LVrch_09_2020 by jozef24

Медицинский научно-практический журнал

УРОНЕФРОЛОГИЯ • Факторы риска и вероятность возникновения острой почечной недостаточности у детей с врожденными пороками развития мочевыделительной системы • Артериальная гипертензия при хронической болезни почек • Морфологические изменения почек при сахарном диабете • Иммуноглобулин А-нефропатия: современный взгляд на проблему и возможности терапии • Ключевые признаки инфекционной патологии, протекающей с поражением почек ЭКГ клиницистам

№

9 2020

ПЕДИАТРИЯ. НЕОНАТОЛОГИЯ • Интерстициальный белок в диагностике некротического энтероколита • Некроз эктопированного яичка у ребенка • Актуальные подходы к функциональным нарушениям органов ЖКТ • Специальные смеси в питании детей с функциональными нарушениями ЖКТ • Синдром раздраженной кишки: применение пробиотиков и витаминов • Результаты сравнительного исследования по изучению эффективности детских сокосодержащих напитков, обогащенных пребиотиком, минералами и витаминами

• Хронотропная недостаточность как маркер дисфункции синусового узла

Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК)

Подписные индексы: Объединенный каталог «Пресса России» 38300 «Каталог российской прессы» 99479 Каталог ФГУП «Почта России» П1642

От редакции От редакции

№ 9 сентябрь 2020

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Елена Ольгертовна Гируцкая, Lvrach@osp.ru ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР Марина Чиркова НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Ирина Ковалева КОРРЕКТОР Наталья Данилова КОМПЬЮТЕРНАЯ ВЕРСТКА И ГРАФИКА Татьяна Кыртикова Телефон: (495) 725-4780/83, (499) 703-1854 Факс: (495) 725-4783

E-mail: pract@osp.ru http://www.lvrach.ru ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ОТДЕЛ Галина Блохина РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА Денис Самсонов УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ ООО «Издательство «Открытые Системы» Адрес редакции и издателя: 127254, город Москва, пр-д Добролюбова, д. 3, строен. 3, комн. 13 Почтовый адрес: Россия, 123056, Москва, а/я 82 © 2020 Издательство «Открытые Системы» Все права защищены. Журнал зарегистрирован в Роскомнадзоре 05.06.2015. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-62007 Дата выхода в свет — 18.09.2020 г. Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК Журнал включен в Научную электронную библиотеку и в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор. Подписные индексы: Каталог «Подписные издания», официальный каталог Почты России — П1642 РЕКЛАМА Светлана Иванова, тел.: (495) 725-4780/81/82, lana@osp.ru Юлия Патронова, тел.: (499) 703-18-54, patronova@osp.ru МАРКЕТИНГ Полина Коротун, marketing@osp.ru Отпечатано в ООО «МИНИН» г. Нижний Новгород, ул. Краснозвездная, д. 7А Журнал выходит 12 раз в год. Тираж 50 000 экземпляров. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов.

Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения «Издательства «Открытые Системы». Иллюстрации — Adobe Stock.

Дорогие читатели! Одна из тем этого номера — уронефрология. Многие патологические состояния, артериальная гипертензия, диабет, различные инфекции вызывают поражение почек. За свою жизнь среднестатистический человек выпивает 75 000 литров воды, и почки... работают. Доказано, что они могут работать, пока не утратят 70–75% своей функциональности. Ну а педиатрическая часть журнала традиционно богата разнообразием научно-практических статей. С уважением, главный редактор Елена Ольгертовна Гируцкая

ПРЕЗИДЕНТ Михаил Борисов ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Галина Герасина КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР Татьяна Филина ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Содержание

Сентябрь 2020, № 9

Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Новости News Уронефрология Uronephrology

Достижения, события, факты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Achievements, developments, facts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Факторы риска и вероятность возникновения острой почечной недостаточности у детей с врожденными пороками развития мочевыделительной системы/ И. Г. Хмелевская, О. Г. Бец, А. Г. Архипова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Risk factors and the likelihood of acute renal failure in children with congenital malformations of the urinary system/ I. G. Khmelevskaya, O. G. Bets, A. G. Arkhipova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Артериальная гипертензия при хронической болезни почек: современное состояние проблемы/ Т. В. Зуева, Т. В. Жданова . . . . . . . 11 Arterial hypertension in chronic kidney disease: current state of the problem/ T. V. Zueva, T. V. Zhdanova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Морфологические изменения почек по данным аутопсии лиц с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией/ В. Г. Чобитько, О. В. Максимова, А. М. Напшева, В. В. Самитин, Е. П. Тюрина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Morphological changes of the kidneys according to autopsy data of persons with type 2 diabetes mellitus and arterial hypertension/ V. G. Chobitko, O. V. Maksimova, A. M. Napsheva, V. V. Samitin, E. P. Tyurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Иммуноглобулин А-нефропатия: современный взгляд на проблему и возможности терапии/ И. Т. Муркамилов, И. С. Сабиров, В. В. Фомин, Ж. А. Муркамилова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Immunoglobulin A-nephropathy: modern view of the problem and treatment options/ I. T. Murkamilov, I. S. Sabirov, V. V. Fomin, Zh. A. Murkamilova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Ключевые признаки инфекционной патологии, протекающей с поражением почек/ К. Р. Дудина, А. Л. Вёрткин, А. В. Носова. . . . . . . . . 25 Key signs of an infectious pathology with kidney damage/ K. R. Dudina, A. L. Vertkin, A. V. Nosova. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Содержание

Педиатрия. Неонатология Pediatry. Neonatology

Интерстициальный белок, связывающий жирные кислоты, в диагностике некротического энтероколита у детей/ И. А. Бавыкина, А. А. Бердников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Interstitial protein that binds fatty acids in the diagnosis of necrotizing enterocolitis in children/ I. A. Bavykina, A. А. Berdnikov . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Некроз эктопированного яичка у ребенка/ А. Ж. Кадыркулов, Р. Н. Накипов, М. Н. Насыбуллин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Necrosis of an ectopic testicle in a child/ A. Zh. Kadyrkulov, R. N. Nakipov, M. N. Nasybullin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки/ С. И. Эрдес. . .36 Functional disorders of the digestive tract in children, current approaches and practical experience/ S. I. Erdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Смеси на основе частично гидролизованного белка в питании детей первого года с функциональными нарушениями желудочнокишечного тракта. Взгляд гастроэнтеролога/ Е. А. Гордеева, Т. Н. Елкина, Е. А. Суровикина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Partially hydrolysed protein-based formula for infants with functional GI disorders. Gastroenterologist’s point of view/ E. A. Gordeeva, T. N. Elkina, E. A. Surovikina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Синдром раздраженного кишечника у детей: применение пробиотиков и витаминов/ А. В. Горелов, Е. А. Яблокова, А. В. Мелешкина, С. Б. Крутихина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Irritable bowel syndrome in children: probiotics and vitamins/ A. V. Gorelov, E. A. Yablokova, A. V. Meleshkina, S. B. Krutihkina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Результаты проспективного сравнительного открытого рандомизированного исследования по изучению эффективности сокосодержащих напитков, обогащенных пребиотиком, минеральными веществами и витаминами, для питания детей раннего возраста (IV фаза)/ А. И. Хавкин, Т. А. Ковтун, Д. В. Макаркин, Г. В. Волынец, Ю. А. Кошкарова, Н. А. Пенкина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Results of a prospective comparative open-label randomized study examining the efficacy of juice drinks fortified with prebiotic, minerals and vitamins for the nutrition of young children (phase IV)/ A. I. Khavkin, T. A. Kovtun, D. V. Makarkin, G. V. Volynets, Yu. A. Koshkarova, N. A. Penkina . . 56

ЭКГ клиницистам ECG for clinicians

Хронотропная недостаточность — маркер дисфункции синусового узла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Chronotropic incompetence is a marker of sinus node dysfunction . . . . . . 63

Alma mater

Последипломное образование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Postgraduate education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Редакционный совет / Editorial board Н. И. Брико/ N. I. Briko, д. м. н., профессор, академик РАН, академик РАМТН, академик МАИ, кафедра эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва А. Л. Вёрткин/ A. L. Vertkin, д.м.н, профессор, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, ННПО скорой медицинской помощи, Москва И. Н. Денисов/ I. N. Denisov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра общей врачебной практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва М. И. Дубровская/ M. I. Dubrovskaya, д. м. н., профессор, кафедра госпитальной педиатрии им. академика В. А.Таболина Педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва Н. В. Зильберберг/ N. V. Zilberberg, д. м. н., профессор, зам. директора по научной работе ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург А. В. Караулов/ A. V. Karaulov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва В. Н. Кузьмин/ V. N. Kuzmin, д. м. н., профессор, кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва О. М. Лесняк/ O. M. Lesnyak, д. м. н., профессор, кафедра семейной медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург И. В. Маев/ I. V. Maev, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ЛФ МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва Г. А. Мельниченко/ G. A. Melnichenko, д. м. н., профессор, академик РАН, ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, Москва Т. Е. Морозова/ T. E. Morozova, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва Л. С. Намазова-Баранова/ L. S. Namazova-Baranova, д. м. н., профессор, академик РАН, НЦЗД РАН, ННПЦЗД МЗ РФ, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва Е. Л. Насонов/ E. L. Nasonov, д. м. н., профессор, академик РАН, НИИР им. В. А. Насоновой, Москва Г. И. Нечаева/ G. I. Nechaeva, д. м. н., профессор, кафедра внутренних болезней и семейной медицины ОмГМУ, Омск Г. А. Новик/ G. A. Novik, д. м. н., профессор, кафедра педиатрии им. проф. И. М. Воронцова ФП и ДПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург В. Н. Прилепская/ V. N. Prilepskaya, д. м. н., профессор, НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва В. И. Скворцова/ V. I. Skvortsova, д. м. н., профессор, член-корреспондент РАН, Москва А. Г. Чучалин/ A. G. Chuchalin, д. м. н., профессор, академик РАН, РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва Н. Д. Ющук/ N. D. Yuschuk, д. м. н., профессор, академик РАН, МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Состав редакционной коллегии/ Editorial team: М. Б. Анциферов/ M. B. Antsiferov (Москва) О. И. Аполихин/ O. I. Apolikhin (Москва) Н. Г. Астафьева/ N. G. Astafieva (Саратов) В. А. Ахмедов/ V. A. Akhmedov (Омск) З. Р. Ахмедов/ Z. R. Akhmedov (Махачкала) С. В. Бельмер/ S. V. Belmer (Москва) Е. Б. Башнина/ E. B. Bashnina (С.-Петербург) Т. А. Бокова/ T. A. Bokova (Москва) Н. В. Болотова/ N. V. Bolotova (Саратов) Ю. Я. Венгеров/ Yu. Ya. Vengerov (Москва) Г. В. Волгина/ G. V. Volgina (Москва) Ю. А. Галлямова/ Yu. A. Gallyamova (Москва) Н. А. Геппе/ N. A. Geppe (Москва) И. В. Друк/ I. V. Druk (Омск) Т. М. Желтикова/ T. M. Zheltikova (Москва) И. В. Зорин/ I. V. Zorin (Оренбург) С. Н. Зоркин/ S. N. Zorkin (Москва) С. Ю. Калинченко/ S. Yu. Kalinchenko (Москва) Г. Н. Кареткина/ G. N. Karetkina (Москва) Е. П. Карпова/ E. P. Karpova (Москва) Е. Н. Климова/ E. N. Klimova (Москва) Н. Г. Колосова/ N. G. Kolosova (Москва) П. В. Колхир/ OP. V. Kolkhir (Москва) Е. И. Краснова/ E. I. Krasnova (Новосибирск) М. Л. Кукушкин/ M. L. Kukushkin (Москва) Я. И. Левин/ Ya. I. Levin (Москва) М. А. Ливзан/ M. A. Livzan (Омск) Е. Ю. Майчук/ E. Yu. Maichuk (Москва) Д. Ш. Мачарадзе/ D. Sh. Macharadze (Москва) С. Н. Мехтеев/ S. N. Mekhteev (С.-Петербург) О. Н. Минушкин/ O. N. Minushkin (Москва) Ю. Г. Мухина/ Yu. G. Mukhina (Москва) Ч. Н. Мустафин/ Ch. N. Mustafin (Москва) А. М. Мкртумян/ A. M. Mkrtumyan (Москва) С. В. Недогода/ S. V. Nedogoda (Волгоград) С. И. Овчаренко/ S. I. Ovcharenko (Москва) А. Ю. Овчинников/ A. Yu. Ovchinnikov (Москва) В. А. Ревякина/ V. A. Revyakina (Москва) Е. Б. Рудакова/ E. B. Rudakova (Москва) В. М. Свистушкин/ V. M. Svistushkin (Москва) А. И. Синопальников/ A. I. Sinopalnikov (Москва) А. С. Скотников/ A. S. Skotnikov (Москва) В. В. Смирнов/ V. V. Smirnov (Москва) В. М. Студеникин/ V. M. Studenikin (Москва) Ю. Л. Солдатский/ Yu. L. Soldatsky (Москва) Т. В. Сологуб/ T. V. Sologub (С.-Петербург) Г. Д. Тарасова/ G. D. Tarasova (Москва) Л. Г. Турбина/ L. G. Turbina (Москва) Н. В. Торопцова/ N. V. Toroptsova (Москва) Е. Г. Филатова/ E. G. Filatova (Москва) Н. В. Чичасова/ N. V. Chichasova (Москва) М. Н. Шаров/ M. N. Sharov (Москва) В. Ю. Шило/ V. Yu. Shilo (Москва) Л. Д. Школьник/ L. D. Shkolnik (Москва) П. Л. Щербаков/ P. L. Scherbakov (Москва) Л. А. Щеплягина/ L. A. Scheplyagina (Москва) П. А. Щеплев/ P. A. Scheplev (Москва)

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Новости Половое воспитание в детстве делает взрослую жизнь более комфортной и здоровой

Новости портала https://www.lvrach.ru/ Уважаемые читатели,

ся в качестве временной меры до пересадки

Разговоры с детьми на темы полового созре-

в начале августа на территории России было

вания и воспитания помогают ребенку принять

решено возобновить профилактические ме-

свое тело и не стесняться его. Так считают 90%

дицинские

населения

туса с каждым годом приобретает все боль-

респондентов опроса, посвященного отношению

в связи с улучшением эпидемиологической

шее значение. В последнее десятилетие чаще

к половому воспитанию, который фармацевтиче-

ситуации и поэтапным снятием ограничи-

и чаще звучат предупреждения ученых о вре-

ская компания «Гедеон Рихтер» провела совмест-

тельных мер, связанных с распространением

де пластика не только для природы, но и ор-

но с ВЦИОМ. 93% опрошенных согласны, что во

COVID-19. Ситуация в мире тем временем луч-

ганизма человека. Как сообщает The Guardia,

взрослой жизни информированные дети испыты-

ше не становится – во многих странах день ото

частицы микропластика были найдены в об-

вают меньший дискомфорт в обсуждении своего

дня продолжают появляться рекордные значе-

разцах тканей всех основных органов пациен-

репродуктивного здоровья на приеме у врача.

ния выявленных инфицированных.

тов, умерших от различных причин. Доказано,

осмотры

взрослого

донорского легкого. Проблема ухудшения экологического ста-

В исследовании приняли участие 800 россиянок

К счастью, исследования коронавирусной

что попали они туда с питьевой водой и едой.

в возрасте от 18 до 45 лет, более чем с половиной

инфекции и клинические испытания вакцин

Ученые считают, что уменьшить количество

опрошенных женщин (59%) в их детстве взрослые

идут полным ходом, а где-то даже и галопом.

пластика, проникающего в организм, мож-

говорили о половом созревании и воспитании.

Представители

исследова-

но только путем введения экологичных мер

Стоит отметить, что в более молодых аудито-

тельского центра эпидемиологии и микробио-

по многоразовому использованию пластико-

риях доля тех, с кем обсуждали темы полового

логии им. Гамалеи 11 августа заявили о реги-

вых бутылок и контейнеров. А вот содержание

созревания в детстве, выше: 62–64% в группах

страции первой вакцины против COVID-19,

в питьевой воде лития (в отличие от пласти-

18–34 лет против 54% среди респондентов 35–45

которая

«Гам-Ковид-Вак2».

ка) обладает положительным эффектом для

лет. Чем старше респонденты, тем реже среди

В мире эта новость привела к активному об-

здоровья популяции. К такому выводу пришли

взрослых, которые с ними говорили на данные

суждению поспешности этого решения. Ос-

исследователи из Великобритании, указывая

темы, упоминались близкие родственники и тем

новная проблема – на момент регистрации

на то, что в географических зонах с более вы-

чаще – специалисты (учителя, врачи).

вакцина еще даже не приступила к 3-й фазе

сокой концентрацией этого элемента наблю-

Можно предположить, что за последние 10–20

клинических испытаний. Тем не менее Мин-

дается меньшая частота суицидов.

лет наблюдается тенденция усиления внимания

здрав регистрацию одобрил и в ближайшее

Пандемия COVID-19 ухудшила и без того

членов семьи, в первую очередь родителей, к теме

время вакцина начнет использоваться среди

крупную проблему ожирения. Уровень заболе-

полового воспитания. Так, 91% опрошенных жен-

медицинских работников и учителей на добро-

ваемости им продолжает стремительно расти

щин считают, что ответственность за половое вос-

вольных основаниях. В журнале Science были

в большинстве стран мира, и это актуально

питание детей лежит в первую очередь на роди-

представлены любопытные результаты иссле-

в том числе для беременных женщин, многие

телях. Реже выбирались такие ответы, как врачи

дования иммунитета у людей, перенесших про-

из которых отмечают увеличение массы тела

(32%), психологи (18%) и учителя (14%).

студу коронавирусной этиологии. Оказалось,

еще накануне беременности. Результаты ис-

71% опрошенных считают, что с родителями

что Т-клетки памяти, распознававшие данную

следования из Journal of Child Psychology and

сложно разговаривать на данные темы из-за стес-

группу вирусов, также распознают некото-

Psychiatry подтверждают, что ожирение матери

нения при обсуждении со своими детьми вопросов

рые перекрестные части вируса SARS-CoV-2.

может играть роль в развитии мозга плода. Это

полового воспитания, а 62% связывают эти слож-

Люди, не подверженные COVID-19 ранее, мо-

может объяснить некоторые когнитивные про-

ности с незнанием того, как правильно преподнести

гут вырабатывать Т-клетки, которые одинако-

блемы, наблюдаемые у детей, рожденных от

информацию подростку.

во эффективны как против 4 обычных видов

матерей с более высоким ИМТ. Большой инте-

Основные темы, которые необходимо обсу-

простуды, вызываемых коронавирусами, так

рес читателей новостного раздела на портале

дить с подростком, по мнению опрошенных: 86%

и против SARS-CoV-2. Полученные результаты

«Лечащего Врача» вызвала новость о влиянии

респондентов отводят важное значение вопросу

могут внести большой вклад в разработку но-

оральных контрацептивов на стрессорные ре-

гигиены половых органов; тему о методах контра-

вых вакцин против коронавирусной инфекции.

акции и память. Использование оральных кон-

цепции и предохранения от заболеваний, пере-

Еще одно крупное открытие в области изуче-

трацептивов оказалось связано с повышенной

дающихся половым путем, посчитали не менее

ния патогенеза COVID-19 касается роли микро-

активацией префронтальной коры во время

важной 83% участников; 76% и 73% женщин соот-

биома легких. Несмотря на то, что легкие счи-

обработки рабочей памятью отрицательных

ветственно отметили необходимость обсуждения

таются относительно «чистыми и свободными»

стимулов. Это позволяет понять нейронный

менструального цикла и физиологических изме-

от бактерий, в них существует определенный

механизм развития расстройств настроения на

нений во время полового созревания подростков;

баланс микробиоты, который может нарушать-

фоне использования этих препаратов, в част-

72% согласились, что важно затронуть отношения

ся при проведении оксигенотерапи, что, в свою

ности депрессии. На основании последних оце-

половых партнеров и поговорить о защите от наси-

очередь, может ухудшать течение инфекцион-

нок, эта патология встречается куда чаще, чем

лия; такое же количество россиянок (72%) считают

ного заболевания на фоне такого лечения. Для

считалось ранее. В результате учета «ошибки

необходимым рассказать о том, как самостоятель-

специальностей, занимающихся пациентами с

вспоминания» было обнаружено, что в США

но наблюдать за здоровьем половых органов.

была

Национального

названа

тяжелым соматическим статусом, есть и хоро-

около 30% женщин и 17% мужчин сталкивались

Большинство опрошенных полагает, что смогли

шая новость. В журнале Nature Communications

с большими депрессивными эпизодами. Но

бы рассказать подростку о перечисленных выше

появились данные о разработке первого син-

вместе с тем, безусловно, растет и качество ме-

темах. Однако готовых говорить в среднем на 10%

тетического ингибитора фактора XII, облада-

дицинской помощи, в том числе для пациентов,

меньше, чем тех, кто считает нужным осветить

ющего высокой селективностью и стабильно-

страдающих депрессивными расстройствами.

данные вопросы. Только 47% респондентов дума-

стью. Данное соединение – многообещающий

Редакция «Лечащего Врача» желает нашим

ют, что смогли бы обсудить с подростками тему

кандидат на безопасную тромбопротекцию

читателям всегда иметь повод для оптимизма!

эрекции и поллюции, а о половой ориентации по-

в искусственных легких, которые используют-

Подготовил Илья Левашов

говорили бы 52%. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Новости

Фонд «Подсолнух» начал оказывать правовую поддержку врачам

сколько врачей – для получения положенных

боно юристы предоставляют бесплатно. Уже

им по закону выплат. В некоторых регионах,

обработано более 700 обращений.

по сведениям фонда, отказываются прини-

Глава государства Владимир Путин пору-

мать во внимание федеральную формули-

чил Народному фронту проконтролировать

В фонд обратились врачи из трех субъек-

ровку «лицам из групп риска» и направляют

выплаты

тов России, которым в регионе отказывают

отказы в выплатах, правда, пока только уст-

в борьбе с коронавирусом, по итогам обра-

в федеральной выплате на основании того,

ные. До сих пор юристы Фонда, помогающие

щения к гражданам 23 июня 2020 г.

что они не оказывали помощь пациентам

обратившимся за помощью врачам, не по-

На сегодня юристы отработали более

с диагностированным диагнозом COVID-19.

лучили ни одного письменного разъяснения

700 обращений и провели консультации по

медработникам,

участвующим

Однако федеральное регулирование уже

от представителей региональных государ-

положенным выплатам. Там, где возникают

расширило перечень лиц, которым обязаны

ственных органов о причинах отказа в реа-

проблемы, ОНФ берет ситуацию под кон-

произвести соответствующие выплаты: по-

лизации федерального законодательства

троль. За последние два месяца удалось

мимо медицинского персонала, непосред-

в субъектах.

добиться выплат в Санкт-Петербурге, Смо-

ственно контактирующего с пациентами с установленным диагнозом COVID-19, к ним также отнесли пациентов из групп риска (в том числе лица с хроническими заболеваниями, беременные женщины, лица с диагностированной пневмонией). Подопечные

ленской области, Пермском крае и других

ОНФ продолжает контролировать стимулирующие выплаты медикам

регионах. Ранее начисления стимулирующих надбавок уже удалось добиться в Томской, Астраханской,

Магаданской

областях,

Краснодарском крае, Республиках Алтай

«Подсолнуха» относятся именно к этой кате-

В рамках проекта «ОНФ. Помощь» и Все-

и Дагестан. Работа по обеспечению выплат

гории. А значит, и лечащие их врачи имеют

российской акции взаимопомощи #Мы-

медработникам, контактирующим с граж-

право на выплаты. «Подсолнух» подготовил

Вместе эксперты Общероссийского обще-

данами, зараженными коронавирусом, про-

пакет юридических документов

для под-

ственного движения «Народній фронт «За

должается. «Приложение «ОНФ. Помощь»

держки медицинского персонала, который

Россию» (ОНФ) совместно с юристами про-

имеет специальную кнопку для обращения

работает с подопечными фонда. Документы

должают контролировать своевременность

медработников, у которых возникли вопро-

предназначены для передачи в полномоч-

начислений медработникам, контактирую-

сы с выплатами. Дополнительно ОНФ прово-

ные региональные государственные органы.

щим с гражданами, зараженными коронави-

дит мониторинги, где также принимает уча-

Помощью фонда уже воспользовались не-

русом. Свою помощь эксперты ОНФ и про-

стие большое количество врачей.

«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»

Организаторы конгресса: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ им. академика Ю.Е. ВЕЛЬТИЩЕВА РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ КАРДИОЛОГОВ РОССИИ ТВОРЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ДЕТСКИХ НЕФРОЛОГОВ НАЦИОНАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУКИ И ИННОВАЦИЙ НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ДИЕТОЛОГОВ И НУТРИЦИОЛОГОВ ОБЩЕСТВО ДЕТСКИХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЛОР-ПЕДИАТРОВ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЫ

2020 Москва, 20-22 октября, отель «КОСМОС»

Тел.: +7 (926) 525-16-82, e-mail: congress@pedklin.ru, www.congress-pedklin.ru

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Факторы риска и вероятность возникновения острой почечной недостаточности у детей с врожденными пороками развития мочевыделительной системы И. Г. Хмелевская, доктор медицинских наук, профессор О. Г. Бец1 А. Г. Архипова ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия Резюме. В статье представлен ретроспективный анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных 42 историй болезни детей пролеченных в отделении патологии новорожденных с 2015 по 2019 г. Исследуемая группа новорожденных имела врожденные пороки развития мочевыделительной системы (ВПР МВС), остальные дети составили группу контроля. Исследование проводилось на базе областного перинатального центра г. Курска. Проведены комплексная оценка факторов риска в возникновении пороков развития мочевыделительной системы у новорожденных, исследование функции почек у данной группы пациентов с помощью физикального, лабораторного и инструментального обследования, указывающих на наличие или отсутствие острой почечной недостаточности (ОПН). Все новорожденные с момента рождения до выписки из стационара находились под динамическим наблюдением, данные которого изучались ретроспективно по записям в клинической истории болезни. Основными показателями, наиболее тщательно изучаемыми в процессе анализа, были те, которые отражают состояние ребенка при наличии у него ВПР МВС и удовлетворяют критериям диагноза ОПН. Были проанализированы данные акушерско-гинекологического анамнеза матерей, наличие сопутствующей патологии у новорожденных, оценка по шкале Апгар при рождении, клинические проявления почечной недостаточности (наличие пастозности, отеков, нарушений микроциркуляции и т.д.), масса тела при рождении, данные общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, кислотно-щелочного состояния за первые 7 суток жизни. В ходе исследования были выявлены основные факторы риска, приводящие к развитию ВПР МВС (хориоамнионит, внутриутробное инфицирование на ранних сроках гестации, гестационная артериальная гипертензия, токсоплазмоз, краснуха, перенесенные во время беременности), а также оценена вероятность развития ОПН у данной категории новорожденных. Ключевые слова: новорожденные дети, врожденные пороки развития, мочевыделительная система, факторы риска.

Risk factors and the likelihood of acute renal failure in children with congenital malformations of the urinary system

I. G. Khmelevskaya, O. G. Bets1, A. G. Arkhipova State budget educational establishment of higher professional education «Kursk State Medical University of the federal agency in health care and social development», Kursk, Russia Abstract. The article presents a retrospective analysis of anamnestic and clinical and laboratory data of 42 case histories of children treated in the neonatal pathology department from 2015 to 2019. The study group of newborns had congenital malformations of the urinary system (CAKUT), the rest of the children made up the control group. The study was carried out on the basis of the regional perinatal center in Kursk. A comprehensive assessment of risk factors for the occurrence of malformations of the urinary system in newborns, a study of renal function in this group of patients using physical, laboratory and instrumental examinations, indicating the presence or absence of acute renal failure (ARF), was carried out. All newborns from the moment of birth to discharge from the hospital were under dynamic observation, the data of which were studied retrospectively from the records in the clinical history of the disease. The main indicators that were most thoroughly studied during the analysis were those that reflect the condition of the child in the presence of congenital malformations of the urinary system and satisfy the criteria for the diagnosis of acute renal failure. The data of obstetric and gynecological history of mothers, the presence of concomitant pathology in newborns, Apgar score at birth, clinical manifestations of renal failure (presence of pastiness, edema, microcirculation disorders, etc.), birth weight, general blood test data were analyzed urine, biochemical blood test, acid-base state for the first 7 days of life. The study identified the main risk factors leading to the development of congenital malformations in CAKUT (chorioamnionitis, intrauterine infection in early gestation, gestational arterial hypertension, toxoplasmosis, rubella, transferred during pregnancy), and also assessed the likelihood of developing acute renal failure in this category of newborns. Keywords: newborn children, congenital malformations, urinary 1 Контактная информация: bec_olga@rambler.ru system, risk factors. DOI: 10.26295/OS.2020.69.90.001

те ре ау

ег М

не ро

Ги д

эк

та

зи

ро

е ни ое

ел Пи

аз

Уд в

пл

Ки

ст

оз

на

яд

ка Ви

ия

рт пе

ис

р об L

ги

по

чк

ия ез ен

Су

Рис. ВПР МВС, зарегистрированные по данным УЗИ (аппарат Toshiba Xario)

состояния [9]. К основным причинам развития ОПН у новорожденных детей относят артериальную гипотензию, асфиксию, тяжелые инфекционные заболевания, применение нефротоксических препаратов, тромбоз почечных сосудов [2, 9]. Существует три основных патогенетических механизма развития ОПП: преренальный, ренальный и постренальный [4]. В основе преренального повреждения лежат снижение системного кровотока при кровотечениях вследствие отслойки плаценты и кровоизлияниях во внутренние органы, обеднение большого круга кровообращения при

Акушерско-гинекологический анамнез матерей исследуемых групп Данные анамнеза

Аг

ез

ия

та

ап бк

Ат р

ск

ис

ия аз

ал ер

Ги п

оп

ла

зи

7 6 5 4 3 2 1 0

Ги п

рожденные пороки развития (ВПР) мочевыделительной системы (МВС) – это устойчивые анатомические аномалии развития органа, возникшие под действием тератогенных факторов или генетических мутаций. Данная патология составляет 15–17% в структуре пренатально диагностируемых ВПР [1, 8]. При наличии ВПР почек и обструктивных уропатий, входящих в состав CAPUT-синдрома, возможно снижение почечной функции, которая в настоящее время обозначается терминами «хроническая болезнь почек» (ХБП) или «терминальная почечная недостаточность». В случае возникновения острого повреждения почек (ОПП) при наличии ХБП необходимо использовать формулировку «ОПП на фоне ХБП» [9]. Из-за отсутствия должного уровня функциональных возможностей почек у новорожденных с ВПР МВС существует высокая вероятность развития у них острой почечной недостаточности (ОПН) [7]. ОПН – полиэтиологический синдром, проявляющийся резким снижением почечной функции, способствующий накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного

Группа 1 (n = 21)

Группа 2 (n = 21)

Таблица 1 р*

Количество беременностей

2,8

0,126

Количество родов

2,2

1,8

0,371

Угроза прерывания беременности

18 (85%)

6 (28%)

0,000

Хроническая фетоплацентарная недостаточность

9 (42%)

0,000

Хориоамнионит

5 (23%)

0,016

Миома матки

1 (4,7%)

0,323

СЗРП

5 (23%)

0,016

Многоводие

7 (33%)

0,002

Отеки беременных

10 (47%)

3 (14%)

0,000

Внутриутробные инфекции на ранних сроках гестации

8 (38%)

0,001

ОРВИ при беременности

2 (9%)

0,178

Гестационная АГ

5 (23%)

0,016

Токсоплазмоз, краснуха

1 (4,7%)

0,04

Примечание. * уровень значимости изменений р < 0,05 относительно контрольной группы.

наличии ВПР сердца, тяжелые асфиксии, оперативные вмешательства. Ренальное ОПП возникает при нарушении структуры и функциональных возможностей почечной паренхимы под действием нефротоксических средств, а также при длительном сохранении преренального или постренального повреждения. При постренальном механизме повреждения существует ВПВ МВС (сужение уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т. д.), за счет которого возникает обструкция и повышение гидростатического давления в нефронах с последующим повреждением паренхимы почек [4]. Целью данного исследования было проведение комплексной оценки факторов риска возникновения пороков развития МВС у новорожденных; исследование функции почек у данной группы пациентов с помощью физикального, лабораторного и инструментального обследования, указывающих на наличие или отсутствие ОПН. Материалы и методы исследования Исследование проводилось на базе областного перинатального центра г. Курска. Объектом анамнестического и клинико-лабораторного исследования были 42 истории болезни детей, пролеченных в отделении патологии новорожденных с 2015 по 2019 г. Ультразвуковое исследование органов МВС проводилось на аппарате Toshiba Xario. Пациенты, включенные в исследование в зависимости от клинического диагноза, были разделены на 2 группы: первая – 21 ребенок с ВПР МВС, вторая – группа контроля. Критерием включения в группу контроля стало

отсутствие у новорожденных какихлибо ВПР. Все новорожденные с момента рождения до выписки из стационара находились под динамическим наблюдением, данные которого изучались ретроспективно по записям в клинической истории болезни. Основными показателями, наиболее тщательно изучаемыми в процессе анализа, были те, которые отражают состояние ребенка при наличии у него ВПР МВС и удовлетворяют критериям диагноза ОПН [4]. Так, в обеих группах анализировали данные акушерско-гинекологического анамнеза матерей, наличие сопутствующей патологии у новорожденных, оценки по шкале Апгар при рождении, клинические проявления почечной недостаточности (пастозность, отеки, нарушения микроциркуляции и т. д.), массу тела при рождении, данные общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, кислотнощелочного состояния за первые 7 суток жизни. В соответствии с поставленными целями обе группы пациентов сопоставлялись по представленным выше данным. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 10: были определены p-значения для двух и более сравниваемых групп с использованием критерия χ2 Пирсона, вычислены средние значения. Результаты и их обсуждение По данным результатов УЗИ (аппарат Toshiba Xario) в первой группе исследуемых детей зарегистрированы следующие ВПР МВС: гипоплазия и гиперплазия почек, атрезия, агенезия, удвоение почки, субкапсулярные кисты, L-образная почка, кистозная дисплазия, пиелэктазия, гидронефроз, мегауретер (рис.). У четырех новорожденных (18%) выявлены сочетанные пороки развития МВС, у двух (9%) ВПР МВС сопровождались ВПР желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы (ЦНС), костно-мышечной и сердечно-сосудистой системы. Частота встречаемости патологии ЦНС оказалась высокой как в исследуемой группе, так и в группе контроля. Так, церебральная ишемия 1–2 степени выявлена в обеих группах и составила 20 (95%) и 15 (71,43%) соответственно; синдром двигательных нарушений 12 (57,14%) и 8 (66%). Наличие

внутриутробной пневмонии отмечено в обеих группах и равно 12 (57,14%). Для выявления факторов риска, которые могли повлиять на возникновение ВПР МВС, проведен сравнительный анализ акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей из двух исследуемых групп (табл. 1): достоверных различий в количестве беременности и родов не выявлено. В группе 1 отмечено 8 случаев внутриутробного инфицирования плода на ранних сроках гестации (38%), по 5 случаев хориоамнионита, синдрома задержки развития плода (СЗРП) и гестационной артериальной гипертензии (АГ) (23%) как возможных факторов риска развития ВПР МВС. Обнаружено, что перенесенный токсоплазмоз и краснуха (TORCH-инфекция) также являются ключевыми факторами, приводящими к появлению ВПР у детей. При оценке состояния новорожденных из обеих групп отмечено, что ВПР органов МВС, а также сопутствующая патология влияют на состояние новорожденных при рождении. Так, у детей из исследуемой группы средняя оценка по шкале Апгар составила 5 и 6 баллов соответственно, в контрольной группе – 8 и 9 баллов. Состояние 7 новорожденных из исследуемой группы объективно оценивалось как тяжелое (33%), 7 – средней степени тяжести (33%), 6 – удовлетворительное (28%) и у 1 ребенка – очень тяжелое. При анализе массы тела отмечено, что в группе с ВПР МВС доля детей, у которых этот показатель был низким, выше, чем в группе контроля. Средняя масса тела в первой группе составила 2750,3 г, в контрольной – 3437 г. При оценке диуреза у новорожденных с ВПР МВС выявлена олигурия и, как ее следствие, – пастозность и периферические отеки у 19 (90%) исследуемых детей из группы с пороками развития. Зависимость частоты случаев возникновения периферических отеков от наличия пороков развития МВС статистически значима. Проанализированы лабораторные показатели: анализ крови, мочи, биохимический анализ крови и кислотно-щелочное соотношение (табл. 2). В клиническом анализе крови явных различий между группами не было. Из данных (табл. 2) можно отметить, что средние значения лабораторных показателей креатинина и мочевины в исследуемых группах различны. В 1-й группе уровень креатинина на 20 мкмоль/л превышает показатели в

Таблица 2 Средние значения параметров лабораторных показателей анализа мочи, биохимического анализа крови и кислотно-щелочного состояния Группа 1

Группа контроля

Биохимический анализ крови на первые сутки Креатинин, мкмоль/л Мочевина, ммоль/л

44,21

24,68

6,19

2,83

Биохимический анализ крови на третьи сутки Креатинин, мкмоль/л Мочевина, ммоль/л

50,04

22,95

6,9

2,88

Биохимический анализ крови на седьмые сутки Креатинин, мкмоль/л

51,24

22,72

Мочевина, ммоль/л

6,81

2,86

Кислотно-щелочное состояние в первые сутки рН

7,2

7,35

50,59

39,63

K, ммоль/л

5,59

5,13

Na, ммоль/л

134,86

144,14

Cl, ммоль/л

108,57

103

1,44

2,4

PCO2, мм рт. ст.

Ca 2+,

ммоль/л

Кислотно-щелочное состояние на третьи сутки рН

7,24

7,34

PCO2, мм рт. ст.

48,70

K, ммоль/л

5,6

5,1

Na, ммоль/л

138,05

145

Cl, ммоль/л

101,38

102

Ca 2+,

11,36

2,3

ммоль/л

Кислотно-щелочное состояние на седьмые сутки рН

7,25

7,35

PCO2, мм рт. ст.

47,54

39,8

K, ммоль/л

5,47

Na, ммоль/л

136,33

143

Cl, ммоль/л

108,52

102

9,54

2,3

Ca 2+, ммоль/л

Общий анализ мочи в первые сутки Лейкоциты

Эритроциты

2,1

Цилиндры

0,3

Бактерии

Белок, г/л

0,022

Общий анализ мочи на седьмые сутки Лейкоциты

4,66

Эритроциты

Цилиндры

1,1

Бактерии

Белок, г/л

1,66

контрольной группе. Уровень мочевины у детей с ВПР МВС выше, чем во 2-й второй группе, и составляет в среднем 6,1 ммоль/л. На основании проекта клинических рекомендаций по ОПП у новорожденных (от 29.04.2019) критериями ОПН является возрастание концентрации креатинина в сыворотке крови на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или увеличение в 1,5 раза уровня креатинина от известного значения в течение 7 дней [4]. При детальном анализе показателей каждого новорожденного из группы с ВПР МВС выявлено, что вышеуказанным критериям ОПН соответствуют показатели только одного ребенка. В первые сутки жизни уровень креатинина у него составил 41 мкмоль/л, а на седьмые сутки достиг 186 мкмоль/л, что составляет 1,5 раза от известного уровня креатинина. Концентрация креатинина у остальных новорожденных из группы с ВПР МВС повышалась на 3–4 мкмоль/л в течение 48 часов, что не удовлетворяло критериям ОПН. Таким образом, нами проведена комплексная оценка факторов риска развития ВПР МВС у детей; исследованы функции почек в заданных группах для выявления критериев, указывающих на наличие или отсутствие ОПН. 1. Выявлены факторы риска в развитии ВПР МВС – осложненный а к у ше р ско -г и неко лог и че ск и й анамнез матерей (хориоамнионит, внутриутробная инфекция на ранних сроках гестации, гестационная АГ, СЗРП), токсоплазмоз, краснуха, перенесенные во время беременности. 2. Отмечено, что низкая масса тела, пастозность, олигурия, периферические отеки в 90% случаев встречаются в группе детей с ВПР МВС. 3. При оценке уровня креатинина и мочевины выявлено, что в 1-й группе показатели достоверно выше, чем во 2-й: это позволяет сделать вывод о функциональной недостаточности почек у детей с пороками МВС. 4. При оценке прироста креатинина выявлено, что ВПР МВС не является основной причиной развития ОПН, т. к. критерии, позволяющие говорить о ней, были выявлены только у одного ребенка из исследуемых групп. 

