Revista Medicina Preventiva. Vol. XVIII. Nº4 2012 by Juan Antonio Sanz Salanova

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M E D I C I NA P R E V E N T I VA VOL. XVIII Nº 4 2012 Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene

Editorial V. Pastor (Pág. 3) Firma invitada: Reutilización del material de un solo uso V. Zanón-Viguer y Grupo Español de Estudios sobre Esterilización (Pág. 5) Originales: Gastroenteritis nosocomial sintomática y gastroenteritis por rotavirus en el Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid) M. J. Rivero, E. Román, J. Barrio, M. Zafra, A. Gil, A. González-Escalada (Pág. 9) Percepción de los médicos internos residentes de la importancia de los aspectos psicosociales en la atención integral médica: ser mujer marca la diferencia S. Galiano-Coronil, L. Biedma-Velázquez R. Serrano (Pág. 16) Revisión: De la antisepsia a la asepsia A. González, P. Berbel, M. González, V. García, J. L. Mendoza, J. F. Navarro (Pág. 25) Protocolos y Documentos de Interés: Recomendaciones para la higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva (Pág. 32) Noticias de la Sociedad (Pág. 40) Cartas al Director (Pág. 43) Índice Vol. XVII, Nº 1-4, 2012 y Relación de Evaluadores (2012) (Pág. 45)

Incluida en las bases de datos I.M.E. (Índice Médico Español), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Elsevier Bibliographic Databases, Medes, Latindex y Scopus

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EDITORIAL “La única forma de regenerar el mundo es que cada uno cumpla con el deber que le corresponda” Charles Kingsley (1819-1875) ste último número de 2012 comienza con la Firma Invitada, que lleva por título “Reutilización del material de un solo uso” y que nos remite el Grupo Español de Estudios sobre Esterilización que preside el Dr. V. Zanón. Haciendo abstracción de la “contraditio in terminis” que supone hablar sobre reutilización de un material que se define como de un solo uso, este documento vuelve a tocar un tema sobre el que la SEMPSPH ya se pronunció en 2006 con la publicación del “Libro Blanco sobre los dispositivos médicos de un solo uso en España. ¿Hacia un reprocesamiento regulado?(*), coordinado por el Dr. V. Domínguez, en aquel momento presidente de la misma. Ello indica el interés que el asunto despierta entre los profesionales, probablemente aumentado debido a la presión ejercida por los recortes en el gasto sanitario. Los Originales incluidos son: 1. “Gastroenteritis nosocomial por rotavirus en el Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid”, de la que es primer firmante la Dra. B. González-Escalada. En el mismo destaca la experiencia de este joven grupo multidisciplinar en el manejo de estos casos –para los que existen vacunas aunque no incluidas en las prestaciones del S.N.S.– en un centro sanitario de nuevo cuño y con un área caracterizada por una alta tasa de natalidad. 2. “Percepción de los médicos internos residentes de la importancia de los aspectos psicosociales en la atención integral médica: ser mujer marca la diferencia”, del Dr. Galiano. Se trata de un trabajo novedoso, de corte sociológico, que aborda la perspectiva de género aplicada a la atención sanitaria tomando como muestra a un grupo de futuras profesionales médicas en Andalucía. La Revisión: “De la antisepsia a la asepsia”, del Dr. A. González-Torga y cols, trata de este paso tan crucial en la historia de la Medicina, con el apoyo del soporte numismático, como en otras ocasiones. Los Protocolos y documentos de interés aportan: “Recomendaciones para la higiene prequirúrgica de manos con solución hidro-alcohólica”. Un documento muy útil elaborado por la Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva, basado en las guías internacionales y su propia experiencia. En Noticias de la sociedad recogemos, desgraciadamente, una sentida nota “In Memoriam” de nuestro compañero el Dr. José Luis Arribas, que fue presidente de la SEMPSPH, realizada por los Dres. M. J. Hernández y J. F. Navarro, que tan bien le conocían y tanto le apreciaban, como todos nosotros. También incluimos un avance del programa del próximo congreso de la SEMPSPH, que organiza el Dr. F. Botía y que tendrá lugar en Cartagena en los primeros días de Junio de 2013. En Cartas al Director, damos cabida a la que nos hace llegar el Dr. V. Zanón sobre “Evaluación del tiempo de caducidad de la capacidad desinfectante de una solución de ácido peracético y adamantina” que recoge la experiencia de su equipo con este producto. Por tratarse del último número anual, hemos incluido –además del Índice de artículos publicados– la relación de evaluadores que han intervenido en el 2012, a los que nunca agradeceremos bastante su labor callada pero imprescindible para esta revista. Por último, recordando las palabras de aquel clérigo, profesor universitario y escritor pero, sobre todo, crítico con la sociedad de su tiempo –que fue Charles Kingsley–, les invito a seguir participando en la regeneración de esta sociedad que nos ha tocado vivir, cumpliendo con nuestro deber.

(*) “Libro Blanco sobre los dispositivos médicos de un solo uso. ¿Hacia un reprocesamiento regulado?” Coordinador: Dr. V. Domínguez Hernández. Edición: SEMPSPH, 2006. Atentamente. Dr. Vicente Pastor Director

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05-6REUTILIZACION (Fir. inv.) 01/03/13 7:02 Página 5

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Firma invitada

Reutilización del material de un solo uso V. Zanón-Viguer1 y Grupo Español de Estudios sobre Esterilización2. Médico especialista en MP y SP. Jefe del servicio de MPySP del H.U. Dr. Peset de Valencia. Profesor Asociado del Dpto. de MPy SP de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia. Miembro de la Comisión Nacional de MPySP del Ministerio de Sanidad, SSeI. Presidente del G3E. 2Valencia. Composición al final. 1

INTRODUCCIÓN La reutilización del material de un solo uso es un tema que últimamente ha venido incrementando su protagonismo en reuniones y publicaciones científicas, e incluso ha suscitado el interés de la prensa diaria. Evidentemente, la crisis económica ha despertado el espíritu del ahorro en el gasto en general y del gasto sanitario en particular, por lo que la tentación de reutilizar el material de un solo uso (o desechable) va en aumento, incluso aportándose razones relacionadas con la protección del ambiente. En primer lugar debemos aclarar algunos conceptos en este tema, y luego expondremos los problemas derivados de la reutilización de material de un solo uso: técnicos, de salud, éticos, económicos. Definiciones Material no re-esterilizable: aquel que no puede volver a ser esterilizado. Material no reutilizable: aquel que sólo puede usarse una única vez. De un solo uso. Material reutilizable: aquel que según el fabricante puede reutilizarse un número determinado o indeterminado de veces. Re-esterilizar: volver a esterilizar un material que no se ha usado, ni se ha sacado de su envoltorio original. Sólo se esteriliza de nuevo en su envoltorio original. Reprocesar: volver a procesar un material cuyo envoltorio se ha roto o abierto, se haya usado o no. Implica limpieza, descontaminación, secado, embolsado o empaquetado y esterilización. Reutilizar: volver a usar un material en el mismo o en otro paciente. Implica su reprocesado. Símbolos

Material no reutilizable Material no re-esterilizable Fecha de caducidad

Problemas técnicos de la reutilización 1. Limitaciones a la limpieza (lúmenes estrechos, articulaciones de difícil acceso…) especialmente en los materiales de un solo uso. 2. Presencia de endotoxinas bacterianas, que en algunos casos no son sensibles al efecto del calor. 3. Materiales menos consistentes, más fácilmente deformables. Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 4, 4º Trimestre, 2012

4. Pueden producirse cambios en la elasticidad, en la resistencia o en el color. 5. Se pueden producir fallos en la conducción eléctrica (electrobisturís). 6. El material de PVC que previamente se haya esterilizado con radiación gamma, no debe ser nuevamente esterilizado con OE, porque puede producirse clohidrina, una sustancia altamente tóxica. 7. Reticulación (aumento peso molecular) polietileno, polipropileno, poliamida. 8. Degradación (disminución peso molecular) poliisobutileno, polimetilestireno, polimetacrilato, celulosa. 9. Diversos estudios documentan que la reutilización de algunos dispositivos (balones intraaórticos, catéteres centrales, pinzas de biopsia) presentan problemas en su limpieza o en su integridad física o funcional. En cambio, otros estudios muestran que la reutilización de ciertos productos es segura y efectiva bajo controles estrictos. 10. En Noviembre de 2004 la FDA (2) denegó el reprocesado de 1.816 productos que previamente había aprobado, al comprobar que el procedimiento de limpieza no era satisfactorio o no garantizaba las mismas condiciones de uso que cuando se utilizó la primera vez. Todo ello nos obliga a preguntarnos: 1.º ¿Cómo debe limpiarse el material usado? 2.º ¿Con qué productos debe limpiarse? 3.º ¿Cuál es el procedimiento adecuado de esterilización para cada material? 4.º ¿Cómo podemos verificar que la esterilización ha sido correcta? 5.º ¿Cuántas veces podremos reutilizar cada material sin riesgo para el paciente? Evidencia científica de problemas para la salud: • Endoftalmitis poscirugía de cataratas reutilizando hojas de queratotomo. Al parecer se detectaron alteraciones en el filo. Tras suspender la reutilización no hubo más casos. • Infecciones por Helicobacter pylori y enterobacterias por reutilización de medidores de presión intraesofágicos. • La FDA ha clasificado (1) los productos sanitarios según el riesgo que pueden entrañar para la salud de los pacientes en 3 niveles: alto, medio y bajo.

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Problemas éticos El riesgo para la salud del paciente existe en algunos casos, o no está resuelto completamente todavía en el resto, además es mal o nada conocido por los profesionales y absolutamente desconocido por los pacientes. Por ello es necesario: 1.º Consentimiento informado al paciente (3). 2.º Información a los profesionales de los riesgos. El coste económico de la reutilización En estudios recientes de coste beneficio se ha encontrado que, al tomar en cuenta el coste de las validaciones periódicas de la calidad del reprocesado, registro y autorización de la actividad reprocesadora y el marketing, no era tal el supuesto ahorro. Se ha estimado (4) que el ahorro derivado de la práctica de la reutilización al SNS podría suponer unos 500-600 millones de euros anuales, pero el cumplimiento estricto de la legislación vigente podría suponer un gasto adicional de 350-400 millones de euros. Por lo que el beneficio final se vería muy reducido. ¿Qué dicen los fabricantes? Que los productos sanitarios de un solo uso han sido diseñados para NO ser reutilizados, por lo que el fabricante no ha validado los procesos de limpieza, desinfección y, en su caso, esterilización para este tipo de productos. El usuario carece de conocimiento y medios para validar el reprocesado. Además las instrucciones de uso de los materiales, no son válidas en caso de reutilización. Deberían utilizarse unas nuevas. Los productos sanitarios reutilizables, por el contrario, están diseñados para su uso repetido, por lo que se fabrican con materiales resistentes y se han validado los procesos de limpieza, desinfección y, en su caso, esterilización para este tipo de productos. ¿Qué dice la ley? El RD 1591/2009 (5) que entró en vigor el 21 de Marzo de 2010, dice que: 1. Los productos sanitarios deberán utilizarse en las condiciones y según las finalidades previstas por el fabricante de los mismos. 2. Los productos deberán ser mantenidos adecuadamente de forma que se garantice que, durante su periodo de utilización, conservan la seguridad y prestaciones previstas por su fabricante. 3. Los productos de un solo uso reprocesados, puestos en el mercado por un fabricante [el que reprocesa (6) lo es, según la Directiva 2007/47/CE en la que se basa el RD 1591/2009] se consideran totalmente renovados y, por lo tanto, tienen el mismo status que un producto nuevo, requiriendo nuevo marcado CE. 4. La empresa reprocesadora (por ejemplo, un hospital) como fabricante que es, precisa (7) Licencia de Funcionamiento. 5. Constituye infracción grave: la utilización por un profesional de productos sanitarios en condiciones y para usos distintos a los indicados por el fabricante, o por personal no cualificado o debidamente adiestrado, con riesgo para la salud y seguridad de las personas. Multa entre 3.001 y 15.000 euros. 6. Constituye infracción muy grave: la comercialización y/o puesta en servicio de productos que comprometan la salud o la seguridad de los pacientes, usuarios o, en su caso, de terceros. Multa entre 15.001 y 600.000 euros.

Con todo esto queda claro que el reprocesado de un producto de un solo uso ya utilizado sólo puede hacerse con Licencia de Funcionamiento de fabricante de reprocesado o reciclado de productos usados. CONCLUSIÓN En el momento actual y mientras no se cambien las leyes debemos limitarnos a cumplir lo ordenado en el RD 1591/2009 y, por lo tanto, no podemos REUTILIZAR ni REPROCESAR el material etiquetado como de un solo uso. Ante la ley, únicamente es posible realizar el reciclado de material usado por una empresa debidamente certificada para este menester. Lo único que una central de esterilización hospitalaria podría hacer, sin necesidad de certificarse como empresa que recicla material usado, sería re-esterilizar aquellos productos que, sin haberlos usado, ni haber abierto su envoltorio original, tengan expirada la fecha de caducidad de la esterilidad (no confundir con la fecha de caducidad de uso del producto) y contando con la autorización expresa del fabricante y utilizando el procedimiento concreto de esterilización que indique el fabricante. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Disponible en: www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpcd/classification.cfm 2. FDA. Medical Devices. Reprocessing of Single-Use Devices. Disponible en: http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/ReprocessingofSingle-UseDevices/default.htm 3. Vicente Casero, José L. La Esterilización Hospitalaria y la Infección Nosocomial. En CuidadosdeEnfermeria.com 2005; 1. Disponible en:http://www.cuidadosdeenfermeria.com/index.php?option=com_content&tas k=view&id=27&Itemid=43 4. González López, JL ¿Hasta dónde podemos seguir desechando? Productos sanitarios reusables: una cuestión de sostenibilidad. Boletín de Salud y Medio Ambiente. Nº 50, julio 2011. 5. RD 1591/2009 de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios. Madrid. BOE nº 268 2009 6. Cantalapiedra MJ. Material desechable versus Reutilización de materiales. Congreso CTCL Sevilla marzo 2011 disponible en: http://www.ctcl.es/site/ documentos/tercerasjornadas/comunicaciones/7.Material_Desechable_VS_Re utilizacion_de_Materiales/M_Jesus_Cantalapiedra_AEMPS.pdf 7. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Estándares y recomendaciones para la Unidad Central de Esterilización. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/Central_de_ Esterilizacion.pdf

NOTA: las citas de páginas de Internet o de artículos de revistas en formato electrónico han sido consultadas el día 19 de Febrero de 2013. Grupo Español de Estudios sobre Esterilización. Almela Igual, Mª Carmen Camilleri Cuñat, África Cortés Ridaura, Luis Hernández González, Manuela Hervás Guillén, Fani Mañes Villanueva, Vicente Mayordomo Fernández, Carles Pérez Arrando, Concepción Ribes Félix, Alejandro Sebastián Díaz, Eloisa Segarra Castelló, Leopoldo Silvestre Almodóvar, Raquel Zanón Viguer, Vicente

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Original

Gastroenteritis nosocomial sintomática y gastroenteritis por rotavirus en el Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid) M. J. Rivero1, E. Román2, J. Barrio1, M. Zafra1, A. Gil3, A. González-Escalada3 1 mrivero.hflr@salud.madrid.org jbarrio.hflr@salud.madrid.org mzafra.hflr@salud.madrid.org Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Camino del molino 2. 28942 Fuenlabrada (Madrid) 2 enriqueta.roman@salud.madrid.org Servicio de Pediatría. Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda. Manuel de Falla 1. 28222 Majadahonda (Madrid) 3 angel.gil@urjc.es; alba.gonzalezescalada@urjc.es Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública, Inmunología y Microbiología Médicas. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. Atenas, s/n. 28922 Alcorcón (Madrid)

RESUMEN

SUMMARY

Introducción

Introduction

Rotavirus es el microorganismo implicado más frecuentemente en las gastroenteritis agudas (GEAs) en menores de 5 años que requieren ingreso hospitalario, así como en las de origen nosocomial (GEAN) en la edad pediátrica.

Rotavirus is the most common organism involved in acute gastroenteritis (AGE) requiring hospital admission and also in hospital-adquired gastroenteritis (HAGE) in children under 5. Methods

Métodos Estudio prospectivo y observacional de las GEA que requirieron ingreso hospitalario y de las GEAN sintomáticas en menores de 5 años. Se determinó la etiología e incidencia y las características de la GEA por Rotavirus.

Prospective, observational study of the AGE that required admission and symptomatic HAGE. We determined the etiology, incidence and characteristics of the Rotavirus-related AGE. Results

Resultados Entre 2005 y 2008 ingresaron por GEA 663 menores de 5 años y se diagnosticaron 38 GEAN. En el 67,65% de las GEAN se detectó Rotavirus, no aislándose otros enteropatógenos. La incidencia acumulada de GEAN por Rotavirus fue de 1,19 por cada 100 pacientes hospitalizados.

Between 2005 and 2008 663 children under 5 were diagnosed with AGE and other 38 were HAGE. Rotavirus was responsible of 67.65% of symptomatic GEAN cases. No other enteropathogens were isolated. The cumulative incidence of rotavirus GEAN was 1.19 per 100 hospitalized patients. Conclusions

Conclusiones Rotavirus es el principal responsable de GEA y GEAN en menores de 5 años. La GEA por rotavirus es más grave clínicamente que las GEAS de otras etiologías. Palabras clave: Gastroenteritis, Nosocomial, Rotavirus.

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Rotavirus was the main pathogen responsible for AGE and symptomatic HAGE in children under 5 years. The rotavirusrelated AGEs were clinically more severe than AGE from other etiologies. Key words: Gastroenteritis, Nosocomial, Rotavirus.

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INTRODUCCIÓN La gastroenteritis aguda (GEA) es una de las enfermedades más frecuentes en el ser humano, siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en niños de todo el mundo. Se estima que anualmente hay más de 700 millones de casos de gastroenteritis aguda en menores de 5 años y que los 140 millones de niños nacidos anualmente sufren una media de 7 a 30 episodios de diarrea en los 5 primeros años de vida (1). Más del 90% de los niños han experimentado al menos una infección por rotavirus antes de los 3 años de edad y se estima que más de 600.000 niños mueren anualmente por este motivo (2, 3), ocurriendo el 98% de estas muertes en países en desarrollo (4). En los países desarrollados, la gastroenteritis aguda sigue siendo un motivo de morbilidad importante en la infancia, con un elevado coste sociosanitario (5). Los agentes virales son los más frecuentemente asociados a la enfermedad diarreica, constituyendo una de las principales causas de morbilidad en la infancia, siendo superada únicamente por los procesos virales del tracto respiratorio superior. La forma esporádica es la diarrea común de la infancia, incide en todos los niños en los primeros 5 años de vida y se asocia en un gran número de casos a rotavirus. En Europa, los datos indican que hasta el 40% (14-54%) de los ingresos por gastroenteritis aguda en menores de 5 años tendrían al rotavirus como causante. Los niños con mayor riesgo de ingreso son los menores de 2 años, constituyendo este grupo hasta el 60-80% de los hospitalizados (6). Hasta el 94% de las gastroenteritis agudas de origen nosocomial (GEAN) pueden estar producidas por virus; entre ellos, el rotavirus es el agente etiológico simple más frecuentemente aislado. Otros virus productores de gastroenteritis nosocomial son adenovirus, astrovirus y norovirus, pero dadas las limitaciones en los métodos diagnósticos, su prevalencia puede estar infraestimada (7-9). En Europa se calcula que rotavirus produce entre el 49 y 69% de las GEAN. Las grandes variaciones observadas entre los distintos países europeos probablemente reflejen más la diferencia en los métodos de estudio y medición empleados que auténticas diferencias en la incidencia de la enfermedad. La clínica de la infección nosocomial suele aparecer entre el segundo y el sexto día del ingreso, excretándose rotavirus desde poco antes de los síntomas clínicos hasta 2 meses después, aunque el periodo de transmisión suele limitarse a 2 semanas. La incidencia de rotavirus como agente causante de GEAN en niños ha ascendido del 21,3% al 39% según la revisión realizada por Parashar entre los años 1986-2000 y 2000-2004 (10, 11). Este aumento se ha producido de forma generalizada, aunque más que debido al propio virus, parece reflejar el descenso de los ingresos debidos a otros agentes infecciosos por la mejora de las condiciones higiénicas, implementación de las terapias de rehidratación oral y tratamientos específicos para algunas bacterias y parásitos. El mecanismo de transmisión es por contacto directo o indirecto fecal-oral. Los vectores de transmisión principales son los propios cuidadores y trabajadores sanitarios, encontrándose el virus en las manos del 76-78% del personal sanitario que atiende a estos niños. La medida de prevención más eficaz es el lavado de manos y, específicamente, la utilización de soluciones alcohólicas (8).

