SECCIÓN 6

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34

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Cognitivos 6-1.J

Identificar las consideraciones de desarrollo para los siguientes grupos: • lactantes

• ninos de uno a tres aFias • preescolares • escolares • adolescentes (p. 918) Describir las diferencias en anatomfa y fisiologfa del pacien t e lactante, nino y adulto. (p. 916) 6 ... t.3 Diferenciar la respuesta dellactante 0 nino en­ fermo 0 lesion ado (especifica de la edad) de la de un adulto. (p. 92 4 ) 6 -1.8 Identificar los signos y sintomas del choque (hi po­ perfusion) en el paciente lactante e infantil. (p. 925)

6 "1.2

6-1.11

Enumerar las causas comunes de convulsiones en

6 "' .13

el paciente lactante e infan til. (p. 923) Diferenciar entre los patrones de lesiones en adul­ tos, lactantes y ninos. (p. 925)

6 - 1.15 Resumir los indicadores de posible abuse y aban­ dono infantil. (p. 927) 6 -1.16 Describir las responsabilidades medicas/legales cuando se sospecha abuse infanti l. (p. 929) 6 - 1.17 Reconocer la necesidad del TUM-B de realizar un informe actualizado despues de un trans porte diff­ cil de un lactante 0 nino. (p. 931)

Afectlvos 6 "'1.18 Explicar el razonamiento a favor de contar con co­ nocimientos y habilidades apropiadas para maneja r al paciente lactante 0 infa ntil. (p. 937) 6 -1.19 Atender los sentimientos de la familia cuando trate lactante 0 nino lesionado 0 enfermo. (pp. 921, 930) 6 -1.20 Comprender la propia respuesta (emocional) del proveedor cuando atiende a lactantes 0 ninos. (p.933)

Psico.uotol'es Ninguno

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Ac ude junto con su companero TUM-B al 818 de la calle Ni colas Bravo para atender un Ilamado sobre un peat 6n atropel lado. Mientras van en camino la centralles proporciona una actualiza­ ci6n sobre el paciente y senala que se trata de un nino de seis anos que fue atropellado p~r una camioneta pick-up. Esta consciente y respira. EI SVA tambien va en camino pero esta a 15 min de la esce na.

1. Leual es su primera consideraci6n en el tratamiento de este paciente?

2. LQue importancia tiene que su pa ciente sea un nino en lugar de un adulto?

~<<i""

6 Pob laciones especiales

Pediatria Los ninos presentan muchos problemas de salud unicos.

De igual manera, muchas problemas que son camun es en adultos no se encuentran en nin~s . Por 10 tanto, ex iste una es pecialidad medica que cuida de los menores deno­ min ada pediarrla.

No todo el mundo se siente cOmodo al atender ninos.

En la mayoria de las situaciones el manej o de un lactante o nino significa que tam bien debe atender a los pad res _ Flgur. 31-1 ~ _. ' Por 10 tanto es vital que mantenga la calma, sea profesional y cantrale sus sentimientos pe rso­ nales cuanda trabaje con lac tantes, ninos y sus [amilias durante la emergenci a. No obstante, una vez que aprenda c6mo acerca rse a los ninos de diferentes edades y 10 que debe esperar mientras los atiende, encontrara que [ralar ninos tambien a frece agunas recompensas rouy especiales.

No s610 son arractivas su inocencia y actitud abierta, con frecuencia respon den al trata miento con mucha mayor rapidez que los adultos.

Anatomia V fisiologia --V

No hay ninguna otra epoca en que nuestros cuerpos crezcan y cambien tan rapido como durante la infanda.

Los reden nacidos tienen qne cambiar con rapidez para adaptarse al mundo extem o al cuerpo de la madre. Los pequefios de dos a cuatro arms aprenden a caminar), ha­ blar. Los escolares exploran el mundo sin pensar en las consecuencias. Estos cambios pueden crear dificultades durante su evaluaci6n del nino si no los espera.

Para manejar la via aerea pedi,Hrica con eficacia , tam­ bien debe entender las diferencias anatomicas enlre adultos y ninos. Para eomenzar el eorazon se encuentra mas alto en el t6rax de los ninos y los pulmones son mas pequenos. La abertura hacia la traquea se encuentra mas alta en el cuello y este ultimo es en sf mas corto.

La anatomia de la via aerea de un nino difiere de la de un adu Lto en cinco formas principales. Estas diferencias influiran en las decisiones del tratamiento que reallce en pacientes pediatricos, incluida la decision de si se necesita o no la intervenei6n y si es aSl, que procedimiento usar. La anatomia de la via aerea de un ni no y de otras estructuras importantes difiere de la de un aduito de las siguientes maneras Flqur~· 3~: : • Un OCcip"cjQ 0 parte posterior de la cabeza de mayo r tamano , mas redond a, 10 eual requ iere un posicionamiento mas cuidadoso de la via aerea.

Fiqura 31~1 Tratar a un nif\o enf ermo 0 lesionado puede se r un eno rme reto. Una actltud calmada y profes ional es de extrema importancia mien tras atiende a ambos, al nino y los padres.

• Una lengua proporcionalmente mayor con relaci6 n al tamano de la boca y una localizacion mas ante­ rior de esta en la boca. La lengua del nino tambien es mayor can relacio n a una mandibula lnenor y puede bloqu ear la via aerea con fa cilidad .

• Una epiglotis flotante en forma de U, mayor que la de un adulto con relaci6n al tamano de la via aerea.

• Anillos me nos d esarrollados de cartilago en la traquea que pueden colapsarse con facilidad si el cuello esta flexionado 0 hiperextend ido.

• Una via aerea mas estrec ha y baj a.

Dados los aspectos unieos de la atenci6n de ninos, es recomendable llevar co nsigo tablas de refer­ encia y herramientas de med ici6n como apoyo euan do eva!ue a un paciente pedii1trico. Muchos se rvi cios tambien lIe van consigo copias de pro­ tocolos pedi cH ri cos especializados en su sistema.

Consulte estos recursos durante su atenci6n, tam­ bien recuerde tomar notas sobre sus observa cio­

nes y t ratamiento espedficos. Este metoda de " informacion intensiva" en la atenci6n pediatrica ayuda a asegurar ambas cosas: buenos cuidados y documentaci6n co ncienzuda.

Caprtulo 31 Emerqeneias pediatrieas

CUADRO 31-1 Frecuencias respiratorias pediatricas Respiraciones (inhalaclones/min)

[dad

Neonato: 0 a 1 mes Lacta nte: 1 mes a 1 anD En edad de guarder,a: 1 a 3 alios PreescDlares: 3 a 6 anDS Eseolares: 6 a 12 anos Adolescentes: 12 a 18 anos Mayores de 18 anDS

30 a 60 25 a 50 20 a 30 20 a 25 15 a 20 12 a 16 12 a 20

La frecuencia cardiaca de un lactante puede lI egar a ser tan alta como 200 a mas latidos par minuto sl el cuerpo necesita compensar una lesi6n 0 enfermedad. Este Figura 31-Z La anatomia de la via aerea de un nino difiere de la de un adulto en diversas formas. La parte posterior de la cabeza es mayor en el nino, de manera que el posic ionamiento de esta requiere mayor cuidado. La lengua es mayor en pro' porc i6n y se encuentra co locada en la parte mas anterior de la boca. La traquea tiene un diametro menor y es mas flexible. La via aerea en sf misma esta mas abajo y es mas estrecha.

Debido al menor diametro de la traquea en tactantes , la cual tiene el diametro aproximado de un popote a paji­ Ha, la via aerea se obstruye can facilidad can secreciones, sangre 0 par inflamacion.

Un lactante necesita respira r mas rapido que un nino mayor C?adr~-31:1~ ) Los pulmones de los ninos evo­

lucionan y desarrollan mayores habilidades para mane­ jar el intercambio de oXfgeno a medida que crecen. Una frecuencia respiratoria de 40 a 60 respiraciones/min es normal en el neonata , mientras que se espera que un ado ­ lescente tenga frecuencias cercanas al intervalo adulto (12 a 20 respiracioneslmin). La respiraci6n ram bien requiere

el usa de los musculos del t6rax y el diafragma. Dado que los musculos intercosta les no esta n bien desarrollados en los ninos, el movimienro del diafragma , el musculo respiratorio principal , dicta la cantidad de aire que inspi­ ran. Cualquier cosa que presione el abdomen de un nino pequeno puede bloquear el movimiento del diafragma y ocasionar compromiso respiratorio. La distenci6 n gastr ica puede imerferir can el movimiento del diafragma y condu­ cir a b,ipovenlilad6n. Los ninos pequenos tam bien sufren fatiga muscular can mucha mayor rapidez que los ninos mayores. Esto puede conducir a insuficiencia respiratoria si el nino tiene que luchar duro fisicameDl e para respirar

durante periodos largos.

es el metoda primario que usa el cuerpo para equilibrar la reduccion de la perfusi6n. Es importante conocer el intervalo de frecu enci.a cardiaca normal cuando se evalua a ninos (, Cuadro 31-2 ~- :

-

La capacidad de los ninos para cons[reftir sus vasos

sanguine as tamblen les ayuda a compensar la pe rfusi6n reducida. La pahdez en la plel es un signa temprano de que el nino puede eS lar compensando la reducci6n de la perfusi6n al constrenir los vasos de la piel. La cons­ tricci6n de los vasos puede ser tan profunda que el flujo sanguineo a las extremidades puede disminuir. Los signos

de vasoconstricci6n pueden ineluir pulso distal debil (es decir, radial a pedal) en las extremidades, lIenado capilar retrasado y manos y pies frfos .

El sistema esqueletico conti.enen placas de crecimiento

en los extremos de los huesos largos, 10 cual pennile que estos huesos crezcan durante 1a infancia. Como resu ltado

de las placas de crecimiento activo los huesos de los ninos son mas debiles y flexibles, 10 cuallos hace susceptibles a fracturas por eSlres. Los huesos del cnineo tambien creeen durante 1a infancia. Los lactantes presentan dos aberturas suaves en el craneo llamadas fontanelas. Estas

CUADRO 31-2 Frecuenclas cardlacas pedlatrlcas Edad

Ladante Uno a tres arios Preescolar

Escolar Adolescente

frecuencla cardl.c. Clatldos/min)

100 a 160 90 a 150 80 a 140 70 a 120 60 a 100

Secclon 6 Poblaciones especiales

por 10 general se cierran par completo alrededor de los 18 meses de edad antes de ese momento, maneje con cuidado la cabeza de los lactantes.

Crecimiento y desarrollo

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La edad adulta comienza a los 21 anos. La comunidad med ica concuerda con esto , pero (. cuanda termina la infancia ' Muchos sistemas de SMU emplean los 18 anos de edad, otros emp lean los 14 y otros m~s los 12 016.

Entre el nacimiento y la edad adulta ocurren muchos cam bios flsicos y emocionales en los ninos. Aunque cada nino eS unico, los pensamientos y la conducta de los infantes con frecuencia se agrupan en etapas: lactancia, uno a tres ailas , pree:scolar, escolar y adolescencia. Los ninos d e cada etapa enfrentan diferentes aspectos d el desarrollo. Aunque ha y asuntos especificos que son im­ portantes para diferentes grupos de edad, tambien hay reglas generales que se aplican cuando se atiende a un nino de cualquier edad.

Ellactante La lacta ncia par 10 general se define como el primer ana de vida; el primer mes despues del nacimiento se deno­ mina periodo neonatal 0 del red en nacido. En un inicio los lactantes responden sabre to do a estfmulos fisicos como luz , calor, hambre y sonido. EIllanto es una de sus formas principales de expresion durante este periodo. Sin embargo, despues de los primeros meses, aprenden a ha­ eer gorgoritos, sonreir, rodarse y a reconocer a sus padres a tutores. Los lactantes par 10 general no les temen a los eXlrafios porque Sf convierten en el centro de atenci6 n de la mayo ria de las familias . No obstante, para el final de su primer ana, pueden mostrar signos de preferencia par sus tutores y pueden llorar si los separa n de estos , FlQura 31:3 ... I. Inicie su evaluaci6n con la observaci6n dellac tanre a distancia, de preferencia en los brazos de quien 10 cuida .

Los lactantes mayores, de seis meses a un ano , pueden comenzar a llorar cuando los toca 0 recoge un extrano , asf que permita al tutor que continue sosteni end o al be be mientras comie nza su examen. Proporcione [Odo el consuela sensorial que pueda : caliente sus manos y el ex trema del estetoscopio y Ofr e2ca un chupon si el tutor 10 permite.

Haga que el tutor sostenga al lactante, si es posible , dura nte los procedimientos. Planee completar eualquier procedimiento doloroso de manera efieiente. Si es posible, inten[e realizar es[Os procedimientos dolorosos al rinal del proceso de. evaluaci6n , de manera que el nino no se

Figura 31-3 Los lactan(es por 10 general no les temen a los extranos, pero entre los seis meses y un ana de edad, pueden mostrar signos de Que prefieren es tar can las pe rsonas que cuidan de elias.

agite durante esta. Cuando coloque una ferula para una posible fractura, tenga liSlO todo el equip a que neeesitani can el fin de evitar que el pro cedi mien to tome m~s tiempo del necesario .

Infante de uno a tres anos Despues de la lactanci a, hasta cerca de los tres anos, un nino es un in f.."lDf.e., Durante este periodo los ninos co­ mienzan a caminar y a explorar su entorno. Son capaces de abrir puertas, eajon es, cajas y botellas. Dado que son exploradores por natura1eza y no sienten temor las lesio­ nes en este grupo de edad aumentan.

La ansiedad anle los ex trafios se desarrolla a1 inicio de este periodo . Los ninos de uno a tres anos pueden resistirse a la separaci6 n de sus tutores y sentir (emor de dejar que otras personas se les aeerquen. Debido a la independencia que acaba n de adquirir, tambien pueden sentirse muy infelices si se les restringe a sujeta para reali­ zar los procedimientos , FI~u r. 3 1-4 ", '. Los de dos anos, en particular, tienen una reputaci6n bien merecida de tener sus propias ideas acerca de casi todo, par 10 cual se llama can frecueneia "los terribles dos" a esta edad. Estos pequenos tienen dificu1tades para describir 0 localizar el dolor. Pueden describir el dolor en el abdomen como "me duele la paneita" y el examen puede revelar sensibilidad en todo el euerpo. Esto no se debe a que el nino intente

Capitulo 31 Emergencias pedialricas

Flqura 31-4 Debido a su independencia recien adquirida, los pequenos de uno a tres alios pueden sentirse infelices si se les restringe a sujeta durante los procedi mientos.

Flqura 31 ..6 Los ninos poseen una imaginacion vivida, asi qu e gran parte de su histor ial debe obte ners e de su tut or .

Fl qura 31-5 Deje al pequeno de uno a tr es arias en el regaza de su tutor durante su evaluacion y emplee un juguete para distraer lo.

ser dificil, de becbo, el pequeno no tiene la capacidad verbal para ser exaClo. l os ninos de uno a tres afios pu ede n seT curio­ 50S y ave ntureros, asf es qu e su tutor puede distraerlos FlQur.31-5 A ", Par ejemplo, puede permitir al pequeno jugar con un abatelenguas mientras evahla sus signos vita­ les. Restrinja al nino el menor tiempo posible y permita que s u tutor 10 consuele de inmediato despues de un procedi­ mienro do]oroso. Comience s u evaluaci6n en las manos 0 los pies para evitar alterar al nino siempre que sea posible.

El nino en edad preescoiar l os ninos en eclad ~rcescol ar (de tres a seis anos) son capa­ cesde usar un lenguaje simple con bastante efIcacia y tienen imaginaciones vividas : FIQur. 31-6 ~ , Pu eden compren­ der ind icaciones, seT mucho mas especificos al describir sus sensaciones e identifica r areas dolorosas cuando se Ies

Flqurll 31-7 Un nino en edad preesco la r puede distraerse

can faci lidad med iante juegos 0 conve rsaci6n.

pregunta. No obstante, gran parte de su bistorial aun puede obtenerse de sus tu tares. Los preesco]ares pose en una rica vida de fantasias, 10 cual puede bacer que se muest ren par­ ticularmente temerosos ante el dolor y el cambio que arecta sus cuerpos. En esta edad es frecuente que crean que sus pensamien tos a deseos pueden ocasionarles dolor a e\l os mismos 0 a otros. Pueden pensar que una lesi6n se debi6 a una mala accion que realizaTon mas temprano ese dia.

SffCion 6 Poblaciones especiales

lnforme al nino 10 que va a hace r justa antes de ha­ cerlo, de esta manera el nino no tiene (iempo de desa­ rrollar fantasias atemorizan tes. A esta edad los niflOS se distraen con fadlidad mediante juegos de conteo,juguetes pequenos 0 co nversaClOn - FIQura 31-7 .... ". Asegtirese de ajustar el nive1 del juego al nivel de desarrollo del nino; los proveedores de cuidados de salud can frecuencia su­ ponen que los preescolares comprenden mas de 10 que en realidad pueden entender. Comience su evaluacion par los pies y avance hacia la cabeza, de modo semejante a la evaluacion de un infante de uno a tres anos. Emplee ban­ das adhesivas para cubrir el sitio de una inyecci6n u atras heridas pequenas, porque el pequeno podria preocuparse de manlener su cuerpo fntero en una pieza.

