LVrch_02_2021 by jozef24

Медицинский научно-практический журнал

№

2 2021

КАРДИОЛОГИЯ. АНГИОЛОГИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ГЕПАТОЛОГИЯ • Артериальное давление в остром периоде ишемического инсульта • Старшее поколение в зеркале диспансеризации • Синдром Труссо • COVID-19 и дисфункция печени: современные стратегии • Влияние занятий различными видами спорта на ЖКТ • Хронический гастрит: от гистологического протокола до этиопатогенетической терапии • IgG4-ассоциированный панкреатит Страничка педиатра

• Как накормить ребенка с муковисцидозом • Применение фитои биорегуляционных препаратов у детей • Алгоритмы, принципы и сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания

Актуальная тема

• Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов • Профилактика COVID-19 в семейных очагах

Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК)

Подписные индексы: Объединенный каталог «Пресса России» 38300 «Каталог российской прессы» 99479 Каталог ФГУП «Почта России» П1642

От редакции От редакции

№ 2 февраль 2021

ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Анатолий Анатольевич Стремоухов, д.м.н., профессор ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Елена Ольгертовна Гируцкая, Lvrach@osp.ru ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР Марина Чиркова НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Ирина Ковалева КОРРЕКТОР Наталья Данилова КОМПЬЮТЕРНАЯ ВЕРСТКА И ГРАФИКА Татьяна Кыртикова Телефон: (495) 725-4780/83, (499) 703-1854 Факс: (495) 725-4783

E-mail: pract@osp.ru http://www.lvrach.ru ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ОТДЕЛ Галина Блохина РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА Денис Самсонов УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ ООО «Издательство «Открытые Системы» Адрес редакции и издателя: 127254, город Москва, пр-д Добролюбова, д. 3, строен. 3, комн. 13 Почтовый адрес: Россия, 123056, Москва, а/я 82 © 2021 Издательство «Открытые Системы» Все права защищены. Журнал зарегистрирован в Роскомнадзоре 05.06.2015. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-62007 ISSN печатной версии – 1560 5175 ISSN элетронной версии – 2687 1181 Дата выхода в свет – 08.02.2021 г. Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК Журнал включен в Научную электронную библиотеку и в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор. Подписные индексы: Каталог «Подписные издания», официальный каталог Почты России – П1642 РЕКЛАМА Светлана Иванова, тел.: (495) 725-4780/81/82, lana@osp.ru Юлия Патронова, тел.: (499) 703-18-54, patronova@osp.ru МАРКЕТИНГ Полина Коротун, marketing@osp.ru Отпечатано в ООО «РИММИНИ» г. Нижний Новгород, ул. Краснозвездная ул, дом № 7а, оф.3 Журнал выходит 12 раз в год. Тираж 30 000 экземпляров. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения «Издательства «Открытые Системы».

Иллюстрации — Adobe Stock.

Дорогие коллеги! Сегодняшняя эпидемиологическая ситуация заставляет рассматривать многие заболевания с учетом пресловутой ковидинфекции. Мы не остались в стороне от этой тенденции и в этом номере подготовили статьи о том, как влияет заражение COVID-19 на течение неврологических заболеваний, о новых терапевтических стратегиях и тактике ведения пациентов с дисфункцией печени. Ну и, конечно, не забыли об аспектах профилактики. С уважением, главный редактор Елена Ольгертовна Гируцкая

ПРЕЗИДЕНТ Михаил Борисов ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Галина Герасина КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР Татьяна Филина

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Содержание

Февраль 2021, № 2

Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Новости News Кардиология. Ангиология Cardiology. Angiology

Достижения, события, факты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Achievements, developments, facts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Артериальное давление в остром периоде ишемического инсульта/ Е. А. Широков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Blood pressure in the acute period of ischemic stroke/ E. A. Shirokov . . . . . 7 Старшее поколение в зеркале диспансеризации (на примере Омской области)/ Н. В. Ширинская, В. А. Бастрыгина, Е. В. Усачева, В. А. Ахмедов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 The older generation in the prophylactic medical examination mirror (on example of Omsk region)/ N. V. Shirinskaya, V. A. Bastrygina, Е. V. Usacheva, V. A. Аkhmedov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Синдром Труссо у больного раком поджелудочной железы: описание случая/ В. В. Балуцкий, В. Д. Литвиненко, Ю. А. Чепурной, Э. О. Байдуганов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Trousseau’s syndrome in patient with pancreatic cancer: case study/ V. V. Balutsky, V. D. Litvinenko, Yu. A. Chepurnoi, E. O. Bayduganov . . . . . . . . . 16

Гастроэнтерология. Гепатология Gastroenterology. Hepatology

COVID-19 и дисфункция печени: современные идеи и новые терапевтические стратегии/ Е. А. Лялюкова, И. В. Долгалёв, Е. Н. Чернышева, И. В. Друк, Г. М. Коновалова, А. В. Лялюков . . . . . . . . . . . 20 COVID-19 and liver dysfunction: current ideas and new therapeutic strategies/ E. A. Lyalyukova, I. V. Dolgalev, E. N. Chernysheva, I. V. Druk, G. M. Konovalova, A. V. Lyalуukov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Особенности влияния занятий различными видами спорта на органы желудочно-кишечного тракта/ В. А. Ахмедов, Д. А. Гавриленко . . . . . . . 26 Features of the influence of practicing various sports on the organs of the gastrointestinal tract/ V. A. Akhmedov, D. A. Gavrilenko . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Хронический гастрит: от гистологического протокола до обоснования этиопатогенетической терапии/ И. В. Долгалёв, Е. Н. Карева, Е. А. Лялюкова, Н. В. Павлова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Содержание

Chronic gastritis: from histological protocol to substantiation of etiopathogenetic therapy/ I. V. Dolgalev, E. N. Kareva, E. A. Lyalyukova, N. V. Pavlova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 IgG4-ассоциированный панкреатит – трудности диагностики и лечения/ М. А. Черепнин, Е. В. Серова, С. И. Бердников, Е. В. Чупраков, Ю. Б. Говорина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 IgG4-associated pancreatitis – difficulties of diagnostics and treatment/ M. A. Cherepnin, E. V. Serova, S. I. Berdnikov, E. V. Chuprakov, Yu. B. Govorina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Страничка педиатра Pediatrician’s page

Как накормить ребенка с муковисцидозом/ Ю. С. Пинегина. . . . . . . . . . 38 How to feed a child with cystic fibrosis/ Yu. S. Pinegina . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Возможности применения у детей однокомпонентных и многокомпонентных фито- и биорегуляционных препаратов/ Е. В. Коноплева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Possibilities of using one-component and multicomponent phyto- and bioregulatory preparations in children/ E. V. Konopleva . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста/ Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов. . . . . . . . . . . . . . . 49 Algorithms, principles and optimal timing of the introduction of adapted and specialized formulas for feeding infants/ Yu. A. Kopanev, A. L. Sokolov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Актуальная тема Topical theme

Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации/ Е. Г. Демьяновская, С. М. Крыжановский, А. С. Васильев, В. И. Шмырев . . 54 Neurological aspects of COVID-19. Management of patients with neurological diseases considering epidemiological situation/ E. G. Demianovskaia, S. M. Kryzhanovskiy, A. S. Vasiliev, V. I. Shmirev. . . . . . 54 Профилактика COVID-19 в семейных очагах/ А. В. Мордык, М. Л. Сайфулина, Н. В. Багишева, Е. П. Антипова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Prevention of COVID-19 in family foci/ A. V. Mordyk, M. L. Saifulina, N. V. Bagisheva, E. P. Antipova. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Alma mater

Последипломное образование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Postgraduate education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Редакционный совет / Editorial board Н. И. Брико/ N. I. Briko, д. м. н., профессор, академик РАН, академик РАМТН, академик МАИ, кафедра эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва А. Л. Вёрткин/ A. L. Vertkin, д.м.н, профессор, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, ННПО скорой медицинской помощи, Москва И. Н. Денисов/ I. N. Denisov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра общей врачебной практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва М. И. Дубровская/ M. I. Dubrovskaya, д. м. н., профессор, кафедра госпитальной педиатрии им. академика В. А.Таболина Педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва Н. В. Зильберберг/ N. V. Zilberberg, д. м. н., профессор, зам. директора по научной работе ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург А. В. Караулов/ A. V. Karaulov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва В. Н. Кузьмин/ V. N. Kuzmin, д. м. н., профессор, кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва О. М. Лесняк/ O. M. Lesnyak, д. м. н., профессор, кафедра семейной медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург И. В. Маев/ I. V. Maev, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ЛФ МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва Г. А. Мельниченко/ G. A. Melnichenko, д. м. н., профессор, академик РАН, ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, Москва Т. Е. Морозова/ T. E. Morozova, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва Л. С. Намазова-Баранова/ L. S. Namazova-Baranova, д. м. н., профессор, академик РАН, НЦЗД РАН, ННПЦЗД МЗ РФ, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва Е. Л. Насонов/ E. L. Nasonov, д. м. н., профессор, академик РАН, НИИР им. В. А. Насоновой, Москва Г. И. Нечаева/ G. I. Nechaeva, д. м. н., профессор, кафедра внутренних болезней и семейной медицины ОмГМУ, Омск Г. А. Новик/ G. A. Novik, д. м. н., профессор, кафедра педиатрии им. проф. И. М. Воронцова ФП и ДПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург В. Н. Прилепская/ V. N. Prilepskaya, д. м. н., профессор, НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва В. И. Скворцова/ V. I. Skvortsova, д. м. н., профессор, член-корреспондент РАН, Москва А. Г. Чучалин/ A. G. Chuchalin, д. м. н., профессор, академик РАН, РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва Н. Д. Ющук/ N. D. Yuschuk, д. м. н., профессор, академик РАН, МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Состав редакционной коллегии/ Editorial team: М. Б. Анциферов/ M. B. Antsiferov (Москва) О. И. Аполихин/ O. I. Apolikhin (Москва) Н. Г. Астафьева/ N. G. Astafieva (Саратов) В. А. Ахмедов/ V. A. Akhmedov (Омск) З. Р. Ахмедов/ Z. R. Akhmedov (Махачкала) С. В. Бельмер/ S. V. Belmer (Москва) Е. Б. Башнина/ E. B. Bashnina (С.-Петербург) Т. А. Бокова/ T. A. Bokova (Москва) Н. В. Болотова/ N. V. Bolotova (Саратов) Ю. Я. Венгеров/ Yu. Ya. Vengerov (Москва) Г. В. Волгина/ G. V. Volgina (Москва) Ю. А. Галлямова/ Yu. A. Gallyamova (Москва) Н. А. Геппе/ N. A. Geppe (Москва) И. В. Друк/ I. V. Druk (Омск) Т. М. Желтикова/ T. M. Zheltikova (Москва) И. В. Зорин/ I. V. Zorin (Оренбург) С. Н. Зоркин/ S. N. Zorkin (Москва) С. Ю. Калинченко/ S. Yu. Kalinchenko (Москва) Г. Н. Кареткина/ G. N. Karetkina (Москва) Е. П. Карпова/ E. P. Karpova (Москва) Е. Н. Климова/ E. N. Klimova (Москва) Н. Г. Колосова/ N. G. Kolosova (Москва) П. В. Колхир/ OP. V. Kolkhir (Москва) Е. И. Краснова/ E. I. Krasnova (Новосибирск) М. Л. Кукушкин/ M. L. Kukushkin (Москва) Я. И. Левин/ Ya. I. Levin (Москва) М. А. Ливзан/ M. A. Livzan (Омск) Е. Ю. Майчук/ E. Yu. Maichuk (Москва) А. А. Мамедов/ A. A. Mamedov (Москва) Д. Ш. Мачарадзе/ D. Sh. Macharadze (Москва) С. Н. Мехтеев/ S. N. Mekhteev (С.-Петербург) О. Н. Минушкин/ O. N. Minushkin (Москва) Ю. Г. Мухина/ Yu. G. Mukhina (Москва) Ч. Н. Мустафин/ Ch. N. Mustafin (Москва) А. М. Мкртумян/ A. M. Mkrtumyan (Москва) С. В. Недогода/ S. V. Nedogoda (Волгоград) С. И. Овчаренко/ S. I. Ovcharenko (Москва) А. Ю. Овчинников/ A. Yu. Ovchinnikov (Москва) В. А. Ревякина/ V. A. Revyakina (Москва) Е. Б. Рудакова/ E. B. Rudakova (Москва) В. М. Свистушкин/ V. M. Svistushkin (Москва) А. И. Синопальников/ A. I. Sinopalnikov (Москва) А. С. Скотников/ A. S. Skotnikov (Москва) В. В. Смирнов/ V. V. Smirnov (Москва) В. М. Студеникин/ V. M. Studenikin (Москва) Ю. Л. Солдатский/ Yu. L. Soldatsky (Москва) Т. В. Сологуб/ T. V. Sologub (С.-Петербург) Г. Д. Тарасова/ G. D. Tarasova (Москва) Л. Г. Турбина/ L. G. Turbina (Москва) Н. В. Торопцова/ N. V. Toroptsova (Москва) Е. Г. Филатова/ E. G. Filatova (Москва) Н. В. Чичасова/ N. V. Chichasova (Москва) М. Н. Шаров/ M. N. Sharov (Москва) В. Ю. Шило/ V. Yu. Shilo (Москва) Л. Д. Школьник/ L. D. Shkolnik (Москва) П. Л. Щербаков/ P. L. Scherbakov (Москва) Л. А. Щеплягина/ L. A. Scheplyagina (Москва) П. А. Щеплев/ P. A. Scheplev (Москва)

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Новости

Новости портала

зуемые системой CRISPR-Cas для разрезания ДНК. Они могут пополнить набор инструментов для редактирования генома. Ученые показали, что одна из двух нуклеаз может работать в клетках человека. Это открывает перспективы для ее применения в биомедицинских приложениях.

https://www.lvrach.ru/ О «парадоксе ожирения». Перевод

О вакцинах. Pfizer и BioNTech опубликовали в New England Medical Journal результаты исследования эффективности и безопасности своей вакцины по 3-й фазе клинических испытаний. Несмотря на активное обсуждение этой вакцины, с точки зрения спроса она не является самой распространенной. По данным Bloomberg, наибольшее количество заказов приходится на вакцину от AstraZeneca (2,97 млрд доз), затем идет Novavax (1,28 млрд), Pfizer/BioNTech (816 млн) и Спутник V (727 млн), а затем с большим отрывом вакцины китайского производства и Moderna. Очевидно, что на выбор влияют не только факторы качества проведенных исследований, но и вопросы экономики и логистики, ведь вакцинация – мероприятие масштабное. Примерно в то же время исследователями из Университета Джорджии был впервые продемонстрирован пероральный препарат, который блокирует передачу вируса SARS-CoV-2 в лабораторном эксперименте. Теоретически это может серьезно изменить ход текущей пандемии, ведь в настоящий момент основная задача здравоохранения – «продержаться» до выполнения целевых показателей вакцинации. Хорошая новость – в этом сезоне от гриппа удалось привить до 60% населения России.

статьи из журнала Frontiers in Nutrition (раздел «Зарубежный опыт») обобщает доказательства, лежащие в основе концепции парадокса ожирения. В дополнение к этому, по результатам эпидемиологической работы из PLOS Medicine, подобного «защитного» эффекта обнаружено не было. Более того, на основании данных инновационного генетического анализа оказалось, что ожирение увеличивает риск бактериемии, что противоречит более ранним исследованиям по данной теме. Другая сторона парадокса ожирения – его связь с онкологическими заболеваниями. Команда ученых из Гарварда опубликовала работу в журнале Cell, в которой показано, что диета с высоким содержанием жиров сильно снижает численность и противоопухолевую активность CD8+ Т-клеток – одного из наиболее важных звеньев противоопухолевого иммунитета.

О дополнительном негативном эффекте повышенного артериального давления. По данным, опубликованным в журнале Hypertension от авторитетной организации, Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, АНА), высокое АД ускоряет снижение когнитивных способностей не только в пожилом, но и в среднем возрасте. К счастью, у врачей может появиться еще один метод ранней диагностики заболевания. На основании крупного международного

исследования были получены доказательства, что разница в артериальном давлении, измеренном на разных руках, ассоциирована с повышением риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности. В среднем разница в 1 мм рт. ст. увеличивала предиктивный 10-летний риск стенокардии, инфаркта или инсульта на 1%. В актуальных рекомендациях сообщается только о том, что «разница показателей АД более 15 мм рт. ст. вероятно указывает на атеросклеротическое поражение сосудов».

О росте антибиотикорезистентности. Ретроспективный взгляд на это явление позволяет представить масштаб проблемы. Перевод из журнала Nature (в разделе «Зарубежный опыт») об изменении восприятия антибиотикорезистентности в течение пяти эпох – с тотального оптимизма 1940-х гг. до усталого реализма настоящего времени. На сегодня внимание исследователей к этой проблеме остается высоким. В частности, сотрудникам университета Сан-Диего удалось приблизиться к пониманию феноменальных свойств Mycobacterium tuberculosis по развитию антибиотикорезистентности. Хотя в долгосрочной перспективе усилия по борьбе с резистентностью выглядят недостаточными, фармакология все же не стоит на месте. Не так давно был открыт новый класс антибиотиков, которые уникальным образом сочетают прямое бактерицидное действие с одновременной стимуляцией иммунного ответа – новые препараты были названы иммуноантибиотиками двойного действия (dual-acting immuno-antibiotics, DAIA). Это актуально в том числе в отношении бактерий, устойчивых к другим противомикробным препаратам. Подготовил Илья Левашов

О технологии редактирования генома CRISPR-Cas9. После ее открытия в 2012 году, использование технологии растет взрывными темпами. Меньше месяца назад канадские ученые предложили с помощью редактирования генов снизить вероятность развития болезни Альцгеймера. В новой работе исследователи изучили возможность редактирования клеток мозга человека. Цель – получить вариант гена A673T и тем самым уменьшить шансы развития деменции. И д е т р а з в и т и е и с а м о й т ех н ол о г и и CRISPR: в совместной работе отечественных и американских ученых описаны две новые компактные нуклеазы Cas9, испольЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Новости

Предложен новый оптоакустический метод для определения содержания воды в кожном покрове Исследователи Сколтеха и Медицинского отделения Техасского университета (США) показали, как при помощи оптоакустического метода можно отслеживать содержание воды в коже. Предложенный метод имеет широкие перспективы применения в медицине, в частности, в травматологии, дерматологии и косметологии. Результаты исследования опубликованы в Journal of Biophotonics. Избыток или, наоборот, нехватка воды в кожном покрове человека могут быть признаком различных патологий, например, отека, вызванного скоплением жидкости, или обезвоживания, которое также может вызывать проблемы, в том числе косметического характера. Сейчас для мониторинга содержания воды в коже используются электрические, механические и спектроскопические методы, однако точных неинвазивных методов, которые удовлетворяли бы клиническим требованиям по разрешающей способности и глубине зондирования, до сих пор не существует. Аспирант Центра Сколтеха по фотонике и квантовым материалам (CPQM) С. Перков и его коллеги решили проверить, может ли оптоакустический метод применяться в клинической практике. В процессе оптоакустического мониторинга ткань подвергают воздействию импульсного светового излучения. При поглощении излучения происходит термоупругое расширение ткани, которое служит источником ультразвукового сигнала. Предыдущие исследования показали, что метод оптоакустической спектроскопии позволяет определять содержание гемоглобина, меланина и воды в тканях. В данной работе исследователи решили выяснить, можно ли этот метод использовать на моделях (фантомах) тканей и на коже добровольца in vivo. «Метод оптоакустической спектроскопии безопасен для клинического использования, поскольку количество поглощаемой биологической тканью энергии, необходимой для детекции акустического сигнала, относительно невелико. Преимущество оптоакустической спектроскопии в сравнении с другими оптическими методами заключается в том, что лазерное излучение необходимо доставить до поглощающего его участка ткани (области интереса), который в дальнейшем является источником ультразвукового сигнала (в мегагерцовой области), ослабление которого в биологических тканях не столь значительно, по сравнению со светом. При использовании чисто оптических методов лазерное излучение (рассеянное или отраженное), несущее полезную информацию об объекте, должно пройти обратный путь от области интереса до оптического детектора, что сопровожда6

ется существенными потерями», – поясняет соавтор статьи, профессор Сколтеха Д. Горин. Исследователи приготовили двухслойные модели (фантомы) ткани кожи из желатина и молока, а в некоторых из них, изменив содержание воды, имитировали отек под эпидермисом. Они также протестировали оптоакустический метод на запястьях здорового добровольца без признаков отека. Полученные данные хорошо согласуются с ранее опубликованными данными о содержании воды в коже, полученными другими методами. Исследователям также удалось определить оптимальные длины волн для оптоакустического мониторинга содержания воды в коже. На следующем этапе исследователи планируют провести аналогичные эксперименты in vivo на реальных отеках, а также использовать несколько длин волн лазера для генерации сигнала, чтобы попытаться получить количественную оценку количества воды в различных слоях кожи. Дальнейшие исследования будут проводиться в сотрудничестве с профессором Медицинского отделения Техасского университета (UTMB Galveston) Р. Есеналиевым.

Расшифрованные учеными структуры рецепторов позволят найти эффективные лекарства от рака и астмы Структурные биологи из МФТИ совместно с коллегами из США провели два дополняющих друг друга исследования цистенил-лейкотриеновых рецепторов, обе работы опубликованы в высокорейтинговых научных изданиях (Nature Scientific Data и Biomolecules). Результаты этих исследований представляют большой интерес для медицины. Найденные методом виртуального скрининга химические соединения могут стать новыми, не имеющими аналогов в мире лекарствами от астмы и редких видов рака. Цистенил-лейкотриеновые рецепторы (CysLTR) представляют собой мембранные белки из семейства рецепторов, сопряженных с G-белком (G-protein-coupled receptors). В организме человека эти рецепторы реагируют на эндогенные цистенил-лейкотриены – сигнальные вещества, участвующие в развитии воспалительных процессов. Известно два типа CysLTR (CysLT1R и CysLT2R): они имеют около 40% гомологии по последовательности (упрощенно говоря, 40% аминокислот у них одинаковые) и немного отличающуюся специфичность, но по-разному экспрессируются в организме. Данные рецепторы участвуют в воспалительных реакциях, в частности в развитии астмы, аллергического ринита и сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на клиническую важность, известно немного лекарств, направленных на эти рецепторы (монтелукаст, зафирлукаст и другие).

Рис. Структура лиганд-связывающего кармана CysLT1R Источник: Biomolecules

Причем известные лекарства имеют недостаточную эффективность в тяжелых случаях, а также вызывают нежелательные побочные эффекты. Значительный вклад в разработку новых лекарств внесли биофизики из МФТИ. В первой статье в крупнейшем журнале Nature Scientific Data авторы опубликовали структурные данные для двух цистенил-лейкотриеновых рецепторов, полученные методами серийной синхротронной и серийной фемтосекундной кристаллографии, и предложили методы обработки этих данных. Вторая работа логически продолжает первую. Благодаря наличию трехмерных структур двух цистенил-лейкотриеновых рецепторов оказался возможным поиск веществ, взаимодействующих с ними. В данной работе авторы, используя трехмерные компьютерные модели CysLT1R и CysLT2R, провели виртуальный поиск взаимодействующих с ними веществ. Поиск проводили методом молекулярного докинга, при этом было проверено около 680 млн возможных химических соединений. В результате авторы нашли 155 потенциально взаимодействующих с данными рецепторами соединений. Для 139 из них возможность взаимодействия с цистениллейкотриеновыми рецепторами была проверена экспериментально. Из исследованных соединений 10 оказались способны существенно снижать активность CysLT1R и 17 – CysLT2R. Из этих соединений по три наиболее эффективных для каждого рецептора были дополнительно протестированы исследователями. Ключевой находкой работы стало то, что авторы показали практически полное ингибирование активности мутантной формы CysLT2R (L129Q) одним из найденных соединений. Активность данного рецептора связана с развитием увеальной меланомы (редкого вида рака глаза). Таким образом, исследователи из МФТИ нашли несколько перспективных соединений, которые могут стать основой лекарства от увеальной меланомы. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Кардиология. Ангиология

Артериальное давление в остром периоде ишемического инсульта Е. А. Широков, доктор медицинских наук, профессор ФГБВОУ ВМА им. С. М. Кирова (Московский филиал), Москва, Россия Резюме. Ишемический инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и стойкой утраты трудоспособности. Летальность в остром периоде ишемического инсульта остается высокой – от 8% до 20% в зависимости от тяжести острого нарушения мозгового кровообращения. Контроль артериального давления в остром периоде инсульта является важным инструментом улучшения исходов заболевания. Автор статьи ставит под сомнение целесообразность сохранения высоких значения артериального давления в остром периоде ишемического инсульта. Новые перфузионные методы исследования головного мозга не поддерживают сложившихся представлений о полезности высокого артериального давления в первые часы и дни ишемического инсульта. В статье обсуждаются механизмы нарушений внутримозговой гемодинамики и влияния на них артериального давления. Можно выделить как минимум три механизма негативного влияния выраженной артериальной гипертензии (АГ) на клиническую ситуацию в остром периоде инсульта. Первое и главное: высокое артериальное давление (АД) как минимум не улучшает мозговую перфузию, а как максимум ухудшает ее не только в зоне повреждения, но и в областях мозга, отдаленных от участка ишемии. Второе: избыточное АД увеличивает вероятность геморрагической трансформации ишемического очага и всех вариантов внутричерепных кровоизлияний. Третье: АГ увеличивает нагрузку на миокард, что приводит к уменьшению минутного объема крови и, в конечном счете, снижению объемной скорости мозгового кровотока. Автор высказывает свое обоснованное мнение об оптимальных параметрах артериального давления у больных с ишемическим инсультом. Ключевые слова: инсульт, ишемический инсульт, артериальная гипертония, мозговое кровообращение. Для цитирования: Широков E. A. Артериальное давление в остром периоде ишемического инсульта // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 07-09. DOI: 10.26295/OS.2021.91.79.001

Blood pressure in the acute period of ischemic stroke E. A. Shirokov S. M. Kirov Military medical Academy, Moscow branch, Moscow, Russia Abstract. Ischemic stroke is one of the leading causes of death and permanent disability. The mortality rate in the acute period of ischemic stroke remains high – from 8% to 20%, depending on the severity of acute cerebral circulatory disorders. Monitoring blood pressure in the acute period of stroke is an important tool for improving the outcomes of the disease. The author of the article questions the expediency of maintaining high blood pressure values in the acute period of ischemic stroke. New perfusion methods of brain research do not support the established ideas about the usefulness of high blood pressure in the first hours and days of ischemic stroke. The article discusses the mechanisms of violations of intracerebral hemodynamics and the influence of blood pressure on them. At least three mechanisms of the negative impact of severe arterial hypertension (AH) on the clinical situation in the acute period of stroke can be distinguished. First and foremost: high blood pressure (BP) does not at least improve cerebral perfusion, but at the very least worsens it not only in the area of damage, but also in areas of the brain remote from the site of ischemia. Second: excessive blood pressure increases the likelihood of hemorrhagic transformation of the ischemic focus and all variants of intracranial hemorrhage. Third: AH increases the load on the myocardium, which leads to a decrease in the minute volume of blood and, ultimately, a decrease in the volumetric rate of cerebral blood flow. The author gives his well-founded opinion on the optimal parameters of blood pressure in patients with ischemic stroke. Keywords: cardiovascular disease, arterial hypertension, anxiety, microcirculation. For citation: Shirokov E. A. Blood pressure in the acute period of ischemic stroke // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 07-09. DOI: 10.26295/ OS.2021.91.79.001

шемический инсульт (ИИ) занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и стойкой утраты трудоспособности. Только 10% больных, перенесших его, возвращаются к привычной жизни. В течение года после инсульта умирают около 40% больных. Заболеваемость ИИ не уменьшается, а смертность за последние 10 лет увеличилась более чем на 30% [1-3]. Летальность

Контактная информация: evg-747747@yandex.ru ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

в остром периоде ИИ остается довольно высокой – от 8% до 20% в зависимости от тяжести острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Контроль состояния центральной гемодинамики и артериального давления (А Д) составляет одно из важных направлений лечения больных с ИИ. Известно, что артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска ИИ. Однако патогенетически наиболее тесно связаны с АГ лишь лакунарные инсульты. Между тем этот гемодинамический синдром обнаруживается почти у всех больных, поступающих в стационар 7

Кардиология. Ангиология с к линическими признаками ОНМК. Около половины всех ИИ ассоциируется с гипертоническими кризами. Это обстоятельство заставляет предполагать, что повышение АД в остром периоде ИИ служит гемодинамической компенсацией недостаточности мозгового кровообращения и не все больные получают инсульт в результате повышения давления, но в части случаев гипертония возникает как следствие острой церебральной ишемии. На первый взгляд представляется очевидным, что высокое АД будет обеспечивать лучшее кровоснабжение тканей мозга, подобно водопроводу, высокое давление в котором обеспечит водоснабжение самых отдаленных потребителей. Однако такое суждение о регуляции мозгового кровообращения представляется сильно упрощенным и не учитывает целый ряд факторов, оказывающих влияние на церебральную гемодинамику. Догматические понятия о целесообразности сохранения высокого АД в первые дни ОНМК перемещаются из одного руководства в другое, сопровождаясь «магическими» цифрами (220/110) и неопределенными ссылками «не принято снижать» или «снижают не более чем на 20%» и т. д. Вопросы: кто снижает, кем не принято и почему 220, а не 210, – остаются без адресата и ответа. Некоторые новые данные о состоянии центральной и церебральной гемодинамики у больных в остром периоде ИИ помогут уточнить тактику ведения пациентов в первые часы и дни после появления признаков острой церебральной ишемии. Артериальное давление и перфузия тканей головного мозга Причины АГ в остром периоде ИИ связывают с активацией нейроэндокринных и нейрогенных механизмов регуляции АД, ишемией стволовых структур мозга, госпитальным стрессом и срывом ауторегуляции мозгового кровообращения [3]. Таким образом, гипертензивный адаптивный ответ системы кровообращения на лока льну ю церебральную ишемию действительно существует. Однако повышение системного давления линейно не связано с внутримозговой гемодинамикой. Множество факторов, таких как ауторегуляция мозгового кровотока, ишемическая ангиопатия, отек мозга, состояние микроциркуляции, оказывают влияние на кровоснабжение тканей в области ишемического очага. В связи с этим для оценки кровоснабжения мозга и ишемического очага уместнее использовать понятие перфузии, а не мозгового кровотока, тем более не показатели АД. Но именно АД служит наиболее доступным и легко контролируемым маркером гемодинамических нарушений в остром пе риоде инсульта. Действующие клинические рекомендации (2018 г.) содержат конкретные параметры АД, которых следует придерживаться в первые часы и дни после появления симптомов ОНМК [4, 5]. Для больных – кандидатов для тромболитической терапии – значения АД в первые сутки ИИ ниже 180/110 мм рт. ст. конкретизированы. Для больных с ИИ, которым не предполагается проведение тромболизиса, уровень АД 220/120 мм рт. ст. не требует активной антигипертензивной терапии (целевые уровни не конкретизированы). Целесообразность применения антигипертензивных препаратов в первые 2-3 суток ставится под сомнение, а снижение АД в первые сутки заболевания рекомендовано проводить осторожно – не более чем на 15% от первоначальных значений (в некоторых руководствах – 20%). Таким образом, закрепленное в клинических рекомендациях мнение экспертов склоняется в сторону довольно пассивного ведения больных с выраженной АГ. 8

Единственный аргумент, поддерживающий эту позицию, заключается в предположении о лучшей перфузии тканей мозга при высоких значениях АД. Вероятно, это предположение было основано на результатах оценки мозгового кровотока методами ультразвуковой допплерографии, когда этот метод был единственным доступным для неинвазивной оценки мозгового кровотока. Однако линейная и объемная скорость кровотока в артериях головного мозга не имеет прямой связи с перфузией. Перфузия – это способность вещества мозга пропускать кровь (скорость кровотока не всегда означает, что ткани мозга получают и пропускают эту кровь) [6]. Современные перфузионные исследования головного мозга, которые выполняются на основе МРТ- и КТ-технологий, предполагают возможность более детального анализа перфузии как физического динамического процесса. Объем мозгового кровотока (cerebral blood volume – CBV) отражает общее количество крови в конкретном участке головного мозга. Объемная скорость кровотока (cerebral blood flow – CBF) – скорость прохождения определенного количества крови через 100 граммов мозгового вещества за единицу времени. Среднее время циркуляции (mean transit time – MTT) – время, за которое кровь проходит по сосудам выбранного участка мозга. Таким образом, собственно перфузией будет CBF – показатель, характеризующий прохождение крови через определенный объем тканей. Но именно этот показатель не связан линейной зависимостью с величиной АД в норме (ауторегуляция мозгового кровообращения) и тем более в условиях срыва ауторегуляции и формирования очага повреждения [5, 7]. Результаты последних исследований не поддерживают догматических представлений о благоприятном влиянии высоких уровней АД на перфузию и безопасность столь выраженной АГ. В исследовании ENCHANTED (2019 г.) больные с ИИ (n = 2227) в первые сутки были разделены на две группы: группа с уровнем АД меньше 180 мм рт. ст. (в соответствии с действующими рекомендациями) и группа интенсивного снижения АД (130-140 мм рт. ст.) [7]. Не было обнаружено существенных различий по исходам лечения (шкала Рэнкина), но в группе высокого АД было больше внутримозговых кровоизлияний [7]. Предположение о благоприятном влиянии высокого систолического АД на поврежденный мозг представляется неубедительным и с другой точки зрения – у больных с высокими значениями АД и формирующимся инфарктом мозга отек в зоне повреждения более выражен [8]. Авторы показали, что отек нейроглии и периваскулярный отек характерны для больных с высокими цифрами АД. Ишемическая ангиопатия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, которая более выражена при высоких значениях АД. Нарушение функции гематоэнцефалического барьера сопровождается воспалением и микротромбообразованием. Принципиально важно, что грубые нарушения микроциркуляции и повреждение сосудистой стенки обнаруживаются не только в области ишемического повреждения, но и в интактном полушарии головного мозга. Это свидетельствует о развитии не только локальных, но и системных расстройств регуляции мозгового кровообращения у больных с ИИ. В этих условиях «допустимые» 220/110 в первые часы и дни (!) ОНМК представляются явно избыточными. Можно выделить как минимум три механизма негативного влияния выраженной АГ на клиническую ситуацию в остром периоде инсульта. Первое и главное: высокое АД как минимум не улучшает мозговую перфузию, а как максимум ухудшает ее не тольЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Кардиология. Ангиология ко в зоне повреждения, но и в областях мозга, отдаленных от участка ишемии. Второе: избыточное АД увеличивает вероятность геморрагической трансформации ишемического очага и всех вариантов внутричерепных кровоизлияний. Третье: АГ увеличивает нагрузку на миокард, что приводит к уменьшению минутного объема крови и, в конечном счете, снижению объемной скорости мозгового кровотока. Еще менее обоснованным представляется сохранение «лечебной» артериальной гипертонии у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). Преходящая фокальная церебральная ишемия очень часто ассоциируется с гипертоническим кризом, церебральным вазоспазмом и тромбоэмболией. Во всех случаях ТИА очаг повреждения или очень мал или не формируется вовсе. При всем сходстве этиологии, патогенез ИИ и ТИА существенно отличается. Эффективная комплексная терапия больных с ТИА по современным представлениям является «агрессивной» и предполагает достижение целевых значений АД (130 мм рт. ст.) уже в первые часы оказания больному медицинской помощи [9, 10]. Между тем клинические рекомендации не делают различий в лечении при ИИ и ТИА и так называемых «малых» инсультах. Заключение В настоящее время оптимальные значения АД в остром периоде ишемического инсульта неизвестны. Убедительной доказательной базы, подтверждающей целесообразность сохранения столь значительной АГ (220/110), не существует. Крупное исследование, которое должно ответить на этот вопрос, в настоящее время выполняется [3]. Нет и обоснованных представлений о нижней безопасной и целесообразной границе АД. Одна из последних публикаций отчасти устраняет этот пробел [11]. Авторы изучали объем повреждения белого вещества головного мозга в зависимости от уровня АД. В процессе исследования было сформировано две группы пациентов старше 60 лет: первая с показателями систолического артериального давления (СА Д) 110-140, вторая – меньше 110 мм рт. ст. Как в первую, так и вторую группу вошли гипертоники, получавшие антигипертензивные препараты, нормотоники и гипотоники, для которых А Д ниже 110 мм рт. ст. было привычным. Объем повреждений белого вещества головного мозга с соответствующими когнитивными нарушениями был в два раза выше у гипертоников с низким давлением (ниже 110). Нормо- и гипотоники благополучно переносили такие значения АД. В группе гипертоников, среди которых САД сохранялось в пределах 110-140 мм рт. ст., результаты контроля состояния белого вещества мозга были благополучными. В целом результаты отдельных клинических наблюдений и подобных исследований свидетельствуют о том, что для больных, страдающих АГ, критическое снижение АД действительно может быть опасным. Однако нижняя граница АД, за которой эта опасность становится реальностью, находится не в районе 220 мм рт. ст., а расположена существенно ниже. По-видимому, оптимальные значения САД в остром периоде ИИ находятся в пределах ниже 160 и выше 120 мм рт. ст.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Литература/References

1. Парфенов В. А., Хасанова Д. Р. Ишемический инсульт. М.: «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2012. 288 с. [Parfenov V. A., Chasanova D. P. Ishemocheskiy insult. [Ischemic strokes] M.: Izdatelstvo Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2012. 288 с.] 2. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики: методические рекомендации / Под ред. Д. Р. Хасановой, В. И. Данилова. М.: ГЕОТАРМедиа, 2014. 248 с. [Insult. Sovremennie podhodi diagnostiki, lechenia I profilaktiki: metodicheski rekomendacii [Stroke. Modern approaches to diagnosis, treatment and prevention: guidelines] Pod redakciei D. P. Chasanovoi, V. I. Danilova. M.: GEOTARMedia, 2014. 248 с.] 3. Sharma V. K., Tan B. Y., Ying Sim M. Y. Rationale and design of a randomized trial of early intensive blood pressure lowering on cerebral perfusion parameters in thrombolysed acute ischemic stroke patients // Medicine. 2018; 97: 40 (e12721). doi.org/10.1097/MD.0000000000012721. 4. Powers W., Rabinstein A., Ackerson T. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / American Stroke Association // Stroke. 2018; 49: eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158. 5. Powers W. J. Acute hypertension after acute stroke: the scientiﬁc basis for treatment decisions // Neurology. 1993; 43: 461-467. 6. Vilela P., Howard A., Rowley Y. A. Brain Ischemia: CT and MRI Techniques in Acute Ischemic Stroke // Eur J Radiol. 2017; 96: 162-172. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.08.014. Epub 2017 Aug 24. 7. Anderson C. S., Huang Y., Lindley R. I., et al. Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial/ Published Online February 7, 2019. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)30038-8. 8. Skalidi S. J., Manios E. D., Stamatelopoulos K. S., et al. Brain edema formation is associated with the time rate of blood pressure variation in acute stroke patients // Blood Press Monit. 2013; 18 (4): 203-207. 9. Amarenco P., Lavallée C., Monteiro Tavares L. Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke/New Eng Journal of medicine. Published on May 16, 2018, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa1802712. 10. Широков Е. А. Гемодинамические кризы. М.: Издательство КВОРУМ, 2011. 146 с. [Shirokov E. A. Gemodinamicheskie krisi. [Hemodynamic crises] M.: Izdatelstvo KVORUM, 2011. 146 s.] 11. Kim J. S., Lee S., Suh S. W., et al. Association of Low Blood Pressure with White Matter Hyperintensities in Elderly Individuals with Controlled Hypertension // Journal of Stroke. 2020; 22 (1): 99-107. https://doi.org/10.5853/jos.2019.01844. 9

Кардиология. Ангиология

Старшее поколение в зеркале диспансеризации (на примере Омской области) Н. В. Ширинская*, 1, кандидат медицинских наук В. А. Бастрыгина** Е. В. Усачева***, ****, кандидат медицинских наук В. А. Ахмедов***, доктор медицинских наук, профессор * БУЗОО МИАЦ, Омск, Россия ** БУЗОО ОЦМП, Омск, Россия *** ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия **** БУЗОО ГП № 4, Омск, Россия Резюме. Выявлены тенденции в заболеваемости лиц старшего поколения. Проанализирована общая и первичная заболеваемость, факторы риска и распределение по группам здоровья лиц старше 60 лет по итогам диспансеризации в Омской области. Сопоставлены данные по первичной заболеваемости у лиц старше трудоспособного возраста. Источники информации: форма статистической отчетности № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп населения», форма федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации». Отмечаются резкий рост общей заболеваемости лиц старше 60 лет с 2013 по 2015 гг. и стабилизация данного показателя в 2015-2018 гг. Количество заболеваний, выявленных впервые, имеет тенденцию к снижению с 2015 до 2018 гг. Распространенность факторов риска относительно стабильна на протяжении исследуемого периода. При распределении обследованных контингентов по группам здоровья в период 2013-2018 гг. отмечается снижение доли I и II группы за счет увеличения доли третьей. Изменение показателей общей и первичной заболеваемости за анализируемый период отражает улучшение качества диагностики, снижение влияния факторов риска, выявленных в процессе диспансеризации, за счет проведения профилактических мероприятий. Полученные данные у представителей старшей возрастной группы указывают на необходимость более детального планирования профилактических мероприятий и обязательную оценку долгосрочных результатов. Ключевые слова: диспансеризация, старшее поколение, заболеваемость, факторы риска, группы здоровья. Для цитирования: Ширинская Н. В., Бастрыгина В. А., Усачева Е. В., Ахмедов В. А. Старшее поколение в зеркале диспансеризации (на примере Омской области) // 2021; 2 (24): 10-15. DOI: 10.26295/OS.2021.82.35.002

The older generation in the prophylactic medical examination mirror (on example of Omsk region) N. V. Shirinskaya*, 1, V. A. Bastrygina**, Е. V. Usacheva***, ****, V. A. Аkhmedov*** * State Medical Information-Analytical Centre, Omsk, Russia ** State Regional Center for Medical prevention, Omsk, Russia *** FSBEI HE Omsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Omsk, Russia **** Omsk State City polyclinic No. 4, Omsk, Russia Abstract. Trends in the incidence of older persons were identified. The general and primary incidence is analysis, risk factors and distribution on health groups persons are more senior than 60 years, following the results of medical examination in Omsk region. Data on primary incidence at persons are compared is more senior than working-age. Information sources: form of statistical № 131 «Data on medical examination of certain groups of the population», form of federal statistical observation № 12 «Data on number of the diseases registered at the patients living in the area of service of the medical organization». Sharp growth on the general incidence of persons is noted is more senior than 60 years, from 2013 to 2015; and stabilization of this indicator in 2015-2018. The quantity of primary diseases to decrease of 2015 by 2018. The prevalence of risk factors – is rather stable throughout the studied period. At distribution of the examined contingents of senior citizens on groups of health during 2013-2018 decrease in a share of I and II group due to increase in a share of the third is noted. The change in indicators of general and primary incidence over the analyzed period of time reflects the improvement of quality diagnostics in the region, the reduction of the impact of risk factors identified during medical examination through preventive measures. Data from the older age group indicate the need for more detailed planning of preventive measures and mandatory evaluation of long-term results. Keywords: prophylactic medical examination, older generation, morbidity, risk factors, health groups. For citation: Shirinskaya N. V., Bastrygina V. A., Usacheva Е. V., Аkhmedov V. A. The older generation in the prophylactic medical examination mirror (on example of Omsk region) // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 10-15. DOI: 10.26295/OS.2021.82.35.002 1Контактная

информация: shirinskaya@bk.ru ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Кардиология. Ангиология рофилактическая составляющая всегда имела большое значен ие в отечест вен ном здравоохранении. История диспансеризации берет свое нача ло в 20-х годах XX века, когда были разработаны и внедрены такие основополагающие принципы и методы диспансерной работы, как учет и полицевая (поименная) регистрация больных, обследование и динамическое наблюдение, своевременное проведение социальных, профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий [1]. Современный этап диспансеризации взрослого населения начат в 2013 г. [2], и в отличие от диспансеризации 20062008 гг. мы опять вернулись к территориальному принципу, что позволяет осуществлять многолетнее динамическое наблюдение за здоровьем граждан. Проблема лиц старшего возраста состоит в том, что эта возрастная группа использует значительные медицинские, социа льные и экономические ресурсы [3, 4]. В связи с этим в несколько раз увеличивается и потребность в амбулаторно-полик линической и стационарной помощи, что создает дополнительные трудности для служб здравоохранения и социального обеспечения, вследствие чего последние годы ознаменовались усилением интереса к проблемам людей пожилого и старческого возраста. Кроме того, пристальное внимание к старшему поколению заложено и в Национальные проекты «Здравоохранение» и «Демография». В отчетной документации [5], несмотря на некоторые изменения [6], четко выделяется возрастная группа лиц старше 60 лет. За 6 лет (2013-2018 гг.) интересующая нас возрастная группа дважды прошла осмотр в рамках диспансеризации. Данный период можно разделить на 2 цикла: I цикл – 2013-2015 гг. и II цикл – 2016-2018 гг. [7]. По итогам этого диспансерного периода опубликованы данные по РФ только за 2013 г. [8], в ряде публикаций проанализирована выявляемость отдельных нозологий [9, 10], результаты диспансеризации в некоторых регионах [11], анализ показателей охвата населения и распределение обследованных по группам здоровья за 2013-2017 гг. [12]. Поэтому, несмотря на шестилетний период обследования и два полностью пройденных цик ла, статистических и аналитических материалов для получения исчерпывающей информации о состоянии здоровья старшего поколения недостаточно.

