SECCIÓN 5

5

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Afec:tivo5 1.

Describir las "tres colisiones" asociadas con los choques automovilfsticos. (p. 634) Relatar c6mo aplican los principios tundamentales de la fisica con los cheques automovilisticos y otros tipos de accidentes. (p. 632) Enunciar las tres leyes de Newton. (pp. 634, 635)

Ninguno

Psic:oD'lotores 4 . Observar varias lesiones de alta energfa e identificar el dano potencial para el paciente. (p. 638)

Usted y su compai'iero son envi ados a la escena de una volcadura. AI acercarse a la esc en a ve marc as de derrapamiento en la carretera que continuan hasta la tierra. Despues de verificar la seguridad de la escena se acerca al paciente. Encuentra a un hombre de 33 ai'ios de edad acostado en posicion supina en la tierra. Los espectadores afirman que asistieron al paciente despues de presenciar que el vehic ulo rodo muchas veces. A unos 90 metros ve 10 que parece ser un vehiculo, sobre el techo en una hondonada.

1. Leomo puede contribuir la comprension basica de la energia cinetica al cu idado de los pacientes traumatizados?

2. LOue Ie dice el indice de sospecha sobre las lesiones potenciales de su paciente?

S€ccion 5 Trauma

Cinematica de trauma

Las lesiones por trauma son la cuarta causa de mortalidad general en la Republica Mexicana y representa la primera causa de mu eTte prevenible por colisioncs automovihsticas y violencia en edad productiva (15-44 anos), ocasionando 50000 muertes anualmente (lNEGI, 2007). Cada ano, una de cada tres personas su fre una lesi6n que requiere tratamiento medico. La evaluacion y los cuidados prehospitalarios apro­ piados puede n hace r mucha para minimizar el 5ufrimiento, la inca pacidad prolo ngada y la muerte por traumatismos.

Este capitulo introduce los conceptos fisicos basicos qu e dictan como se producen las lesiones y afectan al cuerpo humano. Cuando co mprenda estos conceptos, estara mejor capacilado para evaluar una esce na de chaqu e y usar 1a informaci6n como una parte vital de la evaluacion del pa­ dente. Esta seccion se inicia con una exposici6n basica de energia y traumatismos. Luego se explican diferentes tipos de choques y su impacta en el cuerpo. Al examinar la can-o­ ceria de un vehiculo que ha chocado con frecuencia puede dictaminar qu e les sucedio a los pasajems en el momento del impacto, 10 cualle permite predecir que lesianes sufrieron al impactarse. La evaluacion del meca nismo de la lesion sabre el paciente traumatizaclo Ie proveera de un indice de 505­ pecha de graves lesio nes subyacentes. EI indioe de $oSJlccha es su preocupacion pOT lesiones subyacentes potencialmente graves y no visibles. Ciertos patrones de lesiones se produ­ cen co n algunos eventos lesivos. las respuestas a preguntas simples le proporcionaran informaci6n sabre como identi­ ficar lesiones graves que ponen en peligro la vida.

Mecanismo de lesion

---y

Las lesiones lraumaticas ocurren cuando los tejidos del cuerpo se expon e n a niveles de energia que exceden s u tolerancia . Flgur. 21-1 " . El mecarusl1\o de lesion (MU es la forma en que se producen las lesiones traumaticas, describe las fuerzas (0 lransmisi6n de energia) qu e actuan sobre el cuerpo y causan la lesion. Por 10 general se aso­ cian tres conceptos de energia con la lesion (sin incluir 1a energia termica que causa qu emaduras) : ta energia pote n­ cial, la e nergia cinetica y el trabaj o. Al co nsidera r los efectas de la energia sabre el cuerpo humane es importante recordar que la energia no se erea ni se destruye, solo se transforma o convierte. Na es el objetivo de este capaulo ayudarlo a re­ cons truir la escena de un choque automovilistico Mas bien, usted debe tener un sentido sabre las efectOs del trabaja en eI cuerpo y comprender, e n un se ntido amplio, c6mo se rclac iona el trabaj o can la energia potencial y dnetica. Par ejemplo . cuanda exa mina a un pacie nte que se cayo, n o n<ccsna ca!cub r la velocidad a la cual .b persona galpeo el

piso. Sin embargo, es importante caleular la altura de donde cayo para apreciar el potencial de lesion par la caida.

Trabajo se define como la fuerza que actua a (ra­ ves de uua dis(ancia. Par ej emplo , la fuerza necesaria para doblar un metal, multiplicada par la dista ncia sobre la cual el metal se dobla, es el trabajo que aplasta el frente de un au(om6vil qu e esta involu crado en un impacto frontal.

En forma similar, las fuerzas qu e doblan, tiran 0 co mpri­ me n tejidos mas alia de sus limites inherentes dan par resultada trabajo que causa lesio n.

La energ!a de los obj e tos en movimie nlO se llama en crgia cin C:lica y se calcula como sigue: energfa cineLica = Ih mv' , d onde m=masa (peso) y v=velocidad. Recuercle que la e nergia no puede crearse ni des(ruirs e, s610 trans­ formarse . En el caso de un choqu e de un vehiculo m otor, Ia energia cindica del vehiculo acelerado se convierte en el trabajo para parar al autO , por 10 general deformando su exterior .rfQU~a 21-2 ..~.~ . En forma similar, los pasajeros del auto al es tar vlajando a la misma ve lacidad qu e el au­ tom6vil desarrollan una en ergfa cinetica. Esm. se convierte en el trabajo para detenerlos. Es este trabajo sabre los pa­ sajeros 10 que produce las lesiones . Note que, de awerdo ca n la ecuaci6 n de 1a energia cinetica, 1a energia qu e esta di spo nible para ca usar lesiones se duplica wando se du­ plica el peso de un objetO, pero se cuadruplica cuand o su velocidad se duplica . Cons idere el debate sobre aumen­ tar ellimite de velocidad . EI incremento de la velocidad de un au la de 74 a 103 kilometros (de 50 a 70 millas) por h ora cuadruplica la energia disponible para causar lesio n.

La e nergia viaja en linea re cla a m enos que se encuentre contra alga 0 sea desviada par algun tipo de interferencia.

Si la energia cinetica transmitida al cuerpo humane co nti­ nua viajando en Ifnea recta, sin interrupciones, pueden no ocurrir lesiones. Sin embargo, 1a energfa qu e viaja a traves del cu erpo es frecuememente interrumpida. Esta interrup­ ci6n puede deberse a una curvaLura 6sea , a un 6rgano qu e se encuentra entre dos superficies solidas 0 a un tejido qu e es jalado contra un puntO fijo. Es entonees wando la ener­ gia es forzada a cambiar de forma y ya no puede viajar en linea rec ta. El resultado es una lesion ya sea penetrante a co nlusa. Este punta sera a1.1n mas claro si se co nsid eran las he ridas de bala. La velocidad de la bala (alta ve locidad comparada con baja velocidad) causa un mayor im pacto al producir una lesion que la masa (tamano) de la bala. Es por esta que es muy importan te informar al hospital el tipo de arma de fue go que se us6 en una balacera. La cantidad de ene~gia cinetica que eS convertida en trabajo en eI cuerpo dicta la gravedad de la lesi6n. Con frecuencia las lesio nes de alta energ!a producen tal dano que los pacientess610 son salvados por transporte inmediato a un servicio ap ropiado.

La energIa POlcllcial es el producto de la masa ( peso), fuerza de gravedad y altura, y esta principalmente asociada can la energ!a de los objelos que caen. Un trabajador en

Capitulo 21 Cinematica del trauma

Haga una "evaluaci6n del vehiculo" si las ci rcuns­ tancias de la escena 10 permiten. Puede haber

tiempo para que un

TUM-B

rodee el ve hic ulo y

evalue el dana, mientras otro TUM·B ini cia el exa­

men del paciente.

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Fiqura 2 1-1 La lesion traumatica ocu rre cuan do los tejidos del cuerpo son expuestos a niveles de energ(a que exceden su to le­ rancia. Esta foto muestra un bazo roto.

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por una va riedad de mecanismos d e lesio n. Es impor­ tante considerar las lesiones no vistas (ocu)tas) , asi como las visibles de cualquieTa de los dos tipos de trauma tis­ mos. EI tTaumatismo contuso es el resu ltado de fu eTza (0 transmision de energia) al cuerp o que causa lesion, principalmente sin penetrar los tejidos blandos u oTganos o cavidades internas. El tTa umatismo penetrante causa lesi6n pOT objetos que fundamentalm ente perfOTan y pe­ netran la supeTficie del cuerpo y producen danos en tejidos blandos, oTganos internos y cavidades del mismo.

Perfiles del mecanismo

de lesion

---y

FlQura 21~2 La ene rq (a cine tica de un auto a alta velocldad

se co nvie rt e en el trabajo de detene rlo, po r 10 (Jenera I apl as­

tando el exterior del auto.

un andamio tiene alguna energia potencial porque esta a cierta altura sobre el piso. Si el trabajado r cae , la energia potencial se convierte en energia cinetica. Al golpear el suelo el trabajadoT, la energia cinetica se convierte en (Ta­ bajo, es decir , el trabajo de detener el cueTpo y, por tanto, romper huesos y danar tejidos.

Trauma penetrante

y contuso

-=-v

Las lesiones traumaticas se pueden dividir en dos cate­ gorias separadas trauma con y lrauma pcnetrante .

Cualquiera de los dos tipos de traumatismo puede oc urrir

DifeTentes tipos de ML producen muchos tipos de lesio­ nes. Algunos afectan un siste ma corpoTal aislado, OtTOS dan por resultado lesiones en mas de un sistema del cuerpo .

Ya se a que esten afectados uno 0 mas sistemas corpo­ Tales , debe mantener un al to indice de sospecha pOT posi­ bles lesiones graves no vistas. Las lesiones de los pacientes traumatizados pueden ser el Tesultado de caidas, colisio­ n es de ve hiculos mo(ores, automoviles contra pea tones (0 bicicletas) , heridas por armas de fuego y heridas por armas blancas. Estos son algunos de los tipos comunes de patrones de ML a los cuales responden; paTa propoTcionar cuidados y tratamiento a pacientes.

Trauma contuso ---y

El traumatismo co ntuso resulta del contacto d e un o bj e to co n el c u erpo. Los c h oqu es automov ilisti ­ cos y las caidas so n dos d e los mecanismos de lesi6n mas comunes . CualquieT objeto , por ejemplo un bat de beisbol , puede causa r un traumatismo contuso si se mueve can la Tapidez suficie nte. Debe estar alena por cambios en la coloracion de la pie 1 0 quejas de dolor, ya que pueden seT los unicos signos de traumatismo con­ tuso. Tambien debe mantener un alto indice de sospecha durante la evaluaci6n par posibles lesiones oc ultas en los pacientes can trauma contuso.

Seccl6n 5 Trauma

Leyes de Newton Primera ley de Newton

La primera ley de Newton establece que los objetos en reposo lienden a permanecer en reposo y que los objetos en movimiento tiend en a permanecer en movimiento a menos que actue alguna fuerza. La primera parte de esta ley es considerablemente clara. Un objeto, como una lata de refresco vada , no se movera de manera espontanea a menos que alguna fu er za, como el viento,

aetue

sabre ella, Un ejemplo ayudara a ilustrar la segunda parte. En un auto a

60 km/h (30 mph) los pasajeros del auto se estan moviendo a 60 km/h (30 mph). Lo s pasajeros no sienten que se estan moviendo porque no se estan moviendo en relaci6n al auto. Sin embargo, cuanda el vehicu lo choea co ntra una

barrera de concreto y se detiene de forma subita, los pasajeros continuan viajando a 60 km/h (30 mph). Siguen en movimie nto hasta que act ua sabre ellos una fue rza externa, probablemente el parabrisas, el volante 0 el tabl ero. Para apreciar la intensidad del impacto, piense en el conductor sentado inmavil mientras el volante gal pea su pecha a 60 km/ h (30 mph). Ahara considere que sucede 10 mismo can los organos inlernos del conductor. Tambien estan en movimiento viajando a 60 km/h (30 mph ) en relacion al suelo has ta que aclUa sabre elias una fuerla externa, en este caso el estern6n, la caja tonkica u otra estructura del cuerpo. Este escenario ilustra las tres coli siones que se asocian con el tra uma tismo con tuso.

Se9unda ley de Newton La segunda ley de Newton establece que la fu erla (F) iguala a la masa (M) veces la acel eracion (A), es decir F = MA, en la cual, la aceleraci6n es el cambio en velocidad que ocurre sabre el tiempo. Par eso, no es tanto que la "velocidad mate", sino Que el cambio en la velocidad respecto al tempo genera las fuerzas que causan lesi6n. Dicho de manera simple, no es la carda sino la subita detenci6n al final 10 que lesiona.

En el ejemplo del auto que viaja a 60 km/h (30 mph), toma cerca de 3 s disminuir la velocidad de 60 a 0 km/h, cuando el conductor frena suavemente. Si esta restringido de forma apropiada par cinturones de seguridad bien ajustados, e ~ conductor disminuye la velocidad, 0 desacelera. a la misma velocidad que el auto. Pero si el auto es detenido, no por los frenos Sino golpeando un arbol grande y el condu ctor no tlene el cintu r6n de seguridad colocado su cuerpo continuara en movimiento a 60 km/h (30 mph) hasta que es detenido par una fuerla externa, en este caso el volante. Aunque el cambio en la velocidad del cuerpo es el mismo que cuando el auto estaba frenando de forma suave en 3 s (60 a 0 km/h), este cambia sucede ahara en cerca de 0.01 s. Como el periodo de desaceleracion es 300 veces menor, la fuerla promedio del impaeto es 300 veees mayor. Esto signifiea que la fuerza es aproximadamente 150 veces la fuerza de la gravedad. Imagine una fuerla de 150 veces su peso corporal golpeandole el pecha.

Considere ahora al mismo auto golpeando al mismo arbol, pero esta vez el conductor est a restringido con un cintu­ ron de pecha y cintura. En esencia el conductor esta atado al auto y se detiene durante el mismo periodo que 10 hace e

Trauma contuso: choques vehiculares Los choques auto movilisticos se clasifican de forma ru­ tinaria como frontales, laterales (en forma de T) , por a\cance, rotativos (giros) y voleaduras. La principal di­ ferencia entre estos tipos de colisiones es la direcci6n de la ruerza del impacto; con los giros y voleaduras tambicn ex iSle la posibilidad de multiples impactos. Los choques de vehiculos au tomo tores consis ten par 10 general en una serie de tres colisiones. Com prender los eventos que OCu­ rren durame cada colisio n ayudara a ale-rtar sobre ciertos tipos de pa[rones de lesion. Las [res colisiones en un im­ pacto frontal so n las siguientes: 1. El choque de un au to contra ouo aut o, un arbol a algitn otro obj elo fij o. EI dana al autom6vil es ,

quiza, la pane mas dramalica de la colisi6n, perc no afecta de forma directa el cuidado del pacienlc exceplo par la posibilidad de que haga difrcil su 11 ­ beracion del vehiculo accidentado , flgur. 21-3 ~ Sin embargo , proporciona informad6n sabre la in­ tensidad de la cohsi6n y, por tanto , tiene un efec lC' indirecto sabre el cuidado del paciente. Miemr,1s mayo r es el dana del auto, mayor fue la energia gut:. estuvo involucrada y, par tanto , mayor el poten­ cial de lesion del paciente. Al examinar la carrocer." de un vehic ulo qu e ha chocado con frecuen r-i3 se puede delerminar el mecanismo de lesion. Ie que Ie permite predecir que lesiones pueden h.!­ berse presentado en los pasajeros al momento de

Caprtulo 21 Cinematica del trauma

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' Jt o. Toma cierto tiempo, aunque breve, aplastar el frente del auto y para rio. EI autom6vil se detiene en aproximadam ente ~.0 5 s. EI cambio en la velocidad del conductor es el mismo ( 60 a 0 km/h), pero el t iempo mas prolongado de desacele'

-2c ion resulta en una fuerza de s610 30 veces la de la gravedad. [ st a es aun una fuerza sust ancial, perc es mucho menor : JE

la fuerza exp erimentada par el conductor sin cintur6n. Mas aun, se puede sobrevivir.

En un ejemplo final, el auto y el conductor, como antes, estan viajando a 60 km/ hr(30 mph), y el conducto r tienen

: o rocado de forma apropiada un cinturon de tres puntos. Sin em bargo, en es te caso el auto tambien esta equipado con 1n a bolsa de air e. Cuando el auto golpea el arbol y se detiene de manera subita, la par t e superior del cue rpo del conducto r :"o tinua en un inicio hacia adelante a 60 km/h (30 mph). EI cu erpo disminuye parcialmente la velocidad por los cintu' -:mes del hombro y ( intura, pero al final se detiene par la balsa de aire. La parte superior del cuerpo comprim e la bolsa j e aire Qu e detiene el movimiento hacia adelante del cuerpo en cerea de 0.1 S. Asf, la balsa de aire prolonga la dura cio n 1ellmpacto en 0,05 s, dandole al cuerpo aun mas tiempo, y la fuerza sabr e la parte superior del cuerpo cae a cerca de -3 veces la fuerza de la qravedad.

La bol sa de 'a ire tiene otra ventaja. La fuerza de su impacto se apliea sobre un area mucho mas grande Qu e la Que es ,(ectada por el volante 0 el cin tur6 n del hombro. r edu ciendo la fuerza por un idad de area. Este punta pued e ilustrarse JOr una analog(a. Una per sona parada sobre un dedo del pi e sobre una eapa de hielo, aplica una carga concen t r ada en un ar ea mu y pequeiia, rompiendo entonces el hielo y cayendo a tra ves de ,j e

el. Si la persona se acues t a sobre el hielo expa nde

forma conside rable eJ area de contacto y reduce el est n?s sobre el hielo, el cual, dependiendo de las condiciones, no se

debe rom per, La doble accion de la balsa de aire (al distribu ir la fuer za sobre un area ma yor y aumenta r ia du racion del 'm pacto) produce como resultado lesiones menos graves.

Tercera ley .de Newton _a tercera ley de Newton establece que para cada acci6n hay una acc i6 n ig ual y opuest a. Por 10 t ant o, si em puja una ou ert a, la puerta empuja hacia atras (reacciona) con una fu erz a igua l pero en di r ecci6n opues ta. En el ca so de un oost e A abollado, la fuerza de la cabeza del conductor fue suliciente para abollar el fuert e met al. Pero en t" rminos De evalu ac i6n del paciente, el punto mas importante es la fuerza de reacci6n del poste contra la cabeza. La t ercera

ey de Newt on es tablece que las dos fuerzas son iguales pero ocurren en direcciones opuestas. En otras palabras, a cabe za fu e en esencia golpeada par un post e A des plazandose a 60 km/h (30 mph). En forma similar, se requiere u na luerza sustan cial para deformar un voiant e. Cuando nota un vo lante deform ado durante la evaluaci6n de la escena, debe sospechar gra ves lesiones del t6 ra x, au n si el cond uctor no t ie ne en un inicio signos de lesi6n en el t6rax, Con fr ecue ncia, la lectura de la escena y la comprensi6n de los prin cipios basicos de la transferencia de energra Ie daran un cuadro ta n claro de las lesiones potenciales del pa ciente y la gra vedad de la lesion como la evalua ci6n ffsica real del paci ente.

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impacto, de acuerdo con las fuerzas qu e ac tu aron sabre sus cuerpos, Cuando llegu e a la esce na del choque y efectue su evaluaci6n inicial de la misma, inspeccione con rapidez la inten sidad del dano del v ehfculo 0 vehfculos. Si hay un dano significativo

en el vehiculo , debe aumentar de forma automa­ tica su indic e de sospecha sobre la presencia de

lesiones que amenazan la vida . Se requiere una g ran cantidad de ruerza para apla star y d eformar

un vehiculo , causar intrusion al compartimiento del pasajero, desprender , romp er los asi entos de sus montajes y colapsar la ru eda d e 10 direcci6n .

Tal dana sugiere la prese ncia de un traumalismo de alta energia.

FiQura 21-3 La prim era co li si6n en un impacto frontal es la del al,lto con otro objeto (en este cas a un paste de servicio). EI aspecto del auto pued e proporcionarle informaci6n crft ica sa­ bre la gravedad del choqu e, Mien t ras mas grande sea el dana, mayor fue la energia que es tuvo imp licada.

SeccJ6n 5 Trauma

2. El impaclo del pasajero contra el interior del auto. De la misma forma en que 13 energia eine­ tica producida por la masa y la velocidad del auto se convierte en tTabaja para detenerlo, la energfa cinetica producida por la masa y la velocidad del pasaj ero se convierte en tTabaja para detener su cuerpo . Flgur. 21-4 • \ Al igual que el dano obvio en el exterior del auto , las lesiones que resultan son con frecuencia dramaticas, y suden ser aparentes de inmediato durante su examen inicial. Las lesiones comunes incluyen fra cturas de las extremidades inferiores (rodillas en eltablero de instrumenlOs), t6rax inestable (caja toracica contra el volante) y traumatismo craneoencefali co (cabeza contra el parabrisas), patrOn de telarana . Estas lesiones se producen con mayor frecuencia si el pasajero no tiene el cinturon de seguridad colocad o. Pero aun si el pasajero esta restringido por un cintur6n de seguridad aj u stado de fo rma apropiada , pueden producirse lesiones, sabre lOdo en el impacto la­ teral yen las voleaduras.

3. El impacro de los 6rganos internos del pasaj ero contra las estructuras s6lidas del cuerpo (golpe y contragolpe). Las lesiones que se producen durante 1a tercera calls ion pueden no ser tan obvias como las lesiones externas, perc son con frecuenda las mas ame nazantes para la vida . Por ej emplo , al golp ea rse la cabeza d el pasajero con­ tra el parabrisas el enctralo continua moviendose hacia adela nte hasta que se detiene golpeando

Figura 21·4 La seg unda col isi6n en un impac to frontal es la del pas ajero contra el in te rior del auto. EI aspect o del interior del vehiculo puede pr opor cionarle informacion sobre la grave­ dad de 13s lesiones del paci enle.

Fllj1ura 21·5 Un encefalo con cont us iones.

el interior del cnineo. Esto da lugar a una lesion par compresi6n ( 0 magulladura) en la porci6n an­ terior del encefalo y estiramiento (0 desgarro) d e su porci6n posterior _, Fiqura z·t-S"i'"' . Este es un ejemplo de una lesi6n .ncdaHe" de go lp. con­ rragolpc Flgur. 21-6 '" ). En fo rma similar, en la caja toracica el coraz6n puede golpear el estern6n , ro mpiendo de m anera ocasionalla aorta y cau­ sando una hemorragia mortal.

La comprensi6n de la reLaci6n entre los tres tipos de impac tos 10 ayudara a hacer eonexiones entre la can­ tidad de dano en el exterior del auto y la lesi6n potencial del pasajero. Por ejemplo, un ch oque a alta velocidad qu e produce un dano masivo en el a u ro movil, debe ha­ eerle sospechar sobre lesiones gra ves en los pasaj eros, aun cuando estas no sean apa rentes a prim era vista. Se pueden d esarrollar varios problemas [(sicos potencia­ les co mo res ultado de lesiones traumalicas . La nlpida evaluaci6n inicial del paciente y la valoracion d el meca­ nismo de lesion pueden ayudar a proporcionar cuidados directos y asi mantenerlo vivo , ademas de brindar infor­ maci6n critica al person al del hospital. P or tanto, si ve una contusi6n en la frente y el parabrisas esta es trellado y empujado hacia afuera, debe sospec har se riamente una lesion en el e nee ralo (traumatismo craneoenee ra­ lico). Despues de informar a la direcc i6n medica so bre el parabrisas , el personal del hospital puede preparar al pa ciente ordenand o una to mograCia computada. Sin su informa c i6n, el medi co puede encontrar la lesion del encefalo d e todos modos , pero es posible que no sea detectada sino hasta que el e ncefa lo se hi nc he 10 s ufi ciente para producir signos clinicos de la lesi6 n.

La cantidad de dano que se considera significativa varia dependiendo del lipo de choque, pero cualquier de­ formldad mayor a 30 centimetros del veh(c ul o debe ser causa suficiente para que considere trasladar al pacienre

Capitulo 21 Cinematica 'al .;

En el trauma, el ML es un elemento crucial del

histo rial del paciente. Este alerta sobre el grad o de dano en el interior y exterio r de los vehfculos implicados en choques. Use es ta observac i6n para documentarlo en su comu nicaci6n escrita

y verbal.

FICjlura 21 6 La tercera colision en un impacto frontal es la de M

los organos internos del pas ajero con tra las estructuras solidas del cuerpo, En es ta ilustracion, el encefa lo continua su movi­ miento ha cia adelante y golpea el interior del craneo, causa ndo una lesion por compresion de la porcion anterior del encefalo y estirando la porci6n posterio r.

a un centro de trauma , Los mecanismos de lesi6n ca ti vos inclu yen Io siguiente:

signifi~

• Deformidades importantes de la parte frontal del vehfcul o, con ° sin intrusion al compartimiento del pasajero .

• Intrusiones moderadas de un tipo lateral de accidente • Dano intenso de la parte posterior • Choques en los cuales ha y una rotacian implicada (vuelcos y giros) El dano del ve hiculo que estuvo implicado y la infor­ maci6n obtenida pa r la evaluad.6n del paciente no son los tinicos indicios de la intensidad del choque. Claramente,

si uno 0 mas de los pasajeros esta muen o, debe sospe­ char que los demas pasaje ros surriero n lesio nes graves, aunqu e estas no sean tan o bvias. Par tanto , debe cen­ trarse en lesiones que ponen en peligro la vida y proveer el traslado a un centro de trauma, ya que es probable que tales pasaj eros hayan experimen lado la misma cantidad de fu erza que causa la muerte de otrOS. Las fotografias con camara polaroid a digitales de la escena del choque pueden proporcionar infonnaci6n valiosa al personal y a los medicos encargados del tratamiento en el centro de trauma.

(NOTA: El TUM-B deb era contar can la autorizac ion del area de comunicaci6n e imagen institucional para la toma de dichas imagenes,justificando el fin para uso medico y/o ca­ paciL3cion, prohibiendo su mal uso y/o publicaci6n direcL3 a la poblacion y protegiendo la confidencialidad y dignidad de los pacienles, mas aun cuando se trate de menores de edad.)

Choque frontal La compren sion del mecanismo de lesio n despues de una colisi6n frontal implica, primero , evaluaciones del sis­ tema de restricci6n suplementario, incluyendo cinturones

de seguridad. Debe determinar si el pasajero ponaba un dis­ positivo de restriccion de tres puntas, completo y colocado de forma apropiada. Ademas, L3mbien debe detelm inar si

Parte 2 Mientras inicia la atenci6n del paciente, su compafiero acude al vehfculo para obtener una mejor comprension del accidente y asegurar que no hay pacientes adicionales, Su companero reg resa decla rando que el auto esta sobre el techo a cerca de 1.50 metros (3 pies) abajo, allado de la hondonada. EI parabrisas esta destruido, la bolsa de aire desplegada y el volante deformado. Hay ap roximadamente 10 centimetr~s (3 pies) de penetracion del techo en el compartimiento del paciente. EI cinturon de seguridad del conductor esta intacto y no se encontraron otros pacientes. Los espectadores confirmaron que este es el unico paciente y que no t rafa puesto el cintur6n de seguridad.

3. LComo influ ye el mecanisme de lesi6n (ML) el tratamiento de su paciente?

4. LComo relaciona el dano en el interior y exterior del vehfculo con el potencial de leslo nes internas?

Seccion 5 Trauma

la bolsa de aire se aCliv6. La idenlificaci6n de los dispositi­ vas de restricci6n usados. y si la balsa de aire se activ6 , to ayudaran a reconocer patrones de lesiones relacionados con los sistemas de restricci6n suplementariOS. Cuando se colocan de manera apropiada, los cinturo­ nes de seguridad tienen exi lO en restringir a los pasajeros e n un vehicuJo y prevenir una segunda colision den­ tro del amom6vil. Ademas, pueden reducir la gravedad de la tercera colisi6n, la de los 6 rganos del pasajero con el lorax y la pared abdominal. La presencia misma de las bolsas de aire permite a los cinturones de seguridad proporcionar un amortiguamiento mejor y mas suave, al desacelerarse el cue rpo de forma mas lenta. Las bolsas de aire conslilu),en el punto final de captura de los pasa­ jeros y, de nuevo, disminuye n la intensidad de la dcsacc­ 'I cradon , permitiendo que los cinturones de seguridad sean mas adaplables y amorliguando al ocupante al mo­ verse hacia adelante.

Recuerde que las balsas de aire disminuyen las lesio­ nes del t6rax, la cabeza y la cara de manera eficaz. Sin em­ bargo, debe alm espe rar que hayan ocurrido otras lesiones graves en las extremidades (como resultado de la segunda colisi6n) yen los 6rganos internos (como resultado de la tercera colisi6n) . La mayorfa de los autos nuevas han

sido construidos con siSlemas de seguridad de balsas de aire. Estos dispositivos aumentan la segu ridad y la super­ vivencia de los ocupantes que ven hacia adelante denlro

del vemculo durante una colision. En caso de presentarse una urgencia, 0 una colisi6n, la bolsa de aire se inna de forma rapi da. Cuando un asiento que ve hacia atras esta cerca del tablero, el rapido innado de la bolsa de aire puede causar iesion es graves,

0

muerte, a un lactante , Todos 105

no restringida. Ademas, los individuos de corta estarura pueden sufrir lesiones del cuello y faciales significativas. ca usadas par los sistemas de cinturones , c uando su torso inferior no es ul restringido .

Cuando los pasajeros viajan en vehfculos equipados con bolsas de aire, pero no cuentan con cintur6n de segu­

ridad, a menu do son lanzados hacia adelante en un frenado urgente. Como resultado , entran en contacto con la bolsa de aire y/o las puertas en el momento del despliegue. Este MLlambien es responsable de algunas lesiones graves en ninos que viajan , sin contar con cintur6n de seguridad y/o

algun dispositivo disenado para su usa (sillas para ninos), en los asientos delan teros de vehfculos. Ademas, algunos pasajeros se pueden desmayar antes del impacto, y puede encontrarlos apoyados contra la bolsa de aire , cuando eSla se despbega. Debe buscar posibles abrasiones )'/0 lesiones del tipo de traccion en la cara , parte inferior del cuello y el pecho I F1qu~~ ZI-7 " " Can 'fr ecuencia 'l~ puntos de contaclo so n o bv\os al examinar el interior del vehiculo. Si no hay intrusi on puede ver que un pasaj e ro sin cintur6n en el asienlO de enfrenle. en un choque fro ntal, e ntrani en contaclo con

eltablero a nivel de las rodillas , y habra transferencia de cargas de las rodillas a traves del femur y la artic ulaci6n de la cadera Flqura 21-8A ~ '. EI torax v/o el abdomen tam bien pueden golpear el v;;iante flour; 21 -B6 ~ . Ade­ mas, la cara del pasajero a menudo g~lpea el volante 0 puede proyectarse hacia arriba y adelante , chocando con el parabrisas 0 cabezal del techo, en el area de los visores . Flqur. 21 -8C ~ . Signos de estas lesiones pueden encon­ trarsec ontanS'61o inspeccionar el interior del vehiculo durante la liberaci6n del paciente.

ninos menores de 12 a"os 0 que midan menos de 1.10 metros de eStatura (4 pies 9 pulgadas) deben viajar en el asiento de atras .

Cuando eSla atendiendo a un paciente denlro de un autom6vil. es imp ortante recordar que si la bolsa de aire

no se inn6 durante el accidente puede hacerlo duranle la liberacion del padente. Si esto sucede, puede lesionarse gravemente , 0 aun morir. Se debe tener precauci6n ex ­ trema alHberar a un pacieme de un vehiculo accidenrado,

cuya balsa de ai re no se ha desplegado.

Tambien debe recordar que los sistemas de restric­ cion suplem e ntarios pueden causar dana usandose apro­

piada a inapropiadamente. Por ejemplo, algunos modelos m as viejos tienen cinturones de seguridad que se ajustan de forma automatica en el hombro, pero requieren que el pasaj ero los ajusle en la cintura, 10 que puede causar

que el cuerpo se desplace hacia adelante, por debajo de la restricci6n del hombro, euando no esta fija la porci6n inferior del dispositivo. Este movimiento del cuerpo puede causar que las extremidades inferio res y la pelviS cho­ quen en el tablero de inSlrumentos por la parte del cuerpo

Figura 21·7 Las balsas de aire pueden ca usar lesionesen las collsiones fr ontales. especfficamente abrasiones y lesiones de tipo tracci6n en cara, cuello y pe cho.

Capitulo 21 Cinematica del trauma

o

Ftljlura 21-8 EI mecanismo de la lesi6n y la condic i6n del int erior del vehlculo sugieren areas pr obab les de lesion. A. La r od illa pued e golpear £01 tablero dando lugar a una frac tu ra 0 luxacion de la cader a. B. Puede n pr oduc irse les iones toracicas y abdomi nal es gra ves por goJpear el volante. C. Pueden acu f rir lesiones de cabez a y columna vertebral ( uan do la ca ra y la cabeza go lpean el pa rabr isas.

Choque por alcance Los impactos por detras so n conocidos por causa r le­ siones tipo latigazo, en particular cuando la cabeza y/o el cuello no esta n restringidos por un apoyo pa ra la ca­ beza co locado de fo rma apropiada ftQur. 21-9" ". Al impacto , el (orso Sf mueve hacia adela nte y, al imp ulsarse el c uerpo hacia el frente, la cabeza y el cuell o se rezagan, porq ue la cabeza es relativamen te pesada, y parece ser chicoteada hacia atras con relaci6n ai lO rso. Al detenerse el veh iculo, el pasajero no restringido se desplaza hacia adelan te, go lpea ndo el tablero. En este tipo de choque, la columna cervical y e1 area que la rodea se pu ed en le­ sionar. La co lumna cervical es menos tolera nte cuando

Ffqura 21-9 Los choQ ues p ~r alcance I a menudo ca usan lesiones de tipo lat igazo. en pa rticu lar cuando la cabeza y/o el cuello no est an restri ngidos por un apoyo de la cabeza .

se inelina ha cia a tras. Los apoyos para la cabeza d is­ min uyen ]a ex te nsion d u ra m e el choque y, por lan w , ayuda n a reducir la lesi6 n. Olras partes de la co lumna ve rtebral y la pelvis lambie n pueden eSlar en riesgo de lesionarse. Ademas, e1 pacient e puede sufrir una lesion de tipo aceleraci6n en el encdalo, es decir, la [ercera colisicn del encdalo, d entro del craneo. Los pasajeros en el asiento trasero , con 5610 un cin turo n en la cintura , tienen una incidencia mayor de lesiones de la columna toracica y lu mbar.

Choque lateral Es p robable que el choque laleral (en fo rma d e una T) sea el numero uno d e las causas de muerte asociadas can choques vehiculares. Cuando un vehiculo es go l­ peado de lado, par 10 general recibe el golpe par encima de su centro de graved ad y comienza a des plazarse , alejan­ d ose del sitio del impa cto. Esto da luga r a una lesio n de latigazo lateral i nq"ur. 21- 10~ . El movimien to es la­ teral, los ho mb ros y la cabeza chicolean hacia e1 ve hi­ c ulo intruso r. Es[a acci6 n puede des plazar el h omb ro, el t6 rax y las ex tre midad es superi ores y, 10 que es m as impo rtan te, el craneo contra el paste de la puerta a la ventanilla . La columna cervi cal ti ene poca tolerancia para la nexicn lateral.

51 hay una penetraci6n sustancial al compartimien to del pasajero, debe esperar lesiones tonicicas y abdominales laterales del lado del impacto, asi como posibles fracturas de las extremidades inferiores, pelViS y costillas. Ademas, los organos dentro del abdomen esta n en riesgo de una posible tercera colisi6n . Aproximadameme 25% de todas las lesiones graves de la aorta que ocurren en choques de vehfculos moto res es resultado de co lisiones laterales.

Secci on 5 Trauma

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Flqura 21 · 10 En un choque lat eral. el auto es par 10 general golpeado par encima de su centro de gravedad y comienza a alejarse dellado del impa cto. Esto caus a un tipo de latiga zQ la­ tera l en el ( uallas hombros y la ca beza del pasajero chicotea n hacia el vehicul o que invadi6,

Choque por volcadura Ciertos vehfculos, como los camiones gran des 0 ve hicu­ los deportivos, tienen mayor tendencia a tener volcadu­

ras debid o a su centro de gravedad alto, Los patrones de lesi6n qu e can frecuencia se asocian a las colisiones par

volcadu ras difieren , dependiendo de que el pasajero se haya colocado 0 no el cintur6 n de seguridad, Las mas impredecibles son las volcaduras en las cuales un pasajero sin cintur6n de segurid ad se golpea con el interior del vehiculo al radar una 0 mas veces. EI evento mas camli n que pone en pelig ro Ia vida es la eyecci6n total 0 parcial del pasaj ero del vehiculo , F1Qu7.iZHI ~ " Los pasajeros que son eyec tados pu eden haber golpeado el interior va­ rias veces antes de su eyecci6n y tambit n haber golpeado varios objetos, como arboles , un riel de protecci6n 0 el exterior del vehiculo despu es de aterrizar. Es pO sible •

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0 •

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FiQura 21 ·11 Los pasajeros qu e han sido eyectados parcial 0 totalmente pueden \1aber golpeado el int erior del auto vadas

vece s antes de ser eyectad os.

que los pasajeros que han sido eyectados de forma par, ci al hayan golpeado el interior y exterior del vehiculo , y quedado atrapados entre el exterior del vehicul o y el ambiente al que este rod6. La eyecci6n LOtal y/o parcial del vehiculo es un mecanismo s ignificativo de les ion; en este casa debe prepararse para atend er lesiones que

ponen en peligro la vida, Aun cuando tengan colocado el ci ntur6n de seguri­

dad, los pasajeros pu eden sufrir lesiones graves durante la vo leadura, aunque los patrones de las lesiones ti enden a ser mas predecibles; cuando se usa el cintur6n de segu­ ridad adecuadamente prevendnj la eyecci6n del vehiculo, Un pasajero en el borde extemo del ve hiculo que ru eda, esta en un alto riesgo de sufrir una lesi6n debido a la fu erza centrifuga (el paciente es prensado contra la puerta del vehiculo), Cuando el techo choca con el suelo durante un vueleo, el pasajero qu e cuenta can el cintur6n de seguridad

Parte 3 Durante la evaluaei6n inieial su paciente esta eonsciente, alerta y desorientado, Encuentra su via aerea permeable, respira con una frecueneia de 12 respira eiones laboriosas/min, esta palido y frio al tacto, y tiene pulsos distales debiles, No encuentra una hemorragia externa mayor aparente, La oximetria de pulso muestra una saturaci6n de oxigeno de 92% en el aire de la habitaei6n, Mientras apJiea oxigeno suplementario a alto flujo, su compaFiero llama para respaldo de una unidad de soporte vital avanzado (SVA),

5, LC6mo di fieren las le siones poteneiales de una cOlisi6n por volcadura de una colisi6n lateral frontal?

6, LCuciles son los tres tipos de coli siones que ocurren durante un choque automovilistico?

0

Caprtulo 21 Cinematica del trauma

aun pnede moverse hacia eI techo 10 snficientc para hacer contacto can este y sufrir una Iesi6n de Ia medula espinal.

Por tanto, [as colisiones por vo lcadura son en panicular

peligrosas para eI pasajero ca n cintur6n y, en grado ma­ yor, para el que no 10 tiene colocado, ya que estos choques presentan muchas oportunidades de que se produzcan segundas y terceras colisiones.

Choques rotacionales Los choques ro taci onales son, en concep[Q, similares a las

volcaduras. La rotaci6n del vehiculo al girar ere a oportuni­ dades para que gO lpee objetos, como pastes de alumbrado.

Por ejemplo, al girar un ve hiculo y golpear un paste, los pasajeros experimentan no s610 un movimienw ratataTio , sino tambien un impacto lateral.

Figura 2:1 &12 Si el casco de bicicleta del paciente estil da­

na do, sospeche lesion es de ca beza y colum na vertebral.

Atropellamiento Los atropella mien LOs por un vehiculo automo tor a

m e~

nuda causan graves iesiones no visibles a los sistemas corporales subyacen tes. Es [rec uente qu e los pade nles se presenten con lesiones gnHicas y apa rentes, como huesos TotaS. Debe manten er un alto indice de sospe· cha de lesio nes no visibl es. U na minuciosa evalu aci6n del ML es cTftica. EI primer paso consis te en es timar la

velocidad del vehic ulo que goIpe6 al pade nte; Iu ego, determinar si el paciente rue lanzado, a que distancia, y si rue golpeado y arrastrado bajo eI auto . Deb e examinar el auto que golp eO al pacienle buscando danos es truc­ turales que puedan indicar puntas de contacto can el s ujeto y es tar alerta sabre posibles lesiones potenciales.

Las lesiones multisistemicas s on comunes despu es de este tipo de eve nto.

En el atropellami ento de un ciclista debe examinar el ML en forma similar que en el de un peaton. Sin embargo, se justinca la evaluacion adicional del da na a la bicicleta y de su posicion. Si el paciente estaba usando un casco, corresponde exarninar el casco por danos y sospechar de un tra uma en craneo F1qura 21:'12 ~,. En ambos perfiles

pasajero sin cintur6n de segnridad se aplasta en el inte­ rior de un veh fcu lo. Los 6 rganos internos se desplazan

a la velocida d del cuerpo antes de golpear el suelo y se detienen apl as tandose en su interior. D e nuevo , como en un choque automovilis tico, so n estas lesiones internas, que son las menos obvias durante 1a evaluaci6 n, las que representan una amenaza mas g rave para 1a v ida , Por tanto , debe esperar lesiones internas en un paciente que ha sufrido una ca ida s ignihcativa, en la misma forma que 10 haria en un padente que ha estado en un choque de

vehiculo motor a alta velocidad. Una caida de una altura igual a la esta tura del paciente puede causar una lesi on de la cabeza y/o cuello, sabre todo si su cabeza golpea primero el suela a aun de forma simu itanea can el to rso.

Considere siempre la posibilidad de un sincope u o tras causas medicas subyacentes como motivo de la caida.

Los pacien tes que caen y aterri zan s abre sus pies

(sfndrome de don Juan a de balcon) pueden te ner le­ siones internas menos gra ves ya que es posible qu e sus

piemas hayan absor bido gran parte de la energia de la

de lesion, suponga qu e ei padeiliZ ha recibido una le­ si6n en la columna vertebral, a medula espin al, hasta qu e se dernuestre 10 contrario en el hospitaL Duran te el encu entro debe iniciarse y man te nerse la inmovili­ zaci6n cervical.

Caidas --V La lesi On poten cial d e una caida esta relac ionada can la altura de la cual cayo el paciente. Mientras mayo r sea la altura de la caida, mayor es el potencial de lesi6 n.

Una caida d e mas d e 2 metros (15 pies), a tres veces la esta tura del paciente, se co nsidera signifi ca tiva . EI padente cae sabre la super[icie en igual forma que un

Para evaluar el ML cuando su paciente es un nino, recuerde es to: Una caida mayor de 3 veces la estatura del nIno = un ML slqnllicatlvo.

Ad emas, note que los ninas pequenos son pe­ sados en el extrema superior, por 10 que tien­ den a aterrizar sabre sus cabezas en las cafdas

pequenas.

Section 5 Trauma

Muchos paci entes geriatricos se lesionan de gra­

vedad por cafdas. Evalue por completo a los pa­ ciente s geriatricos por posibl es lesion es, aun por

cafdas de poco impacto .

•

Fiqura 21-13 (uando un paciente cae y aterriza sobre sus

pies, la energ ia es transmitida a la colu mna vert ebral, produ­

ciendo a veces una lesion vertebral, ademas de lesiones en las

piernas y pelvis.

caida I ,Iqur. Zl-13.... 1. Na turalmente, como res ultado pueden tener 1esiones fiUY graves en las extremidades inferiores, asi como lesiones pelvicas y vertebrales , por

- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _J

la energia que no absorben las piernas. Los pacien tes que caen sabre sus cabezas , como en los accidentes de alberca (clavadis tas ) muy probablemente tendnin Iesiones graves en Ia cabeza ylo en Ia columna vertebral. En cualquiera de los cas as , una caida de u na altura significativa es un evento grave con gran potenciallesivo eI paciente debe ser evaluado de manera minuciosa . Tome en considera­ cion los sigui entes fa ctores: • La altura de Ia caida • La superficie en Ia que eayo • La parte del cuerpo que se golpe6 primero, seguida par Ia via de desplazamiento de Ia energia.

Algunos tex tos co nsideran que las caidas son la for ma mas comtin de trau matismo. Muchas caidas, en especial las de las personas mayo res. no se consideran "verdaderos" traumas, aunque los huesos pu eden es­ tar rolOS. Can frec uencia estas ca idas ocurren co mo resultado de una frac tura . los pacientes anc ianos a menudo tienen osteoporosis, trastorno e n e l eual el sistema muse uloesquele ti co pu ede ceder ante un es tres reiativamen te bajo . Debido a este trastorno, u n paciente andano puede s ufrir una [rae tura estando de pie, y en­ tonees caer como resultado. Par tanto, un paeienle en estas condicione s pu ede de hec ho haber sufrido una fractura antes de cae r. Estos casos no eonstituyen un verdadero lra umatismo, a menos que el pacie nte haya caido de una altura signifiea tiva.

P arte 4 Una unid ad de SVA esta e n camino. EI CECOM Ie notifica que la unidad de SVA esta a 20 min de su ub icacion. Con esto en mente, termina su eva lua cion inl cia l de trauma . La evaluacion secundaria muestra un intenso golpe en e l pech o. EI a bdome n est a rigido y ca lient e al tacto, la pelvis es inestab le.

Junto con s u compafiero, prepa ra rapidame nte al pacie nte para su traslado. Debido ala condicion inestable de su pacie nte elig e reun irse con la unidad de SVA: 7. <De que importancia es el ML y el grado de dano del vehiculo en su comunicacl6n escrlta y verbal?

8. LComo difiere e l resultado pot encial del paciente en un ve hfculo automotor cua nd o este cuenta con su cinturon de for ma apropiada en comparaci6n con una persona que no 10 esta 7 9. <Debe informar el hecho de que los es pectadores asistieron a l paciente fuera de la escena antes de su lIegada?

Capitulo ZI Cinematica del 110_- "

Trauma penetrante --y EI trauma penetrante de baja energia, puede ser causado de forma accidental por perforaciones 0 de manera inlencio­ nal par un cuchillo , picahielo u otra arma ( Flgur. 21-14 ~_~ .

Muchas veces es dificil determinar las heridas de entrada y salida de proyectiles en situaciones prehospitalarias (a me­ nos que las defina una obvia herida de salida) . Determin e el nllmero de lesiones penetrantes y combin e ese dato con las cosas importantes que ya conace sobre ellrayecto

potencial de los proyectiles penetrantes para formar un in dice de sospecha sobre lesiones no visibles que puedan poner en peligro la vida. Con las penetraciones de baja energia, las lesiones son causadas par los bordes afitad os del objeto que se mueve a traves del cuerpo y, par tanto, so n cercanas al trayecto del objeto. Sin embargo, algunas armas, como los cuchillos, pueden haberse movido de ma­ nera in tencional en el interior causando mas dano de 10 que podna sugerir la herida externa.

En traumatismos penetrantes de velo cidad media y alta, el trayecto del objeto (una bala ordinari a) puede no ser ta n faci! de predecir. Esto se debe a que la bala se pu ede aplastar, desplomar 0 aun rebotar den tro del cuerpo a nles de sa lir. Ademas , deb ida a su ve locidad , emana o ndas de presio n ca usa ndo dana en sitios ale­ jados de su tra yec to . Este fen o meno , Bamado cavita­

.tiill.l. pu ede

Flqura 21"14 Las lesiones por penetraciones de ba ja en er gfa, com o una he rida cor ta nte, son ca usadas par los borde afiladas del objet o Qu e se mueve a tra ves de l cuerpo.

te ner co mo resultado lesiones graves e n

organos distantes a la trayec toria real de la bala . En form a muy similar a un bo te mo viendose a traves del

agua, la bala destruye no solo los tejidos que es tan en Sll

camin o de mauera directa, sino tarnbi e n los qu e

estan en su trayecto. Por lanto, el area que es danada par los proyec tiles de velocidad media yalta puede ser mu cha s veces mas gl'ande que el diametro del pro­ pia proy ec til !,1~,:!!!:.15~ . Esta es la razon par la que can frecuencia las heridas de salida son muchas veces mayores qu e las heridas de entrada. Como su­ cede can los choques vehiculares, la energfa disponible d e una bala es mas un a [un cio n de su veloci dad que de su masa (peso). Si la masa de la bala se d uplica , la energia disponible para causar lesio n se duplica ; s i la ve locidad de la bala se duplica , la energia d ispo nible para ca us ar lesion se cuadriplica . Pa r es ta raz o n es importan te que trate de determinar el tip a de anna que se usa. Aunque no es necesario (0 siempre posible) qu e distinga entre heridas de velocidad mediana yalta, cua lqui er informacion referente al tipo de arma que fu e usada debe ser pasada a la direccion medica. La poli c;a en la escena puede ser una [uente uti! de informacion sobre el calibre del anna.

El l~'c uadr;~!:! ..... ")resume como reconocer problemas en desarrollo en los pacientes traumatizados.

FlQura 21·15 EI area danada par proyectile s de alta velaci­ dad, coma las ba las, puede ser muchas veces mas grande Que el di.3metra de l prapio proyectil.

Anatomia V fisiologia --y EI cuerpo humano eSta di vidido en areas (0 sis temas) basadas en la funci6n corporal, sus 6rga nos internos estan

sujetos a lesiones no visibles cua ndo se aplica alguna fuerza externa. Por ejemplo, el encefalo puede tener contusiones, el coraz6n y los pulmones tam bien pueden tener contu­

siones 0 hemorragia oculta, y los 6rganos del abdomen pueden tener hemorragias que ponen en peligro la vida.

Traumatismo craneoencefalico EI encefalo esta situado y bi en protegido, dentro del craneo. Sin embargo , cuando la cabeza es lesionada por

Secc ion 5 Trauma

CUADRa 21 - 1 Reconocimiento de los problemas que se desarroUan en los paclentes contrauma Mecanismo de la lesion

Slqnos y sfntomas

Indice de sospecha

Trauma contuso 0

• Respiracion ruidosa 0 laboriosa • Edema en cara 0 cuello

• Hemorragia significativa 0 cuerpos extranos en la via aerea superior 0 inferior, causantes de obstruccion

penetrante en el cuello

• Est.; alerta por posi ble deterioro de

la via aerea significativ~

del torax por choques

• Dolo r de pec ho significativo • Falta de aire

• Contusion cardiaca 0 pulmonar • Neumot6rax 0 hemot6rax

automovi lfsticos, atropellamientos

• Movimiento asimetrico de la caja

• Costillas rotas causantes de dete­

Trauma contusa

traumas penetran te en la pared del torax

rioro respiratorio

toracica

Cualquier trauma par una

• Trauma contuso 0 pen etra nte

contusion, por ejemplo por

al cuello, pecho, abdomen 0 ingle • Golpes a la cabeza sostenidos durante choques automovilisticos, cardas u otros incide ntes qu e producen perdida de la concie ncia, alteracion del estado mental. inhabilidad para recordar eventos. combatividad 0 cambios en los patrones del habla • Dificultad en el mov im iento de las extremidades; cefal ea, especial­ mente con nausea y vernito

choques 0 par una lesio n penetrante

Cualquie r trauma por fuerza contusa, cafdas de una al tura significativa 0 trauma penetrante

• Dolor intenso de espalda y/o cuello, historial de dificultad para move r extremidades, perdida de la sensa­ cion de hormigueo en las extremidades

un traumatismo puede produ cirse una lesi6n oculta en el en cefalo. Este puede contun dirse 0 desgarrars e, 10 qu e ca us a hemorragia . Los va sos sanguineos al­ red ed o r de l e n cda lo tambie n se pueden desgarrar y produ cir hemorragias. La he m o rragia e hinchazon den­ tr o de l c,,!neo por lesion del e ncefaLo es con frecuencia una amenaza para la vida . Algunos pac icntes no len­ dran signos ni sintomas ob vios de lesion del encdalo oculta, has ta minutos u h oras despues de que la lesion se ha producido.

Lesiones del cuello y la garganta EI cuello y la garganta con li enen muchas estructuras que son susceptibles a lesionarse par traumatismos qu e pueden ser graves 0 mortales para los pacientes. En esta region del cuerpo humano. la tniquea puede romperse o edimatizarse despues de una Lesion en eI cuello. Esto puede dar lugar a un problema de obstrucci6n de la via aerea. que nipidamente puede convertirse en una grave amenaza para la vida porque interfi ere con La capacidad de res pirar del pac iente.

• Las lesiones en estas regiones pueden desgarrar y causar danos en los

grandes VaSD S si tuados en estas areas corporales, dando lugar a hemorragias internas yexternas significativas • Este alerta ante la posibilidad de magu lladuras del encefalo y hemorrag ia en el tejido encefalico o en su alrededor. Que puede causar la acurnulacion de una grave presion dentro del craneo, alrededor del encefalo ( traurnatismo craneo­ encefalico) Lesion de los huesos de la columna • vertebral de la modula espinal 0

EL cuello tam bien tiene grandes vasos sa ng uineos que abastecen al encefalo ca n sangre rica en oxigeno.

Cuando se produce una lesion en este lugar , eI edema puede restringir el fluj o sangufneo al encdalo y causar una lesi6n al sistema nervioso central, aun cuando el encefalo no haya sido afec tado de manera directa por la fu e rza iniciaL que causo la lesion del cuello . Si se p ro­ duce una herida abiena por la Lesion, el pacient e puede tener una hemorragia significativa , 0 puede enlrar aire al aparato circulatorio y blo qu ear eL flujo s anguineo normal; cualquiera de las dos situaciones puede ca usa r una muerte d.pida.

Trauma toracico EI torax contiene al corazon, los pulmones y los gran­ des vasos del cuerp o. Clian do se produce una lesion en es ta parte del o rganis m o pueden producirse muchas le­ siones que ponen en peligro la vida . Por ejemplo , cuando las cos tillas se rompen y la pared del to rax no se expande de manera normal durante la respiraci6n, se inlerfiere con la habilidad del cuerpo de obtener oxigeno para las

....-----------.

~----------------------

Capitulo 21 Cinematic. del trauma

celulas. Pueden producirse contusiones en el coraz6n y causar un latido cardiaco anormal. Los grandes va­ sos pued en desgarrarse denlro del pecho causando una hernorragia masiva o culta que mala con rapidez a1 pa­ ciente naumatizado. En algunas lesiones del t6rax los pulmones se contunden, 10 que interfiere con el inter­ cambio de oxtgeno normal del organismo.

Algunas lesiones tonicicas pueden ser el resultado de una acumulaci6n de aire entre el tejido pulmonar y la

se pueden dasificar en dos categorfas Simples: solidos y

pared toraciC3. Al acumularse aire en es te espacio el tejido pulmonar se comprime, interfiriendo de nuevo con la ha­

muerte. Este alerta ante un paciente que se queje de

bilidad del cuerpo de intercambiar oxigeno. Esta lesi6n se llama neumot6rax. Si se deja sin tratar

0

no se reconace,

el tejido pulmonar se comprime bajo presi6n hasta que tambien el coraz6n es comprimido y no puede bombear sangre. Este trastorno se llama neumo t6rax a tensio n y es una situacion de urgencia que pone en peligro la vida .

Algunos pacienles presenlan una hemorragia en es ta por­ cion del t6rax. En vez de colectarse aire se acumula sangre en eS le lugar e interfiere con la respiraci6n. Este trastorno se llama hemotorax y tambien constituye una amenaza en

la vida del paciente.

huecos. Los organ os solidos incluye n higado, bazo , pan­ creas y liilo nes; los huecos: est6mago, intestinos grueso y

delgado, y vejiga urina!"ia.

Cuando se producen les iones traumaticas en es ta

regi6n pueden presentarse problemas graves que ponen en peligro Ia vida. Los organ os solidos se pueden des­ garrar, lacerar

0

fra cturar. Esto causa una hemorragia

grave en el abdomen que puede causar rapidamente la dolor abdominal, puede ser un sinto ma de hemorragia abdominal. Este alerta a los signos vitales del paciente, ya que empiezan a deteriorarse, 10 que puede significar una hemorragia grave oculta dentro de la region abdo­ minal del cuerpo.

Los 6rganos huecos del organismo pueden romperse y dejar escapar al interio r del abdomen sustancias qurmicas, como <icidos, usadas para Ia digesti6n. Esto no 5610 causani dolor, sino tambien, finalmente, una infeccion que ponga

en peligro la vida.

E1 abdomen tambien contiene vasos sanguineos gran­

des que abaslecen a los organos de esta region y a las

EI abdomen es el area del cuerpo humano que contiene much os organos vitales para la funci6n del cuerpo. Estos 6rganos tambien reciben una cantidad muy alta de fluj o

extremidades inferiores can sangre rica en oxfgeno. En ocasiones estos vasos se rompen 0 desgarran, y causan una hemorragia grave no visible que puede provocar la rnuerte.

Los pacien les traumatizados pueden tener un area (0 sistema ) 0 varios sistemas del cuerpo lesi o nados.

sanguineo para efectuar las funcion es necesarias para la

El paci en te que tien e mas de un sistema del cuerpo

vida. Los 6rganos del abdomen y del retroperitoneo (es­ pacio inmediatamente detras del verdadero abdomen)

mulli sjs te mico.

Lesiones abdominales

-

implicado se describe como un pacienle con trauffiil

---

Situaci6n de u"gencia -

Resumen

--

Como un proveedor de cuidados de la sa Iud, respondera a muchas urgencias causadas por

traumatismos. La comprension del mecanismo de la lesi6n (ML) es importante para entender como

ocurrieron las lesiones y que tipo de lesiones potenciales puede haber. Recuerde, algunas de las

lesiones mas graves son las que no se pueden ver. Es vital no enfocarse 5610 en las lesiones obvias.

Use su indice de sospecha, reconozca el ML y siempre proporcione los cuidados mas beneficiosos y

apropiados.

Section 5 Trauma

u

e

Listo para repaso

mecanlsmo de lesi6n (Ml) Las fuerzas de transmision de energia aplicadas el cuerpo que causan lesi6n.

• Determinar el Mecanismo de lesi6n tan rapido como sea posible, esto 10 ayud ara a desarrollar un indice de sospecha sobre la graved ad de las lesiones no vistas.

• Comunicar los hallazgos del (MU en el informe escrito del paciente y de manera verbal al perso­ nal del hospital; esto asegura que el tratamiento apropiado continue para el paciente en el hospital en 10 referente a lesiones graves potenciales.

• En to do choque se producen tres colisiones: La colisi6n del auto con cualquier tipo de objeto La colision del pasajero contra el interior del auto La colision de los organos internos del pasajero contra las estructuras solidas del cuerpo • Mantener un alto indice de sospecha de lesion grave en el paciente que ha estado implicado en un choque automovilistico con da~o significati v~ en el vehiculo, ha caido de una altura significa­ tiva, 0 ha sulrido un traumatismo penetrante en el cuerpo.

paciente con trauma multislstemico Paciente que expe­ rimento un trauma que afecta a mas de un sistema corporal.

Voc ahulario v ital cavltacion Fenomeno en el cualla velocidad hace que una bala genere ondas de presion que causan daRos distantes de la trayectoria del proyectil. desaceleradon Disminucion de la velocidad de un objeto. energia tlnellca Energfa de un objeto en movimiento energra potencial EI producto de ma sa , gra vedad y altura que se convierte en energfa cinetica y da por resultado una lesion, como la de una caida. indiee de 505 pecha Conciencia de que pueden existir lesiones, no vistas cuando se determina el meca­ nismo de la le sion, que ponen en peligro la vida. lesl6n encetalita de golpe contraqolpe Lesion del ence­ faro que ocurre cuando se aplica fuerza a la cabeza y la tran smisi6n de energia a traves de tejido encefa­ Ii co causa una le sion en el silio opuesto al impaclo.

trauma contuso Impacto sobre el cuerpo por objetos que causan lesiones sin penetrar tejido s blandos u organos 0 ca vidades intern os. trauma penetrante Lesi6n causada por objetos, cu­ chillos y balas que perforan la superficie del cuerpo y danan tejido s y 6rganos internos.

Es despa chado a la inter se cci6n de Avenida Revolucion y Molinos, el CECOM Ie indica de un cho­ que de un veh fculo sedan de cuatro puertas que ha golpeado un poste telefonico. AI acercarse al vehiculo nota el parabri sas estrellado. Encuentra detras del volante a un hombre joven que esta san­ grando de la frente y obviamente alterado. AI comen­ zar a hablarle, su companero efectua inmovilizacion de la columna cervical desde el asiento trasero. EI paciente tiene 16 anos de edad y su s padres estan de vacacion es en Ac apulco y Ie ad virtieron, espedfi­ camente, no manejar a la escuela mientra s estaban fuera. Es lento para re sponder las preguntas y se mantiene repitiendo: "iPor favor, no les diga a mis pa­ dres. Me van a matar!". AI comenzar su examen elle dice que esta bien y que no necesita ir al hospital.

LQUe desaffos presenta este escenario? LC6mo ma­ nejaria las preocupaciones del paciente?

Temas: Tratamiento del paciente como un todo, Tratando con menores, Consentimiento implfcito.

\sa..

Es d ••pacltado a _ .11.0 de co••_cclo. e • •1 ........ de Va..co de QaUog... CIon _Iacion a u. Itonlb_ ....e Ita CI"do.

En el camino al sitio, Ie informan Que el paciente cayo del techo de una estructura de tres pisos Y Que se Queja de dolor intens~ en sus piernas yespalda

AI Ilegar, varios de los trabajadores Ie hacen sena­ les de forma agitada y Ie gritan: "Apurese, apurese, es aQul". AI acercarse al grupo de gente, ve a un hombre acosta do sobre el piso duro, escarchado.

AI comenzar a presentarse, su companero inicia de inmediato la inmovilizacion de la columna cervical.

EI paciente Ie dice que perdi6 el piso cuando traba­ jaba en el techo, 10 siguiente que supo es que estaba en el suelo con dolor agonizante en sus piernas y parte inferior de la espalda. Un companero de trabajo que via el evento Ie indica que el paciente aterrizo sobre sus pies. Sus signos vitales son los siguientes: pulso 130 latidos/min y debil; tension arterial, 108/52 mm Hg, y respiraciones, 42/ min y superficiales.

1. Dada la posicion de aterrizaje del paciente.

Lqu e lesiones anticipa ver?

A. Lesiones de las piernas.

B. Lesiones de la columna vertebral.

C. Lesiones pelvicas.

D. Todo 10 indicado en A, By C. 2. Su preocupacion sobre graves lesiones potenciales subyacentes se llama: A. fndice de B. Indice de C. Indice de D. indice de

creencia. sospecha. lesion. eventos.

3. La forma en la cual las lesiones traumaticas ocurren se llama: A. mecanisme B. mecanisme C. mecanisme D. mecanismo

del traumatismo. del evento. de la molestia. de la lesi6n.

4. LOue facto res debe tomar en cuenta cuando evalua a un paciente Que ha caldo de una altura significativa?

A. La altura de la calda.

B. La superficie donde impacto.

C. La parte del cuerpo que se golpeo primero.

D. Todo 10 indicado en A, By C. 5. Los signos vitales del paciente indican que: A. esta en dolor.

B. tiene hemorragia interna.

C. esta en choque.

D. Todo 10 indicado en A, B Y C. 6. LOue se considera una calda significativa?

A. Una calda de 3 metros.

B. Una calda de cerca de tres veces la estatura del paciente.

C. Tanto A como B. D. Ni A ni B.

P .... gunlas desaflantcs 7. LOue indicios recibidos en la descripci6n de la escena pueden ayudarlo a comprender las lesiones potenciales?

8. LDebe preguntar el historial medico del paciente? LPor que?

9. LEs importante conocer la posicion del cuerpo al golpear el suelo?

10. Leomo puede afectar el estado medico las lesiones causadas por un even to traumiitico?

llfectivos Enlistar la estruc tura y funcion del aparato circulatorio. (p.650) Diferenciar entre hemorragia arterial, venosa y capilar. (p.655)

Exponer me todos de cuidados de urgencias medicas de

la hemorragia externa. (p. 659)

Establecer la r elaci6n entre ais lamiento de sustan cias

corpora les y hemorragia. (p. 659)

Est ablecer la relacion en tre el manejo de la vfa aerea

y el pa cie nte traum atizad o. (p. 657)

Establecer la relacion entre el mecanisme de la lesi6n y

la hemorr agia interna. (p. 668)

Enlistar los signos de hemorragia interna. (p. 668)

Enlistar los pasos en los cuidados medicos de urgencias

del paci ente con signos y s(ntomas de hemorragia

in terna. (p. 670)

5-1.11 Explicar el sentido de urgencia para transportar pacientes con hemorragia y que muestran signos de choque. (p. 655)

PsiCoDlotores 5-1.12 Demostrar la presi6n directa como un metodo de

cuidados medicos de urgencias de hemorragia externa. (p.659) 5-1.13 Oe mostrar el usa de la presi6n indirecta como un metodo de cuidados medicos de urgencias de hemorragia externa. (p. 660) 5-1.14 Demostrar el usa de los punt as de presion y torniquetes

como un metodo de cuidados medicos de urgencias de hemorragia exte rna. (p. 663)

5-1.1.5 Demostrar los cuidados del paciente que presenta signos y sintomas de hemorragia interna. (p. 670)

Usted y su companero TUM-B son enviados a un taller que fabrica armarios para atender una lesi6n traumatica. Una vez en la escena, encuentra a un hombre de 27 anos consciente, alerta y orientado, sangrando intensamente de su brazo izquierdo. Su paciente Ie explica que mientras trabajaba con la sierra de cinta se resbalo y paso el brazo p~r la hoja. tl sostiene un trapo contra la her ida, el cual esta saturado con sangre de color rojo brillante. Afirma que se corto el brazo aproximadamente 10 min antes de su lIegada y no ha podido detener la hemorragia.

1.

2.

LOue sug iere sobre la lesi6n el color de la sangre?

LOue pasos deben seguirse para detener la hemorragia?

Seccion 5 Trauma

EI corazon siempre trabaja , y todos los 6rganos de­

Bemorragia Dcspues del tratamiento de la via aerea, el re eo­ nacimiento de las hemorragias y la comprensi6u de c6mo afectan al cuerpa son, quiza, las destrezas mas

importantes que aprendera com o TUM-B. La hemo rra­ gia pu ede ser externa y obvia

0

interna y oculta . En

cualquiera de sus formas es potencial mente peligro ­ sa, causando debilidad en primer lugar y si no se con­ troIa, progresa al estado de choque y muene. La causa mas [re cuente de es tado de choq ue post er ior a un naumatismo es la hemo rragia.

Este capitulo 10 ayudan! a comprender como reac­ ciona el aparato cardiovascular a la perdida de sangre. EI capitulo comienza con un breve repaso de la anatomfa y

[uncion del aparato circulatorio. Luego describe los signos, sfnto mas y cuidad os medicos de urgencias en presencia de hemorragia externa e interna. El capitulo conduye con una exposi.ci6n sabre la relacion entre la hemorragia y el

Anatomia y fisiologia del aparato cardiovascular --v

sangre. En segundo lu gar, el coraz6n [unciona como dos bombas Flgur. 22-2" .' Cada lado del coraz6n tiene una cavidad superior (a ul-fcu la) y una inferior (ventrfculo) que bombean sangre . La sangre sale de cada cavidad a [raves de una valvula unidireccional que mantiene el mo ­

vimiento de la sangre en la direcci6n apropiada.

Ellado derecho del coraz6n recibe sangre pobre en oxi­ geno (desoxigenada) de las venas del cuerpo. La sangre pe­ netra a la auricula derecha por la vena cava, y luego Hena el ventriculo derecho. Despues de que el ventriculo dere­ cho se contrae, la sangre fiuye a la arteria pulmonar y a la circulacion pulmonar. La sangre, ahara con oxigeno (oxi­

genada), retorna al lade Izquierdo del coraz6n par las ve­ nas pulmonares. La sangre penetra a 1a auricula izquierda

choque hipovolemico.

EI sistema cardiovascular bombea sangre a tadas las

penden de un suministro adecuado de sangre . Par esta raz6n , ttene varias carac teristicas especiales de las que carecen los otros musculos . En primer lugar, como el co· razon no puede tolerar una interrupci6n de su riego san· guineo por mas de unos cuantos segundos, el musculo cardiaco neces ita un suminisLro rico y bien distribuido de

ce­

lulas y tejidos del organismo, entregando oxigeno y reti­ rando productos metabolicos de desecho "'riQur;, Z2~" ·'..

Ciertas partes del cuerpo , como el encefalo, la medula espinal y el carazon, requieren un flujo constante de san­ gre para vivie. Las celulas de estos 6rganos no pueden tolerar una [alta de sangre por mas de unos cuantos mi· nutos. Otros 6rganos como los pulmones y los rifiones pueden sobrevivir durante periodos cortos sin un flujo adecuado de sangre; despues de esto, sus celulas comien­ zan a morir. Esta situacion puede conducir a una perdida permanente de la [und6 n 0 a la muene.

EI aparato cardiovascular es el principal sistema res­

ponsable de sup lir y mantener un f1ujo adecuado de san­ gre y esta cons tituido por ([es partes:

• La bomba (el corazon) • Un contenedor (los vasos sangnineos que alcanzan

todas las celulas del cuerpo) • Elliquido (sangre y liquid as corporales)

El corazon Es un m1.lsculo hueco de tamano aproximado a una mano emputiada, un musculo involuntario que esti bajo con­ trol del sistema nervioso autonomo, pero tien e su propio sistema regu lador. Asi puede funcionar aunque el sistema nervioso no funcione .

y luego pasa al ventIiculo izquierdo. Este lado del corazon tiene mayor masa muscular que el otro lado porque debe bom­ bear sangre a la aorta y a las arterias de todo el cuerpo. Es importante recordar que el ventriculo izquierdo es responsable de abastecer ellOO% del cuerpo con sangre rica en oxigeno.

Vasos sanguineos y sangre Hay cinco tip os de vasos sanguineos : • Arterias

• Arteriolas • Capilares •

Venulas

• venas Al fluir la sangre [uera del corazon, pasa a la aona, la .a rteria mas grande del cuerpo. Las arterias van haciendose cad a vez meno res al irse alejando del coraz6 n. Los vasos mas pequenos, que conectan las arterias y los capilares ,

se Haman 3rteriolas. Los mp~ son tubos pequenos , con el diametro del tamafio de un gl6bulo raja simple, que pasan entre las celulas del cuerpo conectando las ar­ teriolas y las venulas. La sangre que sale dellado distal de los capilares fiuye hacia el interior de las venulas. Estos vasos pequenos de pared delgada se vadan en las venas , las que a su vez 10 hacen en la vena cava. Este es el pro­ ceso que recorna sangre a1 corazon en ellado venoso del aparato circulatorio. El oxigeno y los nutrientes pasan

can [acilidad de los capilares a las celulas, de igual forma los desechos y el dioxido de carbona se mueven hacia a[uera de las cdulas y al interior de los capilares n Qu r. 22.-3 ~ Este sistema de transportacion permite que

se deshaga de productos de desecho.

el o rganismo

Capftulo ZZ Hemorragia

Cabeza, brazo y

trooo superior

o Arteria putmonar

Vena cava superior ~ (sangre pobre en oxfgeno del cuerpo superior)

IzqiJerda (sangre pulmOn izquierdO)

/ Arteria pulmonar

derecha (sangre

aI pu!mOn derecho)

Auricula d",·echa-Vena cava inferior

(sangre pobre

en oxlg8flo del

cuerpo inferior)

Ventrlcufo d.,ech~------./

Venas pulmonares

/1 "qu;,""',s (sangre an oxlgano del izquierdo)

pur~

lit.: ~""I---- Auricula izqulerda

F1CJura 22~' EI aparato card iovas cular in cluye al coraz6n.

arterias, venas y capilares interconectadores. Se mues tra el

intercambio de nutrientes y productos de desecho.

En 105 extremos arteriales de los capilares, y en las

propias arteriolas, hay paredes musculares circulares que se constnfien y dilatan bajo el con trol del sistema nervioso autOnomo. Cuandos se vasodilatan , la sangre pasa a los ca­ pilares en proximidad a cada celula del tejido circundante; cuando se cierran (contrae n) no hay flujo sanguineo capi­ lar . Los musculos de los sanguineos se dilatan y contraen en respuesta a ciertas condiciones como el terror, calor, [rio 0 necesidades especificas de oxigeno y la necesidad de eliminar desecho me tab6lico. En un individuo sano, los vasos nunca estan por completo dilatados ni totahnente contrafdos al mismo tiempo.

EI ultimo componente del aparato cardiovascular es la sangre (contenido del contenedor). La sangre bene g16­ bulos rojos (e ritracitos), gl6bulos blancos (leucocitos), plaquetas y un liquido !lamado plasma Flqura 22-4 ~ r Como se expuso en el capilUlo del cuerpo humano , los

Ventrfruo IzqLierdo

~--11irr.:::- Sangre rlca en oxlgeoo af cuerpo inferior

Flqura 2.2-2 A. En ella do derecho del coraz6n circula sangre del cuerpo a los pulmones. B. En ellado izquierdo del (orazon circu la sangre rica en oXlgeno a todas la s partes del cuerpo. Es la mas muscular de las dos bombas porque debe bombe ar san· gre a la aorta ya las arter ias.

gl6bulos rajos son responsables del transporte de oxi­ geno a las ce lulas y del transporte del di6xido de carbono (un praducto de desecho del metabolismo celular) hacia afuera de las celulas a los pulmones, donde es espirado y retirad o del cuerpo. Las plaquetas son responsables de la formaci6n de coagulos sanguineos. En eI organismo se forma un coagu lo de sangre dependiend o de uno de los siguientes principlos: estasis de la sangre , cambios

Settlon 5 Trauma

en la pared vascular (como una herida) y la capacidad de la sangre de coagularse (debida a un proceso pato­ logico 0 medicamenlO). Cuando se produce una lesion en los tejidos del cuerpo , las plaquetas comienzan a acu, mularse en el sitio de la lesi6n; esto causa que los globulos rojos se vuelvan pegajosos y se junten formand o grupos.

"

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"0 '

2

2

•

u~, alveolo pulmonar

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Cuando estos comienzan a agiulinarse, atra sustancia en e\ organismo, Hamada fibrinogen o, los refuerza . Este es el paso final en la formaci6n de un coagulo sanguineo .

Los coagulos sanguineos son una respuesta importanle del cu erpo para controlar perdida de sangre. Algunas enferm edades que inter[ieren con el proceso normal de coagulacio n se expondn;n mas adelante en este capitulo.

EI sistema nervioso autonomo vigila las necesidades del cuerpo, de momento a momenta, y ajusta el aujo sanguineo adaptando el tono vascular, segUn 50 requiera. Durante situa­ cione.s de urgencia, el sistema nervioso autonomo redisDibuye la sangre automa ticamente, distribuyendola de OtIOS organos hacia el corazon , e\ encefalo, los pulmones y ri!'tones. De esta fonma , el aparato cardiovascular es dinamico y se adapta de manera constante a las condiciones cambiantes del organismo para mantener la homeostasis y la perfusi6n. En ocasiones el sistema falla al proporcionar circulaci6n suficiente para que cada parte realice su propia funcion. Este trastomo 50 llama hipoperlusion 0 choque.

Fisiopatologia

V perfusion

--v Eltrauma contuso puede causar una lesion y hemorragia significativa que no es visible dentro de una cavidad 0 re­

.• ,

Venula pulmonar

.t-~-~

Figura 22-3 £1Qxfgeno y los nutrientes pasan co n facilidad de los (a pHares a las (e lu tas, los desechos

0

••

ce­

y el di oxido de carbona se mueven hacia afuera de las lul as y al interior de los capi lares (arriba ). [ I Qxig eno y el di6xido de carbona pasan libreme nte entre los pulmo nes y lo s capi1ares (abajo).

Figura 22 4 Aspecto microsc6pico de lo s t res elementos a

impor tan tes de la sangre: globulos raj as. glo bu los blancos y plaQuetas.

Capitulo 22 Hemorragia

gi6n del cuerpo, como sucede cuando OCHrre en el higado o el bazo. Estas lesiones hacen que el paciente pierda can­ tidades significativas de sangre, causando hipoperfusi6n.

En el trauma penetrante es posible que el paciente tenga 5610 una hemorragia visible de poco volumen; sin em­ bargo, puede, tener una lesi6n que produzca hemorragia sustancial en 6rganos internos que no se ve y puede causar la muerte rapidamente. Ambas situaciones son ejemplos de hemorragias internas graves, en las cuales el volumen del riego sangufneo y el abastecimiento a las celulas se ha interrumpido ; esta interrupci6n es la causa de la hipoper­ fusion (0 cstado de ch oqucl en el paciente tranmatizado.

Perfusion es la circulaci6n adecuada de sangre que !lega a los organos y tejidos en cantidades adecuadas para cubrir las necesidades de oxigeno, nutrientes y retiro de desechos de las celulas. La sangre entra a un 6rgano 0 tejido primero por las arterias, luego por las arteriolas y finalmente a los lechos capilares I Frqura 22-5 ~ . . Al pasar a traves de los capilares la sangre supIe I~rr;;;-;ntos y oxf­ geno a las celulas circundantes y capta los desechos que se han generado. Lnego la sangre deja los lechos capilares a traves de las venulas y finalmente alcanza las venas que llevan la sangre de vuelta al coraz6n. El intercambio de oxfgeno y dioxido de carbono tiene lugar en los pulmones.

La sangre debe pasar por el aparato cardiovascu­ lar a una velocidad que es suficiente para mantener una circulaci6n adecuada en todo el cuerpo, y 10 sufi­ cientemente lenta para dar tiempo a cada celula de in­ tercambiar oxfgeno y nutrientes por di6xido de carbono y producloS de desecho. Aunque algunos tejidos, como los pulmones y los riflOnes, nunca descansan y requieren un riego constante de sangre, la mayor parte de ellos requiere sangre 5610 de forma intermitente, en especial cuando estan activos. Los musculos son un buen ejem­ plo. Cuando el organismo duerme, estan en reposo y requieren un riego sanguineo minimo. Sin embargo, durante el ejercicio necesitan un riego sanguineo muy grande. Las vias gastrointestinales requieren un alto l1ujo de sangre despues de una comida. Luego de com­ pletarse la digesti6n puede funcionar adecuadamente con una fracci6n de flujo suficiente.

T odos los 6rganos y sistemas del cuerpo humano dependen de una perfusi6n adecuada para funcionar de manera correcta. Algunos de estos 6rganos reciben un suministro muy rico de sangre y no toleran la interrup­ cion del riego sanguineo por un tiempo prolongado. Si se interrumpe la perfusi6n a estos organos y se produce deterioro del tejido del organo, se producira disfun­ ci6n e insuficiencia de dicho organo. La muerte de un sistema de 6rganos puede conducir nipidamente a la muerte del organismo humano. Los cuidados medicos de urgencias estan diseflados para brindar una perfusi6n

Capilares

Venulas

F'Jqura 22·5 La perfusion se produce cuando la sangre cir­ cula por los tej idos 0 un organo para sup lir el oxigeno y nutrien­ tes necesarios, y ret irar los productos de desecho.

adecuada de estos organos y sus sistemas, listados en el (C~~d;o 22-1 ~ ), hasta que el paciente !lega al hospital.

"---ECc'ora~6n requiere perfusi6n constante para funcio­ nar en forma correcta. El encdalo y la medula espinal pueden lesionarse despues de 4 a 6 min sin perfusion. Es importante recordar que las cdulas del sistema nervioso central no tienen la capacidad de regenerarse. Los rino­ nes pueden lesionarse despues de 45 min de perfusion inadecuada. El musculo esqueletico muestra evidencia de lesion despues de 2 h de perfusion insuficiente. Las vias gastrointestinales pueden tolerar periodos un poco mas prolongados de perfusion deficiente. Estos tiem­ pos estan basados en la temperatura normal del cuerpo [37°C (98.6 OF) I. Un organo 0 tejido que esti conside­ rablemente mas frfo puede ser mas capaz de resistir dana por hipoperfusion.

Secclon 5 Trauma

CUADRO 22-t 6rganos y sistemas de 6rganos correspondientes Organo Sistema de 6rganos Corazon Encefalo Pulmo nes

Aparato circulat orio

Ri nones

Aparato renal

Sistema ne rvioso central

---

Apara to respiratorio

Recuerde que un paci ente hemorraqico pue de exponerlo a liquidos corporales pot encial men te infecciosos; por tanto, siempre debe sequir las pre­ ca uciones de aislami ento de su st ancias corporal es

(ASC) cuando tr ate a pacien tes con hemorraq ia externa. Use guan tes y prot ecci6n en los ojos en toda s las situa cion es, ademas una bata y ma sca­

Hemorragia externa ------. llemorragia significa sangrado. La hemorragia externa es una hemorragia visible. Entre los ejemplos se incluyen: an erial , ve nosa y capilar. Como TUM-B debe sab er como controlar Una hemorragia externa.

Importancia de la hemorragia C uand o los pacientes ti enen una perdida d e sang re ex terna intensa, co n frec uencia es di fic il determi na r la cantidad d e san gre qu e esta prese nt e . Es ta es una tarea dific il po rqu e la sangr e se ve diferente en superfi cies d is tin­ las , como cuan da es abso rb ida en la f opa 0 S1 se h a d iluido mezclada co n agua. Si e mpre intente d e termi­ na r la cantidad de sangre per did a ex ternamente, pero la presentac i6 n y evaluaci6 n d el pacienLe dir igini los cuidad os y el trat amient o qu e este recib i,,! d e u s ted com o un TUM-B. EI paciente su fre cam bios en su es mdo fis ico a parl ir de la perdid a del 20% del vo lu men cireulante y no tol e­ ran! una perdi da agud a de sa ngre mayor del 40% d el vo ­ lumen sang uin eo :FiQU~ 2-7 ~ . EI adulto tipieo tiene ap ro x im adam ente 70 mL de sa ngr e po r kil ogram o d e peso co rp o ral , 0 6 L en un peso co rpor al de 80 kg (! 75 libras). Si el adul to tip ica pierde m as d e 1 L d e sangre, ocurrini n ( ambios significa tivos en los signos vitales , incl u )'end o aum ento en las frec uencias cardiaca y res pi­ ra ta ri a, y dis rnin uci6n de la tensio n arteriaL Co mo los lacta nt es y los nin os tienen men DS vol um en s an guineo pa ra empezar, se ve el mis mo efeeto con ca ntid ad es m eno res d e pe rdida d e sa ngre. Por ej emplo, un lac tante de un a na d e edad ti ene u n volumen to tal de sangre d e cerea d e 800 mL, po r 10 qu e se p rodu c iran sintom as sig ni fica ti vos desp ues de la perdid a de s610 100 a 200 m L de sa ngre. Poniendo es ta silu aci6n en perspectiva , un a botella d e re fresco con tiene apro xim adame nte 345 mL d e liqui do.

Q ue ta n bien ca mpen san las perso nas la per d ida de s angre se re lacio na co n la rapidez con la qu e sangra n.

Un adu lto sa no n o rm al pued e donar s in pr o blema un a u nidad (SOD m L) d urante u n peri odo d e 15 a 20 m in

rill a cuando hay riesg o de sa lpicaduras de sangre

Flqura

Z2-~ '" _.

Si es posible evite el contado

directo con Ifquidos del cuerpo. Tenga un cuidado especial si tiene una lIaga, corte, ra sg uf'io 0 ulcera abi ertos. Ademas r ecuerd e que ellayado de ma­ nos fre cuente, con cienzudo, entre los pacientes y despues de cada co rrid a, es una medida protectora

Sim ple, y sin embarqo impo rtante. Sera liamad o para at end er urgenci as que in cluyen a mas de un paci en t e que necesi ta cu idados de urgencia;

al completar la eva luacion y cuida do de cada pa­ ciente, recuerde poner se guan t es limpios en las manos. Siempre mantenga guantes de r eserva euando responda a estos incidentes. Est e enfoque en el cuidado de los pacientes minimizara en gran

medida la posibilidad de que pueda ca usar co nta­ minaci6n cru zada de Ifqu idos corporales y sangr e entre los paci entes que pueda esta r t ratando.

F'q\lra 22·6 Su segu ridad es fundamental, por tan to. sie mpre debe usar equi pamient o protector apropiad o cuando atiende a un pac iente que esta sangran do.

y se ada pra bien a esta d is mi nucion del yolum en cir­ cula tor io. Sin embargo , s i se p ro du ce una pe rdid a d e sa ngre similar en un peri odo mu cho menor, el paeienle p u ed e desarr o lla r co n ra pidez un chQq:ue hlpovol t' ­ mico . tras tor no en el eua l el bajo yo lumen de sangre

Capitulo 22 Hemorragia

general la hemorragia de una arteria abierta es de color raja mas brillante (a lta en oxigeno) y brota en chorros coinci diendo con el pulso. La presion

Slqnos y sintom.s de choque hlpovohimico

Pulso rapido, leve Baja tension arterial (signa ta rdio) Cambios en el est ado mental

cant idad de sa ngre circula nte en e1 cuerpo se reduce

Pie I fria, viscosa

Cianosis (labios, membranas bucales, lechos ungueales)

..... --"." ..

-

--

-

-

-

~

-

que causa la sa ngre al brotar hace tambien dificil controlar este lipo de hemorragia . Al descender la

-----­

da lugar a una perfusi6 n inadecuada, y aun la muerte.

EI organismo simplemente no puede compensar una

perdida de sangre tan nipida.

Debe conside rar que la hemorragia es grave cuando estin presentes las siguientes situaciones: • Esta asociada co n un mecanisme de la lesion significativo.

• EI paciente tiene un mal aspecto general.

• La evaluaci6n revela signos y sintomas de choque (hipoperfusi6n).

• Nota una perdida de sangre significativa.

• La perdida de sangre es rapida.

• No puede controlar la hemorragia .

En cualquier situaci6n, la perdida de sangre es un

problema muy grave que exige su atenci6n inmediata

[an pronto como ha despejado la via aerea y controlado la respiraci6n del paciente.

tambien la tensi6n arterial del paciente y, por ultimo, el chorra arterial.

La sang re de una ve na abierta es mas oscura (baja

en oxigen 0) y Ouye con regularidad . Como est. bajo menor presi6n , la mayo r parte de la sangre venosa no brota en chorros y es mas fadl de tratar. La hemorragia

de eapilares lesionados es de color rojo oscuro y rezuma de una herida de manera regular , pero lenta . Es mas pro­ bable que se coagule la sangre venosa y ca pilar que la de las arterias (Fiqur. 22-8 ~ I. Por sf sola :-i ahe-~'lOrragia tiende a detenerse con considerable rapidez dentro de un lapso de 10 min en respuesta a mecanis mos internos y exposiciOI1 al aire.

Cuando sufrimos una cortadura la sangre Ouye rapida­ mente del vaso abierto. Poco tiempo despues los bordes cortados del vasa comienzan a retracrse, reduciendo

la cantidad de la hemorragia. Luego se forma un coagul a , taponando el orifido y sellando las porciones lesionadas del vasa. Este proceso es lIamado coagula .. i6n . La he­ morragia nunea se detendn\ si no se forma un coagula, a menos que el vaso lesionado este separado par completo del suministro principal de sa ngre. EI contacto directo con los tejidos y liquidos corporales, 0 el ambiente ex­ terno, con frecuencia desencadenan los faetaTes de eoa·

Caractezisticas de la hemorragia Las lesio nes y alguna s enfermedades pu eden des­ truir vasos sanguineos y causar hemorragia s. Po r 10

gulaci6n de la sangre.

A pesar de la eficiencia de este sistema, puede fallar en ciertas situaciones. Va rios medicamentos, incluyendo el acido acetisalicilico, interfieren con la coagulaci6n nor­

Nil'ios

_0

mal. Con una lesi6n intensa , el dana del vaso pu ede ser tan grande que un coagulo no pu eda bloquear par completo el orificio. A veces 5610 se corta parte del vaso ev itando que se cantraiga. En estos casas la hemo­ rragia canti nuara a menos que se detenga por medias externos. En acasiones la perdida de sangre ocurre can mueha rapidez. En es lOS casas e l paciente puede morir

antes de qu e las defensas del cuerpo , y el proceso de coagulaci6n , puedan ay udar.

Una po rci6n muy reducida de la poblad 6n carece de uno a mas faetares de coagulaci6n . ESle trastarno

se llama he m ofilia . Hay varias formas de hem ofilia , las cuales en s u mayaria son hereditarias y algunas Adultos ~I Qura 22·7 La perdida de aproximadamente 1 L de sangre .::3usara cambios significativos en un ad ulto; una perdida mucho M'?nor dara lugar a cheque en un nino 0 laclante.

de ellas son graves. A veces la hemo rragia pued e producirse de manera espo ntanea en la hemofilia.

Como la sa ngre del paciente no se coagula, todas las les ion es, sin importar que tan triviales sean, son potencial mente graves. 'un paciente can hemofilia

debe traslad arse de inmediato.

Seccion 5 Trauma

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F'lgura 2 -2 - 8 A. La hem orragia de vasos capilares es de color raja osc uro y rezuma de la herida de forma lenta pero regu lar. B. La he­ morragra venosa es mas oscu ra Que la hem orragia arter ial y fluye con regular idad. C. La hemorragia arter ial es cara cterisUca me nte de color raja bril lan te y brata en chorros de acuerdo con el pulso.

Evaluaci6n del paciente

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Alllegar a la esce na busqu e peligros y amenazas para la seguridad del eq uip o, los espectado res y el paciente. Si es una escena de trauma rismo\ 0 si se sospecha hemo rragia , pongase su aisla mienlO de s ustancias corporales (ASC) como minimo. Lleve varios pares de guantes en s u bolsillo para facil acceso en caso de que sus guantes se desgarren o haya multiples pacientes con hemorragia. Recuerde usar un par de guantes por cada pacientc.

En los choques de vehiculos, asegurese de que no haya escapes de combustible en el area dond e esta ra tra­ bajando y que tampoco haya cables electri cos energizados .

Si es l1amado para una colisio n de d os vehic ul os, ,cuantos pacientes so n posibles? (Dos u a cho? l Tiene los reeur­ sos necesarios disponibles? Considere antes de tiempo 10 que pueda necesitar y verifique at iniciar la evaluaci6n .

Mientras mas pronto solicite ayuda , mas pronto llegani.

En incidentes qu e implican violencia , como as altos o heridas par annas de fu ego, asegures e de qu e la policia esta. en la esce na. A veees es necesario esperar a varias cuadras de distancia hasta que autoridades policiacas han asegurado el area.

Eva luacion inicial

En los p ac ientes traumatizad os co n sos pecha de per­ dida notable de sangre, ya sea por una herida visible a por un a hemorragia no visibl e denl ro de un a cavidad corporal, no debe distraerse de la evaluacio n iniciaL EI tratamiento de mul tiples preocupaciones que ame nazan la vida en la eva1uaci6n inicia l se basa en "lque mal are) a mi pacien te primero? ". En al gunas situaciones, una hemorragia cop iosa puede necesitar lratam iento antes de aplicar oxigeno a una pers o na con respiraci6 n ade­ cuada. La decision de qu e tratar p rime ro vend ra con la experiencia. Tratar de acuerdo can los ABC es siempre una- buena elecci6n.

Impresion general

Si ya se ha aplicado un vendaje para controlar la hemorragia antes de su lIegada a la escena, ob· tenga una descripcion de la herida, y la ca ntidad

del sangrado, del paciente 0 espectadores.

Al acercars e a un pacie nte traumatizado debe notar indi cadores importantes que pu eden ale rtarl o sobre la gravedad del estado del paciente , ,Esta e l paciente inteTactuando con el arnbiente 0 esta recostada quieta, sin h ac er rui do ? Ve rifiqu e s u estad o de alerta usando la escala AVDI (despierto y Alerta; respo nsivo a estimulos Verbales a Dolor; Inconsciente) . Preguntar al pacientc sobre la m o lestia principal debe ay ud ar a dirigirlo a

Capit ulo 22 Hemorragia

5i se pone dos pares de guantes antes de lIenarse de sa ngre, puede quitarse un par ant es de ir al botiquln par equipamiento 0 tocar otros paden­ te s. Esto es mas facil que tratar de ponerse ot ro par de guantes en manos sudorosas.

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cualquier arnenaza para 1a vida aparente, como he mo ­ rragia arterial. Con frecuencia puede identificar a un individuo con hemorragia a l acercarse a es te y ver el color de la sangre y que tan to empapa la ropa, (Cuil es eI co lor del paciente' (se "ve m al'"

Vfa aerea y respiracion A continuaci6n, asegure que el paciente te nga despejada la via aerea con respiraci6n adec uada , verifique los rui­ dos respiratorios Y luego proporcio ne oxigeno en fluj o alto con ventilaci6n as istida por media de un dispositivQ bolsa-valvu la-mascarilla, a mascarilla no recirculante, dependiendo del nivel de co nciencia y Ia frecuencia y calidad de la respiracion. siempre co nsid ere la ne cesidad de estabilizacio n manual de la colu mna vertebral y provea estabilizaci6 n al mismo ti empo q ue trata la via aerea y la respi raci6 n del paciente.

Circulaclon Debe ten er la ca pacidad de evaluar ca n rapidez Ia fre­ cuencia y cali dad del pulso (ce ntral y periferico), deter­ minar el estado, color y temperatura de la pieI, y verificar eI tiempo de llenado ca pilar (pacientes pediatricos). s i ve una hemorragia notable, debe iniciar los pasos ne­ cesarios para controlar la. La h emorragia significativa,

in ter na 0 externa , es una amenaza inmediata para la \;da.

Si el paciente tiene una hemorragia que ob viame nte pone en peligro la vida, debe controlarse de in media to e iniciar el tratamiento de choque tan rapido como sea posible. La hemorragia que no amenaza la vida, como las abrasiones, pueden vendarse mas adela nte en su evaluaci6n , segun sea necesario.

Decision de traslado si eI paciente qu e esti tratando liene un problema de la vIa aerea 0 de la respiraci6n, 0 una hemorragia signifi­ caliva, deb e considerar ([asIadarla pro n to al hospital para tratamiento. 5i el paciente tiene signos Ysintomas de he­ morragia interna debe trasladarlo can rapid ez al hospi tal apropiado para su tratamiento par un medico. EI estado de los pacientes qu e pueden tener una hemorragia signi­ ficaliva se volvwi inestable en form a muy rapida; el trata­ miento es ta dirigido a atender con prontitud las affien3zas de la vida y a transportar can rapidez al hospital apropiado mas cercano. Signos como taquicardia, taqu ipnea , baja presion arte rial , pulso debil y piel pegajosa indican un inminenle colapso circulatorio y en tranan la necesidad de un ([aslado ripido.

,

Historial y exameo ffsico enfocado5

Examen fislco rapido contra examen ffsico enfocado Despues de que se complete Ia evaluaci6n iniciaI, deter­ mine que examen de traumatismo se efeclUara luego. En un paciente que responde, qu e tiene una lesi6n aislada con un mecanismo d e la lesio n eM U muy Iimitado, co ns idere un exam en fisico enfocado antes de evaluar los signos vita­ les y el historial. Enfoque SU evaluaci6n en Ia Iesi6n ais lada y Ia molestia principal. EI paciente can una henda grande

Parte 2

Durante la evaluacion inicial nota que el paciente tiene una via aerea permeable, no muestra signos de diticultad respiratoria y los ruido s pulmonares so n claros e iguales bilateral mente. De inmediato cubre la her ida con un aposito abultado esteril. Su compaiiero administra ox(geno en flujo alto con una mascarilla no recirculante. Mientras sostiene presi6 n directa busca un pulso radial. Encuentra que el pulso es rapido y debil, nota un lIenado capilar mayor de 2 s. La piel del paciente es palida, trfa y humeda al tocarse.

3. lOue es importante so bre el pulso y condicion de la pie l de este paciente?

4. {Como afectan estos hallazgos su decision de tra ns porte?

Secci6n 5 Trauma

en el brazo recibirla esta evaluaci6n. Asegure que se man­ tenga el control de la hemorragia y no te la localizaci6n de

la lesi6n . En eI caso de una extremidad lesionada, examine e! pulso y la funci6n motora )' sensit iva. 5i la hemo rragia es del to rax, examine la resp iraci6n y la c irculaci6n. Si la hemonagia es del cuero cabell udo examine el sistema neuro logico. La evaluaci6n de los sistemas rnayores sub­ yacentes pu ed e dirigirlo a otros p roblemas que pueden necesitar su atend6n enfocada.

Si hay un trau ma tismo no table, que tal vez afecte a muchos siste mas , empiece con una nipida evaluaci6n de trauma bu sca ndo DCAP -B LS-TlC I Deform idades, Contus iones, Abrasi ones, Punc iones/Pen e tracio nes, Burns (q uemadu ras) , Lace ra cion es, Swelling (ed ema) , Se nsibilidad al Tac to, Inestabilidad y Crepitaci6nJ para asegurar que ha encon trado "ipidamen te todos los proble­ mas y lesio nes. Si alguna de estas lesiones es una amenaza para la vida t"itela de inmediato. En los casas d e hemo­ rragia es importante evi tar enfocarse s610 en esta. Con un trauma tismo significativo debe evaluar Ia to talidad del paciente buscando frac turas y otros problemas .

No debe demorar el traslado de un paciente trauma­ tizado, en particular de uno que tenga una hemo rragia abundante, aunqu e este controlada , para completar su examen fjsico detallado el cual puede ser iniciado durante el traslado. La obtenci6n de los signos vitales y del historial SAMPLE tampoco debe retrasar la trans portaci6n al hos­ pita l de un paciente considerablemente traumatizado.

Signos vitales iniciales Debe evaluar la linea basal de los sign as vitales para observar los camb ios que se puedan produc ir durante el tratamien to. Una te nsi6 n arterial sist6 lica menor de 90

mm Hg can un pulso rapid a (central) y debil (periferi co) debe sugerirle la presencia de hipoperfusi6n en el paciente can una perdida sustancial de sangre . La piel fresca, hii­ meda, que es palida 0 gris, es u n signo importan te de que el paciente esta experimentando un problema de perfusi6n.

Los cam bios en las pupilas pueden indicar hemorragia de n tro del c"ineo.

Historial SAMPLE Acto seguido, o btenga un historial SAMPLE de su pa­ ciente. Obtener antecede ntes puede ser dificil cuando eI paciente no resp ond e. Pued e conseguirse parte del histo­ ria l con las tarje tas de alerta medica a preguntando a los familiares 0 cuid adores antes de tras ladar al paciente.

Intervenciones Cuando es pere e ncon trar una hemorragia sig nifica tiva

proporcione oxigeno a fluj o alto. Si hay una hemorragia no ta ble visible in ic ie los pasos pa ra contro larla , co mo se muestra e n Dest rezas 22-1. De ordinaria es mejo r usa r mewdos mul tiples para contro lar la hemorragia .

Si eI pacien te tie n e signos d e hipo per fusi6n tra te el choque energicamente y anegle un transpo rte nipido al h ospita l.

Examen ri,iro d~laliado

Una vez que se completa la eva luaci6n inicia l, se co rri­ ge n tod as las ame nazas para la vida obvias, yel examen fisico ha ide ntificado lesiones ocultas y p roporc ionado un mejor cuadro d el estado del paciente, conside re efec­ tuar un examen fisico de taUado, como fue expuesto en eI capitul o sabre evaluaci6 n del paciente. Es posible que el examen fisico de taUado de un pacien te que tiene una hemorrag ia no sea tan importan te como arras partes de la evaluaci6n . En un pacien te con un traumatis mo sig­ nificativo, prac ticar un examen fisieo de tallado es una parte importan te en la identifi cac i6 n y tratami en to de todas sus lesiones. Muchas veces los tiempos reducidos

de traslado y el estado inestable del pacience hacen im­ pniClica es ta evaluaci6 n.

~

Situacion de ul'gencia

Parte 3

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De bido a la cantidad de sangre perdida y e l es tado actual de su pa ciente, dec ide e fectuar un rap ido

traslado. Mi e ntras reune informacion adicional sobre el incidente, e ncuentra que el ap6sito se e sta

saturando de sangre. Eleva el brazo y aplica ap6sitos adicio nales. Con a yuda de su compafiero

rapida mente lleva a su paciente a la ambul a ncia e inicia el traslado. Un a vez que esta en la am bu lancia

su pacie nt e Ie dic e que tie ne nause a y e s ta mareado.

5. W eben retirarse los apositos saturad os antes de aplicar nuevos apositos?

6. i.Q ue tipo de eva luaci6n seria mas a propiada para este tipo de pa ciente?

Capitulo 22 Hemorraqia

,

Evaluacion continua La evaluaci6n continua es un instrumento imponanle para observar Como est;; evolucionando el paciente can el paso del tiempo . Reevah.ie al paciente, en especial las areas can hallazgos ano rmales durante la evaluacion inicial. , La via aerea del paciente aun esta permeable' ,Su tra tamiento del choque esta dand o lugar a mejor perfusio n de organos vitales? Los signos vitales revelan que tan bien esta evo­ lucionando s u paciente de manera interna a 10 largo del tiempo. En todos los casos de hemo rragia intensa to me los signos vi tales cada 5 min . Reevallle las interven ciones y tratamientos que ha proporcionado al paciente . ,EI ven­ daje esta controlando la hemorragia? ,Esl<i ayudando el oxfgeno a que el paciente respire mejor?

Comunlcaci6n y documentacion En casas que inclu ya n una intensa hemo rra gia exlerna es imponante r eco nocer , estimar y comuni ca r la ca n tid ad de p erdida de sangre que se ha producido y q ue tan r apido y por cuanta tiempo ocurri o. Este es un desaflo , en es pecial si la superficie es humeda a ab­ sorb e liquidos, a s i el ambiente es osc ur o. Par ejemplo , puede informar qu e se perdi6 aproximadament e 1 L de sangre, a que la sangre empapo a traves de tres ap osi­ tos. Los eje mplos qu e use para describir la h emorragi a no son tan imponanres como desc rib irla con claridad .