OBJETIVOS • Determinar la incidencia de GEA como motivo de ingreso hospitalario en nuestro área en pacientes menores de 5 años. • Estudiar la incidencia, etiología y distribución estacional de la GEAN sintomática en nuestro área de influencia en menores de 5 años. • Caracterizar la GEA por rotavirus en la misma franja etaria. MATERIAL Y MÉTODOS Desarrollo del estudio Para el cumplimiento de los objetivos planteados se desarrolló un estudio prospectivo, descriptivo y observacional a lo largo de 4 años (2005-2008) durante el cual se procedió a determinar la incidencia de la GEA como motivo de ingreso hospitalario pediátrico, especialmente en niños menores de 5 años. Durante el mismo periodo de tiempo se registraron los casos de GEAN sintomática en menores de 5 años, considerándose las siguientes definiciones para clasificar los episodios: • Gastroenteritis aguda (GEA): presencia en 24 horas de más de 3 deposiciones de menor consistencia y de menos de 14 días de duración. • Gastroenteritis Aguda Nosocomial (GEAN) sintomática: cuando los síntomas se inician a partir de las 48 horas de una hospitalización por otro motivo y durante las 72 horas tras el alta. En cada caso se recogieron como variables la edad, el mes del ingreso, la etiología de la GEA y el tiempo de estancia hospitalaria, entre otros. Con los datos obtenidos se estimaron: • Tasa de incidencia anual de hospitalización por GEA, determinada por el cociente entre el número de casos ingresados por ese motivo y la población susceptible para cada año de estudio (en menores de 5 años y en menores de 2 años). • Tasa de incidencia de hospitalización por GEA por rotavirus, determinada por el cociente entre el número de casos ingresados por ese motivo y la población susceptible por cada año de estudio (en menores de 5 años y en menores de 2 años). • Tasa de incidencia de GEA nosocomial determinada por el cociente entre el número de casos de GEAN y los días de estancia hospitalaria de pacientes expuestos. • Incidencia acumulada de GEAN, que viene dada por el cociente entre el número de casos de GEAN y el total de los niños expuestos (niños ingresados sin diarrea). Para el objetivo de caracterizar las GEA por rotavirus en nuestro medio se analizaron 355 pacientes atendidos en nuestro centro con diagnóstico de GEA o GEAN entre el 1 de Abril de 2005 y el último paciente el 31 de Agosto de 2006. Estos pacientes fueron valorados de manera ambulatoria en el Servicio de Urgencias (n= 253), ingresados por GEA (n=92), o bien presentaban una GEAN sintomática (n=10). Estudio etiológico de las GEA y GEAN sintomática El estudio etiológico de cada episodio se realizó mediante el análisis de una muestra de heces en el laboratorio de Microbiología del Hospital de Fuenlabrada. La recogida de

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heces se realizó mediante emisión directa, conservándose todas las muestras a 4°C entre 0 y 48 horas hasta proceder a su análisis. Posteriormente se empleo un test inmunocromatográfico (VIKIA Rota-Adeno de BioMerireux SA®) para la doble detección cualitativa de rotavirus y adenovirus en un extracto único de heces y se realizaron coprocultivos para estudio rutinario de bacterias enteropatógenas (Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Aeromonas spp. y Campylobacter spp.). Sólo en casos concretos y en concordancia con la clínica se determinó la existencia de parásitos en heces. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó mediante los programas SAS® (versión 8.2) y Epidat® (versión 3.1). Los valores de las variables cuantitativas se han expresado como media, desviación estándar y rango (valores mínimo y máximo). En los casos en los que la variable no se ajustaba a una distribución normal, se ha añadido la mediana. Los valores de las variables cualitativas se han expresado como frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se compararon en el análisis univariante mediante la prueba “t” de Student y las variables cualitativas se compararon mediante la prueba “chicuadrado”, aplicando la prueba exacta de Fischer cuando era requerido. Se fijó el nivel de significación estadística en una p menor de 0,05. RESULTADOS

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y 1.196 en el año 2008. Se estudiaron un total de 851 niños ingresados con un cuadro de GEA, de las cuales 813 fueron adquiridas en la comunidad (95,5%) y 38 de origen nosocomial (4,5%). De los 851 pacientes ingresados y con diagnóstico de GEA, 701 eran menores de 5 años. En cuanto al origen de las infecciones en los menores de 5 años, 38 fueron de origen nosocomial y 663 de infección adquirida en la comunidad. No hubo casos de infección nosocomial en niños mayores de 5 años (Tabla I). La incidencia de GEA como motivo de ingreso hospitalario en menores de 5 años ha ido disminuyendo progresivamente a lo largo de los cuatro años del estudio, siendo la incidencia acumulada de 12 niños/año x1.000 para el total de los 4 años de estudio (IC 95%: 11,1-13), como se detalla en la Tabla II. GEAN sintomáticas Los 38 casos de GEAN en este periodo representaron un 5,42% del total de las gastroenteritis en menores de 5 años. No se encontró ningún caso de GEAN en mayores de 5 años. De los 38 casos, 37 ocurrieron en niños menores de 2 años (97,37% del total de las GEAN sintomáticas). En el grupo de 0 a 6 meses hubo 16 casos (42,11%), entre 6 y 12 meses, 15 (39,47%) y entre 12 y 24 meses, 6 (15,79%). Hubo una disminución significativa (p<0.05) en el porcentaje de GEAN sintomáticas en menores de 5 años de 2005 a 2006 y 2007, volviendo a aumentar en 2008. Estudio etiológico de las GEAN sintomáticas

Incidencia de GEA como motivo de ingreso Entre el 1 de Enero de 2005 y el 31 de Diciembre de 2008 el número de pacientes hospitalizados en la Unidad de Pediatría fue de 1.474 en 2005, 1.253 en 2006, 1.233 en 2007

De los 38 pacientes con GEAN se obtuvo muestra para estudio microbiológico en 34 de ellos (89,47%), quedando un 10,53% de los casos sin estudiar por falta de muestra apropiada. No se encontraron diferencias estadísticamente

Tabla I. GEA adquiridas en la comunidad que requirieron ingreso hospitalario y GEAN en niños < 5 años. 2005

2006

2007

2008

Total

1.474

1.253

1.233

1.196

5.156

250

183

141

127

701

GEA adq com < 5 años; n (% del total)

231 (92,5)

178 (97,27)

140 (99,29)

114 (89,76)

663 (94,58)

GEAN sintomáticas; n (% del total)

19 (7,6)

5 (2,73)

1 (0,71)

13 (10,24)

38 (5,42)

Total Ingresos pediátricos Total GEA < 5 años

GEA: gastroenteritis aguda. GEA adq com: Gastroenteritis agudas adquiridas en la comunidad. GEAN sintomáticas: Gastroenteritis agudas nosocomiales sintomáticas.

Tabla II. Incidencia acumulada de ingresos por GEA en menores de 5 años 2005

2006

2007

2008

Total

Ingresos por GEA

231

178

140

114

663

Población < 5años

14.049

14.457

13.903

12.642

55.051

16,4 (14,4-18,7)

12,3 (10,6-14,3)

10 (8,5-11,9)

9 (7,4-10,8)

12 (11,1-13,0)

Incidencia Acumulada (IC95%) IA: casos/1.000 niños < 5 años/año

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significativas entre las GEA adquiridas en la comunidad y las GEAN en cuanto al porcentaje de pacientes en los que no se logró un diagnóstico etiológico. Rotavirus fue el único agente etiológico encontrado, siendo responsable del 67,7% de las GEAN de las que se remitió muestra para estudio. Todos los casos de GEAN por rotavirus, menos uno, se presentaron en los meses de mayor circulación de rotavirus en la población susceptible (Octubre-Marzo). Se detectó una disminución progresiva en la incidencia acumulada y en la tasa de incidencia de GEAN sintomáticas, con una disminución en 2006 y 2007 con respecto a 2005 y un repunte en 2008 cercano a los valores de 2005 (Tabla III). Características de la GEA por rotavirus en menores de 5 años Se analizaron 355 pacientes atendidos por cuadro clínico de GEA en nuestro centro entre el 1 de Abril de 2005 y el 31 de Agosto de 2006. 253 (71,3%) procedían de Urgencias donde consultaron por GEA sin precisar ingreso hospitalario; 92 casos fueron niños ingresados por GEA (25.9%) y 10 casos eran GEAN (2.8%). Se obtuvo muestra para estudio microbiológico en 291 niños repartidos entre los procedentes de Urgencias (n=224) y los procedentes de hospitalización (n=67). Rotavirus fue el agente causal del 33,3% de los casos de GEA evaluados. En el grupo de hospitalización fue responsable del 52,2% de los casos y en el de Urgencias, del 27,7%, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p< 0,01). La edad media del subgrupo de urgencias fue de 1,233 años (DE 1,243); en el subgrupo de hospitalizados y nosocomiales, las medias fueron de 0,783 (DE 0,99) y 0,2 (DE 0,42) respectivamente. La edad media de los niños hospitalizados o con GEAN por rotavirus fue menor que la de los atendidos en Urgencias (1,23 vs. 0,78 años, p < 0,05). De los 92 pacientes hospitalizados estudiados, se obtuvo muestra para diagnóstico microbiológico en 67. De éstos, 35 fueron GEA rotavirus positivo (GEA RV+) y 32 GEA rotavirus negativo (GEA RV-). En este grupo GEA RV-, no se

halló agente causal en 23 de las muestras, en 4 se detectó antígeno de adenovirus en heces, en 4 se aisló Salmonella y en un caso, Campylobacter. La estancia media fue de 4,257 días (DS 1,146) para GEA RV+ y 5,406 (DS 1,563) para GEA RV-, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,01). Se analizaron asimismo los signos y síntomas clínicos presentados por los pacientes a su llegada al hospital, agrupándose según precisasen o no ingreso hospitalario (Urgencias vs. Hospitalizados) y de acuerdo al resultado del estudio etiológico (GEA RV+ o GEA RV-). El 90,1% de los pacientes presentaron diarrea, no habiendo diferencias entre el grupo de Urgencias y el de Hospitalizados (89,7% y 91,3% respectivamente). Los otros síntomas más frecuentes fueron vómitos (67,5%), cambios en el comportamiento (63,5%) y fiebre (59,4%). El grupo de hospitalizados presentó con mayor frecuencia vómitos respecto al atendido en Urgencias (84,8% vs. 61,3%), así como fiebre, considerándose ésta como temperatura mayor de 37°C (76,1% vs 54%). El número de niños menores de 5 años con algún grado de deshidratación antes de la asistencia hospitalaria en el subgrupo de Urgencias fue de 55 (21,7%) y en el subgrupo de Hospitalización fue de 130 (37,6%). En estos casos, esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p<0,001) para ambas variables de comparación, como se muestra en la Tabla IV. El grupo de pacientes RV+ presentó vómitos con mayor frecuencia que en los GEA RV - (p<0,01), no encontrándose diferencias en cuanto a la aparición de diarrea o fiebre. Se encontró una mayor proporción de deshidratación levemoderada en los niños con gastroenteritis GEA RV+ frente a aquellos casos GEA RV- (p< 0,01), tanto antes de la asistencia sanitaria como después de ésta. En cuanto a la deshidratación grave, no existieron diferencias, siendo el porcentaje escaso en ambos grupos (2,1% y 1,5% respectivamente). El grupo GEA RV+ tiende a presentar con más frecuencia pérdida de peso que el GEA RV-, aunque la diferencia no fue significativa (Tabla V). Se determinó la escala de gravedad según ámbito de atención (Urgencias vs. Hospitalización) y por resultado de la detección de rotavirus (positivo vs. negativo). Utilizando la

Tabla III. Incidencia acumulada y Tasa de Incidencia de GEAN

Ingresos (< 5 años)

2005

2006

2007

2008

TOTAL

1.184

988

865

856

3.893

GEA (< 5 años)

250

183

141

127

701

GEAN sintomática (< 5a)

Estancia Media (días)

3,64

3,58

3,5

3,46

3,56

Inc. Acumulada*

2,03

0,62

0,14

1,78

1,19

1,2-3,2

0,2-1,45

0-0,77

0,95-3,05

0,84-1,63

0,56

0,17

0,04

0,52

0,33

0,34-0,87

0,06-0,40

0,0-0,20

0,27-0,88

0,24-0,46

IC95% Tasa Incidencia** IC95%

Inc. Acumulada: Incidencia Acumulada. *por 100 pacientes. ** Tasa de Incidencia: por 100 días de estancia hospitalaria IC 95%: Intervalo de Confianza del 95% <5a: menores de 5 años.

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Tabla IV. Síntomas al diagnóstico por subgrupos según necesidad o no de hospitalización por GEA Hospitalizados n=92

Urgencias n=253

Diarrea Fiebre Vómitos

Pérdida de peso Deshidratación

p-value

Sí

227

90,08

91,3

9,92

8,7

Sí

135

76,1

115

22,8

Sí

155

62,25

84,8

37,7

15,2

Sí

34,25

40,2

144

65,75

32,6

No deshidratación

198

78,3

18,5

<0,01

Deshidratación leve-moderada

21,7

75,0

<0,01

Deshidratación grave

0,0

6,5

<0,01

NS <0,01 <0,01

Tabla V. Síntomas al diagnóstico por subgrupos según resultado detección de rotavirus en heces RV - n=194

RV + n=97

Diarrea Fiebre

Vómitos Pérdida de peso

Deshidratación

p-value

Sí

90,7

175

90,2

9,3

Sí

66,0

110

56,7

32,0

42,3

Sí

79,4

118

60,8

19,6

38,1

Sí

34,25

40,2

144

65,75

32,6

No deshidratación

48,5

140

72,2

<0,01

Deshidratación leve-moderada

49,5

26,3

<0,01

Deshidratación grave

2,1

1,5

NS NS <0,01 NS

RV+: Gastroenteritis con test de detección de Rotavirus en heces positivo. RV-: Gastroenteritis con test de detección de Rotavirus en heces negativo.

escala de gravedad de Vesikari, el 26,7% de los pacientes fueron clasificados como episodios leves, el 34,5% como de gravedad moderada y el 38,7% como graves. Según la escala de Clark, el 5% de los episodios eran graves, el 53,8% episodios de gravedad moderada y el 41,8%, leves. Comparando los casos de Urgencias con los hospitalizados, el número de episodios graves es mayor en el grupo de hospitalizados utilizando como referencia cualquiera de las dos escalas (p<0,001 en ambos casos). El número de episodios graves fue mayor en las GEA RV+ (52,1%), que en las GEA RV- (30,7%) según la escala de Vesikari (p< 0,01). Por el contrario, utilizando la escala

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de gravedad de Clark no se encontraron diferencias en el número de episodios graves. aunque sí se detectó un mayor número de episodios leves en el grupo de GEA RV(p< 0,01). Si agrupamos a los pacientes en 2 niveles de gravedad considerando para ello los casos graves por un lado y los no graves (leves y moderados) por otro, la probabilidad de tener una gastroenteritis grave fue mayor en los casos GEA RV+ frente al grupo GEA RV- empleando la escala de Vesikari. Al utilizar la escala de Clark, esta probabilidad también fue mayor en el grupo RV + pero sin alcanzar la significación estadística (Tabla VI).

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Tabla VI. Probabilidad de GEA grave según las escalas de Vesikari y Clark según el resultado de la detección de rotavirus Escala Vesikari

Escala Clark

RV +

RV -

RV+

RV-

Leve-Moderada

131

176

Grave

OR:0,41 (IC95% 0,25-0,7)

OR:0,40 (IC95%: 0,11-1,37)

RV+: Gastroenteritis con test de detección de rotavirus en heces positivo. RV-: Gastroenteritis con test de detección de rotavirus en heces negativo. OR: Odds Ratio. IC95%: Intervalo de confianza 95%

Infección nosocomial por rotavirus Se caracterizaron un total de 10 GEAN por rotavirus. La diarrea estuvo presente en el 100% de los casos, siendo de una duración menor de 5 días en todos los pacientes. El 90% de los niños tuvieron fiebre, con una media de duración de 1,778 días (DE: 0,833) y un 80% de los niños presentaron vómitos con una duración de entre 1 y 2 días en el 75% de los casos. El 80% de los niños presentaron cambios en el comportamiento, con una media de duración de 2,125 días (DE: 0,991), siendo la alteración más frecuente la irritabilidad (75%). Se constató pérdida de peso en 8 pacientes (80%), cuya media fue 376,125 gramos (DE: 227,776). En cuanto a la gravedad de la GEAN sintomática por rotavirus, el 40% de los casos se consideraron graves según la escala de Vesikari y no hubo GEA graves aplicando la escala de Clark. No se encontraron diferencias significativas en la gravedad de los casos entre los nosocomiales y las GEA por rotavirus adquiridas en la comunidad. DISCUSIÓN En este estudio se ha tratado de ampliar la información existente respecto a la incidencia de la GEA que requiere ingreso hospitalario o se presenta como complicación de un ingreso por otra causa en menores de 5 años en nuestro medio. Otro objetivo de este trabajo fue caracterizar la GEA por rotavirus frente a otras etiologías en términos de presentación, duración y gravedad clínica. En nuestro medio se corrobora que la GEA sigue siendo una de las patologías más prevalentes, e incluso algo mayor que lo reflejado en la literatura. En la Unión Europea se ha estimado que entre el 6 y el 11% de los ingresos en menores de cinco años son debidos a esta causa (6), mientras que en nuestro estudio la GEA ha constituido un 16,50% del total de los ingresos para esta edad en el global de los cuatro años de análisis. Durante el periodo de estudio se ha evidenciado una disminución en la GEA como motivo de ingreso. Esta disminución ha sido progresiva en el tiempo hasta alcanzar un 50% de los casos observados en 2008 respecto a 2005. Sería importante conocer si esta disminución ocurre a otros niveles de asistencia sanitaria, como son los centros de Atención Primaria.

