Sobre la asociación libre como técnica de entrevista
Juan José Ricárdez López.
Septiembre 20, 2014. Oaxaca de Juárez, Oax. 1
“Por esa misma razón, profesor Nietzche, me gusta leer una obra de teatro antes de verla representada y, por supuesto, antes de leer las críticas.”
Irvin Yalom en voz de Breuer. El día que Nietzche lloró.
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Resumen El presente trabajo ha sido elaborado a partir de la revisión del segundo tomo del texto La entrevista clínica, titulado El paciente difícil (Othmer & Othmer, 2003). Nos ha resultado particularmente interesante la descripción que en él se hace del empleo de la técnica “asociación libre” como medio de entrevista en pacientes que presentan disociación. Derivado de éllo, hemos vertido nuestras consideraciones centrándonos en este asunto. Si bien las páginas siguientes pretenden explicar lo más completamente posible nuestra postura con respecto a la propuesta técnica que el libro propone; podemos anunciar desde ya que consideramos importante que la asociación libre sea implementada exclusivamente en las sesiones de tratamiento, una vez que el encuadre esté sólidamente establecido y siempre hasta que la(s) sesión(es) de entrevista hayan concluido. Sobre los fundamentos de nuestra postura intentaremos ser claros en lo que sigue.
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Algunos conceptos básicos Los Othmer (2003) tienen el gran mérito de abordar de una manera bastante didáctica el tema de la entrevista con pacientes de características psicopatológicas específicas. La advertencia de que la patología del paciente se pone de manifiesto desde los primeros encuentros con el profesional sin duda resulta de un valor incomparable. Para este efecto, los autores dividen a los pacientes según cuadros definidos sobre los que se explica comorbilidad y diagnósticos diferenciales. Es en uno de estos tipos específico sobre los que recae el interés de este trabajo: La Disociación; y no tanto por el cuadro en sí, sino porque dentro de la propuesta técnica para entrevistar a estos pacientes, se nos menciona a la asociación libre. Para lograr poner en contexto nuestros desarrollos, comenzaremos por ubicar lo que son la entrevista psiquiátrica, la asociación libre, y la disociación. Tomaremos como punto de partida lo que Sullivan (citado en Díaz, 1998) explica de la entrevista psiquiátrica: La entrevista psiquiátrica es, principalmente, una situación de comunicación vocal, en un grupo de dos, más o menos voluntariamente integrado, sobre una base progresivamente desarrollada de experto-cliente, con el propósito de elucidar pautas características de vivir del sujeto entrevistado, el paciente o el cliente y qué pautas o normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o especialmente valiosas, y en la revelación de las cuales espera obtener algún beneficio. (pp. 23-24)
Por su parte, la asociación libre es una técnica de investigación psicológica que pretenden encontrar en el aparente caos de un discurso no dirigido, los puntos de conexión que dan sentido al mismo y, con éllo, al estado psíquico del paciente. “El 4
método de la asociación libre consiste en comprometer al sujeto a prescindir de toda reflexión consciente y abandonarse, en un estado de serena concentración, al curso de sus ocurrencias espontáneas” (Freud, 1981a, p. 235). Del empleo de esta técnica surgiría información importante que orientaría al paciente, a través de la intervención del escucha, acerca de su sufrimiento, de sus síntomas. Por último, la disociación es entendida como “una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción. Puede manifestarse a través de síntomas como la amnesia, los estados de fuga los flashbacks, la desrealización, la despersonalización” (Othmer & Othmer, 2003, p. 38). Relación asociación libre-disociación Situados en este marco referencial, perecería lógica la elección de la asociación libre como técnica de entrevista para los pacientes disociados. Los Othmer nos