Can h emorragia interna, describa e l mecanismo de la les i6n y los s ignos Y sintomas que Ie hi cieron pensar que se es Ui prod u ciendo una hemorragia int er na .

Durante el transporte comunique esta informaci6 n al personal de l hospital para pe rmitir que evalD e los re­ cursos n ecesa rios, com o la disponibilidad de salas de operaciones, cirujanos y O tTOS proveedo res de cuidados de la salud . Su info rme de traslad o a l hospital debe act ualizar al perso nal sa bre como ha respond id a el pa­ eiente a sus cuidados. Asegure que su papeleo refleje lOdas las lesio nes del pacien te y los c uidados que Ie ha proporc ionado Ile ne minuciosamente el FRAP .

Cuidados medicos de urgencias .-\ 1 corn enzar a alender a un pacienre can h ernorragia exte rn a obvia r ee uc rde seguir las precau ciones del ais­ h miento de susta neias co rporales (ASC ). Esto incluye ( omo minima guanrcs y protecci6n ocular , can frecuen­ cia una mascarilla y tal vez una bata o En 10 referente al cuidad o del paciente, asegurese de que tiene la via ae­ r< a desp ejada y que esta respirando de forma adecuada. roporci6nele oxlgeno en flujo alto. Pued e, entonces, ( onCenlra rse en conrTolar la hemorragia. En algunos casas , puede es tar presente una hemorragia que obvia-

m ente pone en peligro la vida, debe atenderse com o una ame n aza direcra para la vida y co ntrolarse tan rapido como sea posible.

Se dispone de varios metod os para co ntrolar la hemo­ rragia externa. Comenzando ca n los usados can mayor frecuencia , estos incluyen a los siguientes: • Presi6n directa y elevacio n • Apositas opresivos • Puntos de presion (para extremidades superiores e inferiores) • • • •

Ferulas Ferulas de aire Pantalen neumatico an tichoque Torniq ue tes (ultimo recurso )

Metodos basicos Co n frecuencia sera uti! co mbinar estos metodos.

(-Ou trtz&. 22-' ... ·i ilustra las tecnieas basicas que no re­ .. .--... - . ---~ quieren eq uipamiento especia\.

1. Cast lodos los casas de hemo rragia externa pueden co nlrolarse con tan 5610 apli car presion directa sabre el s itio h emorragi co. Este me todo es, con mucha, la forma mas e fl caz de controlar la hemo­ rragia externa. La presion detiene el nujo de sangre y permite que se efectu e la coagulaci6 n normal.

Puede ap licar presi6n can la punta de su dedo a mano enguantada sabre la pan e s uperior de un aposito esteril , si se disp one de un o de inmediato.

Si hay un obje to sobresaliente de la herida, apliq ue apositos abultados pa ra estabilizar al objeto en su sitio y aplique presi6n 10 m ejor que pueda. Nunca extraiga de una herida un objeto impactado a empa­ lado. Mantenga una presi.6n i.J1inlernlnlpida durante 5 minutos cuand o m enos.

2. La elevaci6n de una extremidad ca n hem orragia a una altura tan redu cida como 15 cm (6") a menudo detiene la hemorragia. Siempre que sea posible use dos {ecnicas: presi6n direeta y elevaci6n ; en la ma­ yo r parte de los casas esto detendra la hemorragia. o obstante, si esto no s ucede. aun tiene va rias op­ ciones. Recuerde nunea elevar una fractura abierta para control de hemo rragia. Las fracturas se pueden elevar despues de la feruliza ci6 n , y esta ayuda a controlar la hemorragia (Paso 1) .

3. Una ve z que ha aplicado un ap6sita para contr olar la he morragia puede crear un aposito compresivo para mantener 1a presi6n envo lviendo firm emente con un rona de vendas esteril autoadhesivo alrede­ dor de tada la herida . Use coj inetes de gasa esteril de 10 x 10 em (4 x 4" ) en heridas pequenas y apositos universales esteriles para heridas mas grandes .

Cubra la to talidad del ap6sito po r encima y par debajo de la herid a. Estire el vendaje has ta

Seecion 5 Trauma

que este apretado 10 suficiente para controlar la hemorragia, pero no tanto que disminuya el flujo de sangre a la extremidad. Si pudo palpar un pulso distal antes de aplicar el vendaje , debe ser capaz de palparlo despues de aplicar el ap6sito com­ presivo. Si la hemorragia continua, es probable que el aposito no este apretado 10 suficiente. No retire el ap6sito hasta que un medico haya examinado al paciente. En lugar de esto, aplique presi6n sobre este. Luego agregue mas cOjinetes de gasa y fijelos con un segundo rolla de vendas mas apretado.

La hemorragia casi siempre se detendra cuanda la presion del vendaje exceda la tension arterial.

Esto comribuira a controlar la hemo rragia y ayu­ dara a la sangre a coagularse (Paso 2) .

4, Si la herida continita sangrando a pesar del uso de presion directa , eleve la extremidad e intente apli­ car presio n adicional sabre un punLo de presion proximal. Un punta de presi6n es un sitio dande el vasa sangulneo esta cerca del hueso. Esta tecnica tambien es utH si no tiene a mano material para usar como un ap6sita. Como par 10 general una herida tiene sangre de m as de una arteria, 1a compresi6n proximal de una arteria mayor rara vez detiene l3 hemorragia par completo, pero ayuda a disminuir la perdida de sangre. Es preciso que este tatalmente familiarizado can la local izaci6n de los punta de presion para que esto actue ~ Flgur. 22-9 ~ :, (Paso 3). Si sospecha lesion de la columna vertebral no eleve las piernas del pacientc. En vez de esto, cleve el extrema de los pies del tablon y no produzca movimiento alguno de la columna vertebral. Si el paciente tiene [ractura abiena de una extremidad, use presi6n directa para controlar la hemorragia.

Sin embargo, no aplique mu cha presion como para aumentar el dolor 0 la lesion .

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Tecnicas especiales Gran parte de las hemorragias asociadas co n fractura s ocurre porque los bordes cortantes de los huesos conan musculos y otros tejidos. Mientras la fractura permanezc-1 inestable, losextremos de los huesosse moveran ycontinua­ nin lesionando vasos parcialmente coagulados. Par tanw. la estabilizacion de la fractura y la disminuci6n del mo,i· miento son de alta prioridad en el pronto control de la he· morragia. Con frecuencia ferulassimples pueden controlar la h emorragia asociada con fracturas (~22-tO ....

De no ser aSl, tal vez sea necesario usar otro dis positivo de ferulizaci6n, como una ferula de aire, panta16n neumatico antichoque 0 un torniquete, expuestos a continuaci6 n Ferulas de aire Las ferulas de aire pueden con trolar la hemorragia asociada can lesiones intensas de tejidos blandos , como lacera­ dones masivas, complejas 0 fracturas i-Ffqut!l 22 ~ 11 " Tambien estabilizan la propia fractura. Una ferula de a,;" actua como un aposito compresivo aplicado a toda Ja ex ­ tremidad mas que a un area pequena localizada . Una yez que ha aplicado una ferula de aire, asegurese de vigilar la circulaci6n distal de la extremidad . Cuando infle bucal­ mente ferulas de aire use solo tallos de valvula des ec ha­ bles, limpios, aprobados por ASC. Pantalones nemruiticos antichoque Si un paciente tiene lesiones en las extremidades inferiores a pelvis, puede usar un vantaIon ptum auco anticbollUc (PNA) como dispositivo de ferulizacion. Las situacioues en las que es permitido el uso de un PNA varian amplia­ mente por localidad. Asegilrese de verificar Con la dir ec­ cion medica en cada caso.

Los siguientes son unos cuantos prop6sitos especificos en los cuales un PNA puede ser eficaz:

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Situacion de urgencia

Parte 4

~

Los apasitos adicionales que aplica se saturaron rapido. Aplica mas ap6sitos y continua sosteniendo presi6n directa. Localiza y comprime el punto de presion proximal. En unos cuantos minutos la hemorragia empieza a ceder. Con la hemorragia bajo control continua con su evaluaci6n. Sus signos vitales muestran un pulso rapido. filiforme de 96Iatidos/min; respiraciones rapidas. superficiales de 24/min; pupilas ligeramente dilatadas y lentas; pie I pal ida. fria y viscosa. Su paciente manifiesta que siente que va vomitar y est a muy mareado.

7. LOue trastorno sugieren los sign os y sintomas del paciente?

8. LOue tratamiento se debe proporCionar?

Capitulo 22 Hemorragia

Control de la hemorragia externa

Aplique presi6n directa sobre la herida.

Eleve ]a lesion por encima del nivel del coraz6n si no hay sospecha de fractura.

Aplique presion en el punto apropiado mientras continua manteniendo presi6n directa.

• Para estabilizar fracturas de la pelvis y proximales del femur

• Edema pulmonar

• Heridas penetrantes del torax • Lesiones de las ingles • Lesiones mayores de la cabeza • Tiempo de transporte menor de 30 min • Abdomen rigido • Hemorragia interna por herida penetranle en t6rax o abdomen.

En estas situaciones el PNA puede empeorar 0 compti­ car el estado del paciente. Consulte con la direcci6n me­ dica si piensa que puede ser necesario el usa prolongado o en situaciones excepcionales. E1 PNA actua com­ primiendo el abdomen y las extremidades inferiores,

• lnsuficiencia cardiaca congestiva

aumentando 1a resistencia en el aparato circulatorio, 10

• Para controlar una hemorragia externa significa riva

asociada can fracturas de la pelvis y proximales del femur • Para controlar hemorragias masivas de tejidos

blandos de las extremidades inferiores, cuando la presion directa no es e,[icaz

No use el PNA si existe cualquiera de las siguientes 'lluaciones: • Embarazo

Seccl6n 5 Trauma

I--- - - Temporal superficial

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Ma><ilar extemo

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FIQura 22"11 Las h?fUlas de aire tambiEm se pueden usar para controlar la hemorrag ia ya que aetuan co mo un vendaje com­ presivD para la extrem idad total.

que incrementa la can tid ad de sangre disponible para la perfusi6n de 6rganos vi tales. Cuando aplique el PNA debe innar co n cuidado el dispositivo en incrementos. Co mo

Tibial

posterior

7

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Do""' del pie

Flqura. 22·9 De be estar fami li arizad o con la localizaci6 n de los puntas de tensi6n arteriales.

regia general, inne de manera gradual las piernas del PNA antes de innar la porci6n abdominal. Si esta usando el disposiLivo para estabilizar una posible [ractura de la pel­ vis , debe innar todos los compartimientos. Siempre do­ cumente todas las lesiones ydefo rmidades obvias antes de la aplicaci6n de un PNA. Siga estos pasos para aplicar el PNA para control de hemo rragias '.Dut r~.!.~~.~2·2 • .__::

1. Coloque el traj e. Si va a inmovilizar 0 mover al paciente en un tabl6n , deje el PNA fuera del tabl6n antes de rodar al paciente a este. Coloque I. parte superior de la secci6n abdominal del PN A debajo de la costilla mas baja para asegurar que no se com­ prometa con la expansi6n del t6rax (Paso 1).

2. Cierre y ajus te ambos compartimientos de las piernas y el compartimiento abdominal (Paso 2).

3. Abra las valvulas a los compartimientos que esta preparado para inflar. lnflara ambos compartimien­ tos de las pie mas (hemonagia de las extremidades inferiores) 0 los tres compartimientos juntos (he­ morragia interna pelvic a 0 abdom inal) (Paso 3).

4. Infle los compartimientos con la bomba del pie .

No aumente la presi6n del traje mas de 10 nece­ sario. Un PNA esta correctamente inflado euanda

Flqura 22- 10 [ I usa de una teru la simple a menud o (on­ trolara con rapidez la hemorragia asociada con una fractu ra. /v1ientras la fractura no se inmovil iza. lo s extremos libres del hueso se mueven y pueden continuar lesionando los vasos par­ cialmente coagulados.

eJ Velcro crepita. Las presiones mas altas pu eden causar danos a los tejidos locales. Siempre dej e de innar el PNA cuando la tensi6n arterial sist61ica excede 100 mm Hg ( Paso 4).

5. Verifi que la te nsi6n arterial del paciente durante el innado y continue vigilando los signos vitales

Caprtulo 22 Hemorragia

Con una terapla controvert ida como el PNA, es muy lmportante buscar orlentac16n de dlrecci6n medica si tiene cua lquier duda sobre la situaci6n.

Excelentes equipos del SMU aprenden como man­

tener el flujo de los cuidados mientras contactan a direcci6n medica, a menudo decidiendo, antes de lIegar a la escena, cual de los TUM-B dirigira la atenci6n del paciente y cual manejara las comuni­ caciones por radio.

despues, cuando menos cada 5 min. Recuerde que los calibradores del PNA miden la presion del aire en el dispositivo, no reflejan la tension arterial del paeiente. Este eonseiente de las temperaturas extremas 0 eambios de presion exterllOS que pue­ dan afeetar de manera significativa la presion ejer­ cida par el PNA, requiriendo, par tanto, vigilancia y ajustes frecuentes (Paso 5).

Sabra S1 el dispositivo ha funcionado si la tension ar­ terial del paciente aumenta.

No quite un PNA en la escena prehospitalaria. Debe desinflarse de forma gradual en el hospital bajo cuidadosa supervision de un medico y solo despues de que se han administrado soluciones intravenosas apropiadas. Antes de pasar su paciente al hospital, eomunique la tension arterial del paciente, la hara en que aplico el PNA Y los resultados obtenidos.

Tomiquetes Rara vez se neeesita un lQrniquete para eontrolar una hemorragia. Se considera que la aplieaeion de un torni­ quete es un ultimo reeurso porque casi nunca es neee­ sario y solo es efieaz para un numero muy limitado de lesiones. De hecho, con frecuencia un torniquete erea mas problemas de los que resuelve. La aplicacion de un torniquete puede causar danos pennanentes en los ner­ vios, museulos y vas os sangufneos, dando por resultado la perdida de una extremidad. Ademas, a menudo los torniquetes se aplican en forma inapropiada.

Si no puede eontrolar una hemorragia en un vasa mayor de una extremidad en otra forma, un torniquete bien aplicado puede salvar la vida de un paciente. De manera especifica, el torniquete es util si un paciente esta sangrando intensamente por una amputaeion par­ cialo completa. ?~e SlO S pasos para aplicar un torniquete t ~struas 2~. ~

1. Pliegue un vendaje triangular hasta que tenga 4 pul­ gadas de ancho y de seis a ocho capas de espesor.

2. Envuelva con el vendaje dos veces alrededar de la extremidad. Elija un area ligeramente proximal a la hemorragia para reducir la cantidad de tejido danado a la extremidad (Paso 1) .

3. Ate un nuda en el vendaje. A continuacion coloque una vara 0 una varilla sobre el nudo y ate los extre­ mos del vendaje a la varilla en un nudo cuadrado

(Paso 2) 4. Use la varilla como un asidero y girela para apretar

el torniquete hasta que la hemorragia se detenga, luego suspenda el giro (Paso 3) .

5. Fije la varilla en el silio y haga la envoltura plana y lisa.

6. Escriba "TK" en el tiempo exacto (hara y minu­ tos) en que se aplic6 el torniquete, en un pedazo de cinta adhesiva. Use la frase "tiempo de aplica­ ci6n". Fije con firmeza la einta adhesiva a la frente del paciente. Notifique al hospital a su llegada que el paciente tiene coloeado un torniquete. Registre esta misma informaci6n en el formato de reeorrido de la ambulancia (Paso 4).

7. Como alternativa puede usar un manguito de pre­ sion arterial como torniquete. eoloque el manguito proximal al punto hemorragico e infle-lo justo 10 suficiente para detener Ia hemorragia y dejelo in­ flado. 5i usa un manguito de presion arterial vigile el calibrador de manera continua para asegurar que la presion no esta bajando de forma graduaL Puede ser necesario pinzar el tubo del manguito a Ia pera infladora para evitar perdida de presi6n (Paso 5).

Siempre que aplique un torniquete asegurese de observar las siguientes preeaueiones: • No aplique un torniquete directo sobre una ar­ ticulaci6n. Mantengalo tan eerea de la lesion como sea posible.

• Use el vendaje mas amplio posible. Asegure que esta apretado con firmeza.

• Nunca use alambre, cuerda 0 cinturon, u otro ma­ terial angosto, puede cortar Ia piel.

• De ser posible use un acolchonado amplio debajo del torniquete, 10 que protegera los tejidos yayu­ dara a Ia compresion arterial.

• Nunca cubra el torniquete con un vendaje. Dejelo abierto y a plena vista.

• No afloje el torniquete despues de haberlo aplicado.

EI personal del hospital 10 aflojara una vez que se hayan preparado para tratar la hemorragia.

Bemorzagia de nariz, oido y boca Varios trastornos lPueden dar lugar a hemorragia de Ia nariz, oidos y/o boca, incluyendo los siguientes:

Se(clon 5 Trauma

Aplicacion de un pantalon neumatico antichoque

(PNA)

Aplique ellraje en forma tal que la parte su­ perior este debajo de la costilla mas inferior.

lnfle con la bornba de pie, y cierre las val­ vulas cuando la tension arterial sist6lica del paciente alcance 100 mrn Hg 0 el Velcro crepite.

Verifique nuevamente la tension arterial del paciente. Vigile los signos vitales.

Caprtu lo ZZ Hemorragia

Aplicacion de un torniquete

â&#x20AC;˘

Forme un vendaje de mwtiples capas de 4 pulgadas. Envuelva con dos vueltas del vendaje alrededor de la extremidad justo

arriba del sitio hemorrag ico.

Ate un nudo sencillo y coloque una varilla

encima del nudo.

Ate un nudo cuadrado sobre la varilla y luego gueia apretando hasta que la hemorragia se detenga.

Fije la varilla en forma tal que no se de­ senrede. Escriba "TK" y la hora exacta en que se aplic6 el torniquete en un fragmento de cinta acihesiva, fijela en la frente del paciente y avise al personal del hospital al llegar.

Puede usar un manguito de presion arterial como un torniquete eficaz.

Section 5 Trauma

• Fractura del enineo • Lesiones faciales, inc1uyendo las causadas por un golpe directo a la nariz • Sinusitis, infecciones, uso y abuso de gotas nasales, mucosa nasal seca 0 agrietada u alras anormalidades • Tension arterial elevada • Trastornos de la coagulacion • Traumatismo digital (rascaduras de la nariz) • Consumo de sustancias prohibidas (coca ina) La e pistaxis 0 hemorragia de la nariz es una UT­ gencia camun. En ocasiones puede causar una perdida suficiente de sangre para poner al paciente en choque.

Tenga presente la posibilidad de que la sa ngre que puede ver sea solo una pequ ena parte de la perdida total.

Una gran parte de la sangre puede pasar hacia abajo , de la garganta al estomago, al deglutir el paciente . Una persona que deglute una gran cantidad de sangre puede presentar nauseas y vo mitar la sangre, la eual a veces se confunde con hemorragia inlerna. La mayo ria de las hemorragias nasales no traumaticas Sf prod uce en si­ tios del tabique nasal, que es el tejido qu e divide los orifi eios nasales. Por 10 general pu ede tratar de forma eficaz este tipo de hemorragia pinzand o estQS orificios para unirlos.

Siga estos pasas para tratar a un paciente con epista xis

i Out,.,•• 22; 4"'~ l: 1. Use las precauciones de ASC. 2. Ayude al paciente a sentarse inclinado hacia ade­ lante, con la eabeza desviada haeia el frente . Esta posicion evita que la sangre escurra hacia abajo 0 sea aspirada a los pulmones.

3. Aplique presion directa por 15 min euando menos pinzando con los dedos I. parte carnosa de la nariz y juntando los orincios nasales. Este es el metodo preferido y puede ser aplieado por el propio pa­ ciente (Paso 1) .

4. Colocar un rollo de venda de gasa de 4 x 4 pulga­ das entre ellabio superior y La enda es otra opcion.

Haga que el paciente aplique presion apretando de manera es[recha ellabio superior sobre el ro­ 110 de venda, empujandolo hacia arriba, hacia la nariz. Si el paciente no puede hacer esto de forma eficiente. use sus dedos enguantados para presionar la gasa contra la encia.

5. Mantenga al paeiente calmado y quieto, en especial si tiene tension arterial elevada 0 esta ansioso. La ansiedad tiende a aumentar la tensi6n arterial, 10 cual puede empeorar I. hemorragia nasal. (Paso 2).

6. Aplique hi elo sobre la nariz.

7. Mantenga la pres ion hast. que la hemorragia cste controlada por completo, usualmente no mas de 15 min (asumiendo que este sea el unico problema del

paciente). Con mucha [recuencia la falla en detener la hemonagia es el resultado de liberar la presion demasiado pronto.

8. Proporcione pronto transporte una vez que se ha detenido la hemonagia 9. Si no puede controlar la hemorragia , s i el pa­ dente tiene un historial de hem orragias nasa ­ les frecuentes 0 si hay una perdida signineativa de sangre , transporte al paciente de inmed iato .

Examine al paeiente por posihles signos y sfnto­ mas de ehoque. Trate de forma apropiada para choque y administre oxigeno con mascarilla, si es neeesario (Paso 3).

La hemorragia por la nariz u oidos despues de una Lesion puede indicar una fractura del craneo, en estos ca­ sas no debe intentar detener el Oujo de sangre. Esta he­ morragia puede ser dificil de controlar. La aplieaeion de presi6n excesiva a la lesi6n puede forzar a la sangre qu e escapa par la nariz y el oido a acumularse dentro de la ea­ beza, 10 que puede aumentar la presion intraeranea l y, tal vez, causar un dafio permanente. Si sospecha una fractu ra de cnlneo, cubra el sitio de la hemorragia con un cojinete de gas a esteril para mantener materiales con[aminantes fuera dellugar. Siempre existe el riesgo de infeecion del enedalo . Aplique una compresion suave envolviendo el aposito alrededor de la eabez. , FIQuro 22-12 ~ . Si la sangre 0 el material drenado eontien;;liq;;ido caalorra­ qUideo se produeira una uncion del aposito muy parecida a un blanco 0 halo '-FIQul'iI 2Z -13 ~ J.

Hemorragia interna -" La hemorragia interna puede ser muy grave, en especial

porque es posible que no este consciente de que esta ocu­ rriendo. La lesion 0 danas de los 6rganos internos par 10 general da lugar a una hemorragia interna abundante qu e puede causar ehoque hipovolemico antes de darse cuenta de la extension de la perdida de sangre. Una per­ sona con una ulcera gastrica sangrante puede perder una gran cantidad de sangre muy rapido. En forma similar, un sujeto con un hfgado lacerado 0 una rotura del bazo puede perder una abundan te cantidad de sangre en el interior del abdomen. No obstante, el paciente no Liene signos exteriores de hemorragia.

Las fracruras cos tales tambien pueden causar una grave perdida interna de sangre . A veees la hemorragia se extiende al interior de la eavidad toraeica y a los teji­ dos blandos de la pared del torax. Una fractura de femur puede causar con facilidad la perdida de 1 L de sangre a los tejidos blandos del muslo. Con freeuencia, los unicos signos de tal hemorragia son hinchazon y contusiones

Capitulo 22 Hemorragia

Control de la epistaxis

Metoda alternativo: use presi6n con un rollo de vendas entre ellabio superior y la encia.

Calme al paciente .

Use precauciones de ASG. PosIcIon del pa­

ciente: sentado, inclinado hacia adelante .

ApUque presi6 n direct a pinzando la parte carnosa de los orificios nasaIes.

Aplique hielo sobre la nariz. Mantenga la presion hasta que se cantrale la hemorragia.

Proporcione transporte rapido de spues que ceda la hemorragia.

Traslade de inmediato si est a indicado. Evalue y trate de cheque, incluye ndo Qxigeno, segun sea necesario.

locales debidas a la acumulaci6n de la sangre alrededor de los ex tremos del hueso rota. Vari as [racturas pelvicas pueden ocasio nar una hemorragia que pone en peligro la vida.

Siempre debe estar alerta sobre la posibilidad de una hemorragia interna y evaluar al pacieme en re]aci6n con

abdominal. Es posible que se presente una hemonagia interna siempre que el mecanismo de la lesi6n sugiera que fuerz as in tensas actuaron sobre el cuerpo, las cua­ Ies incluyen traumatismos contusos y penetrantes. La hemorragia interna se produce comunmente como re­

nismo de la lesi6n es intenso. Si sospecha que un paciente

sultado de cafdas, lesiones causadas par explosiones y accidentes en ve hiculos motores. Recuerde que la he­ morragia in terna tam bien pu ede ser el resultado de un

esui sangrando internarnente debe transponarlo con pron­

traumatisrno penetrante.

tit ud al hospital.

Al evaluar a un paciente busque signos de lesiones (DCAPP-BLS) ) sabre el t6 ra x y el abdomen, incluyendo contusiones, abrasio nes, laceraciones y o rros s ignos de lesi6n 0 defo rmidad. Sie mpre debe sospechar una hemo­

signos y sintomas re1acionados, en panicular si el meca­

Mecanismo de la lesion Una lesi6n par mecanismo de alta energia debe aumentar su indice de sospecha sobre la posibil idad de lesiones ocultas graves, como hemorragia interna en 1a cavidad

rragia interna en un paciente que tiene una lesi6n pene­ trante 0 un traurnatisrno contuso.

Seccl6n 5 Trauma

~

Fiqura 22·12 La hemorragia del Dido despues de una les i6n de la cabeza puede indicar una fractura del crimeo. Cubra laxamente el sit io hemomigico con un cojinete de gasa ester il y apliqu e com pres ion leve envolviendo el ap6si t o sin apretar alrededor de la cabeza.

Naturaleza de la enfermedad La hem orragia interna no siempre es ca usada por trau­ matismos; muchas enfermedades pueden ca usar hemo­ rragia interna. Algunas de las causas mas comu nes de hemorragia interna no traumatica incluyen (deeras he­ morragicas, hemorragia del colon, rcrura de un embarazo ect6pico y aneurismas.

EI dolor y la dis tension abdominal son frecuentes en esas situacio nes , pero no siempre estan presentes. En los pacientes de edad avanzada es posible que el primer signo de hemorragia interna no trauma tica sean los mareos, des­ mayos 0 debilidad. Las ulceras y otras padecimientos gas­ trointestinales pueden causar v6mita de sangre (sangrado de tubo digestivo) 0 diarrea sanguinolenta.

No Ie es tan impo rtante canocer el organa especifico implicado , como recono cer que el paciente esta en estado de choque y respo nder de forma aprapiada.

Signos y sintomas El 5into ma mas comun de hemorragia interna es el d o­ lor. EI sangrado interno s ignificativo por 10 general produ­ cira hinchaz6n en el area de la hemorragia. La hem o rragia intraabdominal causara con fre cuencia dolor y distension.

La magulladura es un signa de hemorragia interna. Es muy comun en las les iones de cabeza, extremidades y pelvicas, )' puede ser un signo de traumatismo abdo minal signifi­ cativo. La hemorragia en el t6rax puede causar disnea en adici6n a taquicardia e hipo lensi6n . La (orreCla denomi­ nacion de una "rnagulladura " es contus iOn 0 eq u jm osis.

EI hemalO mil, una masa de sangre en los tejidos blandos debajo de la piel, indica hemorragia en las partes blan­ das puede ser el resultado de una lesi6n menor a grave.

La mag ulladura 0 equimos is puede no esta r presente at

fiqur..a 22..-13 Cuando se presenta Ifquido cefalorraquldeo en sa ngre 0 mater ial drenado aparecera una mancha en forma de un blanco 0 halo.

principio, y es posible que el unico signo de traumatismo pelvico 0 abdominal grave sea enrojecimiento , abrasiones de la piel 0 dolor.

La hemorragia de una abertura corporal, aunque sea leve, es grave. Suele indicar una hemorragia interna que no es faeil de ver ni connolar. La hemorragia de sangre bri­ Ilante de la boca 0 recto, 0 sangre en la orina (hematuria) puede sugerir una lesion interna 0 enfermedad. La he mo­ rragia vaginal no menstrual siempre es significativa.

O tros s ignos y s into mas de hemo rragia interna en enfermos, tanto traumaLizad os como m edicos, incluyen los s igui entes: • Hematemesis. Esta es sangre vomitada. Puede ser de color rojo brillante 0 rojo oscura, si ha sido par­ cialmente digerida se puede ver como v6mito de asientos de cafe.

• Melena. Es la evaeuaci6n negra alquinanada, fetida , qu e contiene sangre digerida.

• Hemoptisis. Esta es sangre de color rajo brillante que es ex pecto rada por el paciente.

• Dolor, hipersensibilidad , equ imosis e hinchazon.

Estos signos pueden significar que una fra ctura cerrada esta sangrando.

• Fracturas costales, equimosis sabre la parte infe­ rior del torax 0 un ab domen rfgid o, distendido , son signos y s intomas que pueden indicar un bazo o hfgado lacerado. Los pacie ntes con una lesion en cualquiera de los o rga nos pueden tener dolor referido al hombro derecho (hfgado) 0 izquierdo (bazo). Debe sospec har hemorragia abdominal in­ terna en un paciente CO n dolor rderido.

EI primer signo de choque hipovolemico (hipoperfu­ si6 n) es un cambio en el estado mental, como ansiedad , inquietud 0 combatividad. En pacientes no traumarizados,

Capitulo 22 Hemorragia

la debilidad, desmayos 0 mareos al estar de pie son otros signos tempranos. Los cambios en el color de la piel 0 pa lidez (piel palida) se ven con frecuencia en pacientes lanto traumatizados como medicos. Los signos tardios de hipoperfusi6n que sugieren hemorragia int erna incluyen los siguientes:

• Taquieardia • Debilidad , desmayos a mareos en reposo • • • • • •

Sed Nausea y vomito Piel fria humeda (viscosa) Respiracion rapida y superficial Ojos apagados Pupilas levemente dilatadas , lentas en responder a la luz • L1enado capilar en lac tan tes y ninos ma yo r de 2 5 • Pulso d"bil y rapido (filiforme) • Tensi6n arterial decreciente • Alteraci6n del nive l de conciencia Los pacientes con estos s ignos y sinrornas esta n en

riesgo, algunos pueden estar en peligro. Aun si la hemo­ rragia se detiene, puede comenzar d e nuevo en cualquie r momentO. Por tanlO es necesario el traslad o inmediato.

Valoraci6n del paciente Evaluaci6n de la escena

:

paciente 10 que paso, para determinar la molestia pri ne. ,11 10 que puede dirigirle hacia aparentes ame nazas para I::

vida.

Via aerea y respiracion Determin e e l nivel de conciencia del pacie m e usando 1a escala AVOl, asegure su via aerea, proporcione oxigenc con fluj o alto 0 asista 1a ventilaci6n can un dispositivo BVIv!.

Clrculacion EvalDe la frecuencia y calidad del pulso, el color de la piel y la temperatura de l paciente para ayudar a estable­ cer el potencial de hemorragia in tern a y choque. Trate al paciente con relaci6n a choque, si es necesario adminis­ trando oxigeno , mejorando la circ ulaci6n y mante nie ndo una tempe ratura corp oral normal. Si se encuen tra una h em o rragia interna significa tiva, debe controla rse en la eva luaci6n inicial.

Decision de transporte Los resultados de su impresion general y la evaluaci6n de los AB C 10 ayudaran a desarrollar un sentido de urgencia sabre el paeiente y 10 guiara en su decisi6n de trasladar 0 de "quedese y haga n a "haga en camino" al hospital.

,

Historial y examen fisico enfOCildos

Al acercarse a la escena , est" alerta sabre los peligros po­ teneiales para usted y el equipo. si esta enuand o a una residencia , est" en guardia par la posible presencia de espectadores y miembros de la famil ia, porqu e pueden

Pueden encontrarse hemorragias inte rnas en pac ientes tan to traum ati zados como medicos. Si la h emorragia es intensa , la ha identificado en la evaluaci6n inicial y co ­

vo lve rse h ostiles. Asegure que s6 10 va a proporcionar atenci6n a un paciente y este alerta a indi cac iones de la na turaleza de la enfermedad (como v6mi to 0 diarrea san­

signos y sfntomas de hemorragia intema no son tan obvios como los que se describ"ieron antes, neces itara buscar con

guinolentos) 0 el mecanismo de la lesi6n (ML), como un tabu rete vo ltead o. Cons idere la inmovihzaci6n vertebral manual y la necesidad de recursos ad icionales, como una

unidad de soporte de vida avanzado.

Evaluacion inl cla[

menzado el uatamiento y traslado rapido al hospital. si los

mas cuidado en este paso del proeeso de evaluaci6n.

Examen fisico rapido contra examen f1sico enfocado Los pasos del his torial y el examen fis ico enfocados depend en no solo del ML 0 naturaleza de la enfermedad del paeiente, si no tambien del tipo es pecifico de la si­ tuaci6n m edi ca 0 traumatica. 5i el sujeto es un paciente medico nO responsivO, efec nie un examen medico rapido,

Impresion general Al acercarse al paciente es te consciente de signos obvlos

de lesi6n y sufrimiento (com o una mueca facial) , junto con la determinacion del sexo y la edad. Estos indieadores Ie ayudara n a d efinir si el padente esui a no enfermo, 10 que Ie permi tira desarrollar un indi ee de sospecha de e nfermedades 0 lesiones graves. En cualquier caso consi­

dere la necesidad de estabilizaci6n vertebral. Pregunte al

ob tenga los signos vi tales y realice la historia medica del paciente, de ser posible. si el indi viduo es un padente m edico responsivo, o btenga la historia c1inica, reali ce un

examen fisico enfoead o basado en la region del cuerpo y la molestia principal , use la mnemotecni a O PQRsT [O nset (iniciaci6n ) , Provoking fa c tors (facto res pro­ vocadores), Quali ty (calidad), Radiation (i rradiaei 6n), Severity (gravedad), Time ( tiempo) 1, y obtenga los signos

Secclon 5 Trauma

vitales. S1 el suj eto es un paciente traumatizado con un ML significalivo 0 multiples molestias 0 lesiones, realice

un examen fisico nlpido , use la mnemotecnia DCAP-BLS­ TIC, obtenga los sign as vitales, y el historial que est" disponible . Si el paciente tiene un ML li mitado con una lesi6n aislada , practique un examen rtsico enfocado, lOme

los signos vi tales y obtenga su his toria clinica.

Intervenciones Determine e inicie el tratamien to apropiado para el tras­

torno del paciente basado en la presentaci6n , molestia principal y evaluaci6n. Si aun no 10 ha tratado de choque, debe hacerlo ahara.

,Elamen lisi[O del allado

"

Si el paciente es inestable, los problemas persisten desde la eva lua c i6n inicial , y el tiempo 10 permite, efectue un exam en fisico detallado del paciente como se expone en el Capitulo 8.

Cuidados medicos de urgencias Por 10 general conLroiar la hemorragia interna 0 el sangrado de organos mayores requiere cirugfa u OtTOS

procedimientos que deben ser practicados en el hospi­ tal. Es importante que calm e y tranq uilice al paciente.

Mantener a1 paciente en ca lma y quiew como sea posible

ayuda a la coagulaci6n de la sangre. Acto seguido, si no se sospecha lesi6n vertebral , coloqu e al paciente en la pOSicion de choque . Sum inistre oXigeno con flujo alto y ademas mantenga la temperatura corpora l. De ordinaria ,

en el campo puede contro lar muy bien la hemorragia in­ terna en las extremidades solo inmovilizandolas, par 10 general can mucha eficacia can una [erula de aire; nunca

debe usar un torniquete para contro lar la hemorragia de heridas intern as cerradas de los tejidos bland as.

Siga estos pasos en los cuidados de los pacientes can posible hemorragia interna: 1. Siga las precauciones del ASC. 2. Mantenga la via aerea can inmovilizaci6n de la columna cervical SI el mecanismo de la lesion su ­

giere la posibilidad de una lesi6n vertebral.

3. Administre oxigeno con fluj o alto y proporcione ventilaci6n artificial, segun sea necesario.

rva luaci6n (onlinua

5. Trale una hernorragia interna sospechada en una

"

Reevalue los componentes de la evaluacion inicial y los signos vitales del paciente . Por su naturaleza ocu lta, los signos y sintomas de hemorragia interna con frecuen­ cia son lentos en Sli presentaci6n. Los ninos en panicular

compensanin bien la perdida de sangre y luego se "derrum­ baran"de fonna rapida. La evaluaci6n continua es su mejor oportunidad para determinar si el estado del paciente esta mejorando a empearando . Evalue la eficacia de cualquier intervenci6n

4. Controle toda hemorragia externa obvia.

0

tratamien[Q proporcionados al paciente.

Comunicacion y documentacion Comunique a CECOM para que mantenga enter ado al hospital de sus hallazgos e intervenciones para mejorar el estado del paciente.

extremidad can una ferula.

6. Vigil ey registre los signos vitales cuando menos cada 5 min.

7. No de al paciente cosa alguna par la boca (ni si­ quiera tragos pequenos de agua).

8. Eleve las piernas de 10 a 15 centimetros (6 a 12") en los pacientes no traumatizados CTrendelenburg) para ayudar el retorno de la sangre a los 6rganos vitales.

9. Mantenga caliente al paciente.

10,Proparcion e transporte inmedia to de todos los pacientes can signos y sin LOmas de choque (hi­ poperfusi6n) . Informe cualquier cambio en el estado del paclente al perso nal de urgencias del hospital.

Capitulo Z2 Hemorragia

Res umen Cuando trata un problema de hemorragia, las precauciones de ASC deben se r siempre la primera preocupaci6n. Asegurese siempre que ambos, usted y su compaliero, esten usa ndo el equipamiento protector personal apropiado. Cua ndo evalue a un paciente, recuerde que no todas las hemorragias mayores son externas. Considere el mecanismo de la lesi6n (ML). No tenga una vis i6n restring ida 0 sea distra(do por la lesi6n obvia. Escuc he a sus pacientes, ellos sa ben mejor que nadie cuando algo no se siente bien. Siga sus ABC y siempre preparese para tratar el choque. Complete una evaluaci6n total si el estado del paciente y el tiempo 10 permiten.

___ H'.IDQUlIQlll txterna Evaluacion de fa esc en a

HemorraQIt.Jnterna

Use como minima guantes y pro tecci6n de los ajos para protegerse de hemorragia. (onsidere si se necesitan recursos adicionales.

5i el incidente impliea vialencia, asegure que la policia este en la escena.

Use ASC aprop iada. Considere la necesidad

de inmovili zaci6n vertebral manual.

Considere si se necesitan recursos

adicionale s.

VerifiQue responsivi dad.

Pregunte al paciente la molestia principal, si

es responsivo.

Pregunte al paciente que sucedi6.

Determine el nivel de conciencia.

• Via ae-rea y re spiraci6n

Asegure una via aerea permeable, verifique

ruidos respira torios, proporcione oxfgeno

en flujo alto.

Asegure una via aerea permeable, propor­

cione Qxigeno en flujo alto 0 asista la ve ntl­

laci6n con un dispositivo BVM.

• Circulaeion

Contrale una hemorragia sign ificati va.

Considere chaQu e en los pacientes co n

perdi da de sangre.

Evalue por piel palida, fria, viseosa 0

mareos. Administre oxfgeno en caso de

perdida signifi cat iva de sa ngre.

Evalue fa frecuen cia y calidad del pulso,

color de la pie/ y temperatura.

Trate al pa ciente de cheque, Sl es necesario

- administre oxigeno, mejore /a circulacion,

mantenga temperatura normal.

• Dec isi6n de traslado

Traslade co n rapidez al pa eiente si ex ist e

un problema respiratorio 0 una hemorr agia

significativa.

Traslade con rapi dez si hay signos de

choQue presentes.

Historial yexamen fisico enfocado

Nota: £1orden de los pasos en el rJistorial y examen fisico enfocados difiere, dependiendo de que el paciente ten ga no un ML significati vo. E:I orden siguiente es para un paciente con un ML siqnifi­ cativo. Para un paciente sin un ML sig nificativ~, efectue una evaluation enfocada del traumatismo, tome los siqnos vitales y obtenqa e/ historial.

• Exame n ffsico enfocado 0 exa men flsko ra pido

EI tipo de examen depende del tipo de paciente.

Realice el ex amen ffsico enfocado si el

paciente es responsivo y tiene una lesi6n

aislada.

PraetiQue un examen ffsieo rapido si el pa­

ciente tiene un mecani smo de lesion

significativo. Busque DCAP-BLS-TIC). Trate

de inmediato problemas que pong an en

pe ligro la vi da.

EI tipo de examen depender a del tipo de paeiente.

Practique el examen ffsico enfoead o en un paciente medico respon sivo.

Practique un examen flsko rapido si el paciente tiene un mecanismo de lesion sig­ nific ativo. BusQue DCAP-BLS-TIC. Trat e de inmediato problemas que pongan en peligro la vida.

• Sig nos vita!es ini eiales

Evalue los signos vitale s inieiale s. BusQue

signos posibles de hipoperfusion (c hoqu e).

Evalue los sign os vi tales. Bu sque signos de choQue: TA sist61ka menor de 100 mm Hq con pul so nipido debil y piel frfa viscos a.

• Hi storia l SAMPLE

Obtenga de espectadores 0 tarjetas de alerta

medica, si el paciente es no responsivo.

Para un paciente responsivo, use la mne­ motecnia OPORST.

• Intervenciones

Proporcione oxfgeno en flujo alto si sospe­

cha una hemorragia signifi cativa .

Controle una hemorragia significativa si es

visible.

Si hay signos de choQue, tr,Helo energica­

mente. Transporte con rapidez al paciente.

Trate el choque si aun no 10 ha he cho.

Examen fisico detallado

Practique un examen flsico detallado du­

rante el transporte. Si 10 permite el tiempo,

ayude a identifiea r todas las lesiones_

Si el paciente es inestable, el problema de la primera evaluaci6n persiste, y el tiempo 10 per­ mite, practique un examen medico detaUado.

Evaluacion continua

Reevalue al paciente. En casos de hemo­

rragi a intensa, tome signos vita!es cuando

men os eada 5 min.

Reevalue los signos vitales. Determine si el es' tado del padente esta mejorando 0 deterioran­ dose. Evalue la eficacia de las intervenclanes.

• Comunicaci6n y documen tacion

Informe la eantidad de sangre perdida

aproximada.

Comunique t odas las le Siones y c6mo ha

respond ido el pa ciente a los cui dados.

CamunfQuese can el hospital en 10 referente a hallazgos, interveneiones y respuesta del pac iente, incluyendo el ML en su informe.

Evaluaci6n Inicial, • Impre sion general

°

Nota: Aunque los pasos s;quientes son aceptados ampliamente, asegurese de consultar y segu;r su protocolo local.

--,--

Hemorraqla externa

Hemorraqla Interna

Siga las precauciones de ASC. mfnim o de guant es y protec ­ ci6n de los ojos.

Asegure que el paciente tien e una v(a aerea permeable.

Ma nt enga la inmovilizacion de la columna cervical si el ML sugiere una posible les ion vertebral.

Sumini stre o xfgeno con fluj o alto.

Control de la hemorragia con el uso de los siguientes meto­ dos: • Pres i6n directa yeJevacion • Apositos • Puntos de presi6n • Ferulas • Ferul as de aire • Crioterapia (hielo)

Pasos para atender a los pacientes con hemorragia interna 1. 5iga la s precauciones ASC. 2. Mantenga la via aerea co n inm ovilizaci6 n cervical 5i el ML sugiere una posi ble lesion vertebral.

3. Administre oxig eno en flujo alto.

4. Contrale una hemorragia ed erna obvia.

5. Aplique una fer ul a a una ext re midad en la que se so spec he hemorragia interna.

6. Vigile y registre los signos vitales cuando menos cad a 5 min.

7. No de al paciente cosa al guna por la boca.

8. El eve las piernas de 10 a 15 centimetros (6 a 12") en los pacientes can trau ma ti smo no significativo.

9. Ma ntenga caliente al paciente.

10. Proporc ione transporte inmediato en los pacientes con signos y s(ntomas de choque. ln forme cambios en el es tado el paciente al personal de hospital.

• PNA • Torn iquetes Control de la hemorragla externa I. Aplicar de forma directa presi 6n local en el sitio de la hemorragia.

2. Ele va r la extremidad sangrante.

3. Crear un aposito compresivo.

4. Aplicar presi6n en el punta de presi6n apropiado, mientras se continua manteniendo la presi6n directa.

5. Si la herida continua sangrando. elevar la ex tremidad y aplicar pres i6n adicional sobr e el punto de presi6n prox imal.

Uso del PNA para el control de hemorragias masivas de teJldos blandos en las edremidades 1. Aplique el traje.

2. Cierre y ajuste ambos compa rtimientos para las piernas y el compartimiento abdominal.

3. Abra la s valvulas.

4. Infle los compartimientos en forma simil ar ala ferula de aire.

5. Verifique la circu lac i6n, funcion motora y sensibilidad en las extremidades inferiores del paciente.

Apllcac lon del tornlquete I. Pliegue un vendaje triangular.

2. Env uelva con el vendaje la extremidad dos veces.

3. Ate un nuda en el vendaje. COlaq ue una vara 0 varilla en la parte superior del nudo. Ate los extremos del vendaje sobre la varil!a en un nuda cuadrado. d. Use la varilla como una ma nija para girar el torniq uete y apre tar lo hasta que se detenga la hemorragia. = Fije la varilla en el sitio con otro venda}e triangular. _. Escri ba " TK" y la hora exacta en que se apli c6 el torniquete en un fragmento de cinta adhesi va, y tll elo en la frente del paciente.

Como alternativa use un mang uito de presion arte rial. Inflelo 10 suficie nte para detener la hemorragia.

Tratamiento de la epistaxis 5iga las precauciones de ASC. ") Ayude al paciente a se ntarse. inclinandolo hacia adelante .

• Apl iqu e pre si6n direc ta por cuando menos 15 min, 3inzando los orificios nasa les. _. f.1 antenga at paciente tranquilo y calmado. _. .~p li Q u e hielo sobre la nariz. i. Man tenga la presi6n hast a que la hemorragi a este .:ont rolada po r completo.

Droporcione un traslado rapido. _ Slla hemorragia no puede con trolarse. transporte ; paciente de inmediat o. Trate de choque y =jm inistre oxigeno par mascarilla si es necesario.

Seccion 5 Trauma

es lt1.e....

Listo para r epaso :I Perfusion es la circulacion de la sangre en cantidad es

adecuadas para cubr ir las necesidades corri entes de ox(geno, nutrientes y retire de des€chos de cada (elula.

• Deben funcionar las tres partes de la Iriada de la per­ fusion pa ra que se cubra la d emanda: una bomba de trabajo (coraz6n), un conjunto de tubas intactos (vasos sanguine os) y volumen liquido (sangre transportadora de Qxiqe no sufic iente).

• Se produce hipoperfusion 0 choque ( uando una 0 mas de es tas partes no I rabaja de manera apropiada y el

aparat o ca rd io vascular falla en proporcionar una per­ fusio n adecuada.

• La hemorraqia, tanto interna como externa, puede causar choque. Debe saber como recon ocer y controla r ambas.

• Los siete me-todos para controlar la hemorragia, en

• •

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• •

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•

•

orden, son: Pre sion local di recta Ele vaci 6n Aposito compresi vQ Puntas de pres ion Dispositi vo de feru lizaci6n Crioterapia (hi elo) Pantalon neumatico antichoque (PNA ), segun 10 permita el pro toco lo local EI usa de un torniquete es siempr e un ultimo recu rso y debe evitarse ta nto como sea posible.

La hemorragia de la nariz, oidos y/o boca puede ser el resul­ tado de una fractura del mineo. Otras cau sas incluyen alta tension arterial e infecci6n sinusal. Evalue el ML y considere el problema mas grave de fractura del craneo.

La hemor ragia alred edor de la cara siempre represent a un r iesgo de obst rucc i6n de la via Berea 0 asp ir aci6n .

Mantenga una v ia aerea despejada colocando al pa­ ciente de forma apropiada y empleando aspiracion cuando se ind ique.

Si hay una hem orragia nasal y se sospecha fractura del craneo, coloque un cojinete de gasa debajo de la nariz.

Si hay una hemorragia nasal y no se sospecha fractura del craneo, pince los orificios nasal es con los ded os, uniendolos durante 15 min. Si el paciente esta despierto y tiene una via aerea perm eable, coloque un cOj inete de gasa dentro del labio superior contra la enda.

Cualquier paciente en quien se sospeche hemorrag ia interna 0 externa significativa debe ser transportad o 10 mas pronto posible.

5i el mecanismo de la lesi6n es importante, este alerta por posibles sign os de hemorrag ia no v isible en el t6rax o abdomen, signos com o mag ulladu ras inten sas, 0 sln­ tomas como dificultad respiratoria 0 dol or abdominal.

Los signos de una hemorragia interna gra ve son los siguientes: Vomito de sa ngre (hematemesis)

Evacuaciones negras alquitranadas (melena)

To s con san gre (hem op tisis)

Abdomen distendido

Fractura s costales

Vocabulario vital aorta Art eria principal que recibe sangre del ventrku lo

Izquierdo y la entrega a tod as las otras arlerias que trans­

portan sangre a los tej idos del cuerpo.

arteria Vaso sangulneo constituido por tres capas de

tej ido y musculo liso que conduce sang re, alejandola del

corazon.

arterlo las Las ramas mas pequenils d e las arterias que

co nducen a la vasta red de capila res.

<::apllares Vas as sangulneas pe quenos qu e co nectan

las arteriolas y las venulas; varias sustancias pasan por

las paredes capila r es, hacia adentro y hacia afuera del

Hquido intersticial, y luego a las celulas.

choque hlpovolemico Trastorno en el cua l la red uccion del

volumen sa ngu fneo debida a una hemorraqia masi va, in­

terna 0 externa, 0 una extensa perdida de aqua co rporal,

dan lugar a una perfusion inadec uada.

tOa9ulaclbn La formacion de coagulos pa ra tapar abertu'

ras en vasos sangu (neos lesionad os y detener el flujo de

sangre.

contusion Una magulladura 0 equim os is.

epistaxis Hemorragia nasal.

equlmosis Alteraci6n de la co loraci6n de la pi el asociada

con una herida cerrada, magulladura.

esladodo choque Trastorno en el cual el aparato circulatorio

no pr oporciona suficiente circulac ion para que cada parte

del cu erpo pueda r ealizar su funci 6n; Ilamado t ambien

hipoperf usion.

hemaloma Masa de sangre en tejidos blandos debajo de

la pie I.

hemofill. Enfermedad congenita en la cual el paciente

carece de uno a mas de los factares de coagula cion de la

sangre narmales.

hemorragla Sangrado.

pantal6n .eumatlco . ntichoque (PNA) Di spos itivo inflable que

cubre las pi ern as y el abdo men, usada para inmovilizar

las extremidades inferiores 0 la pelvis a para co ntrolar la

hemorragia en las ext remidade s inferiores, pelvi s 0 cavl·

dad abdominal.

porfuslon Circulaci 6n de sang re dentro de un 6rgano a

tejida en cantidades adecuadas para cubri r las nec esidades

corrientes de las celulas.

punto de presion Punta en el cual un vasa sang ufneo esta

situ ado cerca de un hueso; util cuando la presi6n directa

y la elevaci6n no controlan la hemorrag ia.

tornlquete Me todo de control e la hemorragia de ultimo

recurso que ocluye el flujo arterial; 5610 usado cuando

todos los otros met odos han fallado y la vida del paciente

esta en peligro.

venas Los vasos sangurne os que Bevan sangre de los teo

jidos al coraz6n.

.l....

Es anvlado aI n6anero 1035 da Avenidad 20 da NovI..... un herido COD . . . . . . . bl_c•. En el camino es notlficado por el CECOM

que la escena es segura por acci6n de las auteridades. Uega para encontrar a una mujer de 20 aAos de edad que estil i1orando y sujetando unq loalla, empapada en sangre, en su antebrazo Izquierdo. Un policia Ie informa que la her ida fue autoinfligida y Ie muestra el cuchillo de cocina con el que se cort6 el brazo. Estil palida y Ie dice que siente frio. y se desmaya. Expone breve mente la herida para reemplazar la toalla con apositos esteriles cuando ve sangre brotando. __ - "']ediato inicia presion directa. Su companero e a la paciente a recestarse en la camilla (que . ; :, ocado en posicion de Trendelenburg) y Ie aplica ;~ 1 0 en flujo alto. Mientras da pasos para con­ . : 0- la hemorragia, inicia de inmediato traslade OE -vicio medico apropiado mas cercano. Cuando , =1 camino puede controlar la hemorragia de la :c : " nte mediante elevacion. un aposito compresivo : _- :os de presi6n. Sus signos vitales durante el ca­ _. - ~ son como sigue: tension arterial 96/52 mm Hg. . _ _ 130 latidos/min y respiraciones 42/min.

LCual es su primera preocupaci6n al air la naturaleza de la Ilamada?

A. Preca uciones ASC B. Seguridad de la escena C. Localizacion de la lesi6n D. Grado de la lesi6n

2. LComo minima. que equipo protector personal debe usar durante esta lIamada?

A. Guantes B. Guantes y bata C. Proteccion de los ojos D. Guantes y proteccion de los ojos 3. LQue indicios Ie inducen a comprender que esta paciente ha perdido una cant idad sustan­ cial de sangre. sin tener que ver la herida?

A. Color de la piel S. Queja 0 quejas de la paciente C. Estado de la toalla D. Todo 10 indicado en A. By C 4. LQue acciones debe completar antes del transporte?

A. Inspeccion detallada de la escena B. Obtener datos especificos de los policias C. Obtener un historia medica minuciosa D. Nada de 10 indicado en A. By C 5. Elija la secuencia correcta para controlar la hemorragia externa 1. Puntos de presion 2 . Presion directa 3 . Elevacion 4 . Apositos compresivos

A. 1,2.3.4

S_ 2.1.3.4

C. 2.3.4.1 D. 2.3.1.4 6. LCual respuesta correcta describe la posici6n de Trendelenburg?

A_ Acostado plano

B. Cabeza y pies abajo C. Cabeza abajo y pies arriba D. Nada de 10 indicado en A. By C

PI'eguutas desallantes 7 . LQue otros signos "sic os pueden proporcionar indicios sabre la historia medica referentes a esta paciente?

8. LQue pasos debe seguir para verificar su segu­ ridad y la de su equipo durante el transporte?

9. Si se aplicaron apositos antes de su lIegada.

Ldebe retirarlos para ver la lesion?

10. LEs importante conocer que instrumento a arma caus6 su laceracion?

Es enviado al area de un rancho , con relaci6n a un hombre de 26 anos de edad que fue pateado en el abdomen par un caball o. Este rancho esta a 30 kilometros (15 millas) de su delegacion. y Ie dicen que el paciente esta situado en la casa principal del rancho y que ha dicho a su familia que se siente bien. Usted tiene un sistema de coordinaci6n con tres servicios medicos y los primeros respondedores han sido despachados de manera simultanea de un departa­

mento de bomberos cercano y una ambu!an cia. Poco des­ PU€s de Que lIegaron, comunicaron que el paci ente tiene

los siguientes signos vitales: tension arterial 96/54 mm Hg: pulso 136Iatidos/min ydebil; y frecuencia respiratoria.

36 respiraciones/min y superficiales. lOue indican sus signos vitales? lOue pu ede causar un retraso en su traslado?

Temas: Reconocimiento de los signos de choque, Explicaci6n de la urgencia de transportar pacientes que han sufrido una perdida de sangre significativa, Minimizacion

de retrasos en el traslado y tratamiento.

Psicolftotol'es Enlistar signos y sintomas del estado de choque (hipoperfusi6n). (pp. 683. 684)

5"1.16 Demostrar el cuidado de los pacien tes Que exhiben signos y sintomas de cho que (hipoper fusi6n). (p. 686)

Indicar los pasos en los cuidados medicos de urgencias

5¡1.17 Demos trar

del paciente can signos y sintomas del estado de choque (hipoperfusiOn). (p. 686)

Afectivos 5-1.11 Explicar el sentido de urgencia para transportar pacientes que estan sanqrando y muestran signos de choque (hipoperfusi6n). (pp. 688. 690)

como completar un informe de cuidado$

prehospitalarios de un paciente con hemorragia vIc choQue (hipoperfusi6n). (p. 686)

<.: sted y su companero responden a un choque de vehiculos motores que implica dos aJ tom6viles. En camino, sigue las precauciones ASC en preparaci6n a su Ilegada a la escena, jonde encuentra a un hombre de 25 anos de edad. Las autoridades Ie informan que el otro auto cej 61a escena. EI paciente estaba restringido y esta sentado fuera del auto. Esta pa lido. Observa 21autom6vil para calcular el dan o. La bolsa de aire se despleg6 y el volante tiene algun dano.

Con base en su evaluaci6n de la escena, Lque puede tener potencialmente de malo el

paciente?

2. LCual es su impresi6n general del paciente?

Secclon 5 Trauma

Estado de choque estado de choque liene multiples significados. Por ejemplo, con frecuencia decimos que una persona que ha sido as ustada 0 ha recihido malas noticias, esta en estado de choque. Una corriente electrica que pasa a traves del cuerpo produce un estado de choque. En este capitulo, estado de choq ue desc ribe un estado de colapso y falla del aparato cardiovascular. Cuando la circulacion de la sangre se vuelve inadecuada no pu eden cubrirse las ne­ cesidades de oXigeno y nutrientes de las cdulas. En las etapas iniciales del choque el cuerpo intenta mantener la homeosl<Jsis (equilibrio en todos los sistemas del orga­ nismo). Sin embargo, al progresar el choque, la cireulacion de la sangre se hace mas lenta y finalmente cesa. Si no se trata pronto el choque (hipoperfusion) puede ser mortaL EI es tado de choQuc es el resultado de la hipoperfusion de las celulas del cuerpo causante de que 6rganos, y lu ego

La circulacion inadecuada puede conducir a la mu eTle celular. Para proteger a los organos vitales, el organismo intenta compensar dirigiendo el flujo de sangre de 6rganos qu e son mas tolerantes al fluj o bajo (como la piel y el in­ testino) a organos que no pueden tolerar un flujo reducido (como el corazo n, encefalo y pulmones) . Si los tTasto m os qu e causan el choque no se atienden co n rapidez, el pa­ dente marini pronto.

EI aparato cardiovascular esta constituido por treS partes: una bomha (el corazon), un conjunto de tubos (los vasos ~atlguin eos) y el contenido del contenedor (la sangre) Ffqu ra 23-1'" ". Es tas tres partes se canacen co mo el "triangulo de la perfu sion" -FlQUr~-z"3:-2-~ . Cuando un

constante ante los signos y sintomas de choque. En general , no puede estar equivocado si asume que todo paciente est. o caera en choque; trate a todo paciente de choque.

paciente esra en choque, uno 0 mas de los treS lados no eSla(n) trabajando de manera correcta.

La sangre eS el vehiculo para el traslado de oxigeno y nutri entes, a traves de los vasos a los lechos capilares, dond e esLOS abaslOs son cambiados por productos de de­ secho. La sangre continua en movimiento como resultad o de la presion que es generada por las contracciones del co razon, y afectada por la dilatacion y cOllstriccion de los vasos. Esta presion Hamada tensio n arterial, suele ser cuidadosamenle conlrolada po r el cuerpo en forma tal que siempre ha y su fi ciente circulacion , 0 perfUSion , en los diversos organos y tejidos. La tension arterial es, de hecho, una medicion aproximada de la perfusion.

Recuerde que la tensio n arterial es, en rea lidad, la presion de la sangre dentro de los vasos en cualquier mo­ mento dado. La presion sistolica es el punto maximo de la tension arteria l, 0 presion generada cada vez que el corazon se contrae; la presi6n diastolica es la preSion que

Este ca pitulo comienza co n una introduccion del pro­

se mantie ne de ntro de las arterias mientras el corazon

ceso de per[usi6n, la ('uncion que falla causando ehoque.

Luego, se enfocara a las causas fi siologicas del choque y describe cada una de sus formas principales. Por ultimo expone el tratamiento de urgencia del choque en ge neral, y de cada tipo de choque en particular.

reposa entre los latidos.

EI fluj o sangufneo a traves de los lechos ca pilares es regulado por los esffnteres capilares 0 paredes mu scu la­ res circulares que se COntraen y dilatan . Estos csflllleres esuin bajo el control del sistema ner\'ioso autonQmo, el cual regula funciones involuntarias como la sudacion y la digestion . Los esfinteres capilares tambien responden a a lras estim ulos, como el calor , frio , la necesidad de oxigeno y la necesidad de eli minacion de las sustan cias de desecho. Tenga presente que bajo circunstancias nor­

sistemas de 6rganos , entren en insuficiencia . A menos que se trate con ex ito , nnalmente este p roceso dani como

resultado la muerte del organismo.

EI choque puede ocurrir debido a varios eventos medi­ cos 0 traumaticos co mo un ataque ca rdiaco, reaccion aler­

gica intensa, un choque de automovil 0 una herida por arma de fuego. Como TUM -B respo nded a estos diferentes ti­ pos de urgencias, proporciona ndo cuidados y transporte a es tos pacientes. Por tan to, debe estar alerta de manera

Perfusion -v

PerfusiOn es la circulacion adecuada de sangre y oxfgeno del aparato cardio vascular a ta das las cdulas en dife­ rentes tejidos y orga nos en el cuerpo. Tambien es parte importante del proceso med iante el cual se eliminan los productos de desecho producidos par las celulas. EI cho­ que, 0 hipoperfusion, se refiere a un estado de colapso e in sulkie ncia del aparato cardi ovascular que co nduce a una circulaci6n in adec uada . Com o 1a hemorragia intern a, el chaque es una ame naza de la vida oculla subyacente, ca u­ sada por un tras[Q rno medico a una lesio n (raumatica . Sin embargo, puede reconocer los signos y sin tom as de choque antes , e inic iar e l (rala miento poco despu es de inicia rse.

males no todas las celu las tienen la s mismas neces id ades

al mismo tiempo. Par ejemplo, el estomago y los in testi­ nos lienen una alta necesidad de flujo sanguineo cuand o Se come, y despues de esto, cuando la digestion esta a su ni ve l mas alto . Entre las comidas , el fluj o de sangre dis minuye y se de riva a otras areas . El encefalo, en co n­ traste , neces ita un ahastecimiento constanle y cansistente

de sangre para funci onar.

As;, la regulacion del flujo sanguineo es delerminada por la necesidad celular que se aleanza por constriccion )' dilalacion vascular. EI mantenim iento del flujo sangufneo,

CapItulo 23 Estado de choque

Figura 23¡1 EI aparato card iovascular

Cabeza, brazQ Y troco supelior

1

consiste de tres partes: la bomba (corazon ), el contenedor (vasos) y el contenido (sangre).

La sa ngre t r ans port a oxfqeno y nutrientes por media de los vasos a los lechos cap ilares, donde son intercamb ia dos por producto s de desecho.

FlQura 23¡2 EI cOf az6n, los va SQ Ssang ufneos

Triangulo de perfusion

Corazon (funcian de bomba) EI dana del coraz6n par enfermedad 0 lesion disminuye su capacidad para funcionar de manera apropiada como una bomba . Par tanto no puede mover suficienle sangre a traves del cuerpo para sopo rtar la perfusi6n.

y la sanqre repr esent an lo s t res lados del trian gulo de perfusi6n.

Vasos sangufneos (funcian de contenedor) Si todos los vasos sa dilatan al mismo tiempo, la cantidad normal de volumen sanguineo no es suficienle para lIenar el sistema y proveer perfusi6n adecuada al cuerpo.

Sangre

(funcian de contenldo)

Si se pierde suficiente

cantidad de sangre a

plasma, el volumen de

t1quido en el contenedor no

es suficiente para sopor1ar

las necesidades de

perfusi6n del cuerpo.

_J

Section 5 Trauma

a perfusi6n, se lagra con el trabaja canjunto del carazon, los vas as sanguineas y la sangre.

Sin embargo, la perfusi6n requiere mas que 5610 el tra­ bajo del apara to cardiovasc ular. Tambien precisa de un in­ terca mbio adecuado de oxigeno en los pulmones. nutriemes

apropiadas bajo la forma de glucasa en la sangre), elimina­ ci6n adecuada de desechas, sabre tado par los pulmones. EI di6xida de carbona es uno de los principales produ ctas de desecho de la actividad celular (metabolismo) en el cuerpa , yes retirado par los pulmones. Esta es la raz6n par la cual la ventilacion y oxigenaci6n correctas, son una de sus mayo res preocupaciones. EI cue rpo tiene mecan ismos esta blecidos para ayudar a soportar los aparatos respiratorio y cardio­ vascular cuando aumenta la necesidad de perfusi6n de 6r­ ganes vitales. Estos mecanismos, qu e incluyen al sistema nervioso aut6nomo y ciertas sustancias qufmicas llamadas honnonas, son desencadenados cuando e1 o rganismo siente que esta fa Uando la presi6n en el sistema. La parte simpa­

tica del sistema nervioso autonomo, qu e es responsab le de la respuesta de pelear a huir, asumi,,\ mayo r control de las funcianes del cuerpa durante un estada de choque.

ag udas e infecciones abrumadoras. Sin embargo, en todos

los casas el dano se produce por perfusi6n insuficiente de 6rganos y tejidas. En cuanto Ia perfusi6n se detien e a se de teriora, los tejidos empiezan a morir afec tando todos los procesos locales del cuerpo. Si los trastornos qu e causan el choque no son delenidos y revertidos con prontitud, la muerte ocurre poco despues.

La comprensi6n de las causas fisiol6gicas basicas del choque 10 prepararin mejor para tratarla -fi9Url! Z3·3-~

Hay causas cardliovasculares

y no ea rdiovascular es de

chaque. Las causas cardiavasculares del chaqu e incluyen ataque cardiaco, enfermedades y les iones. Las causas no ca rdiovasc ulares, comprenden la ins uficienc ia respira­ toria y la anaGIaxia 1 una re ac ci6n alerg ica po co usual o exagerad a a prote1nas u Olras sustancias extranas. Las

causas no cardiovasculares del choque finalmente afecta­ ran uno de los tres lados del triangulo de la perfusi6n e interrumpiran el estado de perfusi6n normal del cuerpo.

Causas cardiovasculares del choque

Esta respuesta del siste ma nervioso aut6nomo ca usara Ja

Falla de la bomba

Iiberaci6 n de hormonas como la adrenalina. Estas hormo­

EI rhQquc ca[dj6gmo es causado por la funci6n inadecuada del coraz6n, a faUa de la bomb•. La circulaci6n de la sangre

nas causan cambios en ciertas funciones corporales, co mo un au men to de 1a frecuencia eardiaea y e n 1a fu erza de las conrraceiones del coraz6n , y vasoeons tricci6n en areas no esenciales, princ ipalm ente la pi el y las vias gastro in tesri­ nales (vasoconstricci6n periferica). Ju ntas, estas aceiones estan disenadas para mantener la presi6n en el sistema y, co mo resultado, la perfusi6n en o rganos vitales.

Par ultimo, hay un desplazamienta de liquidas corpora­ les para a)'Udar a mantener la presi6n dentro del sistema. Sin embargo, la respuesta del sistema nerviasa aut6nama y las hormonas se produce en segundos, es esta respuesta la que causa tados los signos y sinromas de choque en un paciente.

Causas del choque --v EI chaque puede ser el resultado de muchos trastarnos,

a lraves del sis tema vascu lar requ ie re de la acci6n de bom-

EI chaque es un procesa fis iologico complejo que da signos sutiles de su presencia antes de vo l­ verse grave. Estos signos tempranos se relacio­ nan muy de ce rca can los eventos que co nducen al choque mas intenso. por 10 que es mas impor­ tante que 10 usual conocer el proceso de fondo a con cie ncia. Si comprende 10 que causa el choque, sera ca paz de reconocerlo en muchos pacientes

antes de que este fue ra de control.

incluyendo insuficie ncia respiratoria) reaeciones al ergicas

-

---~

Parte 2 Se acerca al paciente y se presenta. EI se ap recia visiblemente alter ado, pero deja que Ie t ome sus signos vitales que son: pulso de 115 Iatidos/min, respiraciones de 26/min y una tensi6n arterial de 110/75 mm Hg . Tiene una laceracion en la ro di ll a donde galpe6 el tablero.

3. i.Cu<l1 es el sig uiente paso en la evaluaci6n de este paciente?

4. i.Hay un meca nismo de la lesion sig nificativo?

Capitulo Z3 Eslado de choque

o

Funci6n de bomba deficiente Causas: ataque cardlaco, traumatismo del coraz6n

1

4) Perdida de sangre 0

liquido de los vasos sangurneos Causas: traumatismo de los vasos 0 tejidos, perdida de liquido de las vias GI (v6mito/diarrea tambi~n pueden reducir el componenle liquido de la sangre)

G vasos Dilataci6n de, los sangumeos Causas: infecci6n, sobredosis de farmacos (narc6tico) , lesi6n de la medula espinal

FiqunI 23-3 Hay tres causas basicas de choQue y deterioro de la perfusion de los tejidos. A. La deficiencia de la bomba ocurre cuando el coraz6n esta danado par enfermedad 0 lesion. EI corazon puede no generar suficiente energia para mover la sangre a traves del sistema. B. La disminucion del volumen de sangre, a menudo el result ado de hemorragia, conduce a una perfuSion inadecuada.

C. Los vasos sanguineos pueden dilatarse de manera excesiva. por 10 cual la sangre en su interior, aunque sea de volumen normal, es inadecuada para lIenar el sistema y producir perfusi6n eficiente.

beo co nstante de un musculo cardiaco normal y vigoroso.

Muchas enfermedades pueden causardestruccian 0 inflama­ cion de este musculo. Dentro de ciertos limites, el corazan se puede adaptar a estos problemas; sin embargo, si se produce demasiado deterioro muscular, co mo suced e a veces despues

de un ataque cardiaco, el corazon ya no funcionan; bien.

Un efecto mayo r es el rezago de sangre en los pulmones. La acumuladon de liquido en el tejido pulrnonar que se produce como resultado se llama edema pulmonar. Edema es la pre­ sencia de cantidades anormales de liquido entre las celulas en los tejidos del cuerpo que causa hinchaza n del :irea afectada ( rlqur. 23-4 ~ I. EI edema pulmonar conduce a un deterioro de la ventilacion, el cual se puede manifestar par un aumento de la fre cuencia respiratoria y ruidos pul­ monares anannales.

La canuacci6n muscular del cora z6n mueve sangre par media de los vasos a diferentes presiones. Para que la sangre circule de manera eficiente par la totalidad del sistema, debe haber una canlidad correcta de presion y un numero adecuado de lalidos cardiacos. Par esta razan , el corazon tiene su pro pia sistema electrico que inicia y regula sus lati­ dos. La enfermedad 0 la lesion pueden deteriorar a destru ir

Fluido Normal

Edema pulmonar

f'IQura 23·4 E I edema pulmonar se desarroHa co mo resultado de acu mulaci6n de Hquido dentro del tejido pulmonar. EI edema causa hinchazon y conduce a un deterioro de la ventilacion.

este sistema, causando latidos irregulares e incoordinados, latidos que son mu y lentos (menores de 60/min) 0 latidos que son demasiado rapid as (mas de I SO/min).

EI choque cardiogeno se desarrolla cuando el musculo del corazon ya no puede generar suficiente presi6n para circular la sangre a tad as los organos a cuando la regula­ ridad dellatido cardiaco esta tan deteriorada que el volu­ men de sangre den tro del sistema ya no puede manejarse can eficacia. En cualquiera de los casas, la insuficiencia directa de la bomba es la ca usa del choque.

Funci6n vascular deficiente EI d eterioro de la medula espinal , parti cularmente en los niveles cervica les superiores, puede causar una lesi6n significativa a la parte del sistema nervioso que controla eJ lamano y tono musc ular de los vasos sangufneos; el cho­ que neurogt nico suele ser el resultado. Aunque no tan camunes , tambi en hay causas me.dicas que inc1u)'en tras­

tornos encefalicos, tumores, presion sabre la medula espinal y espina bifida. En el choque neurogenico los mtisculos de las paredes de los vasos sanguineos tienen interrumpidos los impulsos que causan su contracci6n, par 10 cual todos

Secclon 5 Trauma

los vasos situados por debajo del nivel de la lesi6n me­ dular se dilatan ampliamente, aumentando el tamana y la capacidad del sistema vascular I f1Qu,. 23-5 T ,causando acumulacion de la sangre. Los is ·C de sangre~disponibles )'a no pueden lIenar el sistema vascular aumentado. Au n cuando no se ha perdido sangre 0 liquidos , la perfusiOn a Organos )' tej idos se vuelve inadecuada y se produce cho­ que. En esta situacion, un cambio radical en el tamano del sistema vascular ha causado choque. Un signa caracteristico de este tip a de choque es la ausencia de sudoracion por debaj o del nivel de la lesion.

Can este tipo de lesiOn tambien se pier den muchas otras funciones que estan bajo control de la misma parte del sistema nelvioso. La mas importante de elias, en caso de una lesion aguda, es la capacidad para controlar la tempera­ tura corporal, la cual puede descender ,,'pidamente en un paciente con choque neurogenico para igualar la del am­ biente; en muchas ocasio nes se produce una hjpoler­ m ia notable. L, hipotermia es una situaciOn en la cualla temperatura corporal intern a desciende par debajo de 35 'C, par 10 general desputs de una exposiciOn prolongada a temperaturas frias a congelantes. El mantenimiento de la temperatura corporal es siempre un elemento importante en el tratamiento de un paciente con cha que.

Insuflciencla del contenido Desputs de una lesion, el choque es can fr ecuencia el resultado de una perdida de liquidos a sangre. Este tipo de

Vasos dllatados

Ausencia de sudaci6n

Lesi6n de la

medula espinal ....... Perdida del control de

I V

18 tem~tura corporal

=-

­ -----~

choque se llama ch oqt1c hipoyoltmico (baja volumen).

EI choque hipovolemico causado par una hemorragia se llama choque hemomjgico. La perdida puede deberse a hernorragia externa, que es camun en pacientes can lesiones importantes a fracturas , a a hemorragia interna, por una di­ versidad de lesiones a enfermedades como la rotura de higado a bazo, laceraciones de los grandes vasos en el abdomen a t6rax, llkeras pepticas sangrantes y turnores, entre alras.

El choque hipovolemico tambien ocurre par que­ maduras terrnicas intensas. En este casa, es el plasma intravasc ular (Ja parte incolora de la sangre) 10 que se pierde, escapando del aparato circulatorio a los tejidos quemados si tuados junto a la lesion. En igual forma, las lesiones par aplastamiento pueden dar como resultado perdida de sangre y plasma de los vasos deteriorados a los tejidos lesionados. La drsbi ci ralacion a perdida de agua de los tejidos corporales agrava el choque. En estas ci rcuns­ tancias , eL factor comlin es un valumen insuficiente de sangre dentro del sistema vascular para praporcionar cir­ culaci6n adecuada a los organos del cuerpo.

Insuflciencia vascular y del contenido combinada En algunos pacientes que tienen infecciones graves, par 10 general bacterianas , las toxinas (venenos) generadas par las bacterias a los tejidos del cuerpo infectados producen un trastorno Hamada OOlue s¢ptico . En este padeci­ miento las toxinas dafian las paredes vasculares haciendo que se vuelvan permeables e incapaces de contraerse bien .

La dilatacion generalizada de los vasos en combinacion con la perdida de plasma a traves de las paredes vasculares lesionadas produce como resultado choque.

El choque septico es un problema complejo. En primer lugar, hay un volumen insuficiente de liquido en el con­ tenedor porque gran parte del plasma ha escapado fu era del sistema vascu lar (hipovolemia). En segundo lugar, el liquido que ha escapado a menu do se acumula en el apa­ rata respiratorio interfiriendo con 1a ventilaci6n . En tercer lugar, hay un lecho vascular mayor que el normal para un volumen menor que el normal de liquido intravascular.

EI choque septico es casi siempre una camplicaci6n de algunas enfermedades muy graves, lesiones 0 cirug(as.

Causas no cardiovasculares del choque Vasa normal

Vaso dilatado

Flqura 23-5 EI dana de la medula espinal puede causar una lesi6n significativa de la parte del sistema nervioso que controla el tamano y tono del musculo de los vasos sang ufneos. Si se in­ terr umpen los impulsos para que se contra iga n los musculos de los vasos sangu ineos, estos se dilatan am pliamente aumentando el tamaiio y la capacidad del sistema vascular. La sang re en el cuerpo ya no puede lIenar los vasos aumen ta dos de ta maiio; la perfusi6n inadecuada es el r es ultado.

Existen dos causas de choque que no son resultado de trastornos del aparato cardiovascular: insuficiencia respi­ rata ria ya nafilaxia.

Insuficiencia respiratoria Es posible que un paciente con lesiOn intensa del t6rax u a bstrucci6n de la via aerea sea incapaz de inspirar una cantidad adecuada de oxfgeno.

Capitu lo 23 Estado de choque

Una eoneentraei6n insuficiente de oxigeno en la san­ gre puede produ cir un choque tan rapido como las causas vasculares, aun cuando el volumen de la sangre, el volu­ men de los vasos y la acci6n del eoraz6n sean normales.

Sin oxfgeno, los organos del cuerpo no pueden sobrevivi r y sus cdulas pronto se comienzan a deteriorar.

Esta es la razon par la cuallos primeros dos pasos en la reanimaci6n son asegurar la via aerea y restaurar las respiraciones. La circulaci6n de sangre no oXigenada no beneficiara al paciente.

Choque anafilactlco La a nafilaxia a choque anafilaClico ocune cuando una pe rsona reaeeiona d e forma violenta a una sus­ tancia a la cual se ha sens ibilizado. Sensjbilizacj6n sig nifiea vo lve rse sensibl e a una s ustancia que al ini­ cia no ca uso una reaccio n . No llegu e a eo nclusiones e rroneas con un paeie nte que manifiesta un his torial ause nte de r eacci6n alergi.ca a una sustancia en la pri­ mera 0 segunda ex posicion. Cada ex posicion s ubse­ cuente despues de la se nsibilizacion tiende a producir una reacci6n mas grave.

Los casos que causan reacciones aIergicas intensas caen en las cuatro siguientes categorfas : • Inyecciones (antitoxina tWinica, penicilina) • Picaduras de insectos (abejas, avispas, avispon) • Ingestion (mariscos, [rutas, medicamentos) • Inhalacion (polvos, polenes) Las reacciones anafilacticas pueden desanollarse en minutos, a aun s egu nd os, despues del contacto can la sustancia a la cu al el paciente es alergico. Los signos de es tas reaeeio nes alergicas son mu y distintivos y no se ven en Olras fo rmas d e c h oque. EI i,cuadro 23-1 ~ _~ mu estra los signos del c hoque ana filactico e n eI orden en que par 10 ge ne ral se presentan. No te que la .c.ill: JJ.l!S.il;. (co lor azu lad o d e la piel) es un sig na tardio del choque anafiUctico.

En el choque anafihlc tico no ha y perdida de sangre ni deterioro vascular mecanico, solo una !igera posibili­ dad de lesi6n musc ular directa; en vez de esto, existe una dilataci6n vascular generalizada . La combinaci6n de oxi­ genacion insuficienle y perfusion deficiente en eI choque anafila ctico puede ser mortal.

Choque psicogeno (crisis neuroconversiva) Un pacien te ca n choqu" pSic()gello ha ten ida una reac­ cion subita del sistema n ervioso que produce una dila­ tacion vascular temporal generalizada, la cual da lugar a un desmayo 0 SlIlCQJ,2C . La sangre se acumula en los vasos dilatados reduciendo el suministro de sangre al en ceralo, como resultado el en cefalo deja de funcionar y el paciente se desma ya. Aunque hay muchas causas de sincope, es importa nte considerar que no todas son de naturaleza

CUADRO 23-1 SJQnGs de chGque anafJIactJco

Plel •

Rubor, comez6n 0 ardor, especia l mente en la cara y

parte superior del pecha • Urticaria (ronchas), que puede extenderse sabre

grandes areas del cuerpo

• Edema, especialmente de la cara, leng ua y labios • Palidez • Cianosis (coloracion azulosa de la piel como resu ltado de oxigenaci6n deficiente de la sa ng re circu lante) Aparato circulatorlo •

Dilataci6n de

vasos sangufneos perifericos

• Cafda de la te nsi6 n ar terial • Pulso debil, apenas palpabl e •

Mareos

• Desmayos y coma Aparato resplratorlo • [ stornudos 0 comezan de las fosas nasales • Rig idez del pecho con tos seca persistente • Sibilancias y disnea (dificultad respiratoria) • Secreciones de I(quido y moca en las vias bronQuiales, alveolos y tejido pulmonar, causantes de tos • Constriccion de los bronquios, dificul tad para inspirar aire a los pulmones

forzada, Que requiere esfuerzo. acompa"

nada de sibilancias

• Espiraci on

• Cese de la res pira ci6n

grave. Las causas de sfncope que son potencialme nte amenazantes de la vida son el resultado de eventos co mo un latido cardiaco irregular 0 un ancllrisma en cefa iico.

Otros eventos que causa n un sincope que no pone en peligro la vida pueden ser la recepcion de una mala no­ ticia 0 experimentar temo r 0 vistas desagradables (como ver sangre).

Progresion del estado de choque --v

Aunque no puede ver eI choque, puede ver los signos y sintomas (C~~d~~~2J:'2~ ). La etapa temprana del estado de ch oque , mientras el cuerpo aim compensa la perdida de sangre, se llama ~que compensado . La elapa tardla, cuando la tension arterial esta cayend o, es lIa­ mada choqllc dcscompgnsadQ . La ultima eta pa , cu ando el choque ha progresado a su etapa terminal, se conoce

Secclon 5 Trauma

como cboqut irreyersible . Una transfusiOn durante el choque irreversible no salvara la vida del paciente .

Rec uerde qu e la te nsi6n anerial puede seT el ulti­ mo factor qu e puede medirse, que ca mbia en el choque.

Como se ha vista, el cuerpo ri ene varias mecanismos para co mpensar la perdida de sangre inicial y para ayudar a mantener la tension arterial. Por tanto , cuand o detec ta una caida en la tensi o n arterial , el estado de choque ya esta bien desarro llado. Esto es en particular verdadero en ninos y lactanres , los cuales pueden mantener la ten­ sion arterial has ta qu e han perdido mas de la mitad de s u volumen sangufneo. Para cuando 13 tension arterial cae en lactantes y n inos que es tan en choque , es tan cerca de m orir.

Debe esperar chaque en muchas s Ltuacio nes de ur­ gencias medicas. Por ej e mplo , espe raria que el esrado de cha qu e acompanara h emorragias masivas externas o inrernas.

Tambien debe esperar un estado de choqu e si un pa­ ciente riene un o de los siguientes trastornos: • FraCLUras severas multiples • Lesion abdominal 0 toracica • LesiOn d e la co lumna vertebral • Infecci6n grave • Un ataque cardiaco ma yo r • Anafilaxia

Valoraci6n del estado de

choque

--y .

..,

. .

.

I

': Evaluaclon de la esceoa

'.j

'f Al acercarse a la escena, es te alerta sabre posibles peligros potenciales para su seguridad , como cables de alta tension caidos , trafico can movimiento dpido 0 cualquier otra

CUADRO 23-2 Progreslon del estado de choque Choque compensado

Agitacion Ansiedad Inquietud Sentimiento de debilidad inminente Alteracion del es tado mental Pulso debil, rapido (filiforme) 0 ausente Piel viscosa (palida, fria, humeda) Palidez con cianosis en los labios Respiracion rapida, superficial

Hambre de aire (falta de airel, en especial si hay una lesion en el tora x Nausea a v6mito

Uenado capilar par mas de 2 segundos en lactantes y ninos Sed intensa

Tomar y registrar signos vitales frecuentes - y ob'

Choque descompensado

servar indicadores de perfusion como condici6n

Tensi6n arterial en descenso (presi6n arterial sist61ica de

90 mm Hg, a mas baja, e n un adulto)

de la pieI y estado mental- Ie dara una ventana e n la progresion del estado de choque. Use su

Respiracion laboriosa a irregular

documentacian para sospechar choque tempra­

Pier ceniza, moteada 0 cian6tica

namente y tratarlo en forma en.rgica.

Ojos apagados, pupilas dilatadas Gasto urinario pobre

-

-

-

-

-

-

--

--~

~

Situacion de ul'gencia

Parte 3

----

Coloque un vendaje en la laceracion mientras el Ie explica 10 que sucedio. Le hace preguntas

para obtener un historial SAMPLE. EI paciente dice que recientemente ha tenido una infeccion de

e streptococo en la garganta. Mientras es t a hablando toma un nue vo conjunto de signos vi tales. Su

pulso es 118 latidos/min, res piraciones 28/min y tension arterial 108/70 mm Hg. Su piel es viscosa.

5. LCua les SOn sus preocupaciones Con e ste paciente 7 6. Le ua l es el significado de su reciente enfermedad?

Capitulo 23 Estado de choque

cosa que amenace su seguridad. Cuando vea al paciente por primera vez, observe la escena y al sujeto , bus cando indicios para determinar la naturaleza de la enfermedad 0 el mecanisme de la lesion. Las dolencias medicas implican por 10 general a un solo pacience, pero siempre asegure que solo tiene un pacieme que atender. Es comlin que los incidentes traumaticos involucren a mas de un paciente; obtenga una cuenta apropiada de todos los pacientes.

,

Evaluacion inicia l

Impresion general Cuando vea por primera vez al paciente, forme rapida­ mente una impresi6n general. Esto incluye edad, sexo , sig­ nos de sufrimiento, lesiones obvias que ponen en peligro la vida, posicionamiento anormal y co lor de la piel. Estas observaciones Ie ayudaran a desarrollar una sensacion inicial de urgencia del paciente que parece "enrermo".

Una vez que esta cerca del paciente, determine la ne­ cesidad de inmovilizacion manual de la columna cervical y evalu.e el nivel de conciencia del paciente con el nso de la escala AVD! , (despierto y Alerta, responsivo a estimulos Verbales 0 Dolor, inconscien te). Un paciente que tiene aLterado su nive\ de conciencia, NDC, pued e necesitar tra­ tamiento de urgencia de su via aerea. Si el paciente esta despierto y alerta, determine la molestia principal.

Via aerea y respiracion A continuacion, examine la via aerea para asegu rar que esta permeable. Si el paciente esta despierto y respondiendo pre­ guntas, la via aerea esta permeable. Este alerta con relacion a ruidos anormales de la via aerea, como gorgoreo (aspi­ raci6n de la via aerea) 0 estridor, indicadores de su obs­ trucci6n parcial. Si el paciente esta despierto y responde preguntas, no se necesita una canula en la via aerea; consi­ dere un dispositivo adjunto, como una canula orofaringea o nasofarlngea en un paciente con NDC alterado.

Luego, debe evaluar nipidamente La respiraci6n en el paciente. Tambien debe inspeceionar y palpar la pared tonicica para eva luar por DCAP-BLS IDeformidades, Contusiones, Abrasiones, Punciones/penetraciones , que­ maduras (Burns), Laceraciones yedema (Swelling) J. Observe al paciente con relaei6n a posibles signos de uso de mllsculos accesorios como los musculos del cuello, re­ tracciones intercostales 0 usa anormal de museu los abdomi­ nales. El aumento de la frecuencia respiratoria es a menudo un signo temprano de estado de choque inminente. Debe eva luar los ruidos respiratorios del paciente can un este­ toscopio, escuchando posibles ruidos silbantes u otros rui­ das respiratorios anormales. Una vez que ha completado La evaluaci6n de la respiraci6n , proporcione al paciente

oxigeno en fiujo alto 0, si es necesario, respiracio nes ast5­ tidas can un dispositivo bolsa-valvula-mascarilla.

Clrculacion A continuaci6n, debe evaluar e\ estado circulalorio del paciente. Verifique la presencia de pulso distal y, si no puede obtenerlo, eva lue un pulso central. Haga una rapida determinaci6n del pulso, si es rapido, lento, debil , fuene 0 ausente por completo. Un puls a ra­ pido sugiere un choq ue compensado. En el choque a en e\ choque compensado, la piel puede ser fria , vis­ cosa 0 ceniza. Si el paciente no tiene pulso y no esta respirando, empiece de inmediato reanimacio n car­ diopulmonar (RCP). E n pacientes traumatizados, asegure que ha eva luado e identifieado cuaLquier hemorragia que pone en pe\igro la vida; si desc ubre una hemorragia grave, tratela de inmediato. Tambien debe evaluar nipidamente la temperarura, estado y color de la piel; verifique ademas e\ tiempo de lIenado eapilar.

Decision de transporte Una vez que ha evaluado la perfusi6n, puede determinar si el paciente debe ser tratado como una alta prioridad, si se necesita SVA Ya que servicio transportarlo. Por 10 general, Los pacientes con ehoque 0 un ML sospechoso deben ser transportados a un centro de tranma. A veces, los pro­ toeolos dictan que el paciente se debe transpo rtar al hos­ pital mas cerCana para estabilizac ion antes de transferirse a un centro de tratarniento definitivo.

,

Historiai y eXilmen fisico enfocados

' ,

Ya que ha deLenninado que la evaluaci6n inicial esta com­ pleta y se han atendido todas las amenazas para la vida encontradas durante la evaluaci6n, comience el historial y examen fisieo enfocados basad as en la molestia principal del paeiente y el grado de traumalismo incurrido. Obtenga un historial y dectue una eva luacion con tinuada especi­ fica para la molestia 0 problema y la regi6n 0 regiones del cuerpo afectadas.

Examen ffsico rapido

0

enfocado

Si su paciente es un sujeto traumatizado con mecanismo de la lesi6n significativo 0 multiples lesiones que Ie da una pobre impresion general 0 encuentra problemas en la eva luacion inicial , practique un exa men rtsico rapido. Si el sujeto tiene un problema medico pero es no responsivo 0 se nota ron prOblemas en la evalua ­ cio n inicial, erectue un exam en risico rapido. Estas eva luaciones rapidas deben realizarse en seguida, de forma pronta pero razonada para asegurar que no pasa

Secclon 5 Trauma

inadvertido cualquier problema significativo que po­ nen en peligro La vida 0 se retrase el cui dado necesario.

Si su pacienle tiene un mecanisme de lesi6n simple, como una torcedura de tobillo, realice un examen fisico enfocado en el area afectada. Ya sea que efectue un examen nipido 0 enfocado, si se encuemra un problema que pone en peligro la vida, tnHelo de inmediato . EI examen fisico enfocado y el exam en fisico nipido tambien 10 ayudaran a

Comunicacion Vdocumentacion

identificar lesiones que deben atenderse cuando se acon­ dicione al paciente para transporte.

necesitaran intervenciones rapidas para res taurar una

Signos vitales iniciales

sugerencias de tratamiento del aparato cardiovascular

Obtenga un conju mo completo de signos vitales. Si el estado del paciente es inestable, 0 puede volverse inesta­ ble, reevalue los signos vitales cada 5 min; si el paciente esta en condicion estable, hagalo cada 10 a 15 min. Los signos vitales iniciales Ie ayudanio a apTeciar la tendencia en los cambios de

Sll

paciente.

Historial SAMPLE Ahora debe obtener un historial SAMPLE del paciente.

Recuerde, si este ultimo riene un cam bio importante en el

NDC antes de llegar al hospital, podra informar al personal del hospital este dato relevante.

Intervenciones Debe determinar que intervenciones son necesarias en su paciente en este punto con base en los hallazgos de su evaluacion . Es importante enfocarse en dar soporte

al aparato cardiovascular. Tratar el cho que temprana y energicamente, ayudara a prevenir que una perfusion in­

adec uada perjudique a su paciente. Administre oxigeno y coloqu e al paciente en posici6n de choque.

E~amen

tisico dr\aliado

"

Cuando el tiempo 10 permita y el estado del paciente sea estable, practique un examen [(sico detallado . Efectue un examen minucioso de la ca beza a los pies, esto indu ye una evaluacion neurol6gica completa. Si el paciente esta criticamente enfermo y se encuen(ran problemas en la

evaluaci6n inicial, es posible que no tenga oportunidad de practicar un examen [(sico detallado.

Evaluilc ion con tinua

Esta parte de la evaluacion del paciente es mu y importante en sus cuidados. La regia general es evalue-intervenga-reevalue.

Esta parte de la evaluaci6n reconsidera la evaluacion inicial,

los signos vi tales y ellratamiento proporcionado al paciente, incluyendo la administraci6n de oxigeno. Corresponde eva­ luar al paciente para detenninar si las intervenciones efec­

tuadas estin teniendo algUn efecto. Este paso 10 pre para para presentar el paciente al hospital con una relacion completa )' concisa de su atencion.

Los pacientes que eSlan en choque descornpensado perfusion adecuada. Es posible que el hospital tenga , debilitado. La mayor parte de las intervenciones para tratar el c hoqu e no req uiere una o rden de un medico

deterrninada. Por ejemplo, en algu nos sitios permiten que el TUM-B aplique un pantalon neum:Hico anticho­ que (P NA) , pero requiere una orden verbal directa de la direcci6n medica ames de inllarlo. Conozca y siga las directrices para el uso de un PNA. Determine, basado en los signos y sfntomas encontrados en su evaluacion, si su

paciente esta en choque compensado 0 descompensado.

Documente estos resultad os despues de que lo haya tra­ tado de choque.

Cuidados medicos de • urgenclas --v Debe iniciar tratamiento inmedia to del choque tan pronto como se de euenta de que puede es tar presen te este tras­ [Orno. Siga los pasos en \ Dutrun 23,0 1": ) ,

1. Como con cualquier ti'po de paciente, debe comen­ zarsiguiendo las precauciones de aislamiento de sus­ tancias corporales, asegurando que el paciente tenga una via aerea abierta y verificando la respiraci6n y el pulso . En general, mamenga al pacieme en posici6n supina. Los pacientes que han tenido un ataque car­ diaco grave 0 que tienen una enfennedad pulmonar pueden encontrar mas feieil respirar sentados 0 en

posicion semisemada (Paso 1). l. Despues controle toda hernonagia externa obvia.

Coloque ap6sitos esteriles secos sobre los sitios hernomigicos y [(jelos con vendajes (Paso 2) .

3. Ferulice cualquier lesion de huesos 0 articulacio­ nes. Esto minimiza el dolor, la hemonagia y las molestias, todo 10 cual pu ede agravar el choque.

Tarnbien previene que los extremos rotos de hueso

lesione tejido blando adyacente. En general, la feru­ lizaci6n tambien hace mas facilla moviIi zaci6n del paciente. Maneje al paciente con delicadeza y no mas de 10 necesario (Paso 3) .

Hay cierta controversia respecto al uso del PNA. Cuando se emplea en forma inapropiada. el dispo­

I~~~~------------~------~==~--====--~--~~~----¡ ----~ Capitu lo 23 Estado de choque

Tratamiento del estado de choque

Mantenga al paciente supin~, abra la via aerea y verifique la respiraci6n y el pulso.

Cantrcle hemorragia externa obvia.

Ferulice cualquier hueso roto articulares.

De oxigeno en flujo alto 5i au.n no 10 ha hecho, coloque cobijas abajo y arriba del paciente.

0

lesiones

Si no se sospechan fracturas eleve las pier­ nas 30 centimetros (de 6 a 12 pulgadas).

Section 5 Trauma

sitivo puede aurnentar la hemorragia por lesion es

del torax , in te rferir con el in rercambio de aire ade­ cuado y promover colapso ca rdiovascular. Cuando se usa de manera apropiada, puede controlar de

Nunca podr. esta r errado par tratar de estado de

forma eficaz Ia hemorragia de fractmas y heridas masivas de tejidos blandos. En general, el PNA no d ebe usarse sin aprobaci6n de direcc ion medica

0

un cierto grado de choque. Considere tratar de

0

protocolos locales establecidos.

4. Recuerde que Ia ventilaci6n inadecuada puede ser la causa prima ria del choque

choque, pues muchos pacientes experimentara n choque a todos su s pacientes.

.-

-­ -

---­

--- ­

-

-

.

un fa ctor mayo r e n

su desarrollo. Siempre proporcione oxigeno, ayude co n ventilaciones segun se necesite y continue vi­ gilando la respiracion del paciente. Para prevenir Ia perd ida de calor corporal, coloqu e cobijas par debajo y encima del sujeto , pero tenga cuidado en no sobreca rgarlo con cobijas 0 intentar ca le ntar e l c uerpo demasiado; es mejor que se mantenga una temperatura corporal normal. No use fuentes exte rnas de ca lor como ba lsas d e agua caliente 0

cojines e\ectricos; pueden perjudicar al paciente co n choque , ca usando vasodilataci6n y dism inu­ ye ndo aim mas la tension arterial (Paso 4).

5. Una vez que ha situado al pacienLe en una ferula es­ pinallarga a una ca milla, coloquelo en posicion de Trendelenburg. Esta t<cnica se realiza con facilidad al eleva r el pie del tablon a la camilla. cerca de 30 cm (de 6 a 12") . Si el pacie nte no esta en una ferula espinallarga y no se sospechan ftactmas de las extremidades inferiores. coloquelo en posici6n de estado de choque. Esto se logra elevando las pier­ nas del paciente a 30 cm. (Trendelemburg) , por me­ dio de va rias cobijas u otros objetos estables. Estas posiciones ayuda n a regresar sa ngre de las extremi­ clades inferiores al centro, dande es mas necesilada.

Los pacientes can dificultad respiratoria se pueden beneficiar de Ia pOSicion de Trendelenburg, pero las extremidades inferiores se deben elevar 5610 15 em

(de 6 a 8"). Elevar las piernas mas puede ag ravar la respiracion del pacie nte porque los 6rganos del abdomen empujan co ntra el diafragma (Paso 5).

No de al paciente cosa alguna por la boca, sin importar con cuanta urgencia se to pida. Para aliviar la in tensa sed que con frecuencia acompana al estado de choque, de al paciente un pedazo de gasa humedecida para masticar a chupar. Nunca de a un paciente con choque una bebida alcoholica u otro depresivo. Un estimulante, como el cafe , tambien liene poco valor en el tratamiento del choque.

Registre en forma precisa los sign as vitales del pa­ den te, aproximadamente cada 5 min , durante el tra­ tamie nto y transporte. Es esencial que trans porte a los pacientes trau matizados al hospital para tra tamiento de­

finitivo tan nipido co mo sea posible. La Hora dorada se refiere a los primeros 60 min despu es de la lesion, que

se piensa que es un periodo crftico importante para la reanimacio n te mprana y tratamiento de pacientes lrauma­

tizados lesionados de gravedad. Este concepto subraya la imp ortancia de la eval uacio n , estabihzacion y transporte rapidos . EI objetivo del TUM es limitar eI tiempo en la escena (tiempo en la escena hasta que se inicia el trans­

porte) a 10 min a menos. Recuerde hablar con ca lma y tranquili zar a un paciente consciente durante et transcurso

de Ia evaluacion, cuidados y transporte.

E I . cuad-;:~ 2.3.:3 ~ " menciona las medidas generales de sopo rte d e los tipos principales de choq ue. No se usa cada medida en cada tip a de c hoque.

Tratamiento del choque cardiogeno EI paciente que esta en estado de choque como resultado de un ataque cardiaco no requiere una transfusion de sangre, liquidos intrave nosos, elevacion de las piernas ni un PNA .

Ya existe un volumen de sa ngre en 13 circulaci6n mayor del

que el corazon puede manejar. El miisculo deteriorado del coraz6n simplemente no puede generar la fu erza para bombear sangre a traves de todo el apa rato circulato rio.

Tenga presente que las en fermedades pulmonares cro­ nicas agravaran el choque cardi6geno. 5i el paciente tiene

enfermedad pulmonar obstructiva cro nica y enfermedad del corazon, la oxigenacio n de la sangre que pasa por los pulmones se perjudica. Como se es ill acumulando liquido e n los pulmo nes, con frecue ncia este paciente puede respi­

rar mejor sentado

0

semisentado, y puede decirselo.

De ordinaria , los pacientes can choque cardiogeno no

tienen lesion alguna, pero pueden estar sintie ndo dolor a presion del pecho. Es posible qu e estos pacien tes hayan tornado nitroglicerina antes de su llegada y pueda n querer tamar mas. Antes de ayudar al paciente a autoadmi­ nistrarse nitroglicerina , asegnrese de consultar a 1a direc­ c ion medica para ins truccianes. Tambien necesita realizar una evaluacion precisa para asegurar que la te nsion arterial cubre el criterio de la medicaci6 n. 5i la tension arterial es

demasiado baja , la nitroglicerina puede agravar el pro­ blema. Recuerde que los pacientes co n choque cardi6geno sue len ten er tension arterial baja . Otros signos incluyen un pulso irregular debil , cianosis en los labios y debajo de las unas, ansiedad, y nausea.