Литература/References 1. Гельдт В. Г., Донгак А. А. Пиелоэктазия ново-

8. Кислюк Г. И., Бец О. Г., Буреш Ю. А. Формирование хронической почечной

рожденных и грудных детей // Нефрология

недостаточности у ребенка первых месяцев

и диализ. 2005. Т. 2. № 4. С. 15–19.

жизни / Сборник научных статей междуна-

[Gel’dt V. G., Dongak A. A. Piyeloektaziya

родной научно-практической конференции

novorozhdennykh i grudnykh detey [Pyelectasis of

«Современный научный потенциал и перспек-

newborns and infants] Nefrologiya i dializ. 2005.

тивные направления теоретических и практи-

T. 2. № 4. Pp. 15–19.]

ческих аспектов». СПб, 2017. С. 14–17.

2. Гельдт В. Г., Кузовлева И. Г. Диагностика поро-

[Kislyuk G. I., Bets O. G., Buresh Yu. A.

ков мочевыделительной системы у новорож-

Formirovaniye khronicheskoy pochechnoy

денных и грудных детей // Педиатрия. 2006.

nedostatochnosti u rebenka pervykh mesyatsev

С. 328.

zhizni [Formation of chronic renal failure in a

[Gel’dt V. G., Kuzovleva I. G. Diagnostika porokov

child of the first months of life] Sbornik nauchnykh

mochevydelitel’noy sistemy u novorozhdennykh i

statey mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy

grudnykh detey [Diagnosis of malformations of the

konferentsii «Sovremennyy nauchnyy potentsial

urinary system in newborns and infants] Pediatriya.

i perspektivnyye napravleniya teoreticheskikh i

2006. P. 328.] 3. Дикова Н. С., Папаян А. В. Распространенность

prakticheskikh aspektov». SPb, 2017. Pp. 14–17.] 9. Клинические рекомендации. Педиатрия /

заболевания почек и мочевыводящих путей

Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа,

у детей: III Конгресс педиатров-нефрологов

2006. 272 с.

России. СПб, 2003. С. 102–104.

[Klinicheskiye rekomendatsii. Pediatriya [Clinical

[Dikova N. S., Papayan A. V. Rasprostranennost’

guidelines. Pediatrics] Pod red. A. A. Baranova.

zabolevaniya pochek i mochevyvodyashchikh putey

M.: GEOTAR-Media, 2006. 272 p.]

u detey: III Kongress pediatrov-nefrologov Rossii.

10. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Мумладзе Э. Б.

[Prevalence of kidney and urinary tract diseases in

Современные подходы к лечению инфек-

children: III Congress of Pediatric Nephrologists

ции мочевой системы у детей // Concilium

of Russia.] SPb, 2003. Pp. 102–104.]

medicum. 2004. Т. 6. № 3.

4. Зайцева Е. С., Станкевич З. А., Сукало А. В.

[Korovina N. A., Zakharova I. N., Mumladze E. B.

Сочетанные микробно-воспалительные заболе-

Sovremennyye podkhody k lecheniyu infektsii

вания мочевой и половой систем у детей: Учебно-

mochevoy sistemy u detey [Modern approaches

методическое пособие. БГМУ, 2009. С. 61.

to the treatment of urinary tract infections in

[Zaytseva Ye. S., Stankevich Z. A., Sukalo A. V. Sochetannyye mikrobno-vospalitel’nyye

children] Concilium medicum. 2004. T. 6. № 3.] 11. Лекции по педиатрии. Т. 6. Нефрология /

zabolevaniya mochevoy i polovoy sistem u detey:

Под ред. В. Ф. Демина, С. О. Ключникова,

Uchebno-metodicheskoye posobiye. [Combined

Ф. И. Руснака, И. М. Османова. М.: РГМУ,

microbial-inflammatory diseases of the urinary

2006. 312-314 с.

and reproductive systems in children: Educational-

[Lektsii po pediatrii. T. 6. Nefrologiya [Lectures

methodical manual.] BGMU, 2009. P. 61.]

on Pediatrics. V.6 Nephrology] Pod red.

5. Захарова И. Н. и др. Инфекция мочевой системы у детей: Современные подходы к диагностике и лечению // Медицинский совет. 2011.

V. F. Demina, S. O. Klyuchnikova, F. I. Rusnaka, I. M. Osmanova. M.: RGMU, 2006. Pp 312-314.] 12. Маковецкая Г.А., Мазур Л. И. Актуальные

№ 54. С. 48–54.

вопросы амбулаторной нефрологии //

[Zakharova I. N. i dr. Infektsiya mochevoy sistemy

Педиатрия. 2008. № 3. С. 24–26.

u detey: Sovremennyye podkhody k diagnostike

[Makovetskaya G. A., Mazur L. I. Aktual’nyye

i lecheniyu [Urinary tract infection in children:

voprosy ambulatornoy nefrologii [Actual issues

Modern approaches to diagnosis and treatment]

of outpatient nephrology] Pediatriya. 2008. № 3.

Meditsinskiy sovet. 2011. № 54. Pp. 48–54.] 6. Иванова И. Е. Хроническая болезнь почек

Pp. 24–26.] 13. Макулова А. И. Клинико-лабораторные особен-

у детей и подростков // Здравоохранение

ности и лечение ренальной острой почечной

Чувашии. 2013. № 3. С. 5–10.

недостаточности и хронической почечной недо-

[Ivanova I. Ye. Khronicheskaya bolezn’ pochek

статочности у новорожденных и детей первых

u detey i podrostkov [Chronic kidney disease in

месяцев жизни. Диссертация. М., 2010. С. 37.

children and adolescents] Zdravookhraneniye

[Makulova A. I. Kliniko-laboratornyye osobennosti

Chuvashii. 2013. № 3. Pp. 5–10.]

i lecheniye renal’noy ostroy pochechnoy

7. Игнатова М. С. Современные представления

nedostatochnosti i khronicheskoy pochechnoy

о заболеваниях почек в детском возрасте.

nedostatochnosti u novorozhdennykh i detey pervykh

В кн.: Современные технологии в педиатрии

mesyatsev zhizni. [Clinical and laboratory features

и детской хирургии. М., 2009. С. 178–183.

and treatment of renal acute renal failure and chronic

[Ignatova M. S. Sovremennyye predstavleniya

renal failure in newborns and children in the first

o zabolevaniyakh pochek v detskom vozraste.

months of life.] Dissertatsiya. M., 2010. P. 37.]

[Modern concepts of kidney disease in childhood.] V kn.: Sovremennyye tekhnologii v pediatrii i detskoy khirurgii. M., 2009. Pp. 178–183.]

Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Артериальная гипертензия при хронической болезни почек: современное состояние проблемы Т. В. Зуева1, кандидат медицинских наук Т. В. Жданова, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВО УГМУ, Екатеринбург, Россия Резюме. Артериальная гипертензия (АГ) является значимой проблемой системы здравоохранения. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсульта и почечной недостаточности. Длительная и устойчивая АГ ускоряет прогрессирование заболевания почек до терминальной стадии, а прогрессирующее снижение функции почек, наоборот, способствует повышению артериального давления (АД) и ухудшению его контроля. Хроническая болезнь почек (ХБП) является как распространенной причиной гипертонии, так и осложнением неконтролируемой АГ. АГ и ХБП тесно связаны смешанными причинно-следственными связями. Поскольку АГ может быть причиной и следствием ХБП, распространенность ее выше и контролировать ее сложнее. Взаимодействие между АГ и ХБП является сложным и повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов. Патофизиология АГ при ХБП сложна и представляет собой следствие множества факторов, включая снижение массы нефронов, повышенную задержку натрия и расширение внеклеточного объема, гиперактивность симпатической нервной системы, активацию гормонов, включая ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и эндотелиальную дисфункцию. Пациенты с ХБП чаще имеют АГ высокого риска: скрытую, резистентную и ночную гипертензию. Настоящий обзор литературы посвящен современным представлениям о распространенности, патогенезе, течении, контроле, принципах лечения АГ при ХБП. Актуальность данной проблемы связана с ростом числа больных с АГ и ХБП во всем мире и их высокой заболеваемостью и смертностью. Двунаправленный характер взаимосвязи АГ и ХБП делает перспективным изучение этих двух состояний с целью замедления темпов прогрессирования почечной и кардиальной дисфункций. Ключевые слова: артериальное давление, хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, терминальная почечная недостаточность.

Arterial hypertension in chronic kidney disease: current state of the problem T. V. Zueva1, T. V. Zhdanova Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «Ural State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg, Russia Abstract. Arterial hypertension (AHT) is a significant problem in the healthcare system. It is a major modifiable risk factor for cardiovascular disease (CVD), stroke, and renal failure. Long-term and persistent hypertension accelerates the progression of kidney disease to the terminal stage, and a progressive decline in renal function, on the contrary, increases blood pressure (BP) and worsens its control. Chronic kidney disease (CKD) is both a common cause of hypertension and a complication of uncontrolled hypertension. Hypertension and CKD are closely related by mixed causal relationships. Because hypertension can be a cause and effect of CKD, its prevalence is higher and more difficult to control. The interaction between hypertension and CKD is complex and increases the risk of adverse cardiovascular and cerebrovascular outcomes. The pathophysiology of hypertension in CKD is complex and is a consequence of many factors, including decreased nephron mass, increased sodium retention and expansion of extracellular volume, overactive sympathetic nervous system, activation of hormones, including the renin-angiotensin-aldosterone system, and endothelial dysfunction. Patients with CKD are more likely to have high-risk hypertension: latent, resistant and nocturnal hypertension. This literature review is devoted to modern concepts of the prevalence, pathogenesis, course, control, principles of hypertension treatment in CKD. The urgency of this problem is associated with an increase in the number of patients with hypertension and CKD worldwide and their high morbidity and mortality. The bi-directional nature of the relationship between hypertension and CKD makes it promising to study these two conditions in order to slow the rate of progression of renal and cardiac dysfunction. Keywords: blood pressure, chronic kidney disease, arterial hypertension, end-stage renal disease. 1

Контактная информация: zt_2008@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2020.19.20.002

настоящее время хроническая болезнь почек (ХБП) признана всемирной эпидемией. ХБП приводит к терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) и требует значительных затрат здравоохранения. По мере снижения функции почек наблюдается рост артериальной гипертензии (АГ), сопутствующей ХБП [1, 2]. АГ – глобальная проблема медицины. Это основной модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта. ХБП является как распространенной причиной АГ, так и ее осложнением при неконтролируемом течении. Взаимодействие между АГ и ХБП является сложным, что повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов [3]. Частота встречаемости кардиальных и почечных осложнений обуславливает АГ и ХБП как значимые проблемы медицины [4–6]. Распространенность АГ составляет 25–30%, ХБП – 15% среди взрослого населения [1, 5]. Частота АГ у больных с ХБП значительно выше, чем в популяции. По оценкам эпидемиологических исследований 67–71% больных этой категории имеют АГ, а у пожилых она встречается в 82% случаев [1, 7]. На поздних стадиях ХБП АГ обнаруживается у 90% больных [8]. АГ широко распространена у получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) [5, 7]. Встречаемость АГ у пациентов на диализе варьирует из-за различий в методах контроля артериального давления (АД): до или после диализа либо амбулаторное. Согласно многочисленным исследованиям 50–60% (до 85%) пациентов, находящихся на гемодиализе, и почти 30% больных на перитонеальном диализе страдают АГ [9, 10]. Поскольку АГ может быть причиной и следствием ХБП, распространенность ее выше и контролировать ее сложнее. На распространенность, тяжесть и контроль АГ влияют: этиология ХБП, наличие и степень альбуминурии, генетические, социально-экономические факторы и образ жизни. Кроме того, существуют расовые и этнические различия в распространенности, лечении, рисках и исходах АГ у пациентов с ХБП [5].

Патофизиология АГ при ХБП Причинно-следственная природа АГ и ХБП носит двунаправленный характер, это тесно взаимосвязанные патофизиологические состояния [11–13]. Пациенты с ХБП чаще имеют фенотипы АГ высокого риска, такие как скрытая, резистентная и ночная гипертензия. При скрытой АГ чаще встречаются повреждения органов-мишеней и иные неблагоприятные события. Недавние исследования показали, что скрытая АГ при ХБП связана с повышенным риском развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), протеинурии и снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Также скрытая АГ ассоциируется с высокой ССЗ, терминальной стадией ХПН и смертностью от всех причин. Требуется дальнейшее изучение скрытой АГ, поиск рациональных методов диагностики и лечения [12–14]. Резистентную АГ определяют, когда при использовании трех антигипертензивных препаратов разных классов в оптимальных дозах (один из которых диуретик) АД сохраняется выше целевого уровня при «офисном» и «внеофисном» контроле [14–17]. Патофизиология АГ при ХБП сложна, многофакторна и представляет собой следствие множества механизмов: снижение количества нефронов, повышенная задержка натрия и увеличение внеклеточного объема, активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдосте-

роновой системы, эндотелиальная дисфункция [3, 12, 18]. В последние годы появилась новая информация о гомеостазе и регуляции натрия и воды. Обсуждаются мультиорганные эффекты вазопрессина, высокосолевой диеты, ограниченного потребления воды, а также значение накопления натрия и ритмичность его выведения с мочой. Получены данные о том, что дисрегуляция обмена натрия и воды может оказывать сильное воздействие на почки и сосуды. Дезадаптация к высокосолевой диете может быть связана с неуклонным ростом частоты АГ и ХБП [19]. Хорошо известна связь между препаратами эритропоэтина (ЭПА) и АГ при ХБП. Как показывают исследования, механизм этой связи многофакторный. Так, часть пациентов с ХБП имеют ограниченную способность приспосабливаться к быстрому увеличению объема эритроцитов из-за снижения СКФ, роста сосудистого сопротивления и наличия ГЛЖ. Кроме того, существует вероятность прямого сосудосуживающего эффекта и развития индуцированной ЭПА АГ. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении ЭПА у пациентов с резистентной АГ и отслеживать скорость повышения гемоглобина при неконтролируемом АД [20]. К основным причинам АГ у пациентов на диализе относят: увеличение объема жидкости, симпатическую гиперактивность, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, атеросклероз, воздействия вазоактивных пептидов, происходящих из эндотелия, увеличение внутриклеточного кальция и снижение фермента реналазы, выделяющегося почкой в ответ на выброс катехоламинов [21]. Хорошо известна связь между мочевой кислотой и системной гипертензией, заболеваниями почек и ССЗ. Недавние исследования подтверждают роль изменения активности некоторых ферментов, индуцируемых мочевой кислотой, в патогенезе АГ и ХБП [22]. Все больше появляется данных относительно участия микробиоты кишечника в регуляции АД и ухудшении прогноза ХБП. Так, например, при АГ снижается количество короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к ухудшению микробного баланса, нарушению целостности эпителиального барьера и развитию воспаления кишечника. Эти изменения нарушают регуляцию АД и, как следствие, способствуют повреждению органов-мишеней, в том числе почек. С другой стороны, при ХБП накопление уремических токсинов в кишечнике вызывает изменения в составе его микробиоты и метаболитов, способствует транспорту эндотоксинов в кровоток, усиливает воспаление, повреждение почек и ухудшает прогноз ХБП [23]. Контроль и целевое АД у пациентов с ХБП Несмотря на то, что осведомленность о лечении АГ у пациентов с ХБП улучшается, контроль АД на всех стадиях ХБП остается неоптимальным [5]. Для диагностики АГ могут применяться как случайные, так и амбулаторные измерения АД. Использование амбулаторного мониторинга обеспечивает дополнительную оценку суточных вариаций АД, обычно наблюдаемых при ХБП [3, 7]. Контролируют АД небольшой процент больных, это определяет недостаточную приверженность к лекарственным препаратам, неоптимальный контроль объемной перегрузки и, следовательно, недостаточное лечение [18]. Около 30–60% пациентов с АГ не достигают целевых показателей АД и остаются в группе риска повреждения органов-мишеней [17]. Однако контроль за АД в популяции больных ХБП позволяет снизить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых и церебральных событий, летальность и прогрессирование почечной недостаточности [7, 12]. Боль-

шинство современных рекомендаций касаются интенсивного контроля АД и активного антигипертензивного лечения [12, 24]. Повышение качества ведения пациентов с АГ играет важную роль в замедлении прогрессирования, улучшении прогноза и предотвращении осложнений ХБП [2]. Оптимальная цель АД при лечении АГ в целом и при ХБП в частности остается предметом дискуссий и споров, несмотря на данные многочисленных клинических исследований [3]. К наиболее значимым рекомендациям по профилактике и лечению АГ при заболеваниях почек относят те, что исходят от Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек – Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (2012) и Национального почечного фонда США – United States NKF KDOQI (2004) [2]. В клинических рекомендациях KDIGO-2012 верхний уровень рекомендуемого целевого АД < 140/90 мм рт. ст. при альбуминурии < 30 г/ сут и до 130/80 мм рт. ст. при альбуминурии более 30 мг/ сут [1]. Совсем недавно (2017 г.) руководство Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) по АГ установило для пациентов с ХБП и лиц с повышенным сердечно-сосудистым риском целевое АД < 130/80 мм рт. ст. На эти рекомендации повлияло исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [25]. Согласно SPRINT в группе недиабетических пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, многие из которых имели ХБП, при интенсивной антигипертензивной терапии (целевой уровень АД < 120 мм рт. ст.) кардиоваскулярные события и летальность от любой другой причины была существенно ниже, чем в группе со стандартной терапией (целевой уровень АД < 140 мм рт. ст.). Однако при изучении влияния на почечные исходы наблюдалось существенное снижение СКФ, возрастала частота гипотензии, острого повреждения почек (ОПП) у лиц на интенсивной терапии без предшествующей ХБП [25, 26]. Таким образом, АД < 130/80 мм рт. ст. является научно обоснованным, целевым АД у пациентов с ХБП [25]. Сопоставимые результаты получили D. Ettehad и соавт. при метаанализе MEDLINE. Уменьшение систолического АД сопровождалось снижением риска ССЗ и смертности от всех причин. Однако в отношении почечной недостаточности эффект оказался не значимым. Следовательно, жесткий контроль АД в отношении кардиоваскулярных исходов оправдан, но как мера нефропротекции сомнителен. Независимо от этиологии ХБП и уровня протеинурии не рекомендуется добиваться снижения АД до уровня < 120/70 мм рт. ст. При использовании тактики жесткого контроля АД необходим тщательный контроль функции почек [27]. Принципы лечения АГ при ХБП К актуальным вопросам ведения АГ относят: контроль циркадного ритма АД, целевые показатели АД, оценку вторичных форм, ограничение потребления соли, дозирование антигипертензивных препаратов [11]. Медикаментозная терапия пациентов с ассоциированной с ХБП АГ – трудная и сложная задача, поскольку причин для развития АГ значительно больше, чем у пациентов с АГ без ХБП. Кроме того, может потребоваться исключение псевдорезистентности и других вторичных причин [3]. Информации о тактике лечения резистентной АГ на фоне ХБП в современной литературе недостаточно. Имеющиеся данные касаются поэтапной оценки питания, образа жизни, приверженности к антигипертензивной терапии. Некоторые авторы отмечают необходимость исследования роли диуретиков и антагонистов

минералокортикоидных рецепторов, а также современных методов лечения, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов [17]. Ключевым моментом в терапии АГ у пациентов с ХБП является использование комбинации антигипертензивных препаратов с оценкой СКФ [3]. К основным подходам лечения АГ при ХБП относят: ограничение поступления соли с пищей, лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), диуретическую терапию [11, 12]. Перспективной является разработка клинических рекомендаций по дозированию антигипертензивных препаратов перед сном у пациентов с ХБП, что поможет восстановить ночные колебания АД. [11]. Воздействие на РААС является первоочередным компонентом нефропротективной терапии. Согласно последним рекомендациям в качестве препаратов первой линии у пациентов со СКФ выше 30 мл/мин/1,73 м2 следует использовать иАПФ [1, 24]. БРА тоже относят к препаратам первой линии, применяемым в случае непереносимости иАПФ [1, 3]. БРА как в качестве монотерапии, так и при комбинированной терапии оказывают благоприятное влияние на протеинурию, очевидна их потенциальная польза в лечении АГ и ХБП. Есть данные исследования о том, что существенных изменений расчетной СКФ во время терапии БРА не наблюдается [28]. иАПФ и БРА замедляют прогрессирование ХБП за счет снижения внутриклубочкового давления и темпов развития гломерулосклероза [25]. Одновременное использование двух блокаторов РААС не показано [14]. Для достижения целевого уровня АД наряду с иАПФ рекомендуется комбинированная терапия с использованием блокаторов кальциевых каналов (БКК) и диуретиков [24]. Недигидропиридиновые БКК уменьшают альбуминурию и замедляют снижение функции почек. Дигидропиридиновые БКК не рекомендуется применять в качестве монотерапии у пациентов с протеинурической ХБП, лучше в комбинации с блокаторами РААС. Диуретики широко используются при лечении пациентов с ХБП [1]. При СКФ < 30 мл/ мин/1,73 м2 тиазидные диуретики заменяются петлевыми [14]. Все остальные группы препаратов следует назначать, когда лечение первичными не эффективно [1]. Снижение АД в начале лечения АГ при ХБП приводит к уменьшению почечного перфузионного давления до 10–20%. При этом необходим тщательный контроль электролитов крови и СКФ. Снижение СКФ обычно происходит в течение первых двух недель лечения и потом стабилизируется. Если снижение СКФ имеет более тяжелый характер, лечение рекомендуется прекратить и исключить реноваскулярную патологию [14]. К новым перспективным методам лечения АГ при ХБП относят применение рекомбинантной реналазы и ее аналогов для стимуляции деградации катехоламинов, а также пребиотиков и пробиотиков для нормализации микробиоты кишечника [23, 29]. Дополнительно в комплексную терапию больных ХБП следует включать немедикаментозные подходы к лечению АГ (модификация образа жизни, диетическое ограничение соли) [1, 3]. Устранение солевой чувствительности имеет решающее значение для управления АД, поскольку наиболее частой причиной АГ при ХБП является снижение способности почек выводить соль [11]. В последнее время уделяется внимание вопросу о роли физических упражнений при ХБП. Распространенность гиподинамии у пациентов с ХБП на 12–50% выше, чем в общей популяции. По данным когортного исследования этой проблемы у больных на гемодиализе доказано преимущество аэробных нагрузок в улучшении качества жизни и здоровья. Есть дан-

ные о том, что комбинированная аэробная нагрузка помогает уменьшить воспаление и инсулинорезистентность у пациентов с АГ на ранних стадиях ХБП [4]. Для больных с ТПН, получающих лечение гемодиализом, характерны колебания АД во время процедуры. Интрадиализная гипотензия и гипертензия — это особые ситуации, связанные с повышенным риском смертности. Пациенты с интрадиализной гипертензией имеют не совсем объяснимое увеличение сосудистого сопротивления во время диализа, и в качестве первоочередного метода лечения рекомендуется более агрессивное управление объемной перегрузкой [7, 10, 30]. Интрадиализная АГ регулярно встречается у 10–15% пациентов на гемодиализе. Пациенты с интрадиализной АГ обычно имеют небольшой междиализный прирост массы тела, но регулярное превышение внеклеточного объема по данным биоимпедансной спектроскопии. У пациентов с интрадиализной АГ наблюдается более низкий уровень альбумина и преддиализной мочевины, что может способствовать снижению осмолярности плазмы, препятствующей снижению АД. Также эндотелин-1 может являться медиатором интрадиализных скачков АД. Снижение целевой «сухой» массы тела, удаление избыточного натрия, снижение натрия в диализате могут препятствовать повышению и способствовать нормализации АД у более 60% пациентов [7, 30]. Антигипертензивные препараты этой категории больных следует назначать при стойко повышенном амбулаторном АД > 140/90 мм рт. ст. [30]. 

12. Ku E., Lee B. J., Wei J., Weir M. R. Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019 // Am J Kidney Dis. 2019; 74 (1): 120–131. DOI: 10.1053/j.ajkd.2018.12.044. 13. Babu M., Drawz P. Masked Hypertension in CKD: Increased Prevalence and Risk for Cardiovascular and Renal Events // Curr Cardiol Rep. 2019; 21 (7): 58. DOI: 10.1007/s11886-019-1154-4. 14. Williams B., Mancia G., Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M., et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur Heart J. 2018; 39: 3021-3104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339. 15. Carey R. M., Calhoun D. A., Bakris G. L., Brook R. D., Daugherty S. L., DennisonHimmelfarb C. R., et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association // Hypertension. 2018; 72 (5): 53–90. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084. 16. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Hypertension. 2018; 71 (6): 13–115. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000065. 17. Braam B., Taler S. J., Rahman M., Fillaus J. A., Greco B. A., Forman J. P., Reisin E. et al. Recognition and Management of Resistant Hypertension // Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12 (3): 524–535. DOI: 10.2215/CJN.06180616. 18. Schmid H., Schiffl H., Lederer S. R. Erythropoiesis-stimulating Agents, Hypertension and Left Ventricular Hypertrophy in the Chronic Kidney Disease Patient // Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011; 20 (5): 465–470. DOI: 10.1097/ MNH.0b013e3283497057. 19. Qian Q. Salt. Water and Nephron: Mechanisms of Action and Link to Hypertension and Chronic Kidney Disease // Nephrology (Carlton). 2018;

Литература/References 1. Kalaitzidis R. G., Elisaf M. S. Treatment of Hypertension in Chronic Kidney Disease // Curr Hypertens Rep. 2018; 20 (8): 64. DOI: 10.1007/s11906-018-0864-0. 2. Cai G., Chen X. Hypertension in patients with CKD in China:

23 (Suppl 4): 44–49. DOI: 10.1111/nep.13465. 20. Boyle S. M., Berns J. S. Erythropoietin and Resistant Hypertension in CKD // Semin Nephrol. 2014; 34 (5): 540–549. DOI: 10.1016/j.semnephrol.2014.08.008. 21. Nongnuch A., Campbell N., Stern E., El-Kateb S., Fuentes L., Davenport A. et al.

clinicalcharacteristics and management // Front. Med. 2017; 11 (3): 307–309.

Increased postdialysis systolic blood pressure is associated with extracellular

DOI: 10.1007/s11684-017-0578-8.

overhydration in hemodialysis outpatients // Kidney Int. 2015; 87: 452–457.

3. Hamrahian S. M., Falkner B. Hypertension in Chronic Kidney Disease // Adv Exp Med Biol. 2017; 956: 307-325. DOI: 10.1007/5584_2016_84. 4. Barcellos F. C., Del Vecchio F. B., Reges A., Mielke G., Santos I. S., Umpierre D. et al. Exercise in Patients With Hypertension and Chronic Kidney Disease: A Randomized Controlled Trial // J Hum Hypertens. 2018; 32 (6): 397–407. DOI: 10.1038/s41371-018-0055-0. 5. Horowitz B., Miskulin D., Zager P. Epidemiology of Hypertension in CKD // Adv Chronic Kidney Dis. 2015; 22 (2): 88-95. DOI: 10.1053/j.ackd.2014.09.004.

DOI: 10.1038/ki.2014.276. 22. Sharaf E. I. Din UAA, Salem M. M., Abdulazim D. O. Uric Acid in the Pathogenesis of Metabolic, Renal, and Cardiovascular Diseases: A Review // J Adv Res. 2017; 8 (5): 537–548. DOI: 10.1016/j.jare.2016.11.004. 23. Felizardo R. J. F., Watanabe I. K. M., Dardi P., Rossoni L. V., Camara N. O. S. The Interplay Among Gut Microbiota, Hypertension and Kidney Diseases: The Role of Short-Chain Fatty Acids // Pharmacol Res. 2019; 141: 366–377. DOI: 10.1016/j.phrs.2019.01.019.

6. Зуева Т. В., Жданова Т. В., Уразлина С. Е. Коморбидность почечной и кар-

24. Huang Q. F., Hoshide S., Cheng H. M., Park S., Park C. G., Chen C. H. et al.

диальной патологии // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;

Characteristics On the Management of Hypertension in Asia-Morning

14 (4): 711–717.

Hypertension Discussion Group (COME Asia MHDG) Management of

[Zueva T. V., Zhdanova T. V., Urazlina S. E. Komorbinost pochechnoi I

Hypertension in Patients With Chronic Kidney Disease in Asia // Curr

kardialnoi patologii [Comorbidity of renal and cardiac pathology] // Meditsinsky vestnik Severnogo Kavkaza. 2019; 14 (4): 711–717 (In Russ)]. DOI: https://doi. org/10.14300/mnnc.2019.14178.] 7. Peco-Antic A., Paripovic D. Renal Hypertension and Cardiovascular Disorder in Children With Chronic Kidney Disease // Srp Arh Celok Lek. 2014; 142 (1–2): 113–117. DOI: 10.2298/sarh1402113p. 8. Valika A., Peixoto A.J. Hypertension Management in Transition: From CKD to ESRD // Adv Chronic Kidney Dis. 2016; 23 (4): 255–61. DOI: 10.1053/j.ackd.2016.02.002. 9. Agarwal R., Flynn J., Pogue V., Rahman M., Reisin E., Weir M.R. Assessment and management of hypertension in patients on dialysis // J Am Soc Nephrol. 2014; 25: 1630–646. DOI: 10.1681/ASN.2013060601. 10. Van Buren P. N., Inrig J. K. Special Situations: Intradialytic Hypertension/ Chronic Hypertension and Intradialytic Hypotension // Semin Dial. 2017; 30 (6): 545–552. DOI: 10.1111/sdi.12631. 11. Judd E., Calhoun D. A. Management of Hypertension in CKD: Beyond the Guidelines // Adv Chronic Kidney Dis. 2015; 22 (2): 116–122. DOI: 10.1053/j. ackd.2014.12.001.

Hypertens Rev. 2016; 12 (3): 181–185. DOI: 10.2174/1573402113666161122114854. 25. Chang A. R., Lóser M., Malhotra R., Appel L. J. Blood Pressure Goals in Patients With CKD: A Review of Evidence and Guidelines // Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14 (1): 161–169. DOI: 10.2215/CJN.07440618. 26. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control // Vnitr Lek. 2016; 62 (1): 44–47. 27. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J. et al. Blood pres-sure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis // The Lancet. 2016; 387 (5): 957–967. 28. Burnier M., Lin S., Ruilope L., Bader G., Durg S., Brunel P. Effect of Angiotensin Receptor Blockers on Blood Pressure and Renal Function in Patients With Concomitant Hypertension and Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis // Blood Press. 2019; 28 (6): 358–374. DOI: 10.1080/08037051.2019.1644155. 29. Ficek J., Małyszko J., Chudek J. Renalase and its role in the development of hypertension in patients with chronic renal failure // Przegl Lek. 2015; 72 (6): 306–308. 30. Van Buren P. N. Pathophysiology and Implications of Intradialytic Hypertension // Curr Opin Nephrol Hypertens. 2017; 26 (4): 303-310. DOI: 10.1097/MNH.0000000000000334.

Морфологические изменения почек по данным аутопсии лиц с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией В. Г. Чобитько1, кандидат медицинских наук О. В. Максимова, кандидат медицинских наук А. М. Напшева, кандидат медицинских наук В. В. Самитин, кандидат медицинских наук Е. П. Тюрина ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов

Резюме. Изучена морфологическая картина почек у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и артериальной гипертензией (АГ) по данным аутопсии, произведено сравнение полученных результатов со структурными особенностями почек лиц, страдающих АГ, без СД. Проведено морфологическое исследование ткани почек у 30 лиц (27 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 51 до 86 лет, страдавших СД 2 типа и АГ, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности в реанимационном отделении многопрофильной больницы ГУЗ СГКБ № 9 (г. Саратов) в 2017–2018 гг. Продолжительность СД 2 типа составляла от впервые выявленного диабета до 30 лет. Группу сравнения составили результаты аутопсий 10 лиц (9 женщин и 1 мужчина) с АГ без СД в возрасте от 50 до 80 лет, причиной смерти которых также являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. В ходе проведенного морфологического исследования почек у больных СД 2 типа и АГ в 93,3% случаев диагностирована нефропатия гипертонического генеза, в 60% – сочетание диабетической и гипертонической нефропатии, в 33% – изолированная гипертоническая нефропатия. При сопоставлении морфологических и клинических диагнозов нефропатии выявлена гиподиагностика последних в амбулаторных условиях. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, диабетическая нефропатия, гипертоническая нефропатия, морфология почек.

Morphological changes of the kidneys according to autopsy data of persons with type 2 diabetes mellitus and arterial hypertension

V. G. Chobitko1, O. V. Maksimova, A. M. Napsheva, V. V. Samitin, E. P. Tyurina Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky, Saratov, Russia

Abstract. The morphological picture of the kidneys in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) and arterial hypertension (AH) was studied according to autopsy data, and the results were compared with the structural features of the kidneys of persons suffering from AH without diabetes. A morphological study of kidney tissue was carried out in 30 persons (27 women and 3 men) aged 51 to 86 years, suffering from type 2 diabetes and hypertension, who died from acute cardiovascular failure in the intensive care unit of the general hospital of the State Clinical Hospital No. 9 (Saratov ) in 2017–2018. The duration of type 2 diabetes ranged from newly diagnosed diabetes to 30 years. The comparison group consisted of the results of autopsies of 10 individuals (9 women and 1 man) with AH without diabetes at the age of 50 to 80 years, whose cause of death was also acute cardiovascular failure. In the course of the morphological study of the kidneys in patients with type 2 diabetes mellitus and arterial hypertension, nephropathy of hypertensive genesis was diagnosed in 93.3% of cases, in 60% – a combination of diabetic and hypertensive nephropathy, in 33% – isolated hypertensive nephropathy. Comparison of morphological and clinical diagnoses of nephropathy revealed underdiagnosis of the latter on an outpatient basis. Keywords: type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension, diabetic nephropathy, hypertonic nephropathy, kidney morphology.

связи с тем что смертность от острых осложнений сахарного диабета (СД) в последние десятилетия существенно снизилась, жизненный прогноз пациентов стали определять сроки развития и темпы прогрессирования сосудистых осложнений, как макро-, так и микроваскулярных. Среди последних особого внимания заслуживает диабетическая нефропатия (ДН) – одно из 1

Контактная информация: maksi.53@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2020.66.80.003

самых распространенных и тяжелых проявлений поражения микрососудистого русла при СД, приводящее к формированию гломерулосклероза, а со временем и терминальной почечной недостаточности (ТПН) [1]. Перечисленные изменения особенно характерны для сахарного диабета (СД) 1 типа, тогда как при СД 2 типа имеется более разнообразная почечная патология. Клинико-морфологическая гетерогеность поражения почек при СД 2 типа обусловлена повреждающим влиянием на почки не только метаболических и гемодинамических факторов (внутриклубочковая гипертензия),

присущих СД, но также системной артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза, предшествующих у большей части пациентов выявлению гипергликемии [2–4]. Целью работы явилось изучение морфологической картины почек у больных СД 2 типа и АГ по данным аутопсии, сравнение полученных результатов со структурными особенностями почек у страдающих АГ без СД. Критерии исключения: стеноз почечных артерий, туберкулез почек, нефрокалькулез, аутоиммунные и онкологические заболевания почек. Материал и методы исследования: проведено морфологическое исследование ткани почек 30 пациентов (27 женщин и 3 мужчин) в возрасте от 51 до 86 лет, страдавших СД 2 типа и АГ, умерших от острой сердечно-сосудистой недостаточности в реанимационном отделении многопрофильной больницы ГУЗ СГКБ № 9 в 2017–2018 гг. Продолжительность СД 2 типа составляла от впервые выявленного диабета до 30 лет. Группу сравнения составили результаты аутопсий 10 человек (9 женщин и 1 мужчина) с АГ без СД в возрасте от 50 до 80 лет, причиной смерти которых также являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности АГ (табл. 1). Парафиновые срезы полученного материала почек толщиной 3–5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и исследовали с помощью бинокулярного микроскопа Motic (Motic Hong Kong Limited, КНР) при 400-кратном увеличении, а также с помощью микровизора медицинского проходящего света µVizo-103 (ЛОМО, Россия). Статистический анализ данных выполняли в пакете прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc, 2004) с использованием непараметрических статистических критериев; критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. В случае неприменимости методов частотной статистики для анализа различий групп по частоте признака использовали байесовский анализ таблиц сопряженности с помощью программы JASP version 0.11.1 (JASPTeam, 2019), при этом указывается величина байесовского фактора BF01 или BF10 в зависимости от преобладания вероятности получения наблюдаемых данных при условии верности нулевой или альтернативной гипотезы. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала. Результаты и обсуждение У всех страдавших СД 2 типа имелась АГ 2–3 ст., предшествовавшая в большинстве случаев манифестации диабета, что совпадает с общепринятой точкой зрения на АГ как на фактор, предрасполагающий к развитию СД 2 типа [5], и позволяет рассматривать участие системной АГ в формировании почечной патологии наряду с такими Таблица 1 Характеристика исследуемых групп СД 2 типа и АГ, а также АГ без СД Показатель Возраст, лет Мужчины, чел. Продолжительность АГ, лет

СД 2 типа и АГ n = 30

АГ без СД n = 10

p BF01

70 [65; 74]

68,5 [60; 74]

0,64*

3,695**

18 [14; 22]

16 [12; 20]

0,58*

Примечание. * Тест Манна–Уитни. ** Байесовский фактор BF01.

Рис. 1. Гиперклеточность и расщепление капиллярных петель клубочка у больного СД и АГ. Гематоксилин-эозин, увеличение 246,4

Рис. 2. Гофрированность базальной мембраны стенки артерии у больного с СД и АГ. Гематоксилин-эозин, увеличение 246,4 метаболическими факторами, как гипергликемия и дислипидемия [6]. Действительно, в 93,3% анализируемых нами случаев по данным проведенного морфологического исследования диагностирована нефропатия различного генеза – диабетическая (ДН), гипертоническая (ГН) и их сочетание. О наличии ДН свидетельствовали гетерогенность структуры клубочков: большая часть клубочков была уменьшена в размерах, имелись неравномерное утолщение и извитость базальной мембраны капилляров клубочков, гиперклеточность клубочков с увеличением количества мезангиоцитов, выраженный перигломеруллярный фиброз, большое количество облитерированных и склерозированных клубочков – от 10% до 30% «клубочков-рубчиков» (рис. 1). Наличие в единичных клубочках очагового гиалиноза, выраженной белковой дистрофии эпителия проксимальных и дистальных канальцев, расщепление капиллярных петель, утолщение стенок и гофрированность базальной мембраны артерий крупного и среднего калибра указывало на участие в формировании нефропатии гипертензивного компонента, то есть на сочетание ДН и ГН (рис. 2). Указанное сочетание ДН и ГН имело место в 18 случаях (60%), тогда как изолированная ДН не была обнаружена ни в одном из исследованных препа-

Группы

BF10

ГН

АГ

АГ и СД

Всего 8

Всего

116,2

Примечание. ГН – гипертоническая нефропатия (0 – отсутствует, 1 – присутствует); АГ – группа артериальной гипертензии; АГ и СД – группа сочетания артериальной гипертензии и сахарного диабета.