Rotavirus ha sido el agente causal principal en las GEA en niños menores de 5 años que precisan ingreso en nuestro medio, siendo responsable del 52,2% de los casos. Estos hallazgos son similares a los datos de vigilancia epidemiológica publicados por el CDC y a diversos trabajos llevados a cabo en la Unión Europea, en los que se estima que, de las hospitalizaciones por gastroenteritis aguda en niños menores de 5 años, una media del 40% son debidas a rotavirus (1454%) (6, 11, 12), habiéndose encontrado un aumento progresivo de esta proporción en el estudio multicéntrico europeo REVEAL (13), en el cual se llega hasta el 68,8% en algunas regiones. La proporción de GEA debidas a rotavirus con respecto al total de GEA se mantiene estable a lo largo de estos 4 años, disminuyendo el número absoluto de episodios y la tasa de incidencia. En Estados Unidos se han publicado datos de una disminución mayor del 50% en la temporada 2006-2007 con respecto a las previas en cuanto a GEAs por rotavirus (14, 15). Es difícil de momento establecer si esta disminución en el número de gastroenteritis puede deberse a la implementación de la vacuna o a los cambios y ondas epidémicas interanuales. Con respecto a la infección nosocomial, rotavirus es el germen que con más frecuencia se encuentra como agente causal de GEAN sintomática (67,65% de los casos). En nuestro estudio se documentó una disminución de la GEAN sintomática en los años 2006 y 2007, con un posterior repunte en 2008. Esta evolución coincidió con la introducción de una solución hidroalcohólica empleada como desinfectante de manos (Abril de 2006) y con una campaña de prevención de la infección nosocomial mediante el lavado de manos llevada a cabo en el Hospital de Fuenlabrada entre los meses de Octubre de 2006 y Marzo de 2007. En estudios previos de intervención en el control de la infección nosocomial, se comprueba que dichas medidas tienen una influencia limitada en el tiempo (16, 17). Según nuestros datos, parece que serían necesarias campañas de prevención periódicas que mantuvieran el efecto de las medidas de control. La incidencia acumulada de GEAN sintomática por rotavirus fue del 1,19 por 100 pacientes hospitalizados menores de cinco años en nuestro medio para el conjunto de los cuatro años estudiados. Aunque esta incidencia es muy variable entre años, no supera el 2 por 100 de pacientes hospitalizados en todos los años. En los estudios europeos hay grandes variaciones en estos datos, suponiendo del 0,3 al 27,7% de los ingresos (8). La tasa de incidencia de GEAN sintomática (casos por cada 100 pacientes y 100 días de estancia hospitalaria) que hemos encontrado son menores que las de otros trabajos publicados tanto en Europa (6) como en España (18). Hay que reseñar que el 60% de las habitaciones de ingreso pediátricas en el Hospital Universitario de Fuenlabrada son individuales, hecho que ha podido contribuir a una menor propagación de la infección nosocomial. En nuestro medio, rotavirus es más frecuente en las GEA de niños menores de 5 años hospitalizados que en aquellos atendidos en Urgencias sin necesidad de hospitalización dentro del mismo grupo de edad (52,2% frente a 27,7%; p<0,01). Estos resultados reflejan la mayor gravedad de los episodios de GEA por rotavirus frente a otras etiologías y coinciden con los datos obtenidos en el estudio europeo SHRIK (19) (32,8% en pacientes atendidos en Urgencias y

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56,2% en pacientes hospitalizados) y con el estudio REVEAL (13) (25,3% y 48,5%). Nuestros casos, además, corroboran lo descrito por otros autores en cuanto a la mayor frecuencia de vómitos y deshidratación en el grupo de pacientes rotavirus positivo frente al grupo con GEA de otras etiologías. Sin embargo, no hemos encontrado diferencias en la presencia de diarrea o de fiebre, como en otros grupos (20-22). En cuanto a la gravedad de la GEA producida por rotavirus frente a las producidas por otros gérmenes aplicando la escala de gravedad de Vesikari, la proporción de casos graves (52,1% frente a 30,7%) es significativamente mayor en los primeros, con resultados parejos a los publicados por Díez-Domingo (23) en niños valencianos (36% frente a 22%). Las infecciones nosocomiales por rotavirus siguen el mismo patrón de distribución etaria que el de los ingresos por GEA por rotavirus. En nuestro estudio, el 100% de los casos nosocomiales ocurren en menores de 1 año, pero hay que tener en cuenta que sólo hay 10 casos. La infección nosocomial resultó clínicamente más leve que la adquirida en la comunidad; sin embargo, no hemos encontrado diferencias en cuanto a la gravedad en ambos grupos cuando se emplearon las escalas de Vesikari o Clark para su determinación. Un posible sesgo en la valoración de los casos nosocomiales sería el hecho de que no se busca activamente la infección y sólo se determina antígeno de rotavirus en heces en los casos que presentan sintomatología, por lo que la gravedad de este grupo puede estar sobrevalorada, ya que los casos más leves no habrían sido incluidos. CONCLUSIONES La gastroenteritis aguda sigue siendo una de principales causas de ingreso hospitalario en menores de 5 años, siendo rotavirus el agente causal más frecuente de las mismas. En los últimos años se observa una disminución del número absoluto de episodios y de la tasa de incidencia de GEA por rotavirus, siendo difícil establecer una relación de causalidad con la implementación de la vacuna. Rotavirus es el germen que con más frecuencia se encuentra como agente causal de GEAN sintomática en nuestro medio. Algunos datos apoyan la eficacia de la solución hidroalcohólica como desinfectante de manos y de las campañas de prevención de la infección nosocomial dentro de los centros sanitarios, siendo necesaria una evaluación formal de este punto y una repetición periódica de las mismas para mantener su efecto. En nuestro medio, rotavirus es más frecuente en las GEA de niños menores de 5 años hospitalizados que en aquellos atendidos en Urgencias sin necesidad de hospitalización dentro del mismo grupo de edad, reflejando una posible mayor gravedad clínica de la GEA por rotavirus. Autor para la correspondencia: Alba González-Escalada Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública, Inmunología y Microbiología Médicas. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. Atenas, s/n, 28922 Alcorcón Madrid. Teléfono 914 88 86 26. Fax 914888955. e-mail: alba.gonzalezescalada@urjc.es

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Medicina

Preventiva

Original

Percepción de los médicos internos residentes de la importancia de los aspectos psicosociales en la atención integral médica: ser mujer marca la diferencia S. Galiano-Coronil, L. Biedma-Velázquez R. Serrano Instituto de Estudios Sociales Avanzados. Consejo Superior de Investigaciones Científicas

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo

Objective

Describir la percepción que tienen los médicos internos residentes de primer año en Andalucía (año 2008), de la importancia de los aspectos psicosociales de la práctica médica para una atención integral del paciente en relación con las variables sexo y especialidad médica.

Describe the perception of resident physicians about the importance given to psychosocial aspects of medical practice for comprehensive patient care in relation to gender and medical specialty variables. Methods

Métodos Encuesta on line a residentes de medicina de primer año en Andalucía en 2008. Se creó mediante un análisis de componentes principales categóricos un indicador resumen (denominado “atención integral”), utilizado posteriormente como variable dependiente en un análisis de segmentación jerárquica, siendo las variables independientes el sexo y el tipo de especialidad residencial.

On line survey to resident physicians who began their firstyear residency training program in Andalusia in 2008. A summary indicator (“comprehensive care”) was created, through a categorical principal components analysis, subsequently used as the dependent variable in a hierarchical segmentation analysis. The independent variables were physician gender and medical specialty. Results

Resultados El indicador “atención integral” aglutina el 50,3% de la variabilidad de las preguntas originales (autovalor 2,014). Al relacionarlo con las variables “sexo” y “tipo de especialidad”, se observa que la primera tiene mayor poder discriminante. Las mujeres obtienen 10 puntos más (sobre 100) que los hombres. El tipo de especialidad afecta únicamente al grupo de mujeres.

The indicator “comprehensive care” includes up to 50.3% of the variability of the original questions (eigenvalue 2.014). When it is related to “physician gender” and “medical specialty” variables, through a hierarchical segmentation analysis, it is observed that the first variable (gender) is the most powerful discriminant one. Women obtain 10 points (out of 100) more than men. The specialty only affects to the women group.

Conclusiones

Conclusions

Las mujeres MIR (con independencia de la especialidad que elijan) mantienen una visión integral de la salud más acentuada que sus compañeros, puesto que tienen más en cuenta otros aspectos de la atención, además de las cuestiones técnicas.

Female MIR (regardless of the chosen medical specialty) keep an overall vision on health more stressed than their male colleagues, since female MIR are able to focus more on psychosocial aspects besides the technical practice.

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INTRODUCCIÓN La profesión médica está inmersa en un continuo proceso de cambio. Hay multitud de factores (sociales, culturales, organizativos, tecnológicos y políticos) que contribuyen a su transformación. Este artículo se va a centrar en uno en concreto: la incorporación de las mujeres a la profesión médica. Es una realidad contrastable empíricamente que se está produciendo un proceso creciente de participación de la mujer en dicha profesión (1-2-3). En las universidades españolas, en el curso 2008/2009 las mujeres suponían el 69,6% del total de alumnos matriculados en Medicina (4,6 puntos más que diez años atrás). En cuanto a los médicos colegiados, en 2009 un 45,1% era mujeres, 8,5 puntos más que en 1998 (4). Esto no sólo hace pensar en una cercana equiparación entre sexos en la profesión médica, sino que apunta hacia una inversión de la tendencia anterior en un futuro no muy lejano (5-6-7). Ello pone de relieve la concurrencia del género como variable necesaria para la interpretación de las diferencias en la práctica asistencial de estos profesionales, lo que invita a analizar rigurosamente qué efectos pueda tener el sexo del médico en la práctica de su profesión. Múltiples investigaciones (8-9-10) han puesto de manifiesto la existencia de una práctica médica distintiva entre hombres y mujeres. En general, coinciden en que las médicas tienen una visión integral de la salud más acentuada que sus colegas. Esta idea holística de la salud se valora como uno de los motores de la feminización de la profesión médica (11). Algunos de los factores que parecen incidir en esta idea son los siguientes: Primero, el estilo comunicacional. Durante la entrevista clínica las médicas, a través de un estilo comunicacional cercano, crean ambientes positivos que fomentan la participación del paciente en el encuentro (mayor flujo de información) (9-10-12-13-14) y gracias a ello se acentúa la adecuación del diagnóstico y tratamiento (15-16-17-18). Todo lo cual influye en la predisposición de los pacientes para seguir sus recomendaciones (19). Segundo, una mayor sensibilidad de las médicas en la atención de colectivos sociales con mayores problemas de salud o con especiales dificultades de acceso a la medicina. Los valores de las médicas están en consonancia con un uso equitativo de los recursos del sistema. Estudios en otros países han confirmado la mayor predisposición de las médicas residentes en prestar servicios a población no asegurada (20). Y en tercer lugar, las médicas le otorgan mayor importancia a actividades preventivas y de educación sanitaria (17). Ellas ponen mayor énfasis en estas cuestiones para fomentar estilos de vida saludables y prevenir problemas de salud. Estos valores en la práctica están estrechamente relacionados con determinadas especialidades en medicina: las conocidas como generalistas. En España existen cuatro especialidades generalistas reconocidas: medicina familiar y comunitaria, medicina interna, pediatría y geriatría (21). Todas presentan particularidades propias, pero comparten su prioridad por la atención integral de la salud del paciente (21) frente al resto de especialidades, que entienden la salud de forma más compartimentada, centrándose más en la enfermedad que en el paciente (22). Por otro lado, el modelo de atención sanitaria que está fomentando el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) pone de manifiesto la importancia de implantar los valores relacionados con la atención integral del paciente. Como se ha señalado, en general, las mujeres y los profesionales pertene-

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cientes a especialidades generalistas son los que participan en mayor medida de esta visión de la salud. En este artículo se pretende profundizar en el análisis empírico de esta realidad y comprobar, para la población objeto de estudio, qué variable y en qué sentido influye más para que un profesional sostenga una visión integral de la salud, el sexo o la especialidad médica. MATERIAL Y MÉTODOS Se han utilizado los datos procedentes del estudio “Expectativas de los médicos en formación residencial (MIR – R1) 2008-2009 (E-0817)” realizado por el Instituto de Estudios Sociales Avanzados (IESA – CSIC) fruto de un convenio de colaboración con la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, y que forma parte de un proyecto de investigación más amplio titulado “La satisfacción y las expectativas de los profesionales sanitarios en formación en el Sistema Sanitario Público de Andalucía”. La población objeto de estudio comprende a los residentes de medicina de primer año en Andalucía en 2008, en total, 924 médicos residentes. Completaron el cuestionario 578 MIR, el 62,6% de la población total. Las entrevistas fueron autoadministradas por medio de una encuesta on line. Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS 15.0. A continuación se esquematiza el diseño metodológico implementado para alcanzar los objetivos. El cuestionario abordaba la opinión de los residentes con distintos aspectos formativos y laborales de su periodo residencial. En primer lugar se realizó un análisis descriptivo del perfil sociodemográfico de la población estudiada. A continuación se seleccionaron aquellas variables relacionadas con los aspectos que otras investigaciones habían señalado como elementos característicos de una atención integral del paciente, en total se escogieron 4: actividades preventivas y de educación, atención de colectivos sociales con mayores problemas de salud, la atención de patologías comunes y la característica principal que permite una buena relación entre el profesional y el paciente. Las tres primeras corresponden en el cuestionario a variables con un nivel de medición ordinal (escala likert de cinco categorías) donde los residentes valoraron la importancia que le otorgaban a los aspectos señalados (nada importante, poco importante, ni mucho ni poco, bastante importante y muy importante). La cuarta variable tiene un nivel de medición nominal con cuatro categorías de respuesta. El residente debía elegir cuál de las afirmaciones era para él la principal para la buena relación entre profesional y paciente (la actitud del paciente; los conocimientos clínicos del profesional; el prestigio del profesional; y las habilidades de comunicación del profesional). Para el análisis de datos se ha tenido en cuenta la última categoría, de este modo se discrimina entre aquellos residentes que consideran las habilidades de comunicación del profesional como característica principal en la relación entre profesional y paciente, una de las particularidades que había aparecido en otras investigaciones (912-13-14) como elemento diferenciador en la práctica médica entre hombres y mujeres y más propio de profesionales de especialidades generalistas que del resto. El siguiente paso fue obtener una única variable global que contemplara los elementos parciales descritos anteriormente. Al ser las variables de carácter ordinal y nominal, se optó por realizar un análisis de componentes principales categóricos (CATPCA). Con este recurso se pueden observar las relaciones existentes entre las variables originales y, al tiempo,

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reducir la dimensionalidad de los datos. El análisis final dio como resultado una única variable que fue denominada “Atención integral”. El proceso metodológico continuó con la realización de un análisis de segmentación jerárquica que permitiera describir el perfil de los médicos residentes en función de su visión de la

práctica médica a través de un árbol de clasificación. Se introdujo como variable dependiente la “Atención integral” y como independientes el sexo y la especialidad médica (que previamente se había recodificado en especialidades generalistas y el resto de especialidades). Para la realización del árbol de clasificación se utilizó el método de CHAID exhaustivo.

Tabla I. Perfil del MIR. Variables sociodemográficas por sexo. %, N y coeficiente de significatividad Chi cuadrado de Pearson Sexo Hombre % columnas Tipo de especialidad Edad del entrevistado

Primera opción

Estado civil

Nacionalidad

% columnas

34,5%

45,1%

172

41,5%

240

Otras especialidades

65,5%

129

54,9%

209

58,5%

338

Menores de 26 años

34,0%

43,8%

167

40,5%

234

Entre 26 y 29 años

37,6%

33,9%

129

35,1%

203

Más de 29 años

25,4%

19,4%

21,5%

124

3,0%

2,9%

Sí

82,7%

163

74,3%

283

77,2%

446

17,3%

25,5%

22,7%

131

Sig

0,0140

0,0%

0,3%

0,2%

73,6%

145

72,2%

275

72,7%

420

Porque faltan profesionales en esta especialidad, tiene un buen futuro profesional

9,6%

11,0%

10,6%

Porque quiere obtener el MIR cuanto antes

1,5%

0,8%

1,0%

Porque tenía buena nota

1,0%

0,3%

0,5%

Sus posibilidades de entrar eran mayores

4,1%

2,1%

2,8%

Porque esa especialidad está en el centro que quería

3,0%

4,5%

4,0%

Otra

7,1%

8,9%

8,3%

0,0%

0,3%

0,2%

Soltero/a

71,1%

140

72,4%

276

72,0%

416

Casado/a

11,7%

12,6%

12,3%

Convive en pareja

Por vocación. Es la que más se ajusta a sus gustos

13,2%

11,8%

12,3%

Separado/a o Divorciado/a

1,0%

0,3%

0,5%

3,0%

2,9%

87,8%

173

92,4%

352

90,8%

525

9,1%

4,7%

6,2%

Española Otra NC

Total (% y N)

Total

Esp. Generalistas

NC Motivo de elección de la especialidad

Mujer

3,0%

2,9%

34,1%

197

65,9%

381

100%

578

0,1238

0,0616

0,5566

0,7805

0,1125

Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC)

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Características buena relación

Medicina

Preventiva

85,4% (321) 77,6% (149)

Las habilidades de comunicación del profesional 0,5% (2)

El prestigio social del profesional

Significatividad: 0,0460

2,6% ( 5) 2,7% (10) 4,2% (8)

Los conocimientos clínicos del profesional

11,4% (43) 15,6% (30)

La actitud del paciente

41,1% (155)

Atención a colectivos sociales con mayores problemas de salud

Muy importante

Actividades preventivas y de educación sanitaria

44,6% (168)

Bastante importante

52,8% (104) 11,7% (44 )

Ni mucho ni poco Poco importante Nada importante

Atención de patologías comunes

24,9% (49)

16,8% (33 ) Significatividad: 2,1% (8) 0,0006 5,6% (11) 0,5% (2) 0,0% ( 0) 53,2% (201) 35,0% (69) 34,7% (131) 48,7% (96)

Muy importante Bastante importante 10,6% (40 ) 12,2% ( 24 ) 1,6% ( 6)

Ni mucho ni poco Poco importante

Significatividad: 0,0005

3,6% ( 7 ) 0,0% ( 0) 0,5% (1)

Nada importante

75,1% (284)

Muy importante

62,4% (123) 22,2% (84)

Bastante importante

32,5% (64)

Ni mucho ni poco

2,4% ( 9) 4,1% ( 8)

Poco importante

0,3% (1) 1,0% ( 2)

Significatividad: 0,0124

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Mujer

Hombre

Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC). Figura 1. Variables sobre atención integral según sexo. %, N y coeficiente de significatividad Chi cuadrado de Pearson.