Capitulo 23 Estado de choque

CUADRO 23-3 Tlpos de choque Ejemplos de causas potenclales

Siqnos y sintomas

Tratamiento

Anafilactlco

Reacci6n ah~rgica ex trema que pone en peligro la vida

Puede desarro!!arse en segundos Prurito [eve 0 exantema Ardor de piel Dilataci6n vascular Edema generalizado Coma Muerte rapida

Trate la vfa aerea Asista ventilaciones Administre oxigeno a flujo al to Determine la causa Asista con administraci6n de epinefrina Transporte 10 mas pronto posible

Cardi6qeno

Funci6n inadecuada del coraz6n

Dolor de pecho Pulso irregular Pulso debil Baja tension arterial Cianosis (Iabios, debajo de las ufias) Piel fria, viscosa Ansiedad

Posicione c6modam ente Adminis tre Qxfgeno Asista ventilaciones Transporte 10 mas pronto posible

Tlpos de choque

Enfermedad del tejido muscular Deterioro del sistema elect rico Enfermedad 0 lesion

Hlpovolemico

Perdida de sangre 0 liquido

Pulso debil, rapi do Baja tension arterial Cambio en el est ado mental Cianosis (labios, debajo de las unas) Piel tria, viscosa Aumento de la frecu encia respiratoria

Asegure la via aerea Asista ventilacione s Administre oxigeno a flujo alto Controle hemorragia externa Eleve las piernas Mantenga calor Transporte 10 mas pronto posible

Insuficlencia respiratorla

Lesion intensa del torax, obs­ trucci6n de la via aerea

Asegure la VIa aerea Oespeje via aerea Asista ventilacion es Administre oxigeno a flujo alto Transp ort e 10 ma s pronto posible

Neurogenico

Lesion de la columna cervical que causa dilataci6n gene­ ralizada de vasos sangulneos

Pulso debi!. rapido Baja t ension arterial Cambio en el estado mental Cianosis (Iabios, debajo de las una s) Pi e I frla. viscosa Aumento de la frecuencia respiratoria Bradicardia (pulso lento) Baja tension arterial Signos de lesion del cuello

Pslcogeno (desmayo)

Oilataci6n vascular genera lizada tempo ral

Asegure la vra aerea Estabilice la col umna vertebral Asista ventilaciones Administre oxigeno a flujo alto Preserve el calor corporal Transporte 10 maS pronto posible

----'--==.:.::

Pulso rapido Tensi6n arterial normal 0 baja

Determine la duracion de la inconscienc ia Registre los signos vitales y el estado mental Sospeche lesi6n de la cabeza si el paciente esta confundido o es lento para recuperar la conciencia rr.~msporte 10 ma ~E':9-"to posible

Piel caliente Taquicardia Baja tensi6n arterial

Transporte 10 mas pronto posible Administre ox(geno en el camino Proporcione soporte venti lato­ rio completo Eleve las piernas Mantenga caliente al pacien te

Ansiedad, malas noticias, vista de lesiones a sangre, prospecto de tratamiento medico, dolor intenso, enfermedad, fa tiga

Septlco

Infecci6n bacteriana grave

Settion 5 Trauma

EI tratamiento del choque cardiogeno debe iniciarse colocando al paciente en la posicion en la cualla respira­ cion es Imis facil al administrarle ox(geno a flujo alto. Este liSla para asistir las venti laciones si es necesario y tenga el equipo de aspiracion cerca en caso de que el paciente vomite. Proporcione transporte njpido al departamento de urgencias. Recuerde tambien acercarse al paciente

que tiene sospecha de ataque cardiaco con tranquilidad y calma. Es importante veri ncar un pulso en el paciente inconsciente para identificar con tiempo si se necesita un desfibrilador autom"tico extemo.

Tratamiento del choque neuroglmico EI estado de choqne que acompaiia una lesion de la medula espinal se trata mejor con una combinaci6n de tadas las

medidas de so porte conocidas. EI paciente que ha sufrido este tipo de lesion suele requerir hospitalizacion por un tiem po prolongado . EI tratamiento de urgencia debe di­ rigirse a obtener y relener una via aerea apropiada, pro­ pOTcionaT inmovilizaci6n vertebral , asistir la respiraci6n inadecuada como sea necesario , conservar el calor corpo­

ral y proporcionar la mejor circulacion eficaz posib1e.

Usualmente este paciente no esta perdiendo sangre.

Sin embargo, la capacidad de sus vasos se ha vueito mucho mayo r que el volumen qu e contiene. Una ligera elevacion del extremo del pie de la ferula espinallarga ayudara a traer la sangre que se esta acumulando en los vasos de las pie mas a los organos vitales. La colocacion de los brazos del paciente cruzados sobre el pecho, sin mover la co­ lumna vertebral, rambien retornara alguna cantidad de sangre acumulada. Asegtirese de vigilar al paciente en 10 referente a problemas respiratorios y, si se presentan, baje la ferula espinallarga . La administracion de oxigeno su­ plementario levantani. su concentraci6n en 1a sangre. Si las respiraciones son debiles 0 inadecuadas provea ventilacion asistida. Mantenga al paciente tan caliente como pueda con cobijas , porque la lesion puede haber incapacitado los controles de la temperatura normal del cuerpo. Transporte 10 mas pronto posible .

....,

Tratamiento del choque hipovolemico EI tratamiento de los choques hipovolemi co 0 hemorra­ gico, incluye el control de toda la hemorragia externa obvia. Para prevenir la hemorragia continua debe aplicar suficiente presion para cootrolar hemorragias externas ob­ vias, sufiente ferular (ferulizar) cualquier lesion de huesos y articulaciones, y asegurarse de usar gran cuidado para manejar al paciente con delicadeza. Si no hay extremida­ des fracturadas, debe colocar al paciente en posicion de Trendelenburg elevando las piernas 30 cm (de 6 a 12"), manteniendo el torso en posici6n horizontal , 10 que au­

mentara el flujo de sangre de la pane inferior del cuerpo al corazon, y mantendra presion no deseada fuera del dia­ fragma. Este metodo combate el choque usando la propia sangre del paciente para su mayor ventaja .

Aunque no puede controlar la hemorragia interna en el campo, debe reconocer SU existencia y proporcionar un saporte general energico. Asegure y manlenga una via ae­ rea , proporcione saporte respiratorio, incluyendo oxfgeno suplementario y, 5i es necesario , ventilaciones asistidas.

Comience con el oxigeno tan pronto como sospeche un choque y continue\o du rante el transporte; con poca san­ gre circulante, e\ oxigeno puede ser un salvavidas. Asegure que el paciente no aspire sangre 0 vomilO y, 10 que es sumamente importante. debe transponar al paciente tan rapido como sea posible a la sala de urgencias.

Tratamiento del choque septico EI tratamiento apropiado del choque septico requiere un regimen hospitalario complejo, incluyendo antibioticos.

Si sospecha que un paciente tiene choque septico, debe usaf las precauciones de aislamiento de s ustancias cor­

porales apropiadas y transportar al paciente tan pronto como sea posible. Use oxigeno a flujo alto durante el trans pone. Puede seT necesario proporcionar sapone ventilatorio para mantener un volumen de ventil aci6n

putmonar apropiado. Use cobijas 0 mantas termicas para conservar el calor del cuerpo.

~-

Situacion de u:rgencia

Parte 4

Usted y su compaiiero inmovilizan al paciente en una cami ll a rigida larga. EI paciente se ve ansioso,

manifiesta que no se siente bien y necesita ir al hospital de inmediat o. Es cargado a la ambu lancia

y s u compaiiero evalua de nuevo sus signos vitales e informa que so n un pulso de 122 la tidos/min,

respiraciones 30/min y tensi6n arterial de 106/68 mm Hg. Su compaiiero coloca una cobija sobre el

paciente y administra oxigeno en flujo alto.

7. /.Que indican estos cambios en los signos vitales?

-""'-"'- .

~'--"'~------------------------~-----r

Capitulo 23 Estado de choque

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Considere soli citar soparte d e vida avanzado , si es ta dispo nible.

En el tratamiento del paciente que esta en choque como consecuencia de una respiracion inadecuada debe ase­ gurar y mantener una via aerea de inmediato. Despeje la boca y la garganta de cualquier obstruccion de la via aerea incluyendo moco, v6mita y material extrano . 5i es nece­ sario , proporcione ventilaciones can un dispositivo bolsa­ valvula-mascarilla. Administre oxigeno suple mentario y transporte al pacienle 10 mas pronto posible.

Tratamiento del choque psic6geno

Tratamiento del choque anafilactico EI unico tratamiento realmente eficaz de la reacciOn aler­ gica aguda grave es la administraci6n de epin efrina por vfa de inyecci6n subcutanea 0 intramuscular . Para mas

informaci6n sabre los cuidados de urgencias por reaccio­ nes alergicas, veas e el Capitulo 16. Un paciente que este

consciente de tener una hipersensibilidad al pique te d e abejas debe Hevar consigo un juego para piquete d e abe­ jas qu e contiene epinefrina I r lQu r. Z3-6 ~ .I' s i es incapaz de i nyec larse la medicacion , usted deben; ha cerlo, si 10

permite el protocolo locaL si los signos y sinlOmas del

paciente recurren 0 SU esrado se deteri ora , debe repetir 1a

inyeccion despues de consultar con direcci6n medica .

Transporte al paciente a la sala de urgencias 10 mas

pronto posible mientras pro porciona to do el so po rte ne­

cesario, principalmente oxigeno suplementario y ayuda ventilatoria. Ademas, d ebe tratar de encontrar cu,;1 fue el

agente que causo la reaccion (par ej em plo, un farmaco ,

una mordedura 0 piquete de insec ta, un alimenlO) y com o 10 recibio (po r la boca, par inhalacio n a por in yeccio n).

La gravedad d e las reacci on es alergicas varia d e forma

consid erable con sintomas qu e van de prurito leve a coma profunda y muerte. Tenga presente que una reacci6n leve pu ede empeorar d e manera subita 0 despues de un tiempo.

r

En un caso no complicado de desmayo, una vez que el pa­ ciente se colapsa y queda supino por 10 generalla circulacion del encdalo se restaura y, con ello, un estado de funcio na­ miento normaL Recuerde que el choque psic6geno puede

empeorar de manera significativa otros tipos de choque . s i el ataque ha causa do la caida del pacienle, debe bus­ car posibles lesion es , especialmente en perso nas de edad avanzada. Sin embargo, tambien d ebe evaluar de forma

minuciosa al paciente por cualquier otTa anormalidad . Si despues de recuperar la conciencia el paciente es inca paz de caminar sin debilidad, mareo 0 dolor, deb e sospechar o tro problema, como un a lesi6n de la cabeza . Debe trans­

parlar a este paciente de inmediato.

Asegurese de registrar sus observaciones iniciales de signos vitales y nivel de conciencia . Ademas, inrente obtener informaciOn de espectadores s i el paciente se quej o de algo antes de desma yarse, y cuanto tiempo estuyo inconsciente.

-- .

~ ~~~.:# ~J;Ifi­ ll~

Figura 23 -6 Los pac ientes Que son alergicos a los plquete s de abejas con frecuenc ia !levan consigo juegos comerciales

para piquetes de abeja, como un inyector intram uscula r 0 un

autoinyector que cont ien e epinetrina.

Situ;-cion de urgencia

-

t"'o..

Resumen

------

EI mecanismo de la lesi6n en este escenario es significativ~. Aunque el paciente estaba restringido, el despliegue de la bolsa de aire y el dano en el volante indican que estuvo implicada una fuerza. Las pos ibles lesiones inclu yen danos en los 6rganos abdominales, como el bazo, higado, diafragma y tambien dano en el t6rax, columna vertebral y esqueleto.

EI choque es atln mas probable si un paciente ha tenido una infecci6n grave, raz6n por la cualla infecci6n e s treptoc6cica de la garganta es significativa. Otros trastornos que hacen mas probable que se desarrolle choque son fracturas multiples gra ves, lesi6n abdominal 0 toracica, lesi6n de la columna vertebral, un ataque cardiaco yanafilaxia.

AI progresar el escenario, el pulso y las respiraciones del paciente aumentan, mientras que su tensi6n arterial desciende. Esto indica que esta desarrollando choque. Tiene signos adicionales de choque compensado, que incluyen ansiedad, pie I palida y viscosa. EI paciente probablemente tiene una hemorragia interna y debe trans portarse de inmediato al departamento de urgencias. Es crucial mantener la via aerea y proporcionar soporte respiratorio, incluyendo oxigeno suplementario y, si es necesario, ventilaciones asistidas. Estas medidas pueden salvar la vida.

I.tldo du:b9que Evaluacl6n de la escena

Evaluacl6n Inicial . lmpresi6n general

• Via aerea • Respi raci6n

• Circulaci6n

• Decisi6n de tran spo rte

Las precauciones de aislamiento de sustancias corporales deben in­

cluir un minimo de guantes y protecci6n de los ojos_ Evalue la

seguridad de la escena y determine NE/ ML. Considere el numero de

pacientes, la necesidad de ayuda adicional/5VA y estabilizaci 6n de la

colum na cervical.

Determine el ni vel de conciencia y encuentre, y trate, cualquier

amenaza inmediata para la vida. Determine la prioridad del cuidado

ba sado en el ambiente y molestia principal del paciente.

Asegure una via aerea permeable.

Escuche en busqueda de ruidos respira torios anormales, evalue la

profundidad y fr ecuencia de las respiracione s. Mantenga ventilaciones

como se necesite. Proporcione oxigeno en flujo alto a 15 Llmin.

Evalue la frecuencia y cali dad del pulso distal; observe el color,

temperatura y estado de la piel. y trate como corresponda. Considere

una hemorragia externa basado en la molestia principal y el ML.

Tran sporte rapido basado en pobre impresi6n general 0 problemas

con los ABC.

Historial y examen fisico enfocados

NOTA: £1 orden de los pasos en el his torial y el examen fisica enfocados difiere. depen­ diendo de Que el paciente tenga. 0 no, un ML significativo. £1 orden sjguiente E'S e/ de un paciente con un ML sign i fi ca tiv~. Para un paciente sin un ML significativo. efedue una evaluaci6n del traumatismo enfocada. tome los siQnos vitales y obtenga el historial.

• ML significativo

Ree va lue el mecanismo de la lesi6n 0 lesiones. Efectue una evaluaci6n rapida del traumatismo para iden tificar lesiones ocultas.

Reevalue el mecanismo de la lesi6n. 5i el paciente esta alerta y orien­ tado, efectue una evaluaci6n enfocada en el sistema co rporal 0 el area afectada.

Tome los signos vitales, notando el color y temperatura de la piel y el nivel de conci encia del paciente. Use oximetria de pulso si esta disponible.

Pregunte SAMPLE y OPOR5T pertinentes. Asegure preguntar si hubo intervenciones y cuales se tomaron antes de su lIegada, cuantas y a que hora.

Apoye el aparato cardiovascular del paciente como sea necesario .

Considere el uso de oxigeno, elimine las causas de choque, mantenga la temperatura norma l del cuerpo y use posicionamiento apropiado del paciente para mejo rar la circulaci6n.

• ML no significativo

• Signos vitales iniciales

• Historial SAMPLE

• Intervenciones

Examen fisico detallado

Complete un examen fisico detallado.

Evaluaci6n inlclal

Repita la evaluaci6n inicial, evaluaci6n enfocada y ree va lue las inter­ venciones realizadas. Reevalue los signos vi tales cada 5 min en el paciente inestable y cad a 15 en el est able. Tranquilice al paciente.

Contacte a la direcci6n medica con un informe por radio. Relate cualquier cambio en el nivel de conciencia 0 dificultad respirat oria.

Asegure documentar la s 6rdenes del medico y cam bios en el estado del paciente, y a que hora ocurrieron.

• Comunicaci6n y document aci6n

NOTA: Aunque los cambios siguientes son ampliament:e aceptados, asegurese de consultar y seguir su protocolo local.

general

____________________

EI tratamiento mlnimo del choque, con excepcion del choque anafilactico, es como sigue: 1. Proporci one estabilizacion vertebral, si es necesaria.

2. Mantenga al paciente s up in~, abra la via aerea y verifique respiracion y pulso.

3. Controle la hemorragia externa obvia.

4. Ferulice cualquier hueso roto 0 lesiones articulares.

5. De oXlge no en fluj o alto si aun no 10 ha hecho y coloque cobijas arriba y abajo del paciente.

6. Si no se sospechan fractura s de las extremidades eleve la s pierna s 30 centimetr~s.

7. Proporcione transporte rapido en una posicion que soporte mejor la circulacion y la respiracion.

EI tratamiento del choque cardiog en o requiere ademas 10 siguiente: Para choque cardiogeno coloq ue al paciente en una posicion comoda. Asista con ventilacion y aspiracion, segun se requiera . Vig il e el pulso de cerca , proporcione un transporte rapido y calm ado.

~ C~ h~ o~u ~ e ~a ~ n n a~ fll~,~~

_______________

Siga los pasos para usar un autoinyector (ex­ puesto en el Capitulo 16): 1. Retire la tapa de seguridad del autoinyector y rapidamente lim pie el muslo frotando con un antiseptico.

2. Coloque la punta del autoinyector contra la parte lateral del muslo.

3. Emp uje el autoinyector contra el music con firm eza y sujetelo en el sitio hasta que la medicacion se inyecte.

Section 5 Trauma

esuane Listo para repaso

Vocabulario vital

• La perfusion requiere un aparato cardiovascular intacto y un aparato respiratorio funcional.

• Recuerde, la mayorfa de los tipos de choque (hipoperfu­ si6n) es causada por disfunci on en uno 0 mas lados del tr iangulo de la per fusion: La bomba (el corazon) Los tubas, 0 contenedor (vasos sangufneos) EI contenido (sangre) • EI choque (hipoperfusion) es el colapso e insuficiencia del aparato cardiovascular. (uando la circulaci6n de la sangre es mas lenta y final mente se detiene.

• Lo s signos del choque compe nsado incluyen ansiedad o agitaci6n, taquicardia, piel palida, frfa y humeda; frecuencia res piratoria aumentad a; nau sea y v6rnito, y sed crecien te. Nunca es erroneo tratar el est ado de choque.

• Los signos del choque descompensado incluyen res pi­ raciones laboriosas e irregulares, color cenizo, qris 0 cianotico de la piel. pulsos distales debiles 0 ausentes, pupilas dilatadas e hipotension profunda.

• Recuerde, cuando se detecta una cafda en la ten si6n arterial el estado de choque esta por 10 general en una etapa avanzada. no espere a que un paciente manifieste hipotensi6n para pensar que esta en un estado de cho­ que y/o tratarl o oportuna y apropiadamente.

• Anticipe choque en pacientes que tienen los siguientes trast ornos: Infeccion intensa Traumatismo par energla (ontusa 0 pene trant e significati vos Hemorragia externa masiva 0 indice de sospecha de hemorra gia interna mayor Lesi6n de la columna vertebral

Le si6n toracica 0 abdominal

Ataque cardiaco mayor

Anafilaxia

• Trate a todos los pacientes con sospecha de tener cho­ que par cualquier causa como sigue y en este orden: Abra y mantenga la via aerea.

Admi nistre ox(geno en flujo alto y. si es necesari a, proporci one ventilaciones asistidas con bols a­ valvula -mascarilla.

Controle toda hemorragia externa obvia.

Coloque al paci ente en posicion de choque 0, si es ta en una ferula espinallarga 0 camilla, en posicion de Trendelenburg.

Mantenga la temperatura normal del cuerpo Con

co bijas.

Proporcione pronto transporte al hospital apropiado

anafilaxla Reaccio n al ergica, inu sitada 0 exagerada a proteina extraFia u otras sustanci as.

aneurisma Hinchaz6 n 0 crecimiento de una parte de una arteria a causa del debilitamiento de la pared art erial choque anafliactlco Choque grave cau sado por una rea cci6n ahhgica.

choque cardlogeno Choque causad o por una func l6n in­

adecuada del corazon, 0 falla de la bomba.

c~oque compensado La etapa temprana del choque, en

la cual el cuerpo aun puede co mpensar la perdida de

sangre.

choque descompensado Etapa del choque en la cua l la ten si6n art erial esta descendiendo.

choque hipovolemico Choque causado por perdida de If­

qui dos 0 sangre.

choque Irreversible Etapa final del choque, que da por resultado la muerte.

choque neurogenlco Insu ficiencia circ ulato ria ca usada por

paralisis de los nervios que con trolan el tama~ o de los

vasos sangu(neos. conduciendo a una dilatacion genera­

lizada; se ve en lesiones de la medula espinal.

choque psicogenlco (crisis neuroconversiva) Choque cau­

sado por una reduccian temporal subita de riego sanguineo

al encefal o que produce un desmayo (sfncope).

choque septlco Choque causado por una i nfecci6n in­

tensa, usualmenle bacterian a.

cianosls Color azuloso de la piel a ca usa de oxigenaci6n

deficiente de la sangre ci rculante.

deshidrataclon Perdida de agua de los tejidos del

cuerpo.

edema Presencia de cantidades anormalmen te grandes

de Ifquidos entre las ce lulas en los tejidos del cuerpo que

causa hinchaz6n del area afectada.

esllnteres Musculos circulares que rodean y al co ntraerse,

constriFien un conducto. tubo 0 abertura.

estado de choque Un trastorno en el cual el aparato ci r­ culatorio no praparciona suficiente circulaci6n para Que cada parte del cuerpo pueda realizar su funcion, IIamado

tambien hipoperfusion.

hlpotermia Trastor no en el cual la temperalura inter na

del cuerpo desciend e por debajo de 35°C (95 oF), usual ­

mente co mo resultado de exposiciones prolongadas al frio

a temperaturas de congelacion . homeostasis Equil ibrio de todos los sistemas del

cuerpa.

perfusion Circulacion de sangre dentro de un organo 0

tejldo en cantidades adecuadas para cubrir las necesidades

corrientes de las celulas.

sensibllizacl6n Desarrollo de sensibilidad a una sustancia

Que inicialmente no causa una reacci6n alergica.

sincope Desmayo.

sistema nervloso aut6nomo Parte del sistema nervioso

Que regula funciones involuntarias. como la frecuencia

ca rdi aca, tensi6n arterial, digestion y sudaci6n.

Esta trabal_do en un beno fin de se_ _ _ de ot060'e._ delegacion ruralea una a .....a1_ala de soporte vltalba.lco.

Mientras usted y su companero TUM' B estan sentados desayunando, lIega una Ilamada sobre una colisi6n entre un vehfculo motor y una bicicleta. En camino a la escena discute con su companero posibles causas de choque.

1. Dada la informacion del despacho, toda s las siguientes lesiones y agresiones pueden conducir finalmente a choque, con excepcion de:

6. EI paciente comienza a quejarse que sus pies se estan sintiendo frios . Este proceso se conoce como:

A. acumulacion.

A, lesion cerrada de la cabeza.

B. laceraci6n de la arteria radial.

C. fractura cerrada del femur.

D, contusi6n del tobillo derecho.

2 . Despues de que su companero mantiene inmovilizaci6n cervical en linea, su siguiente accion despues de los ABC iniciales seria: A, controlar cualquier hemorragia que ponga en peligro la vida.

B. ferulizar cualquier fractura que observe.

C, colocar al paciente en una feru la espinal larga.

D. tomar la tension arterial del paciente.

3. La hemorragia del paciente es de color rojo brillante y sa le a chorros. Este tipo de hemo­ rragia probablemente es: A. capi lar.

B. arterial.

C. cardiaca .

D. venosa.

4. Si la hemorragia continua a traves del aposito a pesar de la presion directa debe, entonces, hacer todo 10 siguiente, excepto: A. elevar la extremidad.

e, aplicar ap6sitos adicionales.

C. usar un punto de presi6n.

D. descender la extremidad .

5. Los signos vitales iniciales incluyen un pulso de 120 latidos/min, respiraciones de 24/ min y t ension arterial de 90/64 mm Hg. Con base en est os signos vitales determina que el paciente esta en choque y comienza a tratarlo: A. dandole oxigeno en flujo alto por mascarilla no recirculante.

B. colocandolo en la posicion de choque (de Trendelenburg).

C. lIamando por reserva de soporte de vida avanzado.

D. todo 10 anterior.

8. derivacion.

C. D,

coleccion.

enfriamiento.

7. Los signos clasicos del choque incluyen un aumento de la frecuencia cardiaca y respirato­ ria, disminucion de la tensi6n arterial yextre­ midades frias.Todos los siguientes son signos adicionales de choque, excepto: A. disminucion de la sed.

B, pupilas dilatadas.

C, inquietud.

D. cianosis.

reguntas dcsafiaates B. Los betabloqueadores, como el metoprolol (Lopressor), se han usa do por anos para tratar la hipertension. LComo pueden estos medica­ mentos afectar los signos y sintomas del choque?

.-

....

(I--t. I[..... ·~.c:, t· ~ l

'-I­

~

Una mad re Ilorosa trae a su hija de dos a~os de edad a la delegacion local diciendo que la atropello de manera acci­ dental al ir en reversa par la entrada de su garaje. Observa que la nina estil Ilorando y puede ver fracturas abiertas del fem ur obvias. No se notaron otras lesiones asociadas en su observaci6n. Los signos vitales son como sigue: pulso 140 latidos/min. debil y reg ular; frecuencia respiratoria, 30 respiraciones(min V no laboriosa, V tensi6n arterial 88 par palpacion. LEstil en estado de choque esta paciente?

LSon normales estos signos vi tales para una paciente de dos anos de edad?

Temas: Intera cci6n can los padres, Pacientes pedi,ltricos, Abuso de ninos.

Explicar las principales tunc iones de piel. (p. 699) Enlistar las ca pas de la piel. (p. 698) Establecer la relacion entre aislamiento a 5ustancias corporales (ASC) y las lesiones de tejidos blandos. (pp. 701. 707) 5-2.4 Enlistar los tipos de lesiones cerradas de tejidos bland as. (p. 700) Describir la aten ci6n medica de urgencia en el paciente can lesiones cerradas de tejidos blandos. (p. 703) Expo ner los tipos de lesiones abierta s de tejid os blandos. (p. 705) Describir los cuidados medicos de urqencia del pa ciente can una lesion abierta de tejidos blandos. (p. 710)

Exponer las consideracionesde los cuidados medicos de urgencia para un paciente con una lesion penetrante del torax. (p. 707)

Exponer las consideraciones de los cuidados medicos de urgencia para un paciente con una lesi6n penetrante en el abdomen. (p. 712) 5-2.10 Diferenciar los cuidados de una herida abierta en torax de una her ida abierta en abdomen. (pp. 708, 711) 5-2.11 Listar la clasificacion de las quemaduras. (p. 716) 5-2.12 Definir la quemadura superficial. (p. 716) 5-2.13 Mencionar las caracterls ti cas de una quemadura superficial. (p. 716) 5-2.14 Definir la quemadura de espesor parcial. (p. 716) 5-2.15 Describir las ca rac teristicas de una quemadura de espesor parcial. (p. 716) 5-2.16 Definir la quemadura de espesor com pleto. (p. 71 6) 5-2.17 Describir las ca r acterlsticas de una quemadura de espesor ca mpi eta. (p. 716) 5-2.18 Descr ibir los cuidados medicos de urgencia del pacien!e can una quemadura superficial. (p. 720) 5-2.19 Describir los cuidados medicos de urgencia del paciente con una quemadura de espesor parcial. (p.720) 5-2.20 Describir los cuidados medicos de urgencia del paciente con una quemadura de espesor completo. (p.720) 5-2.21 Mencion ar las funciones de los apositos y el vendaje. (p.726) 5-2.22 Describir el proposito de un vendaje. (p. 727) 5-2.23 Describir los pasos para la aplicacion de un ve ndaje. (p. 710) 5-2.24 Establecer la relacion entre el tra!amiento de la via aerea y el paciente con lesiones del t6rax. quemaduras, lesiones contusas y penetrantes. (pp. 702, 708,719)

5-2.25 Describir los efectos de los aposi!os, ferulas y torn iquetes aplicados de forma incorrecta. (p. 727) 5-2.26 Describir los cuidados medicos de urgencia de un

paciente can un objeto impactado. (p. 713)

5-2.27 Describir los cuidados medico s de urgencia de un

paciente can una amputacion. (p. 714) 5-2.28 Describir los cuidados de urgencia para una quemadura qulmica . (p. 722) 5-2.29 Describir los cuidados de urgencia para una quemadura eh!ctrica. (pp. 703, 725)

lUectivos Ni nguno

sicoll'loto..es 5-2.30 Demostr ar los pasos en los cuidados medicos de urgencia de las lesiones cerradas de tejidos blandos. (pp. 703, 725) 5-2.31 Demostra r los pasos en los cuidados medi cos de urgencia de las lesiones abier!as de tejidos bland as. (p.7 10) 5-2.32 Dem os trar los pasos en los cuidados medicos de urgencia de un paci ente con una herida abiert a del torax. (p. 708) 5-233 Demos!rar los pasos en los cuidados medicos de urgencia de un paciente con heridas abie rtas del abdomen. (p. 712) 5-234 Demos!rar los pa sos en los cuidad os medicos de urgencia de un paciente con un obje t o empalado. (p. 713) 5-2.35 Demostrar los pasos en los cuidados medicos de urgencia de un paciente can una amputacion. (p. 714) 5-2.36 Demostrar los pasos en los cuidados medicos de urgencia de una parte amputada. (p. 714) 5-2.37 Demostrar los pasos en los cuidados medicos de urgencia de un paciente con quemaduras super ficiales. (p. 720) 5-2.38 Dem ostrar los pasos en los cuidad os medicos de urgencia de un paciente con quemaduras de espesor parcial. (p. 720) 5-2.39 Demos trar los pa sos en los cuidados medicos de urg encia de un paciente con quemaduras de espeso r co mpleto. (p. 720) 5-2AO Demos tra r como completar un in fo rm e de atencion prehospitalaria de pacientes can lesiones de t ejidos blandos. (pp . 703, 71 0, 720)

Es enviado a un taller mecanico por un hombre de 27 anos de edad con quemaduras producto de un accidente con un auto y con posible atrapamiento. Aillegar, es conducido por el propietario a una de las salas donde hay un hombre en posici6n supina sobre el pi so sobre un charco de anticongelante. Se queja de dolor en su muslo y tobillo derechos.

EI propietario Ie dice que al escuchar un ruido de choque seguido por gritos pidiendo ayuda, encontr6 a su empleado con un tobillo aprisionado bajo una lIanta, mientras el otro lado del auto estaba aun sobre el gato. Despues de usar un gato para levantar el auto y liberar al empleado, el propietario tir6 del mecanico lesionado. EI paciente habra side atrapado mientras drenaba anticongelante sobre su muslo. De inmediato toma precauciones de ASC. EI paciente niega haber experimentado perdida de la conciencia. Su esfuerzo respiratorio es rapido y con labios apretados. Un examen rapido de su pulso radial muestra que es demasiado rapido.

1. LCual es su primera impresi6n de este paciente?

2. LEI estado de este sujeto es amenazante para la vida? LQue hara para confirmar esto?

0

descartar

Seccion 5 Trauma

Lesiones de los tejidos

blandos

La piel es nues tra primera I(nea de defensa contra las fuer­ zas ex ternas y la infeccion. Aunque es relativamenre resis­ tente , la piel es mu y susceptible a la lesion. Las lesiones de tejidos blandos varIan , desde simpl es contusiones y abrasiones , hasta lacera ciones inlensas y ampu tacio­ nes. Las lesiones de tejidos blandos pueden dar por re­ sultado la perdida de los propios lejidos, con exposicion de las es tru cturas profundas como los vasos sanguineos, nervios y huesos. En todos los casas debe controlar la hemorragia, prevenir la contaminaci6n adicional para dis­ minuir el riesgo de infeccion y proteger la herida de danos adidonales. Por tanto , es preciso que sepa c6mo co lo car apositos y ve ndaj es en varias partes del cuerpo .

piel, junto con eI cuerpo d el pelo d e las foliculas pilasos adyacentes. Los fali c ulas pilosas son organos p eque­ nos que producen pelo . Hay un foliculo por cada pelo, cada una de elias conec tado can una glandula sebacea y un diminuto musculo, que tira del pelo , paniendola erecto cada vez que us ted tiene frio 0 esta asustado.

Los vasos sanguineos de la derm is proporcionan nu­ trientes y oxigeno a la piel. Las ramas pequenas se extien­

den hasta las ceIulas germinales, pero ningu na penetra mas alia, al interior de Ia epidertnis. Tambien hay lerminacianes nerviosas especializadas dentro de la dermis .

La piel cubre tadas las superficies exteriores del cuerpo. Las principales ab erturas en nuestro cuerpo, que incluyen boca, nariz, ana y vagina, no es tin cuhiertas por piel. En vez de esto, estas abenuras estin cubienas can memb rAna m ucosa. Estas membranas son similares a la

piel puesta que tambien praporcionan una barrera pro­

Anatomia y funcion

de la piel

te ctora contra la invasion bacteriana, pero difieren de la piel en que secretan una suslancia acuosa que lubri ca las aberturas. Por tanto, las memhranas mucosas son hume­

--y

das, mientras que Ia piel es seca .

La piel es el orga na mas grande del cuerpo. Varia en es­ pesor dependiendo de la edad y su localizacion. La piel de las personas mu y jovenes y adulLos mayores es mas delgada que la del adulto joven. La piel que cubre eI cra­ neo, espalda y plantas de los pies, es sumamente gruesa , mientras que la pie1 de parpadas, Iabias y orejas es muy delgada. La piel del gada se Iesiana con mas facilidad que la piel gruesa.

Funciones de la piel

Anatomia de la piel La piel tiene das capas principales: la J;Jlidermis y la de r­ ntis

La piel realiza varias funciones. Protege al cuerpo mante­

niendo afuera a los organismos patogenas y al agua aden­ tro, y asistiendo en la regulacion de Ia temperatura. Los nervios en la pie I comunican al encefalo las sensaciones ambienlales y muchas de otra naLUraleza.

La piel es tamblen el principal organo del cuerpa para regular la temperatura. En un ambiente frio se contraen

las vasos sanguineas de Ia piel, derivando la sangre Iejas de la piel y disminuyendo la cantidad de calor que inadia ala superficie del cuerpa. En ambientes calientes, las vasas

F1Quf.tJ 24·. .... I. La epidermis es la capa resistente

ex terior-q~e form a una cobertura a prueba de agua en el cuerpo. La epide rmis , a su vez, esta compuesta por varias

capas. Las celulas de la cap a superficial de la epidermis san desgastadas y eliminadas de manera constante, mientras

son reemplazadas par celulas que son empujadas a Ia su­ perfie ie cuanda se farman nuevas celulas en la base de ella.

Las celulas mas profundas en la capa germinal cantienen gninu los de pigmenta. Junta ca n los vasos sanguineos en

la dermis , estas granulas producen el calar de Ia piel.

La dermis es la capa interior de la piel que esta situada por debajo de las ceIulas germinales de Ia epidermis. La dermis cantiene las estructu ras que dan a la piel su aspecto

cara cleristica : foticulas pilasas, giandulas sudoriparas y glandulas sebaceas. Las glandulas sudariparas actuan para enfriar el cuerpa. Descargan sudar a la superficie de Ia piel por pequenas paros, a canduclOs , que pasan a traves de la epidermis. Las glandulas sebaceas praducen sebo , eI material aceitoso que hace a la piel a prueba de agua , asi coma flexibl e. El seba se des plaza a la superficie de Ia

Aunque puede ser tentador pensar que las lesio­

nesde la piel na san impartantes, esta desempena varia s fun ciones protectoras y regulatorias cru­ ciales. Cuando trate lesiones de la piel, recuerde la importan cia de este org an a en la proteccion con tra la infecci6n y en el mantenimiento de la temperatu ra interior y equilibria de I(quidos. La pie l tam bien puede ser muy importante emocio­ nalmente para el pac ien te; las preocu paciones sobre como se ve rtm mas ad elante las contusio­ nes y la cicat rizacion pueden requerir su aten­ cion y sus destrezas de comunicacio n durante

la atenci6n brindada.

Capftu lo 24 Lesiones de los tejidos blandos

:;:::::=..~--

........

.;'' ' - -- -- - Pelo

_ - - --1r;- - Poro EPIDERMIS - - - - - --J

-

Capa germinal de la epidermis Glandula sebacea

1~~~;;;;;~== M USCUIO erector

; ·t!.----,jf-!l;.,.:.=4';i~

del pelo

Nervia (sensitivo)

DERMIS - - --..., Glandula sudorfpara

'rl~--'#:""'--~"-"'----- FOliculo piloso

,--~~~:::;;:-,--vaso sanguineo .r--:­ - Grasa subcutanea

---~ ' ~;~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~=

SUBCUTANEO TEJIDO

Figura 24-1 La piel

Fascia Musculo

esta compuesta par una capa exterior dur a lIa mada epider mis y una capa interior vascular Ilamada dermis.

de la piel se dilatan, la piel se pone rubicunda y se irradia calor par la superficie corporal. Ademas, las glandulas su­ doriparas secretan sudor, y al evaporarse eI sudor sabre la superficie de la piel, Ia tempera tura corporal desciende y comienza a enfriarse.

Cualquier rotura de la piel permite que las bacterias pen etren y eleva las posibilidades de infeccion, perdida de liquidos y del control de la temperatura.Cualquiera de estos problemas puede causar una enfermedad grave, y aun la muerte.

Tipos de lesiones de

tejidos blandos

--v

Los tejidos blandos se Iesionan can frecuencia porque es­ tan expuestos al ambiente. Hay tres tipos de lesiones de tejidos blandas: • lesiones cerradas, en las cuales el dana a los teji­ dos blandos ocurre debajo de la pieI a la membrana mucosa , pero la superficie permanece intacta.

• lesiQne~ ahieuas. en las cuales hay una ruptura en la superficie de Ia piel 0 la membrana mucosa. can exposicion de tejido mas profunda y riesgo de contaminaci6n potencial.

• QUfmaduras , en las cuales el tejido blando recibe m as energia de la que puede abso rber sin lesio­

narse. La fuente de eS la energia puede seT termica, por friccion, sustancias qufmicas t6xicas, electri­ cidad a radiacion nuclear.

Lesiones cerradas --V Las lesiones cerradas de los tejidas blandos se caracteri­ zan por un historial de traumalismo conwsa, dolor en el sitio de la lesion, hinchazon debajo de la piel y cambios en su coloraci6n. Estas lesiones pueden variar de leves a mu y intensas.

Una cQntus iOn , a magulladura, es el resultado de una fuerza brusca que golpea al cuerpo. La epidermis penna· n ece intacta, pero las celulas en la dermis estan lesiona­ das, por 10 general los vasas sang uineos esuin fotOS . La profundidad d e la lesion va ria dependiendo de la canti­ dad de energfa absorbida. AI escapar Iiquido y sangre al area lesionada, eI paciente puede experimentar hincha­ za n y dolor. La acumulacion de sangre es una alteracion caracteristica de color azul a negro, lIa mada equimQsis ' Fi,jur..-2~ .

Un hematoma es sangre que se ha colectado dentro del tejido lesionado a en una cavidad corporal JiQur. Z4-3~ .

Se produce un hematoma siempre que se lesiona un vasa sangufneo gra nde y sangra rapidamente. Suele asociarse can dana extenso del tejido. Un hematoma puede ser el

Seccion 5 Trauma

resultado de una lesi6n de tejidos blandos, una fractura o cualquier lesi6n a un vaso grande. En casos graves, el hematoma puede contener mas de 1 L de sangre.

Una lesi6n par aplastamiento se produce ruanda se aphca una gran cantidad de fuerza al cuerpo J lgu,. 24-4" · . EI grado del dana depende de cuanta fuerza se aplica y la cantidad de tiempo en que estuvo aplicada. Ademas de causar algun dano directo de los tejidos blandos, su compresi6n continuada iInpedira su circulaciOn, produ­ ciendo destrucci6n adicional de los tejidos. Por ejemplo , si las piernas de un paciente que dan atrapadas bajo una pila colapsada de rocas, eI dano de los tejidos de las piernas continuara hasla que se quiten las Toeas.

Otra forma de compresian puede ser el resultado de la edematizacion que ocune siempre que los tejidos son lesionados. Las celulas que estan lesionadas dejan escapar Iiquido a los espacios intercelulares. La presion de este liquido puede ser 10 s uficientemente grande para comprimir los tejidos y causar un dano adicional.

Este es el casa particular de los vasos sangufneos cuan­ do se comprimen, cortandose el Uujo de sangre al tejido.

Este trastorno se llama Sfndromc coml'artamental. A la

Fiqura 24... 3 Un hematoma se forma cuando se dana un vaso grande y sa ngra rapidamente.

excesiva edematizaci6n con frecuencia sigue una lesi6n

significativa de las extremidades.

Las lesiones cerradas graves tam bien pueden cau­ sar danas en 6rganos internos. Mienlras mas grande es la cantidad que Se absorbe de energfa por la fuerza aplicada , mayor es el riesgo de lesi6 n de estructuras mas profun­ das. Por tanto, debe examinar a todos s us pacientes con

FIQura 24~2 Las contusiones, ocurren como resu\t ado de una fuerza contusa que golpea el cuerpo. La acumulaci6n de sang re produce una alteraci6n en el color caracteristico de la pie!, de azul a negro (equimosis).

FlqurB Z4-4 [I dano causado por una lesion por aplastamiento 0 compresion va ria dependiendo del dano directo a los tej idos blandos y de cuanto tiempo el tejido estuvo pr/vado de la circulaci6n.

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

lesiones contusas en busca de lesiones ocultas mas graves.

Este alerta por sign os de choque 0 hemorragia interna, y comience el tratamiento de estos trastornos en caso necesario.

Evaluaci6n de las lesiones cerradas EvaiLiacioli de la escena

.

.

--I

Aillegar a la escena, observela con relaci6n a los posibles signos de peligros 0 amenazas para su seguridad, la del equipo, espectadores y el paciente. Asegurese, junto con su equipo, de tomar las precauciones de ASC, con un mi­ nimo de guantes y protecci6n de los ojos. Colo que varios pares de guautes en su bolsillo para su [acil acceso en caso de que los suyos se desgarren 0 haya multiples pacientes con hemorragias. Por el color de la sangre y la cantidad que empapa la ropa, con frecuencia puede identificar a los pacieutes con hemorragias al acercarse a la escena.

Al observarla, busque indicadores del mecanismo de lesi6n (ML), 10 que Ie ayudara a tener un indice de sospe­ cha inicial sobre lesiones subyacentes en el paciente que ha sufrido uu ML significativo.

Evaluaci6n inrcia l

su color? lEsta respondiendo de forma apropiada 0 in­ apropiada' Su imp res ion general Ie ayudara a desarrollar un indice de sospecha de lesiones graves y determinara con cuanta urgencia necesita cuidados el paciente.

Es posible que los pacientes traumatizados con lesio­ nes cerradas de los tej idos blandos parezcan tener lesiones menores; sin embargo, durante la evaluaci6n inicial no debe distraerse de buscar lesiones escondidas, mas severas.

Por ejemplo, la impresi6n general de un paciente con un hemaLoma en la cabeza y disminuci6n de la conciencia, puede indicar una lesi6n grave de la cabeza.

Via aerea y respiracion A continuaci6n, debe asegurar que el paciente tenga una via aerea despejada y permeable. Como hubo un trauma, proteja al sujeto de un posible dano adicional de la co­ lumna vertebral al tratar la via aerea, previniendo el movimiento de la cabeza y el torso. Si el paciente no res­ ponde 0 tiene un nivel de conciencia alterado en grado significativo, considere colo car una canula orofaringea 0 uasofaringea. Ademas, debe examinar con rapidez para observar una respiraci6n adecuada. Palpe el t6rax bus­ cando DCAP-BTLS. Si se descubre uua lesion en los teji­ dos blandos, en el t6rax 0 eu el abdomen, verifique que los ruidos respiratorios sean simetricos y daros, luego ad­ ministre oXfgeno en flujo a1to 0 proporcione ventilaciones asistidas usando un dispositivo BVM, segun se requiera, depeudiendo del nivel de conciencia y de que su paciente este respirando de forma inadecuada.

Impresion general

Clrculacion

Al acercarse al paciente traumatizado, indicadores impor­ tantes 10 alertaran sobre la gravedad del trastorno. LEsta el paciente despierto e interactuando con su entorno 0 yace quieto, sin hacer ruido? LTiene el sujeto alguna amenaza para la vida, como una hemorragia abundante? lCual es

Debe evaluar de inmediato la frecuencia y calidad del pulso; determinar el estado, el color y la temperatura de la piel, Y verificar el tiempo de llenado capilar. Las lesio­ nes cerradas de tejidos blandos no tienen sign os visibles de hemorragia. Como el sangrado se esta produciendo

-r

-

-

-_~

-

.

_~~------

Situacion de urgencia

Parte 2

Usted y su compafiero se preparan para mover al paciente del suelo, fuera de la tierra y el anticongelante antes de exponer mas sus quemaduras. Sin embargo, como no est a en un ambiente que ponga en peligro la vida, opta por efectuar una evaluaci6n rapida de la cabeza a los los pies para determinar si tiene otras lesiones. Mientras su compafiero mantiene alineada la columna cervical, usted determina que el sujeto no tiene lesiones obvias que pongan en peligro su vida. Su paciente tambien dice que no toma medicamentos, es alergico a la penicilina y no tiene antecendentes medicos significativos.

3. LEn que momento debe administrar oxigeno a su paciente, y cuanto?

4. LEs el momento de tomar sus signos vitales?

5. LQue determinara cuallesi6n debe atenderse primero?

Secci6n S Trauma

dentro del cuerpo, puede presentarse estado de choque.

Su evaluacion del pulso y la pielle dara una indicacion del grado de agresividad co n el que necesita tratar a su paciente.

ocultas. Gire al paeiente en una pieza, como un tronco,

Durante su evaluaci6n inicial determine 5i su paciente 0

estabilizacion en la

escena. Si el paciente que esta tratando tiene un problema en la via aerea 0 en ventilaci6n, 0 sintomas y signos de chaque

0

un dispositivo de inmovilizacion de la co lumna cervical, si aun no 10 ha hecho. Examine rapidamente eI torax, ab­

domen y extremidades buscando hemorragias y lesiones

Decision de transporte necesita un transporte inmedia to

pido. Comience con la cabeza y el cuello, inmovilizando de forma manualla cabeza. Cuando 10 termine, aplique

hemorragia interna. debe considerar transpor­

tarlo rapidamente para ser atendido y solicitar apoyo de SVA. Aunque el tratamiento en la evaluacion inicial esti dirigido a atender can prontitud las amenazas para la vida, no debe retrasar el traslado de un paciente traumatizado , en particular uno en el cualla lesi6n de tejidos blandos puede se r un signo de una lesion grave mas profunda. los pacientes con un ML intenso pueden requerir exp lo­ racion ra.pida para id entificar esas lesio nes.

His!orial \' examen lisico entocados

"

Despues de completar la evaluacion inicial, determine que tipo d e examen necesi ta ser practicado. Una explora­

ci6n rapida se sustenta en un Ml significa ti vo, mientras que un examen ffsico enfocado, en uno no significativo .

Por ejemplo, es posible que un accidente industrial du­ rante el cual un "abajador resbala y tuerce su tobillo, no requiera una evaluacion com pleta del cuerpo , sino sOlo del tobillo. Sin embargo, otro trabajador que resbala y cae 15 metros , necesitara un examen rapid o y completo para identificar lodas las lesiones y facilitar su inmovili­ zacion y traslado rapido.

Examen fisico enfocado

y examine la parte posterior del torso buscand o tam bien lesiones. Una vez que se ha examinado la espalda, puede rodar al paciente de nuevo a una camilla rigida y completar la estabilizacion de la columna vertebral. Para girar al pa­ ciente y colocarlo en una camilla rigida u otro dispositivO de estabilizacion corporal, debe tamar en consideracion las resiones que se eneontraron en el examen fisieo rapido.

Por ejemplo, no serfa posible la estabilizacion apropiada de una pierna fraeturada durante la preparacion del pa­ ciente para e l transporte si la fractura no Se detect6 en el

examen fisico nlpido. La estabilizacion de la lesion con una ferula durante la preparacion aumenta el retraso del traslado , cuanda una camilla rigida proporciona inmovi­

Iizacion basiea hasta que eI tiempo permita un trabajo de ferulizacion mas completo.

Signos vitales iniciales Los pacientes con lesiones ocultas bajo una lesion eerrada de lejidos blandos pueden tener una hemorragia interna y vo lverse inestables con rapidez. Determinar el conjunto de signos vitales iniciales sera imponante para identifiear que

tan rapido esta cambiando el estado del paciente.

Signas como taquica rdia , taquipnea, baja tensi on anerial, pulso dehil y piel fria, humeda y palida , denotan hipo perfusi6n e indican la neeesidad de un tratamiento

rapid o en el hospital. Reeuerde que las lesiones de los tejidos blandos, aun sin un ML notable, pueden causar estado de choque. Los sign os vi tales del paciente Ie danln una buena comprension de que tan bien esUi tolerando la lesi6n.

Centre su evaluacion en una lesion cerrada aislada, la mo­

Historlal SAMPLE

lestia del paciente y la region del cuerpo afectada. Evalue todos los sistemas subyacentes. Examine pulso , funci6n sensiliva y motora en una extremidad lesionada. En el

Haga todo intento posible para obtener un historial SAMPLE de su paciente. Si el sujeto estll inconsciente, in­ tente obtener eI hislorial SAMPLE por olras ruentes, como

tron eo , rev ise los aparatos respiratorio, eireulatorio y el sistema nervioso e n las areas afee tadas.

amigos y familiares. Las alertas medicas y las tarjetas en las carteras tambi en pueden propo rcionar informacion

Examen fisico rapido

sobre la historia medica del paciente. EI usa de OPQRST puede proporcionar cienos antecedentes en lesiones ais­

Si es probable que un traumatismo intenso haya afeetado

ladas de las extremidades. Como tiene la oportunidad de

multiples sistemas , inicie una nipida evaluacion del trau­

en trevistar al paciente mucho antes que el medico de ur­ gencias, cualquier informaci6n que reciba sera muy valiosa si el sujeto pierde la conciencia.

matismo, buscando con rapidez de la cabeza a los pies DCAP-BTLS para estar segura de que ha eneontrado todos los problemas y lesiones.

Si se encuentra un problema que pone en peligro la

Intervenciones

vida , tratelo de inmediato. 5i no se eneuentra una lesi6n que amenace la vida , continue con el examen ffsico ra­

5i sospecha que su paci en te riene lesiones vertebrales proporcione desde el inielO inmovilizaei6n campleta

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

de La columna vertebral. La administracion de oxfgeno a Uujo alto a los pacientes con lesiones de los tejidos blandos puede ayudar a reducir los efectos del choque y asistir en la perfusion de los tejidos lesionados. Si eLpaciente liene sign os de hipoperfusi6n, tnheLo energicamente y proporcione un traslado nipido al hospital. So licite SVA, de acuerdo con 10 que sea necesari o, para ayudar con un tratamiento para el estado de choque mas agresivo. No de more e1 transporte del paciente traumatizado lesionado de gravedad para completar en el campo tratamientos que no salvan vidas, tales como ferulizaci6n de fracLUras en

extremidades; en su lugar, complete estos tipos de trata­ miento en el camino al hospital.

[xzmeli liSi(O detallado

Siempre que existe un mecanismo de la lesion significa­ tivo debe efectuarse un examen fisico detanado. Muchas veces los tiempos cortos de traslado y el estado inestable del paciente hacen que esta evaluaci6n sea impnictica . Un

Cuidados medicos de urgencia Las pequenas contusiones no requieren cuidados me­

dicos especiales de urgencia. Es posible que las lesiones cerradas mas extensas puedan incluir edema y hemo­

rragias intensas debajo de la piel que pueden conducir a choque hipovolemico. Antes de tratar una lesi6n cerrada,

asegurese de seguir las precauciones del ASC. Las lesiones de tejidos blandos pueden verse un tanto dramaticas, pero aun as!, debe enfocarse primero en las vias respiratorias y en la respiracion . Siempre mantenga la via aerea y proporcione oxigeno a los pacientes con lesiones potencialmente graves. 5i el sujeto tiene una res­ piracion inadecuada puede ser necesario que 10 ayude con con un dispositivo BVM. Trate una lesi6n cerrada de

tejidos blandos aplicando el acranimo RICES (par sus iniciales en ingles): • Reposo, mantenga al paciente tan quieto y tan c6­ modo como sea posible.

• EI hielo (0 bolsa de hielo) hace mas lenta la hemo­ rragia causando vasoconstriccion y tambien reduce

el dolor.

• La compresion sobre el sitio de la lesion hace mas lenta la hemorragia a1 comprimir los vasos sangui­ neos.

examen fisico detanado puede ayudar a identificar algunas lesiones que no [ueron mu y evidentes en la evaluaci6n realizada con anterioridad.

Eva lua(u)n continua

Repita la evaluaci6n iniciaL (La via aerea todavia

eS

adecuada' ,Y la perfusion' ,Los tratamientos que pro­ porcion6 para los problemas con el ABC atm son efica­ ces' ,C6mo esta mejorando e1 estado de este paciente' Reevalue los signos vitales. La frecuencia cardiaca, las respiraciones, la tensi6n arterial y el nivel de canciencia,

son buenos indicadores de que tan bien esta tolerando el paciente e1 estres de la lesion. Evalue estos sign os de ma­ nera cons tante y no tendencias que indiquen si el estado del paciente esta mejorando 0 empeorando.

Comunicacion y documentacion Describa de forma verbal todas las lesiones que encuentre y explique su significado al personal del hospital. Use descripciones anat6micas y teTminologia apropiadas .

PTOpoTcione un Tec uento pormenorizado de como ha

tratado esas lesiones. Todos estos son hallazgos impor­ tanles paTa incluir en su comunicacion verbal y escrita.

Su habilidad para comunicar de manera clara y precisa , permite a los medicos y enfermeras continuar con calidad los cuidados en el hospital.

• La elevaci6n de la parte lesionada,justo por encima del nivel del corazon, disminuye la hinchazon.

• Ferulas, disminuyen la hemorragia y tambien re­ ducen el dolor al inmovilizar una lesion de tejido blando a una extremidad.

Ademas de usar estas medidas para controlar la hemo­ n agia y el aumento de volumen, debe estar alerta en signos de desarrollo de estado de choque , incluye ndo ansiedad o agitacion, cambios en el estado mental , aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, diaforesis, piel fria a pegajosa y disminucion de la tension arterial. Cualquiera de estos signos, 0 todos ellos, pueden indicar una hemo­ rragia interna ca usada par lesiones a los organos. Si el paciente parece estar en estado de choque, debe colocarlo en la posici6n de choque (posicion supina con las piernas elevadas) , 0 si el padente esta en una camilla use la posi­ cion de Trendelenburg (can los pies mas elevados que la cabeza) , adminislre oxlgeno suplementario a alto flujo y traslade pronto al hospitaL

Lesiones abiertas ~

Las lesiones abienas difieren de las lesiones cerradas porque la capa protectora de la piel esta danada. Esto puede producir una hemorragia mas extensa. Es mas importante, sin embargo, que el hec ho de que haya una ruptura de la capa protectora de la piel 0 la membrana mucosa, significa que la herida esta contaminada )' puede

Seccion 5 Trauma

infectarse. ~t3rnipad(in describe la presencia de orga­

nismos infecciosos (pat6genos) 0 cuerpos extraftos, como lierra, grava 0 metal. Debe atender estos dos problemas en su tratami ento de las heridas abiertas de tejidos blan­ dos. Hay cualro tipos de estas heridas abienas de tejidos bland os, que debe es tar preparado para lratar: abrasiones, laceraciones, avulsiones y heridas penetrantes.

Una abrasion es una herida de la capa superficial de la piel causa da por friccion, cuando un a pane del

regula res. La profundidad de la lesion puede variar, exten­ diendose sobre la pie I y el rejido subcuraneo, e incluso en el interior de los musculos subyacentes )' nervi os y vasos sanguineos adyacentes \. FiQura 24- 6 ... ,. Las laceraciones e incisiones pueden tene r un aspecto lineal (regular) 0 es­ trellado (irregular) y pueden ocurrir junto con Olros tipos de lesion de tejidos bland os. Las laceraciones 0 incisiones, que incluyen arterias 0 venas grandes, pueden dar lugar a

dura.

hemorragias graves.

Una avu lsion es una lesi6n que separa varias capas de

Por 10 general, una abrasi on no penelra por completo en la dermis, pero la sa ngre puede salir de los capilares

l' la fascia) , en forma tal que que dan ya sea por completo

cuerpa se frota

0

raspa con una superficie aspera

0

dermi cos lesionados. Las ahrasiones, co nocidas por varios nombres, como raspon es, pueden ser considera­ blemente dolorosas Flgur. ;!4 -5 .;.:- '.

Una laceuWiO n es un corte con bordes irregulares, causado por un objeto afilado 0 una fuerza conlusa que desgarra el tejido, mientras la incisi6n es un corte de bordes

_._.

separadas 0 con una porcion colgando . FIQ~r. ;!4-7 ~ Con frecuencia hay una hemorragia co piosa. lejido avulsivo esta colgando de una peqnena pore ion de piel , la circulacion del co lgajo puede es tar en riesgo. Si puede, !leve el colgajo a su pOSicion original, siempre que no se

scer

vea contaminado can tierra

U

otros matenales extraftos.

....-=.

cc ~ .

;.

~

tejidos blandos (por 10 general enlre la capa subcutanea

Situacion de u ..gencia

Parte 3

-

Con oxigeno administrado a flujo alto, ya falta de otras lesiones significati vas, inmoviliza a la vic tima con un collar cervical, una camilla rigida y dispositi vos de inmovilizacion cervical.

Decide inmovilizar el tobillo lesionado antes de girar al paciente. En el proceso, nota un area contundida en la parte externa de la porci6n superior del tobillo. EI edema enmascara cualquier otra deformidad y el sitio es sensible a la palpacion suave. Tiene un excelente pulso distal en el dorso del pie.

Sospecha una fractura por aplastamiento y col oca el tobillo sobre una ferula hecha con una almohada firme con una bolsa frra sobre el area contundida.

Despues de la feruliza cio n, el paciente expresa alivio y usted reconfirma la presencia de pulso distal.

Con ayuda de otros espectadores, gira en bloque y con cuidado paciente, hacia su lado Izquierdo. Su companero corta y quita su traje de mecanico de su espalda, rapidamente veri fica el area de posibles lesiones, contusiones 0 deformidades, antes de que, junto con los espectadores, ruede al paciente de vuelta a la camilla. No presenta traumatismo en la cabeza y su cuello es flexible y sin dolor ni deformidad.

Coloca al paciente en la ambulancia, donde Ie quita el resto de su ropa exterior y practica un examen fisico enfocado. Sus hallazgos incluyen una frecuen cia respiratoria de 22 respiraciones/ min y sin dificultad, un pulso de 96 latidos/ min y regular, una tension arterial de 134/88 mm Hg y una lectura de la oximetria de pulso de 100%. Sus pupilas estan en el punta medio, son iguales y reactivas a la luz.

No hay distension venosa yugular (DVY) presente. Tiene buenos ruidos respiratorios y su abdomen, aunque firme, no es doloroso a la palpacion. Su pelvis es estable y no esta deformada. No tiene lesion alguna en las ingles. Tiene movimientos completos en sus ext rem ida des no lesionadas y puede moverlas con propos ito.

Puede ver que uno de sus muslos tiene ampulas tan grandes como un puno, las cuales son obviamente fragiles debido a su tamano y cantidad de liquido, tres de elias estan rodeadas de ampulas mas pequenas y con un borde rojo, donde la piel no presenta ampulas pero, no obstante, esta quemada ter micamente. EI paciente manifiesta que en el area donde se encuentran las ampulas se presenta mucho dolor, pero alejandose hacia las areas exteriores el dolor no es tan intenso.

6. We que grado 0 grados son estas quemaduras? LDada la localizacion y areas de las quemaduras, so n potencialmente amenazantes de la vida?

7. LComo tratara estas quemaduras?

capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

Si la avulsion es eompleta, debe eubrir el tejido separado en gasa es teril y llevarlo jun to ca n el paeiente al departa­ men to de urgencias.

Con frecuencia pensamos que los desprendimientos corporales s6lo implican las extrem idades superiores e in feriores. Perc otras panes de l cuerpa, como el cuero cabe lludo , orejas, nariz , pene a labios, tam bien pueden separa rse 0 amputarse. En algunas avulsiones, como en los dedas, puede controlar can facilidad la hemorragia con ap6sitos compresivos, pero cuand a una av ulsio n comprende un area gra nde de masa muscular, como el musIo, puede habeT una hemo rragia masiva. En esta situa­ ci6n necesita tratar a1pacie n te por choque hipovolemico.

Tambien puede ser necesario el usa de puntas de presion

para contro lar la hemorragia, emp leando un ap6si to de presion estandar (vease Destre!as 22-1 en el Capitulo 22).

Una horida peneuanre es una lesion que se produce como resultado del impae to de un objeto a filado , puntia­ gudo, como un euehillo, picahielo , as tilla a bala. Tales ob­ jetos dejan heridas de entrada relativamente pequenas, par 10 cual hay poea hemorragia externa Flq"" 24 -8 ~ . Sin embargo, estos objetos pueden da nar es trucmras s{iuadas en partes profundas del cuerpo y causar hemorragia no visible. Si I. herida es en e l torax 0 abdomen, I. lesion puede causa r una hemorragia nipida y mortal. La evalua­ cion de la ex tensi6n del da na que ha creado una herida par punci6n es mu y dificil y esta reservada para el medico en el hospital.

r

L

24~6 l as laceraciones var ian en prof undid ad y puede n ex tenderse pa r ent re la pie I y el tejido subc utanea a lo s mu sc ul as, nervios y vasos sa ngufneos sub yacentes. Estas heridas puede n se r li neales 0 irregula res como res ult ada de un corte pa r un abjeto afilado a una fuer za cont usa que desgarr a el tejido.

Flqura

FIQura 24· 5 Las abrasio nes usu al mente no penetran par completo en la der mis, pe ro puede haber sa lida de san gre de los cap ilares. Estas lesiones 50n par 10 genera l superficiales y son el resu ttado de Ja fricci6n 0 el roee sobre una super fieie dura.

Settion 5 Trauma

Las agresiones con armas punzocortantes y de fuego resultan can frecuen cia en multiples lesiones penetrantes.

Debe eva luar con cuidado a estos pacientes para identificar

lado. Las heridas par armas de fuego tienen algunas ca­

todas las heridas. Como los objetos penetrantes pueden

est. relacionada de manera directa can la velocidad de la bala. Par tanto, es importante hallar el tipo de arma de fuego que fue usada en la agresi6n . A veces, el paciente a un espectador, Ie pueden decir cuantas rMagas se dis­ pararon. Esta informaci6n puede ayudar al persona l del hospital a cuidar mejor al paciente. Las heridas par esco­ peta pueden crear multiples trayectos de los proyectiles (disparo) , y crear un irea de superfici e y volumen mas grande de dallo tisular.

pasar a traves del cuerpa por completo, cuente siempre

el numero de lesiones penetrantes (orificios), en especial las causadas par armas de fuego . Las heridas de entrada y salida pueden ser dificiles de diferenciar en situaciones prehospitalarias, sabre tad a por los diferentes tipos de municiones disponibles. Aunque las lesiones de entrada a menudo SOn menores que las de salida (figure 24'9 ~~, es mejor co nlar simplem ente el mimero de lesiones penetrantes y dejar la distinci6n de entrada y salida al medico que esta trabajando en un ambien te mas conlro­

Figura 24"7 Las avulsiones son lesiones caracter;zadas por la co mp~ela 0 parc ial sepa racion del tejido, pudiendo quedar como un co lgajo. Es comun la hemorragia abu ndante.

racterfsticas singulares que requleren cuidados especiales.

La cantidad de e nergia tra nsmitida por un arma de fuego

Muchas agresiones con armas de fuego tenn inan en algtm momento en un juzgado y puede ser 11amado para testificar.

r iqura 24·8 Las heridas penetrantes pueden causar muy poca hem orraqia externa , pero danar es tructuras profunda s dentro del cverpo.

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

Par esta raz6 n, debe documentar can cuidado las circuns­

tancias que rodearon cualquier lesion por arma de fuego, el estado del paciente y el tratamiento que administro.

Como sucede con las heridas cerradas causadas por ap las tamienlO, las abiertas pueden incluir 6rganos internos lesionados 0 huesos fracturados, asi como dano extenso de tejidos blandos I FlQura 24-10 ~ \ Aunque la hemorragia ex­ terna puede ser minima, la hemonagia interna puede ser grave y aun amenazar la vida. La fuerza del aplastamiento lesiona tejidos blandos, asi como vasos y nervios. Esto a menudo da por resultado un area edematizada, dolorasa y deformada.

Evaluaci6n de las lesiones ahiel'tas

Las lesiones abiertas de tejidos blandos pueden ser muy irregulares, Controlar la sangre y sus contaminantes puede ser dificil, a menos que sea cuidadoso en 10 que toca y dande 10 hace. Utilizar las precauciones de ASC puede

fiqura 24- 9 A. Una herida de entrada por un arm a de fuego puede tener quemaduras en sus bOt'des. B. Una herida de salida es a menudo mas grande y se asocia con mayor dai'\o de los tejidos blandos.

mini mizar s u exposicion direc ta a los liquidos corporales, Sin embargo , lIegar aJ botiquin por algun abasta con los guantes puestos, ex tendeni el area de contaminaci6n )' aumemara el riesgo de s u exposic ion y el de o lros rescala­ dores. Coloque va rios pares de guantes en su bolsillo para facil acceso en caso de que necesite otTO par. Si sus guames se desgar ran 0 hay multiples pacientes con hemorragia, puede necesitar gua ntes disponibles de inmediato. Seria muy desafonunado que contaminara a un paciente con sangre de otro.

Con frecuencia puede identificar a los paciemes con hemorragia aillegar a la escena por el color de la sangre y 10 que se absorbe en la rapa. Sin embargo esta puede estar escondida bajo rapas gruesas, como mezclilla 0 cuero. La exposician ocular puede ocurrir por salpicaduras 0 gotitas en una escena agitada. Debe requerirse proteccian ocular cuando se tratan heridas abiertas.

Al reunir la informacion del centro de comunicacio­ nes y de sus observaciones en la escena, debe considerar como el ML produjo las lesiones esperadas. Esto 10 ayuda a desarrollar con antelacion un indice de sospecha de le­ sio nes subyacemes en un paciente que ha recibido un ML notable. Par ejemplo , en un choque vehicular, un paciente que ha sufrido abrasiones y laceraciones en la cara por un impacto con el volante 0 el parabrisas, puede haber expe­ rimenlado una fuerza s uficiente para lesionar tam bien La columna cervica l. En este caso , y en muchas situac iones traumaticas, deben tomarse precauciones sobre la columna vertebral al inicio del cuidado del paciente. Es posible que quiera llevar consigo equipamiento para estabilizaci6n vertebral al salir de la ambulancia y acercarse al paciente, basado en su estudio de la escena. EI ML tambien puede proporcionar indicios sobre amenazas a la seguridad. Por ejemplo, las heridas por arma de fuego pueden sugerir

Flqura 24- 10 Una herida abierta por ap lastamiento se caracteriza por exte nso dai'\o y deformidad de los tejidos que a menudo se acompai'la de edema y extrema dolor.

Se<:cl6n 5 Trauma

Un truco para controlar los contaminantes de la sa ngre es usar dos pares de guantes. Cua ndo uno se ensucia quftese la otra capa proteccion inmediata. .'

.----

-.'~-

y aun

tiene

--"

posible presencia de individuos irritados. Verifique que la escena sea segura, y considere solicitar desde un principia ayuda adicional.

Evaluaci6n inicial

Impresion general Los pacientes traumatizados pu eden presentarse con heridas obvias significativas que indican un trastorno grave. Sin embargo, atras lesion es pueden no SCI tan obvias, perc aun asf indicar un estado muy grave. Su

"impresion" sabre como esta el paciente Sf basa en in­ formacion , tan simple como su edad, el ML y su nivel de conciencia. Obscrvadoncs como 13 hemorragia en heridas abiertas, colo r y estado de la piel tambitn contribu ye n a deterrninar sus prioridades de tratamiento y la urgencia de los cuidados necesarios. Una buena pregunta que hacer es: "<Que tan enfermo esta mi paciente con base en los hallazgos actuales'

Via aerea y respiracion Las lesio nes abiertas de tej idos blandos en cara y cue­ llo tienen el riesgo de interferir con la eficacia de la via aerea y la respiracion. Evaltle la voz y la capacidad de ha­ blar del paciente para identificar lesiones de la garganta .

Un s ujeto con una lesion por aplastamiento en el pie u atTa area distante a la via aerea, puede tener atras lesiones menDS obvias que tambien pueden interferir can estas y la respiracion. No se distraiga y asuma que la candicion del paciente es estable, excepto por una lesi6n hemorra­ gica aislada. Una lesi6n en Ia pierna, por ejemplo , puede haber causado que el paciente cayera y se lesionara el cuello 0 la espalda. Si se sospecha una lesion vertebral, estabilice la columna vertebral para proregerla de una lesion adicional cuando esta atendiendo los problemas de la via aerea y continue su eva luaci6n.

Debe examinar con rapidez para determinar S1 la res­ piraci6n es adecuada. Observe la frecuencia y la profundi­ dad de las respiraciones. Escuche los midos respiratorios

en cada hemit6 rax. Si Sf encuentra una herida abierta en eI torax , revise para identificar la posibilidad de movi­ miento de aire a traves de ella por la presencia de rui­ dos como de burbujeo 0 aspiracion, que indica n una lesion profunda. De inmediato aplique un aposito ocl\l~ :>jyQ sobre la herida. Proporcione oXigeno a flujo alto 0 ventilaciones asistidas con un dispositivo BVM segun se requiera , dependiendo del nivel de co nciencia del pa­ ciente y de que tan adecuada sea su respi racion. Vigile al paciente con relaci6n a sign os de dificultad respirato­ ria creciente, puede requenr que libere la presion acumu­ Iada bajo el aposito (neumotorax).

Clrculaclon Evalue la frecuencia y calidad del pulso, el estado, eI color y la remperatura del paciente y verifique el tiempo de lIe­ nado capilar. Estas dererrninaciones ayudaran a definir la presencia de problemas circulatorios 0 estado de chaque.

Si se obse rva una hemorragia visible significativa, debe iniciar los pasos necesarios para controlarla. La presencia de una hernorragia signiHcativa es una amenaza inmediata para la vida y debe controlarse con celeridad con eI uso de metodos apropiados. En los ambientes con poca luz, la hemorragia puede ocultarse por su color; la coagula cion espesa rambitn puede ocultar la hemorragia. Considere el ML y sea suspicaz sobre el sitio donde esta ocurriendo una hemorragia y expongalo . La sangre que fluye libre­ mente de venas por una incisi6n grande puede ser una amenaza tan grande como la sangre que brota a presion por una arteria. La hemorragia que amenaza la vida debe controlarse en la evaluaci6n inicial. (Debe controlarse an tes d e la administracion de oXfge no al pacienre' Us ted debe decidir cuales son las prioridades . £1 control de la sangre que sale de capilares lesio nados en una abra­ sion puede controlarse mas adelante, si es que ha y pro­ blemas mas importantes presenles. La cobertura de estas lesiones menores es esencial para prevenir la infecci6 n aunque la hemorragia sea minima.

Decision de transporte Si el paciente que est:! tratando tiene un problema en Ia via aerea 0 en la res piraci6n, 0 esta sangrando de forma significativa, debe co nsiderar transportarlo con rapidez al hospital para su tratamiento. Es facil distraerse con los coagulas sanguineos y las grandes cantidades de sangre de lesiones en tejidos blandos. Los pacientes asustados que gritan tambien pueden distraerlo de los problemas presentes. Los ABC son sencillos para recordar y tratar.

Siga los protocolos que ha aprendido.

Los pacientes que lienen una hemorragia copiosa vi ~ sible 0 una hemorragia interna significativa pueden vol­ verse inestables con rapidez . EI tratamiento debe dirigirse a atender de inmediato las amenazas para la vida y pro­

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

porcionar el traslado inmedia to al hospital apropiado mas cercano. Signos como taquicardia, taquipnea, pulso debit y piel fria, humeda y palida, son signos de hipoperfusi6n e indican la necesidad de un transporte rapido. Debe es­ tar alerta sabre estos signos y reevaluar sus prioridades y decision de transporte, si se desarrollan.

,

Historial y examen fisico enfocados

Despues de completarse la evaluaci6n inicial, determine que tipo de examen se efectuara luego -un examen fisico enfocado 0 una evaluacion rapida- basandose en el ML.

Examen fisico enfocado En el paciente consciente que tiene una lesi6n abierta sim­ ple con un ML limitado considere un examen fisico enfo­ cado. Dirija su evaluaci6n a la lesi6n aislada, la molestia del paciente y la region del cuerpo afectada. Asegure que se mantenga el control de la hemorragia e identifique la localizaci6n de la lesi6n. Evalue los sistemas subyacentes.

En una extremidad lesionada examine pulso , fund6n mo­ tora y funci6n sensitiva.

Examen ffsico rapido Si hay un traumatismo considerable que tal vez afecte luultiples sistemas , comience con una evaluaci6n rapida de trauma buscando DCAP-BTLS para asegurar que ha encontrado todos los problemas y lesiones. Ante un trau­ matismo significativo debe evaluar con rapidez la totalidad del paciente, de la cabeza a los pies.

No debe retrasar el transporte de un paciente Lrau­ matizado, en particular de uno con una hemorragia copiosa, aunque este controlada. Identificar las lesiones durante la evaluaci6n rapida de trauma puede ayudarlo a preparar a su paciente para el transporte. Por ejemplo, identificar una lesi6n en la cadera 0 una extremidad en su paciente durante este examen sugeriria girarlo en contra de la extremidad lesionada, de ser posible. La inmovihzacion vertebral debe completarse aqui, incluyendo la aplicaci6n de un dispositivo de estabihzaci6n de la columna cervical y aseguramiento del paciente en una camilla rigida, si no ha sido hecho todavia en la evaluaci6n iniciaL

Signos vitales iniciales Debe examinar los sign os vitales iniciales para saber si se producen cambios en el estado del paciente durante el tratamien to. Los hallazgos identificados antes en su evaluaci6n, como taquicardia, taquipnea, pulso debit y pie 1 fria, humeda y pahda, deben ser cuantificados y re­ gistrados. Cuando la tension arterial y la respuesta pupilar se evaluan, sus signos vitales iniciales estan completos.

Una tension arterial de menos de 100 mm Hg, con un put", rapido, debil, piel fria y humeda, palida 0 cianotica. dffic alertarlo de la presencia de hipoperfusi6n y que el paciente puede tener una hemorragia significativa. Recuerde que debe concentrarse en la hemorragia, tanto visible como la que no se puede ver.

Historial SAMPLE A continuaci6n obtenga un historial SAMPLE de su pa­ ciente. Trastornos como la aneluia (baja cantidad de he­ moglobina en 1a sangre) y la hemofilia (trastomo en el cual la sangre tiene disminuida su capacidad de coagularse) pueden complicar las lesiones cerradas de los tejidos blan­ dos. Medicamentos como el acido acetilsalicilico y otros farmacos que adelgazan la sangre, tornados con frecuencia por pacientes de edad avanzada, pueden hacer dificil el control de la coagulacion y la hemorragia. Si la lesion fue autoinfligida, es tambien un problema de conducta. Si el paciente esta inconsciente, intente obtener un historial SAMPLE de amigos 0 miembros de la familia.

Intervenciones Si se encuenLra una hemorragia, cubra la herida y con­ trolela tan rapido como le sea posible. Si la hemorragia es grave debe controlarse en la evaluaci6n inicial, pero si no es significativa, como la de una abrasi6n, puede traLarse mas adelante en la evaluaci6n. Tambien puede ser necesa­ rio proporcionar estabilizaci6n vertebral y asistencia con los problemas de la respiraci6n 0 perfusi6n. Ferulice una extremidad dolorosa, edematizada 0 deforrnada.

La decision de administrar oxigeno primero 0 aplicar presi6n directa y un vendaje a una herida que sangra de manera profusa en un paciente con estado de choque , puede ser diffeil. Usted es quien tendra que tomar la de­ cisi6n sobre que tratamiento tiene prioridad. Los proto­ colos expuestos aqui est<in disenados para ser flexibles y ajustarse a cada situaci6n proporcionando, no obstante, cierta estructura. Basese en la experiencia y criLerio de su compa-nero 0 equipo, hasta que pueda, de forma con­ fiada, tomar decisiones basado en sus propias experien­ cias. Hacer siempre 10 que es mejor para su paciente es una buena regIa para seguir. No retrase el transporte del paciente traumatizado de gravedad para completar trata­ mientos en el campo que no salvan vidas, como ferular (ferulizar) fracturas. En vez de esto, complete estos tipos de tratamiento de camino al hospital.

,

'Examen f!sico detallado

J

Si el estado del paciente es estable y los problemas no per­ sisten despues de la evaluaci6n inicial, realice un examen

Seccl6n 5 Trauma

fisico detallado del paciente como se expone en el capitulo sabre la evaluaci6n del mismo. Muchas veces los tiempos de traslado cortos y la condici6n inestable del pacienle, que requiere vigilancia y tratamiento continuos, pueden hace r esta eva]uaci6n impractica .

Evaluc1cicin continuo

~ Reevaluar al paciente can una lesion abierta de tejidos blandos es extremamente importante. Con frecuencia otro personal de cuidados de urgencia, como los pri­ meros respondientes, puede haber colocado ap6sitos y ve ndajes antes de su 11egada. Si e1 vendaje fue ineficaz, es posible que tenga que agregar ap6sitos adicionales sobre los originales.

Examine todos los vendajes de manera constante. Si la sangre continua empapandolos , use metodos adicionales para controlar la hemorragia, como se expone mas adelante en eSle cap(tulo. Reevalue la via aerea, la respiracion y la circulaci6n con frecuencia. Reevalue arras intervenciones y tratamientos que ha proporcionado al paciente, ademas de los signos vitales. Compare su evaluaci6n de los signos vitales iniciales con las evaluaciones repetidas, para veT 51 el eSlado del paciente esra mejorando 0 empeorando.

Comunicacion y documentacion Debe ineluir una descripci6n del ML y la posici6n en la cual encontr6 al paciente cuando 11ego a la escena. En los cas os en que se implica una hemorragia externa intensa, es importante reconocer, estimar e informar la cantidad de perdida de sangre que se ha producido y que tan rapido y cuanto tiempo ha transcurrido desde que el sangrado comenzo. Este es un desaffo , en especial si la superficie es humeda , absorbe liquid os 0 es oscura. Debe intentar comunicar la perdida de sangre usando terminos con los que se sienta comodo y sean comprendidos con facilida d por el otro personal. Por ejemplo , puede decir "se perdi6 aproximadamente I L" 0 I<la sangre empap6 tres apositos de trauma". No es importante c6mo 10 describa , sino que 10 haga de forma exacta. Debe ineluir la localizacio n y descripci6n de cualquier lesion de tejidos blandos u otras heridas que haya localizado y tratado. Describa el tamano y ~profu~hl~&lal~i6n.~~~oc==~topre­

ciso de c6mo trat6 esas lesiones. Es importante incluir toda esta informaci6n en su comunicaci6n verbal y escrila.

Cuidados medicos de urgencia Ames de comenzar a tratar a un paciente co n una herida abierta, debe asegurar protegerse con las precauciones de ASC. Use guanLes, protecci6n ocular y, si es necesario, una bata y una mascarilla. Recuerde que debe estar seguro de

que el paciente tiene una via aerea permeable yad minis­ trar oxigeno a flujo alto como sea necesario. Si se observa una hemorragia que pone en peligro la vida, asigne a un miembro del equipo para aplicar presi6n directa y con­ trolar el sangrado. Luego, evalue la gravedad de la herida; si esta en el torax 0 en el abdomen , coloque un aposito compresivo sobre ella.

Su prioridad de tratamiento es la evaluaci6n inicial, que incluye el control de la hemorragia, la cual puede ser ex­ tensa y grave. Luego, siga los pasos en O~strez.a5 24- 1..... 1· ~------~ 1. Coloque un ap6sito esteril seco sobre la totalidad de la herida. Aplique presion sabre el ap6sito con su mano enguantada (Paso 1).

2. Mantenga la presi6n y hje el aposi to con un rolla de venda (Paso 2) .

3. Si la hemorragia continua 0 recurre deje en su si­ tio el ap6sito original. Aplique un segundo ap6sito sobre el primero y hjelo con otro rollo de venda (Paso 3) .

4. f e rulice la extremidad para es tabilizar la lesion aun si no hay sospecha de fractura para ayudar a minimizar el movimiento, conlfolar de forma adi­ cionatla hemorragia y mantener en SU Sit10 el ap6­ sito (Paso 4) .

Se asume que todas las heridas abienas estan contaminadas y presentan un riesgo de infecci6n. Al aplicar un ap6sito esteril esta reduciendo el riesgo de con taminaci6n adicional. Esto mantiene materiales ex­ tranos co mo pdo , ropa y tierra fuera de la herida, y disminuye el riesgo de infecci6n. En gene ral , no debe intentar retirar material de una he rid a abierta, sin im­ portar que tan sucia este. Frotar, cepillar 0 lava r una herida abierta, puede causar una hemorragia adicional.

Las quemaduras quimicas y la co ntaminaci6n debe n lavarse con agua corriente para eliminar sustancia qui­ micas restantes. 5610 el personal del hospital debe asear una herida abierta. Para evitar que una herida abierta se seque puede aplicar ap6silOs es teriles humedecidos co n solucion salina esteril, lu ego cubrir el ap6sito hll­ medo con otro esteril y seeo.

A menudo puede controlar mejor la hemorragia de heridas abienas de tej idos bland os con ferulizaci6n de la extremidad, aun si no hay fractura. La ferulizaci6n puede ayudarlo a mantener a1 paciente calmado y quieto y, por 10 general, reduce el dolor. Ademas, la ferulizaci6n mantiene en su sitio los ap6sitos esteriles, minimiza los danos a la extremidad ya lesionada y hace mas facilla movilizaci6n del paciente.

Un traumatism o significativo es acompanado con frecuencia por una hemorragia intensa; no gaste tiempo en el campo ferulizando al paciente. Aplique un vendaie compresivo y femhce durante el transporte , si el tiempo 10 permite.

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

Control de la hemorragia de una lesion de tejidos blandos

Aplique presion diIecta con un vendaje eshhil.

Si la hemorragia continua, apUque un segundo aposito y rollo de vendas sobre e1 primero.

Tenga presente que un pa ciente que esta sangrando de manera significativa por una herida abierta esta en riesgo de choque hipovolemico . Debe estar alerta a esta posibilidad y dar tratamiento , segun sea necesario, en todos los casos con trauma significativo y en pacientes

con hemorragia de grado moderado a intenso.

Heridas abdominales ~

en el sitio, can un vendaje y einta adhesiva. No use mate­

rial alguna que sea adherente a pierda su sustancia cuando este mojado, como papel sanitario, toallas fa ciales , toa ­ lias de papel 0 algadon absorbente. 5i las piernas y ro­ dillas del paciente no estan lesionadas y NO se sospecha lesion de la columna vertebral , flexio nelas para aliviar la presion sabre el abdomen. La mayo ria de las personas con heridas abdaminales requiere transporte inmediato a un centro de trauma , dependiendo del protocolo local.

Una herida abierta en la cavidad abdominal puede ex­ poner orga nos internos; en algunos casas pueden hacer

protrusion a traves de la herida , lesi6n que se llama evis­ cerari6n \ flQura ~.4 · '~ .~ . N o toque nj mueva los 6rga­ nos expuestos, cubra la herida con una compresa esteril

humedecida con solucion salina esteril y fijela con un aposito esteri! . l'Iqur. 24-12 ~ . Como el abdomen abierto irradia calor co n gran eficacia y los organos expuestos pierden liquidos en forma nipida, debe mantenerlos hu­ medos y calientes. 5i no tiene compresas de gasa , debe usar ap6silos esteri les hlimedos, cubiertos y estables

Objetos empalados ~

En ocasiones, un paciente tendni empalado en

Sll

cuerpo

un objeto , como cuchillo , anzuelo , astilla de madera 0 fragmen[Q d e vidno. Para [Talar esla situaci6n, siga los pasos indicados en 1o••t ro.8. 24-2 ~ , : 1. No intente mover 0 retirar el objeto a menos que este empalado en la mejilla causando obstrucci0n de la via aerea 0 es te en eI t6 rax e inte rfiera con b

Secclon 5 Trauma

RCP . En la mayor parte de los casos un cirujano tend,,! que rettrar el objeto ; retirarlo en el campo puede causar mas hemorragia 0 danar nervios , vasos sangufneos 0 mlisculos dentro de 1a herida (Paso n. Estabilice la parte del cuerpo afectada.

2. Quite la ropa que cubra la lesi6n. Controle la hemo¡ rragia y aplique un aposito voluminoso para est.bili¡ zar el objeta. Una combinaci6n de ap6sitos blandos. gasa y cinta adhesiva puede ser eficaz dependiendo de la localizacion y tamafio del o~jeto. Para prevenir una lesi6n adicional Hje de forma manual el objeto incorporandolo en el ap6sito (Paso 2).

3. Proteja el objeto empalado de sacudirse 0 moverse

o /

---/

;

durante el transporte fijando con cinta adhes iva un

objeto rigido como una taza de phistico, un [rag­ menta de una boteHa de agua de material phistico o el contenedor de un suministro sobre el objeto estabilizado y su vendaje (Paso 3).

Figura 24-11 Una evisce raci6n abdominal es una herida able rta del abdomen en la (uallos 6rganos hacen protrusion a tra ves de ella.

o

F1qura 24- 12 A. Cubra los org anos expu estos con com presas de gasa esteril humedecidas con soluci6n salina esteri l. B. Colaq ue un aposito sabre las compresas y fOelo en el sitio con cinta adhesiva en sus cuatro lados.

~itu~~ion ' d;~r~~~cia- --

---.~

-

Parte 4

._-

Vierte con cuidado agua sobre el area quemada para eliminar cualquier resto de anticongelante. Luego aplica un ap6sito grande, seco, no oclusivo sobre el area quem ada para protegerla y mantenerla limpia.

AI reevaluar sus sign os vitales, el paciente tiene una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/min y aun sin dificultad, un pulso regular de 84 latidos/min. una tension arterial de 128/78 mm Hg y una lectura de la oximetrfa de pulso de 99%. Su tobillo todavfa presenta un buen pulso distal, aunque debil. pero el paciente manifiesta que su pie se siente frfo y hormigueo.

8. LParece que este paciente este desarrollando estado de choque?

9. LQue informacion proporcionara aillamar al hospital y dar su reporte?

1---.:;;......=- -- - - -- - -- -- - -- .---Capitulo 24 lesiones de los tejidos blandos

Estabilizacion de un objeto empalado

No intente mover ni retirar el objeto.

Estabilice la parte empalada en el cuerpo.

Contrale la hemorragia y estabilice el ob­ jeto en el sitio usanda ap6sitos blandost gas a y/o cinta adhesiva.

Fije con cinta adhesiva un objeto rigido sabre el objeto empalado para protegerlo del movirniento durante el transporte.

Las (micas excepcio nes a la regla de no retirar el

inmoviiizar la parte amputada con ap6si tos compresivos

obje to son: un objeto en la mejilla que obstruya la res­ piracio n 0 uno en el t6rax que interfiera can la RCP .

Si el objeto es muy largo , co rte la porci6n ex puesta,

abultados y ferulizar para prevenir una lesion adicio nal.

asegurandolo primero para minimizar el mo vimiento y.

Con una amputacion completa, asegurese de envol­ ver la parte amputada en ap6siLOs es teriles y coloquela en una bolsa de plistico . Siga sus protocolos locales re­ ferentes a com o preservar partes amputadas. En algu nas

as[, eI dano y el dolor. Una vez que el obJeto ha sido fi­ jado, y la hemorragia es ti baj o control, proporcione un pronto transporte.

Amputaciones ------I Los cirujanos ahora pueden reimplantar partes amputadas Flqur. 24-1j'~-'t Sin embargo , los cuidados prehospitala­ rios de la parte amputada son vitales para el exito en el tratam iento . Con amputaciones parciales, asegtlrese de

No separe amputaciones parciales; esto puede comp licar la reimplantaci6n posterior.

areas, se recomiendan ap6silOs esteriles secos para envo l­ ver las partes amputadas; en o tras, se sugieren ap6sitos

humedecidos en soluti6 n salina. Ponga la bolsa en u n contenedor frio lIeno de hielo. Co loque la parte ampu­ tada envuelta sabre un lec ho d e hielo; no la empaque en hielo . EI objetivo es mantener la parte ampu tada fr[a sin permitir que se co ngele 0 desarrolle un cuadra de congelaci6n. La parte ampulada debe ser transportada

Secci6n 5 Trauma

can el paciente. Recu erd e que la herida en el sitia de la amputaci6n debe ser atend ida, incluyenda control de la hemarragia y vendaje apropiado.

Lesiones del cuello -----v

Una lesion abien a del cuello puede ser amenaza nte para la vida. Si las venas del cuello esllin abien as al ambiente pueden sucdonaraire F'lgura 24·14 .... , "Si se succio na sufi­ ciente aire a un vasa sanguineo, puede, de heeha, bloquear

elfluj o de sangre en los pulmones, poniendo al pacieme en paro cardiaco. Este tras torno se llama embo lia gaseosa.

apropiados de una quemadura pueden aumentar las posi­ bilidades de supervivencia de un paciente , y disminuir el riesgo 0 duracion de su incapacidad a largo plazo. Aunque es posible que una quemadura sea la lesion mas obvia de un paciente, siempre debe efecruar una eva lua ci6n complela

para determinar si hay otras lesiones graves.

Gravedad de la quemadura La gravedad de una quemadura puede influir en la elec­ cion de un tipo de tratamiento. Cinco factores Ie ayudaran a determinar la gravedad de una quemadura.

1. lCual es la profundidad de la quemadura' 2. 1Cual es la extension de la quemadura'

Para controlar la hemorragia y prevenir la posibilidad de

Es(Os prim eros dos factores so n los mas im por­

que esto ocuna, cubra 1a herida con un ap6sito oelusivo.

Aplique presi6n manual, pero no comprima ambos vasos car6tideos al mismo tiemp o; si 10 haee, puede interferir con la circulaci6n a1 encefa lo y causar un even to vas cular

tantes. Despu es de medirl os, hagase las sigui en tes preguntas:

cerebral. Sostenga el aposito compresiva sabre la herida envalviendolo laxamente con un rolla de gas a alrededor del cuello, y luego alrededor de la axila apuesta can fir­ meza r lqur. 24-15 ~ ,

Quemaduras

----v

Co mo TUM-B con frecuencia brindani atencion a pa­ dentes que han s id e quemados. Las quemaduras cons titu ­

yen mas de 10000 muen es por ano, y esuin enue las mas graves y dolorosas de todas las lesiones. Una quemadura se produce cuando el cuerpo , 0 parte del cuerpo, recibe mas energia radiante de la que puede absorber sin lesio­ narse. Las fuentes potenciales de energfa incluyen ca lor) sustancias qufmicas r6xicas y electricidad. Los cuidados

•,

FiQura 24·14 Las heridas abierta s del cuello pueden ser muy peligrosas. Si las venas estan abiertas al ambiente, pueden suc ­ cionar aire dand o lugar a un trastorno potencial mente mortal l1a mado embolia gaseosa.

;;K .-/

FIQurB 24-13 Las pa rtes amputa das pueden reimplantarse ocaslo nalm ent e, par 10 que debe hacer tado intenta po sible par encontra r la pa rte ampu tada y tra nsportarla al depa rt amento de urg encias junto can el pac iente.

Flgura 24-15 Cubra las heridas del cuello con un ap6s ito no parosa y apJiq ue pres ion manual. Aseg urese de no comprimir ambas arterias car6t idas al mismo tiempo ya que podria in te­ rru mpir la circulaci6n al encefalo.

CapItulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

3. iEs tan implicadas areas criticas (cara, vias res pira­ torias sup eri o res, manos, pies, 6rganos genitales) '

Tarnbien lncluidas en las areas crlticas estarian las

CUADRO 24-1 Claslflcaclon de las quemaduras en adultos

qu emaduras circunferenciales , que so n quemadu­ ras que se extienden par completo .Irededo r de

• Quemaduras de es pesor completo que incluyen mao

una parte del cuerpo , como un brazo 0 un pie.

4. (Hay traSLO rnos m edicos 0 lesiones preexistentes?

5. iEI paciente es m enor de 5 anos 0 mayor de 55' 5i la respu esta a estas ultimas pregunta s es 51,

---,

debe subir de grado la clasificaci6n de la qu emadura - - - - - - - - --

(~~_~~E~~_~_~.:!~...J.

Ouemaduras criticas

nos, pies, car a, via aerea superior, organos gen ita les o quemadura s circunferenciales de otra s areas

• Quemaduras de es pesor completo que cu bren mas de 10% del area de superficie corporal • Quemaduras de espesor parcial que cubren mas de 30% del area de supe rficie corpora l • Ouemadura s asociadas con lesion respiratori a (inha­

Profundidad Las quemaduras

Sf

clasifican primero de acuerdo con

Sll

profundidad I Flqur. 24-16 ~ _- Debe ser capaz de identificar los siguientes tres tipos de quemaduras: • r Icial ( de primer grad o) , que implica 5610 la ca pa superior de la piel, 0 epid er· mis_ La pieI se em oj ece , pero no forma ampulas ni quema a traves de los tejidos_ EI sitio de \a qu ema· dura es doloroso _Una quemadura solar es un buen ejemplo de una quemadura superficiaL • O u emadura de .spesor parcial (de segundo grado) , qu e implican a la epidermis y alguna porci6n de la dermis. Estas quemaduras no destru· yen el espesar to tal de la piel, ni el tejido subcut a· neo. Por 10 ge neralla pieI esta humeda, motead a y de color blanco a roj o_ Las ampulas son comunes.

Las quemaduras d e espes or parcial causan un do­ lor intenso.

• Q u e m .dura d e espcsor complcLO (de tercer grado), que se extiende a todas las capas de la piel, y pueden inc1uir capas del tejido subcutaneo, musculo, hueso u 6rga nos internos. EI area que-

lacion de humo 0 les i6n por inhalacion) • Quemadura s complicadas can fracturas • Ouemaduras en pacientes menores de cinco ancs de edad 0 mayores de 55, que se clasificarfan como

"moderadas" en adultos j6venes Quemaduras moderadas

• Quemaduras de espesor completo que cubren de 2 a 10% del area de superficie co rpor al (excluyendo manos, pies, cara. 6rganos genitales 0 via aerea superior)

• Quemadu ras de espesor pa rcial que cubren de 15 a 30% de l area de superficie corporal • Ouemaduras superficiales Que cubren mas de 50% del area de superfi ci e corporal Ouemaduras menores

• Quemaduras de espesor completo que cubren menos de 2% del area de superfi cie corpora l • Ouemaduras de espesor pa r cia l que cubren menos de 15% del area de superficie corporal • Ou emaduras 5uperficiales que cubren men os de

50 % del area de superficie corporal

Parte 5 Afloja ligeramente las corbatas usadas para aplicar presi6n a la ferula hecha con la a lmohada, y el paciente manifiesta que su pie no hormiguea tanto. Su pulso es debil, pero palpable COn fa cilidad. Se da cuenta de que tendra que evaluar esta area con frecuen cia durante el camino. Realiza el reporte al hospital; incluye su molestia principal, las circunstancias de su lesion, su liberac ion e inmo vilizacion, el grado y profundidad de sus quemaduras, junto con la desc ripcion de sus ampulas y los cuidados que proporciono. Describe la lesion del tobillo del paciente, la estabilizacion y los signos vitales iniciales y finales. Da su tiempo estimado de a rribo y pregunta si el servicio tiene algunas instrucciones que darle.

10. LPor que determinar el grado y la naturaleza de la lesi6n por quemadura en el paciente e in cluir esta informacion en su reporte verbal es vital para los resultados tanto a corto como a largo plazo?

Seccl6n 5 Trauma

Cuando atienda pacientes geriat ri cos con que­ maduras, es importante esta r atento ante la

posibilidad de abuso. Los pacientes geriatricos que estan dentro de instituciones, desorienta­ dos 0 son inca pace s de una comunicaci6n clara, son particularmente susceptibles al abuso.

Los signos de abuso en el pa c iente geriatrico incluyen evidencia de multiples lesiones en di­

las qu emaduras de espesor parcial y las quemaduras de espesor completo se tratan mej or de forma quirurgica.

Las heridas de la via aerea tambien son graves. Pueden estar asociadas con carbonizaci6n del pelo dentro de las ventanas de la nariz, hollfn alrededor de la nariz y boca, ronquera 0 hipoxia.

Puede ser imposible estimar con exactitud la pro­ fundidad de una quemadura particular. Aun cirujanos experimentados en quemaduras a veces subestiman . a sobreestiman , eI grado de una quemadura en particular.

ferentes eta pas de sanacion (p.ej., multiples

Extension

contusiones de diferentes colores, fracturas nuevas 0 antiguas que incluyen a mas de una extrem idad), lesiones Que no parecen corres­ ponder al historial proporcion ado par sus cuida­ dares y quemaduras asociadas con una historia

Una forma n'p ida para estimar el area que ha sido quemada es compararla con el tamano de la palma del paciente, que es apro ximadamente 1% del area total del cu erpo. Esta tecn ica se llama "Metodo Palmer". Otro sistema uti! de medici6n es la RegIa de lo s nueve , que divide al cuerpo en secciones, cada una de las cua­ les es un aproximado de 9% del area total del cuerpo : Flgur. ,4-17 ~ .'. Recuerde que la cabeza de un lactante o niflo es relativamente mas grande que la cabeza de un adulto y que las piernas son relativamente menores.

sospechosa.

Las quemaduras que se pres entan con un " patr6n" son sospechosas de lesiones intencio­

nales. Las quemaduras pequeiias, circulares, multiples, pueden ser indicadoras de lesiones con cigarrillos 0 puros. otros patrones pueden indicar pl anchas , quemadore s de es tufas u otras superficies calientes no encontradas can facilidad de forma accidental. Las lesiones por escaldaduras de manos a pies tamb ie n pued en ser indicativas de abuso. Es importante recordar que estas lesiones con frec uencia so n infligidas en areas que no se yen facilment e. Si sospecha abuso gericltrico, asegurese de examinar al pa­ ciente aun en las areas cubiertas par s u ropa, en busqueda de signos de abuso. Como siempre, e l soporte y traslado del paciente en forma opor­ tun a continuan siendo una prioridad.

-~---

mada es seca yean aspecto de cuero , se pu ede presentar blanca, parda oscura 0 aun carbonizada.

Algunas quemaduras de espesor completo se sien­ ten duras a1 tocarlas. Los vasos sangutneos coagu­ lados, 0 el tejidosubcutaneo, se pu eden ver bajo la piel quemada. Si se han destruido las terminaciones nerviosas, es posible que un area intensamente que­ mada no tenga sensaci6n alguna. Sin embargo , las areas circundantes, quemadas can m enor intensi­ dad , pueden Ser en extremo dolorosas.

Una quemadura de es pesor completo pura es muy poco comun. Las quemaduras graves son por 10 general una combinaci6n de quemadu ras superHciales, de espesor parcial y de espesor completo. Las quemaduras superfi­ dales se curan bien, sin formar cica trices. Sin embargo,

Valoraci6n de las quem.a duras ..Ev~luaci6n de la escena '

.,

'f Los pacientes quemados pueden ser mu y dificiles de tratar, tanto de manera psicol6gica como emocional. Es facil ser abrumado por la vista, ruidos y olor de las vic­ timas quemadas. At prepararse m entalmente para un pa­ ciente quemado . preparese tambien d e forma emocional.

Ce ntrese en su paciente y en los cuidados inmediatos.

No se deje atrapar por l6picos alrededor del abuso del nino 0 el anciano, 0 el aspecto dramatico de las he ridas .

Los patrones de las quemaduras con frecu encia requieren una descripcion mas alia de calcular la cantidad de superlicie corporal aleetada. Si en­ cuentra la descripcion escrita diffcil 0 demasiado extensa, intente dibujar las areas afectadas en dos contornos del cuerpo, de Irente y espalda.

Es posible que su formato de informe incluya un area can los contornos proporcionados; si no es as!, no titubee en dibujarlos usted mismo. Una image n puede valer mas que much as palabras.

-. ­

-

-

--

--

-

.~

Capftu lo 24 Lesiones de los tejidos blandos

o

- -Supe rlicial (primer grado)

Espesor parcial (segundo grado)

Figura 24· 16 Clasificaci6n de las Quemaduras. A. Las Quema duras 5uperficiales 0 de primer grado afectan 5610 la ep id ermis. La piel se pone raja, perc no forma ampollas ni les iona ot r as capas. B. Las quemaduras de espesor parcial 0 de segundo grado afectan parte de la dermis, pero no destruyen el espesor tota l de la pie !. La piet est

a moteada, de color blanco 0 reje y (on frecuencia presenta ampo(las.

C. La s quemaduras de espesor completo 0 de tercer grado se extienden a trav es de todas las capas de la piel y pueden invo lucrar tejido 5ubcutaneo y musculo. La piel es seea, con aspecto de cuero y con frecuencia es blanca 0 carbonizada.

CUADRO 24-2 Clasilicacl6n de las quemaduras en lactantes y niflos Par 10 general se considera que las quemadu­

ras en los ninos son mas graves que las quemaduras en los adultos (Cu.d~ 24~Z';·\ Esto se debe a que los lactantes y' rosnli1oSfienen mas area de super­ ficie en relacion ala masa corpora l total, 10 que significa mayor perdida de liquidos y calor. Ademas, los ninos tienen mayor probabilidad de entrar en estado de choque, desarrollar hipovolemia yex­

perimentar problemas de la via aerea, debido a las singulares diferencias de sus edades y anatomfa.

Muchas quemaduras en lactantes y ninos son

resultado de abuso a menores. La quemadura cla­ sica causada par inmersi6n deliberada afecta las

manos y munecas, as! como los pies, piernas y nal­ gas. En forma similar, las quemaduras alrededor de los organos geni tal es y multiples quemaduras par cigarrillo, deben verse como posible abuso.

Debe informar todos los casos de sospecha de abuso a las autoridades cor respondientes (vease capitulo 31).

Quemaduras crltlcas • Ouemaduras de espesor com pleto 0 parcial que cu· bren mas del 20% del area de superficie corporal total • Ouemad uras que implican manos, pies, cara, via aerea u 6rganos genitales

Quemaduras moderadas • Ouemaduras de espesor parcial que cubren 10 a 20% del area de superficie corporal

Quemaduras menores • Ouemaduras de espesor parcial que cubren menos de 10% del area de superficie corporal

Seccl6n 5 Trauma

cion. Anticipe el usa de guantes y protecci6n ocular con

cualquier paciente quemado . y batas cuando se esperen lesiones graves. Recuerde. eI paciente quemado es un pa­ ciente traumatizado. Considere eI potencial de lesiones de la columna vertebral y otras lesiones .