ратов. У 10 обследованных основной группы (33,3%) имелись морфологические проявления изолированной ГН – очаговый гиалиноз капиллярных петель в единичных клубочках, гипертрофия мышечной оболочки стенки артерий, а также извитость базальной мембраны артерий среднего и мелкого калибра. Таким образом, по результатам проведенного морфологического исследования в группе СД 2 типа и АГ в 93,3% случаев диагностирована ГН: сочетание ГН с ДН – в 60%, изолированная ГН – в 33,3% случаев. Обращал на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с АГ без СД (контрольная группа) распространенность ГН составила лишь 40%, что значительно уступало распространенности ГН в основной группе. При сопоставлении групп по частоте данного признака была использована байесовская таблица сопряженности (табл. 2), позволившая получить величину байесовского фактора BF10 = 116,2 (рис. 3). Таким образом, вероятность получить частоту морфологических признаков нефропатии, аналогичную реально наблюдаемой в данной работе, в 116,2 раза выше в случае, если верна альтернативная гипотеза о наличии различий групп по частоте признака. Иными словами, данная величина байесовского фактора позволяет со значительной уверенностью высказаться в пользу альтернативной гипотезы, т. е. гипотезы о наличии различий в частоте признаков ГН между группами. Следовательно, в 93,3% случаев в основной группе в формировании нефропатии принимала участие системная АГ либо в качестве самостоятельного этиологического фактора, либо фактора, усугубляющего повреждающее влияние СД на почки. В пользу ключевой роли АГ в развитии и прогрессировании ДН свидетельствуют также опубликованные в литературе данные эпидемиологических исследований, показавшие, что сочетание СД и АГ повышает риск развития ТПН в 20–25 раз [7–9]. Кроме описанных изменений клубочков в анализируемых морфологических препаратах имелась выраженная атрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев, уплощенная и вытянутая веретенообразная форма эпителиоцитов. Описанные нами тубулоинтерстициальные повреждения почек при СД 2 типа, согласно литературным данным, могут быть обусловлены не только инфекцией мочевых путей либо ишемической нефропатией вследствие стеноза почечных артерий, но и первичной гломерулярной патологией [10]. При сопоставлении морфологических диагнозов поражения почек с клиническими диагнозами, поставленными на амбулаторном этапе, были обнаружены существенные расхожде-

ния, касающиеся как диагностики нефропатии в амбулаторных условиях, так и трактовки ее генеза. Диагноз нефропатии по данным амбулаторных карт был поставлен только 63,3% обследованных, что на 30% меньше по сравнению с результатами морфологических исследований. Обращало на себя внимание, что из 19 пациентов, в амбулаторных картах которых фигурировал диагноз «нефропатия», только в трех случаях был верно установлен генез данного осложнения – сочетание ДН и ГН, тогда как во всех остальных случаях фигурировала только ДН, а ГН не была диагностирована. Следовательно, на амбулаторном этапе обследования больных СД 2 типа и АГ имела место гиподиагностика сочетания ДН и ГН, а также изолированной ГН. При сопоставлении частоты выявленных морфологических признаков поражения почек и продолжительности СД 2 типа установлено, что по мере увеличении стажа диабета возрастает частота обнаружения сочетания ГН и ДН. Так, если при продолжительности СД 2 типа от 15 до 30 лет ДН диагностирована в 100%, а при продолжительности от 1 до 15 лет – в 60% случаев, то в группе с впервые выявленным СД 2 типа – только в 20%. Проведенный статистический анализ подтвердил наличие прямой корреляции

медиана Log OR=2.746 ниже - 95% ДИ:[1.143, 4.664]

Плотность

Таблица 2 Частота морфологических элементов ГН у пациентов из группы изолированной АГ и группы сочетания АГ и СД (Байесовская таблица сопряженности)

Уровень логарифма

Рис. 3. Логарифм плотности вероятности различия частоты морфологических признаков ГН в группах АГ и сочетания АГ и СД

ДH

Длительность СД, лет

Рис. 4. Корреляция длительности СД и наличия признаков ДН в группе СД 2 типа и АГ

ДН

Возраст СД+АГ

Таблица 3 Лабораторные показатели функции почек при СД 2 типа с АГ и АГ без СД Показатели

СД 2 типа и АГ, n = 30

АГ без СД, n = 10

39 [25; 54]

59 [52; 70]

0,0015*

СКФ, мл/мин/1,73 м2 Гемоглобин, г/л

124 [107; 140]

112 [98; 118]

0,067*

Креатинин плазмы, мкмоль/л

238 [144; 300]

103 [80; 122]

0,0002*

Примечание. * Тест Манна–Уитни.

Рис. 5. Корреляция возраста пациентов и наличия признаков ДН в группе СД 2 типа и АГ

Литература/References 1. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Кисина А. А., Румянцев А. Ш., Каюков И. Г. Программа непрерывного последипломного образования по нефроло-

умеренной силы R = 0,73, р = 0,000004 между исследованными показателями (рис. 4). Обнаружение ДН при впервые выявленном СД 2 типа, в отличие от впервые выявленного СД 1 типа, не является редкостью и объясняется чаще всего запоздалой диагностикой заболевания вследствие стертости клинических проявлений гипергликемии, присущей данному типу диабета, особенно у лиц старших возрастных групп. Установлена также прямая корреляция средней силы R = 0,43, р = 0,017 между возрастом обследованных с СД 2 типа и частотой обнаружения ДН (рис. 5). Наличие данной корреляционной зависимости, наиболее вероятно, опосредовано взаимосвязью возраста пациентов и длительности СД 2 типа. Анализ почечной функции, проведенный по данным архивных историй болезни, выявил более выраженные отклонения в группе СД 2 типа и АГ по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Так, уровень СКФ (метод MDRD) в основной группе (СД 2 типа и АГ) составил 39 мл/ мин [25; 54] против 59 мл/мин [52; 70] в контрольной группе, р = 0,0015; концентрация креатинина 238 мкмоль/л [144; 300] и 103 мкмоль/л [80; 122] соответственно, р = 0,00024, что свидетельствует о более выраженном повреждении почек при сочетании АГ с СД 2 типа [11, 12].

гии. Клинические рекомендации по диагностике и лечению диабетической нефропатии // Нефрология. 2015. Т. 19. № 1. С. 67–77. [Smirnov A. V., Dobronravov V. A., Kisina A. A., Rumyantsev A. Sh., Kayukov I. G. Programma nepreryvnogo poslediplomnogo obrazovaniya po nefrologii. Klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu diabeticheskoy nefropatii [Program of continuous postgraduate education in nephrology. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of diabetic nephropathy] Nefrologiya. 2015. T. 19. № 1. Pp. 67–77.] 2. Маркова Т. Н., Садовская В. В., Беспятова М. Ю. Современные возможности диагностики хронической болезни почек при сахарном диабете // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 6. С. 454–460. [Markova T. N., Sadovskaya V. V., Bespyatova M. Yu. Sovremennyye vozmozhnosti diagnostiki khronicheskoy bolezni pochek pri sakharnom diabete [Modern possibilities of diagnosing chronic kidney disease in diabetes mellitus] Sakharnyy diabet. 2017. T. 20. № 6. Pp. 454–460.] 3. Жариков А. Ю., Щекочихина Р. О. Диабетическая нефропатия. Современный взгляд на проблему // Бюллетень медицинской науки. 2018. Т. 10. № 2. С. 24–31. [Zharikov A. Yu., Shchekochikhina R. O. Diabeticheskaya nefropatiya. Sovremennyy vzglyad na problemu [Diabetic nephropathy. Modern view of the problem] Byulleten’ meditsinskoy nauki. 2018. T. 10. № 2. Pp. 24–31.] 4. Zachary T., Bloomgarden M. D. Blood Pressure and Diabetic Nephropathy // Diabetes Care. 2010. V. 33. № 3. P. 30–35. 5. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения: учеб. пос. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2014. С. 509-521. [Ametov A. S. Sakharnyy diabet 2 tipa. Problemy i resheniya [Diabetes mellitus

Выводы 1. По данным аутопсии трупов лиц, страдавших СД 2 типа и АГ, в 93,3% случаев диагностирована нефропатия гипертонического генеза, значительно превышающая распространенность данного осложнения в группе АГ без диабета (40,0%), что позволяет рассматривать АГ в качестве важнейшего фактора поражения почек при СД 2 типа. 2. В 60% случаев морфологические проявления ГН сочетались с проявлениями ДН, еще в 33,3% случаев диагностирована изолированная ГН. Изолированная ДН в обследованной группе отсутствовала. 3. Частота сочетания ДН и ГН возрастала по мере увеличения стажа СД 2 типа, достигая максимума – 100% при продолжительности заболевания от 15 до 30 лет. 4. Имеет место запаздывание клинической диагностики ДН и ГН, а также изолированной ГН по отношению к морфологическим проявлениям у пациентов с СД 2-го типа и АГ. 

type 2. Problems and solutions] ucheb. pos. 2-ye izd., pererab. i dop. M.: GOETAR-Media, 2014. Pp. 509–521.] 6. Осложнения сахарного диабета: лечение и профилактика / Под ред. акад. РАН И. И. Дедова, акад. РАН М. В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство Медицинское информационное агентство», 2017. С. 190–194. [Oslozhneniya sakharnogo diabeta: lecheniye i profilaktika [Complications of Diabetes Mellitus: Treatment and Prevention] Pod red. akad. RAN I. I. Dedova, akad. RAN M. V. Shestakovoy. M.: OOO «Izdatel’stvo Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo», 2017. Pp. 190–194.] 7. Потешкина Н. Г., Мирина Е. Ю. Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете // РМЖ. 2010. № 9. С. 565. [Poteshkina N. G., Mirina Ye. Yu. Lecheniye arterial’noy gipertenzii pri sakharnom diabete [Treatment of arterial hypertension in diabetes mellitus] RMZH. 2010. № 9. P. 565.] 8. Viswanathan V., Tilak P., Kumpatla S. Risk factors associated with the development of overt nephropathy in type 2 diabetes patients: a 12 years observational study // Indian J Med Res. 2012. V. 136. № 1. P. 46–53. Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Уронефрология

Иммуноглобулин А-нефропатия: современный взгляд на проблему и возможности терапии

И. Т. Муркамилов*, **, 1, кандидат медицинских наук И. С. Сабиров**, доктор медицинских наук, профессор В. В. Фомин***, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН Ж. А. Муркамилова** * Кыргызская государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева, Бишкек, Кыргызстан ** ГОУ ВПО Кыргызско-Российский славянский университет им. первого Президента России Б. Н. Ельцина, Бишкек, Кыргызстан *** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия Резюме. В представленном обзоре обсуждаются механизмы развития, вопросы диагностики и возможности терапии иммуноглобулин А-нефропатии (IgA-нефропатия). IgA-нефропатия представляет собой иммунокомплексное поражение клубочков, характеризующееся преимущественным отложением в мезангии иммуноглобулина А. IgA-нефропатия отвечает всем критериям иммуновоспалительного заболевания и является распространенным типом хронических гломерулонефритов во всех странах мира. Изменения молекулярной структуры IgA, нарушения процессов его гликозилирования и полимеризации, а также депонирование полимерного IgAl в мезангии клубочков лежат в основе патогенеза заболевания. Различают первичные, вторичные, спорадические и семейные формы IgA-нефропатии. По клиническому течению выделяют классический, бессимптомный и атипичный варианты течения IgA-нефропатии. Клинические проявления IgA-нефропатии складываются из макро- или микрогематурии, протеинурии и артериальной гипертензии. Окончательный диагноз устанавливается с помощью нефробиопсии. Дифференциальный диагноз проводится между мочекаменной болезнью, опухолью почек, вторичной нефропатией, синдромом Альпорта, болезнью тонких базальных мембран. В лечении IgA-нефропатии используются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, возможен положительный эффект тонзиллэктомии. Глюкокортикоиды и цитостатики рекомендуются при нефротической протеинурии, быстром прогрессировании заболевания или признаках активности почечного процесса при морфологическом исследовании. Прогноз благоприятен, хотя примерно у 40% пациентов через 15–20 лет наступает диализ-зависимая терминальная почечная недостаточность. Ключевые слова: иммуноглобулин А-нефропатия, иммуноглобулин А, генетическая предрасположенность, гематурия, протеинурия, скорость клубочковой фильтрации.

Immunoglobulin A-nephropathy: modern view of the problem and treatment options I. T. Murkamilov*, **, 1, I. S. Sabirov**, V. V. Fomin***, Zh. A. Murkamilova** * I.K. Akhunbaev Kyrgyz state medical academy, Bishkek, Kyrgyzstan ** Kyrgyz-Russian Slavic University named after the first President of Russia B. N. Yeltsin, Bishkek, Kyrgyzstan *** N. I. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia Abstract. The presented review discusses the mechanisms of development, the issues of diagnosis and the possibility of therapy for IgAnephropathy. IgA-nephropathy is an immunocomplex lesion of the glomeruli, characterized by the predominant deposition of immunoglobulin A in the mesangia. IgA-nephropathy meets all the criteria of an immune-inflammatory disease and is a common type of chronic glomerulonephritis in all countries of the world. Changes in the molecular structure of IgA, disturbances in the processes of its glycosylation and polymerization, as well as the deposition of polymeric IgAl in the glomerular mesangium underlie the pathogenesis of the disease. There are primary, secondary, sporadic and familial forms of IgA-nephropathy. According to the clinical course, the classical, asymptomatic and atypical variants of the course of IgA-nephropathy are distinguished. Clinical manifestations of IgA-nephropathy consist of macro- or microhematuria, proteinuria and arterial hypertension. The final diagnosis is made with nephrobiopsy. Differential diagnosis is made between urolithiasis, renal tumor, secondary nephropathy, Alport syndrome, disease of thin basement membranes. In the treatment of IgA-nephropathy, blockers of the renin-angiotensin-aldosterone system are used; a positive effect of tonsillectomy is possible. Glucocorticoids and cytostatics are recommended for nephrotic proteinuria, rapid disease progression, or signs of renal activity on morphological examination. The prognosis is good, although approximately 40% of patients develop dialysis-dependent end-stage renal disease after 15 to 20 years. Keywords: IgA-nephropathy, IgA, genetic predisposition, hematuria, proteinuria, glomerular filtration rate. 1

Контактная информация: murkamilov.i@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2020.49.29.004

ммуноглобулин А-нефропатия – это иммунокомплексный гломерулонефрит с преимущественным отложением в мезангии иммуноглобулина А (IgA) и развитием мезангиальной пролиферации [1]. Большой вклад в исследование проблем IgA-нефропатии внесли J. Berger и N. Hinglais, которые в 1968 г. впервые упомянули это заболевание в публикации под названием «Межкапиллярные отложения IgA-IgG» («Intercapillary Deposits of IgAIgG») [2]. Характерным для всех случаев было отложение иммуноглобулинов А и G (IgA и IgG) в мезангии клубочков, а также гематурия [2]. В трудах И. Е. Тареевой подчеркивается, что IgA-нефропатия – самый частый морфологический тип гломерулонефрита, отвечающий всем критериям гломерулонефрита как иммуновоспалительного заболевания [3]. IgA-нефропатия характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов (содержащих IgA и IgG) в мезангии и под эндотелием [1, 3]. Очевидно, что термин «IgA-нефропатия» используют для обозначения отдельной формы гломерулопатии, морфологическим вариантом которой является мезангиопролиферативный гломерулонефрит [1]. В наши дни в периодических изданиях IgAнефропатия часто упоминается как болезнь Берже, синфарингитная гематурия [4]. IgA-нефропатия относится к мезангиопролиферативным гломерулонефритам [1]. По многочисленным сведениям IgA-нефропатия – это самая распространенная морфологическая форма среди первичных гломерулонефритов [1, 3, 4]. Эпидемиология Согласно положениям клинических рекомендаций Научного общества нефрологов России (НОНР) IgAнефропатия может начинаться в любом возрасте, тем не менее пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни [1]. В публикации K. T. Woo и соавт. (2019) отмечено, что в структуре первичных гломерулонефритов в 20 странах мира ведущее место занимает IgA-нефропатия [5]. Как и при других формах гломерулонефритов, IgA-нефропатией чаще страдают лица мужского пола [1, 3]. В целом по данным нефробиопсий IgA-нефропатия выявляется в 40% случаев [4]. По современным данным IgA-нефропатия может проявляться

48,7

47,4

34,4

17,2

1 Австралия

2 Япония

3 4 Филиппины Сингапур

16,7

5 США

13,5

6 Индия

Рис. Распространенность IgA-нефропатии в некоторых странах мира, %

в спорадической или семейной форме [6]. Ранее было показано, что распространенность IgA-нефропатии в европейских странах и США составляет от 10% до 20%, тогда как в странах Азии частота обнаружения доходит до 40–45% [1]. Как показано на рис., высокие показатели распространенности IgA-нефропатии наблюдаются в Австралии, Японии и на Филиппинах, при этом сравнительно низкая распространенность заболевания регистрируется в Сингапуре, США и Индии [7]. По результатам исследования В. А. Добронравова и соавт. в российской популяции IgA-нефропатия также является наиболее распространенной гломерулопатией с выраженными клинико-морфологическими проявлениями болезни на момент диагностики и неблагоприятным прогнозом [8]. Отдельно следует отметить, что по данным регистров нефробиопсии IgA-нефропатия в 50% (13–60%) случаев рецидивирует в трансплантированной почке [9]. По последним сведениям через 20 лет после подтвержденного нефробиопсией диагноза IgA-нефропатия у 40% пациентов может привести к развитию терминальной стадии заболевания почек [6]. Кроме того, распространенность IgAнефропатии варьирует в зависимости от географического региона, причем среди людей белой расы встречаемость заболевания выше, чем черной [4]. Предрасполагающие факторы и патогенез Инфекции верхних и нижних дыхательных путей, гастроэнтериты инфекционной природы, вакцинация, ультрафиолетовое облучение рассматри-

ваются в качестве провоцирующего фактора IgA-нефропатии [1]. Некоторые формы системных заболеваний сопровождаются возникновением вторичной формы IgA-нефропатии. По данным А. Ю. Николаева и соавт. (2018) IgAнефропатия в семьях носителей патологических генов и лиц с синдромом Альпорта встречается чаще и быстрее прогрессирует [10]. В литературе описан случай быстропрогрессирующей IgA-нефропатии, сопровождающейся обострением болезни Крона. У 18-летнего пациента, страдающего болезнью Крона и перенесшего гемиколэктомию, за четыре месяца до направления в нефрологическую клинику возникла диарея. При обследовании было установлено наличие протеинурии и микрогематурии с быстрым ухудшением функции почек [11]. Результат нефробиопсии показал картину IgAнефропатии, после назначения пульстерапии метилпреднизолоном с последующим переходом на прием его в высокой дозировке, а также пероральных цитостатиков функция почек у пациента восстановилась, а желудочно-кишечные симптомы были купированы [11]. Развитие IgA-нефропатии на фоне длительной терапии биологическим агентом – ингибитором фактора некроза опухоли-альфа (адалимумаб) у 39-летней пациентки, страдающей болезнью Крона, было описано A. K. Singh и его коллегами [12]. В ретроспективном исследовании N. Champtiaux и соавт. (2020) среди пациентов в основном мужского пола, страдающих анкилозирующим спондилитом и IgA-нефропатией, в 90% случаев выявлялся B27 аллель человеческо-

го лейкоцитарного антигена (Human Leukocyte Antigens – HLA) [13]. У лиц с анкилозирующим спондилитом IgAнефропатия приобретает быстропрогрессирующий характер, авторы утверждают, что это связано с отсутствием значимой эффективности ингибиторов фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) [13]. Заслуживают отдельного внимания результаты недавнего сообщения о случае семейной средиземноморской лихорадки и IgA-нефропатии [14]. У 24-летнего мужчины с установленным 9 лет назад клиническим диагнозом «семейная средиземноморская лихорадка» отмечалась макрогематурия и острое повреждение почек, а при нефробиопсии выявлялась картина IgA-нефропатии [14]. Анализ гена MEFV обнаружил мутацию M694V. Как отмечают исследователи, терапия глюкокортикоидами дала положительный эффект в виде снижения протеинурии и прироста скорости клубочковой фильтрации [14]. Как подчеркивают российские и зарубежные исследователи, предрасположенность к IgA-нефропатии объясняется носительством определенных локусов системы HLA. В настоящее время обсуждаются три локуса с самым сильным сигналом в области главного комплекса гистосовместимости (Мajor Нistocompatibility Сomplex – МНС): HLA DQB1/DQA1/DRB1, вовлеченные в процесс продукции антигена [4, 9]. Для семейных форм IgA-нефропатии были выделены следующие локусы МНС: 6q22–23 (IGAN1), 4q26–31 (IGAN2) и 17q12–22 (IGAN3) [1]. В недавнем сообщении D. Fu и соавт. (2020) был идентифицирован ген ST6GAL1 как фактор восприимчивости к нефропатии, обусловленный депозитами IgA [15]. Показано, что полиморфизм гена ST6GAL1 связан с чувствительностью к IgA-нефропатии и клиническим исходом в популяции пациентов с установленной нефробиопсией IgAнефропатией [15]. F. Sallustio и соавт. отмечают, что при семейной форме IgA-нефропатии примерно 66% бессимптомных родственников имеют иммунологические дефекты в виде аномальной спонтанной продукции IgA из мононуклеарных клеток периферической крови, а также повышенные уровни IgA и IgA1 в сыворотке крови [6]. Предполагается, что при IgA-нефропатии наблюдается активация янус-киназы, которая представляет собой семейство внутриклеточных нерецепторных тирозинкиназ, переда-

ющих цитокин-опосредованные сигналы через путь JAK-STAT (Janus kinase/signal transducers and activators of transcription) [16]. Так как дефицит галактозы IgA1 (Gd-IgA1) играет решающую роль в развитии IgAнефропатии, рядом исследований показана роль активации иммунной системы посредством TLR9 (Toll-like receptor 9) в развитии дефицита галактозы [17]. Провоспалительный цитокин – интерлейкин-6 усиливает синтез Gd-IgA1 при IgA-нефропатии [17]. В экспериментальном исследовании показано, что активация TLR9 усиливает продукцию нефритогенного IgA, а также регулирующего пролиферацию лиганда А (APRIL) и интерлейкина-6 в спленоцитах мышей ddY и в IgA1-секретирующих клетках человека [17]. Авторы сделали вывод о том, что активация TLR9 усиливает синтез аберрантно гликозилированного IgA, что на мышиной модели IgAнефропатии дополнительно усиливает повреждение почек [17]. Следовательно, APRIL и интерлейкин-6 синергически, а также независимо усиливают синтез Gd-IgA1 [17]. Предыдущие исследования показали, что уровень Gd-IgA1 в сыворотке крови повышен у пациентов с IgA-нефропатией, что диктует необходимость измерения уровня Gd-IgA1 [18]. В клинической практике оценка концентрации Gd-IgA1 в сыворотке крови может быть полезным диагностическим тестом и может служить предиктором почечных исходов при IgA-нефропатии [19]. В другом исследовании подчеркивается роль фермента трансглутаминазы 2 (TG2) при IgA-нефропатии [20]. TG2 играет также важную роль при некоторых патологиях, таких как целиакия. IgAнефропатия характеризуется образованием нефротоксических комплексов IgA1 и растворимого CD89 (sCD89) комплекса [20]. Как правило, эти комплексы избыточно откладываются в почках. Исследователи показали, что комплексы IgA1-sCD89 вызывают активацию и пролиферацию мезангиальных клеток с активацией TfR1 (Transferrin Receptor 1) и TG2, связанной с особенностями IgA-нефропатии [20]. Это взаимодействие TG2-TfR1 усиливает мезангиальное отложение IgA1, способствуя развитию и прогрессированию воспаления [20]. Однако эти данные требуют дальнейшего целенаправленного исследования с учетом географии и расовой принадлежности лиц, страдающих IgA-нефропатией.

Иммуноглобулин IgA Ранее показано, что общий объем продукции IgA в организме человека превышает выработку вместе взятых антител всех остальных классов, составляя 66 мг в сутки на 1 кг веса тела, что при массе тела 75 кг близко к 5 г в сутки [21]. Поверхность слизистых человека, составляющая около 400 м 2, постоянно контактирует со множеством вирусов, микробов, простейших и пищевых белков. Во внешних секретах мономерный IgA присутствует в небольших концентрациях, а доминирующими его формами являются являются димерные молекулы [21]. В. Б. Климович и М. П. Самойлович отмечают, что IgA представлен в организме 9 структурными вариантами [21]. Молекулы IgA относятся к двум подклассам – IgA1 и IgA2. Как показали исследователи, в сыворотке крови человека превалируют мономеры IgA1, синтезируемые клетками костного мозга [21, 22], тогда как лимфоидные ткани, ассоциированные со слизистыми, продуцируют димерные молекулы IgA1 и IgA2. На долю сывороточного IgA приходится 50% всего пула IgA, причем основную массу составляет мономерный IgA [21, 22]. Сывороточный IgA входит в фракцию гамма-глобулинов и составляет до 15% иммуноглобулинов сыворотки крови [21, 22]. Он обуславливает местный иммунитет, активирует комплемент по альтернативному пути. Здесь нужно отметить, что в отличие от IgM молекулы IgA лишены участка связывания С1q и потому могут активировать комплемент только по альтернативному пути [21]. Время полураспада IgA составляет 6–7 суток, что определяет целесообразную периодичность исследования крови [21]. По данным проведенных исследований клетки лимфоидных тканей, ассоциированные со слизистыми оболочками и экзокринными железами, синтезируют преимущественно димерные молекулы IgA, построенные из двух мономерных молекул IgA, соединенных между собой в области хвостовых участков [21, 22]. Как показывают результаты исследований, в развитии IgA-нефропатии важная роль отводится изменениям структуры молекулы IgA, обусловленным нарушением процессов ее гликозилирования и полимеризации и, как следствие, нарушением его взаимодействия с белками матрикса, рецепторами к IgA на мезангиальных клетках, с компонентами системы комплемента [21, 22]. Это приводит к депонированию полимерного IgAl

в мезангии, активации синтеза клетками почек различных цитокинов и факторов роста с развитием характерных морфологических изменений [1]. Классификация По данным исследований IgA-нефропатия может встречаться как изолированное заболевание почек, обозначаемое как первичная форма [1]. В некоторых случаях IgA-нефропатия развивается при ВИЧ-инфекции, геморрагическом васкулите, хронических гепатитах В и С [1], атопическом дерматите, псориазе, сахарном диабете, болезни Крона [11, 12], анкилозирующем спондилите, склеродермии, саркоидозе, муковисцидозе, туберкулезе, опухоли кишечника, раке легкого и поджелудочной железы и т. д. [14]. Вторичные формы IgAнефропатии также могут развиваться у лиц с мембранозным гломерулонефритом [1]. Согласно российским рекомендациям различают несколько вариантов клинического течения IgAнефропатии: классический, бессимптомный, атипичный [1]. Клиническая картина Клинические проявления IgA-нефропатии значительно варьируют от бессимптомной гематурии до быстропрогрессирующего нефрита [1, 3]. У большинства пациентов отмечается рецидивирующая гематурия, возможно в сочетании с обострением либо острой инфекцией дыхательных путей [2]. В ряде случаев при эпизодах макрогематурии появляются боли в поясничной области [1]. Следует помнить, что появление микрогематурии при IgAнефропатии более характерно для пациентов старших возрастных групп, тогда как у молодых лиц заболевание дебютирует с макрогематурией. Эпизоды гематурии могут совпадать с острым инфекционно-аллергическим заболеванием либо травмой [1]. Важно отметить, что при острых воспалительных заболеваниях IgA-нефропатия может проявляться нарушением азотовыделительной функции почек. Как правило, гематурия при IgA-нефропатии ассоциируется с протеинурией, величина которой не превышает 1 г/с [1]. В немногих случаях регистрируется нефротическая протеинурия. При первичной форме IgA-нефропатия может протекать бессимптомно и диагностироваться на стадии стойкой утраты фильтрационной функции почек [1]. Следовательно, на продвинутых стадиях IgA-нефропатии регистрируется повышение артериаль-

ного давления [3]. Наличие артериальной гипертензии при IgA-нефропатии свидетельствует о длительном течении заболевания либо о наслоении острой дисфункции почек или обострении почечного процесса. Как отмечают некоторые исследователи, степень гематурии при IgA-нефропатии во время наблюдения является независимым предиктором снижения функции почек после корректировки на клинические и гистологические параметры [23]. Показано, что увеличение степени микрогематурии было достоверно связано со снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации от −0,81 мл/ мин/1,73 м2 (95% ДИ от −1,44 до −0,19, p = 0,01) после корректировки времени наблюдения и протеинурии. Тяжелая микрогематурия, т. е. появление ≥ 21 эритроцитов в поле зрения, была связана с еще большим снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации (−3,99 мл/мин/1,73 м2; 95% ДИ от −6,9411 до −1,0552, р = 0,008) после аналогичных корректировок [23]. Ряд исследователей подчеркивают самостоятельную роль протеинурии как фактора снижения функции почек при IgA-нефропатии [24]. С другой стороны, величина суточной протеинурии (> 3 г) у пациентов с IgA-нефропатией тесно коррелирует с гистоморфологическими изменениями тканей почек [24]. Прогрессирование IgA-нефропатии сильно варьирует и зависит от клинико-патологического фенотипа и продолжительности наблюдения [25]. В целом 4–40% пациентов прогрессируют до терминальной стадии заболевания почек в течение 10 лет [24]. Диагностика и дифференциальная диагностика В реальной клинической практике в диагностике IgA-нефропатии помогает сбор жалоб, анамнестических и объективных данных [1, 3]. Лабораторные исследования включают клинический анализ мочи, где появление эритроцитарных цилиндров указывает на повреждение клубочков [1]. По данным И. Н. Захаровой и соавт. (2019), эритроцитарные цилиндры могут содержать различное количество эритроцитов [26]. Эритроцитарные цилиндры обнаруживаются при большинстве клубочковых заболеваний, особенно у пациентов с пролиферацией гломерулярных клеток. Обнаружение восковидных цилиндров в анализе мочи, возможно, сигнализирует о снижении функции почек. Кроме того, наличие диз- и изоморфных эритроцитов в сочетании с липидными каплями

в мочевом осадке указывает на тяжесть протеинурии. Физиологическая эритроцитурия составляет до двух эритроцитов в 1 мкл мочи, и она не оказывает влияние на цвет мочи [26]. Следующим шагом в верификации диагноза IgAнефропатии является оценка суточной экскреции белка с мочой. Важно помнить, что при клубочковой протеинурии белок обнаруживается как в дневной, так и ночной моче. По данным Научного общества нефрологов России (НОНР) наряду с измерением уровня суточной протеинурии при IgA-нефропатии также необходима оценка соотношения белок/креатинин мочи [1]. У лиц старших возрастных групп дополнительно можно провести электрофорез белков мочи для исключения наличия моноклональных легких цепей [1]. Оценка суммарной азотовыделительной функции почек проводится по формуле СKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration – сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек) в амбулаторно-поликлинических условиях, а в профильных стационарах целесообразно исследовать функцию почек по методике Реберга– Тареева. Главным условием проведения данной методики является обычный водный режим и объем суточного диуреза не менее 1000 мл. Окончательный диагноз IgA-нефропатии подтверждается по результатам морфологического исследования почечной ткани, полученной при нефробиопсии [1, 2]. Обнаружение гранулярных депозитов IgA в мезангиальной области клубочков склоняет чашу весов в пользу IgAнефропатии. Кроме того, при проведении световой микроскопии выявляют очаговую или диффузную мезангиальную пролиферацию, расширение внеклеточного матрикса [1, 2]. Обнаружение интерстициального фиброза, атрофии канальцев, склероза сосудов указывает на далеко зашедший процесс и считается прогностическим маркером при IgAнефропатии [1]. Весьма важным является одновременное проведение электронной микроскопии и иммунофлюоресцентного анализа образцов ткани почки, где обнаружение гранулярных депозитов IgA в мезангии и капиллярных стенках клубочков, нередко в сочетании с депозитами IgG и C3, свидетельствует в пользу IgA-нефропатии [1]. При IgA-нефропатии ведущим лабораторным симптомом является гематурия, в связи с чем ее следует дифференцировать с мочекаменной болезнью, опу-

холью почек, болезнью тонких базальных мембран, синдромом Альпорта, где также могут наблюдаться эпизоды гематурии [1, 3, 11, 14]. Лечение и прогноз Как и при других типах гломерулонефритов, при IgA-нефропатии важна модификация образа жизни и диеты. При активном течении заболевания или вторичной форме IgA-нефропатии может быть предложена гипоаллергенная диета, ограничение приема поваренной соли [1]. Диета с ограничением белка необходима при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2. На начальных этапах заболевания, особенно у лиц молодого возраста, возможно проведение тонзиллэктомии, так как после этой операции снижается уровень IgA в сыворотке крови [1]. Клинически это сопровождается редуцированием эпизодов макрогематурии и уменьшением протеинурии. Как указывают исследователи, тонзиллэктомия оправдана при частом обострении хронического тонзиллита [27, 28]. В настоящее время тонзиллэктомия с аденоидэктомией или без нее остается одной из самых распространенных оперативных процедур у детей [27]. В то же время в педиатрии показания к удалению миндалин остаются противоречивыми [27]. Согласно результатам последних исследований положительный эффект тонзиллэктомии связан с уменьшением продукции слизистой оболочкой аномально галактозилированных молекул IgA1 [27, 28]. Хотя бактериальный состав крипт миндалин сходен у пациентов с IgA-нефропатией и рецидивирующим фарингитом, состав перорального субгингивального микробиома может быть связан с риском развития IgA-нефропатии [27]. Тонзиллэктомия может модифицировать бактериальную среду и действовать локально, уменьшая риск прогрессирования заболевания при IgAнефропатии. Роль тонзиллэктомии в уменьшении инфекций верхних дыхательных путей и модификации кишечного микробиома требует дальнейшего изучения [29]. Величина протеинурии и степень повышения артериального давления оказывают значительное влияние на почечную выживаемость при IgAнефропатии. Пациентам с протеинурией менее 1 г/с или изолированной гематурией для торможения прогрессирования дисфункции почек рекомендуется использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) II [1]. В ретроспективном исследовании E. Russo et al. (2020) анализировались данные 145 пациентов с IgA-нефропатией [30]. В течение 67 ± 6 месяцев наблюдения у 33 пациентов (в 23% случаев) заболевание прогрессировало до этапа необходимости почечной заместительной терапии, а 9 пациентов (6%) умерли. Целесообразно отметить, что в данном исследовании 39% пациентов принимали иАПФ или БРА II, 45% – глюкокортикоиды и 16% – глюкокортикоиды и иммунодепрессанты [30]. Пациенты, которые достигли почечной конечной точки, имели более низкую исходную скорость клубочковой фильтрации и более высокую протеинурию в начале исследования [30]. Как отметили исследователи, низкие значения артериального давления были независимо связаны с уменьшением риска прогрессирования IgA-нефропатии без каких-либо признаков зависимости J-кривой даже при уровнях систолического артериального давления ниже 125 мм рт. ст. [30]. При трансформации протеинурии в нефротическую форму, быстром снижении функции почек или активности почечного процесса, подтвержденного с помощью нефробиопсии, рассматривается вопрос о назначении глюкокортикоидов и цитостатиков [1, 11, 14]. Метаанализ, проведенный J. Tan и соавт. (2020), показал преимущество терапии глюкокортикоидами при IgA-нефропатии [31]. Авторы метаанализа сделали вывод, что азатиоприн в сочетании с глюкокортикоидами может быть альтернативой иммуносупрессивной терапии при этом заболевании [31]. Такролимус может уменьшить протеинурию, но не способен улучшить функцию почек, и его побочными эффектами нельзя пренебрегать, а циклоспорин не показал превосходства в лечении IgA-нефропатии [31]. В сравнении с другими типами гломерулярных заболеваний течение IgAнефропатии считают благоприятным. Приблизительно у 20–40% пациентов с IgA-нефропатией болезнь прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности или возникает необходимость в почечной заместительной терапии в течение 15–20 лет. Риск терминальной почечной недостаточности высок при семейной и вторичной форме IgA-нефропатии [1]. Лечение вторичной IgA-нефропатии зависит от основного заболевания. При IgAнефропатии в ассоциации со специфической инфекцией показана про-

тивовирусная терапия. Применение иммуносупрессантов оправдано при IgA-нефропатии в рамках геморрагического васкулита или активного спондилоартрита [10]. Завершая обзор литературных данных, можно сделать следующие выводы: 1) в настоящее время IgA-нефропатия является наиболее частым морфологическим типом гломерулонефритов, отвечающим всем критериям иммуновоспалительного заболевания; 2) заболеваемость IgA-нефропатией отмечается во всех возрастных категориях, причем чаще страдают лица мужского пола; 3) различают первичные, вторичные, семейные, классические, бессимптомные и атипичные формы IgAнефропатии; 4) в развитии заболевания играют роль генетическая предрасположенность (HLA, MCH) и провоцирующие факторы (инфекции, инфекционно-аллергические и острые воспалительные заболевания, прием биологических агентов); 5) клиническая картина IgA-нефропатии вариабельна, возможно выявление изолированной гематурии, протеинурии, а также артериальной гипертензии при продолжительном течении заболевания; 6) диагноз базируется на результатах морфологического исследования тканей почек: выявление гранулярных депозитов IgA в мезангиальной области клубочков, при световой микроскопии – очаговая или диффузная мезангиальная пролиферация, расширение внеклеточного матрикса. Обнаружение интерстициального фиброза, атрофии канальцев, склероза сосудов указывает на далеко зашедший процесс и считается прогностическим маркером при IgA-нефропатии. IgA-нефропатию следует дифференцировать с мочекаменной болезнью, опухолью почек, болезнью тонких базальных мембран и синдромом Альпорта; 7) всем пациентам с IgA-нефропатией показаны ингибиторы АПФ или БРА II для замедления прогрессирования заболевания. При активном течении патологического процесса (артериальная гипертензия, нефротическая протеинурия) используются глюкокортикоиды и/или цитостатики. Прогноз благоприятен, наступление диа-

лиз-зависимой стадии заболевания происходит через 15–20 лет примерно у 40% пациентов. 

10. Николаев А. Ю., Малкоч А. В. IgA-нефропатия

[Klimovich V. B., Samoilovich M. P. Immunoglobulin

при системных заболеваниях, персистирую-

A (IgA) i ego retseptory [Immunoglobulin A (IgA)

щих инфекциях, хронических болезнях пече-

and its receptors] // Meditsinskaya immunologiya.

ни // Лечащий Врач. 2018; 1: 48–51.

2006; 8 (4): 483–500. https://doi.org/10.15789/1563-

[Nikolaev A. Yu., Malkoch A. V. IgA-nefropatiya Литература/References

pri sistemnykh zabolevaniyakh, persistiruyuschikh

1. Шилов Е. М., Бобкова И. Н., Колина И. Б.,

0625-2006-4-483-500 (in Russian).] 22. Kumar N., Arthur C. P., Ciferri C., Matsumoto M. L.

infektsiyakh, khronicheskikh boleznyakh pecheni

Structure of the secretory immunoglobulin A core

Камышова Е. С. Клинические рекомендации

[IgA-nephropathy in systemic diseases, persistent

// Science. 2020; 367 (6481): 1008–1014. https://

по диагностике и лечению IgA-нефропатии //

infections, chronic liver diseases: literature review]

Нефрология. 2015; 19 (6): 83–92.