El nino en edad escolar Los nii\os en (dad escol.r (de 6 a 12 an as) comienzan a actuar un poco mas como adultos. Pueden pensar en terminos conc retos, responden de manera il1teligente a las preguntas directas y ayudan a su propio cuidado. Su evaluaci6 n , por tanto , comienza a ser mas parecida a la de un ad ullo hable con el nino, no solo con su tutor, mientras lOrna su hislOrial medico ., flqur • .~1.:Il.~ J. Un niiio en edad escolar por 10 general canace eI pro­ ceso del examen fisico. Ha acudido can eI medico para sus revisiones e inmunizaciones. Puede comenzar por la cabeza y moverse hacia los pies de igual manera que en la evalua­ cion de un paciente adolescente 0 adulto. Siempre que sea posible proporcione al nino opciones apropiadas: "i prefieres estar sentado 0 acostado?" "iTe gustaria quirane la ropa tu solo?". Unicamente haga preguntas cuya respuesta pueda controlar. Si pregunta: "ipuedo tomar tu tensi6n arterial? " y la respuesta es no, no podra tomarIa sin alterar al nii\o.

FIgura 3 l-8 Los ninos en edad escotar son mas parecidos a tos G3uftOS !?n cuanto a que pueden responder sus preguntas y avudar 3 su propl o cuidad o.

En lugar de ella , pregunte si puede avenguar si su presion sanguinea se encuentra en el brazo derecho 0 el izquierdo.

(Preguntar si puede "to mar" la tension arterial puede hacer que los padentes mas jovenes piensen que quiz. no se las devuelva.) ProporcionarIe una opcion que an n Ie permita obtener los datos de la evaluacio n Ie da al nino cieno con­ trol en una situacion 3{emorizanle. Fomente la cooperaci6n permitiendo al nino escuchar su pro pia latido cardiaco a traves del este loscopio.

Los ninos en edad escolar pueden camp render la dife­ rencia entre el dolor fisico y el emocional, y tienen preocu­ paciones acerca de 10 que significa cada dolor. Proporcione explicaciones simples acerca de 10 que causa su dolor y 10 que hara sabre ella ; FIQur. 31-9 ~ 1. Los juegos y conver­ saciones pueden distraerlos. Pidales que Ie describan su lugar favorito, su mascota 0 sus juguetes. Pida los conse­ jos del tutor acerca de la elecdon para la distraccion ade­ cuada. Premiar a un nino en edad escolar despues de un procedimiento puede ser muy uti! para su cooperacion y recuperacion fUluras. Can frecuencia las palabras amables y una sonrisa son un buen premia cuando los muflecos de peluche a los Iibros no escan disponibles.

Adolescentes La mayorla de los adnlescenle, (de 12 a 18 anos de edad) son capaces de pensar en forma abstracta y pueden participar en 13 toma de decisiones. Este es un penodo don de eI centro de su fuena pasa de 105 padres a los coelaneos. Les preocupa mucho la imagen corporal y eI concepto que tienen de ellos las personas de su edad. Pueden tener sentimientos muy fuer­ tes conlTa el que se les observe durante los procedimienlos.

Respete la privacidad de los adolescentes en todo momento. Recuerde que estos pueden comprender con

Figura 31 9 Los ninos en edad escotar pueden comprender a

expticaciones simples sobre su condici6n fisica y ta neces idad de los procedimientos.

Capitulo 31 Emergencias pediatricas

miemb ros de la familia , en especial los padres 0 el lUlOr primario, can fre cuencia necesitan ayuda a apoyo cuando se presentan emergencias 0 problemas. Par 10 general, un padre calmado contribuye a que el nino este tranquilo. Un padre agitado casi siempre significa que el nino actuara de la misma manera. Asegurese de conservar la calma, de ser profesional y sensible al tratar a los ninos y su familias.

Emergencias pedicitricas

---v Flqura 31·10 Respete la privacid ad del adolescente en todo momen ta; proporcione al paciente cualquier informacion que es te sOlicite.

frecuencia conceptos y opciones de tra ramiento muy com­ plejos, por 10 que debe proporcionarles infonnaci6n cuando la soliciten FIg ura 31&10 A L Los adolescentes cooperaran y comprenderan mas los procedimientos necesa rios que los pacientes menores.

Los adolescentes paseen una comprension clara del prop6sito y signiflcado del dolor. Siempre que sea posible, explique cualqui er proced"imien to necesario ca n mucha anticipaci6n. Evallie el dolor mediante la expresi6n facial y corporal, 10 mismo que con preguntas. Los adolescentes pueden ser muy indiferen tes y es posible que no soliciten alivio para su dolor aunque 10 n ecesite n. Para distraerlos, averigue 10 que les in teresa, como deportes, libros, peli­ culas 0 amigos, y haga que hablen.

Asuntos familiares

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Es impon ante recordar que cuando los niiias esran enfer­ mos 0 lastimados, en especial aquellos con enfennedades cronicas, es posible que deba atender mas de un caso. Los

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Una vez que exploro lasdiferencias anat6micas y de desarrollo de los ninos, hay muchos ottos aspectos de la atenci6n de ur­ gencia que hacen que el tratamienlOde un paciente pediatrtco sea diferente. Algunos de ellos son enfrentar la capaodad del cuerpo joven para compensar la presencia de una enfermedad o lesion y orras pueden estar relacionados con la manera en que los nii'los interacciona n con el mundo que los rodea.

Deshidrataci6n La desiudr;uucion ocune cuando la perdida de liquidos es mayor que la ingesta. Las ca usas mas comunes de des­ hidra [acio n en niiias son vomito y diarrea. Si no se trata , la deshidratacion puede cond ucir al choque ya la muerte.

Lacra ntes )' ninos esuin en mayo r riesgo de deshidraraci6 n que los adu1 tos porque sus reservas de lrquido so n meno­ res. La deshid ra[acio n mortal puede afectar a un lactante en cuesri6n de horas.

Fiebre La fiebre es una raz6n comun para que los padres Ilamen a u rge ncias. Definida en forma simple, la fiebre es un aume nlo en 1a temperatura corporal, par 10 general como resu puesla a una infecci6n. Las temperaturas corporales mayo res de 38°C se consideran anormales. La Hebre tiene muchas causas y rara vez se trata de un evento mortaL No obsta nte, no debera s ubestimar la posible gravedad de las fieb res, como aquellas que pueden ocurrir junto con una

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~t~aci6n de ulrgencia

Parte 2

Mientras va n en cam ino, analiza con su compaiiero algunas de las diferencias anatomicas entre ninos y adul tos. Tambien di scute algunas de las diferencias en los patrones de lesio nes de un nin o atropellado por un veh fcu lo co mparadas con las de un adulto. Co mien zan a crear un plan de trata­ mien to para este pa ciente antes de Ilega r a la escena .

3, i.Cuales son algunas diferencias ana tomicas entre ninos yad ultos?

4. i.Cambiara la edad del pa ciente el plan de tratamiento?

5. i.C ual es su primer paso en el tratam ien to de es te pacien te?

llici6n 6 Poblaciones especiales

eru pci6 n . Debera sospechar que la fieb re es un signa de enfermedad grave, como la menin gltls. Las causas comu­ nes de fiebre en ninos incluye n las s igui enles: • infecciones, co mo neumonia , meningitis 0 infec­ ciones en [racto u rinario • Neo plasia (ca ncer) • IngestiO n de fa rmacos • Anritis y lupus eritemaLOSO sistemico • Temperatura ambiental elevada La Hehre se debe a un mecanisme corpo ral interno donde la generaci6 n de calor aumenta y se reduce la perdida de es te. Obse rve que hay o tras condiciones en las cuales tambien aumenta la tempe ratura corpora L La hipertermia difie re de la fiebre en cuanta a que es un incremento en la tempe ratura corp ora1 ocasionado por una iTI capacidad del cuerpo para enfriarse a 5i mismo.

Este trastorno se observa tipicamente en medias calientes, como un auto cerrado en un dfa caliente.

Meningitis La meningitis es una inflamaci6n del tejido llamada menin­ ges que cubre la medula espinal y e! cerebra. Es producto de una infecci6n bacteriana, viral, micotica 0 parasitaria. Si no se (ra ta, puede condud r a dana cerebral permanente 0 ala muerte. Poder reconocer a un paciente can m eningi tis es una capacidad importante del TUM-B. La meningitis puede ocurrir en ninas y adultos pero algunas personas se encuentran en mayor nesgo que o tras, como se muestra a co n tinuacio n: • Hombres • Reden nacidos • Personas mayo res • Personas cuyas sistemas inmunitarios estan debi­ litados debido a SIDA a cancer • Personas con antecedentes de cirugfa en cerebra, columna ve rtebral a espalda • Ninos can traumatlsmos en cabeza • Ninos co n valvulas, tornillos u o tros cuerpos ex­ traflOS cer ca del encefalo a la medu la espinal Los niflOS con derivaciOn ventriculo peritoneal (VP) se encuen tran en un riesgo especialmente elevado. La de­ rivaciOn VP drena el exceso de Iiquido de alreded or del cerebra hacia el abdomen. Esros nin os con necesidades es­ peciales presen tan tub as que par 10 general pueden verse y sentirse justa debaja del cuero cabelludo.

Los signos y sintomas de meningitis varian de acuerdo can la edad del paciente. La fi ebre y e! nivel alterado de conciencia so n sinromas comunes de meningitis en pa­ cientes de cualquier edad. Los cambios en el nive! de co n­ ciencia pueden ir desde un dolor leve 0 fue rte de cabeza a confus ion, letargo 0 la incapacidad de comprender or-

Figura 31 11 Es tipicD que los ninos co n N. meninqitidis pre ­ senten una erupci6n con manchas color reja cereza del taman o de una cabe za de alfile r 0 una erupcion mayor color purpura/ negruzco.

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denes 0 interaccionar en fo rma adecuada 0 todo junto.

EJ nino rambien puede presentar convulsio nes, las cuales pueden ser un primer signa de meningitis. Eva lue el nivel de conciencia par media de la escala AVD! . Los lactantes menores de dos a tres meses pueden presentar apnea, cia nosis, fi ebre 0 hipotermia.

Al describir a los ninos can meningitis es frecuenle que los medicos empleen el terminG "irntaci6n meningea" a "signos meningeos" para describir el dolor que acom­ pana el ma vimienta . Flexionar el cuello hac ia delante a hacia atras aume nta la tensiOn de ntro del canal espinal y estira las meninges, 10 cual ocasio na mucho dolo r. Esto pra duce el cuell o rigido caracteristico de los ninos con m eningitis, quienes co n [recuencia se rehusa n a mover el cuello, Jevantar las piernas a enroscarse en posici6n de "C", inc!uso si se les indica que 10 haga n . Un signa de meningitis en un lac tante es el incremento en la irritabi­ Iidad, en especial cuando se Ie maneja. Otro signa es la fo ntanela prominente.

Una forma de m eningitis merece atenci6n especial: Neisseria 1Uf]Jingitidis. una bacteria qu e causa el inicio ra­ pido de los sfntomas de meningitis, 10 cual con frecuencia conduce a choque y muerte. Es tipico que los ninos can N. meningitidis presenten una erupci6n can manchas pequenas como cabeza de alfiler, color raja cereza a una erupcion ma­ yor color purpura/negruzco FiQ~~;;-31-Tl .it. ;. La erupciOn puede estar en parte de la cara 0 el cuerpo. Estos ninos se encuentran en grave riesgo de sepsis, choque y muerte.

Todos los pacientes con posible meningitis deben consi­ derarse mu y contagiosose infecciosos. Par tanto. deb era usar las precauciones ASC siempre que sospeche meningitis y hacer un seguimiento can el hospital para conocer el diagnostica

Capitulo 31 Emergencias pediatricas

CUADRO 3t-3 Causas comunes de las convulslones

CUADRO 3 1- 4 Fuentes comunes de envenenamlento en niiios

• Abuso infanti l • Desequil ibrio de electrohtos

• Alcohol • Acido acetilsalicflico yacetaminolen

• Fiebre • Hipoglucemia (ni ve l bajo de glucosa sanguinea) • Idiopatica (sin causa aparente)

• Productos para limpieza domestica. como claro y

cera para muebles

• • • •

• Hierro • Drogas callejeras

Infecc ion Ingestio n Falta de oxigeno Medicamentos

• Pla ntas domesticas

• Vitami nas

• Envenenamiento • Trastorno convulsivo previa

• Uso de dragas recreativas • Traumatismo en cabeza

final de l paciente. Si ha estado expueste a saliva 0 secreciones respiratorias de un nino con N. meningitidis, debera recibir antibioticos para protegerse a si mismo y a otros de la bacteria.

Esto se aplica en particular si manejo la via aerea del paciente.

Si no estuvo en (ontacla cercano con el paciente y sus secrc­ ciones respirawrias, no necesita tratamiento.

AI tomar el historial de un paciente con meningitis, preste particular alenci6n a los siguiemes detalles: • Inicio de la enfe nmedad, incluido cualquier s in­ lo rna de tfacto respiratorio superi or I como goteo nasal , lOS U olros sfn tomas de resfriado • Presencia y duracion de una hebre • Nivel de actividad • Cambia en 1a (a nducta en nilios mayores, irritabi­ Iidad en ninos menares

Ii;ada y duran menos de 15 min con una fase postictal carta o por complete sin esta. Puede ser signa de un problema mas grave, como meningitis. Entreviste a los tutores para obtener el hislorial ya qu e es tos ninos pueden haber tenido una convulsion feb ril previa.

Si Ie lIaman para atender a un nino que sufrio una convulsi6n febril, con rrecuencia se encontrani un paciente

Convulsiones La convulsion es el res ultado de la ac ti vidad elec trica el cerebra, cuyas ca usas aparecen en eI ~~dro_ 31 -3 '" ; Esta puede ser aterradora para las per­ sonas alrededor del paciente. Por ranta, es impo rtante lranquilizar a la familia, realizar la evaluacion y eI manejo con tranquilidad y paso a paso. des~~ni z~<!a~ n

Convulsiones febrlles Las co nvulsjoncs febriles son comunes en ninas entre las edades de seis meses y seis anos. La mayoria de las con­ vulsiones pediatricas se deben solo a la hebre, razo n par la cual se denominan febriles. Es tipico que estas convulsiones ocurran en eI primer dia de una enfermedad febril , se ca­ racterizan po r actividad CQllvlllsi"3 IOoica.doujca genera-

Flqura 31-12 Un nino curiosa puede intentar pro bar a degtu­ tir casi cual quier sustan cia. Una v(cti ma comun de la inqestlor aCC idental de compuestos pe liqrosos es el inf ante de uno a tfE"5. af'los sin supervision.

Seccion 6 Poblaciones especiales

despierto y alerta, y totalmente interactivo a su llegada.

Tenga en mente que una fiebre persistente puede conducir a atra convulsi6n.

Envenenamiento El envenenamiento es ca mun entre nin~s, las fuentes se citan en el CC~~~~~~~~·4 .... -). Puede oeurnr por ingerir, in­ halar, inyectar 0 absorber una sustancia t6xica. Los signos y sintomas de envenenamiento varian en gran medida, de acuerdo con la sustancia, la edad y el peso del nino, el cual puede parecer normal en un principia, incluso en casas gra­ ves, puede estar confundido, somnoliento 0 inconsciente.

Los lactantes pueden envenenarse como resultado

de que un hermanito

0

tutor Ies proporcione

llna SllS­

tancia danina 0 como resultado de abuso infantil. Los lactantes pueden estar expuestos a farmacos 0 venenos que se encuentren en pisos y alfombras. Tambien pue­ den exponerse en una habitaci6n 0 autom6vil donde se fumen drogas daninas, como crack, cocaina 0 PCP. Los infantes de uno a tres anos son curiosos y con frecuencia ingieren venen os cuan do los encuentran en la casa 0 cochera " f lQura 3 1· 12 ...~. Por ejempl0, algunas personas guardan productos de petroleo en botellas de refresco.

Los pequenos pueden pensar que la sustancia es refresco.

Los adolescentes tienen mayor probabilidad de ingerir alcohol y drogas caHejeras mientras estan en fiestas 0 por intentos de suicidio.

Una vez que complete su evaluaci6n inicial, deb era intenogar al cuidador con las siguientes preguntas: • LQue sustancia 0 sustancias estan imphcadas?

• LQUe cantidad aproximada de sustancia se ingiri6 0 esta implicada en la exposici6n (es decir, cantidad de pastillas 0 de liquidoP • LA que hora ocurrio el incidente?

• LBubo cambios en la condUCla 0 el nivel de con­ ciencia?

• iHubo ahogamiento 0 tos despues de la exposi­ ci6n? (Estos pueden ser signos de implicaci6n de la via aerea.)