Evaluacion inicial

Impresion general Al acerca rse al paciente tTaumarico quemado, indicios sen­

cillos pueden ayudarlo a identifica r qu ~ tan graves son las lesiones y con cuanta rapidez tiene que eva lua r y tratar. Si su paciente 10 recibe en su introducci6 n can voz ronca

0

si se ha comu nicado que ha estado encerrado en un es­

f12 'A .......... J

18

pacio can un incendio a una fuente intensa de ca lo r, es ta

debe ser una indicaci6n de un ML importante. En forma Similar, si el paciente tiene vello facial, cejas, pelos nasales o bigote quemados, su impresi6n general puede ser que el paci ente liene un problema potencial en la via a~rea y/o respirato rio.

EI abuso de ninos y ancia nos son situac io nes desa­

gradables de trata r. Desafortunadamente. a menudo so n situaciooes que incluyen quemaduras. Al eotrar ala escena

Flqura 24·17 La regia de los nueve es una fo rm a rapida de estimar la ca ntida d del area de la 5u perficie co rporal que se ha quemado. Divide al cuerpo en secciones, (ada una de las cua les representa ap rox imadam ente 9% de la superficie t otal del cuerpo. Las proporciones difieren ent re adultos, ninos y lactantes.

en la cual hay quemad uras implicadas, est ~ atento a "focos rojos" que puedan indicar abuso.

EI pacienle que mado puede tener Lesiones graficas, sin embargo, no debe distraerse de la evaluacion inicial.

AI comenzar esta siempre debe considerar 1a necesidad de estabilizacion vertebral manual y determinar la capacidad de responder usando la escala AVDI.

Via aerea y respiracion Asegure que el paciente tie ne una via aerea despejada y permeable. Si eI paciente no responde 0 tiene un ni­

Aprenda bien sus protocolos y enfoquese en su objetivo:

vel de conciencia a1terado de forma significativa , consi­

evaluar con rapidez, (ralar y transportar a su paciente 10

dere coloca r una canula oro faringea 0 nasofaringea de lamano ap ropiado . Este alerta ante los s ignos de que

mas pronto posible al hospital apropiado.

Aillegar a la escena, observela con relacion a posibles amenazas ala seguridad del equipo. espec tadores y el pa­ ciente. Cuando responda a una lesi6n po r quemadura, asegure que los fac tores que condujeron al paciente a la quemadura no plantean un riesgo para listed y su equipo . iEsta desconectada la corriente elec trica? iEsta seguro el escape de I. sustanc ia quimica 1 iSe ha extinguido el fuego? En los im pactos ve hiculares> asegurese de que no hay cables ele.c tricos energizados sueltos, ni escapes

de combustibles en el area en la que esta ra trabajando.

Comience CO n la seguridad de la escena como la mas

el pacienle haya inhalado gases a va pores ca lientes, como

pelo facial quemado u hollin . presente demro 0 alrededor de la via a~rea . Las secreciones copiosas y la tos frecuente tambien pueden indicar una quema dura res piratoria .

Debe rea lizar la evalua ci6n con rapidez para iden tin­

car una respiracion inadecuada. Palpe la pared tonlcica para buscar DCA P-BTLS. Verifique ruidos respirato rios claros y simetricos, y administre oxigeno a fluj o alto 0 pro porcione ventilacio nes as isti das can un dispositi vo

las unidades de SVA so n

BVM . segun sea necesario . dependiendo del nive\ de COn­ ciencia, asi como de la frecuencia y ca lid ad respirato ria de su paci ente . Evalue y trate a estos pacientes por posi­ bles lesiones vertebrales y problemas de la via ae rea, de

necesarios, solicite los rec ursos adicionales can an tela­

manera concurrente . La forma en que abre la via aerea

alta prio ridad . S1 dete rmina que la campania electrica,

eI departamento de bomberos

0

~-..,

t

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

depende de que se sospeche, 0 no, una lesion del cuello. lSe habra caida el paciente? (Las circunstancias que ro­ dean el ML sugieren una posible lesion vertebral7

Circulacion Debe evaluar con rapidez la frecuencia y calidad del pulso, determinar la perfusion, sobre la base del estado, color y temperatura de la piel y el tiempo de lIenado capilar. Si

hie el pulso, funci6n motora y sensitiva en la extrE'm ldHd lesionada.

5i existe una cantid ad significativa de superfi­ cie corporal quemada 0 un traumatismo intenso qut.': puede afectar multiple sistemas, comience con una eva­ luacion rapida de trauma examinando de inmedialO al

paciente de la cabeza a los pies, buscando DCAP-BTLS

ve una hemorragia abundante, debe tamar las medidas

para asegurar que ha encontrado todos los problemas y lesiones. Haga un estimado de la extension del area que­

necesarias para controlarla. La hemorragia significativa

mada empleando la regia de los nueve para informar a la

es una amenaza inmediata para la vida. 5i el sujeto tiene una hemorragia que obviamente pone en peligro la vida,

direccion medica. Prepare al paciente para trasladarlo ba­ sado en sus hallazgos. Recuerde estabilizar a su paciente por posibles lesiones vertebrates, segun sea apropiado.

No debe retrasar el transporte de un paciente gravemente

debe controlarse de inmediato. EI estado de choque se de­ sarroHa con frecuencia en pacientes quemados. De apoyo a su circulaci6n elevando sus brazos y piernas en forma apropiada 0 colocandolos en posicion de Trendelenburg.

Tambien debe tratar el estado de choque previniendo la perdida de calor. Esto es muy importante, porque la piel lesionada 5610 tiene capacidad limitada para regular la temperatura del cuerpa.

Decision de transporte Si el paciente que esta tratando tiene un problema de la 0 respiratorio por quemaduras notables, hemo­ rragia externa copiosa 0 signos y sintomas de hemorragia interna, debe considerar transportarlo en forma rapida al hospital para su tratamiento. La presencia de proveedores

via aerea

de cuidados de SVA puede ser apropiada en el caso de pacientes con quemaduras de grade moderado a intenso 0 quemaduras de la via aerea 0 pulmones. Los proveedores del 5VA pueden tratar a estos pacientes con intubacion endotraqueal y liquidos intravenosos para dar soporte a sus problemas de la via aerea, respiracion y circulacion

lesionado para completar un examen fisico detallado.

EI examen fisico detallado puede iniciarse durante el transporte.

Signos vitales iniciales e historial SAMPLE Su exam en fisico Ie ayuda a comprender que ha pasado en el exterior del paciente. Los signos vitales son una buena indicacion de c6mo esta evolucionando el paciente en su interior. Determinar los signos vitales iniciales desde un principio Ie ayudara a conocer como esta to­ lerando el paciente sus lesiones mientras va camino al

hospital. Esto se puede hacer en la ambulancia rumbo al hospital, disminuyendo la demora del tratamiento defi­ nitivo en un paciente con quemaduras de grade moderado a intenso. Como con frecuencia el estado de choque es pronunciado en un paciente quemado, la tension arterial,

pulso y evaluacion de la pie! para determinar perfusion son signos importantes que se deben obtener.

(estado de choque). Estas situaciones pueden progresar tan [<lpido que la ayuda inmediata del SVA puede hacer

Intervenciones

la diferencia entre la vida y la muerte.

es detener el proceso de la quemadura, evaluar y tratar la respiracion, dar apoyo a la circulaci6n y proporcionar un rapido traslado. Como los pacientes quemados son tam­ bien pacientes traumatizados, establezca una estabiliza­ cion vertebral completa si sospecha lesiones de la columna vertebral. La administracion de oxigeno es imp era tiva por

,

Hislorial y examen IIsico enfocados

EI objetivo en el tratamiento de los pacientes quemados

Examen ffslco rapido 0 enfocado

la inhalacion de humos, pero tambien es util en quemadu­

Despues de completar la valoraci6n inicial, determine cual

ras menores. 5i el paciente tiene signos de hipoperfusi6n,

evaluacion reahzara enseguida, un examen fisko rapido o un examen Fisico enfocado. En el paciente consciente con lesion aislada y un ML limitado considere un examen Fisico enfocado. Centre su atencion en una lesion aislada,

trate de forma energica el estado de choque y proporcione un rapido transporte al hospital. Cubra todas las quem a­ duras de acuerdo con sus protocolos locales. EI riesgo de

la molestia principal del paciente y la regi6n del cuerpo afectada. Si el sujeto ha sufrido un area pequena de que­

infeccion es muy alto, y puede reducirse si cubre gran­ des areas que estan quemadas con sabanas para quemadu­ ras esteriles 0 mantas limpias. No retrase el transporte

rna dura en el cuerpo, enfoquese en esa lesi6n. Coloque

del paciente lesionado de graved ad para completar en el

un aposito sobre esa lesion con e! vendaje apropiado, note la localizaci6n y estime el tamano de la lesi6n. Evalue lOdos los sistemas subyacentes. En el caso de un miembro, eva­

campo tratamientos que no son necesarios, como enferular fracturas en las extremidades. En vez de esto, complete estos tratamientos en ruta al hospital.

Seccion 5 Trauma

[xamen fisico d€ta llado

'f Si el estado del paciente es estable y no persis len los pro­ blemas detectados durante la evaluacion inicial, efectlie un examen fisico detallado del sujeto como se expone en el capitulo sobre evaluacion del paciente. Muchas veces los tiempos de trans porte cortos y las condiciones inestables del herido hacen impractica esta evaluaci6n,

Evaluacion continua

"

Repita la evaluaci6n inicial y los signos vi tales. Re evalue las intervenciones y tratamienlOS que ha proporcionado al pacienle, en particular los usados para tratar el estado de choque.

Comunicacion y documentacion Proporcion e al personal del hospital una descripcion de como se produjo la quemadura. Muchas veces, ellos pueden determinar el dilu yente apropiado para las que­ maduras quimicas 0 calcular tratamientos apropiados para o (ros tipos de quemaduras con un aviso previo. Su in­ forme y documentaci6n deben incluir la extension de las q uemad uras. Es to debe comprender la cantidad de su­ perficie corporal implicada , la profundidad de la que­ madura y su localizacion. Por ejemplo , puede decir 10% de quemaduras de espesor complelO, 15% de quemaduras de espesor parcial y 25% de quemaduras superficiales en el torax, abdomen y extremidad inferior izquierda. Si estan afectadas areas especiales (6 rganos gen itales, pies, manos, cara , o circunferenciales), dehen ser mencionadas y docu­ mentadas de forma especifica.

un ap6sito !impio, hlimedo, ftio si la piel 0 la ropa esta caliente. Esto no solo detiene la que rna dura sino ademas calma el dolor. Sin embargo , la in­ m ersi6n prolongada puede au men tar el riesgo de infecci6n e hipotermia. Por esta raz6n, no debe mantener la parte afectada bajo el agua por mas de 10 min. Si la quemadura se ha de tenido antes de que lIegue, no sumerja 10 parte aJectada en absol"to.

Como alternativa a la inmersi6n, el area quemada puede ser irtigada hasta que la quemadura se detiene, seguida por la aplicacion de un aposito esteril (Paso 1).

4. Adminis tre oxigeno a fluj o alto. Recuerd e tam­ bien que mas vietimas de ineendios mueren por inhalac i6n de humo que por q u emaduras de la pi el. Un paciente que liene quemaduras faciales o ha inhalado humo puede ten er dificultad res­ piratoria; por tanto , debe administrar oxigeno a (lujo alto. Tenga presente que un sujeto que parece estar res pirando bien al principio puede experi­ mentar dificultad respiratoria intensa de forma su.bita. Por tanto , evalue de manera continua la via ae rea por posibles problemas (Paso 2) .

S. Examine rapidamente la gravedad de las quema­ duras, Luego cubra el area quemada con un ap6sito esteril seeo para prevenir contaminaci6n adicionaL La gasa esteril es mej or si el area no es demasiado grande; puede cubrir areas mas gran des con una saban a blanca limpia. Lo que es mas importante es no ap licar alguna otra cosa sobre el area quem.da.

Nunca use pomadas, lociones 0 antiseptieos de tipo a lguno . Ademas , n o rompa de fo rma inte ncional las ampulas.

6. Verifique lesiones traumaticas u otros traSlOrnos medicos que puedan ser ame nazas inmediatas para la vida. La mayoria de los pacientes que han s u-

Cuidados medicos de urgencias Su primera responsabilidad al atender a un paciente con una quemadura es detener el proceso y prevenir lesiones adicionale~a estos pasos para atender a un paciente quemado [ Destr_us 24 ~3 .... ,I: 1. Siga las precaucion es del ASC. Como una que­ rnadura destru ye la capa de piel protectora del paeiente, siempre use guantes y proteeci6n ocular cuando trate a un paciente quemado.

Z. Aleje al paciente de 1a fuente de calor. Si parte de su ropa estii ard iendo, envuelva al paciente en una cobija o siga directrices especificas del protocolo de su depar­ tamento de bomberos local para extinguir las llamas y luego retirar cualquier rapa ardiendo y/o joyetia.

3. Si 10 permite el protocolo local, sumerj a el area en agua esteril 0 solu ci6n salina fria 0 clibrala con

Cuidados medicos generales de urgencia ante quemaduras: 1. Siga las precauciones del ASC.

2.

3.

4.

5.

6.

Aleje al paciente de la fuente de calor.

Sumerja el area quemada en agua fria esteril.

Administre oxigeno a ftujo alto.

Cubra al paciente con una manta limpia.

Estime rapidamente la gravedad de la

quemadura.

7. Verifique posibles les iones traumaticas.

8 . Trate el estado de choque del paciente.