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Целью данного исследования был анализ показателей заболеваемости, факторов риска и распределение по группам здоровья лиц старше 60 лет по итогам диспансеризации определенных групп взрослого населения за период 2013-2018 гг. в Омской области. Материалы и методы исследования Методом описательной статистики проанализирована общая и первичная заболеваемость по итогам диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН), факторы риска и распределение по группам здоровья лиц старше 60 лет на основании формы стат ист и ческой от чет ност и № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп населения» (ФСО № 131) [5, 6] за период 2013-2018 гг. в Омской области. Расчет данных заболеваемости и факторов риска проводился на 1000 прошедших ДОГВН в соответствующем году в промилле (‰); распределение по группам здоровья – отношение численности соответствующей группы здоровья к численности лиц старше 60 лет, прошедших ДОГВН, в процентах (%).

Сопоставлены данные по первичной заболеваемости исследуемой когорты с Формой федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеван и й, зарег ист рирован н ы х у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» (ФСН № 12) [13] по итогам 20152018 гг. Результаты По данным ФСО № 131 в Омской области прош ли ДОГВ 236 165 лиц старше 60 лет в I цикле (2013-2015 гг.) и 266 620 во II цик ле (2016-2018 гг.). Соотношение му жского и женского населения – 38% и 62% в I цикле, 36% и 64% во II цикле соответственно. Общая заболеваемость по итогам ДОГВН, то есть сведения обо всех заболеваниях, выявленных при проведении диспансеризации, включая ранее диагностированные и обнаруженные впервые в жизни, отражена в таблице 5000 ФСО № 131, и, несмотря на изменения в Порядке проведения диспансеризации [14], имеется возможность проследить динамику за весь период наблюдения. Совокупная общая заболеваемость лиц старше 60 лет в регионе увеличи-

Таблица 1 Общая заболеваемость лиц старше 60 лет по итогам ДОГВН в Омской области, 2013-2018 гг. (‰) Наименование классов

Код по МКБ-10

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Инфекционные и паразитарные болезни

А00-В99

0,18

0,36

1,52

1,08

0,98

0,64

Новообразования

С00-D48

4,00

4,15

17,27

18,12

17,37

19,53

Болезни крови и кроветворных органов

D50-D89

5,02

9,21

14,08

15,50

17,74

4,58

Болезни эндокринной системы

Е00-Е89

46,91

51,09

290,19

306,98

385,83

274,27

Болезни нервной системы

G00-G98

14,63

13,91

57,99

64,56

59,15

72,51

Болезни глаза и его придаточного аппарата

H00-H59

64,93

8,87

45,94

37,71

26,67

43,75

Болезни системы кровообращения

I00-I99

114,60

115,21

599,08

640,88

691,16

697,78

Болезни органов дыхания

J00-J98

17,41

11,22

65,33

63,70

56,58

82,06

Болезни органов пищеварения

K00-K93

21,49

15,82

73,66

87,88

90,54

74,60

Болезни мочеполовой системы

N00-N99

8,48

10,97

97,10

54,46

49,01

50,45

12,19

10,10

272,24

109,00

83,97

93,51

A00-T98

309,84

250,92

1535,96

1399,86

1479,00

1413,66

Прочие заболевания Итого

Кардиология. Ангиология валась с 309,84‰ до 1413,66‰ (табл. 1). Максимум был зафиксирован в 2017 г. При этом в 2015 г., в связи с изменениями в порядке диспансеризации, а именно введением спирометрии, анализа крови на содержание простатспецифического антигена (ПСА), обследование врачом-оториноларингологом, наблюдался резкий рост общей заболеваемости (ОЗ) по всем классам заболеваний. В период с 2015 по 2018 гг. отмечен более плавный рост ОЗ. Рост ОЗ по отдельным нозологиям обусловлен более качественным выявлением хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) – болезней системы кровообращения (I00-I99) (показатель в 2018 г. по сравнению с 2013 г. увеличился в 6,1 раза) и новообразований (С00-D48) (в 4,9 раза), болезней органов дыхания (J00-J98) (в 4,7 раза), болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00-Е89) (в 5,8 раза), болезней нервной системы (G00-G98) (в 4,9 раза). В 2018 г., по сравнению с 2015 г., отмечено снижение ОЗ по классам инфекционных и паразитарных болезней (A00B99), болезням крови и кроветворных органов (D50-D89), эндокринной систе-

мы (Е00-Е89), глаза и его придаточного аппарата (H00-H59), а также мочеполовой системы (N00-N99), причем у контингента, проходившего ДОГВН в 2015 и 2018 гг. При детальном рассмотрении данных по классу «Инфекционные и паразитарные болезни» (A00-B99) выяснилось, что в 2015 г. в ряде медицинских организаций региона активно диагностировался описторхоз, к следующему циклу диспансеризации у большинства пациентов была проведена успешная эрадикация, что привело к некоторому уменьшению уровня заболеваемости по данному классу в 2018 г. Снижение по классу болезней крови и кроветворных органов (D50-D89) обусловлено прежде всего проведением адекватной терапии анемий (12,78‰ до 4,37‰ в 2015-2018 гг. соответственно) на основе российских и международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению этого патологического состояния [15]. Обнадеживает снижение ОЗ по классу эндокринной системы (Е00-Е89) за счет сокращения распространенности ожирения (Е66) с 96,08‰ до 89,02‰; дислипидемий (Е78) с 153,13‰ до 121,42‰

Таблица 2 Первичная заболеваемость лиц старше 60 лет по итогам ДОГВН в Омской области в 2015-2018 гг. (‰) Наименование классов

Код по МКБ-10

2015

2016

2017

2018

Инфекционные и паразитарные болезни

А00-В99

1,52

0,11

0,08

0,01

Новообразования

С00-D48

5,16

1,87

1,93

2,48

Болезни крови и кроветворных органов

D50-D89

6,32

4,19

5,58

1,30

Болезни эндокринной системы

Е00-Е89

112,11

123,46

132,86

68,39

Болезни нервной системы

G00-G98

13,86

18,11

10,57

8,68

Болезни глаза и его придаточного аппарата

H00-H59

14,85

10,05

6,76

9,43

Болезни системы кровообращения

I00-I99

81,08

90,39

85,65

71,04

Болезни органов дыхания

J00-J98

9,70

10,65

13,18

13,90

Болезни органов пищеварения

K00-K93

22,26

16,21

17,79

10,28

Болезни мочеполовой системы

N00-N99

27,59

17,00

15,61

15,01

33,52

19,39

19,80

15,63

327,97

311,43

309,82

216,16

Прочие заболевания Итого

A00-T98

соответственно, что отражает интенсификацию работы центров здоровья в этом направлении и большую приверженность пациентов при приеме статинов для коррекции нарушений липидного обмена [16]. Незначительное, но все-таки уменьшение по болезням глаза (H00-H59) объясняется широким внедрением в современную практику региона хирургической коррекции глаукомы и сниженного зрения. Изменение уровня общей заболеваемости по классу болезней мочеполовой системы (N00-N99) в виде значимого увеличения в 11,5 раза с 2013 по 2015 гг. и снижения в 2 раза в период с 2015 по 2018 гг. обусловлено, с одной стороны, внедрением в практику диспансеризации в 2015 г. исследования уровня ПСА у мужчин, а с другой – рациональным междисциплинарным диспансерным наблюдением при болезнях предстательной железы и женской половой сферы. Так как в ФСО № 131 в 2015 г. введена таблица 5001 по учету заболеваний, выявленных впервых в рамках ДОГВН, появилась возможность сопоставления показателей первичной заболеваемости в период 2015-2018 гг. (табл. 2). По итоговой цифре (все классы по МКБ-10), а также по классам инфекционных и паразитарных болезней (A00-B99), новообразований (С00-D48), болезней крови и кроветворных органов (D50-D89), болезней глаза и его придаточного аппарата (H00-H59), болезней органов пищеварения (K00-K93) и мочеполовой системы (N00-N99) максимум зафиксирован в 2015 г. с последующим снижением. В классах болезней нервной системы (G00-G98) и системы кровообращения (I00-I99) пик пришелся на 2016 г. Первичная заболеваемость болезнями органов дыхания (J00-J98) в рамках ДОГВН у лиц старше 60 лет неуклонно растет в период наблюдения за счет хронических болезней легких (J40J43 – 5,21‰ и 8,76‰; J44-J47 – 2,22‰ и 3,83‰ соответственно). С 2015 г. в ФСН № 12 в таблицах 3000 и 4000 появилась графа «выявлено при диспансеризации определенных групп взрослого населения», что позволяет оценить вклад выявленных заболеваний у лиц старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) в первичную заболеваемость данной возрастной группы в целом по региону. Доля заболеваний, выявленных впервые в ходе диспансеризации, в структуре первичной заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста в Омской области в 20152018 гг. представлена в табл. 3. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Кардиология. Ангиология Таблица 3 Доля заболеваний, выявленных впервые при ДОГВН, в первичной заболеваемости лиц старше трудоспособного возраста в Омской области в 2015-2018 гг. (%) Наименование классов

Код по МКБ-10

2015

2016

2017

2018

Инфекционные и паразитарные болезни

А00-В99

2,05

0,18

0,06

0,02

Новообразования

С00-D48

4,24

1,96

1,53

2,68

Болезни крови • анемии

D50-D89 D50-D64

29,52 36,09

27,71 34,47

33,65 41,30

10,24 28,46

Болезни эндокринной системы • сахарный диабет • ожирение

Е00-Е89 Е10-Е14 Е66

50,73 14,82 65,97

65,16 24,11 45,06

78,10 18,75 70,07

55,01 16,00 67,81

Болезни нервной системы • другие поражения нервной системы • болезни глаза

G00-G98 G50-G64

16,11 5,33

18,23 12,83

13,97 3,35

21,85 19,11

H00-H59

3,61

4,39

2,61

4,87

I00-I99

14,81

18,93

16,61

19,37

I10-I13

21,07

37,00

38,02

37,25

I20-I25 I60-I69

4,68 7,95

8,97 16,96

6,50 5,17

7,31 8,64

Болезни системы кровообращения • болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением • ишемические болезни сердца • цереброваскулярные болезни Болезни органов дыхания

J00-J98

1,12

1,46

1,45

2,53

Болезни органов пищеварения

K00-K93

2,23

3,20

2,93

4,60

Болезни мочеполовой системы

N00-N99

13,74

9,46

10,17

11,17

Прочие заболевания

2,09

1,92

1,54

2,16

Итого

5,73

7,08

9,36

8,60

Общий вклад ДОГВН в первичную заболеваемость у лиц старше трудоспособного возраста составляет менее 10%. Однако в классах болезней крови и эндокринной системы выявленные заболевания были более распространены за счет анемий (D50-D64), сахарного диабета (Е10-Е14) и ожирения (Е66). По классу нервных болезней вклад внесли другие поражения нервной системы (G50-G64). В классе болезней системы кровообращения рост первичной заболеваемости происходил за счет болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (I10-I13), ишемических болезней сердца (I20-I25), цереброваскулярных болезней (I60-I69). Эти данные указывают на хорошую выявляемость в процессе диспансеризации ХНИЗ, в частности артериальной гипертензии и сахарного диабета, и факторов риска их развития, что подчеркивает важность профилактических мероприятий и роль диспансеризации в выявлении социально значимой патологии. При ана лизе распространенности выявленных в ходе ДОГВН факторов риска на 1000 лиц старшего возраста установлено относительно стабильное их выявление в 2013-2018 гг. на уровне более 1500‰ по итоговой цифре (табл. 4). ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Некоторое снижение таких факторов риска, как «повышенный уровень артериального давления» (R03.0) и «гипергликемия неуточненная» (R73.9), свидетельствует об улучшении качества диагностики самих заболеваний «артериальная гипертензия» и «сахарный диабет» непосредственно в процессе проведения диспансеризации, что подтверждается данными табл. 3. Снижение распространенности факторов риска «употребление табака» (Z72.0), «употребление алкоголя»

1,70

1,65

1,70

1,55

1,54

(Z72.1) и «низкая физическая активность» (Z72.3) отражает эффективность работы центров здоровья, в том числе адекватность социальных мероприятий по формированию общественного здоровья, и отказ части населения от данных вредных привычек [17]. Увели чение распрост раненности такого фактора риска, как избыточная масса тела (R63.5), обусловлено применением онлайн-калькуляторов, что повышает точность для расчета индекса массы тела. Также отмечен рост фактора риска «нерациональное питание» (Z72.4), что тесно связано с избыточной массой тела (R63.5). Нерациональное питание у жителей Сибири обусловлено особенностями климата, традиционным преобладанием в пищевом рационе мясных продуктов и меньшим количеством растительных компонентов. Именно поэтому в регионе имеется высокая распространенность алиментарно-зависимой патологии (болезни эндокринной системы и органов кровообращения) [18]. Отсутствие динамики по показателю «очень высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск» отражает относительно стабильное количество пациентов 65 лет и старше, осмотренных в рамках ДОГВН, у которых риск не рассчитывается, а определяется как очень высокий. При этом регистрируется увеличение когорты с высоким абсолютным суммарным риском, что также объяснимо широким использованием онлайнкалькуляторов, повышающих точность расчета по сравнению с использованием таблиц при определении суммарного сердечно-сосудистого риска. При распределении обследованных контингентов лиц старшего возраста по группам здоровья в период 2013-2018 гг. отмечается снижение

1,51

1,52

1,50 1,54

1,30

1,40

1,48

1,41

Выявлено заболеваний всего на 1 диспансеризируемого

1,10 Выявлено заболеваний впервые на 1 диспансеризируемого

0,90 0,70

Выявлено факторов риска на 1 диспансеризируемого

0,50 0,30

0,33

0,31

2016

2017

0,25

0,10 2013

2014

2015

0,22

2018

Рис. Количество выявленных заболеваний (всего и впервые), а также факторов риска на одного прошедшего ДОГВН старше 60 лет в Омской области в 2013-2018 гг. 13

Кардиология. Ангиология растными изменениями. Стабилизация распрост раненности части фак торов риска развития ХНИЗ может быть результатом эффективно проведенного индивидуального консультирования и диспансерного наблюдения (рис.).

Таблица 4 Выявленные факторы риска при ДОГВН лиц старше 60 лет в Омской области в 2013-2018 гг. (‰) Факторы риска

Код по МКБ-10

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Повышенный уровень артериального давления

R03.0

352,09

427,59

225,29

250,56

251,74

249,64

Гипергликемия неуточненная

R73.9

63,73

68,19

47,07

47,55

56,51

48,75

Избыточная масса тела

R63.5

182,62

211,45

182,01

203,64

230,45

230,95

Употребление табака

Z72.0

109,59

84,26

70,39

65,79

84,22

87,07

Употребление алкоголя

Z72.1

16,17

10,10

9,17

6,93

7,32

10,56

Употребление наркотиков

Z72.2

0,34

1,28

1,88

1,47

1,62

1,16

Низкая физическая активность

Z72.3

280,58

288,73

262,65

287,02

318,55

258,57

Нерациональное питание

Z72.4

248,02

319,92

285,97

369,65

440,86

374,53

Отягощенная наследственность по ХНИЗ

Z80 Z82.3, Z82.4, Z82.5, Z83.3

107,41

62,55

66,02

66,89

81,44

67,55

Высокий абсолютный суммарный сердечнососудистый риск

109,41

115,07

92,48

126,57

145,32

127,15

Очень высокий абсолютный суммарный сердечнососудистый риск

66,96

63,61

54,55

81,44

79,11

61,00

1536,92

1652,75

1554,56

1507,51

1697,15

1516,93

Итого

доли I и II группы за счет увеличения доли третьей (табл. 5). Причем имеется как общая тенденция, так и в циклах диспансеризации (табл. 5), что сопоставимо с данными по России в целом [10]. При анализе врачебных назначений по итогам ДОГВН установлено, что с 2013 по 2018 г. значительно увеличилось число лиц, которым было назначено лечение и дополнительное обследование, в том числе не входящее в объем диспансеризации. В то же врем я при рассмотрении таких интегральных показателей, как количество выявленных заболеваний (всего и впервые), имеется интересная тенденция (рис.). Отмечается резкий рост по общей заболеваемости лиц старше 60 лет (в рамках ДОВГН с 2013 по 2015 гг. в 4,9 раза) и относительная стабилизация данного показателя в 20152018 гг., что отражает максимальные диагностические возможности объема диспансеризации, который был заложен Порядком, принятым в 2015 г. [6]. Количество заболеваний, выявленных впервые, имеет тенденцию к снижению от 2015 к 2018 гг. Диспансеризация для 14

данной когорты населения 60+ становится более таргентной в сторону сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, болезней органов дыхания, а также болезней, обусловленных воз-

Выводы Итоги диспансеризации на территории Омской области за период 20132018 гг. указывают на увеличение уровня общей заболеваемости лиц старше 60 лет с 309,84‰ в 2013 г. до 1535,96‰ в 2015 г. и относительную стабилизацию данного показателя в период с 2015 по 2018 г. (1413,66‰). Изменение показателей общей и первичной заболеваемости за анализируемый период времени отражает улучшение качества диагностики заболеваний в регионе, снижение влияния факторов риска, выявленных в процессе ДОГВН, за счет проведения профилактических мероприятий и подчеркивает их важность. Пол у ченные нами данные за два полных прошедших цик ла диспансеризации у лиц старшей возрастной группы указывают на необходимость более детального планирования профилактических мероприятий и обяз а т е л ь н у ю оц ен к у до л г о с р оч н ы х результатов. Необходимо учитывать не только экстенсивные (процент охвата), но и интенсивные показатели – первичную выявляемость заболеваний, требующих диспансерного наблюдения, более широкое назначение видов лечения и обследования, не входящих в объем диспансеризации, в том числе направление лиц старшей возрастной

Таблица 5 Распределение лиц старше 60 лет по группам здоровья по итогам ДОГВН в 2013-2018 гг. (% от прошедших) Результат Определена I группа здоровья

2013

2014

2015

2016

2017

2018

7,87

5,25

6,36

2,50

1,99

4,36

Определена II группа здоровья

11,17

11,10

12,56

9,74

9,85

7,03

Определена IIIа группа здоровья

80,96

83,65

71,64

79,99

81,99

83,52

Определена IIIб группа здоровья

9,44

7,77

6,17

5,08

Назначено лечение

34,42

42,31

54,16

58,98

66,62

63,90

Направлено на дополнительное диагностическое исследование, не входящее в объем диспансеризации

5,51

9,56

14,38

15,30

18,66

20,37

Направлено для получения специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи

0,62

0,25

0,32

0,29

1,05

0,41

Оказана специализированная медицинская помощь/реабилитационные мероприятия

0,09

0,20

0,26

Направлено на санаторно-курортное лечение

1,66

1,25

1,88

1,45

1,26

0,96

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Кардиология. Ангиология группы на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Заключение Граждане старшего поколения являются носителями знаний и опыта, вносят существенный вклад в совокупный интеллектуальный потенциал и социально-экономическое развитие РФ, стремятся к осуществлению трудовой деятельности, являются создателями значимой части материальных благ, активно участвуют в процессах социального развития. Диспансеризация – тот инструмент в руках врача, который позволяет применить стратегию профилактики заболеваний у людей старшего поколения, включая формирование здорового образа жизни и раннюю диагностику ХНИЗ, ассоциированных с возрастом, и факторов риска их развития с последующей своевременной коррекцией с целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности [17, 18]. Результаты диспансеризации являются основой для осуществления мероприятий по диспансерному наблюдению, которое подразумевает практически пожизненное динамическое наблюдение с целью предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений. 

population.»] The date of the request 27.12.2019.] 3. Bunt S., Steverink N., Olthof J. et al. Social frailty

2013-2018 gg. Informatsionno-analiticheskiy obzor. [Results of clinical examination of

in older adults: a scoping review // Eur J Ageing.

certain groups of the adult population of the

2017; 14 (3): 323-334.

Russian Federation, 2013-2018. Information and

4. Dupre M. E., Nelson A., Lynch S. M. et al. Socioeconomic, Psychosocial and Behavioral Characteristics of Patients Hospitalized With

analytical review.] M.: RIO FGBU «TSNIIOIZ» Minzdrava Rossii, 2019.] 8. Яковлева Т. В., Вылегжанин С. В., Бойцов С. А.

Cardiovascular Disease // Am J Med Sci. 2017;

и др. Диспансеризация взрослого населения

354 (6): 565-572.

Российской федерации: первый год реали-

5. Приказ Министерства здравоохранения

зации, опыт, результаты, перспективы //

Российской Федерации от 18 июня 2013 г.

Социальные аспекты здоровья населения.

№ 382н г. Москва «О формах медицинской

2014; 4 (38): 2.

документации и статистической отчетности,

[Yakovleva T. V., Vylegzhanin S. V., Boytsov S. A.

используемых при проведении диспансери-

i dr. Dispanserizatsiya vzroslogo naseleniya

зации определенных групп взрослого насе-

Rossiyskoy federatsii: pervyy god realizatsii, opyt,

ления и профилактических медицинских

rezul'taty, perspektivy [Clinical examination of

осмотров». Ссылка активна на 27.12.2019.

the adult population of the Russian Federation: the

[Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya

first year of implementation, experience, results,

Rossiyskoy Federatsii ot 18 iyunya 2013 g. № 382n

prospects] // Sotsial'nyye aspekty zdorov'ya

g. Moskva «O formakh meditsinskoy dokumentatsii i statisticheskoy otchetnosti, ispol'zuyemykh

naseleniya. 2014; 4 (38): 2.] 9. Калинина А. М., Ипатов П. В., Кушунина Д. В.

pri provedenii dispanserizatsii opredelennykh

и др. Результаты выявления болезней систе-

grupp vzroslogo naseleniya i profilakticheskikh

мы кровообращения при диспансеризации

meditsinskikh osmotrov». [Order of the Ministry

взрослого населения: опыт первых 2 лет //

of Health of the Russian Federation of June 18,

Терапевтический архив. 2016; 1 (88): 46-52.

2013 No. 382n, Moscow «On the forms of medical

[Kalinina A. M., Ipatov P. V., Kushunina D. V.

documentation and statistical reporting used for

i dr. Rezul'taty vyyavleniya bolezney sistemy

medical examination of certain groups of the adult

krovoobrashcheniya pri dispanserizatsii

population and preventive medical examinations.»]

vzroslogo naseleniya: opyt pervykh 2 let

The date of the request 27.12.2019.]

[Results of detecting diseases of the circulatory

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 марта 2015 г.

system during clinical examination of the adult population: the experience of the first 2 years] //

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

№ 87н г. Москва «Об унифицированной форме ческой отчетности, используемых при прове-

Калинина А. М. и др. Результаты выявления

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

дении диспансеризации определенных групп

злокачественных новообразований при дис-

взрослого населения и профилактических

пансеризации населения в 2013-2014 гг. //

Литература/References

медицинских осмотров, порядках по их запол-

Терапевтический архив. 2016; 1 (88): 60-66.

1. Беляева Ю. Н., Григорьев Н. С. Диспансе-

нению». Ссылка активна на 27.12.2019.

[Aleksandrova L. M., Starinskiy V. V., Kalinina A. M.

ризация в России: значение и вехи истории

[Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy

i dr. Rezul'taty vyyavleniya zlokachestvennykh

(обзор литературы) // Современные научные

Federatsii ot 6 marta 2015 g. № 87n g. Moskva «Ob

novoobrazovaniy pri dispanserizatsii naseleniya

исследования и разработки. 2017; 6 (14): 17-21.

unifitsirovannoy forme meditsinskoy dokumentatsii

v 2013-2014 gg. [Results of detecting malignant

[Belyayeva Yu. N., Grigor'yev N. S.

i forme statisticheskoy otchetnosti, ispol'zuyemykh

neoplasms during clinical examination of the

Dispanserizatsiya v Rossii: znacheniye i vekhi

pri provedenii dispanserizatsii opredelennykh

population in 2013-2014.] // Terapevticheskiy

istorii (obzor literatury) [Dispensary examination

grupp vzroslogo naseleniya i profilakticheskikh

in Russia: significance and milestones in history

meditsinskikh osmotrov, poryadkakh po ikh

(literature review)] // Sovremennyye nauchnyye

zapolneniyu». [Order of the Ministry of Health

Пачганова О. Г. Состояние здоровья населения

issledovaniya i razrabotki. 2017; 6 (14): 17-21.]

of the Russian Federation of March 6, 2015

г. Ханты-Мансийска по результатам диспан-

No. 87n, Moscow «On the unified form of

серизации определенных групп взрослого

Российской Федерации от 3 декабря 2012 г.

medical documentation and the form of statistical

населения // Здравоохранение Югры: опыт

№ 1006н г. Москва «Об утверждении Порядка

reporting used for medical examination of certain

и инновации. 2016; 4 (9): 33-36.

проведения диспансеризации определенных

groups of the adult population and preventive

[Pachganova S. S., Yurenko Yu. V.,

групп взрослого населения». Ссылка активна

medical examinations, procedures for filling

Manyugina Ye. V., Pachganova O. G. Sostoyaniye

на 27.12.2019.

them out.»] The date of the request 27.12.2019.]

zdorov'ya naseleniya g. Khanty-Mansiyska po

2. Приказ Министерства здравоохранения

[Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya

медицинской документации и форме статисти-

7. Стародубов В. И., Сон И. М., Сененко А. Ш.

Terapevticheskiy arkhiv. 2016; 1 (88): 46-52.] 10. Александрова Л. М., Старинский В. В.,

arkhiv. 2016; 1 (88): 60-66.] 11. Пачганова С. С., Юренко Ю. В., Манюгина Е. В.,

rezul'tatam dispanserizatsii opredelennykh grupp

Rossiyskoy Federatsii ot 3 dekabrya 2012 g.

и др. Итоги диспансеризации определенных

vzroslogo naseleniya [The state of health of the

№ 1006n g. Moskva «Ob utverzhdenii Poryadka

групп взрослого населения Российской

population of Khanty-Mansiysk according to the

provedeniya dispanserizatsii opredelennykh

Федерации, 2013-2018 гг. Информационно-

results of clinical examination of certain groups

grupp vzroslogo naseleniya». [Order of the

аналитический обзор. М.: РИО ФГБУ

of the adult population] Zdravookhraneniye

Ministry of Health of the Russian Federation

«ЦНИИОИЗ» Минздрава России, 2019.

Yugry: opyt i innovatsii. 2016; 4 (9): 33-36.]

of December 3, 2012 No. 1006n, Moscow «On

[Starodubov V. I., Son I. M., Senenko A. SH.

approval of the Procedure for conducting clinical

i dr. Itogi dispanserizatsii opredelennykh grupp

examination of certain groups of the adult

vzroslogo naseleniya Rossiyskoy Federatsii,

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Кардиология. Ангиология

Синдром Труссо у больного раком поджелудочной железы: описание случая В. В. Балуцкий1, кандидат медицинских наук В. Д. Литвиненко Ю. А. Чепурной Э. О. Байдуганов ФГКУ 1586 ВКГ Минобороны России, Подольск, Россия Резюме. В 1865 г. великий французский клиницист Арман Труссо в своей лекции «Phlegmasia Alba Dolens» отметил связь между идиопатическими венозными тромбозами и злокачественными заболеваниями. Через несколько лет он обнаружил у самого себя появление тромбофлебита левой руки с последующей манифестацией рака желудка, от которого он и скончался. Впоследствии синдром, при котором мигрирующий тромбофлебит предшествует по клиническому проявлению злокачественному образованию внутренних органов, был назван в память Труссо. В статье приводится описание клинического случая синдрома Труссо у пациента, у которого при обследовании был выявлен рак поджелудочной железы. Больной первоначально поступил в кардиологическое отделение с предварительным диагнозом «острый коронарный синдром». При обследовании были выявлены тромботические проявления (тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит глубоких вен обеих нижних конечностей), а также изменения в печени с повышением уровня печеночных ферментов. Был заподозрен синдром Труссо: проведенный онкопоиск выявил признаки рака поджелудочной железы (изменения поджелудочной железы по УЗИ и КТ органов брюшной полости; сверхвысокий уровень онкомаркера СА 19-9) с метастазами в печень. Гистологическое подтверждение не было проведено ввиду опасности кровотечения на фоне назначенной терапии антикоагулянтами. К сожалению, пациент скончался от повторной массивной тромбоэмболии легочной артерии. На вскрытии был подтвержден диагноз рака поджелудочной железы со множественными метастазами в печень и выявлены признаки тромбоза легочной артерии и глубоких вен нижних конечностей. Знание синдрома Труссо может ориентировать врача на онкопоиск у пациентов с «идиопатическими» тромбофлебитами. Ключевые слова: синдром Труссо, паранеопластический синдром, мигрирующий тромбофлебит, рак поджелудочной железы. Для цитирования: Балуцкий В. В., Литвиненко В. Д., Чепурной Ю. А., Байдуганов Э. О. Синдром Труссо у больного раком поджелудочной железы: описание случая // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 16-19. DOI: 10.26295/OS.2021.29.74.003

Trousseau's syndrome in patient with pancreatic cancer: case study V. V. Balutsky1, V. D. Litvinenko, Yu. A. Chepurnoi, E. O. Bayduganov Federal 1586 Military Clinical Hospital, Podolsk, Russia Abstract. In 1865, in his lecture «Phlegmasia Alba Dolens», a great French clinician Armand Trousseau noted a connection between idiopathic venous thrombosis and malignant diseases. Several years later, he noted the appearance of thrombophlebitis of his own left hand, followed by the manifestation of stomach cancer, from which he died. The syndrome in which migratory thrombophlebitis precedes the clinical manifestation of malignant neoplasms of the internal organs, was subsequently named in memory of Trusso. The article presents a clinical case of Trousseau's syndrome in a patient in whom the diagnostic search revealed pancreatic cancer. The patient was initially admitted to the cardiology department with a preliminary diagnosis of acute coronary syndrome. The diagnostic search revealed thrombotic manifestations (pulmonary embolism, deep vein thrombophlebitis of both lower extremities), as well as changes in the liver with increased levels of liver enzymes. Trousseau's syndrome was suspected: a cancer search was performed and revealed signs of pancreatic cancer (changes in the pancreas reveled by the ultrasound and abdominal CT; an ultrahigh level of the CA 19-9 tumor marker) with liver metastases. The diagnosis was not histologically confirmed due to the risk of bleeding during anticoagulant therapy. Unfortunately, the patient died from repeated massive pulmonary embolism. Autopsy confirmed the diagnosis of pancreatic cancer with multiple liver metastases and revealed signs of pulmonary artery thrombosis and deep vein thrombosis of the lower extremities. The awareness of Trousseau's syndrome can guide physicians to search for cancer in patients with «idiopathic» thrombophlebitis. Keywords: Trousseau’s syndrome, paraneoplastic syndrome, migratory thrombophlebitis, pancreatic cancer. For citation: Balutsky V. V., Litvinenko V. D., Chepurnoi Yu. A., Bayduganov E. O. Trousseau's syndrome in patient with pancreatic cancer: case study // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 16-19. DOI: 10.26295/OS.2021.29.74.003

1Контактная

информация: viktor-baluckij@yandex.ru ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Кардиология. Ангиология реди эпоними ческ и х, и ли «авторских», синдромов/болезней большинство носит им я своего первоописателя (например, болезнь Альцгеймера). Гораздо меньшая часть симптомов описана врачами «на своем горьком опыте», явл я ясь констатацией патологии у самого врача (синдром Кандинского– К лерамбо применительно к первому автору). Есть синдромы, увековечившие имя пациента, у которого была выявлена патология (синдром Аспергера), либо пациент имел большую известность (болезнь Лу Герига). Но совершенно редким, если не уникальным, является случай, когда врач сперва описал патологию, а спустя какое-то время обнаружил ее у себя – именно к этой категории и относится синдром Труссо. Арман Труссо (A rmand Trousseau, 1801-1867) был звездой первой велич и н ы на небоск лоне фран ц узской медицины XIX века. В 1865 г. в своей лекции «Phlegmasia Alba Dolens» (белая болезненная флегмазия) он отметил связь между идиопатическими венозными тромбозами и злокачественными заболеваниями. Труссо писал: «Долгое врем я мен я пора жа ло, как часто у оп у холевы х больны х наблюдаются болезненные отеки верхних и нижних конечностей независимо от локализации опухоли. Такое частое совпадение тромботических процессов с явными признаками опухоли вызывало у меня вопрос, не существует ли связь между причиной и следствием и не является ли phlegmasia следствием раковой кахексии» [2, 12].