Trauma pediatrico

--v

Las lesiones son la segnnda causa de muerte de ninos en Mexico. Mueren mas ninos por lesiones en un ano que por todas las demas causas combinadas. Como TUM-B, con frecuencia tratara ninos lesionados, por tanto, debe tener una comprensi6n profunda de la manera en que los afecta el trauma. La calidad de la atenci6n en los prim eros minutos despues de que se lesiona un nino puede tener un enorme impacto sobre las probabilidades de este para recuperarse por completo.

Lactantes y pequenos de uno a tres anos son los que se las timan con mayor frecuencia como resultado de caidas 0 abuso. Los ninos mayores y adolescentes por 10 general se las timan como resultado de accidentes donde estan implicados autom6viles. Los accidentes de autom6vil, incluidos aquellos donde estan implicadas bicicletas y peatones, son la amenaza mas importante para el bienestar del nino. Otras causas comunes de le­ siones traumaticas y muerte incluyen caidas, heridas por arma de fuego, lesiones por objetos punzocortantes y actividades deportivas. Otra causa grave y problematica en extremo de las lesiones es el abuso infantil.

Diferencias fisicas Los ninos son mas pequenos que los adultos por 10 tanto, cuando se lastiman en el mismo tipo de accidente que un adulto, la localizacion de sus lesiones puede diferir de la de un adulto. Por ejemplo, la defensa de un automovil golpeara al adulto en la parte inferior de la pierna, mien­ tras que esa misma defensa golpeara a un nino en la pelvis.

En una colisi6n que imphque una desacelaraci6n repentina un adulto puede lesionarse un ligamenta de la rodilla, y en ese mismo accidente un nino puede lesionarse los huesos de la pierna.

Los huesos y tejidos blandos de los ninos estan menos desarrollados que los de los adultos, par tanto la fuerza de una lesi6n afecta a estas estructuras de modo diferente al que se da en un adulto. Dado que la cabeza de un nino es mayor en proporci6n que la de un adulto, esta ejerce mayor

.• I

Situacion de ul'gencia _.

Parte 3

--

A su Ilegada, se encuentran con un nino de seis anos que yace en brazos de su madre que Ilora.

Mide cerca de 1.5 metros y pesa cerca de 30 kg. EI veh(culo que 10 golpe6 no presenta dana visible debi do al impacto. La madre senala que piensa que la camioneta circulaba a cerca de 40 km/h por hora cuando golpe6 a su hijo. EI nino esta consciente, alerta y orientado. Llora sin control y se suje­ ta 12 parte media del cuerpo.

6. Considerando el ML, ~debe colocarse a este paciente un dispositiv~ de inmovilizaci6n espinal total?

7. ~Es la estatu ra y peso de l paciente in formac i6n pert inente para la documentaci6n?

Capitulo 31 Emergencias pediatricas

eS lres sabre las estructuras del cuello durante una lesion por desaceleraci6n. Debido a estas diferencias anat6micas, siempre debera evaluar can cuidado a los ninos en busca de lesiones en cabeza y cuello.

Diferencias psicologicas De igual manera , los ninos poseen menos madurez psi­ cologiea que los adultos por tanto, can frecuencia se le­ sionan debido a su juicio poco desarrollado y a su falta de ex periencia . Par ejemplo los ninos tienen mayo r pro­ babilidad que los adu ltos de cruzar la call e sin observar si hay trafico en direccion a elias. Como resultado los ninos tienen mayo res probabilidades que los adultos de ser arrollados por autom6viles. Asimismo, ninos yado ­ lescentes tienen mayores probabilidades de sufrir lesiones por clavarse en aguas poco profundas, porque olvidan revisar la profundidad del agua antes de lanzarse en cla­ vado . En tales situaciones, siempre debera asumir que el nino presenta lesiones graves en cabeza y cuello.

Paaones de lesion Aunque no es res ponsable de diagnosticar las lesiones en nin ~s , su capacidad para reconocer e informar sabre lesiones graves Ie proporcionan\ informaci6n crftica al personal hospitalario . Por esta raz6n, es importante qu e comprenda las ca racteristicas ffsicas y psicot6gicas espe­ ciales de los nilios y 10 que aumenta la posibilidad de que presenten cienos tipos de lesiones.

Colisiones automovlHsticas Mientras juegan 0 andan en bicicleta, los ninos pueden lan­ zarse frente a un vehiculo de motor sin siquiera mirar. En tal situaci6n el conductor puede tener muy poco tiempo para frenar a detenerse y evitar golpear al nilio. EI area de mayor dana varia de acuerdo con el tamano del nifio, la altura de la defensa y el tiempo de impac to. Cuando los vehiculos frenan en el momento del impacto, la defensa se hunde ligeramente, 10 cual hace que el punta de impacto can eI nilio sea mas bajo. EI area exac ta que se gal pea depende de la estatura del nino y de la posicion final de la defensa en el momenta del impac to . Los ninos lesio­ nados en estas situaciones can frecuencia sufren lesiones de alta e nergia en cabeza, co lumna vertebral , abdomen , pelviS 0 piernas.

Actividades deportivas Los niflos, en especial los que son mayores 0 adolescentes, con frecuencia se lesionan en actividades deportivas orga­ nizadas. Pueden presentarse iesiones en cabeza y cuello despues de colisiones de alta velocidad en deportes de contacto como [titbol americano, lu cha grecorromana, hockey en hielo, hockey de campo , soccer a artes marcia­ les. Recuerde estabilizar las ve rtebras cem cales cuando

Figura 31- 13 Las costi11as de un nino son mas suaves y flexibles que las de un adu lto. Como resu ltado, pueden compri­ mir pulmones y corazon, 10 cual causa lesiones graves sin da~o externo evidente.

atienda ninos con lesiones relacionadas con dep ortes.

Tambien debe estar familiarizado can los protoco los lo­ cales relacionados con la forma de retirar cascos y/o seguir los lineamientos presentados en eI capitulo 30.

Lesiones en sistemas

corporales especificos

--y

Lesiones en cabeza Las lesiones en cabeza son comunes en ninos. Esto se debe a que eI tamano de la cabeza del nino, can relacion al cuerpo, es mayo r que el de un adulto. Los signos y sintomas de la lesi6n en cabeza en un niilo son semejantes a los de un adulro, pero hay algunas diferencias importantes. Nausea y v6mito son signos y sfntomas de lesi6n de cabeza en ninos no obstante, es facil confundirlos can una lesion a enfennedad abdominales. Debera sospechar una lesi6n grave en cabeza en cualquier nino que presente nausea y v6mito despues de un evento traumatico.

Lesiones en el t6rax Las lesiones en el torax en ninos por lo general son el re­ sultado de un traumatismo contundente mas que por un objeto penetrante. Recue rde que los ninos rienen costillas mu y suaves y Oexibles que pueden comprimirse en gran

Settl6n 6 Poblaciones especiales

Una perdida de volumen sang uineo mayor de 25% aumenta de manera importante el ri9$90 de choque

Signos de cheque en ninos • Taquicardia • Pobre lIenado capilar • Cambios del estado mental

Desarrollo de choque

Volumen

I

sangufneo

100%

Signos de choque en adultos • Taquicardia • Hipotensi6n • Cambios en el estado mental

-r

Desarrollo de cheque

Una perdida de volumen

sangufneo de 30-40%

aumenta de manera

importante el riesgo de choque

y

Volumen

I sangu(neo., 25%

50% 75% 100%

Flqura 31-14 Los ninos con lesiones abdo minales deben vigilars e de carea en busca de signos de choque. Aunqu e los ninos pueden compensar mejor que los adu ltos las perdi das con siderables de sangre, desarrollan choque despues de perdidas sanqufneas proporcio­ na lmente menores.

medida sin romperse. Tenga esto en mente al evaluar a un nino que haya recibido un traumatismo contundente de alta energfa en el torax. Aunque es posible que no ha ya signos externos de lesi6n, como costillas rotas, contusio­ nes 0 sangrado, puede haber lesiones significativas en la parte intema del t6rax F1gura 31-13 .... • _

Lesiones abdominales Las lesiones abdominales son mu y comunes en n in~s.

No obstante, reeuerde que estos ultimos pueden com­ pensar mejor las perdidas significa ti vas de sangre que los adultos. sin signos ni sintomas de que se desarrolle cho­ que -Flqur. 31-14. '. Tambien pueden presentar lesiones gT;1yeS sin evidenda externa temprana de un problema.

Los ninos con lesi.ones abdominales deben mantenerse bajo \lgJlancia en busea de sintomas de choque, incluido eI pulso debil y r"pido , piel frfa, humeda y pegajosa, re­

tardo deillenado eapilar (un signo temprano), confusi6n, y redu ccion de tension arterial sistolica (un signo tardio).

Incluso en ausencia de signos y sintomas de choque, 0 con 5610 algunos de ellos, debe permaneeer alerta ante la posibilidad de lesiones internas.

Lesiones en las extremidades Los ninos poseen huesos inmaduros con centros de creci­ miento activos. El creeimiento de los huesos largos surge desde sus extremos en placas de crecimientos especializa­ das , las cuales son posibles punros debiles en el hueso y con frecuencia se lesionan como resultado de traumatism os.

En general, los huesos de los ninos se doblan can mayor faeilidad que los de los adultos. Como resultado, pueden ocurrir fracturas incompletas 0 en tallo ve rde.

Las lesiones en extrernidades en ninos por 10 general se manejan de la misma manera que las de los adultos. Los

Capitulo 31 Emergencias pediatricas

usa de este dispositivo en niilOS es que rara vez Bene eI taman o adecuado. EI PNA s610 debe emplearse en n illO> si aj usta de forma apropiada. Las ",cnicas, como colocar al nino en una de las piernas del traje para adui to estan contraindicadas por completo y n unca deben aplica rse.

EI compartim ento abdominal del traje debe inflarse con precauci6n en los ninos, ya que la presion excesiva sabre el abdomen causara presion en el diafragma y compro­ metena la respiracion .

Ouemaduras FIgura 31· 15 Las quemaduras ma s co munes en ninos impli ' ca n eXDosic i6n a super ficies calien t es. Los gl uteos de es t e nino se colocar on co ntra la rejilla caliente de un calent ador.

mielnbros dolorosos deformados con evidencia de fractura osea deben entablillarse. Solo debera usarse equipo especial para entablillar, como la ferula de traccion para frac turas del femur , si tiene el tamano adecuado para eI nino. No debera usar dispositivos para inmovilizaci6n de adulLos en un nino a menos que este sea 10 bastante grande para que el dispositivo Ie ajuste.

Otras consideraciones Pantal6n neumatlco antichoque EI pantalon n(umatico 3ll ti <:hoQue (rNA) rara vez se usa para tratar nin ~s . U na situaci6n en la cual usa ria un PNA es cuando el nino presenta u n trauma eviden te en exrremidades inferiores, en particular en ambas piernas; e inestabilidad pelvica. No obstante, un problema con el

Los ninos pueden quemarse de diversas maneras. Las mas comunes imphcan la exposici.on a sustancias calientes, como el agua hirviendo de una tina, objetos cahentes en la estufa a exposicion a sustancias causlicas, como solventes para Iimpieza 0 thinners para pinturas ~ 31-1 5 <II . Debera sospechar posibles lesiones intem as par una ingestion de quimicoscuando un nino presente quemaduras. en especial en cara y alrededor de la boca.

Un problema comun despues de las lesiones por qu e­ mad uras en los ninos es la infecci6n . La piel qu emada no puede resistir la infecci6n con ta misma eficacia que una piel normal. Pa r esta razon , deben emp1earse tecnicas esteriles al manejar la piel de u n nino con heridas par quemadura.

EI ..•':U.~d ro 3;::5- ~J pr op o rciona algun os Iineamien­ tos ge nerales a seguir durante la evaluacion de un nino con quemaduras. Estos lineami entos pueden ayudarle a dcterminar qu e nino debe tratarse principalmente en centros especializados en quemaduras. Observe tam bien que debe considerar la posibilidad de abuso infantil en cualquier situacion de qu emadura. Asegurese de propor­ cionar cualquier informaci6n acerca de s us sospechas a las autoridades ap ro piadas.

Lesiones por inmersion CUADRO 31-5 Gravedad de las quemaduras

en nliios Gravedad de la quemadura Area del cuerpo afectada Menor

Ouemaduras de espesor parcial que abar­ can menos de 10% de la superfic ie corporal

Moderado

- - -Grave

Quemaduras de espesor parcial que impli­ can de 10 a 20% de la superficie corpo ral Cualq uier quemadura de espesor total Cualqui er quemadura de espesor par cia l que abarque mas de 20% de la super fici e corporal Cualquier quemadura que afecte manos, pies, cara, via aer ea a qenitales

Estas lesiones incluyen el casi ahogamien to y el ahoga­ mien to. En situaciones de inmersion , siempre debera to­ mar medidas para asegurar su propia segu ridad al resca tar al paciente del agua.

El ahogamiento es una causa camtin de muerte no intencional en tre los nin~s , aqu ellos menores de cinco anos se encuentran bajo riesgo particular. A esta edad, es frecu ente que los ninos caigan en albercas y lagos, pero muchos se ahogan en tinas de bano e incluso en cubetas .

Los adolescentes mayores, quienes consituyen ellnayo r numero de ahogamientos despues de los infantes de uno a tres ailos, se ahogan cuando nadan 0 navegan en botes, el alcoh ol con frecuencia es un fac tor.

La lesion prinCipal debida a la inmersi6n es la fa lta de oXigeno. Incluso unos cuantos min utos (0 menos) sin oxfgeno afectan coraz6n, pulmones y cerebro, 10 cu,,,

Secc ion 6 Poblaciones especiales

causa problemas que pueden ser mortales, tales como para cardiaco, dificu ltad respiratoria y co ma. La inmersion en agua helada puede restarle calor al cuerpo y ocasionar hi­ pOlcrmia. Aunque contadas victimas de hipotermia por inmersi6n han sobrevivido por periodos largos en paro car­ diaco en aguas heladas, la mayoria de las personas en esta situaci6n mucrc. Lanzarse en clavado al agua, desde luego, incrementa el riesgo de lesiones en cuello y medula espina!.

Abuso infantil ~

El terminG abnsQ in fa n til significa cualquier aecian inade­ cuada 0 excesiva que lesione 0 dane de cualquier manera a un nino 0 lactantc. ESlO induye abuso fisico, sexual y emocional y descuido. EI dana inteneional a un nino , ya sea fLsicD 0 emocional no es faro en nues(ra sociedad . Mas de dos millones de casos de abuso infantil se reportan a las ageneias de proteccion infantil cada ano . Muc hos de estos ninas sufren lesiones que amenazan su vi da yalgu­ nos mueren . Si no se informa sabre la sospecha de abuse infantil, es pro bable qu e se abuse del niiio una y o tra vez y que este sufra lesiones permanentes a incluso muera.

En consecuencia, debe estar consciente de los sign os de abuso infantil y descuido, es su responsabilidad informar sobre posibles abusos a la policfa 0 a las agencias de pro­ tecci6n infantil.

Signos de ahuso Como TUM-B, Ie envianjn a los hogares debido a informes sobre ninos lesionados. Si sospecha qu e esta implicado el abuso fisi co 0 sexual, debera hacerse las siguientes pre­ guntas:

CUAORO 31- 6 Abuso lnfantil Nemolecnia para evaluar el poslble abuso infanll!

Congruencia de la lesi6n con la edad de desarrollo de l nino Hlstorial congruente can la lesi6n

Interes inadecuado de los padres La falta de su pervision

Demora en la busqueda de ayuda Arecto Ectad var iaBle de las lesiones

nUsuales patrones de lesi6n Sosp€cho sas circunst anci as de la lesion lndicio5 ambiEntales

F'1q.ura 3 1· 16 Signos de abuso infantil. A. Esc al dadura.

B. Les iones mult iples en eta pas diferentes de curaci6n.

• ,Es tfpica la lesi6n para el nivel de desarro llo del nino?

• ,Concuerda el metodo de lesi6n informado por eI padre a tutor con las heridas del niiio' • ,Se comporta el tutor de modo ap ropiado (se pre­ ocupa por el bienestar del nino)' • , Hay evidencia de consumo de alcohol 0 drogas en la escena?

• ,Hubo retraso en la solicitud de atenci6n para el nino?

• (Hay una buena relaci6n entre el nino y su tutor?

• tPresenta el nino lesiones multiples en diferentes eta pas de curacion?

• (Presenta el nino cualquier marca poco usual a marcas que puedan ser prod uc to de quemaduras de cigarro, rejillas 0 marcado' • (P resenta el nino tipos diversos de lesiones como quemaduras. fracturas y moretones?

• tPresenta el nino qu emaduras en manos 0 pies que implican una distribuci6 n de guante (mar­ cas que rodean La mana a el pie en un pa tro n que parece un guante) ' • ,Hay un nivel disminuido de conciencia inexplicable?

• ,Presenta el nino un peso adecuado para su edad' • i. Hay sangrado en recto 0 vagina?

• i.Que aspecLO tiene la casa? i. Limpio a sucia? i. FrLo o caliente? i.Hay comida?