explican que “la asociación libre ayuda a que el paciente recuerde sucesos, sentimientos y pensamientos dolorosos” (2003, p. 44); no obstante, habrá que puntualizar en este momento que si bien el uso de esta técnica ha sido conservada por el psicoanálisis, e incluso se ha convertido en su sello característico, el objetivo de su empleo cambió a partir de los descubrimientos del propio Freud. En un inicio, cuando Freud está plenamente convencido de la existencia de grados profundos de conciencia que escapan a la percepción del sujeto, establece que la asociación libre (pensada como la evolución final del método catártico y la cura por la palabra) servirá para traer a la conciencia recuerdos ocultos por la acción de una “defensa” psíquica, en algún plano más profundo de la mente. Basado en el relato de sus pacientes histéricas, Freud define que estos recuerdos ocultos son de un tipo 5
específico: recuerdo de seducciones sexuales sufridas por las histéricas en los primeros años de vida, y siempre ejecutadas por personas cercanas a éstas (el padre, algún hermano, etc.). Es ésta la etapa conocida como “teoría del trauma”, en la que el objetivo terapéutico era inteligible: hacer consciente lo inconsciente; eso inconsciente que alguna vez sucedió en la realidad y que en el presente no era recordado y daba origen a los síntomas histéricos. Es éste el objetivo que toman de la asociación libre los Othmer (2003) para proponerlo como técnica de entrevista con disociados; sin embargo, Freud descubrió que la asociación no era para recordar sucesos reales, sino fantasías: En la época en que nuestro interés principal recaía sobre el descubrimiento de sueños sexuales infantiles, casi todas mis pacientes referían haber sido seducidas por su padre. Al cabo, se me impuso la conclusión de que tales informes eran mentirosos, y aprendí así a comprender que los síntomas histéricos se derivaban de fantasías y no de sucesos reales. (Freud, 1981a, p. 151)
Podríamos definir, entonces, que la asociación libre, en su modalidad de investigadora de sucesos olvidados en pacientes disociados (teoría del trauma), sería la que los Othmer proponen. Variaciones a la técnica de la asociación libre en la propuesta de los Othmer para la entrevista con pacientes disociados Se ha comentado en el apartado anterior que la propuesta de los Othmer referente al empleo de la asociación libre con pacientes disociados, podría ubicarse en el primer momento de la evolución clínica de dicha técnica; sin embargo, no tomamos ese hecho como una variación en su empleo como tal, ya que existen psicoanalistas que partiendo
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de esa base teórica (la de la teoría del trauma) implementan modelos de intervención( 1) sin que este hecho implique diferencias significativas con el psicoanálisis. Consideramos variaciones a la técnica los cambios que sobre ella se hacen pero que escapan al marco conceptual teórico-técnico de lo que ha sido, y hoy es, la clínica psicoanalítica. Las variaciones que mencionaremos son dos: 1) La inclusión de dirección en la asociación libre, y 2) Su empleo como técnica de entrevista y no de tratamiento. Inclusión de dirección en la asociación libre Se ha citado anteriormente a Freud en lo referente al modus operandi de la asociación libre (2), y para hacer más completo el panorama de comprensión del objetivo genuino de la técnica(3); será oportuno revisar la diferencia que Freud hace entre la reflexión y la autoobservación: El sujeto sumido en la reflexión, ejercita además, una crítica, a consecuencia de la cual, rechaza una parte de las ocurrencias emergentes después de recibirlas, interrumpe otras en el acto, negándose a seguir los caminos que abren a su pensamiento, y reprime otras antes de que hayan llegado a la percepción, no dejándoles devenir conscientes. En cambio, el autoobservador no tiene que realizar más esfuerzo que el de reprimir la crítica, y si lo consigue, acudirá a su conciencia una infinidad de ocurrencias que de otro modo hubieran permanecido inaprehensibles. (1981, p. 134)