Арман Труссо (Armand Trousseau, 1801-1867)

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

По горькой иронии судьбы через несколько лет после публикации лекции Труссо заметил признаки тромбофлебита левой руки у себя самого. Он сообщил одному своему студенту 1 января 1867 г.: «Питер, я пропал. Флебит, который появился сегодня ночью, не вызывает у меня сомнений о природе заболевания» [2]. Через несколько месяцев, 27 июня 1867 г., он скончался от рака желудка (который Труссо диагностировал у себя пальпаторно [3]). Впоследствии связь венозных тромбозов со злокачественными образованиями получила научное подтверждение – знаковой считается работа Т. James [7], вышедшая через 70 лет после сообщения А. Труссо. Данное сочетание получило название синдрома Труссо. К лассически под данным синдромом понимается появление идиопатического тромбофлебита (нередко миг риру ющего) с послед у ющим обнаружением доселе невыявленной злокачественной опухоли внутренних органов. При данной трактовке диагноз ставится ретроспективно. Такая интерпретация имеет определенный практическ ий смысл: обнару жение идиопатичекого венозного тромбоза диктует проведение онкопоиска, так как не менее чем у 10% подобных пациентов в течение года будет обнаружена злокачественная опухоль [3]. Имеется и более широкое понимание синдрома, при котором со злокачественными опухолями патогенетически объединяется целый комплекс гиперкоагуляционных нарушений, включающий мигрирующий венозный тромбоз, артериальный тромбоз, микроангиопатию, небактериальный тромботический эндокардит, а также острое или хроническое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, ишемический инсульт и парадоксальные кровотечения [3, 10]. Возможно, подобное расширенное толкование может размывать понимание сущности синдрома [2]. Патогенез венотромботических проявлений при злокачественных опухолях изучен довольно подробно и является многофакторным [1, 6, 12, 14]. Риск венозной тромбоэмболии у больных раком в 4-7 раз выше, чем у больных без рака [4, 6]. При «классическом» понимании синдрома Труссо проявления венозного тромбоза могут на многие месяцы и даже годы предшествовать клинической презентации опухоли [5, 8, 9]. Тромбофлебиты нередко протекают со слабовыраженной воспалительной реакцией и носят мигрирующий

характер; при этом отмечается высокая частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2, 9]. У пациентов впоследствии нередко выявляется рак легкого, молочной железы, кишечника и т. д. Одной из самых частых локализаций онкопроцесса (10-15% и более) при синдроме Труссо оказывается рак тела или хвоста поджелудочной железы [11, 13]. При общем плохом прогнозе при раке поджелудочной железы (медиана продолжительности жизни составляет 6-10 месяцев при местно-распространенном заболевании и 3-6 месяцев у больных с метастазами) наличие тромбофлебита значительно увеличивает риск смерти от ТЭЛА [13]. Демонстрацией сл у чая син дрома Труссо у больного раком поджелудочной железы является следующее наблюдение. Пациент Ш., 69 лет, поступил в приемное отделение ФГКУ «1586 ВКГ» в феврале 2020 г. с входящим диагнозом «ИБС: сердечная недостаточность III стадии». Из анамнеза было известно, что за несколько месяцев до госпитализации пациент отмечал эпизоды болей за грудиной, усиление одышки; вызывал скорую помощь, отмечал временное улучшение от проводимых инъекций, от госпитализации отказывался. Утром 02.02.2020 г., направляясь на кухню, упал (без потери сознания), отметил появление слабости, давящих болей за грудиной, одышки. Вызванной бригадой скорой помощи был доставлен в госпиталь. Из сопутствующих диагнозов у пациента отмечалась длительная история гипертонии; в течение нескольких лет – сахарный диабет 2 типа. В 2017 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). При поступлении в приемное отделение у пациента сознание ясное, отмечены бледность кожных покровов; частота дыхательных движений – 20-22 в мин, дыхание – везик улярное, хрипы не выслушивались; выявлялась тахикардия до 107 уд./мин, артериальное давление – 150/100 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, шумы не выслушивались. При па льпации ж ивота отмеча лось смещение нижней границы печени на 5-7 см (преимущественно по срединно-ключичной линии). Пациент был госпитализирован с диагнозом «Острый коронарный синдром (нижний инфаркт миокарда?)» в кардиореанимационное отделение ФГКУ «1586 ВКГ». В общем анализе крови и мочи – без существенных изменений, в биохимическом анализе крови отмечалась гипергликемия 17

Кардиология. Ангиология до 15,5 ммоль/л (3,7-6,2), АЛТ – 87 ед/л (5-40), АСТ – 78 ед/л (5-40), мочевина – 10,1 ммоль/л (2,1-8,2), креатинин – 131 мкмоль/л (53-115). На ЭКГ отмечалась синусовая тахикардия до 107 уд./ мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, в III и aVF отведениях отмечался глубокий зубец Q, в отведениях III, aVF, V 1-4 отмечалась инверсия зубца Т. Для иск лючения инфаркта миокарда был проведен тропониновый тест (0,28 нг/мл при норме до 0,03 нг/мл). При исследовании коагулограммы был отмечен высокий уровень D-димера – 2317 нг/мл (норма до 400). С целью исключения ТЭЛА были проведены дополнительные исследования: компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ сосудов нижних конечностей, ЭхоКГ. Компьютерная томография органов грудной к летки не выявила сколько-нибудь значимых изменений в легких; однако при цветовом дуплексном сканировании вен нижних конечностей были выявлены неок к люзивный т ромбоз гл убок и х вен бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности с флотацией верхушки тромба (флотирующая часть – 3 см), неокклюзивный тромбоз левой подколенной вены. По данным ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка была удовлетворительной (53% по Симпсону, 54% по Тейхольцу), отмечалась гипертрофия левого желудочка (толщина стенки левого желудочка 1,4-1,6 см), отмечалось парадоксальное движение меж желудочковой перегородки; правый желудочек умеренно дилатирован. Межпредсердная перегородка была обращена выпуклостью в сторону левого предсердия, что свидетельствовало о повышении давления

Рис. 1. Макропрепарат: опухоль поджелудочной железы 18

в правом предсердии, отмечалась умеренная дилатация правого предсердия (4,9 × 6,6 см). Выявлялась умеренная т ри к усп и да л ьна я недостаточ ност ь (2-3 степени), признаки значительной легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии – 58 мм рт. ст., норма – до 28). С учетом клинических проявлений (внезапно возник шая интенсивная одыш ка у пациен та без брон хообструктивной патологии), изменений на ЭКГ (симптом МакДжина–Уайта (McGinn–White) – глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в отведении III и глубокий зубец S в I отведении), изменений на ЭхоКГ (умеренная дилатация правого предсердия, дилатация правого желудочка, повышение давления в легочной артерии), высокого уровня D-димера и наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей можно было диагностировать у пациента наличие тромбоэмболии мелких артерий легочной артерии на фоне тромбофлебита нижних конечностей. Пациенту было назначено лечение Фраксипарином (0,6 мг × 2 раза/день). В динамике (по данным УЗИ сосудов нижних конечностей) отмечалось уменьшение выраженности тромбоза. Причина тромбоза вен нижних конечностей у пациента без проявлений варикозной болезни, без предшествующего периода иммобилизации, без оперативных вмешательств в недавнем прошлом, без тромбофилических состояний в анамнезе оставалась неясной. Требовало уточнения увеличение печени, преимущественно за счет левой доли. При дальнейшем обследовании по данным УЗИ органов брюшной полости

свободной жидкости не выявлялось; отмечалась гепатомегалия (толщина правой доли по срединно-к лючичной линии – до 180 мм); в обеих долях нечетко определялись несколько круглых участков пониженной эхогенности размером 18-24 мм. Сосуды, желчные протоки не расширены. В теле поджелудочной железы визуализировалось гипоэхогенное образование, размерами 39,8 × 20,6 мм, без четких контуров. Вирсунгов проток не расширен, парапанкреатическая клетчатка – без признаков инфильтрации. Выявлялась спленомегалия (141 × 70 мм; селезеночный индекс – 49 при норме до 25). Компьютерная томография органов брюшной полости подтвердила наличие гепатомегалии за счет вертикального размера; наличие в паренхиме печени множественных, полисегментарно расположенных очаговых образований пониженной плотности, с нечетким контуром, размером 4-20 мм, не накап ливающих контрастное вещество. В структуре тела поджелудочной железы определялось образование неравномерно пониженной плотности, с нечетким контуром, умеренно накапливающее контрастное вещество, размерами 21 × 27 × 23 мм. Отмечалась умеренная спленомегалия (до 16,2 × 6,0 × 16,6 см). В биохимическом ана лизе крови, кроме ранее выявленной незначительной гипертрансаминаземии не более двух верхних норм, и при нормальном уровне билирубина и амилазы отмечалось значительное увеличение маркеров холестаза – уровня гГТП (до 1013 ед/мл при норме – до 73) и щелочной фосфатазы (до 2194 ед/мл при норме – до 360). При дальнейшем обследовании на онкомаркеры отмечалось повышение уровня,

Рис. 2. Макропрепарат: множественные метастазы опухоли в печень

Рис. 3. Макропрепарат: тромботические массы в просвете правой легочной артерии ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Кардиология. Ангиология характерного для поражения поджелудочной железы СА 19-9 (64 000 ед/мл при норме – до 35); остальные маркеры также были повышены: РЭА – 390 нг/ мл (норма – до 5,0), СА – 125-75 ед/мл (норма до 35), СА – с 15-3 до 237 (норма – до 35). Пациент был переведен в гастроэнтерологическое отделение. Таким образом, у пациента клинически была выявлена опухоль поджелудочной железы с множественными метастазами в печень, осложненная тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии. Примечательно, что онкопатологи я под жел удочной железы протекала бессимптомно, и первым проявлением заболевания явился тромбоэмболический синдром. Такое проявление болезни было расценено как синдром Труссо у пациента с опухолью поджелудочной железы. Для гистологической верификации опухоли поджелудочной железы планировалось проведение диагностической эндоскопической лапароскопии с получением биоптата из доступного метастатического узла печени. Однако на 17-е сутки госпитализации у пациента внезапно произошел рецидив ТЭЛА – после дефек а ц и и о т мет и л резк у ю слабость, одышку, потерял сознание с последующим быстрым развитием клинической смерти. Реанимационные мероприятия (проводимые ввиду отсутствия гистологического подтверждения злокачественной опухоли) оказались неэффективными. В посмертном эпикризе выставлен заключительный диагноз: «Основное заболевание: опухоль тела поджелудочной железы. Множественные метастазы в печень. Осложнения: тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный (неизвестной давности) кардиоск лероз. Стенокардия напря жения, 3-й фу нк циона льный класс. Недостаточность кровообращения 2а стадии. Последствия перенесенного ОНМК в виде псевдоневротического синдрома. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-й степени. Мелкие мультифокальные ишемические инфаркты головного мозга. Гипертоническая болезнь 3-й стадии. Сахарный диабет, 2 тип, декомпенсация. Диабетическая макроангиопатия. Хронический гастродуоденит». На вскрытии диагноз получил подтверждение – была выявлена опухоль ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

поджелудочной железы (рис. 1), многочисленные метастазы в печени (рис. 2); массивная ТЭЛА (рис. 3) и проявления флотирующих тромбов глубоких вен нижних конечностей. При гистологическом исследовании была выявлена аденокарцинома поджелудочной железы. По результатам вскрытия выставлен патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: рак тела поджелудочной железы (гистологически – скиррозная аденокарцинома). Множественные метастазы рака в печень. Ослож нение основного заболевания – паранеопластический синдром Труссо: идиопатический мигрирующий тромбофлебит глубоких вен левой ни ж ней конечности. Общее острое венозное полнокровие вн у тренни х органов. Отек легких и головного мозга. Тромбоэмболия легочного ствола. Реанимационные меропри яти я и интенсивная терапия: непрямой массаж сердца 21 февраля 2020 г. Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь: концентрическая гипертрофия миокарда. Артериолосклеротический кардиосклероз. Ретенционная киста правой почки. Атеросклероз церебральных сосудов 2-й степени, II стадии, стеноз до 25%. Дисциркуляторная энцефа лопатия. Атероск лероз коронарны х артерий 2-й степени, II стадии, стеноз до 25%. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз аорты 2-й степени, II стадии. Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации». Таким образом, у пациента отмечался синдром Труссо: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, осложнившийся ТЭЛА, явился манифестацией рака поджелудочной железы. Данное клиническое наблюдение в очередной раз подтверждает необходимость онкопоиска у пациентов с выявлением «немотивированных» тромбоэмболических проявлений и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи п о д т в е р д и л и о т с у т с т в и е ко н ф л и к т а интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References

1. Воробьев А. В., Чабаров А. М., Савченко А. А. и др. Вопросы патогенеза синдрома Труссо // Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2015. Т. 9, № 2. С. 99-109. [Vorob'yev A. V., Chabarov A. M., Savchenko A. A. i dr. Voprosy patogeneza

sindroma Trusso [Questions of the pathogenesis of Trousseau's syndrome] // Akusherstvo. Ginekologiya. Reproduktsiya. 2015. T. 9, № 2. Pp. 99-109.] 2. Дворецкий Л. И. Паранеопластические тромбофилии. От Труссо до наших дней // Мед. вестник Северного Кавказа. 2019. Т. 14, № 2. С. 385-390. [Dvoretskiy L. I. Paraneoplasticheskiye trombofilii. Ot Trusso do nashikh dney [Paraneoplastic thrombophilia. From Trousseau to the present day] // Med. vestnik Severnogo Kavkaza. 2019. T. 14, № 2. Pp. 385-390.] 3. Мищенко Н. Эпонимические термины в хирургии. Синдром Труссо // Здоровье Украины. 2010, № 3. С. 29. [Mishchenko N. Eponimicheskiye terminy v khirurgii. Sindrom Trusso [Eponymous terms in surgery. Trousseau's syndrome] // JZdorov'ye Ukrainy. 2010, № 3. P. 29.] 4. Callander N., Rapaport S. I. Trousseau's syndrome // Western Journal of Medicine. 1993; 158: 364-371. 5. Donati M. B., Lorenzet R. Thrombosis and cancer: 40 years of research // Thromb Res. 2012; 129: 348-352. 6. Ikushima S., Ono R., Fukuda K. Trousseau’s syndrome: cancer-associated thrombosis // Japanese Journal of Clinical Oncology. 2016; 46 (3): 204-208. 7. James T., Matheson N. Thrombophlebitis in cancer // Practitioner. 1935; 34: 683-684. 8. Khorana A. A. Malignancy, thrombosis and Throusseau: the case for an eponym // J. Tromb. Haemos. 2003; 1: 2463-2465. 9. Murinelloa A., Guedesa P., Rochab G. et al. Trousseau’s syndrome due to asymptomatic pancreaticadenocarcinoma // J Port Gastrenterol. 2013; 20 (4): 172-176. 10. Sack G. H., Levin J., Bell W. R. Trousseau's syndrome and other manifestations of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasms: clinical, pathophysiologic, and therapeutic features // Medicine (Baltimore). 1977; 56: 1-37. 11. Sproul E. Carcinoma and venous thrombosis: the frequency of association of carcinoma in the body or tail of the pancreas with multiple venous thrombosis // Am J Cancer. 1938; 34: 566-585. 12. Trousseau A. Phlegmasia alba dolens. Clinique Medicale de Hotel-Dieu de Paris, vol. 3. London: New Sydenham Society; 1868: 695-727. 13. Tsen-Long Yang, Wen-Ye Wong, JiannHorng Yeh, Cheuk-Kay Sun. Trousseau's Syndrome Associated with Pancreatic Cancer // J. Cancer Res. Pract. 2015, 2 (1): 56-60. 14. Varki A. Trousseau’s syndrome: multiple deﬁnitions and multiple mechanisms // Blood. 2007; 110: 1723-1729. 19

Гастроэнтерология. Гепатология

COVID-19 и дисфункция печени: современные идеи и новые терапевтические стратегии Е. А. Лялюкова*, 1, доктор медицинских наук И. В. Долгалёв**, доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Чернышева#, доктор медицинских наук И. В. Друк*, доктор медицинских наук Г. М. Коновалова##, доктор биологических наук, профессор А. В. Лялюков### * ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия ** ФГБОУ ВО Сибирский ГМУ Минздрава России, Томск, Россия # ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань, Россия ## ФГБОУ ВПО Майкопский ГТУ Медицинский институт, Майкоп, Россия ### ФГБОУ ВО Сочинский ГМУ, Сочи, Россия Резюме. Цель обзора – представить анализ литературных данных об этиопатогенезе и терапии заболеваний печени при COVID-19. У пациентов с COVID-19 часто встречается повреждение печени, которое может быть вызвано прямым цитопатическим эффектом вируса, неконтролируемой иммунной реакцией, сепсисом или лекарственным поражением органа. Учитывая наличие рецепторов ACE2 в печени, она является потенциальной мишенью для SARS-CoV-2. Более того, COVID-19 может вызвать обострение основного хронического заболевания печени, что приведет к ее декомпенсации, острой печеночной недостаточности, ассоциирующихся с более высокой смертностью. Врачам следует тщательно оценивать исходное состояние печени, обращать внимание на изменения в течении фонового заболевания печени, во время лечения следует усилить мониторинг и оценку функции печени у пациентов с тяжелым течением заболевания. Врач должен установить причины поражения печени в сочетании с патофизиологическими изменениями, вызванными COVID-19 и на основе активного лечения основного заболевания, назначить лечение для защиты печени, чтобы уменьшить степень ее повреждения. В настоящее время требуются дополнительные данные, чтобы выяснить характер и степень поражения печени, определить походы к терапии у пациентов с COVID-19. Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, печень. Для цитирования: Лялюкова Е. А., Долгалёв И. В., Чернышева Е. Н., Друк И. В., Коновалова Г. М., Лялюков А. В. COVID-19 и дисфункция печени: современные идеи и новые терапевтические стратегии // Лечащий врач. 2021; 2 (24): 20-25. DOI: 10.26295/ OS.2021.16.99.004

COVID-19 and liver dysfunction: current ideas and new therapeutic strategies E. A. Lyalyukova*, 1, I. V. Dolgalev**, E. N. Chernysheva#, I. V. Druk*, G. M. Konovalova##, A. V. Lyalуukov### * FSBEI НЕ Omsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Omsk, Russia ** FSBEI НЕ Siberian State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Tomsk, Russia # FSBEI НЕ Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Astrakhan, Russia ## FSBEI НРЕ Maykop State Technological University Medical Institute, Maykop, Russia ### FSBEI НЕ Sochi State Medical University, Sochi, Russia Abstract. The purpose of the review is to present an analysis of the literature data on the etiopathogenesis and therapy of liver diseases while Covid-19. Liver damage is common in patients with COVID-19, which can be caused by the direct cytopathic effect of the virus, an uncontrolled immune response, sepsis, or drug damage to the liver. Given the presence of ACE2 receptors in the liver, the liver is a potential target for SARS-CoV-2. Moreover, COVID-19 may exacerbate underlying chronic liver disease, leading to hepatic decompensation, acute liver failure, associated with higher mortality. Doctors should carefully assess the initial state of the liver, pay attention to changes in the course of underlying liver disease, and during treatment should intensify monitoring and evaluation of liver function in patients with severe disease. The physician should establish the causes of liver damage in combination with the pathophysiological changes caused by COVID-19 and based on active treatment of the underlying disease, prescribe treatment to protect the liver to reduce the degree of liver damage. Additional data are currently required to clarify the nature and extent of liver damage, and to determine approaches to therapy in patients with COVID-19. Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, liver. For citation: Lyalyukova E. A., Dolgalev I. V., Chernysheva E. N., Druk I. V., Konovalova G. M., Lyalуukov A. V. COVID-19 and liver dysfunction: current ideas and new therapeutic strategies // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 20-25. DOI: 10.26295/OS.2021.16.99.004 1Контактная

информация: lyalykova@rambler.ru ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология оронавирусное заболевание (COVID-19) – новое инфекционное заболевание, вызванное коронавирусом (SARS-CoV-2), особенностью которого является быстрое распространение, часто тяжелое течение и высокий уровень летальности [1, 2]. Заболевание охватило все регионы мира и имеет выраженные негативные социальные и экономические последствия [1, 2]. Клинические проявления заболевания характеризуются полисиндромностью с развитием полиорганной недостаточности [2]. Достаточно часто у больных COVID-19, особенно при тяжелом течении, выявляется поражение печени, которое может осложниться явлениями острой печеночной недостаточности [3]. Такие пациенты более длительно пребывают в стационаре и имеют худший прогноз относительно жизни [3]. В настоящее время как на национальном, так и на международном уровне начата работа над созданием рекомендаций по классификации, диагностике и лечению повреждений печени у больных COVID-19 [4-6]. На сегодняшний день недостаточно данных о механизмах и клинических вариантах поражения печени у пациентов с COVID-19, тогда как ее функциональное состояние во многом определяет выбор и возможность продолжения терапии COVID-19. Более глубокие знания в этой области позволят разработать таргетные методы и целостные модели лечения, а также помочь предотвратить неблагоприятные исходы у пациентов с COVID-19. Целью представленного обзора было обобщение литературных данных о частоте, патогенезе, клиническом течении и терапевтических стратегиях повреждений печени у пациентов с COVID-19. По данным литературы, у 14-53% пациентов с COVID-19 регистрируются изменения показателей состояния и функции печени [7, 8]. На догоспитальном этапе большая часть (около 90%) пациентов имеет отклонения печеночных тестов, не превышающие двух верхних границ нормы (ВГН). В исследовании, представленном A. Olry с соавт., около 90% пациентов с COVID-19 при поступлении имели повышение АЛТ в пределах 1-2 × ВГН и менее чем у 4% повышение АЛТ превышало 2 × ВГН [9]. Увеличение гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) при поступлении в пределах 1-2 × ВГН регистрировалось в 12,71% случаев, в диапазоне 2-3 × ВГН – у 1,2%, более 3 × ВГН – у 2,4% поступивших на госпитализацию [9]. При этом повышение AСТ и общего билирубина более 3 × ВГН было умеренным (около 6% и 3% соответственно), не выявлено значимого увеличения показателя щелочной фосфатазы (ЩФ). У 20,75% больных изменения печеночных тестов укладывались в критерии гепатоцеллюлярного поражения (активность AСТ/AЛТ была выше, чем активность ЩФ/ГГТП), у 29,25% – в критерии холестатического поражения (активность ЩФ/ ГГТП была выше, чем активность AСT/AЛT), у 43,4% больных определялись критерии смешанного поражения печени [9]. По мере нарастания тяжести поражения печени увеличивается риск тяжелого течения: у пациентов с гепатоцеллюлярным (OR 2,73; CI 1,19-6,30; p = 0,02) и со смешанным типом поражения (OR 4,44; CI 1,93-10,23; p < 0,001). Пациенты с COVID-19, у которых наблюдались отклонения печеночных тестов, особенно по гепатоцеллюлярному или смешанному типу, имели значительно более высокий риск развития тяжелой пневмонии по сравнению с теми, у кого печеночные пробы были без изменений [9]. Во время госпитализации процент больных с повреждением печени и его тяжесть существенное увеличивались [10].

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Изменения печеночных тестов регистрировались в 76,3% случаев. Процент больных с AЛТ и ГГТП более 3 × ВГН увеличивался с 4% до 24% [10]. Отклонение АЛТ более чем 3 × ВГН наблюдалось у 10,38%, АСТ – у 5,66%, общего билирубина – у 2,83%, ГГТП – у 11,64% пациентов [10]. Прогрессирование до тяжелых случаев с развитием печеночной недостаточности отмечалось чаще при смешанном типе поражения печени (гепатоцеллюлярный + холестатический). Наличие гепатоцеллюлярного или смешанного типа повреждения печени увеличивало вероятность развития тяжелого течения заболевания (ОШ 3,19; 95% ДИ 1,15-8,84 и 11,22; 95% ДИ 4,42-28,45 соответственно). Большинство осложнений, включая печеночную недостаточность, были связаны с тяжелыми вторичными инфекциями в отделении интенсивной терапии. Механизмы поражения печени при COVID-19 Повреждение печени может быть связано с прямым цитопатическим эффектом вируса, неконтролируемой иммунной реакцией, сепсисом, тромбоваскулитом, ишемией, лекарственным поражением органа. Многофакторный анализ показал, что пациенты с отклонениями в результатах анализа функции печени преимущественно были мужчинами старших возрастных групп с более высоким индексом массы тела (ИМТ). Большинство из них в анамнезе имели фоновое заболевание печени, включая неалкогольную жировую болезнь (НАЖБП), алкогольную болезнь печени, хронический вирусный гепатит или другую коморбидную патологию. Прямое повреждающее действие SARS-CoV-2 на клетки печени Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2) [11-13]. АПФ2 экспрессируется во многих органах и тканях. Самый высокий уровень экспрессии рецептора выявлен в альвеолах, тонкой кишке, тестикулах, почках, сердце, щитовидной железе, жировой ткани, а также толстой кишке, печени. Распределение АПФ2 в печени своеобразно – наиболее выражено в эндотелиальном слое мелких кровеносных сосудов, в меньшей мере в синусоидальных пространствах [11-13]. Примечателен факт, что уровень экспрессии АПФ2 очень низок в гепатоцитах, составляя 2,6% от общего числа клеток, но высокоспецифичен к клеткам желчных протоков (59,7%), что близко к уровню экспрессии в основных клетках-мишенях (альвеолярные клетки типа II) [11-13]. Данные аутопсии подтверж дают наличие умеренного микровезикулярного стеатоза и воспалительных инфильтратов в паренхиме печени и воротном тракте [14]. Исследование периферической крови демонстрирует значительно уменьшенные, но гиперреактивные клетки CD4 и CD8 в провоспалительном состоянии, с увеличением CCR6+ Th17 CD4 T-клеток и цитотоксическими грануляциями в клетках CD8, что может способствовать гепатоцеллюлярной дисфункции [14]. Предполагается также, что SARS-CoV-2 способен индуцировать апоптоз клеток печени [9], преимущественно за счет выработки специфического белка 7a, который индуцирует клеточный апоптоз через каспазозависимый путь в различных органах (включая легкие, почки и печень), что дополнительно подтверждает возможность SARS-CoV-2 напрямую вызывать повреждение печени. Индекс пролиферации Ki 21

Гастроэнтерология. Гепатология указывает на высокую репликативную активность гепатоцитов и связан с остановкой клеточного цикла после заражения SARS-CoV-2 [14]. Синдром системной воспалительной реакции — «цитокиновый шторм» Имеются данные, что дисфункция печени может быть результатом не только прямого цитопатического воздействия вируса, а следствием иммунного воспаления, так как, несмотря на экспрессию рецептора АПФ2 в холангиоцитах, у большего числа пациентов регистрируются повышенные трансаминазы [14]. Одним из путей повреждения печени может быть «цитокиновый шторм» в виде избыточного иммунного ответа, вызванного вирусом [14]. «Цитокиновый шторм» – причина тяжелого иммуноопосредованного повреждения и полиорганной недостаточности. У большинства пациентов с тяжелой формой COVID-19 наблюдается аномальное повышение провоспалительных цитокинов. Коагулопатии Чрезмерная активация иммунной системы вызывает повреждение микрососудистого русла, активируя механизмы свертывания крови и подавляя фибринолиз [15]. Возникающая коагулопатия приводит к генерализованным нарушениям микроциркуляции, способствуя развитию полиорганной недостаточности [15]. Повышение уровня D-димера и фибриногена при COVID-19 отмечается даже в легких случаях заболевания. Прогрессирование тяжести COVID-19 связано с нарастанием явлений коагулопатии. Механизм данного синдрома полностью не раскрыт, однако есть несколько теорий, объясняющих патогенез этого явления при инфицировании SARS-CoV-2. ИЛ-6, среди других интерлейкинов, играет важную роль в сети медиаторов воспаления и может вызывать нарушения свертывания крови различными путями [15]. Один из них – стимуляция синтеза в печени тромбопоэтина и фибриногена, повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов, тканевых факторов моноцитов и активация внешней системы свертывания крови. Образующийся тромбин, в свою очередь, является активатором синтеза эндотелием сосудов провоспалительных цитокинов [16]. Развитие тромбоцитопении имеет в основе несколько механизмов: первый – через прямое повреждение, активацию комплемента, второй – через косвенное повреждение гемопоэтических стволовых клеток костного мозга. Кроме того, воспаление и гипоксия, возникающие при пневмонии, являются причинами агрегации тромбоцитов и тромбоза с повышенным потреблением тромбоцитов. Все эти факторы способствуют запуску состояния гиперкоагуляции с генерализованными нарушениями микроциркуляции и перспективой развития полиорганной недостаточности [17]. Ишемическое повреждение печени У больных COVID-19 тяжелого течения на фоне дыхательной недостаточности и тяжелой гипоксии в некоторых случаях развивается выраженный гепатоцитолиз, проявляющийся быстро нарастающим повышением АСТ (до 5000-7000 МЕ/мл) и в меньшей мере АЛТ при отсутствии признаков печеночной недостаточности. В основе этих патологических изменений лежат ишемические повреждения печени, связанные с метаболическим ацидозом, перегрузкой кальцием и нарушением проницаемости мембран митохондрий. Вызванная гипоксией активация клеток Купфера способствует образованию 22

активных форм кислорода. Эти процессы усиливают воспалительные и иммунные реакции, которые вовлекают множество клеток и сигнальных молекул и ведут к некрозу гепатоцитов [18]. В настоящее время в литературе активно обсуждается еще одна гипотеза, возможно, объясняющая ишемический генез повреждения органов. Исследователи из Китая, изучая механизмы снижения уровня гемоглобина у больных COVID-19, пришли к заключению, что вирус SARS-CoV-2 не взаимодействует непосредственно с эритроцитами. За это отвечают неструктурные белки вируса ORF1ab, ORF10 и ORF3a, которые не являются частью вирусной оболочки, но могут координировать атаку вируса на гем 1-бета-цепи гемоглобина и вытеснять из него железо с формированием порфирина. В крови уменьшается количество гемоглобина, способного переносить кислород и углекислый газ, что приводит к тяжелой гипоксемии и может стать причинной воспалительного и ишемического повреждения органов [19]. COVID-19 и коморбидность Доказано, что факторами высокого риска летальных исходов и тяжелого течения инфекции COVID-19 являются: старшая возрастная группа (пожилой, старческий возраст), артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные заболевания, обструктивные заболевания легких, терминальные стадии хронической болезни почек, требующие проведения диализа, хронические заболевания печени, морбидное ожирение, пребывание в домах престарелых и учреждениях долгосрочного ухода [20]. SARS-CoV-2 и жировая болезнь печени В настоящий момент в группу риска наиболее уязвимых гепатологических больных для COVID-19, с риском негативного прогноза течения заболевания, относятся: 1) пациенты с циррозом печени (особенно декомпенсированным); 2) пациенты после трансплантации печени; 3) пациенты с аутоиммуными заболеваниями печени, получающие иммуносупрессивную терапию; 4) пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой; 5) пациенты с декомпенсированными (прогрессирующее течение) диффузными заболеваниями печени; 6) пациенты с НАЖБП и неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). СД является независимым предиктором поступления в отделение интенсивной терапии или инвазивной вентиляции легких или смерти во время COVID-19 (отношение рисков 1,59; 95% ДИ 1,03-2,45) [20]. Морбидное ожирение также значимо повышает риск необходимости пребывания в отделении интенсивной терапии пациентов с инфекций COVID-19, а именно – в 2 раза (OШ 2,0; 95% ДИ 1,3-3,2; p < 0,02) в сравнении с пациентами с меньшим ИМТ [21]. Наличие в анамнезе НАЖБ/НАСГ ассоциировано с повышением вероятности госпитализации в связи с инфекцией CОVID-19 (OR 2,01; 95% ДИ 1,55-2,96; р < 0,01) и может объяснять соответствующий риск, отмеченный для ожирения. Каждый дополнительный год наличия НА ЖБП/НАСГ ассоциирован со значительным повышением риска госпитализаций по поводу COVID-19 (OR 1,86; 95% ДИ 1,43-2,42; р < 0,01) [22]. Частая ассоциация НАЖБП с сопутствующими заболеваниями может играть определенную роль и в исходе инфекции COVID-19. Распространенность НАЖБП и НАСГ в когорте пациентов с СД 2 типа составляет более 60% [23]. По некотоЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология рым данным при эластометрии у 50% пациентов с диабетом выявляется НАСГ и в 57% – фиброз 3-4 стадии [24]. Текущие данные свидетельствуют о том, что на исход инфекции COVID-19 может влиять прогрессирующий фиброз печени при НАЖБП [25]. Наличие диабета, по-видимому, ускоряет течение НАЖБП и является независимым предиктором прогрессирующего фиброза [26]. По данным ретроспективного анализа НАЖБП встречается в 37,6% случаев среди госпитализированных пациентов с COVID-19 и связана с прогрессированием инфекции (OR 6,4; 95% ДИ 1,5-31,2). Кроме того, пациенты с НАЖБП в сравнении с пациентами без НАЖБП имеют более высокую вероятность нарушения функции печени в течение госпитализации (70% против 11,1%; р < 0,0001) и большее время вирусной нагрузки (17,5 ± 5,2 дня против 12,4 ± 4,4 дня; р < 0,0001) [27]. Лекарственное повреждение печени Многие препараты, применяемые для лечения COVID-19, – макролиды, хинолоны, противовирусные средства, стероиды и другие, обладают гепатоксическими эффектами и могут вызвать повреждение печени. Степень повреждения печени у пациентов с COVID-19 была связана с различными вариантами интенсивности нарастания концентраций трансаминаз в крови, у пациентов с легкой и средней степенью тяжести COVID-19 трансаминазы были значительно повышены, но скорость нарастания АЛТ и АСТ оказалась намного ниже, чем у тяжелых больных [28]. Ведь пациенты с тяжелыми формами COVID-19 нуждаются в длительных и более высоких дозах противовирусных препаратов. Национальные руководства и методические рекомендации по диагностике и лечению SARS-CoV-2, опубликованные в различных странах, содержат указания на то, что длительное лечение или использование большого количества препаратов может вызвать неблагоприятное влияние на функцию печени и ее повреждение из-за лекарственной гепатотоксичности [4-6, 29]. Поскольку разработка новых агентов специально для SARSCoV-2 может занять годы, эффективный подход состоит в том, чтобы проверить, эффективны ли существующие противовирусные препараты для лечения инфекции SARS-CoV-2. Представим опубликованные данные о гепатотоксичности некоторых препаратов, применяемых для лечения больных COVID-19. Гидроксихлорохин – возможная, но редкая причина идиосинкразического лекарственного поражения печени [30]. Азитромицин может вызывать идиосинкразическое острое повреждение печени. Клиническая картина – холестатический гепатит, возникающий в течение 1-3 недель после начала лечения. Азитромицин также ассоциировался с гепатоцеллюлярным повреждением с коротким латентным периодом (несколько дней) [31]. Было показано, что все формы бета-интерферона вызывают повреждение печени, хотя большинство случаев протекает бессимптомно и в легкой форме. В большинстве случаев проявления такого повреждения носят временный характер с умеренным повышением уровня аминотрансферазы в сыворотке крови [32]. Лопинавир и ритонавир ранее применялись для лечения пациентов с ОРВИ. Однако использование указанных препаратов у пациентов с COVID-19 было связано с 4-кратным увеличением риска повреждения печени. Коэффициент использования лопинавира/ритонавира у больных с недавно развившимся повреждением печени был ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

значительно выше, чем у пациентов с нормальной функцией печени без применения указанных препаратов [33]. Применение лопинавира связано с умеренным или тяжелым повышением уровня аминотрансферазы в сыворотке (> 5 × ULN) на 3-10%. Характер повышения уровня ферментов в сыворотке варьирует от гепатоцеллюлярного до холестатического или смешанного [33]. Ритонавир, используемый в низких «бустерных» дозах, по-видимому, не увеличивает частоту или тяжесть повышения уровня ферментов сыворотки, а то повышение, которое возникает, обычно протекает бессимптомно и проходит самостоятельно, разрешаясь даже при продолжении приема ритонавира. Однако благодаря своим свойствам ферментативного ингибитора ритонавир может повышать плазматический уровень совместно вводимых лекарств, что в свою очередь увеличивает риск их гепатотоксичности [34]. В настоящее время у нас очень мало данных о потенциальной гепатотоксичности ремдесивира [35]. Барицитиниб в настоящее время проходит клинические испытания в качестве ингибитора янускиназы (JAK) 1 и 2 для лечения ревматоидного полиартрита. Его использование было связано с легким и временным повышением уровня трансаминаз. В крупных клинических испытаниях значения трансаминаз > 5 × ВГН наблюдались у < 1% пациентов, принимавших барицитиниб [36]. Иматиниб, одобренный в настоящее время для лечения нескольких видов рака крови, был связан с обычным повышением уровней сывороточных аминотрансфераз, но уровни АЛТ > 5 × ВГН встречаются только у 2-4% пациентов, получавших лечение в течение 6 месяцев или более [37]. Кроме того, может наблюдаться небольшое повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Эти нарушения обычно легкие, бессимптомные и проходят, несмотря на продолжающуюся терапию. Тем не менее иматиниб был связан с редкими случаями клинически очевидного острого повреждения печени с желтухой [37]. Дарунавир ассоциировался с умеренным и тяжелым повышением сывороточных уровней аминотрансфераз (> 5 × ВГН) у 3-10% пациентов в целом [38]. Фавипиравир одобрен для лечения гриппа в Японии, а умифеновир одобрен для лечения гриппа в нескольких странах. Данные о воздействии на печень ограничены. В России для лечения новой коронавирусной инфекции зарегистрировано несколько препаратов, обладающих прямой противовирусной активностью, в частности, генерические аналоги фавипиравира [29]. В клиническом исследовании фивипиравира (регистрационный номер ЛП – 006288), повышение активности АЛТ наблюдалось у 17,3% (18/104) пациентов, АСТ – у 12,5% (13/104) пациентов, креатинфосфокиназы – у 0,9% (1/104) пациентов. При приеме пациентами с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (класс А и В по классификации Чайлд-Пью) увеличения Сmax и AUC составили 1,5 и 1,8 раза соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Данные увеличения для пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени (класс С по Чайлд-Пью) составили 2,1 и 6,3 раза соответственно. Противопоказаниями для назначения препарата является наличие печеночной недостаточности тяжелой степени (класс С по Чайлд-Пью) [39]. Сообщается, что применение препарата гидроксихлорохина в качестве противовирусного средства также может сопровождаться нарушениями печеночных функций, в связи с чем рекомендуется 23

Гастроэнтерология. Гепатология с осторожностью применять гидроксихлорохин пациентам с печеночной недостаточностью, гепатитом и не допускать его прием одновременно с другими препаратами, неблагоприятно влияющими на функцию печени [40]. Применение Ацетаминофена (парацетамола) по поводу лихорадки и болей, связанных с инфекцией COVID-19, может быть причиной повреждения печени [38]. Учитывая специфичность SARS-CoV-2 к рецепторам АПФ, данные о безопасности применения антигипертензивных препаратов, относящихся к классу ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II, весьма актуальны [41]. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II, не было обнаружено шансов на тяжелое заболевание по сравнению с пациентами, принимавшими другие гипотензивные препараты со скорректированным OR, равным 0,70 (95% ДИ 0,20-2,36; p = 0,56) [41]. Тактика ведения пациентов с COVID-19 и повреждением печени

Диагностические вмешательства При обследовании пациента с инфекцией COVID-19 необходимо активно выявлять клинические симптомы, характерные для ее поражения. Наличие манифестных клинических симптомов (желтуха, энцефалопатия и кровотечения, вызванные коагулопатией и асцитом); а также менее специфических (утомляемость, слабость, анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, озноб, боль в животе, кожный зуд, кожная сыпь) признаков влияет на вероятность худшего клинического исхода. При диагностике COVID-19 и во время лечения специалистам следует усиливать мониторинг функционального состояния печени, особенно у пациентов с тяжелыми фоновыми патологиями этого органа. Согласно принятым международным критериям, основанным на определении ВГН, активности АЛТ, ЩФ и концентрации общего билирубина в сыворотке крови, острое лекарственное поражение печени определяется как [42, 43]: повышение АЛТ ≥ 5 × ВГН, или повышение ЩФ ≥ 2 ВГН (при отсутствии известной костной патологии), или сочетание повышения АЛТ ≥ 3 ВГН с одновременным повышением концентрации общего билирубина, превышающей 2 × ВГН. Для оценки степени тяжести поражения печени недостаточно только выявления повышения ферментов печеночного теста, необходимо принимать во внимание результаты исследований свертываемости крови (МНО, фактор V и протромбиновое время). Со степенью тяжести течения COVID-19 и полиорганной недостаточностью коррелируют показатели С-реактивного белка и D-димера, которые у больных с тяжелым течением выше в 5,54 и 4,34 раза соответственно по сравнению с больными с нетяжелым течением [6]. Пациентам с повышенным риском неблагоприятного течения заболевания печени (увеличенный уровень альфа-фетопротеина, прогрессирующее течение цирроза, хронический вирусный гепатит В высокой степени активности, НАСГ, диабет и т. д.) УЗИ органа может быть выполнено после оценки реальной угрозы прогрессирования. В остальных случаях УЗИ должно быть отложено до выздоровления. Биопсия печени должна быть отложена у большинства пациентов, так как лечение COVID-19 значительно важнее, 24

чем диагностика сопутствующего заболевания печени; связанное с COVID-19 системное воспаление затрудняет оценку гистологических характеристик, специфичных для этиологии заболевания печени; биопсия печени может создавать риск передачи вируса (хотя до настоящего времени вирус не был обнаружен в ткани печени, экспрессия его рецептора на холангиоцитах указывает на такую возможность). В особых случаях стратегия вырабатывается индивидуально на основании коллегиального решения. Эндоскопические процедуры связаны с повышенным риском распространения SARS-CoV-2. Показания к ним у пациентов с COVID-19 должны ограничиваться чрезвычайными ситуациями, такими как желудочно-кишечное кровотечение, бактериальный холангит или другими угрожающими жизни условиями.

Терапевтическая тактика Основное лечение должно быть направлено на лечение COVID-19 с использованием противовирусных препаратов, кислородной терапии и симптоматической поддержки. У пациентов с острым повреждением печени врач должен сначала проанализировать вероятную причину, а затем принять соответствующие меры. У пациентов с COVID-19 при подозрении на повреждение печени, вызванное противовирусными препаратами, следует рассмотреть возможность отмены или уменьшения дозы препарата. Если установлено острое лекарственное поражение печени – АЛТ ≥ 5 × ВГН или повышения ЩФ ≥ 2 ВГН либо при сочетании повышения АЛТ ≥ 3 ВГН с одновременным повышением концентрации общего билирубина, превышающей 2 × ВГН, должен рассматриваться вопрос об отмене лекарственного препарата, вызвавшего поражение печени. В тех случаях, когда отклонения показателей АЛТ, ЩФ, общего билирубина не достигают установленных пределов, клиническую ситуацию не следует оценивать как острое лекарственное поражение печени. Но и в таких случаях отмена препаратов также возможна, если риск нежелательных эффектов превышает ожидаемую пользу. Пациентам с аутоиммунными заболеваниями печени рекомендуется не снижать иммуносупрессивную терапию. Уменьшение следует рассматривать только в особых случаях (например, вызванная лекарствами лимфопения или бактериальная/грибковая суперинфекция) после консультации специалиста. Также есть мнение, что иммуносупрессия может рассматриваться как дополнительный фактор, способный обеспечить определенную защиту от иммунопатологических реакций, которые способствуют повреждению легких в случаях с более тяжелыми проявлениями COVID-19 [44]. Следует избегать передозировки Ацетаминофена (доза 2-3 г/сут считается без активного употребления алкоголя). При необходимости использования НПВП предлагается включать в комплексную терапию ребамипид в стандартной дозировке (300 мг/сут) с целью предупреждения риска развития кровотечения, а также нормализации функции печени [44].

Гепатопротекторы в лечении повреждений печени у больных COVID-19 Стандартный подход к лечению заболеваний печени – назначение препаратов, обладающих гепатопротекторными свойствами. Клинический опыт, накопленный при лечении больных COVID-19 и поражением печени, демонстрирует эффективность назначения данного класса препаратов [44]. Выбор препаратов имеет особое значение с учетом патогенетических особенностей COVID-19. Экспрессия рецепторов ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология АПФ2, через которые вирус проникает в клетку, высокоспецифична к клеткам желчных протоков (59,7%). С учетом патогенеза поражения печени при COVID-19, клинических рекомендаций/протоколов лечения пациентов с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы и рисков гепатотоксичных эффектов от проводимой терапии, для предотвращения тяжелых осложнений COVID-19 со стороны печени патогенетически обоснованным средством является применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [44, 45]. УДХК оказывает гепатопротективный и цитопротективный эффект как в отношении гепатоцитов, так и холангиоцитов (клеток-мишеней для коронавируса), чего не установлено у других гепатотропных средств, а также обладает антифиброт и ческ и м, и м м у номод ул иру ющ и м и рег ул ирующим апоптоз действием. УДХК обладает способностью тормозить развитие фиброза и оказывать выраженное системное иммуномодулирующее и противовоспалительное воздействие не только в печени, но и в других органах и системах, что может быть актуальным для профилактики фиброза легких – типичного осложнения COVID-19 [44, 45]. В эксперименте УДХК значительно уменьшала липополисахарид-индуцированный отек легких и воспалительные изменения в них за счет стимуляции выведения жидкости из альвеол, что может быть актуально в комплексной терапии отека легких — смертельного осложнения COVID-19. Вследствие своих плейотропных эффектов УДХК является препаратом выбора для пациентов с НАЖБП, коморбидная отягощенность которых составляет потенциальную группу риска тяжелого течения COVID-19. По данным международного исследования УСПЕХ установлено, что применение УДХК из расчета 15 мг/кг массы тела в сутки на протяжении 24 недель при НАЖБП приводит к уменьшению активности воспалительных процессов в печени, ее стеатоза, улучшает показатели липидного обмена и обладает антиатерогенными свойствами. Оптимизация обмена веществ у пациентов с COVID-19 может положительно влиять на прогноз течения инфекции [44, 45].