9. Proporcione traslado de in mediato.

•

-

~~~- ........... -;-:-~---====----

.~~ ••

Capitulo 24 lesiones de los tejidos blan dGs

Cuidados de las quemaduras

Siga las precauciones

de ABC para ayudar a

Administre oxigeno en flujo alto y continue eva­

prevenir infecciones.

luanda la via aerea.

Si es segura hacerlo, retire al paciente del area de fuego; extinga 0 quite la Tapa dafiada y las alhajas, si es necesario.

Estime la gravedad de la quemadura, luego cubra el area con un ap6sito e steril seeo 0 un lienzo limpio.

Evalue y trate al paciente por atras lesiones que presente.

Si la herida 0 heridas estan aun ardiendo 0 calientes surnerja el area en agua fria esteril 0 cubrala con un ap6sito humedo [rio.

Prepare para el traslado.

Trate el estado de cheque.

Cubra al paciente con cobijas para prevenir la perdida del calor corporal.

Transporte tan pronto como sea posible .

frido quemadu ras tienen signos vitales normales y pueden comunicarse al principio , 10 que hace mas facil su evaluaci6n (Paso 3).

7. Trate al paciente en estado de choque (P~so 4).

8. Una quemadura extensa puede produci r hipo­ termia (perdida de calor co rporal). Prevenga ta

perdida de calor adicional cubriendo al p.ciente con sabanas abngadoras.

9. Proporcione tra ns porte rapido de acuerdo con el protocolo local. No retrase el transporte para efectuar una evaluaci6n prolongada, ni cubr. las quemaduras en un paciente crHico ( P~so 5).

Seccion 5 Trauma

Quemaduras quimicas

--y

Una quemadura quimica se puede produdr siempre que una sustancia toxica entIa en co ntacto con el cuerpo. La mayor parte de las quemaduras quimicas es producida par acidos y a!calis [uertes. Los ojos son particularmente vulne­ rabies a las quernaduras quimicas (. FJ~ uriill 24· 18 ~ · .~ A veces, los vapores y humos de los materiales peligrosos pueden causar quemaduras. en especial de la via respiratoria.

Para prevenir la exposici6n a materiales peligrosos. siempre que atienda a un paciente co n una quemadura quimica debe usar guantes resistentes a s us tancias quimi­ cas apropiados y protecci6n ocular. Sea particularmente cuidadoso de que no caigan materiales quimicos, secas 0 Hquidos, sabre Sli persona y su uniforme; considere usaf una bata protectora cuando esto sea posible. Recuerde que el riesgo a 1a exposici6 n tam bien esta presente cuando se esta aseando despues de una llamada. En el cas a de quemaduras qufmicas intensas 0 exposicion, considere la movilizaci6n del equipo HazMat 0 materiales peligrosos, si es apropiado.

Los cu idados de urgencias de una quemadura qui­ mica son basicamenle 105 mismos que para una quemadura t. rmica. Para detener el proceso de la quemadura quite toda sustancia quimica del paciente. Una sustancia quimica seca que es activada al contacto con agua puede lesionar mas la piel wando esta hurneda que cuando esta seca. Por tanto , siempre cepille las sustancias qui micas secas quitan­ dolas de la piel y la ropa antes de lavar can agua al paciente I fiou r. ~ \ Quite la ropa del paciente, incluyendo zapaws, cale<ii:ines y guantes, y cualquier alhaja a anteojos, pues pueden tener pequenas cantidades de las suslancias qufmicas en sus hendiduras.

Flqure 2:4-18 Los ajos son en particu lar vu!nerab!es a las quemaduras qu fmicas.

FltJura 24-19 Elimine del paciente, con un cepilla. sus tancias quimicas secas an tes de aplicar aqua al area quemada.

Flqura Z4- 20 Ap lique abunda nte aqua sabre el area quemada du r ante 15 a 20 min luego de que el paciente diqa que el ar dor ha cesada. Tenqa cu idado en evitar conta minar las areas no lesionadas.

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

Fig ura 24"Z1 Irrigue e) ojo afectado con abun dante aqua.

Mantenqa los parpados abie rt os, 10 que es una tarea desafiante porque el reflejo del pacie nte es mantener el ojo cerra do.

Tenga cu idado en prevenir que cua lqu ier porci6n de la sustan­ cia Quimica penetre en el otro ojo durante ellavado.

De inmediato aplique abundante agua sobre el area quemada " I.jura 24-20 ~ , teniendo cuidado de no con­ taminar areas no lesionadas 0 condicionar en el pacien re hipotermia. Nu nca dirija un chorro fuerte de agua de una manguera al paciente; la presion extrema del agua puede lesionar de manera mecanica fa piel quemada. Continue irrigando el area con agua de 15 a 20 min hasta que el paciente refiera que se ha detenido la sensaci6n de ar­ dor. Si se ha quemado el ojo, mantenga el parpado abierto mientras se lava el ojo con un chona suave de agua ( F'iQur. 24-21 £ ). Con tinue limpiando con agua el area contaminada de camino al hospital.

Quemaduras electricas Las quemaduras electricas pueden ser el resultado del conlacto con electncidad de alto 0 bajo voltaje. Las quema­ duras de alto voltaj e pueden ocurrir cuando Irabajadores de servicios hacen contac to directo con cables electricos.

No obstante, la corriente ordinaria de las casas es 10 sufi­ ciente potente para causar quemaduras intensas.

Para que la electricidad fluya debe haber un circuilO complelo entre Ia fuenle de Ia electricidad y Ia tierra.

Cualquier sustancia que evite este circuito, como el cau­ cho, es un aislante, y cualquiera que permita que la co­ rriente flu ya, es un conductor. EI cuerpo humano, que es principalmente agua, es un buen condu ctor. Por tanto, las quemaduras ocurren cuando el cuerpo, 0 parte de eJ, comple'ta un circuito conectando la [uente de energia con la tierra rF~ ri'! 24"22'" ~ Su seguridad es de particular importancia cuando es lIamado a Ia escena de una urgencia que implica elec-

Flqura 24-22 EI cuerpo hum ano es un buen conductor de la ele ctric idad. Una quemadura electrica suele ocurrir cuando el cuerpo, actuando como un conductor, com pleta un circuito.

tricidad. Obviamente puede lesionarse de forma monal al entrar en eontacto can cables de energia, pero esto tambien es posible si toea a un paciente que esta aun en eontacto con un cable activo 0 cua lquier otra fuente de electri cidad. Por esta razon , nunca debe inten tar re­ tirar a alguna persona de una ruente electrica, a menos que este entrenado para ello. En igual forma , nunca debe mover un cable caido , a menos que tenga un entrena­ miento espeeializado y el equipamiento necesario para

Su seguridad es la primera priori dad cuando pue de

estar implicado un ri esgo electrico. No intente re­ tirar a persona alguna de una fuent e electrica 0

mueva un cable caido, a menos que este

especial~

mente entrenado y equipado para hacerlo. Antes

de acercarse a alguna persona que pueda aun estar en contacto con un cable 0 artefacto elEktrico, ase­ gure que toda la electricidad esta apagada.

Seccion 5 Trauma

realizar el trabajo. Aun antes de acercarse a una persona qu e pueda estar todavia en co ntacto co n un cable 0 un artefac to electrica, asegurese de qu e esta desconectado.

Siempre asuma que cualquier cab le caid a aun conduce elec tricidad.

Una Iesi6 n por qu emadura se prese nta dond e la e1ectricidad entra (herida de entrada) y sale (herida de saLidal en eI cue rpo. La herida de entrada pu ede ser muy pequ ena , r lqure 24- 23A ~ I, pero la herida de salida suele ser extensa y profunda flQur.24-i38,.", Siempre

Flqura 24¡23 La s quemaduras e h~ctr ica s , como las heridas par armas de fu ego , tienen heridas de entrada y salida. A. Una herida de entrada es a menu do muy peq ueiia. B. La herida de sa lida puede se r extensa y profunda .

Harida de entrada

PielL

Dano del lejido

~

Herida de salida

)

24~Z4 Los siQnos externos de una quemadura e lf~ct r i ca pueden se r enqanosos. La heri da de ent rada puede ser una pequeiia quemadura, mientras que el dana en el t ej ido mas prof und a puede ser extens o.

Flqura

Capitulo 24 Lesiones de los tejidos blandos

busque las heridas de entrada y salida. Existen dos peli­ gros asociadas de forma especifica can las quemaduras electricas. En primer lugar , puede haber una cantidad grand e de tejido profunda lesionado. Las quemaduras electricas son s iempre mas intensas de 10 que los signos ex temos indican , y es posible que el paciente te nga solo una pequena quemadura en 1a piel, pem un dano masivo en los tejidos profundos ,·Flgur. 24-24~ ' . En segundo lugar,

perro, gato, mapache, ardilla u otro animal que no sea de granja.

En su mayor parte, las personas que son mordidas par animales pequenos no comunican el incidente a un medico en 1a creencia de que estas mordidas no son serias. No obs­ tante, pueden serlo, pues la boca de los an imales peque­ nos es ta intensamente contaminada con bacterias. Debe considerar todas las mordeduras de animales pequeflOs

el sujeto puede entrar en para card ia ~o 0 respiratorio por

como heridas contaminadas y potencialmente infeccio­ sas, que pueden requerir antibioticos, profilaxia tetanica

la descarga electrica.

Si se indi ca, comience la Rep y aplique el desfibri­ ladar automatico ex ternO (DAE). Aunque puede ser necesario qu e la Rep sea muy prolongada en los casas de quemaduras elec[ricas, tiene una alta tasa de exita si se inicia 10 antes posible. Debe estar prep a rado para desfibrilar si es necesario. Si no se indican la Rep ni la desfibrilacion , administre oxigeno suplementari o y vigile de cerca al paciente can relacion a posible para respi ra tor io y cardiaco. Trate las Iesiones d e tejidos blandos aplicando apositas secas esteriles en todas las heridas par quemad ura y feruliza ndo fra cturas sospecha­ das. Proporcione un transporte rapido ; todas las que ­ maduras eiectricas son lesiones graves que requieren tratamien to ulterior en el hospital.

Mordeduras --V

Mordeduras de animales pequeiios y rabia En ocasiones puede ser lIamado para atender a una per­ sona que ha sido mordida par un animal pequeno , como

y suturas f'lquro 24-25 .... . ' En ocasiones las mordeduras de anima les pequenos dan como resultado heridas complejas , mutilantes, que requieren reparacion quirurgica. Par es­ tas razones, todas las mordeduras par animales pequenos

deben ser evaluadas par un medico. eoloque un ap6sito seco esteril sabre la herida y transporte de inmediato al paciente al departamen to de urgencias. Si se lesiono un brazo 0 una pierna, ferulice la extremidad. Con frecuencia el paciente estara mu)' alterado y asustado, situaci6n que requerira que 10 tranquilice.

Una preocupaci6n mayor can las mordeduras de ani­ males pequenos es la propagacion de rabia , una infecci6n viral aguda , pmenciahnente mortal , del sis tema nervioso

central, que puede afectar a todos los animales de sangre caliente. Aunque la rabia es en extrema rara e n la ac­ tualidad, en particular can la vac una cion generalizada de mascotas, altn existe. Los perras callejeros que no han sido

vacunados pueden ser portadores de la enfermedad , como tambien las ardillas, murcielagos, zorros, zonillos y mapa­ ches. El virus esta en la saliva de los animales rnhjo!l>os a infec tados , y se transmite par marder 0 lamer una herida abierta. La infecci6n puede prevenirse en una perso na

Fiqura 24·25 Las mordeduras de an im ales pequenos deben ser exami nadas en el hospita l, pues estas heridas estan intensamente contaminadas con bacterias con alta capacidad de genera r infecciones. A. Mordedura de perro. B. Mordedura de gato.

Seccion 5 Trauma

o ..--:i

F1Qura 24-26 Las mordeduras de humanos pued en dar lu ­ gar a un a infeccion grave, generalizada. P~r tanto, el paciente

debe ser evaluado en el hospital.

o

que ha sido mordida par uno de estos animales solo can la aplicacion de una serie de inyecciones de una vacuna

especial, procedimiento doloroso que debe iniciarse poco despues de la mordedura . Como los animales que tknen rabia no siempre muestran sintomas de inmediato,la unica probabilidad de evitar la vacuna es encontrar eI animal y tumarlo al depanamen to de salud para su observacion ylo pru ebas. Refierase a sus procedimiemos locales para control de animales.

Los ninos, en panicular los mu y pequenos, pueden seI lesionados de forma grave, 0 aun mueftos , por perros.

Estos animales no siempre son bravos 0 rabiosos; a veces el nino provoca de manera inocente al animaL Sin embargo,

debe asumir que el animal tam bien puede atacarlo y, par tanto, no debe entrar a la escena hasta que el animal ha sido asegurado, ya sea por la policia 0 un oficial de con­ lrol de animales. Luego, puede dectuar los cuidados de urgencia necesarios y transportar al nino al departamento de urgencias.

Mordeduras humanas La boca humana, mas aun que la de los animales pequenos, conliene una gama excepcionalmente 3mplia ele bac{erias y virus altamente pat6genos. Par esta raz6n , debe consi­

derar cualquier mordedura humana que ha penetrado la piel como una lesion muy seria. En forma similar, cual­

quier laceracion causada par un diente humano puede dar lugar a una infeccion grave diseminada flQura 2~~6 .. ~ .

Recuerde que 51 tiene ocasion de tratar a una persona que

ha recibido un pUIletazo en la boca, la persona que asesl6 el golpe tambien puede necesitar tratamiento.

El tratamienro de las mordeduras humanas consiste en los siguien les pasos:

Flqura 24... 27 A. Se usan muchos tipos de apositos para cu­ brir heridas abiertas, incluyendo ap6sitos universales, cojinetes de gasa, apositos adhesivos y apositos oclu sivos. B. Los venda­ jes mantienen los ap6sitos en su sitio, e incluyen rollos de ven­ das elasticas. vendajes triangulares y cinta adhesiva. La ferula tam bien se puede usar para mantener los apositos en su lugar.

1. Inmovilizar pronto el area con una ferula 0 un vendaje.

2. Aplicar un ap6sito esteril seco.

3. Proporcionar transporte al departamento de urgencias para Iimpieza de la herida y lerapia antibi6tica.

Ap6sitos y vendajes ---y Todas las heridas requieren vendajes. En la mayor parte de 105 casos, las ferulas ayudan a controlar la hemorragia y proporcionan un soporte firme para el aposi to. Hay muchos tipos diferentes de apositos y vendajes FIQur. 24~ .

Debe estar familiarizado con la fun cion y aplicaci6n apro­ piada de cada uno de elias.

En general, los apositos y los vendales tienen lres fun­ dones principales:

• Conlrolar la hemorragia

Capitulo 24 lesiones de los tejidos blandos

• Proteger Ia herida de danas agregadas • Prevenir contami naci6 n e infeccio n ad icionales

Ap6sitos esteriles Los ap6sitos universales convencionales, cojinetes de gasa de 5 x 5 centimetras y 10 x 10 em, asi como pequenas ap6­ sitos de tipa ad hesivo variados y apositas en rollos blandos autoadhesivos cubriran Ia mayar!a de las heridas.

Con una medida de 9 x 36 centimetros y hechos de ma­ terial gmeso , absorbente, el ap6sito un ive rsal es ideal para cubrir gra ndes heridas abiertas; cam bien hace n un eficiente cojinete para femlas fijas. Estos apositos estan disponibles de forma comercial en paquetes compaclos, esterilizados.

Los cajinetes de gasa son aprapiados para h eridas mas pequenas, y los ap6sitos de tipo adhesivo son utiles para heridas menores. Los apositas ac!usivos , hechos can gasa vaselinada, hoja de aluminia a plastico, evitan que penetren (0 salgan) aire y liquidas de la h erida. Se usan para cubrir heridas succionantes de l torax, evisceraciones abdaminales y Iesia nes del cu ello.

Vendajes Para mantene r los ap6sitos en su sitio du rante el tras­ lado, puede u sar rollas de vend as, rollas de gasa, venda­

- -

,

jes triangulares a cinta adhesiva. Los vendajes en rollo5 blandas , autaadhesivas, son tal vez los mas facil es de usar. Son tigeramente elasticas, 10 cuallos hace fa ciles de a plicar y puede insertar el ex trema del rolla a un capa mas profunda para fijarla en el sitia . Las capas se ad hieren un tanto entre sf, pero no debe n aplicarse mll)' apretadas.

La einta adhesiva sostiene ap6sitos pequenos en $ U sitia y ayuda a fijar ap ositas mas grandes. Sin embargo , algunas personas son alergi cas a es te material; si sabe que algu n paciente tiene este problema, use en su lugar micropore 0 material plas[ico.

No use ve ndajes no elasticas para fijar apositas. Si la lesion se edematiza, el ve ndaje se puede convertir en u n tarnique te y causar mas dana . Cualquier vendaje aplieada de forma inadecuada, que interfie ra con la circuiaci6n , puede dar lugar a una lesion adicional del tejida, a aun a la perdida del miembra. Pa r esta raz6n, siempre debe verificar Ia extremidad de mane ra distal, buscanda signas de deteriara de la circuiaciOn a perdida de la sensibilidad.

Las ferulas neumaticas son utiles para estabilizar extre­ midades ( no fractu ras expu estas) y pueden usarse ca n apositos para ayudar a cantrolar Ia hemorragia de lesianes en tejidos blandas.

-

Situaci6n de urgencia -

--

--

Resumen

-

Un paciente con mul tipl es lesiones es un desafio para el tratamient o. La informaci6n proporcionada par el centro de comunicaciones, aunque adecuada, puede ser enganosa, 10 que puede distraerlo si ya ha dibujado una "imagen mental" basada en la informacion. Tiene que evaluar con rapidez la esce na por su seguridad y la del paciente, y decidir como moverlo y en que punto iniciar el tratamient o.

Con poca advertencia (como a menudo es el caso con los pacientes j6venes y mas viejos), el paciente traumatizado puede deteriorarse de manera rapida, por ra zones que pueda ser incapaz de detectar. Es vital que trat e a los pacientes traumat izados co n un nivel muy alto y continuo de sospecha. Reevalue al paciente can frecuencia sin importar que tan estable parezca estar.

Lesi~ne.

Evaluacion de la escena

cerradas

Las precauciones de aislamiento a sustancias corporales deben incluir co mo minime quantes y proteccion ocu lar. Verifique la seguridad de la esce na y determine ML/NE. Cons idere el numero de pacientes, la necesi­ dad de apoyo adicional del SVA y estabiliza ci6n de la columna cervical.

Lesiones abiertas

Quemaduras

Las precauciones de aislamiento

Las precauciones de aislamiento a sustancias corpo rales deben

a sustancias cor porales deben incluir como minima los guantes y proteccion ocular. Verifique la se­

incluir como minima guantes y protecci6n ocular. Verifique

guridad de la escena y determine

la segurida d de la escena y

ML / NE. Considere el numero de pac ientes, la necesidad de apoyo adicional del SVA y estabilizaci6n de la columna cervica l.

determine ML /NE. Considere

Determine el nivel de cancien­ cia y trate cualquier amenaza inmediata para la vid a. Defina la prioridad de los cuidados basado en el ambiente y en la molestia principal del paciente.

Determine el nivel de conci encia y trate cualquier amenaza inme­ diata para la vida. Defina la priori­ dad de los cuidados basado en el ambiente y en la mol estia pr incipal del paciente.

Determine el nivel de concien ­ cia y trate cua lquier amenaza inmediata para la vida. Defina la prioridad de los cuidados basad o en el ambie nte yen la molestia principal del paciente.

• Via aerea

Asegure la permeabilidad de la via aerea. Mantenga la esta­ bilizaci6n ver tebra l, segu n sea necesario.

Asegu re la permeabilidad de la via aerea. Mant enga la estab ilizaci 6n vert ebral segu n sea necesario.

Asegure la permeabilidad de la via aerea. Mantenga la esta­ bilizacion vertebral, segun sea nece sario.

• Respira cion

Ausculte por posibles ruidos res­ piratorios anormales y evalue la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Mantenga la ventilacion como sea necesario.

Administre oxigeno en flujo alto a 15 Ll min e inspeccione la pared tor,'lcica evaluando DCAP­ BTLS.

Ausculte par pasibles ruidos respiratorios anormales yeva lu e la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Mantenga la ven til acion como sea necesario.

Administre oxfg eno en flujo alto a 15 Umin e inspeccione la pared del tora, evaluando DCAP-BTLS.

Auscult e por posib les ruidos respiratorios anormales y evalue la frecuencia y pro­ fundidad de las respiraciones.

Mantenga la vent ilacion como sea necesario. Admi nistre oxig eno a flujo alto 15 Llmin, e inspeccione ra pa red del torax evaluando DCAP-BTLS.

• Circulaci6n

Evalue la frecuencia y cali dad del pulso distal; observe el color, temperatura y estado de la piel, y trate de acuerd o con to que sea necesario.

Eva lue la frecuencia y calidad del pulso distal; observe el color, temperatura y est ado de la piel, y atienda de acue rda can to que sea necesario.

[value la frecu encia y calidad del pu lso distal; observe el co­ lor, temperatura y estado de la piel. y trate de acue rdo con 10 necesario.

• Decision de transporte

Tras lade 10 mas pronto posible.

Traslade 10 ma s pronto posible.

Traslade 10 mas pron to posible.

Historial y examen fisico enfocado

NOTA : (I orden de los pasos en el historial y el examen fisico enfocados dependen de que el paciente tenqa, 0 no, un ML significatlvo. £1 orden si guiente es para un paciente con un ML sign ificativo. Para un paciente sin un ML si gnificativo, efectue una evaluaci6n enfocada de trauma. tome 105 signo5 vitale s y o otenga 105 antecedent es.

• Evaluaci6n rapid a de trauma

Reevalue el ML. Rea lice una eva­ luacion rapida de trauma aten­ diendo las amena zas inmediatas para la vid a. Gire at paciente en bloque y coloque sobre la ferula espinal a lodos los pacientes con un ML significativo de las clavfculas hacia arriba.

Evaluacl6n Inlcial . Impresion general

Reevalue el ML. Realice una eva­ luaci6n rapida del trau mati smo, tratando las amenaza s para la vida de inmediato. Gir e at paciente en bloque y asegure sobre ta cami­ lla rigida a todos los pacientes co n un ML signif icativo de las clavfcu­ las hacia arriba.

el numero de pacientes, la ne­ ces idad de apoyo adicional del SVA y la estabi lizaci6n de la columna cervic al.

Reevalue el ML. Realice una eva luacion rapida de trauma. tratand o de inmediato la s amena zas para la vida. Estime la cantidad de superficie cor­ porallesionada. Estabilice al paciente por posibles lesiones vertebra les, de acuerdO can \0 que sea apropiado.

• Signos vilales

iniciales

I

Leslones cerradas

Leslones ablertas

Oue aduras

Tome los signas vitales obser­ vanda el color y temperatura de la piel, aSI como el nivel de conciencia del paciente. Uti lice la oximetrfa de pulso si esta dis ' ponible.

Tome los sfgnos vitales obser­

Tome los sig nos vitales no­ tando el color y temperatura de la piel, asi como el nive l de conciencia del pac iente. Use

vanda el color y temperatura de la pi el, as! como el nivel de con­ cien cia del paci ente. Este alerta sobre el riesgo de una hemorragia interna. Utilice la oximetrfa de pulse si esta disponible.

la ox imetria de pulso si esta disponible.

• Hislorial SAMPLE

Obtenga un historial SAMPLE. Si el paciente esta inconsciente, intente obtener los datos de los miembros de fa familia, amigos 0 espeetadores.

Obtenga un historial SAMPLE. Si el paciente esta inconsc iente, intente obtene r el historial de miembros de la familia, amigos a espectadores.

Oblenga un historial SAMPLE. Si el paciente esta in cons­ ciente, intente obtener sus antecedentes de miembros de la familia, amigos a especta­ dares.

. 'n tervenciones

5i sospeeha que su paciente tiene lesiones en la columna vertebral. proporcione una es­ tabilizaci6n vertebr al completa con an telac i6n. Trate lOS signos de hipoperfusi6n (est ado de choque ) y considere SVA 5i e5 ta disponible. Ferulice una extre­ midad dolorosa, edemalizada 0 deformada.

5i 505pecha que su paciente tiene lesiones de la columna vertebral, proporcione una estabilizaci6n vertebral completa con antela­ ci6n. Trate los signos de hipoper­ fusi6n (c hoque) y considere 5VA 5i est a disponible. Ferulice una ex­ tremidad dolorosa. ede mati zada 0 deformada.

Detenga el proceso de la que­ madura. 5i sospecha lesio nes de la columna verteb ral , pro­ porcione una estabilizaci6n vertebral completa. Trate de forma energica los 51gnos de hipoperfu si6n (choQue), y con­ sidere SVA si es ta di5ponible.

Cubra las quemaduras con ap6sitos esteriles secos de acuerdo con el protoeolo.

Examen ffsico detallado

Complete un exa men ffsico detallado.

Complete un examen ffsico delallado.

Comp lete un exa men flsieo detallado.

Evaluaci6n continua

Repita la eva luaci6n inicial, evaluaci6n rapida 0 enfocada y reevalue los signos vitales cada 5 min en el paciente inestable, y cad a 15 en el e5table.

Rep ita la evaluaci6n inicial, evaluaci6n rapida 0 enfocada y re e­ va lue los signos vitales cada 5 min en el paciente inestable, y cada 15 en el estable.

Repita la evaluaci6n ini cia!, evaluaci6n rap ida 0 enfocada y reevalue los signos vitales cada 5 minutos en el paciente in estab le, y cada 15 en el estab le.

• Comunicaci6n

Contacte a la direcci6n med ica can un informe por radio.

In for me sobre cualquier ca m bio en el estado de conc ien ­ cia a dificultad respiratoria.

Asegurese de anotar las orde­ nes del medico y ca mbl os en el estado del pac ie nte, y a que hora ocurrieron.

Contacte a la direcci6n medica con un informe por radio.

Relate cualquier cambio en el estado de conciencia 0 dificultad respiratoria. Documente el ML y la posici6n en la cua l se encontr6 al paciente. lnforme la loea li za­ ci6n y descripci6n de la lesi6n, perdidas significativas de sangre y como t ra t6 1a lesi6n. Documente las indicaciones del medico, los cambios en el estado del paciente y a que horas ocurrie ron.

Contacte a 1a direcci6n dica can un in forme por radio.

Describa c6mo ocurri6 la quemadura 0 quemaduras y su extensi6n. Relate cualquier cambio en el estado de con­ ciencia 0 dificuJtad respirato­ ria. Asegure5e de documentar la s 6rdenes del medico y cam­ bios en el es tado del paciente, y a que horas ocurrieron.

Y documen taci6n

me-

Leslones cerrad~

-" _ Lesiones ablertas_

1. Mant enga al pae ient e tan quieto V comodo camo sea posi ble.

2. Aplique hielo (0 bol sas de hielo).

3. Aplique pres ion direeta.

4. Eleve la parte lesion ada, justo por encima del nivel del corazon del paciente.

5. ferulice el area lesionada.

1. ApJique presi6n direeta con un vend aje esteril.

2. Mantenga la pres i6n con un rolla de vend as.

3. 5i la hem orragia conti nua, aplique un segundo ap6sito V un rollo de vendas sobre el pri mero.

4. f eru lice la extremidad.

Nota: AunQue los pasos siQuientes son ampliamente aceptados, asegurese de consul tar y seguir su protoc%

Lesion" abilominall l ­

local.

_ Quemaduras

ObJ. ~pacta~_ __

--..,

1. Siga las precauciones del ASC. 2. Aleje al paci ente de la zona de calor.

3, Sumerja la pie I quemada en agua esteril t rIa. 4. Administre oxigeno a flujo alto.

5. Cubra al pa eiente con una manta limpia.

6. Estlme rap idament e la gravedad de la quem adura.

7. VerifiQue posibles lesiones traumatieas.

8. Trate al paciente con estado de choque.

9 . Proporeione transporte inmedi ato.

Herldas d ,~uello

1. No toque ni mueva los 6rga nos 1. No intente mover 0 quit ar el objeto. expues to s.

2. Cantrole la hemor ragia V est abilice el 2. Mantenga humedos los orga nos. objeto en el sitio usando apos itas Use apositos es te riles humed os, suaves, gasa via einta adhesiva. cubra V tll elos en el sitio.

3. fije con cinta adhes iva un objeto rigido 3. Si las piernas V rodillas del paciente sobre el obje ta estabi lizado para na estan lesionadas, flexi6nelas protegerlo del movimiento durante el para liberar la presi6n sabr e tran sporte. el abdomen.

1. Cubra la her id a can un ap6sito oe lusivo.

2. ApJique pr esion manu al, pero no camprima ambas carotida s al mismo tiempo.

3. fije el aposita sabre la herida.

Quemaduras qufmlcas

Mordecluras humanas y de anlmalesJ!!.C!!!t flos

Quemaduras elktrlcas

1. Detenga el praceso de la quemadura; 1. Verifique la se guridad de la escena.

2. Si se indica, comenzar co n Re p V quite en forma segura eualquier aplic ar el DAE. sustancia Quimica del paeiente, 3. Trate las are as de teji do blando cepillando siempre para retira r lesionadas eolocando ap6sitas una sustancia quimiea seea. esteriles seeos sobre todas las 2. Quite tod a la ropa del paciente. quem adura s V ferulizando fracturas .

3. La ve el area de la quemadura con

abundante aqua de 15 a 20 min,

has ta que el pa ciente dig a que ha

desapareeido e\ ardor.

1. Estabiliee pronto el area con una ferula 0 un vendaje.

2. Aplique un aposito esteril seco.

3. Realiee el tra slado al departamento de urgencias pa ra limpie za quirurgica de la herida V ter apia antibi 6t ica.

caprtulo 24 lesiones de los tejidos blandos

Resu

en

Listo para repaso • La piel tien e tres capas; la epid ermis (capa exterior dura), la dermis «(apa interior que contiene a los fol(culos pilosos, glandulas sudarlparas y glandulas sebilceas) y la subcutanea (que contiene grasa y capa s musculares).

• La sprincipales funciones de la piel son conservar fuera a germ enes pa togenos, evitar la perdida de IIquidos, mantener la temperatura corporal y proporcion ar in· forma ci6n del ambi ente al encefalo.

• Las lesiones de los tejidas blandas se clasifican en tres gru' pas: lesiones cerradas, lesiones abiertas y quemaduras.

• Las lesiones cerradasincluyen hematomas y lesiones par apla stamiento. EI tratami ento inclu ye RI CES (Reposo, Hi elo, Compresion, Elevacion, F~rulas (Splinting), de acuerdo can la mnemoteenia (por su s siglas en ingleS).

• Las lesionesabi ertas producen hemorragia abundante y aumentan el riesgo de infecci6n. Hay cinco tipo s de lesiones abi ertas: abrasiones, laceraciones, inci siones, avulsiones y lesiones penetrantes.

• Para tratar lesiones abi erta s, contrale la hemorragia como esta indicado y aplique apos itos est~ril es, ev i' tan do limpiar una herida abierta, pue s puede agrava r la hemorragia .

• Las quemaduras son lesiones graves y dolorosas de los tejidos blandos causadas por calor (term icas), sustan' cia s qufmicas, electricidad y radia ci6n.

• Las quemad uras se clasiti can en un principio p~ r la profundi dad y extensi6n de la lesi6n y el area corporal

afectada. La squemaduras se consideran superticiales. de espesor parcial y de esp esor completo, can base en la profundidad implicada.

• Cuando proporcione cuidados de urgencia ante lasQue­ maduras haga 10 siguiente: Use precauciones de ASC para protegers e de secre' cion es corporales potencialmente contaminadas y prateger al paciente de una posible infecci6n.

- Asegurese de que ha enfri ado el area de la quema' dura para prevenir mas da~ a celu lar.

- Quite alhajas a ropa canstri ctiva; nunca intente reo l irar material s i nt~tic o alguno que par ezca haberse fundido en la piel quemada.

- Asegure una via aerea abierta y despejada, admi· nislre aXIg eno a flujo alto; est~ alerta par signas y sintomas de lesi6n por inhalacion, como dificultad respiratoria, estridor 0 sibilanc;as.

- Aplique aposito s es teriles sobre el area a area s quemadas; prevenga la hipotermia cubriendo al paci ente con una manta limpia. Proporcione un trasl ado rapido.

• Las mardeduras humanas y de ani males peq uenos pueden conducir a una infecc ion grave y deben ser evaluadas por un medico. Los an imales p e q u e~os pue' den tener rabia .

• Los aposil os y los vendaj es estan di senados para ca n' trolar la hemorragia, prop orci onar protec ci6n a la he' rida de un dana adicianal, evitar contaminacion en el interior y prevenir infeccion.

Secelon 5 Trauma

Res Dlen

cODtiDuacioD •••

Vocabulario vital

abrasl6n Perdida a dana de la capa superficial de la piel, como resultado de que una parte del cuerpo se friccione 0 raspe a 10 largo de una superficie aspera 0 dura. apos lta oeluslvo Aposi l o hec ho can gas a envaselinada, hoja de aluminio 0 plastico para evitar que entren 0 salgan de la herida aire a IIquidos. avulsion Lesi6 n en la cual el lejido blando es ra sgad o y desprendido par com piela a queda como un colgajo.

contaminacion Presencia de orga ni smos infecciosos 0 cuerpos extranos, co mo tierra , grava contusl6n

0

metal.

Magulladura sin rolura de la pie!.

dermis Ca pa inler ior de la piel que co nliene follculos pi­ losos, glandulas sudorlpa ras, glandulas se bacea s, term i­ naciones nerviosas y vasos sang uineos. epidermi, Capa exterior de la piel que actua como una coberlura proteclora a pru eba de agua. equlmosls Alleracion del col or asociada can una herida cerrada, significa hemorragia. evlsceraclon

quemadura de espesor parcial (de segundo grado) Quema­ dura que afecta la epidermis y parte de la dermis, pero no el tejido subcutaneo, caracterizada par fl iclena s y piel de color blanco a rojo, humeda y moteada; lIamada Iradicio­ nalmenle quemadura de segundo grad o. quemadura superficial (de primer grado) Quemadura que afecla s610 la epidermi s, caraclerizada par pie I de color raja, pero no ampulada ni quemada en su tolalidad; lIamada tradicionalmenle quemadura de primer grado. rablosos rabia.

Describe a animales que eslan infectados can

regia de los nueve Sistema que asigna porcenlajes a sec­ ciones del cuerpo, 10 que permil e ca lcular la cantidad de superfieie de pi el implieada en el area quemada, "ndrame comparlamental Edem atizacion del tejido en un espacio confinado que produce una presion peligrosa; puede eort ar el flujo sangu(neo 0 lesionar tejidos sensibles,

Desplazamienlo de orga nos fuera del cu erpo.

hematoma Sangre coleclada denl ro de los lejidos del cuerpo 0 en una cavidad corporal. herida penetrante Lesion causada par un objeto punlia­ gud o afilado y que logra ingresa r a cierlas cavidades.

Inclsl6n

afectar las capas subcu t aneas, mu sculo, hueso, y 6rganos internos, dejando el area seca, apergaminada y blanca, marron oscura 0 carbonizada; se llama tradicionalmente quemadura de lercer grad o.

Un corle.

laceration Corte con bordes irregulares ca usado par un objelo afilado a una fuerza can tu sa que desgarra el lejido. leslones ablertas

Le siones en las cuale s ha y una ab er ­

tura en la superficie de la piel 0 la membrana mucosa, exponiendo al lejido mas profunda y con riesgo de co n­ taminacion .

---

.-

QUe evaluar -~-

Ha sido enviado a un accidente automovil(stico en la inter­ secci6nde la calle Molinos y Avenida Tol uca 12. En camino a la eseena la patrulla de ea mino s informa 5610 lesiones menores.

quemadura Le sion en la cual lejidos blandos reciben mas en erg(a de la que pueden absorber sin lesionarse, prove­ ni ente de una fuente de cal or termico, por fricci6n, sustan­ cias qUlmicas toxicas, electricidad 0 radia ci6n nuclear.

AI lIegar, ve dos vehleulos can solo danos menores. Su paciente, un var6n de 16 anos de edad, se queja de una pequena laceracion en su bra zo. Esta mu y alter ado y 110­ rando. Su impre sion general no muestra nada significativo.

EI paciente estil alerta y orientado y su evaluacion Inieial no indica problemas con la via re5piratoria, la respiraei on ni la eireulacion. La eva lu aeion enfocada de trauma y en el examen fisieo detallado solo encuentran una laceracion de 5 cm en el brazo derecho del paciente. Sus signos vi ta ­ res son normales y no 5e encu entra nada signifieati vo en el hi storial SAMPLE. EI pacienle rechaza el tratamiento.

Debido a su edad no puede rehusar ni firmar de ma nera legal un rechazo.

quemadur. de espesor completo (de tercer grado) Una quemadura que afecla lodas las capas de la piel y puede

Temas: Edad legal de consentimiento, Soporle emocional de menores, Notificaci6n a padres 0 cust odios.

lesiones cerradas Lesi ones en las cuales el dana se pro­ duce debajo de la piela la membrana mucosa, pero la su­ perficie perma nece intacta.

membrana mucosa Recubrimiento de las ca vidades cor­ porale s a conductos que esla en contaclo direclo ca n el exterior.

EJ illcelldio de ulla cOllst_ccl61l esta ell P ..09=-"_ .J aDane_ 1400 de Revoluci61l. EJ dep.....aateato de ____ ya esta eala escella. Ai llegar, COlDca su ambuloncia fuera del paso de los equipos de incendios y se presenta al puesto de comando. EI comandante del incidente Ie dice que el sector de rescate ha encontrado una victima y que estan moviendo al paciente al frente del edificio. Reune tOdD el equipo que necesita y se establece frente al edificio.

Unos minutos despues, cuatro bombero s traen ala victima al frente. Inicia su evaluaci6n inicial. La im' presi6n ge neral Ie indica que se trata de un paciente geriiltrico, su pie I es palida y presenta quemadu' ras en varios sitios. Tambien nota una laceraci6n grande en su antebrazo. EI paciente responde a su voz, su via aerea esta abierta y su respiraci6n es laboriosa (disneica) a una frecuencia de 22 res' piraciones/min. 5u frecuencia de pulso es de 110 latidos/ min, debil y regular. 5u companero co loca al paciente con oxigeno a flujo alto a 15 L/min. AI hacer una evaluaci6n rapida de trauma encuentra una hemorragia intensa de una lace racion de 16 cm en el antebrazo Izq ui erdo. EI paciente tiene que' maduras de espesor completo en la parte anterior (frente) del torax y abdomen. Ambas piernas estan gravemente quemadas. Envuelve al paciente en una sabana esteril para quemaduras y 10 prepara para su traslado rapido al departamento de urgencia s.

5. Un factor adicional que hace a la quemadu ra del paciente una si tuaci6n crftica es: A. la causa de la quemadura.

B. su edad.

C. su peso corporal.

D. el tipo de quemadura.

6. Las quemaduras clasificadas como de espe­ sor completo (de tercer grado) se pueden identificar por: A. ampulas con descarga de liquido.

B. piel azul y roja.

C. ser secas y con aspecto de cuero.

D. abundante hemorragia.

7. Una quemadura que involucra la epidermis y parte de la dermis, es roja y se acompana de ampulas, se clasifica como: A. quemadura circunstancial.

B. quemadur a de espesor completo.

C. quemadura superficial (de primer grado).

D. quemadura de espesor parcia l (de segundo grado).

1. EI area de super fi cie corporal quemada se puede estimar usando: A. Directrices ABA. B. Grilfica de tasa de quemaduras.

C. Formu la Parkland.

D. Regia de los nueve.

2. EI primer paso para con trolar la hemorragia en la laceracion es: A. aplicor pres ion directa con un vendaje esteril.

B. colocar hielo en la herida.

C. colocar un torniquete.

D. colocar el brazo por debajo del nivel del coraz6n.

3. 5i la hemorragia continua a traves del vendaje debe: A. aplicar un segundo aposito.

B. lIamar otra ambulancia.

C. precipitar 01 paciente a cirugia.

D. in ten tar un tipo diferente de aposito.

4 . Para determinor la gravedad de las quemaduras considere la profundidad de la quemadura y: A. el color de la quemadura.

B. hace cuanto tiempo ocurrio la quemadura.

C. la extension 0 area de la quemadura.

D. 10 que causa la quemadura.

8 . Despues de tratar a un paciente con quema­ dura por estado de choque, debe proteger al paciente de infeccion e: A. hiperglucemia.

B. hipertension.

C. hipotermia.

D. hipouria.

Preguntas desaiianles 9. Usando la regia de los nueve, Lc ual es el porcentaje de area de superficie corporal quemada en el pac iente?

10. LPor que no deben retirarse los objetos empalados cuando se tratan lesion es de tejidos bland os?

11.

Explique el tratamiento de las lesion es toracicas abiertas 0 succionantes.

Ilfectivos 1. Listar las principales caracteristicas anatomicas del oio. (p.736) 2 . Describir las principales funciones del oio. (p. 736) 3 . Describir los signos y sintomas de las lesiones de los

oios. (pp. 738-740)

4 . Listar los pa sos necesarios para evaluar las lesiones de los oios. (p. 738) 5 . Describir los pasos para el tratamiento de cuerpos ex­

tranos en el oio. (pp. 741 -743)

6. Describir los pasos para el tratamiento de heridas par punciones en el oio. (pp. 742. 743) 7 Describir c6mo tratar las quemaduras del oio. (pp. 744.

745) 8 . Describir c6mo retirar los lentes de contacto del oio.

(pp. 742. 750)

9 . Reconoce r anormalidades de los oios que puedan indi­ car una lesi6n subyacente de la cabeza. (p. 749) 10 Reconocer y tratar a un paciente can un oio artificial. (p.750)

Ninguno

PsicolDotoaoes 11. Demostrar el usa de la irrigaci6n para eliminar can un chor ro de agua cuerpos extranos sabre la superlicie del oio. (p. 742) 12. Demostrar los cuidados del paciente ca n quemaduras quimicas del ojo. (p. 744) 13. Demostrar los pasos en los cuidados de urgencias del paciente con laceraciones de los parpados. (p. 747)

Junto con su companero TUM-B, es enviado a la escena de una persona lesionada en el taller de reparaciones de autos "Lopez". En la escena descubre a un paciente con un fragmento grande de metal en un ojo. Los espectadores Ie dicen que estaba trabajando con una pieza de maquinaria que Ie exploto en la cara.

1. ~Por que es importante cubrir ambos ojos si solo uno esta lesionado?

2. ~Cuando es apropiado retirar los lentes de contacto de los ojos de sus pacientes?

Secclon 5 Trauma

Lesiones de los ojos lesiones del ojo son rnuy comunes y enco ntrara mu­ chas en su labor como TUM-B, Los cuidados medicos de urgencia apro piados para estas iesiones pueden minimizar los danos , que con frecuencia son graves. Por fortuna, 1a mayor parte de las iesiones del ojo son menores , co mo cuerpos extrafios en el ojo, abrasiones co rneales y contu­ siones. Algunas lesiones so n mas serias , como la rotura del globo ocular, que requiere un tratamiento experto inmediato . Es te capitulo repasa primero la es tructura y funci6n del ojo ade mas de referirse a los diferentes tipos de lesiones en este 6 rgano , describiendo el tratamiento de urgencias de cada uno. Tambien se ex pone el manejo de los lentes de contacto y los ojos artificiales.

Anatomia y fisiologia

delojo

Tendon de l elevador del parpado Orb icular delojo

~Iandula ~~~Itarso

Humor vitreo Camara posterior

Escler6ti ca

ConJunti va

Figura 25-1 Co mponentes pr incipales del ojo.

--v El ojo es un organa que liene forma de glo bo, can diame­ tro aproximado de tres cenlimetros (l pulgada) , situado dentro de una cavidad osea en el craneD llamada orbila FiQur. ~ " La o rbita est:! formada par los huesos adyace ntes d~ l c"tn eo y de la cara, forma la base de l piso de la cavidad craneal y, de forma direc ta por encima d e eBa , es tan los 16bu los fronlales del cerebro. En el adulto , m as de 80% del globe ocular est:! protegido den­ tro de esta orbita de hu eso, Entre las orbitas y debaj o de elias, esta n los huesos nasa les y los senos, respecti­ vamente. Por tanto , cualquier lesi6n intensa de la cara a la caheza puede danar de manera po tencial el globo ocular 0 los musculos qu e permiten su m ovimien to y que estan en ei.

El gloho ocular mantiene su forma de globo como resultado de la presi6n del liquido contenido dentro de sus dos camaras . El liquido claro, similar a jalea) cerea de la parte posterior del ojo se llama humor vitreo. Si el globo oc ular se romp e, el gel se esca pa y no es pasible reemplazarlo. Frente al crista lino hay un liquido claro Bamada humor ac uoso, que Beva ese nombre pa r su aspecta de agua; en latin, aqua significa agua. En las lesio­ nes penetrantes del ojo tambien se puede escapar el humor acuoso, pero con tiempo y el cuidado med ico apropiado, el cuer po puede formar mas.

La s uperficie interior de los parpados y la propia s u­ perfi cie exp uesta del ojo, que estan re cubiertas pa r una delieada m embrana Hamada coniun[h'i}. se mantienen humedas por elliquido producido por las glandu las la­ gri malcs, llamadas a menudo glandulas de las lagrimas .. ,Iqur. 25-2 • . Los seres humanos parpadean de manera inconsciente varias veees par minuto, acci6n que distri-

buye liquido de las glanelulas lagrimales sobre la s uperfi­ cie del ojo , limpiandolo. Las higrimas drenan en ellado interno del ojo par media de los co nd uctas lagrimales al interi or de las Casas nasales, raz6n pa r la cual, cuando las personas llara n , a veces neeesitan sonarse 1a nariz.

La parte blanca del ojo, Bamada escieroLica, se ex­ lien de sobre la supe rficie del globo ocular. Es un tejido fibrosa , extrem adamen te dur o, que ayuda a manlener la forma del ajo y protege las estmcturas internas m as delicadas. En la parte del frente del ojo , la es clerotica es reem plazada par una membrana clara, rransparente Hamada c6rnea, que permit e que la luz penetre al oja, Un musculo circ ular esta situado detras de la c6rnea can una abertura en su centro. Com o el obturador de una cama ra, este muscu lo ajus ta el tam ano de La abenura para regu lar la cantidad de luz que entra af ojo, El musculo circ ular, y el tejido que 10 rodea , se Baman iris . El iris esta pigm entado, danda al ojo sus colores cafe, verde a azul caraclerislicos.

La abertura en el centro del iris, que pennite que la luz se des place al fond o del ojo, se llama pupila , la cual por 10 regular se ve negra. Como la abenura de una camara, la pupila se vuelve mas peq uena can la luz brillante y mas grande co n la luz poco clara, La pupila tambien se vuelve mas pequena y mas grande cuando la persona esta mirando objetos cerca de la mana a alejados, res pectivamente; estos ajustes ocurren de forma casi instantanea. Pa r 10 general, las pupilas de ambos ojos son de igual tamano, aunque algunas personas nacen ca n pupilas que no 10 son ; sin embargo, particularmente en pacientes inconscientes, el tamano desigual de las pup ilas puede indicar una lesion o en ferm edad seria del encefalo a de l ojo.

Capitulo 25 Lesiones de los oios

de la parte de la retina que se desprende. Este trastorno se llama desprf Ddjmj en LQ de 13 retin a.

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Conducto

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Conjuntiva

Figura 25...2 EI sistema lag rima I cons iste en glandulas y cond uct os lag ri males. Las lagrimas actuan como lubricant es y ev it an que el frente del oja se reseque.

Detras del iris esta el rdstalioQ el cual, como ellente de una camara, enfoca imagenes en el area sensible de la luz en la parte posterior del oio, lIamada r etina . Puede pensar de la retina como la pelicula de la camara. Dentro de la retina hay multiples terminaciones nerviosas que responden a la luz transmitiendo impulsos nervios os a1 encefalo a traves d e.! n e rvi o "plieo. En el encdalo los impulsos se interpretan como vision.

La retina es nutrida por una cap a de vasos sangui­ neos situada entre ella y la escler6tica llamada coroides.

5i, como sucede en ocasiones, 1a retina se desprende de la coroides y esclerotica subyacentes, las terminaciones nerviosas no se nutren y el paciente sufre ceguera. Esta puede ser una eeguera parcial dependiendo del tamano

Evaluacion de las

lesiones de los ojos

--y Las lesiones de los ojos son comunes , sobre to do en los deportes. La lesi6n del ojo puede produeir serias compli­ caciones que duran tada la vida, incluyendo la eeguera. EI tratamiento de urgencias apropiado minimizara el dolor y puede, muy bien, ayudar a prevenir perdida permanente de la vista.

En un ojo normal, no lesionado, es visible la tota­ lidad del cireulo del iris. Las pupilas son redondas, por 10 general de igual tamafio y reaccionan en igual forma cuando se exponen a la luz . f lQura 25-3 ~ ' . Ambos ojos se mueven juntos en la misma direccion siguiendo el mo­ vimiento del dedo. Despues de una lesion, con frecuencia la reacci6n 0 forma de la pupila y el movimiento del oio estan perturbados. Cualquiera de estos trastornos debe haeerle sospechar una lesion del globo ocular 0 sus tejidos anexos. Recuerde no obstante, que las reacciones pupilares anormales a veces son un signo de lesion encefalica mas que una lesion de los ojos.

Ciertos elementos del historial del sujeto son en par­ ticular importantes. Par tanto , al efectuar su evaluacion siempre note y registre los signos y sintomas del paciente, incluyendo su intensidad y duracion, los detalles sobre como se produjo 1a lesion, cua1quier cambia comunicado en la vision, el usa de cualquier medicamento para los ojos y cualquier historial de cirugia del ojo.

Al lIegar a la eseena busque posibles peligros y ame­ nazas para la seguridad del equipo, los espectadores

Parte 2

Toma las precauciones de ASC y pide al paciente que Ie diga que sucedi6. Elle ex plica que la maquina "explot6 en pedazos" y que sinti6 que algo golpe6 su oio derecho. EI paciente no cay6, nunca perdi6 la conciencia y en este momento esta alerta y orientado. Tiene una via aerea permeable, esta respirando y observa un sangrado moderado de su oio derecho. Efectua una evaluaci6n rapida y determina que la unica lesi6n presente es el fragmento grande de metal en la escler6tica de su oio derecho.

3. LAplicarla presi6n directa sobre el oio derecho para controlar la hemorragia?

4. LC6mo tratarla la lesi6n del oio?

Section 5 Trauma

usted co mo proveeda r de los cuidadas. Perma nezca ca l­ mada y profesianal. Al acercarse al pacien te traumatizada debe obse rvar indicadores impartantes que 10 alerte n sab re la seriedad del estada del paciente. Cualquier lesion de los a ios puede ser la malestia principal abvia cuanda se acerca al pacien te ; sin embargo , es pasible que el suj eto tenga o tras lesion es

0

tras tornos medicos que necesitan

evaluarse y tal vez tratarse. La impresion ge neral Ie ay u­ dara a desarrollar un in dice de sospecha de lesianes serias

y a determinar su sen[ido de urgencia de inte rvenci6n medica . t El pacie nte est3. despierto

0

es no responsivo?

,Su lenguaje es claro a entrecortada? Use la escala AVDl (despierto y Alerta; respansiva a esUmulos Verbales a Dolor; lnconsciente) para determinar el nivel de cancien­ Flqura 25"3 Por 10 general las pu pilas son redondas, de igu al

tama iio, e Igualmen te react ivas cuando se exponen a la luz.

y el paciente. Las lesia nes de los ojos se producen con fr ecuencia en ambient es ind ustriales 0 en s ituacio nes con un potencia 1 de alras iesio nes del pacienle. incluso

de quienes respanden a la urge ncia no familiarizados con el sitia de trabajo especifico. Asegure usar, junto con su tripulaci6n, las precauciones de ASC incluyendo cuanda menos guantes y protecci6n para los ojas. Los guantes de latex proporcionan una buena barrera contra liquidos corpo rales, sin embargo , es pobre su pro teccion contra muchas sus tancias qufmicas. Con frecuencia las lesiones

de los ajas son el resultado de cam bios subl tas lnesperados

cia inicial del paciente. Estas simples interaccio nes co n

el pacien te al acercarse y co menzar los cuidadas propar­ cionan! informaci6n sabre como tratar problemas en la eva luac i6n inicial, en particular. c6mo tratar problemas de vias aereas, respiracion y hemorrag ia .

Via aerea, respiracion y clrculacion Cuando comience la eva luacion in icial, considere la nece­

sidad de inmovilizaci60 vertebral manual mien tras deter­ mina s i e] paciente Hene una via aerea clara y despejada . Si el paci ente es no responsivo 0 [ieoe un nivel de concien­ cia notablemente alLerado, considere ]a inserci6n de una

canula orofaringea a nasofaringea de tamalio apropiada , segun sea necesario, para ayudar a mantener 1a via aerea.

Verifique ruidas respiratarios claras y sim"tricos, luego

en energia, -rnecAn ica, qufmica 0 termica. At obse rva r

administre oXigeno en fiujo alto

la escena busque indicadores del ML, 10 que ayuda a desa­ rrallar desde un inicio un (ndice de sospecha de lesiones de fondo en el pa ciente que ha sufrida un ML significa­ tivo. Considere con antelacio n cualquier ayuda adicional que pueda necesitar. Si estan implicados materiales pe­ ligrosos y no con tenidos, debe solicitar personal debida­

cion. Recu erde que las lesiones traumaticas del ojo, como

mente enlrenado .

0

sumin istre ven tilaci6n

asistida con un dispositiva balsa-valvula-mascarilla , segun se requiera, depe ndienda del nivel de ca nciencia de su padente, asi como la frecuencia y la calidad de la respira­ cualquier otra lesion facial, tienen el potencial de afecta r la via aerea y debe n vigilarse.

Palpe la pared del pecha en busqueda de DCAP-BLS­ TIC IDefarmid ades, Cantusiones, Abrasiones, Puncianesl penelracion es, quemad uras (Burns), La ceracio nes ,

[valuacicin inirial

y Es posible que el paciente tenga lesiones claras; sin em ­ bargo, no debe distraerse po r las lesiones que encuentra en la valoracion inicial. Recuerde que el faco de la evaluacion inicial es 1a valoraci6n y el lratamien to de lesio nes que ponen en peligra la vida.

yedema (Swelling) , sensibilidad al Tacta. Inestabilidad y Crepitacionl . Debe examinar can rapidez la frecuencia y calidad del pulsa; determinar el estada, color y tempe­ ratura de la piel , y verificar el tiempa delllenado capilar.

Si es visible una hemarragia notable. debe iniciar los pasas necesarios para controlarla. La hemorragia significativa es una amenaza inmediata para la vida . Si el pacienle

Impresion general

tiene una hemarragia a bvia que pone en peligro la vida debe cantrolarse de inmediata. Esta puede ser dificiI de hacer sin causa r presion indebida sabre el propio ajo, en

En la ma yo r[a de las personas, las lesiones de los ojos tienen el potencial de causar u na discapacidad penna­ nen te y, por tanto , crean un alto grada de ansiedad . Esta afectani la manera en que los pacienles interactuanin con

debe tener cuidado en no paner presion sabre el ojo du­ rante el vendaje po rq ue puede empeorar la lesion . Las heridas en los tejldas blandas del parpado y area circun­

presencia de un tra umatismo facial intenso; sin emba rgo,

Capitulo 25 Lesiones de los ojos

dante tienden a sangrar libremente, pero por 10 general no amenazan la vida y suelen ser faciles de controlar.

Decision de transporte si el sujeto que esta tratando tiene un problema de la via aerea 0 de la respiraci6n, 0 esta sangrando de manera profusa, es un paciente prioritario y debe considerar un rapido transporte al hospital para tratamiento. Si no tiene signos de hipoperfusi6n u otras lesiones que pongan en peligro su vida debe tomar en cuenta que las lesiones del ojo son serias y transportarlo al hospital en forma tan segura y rapid a como sea posible. En algunas situacio­ nes, la cirugfa y/o la restauraci6n de la circulaci6n del ojo necesitan realizarse en 30 min 0 pueden dar por resul­ tado ceguera permanente. No debe demorar el traslado de un paciente lesionado de gravedad, en particular de uno con una hemorragia significativa, aunque este contro­ lada, con el prop6sito de completar un historial 0 examen fisico enfocados; estos pueden continuar durante el trans­ porte. Para lesiones serias aisladas del ojo, debe conside­ rarse que el transporte sea a un centro especializado en el cuidado de los ojos, dependiendo del protocolo local.

,

Historial y examen ffsico enfocados

Despues de completarse la evaluaci6n inicial, determine que evaluaci6n se efectuara a continuaci6n.

Examen ffsico rapido si existe un ML significativo que tal vez afecta multiples sistemas con multiples lesiones, ademas de una lesion del ojo, debe practicarse un examen Fisico rapido con el uso de DCAP-BLs-TIC, para asegurar que ha encontrado todos los problemas y lesiones. En casas con hemorra­ gias es importante no enfocarse solo en el sangrado ni en las lesiones notorias que afectan al ojo; con un trauma­ tismo intenso, debe evaluar con rapidez al paciente entero, de la cabeza a los pies. Esto 10 ayudara a identificar lesiones ocultas y a preparar mejor a su paciente para acondicio­ namiento y transporte.

Examen ffsico enfocado En el paciente que tiene una lesion aislada con un ML limitado, como es comun en muchas lesiones de los ojos, comience con un examen fisico enfocado de los ojos y la cara. Enfoque su evaluaci6n en la lesi6n aislada, la mo' lestia del paciente y la region afectada. i El sujeto usa len­ tes de contacto? Asegure que se mantiene el control de la hemorragia, note la localizacion y grade de la lesi6n.

Examine el ojo lesionado y la regi6n asociada de la cara implicada en la lesion potencial. Evalue los ojos con re-

lacion a la igualdad de la mirada: (los oj os se yen iguales, se mueven en la misma direccion? Si no es asf, el paciente puede tener diplopia 0 visi6n doble. Verifique el tamano y respuesta de las pupilas, note la posible presencia de cuerpos extra nos 0 lfquido drenando del ojo. Las pupilas deben ser redondas y reaccionar a la luz, sin material obvio en el ojo ni lagrimeo excesivo. Una pupila en forma de gota de lagrima puede indicar una laceracion del propio ojo. Examine el globo ocular con relacion a una posible hemonagia. si el ojo 0 los ojos del paciente estan cerrados e hinchados, no intente abrirlos con fuerza.

Signos vitales Iniciales Evalue los signos vitales iniciales para observar los cam­ bios que puede experimentar el paciente durante el tratamiento. La tension arterial, el pulso, el examen de la piel y las respiraciones pueden indicar que tan bien esta tolerando la situacion el paciente. Una tension arterial menor de 100 mm Hg, con un pulso debil, rapido y una piel fria, humeda, que es blanca 0 gris, deben alertarlo sobre la presencia de choque. Recuerde, debe preocuparse por la presencia de hemorragia visible de la cara y por la hemorragia no visible dentro de una cavidad del cuerpo. Es probable que la evaluacion de las pupilas se haya efectuado durante la evaluaci6n de la lesi6n del ojo.

Historial SAMPLE A continuaci6n, obtenga un historial SAMPLE de su pa­ ciente. Si esta inconsciente, busque una identificaci6n medica bajo la forma de brazaletes, collares 0 tarjetas en la cartera. Tambien debe obtener nn historial SAMPLE de amigos 0 miembros de la familia que esten presentes.

Intervenciones Proporcione inmovilizaci6n completa de la columna vertebral al paciente con sospecha de lesiones vertebrales.

Sea cuidadoso aJ vendar lesiones del propio ojo; la presion sobre el ojo puede reducir su circulacion y forzar los If­ quidos del ojo a derramarse. El resultado de cualquiera de estas situaciones puede ser la ceguera. Si hay hemorragias intensas visibles en otras areas del cuerpo, controlelas como se expuso en el capitulo anterior. Siempre que 505­ peche una hemorragia significativa, 0 si el paciente tiene signos y sintomas de choque, administre oxigeno en flujo alto y obtenga un trans porte rapido al hospital apropiado.

No retrase el transporte de un paciente traumatizado seria­ mente lesionado por completar en el campo tratamientos que no salvan vidas, como enferular (ferulizar) fracturas de las extremidades, en vez de esto, complete los camino al hospital. si el paciente esta en una condicion estable, proporcione los cuidados de urgencia apropiados para el ojo u ojos lesionados, como se senala en la seccion titulada Cuidados de urgencias.

S&cl6n 5 Trauma

Cua ndo trabaje con pacientes geriatricos pre­ gunte como era su vista antes de la lesi6n. Las personas de edad avanzada con frecu encia tie­ nen cata ratas. visi6n deficiente y ajes inestab les, par 10 cual es important e encontrar c6mo se cam­ para SU situ aci6n actual con fa de sus ojos antes

de la lesion.

pararse mejor para el paciente. Si el sujeta trauma tizado tiene varias 1esiones , y el ojo no es su mas aha prioridad , de todas maneras haga que el personal del hospital tenga conciencia del ojo para qu e haya especialistas disponibles para tratarlo. Cuando lIegue al hospital, su informe verbal maS detallado al personal debe refiep r su informe par radio e incluir tratam ientos adicionales y camblos en el estado del paciente desde su informe par radio.

La docum entaci6n en el FRAP del servicio debe in­ cluir la que dio en su informe verbal. Sea claro y conciso, pero incluya los detalles necesarios. Recuerde que el FRAP es un regislro legal de los cuidados que proporciono a1 paciente. La in formaci6n sobre cuanta vista

.[xamen [I'SI[O delalladn

"

Si el paciente est. en condici6n estable y se han re­ suelto los problemas identificados durante la evaluacion inicial, realice un concienzudo examen medico deta­ Ilado como se expone en el capitulo sabre evalu aci6n del paci ente. Mu chas veces, los tiempos co rtos del transporte y el estado in es table del sujeto hacen que es ta evaluaci6n sea impractica . Cu ando haya tiempos

de transporte mas prolongados y las condiciones del pa­ dente sean estabies, practicar un exam en medico deta­ Ilado 10 ayudar. a afinar sus destrezas de evaluacion para futuras Ilamadas medicas .

Evaillilcion (On! inua

0

vision

tenia el paciente estando bajo su cuidado puede ser im­ portante mas adelante. Escriba todo 10 que el paciente diga, como "Todo es borroso ", "puedo ver luz, pero no [ormas"

0

"no puedo ver con ese ojo".

Cuidados de urgencias --y El tratamiento comienza con un examen minucioso para

dete rminar el grado y na turaleza de cualquier dana.

Siempre rea lice su examen usando las precauciones del ASC, teniendo sumo cuidado de no agravar los problemas.

Esta buscando anormalidades a trastornos especificos que puedan sugerir la natu raleza de la lesion \. FI~~ 2'5-4 ~_' , Par ejemplo , las lesiones contusas a penetrantes pueden producir parpados lacerados a hinchados. La hemorragia poco despues de una irritaci6n 0 lesi6n puede causar una conjuntiva raja, brillante. Una cornea dan ada pierde ra­ pidamente su aspecto humedo, lisa. las sigu ientes secciones exponen lesiones comunes

de los ojos y sus cuidados de urgencias.

Reevalu e las areas examinadas durante la evaluacion inicial, enfocandose en la via aerea, respiracion, pulso,

Cuerpos extrailos

perfusion y hemorragia. Preglmtese: '';,son todavia ade­ cuadas 7 ". Reevalue los signos vitales; los cam bios en los signos vitales Ie ayudan a saber si el estado de su paciente

La 6rbita protec tora que rodea los oj as previene que obje­ tos grandes penetren en "I. Sin embargo, cuerpos extranos de tamano moderado, a menores, de muchos tipos dife­ rentes, pueden en trar en el ojo y Causar un dano signifi­

esta mejo rando 0 empeorando. Reevalue las interventio­ nes y tratamiento que ha proporcionado. Pregunte sabre

cambios en la vista del paciente desde que se inici6 su encuenno. En presencia de 1es iones serias, asegure que eJ ve ndaje aun cubra ambos oj os y que no esta presionando

ca tivo . Aun un cu erpo ex traiio muy pequeno, como un

grana de arena, situado en la superHcie de la conjuntiva puede causar una intensa irri tac ion _F1Qura 25-5 " !. La conjuntiva se inflama y enrojece, trastorno conoddo como

el globo ocular.

('QnjuuLivitis, casi de inmediato, y el ojo empieza a pro­

Comunicacl6n y documentaci6n

ducir lagrimas en un intenta par expulsar hacia fu era el objeto de la irritacion, can una accion de "Iavado" de las lagrimas. La irri tacion de la cornea

la conjuntiva causa

La profundidad de la informacion dada en una lIamada par radio se basa, en gran parte, en el protocolo y la cos­

dolor·intenso. Es posible que el paciente tenga dificultad

tu mbre locales. Debe proporcionar s uficiente informa­

para mantener abierto el ojo, porque la irritaci6n Sf agrava

cion para que el personal del hospital tenga una "imagen"

mas par la luz brillante.

Si hay un objeto extrano y pequeno sobre la su­ perficie del oio del paciente, debe usar so luci6n salina

de 10 que encontr6 en su evaluaci6n . La informaci6n

que proporcione al hospital ayuda ra al personal a pre­

0

Capitulo 25 Lesiones de los ojos

normal para irrigar can cuidado el ojo . Can [recuencia,

se quejara de irritaci6n, aun cuand a la propia partfcula

la irrigaci6n con solucion salina esteril expu lsani par­

se ha ida. Siempre es una buena idea lransportar al pa ­ cienle al hospital para una evaluaci6n poslerior y asegurar un cuidado medico apropiado del ojo afeclado.

Por 10 general, la irrigacion delicada no eliminara cuer­

lieulas pequenas sueltas. Si hay a mano una pera pequena para irrigar

0

una via aerea

0

canula nasal pu ede usa r­

las para dirigir la solucion salina hacia el ojo a[eclado , FiQur. 25-6 T . Siempre dirija el chorro del lado de la - - ".,.,.---'-'

nariz a el ojo , y hacia el exterior, para evitar que entre el

male rial del chono al on o ojo. Despues de que ha sido expulsado por el chorro de solucion salina, con [recuen­ cia un cuerpo ex trano dejan; una pequena abrasion en la superficie de Ia conjuntiva , raz6n por la eual el paciente

pos ex traftos que esten irnpactados en la cornea

0

situa­

dos bajo el parpado superior. Para examinar la superficie interior del parpado superior, tire de eSle hacia arriba y hacia adelante. Si observa un objeto extrano en la superficie del parpado, puede ser capaz de retirarlo can un hisopo humedo es teril ~~~~trfloz~_~~. Nunca inten te retirar un cuerpa extralio que este impactado en la c6mea .

1. Pida al paciente que mire hacia abajo mientras prende las pestafias del parpado superior con el

FJQura 25-5 La conjun tivitis se asocia can frecuencia a la presencia de un cuerpa extrano en el oja.

FlQura 25·4 Las lesiones de los ajos

se detectan facilmente

par A edema. B hemorrag ia, V ela presenc ia de cuerpos ex tra ­

nos en el ojo.

Fi gura 25 - 6 Un metoda de irrigacion del aj o es dirigir solu· c16n salina di recto al ojo lesi ona do can una via aerea redon da a can ula nasal. Siemp re dirija el cho rro allado na sal de l ojo, hacia la parte ex terna, para evitar que en t r'e mater ial al otro ojo.

Secclon 5 Trauma

pulgar y el indice. Aleje con cuidado el parpado del globo ocular. (Paso 1).

2. Coloque con cuidado un hisopo con punta de algodon de forma horiz ontal a 10 largo del centro de la superficie exterior del parpado superior (Paso

2) 3. Tire del parpado hacia adelante y arriba, 10 que hace que se enrolle 0 pliegue hada atras sobre el hisopo, exponiendo la superficie inferior del par­ pado (Paso 3) .

4, Si puede ve r un objeto extrafto sobre la su­ perficie del parpado, retirel o con cuidado can un hisapo htlmeda, esteril, con punta de algodon (Paso 4) .

Objetos extranas, que valian en tamano desde un lapiz hasta una esquirla de metal, pueden impactarse en el globo ocular .FIQ "razs:7~ " Estos obj etos deben ser retirados por un medico. Su cuidado implica estabilizar el objeto y preparar a1 paciente para transporte a cuidados definiti­ vos. Mientras mayor es eI objeto que puede ve r sahendo del ojo, se vuelve mas importante la inmovilizad6n para evilar que se produzca mas dano .

Ap hque un vendaje al objeto para darle soporte. Cubra el ojo con un aposito humedo , esteril , luego rodee el ob­ jeto can u n collar en forma de rosca hecho con un rollo d~.gasa y u n pequeno cojinete de gasa. Siga los pasos en

r­

( I?~S~.~ezllS 25· 2 .... }.

1. Comience a preparar el collar de rosca en val­ vie ndo de manera circunferencial un rollo de gasa de dos pulgadas alrededor de sus dedos, las veces suficientes para formar una capa gruesa de ap6 ­ sita. Pu ede ajustar el diame tro interior de 10 que se conve rtira en el anillo separando los dedos u oprimiendolos juntos (Paso 1).

2. Re tire la gasa de sus manas y comience a envolver eI resto del rollo de gasa de manera radial alrededor del anillo que ha creado (Paso 2).

r'Qura 25·7

Cu alqu ie r numero de objetos se puede impa ctar en el ojo. A. Anzue lo. B. Umadura de metal afilada. C. Hoja de cuchil lo.

Parte 3 Aplica can cuidado un ap6sito esteril humedo sobre el ojo para controlar la hemorragia y evita aplicar presi6n directa, para no causar un dana adicional en el ojo. Toma un historial SAMPLE de su paciente y se entera que usa lentes de contacto. Efectua una evaluaci6n enfocada de ambos ojos y encuentra que el ojo izq uierdo no esta lesionado, la pupila es redonda y reacciona a la luz, ellente de contacto esta en su sitio.

5. i.Qu itaria ellente de contacto de cad a ojo?

6. Webe vendar uno 0 ambos ojos?

Capftulo 2S lesiones de los ojos

Extraccion de un cuerpo extrano debajo

del parpado superior

Haga que su paciente mire hacia abajo, prenda las pestana superiores y con delicadeza separe el parpado del ojo.

Coloque un hisopo con punta de algod6n sobre la superficie exterior del paz-pada superior.

Tire del parpado hacia adelante y arriba, plegandolo contra el hisopo.

Retire con cuidado el cuerpo extraiio del ojo con un hisopo esteril humedecido.

3. Trabaje alrededor del anillo hasta que 10 haya envuelto par completo y haya terminado la '" rosca" (Paso 3) .

4. Coloque con precauci6n el anillo sobre el ojo y el objeto impactado sin tapar el objeto. Puede en tonces es tabilizar el objeto y el collar de gasa enrollando con una venda alrededor de la cabeza.

Vende tanto el ojo lesionado como el no lesionado para minimizar e1 movimi ento del ojo y prevenir mas dana del globo ocular, ya que un ojo se mueve (uando el otro 10 haee. Transporte a un servicio medico apropiado para tratamiento (Paso4) .

En algunos casas, diversos cuerpos extranos, gran足 des y chicos, particularmente fragm entos pequenos de metal, quedan por completo embebidos dentro del ojo.

EI paciente ni siquiera puede conocer la causa del pro足 blema. Sospeche tal tipo de lesi6n cuando el historial in足 duya trabajo con metales (como repujado, exposicion a astillas, esmerilado, limaduras energicas) y cuando hay otros signas de lesion ocular. Cuando ve, a sospecha, un objeto impactado en el ojo, vende ambos ajas con un ap6sito voluminoso blando para prevenir mas dana del ojo lesionado. Su vendaje debe estar suficientemente fIojo para manlener los parpados cerrados, sin causar presion sobre el propio ojo. EI usa de esta lecniea evi ta el movi足 miento simpatico Cel movimiento de un ojo causa que ambos se muevan), que puede eausar un dana adieional al ojo lesionado. Este tipo de lesion debe ser tratado por un o ftalmo logo en forma urgente. Pueden requerirse rayos X y equipo especial para encontrar el cuerpo extra flo.

S.ccl6n 5 Trauma

Quemaduras del ojo Las sustancias quimicas, calor y rayos de luz pueden que­ mar los delicados teiidos del oio causando a menudo un dana permanente. El papel que debe desempenar consiste en detener la quemadura y prevenir clanos adicio nales.

Quemaduras quimlcas Las quemaduras quimicas, par 10 ge neral causadas par solucLones de acidos 0 "lca lis. requieren cuidados de ur­ gencia inmediatos ( FIQura 2S-B'" \ Estos consisten e n

lavar el ojo con cho'rros de ~o una soluci6n salina esteril. Si no se dispone ele soluci6n salina , puede usar cualquier agua limpia.

La idea es dirigi r la mayor cantidad de solucion irri­ gadora 0 agua al oi o can tanto cuidado como sea posible ,. Flqur. 25-9 . .. . Como abri r el oio de forma espontanea pued e ~ausar dolo r a1 paciente, puede ser necesario que fuerce los parpados a abrirse para irriga r el ojo adecua­ damen te. De forma ideal usar:! una pera a jeringa de irri­ gacion, una canula nasal a algun otro dispositivo que Ie permitira controlar e l £luja. En algunas circunstancias tendra que recurrir a verter agua en el ojo suje tando la ca beza del pacienle debajo de un grifo con suave corrien te

de agua. Puede aun sumergir la cabeza del paciente en un traste a una palangana can agua y hacer parpadear can rapidez el oio afectado . Si so lo esill afectado un oio, debe ten crse cuidado en evi tar que el agua contaminada

entre al oi o no afec tado.

Irrigue el ojo cuando menos par 5 min. Si la quemaclura fue causada por un aleali a un acido fuerte, debe irrigar el ojo de forma continua par 20 min. Siga los protocolos lo­ cales sobre irrigar durante el transporte 0 pennanecer en 1a

escena hasta que la irrigacion se compiete. Los acidos fuertes y todas las so lucio nes a1calinas pueden pene trar de manera profunda y requieren una irrigac ion continua. De nuevo, siempre tenga cuidado en proteger el oio no lesionado y prevenga que Ie caiga elhquido de irrigadon.

Despues de haber co mpletado la irrigacion, apliqu e un aposito limpio y sec a para cubrir ei oio , y tra ns porte al paciente al hospital para cuidado adicional tan pronto como sea posible ( Flqu," 2!HO" ~. Si la i rrigacion se puede realizar de manera sa tisfac toria en la ambulan­ cia , de be hacerse duran te e l trans porte para ahorrar

tiempo .

Quemaduras termicas Cuand o un paciente es quemado en la cara durante un incendio , por 10 general los ojos se cierran nipidamenre por e.l ca lor. Esta accion es un re flejo natural para pro­ [eger al ojo de una lesi 6n adicional. Sin em bargo, los parpados permanecen expuestos y a menudo se que­ man fi9;'~' ~:: 1 " . Las quemadu ras de los parpados

FIQura 25·8 A. Las quemaduras qufmicas ocu rren por 10 ge­ neral cuando un acido 0 un alcali sal pican al aja. B. Esta figura muestra una quemadura qufmica par lejfa. un a saluci6n alcalina.

Como este quimica continua lesianando el ajo. aun cuando est i'l diluido. se necesita una acc i6n rapida .

requieren un cuidado muy especializado. Lo mejor es proporcionar un pronto trans porte a estos pacientes sin ex amenes adicionales. Sin embargo, e n primer lugar

debe cubrir ambos oios can un ap6sito esteril humede­ cido e n s oluc i6n salina. Puede aplicar escudos oculares

sabre ei aposito.

Quemaduras por luz Los rayos infrarrojos, la luz de los eclipses (si el paciente ha mirada directamente el sol), las quemaduras par laser, pueden , tadas elias, causar un dana significa tivo en las celulas sensitivas del oio cuando los rayos de luz son en [0­ cados en la retina. Las lesio nes retinianas que son causadas

par la exposicion a luz extremadamente brillante par 10 general no son dolorosas, pero dan pa r resultado danos permanenres en la vista.

Capitulo 25 Lesiones de [os ojos

Estabilizacion de un objeto extraiio impactado en el ojo

Para preparar un anillo en forma de rasca, envuelva un rollo de 6 centimetros (2 pulgadas) alrededor de sus dedos siete u acho veces . Ajuste el diametro separando sus dedas.

el objeto impactado en su sitio, luego fijelo con un aposito de gasa.

Las quemaduras superficiales del oio pueden ser causadas por rayas ultravioletas de un area de unidad

de soldadura, luz par exposici6n prolongada a una lam­ para solar

0

luz reflejada de un area cubierta por nieve

brillante (ceguera por nieve). Con frecuencia este tip o de quemadura no es dolorosa al principio, pero puede serlo de 3 a 5 h despues al responder la cornea a la lesion.

Suele desarrollarse conjuntivitis intensa, con enrojeci­ miento, hinchaz6n y excesiva producci6n de lagrimas.

cional a la luz brillante. EI paciente debe ser examinado par un medico tan pronto como sea posible.

Laceraciones Las laceraciones de los parpados requieren reparacion muy cuidadosa para restaurar el aspecto y la funci6n Figura 25-12 ...- 1. La hemorragia puede ser intensa , pero con frecuencia puede controiarse co n pres ion manual

un escudo ocular. Lleve a1 padente acostado durante

suave. Si hay una laceracion del propio globo ocular, no aplique presion sobre eI oio, pues puede interferir con eI riego sanguineo de la parte posterior del oio y dar lugar a perdida de la vision par dano de la retina. Ademas, la

e1 transporte al hospital y proteialo de exposici6n adi­

presi6n puede exprimir humor vftTeo , iris , cristalino 0 aun

Puede calmar e1 dolor de estas quemaduras corneales cubriendo cada ojo con un cojinete humedo , esteril y

Secclon 5 Trauma

F'fqura 25"9 La s siguientes, so n cuatro formas de irr iqar el aja de manera eficaz. A. Ca nula nasal. B. Regadera. C. Botella.

D. Pa langana. Recuerde, debe prateger el aja no lesiona da de fa so lud 6n irrigadora pa ra prevenir la expos ici6n de este a Ja sustancia.

la retina, hacia afuera del oi o y causar un dauo irreparable o ceguera.

Siga estas tres importantes directrices en ellratamienw

de las heridas penetrantes del oio.

1. Nunea ejereer presi6n sobre el oio ni manipular el oi o lesionado (globo ocular) en forma alguna .

2. Si parte del globo ocular est. expuesta, aplicar con cuidado un ap6sito esteril, humedo . para evitar que se seque.

3. Cubra el ojo lesionado con un escudo ocular metalieo , taza 0 ap6sito esteril. Aplique ap6sitos bland os sobre ambos ojos y proporcione un pronto transporte al hospital.

En raras ocasiones, despues de una lesion in tensa, el Figura 25-10 Aplicar un 3posito limpio, seeD, para cubrir el DID despu es de haber term ina do la irriga ci on.

globo ocular puede ser desplazado fuera de la cuenca. No inten te reeoloearlo, 561 0 eubra el oio y estabilleelo con un aposito esteril humedo Flours 25-13 .... ; recuerde cu­

Capitu lo 25 Lesiones de los ojos

Fiqura 25-11 Las qu emaduras te rmicas causan en ocasiones dalios significativos en los pMpados. A. Las flechas mu es tran algunas quemadur as de espesor (ompleto. B. Las quemaduras de los parpados requieren cuidados de hospit al inmediatos.

brir ambos ojos pa ra prevenir un dana adicional debido al movimicnto simpatico. Ponga al paciente en posici6n supina durante el camino al hospital para prevenir perdida adicional de Iiquido del ojo.

Traumatismo conmso El traumatismo contuso puedc causar varias lesioncs se­ rias del oio, que van desde el "ojo morado", como resultado de la hemorragia en el tejido que rode. la orbita , a un globo ocular lesi on ado de graved ad , FIQu, . 25-14 I>- . .

Puede ver una lesi6n Ilamada hifenm Ol1eITiOrragia en la camara anterior del ojo , que oscurece pane del iris 0 su totalidad f iQuro 25-151>- ." Esta lesi6n es comlin en el traumatismo contuso y puede perturbar seriamente la visi6n. Veintic inco por ciento de los hifemas son lesiones del globo oc ular, una lesi6n seria del ojo. Cubra el ojo

FIQura 25"12 La s la ceraciones son lesiones serias que reo quieren un pronto t ra nspo rt e. A. Aunque la hemorragia puede ser in tensa, nunca ejerz a pres i6n sobre el ojo. B. La presi6n puede exprimi r el humor vlt reo, iris, cristalino, 0 aun la retina fUera de l ojo.

para protegerlo de mas dano y proporcione trans porte al hospital para eva luacion medica adicional.

El traumatismo contuso tambien puede causar fractura de la orbita , en particular de los huesos que forman el piso y so porte del globo ocular. Esta Iesi6n se llama fmcturn estallada. Los fragmentos de hueso pueden atrapar alguno de los mlisculos que controlan los movimientos de los oios provoca ndo vision doble !I.Q~~_ 25-16 1>- . Cualquier paciente que comunique dolor, vision doble 0 disminucion de la vision despues de una lesion co ntusa debe colocarse en una camilla y transportarse con prontitud al departa­ mento de urgencias. Proteja eI oio de un dana adicional con un escud o ocular metalico; cubra el otro ojo para mi­ nimizar el movimiento del lad a lesionado .

Otro posible resultado de una lesi6n contusa del oio es el desprendimiento de la retina. Esta lesi6n se ve con

Secclon 5 Trauma

~-- -

-

Fiqura 25-14 EI trpico "aja mo ra do" es ca usado par hemo­ rragia en el tejido al r ededor de la orbita.

F'lqura ZS ~ 13 Una les ion que expone et ence falo, aja U otras

estructuras (A) de be esta r cubier ta con un apo sito ester ii , hu·

meda, par a evi tar un da na adicional (6).

freeu encia en depanes, en especial en box. Es ind alora, pero produce destellos , visi6n de manchas 0 "moscas vo­ lantes" sabre una nube 0 sombra en la vista del paciente.

Co mo la retin a esta separada de la caroides que la nutre, esta lesi6n requiere pronta atenci6n medica para preserva r la vista en el aja.

1

Lesiones de los ojos

despues de una lesion de

la cabeza

-y

Con fre cuencia se presentan anormalidades en el aspecto y [uncia n de los ajas despues de una lesion cerrada de la cabeza . Cualquiera de los siguientes hallazgas en los ojos debe alenarlo sobre la posibilidad de una lesi6n de la cabeza : • Una pupil.a mas grande que la otra , !.Iqur. 25-17~

Figura 25&15 EI hifema, cara ct er iza do per hemorragia en la ca mar a anterior del aja. es co mun de spues de un traumatis mo contuso de! ojo. Este trastorno pued e perjudica r seriame nte la vision y debe considera r se co mo una urgencia que pone en peliqro !a vista .

. --oJ

Capitulo 2S Lesiones de los ojos

F1qura 25"16

Un pac iente can lesion estallada puede no mo' ve r juntos sus oj as par el at rapamiento muscu lar. Par tanto el paciente ve una doble imagen de cualquier objeta.

Fi gura 2.5 - 17 La va riacion en el tamana de las pupilas Duede indicar una lesion de la cabeza.

• Los ojos no se mueven juntos 0 apuntan a diferentes direcciones.

quiera de los tipos de lentes de un paciente. Nunca debe

• falla de los ojos en seguir el movimiento del dedo , segtin se Ie instruye.

• Hemorragia debajo de la conjuntiva que oscurece la esclerotica (porcion blanca) del ojo.

• Protrusion 0 abultamiento del ojo .

pueda haber sido- lesionado, porque manipular el lente puede agravar el problema. En el unico caso en que un

Registre cualquiera de estar observaciones junto can la hora en que las hizo. En un paciente inconsciente reeuerde rnantener los parpados cerrados; la deseeaci6n

del tejido ocular puede causar una lesi6n permanente y dar lugar a ceguera. Cubra los ojos con una gasa humeda o mantengalos cerrados can cinta adhesiva. Las lagrimas normales mantendran luego los tejidos humedos .

Lentes de contacto y oj os artificiales

---v

Los lentes de eontacto duros, pequeftos , suelen es t3r tefti­ dos haciendolos relativamente facHes de verse, mientras

que los grandes, blandos, son c1aros y pueden ser muy dificiles de verse. En general, no debe intentar qui tar cual-

tratar de retirar un lente de un ojo que haya s ido

-

0

lente de contacto se debe retirar en el campo, es euando se

ha producido una quemadura qufmica en el ojo. En es ta situaci6n , el lente puede atrapar la sustancia qufmica y dificultar la irrigacion .

Si es necesario quitar los lentes de con laC to duros, use una tapa de succi6n pequena. mojando el extrema can

soluci6n salina . Flqura 25- 18A • .. . Para retirar lentes blan­ dos, aplique una 0 dos gOlas de soluci6n salina en el ojo Flqur' 25-188 . , pellizquelo con cuidado entre sus dedos puigarefnCITceenguanlados y separelo de la superficie del ojo ( Flqura 25-18C • .1. Coloque los lentes de contacto en un contenedor Ilena de soluci6n salina eSleril para evilar danarlos. Siempre avise al personal de urgencias del hos­ pital si el paciente est. usando lentes de contacto.

En ocasiones se encontrara atendiendo a un paciente

que tiene una protesis de ojo (un ojo artificial). Muchas personas se sorprenden al enterarse de que puede ser di­ ffcil distinguir una pr6tesis de un ojo natural. Debe sos­ pechar de un ojo artificial cuando no responde a la Iuz,

Parte 4

Despues de decidir dejar ambos lenles de contacto en su sitio, coloca una taza sobre el ap6sito en el ojo derecho del paciente para prolegerlo. Desea minimizar el movimiento del ojo derecho por 10 que su vendaje de ap6sitos se co lo ca sob re ambos ojos del paciente.

Su paciente se pone ansioso porque ya no puede ver 10 que Ie esta sucediendo. Para calmarlo, Ie habla y explica todo 10 que Ie esta haciendo al prepararlo para colocarlo en la camilla de la ambulan cia que 10 transportara al hospital.

7. LC6mo reacciona su paciente al tener ambos ojos vendados?

Section 5 Trauma

se mueve en concierto con el ojo opuesto y pareee ser muy similar a su pareja. Si piensa que su paciente tiene un oiD artificial, perD no. est" segurD de ellD, proceda a preguntarselD . Aunque no. puede causarse dano algunD tratar a un ojo artificial como trataria a un ojo normal , debe estar cD mple tamente claro. sobre la fun ci6 n del DjD de su paciente.

I

0,

4) ~

~

â&#x20AC;˘ Figura 25-18 ÂŁ1 retiro de los lentes de contacto debe ser Ii­ mitado a pac ientes con quemaduras Qufmicas. A. Pa ra Quita r un lente duro use una ta pa de sueden especializada, humedecida con saludan salin a. B. Para quitar un lente de (ontacta blando,

instile una 0 dos gotas de saludan sa lina 0 liquido de irrigac i6n.

C. Luego pellizque ellente co n su pulgar e Indice enguantados, retirtmdolo.

~-

Situacion de u ..gencia -

-

-----

- - -----_.

Resumen

---

Las lesiones de los oios requieren un tratamiento delicado pa ra prevenir mas dano. Como permitir que el oio no lesionado permanezca descubierto puede causar movimiento simpatico en el oio lesionado, debe cubrir ambos ojos del paciente. Con frecuencia, esto produ ce ansiedad porque el paciente ya no tiene el sentido de la vista que Ie permita ver 10 que esta sucediendo. La tranquilidad y la explicaci6n verbal profesionales en el curso de su tratamiento y acciones son una parte importante de su estrategia de cuidados del paciente.

________________ Evaluacion de la escena

Evaluacion inicial • Impresion general

• Via aerea • Respiracion

• Circulacion • Decision de Transporte

~ L ~~ ~~ .~ d ~~ o.l~~ os

________________________________

_J

Las precauciones de aislamiento de las sustancias corporales deben incluir un minimo de guantes y proteccion de los ojos. Verifique la seguridad de la escena y determine NE/ML. Considere el numero de pacientes, la necesidad de ayuda adicional/SVA y estabilizacion de la columna cervical.

Determine el nivel de conciencia y trate cualquier amenaza inmediata para la vida. Determine la prioridad de los cuidados basado en el ambiente y la molestia principal del paciente.

Asegure una via aerea permeable. Mantenga la inmovilizacion vertebral segun sea necesario.

Ausculte para detectar ruidos respiratorios anormales, evalue la profundidad y frecuencia del cicio respiratorio. Mantenga el soporte ventilatorio como sea necesario. Administre oxigeno a 15 L/min e inspeccione la pared del torax con DCAP- BLS-TIC. Evalue frecuencia y calidad del pulso, observe color, temperatura y estado de la piel; trate de acuerdo ala situacion.

Transporte 10 mas pronto posible.

Historial y examen lisieo enloeado

NOTA: £1 orden en los pasos del historiaf y el exam en ffsico enfocados depende de que el paciente tenga, 0 no, un ML significativo. £1 orden siguiente es para un paciente con un ML significativo; para un paciente sin un ML significativQ practique una evaluaci6n enfo­ cada del traumatismo, tome 10$ signos vUales y obtenga el historial.

• Evaluacion rapida de trauma

Reevalue el mecanismo de la lesi6n. Practique una evaluacion rapida del trauma, tratando todas las amenazas para la vida de inmediato. Vire al paciente como un tronco y tljelo a la camilla; a los pacientes que tengan un ML significativo tljelos de las claviculas hacia arriba.

Tome los signos vitales notando color y temperatura de la piel, asi como el nivel de conciencia del paciente. Use oximetria del pulso si esta disponible.

Obtenga un historial SAMPLE. Si el paciente es no responsivo, intente ob­ tenerlo de miembros de la familia, amigos 0 espectadores.

Proporcione una inmovilizacion vertebral completa si sospecha que su paciente tiene lesiones de la columna vertebral. Controle hemorragias significativas. Sin aplicar presion sobre la lesion, cubra ambos ojos cerrados. Trate signos de hipoperfusion.

• Signos vitales iniciales • Historial SAMPLE • Intervenciones

Examen lisieo detail ado

Complete un examen tlsico detallado.

Evaluaclon eontfnua

Repita la evaluacion inicial, la evaluacion rapida/enfocada y reevalue las intervenciones realizadas. Asegure que su vendaje aun cubre ambos ojos y que no esta aplicando presion sobre el globo ocular. Reevalue los signos viales cada 5 min en el paciente inestable y cada 15 en el estable.

Contacte a direccion medica con un informe por radio. Relate cualquier cambio en el nivel de conciencia 0 dificultad respiratoria. La documentacion de cuanta vision tenia el paciente bajo su cuidado sera importante. Cite comentarios pertinentes de su paciente, en especial los referentes a su vision. Asegurese de documentar las ordenes del medico y los cambios en el estado del paciente y a que hora sucedieron.

• Comunicacion y documentacion

Nota: Aunque

105

pasos siquientes son ampliamente aceptados, asequrese de consultar y sequir su protocolo local.

Cuerpos extrailos

Quema~~~lZ~ duriI s~__

1. Pida al paciente

Ouemaduras quimicas

que mire hacia abajo mientras prende las pesta­ nas del parpado superior con sus dedos pulgar e indice. Con cuidado aleje el parpado del globo ocular.

2. ColoQue delicadamente un hisopo con pun ta de algodan de manera horizontal a 10 largo del centro de la superficie exterior del parpado superior.

3. 5i ve un cuerpo extra no, Quitelo con cuidado can un hisopo mojado con pu nta de algod6n esteri!.

Estabilizaci6n de un ob¡

Jeto Impactado en el ojo 1. Para preparar un anillo como rosea. envuelva un rolio de 6 em (2 ") alrededor de sus dedos indice y pulgar, de siete a oeho veces.

2. En vue lva el resto del rolio, trabajando alrededor del anilio.

3. ColoQue el apasito sobre el ojo para mantener al objeto impactado en el'sitio, luego fijelo con un ap6sito de gasa.

1. Sujetando el parpad o abierto. irriCJue el ajo de 5 a 20 min.

2. Ap liQue un apasito limpio, seco, para cubrir el oja.

Ouemaduras termicas

1. Cubra ambos ojos co n un ap6sito esteril mojado can soluci6n salina.

Ouemaduras de fuz

1. Cubra cada ojo co n un cojinete humedo, esteril y un escudo ocular.

2. Transporte al paciente supino y prevenga exposicion adicional ala luz.

L"iceracIO!leS 1. Nunca ejerza presion ni manipule el ojo lesion ado en forma alguna.

2. Si estil expuesta parte del globo ocular, apliQue con cuidado un aposito esteril humedecido para prevenir desecacion.

3, Cubra el ojo lesionado con un escudo ocular metalico 0 ap6sito esteril.

1. Proteja el ojo de dano adicional con un escudo ocular de metal.

2. Cubra el otro ojo para mini mizar el movimiento en ellado lesionado.

Caprtulo 25 lesiones de los ojos

ReSUKDe Listo para repaso • EI ojo tiene forma de globo, con diametro aproxi­ made de 1 pulgada, y esta situado dentro de una cuenca osea en el craneD lIamada orb ita. La orbita esta formada por los huesos faciales del craneo.

• Cualquier lesi6n significativa de la cara 0 la ca ­ beza puede causar dana en el propio ojo 0 en los musculos del ojo.

• Elliquido de la camara posterior del ojo se llama humor vitreo y no puede reemplazarse. El liquido de la camara anterior del ojo se llama humor acuoso y es reemplazabl e.

• La pupila funciona como una camara. EI iris y la pupila hacen ajustes a la luz, la retina actua como la pelicula, capt urando la imagen.

• Las terminaciones nerviosas de la retina envia n impulsos a traves del nervio optico al encefalo, el cual interpreta ese mensaje como vision .

• Cuando evalue a un paciente con sospecha de le­ si6n del ojo, examine buscando parpados lacera­ dos 0 hinchados, conjuntiva roja brillante, pupila o pupilas, 0 movimientos irregulares de los ojos, y cam bios en la cornea, que aparece aspera oseca.

• Los cuerpos extra nos en la superficie del ojo de­ ben ser irrigados con cuidado con solucion salina normal. Siempre dirija el chorro en la region del ojo mas cercana a la nariz, hacia afuera, lejos de la linea media.

• Si el cuerpo extra no esta debajo del parpado, qui­ telo suave mente con un hisopo con punta de algo­ don. Nunca retire cuerpos ex trafios incrustados en la cornea.

• Si hay un cuerpo extrafio impactado en el ojo, pro­ porci one los siguientes cuidados, en este orden: - Estabilice el objeto en el sitio con un aposito voluminoso usando un rollo de gasa 0 una taza, para mini mizar el movimiento.

- Transport e al hospital para tratamiento medico adicional; los fragmentos pequefios de metal incrustados en el ojo deben ser tratados por un oftalmologo.

• Las sustancias quimicas, el calor y los rayos de luz pueden causar lesiones con quemaduras en los ojos dando lug ar a dafios permanentes.

• Irrigue las quemaduras quimic as con solucion sa­ lina 0 agua lim pia por un minimo de 5 min, luego aplique apositos limpios y sec os a los ojos; trans­ porte tan pronto como sea posible.

• Transporte de inmed iato a un paciente con que­ maduras termicas del parpado. Cubra ambos ojos con un aposito humedo esteril.

• Las quemaduras del ojo por exposicion a ra yos ultravioleta pueden volverse dolorosas despues de varias hora s de exposicion. Calme el dolor y las molestias del paciente colocando un aposito humedo esteril sobre los ojos, luego transporte.

• A un paciente que ha sufrido un parpado la cerado que esta sang rando, aplique una presion manual suave; no aplique presion sobre el propio globo ocular. En vez de esto, aplique un aposito esteril humedo para prevenir la desecacion, cubra el ojo u ojos y tran sport e.

• Nunca debe intentar recolocar un globo ocular desplazado. Cubra el globo ocular con un aposito esteril humedo, cubra ambos ojos y transporte al hospital.

• EI traumatismo contuso puede causar una diver­ sidad de lesiones de los ojos y de sus est ru ctu ras de soporte. Estas lesiones incluyen hifema, des­ prendimiento de la retina y fractura s estalladas.

• Cualq uier paciente co n la molestia prin cipa l de vision dolorosa, vision doble 0 disminucion de la vista despues de un traumatismo contuso debe ser transportado al hospita l para recibir tratamiento apropiado.

• Mantenga un alto indice de 50S pecha en los pa­ cientes co n pupilas desiguales, pueden tener una enfermedad 0 una lesion del encefa lo. Recuerde, algunas personas nacen con una pupila mas grande que otra. Pregunte al paciente si normal­ mente tiene pupilas desiguales.

• Nunca quite los lentes de contac to de un ojo lesio­ nado, a menos que sea una quemadura quimica.

Setelon 5 Trauma

es IDe.. co:ntinuacion•

•

Vocabulario vital

conJuntiva La delicada membrana que recubre los

parpados y cubre la superficie expuesta del ojo.

conjuntivitls Inflamacion de la conjuntiva.

tornea La capa de tejido transparente del ojo, frente

a la pupila y el iris.

erlstallno La parte transparente del ojo por medio

del cual se enfocan las imagenes en la retina.

desprendimlento de 18 retina Separacion de la retina de

sus puntos de fijaci6n en la parte posterior del ojo.

escle rotlca La porci6n blanca del ojo; la capa exte­

rior dura que protege las estructuras internas mas

delicadas.

fractura estallada Fractu ra de la orbita 0 de 10 huesos

que dan soporte al piso de la 6rbita.

91~ndulas lagrlmales

Glandulas que producen liqu ido

para mantener humedo al ojo, lIamadas tam bien

glandulas de las lagrimas.

globo ocular EI globo del ojo.

hitema Hemorragia en la camara anterior del ojo,

que oscurece al iris.

iris EI musculo y tejido circundante detras de la c6r­

nea , que dilata y constrine la pupila, regulando la

cantidad de luz que entra al ojo; el pigmento en este

tejido da al ojo su color.

nervlo optico Nervio cranea l que transmite la infor­

macion visual al encefalo.

6rblta

EI receptaculo del globo ocular.

puplla La abertura circular en la parte media el iris

que admite luz para la parte posterior del ojo.

retina EI area el ojo sensible a la luz donde se

proyectan las imagenes; una capa de celulas, en la

parte posterior del ojo, que cambia la imagen de luz

en impulsos electricos, lIevados por el nervio optico

al encMalo.

Fue despachado a un complejo industrial local con relacion a una lesion desconocida. Aillegar encuen­ tra a un hombre joven que sujeta una toalla mojada a sus ojos. AI acercarse, nota que hay herramientas y materiales de un arco de soldadura a su alrede­ dor. En voz asustada dice: " No puedo ver bien".

Le dice que ha estado soldan do por un par de hora s sin proteccion para los ojos. ~Que temas de cuidados del paciente estan asociados con una perdida subita de la vision? ~C6mo puede compensar por esos temas?

Temas: Ansi edad relacionada con perdida 0 deterioro subito de la vis ta. Tratamiento del pa­ ciente como un todo.

Es envtado a la Av. los6 de Galvez y Ca..rete..a 57 '5........ atende.. a una victi...a de asalto. La policfa esta tal y municipal han

va

Ilegado a la escena y Ie dicen que es seguro entrar, Liega para encontrar a un hombre de 22 aiios de edad que esta sujetando una toalla sobre su oio derec ho.

Le dice que fue golpeado en la cara con una botella de cerveza, que no puede ver por ese ojo y que Ie duele mucho, Mientras su compaiiero comienza a tomarle sus signos vitales, empieza a administrar los cuidados apropiados para la lesi6n de su ojo, Luego pide al paciente que mueva la toalla para poder ver brevemente la lesi6n, Nota , aun can los parpados cerra dos, que el globo ocular ha perdido su forma, Observa una sustancia acuosa y sa ngre en la toalla y en la cara del pacient e, Sus signos vitales incluyen una tensi6n arterial de 138/88, un pulso de 94 latidos/min, re gular y respiracion es de 36/min con volu men de ventilaci6n pulmonar adecuado, 1. LOue lesiones sospecha?

A. Abrasi6n corneal.

B. Conjuntivitis, C. GI6buio ocular lacerado, D. Tanto A como B. 2. EI ojo mantiene su forma de globo como resultado de: A. liquidos en el ojo.

B. aire en el ojo.

C. la escler6tica.

D. tanto A como B. 3. EI humor vii reo es: A. el B. la C. la D. la

blanco del ojo. sustancia como jalea del ojo. parte coloreada del ojo. membrana del ojo.

4 . Los seres humanos parpadean porque: A. el aire seca 105 ojos.

B. Esta acci6n esparce liquido de las glandu­ las lagrimales.

C. esta acci6n limpia el ojo.

D. tanto B como C.

5. EI blanco del ojo se llama: A. conjuntiva.

B. iris.

C. c6rnea.

D. esc ler6tica.

6. EI area sensible ala luz en la parte posterior del ojo se llama: A. cristalino.

B. nervio 6ptico.

C. retina.

D. coroides.

Preguntas desafiantcs 7. LPor que es importante cubrir ambos ojos si 5610 uno esta lesionado?

B. LPor que es esencial un tiempo minimo en la escena en las lesiones serias de los ojos?

9. En este paciente, Laplicaria presi6n directa sobre el ojo para controlar la hemorragia?

10. LOue es 10 que probablemente indica el hifema 7

lUectivos 1. Describir las causas de obstrucci6n de fa via aerea supe­ rior en las lesiones faciales. (p. 760) Listar los pasos en los cuidados medicos de urgencias del pacienle con heridas de los lejidos blandos de la cabeza y el cuello. (p. 764) Listar los pasos en los cuidados medicos de urgencias del pacienle con lesiones de la nariz y el oido.

(pp. 765. 766)

Lislar los hallazgos fisicos de un pacienle con una

fr aclura facial. (p. 767)

Listar los pasos en los cuidado s medicos de urgenc ias

del paci ente con una lesi6n penetrante del cuello.

(p.769)

Lislar los pasos en los cuidados medicos de urgencias

del paciente con una lesion de la via aerea superior. (p. 768) Listar los pasos en los cuidados medicos de urgencias del paciente con lesiones denlales. (p. 767)

Ningun o

Psicolftotol'es e. Demoslrar los cuidados de un pacienle con heridas de los tejidos bland os de la cara y el cuello. (p. 764) 9 . Demostrar los cuidados de un pacienle con lesiones de la nariz y el oido. (pp. 765. 766) 10. Demoslrar los cuid ados de un paci enle con una lesi6n penelrante del cuello. (p. 769) 11. Demoslrar los cuidados de un paciente co n un a lesi6n de la via aerea superior. (p. 768) 12. Demostrar los cuidados de un paciente con lesiones den­ tales. (p. 767)

Junto con su compai'iero TUM-B. recibe una lIamada de un bar con el inlorme de una persona lesionada en una pelea. EI despachador Ie avisa que las autoridades estan tambien en ruta ala escena.

1. LCual es su preocupaci6n mas importante aillegar ala escena?

2. LCua les son algunas de las posibles lesiones que puede haber sulrido el paciente en una pelea?

Secci6n 5 Trauma

Lesiones de la cara elcuello

lesiones. Viendo la cara de lado, puede ver al globo ocular hundido en la 6rbita. 5610 el tercio proximal de la nariz-el puente- esta cons tituido por hueso. losdos tercios restan­

La cara y el cuello son en particular vulnerables a la le­ si6n par sus posiciones relarivamente desprotegidas en el cuerpo. Las lesiones de tejidos blandos y las fracturas de los huesos de la cara son comunes, y varian de maneTa considerable en gravedad. Algunas son potencialmente amenazantes para la vida, y muchas dejan cicatrices des­ figurantes si no se (ratan en forma apropiada. Los trau­ matismos penerrantes del cuello pueden ca.usar inrensas

hemorragias. Si se forma un hematoma en esta area puede interrumpir

0

hacer mas lenta e1 flujo sanguineo al en·

cefalo, causando un evento vascular cerebral. Con cuida­ dos prehospitalarios y hospitalarios apropiados , 10 que al principia puede verse como una lesion devastadora, puede tener un resulrado sorprendentemente bueno.

Como TUM-B , sus objetivos incluyen la prevenci6n de danos adicionales, en particular de la columna cervical, eI tratamiento de los problemas agudos de Ia via aerea, y eI control de las hemorragias. Este capitulo repasa, primero, Ia anatomia de Ia cabeza y eI cuello, y luego exam ina los factores que pueden producir obstrucci6n de la vfa aerea superio r. A continuacion, sigue una exposicion de los cui­

dados medicos de urgencias de los tejidos blandos de la cara, nariz y aida; fracturas faciales, lesiones penetrantes

del cuello, y Iesiones dentales.

Anatomia de la caheza

y el cuello

--v

tes estan formados par cartilago. A diferencia de la nariz, la porci6n expuesta del aida esta constituida to talmente par carlilago recubierto par piel. La parte externa , visible, del aida, se llama oreia t'"f lQUra Z6-2 ~ '- Los 16bulos de Ia oreja son porciones carnosas en su- pane inferio r. EI .tmgQ es un abultamiento pequeno, carnoso, redondeado, situado

inmediatamente delante del conducto auditivo extemo. La arteria temporal superficial se puede pal par justa par de­ lante del trago. Cerca de una pulgada (2.5 em) par detras de la abertura del a ida , hay una masa 6sea prominente, en la base del wineo, lIamada apollsis mastoides.

La mandibula forma la quijada y el menton. EI mo­ vimiento de la mandibula se efectua en la arliculaci6n lemporomandibuiar (ATM ), situada inmediatamente frente del oido, en cada lad a de la cara. Par debajo del aida y par delante de Ia ap6fisis mastoides, se palpa facilmente el angulo de la mandibula.

EI cuello tambien contiene multiples estructuras importantes. Est. soportado por la columna cervical, a las primeras siete vertebras de la columna vertebral (Cl a C7). La medula espinal sale par el agujero occipital , y esta colocada dentro del conducto vertebral formado par las vertebras . La parte superior del esMago y la tr.quea estan situadas en Ia linea media del cuello. Las arteria caroridas se pueden encontrar a ambos lados de la traquea, junto can las venas yugulares y varios nervios.

Pueden palparse y verse varios puntas de referencia en el cuello i r iQura 26-3 ~ ' . EI mas obvio, es la firme pro­ minencia, en--elCeO trocrera superficie anterior, conocida co munmente como manzana de Addn. Especfficamente,

La cabeza se di vide en dos partes, el craneo y la cara.

EI cnineo contiene al encdalo , que se conecta can la me­ dula espinal a traves del ag:njero magDo, una abertura grande en la base del mineo. La parte m's posterior del wineo se llama occil'u cio. A cada lado del craneo, las por­

esta protuberancia es la parte superior de la laringe , for­ mada par el cartilago tiro ides, es mas notable en el hombre que en la mujer. La otra porci6n de la laringe es el cartilago cricoides, un borde firme de cartilago (la

cianes laterales se Haman sienes 0 regiones temporales.

Entre las regiones temporales yel accipucio estan las regio­

debajo del cartilago tiroides, que es un tanto mas difi­ cil de palpar. Entre el cartilago tiro ides yel cricoides, en la linea media del cuello, hay una depresion blanda , la membrana cricoriroidea , que es una delgada lamina de tejido conectivo (fascia) que une los dos cartilagos;

nes parietales; la frente se llama regi6n frontal.Justo frente al aida, en la regi6n temporal, puede sentir el pulso de la arteria temporal superficial. La gruesa piel que cubre el craneo, que suele tener pelo, se llama cuero cabelludo.

La cara esta constituida por ojos, oidos, nariz, boca,

mejillas y mandibulas. 5eis huesos -los huesos nasales, los dos mMilares superiores (mandibula superior) , los dos mala res (huesos de las mejillas) y el maxilar infe­ rior (mandibula)- son los principales huesos de la cara

-FlQu;.Z6-1 ~

~67biladel ojo esta compuesta par el borde infe­ rior del hueso frontal del craneo, el malar , el maxilar su­ perior y el hueso nasal. La 6rbita 6sea protege al ojo de

unica estructura circular co mple ta de la traquea) , situ ada

la membrana cricotiroidea esta cubierta, en este punto,

5610 par piel.

Debajo de Ia laringe son palpables, en la linea me­ dia anterior, varios bordes firmes adicionales, que son

los ani lias de la traquea. La tniq uea conecta la laringe con la ·principal via aerea de los pulmones (los bron­ quios). En cada lad o de Ia parte inferior de la laringe, y en la parte superior de la rraquea , esta situada la glandula tiroides. A menos que este crecida, esta glandula no suele

ser palpable.

Capftulo 26 Lesiones de la cara y el cuellQ

CRANEO

Hueso frontal---- +- - - / ­- -

Orbrta (cuenca del oio,)---t-..oq;

----\:---t--HUI6S0 parietal

----''''=-,.----+-f-+-- Hueso temporal

Hueso nasal------,I-/

Malar ':i~~rI""""'------ Apofisis mastoides

CARA Maxilar superior ---+-'-,

'--. Alrticulalcicm temporomandibular

Maxilar inferior

~:;::::;;:~~~_ _ _ Vertebras cervicales

Flqura 26-1 La cara esta compuesta par seis huesos: el hueso nasal. dos maxilares 5upe ri ores, dos malares y el maxilar inferior.

Las pulsaciones de las a rte ri as ca rolidas son fa­ cilme nte palpables en un sureo de 1 a 2 em lateral de la laringe. Situados inmediatamente junto a estas arte­ rias, pero no palpables, estan las venas yugulares internas y varios nervios importantes. Laterales a estos vasos y nervios esta n los Inllscuios e.5lcrnodeidonlasloideos .

ES[Qs museu los se originan en las ap6fisis mastoides del cninea y se insertan en el borde medial de cada clavicula, y en el estern6n, en la base del cuello; permiten el mo­ vimiento de la cabeza.

Una serie de prominencias 6seas estan situadas pos­ teriormente, en 1a linea media del cuello; son las ap6fisis espinosas de las vertebras cervi cales. Las ap6fisis espino­ sas inferiores son mas prominenles que las superiores, y son mas facilmente palpables cuando el cuello esta en nexi6n. En la base del cuello, posteriormenLe, la apofisis espi nosa n1aS prominente es la de 1a septima vertebra cervical.

Lesiones de la caza Las ies iones de 13 cara conducen con frecuencia a una obstrucci6n, parcial 0 completa, de la via aerea superior.

Varios factores pueden contribuir a la obstruccion . La hemorragia de las lesiones faciales puede ser muy abun­ dante, con producci6n de grandes cmigulos en la via

Figura 26·2 Los puntos de referencia espedficos de la ca­ bela y el cuello incluyen la s orejas. la mandibu la. ef occipucio. la septima vertebra cerv ica l y la articu laci6n temporoma ndibular.

Seccl6n 5 Trauma

de piel, a ayulsado, del musculo y fas cia subyacentes , ~'!."r. 26·5 ~

Evaluacion de las lesiones de la cara y el cuello ---y

EvaluaCi6~ d.e'la escenil: Cartil~go

cricoides

Figura 26·3 Los puntas de refere ncia importantes de l cueJlo incluyen el cartilag o cricoid es, el ca rtilago tiroides, la membrana cricoti ro id ea y los musculo s esternoc leidom astoideos.

aerea supe rior, los qu e pueden conducir a una obstruccion completa, en particular en un pacien te que no es ta com­ pietamente co nsciente. En especial , las lesio nes directas en la nariz y la boca, la laringe y la miquea, son co n frecuencia el origen de h emorragias copiosas. Ademas, como resul­ tado de una lesion , pueden despre nderse a la garganta dien tes f] ojos 0 protesis den tales, donde pueden ser deglu­ tid os 0 aspirad os. La hinchazo n, que a m enudo aco mpafla a las lesiones de los tejidos blandos en estas areas, tambien puede contribuir a la obstruccion .

La via aerea tambien se puede afectar si la cabeza del pacienle esta virada de lado, como sucede con frecuen­ cia cuando el sujeto tie ne el nivel de co nciencia alterado o esta inconsciente. Olros fac tores qu e interfieren con las respiracion es normales inciuyen pos ibles lesion es del encdalo 0 la columna cervical, 0 ambas estructuras, q ue pueden estar asociadas con lesiones faciales. Si se lesionan los grandes vasos del cuello, son comunes la hemorragia y el edema de la via aerea superior, qu e pueden tamb ien dar lugar a obstrucciOn.

'H

"

AIliegar a la escena, busque posibles riesgos y amenazas pa ra la se guridad de su equipo , los espectado res y el pa­ ciente. Los pacientes que estan conscientes y en posici6n supina, y tienen hemorragia bucal 0 faC ial , pueden pro ­ tege r su via aerea (Osiendo , proyec tando la sangre hacia usted , par 10 cual se requiere proteccio n de los ojos y bucal (ASC). Ademas, po nga varios pares de guantes en su bolsillo para f<lcil acceso, en caso de qu e sus guan tes se desgarren 0 haya muchas pacientes con hemorragias.

Debido al color de la sangre, y a 10 bi en que empapa 1a

Lesiones de los tejidos blandos Las lesiones de los tejidos blandos de la cara y del cuero cabelludo son muy comunes. La piel y los tejidos sub­ yace ntes en estas a reas tienen un allO riego sanguineo , po r 10 qu e la hemorragia por lesio nes penetrantes puede ser copiosa. De hecho, au n herid as menores de los teJ idos blandos de la cara y el cuero cabelludo pueden sangrar de manera abu nda nte . Una lesi6n contusa que no rompe la piel puede causar una rot ura en la pared d e un vaso sanguineo, provoca ndo qu e se colecte sang re debajo de la pie l, for mando 10 q ue se ca nace como h ematoma 'f'i9Uri,·Z6·4 ~ .' Con frec uen cia se desprende un colgaj o

!

FIQura 26-4 Hematoma facia l.

Capitulo 26 Lesiones de la cara y el cuello

esta acostado, quieto , sin hacer ruido? (Tiene el pacicl1 re cualesquier amenaza aparente para 1a vida , como unn hemorragia significati va ? i. Como es el co lor de su piel? i. Parece estar "enfermo" 0 "no tan enfermo?" La impresio n

FIQura 26-5 Una le sion par avuls ion mayor se caract eriza par un colgajo gran de de pie1Que es desprendido del musculo y tejidos subyacentes.

To pa , a menud o puede identificar a los pacie nt es con hemo rragia al acercarse a la escena . At observar esta, busque indicadores y consideraciones del mecanismo de

lesion (ML). Esta observacion 10 ayudara a desarrollar , de manera temprana , un indice de 5 0 S pecha de lesiones subyacentes en el paciente que ha suffido un ML significa­ tivo . Considere la inmovilizacion de la columna vertebral.

Evaluilcion inicial

Impresion general Al aeerearse al paciente traumatizado, debe busear indica­ dores importantes que 10 alerten sobre la gravedad de su es tado. i. Esta el paciente interactuando con el ambienle 0

.

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--

-

~

general Ie ayudara a desarrollar un fndice de sospecha de lesiones graves, y a deterrninar su sensaci6 n de la urgenCla de la intervenci6n medica. La cabeza y la cara son silios que frecuentemente vemos cuando noS estamos forrnando nuestra impresion general. Las Iesiones de la cara y de la garganta pueden ser muy obvias, como una hemorragia e hinchazon notable, pero tambien pueden oeultarse bajo cuellos y sombreros. Debido a la probabilidad de dificuI­ tad respirato ria con es tas lesio nes , deben reconocerse tan pronto como sea posible.

Como es el caso de cualqui er lesion ca n hemorra­ gia que ponga en peligro Ia vida , asigne a un miembro del equipo para controlar la perdida de sangre co n pre­ si6n directa. Considere siempre la necesidad de inmovi­ lizaci6 n cervical manual, y verifique el nivel de respuesla con el uso de Ia escala AVDl (despierto y Alerta , responde a estimulos Ve rbales 0 Dolor, Ineo nsciente).

Via aerea y respiraclon A continuac i6 n , asegure que el pa ciente tenga una via

aerea despejada y permeable. Si el paciente no responde, 0 tiene un nivel de conciencia no tabl ememe alterado , consi­ dere la insercion de Hna canula oro faringea 0 nasofaringea de tamano apropiado. Si se identifican Iesiones signifiea­ tivas en la cara 0 el cuello, es fiUY impo rtanre mantener una via aerea permeable. Co rresponde insertar una canula nasofarfngea, lenta yeuidadosamente, retinindola sise siente alguna resistencia. Debe, ademas, examinar rapidamente para identificar una respiraci6n adeeuada . Palpe Ia pared del pecha para detectar DCAP-BLS-TIC [Deformidades, Co ntusion es, Abrasion es , Punc io nes/Pene lraciones,

-----------

Situacion de urgencia ___ .

P arte 2

Jc=- _ _

---

Llega a la escena y ve que las autoridades estan presentes. Le notifican que la escena es segura y que tienen al sospechoso en custodia. Toma precauciones de ASC y se acerca al paciente, que esta recargado contra la pared exterior del bar. EI hombre, que parece tener 25 aFios de edad, esta sujetando su mana allado derecho de su cuello. Observa sangre que fluye libremente debajo de su mano. Pregunta al paciente su nombre y que sucedi6, mientras retira su man o del cuello. Contesta: "Ramon... Fui acuchillado ". Entre respiraciones, puede ver que tiene una her ida punzante en el lado derechO del cuello, con profusa hem orragia de sangre color rojo brillante.

3. LC6m o trataria esta herida?

4. LEsta "enfermo" 0 "no" el paciente?

Secci6n 5 Trauma

quemaduras (Burns), Laceraciones , edema (Swelling) , Se nsibilidad al Tacto (Tend erness) , Inestabilidad y Crepitacion, por la mnemotecnia en ingles). Si se descubre un trauma penerrante, asigne a un miembro del equipo

para aplicar un ap6sito oelusivo sobre la henda. Si encuentra un fragmenlo ineslable, asigne a otro miembro del equipo para es tabilizar 1£1 lesi6n con una man a enguantada,

0

es­

tabilizar la pared del pecho lesion ada con un aposilo volu­ minoso . Verifique ruidos pulrno nares cla ros y simetricos, y luego administre oxigeno en flujo alto , 0 proporcione ventilaci6n asisrida usanda un dispositivQ BVM, como

sea necesario, dependiendo del nivel de conciencia, la fre­ cuencia y caUdad respiratoria de su paciente. Las lesiones de la cara y el cuello aumentan la necesidad de mantener la via aerea y la respiracion , por 10 que no debe titubear en coiocar una masca rilla no recircuia nre sabre heridas

faciales. Es posible que el sellado no sea faci! de mantener, pero la via aerea y la respiracion adquieren prioridad sobre las lesiones de los tejidos blandos.

Circulacion Debe evaluar con rapidez la frecuencia y ca lidad del pulso, determinar la condicion, color y temperatura de la piel, y verificar el tiempo d e Ilenado capitar. La hemo­ rragia abundante es una amenaza inmed iata para 1£1 vida.

Si el paciente liene una hemorragia que pone en peligro su vida, debe controlarla rapidamente.

Decision de transporte Si el paciente que esta natando liene un problema de la via aerea, respiratorio

0

tado parece estable, tambien debe ser transportado pron­ tamente al hospital apro piado mas cerca no. Recuerde que cua lquier golpe significativo en la cara 0 el cuello debe aumentar su sospecha de lesion vertebral 0 encefa­ lica. Debe est3r alerta con es tos signos y reconsiderar su prioridad y decision de transporte , si se desarrollan .

una hemorragia significativa .

debe considerar transportarlo en forma rapida al hospital para su tratami ento. En los pacie ntes con lesiones de la

cara y el cuello puede ser muy dificil la estabilizacion y mantenimiento de una via aerea y la respiraci6n, por 10 cual deben ev itars e las demoras en el transporte, y co n­ siderar un respaldo de SVA si el tiempo de traslado sera prolongado . Un paciente con signos y s(ntomas de he­ morragia intern a debe ser transportad o nip idam ente al hospital ap ropiado para ser tratado par un medico. La hemorragia interna en las lesiones de la cara y el cuello, con frecu encia implican al encefalo, 0 grandes vasos de la garganta, y puede tener un grave impacto en la via aerea del pa ciente . EI es tad o de un pacieme con una hemorragia visible abundante 0 signos de hemo rra­ gia interna sign ifica ti va puede volverse inestable muy repeminamente. EI tratamiento esta dirigido a atender con rapidez las amenazas para la vida y propordonar un ra­

pido transporte al hospital apropiado mas cercano. Signos como laquicardia, taquipnea, baja tension arterial, pulso debil , piel fria, humeda y palida son sign os de hipoper­ fusion , e implican la necesidad de un traslado nipido.

EI paciente que liene un ML significativo, pero cuyo es­

Historial y examen ffsko enfocados

~

Examen flsico enfocado contra evaluacion rapid a del traumatismo Despues d e que la evaluacion esta compl eta , determine que eva luaci6n se e fectuara a con tinu ac i611 . En el pa­ cien te responsivo que tiene una lesio n aislada , co n un

ML limitado, considere un examen fis ico enfocado.

Enfoque su evaluacio n en la lesion aislada, la molestia del pacien te, y la region del cuerpo afectad a. En eSle caso es la cara y la garganta. Asegure que se man tiene el control de la hemorragia y note la localizacion de la lesion. Evalue todos lo s sistemas subyacentes, 10 que debe abarcar al neurologico, incluyendo al encdal o y nervios mayoTcs ; organos sensitivDs, incIuyendo boca , nariz, senDS paranasales, via ae rea , y apa rato c irc ulato ­ rio , e nfocando en particular las arterias caroridas y las

venas yugulares.

Si hay un traumatismo intenso que probablemente afecte multiples Sistemas, inicie un a evaluaci6n rapida

del traumatismo buscando DCAP-BTLS, para aseg u­ rar que ha encontrado tod os los problemas y lesiones.

Cuando la comp lete, realice una his toria enfocada y un exa m en fisic o , com o s e describi6 anteriormente . para cada lesi6n. En los caso s hemornlgicos es imponante no en foca rse s6lo en la hemo rragia. Can un traumatismo

inte nso, eva hie rapidamente al paciente d e la cabeza a los dedos de los pies, pero no re trase el transporte para comple tar un examen fisico detallado.

Signos vitales iniciales Debe eva luar los signos vitales de base para observar los cambios que puede mostrar el paciente duranle el tratamiento . U na lectura de presi6n sist 6li ca inferior

a 100 mm Kg, con un pulso rapido , debil y piel frf a, hum eda, qu e es pal ida 0 gris , debe alertarlo sob re la presencia de hipoperfusion en un paciente que ha tenido una hemorragia intensa . Recuerde. debe preocuparse

por hemorragia visible y hemorragia oculla dentro de una cavidad corporal no visible . Con lesiones de la cara y el cuello, la informacion de la linea basal sobre la fr e­ cuencia y calidad de las respiraciones y el pulso es mu y imponante , como tambien 10 es su vigilancia durante el cuidado del paciente.

Capitulo 26 Lesiones de la cara y el cuello

Historial SAMPLE A continuacion, obtenga un historial SAMPLE de su pa­ dente. Si este no responde, in tente obtener un his[orial SAMPLE de amigos 0 miembros de la familia que puedan estar presentes.

Intervenciones Proporcione una inmovilizaci6n compJeta de 1a columna vertebral en el paciente con sospec ha de lesiones raqul­ deas. Las lesiones raquideas deben sospecharse siempre que hay un traumatismo significa tivo en la cara 0 garganta.

Mantenga una via aerea ahierta, este preparado para aspi­ rar continuamente al paciente y considere la aplicacion de una canula orofa nngea 0 nasofaringea. Siem pre que 50S peehe una hem orragia abundante administre ox jgeno en Oui o alto. El oxfgeno y el mantenimiento de la Vla ae­ rea son importantes para todos los pacientes con lesiones de la cara y garganta. Si 50 necesita, proporcione ventilacion asistida con un dis positivo BVM, con oxigeno en fluj o alto. Cuando hay una hemorragia copiosa visible, con­ trolela. Si el paciente tiene signos de hipo perfusion , trate de manera inmediata el estado de choque y proporcion e un transporte rapido al hospital apropiado. No dem ore el traslad o de un paciente intensamente traumatizado para tratamientos en el campo que no son salvavidas, como la ferulizaciOn de frac turas en las extremidades; en vez de es(O, complete es tos tipos de tratamiento en ruta al hos pital.