RESULTADOS En la Tabla I se observa el perfil sociodemográfico de la población estudiada, y en las Figuras 1 y 2, las variables utilizadas para alcanzar los objetivos del estudio según el sexo y tipo de especialidad. A partir de éstas, con el objetivo de resumir la información, se creó una única variable que resumiera los valores de las anteriores. En la Tabla II se

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observa la información del modelo resultante del análisis de componentes principales categóricos. La variable resultante “Atención integral” tiene un autovalor mayor de uno (2,014), lo que indica que es más explicativa que cada una de las variables por separado. El porcentaje total de la varianza explicada por esta dimensión alcanza el 50,3%, lo que justifica la pertinencia de usarla por la información que aporta para alcanzar los objetivos del estudio (mejor que cada una de las

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Atención de patologías comunes

Actividades preventivas y de educación sanitaria

Atención a colectivos sociales con mayores problemas de salud

Características buena relación

Medicina

Preventiva

80,1% (265)

Las habilidades de comunicación del profesional

86,5% (205)

El prestigio social del profesional Los conocimientos clínicos del profesional La actitud del paciente

2,1% (7) 0,0% ( 0)

Significatividad: 0,0312

4,2% (14 ) 1,7% ( 4)

13,6% (45 ) 11,8% (28) 30,3% (102)

Muy importante

43,0% (102) 46,9% (158)

Bastante importante Ni mucho ni poco Poco importante Nada importante

48,1% (114) 17,2% (58) 8,0% (19)

Significatividad: 0,0000

5,0% (17 ) 0,8% ( 2) 0,6% ( 2) 0,0% ( 0)

42,4% (143 )

Muy importante

53,4% (127) 39,5% (133)

Bastante importante Ni mucho ni poco Poco importante Nada importante

39,5% (93 ) 14,5% (49)

Significatividad: 0,0025

3,3% (11) 0,8% (2) 0,3% (1) 0,0% (0)

67,7% (228)

Muy importante

75,2% (179) 28,5% (96)

Bastante importante Ni mucho ni poco Poco importante

21,8% (52 ) 3,0% (10 ) 2,9% ( 7) 0,9% (3)

Significatividad: 0,1310

0,0% (0) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Otras especialidades

Especialidades generalistas

Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC). Figura 2. Variables sobre atención integral según tipo de especialidad. %, N y coeficiente de significatividad Chi cuadrado de Pearson.

variables por separado). Una vez obtenida la variable, se reescaló para su mejor comprensión de 0 a 100. A través de análisis bivariados se observó que las variables explicativas que pueden discriminar en mayor medida a la población y crear subgrupos con perfiles distintos son el sexo y la especialidad médica (Tabla III). En general, los médicos residentes le otorgan importancia a los aspectos relacionados

con lo que se ha denominado atención integral del paciente, pero si se tiene en cuenta el sexo y la especialidad médica, se puede señalar lo siguiente: en primer lugar, destaca que ambas variables son estadísticamente significativas en relación con la atención integral; por sexo, las mujeres presentan la media más alta con 75,3 puntos (casi 10 más que los hombres); los residentes que eligen las especialidades generalistas tienen una

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DISCUSIÓN

Tabla II. CATPCA Resumen del modelo Varianza explicada Dimensión

Alfa de Cronbach

Total (autovalores)

% de la varianza

0,671280571

2,013953303

50,34883257

Total

0,671285543

2,013953303

50,34883257

Saturaciones en componentes Variables

Dimensión 1

Actividades preventivas y de educación sanitaria

0,85770634

Atención a colectivos sociales con mayores problemas de salud

0,85038974

Atención de patologías comunes

0,67482398

Características buena relación

0,31582121

Normalización principal por variable Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC)

media de 77,1 puntos frente a los 68,4 de los del resto de especialidades. El resto de variables no presentan significatividad estadística. Se observa, pues, que las mujeres y los residentes que se forman en especialidades generalistas son significativamente más afines a los valores de una atención integral del paciente. El objetivo siguiente es, a través de un árbol de clasificación (análisis de segmentación jerárquica), relacionar ambas variables con la atención integral para conocer cuál de ellas tiene mayor peso a la hora de discriminar el perfil de aquellos residentes más cercanos a concepciones de salud holísticas. En la Figura 3 se puede observar el dendograma que resume los datos más significativos que se extraen del estudio. Se han producido dos divisiones, la primera (es decir, la variable que más discrimina) a partir de la variable sexo y la segunda (que afecta únicamente al grupo de mujeres), en función de la variable tipo de especialidad. La primera variable con capacidad de discriminar es el sexo. Lógicamente, ha dividido a la población en dos grupos, hombres y mujeres. Se producen diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la variable atención integral. La puntuación tanto de hombres como de mujeres es alta, pero las mujeres residentes otorgan una media de casi 10 puntos por encima de la de los hombres. Se produce a continuación una nueva división por tipo de especialidad que afecta al nodo 1, el compuesto por la población de mujeres. Se divide a la población en dos subgrupos, por un lado, aquellas que han elegido las especialidades clínicas generalistas (nodo 3) y por otro, el resto de especialidades (nodo 4). Se observa una media más alta en la variable atención integral en el nodo 3, con 80,3 puntos. Las mujeres del resto de especialidades presentan una media de 71,1 puntos. La media de ambos grupos supera con creces los valores medios de los hombres.

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Como se comentó al inicio del artículo, son muchos los factores que están influyendo en la evolución de la profesión médica, uno de ellos es la incorporación creciente de mujeres. Este hecho plantea una serie de cuestiones: ¿El hecho de ser hombre o mujer hace que se le dé más importancia a unos determinados aspectos de la medicina? ¿Supone ésto una práctica profesional distinta? ¿Estas premisas se reproducen en las nuevas generaciones de médicos? Con esta investigación se ha puesto de manifiesto que así ocurre, es decir, en general parece que las mujeres tienen una visión holística de la práctica médica más marcada que sus colegas, los cuales se centran, en mayor medida, en la curación de la enfermedad. Las mujeres tienen una visión más amplia de la salud que, además de la enfermedad, contempla cuestiones no biológicas rela cionadas con aspectos psicosociales del individuo, así como actividades preventivas y de educación sanitaria que procuren estilos de vida más saludable, que rebajen las probabilidades de padecer enfermedades. Esta tendencia se evidencia en las nuevas generaciones de médicos. El modelo de atención sanitaria se encuentra en un continuo proceso de cambio y está condicionado por multitud de factores. Va más allá de las pretensiones de este estudio recabar información acerca de todos los factores que condicionan la formación de esta realidad, ni el peso que tiene cada uno de ellos, por la envergadura de la empresa. Sin embargo, a tenor de los resultados expuestos, se puede plantear una interesante discusión con relación a la incorporación de la mujer a las profesiones sanitarias en general, y a la médica en particular, y el modelo de atención sanitaria. Como se ha comprobado, se está produciendo un proceso de feminización de la profesión médica (1-8-11-16-20) que se ve reflejado no sólo en datos cuantitativos (con la incorporación cada vez mayor de la mujer a los estudios y a la profesión), sino también cualitativamente por esta práctica médica distintiva. Como se ha observado en el III Plan Andaluz de Salud, los gestores del sistema sanitario de la Comunidad están tratando de inculcar a los profesionales, con independencia de su ámbito de actuación, los valores de la atención integral del paciente. Visto esto, el proceso de transformación del modelo de atención, en relación con la feminización de la profesión, se puede ver desde una doble perspectiva. Por un lado, la importante incorporación de mujeres a la profesión médica influye en el cambio del modelo de atención, ya que incorporan un estilo que les es característico. Por otro lado, el cambio de modelo en la atención sanitaria fomenta la incorporación de la mujer a la profesión. La retroalimentación de ambos elementos va confor mando la nueva realidad de la profesión médica, es decir, la incorporación de la mujer repercute en el modelo de atención y éste, a su vez, activa una mayor participación de la mujer en la profesión médica. Se trata de dos apéndices de un complejo y amplio entramado de relaciones e influencias entre otros múltiples factores que van dando forma a esta realidad. Es necesario poner de manifiesto la principal limitación de este estudio: la tasa de respuesta obtenida, que si bien está en

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Tabla III. Atención integral según variables sociodemográficas. Media, desviación típica y coeficiente de significatividad (ANOVA) Atención integral Sexo Tipo de especialidad Edad del entrevistado

Primera opción

Motivo de elección de la especialidad

Estado civil

Nacionalidad

Media

Desviación típica

Hombre

65,6

23,0

Mujer

75,3

22,8

Esp. Generalistas

77,1

21,6

Otras especialidades

68,4

23,8

Menores de 26 años

71,1

23,1

Entre 26 y 29 años

72,4

22,7

Más de 29 años

71,5

24,8

83,3

20,6

Sí

71,4

23,7

74,1

22,0

53,7

0,0

Por vocación. Es la que más se ajusta a sus gustos

72,8

23,3

Porque faltan profesionales en esta especialidad, tiene un buen futuro profesional

70,9

24,7

Porque quiere obtener el MIR cuanto antes

74,3

18,8

Porque tenía buena nota

62,1

34,5

Sus posibilidades de entrar eran mayores

74,4

20,3

Porque esa especialidad está en el centro que quería

68,9

21,6

Otra

67,5

24,2

53,7

0,0

Soltero/a

71,1

23,7

Casado/a

75,8

21,3

Convive en pareja

71,4

23,1

Separado/a o Divorciado/a

59,5

22,9

83,3

20,6

Española

71,7

23,4

Otra

70,2

22,5

83,3

20,6

72,0

23,3

Total (% por filas)

Significatividad 0,0000 0,0000

0,2141

0,3802

0,7555

0,1127

0,1164

Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC)

torno a los porcentajes habituales en los estudios con una encuesta on line (23), hace plantear los posibles sesgos que la no respuesta puede introducir en los resultados. No obstante, es difícil determinar si las no respuestas se deben a una determinada actitud frente a la formación residencial o a otras circunstancias. Se trata de un estudio muy concreto, con una población reducida y un cuestionario con un número limitado de preguntas relacionadas con el objeto de estudio aquí planteado. A pesar de ello, y a tenor de los resultados

obtenidos y las conclusiones de otras investigaciones, se pueden extraer interesantes ideas que abren el camino para un análisis más profundo de esta realidad. El siguiente paso que se podría plantear sería el de la configuración de un cuestionario amplio enfocado a este tema y dirigido a una población suficientemente amplia de médicos que permitiera extrapolar las conclusiones extraídas de este estudio a los MIR de primer año que iniciaron su periodo formativo en 2008, al conjunto de la población de médicos en Andalucía.

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ATENCIÓN INTEGRAL

Nodo 0 Media Desv. típica n % Pronosticado

71,980 23,317 578 100 71,980

SEXO Valor P corregido=0,000; F=23,553; gl=1; gl2=576 MUJER

HOMBE Nodo 2

Nodo 1 Media Desv. típica n % Pronosticado

Media Desv. típica n % Pronosticado

75,300 22,792 381 65.9 73,300

65,558 23,032 197 34,1 65,558

ESPECIALIDADES GENERALISTAS Valor P corregido=0,000; F=16,069; gl=1; gl2=379 ESPECIALIDADES GENERALISTAS

OTRAS ESPECIALIDADES Nodo 4

Nodo 3 Media Desv. típica n % Pronosticado

Media Desv. típica n % Pronosticado

80,360 20,311 172 29,8 80,360

71,136 23,902 209 36,2 71,136

Resumen de ganancia para los nodos Nodo

Porcentaje

Media

172

29,80%

80,3605

209

36,20%

71,1356

197

34,10%

65,5584

Método de crecimiento: CHAID exhaustivo Variable dependiente: ATENCION_INTEGRAL_CATPCA

Fuente: Encuesta de expectativas a médicos en formación residencial, 2008-2009 (IESA/CSIC). Figura 3. Dendograma. Atención integral según sexo y tipo de especialidad.

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Revisión

De la antisepsia a la asepsia A. González1, P. Berbel2, M. González1, V. García1, José L. Mendoza1, J. F. Navarro3 1Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante. 2Departamento de Histología y Anatomía. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante) 3Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de Elche (Alicante)

RESUMEN Revisamos la antisepsia obstétrica, desarrollada a mediados del siglo XIX por O.W. Holmes y especialmente por I. Semmelweis, con una aportación fundamental en el control de infecciones, el lavado de manos previo a la atención al parto, lo que supuso un avance definitivo en la lucha contra la infección puerperal. Aproximadamente dos décadas más tarde, J. Lister introduce la antisepsia quirúrgica, que supuso asimismo un gran avance en el desarrollo de la cirugía, al reducir sustancialmente las infecciones y permitir intervenciones que hasta entonces no era posible realizar. En las postrimerías del siglo XIX, el método de Lister se fue modificando y la introducción de la esterilización dio paso a la asepsia que, junto con otros avances, como la introducción de guantes, primero de algodón y posteriormente de goma, así como gorro y mascarilla, permitieron modificar sustancialmente la práctica quirúrgica. ABSTRACT In this paper we do a revision of obstetric antisepsis developed in the XIX century by O.W. Holmes and especially by I. Semmelweis. He did a fundamental contribution in controlling infections by introducing the washing of hands before the act of child bearing. This meant a definite advance in the fight against puerperal infection. J. Lister introduced the surgical antisepsis about two decades later. This also meant a significant advance in the development of surgery by reducing infections substantially and allowing surgical interventions hard to perform until then. By the end of the 19th century, Lister´s method was modified and sterilization introduced. This gave way to antisepsis. The introduction of gloves- which were made out of cotton at first and of rubber later on – as well as surgical caps and masks, allowed substantial modifications to the surgical practice. INTRODUCCIÓN Conceptualmente podemos definir la antisepsia como la eliminación de los gérmenes por medio de agentes químicos, mientras que la asepsia es la ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedad.

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Desde la antigüedad, el hombre trabajó en la agricultura y en la ganadería, sufriendo traumatismos y heridas dolorosas, por lo que se vio obligado a buscar remedios que contribuyeran a curar las lesiones y evitar el dolor. De hecho, practicaba la desinfección sin saberlo, pues para conservar la carne procedente de la caza, utilizaba esencias de árboles que hoy sabemos que contienen compuestos fenólicos. Una de las referencias escritas más antiguas sobre la desinfección la encontramos en La Odisea de Homero, cuando en el palacio de Ítaca Ulises pide que se desinfecte el comedor, quemando azufre. Aristóteles recomendaba a los soldados de Alejandro el Grande hervir el agua para hacerla potable. Hipócrates, ya preconizaba el agua hervida para el lavado de manos y, en sus textos, se hace referencia a la aplicación de métodos asépticos y antisépticos para la prevención de las infecciones y a la utilización del apio para la cura de heridas. Recomendaba la ebullición para esterilizar el agua, así como el uso del agua de mar y del vino por sus propiedades antisépticas (1). Galeno, que tenía gran experiencia en el tratamiento de heridas, pues durante cuatro años ejerció en Pérgamo, su ciudad natal, como médico de una escuela de gladiadores, recomendaba hervir el material utilizado en las curas (2). La Edad Media no aportó avances destacables en el arte de la desinfección. De hecho, algunos de los conocimientos de la Grecia hipocrática habían caído en el olvido con algunas excepciones, como fue Henry de Mondeville –médico de cámara de Felipe el Hermoso–, que aplicó y recomendó el vino caliente para la cura de las heridas. Ambrosio Paré, el cirujano más destacado del Renacimiento y uno de los grandes precursores de la cirugía moderna, observó los beneficios derivados de operar a los enfermos al aire libre o en su domicilio, con el fin de evitar el contacto con el ambiente contaminado de los hospitales. Descubrió, hacia 1536, que el método utilizado en el tratamiento de las heridas con aceite hirviendo las agravaba, por lo que recomendó, para aquellas producidas por arma de fuego, el uso de yema de huevo, aceite de rosas y terebinto, lo que le permitió mejorar los resultados (3). En 1546, G. Fracastoro destacó la importancia del contacto directo en la propagación de las infecciones. Un siglo y medio más tarde, A. van Leuwenhoek descubre las primeras

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bacterias, aunque de forma poco precisa. Posteriormente, el sacerdote e investigador L. Spallanzani, tras numerosos y arduos experimentos, puso de manifiesto algunos errores cometidos por los espontaneístas. Paralelamente, en las técnicas quirúrgicas se iban logrando ciertos avances; sin embargo, hasta que Semmelweis (Figura 1), destacó la importancia del lavado de manos, la cirugía se realizaba sin las más elementales normas de higiene, a pesar de que autores como J. Buchan, en el siglo XVIII, en su obra Medicina doméstica, que tuvo una gran divulgación, ya insistía en la importancia del lavado de manos para evitar la transmisión de infecciones. Todavía a finales del siglo XIX, tuvo que luchar Pasteur contra los defensores de la generación espontánea, demostrando que los cambios surgidos en los medios estériles eran debidos a agentes patógenos microscópicos. ANTISEPSIA OBSTÉTRICA Se designa como antisepsia obstétrica el conjunto de medios que se emplea para evitar las infecciones puerperales o para combatirlas cuando existen (4). La antisepsia obstétrica va indiscutiblemente unida a la fiebre puerperal, a la que ya se refirió Hipócrates en su obra Tratado de las enfermedades de las mujeres, considerando que estaba causada por la retención de los loquios, criterio que se mantuvo vigente hasta finales del siglo XVIII (5). Aunque distintos autores se habían referido, con anterioridad a Semmelweis, a la fiebre puerperal, en ocasiones de forma bastante inconcreta, cabe destacar a E. Strocker y a T. Willis, este último profesor de la Universidad de Oxford, por encontrarse entre los primeros autores que utilizaron dicha expresión (6). La fiebre puerperal tuvo un crecimiento extraordinario en los centros hospitalarios a partir de la segunda mitad del siglo XVII, cursando frecuentemente con una mortalidad muy elevada. En el siglo XVIII se manifiesta en forma epidémica, coincidiendo con la creación de las nuevas maternidades (7). La antisepsia obstétrica tuvo un gran desarrollo gracias a la decidida colaboración de autores como S. Tarnier, que fue el primero que consideró, en Francia, el contagio como la causa de la elevada mortalidad entre las puérperas (4). Mientras Semmelweis investigaba en Viena el origen de la fiebre puerperal, también lo hacía, en Boston, O. W. Holmes (Figura 1), quien, en 1843, concluyó que la fiebre puerperal está causada por la suciedad de las manos, por lo que

Figura 1. I. Semmelweis y O. W. Holmes, verdaderos artífices de la antisepsia obstétrica.

recomendó, en su obra The contagiousness of puerperal fever, la desinfección de las mismas con cloruro de cal antes de la exploración a las pacientes, así como que transcurrieran al menos 24 horas desde que el médico realiza una autopsia hasta que atiende un parto. Recomendó también suprimir la actividad obstétrica durante un mes si han ocurrido dos casos de fiebre puerperal en un corto espacio de tiempo, aunque estas recomendaciones no encontraron el apoyo entre los profesionales que cabría esperar (8). Sin embargo, el verdadero precursor de la antisepsia obstétrica fue Semmelweis, quien se incorporó a la maternidad de Viena, que era el mayor centro de obstetricia de Europa, en la primera mitad del siglo XIX, donde se atendía alrededor de seis mil partos al año (7) en 1846, momento en que la fiebre puerperal hacía estragos entre las gestantes ingresadas, siendo la mortalidad, en una de las salas, del 10-15%, mientras que en la otra sala, la tasa de mortalidad era del 3%. Semmelweis, observó que las mujeres que daban a luz en su casa y posteriormente ingresaban, excepcionalmente sufrían fiebre puerperal, identificando así la hospitalización como factor de riesgo de la enfermedad (6). Comprobó que los síntomas generales de su amigo, el profesor J. Kolletschka, que había fallecido a causa de una septicemia tras sufrir una lesión accidental mientras realizaba una autopsia, eran similares a los de las mujeres que fallecían por sepsis puerperal, deduciendo que el origen de la enfermedad podría encontrarse en los cadáveres. Observó también que la fiebre puerperal era mucho más frecuente en mujeres cuyos partos habían sido atendidos por médicos y estudiantes procedentes de la sala de autopsias, que entre aquellas que eran atendidas por comadronas, concluyendo que el contagio era debido a materias pútridas de los cadáveres, transmitidas a través de las manos. A continuación, puso en marcha un método para luchar contra la sepsis puerperal, que afectaba en los hospitales a numerosas gestantes, propugnando el lavado de manos con cloruro de cal, antes de asistir a las parturientas, con cuya medida logró un descenso extraordinario de la mortalidad. También exigió que se limpiara y desinfectara todo el material que entrara en contacto con las puérperas. Su descubrimiento sobre la patogenia de la fiebre puerperal, así como sobre el modo de evitarla, no solo no contó con el apoyo decidido de la comunidad científica, como cabría esperar, sino que, paradójicamente, le ocasionó graves problemas, al encontrar una decidida oposición entre sus compañeros, que no aceptaban su responsabilidad en la propagación de la enfermedad, siendo su opositor más decidido Klein, su propio jefe. Por otra parte, se le prohibió la utilización de cadáveres en sus tareas docentes, lo que acabó de crear el caldo de cultivo adecuado para que decidiera abandonar Viena y trasladarse a Budapest, lo que contribuyó a que sus doctrinas fueran cayendo en el olvido (5). Las limitaciones técnicas y experimentales de sus estudios, pudieron influir, parcialmente, en la falta de comprensión de sus contemporáneos, a pesar de la evidencia de sus resultados, que hicieron que pueda ser considerado el padre del control de las infecciones nosocomiales, al propugnar la higiene de manos, la medida más importante para evitar dichas infecciones. A pesar de las dificultades a las que tuvo que enfrentarse, también contó Semmelweis con algunos destacados defensores, entre los que destacan sus maestros F. R. von Hebra y J. Skoda, que contribuyeron a divulgar su obra.