и может служить фоном для развития острой печеночной недостаточности. Хронические заболевания печени в стадии декомпенсации ухудшают прогноз течения COVID-19. Пациентам с хроническими заболеваниями печени необходимо строго соблюдать все противоэпидемические правила с целью снижения риска заражения COVID-19. COVID-19 может стать причиной декомпенсации у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени. У пациентов с хроническими заболеваниями печени в анамнезе следует проводить своевременное их лечение. В качестве препарата выбора рекомендуется УДХК. Хронические заболевания печени являются крайне неблагоприятным фоном для развития лекарственного поражения печени, что требуют особого мониторинга для данной категории пациентов. Лечение гепатотоксических реакций, в том числе с развитием острой печеночной недостаточности, проводится согласно существующим протоколам лечения.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References 1. Lu R., Zhao X., Li J., Niu P., Yang B., Wu H., et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding // Lancet. 2020; 395: 565-574. 2. Wu Z., McGoogan J. M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention // JAMA. 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648. Published online February 24, 2020. 3. Guan W. J., Ni Z. Y., Hu Y., Liang W. H., Ou C. Q., He J. X., et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China // N Engl J Med. 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032. Published online February 28, 2020. 4. https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/ema-gives-advice-usenon-steroidal-anti-inflammatories-COVID-19_en.pdf. 5. https://afef.asso.fr/article_actu/paracetamol-et-COVID-19/. 6. https://www.anses.fr/en/content/anses-warns-against-taking-food-supplements-

Заключение На догоспитальном этапе значительное число пациентов с COVID-19 (14-43%) имеют отклонения печеночных тестов. После госпитализации риск повреждения печени существенно увеличивается. Процент больных с аномальными результатами печеночных тестов достигает 76,3%, что может быть связано с более частым обследованием больных и увеличением лекарственной нагрузки во время госпитализации. Отклонения печеночных тестов коррелирует с тяжестью течения COVID-19. Более высокий риск тяжелого течения COVID-19, в том числе развития тяжелой пневмонии, наблюдается у пациентов с гепатоцеллюлярным или смешанным типом повреждения печени. Поскольку почти у всех пациентов при поступлении проводятся печеночные пробы, отк лонения их результатов от нормы можно использовать в качестве предиктора тяжести течения заболевания. Повреждение печени при COVID-19 может быть связано как с прямым цитопатическим эффектом вируса, неконтролируемой имм у нной реак цией, сепсисом, тромбоваскулитом, ишемией, лекарственным поражением органа. Наличие коморбидной патологии, включая фоновые заболевания печени, усугубляет течение патологии печени ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

could-lower-body%E2%80%99s-immune-response. 7. Li Y., Wang J., Yu Y., Qiu C., Li Z., Ling Q., Zhang G., Li L., Gong Y., Lu Q., Cao L., Gu T., Wang X., Zhang M., Zhang Q., Zhang H., Xu B., Shao L., Pu Y., Zhang W. Maternal antiviral treatment safeguards infants from hepatitis B transmission in contingencies of delayed immunoprophylaxis // Liver Int. 2020 Apr 18: [PubMed] [Ref list]. 8. Cai Q., Huang D., Yu H., Zhu Z., Xia Z., Su Y., Li Z., Zhou G., Gou J., Qu J., Sun Y., Liu Y., He Q., Chen J., Liu L., Xu L. COVID-19: Abnormal liver function tests // J Hepatol. 2020; 73: 566-574 // PMC. PubMed. 9. Olry A., Meunier L., Délire B., Larrey D., Horsmans Y., Le Louët H. Drug Induced Liver Injury and COVID 19 Infection: The Rules Remain the Same Drug Safety. 2020; 43: 615-617. https://doi.org/10.1007/s40264-020-00954-z 10. Zhu N., Zhang D., Wang W., Li X., Yang B., Song J., et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019 // N Engl J Med. 2020; 382: 727-733. 11. Hoffmann M., Kleine-Weber H., Schroeder S., Krüger N., Herrler T., Erichsen S., et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor // Cell. 2020. https://doi.org/10.1016/ j.cell.2020.02.052. Published online March 05, 2020. 12. Chai X., Hu L., Zhang Y., Han W., Lu Z., Ke A., et al. Specific ACE2 expression in cholangiocytes may cause liver damage after 2019-nCoV infection // bioRxiv. 2020. https://doi.org/10.1101/2020.02.03.931766. 13. Clarke N. E., Turner A. J. Angiotensin-converting enzyme 2: the first decade // Int J Hypertens. 2012; 2012: 307-315. Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Гастроэнтерология. Гепатология

Особенности влияния занятий различными видами спорта на органы желудочнокишечного тракта В. А. Ахмедов1, доктор медицинских наук, профессор Д. А. Гавриленко ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия Резюме. Каждый человек, интенсивно занимающийся спортом, хотя бы однажды сталкивался с проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта во время соревнований или тренировок. Физическое состояние спортсмена является одним из ключевых факторов в достижении поставленных целей, а соматические нарушения могут препятствовать получению желаемых результатов. При исследовании гастроинтестинальных симптомов у спортсменов были выявлены три группы причин их появления: физиологические, механические и ассоциированные с питанием. Своевременное выявление и коррекция возникающих во время физической активности нарушений обеспечивают повышение качества жизни спортсменов и поддержание высоких результатов. Стремительный рост числа лиц, активно занимающихся спортом, в последние годы привел к тому, что функция врачебного контроля и снабжения рекомендациями по рациональному питанию при занятиях спортом становится частью работы врачей первичного звена здравоохранения, в результате чего становится важным изучение особенностей влияния интенсивных физических нагрузок на органы и системы. В обзорной статье представлены данные об этиологии и механизмах формирования гастроинтестинальных симптомов у спортсменов во время тренировок и рассмотрены рекомендации по предотвращению их появления. Ключевые слова: абдоминальная боль, спорт, гастроинтестинальные симптомы, высококонцентрированные углеводы, ишемия органов пищеварения, питание. Для цитирования: Ахмедов В. А., Гавриленко Д. А. Особенности влияния занятий различными видами спорта на органы желудочно-кишечного тракта // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 26-29. DOI: 10.26295/OS.2021.13.29.005

Features of the influence of practicing various sports on the organs of the gastrointestinal tract V. A. Akhmedov1, D. A. Gavrilenko FSBEI HE Omsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Omsk, Russia Abstract. Every person who is actively involved in sports has at least once encountered problems from the gastrointestinal tract during competition or training. The physical condition of the athlete is one of the key factors in achieving the set goals and somatic disorders can interfere with the desired results. Three groups of reasons for the development of gastrointestinal symptoms in athletes were identified: physiological, mechanical, and associated with nutrition. Timely identification and correction of violations during physical activity provides an increase in the quality of life of athletes and maintenance of high results. The rapid increase in the number of people actively involved in sports has led to the fact that the function of medical supervision and giving recommendations on rational nutrition while playing sports becomes the responsibility of the work of primary care physicians. The study of the effect of physical activity on organs and systems becomes very important. The review article presents data on the etiology and mechanisms of the formation of gastrointestinal symptoms in athletes during training and considers recommendations for preventing their occurrence. Keywords: abdominal pain, sports, gastrointestinal symptoms, highly concentrated carbohydrates, ischemia of the digestive system, nutrition. For citation: Akhmedov V. A., Gavrilenko D. A. Features of the influence of practicing various sports on the organs of the gastrointestinal tract // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 26-29. DOI: 10.26295/OS.2021.13.29.005

порт является частью жизни многих людей. Каждый спортсмен мечтает достичь высоких результатов, но на пути к ним могут возникать различные трудности. К числу факторов, которые могут негативно влиять на продуктивность спортсмена, относятся проблемы, связанные с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Особенно часто гастроинтестинальные симптомы встречаются у марафонцев, триатлонистов и велогонщиков на длинные дистанции. По ста1Контактная

информация: v_akhmedov@mail.ru

тистическим данным, 30-90% марафонцев и ультрамарафонцев испытывают проблемы с кишечником. Стоит отметить, что характер абдоминальных симптомов варьируется от легких до тяжелых. Во многих случаях это сказывается на работоспособности спортсмена, может стать причиной схода с дистанции или проигрыша на соревнованиях. Все это отражается на психологическом состоянии спортсмена и его дальнейшей профессиональной деятельности. Поэтому весьма перспективным направлением спортивной и внутренней медицины являются изучение механизмов формирования гастроинтестинальных ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология симптомов при физической активности, а также разработка рекомендаций по их коррекции и профилактике. В данной статье обобщены и систематизированы современные представления об этиологии и патогенезе гастроинтестинальных симптомов, связанных с физическими упражнениями, и возможные подходы к решению этой проблемы. Анализ распространенности гастроинтестинальных симптомов у спортсменов затруднен и сопряжен с целым рядом нюансов. Во-первых, имеющиеся в литературе сведения, отражающие состояние этого вопроса, весьма разнородны в отношении исследуемых популяций: по полу, возрасту, тренировочному статусу спортсмена, а также условиям окружающей среды, режиму и интенсивности физических нагрузок. Так, F. Brouns, E. Beckers выявили, что 30-50% спортсменов, участвующих в соревнованиях на длинные дистанции, испытывали проблемы со стороны пищеварительного тракта [1]. В исследовании A. E. Jeukendrup и соавт. установлено, что 93% триатлонистов после длительного бега в экстремальных условиях предъявляли жалобы со стороны пищеварительной системы [2]. В наблюдательном исследовании R. W. ter Steege и соавт. из 1281 бегуна на длинную дистанцию 45% сообщили о возникновении по крайней мере одного гастроинтестинального симптома [3]. Во-вторых, немаловажным фактором, влияющим на изучение истинной распространенности желудочно-кишечных расстройств, связанных с физическими упражнениями, является наличие в анамнезе какого-либо заболевания пищеварительного тракта. Показано, что лица с уже имеющимися заболеваниями органов пищеварения чаще испытывают гастроинтестинальные симптомы на фоне выполнения физических упражнений [4]. Также сложно однозначно интерпретировать субъективную оценку выраженности симптома самим спортсменом. Есть мнение, что к тяжелым симптомам будут относиться те, которые влияют на работоспособность и/или здоровье [5]. С точки зрения рационального подхода к терапии и профилактике возникновения гастроинтестинальных симптомов, связанных с физическими упражнениями, важной задачей является четкое понимание причины их развития. Очевидно, что этиология расстройств ЖКТ носит многофакторный характер, но все причины можно разделить на три большие группы: физиологические, механические или связанные с питанием [5, 6]. Физиологические причины Основным патофизиологическим механизмом возникновения гастроинтестинальных симптомов у спортсменов является ишемия органов пищеварения. Нарушение перфузии ЖКТ при выполнении физических упражнений варьирует от легких изменений кровообращения до глубокой ишемии органов. Следовательно, последствия гипоперфузии будут различны в каждом конкретном случае. Развитию ишемии предшествует высвобождение адреналина из нервных окончаний во время интенсивных нагрузок, при связывании которого с соответствующими рецепторами стенки артериол происходит вазоконстрикция, что приводит к повышению сосудистого сопротивления. В то время как в органах с повышенной активностью (сердце, легкие, кожа, активные мышцы) сопротивление, напротив, снижается, в результате чего происходит перераспределение крови. При максимальных нагрузках кровоснабжение органов ЖКТ может уменьшаться на 80% [7]. Это, в свою очередь, может вызвать боль, тошноту, рвоту и диарею [5, 7], хотя убедительных доказательств этому нет. Выдвигались предположения, что ишемия органов пищеварительного тракта может быть причиной преходящей абдоЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

минальной боли, вызванной физическими упражнениями [8]. Установлено, что у здоровых людей ишемия развивается на фоне больших физических нагрузок, но преходящая боль в животе, связанная с ними, может возникать при малоинтенсивных физических упражнениях [9]. Поэтому ишемия не является патогенетическим фактором развития преходящей абдоминальной боли, вызванной физическими упражнениями. Установлено, что во время выполнения физических упражнений может изменяться моторика ЖКТ на различных уровнях. Так, в верхних отделах может замедляться перистальтика пищевода, снижается тонус нижнего сфинктера пищевода и удлинятся временная релаксация нижнего сфинктера, что может привести к гастроэзофагеальному рефлюксу [10]. Влияние физических упражнений на тонкую и толстую кишку в настоящее время до конца не изучено. K. A. Rao с соавт. в своем исследовании с участием 13 бегунов изучали зависимость изменения моторики ЖКТ во время физических упражнений и их влияние на возникновение гастроинтестинальных симптомов. Для этого все участники эксперимента были разделены на 2 группы: в первую вошли 7 спортсменов, которые жаловались на боли в животе, а вторая – контрольная – состояла из 6 атлетов, которые не испытывали гастроинтестинальных симптомов во время физической активности. Испытуемым предлагалось принять pH-чувствительную капсулу для радиотелеметрии для транзиторного прохождения через все отделы ЖКТ. По записи со специального датчика, который был связан с этой капсулой сигналом, можно было оценить моторику кишечника. На основании проведенного исследования авторы сделали вывод, что транзит по тонкой кишке варьировал от 3,5 до 10,6 часа в обеих группах исследования. Измеренные вариации транзита по тонкой кишке у спортсменов из группы контроля в период отдыха составляли от 3,5 до 10,6 часа, а при физических нагрузках – от 3,0 до 8,7 часа (p = 0,91); соответствующее время прохождения у спортсменов с симптомами составляло от 4,0 до 6,6 часа в период отдыха и от 4,6 до 7,3 часа с упражнениями (p = 0,27). Основной вывод данного исследования состоял в том, что время прохождения через ЖКТ было одинаковым у пяти спортсменов контрольной группы и шести спортсменов с жалобами, у пяти из которых были симптомы со стороны кишечника во время тренировки [11]. Другая группа ученых под руководством P. D. Neufer определяла влияние резкого подъема температуры окружающей среды, акклиматизации к жаре и гипогидратации на скорость опорожнения желудка. В эксперименте участвовали 10 физически здоровых мужчин, которым предлагалось выпить 400 мл воды перед каждой 15-минутной тренировкой, цикл упражнений повторялся 5 раз. Исследование проводилось при разной температуре окружающей среды – 18, 35 и 49 градусах Цельсия. Также перед каждым этапом исследования участники были обезвожены. По итогам эксперимента сделаны следующие выводы: упражнения в жаркой (49 °C) среде ухудшают скорость опорожнения желудка по сравнению с температурой 18 °C, упражнения в теплой (35 °C) среде незначительно уменьшают опорожнение желудка до или после акклиматизации к жаре, но упражнения в теплой среде (35 °C) при гипогидратации сопровождаются снижением скорости опорожнения и секреции желудка. Уменьшение опорожнения желудка, по-видимому, связано со стрессом из-за смены температуры окружающей среды [12]. В исследовании, проведенном в Американском колледже спортивной медицины, доказана значительная роль 27

Гастроэнтерология. Гепатология обезвоживания в сочетании с физическими упражнениями в развитии гастроинтестинальных симптомов и замедлении опорожнения кишечника [13]. Важным предметом исследования гастроинтестинальных симптомов, связанных с занятиями спортом, является анализ изменения проницаемости слизистой оболочки кишечника во время интенсивных физических упражнений. Oktedalen с соавт. сообщили о повышенной кишечной проницаемости после марафона [14]. Существует множество методов оценки проницаемости кишечника, но на сегодняшний день информация ограничена. В исследовании с участием 20 спортсменов М. А. Nieuwenhoven с соавт. при оценке работы ЖКТ (перистальтики и опорожнения кишечника, проницаемости и скорости всасывания глюкозы) во время физических упражнений пришли к выводу, что кишечная проницаемость увеличивалась при беге (р = 0,005) и была более высокой у спортсменов с гастроинтестинальными симптомами (р = 0,008) [15]. Напротив, в другом исследовании у триатлонистов в экстремальных условиях, в которых желудочно-кишечные симптомы были широко распространены, не наблюдалось нарушения функции кишечного барьера, о котором судили по изменению содержания липополисахаридов. Этот метод является маркером повреждения слизистой оболочки и проникновения грамотрицательных кишечных бактерий и/или их токсичных компонентов (эндотоксинов) в кровоток [16]. Чтобы получить четкое представление о причинах желудочно-кишечного расстройства, необходимо провести дополнительные исследования. Механические причины Механические причины проблем со стороны органов ЖКТ связаны с конкретными действиями спортсмена. Это объясняется тем, что в беге присутствуют повторяющиеся движения, связанные с сильными толчками и ударами, тем самым может повреждаться слизистая оболочка кишечника. Механическая травма кишечника в результате повторяющегося бега в сочетании с ишемией кишечника приводит к абдоминальной боли и другим кишечным симптомам [17]. У велосипедистов важную роль играет осанка, так как из-за полусогнутого положения присутствует повышенное давление на живот, особенно в аэропозиции, тем самым повышается распространенность симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ [18]. В недавнем эпидемиологическом исследовании, проведенном на когорте учащихся средних школ США, было обнаружено, что в целом травмы органов брюшной полости, связанные с действием спортсмена, редки, однако они случаются [19]. Травмы брюшной полости у спортсменов могут варьироваться по степени тяжести от легкого растяжения живота до значительного разрыва органа и внутреннего кровотечения. Причины, связанные с питанием Питание – один из главных факторов развития гастроинтестинальных симптомов [5, 6, 20]. Зависимость между характером питания (пищевыми привычками/диетическим питанием) и развитием гастроинтестинальных симптомов продемонстрировали в своем исследовании Rehrer с соавт. Ученые опросили 50 мужчин-триатлонистов после завершенного соревнования «Iron man». У всех спортсменов, которые ели в течение 30 минут до начала соревнований, во время плавания была рвота. Тошнота и рвота также наблюдались у тех, кто до старта употребил жирную или белковую пищу. Все пациенты с кишечными спазмами ели перед соревнованиями продуты, богатые клетчаткой [21]. 28

Высококонцентрированные растворы углеводов могут привести к задержке опорожнения желудка и вызвать перемещение жидкости в просвет кишечника, тем самым спровоцировать желудочно-кишечные симптомы. Проводилось несколько исследований по этому вопросу, но они были с малой выборкой. В исследовании Wallis и соавт. сообщили о более тяжелых желудочно-кишечных симптомах у женщин с высоким потреблением углеводов (1,0 или 1,5 г/мин), чем у женщин с низким потреблением (0 или 0,5 г/мин) во время занятий спортом [22]. В более крупном исследовании, в котором участвовал 221 спортсмен, соревнующийся в марафоне, гонке «Iron man» или в других соревнованиях на длинные дистанции, потребление углеводов также положительно коррелировало с наличием у участников тошноты и метеоризма [23]. Можно предположить, что желудочно-кишечные симптомы вызывает не просто потребление углеводов, а сложное взаимодействие ряда факторов, таких как концентрация углеводов, их тип, осмолярность и кислотность напитка. Необходимо отметить, что у пот ребление у глеводов может помочь поддержать концентрацию глюкозы в плазме и предотвратить гипогликемию, сохранить запасы гликогена в печени и в некоторых случаях замедлить истощение мышечного гликогена. Поэтому необходимо акцентировать внимание на том, какое количество и какая концентрация углеводов способны предотвратить развитие гастроинтестинальных симптомов. A. E. Jeukendrup и соавт. по результатам исследования с участием 20 здоровых мужчин сделали вывод, что с увеличением концентрации глюкозы выше 6% скорость транспорта воды через стенку кишечника уменьшается, так как увеличивается осмолярность в просвете кишечника, тем самым вода задерживается. Однако содержание натрия в растворах не влияло на транспорт жидкости через стенку кишечника [24]. В «Международном журнале о спортивном питании и метаболизме при физических упражнениях» (International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism) Xiaocai Shi с соавт. опубликовали исследование, которое отражало влияние различных концентраций углеводов на развитие гастроинтестинальных симптомов у спортсменов во время периодических высокоинтенсивных физических упражнений. В двойном слепом рандомизированном исследовании принимали участие 36 спортсменов, которым предложили употреблять 6%-й или 8%-й углеводно-электролитные напитки во время четырех 12-минутных циклов интенсивных круговых тренировок, включающих бег и прыжки. Кумулятивный индекс дискомфорта в ЖКТ был выше при употреблении 8%-го углеводно-электролитного напитка по сравнению с 6%-м (< 0,05). В среднем по всем 4 циклам упражнений применение 8%-го углеводно-электролитного напитка чаще ассоциировалось с гастроинтестинальными симптомами (р < 0,05) [25]. X. Shi и соавт. оценивали эффективность различных углеводных растворов в восстановлении баланса жидкости после тренировки. В исследовании участвовали 9 человек с обезвоживанием на 1,99 ± 0,07% массы тела в результате периодических упражнений в жару. Через 30 минут после прекращения упражнений испытуемые пили по желанию в течение 120 минут. Напитки содержали 31 ммоль/л Na+ в виде NaCl и 0%, 2% или 10% глюкозы со средними значениями осмолярности 74 ± 1, 188 ± 3 и 654 ± 4 мосм/кг соответственно. Авторы пришли к выводу, что гипертонические углеводноэлектролитные растворы эффективны для восстановления баланса жидкости в организме так же, как и гипотонические углеводно-электролитные растворы [26]. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология Транспорт глюкозы через щеточную кайму происходит с помощью натрийзависимого переносчика глюкозы (SGLT1), тогда как фруктоза поглощается GLUT5. Установлено, что прием комбинированного раствора (глюкоза + фруктоза) увеличивает опорожнение желудка и «доставку жидкости» по сравнению с раствором только глюкозы [27]. До сих пор нет единого мнения об идеальном соотношении глюкозы/фруктозы для предотвращения проблем со стороны ЖКТ. Wendy J. O'Brien в рандомизированном двойном исследовании изучала влияние различных концентраций углеводов на производительность спортсменов. Участниками были 10 велосипедистов, которые во время физической активности употребляли один из напитков: подслащенная вода или углеводно-солевой раствор, содержащий фруктозу и мальтодекстрин в различных пропорциях (4,5% и 9%, 6% и 7,5% и 7,5% и 6% соответственно). Автор пришла к выводу, что углеводносолевой раствор, содержащий фруктозу (6%) и мальтодекстрин (7,5%), меньше всего вызывал дискомфорт в желудке [28]. Существует гипотеза о том, что кишечник может поддаваться «тренировке», чтобы уменьшить желудочно-кишечные расстройства. Основным способом является увеличение всасывающей способности кишечника, так как в данном случае в просвете кишки будет оставаться меньшее количество высококонцентрированных углеводов, а это может предотвратить развитие симптомов. Исследование Cox и соавт. хорошо продемонстрировало адаптационную способность кишечника. Под наблюдением находились 16 спортсменов, занимающихся велоспортом или триатлоном, которые были рандомизированы на 2 группы: одни в течение 28 дней во время физических упражнений употребляли просто воду, а другие – раствор глюкозы (10%). По окончании физической активности в 1-й день и 24-28 дни оценивалась скорость окисления веществ в рабочих мышцах. Авторы пришли к выводу, что в группе употребления напитков с высоким содержанием углеводов наблюдалось усиление общего окисления субстратов после месяца «тренировки кишечника», предполагая, что кишечник поддается тренировке и может быть адаптирован для поглощения большего количества веществ [29]. G. P. Lambert и соавт. оценили толерантность к употреблению жидкости при повторных сеансах питья во время бега. В течение пяти серий забегов испытуемые каждые 10 минут пили объем раствора, равный теряемой с потом жидкости. После обработки результатов авторы пришли к выводу, что питье воды в данном объеме (во время интенсивных упражнений) способствует предотвращению развития гастроинтестинальных симптомов во время занятий спортом, при этом скорость опорожнения желудка в таких условиях не изменяется [30].

питания. Употребление нескольких переносимых углеводов является хорошей стратегией для улучшения работоспособности, вероятно, из-за снижения желудочно-кишечного расстройства, так как в кишечнике остается меньше остаточных углеводов. «Тренировка» кишечника высоким потреблением высококонцентрированных углеводов может увеличить абсорбционную способность и, вероятно, предотвратить развитие гастроинтестинальных симптомов.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References 1. Brouns F., Beckers E. Is the gut an athletic organ? Digestion, absorption and exercise // Sports Med. 1993. Vol. 15. № 4. P. 242-257. 2. Jeukendrup A. E., Vet-Joop K., Sturk A., et al. Relationship between gastrointestinal complaints and endotoxaemia, cytokine release and the acute-phase reaction during and after a long-distance triathlon in highly trained men // Clin Sci (Lond). 2000. Vol. 98. № 1. P. 47-55. 3. ter Steege R. W., Van der Palen J., Kolkman J. J. Prevalence of gastrointestinal complaints in runners competing in a long-distance run: an internet-based observational study in 1281 subjects // Scand J Gastroenterol. 2008. Vol. 43. № 12. P. 1477-1482. 4. Pfeiffer B., Stellingwerff T., Hodgson A.B., et al. Nutritional intake and gastrointestinal problems during competitive endurance events // Med Sci Sports Exerc. 2012. Vol. 44. № 2. P. 344-351. 5. Ливзан М. А., Гаус О. В., Турчанинов Д. В., Попелло Д. В. Синдром абдоминальной боли в молодежной среде: распространенность и факторы риска // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019. № 170 (10). С. 12-17. [Livzan M. A., Gaus O. V., Turchaninov D. V., Popello D. V. Sindrom abdominal'noĭ boli v molodezhnoĭ srede: rasprostranennost' i faktory riska [Abdominal pain syndrome in young people: prevalence and risk factors] Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2019. № 170 (10). Pp. 12-17.] 6. Ахмедов В. А., Орлов И. Н., Гаус О. В. Современные методы реабилитации пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Терапия. 2017. № 3 (13). С. 49-55. [Akhmedov V. A., Orlov I. N., Gaus O. V. Sovremennyye metody reabilitatsii patsiyentov s sindromom razdrazhennogo kishechnika [Modern methods of rehabilitation of patients with irritable bowel syndrome] Terapiya. 2017. № 3 (13). Pp. 49-55.] 7. Van Wijck K., Lenaerts K., Grootjans J., et al. Physiology and pathophysiology of splanchnic hypoperfusion and intestinal injury during exercise: strategies for evaluation and prevention // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012. Vol. 303. № 2. P. G155-G168. 8. ter Steege R. W., Kolkman J. J. Review article: the pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow // Aliment Pharmacol Ther. 2012. Vol. 35. № 5.

Заключение Исходя из совокупности рассмотренных данных, можно сделать вывод, что достаточно большое количество спортсменов в своей профессиональной деятельности сталкиваются с желудочно-кишечными симптомами, что может негативно влиять на их работоспособность и достижение высоких результатов. Очень важно давать правильную оценку проявлениям различных гастроинтестинальных симптомов, так как некоторые из них не представляют большой опасности, а другие могут принести серьезные проблемы со здоровьем. Актуальным решением для предотвращения нежелательных симптомов может оказаться использование правильной концентрации высококонцентрированных углеводов и грамотный выбор их типа, соблюдение принципов рационального ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

P. 516-528. 9. Morton D. P., Callister R. Factors influencing exercise-related transient abdominal pain // Med Sci Sports Exerc. 2002. Vol. 34. № 5. P. 745-749. 10. Peters H. P., Wiersma J. W., Koerselman J., et al. The effect of a sports drink on gastroesophageal reflux during a run-bike-run test // Int J Sports Med. 2000. Vol. 21. № 1. P. 65-70. 11. Rao K. A., Yazaki E., Evans D. F., Carbon R. Objective evaluation of small bowel and colonic transit time using pH telemetry in athletes with gastrointestinal symptoms // Br J Sports Med. 2004. Vol. 38. № 4. P. 482-487. 12. Neufer P. D., Young A. J., Sawka M. N. Gastric emptying during exercise: effects of heat stress and hypohydration // Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1989. Vol. 58. № 4. P. 433-439. Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Гастроэнтерология. Гепатология

Хронический гастрит: от гистологического протокола до обоснования этиопатогенетической терапии И. В. Долгалёв*, 1, доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Карева**, ***, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Лялюкова****, доктор медицинских наук Н. В. Павлова*****, кандидат медицинских наук * ФГБОУ ВО Сибирский ГМУ Минздрава России, Томск, Россия ** ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия *** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия **** ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия ***** ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия Резюме. Гастрит представляет собой реакцию слизистой оболочки (СО) желудка на повреждение и характеризуется формированием воспалительных, дистрофических и дисрегенераторных изменений в СО желудка, а также атрофией эпителиальных клеток с замещением нормальных желез фиброзной тканью. Прогрессирование хронического гастрита (ХГ) сопровождается развитием атрофии, дисплазии СО и становится значимым фактором формирования злокачественных новообразований желудка. В статье приводятся современная этиологическая классификация ХГ, подходы к диагностике ХГ, оценке стадии гастрита по шкале прогрессирующего увеличения вероятности развития рака желудка, представлены гистологические характеристики, а также обоснованы этиопатогенетические подходы к терапии различных форм ХГ, включая методы оптимизации эрадикационной терапии инфекции H. pylori, которые могут быть применены для повышения эффективности не только стандартной тройной терапии, но и других режимов антихеликобактерного лечения. Рассмотрено примение ингибиторов протонной помпы в терапии гастрита. Ключевые слова: гастрит, хронический гастрит, H. pylori, антихеликобактерная терапия, ингибиторы протонной помпы. Для цитирования: Долгалёв И. В., Карева Е. Н., Лялюкова Е. А., Павлова Н. В. Хронический гастрит: от гистологического протокола до обоснования этиопатогенетической терапии // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 30-34. DOI: 10.26295/OS.2021.76.84.006

Chronic gastritis: from histological protocol to substantiation of etiopathogenetic therapy I. V. Dolgalev*, 1, E. N. Kareva**, ***, E. A. Lyalyukova*****, N. V. Pavlova***** * FSBEI HE Siberian State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Tomsk, Russia ** N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Helth of Russia, Moscow, Russia *** I. M. Sechenov first Moscow state medical university, Moscow, Russia **** FFSBEI HE Omsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Omsk, Russia ***** FSBEI HE Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia Abstract. Gastritis is a reaction of the mucous membrane (MM) of the stomach to damage and is characterized by the formation of inflammatory, dystrophic and dysregenerative changes in the MM of the stomach, as well as atrophy of epithelial cells with replacement of normal glands with fibrous tissue. The progression of chronic gastritis (CG) is accompanied by the development of MM atrophy, dysplasia and becomes a significant factor in the formation of gastric malignant neoplasms. The article presents the modern etiological classification of CG, approaches to the diagnosis of CG, assessing the stage of gastritis on a scale of progressive increase in the likelihood of developing stomach cancer, presents the histological characteristics, and also substantiates etiopathogenetic approaches to the treatment of various forms of CG, including methods for optimizing the eradication therapy of H. pylori infection. which can be used to increase the effectiveness of not only standard triple therapy, but also other anti-Helicobacter treatment regimens. The use of proton pump inhibitors in the treatment of gastritis is considered. Keywords: gastritis, chronic gastritis, H. pylori, Helicobacter pylori, proton pump inhibitors. For citation: Dolgalev I. V., Kareva E. N., Lyalyukova E. A. Chronic gastritis: from histological protocol to substantiation of etiopathogenetic therapy // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 30-34. DOI: 10.26295/OS.2021.76.84.006

1Контактная

информация: ivdolgalev@mail.ru ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология ронический гастрит (ХГ) – широко распространенное заболевание пищеварительной системы, регистрируемое у 15-30% населения в различных популяциях и составляющее 80-85% всех заболеваний желудка [1-3]. Медико-социальная значимость проблемы заключается в том, что прогрессирование ХГ сопровождается развитием атрофии, дисплазии слизистой оболочки (СО) и становится значимым фактором формирования злокачественных новообразований желудка [4, 5]. Целью данного обзора было представить гистологическую характеристику и обосновать этиопатогенетические подходы к терапии различных форм ХГ.

Дефиниции Гастрит представляет собой реакцию СО на повреждение и характеризуется формированием воспалительных, дистрофических и дисрегенераторных изменений в СО желудка, а также атрофией эпителиальных клеток с замещением нормальных желез фиброзной тканью. Развитие этого заболевания сопровождается нарушением секреторной и моторной функций желудка. К настоящему времени сложилось устойчивое мнение о том, что диагноз гастрита должен быть верифицирован морфологически. Основным гистологическим признаком заболевания являются инфильтрация собственной пластинки воспалительными клетками и структурные изменения железистого аппарата слизистой желудка [5]. При гистологическом исследовании гастрит подтверждается наличием нейтрофилов или мононуклеарных клеток 2-й степени по крайней мере в одном участке биопсии желудка либо нейтрофилов или мононуклеарных клеток 1-й степени по меньшей мере в двух участках [6]. Воспалительный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и гранулоцитами, расположенными диффузно или в виде скоплений в собственной пластинке СО, иногда – внутри желез. Активность воспалительного процесса определяется степенью инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами (нейтрофилами и ацидофильными гранулоцитами) собственной оболочки (lamina propria) слизистой желудка [7]. Международная группа патологов Оперативного звена для оценки гастрита (Operative Link for Gastritis Assessment – OLGA) предложила интегральный метод оценки выраженности морфологических изменений СО желудка и стандартизировала гистологические фенотипы по степени и стадии развития (OLGA Staging System) [8-11]. Локализация нейтрофилов определяет степень: нейтрофилы в собственной пластинке оболочки – легкая (+-) активность; нейтрофилы в эпителии – умеренная (++-) активность и нейтрофилы в просвете железы – выраженная (+++) активность. Прогрессирование заболевания сопровождается замещением собственных железистых структур lamina propria фиброзной тканью (неметапластическая атрофия) или заменой желез метапластическими железами. Метапластическая атрофия может иметь два фенотипа: кишечная метаплазия (КМ), поражающая слизистые железы, и псевдопилорическая метаплазия, которая также известна как метаплазия псевдопилорических желез. Система позволяет оценить стадию гастрита по шкале прогрессирующего увеличения вероятности развития рака желудка – риск от самого низкого (стадия 0) до самого высокого (стадия IV). Таким образом, под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

(ней трофильными лей коцитами и мононуклеарными клетками), под стадией – выраженность атрофии. Такая система дает достаточно полную характеристику гастрита и отражает его динамику. Альтернативная система определения стадии заболевания (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment – OLGIM) предлагает рассматривать только КМ для оценки атрофии [9]. Различение неатрофического и атрофического гастрита необходимо, чтобы получить информацию о том, за какими пациентами требуется клиническое/эндоскопическое наблюдение. Этиология ХГ Современная этиологическая классификация ХГ была предложена в 2015 г. на Международном консенсусе в Киото (Япония) [12]. С учетом этиологического фактора различают следующие формы гастрита: I. Аутоиммунный ХГ (АИГ) (этиология неизвестна; аутоиммунный патогенез). II. Инфекционный ХГ. 1. ХГ, индуцированный Helicobacter pylori (H. pylori). 2. Бактериальный нехеликобактерный ХГ (энтерококки, микобактерии, бледная трепонема). 3. Вирусный ХГ (энтеровирус, цитомегаловирус). 4. Грибковый ХГ (желудочный мукормикоз, кандидоз, гистоплазмоз). 5. Паразитарный ХГ (при криптоспоридиозе, стронгилоидозе, анизакидозе). III. Экзогенный ХГ (лекарственный, алкогольный, радиационный, вызванный химическими веществами). IV. ХГ, вызванный воздействием специфических причин (лимфоцитарный, гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие), аллергический, эозинофильный). V. Вторичный ХГ, вызванный другими заболеваниями (при саркоидозе, васкулитах, болезни Крона). Аутоиммунный хронический гастрит В общей популяции встречается нечасто – менее чем в 1% случаев, а среди больных ХГ – до 5% [13]. Заболевание вызывает поражение фундального отдела и тела желудка. АИГ является наследственно обусловленным и передается как аутосомно-доминантный признак, часто сочетаясь с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарным диабетом 1 типа, тиреоидитом Хашимото, синдромом Шегрена) [14]. Патогенетически это аутоиммунная патология, связанная с наличием антител, направленных против париетальных к леток желудка и их компонентов (внутренний фактор и протонная помпа) с формированием атрофии СО желудка. Прогрессивное снижение количества париетальных клеток приводит к гипохлоргидрии вплоть до анацидного состояния. Снижение синтеза соляной кислоты стимулирует G-клеточную гиперплазию и таким образом способствует повышению уровня гастрина в сыворотке крови. В свою очередь гипергастринемия создает условия для гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток, которые иногда трансформируются в злокачественную опухоль желудка [15]. Относительный риск развития аденокарциномы желудка у этих больных возрастает в 3 раза [16]. Снижение образования внутреннего фактора приводит к мальабсорбции витамина В12 и его дефициту в организме, что может стать причиной пернициозной (мегалобластной) анемии, а также множественных неврологических расстройств (фуникулярный миелоз) [15]. 31

Гастроэнтерология. Гепатология Типичные гистологические паттерны аутоиммунного гастрита [16-18] 1. Инфильтрация лимфоцитарными и плазматическими клетками собственной пластинки на всю толщину СО; редкие эозинофилы и нейтрофилы. 2. Разрушение желудочных желез с ассоциированной псевдопилорической метаплазией и плотным лимфоплазмоцитарным инфильтратом в собственной пластинке СО. 3. Прогрессирующее разрушение желез, сопровождающееся КМ. 4. Полная замена желудочных желез метапластическим эпителием; не имеет выраженного воспалительного компонента. Другие гистологические паттерны 1. Линейная или узловая гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток вследствие гипо- и ахлоргидрии, стимулирующей повышенную секрецию гастрина антральными G-клетками. 2. Изменения антрального отдела часто имитируют реактивную гастропатию и показывают гиперплазию G-клеток [16-18]. ХГ, ассоциированный с инфекцией H. pylori Инфекция H. pylori – наиболее частая причина развития ХГ. Заболевание первоначально развивается как хронический активный гастрит, при котором H. pylori обнаруживается как в антральном отделе, так и в теле желудка (обычно в большем количестве в антральном отделе). Длительно сохраняющийся активный гастрит, ассоциированный с H. pylori, создает условия для развития вторичной атрофии СО желудка. Так, по результатам 10-летнего проспективного наблюдения больных хеликобактерным активным гастритом, атрофия выявлена у 6% пациентов через 2 года, у 22% – через 4 года, у 34% – через 6 лет и у 43% – через 10 лет наблюдения, при этом в группе контроля (Нр-негативные) атрофия не развивалась [19]. Гистология процесса представлена следующим образом: полиморфноядерные лейкоциты инфильтрируют собственную пластину, железы и фовеолярный эпителий, образуя небольшие микроабсцессы. Наблюдаются лимфоидные агрегаты и лимфоидные фолликулы, расширяющие собственную пластинку СО, иногда лимфоциты проникают в эпителий. Инфекция H. pylori – основная причина вторичной атрофии СО желудка. Атрофические изменения (как метапластические, так и неметапластические) в образце биопсии из угла и антрального отдела в первую очередь следует рассматривать как доказательства хеликобактерного гастрита. На поздних стадиях атрофии, связанной с хронической инфекцией H. pylori, как в теле, так и в антральном отделе наблюдается обширное замещение КМ, связанной с развитием гипохлоргидрии. По мере распространения КМ количество бактерий H. pylori, обнаруживаемых в желудке, уменьшается, так как H. pylori исчезает из участков метапластического эпителия. Особое значение этой проблеме придает то, что атрофический гастрит является начальной ступенью каскада изменений СО, приводящего к злокачественному новообразованию желудка (каскад Корреа) [20]. Вероятность развития рака желудка возрастает по мере нарастания тяжести атрофии слизистой, и этот риск находится в прямой зависимости от степени атрофических изменений, выявляемых в антральном отделе и в теле желудка, в особенности при наличии метаплазии [21]. Длительное течение гастрита, ассоциированного с H. pylori, повышает вероятность развития злокачественной опухоли желудка в 6 раз [21]. 32