// Lechaschi Vrach. 2018; 1: 48-51. (In Russian).]

[Shilov E. M., Bobkova I. N., Kolina I. B., Kamishova

11. Choi J. Y., Yu C. H., Jung H. Y. et al. A case of

doi.org/10.1126/science.aaz5807. 23. Bobart S. A., Alexander M. P., Shawwa K. et al. The association of microhematuria with mesangial

E. S. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i

rapidly progressive IgA nephropathy in a patient

hypercellularity, endocapillary hypercellularity,

lecheniyu IgA-nefropatii [Clinical recommendations

with exacerbation of Crohn’s disease // BMC

crescent score and renal outcomes in

for diagnostics and treatment of IgA-nephropathy] //

nephrology. 2012; 13 (1): 84.

immunoglobulin A nephropathy // Nephrology

Nefrologiya. 2015; 19 (6): 83-92. (In Russian).] 2. Berger J., Hinglais N. Intercapillary deposits of IgAIgG. Paris // J Urol Nephrol. 1968; 74: 694–695. 3. Шилов Е. М., Тареева И. Е., Иванов А. А. Течение и прогноз мезангиопролиферативного гломеруло-

12. Singh A. K. B., Jeyaruban A. S., Wilson G. J., Ranganathan D. Adalimumab-induced IgA nephropathy // BMJ Case Reports CP. 2019; 12 (3): e226442. http://dx.doi.org/10.1136/bcr-2018-226442. 13. Champtiaux N., Lioté F., El Karoui K. et al.

Dialysis Transplantation. 2019. https://doi. org/10.1093/ndt/gfz267. 24. Moran S. M., Cattran D. C. Immunoglobulin A nephropathy: prognosis and management. 2019; 34 (7): 1099–1101. https://doi.org/10.1093/ndt/gfy312. 25. Hizon M. A. P., LiM R. S., Tan Z. K. et al.

нефрита // Терапевтический архив. 2002; 6: 11–18.

Spondyloarthritis-associated IgA nephropathy //

[Shilov E. M., Tareeva I. E., Ivanov A. A. Techenie i

Kidney International Reports. 2020; 5 (6): 813–

Epidemiology of glomerulonephritis in Southeast

prognoz mezangioproliferativnogo glomerulonefrita

820. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.03.012.

Asia: The gn-special (glomerulonephritis –

14. Yılmaz F., Keleş M. Familial mediterranean fever

singaporephilippines epidemiology cohorts in adults)

glomerulonephritis] // Terapevtichesky arkhiv. 2002;

and immunoglobulin A nephropathy: A case

study // Kidney International Reports. 2019; 4: S1–

6: 11–18 (in Russian).]

report and review of the literature // Saudi Journal

[Progress and prognosis of mesangial proliferative

S437. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.05.408. 26. Захарова И. Н., Османов И. М., Мачнева Е. Б.

4. De Menezes Neves P. D. M., Pinheiro R. B. B., Dias

of Kidney Diseases and Transplantation. 2020;

C. B. et al. Renal Outcomes in Brazilian Patients

31 (2): 537–541. https://doi.org/10. 4103/1319-

и др. Цилиндры в моче: что необходимо знать

with Immunoglobulin A Nephropathy and Cellular

2442.284033.

педиатру и нефрологу // Медицинский совет.

Crescentic Lesions // Kidney Blood Press Res. 2020;

15. Fu D., Zhong Z., Shi D. et al. ST6GAL1

2019; 11: 118–125. https://doi.org/10.21518/2079-

polymorphisms influence susceptibility and

701X-2019-11-118-125.

progression of IgA nephropathy in a Chinese

[Zakharova I. N., Osmanov I. M., Machneva E. B.

Evolutionary Trend of the Frequency of Primary

Han population // Immunobiology. 2020; 151973.

et al. Tsilindry v moche: chto neobkhodimo

Glomerulonephritis over the Past Four Decades //

https://doi.org/10.1016/j.imbio.2020.151973.

znat pediatru I nefrologu [Urinary cylinders:

45: 431–441. https://doi.org/10.1159/000507251. 5. Woo K. T., Chan C. M., Lim C. et al. A Global

Kidney Diseases. 2019; 5: 4: 247–258. https://doi. org/10.1159/000500142. 6. Sallustio F., Curci C., Di Leo V. et al. A New

16. Tao J., Mariani L., Eddy S. et al. JAK-STAT

to know] // Meditsinsky Sovet. 2019; 11:

Tissue in IgA Nephropathy // Clinical Journal

118–125. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-

Vision of IgA Nephropathy: The Missing Link //

of the American Society of Nephrology. 2020.

International Journal of Molecular Sciences. 2020;

https://doi.org/10.2215/CJN.11010919.

21 (1): 189. https://doi.org/10.3390/ijms21010189. 7. Jaryal A., Vikrant S. Clinical Profile and Outcome

17. Makita Y., Suzuki H., Kano T. et al. TLR9 activation induces aberrant IgA glycosylation via APRIL-and

of IgA Nephropathy from a Tertiary Care Hospital

IL-6 – mediated pathways in IgA nephropathy

in North India // Journal of The Association of

// Kidney International. 2020; 97 (2): 340–349.

Physicians of India. 2020; 68: 20. 8. Добронравов В. А., Мужецкая Т. О., Лин Д. И.,

https://doi.org/10.1016/j.kint.2019.08.022. 18. Mizerska-Wasiak M., Gajewski Ł., Cichoń-Kawa K.

Кочоян З. Ш. Иммуноглобулин А-нефропатия

et al. Serum GDIgA1 levels in children with IgA

в российской популяции: клинико-морфоло-

nephropathy and Henoch-Schönlein nephritis //

гическая презентация и отдаленный прогноз

Central European Journal of Immunology. 2018;

// Нефрология. 2019; 23 (6): 45–60. https://doi.

what pediatrician and nephrologist need

Activity in Peripheral Blood Cells and Kidney

43 (2): 162–167.

701X-2019-11-118-125. (In Russian).] 27. Trachtman H. Tonsillectomy for the Management of Immunoglobulin A Nephropathy // JAMA Netw Open. 2019; 2 (5): e194755. https://doi. org/10.1001/jamanetworkopen.2019.4755. 28. Watanabe H., Goto S., Mori H. et al. Comprehensive microbiome analysis of tonsillar crypts in IgA nephropathy // Nephrol Dial Transplant. 2017; 32 (12): 2072–2079. https://doi. org/10.1093/ndt/gfw343. 29. Cao Y., Qiao M., Tian Z. et al. Comparative analyses of subgingival microbiome in chronic

19. Irabu H., Shimizu M., Kaneko S. et al. Clinical

periodontitis patients with and without IgA

[Dobronravov V. A., Muzhetskaya T. O., Lin D. I.,

Significance of Serum Galactose-Deficient

nephropathy by high throughput 16S rRNA

Kochoyan Z. S. Immunoglobulin A-nefropatiya v

IgA1 Level in Children with IgA Nephropathy

sequencing // Cell Physiol Biochem. 2018; 47 (2):

rossiiskoi populyatsii: kliniko-morfologicheskaya

// Journal of Immunology Research. 2020; 2020.

prezentatsiya i otdalennyi prognoz

https://doi.org/10.1155/2020/4284379.

org/10.36485/1561-6274-2019-236-45-60.

[Immunoglobulin A-nephropathy in Russian

20. Abbad L., Monteiro R. C., Berthelot L. Food

774–783. https://doi.org/10.1159/000490029. 30. Russo E., Verzola D., Salvidio G. et al. Longterm blood pressure behavior and progression

population: clinical and morphological presentation

antigens and Transglutaminase 2 in IgA

to end-stage renal disease in patients with

and long-term prognosis] // Nefrologiya. 2019; 23

nephropathy: Molecular links between gut and

immunoglobulin A nephropathy: a single-

(6): 45–60. https://doi.org/10.36485/1561-6274-

kidney // Molecular Immunology. 2020; 121: 1–6.

center observational study in Italy // Journal of

2019-236-45-60 (in Russian).]

https://doi.org/10.1016/j.molimm.2020.02.019.

Hypertension. 2020; 38 (5): 925–935. https://doi.

9. Evangelista-Carrillo L. A., Monteón-Ramos F.

21. Климович В. Б., Самойлович М. П.

org/10.1097/HJH.0000000000002354. 31. Tan J., Dong L., Ye D. et al. The efficacy and safety

Recurrencia de enfermedades glomerulares

Иммуноглобулин А (IgA) и его рецепторы.

en trasplante renal // Revista Mexicana de

Медицинская иммунология. 2006; 8 (4):

of immunosuppressive therapies in the treatment

Trasplantes. 2020; 9: S1: 86–90. https://dx.doi.

483–500. https://doi.org/10.15789/1563-0625-

of IgA nephropathy: A network meta-analysis //

org/10.35366/93492.

2006-4-483-500.

Scientific reports. 2020; 10 (1): 1–11.

Ключевые признаки инфекционной патологии, протекающей с поражением почек К. Р. Дудина1, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор А. В. Носова, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия Резюме. Статья представляет собой междисциплинарный образовательный диалог между врачом-инфекционистом и терапевтом и преследует цель повышения осведомленности терапевтов в плане диагностики и лечения инфекционных заболеваний. Темой настоящей статьи являются ключевые признаки инфекционной патологии, протекающей с поражением почек и мочевыделительной системы в целом. Кратко представлены самые частые клинические симптомы поражения почек и мочевыделительной системы, встречающиеся при инфекционной патологии. Рассмотрены частные случаи поражения почек при вирусных инфекциях: гепатитах и ВИЧ-инфекции. Почки в большинстве случаев вовлекаются в патологический процесс при инфекционной патологии, вызывая широкий спектр повреждений: от мочевого синдрома до терминальной хронической болезни почек. Рассмотрены особенности поражения почек при инфекционных заболеваниях, такие как мочевой синдром при отсутствии другие характерных синдромов, свидетельствующих о поражении почек; острое повреждение почек. Указывается, что поражение почек при остром инфекционном заболевании, протекающем на фоне хронической болезни почек, – триггер ее прогрессирующего течения. Раннее выявление и адекватная терапия инфекционного заболевания может ограничить степень и выраженность патологического процесса в почках. Ведение пациента, подозрительного в плане наличия инфекционного заболевания, должно проводиться с привлечением врача-инфекциониста. Ключевые слова: инфекционные болезни, амбулаторный прием, симптомы, почки, мочевыделительная система.

Key signs of an infectious pathology with kidney damage K. R. Dudina1, A. L. Vertkin, A. V. Nosova Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, A. I. Evdokimov Moscow State Medical-Dental University, Moscow, Russia Abstract. The article is an interdisciplinary educational dialogue between an infectious disease doctor and a therapist and aims to raise the awareness of therapists in terms of the diagnosis and treatment of infectious diseases. The topic of this article is the key signs of an infectious pathology occurring with damage to the kidneys and the urinary system as a whole. The most common clinical symptoms of kidney and urinary tract damage occurring in infectious diseases are briefly presented. Particular cases of kidney damage in viral infections: hepatitis and HIV infection are considered. In most cases, the kidneys are involved in the pathological process in infectious pathology, causing a wide range of injuries: from urinary syndrome to end-stage chronic kidney disease. The features of kidney damage in infectious diseases, such as urinary syndrome in the absence of other characteristic syndromes indicating kidney damage; acute kidney damage. It is indicated that kidney damage in acute infectious disease occurring against the background of chronic kidney disease is a trigger for its progressive course. Early detection and adequate therapy of an infectious disease can limit the degree and severity of the pathological process in the kidneys. The management of a patient suspected of having an infectious disease should be carried out with the involvement of an infectious disease doctor. Keywords: infectious diseases, outpatient treatment, symptoms, kidneys, urinary system.

итм современной жизни и быстрое развитие медицинcких технологий диктуют необходимость непрерывного образования врача. Реформирование отечественного здравоохранения выводит на первый план терапевта поликлиники и/или врача общей практики и работу амбулаторно-поликлинического звена.

1Контактная

информация: dudinakr@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2020.91.63.005

Общее старение населения и высокая частота коморбидности требуют от клиницистов максимально персонализированного и, что особенно актуально на современном этапе, – междисциплинарного подхода к тактике ведения больных [1]. Даже высококвалифицированному интернисту подчас не удается в одиночку справиться с «букетом» различных заболеваний у одного пациента, и тогда он прибегает к коллегиальной помощи и образованию [2, 3]. В связи с этим обществом «Амбулаторный врач» был инициирован образовательный проект «Специалист –

терапевту», предложенный и с успехом воплощенный в течение 2018–2020 гг. на базе Научно-практического центра подготовки и непрерывного профессионального развития специалистов первичного звена ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России с участием РОО «Амбулаторный прием». Концепция проекта заключается в максимальном расширении профессиональной эрудиции врачей первичного звена путем диалога терапевта и представителя той или иной узкой специальности на экспертном уровне. Основная задача «гостей» – излагать материал в «поликлинических дозах», не перегружая аудиторию тонкостями той или иной узкой специализации и формируя у коллегтерапевтов целостный взгляд на обсуждаемую проблему. Формой обучения был выбран вебинар, поскольку в настоящее время система непрерывного медицинского образования уделяет большое внимание электронным формам передачи знаний, главная задача которых состоит в том, чтобы в короткий отрезок времени врач мог получить самую свежую информацию по той или иной отраслевой проблеме [4–6]. Важность меж дисциплинарного диа лога терапевта с инфекционистом стала особенно очевидна в свете коронавирусной инфекции, достигшей размеров пандемии и поразившей большинство стран мира [7, 8]. В последующих публикациях мы коснемся и этой проблемы, в том числе рассмотрения патологии респираторного тракта, связанной с инфекционными агентами.

Темой настоящей статьи являются ключевые признаки инфекционной патологии, протекающей с поражением почек и мочевыделительной системы в целом. Почки, как известно, давно не считаются исключительно органом выделения: это важнейший орган обеспечения гемостаза в организме – стоит упомянуть их роль, например, в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления (АД). В свою очередь и сами почки достаточно уязвимы, поскольку находятся на границе нескольких ключевых систем организма. При этом важно, что они неспецифично и стереотипно отвечают на самые разные повреждающие факторы – любые воспаления, в т. ч. иммунные; инфицирование, травмы и ожоги; применение нефротоксических лекарств, рентгеноконтрастных препаратов и алкоголя. Поражение почек складывается из вовлечения в патологический процесс трех основных структурных элементов почки – клубочков, тубулоинтерстициального аппарата и сосудов. Вне зависимости от того, какие отделы поражаются, это единая структура, в процесс вовлекаются все отделы нефрона, поэтому нет специфической картины (рис. 1). Выделяют несколько синдромов: почечной недостаточности, гипертензионный, нефритический, нефротический, мочевой. Как и при «терапевтической», так и при инфекционной патологии почек, признаки сходны: наличие лихорадки или субфебрилитета;

Рис. 1. Клинико-анатомическая классификация синдромов поражения почек

Рис. 2. Алгоритм обследования пациентов с инфекционной патологией при подозрении на поражение почек

Рис. 3. Этиологические причины инфекционного поражения почек

Рис. 4. Алгоритм обследования пациентов с инфекционной патологией при подозрении на поражение почек

Уронефрология

Рис. 5. Варианты поражения почек при инфекционных заболеваниях

при отсутствии других симптомов повторное повышение температуры тела через 1,5–2 недели или на фоне улучшения самочувствия; болевой синдром: боль в поясничной области, боковых отделах туловища, животе; появление отеков на лице, особенно в утренние часы, а затем их распространение в течение дня; появление артериальной гипертензии (АГ); изменение частоты мочеиспусканий и объема мочи, преобладание ночного диуреза над дневным; изменение цвета мочи, помутнение, появление крови; положительный симптом поколачивания. Для большинства инфекционных заболеваний клиника поражения почек неспецифична. Нужно обратить внимание на лихорадку, часто при отсутствии других симптомов; болевой синдром не всегда присутствует, но при его наличии боль достаточно сильная за счет растяжения капсулы почки; боли в пояснице; возможно, но редко, появление отеков, АГ, дизурии (рис. 2). Спектр анализов и методов обследования неспецифичен, за исключением анализа мочи на выявление возбудителя инфекции. Наиболее часто отмечается мочевой синдром. При выявлении однократных изменений в анализе мочи или при динамических изменениях нужно искать ту или иную причину поражения почек. Возбудителями заболеваний, протекающих с поражением почек, могут быть представители всех царств (рис. 3). Очень важно понимать причины поражения почек для определения правильной тактики ведения пациента (рис. 4). При первичном поражении макроорганизма вовлечение, в частности почек, протекает двумя путями: либо прямое действие микроорганизма, либо иммуноопосредованное повреждение. Основные варианты поражения почек при инфекционных заболеваниях: преходящий (транзиторный) мочевой синдром; острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН, ХТИН); острый и хронический гломерулонефрит (ГН); острая почечная недостаточность (ОПН); нефритический синдром; нефротический синдром (рис. 5). При подозрении на поражение почек необходимо разобраться, является ли оно ведущим синдромом инфекционной патологии, как, например, при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), или это транзиторное состояние. При ряде инфекций поражение почек – нечастое явление (например, иерсиниоз). Также вполне воз-

Рис. 6. Характер поражения почек при инфекционной патологии

Поражение клубочкового аппарата почек

Таблица 1

Фокально-сегментарный ГН

Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия)

Склероз в отдельных капиллярных петлях Причина: длительное в/в употребление психоактивных веществ, ВИЧ-инфекция Клиника: нефротический синдром или персистирующая протеинурия в сочетании с АГ и гематурией Прогноз: неблагоприятный, редко отвечает на иммунодепрессивную терапию

Массивные отложения иммунных комплексов на эпителиальной стороне базальной мембраны клубочков, приводящие к диффузному утолщению в стенках клубочковых капилляров Причина: HBV, лекарства, злокачественные опухоли Клиника: чаще у мужчин; нефротический синдром, у 15–30% – АГ и гематурия; у 50% – ХПН

Мезангиопролиферативный (мембранопролиферативный) ГН

Расширение мезангия, пролиферация его клеток, отложение под эндотелием и в нем иммунных комплексов Причины: HBV, HCV, HIV, системные и онкологические заболевания Клиника: гематурия и/или протеинурия; редко АГ и нефротический синдром Прогноз: благоприятный (при условии успешного лечения основного заболевания)

IgA-нефропатия (мезангиопролиферативный ГН)

Болезнь Берже или IgA-нефрит Причины: ОРЗ, ОКИ, вакцинация, УФ-облучение Клиника: чаще молодые мужчины, основной симптом – гематурия, у 50% – рецидивирующая макрогематурия Прогноз: благоприятный

Мезангиокапиллярный ГН

Выраженная пролиферация клеток мезангия с распространением их и проникновением в почечные клубочки; образование дольчатости клубочков и удвоение базальных мембран Причины: HCV Клиника: гематурия и протеинурия, может быть нефротический синдром, АГ и ХПН Терапии поддается крайне редко

можна ситуация, когда у пациента с имеющимся хроническим поражением почек на фоне инфекционного заболевания возникает острое их поражение (рис. 6). Чаще при инфекции развиваются острый интерстициальный нефрит и ОПН. Отмечаются лихорадка и интенсивные боли в пояснице или животе за счет увеличения почек или их отека, возникают полиурия и никтурия. Периферические отеки и АГ не характерны. В конечном итоге это приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Проявления неспецифические либо отсутствуют.

Рис. 7. ОПН при инфекционной патологии

При ХТИН специфических проявлений нет, периферические отеки отсутствуют, АД в норме или умеренно повышено; полиурия, никтурия и исход в ХПН. Причины тубулоинтерстициального нефрита – вирусы: Эпштейн–Барра (EBV), цитомегаловирус (CMV); MV (корь); RV (краснуха); вирусы гепатита (HBV, HCV, HEV, HIV) и бактерии Streptococcus spp., Corynebacterium diphteriae, Brucella melitensis, Yersinia enterocolitica, M. tuberculosis, Leptospira interrogans, Treponema pallidum. При поражении клубочкового аппарата ведущими в клинике становятся проявления нефротического синдрома, у части пациентов это наличие АГ и гематурии (табл. 1). При развитии ОПН она, как правило, бывает преренальной и возникает на фоне инфекционно-токсического шока (ИТШ) (менингококковая инфекция, брюшной тиф, лептоспироз, грипп, ГЛПС, малярия и др.) или гиповолемического шока (холера, сальмонеллез и др.). Ренальные формы встречаются при ГЛПС, лептоспирозе, желтой лихорадке, дифтерии (ТИН с/без ОПН) (рис. 7). Гломерулярный аппарат почек поражается как при вирусных, так и при бактериальных инфекциях (рис. 8, 9). Проявления неспецифические, поэтому этиология подтверждается при проведении специфических исследований. При подозрении на острую инфекционную патологию назначается адекватная этиотропная терапия бактериальной, грибковой, протозойной инфекций и гельминтозов, на фоне которой симптоматика уходит. Исключение составляет острая вирусная инфекция. В подавляющем большинстве случаев при острых вирусных инфекциях нет препаратов с прямым противовирусным действием, и в этой ситуации используется патогенетическая терапия: устранение факторов, нарушающих нормальную работу почек (восстановление ОЦК и нормализация АД), коррекция опасных для жизни проявлений ОПН. Далее рассмотрим частные случаи поражения почек при вирусных инфекциях: гепатитах и ВИЧ-инфекции. Течение гепатита В часто бывает бессимптомным, а изменения функции почек можно обнаружить лишь при лабораторном исследовании. Часто сопровождается развитием

Таблица 2 HBV-ассоциированное хроническое повреждение почек Рис. 8. Острые вирусно-опосредованные нефропатии (НП)

Рис. 9. Этиологические причины инфекционного поражения почек

Варианты нефропатий (до 14–20% у взрослых: 80% – ХГН, 20% – ХТИН)

Мембранозный ГН (наиболее часто) Мембранопролиферативный ГН IgА-нефропатия Смешанная криоглобулинемия Узловой периартериит Фокальный сегментарный гломерулосклероз

HBVассоциированный ГН

Более частое развитие среди мальчиков дошкольного возраста Высокая частота обострений Склонность к торпидному течению Нефротический и мочевой синдромы у большей части больных Недостаточный ответ на стероидную и иммуносупрессивную терапию

Клинические проявления нефропатий

Нефротический синдром и микрогематрурия, АГ (50%), нарушение функции почек (20%)

Таблица 3 HCV-ассоциированное хроническое повреждение почек Варианты нефропатий (до 14–20% у взрослых (80% ХГН, 20% ХТИН

Острый тубулярный некроз Гепаторенальный синдром Преренальная азотемия (на фоне приема диуретиков)

HBV-ассоциированный ГН

Мезангиальный пролиферативный ГН (18%) Мембранопролифератинвый ГН (11%) Мембранозный ГН (3%) IgA-нефропатия Смешанная криоглобулинемия Узелковый периартериит

Клинические проявления нефропатий

Рис. 10. Варианты поражения почек при ВИЧ-инфекции

Клинически – АГ (до 86%) ранняя и тяжелая (инфаркт миокарда, инсульты), умеренная протеинурия и гематурия

хронического ГН (табл. 2). Поражение почек обычно развивается при инфицировании детей, а у взрослых встречается гораздо реже. При назначении стероидов ответ недостаточный, так как есть повреждающий фактор – вирус гепатита В. HCV-ассоциированное хроническое повреждение почек имеет свои особенности, представлено в табл. 3. При ВИЧ-инфекции развивается ВИЧ-ассоциированная нефропатия, иммунокомплексное, лекарственное и острое повреждение почек, ВИЧ-ассоциированная тромботическая микроангиопатия [9] (рис. 10). При ВИЧ-ассоциированной нефропатии развивается фокально-сегментарный ГН из-за прямого действия HIV на париетальные и висцеральные эпителиоциты капсулы Боумена. Отмечается коллапсирующая гломерулопатия с активным тубулоинтерстициальным воспалением: коллапс капиллярных петель всего клубочка с образованием свободного подкапсульного пространства; гипертрофия и гиперплазия эпителиоцитов клубочков; микроцитарная канальцевая дилатация, интерстициальное воспаление и травма канальцев. Подходы к терапии при вирусном поражении едины. Необходимо вылечить основное заболевание, поэтому необходима адекватная противовирусная терапия. Если СКФ сохранена, то достаточно только этиотропной терапии. При более выраженной патологии все зависит от клинической ситуации (рис. 11). Основные этапы лечения: терапия инфекционного заболевания: выбор оптимальной схемы противовирусной терапии ПППД с учетом сопутствующей патологии; монотерапия ПППД при нормальной СКФ, умеренной протеинурии (< 3,5 г/д); быстропрогрессирующее хроническое заболевание почек: стероидная терапия ± иммунодепрессанты, ритуксимаб, плазмаферез. При поражении почек вследствие инфекции важно понимать, что от острой инфекции пациенты поправляются, нефротический синдром развивается достаточно редко. Но любой инфекционный процесс может быть триггером для развития острого процесса у пациента с уже имеющимся хроническим поражением почек.

Рис. 11. Подходы к терапии острого повреждения почек при инфекционной патологии

Рис. 12. Дифференциальная диагностика поражений почек

Рис. 13. Тактика ведения пациентов с поражением почек при инфекционной патологии

Варианты течения острого повреждения почек (ОПП): клинически только транзиторный мочевой синдром; мочевой синдром ± нефротический/нефритический синдромы, АГ; полное выздоровление; развитие хронической болезни почек (ХБП); прогрессирование ранее существовавшей ХБП. Варианты ХБП: в анамнезе нет указаний на ОПП; мочевой синдром ± нефротический/нефритический синдромы, АГ; гломерулярное и тубулярное поражение почек. При проведении дифференциальной диагностики важно понимать, что для инфекции характерна определенная хронологическая последовательность появления симптомов. Заболевания, с которыми чаще всего приходится дифференцировать инфекции в случае поражения почек, приведены на рис. 12. При подозрении острой патологии, связанной с инфекцией, пациента всегда нужно направлять к инфекционисту. Лечить пациента с хроническим поражением почек должны инфекционист и нефролог, при наличии ОПП – инфекционист (рис. 13). В последующем необходимо наблюдение врача общей практики. Чаще всего заболевание почек при острой инфекции протекает благоприятно, наиболее часто регистрируется мочевой синдром и отсутствуют другие характерные синдромы, свидетельствующих о поражении почек. Чаще всего это поражение тубулоинтерстициального аппарата, ОПП чаще в виде ОТИН, напротив, при ХБП регистрируются различные варианты гломерулопатий. В большинстве случаев это двусторонний процесс. Поражение почек при остром инфекционном заболевании, протекающем на фоне ХБП, является триггером ее дальнейшего прогрессирующего течения. Таким образом, почки в большинстве случаев вовлекаются в патологический процесс при инфекционной патологии, вызывая широкий спектр повреждений: от мочевого синдрома до терминальной ХБП. Особенностями поражения почек при инфекционных заболеваниях являются: мочевой синдром при отсутствии другие характерных синдромов, свидетельствующих о поражении почек; острое повреждение почек чаще в виде ОТИН, в то время как при ХБП регистрируются различные варианты гломерулопатий; поражение почек при остром инфекционном заболевании, протекающем на фоне ХБП, – триггер ее прогрессирующего течения Раннее выявление и адекватная терапия инфекционного заболевания могут ограничить степень и выраженность патологического процесса в почках. Ведение пациента, подозрительного в этом плане, должно проводиться с привлечением врача-инфекциониста. 

взгляд на образование врача // Амбулаторный прием. 2017. Т. 3. № 1 (7). 70–73. [Rodyukova I. S., Vertkin A. L. Poloklinicheskaya terapiya: novyi vzglyad na obrazovanie vracha [Outpatient therapy: a new look at the education of a doctor] // Ambulatornyi priem. 2017; 3 (1): Pp. 70–73.] 3. Верткин А. Л., Силина Е. Г. Инфекционные заболевания. М.: Эксмо. 2019. [Vertkin A. L., Silina E. G. Infektsionnye zabolevaniya [Infectious diseases]. Moscow: Eksmo. 2019.] 4. Ющук Н. Д., Мартынов Ю. В., Кухтевич Е. В. Инфектология: проблемы и актуальные перспективы развития непрерывного медицинского образования врачей // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 1. 16–20. [Yushchuk N. D., Martynov Yu. V., Kukhtevich E. V. Infektologiya: problemy i aktualnye perspektivy razvitiya nepreryvnogo meditsinskogo obrazovaniya vrachei [Infectious diseases: problems and actual prospects of the development of continuing medical education of physicians] // Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie. 2013; 1: pp. 16–20.] 5. Ратникова Л. И., Шип С. А. Востребованность расширенных видеолекций в непрерывном медицинском образовании по специальности «инфекционные болезни» // Непрерывное медицинское образование и наука. 2016. Т. 11. № 2. 17–20. [Ratnikova L. I., Ship S. A. Vostrebovannost rashirennykh videilektsii v nepreryvnom meditsinskom obrazovanii po spetsialnosti «infektsionnye bolezni» [The demand for advanced video lectures in continuous medical education in the specialty «Infectious diseases»] // Nepreryvnoe meditsinskoe obrazovanie i nauka. 2016; 11 (2): pp. 17–20.] 6. Ющук Н. Д., Верткин А. Л., Дудина К. Р., Носова А. В. «Специалист – терапевту» – новый элемент непрерывного медицинского образования современного врача // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020; т. 9; № 2 (33): 120–123. DOI: 10.33029/2305-3496-2020-9-2-120-123. [Yushchuk N. D., Vertkin A. L., Dudina K. R., Nosova A. V. «Spetsialist – terapevtu» – novyi element nepreryvnogo meditsinskogo obrazovaniya sovremennogo vracha [«Specialist – to the therapist» – a new element in the education of a modern physician] // Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie. 2020; 2 (33): Pp. 120–123.] 7. Rodriguez-Morales A. J., Cardona-Ospina J. A., Gutiérrez-Ocampo E., et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis // Travel Med Infect Dis. 2020; 34: 101623. DOI: 10.1016/j.tmaid.2020.101623. 8. Wu Z., McGoogan J. M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and prevention // JAMA. 2020, Feb 24. DOI: 10.1001/jama.2020.2648. 9. Ющук Н. Д., Гаджикулиева М. М., Волгина Г. В., Балмасова И. П.,

Литература/References

1. Верткин А. Л. Коморбидный пациент: руководство для практических врачей. М.: Эксмо. 2015. [Vertkin A. L. Komorbidnyi patsient: rukovostvo dlya prakticheskikh vrachei [Comorbid patient. A guide for practitioners]. M.: Eksmo. 2015. 2. Родюкова И. С., Вёрткин А. Л. Поликлиническая терапия: новый

Гультяев М. М. Иммунологические аспекты поражения почек при ВИЧ-инфекции. 2020; т. 9; № 2 (33): 36–42. DOI: 10. 33029/2305-3496-2020-9-1-36-42. [Yushchuk N. D., Gadzhikulieva M. M., Volgina G. V., Balmasova I. P., Gultyaev M. M. Immunologicheskie aspekty porazheniya pochek pri VITC-infektsii [Immunological aspects of kidney damage in HIV infection]. Infectious Diseases: News, Views, Education. 2020; 2 (33): Pp. 36–42.]

Интерстициальный белок, связывающий жирные кислоты, в диагностике некротического энтероколита у детей И. А. Бавыкина*, 1, кандидат медицинских наук А. А. Бердников** * ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, Воронеж, Россия ** БУЗ ВО ВОДКБ № 1, Воронеж, Россия Резюме. Некротизирующий энтероколит является многофакторной патологией с неуточненным патогенезом. Эти факторы в значительной степени усложняют дифференциальную диагностику, что оказывает влияние на своевременную терапию и прогноз заболевания. Интерстициальный белок, связывающий жирные кислоты, является специфическим маркером повреждения энтероцитов, однако до настоящего дня не уточнены его референсные значения. Данный маркер зарекомендовал себя при таких патологиях, как целиакия, гнойные заболевания и травмы живота, при проведении абдоминальных операций и прочих патологиях, сопровождающихся изменениями морфологической и гистологической картины в кишечнике. В статье приведены современные литературные данные о диагностической ценности определения уровня белка, связывающего жирные кислоты, как маркера повреждения энтероцитов при некротическом энтероколите у детей. Показано значение как при проведении дифференциальной диагностики, так и прогностическое значение повышения концентрации маркера в крови или моче пациентов. Ключевые слова: энтероциты, некротизирующий энтероколит, дети, кишечник.

Interstitial protein that binds fatty acids in the diagnosis of necrotizing enterocolitis in children I. A. Bavykina*, 1, A. А. Berdnikov** * The State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Voronezh, Russia ** Budgetary healthcare institution of the Voronezh region «Voronezh Regional Children’s Clinical Hospital No. 1», Voronezh, Russia Abstract. Necrotizing enterocolitis is a multifactorial pathology with an unspecified pathogenesis. These factors significantly complicate the differential diagnosis, which affects timely therapy and prognosis of the disease. The interstitial protein that binds fatty acids is a specific marker of enterocyte damage; however, the reference values have not yet been clarified. This marker has proven itself in pathologies such as celiac disease, purulent diseases and abdominal trauma, during abdominal operations and other pathologies accompanied by changes in the morphological and histological picture in the intestine. The article presents modern literature data on the diagnostic value of determining the level of protein that binds fatty acids as a marker of damage to enterocytes in necrotizing enterocolitis in children. The value is shown both for differential diagnostics and the prognostic value of an increase in the concentration of the marker in the blood or urine of patients. Keywords: enterocytes, necrotizing enterocolitis, children, intestines.

екротизирующий энтероколит (НЭК) является одним из наиболее распространенных тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорожденных детей с очень низкой массой тела (частота – 3–15%). Смертность при

1Контактная

НЭК, по разным данным, составляет от 15% до 30% [1, 2]. Выжившие после НЭК часто имеют пожизненные последствия, такие как синдром короткого кишечника и нутритивные, неврологические нарушения [3]. Патофизиология данной патологии считается

информация: i-bavikina@yandex.ru DOI: 10.26295/OS.2020.78.43.006

многофакторной и окончательно не ясна. В связи с этим раннее вмешательство, направленное на целенаправленное, научно обоснованное манипулирование патофизиологическими путями, неосуществимо. Незрелость кишечника, гипоксия-ишемия, энтера льное питание и микробный дисбактериоз играют определенную роль в индуцировании воспалительной реакции в кишечнике. Этот

воспалительный каскад приводит, особенно в клиническом начале заболевания, к неспецифическим симптомам, которые могут напоминать сепсис, препятствуя быстрому клиническому диагнозу и, следовательно, соответствующей терапии. Клиническая картина НЭК может представлять собой различные пути развития заболевания с конечным исходом в виде некроза кишечника [4–6]. В последние десятилетия достигнут незначительный прогресс в диагностике и лечении НЭК, отчасти из-за неясной этиологии и определения. В определении уровня повреждения энтероцитов в последние годы используют интерстициальный белок, связывающий жирные кислоты (ИБСЖК). ИБСЖК продуцируется в энтероцитах. У здоровых людей концентрация данного белка в крови или моче незначительная, но при повреждении кишечника любой этиологии ИБСЖК в течение 60 минут высвобождается в кровь, в этой связи его относят к наиболее ранним и клинически значимым маркерам повреждения энтероцита [7]. Доказано повышение содержания в крови I-FABP при травмах живота, при посттравматическом шоке и септических состояниях кишечника, крупных абдоминальных операциях [8–11]. Валидность использования ИБСЖК в диагностике НЭК демонстрирует целый ряд исследований [12–14]. В частности, в метаанализе, включающем 9 исследований, Sun et al. определили AUC = 0,86 (95%) I-FABP для диагностики острой кишечной ишемии, с объединенной чувствительностью и специфичностью 0,80 (95%) и 0,85 (95%) соответственно [14]. В метаана лизе, проведенном K. W. Reisinger с соавт., проанализированы 10 статей, включавших 572 ребенка (262 ребенка с НЭК и 310 здоровых из контрольных групп). ИБСЖК достоверно показал положительную связь с НЭК новорож денных: стандартизированное среднее отличие – 2,88, 95% ДИ 2,09–3,67. При этом экспрессия ИБСЖК была выше у пациентов с развитой стадией НЭК (III стадия или II стадия + III), чем у пациентов с ранней стадией НЭК (I стадия): стан-

дартизированное среднее отличие – –0,48, 95% ДИ –0,87–0,09, р = 0,015. Выборочный анализ подгрупп показал, что экспрессия ИБСКЖ достоверно положительно коррелировала с неонатальным НЭК как в подгруппах с мочой, так и в подгруппах с кровью [15]. По данным M. Schurink с соавт., у новорожденных с подозрением на НЭК уровень ИБСЖК, определяемый в моче, сильно коррелирует с содержанием ИБСЖК, что дает возможность выбрать наиболее подходящий способ измерения маркера, при этом расчет соотношения ИБСЖК/креатинин в моче кажется излишним. Также обнаружены умеренно сильные корреляции между I-ИБСЖК и интерлейкином-6 (ИЛ-6), лейкоцитами (WBC) и лактатом [16–17]. В 2017 г. в Египте проведено проспективное исследование с участием 160 недоношенных новорожденных сроком гестации менее 35 недель и весом менее 2000 г, находящихся в отделении интенсивной терапии новорожденных. У пациентов оценивалась вероятность развития НЭК, после чего новорожденные были разделены на две группы. Первая состояла из 18 недоношенных новорожденных с симптомами и признаками НЭК, вторая включала 10 недоношенных новорожденных (группа сравнения). Все дети были подвергнуты полному клиническому обследованию, рентгенографии брюшной полости и диагностике сывороточного ИБСЖК. Впервые уровень ИБСЖК был оценен при рождении, и было установлено, что средние концентрации ИБСЖК в сыворотке крови исследуемой группы были выше, чем в группе сравнения. Далее при первом кормлении, в момент постановки диагноза наблюдалась та же закономерность. Через неделю после постановки диагноза НЭК средние концентрации ИБСЖК в сыворотке крови исследуемой группы стали достоверно снижаться по сравнению с уровнем маркера на момент постановки диагноза на 1-й и 2-й стадиях. Ученые рекомендуют проведение серийных измерений уровня ИБСЖК в сыворотке крови для ранней диагностики и прогнозирования тяжести заболевания при НЭК [18].

Y. F. Tian с соавт. с целью изучения значения комбинированного измерения ИБСЖК и фекального кальпротектина (ФК) при НЭК обследовали 36 доношенных новорожденных с данной патологией (группа наблюдения) и 39 новорожденных без заболеваний пищеварительной системы (группа сравнения). Ими установлено, что уровни ИБСЖК и ФК в 1-й группе были достоверно выше, чем во 2-й, при этом в группе пациентов с НЭК уровень ИБСЖК положительно коррелировал с уровнем ФК в кале (r = 0,71). При диагностике НЭК только ИБСЖК, только ФК и их комбинации имели чувствительность 83,3%, 81,5% и 79,5%, специфичность 72,5%, 75,8% и 86,3% соответственно. Ученые делают вывод о том, что у детей с НЭК наблюдается значительное повышение уровня ИБСЖК и ФК и между ними существует корреляция, а комбинированное измерение данных маркеров может повысить специфичность диагностики НЭК [19]. При обследовании 41 доношенного новорожденного с НЭК (I стадия – 24 случая; II–III стадия – 17 случаев) в сопоставлении с 62 детьми группы сравнения установлено, что дети из 1-й группы имели достоверно более высокие уровни ИБСЖК в сыворотке крови, чем в контрольной группе (р < 0,05), а пациенты со II–III стадииями – достоверно более высокие уровни маркера, чем находившиеся на I стадии (р < 0,05). А у новорожденных с НЭК уровень ИБСЖК значительно повышается на I стадии и коррелирует с тяжестью заболевания. При этом достоверной разницы в уровне сывороточного С-реактивного белка между основной и контрольной группами не было (р > 0,05) [20]. S. Coufal с соавт. провели анализ парных образцов сыворотки крови (при поступлении в отделение и через неделю) и мочи (собранные в течение двух дней с интервалом в 6 ч) у 42 пациентов с подозрением на НЭК. Этих детей позже разделили на группы НЭК (n = 24), в том числе 13 после желудочно-кишечных операций, и сепсиса (n = 18), используя стандартные критерии. Контрольной группой служили здоровые новорожденные (n = 12).