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Después de los resultados obtenidos por Semmelweis, no faltaron tocólogos que pusieron en práctica sus recomendaciones sobre la fiebre puerperal aun sin compartirlas. Sin embargo, no ocurrió lo mismo con los cirujanos, que se resistieron a modificar sus prácticas hasta la llegada del método antiséptico de Lister (Figura 2) (2). La antisepsia en obstetricia empezaba a dar sus primeros pasos; sin embargo habrían de transcurrir aún aproximadamente dos décadas para llegar a la antisepsia quirúrgica de Lister (3), cuyo desarrollo permitió la incorporación de nuevos antisépticos a la práctica obstétrica: el ácido fénico fue el primero utilizado, pero su olor desagradable, así como su acción irritante, contribuyeron a que, a medida que se fueron conociendo otros antisépticos más activos, como el bicloruro de mercurio, la microcidina o el permanganato potásico, se fuera limitando su uso (4). LA REVOLUCIÓN QUIRÚRGICA Hasta mediados del siglo XIX, el acceso a las lesiones situadas en las cavidades orgánicas presentaba graves dificultades, pues existían tres barreras que impedían el desarrollo de la cirugía, al estar aún pendientes de resolver: el dolor, la hemorragia y la infección. El primer hallazgo corresponde a la anestesia, introducida en 1846 por W. G. Morton, quien utilizó el éter para extirpar un tumor benigno submaxilar, en el Hospital General de Massachussets. Su éxito se difundió con rapidez, pasando a ser, en los años siguientes, una práctica generalizada, que se fue modificando con nuevos productos con propiedades narcóticas y anestésicas, menos tóxicos, así como con la utilización de circuitos cerrados para su administración, lo que constituyó un avance fundamental en la técnica operatoria. El segundo pilar fundamental, que permitió un auge extraordinario a la cirugía, corresponde al método antiséptico de Lister (Figura 3), quien intuyó que la infección de las heridas podía estar causada por la acción de los microorganismos, lo que supuso un avance extraordinario en el control de las infecciones, cuya mortalidad descendió notablemente. Los cirujanos no asociaban la difusión de los microorganismos y la mortalidad en las intervenciones quirúrgicas, hasta que Lister, basado en los estudios de L. Pasteur, sospechó que estaban directamente relacionados. Otro reto fundamental para el desarrollo de la cirugía era resolver la hemorragia, algo que llegó con la utilización de pinzas hemostáticas, como las de J.E. Péan o E. von

Figura 2. J. Lister, descubridor del método antiséptico que cambió la cirugía.

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Figura 3. J. Lister, medalla esculpida por A. Belskie y acuñada en plata por Franklin Mint.

Bergmann, entre otras, que permitían realizar la intervención sin que las manos tocaran la herida. A ello habría que añadir el descubrimiento, en 1900, por K. Landsteiner, de los grupos sanguíneos, lo que abrió la puerta a las transfusiones sanguíneas, cuya contribución a la resolución de la hemorragia fue definitiva. Todo ello permitió el avance de la nueva cirugía, que empezaba a recurrir a procedimientos que hasta entonces le habían estado vetados. ANTISEPSIA QUIRÚRGICA A mediados del siglo XIX, la mortalidad en los pacientes intervenidos era de alrededor del 50%, siendo aún superior en los hospitales militares, en los que la mortalidad en las amputaciones llegaba al 70%. Sólo los cirujanos americanos conseguían reducir la mortalidad por debajo del 30% (9). El cirujano inglés Joseph Lister, intentó buscar remedio a las infecciones que contraía un elevado número de los pacientes que operaba, muchos de los cuales fallecían como consecuencia de las mismas (3). Esta situación se prolongó algunos años, afectando incluso a enfermos que eran sometidos a intervenciones quirúrgicas sencillas y que sin embargo fallecían como consecuencia de la “fiebre de las heridas” y de la “gangrena de hospital” (10). Tras conocer los trabajos de Pasteur sobre la putrefacción y la fermentación, en los que demostraba que estas alteraciones se deben a agentes patógenos microscópicos, intuyó que la supuración de las heridas podía tener el mismo origen, poniendo en marcha un método para resolverlo. Al principio utilizó la creosota, que contiene sustancias de naturaleza fenólica. Ahora bien, como consecuencia de la irritación que producía en la piel, hubo de sustituirla. Observó que las infecciones se habían reducido, lo que supuso un estímulo importante para continuar en el camino emprendido. Al sustituir la creosota por el ácido fénico, se redujeron tanto los efectos secundarios como las infecciones. En 1865 tuvo lugar el inicio del método antiséptico de Lister para luchar contra los microorganismos causantes de las infecciones; sin embargo, se considera ese inicio en 1867, al ser éste el año en que publicó su primer artículo referente al tratamiento antiséptico de las heridas en la revista The Lancet, bajo el título “On the Antiseptic Principle in the Practice of the Surgery”, lo que supuso el espaldarazo para el método, iniciándose a partir de entonces un descenso importante en la mortalidad entre los pacientes intervenidos.

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Anteriormente, había publicado la obra Nuevo tratamiento de las fracturas abiertas y de los abscesos; observaciones sobre las causas de la supuración, que pasó casi inadvertida; sin embargo, habría de transcurrir una década, durante la cual se fue perfeccionando el método, hasta lograr una amplia difusión, ya que, inicialmente, fue rechazado por un número importante de cirujanos. El método antiséptico de Lister, que suponía la aplicación de los descubrimientos de Pasteur a la práctica quirúrgica, demostró que ciertas sustancias poseen propiedades antisépticas, es decir, que por su composición química destruyen las bacterias. Hay que recordar que el tratamiento de las heridas, hasta que los avances microbiológicos que se iban produciendo indicaron el camino a seguir, no cumplía las normas más elementales de higiene. Lister, a pesar de constatar el beneficio derivado de la utilización de los antisépticos, enseguida intuyó que no sólo era necesario destruir los microorganismos de las heridas, sino también impedir la presencia de bacterias en todo el material que entrara en contacto con aquéllas (10). Pronto observó también que la antisepsia presentaba algunos inconvenientes, derivados de su falta de seguridad, pues conllevaba peligros para el enfermo y para el médico, debido a la irritación que causaba en la piel y en las mucosas. Por otra parte, algunos cirujanos que no adoptaron el método, obtuvieron igualmente buenos resultados, como R. Lawson Tait, que descartó el método antiséptico de Lister, sustituyéndolo por el lavado riguroso de las manos con agua y jabón, y utilizando todo el material hervido, así como instrumental perfectamente limpio (11). El método de Lister incluía pulverizaciones de ácido fénico en las salas de operaciones, con el fin de suprimir los microorganismos existentes en el medio ambiente, si bien pronto se observó que eso tenía un efecto limitado, puesto que la mayor parte de los microorganismos eran inoculados a través de las manos y del instrumental. Lister también mejoró la técnica operatoria, recomendando la utilización de guantes limpios, así como lavarse las manos varias veces, antes y durante la intervención, y desinfectar el instrumental en una solución de ácido carbólico. Para valorar la importancia del método, basta recordar la afirmación de H. Graham: “en la historia de la cirugía no hay más que dos periodos: el anterior y el posterior a Lister”. Su influencia fue extraordinaria. La tasa de mortalidad después de una amputación había descendido hasta el 15%. De esta forma la cirugía se veía liberada de uno de sus grandes enemigos: las infecciones piógenas de heridas. Hasta entonces, sin la utilización de las más elementales medidas de higiene, el cirujano observaba, sin poder dar respuesta, los escasos resultados derivados de su actividad quirúrgica.

Figura 4. L. Championnière, principal introductor del método antiséptico de Lister en Francia.

También cabe destacar a L. Ollier (Figura 5), eminente cirujano de Lyon, amigo de Lister y defensor de sus doctrinas, que inició una cirugía más conservadora en las lesiones óseas graves, evitando las amputaciones, tan frecuentes hasta entonces. Describió la enfermedad que lleva su nombre: la encondromatosis múltiple. S. Pozzi (Figura 6), catedrático de Clínica Ginecológica, de París, entró en contacto con Lister en 1876, con motivo de su asistencia al Congreso de la British Medical Association, en Glasgow, lo que le permitió un conocimiento directo del procedimiento, convirtiéndose a su regreso a Francia en uno de sus más firmes defensores. Escribió numerosas obras, entre ellas, De l’antisepsie en gynecologie (1888); y contribuyó al nacimiento y desarrollo de la ginecología como especialidad quirúrgica (3). En Alemania cabe destacar, entre los primeros defensores del método, a R. von Volkmann, uno de los grandes cirujanos de su época; y a E. von Bergmann (Figura 7), que propuso el cambio del ácido fénico por el sublimado, debido a los inconvenientes que aquél producía (2). En Viena, es obligado recordar a T. Billroth, quien destacó especialmente en la cirugía gastroenterológica, dotándola de un importante soporte científico.

LA ANTISEPSIA FUERA DE INGLATERRA La expansión del método antiséptico fue realizada por médicos entusiastas del mismo. En Francia fue introducido por L. Championnière (Figura 4), que había aprendido la técnica directamente con Lister en Glasgow, a donde viajó en 1868, constituyéndose, a su regreso, en el más destacado defensor y, durante años, en uno de los pocos cirujanos que defendió la antisepsia.

Figura 5. L. Ollier, cirujano de Lyon, donde introdujo el método de Lister.

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Figura 6. S. Pozzi, colaborador en la introducción del método de Lister en Francia. Medalla realizada por el célebre escultor J.C. Chaplain, en 1905. Cortesía del Dr. J. Verdejo Sitges.

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Figura 8. Pirovano, introductor de la doctrina de Lister en Argentina.

Association, fue rechazado por un grupo numeroso de asistentes, aunque no faltaron destacados cirujanos, como M. Sims, que tantos éxitos había logrado en la práctica de la ginecología, o W. Halsted, que pronto aceptaron el método, conscientes de su importancia (8). EL MÉTODO ANTISÉPTICO EN ESPAÑA

Figura 7. E. von Bergmann, que introdujo la esterilización por vapor de agua. Medalla unifaz.

La difusión del método en América no fue homogénea en los distintos países. En Argentina, fue introducido por M. Montes de Oca, siendo I. Pirovano (Figura 8) quien, con el apoyo del gobierno, viajó a París, donde colaboró con C. Bernard y Pasteur; y, posteriormente en Londres, conoció el método antiséptico de Lister. Fue, a su regreso a Argentina, el verdadero impulsor de estas prácticas, logrando su difusión por todo el país. En México, tercer país que empezó a utilizar el método, tras Inglaterra y Dinamarca, fue introducido por primera vez en 1872 por M. Soriano, J. Fenelón y J. Cabral (12). Sin embargo, en Estados Unidos su introducción fue más tardía, pues, en 1883, con motivo de la 1ª reunión de la American Surgical

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A comienzos del siglo XIX, la mortalidad en España era muy elevada, en gran parte debido a las enfermedades infecciosas. Distintas epidemias, entre otras de cólera, fiebre amarilla o paludismo, hacían estragos en amplias zonas del país. La tuberculosis, que cursaba con una elevada mortalidad, sufrió un retroceso, respecto a la situación del siglo XVIII, pues los anticontagionistas fueron ganando terreno, pasando a ser considerada la herencia materna la forma fundamental de transmisión de la enfermedad. A todo ello habría que añadir algunas catástrofes naturales que conllevaron malas cosechas, cuya consecuencia fue la escasez, el hambre y la mortalidad, situación que se agravó especialmente durante el periodo de la Guerra de la Independencia, lo que, unido al subdesarrollo económico, configura una sociedad, especialmente en la primera mitad del siglo XIX, inmersa en el pauperismo y la enfermedad. En 1814, regresa Fernando VII, no aceptando las reformas legislativas realizadas en las Cortes de Cádiz. De hecho, suprime la Constitución de 1812, iniciándose el denominado sexenio absolutista, que se acompañó de una marcada represión, lo que supuso que muchos liberales hubieran de exiliarse. Todo ello dificultó la incorporación de los avances científicos logrados en la Medicina europea de la época. Sin embargo, durante el reinado de Isabel II, la situación sanitaria logró algunas mejoras, gracias a la colaboración de figuras destacadas, como los higienistas M. Seoane, P. F. Monlau o F. Méndez Álvaro, cuyo esfuerzo contribuyó a sentar las bases de la Sanidad Española, inexistentes hasta entonces, pues las medidas sanitarias carecían de un carácter estable, estando asignadas algunas de ellas a los alcaldes, que carecían del criterio técnico necesario. Los problemas se abordaban de forma poco coordinada y, en general, al margen de los conocimientos y progresos que en otros países se iban produciendo, consecuencia del aislamiento secular de nuestro país, lo que hizo que los conocimientos científicos, derivados de los descubrimientos de Semmelweis, Lister o Pasteur entre otros, tardaran en incorporarse a la toma de decisiones frente a las enfermedades o epidemias.

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A mediados del siglo XIX, ya existían insignes cirujanos, entre los que cabe destacar a D. Argumosa y Obregón, el verdadero restaurador de la cirugía española de su centuria. También ocupan un lugar preeminente en la cirugía de la época A. San Martín, catedrático de Patología Quirúrgica de Madrid y ministro de Instrucción Pública, y también S. Cardenal (Figura 9), al que nos referiremos más adelante, cuyo papel en la introducción del listerismo en España fue decisivo. En la introducción del método antiséptico en Madrid cabe destacar las figuras de J. Creus y Manso, eminente cirujano, catedrático de Anatomía y Patología Quirúrgica en Granada, elegido senador en 1879 y, posteriormente, rector de la Universidad Central; de A. Morales Pérez, autor de un Tratado de Medicina Operatoria, médico del Hospital de la Princesa y posteriormente catedrático de Cirugía en la Ciudad Condal, donde continuó su labor de difusión del método que había iniciado en Madrid, así como F. Rubio y Gali (Figura 10), el más insigne cirujano en la España de la segunda mitad del siglo XIX, creador del Instituto de Terapéutica Operatoria, quién defendió y utilizó el método de Lister, con algunas modificaciones, sustituyendo el ácido fénico por la cura alcohólica (13). Fue el primero en utilizar, de forma sistemática, el éter y el cloroformo, y figura a su vez como autor de la primera ovariotomía y la primera histerectomía en España. En Barcelona, la llegada del método antiséptico coincide con un periodo en el que la atención sanitaria era eminentemente domiciliaria, donde incluso se realizaba cierta actividad quirúrgica (14). En su introducción brilló con luz propia S. Cardenal, quien fundó el Servicio de Cirugía del

Hospital Sagrado Corazón de la Ciudad Condal, y del cual fue director desde 1878; allí puso en práctica el método antiséptico y contribuyó de forma decisiva a su difusión no sólo en Cataluña, sino también en el resto de España. Aplicó los criterios científicos que imperaban por toda Europa, adquiridos por su estancia en distintos países europeos, en los que recibió la enseñanza de los grandes maestros de la época, entre los cuales cabe destacar: a Billroth, autor de la primera gastrectomía y del que aprendió la cirugía del cuello y del estómago; a E. T. Kocher, que le permitió profundizar en la cirugía del bocio; o a Peán. Las visitas realizadas por Cardenal a Lister, en 1883 y 1890 (13), tuvieron una influencia decisiva en su vida, ya que fueron determinantes para convertirle en un defensor acérrimo del método antiséptico. Años después puso en práctica la asepsia, consciente de las ventajas que ofrecía; sin embargo, la mayor complejidad estructural que exigía hizo que no se consolidara hasta los primeros años del siglo XX (14). Entre los más destacados defensores del listerismo, en Barcelona cabe destacar también a M. Fargas y Roca, catedrático de Obstetricia y Ginecología, y autor del primer Tratado de Ginecología escrito en España. Por lo que respecta a Valencia, cabe destacar la labor de E. Ferrer y Viñerta, quien, en 1879, empieza a utilizar el método antiséptico de Lister; así como J. Aguilar y Lara, catedrático de Fisiología de dicha Universidad y autor, entre otras, de la obra Nueva cirugía antiséptica. En Santander, merece ser recordado E. D. de Madrazo, que había sido catedrático de Barcelona en 1883; posteriormente dirigió un hospital en su localidad natal (Vega de Pas) y más tarde, en 1896, otro en Santander, donde realizó una labor encomiable con la difusión del método antiséptico. Gracias a la voluntad decidida de cada vez más defensores, el listerismo, al igual que en otros países, se fue difundiendo por toda España, hasta la llegada, años después, de la asepsia, aunque no faltaron, como en el caso de la antisepsia obstétrica de Semmelweis, detractores que se oponían a su puesta en práctica (13). ASEPSIA

Figura 9. S. Cardenal, que introdujo el listerismo en Barcelona, desde donde se difundió al resto de España.

Figura 10. F. Rubio y Gali, medalla acuñada con motivo de sus bodas de oro con la medicina. Cortesía del Dr. J. Verdejo Sitges.