La asociación libre buscará la autoobservación y no la reflexión. Los Othmer proponen:
1 Puede revisarse a este respecto la Psicoterapia de emergencia de Freida Fromm-Reichman. 2 Véase página 5. 3 “Invitar a hablar al ello”, como diría Anna Freud (1984, p. 22)
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A diferencia de la asociación libre del psicoanálisis tradicional, en la cual el profesional intenta detectar a lo largo de muchas sesiones los conflictos inconscientes que pueden contribuir a la estructura caracterial y a los trastornos psiquiátricos del paciente, el entrevistador de un paciente disociativo debe dirigir el curso libre de las ideas hacia temas específicos(4). (2003, p. 44)
Un modo de proceder como el propuesto tendería a fomentar el ejercicio reflexivo y no el de autoobservación. No sabemos si tomar la invitación de que la asociación libre no sea empleada como en el psicoanálisis tradicional( 5) como la distorsión desenfada de una técnica; o una muestra de respeto conceptual de altura. De ser el último caso, sólo nos quedaríamos con una duda: ¿si va a emplearse un método distinto, por qué no en lugar de llamarlo “asociación libre”, se le llama “asociación dirigida”, por ejemplo? La asociación libre como técnica de entrevista y no de tratamiento Siguiendo a los Othmer, partamos de que la asociación libre “induce al paciente a volver a experimentar un conflicto, expresarlo y compartirlo” (2003, p. 44). Es una certeza que desde el primer contacto, paciente y profesional están participando de una actividad psicológica intensa en la que, el marco contextual (consultorio, horario, honorarios, etc.) imponen una dinámica particular: hay uno que sufre y otro que pude ayudar con ese sufrimiento. La gran virtud del texto El paciente difícil (2003) es que nos alerta sobre la insoslayable condición de estar expuestos, desde las sesiones de entrevista, a la patología del paciente; y nos instruye, al mismo tiempo, sobre algunas técnicas que pueden emplearse para salir abantes de esta situación insoslayable. Con la asociación
4 Las negritas son de nosotros. 5 “Psicoanálisis” diríamos nosotros.
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libre, particularmente, podemos objetar que resulte idóneo emplearla( 6) en sesiones de entrevista. Un riguroso del encuadre, y una de las mayores referencias en cuanto a teoría de la técnica en clínica psicoanalítica es Horacio Etchegoyen; quien explica a propósito de la entrevista inicial que debe realizarse siempre cara a cara y sin uso de diván salvo cuando sea para fungir como silla o sofá en caso de no contar con dos sillones. Para iniciar la reunión pueden solicitarse, por de pronto, los datos de identidad del entrevistado, luego de lo cual se le indicará el tiempo que durará la entrevista, la posibilidad de que no sea la única, y se lo invitará a hablar. La entrevista no responde, por cierto, a la regla de la asociación libre, como la sesión psicoanalítica(7). (Etchegoyen, 1999, p. 62)
Nos queda claro que en psicoanálisis la entrevista prescinde de la asociación libre. Si algún profesional pretende emplear esta técnica en estas primeras sesiones, su práctica no estará fundada en un marco psicoanalítico. ¿Por qué no usar la asociación libre como técnica de entrevista? En opinión de quien ahora escribe, la distinción entre una sesión de entrevista y una de tratamiento deben ofrecer contrastes evidentes hasta para el más despistado de los pacientes. Desde la duración de las sesiones( 8), el horario y, por supuesto, la técnica (ausencia presencia de asociación libre e interpretaciones), hasta los honorarios por cada tipo de sesión, ningún detalle resultará irrelevante para establecer en la dinámica 6 Ya sea como se hace en el marco psicoanalítico o como lo proponen los autores de El paciente difícil. 7 Las negritas son nuestras. 8 60 a 90 minutos para la(s) de entrevista (Díaz, 1998), y 50 minutos para las de tratamiento.