Su evaluaci6n en eI campo permitir:! que el personal m edico efectue una mejor evaluacion posterior. Una ma­ nera faci! de recordar esto es la__ ~la n~notecn ia CHILD ABUSE, que se muestra en e1 ( ~~d", 3 1-6 -<II ,

Capitulo 31 Emergencias pediatricas

Mientras evalua al ni T1o, busque y preste atencion par­ ticular a lo s siguientes

5i gn 0 5

l Fl qu_r~_ ~~.~6 ~ I.

Moretones Observe e\ color y localizacion de cualquier moreton. Las magulladuras nuevas son rosadas 0 rojas. Con el tiempo. estas lesiones se vue\ven azul es, luego verd es, luego cafe amarillento y palidas. Observe la loca lizacion. Los mo re­ tones en espalda, gluteos 0 cara son sos pechosos y gene­ ralmente fueron inflingidas por a tra pers o na.

Quemaduras Las quemaduras en pene, testfculos , vagina 0 gluteos por 10 general son causadas por alguien mas , 10 mismo que

garrara vas os sanguineos en el cerebra , 10 e ual da como resultado sangrado en torno a este ultimo . La presio n de la sangre produce el coma.

Descuido Los ninos vfctima del descuido con frec uencia estan SU CIOS o mu y delgados 0 parecen tener retraso en el desarrollo

debido a falta de es timulo. Puede observar a estos ninos cuando responda l1amadas sobre problemas no relacio­ nados. Informe sobre todos los casos donde sos peche descuido.

Sintomas y otros indicadores de abuso Un nino vinima de abuso puede parecer retraido, tem e­

un pie y dan e l as­

roso u hostil. Debera preocuparle en particular que el

pecto de un guante. Debe sos pechar abuso si el nino tiene quemaduras de cigarrillo 0 en forma de rejilla.

eI padre 0 tutor revelara un historial de diversos "accid en­

quemaduras que raclean una mano

0

nino se re huse a c omentar como se lesion6. En ocasiones tes ". Mante ngase ale rta en busca de historias conflictivas

Fracturas Las fra c turas en hurnero 0 fe mur no ocurreo de m odo normal sin un traumatismo ma yor, co mo una caida de

un lugar eleva do 0 una colision de vehfculo de motor.

Las caidas de la cama por 10 general no estan asociadas can fracturas .

Sfndrome del bebe sacudido Los iacranres pueden sufrir traumatiSlTIOS m ortal es en la cabe za si se les sacude 0 se les golpea en ella, un p ro­ blema fatal denominado slndrome del bebe sacudido.

Con este trastorno hay sangrado dentro de la cabeza y dano en vertebras cervicales como resultado de un sa­ cudimien[Q intencional y fuerte. Encontrara inconsciente allactante, can frecuencia sin evidencia de traumatismo ex tern o . La Hamada de ayuda puede ser para atender a un

lac tante que ha dejado de respirar

0

no responde. Puede

parecer qu e el nino se encuentra en paro cardiopulmo­

nar , pero 10 mas probable es que e1 sacudiminento des­

o una marcada falta de preocupacion en los padres 0 e1 tutor. Recuerde, el abusador puedeser un progenitor, tutor, paTiente 0 amigo de la familia. Algunas veces se trala de un conocido de un padre 0 madre solteros.

Todos los TUM-B deben informar acerca de cual­ qui er caso dond e sos peche abuso, incluso si la sala de urgencias no 10 hace . La mayoria de los estados poseen form as espec iales para estos informes. Por 10 general se pro hfbe a los supervisores interferir con los informes sobre sospecha de abuso, incluso si estan en desacuerdo con la

evaluac ion . No tie ne que pr obar que hubo abuso. La po hc fa y las agendas de pro tecc ion para menores tienen

la obligac ion de inves tiga r tod os los casos reportados.

Abuso sexual Los nifios de cualqueir edad y genero pueden ser victimas de abuso sexual. La mayona de las victimas de violacion son ma­ yores de 10 anos, aunque nii'los menores tambien pueden ser

Parte 4

Mientra s o btiene informaci6n adicional acerca del incide nte , su compaiiero estabiliza en fo rma ma­ nualla ca beza y cuell o del niiio. Usted e val ua s u via aerea, su respiraci6n y c ircu laci 6n. Su via aerea es patente y presenta 22 respiraciones t rabajosas/ min . Su pulso e s de 156 la tidos/min y con s a ltos.

Presenta numerosas abrasiones y laceraciones pequeiias en las extremidades. No hay sangrado externo mayo r. Aplica ox igeno de flujo elevado con una mascarilla no rec irculante.

8.

9.

~Oue ~Cual

Ie indica su indice de sospecha sobre este paciente? es su s iguiente paso en el t ratamiento?

Seccf6n 6 Poblaciones especiales

victimas. Este tipo de abuso sexual por 10 general es el resultado del abuso prolongado de los pariemes.

Su evaluaci6n de un niilo con abuso sexual debe limitarse a de terrnina r el tipo de tratamiento que requeri­ ran sus lesiones . En ocasiones, un nino con abuso sexual tambien recibe golpes, por tanto, deb era tratar tambien cualquier morer6n 0 fractura. No examine los genitales de un nino pequeno a menos que haya evidencia de san­ grado 0 una lesion que deba tratarse.

Asimismo, si sospecha que un nino es v(ctima de abuso sexua l, no permita que el nino se lave, orine 0 defeque antes de que un medico realiee un examen.

Aunque este paso es diflcil, es importante para preservar la evidencia. Si se trata de una nina que sufri6 abuso , asegurese de que una TUM-B u oficial de policia mu­ jer permanezca con ella, a menos que localizar a estas ultimas retrase el transpo rte.

Debera conservar su actirud profesional todo el ltempo que evalue y atienda a un nino con abuso sexuaL Utilice un meLodo interesado y cuidadoso, y proteja al nino de mirones y testigos curiosos. Obtenga la mayor informaci6n posible del nino y de los testigos. EI nino puede moStrarse histe ri co 0 renuente a decir nada, en especial si el abusado r es un pariente 0 un amigo de la familia. EI TUM-B se encuentra en la mejor posicion para obtene r la inro rmac io n de primera mano , m as precisa, ace rca del incidente . Po r tanto , debeni registra r cualquier inronnaci6n de manera euidadosa y completa en el reporte de atencion al paciente (FRAP).

Transporte a todos los ninos que sean victimas de ataque sexual. EI abuso sexual de un nino es un cri men.

Coopere con los oficiales de policia en sus investigaciones.

Sindrome de muerte

subita infantil

--v

La muerte de un lactante 0 nino pequeno se denomina Sin.. drOll. de muerte ,,\hiLa infantil (SMSll cuando , despues de una autopsia completa, la causa de muerte permanece sin explicaci6n. EI SMSI es la causa principal de muerte en lactanLes menores de un ano, la mayo ria de los casos ocurren en lactantes menores de seis meses.

Aunque es imposible predecir el SMSI , hay varios ractores de riesgo conocidos: • Madre menor de 20 an os • Madre que fumo durante el embarazo • Bajo peso al naeer Las muertes debidas a SMSI pueden ocurrir en cual­ quier mo mento del dia , no obstante es frecuente que des­ eubran a estos ninos por la manana, euando los padres acuden a re,<isar al bebe. Si es el primer proveedo r en una escena de posible SMSI, enfrentani lres tareas: la evalua­

cion y manejo del paciente, la co mnnicaci6n y el apoyo a la familia y la evaluaci6n de la escena.

Evaluaci6n y manejo EI SMSI es un diagn6stico de exclusi6n. Primero debe des­ cartar todas las posibles causas, un p roceso que puede lle­ va r un buen tiempo a los medicos. Un bebe que es vfctima de SMSI estara palido 0 azu l, no respira ra ni respondeni.

Otras causas para esta arecci6 n incluye n las siguientes: • Infeccion agresiva • Abuso infantil • Obstrucci6n de via aerea debido a un objeto ex­ lrano 0 como resultado de una infecci6n • Meningitis • Envenenamiento accidental 0 intencional • Hipoglucemia (nivel bajo de glucosa sanguinea) • Defec[Qs metabolicos congenitas Si n importar la causa, la evaluacion y el manejo del lacta nte son los mismos. Recuerde que 10 que encuentre durante la evaluaci6n del bebe y de la escena puede pro­ poreionar inrormaci6n diagn6stica importante.

Comience con una evaluacion de los ABC y propor­ eione las intervenciones necesarias. De acuerdo con el tiempo transcurrido desde el descubrimiento dellaClante, este puede mostrar signos de cambios post mortem. Estos inciuye n rigidez del cuerpo, llamado rigor wprtjs y Ii"i­ dtz dependielltc, que es la acumulaci6n de sangre en las partes inferiores del cuerpo 0 de aquellas que estan en contacto con el piso 0 la cama.

Si el nino presenta tales sin tomas, llame a direcci6n m edica. En algunos sistemas de SMU, una victima de SMSI puede declararse muerta en la escena. Decidir si iniciar 0 no la RCP en un nino que muestra signos c1aros de rigor mortis 0 de li videz dependiente puede ser muy dif(cil.

Los miembros de la familia pueden considerar que el no hacerlo sea la negaci6 n de la atencion entica. En esta situa­ cion, el mejor curso de accion puede ser iniciar la Rep y transportar al paciente y a la familia a la sala de urgencias mas cercana, donde la familia podra recibir apoyo mas eXlenso (siga los protocolos locales). Si no ha y evidencia de cambios post mortem, inicie la RCP de inmediaw.

Al evaluar allactante, preste especial atencion a la presencia de cualquier marca 0 moreton en el bebe an­ Les de realizar cualquier procedimiento, incluida la RCP. ASimismo, anote cualquier intervenci6n, como RCP rea­ liz ada por los padres antes de su llegada.

Comunicaci6n y apoyo para la familia La muene de un nino es un suceso muy estresante para una familia, tambien tiende a evocar fuertes respuestas emocionales entre los proveedores de cuidados de la salud, incluido el personal de SMU (C·~·~d~~3i:7·~·). Parte de su trabajo en este punto es permitir a la ram ilia expresar

Capitulo 31 Emergencias pediat ricas

CUADRO 31-7 Como puede ayudar a la familia de un nillo fallecldo

CUADRO 31-8 Prequntas comunes despues de la muerte de un nino

Cuando lie-que a la tscena

P c!.Sufri6 dolor?

• Presentese con rap idez.

REsto con fr ec uencia puede responderse co n un sim­

• Obtenga un historia l breve.

• Cuando sea pos ible, un pro veedor debe ra permane ­ ce r co n la fami li a.

51 se Intento 10 reonimocl6n • Proporcione actualizaciones y explicacio nes breves y frecuente s, • Pe r m ita a los m iembros de la familia qu e per m anez ' ca n den t ro de un a d ist ancia donde pueda n obse rvar

51as! 10 desean.

• Pe r mita a los miembros de la fam ilia qu e acompafien al nifio al hospital (uando sea posi ble.

Si no Sf r.allza la reanlmaci6n • Sienlese ca n la fam ilia.

ple "No". Si no esla seguro, puede dar una respuesla indire ct a como: "en rea lldad no sabemos q ue sienten los pac ientes en est as circun sta ncias·'.

P c!.De qu e muri6?

R No responda esta preg unta, es probable que 5610 est e espec ulando sob re es t e punto.

P c!.Po r que sucedi6 esto?

R No trate de conteslar lampaco a esto, ya que la res­ puesla depende de la fil asaHa Indiv idua l 0 de la rel i­ gi6n de cada uno. "Me guslarra tener la resp ues ta para es to" por 10 general es la resp uesta mas ap ropiad a P c!. Qu e pasara ahora?

R Esla pregunla por 10 general se refiere a los siguientes minutos de la pr6xima hara. Si 10 sa be, debera darle a la famili a una idea general de 10 que sucedera. Por

ejemplo, si no hay hislarial de la enfe rmedad, puede de ­

• Infarme de inmedia to a la fami li a.

ci r: "se hara un examen medico y luego [el nombre del

• Expliq ue pa r que no se intentara I.a reanimaci6n.

nino] sera lIevado al servicio medico forense".

• Ofrezca hacer arreglas para abte ner a poyo rel igioso, incluida el bau ti smo a la extremaunci6n.

Inlcio del proclso de due-Io

• Ap renda y ulilice el namb re del bebe.

• Perm it a q ue la fa m ilia exp r ese em ocion es; no emi t a juicios.

• Proporcione explicaciones y respues tas breves.

• Exp liqu e a la fami lia que la caus a de la muerte aun se de sco noce .

• Proporciane ti empa para pregu ntas.

Se recomienda

su pesar en mane ras qu e pueden diferir de sus propias pnlclicas culturales, religi osas y person ales. Prapo rcione apoyo en tadas las formas posibles .

Muchas veces, las miembros de la fam il ia haran pre­ guntas especfficas sabre el suceso: ipar que s uced i6 eslO' i C6mo sucedi6 esto' Informeles que alendeni sus preoc u­ paciones, pero~-"-la_s -,,,,£uestas no estara n disponibles de inme dia lo ( C.~~.dr~_~1_:B_!_) Use siem pre el nombre del lac tan le cuando hable con los miembros de la fa m ilia . Si es posible, permi[a q ue la familia pase liempo con el be be y que viaje en la ambulancia has ta el hospi[a !.

• Expresa r a la familia 10 mucha que 10 siente.

Evaluaci6n de la escena

• Infa rmar a la familia a d6 nde puede lIa mar s i ti ene pregunlas mas larde.

Inspeccione con cuida do el entorno, siguiendo los prato­ colos locales y observe las condiciones de la escena da nde los [utores encanlraron al beb". Su evaluaci6n de la escena debeni concenlrarse en 10 siguiente: • Signas de enfermedad, incluidos medicamentas, hu midificadores 0 termOmetros.

• La ca ndici6n general de la casa. (Ana [e cualqu ier signa de mala higie ne.)

• Interac ci6n familiar. No se permita e mitir jui­ dos acerca de las interacciones fa milia res en eSle mome nto. Observe e informe sobre cua lqu ier cond ucta que c1a ramente no est" denlro de 10 acep­ table, como ab uso fisico 0 ve rbal.

• Propor cio nar instr ucciones y r efere ncias po r escrito.

NO se recomlenda • Decir "se como se sienten".

Decir " t ienen otros hijos" 0 "pueden te ner otro s hUos".

• Inle ntar responder a la pregu nta "i.pa r qu e sucedi6 est o?"

• Intent ar decir a la f ami lia que se se ntira mejor co n e l

lie mpa.

Seccion 6 Poblaeiones espeeiales

La mavorra de los padres de ninos que mueren de repente presentareJn respuestas emocionales ex­

tremadamente fuertes durante largo tiempo des­ pues del falleeimiento . Los servieios de terapia y apoyo comienzan con sus atenciones, incluida fa referencia inmediata a servicios de mayor dura­

ei6n. Par 10 general podra haeer esta referencia a tra ves del personal de servieios soeiales en un hospital can el cual colabore. alga que debe saber can anticlpaci6 n. Muchas comunidades tambien cuentan can grupos de apoyo para fam ilias que pierden

nj~os,

incluidas muertes ocasionadas

par SMSI. Asegurese de que los padres esten conscientes de los servicios disponibles, ofrezca ponerlos en contacto mientras se encu entra alii, deje la informacion pertinente par escrito para

que la utllicen despues aunque les haya ay udad o a comuniears€ .

• EI sitio donde se descub ri6 al lactante. Anote todos los objetos qu e hay en la cuna a cama del bebe, en­ tre elias alma had as, animales de peluehe, juguetes y objetos pequenos.

La muene de un nino es diffcil para todos los impli­ cados: padres , parienles, amistades y profesio nales del cuidado de la salud . Debera hacer arreglos para desaho­ garse de manera adecuada despues de que termine su par­ ticipacion en el caso. Esto puede ser mediante una sesi6n con un terapeuta cerlificado 0 una discusi6n en grupo con sus colegas a can todo el equipo de cuidado de la salud.

Suceso aparentemente mortal euando las familias encuenlran a sus bebes sin respira­ cion, cian6ticos 0 sin responder, est os en ocasiones re­ cuperan la resp iraci6n y el co lor can estimulaci6n. Estes .

--­

--

ninos presentan 10 que se denomina s\lCfSQ aparcnte­ me nte morlal (SAM), lIamado "casi 5MSI" en el pasado.

Ademos de cianosis y apnea, un SAM clasico se caracteriza por un cambia distintivo en el tono muscular (nacidez) y ahoga miento a arqu eadas. Oespues del evento, el nif\o puede parecer sana y no mostrar signa alguno de en fer­ medad a dificultad. No obstante, debera completar un a eva luaci6n cuidadosa y propo rcionar lransporte in me­ diato a la sala de urgencias .

Preste atenci6 n estrecha al manejo de la via aerea.

Evalue el historial del lac tame y, si es posible, del en torno.