La antisepsia, que había aportado enormes beneficios y cuya eficacia había quedado claramente demostrada, resultaba insuficiente, pues era necesario eliminar los microorganismos de todo aquello que iba a contactar con la herida, lo que no era posible con la utilización de antisépticos únicamente. Debemos recordar que Lister consideraba que no existían diferencias fundamentales entre la antisepsia y la asepsia, pues bien utilizando productos químicos o el calor, el objetivo era el mismo: evitar la presencia de microorganismos en el campo operatorio. Después de aproximadamente dos décadas, la antisepsia dio paso a la asepsia, que trataba de prevenir la infección con la eliminación de todos los microorganismos, siguiendo los métodos que ya había propuesto Pasteur, consistentes en la esterilización tanto del material como del instrumental quirúrgico (2). Entretanto, R. Koch descubrió que no era suficiente destruir las formas vegetativas de las bacterias; era necesario también eliminar las formas de resistencia, que poseen algunas de ellas –las esporas–, para lo cual, en 1881, introduce los fundamentos de la esterilización física, demostrando que con este método se podían destruir los microorganismos más

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resistentes, siendo el preludio del paso de la antisepsia a la asepsia (10). Simultáneamente, Pasteur avanzaba en el conocimiento de los microorganismos, iniciando en 1877 el estudio de los gérmenes de la infección puerperal. El año siguiente, propugna la perfecta limpieza de todos los instrumentos y de las manos, así como someter el material quirúrgico a un proceso de esterilización, apoyando la asepsia como método para evitar las infecciones. En los albores de la asepsia, G. Neuber propugnó la limpieza de la sala de operaciones con soluciones desinfectantes e intentó eliminar los microorganismos, hirviendo todo el material que entraba en contacto con la herida y obteniendo con este método buenos resultados (9). E.von Bergmann, en 1886, basándose en los estudios de R. Koch, introduce la esterilización del instrumental quirúrgico con vapor de agua caliente, lo que marca el inicio de la asepsia quirúrgica. En este periodo, tienen lugar otros cambios fundamentales en la cirugía. J. von Mikulicz propugna el uso del gorro, la mascarilla y los guantes de algodón que, posteriormente, serían sustituidos por W. Halsted, en los EEUU, el año 1885, por guantes de goma, que podían ser esterilizados junto con los instrumentos. Su ayudante de quirófano, C. Hampton, que más tarde sería su esposa, padecía una dermatitis por el uso de antisépticos, lo que hizo que Halsted solicitara a la empresa Good Year que le fabricara unos guantes de goma, finos y esterilizables, que permitieran realizar un trabajo preciso y aséptico, siendo de esta forma casual como se inicia el uso de los guantes de goma en la práctica quirúrgica. Los guantes estériles se fueron perfeccionando y permitieron que las manos pudieran ser utilizadas plenamente. El uso de la asepsia se fue extendiendo progresivamente a los distintos países, pero Inglaterra fue una excepción en este sentido, debido a la notable influencia que en el país tenía el método antiséptico de Lister. Otros profesionales, como el ilustre cirujano francés L. F. Terrier, optaron por complementar ambas técnicas, obteniendo excelentes resultados (11). Todo ello, unido a los avances que la bacteriología iba

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aportando acerca de la especificidad de los gérmenes causantes de las infecciones de las heridas, así como los avances en los procedimientos físicos y químicos de desinfección, hizo que todo el material utilizado en cirugía se esterilizara, dando lugar a la transición de la antisepsia a la asepsia (2). Correspondencia: A. González Torga Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante. C. Maestro Alonso, 109. 03010 Alicante. e-mail: gonzalez_anttor@gva.es BIBLIOGRAFÍA 1. Kiapokas, M. Hipócrates of Cos. Atenas: Heptaloplos S.A. 2003. 2. Diepgen, P. Historia de la Medicina. Barcelona: Editorial Labor S.A. 1932. 3. Lain, P. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat Editores S.A. 1990. 4. Ribemont-Dessaignes, A, Lepage, G. Tratado de Obstetricia. Madrid. 1904. 5. Balagueró, L. Ignaz Philipp Semmelweiss (1818-1865): Tres aspectos de su vida. Medicina e Historia. Fascículo LXVIII. Julio 1970. 6. Voky, Ch. La investigación antigua de la fiebre puerperal: galimatías científico y objeto de reflexión. Iatreia 2012; 25: 174-84. 7. Routh, CH. On the causes of the endemic puerperal fever of Vienna. Med. Chir. Trans. 1849; 32: 27-40. 8. Haeger, K. Historia de la Cirugía. Madrid: Editorial Raices S.A. 1993. 9. Graham, H. Historia de la cirugía. Barcelona: Iberia- Joaquín Gil, editor. 1942. 10. Marwedel, J. Atlas-Manual de Cirugía General. Madrid: Librería Académica. 1906. 11. D’Allaines, C. Histoire de la Chirurgie. París: Presses Universitaires de France. 1971. 12. Quijano-Pitman, F, Quijano-Orvañanos, F. Introducción de la antisepsia de Lister en México en 1872. Gaceta Médica de México, 1990; 126: 67-9. 13. Riera, J. La introducción en España del método antiséptico de Lister. Universidad de Valladolid. Salamanca: Gráficas Europa. 1973. 14. Gorina, N. El método antiséptico. Repercusiones en el ámbito hospitalario catalán. Todo Hospital. 1990; 72: 51-4.

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Protocolos y documentos de interés

Recomendaciones para la higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva RESPONSABLES

FECHA

Grupo de trabajo

Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva AMEP

Diciembre 2011

Revisión

– Dña. P. Elola Vicente. Medicina Preventiva. HU La Paz. – Dr. Herruzo. Medicina Preventiva. HU La Paz. – Dra C. Bischofberger. Medicina Preventiva. H. El Escorial y H. Guadarrama

Enero 2012

Aprobación

Junta Directiva AMEP

Febrero 2012

GRUPO DE TRABAJO – Mª. Victoria Huertas. Enfermera Medicina Preventiva. HU La Paz y vocal de AMEP. (Coordinadora del grupo de trabajo). – Vanessa Muñoz. Enfermera Medicina Preventiva. HU Infanta Leonor y presidente de AMEP. – Ana Beatriz Fernández. Supervisora H. El Escorial y socio de AMEP. – Santiago Fernández. Supervisor Medicina Preventiva HU La Princesa y vocal AMEP. – Pedro Pastor. Enfermero Medicina Preventiva. H.U. Príncipe de Asturias y socio de AMEP. – Carmen Valverde. Enfermera Medicina Preventiva. H. Clínico Universitario San Carlos.

JUSTIFICACIÓN

DESARROLLO

Las manos del personal sanitario son el principal mecanismo de transmisión de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS). La correcta higiene de manos es una medida imprescindible para evitar la transmisión de dichas infecciones (1-4). El objeto del presente documento es realizar una serie de recomendaciones desde nuestro ámbito de actuación, en base a la evidencia científica disponible, en relación a la higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica, a fin de unificar criterios, dar a conocer la técnica correcta y los aspectos más importantes a tener en cuenta y de esta forma contribuir y ayudar a disminuir la infección de localización quirúrgica.

Introducción

ALCANCE Todo el personal sanitario que deba realizar la higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica y aquellos que por su puesto de trabajo necesiten conocer y transmitir este protocolo.

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) son aquellas que adquiere el paciente durante el proceso de atención en un centro asistencial, y que no estaban presentes ni incubándose en el momento del ingreso o atención sanitaria (5, 6). Aumentan la morbilidad y mortalidad, la estancia hospitalaria y los gastos sanitarios (1-4). Según los datos del estudio EPINE 2010, la prevalencia en España de IRAS es del 7,75% y del total de estas infecciones, las de localización quirúrgica (ILQ) representan un 19%, siendo la tercera en frecuencia (7). Una de las medidas demostradas de prevención de la ILQ es la correcta higiene prequirúrgica de manos, que tiene como objetivo eliminar en la piel del equipo quirúrgico la microbiota transitoria, eliminar al máximo la microbiota residente y mantener efecto antimicrobiano residual (1-4, 8-10). La microbiota residente de la piel está constituida por microorganismos que viven y se multiplican en ésta y varían

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de una persona a otra. Son, por lo general, de baja virulencia y en raras ocasiones causan infecciones localizadas en la piel. La mayoría de los microorganismos residentes se encuentran en las capas superficiales de la piel, aproximadamente del 10 al 20% están en las capas más profundas de la epidermis y por lo general no son patógenos. El número y el tipo de bacterias cutáneas varían de acuerdo a la zona del cuerpo y a las características individuales de la persona, como humedad y temperatura de la piel y también del ambiente (1-2). Entre los microorganismos considerados como microbiota residente y generalmente no patógenos, se incluye el estafilococo coagulasa negativo. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica y se asocian menos a las IRAS. La microbiota transitoria está constituida por microorganismos que se han adquirido recientemente a través del contacto directo con la piel de otra persona o con superficies contaminadas. Estos microorganismos pueden ser bacterias del tipo cocos (Staphylococcus aureus, Enterococcus), bacilos Gram negativos (Klebsiella, Echerichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, Shigella) y pueden sobrevivir en la piel por períodos que van desde unos minutos hasta varias horas o días (1-2). Estos microorganismos colonizan las capas más superficiales de la piel, se eliminan con facilidad por fricción y son los causantes de la mayoría de las IRAS. El efecto residual es la persistencia de la acción germicida del agente químico, presente en los antisépticos, posterior a su aplicación sobre piel o manos (1-2). Objetivos de la higiene prequirúrgica de manos El objetivo específico de la higiene prequirúrgica de manos es eliminar la microbiota transitoria, eliminar al máximo la microbiota residente y lograr efecto residual, previo a cualquier intervención quirúrgica o procedimiento invasivo que, por su especificidad o su duración, requiere antisepsia y efecto residual antimicrobiano (1-4, 8-11). El objetivo general es prevenir el riesgo de ILQ en caso de rotura de guantes, aunque sea microscópica y no detectada por el sanitario. Existen estudios que demuestran que se producen perforaciones en el guante quirúrgico, pasando del 30% en cirugías menores de tres horas, al 65% cuando las cirugías superan las 5 horas. En las intervenciones quirúrgicas de larga duración se han obtenido altos recuentos bacterianos en las manos bajo el guante. La higiene prequirúrgica reduce la proliferación de la microbiota de las manos en los profesionales, evitando el paso de los microorganismos a la herida quirúrgica en el caso de perforaciones inadvertidas en el guante (12-14). Tradicionalmente, la higiene prequirúrgica de manos se ha realizado con cepillo quirúrgico y jabón antiséptico de povidona Iodada o clorhexidina, pero en la actualidad, en base a la evidencia científica disponible, la recomendación es realizar la higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica, por su mayor eficacia antimicrobiana que los métodos tradicionales en cuanto a la reducción de unidades formadoras de colonias (ufc) y mayor efecto antimicrobiano residual (1,2,1517). También mejora la tolerancia cutánea de los usuarios. Se ha demostrado que mantiene la microbiota debajo del guante mejor controlada que con la técnica clásica de lavado, ya que siempre se produce una nueva contaminación de la superficie de la mano al emerger los microorganismos desde sus

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reservorios en glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Con las soluciones hidroalcohólicas la recontaminación se retarda, obteniendo recuentos muy bajos de ufc, cercanos a cero, en improntas de dedos, incluso en intervenciones largas (9-11). Composición de la solución hidroalcohólica (SHA) para la higiene prequirúrgica de manos Según la OMS y los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), lo que se debe pedir a una solución hidroalcohólica destinada a la higiene prequirúrgica de manos, es (1-2): – Contenido en alcohol entre el 60 y el 90%. – Antiséptico asociado. – Emoliente dermoprotector. El alcohol puede ser: etílico, isopropílico o N-propílico. Siendo algunas de las combinaciones utilizadas más eficaces: - ALCOHOL + CLORHEXIDINA – ALCOHOL + AMONIO CUATERNARIO – ALCOHOL + N-DUOPROPENIDA Normativa que debe cumplir la SHA para higiene prequirúrgica de manos La SHA para higiene prequirúrgica de manos debe cumplir esta norma, en ambas fases: UNE-EN 12791. Antisépticos y desinfectantes químicos. Desinfección quirúrgica de las manos. Requisitos y métodos de ensayo (fase 2/ etapa 2) (18). Esta norma homogeneiza la evaluación de las SHA y en ella se compara la SHA “problema” (es decir, la que se va a evaluar) con la SHA de referencia (n-propanol 60%) (18-21) (Anexo I). Protocolo de higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica Procedimiento recomendado siguiendo las indicaciones de la guía de la OMS del 2009 (1, 2) (Anexo II): – Su duración es de 3 minutos. – No es necesario el lavado previo de manos con agua y jabón, salvo que las manos estén visiblemente sucias. – No utilizar cepillo, supone menor agresión dérmica para las manos de los profesionales sanitarios. Si precisa limpiarse debajo de las uñas, zona subungueal, debe hacerlo con un limpia-uñas atraumático (1, 2, 9). – La antisepsia de las zonas subungueales se logra al depositar en el cuenco de una mano solución hidroalcohólica y sumergir en ese líquido las uñas de la otra mano, haciendo un movimiento de rascado en la palma de la mano que contiene la solución hidroalcohólica. Las dosis recomendadas son estándar; puede ser que algunos profesionales necesiten aplicarse alguna dosis adicional para poder hacer la fricción correcta y completa en antebrazos y manos. Seguir recomendaciones del Servicio de Medicina Preventiva, que tendrá en cuenta la indicación del fabricante según la ficha técnica del producto. Secuencia de actuación: 1. Aplique 5 ml de SHA en la palma de la mano izquierda. 2. Descontamine bajo las uñas de la mano derecha, introduciendo la punta de los dedos en la SHA, haciendo un movimiento de rascado en la palma de la mano, durante 10 segundos.

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ANEXO I MÉTODO DE ENSAYO DE LA UNE-EN 12791 Se selecciona un grupo de 20 individuos con la piel de las manos sana, sin cortes ni abrasiones, y se divide en dos grupos de 10 individuos. A un grupo se le aplicará la solución hidroalcohólica problema y al otro grupo la de referencia. La toma de muestras y recuento bacteriano se realiza en los siguientes momentos: – Inmediatamente tras un lavado previo de un minuto con agua y jabón blando. – Inmediatamente tras la aplicación de la solución hidroalcohólica (que será solución problema en un grupo y solución referencia en el otro). – 3 horas después de haberse aplicado la solución hidroalcohólica, habiendo llevado puesto un guante quirúrgico. A continuación, se deja una semana para el total restablecimiento de la flora, en la que los individuos no deben aplicarse ningún tipo de solución hidroalcohólica. Después, se vuelve a repetir el mismo procedimiento, aplicando la solución problema al grupo al que se le aplicó la solución referencia, y viceversa. TÉRMINOS DE LA UNE-EN 12791 Efecto inmediato: reducción de la liberación de flora de la piel proveniente de las manos, evaluada inmediatamente después de la desinfección quirúrgica de las mismas. Efecto a 3 horas: reducción de la liberación de flora de la piel proveniente de las manos, evaluada después de llevar puestos guantes quirúrgicos durante 3 horas después de la desinfección. Efecto prolongado: se evaluará que el producto tiene efecto prolongado si a las 3 horas de su aplicación, la reducción microbiana es significativamente mayor que el correspondiente a un procedimiento de desinfección de referencia con propanol-1 al 60% (concentración en volumen).

3. Frote con la SHA el antebrazo derecho con movimientos circulares hasta el codo, durante 20 segundos. 4. Aplique 5 ml de SHA en la palma de la mano derecha. 5. Descontamine bajo las uñas de la mano izquierda, introduciendo la punta de los dedos en la SHA, haciendo un movimiento de rascado en la palma de la mano durante 10 segundos. 6. Frote antebrazo izquierdo, con movimientos circulares hasta el codo durante 20 segundos. 7. Aplique otros 5 ml de SHA en la palma de la mano. 8. Frote ambas manos durante 60 segundos de la siguiente manera: – Palma sobre palma con dedos juntos, haciendo movimientos de vaivén hasta las muñecas. – Palma de la mano derecha sobre dorso de la mano izquierda con los dedos separados y viceversa.

Valor inicial inmediato: Nº ufc inmediatamente antes del tratamiento en muestras de la mano para la cual ha de evaluarse el efecto inmediato. Valor inicial (a 3 horas): Nº ufc inmediatamente antes del tratamiento en muestras de la mano para la cual ha de evaluarse el efecto prolongado. Valor final inmediato: Nº ufc inmediatamente después del tratamiento en muestras de la mano cuyo valor inicial (inmediato) se ha evaluado. Valor final (a 3 horas): Nº ufc 3 horas después del tratamiento en muestras de la mano cuyo valor inicial (prolongado) se ha evaluado. Factor de reducción (FR) (FR) (inmediato): relación entre los valores inicial (inmediato) y final (inmediato), expresada generalmente por el logaritmo decimal del cociente entre los mismos Log10 FR (inmediato) = log10 valor inicial (inmediato) – log10 valor final (inmediato). (FR) (a 3 horas): relación entre los valores inicial (a 3 horas) y final (a 3 horas), expresada generalmente por el logaritmo decimal del cociente entre los mismos log10 FR (a 3 horas) = log10 valor inicial (a 3 horas) – log10 valor final (a 3 horas). ¿QUÉ SOLUCIÓN HIDROALCOHÓLICA PASA LA NORMA? La que presente: • Que los valores medios de los efectos inmediatos en los voluntarios con la SHA problema no sean significativamente inferiores a los efectos inmediatos medios a la solución de referencia en esos tiempos. • Un efecto a las 3 horas que sea significativamente superior (p< 0.01) a la SHA de referencia. En conclusión, pasa la norma aquella SHA que tenga un efecto inmediato no estadísticamente inferior al control y efecto prolongado significativamente superior.

– Palma contra palma con los dedos entrelazados, haciendo fricción en espacios interdigitales, cambiar posición de dedos. – Dorso de los dedos sobre palmas y cambio de posición de manos. – Rotación del pulgar izquierdo dentro de la palma de la mano derecha y viceversa. 9. Aplique 5 ml más de SHA en la palma de la mano. 10. Frote nuevamente ambas manos durante 60 segundos con todos los pasos que se describen en el punto 8. 11. Deje secar al aire. Cuando las manos estén secas, pueden ponerse los guantes estériles. Duración total del proceso 3 minutos. En cirugías con una duración mayor de 180 minutos se deberán retirar los guantes y realizar de nuevo la higiene de manos con los pasos descritos en el punto 8. Dejar secar las manos y colocarse un nuevo par de guantes estériles.

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ANEXO II PROTOCOLO RECOMENDADO EN LA GUร A DE LA OMS 2009

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ANEXO II (continuaciรณn) PROTOCOLO RECOMENDADO EN LA GUร A DE LA OMS 2009

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HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚRGICAS CON SOLUCIÓN HIDROALCÓHOLICA PASOS PREVIOS Uñas cortas/no artificiales Retirar joyas/reloj No lavado previo/no cepillado

TÉCNICA: TIEMPO TOTAL 3 MINUTOS

Aplicar solución 5 ml mano izquierda presionando codo brazo derecho

Aplicar solución 5 ml mano derecha presionando codo brazo izquierdo

Descontaminar bajo las uñas introduciendo la punta de los dedos en la solución 10 segundos

Frotar con movimientos circulares antebrazo derecho hasta el codo 20 segundos

Descontaminar bajo las uñas introduciendo la punta de los dedos en la solución 10 segundos

Frotar con movimientos circulares antebrazo izquierdo hasta el codo 20 segundos

Aplicar solución 5 ml

6 0

Frotar palma sobre palma

Espacios interdigitales

Dorso de dedos contra la palma

Frotar palma sobre dorso (una mano y la otra)

S E G U N D O S

Rotar el pulgar dentro de la palma (pulgar dcho. e izq.)

REPETIR ESTOS PASOS OTROS 60 SEGUNDOS

Cuando las manos estén secas pueden ponerse guantes y bata estériles

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Cuidado y seguridad de las manos La fricción de las manos con un producto de base alcohólica es mejor que el uso de agua y jabón porque mejora la seguridad de las manos y el cuidado de la piel. También se deben seguir las siguientes recomendaciones: – No llevar anillos y pulseras Hay mayor densidad de colonización de gérmenes en la piel bajo los anillos, por lo tanto, llevar joyas fomenta la presencia y supervivencia de la flora transitoria, dificulta la higiene de manos, hay riesgo de lesión para paciente y trabajador y además puede provocar rotura de guantes (1, 2). – Mantener las uñas cortas y sin esmalte Si las uñas están largas se puede acumular más la suciedad y adherirse los gérmenes. Las uñas largas, sean naturales o artificiales presentan mayor riesgo de rotura de guantes (1, 2). El esmalte de uñas desconchado acumula mayor número de gérmenes, incluso después de la higiene de manos. – No llevar uñas artificiales El uso de uñas artificiales contribuye a la transmisión de ciertos agentes patógenos asociados a la asistencia sanitaria. Hay publicaciones que demuestran brotes epidemiológicos asociados a las uñas artificiales (1, 2). – NO utilizar agua caliente cuando precise lavarse las manos con agua y jabón, se recomienda agua templada, daña menos la piel. – NO ponerse los guantes con las manos húmedas. – NO llevar guantes fuera del marco de las indicaciones. – Aplicar crema de manos tras la jornada laboral o cuando se prevea un tiempo largo sin actividad. El uso de cremas protectoras ayuda a mejorar el estado de la piel. IMPLANTACIÓN DEL PROCESO DE HIGIENE PREQUIRÚRGICA DE MANOS CON SOLUCIÓN HIDROALCOHÓLICA (17, 22) Propuesta sobre la metodología de implantación de la SHA en los centros sanitarios. Fases a seguir: Fase I - Informativa Informar a la Dirección Médica y de Enfermería sobre el cambio que se va a llevar a cabo. Posteriormente, informar a los supervisores de Quirófano, supervisores de Área Quirúrgica y Jefes de Servicio Quirúrgicos. Fase II - Preparación de recursos materiales Preparación de material: – Solución hidroalcohólica (SHA). – Soportes para colocar la SHA. – Carteles con el protocolo de higiene de manos prequirúrgica. – Relojes con segundero. Colocar los soportes a diferentes alturas para favorecer el acceso y correcta aplicación a todos los profesionales. Es importante que los carteles y relojes queden colocados en un punto visible y cómodo, frente a la zona dónde se realiza la higiene, para seguir los pasos y controlar el tiempo establecido. Elaboración de hojas de registro para la fase de verificación y elaboración de encuestas. Fase III - Formativa Informar sobre el cambio e Impartir formación a todo el personal de Quirófano.