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de trabajo una diferencia franca, y para construir un encuadre que soporte el trabajo de las sesiones de tratamiento. Hablando de pacientes dosociativos, puede incrementarse en el profesional el interés por ofrecer una realidad integrada en la que sean imperceptibles los puntos de ruptura. Marcar tanta diferencia entre un tiempo y otro del tratamiento (sesiones de entrevista y de tratamiento propiamente dicho) podría resultar en una suerte de reforzador de la tendencia disociativa de este tipo de pacientes; pero es por esto que, una vez más en opinión personal, son preferibles dos sesiones de entrevista y no una. Cuando son dos, en el lapso entre una y otra el profesional tiene oportunidad de conocer el funcionamiento del paciente. Si hay desdoblamiento de la personalidad, dos sesiones pueden ser una vitrina importante para observar el contraste( 9). El paciente llega a la entrevista inicial con sus propias explicaciones acerca de lo que le sucede(10). En la entrevista, el profesional tiene el objetivo de conocer esas explicaciones, y de descubrir cuán dispuesto está el paciente a tolerar explicaciones alternas. Ya en las sesiones de tratamiento, el profesional y el paciente “investigan las teorías que el paciente tiene de sí mismo y las van testeando. Cuando estas teorías quedan fehacientemente refutadas, el analizado, por lo general, las cambia por otras más adaptadas a la realidad” (Etchegoyen, 1999, p. 637). Este cambio de teorías siempre generará resistencias que pueden ser observables desde la entrevista; incluso estas resistencias pueden poner de manifiesto la tonalidad disociativa del funcionamiento mental del paciente, atribuyéndole al actual terapeuta, por ejemplo, 9 Sin mencionar, además, la pertinencia de las dos sesiones para apreciar ansiedades de separación, labilidad emocional frente al profesional. 10 Incluso si hay amnesia, como en el caso de los pacientes disociativos.
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todos los defectos que no tenía su anterior terapeuta; polarizando, pues, la relación en blancos y negros, buenos y malos, etc. Pero la sesión de entrevista no es el espacio para interpretar, sino para escuchar y observar. La asociación libre es una técnica que requiere del otro para el esclarecimiento de uno mismo; pero este trabajo sólo puede realizarse cuando existen lineamientos claros sobre el trabajo psicoterapéutico, cuando se ha establecido el encuadre: “el encuadre protege tanto al paciente como al analista; ambos pueden participar vehementemente en una interacción salvaguardados por el marco, y al amparo del objetivo último del análisis: la comprensión y el desarrollo psíquico” (Ortiz, 2011, p. 155). Conclusiones La asociación libre es una técnica que fue establecida desde el inicio, y durante su evolución en la práctica, para formar parte de un trabajo psicológico entre un profesional y un paciente en el marco de un encuadre sólido. Trasladar la técnica de las sesiones de tratamiento a las de entrevista, y modificar, tanto objetivo como diseño, puede ser un ejercicio que requiere de una revisión cuidadosa. Lo que este trabajo ha pretendido no ha sido desdeñar la utilidad de estas transformaciones; más bien hemos querido confirmar que esas modificaciones son necesarias si se desea usar un recurso en terrenos para los que no fue diseñado, y en función de objetivos que no son los originales. En todo caso nos quedamos, después de tanto, con varias preguntas: ¿por qué si se le cambió todo a la asociación libre, no se le cambió también el nombre?; ¿cuándo cambia algo lo suficiente para convertirse en otra cosa; y cuántos cambios puede soportar algo antes de dejar de ser lo que es? Que se emplee la asociación libre como hasta ahora; y que se instituya la asociación dirigida para saldar las deudas de la 11
técnica original; pero que no se manejen como lo mismo; el deseo de no disociar puede llevarnos a terrenos complicados y antiéticos en donde la integración a ultranza sea el camino a ningún lado.
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Referencias Díaz, I. (1998) La entrevista psicodinámica. Distrito Federal: Pax México. Freud, S. (1981) La interpretación de los sueños I. Distrito Federal: Iztaccíhuatl. (1981a) Nuevas aportaciones a la psicoanálisis. Distrito Federal: Iztaccíhuatl. Freud, A. (1984) El yo y los mecanismos de defensa. Distrito Federal: Paidós. Etchegoyen, H. (1999) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires: Amorrortu. Ortiz, E. (2011) La mente en desarrollo. Reflexiones sobre clínica psicoanalítica. Distrito Federal: Paidós. Othmer, E., Othmer, S. (2003) La entrevista clínica. El paciente difícil. Barcelona: Masson.
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