Exame~ ffsicD

detalJado

Si el paciente esta en condie iOn estable, y han sido res uel­ tos los problemas identificados en la evaluaciOn inicial, efectue un minucioso examen fisico detallado del paciente, como se expone en eI capitulo 8. Muchas veces, los tiempos

,

.........Ir-

cortos de transpo rte y la condicion inestable del paclente hacen impractica esta evaluaci6n.

[valuacion continua

Reevalue las areas examinadas dura nte la eva luaci6 n inicial, y los signos vitales. Ree value, ademas, las in­ tervenciones y el tratamiento que ha proporcionado al paciente. Es to ultimo es en particular importante en los pacientes con lesiones de la cara y el cuell o, debido a la facilidad co n que estas lesio nes pueden afecta r a sistemas asociados, com o los aparatos respiratori o (via aerea y respiraci6 n), circu]atorio y el sistema nervioso. La condici6n del pa ciente debe reevaluarse cuando m enos cada cinco minutas.

Comunicacion Vdocumentaclon Debe inc1uir una descripcion del ML y de la posiciOn en la que encontrO al paciente aillegar a la escena . Documente el m etodo usado para re tirar al pa ciente del vehiculo , por ejemplo: "tiempo de extracciOn del ve h iculo prolongado usando herramienlas". En los casas en que se implica una hemorragia ex terna intensa, es importan te reconoc er, estimar e informar la cantidad de perdida de sangre que se ha producido , y que tan nipidam ente, 0 cuanto tiempo ha pasado desde que se inicio. Este es un desafio , en espe­ cial si la superficie es humeda 0 absorbe [[quidos, 0 esta oscuro. Es importante que el personal del hospital al cual esta tra nsportando al pa ciente conozca todo 10 referente a la s lesio n es que involu cran la cara y la garga nta.

Puede se r necesario Hamar a es pecialis tas p ara alender lesiones de los ojos, ord os, dientes , boca , senos n asales, laringe , eS6fago 0 grandes vasos. Estos especialistas no siempre estan en el hospital, en especial durante eI atar­ decer 0 la noche, 0 en hospitales mas pequenos, por 10 q u e informar al centro regulador d e las urgencias medi-

----­

Situacion de urgencia -

--

--

Parte 3

---

Recon oc e que el paciente esta "enfermo", llama para apoyo de SVA y pide a su TUM-B compaiiero qu e inmovilice la cabeza del pacient e para efectuar precauciones de la columna cervical, mientras aplica presi6n directa sobre la he rida usand o un ap6sito es teril. Sin embarg o, a pesar de la presi6n direct a la hemorragia persis te. Tambien nota que el nivel de co nciencia de l pac iente esta disminuye ndo _

5. LC6mo debe controlar la hemorragia?

6_ LCual es su decisi6n de transporte?

SeccI6n 5 Trauma

cas de todas las lesiones que implican Ia cara y el cuello puede ahorrar tiempo valiaso.

Cuidados de urgencias

--v

EI cuidado de urgencias de las lesiones de la cara y el cuero cabelludo es el mismo que el tratamiento de lesjones de tejidos bland os de otras partes del cuerpo. Debe evaluar los ABC y tcatar primero cualesquier amenazas para la vida. Recuerde tambien seguir las precauciones de ASC, en todos los casas.

Su primer paso consiste en abrir y despejar la via

aerea. Recuerde que la sangre que drena al interior de Ia garganta puede producir v6mito y obstrucci6n de la via aerea. Tome precauciones apro piadas si sospecha

.J

que el paciente ha sufrido una lesion de Ia columna cer­ vical; asegurese de evitar movimientos del cuello. Use la maniobra de traed6n mandibular 0 la maniobra madifi­

cada para abrir la via aerea del paciente y Iuego aspire la boca. Una vez que el paciente es movilizado con un collar

cervical y en una camilla rigida, puede ladearlo para per­ mitir que drenen Ia sangre y el vo mito fu era de Ia boca, en lugar de que se acumulen en la faringe y obstruya n Ia

Flqura 2.6-6 Use un rolla de gasa, envue\to alrededor de la circunferencia de \a cabeza, para sujetar en el sitio un ap6sito de presion.

vfa aerea.

Con trole Ia hemo rragia aplicando presion manual directa con un ap6si to esteril seeD. Use gasa enrollad a, envo lviendo 1a circunferencia de la (a beza , para mantener

el ve ndaj e compresivo en el si tio IFioura 26 -6 t> , No apli­ que presion excesiva si existe Ia posibilidad& una frac­ tura de craneo sub yacente. Cuando una lesion expone el encefalo, ojo u otras es tructuras, cubra las partes expues­

tas con un ap6sito esteril htimedo, para protegerlas de mas danos. En las lesiones en las cuales la piel no esUi rota, puede aplicar hielo Iocalmeme para ayudar a controlar Ia hinchaz6n de los tejidos magullados.

En las Iesiones de tejidos blandos alrededor de la boca , siempre debe veri ncar una posible hem orragia dentro de Ia boca . Los dientes rotos y las Iaceracio nes de la Iengua pueden causar una profusa hemorragia y obstruccion de 1a via aerea su perior _r lQu ra 26-7 ....

-j .

frias , pero nunca coloque tejido directamente sobre hielo porque Ia congelaci6n 10 destruira y 10 hara inutilizable.

Entregue la bolsa al departamento de urgencias juntO co n el paciente. En muchas lesiones co~\..!lsi 6n, la piel aun estara fija en un colgajo suelto I. Figura 26~~ , Coloque el colgajo en una posici6n [an cercana a la nor­

mal, como sea posible, y sujetela en el sitio con un apo-

Can

frecuencia, el paciente deglu tin. la ; angrec..=,d"-e' Ia-=c-eracio­ nes dent ro de Ia boca, por 10 qu e Ia hemorragia puede no s er aparente. Tambien debe inspeccionar el interior

de la boca por posibles hemorragias y heridas ocultas en pacientes que han sufrido un traumatismo de Ja cara.

Recuerde que los pacientes que degl uten sangre tienden a vomitar.

Co n frecuen cia , los medicos podran inj e rtar un

fragmento de pieI avulsada de vuelta a su posici6n apro­ piada. Por eS ta razo n, si encuentra porciones de piel avul­

sad a que se han separado, debe envolverlas en un ap6sito esreril, colocarlas en una balsa de plastico y mantenerlas

Figura Z6- 7 Las lesiones de los tejidos blandos a\rededor de la boca se pueden asoc iar con una hemorragia pro fusa dentro de la boca y obst rucci 6n de la via aerea.

Capitulo 26 Lesiones de fa cara y ef cuello

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Figura 26 -8 5i la piel avu lsada esta aun fija, (olaque el co l­ gajo en una posicion tan (ercana como sea posible a la norma l, y mantengala en el sitio con un ap6sito es teril seco.

sito esteril seco. No debe remplazar un colgajo avulsado que este visiblemente con taminado con tierra u otTO material extrailo. Estos pasos ayudaran a incremental' las probabilidades de que el paciente sea restaurado a su as" pecto normal.

blero pueden estar asociadas ca n frac turas y lesiones de los tej idos blandos de la cara, de la cabeza, de la columna cervical, 0 tadas elias.

En La evaluaci6n de las lesiones que im Bean a 13 nari.:, ayuda recordar el interior de la misma ( _~gurlt 26-9 'Y' Las fosas nasales estan divididas en dos secciones, 0 fosas nasales , por el tabique nasal , que esta farmada de cani­ lago. Demro de cada fosa nasal hay capas de huesa Ilama­ das COInelCS , que estan protegidos por un recubrimiento htimedo. Ambas cavidades tienen un cornete superior, uu cornete medio y un cornete inferior. Al respirar, el aire se mueve a traves de las fosas nasales y es humectado al pasar sobre los cornetes. Directamente por encima de la nariz estan los senos frontales y, a cada lado, las orbitas de los ojos.

Todas estas estructuras deb en evaluarse por pasibles lesiones. En el caso de una lesi6n intensa, puede haber lambien una lesi6n de la columna cervicaL Tenga presente que ellfquido cefalorraquideo (LCR) puede escapar hacia abajo, a traves de la nariz (u oidos), siguiendo una fractura de la base del craneo. Si la sangre 0 elliquido drenado lienen LCR, se producira una tinci6n caracteristica del ap6sito. Esto puede verse usando un fragmento de gasa para absorber sangre que fluye de la nariz u oidos. Si hay LCR presente , la sa ngre estara rodeada de un anillo de

Lesiones especificas --y

Lesiones de la nariz Las hemorragias nasales (epistaxis) son un problema camlin que puede ocurrir de manera espontanea 0 por traumatismo; una de las causas mas comunes es el trau­ matismo digital (escarbarse la nariz con el dedo). Las hemorragias nasales se clasifican adicionalmente en epistaxis anterior y posterior. Las hemorragias nasa­ ies anteriores suelen originarse en el area del tabique, sangran con lentitud, y en general se resuelven de ma­ nera espontanea. Las hemorragias nasales posterio­ res son usualmente mas intensas y a menudo causa n que la sangre drene a la garganta del paciente , provo­ cando nausea y v6mito. Un traumatismo en la cara y el craneo, que da por resultado una fractura en la base del craneo, con frecuencia causara que la pared posteri or de las fosas nasales se vuelva inestable. No debe intentar colocar una canula nasofaringea en un paciente con sos­ pecha de fractura de la base del cr;ineo, 0 co n lesiones faciales , porque La insercion puede permitir que la canula penetre a traves de la pared inestable de las fosas nasales al interior de la b6veda craneana .

La nariz frecuentemente recibe el golpe mas fuen e en los asaltos fisicos deliberados y choques de autos. Las contusiones de la nariz ca usadas por un puno 0 un ta-

Seno frontal

Cornete superior Cornete medlo Cornete inferior

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Flqura 26..9 La nariz tlene dos fasas nasales divididas par el tabiq ue. Cada fosa nasal esta campuesta por capas de hueso Uamadas cornetes. Sabre la nariz estan los senas frontales y. a cada lada, las 6rb itas de los ajos.

Seccion 5 Trauma

Olda extemo

Oido

medlo

Oldo interno

Flqura 26-10 Con trole la hemorragia de la nariz apre tando

juntos los orifiC\os de la nariz.

Hquido mas claro. ESLO se conoce con frecuencia como

prueba del halo .

Puede conlrolar hemorragia de abrasiones y laceracio­ nes de la nariz aplica ndo un aposito eSleri!. Si el pacienle es ta sangrando intensam ente de la nariz, esto probable­ men te se debe a un traumatismo signifi cativo , y debe preocuparse por una posible lesion de la columna cervical.

EI paciente no debe movilizarse s i la via aerea puede tratarse en la posicion prese nte del pad ente . A un paciente con hemorrag ia de la nariz l pero que no ha experirnentad o un traumatismo, co16que)o sentado, incli­

nado hacia adelante y apriete los orificios nasales juntos rlQuro 26'10 ", . Para una expos ici6n detallada de los cuidados de la epistaxis vease destrezas 22-4.

Lesiones del oido EI oido es un 6rgano complejo que es ta asociado co n la audici6 n y con el equilibrio , se divide en tres partes ~Z6~ . EI oido ex terno es ta compues to por la oreja , quu s Ia parte situada fuera de la cabeza , y el L:OOdUCIO andi[iyo eXlemo , que conduce al interior hacia Ia membrana Limpanica, 0 timpano. EI oido me· dio contiene tres huesecillos (e l manillo, el yunque y el estribo) que se mueven en respuesta a ondas de sonidos que golpean Ia membrana timpanica. Este es el meca­ nismo mediante el cual oimos y diferenciamos sonidos.

El oido medio est. comunicado con la cavidad nasal por la lrompa de EustaquiQ, que es el conducto auditivo intem o. Esta conexion permite el igualamiento de la pre· sian en el oido medio cuando hay cambios en la presi6n atmosferica externa. EI aid o interno esui farmada por ca­

maras 6seas Henas de Iiquido. Al moverse la cabeza tam­ bien 10 hace el Hquido. En respuesta , finas terminaciones nerviosas dent ro delliquido envian impulsos al encdalo , indicando la posicion de Ia cabeza )' la velocidad del cam· bio de posicion.

Membrana del tlmpano

Carac:ol

FIQura 26·11 E t oldo tiene tres partes principales: et ordo ex' terno, compuesto por la oreja, el con ducto auditivo ex tern o y la membrana del trmpano; el oida med ia, incluyendo el mar till o, el yunq ue y el estribo, y el oldo inte rn~, canstituido par cavidades 6seas lIenas can liquido.

Los oidos son frecuente mente Iesionados , pero de ordinario no sangran mucho. Si la presion local no con· trola Ia hemorragia, puede aplicar un roll o de vendas FIQur. 26"2~ . Sin embargo, en primer lugar debe colo' ca ~ojineteblando de gasa entre la oreja y el cuero ca· belludo, porque vendar Ia oreja contra el dehcado cuero cabelludo subyacente es extremadamente doloroso . En el caso de una avulsi6n de oreja, debe envolver la parte av ulsada en un ap6siLO esteril humedo y ponerlo en una bolsa de pI'stico . Con frecuenda, el tejido avulsado del oido puede ser reimplantado.

El conducto aud itivo externo es un sitio favo rito para que los ninos pongan objetos extranos, como cacahua~

tes y dulces. Todos estos elementos deben ser extraidos par un medico en el departamento de urgencias. Nunca intente manip ular el cuerpo exlrano porque puede pre­ sionarlo mas hacia adentro , en el eondueto auditivo ex­ terno , y causar u n dano pe rmanente e n la me mbrana

del timpano.

Nuevamente, puede notar cualquier liquido claro sa· hendo del oido de un paciente intensamente lesionado, porque puede indicar fractura de la base del cnlneo.

Fracturas faciales Las fracturas de los huesos facial es son tipica mente el resultado de un impacto contuso. Por ejemplo, Ia cabeza del paeiente haee cohsi6n con un volant e 0 un parabrisas

en un choque de automovil, 0 es golpeada por un bate de btlsboI, 0 tubo , en un asalto. Debe asumi r que todo pa· ciente que ha sufrido un golpe directo en Ia boca 0 nariz,

CapItulo 26 Lesiones de la cara y el cuello

Flqura 26·13 La hemorragi a despues de una lesion par ap lastamiento de la ca ra pued e poner en pe ligro la vida debido a que, ademas de la hemorragia externa, coag ulos de sangre en la via aerea pueden causar una obstrucci6n campi eta.

Figura 26·12 A. Lace racion mayor de la oreja. B. EI trata­ mien to apropiado incluye el usa de un cojine te est eril blando detras de la oreja, entre esta y el cuero cabelludo. Luego, en­ vuelva un aposi to can un roll a de qasa alrededor de la cabeza, para incluir la oreja completa .

tiene una fractura facial. Otros indicios de la posibilidad de una frac tura incluye n una hemorragia en la boca , inha­ bilidad para deglutir 0 hablar , dientes nojos 0 ausentes, o fragmentos de hueso suelto 0 m6viles, 0 varias de estas cosas. Los pacientes tambien pueden man ifestar que "no se siente bien" cuando cierran la mandfbula, indicando una irregularidad en Ia mordida. EI traumatismo de fuerza contusa que causa fracturas faciales tambien puede cau­ sar lesiones en el cuello, co n la necesidad de es tablecer inmovilizaci6n vertebral.

Las fracturas faciales no son urgencias agudas, a menos que haya hemorragia intensa; sin embargo, son indicado­ ras de una [uerza traumatica conlusa significativa, aplicada contra esa region del cuerpo ( Flqur. 26-13 ~ . Una hemo­ rragia seria de una [ractura facial puede amenazar la vida.

Ademas de la hemorragia externa, existe el peligro de los coagulos de sangre en la via aerea superior, que causan La obstruccion de esta via. Las fracturas alrededo r de la cara

y la boca pueden ocasionar deformidad y [ragmentos de hueso sueltos. Sin embargo, los cirujanos pilisticos pue­ den reparar eI dano perfec ta mente dentro de un plazo de 7 a 10 dias despues de Ia lesion . Asegilrese de retirar y salva r dientes suehos, 0 fragmentos de hueso dentro de la boca; a menudo es posible reimplantarlos : FlQura26-14 ~ Retire pr6tesis dentales y puentes para proteger contra obstrucci6n de 1a via aerea.

Otra fuente potencial de Obstrucc ion de la via aerea es la hinchazon, la cual puede ser extrema dentro de las primeras 24 horas despues de la lesion. Si nota hinchazon durante la evaluaci6n , a en cualquier momenta mientras eI paciente estll bajo su cuidado , debe verificar una posible obstrucci6n de la via aerea.

Los dientes desprendidas que no estan causando obs­ truccion de la via aerea deben ser transportados junto con e\ paci ente, en un contenedor con parte de la saliva del paciente, 0 con lee he, si es posible.

Lesiones del cuello EI cuello contiene muchas estructuras que son vul ne:ra­ bles a la lesi6n por un traumatismo contuso, como por un volante durante un choque de autom6vil , 0 por herl­ das penetrantes, como una herida por cuchillada 0 arma de fuego . Estas estructuras inclu ye n la via aerea supe­ rior , e\ esMago, las arterias carotidas, el cartilago ti raides o manzana de Adan, el cartilago cricoides y la pane superior de la miquea. Cualquier lesion en el cuello es grave y debe considerarse como amenaza para la vida. mlen tras no se comprueba 10 contrario en el departamento de urgencias. Co nsidere que el traumatismo de fu er: . comusa, que ca usa lesiones del cuello, tambien pued o causar lesio nes de la columna cervical, con necesidad de inmovilizacion ve rtebral.

Seccion 5 Trauma

FJQura 26·15 Las fracturas de fa la ri nge 0 traquea pueden

ca usar escapes de aire de la vfa ae rea a los tejidos su bcuta­

neos. La presencia de aire pro du ce una sensaci6n crepitante,

\lamada enfisem a subcut aneo.

Flqura 26·14 A. Prese rve cualesqu ier dient e 0 fragmento de hl,Jeso despues de un a lesion en la boca. B. Aun con la perdida

traurn atica de un diente. la posibilidad de exito en una rei m­

plantaci6n es muy buena.

Lesiones contusas Cualquier lesion par aplastamiento de la parte superior del cuello probablemente implica la laringe a la tnjquea.

Entre los ejemplos, se induye un golpe can eI volante del vehiculo. un intento de 5uicidio por ahorcamiento, y una lesi6n con un tendedero sufrida al andar en bicicleta.

Una vez que los cartilagos de la via aerea superior y fa­ ringe se fra cturaron, no regresan a su posicion normal.

Tal fractura puede causar perdida de la voz , obstrucci6n de la via aerea intensa , y a veces mortal, yescape de aire a los tejidos bland as del cuello Flgur. Z6- 1 5~ La presen­ cia de aire en los tejidos blandos produce una sensaci6n de crepitaci6n caracteristica llamada enriscma s nhcuLa... neo. 5i percibe esa sensaci6n cuando palpa eI cuello debe mantcner la via aerea 10 mejor que pueda y proporcionar un trans porte inrn ediato. Este co nsciente de que en es­ tos pacientes puede desarrollarse muy rapidamen te una obstruccion completa de la via aerea como resultaclo de la binchazon y la hemorragia en tejid os subyacellles.

Puede ser muy dificil tratar la via aerea en los pacientes con estas lesiones; algunos requerinin una via aerea qui­ rurgica en el hospital. Tambien debe tener presente que un incid ente que incluye una lesi6n en el cuello, lambien

-Situacion de ul"gencia -

-----

Parte 4

Quiere transportar inmediatamente a su paciente al centro de trauma, pero necesita controlar la hemorragia . Aplica presi6n por arri ba y por debajo de la herida, en ellado derecho del cuello , y tiene exito en cantrolar la hemorragia. Coloca vendaje sobre los ap6sitos en el sitio, envolviendolos debajo del brazo del pacie nte, y luego coloca un collar cervical al paciente para aplicar presion directa adiciona l y mantener la inmovilizaci6n cervical. Administra al paciente oxigeno en flujo a lt o, 10 caloca en una cam illa rfgida y 10 mueve a la camilla. AI comenzar a carga r al paciente ala ambulancia lIega a la escena la unidad de SVA. 7. LQuien debe transportar al paciente al hospital?

8. LC uales son sus prioridades de tratamie nto can este paciente?

Capftulo 26 Lesiones de la cara y el cuello

26~16 Las heridas penet rantes del cuello pueden dar lugar a hemorragias profusas si la arteria carotida 0 la vena yugu lar son lesionadas.

Flqura

pu ede haber causado una lesion de la co lumna cervical, con la necesidad de inmovilizacion vertebraL

Heridas penetrantes Las hendas penetrantes del cuello pueden causar hemorra­ gia profusa par laceracion de los grandes vasos del cuello: las arterias carotidas 0 las venas yugu la res ~!.lqura 26-16 ~ )" Las lesiones a estos grandes vasos tambien pueden perrnitir que entre aire al aparato circulatorio y causar una embolia pulmonar. Un a lesion penetrante puede daftar la via aerea , el esofago y aun la medula espinal.

La presion direc ta sobre el sitio del sangrad o con­ trolara la mayoria delas hemorragias del cuello. Siga los pas os en Outruas i6~--"" : 1. Aplique pres ion direc ta al sitio hemomlgico usando las puntas de sus dedos enguantados r aposito oelusivo esteril (Paso 1).

2, Fije el aposita en el sitia con un ro lla de gasa, agregando mas apositos si es necesario (Paso 2) .

3. Envuelva con gasa alrededar y bajo e1 hombro del paciente. No envuelva can gasa alrededor del cuello, para evitar posibles problemas de la via res­ piratoria y la cireulacion (Paso 3).

Sin embargo, los tej idos dentro del cu ello pu eden sangrar au n y co mprimir la via aerea, par 10 que debe buscar signos de obstruccion. 5i se ha abierto una vena puede succionarse aire a traves de la vena al coraz6n, situa­ cion clinica llamad. emboli a g;.seosa. Una cantidad grande de aire en la auricula de recha y en eJ ventriculo dereeho puede causar un paro cardiaco .

Es posible que encuentre necesario aplicar presion tanto par encima como por debajo de la herida penetrante para controlar la hemorragia, que amenaza la vida, de la aneria carotida (a rriba) y de la ve na yugular (abajo).

Tambien pude ser neeesario que trate el estado de choque en el paciente.

Siempre mantenga estabilizaci.on de la columna cer­ vical y, con el paciente completamente inmovilizado en una camilla rigida , proporcione un pronto transporte.

Asegure que la via aerea permanece abiena en ruta y ad­ ministre oxigeno en flujo alto.

Seccion 5 Trauma

Control de la hemorragia de una lesion del cuello

ApUque presion directa para controlar la hemorragia.

Use un rollo de gasa para fijar W\ ap6sito en el sitio,

Envuelva el vendaje alrededor y debajo del

hombro del paciente.

Res umen Las heridas penetrantes del cuello pueden requerir una pronta intervenci6n para salvar la vida del paciente. Ademas de las posibilidades de hemorragias y embolia gaseosa que ponen en peligro su vida , pueden producirse como re sultado daiios de la columna cervical, traquea, es6fago, nervios y otras estructuras vi tales. iLa atenci6n a la via aerea, respiraci6n y circulaci6n es siempre de extrema importa ncia'

_ _ _ _->L"'slon.,..s...d!£ e-"'-'''''''....v.

Evaluaclon de la escena

Evaluacion inlclal • Impresion general

• Vfa aerea • Respiracion

• Circulacion

• DeCision de Transporte

Precauciones de aislamiento de sustancias corporales que deben incluir un minima de guantes y proteccion de los ojos. Verificar la seguridad de la es ­ cena y determinar NE/ML. Considerar el numero de pacientes, la necesidad de ayuda/ SVA adicionales y estabilizaci6n de la columna cervical.

Determine el est ado de conciencia y trate cualesquier amenaza inmediata para la vida. Determine la prioridad de los cuidados basado en el ambiente y molestia principal del paciente.

Asegure una via aerea permeable y proporcione estabilizacion de la columna vertebral, segun sea necesario.

Ausculte para posibles ruidos respiratorios anormales y evalue la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Mantenga las ventilaciones segun se necesite. Administre oxfgeno en flujo alto a 15 Llmin. e inspeccione la pared del pecha evaluando DCAP·BLS-TIC. Evaltle la frecuencia y calidad del pulso; observe color. temperatura y condicion de la pie I y trate de acuerdo can la situacion. Controle la hemorragia que ponga en peligro la vida.

Tran sporte pronto.

Historial vexamen Ifsico enfocado

Nota: [I orden de los pasos en la historia y el examen {{sica enfocados difiere, depen · diendo de que el paciente teng8, 0 no, un ML significativD. £1 orden de abajo es para un paciente con un ML significativD. Para un paciente sin un ML significativQ, efectue una eva/uaci6n enfocada del traumatismo, tome los siqnos vitafes y obteng8 la historia.

• Evaluacion rapida de traumatismo

Reevalue el mecanismo de la lesi6n. Efectue una evaluacion rapida del traumatismo. tratando inmediatamente toda s las amenazas para la vida.

Gire, ali nee y fije a la camilla rigida a tad as las pacientes can un ML signi­ ficati vo de las clavfcula s para arriba.

Tome los signos vitales notanda el color y la temperatura de la pie I. asf como el nivel de conciencia del paciente. Use oximetrfa del pulso, si esta disponible.

Obtenga un historial SAMPLE. Si el paciente no responde, intente obtener informacion por miembros de la familia. amigo s a espectadores.

Proporcione inmovilizacion vertebral completa de forma inmediata si 50S pecha que su paciente tiene lesiones de la columna vertebral. Cant role una hemorragia significativa. Asegure oxfgeno en flujo alto y coloque una manta termica para controlar la temperatura corporal.

• Signos vitales iniciales

• Historial SAMPLE . Intervenciones

I

clIRlio _ _ _ _ _ __

Examen Ifsico detallado

Complete un examen ffsico detallado.

Evaluacion continua

Repita la evaluacion inicial. evaluaci6n rapida/ enfocada y reevaltle las inter­ venciones realizadas. Reevalue los signos vitales cada cinco minutos en el paciente inestable, cada 15 minutos en el paciente estable.

Contacte al centro regulador de las urgencias medicas y de un informe par radio. Refiera cada cambio en el nivel de conciencia a dificultad para respirar.

Describa el ML y la posicion en que encontro al paciente. Proporcione un estimado del volumen de sangre perdido cuando se ha producido una hemorragia externa intensa. Asegurese de documentar cualesquier ordenes del medico y cambios en la condicion del paciente. y a que hora se produjeron.

• Comunicacion y documentacion

NOTA: Aunque los pas os indicados abajo estan ampliamente aceptados, asequrese de consultar y sequir su protocolo local.

L.esiones de la nariz Controlando la Epistaxis

(vease Destrezas 22-4) 1. Posicione al pa­ ciente sentado, inclinad o hacia ade­ lante.

2. Aplique presion directa, apretando la parte carnosa de los oriticios nasales por 15 minutos, 3. Mantenga al paciente calmado y quieto, 4. Aplique hielo sobre la nariz,

- L.esion.s deJoldo 1. (oloque un aposito blando, acolcho­ nado, entre las orejas y el cuero cabe lludo.

2. Si la oreja esta avulsada, envuel vala en un aposito esteril, humedo y coloquela en una bol sa de plastico.

3, Oeje cualquier objeto extrano dentro del oldo para que el medico 10 retire.

4. Note cualquier

I,quido claro que

salga del oldo.

F'racturas faciales

L.eslones diif cuello

1. Retire y conserve 1. Aplique presion dientes tlojos y directa para controlar tragmentos de hueso la hemorragia. de la boca, 2. Use un rolio de gasa transportelos consigo. para atirmar un 2. Retire protesis aposito en el sitio. dentales y puentes, 3, Envuel va el vendaje para proteger a los alrededor y debajo del pacientes contra hombro del paciente, obstrucc ion de la via aerea.

3. Mantenga una via aerea abierta.

4, (uando transporte dientes desprendidos, coloquelos en un contenedor con saliva del paciente, oleche, si es posible.

CapJtulo 26 Lesiones de la cara y el cuello

Resunten

Listo para repaso

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Las lesiones de tejidos blandos y fracturas de la cara y el cuello son comunes, y varian en intensidad.

Sus prioridades son prevenir mas dano a la co­ lumna cervical y tratar la via aerea y ventilacion del paciente.

EI deterioro de la via aerea puede ser causado por hemorragia intensa en su interior, hinchazon dentro y alrededor de las estructuras de la via aerea situadas en cara y cuello, y lesiones en el sistema nervioso central, que interfieren con la respiraci6n normal.

Para controlar la hemorragia intensa de los tejidos blandos de la cara y cuero cabelludo, use presion direct a con un ap6sito esteril seco. Si hay tejido en­ cefalico expuesto, use un aposito esteril hUmedo.

Siempre verifique la hemorragia dentro de la boca, porque puede producir una obstrucci6n de la via aerea.

Abra la via aerea usando la maniobra de tracci6n mandibular 0 maniobra modificada (cuando se indique) y despeje la via aerea en todos los pa­ cientes con lesiones faciales.

Preserve fragmentos avulsados de la piel y trans­ port elos con el paciente para posible reimplanta­ ci6n en el hospital.

Las lesiones del oido no suelen producir una he­ morragia significativa. Si la presion di re cta no

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•

•

•

controla la hemorragia, use vendaje con un rollo de gasa para aplicar un ap6sito. (on frecuencia, porciones avulsadas de la oreja pueden reimplantarse mas adelante en el hospital; preserve todas las partes avulsadas y transporte­ las al hOspital con el paciente.

Este alerta sobre liquido claro que drene por los oidos 0 la nariz. Esto puede indicar una fractura de la base del craneo.

Los pacientes que sufren un traumatismo de la cara pueden tener una fractura facial. Los signos de una fractura facial incluyen irregularidad de la mordida, incapacidad para deglutir 0 hablar, ronquera, hemorragia en la boca e inestabilidad de los huesos de la cara.

EI traumatismo contuso y penetrante del cuello puede producir lesiones que ponen en peligro la vida. Palpe el cuello para detectar signos de enfi­ sema sUbcutaneo. En los pacientes con este signo, puede desarrollarse en minutos una obstruccion com pi eta de la via aerea.

Si hay una hemorragia presente p~r una lesi6n penetrante, usualmente la pr esion directa sobre el sitio controlara la mayor parte de las formas de hemorragia.

Este alerta sobre la posibilidad de embolia ga­ seosa por heridas abiertas del cuello. (oloque un aposito oclusivo sobre el sitio y aplique pre­ si6n dir ecta.

Secci6n 5 Trauma

es

en c::ontinuac::ion.

Vocabulario vital a~ujero

magno Abertura grande en la base del cra­ neo, a traves de la cual se conecta el encefalo con la medula espinal.

apofisis mastoide, La masa 6sea prominente en la base del craneo cerca de una pulgada posterior al orificio externo del oido. artlculacion temporomandibular (AlM) La uni6n formada donde se encuentran la mandibula y el craneo, inme­ diatamente por delante del oido. avulsado Jalado 0 arrancado. conduclo auditivo externo Conducto de la oreja que

conduce a la membrana timpanica.

cornetes Capas de hueso dentro de las fosas nasales.

craneo EI esqueleto de la parte superior de la cabeza.

embolia gaseosa Presencia de aire en la venas, que

puede conducir a un paro cardiaco si penetra al co­

raz6n.

enlisema subeutaneo Una sensaci6n crepitante carac­

teristica, que se siente a la palpaci6n de la piel, cau­

sada por la presencia de aire en los tejidos blandos.

hematoma Coleccion de sangre en un espacio, tejido

u 6rgano debido a una rotura en la pared de un vasa

sanguineo.

mandibula

EI hueso maxilar inferior.

manzanadeAdan La prominencia firme de la parte supe­

rior de la laringe formada por el cartilago tiroides.

maxilares superiores Huesos que forman la mand i­

bula superior, a cada lado de la cara; contienen los

dientes superiores y forman parte de la 6rbita del

ojo, las fosas nasales y el paladar.

membranatimpanica EI tfmpano, situado entre el oido

externo y el oido medio.

musculos esternocleidomastoldeos Los musculos, a

cada lado el cuello, que permiten el movimiento de

la cabeza.

occipucio La porcion mas posterior del craneo.

oreja La parte externa visible del oido .

Irago EI abultamiento pequeno, redondeado, car­

noso, de la oreja, situado inmediatamente por de'

lante del conducto auditivo externo .

trompa de [u5taquio Una rama del conducto auditivo

interno que conecta el oido medio con la orofaringe.

•

f~Que -~-;'aluar

.

-­ -

Esta transportando a un paciente impJicado en un choque de veh(culo motor. EI paciente no usaba cintur6n de seguridad y parece tener heridas sig­ nificativas de la cabeza. Nota maguJladuras sobre la apofisis mastoides (signo de Battle, indicando fractura de la base del craneo), pero no puede re­ cordar la terminologia apropiada. En vez de eso, dice al departamento que hay maguJladuras en el occipucio del paciente.

LLa descripci6n que proporcion6 fue precisa?

LComo puede reducir la confusi6n si no puede re­ cordar la terminologia apropiada?

Temas: Importancia del conocimiento de la ana to­ mia humana; Comunicaci6n precisa con el personal del hospital.

Son las 12:30 de aD salbado por la noahâ&#x20AC;˘. Usted es

de!;P\iICh~'.IOoiIh

area del estacionam iento de un cen tro comercial donde una persona asaltada y golpeada en la cabeza con un bate de beisbol. Los agentes de la polida Ie indican que el paciente es un varon adolescente que fue golpeado por var ios individuos; explican adicionalmente que el pa ciente se esta quejando y haciendo ruidos extranos, como grunidos.

Uega para encontrar a su paciente inconsciente, acostado sobre el suelo, con un charco de sangre alrededor de su ca beza. Cuando in spira, nota algun movimi ento en sus huesos faciales. Esta respirando cerca de seis veces por minuto y con cada re spira­ cion escucha ruidos, como grunidos.

1.

LCual es su principal preocupacion respecto a este pa ciente?

A, B, C, D,

Aplica r un collar cervical.

Establecer una via aerea permeable.

Verificar otras posibles lesiones.

Nada de 10 anterior.

2. La abertura grande del craneo se llama: A, B, C, D,

craneo. occipu cio. maxilar superior. agujero occipital.

3, LPor cuantos huesos faciales esta compuesta la cara?

A. 6 B.8 C. 10 D. 16 4. La masa 6sea en la base del craneo, situada justo detras de la oreja, se llama: A. malar.

B. maxilar superior.

C. trago.

D. apofisis mastoides.

5. La cabeza se divide en dos partes Ilamadas: A. cala vera y cra neo.

B. craneo y agujero occipital.

C. cara y craneo.

D. nada de 10 anterior.

6. La prominencia firme en el centro de la super' ficie anterior del cuello se llama: A. manzana de Adan.

B. parte superior de la laringe.

C, cartilago tiroide s.

D. todo 10 anterior.

Pregunlas desaliant."

7. LComo pueden afectar las lesiones faciales a la permeabilidad de la via aerea?

8. LPor que es importantedeterm inar la presen' cia de una lesion de la cabeza antes de elegir entre una canula para la via oral 0 nasal?

9. LCo mo debe tratar pie I completamente avul­ sa da?

10. LCuales son los errores mascomunesque comete la mayor parte de las personas cuando tratan hemorragias nasales?

Afectivos 1.

Diferenciar entre un neumotorax, un hemot6rax, un neu­ mot6rax a tension y una herida succionante del t6rax. (pp. 784. 786) Describir los cuidados medicos de urgencias de un pa­ ciente can un t6rax inestable. (p. 787) Definir los cuidados medicos de urgencias de un paciente co n una her ida succiona nte del tor ax. (p. 785) 4 . Explicar las consecuencias de una lesion con tusa del corazon. (p. 789) 5. Listar los signos del taponamiento ca rdiaco. (p. 789) 6. Exponer las complicaciones que pueden acompanar a la s lesiones del tor ax. (p. 784)

Ninguno

Psicoanoto..es 7.

Demostrar los pasos en los cuidados medic·os de urgen­ cias de una her ida succionante del t6rax. (p. 785)

Es despachado junto con su companero TUM-B para atender a una persona lesionada. La informaci6n del CECOM indica que acudira a un sitio en construcci6n donde un trabajad or cay6 sobre una pieza de metal y tiene una herida de t6rax abierta.

1. LPor que es tan importante sellar heridas abiertas del t6rax tan rapidamente como sea posible?

2. LCuales son algunas de las posibles co nsecuencias de una herida contusa del t6rax para el coraz6n? LDe una lesi6n penetrante?

Secci6n 5 Trauma

Lesiones del torax los T UM-B en el desempeno de sus funcion es encuen­ tran co mttnmente lesiones del t6 rax . Oebido a la ubi­ eaci6n del coraz6n, los pulmones y los grandes vasos, dentro de la cavidad toradca pueden producirse lesiones po tencialmente g ra ves. Cualquier lesion que interfiera con los mecanismos del cue rpa de la res pirac ion nor­ mal debe tra£arse s in demora pa ra minimizar, 0 preve­ nir , dan os a los tejid os que depend en de un suminis tro continu o de oxfgeno. O tro problema de orden mayo r con las les io nes del t6 rax puede se r la hemorragia in ­ trato racica 0 inte rna. La sang re de lace racio nes de los orga nos toracicos, 0 de los vasos sanguin eos ma yores, puede acumularse en la ca vidad to nicica. comprimiendo a los pulm ones 0 al co raz6n. Es ta tam bien pu ede $uce­ der cuando se acumula aire en el t6 rax y evita que los

pulmones se expandan de forma nor mal. Su habilidad para actuar can rapidez y atender a los pacientes ca n es tas lesiones pu ede ser la difereneia entre el exito de un lratamiento a la muerte.

Este capitulo comienza can un repaso de la ana tomfa del torax y la fisi ologia d e la respiracion. Luego , describe los signos y s(ntOlnas com unes de las lesiones del torax , y el tratamiento medico a propiado de urge ncias de le­ siones especifi cas.

EI to rax (caja to racica) se extiende clesde el extremo inferior del cuello hasta el diafragma - FIQuro 27-1 V'1_ En un individuo que est. acostado, 0 qu ; acaba de comple­ tar la espiracion , el diafragma se puede elevar hasta la altura de la linea de los pezones . Por tan to , una herida penetrante del torax , como una he rida par arma de fuego o una cuchillada , tam bien puede penetrar el pulm 6n y el diafragma, y lesionar el higado 0 el est6mago_ Cada lado del torax contiene tejido pulmonar que est. separado en 16bulos_ EI pulmon derecho tiene tres 16bulos y el izquierdo dos. Cada uno de los pulmones y las cavidades pu Imonares estan cubiertos par una mem­ brana lIamada pleura. La superficie interior de la pared toracica lie ne un recubrimiento Hamado pleura parietal, y los pulmo nes estan rec ubiertos por un revestimiento lIamado pleura visceral. Entre estos recubrimientos hay una pequena cantidad de liquido, que permite que los pul­ mon es se lTIue van libremente contra la superficie interior del torax mientras respiramos.

EI contenido del to rax esta parcialmente protegido por las costillas, que estan articuladas en la regi6n posterior con

-

.Grandes vasos

Anatomia y fisiologia

del torax

---",

Para comprende r y evaluar las lesiones del t6rax en la si tuacion prehospitalaria, debe comprend er, primero , la anato mia del torax y el mecanismo mediante el eual se inte rcambian los gases durante 1a respiraci6n. Un n!pido repaso 10 ayudara a comp re nder la logi ca en el tratamiento de urgendas de las lesiones del t6rax y las comphcaciones pot enti al es de ese tratamie nto.

Un punto clave que debe recordarse es la diferencia entre ventilacion y respiracion. La ventilacion es la ea­ pacidad del cuerpo de mover aire, hacia adentro y ha cia afu era, del torax y de l tejido pulmo nar. Esto se desc ri­ bira mas adelante como "mecanica de la ventilaci6n".

Cualquier lesion que afecta la habilidad del paciente para mover aire hacia adentro y hacia afuera del t6rax es seria , y puede poner en peligro la vid a. La respi racion es el intercambio de gases en los alveolos del tejido pulmo­ nar; es te es el punta te rminal del aparato respiratorio .

EI oxigeno se debe entrega r a las ceIulas y el dioxido de ca rbono (un producto d e desecho de la funci6n celular) debe retirarse del cuerpo para el funcionamie nto apro­ piad o del sistema.

Fiqura 27"1 Una vist a del aspecto ant eri or del t6rax muestra los princ1pa les 6rganas par debajo de la superf icie.

Capitulo 27 Lesiones del torax

las vertebras y, en la re 16n anterior, a traves de los cartilagos costales , al eSlernon l~ 27-2 ~ I. La tniquea, que eSla en media del cu ello, se divide en los bronquios principales izquierdo y derecho, que suminisLran aire a los pulmones.

Na turalmente, la caja toracica conliene al coraz6n y a los grandes vasos: la ao rta, las anerias subcla vias derecha e izquierda y las venas cavas superior e inferior. EI esofago se eXliende par la parte de alras dellorax y se conecta can la faringe , par arriba, yean el estomago, par abajo. En la base del t6rax se encuentra el diafragma, un musculo que separa la cavidad toracica de la cavidad abdominal.

Mecanica

de la ventilacion

---v

Cuando se inspira, los muscul os intercostales entre las cosLillas se contra en, elevando la caja toracica. Al mismo tiempo , el diafragma se contrae y empuja hacia abaj o el can len ida del abdomen ; la presion dentro del torax disminuye, y el aire penetra a los pulmones a traves de la nariz y la boca. Cuando se es pira , los mlisculos inler­ costales y el diafragma se relajan , y los tejidos regresa n a su posici6n normal, permitie ndo que se exhale el aire.

Note que los nervios que suministran al diafragma (los

nervios frenicos) salen de la medula espinal par C3 , C4 YCS. Un paciente cuya medula espinal esta lesionada par debajo del nivel CS, perdera la palencia para mover sus museu los intercostales , pero el diafragma todavia se con­ traera y el pacienle aun sera capaz de ventilar porque sus nervios frenicos permanecen intacLOS. Los pacientes con lesiones de la medula espinal en C3 , a arriba, pueden per­ der su capacidad para ve milar to talmente ~ Flqura 27-3 T . .

Lesiones del torax

---v

Hay dos lip as basi cos de lesiones del torax : abierta y ce­ rrada . Como 10 indica SU nombre, una lesion d el lMax cerrada es aquella en la cualla pared dellorax no ha sido violada. Este tipo de lesion es causada generalmente par un trauma contuso, como cuando un conduclOr se golpea can el volante en un choque de vehiculo mo tor, es gol­ peado par un objeto que cae a recibe un gOlpe en el pecha ,

Paralisis de Clavicula

todos los musculos debajo de los hombros

)

Respiracion por el diafragma unicamente

Perdida de la sensibilidad de los hombros hacia abajo

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f iQura 27-2 Los 6rganos den tro del t6rax estan pro tegidos POf las cost illas, que se conectan en la espa lda con las verte ­ br 35, yen et frente can el eS Lernon, pa r media de los car tll agos costales.

FiQura 27-'3 Un paci ent e que suf re una lesion en la medula esplnal par debaja del nivel de C5, y est a paralizad o, aun puede resp ira r espontan ea mente porq ue los nervios fren icos se or iqinan en los niveles C3, C4 y C5.

Secci6n 5 Trauma

durante una pelea 0 un asalto fisico 1. fi'qUr~· 2~ . A pesar de que es una lesion cerrada de t6rax puede tener heridas en la piel que no dete rminan que se lrate de trauma

penetrante. En una lesion del 16rax abiena la propia pared ton,cica es penetrada par algun objeto , co mo un cuchillo , una bala, un fragmento de metal a el extrema rota de una costilla fracturada ' f lQuro 27-S " ."

En el trauma contuso, un golpe en el torax puede fracturar las costillas , el estemon, a areas completas de la pared toracica , lastimar los pulmo nes y el coraz6n , y aun lesionar la aorta. Casi la tereera parte de las personas que muere inmediatamente en choques de autom6viles , es como resultado de una rctura traumatica de la aorta.

Aunque la piel y la pared ton\cica no son penetradas en una

Flqura 2.7-4 Las lesiones cerradas sue le n ser el resultado de un traum atismo contusa, como cuan do un paciente gol pea el vola nte en un choque de vehfculo automotor 0 es golpeado por un objeto.

Fiqura 21-5 l as lesiones abierta s Qcurren cua ndo la pared tor acica es penetrada pa r alg ll n tipo de objeto 0 el extrema espiculado de una costilla fractu rada .

lesi6n cerrada, el contenido del torax puede ser lacerado par fracruras costales. La lesion de las estruC[uras de la pared toracica puede da r lugar a una disminuci6n de la capaci­ dad de los pacientes para ven tilar par si mismos. Ademas, organos vitales pu eden, de hecho, ser desgarrados de sus fipciones en la cavidad toracica sin lesi6n alguna de la piel, situaci6n que puede causar hemorragias graves que ponen en peligro la vida y que no se ven externamente.

Signos y sintomas Los signos y sintomas importantes de las lesiones del t6rax inc\uyen: • Dolor en el sitio de la lesion • Dolor localizado en el sitio de la lesion que es agra­ vado par 1a respiracio n, 0 su incremen to • Con tusion de la pared del torax • Crepitacion con la palpacion del torax • Cualquier lesion penetrante del torax • Disnea (respiraci6 n dificil, falta de airel • Hemoplisis (tos can sangre) • Falta de expansion normal de uno a ambos lados del torax can la inspiracion • Pulso rapido, debil y baja tension arterial, despues de experimentar un traumatismo del t6rax • Cian osis alrededor de los labios a en las Ullas Despues de una lesi6n del to rax , cualquier ca mbia en la respiraci6n normal es un signo particularmente im­ portante. Un adulta sana, no lesionado, suele ventilar de 12 a 20 veces par minuto , sin dificultad y sin dolor. EI pecha debe elevarse y descender en forma simetrica can cada ventilaci6n . Las respiraciones can una frecuencia de 12/min a mayores de 20/ min pueden indicar una respiracion inadecuada. Los pacientes can lesiones del t6rax a menu do tienen Jaquipnea (respiradones rapidas) )' respiraciones superficiales, par el dolor causado a1 ta­ mar una inspiracion profunda. Note que es posible que el paciente este hacienda intentos de respi rar, pero , de he­ cho , no es te moviendo ai re. Los traumatismos de 1a pared tonicica , co mo la herida succionan te del t6rax 0 el torax inestable, pueden interferir con la actividad de mover aire efec tivamente. Veri fique 1a frecuencia resplratorla y yea SI en realidad hay un movimien to de aire en la boca 0 en la nariz, 0 en am bos sitios.

Como sucede can cualquier OIra lesion , el dolor y la hipersensibilidad son comunes en el pun ta del impacto , como resultado de una co ntusion 0 fractura. EI dolor sude ser agravado por el proceso normal de respirar. La irritacion 0 el dana de las superficies pleurales causan un dolor agudo a punzante can cada respiracio n cuando esras superficies lisas se deslizan normalmente entre sf. Este dolor agudo se llama dolor pleUl'iUca a pleuresia.

En un paciente lesionado, la ~ riene varias cau­ sas , que inc\uyen la obstrucci6n de la via aerea, lesi6n de

Capitulo 27 lesiones del tora x

la pared toracica , expansi6n inapropiada del t6rax por perdida del control normal de la respiracion 0 co m­ presion del pulmon par acumulacion de sangre, a aire, en ]a cavidad toracica. La disnea en un paciente lesio­ nado indica un potencial de deterioro de la funeion pulmonar; se requiere un soporte inmediato y energico con alta concentracia n de oxigeno y ve n tila ci6n, con transporte oponuno .

La hcnlOPlisi.s , escupir 0 toser con sangre, suele in­ dicar que el pulman , 0 la via respiratoria han sido lesio­ nados. Can una laee racion del tejido pulmonar pu ede entrar sangre a las vias bronquiales, y se expecto ra al ex terior cuando el paciente trata de despejar la vIa aerea.

Un pulso rapido, debil y baja tension arterial son los signos principales del choque hipovolemieo, que puede ser el resultado de hemorragias extensas de estructuras laceradas dentro de la cavidad IOraeiea, donde estan si­ tuados el corazon y los grandes vasos. EI ehoque despues de una lesion tambitn puede ser el resultado de oxigena­ cion deficiente de la sangre pa r pulmones que funeionan incorrectamente.

La ciano sis en un pacien te con lesi6n del t6 rax es un signa de respiraeion inadeeuada . EI aspeeto elasieo azul, a gris cenizo, alrededor de los labios y unas, in­ dica que la sangre no esta siendo s ufi eie ntemente oxigenada. Los pacientes co n cianos is son in ca pa ces de proporcionar un aporte sufieiente de oxige no a la sangre a traves de los pulmones, requieren oxigenaeion y ventilaci6n imnediatas.

Muchos de estos signos y sfntomas oeurren simulta­ neamente. Cuando eualquiera de ell as se desarrolla como resultado de una lesion del torax, el paciente requiere atencion hospitalaria oportuna. Reeuerde que la principal raz6n de la preocupaci6n en un paci ente con una lesi6n del torax es el heeho de que su cuerpo no tiene medias para almaeenar oxigeno, el cual es suministrado y usado continuamente, aun durante el sueno . Cua lqui er inte~ rrupcion en es te apone pu ede ser rapidamente monal, debe tratarse de manera energica. .-

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Evaluacion de las

lesiones del torax

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, Alliega r a la escena, observe posibles peligros y amena­ zas pa ra la seg uridad del equipo , espectadores y el paciente . Considere la posibilidad de que el area donde esta si tuado el pacientc sea una escena de crimen; par tanto , identifique eviden cia potencial tan pronto como sea posible. Asegure que, junto can su equipo, usen preca ucion es apropiadas de aislamiento de sus­ tandas co rporal es , co loca ndose guantes y protecci6n pa ra los oJos; ponga en su bolsillo varios pares de guantes para su fa cil acceso en caso de que los suyos se desgarren a haya multiples pacien tes can hemorragias.

En vis ta del co lor de la sa ngre y 10 much a que empapa a traves de la ropa , frecuentemente puede identificar pacientes Co n he mo rragia al ace rca rse a la escena. Al observar la escena, busque indicadores y significancia del ML , 10 que ayuda a desa rro llar te mpranam ente un indice de sospec ha d e lesiones de fo nda en el pa­ ciente que ha s ufrid o un intense ML. Las les iones del (o rax so n co mun es en los choques de vehiculos motores , caidas y asa ltos. Co n el conocimi ento de la info rmacion del despacho y la ins peccio n vis ual de la escena, frec uentemente aumentara su sospecha de lesi6n del t6rax . Co ns id ere la inm ov ilizaci 6 n de la co lumna vertebral.

Asegure que la pohcia este en la esce na en inciden­ tes que involucren violencia , como asaltos 0 herid as par armas de fuego. Inicie la evaluacion de la seguridad de la escena como la mas alta priorid ad. 5i determina que la compania de fuerza electrica, el depanamento de bomberos a las unidades de SVA son necesarias , Ihimelas tempranamente .

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SituacioD de urgeDcia

Parte 2

Aillegar a la escena determina, junto con su compaiiero, que es segura y que no se requieren otros recursos. Mientras su compai'iero inicia inmovil izaci6n vertebral manual, advierte que el paciente esta consciente, con una via aerea permeable. Su paciente se queja: "no puedo tomar aire, duele". AI eiectuar la evaluaci6n inicial encuentra una herida penetrante en la porci6n anterior del torax, justa mente debajo del pez6n. Ve una cantidad pequeiia de sangrad o y nota burbujas de sangre al respirar su pa ciente.

3. GC ual es el siguiente paso que debe tomar?

4. GNecesita el paciente oxigeno suplementario? Si es asi, Gcuanto, y que dispositiv~ de entrega debe usa r?

Secclon 5 Trauma

Evaillaci6n inicial

Impreslon general Durante su evaluaciOn inicial debe realizar de inmediato la eva luaci6n de los ABC del paciente y tratar amenazas potenciales para la vida; la forma mas rapida para identifi­ carlas es comen zar con la molest ia 0 lesion principaL En los pacientes conscie ntes, esta puede ser 10 que Ie dicen que and a mal; note no sOlo 10 que Ie dicen, sino tambien c6mo 10 dicen. Las dificu ltades en el habla pue­ den indicar varios problemas y la lesi6n del tOrax es uno importante de elias. Un paciente inconsciente Ie din! su moleslia principal por lesiones obvias y la apariciOn de sangre 0 dificultad respiratoria. Busque cianosis, respi­ raciOn irregular a elevaciOn y descenso de SOlo un lado del pecha para indicar lesiones del torax. Si no se presen­ tan problemas ObV lOS por sf mismos, comience a buscarlos, enfocandose en los ABC. La impresiOn general Ie ayudara a elaborar un indice de sospec ha de lesiones graves, y a delerminar su sentido de urgencia de la intervenciOn medica. Una buena pregunta para hacerse es: i que tan enfermo esta este paciente? Los pacientes con iesiones del t6rax significativas se "venin" enfermos y a menudo asustados 0 ansiosos.

Via aerea y respiracl6n A continuaci6n, asegurese de que el paciente tiene una via aerea permeable y despejada. COmo evaluar y lra­ tar la via aerea depende, en alto grado, de qu e sospeche una lesi6n de la colum na venebra l. Un numero signifi­ cativo de paclent es con lesiones traumaticas del t6rax tambien tienen lesiones vertebrales y deben tomarse las precauciones apropiadas. Sea suspicaz , proteja la columna vertebral temprano en s u alencian, aun si su evaluaci6n confirma mas adelante que no ha y lesi6n vertebral. Una vez que ha delerminado que el paciente

tiene una via aerea permeable. defina si la respiraci6n e5t<1­ presente y es adecuada . Con las lesiones del tOrax em­ piece con DCAP-BLS-T1 C (Deformidades, Contusiones , Ab rasiones, Punciones/penetraciones, quemaduras (Burns), Laceraciones, yedema (Swelling), sensibilidad al Ta cto, lnes labilidad y Crepitacion, par mnemotec­ nia del ingles), luego ausculte can un estetoscopio cada lado del tOrax. Los ruidos respiratorios ausentes o disminuidos en un lado del t6rax suelen indicar un dana considerable del pulm6n , que evita que se expanda apropiadamente. Este alena del palron de elevaci6n y descenso de la pared tora cica del paciente. Si la pared del t6rax no se expande en cada lado al inspirar el paciente, es po sible que los musculos del lorax hayan perdido su capacidad para fun cionar apropiadamente. La perdida de

la funci6n muscular puede ser el resultado de una lesion directa de la pared toracica , a estar relacionada can una lesi6 n de los ne rvios que conlrolan a estos museu los.

Verifique tambien un posible movimiento paradOjico de 1a pared lOracica, una anormalidad asociada con fractura de multiples costillas, en la cual un segmenlo de la pared tonlcica se mueve en forma opues ta a1 Testa del torax, es decir, hacia afuera con la espiraci6n y hacia adentro con la inspiracion. Si determina que eI paciente riene mo vimiento paradOjico de la pared abdominal , 0 un trau­ matismo penetrante , atienda de inmed iato esta amenaza para la vida . Estos trastornos pueden inrerfe rir con la mecanica norm al de la res piraciOn y causar que el es tado del paciente empeore rapidamente. Aplique un apOsilo oclusivo de tres lados a lodas las lesiones penelrantes del lOrax con succion, y eSlabilice el movimiento paradojico con un aposito abultado grande y cinla adhesiva de 5 cm (2"). Aplique oxigeno can una mascarilla no recircu lanle a 15 Umin . Proporcione ventilaci6n con presion positiva a 100% de oxigeno si la respiraciOn es inadecuada, basado en el nivel de conciencia y en la fr ecuencia y calidad de la respiracion del pacienle .

Circulacion Evalue el pulso del pacienle deterrninando si eSla presente yes adecuado. Si es demasiado ripido 0 demasiado lento, 0 si la piel es palida, fria 0 viscosa, considere que su paciente esta en estado de choque y tralelo energicamenle para eli­ minar la causa; soporte el eslado circulatorio del paciente.

Es posible que la hemorragia externa no sea obvia 0 no significaliva. Sin embargo, la hemorragia dentro del torax puede ser significante y, como se ilustrO anles, puede ser una rapida causa de muerte. Controle la hemorragia con presion directa y ap6sito abultado.

Decision de transporte Se consideran pacieores priorilarios los que tieneo un problema con SU via aerea. respiracion 0 circulacion, 0 va­ rios de ellos. A veces la prioridad es obvia y la decisi6n de transportar inmedialamenle tambien es facil. En otras ocasiones, 10 que sucede puede no proporcionar indicios obvios sabre la gravedad de 10 que eSla sucediendo en el interior. Ponga atenci6n a indicios sutiles, como signos de la piel, estado de conciencia a una sensaci6n de lnuerLe inminente. Estos sin(omas no son tan grandes CO m o una incisiOn grande a traves del tOrax a aire que esUi siendo aspi­ rado en el t6rax, pero pueden ser indicadores importantes de un estado que amenaza la vida. Cuando encuentre signos de perfUSiOn deficiente 0 respiraci6n inadecuada, transporte rapidamen le. Una demora en el campo para practicar una evaluaci6n prolongada reducira las probabilidades de su­ pervivencia de su pacieme. Can lesiones del t6rax, en casa de duda transporte rapidamente al hospital.

Capitulo 27 Lesiones del torax

,

Historial y examen flsico enfocados

Examen ffsico rapldo contra examen ffsico enfocado Despues de que la evaluacion inicial esta completa, deter­ mine que exam en fis ico efectuara primero en el paso de la historia y el exa men fisico enfocados de su eva luacion: un examen fis ico rapido 0 un examen fisico enfocado.

En el paciente que tiene una lesion aislada del t6rax con un ML Hm itado, como con una punalada , considere un examen ffsico enfocado. Co ncentre su evaluaci6n en la

lesion aislada , la molestia del paciente y la region del cuerpo afectada. Asegme que las heridas hayan sido iden­ tificadas y que el control de la hemorragia se haya esta­ blecido. No te la extension y la localizaci6n de la lesion , y evalue los sistemas subyacentes. Examine los aspectos anterior y poste rior d e la pared toradca, y es te alerta sobre los posibles cam bios en Ia capacidad del paciente para mantener respiraciones adecuadas.

51 hay un traumatismo significativo (c omo un trau­

matismo contuso 0 una herida por arm a de fuego), qu e probablemen te pueda afec tar varios sistemas , empiece una

evaluacion fisica rapida buscando DCAP-BLS-TIC para de­ terminar la natu raleza y el grado de la lesion toracica . La inspecci6n de Deformidades, como asimetria de los lados izquierdo y derecho del t6rax 0 la cintura escapular, puede revelar la presencia de multiples fracturas de costillas, Iesio­ nes por aplas tamien to, 0 lesi6n intensa de la pared toracica .

La Contusion 0 Abrasion puede indicar un punto especifico del impacto. La presencia de hendas por Puncion , u otras lesiones penetrantes, indica una posible lesi6n abiena del torax que debe tratarse de acuerdo con 10 que proceda.

Este alena por quemaduras (Burns) asociadas que pue­ dan alterar 1a mecan ica respiratoria. Busque Laceraciones

yedema (Swelling) local. Palpe para deterrninar sensibilidad (Tenderness) , Inestabilidad y Crepitacion para locahzar Ia lesi6n y la presencia de fractmas. La aplieaci6n de eSte pro­ cedimiento sistematico minimiza la posibilidadde que pase inadvertida una lesi6n importante.

En las lesiones del torax es fundamental no enfocar la atencion 5610 en la herida del pecho. En presencia de un traumatismo s ignificativo debe evaluar nipidamente la totalidad del paciente, desde la cabeza hasta los pies.

Signos vitaJes iniciates Una vez que ha estabilizado los problemas de la via ae­ rea , la resp iracio n y la circulacio n , y ha examinado al paciente de la cabeza a los pies, obtenga una torna basal de los signos vitales. Esto debe ineluir la evaluaci6n del pulso, respiraciones, tensi6n arterial , estado de la piel y pupi-

las. Cada uno de ellos es un signo que indica c6mo el paciente esta tolerando las lesiones . Es una ve ntana del funcionamiento de los organos vitales. Esta linea basal de lo s signos vitales sera usada para valorar los cam bios en el estado del paeiente.

Historial SAMPLE Muchos de los pacientes con lesiones del t6ra x pueden considerarse de alta priondad y transportarse rapidamente al hospital. Es posible que la obtenci6n de una historia clinica del paciente no parezca ser fiU Y imp ortante. Aun c uanda enrren te temas de tratamiento prioritario , como de la via aerea , respiracion y circulaci6n, no puede om itir

un historial SAMPLE. Debe completarse una evaluaci6n basica de alergias, medicaciones, problemas medicos per­ tinentes y la ultima ingesta. La mayor parte de los signos y sintomas han sido identificados en la evaluaci6n inicial y en el exam en f(sico r. pido 0 enfocado. Es posible que los eventos que condujeron a la urgencia hayan sido identi­

ficados en la molestia principal de la evaluaci6n inicial.

Un histo nal SAMPLE puede obtenerse nlpidamente en Ia mayo r parte de las situaciones, e indudablemente cuando se reahzan atras tareas. Sin embargo, si e l paciente pierde la conciencia, ya no sera posib\e obtener la informaci6n.

Intervenciones Proporcione inmovilizaci6n vertebral completa al pa­

ciente con sospecha de lesiones de la columna vertebral , con la unica excepci6n de los mecanismos enfocados de lesi6n. Mantenga una via aerea abierta , este preparado para asp irar al pacienre y considere una canula orofaringea 0 nasofaringea. Siempre que sospeche una hemorragia sig­ nificativa administre oxigeno en fluj o alto y, si es necesa­ rio, proporcione ventilaci6n asistida can un dispositivo BVM con oxigeno en fluj o alto. Si hay u na hemorragia significativa visible, debe controlarla. En caso de encontrar un traumatismo penetrante en la pared roricica con suc­ ci6n, aplique un ap6sito oelusivo sobre la herida con selle en lres lados; S1 observa un segmenro ines table, estabi ­ lice el fragmento con un ap6sito voluminoso. Si el paciente tiene signos de hipoperfusion, tratelo energicamente como de choq Ue y proporeione un transpo rte rapido al hospital ap ropiado. No demore el traslado de un paciente trauma­ tizado gravemente lesionado para comple tar tratamientos que no son salvavidas , como la ferulizaci6n de una exrre­ midad fractmada; en vez de hacer eslO , complete eslOS tipos de tratamiento rum bo al hospital.

,

Examen fisieo detallado Los paClentes con un ML slgmtlcatlvo en et t6rax tlenen

una alta probabilidad de padecer otras lesio nes. Durante

Secclon 5 Trauma

el traslado efectue un examen fisico detallado, co mo se expone en el capitulo 8. Su examen fisico nipido identifico iesiones que n ecesi taban atencion inmediata y ayuda a prepararlo para acondicionar y transportar al paci ente. El examen fisico detailado puede, ahora, ayudar a determinar todas las iesiones , y su grado. Si el paciente no tiene trau­ matismos significa tivos, y no hay problemas persistentes despues de]a evaluaci6n inicial, pu ede no se r necesario practica r un eX31nen fis ico detallado. Muchas veces, los tiempos car lOS de tra nsportaci6n y la condici6n inestable del pacienle hacen impractica es ta eva luaci6n .

Eva luaci6n continua

ra x puede ayudarlos a es tar preparados co n el equipo y personal adecuados cuando arribe. Si hay presente una lesi6n penetrante, descrfbala en su infonne, junto con 10 que ha hecho para atend erla. Cuando hay un fragmento inestable, el personal del hospital puede ofrec er asistencia sabre como tTatario. Su documentaci6n d ebe seT completa y minu ciosa. Describa todas las lesiones y el tratamiento dado. Recuerde, su documentacion es su regis tro legal de 10 qu e sucedio.

Complicaciones de las

lesiones del t6rax

--v

Neumot6rax La evaluaci6n continua identifica como e5ta cambiando la condici6n del paciente. Debe enfocarse en reevaluar la via aerea, respiracion, pulso, perfusion y hemorragia del pa­ ciente. i Ha m ejo rado la respiracion ahora que se ha sellado la herida con aspiraci6n del lorax? iO se ha hec ho mas dificil y se ha asociado con la d esviacion de la traquea hacia un lado? i Debera liberarse un lado del ap osito oelusivo? iLa ferulizac ion del t6rax inestable esta proporCionando estabilidad? i no proporciona buena sujecion? Deben eva­ luarse otras intervenciones para determinar si son eficaces.

Pa r eJemplo, i los valo res de la oximelria del pulso estan suhiendo ahara que el paciente esta recibiendo oXige no?

Los signos vitales necesitan seT reevaluados y co mparados can su linea basal. i Una caida de la tension arterial y ta­ quicardia indican un aumento en la tensi6n en el t6rax?

Muchas iesiones del t6rax empeoraran durante el transporte al hospital debido a su gravedad. Una reevaluaci6n astuta ayudara a identificar las condiciones de empeo ramien to en forma oportuna para que puedan atend erse.

°

Comunicaci6n y documentacl6n La comunicaci6n temprana con el person al d el hospital cuando su paciente (iene un ML significativo en el t6­

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- C. ..

- -:._

En cualquier lesion del torax, el dano del co razo n, pul­ mones, grandes vasos y o tros 6rganos pued e comphcarse po r la acumulaci6n de aire en el espacio pleural. Este es un trastorno peligIoso Hamada neuntotorax Cconocido comLinmente co mo pulm6n colapsadol . En este trastorno, el aire pene tra por un orifida en la pared del t6rax 0 la superficie del pulm6n , cuando el paciente intenta resp i­ rar, causa nd o qu e se colapse el pulm6 n d e es e lad o . riQur. 27-6 ,, ' . Co m o resultado, la sa n gre que pasa p-o-tla porcl6TI colapsada del pulmon no es oxigenada y puede d esarr ollarse hipoxia. Dependiendo del tamano d el o ri ficio y de la velocidad con la cual el air e llena la cavidad , el pulmon puede colapsarse en un os cuantos segundos 0 en pacas horas. En la situaci6 n poco camun en la c ual el o rifici o esta en la p ared toracica, pu e de , d e hecho, escuchar un ruido de aspiraci6n cuando el paciente inspira y el sonido de precipitacion del aire al es pirar. Po r eSla raz6n , una herida abierta 0 penetra nte dellorax se llama frecuentemente hcrida succionantc del torax -FlQura 27-7 " Es-teifp odeneu mot6rax abien o es una verdadera urgencia que r equie re cuidados medi cos inmediat os d e urgencia )' transp orte. EI cuidado inic ial de urgen­ cias, d espues d e d es pej ar la via ae rea y lu ego de admi-

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Situacion de ul'gencia -

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Parte 3

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Aplica inmediatamente un aposito oelusivo sobre la herida y empieza a entregar oxrgeno en flujo alto al paeie nte. No eneuentra otros problemas en la evaluaeion inieial y comienza riipidamente la evaluacion del traumatismo. No se eneuentran otros problemas y, junto con su compa~ero, fija al paeiente a una camilla espinal larga y 10 prepara para su transporte al hospital.

5. LCuiil serra un signo importante para evaluar en este paeie nte?

6. Con base en sus hallazgos hasta este momenta, Lque lesion interna sospecha que tiene su paciente?

Ca~lt u lo 27 Lesiones del torax

niSlrar oxigeno, es seUar rapidamente la herida abierla con un ap6si l o o d usj yo eS leril flqur.27-:-~ El prop6sito del ap6sito es seUar la herida y prevenir que el aire sea aspirado al inte ri or del t6rax a n aves de ella. Pueden usarse varios materiales eSleril es para sellar la herida, incluyendo gasa vaselinada u hoja de aluminio. Use un aposito que sea 5uficienlemenle

Aire en el espacio Sitio de ta --t-~~~ herida

Pulm6n

Pulm6n

Coraz6n

grande para no ser aspirado al interior de la cavidad tonicica. Dependi endo de su prolocolo local, puede fijar con cinta adhesiva al ap6sito en sus cuatro lados o puede crear una va lvula de trcs Vli!:? , una valvula que permite que el aire deje la cavidad toracica, pero no que 10 rel orn e , fij a ndo con cinta adhesiva s610 tres lados del ap6sito .

Cuand o use un ap6sito oelusivo para sellar una herida del torax abierta, re cue rde el tipo de ma­ terial us ado, si se sellaron tres a cuatro lados, y cualquier cam bio notado despues: color de la pie l, signos vita les y, en particular, la ansiedad del paciente.

Pleura visceral

Oiafragma

r!qura 27- 6 EI neumot6rax se produce cuanda se in filtra aire al interior del espacio ent re las superfic ies pleurales por una abertura en la pared toracica 0 en la superfic ie de l pulmon.

EI pUlmon se colapsa al entr ar aire en el es pa cio pleura l.

Fi q ura 27-7 Con una herida succionante del torax, pasa aire def exter ior al espacio pleural y de vuelta al exterior con cada r espiraci6n. crea ndo un ru ido de succion.

FiQura 27-8 Una herida succionante de l t6rax puede sellarse can un ap6s ito grande a prueba de aire que se sell a en cuatro lados (A) a en tres ladas, can el cuarto abierlo como una va! ¡ v ula de tres vfas. (B). Su protocolo local dictara la forma qu e debe atender esta lesi6n.

Seccion 5 Trauma

Neumotorax espontaneo Algunos individuos nacen con , 0 desarrollan, areas d ebi­ les en la superficie de los pulmones. Esta area debilitada se llama "bula". En ocasiones, dicha area se rompe de ma­ nera espontanea, permitiendo que escape aire al espacio pleural. En general este evento, llamado nflll1lot6ra" es­ ponlilnf,\,l , no esta relacionado con lesion ma yo r alguna, sino simplemente con la resp iraci6n normal 0 puede ocurrir con actividad fisica extenuante, como durante el ejercicio. EI paciente experimenta un dolor agudo SU­ bito del p echo y dificu ltad respiratoria creciente. Una porci on del pulmon afectado se colapsa, perdiendo s u capacidad para ventilar n ormalmente. La ca ntidad de neumot6rax que desarrolla varia, asi como la dificultad respiratoria que experimenta el paciente.

Debe sospechar un neumot6rax es pontaneo en un padente qu e experimenta dolor subito del torax y falta de aire, sin causa especifica conocida. EI tratamiento pre­ hospitalario que pu ede proportionar para este tipo de neumot6rax es administrar oxfgeno y transpone.

Neumotorax atension

Los signos y sintomas comunes del n eumororax a tension incluyen dificultad respira toria creciente, ve­ nas del cuello distend idas , d esviacio n de la traquea al lad o opues to al neumotora x de tension , taquicardia, baja tension arterial, cianos is y disminucion de los ruidos respirato rios dellado del neumotOrax.

EI alivio del n eumotorax a ten sio n d ebido a un traumatismo contuso en un paciente se realiza inse r­ tando una aguja, a traves de la caja toracica, al interior del espacio pleural; sin embargo, este proeedimi ento deb e ser practi ea do par p erson a l de SVA a del de­ partamento de urgencias , dependi end o del proto­ colo locaL Un neum otorax a tensi6n es un tras tOrno qu e pone en peligro la vida . Este prepa rado para dar sapone de ventilaci6n can axfgeno en flujo alto, y salicite ayuda de SVA a trans porte inmediatamente al hospital mas cercan o.

Hemot6rax En las heridas del torax , contusas y penetrantes, la sa n­ gre pa r hernorragias al rededor de la caja LOrieica , a por un pulmon a un gran vasa, se puede acumular en la ca'idad pleural , trastorno que se llama hernQI 6rax ( Flour. 27-10 ~__. . Debe sospechar un hemotorax cuando el paciente tlene signos y s(ntomas de choque, a ruidos respiratorios disminuidos dellado afec tado, indieacion de que el pulmon esta siendo comprimido par la sangre. La presencia de aire y sangre en el espacio pleural se canace como hemoneumotorax.

Una complicacion pote ncial que se puede desa rrollar despues de las lesiones del torax con neumotorax es un ncunlot¢rax a tc nsi 6n 1F'IQur~-27-9'" . Es to pued e su­ ceder cuando hay una ac'u rrulIaci6n-sIgnificativa de aire entrando al espacio pleural. ESle aire aumenta gradual­ mente la presi6n en el torax, causand o primero el co ­ lapso completo del pulmon afectado )' despues tirando del mediastina CIa parte central del torax que contiene al corazon y los grandes vasos) a la cavidad pleu­ ral opuesta. Esto evita que relorn e Musculo saliente . ' en el area supraclavicular sangre a traves de las venas cavas Vena cava comprimida al corazon y puede causar choque / 8itio de Id::; , .. y paro cardiaco. heridas Aorta ~, Si se desarrollan signos y sin­ comprimida tomas de un neumotorax a tension, despues de sellar una i1erida abierta Coraz6n del torax, debe retirar parcialmente comprimido el aposito para aliviar la tension. Al Putm6n hae erlo , puede air una precipita­ Pulm6n comprimido cion de aire saliendo de la cavidad colapsado toracica, aunque esto no ocurre en todos los casas .

MusculOS EI neumotorax a tension se pro­ jntercostales ~' duce mas comunmente como resul­ Diafragma salientes tado de una lesion co ntusa cerrada del torax , en la cual una costilla fracturada lacera al pulmon 0 a un rigUA 27-9 Un neumotorax a tension puede desarrolJarse si una herida penetrante del t6rax es vendada apretadamente y no pue de escapar aire del pulm6n iesionado. EI aire se bronqu io. Muy raramente surge de ac umula entonces en el espacio pleural ca usando al fina l compresion del coraz6n y de los manera espontanea un neumot6rax qrandes vasos. a tensi6n.

Capitulo 21 Lesiones del t6rax

Fracturas de las costillas Las fra ctu ras de las costillas son muy comunes, en par­ ticu lar en personas de edad avanzada cuyos hu esos son fragiles. Como las cuatra costillas superiores estan bien protegidas par Ia cintura osea de las claviculas y Ia es­ capu la, una fra ctura de estas costillas superi ores fS un signa de un ML mu y importante.

Este consciente de que una costilla fracturada que pe­ netra al espacio pleural puede Iacerar la superficie del puI­ mon, causando un neumo torax, un neumot6rax a tensi6n , un hemotorax 0 un hemoneumo t6rax . Un signa de eSle desarrollo puede ser una sensacion crepitante de Ia piel en el area ( llamada tambitn crepitus a ettjisemQ subcutd"eo), que indica que el aire que esui escapando de un pulm6n lacerado se esta infiltrando en la pared tonicica. Asegu rese de comunicar este hal1azgo al personal d el hospitaL Los pacientes con una 0 mas costillas ro tas, mani­ festanin hiperse nsibilidad loca lizada y do lor cuando res­ piran . EI dolor es el resultado de la fricci6n entre si de los extre mos rotas de las fracturas co n cada inspiracio n y espiraci6n . Los pacientes te nderan a evitar la mar res­ piraciones profundas y, en vez de esto, su resp iraci6n

o

Hemot6rax

sera rapida y superficia l. Frecuenteme nte sujetaran Ia porci 6n afectada del t6rax en un esfuerzo de minimizar Ia molestia. ESlOS pacientes deben recibir oxigeno s uple­ mentario durante 1a evalu aci6n y trans porte,

T6rax inestable (fiacido) Las cosLillas se pueden fracturar en mas de un sitio, Si tres o mas costillas se fra cturan en dos 0 mas sitios , 0 si e1 estern6n es fractu rado junto can varias costillas, un seg­ menta de Ia pared toracica puede desprenderse del reslO de la caja toracica '_ fiqura 27·11. '· " Este trastorno es Ha­ mada toral< ine.1ilhk. En 10 que se llama OIo"imiento paradojico, Ia porci6n desprendida de Ia pared lOnicica se mu eve en forma opuesta a la normal: hacia adentro en vez de hacia afuera en la inspiraci6n y hacia afuera en vez de hacia ade nt ro en la espiracion . Esto sucede de bido a la presi6n negativa que se ha for mado en el t6rax. Respirar co n un tora x in es table puede ser do lo roso e in eficaz, [acilmente se produce hipoxemia . Un segmento batiente interf'i ere seriamente co n 1a mecanica normal de la venti· laci6n del cuerpo y debe ate nderse rapidamente.

EI tratamienro de un paciente can t6rax inestable debe inc1uir mantener segura 1a via aerea . proporcionando 50 ­ porte ventilarorio. sl es necesario, administrando oxigeno su plementario y efectuando evaluaciones en curso par po­ sible neu motorax u otras complicaciones respiratonas. El tratamiento tambien puede inclui r ventilacion con presiOn positiva con un dispositivo BVM .

EI paciente pu ede encontrar mas fac il y menas do­ loroso respirar si el segmento inestable es inmovili-

Pleura p"·ieH,I - -

Pleura

visceral

o

Hemoneumotorax

Estem6n, - -;'''=::;;--

SeparaciOO

costOCOO(jral

Figura 27-10 A. Un hemotorax es una acumulaci6n, de san­ gre en el espacio pleu ral producida po r una hemorraq la dentro del t6rax, B. Cuando hay ta nto sangre como aire presentes. el trastorno se llama hemoneumotorax.

FiQura 27-11 Cuando estan fract uradas tres 0 mas costi· lias en dos 0 mas lugares. se produce un torax inestable. Un segmento ines table se movera parad6jicamente cuando el pa­ ciente respira,

Seccl6n 5 Trauma

Otras lesiones del t6rax ~

Contusion pulmonar Ademas de las costillas [racturadas , cualquier trauma­ tismo contusa intenso del torax tambien puede lesionar

el pulm6n. Los alveolos pulmonares se Henan de sangre y se acumula liquido en el area lesionada dejando al pa­ ciente hipOxico . Siempre debe sospecharse con lUsion puLmonar intensa, en los pacientes can t6rax inestable.

usualmente se desarrolla durante un periodo de horas.

Si cree que el paciente puede tenercontusi6n pulmonar,

debe proporcionar soporte respiratorio y oxfgeno suple­ menta rio para asegurar una ventilacion adecuada.

Figura 27-12

Un

segmento inestable de la pared torcleica

anterior puede fijarse sujetando (0 hacienda que el pacien te las 5ujete) una almohada firmemente (ontra la pared toracica

Asfixia traumatica A veces un paciente experimenta una compresion subita

zado. Con este prop6sito , puede fijar con cinta adhesiva

intensa del torax, que produce un nlpido in cremento de la presi6n denLro del pecho. Esto puede ocurrir a

un cojinete voluminoso contra el segmento del [orax ,

un conductor no restringido que golpea un volante,

aunque fijandolo muy [uertemente tambien prevendni la ventilaci6n adecuada @qu'~ · Z7-1i~} Tambien puede

a un peaL6n que es comprimido entre un vehfculo y

inmovilizar el t6rax inesrable ferulizando el pecha con

el brazo del paciente, colocando una [erula y ve nda en el brazo , y asegurandolo a la pared tonicica. Tenga presente

0

una pared. El aumento subito en la presion intraroracica da Lugar a un aspecto caracteristico que incluye venas del cuello distendidas, cianosis de la cara y cuello, y he­

morragia en la esclerOtica de los ojos, que senala estalla­

que el t6rax in es table es un trastorno serio que sugiere una lesio n to suficientemente [uene para causar otros

miento de pequefios vasos sanguineos. Es to se llama asfixia traumatica. Los hallazgos sugieren una lesion subyacente

danos intern os y tam bien una posible lesion vertebral.

Con frecuencia, el t6rax inestable contribuye menos a las dificultades de ve ntilaci6n del paciente que la contusion subyacente del pulmOn (segmento pulmonar contundido).

del corazan y posiblemente una contusiOn pulmonar. Debe

..

,, -

-

--

proporcionar soporte ventilatorio con oxigeno suple­ mentario y vigilar los signos vitales, al proporcionar trans­ porte inmediato.

­

\ Situacion de urgencia

Parte 4

EI paciente ya est a en la parte de atras de su ambulancia rumbo al hospital. Tiene signos vitales normales y Ie dice: "mi respiracion esta un poco mejor". Cuando ausculta los ruidos respiratorios bilateralmente, determina que estan levemente disminuidos en el lade derecho y son normales en ellado izquierdo. Puede completar un examen ffsico detallado y continua con la evaluacion en curso. En el hospital el medico Ie dice que su paciente ha sulrido un neumot6rax debido a su lesion del torax y que el oportuno reconocimiento y tratamiento de la lesi6n trajo como consecuencia la r ecuperaci6n exitosa del paciente.

7. Si su paciente estuviera respirando menos de 12 veces por minuto, 0 mas de 20 por minuto, Lque considerarfa hacer?

8. LOue signos y sfntomas verfa si su paciente estuviera entrando en choque por perdida de sangre?

Capitulo 27 Lesiones del

Lesion contusa del miocardio EI traumatismo contuso del t6rax puede lesionar al pro­ pio caTaz6n, haciendolo incapaz de mantener una tension arterial adecuada . Exis te un gran deba te en la Iiteratura medica sabre c6mo evaluar la contu sion miocardica. A menudo, la frecuencia del pulso es irregular, pero ritmos peligrosos, como la taquicardia ventricular y Ia fibrila­ cion ve ntri cular, no son camunes. No existe, hasta ahora, una prueba diagn 6s tica definitiva y no hay tratamiento prehospitalario para este trastorno. No obstante , debe sospechar contusi 6n del miocardia en todos los casas de lesi6n contu sa intensa del torax. Verifique cuidado­ samente el pulso del pacie nte y no te cualquier irregula­ ridad. Proporcione oxigeno suplementario y transporte de inmediato.

Taponantiento cardiaco En el lruLQnamjen\o cardiaco, sangre u otros liquidos se acumulan en el pericardio , el saco fibroso que ro­ dea al coraz6n ( Flqur. 27-13 Y . . Esto previene que el coraz6n se llene de sangre durante Ia fase diastolica, 10 que causa una reduccion en la cantidad de sangre bombeada al cuerpo , y diminuci6n de Ia te nsio n arte­ rial. Finalmente , al acum ularse la san gre dentro d e la cavidad pericardica , compr ime al co raz6 n h asta que no puede fun cionar mas y e l paciente s uire un paro ca rdiaco. Los sign os y sin tomas de l taponamiento car­

Coraz6n normal

torax

diaco inclu yen to nos mu y s ua ves y dObH es, lIam~d,,, a m enudo ruid os ca rdiacos apagados , un pulso debit, baja tens io n arterial, disminuci6n de la diferencia emre la tension arterial sistolica y dias t6lica, y diste nsi on de la vena yugular.

En el trauma una can tidad pequena de liquido en el saca pericardico es 5uficiente para causar un tapo­ namiento cardiaco mortal. (Ocasionalmente puede acumularse liquido en cantidades sorprendentes en el sa co pericardico, como en tras tornos cr6nicos.) El tapo­ namiento ca rdiaco es relativamente poco eamon , se ve con mayor frecuencia en heridas penetrantes del coraz6n , que en lesiones con tusas. Si sospecha este trastorno que pone en peligro la vida, proporcione so porte respiratorio apropiado, oxigeno sup lementario y pronto transporte.

Asegure notificar _I personal del hospital sus sospechas para que puedan hacerse las preparaciones para trata­ mien to inmediato.

Laceracion de los grandes vasos El t6rax contiene varios vasos sanguineos gra ndes: la ve na cava s uperi or , la vena cava inferio r , las arterias pulmonares, cua trO venas pulmonares principales y la aorta , con sus ram as principates que distribuyen sangre por todo el cuerpo . La lesion a cualquiera de estos vasos puede acompanarse por una h emorragia masiva, nipi ­ damente mortal. eualquier paciente con una lesion del

Taponamiento cardiaco

Flqura 27-13 EI taponamient o cardiaco es pote ncia lmente un padecimi ento morta l en el cual se acumula Ifquid o en forma crec iente dent ro del sa co pericardico causa ndo compresi6n de las cavidades cardiacas e impidiendo, de manera dramatica, la ca pacidad de bom­ bear sa ngre al cue rpo.

Secclon 5 Trauma

torax que mu es tra sign os de choque pu ede tener una le­ 0 mas de estos vasos. Frecu entemente no se ve una perdida significativa de sangre porque perma­ nece dentro de la cavidad del torax. Deb e permanecer alerta sabre signos y sin lomas de choqu e y ca mbi os sabre la lin ea basal de los s ignos vilales , como taqui­ si6n de uno

-

-

s uplementario. En esta situaci6n , partic ularmente , el

transporte inmediato al hospital pu ede ser crftico. En oca­ siones algunos de estos pacientes pueden tratarse, pero en

la abrumadora mayo ria, las lesiones de los grandes vasos en el t6rax son rapidamente mortales .

cardia e hip e rtensi o n .

..... --

El tratami ento de urgencias de estos pacientes in­

duye Rep, si es apropiado, soporte ventilatorio YoXigeno

--­

~, Situacion de urgencia

~

­

--

Resumen

_._-----

Muchas estructuras vitales, que incluyen el coraz6n, los pulmones y los grandes vasos, estan contenidas en el torax y son vulnerables a lesiones contusas a penetrantes. Es crftico que evalue a su paciente con relacion a lesiones que interfieren con la vfa aerea, la respiraci6n y la circulacion, y trate inmediatamente esas lesiones al encontrarlas. Los signos de la lesion del torax incluyen taqui pnea, contusiones, crepitaciones, disnea, hemoptisis, enfisema subcutaneo, movimiento paradojico, presion del pulso estrecha y heridas abiertas. A veces puede desarrollarse un neumotorax a tension si se atrapa aire en el espacio pleural. Si ha fijado con cinta adhesiva los cuatro lados del ap6sito oclusivo (por su protocolo local), puede necesitar aflojar uno para permitir que escape el aire. Recue rde siempre que el tiempo es su enemigo en el SMU, el rapido reconoc imiento y pronto tratamiento de estas lesiones pueden salvar la vida de su paciente.

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Evaluacion de fa escena

Evaluacion inicial . Impresion general

• Via aerea

• Respiracion

• Circulaci6n

• Decisi6n de transporte Historial yexamen ffsico enfocados

~~ L es ~lo ~n ~e ~ s ~ delt6 ~ ra ~_

Las precauciones de aislamiento de sustancias corporales deben incluir un mlnimo de guantes y proteccion de los ojos. Confirme la seguridad de la escena y determine NE/ML. Considere el numero de pacientes, la necesidad de ayuda/SVA adicional y estabilizaci6n de la columna cervical Determine el nivel de conciencia y trate cualesquier amenazas para la vida.

Establezca la priori dad del cuidado basado en el ambiente y la molestia principal del paciente.

Asegure una via aerea permeable. Mantenga la inmovilizaci6n vertebral segun sea necesario. Ausculte por posibles ruidos respiratorios anormales y evalue la profundidad y frecuencia de las respiraciones. Busque una elevacion y descenso simetricos del pecho. Mantenga las ventilaciones como se necesite. Administre oXlgeno en flujo alto a 15 Limin, e inspeccione el torax evaluando con DCAP-BLS-TIC. Evalue la frecuencia y calidad del pulso, observe color, temperatura y condicion de la piel, y trate de acuerdo con su estado. Controle la hemorragia y cubra las heridas del t6rax con aspiracion con un aposito oclusivo.

Evalue la frecuencia y calidad del pulso, observe color, temperatura y condici6n de la piel, y trate de acuerdo con la situacion, controle la hemorragia que ponga en peligro la vida.

Transporte pronto.

NOTA: [I orden de los pasos en fa historia y e/ examen fisico enfocados difiere depen­ diendo de que el paciente tenga, 0 no, un ML significativ~. [I orden siguiente es de un paciente con un ML sic;nificativo. En un paciente sin un ML sic;nificativo, practique una evaluacion enfocada del traumatismo, tome sus sic;nos vitales y obtenga fa historia.

• Evaluaci6n rapida de traumatismo Reevalue el mecanismo de la lesi6n. Efectue una evaluaci6n rapida del

traumatismo, tratando de inmediato todas las amenazas para la vida.

Rote al paciente alineado y fijelo en la camilla rlgida, en todos aquellos

con sospecha de lesion vertebral.

Tome los signos vitales notando el color y la temperatura de la piel, aSI

• Signos vitales iniciales como el nivel de conciencia del paciente. Use oximetrla del pulso, si esta

disponible.

Obtenga un historial SAMPLE. Si el paciente es no responsivo intente ob­

• Historial SAMPLE tener informacion de miembros de la familia, amigos 0 espectadores.

Proporcione inmovilizaci6n vertebral completa tempranamente si sospe­

. Intervenciones cha que su paciente tiene lesiones vertebrales. Mantenga una via aerea

abierta y aspire segun se requiera. Trate los sign os de choque y cuales­

quier otras amenazas para la vida.

Examen fisico detallado

Complete un examen flsico detallado.

Evaluacion continua

Repita la evaluaci6n inicial, evaluacion rapida/enfocada y reevalue las inter­

venciones practicadas. Reevalue los signos vitales cada cinco minutos en el

paciente inestable y cada 15 minutos en el paciente estable.

Contacte control medico para un informe por radio. Notifique cada cambio en

el nivel de conciencia 0 dificultad respiratoria. Describa el ML y cualesquier

intervenciones que realiz6. Asegurese de documentar cualesquier 6rdenes del

medico 0 cam bios en la condici6n del paciente, y a que hora sucedieron.

• Comunicaci6n y documentaci6n

NOTA: Aunque los pasos de abajo son ampliamente aceptados. aseQurese de consultar y seQuir su protocolo loca l.

Neumot6rex

___~ HiiiiOt6rax

1. Despeje y mantenga una via aerea abierta.

2. Proporcione oxigeno en lIujo alto.

3. Selie la herida con un ap6sito oclusivo, usando un ap6sito suficientemente grande para que no sea jalado 0 aspirado al interior de la cavidad toraci ca.

4. Dependiendo de su protocolo local, puede fijar el ap6sito con cinta adhesiva en los cuatro lados, o crear una valvula de tres vias fijando con cinta s610 tres lad os del aposito.

1. Despeje y mantenga una via aerea abierta .

2. Prop orcione oxigeno en flujo alto. Cubra al paciente con una cobija.

3. Trate al paciente por choque.

ÂŁrKtura.-diJas costilla.

1. Despeje y mantenga una via aerea abierta.

2. Proporcione oxigeno en flujo alto. Cubra al pac iente con una cobija .

3. Coloq uelo en una posici6n comoda para soportar la respira¡ ci6n, a menos que se sospeche una lesi6n vertebral.

T6rex..lnestab'-.

1. Despeje y mantenga una via aerea abierta .

2. Proporcione soporte respiratorio, si es necesario.

3. Proporcione oxige no en fluj o alto.

4. Estabilice el segmento inestable fijando 0 haciendo que el pac iente sujete una almohada firmemente contra la pared toracica.

Capftulo 27 lesiones del torax

ResulI1.e Listo para repaso • Las lesiones del torax se clasifican en cerradas o abiertas. Las lesiones cerradas son frecuen te­ mente el resultado de un traumatismo con fuerza contusa y las lesiones abiertas son ocasionadas por algun objeto que penetra la piel 0 la pared toracica, 0 ambas cosas.

• EI traumati smo contuso puede dar como resul ­ tado fracturas de las costillas y el esternon.

• Un segmento de torax inestable son dos 0 ma s costillas rotas en dos 0 mas sitios.

• Durante la evaluaci6n inicial, si se encuentra una lesi6n que interfiera con la habilidad del paciente para ventil ar u oxigenar, la lesion debe tratarse rapidamente.

• Un segm ento de tora x inestable debe fijarse con un aposito grande abultado y cinta adhesiva de 5 cm.

• Cualquier lesion penetrante del torax puede dar lugar a que entre aire al espacio pleural, y puede causar un neumotora x. Debe colocarse un ap6sito oclusivo sobre esta lesi6n tan pronto como se identifica.

• Un neumotorax espontaneo puede ser el resultado de la rotura de un area debil del pulmon, que permit e que penetre aire al espacio pleural y se acumule. Esto puede producirse frecuente­ mente por lesiones no traumaticas 0 en momen­ tos de actividad ffsica, como el ejercicio.

• Un neumot6rax puede progresar a un neumot6rax a tensi6n y causar un paro cardiaco.

• EI hemot6rax es el resultado de la acumulacion de sangre en el espacio pleural despues de una lesi6n traumatica, cuando los vasos del pulm6n so n lacerados y dejan escapar sangre.

• La acumulaci6n de sangre y aire en el espac io pleural del t6ra x se llama hemoneumot6rax, tras­ torno pot encial mente mortal.

• Todos los pacientes con lesion es del t6rax deben recibir oxigeno en flujo alto 0 ventilaci6n con un dispositivo BVM. • La contusi6n pulmonar, que es un magullamiento del tejido pulmonar despues de una lesi6n trau­ matica, puede interferir con el intercambio de oxigeno en el tejido pulmonar.

• La contusi6n cardiaca es una lesi6n del mtlscUlo del coraz6n despues de una lesion traumatica.

Este trastorno puede tener los mismos signos y sintomas de un ataque cardiaco, incluyendo un pulso irregular. Recuerde que esta es una le­ sion del mtlsculo cardiaco por un traumatismo, no un ataque cardiaco.

• EI taponamiento cardia co sucede cuando se acu­ mula sangre en el espacio entre el saco pericar­ dico y el co raz6n. Este trastorno produce como result ado la formaci6n de presion creciente den­ tro del sa co pericardico hasta que el coraz6n no puede bombear eficazment e; puede ocurrir rapi­ damente un paro cardiaco.

• Los grandes vasos del cuerpo estan situ ados en el mediastino. Estos grandes va sos pueden ser lacerados 0 desgarrados despues de una lesi6n traumatica y causar una intensa hemorragia, no vista, dentro de la cavidad toracica del paciente.

• Cualquier paciente que tiene signos de choque con una lesi6n del t6ra x, aun con hemorragia no visible, debe hacerlo sospechar de una hemorra­ gia dentro de la cavi dad del t6rax que pone en peligro la vida.

Vocabulario vital ap6slto ocluslvo Ap6sito hecho con gasa envaseli­ nada, hoja de aluminio, 0 plastico, que evita que entre o salga aire 0 liquidos a una herida.

contusloo mloc.irdica Magulladura del mtlsculo cardiaco.

contusion pulmon,r Golpe en el pulm6n.

disnea

Dificultad para respirar.

hemoptlsis Escup ir

0

toser con san gre.

hemot6rax Colecci6n de sangre en la cavidad pleural.

herlda succlonanle del torax Herida abierta 0 pene­

trante de la pared toracica a traves de la cual pasa aire durante la inspiracion y espiracion, creando un ruido de succi6n. lesi6ndelt6raxabierta Lesion en el t 6ra x, en la cualla pared toracica mism a es penetrada por una costilla fracturada 0, mas frecu entem ente, por un objeto externo, como una bala 0 un cuchillo.

Seccion 5 Trauma

Res D1.en continuacion• lesion del tora, cerrada Lesion del torax en la cual la

piel no esta rota, usualmente causada por un trau­

matismo contuso.

mDvlmlento parado]leo Movimiento de la porci6n de

la pared toracica que est a separada en un t6rax

batiente; el movimiento -hacia adentro durante la

inspiraci6n y hacia afuera en la espiracion- es exac­

tamente el opuesto al movimiento de una pared to'

racica normal durante la respiraci6n.

neumotora, Acumulaci6n de aire 0 gas en la cavidad

pleural.

neumotora, a tension Acumulacion de aire 0 gas en

la ca vidad pleural, que aumenta progresivamente la

presi6n en el torax, con resultados potencialmente

mortales.

neumol6rax espontaneo Neumotora x que se produce

cuando se rompe un area debil del pulmon, en au­

sencia de una lesion mayor, permitiendo que escape

aire en el espacio pleural.

pericardlo Saco fibroso que rodea al coraz6n.

taponamieolo cardlaco Com presion del coraz6n debida

ala acumulaci6n de sangre u otro liquido en el saco

pericardico.

taquipne. Re spiraciones rapidas .

tor.. inestab le Trastorno en el cual dos 0 mas cos­

tillas estan fracturadas, en dos 0 mas lugares 0 en

asociaci6n con una factura del estern6n, en forma tal

que un segmento de la pared toracica esta efectiva­

mente separada del res to de la jaula toracica.

valvula de Ires vias Valvula unidireccional que per­

mite que el aire deje la ca vidad toracica pero no re­

grese; se forma fijando, con cinta adhesiva, tres lados

de un ap6sito oclusivo en la pared del t6rax, dejando

el cuarto lado abi erto como una valvula.

•

Que evalua'" ~--~-

-

---

Ha sido enviado a asistir al departamento de poli­ cia con una red ada comunicada. Le dicen que este ados cuadras al poniente del incidente. Despues de que se ha asegurado la escena es escoltado al edificio. EI oficial a cargo Ie informa que un sos­ pechoso fue baleado por una lugarteniente. Ella recibi6 una herida de bala superficial en su brazo Izquierdo; esta alerta y ambulatoria . A distancia usted puede ver a un hombre que yace sobre ei piso con varias heridas por arma de fuego en su t6rax. Observa respiraciones minimas. AI acercarse al paciente el oficial orden a que atienda primero a la lugarteniente.

Temas: Seguridad de la escena en una balacera; Priorizacion de los pacientes basada en lesiones; Trabajo con otros respondientes.

Es lIaaaado pana respo.d... aI llIfo....e de _ c ...,..., d '!"f"a. b(culos e. la ...e .... ooI6. d. avealda V.iv....ldad 'V a_ da BUbao. La policia y los bomberos ya estan en la escena e informan sobre dos vehfculos V daiios intensos. Aillegar estaciona la ambulancia a una distancia se­ gura. lejos de riesgos potenciales. EI teniente de bomberos informa que hay solo dos pacientes. Asigna a su companero el paciente 1 V toma el paciente 2.

Su paciente estaba usando su cinturon de seguri­ dad al conducir cuando su vehfculo fue golpeado sobre el lade del conductor. EI vehfculo esta muv daiiado. Durante su evaluacion inicial e impresion general ve a un hombre joven que esta muv palido V tiene dificultad en la respiracion. Su via aerea esta abierta. pero esta escupiendo sangre. Sus respiraciones son 34/min V laboriosas. EI paciente no tiene pulsos radiales palpables V el pulso caro­ tideo es muv debil V rapido. Mientras el departa­ mento de bomberos trabaja en extraer del vehfculo al paciente, comienza a asistir las ventilaciones con un dispositivo BVM.

4. Un paciente con una lesion seria del torax puede tener taquipnea, la cual es indicada por:

1. AI efectuar una evaluaci6n rapida de trauma, encuentra que un segmento del tora x se esta moviendo en direccion opuesta a las otras cosillas. Esto se llama:

6. AI continuar venti lando al paciente, su condi­ ci6n sigue empeorando. Su nivel de conciencia esta disminuvendo, se est a poniendo ciano­ tico V nota que sus venas son prominentes.

Wue indica esto?

A. atrofia del torax.

B. movimiento parad6jico.

C. interferencia pulmonar.

D. respiraci6n en sube V baja.

2. EI traumatismo contuso del torax mas proba­ blemente conduce a: A. lesi6n del torax cerrada.

B. lesion cronica.

C. incapacidad mayor.

D. lesi6n del torax abierta.

3. Uno de los signos de una lesi6n del t6rax seria es sangre que sale de la boca del paciente cuando tose. Esto se llama: A. hemoptisis.

B. hemoparalisis.

C. disfasia.

D. respuesta nucal.

A. piel azul.

B. elevacion del pecho igual.

C. respiraciones rapidas.

D. espiraciones lentas.

5. EI aire se mueve al espacio pleural V el pulmon de su paciente se colapsa, su trastorno se llama: A. hemotorax.

B. embolia.

C. neumotorax.

D. toracotomfa.

A. Neumot6rax a tensi6n B. Reflujo pulmonar C. Es6fago varicoso D. Desgarramiento del diafragma 7. Su paciente tiene varias costillas fracturadas.

Debe sospechar: A. luxaci6n del torax.

B. segmento de torax inestable.

C. desface pulmonar.

D. perdida de costilla.

Preguntas desafiautes 8. Explique el procedimiento para tratar una lesion del t6rax abierta.

9. Describa los signos V sintomas de la asfixia traumatica.

Lesiones del abdoanen

V los a.-ganos genitales

Objetivos Afectivos Indicar los pasos en los cuidados medicos de urgencias de un paciente con una herida abdominal contusa 0 pe足 netrante, (pp, 801, 802) Describir como pueden lesionarse los organos s61idos y huecos, (p, 799) Indicar los pasos en los cuidados medicos de urgencias de un paciente co n un objeto empalado en el abdomen, (p, 802) Indicar los pa sos en los cuidados medicos de urgencias de un paciente con una herida con evisceraci6n abdomi足 naL (p, 802) Especificar los pasos en los cuidados medicos de Uf足 gencias de un paciente con una lesion genitourinaria. (pp, 809-812)

Ninguno

sicolDotoa'CS 6 . Demostrar el tratamiento apropiado de un paciente que tiene un objeto empalado en el abdomen, (p, 802) 7 . Exponer como aplicar un ap6sito a una her ida con evis足 ceraci6n abdominal. (p, 802)

Ha sido despachado ala empresa Cristamex para atender a una persona que fue golpeada con un pedazo de vidrio. Aillegar a la escena, el radio operador 10 actualiza e indica que el paciente fue golpeado en el est6mago can un fragmento de vidrio roto.

1. LCu<i les son algunas posibles lesiones que su paciente puede tener?

2. LOue signos Y slntomas de choque pueden tener los pacientes can lesi ones abdominales exhibidas?

Secci6n 5 Trauma

Lesiones del abdomen los 6rganos abdomen es la mayo r cavidad del cuerpo y se extiende desde el diafragma hasta la pelvis. Contiene organos que eonstituyen los aparatos digestivo, urinario y ge ni­ lourinario. Aunque eualquiera de estos organos puede ser lesionado, algunos estan mejor protegidos que otros.

Debe tener conoeimien to de don de estan localizados estos orga nos dentro de las cavidades abdominal y pel­ vica. Tambien debe eomprender sus funciones , para que, cuando se produzca una enfermedad a una lesion , pueda va lorar su gravedad, EI capitulo comienza con un breve repaso de la ana­ tomia del abdomen , seguido por una exposicion de tipos comunes de lesiones abdominales. Luego, se exponen las estrategias de las evaluaciones, seguidas por la descripcion de lesiones abdominales especlficas que es probable que se eneuentren y como tratar cada una de elias. EI aparato genitourinario se describe despues, se presentan sus le­ siones comunes y tratamiento.

C d ~ Est6mago V.SICUlao~ on ucta blllar

.

-­

•

Tromp. ~. de Falopio "'::'-.

Apendice

Vejig. urinaria

Intestlno grueso Intestino delgado Recto Utero

'

Flqura 28·1 Los 6rga nos huecos en la cavidad abdominal son estructuras a traves de las cuales pasan materiales.

Anatomia del abdomen ----y:

EI abdomen contiene Organos taOl o huecos como solidos, cada uno de los cuales puede ser lesionado. Los 6rganos but'cos , que incluye n al es t6mago, intestinos, utero y vejiga urinaria son estruc turas a [raVes de las cuales pasan materia les 2S:1 . - . Suden con tener ali­ mento que est~ en eI proceso de ser digerido, orina que ha pasado a la vej iga urinaria para eliminarse 0 bilis.

Cuando se rompen 0 lacera n, estos o rganos derraman su co ntenid o en la cilYidad peritoneal (la eavidad ab­ dominal) causa ndo una reaccion in namaroria intensa, y posible infeccion. La pcritonjtis es una inOamacion del peritoneo que puede ser causada par este tipo de in fec­ ci6n. Los intestinos y el est6mago contienen s us tancias similares a acidos que ayu dan en el proceso digestivo.

Cuando se denaman , 0 escapan, a la cavidad perito­ neal, con frecuencia se presenlan dolor e irritaci6n del peri tonea . Los primeros sign os de peritonitis son dolor abdominal iutenso, hipersensibilidad y espasmo muscuLar. M~s adelante, los ruidos iOlestinales disminuyen a de­ saparecen al suspender el intestino s u funcionamiento . EI paciente puede sentirse nauseoso y vomirar , el abdomen puede sentirse dis tendido y firme al ta cto, y es posible que se preseme una infecci6n . La peritonitis es grave, y puede poner en peligro la vida del paeiente.

Los ~nos SQlidQs, como to sugiere su nombre. son masas sOlidas de tejido. e incluyen al higado, bazo, pancreas y rinones FIQur. 28-2 ~ . Es en ese sitio don de se realiza gran parte del Uabajo quimico del cuerpo: produccion de

:JiQura

enzimas, Iimpieza de la sangre y producciOn de energia.

Los organos s6lidos tienen un abundante riego sanguineo. por 10 que las lesiones pueden causar una hemorragia in­ tensa y no visible. Esto mismo es el caso de la aorta, a de la vena cava inferior, ya sea que la lesiOn sea abierta a cerrada.

La sangre puede irritar La cavidad peritoneal y causar que el paciente se queje de dolor abdominaL; sin embargo, es posible que esto no ocurra siempre. Por tanto, la falta de dolor e hipersensibilidad no significa, necesariamente, la ausencia de una hemorragia mayor en el abdomen.

Los puntas de referencia 6seos en eI abdo men inclu­ yen la sinfisis del pubis , el arco costal , las crestas iliacas y Las espinas iliacas anteriores y superiores. EI mayor punta de referencia en los tejidos blandos es eI ombligo, que est. sabre la cuarta vertebra lumbar. EI abdomen se divide en cuarro cuadrantes por dos lineas perpendiculares que se cruzan en eI ombligo -rIQur. 28-3 ~ ' . Estos cuadrantes propordonan areas de referenciapara identificar e infor­ mar signos y sintomas abdominales.

Lesiones del abdomen -----.,

Las lesiones del abdomen pueden ser tan obvias como las as as del intestino ha cienda protrusion por una herida penetrante u ocuLta , como la lace racion del higado 0 el bazo. Las lesiones traumaticas del abdomen se conside­

Capitulo 28 Lesiones del abdomen y los 6rganos genitales

Higada

Bazo

Glandula

Glandula suprarrenal

suprarrenal

Pancreas Riii6n

superior derecho OmbHgo Cresta iliaca Cuadrante inferior derecho Sfnfisis del pubis

flqura 28-2 Los organos s6lidos son masas solidas de tejido que realizan gran parte del trabajo qufmico en el cuerpo, rec j­ ben un rico sumin istro de sangre.

ran como abiertas a cerradas y pueden implicar a organos huecos a solidos, a a ambos. Las lesiones abdominrucs rernldas son aqudlas en las cuales una fuerza con tusa impacta sabre el cuerpo, da lugar a una lesion del ab­ domen sin lesionar la pared. Tal contusion puede de­ berse al impacto contra el manubrio de una bicicleta 0 contra el volante del auto, 0 cuando el paciente es go1­ peado por un objeto, como un tablero 0 un bat de beis­ bol durante una rina 0 un asalto ,- FiQu,. Z8 '4 ~ 1. Las lesiones abdominal.s abienas son aquellas en las cuales un objelO extrano entra al abdomen y abre al exterior la cavidad peritonea l; Sf conocen lambien como heridas penetrantes ~q U'. 28-5 ~ : . Es posible que las heridas abiertas no sean tan profundas y solo involucren la pared muscular del abdomen ; aunque eslO no se puede deter­ minar en siluaciones prehospitalarias, debe ser valorado y evaluado en el hospital. Por 10 tanto , debe mantener un alto indice de sospecha de lesiones ocultas, dano interno de organos y lesiones que pongan potencialmente en peligro la vida, y proporcionar un transporte oportuno. Las Iieri­ das par armas punzantes, conanles, y armas de fuego son ejemplos de lesiones abienas, 0 traumatismos penetrantes.

Arca costal Cuadranle superior izquierdo Espi~a

ilfaca I

anterior superior Cuadrante inferior izquierdo Ligamenta inguinal

Flqura 28-3 La cavidad abdom ina l esta divi dida en euat ro euadran tes que actuan como el media para identifi ear y comu · nicar prob lemas en el abdomen.

algunos pacientes no podron ser capaces de indicarle s u dolor par estar inconscientes 0 no ser capaces de respon­ der, como despues de una lesion de la cabeza 0 sobredo­ sis de dragas a alcoliol. Un signo muy comlin de lesion abdominal significativa es la taquicardia, al aumentar el corazon su accion de bombeo para compensar la perdida de sangre, una indica cion temprana de perdida de sangre compensada y choque. Signos posteriores incluyen eviden­

Signos y sintomas Los pacientes con lesion es abdomina les en general tie­

nen una molestia principal: dolor. Pero otras lesiones signilkattvas pueden enmascarar el dolor al principia y

FIgura 28-4 EI trau matismo contuso de l abdomen puede oeurrir euando un paciente golpea el volante de un autom6vil como resultado de un choque.

Secc l6n 5 Trauma

FIQura 28·6 Las heri das del abdomen pueden proporciona r indicios de posible lesion en org anos subyacen tes.

Figura 28"5 Como es diffc il conocer que tan profunda es una herida penetrante. asuma que ha y dana de 6rq ano y tra nsporte rap idamente.

cia de choque, como disminuci6n de la tensi6n arterial, piel frfa , pahda y humeda a cam bias en el estado mental del paciente, combinados con un traumatismo del abdo­ men. En algunos casos, es posible que el abdomen pueda distenderse por la acumulacion de sangre y liquido. Como un TUM-B, debe bus car otras signos y sfntomas de posi­ bles problemas y lesiones del abdomen. Las lesiones con­ tusas (con frecueneia indicadas por areas rojas de la piel en es[a clapa temprana ) u otras marcas visibles, cuya 10ca­ Iizaci6n debe gu iar su atenci6n a estructuras subyacentes Flgu," 28 -6 ~ .' Por ejemplo, las equimosis en el euadr.nte superior derecho, cuadrante superior izquierdo 0 J1l!ru;Q (la region de la caj a cos tal inferior) pueden sugerir una lesion del hfgado , bazo 0 rin6n, respectivamente.

Los signos de lesi on abdominal suelen ser mas de­ nnidos que los sfntomas , incluyen la finnez. del abdo­ men a la palpaciO n , las heridas penetrantes obvias, las equimosis y los sign os vitales alterados, como aumento en la frecueneia de l pulso, aum e nto de la frecuencia respiratoria, disminu cio n de la te nsi6 n arterial y res­ piraeiones poco profundas (aunque esto puede no apa­ reeer sino mas adelante) . Los s[ntomas mas comunes son hipersensibilidad abdominal, partieularmente la hiper­ sensibilidad locahzada, y la dificultad del movimiento a causa del dolor.

Tipos de lesiones

abdominales

--v Heridas ahdominales contusas Un paciente con una herida abdominal contusa puede tener una mas de las alteraciones siguientes:

°

• Contusion profunda de la pared abdominal • Laceracion del higado a del bazo • Rotura del intestino • Desgarros en el mesenterio , pliegues membranosos

que fijan el intestino a las paredes del euerpo, y lesion de los vasos sanguineos en su interior

• Rotura de los rifiones 0 avulsion de los rifiones de sus arterias y ve nas • Rotura de la vejiga urinaria , especialmente en un

paciente que tenfa una vej iga Ilena y distendida en el momen to del eh oque • Hemorragia intraabdominal intensa • Irritaci6n e in Oamaci6n peritoneal, en respuesta a

la ro tura de organos huecos Un paciente que h a sufrido una lesi6n abdominal co ntusa debe ser girado en bloque a un a posicion supina sobre una camilla espinal larga. Asegurese de proteger la columna vertebral mienlra 10 gir• . Si el paciente vo­ mita, girelo de costa do para despejar de vorni ta la boca y la orofari nge. Vigile los signos vitales del paciente para deteetar cualquier posible indieaciOn de c hoqu e, como palidez, sudor frfo , pulso nipido filiforme a baja tension

Capitulo 28 Lesiones del abdomen y los organos genitales

arterial. Si ve algunos de es tos signos, administre oxigeno suplementario en llujo alto con una mascarilla no recir­

culante y tome todas las medidas apropiadas para tratar el choque. Mantenga al paciente caliente can cobijas y proporcione un tran sporte oportuno al departamento de urgencias.

Posici6n incorrecta

o

Lesiones por cinturones de seguridad V boIsas de aire Los cinturones de seguridad han prevenido mil es de lesiones y salvado muchas vidas, incluyendo las de las personas que , en otra forma , hubieran sido expulsadas de un auto chocado. Sin embargo, ocasionalmente los cinturones de seguridad causan lesiones contu sas

en los organos abdominales. Cuando se usa en forma apropiada, un cinturon de seguridad esta situado debajo de las espinas iliacas anteriores y superiores de la pel ­ vis, y contra las anicuiaciones de la cadera. Si el cinlu r6n

Poslcl6n co rrecta

es ta mu y alto, puede comprimir los organos abdomi­ nales a los grandes vasos contra la columna vertebral,

cuando el aULOmovi l desacelera rapidamente a se detiene :Flqu'ii2"s;-i.,.-·' , En ocasiones, se han comunicado frac­ turas de la co lu mna lumbar. Si es lIamado a la escena de tal accidente, tenga presente que el uso de cintu rones de seguridad muchas veces permite hacer de una lesi6n mor­

tal una lesion tratable, En todos los au tom6viles de modelos actuales, los cinturones de seguridad de la cintura y diagonales (del homb ro) se combinan en uno solo, par 10 que no se pue­ den usar de manera independiente, Naturalmente, algunas personas pueden todavia colocar La parcion diagonal del cinturon par detr"s de la espalda , reduciendo considera­ blemente la dicacia de este diseilo, En algunos autos mas

Flf',Jura 28·7 La posici6n apropiada de un cinturon de segu­ ri dad es debajo de la s espi nas iliacas an teriores y superi ores de la pelvis y contra las arti culaciones de la cadera, como 10 muestra el diagrama C. Los diag ramas A y B muestran pos icio' namientos inapropiados de l cintur6n de seguridad.

antiguos, 5610 se proporcionan cinturones para la cintura , o dos cinturones separados. Usados solos, los cinturo­

nes de seguridad diagonales de hombros pueden ca usar lesiones de la parte superior del tronco, como un (orax

contundido, costillas fracturadas, higado lacerado a aun decapitaci6n, Se ven muchas menos lesiones de la cabeza y el cuello cuando este cinturon se usa en combinacion can uno de la cintura y un apoyo para la cabeza.

La balsa de aire, que es estandar en los vehiculos actua­ les, representa un g ran adelanto en la seguridad del auto­ rnaviI. En las colisiones de frente, puede ser un verdadero sa lvavidas, Sin embargo, como las ba lsas de aire frontales no proporcionan proteccion alguna en un impacto late ral o un vo1cadura, deben usarse en combinaci6n can los cin­ turones de seguridad. Los ninos pequenos, a los individuos de carta esta tura que estan en el asiento del frente del

aUlOm6vil, pueden estar en riesgo de lesion si se despliega una balsa de aire, Debe emplearse una atencion especial

de aire par posibles signos de dana en la estructura del vehiculo que puedan hace r pensa r en algun dana asociado,

Lesiones abdominales penetrantes Los pacientes con lesiones penetrantes generalmente tie­ nen heridas obvias y hemorragia externa (11IiLi,02s-sA ~ ;

sin embargo , pueden no presentarse cantidades grandes de sangrado al ex terior. Como un TUM-B, debe tener un alto in dice de sospecha de que el paciente tenga una seria perdida de sangre no vista ocurriendo en su interior. Una

herida grande puede presentar protrusiones de intestino, grasa U otras estructuras. Ademas del dolor, esLOS pacientes frecuentemente manifiestan nausea}' v6mito. Los pacten­ tes con peritonitis par 10 general prefieren es(ar acostados ,

para evaluar estes pacientes si se nota una bolsa de aire

quietos, can las piernas contraidas, porqu e les duele mo­ verlas a enderezarlas. Pueden quejarse de cada sa lta de la

desplegada. Recuerde inspeccionar par debajo de la balsa

ambulancia en 1a carretera durante el transporte.

Seccion 5 Trauma

EI personal del hospital dependera de sus ha­ lIazgos regrstrados de la escena, que explican el mecanisme de la lesion. Sea minucioso. par ejemplo, en documentar sus observaciones so­ bre el vehfculo en el cual viaj6 su paciente. Las

notas sabre el despliegue de balsas de aire y el estado del exterior y del volante ayudaran en la ev aluaci6n de posibles lesiones internas.

Algunas iesiones penetrantes no alcanzan mas profun­ didad que la pared abdominal, pero a menudo la inten­ sidad de la lesi6n no puede determinarse en una situad6n prehospitalaria; solo un CIRUJANO puede evaluar el dana en forma precisa. Por tanlO , al atender a un paciente can este tipo de herida , debe asumir que el objeto ha penetrado el peritonea, entrado a la cavidad abdominal, y posiblemente lesionado uno 0 mas o rganos, aunque no haya signos obvios inmediatos.

Si son seccionados vasos sanguineos ma yo res 0 se han lacerado 6rganos solidos, la hemorragia puede ser rapida y grave. Otros signos de lesiones intraabdomi­ nales pueden desarrollarse lentamenle, en particular en heridas penetrantes de 6rganos huecos. Una vez que tal organa es puncionado y su contenido es descargado a la cavidad abdominal, puede desarrollarse peritonitis, pero esto puede tamar varias horas.

En los cuidados de un paciente con una herida pe­ netrante en eI abdomen, siga los proeedimientos gene­ rales desc ritos arr iba para la atenci6n de una herida abdominal contusa , as} como los siguientes pasas espe­ cificos para la herida penetrante. lnspeccio ne la espalda y lados del paciente en busqueda de heridas de salida y aplique un aposito esteril seeo sa bre todas las heridas abiertas.

Si el objeto penetrante aun esta colocado, aplique un vendaj e estabili zador a su alrededor para controlar I.a hemor~,agia externa y minim ice el movimiento del objeto Fiqura 28·86 " .

Evisceraci6n abdominal Las laceraciones intensas de la pared abdominal pue­ den dar par resultado una evisceraci6n . en 1a eual 6rganos internos hacen protrusi6n a traves de la herida FlQura 'Z8-9 .". . Nunea intenre rempl azar a un orga no que hace p ; cHrusion par una laceracion abdominal, ya sea un pliegue pequeflo de peritonea a la casi totalidad del intestino. En s u lugar, cubralo can una compresa de

Flqura 28~a A. Las lesiones penetrantes tie nen heridas

obv ias y tambien pueden tener sangrado ext ern o. B. Si el

objeto penetrante esta a(m en e) sitio, use un rollo de vendas

para estabilizarlo y controfar fa hemorragia.

gasa esteri!, hum edec ida con solucion salina esteril y [[jela con un aposito esteri!' Los protocolos en algunos sistemas de SMU requieren un ap6sito oelusivo sabre los organos, fijado can apositos para traumatismos. Como las lesiones del abd omen irradian calor corporal muy eficazmente y co mo los organos expuestos pierden 11­ quidos en forma rapida , debe mantener los organos hu­ medos y cali entes. Si no tiene eompresas de gasa , puede usar ap ositas esteriles hum edos , cubrirlos y hjarlos en el sitio con un vendaje y cinta adhesiva ( FiQura 28-10';­ No us e mate rial alguno qu e sea adherente 0 pierda su s ustanda cuando se humedece, como papel de exc u­ sado, toallas fa cia les de papel, toallas de papel 0 algo­ d6n absorbente.

Una vez que ha cubieno el6rgano saliente, debe pro­ porcionar o tros cuidados de urgencias , segun sea neceS3­ rio, y lograr un rapido transporte a la sala de urgencias.

capitulo 28 Lesiones del abdomen y los organos genitales

Evaluaci6n de las

lesiones abdominales

--y

, Su evaluacion de la escena comi enza con la informacion enviada pOT e1 CECOM, 1a cua1 10 ayudanl a preparaTse para la Hamada. Can fr ecue ncia, la informacion 5610 sera esbozada, 0 aun imprecisa, como fu e comunicada al despacho. Pero aun asi propo rcionara alguna informacion para considerar al responder a la 1Iamada. Par ejemp1o , ,eI paciente esta lesionado 0 enfermo', ipudo alguna de

o

F i qur~ 28-9 Una evisceracion abdom ina l es una her ida abdominal abierta a traves de la cual6rganos 0 grasa ha ce n protrusi6n.

o

â&#x20AC;˘ Flqura 28"'0 A. EI abdomen abierto irradia ca lo r corpora l rapidament e y debe cubrirse. B. Cubra la herida con gasa esteril humedec ida o un ap6s ito Delusivo. dependi end o del protocolo local. C. Asegure el aposito con un vendaje. D. Asegure el vendaje con (inta adhesi va.

Secclon 5 Trauma

estas situaciones llevar a la atra?) l que equipo puede ne­ cesitar para evaluar y tratar al paciente? Deben observarse las precauciones de ASC antes de llegar a la escena 0 sera distraido por acontecimientos que eviten que reeuerde el usa de estas precauciones. Guantes y la protecci6n de los oj os son el minima.

Aillegar a la escena continuara reuniendo informa­ ci6n que Ie ayudara a manejar el incidente. Observe la escena con relaci6n a amenazas y peligros para su se­ guridad. Si la informaci6n del despacho indica un po­ sible asalto , disputa domestica 0 balacera , todo 10 cual puede conducir a una lesion penetrante, asegure que las autoridades correspondientes hayan controlado la es­ cena. Al observar la escena, determine el ML y considere precauciones vertebrales tempranas. 1.. Cuantas victimas pueden estar implicadas en el incidente? Si determina que se necesitan recurs os adicionales, solicitelos al prin­ cipio de su evaluacion.

Evaluaci6n inicia l

VIa aerea y resplracion

Impresion general Su objetivo en la evaluacion inicial es valorar los ABC del paciente y luego atender inmediatamente cualesquier amenazas para la vida. La impresi6n general, incluyendo una evaluaci6n de la edad del paciente, molestia principal y nivel de conciencia, 10 ayudara a establecer la seriedad de su estado. Algunas lesiones abdominales seLin obvias y notorias, pero la mayor parte de elias seran muy sutiles y pueden pasar inadvertidas. EI ML, junto con la mo­ lestia principal, 10 ayudaran a enfocarse en el problema inmediato. Recuerde, el traumatismo 0 el golpe en el ab­

~

domen pueden haber ocurrido horas 0 aun dfas antes y solo ahora el dolor es suficientemente intenso para buscar ayuda. Pregunte sobre lesiones previas asociadas con una molestia principal de dolor abdominal.

Evalue rapidamente la molestia principal del paciente con una simple inspeccien, notando la forma en la que esta acostado. Si la molestia principal incluye as alto sexual 0 fisico, el paciente puede estar titubeante para exponer 10 que sucedi6. La hemonagia de los organos reproductores 0 genitourinarios es comlin despues de un as alto sexual pero, de nuevo, los pacientes pueden titu­ bear en exponerlo 0 en ser examinados para determinar su seriedad. EI movimiento del cuerpo 0 de los organos abdominales irrita el peritoneo inflamado, causando dolor adicional. Para minimizar el dolor los pacientes estaran acostados, quietos, usualmente con las rodillas flexionadas , su respiracion sera rapida y superficial. Por la misma razon contraeran sus mlisculos abdominales, signo llamado p rQlecci6n abdo minal.