Типичные гистологические паттерны 1. Хронический антральный гастрит: инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками, лимфоцитами и небольшим количеством эозинофилов. 2. Активный хронический антральный гастрит: когда вышеперечисленные признаки связаны с нейтрофилами. 3. Лимфоидные фолликулы в СО антрального отдела встречаются часто, но неспецифичны. Варианты гистологических паттернов 1. Может проявляться как пангастрит. 2. В двенадцатиперстной кишке могут наблюдаться метаплазия и дуоденит. 3. Использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) облегчает проксимальную миграцию организмов и глубже в железы. 4. Гиперпластические полипы (таким пациентам рекомендуется эрадикация H. рylori). 5. Острый гастрит – начальная переходная стадия, за которой следует разрешение или начало ХГ. 6. Кокковая форма H. pylori чаще всего обнаруживается у пациентов, недавно принимавших ИПП или эрадикационную терапию. Последствия 1. Атрофический антральный гастрит тела желудка. 2. Язвы желудка. 3. Язвы двенадцатиперстной кишки: ассоциированные с антральным гастритом обычно наблюдаются в первой части двенадцатиперстной кишки, дистальнее привратника. 4. КМ, часто затрагивающая угол или антральный отдел. 5. Лимфоцитарный гастрит (ЛГ). Цитомегаловирусный (ЦМВ) гастрит Единственная вирусная инфекция желудка с отчетливой патологической картиной. Преимущественно поражает детей и пациентов с ослабленным иммунитетом. Обычно поражаются разные участки желудочно-кишечного тракта. Эндоскопически СО желудка может выглядеть полностью нормальной или иметь эрозии и язвы. В редких случаях это может быть образование, называемое псевдоопухолью. Гистологически многочисленные включения ЦМВ в эпителиальных клетках можно увидеть реже, чем в эндотелиальных, а также в макрофагах с незначительным воспалением или его отсутствием. В этом случае иммунологический статус пациентов обычно сильно подавлен. В других случаях может наблюдаться обильная грануляционная ткань с серьезной воспалительной реакцией, в то время как включения ЦМВ трудно увидеть без методов иммуногистохимии или гибридизации in situ. Эозинофильные инфильтраты также могут быть важным компонентом воспаления при ЦМВ-гастрите [7]. Гастрит, вызванный лекарственными средствами; алкогольный гастрит; лучевой гастрит, рефлюкс-гастрит Химические агенты увеличивают обновление эпителия желудка, что приводит к фовеолярной гиперплазии. Эти состояния часто протекают бессимптомно, но они могут привести к множественным эрозиям или язвам, даже с кровотечением. Атрофические изменения встречаются редко [7]. Диагноз основан на микроскопическом исследовании СО желудка, и, согласно существующему определению, основным его признаком является наличие не менее 25 интраэпителиальных лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток желудка. Большинство этих лимфоцитов имеют фенотип CD3+ и CD8+. Известно, что инфекция H. pylori связана с ЛГ, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология достигая от 0% до 27% случаев. Связь между ЛГ и глютеновой болезнью установлена и колеблется от 10% до 38% [7]. Эозинофильный гастрит (ЭГ) Является частью семейства эозинофильных желудочнокишечных расстройств, которое включает эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит и эозинофильный энтерит/колит, связанные с триггерами пищевых аллергенов. У многих пациентов в анамнезе были атопические состояния, включая астму, аллергический ринит или атопический дерматит, а также аллергию на лекарственные продукты или пыльцу. Рекомендованы два основных критерия диагностики ЭГ: 1) в биоптате желудка средняя плотность эозинофилов > 127/мм 2 (или > 30 эозинофилов/поле высокого увеличения (HPF) на микроскопах, оснащенных широкоугольными окулярами (FN 22), по крайней мере в пяти отдельных HPFs); 2) отсутствие известных ассоциированных причин эозинофилии (например, инфекция H. pylori, болезнь Крона, паразитарные инфекции, а также гематологические или лимфоидные нарушения) [7]. Диагностика ХГ Диаг ностика Х Г вк лючает к лини ческое обследование, cерологическое исследование (пепсиногены и антитела против инфекционных агентов и/или аутоантигены), эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (с применением стандартизированных протоколов биопсии) и последующее гистологическое исследование. Гистологическое изу чение биоптата является «золотым стандартом» в диагностике заболевания. Прицельная биопсия из пяти мест: антральный отдел, большая (А1) и малая кривизна (А2), угол (А3) и тело желудка, большая (С1) и малая кривизна (С2). Стандартизация морфологических признаков ХГ нашла отражение в полуколичественных системах гистологической классификации гастритов, которые были заложены Сиднейской системой (Sydney Systems, 1990) и получили дальнейшее развитие в Хьюстонской модифицированной классификации (1994) и системах OLGA и OLGIM (2008) [22-24]. Подходы к терапии отдельных форм ХГ Своевременная диагностика и верное определение классификационной группы ХГ имеют основополагающее значение для успешного лечения этого заболевания. Особенности АИГ зависят от стадии, наличия инфекции H. pylori, текущего дефицита питательных веществ, сопутствующих аутоиммунных состояний и риска злокачественной трансформации. Так как инфекция H. pylori может играть решающую роль в патогенезе АИГ, необходим скрининг на H. рylori пациентов с диагностированным АИГ, атрофией желудка, КМ/дисплазией и гипо- или ахлоргидрией. При положительном результате на H. pylori пациенты нуждаются в последующем лечении. Исследования подтверждают, что эрадикация H. pylori была связана со снижением уровней антител к париетальным клеткам и антител против внутреннего фактора на ранних стадиях AИГ. Пероральный прием витамина B12, железа и фолиевой кислоты рекомендуется на ранних стадиях АИГ. При появлении неврологических симптомов следует назначать витамин B12 парентерально. Поскольку различные аутоиммунные заболевания признаются сопутствующими AИГ, необходимо уделять внимание их скринингу и последующему лечению. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Тактика лечения AИГ с предотвращением осложнений требует надлежащего длительного наблюдения в соответствии с текущими симптомами, серологическими результатами и данными визуализации. Для этого необходим правильный мониторинг показателей – один раз в год (общий анализ крови, уровень гастрина, железа и витамина B12) [25, 26]. ХГ, вызванный Н. pylori, в том числе у «бессимптомных» лиц, является показанием к проведению эрадикационной терапии инфекции Н. pylori. Эрадикация способствует излечению хронического неатрофического гастрита, может привести к регрессии атрофического гастрита и снижает риск развития рака желудка у пациентов с неатрофическим и атрофическим гастритом. Эрадикация H. pylori у пациентов с КМ тяжелой степени, судя по всему, не приводит к существенному снижению риска развития рака желудка, как минимум в краткосрочной перспективе, однако обеспечивает снижение выраженности воспаления и атрофии, и у таких пациентов следует рассмотреть возможность ее проведения [27]. В России терапией первой линии эрадикации служит стандартная трой ная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин. Стандартную трой ную терапию следует проводить, применяя различные меры, повышающие ее эффективность. Среди методов оптимизации, позволяющих повысить эффективность эрадикационной терапии инфекции H. pylori, следует отметить увеличение продолжительности лечения до 14 дней, выбор надежного ИПП или увеличение дозы ИПП, добавление висмута трикалия дицитрата или пробиотика. В качестве альтернативного варианта эрадикационной терапии первой линии может быть использована к лассическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата или без препаратов висмута, которая включает ИПП, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол. Квадротерапию с висмута трика лия дицитратом применяют так же как основную схему терапии второй линии при неэффективности стандартной трой ной терапии. Другая схема второй линии включает ИПП, левофлоксацин и амоксициллин. Трой ная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по строгим показаниям. Терапию третьей линии подбирают индивидуа льно в зависимости от предшествующих схем лечения. Методы оптимизации эрадикационной терапии инфекции H. pylori могут быть применены для повышения эффективности не только стандартной тройной терапии, но и других режимов антихеликобактерного лечения, а комбинирование этих методов позволяет добиться наилучшего результата у конкретного пациента [28]. Эрадикация H. pylori позволяет купировать симптомы диспепсии и активность гастрита. Если все варианты терапии исчерпаны, обычное лечение будет направлено на снижение секреции кислоты СО желудка и защиту слизистого барьера. В клинической практике кислая среда в желудке играет решающую роль в развитии гастрита, вызванного H. рylori, и ассоциированных с ним симптомов диспепсии, поэтому ИПП являются важной стратегией лечения пациентов с симптоматическим гастритом [29]. Однако механизм действи я ИПП не ог рани чивается эффектами только кислотосупрессии. ИПП обладают собственной противовоспалительной активностью. ИПП необратимо ингибируют H+/K+-АТФазу в париетальных клетках желудка, вызывая подавление секреции кислоты. Примечательно, что ИПП, в частности омепразол, оказывают 33

Гастроэнтерология. Гепатология более сильное влияние на повышение внутрижелудочного pH у позитивных по H. pylori субъектов, чем у негативных [30]. Кислотообразующая АТФаза, известная как АТФаза вакуолярного типа, помимо париетальных клеток имеется также в лизосомах лейкоцитов, и на ее активность тоже влияют ИПП [31]. Противовоспалительный эффект ИПП включает торможение хемотаксиса и дегрануляции нейтрофилов, взаимодействие нейтрофилов с эндотелиоцитами, выработку нейтрофилами свободных радикалов [32]. Противовоспалительная активность ИПП подтверждена результатами клинических и экспериментальных исследований. В частности, в экспериментальном исследовании было оценено влияние омепразола на адгезивную активность нейтрофилов, стимулированную H. pylori. Адгезия нейтрофилов увеличивалась за счет присутствия H. рylori, тогда как введение ИПП (омепразола), напротив, значительно снижало адгезию дозозависимым образом [31]. Использование авторадиографии позволило выявить накопление 3H-лансопразола в цитоплазматических гранулах нейтрофилов, инфильтрирующих СО желудка. За счет повышения внутривакуолярного уровня pH в лизосомах нейтрофилов, ИПП ослабляют активацию нейтрофилов и высвобождение ими токсичных метаболитов [33]. В исследованиях in vivo было показано, что омепразол (1-100 мкМ) дозозависимо увеличивал рН в лизосомах, ингибировал подвижность активированных нейтрофилов, подавлял выработку ими токсичных продуктов и снижал работу лизосомальных ферментов. У здоровых добровольцев, которым вводили омепразол в дозе 40 мг/сут в течение 7 дней, выявлено значительное снижение хемилюминисценции (отражающей активности) периферических нейтрофилов [34]. Учитывая, что длительное воспаление в СО желудка сопряжено с повреждением ДНК и риском канцерогенеза, своевременное и эффективное лечение гастрита, особенно на ранних его стадиях, является важным аспектом канцеропревенции в гастроэнтерологии. Таким образом, не вызывает сомнений тот факт, что класс ИПП является наиболее востребованным при лечении кислотозависимых заболеваний с позиции доказательной медицины. Согласно реестру Сomcon (2020) [35], омепразол занимал и продолжает занимать лидирующие позиции в назначениях докторов и полностью отвечает критериям эффективности и безопасности при лечении кислотозависимых заболеваний [36]. Среди препаратов омепразола, представленных на российском фармацевтическом рынке, одним из самых изученных и надежных, а также известных [37] является Омез®. Полный цикл производства лекарственного препарата Омез® соответствует международным стандартам GMP [сертификат, подтверждающий производство Омеза по стандартам GMP], что обеспечивает высокое качество препарата и достижение должного уровня рН в желудке у пациентов, необходимого для кислотосупрессии. Омез® включен в Оранжевую Книгу FDA с терапевтической эквивалентностью категории «А», что подтверждает его качество на мировом уровне и идентичность оригинальному омепразолу [38]. Сравнительное исследование по оценке эффективности генериков омепразола, назначаемых в течение 7 дней в параллельных группах (в одной из которых использовали ИПП Омез®, в других – небрендированные омепразолы разного производства), показало, что уровень кислотосупрессии желудка достоверно выше на фоне применения Омез® в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Использование других генериков омепразола в приведенном исследовании не приводило к целевому снижению уровня кислоты в желудке, что очевидно отражает их потен34

циальную клиническую неэффективность. Полученные различия могут быть связаны как с качеством субстанции, так и различиями лекарственных форм. Все молекулы ИПП являются кислотонеустойчивыми, и потому для сохранения действующего вещества в нативном виде для всасывания в кровь в кишечнике абсолютно необходимо защитить молекулу от кислоты. Для этого в лекарственной форме имеется кишечнорастворимая оболочка. Из капсулы Омез®, которая растворяется в желудке, высвобождаются гранулы (пеллеты), покрытые кишечнорастворимой оболочкой (MUPS – multiunit pellet system). Пеллеты правильной формы и одинакового размера, который позволяет им смешаться с химусом и без задержек отправиться в тонкую кишку. Здесь происходит растворение оболочки, выход омепразола в жидкую среду и абсорбция его энтероцитами. Этот процесс должен происходить дружно, и пик концентрации омепразола должен совпасть с пиком активации протонных насосов (для этого обязательно принять пищу через 30 мин после приема препарата ИПП), только в активированном состоянии они доступны для связывания и блокады. Очевидно, что оптимизация лекарственных форм отражается на клинической эффективности препаратов. Но это статья расходов, на которой дженериковые компании зачастую экономят. Поэтому при выборе медикаментозной кислотосупрессивной терапии следует учитывать потенциальные возможности лекарственных препаратов, ориентируясь на должный уровень эффективности [39]. Омез® – один из немногих препаратов омепразола, имеющих форму выпуска – капсулы 40 мг. Пациентам с низкой приверженностью к терапии можно рекомендовать Омез® 40 мг 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака [40]. Эта доза является оптимальной и для быстрых метаболизаторов. Еще одним несомненным достоинством препарата является его доступная цена при высоком качестве субстанции и уникальной лекарственной форме, что дает возможность в сложившихся социально-экономических условиях поддерживать на высоком уровне качество жизни большого числа больных кислотозависимыми заболеваниями.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References 1. Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А., Яковенко Э. П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. [Aruin L.I., Grigor'yev P.Ya., Isakov V.A., Yakovenko E.P. Khronicheskiy gastrit. [Chronic gastritis.] Amsterdam; 1993.] 2. Циммерман Я. С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Пермь, 2000. 3. Чернин В. В. Хронический гастрит. Тверь, 2006. [Tsimmerman Ya.S. Khronicheskiy gastrit i yazvennaya bolezn'. [Chronic gastritis and peptic ulcer disease.] Perm'; 2000.] 3. Циммерман Я. С. Проблема хронического гастрита // Клин. Мед. 2008; (5): 13-21. [Tsimmerman Ya.S. Problema khronicheskogo gastrita. [The problem of chronic gastritis] Klin. med. 2008; (5): 13-21.] 4. Marshall B. J., Warren J. R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. 1984; 1 (8390): 1311-1315. 5. Rugge M., Pennelli G., Pilozzi E., Fassan M., Ingravallo G., Russo V. M., Di Mario F. Gruppo Italiano Patologi Apparato Digerente (GIPAD); Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica/International Academy of Pathology, Italian division (SIAPEC/IAP). Gastritis: the histology report // Dig Liver Dis. 2011; 43 Suppl 4: S373-84. DOI: 10.1016/S1590-8658(11)60593-8. PMID: 21459343. Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/ ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология

IgG4-ассоциированный панкреатит – трудности диагностики и лечения М. А. Черепнин* Е. В. Серова**, ***, 1, доктор медицинских наук С. И. Бердников**** Е. В. Чупраков# Ю. Б. Говорина## * ООО Клиника «Здоровая семья», Красноярск, Россия ** ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия *** КГБУЗ Красноярская МКБ № 4, Красноярск, Россия **** ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России, Красноярск, Россия # КГБУЗ ККБ, Красноярск, Россия ## КГАУЗ Красноярская МБ № 5, Красноярск, Россия Резюме. На сегодняшний день IgG4-ассоциированный панкреатит – аутоиммунный панкреатит 1-го типа является достаточно редко встречающимся заболеванием поджелудочной железы, которое вызывает большие трудности в выборе лечебнодиагностической тактики как у хирургов, так и гастроэнтерологов. Заболевание является недостаточно изученным и редко обсуждаемым в рутинной клинической практике. Хотя, возможно, на самом деле число таких пациентов значимо больше. Превалирующим этиологическим вариантом развития аутоиммунного панкреатита остается теория активации лимфоцитов под действием IgG4, который в норме является одним из самых малочисленных иммуноглобулинов класса G, проявляющим как провоспалительную, так и противовоспалительную активность. Воспалительный процесс, вызванный активированными IgG4-положительными лейкоцитами, характеризуется развитием диффузного или локального процесса, обусловленного выраженной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами, с последующей активацией их в фибробласты и формированием очагового фиброза. В представленном клиническом случае мы постарались описать все сложности, с которыми столкнулись пациент, его родные и близкие, его лечащие врачи. Заболевание развивалось годами и привело к травмирующей операции, постановка диагноза потребовала многих лет диагностического поиска, лечение позволило сохранить жизнь и улучшить ее качество, но из-за несвоевременности оказалось недостаточным, чтобы полностью реабилитировать пациента. Ключевые слова: аутоиммунный панкреатит, особенности диагностики, выбор тактики лечения. Для цитирования: Черепнин М. А., Серова Е. В., Бердников С. И., Чупраков Е. В., Говорина Ю. Б. IgG4-ассоциированный панкреатит – трудности диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 35-37. DOI: 10.26295/OS.2021.11.17.007

IgG4-associated pancreatitis – difficulties of diagnostics and treatment M. A. Cherepnin*, E. V. Serova**, ***, 1, S. I. Berdnikov****, E. V. Chuprakov#, Yu. B. Govorina## * LLC Clinic «Healthy Family», Krasnoyarsk, Russia ** FSBEI HE Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V. F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia *** RSBHI Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital No. 4, Krasnoyarsk, Russia **** The Federal State-Financed Institution «Federal Siberian Research Clinical Centre» (FSRCC FMBA of Russia), Krasnoyarsk, Russia # RSAHI Krasnoyarsk Interdistrict Hospital No. 4, Krasnoyarsk, Russia ## RSAHI Krasnoyarsk Interdistrict Hospital No. 5, Krasnoyarsk, Russia Abstract. To date, IgG4-associated pancreatitis – type 1 autoimmune pancreatitis is a fairly rare disease of the pancreas, which causes great difficulties in the choice of therapeutic and diagnostic tactics for both surgeons and gastroenterologists. The disease is poorly understood and rarely discussed in routine clinical practice. Although, perhaps, in fact, the number of such patients is significantly greater. The prevailing etiological variant of the development of autoimmune pancreatitis remains the theory of lymphocyte activation under the influence of IgG4, which is normally one of the smallest immunoglobulins of class G, exhibiting both pro-inflammatory and anti-inflammatory activity. The inflammatory process caused by activated IgG4-positive leukocytes is characterized by the development of a diffuse or local process due to pronounced infiltration by lymphocytes and plasma cells, followed by their activation into fibroblasts and the formation of focal fibrosis. In the presented clinical case, we tried to describe all the difficulties faced by the patient, his family and friends, his attending physicians. A disease that developed over the years and led to a traumatic operation, the diagnosis – the setting of which required many years of diagnostic search, a treatment that allowed to save life and improve its quality, but due to delay, it turned out to be insufficient to fully rehabilitate the patient. Keywords: autoimmune pancreatitis, diagnostic features, choice of treatment tactics. For citation: Cherepnin M. A., Serova E. V., Berdnikov S. I., Chuprakov E. V., Govorina Yu. B. IgG4-associated pancreatitis difficulties of diagnostics and treatment // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 35-37. DOI: 10.26295/OS.2021.11.17.007 1Контактная

информация: ekaterina_s_07@mail.ru

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология ервые описания клинических случаев аутоиммунного панк реат и та появи лись еще в 1892 г. в работах Mikulicz и соавторов [1]. Таким образом это заболевание получило название «болезнь Микулича». За вековую историю название заболевания трансформировалось в лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит (LPSP) – Kawaguchi и соавторы [2]. В течение последних 50 лет, с развитием иммунологии и лабораторной диагностики, IgG4-ассоциированные заболевания обособились как класс и получили свое современное название. Поражение поджелудочной железы также носит название аутоиммунного панкреатита (АИП) 1-го типа, так как исторически именно изучение опухолевидного фиброза поджелудочной железы дало начало исследованиям IgG4ассоциированных заболеваний других органов. На сегодняшний день известно о возможном поражении практически любого органа заболеваниями данной этиологии [3, 4]. Согласно данным разных авторов, заболеваемость аутоиммунным панкреатитом составляет от 4,8-5,8% (0,71 случая на 100 тысяч населения) [5] до 5-7% и 3-11% [6, 7], при этом мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще женщин с преобладающей возрастной группой старше 40-45 лет. В структуре хронических панкреатитов всех этиологий АИП 1-го и 2-го типа составляет до 5%. Примерно у 5% пациентов с подозрением на рак поджелудочной железы в итоге диагностируют АИП 1-го и 2-го типа [8]. Этиология этого заболевания до сих пор не ясна. Превалирующим этиологическим вариантом развития АИП остается теория активации лимфоцитов под действием IgG4 – одного из субклассов иммуноглобулинов класса G. IgG4 в норме является одним из самых малочисленных иммуноглобулинов класса G, его роль до конца не изучена, известно только, что он проявляет как провоспалительную, так и противовоспалительную активность. Воспалительный процесс, вызванный активированными IgG4-положительными лейкоцитами, характеризуется развитием диффузного или локального процесса, обусловленного выраженной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами, с последующей активацией их в фибробласты и формированием очагового фиброза [9]. К л и н и че ск а я к ар т и н а в арьи рует в широких пределах в зависимости от комбинации пораженных органов

и выраженности симптомов. Большая часть известных случаев характеризуется хорошим ответом на терапию иммуносупрессантами. На сегодняшний день имеются рекомендации: • 2002 г. от Японского общества патологии поджелудочной железы «Japan Pancreas Society» – Первые клинические диагностические критерии АИП [10]; • 2006 г. – Вторые японские клинические диагностические критерии АИП (Okazaki и соавт.) [11]; • 2006 г. – Американские критерии АИП (HISORT, клиника Mayo), Chari и соавт. [12]; • 2006 г. – Корейские критерии АИП (Kim и соавт.) [13]; • 2008 г. – Азиатские критерии АИП (Otsuki и соавт.) [14]; • 2009 г. – Ита льянские критерии АИП (Frulloni и соавт.) [15]. Перечисленные рекомендации послужили критериями постановки диагноза и выбора тактики лечения больного в описываемом клиническом случае. Мировая практика показывает, что первым врачом, к которому обращается пациент с этим заболеванием за помощью, будет хирург, онколог или терапевт. Поэтому осведомленность об этой патологии именно специалистов общей практики является ключевой для постановки диагноза на ранних этапах. Также диагноз IgG4-ассоциированной патологии остается не рутинным ввиду крайне редкого применения лабораторного маркера из-за высокой стоимости: речь идет об исследовании на уровень IgG4 крови, для первичной диагностики также подходит анализ на общий IgG, который дешевле, но менее специфичен. В представленном клиническом случае мы постарались описать все сложности, с которыми столкнулись пациент, его родные и близкие, а также лечащие врачи. Заболевание развивалось годами и привело к травмирующей операции, постановка диагноза потребовала многих лет диагностического поиска, лечение позволило сохранить жизнь и улучшить ее качество, но из-за несвоевременности оказалось недостаточным, чтобы полностью реабилитировать пациента. Пациент 43 лет был направлен хирургом после курса стационарного лечения к терапевту-гастроэнтерологу для амбулаторного обследования и лечения. При обращении: жалобы на боли в эпигастральной области после приема пищи с иррадиацией в спину и правое подреберье, клиника диспептического синдрома, периодически – субфебрильная

температура тела, снижение его массы за последние 3 месяца на 10 кг, полифекалия, неоформленный стул, метеоризм. Профессиональные вредности исключены, пациент работает спортивным тренером, ведет здоровый образ жизни: опросник AUDIT не показал алкогольной зависимости, курение отрицает. При осмотре: рост – 190 см, вес – 66,8 кг, ИМТ – 18,5 кг/м 2, тургор кожного покрова снижен, подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Болезненность при пальпации в эпигастрии и в проекции брюшного отдела аорты. Артериальное давление, число дыхательных движений и пульс в пределах физиологической нормы. При рассп росе вы ясн и лось, ч то история заболевания уходит в далекий 1996 г., когда в связи с выраженными болями в животе пациент впервые был экстренно госпитализирован в хирургическое отделение одного из стационаров г. Красноярска, где ему был выставлен диагноз: острый идиопатический панкреатит, холангит неясной этиологии, стриктура нижней трети общего желчного протока. Из-за отсутствия эффекта от патогенетической и симптоматической консервативной терапии была выполнена хирургическая операция: лапаротомия, панкреатоеюностомия, холедоходуоденостомия. Со слов пациента, после операции оперировавший хирург сказал: «Твоя поджелудочная, как у старика 70 лет». На тот момент пациенту было всего 20 лет. После проведенного лечения отмечалась клиническая ремиссия – стойкий болевой синдром в эпигастрии отсутствовал. В последующем на диспансерном учете пациент не состоял, за медицинской помощью не обращался. В конце августа 2019 г. боли в эпигастрии возникли вновь, столь сильные, что потребовали обращения в хирургическое отделение. Было выявлено повышение диастазы мочи до 1600 ЕД/л, амилазы крови – до 800 ЕД/л. Ультрасонография брюшной полости: эхо-картина острого панкреатита, жидкость в сальниковой сумке. С подозрением на панкреонекроз пациента госпитализировали в хирургическое отделение. Проведена консервативная терапия – и нфузион на я, сек ретол и т и ческа я, спазмолитическая, симптоматическая. Эффект от лечения положительный – боли в животе уменьшились, но не были купированы до конца. На момент выписки показатели биохимического анализа крови нормализовалась, но боли сохранялись. Пациенту рекомендована ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Гастроэнтерология. Гепатология п ланова я консультаци я терапевтагастроэнтеролога. Через неделю после выписки пациент был вынужден вновь обратиться за медицинской помощью из-за сохраняющегося болевого синдрома, снижения массы тела и повышения температуры до 37,5-38,5 °С. Повторно госпитализирован в другое хирургическое отделение. При ульт расоног рафии брюшной полости выявлено объемное образование в проекции головки и тела поджелудочной железы с признаками деструкции и абсцедирования. В анализах крови отмечалась эритропения, С-реактивный белок – 10 мг/л, гипопротеинемия – до 58 г/л. Для уточнения диагноза выполнена магнитно-резонансная томография брюшной полости с холангиографией и забрюшинного пространства: объемное образование в панкреатодуоденальной зоне размерами 8,0 × 7,8 × 4,6 см (вероятно, соответствует инфильтрату) с признаками абсцедирования; признаки острого панкреатита, отечная форма, нарушения холединамики, признаки конкрементов в области шейки, в просвете холедоха; умеренная гепатоспленомегалия; единичные мелкие паренхиматозные кисты обеих почек. Реша лся вопрос о необходимости оперативного вмешательства по поводу абсцесса поджелудочной железы. Дополнительно выполнена мультиспиральная компьютерная томография и эндосонография. По результатам эндосонографии: состояние после наложения холедоходуоденоанастомоза. Эхо-эндоскопическая картина наиболее вероятно соответствует воспалительному процессу головки поджелудочной железы с деструкцией (инфильтрат с абсцедированием?) (рис.). Эхопризнаки хронического панкреатита. Конкременты, сладж желчного пузыря. Диффузные изменения печени. Однако по результатам мультиспира льной компьютерной томографии признаков абсцесса поджелудочной

железы обнаружено не было. Вопрос о дальнейшей тактике ведения пациента остался открытым. После консультации гастроэнтеролога для уточнения генеза воспалительного процесса проведен прокальцитониновый тест, оказавшийся отрицательным, что в совокупности с положительным тестом на С-реактивный белок указывает на неинфекционную природу заболевания. Из-за имевшегося ранее в анамнезе холангита предположена аутоиммунная природа заболевания. Пациенту рекомендовано пройти тест на антитела к митохондриям АМА-М2 – тест на склерозирующий холангит, ANA (отрицательный, менее 1/40), ANCA (отрицательный) и IgG4 – маркер аутоиммунного инфильтрата забрюшинного пространства и/или маркер аутоиммунного панкреатита 1-го типа, эластазу стула: 10 мкг/г – выраженная экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Тесты подтвердили предварительный диагноз – антитела были в 2 раза выше нормы. Согласно международным критериям диагностики АИП 1-го типа [16, 17] был выставлен диагноз «IgG4ассоциированная болезнь поджелудочной железы». Пациенту назначена терапия метилпреднизолоном в дозе 40 мг/сут с последующим снижением по 4 мг до полной отмены [18]. Сопутствующая терапия была обусловлена хроническим болевым синдромом (амитриптилин в дозе 50 мг в сутки по рекомендации невролога) и тяжелой экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (панкреатин – 50 000 ЕД липазы в каждый прием пищи, урсодезоксихолевая кислота – 500 мг в сутки). На фоне проведенной терапии через 1 месяц удалось уменьшить объем образования по данным мультиспиральной компьютерной томографии в 2 раза, экзокринная функция поджелудочной железы не восстановилась, поэтому заместительная терапия сохранена на

Рис. Эндосонограмма образования поджелудочной железы ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

пожизненный режим приема, болевой синдром полностью купирован на фоне приема амитриптилина через 4 месяца. За примерно годовой период наблюдения после лечения отмечается клиническая и иммунологическая ремиссия. Представленный клинический случай является примером редкой формы хронического панкреатита – диагностика, лечение и диспансерное наблюдение этой группы пациентов требуют мультидисциплинарного подхода. Проведенная терапия, по международным данным [8], позволяет достичь ремиссии, длительность которой индивидуальна. Диспансерное наблюдение пациента продолжается.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи п о д т в е р д и л и о т с у т с т в и е ко н ф л и к т а интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References 1. Mikulicz J. Ьber eine eigenartige symmetrishe Erkrankung der Trдnen und Mundspeicheldrьsen. Stuttgart: Beitr z Chir Fesrschr f Theodor Billroth, 1892. Рp. 610-630. 2. Kawaguchi K., Koike M., Tsuruta K. et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with holangitis: a variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas // Hum. Pathol. 1991; 22: 387-395. 3. Stone J. H., Khosroshahi A., Deshpande V. et al. Recommendations for the nomenclature of IgG4related disease and its individual organ system manifestations // Arthr. Rheum. 2012; 64 (10): 3061-3067. 4. Okazaki K., Uchida K., Ikeura T., Takaoka M. Current concept and diagnosis of IgG4-related disease in the hepato-bilio-pancreatic system // J. Gastroenterol. 2013; 48 (3): 303-314. 5. Chari S. T., Kloppel G., Zhang L., et al. The autoimmune pancreatitis International cooperative study group (APICS). Histopathologic and clinical subtypes of autoimmune pancreatitis: The Honolulu consensus document // Pancreas. 2010; 39: 549-554. 6. Kim K. P., Kim M. U., Song M. H., et al. Autoimmune chronic pancreatitis // Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1605-1616. 7. Nishimori I., Tomakoshi A., Olsuki M. J. Prevalence of autoimmune pancreatitis in Japan from a nationwide survey in 2002 // Gastroenterology. 2007; 42 (18): 6-8. 8. Бордин Д. С., Кучерявый Ю. А. Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога // РМЖ. 2017; 10 (25): 1682-4024. [Bordin D. S., Kucheryavyy Yu. A. Klyuchevyye pozitsii pan"yevropeyskikh klinicheskikh rekomendatsiy po diagnostike i lecheniyu khronicheskogo pankreatita v fokuse gastroenterologa [Key positions of panEuropean clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis in the focus of a gastroenterologist] // RMJ. 2017; 10 (25): 1682-4024.] Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Страничка педиатра

Как накормить ребенка с муковисцидозом Ю. С. Пинегина, кандидат медицинских наук ГБУЗ НО ГНОКБ, Новосибирск, Россия Резюме. Статья посвящена различным аспектам нутритивной поддержки детей, больных муковисцидозом. Рассмотрены основные принципы питания таких пациентов, представлены результаты ретроспективного наблюдательного клинического исследования применения специализированного продукта для лечебного питания, в котором было изучено влияние применения специализированного продукта питания на физическое развитие, течение заболевания и качество жизни детей, больных муковисцидозом. Пациенты, включенные в исследование, имели диагноз «муковисцидоз», документированный согласно Европейскому консенсусу 2014 г. Возраст детей, включенных в исследование, варьировал от 2 до 17 лет. Проводился анализ показателей физического развития, данные истории развития и заболевания детей: частота обострений хронического бронхолегочного процесса за период проведения исследования, необходимость в проведении интенсивной терапии, наличие осложнений. Уровень физического развития у пациентов оценивался по индексу массы тела (ИМТ). Дети, длительно получавшие дополнительное питание в составе ежедневного рациона, имели лучшие показатели физического развития, что выражалось в больших значениях ИМТ. Статистически значимые показатели получены при сравнении группы детей, получавших питание регулярно в течение трех лет, и группы контроля. Меньшая частота обострений, требующих госпитализаций, также косвенно указывает на преимущество пациентов исследуемых групп перед контрольной. Ключевые слова: муковисцидоз, нутритивная поддержка, физическое развитие. Для цитирования: Пинегина Ю. С. Как накормить ребенка с муковисцидозом // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 38-42. DOI: 10.26295/ OS.2021.98.49.008

How to feed a child with cystic fibrosis Yu. S. Pinegina Novosibirsk State Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russia

Abstract. The article is devoted to various aspects of nutritional support for children with cystic fibrosis. The basic principles of nutrition of such patients are considered. The article presents the results of a retrospective observational clinical study of the use of a specialized product for therapeutic nutrition, in which the effect of the use of a specialized food product on physical development, the course of the disease and the quality of life of children with cystic fibrosis was studied. The patients included in the study had a diagnosis of cystic fibrosis, documented according to the 2014 European Consensus. The age of the children included in the study ranged from 2 to 17 years. The analysis of indicators of physical development, data on the history of development and diseases of children: the frequency of exacerbations of chronic bronchopulmonary process during the study period, the need for intensive therapy, the presence of complications. The level of physical development in patients was assessed by the body mass index (BMI). Children who received additional food for a long time as part of the daily diet had the best indicators of physical development, which was expressed in high BMI values. Statistically significant indicators were obtained when comparing the group of children who received food regularly for three years, and the control group. The lower frequency of exacerbations requiring hospitalizations also indirectly indicates the advantage of patients in the study groups over the control. Keywords: cystic fibrosis, nutritional support, physical development. For citation: Pinegina Yu. S. How to feed a child with cystic fibrosis // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 38-42. DOI: 10.26295/OS. 2021.98.49.008

уковисцидоз – заболевание с аутосомнорецессивным типом наследования, встречается на территории РФ с частотой 2,5 на 100 тысяч населения [1]. Это означает, что данное заболевание в нашей стране является достаточно распространенным, а при своевременной диагностике и адекватной медико-социальной помощи пациентам, увеличении продолжительности их жизни число больных муковисцидозом будет расти. Дальнейшее улучшение качества жизни больных муковисцидозом возможно

Контактная информация: pinegina@oblmed.nsk.ru 38

только при условии поддержания адекватного нутритивного статуса [2-5]. Причины нарушения питания у больных многообразны: недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, сгущение желчи, нарушение моторики кишечника и процессов всасывания, повышение катаболизма в результате персистирующего воспалительного бронхолегочного процесса, потеря солей с вязким секретом [2, 4, 6]. Основными принципами питания для данной категории пациентов являются: • повышение калорийности суточного рациона до 120-200% в расчете на долженствующий вес, при этом ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

40% калорий должны покрываться за счет жирового компонента и 20% – за счет белка [6]; • дотация белка и жиров в рационе [2, 3]; • частичная замена ингредиентов питания на легкоусвояемые субстанции: белки – на пептиды и аминокислоты, жиры – на среднецепочечные триглицериды [2, 3]; • обогащение рациона мальтодекстринами, минералами и витаминами [2, 3]. Естественно, что обеспечить соответствие этим требованиям только за счет традиционных продуктов питания невозможно, поскольку объем пищи, употребляемой за сутки ребенком, не может превышать рекомендованные возрастные физиологические параметры [3, 6]. Нарушение вкусовых ощущений и снижение аппетита являются существенной трудностью при организации питания больных муковисцидозом. Попытки применения стимулирующих средств (мегестерола ацетат, системные глюкокортикостероиды) недостаточно эффективны, а их использование может привести к развитию осложнений и побочных эффектов [3]. Учитывая все вышесказанное, возникает проблема, как накормить ребенка. С одной стороны, питание

Таблица 1 Основные характеристики групп пациентов в начале исследования Характеристика

Группа 1, n=4

Группа 2, n=7

Группа 3, n = 12

Возраст включения в исследование, лет

1,23 ± 0,22

3,4 ± 0,34

8,68 ± 2,05

6,1 ± 1,82

Соотношение мальчики/ девочки

2/2

4/3

6/6

3/3

18,82 ± 0,77

20,36 ± 2,01

19,3 ± 1,88

19,13 ± 1,47

Длительность регулярного применения Нутризон, мес

Белковоэнергетическая недостаточность до начала исследования

1 (25%)

1 (14,29%)

3 (25%)

2 (33,33%)

Хроническая синегнойная инфекция до начала исследования

1 (25%)

Цирроз печени до начала исследования

1 (8,33%)

Сахарный диабет до начала исследования

ИМТ

3 (42,86%)

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

10 (83,33%)

Группа 4 (контрольная), n = 6

2 (33,34%)

Приложение [7, 8]

Молочный коктейль Ингредиенты: • 100 мл смеси Нутризон эдванст Нутридринк в гиперкалорическом разведении охлажденный; • 100 мл сливок с высоким содержание жира охлажденные; • 50-80 г – свежие ягоды (клубника, черника, малина и др.); • 1 ч. л. – тертый горький шоколад. Способ приготовления: 1. Взбейте сливки, пока не образуется пышная белая смесь. 2. Соедините 100 мл смеси Нутризон и сливки. 3. 2/3 ягод взбейте в пюре блендером, 1/3 ягод возьмите целиком и добавьте все к приготовленной смеси. 4. Поместите получившуюся массу в вазочку или контейнер и поставьте в холодильник для охлаждения. Сверху посыпьте шоколадной крошкой.

Белая рыба в сырном соусе Ингредиенты: • 100 г свежей или замороженной трески (или другой рыбы с белым мясом); • 100 мл Нутризон эдванст Нутридринк в гиперкалорическом разведении; • 5 г (1 ч. л.) без горки кукурузной муки; • 20 г (3 ч. л.) с горкой мягкого чеддера: мелко натереть. Способ приготовления: 1. Поместить порцию рыбы в неглубокое блюдо и добавить 20 мл воды. Закрыть крышкой и разогревать в микроволновке на полной мощности в течение 4-5 минут. Отставить в сторону. 2. Смешать кукурузную муку с небольшим объемом (около 20 мл) воды. 3. Разогрейте полученную массу в микроволновке на полной мощности 1 минуту, затем размешайте. Продолжайте разогрев в микроволновке на малой мощности еще 1 минуту. 4. Затем добавить в соус подготовленную смесь Нутризон и размешать до однородного состояния. Добавить тертый сыр. 5. Полить соусом рыбу. Подавать с картофельным пюре, макаронами или вареным рисом и овощами.

Красная чечевица, морковь и кориандр Ингредиенты: • 30 г красной чечевицы; • 50 г очищенной моркови: мелко порезать; • 10 мл (2 ч. л.) растительного масла; • 50-75 мл смеси Нутризон эдванст Нутридринк в гиперкалорическом разведении; • щепотка кориандра. Способ приготовления: 1. В небольшой кастрюле вскипятить 100 мл воды и добавить чечевицу, закрыть и варить на медленном огне в течение 5 минут. 2. Добавить морковь, закрыть и готовить еще 7 минут или до размягчения. 3. Смешать с 2 чайными ложками масла, кориандром и 50 мл Нутризон эдванст Нутридринк в блендере. Использовать 75 мл смеси, если требуется пюре более жидкой консистенции.

Страничка педиатра

должно быть регулярным (по формуле 3 + 3), плотным, но в то же время без высокого содержания тугоплавких жиров, рафинированных углеводов, стабилизаторов и консервантов. Родителям зачастую приходится демонстрировать чудеса кулинарного искусства, чтобы ограничить замену полноценной пищи фаст-фудом. При этом лечебное питание в красивых упаковках, обогащенное вкусовыми добавками (например, клубничной, банановой), все-таки отличается от обычной еды, является специфическим, больше напоминает лекарство. Как вариант разнообразия питания и в качестве иллюстрации в приложении приводятся рецепты блюд с Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь, предложенные компанией-производителем и модифицированные нашими пациентами [7, 8]. По данным регистра больных муковисцидозом в РФ за 2018 г. Новосибирская область является одним из самых многочисленных центров страны, здесь проживают 70 пациентов [1, 9]. Вопрос организации дополнительного лечебного питания – один из важнейших в комплексной программе оказания помощи больным муковисцидозом в нашем регионе. В качестве иллюстрации хочу представить ретроспективное наблюдательное клиническое исследование влияния применения специализированного продукта Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь на физическое развитие и качество жизни детей с муковисцидозом. Выбор продукта питания был связан с его качественными характеристиками, хорошей переносимостью, возможностью использования нутритивного продукта в гиперкалорическом разведении (1,5 ккал/мл), его доступностью в рамках льготного перечня МЗ РФ, а также возможностью применения как методом сиппинга, так и в составе ингредиента при приготовлении традиционных блюд. Нутризон эдванст

Нутридринк сухая смесь соответствует требованиям, предъявляемым к продуктам дополнительного питания для больных муковисцидозом, поскольку обогащена незаменимыми аминокислотами, мальтодекстрином, растительными жирами, незаменимыми жирными кислотами (соотношение омега-6/омега-3 жирных кислот – 5:1). Опыт использования продукта в нашей клинике был накоплен в течение трех лет. Целью данного исследования было изучение влияния применения специализированного продукта Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь на физическое развитие, течение заболевания и качество жизни детей с муковисцидозом. Материалы и методы исследования Пациенты, включенные в исследование, имели диагноз «муковисцидоз», документированный согласно Европейскому консенсусу 2014 г. [10]. Возраст детей, включенных в исследование, варьировал от 2 до 17 лет. Проводился анализ показателей физического развития, данные истории развития и заболевания детей: частота обострений хронического бронхолегочного процесса за период проведения исследования, необходимость в проведении интенсивной терапии, наличие осложнений. Уровень физического развития у пациентов оценивался по индексу массы тела (ИМТ) Quetelet (масса тела (кг)/рост2 (м2)) [3, 4]. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на четыре группы. Все больные регулярно наблюдались пульмонологом и получали терапию в соответствии с утвержденными протоколами. В исследование не включались дети с непереносимостью белка коровьего молока, лактазной недостаточностью.