Установлено, что пациенты с НЭК имели значительно более высокие уровни сывороточного и мочевого ИБСЖК, чем дети с сепсисом или здоровые младенцы. Мочевой ИБСЖК обладает высокой чувствительностью (81%) и специфичностью (100%), а его повышение может служить критерием в дифференциальной диагностике НЭК и сепсиса у пациентов после операции/неонатального сепсиса, в том числе послеоперационного, в большей степени, чем рентгенография брюшной полости [21]. ИБСЖК – перспективный в дифференциальной диагностике и прогностическом плане маркер. Необходимы крупные многоцентровые исследования для уточнения его референса и конкретизации диагностически значимых уровней при различных патологиях. Также определение ИБСЖК может быть перспективным в качестве показателя восстановления энтероцитов после перенесенного НЭК и выбора тактики терапевтического сопровождения при диспансерном наблюдении детей в последующем.

Литература/References

1. Neu J., Walker W. A. Necrotizing enterocolitis // N Engl J Med. 2011; 364 (3): 255–264. 2. Yee W. H., Soraisham A. S., Shah V. S., Aziz K., Yoon W., Lee S. K. Canadian Neonatal Network Incidence and timing of presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants // Pediatrics. 2012; 129 (2): 298–304. 3. Hickey M., Georgieff M., Ramel S. Neurodevelopmental outcomes following necrotizing enterocolitis // Semin Fetal Neonatal Med. 2018; 23 (6): 426–432. 4. Neu J. Necrotizing enterocolitis: the mystery goes on // Neonatology. 2014; 106 (4): 289–295. 5. Niemarkt H. J., de Meij T. G., van de Velde M. E., van der Schee M. P., van Goudoever J. B., Kramer B. W., et al. Necrotizing enterocolitis: a clinical review on diagnostic biomarkers and the role of the intestinal microbiota // Inflamm Bowel Dis. 2015; 21 (2): 436–444. 6. Sharma R., Hudak M. L. A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future // Clin

Perinatol. 2013; 40 (1): 27–51. 7. Хавкин А. И., Жирнова С. А., Новикова В. П. Биологическое и клиническое значение интестинального белка, связывающего жирные кислоты, в клинической практике // Вопросы детской диетологии. 2020; 18 (1): 56–62. [Khavkin A. I., Zhirnova S. A., Novikova V. P. Biologicheskoye i klinicheskoye znacheniye intestinal’nogo belka, svyazyvayushchego zhirnyye kisloty, v klinicheskoy praktike [Biological and clinical significance of intestinal protein that binds fatty acids in clinical practice] Voprosy detskoy diyetologii. 2020; 18 (1): 56–62.] 8. Voth M., Lustenberger T., Relja B., Marzi I. Is I-FABP not only a marker for the detection abdominal injury but also of hemorrhagic shock in severely injured trauma patients? // World J Emerg Surg. 2019; 21: 14: 49. 9. Assimakopoulos S. F., Akinosoglou K., de Lastic A. L., Skintzi A., Mouzaki A., Gogos C. A. The Prognostic Value of Endotoxemia and Intestinal Barrier Biomarker ZO-1 in Bacteremic Sepsis // Am J Med Sci. 2019; S0002-9629 (19): 30359-3. 10. Xie S., Yang T., Wang Z., Li M., Ding L., Hu X., Geng L. Astragaloside IV attenuates sepsis-induced intestinal barrier dysfunction via suppressing RhoA/NLRP3 inflammasome signaling // Int Immunopharmacol. 2019; 78: 106066. 11. Kong C., Li S. M., Yang H., Xiao W. D., Cen Y. Y., Wu Y. et al. Screening and combining serum biomarkers to improve their diagnostic performance in the detection of intestinal barrier dysfunction in patients after major abdominal surgery // Ann Transl Med. 2019; 7 (16): 388. 12. Cheng S., Yu J., Zhou M., Tu Y., Lu Q. Serologic Intestinal-Fatty Acid Binding Protein in Necrotizing Enterocolitis Diagnosis: A Meta-Analysis // Biomed Res Int. 2015; р. 156704. 13. Gregory K. E., Winston A. B., Yamamoto H. S., Dawood H. Y., Fashemi T., Fichorova R. N., et al. Urinary intestinal fatty acid binding protein predicts necrotizing enterocolitis // J Pediatr. 2014; 164 (6): 1486–1488. 14. Sun D. L., Cen Y. Y., Li S. M., et al. Accuracy of the serum intestinal fatty-acid binding protein for diagnosis of

acute intestinal ischemia: a meta-analysis // Sci Rep. 2016; 6: 34371. 15. Reisinger K. W., van der Zee D. C., Brouwers H. A., Kramer B. W., van Heurn L. W., Buurman W. A., et al. Noninvasive measurement of fecal calprotectin and serum amyloid A combined with intestinal fatty acid-binding protein in necrotizing enterocolitis // Journal of pediatric surgery. 2012; 47 (9): 1640–645. 16. Schurink M., Scholten I. G., Kooi E. M., Hulzebos C. V., Kox R. G., Groen H., Heineman E., Bos A. F., Hulscher J. B. Intestinal fatty acid-binding protein in neonates with imminent necrotizing enterocolitis // Neonatology. 2014; 106 (1): 49–54. 17. Schurink M., Kooi E. M., Hulzebos C. V., Kox R. G., Groen H., Heineman E., et al. Intestinal fatty acid-binding protein as a diagnostic marker for complicated and uncomplicated necrotizing enterocolitis: a prospective cohort study // PLoS One. 2015; 10 (3): e0121336. 18. Abdel-Haie O. M., Behiry E. G., Abd Almonaem E. R., Ahmad E. S., Assar E. H. Predictive and diagnostic value of serum intestinal fatty acid binding protein in neonatal necrotizing enterocolitis // Ann Med Surg (Lond). 2017; 21: 9–13. 19. Tian Y. F., Li L., Mi H. Y., Huang-Pu C. R., He S., Xu X. Y., Cao Y. J. Value of combined measurement of intestinal fatty acid-binding protein and fecal calprotectin in diagnosis of necrotizing enterocolitis in full-term neonates // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2016; 18 (11): 1080–1083. 20. Huang-Fu C. R., Li P., Tian Y. F. Clinical significance of serum intestinal fatty acidbinding protein in full-term infants with necrotizing enterocolitis // Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2014; 16 (11): 1125–1128. 21. Coufal S., Kokesova A., TlaskalovaHogenova H., Snajdauf J., Rygl M., Kverka M. Urinary Intestinal Fatty Acid-Binding Protein Can Distinguish Necrotizing Enterocolitis from Sepsis in Early Stage of the Disease // J Immunol Res. 2016; р. 5727312.

Некроз эктопированного яичка у ребенка А. Ж. Кадыркулов1 Р. Н. Накипов М. Н. Насыбуллин ГАУЗ КДМЦ, Набережные Челны, Россия Резюме. Крипторхизм опасен возможными осложнениями, влияющими как на репродуктивное здоровье, так и на состояние органов. У пациентов с двусторонним крипторхизмом бесплодие как осложнение достигает 80%. С клинической точки зрения самой удобной классификацией крипторхизма является его подразделение на случаи с пальпируемыми и непальпируемыми яичками; клиническая тактика определяется локализацией и наличием яичек как таковых. Примерно в 50% случаев непальпируемые яички располагаются в брюшинной полости, у внутреннего отверстия пахового канала или в самом канале; в 30% они атрофичны или рудиментарны; в 20% случаев наблюдаются агенезия яичек. Возможные причины отсутствия яичек – это агенезия и атрофия после внутриутробного перекрута. Перекрут эктопированного яичка – крайне редкое явление в детской хирургии. В данном клиническом примере описывается перекрут, некроз эктопированного яичка с целью привлечения внимания, напоминания детским хирургам, урологам, врачам-педиатрам поликлиник, а также родителям пациентов о существовании этого заболевания и выработки настороженности, тщательного наблюдения детей с неопущенным яичком, поскольку несвоевременная диагностика может привести к его некрозу. Ключевые слова: эктопия, перекрут, некроз, орхиэктомия.

Necrosis of an ectopic testicle in a child A. Zh. Kadyrkulov1, R. N. Nakipov, M. N. Nasybullin State autonomous health care institution of the city of Naberezhnye Chelny «Kama Children’s Medical Center», Naberezhnye Chelny, Russia Abstract. Cryptorchidism is dangerous for possible complications that affect both reproductive health and the state of organs. In patients with bilateral cryptorchidism, infertility as a complication reaches 80%. From a clinical point of view, the most convenient classification of cryptorchidism is its division into cases with palpable and non-palpable testes; clinical tactics is determined by the location and presence of the testicles as such. In about 50% of cases, non-palpable testes are located in the peritoneal cavity, at the inner opening of the inguinal canal, or in the canal itself; in 30% they are atrophic or rudimentary; in 20% of cases, testicular agenesis is observed. Possible causes of testicular absence are agenesis and atrophy after intrauterine torsion. Torsion of an ectopic testicle is extremely rare in pediatric surgery. This clinical example describes torsion, necrosis of an ectopic testicle in order to attract attention, remind pediatric surgeons, urologists, pediatricians of polyclinics, as well as parents of patients about the existence of this disease and the development of alertness, careful observation of children with an undescended testicle, since late diagnosis can to its necrosis. Keywords: ectopia, torsion, necrosis, orchiectomy.

рипторхизм – системное заболевание, одним из внешних проявлений которого является нарушение процесса миграции яичка из места первоначального расположения в полость мошонки. Эктопия яичка — это аномалия его положения, связанная с неправильно закончившимся процессом опускания, когда яичко уклоняется от нормального пути и после выхода за пределы пахового канала может располагаться на апоневрозе наружной косой мышцы живота недалеко от поверхностного пахового кольца (паховая эктопия) [1]. Частота у доношенных – 0,6–3,6%, среди недоношенных – 30% и более [2, 3]. Крипторхизм опасен возможными осложнениями, влияющими как на репродуктивное здоровье, так и на состояние органов. У пациентов с двусторонним крипторхизмом вероятность развития бесплодия как осложнения достигает 80%. С клинической точки зрения самой удобной классификацией крипторхизма является его подразделе1

Контактная информация: asylbek_kgma@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2020.87.33.007 34

ние на случаи с пальпируемыми (80%) и непальпируемыми (20%) яичками; клиническая тактика определяется локализацией и наличием яичек как таковых. Примерно в 50% случаев непальпируемые яички располагаются в брюшинной полости, у внутреннего отверстия пахового канала или в самом канале; в 30% они атрофичны или рудиментарны; в 20% случаев наблюдается агенезия яичек. Возможные причины отсутствия яичек – это агенезия, атрофия после внутриутробного перекрута [4, 5]. Из-за разницы температур в брюшной полости, паховом канале неопущенные яички полноценно не функционируют. С этим связаны основные осложнения – такие как бесплодие, рак яичек, а также увеличение вероятности перекрута неопущенного яичка с последующим некрозом. Перекрут эктопированного яичка встречается крайне редко в детской хирургии, в связи с чем целью статьи является напоминание другим специалистам о данной патологии. Несвоевременное лечение, как это видно на данном примере, может привести к некрозу яичка, быть причиной нарушения андрогенной и сперматогенной функции яичек. В подростковом периоде все это также может быть причиной психологического дискомфорта у мальчиков, а в более старшем ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология возрасте приводить к нарушению функции половой системы, сексуального и репродуктивного здоровья мужчины. Клинический случай Ребенок в возрасте 4 месяцев поступил в детское хирургическое отделение ГАУЗ КДМЦ. Жалобы при поступлении: со слов сотрудницы детского дома, поводом для госпитализации стали плач, беспокойство, наличие опухолевидного образования в паховой области слева. Болеет в течение 2 суток, утром дежурный врач на обходе заметила опухолевидное образование в паховой области слева, в связи с чем направила в стационар. Осмотрен хирургом в приемном покое, были трудности в дифференциальной диагностике с диагнозом: «Ущемленная паховая грыжа слева?». Госпитализирован в хирургическое отделение. Анамнез жизни подробно собрать не удалось: ребенок из детского дома в сопровождении сотрудницы. При подробном изучении амбулаторной карты пациента выяснилось, что у ребенка крипторхизм слева. Сопутствующий фон: носитель антител к вирусу гепатита С, перинатальное поражение центральной нервной системы. При осмотре: в левой паховой области имеется опухолевидное образование, плотноэластической консистенции, размером 4 × 3 см, малоподвижное, кожа над ним гиперемирована, при пальпации резко болезненное, ребенок реагирует плачем, беспокойством. Яичко в левой половине мошонки не определяется. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. Аускультативно перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет. В анализах крови – выраженный лейкоцитоз. Учитывая анамнез и клинико-лабораторные данные, выставлен диагноз: «Перекрут неопущенного левого яичка». Взят на операцию в экстренном порядке. Проведена периоперационная антибиотикопрофилактика. Спустя 40 минут после обращения в приемное отделение ребенок оперирован по экстренным показаниям под общим обезболиванием. Во время операции в проекции поверхностного пахового кольца, над апоневрозом наружной косой мышцы живота, в толще подкожно-жировой клетчатки обнаружено левое яичко с придатками черного цвета, перекрут на 360°. Отек, инфильтрация семенного канатика и окружающих тканей. Нет пульсации сосудов и признаков жизнеспособности. Консилиумом решено произвести орхиэктомию (без деторсии яичка). Послеоперационный период протекал гладко. Выставлен послеоперационный диагноз: «Перекрут, некроз эктопированного левого яичка». Рана зажила первичным натяжением. Проводилась антибактериальная терапия цефалоспорином 3-го поколения. Больной выписан на 8-е сутки после операции с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями. Результаты и их обсуждение Экстренные операции по поводу синдрома «острой мошонки» являются вторыми по частоте после аппендэктомий у детей: это одно из наиболее частых хирургических заболеваний детского возраста. Подобные операции занимают первое место среди заболеваний наружных половых органов у мужчин. Перекрут яичка – патологическое состояние, заключающееся в повороте яичка относительно его нормального положения, что приводит к сдавливанию сосудов и нервов, проходящих в составе семенного канатика. Объем операции при перекруте яичка зависит от времени, прошедшего от начала заболевания. Клетки в извитых канальцах яичка разрушаются уже через 4 часа после ущемления, а спустя ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

6–8 часов наступает его некроз. При своевременном оперативном вмешательстве в течение первых 6 часов можно избежать некроза яичка, а операцию завершить орхипексией. Если от начала заболевания прошло более 6–8 часов, вероятность орхиэктомии возрастает примерно в 6,5 раз [6–8].

Выводы Перекрут эктопированного яичка встречается крайне редко, но является опасным заболеванием в детской хирургии и урологии. Недостаточная информированность о данной патологии родителей и врачей первичного звена или трудности в дифференциальной диагностике могут привести к задержке оказания помощи и последующему оперативному вмешательству. При своевременном обращении в стационар можно избежать таких грозных осложнений, как некроз яичка, и предотвратить нарушения его андрогенной функции, избежать психологического дискомфорта в пубертатном периоде. В данном случае из-за позднего обращения в клинику, к сожалению, яичко спасти не удалось. Для предотвращения вышеупомянутых осложнений необходимо начинать лечение (вне зависимости от того, консервативное оно или оперативное) с 6 месяцев, чтобы закончить его к 2 годам жизни ребенка [1, 9, 10]. Литература/References 1. Российская ассоциация детских хирургов. Федеральные клинические рекомендации «крипторхизм». М., 2015. [Rossiiskaya assitsiatsiya detskikh khirurgov. Federalnye klinichskie rekomendatsii «kriptorkhizm» [Russian Association of pediatric surgeons. Federal clinical recommendations «cryptorchidism»]. Moscow, 2015.] 2. Окулов А. Б., Негмаджанов Б. Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстранформационные операции. М.: Медицина, 2000. [Okulov A. B., Negmadzhanov B. B. Khirurgicheskiye bolezni reproduktivnoy sistemy i sekstranformatsionnyye operatsii. [Surgical diseases of the reproductive system and sextransformational operations.] M.: Meditsina, 2000.] 3. Лопатин Н. А., Пугачев А. Г. Детская урология. Руководство. М.: Медицина, 1986. [Lopatin N. A., Pugachev G. Г. Detskaya urologiya. Rukovodstvo [Pediatric urology. Manual]. M.: Medicina, 1986.] 4. Turek P. J., Ewalt D. H., Snyder H. M. The absent cryptorchid testis: surgical findings and their implications for diagnosis and etiology // J Urol. 1994; 151: 718–720. 5. Kojima Y., Mizuno K., Kamisawa H., et al. Laparoscopic management of nonpalpable testis: new treatment strategy // J Endourol. 2011; 25: 6358–640. 6. Saxena A. K., Castellani C., Ruttenstock E. M., Hillwarth M. E. Tes-ticular torsion: a 15-year single-centre clinical and histological analysis // Acta Paediatr. 2012; 101 (7): 2828–286. 7. Weiss A. P., van Heukelom J. Torsion of an undescended testis lo-cated in the inguinal canal // J Emerg Med. 2012; 42 (5): 5388–539. DOI: 10.1016/j. jemermed.2011.05.073. 8. Naouar S., Braiek S., El Kamel R. Testicular torsion in undescended testis: A persistent challenge // Asian J Urol. 2017; 4 (2): 1118–115. DOI: 10.1016/j. ajur.2016.05.007. 9. Меновщикова Л. Б., Рудин Ю. Э., Гарманова Т. Н., Шадеркина В. А. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. М.: Издательство «Перо», 2015. 240 с. [Menovschikova L. B., Rudin Yu. E., Garmanova T. N., Shaderkina V. A. Klinicheskie rekomendatsii po detskoi urologii-andrologii [Clinical recommendations for pediatric urology-andrology]. Moscow: Pero publishing House, 2015. 240 p.] 10. Tekgul S., Riedmiller H., Gerharz E., Hoebeke P., Kocvara R., Nijman R., Radmayr Chr., Stein R. Детская урология / Пер. К. А. Ширанов. Науч. ред. З. Р. Сабирзянова. Европейская ассоциация урологов, 2011. [Tekgul S., Riedmiller H., Gerharz E., Hoebeke P., Kocvara R., Nijman R., Radmayr Chr., Stein R. Pediatric urology Translation / K. A. Shirinov Scientific editing: Z. R. Sabirzyanova / European Association of urologists, 2011.]

Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки С. И. Эрдес, доктор медицинских наук, профессор ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия Резюме. Публикация содержит материалы сателлитного симпозиума «Функциональные нарушения органов ЖКТ у детей, актуальные подходы и практические наработки», состоявшегося 22 февраля 2020 г. в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Функциональные нарушения занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. В статье изложены последние рекомендации так называемого Римского консенсуса 2016 г. и критерии функциональных расстройств; приводятся новые данные по их распространенности. Изложены основные положения, касающиеся функциональных расстройств билиарного тракта. Представлены основные клинические признаки функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, подтверждающие, по данным инструментальных исследований, критерии. Обсуждаются терапевтические подходы. Приводятся также новейшие данные о микробиоте человека и ее роли в развитии функциональных заболеваний у детей. Отдельный раздел статьи посвящен проблеме хронических запоров у детей и значению короткоцепочечных жирных кислот в нормализации работы кишечника. Ключевые слова: дети, желудочно-кишечный тракт, функциональные расстройства, хронический запор.

Functional disorders of the digestive tract in children, current approaches and practical experience S. I. Erdes N. I. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia Abstract. The publication contains materials from the satellite symposium «Functional disorders of the gastrointestinal tract in children, current approaches and practical experience», held on February 22, 2020 within the framework of the XXII Congress of Russian Pediatricians with international participation «Actual problems of pediatrics». Functional disorders occupy one of the leading places in the structure of the pathology of the digestive system. The article outlines the latest recommendations of the so-called Rome Consensus 2016 and the criteria for functional disorders; provides new data on their prevalence. The basic provisions concerning functional disorders of the biliary tract are stated. The main clinical signs of functional disorders of the gallbladder and the sphincter of Oddi are presented, confirming the criteria, according to instrumental studies. Therapeutic approaches are discussed. The latest data on the human microbiota and its role in the development of functional diseases in children are also presented. A separate section of the article is devoted to the problem of chronic constipation in children and the role of short-chain fatty acids in the normalization of bowel function. Keywords: children, gastrointestinal tract, functional disorders, chronic constipation.

XII Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» традиционно собрал видных ученых, специалистов в области здравоохранения, практикующих врачей-педиатров из России и зарубежных стран. Ключевыми темами Конгресса явились вопросы перинатальной и школьной медицины, вакцинопрофилактики, питания здорового

1Контактная

информация: svetlana.erdes@yandex.ru DOI: 10.26295/OS.2020.28.11.008

и больного ребенка, неотложных состояний в педиатрии и детской хирургии, социально значимых болезней, проблемы детской инвалидности, педиатрического образования, многие актуальные вопросы детской дерматологии, хирургии и травматологии-ортопедии, аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии. Большой интерес врачей вызвал симпозиум по функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, в рамках которого обсуждались вопросы классификации функциональных нарушений в редакции IV Римского консенсуса у детей,

значение микробиотических нарушений в их реализации, рассмотрены вопросы классификации и лечения функциональных билиарных расстройств и запоров у детей. Модератор симпозиума д.м.н., профессор С. И. Эрдес во вступительном слове отметила актуальность темы функциональных нарушений, которые занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. В настоящее время основным согласительным документом европейских гастроэнтерологов являются Римские критерии, или так называемые рекомендации Римского консенсуса.

Функциональные нарушения ЖКТ являются наиболее частыми расстройствами в общей популяции, в их основе лежит нарушение моторики [1–4]. Функциональные нарушения ЖКТ включают в себя комбинацию рецидивирующих возраст-зависимых желудочно-кишечных симптомов, которые не могут быть объяснены биохимическими изменениями и/или органическими причинами [5]. Характеристика детских и подростковых функциональных нарушений ЖКТ эволюционировала в течение двух десятилетий Римского процесса. В связи с накопившимися за последнее десятилетие вопросами были разработаны Римские критерии IV (2016). В настоящее время педиатры и детские гастроэнтерологи используют в работе именно эту редакцию Римских критериев [6]. Они дают возможность устанавливать диагноз на основании имеющихся у пациента симптомов, тогда как предыдущие III Римские критерии основывались главным образом на мнении экспертов, поскольку исследования в отношении детских/подростковых функциональных нарушений ЖКТ отсутствовали. Таким образом, появилась возможность изменить формулировку «нет доказательств воспалительного, анатомического, метаболического или онкологического процесса, объясняющего симптомы», на «после соответствующей медицинской оценки симптомы не могут быть отнесены ни к какому другому заболеванию». Такой подход позволяет врачам минимизировать обследование либо вовсе от него отказаться на этапе постановки первичного диагноза. Авторы также отмечают, что функциональные нарушения ЖКТ могут сочетаться с другими заболеваниями, в том числе с теми, которые сами по себе проявляются в сочетании с органической патологией ЖКТ, например, воспалительные заболевания кишечника и различные функциональные нарушения ЖКТ часто сосуществуют у одного и того же пациента. В IV Римские критерии включен новый раздел «Функциональная тошнота» и «Функциональная рвота». Термин «Функциональные нарушения ЖКТ, связанные с абдоминальной болью» в Римских критериях III заменен на «Функциональную абдоминальную боль без дальнейшего уточнения» для описания тех детей, чьи симптомы не отвечают критериям синдрома раздраженного кишечника

(СРК), функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени [7–9]. Ниже приводятся IV Римские критерии функциональных заболеваний ЖКТ у детей и подростков: H1. Функциональные расстройства, связанные с тошнотой и рвотой H1a. Синдром циклической рвоты H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота H1c. Руминационный синдром H1d. Аэрофагия H2. Функциональные абдоминальные болевые расстройства H2a. Функциональная диспепсия H2b. Синдром раздраженного кишечника H2c. Абдоминальная мигрень H2d. Функциональная абдоминальная боль – без дополнительного уточнения H3. Функциональные расстройства дефекации H3a. Функциональный запор H3b. Недержание кала без его задержки [8] На сегодняшний день патофизиология функциональных заболеваний полностью не изучена. На их развитие оказывает влияние множество механизмов – изменения физиологии ЖКТ, генетические факторы, окружающая среда и психосоциальные факторы функциональных нарушений ЖКТ, которые в рамках IV Римских критериев рекомендуется обозначать как «расстройство воздействия мозг– кишка» [6]. Распространенность функциональных заболеваний в детской популяции варьирует между 9,9% и 27,5% у детей и подростков [10–14] и между 27% и 40,5% у новорожденных и младенцев [14, 15]. В США проведен онлайн-опрос 1255 матерей детей в возрасте 0–18 лет. Матери в этом исследовании заполняли педиатрический опросник, соответствующий диагностическим IV Римским критериям (Rome IV Pediatric Diagnostic Questionnaire, RIV-PDQ), относительно наличия у их детей гастроинтестинальных симптомов. По соответствию IV Римским критериям было показано, что симптомы у 24,7% детей 0–3 лет и 25% детей 4–18 лет соответствовали диагнозам различных функциональных заболеваний ЖКТ. Наиболее частым функциональ-

ным расстройством у младенцев была регургитация (24,1%) и функциональный запор как у детей до 3 лет (18,5%), так и у детей от 4 до 18 лет (14,1%) [17]. Лекция доктора медицинских наук Галины Васильевны Волынец была посвящена функциональным расстройствам билиарного тракта. Вначале она напомнила слушателям об анатомических особенностях строения желчевыводящей системы. Далее лектор остановилась на классификации функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди в IV редакции Римских критериев: Е. Функциональные заболевания билиарного тракта – первичные дискинезии, при отсутствии органических изменений билиарной системы Е1. Билиарная боль Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря Е1в.Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа [18]. Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины разделяют на первичные и вторичные. К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [19]. Первичные нарушения сократимости могут иметь врожденный, генетически детерминированный характер и быть связаны с нарушением чувствительности гладких мышц желчного пузыря к различным стимулирующим импульсам (холецистокинин, мотилин и вагусные парасимпатические влияния). В большинстве случаев функциональные расстройства билиарного тракта носят вторичный характер. Они либо являются следствием органической патологии билиарной системы, например, желчнокаменной болезни, либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения: чаще всего – поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки или кишечника. Вторичные дисфункции билиарного тракта также могут возникать при системных заболеваниях (склеро-

дермия, амилоидоз, миастения), гормональных расстройствах (беременность, применение гормональных контрацептивов, лечение препаратами сомастатина или простагландинами), диэнцефальных нарушениях. Галина Васильевна отметила, что имеются некие общие признаки, присущие функциональным расстройствам желчного пузыря и сфинктера Одди. К ним относятся умеренная или сильная интенсивность боли, не уменьшающаяся после дефекации, при перемене положения тела, после приема антацидов. Боли могут рецидивировать с разной частотой и вовсе не обязательно возникать ежедневно. Пациенты могут просыпаться среди ночи из-за боли. Они могут сочетаться с одним или несколькими симптомами: тошнотой и/или рвотой; иррадиировать в спину и/или правую подлопаточную область. К основным критериям диагностики функциональных расстройств желчного пузыря относятся: билиарная боль и отсутствие камней и других структурных изменений в желчном пузыре. Подтверждающими критериями являются: 1. Снижение фракции опорожнения желчного пузыря (менее 40%), по данным УЗ-холецистографии или сцинтиграфии. 2. Нормальные уровни печеночных ферментов, общего и конъюгированного билирубина, амилазы/липазы крови. 3. Снижение заполнения желчного пузыря при сцинтиграфии. Далее Галина Васильевна представила характеристику моторных нарушений желчевыводящих путей. Гипермоторной дискинезии, помимо отсутствия признаков воспаления, присущи повышенная двигательная и сниженная концентрационная функции желчного пузыря. Концентрационная функция желчного пузыря определяется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к концентрации билирубина в печеночной порции дуоденальной желчи. Гипомоторная дискинезия сопровождается отсутствием признаков воспаления желчных путей, снижением двигательной и повышением концентрационной функции желчного пузыря. При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди в правом подреберье периодически появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под 38

Анализ на соответствие критериям билиарной боли Оценка активности печеночных и панкреатических ферментов, УЗИ, ЭГДС

Да

Признаки органических заболеваний? Нет

Уменьшение фракции опорожнения желчного пузыря по данным УЗхолецистографии/сцинтиграфии или наличие веских клинических данных

Нет

Да

Органические заболевания

Функциональное расстройство желчного пузыря

Функциональная билиарная боль

Рис. 1. Алгоритм диагностики дисфункции желчного пузыря

правую лопатку, правое плечо, реже – в эпигастральную область, область сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций, иногда – ночью. Лектор остановилась на инструментальных методах диагностики билиарных дисфункций. Ведущее место среди других методов, используемых для диагностики патологии желчевыводящих путей, занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно может применяться у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также состояние печени, поджелудочной железы и селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. Динамическая гепатобилисцинтиграфия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагносцировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей

использование данного метода возможно только с 12 лет. Показаниями к проведению исследования печени с Тс-99М-ИДА у детей являются абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз. Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные радиофармпрепаратов конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией. На рис. 1 представлен алгоритм диагностики дисфункции желчного пузыря. Сфинктер Одди – это фиброзномышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12-перстной кишки. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно. Сфинктер Одди выполняет три основные функции: 1) регулирует приток желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку; 2) предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки; 3) обеспечивает поступление в желчный пузырь печеночной желчи. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12-перстной кишкой. Координированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря между приемами пищи. Основные диагностические критерии функциональных расстройств сфинктера Одди билиарного типа включают: 1) наличие билиарных болей; 2) повышение печеночных ферментов, связанное по времени как минимум с двумя эпизодами болей или дилатацией холедоха, но не оба признака вместе; 3) отсутствие структурных изменений билиарной системы. Подтверждающими критериями являются: нормальный уровень панкреатических ферментов, измененные показатели манометрии сфинктера Одди и гепатобилисцинтиграфии. Алгоритм диагностики дисфункции сфинктера Одди предствлен на рис. 2. Диагностические критерии функциональных расстройств сфинктера Одди панкреатического типа включают следующие признаки: 1) наличие рецидивирующих эпизодов острого панкреатита (типичные

боли, повышение уровней амилазы или липазы свыше 3 норм, наличие УЗИ-признаков острого панкреатита; 2) исключение других этиологических факторов острого панкреатита; 3) отсутствие органической патологии при эндоскопической сонографии; 4) патологические результаты манометрии сфинктера Одди. Г. В. Волынец привела результаты открытого проспективного исследования эффективности агониста опиатных рецепторов тримебутина в терапии пациентов с функциональными расстройствами билиарной системы. В исследование было включено 96 пациентов (62 женщины и 34 мужчины) с патологией билиарного тракта, из них 56 с функциональными расстройствами желчевыводящих путей – ФРЖП (24 — с отсутствием структурных изменений желчного пузыря и 32 — с наличием хронического бескаменного холецистита в фазе ремиссии) и 40 — с функциональными расстройствами сфинктера Одди билиарного типа, развившимся после холецистэктомии. К окончанию курсового лечения препаратом Тримедат® и через месяц после его прекращения у 92 (95,8%) и у 90 (93,8%) больных соответственно отсутствовали абдоминальные боли билиарного типа. Отмечено существен-

АНАЛИЗ НА СООТВЕТСТВИЕ КРИТЕРИЯМ БИЛИАРНОЙ БОЛИ Оценка активности печеночных и панкреатических ферментов, УЗИ, ЭГДС, МРХПГ Да

Стойкие структурные изменения? Нет

Расширение протоков или повышение активности ферментов?

Нет

ЭндоУЗИ панкреатобилиарной зоны Да

Стойкие структурные изменения? Нет

Органические заболевания

Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа

Рис. 2. Алгоритм диагностики дисфункции сфинктера Одди

Функциональная билиарная боль

ное снижение частоты выявления болевого абдоминального синдрома не билиарного типа, диспепсических нарушений, в том числе и обусловленных дуоденальной гипертензией [20]. Тримедат ® (тримебутин), являясь агонистом всех трех типов рецепторов энкефалинергической системы ЖКТ (δ, µ и k), нормализует его моторику (оказывает спазмолитическое действие при гиперкинетических состояниях гладкой мускулатуры ЖКТ и прокинетическое – при гипокинетических) и висцеральную чувствительность. В результате Тримедат® помогает купировать целый ряд симптомов, связанных с нарушениями моторики и чувствительности ЖКТ: боль, спазмы, дискомфорт в области живота, ощущение вздутия живота, диарея, запор, диспепсия, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Тримедат® действует на всем протяжении ЖКТ, включая желчевыводящие пути, подходит для применения у пациентов с наличием нескольких функциональных заболеваний, сопровождающихся разнонаправленными нарушениями моторики в разных отделах ЖКТ. Тримебутин в таблетках принимают внутрь, per os. Детям 3–5 лет по 25 мг 3 раза в сутки; детям 5–12 лет по 50 мг 3 раза в сутки; детям с 12 лет по 100–200 мг 3 раза в сутки или по 1 таблетке с пролонгированным высвобождением, содержащей 300 мг тримебутина, 2 раза в сутки. Рекомендованный курс лечения – 4 недели. Доклад профессора С. И. Эрдес был посвящен современным представлениям о микробиоте человека и ее роли в развитии функциональных заболеваний у детей. Светлана Ильинична в своем докладе уделила внимание новым материалам Европейского конгресса детских гастроэнтерологов ESPGHAN-2019. Она обратила внимание, что, согласно обнародованным на ESPGHAN данным, 80% обращений к врачу с младенцами связаны с функциональными заболеваниями ЖКТ. У 77,8% пациентов регистрируются сочетанные функциональные расстройства, причем 63,3% имеют два функциональных заболевания, а 14,7% – три и более. В настоящее время идет активное изучение микробиоты. Обнаружена параллель между бактериальным геномом и различными персональными признаками человека, а именно – возрастом и индексом массы тела. Это говорит о том, что микробные маркеры могут иметь диагностический потенци-

ал. Выделены различные энтеротипы микробиома человека [21]. Светлана Ильинична привела классификацию функциональных расстройств у новорожденных и младенцев. G1. Младенческая регургитация G2. Младенческий руминационный синдром G3. Синдром циклической рвоты G4. Младенческая колика G5. Функциональная диарея G6. Младенческая затрудненная дефекация (дисхезия) G7. Функциональный запор [22] Были рассмотрены критерии постановки диагноза «младенческая колика» в IV редакции Римских критериев: 1. Младенец младше 5 месяцев, приступы начинаются и купируются внезапно. 2. Регулярные и длительные периоды младенческого плача, беспокойства или раздражительности, возникающие без очевидной причины, не предотвращаемые и не облегчающиеся ухаживающими за младенцем. 3. Нет нарушения роста и развития, лихорадки или других проявлений заболевания. Согласно имеющимся представлениям, в реализации младенческой колики имеют значение состояние гомеостаза желчи и функции печени, особенности гастроинтестинальной моторики и особенности микробиоты [23]. У здоровых младенцев и страдающих коликами были выявлены различные паттерны колонизации лактобактериями: Lactobacillus brevis и L. lactis были обнаружены только у младенцев с коликами, в то время как L. acidophilus были только у здоровых младенцев [24]. Два из 27 изученных штаммов Lactobacillus обладали антимикробным эффектом против шести видов газообразующих колиформ, изолированных от младенцев с коликами [25]. Видовой состав микрофлоры отличался у здоровых младенцев и младенцев с коликами. Доля Bifidobacterium имела обратную связь с временем плача и беспокойства в течение первых 3 месяцев жизни (р = 0,03). Количество Lactobacillus spp. в возрасте 3 недель было обратно пропорционально оценке общего младенческого дистресса в течение 7 недель жизни (р = 0,02) [26]. Механизмы влияния микробиоты на моторику кишечника различны. Микробиота ЖКТ регулирует продукцию 5-гидрокситриптамина (5-НТ) путем повышения его синтеза энте-

рохромаффинными клетками кишечника. 5-НТ высвобождается из энтерохромаффинных клеток в ответ на воздействие КЦПЖК, продуцируемых микробиотой ЖКТ. 5-НТ стимулирует рецепторы 5-гидрокситриптамина 3-го типа, расположенные на вагусных эфферентных волокнах, что приводит к мышечным сокращениям стенки кишечника. Воздействие микробиоты на моторику осуществляется также через энтеральную нервную систему, которая является основным регулятором моторики кишечника [27]. В работе Hailong Cao и соавт. (2017) было показано, что дисбиоз вызывает нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Так, в опыте фекальная микробиота пациентов с запором повышала уровень серотонина в тканях кишечника мышей. Кишечный дисбиоз повышал захват кишечного 5-HT и ингибировал моторику кишечника [28]. Далее были рассмотрены функциональные заболевания, протекающие с абдоминальной болью, а также критерии и подтипы функциональной диспепсии. H2. Функциональные заболевания с абдоминальной болью H2a. Функциональная диспепсия Должна включать 1 или более критериев, продолжительностью как минимум 4 дня в месяц, не менее 2 месяцев: 1. Постпрандиальная тяжесть. 2. Быстрая насыщаемость. 3. Боль в эпигастрии или изжога, не связанные с дефекацией. 4. После соответствующего медицинского обследования симптомы не могут быть отнесены к другим заболеваниям. Подтипы функциональной диспепсии 1. Постпрандиальный дистресссиндром: докучающая постпрандиальная тяжесть/быстрая насыщаемость. Дополнительные признаки: вздутие верхней части живота; постпрандиальная тошнота; частая отрыжка. 2. Эпигастральный болевой синдром включает все следующие признаки: боль, нарушающая нормальную жизнедеятельность человека, или жжение в эпигастрии; боль локализована в других областях живота или грудной клетке; боль не уменьшается после дефекации или отхождения газов. Дополнительные признаки могут включать:

боль жгучего характера, но без ретростернального компонента; боль, вызываемая или облегчающаяся приемом пищи, но может возникать и натощак. При постпрандиальном болевом синдроме при функциональной диспепсии целесообразно использование прокинетиков. В исследовании эффективности тримебутина у детей с функциональной диспепсией (n = 92, 12–17 лет), проведенном А. А. Нижевич и соавт., детям назначали Тримедат® по 200 мг 3 раза в день в течение 3 недель, полноное исчезновение симптомов наблюдалось у 90% пациентов [29]. С. И. Эрдес рассмотрела также вопросы определения понятия СРК и рассказала, что нового привнесла IV редакция Римских критериев. H2b. Синдром раздраженной кишки 1. Абдоминальная боль продолжительностью как минимум 4 дня в месяц, ассоциированная с одним или более из следующих признаков: уменьшение болей после дефекации; изменение частоты стула; изменение формы стула. 2. У детей с СРК боль не устраняется после разрешения запора (дети, у которых боль исчезает, имеют функциональный запор, но не СРК). 3. После соответствующего медицинского обследования симптомы не могут быть отнесены к другим заболеваниям. Римские критерии IV у детей. СРК – что нового? СРК – расстройство оси «головной мозг–ЖКТ». Выделены подтипы. Детским комитетом Римские критерии-IV сформулированы симптомы тревоги. Фекальный кальпротектин – неинвазивный скрининговый тест для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника. Подтипы СРК: с преобладанием запора; с преобладанием диареи; смешанный; недифференцируемый. Озвучены симптомы тревоги у детей с хронической абдоминальной болью: семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), целиакии или язвенной болезни (ЯБ);