Permita a los tutores viajar en la ambulancia. 5i Ie pre­ guntan. explique que no puede decir la causa del evento y que eso es alga que los doc tares tend ran que de terminar en el hospitaL

Muerte de un nino La mis mo que can el 5M51, La muerte de un nino por cual­ quieT causa presema retos especiales para el personal de 5MU. Ademas de cualquier tratamiento medico que el nino pueda requerir, debera estar preparado para ofrecer a la familia un alto nivel de apoyo y comprensi6n a medida que inicie eI proceso de duelo. Primero, es posible que la familia desee que inicie los esfuerzos de reanimaci6n, 10 cual puede estar a no en co nDicto can sus protocolos de 5MU . 5i es evidente que el nino fallecio y, bajo el protocolo, puede declararse muerto en el campo , pero la familia esta tan aO igida que ins is le en que se realicen los esfuerzos de reanimaci6n. inicie la Rep y transporte al nino .

EI aleance de su interaeeion con la familia depend era , hasta cierto grado del numero de proveedores disponibles en la escen3. Presenlese siempre a los tutores del nino y pregume la fecha de nacimiento de este y su historial me­ dico. euando se tome la decision de iniciar a suspender los esfuerzos de reanimaci6n, in forme a la fam ilia de in­ media to. Encuentre un silio para que los familiares puedan observar desde ahi los· esfuerzos de reanimaci6n sin que inlerfieran en sus aCli vidades . En ningun casa especule sabre las causas de la muerte del nino. La familia desear. ve r a este ultimo y deber' preguntarles si desean abrazar

Situacion de u"gencia --.-~& -----~

Parte 5

---

Durante su examen fis ico detallado encuentra que el abdomen de su paciente esta r(gido y sensi­ ble V tambhln se siente caliente al tacto. Aunque e l pac iente esta consciente V responde, muestra signos de estado mental alterado. Dado el cambia en su paciente, se comunica de nuevo a la central V obtiene un TEA (tiempo estimado de arribo) actualizado para la unidad SVA. La central Ie notifica que el 5VA aun tardara cerca de 5 min.

10. LO ue indican los sign os Vsintomas del paciente?

11. LC uales son sus opc io nes de tratamiento?

Capitulo 31 Emergencias pediatricas

al pequeno y decirle adios. Es posible que los padres pre­ senten sentimientos fuenes de negaci6n.

Las siguientes inlervenciones son Ihiles en la atencion

de la familia en este momento: • Aprenda y utilice el nombre del nino en lugar de emplear el impersonal "su hijo".

• Hable a los miembros de la familia al nivel de los ajos, manteniendo buen contacto visual con elIos.

• Emplee la palabra "muerto" 0 "moribundo" cuando informe a la familia del fallecimiento del nino; los eufemismos como "se fue " 0 "nos dej6" no son efeceivQs. • Reconozca los sentimientos de la familia ("se que esto es devastado r para ustedes"), pero nunca diga "se c6m o se sienten", aun cuando haya sufrido un Sliceso semejante; esta declaracion enfure ee a mu­ chas personas.

• Ofrezcase a Ilamar a otros miembros de la familia o del elero si la familia 10 desea.

• Procure que s us instrucciones sean canas, simples y basicas. EI dolor emodonal puede limitar su ca­ pacidad para procesar informaci6n.

• Pregunte a cada mi embro adulto de la familia por separado si desea abrazar al nino.

• Envuelva a1 nino tnuerto en una cobija , como 10 haria si estuviera vivo , y permanezca con la familia mientras abra zan al nino. Pidales que no retiren

los tu bos u otro equipo que haya utilizado en el intenlO de reanimaci6n.

Recuerde que cada persona y cada culmra expresa su pena de dife rente manera, algunas de modo mas visible que otras. Algunos necesitaran intervenci6n, otras no. La mayo­ ria de los tu tores se s ienten responsables en fonna direc ta 0 indirecta de la muerte de un niiio y pueden expresar es to de inmediato, esto no significa que en realidad sean res­

ponsables. Es frecuente que los padres tengan preguntas que debe estar preparado para responder. Aunque debe mantener la posibilidad de abuso 0 descuido en mente, su papel no es el de un investigador. Cualquier averiguaci6n adicional es responsabilidad de la policla.

Algunos sistemas de SMU hacen arreglos para realizar visitas domesticas d espues de la muene de un nino, de modo que los proveedores del SMU y los miemb ros de la familia puedan llegar a un tipo de cierre juntos. Esto tam­ bien proporciona a la familia la oportunidad de preguntar sobre cualquierduda que haya quedado sobre el suceso. No obstante, requerini capaciraci6n especial para tales visiras.

De nuevo, enfrentar]a muefle de un nino puede ser muy

estresante para los profesionales al cuidado de la saIud. Es posible que se presenten sentimientos inesperados de dolor y perdida. Resulta util tomar un descanso antes de volve r al

servicio para trabajar can sus sentimientos y hab lar 50b re

el snceso con sus colegas del SMU. Mantengase alerta ante los signos de estres posrraumatico en sf mismo yen ouos'

pesadillas, inquietud, dificultad para donnir, falta de apetito o necesic1ad (onstante de al imenta , etcetera. Considere 1a ne­

cesidad de recibir ayuda profesional si estos signos y sintomas continuan. Todos los programas de SMU deben con tar con protocolos para el manejo de estres por incidentes cfiticos.

Aunque es posib1e que considere que la muerte de un niiIo es un fracaso, su capacidad para enrrentar este tipo de Sliceso emocional puede ser un gran co nsuela para la

famili a, ayudar1es a aceptar su perdida y comenzar ellargo proceso de duelo.

Lactantes y niiios con

necesidades especiales

~

Los metodos de cuidado de la salud en nuestra sociedad aun se co ncentran en disminuir la duraci6n de la hospita­

lizacion y la tecnologia sigue mejorando. Como resultado de estos dos fac tores, el numero de lactan tes y ninos con enfermedades cr6nicas que viven en casa

0

en arras m e­

dios fu era del h ospi tal continua en aumento. Debera familiarizarse con algunas de las necesidades especiales creadas par es(as enfermedades y afecciones cr6nicas, en

particular porque se relacionan con la posible necesidad de atenci6n medica de urgencia.

Algunos ejemplos de lactantes y ninos con necesida­ des especiales induyen los siguientes: • Ninos de naci miento prematuro qu e tienen pro­ blemas pulmo nares asociadas a esto

• Ninos

0

lactantes pequenos con enfermedad Car­

diaca co ngenita

• Ninos Con enfermedad neurol6gica (en ocasion es ca usada par hipoxemia al momento de nacer, como

en la paralisis cerebral)

Cuando el TUM-B termina su capacitacion inicial

y comienza a trabajar en el campo, es comun que sienta una fuerte necesidad de conocimien­ tos adicionales sabre los pacientes can necesi­ dades especiales y el equipo especializado que describe esta secc ion. Sea agresivo durante la

capacitaci6n en la busqueda de oportunidades para aprender los detalles de estos temas espe­ cia!e s. Can el Hempo, la experiencia sera una de sus maestras principales.

Secclon 6 Poblaciones especiales

~)

(

Figura 31-17 Algunos ninos necesitan un tuba de traqueos ­ tom fa para respirar.

• Ninos co n enfermedades congenitas 0 adquiridas que resultan de la alteraci6n de las funciones cor­ porales, como respirar, comer, orinar 0 el funclo­ namiento intestinal El padre 0 tutor de un nino con necesidades especiales swi una parte importante de su evaluacion. El TUM-B debe delenninar primero el estado inicia1 normal del nino an tes de pader hacer una evaluaci6n de la condici6n actuaL Con freeueneia es lltil preguntar " , qu e es difereme hoy? ". Estos padres 0 tutores co n frecuen cia conoeen el hist orial y la eondiei6n del nino mejor de 10 que podron haeedo algunos proveedores de euidados de la salud con experieneia.

En ocasiones, eS[Qs n inos viven en sus hogares, pero dep end en de ventiladores artificiales u otros dispo­ sitivo s para conservar la vida. Debera evaluar y atender a estos ninos de la misma manera en que 10 haee para todos los demas pacientes. Su concentracion en los ABC se mantiene co m o prioridad.

Tubos de traqueostomia Los nin os que dependen d e ventilado res artificiales do­ mesticos 0 aqueUos que padeeen en fermed ad es pulmo­ n.ltes cro nieas pueden respirar a traves de un tuba de (raqu eostomia Fl~ur. 31al1~). Un lUho de ,rnQ1\CQSa lOI1U.l es aqu el que se ca loca en el cuello y pasa direCla­ mente a !J. ,-u aerea inferior. Dado que es te tuba no pasa par nari~ nt boca. el cuerpo puede acumular s ecreccio­

' .-~---~-----

Flqura 31 18 Los nii'ios que requieren administracion fre­

cuente de medicamentos IV pued en conta r con un dispositivo

de linea centra l.

a

nes dentro 0 alreded or del tubo , por 10 cual este tiene tenden cia a obstruirse ca n tapones mucosas a cuerpos extranos. Pu ede haber sangrad o a fugas de aire en lOrna al tubo, 10 cu al suc ede COn frecuencia con las traqueas­ to mfas nuevas, y el tubo puede aO ojarse 0 zafarse. En ocasiones, la abertura al rededordel tubo puede infectarse.

Los cuidados para un paciente can tubo de traq ue osto mia induye mantener abierta la via aerea. Esto puede ineluir succi6n del tuba si es necesaria para eliminar el tap6n mn cosa, mante ner al paciente en una posicion c6 moda y proporcionar transporte al hospital. Pida apoyo al SVA.

Respuadores artificiales Los nin os co ne ctad os a un respirador en casa n O pue­ de n respirar sin este. Si el respirador falla , retire a l nino del aparato e inide las ventilaciones con un dis­ p ositi vo de BVM. Para haeerlo, retire la rnascar illa del dispositivo BVM y eo n ecte directamente la bolsa y valvula al tubo de tra qu eoslo mf a, esto Ie p er mitira ve n ti/ar a traves de dicho tuba.

Los ninos conec tad os a respirad o res artificiales do­ mesticas requeriran resp iraci6n artificial durante to do el transporte. La respiracion artificial se proporciona a traves del tubo de traqu eos tomia. Recuerde que los lU­ tares del paciente sabran coma funciona el respiradar y Ie resultaran de gran ayuda para conectar el dispositivo BVM al lUbo durante la preparacion para e1 trans porte.

Capitulo 31 Emergencias pedia1ricas

Flgura 31·19 Los tubos de gastrostom fa se colocan a traves de la pie l y directamente en el interior del estomago en ninos que no pueden alimentarse par la boca.

para alimentar a los ninos que no pueden hacerlo por la boca I r lgur. 31-19 . <II( ' . Dado que el alimem o se bombea hacia ~I cst6m;gO,~ste puede regresar par el es6fafo y hacia los pulmones. l os problemas respiratorios en estos ni nes pueden complicarse con la aspiracion del contenido del tubo hacia los pulmones. Siempre debera tener la succion disponible de inmediato para limpiar cualquier material de la boca y prevenir problemas en la via aerea. los pacien ~ tes con tubos de gastrostomia que presenten difIcultades para respirar deberan transportarse ya sea sentados 0 re­ costados sobre su Lado derecho con la cabeza elevada para evitar que el contenido del estomago pase a los puhnones.

Proporci one oxigeno suplementario si el paciente ri ene dificultades para respirar. los ninos con diabetes que re­ cihen insulina y alimentaci6n por sonda pueden sufrir hipoglucemia con rapidez si se suspende la alimentaci6n por el tuba. Mantengase alerta respecto al estado mental.

Lineas IV centrales

Derivaciones

Los ninos con padecimientos medicos cranicos como trastornos gastrointestinales que req uieren alimen taci6n intravenosa prolongada 0 aquellos con infecciones que re­ quieren administraci6n prolongada de antibioticos IV pre­ sentaran cateteres IV internes colocados cerca del ccraz6n para su uso a Largo plazo. Estos cateteres pueden estar en el pecho 0 en el brazo FIQur. 31-18 <II( . l os problemas aso­ ciadas con estos dispositivos pueden incluir rompimiento de La linea, infecciones en torno a ella , taponamiento del tubo y sangrado alrededor de La Ifnea 0 por el tubo unido a esta . Si hay sangrado , debera aplicar presi6n directa al tubo y praporcionar transporte al hospital.

Algunos ninos con padecimientos neurol6gicos croni ­ cos pueden contar con dispOSitivos de derivacio n . Las derivacjQlles son tubos que se extienden d esde el cere­ bra hasta el abdomen para drenar el exceso de liquido cefalorraqufdeo que puede acumularse cerca del cere­ bra. Estas derivacio nes evitan que se acumule Ie pre­ sion en la cabeza . Si la derivacio n se tapa debido a una infeccion, pueden ocurrir cambios en el estado memal y para respiratorio. La atencion medica de emergencia incluye manejo de via aerea y ve ntilaci6n artificial du­ rante el transporte. Durante la evaluacion, es probable que sienta el dispositivo en unlado de la cabeza, detras de la oreja, debajo de la plel. Este dispositivo es un reservorio de liquido y su presencia debe ra alertarlo sobre la posibilidad de que el nino tenga una derivacion subyacente. Si esta ultima funciona m al, el nino puede presentar predisposici6n a para respiratorio .

Tubos de gastrostomia Los tubas de gaslfoslo mia en ocasiones denominados tubos-G, son sondas que se colocan a traves de la pared del abdomen y se introducen directamente en el estomago

Resumen

Es importante que tome en consideracion la edad y talla de su paciente, las diferencias anatomicas entre ninos y adultos, y las posibles diferencias en su patrones de lesion. Crea en su indice de sos­ pecha y trate para la peor co ndicion posible. Siempre es mejor ha cer mas que no hacer 10 suficie nte para un paciente. Cuando maneje a un paciente pediatrico, tenga en mente que los cuerpos de los ninos t ienden a co mpen sa r por mas tiempo que un adulto, pero que se descompensa n con mucha mayor rapidez, co n poca 0 ninguna adverte ncia anticipad a. Siempre considere la posibilidad de cho­ que y trate de acuerdo con ello.

Sl!oclon 6 Poblaciones especiales

Resun.en Listo p ara rep aso • Los ninos no solo son mas pequenos y mas vulne­ rabies que los adultos, tambien son diferentes a los adultos en ciertos aspectos importantes ana­ tomicos, fisiol6gicos y psicol6gicos.

• Debe comprender estas diferencias para propor­ cionar la mejor atenci6n posible para ninos lesio­ nados 0 enfermos.

• La anatomla de los ninos contribu ye a ciertos re­ tos especiales.

• La lengua es grande con relaci6n a otras estruc­ turas, aSI que implica un mayor riesgo en la obs­ trucci6n de via aerea que en un adulto.

• EI tamano y la forma de la cabeza tambien hacen que el posicionamiento de la via aerea sea una ta­ rea especializada en ninos. Recien nacidos y lactan­ tes presentan frecuencias respiratorias elevadas y respiran principalmente con su abdomen.

• La vasoconstricci6n en la piel y el aumento de la frecuencia cardiaca son el medio principal para com­ pensar la reduccion de perfusi6n en 6rganos vitales.

• La via aerea en un nino posee un diametro menor que la de un adulto y por tanto se obstruye con mayor facilidad.

• Dado que el diafragma es el musculo principal para la respiraci6n en ninos y lactantes, la distension gastrica puede crear dificultades respiratorias.

• Hay cinco eta pas de desarrollo en la ninez: lactan­ cia, de uno a tres anos, etapa preescolar, escolar y adol escencia.

• Las reglas generales para tratar a ninos de todas las edades inclu ye n presentar confianza, ser ho­ nesto y mantener a los tut ores junto con el pa­ ciente el mayor tiempo posible.

• Debe rec ordarque los huesos de los ninos son mas flexibles y se doblan mas con las lesiones y que los extremos de los huesos largos, donde ocurre el crecimiento, son debiles y pueden lastimarse con mayor facilidad.

• Los 6rganos internos de los ninos no estan aislados con grasa y pueden lastimarse masgravemente; ade­ mas, los ninos tienen menos sangre circulante, de modo que aunque los ninos tardan mas en presentar lossignos de choque, entran en el con mayor rapidez, con menor perdida sangulnea.

• Los ninos no siempre son tan precavidos como los adultos y tienden a presentar mas accidentes por en­ venenamiento, clavados en agua y usode la bicicleta.

• La causa mas comLin de deshidrataci6n en ninos es el vomito y la diarrea. La diarrea fatal puede desarrollarse en unas horas en los lactantes.

• Una convuls ion es el resultad o de la actividad electrica desorganizada en el cerebro.

• Las convulsiones febriles pueden ser signo de un problema mas serio, como la meningitis.

Capitulo 31 Emergencias pediatri cas

• Una vietima del sindrome de muerte subita in­ fantil (5M51) se vera palida 0 azul, no respirara ni respondera. Puede mostrar signos de cambios post mortem, incluido el rigor mortis y la lividez dependiente; si es asi, /lame a direccion medica para informar sobre la situacion.

• 5i los miembros de la familia insisten 0 es obli­ gatorio en el protocolo, debera iniciar la RCP y transportar allactante junto con la familia al de­ partamento de urgencias, donde la familia podra recibir apoyo mas extenso. 5i el nino no presenta evidencia alguna de cam bios post mortem, inicie la RCP de inmediato.