Acto seguido, asegnrese de que el paciente tiene una via aerea permeable y despejada. Si se sospecha una lesi6n vertebral, evite que el paciente se mueva, haciendo que un miembro del equipo mantenga quieta la cabeza y re­ cordando al paciente que no debe moverse. Los pacientes pueden manifestar que se sienten nauseosos y suelen vo­ mitar. Recuerde mantener la via aerea Hbre de vemito para que no se aspire a los pulmones, en especial en un paciente inconsciente 0 con un nivel de conciencia alterado. Gire al paciente hacia un lado, usando precauciones vertebrales, si es necesario , e intente despejar cualquier material de la garganta y la boca. Note la naturaleza del v6mito: alimen­ tos no digeridos, sangre, moco 0 bilis.

~

-' Situacion de ul'gencia

Parte 2

Aillegar ala escena, usted y su companero determinan rapidamente que la escena es segura y que no se necesitan otros recursos. Hay un paciente y la SVA esta en ruta con un TEA de 10 minutos.

No se sospecha afectaci6n de la columna cervical, su paciente esta alerta y orientado. EI paciente Ie dice que estaba trabajando con una pieza grande de vidrio cuando este se rompi6 y un fragmento de borde afilado Ie golpe6 en el abdomen. Su impresi6n general es la de un hombre ansioso, de aproximadamente 28 anos de edad, acostado en el suelo con sus manos colocadas sobre el cuadrante infer ior Izquierdo del abdomen. Su evaluaci6n revela una via aerea permeable con igual elevaci6n y desce nso del pecho, con buenos ruidos respiratorios bilateralmente. Su pulso es rapido, ve una hemo rragia obvia sobre sus manos y debajo de elias, en el area abdominal.

3. <Cual es su prioridad de tratamiento en este punto?

4. <Que 6rganos es tan situ ados en el cuadrante inferior Izquierdo del abdomen?

Capitulo 28 lesiones del abdomen y los organos genilales

Debe evaluar rapidamente al paciente con relacion a una respiraci6n adecuada. Un abdomen distendido, 0 dolor, pueden evitar una ventilacion apropiada. Cuando estas respiraciones guardadas disminu yen la dicacia de la respiracion , pro porcionar oxigeno suplementario, co n una mascarilla no recirculante, puede ayudar a mejorar 1a oxigenaci6n. Si. e5ta disminuido el nivel de conciencia del paciente y las respiraciones son poco profundas, considere respiraciones suplementarias con un dispositivo BV1v1. Use adjuntos de la via aerea , como sea necesari o, para haeer permea ble la via aerea y asistir con la respiracion.

Circulacion Las lesiones abdominales 0 genitales usualmente no producen hemorragia externa intensa. Sin embargo , la hemon agia interna de las Iesiones abdominales abiertas o cerradas puede ser profunda. Los traumatismos de los rinones, higado y bazo causan una hemorragia interna significativa. Evalu e el pulso , el color , la condicion y la temperatura de ]a piel del paciente para determinar Ia etapa del ch oque. Si sospecha choque, trate al paciente energicalnente administrando oxigeno , colocandolo en posicion de choque modificada y manteniendolo caliente.

Las heridas se deben cubrir y Ia hemorragia controlarse tan rapido como sea posible.

Decision de transporte Debido a la naturaleza de las lesion es del abdomen, en general se indican un rapido ti empo en la escena y pronto transporte al hospital. EI dolor abdominal, junto con un ML que sugiere lesi6n en eI abdomen 0 en el nanco, es una buena indicaci6n para un rapido transporte. En el ambiente prehospitalario es dificil determinar si el hlgado, eI bazo 0 el rii\on han sido lesionados. Los organos huecos que se han roto tambien son diffeiles de identificar sin equipo diagnostico mas avanzado. Una demora en una evaluacion medica puede significar que eI choque tiene una probabilidad de progresar innecesariamente. Pacientes con hemonagia significativa notable, 0 signos de hemorra­ gia interna significativa, pueden volverse inestables muy rapidamente. El tratamiento es ta dirigid o a atender can rapidez las amenazas para la vida y proporcionar pronta transportaci6n al hospital apropiad a mas cercano.

..

hasta que este en la parte de atras de la ambulancia. Debe permitirse al paciente , en el que no haya sospecha de Ie­ si6n vertebral , permanecer en una posicion c6m oda: con las piernas flexionadas hacia arriba, hacia el abdomen. No debe forzarse al paciente con sospecha de lesion vertebral a permanecer plano durante el examen fisico 0 el transpone.

Determine que proceso de evaluaci6n fisica usant examen ffsico nipido 0 exam en ffsico enfocado.

Use DCA P-BLS para ayudar a iden tificar signos y sin­ tomas de lesi6n . Inspeccione y palpe el abdomen para Ia presencia de Defortnidades , que pueden ser sutiles en le­ siones abdominales. Busque la presencia de Contusiones y Abrasiones , que pu eden ayudar a localizar puntos de impacto e indicar una lesi6n interna significativa. No deben pasarse por alto posibles heridas por Pun ciones y otras lesiones Penetrantes, pues el grade de estas lesiones puede poner en peligro la vida. La presencia de quema­ duras (Burns) debe notarse y tratarse ap ro piadamente.

Palpe buscando hipersensibilidad e intente localizarla en un cuadrante especifico del abdomen. Identifique y trate cualesquier Laceracion es con apositos apropiados . La ede­ matizacion (Swelling) puede implicar al abdomen globoso e indica una lesion intraabdominal notable.

En los pacientes pediatricos, eI higado y el bazo son muy grand es en eI abd omen y se Iesionan mas facilmente, Las costillas flexibles y blandas de los Iactantes y ninos pequenos no protegen muy bien estos dos organos.

£lamen ffsico rapido de un ML signiflcativo Si eI paciente ha recibido un ML significativo, un examen fisico rapido 10 ayudara a identificar cualesquier lesio­ nes que su paciente pueda tener, no 5610 abdominales .

Empiece por Ia cabeza y acabe con las extremidades infe­ Tiores, moviendose en form a sistematica. Su objetivo no es identiflcar eI grado de todas las lesiones, sino determinar si las hay. Esto Ie requiere trabajar rapida, pero minucio­ samente, Si encuentra un problema que pone en peligro Ia vida , detengase y trareio de inmediato ; en caso cantrario, siga adelante. Las Lesiones que encuentre Ie ayudaran a acondicionar a su paciente para e1 trans porte. Para enton-

~

IHistorial y examen fisico enfocados

Normalmente, efectuara la histaria y el examen fisico enfocados a todos los pacientes con lesiones abd ominales ~' genitales en la misma forma. Quite 0 afloje Ia ropa para exponer las regiones del cuerpo para la evaluaci6n fisica.

Proporcione un ambiente privado, com o sea necesarlo,

Virar a un paciente, como un tronco. a una cami­ lla r(gida slempre proporciona una oportunidad para examinar la espalda en busca de signos de lesion. lnstruya y posicione a los ayudantes pa ra asequ rar su habiJidad para inspecciona r y palpar la espalda brevemente, mientras el paciente es girado a su lado. .-~--

Secci6n 5 Trauma

ces, es posible que ya haya podido estabilizar la columna vertebral del paciente, simplemente sujetando quieta su cabeza y diciendole que no la mueva. Si attn no ha colocado un coHafin cervical, es eI momento de hacerlo, antes de

tas mientras se evaluan los sign os vi tales, por ejemplo, mientras se coloca el manguito de tension arteri al; sin embargo. este es el momento de eonfirmar que ya tiene

girar al paciente como un tronco para inspeccionar la parte

paciente es no responsivo, intente obtener un historial

posterior del cuerpo y colo carlo en una cam illa rigida .

SAMPLE de amigos

Examen fislco enfocado para un ML no significativo

Intervenciones

Si el ML sugiere una lesion aislada del abdomen, 0 de 105 organos genitales, un examen enfocado del area lesionada sera sufitiente . Inspeccione la piel del abdo­ men por heridas a traves de las cuales balas, cuehillos, u Otros cuerpos extraiios de tipo proyectil puedan ha­ ber pasado. Tenga presente que el tamafio de la herida no indica necesariamente la extensi6 n de las lesio­ nes subyacentes. 5i encuenlra una herida de entrada,

toda la historia necesaria para informar al h.ospitaL Si el 0

miembros de la familia .

Trate los problemas de la via aerea y de la respiraci6n ba­ sado en signos y sintomas eneonlrados durante su evalua­ cion inieial. Proporcione una estabilizaei6n completa de

la columna vertebral al paciente con sospecha de lesiones vertebrales. Si el paciente liene signos de hipoperfusion, proporcione un lratamiento energieo contra el choque.

y rea lice un rapido transporte al hospital. Si se descubre una evisceraci6n, eoloque un ap6sito esteril humedo sa­

bre la h.erida , aplique un vendaje y transporte . Nunca

siempre debe busca r la herida de salida correspon­ diente, en la espalda 0 costado del paciente. Si la lesi6n fue causada por un proyectil de alta velocidad de un rifle ,

ala cavidad abdominal. Cu bra las lesiones hemomigicas de los organos genitales con un ap6sito humedo. No

padni ver una entrada pequefla, de aspecto inofensivo, con una h erida de salida abierta, grande. No intente retirar un

demore en el trasl ado del paciente seriamente trauma­ tizado par proporcionar tratamientos que no son salva­

cuchillo u otro objeto que este impactado en el paciente. En su lugar, estabilice el objeto con un vendaje que 10 soporte.

Las magulladuras y atras marcas visibtes son indicios im­

su lugar, complete estos tipos de tratamienlOs camino

inlente empujar tejido u organos eviseerados de vuelta

vidas, como enferular fracturas de las extremidades. En al hospital.

portantes de la causa e intensidad de una herida contusa.

EI volante y los cinturones de seguridad producen patrones caracteristicos de lesion en el abdomen 0 en el pecha.

Los rincnes es tan situados en la regi6n del fianco.

Inspeccione y palpe esta area buscando hipersensibili­ dad, contusiones, hinchazon, U otros s ign os de trau­ matismo. Las lesiones genitales son embarazosas de evaluar y pueden ser aun mas embarazosas de tratar.

La intimidad es una preocupacion genuina . Exponga

Examen fisiw delallado

~ Si el tiempo 10 permite, efectue un examen fisic o detallado.

Examine concienzudamen te al paden te , de la cabeza a los

dedos de los pies , para identificar lesiones y determinar

la ansiedad . tanto para usted como para su paciente.

su gravedad. Aun puede identificar nuevas lesiones no encontradas en la evaluacion inicial 0 en las partes de la historia y examen Fisico enfocados de su evaluaci6n.

Proporcione tratamientos adicionales, segun sea necesario.

Signos vitales iniciales

nuos con los ABC pueden evitar que practique un examen

solo 10 que sea necesario y cubra 10 qu e ya ha sido ex­ pueslO . Ac tuar en forma profesional ayudara a reducir

Los liempos cortos de trans porte

0

los problemas conti­

Obtenga rapidamente los sign as vitales de base. Muchas

fisico delallado; sin embargo, debe haeerse todo esfuerzo

urgencias abdominales, ademas de las que causan intensa

posible para examinar minuciosamente al paciente antes

hemorragia, pueden causar un pulso rapido y baja tensi6n arterial. Su registro de signos vi tales, hecho tan pronto como sea posible , y peri6dicamente en 10 sucesivo (cada

de SU arribo al hospital.

cinco minutos en el paci ente en el cual sospecha una lesion

serial , Ie ayudara a identificar cam bios en el estado del paciente y a estar alena sobre signos de descompensaci6n

par perdida de sangre.

Historial SAMPLE A continuaci6n , obtenga un hislorial SAMPLE de su paciente. Usando la mnemotecnia OPQRST para ayudar a explicar una lesi6n abdominal, puede proporcionar al­ guna informacion util. Pueden hacerse algunas pregu n­

Evaluacio~ continua

~ Repita la evaluaci6n inicial y los signos vitales. Reevalue las intervenciones y tratamientos que ha proporcionado al paciente.ldentificar tendencias en dolor, signos vitales y en el progreso de los tratamientos ayudara a determinar si la condici6n del paciente esta mejorando 0 empeorando.

Los ajustes en los cuidados pueden basarse en estos ha­ llazgos obj elivos.

Cap ftu lo 28 Lesiones del abdomen y los organos genitales

Comunicacl6n y documentacl6n Comunique el mecanismo de la lesion y las les iones encontradas duran( e SU evaluaci6n . EI usa de la ter­ m ino logfa medica y anato mica apro piada es im por­

tante; sin embargo, cuando tenga duda, solo escriba 10 que ve. El contenido de su inform e de radio dependera de sus protocolos locales. La informacio n que propor­ cione ayudani al hospital a pre pararse para eI paciente.

La documentaci6n de sus evaluaciones y tendencias en los signos vitales es una ayuda treme nda para los medicos en la evaluacion del problema cuando el paciente Hega ala sala de urgencias. La continuidad del tra tamiento se

masculinos , co n exce pcion de la gland ula pros tatica y las vesic ulas semina les, estan fuera de la cavidad pel­ vica i Flqur. 28-12 ~ I. Los organos genitales fem eninos, con excepcion de la vu lva , el cli toris y los labios, estan contenidos totalmente dentro de la pelvis CFlqur. 28-13 ~ .

Los 6 rganos re produ c tores masc ulinos y fe ~e~i.n os tien en ciertas semejanzas y. naturalm en te, diferencias

basicas. Permiten la prod uccion de espermatozoi des y ovulos y hormonas apropiadas, la realizacion de l acto sexual y, fi nalmente, la reproduccion.

mantiene cuanda la sala de urgen cias tiene un registro

adec uad o de sus hallazgos en la escena, as! como de los tratamientos que ha proporcionad o. Recuerde que ta m­ bien es un regis tro legal de sus cuidados. Si se sospecha un asal to, es posible que tenga un requ erimien to legal de informar al personal del hospital su sospec ha. Esto puede esperar hasta que ha entregado al paciente al hos­ pital y tiene la oportunid ad de discutirlo en privado con el pe rsonal apropiado.

RiftOn

Anatomia del aparato

genitourinario

Plano retroperitoneal

Ureter

---v El apa rato genitourinario controla tan lO las fun ciones

de la reproduccion co mo el siste ma de descarga de de­ sechos, por 10 que generalmente se conside ran juntos.

EI apara to urinario controia la descarga de ciertos

materiales de desecho filtrados de la sangre par los rinones.

En el aparato urinario, los rinones son 6rganos solid os; los ureteres, la vejiga urinaria y la uretra son 6 rganos hue­ cos . Figura 28 -11 ~ " EI aparato genital es tam bie n import ante p a ra el pro ceso d e la reprodu ccion. Los organ os geni tales

Vejiga urinaria Uretra

- f-+'

F1qura 28""" [I apara to urin ar;o es til situad o en el espacio re troper itoneal, detras de las via s digestivas. Los rinones son 6rganos s6Udos; el ureter, la vejiga urinaria y la uretra son or­ ganos huecos.

Parte 3 Administra oxigeno e n flujo alto con una masc arilia no recircul ante, fija a 15 L/min, y comienza a examinar e l area debajo de las manos del paciente, Ouita cuidadosamente la camisa del pa ciente y encuentra que tie ne una la ce racion de aproximadamente 11.4 e m, y evisceracion subsecuente, con una seccio n de tamano moderado de inte stin ~ ha ciendo protrusion vi sible, Mientra s examina la her ida, su companero compl eta una evaluacion ra pida del trau matis mo del cuerpo y no encuentra otras lesiones en el paciente.

5. Le6mo trata esta herida ?

6. LSi el materia l de la camisa estuviera atorado en la herida tiraria de ella pa ra li bera rla? LPor que sf 0 p~ r que no?

Seccl6n 5 Trauma

Lesiones del aparato

genitourinario

---y

Lesiones del rifton Las leslones del fin6n no son excepcionales y raramente ocurren en forma aislada, 10 cual se debe a que los ri i'lo-

nes estan situados en un area bien protegida del cuerpo.

Una herida penetranre que alcanza el rift6n casi siempre implica a olros organ os; 10 mismo sucede con las lesiones contusas. Un golpe, que es 10 suficientemente fue rre para causar un dano significativo en el rift6n , a menuda causa [ambien dan os en Olros 6rganos inlraabdominaies.

Lesiones men os significativas de los rinones pueden seT

VISTA FRONTAL

--r1

' ~' JIlt' 71(1 ~f

~

VISTA LATERAL

~!:==::::;rIL Vesicula seminal

lr

'(" r-j .

Vejiga urinaria

I

.

.'"

Pr6slata pubis

Glandula bulbouretral

3

Cuerpo

cavernoso Uretra

,.

Epidfdjmo_~

~_

I

.

Uretra

~Jjtl........... - : : .

Cuerpo cavernoso

Testiculos ---,I------_~

~=--- pene

Prostala

'

II

J~

Glanda

)

Escroto

Flqura Z8 ~12. EI aparato reprodu ctor ma sc ulino incluye los testfc ulos. condu ctos deferentes. vesicula s seminales, prosta ta, uretra y pene.

-----

VISTA FRONTAL

VISTA LATERAL Trompa uterina (de Falopio)

~

t.. -- =::~~

Vejiga urinaria Uretra

Conducto

/

endocervical

Cuello uterino

- - : - --

I

Hueso pubis

~ Cliloris Labio

FiQura 28..13 EI aparato reproductor femen ino incluye los ovarios. tr ompas de Falopio. ut ero , cu ello ute rin o y vag ina.

Capitu lo 28 Lesiones del abdomen y los orqanos qenitales

par un golpe direc[Q a una "tadeada" en futbol americana Flquro 28·14 T ' . Sospeche lesiOn del riflOn si el paciente rien e una hisloria 0 evidencia ffsica de cualquiera de las siguientes situaciones: • Una abrasion, laceraci6n 0 contusi6n en el flaneD • Una herida penetrante en la regiOn de la caja costal baja (el flan co) 0 el abdomen superior • FraCluras en cualquiera de los lados de la caja costal baja 0 en las vertebras toracicas inferiores olumba­ res superiores • Un hemaLO ma en la region del nanco La lesion del ri M n puede no ser obvia en la inspeccion del paciente. Puede ver, 0 no , contusiones 0 iaceraciones en la piel que 10 cubre. Sin embargo, vera signos de choque S1 la lesi6n se asocia con una perdida significativa de san­ gre. Como una de las fun ciones del rinon es la formacion de orina , otro signa de lesion del rinon es sangre en la orina, l1amada hematuria , Trate el estado de choque y lesiones asociadas en la forma apropiada. Proporcione un transporte opa rtuno al hospital, vigilando cuidadosame nte los signos vitales del paciente en ruta,

Lesiones de la vejiga urinaria Las lesio nes de la vejiga urinaria, ya sean con tusas 0 penetrantes, pued en causar s u ruptura. Cuando esto su cede , la o rina Sf derrama en los tejidos circundan­

tes y es prob able que cualquie r orina qu e pase a tra­ ves de la uretra sea sanguinolenta. Las lesiones contusas

del abdomen inferior ,

0

de la pelvis , con fr ecuencia

causa n eSlallami ento de 1a vejiga urinaria, en particu-

Flqura 28·14 Una "ta cleada" en fut bol america no, que da por resultado un traumati smo contuso en la caja costal inferior o en el flanco puede causa r una lesion del rin6n.

lar cuando la vejiga esta lIena y distendida . A menudo, fragm en tos de hu eso afilados d e una fra ct ura de la pelvis perforan la vej iga minaria , Flour. 28:.5 ~_ . Las he­ ridas pen etrantes de la parte media del abdomen inferior, o el peritoneo (el piso pelvico y estruc turas aso ciadas que oeupan la salida de la pelvis) pueden implicar directa­ mente la vejiga urinaria, En el hombre, la desaceleracion subita de un vehfcu lo motor 0 un choque de mo tocicleta pueden literalmente desprender la vejiga urinaria de 1a uretra.

Sospeche una posible lesion de la vejiga urinaria si ve sang re en la abertura uretral 0 si hay signos ffsi cos de traumatismo en el abdomen infe rio r, pelvis a perineo.

Puede haber sangre en la punta del pene 0 tinci6n en la ropa interior el paciente.

La presencia de lesiones asociadas, 0 del estado de choque, di ctara la urgencia del transporte, En la mayo r parte de los casas prop orcione un pronto transport e y vigile los signos vi tales del paciente en ruta .

Lesiones de los organos genitales masculinos externos Las lesiones de los 6rganos genitales mas culinos exte r­

nos incluyen todos los tipos de lesiones de los tejidos blandos, Aunque es tas lesiones son uniformemente do­ 10 rosas, y en general motivo de gran preocupaci6n para el paciente, raramenle ponen en peligro 1a vida. Si encuen­ tra a un pac iente can una avulsi6n (arranca mien to) de la piel del pene, envuelva este can un aposito blando este­ ril, humedecido con soluciOn salina esteril, y transporte al paciente prontamente. Use presi6n directa para controlar cualquier sangrado. Debe trala r de salvar y preservar la piel arrancada, pero no demore el tratamiento ni el transporte po r mas de unos cuantas minutos par ha cerlo .

EI trata miento de la perdida de sangre es su mas alta prioridad en la amputacion en el cuerpo de pene , ya sea parcial 0 campleta. Debe usar presion local con un aposito esteril en el mUll6n restante. Nunca ap lique un disposi­ ti vo constrictor en el pene para controlar hemorragia. La reconstrucci6n quinlrgica de un pene, aun completamente ampu tado , es posible si puede localizar 1a parte amputada.

Envuelvala en un aposito esteril hUmedo, coloquela en una bolsa de plastico y transportela en un contenedor enfriado, sin permitir que entre en con tac to directo can hielo.

Si el tejido canecti vo que rodea al tejido erec til en el pene esta intensamente lesionado, el cuerpo del pene se puede fracturar a angular fu enemente requiriendo, a veces, reparaci6n quirurgica. La lesiOn puede producirse durante un acto sexual particularmente activo. Se aso­ cia con dolor intenso, hemorragia en los tejidos y temor.

Praporcione un n1pido transpo rte a la sala de urgencias.

La laceraci6n accidental de la piel , cerca de la cabe::a del pene, suele ocurrir cuando el pene es ta erecto \. se

Secci6n 5 Trauma

r----· ------

area perineal , can una compresa humeda ester il y use un ap6sito compresivo local para controlar la hemorragia.

Transporte a este paeiente oponunamente a1 departa­ m ento d e urgencias.

Los golp es directos a1 escro to pueden causar ruptura de un res ticulo 0 acurnulaci6n sign ificativa de sangre al­

~-

rededor de las testlculos. En cualquiera de los casas, debe aplicar una bolsa de hielo al area escrotal durante eltrans­ porte del paciente _

Fragmento Vejiga urinaria

rota

.,...) .. ',. \ .

de hueso

il.L..L G 1

\ 1

Orina

Unas c uantas reglas aplican al tratamiento de las lesiones que afectan a los 6rgano s genitales masculinos extern os.

'j Pelvis fracturada

• Estas Iesio nes son muy dolorosas_ Haga que el pa­ ciente este tan comodo como sea posible.

• Use compresas humedas esteriles para cubrir areas

de las cuales se haya desprendido pieL • Aplique presion directa con ap6sitos de gasa este­

f'iQura 28·15 La fractura de la pelvis puede ca usar una la­ ceraci6n de la vejiga urinaria par lo s fragmentos de hue so. La orina escapa en tonces a la pelv is.

riles y secas para controlar la hemo rragia.

• Nunca mueva ni manipule instrumentos 0 cuerpos extranos impac tados en la uretra.

asocia con hemorragia intensa . La presi6n local con un ap osi to eSlI! ril sue le ser 5uficiente para detener el sangrado .

Es [recuente que la piel del cu erp o d el pene 0 el prepucio se atra pe en Ia cremallera del pantalon_ Si esta implicado un pequeno segmento de Ia cremallera (uno o dos dientes), puede intentar destraba r los pantalones, pero si es ta incluido un segmento mayor, 0 el pacie nte esta agitado , use tijeras fuenes para cortar la cremanera, sepa­

• De ser posible , identifique y Heve siempre al hos­ pital partes avulsadas con el paciente_ Recuerde, estas son lesiones que raramente ponen en

peligro Ia vida y no deben recibir prioridad sobre otras heridas mas grav es.

Lesiones de los organos genitales femeninos

randola de los pantalones para hacer que el paciente este

6rganos genltales femenlnos internos

mas c6mado durante el trans porte. Asegtlrese de explica r para que va a usar las tijeras an tes de empezar a cortaro Sea en particular cuidadoso para no causar una lesi6n en

a los misrnos tipos de lesiones qu e cualquier otro 6rgano interno. Sin embargo , raramenle son lesionados porque son

el escro to al separar la cremallera del pene_ Las lesiones uretrales de l hombre no son excepcio­ nales. Pueden producirse lac eraciones de la ure tra como

resultada de lesiones al montar, fracturas pelvicas

0

he­

ridas penetrantes del pe rin eo. Estas lesio nes pueden

EI utero , los ovarios y las trompas de Falopio estan sujetos

pequenos, estan profundamente en la pelvis y bien protegi­ dos por los huesos pelvicos_ A di[erencia de la vejiga urina­ ria, que esta junto a la pelvis 6sea, estos 6rganos no suelen ser Iesionados como resultado de una fractura pelvica_ Una excepcion es eJ lHero gravido _Al progresar el em­

sangrar de manera conside rable, aunque es posible que

barazo, el utero aumenta de tamailo sustancialmente y se

la hemo rragia no sea evide nte externarnente. La pre ­ si6n di recta con u n ap6s ito es te ril seeo sue le eontrolar cualquie r herno rragia externa. Como la uretra es el con­ ducto de la orina, es muy importante sabe r si el paciente puede orinar Y si hay hema turia presen te. Par esta razon , debe preservar cualquier orina farmada para exam en ul­

eleva [uera de la pelvis, volviendose vulnerabl e a las lesio­

terior en el hospitaL Cualesquier cuerpos extranos que

nes, tanto contusas como pene trantes. Estas lesiones pue­ den ser en particular graves , porque el utero tiene un rico abastecimien to de sangre durante el embarazo. Debe tener

presente que el [eto esta en riesgo_ Puede esperar encontrar los signos y sintomas de choque con estas pacientes; este

preparado para praporcionar todo el soporte necesario y pronto transporte_ Note tambien que pueden empezar las

hayan hecho protrusi6n de la uretra deben ser retirados en un ambienle quir urgico.

contracciones. De ser posible, pregunte a la paciente cuando

La avulsi6n de Ia piel del escrolO puede danar el con­ tenido escrotal. De ser posible, preserve la piel arran­ cada en un ap6sito es teri! humedo, para posible usa en

debe ser el parto y cOm unique esto al hospitaL En el ultimo trimestre del embarazo el utero es grande y puede obstruir Ia vena cava , disminu yend a Ia cantidad

reconstrucci6n . Envuelva e l eontenido del escro to,

de sangre que re torna al coraz6n c uando 1a paciente esta

0

el

Capftulo 28 lesiones del abdomen y los organos genitales

en posicion supina (sind rome hipolcnsTvo sUI,ino ); como resultado puede disminuir la ten sio n arterial. La paciente debe ser cuidadosam ente colocada dellado iz­ quierdo , en forma tal que el utero no descanse sobre la vena cava . Si la p ac iente esri Hja a la tabla espinallarga, inclin ela a la izquierda.

6rganos genitales femeninos externos Los6rganos ge nitales femeninos externos incluyen la vulva, el clitoris y los labios mayores y menores. Las lesiones de los organos genitales femeninos externos pueden incluir todo ti po de lesiones de los tejidos blandos. Como estas partes genitales (ienen una rica innervaci6n, las lesiones son muy do lorosas. Las laceraciones, abrasiones y avul­ siones deben tratarse con compresas es teriles humedas , Use presion local para controlar hemorragia y un vendaje, tip a paftal, para mantener a los apositos en eI sitio. Bajo ninguna circunstancia debe tap onar 0 caloear apositos en eI interior de la vagina. Dej e en el sitio cualquier cuerpo extra no despues de estabilizarlo can ve ndajes.

En general, aunque es tas lesion es son dolo rosas , no son una amenaza para la vida . La hemorragia puede ser intensa, pero sude SET controlada co n com presion lo ca l. Las contusiones y atras lesi o nes co nLU sas re ­ quieren , ta das, evaluacion cuidadosa en el hospitaL Sin embargo , 1a urgencia de la necesidad de transporte sera deterrninada por lesiones aso ciadas, la cantidad de hemo­ rragia y la presencia de choque.

Hemorragia rectal La h emorragia rectal es una molestia com un, algo que escucha como una molestia principal y secundari a a tnls ­ tomos abdominales 0 pelvicos. La hemorragi a del reclO puede presentarse como sangre en la ropa int erior, 0 em papandola , 0 en pacientes que se quepn de sa ngre que pasa al excusado, asociada con movimientos inteslina­ les , 0 sus intentos. La hemo rragia rectal puede ser causada par asalw sexual, hemorroides, co litis 0 ulceras de las vias digestivas. Puede producirse una hemorragia re ctal signifi­ cati va despues de la cirugia de hemorroides, puede lIevar a una cantidad grande de perdida de sangre y estado d e choque. La hem o rragia re ctal aguda nunca debe consi­ derarse com o algo menOL Tapone la hend idura entre los gluteos con compresas y consulte con la direccion medica para determinar la necesidad de transporte.

Asalto sexual ~

El asalro sexual, a violaci6n, es demasiado comlin. Aunque en su mayoria las vic[imas son mujeres, tambien hombres y ninos son vlctimas. Con frecuencla , es poco 10 que puede hacer, mas aHa de mostrarse compasivo y proporcionar transportac i6n al departa men to de urgencias. En algunas ocasio nes, es tas pacient es habran sufrido traumatisrnos multisis temic os y tambien ne cesitanin tratamiento de choque.

Parte 4

Humedece un aposito esteril con solucion salina y cubre los organos y la herida con el. Su compai'lero Ie pasa una manta termica de aluminio de l juego OB y usted usa material de tipo de hoja de aluminio para cubrir y fijar con cinta adhesiva el aposito esteril para mantener el intestin~ caliente. Junto con su companero, coloca al paciente sobre una camilla rlgida larga, 10 cubre con una cobija y eleva el extremo del pie de la camilla aprox imadamente 30 cm para tratar el estado de choque. La un idad de SVA esta a menos de tres minutos de su localizaci6n, por 10 que decide esperar p~ r su arribo.

Mientras tanto, comienza a tomar un historial SAMPLE del paciente y confirma que no tiene alergias, no toma medicamento alguno, no tiene una historia medica previa y la ultima com ida fue hace aproximadamente tres horas. EI paciente Ie dice que tuvo una " sensacio n de cortadura" y luego via que estaba sangrando. Sujet6 la herida y la evisceracion con sus manos hasta que usted Ilego. Los signos vi tale s del paciente son: un pulso de 120 latidos/min, respiracione s de 22/min y una tension arterial de 120/BO mm Hg. Contacta la unidad de SVA y da al paramedico un informe sobre su evaluaci6n y tratamiento. En un minuto Ilega la unidad de SVA a la escena y asume el tratamiento del paciente, mientras 10 felicita p~ r un trabajo bien hecho.

7. LS i la unidad de SVA estuviera mas lejos, transportaria al paciente 0 permanecerla en la escena?

8. LOue haria con su paciente durante el trans porte?

Seccion 5 Trauma

No examine los 6 rganos sexuales d e una victima de asalto sexual a menos que una hemorragia obvia requiera que aplique un aposito. Aconseje a la victima no lava rse, ducharse, orinar 0 defecar hasta que un medic o la haya examinado, 10 cual ayudara a preservar cualquier evidencia de crimen. Si se ha produc ido penetracion bucal, aeo nse­ jela no comer, beber, lavarse los dientes 0 usar un enjuague bucal antes de que haya sido examinada .

Trate las otras lesiones de ac uerdo co n los procedi­ mientos apropiados y protocol os de s u SMU. Observe las precaueiones d e ASC. Tome la histo ria de la vic tima, realiee un e xamen fisi co limirado y proporcione tra­ tamiento ta n rapida, quie ta y calmadam ente como sea posible. Tenga euidado en pro teger a la victima d e ob­

se rvado res curiosas.

La vfctirna puede rehusar tratamiento 0 lra ns porte, [recuentem e nte porque desea man tener su in timidad y, aSl, evitar la exp osici6n publica. Para adultos, este es un dereeho de paciente. En estos casos debe seguir la politica 0 el procedimiento de tratamien to del rechazo de su sistema para victimas de asalto sexual. s in juzgar o condescender con la vic ti ma. Su compasi6n es el mej o r instrumento pa ra lograr su confianza y obtener ayud a adicional.

Ofrezca llamar al centro local de crisis de violaciones, el cual hara qu e un abogado se reuna con la victima en el hospital y proporcionani soporte durante el examen d e la violaci6 n.

Ademas de los principios u suales de tratamiento que aplican a todas las victimas de traumatism os, debe seguir estos pasos especiales con pacientes que han sufrido un asa lw sexual: 1. Como debera aparecer en el tribunal dos y tres anos despu es, debe do cu mentar, en detalle, la his­ tor ia, evaluaci6n, tratamiento y respues ta al trata­ mie nto de la vic lima. No espeeule. Registre s610 los hec hos. Escriba, entre signos de interrogacio n , ---

-

---

eualquier de claracion hecha por la vic tima sobre la molestia principal 0 en respuesta a cualquier pregunta sobre 10 que sucedio.

20 Haga del mantenimiento de la via aerea una prio­ ridad mayor.

3. Comple te el his tonal SAMPLE de manera objetiva, s in hacer jui cios.

40 Siga cualquie r politica de escena del cri men esta­ blecida po r su sistema para proteger la escena y cua lquier evidenc ia potencial para la policfa, e n partic ular la de colecci6n de evidencia. Si la vic tima tolerara ser envuelta e n un a sa: bana para quemaduras este ril, esLO puede ayudar a los in­ vestigadores a encontra r pelos, liquido 0 fibras del supuesto agresor.

50 No examine los organos genitales a menos que haya una hemorragia mayor. Si se ha insertado un objeto en la vagi na 0 el recto, no intente retirarlo.

6. Para reducir 1a ansiedad de la vlc tima, procure que el TUM-B sea del mismo sexo, s iempre que sea posible.

7. Opongase a que la v(ctima se bane, orine 0 defeque , o lave cualquier h erida, h asta que el pe rsonal del hospital haya comple tado su evaluacion.

Manipule la ro pa de la victima tan poco como sea posible, colocando articul os y cualquier otra evi­ den cia en bolsas de papel. No use bolsas de plastico.

Si 1a victima femenina insiste en orinar, haga que use u n co ntened or de orina esteril (si esta disponi­ ble) . Ademas , haga que deposite su pape! sanitario en una bolsa de papel. Selle y marque la bolsa para la polida. Esta puede ser evidencia crilica.

Recuerde que las victimas de asalto sexual , sean hom­ bres 0 mujeres, necesitan asistencia m edica. En estes casas debe tratar las lesiones medicas, pew tam bien proporcio­

nar un ambiente de privacidad, discreci6n, sapone psico­ 16gico y tranquilidad.

-

Situacion de u"gencia

Resumen

-~----------~

Las les iones abdomina les pueden ser abiertas 0 eerradas y son peliqrosas para el paeiente porque puede pe rderse una eantidad de sangre al interior del abdomen qu e pone en peliqro la vida. Cuando evalue el abdomen busque eo ntusiones y heridas abiertas (inelu ye ndo eualquier posible herida de sal ida) y palpe buseando rigide z, hipersensi bilidad y quej as de dolor. Los objetos impaetados nunea se ret iran y deben fijarse en el sitio. Las eviseeraeiones se eubre n con un ap6sito esteril humedo (0 ap6sito oelusivo, dependiendo de su protocolo local) y lueqo, si es posible, con algun tipo de mate rial q ue retenga el calor. Aeerq uese a los paeientes co n lesiones abdominales con un alto indiee de sospeeha, reevalue eonsta ntemente la condiei6 n de su paeie nte y los sig n os vitales. Fina lmente, a menos que SVA este eerea de la eseena, transporte de in mediato a su paeiente y permita que SVA 10 intereepte, si puede haeerlo a ntes de lIegar al hos pital. o

Lesion s del abdomen y, 6raanos !lenlta les Evaluacl6n de la escena

Evaluaci6n Iniclal • impresion general

• Via aerea • Respira ci6n

• Circulacion • Decision de transporte

Historial vexamen lislco enlocados

Las precauciones de aislamiento de sustancias corporales deben incluir

como minimo guantes y proteccion de los oios. Confirme la seguridad de la

escena y determine NE/ ML. Considere el numero de pacien!es, la necesidad

de ayuda/SVA adicional y estabilizacion de la columna cervical.

Determine el estado de conciencia y trate cualquier amenaza para la vida.

Establezca la prioridad del cuidado basado en el ambiente y la molestia

principal del paciente.

Asegure una via aerea permeable.

Au sculte por posibles ruidos respiratorios anormales y evalue la profundidad

y frecuencia de las re spiraciones. Busque una elevacion y descenso simetricos

del pecho. Mantenga las ven!ilaciones como se necesite. Administre oXlgeno en

fluio alto a 15 L/min e inspeccione el torax evaluando para DCAP·BLS.

Eva lue la frecuencia y calidad del pulso, observe color, temperatura y

condicion de la piel. trate de acuerdo con su estado.

Transporte pront o.

NOTA : [( orden de los pasos en fa historia y examen (isico enfocados difiere depen­ diendo de que e/ paciente tenga, 0 no, un ML significativo. £1 orden siQuiente es de un pacient e con un ML significativo. En un paciente sin un ML significativ~. practique una eva/uacian enfocada del traumatismo, tome sus 5;9n05 vitales y obtengd fa historia.

• Evaluacion riipida de traumati smo Ree value el mecanismo de la lesi6n. Efectue una evaluacion rapida del

traumatismo, tratando de inmediato toda s la s amenazas para la vida.

Vire como un tronco y fiie al paciente en la camilla espinallarga, en todos

aquellos con sospecha de lesi6n ve rtebral.

Tome los signos vi tales notando el color y la temperatura de la piel, aSI

• Signos vi tales iniciales como el nivel de conciencia del paciente. Use oximetrla del pulso, si

estii disponible.

Obtenga un historial SAMPLE. Si el paciente es no respon sivo, intente ob·

• Historia l SAMPLE tener informacion de miembros de la familia, amigos 0 espectadores.

Propo rcione inmovilizaci6n vertebral completa tempranamente, si sospe'

. Intervenciones cha que su paciente tiene lesiones vertebrales. Mantenga una via aerea

abierta y aspire, segun se requie ra. Si hay una evisceracion presente co­

loque un aposito esteril humedo sobre la herida y vendaie. Cubra las heri­

das hemorragicas de los organos genitales con un aposito humedo. Trate

los signos de cho que y cualquier otra amenaza para la vida.

I

EXamen Ifsico detallado

Complete un examen fisico detallado.

Evaluaci6n continua

Repita la evaluaci6n inicial, evaluaci6n rapida/enfocada y reevalue las inter­

vencione s practicadas. Ree value los signos vitales cada cinco minutos en el

paciente inestable y ca da 15 minutos en el paciente estable.

Contacte direccion medica para un informe por radio. Notifique cualquier

cambio en el nivel de conciencia 0 dificultad respiratoria. Describa el ML y

cualquier intervencion que realizo. Asegurese de documentar cualquier orden

del medico 0 cambios en la condicion del paciente y a que hora sucedieron.

• Comunicacion y documentacion

-

NO TA. Aunque los pasos siguientes son ampliamente aceptados, asegurese de consulta r y se9uir su protocolo local.

.

:-:-:;-;-­

1. Trate como en choqu e temp rana yenergicamente.

2. (olo que el paciente en posicion c6moda, a menos que se sospeche lesi6n ver tebr al.

3. Proporcione un pronto tr anspor te.

---

4. Vigile los signos vitales en rut a.

_~_ Leslones cie los ~nos lIenltale$iiijiSCiillnos Avulsion

Pene atrapado en una cremallera

1. Envuel va el pene en un apos ito esteril humedecid o con solu cion salina esteri !.

2. Use presi on directa para controlar la hemorragia .

3. Trate de sal va r y pr eservar la piel avulsada, perc no demore el tran sporte por mas de unos cu ant os minutos por hacerlo.

Amputacion 1. Trate la perdid a de sang re usando presion loc al con un aposito esteril en el munon restante.

2. Envuelva la parte amputada en un aposito esteril hu' medo. colo quela en una bOlsa de plas tico, tra ns portela en un recipiente enfriado sin permitir que entre en co ntacto con hielo.

Pene fracturado

0

1. Intente separ ar la cremallera.

2. Si no puede separar la cremall era, explique al paciente que v a a cortar y se parar la cr emallera del pantalon, para aliviar la pres i6n .

Lesiones uretrales 1. Preserve cualquier orin a producida para examen.

A vulslon de la piel del escroto

1. Preserv e la pie I avu lsada en un ap6sito esteril y humedo.

2. En vuelva el contenido escrotal, 0 el area perineal, co n un ap6sito humedo esteril para contro lar la hemorrag ia.

Rotura del testfculo 0 acumulacion signlficativa de sangre alrededor de los testiculos

intensamente anQulado

1. Proporcionar un pronto transpor te.

Cabeza del pene lacerada

1. Aplique una bolsa de hi elo en el ar ea escrotal.

1. Detenga la hemorragia con un aposito esteril y presion local.

Leslones de los-6rQanos .IIenlta,es fe!n!tll!!!.os,­_ _ 1. Trate con una compre sa esteril humeda.

2. Apli que presion local para cont rolar la hemorragia y un vendaje tipo panal para mantener los aposit os en ellugar.

Leslone. de los 6rQanos lIenltales f'!nenlnq,.~bi!r,zo

HemQn:allle

1. Coloque cuidadosamente a la pa' ciente en su lado iZQuierdo.

2. Si la pacien te esta en la camilla rlgida, inclfnela a la izquierda.

rect.I L _

.J

1. Tap onee la hendidura entre las nalgas con compresa s y con su ite di reccio n medica para determinar la necesidad de transporte.

___

AH't ~.= a!

1. Documente la hi storia, evaluaci6 n, tratamient o y respu esta a\ tra ta miento del paciente en detalle.

2. Haga una priorida d ma yor del mantenimiento de la via aerea.

3. Complete la historia SAMPLE de ma nera objeti va, sin hacer juicios.

4. Si la vlctima tolera ser envuelta en una sabana para quemaduras es teril, esto puede ayudar a los investigadores a encontrar pelos, liqu id o 0 fib ra s del supuesto ag re sor.

5. No examine los organos genitales a menos que haya una hemorragia ma yor. Si se ha inserta do algun objeto en la vagina 0 en el recto, no intente retirarlo.

6. Procure Que e\ TUM-B sea del mismo sexo que la vic tima, siempre Que sea posible.

7. Desaliente a la victima de bafiarse, orinar 0 defecar, 0 lavar cual Quier herida, hasta que el per sonal del hospital haya completad o su evalua cion. Manipule la ropa de la v(ctima tan poco como sea posible, coloc ando artfculos y otra evidencia en bol sas de pape!. No use bolsas de plastico. Si la vfct ima femenina insiste en orinar. haga que use un contenedor urinario esteril (si es disponible). Ademas, haga que deposite el papel sani tari o en una bol sa de pap el. Selle y marque la bolsa. tsta puede ser evidencia importante.

capitulo 28 Lesiones del abdomen y los organos genilales

Resulnen

Listo para repaso • Las lesiones abdominales se categorizan en abier­ tas (traumatismo penetrante) 0 cerradas (Irauma­ tismo contuso).

• Cualquiera de los tipos de lesion puede danar or­ ganos huecos 0 sOlidos del abdomen y causar una hemorragia significativa que ponga en peligro la vida.

• EI traumatismo por una fuerza contusa que causa lesiones cerradas es el resultado de un obj eto que golpea el cuerpo sin romper la piel, como ser gol­ pea do con un bate de beisbol 0 cuando el cuerpo del paciente golpea el volante durante un choque de vehiculo automotor.

• EI traumatismo penetrante es frecuentemente de una herida por arma de fuego 0 un cuchillo. Otros mecanismos de la lesion, como una caida sobre un objeto, pueden causar traumatismo penetrante del abdomen.

• La lesion de los organos internos solidos con fre­ cuencia causa hemorragia significativa, no vista, que puede poner en peligro la vida.

• La lesion de los organos huecos del abdom en causa irritacion e inflamacion del peritoneo cua ndo jugos digestivos causticos escapan a el.

Tambien puede ocurrir una infeccion grave en el transcu rso de va rias hora s.

• Mantenga siempre un alto (ndice de sospecha de lesiones intraabdominales graves en el paciente traumatizado, en particular en aquel que muestra signos de choque.

• Examine el abd omen buscando signos de magu­ lIaduras, rigidez, heridas penetrantes y quejas de dolor.

• Nunca retire un objeto impactado de la region ab­ dominal. Fijelo en el sitio con un aposito abultado grande y proporcione un rapido transporte.

• Este preparado para tratar al paciente como en choque. Coloque al paciente en posicion de cho­ que, mantengalo caliente y proporcione oxigeno en flujo alto.

• Nunca rem place un organa que hace protrusion de una herida abierta del abdomen (evisceracion). En su lugar, mantenga el 6rgano humedo y caliente.

Cubra el sitio de la lesion con un aposito volumi­ nose grande, humedo y esteril.

• Las lesiones de los rinones pueden ser dificiles de detectar debido a la region bien protegida del cuerpo donde estan situados. Este alerta de ma­ gulladuras 0 hematoma en la region del flanco.

• La lesion de los organos genitales masculinos y femeninos son muy dolorosas, pero usualmente no ponen en peligro la vi da .

• En el caso de asalto sex ual, violacion, Irate como en choque, si es necesario, y registre todos los hechos en detalle. Siga cualquier polftica sobre escena de crimen establecida por su sis tema para proteger la escena y cualquier evidencia potencial. Advierta a la v(clima que no debe la­ va rs e, ducharse u orinar 0 defecar hast a que el medico la haya examinado.

Voc abulario vital cavldad peritoneal Cavidad abdominal. evisceracion Desplazamiento de 6rganos fuera del cuerpo. flanco

Regi6n de la caja toracica inferior.

hematuria Presencia de sangre en la orina. lesione! abdominale! ablerta5 Lesiones del abdomen causadas por un instrumento 0 fuerza penetrante, o perforante, en las cuales la piel esta lacerada 0 perforada y la cavidad eSla abierta a la atmosfera; lIamadas tam bien lesiones penetrantes. le510ne5 abdomlna le! cerradas Lesiones del abdomen causadas por un instrumento 0 fuerza no penetrante, en las cuales la pie I permanece intacta; tambien se lIaman lesiones abdominales contusas. organ"s huecos Estructuras como el est6mago, in­ testino delgado, intestin~ grueso, ureteres y vejig a urinaria a traves de las cuales pasan materiales.

6rganos!olldos Masas solidas de tejido, en las cuales se realiza gran parte del trabajo qu(mico del cuerpo.

Como el h(gado, bazo 0 rinon. peritonitis Inflamacio n del peritoneo. proteccionabdomlnal Contracci6n de los musculos del estomago para minimizar el dolor del movimiento abdominal; un signo de peritonitis. sfndrome hlpotenslvo supino Descenso de la tension arlerial causado cuando el utero pesado de una pa­ ciente supina, en el tercer trimestre del embarazo, obstruye la vena cava, disminuyendo el retorno de sangre al corazon.

de.pachado a Ia p ....i6D deleatado paaoa U_lIIl'geD­ j.6'cuca de.coDoelda. Su delegaci6n can frecuencia responde a esle servicio, a menudO can poca Inform aci6n sobre la naturaleza de la lIamada. En la escena, un oficial correccio nalle dice que no esta seguro de 10 que sucedi6, perc se comunic6 que el paciente ha estado orinando sangre en las ultimas horas.

EI paciente esta en el area de cuidados de urgencias del servicio. Esta acostado en una camilla V un tanto confu so. Le dice que se cavo de un piso de esealeras V ahora Ie duele la espalda. Le pi de que se baje la parte superior de su camisa para ver su espalda, donde ve multiples contusiones V equimosis grandes.

Su s sign os vitales inclu ve n una tension arterial de 98 / 60 mm Hg, un pulso radi al de 130 latid os/ min V filiforme. V res piraciones de 36/ min.

1.

En este eseenario,

~ qu e

A. Traumatismo B. Traumatismo C. Traumatismo D. Traumatismo

del higado de la vejiga urin aria del riii6n de los organos genitales

significa la hematuria?

2. Los rinones estan localizados en la: A. cavidad retr operitoneal.

B. cavidad peritoneal.

C. ca vidad abdominal.

D. nada de 10 anterior.

3 . Las lesiones abdominales se categoriz an por ser: A. abiertas 0 cerradas.

B. penetrantes 0 contu sas.

C. tanto A com o B. D. ni A ni B.

4 . La lesi6n a los organos internos solidos frecuen­ temente causa: A. hemorragia significativa.

B. hemorragia no visible.

C. hemorragia que pone en peligro la vida.

D. t odo 10 anterior.

5. La lesion a los 6rganos abdominales hu ecos puede eausar irritaeion e inflamac ion del recubrimiento abdominal. Este trastorno se conoce como: A. sepsi s.

B. coleci stit is.

C. peritonitis.

D. intestino eviscerado.

6 . Los primeros signos asociados con la respuesta de la pregunta 5 incluve: A. dolor abdominal.

B. hipersensibilidad .

C. espasmo muscular.

D. todo 10 ant erior .

P1regunlas clesafia t_ 7. LOue partes de la historia del paciente en el escenario no parecen verdaderas? LEs esto importante?

8. LPor que un abdomen distendido es un hallazgo significativ~ en presencia de lesiones abdo' minales?

9 . Llos cinturones de seguridad y las bolsas de aire causan a veces lesiones significativas?

10. LPor que es importante conocer la anatomia y los puntos de referencia abdominales para los cuidados de su paciente?

Es en viado al numero 1212 de la avenida Industrial a asislir a una mujer con dolores de trabajo de parto.

En camino a la Ilamada, el radio operador Ie informa Que esta paciente no habla el idioma local y hubo inicialmente algunas dificultades de comunicacion.

Los oficiales de policia Ilegaron primero a la escena y encontraron a una mujer joven embarazada, Que parecia estar con algun tipo de malestar. AI Ilegar, ve a una mujer estadounidense sujetandose el ab足 domen y lIorando. Un traductor en la escena Ie dice que fue pateada en el estomago por su esposo, Quien inmediatamente huyo del area. La paciente comu足 nica ahora retorlijones, goteo de sangre y dolor ab足 dominal. Tiene 30 semanas de embarazo yes madre de otro hijo.

LComo debe ser transportada est a paciente? LOue impacto pueden tener las barreras de comunicaci6n en los cuidados de su paciente?

Temas: Traumatismo abdominal en la paciente embarazada; Comunicaci6n con barreras de len足 guaje; Consideraciones en el lransporte de mujeres embarazadas.

Afectivos Describir la funci an del sistema muscular. (p. 820) Expli car la funcian del sistema esqueletica. (p. 821) Listar lOS huesos, a grupos de huesos. principales de la calumna vertebral. el torax, las extremidades superiores y las extremidades inferiares. (p. 822) Diferendar entre una extremidad (fractura) expuesta y una cerrada delorosa, edematizada, deform ada. (p.824)

Mencionar las razones para la ferulaci6n (fer ulizaci6n).

(p.836)

Listar las reg las generales de la feru laci6n. (p. 836)

Listar las camplica ciones de la feru laci6n. (p. 846)

Listar los cuidadas medi cos de urgencias de un paciente

can una extremidad (fra ctura ) edematizada, delarosa,

deformada. (p. 836)

5¡3.9 [xplicar el fundamento de la ferulaci6n en la escena comparado can cargar y partir. (p. 830) 5-3.10 Exponer el fundamento de la inmavilizaci 6n de una extremidad (fractura) dolarasa, edematizada, deformada. (p. 836)

Psicolftotores 5-4.33 Demostrar los cu idados medicos de urgencias de un paciente con una extremidad (fractura) dolorosa, edematizada, deformada. (p. 836) 5¡3.12 Comprabar c6mo completar un informe de cuidados prehospitalarios (FRAP) de pacientes can lesianes musculaesqueleticas. (p. 838)

Usted y su compaiiero TUM-B son despachados a una sala de patinaje local a una lesi6n por una carda . En el camino discute con su compaiiero c6mo el aumento en los deportes de aventura de alto riesgo, como el patinaje extremo, la exhibici6n 0 competencia en bicicleta y patinaje sobre hielo han causado un incremento en estos tipos de lesiones.

1. LCu<i1 es la diferencia en el cuidado prehospitalario entre una fractura y una dislocaci6n?

2. LPor que una fractura expuesta es mas complicada de tratar que una f ra ctura cerrada?

Seccion 5 Trauma

Cuidado

E1 cuerpa humane es un sistema bien disenado, en el cualla forma , posici6n erecta y movimiento Son propor­ cionados por el aparala muscu loesqueletico, que taID­ bien protege los o rganos vitales del organismo. Como su form a combinada 10 sugiere, el termino "musculoes­ queielico" se Tefiere a los huesas y lTIusculos voluntarios del cuerp o. Sin embargo, los propios huesos y musculos son susceptibles a fu erzas externas, qu e pueden causar lesiones. Tambien estan en riesgo los tend ones que son prolongacion es de los musculos qu e se fijan a los huesos, y estos a Sll vez esta n unid os con olrO hueso por media de ligamentos (artic nlacion es).

Como TUM-8 debe estar familiarizado con la ana­ tomia basica del aparato muscu loesqu eletico . Aunque los musculos son tecnicamente tejidos blandos, se ex­ ponen en este capitulo por su estrecha relae io n con el esqueleto. Por tanto, este ca pitulo comienz a con un repaso de la anatom ia museu loesque letica . Se identi­ fi ean en general varios tipos y causas de lesiones mus­ culoesqu e let icas, se exp li ca la evaluaci6n y proceso de tratamienro de cada una de elIas , seguido por una exposici6n detallada sobre el enferulamien to (feruliza­ ci6n). EI capitulo se enfoca luego en lesion es muscu ­ loesqu ele ticas especificas, comenzando en la clavicula y tenninando en los pies.

Todos los musculos esqueIeti cos estan abastecidos con anerias, venas y nervios. La sangre de las arlerias Heva oxigeno y nutrientes a los musculos f FI~u;'~ Z9 -2 ~ .

Los produ ctos de desecho, que incluyen aJ di6xido de carbono y al acido lactico, son acarreados par las venas.

Tanto las enfermedades como los traumatismos puede n causar perdida en la innervaci6n de los musculos 10 cual, a su vez, puede conducir a debilidad y, finalmente, atro­ fia 0 una disminuci6n en el tamana del musculo y de su habilidad inherente para funcionar. EI tej ido del musculo esqueletico esta dire ctamente fij ado al hueso por estruc­ turas flbros as duras, como cuerdas, conocidas como len ~, que son ex tensiones de la fascia, 0 aponeurosis, que cub ren a todos los musculos esqueleticos.

El musculo liso, lIamado tambien musculo involun­ tario porq ue no esta bajo control voluntario del en cefalo , realiza gran parte del trabajo auromatico del cuerpo. Este tip o de musculo se encuentra en las paredes de la mayor parte de las estructuras tubulares del o rganismo, como las VLas gastrointestinales y los vasos sanguineos. El musculo liso se contrae y se relaja para controlar el m ovimien to del contenido dentro de estas estructuras 'Flqura_29: 3 ~ I. w

Anatomiay

fisiologia del aparato

musculoesqueletico

---v Musculos EI sistema muscular induye tres tip os de museulos: esquele­ tico, liso y cardiaco ( FI9u r. 29-1 ~ ',. EI mUSCl\Jo eSQue­ J<'lico, llamado tambienmuscufo estriado por sus [ranjas caracter{s licas, se fija a los huesos y, usual mente , cruza cuando menos una articulaci6n, forman do La masa muscular mayo r del cuerpo. Este tipo de musculo tam bien se llama voluntario (estriado) porque esta bajo control voluntario directo del encefalo, respondiendo a las 6rdenes para mover partes especificas el cuerpo. Comunmente, el movirniento es el resu ltado de que varios musculos se contraigan y relajen de manera simultanea. EI musculo esqueletico es el componente del sistema muscular que esta incluido en el aparato musculoesqueletico general. EI musculo cardiaco contribuye al aparato cardiovascular y el musculo lisa es un componente de muchos olros sistemas corporales , in­ duyendo el apararo digestivo y el aparato cardiovascular.

fiqura 29~1 EI tipo mayor de musculo preocupante en las lesiones mu scu l oesqueh~ticas es el musculo esqu eletlco, vo luntario.

0

Capitulo 29 Cuidado

El coraz6n ni se ve ni actua como el muscul o esque­ Utica a el musculo lisa. Esta compuesto en gran parte par musculo cardiaco, un musculo involuntario, adaptado can su propio sistema regulado r EI res to d e este capitulo se refiere exclusivamente al musculo esquelerico

Esqueleto EI esque leto, qu e da la forma humana re conocible, pro tege los 6rganos vitales internos y permite el mo­ vimiento; esui cons tituido par aproximadamente 206 hu esas ( F'iQUra 29-4 ~1. Los huesos en el esqueleto tam­ bien producen ce lulas sanguineas (en la med ula 6sea) y actuan co mo un importante reservo rio de mi nerales y electr6litos.

El craneo es una estructura s6lida, co mo una b6veda, que rodea y protege al m cdalo. La caja toracica protege al corazon, los pulmanes y los grandes vasos; las costillas inferiores protegen al higado y al baw. EI conduc to verte­ bral 6seo encierra y da protecci6n a La medula espinaL La ex tremidad superior se extiende desde las hombr~s hasta las puntas de los dedos, esta compues ta por el brazo (hu­ mero), coda, antebrazo (radio y cubito), muneca, mana y dedos. EL brazo se extiende desde el hombro hasta el

Nervio perife rico de la medula espi nal al musculo

01-------'-­ - -'--­

Arteria de l corazon

"If----..;-~.::..-- Vena a coraz6n

musculoesqueh~t j co

coda. La pelvis da so porte al peso corporal y protege las estructuras en su interior: vejiga urinaria, recto), 6rganos reproductores femeninos. La extremidad inferior conSlStC en el musLo (femur), pierna (tibia y perone) y pie . La articulacion entre la pelvis y el musIc es la cadera; la ar­ ticulaci 6n entre el musIc y la pierna es la rodilla, y la articulaci6n entre la pie rna y el pie es el tobillo.

Los hu esos del esqueleto proporciona n un arma­ z6n al cual se fijan musculos y tendones. EI hueso es un tejid o vivo qu e conUene nervios y recibe oxigeno y nu­ trien tes del sistema arterial. Por tanto, cuando se ro mpe un hu eso, el paciente experi menta tipicamente dolor in­ tenso y hemorragia. La medula osea, situada en el centro de cada hueso, esta produciendo constantemen te globu ­ los rojas para propo rcianar oxigeno y nutrici6n al cuerpo, y relirar desechos.

Una artirulacion se forma donde dos hu esos entran en contaclO. Par ejemplo, la articulaci6n esternodavicular, esta dande se junta el estern6n y la clavicula. Las anicu­ laciones se mantienen unidas dentro de una estructura fibrosa dura, conocida como capsula, que esta sopanada y reforzada, en ciertas areas clave, por bandas de tejido fi­ brosa IIamadas Iigamcntos. En las articulaciones moviles, los extremos de los huesos est:in cubiertos par una capa delgada de cartilaga conocida como canllago articu lar.

Este cartilago tiene una aparie ncia nacarada que permite que los extremos de los huesos se deslicen facilmente.

Las articuLaciones estan banadas y lubricadas par liquido sinovial (articular).

Algunas articulaci ones, como la del hombro, permi­ ten que el movimienlOse real"ice en forma circular. Dtras, como la d e la rodilla y el co do , actuan como bisagras .

Otras mas , incluye ndo la artic ulaci6n sacroilia ca, en la parte inferior de la espalda, y las articulaciones ester­ noclaviculares, permi ten s6]0 un movimiento minimo.

Area oonstrenida musculares

Musculo esqueletico

FlQura 29-2 Los mLisc ulos e s que h~t i cos so n aba stec idos co n arteria s. venas y ne rv ios que !levan oxfgeno y nutrient es. elimi ­ nan productos de de secho. y sup len estfmul os nerviosos.

L

FiQura 29~3 EI musculo lisa se enc uentra en las pa redes de la mayorfa de las estructuras tub ulares en el cue rpo . Esl os museu los se contraen y relajan para controlar el mo vi m l eil t oo~ los co nteni dos dent ro de estas estruc turas.

Section 5 Trauma

Suturas ~--......

\

"

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I

EXTREMIDAD SUPERIOR

-

ClavfQJla

it''{

-

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;~:?'~~ Sin movimiento

Hi-

ArtjCUlad6n ~· ~."--

T6rax (caja loraclca)

del hombro

Humero (brazo)

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II

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r-',·_

Vert,b,.

I

Movimiento circular

~ . ~ t_(M"~) •

ArticulaCi6n sacroiliaca

ArticuJaci6n

f -' /\'-'\

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Pelvis

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Movimlento minima

1,1 Ull

INFERIOR

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Femur

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ArtiCUlaCi6~~

R6tula

.

Tibia (piema)

/

.

Peronll (plema)

·6

Articuiaci n del coda

de la rodilla

Movimiento de blsagra

_.

F1Qura 29 S Las articu laciones t ienen mu chas fUnciones. a

AigunaS art iculaciones per mit en que se produzcan movimientos

circulares otras actuan como bisagras. otras mas permiten s610 una ca ntidad minima de movimiento. 0 ninqune en absolute.

F"IQura 29·4 EI esqueleto humano se campane de 206 hue­ 50S, da forma ar cu erpo y prot ege lo s org anos vitales.

ya no estan en ccntacto. Los ligamentas de sopo rte can frecuencia esta n rotas, casi siempre pa r co mpleto, permitiendo que las extremidades de los huesos se sepa­ ren dellodo l F iqur. 29-7 ~ ' . Una subluxacion es similar a una luxaci6n, con- excepcio n de que la separacion de los huesos no es completa. Por tanto, una subluxaci6 n es una dislocaci6n incompleta de una articulacion. Una fractura -dislocacion es una lesi6 n cambinada de la ar­ ticulacion, en la cual la articulacio n esta dislocada y hay una frac tura en el extremo de uno 0 mas huesos .

Un ~l:>uince es una lesio n de la articulacio n en la cual hay cierta dislocacion parcial a tem poral de los extremos de los huesos, y estiramiento a desgarramiento de los li­ gamentos de saporte. Despues de la lesion , en general las superficies articulares regresan a su alineamiento, par 10 cual la articulacion no es significa ti vamente desplazada.

Los esguinces pueden variar de leves a in tensos, depen­ diendo de la cantidad de dana de los ligamentos de 50­ porte; los mas intensos incluyen una luxaci6n comple[a de 50S

Algunas articulaciones, como las suturas del craneo (pre­ sentes hasta cerea de los 18 meses de vida), se fusionan entre sf, du ra nte el crecimiento, para crear una eSlructura osea solida inm6vil ( FiQ ur. 29-5 " .1. ~

Lesiones

musculoesqueleticas

---v Una fra q um es la perdida en la continuidad del hueso que ocurre can frecuencia como resultado de una fuerza externa f lQuro 29-6 " . La perdida de la continuidad osea se puede producir en cualquier parte de la superhcie del hueso y en muchos lipos diferentes de patrones.

Una d;sl"cacio n (luxacio n) es Ia interrup cion de una articulacion, en la cual los extremos de los hue-

Capftulo 29 Cuidado musculoesquehHico

Figura 29-6 Una fractura puede ocu rr ir en cualQuier parte

de la su perficie de un hueso y romper 0 no la pie !.

la articulaci6n, mientras que los leves se alivian en forma tfpica, mas bien rapidamente.

Una dis tension muscular es un estiramiento, a des· gano del museu 10, que causa dolor, edematizaei6n , y lesi6n de los tejidos blandos del area. A difereneia del esguince, no se produce tipicamente lesion de los Iigamentas a la articulaci6n.

Las lesiones de los huesos y las artieulaciones se asoeian freeuentemente can lesion de los tejidos blandos circundantes, en especi al los nervios y vasos sanguineos adyacentes. El area entera se canace como zona de le.ion FiQ~~8 ';-)' Dependiendo de la eantidad de en ergfa dne tica que absorben los tejidos de las fuerzas que actuan sobre el cuerpo, la zona se puede extender a un punta distante . Par esta raz6n , no debe enfocarse en una lesi6n obvia del paciente sin completar primero una evaluaci6n nlpida para ve rificar posibles lesiones asociadas, que pueden se r a1m mas intensas. Esto es particularmente verdadero en la evaluaci6n de dana causado par traumatismos de alta energia 0 heridas por armas de fuego.

FiQlura 29·1 Una dislocaci6n es una se paraci6n de una arti cu lacion en la (uallos ext remo s de los hueso s ya no estan en co nt act o. A. Aspecto clinico de una dislocaci6n del coda.

B. Aspecto de rayos X del mismo co do.

Mecanismo de la lesion En general se requiere una fu erza imponante para causar fracturas a luxaciones. Esta fuerza se puede aplicar al miembro en cualquiera de las formas siguientes / Flqur. 29-9 ~.

,

..--;::--;--'--­

• • • •

Golpes directos Fuerzas indirectas Fuerzas can retorcimiento Lesiones de alta energia

Parte 2 Llega a la escena. Confirma que la escena es segura y se acerca al paciente. Encuentra a un hombre de 18 alios de edad que esta sujetando su brazo cerca del torax, parece tener un dolor intenso. EI paciente est a consciente, alerta, orienta do, y esta hablando a un joven enfrente de el. No ve hemorragia externa mayor.

3. LCual es la siguiente accion en el cuidado de este paciente?

4. LQw? informacion debe determinar sobre la posible lesion que tiene?

Soccl6n 5 Trauma

Lesi6n obvia Zona de la

lesi6n

Las lesio nes de alta energia , como las que ocurren en choques de automo viles, caidas de alturas, heridas po r armas de fu ego y otras fuerzas extremas , produ­ cen dan os intensos en el esq ueleto , tejidos blandos cir­ cundantes y o rganos vi tales internos. Un paciente puede tene r multipl es lesiones en much as partes del cuerpo , incluyendo mas de una fractura 0 dislo caci6 n e n un miembro simple.

No es necesario que se produz ca un ML significativo para fra cturar un hueso. Una fuerza leve puede fracturar facilmente un hueso que eSLa debilitado par un tumor u osteo po rosis a par una enfermedad de los huesos ge­ neralizada, que es eomun en mujeres posmenopausicas.

En los pacientes geriatricos con oste oporosis, ea idas menores, lesiones simples co n retor cimiento 0 aun una contracci6n muscular. pu ede n causar una fra clura, mas (recuentemente de la muneca , columna vertebral 0 eadera.

Debe sospeehar la presencia de una fractura en un paciente de edad avanzada que ha sufrido una lesion, au n leve.

Fracturas

F'lgura 29-8 La zona de la lesion es el area de tejido blando, in cluyendo los nervios y vasos sa nguineos adyacentes, que rodea 1a lesion obvia de un hueso 0 un a articulaci6n.

Un golpe directa fractura el hueso en el punto del impa cto . Un ejemplo es la rOlula, qu e se [ractura cuando golpea un tablero en un choque de autom6vil.

La fuerza indirecta puede causar una [rac(u ra 0 dis­ locaci6n en un punto distante , como cuando una persona cae 0 aterriza sabre una mano ex tendida excesivamen te.

EI impacta directo puede ocasionar una fractura de la muneca, pero la fuerza indirecta puede causar dislo caci6 n del codo a una fractura del amebrazo, humero 0 a una clavicula. Por tanto, cuando Se atiende a pacientes que han sufrido una caida , debe identi ficar el punto de con tacto y el mecanisme de la lesion para que no pasen inad ve rtidas lesiones asociadas.

Las Juerzas con reLOrcimienw so n una causa camun de lesion musculoesqueletica, en especial de los ligamen­ tos cruzados ante riores de la rodilla. Las lesion es causadas al esquiar con frecuencia suceden en esta forma. Se atora un esqui y el esquiador caeaplicando una fuerza de retor­ cimiento a la ex[remidad inferio r.

Las fraeturas se clasifican en expuestas y cerradas. En la evaluaci6n y tratamiento de pacientes can posibles fracturas o dislocaciones su primera prioridad es determinar si la piel que las cubre esta lesionada; si no 10 esta, el paciente liene una frncLUra cen ."da. Sin embargo, hacer esta delemlina­ ci6n no siempre es tan [acil como suena. Con una fmetura c"l'uesta hay una herida externa causada por el misrno golpe que produjo la fractura, 0 el exlremo del hueso roto que lacera la piel. La herida pued e variar de tamano , desde una punci6n pequena has ta un desgarro abieno que expone hueso y tejidos blandos. lndependientemente del grado e intensidad de la lesion de la piel, debe tratar una lesio n que rompe la piel como una posible fractura expuesta. Una mayor perdida de sangre y la probabilidad de infeccion son complicacio nes que debe Ira tar de limitar, pues tienden a ocurrir can las fracturas expuestas.

Las frac[Uras tambien se describen con relaei6n a que el hueso se desplace 0 no de su posicion normal. Una [TaClU J"a no dcs.plazada (conocida tambien como f ractura lineal) es una fractura que puede ser dificil de distinguir de un esguince 0 de una simple contusi6n, par no presentar desplazamientos radiograficament e y puede verse, como una simple grie ta. Se requi eren ra yos X para que el perso­ nal del hospital diagnostique una fractura no desplazada .

Por su parte, una frnClllra dcsl' lazada produce una ver­ dadera deformidad 0 dis torsion del miernbro , acortan dolo, virandolo, 0 anguIandolo. A menudo la deformidad es muy obvia y puede asociarse can crepitaci6n a movimiento libre de hueso , qu e no es normal en esa region del cuerpo. Sin embargo, en algunos cas os la deformidad es minima. Est" seguro de buscar diferencias entre el miembro lesionado y el

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

Golpe direclo

..,IX Ll' Fuerza ' ~f-(" , / ;l, /'-­ indi~reCI& ~'_ . _.

I: ...- ~ ~

7' , . -

flQura 29"9 Se requiere una fuerza significativ a para causar frac turas 0 dislocaciones. En tre estas es tan (A ) (J olpes dlrectos 0 fuerza indi rectas, (B) fuerzas co n to rceduras y (C) lesiones par aplastamiento, de alta energfa.

miembra opuesto no lesionado en cualquier paciente con sospecha de [rac tura en una ex tremidad FiQura29-1OT .

El personal medico usa can frecuen cia·los sigUlenuis terminos esp eciales para describir tipos particulares de fracturas .-Flqura 2~1i-.-; • Fra ctura en rama verde. Una fractura inco mpleta que atraviesa solo parte del cuerpo de un hueso, perc atm puede causar una angulaci6n sustancial; ocurre en nin~s .

• Fractura conminuta. Una [ractura en la eua! el hueso se rompe en mas de dos [ragm entas.

• Frac tura patologica. Una [rac tura d e un hueso debilitado a en[ermo, que se ve en pacie ntes can os teoporosis a ca nce r, producida en general po r una fuerza minima.

• Fract ura epifisiaria. Una frac tura que ocurre en una secciOn de crecimiento del hueso del niflo y pu ede conducir a anormalidades del crecimiento.

Debe sospechar una [ractura si estil presente uno 0 mas de los siguientes signos en un paciente que tiene una historia de lesion y manifiesta dolor. ~

Defensa La incapacidad para usar la eXlremidad es la forma del pa­ ciente de inmovilizarla y mini mizar el doLor. Los musculos alrededor de Ia fractura se contrae n en un intento de pre­ venir cualquier movimiento del hueso rota. Ul defensa no se produce con todas las frac turas, algunos pacientes pue­ den continuar usando Ia parte lesionada por algun tiempo.

Ocasionalmente, las fracmras no desplazadas son menos dolorosas y hay un daM minimo en los tejidos blandos.

Edema La edematizacion rapida suele indicar hemorragia d e una fractura y es seguida tfpicame nte par dolor sustancial.

Con frecuencia, si la edematizaci6n es intensa , puede en­ masca rar Ia defo rmidad del miembro Figura 29·14 ~ '.

Va rias horas despues de una lesion puede prod;:;C·irse ;:;';,a edemalizaciOn generalizada por acumulacion de lfquido.

Deformidad El miembro puede parecer acortado, girado a angulado en un punta en el que no hay articulacion I I'lguro 29-12 ~ .

Use siempre eI miembro opuesto co mo una-imag~~·de espejo para comparaciOn.

Hipersensibllidad P Ull lO de SCllsibilidad 0 hipersensibilidad en un punta ala palpaciOn, en la zona de la lesi6n, es el indicador mas connable de una [ractura subyacente, aunque no Ie dice el tipo de fractura \_~19ur. 29-13 ~ .. Este segura de usar guantes si hay algunas heridas ex puestas.

Fiqura 29""10 Cuando examina una deformidad si empre debe co mparar el mlembro lesionado can el miem bro no lesi onado.

Section S Trauma

-_....

FIgura 29-12 Una deformidad obvia, acortamiento, rot aci6n a angu lacion, aumenta el fnd ice de sospecha de l TUM-B de una fr actura. Recuerd e comparar el miembro lesionado can el miembro no lesion ado opu esto.

Figura

29~11

Term inos espe­

(iales para describir fra cturas ; A. Fract ura en rama verde B. Fract ura conminuta C. Fractu r a patologica D. Fractura epifisiaria

l Figura 29-13 EI punto de hipers ensi bilida d es el ar ea sensi­ tiva del si t io de la lesion que puede ser localizada par palpacion. a 10 largo del hueso, con la punta de su deda.

Contusiones L1s fracturas casi siempre se asocian con f1:mim051s (moreta­

nes) de los tejidos blandos circundantes ( F1Qut. 29-15 ~

Las contusiones pueden presentarse despuls de casi

cualquier lesion y pueden [ardar horas en d esarrollarse;

no son especfficas de lesiones de los huesos 0 articulaciones.

La alteraci6n del color asociada can las lesiones agudas

suele ser enrojecimiemo, como puede haber ViSlO con al­

gUien que ha recibido un golpe . En horas a dras aparece­

rin colores azul, morado y negro, seguidos par amarillos

y verdes.

Movimiento falso Llamado tambien movimiento libre , este es movimiento en un punta en el miembro donde no hay una articulaci6n.

Es una indicacion positiva de una fractura .

Fragmentos expuestos En las [racturas expuestas, los extremos del hueso pueden hacer protrusion a traves de la piel 0 ser visibles dentro de la herida fiQura 29-16 ~ I,

Crepitaclon

Dolor

Puede sentirse, y a veces escucharse, una sensaci6n de fric­

ci6n 0 moledura, conocida como crepila~. cuando

los exlremos fracturados del hueso se friccionan entre 51.

La presencia de dolor , junto can la hipersensibilidad a las contusiones , ocurre comunmente en asociaci6n can rracturas.

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

29 ~ 14 Las fract uras casi siempre tienen cont usiones asoc iadas en el tejido bl ando circundante.

Flqura

FIQura 29~15 La edematizacion que se produce en asoc ia­ cion con una fractura, a menudo puede enmascarar la deformi­ dad de l miembro.

Artlculacion trabada Una articulacion que esta trabada en alguna posicion es dificil y dolorosa si se trata de mover. Tenga presente que la crepitacion y el movimiento falso solo aparecen cuando el miembro es movilizado 0 manipulado, se asocian con lesio­ nes que son en extremo dolorosas. No manipule el miembro excesivamente en un esfuerzo por producir estos signos.

Dislocaciones (luxaciones) A veces, una articulaci6n dislocada se reduce 0 retorna a su posici6n normal de manera espontanea antes de su evaluaci6n. En esta situaci6n, solo podra confirmar la dis­ locacion tomando una historia del paciente. Sin embargo, con frecuencia las lesiones de los ligamentos de so porte y la capsula son tan intensas que las superficies articulares permanecen por completo separadas entre sf. Una dislo­ cacion que no se reduce espontaneamente es un problema serio. Los extremos de los huesos pueden estar trabados

Figura 29·16 Los extremos de los huesos pueden hacer pro­ trusion a trav~s de la piel 0 ser visibles dentro de una herida en una fract ura expuesta.

Parte 3 Se presenta al paciente V su compaf\ero considera rapidamente la necesidad de estabilizaci6n vertebra l manual. Despues de evaluar sus ABC, comienza a administrar ox(geno en flujo alto por medio de una mascarilla no recirculante. EI paciente Ie dice que cav6 mientras estaba de pie sobre sus patines posando para una fotografia. Cuando hizo contac to con el cemento escuch6 V sinti6 un "pop". Niega haberse golpeado la cabeza ni haber perdido la conciencia. Observa que su antebrazo derecho esta levemente angulado en la parte media V el paciente Ie pide que no 10 toque porque Ie duele.

5. LContinuar(a estabilizando la columna vertebral de este paciente?

6. LHaV algo que puede hacer para aliviar el dolor del paciente?

Section 5 Trauma

en una posicion desplazada, hacienda muy di[icil y mu y doloroso cualquier intento de movimiento de la articula­ ci6n . Las articulaciones dislocadas comunmente incluyen los dedas, el hombro, el coda y la rodilla (r6tula).

Los signos y sintomas de una articulaci6n dislocada son similares a los de una [ra cLU ra (F1Qura 29-11 T " • Notab le deformidad • Edema • Dolor que es agravado can cualquier intento de movimiento • Hipersensibilidad a la palpaci6n • Perdida pnicticamente completa del movimiento normal de la articulaci6n (articulaci6n trabada) • Adormecimiento 0 deterioro de la ci rcul aci6n al miembro, a al dedo

Esguinces Los esguinces ocunen c uando una articulaci6n es torcida o estirada mas alia de sus limites de movimien to. Como resultado, la capsula y los ligamentas de soporte se estiran o rasgan. Un esguince se puede considera r una dislocaci6n parcial 0 subluxaci6n. La ahneacion en general retorna a una posici6n razonablemente normal, au nque puede haber cierto desplazamiento. Observe que la deformidad notable no ocurre tipicamente con un esguince. Los esguinces se producen mas [recuentemente en las rodillas y en los to­ hillos, pero pueden ocurrir en cualquier ar ticulaci6n. Los siguientes signos y sintomas indican , a menudo, que el paciente puede tener un esguince F1q Ufl!t 29-18 " : • Pued e despertarse hiperse~sibijldadenu;. punta sabre los ligamentos lesion ados.

• EI edema y la equimosis aparecen en el punlo de lesi6n del liga menta como resullado de los vasos sanguineos rasgados.

Flqura 29"17 Las disloca ciones de las articulaciones, como las de es te dedo, se cara cterizan por deformidad. edema, dolor con cualquier mov imiento, hipersensibi! idad, traba dura y dete­ rioro de la circulaci6n.

• El dolor evita que el paciente mueva 0 use eI miem­ bra nonnalmente.

• La inestabilidad de la articulaci6n es indicada par aume nto de la movilidad, en especial en la rodilla; sin embargo, esta puede estar enmascarada por in­ flamaci6n y defensa intensas.

Un esguince 0 dislocaci6n se puede aeompaflar por una fractura y viceversa. Una fraetura puede verse como un esguince y viceversa. Con freeuencia no sera capaz de distinguir una [ractura no desplazada de un es­ guinee. Por tanto, reeuerde doeumentar el mecanismo de la lesion, pues ciertos esguinees y fra cturas ocurren mas consistenlemente con ciertos mecanismos. Esto es particularmente verdadero en el tabillo. En general , s u aeercamiento siempre debe intentar primero, descartar, la posibilidad de una [ractura. Los principios basicos en el tratamiento en e] campo de esguinees , dis]ocaciones y fracturas son esencialmente los mis mos.

Sindrome compaztimental Este aler ta sobre e.l sindro me compartimental que ocu­ rre mas com un mente en la tibia 0 antebrazo de ninos y a menudo pasa inadvertido, en especial en los pacientes con un nivel de conciencia alterado. EI nombre sin d [ODl t. cOIDparLinlcnlal se refiere a la presi6n elevada d entro del co mpartimiento aponeurotico . La aponeurosis, 0 fas­ cia, es el tejido fibrosa que rod ea y da so porte a los mus­ cu10s y estruc turas neu rovaseulares.

El sind rome compartimental se desarrolla tipicamenre dentro de un plaza d e 6 a 12 horas posteriores a la lesi6n, en general como resultado de una hemorragia exeesiva , una extremidad intensamente aplastada 0 el retorno n1­ pido de sangre a un miembro isquemico. Este sindrome se caracteriza par dolor que esta fuera de propo rci6n con

Flqura

2.9~18 Los esguinces se producen mas frecuente­ mente en la rod ilia 0 el tobilla, estan carac terizados par edema, magulla duras, punto s de hipersensibilidad, dolor e inestabilidad de ta art iculaci 6n.

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

la lesion, dolor can e1 estiramienro pasivo de los muscu ­ los dentro del compartimiento, pahdez , descenso de la sensibilidad y disminucion de la fuerza (que va desde una disminucion de la fuerza y movimiento del miembro hasta paralisis completal.

Si sospecha que un pacien te tiene sindrome compar­

timental ferulice el miembro afectado, manteniendolo a nivel del coraz6n, y proporcione un transporte imnediato , reevaluando el estado neurovascular con frecuencia du­ rante el transporte . EI sind rome compartimental debe tra­

mu y importantes. Yea el pano rma com pleto evaluando la comp lejidad global de Ia situacion . Siempre evahle cuidadosamente el ML para intentar dctenninar la can­

tidad de energia cinetica que ha absorbido un miembro lesio nado, mantenga un alto indice de sospecha de le­ siones asociadas.

CUADRO Z9-1 Sistema de qraduacl6n de la

lesl6n musculoesquelellca

tarse quirurgicamente.

Leslones menores

Evaluacion de la

gravedad de la lesion

• Esguinces menores • Fraduras 0 dis locaciones de dedos

---v

• Fracturas expuestas de dedos • Fracturas de huesos largos no desplazadas

Lesiones moderadas

Debe volverse diestro y evaluar n'pida y correctamente la gravedad de una lesion. La hora dorada es critica, no solo para la vida , sino tambien para preservar la viabilidad del

• Fracturas pelvicas no desplazadas • Esguinces mayores de una articulaci6n mayor

miembro . En una extremidad con cualquier reducci6n

Lesiones serias

de la circulacion completa la hipoperfusion prolongada

• Fraduras de huesos largos desplazadas • Fracturas mu ltipl es de manos y pies • Fraduras expuestas de huesos largos

puede causar un dana significativo. Por esta raz6n , cual­ quier fractura expuesra, 0 lesion vascu lar sospechada , se considera una urgencia medica. En el paciente co n un traumatismo multisislemico cualquier hemorragia adicio­

nal puede incrementar problemas con lesiones de fondo o perfusi6n general.

Recuerde qu e la mayor parte de las lesiones no son

• Fraduras pelvicas desplazadas • Dislocaciones de articu laciones mayores • Amputacione s de multiples dedos • Laceraci6n de nervi OS 0 vasos sangulneos mayores Lesiones qraves que ponen en peliqro la vida

(la supervlvencla es probable)

crjticas~ puede identificar las lesiones criticas usan do el

sistema de graduaci6n deJ.".-"'sion musculoesquel etica que se muestra en el ( Cuadro 29-!~.

Evaluacion de las lesiones musculoesqueleticas ---v

Como TUM-B, sus evaluacion es, intentos para enferular (ferulizarl y el lrabajo para estabilizar al paciente son

---

......

~i

~

-

--

• Multiples fraduras cerrad as • Amputaciones de mie mbros • Fracturas de ambos huesos largos de las piernas

(fracturas bilateral es del fem ur)

Lesiones critlcas (la supervivencia es Incierta)

• Fracturas expuestas multiples de los miembros • Fracturas pelvicas sospechadas can inestabilidad

hemodinamica

-

Situacion de urgencia

Parte 4

Comienza el exam en flsico enfocado e historia del brazo lesionado. Nota hipersensibilidad, edema y crepitacion co n palpacion suave del antebrazo derecho. EI paciente puede sentir que Ie toea los dedos, se encuentra un pulso distal y el tiempo de Ilenado capilar de la extremidad lesionada es normal. Su co mpa ~ero esta estabilizando manualmente la extremidad lesionada del paeiente al comenzar la historia SAMPLE y evaluar los signos vitales.

7. LQue debe hacer despues de ob tener los signos vita les iniciales?

Secci6n 5 Trauma

De nuevo, no es importante diferenciar entre rrae­ tUfas, disiocaciones, esguinces y contusiones. En la ma­ yor parte de los casos, su eva luaci6n sera comunicada como una "lesion de la ex tremidad ". No obstante, debe seT capaz de distinguir lesiones leves de lesiones graves, porque algunas lesiones graves pueden deteriorar la fun­ cion neurovascular.

,

d~- la escena .'Evaluacion ....-,. .•...

.

-i

La informacion del CECOM puede indicar el ML, el nu­ mero de pacientes implicado y los procedimientos de primeros auxilios usados antes d e su llegada. Esta sera informacion lnil para pensar en ella durante su viaje a la escena, pera, recuerde, la informacion dada por el despachador es solo tan precisa como el paciente 0 los espectadores la comuni caron. Ademas, la situaci6n puede cambiar antes de su llegada al incidente. Esta informaci6n aun puede usarse para ayudarlo a determinar si se necesita estabilizaci6n vertebral , que eq uipo puede necesitar y si puede haber peligros presentes.

Al !legar a la escena, observela con relaci6n a posi­ bles peligros y amenazas para la seguridad de s u eq uipo, espectadores y el pac iente . Intente identificar las fuerzas asociadas con el ML. ,Podrian haberse producido lesiones

aparte de las lesiones musc uloesqueleticas informadas en el despacho al servi cio? Las precauciones de ASC pueden ser tan simples como usar guantes , pero con un ML in­ tenso, u olros factores de riesgo , puede ser necesario usar una mascarilla y una batao Co nsidere la posibilidad de que haya una hemo rragia oculta . La protecci6n de los OJos tambien puede estar indicada. Evalue la ne cesidad de la presen Cia d e autoridades , SVA 0 ambulancias adicionales y solicitelas, basado en su evaluaci6n inicial de la escena.

[valuacion inicial

~ Impresion general Prese ntese y pida al paciente s u n ombre; esto ayuda a evaluar el nivel de condenda del paciente y su orien­ ta ci6n. Pregun[e al paeiente emil es su molestia princi­ pal, e\ problema que Ie preocupa mas. Haga preguntas so bre el mecanis mo de la lesi6n, ,fue un golpe direclo , fu erza indirecta, fuerza de torsi6 n 0 lesion de alta energia?

En muchas de estas situaciones las molestias museulo­ esqueleticas seran simples y, de ordinario, no amenazanles para la vida; sin embargo , en ocasiones, como cuando hay un ML significativ~ , incJuinjn multiples problemas que comprenden lesiones musculoesqu elt~ ticas. Esta interae­

ci6n inicial can s u paeiente Ie proporcionani un punto inicial y 10 ayudani a distinguir las lesiones simples de las complejas. Si hubo un traumatismo s ignifi ca tivo y se afectaron multiples sistemas d el cuerp o, es posible que las lesiones musculoesqueleticas sean una prioridad menor. EI tiempo en Ia escena no d ebe se r desperdiciado en una evaluacion musculoesqueleti ca pro lo ngada 0 en una ferulad6 n.

Via aerea Vrespiration Las fracluras y los esguinces no suden crear problemas con la via aerea 0 la respiraci6n. Otros problemas, como las lesion es de la cabeza, intoxicaci6n y otros trastomos y lesiones relacionados pueden eausar una respiraeion inadecuada. La evaluaci6n de la mol es tia p rincipal y el ML Ie ayudaran a identificar si el paciente tiene una via aerea abiena y si la respiracion esta presente y es adec uada. En el paciente consciente esto es tan simple como notar si puede hablar normalmente. En el paciente inconsciente, es tan sen cillo como abrir la via aerea usando la tecnica apropiada para ver, esc uchar y sentir la r espiracion. 5i se sospecha una lesion de la columna vertebral, tome las precauciones necesarias y preparese para la estabilizaci6n.

Puede administrarse oxigeno para aliviar la ansiedad y mej orar la perfusi6n. Aunque una lesi6n en el brazo 0 en la pierna puede ser obvia, tome el tiempo necesario para evaluar la suficiencia de la via aerea y la r espiraci6n. Es poco 10 que importan otros asuntos, sl la via aerea y la respiracion del paciente son inadecuadas.

Circulation 5u evaluaci6n de la circulaci6n debe centrarse en de­ lerminar si el paciente tiene un pulso, perfunde ade­ cuadamente 0 tiene une hemorragia. Si su paciente esta consciente, como 10 estan la mayor parte de los pacientes con fracturas y dislocaciones, te ndra un pulso. Si el pa­ dente esta inconsciente, asegure que hay un pulso pal­ pando la arteria car6 tida. La hipop erfusi6n (choque) y los problemas he morragicos seran, probableme nte, su principal preocupaci6n . Si la piel es palida, fria 0 vis­ cosa, Iy e\ tiempo d e llenado capilar es lento , trate a su paciente de choque inmediatamente. Mantenga una temperatura corporal n o rmal y mej o re la perfusi6n con oxigeno y colocando al paci ente en posi ci6n de Trendelenburg 0 elevando las extremidades (posici6n de ch oq ue). Si se sospechan Iesio nes musculoesqueJe­ ti cas deb en , estabilizarse inie ialmente, antes de movili­ zarlo . Eliminar la ca usa del choque d ebe hacerlo durante toda su evaluaci6n .

Las fracturas pueden lesionar la piel y causar hemo­ rragia externa, 10 que puede ocurrir durante 1a lesi6n ini­ cia I 0 co n la manipulaci6n de la extremidad al prepararla

Capftulo 29 Cuidado musculoesqueletico

para 1a ferulaci6n

0

transporte. La manipulaci6n minima

de la extremi dad reducini el riesgo. Si ha y una hemorragia externa presente, contr61ela mediante un vendaje compre­

pueden pertenecer a cualquiera de las categorias de trau­ matismo significativo y traumatismo no significativo.

Durante su evaluaci6n de un traumatismo muscu­

sivo. Los apositos que cubren la herida y el hueso deben mantenerse esteri les para reducir la posibilidad de infec­ eiones del hueso. EI vendaje debe ser 10 suficiente firme

que probable mente representen una lesion musculoesque­

para controlar la hemorragia, pero sin restringir la circula­

letica notable y estabilice de manera apropiada. La pre­

ci6n distal a la lesion. Vigile la tension del vendaje exa mi­ nando la circulacion, sensibilidad y movimien to distal al vendaje. La inOamacion y la hemo rragia interna pueden causar que los vendajes esten demasiado apretados.

sencia de Contusiones y Abrasiones puede estar situada sobre lesiones mas suti.les y deben incitar10 a evaluar

loesqueletico, use eJ procedimiento DCAP-BTLS, segun la mnemotecnia en ingles. Identifique las Deformidades

con cuidado la estabilidad y el estado neurovascular del miembro. La ocurrencia de lesio nes por Pun ciones u

Si el paciente que esta tratando tiene un problema de la

otras Penetraciones debe alertarlo sobre la posibilidad de una fractura expuesta. Deben identificarse quemaduras (Burns) asociadas y tratarse en forma apropiada . Cuando

via aerea

se prese ntan Lac eracio nes en una ex tremida d deb e

Decision de transporte 0

de la respiraci6n,

0

una hemorragia s ignifi­

ca tiva, debe considerar un rapido transporte al hospi tal para tratamiento. EI paciente que tiene un ML notable , pero parece por orra parte estable, ta mbi en debe ser transportado prontamente al hospital apropiado mas cercano . Los pacientes ca n fracturas bilaterales de hue­

sos largos (humero, femur 0 tibia ) han sido suj etos a una cantidad alta de fuerza cinetica, 10 cual puede au­ mentaren forma dramatica su indice de sospecha de le­ siones internas no visibles. Cuando se LOrna Ja decisi6n de realizar un transporte n1pido, puede usarse una camilla rigida como dispositi vo de ferulacion para inmovilizar el

cuerpo entero , en lugar de ferulizar cada extremidad de manera individ ual. Tomar tiempo para feruhzar brazos y piernas por separado demora la intervenci6n quinhgica que puede ser necesa ria para o tras lesiones cuando se ha

producido un ML significa tivo . Las [erulas individuales deben aplicarse en ruta , si los AB C son estables y el {tempo 10 permite.

Los pacientes can un ML s imple, como esguince

de tobillo 0 dislocaci6n del hombro, pueden eva luarse \. estabilizarse adicionalmente en la escena . antes del transporte, si no existen otros problemas. En cualquiera de las situaciones "cargar y partir" 0 "perrnanecer y actuar" eS necesa rio el manejo cuidadoso de la fractura cuando

se prepara para el transporte, a fin de limitar el dolor . prevenir que extremos afilados de huesos perforen la 't ld 0 lesionen los nervios y vasos sangufneos dentro de _l

extremidad.

IHistorial II examen fisico enfocados

cons id erarse la posibilidad de una fra ctura expuesta y controlar la hemorragia y aplicar un ap6sito. La ins­

pe ccion cui dadosa de la hin chaz o n (Swelling) , en co mparacion con el miembro opues to , puede revelar una lesio n musc ul oesquele tica ocnlta po r otra parte.

Palp e buscando hi persensibilidad (Tenderness), la cual, como las contus io nes y abrasiones, puede ser el tinico signo relevante de una lesi6n musculoesquele­

tica de fondo, inestabilidad de la extremidad afectada y Crepitaci6n e n la zona de lesion. Puede encontrar

un hema toma en la zona de la lesion duran te la evalua­ cion , revise los Pulsos distales en la ext remidad lesio­ nada seguido de una evaluaci6n Motora y de la respuesta Sensi tiva de la extremidad lesionada.

Examen ffsico rapido contra examen de traumatismo significativo Cuando esta implicado un traumatism o s ignificativo deb e toma r un momenta para explorar a su paciente

rapidam ente, de la cabeza hasta los dedos de los pies, bu scando cualquier lesion adi cional que pueda es tar presente. Comience con la cabeza y trabaje sistematica ­ mente hacia los pies, examinando cabeza, cuello , torax,

abdomen, ex tremidad es , pelvis y espaJda . EI objetivo e5 iden tifica r lesiones ocultas y que potencialm ente pon­ gan en peligro la vida . Este exam en rapido tambi en Ie

ay udara a preparar al paciente para su empaquetamiento y rap ido trans porte. Tener conocimiento de que un brazo 0 una pierna estan fra c turados sera importante cuand o giren al paciente. como un tronco, a la tabla es­

pinal larga y 10 aseguren a ella .

---.1

hisroria enfocada y examen fisico se basan en el ML

.:'.Iando hay un traumatismo presente, y en la NE cuando existe un problema medico. Las tres partes de esta etapa ..--;duyen una his toria del paciente, signos vi tales y examen "' Jeo . Los pa cientes con lesiones musculoesqueleticas

Si en su evaluacion no enc uentra signos extern os de lesion, pida al paciente que mueva cad a miembro cuida­ dosamente. deteniendose de inmediato en el momentO

que cause dolor. Salte este paso si el paciente manifie5lJ do lor de cuello 0 espa lda; aun 105 movimientos liger05 pueden causa r dan os permanentes a la medula esplllaL

Seccion 5 Trauma

Examen ffsico enfocado para traumatismo no significativo Cuando se ha producido un traumatismo no significati vo, y su paciente [iene una distensi6n muscular, un esguince,

dislocaciOn a fractura s imples, puede tamar eltiempo para enfocar su examen en esa lesi6n panicular. Busque DCAP­ BLS-TlC-PMS. Si el paciente tiene dos a mas extremidades lesio nadas, tratela como un paci ente con un lraumatismo significativo y praporcione un transporte rapido al hospi­ tal. La probabiHdad de otras lesiones mas graves es mayor cuando dos 0 mas hues os se han fraclurado . Asegurese de evaluar la zona total de la lesiOn quitando rapa del area e inspeccionando y pal pando en busca de lesiones. En las lesiones musculoesque!eticas, esta zona en general se

extiende desde la articulacion de arriba (proximal) hasta 1. de abajo (distal), por delante y por detras. No olvide verificar perfusion, movimientos y sensibilidad .

Muchas vasos sanguineos y nervios impo rtantes es tin s imad os cerc a de las articulaciones de mayor im­

portan cia. Par tan to, cualquier lesiOn

0

deformidad del

huesa se puede asociar con una lesi6 n vascu lar 0 ner­ ViO S3. Por es ta raz 6 n , c orres pond e eva luar la func ion ne urovascular durante e l examen fisico rapido 0 enfo­ cado y repetirlo en el examen medico detallado cada 5 0 10 minu LOs; en la evaluaci 6n continua , dependiendo del

estado del paciente, hasta que llega al hospital. Siempre reeva lu e la funci6n neurovascular antes y despues de feruliz ar 0 manipular en alguna otra forma al mie mbro .

La manipulacion puede causar que un fragmento de hueso presione contra un ner vio 0 vasa , 0 se impacte en el. La falla en la re instaurad 6n de la circulacien, en esta situaci6n puede co nducir a la muerte del miembro .

Siempre de prioridad a pacientes con de terioro de la cir­

culaciOn a causa d e fragmentos de hueso.

El exa men del miembro lesionado debe incluir la

para usarse en nin~s, aunque tambie n puede e m­

plearse en adultos (Paso 3).

3. Sensibilidad. En la mano, verifique la sensacion de la carne en la pulpa de los dedos indice y pulgar, asi como del mefiique (Paso 4) . En el pie verifique la sensacion en la carne del dedo gordo ( Paso 5) y en la parte lateral del pie (Paso 6) . La capacidad del paciente para sentir un toque Hgero en 10 dedos de man os y pies dis tal es al sitio de la frac lura es una buena indicaci6n de que el abastecimiento nervioso esta intac to .

4. Fund 6n moto ra. Evalu e la actividad musc ular cuando la lesion es proximal a las manos y pies

del paciente. Pida al paciente que abra y cierre el puna en una lesi6n de la extremidad superio r

y mu eva de arriba abajo los dedos d e los pies en una lesion de la extrem idad inferior (Pasos de 7 a 10 ). A ve ces , un intento de m ovimiento praducira

dolor en el sitio d e la lesio n. Si esto su cede, no conlinue esta parte del examen . Para no causar

dolor, no practique esta prueha en absoluto , si la lesion impHca la mano a el pie .

Debido a que muchos de los pasos requieren la co­ operaciOn del paciente, usted no podra evaluar la sensibi­ lidad y func i6n ma tora en un paciente inco nsciente, pero

si puede evaluar la deformidad, hinchazon , equimosis , falso mo vimi ento y crepitade n. 5i un pac iente esta in­ consciente, reai1ce una eva lu aci6n in ic ial y luego examine

las extremidades.

Signos vitales iniclales Prepare un ju ego de linea basa l de los signos vi tales, incluyendo frecuencia , ritmo y calidad del pulso; frecuen­ cia, ritmo y cali dad respiratoria; tensi6n anerial , es tado de la piel y tamailo, y reacciOn de las pupilas a la luz .

evaluaci6n de cualra signos principales que son buenos

indicadores del est ado circula torio y nervioso distal a la lesi6n: pulso, llenado capilar, [unciOn motora, y funcion sensitiva. Siga los pasos en C Destre~a$ 29-1 ~: 1. Pulso. Palpe el pulso distal al punto de la lesion.

En primer lugar, palpe el pulso radial en la extre­ midad superior (Paso 1) . En segundo lugar , en la extremidad inferior, palpe el pulso tibial posterior y dorsal del pie (Paso Z).

2. L1enado capilar. Note y registre el color de la piel, identificando palidez y cianosis . Lu ego aplique una presi6n firme en la punta de las uflas de las

manos y los pies, 10 cual causara que la piel se ponga blanca. Si el color normal no re torna dentro de un plazo de 2 segundos despues de soltar la una, puede asumir que la circulaci6n esta deteri o­ rada . Esta prueba esta recomendada tipica me nte

Las lesiones de las extremidades que afec tan la circulaci6n a funci6n de los nervios son trastornos urgentes. Estes pacientes neces itan una evaluaci6n cuidadosa, pronto transporte y ree valua ci6n frecue nte de funciones distales.

Tambien es crucia l comuni car esta info rma ci6n e n su co ntacto inicia l par rad io ca n el hospital para permitir que e[ personal se pre pare para un trastorn o, en e l cual pue de s er necesaria una cirugfa inmediata para sa lvar el miembro _ _ ___..-

_____

~

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _-.0

Capftulo 29 Cuidado musculoesqueh~tico

Evaluacion del estado neurovascular

Palpe el pulso radial en la extremidad superior.

Palpe el pulso tibial posterior en la extremidad inferior.

Evalue eillenado capilar blanqueando una uiia de la mane 0 del pie.

Evahie la sensibilidad de la carne cerea de Ia punta del dedo indice.

,

s

En el pie, verifique primero la sensibilidad de la carne cerea de la punta del dedo gordo.

Verifique tarnbiEm Ia sensibilidad en el lado externo.

Seccion 5 Trauma

Evaluacion del estado neurovascular (continuacion)

Evalue la funci6n motora pidiendo al paciente que abra la mane. (Realizar prue~ bas motoras s610 si la mano 0 pie no estan lesionados. Det€mgase si la prueba caus a dolor.)

Para evaluar la funci6n motora en el pie, pida al paciente que 10 extienda.

Estos indicadores de la linea basal necesitan obtenerse tan

pronto como sea posible. Puede parecer que su paciente est. tolerando bien la lesi6n hasta que evalua estos signos vi tales y Ie indican otra cosa. Disponer de la tendencia de estos signas vitales Ie ayu da a comprender si la condi­ cion de su paciente esta· mejorando 0 empeora ndo con el paso del tiempo, en particular durante transp0rles pro­ longados. EI choque y la hipop er[usi6n son comunes en las iesiones musculoesqueltticas, esta informacion de la linea basal sera muy importante para eva luar el esta do de su paciente.

Historial SAMPLE Debe obtenerse un historial SAMPLE de todos los pa­ cientes traumatizados. Cuanto y con que detalle explora

Pida tambien al paciente que empuiie la manc.

Tambien haga que el paciente flexione e l pie y mueva ra.pidamente los dedos.

esta historia, depende de la intensidad del trastorno del paciente y de la rapidez necesaria para transportarlo al hospital. Ca n frecuencia, el hospital necesita esta infor­ maci6n detallada en los pacientes gravemente enfermos en momentos en los que no tiene tiempo suficiente pa· ra ob lenerla. En los pacientes con frac turas, dislocacio· nes 0 esgu inces simples es mas fa cil obtener un historial SAMPLE . Es posible que los proveedores prehospitala­ rios tengan, en la escena, acceso a miembros de la familia y o tras personas que tienen informaci6n sobre la histo· ria del paciente. Intente obtener la historia sin demorar tiempo para el tratamiento definitivo.

Las OPQRST so n de usa limitado en situaciones de gravedad, cuando problemas de la via aerea, respiracion y circulacion requieren atencion inmediata. Sin embargo,

Capitulo 29 Cuidado musculoesquel!!tico

pueden se r titiles en situaciones en las cuales e\ ML no es claro, eI estado del paciente es estable a los detalles de la lesi6n son inciertos. Este interrogatorio mas detallado para las situaciones traumaticas simpl es pueden ayu­ darla a usted y al hospital a determinar mejor la lesion.

bilidad qu e puedan indicar fracturas , dislocacio nes, 0 esguinces subyacentes. Recuerde comparar el miemb ro lesionado con eI opuesto no Iesionado.

[v(Jiuacion continua

Intervenciones Como los pacientes trau matizados con frecuencia tienen multiples lesiones, debe evaluar su condicion global ge­ neral, estabilizar 105 ABC Ycontrolar cualquier hemorra­ gia intensa antes de trarar una extremidad lesionada. En un paciente criticamente lesionado, debe fijar al paciente en una camilla espinal larga para estabilizar la columna vertebral , la pelvis y las ex tremidades, y proporcionar un transporte oportuno a un centro de trauma. En esta situaci6n, la eva luaci6n extensa y la ferulaci6n de lesiones de los miembros en el campo es un desperdicio de tiempo valioso. Administre oxigeno y trate el estado de choque segun sea necesario.

Si el paciente no tiene lesiones que pongan en peli­ gro su vida. puede [Qrnar tiempo extra en la escena para estabilizar su estado general y examinar con mas deta­ li e la extremidad lesionada. De ser posible, quite 0 corte suave y cuidadosamente la ropa del paciente para buscar fracturas expuestas 0 dislocaciones, deformidad intensa , hinchaz6n, 0 equimosis, 0 varios de estos trasto rnos. Una buena regla para seguir es verificar la circulaci6n , la fun­ cion mo tora y la sensibilidad del paciente, antes y desp ues de la ferulacio n.

Cuando haya terminado de evaluar Ia ex tremidad , aplique una ferula firme, comercial 0 de otro tipo, para estabilizar Ia lesion anles del transporte . Una articulacio n lesionada debe tener los huesos a cada lado inmoviliza­ dos, y una lesion de un hueso largo, las articulaciones y los huesos a cad a lado tambien inmovilizados . Para mini­ mizar eI potencial de problemas Ia ferula debe estar bien acojinada. Una ferula comoda y firme reducir~ eI dolor, mej orara el estado de choque y minimizara el dete rioro de Ia circulacion.

EI obietivo principal de proporcionar cUldados a lesio­ nes musculoesqueleticas es la inmovilizaci6n, en la forma m~s comoda posible, que pennita eI mantenimien to de una buena circulacion di stal a la extremidad . Esto debe efec­ LUarse cuando este preparando al paciente para transporte rapido 0 cuando tiene tanto tiempo como sea necesario para evaluar y tratar al paciente.

,

If!.amen jfsi(O detallado Durante el examen fisico detallado puede inspeccionar y pl lpar con suavldad las otras extremidades y Ia columna \"e nebral para identificar areas y puntos de hipersensi­

Repita la evaluacion inicial y los signos vitales. Reevalue las intervenciones y el tratamiento que ha proporcionado al paciente. Si se aplico una ferula, reevalue la funci6n neu­ rovascular distal del paciente y el co lor de la extremidad Iesionada , distal al sitio de la lesion. Es diflcil intervenir cuando se desarrollan problemas si no evalua y reevallia eJ estado del padente con frecueneia .

Comunicacion y documentacion Su informe par radio al hospital debe incluir una descrip­ ci6n de los problemas encontrados durante su evaluaci6n.

En particular, debe comunicar problemas con los ABC del paciente si las fracturas son expuestas y si la clrculaci6n estuvo deteriorada antes y despues de su ferulacion. En muchas ocasiones, el personal del hospital puede hacer arreglos para conseguir especialistas 0 considerar an tibi6ti­ cos tempranamente, si estan enterados de estes problemas .

Cuanto inclu ye en su informe par radio dependera de sus protocolos locales. Pueden darse detalles adicionales du­ ranle su informe verbal en el hospital , cuando transfiere los cuidados al personal de enfermeria 0 al medico.

Documente descrip ciones eompletas de las Iesi ones y los mecanismos de las lesiones asociadas con elias. EI personal del hospital puede, luego , referirse a estas no­ tas durante situaciones confusas 0 cuando se produce n problemas de comu nicaci6n. Es importante evaluar y do­ cumentar la presencia 0 ausencia de circulacio n, funci6n motora y sensibilidad distal a la lesion, antes de que mueva una ex tremidad, despues de la manipulacion 0 ferul acion , y aillegar al hospital. La documentacion cuidadosa pre­ viene que sea involucrado en una acci6n legal cuando los pacientes no estan contentos sobre los resultados de sus lesiones. No se base en su memoria para recordar detalles de situacio nes, esta no es confiable y no se sostendni en un juzgado.

Cuidados medicos

deurgencia

---y

Sus primeros pasos para proporcionar cuidados a cual­ quier paciente son la evaluaci6n inicial y la estabilizaci6n de los ABC del paciente . Si es necesario , practique una evaluaci6n rapida del traumatismo 0 centrese en una Ie­ si6n especffi ca. Recuerde seguir siempre las precauciones del ASC.

Seccl6n 5 Trauma

Siga los pasos indicados en (oe!t-r ;zas 29- 2 ~~' cuanda 3rienda a pacientes con lesiones musculoesqueleticas:

1. Cubra completamente h eridas abiertas con

apositos esteriles secos y aplique presion local para controlar hemorragias siempre y cuanda no haya sospecha de lesion 6sea en lugar de la lesi6n.

Una vez que ha aplicado un ap6sito esteril, trate una fractura eXpUe5t3 en la misma forma que una fraetura cerrada (Paso I).

2. Aplique la fernla aprapiada y eleve la eXlremidad.

Los pacienles can lesiones de las extremidades infe­ nares deben estar acostados en posic ion supina, con el mierobro elevado cerca de 15 em, para minimizar la inflamacion. En cualquier paciente, este seguro de posicionar el miembra lesionado ligeramente por e ncima del nivel del caraz6n. Nunca pennita

que el miembro lesionado cuelgue, 0 se columpie, sabre el borde de la camilla rigida. Evalue siempre eI pulso y la funci6n motora y sensitiva, antes y despues de aplicar la ferula (Paso 2).

3. Si hay edema presente, aplique balsas frias en eI area; sin embargo , evite colocarlas directamente sabre la piel u otros tejidos expuesLOs. Colocar una balsa fria sa bre una ferula de aire U ouo material aislante grueso, no ayudara a reducir la edemaLi­ zacion (Paso 3).

4. Prepare al paciente para trans porte. Un paciente can una lesi6n aislada de la extremidad superior muy probable mente estara mas c6modo semisen­ tado que acostado; sin embargo, as umiendo que no hay riesgo de lesi6n vertebral, cualquiera de las posieiones es aceptable. Asegure que la extremi­ dad este elevada par encima del nivel del corazon, y fija . para que no se columpie por el borde de la camilla rigida (Paso 4).

5. Siempre informe al personal del hospital sabre to­ das las heridas que han sido vendadas y fernladas .

Enferulamiento Una fe rula es un disposilivo flexible a rigido que se usa para proteger y manten er la pOSiciOn de una extre­ midad lesionada FIQuro 29-19 ~ . A men as que la vida del paciente este en pelig·~·QTr;;;,e diato. debe ferulizar wd as las fra c turas, disloca c ion es y esguinces antes de m o ver al paciente. Prev inie ndo el movimiento de fragmentos de fracturas, extrem~s de h uesos, una

articulaei6n disloeada a [ejidos blandos danados . la ferulizaci6n reduce el dolor )' facilita la transferencia y transporte del paciente. Ademas . la ferulizaci6n ayuda a prevenir 10 sigui ente: • Dana adieional a musculos. la medula espinal. ner­ vios perifericos y vasos sanguineos, por extremos de huesos rotos .

flQura 29-19 La ferulac i6n reduce el dolor y previene dan05 adjcjonales a la extre mi dad lesi onada.

• Laceraei6n de la piel par extremos de huesos rotos.

Una de las principales indieaeiones para enferular es preve nir qu e una fractura cerrada se convierta en frac tura expuesta (conversion).

• Restriceion del flujo sanguineo distal como resul­ tado de la presi6n de los extremos de los huesos sobre ]05 vasos sanguineos.

• Hemorragia excesiva de los tejidos en el sitio de la lesi6n causada por extremos de huesos rotos.

• Aumento del dolor par el movimienlOde los extre­ mas de los huesos .

• Panllisis de las extremidades par una columna ver­ te bral lesionada.

Una ferula es simplemenle un dispositivo que evita el movimien to de la parte lesionada. Puede estar hecha d e cualquier material cuanda necesita improYisarse. Sin

embargo, usted debe tener a la mana una ferula de eslan­ dares comerciales.

Prlncipios generales de la ferulacl6n Los siguientes pri ncipios de la ferulaci6n apliean a la ma­ yor(a de las situaciones:

1, Quite la rapa del area de cualquier fractura

0

dislo­

cadon para que pueda inspeccionar 1a extremidad

para DCAP-BLS-TIC. 2. Note y registre el estado neurovascular del pa­ ciente distal al sitio de la lesi6n. incluyendo el pulso , sensibilidad y movimienw (PSM). Continue vigilando el estado neurovascular hasta que el pa­ ciente Hegue al hospital.

Capitulo 29 Cuidado musculoesQueletico

Cuidado de las lesiones musculoesqueh~ticas

Cubra las heridas abiertas con un ap6sito esteril seeo y apJique presi6n para controlar la hemorragia.

Aplique una f~hula y eleve la extremidad 15 em (6") ligeramente por encirna del nivel

Aplique balsas frias si hay inflamacion, pe ro no las coloque directamente sobre la pie l.

Posicione al paciente para transporte y asegure el area lesionada.

3. Cubra las heridas con un aposito ester il seco an tes de feru liza r. AsegUrese de seguir las precau­ ciones de ASC. No ree mplace intencionalmente huesos que hacen protrusion. otifique al hospital receptor todas las heridas abiertas.

4. No mueva al paciente an tes de ferulizar una ex­ tremidad, a menQS que haya un riesgo inm inente para el paciente y usted m is mo.

5. En una sospecha de fractura del cuerpo de cualquier hu eso, este segu ro de es tabilizar las arttculaciones de arriba y debajo de la fraetura .

6. Con lesiones en la aniculacion, y al rededor de elia, asegurese de estabilizar los huesos de arri ba y de­

bajo de la articulacio n lesionada.

del coraz6n.

7. Acolchone las ferulas rigidas para prevenir presion local y molestias al paciente.

8. Mientras aplica la ferula , mantenga estabilizaci6 n manual , para min imizar el movimiento del micm­ bro y dar soporte al sitio de la lesion.

9. Si la fractura del c uerpo de un hueso largo ha cau­ sado une deformidad obvia y genera alteraciones im ponantes neurav asculares use tra ccion manual suave y canstante para alinear el miembro en fonna

que pueda ser ferulizado. Esto es partieularmente importante si la parte distal de la eXlremidad esti cian6tica a sin pulsa.

to. Si encuentra resistencia para el alineamiento del miem­ bro, ferutice el miembro en su posicion defotm",il.

Secci6n 5 Trauma

EI enderezamiento 0 ferulaci6n de un miembro lesionado puede deteriorar las funciones distales

en ig ual forma que 10 puede hacer la lesion inicial.

Registre el estado de la circulacion y funci6n ner­

viosa di stal (estado neurovascular), tanto antes como despues del enderezamiento 0 ferulaci6n.

Como minima, su reg istro escri to debe describir estas funciones antes de la ferulaci6n y confirmar que eran normales inmediatamente despues de

esta, y aillegar al hospital. En todos los trayedas, excepto en los muy cortos, indique tambi en los resultados de las reevaluaciones en ruta.

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11. Es tabilice todas las lesiones vertebrales sospe­ chosas en una posici6n neutral, en linea sabre la camilla rigida.

12. Si el paciente tiene sign as de estado de choque (hipoperfusi6n) ponga en linea recta el miembro en la posicion analomica n ormal y proporcione transporte (estabilizacion corporal total) .

13. Cuando tenga duda, enferule.

Principios generales de la ferulacion con traccion en linea La aplicaci6n de lra c ciQIl en linea es ei acto de estirar de una estructura corporal en direccion a su alineamiento normaL Es Ia forma mas eficaz de reahnear la fra ctura del cuerpo de un hueso largo en forma tal qu e el miem­ bra pueda ser ferulizado con mayo r eficacia. La tracci6n excesiva puede ser nociva para un miembro lesionado .

Sin embargo , cuando se aplica correctamente, Ia traccian estabiliza los fragmentos de hueso y meJora el alineamiento general del miembro. No debe intentar reducir la fractura ni forzar a todos los fragmentos de hueso a regresar a su alineamiento, esta es una responsabilidad del medico. En el campo, los objetivos de la traccion en linea son: I. Estabilizar los fragmentos d e la fractura para pre­ venir un movimiento excesivo.

2. Alinear el miembro 10 suficiente para permitir que se coloque una feru la.

3. Evitar un dererioro neurovascular potencial.

La cantidad de traccion requerida para lograr estos objetivos varia, pero can frecuencia no debe de exceder 7 kg ( 15libras). Debe usarla menorcantidad de fu erza ne­ cesaria . Suj ete con firmeza el pie 0 la mano en el extremo del miembro lesionado y una vez que empiece a tirar de eI no se debe detener hasta que el miembro este co mple­ tamente ferulizad o . La direccion de la traccion apli cada

siempre es a 10 largo del eje largo del miembro. Imagine donde estarfa e1 miembro normal no lesionado y ti re can suavidad a 10 largo de la linea del miembro ima­ glnario hasta que e1 miembro lesionado se aproxime a esa posicion Flqura z9-2OT' . La sujecion del pie a de la mana y el tiro inicial us-~almente causan algunas molestias a l moverse los fragmentos de hueso. Es de ayuda que una segunda persona soporte el miembro le­ sionado directamente par debajo del sitio de la fraclura .

Esta molestia inicial rapidamente cesa y puede entonees aplicar mas lraccion suave. Sin embargo, si el pacienre resiste fuertemente la tracd6n, 0 si causa mas d olor que persiste, debe detenerse y enferular el miembro en la posi.cion deformada.

Recuerde que pueden usarse muchos materiales diferen tes como ferulas , si es necesario . Cuando no se dispone de material para enferular, el brazo se puede hjar a la pared del torax y la extremidad lesionada a la extremidad no lesionada para proporcionar estabilidad temporal. Los tres tipos basicos de feculas son: rigidas , maleables y de traccion.

Ferulas rfgidas Las ferulas rigidas (no formables) estan hechas can ma­ terial firme y se aplican a los ladas, frente a parte pos­ terior de una extremidad lesionada , 0 varios de estos Si(lOS, para prevenir el movimiento dellado de la lesion.

Los ejemplos comunes de ferulas rigid as incluyen ferulas de tablillas acojinadas, de plastico moldeado y metal, de esca la de alambre acojinadas y de carlon plegado .

Como siempre, asegurese de seguir las preeauciones de ASC. Se requieren dos TUM-B para aplicar una ferula rigida. Siga 105 pasos en D~~tr.z. ..s~~~~S2__3 9.-__·J' ",·

l Figura 29 ·20 Para apl icar tracci6n, imagine la posicion en la eual la pie rna normal no lesion ad a estarfa acostada y luego tire suavemente a 10 largo de esa linea hasta que el miembro lesion ado este en esa posici6n. No libere la tr acei6 n una vez que la ha aplicado.

Capitulo 29 Cuidado muscu loesqueletico

Aplicaci6n de una ferula rfgida

Proporcione

Wl

soporte suave y tracci6n

en linea al miembro.

El segundo TUM-B caloca la ferula a 10 largo 0 de bajo del miernbro.

Acojine entre el miembro y la ferula como sea necesario para asegurar presi6n y contacto regulares.

Evahle y registre la funci6n neurovascular distaL

1. Primer TUM -B . Soporle suavemenle el miembro en el sitio de la lesi6n mientras olros preparan y em ­ piezan a posicionar el equipo . Aplique traccion en linea regular, si es necesario. Mantenga estesoporte

hasta que Ia ferula esta eo mpletamente aplieada

(Paso 1).

2. Segundo TUM-B. Coloque la ferola rigida debajo o a 10 largo del miembro (Paso 2) .

3. Segundo TUM-B. Coloque acoj inamiento entre el miembro y la ferula para asegurar que haya presion y (ootacto regular. Busque cualquier prominenc ia 6sea y aeojinela.

4. Segu ndo TUM-B. Aplique ataduras para mantener firm emente Ia ferula al miembro (Paso 3).

5. Segundo TUM-B. Verifiqu e y registre la funciOn nerviosa y circulato ria (neurovasc ular) distal (Paso 4 ) .

Existen dos situaciones en Ia cuales debe enferular el miembro en la posicion deformada: cuando Ia deformidad es intensa, como en el caso de muchas dislocaciones, 0 cuando encuentra resistencia y dolor ex trema al apHcar tracci6n suave a la fractura del cuerpo de un hueso largo.

En cualquiera de estas si tuaciones debe aplicar ferulas de tablillas aeojinadas a cada Iado del miembro y fijarlas con

Seccion 5 Trauma

1, SUjete

Flqura 29-21 Si encuentra resis tencia 0 dolor extremo

cuando aplica traccion a un hueso largo, aplique una fe rula

de tab lilla s a cada lado de l mi em bro y asegu re las con un rollo

blando de vendas, estabilizan do el miembro en su posici6 n

deformad a.

rollos de ve ndas suaves flquro29~Z'~ ,'- En su mayor par­ te, las dislocaciones deben ferularse como se encuentran , pero siga los pro tocolos locales. Los intentos de realinear o red ucir dislocaciones pueden causar m as danos.

Ferulas formables las ferulas formables, a blandas, usadas mas comunmente, son las ferulas precontorneadas, innables (neumaticas) o plasticas de aire claro. Estan disponibles en una varie­ dad de [amanos y [armas, con 0 sin un cierre que corre a 10 largo de la ferula . Siempre inne la ferula despues de ap licarla . La ferula de aire es ca mada, proporciona un contacto uniforme y tiene la ventaja agregada de aplicar una presion firme a una herida hemorragica. Las ferulas de aire se usan para es tabilizar lesiones debaj o del coda , a debajo de la rodilla.

Las feruias de aire tienen algunos inconvenientes, en particular en areas de dima frio. EI cierre se puede trabar, arorarse con tierra 0 congelarse. Los cambios significa[i­ vos en las condiciones armosfericas afectan 1a presion del aire en la ferul a, la cual deseiende al vol verse mas frio el ambienre y aumenta al hacerse mas caliente. Sucede 10 mismo cuando hay cambios en la altitud, 10 que puede ser un problema can el transporte de paeientes en helieoptero.

Par tanto, debe vigilar cuidadosamente la ferula y dejar saUr aire S1 se inf1a en exceso.

EI metoda para aplicar una ferula de aire depende de que tenga un eierre. Can cualquiera de las tipos pri­ mero debe eubrir todas las heridas can un aposilo es teril seco, aseg urandose de seguir las precauciones de ASC. Ca n una ferul a que tenga un cinre , siga los pasos de ·o.;t;~zas 29·4" .' :

el miembro lesionado levemente par encima del piso, aplicando una tracdo n suave y soporrand o el sitio de la lesion. Haga que su eompailero coloque la ferula abierta, desinflada, alrededor del miembro (Paso 1) 2. Cierre e inne Ia fernla can un a bomba a can la boca . Cuando esto se ha hecho, pruebe la presion en la ferula. Can Ia inflaeion apropiada debe ser capa, de comprimir juntas las paredes de la ferula, can un pellizco firme entre los dedos pulgar e indiee, eerea del borde de la fernla.

3. Verifique y registre el pulso, la funci on motora y sensitiva, y vigilelas periodicamente, hasta qu e el paciente llegue al hospital (Paso 2).

Si usa un tipo de [enIla de aire sin cierre, 0 con cre­ mallera parcial, tenga ayuda de otra persona para seguir los pas as de . O••lr.... 29 -5~ l: 1. Primer TUM-B. So porte el miembro lesionado del paciente has ra que se efectltC la ferulaci6n.

2. Segundo TUM-B. Caloque s u brazo denlro d e la ferula. Extienda su mana mas all. de la ferula, y prenda la mana a el pie del miembro lesionado (Paso 1) 3. Segundo TUM-B. Aplique traceio n suave a la mano 0 pie, mientras desHza la ferula en el miem­ bra lesionado. La mana a el pie del miembro le­ sionado siempre debe quedar incluido en la femla (Paso 2) .

4. Primer TUM-B. Inlle la ferula can bomba a con la boca (Paso 3).