По крайней мере 2 симптома в течение 1 месяца Каловые массы большого диаметра в анамнезе

Большое анамнезе — В анамнезе — количество Вболезненный каловых масс или твердый чрезмерная задержка в прямой стул кала кишке

2 и менее дефекации в неделю

У детей, приученных пользоваться туалетом, дополнительные признаки:

• По крайней мере 1 эпизод в неделю недержания кала после приобретения навыков пользования туалетом • В анамнезе — стул большого диаметра, который может препятствовать дефекции Рис. 3. Римские критерии запора IV пересмотра у новорожденных и младенцев

1. 2 или более симптома присутствуют 1 раз в неделю как минимум 1 месяц Каловые массы большого диаметра в анамнезе

Большое количество каловых масс в прямой кишке

В анамнезе — болезненный или твердый стул

Волевое удержание кала

1 и > эпизод недержания кала в неделю

2 и менее дефекации в неделю

• Симптомы не могут быть отнесены к другим заболеваниям

• Недостаточно критериев для СРК

Рис. 4. Римские критерии запора IV пересмотра у детей и подростков

персистирующая боль в правом верхнем или правом нижнем квадрантах живота; дисфагия, одинофагия; персистирующая рвота; желудочные или кишечные кровотечения; ночная диарея; артриты; заболевания перианальной зоны; немотивированная потеря массы тела; нарушения роста, полового развития; необъяснимая лихорадка. Эффективность пробиотической терапии в лечении СРК обсуждается в

практическом руководстве по ведению пациентов с данным заболеванием. Сообщается, что пробиотики могут рассматриваться в качестве средства, уменьшающего выраженность таких симптомов СРК, как вздутие и флатуленция [30]. В систематическом обзоре J. Korterink et al. подтверждено, что пробиотики более эффективны, чем плацебо, в лечении пациентов с функциональными болями с абдоминальной болью, особенно – в лечении СРК (сила рекомендаций – 2, уровень доказательности С) [31]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании V. Ivashkin et al. (2015) использование мультиш-

таммового пробиотика Флорасан®-D (Bifidobacteriumbifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus) у пациентов с СРК с запором в течение 4 недель приводило к значительному уменьшению болей в животе, увеличению частоты стула и качества жизни, нормализации состава микробиома кишечника по сравнению с плацебо [32]. Пробиотический комплекс B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus – единственный из пробиотических продуктов, который входит в рекомендации РГА по лечению СРК, гастрита, вызванного H. pylori, и осложнений антибиотикотерапии [33]. Эффективность комбинированного применения тримебутина и пробиотика в лечении СРК оценивалась у 121 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Было продемонстрировано, что сочетанное назначение пробиотика и тримебутина в течение месяца оказывает наилучший эффект по критериям купирования боли и метеоризма [34]. Эффективность тримебутина при СРК подтверждена в многочисленных исследованиях [35–40]. Опубликованный в метааналитическом обзоре Кохрейновского общества в 2013 г. анализ подгрупп различных типов спазмолитиков показал статистически достоверное улучшение при абдоминальной боли для тримебутина (RR 1,32; 95% CI 1,07 до 1,64; 140) [36]. Флорасан®-D и Флорасан®-Малыш – это пробиотические продукты, содержащие комбинацию штаммов разных видов бифидо- и лактобактерий. В состав Флорасан®-D входят штаммы B. bifidum, B. longum, B. infantis и L. rhamnosus; в состав Флорасан®Малыш – B. bifidum, B. longum, B. breve и L. rhamnosus. Бактерии защищены кишечнорастворимой капсулой. Флорасан®-Малыш помимо пробиотических бактерий содержит и пребиотический компонент – инулин. Флорасан®-D разрешен к применению с 5 лет, Флорасан®-Малыш – с 1,5 лет. В лекции были озвучены Римские критерии диагноза запоров в IV редакции у новорожденных и младенцев, а также детей старше 3 лет и подростков (рис. 3, 4) [8, 22]. Систематический обзор эффективности пробиотиков при функциональных запорах в 7 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с участием 515 детей (263 в группе пробиотиков и 252 в контрольной группе) показал, что в настоящее время недо-

Анамнез и осмотр Диета, слабительные (ПЭГ, лактулоза, лактитол) Недостаточный эффект Баллонный тест или манометрия Норма Кишечный транзит Замедлен

Норма

Не проведен

Ирригография

Норма

Нарушен Расстройство дефекации

Нарушены

Запоры Запоры с замед- с нормальным ленным транзитом транзитом

Рис. 5. Алгоритм диагностики при запорах

статочно доказательств использования пробиотиков в лечении функциональных запоров у детей [41]. Тем не менее в сравнительном исследовании эффективности пробиотического комплекса B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus и Saccharomyces boulardii у пациентов с диарейным вариантом СРК оба пробиотика (Флорасан®-D, Энтерол®) достоверно уменьшали выраженность основных клинических симптомов заболевания и способствовали улучшению показателей качества жизни по данным опросника SF-36 [33]. Профессор Е. А. Корниенко сделала доклад на тему «Хронические запоры у детей и значение КЦЖК в нормализации работы кишечника». Вначале профессор сформулировала определение запора: это нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. При этом она акцентировала внимание на важности использования в практической работе хорошо известной Бристольской классификации стула. Запоры, согласно имеющимся данным, у 17–30% детей начинаются на первом году жизни [42]. Далее докладчик остановилась на вышеупомянутых критериях запора у детей младшей и старшей возрастных

групп. Ею также была рассмотрена различная частота признаков у детей с запорами: частота стула 2 и менее раз в неделю – у 39% детей; плотный или «овечий» стул – у 100%; эпизоды инконтиненции (после освоения туалетных навыков) хотя бы 1 раз в неделю – у 75%; болезненность, затруднение при дефекации или чувство неполного опорожнения, закупорки – у 60%; эпизоды отхождения стула большого диаметра – у 49%. Профессор Е. А. Корниенко подчеркнула, что функциональные запоры у 58% пациентов не сопровождаются нарушением транзита, а у 33% протекают с замедленным транзитом. По мнению докладчика, запоры с нормальным транзитом часто обусловлены алиментарными причинами, например, недостаточным употреблением пищевых волокон. Они хорошо поддаются диетотерапии и лечению слабительными. Запоры с замедленным транзитом характеризуются, как правило, худшим эффектом от диеты и применения слабительных, отсутствием позывов на дефекацию. В подавляющем большинстве случаев диагноз запора может быть установлен на основании данных анамнеза и физикального осмотра. В рамках IV Римских критериев сформулированы так называемые признаки тревоги, или симптомы, заставляющие заподозрить органическую природу запора и

проводить углубленное обследование. К таким признакам относятся: пассаж мекония более 48 часов у новорожденных, кровь в стуле в отсутствие анальных трещин, замедление физического развития, рвота желчью, выраженное вздутие живота, изменения щитовидной железы, дистопия ануса, отсутствие анального или мошоночного рефлекса, снижение тонуса/рефлексов нижних конечностей, отклонение ягодичной щели, анальные рубцы [42]. Автором был представлен общий алгоритм диагностики при хронических запорах (рис. 5). Независимо от причины хронические запоры имеют прогрессирующий характер течения. Задержка с лечением более чем на 3 месяца значительно ухудшает прогноз. Основные принципы лечения запоров включают активный двигательный режим, потребление жидкости и пищевых волокон согласно физиологическим нормам, медикаментозную терапию. Поддерживающая терапия функциональных запоров первой линии включает в себя препараты полиэтиленгликоля перорально в стартовой дозе 0,4 г/кг/день или невсасывающиеся дисахари-ды – 1–2 г/кг/день. Невсасывающиеся дисахариды разрешены к использованию у детей с рождения (лактулоза) или с 1 года (лактитол). В исследовании A. Martino и соавт. (39 детей с запором в возрасте от 11 месяцев до 13 лет) было показано, что среднее количество дефекаций в день за период лечения (15 дней) в группе лактитола было статистически значимо больше, чем в группе лактулозы, – 1,1 и 0,9 соответственно (p < 0,05). При этом лактитол переносился лучше лактулозы: боль и дискомфорт в животе наблюдались у 6 пациентов (31%), принимавших лактитол, и у 13 пациентов (65%), принимавших лактулозу, разница была статистически значимой (p < 0,05) [43]. Предпринят метаанализ 11 РКИ (663 пациента), который продемонстрировал, что терапия лактитолом статистически значимо увеличивала частоту дефекаций (SMD: 1,56, p < 0,001) и улучшала консистенцию стула (SMD: 1,04, p < 0.001) по сравнению с исходным уровнем. Лактитол оказался несколько эффективнее лактулозы (SMD: 0,19, p = 0,.06) в увеличении количества дефекаций в неделю [44]. Экспортал® (лактитол) не всасывается, а попадает в неизмененном виде в толстую кишку, где расщепляется бактериями с образованием короткоцепо-

чечных жирных кислот, что приводит к повышению осмотического давления и задержке воды в просвете кишки, размягчению каловых масс и облегчению дефекации. Экспортал® восстанавливает микробиом кишечника, увеличивая количество полезных ацидофильных бактерий в толстой кишке и подавляя протеолитические бактерии. Большое количество масляной кислоты, которое образуется при расщеплении препарата Экспортал®, оказывает положительное влияние на трофику колоноцитов и состояние кишечного барьера. Экспортал® принимают внутрь во время еды, смешивая с любыми напитками или жидкой пищей, в том числе горячими. На вкус Экспортал® похож на сахар, но менее сладкий. При запоре Экспортал® принимают однократно, всю суточную дозу сразу, за один прием. Дети 1–6 лет – 2,5–5 г (1/2–1 чайная ложка порошка) в сутки; дети 6–12 лет – 5–10 г (1–2 чайные ложки порошка) в сутки; дети 12–16 лет – 10–20 г (2–4 чайные ложки порошка) в сутки. В ряде случаев для получения необходимого эффекта допускается увеличение суточной дозы в 2 раза. После наступления стабильного слабительного эффекта в течение нескольких дней применения препарата его дозу можно снизить. В ряде случаев для получения необходимого эффекта достаточно бывает половины рекомендованной суточной дозы. Хорошо переносимая пациентом доза, на которой достигается цель лечения запора, – один мягкий стул в сутки, в ряде случаев подбирается для пациента индивидуально и может корректироваться в процессе лечения. Таким образом, проведенный симпозиум, вызвавший большой интерес делегатов съезда, осветил новые аспекты диагностики функциональных нарушений ЖКТ у детей и возможности применения различных препаратов. 

functional gastrointestinal disorders in obese and

al. Prevalence of Pediatric Functional

overweight children // Int J Obes (Lond). 2014; 38

Gastrointestinal Disorders Utilizing the Rome IV

(10): 1324–1327.

Criteria // J Pediatr. 2018; 195:134-139. https://doi.

5. Rasquin-Weber A., Hyman P. E., Cucchiara S. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders // Gut. 1999; 45 (Suppl II): II60–II68. 6. Drossman D. A., Hasler W. L. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1257–1261. 7. Rasquin A., Di Lorenz C., Forbes D. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/ Adolescent // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1527–37. 8. Hyams J. S., Di Lorenzo C., Saps M., et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1456–1468. 9. Пиманов С. И., Силивончик Н. Н. Римские IV рекомендации по диагностике и лечению функциональных гастроэнтерологических расстройств. Пособие для врачей. М., 2016. 144 с. [Pimanov S. I., Silivonchik N. N. Rimskiye IV rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu funktsional’nykh gastroenterologicheskikh rasstroystv. Posobiye dlya vrachey. [Roman IV recommendations for the diagnosis and treatment of functional gastroenterological disorders. A guide for doctors. ] M., 2016. 144 p.] 10. Dhroove G., Saps M., Garcia-Bueno C., Leyva Jiménez A., Rodriguez-Reynosa L. L., Velasco-Benítez C. A. Prevalence of functional gastrointestinal disorders inMexican schoolchildren // Rev Gastroenterol Mex. 2017; 82: 13–18. 11. Bhatia V., Deswal S., Seth S., Kapoor A., Sibal A., Gopalan S. Prevalence of functional gastrointestinal disorders among adolescents in Delhi based on Rome III criteria: a school-based survey // Indian J Gastroenterol. 2016; 35: 294–298. 12. Udoh E., Devanarayana N. M., Rajindrajith S., Meremikwu M., Benninga M. A. Abdominal painpredominant functional gastrointestinal disorders in adolescent Nigerians // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62: 588–593. 13. Bouzios I., Chouliaras G., Chrousos G. P., Roma E., Gemou-Engesaeth V. Functional gastrointestinal disorders in Greek Children based on ROME III criteria: identifying the child at risk // Neurogastroenterol Motil. 2017; 29: 1–8. 14. Játiva E., Velasco-Benítez C. A., Koppen I. J. N., Játiva-Cabezas Z., Saps M. Prevalence

Литература/References

of functional gastrointestinal disorders

1. Koloski N. A., Talley N. J., Boyce P. M.

in schoolchildren in Ecuador // J Pediatr

Epidemiology and health care seeking in the functional GI disorders: a population-based study // Am J Gastroenterol. 2002; 97 (9): 2290–2299. 2. Peery A. F., Dellon E. S., Lund J., et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update // Gastroenterology. 2012; 143 (5): 1179–1187. 3. Saps M., Nichols-Vinueza D. X., Rosen J. M.,

Gastroenterol Nutr. 2016; 63: 25–28. 15. Chogle A., Velasco-Benitez C. A., Koppen I. J., Moreno J. E., Ramírez Hernández C. R., Saps M. A population-based study on the epidemiology of functional gastrointestinal disorders in young children // J Pediatr. 2016; 179: 139–143. 16. Van Tilburg M. A. L., Hyman P. E., Walker L., Rouster

Velasco-Benítez C. A. Prevalence of functional

A., Palsson O. S., Kim S. M., et al. Prevalence of

gastrointestinal disorders in Colombian school

functional gastrointestinal disorders in infants and

children // J Pediatr. 2014; 164 (3): 542–545. 4. Phatak U. P., Pashankar D. S. Prevalence of

toddlers // J Pediatr. 2015; 166: 684–689. 17. Robin S. G., Keller C., Zwiener R. et

org10.1016/j.jpeds.2017.12.012. 18. Cotton P. B. et al. Gallblader and sphincter of Oddi disorders // Gastroenterology. 2018. T. 150. № 6. С. 1420–1429. 19. Shiffman M. L., Sugtrman H. J., Moore E. W. Human gallbladder mucosal function // Gastroenterology. 1990; 99: 1452. 20. Яковенко Э. П, Агафонова Н. А. и др. Агонист опиатных рецепторов тримебутин в терапии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди // Лечащий Врач. 2014. № 2. [Yakovenko E. P, Agafonova N. A. i dr. Agonist opiatnykh retseptorov trimebutin v terapii funktsional'nykh rasstroystv zhelchnogo puzyrya i sfinktera Oddi [Opiate receptor agonist trimebutine in the treatment of functional disorders of the gallbladder and sphincter of Oddi] Lechashchiy Vrach. 2014. № 2.] 21. Arumugam M., Raes J. et al. Enterotypes of the human gut microbiome // Nature. 2011; 473 (7346): 174–180. DOI: 10.1038/nature09944. Epub 2011 Apr 20. 22. Hyman P. E., Milla P. J., Benninga M. A., et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. 2006; 130: 1519–1526. 23. Camilleri M., Park S. Y., Scarpato E., Staiano A. Exploring hypotheses and rationale for causes of infantile colic // Neurogastroenterology and Motility. 2017; 29 (2): e12943. https://doi. org/10.1111/nmo.12943. 24. Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial Counts of Intestinal Lactobacillus Species in Infants With Colic // Pediatr Allergy Immunol. 2005; 16 (1): 72–75. DOI: 10.1111/j.13993038.2005.00207.x. 25. Savino et al. Antagonistic effect of Lactobacillus strains against gas-producing coliforms isolated from colicky infants // BMC Microbiology. 2011, 11: 157. http://www.biomedcentral.com/1471-2180/11/157. 26. Pärtty A., Kalliomäki M., Endo A., Salminen S., Isolauri E. Compositional Development of Bifidobacterium and Lactobacillus Microbiota Is Linked with Crying and Fussing in Early Infancy. PLoS ONE. 2012; 7 (3): e32495. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0032495. 27. Dimidi et al. Mechanisms of Action of Probiotics and the Gastrointestinal Microbiota on Gut Motility and Constipation // Adv Nutr. 2017; 8: 484–494. 28. Hailong Cao, Xiang Liu, Yingying An, et al. Dysbiosis contributes to chronic constipation development via regulation of serotonin transporter in the intestine. http://www.nature. com/scientificreports. Article number: 10322. 2017; 7: 10322. DOI: 10.1038/s41598-017-10835-8. 29. Нижевич А. А. и др. Современные подходы к лечению функциональной диспепсии в детском возрасте // Вопросы детской диетологии. 2017. Т. 3. №. 15. С. 5–11. [Nizhevich A. A. i dr. Sovremennyye podkhody k lecheniyu funktsional'noy dispepsii v detskom vozraste [Modern approaches to the treatment of functional dyspepsia in childhood] Voprosy detskoy diyetologii. 2017. T. 3. №. 15. Pp. 5–11.] Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Клинические исследования

Смеси на основе частично гидролизованного белка в питании детей первого года с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Взгляд гастроэнтеролога Е. А. Гордеева*, 1, кандидат медицинских наук Т. Н. Елкина**, доктор медицинских наук, профессор Е. А. Суровикина**, кандидат медицинских наук * Медицинский центр «Андреевские больницы-Неболит», Москва, Россия ** ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия Резюме. Грудное молоко является идеальным питанием для детей первого года жизни. В случае если грудное вскармливание невозможно, ребенок нуждается в назначении искусственной смеси. Выбор продукта проводится с учетом состояния здоровья младенца. Частые жалобы, с которыми сталкивается гастроэнтеролог в повседневной практике, связаны с гастроинтестинальными нарушениями. Чаще регистрируются функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Крайне важным является своевременное купирование/лечение гастроинтестинальных симптомов, поскольку потенциальные выгоды от этого подхода очевидны: профилактика развития порочного круга, возможных осложнений и хронизации процесса. Базовой стратегией терапии желудочно-кишечных нарушений у младенцев является коррекция питания. Эмпирическим продуктом выбора в подобных ситуациях могут быть смеси на основе частично гидролизованного белка. Ингредиентный состав смесей этой категории подбирается таким образом, что создаются условия для регуляции желудочно-кишечного тракта. Результаты оценки клинической переносимости смеси показали эффективность в отношении колики и запоров функционального характера у детей первого года жизни: в конце периода наблюдения указанные нарушения не регистрировались у детей, которые получали этот продукт. Ключевые слова: дети, вскармливание, гастроинтестинальные нарушения, запор, колики.

Partially hydrolysed protein-based formula for infants with functional GI disorders. Gastroenterologist's point of view E. A. Gordeeva*, 1, T. N. Elkina**, E. A. Surovikina* * Сhildren’s outpatient health care center «Nebolit», Moscow, Russia ** Novosibirsk State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk, Russia Abstract. Breast milk is ideal nutrition for babies in their first year of life. If breastfeeding is not possible, the child needs to be prescribed an infant formula. The choice of product is based on the health status of the infant. Frequent complaints that a gastroenterologist encounters in everyday practice are associated with gastrointestinal disorders. Functional disorders of the gastrointestinal tract are more often recorded. Timely relief/treatment of gastrointestinal symptoms is extremely important, since the potential benefits of this approach are obvious: prevention of the development of a vicious circle, possible complications and chronicity of the process. The basic strategy for the treatment of gastrointestinal disturbances in infants is nutritional modification, and the empirical product of choice in such situations may be formulas based on partially hydrolyzed protein. The ingredient composition of formula of this category is selected in such a way that conditions are created for the regulation of the gastrointestinal tract. The results of evaluating the clinical tolerance of the formula showed efficacy against colic and functional constipation in children of the first year of life: at the end of the observation period, these disorders were not recorded in children who received this product. Keywords: children, feeding, gastrointestinal disorders, constipation, colic.

1Контактная

информация: elena.gordeeva188@gmail.com DOI: 10.26295/OS.2020.56.41.009 44

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология

рудное молоко – уникальный источник питания для ребенка первого года жизни. С позиции доказательной медицины, грудное молоко обеспечивает гармоничное развитие ребенка, содержит спектр биологически активных веществ, которые способны модулировать постнатальную функцию кишечника, иммунной системы и развитие мозга. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни [1]. Несмотря на настоятельную рекомендацию грудного вскармливания, встречаются ситуации, когда это невозможно. Доступным вариантом питания ребенка в подобном случае становится детская смесь. Однако произвести продукт, идентичный грудному молоку, не представляется возможным. Тем не менее производители детского питания предпринимают немалые усилия, чтобы имитировать ингредиентный, биологический и функциональный профили грудного молока. При организации искусственного вскармливания здорового младенца рекомендуется использовать стандартные смеси на основе цельного белка коровьего молока. Если у ребенка отмечаются жалобы, которые приводят к нарушению состояния здоровья, выбор смеси будет отличаться. Гастроинтестинальные расстройства считаются самыми распространенными среди детей первого года жизни. Более чем у 50% младенцев регистрируется одно или несколько функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в течение первых месяцев жизни [2]. У 2–7% детей первого года жизни диагностируется аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ), которая может протекать с вовлечением в процесс ЖКТ. Алгоритм выбора необходимой смеси рекомендуется проводить в соответствии с состоянием, которое привело к появлению гастроинтестинальных жалоб у ребенка. Типичная ситуация, которая встречается на приеме у гастроэнтеролога. Родители девочки (Эвелина П., 2,5 мес) обратились за консультацией по поводу жалоб у ребенка: тугой стул по типу «овечьего» в течение последних 2 недель. Стул 1 раз в 1–2 дня, как правило, самостоятельный, однократно применяли Микролакс. Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозам первой и второй половины; роды срочные, самостоятельные. Закричала сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. Масса тела 3450 г, рост 52 см. Меконий отошел в первые 12 часов жизни. Аллергологический семейный анамнез не отягощен. На первом месяце жизни получала смешанное вскармливание из-за гипогалактии у мамы: грудное молоко и стандартная молочная смесь на основе цельного белка коровьего молока. Стул был ежедневно 1–2 раза в день, оформленный. Прибавка в массе тела на первом месяце жизни +1 кг. Примерно к 1,5 месяцам грудное молоко у мамы исчезло, девочку полностью перевели на искусственное вскармливание ранее используемой стандартной молочной смесью. Через неделю после перевода на искусственное вскармливание появились жалобы на изменения со стороны стула. Других жалоб нет. Кожные покровы чистые. По внутренним органам и системам – без патологии. Массо-ростовые показатели в пределах возрастной нормы. Какова же дальнейшая тактика гастроэнтеролога в описанном случае? При определенных условиях жалобы на нарушение работы ЖКТ у ребенка первого года жизни со стороны родите-

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

лей настолько выражены, что причиняют много хлопот семье и служат причиной обращения к гастроэнтерологу. Происхождение наиболее распространенных и типичных состояний – колика, срыгивания и запор – могут различаться. Чаще всего они носят функциональный характер и связаны с морфофункциональной незрелостью растущего организма, реже их причиной становятся АБКМ, первичные ферментопатии, наследственные нарушения обмена веществ, инфекционные заболевания или патология развития ЖКТ. Крайне важным является своевременное купирование/ лечение гастроинтестинальных симптомов, поскольку потенциальные выгоды от этого подхода очевидны: профилактика развития порочного круга, возможных осложнений и хронизации процесса. Базовой стратегией терапии желудочно-кишечных нарушений у младенцев является коррекция питания. В практике гастроэнтеролога встречаются ситуации, когда удовлетворительный контроль над желудочно-кишечными нарушениями у ребенка, особенно на искусственном вскармливании, достигается не сразу, поскольку не во всех случаях основная причина нарушений ясна. Использование алгоритмов упрощает подбор необходимой смеси, делает его обоснованным и позволяет определить последующие шаги в случае неэффективности на начальных этапах. Выбор эмпирической формулы следует осуществлять с точки зрения ее потенциального эффекта, экономических затрат и выгоды, особенно когда причина гастроинтестинальных нарушений не столь очевидна. Во время первичного осмотра ребенка важно принимать во внимание следующие моменты: 1) подробный анамнез является ключом к выявлению основной причины желудочно-кишечных нарушений у ребенка; 2) состояние здоровья ребенка, возможные причины существующих жалоб определяют алгоритм действий/ назначений врача; 3) состав смеси – модификация белкового и углеводного компонентов, наличие ингредиентов (пребиотики, пробиотики, загустители и т. д.) – влияет на выбор формулы. К сожалению, распространено мнение, что правильный выбор искусственной смеси – легкая задача. Подобное суждение ошибочно, так как нередко это приводит к нерациональному назначению и частой смене одного продукта на другой. Чтобы сделать оптимальный выбор, следует учитывать особенности ингредиентного состава формулы, технологию производства, качество используемого сырья, а также место продукта в алгоритме питания ребенка. Доступные смеси, которые способны влиять на ЖКТ ребенка, можно разделить на несколько групп в соответствии с современными представлениями: 1) смеси на основе частично гидролизованного белка с различными ингредиентами в составе (категория Комфорт); 2) смеси на основе глубоко гидролизованного белка и аминокислотные смеси; 3) молочные смеси на основе цельного белка коровьего молока с загустителем (камедь, крахмал); 4) молочные смеси на основе цельного белка без лактозы (безлактозные). Отметим, что сравнивать эти группы смесей друг с другом не совсем корректно: каждая занимает то или иное 45

Педиатрия. Неонатология место в алгоритме коррекции желудочно-кишечных нарушений у младенцев. Смеси на основе частично гидролизованного белка Пожалуй, эта группа смесей – самая обсуждаемая в современной научной литературе. С чем же связана актуальная дискуссия? Какое место в алгоритме питания младенцев, в том числе с гастроинтестинальными жалобами, они занимают? Чтобы ответить на эти важные вопросы, остановимся на истории создания и технологии производства данных формул. Показательно, что смеси на основе частичного гидролизата белка существуют на рынке более 25 лет и доступны в 90 странах мира. Изначально они были разработаны с целью снижения аллергенности белка за счет его модификации путем термической обработки, использования химического или ферментативного гидролиза, приводящего к снижению молекулярной массы и размера пептидов. Известно, что молекулярная масса пептидов смеси на основе частично гидролизованного белка обычно составляет < 5 кДа (диапазон 3–10 кДа), в то время как формула на основе цельного коровьего молока содержит пептиды в диапазоне от 14 кДа (α-лактальбумин) до 67 кДа (бычий сывороточный альбумин). Таким образом, в этих формулах снижается количество потенциально аллергенных факторов белка, однако размер пептидов остается достаточным для того, чтобы сохранить иммуногенность, позволяющую индуцировать оральную толерантность с минимальным риском сенсибилизации организма ребенка [3]. Исходя из указанных характеристик, эти продукты изначально рекомендовались как профилактические для детей из группы риска по развитию аллергии при невозможности грудного вскармливания. В этом отношении самыми убедительными считаются результаты работы, известной как GINI (German Infant Nutrition Intervention – Немецкое исследование по вскармливанию младенцев), по оценке отдаленного эффекта использования смеси на основе частично гидролизованного белка для вскармливания детей из группы риска по развитию аллергии. Авторы указывают на достоверное снижение частоты атопического дерматита в группе детей, получавших в младенчестве смесь на основе частично гидролизованного белка по сравнению с теми, которые получали стандартную молочную смесь. Оценка частоты аллергии проведена через 15 лет после начала наблюдения [4]. Похожие исходы демонстрируют результаты двух метаанализов, проведенных в 2010 и 2017 гг. У детей из группы риска, которые получали смеси на основе частичного гидролизата белка, реже регистрировались атопические заболевания в старшем возрасте по сравнению с детьми, которые получали стандартную молочную смесь [5, 6]. Однако в последние годы увеличилось число публикаций, опровергающих профилактический эффект смесей на основе частично гидролизованного белка, в том числе по сравнению с формулами на основе глубокого гидролизата белка, грудным молоком и стандартной молочной смесью [7–9]. В 2019 г. Американская академия педиатрии (А АP) пересмотрела ряд пунктов рекомендаций от 2008 г. по профилактике развития аллергии у детей и выпустила обновленный отчет с указанием отсутствия доказательств профилактического эффекта частично или глубокогидролизованных 46

формул в отношении атопических заболеваний, в том числе у детей из группы риска [10]. Вопрос целесообразности использования смесей на основе частично гидролизованного белка с профилактической целью у детей из группы риска по аллергии обсуждается и Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EA ACI). Текущие Рекомендации по профилактике пищевой аллергии и анафилаксии (Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines, 2014) [11] планируется актуализировать в ближайшее время и внести уточнения относительно рекомендаций по питанию при профилактике аллергии у детей. Примечательно, что гастроэнтеролог в повседневной работе сталкивается с ситуацией, когда у младенца без факта аллергии в семейном анамнезе диагностируется АБКМ, гастроинтестинальная форма. Литературные данные указывают, что почти 50% детей первого года жизни, у которых разовьется АБКМ, не входит в группу риска по развитию аллергии [12]. Такое значительное число детей не из группы риска с развитием сценария аллергии связано с тем, что их численность изначально больше, чем детей из группы риска. Существует гипотеза, что частично гидролизованный белок по сравнению с цельным приводит к различным нежелательным метаболическим реакциям в виде быстрого постпрандиального увеличения аминокислот в плазме [13–15], что связано с более быстрым опорожнением желудка. Подобное увеличение уровня аминокислот в плазме крови может влиять на секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. Однако актуальные результаты опубликованных исследований опровергают возможное негативное метаболическое действие частично гидролизованного белка. Например, у младенцев с семейной предрасположенностью к сахарному диабету 1 типа, получавших смеси на основе частично гидролизованного белка, повышенная частота сахарного диабета 1 типа не регистрировалась, в том числе в отдаленном периоде наблюдения [16, 17]. Смеси на основе частично гидролизованного белка отвечают всем ключевым требованиям к пищевым веществам, в том числе белку, которые предъявляются к стандартным молочным смесям на основе цельного белка коровьего молока [18]. Результаты клинических исследований подтверждают сходство показателей физического развития детей, получавших смеси на основе частично гидролизованного белка и стандартные смеси, в том числе в долгосрочной перспективе. Проблем безопасности со стороны данных продуктов ранее зарегистрировано не было [19]. Известно, что смеси на основе частично гидролизованного белка оказывают благотворное влияние на функцио-

Таблица Функциональные расстройства пищеварения у детей в начале исследования Группа/ признак

Кишечные колики

Метеоризм

Запоры

Срыгивания (минимальные)

Группа 1 (20 детей)

100%

30%

25%

10%

Группа 2 (15 детей)

100%

33,5%

20%

6,7%

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология нальные желудочно-кишечные проявления. Большинство клинических исследований, сообщающих об их использовании у детей с функциональными желудочно-кишечными нарушениями, включают дополнительные изменения формулы – такие как пребиотики, пробиотики, пальмитиновая кислота и снижение уровня лактозы [20]. Продукты с подобными характеристиками относятся к группе смесей Комфорт. Показано, что дети, получавшие формулы Комфорт на основе частично гидролизованного белка, имели более низкую частоту регургитации или младенческой колики или большую частоту стула или более низкую частоту диареи в зависимости от используемого продукта [21–24]. Например, авторы «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни Российской Федерации» со ссылкой на исследование F. Indrio и соавт. (2017) указывают, что антирефлюксный эффект смеси зависит и от качества белка, содержащегося в ней, так, частично гидролизованный белок способствует увеличению скорости эвакуации желудочного содержимого [25, 26]. С другой стороны, вероятной причиной срыгиваний может быть частичная лактазная недостаточность [26], это делает допустимым использование смесей из категории Комфорт на основе частично гидролизованного белка со сниженным содержанием лактозы для коррекции гастроинтестинальных нарушений (срыгиваний) при отсутствии явных признаков органического поражения ЖКТ (АБКМ, пороки развития ЖКТ и т. д.). Смеси Комфорт на основе частично гидролизованного белка рекомендуются как продукты выбора при младенческой колике и функциональном запоре у детей на искусственном вскармливании согласно данным «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни Российской Федерации» [26]. Исследования этой группы смесей активно ведутся в разных странах, финальных данных пока нет. Однако полученные результаты указывают на четкую тенденцию эффективности формул Комфорт в отношении функциональных нарушений ЖКТ; они могут быть продуктом выбора как стартовая эмпирическая смесь при гастроинтестинальных нарушениях у младенца, когда органический характер изменений не предполагается. В качестве примера эффективности смеси Комфорт на основе частичного гидролизата белка приводим результаты клинической оценки переносимости формулы Нутрилак Premium Комфорт, ингредиентный состав которой способствует нормализации пищеварения. Качество ингредиентов, которые включены в состав смеси, желательно учитывать в случае выбора эмпирической формулы для ребенка с функциональными нарушениями гастроинтестинального тракта, поскольку это влияет на механизм действия (кинетику) продукта в отношении ЖКТ. Основа формулы Нутрилак Premium Комфорт – частично гидролизованный сывороточный белок Lacprodan (Дания), основная масса его пептидов составляет < 5 кДа, что соответствует ключевой характеристике частично гидролизованного белка. Следует отметить, что белок смеси Нутрилак Premium Комфорт тщательно протестирован в отношении таких характеристик, как антигенность, распределение молекулярной массы и степень гидролиза, что обеспечивает стабильное качество этой достаточно чувствительной группы ингредиентов. Состав продукта дополнен пребиотиками (GOS/FOS) и пробиотиками (лактобатерии LGG) – подобное сочетание оказывает потенциальное ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология положительное влияние на микробиоту и моторику ЖКТ ребенка. Сниженное содержание лактозы в смеси поддерживает активность фермента лактазы и оказывает пребиотическое действие. В составе смеси отсутствует пальмовое масло и добавлен молочный жир с высоким содержанием пальмитиновой кислоты в бета-позиции, что оказывает благоприятное действие в плане разрешения запоров у младенцев. В ходе исследования младенцы были рандомизированы на две группы: дети из основной группы (20 новорожденных и младенцев) в возрасте от 5 дней до 3 мес 29 дней получали исследуемую смесь Нутрилак Premium Комфорт, дети из контрольной группы (15 ребят) аналогичного возраста – стандартную молочную смесь на основе цельного белка коровьего молока. Одним из критериев включения в исследование было наличие у детей функциональных нарушений ЖКТ. Длительность наблюдения составила 35 дней, в течение этого времени оценивалась переносимость и эффективность продукта в коррекции функциональных нарушений ЖКТ. В начале исследования различные варианты сочетания колик и других функциональных расстройств наблюдались примерно у одинакового числа детей из 1-й и 2-й групп – 35% и 33,5% соответственно (табл.). Показатели физического развития детей в 1-й и 2-й группах соответствовали возрастным нормам в течение всего периода наблюдения. Уменьшение интенсивности колик и выраженности метеоризма у детей 1-й группы отмечалось на 5–9 сутки после полного перевода на смесь Нутрилак Premium Комфорт. В конце периода наблюдения эпизоды колики и метеоризма не фиксировались ни у одного из детей 1-й группы. В то же время во 2-й группе детей эпизоды колики и метеоризма имели незначительную преходящую тенденцию к снижению эпизодов. В конце периода наблюдения колика присутствовала у 60%, метеоризм – у 13,4% детей 2-й группы. Что касается запоров, то к концу периода ни у одного ребенка из 1-й группы они не отмечались. В то же время у детей 2-й группы отсутствовала положительная динамика купирования запоров, и концу периода они отмечались уже у 26% детей. Для коррекции срыгиваний эффективной оказалась постуральная терапия, дополнительных назначений не потребовалось. Авторами исследования был сделан вывод, что смесь Нутрилак Premium Комфорт является полноценным профилактическим питанием для детей первого года жизни с функциональными нарушениями ЖКТ (колика, метеоризм). Таким образом, результаты клинической оценки переносимости исследуемой смеси подтверждают эффективность формул Комфорт на основе частично гидролизованного белка в отношении функциональных нарушений ЖКТ младенцев. Молочные смеси на основе цельного белка Благоприятное/лечебное влияние на ЖКТ смесей на основе цельного белка коровьего молока объясняется наличием отдельных ингредиентов в их составе. Наиболее изученными в этом отношении являются продукты, содержащие загуститель (камедь бобов рожкового дерева, крахмал): их принято выделять как специальные формулы, предназначенные для коррекции функциональных нарушений ЖКТ у младенцев, в первую очередь срыгиваний и запоров. Приготовление формул, содержащих камедь, сопряжено с некоторыми особенностями: необходимо раз48

ведение при температуре 70 °С и соблюдение ребенком питьевого режима, что не всегда выполняется родителями и может нарушать приверженность лечению. Несмотря на высокую клиническую эффективность этой группы смесей, они не должны использоваться бесконтрольно как альтернатива обычным адаптированным молочным формулам. Продолжительность их применения индивидуальна, по показаниям (например, возобновление срыгиваний после отмены продукта) она может быть длительной – до 2–3 месяцев [26]. Представляется, что их использование будет обоснованным у детей с выраженными проявлениями функциональных нарушений ЖКТ. Молочные смеси на основе цельного белка коровьего молока без лактозы (безлактозные смеси) Эта группа смесей рекомендуется детям с первичной алактазией. В случае этой патологии, которая встречается чрезвычайно редко и проявляется профузной осмотической диареей вскоре после первого прикладывания к груди, ребенок сразу и полностью переводится на вскармливание безлактозной молочной смесью [26]. Во всех других случаях полное исключение из питания ребенка лактозы не оправдано. Данный ингредиент выполняет массу полезных функций. Лактоза активизирует рост полезной микробиоты кишки ребенка, способствует всасыванию кальция и железа в кишечнике, является предшественником галактоцереброзидов головного мозга. Смеси на основе глубокогидролизованного белка и аминокислотные смеси Применение смесей на основе глубокого гидролизата белка и аминокислотных смесей в рутинной практике гастроэнтеролога должно быть тщательно оценено с точки зрения соотношения эффективности и экономических затрат. К показаниям использования этой группы продуктов относится АБКМ [11, 26]. Применение смесей на основе глубокого гидролизата белка и аминокислотных смесей обосновано в случае гастроинтестинальных симптомов очевидной АБКМ, особенно у младенцев из группы риска, а также если предыдущие попытки купирования гастроинтестинальных симптомов оказались неудачными и предположительным диагнозом становится гастроинтестинальная форма АБКМ. Возвращаясь к истории болезни девочки Эвелины П., отметим, что во время первого визита было принято решение о коррекции питания – замене используемого продукта. От использования смеси на основе цельного белка коровьего молока с загустителем (камедь бобов рожкового дерева) было решено воздержаться в связи с умеренной выраженностью запоров. В назначении смеси на основе глубокого гидролизата белка необходимости не было, поскольку явные признаки, позволяющие заподозрить у ребенка АБКМ как вероятную причину развития запора, отсутствовали. Было принято решение заменить стандартную смесь на основе белка коровьего молока на смесь Кофморт на основе частично гидролизованного белка. В течение недели проведена постепенная замена продукта, на его фоне стул нормализовался (частота, консистенция) в течение 2–3 дней. Какой алгоритм действий планировался на случай, если назначение смеси Комфорт не окажет должного эффекта? Как возможный вариант рассматривалось назначение ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология слабительного средства. Если бы эффект не был получен и при использовании слабительного препарата, можно предположить гастроинтестинальную форму АБКМ у ребенка не из группы риска, что предполагает проведение элиминационной диетотерапии с использованием глубокого гидролизата белка. Таким образом, при невозможности грудного вскармливания выбор смеси для ребенка первого года жизни с гастроинтестинальными жалобами требует особого подхода. Алгоритм подбора формулы должен быть патогенетически оправдан. При функциональных нарушениях ЖКТ в качестве эмпирической терапии может быть рекомендована смесь из группы Комфорт на основе частично гидролизованного белка. Современная смесь Нутрилак Premium Комфорт на основе частично гидролизованного белка обеспечивает нормальные показатели физического развития ребенка, помогает устранить колики и запор у детей с функциональными гастроинтестинальными нарушениями, что доказано результатами оценки клинической переносимости продукта. 