• Inspeccione con cuidado el medio donde encon­ tro ala victima de 5M51 en busca de signos de enfermedad, interacciones familiares abusivas y objetos en la cuna del be be.

• Proporcione apoyo a la familia de cualquier ma­ nera que pueda, pero no hag a declaraciones que impliquen juicios. Permitales pasar un tiempo con el nino y acompanarlo en la ambulancia hasta el hospital.

•

La muerte de cualquier nino es estresante para los miembros de la familia y para los proveedores de cuidados de la salud. AI tratar a la familia, reco­

nozca sus sentimientos, mantenga las instruccio­ nes cortas y simples, emplee el nombre del nino y mantenga el contacto visual.

• Preparese para responder a las preguntas filoso­ ficas 10 mismo que medicas, en la mayoria de los casos al demostrar interes y comprension; no sea especifico acerca de las causas de la muerte.

• Mantengase alerta en busca de signos de est res postraumatico en si mismo y otros despues de enfrentar la muerte de un nino. Puede ayudarle hablar ace rca del suceso y de sus sentimientos con sus colegas del SMU. • EI numero de ninos que viven en casa y padecen enfermedades cronicas que tienen necesidades especiales va en aumento.

• Estos pacientes pond ran a prueba su conoci­ miento sobre equipo y procedimientos de cui­ dado especiales, sus capacidades para obtener un historial pertinente de la familia y los tutores, y su habilidad para detectar poblemas urgentes aunque no este completamente familiarizado can los deta/les tecnicos implicados. Aprender todo 10 posible de cada situacion especial Ie ayudara a prepararse para respuestas semejantes en el futuro.

Seccion 6 Poblaciones especiales

esulI1.en continuaci6n.. .

Vocabulario v ital abuso infantll Acci6n inadecuada 0 impropia que le­ siona 0 dana de cualquier manera a un nino 0 lactante; incluye descuido y abuso fisico, sexual yemocional. adolescentes

Ninos y ninas de 12 a 18 anos de edad.

convulslones febriles con fiebre.

Ataque convu lsivo relacionado

convulsion tonlca -cl6nica generalizada Convulsi6n que

presenta movimiento ritmico de atras hacia delante

de una extremidad y rigidez corporal.

derlvaciones Tubos que desvian elliquido cefalorra­

quideo excesivo desde el cerebr o al abdomen.

deshidratacl6n Estado en el cuallas perdidas de Iiquido

son mayo res que la ingesta de este en el cuerpo, 10 cual

conduce a choque y muerte si no se trata.

edad escolar

Ninos entre seis y 12 anos de edad.

edad preescolar

Ninos entre tres y seis anos de edad.

sfndrome de muer!e subita infanlil (SIIISI) Muerte de un lactante 0 ni~o pequeno que permanece inexplicable despues de una autopsia completa. sindromedel bebesacudldo Sangrado dentro de la ca­ beza y dano en la medula cervical de un lactante al cual sacudieron de manera intencional y con fuerza; una forma de abuso infantil. suceso aparentemente mortal (SAIII) Un evento que oca­ siona ausencia de respuesta, cianosis y apnea en un lactante, quien a continuaci6n vuelve a respirar al ser estimulado. tubo de gastroslomia Tubo de alimentaci6n colocado directamente a traves de la pared del abdomen; se utili za en pacientes que no pueden ingerir liquid os ni s6 lidos. tubo de traqueostomia Tubo que se inserta en la tra­ quea en ninos que no pueden respirar por si solos; pasa a traves del cuello directamente hasta la via aerea principa les.

hlpoventilacion Volumen instantaneo reducido, ya

sea por disminuci6n de la frecuencia y/o de la pro­ fundidad de la respiraci6n.

Infante Periodo siguiente a la lactancia hasta los

tres anos de edad.

lactancla EI primer ano de vida.

IIvldez dependlen!e Acumulaci6n de la sangre en las

partes inferiores del cuerpo despues de la muerte.

meningitis Inflamaci6n de las meninges que cubren

medula espinal y cere bro.

Neisserlamenlnqltldls Forma de meningitis bacteriana

caracterizada por el rapido inicio de los sintomas,

que con frecuencia conduce a choque y muerte.

neonatal

EI primer mes despues del nacimiento.

occipuclo Parte posterior de la cabeza.

pantalon neumiitlco antichoque (PNA) Dispositivo in­

liable que cubre piernas y abdomen; se usa como

cabestrillo para las extremidades inferiores 0 pelvis,

o para controlar elsang rad o en piernas, pelvis 0 ca­ vidad abdominal.

pediBtria Practiea medica espeeia lizada dedicada al

cuidado de los menores.

ri gor mort is morir.

Cuando el euerpo se atiesa despues de

Lo envian para ayudar a los bomberos en la escena de un incendio. A su IIegada, tres ninos pequenos acaban de ser rescatados del edificio en llamas. Un laetante obviamente esta muerto. Los otros dos ninos presentan quemaduras graves y IIoran a gritos. AI comenzar a atender a los ninos, alcanza a escuchar que 105 deja ron solos en casa dur ante dos dias, el fuego parece haber resultado de que la mayor, que tiene ocho anos. intent6 cocinar en la est ufa para si misma y sus dos hermanos.

LOue papel juega el estres en este cuadr o? LC6mo puede manejar el estres relacionado con IIamadas que implican ninos?

Temas: Llamadas relacionadas con abuso y des­ cuido 0 abandono infantil; Comprensi6n de las emo­ ciones personales cuando atiende a ninos enfermos.

Lo eaviaa al1212 de la calle Le6n pawa atender _ _ 6dlco de.con_ldo. En camino a la escena, el radio operador que la lIamada de urge ncia la real iz6 la madre de una nina pequena. La m",rlr .. taba tan histerica que la opera dora apenas pudo hacer algo mas que confirmar la localizaci6n antes de que la mujer colgara el telefono. Como precaucion, la policia tambien fue enviada a la escena.

Cuando lIega, una mujer joven corre hacia la ambulan­ cia con 10 que parece ser un bulto de cobijas. Cuando baja del vehiculo, la madre Ie entrega el paquete de cobijas en sus brazos. Ahora puede ver a una nina de aproximadamente un ano de edad envuelta en las cobijas. Mientras lIeva a la be be a la parte de atras de la ambula ncia, la madre Ie dice que esta tuvo fiebre todo el dia y que luego comenz6 a sacudirse con todo el cuerpo. La madre tam bien Ie dice que la bebe nunca habia tenido problemas medicos importantes.

1. LCual puede ser la probable causa del sacudi­ miento de la be be?

A. Hipoventilaci6n B. Deshidrataci6n C. Neumonia D. Convulsi6n febril

A. una reacci6n alergica.

B. ingesti6n de un farmaco.

C. deshidrataci6n.

D. meningitis. nin~s,

A. de menor diametro y mas flexible.

B. de mayor diametro y mas flexible.

C. mas pequena en diametro y menos flexible.

D. de mayor diametro y menos flexible.

5. Las frecuencias respiratorias normales para los lactantes son: A. 12 a 20 respiraciones / min.

B. 24 a 40 respiraciones/ min.

C. 30 a 60 respiraciones / min.

D. 40 a 60 respiraciones / min.

6 . EI intervalo de frecuencia cardiaca normal para los lact antes es:

2. En este escenario, la presencia de una erup­ ci6n podria indicar:

3. Las cabezas de los sus cuerpos, son:

4. Comparada con la via aerea de un adulto, la traquea de un lactante es:

en proporci6n con

A. mas pequenas que la de un adulto.

B. mas grandes que las de un adulto.

C. iguales a las de un adulto.

D. mas oblongas que las de un adulto.

A. 60 a 100 latidos/min.

B. 70 a 120 latidos/min.

C. 90 a 150 latidos/min.

D. 100 a 160 latidos/min.

Pregunlas desaflantes 7. LPor que los ninos pueden compensar la per­ dida de sangre con tanta eficacia?

B. LC6mo debe manejar a los padres durante su tratamiento de los ninos enfermos 0 lesionados?

9 . "Por qu e las Ilamadas relacionada s con ninos pueden ser tan dificiles en el aspecto emocio­ nal para los rescatistas?

10. LDebe iniciar la RCP en un lactante que pre' senta claros signos de fallecimiento, como rigor mortis y lividez dependiente?

Cognitivos 6 - 1.4

Indiear las diversas eausas de las emergeneias res' piratorias. (p. 965) 6-1.5 Difereneiar entre la difieultad y la insuficiencia res­ piratorias. (p. 975) 6-1.6 Senalar los pasos en el manejo de una obstrueci6n de la via aerea con un euerpo extrano. (p. 959) 6-1.7 Resumir las estrategias medieas de emergencia para la insuficiencia y la dificultad respiratorias. (p.976) 6 -1.8 Identificar los signos y sfntomas de choque (hipo­ perfusion) en el paciente lactante y nino. (p. 977) 6-1.9 Describir los metodos para determinar la perfusion en organos del paciente lactante y nino. (p. 946) 6 -1.10 Senalar la causa habitual de paro ca rdiaeo en lae­ tant es y ninos respecto a los adultos. (p. 970) 6 - 1.12 Describir el manejo de las co nvu lsiones en el pa­ ciente lactante y nino. (p. 978) 6 -1.14 Discutir el manejo en el campo del paciente de trauma lactante y nino. (p. 971)

Afec:tivos Ninguno

Psic:olDoto..

6-1.21 Demostrar las tecnicas de eliminacion de cuerpos extra nos de la via aerea en ellaetante. (p. 962) 6-1.22 Demostrar las tecnicas de eliminacion de cuerpos extranos de la via aerea en el nino. (p. 959) 6-1.23 Demostrar la eva lu aci6 n dellaetante y el nino. (p.943)

6 -1.24 Demostrar las ventilaeiones artificiales can disposi­ tivo de bolsa·valvula-mascarilla para ellactante. (p.956) 6 -1.25 Demostrar las ventilaeiones artificiales con disposi­ tivo de bolsa-valvula-masearilla en ninos. (p. 956) 6 -1.26 Demostrar la administraeion de oxigeno en lactan­ tes y ninos. (p. 954)

Objetivos adicionales* Cognitivos 1.

2.

Describir los pasDs de posicionamiento de un lac­

tante y/a un niFio para mantener una via aerea

abierta. (p_ 950) Resumir los procedimientos de reanimaci6n neona ­ tal. (p. 963)

Afectivos Ninguno

Pslcolftoto.-es 3.

Demostrar las tecnicas necesarias en la rea nima­ ei6n neonatal. (p. 963)

·Estos son objetivQs no curriculares.

•

•

•

•

Esta almorzando junto con su companero en el restauran te Casa Molinas cuando escucha a alguien que tose detras de usted. Voltea y ve a una nina pequeiia parada junto a su si lla con la mana sobre la boca, que tose y cuya cara se va poniendo roja. Su madre grita: "Julieta, Lestas bien?, Lestas bien?" mientra s go lpea con energia la espalda de la nina.

L Wue debe hacer?

2. LPuede proporcionar tratamiento a est a nina?

Seccl6n 6 Poblaciones especiales

Evaluaci6n y manejo

pediatricos

--V Hay muchas causas para las emergencias en lactantes y ninos. Au nque es posibles que no sea capaz de identificar la causa exacta , debe ser capaz de intervenir de modo apropiado. Enfrentara algunos reLOS especiales al cuidar a un ni no enfermo y Iesionado. Lo primero y mas importante es Ia capacidad de evaluar las necesidades de Iactantes y nilios.

Otros Tetos incluiran el manejo de la via acrea del nino, las ventilaciones y Ia alencion de las Iesiones.

Este capitulo examina la importancia de Ia evalua­ cion y el es tablecimien to de prio ridades cuando trate ninos. A esto Ie sigue la discusion del procedimiento para abrir y mantener Ia via aerea en Iactantes y niliOS, incluida la colocacion de adjunLOs para via aerea y el uso de dispositivos de administracion de oxigeno, incluido el disposilivo de bolsa-valvula-mascarilla (BVM). Las causas y manejo de la obstruccion de Ia via aerea debida a objeros ext ranos se explican a continuaci6n. Despues se describe el manejo de ninos con lraumatismo, con­ vuisiones, nivel alterado de canciencia, envenenamiento , meningilis, choque y deshidratacion, se proporciona una breve revisi6n de la reanimaci6n neonatal.

Los TUM-B que mantienen la calma cuando atienden adultos, con frecuencia se encuen[ran con que sufren an­ siedad cuando lratan lac tantes 0 ninos con enfermedades o lesiones. No obstante, eltralamien LO de los ninos es el mismo que el de los adulLOs en la mayoria de las situa­ ciones. Una vez que se comprenden las diferencias anato­ micas entre nil'los y adullOs, y se aprende a reconocer los signos de dificultad respiralOria en ninos, resulta mucho mas facil alender incluso al masjoven de los pacienles de una manera profesional y relajada.

Dado que un nino pequeno puede no ser capaz de ha­ blar, su evaluaci6n de su condicion debe basarse en gran medida en 10 que yea y escuche por sf mismo. Asimismo, las familias pueden ser de gran ayuda al proporcionarle infor­ macion vital acerca del accidente 0 la enfermedad Debera incluir a las familias como parle del equipo de atencion y, siempre que sea posible, permitr que participen en todas las decisiones acerca de los cuidados y el transporte.

iEvalu3cion de la escena .r

"

Lo mismo que con cualquier Hamada de SMU, Ia evalua­ cion de la escena comienza por asegurarse de que tanto

usted como su companero tomaron las precauciones de ASC apropiadas. Tan pronto como Hegue a Ia escena, de­ termine si no existen riesgos ni amenazas potenciales para usted 0 su companero. Resistan la tentaci6n de llegar a toda prisa junto al paciente porque saben que es un nino.

La seguridad personal debe ser siempre su priori dad.

AI entrar en 1a escena, note la posicion en que en­ contro al pequeno. Observe el area en busca de indicios del mecanismo de la lesion (ML) 0 naturaleza de la en­ fermedad (NE), eslas observaciones Ie ayudan)n a guiar sus prioridades de evaluacion y manejo.

Determine si estan presentes pastillas, frascos de medicina 0 sustancias quirnicas domesticas que podrian sugerir la posibilidad de que el nino las ingiri6. Si el nino presenta lesiones -por colision de vehfculo motorizado, caida 0 incidente peatonal- observe con cuidado la es­ cena 0 el vehkulo (si hay uno implicado) en busca de indicios de la posible gravedad de las lesiones del nino.

No debe descarlar la posibilidad de abuso infantil.

La informacion conflictiva de los padres 0 cuidadores, moretones U otras lesiones que no concuerdan con el ML descrito 0 lesiones que no concuerdan con la edad del nino ni sus capacidades de desarrollo deben incrementar su nivel de sospecha respecto al abuso.

Evaluacion initial

Muchos componenles de Ia evaluacion pediatrica inicial pueden obtenerse por simple obervacion en eI momenta de su entrada en la escena 0 la habitacion . Lo mismo que con el adul to, el ohJelivo de Ia evaluacion inicial es identificar y tratar las amenazas inmediatas 0 potenciales para la vida.

Impresi6n general La evaluaci6n inicial comienza al formar una impresion general de la condicion del nino y del medio en que se encuentra. Determinar Ia qu ~ja principal, que con frecuen­ cia se expresa como 10 que mas preocupa al padre, puede concentrar su atenci6n en problemas que amenazan la vida. Tome nOla , lambien , del grado de interaccion entre el padre 0 cuidador y el nino, pregunteles si el nino est. actuando de manera normal. Determine si el nino reco­ noce al padre 0 cuidador, ya que si no 10 hace es un mal signo e indica a un nino muy enfermo.

Triangulo de evaluaci6n pediatrica EI truingylo de evalnacicin pediatric. (JEP) es una herra­ mienta eslructurada de evaluacion que Ie permite formarse una impresi6n general rapida de la condidon dellactante

CapitUlo 32 Evaluacion y manejo pediatricos

a el nino sin tacarlo. La intenci6n es proporcionar una eva­ luacion "a primera vista" para identificar la calegoria general del problema fisiologico del nino y establecer la urgencia del tra tamiento y/o del transporte. EI TEP es una evaluacion vis ual del nino antes de lIevar a cabo una evaluacion donde toque al paciente . c-'"C'"'T=-' consta de lres elementos: El TEP ·-:rC"jQ-u-,.- 3c-Z apariencia ( tono muscular y estado mental) , Irabaio res· pirato rio y circulacion hacia la piel. EI unico equipo que se requiere para el TEP son sus ojos y oidos; no se requie· ren eSleloscopio, manguito para tensi6n arterial, moniror cardiaco ni oximetro de pulso .

CUADRO 3Z-1 La escala AVOI

Alerta: interactividad normal para su edad Verbal • Apropiada: responde a su nombre • Ina pro pia do: inespecffico 0 eonfundido

Doloroso

• Apropiado: se ret rae ante e l dolor • Inapropiado: sonido 0 movimiento sin proposito 0 10­ ealizaci6n del dolor

Inconsciente: no responde a ningun estlmulo

Apariencla Evaluar la apariencia del nino implica notar el nivel de condenda 0 de interac tividad y el tono muscular - sig­ nos que Ie indicaran si la perfusi on cerebral y la funcion general del sistema nervioso son adecuadas.