5. Segundo TUM-B. Pruebe la presi6n en la ferula.

Esto es alga qu e debe hacer can cualquier tipo de ferula de aire.

6. Segundo TUM-B. Verifique y r egistre el pul so, la funci6n motora y sensiti va, y vigilelas en ruta.

Otras ferulas formables incluye n la ferulas de vacio , de almohada, ferulas SAM; un cabestrilIo, faja a cinta, y el Pantalon Neuma tico Antichoque PNA (PASG a MAST, por sus siglas en ingles) para fracruras pelvicas. Como una ferula de aire, la de va cia puede conformarse f.cilmente para aJustarse alrededor de un miembro deformado. Sin embargo. en vez de bo mbear aire a su interior. puede usar un a bomba manual para extraer el aire pa r media de la valvula. Siga los pasos en ( oestr.... '29·6" ) para apliear una ferula de vacio : ...

1,

Soporte y estabiliee el miembro lesionado , apli­ cando tracci6n si es necesario , mientras su com­ panero aplica la ferula (Paso 1).

CapItulo 29 Cuidado musculoesquelelico

Aplicacion de una ferula de aire con cierre

con la boca y pruebe la presion.

tracci6n suave rnientras su compafiero aplica la Cerula abierta desinflada.

Verifique y registre la fWlci6n neuro­

vascular distal.

2. Coloque suave men Ie el miembro lesion ado en Ia ferula de vacio y envuelva la ferula alrededor del miembro (Paso 2).

3. Extraiga el aire de Ia ferula mediante Ia valvula de aspiraci6n y Iuego selle Ia valvula. Una vez que Ia valvula esta sellada, la ferula de vacio se vuelve r(gida, adaptandose a Ia forma del miembro defor­ mado y estabilizandolo (Paso 3).

4. Verifique 1a circulaci6n y funciones nenriosas dis­ tales, y vigilelas en ruta.

Ferulas de traccion Las ferulas de traccion se usan sobre todo para asegurar frac­

turas del cuerpo del femur, que se caracterizan por dolor, edematizaci6n y defonnidad en Ia pane media del mush No debe usarse una ferula de tracci6n si el paciente tiene una lesion obvia en Ia aniculaci6n de Ia rodilla 0 el tobillo, pie 0 pie rna. Se dispone cornerciaimente de varias tipos de feru­ las de tracci6n de Ia extremidad inferior, como Ia ferula de traccion de Hare, la ferula de Sager y la ferula de Kendrick, cada una de ellas con

SU

propia tecnica de aplicaci6n, con

la cual debe estar familiarizado. En este capitulo se describe el uso de las ferulas de Hare y de Sager.

La ferula de traccion de Hare no es adecuada para usarse en las extremidades 5uperiores , debiclo a que los nervios y vasos sanguineos principales en la axila de los pacientes no pueden tolerar fuerzas de contratracci6n.

No use ferulas de traccion en alguna de las condicio­ nes siguientes:

• • • •

Lesiones de la extremidad superior Lesiones cercanas a la rodilla, 0 que la afec tan Lesiones de la cadera Lesiones de la pelvis

• Amputaciones parciales 0 av ulsiones con separa­ cion de huesos

• Lesiones de la pierna, pie 0 tobillo La aplicacion apropiada de una ferula de traccion re­ quiere dos TUM-B bien entrenados, trabajand o Juntos.

Practique los pasos de li.~tr.,.s 29-7 ~_I con su compa­ nero hasta que la secuencia y e.l tTabajo en equipo necesario se hayan vue lto una pnictica regular.

1. Abra con un corte la piema del pantalon 0 exponga en otra forma la extremidad inferior lesio nada.

Siga las precauciones de ASC, seglin sea necesario.

Asegtirese de evaluar y registrar el pulso, la funcion

motora y la sensibilidad dislales a la lesion.

Secclon S Trauma

Aplicacion de una terula de aire sin cierre

Soporte el miembro lesionado.

Haga que su compafiero coloque su brazo dentro de la feruJa para prender la mano 0 el pie del paciente.

2. Coloque la ferula junto a la pierna no lesionada del paciente, y ajustela a la longitud apropiada, can el anillo en la tuberosidad isquiatica y la fe足 rula ex[endida 30 cm (12") mas alia del pie. Abra y ajuste las cuatro [iras de Velcro de soporte, las cuales deben ser colocadas en la parte media del muslo, por encima de la rodilla, debajo de la rodilla y encima del [obUl o (Paso 1).

3. Primer TUM-B: Soporte yestabilice manualmente el miembro lesionado en forma [al que no se produzca movimiemo alguno miemras el segundo TUM-B ajusta la a[adura del tobillo de ramafio apropiado en el [obillo y el pie. Normalmente se re[ira el zapato del paciente para es[e procedimiento (Paso 2) .

4. Primer TUM-B: Sopone la pierna en el si[io de la lesiOn sospechada mien[ras el segundo TUM-B

Aplique tracci6n suave deslizando la f~hula en el miembro lesionado.

aplica manual mente tra ccion longitudinal suave ala a[adura del [obillo y el pie. Use fuerza sufi足 ciente solo para alinear (reposicionar) el miem足 bro en forma [al que se ajuste dentro de la ferula ; no intente alinear anat6micamente los fragm entos de la fractura (Paso 3).

5. Primer TUM-B: Deslice la ferul a a s u posiciOn debajo del miembro lesionado del paciente , ase足 gurandose que el anillo eS[e bien asentado en la tuberosidad isquiatica (Paso 4).

6. Acojine el area de la ingle y aplique suavemente la tira isq uiatica (Paso 5).

7. Primer TUM-B: Mientras el segundo TUM-B continua manteniendo la (racd6n, colaque las asas d e la atadura del tobillo al extrema de la ferula .

Luego, ap lique tracci6n suave a la tira conectora

Capftulo 29 Cuidado musculoesqueh!tico

Aplicacion de una terula de vacfo

Extraiga el aire de la ferula a traves de la valvula de aspiraci6n, y luego selle la v.ilvula .

entre la atadura del tobillo y la feru la, s610 la fuerz a s nficiente para manlener el alineamie nto del pie . Sea precavido. Esta ferula viene ca n un mecanisme de trinquete para te nsar la lira

que puede estirar de masiado el miembro y lesio­ nar adiciona lmente al paciente. Se ha aplicado una tra edon adecuada cua ndo la pierna tiene la misma

longitud que la otra pierna , 0 el paeiente siente alivio (Paso 6) .

8, Una vez que se ha aplieado la traccion correcta, ajuste las tiras de so porte en forma tal que el miembra cste firmemeole suj eto en la ferula .

Verifique las tiras de soporte proximales y distales para eonfirmar que estan seguras (Paso 7).

9, En este punta , reevaltie los pulsos d istales, fun­ cion motora y sensibilidad.

IO.Coloque al paciente fi rmemente a una camilla ri­ gida larga para transporte a la sala de urgencias.

Puede seT necesario Lransportar al paciente con los pies por delante en la ambu lancia para no cerrar

la puerta sobre la ferula (Paso 8) .

Como esta ferula de traceion estabiliza el miembro produciendo contratraeci6n sobre eI isquion y la ingle, teoga cuidado en acojinar bien estas areas. Debe evitar presi6n excesiva sabre los 6rganos genitales externos.

Use siempre atadu ras de tobi ll o acoj inadas, co mereial­ mente disponibles, nuts que fragm entas de cuerda, cor­ d6n 0 cinta. Estas ataduras improvlsadas a veces pueden ser dolorosas y obstrnir, potencia lm e nte l la circulaci6n

en el pie.

La ferula de Sager es de peso Iigero , fac il de almace· nar, aplica una cantidad de tracci6n que puede medirse~·

Seccl6n 5 Trauma

Aplicacion de una ferula de traction de Hare "#ioi

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'­ Soporte el miembro lesionado mientras su campanero ajusta las ataduras del tobillo alrededor del pie y el tobillo.

Deslice la ferula a su posici6n debaJo del miembro lesionado

puede usarse en un PNA. Lo mejor de [Odo es que puede aplicarlo por sf mismo cuanda es necesario. Como con cualquier ferula, ademas de canocer la secuencia precisa de los pasos para aplicar La ferula apropiadamente, debe prac ti car con frecuencia]a tecnica de ferulaci6n para mao­ tener las des lrezas necesarias. Siga estos pasos para aplicar una ferula de Sager o. . lreu. ...... . 29-8" ):

-_

1. Exponga Ia extremidad Lesionada. Usando Las pre­

cauciones del ASC, segun sea necesario, evalue y registre el pulso, funci6 n mOLOra y sensibilidad , dis tales a Ia lesion.

2, Antes de aplicar Ia ferula, ajus te Ia tira del muslo que quedara situada en Ia parte anteri or cuand o se fije en su Iugar (Paso 1) .

3, Estime Ia Iongitud apropiada de La ferula colocan­ dola junto al miembro Iesionado, en forma que Ia rueda quede a nive! del talon .

4, Arregle los cojinetes del tobillo para ajustarIos al tamano de los tobillos del paciente (Paso 2).

5, Coloque Ia ferula a 10 largo de La parte interior del miembro y deslice Ia tira del muslo alrededor de la parte superior de este, en forma tal que el co­ jrn peri neal se ajuste entre la ingle y la tuberosidad

Capitulo 29 Cuidado musculoesquelelico

Asegure y verifique las tiras de soporte.

Evalue el pulso, funciones motoras y sensitivas.

isquiatica. Ajuste la ti ra del muslo apretadamente (Paso 3) 6. Fije apretadamente el aparejo del tobillo alrededor del tabillo del paciente, justa por e ncima de los maleolos.

7. Tire ap re tadamente el anillo del cable contra la base del pie (Paso 4) .

8. Saque al exterior el cuerpo interior de la ferula para aplicar tracMon de aproximadamente 10% de peso cor­ poral, usando un maximo de 7 kg (l S libras) . (PasoS).

9. Fij e el miembro a la ferula usando cintas elasticas (Paso 6).

Asegure al paciente y la ferula a la c amilla rigida en forma tal que evite mo­ vimientos de la ferula y e l paciente du­ rante el transporte.

10. Afi rme al paciente a una camilla rigida larga .

11. Verifique el pulso, fun cion mo tora y sens iliva (Paso 7).

Riesgos de la ferulaci6n inapropiada Debe tener conciencia de los ri esgos asociados con la aplieacion inap rop iada de las fhulas , incluye ndo los siguientes: • Compresi6n de neNios, tejidos y vasos sanguineos • Demoras en el transpone de un pacienle con unJ lesion que pone en peligro su vida • Reduccion de la circulacion dislal

Settion 5 Trauma

Aplicacion de una ferula de traccion de Sager

Despues de exponer el area lesionada, verifique el pulso, funci6n motora y sensitiva del paciente.

Estime la longitud apropiada de la ferula colocandola junto al rniembro lesionado.

Fije los cojinetes del tobillo al tobillo.

Ajuste laotira del musio de manera que quede en la parte anterior cuando se asegure.

• Coloque la ferula en la parte intema del muslo, apUque la tira del musio en su parte superior, yasegure apretadamente.

• Agravamiento de la lesi6n • Lesion d e tejidos, nervios, vasos sanguineos 0 musculos como consecuencia de movimiento ex­ cesivo de hueso 0 articulaci6n.

Transportacion U na vez que un miembra eSla adecuadamente ferulizado , el paciente esta lis to para ser transferido a una camilla rigida 0 carro camilla y transportado.

Mu y pocas lesiones muscuioesquelelicas, acaso at­ gunas, justifican el usa excesivo de velocidad dura nle

el [ranspone. El miembro estan\ estable una vez qu e se

Tense el aparejo del tobillo justo por en­ cima de los rnaleolos.

Tire el anillo del cable contra la base del pie.

han aplicado un ap6sito y una ferula. Sin embargo, el pa­

cieme con un miembro sin pulso debe recibir una alta prioridad. Aun asi, s i el hospital est. a s610 unos cuan­ tos minutos de distancia, ir a alta velocidad a la sala de urgencias no han! diferencia sobre el resultado final del paciente. Si el servicio de tratamiento esta a una hora 0 mas de distancia, el paciente con un miembro sin pulso debe ser trasladado par helicoptero a transportaci6n terrestre inmediata. Si la circulaci6n distal en el miembro esta de­ (eriorada, siempre notifique a direcci6n medica para que puedan tomarse los pasos apropiados dpidamente una vez que el paciente lIegue a la sala de urgencias .

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

Extienda el cuerpo interior de la felula para aplicar traccion cereana a 10% del peso corporal.

Asegure la ferula con cintas elastic as.

Asegure al paciente en una camilla rigida larga.

Verifique pulso, fWlciones motoras y sensitivas.

Lesiones

musculoesqueleticas

especificas

--V

Lesiones de la clavicula y la escapula La cia.icula es uno de los huesos mas comunmente iracturados del cuerpo . Las [racturas de la clavicula ocu­ nen con mu cha frecuencia en ninos cuanda caen sabre una mana exageradamente extendida; tambien pueden o ( urrir en ies io nes por aplastamienLO del t6rax. Un pa­

cienle con una fractura de la clavIcula manifestani dolor en el hombro y en general mantendni el brazo cruzado

al [reme de su cuerpo ·~r'I~;.Z9··Z2.-': ·" , Un nino pequeno casi siempre indica dolor en toda la extension del brazo, y no [i ene disposici6n alguna de usa f ese mi embro .

Estas que]"s ha ce n di[icil localizar el punta de la le­ sion pero, genera lm ente , la edema y un punta de hipersens ibilidad ocu rren sabre la clavic ula . Como la clavicula es s ub cutanea (inmediatamente debajo de la piel), la piel en ocasiones [ormara una "tienda " sab re el segmento de la [ractura. La clavicula esta situada di­ recto sabre arterias, venas y nervios mayores, par

[atH O .

Secti6n 5 Trauma

la fractura de la clavicula puede conducir a deterioro neuro vascular .

Las fracturas de la csc3l'ula oculTen can much o me­ nor frecuenci a porqu e este hueso esta bien pro tegido par muchos musculos grandes. Las fracturas de la esca pula son casi siempre resultado de un fuene golp e directo ala espalda , que tambien puede lesionar la caja loracica, los pulmones y el corazon. Par esta razon , debe eva luar can cu idado al paciente par signos de problemas respira­ torios. Proporcione oXigeno suplementario y transporte pronto a los pacientes que estan teniendo dificultades respiratorias. Rec uerde, son las lesiones ton1cicas asocia­ das, no la prop ia fractura de la escapula , 10 que plantea la mayor amenaza de incapacidad a largo plaza.

Tambien pueden producirse abrasiones, conLusiones, y edematizaci6 n inlensas; el pacienle con frecuencia li­ milara eI usa del brazo, deb ida al dolor en el sitio de la franu ra. La escapula tiene ademas proyecciones 6seas que pu eden frac turarse con un grade me no r de fu erza.

La aniculacion entre e] extremo externo de la clavicula y la aponsis ac romial se llama anjtuJacjsln acromiocla­ vicu lar CAlC) , Esta articulaci6n con frecuenc ia se sepaTa durante juegos de futbol a hachey, cuando eljugador cae y aterriza sabre la punta del hombro desplazando la escapula fuera del extrem a exterior de la clavicula. Esta dislocaci6n se llama frecuentemente una separaci6n AlC. El extrema dis tal de la clavicula formaci una saliente y el pacienle se quejara de dolor, incluye ndo u ~unlo de hipersensibili­ dad sabre la ar ticulaci6n AlC Flour. 29-23 • .

Las fracluras de la c1a vic u i~, escapula y las separa­ ciones AlC pu eden ferulizarse eficazmente con un cabes­ trillo y una banda. Un cabeslTilIQ es cualquier vendaj e

F1Qura 29-22 Un paciente con Una fractu ra de la clavicu la usualmen te sostendra su brazo cruzado fr ente a su cue rpo.

Los puntos de hipersensibilidad son el indicador mas confiable de una fract ura subyacente.

Parte 5 La hi storia SAMPLE del paciente indica que no tiene alergias a tipo a lgu no de me dicac io n contra e l dolor. Actualmente no esta tomando medicamen tos y no tiene una historia medica significativa. Su ul tima ingestion fue un empared ado hace una hora aproximadamente. Los sign os vitales del paciente son e stables y us ted, junto con su companero, trabaja para aplicar una ferul a en la extremidad del pacie nte. Selecciona una ferula que estabiliza arriba y abajo del area lesionada. EI pulso, funcion motora y sensiti va estan pre sentes antes y des pues de la aplicacion; apli ca un cabestrillo y banda para estabiliza r la extremidad lesionada al cue rpo del paciente. EI paciente manifiesta Que se esta sintiendo mucho mejor y parte para el hospit al loca l.

8. ~En que pOSi cion transpo rtara al paciente?

9. ~C6mo documentaria esta Ilamada?

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

o material que ayuda a da r soporte al peso de una ex­ tremidad superior lesionada, aliviando el tiro hacia debajo de la gravedad sobre el sitio de la lesion . Para ser eficaz. un cabestrill o debe aplicar un suave soporte hacia arriba del ap6fisis olecranon del clibito. EI nudo del cabestrillo debe ser atado de lado del cuello para que no presione la colum na cervical en forma in comoda : F1quriJ 29~ 24A·-;; '.

Para estabilizar completamente la regi6 nd el hom­ bro, debe usarse una ha!uill 0 vendaje que pase comple­ tamente alrededo r del t6rax. para afirmar al brazo contra la pared del mismo. La banda debe ser sufi cientemente tensa para evitar que eI brazo cuelgue libremente. pero no tan tensa que comprima el t6rax y dificulte la respi­ raci6n. Deje expuestos los dedos del paciente para poder evaluar la func i6 n neurovascular a interval os regula res , r lQur;' Z9-Z4B ~ }.

Comercialmente hay dispo nibles estabilizadores para h ombr~ 0 cabestrillos que pro porcionan el soporte ade­ cuado para las lesiones de la regi6n del hombro, asi comO cabestrillos para vendaje triangular.

anteriormente, quedando [ren te a la escapula como resul­ tado de una abduccion (alejada de la linea media) forzada y rotaci6n extcrna del brazo rjQu-,;z-9-25 ..... \ Las dislocaciones del hombre son en extremo doloro­ sas. El paciente guarda,,; el hombro e intental"a protegerlo s ujetando el brazo dislocado en una posici6n fija alejado de la pared d el t6ra x l rlQur. Z9-Z6~ \ Usualmente la articulacion del h ombro estara trabada y el h ombr~ pare­ cera cuadrado 0 aplanado; la cabeza humeral hara protru­ sion anteriormente. por debajo de l pectoral mayo r, sobre Ia pared anterior del t6rax. Como resu ltado, el nemo axilar puede quedar comprimido, causando un area de enturne­ cimiento en el aspecto exterior del hornbro. Este segura de docume ntar este hallazgo. Algunos pacienles tam bien pueden comunicar cierto entumecimien w en la mana de­ bido al deteriaro neIViosa 0 circu1atorio.

La estabilizaci6n de una dislocaci6n anterior del hom ­ bra es dificil, porque cualquier intento para traer el brazo hacia el torax producinj dolor. Debe enferular la articu­ fac ion en cualquier posicion que sea mas comada para el

Dislocacion del hombro La articulacion glenohumeral (articulaci6n del homb ro) es eI pumo donde la cabezadel hYmero . el hueso de soporte del brazo. se une con la fosa glenoidea de la escapula . La (osa glenoid ca se junta a la cabeza humeral para formar la articulaci6n glenohumeral. En las dis locaciones del homb ro. la cabeza del hlimero por 10 comlin se disloca

Figura

Flqura 29·23 Con las sepa raciones Ale, e[ extre ma dis tal de la clavicu la usua lmente forma una sa liente.

29~24 A. Ap l\que el cabestrillo en forma tal qu e el nudo se ate a un lado del cuello. B. Flje el brazo al t6rax con una banda de manera que el braze no pueda ba lancearse libre mente. Deje expuestos los dedos del pac ien te pa ra tene r acceso a la circulaci6n di sta l.

Secclon 5 Trauma

pacientc. Si es necesario, co laque una almohada 0 co bijas

o toa llas enrolladas entre el brazo y el torax , para lIenar el espac io entre elIos - FiGurA 29- 27"':--,. U na vez que el brazo

se ha estabilizado en-eSla f~-;;-lla ,el ~odo usualmeme puede flexi onarse a 90° sin causar dolor ad icionaL En este punto,

puede aplicar un cabestrillo al an tebrazo y mui\eca para dar soporte al peso del brazo; finalmente, asegure el brazo en el cabestrillo a la almohada y t6rax con una banda.

Transporte a1 paciente sentado

0

'52

se mise ntado.

La dislocaci6n del hombro ro mp e los ligamentos de soporte de la parte anterior de l ho m bro . Con fre­ eue ncia, es tos ligamentos no se repa ran de man era apro piada y la dis locaci6n recurre, causando cada vez deterioro ne urovascu lar y lesio n artic ular adicional; en ciertos casos se puede re querir reparac i6 n quirurgica.

Algunos pacien tes son capaces de corregir (meter) sus propi os ho mb ros dislocados. Sin embargo, por 10 ge­ neralla maniobra debe realizarse en un hospital y solo despues de obtenerse rayos X.

Flqu ra 29"26 Un paciente con un hombro dislocad o

guarda ra eJ hombro, intentando pr otege rio sosteniendo eJ

braze en una pesi ci6n fija, alejado de la pa red del t6rax.

La dislocaci6n posterior del hombro es m enQS camlin

que la anterior. Los jugadores de fut bol americano, en especial los de las lineas, son susceptibles a esta lesion.

EI brazo con frecuencia estara trabado en aducci6n (ha­ cia la linea media), por 10 cual no puede ser girado. La redu cci6n de esta dislocaci6n usualmente requiere su­ pervisi6n medica.

Fraetura del humero U!.s fracturas de l humero ocurren tanto proximalmente,

en la parte media del cuerpo, como dis talmen te en el codo ( Cu~-d;·~ 29:2 ~ '. Las fra c turas del htimero proximal ,

co mo resultado de caidas, son comunes en personas de

edad avanzada. Las fracturas en la pane media del cuerpo ocurren mas en pacientes j6venes. de ordinaria como re­

sultado de una lesi6n violenta.

Co n una frac tura intensamente angu lada debe aplicar traccion para rea linear los fragm en tos de la

fra ctura a ntes de enferularlos. Consulte su proto co lo local para e ncontrar indicaciones y tec nicas para aphcar traccio n a una frac tura intensamente angu lada. Sopo rte el sitio de la frac tura ca n una mana y ea n la otra S0 5­

tenga los dos ca ndilos humerales (sus protrusiones lateral y medial) inmediatamente por encima del codo.

Traccione con suavidad en linea con el eje normal de l

miembro Ftqu,. neamiento

29·28~

.. Una vez que logra un reali­

"brut~~'cfeTI~iembrol enferule el brazo can

un cabestrillo y una banda , complementado co n una ferula de tablillas acoji nada en el asp ec to lateral del brazo flQuro 2 9 ·i9~· . Si el paciente manifiesta un dolor intenso,o resiste la tracci6n suave, enferule 1a fra ctura

en la posicion deformada con una ferula de alambre

Cuando evalue a un paciente can una posible dis­

FlqUn1 29·25 En su mayor parte, las dislocaciones del hombro son en la parte anter ior. Note la ausencia de la apa riencia redon­ deada normal del hombro.

locac i6n del ho mbro, colaquese det,as del pa­ ciente y compare los hom bros_ Ellado dislocado suele ser mas bajo que el lado no lesionado.

0

Capitulo 29 Culdado musculoesquehHico

Lesiones del codo Can frecuencia se producen fr ac turas y dislocaciones alrededor del codo, los diferentes tipos d e lesiones son diffciles de distinguir sin rayos X. Sin embargo, [0­ das elias producen deformidades similares del miembro y requie ren los mtsmos c uidados d e urgencias . Las lesiones d e nervios y vasos sangutneos son muy comu­ nes en esta region. Estas lesiones pueden ser causadas, o empeoradas, par cuidados de urgencias inapropiados , en particular pa r la manipulaci6n excesiva de la articu­ lacion lesionada .

Fractura del humero distal Figura 29-27 Feruli ce la arlicula cion en una posici6n c6moda, y calaque una almahada 0 t oalla entre el brazo y la pared del t6rax para es tabilizar el brazo. despues de 10 cua l el antebrazo se puede f lexiana r 90°. ApliQue un cab estriJIo y fije el brazo al tora x con una ba nda.

Este tipo d e fractura , conocida tambien como fracrura supracondilar a intercondilar, es comun en ninos. A me­ nudo, los fragmentos d e la [Tactura giran significativa­ mente, produciendo una defoTffiidad y causando lesiones a vasos y nervios vecinos. Se produce edema rapidamente, y con frecuencia es intenso.

Dlslocacion del codo una Eerula de tablillas acojinadas, usand o almohadas para dar soporte al miembro lesi onado . Note que en el amebrazo de ninos con estas fracturas puede desarrollar un sfndrome compartimentaL

Este tipo de lesion ocurre tipicamenre en arletas y rara vez en ninos pequeflOs. Pu ede ocurrir en lacrantes ma­ yores cuando son levantados 0 jalados pOT un brazo. El cub ito y el radio se desplazan posteriormente con mayor

CUADRO 29-2 Caracteristlcas V tratamiento de las fracturas del humero Tipo

Caracteristicas

Tratamiento

Fracturas

• Inflamadon significallya, pero sin deformidad, del brazo

humerales prox imal es

• Deterioro neurovascular

• Estabi lice con un cab e'trilio y banda, 0 con un estabil izador de hom bro.

• Lesiones concurrentes de los tejidos blandos

• Use la pared del t6rax como una ferula y asegure el brazo lesionado a la pared del torax.

• Posible lesion del manguito rotati vo (si los r ayos X no muestran fractura, es posible un desgarro del manguito rotati vD, en especial 5i el pacient e no puede mover e\ brazD hacia el plano medial)

• Coloque una ferula de tablero corta, acojinada, sobre la parte lateral del brazo, bajo el cabestrillo y banda para sop orte adicional.

Fractura s

•

Angula cion not able del brazo

de la parte media del cuerpo

•

Inestabilidad muy manifiesta y crepitaci on de fragm entos de fractura

• Esta bilice con un cabestrillo y banda, 0 con un es ta bilizador de hom br o.

• Use la pared del torax como una ferula, y asegure el brazo lesi onado a la pared del to rax.

• Col oque una ferula de tablillas corta, acojinada, sobre la parte lateral del braza, bajo el cabe strillo y banda para sopor te adicional.

• Estabilice can una ferula , adema s de un ca bestrillo y banda, 0 un estabiliza dor de hombro.

• Cual quiera, 0 t odos los plexos braqu iale s afectad os, dependiendo del grado de desplazamiento

• Posib le deterioro neurovascular • Po sible atrapamiento del nervio rad ial. (EI pa ciente no puede exten der 0 dorsiflexionar la muneca 0 los dedas, y puede comun icar entorpeci miento del dorso de la mana; " calda de la muneca " cla ,lca ,)

Fracturas

• Edema tizaci6n sign ificativa del codo

humerales

•

distales

• Posi ble deterioro de los nervi os cubi ta l y mediano

(documente el estado de 10' nervios antes y despues de

Posible det erioro neurovascula r

cualquier intento de reducir la fractura)

Sect ion 5 Trauma

Esguince de la articulacion del codo Este diagn6stico a menudo es aplicado , en form a err6nea,

a una fractura ocul ta. no desplazada.

Fractura del olecranon del cubito Esta fractura puede se r el resultado de fu erzas directas o indirec tas . con frecu encia se asocia ca n Iaceraciones y abras io nes. EI paciente sera incapaz de exte nder ac [iva足

mente eI codo.

Fractura de la cabeza radial Con frecue ncia inadvertida durante el diag nostico, esta fractura ocurre a menudo como resu ltado de una cafda

sobre un braz o exageradamente extendido , 0 u n golpe directo sob re la parte lateral del codo. Los intentos para girar el codo FlQurii 29-28 Para alinear una deformidad intensa asoc iada con una fractura el cuerp o humeral. apliQue presl6n suave a los c6ndil os del humero, como se ve en este brazo no Je sionado.

0

la mufieca causan molestias.

Cuidados de las lesiones del codo Todas las lesiones del codo son pOle ncialm ente serias y requieren tratamiento cuidadoso. En los pa cienles con

Flgura 29-29 Ferulice una fractura del cuerpo humeral con un cabest rillo y una banda , complementado con una feru la de tablillas acojinada en el lado externo del brazD.

frecuencia. EI cuhito. el hueso en el lado del meiiique, y el radlo. en e1lado d el pulgar del antebrazo, se unen co n el humero distal. EI desplazamiento posterior hace a la "ponsis o lecranon del cubi to mucho mas prominente Floura 29-30 ~ ' , La articulaci6 n suele estar trabada , con e1 antebrazo mode radame nte fl exio nado en el brazo; esta posicion haee que cua lq uier intento de movimiento sea en extrema do lorosa. Como sucede con una [ractura distal del

humero , hay edema y un potencial significativo de lesion vascular

0

nerviosa.

lesiones del codo siempre eva lue las funciones ne uro足 vasculares distales de mane ra peri6dica. Si encuentra pulsos fu ertes y buen lIenado capilar. fe rulice luego la lesio n del codo e n la pOSicion e n Ia cua l la encontr6, agregando u n ca bestrillo para la muneca, si pa rece ser Iltil. Dos fe rulas de tablillas acojinadas , aplicadas a cada lado d el miembro y afianzadas con rollos de ve ndas blandas, suelen ser suficientes para es tabiliza r el brazo -Flqur. 29-31A ~~. Asegurese de que el tabl6n se extienda desde la a~[i"Ct; l aci6n del hombro hasta la aniculacion de la muneca, estabilizando la totalidad del hueso, por encima y por debajo de la articula ci6n les ionada. En forma alternativa puede moldear una ferula de alam足 bre 0 una feru la SAM al miembro ( Flqu~! ~9-316 ~ . 5i es necesario , puede agrega r soporte adicional al mi embro con una almo hada .

Una mano palida, fria, pulso debi t 0 ausente y pobre lIe nado capilar indican que es probable que los vasos sanguineos se haya n lesionado . EI cuidado adicio nal de este pacie nte debe Ser dictado por un medico; notifiq ue a di reccion medica de in media to. 5i est:! a 10015 minutos del hospital , enferule el miembro en la posici6n en la que 10 enco nlro y pro po rcio ne un transporte ftlp ido . Si no es asf, direcci6n medica puede dirigirlo pa ra que trale de rea hnear el miembro para mejorar 1a circulaci6 n en

la ma no.

5i eI miembro no tiene pulso y esto significati va mente deformado e n eI codo, aplique una suave traccio n ma足 nual , en linea co n el eje largo del miembro pa ra disminuir la defo rmidad. Esta maniob ra puede restaurar el pulso .

Sea cuidadoso pues la manipulaci6n excesiva s610 puede e mpeorar el proble ma vascular. 5i el pulso no re torna despues de un intento, en ferule el miembro en la posicion

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

La s lesiones en las pia cas de crecimiento de los ninos son comunes, en espec ial alrededor de la muneca, codo y tobillo. Las les io nes tienden a producirse en estos centros cart ilaginosos de crecim ie nto, porque son inherentemente mas debiles que e l hueso circundante. Como el

crec imiento longitudinal del miembro dep ende

Figura 29~30 La dislocacion posterior del coda hace al

olecranon del cubito mucho mas prom inent e.

de la fundan de la pla ca de crecimiento, es en extremo importante recon oce r la posibilidad de les ione s de la placa de crecimiento, es ta­ bilizar e l miembro lesionado y tra ns portar a l paciente de manera oportuna a un centro apropiado, co n cobertura pediat rica, ortope­

dia pediatrica y cir ug(a pediatrica. Es posib le que el funcionamiento apro piado de la placa mas comoda para el paciente. Si el pulso se restaura con la traccion longitudinal suave, enferule la extremidad en la posicion que permita percibir el pulso mas fuerte.

Proporcion e un pronto transporte a lodos los pacientes

con deterio ro de la circulacion distal.

Fracturas del antebrazo Las fracturas de los cuerpos del radio y el clibito son co­ munes en personas de todos los grupos de edades, pero se yen mas frecuentemente en ninos y personas de edad avanzada. En general, cuando la lesion es el resultado

de crec imiento lesionada, durante el resto de l crecimiento esqueletico. depend a de la reduc ­ cion anat6mica oportuna de la fractu ra y el se­ guimiento cercano por un ortopedis ta.

Debe asumi rse que cualquier deformidad en proximidad cercana a una art iculad6 n en ninos

men ores de 16 anos es una lesi6n de la placa de crecimiento y debe transportarse y tratarse en forma apropiada.

de una caida sob re una rna no ex tendida exagerad amente

se rompen ambos huesos al mismo tiempo FiQur. z9Tz ~.

Una fractura aislada del cuerpo del cliblto puede ocurrir como resultado de un golpe directo, 10 que se conoce como [ractu ra por golpe nocturno (nightstick).

Las [racturas del radio distal, que son en especial fre­

distintivo del brazo del paciente F1Qur. 29-3 3 ~ . En los ninos puede producirse esta [ract~ra en Ta pi'aca de creci­ miento y puede tener consecuencias a largo plazo.

Para estabilizar [racturas del antebrazo 0 la rnufleca ,

cue ntes en perso nas mayores can osteoporosis, se cono­ cen comunmente co mo fracmras d e Calles. EI termi n o

puede usa r una tablilla acojinada, aire, vacio 0 ferula de almohada. Si se ha fracturado el cuerpo del hueso, ase­ gurese de incluir la articulaci6n del codo en la ferula. La

"de[ormidad de tenedor" se usa para describir el aspecto

ferulaci6n d e la articulaci6n del cod o no es necesaria con

Flqura 29"31 A. Dos fer ulas de tablilla s acoj inadas proporciona n estabiltzaci6n adecua da a un coda leslo nado. B. Una ferula SAM puede ser moldeada a fa forma del mie mbro de manera que pueda feruliza rlo en la pos ici6n en la que se encontro.

Seccl6n 5 Trauma

fracturas cercanas a 1a muneca , sin embargo, el paciente estara mas comodo si agrega un cabestrillo 0 una almohada para mayor comodidad .

Lesiones de la muneca y la mano Las lesiones de la muneca, que van de dislocaciones a esguin­ ces, deben confinnarse con rayos X. Las dislocaciones suelen asodarse con una fractura, dando lugar a una fractura-dislo­ caci6n. Otra lesion comun de la muneca es La fractura ais­ lada, no desplazada, de un hueso carpiano, especialmeute el escafoides. Cualquier esguince 0 fractura cuestionable de la mufleca debe ferulizarse y evaluarse, ya sea en la sal a de urgencias 0 en el consultorio de un cirujano ortopedisla.

Las iesiones de 1a mana varran mucha, algunas con consecuencias pO lencialmente serias. Los accidentes indus­ triales, recreacionales 0 del hogar, a menudo dan por re­ sultado disiocaciones, fracturas, laceraciones, quernaduras y amputaciones. Como se requieren los dedos y las manos para funcionaren muchas formas intricadas, cualquier lesion que no es tratada de manera apropiada puede dar lugar a

FIQura 29-32. Las fractu ras del anteb raz o a menudo se prod ucen en ninos como re sultado de una carda sabre una mana extend ida excesivamente.

o

una incapacidad permanente, asf como a una deformidad.

Por esta rOlon , todas las lesiones de la mano, incluyendo las simples laceraciones, deben ser evaluadas por un medico.

Por ejemplo, no debe intentar "tirar" de una articulacion dislocada de un dedo en un intento de volverlo a su lugar ! IQu;:' ~-i4~~. Siempre lIeve las partes amputadas al hos­ pital con el paciente. Asegtirese de envolver la parte ampu­ tada en un aposito esteril, seeo 0 htimedo , dependiendo de su protocolo local , y coloquelas en una bolsa de plastico seca. Ponga la bolsa en un contenedor enfriado; no empape la parte amputada en agua ni permita que se congele.

Un voluminoso ap6sito en el antebrazo hace una feru la efi caz para cualquier lesi6n de la mano 0 la mufleca. Siga los pasos de I~~'~;' Z9~.9 ~"\; 1. Siga las precaudones del ASC.

2, Cubra todas las heridas con un ap6sito esteril seco.

3. Dando sopone al miembro lesionado , forme la mana lesionada en la posicion fu ncionat con la mufleca ligeramente inclinada hacia abajo y las puntas de todos los dedos moderadamente Oexio­ nadas. Esta es la posici6n que se usa para sujetar, y puede ser muy comoda.

4, Coloque un rollo d e vendas blando en la palma de la mano (Paso 1).

5. Aplique una fernla de tablillas acojinada en ellado palmar de la muiieca dejando los dedos expuestos ( Paso 2) .

6, Afirme la longitud total de la ferula con un rollo de vend as blando (Paso 3).

7. Aplique un cabestrillo y banda, 0 sostenga la mano y la muneca ferulizadas sobre una almohada 0 sobre el t6rax del paciente durante el transporte al hospital.

Fracturas de la pelvis Las fracturas de la pe lvis a menudo son el resultado de compresion directa , por la transmisi6n de energia in ­

o

FIQura 29·33 A. Las fractu ras del rad io distal producen una deformidad caracterfstica de ten edor de plata . B.llustraci6n de la mi sma

fract ura.

Capitulo 29 Cui dado musculoesQueletico

Ferulaci6n de la mana y murieca

Mueva la mana a posicion funcional.

Goloque un rollo suave de vendas en la palma.

lensa que literal mente com prime Ia pelvis. EI golpe puede seT por un chaque de un vehiculo motor >una herrami.enta usada de manera deliberada, un objeto que cae y golpea o una cafda de una altura mayor. Las Iesiones de Ia pelvis tambien pueden ser causadas por fuerzas indirectas. Por ejemplo , cuando una rodilla golpea el tablero en un cho­ que de autom6vil, el impacto de la [uerza es transmitido a 10 largo de la linea del Umm, el hueso del muslo, que es el hu eso mas largo y mas grande del cuerpo; la cabeza del femur se impacta en la pelvis causando su fraclura.

Sin embargo , no lodas las fra cluras de la pelvis son el resultado de un traumatismo violento. Incluso una simple cafda puede producir una fraclura de la pelvis, en especial en individuos mayores con osteoporosis.

Aplique una ferula de tablero en ellado palmar, con los dedos expuestos.

Flqura 29-34 Dislocaci6n de la articu laci6n del dedo. No in­ tente ,¡ tronar" la art icu lacion pa ra volverla a su silio.

Seccl6n 5 Trauma

de fraetura en el anillo pelvico. Examine la hipersensibi­ Iidad siguiendo es tos pasos -FIQura 29-3Sl' , 1. eoloque las palmas d e las manos sob re la parte 1.­ teral de cada cresta iliaca y aplique presion finne, p ero s uave, hacia adentro, en el anillo pelvico.

2. Con e1 paciente en posici6n supina , coloque una palma sobre la parte anterior de ta cresta iliaca y aplique presi6n firm e hacia abajo.

3. Use la palma de su rnano para pal par firme , pero suavemente , la smlhis del pubis. la articulacion cartilaginosa firm e entre los dos buesos pubis. Esta area es tara hiperse nsible si hay una lesion en la porcion anterior del anillo pelvico.

Si se ha produc.: ido una lesi6n en la vejiga urinaria 0 la uretra, eI paciente tendra bipersensibilidad abd ominal inferior, puede habet evidencia de hematuria (sangre en 1a o rina ) 0 sangre en 1a abertura uretral.

Efectue una evaluacion inicial y vigile cuidadosamente eI estado general de cualquier paciente en quien sospeche una fractura de la pelvis, porque esra en un altO riesgo de choque hipovolemico. Los paeientes estables pueden ser asegurados a una camilla espinallarga 0 a una camilla tipo espatula para estabilizar fracturas aisladas de la pelvis. Coloque un PNA en la camilla antes de transferir al paciente a la camilla espinal larga :.rIgul'll 29-36~). EI PNA estara listO para aplicar e in£\ar si el paciente desarrolla signos de choque. Recuerde, el PNA es solo un dispositivo temporal y debe quitarse dentro de un plazo de 24 horas. Tal paciente cliticamente lesionado debe ser transferido al hospital de inmediato.

La s fracturas de la pelvis pueden aco mpanarse por perdidas de sangre que pone n en peligro la vida por laceraci6n d e vasos fIjos a la pelvis en ciertos pu mas clave.

Puede n acumularse varios Iitros de sangre en eI espacio pel­ vico y en el cspaciQ re I rQPcri ton eal , que esta situado entre la cavidad abdominal y la pared abdominal postelior: el resultado sera la hipotenston stgniftcativa, estado de cboquey, a veees, la muerte. Por esta razon. de inmediato debe tamar pasos para tratar el estado d e choque, aunque s610 haya una edematizaci6n minima . Co n frecuencia no hay signos visibles de hemorragia hasta que ha ocurrido una seria perdida de sangre. Debe estar preparado para re­ animar nlp idamente al paciente, si eso se vuelve necesario.

Como la pelvis esta rodeada par musculos densos, las fracturas expuestas de la pelvis son rouy poco comunes, pero con una alta mortalidad. Sin embargo, los fragmen­ tos de las [racluras de la pelvis pueden Iacerar al recto y la vagina, c reando una fractura expuesta, que a men udo pasa inadve rtida. Una vez que el anillo pelvico protector esui rota, las estructuras que estin disenadas para proteger, incluyendo a la vejiga urinaria, son mas susceptibles a la lesio n. La vejiga urinaria puede ser lace rada por fragmen­ tos de hueso pelvico, perc con mas frecue ncia se desgarra o rompe como resultado de tensi6n, ya sea en 1a vejiga 0 en la ureua.

Debe sospechar una fractura de la pelvis en cualquier paciente qu e ha sufrido una lesion de alta ve locidad y se queja de molestias en la espalda inferior 0 en el abdomen.

Como el area esta cubierta par musculos densos y otro tejid o blando, la presencia de deformidad e inflamacion puede ser dificil de ve r. EI signo mas confiable de frae­ tura de la pelvis es \a simple hipersensibilidad, inestabi­ Iidad con co mpresion 0 palpacion firmes. La compresi6n firm e de las d os crestas iliacas producira dolor en un sitio

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Dislocacion de la cadera La articulacion de la cadera es una artieulacion de bola y cuenca muy establ e, que se disloca 5610 despues de una lesion significativa. En su mayor pane, las dislocaciones

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Figura 29-35 A. Para evaluar la hiperse nsibilid ad 0 inest abili dad de la pelvis. pong s su s man ~s sobre la parte latera l de cada cresta ilfaca y comprima suave mente la pelvis . B. Co n el paciente en pasi ci6n supina. colaque sus pa lmas sobre la parte anterior de ca d a cre sta ilfaca. aplique pre sion firme, pero suave, hacia abajo. C. Pa lpe la sinfisis del pubis con la palma de su mano.

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

de la cadera son posteriores. La cabeza femoral se desplaza hacia atras para que dar en los musculos de los gluteos. La dislocaci6n posterior de la cadera oeurre con mas frecuencia como resultado de accidentes automovilisticos, en los cuales la rodilla recibe una fuerza directa, contra el tablero, y la totalidad del femur es impylsada hacia_atras, dislocando la articulaci6n de la cadera Fl9ur. 29-37 ~ .. Por tanto, debe sospechar una dislocaci6n de la eadera en cualquier paciente que ha estado en un chaque de autom6vil y que tiene una contusion laceraci6n 0 fractura obvia en 1a regi6n de la rodi­ 11a. Muy rara vez la cabeza femoral se disloca hacia adelante; en estas circunstancias las piernas se separan, apartandose slibita y forzadamente, y se traban en esa posicion.

La dislocaci6n posterior de la cadera se complica con frecuencia con lesion del nemo ciatica, que esta situado justo atras de la articulaci6n de la cadera. EI l1ervio ciatico es el nemo mas importante en la extremidad inferior; controla la actividad de los musculos en la parte posterior del muslo y debajo de la rodilla, asi como la sensibilidad en la mayor parte de la pierna y el pie. Cuando la cabeza del femur es forzada a salir de la cuenca de la cadera puede comprimir o estirar el nervio ciatico, llevando a una parilisis parcial 0 completa del nervio. EI resultado es disminuci6n de la sen­ sibilidad en la piema y el pie, y frecuentemente debilidad en los musculos del pie. En general solo estin implicados los dorsiflexores, los musculos que elevan los dedos de los pies, o los pies, causando 1a "caida del pie", que es caracteristica del dana de la porci6n peroneal del nervio ciatico.

Los pacientes con una dislocacion posterior de la ca­ dera estin tipicamente acostados con 1a articulacion de la cadera flexionada (la articulaci6n de la rodilla tirada hacia arriba, hacia el t6rax) y el musIc girado hacia adentro,

hacia la linea media del cuerpo, encima del musIo opuesto l Figura 2g·J8A '" "' . Con la dislocacion anterior, men os comlin, el miembro esta en la posicion opuesta, extendido recto, girado externamente y apuntando alejado de la linea media del cuerpo.

La dislocacion de la cadera se asocia con signos mu)' distintivos. E1 paciente tendra dolor intenso en la cadera y resistira fuertemente cualquier intento de mover la ar­ ticulaci6n. La parte lateral y posterior de la region de la cadera seran hipersensibles a la palpacion. Con algunos individuos podra palpar la cabeza femoral, profundamente dentro de los tejidos de la nalga. Verifique por una po­ sible lesion del nervio ciatico evaluando con cuidado la sensibilidad y funcion motora en 1a extremidad inferior.

En ocasiones, la fu ncion del nervio cia tico sera normal al principio y luego disminuira poco a poco.

Como con cualquier otra lesion de la extremidad infe­ rior, no debe hacer intento alguno de reducir la dislocacion de la cadera en e1 campo. Enferule en la posicion de de­ formidad y coloque la parte supina en una camilla espinal larga. De soporte al miembro afectado con almohadas y cobijas emolladas, en particular debajo de la rodilla flexio­ nada . r19U-rOZ9-388 ~ . , y luego asegure la totalidad del

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FIQura 29-36 Coloque un PNA sobre la camilla espinallarga

FIgura 2 9-37 La dislocac16n posterior de la cadera puede oc urrir como resultado del impacto de una rodilla sobre el t :::­

antes de qirar en bloque al pa cien te con sos pecha de una frac­ tura pelvica.

blero en un choque de autom6vil. EI impact o desplaza al femur posteriormente (vease flecha), dislocando la articulacion .

Section 5 Trauma

FIgura 29-38 A. Posicion usual de un padent e con una dislocaci6n posterior de la cadera. La articulaci6n de la cadera esta flexionada y el muslo est a (Jirado hacia adentro y en aduccion por media de la linea media del cuerpo. B. Soporte el miembro afectado con alm ohadas y (abijas , en particular debajo de la rodi lia flex ionada. Asegure la (ota lidad del miembro a un tabl6 n largo, con tiras largas para preven ir el mo vi miento durante el trans porte.

miembro a la camilla espinal con tiras largas, en forma tal

fracturas de la cadera provocadas por una lesi6n violenta se

que la eadera no se mueva. Asegurese de proporcionar un oportuno transporte.

cstabilizan rnejor co n una ferula de tracci6n

Fracturas del femur proximal Las fracturas del extremo proximal (superior) del femur son fracturas camunes, sabre rodo en personas de edad avanzada. Aunque suden seT llamadas fracmras de la ca­ dera, rara vez Ia afectan. En su lugar, la rotura se produce en el cuello del femur, la region intertrocanterica (media) o en el cuerpo proximal del femur (subtrocanterea).

Aunque estos tres tipos de fracturas ocurren con mayor frecuencia en personas mayores. en particular en pacientes

con osteoporosis, tambien pueden verse como resultado de lesiones de alta energia e n pacienles mas j 6venes.

Los pacientes con fracturas desplazadas del femur proximal exhiben una deformidad mu y caracteristica.

Estan acos tados con la pierna girada externamente y el miemb ro lesionado suele ser mas corto que el opuesto, no lesionado 1 Fl9ur. 29-39A .0:-', Cuando la fractura no esta desplazada no se presenta esta deformidad, Can cualquier tipo de [ractura de la cadera, los pacientes son tipicamente incapaces de caminar 0 mover la pierna debido al dolor en la regio n de la cadera, en la ingle a la parte interior del muslo. La region del muslo suele estar hipersensible a la palpaci6n, girar can lentitud la pierua causara dolor, pero no mas dano. A veces, el dolor es referido a la ro­ dilla, no es poco comun en los pacientes geriatricos con una fractu ra de cadera queja rse de dolor en la rodilla des­ pues de una caida. Debe feru lizar la extremidad inferior de un pacieme mayor que se ha caido y se queja de dolor en la cadera 0 en la rodilla, aunque no haya deformidad, y luego transponarlo a la sala de urgencias.

La edad del paciente y la intensidad de Ia lesion dictara como debe eu[eru lar la fractura. Con personas j6veues, las

0

la combina­

ci6n de un PNA y una camilla espinallarga. EI PNA ofrece una ve ntaja adicional: ayuda a contIolar la hemorragia

en Ia region. Aplique la ferula de traccion como 10 haria en una fractura del cuerpo del femur, teniendo especial cui­ dado en proteger la region femoral de la presion excesiva del anillo de la feru la de traccion de Hare, Un paciente geriarrico con una fractura de eadem ais­

lada no requiere una ferula de traccion, Puede estabilizar en forma d icaz tal fractura colocando al paciente en una camilla rigida larga 0 ca milla tipo espa tula , usando almo­ hadas a cobijas enrolladas para dar soporte el miembro lesio nado en la posicion deformada. Luego afirme can cuidado el miembro lesionado a la camilla con tiras largas F'iQUr.l29-39~ I.

- -'Todos los pa~ientes con fracturas de cadera pueden perder cantidades significa ntes de sangre. Por tanto, debe tra tar co n oxigeno en flujo alto y vigilar can fr e­ cueneia los signos vita les, estancio alerta por signos de choque.

Fracturas del cuerpo femoral Pueden producirse fracturas del femur en cualquier parte del cuerpo de este, desde la regi6n de la cadera hasta los c6ndilos femorales, inmediatamente por encima de la ro­

dilIa. Despues de una fract ura, los musculos grandes del music entran en espasmo en un intento de "en ferular" al

miembro inestable. EI espasmo muscular a menudo pro­ duce una defo rmidad notable del mielUbro, can angula­ ci6n intensa y rotaci6n externa en el sitio de la rraetura.

Usualmente eI miembro tambien se acorta de manera sig­

nificativa, Las fra cturas del cuerp o fem oral pueden ser expuestas y es posible que fragmentos de hueso hagau protrusi6n a traves de la piel.

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

Figura 29"39 A. Un pac iente con un a fractur a del fem ur prox imal estara tlpicamente ac ostado. quiet a, con la extre midad vir ada ex­ ternamente. naci endo qu e la pierna les ionad a 5e vea mas corta que la atra pier na. B. Ferulice la pie rna lesionada fijanda la a la pierna no lesionada y asegure al paciente en un a camilla de canas ta 0 una camilla rfg ida.

Lesiones de los ligamentos de la rodilla

Despu es de una fractura del cuerpo del femur hay una cantidad significaliv. de perdida de sa ngre , como de 500 a 1,000 mL; can las fracturas expuestas la cantidad de perdida de sangre puede ser aun mayor. Par tanto, no es excepcional que se desarrolle un choque hipovolemico.

regi6n ocu rre n mucho s tipos de les i6n . Las lesiones de

Maneje a estos pacien tes con un cuidado extrema, pues cualqu ier movimiento adicional 0 manip ulacion de la frae­

ces a dis locaci 6n co mple ta de la art ic ulaci6 n ; la r6 tula

tura puede aume ntar la cantidad de perdida de sangre .

A causa de la notable deforrnidad que OCUlTe con eSlas fracturas, fragmentos de hueso pueden penetrar, a ejercer presio n sab re nemos y vasos sanguineos importantes , y producir clan os considerables. Por esta ra z6n, correspo nde eva luar , cuidadosa y peri6dicame nte , la fu nci6n ne uro­ vascular distal en los pacientes que han sufrido una fractu ra del cuerpo femoral. Quite la rap a del miembro afec tado poder inspeccionar de forma adecuada eI sitio de la lesion sabre posibles heridas abiertas. Recuerde seguir las pre­ cauciones de AS C cuando se presenten sangre a liquidos corporales. Vigile de cerca los signos vitales y continue vi­ gilando la posible iniciacion de un choque hipovolemico.

En es ta situaci6n debe pro porcionar tra nspo n e inmediato.

Cubra cualquie r herida con u n ap6 sito es teril seco.

Si la pierna a pie debaj o de la fractura muestran signos de de terioro de la circulacion (es palida , fria a sin pulso), apl ique una traccion longitudinal suave del miembro de­ form.do , en linea con el eje largo del miembro . Gire de manera gradual la pierna de la posicion deformada para restaurar el alineamiento general del miemb ro . A menudo , es to restaura 0 mejora 1a circ ulaci6n del pie. Si no es aS1, es posible que el paciente haya sufrido una lesion vascular 5eria y pued e necesitar una rapida atenci6 n medica.

Una fraelura del cue rpo femoral se estabiliza mejor can una ferula de tracci6n de Hare a una ferula de Sager y eanse Destrezas 29-7 y 29-8).

La rodilla es muy vu lnerable a la lesion; par tanto, en esta los Iigamentos, par ej emplo, varian desde simples esguin­ tambien se puede dislocar. Ademas, todos los elementos 6seos de la rodilla (femur dista l, tibia superior y r6 tula) se pueden frac turar.

La rodilla es en especial susceptible a lesiones de los Iigamentos, que suceden cuando se aplican fu erzas de nex i6n 0 torsi6n ano rmales a la articulati 6n. Es tas lesio~ nes se ven a m enudo en atletas, ta nto recreacional es co mo

competitivos. Los ligamentos del lado medial de la rodilla son los qu e se lesion an ca n mas frecuencia, en forma tfpica cuando el pie esta fij o al piso y la parte lateral de la rodilla

es golpeada par un obj eto pesado, como cuando un jugador de futbol americana es "tacleado" de lado.

En gene ral, eI paciente can una lesion de ligamenta de la rodilla manifestara dolor en la articulacion y sera incapaz de usar la extremidad en form a normal. Cuando examine al pacien te , casi siempre encontrani edema, equi­

mosis ocasi onal, hipersensibilidad de un pu nto en el sitio de la lesion y un de rrame articular (un ex ceso de Iiqu ido en la articulaci6n) .

Debe en ferular to das las lesiones de Ii ga mentos de la rodilla sospechadas. La ferula se debe extender desde la articula cion de la cadera hasta el pie, eSlabilizando el hueso par encima de la articulacion lesionada (femur) y el hu eso par debajo de ella ( tibia). Puede usarse una di­ versidad de ferulas , incluyendo una feru la de pieroa larga. rigida acojinada , a dos ferulas de tablillas acojinadas. apli­ cadas con firmeza a las partes medial y lateral del miem­

Secclon 5 Trauma

bro. Una camilla espinal larga, una ferula de almohada o simplemente fijar el micmbra lesionado con su par no lesionado son tecnicas de enferulamienro aceptables, perc menDs eficaces . Usualmente el paciente podra enderezar la rodiUa para permitirle aplicar la ferula. Sin embargo , si encuentra resiSlencia 0 dolor al intentar enderezar la rodilla , femlie e en la posici6 n flexionada. A co ntinuaci6n, siga vigilando la funcion neurovascular distal hasta qu e el paciente Uegue al hospitaL

Disloc:ac:i6n de la rodilla La rotura co mple ta de los ligam entos de soporte de la rodilla puede causar la dislocacion de la aniculac ion .

Cuando esto sucede, el extremo proximal de la tibia se desplaza por completo de su uni6n con el extremo inferior del femur , produciendo por 10 regular una deformidad no table. Aunque s iempre OCUTre un dano s ustancial de los ligament os con la dislocacion de la rod ilia, a menudo la lesion mas urgente es la de la arteria poplitea, que es fr ecuentemente lacerada 0 comprimida por la tibia des­ plazada. Cuando una deformidad notable, dolor intenso e incapacidad para mover la articulacion hacen que sospe­ che una dislocaci6n de la rodilla , siempre verifique con cuidado la circulaci6 n distal antes de tomar cualquier otro paso. 5i los pulsos dis tales estan ausentes, cantacle con direcci6n medica de inmediato para recibir inSlruccion es adicionales sabre estabilizacion.

Si hay pulsos adecuados presentes, enferule la rodilla en la posicion en La cualla encontro y transporte al paciente rapidameme. No intente manipular nl enderezar cualquier lesion intensa de la rodilla si hay buenos pulsos distales.

Si el miembro eslll derecho , aplique ferulas largas rigidas de pierna eSlilndar, en cuando menos dos lados del miem­ bro, para estabilizarlo FIQur. 29-40A ~ .. Si la rodiUa esta flexionada y el pie tiene buen pulso , fe;:;;lice la articulacion en pOSicion flexionada usando ferulas de tablillas acojina­ das paraleIas, fijas ala cad era y articulaciQn del tobiUo ~a proporcionar un armazo n -A es table ~ra 29·408 .... ,/ .

Afirme el miembro a una camilla rigida 0 camilla co n almo­ hadas y tiras de tela, para eliminar el movimiento durante eltransporte.

En raras ocasiones direccion medica puede instruirlo a realinear un miembro ddonnado, sin pulso, para reducir compresion sobre la arteria poplitea y asi restaurar la circu· laci6n distal; debe hacer 5610 un intenta de realizar esto.

En primer lugar , enderece el miembro aplicando tracci6n longitudinal suave en el ej e del miembro. Una vez qu e aplica tracci6n manual , mantengala hasta que el miem­ bro este feruliz ado po r comple to; en caso co ntrario , el miembro vo lvera a su posicion deformada . Si la tracci6n aumenta de fo rma significativa el dolor del paciente, no continue. Al aplicar traccion, vigile el pulso tibial posterior para ver si retorna . Enferule el miembro en la pOSicion en la qu e siente el pulso mas fuene. Si es inca paz de restaurar

el pulso distal, enferule el miembro en la posiCion qu e sea mas comoda para el paciente y luego proporcio ne un pronto transporte al hospital. Notifique a direcci6n medica el estado del pulso distal de manera que puedan hacerse por adelantado los arreglos necesarios para el tratamiento del paciente.

Frac:tu%as alrededor de la rodilla Pueden producirse fracturas alrededor de la rodilla en el extremo distal del femur, el extremo proximal de la tibia o en la rotula. Debido a la hipersensibilidad e inflamacion locales, es bcil confundir una fractura no desplazada, 0 minimamente desplazada, alrededor de la rodilla con una lesion de los ligamentos. Asimismo , una fractura despla­ zada alrededor de la rodilla puede producir una deformi­ dad significativa qu e la hace parecer una dislocaci6n. El tratamiento de los dos tipos de lesio nes es el siguiente: • Si hay un pulso distal adecuado y no hay una de­ formidad significativa, feruli ce el miembro con la rodilla rec ta.

• Si hay un pulso distal adecuado y una deformidad significativa , ferulice el miembro en la posici6n de la deformidad.

• Si el pulso esta ausente por debaJo del nivel de la lesion, conracte con direcci6n medica de inrnediato para ins trucciones adicionales.

Disloc:aci6n de la :r6tula Una r6tula dislocada se produce mas comunmenle en adolescentes y adultos j6venes que practican actividades atleticas. Algunos pacientes tienen dislo caciones recu­ rrentes de la rotula. Como s ucede con la dislocaci6n re currente del hombro, una simple torcedura puede ser suficiente para producir el problema. Ordinariamente, la r6tula s e desplaza a la parte la teral y la rodilla se mantiene en pOSicion parcialmente flexionada. El desplazamiento de la rotula produce una deformidad significativa , en la cual la rodilla se mantiene en una posicion moderada­ m ente flexi onada y la r6tula se desplaza a la parte lateral de la rodilla F1~UrA 29-41 ~ Enferule Ia rodilla en la posicion en la cualla encontro; con mucha frecuencia, esta es con 1a rodilla flexionada en un grado moderado. Para estabilizar la rodilla, aplique fe­ rulas de tablillas acojinadas en los lad os medial y lateral de la articulacion, extendie ndolos de la cad era al tobillo.

Use almohadas para dar so porte al miembro en la camilla.

A veces, al aplicar la ferula la rotula regresara de manera espontanea a su posicion normal. Cuando es to suceda, estabilice el miembro como para una lesi6n de ligamento en un a ferula larga de pierna acojinada. El pa­ cien te aun n ecesita ser transportado a la sala de urgencias .

Informe la reduccion es pontanea tan pronto como Uegue al hospital para que el personal medico este consciente de la seriedad de la lesion .

Capftulo 29 Cuidado musculoesqueli~tico

F19ura 29·40 A. Cuando la rodilla les ionada esta derecha , apli­ ferulas de ta blill as acojinada s. extendie ndo las de la cadera al tobillo. B. Si Is r od illa esta fl exionada y e\ pie tiene buenos pulsos, ap\iq ue feru las de tablillas acojinadas en la posicion flexionada.

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Lesiones de la tibia y el perone La lib ia (hu eso de la espinilla) es el mas grande de los dos huesos de la pierna, es responsable de soportar la mayor superficie de carga de peso de la rodilla y el to­ bill o; el perone es el menor de los hu esos. La [,actura del cuerpo de la tibi a 0 el perone se puede producir en cualquier sitio entre la articulacion de la rodilla y la del tobillo; usualmente ambos huesas se fracturan al mismo tiempo. Una [ractura, aun simple, puede dar por resul­ tado una seria deformidad, con an gu laci6n 0 rotacl6n significativa. Como la tibia est. situada justo por debaj o de la piel, las [racturas expuestas de este hueso son muy comunes Flqura 29-42'" \ Las fracturas de la tibia y el perone deben estabili­ zarse con una ferula para pierna, larga , rigida, acojinada o can una [erula de aire , extendida desde el pie hasta la parte superior del muslo. No se recomiendan las [erulas de traccion para facturas aisladas de Ia tibia. Como sucede con la mayo ria de otras fract uras del cu erpo de los hue­ sos largos, debe corregir las defo rmidades intensas antes de enferular, aplicando traccion longitudinal suave. EI objetivo es restau ra r una posici6n que tomara una ftr ula

estandar; no es neeesario reponer los fragmentos de la fraetura en su posici6n anat6 miea.

Las fracturas de la tibia y el perone se asocian, a veees, con lesion vascular como resultado de la posicion distor­ sionada del miembro despues de la lesion. La realineacion del miembro frecuenteme nte restaura un riego sangui­ neo adecuado al pie. Si no es aSl , transporte a1 paciente prontamente, y notifiqu e a control medico mientras va en camino.

Lesiones del tobillo EI to billo es eomunmente una articulaci6n lesionada.

Las lesiones del robillo Ocurren en individ uos de to­ d as las edades; va rian en intensidad desde un simple esguinee, que se alivia desp ues de unos eua ntos dias de re poso, hasta [racturas(dis locaci ones grav es).

Como sucede can otras articulaciones , a veees es di­ [icil distinguir sin ray os X una fractura de tobillo no desplazada de un simpl e esguince fiqura 29-4:l ~ . Po r tanto , cualquier lesion del tobillo qu e produc e do lor. hinch azon, hipersensibilidad localizada 0 la incapaci­ dad para cargar peso debe ser evaluada par un medico.

El meca nisme mas frecu ente de leSIo n del tO bllio es

Seccion 5 Trauma

FIQura 29-43 La inflamacion alrededor del tobH!o es carac' terrstlca tanto de los esgu inces como de las fractu ra s.

F'lqura 29-41 De manera usual, la r6t ula disl ocada se des­ pla za Ilacia ellado externo y la rod ilia se mantiene en posicion

pa rcia lmente flexionada.

Lesiones del pie Las lesiones del pie pueden causar la fractura de uno a mas de los huesos tarsianos, metatarsianas

0

falanges de

los dedos de los pies. Las fr.cturas de los dedos de los pies son especialmente comunes .

De los huesos del tarso, el £l.\k;\n eo , el hueso del ta16n , es el fracrurado mas frecuentemenre . En generalla lesion ocurre cuando el individuo cae a salta de una altura

y aterriza direclo sabre eI tal6n. La fu erza de la lesi6n comprime al calcanea, produciendo edema y equimosis inmediatos. Si la fu erza del impaclo es 10 suficiente gra nde, como la calda de un tec ho 0 un arbol, puede haber tambien a tras fracturas.

A me nudo la fu erza de la lesi6n es transmitida ha­ F'IQura 29-42 Como la tibia es ta tan cerca na a la piet, las

cia arriba, par las piernas a la columna vertebral, produ­

fracturas expues tas so n muy comunes.

ciendo una fractura de]a columna lumbar lFlQuro 29-44 ..._ Cuando un paciente que ha sa\tado a caido de una altura se queja de do lor en el tal6n, asegurese de preguntarle sabre dolor de la espald a y explore co n cu idado la co­ lumna ve rtebral , buscando posible hipersensibilidad 0 deformidad .

la torcedura, qu e estira 0 desgarra los liga me ntos de sapone. Una [uerza de torsi6n mas extensa puede dar lugar a una fr ac tura e n uno 0 ambos male-alas . La dis­ loca cio n del tobillo suele estar asociada con fracturas

de uno 0 ambos maleolos.

Puede tratar eI amplio especlro de lesiones en el to­ billa en la misma forma. Como sigue: 1. Cubra con ap6sito todas las heridas abiertas.

2. Evalue la funci6n neurovascular distal.

3. Corrija cualquier deformidad notable aplicando tracci6n longitudinal allal6n.

4. Antes de iniciar la lraeci6n , eoloque una ferula.

Puede usar una ferula rfgida acojinada, una de aire a una de alinohada. 561 0 asegurese de qu e incluya la tOlalidad del pie y se eX lienda has ta la pierna, al nivel de la articulaci6n de la rodilla .

Las lesiones del pie se asocian can edema notable, pero rara vez ca n una deformidad manifiesta; las les iones vasculares no son comunes. Como ca n la mana, las lace­

raciones en eI tobillo y el pie pueden lesionar importantes nervios y tendones subycentes. Las heridas par punciones del pie son frecuentes y pueden causar una infeccion seria si no se tratan tempranamente. Todas es tas lesiones deben ser eva luadas y tratadas por un medico.

Para enferular el pie, aplique una ferul a de rablillas ri­

gida , acojinada, una ferul a de aire a una de almohada, esta­ bilizando la artic ulaci6n del tobillo ! ~Z9'4S'" J. Deje expueslos los dedos de los pies a manera de pod;,r evaluar peri6dicamente la fundon neurovascular.

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

Fiqura 29-45 Una ferula de almohada puede proporciona r una excelente estabHizaci6n del pie.

Figura 29-44 Ca n frec uencia. des pues de una carda la fue rza de ta lesi6n se transm ite par las piernas hacia arriba, a la colu mna vertebra l, causando a veces fractura de !a colu mna lumbar.

euando el paciente esta acostodo en la camilla, eleve el pie aproximadamente 15 em (6") para minimizar la in­ flamaci6 n, Todos los pacientes can lesiones de las ex tre-

midades inferiores deben ser transportados en la posicion supina para permitir la elevac ion de l miembro. Nunca permita que el pie a la pierna cuelguen de la camill a al piso 0 a la tierra.

5i un paciente ha caido de una altura y se qu eja de dolor en el tal6n , use una camilla rigida larga para esla­ bilizar una posible lesion vertebral, ademas de enferular el pie,

Resumen Es importante tener una comprension clara de como tratar una lesion articular 0 de hueso, Como TUM-B, no necesitara distinguir si su paciente tiene una fractura 0 una dislocaci6n; tratara cualquiera de estos trastornos en igual forma. Con cualquier le si6n traumatica considere la estabilizaci 6n de la columna cervica l hasta tener certeza de que el estad o del paciente no la requiere. Complete una evaluaci6n tot al del paciente y documente sus hallazgos.

lesl9nes mUliculots q~..' tlc;J!I!ls_ _ _ _ __ Evaluacl6n de la escena

Evaluation inicial • Impresi6n general

• Via aerea • Respiraci6n

• Circulaci6n • Decisi6n de t ransporte

Las precauciones de aislamiento de sust ancias corpora les deben incluir un minimo de guantes y protecci6n de los ojos. Confirme la seguridad de la escena y determine ML/NE. Considere el numero de pacientes, la necesidad de ayuda adic ional/SVA y estabilizaci6n de la columna cervical.

Determ ine el nivel de conciencia y trate inmediatamente cua lquier amenaza inmediata para la vida. Determine la prioridad del cuidado basado en el ambiente y la molestia principal del paciente.

Asegure una via aerea permeable.

Ausculte por posibles ruidos respiratoriOS anormales y evalue la profundidad y frecuencia de las respiraciones. Busque elevaci6n y descenso simetrico del t6rax. Mantenga ventilaciones como sea necesario. Proporcione oxigeno en flujo alto a 15 L/min e inspeccione la pared del t6rax evaluando con DCAp·BLS·PMS. Eva lue la frecuencia y ca lidad del pulso; observe color, temperatura yestado de la piel y tra te de acuerdo con 10 necesa ri o.

Transporte prontamente.

Historial y examen fisico enfocado

NOTA: EI orden de los pasos en /a hlstoria enfocada y el examen fisico difiere depen­ diendo de que el paciente tenqd 0 no un ML significativo. £1 orden de abajo es para un paciente con un ML significativQ. Para un paciente sin un ML significativo, practique una eva/uaci6n enfocada del traumatlsmo. tome siqnos vitales y obtenqa /a historia.

• Evaluaei6n rap ida de trauma t ismo

Reevalue el mecanisme de la lesi6n. Efectue una eva luaci6n rapida del traumatismo, tratando de inmediato todas las amenazas para la vida. Vire como un tronco y asegure al paciente a la camilla rigida, para todos los pacientes con sospecha de lesi6n vertebral.

Tome los signos vitales, notando el color y la temperatura de la piel, asi como el nivel de conciencia del paciente. Use oximetria del pulso si esta disponible.

Obtenga una historia SAMP LE . Si el paciente est a inconsciente, ',ntente obt en er informaci6n de miembros de la f amilia, amigos y espectadores.

Considere obtener informaci6n OPQRST pertin ente de pacien te s con

• Signos vitales iniciales • Histarial SAMPLE

lesiones menores. . Intervenciones

Proporcione inmovilizaci6n vertebral completa tempranamente si sospecha que su pa ci ente tiene lesiones vertebrales. Mantenga una via aerea y aspire, como sea necesariO.l nmovilice las lesiones musculoesqueleticas de acuerdo con el protocolo; tra te signos de choque y cualquier otra amenaza para la vida.

Examen fis lco detall.do

Complete un examen fisico detallado.

Evaluacion continua

Repita la evaluaci6n inicial, eva luaci6n rapida / enfacada y reevalue las signas vitales cada 5 minutos en el paciente inestable y cada 15 minutos en el paciente estable.

Cantacte a direcci6n medica con un infarme por radio. Avise cada cambio en el nivel de canciencia 0 dificultad respiratoria. Describa el ML y cualquier intervenci6n que realiz6. Asegurese de documen tar cualesquier 6rden y cambia en el estado del paciente, y a que hora acurrieron.

• Comunicaci6n y dacumentaci6n

NOTA. AunQue los pas os de abajo son amplia mente aceptados, aseC)urese de consultar y seC)uir su protocolo local.

.----

_ _--''''''.510ne5 m c:uloesqu"e"I'"6,t,I""""-_ _ _ _ _ _ _ - - - - . ,

Atenci6n de las leslones musculoesqueh~ticas 1. Cubra las heridas abiertas can un ap6sito esteril , seco y apliQue presion para controlar hemorragia.

2. Evalue pulso, funci 6n motora y funci6n sensitiva

antes de ferulizar.

3. ApliQ ue una ferula y eleve la extremidad cerca de 15 cm (6"), ligeramente par encima del nivel del co­ razon.

4. Evalue pulso, funci6n motora y funcion sensitiva in­ mediatamente despues de feruiizar y, con fecuencia. en tran sito.

5. Aplique bolsas frla s si hay infiamaci6n, perc no las coloque directo sobre la pie!.

6. Posicione al paciente para tran sporte y asegure el area lesionada .

Evaluacl6n del pulsa neurovascular

1. Palpe en pulso radial en la extremidad superior.

2. Palpe el pulso tibial posterior en la extremidad

inferior.

3. Evalue eillenado capilar blanQueando una una de las manos 0 de los pies.

4. Evalue la sensibilidad en la carne cerca de la punta del dedo indice.

5. En el pie, verifique primero sensibilidad en la carne cercana a la punta del dedo gordo.

6. VerifiQue tambien sensibilidad del pie en el lado

externo.

7. Evalue la funci6n motor a pidiendo al paciente que abra la man a. (Realice las pruebas motoras si la mano 0 pie no estan lesionados. Detenga la prueba si causa dolor.)

8. Pida tambien al paciente Que empune la mana, 9. Para evaluar la funci6n motora en el pie, pida al

paciente Que extienda el pie.

10. Haga Que el paciente flexione el pie y mueva rapida­ mente los dedos.

Aplieaelon de una f<irula riglda

1. Proporcione un soporte y tracci6n suave del miem­ bro en linea.

2. EI segundo TUM-S coloca la ferula a 10 largo 0 debajo del miembro. Acojine entre el miembro y la ferula 10 necesario para asegurar contacto y presion regular.

3. Afirme la fe rula al miembro con cintas.

4. Evalue y registre la funci6n neurovascular distal.

Aplicaclon de una ferula de aire con cierre

1. Soporte el miembro lesi onado y aplique trac ci6n suave, mientras su companero aplica la ferula abierta, desinflada.

2. Cierre e infle con una bomba 0 con la boca y pruebe la presion. VerifiQue y registre la funci6n neurovas­ cular distal.

Aplicacion de una terula de aire sin cierre 1. Soporte el miembro lesionado. Haga Que su compa­ nero ponga su brazo dentro de la terula para pren­ der la mana 0 pie del paciente.

2. Aplique presion suave mientras desliza \a ferula en el miembro lesionado.

3. Infle la ferula.

Apllcacl6n de una terula de vada 1. Estabilice y soporte la lesi6n.

2. ColoQue la ferula y envuelvala alrededor del miembro.

3. Extraiga el aire de la ferula y selle la valvula.

Aplicacion de una ferula de traccion de Hare

1. Expo nga el miembro lesionado y verifiQue el pulso, funcion motora y fun cion sensitiva. Col oQue la ferula junto al miembro no lesionado, ajuste la ferula a la longitud apropiada y prepare las cintas.

2. Soporte el miembro lesionado mientras su compa­ nero ajusta los amarres de tobillo en el tobillo y pie.

3. Continue soportando el miembro mientras su com­ panero aplica suave tracci6n en I(nea a las cinta s del tobillo y el pie.

4. Oeslice la ferula a su posici6n bajo el miembro

lesionado.

5. Acojine la ingle y ajuste la tira iSQuiatica.

6. Conecte las asas del amarre del tobil lo al extremo de la ferula mientras su companero continua mante­ niendo la tracci on. Apriete cuidadosamente el trinQuete hasta el punta en Que la ferula tenga adecuada tracci6n.

7. Asegure y verifiQue las tiras de soporte. Evalue el pulso, funci6n motora y se nsitiva.

8. Asegure al paciente y a la ferula a la camilla rlgida en forma tal Que prevendra el movimiento de la ferula durante e\ movimiento del paciente y el transporte.

Apllcacion de una ferula de traccion de Sager 1. Despues de exponer el area lesionada, verificar el pulso, la funci6n motora y la funci6n sensiti va del paciente. Ajuste la tira del muslo en forma tal Que este situada anteriormente cuando se afirme.

2. Estime la longitud de la ferula colocandola junto al miembro lesionado. Ajuste los cojinetes del tobillo al tobillo.

3. ColoQue la ferula en la parte interna del muslo, apliQue la tira del muslo en la parte superior de este, y asegure apretadamente.

4. Ap riete el aparejo del tobillo justo por encima de los maleolos. Ajuste el anillo del cable contra la base del pie. , 5. Extienda el cuerpo interior de la ferula para aplicar trace ion cercana a 100/0 del peso corporal.

6. Asegure la ferula con ligaduras elasticas.

7. Asegure al paciente a una camilla rrgida larga.

Verifiear el pulso, fun ciones motoras y sensitivas.

Ferulacion de mana y muneca 1. Mueva la mano a una posici6n funcional. ColoQue un rolla de venda suave en la palma.

2. ApliQue un tablero acojinado, a ferula similar, sobre ellado palmar con los dedos expuestos.

3. Fije \a ferula con un rollo de vend as.

Seccion 5 Trauma

esunl.en

Listo para repaso • EI musculo esquehHico 0 involuntario se fija al hueso y forma las mayores masas musculares del cuerpo. Este musculo contiene venas, arte­ rias y nervios.

• Hay 206 huesos en el cuerpo humano. Cuando este tejido vivo es fracturado puede producir he­ morragia y dolor significativ~.

• Una articulaci6n es una uni6n en la cual dos hue­ sos entran en contacto. Las articulaciones son estabilizadas en areas clave p~r ligamentos.

• Una fractura es un hueso roto, una disloca­ cion es la separa cio n de una arti cu lacion, un esguince es una lesion p~r estiramiento de los ligamentos al red edor de una articulaci6n , y strain es un termino en ingles para referir se a una distensi on musc ular.

• Dependiendo de la cantidad de energia cinetica absorbida por los tejidos, la zona de la lesion puede extenderse mas alia del punto de contacto.

Mantenga siempre un alto indice de sospecha de lesiones asociadas.

• Las fracturas de los huesos se clasifican en expues­ tas y cerradas. Ambas son ferulizadas en forma similar, pero recuerde controlar la hemorragia y aplicar un aposito esteril a la lesion abierta de la extremidad, antes de ferulizar.

• Las fracturas y las dislocaciones son frecuente­ mente diffciles de diagnosticar sin rayos X. Tratara estas lesiones en forma similar. Estabilice la lesion con una ferula y tran sporte al paciente.

• Los signos de las fra cturas y las dislocaciones incluyen dolor. deformidad , puntos de hipersen­

• •

•

•

•

•

•

sibilidad, movimientos falso s, crepitacion , edema y contusiones.

Los sign os del esguince inclu yen contusiones, edema y una articulacion inestable.

Siempre evalue al paciente traumatizado con la misma tecnica: atienda la evaluaci6n y corrija pro­ blemas, determine si utili za ra el examen rapido del traumatismo 0 el examen enfocado del trau­ matismo, evalue la historia SAMPLE y obtenga los signos vi tales iniciales. Cuando trate lesiones musculoesqueleticas, siempre evalue el pulso, la funcion motora y sensitiva antes y despues de aplicar una ferula. Ree va lue estas funciones du­ rante la evaluacion en curso.

Compare la extremidad no afectada con la extre­ midad afectada para ver diferencias, siempre que sea posible.

Existen tres tipos de ferulas usadas p~r el TUMB: ferulas rigidas, ferulas de tracci6n y ferulas de aire.

Recuerde ferulizar la extremidad lesionada desde la articulacion por encima hasta la articulacion p~r debajo del sitio de la lesion, para su estabilizacion completa.

Un cabestrillo y banda se usan comunmente para tratar dislocaciones del hombro y para asegurar al cuerpo extremidades superiores lesion ad as. Las ex­ tremidades inferiores se pueden asegurar al miem­ bro no afectado 0 a una camilla rigida grande.

Las lesiones musculoesqueleticas que mas comun­ mente ponen en peligro la vida son las fracturas multiples, fra cturas expuestas con hemorragia arterial, fracturas pelvicas, fracturas bilaterales de femur y amputaciones de miembros.

Capitulo 29 Cuidado musculoesqueletico

Resu."en continuacion ••• Vocabulario vital artlculacion Sitio en que dos huesos se ponen en contacto. articulation acromioclavicular Articulacion simple en la cual las proyecciones oseas de la escapula y la cla vicula se unen en la parte superior del hombro. banda Vendaje que pasa alrededor del torax para afirmar un brazo lesionado al torax.

tractura Perdida de la continuidad del tejido 6seo. tractura cerrada Fractura en la cual la piel no esta rota. tractura desplazada Fractura en la cual los frag­ mentos de hueso estan separados y sin alineacion anatomica. /ractura upuest. Cualquier rotura de un hueso en la que la piel de encima ha sido lesi onada.

tractur. no desplazada

cabestrilio Vendaje 0 material que ayuda a dar soporte al peso de una extremidad superior lesionada.

Simple grieta en el hueso que no ha causado que este se mueva de su posicion anatomica normal; lIamada tambien fractura lineal.

calc~neo

hematuria Sangre en la orina.

EI hueso del tal6n.

cartilagoarticular Capa perlada de cartllago especia­ lizado que cubre las superficies articulares (superfi­ cies en contacto en los extremos) de los huesos, en la uniones sinoviales.

humero Hueso de soporte del brazo que se une con la escapula (glenoidea) para for mar la articulaci6n del hombro, y con el cubito y el radio para formar el codo.

clavicula EI hueso "collar".

IIgamentos Bandas de tejido fibroso que conectan huesos con huesos , y dan soporte y refuerzo a una articulacion.

crepitac/on Sensacion chirriante 0 de pulimiento, causada por hueso s 0 articulacione s fracturados frotandose entre sf. cublto Hueso del antebrazo del lado del menique; muy importante para la funcion del codo. dlslocacion (luxaclon) Separacion de una articulacion en la cuallos ligamentos estan lesion ados y los extremos de los huesos estan completamente desplazados. distension muscular Esti ramie nto 0 desgarro de un musculo. equlmosis Magullad ura 0 alteracion del color, asocia­ das con hemorragia dentro de la piel 0 por debajo de ella. escapula Navaja del hombro (o m6plato).

Ilsgulnce Lesi6n de la articulaci6n que incluye dano de los ligamentos de soporte y, a vece s, lu xacion parcial 0 temporal de ex tremidades de huesos. espado retroperitoneal Espacio entre la cavidad abdo­ minal y la pared abdominal posterior que contiene a los rinones, ciertos grandes vasos y partes de las via s gastrointestinales. femur EI hueso del muslo, que se extiende des de la pel vis hasta la rodilla yes re spo nsable de la forma­ cion de la cadera y la rodilla; el hueso mas largo y mas grande del cuerpo. ferula Ac ce so rio, flexible 0 rigido, usado para proteger y manten er la po sic ion de una extremidad les ion ada. fDsa glenoldea Parte de la escapula que se une con la cabeza humeral para for mar la articulacion gle­ nohumeral.

museuio esgueiellca Musculos estriados que estan fijos a huesos y usualmente cruzan cuando meno s una articulacion. nervlo cliltlco EI mayor nervio de la extremidad in ­ fe rior; control a gran parte de la funcion muscular de la pierna y la sensibilidad de la mayo r parte de la pierna y el pie. perone EI hue so exterior y mas pequeno de los dos huesos de la pierna. position lunclonal Posicion de la mano en la cual la muneca esta levemente dorsoflexionada y todo s los dedos juntos moderadamente flexionados . punta de ,ensibll/dad (hipersensibilidad) Sensibilidad que esta agudamente localizada en el sitio de la le­ sion, que se encuentra palpando sua vemente a 10 largo del hueso con la punta del dedo. radio Hueso del antebrazo dellado del pulgar; impor­ tante tanto en la mun eca como en la funcion. reduce Retorna una articulacion lu xada 0 un hueso fracturado a su posiCion normal , fijarlos. rolula EI hueso de la rod ilia. sindrome compartlmenlal Elevaci6n de presion dentro de un compartimiento fascial cerrado, caracteri­ zada por dolor extremo, disminuci6n de la sensacion de dolor, dolor con estiramiento de los mu sculos afec­ tados y disminucion de la fuerza; se ve frecuentemente en fracturas por debajo del codo 0 rodilla en ninos. slnlisls del poibis Uni6n cartilaginosa firme entre los dos huesos pubicos.

Seccl6n 5 Trauma

esu

en continuacion •••

tendones Cordones de tejido fibroso duro, como cuer­ das, que fijan un musculo esq ueletico a un hueso. tibia EI mas grande de los dos huesos de la pierna, responsable del soporte de la mayor superficie de carga de la rodi lla V el tobillo, la espinilla. traccion Fuerza longitu dina l apl icada a una estruc­ tura. zona de lesion Area de tejidos bland os, nervios advacentes V vasos sanguineos poten cial me nte lesionad os, que rodea una lesi6n a un hueso 0 ar­ ticulaci6n.

Es despachado a una resi denc ia de ancianos para atender a un hombre que ha cardo. Camino a ese lugar, el radi o operador informa que su pacie nte esta semiconsciente. Llega al sitio V encuentra a un an­ ciano acostado en el suelo, quejandose. De inmediato nota que la porci6n distal de su brazo Izquierdo esta edematizada V notablemente deformada. La en fer­ mera del servicio dice que pre senci6 el evento. EI pacient e tropez6, extendi610s brazos para proteger su carda V cava fuer tem ente sobre el pi so de Iin6leo.

Su compai'iero, un nuevo TUM-B, comenzo de inme­ diato a ferulizar el brazo Izquierdo.

LCual deberia ser su enfoque primario? LCambiaria su prioridad de ferulaci6n si este hombre estu viera alerta V ori entado?

Tema s: Ferulaci6n en la escena contra cargar V par­ tir; Como afectan de distinta manera los mecanismos de la lesion a los pacientes.

Es usted despacbado aI caanpo de futbol de la esclIl.I.I I~" ¡ p;uoatoria local por uaa poslble fraclura de pie_a. Lleqa para encontrar a una adolescente en la mitad del campo de futbol rodeada por varias personas, que rapidamente se dispersan por su IIegada. Despues de un rapido anal isis de las condiciones el campo, su compaiiero elige IIevar la ambulancia al interior de este para estar mas cerca de la paciente. Un padre dice que la nina de 15 aoos de edad estaba jugando futbol con otra estudiante, sin usar su equipo protecto r normal. Intent6 patear la pelota al mismo tiempo que otra estudiante y las piernas de ambas chocaron.

AI comenzar a hablar con la paciente es facil ver que su pierna derecha esta angulada. Ella esta IIorando y tratando de proteger su pierna. Le explica 10 que va a hacer y por que, obtiene la ayuda de uno de los padres. Sus signos vitales incluyen una tensi6n arterial de 118/66 mm Hg, un pulso de 138 latidos/ min y respiraci ones (que aumentan con dolor) de 42/min.

1. LOue lesion sospecha?

A. Fractura B. Fractura C. Fractura D. Fractura

del femur de la tibia del cubito del humero

2. Exponer y evaluar su lesion implica: A. Ouitar la pierna del pantalon.

B. Cortar la pierna derecha del pantal 6n.

C. Cortar am bas piernas del panta lon.

D. Nada de 10 anterior.

3. LCuando debe verificar un punto distal?

A. Antes de feruli za r la extremidad B. Despues de feruli zar la extremidad C. En cualquier momento que sea conveniente D. Tanto A como B 4. Ademas de los pulsos, Lque debe evaluar y documentar referente al estado de la perfu­ si6n di stal al sitio de la lesi6n?

A. Funci6n motora B. Sensibilidad C. Llenado capilar D. Todo 10 anterior

5 . Wue tipo de ferula es apropiado para usar en este escenario?

A. Ferula de tracci6n B. Ferula formable C. Ferula rigida D. BoC 6. EI movimiento en un punto en el miembro en el que no hay articulaci6n se llama: A. Movimiento falso B. Movimiento verdade ro C. Movilizacion verdadera D. Tanto B como C

Pregua.tas desafiantos 7. Wue es un esguince? LPuedeeste simularotras lesiones? LLa determinacion de la lesion subyacente tiene un impacto significativoen sus cuidados?

8 . LOue es protecci6n? y LComo ayuda al cuerpo?

9 . LPor que es importante fe r uliza r apropiada­ mente?

10 . LCual es el sign ificado de fractura pelvica de fem ur?

5-4.19 5~4.20

5 - 4.21 5-4.22 5·4.23

Men cionar los componentes del sistema nervioso

central. (p. 872)

Listar las fu ncion es del sistema nervioso central.

(p.872)

Definir la estructura del sistema esqu eltHico en 10

referen te al sistema nervioso. (p. 876)

Relat ar el mecanismo de la lesi 6n de lesiones

potenciales de la cabeza y la columna vertebra l. (p. 878)

Describir la s implicaciones de no cuidar de manera

aprop iada lesiones potenciales de la columna

vertebral. (p. 888)

Mencionar los signos Y slntomas de una lesi6n

pote ncial de la columna vert ebral. (p. 885)

Describir el metOdo para determinar si un pa ciente

responsivo pued e t ener una lesi 6n poten cia l de la

columna vertebral. (p. 881)

Relatar la s tecnicas de cuida dos medi cos de urgen·

cias de la Via aer ea de un paciente can una lesion

sospec hada de la columna vertebral. (p. 882)

Describir com o esta bilizar la col umna cervical. (p. 889)

Exponer las indka ciones par a medir y usar un dispo­

sitivo de inmovilizaci6n de la columna cervical. (p. 889)

Est ablecer la relac i6n entre el manejo de la vfa

aerea y el paciente can le siones de la cabeza y la

co lumna vert eb ral. (p. 882 )

oescribir un metodo para medir un disposit ivo de

inmovilizaci6n de la columna cer vical. (p. 898)

De scrib ir c6mo virar com o un tronco a un paciente

con sospec ha de lesi6n en la columna vertebral. (p. 882)

Oescrib ir c6mo asegurar a un pa ci ente a una ferula

espinal la rga (camilla rfg ida) para col umna vertebral.

(p.891 )

Listar casos en los que debe usarse una ferula

espinal ca rt a (media tabla) para colum na

vertebra l. (p. 893)

Oesc ribir c6m o inmovi lizar a un paciente usando una

ferul a es pinal corta (media tabla) para column a

vertebral. (p. 894)

oescribir las indicaciones para el uso de una extracci6 n

rapida de un vehfculo acciden tado. (p. 894)

Listar los pa sos para efe ctuar una extr acci 6n rap ida

de un vehicul o acci dentado. (pp. 186'190)

Mencionar la circ un sta ncia en fa que deb e dej arse un casco en el paci ente. (p. 900) Exponer las circun stancias en la que debe quitarse un ca sco. (p. 901) Identificar diferentes tipos de casc os. (p. 901) oescribir la s ca racterlst icas sing ulare s de los cascos deport ivos. (p. 901) Explicar los metodos prefer idos para quit ar un casco. (p.901)

5-4.24 Expon er los metodos alternativos para quitar un casco. (p. 902) 5·4.25 De sc ri bi r como se estabiliza la cabeza del pa ciente para quitar el caSCD. (p. 902) 5-4.26 Oiferenci ar c6mo se estabiliza la cabeza con un casco co mparad a con una sin casco. (p. 898).

Afectivos 5-4.27 Explicar los fundam entos de la inmovilizacion de la columna verteb ral total cuando se sospecha una lesi6n de la co lumna ce rvical. (p. 889) 5·4..2.8 Explicar los fundamentos de utilizar metod os de inmovi­ li zac ion apart e de las sujeciones en las ca millas. (p. 889) 5~4.29 Explicar

los fundamentos de utilizar un dispos iti vo de inmovil izaci 6n corto de la co lumna vertebral cu ando mueve a un paciente de la posic i6n sentado a la posi­ cion sup ina. (p. 893) 5 · 4.30 Explicar los fundam entos de utitizar procedimien tos de ext ra cci6 n rapida de vehfculo s accid entados, solo cuando re almente hara n una diferencia entre la vid a y la muerte. (p. 894) 5-4.31 Defender la s ra zones para dejar un casco colocado para transportar a un pacien te. (p. 900) 5-4.32 Defender las razon es para quitar un casco para trans­ portar a un paciente. (p. 901)

PsicolRlotoll'es 5-4.33 Dem ostrar co mo abrir la vIa aerea en un pacien t e con sospecha de una lesi6n de la meduia espinal. (p. 888) 5-4.34 Demost rar como eva luar a un pac iente consciente can sospe ch a de una lesi6n de la medula espinal. (p. 888) 5-4.35 Demostrar la estabilizaci6n de la column a cervical. (p. 889) 5-4.36 Oemost rar c6mo virar como un tron co, con cua t ro personas, a un paciente can 5 0S pecha de una lesi6n de la modula esp inal. (p. 892) 5 -4.37 Demostrar c6mo vi rar como un tronco , con dos personas, a un paciente can sospecha de una lesion de la med ula espinal. (p. 892) 5-4.38 Oem ostrar como asegu rar a un pacient e a un a ferula espinallarga (camilla r(gida) pa ra columna vertebral. (p. 891) 5-4.39 oemostra r er usc de la tecn ica de inmovilizacion en una feru la espinal co rta (media tabla). (p. 894 ) 5--4.40 Demostrar el procedimiento de extracci6n rapid a de ve hfc ulDs accidentados. (pp. 186' 190) 5-4.41 Dem os trar los meto dos preferidos para la est abiliza cion de un casco. (p. 900) 5-'4.4Z oemostrar las tecn icas para quitar un casco . (p. 901) 5-4.43 Oem os trar metodos alternativos para la estabi lizaci6n de un casc o. (p. 902) 5-4A4 Demostrar c6mo co mpletar un informe de cu idados preh ospitalarios de un paciente con lesiones de la cabeza y la mod ula esp inal. (p. 887)

Su unidad esta en posicion de espera en la Universida d Tecnoloqica durante un torneo de qimnasia. Un espectador excitado lIega a su locacion y afirma que una qimnasta de 19 aiios de edad, del equipo de equilibristas, ha ca ido de cabeza. Ademas, dice que la pacien t e esta despierta pero "no se est a moviendo bien ni re spirando correctamente". Usted reun e su equipo y acude a la escena.

I. Leual es su primera reacci 6 n a la informacion inicial sobre est a escena?

2. LOue pasos puede dar para prepararse y tratar a la paciente antes de lIeqar ala escena?

Section 5 Trauma

Lesiones de la cabeza y la columna vertebral sistema nervioso en una red compleja de cdulas ner­ viosas que permiten que fun cionen [Odas las partes del cuerpo. Ineluye a l encefalo, la medula espinal y varios millares de millones de fibras nervi osas que cond ucen informacion , de ida y vuelt., a lodas las partes del orga­ nismo. Como el sistema nervioso resulta vi.tal, esta bien protegido. EI encofalo esta situado dentro del mineo y la modula espinal denlro del conduc[O vertebral. A pesar de esta prorecci6n, lesiones illtensas pueden daflar al sistelna nervioso.

Este capitulo describe brevemente , primero, la ana to­ mi. y funcion de los sis temas nerviosos central y perife­ rico, y del sistema esqu eleti co . Continua una exposicion especifica de lesio nes de Ia cabeza y la columna vertebral, incluyendo s ignos, sfntomas, evaluaci6n y tratamiento.

Tambien se describen las eXlracciones de vehiculos acci­ de ntados y c6mo quitar los cascos.

Anatomia y fisiologia

del sistema nervioso

---v

El sistema nervioso se divid e en dos partes anat6 mi ­ cas: el sistema nervioso ce ntral y eL sistema nervioso periferico ......F'IQu r.30·1...

EI s istema nt-'rviQ50 ccn­ ITal (SNC) incluye al encefalo y la modula espinal , asf como a los nueleos y cuerpos ce lulares de Ia ma yo r!a de las celulas nerviosas . Largas fibras nerviosas enlazan estas celulas con vari os 6 rgan os del cuerpo a traves de abenuras de la columna ven ebral. Es[Os cables, 0 fibra s nervi osas, constiluyen el sistema n ervioso pedr~dco .

Sistema nervioso central EI SNC est~ constituido por el encefalo y la m<'dula es­ pinal. EI encefalo es el Organo que controla el cuerpo , tambien es el centro de la co nciencia. Esta dividido en Ires ~reas: ~er ebro, el ce rebelo y el tro nco encdalico FlQur. 30-2 ~ .

EI l'crCbro, que corresponde a cerca de 75% del vo­ lumen total del encefalo, conlrola una amplia varied ad de actividades, incluyendo Ia mayor pane de la fun cion marCTa voluntaria y el pensa mienLO conscienle. Debajo del cerebro es ta siluado el ccrebclo , que coordina los movimien los del cuerpo. La pane mas primiliva del SNC, el lron~o enccli1lli;Q, controla practicamente tod as las funciones que son necesarias para la vida, ineluyendo los sistemas cardiaco y respiratorio. Situado profundamente dentro del mineo , ellronco encefalico es la pane del SNC mejor protegida .

La modula espinal, la otra porci6n prinCipal del SNC, es"i formada, en su mayor pane, por fibras que 50 extienden desde las celulas nerviosas (neuronas) del encefalo. La medula espinal conduce mensajes entre el encdalo y el ClIerpo.

Coberturas protectoras Las celulas de l encefalo y de la medula espinal son blan­ das y se lesionan facilmente. Una vez que eS lan lesionadas no pueden regenerarse ni reproducirse. Por tanto, en su totalidad, el SNC esLa co ntenido denno de un ar maz6n protector.

Las gruesas eslructuras oseas del craneo y del con­ duc to vertebral to leran muy bien las lesiones. EI mineD est~ cubierto por una capa de aponeurosis muscular, sabre la cual est~ el cuero cabelludo (una cap a vascular gruesa de piel). EI conducto vertebral (raquideo) esta tambien rod eado por una gruesa capa de piel y musculos.

EI SN C eSla adicionalmente pro tegido por las m c­ ~, tres capas distinlivas de tejido que suspenden al encefalo ya la medula espinal denlro del cran eo y el con­ duc[O ve rtebral FiQur. 30-3 ~ . La capa exterior, la dura­ madre, es una capa fib ro';;;:d ura, que de cerca se parece al cue ro . ES t3 capa forma un saca que contiene al SNC , con pequenos orificios a traves de los cuales salen los nervios perifericos.

Las dos capas interiores de las meninges, lIamadas aracnoides y piamadre, son mucho mas delgadas que la dura madre. Contienen los vasos sanguineos que nutren al encefalo y a la modula espinal. EI liquido cefalorra­ qUideo (LCR) es producido en una cavidad dentro del encefalo lIamada tercer ventriculo. EI LCR lIena los espa­ cios entre las meninges y aCll.l3 como un abso rb ente de choques. E I encefalo y la medula espina l esencial­ mente nOlan en este liquido, protegidos de lesiones. EI encefalo depe nde de un rico abastecimiento de sangre oxigenada para funcionar en fonna apropiada. Cuando se interrumpe este abastecimiento, ann por cortos perio­ dos , puede ocurrir un grave daflo del tejido encdalico.

Cuand o una lesi6n penetra todas estas ca pas pro­ tecloras, puede escurrir LCR claro, acuoso, por 1a nari z, oidos,o una fracrura abierta del craneo. Por tanro, si un paciente con una lesion de la cabeza presenta 10 que parece ser un esc urrimiento catarral nasal 0 pe rcibe un gusto salado en Ia pane de a tras de la garganta , debe asum ir que ese liquido es LCR. Ir6nicamente, la estructura cerrada del cnineo (q ue es similar a una b6veda) y las meninges, las propias capas de tejrdo que a!s lan y protegen al SN C, pueden conducir a problemas graves en las fracturas cerradas del craneo.

Las lesiones intensas pueden causar hemorragia dentro del craneo, conocida como hemorragia intracraneal. Esta hemorragia causa un aumento de la presiOn dentro del

Capitulo 30 Lesiones de la cabeza y la columna vertebral

Areas sensitiva y - - - - - - - - - - - - - ---,r-........ motora en el en cefalo -------------'t--~

Madula espinal Nervio

-----------------.~--.;.:..\\

Neurona Gon ectora

perjfe ri co --------------~

Impulso

Terminacion de nervio SenSitiVO ~

motori modul Nervia motor a muscu lo en el _______, , - .' \ '\. antebrazo ~

d

~ I

,a Impulso

esplna nervio

se nsitiv~

al en cefalo

m6&clj o

~=f.,-.....I-

Nervia periferico

Madula espinal

Figura 30-1 [ I sist ema nervioso tiene dos component es: el sist ema nervioso ce nt ra l y el sistema nervi oso pe r iferico. Ei sistem a ner ­ vioso centra l esta constitu ido por el en eeta ta y la medura espin al. EI sist ema nerv ioso per iferico conduce im pulsos se nsitivos y motores de la piel. y otros org anos, a la medu la espi naL

L6bulo parietal ---------+-"7~r¡l L6bulo temporal --------f-~'f-~.....lL.

CEREBRO _~+*~-

L6bulo frontal

L6bulo occipital--------t--t./-" Cerebelo

--------+-<..

~p;;~:::-.----~:----lrronco encefallco

Agujero occipital - - - - - - - - - ' \ : - - . - / Medula espinal

-----------'\----j~

Figura 30-2 EI ence fa lo es pa r te del si ste ma nerv ioso cen tral y es el orga no que controla el cue rpo. res: el cereb ra, el cerebelo y el tranco ence falico.

Esta dividido en tr es areas mayo­

Settlon 5 Trauma

Piel_ AponeurOSi Musculo ' s

__

-- . _.... .-"

Y

CrAneo:

tabla extema -----tabla iolema

ouramadre

¥#@ <

-...

~

.

-------t~:;::::~::::::::::---- - -",-. .

~" -~ : )~-", l====-====_ ,....,) @ ---

Aracnoldes Liq"ido cefalo rraqufdeo

~ ~

CerebelO -

I,

~L

Co""'," Troocoence faJl co

Agulero occipital

.:::

PLEXO

I

l ,

Vasa sangulneo

Piamadre Nervios

Encefalo,----­

___ I

raqu fdeos

Figura 30·3 El sist ema nervioso central tiene var ia s capas

DE

de es tructura protectora: la piel , museulos y sus aponeurosis, hueso y meninges. Las tre s capas de la s meninges son durama ­ dre, aracnoides, y pia mad re.

craneDy comprime el tejido encefalico blando. En muchos casas , s6lo la cirugia inmediala puede prevenir danos per­ manentes en el encefalo.

Sistema nervioso periferico El sistema nervioso periferico tiene dos partes anal6mi­ cas: 31 pares de nervios raquideos y 12 pares de nervios craneales ~FjQura 30-4 " ' .

Los 31 pares de nervios raquideos co ndu cen im­ pulsos sensitivos de la piel y otros organos a la me­ dula espinal, tambien conducen impulsos motores de la mOdula espinal a los musculos . Co mo los brazos y las piernas tienen muchos musculos, los nervios raquideos que sirve n a las extremidades estan dispuestos en redes complejas. EI plexo braquial controla los brazos y el plexo lumbosacro, las piernas.

Los n ervios craneales son 12 pares de nerv ios que pasan a traves de orificios del craneo y transmiten in­ formacion directamen te. de ida y vuelta . al encefalo. En su mayor parte realizan funciones especiales en la cabeza y en la cara. incluyendo la vista. el olfato. el gusto , la au­ dici6n y expresiones faciales.

Existen dos ti pos prin cipales de nervios perifericos.

Los nen'iDs scnsitivQs , con terminaciones que pueden percibir solo un tipo de informacion, conducen la informa­ cion al encefalo a tra ves de la medula espinal. Los nerYlO motores , uno para cada musc ulo, co nducen informaci6n del SNC a los musculos. Los nerrio. co neclofes. que se encuentran solo en el encefalo y la modula espinal. conec­ tan a los nervi.os sensitivos y motores par fibras canas, que permiten que las cdulas, en cualquiera de los extremos, interca mbien mensajes simples.

Flqura 30 .. 4 EI sistema nervioso perifer ico es una r ed com­ pleja de nervios mota res y sensitivos. EI plexo br aquial cont rola los br azos, y el plexo lumbos acro, las pierna s.

Como funciona el sistema nervioso EI sistema nervioso co ntrola casi todas las funciones d e nuestro cuerpo, incluso las actividades reflejas , voluntarIas e involuntarias.

En la conexi6n de los n ervios sensiti vos y motores , los nervios conec to res en la medula espinal forman un arco renejo. 5i un nervio sensitivo en es te arco detecta un estimuio irritante, como el calor, pasa por aho al en­ c~~lo y envia directamente un mensaje al nervio motor

rio"r. 30-5 ~ - Las actividade:. vQl u nlarias son las acciones que realizamos de manera voluntaria. en las cuales la energia recibida determina la actividad muscular especifi ca, por ejemplo. alcanzar a traves de la mesa un salero 0 pasar un plato, Las ael ividades involuntarias son las acciones que no eslin bajo el control de nuestra voluntad . como la respiracion; en la mayor parte de los casos inspiramos y espiramos sin pensar conscientemente en ello. Muchas de nuestras funciones corporales ocurren en forma indepen. diente del pensa miento 0 involun(aria mente.

La parte del sistema nervioso que regula 0 controla nuestras actlvidades voluntarias. incluyendo casi todas las actividad es musculares coordinadas, se llama sistcIDll neryjQsQ sornaljCQ (vQluntar;o) . El mecanisme del sis­ tema nervioso so matico es Simple . EI encefalo interpreta la

capitulo 30 Lesiones de la cabeza y la columna vertebral

es tres con la respuesta de pelear

Las estructuras del sistema nervioso central, cu­ vas envolturas oseas 10 protegen muy bien, son tambien muy fragiles. Protegerlas de danos ad i­ cionales es vital, para la capacidad del pa clente

para vivlr una vida normal en el futuro. Inclrnese hacia la precauci6n y sobreproteccion en la eva­ luaci6n y el tratamien to de posibles lesiones del encefalo y la medula espinal.

informaci6n sensitiva que recibe de los nervios perifericos y de )05 nervios craneales, y responde enviando sefiales a los musculos voluntarios.

Las funci ones del cuerpo que ocurren sin esfuerzo conscienre son reguladas por el sislt!lna ncrvl0sQ aUIQ­

nomo (invo!unljlrio) , mucho mas primitivo. EI sistema nervioso aul6nomo conrrola las funcion es de muchos de los organos vitales del cuerpo, sobre los cuales eJ encefalo no riene control volunlario.

EI sistema nervioso aut6nomo se divide en dos sec­ dones : el sistema nervioso simp.Hieo y el sistema ner­ vioso parasimpatico. Confro nrado con una s ituaci6n amenazante , el sistema nervioso simpatico reacciona al

0 huir. Esta respuesra hace que las pupilas se dilaten, aumente Ia frec uenCla cardiaca y se eleve la tensi6n arterial; tambien causara que el cuerpo derive sangre a organos vital es y al musculo esqu eletico. Durante el tiempo de estres, se libera una hormona Hamada adrenalina (conocida tambien com o epinefrina), que es responsable de gran parte de estas actividades dentro del organismo. EI sistema nervioso parasimpatico tiene el efec to opuesto sobre el cuerpo, causando que los vasos se dilaten, haciendo mas lenta 1a frecuencia cardiaca y relaj ando los esfinteres muscu­ lares. Cuando esta pard6n del sistema nervioso aut6­ nomo es ac tivada, el cuerpo deriva sangre a los 6rganos de la diges ti on. Al intentar el organismo mantener la ho meostasis (equilibrio), estas dos di visiones del sis­ tema nervioso aut6nomo tienden a equilibrarse entre 51, en forma tal que las funciones corporales permanecen estables y eficaces.

Anatomia V fisiologia del sistema esqueletico ~

EI cnlneo tiene dos capas de hueso, las tablas externa e interna , que protegen aj encdalo. s e divide en dos gran­ des estructuras: craneo y cara f'iqura 30·6 ,,- . El craneo esta ocupado por 80% de tejid~ encefalieD, 1'0% de riego sanguineo y 10% de LCR. La mandibula (maxilar inferior),

sensitivo

/

Neurona conectora

__-+-- Medula espinal

F"iqura 30-5 Los nervi os conectores en la medula espi nal fo rman un areo reflejo. Si un nervio sensitivo en este area detecta un estfmulo ir ri tante, pa sa por alto el encefalo y envfa un mensaje directo a un nervi o motor.

Section 5 Trauma

el unico hueso facial m6vil, es ta conectada con el craneo

par Ia articulacion temporomandibular (AIM) , situada inmediatamente cnrrente de cada aido.

La columna vert ebral es Ia estructura de soporte central del cuerpo. Iiene 33 huesos, lIamados verte­ bras, se divide en cinco sec ciones: cervical, toracica, lumbar, sacra y co ccfgea '-f'iqur. 30-7 '" '.. Las Iesion es de las vertebras, dependi~nd o del nivel en el cual se produ ce Ia lesion, pueden dar Iugar a paralisis si tam­ bien se Iesionan Ia medula espinal y las estructuras

EI conducto vertebral esta ce rrado al nace r

y debe cr ecer y expandirse al crecer el nino.

Las deformidades del tuba neural son defectos de nacimiento. comunes y serios. EI mas ex­ puesta es la espina bffida. en la cual la pard6n mas baja de la columna vertebral no se cierra antes del nacimiento. Como TUM-B, puede ser lIamado para tratar 0 transportar un nino con uno de estos defectos de nacimiento.

nerviosas.

La parte frontal de cada vertebra consiste en un bloque de hueso redondo, s6lido, lIamado cuerpo vertebral; la

---

-

--

-

-

-

-

---

~

pane de atras forma un area osee. De una vertebra a otra, la serie de areos forma un t(mel que sigue a 10 largo de

la columna vertebral. Este tunel es el conducto ve rtebral a raquideo, que encierra y protege a Ia medula espinal

Ia medula espinal y sus nervios quedan despro tegidos. Par lanto , hasta que la columna vertebral se estabilice, debe

.flour. 30-B-~-1.

mantenerla alineada, 10 mejor que se pueda, para prevenir

-Las vertebras estan conectadas par Iigamentas y se­ paradas par cojines lIamados discos inlervertebri\ks.

lesiones adicionales de Ia medula espinal.

Aunque permiten que el tronco se incline hacia adelante y atnts, estos ligamentos y discos (ambitn limitan mo p

deada par musculos. No obstante, usualmente es posible palpar las apofisis espinosas posteriores de cada vertebra, que estan situadas justa par debajo de la piel en Ia linea media de la espalda. La ap6lisis espinosa mas prominente,

vimientos, en forma tal que la medula espinal no se Ie­ sione. Cuando la columna ve rtebral se lesiona

0

fractura ,

La columna ve rtebral , por si sola, esta lotalmente ro­

---....- - --CRANEO

Frontal

6rbita (cuenca del aja) Hueso nasal

"

)

/, I

s.e::;:

'"

Parietal

Temporal

) /

Malar ~/!!/I!'" \ .

CARA

Maxilar superior

Maxilar inferior (mandibula)

......

30~6

Articulaci6n temporomandibular

)' . .-'

L Figura

Ap6fisis mastoides

j;

EI crilnea in cluye dos grandes estructuras, el craneo y la cara.

~~

Vertebra cervical

Capitulo 30 Lesiones de la cabeza y la columna vertebral

y mas facilmente palpable, es la de Ia septima vertebra cervical, en Ia base del cuello.

Lesiones

delacabeza

--v---------------------

Cervical (7)

Cualquier Iesi6n de Ia cabeza es potenciaI­ mente grave; si no se atienden de manera apropiada, las que al principia parecen me­ nores , pueden lerminar poniendo en peligro Toracica(12) Ia vida. Por o tra parte , pueden producirse la­ ceraciones intensas 0 fracturas en el craneD con poco 0 ningun dano y conducir a conse­ cuencias mfnimas 0 nu]as a largo plaza.

Existen dos tipos generales de Iesiones de Lumbar (5) Ia cabeza. La lesj()n cerrada de I. cabeza , en general relacionada con un lraumatismo contuso, es aq uella en la cual el encefalo ha sido lesionado , pero no ha y una abertura a Sacro (5) este 6rgano. Por ejemplo, un golpe intenso en la cabeza si n una herida abierta , seria consi­ derado una lesion cerrada de Ia cabeza. Una lesion de Ia cabeza abierta, es una en Ia cual Flqura 30-7 La col umna ver tebral es el soporte central del cuerpo y se com­ pone de 33 huesos divididos en cinco secciones. La lesion de las vert ebras puede existe una abertura del encdalo al mundo eausa r para lisis. exterior. Una deformidad obvia del wineo es un signo pivote de una lesion abierla de Jil cabeza, que con frecuencia es causada por un Laceraciones del cuero cabelludo traumatismo penetrante. Puede haber hemorragia y tejido Las laceraciones del cu ero cabe llud o pueden ser me­ encefalico expuesto. nares a muy inlensas. Tanto 1a ca ra co mo el cuero ca­ belludo lienen un riego sangufneo excepcionalmente rico, par ella las laceracio nes, aun pequeftas, pueden .. - .... ..-----, conducir nipidamente a p erdidas significativas de san­ Posterior gre , rIQur. 30-9 ~ . O casionalmente , es ta perdida de ARco6sEO sangre puede ser suficiente para cau$ar un choque hi­ I povole mico, en especial en nin os . En cualquier paciente con \esiones multiples, la hemorragia de laceraciones Ap6fisis transversa del cuero cabelludo 0 la ca ra pu eden co ntribuir a la hipo vo lemia . Ademas , como las laceraciones del cuero cabelludo suelen ser el resultado de un golpe direc ta a la cabeza, con frecu encia so n indicadoras de lesiones mas profundas , mas intensas.

;?;;7:'f:~~~~~r""'---

Raiz de

naMo

raquldeo

Cu~o------~~~~

Anterior

Figura 30-8 EI conduct o vert ebral (raq ufdeo) esta formado par los cuerpos vert eb rales, al frente (0 anteriormente) y el area 6seo atras (posterior ment e).

Fractura del craneo Una fuerza signifi ca tiva aplicada a la cabeza puede causar una d el cni neo. Como cualquier fractura, una del cranea puede ser expu esta 0 cerrada, dependiendo de que hay a una la ceracion sobre el cuero cabelludo.

Las lesiones causadas por balas u olras armas penetran­ tes frecuentern ente dan par resultado una fractura del craneo. El diagnostico de [ractura del cHineo suele es­ tablecerse e n el hosp ita l por Tomografia Compu tada

Se1:tlon 5 Trauma

FIQure 30-9 EI cuero cabelludo tiene un riego sa ngu fneo excepcional me nte rico; par t anto. lac eraciones, aun pequenas , pueden dar lugar a per didas signif ica tivas de sang re.

(TC) , pero debe mantener un alto indice de sospecha de que haya presente una [ractura si la cabeza del pa­ ciente esta deformada 0 ha y una grieta visible en el craneo dentra de una laceracion del cuero cabelludo_ Signos adicionales de una fractura del mineo qu e pue­ den verse son equim osis desarralladas bajo los oj os (ojos de mapache) !IQura 30-10A" _ I, 0 demis de un oido , sob re ~ ~o fis i s mastoides (signo de BailIe) FIQura 30-10 B ~ , _

Lesiones del encefalo

Figura 30-10 Los signo s de las fracturas del crimea inc luyen equimosis (A) bajo los ajos (oios de mapa che) a (B ) detras de una oreja, sa bre la ap6fisis masto ides (signo de Bailie).

Concusion Un galpe en la cabez a 0 en la cara puede causar una cQncusi6n cerebral. No existe un acuerdo universal sa­ bre la definicion exacta de concu sion cerebral pero , en general, significa una perdida a alteracion tempora l de todas las habilidades del encdalo para funcionar, sin un dai\o fisico demostrable del encdalo _ Par ejemplo , una

persona que "ve estrellas" , despues de haber recibida un golpe en la cabeza, ha ten ida una concusion cerebral que afecta la porcion occipital del encefalo _ Una cancusi6n cerebral puede dar lugar a la inco nsciencia a aun a la inca pacidad para respirar por periodos cortos_

Parte 2

Uega a la escena con su companero_ La escena es segura, pero estan reunidos mu chos espectadores alrededor de la paciente, Uegan varios policias y miembros del personal de seguridad del colegio y comienzan a retirar a los espectadores del area_ Allograr acceso a la paciente, la encuentra en posici6n prona sobre un tapete de caucho, despie rta y respirando normal mente, No se observan amenazas para la vida inmediatas_ 3_ LCual es el siguiente paso para proporcionar cuidados a esta paciente?

4_ LCual es su Indice de sospec ha de lesiones no vi sibles?

5_ LOue informaci6n debe determinar so bre el ML de la paciente?

Capitulo 30 lesiones de la cabeza y la columna vertebral

Un paciente con una concusi6n cerebral puede es­ lar confundido 0 lener amnesia (perdida de la memoria).

A veces el paciente puede recordar todo , excepto los even lOS que llevaron a la lesi6n; es to se llama amnesia relr(' gratJa enconlrada regularmente en es le tipo de le­ siones. La incapacidad para recordar eventos despues de una lesi6 n de la cabeza se llama am nesia anler6grada (postrall!1ljl! ical.

Ordinariamente. una concusi6n cerebral dura s610 un corto tiempo. De hecho, se ha resuelto para el tiempo de su lIegada a la escena. Sin embargo, en cualquier paciente que ha sufrido una lesion de la cabeza, debe pregunlar sobre sintomas de concusion cerebral ; eS[Qs inc1uye n mareos, debilidad 0 alteradones visuales, cefalea, escuchar falsos sonidos de zumbidos 0 campaneos (acufenos), afectacion de la memoria a corto plazo (hace la misma pregunta una y otra vez) , nausea, retraso verbal y motor (lenlitud para responder preguntas 0 seguir instrucciones), y desorienta­ ci6n. Es importante recordar que la mayorfa de es tos 510­ lomas senin de corto plaza, s in embargo es imperante Sll traslado a un centro de trauma para su va loraci6n neuro­

logica , no se confie por la desaparicion de los sintomas.

Los pacientes con sin lomas consistentes con COI1­ cusi6n cerebral tambien pueden tener una lesi6n sub­ yacente del encefalo mas grave ; es necesario practicar una I C para hace r Ia diferenciaci6 n de estos lrastornos.

Siempre debe asu mir que los pacientes con signos 0 sin­ lomas de concusion cerebral tienen una lesion mas seria, hasta que se pru ebe 10 contra rio con I C en el hospital, 0 con la evaluaci6n de un medico.

Contusion Co mo cualquier otro tejido del cuerpo, el encefalo puede sufrir una contusion cuando se golpea el c raneo. Una contu s ion es bastante mas seria que una co ncusi6n

cerebral porque implica una lesion fisica al tejido encefa­ Iico, qu e puede causar una lesion mas duradera y aun un dano permanente . Como las contusiones de cualqui er otra pane, hay hemorragia e hinchazon asociadas con vasos sanguineos lesionados. La lesion 0 hemorragia dellejido encefa.lico dentro del craneo causa ra un aumento de la presi6n inlracraneal. Es posible que un pacienle que haya

sufrido una contusi6n encefalica exhiba cualquier signo de lesion enceWica descrito en este capilulo, 0 todos ellos, (al es como los manifes(ados en la concusi6n cerebral, can

Ia diferencia de qu e senln manifestados por un liempo mas prolongado y seran mas graves. Asimismo, de pen­ diendo de la zona del encefalo que se vea afectada sera la manifestaci6n focalizada de la sinlomatologia , como un periodo de inconsciencia mas prolongado que en la co ncusion, amnesia retrograda y an ter6grada , debilidad y cambios en la personalidad, como conductas inapropiadas (violencia 0 agitacion).

TIPOS DE HEMATOMAS INTRACRANEALES

Subdural

Intracerebral

Epidural

FIQura 30-11 La hemorraqia intracranea l puede ocurrir en una de tres areas. A. Debajo de la duramadre, pero luera del encefa lo (hematoma subdural). B. Dentro de la sustancia del tej ido encefalico (h emorraqia intrac ere bral). C. F'uera de la du ­ ramadre y debajo el crimeo (hematoma epidural).

Hemorragia intracraneal La la ceraci6n 0 rotura de un vasa sanguineo dentro del encefalo, a en las meninges que 10 cubren, producira una hemorragia inrracraneal (hematoma), en una de tres areas :'rlqUr~ 30-11 .A. ,: • Debajo de la dura madre, pero fuera del encefalo : un hematoma subdural • Dentro de la sUSlancia del propio encefa lo: una hemorragia intracerebral • Fuera de la duramadre y debajo del craneo: un he­ matoma epidural Un hematoma puede desarrollarse rapidamente como sucede can un hematoma epidural, que es causado par un desgarro a una laceraci6n par enci ma de la duramadre, a lenlamente , como es el caso con un hematoma subdural, cuand o una ve na es lacerada 0 desgarrada por debajo de la duramadre. En cualquier caso, como eI encefalo ocupa casi la totalidad del espacio dentro del craneo, el resultado es aumento de la presion en su interior que conduce a com­ presi6n dellejido encefalico . El hemalOma en expansi6n causara una perdida progresiva de la fun cion enceWica y. si no se atiende de manera apropiada, la muerte.

Otras lesiones encefalicas L1s lesiones del encefalo no son siempre el resultado de' 1.1 11 traumatismo. Ciertos tras tornos medicos , como C02 6 :":':': 5

Seccl6n 5 Trauma

sanguineos 0 hemorragias, tambien pueden causar lesiones

enceralicas que producen hemorragia 0 hinchaz6n signifi­ cativQs. Problemas con los prop ios vasos sanguineos, alta te nsi6n arterial, 0 varios a tros problemas, pueden causa I

hemorragia espontanea en el encefalo afectando eI nivel de conciencia del paciente. Esto se conoce como estado

mental alterado. l os signos Y sintomas de las lesiones no traurnaticas con fr ecuencia son los mismos que los de 13 lesion es encefalicas traum.Hicas, excepto po r la au­ sencia de un mecanismo de 1a lesion obvio , 0 cualquier evidencia externa de lraumatismo.

Complicaciones de la lesion de la cabeza El edem a cerebral, 0 hinchaz6n del encdalo , es una de las compJicaciones mas comunes de cualquier lesi6n de Ia eabeza. Tambien es una de las mas graves, porque el edema comp ri me

el tejido encefalico co ntra el craneo , causand o

perdida de Ia funcion del enedalo.

EI ed ema cerebral es agravado par bajos niveles de oxigeno en Ia sangre y mej orado par los niveles altos.

De hecho, el encefalo consume mas oxigeno que cualquier otro 6rga no en el ( uerpa, raz 6n por la eual debe asegurar que la via aerea este abierta y que se adminis tren venti­

• Escurrimiento claro 0 rosado de l CR de una herida del cuero cabelludo, Ia nariz 0 el oido • Falta de respuesta de las pupilas a la luz • Tamafio desigual de las pupilas (anisocoria) • Perdida de sensibilidad 0 fun cion moto ra, 0 de a mbas • • • •

Un periodo de inconsciencia Amnesia Convulsiones Entumecimiento u ho rmig ueo en las extremi­

dades • Respiraciones irregulares

• Disturhios visuales (fosfenos) • Conducta combativa 0 de otro tipo anonnal • Na usea a v6mito

Lesiones de la columna

vertebral

--v

l as porciones cervical, toracica y lumbar de Ia columna ve rtebral pueden lesionarse en diversas formas . Pueden producirse lesiones por compresi6n como resultado de una caida , al margen de que eI paciente haya aterrizado sobre sus

lacio n es y oxigeno en fluj o alto adec uados a cualquier

pies, coccix 0 la parte superior de Ia cabeza. Los choques de

pa ciente can una lesio n de la cabeza . Es to es particular­ mente cien o, si el paciente esta inconsciente. No espere hasta que se desarrolle cianosis ni o tros signos obvios de

vehicu los motores, u otros tipos de traumatismos, pueden ex tender de manera exagerada, flexionar 0 virar la columna vertebral. Cualquiera de estes movimienlOS no naturales , asi como la Oexioo lateral exceslva, puede producir como

hipoxia.

No es raro que el pacien te can una lesion de la cabeza

tenga una convulsion,Ia cual es el resultadode la excitabilidad

resultado fractura

0

un deficit neurol6gico.

Cuando la columna vertebral es extendida excesiva­

excesiva de la corteza cerebral causada por la lesion directa

mente, eso se llama elongatiOn, y puede causar lesiones .

a la acumulacion de Iiquido dentro del encdalo (edema).

Debe estar preparado para tratar convulsiones en los pacien­ tes que han tenido una lesion de la cabeza. Otros efectos del edema cerebral y aumento de la presion intracraneal

Por ejemplo , el ahorca mien to fre cuentemen te produce como resultado fractura de las vertebras en la po rei6n s u­ perior de la columna cervical.

pueden ser: aumento de la tens ion arterial ) disminucion de la frecuencia del pulso y respiracio nes irregulares. Es ta

triada de sin to mas se llama rellejo de Cushing.

Evaluacion de las lesiones de la cabeza V de la columna vertebral

Signos y sintomas de la lesion de lacabeza

Siempre debe sospechar una posible Iesi6n de la columna

Las lesio nes abiertas y cerradas de la cabeza en esencia tienen los mismos sign os y sLntomas.

vertebral cada ve z que encuentre uno de los siguientes mecanismos de les io n:

Despues de una lesion, cualquier paciente que exhibe uno 0 mas de estos signos 0 sinto mas ha su[rido poten­ cialmente una lesi6n muy seria del encefalo subyacente: • Laceraciones, contusiones a hematomas del cuero

cabelludo • Area blanda 0 depresi6n a la palpacio n • Frac turas 0 deformidades visibles del mineo • Equimosis alrededor de los ojos 0 detras el oido sobre la apofisis mas toid es

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.. Choques de vehiculos motores • Colis ion de pea t6n- ve hieulo motor (a trop e­ llamiento) • Caldas • Traumatismo s con tusos • Traumatismos penetrantes en la cabeza , cuello to rso

• Choques de motocicletas • Ahorcamientos

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