Литература/References

1. Infant and Young Child Nutrition. [(Accessed on 14 November 2012)]. Available online: http://apps.who.int/gb/archive/pdf_ files/WHA55/ea5515.pdf. 2. Vandenplas Y., Salvatore S. Infant Formula with Partially Hydrolyzed Proteins in Funtional Gastrontestinal Disorders // Nestle Nutr Inst Workshop. 2016; 86: 29–37. 3. Hays T., Wood R. A. A systematic review of the role of hydrolyzed infant formulas in allergy prevention // Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 810–816. 4. Von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Schulz H., Hoffmann U., Link E., Sußmann M., et al. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas – the GINI Study // Allergy 2016; 71: 210–219. 5. Alexander D. D., Cabana M. D. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 422–430. 6. Szajewska H., Horvath A. A partially hydrolyzed 100% whey formula and the risk of eczema and any allergy: an updated metaanalysis // World Allergy Organ J. 2017; 10: 27. 7. Lowe A. J., Hosking C. S., Bennett C. M., et al. Effect of a partially hydrolyzed whey infant formula at weaning on risk of allergic disease in high-risk children: a randomized controlled trial // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128 (2): 360–365. 8. Boyle R. J., Tang M. L., Chiang W. C., et al. PATCH study investigators. Prebiotic-supplemented partially hydrolysed cow’s milk formula for the prevention of eczema in high-risk infants: a randomized controlled trial // Allergy. 2016; 71 (5): 701–710. 9. Boyle R. J., Ierodiakonou D., Khan T., et al. Hydrolysed formula and risk of allergic or autoimmune disease: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2016; 352: i974, pmid: 26956579. 10. Greer F. R., Sicherer S. H., Burk A. W. et al. The Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Hydrolyzed Formulas, and Timing of Introduction of Allergenic Complementary Foods, Clinical report Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care Pediatrics. 2019, Vol. 143, number 4. 11. EA ACI GUIDELINES Food Allergy and Anaphylaxis, 2014. 12. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention // Pediatr Allergy Immunol. 2004; 15 Suppl 16: 4–5, 9–32. 13. Vandenplas Y., Alarcon P., Fleischer D., Hernell O., Kolacek S., Laignelet H., et al. Should partial hydrolysates be used as starter infant formula? A Working Group Consensus // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62: 22–35. 14. Billeaud C., Guillet J., Sandler B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk // Eur; J Clin Nutr. 1990; 44: 577–583. 15. Dangin M., Boirie Y., Garcia-Rodenas C., Gachon P., Fauquant J., Callier P., et al. The digestion rate of protein is an independent regulating factor of postprandial protein retention // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001; 280: E340-348. 16. Hummel S., Beyerlein A., Tamura R., Uusitalo U., Andrén Aronsson C., Yang J., et al. First infant formula type and risk of islet autoimmunity in the Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY) Study // Diabetes Care. 2017; 40: 398–404. 17. Writing Group for the TRIGR Study Group, Knip M., Åkerblom H. K., Al Taji E., Becker D., Bruining J., et al. Effect of hydrolyzed infant formula vs conventional formula on risk of type 1 diabetes: the TRIGR Randomized Clinical Trial // JAMA. 2018; 319: 38–48. 18. Vandenplas Y. Prevention and management of cow's milk allergy in non-exclusively breastfed infants // Nutrients. 2017; 9 (7). Pii: E731. 19. Fleischer D. M., Venter C., Vandenplas Y. Hydrolyzed formula for every infant? // Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 2016; 86: 51–65. 20. Vandenplas Y., Alarcon P., Fleischer D., Hernell O., Kolacek S., Laignelet H., et al. Should partial hydrolysates be used as starter infant formula? A Working Group Consensus // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016; 62: 22–35. 21. Savino F., Maccario S., Castagno E., Cresi F., Cavallo F., Dalmasso P., et al. Advances in the management of digestive problems during the first months of life // Acta Paediatr Suppl. 2005; 94: 120–124. 22. Bongers M. E., de Lorijn F., Reitsma J. B., Groeneweg M., Taminiau J. A., Benninga M. A. The clinical effect of a new infant formula in term infants with constipation: a double-blind, randomized cross-over trial // Nutr J. 2007; 6: 8. 23. Savino F., Palumeri E., Castagno E., Cresi F., Dalmasso P., Cavallo F., et al. Reduction of crying episodes owing to infantile colic: a randomized controlled study on the efficacy of a new infant formula // Eur J Clin Nutr. 2006; 60: 1304–1310. 24. Урсова Н. И. Младенческие кишечные колики. Современные данные // Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (2): 125–131. [Ursova N. I. Mladencheskiye kishechnyye koliki. Sovremennyye dannyye [Infant intestinal colic. Modern data] Voprosy sovremennoy pediatrii. 2011; 10 (2): pp 125–131.] 25. Indrio F., Riezzo G., Giordano P., Ficarella M., Miolla M. P., Martini S., Corvaglia L., Francavilla R. Effect of a Partially Hydrolysed Whey Infant Formula Supplemented with Starch and Lactobacillus reuteri DSM 17938 on Regurgitation and Gastric Motility // Nutrients. 2017; 9 (11): 1181. 26. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Методические рекомендации. 2019. [Natsional'naya programma optimizatsii vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizni v Rossiyskoy Federatsii. Metodicheskiye rekomendatsii. [National program for optimization of feeding of children of the first year of life in the Russian Federation. Guidelines.] 2019.] 49

Синдром раздраженного кишечника у детей: применение пробиотиков и витаминов А. В. Горелов*, **, 1, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН Е. А. Яблокова*, кандидат медицинских наук А. В. Мелешкина*, кандидат медицинских наук С. Б. Крутихина*, кандидат медицинских наук * ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия ** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия Резюме. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – частая патология в детском возрасте, сопровождающаяся абдоминальной болью. Для нее характерно длительное рецидивирующее течение, невысокая эффективность комплексной терапии. Появление сегодня новой патогенетической концепции ось «кишечник–микробиота– мозг» позволило переоценить механизм и старт возникновения «висцеральной гиперчувствительности», основного ключевого патогенетического фактора развития СРК у детей. Современные методы обследования позволили по-новому взглянуть на микробиом человека, его функции, роль микробиоты в патогенезе СРК и других болевых функциональных расстройств пищеварения. Применение пробиотических бактерий в медицинских целях имеет многовековую историю, сегодня их эффекты переоцениваются на высокодоказательном уровне, есть возможность подобрать правильный пробиотический штамм для конкретной клинической ситуации. Взаимодействие кишечной микробиоты и ее активных метаболитов с компонентами пищи и витаминами приводит к синергичному клиническому противовоспалительному и иммунному эффекту, направленному на укрепление кишечного барьера. Использование комплексных средств, содержащих пробиотический штамм L. reuteri DSM 17938 с доказанным клиническим эффектом в терапии абдоминальной боли у детей разного возраста, и витамина D, обладающего эпителиотропным и иммунотропным действием, позволяет значительно увеличить эффективность терапии СРК в детской гастроэнтерологической практике и улучшить прогноз течения заболевания в будущем. Ключевые слова: микробиота, желудочно-кишечный тракт, кишечный барьер, пробиотик, L. reuteri DSM 17938, витамин D.

Irritable bowel syndrome in children: probiotics and vitamins A. V. Gorelov*, **, 1, E. A. Yablokova*, A. V. Meleshkina*, S. B. Krutihkina* * N. I. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia ** Federal Budget Institution of Science «Central Research Institute of Epidemiology» of The Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow, Russia Abstract. Irritable bowel syndrome (IBS) is a common pathology in childhood, accompanied by abdominal pain. It is characterized by a long relapsing course, low efficiency of complex therapy. The emergence of a new pathogenetic concept of the «gut-microbiotabrain» axis today made it possible to re-evaluate the mechanism and the onset of the onset of «visceral hypersensitivity», the main key pathogenetic factor in the development of IBS in children. Modern examination methods have made it possible to take a fresh look at the human microbiome, its functions, the role of the microbiota in the pathogenesis of IBS and other painful functional disorders of digestion. The use of probiotic bacteria for medical purposes has a centuries-old history, today their effects are overestimated at a highly indicative level, it is possible to choose the right probiotic strain for a specific clinical situation. The interaction of the gut microbiota and its active metabolites with food components and vitamins leads to a synergistic clinical anti-inflammatory and immune effect aimed at strengthening the intestinal barrier. The use of complex products containing the probiotic strain L. reuteri DSM 17938 with a proven clinical effect in the treatment of abdominal pain in children of different ages, and vitamin D, which has an epithelial and immunotropic effect, allows significantly increase the effectiveness of therapy for IBS in pediatric gastroenterological practice and improve the prognosis of the course of the disease in the future. Keywords: microbiota, gastrointestinal tract, intestinal barrier, probiotic, L. reuteri DSM 17938, vitamin D.

оли в животе крайне часто беспокоят детей любого возраста: жалобы на рецидивирующие абдоминальные боли (АБ) предъявляют до 20% школь1Контактная

информация: crie@pcr.ru DOI: 10.26295/OS.2020.85.15.010 50

ников, а в 50–70% случаев боли сохраняются и в более старшем возрасте [1]. Хронические АБ являются функциональными в 90–95% случаев, соответственно, не имеют органической причины. Одной из самых ярких, широко распространенных функциональных патологий пищеварения, связанных с АБ, является синдром раздражен-

ного кишечника (СРК). 14% младших школьников и до 35% подростков, в равной степени мальчиков и девочек, страдают СРК [1–5]. СРК характеризует сочетание болей в животе с изменением характера и частоты стула как в сторону диареи, так и в сторону запора. СРК у детей классифицируют, как и у взрослых, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология согласно Римским критериям IV (РК IV), по типу расстройства стула: на СРК с запором, с диареей, с запором и диареей и неуточненный СРК [2]. Ребенка с СРК (H2b, Rome IV, 2016 [2]) в течение не менее 2 месяцев (4 и больше дней в месяц) беспокоят АБ, связанные с дефекацией/изменением частоты или формы стула. У ребенка, страдающего СРК с запором, боли в животе сохраняются и после дефекации (РК СРК). Для аккуратной формулировки «подобные симптомы не могут быть объяснены иным медицинским состоянием» Римскими критериями доктору предлагается обширный список «симптомов тревоги», которые помогут заподозрить органическую патологию у ребенка с хронической АБ [2]. Проявления СРК широко варьируют, сохраняются длительно, значительно снижая качество жизни детей [1, 3]. Нередко значительный абдоминальный болевой синдром вынуждает врача расширять план обследования пациента для исключения целого ряда органических заболеваний органов пищеварения. Подходы к терапии СРК разнообразны, но эффект зачастую неполный и нестойкий. Потому значительное количество исследований посвящено детальному изучению патогенеза возникновения СРК, что позволит повысить эффективность терапии. Патофизиологические особенности СРК Ключом к возникновению СРК считается нарушение в системе оси «кишечник–мозг». Развитие висцеральной гиперчувствительности при СРК у ребенка часто связывают с перенесенными кишечными инфекциями (постинфекционный СРК), пищевой аллергией, операциями и травматичными манипуляциями в раннем возрасте, детским психологическим стрессом (тревожность, депрессия, импульсивность, эмоциональные проблемы) и социальной дезадаптацией [2, 5]. Но, видимо, патогенез СРК значительно сложнее. Сегодня много исследований посвящено формированию и развитию оси «кишечник–мозг», изучению широкого спектра факторов, которые могут повлиять на этот процесс. Ось «кишечник–мозг» представляет собой сложную двустороннюю систему, связывающую эмоциональные и когнитивные центры мозга и кишечник посредством нейроэндокринных и иммунологических влияЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

ний. Эта ось включает в себя ЦНС (головной и спинной мозг), автономную и энтеральную нервную систему и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось [6–10]. Понимание точек воздействия на ЖКТ извне может дать дополнительные возможности терапии и профилактики возникновения абдоминальных болевых расстройств в детском возрасте. В рамках Римских критериев диагноз «СРК» может быть установлен ребенку с 4-летнего возраста. Однако исследования подчеркивают возможность трансформации видов болевых функциональных расстройств пищеварения, в частности у детей с младенческими коликами на первом году жизни в последующем чаще встречается СРК [5, 11]. Таким образом, проявления СРК у ребенка можно предвидеть и предотвратить. Сложно организованный многослойный кишечный барьер – кишечный эпителий, покрытый муциновым слоем в совокупности с микросообществами пристеночной и просветной микробиоты, компонентами врожденного и адаптивного иммунитета – осуществляет взаимодействие факторов окружающей среды с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Развитие и активность каждого из компонентов кишечного барьера во многом генетически детерминированы. А воздействие множества внешних факторов, прежде всего микробных патогенов и антигенов пищи, приводит к возникновению иммунологической толерантности или развитию воспаления – возможно, первого универсального звена патогенеза целого спектра заболеваний [12]. Поверхностные участки муцинового слоя, покрывающего эпителиоциты, представляют собой матрикс для микросообщества пристеночной кишечной микробиоты, находящейся в тесном динамическом конкурентном взаимодействии с просветной микробиотой и патогенными микроорганизмами. Внутренние слои муцина заселены менее плотно, но иммунологически высокоактивны за счет работы на этом уровне различных факторов врожденного и адаптивного иммунитета – мембранных Toll-рецепторов, антимикробных пептидов, sIgA и короткоцепочечных жирных кислот, дендритных клеток [12–15]. Наиболее изученный эндогенный фактор – короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) – ацетат, пропионат, бутират – вырабатываются кишечной

микробиотой в процессе ферментации пищевых волокон и выполняют ряд важнейших функций: трофическую (энергетический субстрат, стимуляция роста и пролиферации энтероцитов); регуляторную (регулятор моторики, кровотока кишки, а также активности выработки муцина бокаловидными клетками); противовоспалительную; иммунотропную; канцеропротективную [12]. С деятельностью КЖК тесно связано современное понятие эпигенетики — возможности регулировать активность отдельных генов, предотвращая реализацию предрасположенности к различным полигенным заболеваниям, путем взаимодействия в кишечнике кишечной микробиоты (КМБ) и ее активных метаболитов – КЖК, биотина, фолиевой кислоты с компонентами пищи, витаминами [12, 16–18]. Микробиом — это сложный коллектив микроорганизмов, обитающих на тканях человека, сообщающихся с внешней средой. Появление и внедрение в ежедневную практику современных молекулярно-генетических лабораторных методов исследования перевернуло устоявшиеся представления об иеррахической структуре и роли микробиома человека. Новые молодые науки – метаболомика, геномика, протеомика, эпигенетика – изучают и структурируют огромный пул новых знаний о микробиоме, его многогранных функциях. Функциональная метагеномика объясняет возможности генного взаимодействия кишечной микробиоты (КМБ) – генетического банка микробных, плазмидных и хромосомных генов – и клеток человека через генно-метаболические сети. Крайне интересны позиции микробиома как первичного иммунного барьера, его модулирующая роль в старте и течении целого ряда различных соматических и инфекционных заболеваний и состояний [19–20]. КМБ – важнейший фактор, определяющий здоровье человека, и возможный ключ к решению многих современных проблем: устойчивых к терапии инфекций, аутоиммунных, аллергических, метаболических и функциональных заболеваний. Проект изучения человеческого микробиома (стартовал в 2007 г. по инициативе Национального института здоровья США, National Institutes of Health) выдвинул понятие человека как 51

Педиатрия. Неонатология «суперорганизма», состоящего из человеческих и микробных клеток, взаимодействие которых предполагает коэволюцию и коадаптацию. Наш кишечник заселяет более 100 000 миллиардов микроорганизмов: бактерий, вирусов, грибов, дрожжей и простейших. Для ЖКТ характерны наибольшее количественное и видовое микробное разнообразие и плотный иммунный барьер с нарастающим к толстой кишке градиентом [19, 20]. Процесс зарождения и развития кишечной микробиоты у человека сегодня активно изучается – развитие микробиома ЖКТ происходит постоянно от рождения до старости человека. Первые микробы в кишечнике плода появляются путем бактериальной транслокации еще внутриутробно в первом триместре беременности, наблюдается тесная взаимосвязь микробиома матери – плаценты, амниотической жидкости, молозива и грудного молока – и плода (меконий) [21, 22]. Показано влияние на состав и разнообразие КМБ плода большого числа материнских факторов: микробиота полости рта, ЖКТ матери и плаценты, способа родоразрешения, применения матерью еще во время беременности антибиотиков [23–28]. После рождения процесс становления микробиома значительно прогрессирует: к 7-м суткам в КМБ младенца начинают преобладать бифидобактерии, доминирующие у взрослых бактериоды количественно увеличиваются только к концу неонатального периода. Темпы этих преобразований КМБ ребенка принципиально зависят от вида вскармливания, состава и сроков введения прикорма, приема ребенком и кормящей матерью антибиотиков [29]. Естественная микробная колонозиция кишечника новорожденного принципиально важна для морфологического созревания кишечных эпителиоцитов, формирования кишечного иммунного барьера. Микробы и продукты их метаболизма активируют врожденный и адаптивный иммунитет: мембранные Toll- и клеточные Nod-рецепторы, происходит секреция sIgA, образование цитокинов, дендритных клеток. Антигенпрезентирующая работа дендритных клеток запускает дифференцировку Т-лимфоцитов с формированием Т-регуляторов и выработкой ИЛ-10 – таким образом формируется принципиально важный в течение всей жизни человека процесс антигенной толерантности к предста52

вителям собственной КМБ и пищевым антигенам, то есть устойчивость ребенка к аллергии и профилактика развития многих инфекционных и полигенно наследуемых соматических заболеваний [30, 31]. Первичная колонизация кишечника новорожденного представителями КМБ сопровождается «физиологическим» микровоспалением [30, 32], что отражает более высокий уровень фекального кальпротектина у младенцев (нормальный уровень его у детей первого года жизни – до 500 мкг/г, что в 10 раз больше, чем у взрослого – до 50 мкг/г). Таким образом, процесс формирования КМБ ребенка – важнейший фактор его настоящего и будущего здоровья – начинается еще внутриутробно. КМБ ребенка подвержена влиянию огромного количества эндо- и экзогенных факторов, крайне нестабильна и изменчива у детей до 3 лет [29], нельзя назвать ни один из факторов незначительным для ее формирования, развития и правильной работы. Залог здоровья КМБ ребенка в здоровой, то есть обладающей высоким видовым разнообразием КМБ матери. Грамотная профилактика нарушений КМБ у ребенка должна начинаться еще внутриутробно и продолжаться в дальнейшем при воздействии на детей ряда неблагоприятных факторов. Современные исследования микробиотических изменений в патогенезе различных соматических заболеваний обнаружили, что разнообразные функциональные расстройства ЖКТ имеют собственный микробный патологический профиль. Уровень фекального кальпротектина в 2 раза выше у малышей с кишечными коликами по сравнению с таковым у здоровых детей [30, 32], он снижался к концу первого полугодия жизни с уменьшением степени микровоспаления и продолжал оставаться повышенным при сохранении функциональных расстройств [30]. Эти данные подтверждают роль микровоспаления, индуцированного КМБ, и сопутствующих ему моторных расстройств в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ. При 16-s пиросеквенировании генома КМБ младенцев, страдающих коликами, наблюдалось снижение числа лактобактерий, увеличение количества грамотрицательных кишечных бактерий с высоким воспалительным потенциалом (Escherichia coli, Klebsiella spp., Cl. difficile) [30, 32]. При СРК также отмечается низкоактивное воспаление с участием

кишечной микробиоты. В микробиоте кишечника пациентов с СРК по сравнению с контрольной группой наблюдается 2-кратное снижение Bacteroidetes, уменьшение представителей Bifidobacterium и Faecalibacterium spp. в 1,5 раза и 1,5-кратное увеличения количества Dorea, Ruminococcus и Clostridium spp. Корреляционный анализ микробных групп и клинических проявлений СРК показал участие нескольких групп Firmicutes и Proteobacteria в патогенезе СРК. Были найдены корреляции определенных таксонов микробов с ранними неблагоприятными событиями в жизни детей (их патофизиологическая роль в формировании висцеральной гиперчувствительности при СРК сообщалась в более ранних исследованиях), с отчетливыми структурными изменениями головного мозга, также показанными при СРК [33–35]. Кишечная микробиота синтезирует КЖК и нейротрансмиттеры (серотонин, дофамин), нейротрофические факторы, которые модулируют афферентные сенсорные пути и влияют на энтериновую систему в целом, изменяя висцеральную гиперчувствительность. Таким образом, под влиянием микробов и их метаболитов происходит формирование оси «кишечник–микробиота–мозг» еще в раннем возрасте [10]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (2002), пробиотики (от латинского pro bios — для жизни) — живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах положительно влияют на здоровье человека [36]. Механизм положительного эффекта пробиотиков на кишечный барьер многоуровневый – просветный микробный антагонизм, эпителиальный (повышение секреции муцина, секреторного иммуноглобулина А (sIgA), укрепление эпителиальных межклеточных контактов) и иммунный, модулирующий факторы врожденного и адаптивного иммунитета [12, 16]. Область применения пробиотиков на сегодняшний день достаточно широка: снижение риска инфекций, комплексная терапия аллергических заболеваний, функциональных нарушений ЖКТ, метаболических и обменных расстройств. Сегодня множество эффектов пробиотиков – широко распространенные, ожидать которые можно от любого пробиотического штамма, частые – видоспецифичные и редкие – штаммспецифичные позвоЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология ляют правильно подобрать наиболее удачный штамм пробиотика в каждой конкретной клинической ситуации. К редким эффектам относят неврологические, иммунные, эндокринологические [37]. Применение пробиотиков при СРК показало свою клиническую эффективность во взрослой и детской гастроэнтерологической практике, хотя эти механизмы их действия поняты не до конца, а поиск штаммов продолжается. Метаанализ применения Lactobacillus GG, L. reuteri DSM 17938 и VSL#3 у детей с функциональной абдоминальной болью, в особенности связанной с нарушением работы кишечника, показал значительное повышение эффективности стандартной терапии. Причем снижение активности АБ продолжалось и после отмены L. reuteri DSM 17938, демонстрируя продолжительный эффект терапии [38–40]. L. reuteri DSM 17938 – один из самых изученных пробиотических штаммов, способных осуществлять связь головного мозга с функциями кишечника [6]. L. reuteri DSM 17938 – естественный обитатель ЖКТ человека, природно-устойчивый к желудочному соку и солям желчных кислот, быстро колонизирует весь ЖКТ, начиная с ротовой полости. В ходе многочисленных клинических исследований хорошо изучены и продемонстрированы механизмы влияния L. reuteri DSM 17938 на ось «КМБ–мозг»: модуляция состава КМБ [41]; снижение активности воспаления [32, 45]; снижение висцеральной боли и гиперчувствительности [42, 43]; оптимизация постнатального созревания нейронов энтеральной нервной системы и моторной функции кишечника [44]. Благоприятные иммунные эффекты L. reuteri были показаны на уровне рецепторов иммунокомпетентных клеток: стимулирующее воздействие на дендритные клетки кишечника с последующим образованием T-регуляторных клеток и выработкой противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-10) [46]; повышение уровня экспрессии хемокиновых рецепторов CCR7 (рецептор контролирует миграцию Т-клеток памяти во вторичные лимфоидные органы, в частности лимфатические узлы, а также стимулирует созревание дендритных клеток) [47]. Концепция эпигенетики включает взаимодействие КМБ и ее метаболитов в кишечнике с биологически активными веществами, витаминами, комЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

понентами пищи в процессе регулирования активности отдельных генов, предотвращая реализацию предрасположенности к различным полигенно наследуемым заболеваниям [12, 16–18]. Позиции биологически активного вещества, прогормона витамина D сегодня во многом переоценены: его функции системны и значительно шире понятия «костный метаболизм». Образующемуся в коже под действием УФ-облучения/поступающему с животной пищей холекальциферолу или с растительной пищей – эргокальциферолу необходимо дважды пройти гидроксилирование – в печени (до кальцидиола) и почках (до кальцитриола) для превращения в активный гормон [48]. Помимо костных эффектов – минерализация кости за счет увеличения абсорбции кальция в кишечнике и реабсорбции его из мочи – для кальцитриола характерен широкий арсенал внекостных эффектов: сердечно-сосудистых, иммунотропных, нейропротективных, а также роста и дифференцировки ряда клеток, кератиноцитов, клеток легких, молочной железы, предстательной железы и кишечника [49]. На сегодняшний день рецепторы к витамину D обнаружены на поверхности практически всех иммунных клеток – CD4+ и CD8+ лимфоцитах, В-лимфоцитах, нейтрофилах, антигенпрезентирующих клетках, в том числе макрофагах и дендритных клетках, что делает их восприимчивыми к витамин D-опосредованной модуляции. Роль дефицита витамина D доказана в патогенезе многих соматических заболеваний – артериальной гипертензии, колоректального рака, рака молочной и предстательной железы, рахита и остеопороза, а также воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [50–52]. Показана роль витамина D как важного регулятора проницаемости кишечного барьера, подавляющего микробную инвазию в кишечный эпителий за счет повышения синтеза белков межклеточных соединений – окклюдина, клаудина, винкулина, зонулина, кроме того, обнаружена способность влияния витамина D на процесс заживления слизистой оболочки кишечника. За счет влияния на баланс Th1/Th2 в сторону Th2-ответа, ингибирования продукции ИЛ-12, витамин D способен снижать активность процесса воспаления при аутоиммунных заболеваниях, в том числе и ВЗК [53]. Дефицит витамина D приводит к повышенной восприимчивости сли-

зистой оболочки к повреждению и значительно увеличивает риск развития ВЗК, он обнаруживается у 82% больных даже в ремиссии ВЗК (по сравнению с 31% населения в общей популяции), поэтому витамин D был предложен в комплексной терапии ВЗК. Исследования в области применения витамина D при ВЗК продолжаются [17, 53–56], кроме того, активно обсуждается роль «целевого питания» с учетом индивидуальной генетики, эпигенетики и микробиоты как будущей платформы для профилактики и контроля заболеваний [17]. Учитывая важную роль витамина D в регуляции кишечного барьера, иммунотропное, противовоспалительное влияние, применение его при СРК терапевтически ожидаемо эффективно. Причем уникальная комбинация пробиотика L. reuteri DSM 17938 и витамина D показала предсказуемо синергический эффект за счет тесной взаимосвязи клинических эффектов: L. reuteri DSM 17938 и витамин D усиливают герметичность кишечного барьера, оказывают комплексное иммунотропное действие. L. reuteri DSM 17938 способствуют расщеплению лактозы, вырабатывают органические кислоты (молочную, уксусную), антимикробные пептиды широкого спектра действия в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов пищеварительного тракта – реутерина, рейтероциклина. Иммуностимулирующий эффект L. reuteri DSM 17938 связан с активацией факторов врожденного иммунитета, а витамина D – с регуляцией Th2-ответа. Витамин D участвует в работе ЖКТ, регулирует его моторику, играет важную роль в абсорбции кальция, фосфатов и магния в кишечнике, транспорте минеральных солей, минерализации кости. Витамин D положительно влияет на состав КМБ, его действие усиливается в присутствии полезных представителей КМБ, а КМБ функционально активнее при достаточной обес-печенности витамином D [53, 57]. 5 капель БиоГая Пробиотик. Детские капли с витамином D3 содержат: активные вещества L. reuteri DSM 17938 108 КОЕ (100 млн пробиотических микроорганизмов), витамин D (холекальциферол) 10 мкг, что соответствует 400 МЕ. Капли рекомендованы к применению у детей старше 1,5 лет как источник пробиотических микроорнагиз53

Педиатрия. Неонатология мов (лактобактерий L. reuteri рrotectis) и дополнительного источника витамина D в комплексной терапии СРК и острых респираторных инфекций в дозировке 3 капли в сутки для детей от 1,4 до 3 лет и 5 капель в сутки для детей старше 3 лет в качестве однократного приема в течение 1 месяца. Капли можно добавлять к негорячим молоку, воде, другой жидкости или пище (продукт не изменяет их вкус).

acid and inulin in the complex treatment of

есть ли пути взаимодействия и перспективы

abdominal pain in irritable bowel syndrome]

применения? // Медицинский совет. 2019; 2:

Vrach. 2015. № 10. pp. 35–39.]

173–182. DOI: 10.21518/2079-701X-2019-2-173-182.

5. Бельмер С. В., Хавкин А. И., Печкуров Д. В.

Kas'yanova A. N., Dedikova O. V., Kol'tsov K. A.

рения у детей. Принципы диагностики и лече-

Probiotiki pri respiratornykh zabolevaniyakh: yest'

ния (в свете Римских критериев IV).

li puti vzaimodeystviya i perspektivy primeneniya?

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 18 с.

[Probiotics for respiratory diseases: are there ways

[Bel'mer S. V., Khavkin A. I., Pechkurov D. V.

of interaction and prospects for use?] Meditsinskiy

Funktsional'nyye narusheniya organov

sovet. 2019; 2: pp 173–182. DOI: 10.21518/2079-

pishchevareniya u detey. Printsipy diagnostiki i lecheniya (v svete Rimskikh kriteriyev IV).

Заключение На сегодняшний день использование комплексных средств (таких как БиоГая Пробиотик. Детские капли с витамином D3), содержащих пробиотический штамм L. reuteri DSM 17938 с доказанным клиническим эффектом в терапии абдоминальной боли у детей разного возраста и витамина D, обладающий эпителиотропным и иммунотропным действием, позволяет значительно повысить эффективность терапии СРК в детской гастроэнтерологической практике и улучшить прогноз течения заболевания в будущем. 

[Zakharova I. N., Berezhnaya I. V., Klimov L. Ya.,

Функциональные нарушения органов пищева-

701X-2019-2-173-182.] 13. Cornick S., Tawiah A., Chadee K. Roles and

[Functional disorders of the digestive system in

regulation of the mucus barrier in the gut //

children. The principles of diagnosis and treatment

Tissue Barriers. 2015; 3 (1–2): e982426.DOI:

(in the light of Rome IV criteria).] M.: GEOTARMedia, 2018. 18 p.]

10.4161/21688370.2014.982426. eCollection 2015. 14. Maldonado-Contreras A. L., McCormick B. A.

6. Скрипченко Н. В., Федорова Л. А., Скрипченко Е.

Intestinal epithelial cells and their role in innate

Ю., Макарова Е. Г., Клепикова Т. В., Украинцев

mucosal immunity // Cell Tissue Res. 2011; 343

С. Е. Питание и развитие мозга: вклад в будущее или упущенные возможности? // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. 2020; 99 (3): 134–142. https://doi.org/10.24110/0031403X-2020-99-3-134-142.

(1): 5–12. DOI: 10.1007/s00441-010-1082-5. 15. Boltin D., Perets T. T., Vilkin A., Niv Y. Mucin function in inflammatory bowel disease, an update // J Clin Gastroenterol. 2013; 47: 106–111. 16. Горелов А. В., Каннер Е. В., Максимов М. Л.,

[Skripchenko N. V., Fedorova L. A., Skripchenko Ye.

Ермолаева А. С., Вознесенская А. А.,

Yu., Makarova Ye. G., Klepikova T. V., Ukraintsev S.

Дадашева К. Н. Кишечная микробиота: совре-

Ye. Pitaniye i razvitiye mozga: vklad v budushcheye

менные доказательные данные эффективно-

ili upushchennyye vozmozhnosti? [Nutrition and

сти применения Lactobacillus rhamnosus и GG

brain development: a contribution to the future

Bifidobacterium longum в практике педиатра //

or missed opportunities?] Pediatriya im. G. N.

Медицинский совет. 2018, № 11, с. 175–180.

Литература/References

Speranskogo. 2020; 99 (3): pp 134–142. https://doi.

[Gorelov A. V., Kanner Ye. V., Maksimov M. L.,

1. Guandalini S. Are probiotics or prebiotics useful in

org/10.24110/0031-403X-2020-99-3-134-142.]

Yermolayeva A. S., Voznesenskaya A. A.,

pediatric irritable bowel syndrome or inflammatory

7. Rhee S. H., Pothoulakis C., Mayer E. A. Principles

Dadasheva K. N. Kishechnaya mikrobiota:

bowel disease? // Front. Med. 28 August 2014.

and clinical implications of the brain-gut-enteric

sovremennyye dokazatel'nyye dannyye

https://doi.org/10.3389/fmed.2014.00023.

microbiota axis // Nat. Rev. Gastroenterol.

effektivnosti primeneniya Lactobacillus

Hepatol. 2009; 6 (5): 306–314. DOI: 10.1038/

rhamnosus i GG Bifidobacterium longum

nrgastro.2009.35.

v praktike pediatra [Intestinal microbiota:

2. Hyams J. S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R. J., Staiano A. М., van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:

8. Cryan J. F., O’Riordan K. J., Cowan C. S. M.,

current evidence of the effectiveness of the

Child/Adolescent // Gastroenterology. 2016;

Sandhu K. V., Bastiaanssen T. F. S., Boehme M.,

use of Lactobacillus rhamnosus and GG

150: 1456–1468. https://doi.org/10.1053/

Dinan Т. G. The Microbiota-Gut-Brain Axis //

Bifidobacterium longum in pediatric practice]

j.gastro.2016.02.015.

Physiological Reviews. 2018; 99 (4): 1877–2013.

3. Нижевич А. А., Гимазетдинова Р. Ш., Якупова Г. М., Туйгунов М. М., Валиулина А. Я. Синдром

DOI: 10.1152/physrev.00018.2018. 9. Stilling R., Dinan T., Cryan J. Microbial genes,

Meditsinskiy sovet. 2018, № 11, pp. 175–180.] 17. Aleksandrova K., Romero-Mosquera B., Diet V. H. Gut Microbiome and Epigenetics:

раздраженного кишечника у детей и подрост-

brain&behavior – epigenetic regulation of the gut-

Emerging Links with Inflammatory Bowel

ков: клиническая картина и семейные факто-

brain axis // Genes, Brain and Behav. 2013; 13:

Diseases and Prospects for Management and

ры риска // Практическая медицина. 2018,

69–86.

Prevention // Nutrients. 2017; 9: 962. DOI:

№ 2 (113). С. 57–61.

10. Carabotti M., Scitocco, Maselli M., Severi C.

[Nizhevich A. A., Gimazetdinova R. Sh., Yakupova

The gut-brain axis: interaction between enteric

10.3390/nu9090962. 18. Mentella M. C., Scaldaferri F., Pizzoferrato M.,

G. M., Tuygunov M. M., Valiulina A. YA. Sindrom

microbiota, central and enteric nervous system

Gasbarrini A., Miggiano G. A. D. Nutrition, IBD

razdrazhennogo kishechnika u detey i podrostkov:

// Annals of Gastroenterol. 2015; 28: 203–209.

and Gut Microbiota: A Review // Nutrients. 2020,

klinicheskaya kartina i semeynyye faktory

PMC4367209.

riska [Irritable bowel syndrome in children and

11. Хавкин А. И., Жихарева Н. С. Подходы к лече-

12, 944. DOI: 10.3390/nu12040944. 19. https://www.hmpdacc.org/.

adolescents: clinical picture and family risk factors]

нию синдрома раздраженного кишечника

20. https://www.biocodexmicrobiotainstitute.com/ru/

Prakticheskaya meditsina. 2018, № 2 (113). Pp.

у детей // Вопросы современной педиатрии.

57–61.]

2004. Т. 3, № 2. С. 30–34.

Алянгин В. Масляная кислота и инулин в ком-

lecheniyu sindroma razdrazhennogo kishechnika

плексном лечении абдоминальной боли при

u detey [Approaches to the treatment of

mikrobiota/. 21. Collado M. C., Rautava S., Aakko J., et al. Human gut colonisation may be initiated in utero by distinct microbial communities in the placenta and amniotic fluid // Sci Rep. 2016; 6: 23129. DOI: 10.1038/srep23129.

синдроме раздраженного кишечника // Врач.

irritable bowel syndrome in children] Voprosy

22. Di Giulio D. B. Diversity of microbes in amniotic

2015. № 10. С. 35–39.

sovremennoy pediatrii. 2004. T. 3, № 2. Pp.

fluid // Semin Fetal Neonatal Med. 2012; 17 (1):

[Nizhevich A. A., Koroleva Ye., Astrelina Ye.,

30–34.]

2–11. DOI: 10.1016/j.siny.2011.10.001.

4. Нижевич А. А., Королева Е., Астрелина Е.,

Alyangin V. Maslyanaya kislota i inulin v

[Khavkin A. I., Zhikhareva N. S. Podkhody k

12. Захарова И. Н., Бережная И. В., Климов Л. Я.,

kompleksnom lechenii abdominal'noy boli pri

Касьянова А. Н., Дедикова О. В., Кольцов К. А.

sindrome razdrazhennogo kishechnika [Butyric

Пробиотики при респираторных заболеваниях:

Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/ ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Результаты проспективного сравнительного открытого рандомизированного исследования по изучению эффективности сокосодержащих напитков, обогащенных пребиотиком, минеральными веществами и витаминами, для питания детей раннего возраста (IV фаза) А. И. Хавкин*, 1, доктор медицинских наук, профессор Т. А. Ковтун**, кандидат медицинских наук Д. В. Макаркин**, кандидат технических наук Г. В. Волынец*, доктор медицинских наук Ю. А. Кошкарова*** Н. А. Пенкина*** * ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия ** АО «ПРОГРЕСС», Москва, Россия *** ГБУЗ МО ДГБ, Дмитров, Россия Резюме. Оценены переносимость, эффективность и безопасность применения в питании детей от 12 до 36 месяцев, с диагнозом «острая респираторная инфекция», получивших антибактериальную терапию, продуктов питания/сокосодержащих напитков, обогащенных пребиотиком, минеральными веществами и витаминами, для питания детей раннего возраста. В исследование было включено 60 детей в возрасте от 12 до 36 месяцев с диагнозом «острая респираторная инфекция», получивших курс антибактериальной терапии. Дети основной группы (30 пациентов) получали после выписки из стационара Сокосодержащий напиток, обогащенный инулином, кальцием, железом, витаминами С, Е, А и D3, по 130 мл 1 раз в сутки в течение 90 ± 1 дня (3 месяцев). Группа сравнения (контрольная) включала 30 пациентов, которые не получали данный продукт после выписки. Анализ полученных данных показал, что ежедневное употребление детских неадаптированных кисломолочных продуктов способствовало профилактике диспепсических расстройств, связанных с приемом антибактериальных препаратов, комфортному пищеварению, повышению уровней секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в кале. Сокосодержащие напитки, обогащенные инулином, кальцием, железом, витаминами С, Е, А и D3, рекомендовано включать в ежедневное питание здоровых детей старше 12 месяцев и рацион детей старше 12 месяцев с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (запорами), использовать в диетотерапии для профилактики дисбиоза кишечника, в ежедневном питании детей, входящих в группу часто и длительно болеющих, в остром периоде ОРЗ и ОРВИ, а также на этапе реконвалесценции. Ключевые слова: детское питание, инулин, кальций, железо, витамины, пребиотики, антибиотикотерапия, осложнения антибиотикотерапии.