Gran parte de la infonnaci6n ace rca del nivel de con­ ciencia de un nino puede obtenerse par media del TEP. ASimismo, puede evaluar el nivel de conciencia de un nino mediante la escala A VOl modificada segun se requiera para \a edad del niflO ' _Cuadr. 32'1 ·~- 1.

Un lactante 0 nino con un nivel normal de concien­ cia actuara d e modo apropiado para su edad , presentara buen tono muscular y mantendra buen contacto visual _~qura 32-2 " , Un nivel an ormal de conciencia se ca­ rac teriza pa r una conducta 0 interactividad inadecuadas para la edad , mal tono muscular a mal contacto visual can el euidador 0 e\ TUM·B I' fjgura 32·3 . :.

r-elracciolles de los museulos intercos tales 0 el esternon F'lqurn 32·4 .... _~ . 0 en la posicion que torn a el nino .

Circulacion hacia la piel Un signo importante de perfuSion es la circulacion hacia la piel. euando falla el bombeo cardiaco, el cuerpo, a traves de 1a vasoconstricci6n , desv(a la sangre de las areas con

Trabajo respiratorio EI trabajo respiratorio de un nino aumenta a rnedida que el cuerpo inten(a compensar las anormalidades en la oxige nacion y ventilacion. EI incremento del trabajo respiratorio con frecueneia se manifiesta como taquipnea ,

Figu ra 3 2 ..2 Un la ctante 0 nino que hace buen co ntacto vi­ sual no esta t an enferm o.

\: I

Apariencia

"

~

Trabajo resplratorlo

Circulacl6n hacla la plel FIQura 32,,' Los tre s componentes del triangulo de la evalua­ cion pediatrica (rEP ) incluyen: apariencia , trabajo resp ira torio y circula ci6n hacia la piet.

Fi Qura 3 2 ·3 Un niAo con el cuerpo laxo, incapaz de ,~-!~ -:-. el contacto visual puede tener enfermed ad 0 le Sion Cf : '!3S_

Seccion 6 Poblaciones especiales

Flqura 32"5 EI mot eado de la pi el indica mala perfusion y es el resultado de la cons tric c16n de vas os sanguineos perifericos.

FiQura 32~4 Las retracciones de los musculos intercDsta les a el estern6 n indican un increme nto en el trabajo respirator io.

menor necesidad de ella (como la piel) a las areas de mayor necesidad (como cerebra , corazon y rinones).

La pahdez en la piel y las membranas mucosas puede verse en el choque compensado. Tambien puede se r un signo de anemia 0 hipoxia. EI moteado es producto de la constricci6n de vasos sanguineos perifericos y es otTO signo de mala perfusi6n ;-fl'Q-;;~~J~ . .

La cianosis, una coloraci6n azul de la piel y las mem­ branas mucosas , reneja una reducci6n del ni ve l de oxi­ geno en sangre. La cianosis es un signo tardio de falla respiratoria 0 choque , la ausencia de la coloracion , sin embargo, no des carta estas condiciones. iNunca espere a que se desarrolle cianosis antes de aciminis trar oxigeno!

Via aerea, respiracion y circulacion Despues de formar su impresi6n general sobre la condi­ ci6n del nino por medio del IEP, efectue lIna evaluacion practica de las funciones vitales del ni.no - via aerea, res pi­ raei6n y cireulaei6n- y trate eua lquier peligro inmediato o potencial para su vida. Como se explic6 antes, aunque su evaluacion del nino puede requerir cierta modificaciOn sobre la base de la edad del paciente, el fluj o gen eral de la evaluacion es en esencia el mismo que para los adu ltos.

puede proceder con la evaluaci6n respiratoria. No obs­ tante , si el nino no res po nd e 0 tien e dificultad para man­ tener la via aerea Iibre , deb era asegurarse de que esta se encuentre en la posici6n adecuada, y libre de moeo, vomito, sangre y cuerpos ex tranos.

5i descart6 el traumatismo , abra la via aerea con la maniobra de inclinacion de cabeza-levantamiento de men­ ton Flqur. 32~~ I. 5i el nino sufrio un traumatismo 0 sospecha que este existe , utilice la maniobra de traccion mandibular para abrir la via aerea ( Flqur. 32-7 ..

EI posicionamiento correC lO de la via aerea es eritieo en el cuidado pediatrico de emergencia. Coloque la via aerea en posicion de aspiracioll 0 neutra 10 cual puede requerir la colocacion de una sabana 0 toalla doblada bajo la cabeza 0 los hombros ,. FiQ~ .. . Cuando la ca­ beza se dobla hacia atras (hiperextendida) 0 hacia delante ( flexionada), la via aerea puede obstruirse debido a una deformaci6n de la tniquea.

Una vez que se abre la via aerea del nino , aseglirese de que esta Iibre de posibles obstrucciones como moco, sangre 0 cuerpos exuai'los. Luego, establezca si el niflo puede mamener su via aerea de modo espontaneo (sin eI uso de adjuntos para via aerea) 0 si seran necesarios los adjuntos para mantener abierta la via aerea. Las tecnicas de manejo de la via aerea se analizan mas adelante en este capitulo.

Evaluacion respiratoria Evalue la respiraci6n del nino usando la tecnica de ve r, oir

Evaluacion de la via aerea

y sentir, para detenninar el grade de movimlento de aire en nariz y boca, y si eI pecho se eleva de modo adecuado.

5i la via aerea d el lac tame 0 el nino esta abierta y el pa­ cien te puede mantenerla as; en forma adecuada (como es con frec uencia el caso en los pacientes conscientes),

En lactantes, la respiraci6n abdominal se considera ade­ cuada debido a los huesos suaves y flexibles del pecho, y del fuerte y muscular diafragma.

Capitulo 32 Evaluaci6n y manejo pediatricos

flQura 32-6 Use la maniobra de inclinaci6n de cabeza· levantamiento de menton para abrir la via aerea de un nino sin traumatismo.

Figura 32·7 Use la maniaora de tracci6n mandibular en un nil'la can Dasiole lesi6n en CO lumna.

Si el nino eSla conscienle y no necesila intervenci6n inmediata (como succi6n a ventilaci6n asislida) , evaluar las respiraciones con [recuencia es mas fa ciJ si el nino se

sienta en el regazo del cuidador. Escuche con atenci6n en busca de sonidos respiratorios anonnales~drO 32 - 2 ~ .! y observe cualquier sonido que indique incremenw e n el esfuerzo respira[Qrio.

Cuando observe el esfuerzo respiralOrio del nino, tome nota de cualquier signo en el aumento del trabajo respirawri o, entre ellos:

• Uso de musculos accesorios: conrracciones de los musculos de arriba de las claviculas (supraclaviculares) • Retracciones: tension hacia atras de los musculos entre las costillas (retracciones intercostales) 0 del

Fiqura 3Z"8 La via aerea debe calecarse en pos icion neu t ra para evita r Que la traQ uea se deforme cuando la cabeza se fl ex iona 0 hiperexti end e.

estern6n duranre 1a inspiraci6n

• Ba lancen ceWico: la cabeza se levanta e inclina hacia atras durante la inspiraci6n y luego se mueve hacia delante durante la espiracion • Aletco nasal: las nari nas (las abenuras externas de la nariz) se ensanchan; por 10 general se observa durante la inspiracion • Taquipnea : incremento de la frecuencia respiratoria A medida que el nino comienza a cansarse , es frecuente que las retracciones se vuelvan debiles e ineficaces y los musculos accesorios se vuelve n me nos prominentes du·

Tante la respiracio n. La bradipnea, una reduccion en la frecuencia TespiTatoria, es un ma l signo e indica el paTo respiratorio inminente. No confunda la bradipnea con un signo de mejoria; por 10 general indica que la condici6n del nino se ha deteriorado. POT tanto, debe estar preparado para iniciar la asisrencia ventilawria.

CUADRO 3Z·Z Sonidos resplratorios anormales • Estridor: sonido agudo emitido al inspi rar; indica obs· trucci6n en la via aerea superior (como crup a debido a un cuerpo extrano) • Sibilancia: son ida agudo 0 grave que se escucha par 10 general durante la espiraci6n; indica una obstrucci6n par· cial de vIas aeres inferiores (como e n asma y bronquitis) • Gnrfiido: un sonido parecido a "uh" que se escucha durante la ex halaci6n; refleja el intento del nino por man· tener los alveolos abiertos; indica axigenaci6n inadecuada • Sonidos de respiracl6n ausente (a pesar de un au· mento en el trabajo respiratorlo): indica una obsifU':­ cion completa de la vra aerea superior 0 inferio r (cor o cuerpos ex tranos, asma grave 0 neumot6rax )

Seccion 6 Poblaciones especiales

Evaluacion circulatoria C uand o evalue la ( irculacion, debera delenninar si el niflO (iene pulso, sangra 0 esta. en choque. Recuerde , lacta ntes )' ninos pueden tolerar solo perdidas pequ enas de sangre antes de qu e aC urra el compromiso circuialo rio. Evalue y co ntrole cualquier sangrado activo en la fase inicial de la evaluaci6n.

Es posible que sea diffcil palpar los pulsos si son de­ biles, muy nipidos a muy lentos. En los lactantes palpe el pulso braquial a el femoraL En ninos mayo res de un ano, palpe el pulso carotid eo , TtQ~~;JZ:9 ~ j. Observe la fre­ cuenela y calidad del pulso: ,Es debil a fu en e? ,Es normal, le nto 0 nipido' Los pulsos centrale, fu ertes por 10 general ind ican que el nino no esta hipo te nso; no obs tanle, esto no descana la posibilidad de un choque compensado . Los pulsos perifericos debiles 0 ausentes indican la reducci6n de la perfusion. La ausencia de un pulso central (es to es braquial 0 femoral en lactantes, car6tideo en niiios mas grand es) indica la necesidad de RCP. La taquicardia puede ser un sign a inicial de hipoxia a choque, pero tam bien pu ede renejar condiciones me­ nos graves como hebre, ansieda d, dolor y excitacion. Lo mismo que la frecuencia y el esfuerzo respiratorios, la frecuencia cardiaca debe inlerprelatse dentro del contexto del historial general , TEP y evaluacio n inicial completa .

La tendencia al aumento 0 la reduccion de la frecuencia cardiaca puede ser bastante util y puede sugerir el empeo­ ramiento de la hipoxia a el choque, a la mejoria despues del tratamiento. Cuando la hipoxia 0 el choque se vuel ven criticos, ocurre la bradicardia . Lo mismo que con el au­ menlO en la lentitud de las resp iracio nes, la bradicardia en un nino es un mal signa y con frecuencia indica el paro cardiopulmonar inminente.

Sienta la piel para determinar temperatura y humedad al mis mo tiempo qu e evalua el pulso de un nino. ,Esta la piel caliente y seca 0 fria, humeda y pegajosa' Estime el liempo de llenado cftllilat-'lJJ::.l apretando el extremo de un dedo del pie 0 de la mana durante va rios segundos y observe despues el tiempo que tarda en regresar la sangre al area l FiQuta 32-10 ~ . El color debe regresar en menos de 2 s despues de soltar el dedo. El TLC se usa para evaluar la llufusiOn.dc Organos vil.les. Esto es mas confiable en ninos menores de seis aiios; no obstante, factores como las bajas te mperatu ras pueden afectar el TLC.

o se requieren evaluacion y tratamiento adicio nales en la escena? Si el nino esti en condicion estable, puede optar por realizar un hisrorial y examen fisico enfocados en el sitio.

Sin embargo, el transporte inmediato esta indicado si la escena es insegura para el nino 0 si existen cualquiera de las condiciones: • ML s ignificativos, los mismos ML qu e para adullos (vease capitulo 21), pero ademas: Cualquier caida desde una altura igual 0 mayor q ue 1a estatura de un nino, en especial si la ca­ beza cae primero - Colis ion con la bicicleta

Decision de transporte Despues de completar la evaluaci6n inicial y de que haya comenzado cualquier tratamienta, debe tamar una decision crucial: iesta indicado el transporte inmediato al hospital

FIgura 32-9 A. Pa lpe el pu lso braqu ia Jen lactantes.

B. Palpe el pulso femoral co mo seg un da opcion. C. En ninos mayo res de un ana, palpe el pulso ca r6tideo.

Capitulo 32 Evaluacion y manejo pediatricos

Flqura 32~10 E50time el tiempo de lI enado capi la r apretando

el ex tremo de un dedo de la ma no 0 del pie durante segund os

hasta qu e se blanquee la ba se de la una . [I color norma l debe

reg resar en 2 50 despues de soltar el dedo.

• Historial compatible con enfermedad grave • Anormalidad fisiol ogica observada durant e la eva­ luaci6n inicial • Una anormalidad anat6mica po tencial mente grave • Dolor significativo • Nivel de conciencia ano rmal para el nino, esrado mental alterado 0 cualquier signo y/o sintoma de dlOque Ademas de los faclores precedentes, el TUM-B tam­ bien debera considerar 10 siguiente cuand o to me un a de­ cisi6n sobre el transporte: • Ellipo de problema clfnico (lesion vs. enferrnedad ) • Los beneficios esperados dellratamienro SVA en el campo • Los protocolos del SMU local so bre tratamientos y transp orte • El nivel de com odid ad del T UM-B • EI tiempo d e transp ort e al hospital

Si la condicion del nino es urgente, efectue un a evalua­

ci6n rapida, s i se aplica, e inic ie el transporte de inmediato.

La evaluaci6 n y eI tra(amienlO adicio nales deben acurrir camino al hospital.

Si la condicion del nino no es urgente, efectue un his­ torial y examen fis teo enfocados en La escena, proporcione tratamiento adicio nal segun se requiera y luega transporte.

Transporte Debera trans ponar a los nin os que pese n menos de 20 kg en un as ien ro para au to sie mpre y cuando la situa­ cion 10 pennita. Hay m uc hos tipos de asientos disponibles.

Debeni elegir un o adec uad o para el peso apropiado del nino qu e cum pIa con los es tandares es tablecidos y en vi­ gor. 5610 hay unos cuanros sHios para colocar un asiento para autom 6vil en una ambulancia. Los asientos estan

disenados para tener el frente hacia la parte delamera del vehic ula a hacia su parte trasera , no pueden monlarse d~ lade sabre un as ienta de banca . Los as ientos no deber;in mo ntarse en la parte delantera de la ambulancia , e n espe­ cial s i es ta ul tima es ta equipada con bolsas de aire . Para mo ntar un asiento para autom6 vil en la camilla , co loque la cabece ra de es ta en posici6n erecta. Posicione e) asien lO de manera que este contra la perte trasera de la camilla.

Asegure un a de los cinturones de la camilla desde la porcion superior de esta a traves de las posiciones de cintur6n de seguridad del asiento y sujete con firmeza el asiento a la camilla. Repita en la porcion inferior del asiento. Empuj e el as iento en la camilla con firmeza y vuelva a apretar las corr eas.

Para asegurar el asiento a la silla del paramedico, siga las ins ttllccion es del fabricante del asiento. Recuerd e qu e los niflos menores de un ano deben transportarse en una posicion situada con el frente hacia la parte tras era del ve­ hiculo debido a la falta de muscul os maduros en el cu ello.

En algunas situaciones , no es apropiado asegurar al nino en un asiento para auto, por ejemplo , 5i este fue in­ movilizado sobre una camilla larga 0 requiere ferulizacion que no se acomoda en dicho asiento. 5i el nino esta inesla­ ble y requkre apoyo en la via aerea 0 ventilaro rio, debera posicio narlo de manera que pueda maximizar los requeri­ mientos de via aerea 0 ventilawrios. Asimismo, los nifios can para cardiopulmonar tampoco deberan co locarse en un asiento para auto.

Fase de transici6n Si la condici6n del nino no requiere tran s porte inmedia[O, 1<1 rase de irao:;;iciOn puede permitir al lac tante 0 nino familiarizarse con el TUM-B Y su equip o. ESlO Ie ayudara a aliviar la ansiedad del nino y a efec tuar un a evaluacio n mas a fondo y precisa.

Recuerde que los ninos enferrn os 0 lesio nados tie­ nen miedo y no comprenden por que se encuentra ahi el TUM-B y que hace es te. Com o resultad o, hay menos pro­ babilidad de que ellos confien en el TUM-B qu e un adulLo. La fase de transicion fa cilitara el proceso de creacion de confianza entre el TUM-B y el ni no.

La historia y eI examen [isico enfocad os debe nin efCGu.Jr<e

en la esce na, a menos que su eondiei6 n di Cl~ el t an:-

rt~

Secchin 6 Poblaciones especiales

inmediato. EI proposito de la his toria y el examen fisi co enfocados es obtener informacion adiclonal y especifica ace rca de la enfermedad a lesion del nino. Esta pane de su eva luaci6n induye efectuar un examen fisico (ya sea rapido a enfocado) , obtener los signas vitales y entrevistar al paciente 0 a su cuidado r acerca de su historial medico.