Preparar material didáctico: presentación en PowerPoint y vídeos para completar la formación. La unidad didáctica debe incluir: – Objetivo de la higiene prequirúrgica. – Justificación del cambio. – Evidencia científica que avala esta indicación. – Protocolo con la secuencia correcta y clara de cómo aplicar el producto y tiempo necesario. – Información sobre la eficacia del producto y resultados de encuestas realizados a otros trabajadores. – Recomendaciones generales. La formación es importante para aclarar dudas sobre la efectividad de las SHA. Fase IV - Puesta en marcha Se recomienda que el personal del Servicio de Medicina Preventiva esté presente los primeros días en los quirófanos, durante la actividad quirúrgica, para comprobar si surgen dudas y poder reforzar algunos pasos, así como informar a personas que no estuvieron en la formación. Fase V - Evaluación Esta fase se inicia cuando hayan pasado entre 15 días y un mes, desde la introducción de la SHA. Valoración de la eficacia de la SHA elegida Aparte de los estudios científicos, a los que siempre se hace referencia, se puede realizar una valoración interna sobre la eficacia del producto que se está utilizando en el hospital, siendo los propios profesionales los protagonistas del estudio. Para ello, se recogen improntas de los dedos índice y pulgar de ambas manos de los profesionales: enfermeras y cirujanos. Se hará en placas de Petri con medio de cultivo Agar-sangre. Se recogen en 3 momentos: 1. Antes de la higiene prequirúrgica de manos con SHA. 2. Después de la higiene con la SHA. 3. Al finalizar la cirugía, justo tras la retirada de los guantes. Las placas recogidas se llevan al laboratorio de Medicina Preventiva o de Microbiología y se incuban en estufa a 37° C, durante 48 horas. El microbiólogo realizará el recuento de unidades formadoras de colonias (ufc) e identificará la microbiota presente en las placas. Posteriormente se analizan los datos para valorar la efectividad inmediata, al comparar las ufc antes de la higiene y tras la higiene y también el efecto mantenido o residual, al comparar con las ufc al final de la cirugía. Valoración del cumplimiento Durante la actividad quirúrgica se observará a cirujanos y enfermeros mientras realizan la higiene de manos prequirúrgica. Valorando/evaluando la técnica que realizan (según protocolo del hospital) y el tiempo de fricción. Registrar esta información en una hoja diseñada para esa finalidad, así como las incidencias surgidas durante la observación. Valoración de la satisfacción del proceso Elaboración de encuestas para entregar a los profesionales que ya estén utilizando la SHA. Las preguntas de la encuesta estarán relacionadas con:

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– La percepción del producto: olor, efecto sobre la piel… – Seguridad al utilizarlas. – Claridad en los carteles. – Formación e información recibida. – Grado con el que recomendaría el uso del producto. – Campo abierto a preguntas o sugerencias. Entregar las encuestas a los profesionales que cumplimentarán de forma voluntaria y anónima. Recogerlas en los días siguientes. Con las respuestas de la encuesta también se puede valorar si la formación recibida es adecuada o si se debe mejorar la información en la unidad didáctica que se presente. Se puede hacer la observación, la recogida de improntas y la entrega de encuestas el mismo día. Análisis de datos Se analizarán los datos con la ayuda de un programa estadístico y se elaborará un informe escrito y una presentación gráfica en formato PowerPoint o similar. Fase VI - Retroalimentación de resultados y propuestas de mejora Informar a los profesionales sobre la eficacia de las SHA, observación del proceso, (técnica y tiempo) y resultados de las encuestas. Con ello se consigue: involucrar, mejorar, corregir, compartir y dar seguridad a los profesionales. Establecer un programa de formación para el personal de nueva incorporación, así como reciclar al personal fijo periódicamente. BIBLIOGRAFÍA 1. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. World Health Organization 2009. ISBN 978 92 4 159790 6 (NLM classification: WB 300). Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf, diciembre de 2011. 2. Boyce JM, Pittet D. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Am J Infect Control 2002; 30(8):1-46. Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/ rr5116.pdf, diciembre de 2011. 3. Friedman ND, Sexton DJ. General principles of infection control. Official reprint from UpToDate®. Disponible en http://www.uptodate.com/ contents/general-principles-of-infection-control?view=print 06/08/2011, diciembre de 2011. 4. Allegranzi B, Pittet D. Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. Journal of Hospital Infection 2009, 73: 305-315. 5. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC / NHSN Surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am. J. Infect. Control. 2008; 36 (5): 309-32.

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6. The Research Priority Setting Working Group of the World Alliance for Patient Safety. Summary Of The Evidence On Patient Safety: Implications For Research. World Health Organization 2008. 7. Estudio de Prevalencia de las Infecciones en España, 2010. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Disponible en http://www.sempsph.com/sempsph/attachments/327_Informe%20EPINE2010%20ESPAÑA.pdf, diciembre de 2011. 8. Mangram AJ et al. Guideline for Prevention of Surgycal Site Infection, 1999. HICPAC/CDC. Am J Infect Control 1999; 27(2): 97-132. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10196487, diciembre de 2011. 9. Widmer AF, Rotter M, Voss A, Nthumba P, Allegranzi B, Boyce J, Pittet D. Surgical hand preparation: state-of-the-art. Journal of Hospital Infection 2010; 74: 112-122. 10. Tanner J, Swarbrook S, Stuart J. Antisepsia manual quirúrgica para reducir la infección del sitio quirúrgico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com, diciembre de 2011. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 11. Herruzo-Cabrera R, Vizcaíno-Alcaide MJ, Fdez-Aciñero MJ. Usefulness of an Alcohol Solution of N-Duopropenide for the Surgical Antisepsis of the Hands Compared with Handwashing with Iodine-Povidone and Chlorhexidine: Clinical Essay. Journal of Surgical Research 2000; 94: 6-12. 12. Eklund AM, Ojajärvi J, Laitinen K, Valtonen M, Werkkala KA. Glove punctures and postoperative skin flora of hands in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002; 74: 149-153. 13. Al-Maiyah M, Bajwa A, Mackenney P, Hill D, Port A, Gregg PJ. Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume 2005; 87-B (4): 556-559. 14. Korniewicz et al. Failure rates in nonlatex surgical gloves AJIC, 2004; 32 (5): 268-273. 15. Société Française d’Hygiène Hospitalière. Recommandations pour l’hygiène des mains. Hygiènes 2009; XVII, n°3. 16. Promoción de la Calidad. Guía de buenas prácticas. Prevención y control de la infección nosocomial. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. 2007. Disponible en http://www.amepreventiva.es/docinteres/GuiaBPC_IN_366Pags_LowRes.pdf, diciembre de 2011. 17. Fernández Redondo S, Sanz Sebastian C. Lavado quirúrgico de manos con solución alcohólica: comparación con el lavado quirúrgico tradicional y estrategia de implantación. Libro de ponencias y comunicaciones. IX Jornadas Nacionales sobre avances en Medicina Preventiva. Murcia, mayo de 2008. 18. AENOR. Norma UNE-EN 12791: 2006. Antisépticos y desinfectantes químicos. Desinfección quirúrgica de las manos. Requisitos y métodos de ensayo (fase 2/etapa 2). Disponible en http://www.aenor.es/aenor/normas/ buscadornormas/resultadobuscnormas.asp, diciembre de 2011. 19. Herruzo R, García J, Díez J, Cerrillo A. Protocolo de valoración multifacética de las soluciones alcohólicas para higienización o lavado quirúrgico de manos. Servicio de Medicina Preventiva 2005; XI (4): 24-30. 20. Herruzo R. Grupo de Antisépticos y desinfectantes de la SEMPSPH. Protocolo para elegir las mejores soluciones alcohólicas de uso en antisepsia quirúrgica del personal sanitario. Regla del “efecto neto + 0,6” a partir de informes de la EN 12791. Medicina Preventiva 2008; XIV (3):28-33. 21. Herruzo R. Prevención de la infección de localización quirúrgica según un bundle modificado. Rev esp cir ortop traumatol, 2010;54(5):265-271. 22. Implantación y valoración del cumplimiento de higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica. Servicio de Medicina PreventivaHospital La Paz. II Jornada Científica de AMEP. 23 de Marzo de 2010. Disponible en http://www.amepreventiva.es, diciembre de 2011.

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NOTICIAS DE LA SOCIEDAD AL DR. JOSÉ LUIS ARRIBAS LLORENTE. IN MEMORIAM Nuestro compañero y amigo, el Dr. José Luis Arribas Llorente (1944-2012), ha fallecido recientemente, dejando un hueco entre nosotros que será imposible de rellenar. Vallisoletano de nacimiento pero zaragozano de adopción, siempre llevó, ya desde niño, una vida intensa y ajetreada, acompañando a su padre en sus destinos de militar. En su juventud tuvo tiempo de ser cantante de grupo de música pop, director de grupo de teatro, futbolista en los juveniles del Real Zaragoza, delegado de su curso en la universidad y hasta vivió el Mayo del 68 en París, como tantos españoles inconformistas de la época. Cuando sentó la cabeza, estudió Medicina en la Universidad de Zaragoza y se especializó en 1971 en Microbiología en el Instituto Pasteur de París. Profesor de Microbiología de la Universidad del País Vasco y durante unos años profesor de Bioestadística de la Universidad de Zaragoza, pronto se sintió atraído, como otros muchos profesionales de la Microbiología, por las oportunidades profesionales que brindaban los recién creados Servicios de Medicina Preventiva de los hospitales. José Luis Arribas ha sido una figura destacada dentro de nuestra especialidad. Supo combinar, no sin dificultades, la dualidad que siempre acompañó su vida, microbiólogo de formación y preventivista en su desarrollo profesional, docencia universitaria y actividad asistencial. Desarrolló una amplia carrera científica y profesional y un papel de impulsor de grandes proyectos. Casi toda su vida profesional la ha dedicado, como Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Miguel Servet, al desarrollo de la Medicina Preventiva hospitalaria. En 1976, inició en el Hospital Miguel Servet una de las primeras unidades docentes de formación de especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública de nuestro país, de cuyas promociones fue el Dr. Carlos Aibar el primer residente, el Dr. Salvador Pastor el segundo y la tercera, la Dra. Pilar Farjas, actual Secretaria General de Sanidad. Esta actividad docente, de la que estaba particularmente orgulloso José Luis, formó a decenas de especialistas, entre los que nos encontramos los abajo firmantes y le hizo director de decenas de tesis doctorales. Compatibilizó sus funciones en la sanidad pública con su consulta y Laboratorio de Análisis Clínicos y de Microbiología. Testigo excepcional de la irrupción del SIDA en los años 80, comprendió como pocos la importancia de esta enfermedad y supo ponerse al frente de las campañas institucionales y ciudadanas de prevención contra el SIDA. Antes de que llegaran los centros públicos de prevención contra el SIDA, su consulta se convirtió en lugar de peregrinaje habitual de muchas personas con riesgo de SIDA, aunque no siempre pudieran pagarle. Impartió decenas de conferencias, fue asesor habitual de autoridades sanitarias y participó en numerosos estudios de investigación sobre el SIDA. Hiperactivo y seductor, luchador por sus ideales, dialogante, pero enérgico y cabezota como buen aragonés, buen amigo de sus amigos. Lector infatigable de prensa, llegaba casi siempre con retraso a todos los sitios y fue un defensor a ultranza del valor del título de especialista en MPSP. Los que lo conocimos supimos de su capacidad de liderazgo y del reconocimiento, consideración y respeto que inspiraba a otras personas, aunque no compartieran su visión de la profesión, especialidad e incluso de la vida. José Luis fue también uno de los socios fundadores de la SEMPSPH y miembro activo de varias juntas directivas (Presi-

dente entre 1997 y 2001). Le tocó vivir una época fructífera de la Sociedad en materia de grandes proyectos (EPINE, PREVINE, EPINETAC), pero difícil y convulsa para la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública (conflicto de los Mestos, Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, Programa Nacional de la Especialidad), que le restó tiempo y también salud. Abanderó como pocos la causa de lograr una especialidad moderna y reconocida por el entorno sanitario. Tenía una confianza ciega en que las generaciones de jóvenes residentes lograrían conquistar una especialidad de futuro. La misma enfermedad, que le dejó sin recuerdos al final de su vida, le impidió despedirse como él hubiera querido de todos sus amigos y compañeros, pero le permitió vivir estos últimos años feliz como un niño y lleno de cuidados. Allí nos recibía estos últimos años en su domicilio a los que acudíamos a verle, tan bien cuidado por Carmina, su esposa, que parecía que no le pasaba nada. Descanse en paz nuestro compañero y amigo el Dr. José Luis Arribas. Sirva esta nota en la Revista como homenaje y reconocimiento de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene a uno de sus socios más destacados. Desde aquí os enviamos un caluroso abrazo para su esposa Carmina y toda la familia de José Luis. Fdo.: Dra Mª Jesús Hernández y Dr. Juan F. Navarro

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NOTICIAS DE LA SOCIEDAD SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIENE Medicina Preventiva en nuestro tiempo, en torno a la economía y la salud XVII CONGRESO NACIONAL Y VI NACIONAL Cartagena, 5 al 7 de Junio de 2013 Sede: Auditorio y centro de congresos de El Batel

Programa Provisional. Avance Salas. Distribución provisional: Sala principal: Inauguración y Clausura. Sala principal y sala núm. 7: Mesas de ponencias, Simposios y Conferencias. Sala número 6: Comunicaciones orales y Talleres. Sala número 5: Reuniones, Comités y Prensa MIÉRCOLES 5 11.30 h. Entrega de Documentación a partir de esta hora. 16,30 h. Talleres. 1. Tasas de mortalidad hospitalaria. Cálculos, discusión, grupos de cooperación internacional. Prof. Brian Jarman. Catedrático Emérito. Universidad de Londres. Prof. Consultor de las Universidades de Harvard y de Cambridge. 2. La cartera de servicios de Medicina Preventiva Hospitalaria. Dr. Rafael Ortiz. Hospital Clínico de Valencia. 19.30 h. Conferencia inaugural. 20.30 h. Inauguración oficial. 21.00 h. Cóctel de Bienvenida. Terraza del Auditorio. Puerto de Cartagena. JUEVES 6 La crisis financiera en Medicina Preventiva y en los Sistemas de Salud. Presenta y modera: Dr. José María Martín. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Valencia. Dr. David Stuckeler. Universidad de Cambridge. Dr. Hans Kluger. Organización Mundial de la Salud /WHO. Europe.

Seguridad del paciente. Gestión sanitaria Modera: Dr. Jesús Aranaz. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario de San Juan de Alicante. Uso de las herramientas de Inteligencia Artificial en la detección precoz y orientación de las infecciones adquiridas en el proceso asistencial. Dr. Leopoldo Segarra. Consultor en Gestión Sanitaria. Universidad de Valencia. Economía de la Salud y Medicina Preventiva Expone y modera: Dr. José Luis Alfonso Hospital General y Universidad de Valencia. Prof. Mark Sculpher, Universidad de York. Dr. José Julio Bastida. Universidad de Castilla-La Mancha. La calidad asistencial en un contexto de fragilidad del sistema sanitario. Modera: Dra. Olga Monteagudo Piqueras. Técnico Responsable de Calidad Asistencial. Subdirección de Calidad Asistencial. Consejería de Sanidad y Política Social. Región de Murcia. Indicadores de calidad para hospitales del sistema nacional de salud. Dr. Pedro Parra Hidalgo. Subdirector de Calidad Asistencial. Consejería de Sanidad y Política Social. Región de Murcia. Principales resultados de los indicadores de calidad en hospitales de la Región de Murcia Dr. Joseba Calle Urra. Técnico Responsable de Calidad Asistencial. Consejería de Sanidad y Política Social. Región de Murcia. International analysis of adjusted hospital death rates and their use for improving healthcare. Prof. Brian Jarman. Senior Research Investigator, School of public health, Imperial College School of Medicine, London. Consultor de las Universidades de Harvard y de Cambridge.

Asistencia sanitaria. Problemática en asistencia hospitalaria originada por el Clostridium difficile. Estudio europeo Dr. F. Barbut. Departamento de Microbiología. Hospital Sant Antoine. Universidad Pierre et Marie Curie de París.

Volumen y resultados en hospitales: evidencia para la toma de decisiones. Antonio Sarriá Santamera. Director de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto Carlos III, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Madrid.

Actualidad de los Estudios de Prevalencia. EPINE-EPPS. Expone y modera: Dr. J. Vaqué. Universidad de Barcelona. H. Valle de Hebrón. Barcelona. Dr. Carl Suetens. Director del EPPS. Directivo del CDC en Estocolmo. Dr. Ángel Asensio. Hospital Clínico Puerta de Hierrro. Madrid

Comunicaciones en póster. 14.00 h (números 1 al 50). 16.00 h (números 51 al 100). 20.00 h. (números 101 al 150). Asignación provisional de números.

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Nota: Las comidas de trabajo se programan para las 14.30 horas 22.00 h. Cena informal VIERNES 7 Aplicación del Reglamento de Salud Internacional. Implicaciones y Oportunidades para los Servicios de Medicina Preventiva Expone y Modera: Dra. Aurora Bueno. Universidad de Granada. Encomiendas de Gestión y Servicios de Medicina Preventiva en Relación a la Vacunación Internacional y a la Actuación en fronteras Dra. Rosemarie Neipp. Jefa de Servicio. Sanidad Exterior. Panorama español en vacunación internacional Dra. Rosa López Organización de los Servicios de Salud del Viajero en un Servicio de Medicina Preventiva Vacunación Internacional Preventivista/Vacunólogo-a Simposio de Pfizer

Programas de Vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales Moderan: Dª Montserrat Sallés. Hospital Clinic de Barcelona. Dª Marina Fuster. Hospital Universitario de Alicante. Enfermedades emergentes. Prevención y control Modera: Dr. Juan Martínez. Hospital Carlos III. Madrid. Expone: Paludismos importados Biotoxinas marinas. Una amenaza que aumenta con el cambio global Dra. Victoria López Rodas. Catedrático de Genética. Veterinaria.UCM. Lehismaniasis en la C.A. de Madrid. Dra. Carmen Cuervo. Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Tuberculosis importadas. Impacto de la crisis económica Dra. Susana Jiménez. C. A. de Madrid La formación en Medicina Preventiva Expone y modera: Dr. José María Ramón. Hospital de Bellvitge (Barcelona).

Vacunación frente al neumococo. Actualización (Pendiente de programación)

14.00 h y 16.00 h. Comunicaciones en póster.

Infecciones de localización quirúrgica: Objetivo Incidencia Cero Introducción Dr. Rafael Herruzo. Universidad Autónoma de Madrid.