Таблица 2 Основные характеристики групп пациентов в динамике Характеристика

Группа 1, n=4

Группа 2, n=7

Группа 3, n = 12

Группа 4 (контрольная), n=6

В начале наблюдения

Через 12 мес

В начале наблюдения

Через 24 мес

В начале наблюдения

Через 36 мес

В начале наблюдения

1,23 ± 0,22

2,23 ± 0,22

3,4 ± 0,34

5,4 ± 0,34

8,68 ± 2,05

11,68 ± 2,05

6,1 ± 1,82

18,82 ± 0,77

20,825 ± 2,13

20,36 ± 2,01

21,79 ± 1,92

19,3 ± 1,88

22,38 ± 1,86

19,13 ± 1,47

Белковоэнергетическая недостаточность

1 (25%)

1 (14,29%)

3 (25%)

2 (33,33%)

Хроническая синегнойная инфекция

1 (25%)

3 (42,86%)

10 (83,33%)

2 (33,34%)

Цирроз печени

1 (8,33%)

Сахарный диабет

1 (8,33%)

Возраст Длительность регулярного применения Нутризон, мес ИМТ

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

была менее 100 человек и требовалось сравнение двух показателей, характеризующих частоту определенного признака, имеющего два значения. Достоверный интервал критерия Фишера в данном исследовании составил 1,64-2,31. Результаты исследования В конце первого года исследования среди пациентов первой группы все дети имели удовлетворительное физическое развитие, белково-энергетической недостаточности среди них не регистрировалось. Все пациенты имели более высокие показатели ИМТ по сравнению с группой контроля. Статистическую закономерность получить не удалось в связи с малой численностью группы (φ 1,57). Один ребенок имел хроническ ую синегнойную инфекцию. Экстренная госпитализация отмечена только у одного ребенка в связи с развитием синдрома псевдо-Бартера. По окончании второго года исследования во второй группе также отсутствовали дети с белково-энергетической недостаточностью, что подтверждалось высоким показателем ИМТ в сравнении с группой контроля (разница статистически незначимая – φ 0,8). Во второй группе новых пациентов с хронической синегнойной инфекцией не появилось, экстренных госпитализаций не было.

Пациенты первой, второй и третьей групп получали Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь (свидетельство о регистрации № RU. 77.99.32.004.R000830.03.20 от 25.03.2020 г.) в составе комплексного питания в течение 1 года, 2 и 3 лет соответственно. Смесь употребля лась 1-2 раза в день методом сиппинга и ли в качестве добавки к блюдам. Допускались перерывы в приеме лечебного продукта суммарно не более 10 дней в год. Пациенты четвертой (контрольной группы) не проводили регулярной нутритивной поддержки: допускались длительные пропуски приема продуктов, часто менялся характер питания. Клинические проявления муковисцидоза до начала приема Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь были сопоставимы в исследуемых группах, распределение по возрасту представлено в табл. 1. Первую группу составили 4 детей в возрасте до 2,5 лет, во вторую вошли 7 пациентов в возрасте 2-5 лет, в третью – 12 детей от 6 до 15 лет. В четвертую (контрольную) группу были отнесены 6 детей, получавших нутритивную поддержку с использованием различных продуктов – нерегулярно в связи с различными вкусовыми нарушениями и дефектами воспитания (табл. 1). Статистический анализ проводился с помощью программы Microsoft Excel с использованием критерия Фишера, поскольку численность исследуемых групп

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

При анализе уровня физического развития детей из третьей группы и группы контроля через 3 года показано, что получавшие регулярную нутритивную поддержку с использованием Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь имели достоверно лучший уровень физического развития по показателю ИМТ: средний показатель в третьей группе вырос с 19,13 ± 1,88 до 22,38 ± 1,86, тогда как в группе контроля он снизился с 19,13 ± 1,47 до 18,03 ± 1,64. Разница статистически значимая (φ 1,8). Кроме того, в группе контроля увеличилась частота хронической синегнойной инфекции с 33% до 83% и у одного ребенка развился цирроз печени, что также обусловлено не только характером заболевания, но и особенностями питания. За период наблюдения у пациентов третьей группы зарегистрированы две экстренных госпитализации по поводу обострения бронхолегочного процесса и одна – в связи с манифестацией симптомов диабета, в четвертой группе было пять экстренных госпитализаций. Полученные результаты представлены в табл 2. Все дети, получавшие регулярную нутритивную поддержку с использованием Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь, отмечали хорошую переносимость продукта питания, отсутствие побочных эффектов терапии. Обсуждение результатов Дети, длительно получавшие дополнительное питание Нутризон эдванс Нутридринк сухая смесь в составе ежедневного рациона, имели лучшие показатели физического развития, что выражалось в больших значениях ИМТ. Статистически значимые показатели получены при сравнении группы детей, получавших питание регулярно в течение трех лет, и группы контроля. Меньшая частота обострений, требующих госпитализаций, также косвенно указывает на преимущество пациентов исследуемых групп перед контрольной. Среди пациентов, не получавших регулярной поддержки с использованием Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь, отмечено увеличение частоты колонизации респираторного тракта Pseudomonas aeruginosa, оцениваемого как прогностически неблагоприятный возбудитель. В контрольной группе у одного пациента было зарегистрировано развитие цирроза печени. Заключение Оптимальный сбалансированный состав продукта Нутризон эдванст Нутридринк сухая смесь и его хорошая переносимость дают возможность использовать его длительно, не вызывая привыкания и отрицательных эмоций у пациентов.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References

1. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2018 год / Под ред. Е. Л. Амелиной, Н. Ю. Каширской, Е. И. Кондратьевой, С. А. Красовского, М. А. Стариновой, А. Ю. Воронковой. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2020. 68 с. 42

[Register of cystic fibrosis patients in the Russian Federation. 2018 year / Edited by E. L. Amelina, N. Yu. Kashirsky, E. I. Kondratieva, S. A. Krasovsky, M. A. Starinova, A. Yu. Voronkova.] 2. Муковисцидоз: определение, диагностика, критерии, терапия / Под ред. Е. И. Кондратьевой, Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М.: Компания БОРГЕС, 2016, 208 с. [Cystic fibrosis: definition, diagnosis, criteria, therapy / Edited by E. I. Kondratievа, N. I. Kapranov, N. Yu. Kashirskaya. Moscow: Kompaniya BORGES, 2016. 208 p.] 3. Муковисцидоз / Под ред. Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2014. 672 с. [Cystic fibrosis / Edited by N. I. Kapranov, N. Yu. Kashirskaya. Moscow: MEDPRAKTIKA-M, 2014. 672 p.] 4. Sinaasapel M., Stern M. et al. Nutrition in patientswith cystic fibrosis: a European Consecsus // Journal of cystic Fibrosis. 2002. V. 1. 5. Shoff S. M., Tiuczek A. Nutritional status is associated with helth-related quality of life in children with cystic fibrosis aged 9-19 years // Journal of cystic Fibrosis. 2013; 12 (6). 6. Stalling V. A., Starc L. J. et al. Evedence-babased practis recommendations for nutrition-relatedmanagement of children and adults with cystic fibrosis and pancreatic insufficiency: results of systematic review // J Am Diet Assoc. 2008; 108: 832-839. 7. https://nutricia-medical.ru/articles/retsepty-infatrini. html. 8. https://nutricia-medical.ru/articles/retsepty-nutrini. html. 9. Регистр больных муковисцидозом Сибирского федерального округа Российской Федерации. 2017 год / Под ред. Л. П. Назаренко, Ю. А. Кондаковой, Е. И. Кондратьевой, С. А. Красовского, Е. Л. Амелиной, Н. А. Ильенковой, Е. Б. Павлиновой, Т. И. Сафоновой, А. В. Черняка. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2019. 44 с. [Register of cystic fibrosis patients of the Siberian Federal District of the Russian Federation. 2017 / Edited by L. P. Nazarenko, Yu. A. Kondakova, E. I. Kondratieva, S. A. Krasovsky, E. L. Amelina, N. A. Ilyenkova, E. B. Pavlinova, T. I. Safonova, A. V. Chernyak.] 10. Smyth A. R., Bell S. C., Bojcin S., et al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines // Journal of Cystic Fibrosis. 2014; 13 (Supрl. 1): 23-42. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

Возможности применения у детей однокомпонентных и многокомпонентных фито- и биорегуляционных препаратов Е. В. Коноплева, кандидат медицинских наук ЧОУВО СПбМСИ, Санкт-Петербург, Россия Резюме. В течение тысячелетий лекарственные растения являлись ценным источником терапевтических средств. В педиатрической практике существует уникальный набор рисков ошибок при приеме лекарств. Токсичность лекарственных средств растительного происхождения может быть следствием содержащихся в них токсичных веществ. Другие важные механизмы, связанные с токсичностью лекарственных средств растительного происхождения, включают аллергические реакции и загрязнение тяжелыми металлами. В настоящее время в педиатрии все шире применяются биорегуляционные препараты — главный инструмент биорегуляционной терапии. Биорегуляционная медицина и фитотерапия могут применяться в качестве базисного лечения самостоятельно либо в сочетании с классической терапией в зависимости от способности организма пациента к ауторегуляции. Фитотерапия и биорегуляционная медицина и созданные на их основе препараты используются педиатрами и врачами всех специальностей во многих странах мира. Следует отметить высокую комплаентность больных к этим средствам и в целом хорошую их сочетаемость с общепринятыми протоколами терапии. Ключевые слова: натуральные продукты, лекарственные растения, биорегуляционная терапия, биорегуляционные препараты. Для цитирования: Коноплева Е. В. Возможности применения у детей однокомпонентных и многокомпонентных фито- и биорегуляционных препаратов // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 43-48. DOI: 10.26295/OS.2021.68.99.009

Possibilities of using one-component and multicomponent phyto- and bioregulatory preparations in children E. V. Konopleva Saint-Petersburg Medico-Social Institute, Saint-Petersburg, Russia Abstract. Medicinal plants have historically proven their value as a source of molecules with therapeutic potential. Paediatrics pose a unique set of risks of medication errors. The toxicity of herbal medicines may be due to intrinsically toxic constituents of the herbal ingredients. Other important mechanisms associated with the toxicity of herbal medicines include allergic reactions and contamination by heavy metals. Currently, in pediatrics, bioregulatory drugs, the main tool for bioregulatory therapy, are increasingly being used. Bioregulatory medicine and herbal medicine can be used as a basic treatment alone or in combination with classical therapy, depending on the patient's ability to self-regulate. Phytotherapy and bioregulatory medicine and drugs created on their basis are used by pediatricians of all specialties in many countries of the world. It should be noted the high compliance of patients with these drugs and, in general, their good compatibility with the generally accepted therapy protocols. Keywords: natural products, medicinal plants, bioregulatory therapy. bioregulatory drugs. For citation: Konopleva E. V. Possibilities of using one-component and multicomponent phyto- and bioregulatory preparations in children// Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 43-48. DOI: 10.26295/OS.2021.68.99.009

течение тысячелетий лекарственные растения являлись ценным источником терапевтических средств, многие современные лекарства представляют собой натуральные продукты растительного происхождения или их производные [1]. Фитотерапия, имея свою специфику, является эффективным средством при лечении в первую очередь заболеваний верхних дыхательных путей и нарушений обмена веществ у детей [2]. Ее можно рассматривать как разновидность аддитивной (метаболической) терапии, способствующей исправлению и восстановлению нарушенного тканевого обмена, обеспечивающей противорецидивное лечение. Действие же большинства синтетических и традиционных средств основано на дотации дефицитных промежуточных метаболитов,

Контактная информация: elena.konopleva@pharminnotech.com ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

которые влияют на уровень надклеточных и мембранных систем, а также на внутриклеточный метаболизм. Такое действие незаменимо при лечении острых процессов и для достижения быстрого эффекта. С учетом этого становится очевидным, что сегодня лечение многих заболеваний без синтетических химических препаратов невозможно, однако их применение имеет целый ряд отрицательных побочных действий (снижение иммунитета, дисбактериоз кишечника, интоксикация, нарушение обмена веществ и др.). В педиатрической практике существует уникальный набор рисков ошибок при приеме лекарств [3], преимущественно из-за необходимости индивидуального расчета дозировки с у четом веса, возраста или площади поверхности тела пациента, а также его состояния. Для сильнодействующих лекарств, когда только небольшая часть дозы взрослого человека требуется ребенку, довольно легко допустить ошибку 43

Страничка педиатра

дозирования из-за неправильного расчета [4]. Все это заставляет врачей и ученых во всем мире искать другие эффективные и безвредные средства. Как нельзя лучше для этих целей подходит фитотерапия, достигшая высокого уровня развития, и биорегуляционная медицина. Токсичность лекарственных средств растительного происхождения может быть следствием содержащихся в них токсичных компонентов. Примером могут служить цитои кардиотоксичные вискотоксины в составе омелы, а также цианогенетическ ие гликозиды, которые прису тству ют в ядрах ряда фруктов. Желудочный гидролиз этих соединений приводит к выделению цианистого водорода [5]. Другие важные механизмы, связанные с токсичностью лекарственных средств растительного происхож дения, включают аллергические реакции и загрязнение тяжелыми металлами. В последние десятилетия произошли большие изменения в деле заготовки и использования лекарственных растений. В связи с неблагоприятной экологической обстановкой – зараженностью природной среды химикатами (пестициды, фунгициды, удобрения, тяжелые металлы, радионуклиды) – заготовку растительного сырья можно производить только в контролируемых районах при наличии лицензии. Качество такого сырья контролируют в аттестованных контрольноаналитических лабораториях с применением современных физико-химических методов (спектрофотометрия, хроматография и др.). Изменились и лекарственные формы. В настоящее время в педиатрии все шире применяются биорегуляционные препараты (БП) – главный инструмент биорегуляционной терапии (БТ). БТ – подход, основанный на укреплении и поддержке внутренних механизмов саморегуляции и самовосстановления организма. БП состоят из нескольких компонентов естественного происхождения, в том числе и фитопрепаратов, которые обусловливают синергичное действие и высокую эффективность, коррелируя сразу несколько механизмов в рамках воспалительной реакции [6]. При выборе БП необходимо учитывать, насколько симптомы болезни совпадают с ана логичными симптомами в патогенезе препарата. Наиболее известные БП в педиатрии – Энтерокинд, Германия; Дантинорм Бэби, Франция; Бэби-Сед, Россия; Агри детский, Россия; Вибуркол, Германия; Хамомиллап л юс, Росси я; Им м у нок и н д, Герман и я; Дорм и к и н д, Германия; Киндинорм, Германия. Детям раннего возраста (1-3 года) чаще назначаются капли, дошкольного (3-7 лет), школьного (7-13 лет) и пубертатного возраста (13-17 лет) – гомеопатические гранулы и капли для внутреннего применения, а также гомеопатические подъязычные таблетки. Применение у детей однокомпонентных гомеопатических препаратов представлено в табл. 1. Теория и практика фитотерапии и биорегуляционной медицины основываются на ряде принципов: этапность, системность, индивидуальность лечения, непрерывность терапии, временной принцип лечения, переход от простого к сложному, качество лекарственного сырья [7]. Этапность На начальных этапах заболевания растительные лекарственные средства могут оказаться ведущими, способными остановить развитие патологического процесса или значительно уменьшить его симптомы. В период разгара болезни целесообразно назначать сильнодействующие синтетические 44

лекарственные препараты. На этом этапе комплексные растительные препараты (КРП) и БП могут служить дополнительными средствами, способными снизить токсическое воздействие на организм основных лекарств, вызвать коррекцию нарушенных функций организма и оказать симптоматическое действие. На этапе выздоровления КРП и БП можно использовать для вытеснения синтетических препаратов, заменяя их полностью к концу процесса лечения. В период реабилитации КРП и БП должны занять ведущее положение. При хронических заболеваниях назначение КРП и БП должно обусловливаться состоянием больного. На начальных стадиях они могут стать средствами основной терапии, а в более запущенных случаях – поддерживающими симптоматическими средствами. Системность Принцип системности сводится к назначению КРП и БП как специфических средств для лечения одной из систем организма (мочегонное, желчегонное, отхаркивающее, слабительное и др.). Принцип индивидуальности лечения При назначении КРП и БП учитывается состояние больного, условия жизни, питания, характера, течения болезни. С учетом всего комплекса индивидуальных особенностей организма и болезни подбирается индивидуальный состав КРП и БП. Опыт практической фитотерапии и гомеопатии показал, что лекарственные растения и БП оказывают терапевтический эффект на больных неодинаково. Иногда малоэффективное по современным критериям растительное средство может оказаться наиболее полезным и активным для конкретного человека, особенно при поддерживающей терапии у хронически больных. В настоящее время фитотерапевтами разработана ориентировочная схема приема разовых доз лекарственных растений по возрастам: • от 25 до 60 лет – 1 доза; • от 15 до 25 лет – 2/3 дозы; • от 7 до 15 лет – 1/2 дозы; • от 4 до 7 лет – 1/3 дозы; • от 3 до 4 лет – 1/6 дозы; • от 2 до 3 лет – 1/8-1/4 дозы; • от 1 года до 2 лет – 1/12-1/8 дозы. Обычно разовая доза сбора из высушенных частей растений составляет 1 столовую или десертную ложку, что соответствует для смеси листьев, цветков и травы 2-5 г, для корней и коры – 6-8 г. Суточная доза лекарственного сырья, не содержащего сильнодействующих веществ, может составлять до 10 однократных доз. Рекомендуемые дозы приема галеновых препаратов (разовые и суточные) являются ориентировочными, они могут быть изменены лечащим врачом в зависимости от особенностей лечения болезни, индивидуальных характеристик больного, его возраста, пола и т. д. [8]. Дозировка БП по возрастам описана в инструкции. Так, Энтерокинд – комплексный гомеопатический препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав: Chamomilla recutita (Chamomilla) (хамомилла рекутита (хамомилла)) D6, Artemisia cina (Cina) (артемизиа цина (цина)) D6, Citrullus colocynthis (Colocynthis) (цитрулюс колоцинтис (колоцинтис)) D6, Lac bovinum defloratum (Lac defloratum) (лак бовинум дефлоратум (лак дефлоратум)) D6, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

Magnesium chloratum (магнезиум хлоратум) D6. Применяется для лечения младенческих колик и метеоризма у детей грудного и младшего возраста. Капли следует принимать за 30 мин до или через 30 мин после еды. Необходимо, чтобы ребенок немного подержал капли во рту перед проглатыванием. Энтерокинд следует назначать при острых симптомах детям от 0 до 6 лет по 3 капли через каждый час (но не более 6 раз/сут), после ослабления симптоматики – по 3 капли 3 раза/сут. При отсутствии улучшения или при ухудшении следует проконсультироваться с врачом. Возможны аллергические реакции. Если у ребенка появляются признаки побочных эффектов после приема препарата Энтерокинд, следует сообщить об этом врачу.

При применении гомеопатических лекарственных препаратов возможно возникновение временного первичного ухудшения. В этом случае следует прекратить прием препарата и проконсультироваться с врачом. Принцип непрерывности терапии Многие заболевания требуют длительного, многолетнего и чаще всего непрерывного лечения. Для этого наиболее подходят мягкодействующие нетоксические КРП и БП, особенно необходимые для поддерживающей терапии между курсами основного лечения. Опыт фитотерапии свидетельствует, что продолжительность курса лечения хронически больных составляет от 25-30 дней до нескольких месяцев. Как правило, после 4-5 недельного приема лекарств делают перерыв в лечении на 7-14 дней. Во избежание привыкания и снижения

Таблица 1 Применение у детей однокомпонентных гомеопатических препаратов* Показания

Однокомпонентные гомеопатические препараты

Заболевания органов желудочнокишечного тракта

Graphythes, Selenium, Mercurius solubilis, Drosera, Arsenicum album, Calcium sulfuricum, Argentum nitricum, Chelidonium, Urtica urens, Mercurius corrosivus, Natrium muriaticum, Podophyllum, Carbo vegetabilis, Nux vomica, Chamomilla, Hydrastis, Kalium bichromicum, Belladonna, Magnesia phosphorica, Bryonia, Lycopodium, Dulcamara, Echinacea, Pulsatilla, Collinsonia

Заболевания кожи и опрелости, диатезы

Aesculus, Graphythes, Selenium, Mercurius solubilis, Arsenicum album, Calcium. sulfuricum, Chelidonium, China, Mercurius corrosivus, Sulfur, Berberis, Silicea, Thuya, Arsenicum iodatum, Dulcamara, Capsicum, Echinacea, Lobelia, Rhus toxidendron

Заболевания нервной системы (в том числе истерии, неврозы и т. д.)

Spigelia, Colocynt, Naja, Ambra, Mercurius solubilis, Aconitum, Argentum nitric, Hypericum, Menyanthes, Mercurius corrosivus, Natrium muriaticum, ZincUM valerianicum, Sulfur, Gelsemium, Phosphor, Avena sativa, Calcium carbonicum, Belladonna

Заболевания дыхательной системы

Selenium, Drosera, Ipecacuanha, Urtica urens, Sambucus, Phytolacca, Chamomilla, Kalium bichromicum, Bryonia, Arsenicum iodatum, Dulcamara, Sanguinaria, Sabadilla, Lobelia, Senega

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Aesculus, Spigelia, Naja, Ambra, Arsenicum album, Zinci valerianatis, Phosphor, Hamamelis, Ferrum phosphoricum, Pulsatilla, Sanguinaria

Заболевания глаз

Mercurius solubilis, Mercurius corrosivus, Natrium muriaticum, Gelsemium, Phosphor, Nux vomica, Calcium carbonicum, Kalium bichromicum, Silicea

Заболевания инфекционные (в том числе ангина)

Arsenicum album, China, Nux vomica, Phytolacca, Belladonna, Baryta carbonica

Болевой синдром (в том числе зубная боль и т. д.)

Colocynt, Gelsemium, Chamomilla, Sanguinaria

Заболевания эндокринной системы

Spigelia, Mercurius solubilis, Mercurius corrosivus, Sulfur, Spongia, Silicea

Паразиты

Spigelia, Cina, China, Sabadilla

Заболевания мочеполовой системы

Solidago, Mercurius solubilis, Urtica urens, Berberis, Lycopodium

Заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани

Mercurius solubilis, Drosera, Mercurius corrosivus, Calcium carbonicum

Опухолевые заболевания, различные новообразования

Chelidonium, Thuya

Нарушение обмена веществ

Calcium carbonicum

Примечание. * Aconitum – аконит; Aesculus – конский каштан; Ambra – амбра гризеа (кишечные выделения кашалота); Argentum nitricum – серебра нитрат; Arsenicum album – арсеникум альбум (мышьяк белый); Arsenicum iodatum – мышьяка (III) йодид; Avena sativa – овес посевной; Baryta carbonica – бария карбонат; Belladonna – белладонна красавка; Berberis – барбарис обыкновенный; Calcium carbonicum – кальция карбонат; Calcium sulfuricum – кальция сульфид; Capsicum – перец однолетний или стручковый; Carbo vegetabilis – уголь древесный; Chamomilla – ромашка аптечная; Chelidonium – чистотел большой; China – цинхона краснососковая, или хинное дерево; Cina – полынь цитварная; Collinsonia – коллинсония канадская; Colocynt – колоцинт обыкновенный; Drosera – росянка круглолистная; Dulcamara – паслен сладко-горький; Echinacea – эхинацея; Ferrum phosphoricum – железа (III) фосфат; Gelsemium – гельземий вечнозеленый, или желтый жасмин; Graphythes – графит; Hamamelis – гамамелис виргинский; Hydrastis – желтокорень канадский; Hypericum – зверобой продырявленный; Ipecacuanha – ипекакуана, или рвотный корень; Kalium bichromicum – калия бихромат; Lobelia – лобелия; Lycopodium – плаун булавовидный; Magnesia phosphorica – магния гидрофосфат; Menyanthes – вахта трехлистная, или трифоль; Mercurius corrosivus – меркуриус коррозивус (сулема); Mercurius solubilis – меркуриус солюбилис (черный оксид ртути); Naja – кобра индийская, очковая змея (яд); Natrium muriaticum – натрия хлорид; Nux vomica – чилибуха рвотная; Phosphor – фосфор; Phytolacca – лаконос американский; Podophyllum – подофил щитовидный; Pulsatilla – прострел луговой; Rhus tox – токсикодендрон дуболистный или ядовитый; Sabadilla – схенокаулон лекарственный, или сабадилла; Sambucus – бузина; Sanguinaria – сангвинария канадская; Selenium – селен; Senega – истод сенега; Silicea – силицея, кремнезем, или кремневая кислота; Solidago – золотарник обыкновенный; Spigelia – спигелия; Spongia – туалетная или греческая губка (все животное); Sulfur – сера; Thuya – туя западная; Urtica urens – крапива жгучая; ZincUM valerianicum – цинкум валерианикум.

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

терапевтической активности лекарств рекомендуется изменять состав сборов со ск лизкими органолептическими свойствами. Примером БП для коррекции бессонницы у детей является Киндинорм – комплексный гомеопатический препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав: Chamomilla reсutita (Chamomilla) (хамомилла рекутита (хамомилла)) D12, Valeriana offiсinalis (Valeriana) (валериана оффициналис (валериана)) D6, Cuprum metallicum (Cuprum) (к у пру м мета л л и к у м (к у пру м)) D10, Kalium phosphoricum (калиум фосфорикум) D6, Delphinium staphisagria (Staphisagria) (дельфиниум стафизагрия (стафизагрия)) D12, Calcium hypophosphorosum (кальциум гипофосфорозум) D4. Применяется для лечения повышенной возбудимости, неусидчивости, при расстройствах сна, в комплексной терапии у детей с 1 года до 10 лет: по 1 грануле на каждый год жизни 3 раза в день. Детям до 3 лет гранулы растворяют в небольшом количестве воды (например, в чайной ложке). При отсутствии улучшения или ухудшении симптоматики следует проконсультироваться с врачом. Возможны аллергические реакции. Если у ребенка появляются признаки побочных эффектов после приема препарата Киндинорм, следует сообщить об этом врачу. При применении гомеопатических лекарственных препаратов возможно возникновение временного первичного ухудшения. В этом случае следует прекратить прием препарата и проконсультироваться с врачом. Принцип перехода от простого к сложному Этот принцип сводится к тому, что при начальных признаках заболевания целесообразно назначать доступные пищевые продукты, обладающие лечебным эффектом (мед, чеснок, курага, свекла, морковь и др.). При более выраженном патологическом процессе следует назначить дополнительно более эффективное средство растительного происхождения, а при необходимости и сильнодействующие синтетические препараты. Так, Иммунокинд – комплексный гомеопатический препарат, действие которого обусловлено Calcium carbonicum Hahnemanni (ка льци у м карбоник у м Ганеманна) D6 – 20 мг, Calcium fluoratum (кальция фторид) D6 – 20 мг, Calcium phosphoricum (кальция фосфат) D6 – 20 мг, Sulfur iodatum (серы йодид) D12 – 20 мг (активные вещества содержат лактозу); применяется для поддержки иммунной системы у детей грудного и младшего возраста. Дети от 1 до 6 лет: по 1 таблетке 3 раза в день. Таблетки растворяют в небольшом количестве воды и дают ребенку за полчаса до или через полчаса после еды. При отсутствии улучшения или ухудшении симптоматики следует проконсультироваться с врачом. Возможны аллергические реакции. Если у ребенка появляются признаки развития побочных эффектов после приема препарата Иммунокинд, следует сообщить об этом врачу. При применении гомеопатических лекарственных препаратов возможно возникновение временного первичного ухудшения. В этом случае следует прекратить прием препарата и проконсультироваться с врачом. Временной принцип лечения Биоритмологические характеристики, как при функционировании организма, так и для достижения наибольшей эффективности лекарств, оценивают с у четом времени 46

Таблица 2 Рекомендуемые сборы [9] Состав сбора

Способ приготовления

Цветки липы, листья малины, трава мяты перечной, листья шалфея поровну

20 г сбора залить 1 л кипятка, настаивать в тепле (термосе) 1 час, процедить. Принять в горячем виде 2-3 стакана настоя в течение первого часа, далее – по 1 стакану каждые 2 часа. Добавлять мед по 1 чайной ложке на 200-250 мл настоя или сахар по вкусу

Плоды аниса, трава лабазника, цветки липы, цветки ромашки, трава герани луговой поровну

15 г сбора залить 1 л кипятка, настаивать в тепле (термосе) 2 часа, процедить. Принимать описанным выше способом

Листья березы, трава душицы, цветки калины, плоды малины, листья матьи-мачехи поровну

20 г измельченного в порошок сбора залить 1 л кипятка, кипятить в закрытой посуде 3 минуты, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать в горячем виде с медом по 1 стакану каждые 2 часа

Корневище девясила, цветки липы, трава мяты перечной, цветки пижмы, трава череды, плоды шиповника поровну

15 г сбора залить 1 л кипятка, нагревать на водяной бане 15 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать описанным выше способом

Плоды аниса, побеги вереска, солома овса, почки сосны, листья эвкалипта (2:2:1:1:1)

10 г сбора залить 500 мл кипятка, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принимать в горячем виде по 1/2 стакана каждые 2-3 часа. Можно добавлять в каждую порцию по 1 чайной ложке меда или сахар по вкусу

Плоды аниса, трава душицы, плоды малины, цветки ромашки, плоды шиповника, корневище аира (2:1:1:1:1:1)

10 г сбора залить 500 мл кипятка, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Принимать описанным выше способом

их приема. Известно, что наиболее высокая терапевтическая активность гормональных препаратов достигается в утренние часы; стимуляторов ЦНС – в дневное время; снотворных, транквилизаторов, антибиотиков, сердечно-сосудистых средств – вечером, а диуретиков – во второй половине дня. Наблюдаются и сезонные колебания в эффективности растительных лекарственных средств. В частности, женьшень, элеутерококк, золотой корень не назначают в жаркое время года, глюкокортикоиды более эффективны в весенний период, а снотворные — осенью и зимой. Качество лекарственного сырья Перечисленные выше принципы могут быть действенными лишь в том случае, если больной будет принимать лекарство, изготовленное из качественного растительного сырья, что ответственно гарантируется производителями БП. В состав лечебных сборов необходимо включать растения со следующими видами действий: противомикробным, противовоспалительным, отхаркивающим, обволакивающим (мягчительным), бронхолитическим, потогонным, общеукрепляющим, седативным. В первые часы болезни внутрь принимают чаи (напары) или настои растений с потогонным, жаропонижающим, противовоспалительным, противомикробным свойствами, стимулирующие иммунную систему и содержащие ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

необходимый спектр витаминов. Рекомендованные сборы представлены в табл. 2. При приеме настоев больной должен находиться в постели хорошо укутанным. Как правило, уже в течение первых 3-4 часов лечения начинается обильное потоотделение, и температура тела сни жается. Для уси ления эффекта можно добавлять в настой сок (свежий или консервированный) из плодов клюквы, красной смородины, брусники, калины. Один из перечисленных фитосборов применяют до снижения температуры тела. Далее продолжают фитотерапию сборами с более широким спектром действия, но меньшим жаропонижающим и потогонным эффектом. В сборы включаются корни алтея лекарственного, листья ежевики обыкновенной, трава зверобоя продырявленного, исландский мох (вся надземная часть растения), цветки календулы лекарственной, листья кипрея узколистного, цветки клевера лугового и ползучего, семена льна, цветки, листья и корни одуванчика лекарственного, листья подорожника (всех видов), трава полыни горькой и обыкновенной, корневище солодки голой, трава тысячелистника обыкновенного, трава чабреца (тимьяна ползучего). Фитотерапию следует проводить в течение всего периода проявлений болезни и еще 10-14 дней после полного выздоровления. Для полосканий применяются растения с противомикробным, противовоспалительным, обволакивающим, вяжущим, местноанестезирующим свойствами. Их количество очень велико, но чаще всего применяются листья березы белой, побеги вереска обыкновенного, кора ивы белой, цветки калины обыкновенной, трава крапивы двудомной, цветки липы, листья малины обыкновенной, трава матьи-мачехи, цветки пижмы обыкновенной, цветки ромашки аптечной, цветки сирени, почки и молодые побеги сосны, трава череды трехраздельной, листья шалфея лекарственного, листья эвкалипта шарикового, кора дуба, хвоя ели, листья ежевики, трава зверобоя продырявленного, исландский мох, цветки календулы лекарственной, листья кипрея узколистного, цветки клевера лугового и ползучего, семена льна посевного, цветки, листья и корни одуванчика лекарственного, листья подорожника (всех видов), трава полыни горькой и обыкновенной, трава тысячелистника обыкновенного, корневище и трава горца змеиного, клубни ятрышника, почки тополя черного.

Таблица 3 Применение растений в фитосборах Состав фитосбора

Способ приготовления

Листья березы, почки сосны, трава зверобоя поровну

10 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить

Листья шалфея, листья эвкалипта, цветки календулы поровну

10 г сбора залить 350 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой посуде 10 минут, настаивать в тепле 1,5 часа, процедить

Цветки ромашки, хвоя ели, исландский мох, трава полыни обыкновенной поровну

8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой посуде 20 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить

Кора ивы, цветки пижмы, листья подорожника, листья тысячелистника поровну

8 г измельченного в порошок сбора залить 350 мл кипятка, кипятить 3 минуты, настаивать в тепле 1 час, процедить

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Таблица 4 Сборы для промывания носа и закапывания в нос Состав фитосбора

Способ приготовления

Трава вахты, листья ежевики, цветки календулы, листья подорожника, корневища горца змеиного и солодки поровну

10 г измельченного в порошок сбора залить 250 мл кипятка, кипятить 3 минуты, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Применять для промывания носа и закапывания в него в теплом виде

Трава зверобоя, лабазника и тысячелистника, цветки ромашки, листья шалфея и эвкалипта, клубни ятрышника поровну

10 г сбора залить 250 мл кипятка, нагревать на водяной бане 15 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Применять, как сказано выше

Кора ивы, листья мать-и-мачехи, трава полыни, чабреца и яснотки, цветки ромашки поровну

Готовить и применять, как сказано выше

Листья березы, корневище девясила и горца змеиного, цветки клевера и сирени, почки сосны поровну

8 г сбора залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане 10 минут, настаивать в тепле 1 час, процедить. Применять, как сказано выше

Корневище девясила, трава герани луговой, крапивы и медуницы, листья мать-и-мачехи, клубни ятрышника, цветки бузины черной поровну

Готовить и применять, как сказано в первой строке таблицы

Использование растений в фитосборах значительно эффективнее монотерапии отдельными растениями [7]. Применение растений в фитосборах представлено в табл. 3. На одно полоскание требуется 80-100 мл настоя. Полоскать горло следует теплым, но не горячим настоем в течение 4-5 минут каждые 2-3 часа в первые дни болезни, а после уменьшения остроты процесса – 4-5 раз в сутки до полного выздоровления. Целесообразно в профилактических целях полоскать горло при контактах с больным ОРВИ. Можно применять и аптечные спиртовые настойки календулы, эвкалипта, масло эвкалиптовое. Их добавляют в количестве 2-3 мл в 100 мл теплой воды. Целесообразно использовать растительные биостимуляторы, оказывающие положительное влияние на иммунитет: аралию маньчжурскую, левзею сафлоровидную, элеутерококк колючий, женьшень, лимонник китайский и другие. Для промывания носа и закапывания в него рекомендуются сборы, представленные в табл. 4 [9]. На одно промывание носа требуется 50-60 мл настоя. Промывание можно делать шприцем с надетой на него тонкой пластмассовой трубочкой или с помощью резиновой груши. Настой надо вводить медленно. Голова больного при этом должна быть слегка наклонена вперед, чтобы вводимый настой быстро самостоятельно выливался. Промывания носа можно чередовать с закапываниями в него 5-6 капель того же самого теплого настоя. Кроме фитосборов для местного лечения ринита применяются: настой цветков ромашки (10 г на 200 мл воды); настой листьев шалфея (10 г на 250 мл воды). Изменение внутренних реакций организма приводят к последующим нарушенным реакциям со стороны вегетативной нервной системы, которые нуждаются в терапевтическом воздействии. Резкое увеличение распространенности вегетативных расстройств обусловливает развитие основных клинических синдромов: респираторного, гастроинтестинального и других. Нарушения нервной и гуморальной 47

Страничка педиатра

(осуществляемой через физиологические жидкости – кровь, лимфу, тканевую жидкость) регуляции тонуса сосудов приводят к неадекватной реакции сердечно-сосудистой системы на раздражители. БП называют комплексными, так как в их состав входит целый ряд средств, сочетанное действие которых позволяет обеспечить регуляционное воздействие на открытую биологическую систему и оказать обширный детоксикационный эффект. Другой аспект биорегуляционной медицины: терапия заболевания должна не подавлять симптомы, а дополнительно способствовать активации защитных сил организма. БП изготовляют из натуральных природных компонентов: экстрактов растений, вытяжек из органов животных, стерилизованных культур микроорганизмов, минеральных веществ, микроэлементов, катализаторов и т. п. Все эти компоненты обрабатывают согласно принципам потенцирования, т. е. методами последовательного разведения и динамизации компонентов. Таким образом, в БП активным началом служат не концентрированные вещества, а их микродозы, которые не вызывают перегрузки организма, а напротив, стимулируют его системы и подключают дополнительные защитные механизмы. Биорегуляционная медицина несколько отличается методами диагностики и назначения. КБП состоят из многих специально подобранных активных компонентов в различной концентрации, близкой к физиологической, и действуют на системы клеток, тканей и органов, проявляя регуляционное/модулирующее (биорегуляционное) действие [10]. Известно, что большинство медикаментозных лекарственных препаратов имеет определенные противопоказания или побочные эффекты. А при одновременном приеме лекарственных препаратов из различных фармакологических групп, особенно пациентами, имеющими хронические заболевания, может наблюдаться лекарственная несовместимость. КБП могут назначаться либо независимо друг от друга, либо в различных сочетаниях, особенно при наличии хронического заболевания с множественными нарушениями в системе биологической регуляции и сопутствующими каскадными нарушениями функций организма. Назначение препаратов Энгистол и Траумель С в качестве базисных средств для коррекции дисфункций вегетативной системы (наряду с другими препаратами) отличается не только достаточно высокой эффективностью, но и отсутствием какоголибо негативного действия на организм в целом. В зависимости от индивидуальных проявлений в схему терапии включают и другие препараты биорегуляционной медицины. Стимулятор метаболических и ферментных процессов при нарушениях клеточного дыхания – Убихинон композитум. Для регуляции тканевого обмена при нарушениях окислительно-восстановительных процессов в организме назначают Коэнзим композитум. Спазмолитическое средство в комплексной терапии различных спастических состояний – Спаскупрель. Следует отметить высокую комплаентность больных к названным средствам и в целом хорошую их сочетаемость с общепринятыми протоколами терапии. Биорегуляторная медицина и фитотерапия могут применяться в качестве базисного лечения самостоятельно либо в сочетании с классической терапией в зависимости от способности организма пациента к ауторегуляции. Фитотерапия и биорегуляционная медицина и созданные на их основе препараты используются педиатрами и врачами всех специальностей во многих странах мира [11].  48