Results of a prospective comparative open-label randomized study examining the efficacy of juice drinks fortified with prebiotic, minerals and vitamins for the nutrition of young children (phase IV) A. I. Khavkin*, 1, T. A. Kovtun**, D. V. Makarkin**, G. V. Volynets*, Yu. A. Koshkarova***, N. A. Penkina*** * N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia ** AO «PROGRESS», Moscow, Russia *** GBUZ MO Dmitrov city hospital, Dmitrov, Russia 1Контактная

информация: gastropedclin@gmail.com DOI: 10.26295/OS.2020.91.62.011

Abstract. The tolerance, efficacy and safety of use in the nutrition of children from 12 to 36 months, diagnosed with acute respiratory infection, who received antibacterial therapy, were assessed, food/juice drinks enriched with prebiotic, minerals and vitamins for the nutrition of young children. The study included 60 children aged 12 to 36 months diagnosed with acute respiratory infection, who received a course of antibiotic therapy. The children of the main group (30 patients) received, after discharge from the hospital, a juicecontaining drink enriched with inulin, calcium, iron, vitamins C, E, A and D3, 130 ml once a day for 90 ± 1 day (3 months). The comparison group (control) included 30 patients who did not receive this product after discharge. Analysis of the data obtained showed that the daily use of non-adapted fermented milk products for children contributed to the prevention of dyspeptic disorders associated with the intake of antibacterial drugs, comfortable digestion, and an increase in the levels of secretory immunoglobulin A and lysozyme in the feces. Juice drinks enriched with inulin, calcium, iron, vitamins C, E, A and D3 are recommended to be included in the daily diet of healthy children over 12 months old and the diet of children over 12 months old with functional disorders of the gastrointestinal tract (constipation), used in diet therapy for prevention intestinal dysbiosis, in the daily diet of children who are often and for a long time ill, acute period of acute respiratory infections and acute respiratory viral infections, as well as at the stage of convalescence. Keywords: baby food, inulin, calcium, iron, vitamins, prebiotics, antibiotic therapy, complications of antibiotic therapy.

од термином «иммунитет» понимают способность организма идентифицировать вторжение чужеродных объектов и при необходимости уничтожать или удалять их. В человеческом организме, по сути, работают одновременно две иммунные системы (ИС), которые различаются своими возможностями и механизмом действия, — специфическая и неспецифическая. Специфическая иммунная система начинает действовать только после первичного контакта с антигеном [1], тогда как неспецифическая обезвреживает даже те вещества, с которыми организм ранее не встречался. Становление механизмов специфического иммунитета связано с формированием лимфоидной системы, дифференцировкой Т- и В-лимфоцитов, которая начинается с 12-й недели внутриутробной жизни. У новорожденных содержание Т- и В-лимфоцитов в крови выше, чем у взрослого, но они менее активны («наивный иммунный ответ»), и поэтому основную роль играют материнские антитела, попадающие в кровь ребенка внутриутробно через плаценту, а в дальнейшем – с материнским молоком [2]. Собственная иммунная система младенца начинает функционировать с началом колонизации желудочнокишечного тракта (ЖКТ) микрофлорой, поскольку почти 2/3 всех иммунных клеток сосредоточены именно в кишечнике. Бактериальные антигены являются мощными стимуляторами лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой ЖКТ (GALT) иммунной системы организма новорожденного. И примерно со 2-й недели жизни ИС младенца начинает выработку собственных антител. К 3—6 месяцам жизни материнские антитела разрушаются. Восприимчивость детей первого года жизни к различным заболеваниям можно объяснить низким содержанием иммуноглобулинов. И только ко 2-му году организм ребенка уже способен вырабатывать достаточное количество антител, достигая максимума к 10 годам. В дальнейшем напряженность иммунитета держится на постоянном уровне и начинает снижаться после 40 лет [3]. Таким образом, резюмируя вышесказанное, важно подчеркнуть, что ИС сохраняет тканевую уникальность и защищает организм от проникновения «чужих» белков и биополимеров, не допускает отклонений от заданной генетической программы развития собственных клеток и тканей, уничтожая те из них, которые подверглись трансформации, перерождению, старению, отмиранию, обеспечивает смену менее дифференцированных клеток на более зрелые в процессе роста, определяет развитие инфекционных, воспалительных, аллергических и аутоиммунных

процессов. На реализацию функций ИС влияют генетическая предрасположенность к развитию иммунологических состояний (носители антигенов HLA и DW), поступление антител в организм во внутриутробном периоде и через женское молоко, продолжительность естественного вскармливания, природа антигена, дозы, частота введения, химическая структура, абсорбция, процессинг, возраст ребенка при первом контакте с антигеном, проницаемость слизистой ЖКТ и кишечная микрофлора [2, 4]. Учитывая относительный «иммунодефицит» у детей раннего возраста, обусловленный особенностями ИС, крайне важно учитывать весь спектр факторов, оказывающих на нее положительное влияние. И, без сомнения, помимо микрофлоры, которую ребенок, начиная с внутриутробного периода, получает от матери, к таким определяющим факторам относится питание [5–7]. Важно отметить, что связь между компонентами пищи и иммунным ответом общепризнана (табл. 1). Особенно это важно в ранний период жизни ребенка, когда еще не сформированы механизмы защиты от инфекций, отмечается повышенная проницаемость кишечного барьера, имеет место, как было отмечено выше, незрелость отдельных звеньев ИС и начинающаяся внеутробная микробная колонизация кишечника. Поэтому правильное питание служит гарантией нормального развития системы иммунитета, а дефицит отдельных микро- или макрокомпонентов питательных веществ повреждает иммунную систему, что приводит к снижению сопротивляемости инфекционным заболеваниям [1, 2, 8, 9]. Учитывая вышесказанное, целью исследования явилась оценка переносимости, эффективности и безопасности в питании детей от 12 месяцев до 36 месяцев с диагнозом «острая респираторная инфекция», получивших антибактериальную терапию, сокосодержащих напитков, обогащенных пребиотиком, минеральными веществами и витаминами (инулин, Ca, Fe, витамины С, Е, А и D3), «ФрутоНяня» для питания детей раннего возраста. Для реализации цели исследователям необходимо было решить следующие задачи: 1) Оценить клиническую эффективность диетотерапии продуктами детского питания, а именно напитком «ФрутоНяня» сокосодержащим (яблочным, из смеси фруктов с малиной, из смеси фруктов с черной смородиной, из смеси фруктов с вишней, яблочно-грушевым с шиповником) и обогащенным пребиотиком, минеральными веществами и витаминами, по показателям физического развития, частоте развития повторных острых респираторных инфек-

Педиатрия. Неонатология Таблица 1

Влияние дефицита пищевых компонентов на систему иммунитета [1, 2, 10 —12] Пищевые компоненты

Влияние на иммунную систему

Белки

Подавление функции вилочковой железы, лимфоцитов, селезенки. общая и иммунная анергия: гипогаммаглобулинемия, снижение количества Т-лимфоцитов, продукции ИФН, замедленный хемотаксис фагоцитов, недостаточность фагоцитоза

Углеводы

Нарушение функций фагоцитов

Метаболиты углеводов – короткоцепочечные жирные кислоты

Бутират (соли масляной кислоты): воздействие на иммунную систему через взаимодействие с рецепторами GPR41 и GPR43, а также через лиганды рецепторов первого типа, к которым относится бутират, и второго – ацетат и пропионат (рецепторы экспрессируются на нейтрофилах, дендритных и многих других клетках иммунной системы); регуляция активности Th1, апоптоза Т-лимфоцитов, уровня интерлейкина-10, стимуляция активности NK-клеток

Липиды

Дефицит полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК): дерматиты, медленное заживление ран. Дефицит фосфолипидов как источника образования клеточных регуляторных молекул ведет к иммунной недостаточности

Пребиотики

Прямое воздействие на ИС 1. Агонизм к углеводным рецепторам: фагоциты, некоторые Т- и В-клетки, NK-клетки несут рецепторы к C3 (CD11b/CD18), которые осуществляют регуляцию цитотоксического действия через углеводные лиганды 2. Рецепторы к β-глюканам на нейтрофилах, моноцитах, макрофагах распознают глюканы с длиной цепи более 7, содержащие β-1,3- и β-1,6-связи; олигосахариды стимулируют NK-клетки также через специфические рецепторы 3. Определяют экспрессию маркеров MHC II на поверхности эпителиоцитов; активизируют выработку цитокинов (ИЛ-6), повышают активность ИЛ-6 при воспалительном процессе, подавляют выработку ИФР-1 4. Фруктоза взаимодействует с особыми рецепторами, идентифицированными на иммунных клетках 5. Пребиотики, воздействуя на дендритные клетки, стимулируют синтез интерферонов

Витамины В1

Хемотаксис фагоцитов

В2

Лимфопения

В6

Лимфопения, снижается гормональная активность тимуса, падает продукция антител

В12

Снижение синтеза иммуноглобулинов

Снижение иммунобиологической реактивности (в высоких дозах витамин D подавляет иммунные реакции)

Фолиевая кислота

Нарушение фагоцитоза и бактерицидной активности фагоцитов

ЕиС

Нарушение функции фагоцитов

А и каротины

Процессы дифференциации и пролиферации Т-лимфоцитов, апоптоз иммуноцитов

Макро- и микроэлементы Zn

Недостаточная продукции тимических гормонов (цинк-тимозина), подавление Т-клеточной реактивности; постнатальное созревание и пролиферация лимфоцитов

Угнетение системы гуморального иммунитета: снижение содержания и антиоксидантных свойств церулоплазмина, нарушения гемопоэза

Неспецифическая резистентность организма

Активизация клеток иммунной системы

Чувствительность организма к микробным и вирусным инфекциям (влияние на метаболизм фагоцитов и лимфоцитов)

Защита иммунокомпетентных клеток от окислительного стресса; активация Т-лимфоцитов и завершение фагоцитарных реакций

Фагоцитоз (образование токсичных для поглощенных микроорганизмов галогеноксидов); избыток – иммуносупрессивное действие

ций после использования продукта в ежедневном рационе на протяжении 3 месяцев. 2) Оценить переносимость и безопасность диетотерапии продуктами детского питания по частоте функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. 3) Оценить клиническую эффективность диетотерапии с учетом интегративных показателей иммунной системы (секреторный иммуноглобулин А – sIgA). 58

Исследование было проведено в строгом соответствии с протоколом, принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964–2004 гг.), правилами Надлежащей клинической практики (ICH GCP), Федеральным законом № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. «Об обращении лекарственных средств», Национальным стандартом РФ – ГОСТ Р 52379–2005 «Надлежащая клиническая практика», постановлением Правительства Российской ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Педиатрия. Неонатология Федерации № 714 от 13 сентября 2010 г. «Об утверждении типовых правил обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата», других соответствующих законодательных актов и приказов Минздрава России. Материалы и методы исследования Для реализации поставленных задач на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Дмитровская городская больница» было проведено обследование и осуществлено динамическое наблюдение за детьми раннего возраста, перенесшими острую респираторную инфекцию и получившими курс антибактериальной терапии. Клиническое исследование заключалось в изучении эффективности, переносимости и безопасности использования в рационе детей раннего возраста продуктов детского питания: напитков «ФрутоНяня» сокосодержащих яблочного, из смеси фруктов с малиной, из смеси фруктов с черной смородиной, яблочно-грушевого с шиповником и из смеси фруктов с вишней, обогащенных инулином, Ca, Fe, витаминами С, Е, А и D3. В группу наблюдения вошло 60 детей (30 – основная группа, 30 – контрольная) в возрасте от 12 до 36 месяцев, с наличием клинических симптомов острой респираторной инфекции, с проведенной антибактериальной терапией, длительностью симптомов основного заболевания не более 72 часов. Также всем участникам исследования, помимо стандартных методов исследования в рамках ОМС, проводили определение секреторного иммуноглобулина А (sIgA) и лизоцима в копрофильтратах. Законными представителями детей было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Характеристики групп Группа 1 (основная) – 30 пациентов от 12 до 36 месяцев с диагнозом «острая респираторная инфекция» (степень тяжести – средняя или тяжелая), получающих антибактериальную терапию и продукты детского питания – напитки «ФрутоНяня», содержащие следующие соки: яблочный, из смеси фруктов с малиной, из смеси фруктов с черной смородиной, яблочно-грушевый с шиповником и из смеси фруктов с вишней, обогащенных инулином, Ca, Fe, витаминами С, Е, А и D3, в период нахождения в стационаре и использование продукта в ежедневном рационе на протяжении 3 месяцев по 130 мл 1 раз в сутки в течение 90 ± 1 дня (3 месяцев). Группа 2 (сравнения) – 30 пациентов от 12 до 36 месяцев с диагнозом «острая респираторная инфекция» (степень тяжести средняя или тяжелая), получающие антибактериальную терапию и не получающие продукты, дополнительные обогащенные инулином, витаминами С, Е, А, D3, кальцием и железом, в период нахождения в стационаре и в течение 90 ± 1 дня наблюдения. В ходе исследования оценивалась: клиническая эффективность диетотерапии с включением продуктов детского питания – напитков «ФрутоНяня» сокосодержащих в ежедневный рацион на протяжении 3 месяцев (а) по показателям физического развития, (б) по частоте развития повторных острых респираторных инфекций; переносимость и безопасность диетотерапии с включением продуктов детского питания – напитков «ФрутоНяня» сокосодержащих в ежедневном рационе на протяжении 3 месяцев – (в) по частоте функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта; ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

клиническая эффективность и влияние диетотерапии с включением продуктов детского питания – напитков «ФрутоНяня» сокосодержащих в ежедневном рационе на протяжении 3 месяцев (г) на реакции иммунной системы. Результаты и обсуждение Под наблюдением находились 60 детей. Основная группа – 30 пациентов от 12 до 36 месяцев с диагнозом «острая респираторная инфекция» во время пребывания в детском инфекционном отделении Городской клинической больницы г. Дмитрова Московской области, получивших курс антибактериальной терапии. После выписки из стационара дети получали продукты детского питания – сокосодержащий напиток «ФрутоНяня», обогащенный пребиотиком, минеральными веществами и витаминами, по 130 мл 1 раз в сутки в течение 90 ± 1 дня (около 3 месяцев). Контрольная группа – 30 пациентов от 12 до 36 месяцев с диагнозом «острая респираторная инфекция» во время пребывания в детском инфекционном отделении Городской клинической больницы г. Дмитрова Московской области, получивших курс антибактериальной терапии. После выписки из стационара дети продукты, дополнительные обогащенные инулином, витаминами С, Е, А, D3, кальцием и железом, в период нахождения в стационаре и в течение 90 ± 1 дня наблюдения не получали (табл. 2).

Распределение детей по полу и возрасту Общее число детей, n = 60 Мальчики, n = 26 Девочки, n = 34 Средний возраст, лет tэмп = 0,4 tкр 2,1; p ≤ 0,05 2,88; p ≤ 0,01

Таблица 2

Основная группа, n = 30

Контрольная группа, n = 30

2,47 ± 0,1

2,44 ± 0,2

Полученное эмпирическое значение t находится в зоне незначимости

В процессе исследования было осуществлено 3 визита. Визит 1 (исходный) – день 0 1. Получение информированного согласия пациента на участие в исследовании, оформление полиса обязательного медицинского страхования. 2. Сбор анамнеза, данных о настоящем и сопутствующих заболеваниях и лечении. 3. Физикальное обследование, термометрия, оценка показателей жизнедеятельности (ЧСС, АД), антропометрия (рост, масса тела). 4. Оценка наличия и выраженности системных и местных проявлений острой респираторной инфекции. 5. Оценка соответствия пациента критериям включения/ невключения. 6. Взятие образцов для проведения лабораторных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, иммуноглобулины (sIgA и лизоцим в копрофильтратах). 7. Рандомизация пациента (путем вскрытия рандомизационного конверта), присвоение рандомизационного номера и выдача пациенту исследуемого продукта в соответствии с рандомизацией.

8. При необходимости – назначение/коррекция сопутствующей терапии. Визит 2 – день 45 ± 1 1. Выявление и регистрация нежелательных явлений. 2. Сбор анамнестических данных о частоте заболеваемости острыми респираторными инфекциями (документальное подтверждение). 3. Сбор анамнестических данных о сопутствующем лечении. 4. Физикальное обследование, термометрия, оценка показателей жизнедеятельности (ЧСС, АД), антропометрия (рост, масса тела). 9. Взятие образцов для проведения лабораторных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, иммуноглобулины (sIgA) и лизоцим в копрофильтратах. 5. Общие оценки эффективности и переносимости исследуемых продуктов. 6. Оценка удовлетворенности пациента диетотерапией. 7. Контроль использования исследуемых продуктов, оценка сотрудничества пациента (комплаентности). 8. Оценка наличия критериев исключения. 9. При необходимости – назначение/коррекция сопутствующей терапии. Визит 3 (заключительный) – день 90 ± 1 1. Выявление и регистрация нежелательных явлений. 2. Сбор анамнестических данных о частоте заболеваемости острыми респираторными инфекциями (документальное подтверждение). 3. Сбор анамнестических данных о сопутствующем лечении. 4. Физикальное обследование, термометрия, оценка показателей жизнедеятельности (ЧСС, АД), антропометрия (рост, масса тела). 5. Оценка наличия и выраженности системных и местных реакций. 6. Общая оценка эффективности и переносимости продуктов. 7. Оценка удовлетворенности пациента диетотерапией. 8. Контроль использования исследуемых продуктов, оценка сотрудничества пациента (комплаентности). 9. При необходимости – назначение/коррекция сопутствующей терапии. 10. Завершение исследования. Переносимость и побочные реакции За отчетный период у пациентов, получающих напиток сокосодержащий «ФрутоНяня», обогащенный инулином, минералами и витаминами, для питания детей раннего возраста, не отмечалось побочных эффектов в виде аллергических реакций или расстройств пищеварения. Анализ клинических данных В основную группу (n = 30) были включены 22 ребенка, наблюдавшихся до поступления в инфекционный стационар с жалобами на неустойчивый стул, склонность к запорам или затрудненную дефекацию: 12 детей со стулом 3-го типа по Бристольской шкале, 10 детей (с затрудненной дефекацией) 4-го типа. У 8 пациентов основной группы патологии со стороны ЖКТ до поступления в стационар отмечено не было. В контрольную группу включили 30 пациентов. Из них 12 детей со стулом 3-го типа по Бристольской шкале и 7 – преимущественно 4-го типа, у 11 детей нарушений

Таблица 3 Содержание sIgA и лизоцима в фекалиях у детей до и после лечения антибиотиками на фоне приема сокосодержащего напитка или без него № п/п

Иммунологические показатели и период обследования

Основная группа, n = 30 (M ± m)

Группа сравнения, n = 30 (M ± m)

sIgA (до антибиотикотерапии), мг/100 г фекалий

54,2 ± 7,51*

62,2 ± 8,61

sIgA (после лечения), мг/100 г фекалий

145,1 ± 5,49*, ***

107,1 ± 10,5***

Лизоцим, мкг/г фекалий (до антибиотикотерапии)

5,1 ± 0,27**

6,4 ± 0,71

Лизоцим, мкг/г фекалий (после лечения)

33,8 ± 2,30**, ***

6,5 ± 0,3***

Примечания. * и ** – отличия показателей достоверны в пределах группы до и после лечения (р < 0,001); *** – отличия показателей между группами после лечения достоверны (р < 0,05–0,001).

дефекации до поступления в стационар отмечено не было. У пациентов основной и контрольной групп помимо плотного стула, отмечалось изменение ритма дефекации – 3,9 и 3,4 соответственно. Анализ клинических данных, с учетом перенесенной острой респираторной инфекции и антибактериальной терапии, показал изменение характера и ритма дефекации у пациентов основной и контрольной групп. У 10 детей из основной группы отмечался учащенный кашицеобразный стул (5-й тип) с неприятным запахом, у 3 детей – стул 4-го типа с прожилками крови, 1 – 2-го типа и у 9 детей стул 4-го типа со слизью и зелеными комочками. У 8 детей изменений характера стула не отмечалось. В контрольной группе у 12 детей – стул 5-го типа, зловонный, пенистый, у 8 – 4-го типа со слизью, частично непереваренный и у 4 – 4-й тип, отмечено повышенное газообразование, газы с неприятным запахом. У 6 детей контрольной группы стул без изменений. Согласно протоколу через 45 дней от начала диетотерапии проведен осмотр и оценено состояние детей. В основной группе (n = 30) общее состояние было оценено как удовлетворительное, дети с удовольствием употребляли продукт. Анализ состояния ЖКТ показал, что у 19 детей имел место стул 4-го типа (у 2 отмечалась флатуленция), у 5 – 3-го типа. У 8 пациентов стул был 4-го типа, регулярный, но учащенный – 2 раза день. В контрольной группе у 14 детей стул 5-го типа, зловонный, у 6 – 4-го типа со слизью, частично непереваренный, у 8 – 4-й тип и отмечено повышенное газообразование, газы с неприятным запахом. У 2 детей контрольной группы стул без изменений. Оценка состояния детей через 90 дней от начала диетотерапии показала, что пациенты основной группы закончили исследование без отказов от употребления йогуртов и родители продолжили давать продукт самостоятельно. В основной группе (n = 30) у детей общее состояние оставалось удовлетворительным, повторных инфекций не регистрировалось. Анализ состояния ЖКТ показал, что у 26 детей

имел место стул 4-го типа, у 2 – 3-го типа. У 2 пациентов основной стул был 4-го типа, регулярный, но с неприятным запахом. В контрольной группе 5 детей переболели респираторной вирусной инфекцией повторно и 3 пациента прошли пятидневный курс антибактериальной терапии. В итоге: у 18 детей имел место стул 3-го типа, у 8 – 4-го типа (нерегулярный), у 4 (получивших повторно курс антибиотикотерапии) – стул 5-го типа, со слизью, у 1 – с прожилками крови, учащенный. Таким образом, на фоне проведения курса терапии (рациона питания и выполнения рекомендаций по нормализации режима дефекаций) с включением сокосодержащего напитка, обогащенного инулином, минералами и витаминами, у 28 детей имела место форма кала 4-го типа, а также отмечено увеличение числа дефекаций в неделю – с 3,9 до 5,2. Анализ клинических данных у пациентов контрольной группы показал отсутствие значимой динамики в изменении формы кала и выраженного изменения количества дефекаций в неделю: 3,4 и 3,8 соответственно. Отсутствие значимой динамики в восстановлении регулярности дефекаций и формы кала у детей контрольной группы, несмотря на рекомендации по режиму дефекаций и рациону питания, можно объяснить побочными эффектами антибактериальной терапии, с последующим нарушением микробиоценоза кишечника. Исследование уровней секреторного иммуноглобулина А и лизоцима В начале заболевания у большинства детей основной и контрольной групп в копрофильтратах отмечалось сниженное содержание sIgA, которое находилось в пределах от 27,4 до 93,8 мг/100 г (норма – 127,4 ± 9,32, от 70 до 155 мг/100 г). В динамике лечения у всех детей концентрация иммуноглобулина увеличивалась, причем в основной группе на фоне диетотерапии она у всех пациентов достигла средних или высоких значений нормы [13, 14]. В группе сравнения в период выздоровления у 17 детей из 30 уровень sIgA также достигал нормы, но, как правило, был на нижней границе (табл. 3). Средний же показатель sIgA в этой группе был достоверно ниже, чем у детей, пролеченных с включением в курс сокосодержащего напитка (р < 0,05). В динамике лечения у детей, получавших антибиотики в сочетании с диетотерапией, происходило значительное увеличение концентрации лизоцима, в то время как в группе сравнения этот показатель практически не менялся от исходного значения. Возрастание этого показателя, обладающего иммуномодулирующей, противовоспалительной и антибактериальной активностью, вероятно, происходит за счет усиления синтеза эндогенного лизоцима клетками слизистой кишечника как под воздействием инулина и других компонентов сокосодержащего напитка, так и инфекционного агента. Заключение Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что у пациентов, получающих продукт детского питания – напиток сокосодержащий, обогащенный инулином, Ca, Fe, витаминами С, Е, А и D3, «ФрутоНяня» для питания детей раннего возраста, не отмечалось побочных эффектов в виде аллергических реакций или расстройств пищеварения. Анализ полученных данных при проведении исследования также показал, что при применении напитков сокосодержащих, обогащенных пребиотиком, минеральными веществами и витаминами, «ФрутоНяня»

Педиатрия. Неонатология у детей в возрасте от 12 до 36 месяцев с диагнозом «острая респираторная инфекция», получивших курс антибактериальной терапии, после использования продукта в ежедневном рационе на протяжении 3 месяцев: отмечена хорошая переносимость и безопасность напитков сокосодержащих, обогащенных инулином, Ca, Fe, витаминами С, Е, А и D3; отмечена клиническая эффективность и влияние диетотерапии в виде профилактики повторных эпизодов острых респираторных инфекций и антибиотикассоциированных состояний (нарушения дефекации, диспепсические проявления) и положительного влияния на динамику показателей местного иммунитета (секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в копрофильтратах). В итоге исследования было показано, что использование в питании детей раннего возраста напитков сокосодержащих, обогащенных пребиотиком, минеральными веществами и витаминами, «ФрутоНяня» для питания детей раннего возраста целесообразно для включения в ежедневные рационы питания детей раннего возраста старше 12 месяцев, поскольку иммунная система – это динамический орган, претерпевающий постоянную дифференциацию и пролиферацию, требующий непрерывного синтеза новых молекул, а некачественное питание, дефицит отдельных компонентов питательных веществ приводят к ее повреждению, вызывая количественные изменения в иммунном ответе [14, 15]. 

трии. 2020; 15 (1): 53–60. DOI: 10.20953/1817-7646-2020-1-53-60. [Khavkin A. I., Volynets G. V., Nikitin A. V. Vzaimosvyaz kishechnogo mikrobioma i metabolizma zhelchnykh kislot [The relationship of the gut microbiome and metabolism of bile acids] // Vopr. prakt. Pediatr. 2020; 15 (1): 53–60. (In Russian).] 7. Комарова О. Н., Хавкин А. И. Кисломолочные продукты в питании детей: пищевая и биологическая ценность // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2017; 62 (5): 80–86. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-5-80-86. [Komarova O. N., Khavkin A. I. Kislomolochnye produkty v pitanii detei: pischevaya i biologicheskaya tsennost [Cultured milk foods in children’s nutrition: nutritional and biological value] // Ros Vestn Perinatol i Pediatr. 2017; 62 (5): 80–86. (In Russ). DOI: 10.21508/1027–4065–2017–62–5–80– 86.] 8. Хавкин А. И., Волынец Г. В., Федотова О. Б., Соколова О. В., Комарова О. Н. Применение кисломолочных продуктов в питании детей: опыт и перспективы // Трудный пациент. 2019. Т. 17. № 1-2. С. 28–36. DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10005. [Khavkin A. I., Volynets G. V., Fedotova O. B., Sokolova O. V., Komarova O. N. Primenenie kislomolochnykh produktov v pitanii detei: opyt i perspektivy [The Use of Dairy Products in Children’s Diet: Experience and Prospects] // Trudnyi patsientt. 2019: 1-2 (17), 28–36. (In Russian).] 9. Комарова А. Н., Хавкин А. И. Влияние функциональных ингредиентов продуктов детского питания на иммунитет // Медицинский совет. 2019. № 17. С. 37–44. DOI: 10.21518/2079-701X-2019-17-37-44. [Komarova О. N., Khavkin A. I. Vliyanie funktsionalnykh ingredientov produktov detskogo pitaniya na immunitet [Influence of functional ingredients of baby food on immunity] // Meditsinsky sovet. 2019; (17): 37–44. (In Russifn) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-17-37-44.] 10. Хавкин А. И., Жихарева Н. С. Влияние продуктов питания, обогащенных пробиотиками, на функцию кишечника // Вопросы современной

Литература/References

педиатрии. 2003. Т. 2. № 1. С. 99–103.

1. Кузнецов А. П., Грязных А. В., Сажина Н. В. Физиология иммунной систе-

[Khavkin A. I., Zhikhareva N. S. Vliyanie produktov pitaniya na funktsiyu

мы: монография. Курган: Изд-во Курганского гос. ун-та, 2015. 150 с. [Kuznetsov A. P., Gryaznykh A. V., Sazhina N. V. Fiziologiya immunnoy sistemy: monografiya. [Physiology of the immune system: monograph] Kurgan: Izd-vo Kurganskogo gos. un-ta, 2015. 150 p.] 2. Костинов М. П., Булгакова В. А., Абаева З. Р., Аксенов А. Н., Антипова И. И.,

kishechnika [Effects of Probiotic Fortified Foods on Bowel Function] // Voprosy sovremennoi pediatrii. 2003. T. 2. No. 1. S. 99–103.] 11. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Захарова И. Н., Конь И. Я. и др. Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей

Ареон В. Я., Артамонов Р. Г. и др. Иммунокоррекция в педиатрии.

России. М., 2017.

Практическое руководство для врачей. Изд-е 2-е, доп. М., 2001.

[Baranov A. A., Namazova-Baranova L. S., Borovik T. E., Ladodo K. S.,

[Kostinov M. P., Bulgakova V. A., Abayeva Z. R., Aksenov A. N., Antipova

Zakharova I. N., Kon’ I. Ya. et al. Natsional’naya programma po optimizatsii

I. I., Areon V. Ya., Artamonov R. G. et al. Immunokorrektsiya v pediatrii.

obespechennosti vitaminami i mineral’nymi veshchestvami detey Rossii.

Prakticheskoye rukovodstvo dlya vrachey. [Immunocorrection in pediatrics.

[National program to optimize the provision of vitamins and minerals for

A practical guide for doctors] Izdaniye 2-ye, dopolnennoye. Moskva, 2001.] 3. Хавкин А. И., Блат С. Ф. Микробиоценоз кишечника и иммунитет //

children in Russia] Moskva, 2017.] 12. Хавкин А. И., Комарова О. Н. Эффективность поликомпонентных про-

Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. Т. 56. № 1.

биотических препаратов, включающих штаммы Lactobacillus acidophilus

С. 159–174.

LA-14, Lactobacillus reuteri и Bifidobacterium lactis при функциональ-

[Khavkin A. I., Blat S. F. Mikobiotsenoz kishechnika i immunitet [Intestinal

ных нарушениях пищеварения у детей раннего возраста: результа-

microbiocenosis and immunity] // Rossiiskii vestnik perinatologii i pediatrii.

ты проспективного, открытого, наблюдательного исследования //

2011. T. 56. No. 1. S. 159–174. (In Russian).]

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017;

4. Комарова О. Н., Хавкин А. И. Взаимосвязь стресса, иммунитета и кишеч-

141 (5): 57–64.

ной микробиоты // Педиатрическая фармакология. 2020; 17 (1): 18–24.

[Khavkin A. I., Komarova O. N. Effektivnost polikomponentnykh

DOI: 10.15690/pf.v17i1.2078.

probioticheskikh preparatov, vkluchajuschikh shtammy Lactobacillus

[Komarova О. N., Khavkin A. I. Vzaimosvyaz stressa, immuniteta i kishechnoi

acidophilus LA-14, Lactobacillus reuteri i Bifidobacterium lactis pri

mikribioty [Correlation Between Stress, Immunity and Intestinal Microbiota]

funktsionalnukh narusheniyakh pischevareniya u detei rannego vozrasta:

// Pediatricheskaya farmakologiya. 2020; 17 (1): 18–24. DOI: 10.15690/

rezultaty prospektivnogo, otkrytogo, nabludatelnogo issledovaniya [The

pf.v17i1.2078. (In Russian).]

effectiveness of polycomponent probiotics including strains of Lactobacillus

5. Хавкин А. И. Пробиотические продукты питания и естественная защит-

acidophilus LA-14, Lactobacillus reuteri and Bifidobacterium lactis in

ная система организма // РМЖ. 2009. Т. 17. № 4. С. 241–245.

functional gastrointestinal disorders in early aged children: the results of a

[Khavkin A. I. Probioticheskie produkty pitaniya i estestvennaya zaschitnaya

prospective, open, observational study] // Eksperimental’naya i Klinicheskaya

sistema organizma [Probiotic foods and the body’s natural defense system] //

Gastroenterologiya. 2017; 141 (5): 57–64.]

RMJ. 2009. T. 17. No. 4. P. 241–245. (In Russian).] 6. Хавкин А. И., Волынец Г. В., Никитин А. В. Взаимосвязь кишечного микробиома и метаболизма желчных кислот // Вопросы практической педиа-

Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/

Хронотропная недостаточность — маркер дисфункции синусового узла Анализировать ЭКГ в теории должен любой врач общей практики. Но всегда ли это просто? Мы решили совместно с группой proЭКГ в соцсети Facebook запустить постоянную рубрику «ЭКГ для интерниста». Вести ее будет Савелий Иосифович Баргер, к.м.н., врач функциональной диагностики, автор книг: «ЭКГ в практике терапевта», «Алгоритм анализа ЭКГ», «Интерпретация ЭКГ: алгоритмы и векторный анализ», а по совместительству бессменный администратор группы proЭКГ. исфункция синусового узла включает в себя широкий спектр аномалий функции синусового узла (СУ), нарушения генерации и распространения предсердных импульсов, которые приводят к неспособности синусового узла выполнять функция пейсмейкера, с необходимой для физиологических потребностей частотой сердечных сокращений (ЧСС). Причины дисфункции СУ могут быть как внутренними (пусть и вторичными по отношению к собственно патологии синусового узла) или внешними (вызванными депрессией функции синусового узла под воздействием таких факторов, как медикаменты или вегетативные влияния). Не только функция автоматизма отдельных клеток-пейсмейкеров, но и архитектура тканей СУ важны для нормальной пейсмейкерной функции. Дефекты строения синусового узла могут нарушить нормальный баланс пары источник–приемник импульсов, приводящий к дисфункции СУ, к структурным изменениям (например, фиброз СУ) и нарушению нормального градиента электрического потенциала в ткани СУ. Кроме того, вегетативные нарушения, ишемия и структурные изменения миокарда при гипертрофии могут привести к подавлению функции водителя ритма синусового узла вплоть до полной блокады проведения импульса по межузловым трактам. Для диагностики дисфункции синусового узла ЭКГ в 12 отведениях необходимо регистрировать у симптомных пациентов. Однако диагноз и конкретный электрофизиологический механизм дисфункции могут не быть установлены на основании поверхностной электрокардиограммы покоя. Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 или 48 часов является необходимой методикой диагностики. Мониторинг сердечных событий или имплантируемые петлевые регистраторы часто оказываются необходимыЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru

Рис. А – тренд ЧСС при ХМ-ЭКГ практически здорового человека. В – тренд ЧСС при ХМ-ЭКГ у пациента с дисфункцией синусового узла

ми пациентам с относительно редкой симптоматикой. При документировании симптомов в дневнике пациента необходимо учитывать корреляцию симптомов заболевания с сердечным ритмом. В некоторых случаях амбулаторного мониторинга зарегистрованные синусовые паузы могут не быть связаны с симптомами. Термин «хронотропная недостаточность» используется для обозначения неадекватной реакции сердечного ритма на увеличение метаболических потребностей миокарда. Хотя частота сердечных сокращений в состоянии покоя может быть нормальной, пациенты с хронической сердечной недостаточностью не могут увеличить частоту сердечных сокращений во время физической нагрузки или у них могут наблюдаться непредсказуемые колебания частоты сердечных сокращений во время физической активности. У отдельных пациентов может встречаться нормальное увеличение частоты сердечных сокращений при физической нагрузке, но затем реги-

стрируется плато ЧСС или ЧСС неадекватно уменьшается. При амбулаторном холтеровском мониторинге хронотропная недостаточность обычно проявляется в виде монотонного суточного тренда сердечного ритма. Тест с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре может иметь существенное значение при оценке хронотропного ответа у пациентов с синусовой брадикардией с подозрением на наличие дисфункции синусового узла. Хотя определение «хронотропная недостаточность» не принято еще экспертным сообществом, разумно обозначить ее как сниженную реакцию сердечного ритма на физическую нагрузку, проявляющуюся в виде меньшего, чем нормальное, увеличения синусового ритма на каждой этапе ступени нагрузки, с плато менее чем 70—80% от прогнозируемого возрастного максимума ЧСС (220 минус возраст) на пике физической нагрузки или как неспособность достичь синусовой тахикардии 100—120 ударов в минуту. 63

A L M A

M A T E R

Последипломное образование Наименование цикла

Место проведения

Контингент слушателей

Даты проведения цикла

Продолжительность обучения, мес

Терапия

МГМСУ, кафедра поликлинической терапии ФДПО, Москва

Терапевты, врачи общей практики

12.10–23.11

1 мес

Фармакотерапия в гастроэнтерологии

МГМСУ, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, Москва

Гастроэнтерологи, терапевты, педиатры, врачи общей практики, врачи участковые терапевты (лечебное дело, педиатрия)

24.11–21.12

1 мес

Актуальные вопросы скорой медицинской помощи

МГМСУ, кафедра скорой медицинской помощи лечебного факультета, Москва

Врачи скорой медицинской помощи

19.10–16.11

1 мес

Актуальные вопросы скорой медицинской помощи

МГМСУ, кафедра скорой медицинской помощи лечебного факультета, Москва

Врачи скорой медицинской помощи

30.11–26.12

1 мес

Ультразвуковая диагноМГМСУ, кафедра репродуктивной стика в акушерстве, гине- медицины и хирургии ФДПО, Москва кологии и перинатологии

Врачи лечебных специальностей

26.10–31.10

1 нед

Анестезиология и реаниматология (сертификационный цикл)

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии ФДПО, Москва

Врачи специальностей: «неонатология» или «нефрология»; при стаже работы по специальности «анестезиология-реаниматология» от 5 до 10 лет

05.10–30.10

1 мес

Кардиология с основами ЭКГ (сертификационный цикл)

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра кардиологии ФДПО, Москва

Кардиологи

19.10–13.11

1 мес

Дерматовенерология (сертификационный цикл)

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра кожных болезней и косметологии ФДПО, Москва

Дерматовенерологи

05.10–30.10

1 мес

Дерматовенерология (сертификационный цикл)

РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кафедра кожных болезней и косметологии ФДПО, Москва

Эндокринологи

19.10-16.11

1 мес

Эндокринология

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра эндокринологии ИКМ, Москва

Дерматовенерологи

07.09–02.10

1 мес

Терапия

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра терапии ИПО, Москва

Терапевты

28.10–25.11

1 мес

Неврология

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра нервных болезней ИПО, Москва

Неврологи

13.10–24.11

1 мес

Общая врачебная практика (семейная медицина)

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра общей врачебной практики ИПО, Москва

Врачи общей практики (семейные врачи)

05.10–30.10

1 мес

Пульмонология

МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедра пульмонологии ИКМ, Москва

Пульмонологи

02.11–30.11

1 мес

Заместительная почечная РМАНПО, кафедра нефрологии и гемодиатерапия лиза терапевтического факультета, Москва

Заведующие и врачи отделений гемо- и перитонеального диализа

14.12–26.12

0,5 мес

Нефрология

РМАНПО, кафедра нефрологии и гемодиализа терапевтического факультета, Москва

Нефрологи

09.11–05.12

1 мес

Терапия

РМАНПО, кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии терапевтического факультета, Москва

Терапевты

06.10–02.11

1 мес

Общая врачебная практика (семейная медицина)

РМАНПО, кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии терапевтического факультета, Москва

Врачи общей практики (семейные врачи)

10.11–07.12

1 мес

Клинические вопросы сексологии

РМАНПО, кафедра психотерапии и сексологии терапевтического факультета, Москва

Психотерапевты, психиатры, сексологи, медицинские психологи

01.10–28.10

1 мес

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, СЕНТЯБРЬ 2020, № 9, www.lvrach.ru