17.30 h. Conferencia de clausura. Importancia de la Comunicación en Medicina Preventiva Prof. Frankin Apfel. Managing Director. Word Health Comunication Associates/. WHO.

Propuesta de estudio multicéntrico. Dra. Enriqueta Muñoz. Hospital Universitario de Toledo.

18.30 h. Clausura oficial. 18.45 h. Asamblea de la SEMPSPH. Primera convocatoria.

Esterilización del material e instrumental médico- quirúrgico. Actualización Expone y modera: Dr. Vicente Zanón. H. U. Dr. Peset (Valencia).

19.00 h. Segunda convocatoria. 22.00 h. Cena de gala.

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CARTAS AL DIRECTOR Evaluación del tiempo de caducidad de la capacidad desinfectante de una solución de ácido peracético y adamantina V. C. Zanón-Viguer, D. Bautista-Rentero, M. T. Blesa-Algas , L. Ciancotti-Oliver, D. C. Chaparro-Barrios Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Señor Director: Se suele recomendar que las soluciones de desinfectantes no deben ser utilizadas de un día para otro (1-2), pero esto podría ocasionar que la solución de uso preparada de algún producto desinfectante se desechara demasiado pronto, por lo que resultaría en un incremento del gasto y, por tanto, resultaría ineficiente. Esta es la razón por la que otros autores consideran que la solución de uso puede utilizarse durante más tiempo, pero siempre que se pueda controlar el mantenimiento de su eficacia (3-6) y cuando las instrucciones de uso del producto dadas por el fabricante lo permitieran, pues no debemos olvidar que el RD 1591/2009 (7) indica que puede constituir una infracción grave la utilización por un profesional de productos sanitarios en condiciones y para usos distintos a los indicados por el fabricante. Se realizó un estudio en condiciones reales de uso, para medir el tiempo de caducidad de la capacidad desinfectante de una unidad de Adaspor® Monodie que, una vez diluida en 4,8 litros de agua en un recipiente con tapa, contiene 0,0750 g de ácido peracético y 0,0008 g de adazone (5,7- diphenyl 1,3 diazoadamantan-6-ona) / 100mL. Esta solución desinfectante fue suministrada por el laboratorio TedecMeiji. El estudio fue realizado en la Unidad de Endoscopia digestiva del Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia del 19 al 25 de Octubre de 2010. Se decidió usar en el estudio únicamente los colonoscopios, dado que éstos son los endoscopios digestivos con mayor contaminación tras su utilización en los pacientes (Tabla I y Gráfica 1). En total se sumergieron 21 colonoscopios, sin limpieza previa, en la solución de Adaspor ® Monodie. A partir del primer día del estudio, cada día, antes de realizar la primera inmersión de endoscopio, se comprobaba con una tira indicadora de control (Adaspor® Test Strip) que la concentración de ácido peracético en la solución era correcta. Tras cada endoscopia de colon-sigma realizada, se procedió a la inmersión directa (sin lavado previo) del colonoscopio en la solución de Adaspor® Monodie durante 2 minutos. Después de ésto, con cada colonoscopio se procedía según el protocolo habitual. Cada vez que se extraía un endoscopio del recipiente con Adaspor ® Monodie, se introducía una tira indicadora de control (Adaspor® Test Strip) para comprobar si la concentración de ácido peracético en la solución seguía siendo correcta (un resultado correcto indica que la solución contiene > 0,05% de ácido peracético, lo que asegura la capacidad biocida del desinfectante) (8). La tira debería virar de blanco a azul grisáceo oscuro. Tras el primer control, que resultó incorrecto, se procedió a realizar una toma de muestra de 100 mL de la solución

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Tabla I. Relación de códigos de los endoscopios utilizados y número de inmersiones efectuadas en cada uno Endoscopio

Número de inmersiones

A120078

G120455

G120561

P01016

TOTAL

Número de inmersiones por día 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Gráfica 1. Número de inmersiones realizadas cada día.

desinfectante para proceder a su cultivo, apreciándose una contaminación orgánica visible e importante en dicha solución. La muestra de la solución se procesó en un sistema de filtraje mediante vacío Millipore®, usándose un filtro estéril para líquidos Millipore® de 0,45 mg, que se introdujo en una placa de cultivo y se le añadió una ampolla del medio de cultivo m-TGE W de Millipore ® (cad. 17.03.2011); inmediatamente se comenzó la incubación en una estufa a 35°C, que se mantuvo durante 5 días. Tras la incubación durante cinco días el cultivo no mostró crecimiento alguno de gérmenes aerobios.

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CARTAS AL DIRECTOR

La solución restante se eliminó directamente al vertedero, dado que es biodegradable en un 99,9% (8). Nuestros resultados difieren de los de otros autores (4) que consideran que la solución de uso preparada puede utilizarse durante 7 a 11 días, dependiendo de la cantidad de desinfecciones que se realicen, es decir, dependiendo de la carga microbiana que llegue a la solución desinfectante. Creemos que la diferencia encontrada se debe a que en nuestro caso se sumergieron en la solución colonoscopios que no habían sido limpiados previamente y que por lo tanto esto supuso una carga microbiana grande, pero además se aportó a la solución una gran cantidad de materia orgánica que actuó como interfiriente, y a pesar de todo ello, la solución consiguió permanecer activa entre 4 y 6 días y aunque había disminuido la concentración de ácido peracético por debajo del límite correcto, la solución se mostraba estéril. Teniendo en cuenta el RD 1591/2009 (6) y que en la ficha técnica (8) del producto Adaspor® Monodie se especifica que la caducidad de la solución de uso es de “al menos” un día, consideramos que de acuerdo con nuestros resultados la solución de uso de Adaspor® Monodie mantiene un nivel de ácido peracético efectivo para la desinfección de alto nivel (> 0,05%) durante al menos 4 días, aunque no más de 6, para una carga de 21 colonoscopios sin limpieza previa, por lo que se podría utilizar la solución durante más de un día, siempre

que su capacidad desinfectante se monitorizase mediante las tiras de control (Adaspor® Test Strip) que proporciona la empresa fabricante del producto. BIBLIOGRAFÍA 1. Repáraz F, Arina P, Artajo P, Sánchez MT, Escobar E. Limpieza y desinfección en el hospital. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Vol. 23 sup. 2: 81-94 2. Rey JF, Bjorkman D, Duforest-Rey D, Axon A, Saenz R, Fried M, Mine T, Ogoshi K, Krabshuis JH. Directrices Prácticas para la Desinfección de Endoscopios. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines 3. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1996; 24:313-342 4. www.saludpreventiva.com Recomendaciones.2. Limpieza y desinfección. Punto 2.2. Desinfectantes. Revisado 11.1.2011. 5. Nelson DB, Jarvis WR, Rutala WA, Foxx-Orenstein AE, Isenberg G, Dash GP, Alvarado CJ, Ball M, Griffin-Sobel J, Petersen C, Ball KA, Henderson J; Stricof RL. Multi-society Guide-line for Reprocessing FlexibleGastrointestinal Endoscopes. Infec. Cont. & Hosp Epid. Jul 2003: 532-7 6. Rutala WA, Weber DJ, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008. CDC. EEUU. 7. Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios. BOE Nº 268 de 6.11.2009. 8. Tedec-Meiji. Ficha técnica de Adaspor® Monodie. 2007.

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ÍNDICE CRONOLÓGICO VOL. XVIII Nº 1 al 4, 2012 Vol. XVIII, Nº 1, 2012

Vol. XVIII, Nº 3, 2012

• Editorial

V. Pastor (Pág. 3) Firma invitada: • Resultados de la encuesta sobre salud y calidad de vida en personas con síndrome de Down. España 2010 M. Sainz, J. Sánchez, O. Ayala, A. Merino y V. Ceballos (Pág. 5) Originales: • Aportaciones de la bioética al problema de la prestación de Incapacidad Temporal (IT) J. C. Atance , Mª. J. Manzano, A. García, S. Pérez, E. Martín, M.ª P. Agudo (Pág. 11) • Prevalencia de la agregación de factores de riesgo cardiovascular en un Área de Atención Primaria en Madrid. Estudio SIRVA2 R. Sánchez, Mª. J. Fernández, B. Novella, B. Sierra, L. M. Sánchez-Gómez, A. Cubillo, por el grupo SIRVA2 (Pág. 18) • Impacto de una acción formativa en la gestión avanzada de residuos M. Mosquera, P. Latasa, G. Rodríguez, C. Guillén, A. Gil (Pág. 24) Revisión: • Influencia de Louis Pasteur en el control de las enfermedades infecciosas A. González, Mª González, P. Berbel (Pág. 29) Protocolos y Documentos de Interés: • Cerca de las Antípodas. Análisis comparativo de los sistemas sanitarios español y australiano L. de Toca, D. Büchser (Pág. 36) Noticias de la Sociedad (Pág. 41) Cartas al director (Pág. 44) Recensión Bibliográfica (Pág. 46)

V. Pastor (Pág. 3) Originales: • Efecto bactericida del cobre medido por la supervivencia de Escherichia coli y abrim en superficies de acero inoxidable y aleación de cobre J. M. Domínguez, J. López, J. Domínguez, M. L. Martínez, A. B. Moreno, G. Ortega (Pág. 5) • Descripción clínico-epidemiológica de los casos graves de gripe A en la temporada 2010/2011 en un hospital de tercer nivel en Canarias J. García-Yanes, Á. Torres-Lana, A. Roldán-Garrido, R. Morales-Torres, J. Alcoba-Flores, M. Martín-Velasco, M.-L. Padilla-Salazar, M. Figuera-Gonçalves (Pág. 11) Consenso: • Consenso sobre la vacunación frente a la gripe en el personal sanitario J. J. Picazo, L. M. Alonso, J. Arístegui, J. M. Bayas, J. Sanz, P. del Amo, J. L. Cobos, J. Rodríguez, M. Sánchez-Pastor, R. de la Cámara, J. Carratalá, J. L. Cañada, J. González, P. Aldaz, F. Pérez, J. Barberán, A. Rodríguez, D. Vigil, J. Espinosa, J. Blanquer, F. González (Pág. 16) Protocolos y Documentos de Interés: • Recomendaciones de vacunación antineumocócica en el adulto por indicación médica V. Domínguez (coordinador), P. Arrazola, M. Campins, J. Chamorro, J. de Diego, A. Fenoll, A. Gil, J. Mollar, C. Quintas, A. Torres Lana (Pág. 29) Cartas al Director (Pág. 45) Noticias de la Sociedad (Pág. 46) Recensión Bibliográfica (Pág. 47)

Vol. XVIII, Nº 4, 2012

Vol. XVIII, Nº 2, 2012 • Editorial • Editorial V. Pastor (Pág. 3) Firma invitada: • La violencia de pareja hacia la mujer desde el punto de vista de los profesionales de atención especializada Ana Belén Arredondo-Provecho, Isabel Jiménez-Trujillo, Carmen Gallardo-Pino (Pág. 5) Originales: • Incidencia de efectos adversos en un hospital de tercer nivel S. Pérez-Vicente1, Mª A. Fernández, M. J. Velasco, O. Martín, Mª del Mar Rodríguez (Pág. 14) • Cobertura de la vacuna antigripal en el Área Sanitaria de Talavera de la Reina (Toledo). Comparación de las temporadas 2008-2009 y 2009-2010 J. J. Criado-Álvarez1, R. Tuesta, J. Granados, C. Romo (Pág. 22) • Análisis coste-utilidad de las estatinas en la prevención primaria de eventos cardiovasculares L. Eduardo Ayala y Beltrán Rubio (Pág. 28) Protocolos y Documentos de Interés: • Protocolo de vacunación de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal M. Campins, X. Martínez y Y. Cossío (Pág. 37) Cartas al Director (Pág. 42) Noticias de la Sociedad (Pág. 43) Recensión Bibliográfica (Pág. 44)

45 Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 4, 4º Trimestre, 2012

V. Pastor (Pág. 3) Firma invitada: • Reutilización del material de un solo uso V. Zanón-Viguer y Grupo Español de Estudios sobre Esterilización (Pág. 5) Originales: • Gastroenteritis nosocomial sintomática y gastroenteritis por rotavirus en el Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid) M. J. Rivero, E. Román, J. Barrio, M. Zafra, A. Gil, A. González-Escalada (Pág. 9) • Percepción de los médicos internos residentes de la importancia de los aspectos psicosiciales en la atención integral médica: ser mujer marca la diferencia S. Galiano-Coronil, L. Biedma-Velázquez R. Serrano-del-Rosal (Pág. 16) Revisión: • De la antisepsia a la asepsia A. González, P. Berbel, M. González, V. García, José L. Mendoza, J. F. Navarro (Pág. 25) Protocolos y Documentos de Interés: • Recomendaciones para la higiene prequirúrgica de manos con solución hidroalcohólica Asociación Madrileña de Enfermería Preventiva (Pág. 32)

Noticias de la Sociedad (Pág. 40) Cartas al Director (Pág. 43) Índice Vol. XVII, Nº 1-4, 2012 y Relación de Evaluadores (2012) (Pág. 45)

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Medicina

Preventiva

EVALUADORES DE LOS TRABAJOS PUBLICADOS EN EL AÑO 2012 • Dr. Jesús Aranaz. Servicio de Medicina Preventiva y

Calidad Asistencial. Hospital Universitario de Sant Joan d’Alacant. • Dr. José Ramón Banegas. Departamento de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid • Dra. Cornelia Bischofberger Valdés. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital de El Escorial. Madrid. • Prof. Juan del Rey Calero. Académico de Número de la

Real Academia Nacional de Medicina. • Dr. Santiago Fernández Redondo. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. • Dra. Angels Figuerola Tejerina. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid. • Prof. Rafael Herruzo Cabrera. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid. • Prof. Vicente Pastor y Aldeguer. Servicio de Medicina

• Dr. Francisco Javier Sánchez Caro. Responsable de Área

de Bioética y Derecho Sanitario de la Comunidad de Madrid. • Dra. Maria Sáinz Martín. Jefa de la Unidad de Promoción

y Educación para la Salud. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. • Dra. Cristina Sanz Sebastián. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid. • Prof. Carmen Suárez Fernández. Servicio de Medicina

Interna. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid. • Prof. Josep Vaqué Rafart. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario “Vall d’Hebrón”. Barcelona. • Dr. José Luis Vaquero Puerta. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario “Del Río Hortega”. Valladolid. • Dr. José Ramón Villagrasa Ferrer. Servicio de Medicina

Preventiva y Salud Pública. Hospital Universitario “La Princesa”. Madrid.

Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 4, 4º Trimestre, 2012

47CUPON UNA PAG. 01/03/13 8:52 Página 47

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIENE Apdo. de Correos, 9.382 – 28080 MADRID – www.sempsph.com

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN D. .............................................................................................................................................................. Profesión .............................................................. Puesto de trabajo ..................................................... Centro ....................................................................................................................................................... Dirección ....................................................................................... Ciudad ............................................ Domicilio Particular ................................................................................................................................. Teléfono ............................... E-mail: ............................................ Ciudad ............................................ Desea inscribirse como socio de número en la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, comprometiéndose al pago de las cuotas. Banco o Caja de Ahorros ............................................................ Sucursal ............................................ Dirección .......................................................................... Ciudad ........................... C.P. ..................... Nº de Cuenta Corriente o Libreta de Ahorros ........................................................................................ ..............., a ..................... de .................................. 2013

Fdo.: ..................................................... ................................................................................................................................................................... Sr. Director ................................................................................................... ruego atienda los recibos que a cargo de mi c/c. o l/a. Nº ................................................................... librará la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.

..............., a ..................... de .................................. 2013

Fdo.: ..................................................... Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 4, 4º Trimestre, 2012

48-NORMAS 01/03/13 8:54 Página 48

Medicina

Preventiva

La revista Medicina Preventiva es el órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y su publicación pretende ser trimestral. Los artículos que se remitan deben tener relación con la Medicina Preventiva y, en general, con todos los temas que puedan ser de interés para los miembros de la S.E.M.S.P. e H. (Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene). Se acusará recibo de los trabajos recibidos, pero ello no compromete a su publicación. En principio no se mantendrá correspondencia sobre los trabajos, ni se devolverá ningún original recibido. Los manuscritos serán revisados y evaluados por los Comités Científico y de Redacción. Ambos se reservan el derecho de introducir modificaciones de estilo, así como de acortar el texto que lo precise, comprometiéndose a respetar el contenido del original. Los trabajos aceptados son propiedad de la Revista y su reproducción, total o parcial, sólo podrá realizarse previa autorización escrita de la Dirección de la Revista. Los conceptos expuestos en los trabajos publicados en esta Revista, representan exclusivamente la opinión personal de sus autores. La Revista incluirá además de artículos científicos, secciones fijas en las cuales se reflejarán noticias de la propia Sociedad, otras noticias de interés, publicaciones, etc. Se incluirá también una sección de "Cartas al Director". Todo trabajo o colaboración, se enviará por triplicado a la Dirección de la Revista Medicina Preventiva: EDIMSA. c/ Alsasua, 16. M-28023. Fax: (91) 373 99 07. 1. Originales

1.1. Los trabajos estarán redactados en español y no deben tener una extensión mayor de quince (15) folios de 36 líneas cada uno, mecanografiados a doble espacio y numerados correlativamente. 1.2. Los gráficos, dibujos y fotografías o anexos, que acompañan al artículo, no entran en el cómputo de los quince folios. 1.3. Siempre que sea posible se acompañará el texto escrito del correspondiente CD con la copia en programa de tratamiento de texto compatible con Vancouver-97 [New England Journal of Medicine 1997; 336 (4); págs. 309-315] (Medicina Clínica 1997. Vol. 109; 756-763).

NORMAS DE PUBLICACIÓN 3. Resumen y Summary en inglés Tendrán una extensión máxima de 150 palabras y deberán estar redactados de forma que den una idea general del artículo. 4. Texto Estará dividido en las suficientes partes, y ordenado de tal forma, que facilite su lectura y comprensión, ajustándose en lo posible al siguiente esquema: 1) Introducción. 2) Material y Métodos. 3) Resultados. 4) Discusión. 5) Conclusiones. 5. Referencia bibliográfica Al final de todo artículo podrá indicarse, si es el caso, la bibliografía o trabajos consultados, no superando las veinticinco (25) citas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. Se utilizarán las abreviaturas recomendadas en el Index Medicus. 6. Ilustraciones y Tablas Se utilizarán aquellas que mejor admitan su reproducción. Las gráficas estarán agrupadas al final del texto principal, procurando que la información no se duplique entre sí. Las fotografías se enviarán sobre papel blanco y brillante y con un buen contraste. El tamaño será de 9 x 12 cm. Los gráficos y las fotografías irán numerados en números arábigos, de manera correlativa y conjunta, como figuras. Se presentarán por separado del texto, dentro de sendos sobres, y los pies de las figuras deben ir mecanografiados en folio aparte. Las tablas se presentarán en folios aparte del texto, con la numeración en números romanos y el enunciado correspondiente; las siglas y abreviaturas se acompañarán de una nota explicativa a pie de página. 7. Cartas al Director

2. Título y Autores En el primer folio deberá figurar, y por este orden, título del artículo, nombre y apellidos de los autores, nombre y dirección del centro de trabajo, domicilio para la correspondencia, teléfono de contacto y otras especificaciones que se consideren oportunas.

En esta sección se incluirán observaciones científicas que conciernan al contenido de la revista y trabajos que por su formato reducido no puedan ser publicados como originales. La extensión no deberá superar dos hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose 1-2 tablas o figuras y hasta cinco citas bibliográficas. n Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 4, 4º Trimestre, 2012