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References

1. Kinghorn A. D., Pan L., Fletcher J. N., Chai H. The relevance of higher plants in lead compound discovery programs // J. Nat. Prod. 2011; 74: 1539-1555. 2. Promoting safety of medicines for World Health Organization. ISBN 978-92-4-156343-7. 3. Yigit S., Korkmaz A., Sekerel B. Drug-induced hypersensitivity syndrome in a premature infant // Pediatric Dermatology. 2005, 22: 71-74. 4. Bavdekar S. B., et al. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome: lymphocyte toxicity assay for the confirmation of diagnosis and risk assessment // Annals of Pharmacotherapy. 2004, 38: 1648-1650. 5. Tomassoni A. J., Simone K. Herbal medicines for children: an illusion of safety? // Curr Opin Pediatr. 2001; 13: 162-169. 6. Коноплева Е. В. Биорегуляционные препараты в лечении аллергических ринитов // Лечащий Врач. 2018; 4: 19-23. [Konopleva Ye. V. Bioregulyatsionnyye preparaty v lechenii allergicheskikh rinitov [Bioregulatory drugs in the treatment of allergic rhinitis] // The Lechaschi Vrach Journal. 2018; 4: 19-23.] 7. Пастушенков Л. В. Растения – друзья здоровья. СПб: Лениздат, 1989. [Pastushenkov L. V. Rasteniya – druz'ya zdorov'ya. [Plants are friends of health] SPb: Lenizdat, 1989.] 8. Лесиовская Е. Е., Пастушенков Л. В. Фармакотерапия с основами фитотерапии. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. [Lesiovskaya Ye. Ye., Pastushenkov L. V. Farmakoterapiya s osnovami fitoterapii. [Pharmacotherapy with the basics of herbal medicine] M.: GEOTAR-MED, 2003.] 9. Пастушенков Л. В., Пастушенков А. Л. Лекарственные растения. Использование в народной медицине и в быту. СПб: БХВ-Петербург, 2012. [Pastushenkov L. V., Pastushenkov A. L. Lekarstvennyye rasteniya. Ispol'zovaniye v narodnoy meditsine i v bytu. [Medicinal plants. Use in folk medicine and in everyday life.] SPb: BKHV-Peterburg, 2012.] 10. Синева Т. Д., Коноплева Е. В., Катюшенко Е. Д. Готовые гомеопатические лекарственные препараты: возможности применения в педиатрической практике // Вопросы практической педиатрии. 2015. Т. 10. № 6. С. 75-79. [Sineva T. D., Konopleva Ye. V., Katyushenko Ye. D. Gotovyye gomeopaticheskiye lekarstvennyye preparaty: vozmozhnosti primeneniya v pediatricheskoy praktike [Ready-made homeopathic medicinal products: possibilities of application in pediatric practice] // Voprosy prakticheskoy pediatrii. 2015. T. 10. № 6. Pp. 75-79.] 11. Коноплева Е. В., Синева Т. Д., Катюшенко Е. Д. Детская аптечка из гомеопатических лекарственных препаратов аптечного изготовления / Инновации в здоровье нации. СПХФА, 2015. С. 280-284. [Konopleva Ye. V., Sineva T. D., Katyushenko Ye. D. Detskaya aptechka iz gomeopaticheskikh lekarstvennykh preparatov aptechnogo izgotovleniya [Children's first-aid kit of homeopathic pharmaceuticals made in pharmacy] // Innovatsii v zdorov'ye natsii. SPKHFA, 2015. Pp. 280-284.] ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста Ю. А. Копанев1, кандидат медицинских наук А. Л. Соколов ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва, Россия Резюме. Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни, оно содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь дальнейшего функционирования. Однако, если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители грудного молока. В этой статье мы предлагаем алгоритм, который позволит практикующему врачу свободно ориентироваться во всем многообразии искусственных смесей не только на текущий момент, но и на будущее, когда на рынке появятся новые продукты. Понимая принципы введения смесей, изложенные в этой статье, педиатру будет достаточно легко экстраполировать эти принципы на смеси, которые появятся в будущем. Ключевые слова: вскармливание, адаптированные смеси, алгоритм, дети грудного возраста, введение искусственных смесей. Для цитирования: Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 49-52. DOI: 10.26295/OS.2021.75.40.010

Algorithms, principles and optimal timing of the introduction of adapted and specialized formulas for feeding infants Yu. A. Kopanev1, A. L. Sokolov Federal Budgetary Institution of Science «Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after G. N. Gabrichevsky» Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow, Russia Abstract. Official instructions and recommendations for feeding infants often do not keep pace with the emergence of new names and varieties of adapted and special formulas. Breast milk is the optimal product for feeding children in the first months of life; it contains numerous stimulating factors that ensure the development of the immune system, the digestive system, and the formation of a normal biocenosis. Natural feeding promotes the maturation of these systems and forms the most physiological way of further functioning. However, if breast milk is not enough to ensure adequate feeding, or for some reason natural feeding is not possible, the question of introducing supplementary feeding arises. The concept of «supplementary feeding» includes mixtures – breast milk substitutes. In this article, we propose an algorithm that will allow the practicing physician to freely navigate in all the variety of artificial mixtures not only at the moment, but also in the future, when new products appear on the market. By understanding the principles for administering formulas outlined in this article, it will be fairly easy for a pediatrician to extrapolate these principles to future formulas. Keywords: feeding, adaptive formulas, algorithm, infants, introduction of artificial formulas. For citation: Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Algorithms, principles and optimal timing of the introduction of adapted and specialized formulas for feeding infants // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 49-52. DOI: 10.26295/OS.2021.75.40.010

авно изученный и доказанный факт состоит в том, что грудное молоко (ГМ) является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни. ГМ содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Таким образом, естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь их дальнейшего функционирования. 1Контактная

информация: yuakop@mail.ru

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Реализация этой функции ГМ обеспечивается не только уникальным набором биологически активных веществ ГМ (гормоны, антитела, иммунные комплексы), но и его химическим составом, то есть содержанием в нем белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, находящихся в оптимальных концентрациях и соотношениях. Критерии достаточности грудного молока и адекватности естественного вскармливания Существуют взаимосвязанные критерии достаточности ГМ (адекватности естественного вскармливания): 49

Страничка педиатра

1. Прибавка в весе ребенка составляет не менее 150 г в неделю (600 г в среднем за месяц). Должно насторожить, если ребенок прибавляет меньше 150 г в неделю 2 недели подряд. 2. Интервал между кормлениями составляет не менее 1,5 часов. 3. Количество употребляемого ребенком материнского молока соответствует потребности 1/5 от реального веса – до 1 месяца; 1/6-1/7 – до 5-6 месяцев. Количество высасываемого ребенком молока можно узнать, проводя контрольное взвешивание, причем не однократное, а в течение суток (и лучше нескольких суток подряд). Если ребенок наедается и хорошо прибавляет в весе, его питание нужно признать адекватным, и до 4-5 месяцев такому грудничку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями или же причиной является дефицит ГМ. Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители ГМ. Логично, чтобы эти смеси были бы максимально приближены по составу и свойствам к ГМ. Смесей, полностью заменяющих материнское молоко по всем параметрам, пока не существует. Но есть максимально приближенные по химическому составу (то есть по содержанию белков, жиров, углеводов и т. д.) – это адаптированные молочные смеси на основе коровьего или козьего молока [1, 2]. В то же время существуют лечебные смеси, химический состав которых в большей или меньшей степени отличается от оптимального за счет снижения содержания основных компонентов и полного или частичного расщепления белка (гидролизации). Адаптированные молочные смеси на основе коровьего и козьего молока, максимально приближенные по составу к ГМ Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более высокую степень переваривания и усвоения. Примерами подобных смесей могут быть Фрисо Голд, Нан Оптипро, Нутрилон Премиум и др. Достоинством смесей на козьем молоке являются более мелкие молекулы белка казеина, которые незрелой пищеварительной системе ребенка проще переварить. Кроме того, козье молоко богато природными олигосахаридами, их содержание в козьем молоке в 5-10 раз выше, чем в коровьем. Из 14 изученных олигосахаридов козьего молока 5 идентичны олигосахаридам ГМ [3]. Они не подвергаются разрушению при производстве смесей [4]. Козье молоко также содержит в 4-5 раз больше природных нуклеотидов, что позволяет избегать добавок их синтетических аналогов в детские смеси [5]. Примером смесей на козьем молоке являются Кабрита и др. При этом стоит отметить, что результаты клинической апробации смесей Кабрита показали общий положительный эффект на функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) младенцев – смеси спо50

собствуют уменьшению частоты и интенсивности проявлений симптомов функциональных нарушений пищеварения у детей с минимальными проявлениями дисфункций ЖКТ, нормализуют характер стула у детей со склонностью к запорам, хорошо переносятся и подходят малышам со сниженным аппетитом [6]. Основным углеводом женского молока и адаптированных молочных смесей является лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т. е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B. bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни является основой для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание – это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка, в том числе головного мозга и центральной нервной системы. В состав практически любой адаптированной смеси входят: сухое обезжиренное коровье (козье) молоко, деминерализованная молочная сыворотка, растительные масла, лактоза, крахмал, смесь витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, таурин, карнитин. Все смеси делятся на ступени: первая – для детей от рождения до 6 месяцев, вторая – от 6 месяцев до 1 года, третья – от 1 года. Номер ступени обозначается соответствующей цифрой рядом с названием смеси [7]. Следует отметить, что адаптированные молочные смеси имеют натуральный вкус, максимально приближенный к таковому у ГМ, что позволяет долго сохранять смешанное вскармливание. Ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно, при наличии ясных представлений врача о его ингредиентном и химическом составе [8]. Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Специальные смеси Если у ребенка нет проблем с пищеварением или кожных высыпаний (что тоже является проблемой ЖКТ), то при необходимости докорма ему вводится обычная молочная смесь. При проблемах с введением обычных адаптированных смесей может решаться вопрос о введении лечебных смесей. Существуют специальные смеси, в которых к обычной смеси ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Страничка педиатра

добавляется какой-то компонент, придающий ей лечебные свойства, например, лактулоза, инулин, прочие пре- либо пробиотики, клейковина рожкового дерева. Такие специализированные продукты обладают всеми свойствами адаптированных молочных смесей, имеют полноценный состав, не угнетают развитие собственной системы пищеварения. Имеются антирефлюксные смеси (например, Нутрилон антирефлюкс) и те, что помогают при запорах и коликах (например, Фрисовом, Семпер Бифидус). Для недоношенных и маловесных детей (с массой тела при рождении менее 2500 г, а в особенности – менее 2000 г) применяются специальные смеси с маркировкой «пре» или «неошур». Энергетическая ценность таких смесей повышена и составляет в среднем 80 ккал на 100 мл, обычно в них больше белка, жиров и углеводов. Добавление нуклеотидов в смесь помогает стимулировать соматический рост, а также укреплять иммунную систему. Эти соединения положительно влияют на созревание кишечника и формирование микрофлоры ЖКТ. Вскармливание такими специальными смесями обычно рекомендуется до достижения веса 3000 г, затем осуществляется постепенный переход на обычную адаптированную смесь [9]. Лечебные смеси могут не содержать каких-то компонентов адаптированных обычных смесей (например, лактозы или некоторых белков). Очень широко представлена группа специальных лечебных смесей – смеси со значительными отклонениями от оптимального состава, то есть химического состава ГМ: частичные гидролизаты (гипоаллергенные смеси), полные гидролизаты, аминокислотные смеси (максимально глубокое расщепление белка), смеси с пониженным содержанием лактозы или ее полным отсутствием (низколактозные и безлактозные). Эти смеси не только стоят дороже обычных, но и не в лучшую сторону отличаются от них по вкусу, что чаще всего детям не нравится, поэтому могут возникнуть проблемы с их введением [10]. К специальным смесям также относятся соевые (например, Фрисосой), назначение которых возможно при обоснованном подозрении на аллергию к белку коровьего молока. Следует отметить, что такая аллергия встречается довольно редко. Гораздо реже, чем диагноз «аллергия на белок коровьего молока». Поэтому педиатру имеет смысл критично оценивать аргументы в пользу замены молочных смесей на соевые. Кисломолочные смеси также отличаются от оптимального состава и относятся скорее к прикорму, чем к докорму. Поэтому их нежелательно вводить до 4–6 месяцев и использовать как замену ГМ [11]. Целесообразность лечебного питания детей первого года жизни Вопрос о введении лечебного питания у детей первого года жизни возникает в основном в двух ситуациях: лактазная недостаточность (лактозная непереносимость) и пищевая аллергия (проявления дерматита) [12]. Соответственно назначаются лечебные смеси со сниженным содержанием лактозы (либо полностью безлактозные), полные или частичные гидролизаты, соевые смеси. С одной стороны, назначение лечебного питания отчасти улучшает клинические проявления, сопровождающие указанные нарушения, но, с другой, существует ряд значительных минусов, которые часто могут перечеркнуть всю потенциальную пользу и даже ухудшить состояние ребенка [13]. Во-первых, лечебное питание зачастую назначают вместо ГМ, тем самым лишая ребенка возможности получать уникальный с биологической точки зрения продукт. Даже частичная замена естественного вскармливания обычно приводит к резкому снижению лактации и в итоге – полному переходу ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

на искусственное вскармливание. Во-вторых, многие лечебные смеси просто не соответствуют физиологическим потребностям интенсивно растущего ребенка. Прежде всего это относится к гидролизатам. В-третьих, введение лечебных смесей, как правило, не решает проблему, а без адекватного лечения даже откладывает ее решение и усугубляет ее [14]. Любая система организма, лишенная адекватной рабочей нагрузки, начинает постепенно атрофироваться (например, мышцы при отсутствии физической активности). То же происходит с системами пищеварения и противоаллергической защиты (система адаптации) – лечебные смеси (особенно полные гидролизаты), не создавая адекватной нагрузки на ЖКТ, в итоге приводят к тому, что адаптационные системы организма перестают развиваться и фактически атрофируются. Вследствие этого возникают колоссальные проблемы с введением практически любых новых продуктов, а также сильное обострение пищевой аллергии. Прежде чем рекомендовать лечебное питание, врач должен тщательно оценить целесообразность этого шага и рассмотреть альтернативные возможности. В случае лактазной недостаточности определяющим фактором является клиническая картина и состояние ребенка: если лактазная недостаточность компенсирована (ребенок не отстает в физическом развитии, у него нет выраженной диареи и болевого синдрома), питание лучше не менять (лечебные смеси не вводить). При пищевой аллергии, как правило, причиной являются дисбактериоз кишечника и ферментативная незрелость [15]. В большинстве случаев такие состояния лечатся без изменений питания (ребенок остается на естественном вскармливании или продолжает получать обычную молочную смесь). Если ребенок находится на естественном вскармливании (и ГМ достаточно), то практически всегда желательно не рекомендовать лечебное питание, а искать альтернативные способы, например, введение фермента лактазы. Лечебное питание может быть рекомендовано в декомпенсированных случаях как вынужденная крайняя временная мера, но не вместо терапии. При этом нужно стремиться к тому, чтобы со временем питание ребенка стало обычным, соответствующим возрасту [16]. При невозможности вскармливания ребенка ГМ или адаптированной смесью на основе коровьего молока основной альтернативой является введение смеси на основе козьего молока. Если не получается ввести смесь на козьем молоке (что бывает достаточно редко), можно рекомендовать введение соевой смеси. Правила введения докорма Введение новой смеси должно быть очень постепенным: начиная с 10–20 г в кормление, каждый день прибавлять еще по 20–30 г до нужного количества. При этом необходимо обращать внимание на переносимость этой смеси, учитывая не только изменения стула или аллергические реакции, но и нравится ли ребенку данная смесь. При смешанном вскармливании сначала кормить ГМ, а затем – смесью. Для кормящей женщины может быть удобнее чередовать кормления грудью и смесью. Такой вариант смешанного вскармливания допустим, но существует риск, что ребенок может отказаться от груди. Нужно оценивать изменения от исходного состояния. Смесь подходит, если ее введение не вызывает ухудшения состояния и самочувствия ребенка. Не стоит рассчитывать, что введение смеси решит какие-то проблемы, например, избавит ребенка от запоров или колик. Даже при введении специальных смесей этого чаще всего не происходит без адекватного лечения. Если при введении смеси возникло ухудшение (кожные высыпания появились или усилились, ухудшился стул, 51

Страничка педиатра

больше стало болей в животе и беспокойства), не нужно сразу отказываться от этой смеси – 2-4 дня продолжать давать ее в том же количестве, не увеличивая. Если ухудшение не проходит, следует попробовать другую (также постепенно). Поэтому не рекомендуется покупать сразу много новой смеси, а для пробы взять одну упаковку. Если смесь не вызвала у ребенка проблем и на вкус малышу нравится, менять ее нежелательно, даже вредно, поэтому нужно сразу выбирать такую смесь, которая будет устраивать по цене и доступности. Если одна смесь меняется на другую (например, при смене ступени с первой на вторую, а также при замене лечебной смеси на обычную), это также нужно делать постепенно: в первый день меняется одна мерная ложка (30 г готовой смеси) в каждое кормление, на второй день – вторая и т. д. При этом допустимо смешивать старую и новую смесь в одной бутылке. В экстренных ситуациях, когда нужно срочно вводить смесь вместо ГМ (медицинские показания у кормящей мамы, резкое убывание ГМ), тоже желательно максимально, насколько это возможно, придерживаться принципа постепенности введения. Не исключено, что безопаснее для ребенка будет введение неполного количества смеси при более частом кормлении с постепенным доведением количества до необходимого. В такой ситуации для облегчения адаптации возможно применение пробиотиков и/или ферментных препаратов, а также антигистаминных препаратов коротким курсом. Для детей до 4-5 месяцев введение любого нового продукта является стрессом, поэтому одно из главных правил вскармливания в этом возрасте состоит в следующем: без необходимости смесь не менять [17]. Если ребенок вскармливается полным или частичным гидролизатом либо аминокислотной смесью, нужно стремиться к переходу на обычную смесь либо на смесь на основе козьего молока. Очень часто без такого перехода не удается избавиться от проблем с пищеварением у детей, получающих лечебное питание (за исключением смесей на козьем молоке), поскольку гидролизаты тормозят развитие системы пищеварения и микробиоценоза кишечника.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References 1. Лукоянова О. Л. Грудное молоко как эталонная модель для создания детских молочных смесей // Вопросы современной педиатрии. 2012; 4: 111-115. [Lukoyanova O. L. Grudnoye moloko kak etalonnaya model' dlya sozdaniya detskikh molochnykh smesey [Breast milk as a reference model for the creation of infant formula] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2012; 4: 111-115.] 2. Лукоянова О. Л., Боровик Т. Э., Скворцова В. А., Беляева И. А., Бушуева Т. В., Звонкова Н. Г., Яцык Г. В. Состав грудного молока и питание матери: есть связь? // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2018; 4 (97): 160-167. [Lukoyanova O. L., Borovik T. E., Skvortsova V. A., Belyayeva I. A., Bushuyeva T. V., Zvonkova N. G., Yatsyk G. V. Sostav grudnogo moloka i pitaniye materi: yest' svyaz'? [Breast milk composition and maternal nutrition: is there a connection?] // Pediatriya. Zhurnal im. G. N. Speranskogo. 2018; 4 (97): 160-167.] 3. Martinez-Ferez A., et al. Goats’ milk as a natural source of lactose derived oligosaccharides // International Dairy Journal. 2006; 16 (2): 173-181. 4. Sousa Y. R. F., et al. Composition and isolation of goat cheese whey oligosaccharides by membrane technology // Int J Biol Macromal. 2019; 139 (1): 57-62. 5. Pellis L. T, and B. H. Naturally high content of nucleotides in goat milk based infant formula. Poster presented at ESPGHAN, Geneva, Switzerland, 2018. 6. Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л., Семенова Н. Н., Звонкова Н. Г., Бушуева Т. В., Степанова Т. Н., Скворцова В. А., Мельничук О. С., Копыльцова Е. А., Семикина Е. Л., Захарова И. Н., Рюмина И. И., Нароган М. В., Грошева Е. В., Ханферьян Р. А., Савченко Е. А., Белоусова Т. В., Елкина Т. Н., Суровикина Е. А., Татаренко Ю. А. Эффективность использования адаптированной смеси на совное козьего молока в питании здоровых детей первого полугодия

жизни: результаты многоцентрового проспективного сравнительного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2017; 3 (16). [Borovik T. E., Lukoyanova O. L., Semenova N. N., Zvonkova N. G., Bushuyeva T. V., Stepanova T. N., Skvortsova V. A., Mel'nichuk O. S., Kopyl'tsova Ye. A., Semikina Ye. L., Zakharova I. N., Ryumina I. I., Narogan M. V., Grosheva Ye. V., Khanfer'yan R. A., Savchenko Ye. A., Belousova T. V., Yelkina T. N., Surovikina Ye. A., Tatarenko Yu. A. Effektivnost' ispol'zovaniya adaptirovannoy smesi na sovnoye koz'yego moloka v pitanii zdorovykh detey pervogo polugodiya zhizni: rezul'taty mnogotsentrovogo prospektivnogo sravnitel'nogo issledovaniya [The effectiveness of the use of an adapted mixture of goat milk in the diet of healthy children in the first half of life: the results of a multicenter prospective comparative study] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2017; 3 (16).] 7. Сафронова А. И., Коновалова Л. С., Гурченкова М. А. Современные подходы к адаптации молочных смесей для детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. 2012; 2 (11): 56-61. [Safronova A. I., Konovalova L. S., Gurchenkova M. A. Sovremennyye podkhody k adaptatsii molochnykh smesey dlya detey rannego vozrasta. [Modern approaches to the adaptation of infant formula for young children] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2012; 2 (11): 56-61.] 8. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Гордеева Е. А. Совершенствование детских молочных смесей – на пути приближения к женскому молоку // Медицинский совет. 2016; 1: 90-97. [Zakharova I. N., Dmitriyeva Yu. A., Gordeyeva Ye. A. Sovershenstvovaniye detskikh molochnykh smesey – na puti priblizheniya k zhenskomu moloku. [Improving baby milk formulas – on the way to approaching human milk] // Meditsinskiy sovet. 2016; 1: 90-97.] 9. Luukkainen P., Salo M. K., Nikkari T. The fatty acid composition of banked human milk and infant formulas: The choices of milk for feeding preterm infants // European Journal of Pediatrics. 1995. V. 154. № 4. P. 316-319. 10. Vandenplas Y., Alarcon P., Fleischer D., Hernell O., Kolacek S., Laignelet H., Lönnerdal B., Raman R., Rigo J., Salvatore S., Shamir R., Staiano A., Szajewska H., Van Goudoever H. J., von Berg A., Lee Way S. Should Partial Hydrolysates Be Used as Starter Infant Formula? A Working Group Consensus // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2016. Vol. 62. Issue 1. Р. 22-35. 11. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией. Каталог. Изд. 2-е / Под ред. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Скворцовой В. А. М.: МИА, 2008. 272 с. [Spetsializirovannye produkty pitaniya dlya detey s razlichnoy patalogiey [Special nutrition for children with different pathologies] Catalogue. 2nd edition / Edited by Borovik T. E., Ladodo K. S., Skvortsova V. A. Moscow: MIA, 2008. 272 p.] 12. Ревякина В. А., Боровик Т. Е. Пищевая аллергия у детей: современные аспекты // Российский аллергологический журнал. 2004; 2: 71-77. [Revyakina V. A., Borovik T. E. Pischevaya allergiya u detey: sovremennye aspekty [Food allergy in children: modern aspects] // Rossiysky allergologichesky zhurnal. 2004; 2: 71-77.] 13. Богданова Н. М., Булатова Е. М. Физиологическое обоснование выбора стартовых формул для вскармливания рожденного в срок ребенка при наличии противопоказаний к грудному вскармливанию // Вопросы современной педиатрии. 2007; 4 (6): 91-100. [Bogdanova Н. M., Bulatova Ye. M. Fiziologicheskoye obosnovaniye vybora startovykh formul dlya vskarmlivaniya rozhdennogo v srok rebenka pri nalichii protivopokazaniy k grudnomu vskarmlivaniyu. [Physiological rationale for the choice of starting formulas for feeding a child born on time in the presence of contraindications to breastfeeding] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2007; 4 (6): 91-100.] 14. Боровик Т. Э. и др. Подходы к организации диетотерапии детям первого года жизни с пищевой аллергией в современных условиях // Доктор.Ру. 2009; 2: 34-40. [Borovik T. E. et al. Podkhody k organizatsii dietoterapii detyam pervogo goda zhizni s pischevoy allergiey v sovremennykh usloviyakh [Approaches to dietary therapy for children of the first year of life with food allergy under modern conditions] // Doctor.ru. 2009; 2: 34-40.] 15. Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Дисбактериоз у детей. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. 128 с. [Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Дисбактериоз Disbakterioz u detey [Dysbacteriosis in children] Moscow: Izdatelstvo Meditsina JSC, 2008. 128 p.] 16. Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Атопический дерматит у детей раннего возраста. Нарушение адаптации. Целесообразность введения лечебных смесей // Лечащий Врач. 2020; 6: 7-11. [Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Atopicheskiy dermatit u detey rannego vozrasta. narusheniye adaptatsii. tselesoobraznost' vvedeniya lechebnykh smesey. [Atopic dermatitis in young children. Violation of adaptation. The expediency of introducing therapeutic mixtures] // The Lechaschi Vrach Journal. 2020; 6: 7-11.] 17. Боровик Т. Э. и др. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации // Практика педиатра. 2008; 1: 13-17. [Borovik T. E. et al. Natsionalnaya strategiya vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizni v rossiyskoy federatsii [National strategy of feeding children of the first year of life in the Russian Federation] // Praktika pediatra. 2008; 1: 13-17.] ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Актуальная тема

Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации Е. Г. Демьяновская*, **, 1, кандидат медицинских наук С. М. Крыжановский**, кандидат медицинских наук А. С. Васильев**, кандидат медицинских наук В. И. Шмырев**, доктор медицинских наук, профессор * ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва, Россия ** ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва, Россия Резюме. Практически сразу после объявления Всемирной организацией здравоохранения пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стали появляться работы, в которых неврологические осложнения наблюдались более чем у 30% заболевших. Неврологические проявления не являются лидирующими в клинической картине заболеваний, вызванных коронавирусами. Тем не менее имеются данные о возможных поражениях нервной системы и их роли в развитии дыхательных, сенсорных, двигательных, вегетативных и других расстройств центральной и периферической нервной системы. Особенности строения вириона SARS-CoV-2 обусловливают возможное сродство к ряду рецепторов, экспрессируемых на мембране нервных клеток; получены доказательства наличия вирусных белков или генетического материала в нервной ткани. Также течение уже имеющихся неврологических заболеваний может обостриться, в связи с чем в публикации приводятся основные рекомендации по тактике ведения отдельных групп пациентов с заболеваниями нервной системы, разработанные ведущими зарубежными и отечественными профессиональными сообществами. На основании анализа данных более ранних эпидемий коронaвирусной инфекции, вероятнее всего, в отсроченном периоде неврологи столкнутся с когнитивными и психоэмоциональными расстройствами и другими патологиями. Поэтому важными аспектами являются выбор правильной тактики ведения больных и отслеживание развития ранних и отдаленных последствий неврологических проявлений и осложнений COVID-19. Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, коронавирусная инфекция, неврологические осложнения. Для цитирования: Демьяновская Е. Г., Крыжановский С. М., Васильев А. С., Шмырев В. И. Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 54-60. DOI: 10.26295/OS.2021.63.96.011

Neurological aspects of COVID-19. Management of patients with neurological diseases considering epidemiological situation E. G. Demianovskaia*, **, 1, S. M. Kryzhanovskiy**, A. S. Vasiliev**, V. I. Shmirev** * Clinical hospital No. 1 of infectious diseases, Moscow Healthcare Agency, Moscow, Russia ** Central state medical Academy of Department of President Affairs, Moscow, Russia Abstract. Almost immediately after a pandemic of a new coronavirus infection (COVID-19) was declared by World Health Organization, we began to see papers which described neurological complications more than in 30% of patients. Neurological manifestations are not leading in the clinic of diseases caused by coronaviruses. However, evolvement of the nervous system is possible shown, and respiratory, sensory, motor, autonomic and other disorders of the central and peripheral nervous system. Structure of virion SARS-CoV-2 determine possible affinity for a number of receptors expressed on the neuronal membrane; viral proteins or genetic material were found in the nervous tissue. Also, COVID-19 can worsen the course of already existed neurological diseases, so, this article provides basic recommendations for management of certain groups of patients with nervous diseases, developed by leading foreign and Russian professional communities. Considering earlier epidemics of other coronavirus infections, neurologists are most likely to encounter cognitive and psychoemotional disorders and other pathologies in the follow-up period. Therefore, it is important to choose appropriate management and monitor the development of early and long-term consequences of neurological manifestations and complications of COVID-19. Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, coronavirus infection, neurological complications. For citation: Demianovskaia E. G., Kryzhanovskiy S. M., Vasiliev A. S., Shmirev V. I. Neurological aspects of COVID-19. Management of patients with neurological diseases considering epidemiological situation // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 54-60. DOI: 10.26295/ OS.2021.63.96.011

1Контактная

информация: gamovaeg@mail.ru ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Актуальная тема

нфек ционные вирусные заболевани я продолжают представлять серьезную угрозу в масштабах глобального здравоохранения [1]. Как показа ла прак тика, человечество все еще риск ует столк ну ться с новыми эпи деми ями, перерастающими в пандемии мирового масштаба. Последний раз пандемией была объявлена вспышка болезни, вызванной вирусом H1N1 (свиной грипп). При этом за последние десятилетия было зарегистрировано несколько вирусных эпидемий: в 2002-2003 гг. – тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС-КоВ, англ. – SARS-CoV ), 2009 г. – вспышка свиного гриппа, ставшая пандемией, в 2012 г. – ближневосточный респираторный синдром (БВРС-КоВ, англ. – MERS-CoV ). Эпидемии ТОРС-КоВ и БВРС-КоВ были вызваны вирусами из семейства коронавирусов [2]. В настоящее время мы переживаем пандемию коронавирусной инфекции, названную COVID-19 и вызванную вирусом SARS-CoV-2. Но в отличие от ранее происходивших вспышек новый вирус характеризуется более высокой вирулентностью и патогенностью и быстрее распространяется на новых территориях, что и стало причиной объявления ВОЗ пандемии 11 марта 2020 г. Неврологические проявления не являются лидирующими в к линической картине заболеваний, вызванных коронавирусами. Тем не менее имеются данные о возможных поражениях нервной системы и их роли в развитии дыхательных, сенсорных и других расстройств у пациентов [3].

Нейротропный потенциал SARS-CoV-2 Коронавирусы представляют собой большое семейство одноцепочечных РНК-вирусов, включающее до 40 подвидов, и могут быть выявлены у различных видов животных. SARS-CoV-2 содержит положительно чувствительную одноцепочечную вирусную РНК из 29 903 пар оснований [4]. В его геноме присутствует около десяти открытых рамок для полипротеинов 1a и 1b, а также 16 неструктурных белков (NSP). Остальные части генома кодируют структурные и вспомогательные белки. Структурные белки, присутствующие в SARS-CoV-2, включают спайк-белки, протеины нуклеокапсида, мембранные белки и белки оболочки (S, N, M и E соответственно). Белок S способствует прикреплению вируса и слиянию мембран, N – репликации вируса в организме хозяина, E – образованию виропоринов, необходимых для сборки и высвобождения вируса, M – сборке и почкованию вируса [5]. Инфицирование клетки хозяина происходит посредством связывания спайк-протеина вируса и рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Экспрессия АПФ2 обнаружена в легочной ткани (альвеолоциты II типа), миокарде, почках, эндотелии, эпителии кишечника, что определяет вероятность полиорганного поражения и ассоциированный риск неблагоприятных исходов. В процессе слияния вируса с клеткой также участвуют ферменты семейства трансмембранных сериновых протеаз – они необходимы для активации вирусного S-белка. Спайк-протеины коронавирусов похожи, но не одинаковы, и показано, что сродство COVID19 к рецептору АПФ2 в 10-20 раз выше, чем у возбудителя ТОРС. Между тем структурная и пространственная гомология спайк-белков у этих двух возбудителей обнаруживает сходство на 74% [6]. Задолго до текущей пандемии изоляты коронавируса выделяли из головного мозга пациентов, болевших рассеянным склерозом. Некоторые авторы считают коронавирусы оппорЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

тунистами центральной нервной сиcтемы (ЦНС), тропными в большей степени к глиальным структурам и играющими определенную роль в развитии менингоэнцефалитов, эпилептиформных расстройств, хронической головной боли, когнитивных и поведенческих нарушений. В патогенезе неврологических расстройств можно выделить несколько потенциальных механизмов: прямое вирус-индуцированное поражение нервной ткани, гипоксия, параинфекционные иммуноопосредованные механизмы и нарушения со стороны других органов и систем, вызванные активацией системного воспаления [6]. После начала пандемии практически сразу более чем у 30% пациентов стали выявляться неврологические проявления заболевания [7]. Экспрессия в организме человека известных генов, опосредующих проникновение SARS-CoV-2 в клетки человека, совпадает с полиорганной картиной проявлений COVID-19. Вирус определенно может преодолевать гематоэнцефалический барьер, и доказательством тому служит выявление его генетического материала в цереброспинальной жидкости (CSF) [8]. Нервные клетки экспрессируют не только рецепторы к АТ-2. По данным Атласа белковых последовательностей человека, в коре головного мозга, гиппокампе и хвостатом теле присутствует трансмембранная сериновая протеаза-4 [9]. Однако относительно поражения ткани головного мозга нет единого мнения. Одни авторы говорят, что у пациентов и у экспериментальных животных высокие концентрации вируса были обнаружены в стволовых структурах головного мозга, что дает основания обсуждать значение прямого вирусного поражения дыхательного центра в патогенезе респираторной недостаточности. Другие утверждают, что анализы аутопсийных образцов от пациентов с COVID-19 не подтвердили присутствие этого вируса в головном мозге, но неврологические проявления, наблюдаемые у лиц с COVID-19, и выделение других коронавирусов человека из неврологических образцов подтверждают нейротропность SARS-CoV-2 [10]. Для многих вирусов подтверждено проникновение в ЦНС посредством ретроградного транспорта по обонятельным путям. SARS-CoV-2 поступает на рецепторы АПФ2 нейронов и глиальных клеток главным образом через CSF, обонятельный и тройничный нерв, нейрональную диссеминацию и гематогенные пути [11]. К поражению головного мозга приводит гематогенная диссеминация COVID-19 или ретроградный аксональный транспорт во время ранней или более поздней фазы инфекции. Измененное обоняние или гипосмию у пациентов с COVID-19 следует изучить на предмет сигнала вовлечения ЦНС. В головном мозге вирус поражает в первую очередь эндотелий капилляров, что приводит к повреждению нейронов без выраженных воспалительных явлений. Последующие разрывы мозговых капилляров и более крупных сосудов могут иметь фатальные последствия у пациентов с COVID-19 [6]. Имеются доказательства наличия вирусных белков или генетического материала в CSF и в нервной ткани [10, 12]. Частные вопросы поражения нервной системы при COVID-19

Цереброваскулярные нарушения Исследование L. Mao с соавт. [7] показало, что у 36,4% пациентов с COVID-19 имелись неврологические симптомы: головная боль, нарушения сознания, парестезии. Авторы описали 214 пациентов с подтвержденной коронавирусной пневмонией, которые находились в Объединенном госпитале 55

Актуальная тема

Хуачжунского университета науки и технологии с 16 января до 19 февраля 2020 г. Средний возраст пациентов составлял порядка 53 года, большая часть из них были женщинами. Согласно диагностическим критериям, у 88 (41,1%) пациентов течение инфекционного заболевания было расценено как тяжелое, а у 126 (58,9%) – нетяжелое. Пациенты с тяжелой инфекцией были значительно старше (58,2 ± 15,0 против 48,9 ± 14,7 года; р < 0,001) и чаще имели соматическую коморбидность (42 [47,7%] против 41 [32,5%], р < 0,05), особенно артериальную гипертензию (32 [36,4%] против 19 [15,1%], р < 0,001). У более тяжелых пациентов чаще регистрировались неврологические симптомы, которые были разделены на три основные группы: свидетельствующие о поражении центральной и периферической нервной системы и отдельно – признаки поражения мышечной ткани. В обсуждаемой работе инфекция COVID-19 осложнялась инсультом в среднем через 10 дней после появления первых симптомов заболевания. Были описаны (с подтверждением посредством компьютерной томографии (КТ) головного мозга) 4 пациента с ишемическим инсультом и 1 – с кровоизлиянием в мозг, которые позже умерли от дыхательной недостаточности в группе с тяжелой инфекцией, а также 1 пациент с ишемическим инсультом с легким течением инфекции. Пациенты с инсультом принадлежали к старшей возрастной группе, имели сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и более тяжелое течение пневмонии. Механизмы инсульта могут быть различными: гиперкоагуляция вследствие критических состояний и кардиоэмболия из-за поражения сердечно-сосудистой системы. Предикторами высокой смертности являются гиперчувствительный С-реактивный белок, прокальцитонин, скорость оседания эритроцитов и уровень D-димера. Повышение этих показателей чаще наблюдалось у пациентов старшего возраста.

Менингоэнцефалит и острая некротизирующая энцефалопатия Большинство случаев менингоэнцефалита при COVID-19 является результатом иммуноопосредованной реакции на вирус. Энцефалит считается редким проявлением коронавирусной инфекции, имеются лишь единичные описания у взрослых и детей. При этом наблюдаются низкий уровень сознания, судороги, лихорадка, нарушения дыхания, кото-

Рис. 1. МР-картина острой некротизирующей энцефалопатии, вызванной SARS-CoV-2. Симметричные сливные гиперинтенсивные очаги с геморрагическим компонентом в таламусах, височных отделах, перифокальное накопление парамагнетика в постконтрастной фазе [14] 56

рые всегда сопровождаются воспалительными изменениями в ликворе. Энцефалитические явления могут развиваться без респираторных признаков, как у описанного пациента 24 лет с изменениями в глубоких отделах правой височной доли. У этого больного при отрицательных повторных мазках из носоглотки была обнаружена РНК коронавируса в CSF [13]. В марте 2020 г. был зарегистрирован первый слу чай острой некротизирующей энцефалопатии (acute necrotizing encephalopathy, ANE), вызванной SARS-CoV-2 [14]. У пациентки старше 50 лет наблюдались атаксия, изменение поведения и сознания. На КТ и МРТ выявлено симметричное поражение таламусов, на МРТ также обнаружили поражение медиальных отделов височных долей. При введении контрастного вещества наблюдалось его кольцевидное накопление (рис. 1), что свидетельствует о несостоятельности гематоэнцефалического барьера в участках поражения мозговой ткани. Причем в этих же зонах обнаруживались петехиальные кровоизлияния в паренхиму головного мозга. Для острой некротизирующей энцефалопатии, в отличие от энцефалита, характерны: • острое поражение паренхимы головного мозга без воспаления; • развитие во время или после перенесенной вирусной инфекции (чаще гриппа); • склонность к ANE детерминирована генетически (HLADRB1*1401, HLA-DRB3*0202, HLA-DQB1*0502); • в основе – «цитокиновый шторм» с поражением эндотелия мелких сосудов; • может быть одним из проявлений ДВС-синдрома; • очаги носят невоспалительный характер; • воспалительные изменения в CSF не характерны; • гиперпротеинархия; • демиелинизация и выработка антител к антигенам миелина не характерны; • симметричное поражение; • характерная локализация – таламусы, реже – ствол, мозжечок; • макроскопически – некроз, петехии, отек; • прием нестероидных противовоспалительных препаратов повышает вероятность развития ANE.

Судорожные явления и нервно-мышечные поражения Судорожные приступы манифестируют с самой ранней стадии заболевания. Так, из 304 пациентов с COVID-19 в Китае, у которых в анамнезе не было эпилепсии, приступы развились у 84 (27%). Самым значимым фактором риска развития судорог при SARS-CoV-2 считается гипоксия. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) источником острых волн были лобные области, что может быть связано с инвазией COVID-19 в мозг через обонятельный тракт. Описаны случаи развития фокального моторного приступа, генерализованных тоникоклонических приступов, эпистатуса (рис. 2). В большинстве случаев приступы развивались на фоне нормотермии или субфебрилитета [15]. Ганглиозиды являются нейрональными мишенями для вирусов, и при коронавирусной инфекции описано аутоиммунное поражение периферической нервной системы. Оно развивается после диссеминации вируса из желудочнокишечного тракта или дыхательной системы, что вызывает демиелинизацию и повреждение аксонов. Данное патологическое состояние характеризуется арефлексией в конечностях, двусторонней слабостью в лицевых мышцах, дисфункцией мочевого пузыря или кишечника, острой воспаЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Актуальная тема

отсутствии заложенности носа. Это существенное отличие COVID-19 от ОРВИ и гриппа, при которых также может наблюдаться частичная потеря обоняния. Данное явление называется нарушением хеместезиса – химического чувства. Хеместезис проявляется специфическим ощущением жжения от перца или мятного «холодка». Всемирным консорциумом изучена корреляция нарушений хеместезиса с нарушением вкуса и обоняния при ковиде у 4000 пациентов. 1767 участников опроса сообщили о выраженной потере запаха, вкуса и хеместезиса. У 1724 человек утрачивались только обоняние и вкус, а у 548 обоняние и вкус лишь незначительно снижались [17]. Актуальным вопросом остается генез нарушений дыхания при COVID-19 – происходят ли они только вследствие развития пневмонита либо включаются центральные механизмы. Дыхательная недостаточность внесена в перечень неврологических нарушений из-за гипотезы, согласно которой коронавирус нарушает потенциалы действия в продолговатом мозге и, распространяясь ретроградно по волокнам тройничного нерва, – в ядрах одиночного тракта и nucleus ambiguous, которые принимают сигналы от хемо- и механорецепторов легких [7].

Рис. 2. Сверху вниз: ЭЭГ пациентки 78 лет до заболевания; иктальная ЭЭГ в эпистатусе; иктальная ЭЭГ с неритмичными высокоамплитудными дельта-волнами и судорожными артефактами; постиктальная ЭЭГ [15]

лительной демиелинизирующей полинейропатией, острой моторной аксональной нейропатией и др. Диагноз синдрома Гийена–Барре был основан на клинических исследованиях, исследованиях ликвора, электрофизиологии и нервной проводимости. В большинстве случаев внутривенно вводили иммуноглобулин с хорошим эффектом, плазмаферез рассматривается реже [16]. Поражение мышц в одной из работ [7] определялось при наличии у пациента миалгий и повышенного уровня креатинфосфокиназы в сыворотке крови (более 200 Ед/л). На аутопсии выявить возбудитель в мышечной ткани не удалось, следовательно, мышечная патология при инфекции COVID-19 требует тщательной дифференциальной диагностики между воспалительной миопатией и проявлением в рамках синдрома полиорганной недостаточности и диссеминированной внутрисосудистой гиперкоагуляции.

Нарушения хеместезиса и внешнего дыхания Глобальный опрос Всемирного консорциума по хемосенсорным наукам более 4000 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 показал, что к симптомам новой коронавирусной инфекции относится не только аносмия – потеря обоняния, но и резкое ухудшение вкусовых ощущений, а также изменение чувствительности в ротовой полости при ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Некоторые особенности ведения пациентов с неврологическими заболеваниями в период пандемии COVID-19 Неврологические заболевания в период пандемии COVID-19 сохранили свою актуальность. На момент написания статьи авторам не известно о наличии разработанных унифицированных рекомендаций по работе с неврологическими больными во время пандемии. Вероятно, в сложившейся ситуации целесообразно строго следовать отечественным рекомендациям, но также критически анализировать немногочисленные рекомендации отдельных объединений экспертов в области неврологии во всем мире, рассматривая их в контексте возможности применения в отечественной практике. Острые нарушения мозгового кровообращения Международное медицинское сообщество сходится во мнении, что даже в период пандемического распространения COV ID-19 – инфекции, вызванной SARS-CoV-2 и спровоцировавшей чрезвычайную нагрузку на систему здравоохранения, объем медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) следует максимально сохранить на допандемическом уровне. При этом нужно понимать, что в условиях пандемии полное соблюдение стандартов времени и объема помощи становится отдельной целью, требующей дополнительных усилий со стороны медицинских работников, а не непременно ожидаемым фактом, как ранее. Согласно уже действующему Приказу МЗ РФ № 928н от 2012 г., пациенты с ОНМК должны получать специализированную медицинскую помощь в полном объеме и в соответствии с действующими стандартами и протоколами. Это распространяется и на ОНМК в сочетании с SARS-CoV-2. Должно соблюдаться правило «терапевтического окна», тромболитическая терапия и тромбэкстракция должны проводиться по показаниям всем пациентам вне зависимости от подозрения на наличие COVID-19. При этом следует учитывать тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых противовирусных и антибактериальных препаратов. Маршрутизация пациентов с признаками ОНМК (остро 57

Актуальная тема

возникшей очаговой и/или общемозговой симптоматикой) проводится дифференцированно: • Пациенты с установленными факторами риска инсульта и без признаков острого респираторного заболевания (ОРЗ), без контактов с заболевшими и выездов в эндемичные регионы в течение 14 дней относятся к категории «А» и помещаются в центры ОНМК – медицинские организации, имеющие в своем составе неврологические отделения для больных с ОНМК (первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры). • Пациенты на фоне известных факторов риска ОНМК и контактировавшие с больными COVID-19 и/или посещавшие в течение предшествовавших 14 суток страны, в которых зарегистрированы случаи заболевания COVID-19, однако не имеющие признаков актуального ОРЗ, относятся к категории «Б» и транспортируются в медицинские организации, отделения или блоки палат, перепрофилированные (организованные) для наблюдения за пациентами с вероятным инфицированием COVID-19. Данные организации располагают отделением или блоком реанимации и интенсивной терапии, а также кабинетом компьютерной томографии, работающим в режиме 7/24. • Пациенты на фоне известных факторов риска ОНМК, имеющие любые признаки (клинические и/или лабораторно-инструментальные) актуального ОРЗ, относятся к категории «В» и помещаются в «центры COVID-19» – медицинские организации, отделения или блоки палат, являющиеся или перепрофилированные в стационары для лечения инфекционных больных. В них так же имеются ОРИТ (БИТР) и кабинет КТ с круглосуточным режимом работы. Следует учитывать, что у пациентов с ОНМК инфекция SARS-CoV-2 может иметь бессимптомное течение или же признаки заболевания могут развиться после поступления и лечения от инсульта. Подъем температуры у пациентов с инсультом может возникать из-за других осложнений, таких как аспирационная пневмония и инфекция мочевых путей, а также иметь центральное происхождение, и в подобных случаях быстрая оценка на наличие COVID-19 вносит существенный вклад в диагностику. Известно, что смертность, потребность в интубации и нейрохирургической интервенции среди больных с внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями выше по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом. В условиях пандемии все медицинские манипуляции должны соответствовать самым современным требованиям безопасности для предупреждения заражения COVID-19 [18-20]. Плановое лечение и диагностика неврологических заболеваний Па ц иен т а м с лед уе т р екомен дов ат ь по в о змож но сти воздержаться от посещения медицинских учреж дений на весь период пандемии COVID-19, тщательно оценивая оправданность риска и возможную пользу визита. Начатое ранее обследование целесообразно продолжить лишь в случаях критической необходимости. Всем пациентам нужно рекомендовать продолжать ранее назначенную терапию и придерживаться утвержденного ранее курса лечения. Врачебные консультации необходимо перевести в телемедицинский формат, а при полном отсутствии такой возможности – сократить объем очных визитов до минимума. Назначенную ранее гипотензивную терапию, в том числе ингибиторами АПФ, следует продолжить в прежнем объеме без прекращения и «лекарственных каникул». 58

COVID-19 и рассеянный склероз Эксперты ведущих рабочих групп по рассеянному склерозу (РС) (Международная федерация рассеянного склероза, Британская ассоциация неврологов, Медицинская ассоциация врачей и центров рассеянного склероза и др.) считают, что пациентов с РС следует – пока негласно – причислить к категории повышенного риска по тяжелому течению и развитию осложнений новой коронавирусной инфекции. Из этого следует, что пациенты с РС и люди, осуществляющие уход за ними, должны строго придерживаться актуальных рекомендаций по снижению вероятности заражения COVID-19. При этом на сегодняшний день отсутствуют данные, что COVID-19 влияет на течение РС. При первичном назначении в период пандемии препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), Медицинская ассоциация врачей и центров рассеянного склероза рекомендует учитывать течение заболевания и риск инфицирования COVID-19 на момент инициации лечения. В качестве препарата выбора следует рассматривать тот, который в меньшей степени вызывает иммуносупрессивный эффект (в частности, натализумаб). Терифлуномид и диметилфумарат могут вызывать лейкопению и/или лимфопению; окрелизумаб, алемтузумаб или кладрибин связаны с повышенным риском вирусных инфекций. Прекращение ранее начатой терапии любыми ПИТРС не рекомендовано. При проведении консультаций пациентов необходимо предпочесть очному приему телемедицинские технологии, и при отсутствии такой возможности частоту консультаций следует сократить. При профилактике и купировании лихорадочного синдрома, сопутствующего приему некоторых ПИТРС, необходимо заменить ранее рекомендованный ибупрофен на парацетамол. Данная рекомендация связана с тем, что прием НПВС может увеличивать риск параинфекционных поражений ЦНС [21, 22]. COVID-19 и эпилепсия По мнению экспертов Руководящего комитета Европейской референсной сети по изучению генерализованных и редких видов эпилепсии, а также Международной лиги по борьбе с эпилепсией, в настоящее время нет данных в пользу того, что COVID-19 способствует учащению приступов или утяжеляет течение эпилепсии. Также нет данных о том, что вирус SARS-CoV-2 провоцирует судорожные приступы, за исключением судорожного синдрома, развивающегося при параинфекционных поражениях ЦНС. Эпилепсия на момент написания данного материала не включена в список заболеваний и состояний повышенного риска по тяжелому течению и развитию осложнений SARSCoV-2. Однако если у пациента одновременно имеются такие заболевания или состояния, как бронхиальная астма, тяжелые заболевания сердца, сахарный диабет, избыточная масса тела и др., следует учитывать их наличие. Прерывание или прекращение приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) в период пандемии COVID19 категорически не показано. Строжайше рекомендовано соблюдать ранее назначенную схему приема ПЭП. Во избежание пропуска приема препаратов можно рекомендовать пациентам вести дневник приема ПЭП и регулярно присылать его врачу для контроля. Создавать дома избыточный запас ПЭП не требуется, однако не следует обращаться за получением ПЭП в последний день, создавая риск «домашней дефектуры». Также нужно рекомендовать пациентам ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Актуальная тема

соблюдать немедикаментозные меры по профилактике приступов: избегать стресса, депривации сна, приема алкоголя и т. п. Если во время соблюдения режима самоизоляции у пациента меняется картина приступа либо наблюдается учащение судорожных эпизодов, следует обратиться за консультацией с использованием телемедицинских технологий. При развитии в домашней обстановке затяжного приступа допускается принятие самостоятельного решения о более раннем приеме ПЭП, чем это было в обычных условиях [23, 24]. COVID-19 и нервно-мышечные заболевания Международное сообщество по нервно-мышечным заболеваниям составило перечень патологий, которые относит к факторам высокого и очень высокого риска тяжелого течения инфекции, вызванной SARS-CoV-2: • слабость мышц передней стенки грудной клетки и диафрагмы, приводящая к снижению дыхательных объемов < 60%, особенно у пациентов с кифосколиозом; • слабость орофарингеальной мускулатуры; • риск декомпенсации основного заболевания; • риск развития рабдомиолиза; • прием кортикостероидов или иммуносупрессоров. Позиция Сообщества такова, что ранее начатую терапию категорически не рекомендуется прекращать. При многих нервно-мышечных заболеваниях она носит жизненно важный характер, поэтому пациенту следует убедиться, что он обеспечен лекарственными препаратами на весь период изоляции (хотя бы на месяц вперед). Терапия, которую получают в условиях стационара, по возможности должна быть продолжена, включая введение препаратов в рамках клинических исследований. В случаях, когда внутривенные введения могут быть заменены на подкожные и проводиться в домашних условиях, – следует произвести такую замену. Некоторые лекарственные препараты, применяющиеся для лечения SARS-CoV-2, могут значимо ухудшать нейромышечную функцию. Так, хлорохин и азитромицин небезопасны при миастении и мышечной дистрофии Дюшенна, особенно в комбинации. Риски нужно учитывать и при назначении экспериментальной терапии. При любых миопатиях с вовлечением сердечной мышцы имеется риск развития аритмии и синдрома удлиненного интервала QT [25]. Маршрутизация пациентов, нуждающихся в консультации нейрохирурга Европейская ассоциация сообществ нейрохирургов (The European Association of Neurosurgical Societies, EANS) рекомендует при направлении пациентов на нейрохирургическое обследование/лечение придерживаться следующего условного разделения потока больных: 1. Пациенты, у которых вмешательство нейрохирурга может быть отложено до условного улучшения эпидемиологической ситуации (синдром карпального канала, неагрессивные малосимптомные или асимптомные внутричерепные новообразования (менингиома, шваннома и др.), дегенеративный стеноз спинномозгового канала, декомпрессионные операции на черепно-мозговых нервах, глубинная стимуляция мозга). 2. Пациенты, которым по возможности можно продлить консервативную терапию и направлять к нейрохирургу при клиническом ухудшении/подозрении на неблагоприятный исход (доброкачественные новообразования головного мозга с симптомами, глиома начальной стадии, аневризма без разЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

рыва, артериовенозная мальформация, краниосиностоз, рефрактерная эпилепсия, глубинная стимуляция мозга при паркинсонизме). 3. Направление к нейрохирургу в любой эпидситуации (злокачественные новообразования ЦНС любой стадии, повреждения плечевого и других крупных сплетений, хроническая субдуральная гематома, прогрессирующая миелопатия на шейном уровне, врожденные пороки развития). EANS рекомендует отложить все клинические исследования в нейрохирургии до окончания пандемии, сократить время пребывания и количество людей в операционной до минимального, использовать каждый раз новые инструменты, обязательно применять средства защиты. Для сокращения времени операции предпочтительно привлекать нейрохирургов с опытом, а для уменьшения числа участников операции рекомендуется выполнять вмешательство без ассистента. Ковид-положительных пациентов необходимо оперировать только в респираторах PAPR, ковид-отрицательных разрешается оперировать в обычных респираторах [26, 27]. Заключение Неврологические осложнения COVID-19 находятся на стадии набора данных и изучения. Интеграция с мировым медицинским сообществом позволяет оптимизировать лечебную тактику и скорректировать ее в соответствии с ситуацией в режиме реального времени. Учитывая опыт предыдущих эпидемий, следует ожидать появление пациентов с последствиями перенесенной инфекции. Так, при тяжелом остром респираторном синдроме жалобы неврологического и психического характера были распространены как в острой фазе, так и в периоде реконвалесценции. Большинство распространенных жалоб, таких как плохая концентрация внимания (38,2% пациентов), нарушение памяти (41,2%), бессонница и психическое напряжение, было связано с тревогой и депрессией. В фазе реконвалесценции отмечалось снижение частоты симптомов, за исключением снижения памяти, которое сохранялось на высоком уровне в 43% случаев [11]. Принимая это во внимание, вероятнее всего после окончания пандемии COVID-19 неврологи могут столкнуться с подобными когнитивными нарушениями различной степени выраженности, а также психоэмоциональными расстройствами у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Вероятно, текущая пандемия будет иметь значимые последствия в контексте непосредственных и отдаленных неврологических осложнений, а предметом изучения и работы неврологов с пациентами, перенесшими COVID-19, станут поствирусный астенический синдром, стойкий миалгический синдром, персистенция маркеров воспаления, резистентных к лечению фантосмии [17, 26, 28].  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References

1. Cascella M. et al. Features, evaluation and treatment coronavirus (COVID-19) // StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2020. 2. Информационный биллютень Коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ). Дата выпуска 21.01.2019. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/middle-eastrespiratory-syndrome-coronavirus-(mers-cov). Дата входа 21.04.2020. 59

Актуальная тема

[Informatsionnyy billyuten' Koronavirus Blizhnevostochnogo respiratornogo sindroma (BVRS-KoV). [Information Bill Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV).] Data vypuska 21.01.2019. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/ detail/middle-east-respiratory-syndrome-coronavirus-(mers-cov). The date of the request 21.04.2020.] 3. Li Y. C., Bai W. Z., Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients // Journal of medical virology. 2020. DOI: 10.1002/ jmv.25728. 4. Wu F., Zhao S., Yu B. et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China // Nature. 2020; 579 (7798): 265-269. DOI: 10.1038/s41586-020-2008-3. Epub 2020 Feb 3. Erratum in: Nature. 2020; 580 (7803): E7. 5. Guadarrama-Ortiz P., Choreño-Parra J. A., Sánchez-Martínez C. M., Pacheco-Sánchez F. J., Rodríguez-Nava A. I., García-Quintero G. Neurological Aspects of SARS-CoV-2 Infection: Mechanisms and Manifestations // Front Neurol. 2020; 11: 1039. Published 2020 Sep 4. 6. Baig A. M. et al. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS: tissue distribution, host-virus interaction, and proposed neurotropic mechanisms // ACS chemical neuroscience. 2020. 7. Ling Mao, Mengdie Wang, Shanghai Chen et al. Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study. medRxiv, 2020.02.22.200265 0010.1101/2020.02.22.20026500 (accessed on 2020-02-28). 8. Salzberger B., Buder F., Lampl B., et al. Epidemiology of SARS-CoV-2 [published online ahead of print, 2020 Oct 8] // Infection. 2020; 1-7. 9. http://www.proteinatlas.org Электронный ресурс, дата обращения 15.10.2020 г. 10. Li Y. C., Bai W. Z., Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients // J Med Virol. 2020, Feb 27. [Epub ahead of print]. 11. Satarker S., Nampoothiri M. Involvement of the nervous system in COVID-19: The bell should toll in the brain [published online ahead of print, 2020 Oct 6] // Life Sci. 2020; 262: 118568. 12. Puelles V. G., Lütgehetmann M., Lindenmeyer M. T. et al. Multiorgan and Renal Tropism of SARS-CoV-2 // New England Journal of Medicine. 2020. pmid:32402155. 13. Moriguchi T., Harii N., Goto J., et al. A first case of meningitis/ encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2 // Int J Infect Dis. 2020; 94: 55-58. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.03.062. 14. Neo Poyiadji, Gassan Shahin, Daniel Noujaim, Michael Stone, Suresh Patel, Brent Griffith. Published Online: Mar 31, 2020 https://doi. org/10.1148/radiol.2020201187 [Электронный ресурс, дата обращения 15.10.2020]. 15. Vollono C., Rollo E., Romozzi M., et al. Focal status epilepticus as unique clinical feature of COVID-19: A case report // Seizure. 2020; 78: 109-112. DOI: 10.1016/j.seizure.2020.04.009. 16. Padroni M., Mastrangelo V., Asioli G. M., et al. Guillain-Barré syndrome following COVID-19: new infection, old complication? // J Neurol. 2020; 267 (7): 1877-1879. DOI: 10.1007/s00415-02009849-6. 17. Parma V., Ohla K., Veldhuizen M. G., et al. More Than SmellCOVID-19 Is Associated With Severe Impairment of Smell, Taste, and Chemesthesis // Chem Senses. 2020; 45 (7): 609-622. 18. Мартынов М. Ю., Шамалов Н. А., Хасанова Д. Р. и др. Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия 1. 06.04.2020 г. [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [Martynov M. Yu., Shamalov N. A., Khasanova D. R. i dr. Vedeniye patsiyentov s ostrymi narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya 60

v kontekste pandemii COVID-19. [Management of patients with acute cerebrovascular accidents in the context of the COVID-19 pandemic.] Vremennyye metodicheskiye rekomendatsii. Versiya 1. 06.04.2020 g. Electronic document, the date of the request 15.10.2020.] 19. Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers During the COVID-19 Pandemic On Behalf of the AHA/ASA Stroke Council Leadership. https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.120.030023 [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [Temporary Emergency Guidance to US Stroke Centers During the COVID-19 Pandemic On Behalf of the AHA/ASA Stroke Council Leadership. https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.120.030023 [Electronic document, the date of the request 15.10.2020].] 20. https://scardio.ru/content/Guidelines/COVID-19.pdf [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [https://scardio.ru/content/Guidelines/COVID-19.pdf [Electronic document, the date of the request 15.10.2020]] 21. http://www.msif.org/wp-content/uploads/2020/03/MSIFGlobal-advice-on-COVID-19-for-people-with-MS.docx-1.pdf [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020] [http://www.msif.org/wp-content/uploads/2020/03/MSIF-Globaladvice-on-COVID-19-for-people-with-MS.docx-1.pdf [Electronic document, the date of the request 15.10.2020]] 22. https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/ collection/6750BAE6-4CBC-4DDB-A684-116E03BFE634/ABN_ Guidance_on_DMTs_for_MS_and_COVID19.pdf [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/ collection/6750BAE6-4CBC-4DDB-A684-116E03BFE634/ABN_ Guidance_on_DMTs_for_MS_and_COVID19.pdf [Electronic document, the date of the request 15.10.2020].] 23. https://epi-care.eu/wp-content/uploads/2020/04/COVID-19-andEpilepsy_ERN-EpiCARE_Recommendations_ENGLISH.pdf [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [https://epi-care.eu/wp-content/uploads/2020/04/COVID-19-andEpilepsy_ERN-EpiCARE_Recommendations_ENGLISH.pdf [Electronic document, the date of the request 15.10.2020].] 24. https://www.ilae.org/files/dmfile/COVID-Letter-from-thepresidentMar-2020.pdf [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [https://www.ilae.org/files/dmfile/COVID-Letter-from-thepresidentMar-2020.pdf [Electronic document, the date of the request 15.10.2020].] 25. https://www.worldmusclesociety.org/files/COVID19/2020-0402/2020-04-02-WMS-Covid-19-advice.pdf [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [https://www.worldmusclesociety.org/files/COVID19/2020-0402/2020-04-02-WMS-Covid-19-advice.pdf [Electronic document, the date of the request 15.10.2020].] 26. https://www.eans.org/page/covid-19 [Электронный ресурс, дата обращения 15.10.2020]. [https://www.eans.org/page/covid-19 [Electronic document, the date of the request 15.10.2020].] 27. https://cdn.ymaws.com/www.eans.org/resource/resmgr/documents/ corona/Muammad_et_al-Covid19-Neuros.pdf [Электронный документ, дата обращения 15.10.2020]. [https://cdn.ymaws.com/www.eans.org/resource/resmgr/ documents/corona/Muammad_et_al-Covid19-Neuros.pdf [Electronic document, the date of the request 15.10.2020]] 28. Wen D., Wu L., Dong Y. et al. The effect of acupuncture on the quality of life of patients recovering from COVID-19: A systematic review protocol // Medicine (Baltimore). 2020; 99 (30): e20780. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Актуальная тема

Профилактика COVID-19 в семейных очагах А. В. Мордык*, 1, доктор медицинских наук, профессор М. Л. Сайфулина**, кандидат медицинских наук Н. В. Багишева*, **, кандидат медицинских наук Е. П. Антипова* * ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия ** БУЗОО ГБ № 3, Омск, Россия Резюме. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 в семейных очагах с использованием интерферона альфа-2b в форме геля для местного применения. В простое проспективное сравнительное исследование включены 89 семей (266 человек) в связи с регистрацией случая новой коронавирусной инфекции у одного из членов семьи. Они были разделены на 2 группы. В первую включили 27 семей (84 человека), не использовавших медикаментозные средства профилактики COVID-19 при заболевании одного из членов семьи. Во 2-ю группу вошли 62 семьи (182 человека), где проводилась медикаментозная профилактика COVID-19 препаратом интерферона альфа-2b в форме геля для наружного и местного применения – 36 МЕ/г у всех членов семьи сразу после выявления случая заболевания. В 1-й группе исследования из 84 человек заболевание зарегистрировано у 27 пациентов (32,1%). Из заболевших в легкой форме коронавирусная инфекция развилась у 29,6% пациентов, в среднетяжелой форме – у 70,4% пациентов. Из 57 контактных лиц новая коронавирусная инфекция диагностирована у 46 (80,7%), здоровыми остались 11 человек (19,3%). Во 2-й группе из 182 человек коронавирусная инфекция зарегистрирована у 62 пациентов (34,1%). Из них в легкой форме – у 14,5%, в среднетяжелой – у 85,5% пациентов. Из 120 контактных лиц заболели новой коронавирусной инфекцией 6 человек (5,0%, р < 0,05). Проведение медикаментозной профилактики контактным лицам, заключающееся в назначении рекомбинантного интерферона альфа-2b интраназально в форме геля, позволяет предотвращать большое количество случаев заболевания в семейных очагах инфекции у лиц, относящихся к разным возрастным группам. Ключевые слова: коронавирусная инфекция, контактные лица, профилактика, рекомбинантный интерферон альфа-2b. Для цитирования: Мордык А. В., Сайфулина М. Л., Багишева Н. В., Антипова Е. П. Профилактика COVID-19 в семейных очагах // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 61-63. DOI: 10.26295/OS.2021.92.25.012

Prevention of COVID-19 in family foci A. V. Mordyk*, 1, M. L. Saifulina*, N. V. Bagisheva*, **, E. P. Antipova* * FSBEI НЕ Omsk State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Omsk, Russia ** Budgetary healthcare institution of the Omsk region City Hospital No. 3, Omsk, Russia Abstract. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of the prevention of new coronavirus infection COVID-19 in familial foci of infection using interferon alpha-2b gel for topical use. A simple prospective comparative study included 89 families (266 people), in connection with the registration of a case of a new coronavirus infection in one of the family members. They were divided into 2 groups: in the 1st group of 27 families (84 people), family members did not use drugs for the prevention of COVID-19 when one of the family members fell ill. Group 2 included 62 families (182 people) – these families underwent drug prevention of COVID-19 with interferon alfa-2b, gel for external and local use 36 IU/g for all family members immediately after the detection of a case of the disease in the family. In the 1st study group of 84 people, the disease was registered in 27 patients (32,1%). Of the mild cases, coronavirus infection developed in 29,6% of patients, in the moderate form – in 70,4% of patients. Out of 57 contact persons, a new coronavirus infection was diagnosed in 46 contact persons (80,7%), 11 people remained healthy (19,3%). In the 2nd group of 182 people, coronavirus infection was registered in 62 patients (34,1%). Of these, in a mild form in 14,5%, in a moderate form in 85,5% of patients. Of the 120 contact persons over the entire observation period, 6 patients (5,0%, р < 0,05). Carrying out drug prophylaxis to contact persons, which consists in the administration of recombinant interferon alpha-2b intranasally, makes it possible to prevent a large number of cases of the disease in familial foci of infection in persons belonging to different age groups. Keywords: coronavirus infection, contact persons, prevention, recombinant interferon alfa-2b. For citation: Mordyk A. V., Saifulina M. L., Bagisheva N. V., Antipova E. P. Prevention of COVID-19 in family foci // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 61-63. DOI: 10.26295/OS.2021.92.25.012

связи с появлением новой коронавирусной инфекции COVID-19 и ее повсеместным распространением ВОЗ объявила мировую пандемию [1, 2]. Откликом стран стало введение режима самоизоляции, карантинных мер, расширение объемов дистанционной вовлеченности граждан в работу и процесс обучения [2]. Однако это не

1Контактная

информация: amordik@mail.ru

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

дало полного контроля над пандемией. В условиях жесткого карантина в семьях есть члены, вовлеченные в непрерывное производство, вынужденные присутствовать на рабочих местах постоянно. Следовательно, и во время самоизоляции возможно заболевание одного из членов семьи. В условиях возвращения к прежней деятельности распространение новой коронавирусной инфекции продолжилось, случаи заболевания стали встречаться чаще, но также при 61

Актуальная тема

развитии болезни у одного человека под угрозой последовать его примеру оказываются все члены семьи [1, 2]. К мерам неспецифической профилактики, направленным на источник инфекции, относятся ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе бессимптомных, изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание, назначение этиотропной терапии [3]. К данному времени представляется допустимым не госпитализировать пациента с доказанной новой коронавирусной инфекцией в случае легкого и среднетяжелого течения заболевания и возможности изолировать его в отдельную комнату в пределах квартиры [4-7]. Медикаментозная профилактика новой коронавирусной инфекции у контактных лиц заключается в интраназальном введении рекомбинантного интерферона альфа, назначении умифеновира или гидроксихлорохина [4-7]. Представляется актуальным оценить возможность профилактики COVID-19 в семейных очагах с использованием заявленного во всех версиях Временных рекомендаций Минздрава по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции [1] препарата интерферона альфа-2b. Целью данного исследования было оценить эффективность профилактики COVID-19 в семейных очагах инфекции с использованием препарата Виферон® (интерферон альфа-2b) в форме геля для местного применения. Материалы и методы исследования Проведено простое сравнительное проспективное исследование, в которое включены 89 семей в связи с регистрацией случая новой коронавирусной инфекции у одного из членов семьи. Критерии включения: • диагностика случая новой коронавирусной инфекции COVID-19 по результатам обнаружения РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР в мазке со слизистой носа и зева; • наличие у пациента семьи в количестве не менее двух ее членов. Семьи, включенные в исследование, были разделены на 2 группы. В первой при заболевании одного из членов семьи медикаментозные средства профилактики COVID-19 не использовались, 27 таких семей включено в исследование за период с 10.05.2020 по 10.06.2020 г. Во вторую группу вошли 62 семьи за период с 10.06.20 по 30.09.2020 г., здесь медикаментозная профилактика COVID-19 проводилась у всех членов семьи сразу после выявления случая заболевания в доме. В 1-й группе всего под наблюдением находились 84 человека, из них 57 человек рассматривались как контактные, среднее количество членов семьи составило 3,4 ± 1,6, средний возраст – 37,4 ± 28,3 года. В 1-й группе семей, состоявших из двух поколений, было 19, из трех поколений – 8. Во 2-й группе всего под наблюдением находились 182 человека, из них 120 контактных, средний возраст членов семей составил 39,1 ± 30,3 года (р > 0,05), семей, состоявших из двух поколений было 51, включавших 3 поколения родственников – 11 (р > 0,05). В качестве средства медикаментозной профилактики COVID-19 во 2-й исследовательской группе использовали интерферон альфа-2b [6, 7], а именно Виферон® в форме геля для наружного и местного применения (36 МЕ/г, по 12 г в тубе алюминиевой). Способ применения: нанесение полоски геля длиной не более 0,5 см на поверхность слизистой оболочки носа, в каждый носовой ход. Кратность нанесения определяли рекомендации врача – не менее двух раз в день, при этом в большинстве случаев контактные лица использовали гель чаще, нанося его до 5 раз в день, как указано в схемах по лечебному применению. 62

Результаты исследования обработаны статистически. Для сравнения средних величин использован критерий Манна— Уитни, для сравнения процентных долей в двух группах использовали критерий χ2 . Различия считались достоверными при р < 0,05. Результаты исследования В 1-й группе исследования в период с 10.05.2020 по 10.06.2020 г. из 27 человек, заболевших новой коронавирусной инфекцией, мужчин было 16 (59,3%), женщин – 11 (40,7%), средний возраст заболевших составил 31,4 ± 5,2 года. У большинства (25 пациентов, 95,6%) выявлен контакт с заболевшим по месту работы, два пациента приехали из других регионов. В ходе дальнейшего наблюдения и обследования было установлено следующее. У 8 пациентов (29,6%) инфекция протекала в легкой форме, проявлялась субфебрильной лихорадкой в 100% случаев, симптомами заложенности носа и легкой ринореей – в 6 случаях (75%), потерей обоняния (аносмией) – в 6 случаях (75%), потерей и изменением вкусовых ощущений (дисгевзией) – в 5 случаях (62,5%). Пациенты в разные сроки заболевания выполняли мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки (МСКТ ОГК) – изменений не было выявлено во всех случаях. У двух пациентов второй мазок из носои ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 на 11-й день заболевания оказался положительным, этим больным выполнялось третье и четвертое исследование ПЦР на РНК нового коронавируса, которое показало отрицательный результат. У остальных 6 пациентов второй и третий результат ПЦР мазка из носои ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 оказался отрицательным. У остальных 19 пациентов (70,4%) заболевание расценено как среднетяжелое с поражением легких, зафиксированным на МСКТ ОГК, объем поражения при этом составил от 5% до 45%, в среднем – 23,6 ± 14,2%. Пациенты с выраженностью поражения легких КТ-2 составили 21,1% от этой группы (4 человека), всем им предложена госпитализация, от которой больные отказались в письменной форме, аргументировав свой отказ невыраженными симптомами заболевания. У больных с вирусным поражением легких субфебрильная лихорадка была в 13 случаях (68,4%), средняя продолжительность ее составила 5,2 ± 2,9 дня, фебрильная лихорадка наблюдалась в 6 случаев (31,6%) средней продолжительностью 4,8 ± 2,7 дня. Все пациенты из этой подгруппы отмечали ломоту и боли в мышцах и суставах на протяжении периода лихорадки, выраженную слабость, насморк и заложенность носа в первые дни заболевания отмечены у 12 пациентов (63,2%), при этом аносмия зафиксирована у 14 больных (73,7%), кашляли 13 больных (68,4%), жалобы на заложенность в груди и невыраженную одышку предъявляли 12 больных (63,2%). Из 57 контактных лиц в 1-й группе исследования мужчин было 24 (42,1%), женщин – 33 (57,9%), детей от 0 до 14 лет – 19 (33,3%), подростков от 15 до 17 лет – 4 (7,0%). Случаи заболевания родственников отмечены во всех семьях 1-й группы, новая коронавирусная инфекция диагностирована у 46 контактных лиц (80,7%). Здоровыми остались 11 человек: 2 контактные пациентки пожилого (77 лет) и старческого возраста (81 год), изолированные в пределах квартиры в отдельные комнаты, 9 детей в возрасте от 7 месяцев (грудное вскармливание на фоне лечения матери) до 8 лет. Во 2-й группе исследования в период с 10.06.2020 по 30.09.2020 г. из 62 человек, заболевших новой коронавирусной инфекцией, мужчин было 28 (45,2%), женщин – 34 (54,8%) (р > 0,05), средний возраст заболевших составил 39,4 ± 8,2 года (р = 0,05). У части (19 пациентов, 30,6%) выявлен контакт ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

Актуальная тема

с заболевшим по месту работы (р < 0,05), 11 человек (11,7%) нарушали масочный режим. В ходе дальнейшего наблюдения и обследования было установлено следующее. У 9 пациентов (14,5%; р > 0,05) инфекция протекала в легкой форме, проявлялась субфебрильной лихорадкой в 100% случаев, симптомами заложенности носа и легкой ринореей в 7 случаях (77,8%), потерей обоняния (аносмией) в 7 случаях (77,8%), потерей и изменением вкусовых ощущений (дисгевзией) в 6 случаях (66,6%). Всем пациентам выполнена МСКТ ОГК – изменений не было выявлено ни у кого. У всех 9 пациентов второй и третьей групп результат ПЦР мазка из носо- и ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 был отрицательным. У 53 пациентов (85,5%) заболевание расценено как среднетяжелое, сопровождалось развитием поражения легких, зафиксированного на МСКТ ОГК, объем поражения при этом составлял от 12% до 53%, средний показатель поражения легких в группе составил 31,6 ± 18,2% (р > 0,05). Пациенты с выраженностью поражения легких КТ-1 составили 39,6% (21 человек) (р < 0,05), КТ-2 – 50,9% (27 человека) (р < 0,05), КТ-3 – 5,7% (3 человека). У больных с вирусным поражением легких субфебрильная лихорадка фиксировалась в 11 случаях (20,8%) средней продолжительностью 7,2 ± 2,4 дня (р > 0,05), фебрильная лихорадка – в 42 случаев (79,2%; р < 0,05) средней продолжительностью 9,8 ± 1,9 дня (р > 0,05). Все пациенты из этой подгруппы отмечали ломоту и боли в мышцах и суставах на протяжении периода лихорадки, выраженную слабость; насморк и заложенность носа в первые дни заболевания наблюдались у 24 пациентов (42,3%; р > 0,05), при этом аносмия зафиксирована у 26 больных (49,1%; р > 0,05), кашляли 28 больных (52,8%; р > 0,05), жаловались на заложенность в груди и одышку 39 больных (73,6%; р > 0,05). Из 120 контактных лиц во 2-й группе исследования мужчин было 49 (40,8%), женщин – 71 (59,2%), детей от 0 до 14 лет – 41 (34,2%; р > 0,05), подростков от 15 до 17 лет – 6 (5,0%; р > 0,05). За период наблюдения заболели новой коронавирусной инфекцией 6 (5,0%; р > 0,05) контактных лиц (при разборе случая заболевания выявлено невыполнение рекомендаций по профилактике, нерегулярное использование препарата рекомбинантного интерферона альфа-2b), средний возраст заболевших – 19,8 ± 4,2 года. При последующем наблюдении на терапевтическом участке регистрировались случаи заболевания в семьях, всего за период наблюдения – 16 (13,3%), с разрывом между излечением первого лица, составившего очаг, от 12 до 24 дней.

заболевания, а также использования у пациентов любого возраста, в том числе в период новорожденности, у беременных и кормящих женщин [12, 13]. В проведенном исследовании показана возможность амбулаторного лечения заболевшего новой коронавирусной инфекцией легкого и среднетяжелого течения при условии применения медикаментозной профилактики инфекции у контактных лиц с использованием препарата интерферона альфа-2b Виферон® интраназально в форме геля с высоким уровнем предотвращения новых случаев заболевания в семейных очагах. Заключение Таким образом, в случае легкого и среднетяжелого течения новой коронавирусной инфекции при проведении лечения в амбулаторных условиях должны соблюдаться меры профилактики инфекции в отношении ее источника, которые заключаются в назначении средств этиотропной терапии, изоляции в пределах семейного очага (выделении пациенту отдельной проветриваемой комнаты). Проведение медикаментозной профилактики контактным лицам, заключающееся в назначении препарата рекомбинантного интерферона альфа-2b Виферон® интраназально в форме геля, позволяет предотвращать большое количество случаев заболевания в семейных очагах инфекции у лиц, относящихся к разным возрастным группам.  КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. CONFLICT OF INTERESTS. Not declared. Литература/References 1. Временные клинические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 (26.10.2020): М.: 235. [Vremennye klinicheskie rekomendacii. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). [Interim clinical guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection] Versija 9 (26.10.2020): M.: 235.] 2. Tay M. Z., Poh Ch. M., Rénia L., MacAry P. A., Ng L. F. P. The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention // Nature Rev Immunol. 2020; 19 (6): 1-12. 3. Регистр лекарственных средств России: РЛС Энциклопедия лекарств. Вып. 25. М.: ВЕДАНТА, 2017. [Registr lekarstvennyh sredstv Rossii: RLS Jenciklopedija lekarstv. [Register of medicines of Russia: RLS-Encyclopedia of drugs] Vyp. 25. M.: VEDANTA, 2017.] 4. Colson P., Rolain J.-M., Lagier J.-Ch., Brouqui P., Raoult Didier. Chloroquine and

Обсуждение результатов В первоначальных публикациях о новой коронавирусной инфекции подчеркивалась важная роль изоляции источника инфекции и жестких карантинных мер для предотвращения ее распространения [1, 8, 9]. Вызываемая SARS-CoV-2 инфекция COVID-19 включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66). В нескольких первых версиях Временных методических рекомендаций и существующих приказах подчеркивается важность госпитализации заболевшего COVID-19 для разобщения возможных контактов [1, 10]. В последних версиях Временных методических рекомендаций госпитализация заболевшего не является обязательной, случаи легкого и среднетяжелого течения рекомендуется лечить амбулаторно с изоляцией больного в пределах квартиры/дома [1, 11]. Интерферон альфа-2b в виде его назальных форм являлся препаратом выбора для профилактики сезонных респираторных вирусных инфекций и гриппа ввиду возможности применения вне зависимости от этиологического фактора ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19 // Int J of Antimicr Agents. 2020; 55 (4): 105932. 5. Cortegiani A., Ingoglia G., Ippolito M., Giarratano A., Einav Sh. A. systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19 // Journ of Crit Care. 2020; 57: 279-283. 6. Omrani A. S., Saad M. M., Kamran Baig K., Bahloul A., Abdul-Matin M., Alaidaroos A. Y. et al. Ribavirin and interferon alfa-2a for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus infection: a retrospective cohort study // The Lancet Infec Dis. 2014; 14 (11): 1090-5. 7. McGonagle D., Sharif K., O'Regan A., Bridgewood Ch. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease Autoimmun // Rev. 2020; 19 (6): 102537. 8. Huang C., Wang Y., Li X., ili Ren L., Zhao J., Hu Y. et al Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // The Lancet. 2020; 395 (10223): 497-506. 9. Ruan Q., Yang K., Wang W., Jiang L., Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, Chin. // Intensive Care Med. 2020; 46 (5): 846-848. Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

A L M A

M A T E R

Последипломное образование Наименование цикла

Место проведения

Контингент слушателей

Даты проведения цикла

Продолжительность обучения, мес

Практическая гастроэнтерология

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, Москва

Гастроэнтерологи

29.03-23.04

1 мес

Болезни кишечника

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра гастроэнтерологии и диетологии ФДПО, Москва

Гастроэнтерологи, врачи общей практики (семейные врачи), педиатры, терапевты

15.02-19.02

1 нед

Кардиология

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра кардиологии ФДПО, Москва

Врачи по специальностям: «общая врачебная практика (семейная медицина)», «терапия»; при стаже работы по специальности «кардиология» от 5 до 10 лет

01.03-18.06

3,5 мес

Дерматовенерология

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра кожных болезней и косметологии ФДПО, Москва

Дерматовенерологи

01.03-26.03

1 мес

Психиатриянаркология

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра наркомании и токсикомании ФДПО, Москва

Психиатры, психиатры-наркологи

15.02-11.06

4 мес

Терапия

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра терапии ИПО, Москва

Терапевты

10.02-11.03

1 мес

Ультразвуковая диагностика

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ИКМ, Москва

Врачи ультразвуковой диагностики

01.03-29.03

1 мес

Неврология

МГМУ им. И. М. Сеченова, Неврологи кафедра нервных болезней ИПО, Москва

08.02-10.03

1 мес

Вирусология

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра инфектологии и вирусологии ИПО, Москва

Вирусологи

10.02-11.03

1 мес

Оториноларингология МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра болезней уха, горла и носа ИКМ, Москва

Оториноларингологи

01.03-29.03

1 мес

Аллергические заболевания и реакции: диагностика и терапия

РМАНПО, кафедра аллергологии и иммунологии терапевтического факультета, Москва

Аллергологи

08.02-09.03

1 мес

Гастроэнтерология

РМАНПО, кафедра гастроэнтерологии терапевтического факультета, Москва

Гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики (семейные врачи)

02.03-30.03

1 мес

Трансфузиология

РМАНПО, кафедра гематологии и трансфузиологии терапевтического факультета, Москва

Трансфузиологи

08.02-06.03

1 мес

Диетология

РМАНПО, кафедра диетологии и нутрициологии терапевтического факультета, Москва

Диетологи

01.02-01.03

1 мес

Инфекционные болезни

РМАНПО, кафедра инфекционных болезней терапевтического факультета, Москва

Инфекционисты

24.02-24.03

1 мес

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ФЕВРАЛЬ 2021, № 2, www.lvrach.ru

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

№ 2 2021