El orden de estas tres porcio nes de 1a evaluaci6n varia ran de acuerdo can el hecho de que el nino sea un paciente medico (que responde a no responde) a un paciente de traumatismo (ca n ML significativo 0 no significativo) .

Consulte el capitulo 8 para revisar el orden adecuado de pasos de evaluaci6n .

Examen fisico enfocado EI exam en fisico enfocado debe efectuarse en tad as los ninos qu e no prese nten enfermedades 0 lesio nes mor­ tales ni requieran una evaluacion rapida ( par ejemplo, ninos que responden, en cuyo casa la obtenci6n de un historial medico 1e guiara en su examen fisko 0 pacien­ les de trauma con un ML no significativo). Concentre su evaluacion en las areas del cu erpo afecta das par la enfermedad a les ion.

La evaluaci6n de los ninos pequenos debera iniciarse en los pies y terminar en la cabeza; 1a de los ninos mayores puede hacerse can el m etoda de cabeza a pies, 10 mismo qu e can los adultos. EI a!cance del examen fisico dep en­ dent de la situaci6n, puede incluir 10 siguiente: • Pupilas - Observe su tamano, si son iguales y su reactivi· dad a la luz • L1enado capilar (en ninos men ores de seis anos) - EI TLC normal debera ser menor de 2 s - Como se discutio antes, evalue el TLC par me­ dia del blanqueado de la base de las unas de los de dos de manos a pies; tambien puede usar la planta de los pies - Temperaturas frias incrementaran TLC , hacien­ dolo un signa poco conHable • Nivel de hidratacion - Evallie la turgen cia de la piel, mientras observa la presencia de pie} inelastica 0 acatlooada En lactantes, observe si las fontan elas estan hun­ didas a planas - Pregunte a los padres 0 al cuidador cuantos pa­ nales ha ens uciado ellactante en las ultimas 24 horas - De termine si el nino produce lagrimas cuando llora ; observe la condicion de la boca. ,Esta hu­ meda 0 seca fa mucosa oral?

Examen fisico rapido Debera usar un examen fisko Ti3.pido cuando los pacienres pediatricos presenten lesiones de peligro potencial u ocul­ tas, par ejemplo , pacientes medicos que no responden o pacientes can traumatismo can un ML significativo .

Este examen nipido de cabeza a pies (0 de pies a cabeza) puede ayudar a identificar sangrado extemo , abdomen distend ida a posibles fracturas. Debera realizarse can rapidez y luego deberan obtenerse los signos vitales y el historia!' La identificacion oportuna de estos problemas puede ayudar a preparar a su paciente para el trans porte a a identificar la necesidad de proveedores del SVA.

Signos vitales pediatricos Debe tamar los signos vi tales de un nino en el campo, porque el TUM-B se convierte en los ojos, oidos y las manos de la direcci6n medica. Durante su evaluaci6n, debera obtener un juego completO de sign as vitales initiales, incluidos pulso, color, temperatura y co ndicion de la piel, tension arterial, respiraciones y pupilas. Los lineamientos empleados para evaluar el estado circulatorio del adulto -frccuencia car­ diaca y tensi6n arterial- poseen limitaciones importantes en los ninos. Primero, las frecuencias cardiacas nonnales varian can la edad; segundo, la tension arterial par 10 general no se evatua en ninos menores de trcs afias, pues arrece paca informacion acerca del estado circulatorio del nino y par 10 general es dificil de obtener. En estOs pacientes, la evaluacion de la piel es una mejor indicacion de su estado circulatorio.

Es impartanLc usar equipo con el tamano apropiado cuando se evaluan los signos vitales de un nino. Para ob­ tener una lectura precisa de la tensi6n arterial de un nino es necesario usar un manguito que cubra dos tercios de la parte superior del brazo del paciente. Un manguito para tension arterial demasiado pequeno, puede dar una lec­ tura elevada falsa , lnientras que un manguito demasiado grande puede dar una lectura baja falsa.

Las frecuencias respiratorias pueden ser dificiles de interpretar. Las frecuencias rapidas pueden reflejar sim­ plemente fiebre elevada , ansiedad, dolor a excitacio n. Las frecuencias normaies, por o tra parte, pueden ocurrir en un nino que ha estado respirando nipido durante un tiempo , con un aumento ell el trabajo respiratorio, y qu e ahara se esta cansando. Cuente las respiraciones por to menos du­ rante 30 s y luego duplique ese numero (si 10 cont6 durante 30 s). En lactantes y ninos menores de tres anos, evalue las respiraciones mediante la observa ci6n dellevantamiento y descenso del abdomen. Evaltie la frecuencia del pulso co n­ randa los latidas por 10 men os durante 1 min, anotando su caliclad y regularidad. La oximetria de pulso tambien puede usarse para vigilar el estado del paciente (FiQu~. 3_~-11 .. " Obselve que los signos vitales~les en paci~ntes pedri­ tricos varian con 1a edad delniiio (,.Cuadro 32- 3" .;. Recuerde que su metoda para tomar los signos vitales tambien varia con la edad del nino. Sea gennl, hable can el nino, evalue las res­

Capitulo 32 Evaluacion y manejo pediatricos

CUADRO 32-3 Signos vltales por edad Resplraclones

Edad

(resplr.clones/mln)

Pulso (Iatidos/mln)

Tension arterial sist6lica (mm Hq)

Neonato: 0 a 1 mes

30 a 60

90 a 180

50 a70

Lact anteo: 1 mes a 1 ana

25 a 50

100 a 160

70a 95

Infante: 1 a 3 anos

20 a 30

90 a 150

80 a 100

Preescolar: 3 a 6 arios

20 a 25

80 a 140

80 a 100

Escolar: 6 a 12 anos

15a 20

70 a 120

80 a 110

Adolescente: 12 a 18 anos

12 a 16

60 a 100

90 a 110

Mayor de 18 anos

12 a 20

60 a 100

90 a 140

Flqura 32 "11 La oximetria de pulso, que mide la saturaci6n de oX lgeno del pacient e. puede usarse para vig i\a r el est ado de este ultimo.

piraciones y luego el pulso, por ultimo determine la tension artelial. Caliente el eSleroscopio en las manos 0 dentro de una tela an tes de colocarlo sobre la piel. Es posible que tambien desee permitir que el niilo sostenga primero el equipo 0 el estetoscopio, ya que esto puede ayudar a reducir su ansiedad.

Evalue las pupilas del niilo por medio de una !interna en forma de p luma. La respuesta de las pupilas es un buen indicado r de que tan bien funcio na el ce rebro, en particu­ lar cuando ocurri6 algu n tra uma . Asegu rese de compa ra r el ta mano de las pupilas entre si.

Historial SAMPLE SU metodo para obtener el hislorial dependera de la edad del paciente. La informacion sabre esre respecto a un lac tante, infante 0 preesco lar debera obtenerse del padre

o cuidador. Cuando trate a un nino en edad escolar 0 a un adolescente joven, por 10 gen era l podnl obtener la mayor parte de la infomaci6n d el paciente mismo.

La info rmaci6n sobre actividad sexual , la posibih­ dad de embarazo 0 el uso d e dragas ilicitas 0 alco hol debera ob tenerse de un paciente adolesce n te mayor en privado. La mayoria de estos paci.e ntes se mos tranl re­ nuente a proporcion ar es ta in £o rmaci6n en presencia de sus padres. Cuando pregunte tales cosas , asegure al adolesce nte qu e esta in£o rmaci6 n es im po n ante y necesaria pa ra proporcionar la a ten ci6n mas apropiada.

Pregu nta r al pad re 0 al nino ace rca de Ia enfer­ medad 0 lesion inmed iata debera basarse en la queja principal de l nino. Junto con una evaluacion del his to­ rial medico del nin o, esto pue de proporcionar indicios sob re Ia en fermeda d 0 lesion subyacente y OtTOS pade­ ci m ien tos que puedan existir.

Cuando entreviste at padre 0 a un nino m ayor sobre su queja principal, obtenga Ia siguiente informacion: • Nat ura leza de la enfermedad 0 lesion • Cuanto tie mpo ha estado enfermo 0 lesionado el pacie nte • Presencia de [jebre • Efectos de Ia enfermedad 0 lesion en la cond ucta del nino • Cam bios en habi tos intestinales 0 de micci6n • Presencia de v6mi to 0 diarrea • Frecuencia de Ia miccion Cua ndo obtenga informacio n sobre el hi storial medico del niilo , em plee el SAM PLE para in quirir si el nino se encuent ra en la act ualida d baj o el cuidado de alglm medico, prese n ta enfermeda d es cr6nicas, toma medicamen tos de manera regular 0 tiene alguna al ergia a fa rmacos.

Si el cuidador es incapaz de aco mpanarlo al hospital. obtenga su nombre y numero telefonico de manera qu e eI personal pueda llama rio si hay preguntas. Este podli o ser el caso cuando responda a Ia 1Iamacla de una guarderin ..

Secci6n 6 Poblac iones especiales

La via aerea pediatric a

----v Oebida ala frecuen cia can la que se presentan

Posicionantiento de la via aerea

lesiones internas en nillos que no muestran sig­

EI posicionamiento correeto de la via aerea es critica en

nos externos, es de especial importancia inves­

la atenci6n de emergencia pediatrica. Colo que siempre

tigar y dacumentar a conc iencia el ML. No deje que la apura cion en la escena Ie distraiga de la

la via aefea en posici6n nemra , como se mas (ro a ntes.

determinacion del mecanismo, 0 par 10 menos

de indicarle a otra persona responsable directa que 10 haga. Los prave edore s de cuidadas de salud del hospital requier en esta informacion.

Esto logra dos o bje tivos al mis mo tiempo, evitar la defor­ maci6 n de la traquea y mantene r la alineaci6n apropiada en caso de que deba inmovil izar la columna. Si el nino sufri6 un traumatismo a sospecha que asi fu e, emplee la maniobra de tra cci6n mandibular para ab rir la via aerea.

Siga estos pasos para posicionar la via aerea en un nino a lac tante I-===' Doslr.... :3z~1 ~ ': :'::'-:0::....._,

una ninera. La atenci6n puede relrasarse 5i esta informa­ ci6n no se obticne de manera oponuna.

1. Coloqu e al paciente sabre una superficie firm e, como una tabla corta 0 un dispositivo de inmovi­ liaci6n pediatrica (paso O.

Examen frsico detallado CUADRO 32-4 Equlpo pediiitrlco: elegir

el tamano correcto

Con £recuencia , los pacientes pediatricos requerinin in­ te rve n ci6 n y observaci6 n constan(es e n su transilO h asta el hospitaL En estas situaeiones , a cuando los problemas prioritarios r equier en su atenci6n, es pasible que no s ea n ecesa ri o un examen detallado . No obstante, en muchas

La mejor manera de identificar el equipo de tamano ade· cuado pa ra un paciente pediatrico es em plear la tinltL dC-.!l1cdLd6n de reanhnaci6n ptdiatriL~l. la cual puede determinar el peso 10 mismo que la estatura en pacientes

que pesan hasta 35 kg (75 Ii bras)

F lgur. 32-:-i2-~ '· . La

siruacion es los pacientes pediatricos deben so meterse a

secuencia adecuada para usar la cinta es la siguiente:

un examen fisico co ncie nzud o, en el que explore todo s u cuerp o en busca de sign as y sintomas de problemas.

Esto se aplica en particular a los pacientes que presentan tra umatis mos de un ML s ig nifica ti vo, dond e pued en estar s ig n as sut iles de lesi6 n . Utilice eI D CAP-BLS-TIC como apoyo para recordar 10 que busca.

1. Coloque al paciente en posicion supi na sabre una su­ perficie plana.

2. Apoye la cinta junto al paciente ca n e llada multicolo r hacia arriba.

3. Coloque el extrema raja en la parte su perio r de la ca­ bela del paciente.

4. Coloque una mana de lado hacia abajo sabre la parte superior de la cabela del paciente, cubrie nda el re­ cuadra raja en el ext rema de la ci nta.

5. Comenlando par la cabeza del pacie nte, recorra el

lado de s u mana libre hacia abaja de la cinta.

6 . Estlre la ci nta a toda 10 largo del nino, detenien­

dose en el talon . Si el nina es mas largo que la

cinta, detengase aqui y use la teenica apropiada

para adultos.

7. Coloque su mana libre, de lado hacia abajo, en la

parte inferi or del tal on del nino.

8 . Observe el color a el bloque de la letra y el intervala de peso en el borde de la cinta, dande se encuen tra

[va luaci61l

continua

Reeval(te la condieion del nino segUn 10 diete la situaci6n: cad a 15 min para un nin o en condici6n estable y par 10 me­ nDs cada cinco para un nino en condici6n inestable.

Las rese rvas fisio logicas en lacta ntes y ninos pueden deseomp ensarse impredeciblemente de fo rma alarmante; par tanto , vigile d e modo con tinuo el esfu erzo respirato­ rio, colo r y condicion d e la piel y el nivel de conciencia a

Inleracli vidad. Reevalue can frecuencia los sign os vitales

y la lemperatura. Si la co ndi ci6n del nino se deteriara , repila d e inm ediato 1a eva luaci6n inicial y ajus te su tra­ tamienlO de ac uerdo ca n ella.

su mana. Diga el co lor

0

la letra en voz alta.

9. Seleccione el equipo de tamaAa ap ro piada hacie nda coincidir el color a la letra de la cinta con el color a letr a del equipo.

Caprtulo 32 Evaluacion y manejo pediMricos

Posicionamiento de la via aerea en un nino

Coloque una toalla doblada de cerca de 3 em (1 pulgada) de gIosor bajo los hombros y la espalda.

hunovilice la frente para limitar el movimiento y use la maniobra de inclinaci6n de cabeza-le­ vantamiento de ment6n para abrir la via aerea.

2. Doble una toalla pequena para obtener un grosor aproximado de 3 em, y eolaquela debajo de los hombros y 1a espalda del paeiente (Paso Z).

3. Coloque cinta adhesiva a traves de la frente del nino para limitar que ruede su cabeza durante el transporte (Paso 3).

Adjuntos de via aerea En ninos con ventilaci6n inadecuada, cualquiera que sea la raz6n, debera usar un adjunto de via aerea para mantener la via aerea abierta. Los adjuntos de via aerea son dispositivQS que ayudan a mantener la via aerea 0 ayudan a proporcionar ventilaci6n artificial, incluidas las canulas orofaringeas y nasofaringeas, bloqueadores de mordida y dispositivos de

BV1v1. La colocaci6n CQrrecta de adjuntos se inicia con la elecci6n de equipo de tamano adecuado ( -cuad-r~-32-=4 ... -,'

Canula orofarlngea Una canula orofaringea esta disenada para evitar que la lengua bloquee la via aerea y facilitar 1a succi6n en la via aerea, si esta llega a ser necesaria. Este dispositivo debera usarse en pacientes pediatricos inconscientes y con posible insuficiencia respiratoria. Tal dispositivo no debe usarse en pacientes conscientes ni en aquellos con reflejo nauseoso.

Los pacientes con reflejo nauseoso no toleran la via aerea orofaringea. De igual modo, este adjunto no debe usarse en ninos que puedan haber ingerido un producto causLico o con base de petr61eo, ya que puede inducir el v6mita.

Seccl6n 6 Poblaciones especiaies

ta mbien que si Ia via aerea del paciente es muy pe­ queiia, es posible empujar la lengua hacia aU'as al in terio r d e la faringe y obsnuir la via aerea; si es

demasiado grande, puede obstruir la laringe.

Canula nasofaringea Una canula nasofaringea tambien es un adju nto de viaaerea.

Por 10 general es bien tolerada y no tiene tantas probabi­ Iidades como la canula orofaringea de causar v6 mito. A diferencia de la canu la owfaringea, la via nasofari ngea se

FIgura 32·12 EI uso de una medici6n con cinta de reanima­ cion pediatrica es una manera de identif icar el tama~o car recta de lo s adjuntos para via aerea.

En r DestruDS 32· 2 .... ) se mu estran los pasos para insenar una 'Z~~ia ororaringea en un nino:

usa para pacienles conscientes 0 con niveles alterados de conc iencia. En paciem es pediatrlcos , la via nasofaringea se usa en forma tipica en asociacion con una posible insufi­ ciencia respiratoria. En raras ocasiones se usa en infantes menores de un ano.

No debe usarse una canu la nasofarfngea en pacientes

CO n Obstrucci6n nasal a traumatismo en Ia cabeza (posible fractura de 1a base del craneo), ni en pacien tes con trau­ matismo en cabeza moderado a grave, ya que este adjunto poclrfa in cremen tar la presion inlracra nea l.

1. Dete nnine el tamano a propiado de la canula mi­ diendo desde la comisura de la boca del paciente al 16bulo de su o reja, 0 emplee Ia cinta de reanimacion pedi ~trica basada en la longitud.

2. Coloque la c~ nula ju nto a la cara con el reborde al nivel de los in cisivos centrales y el segmemo bloqueador de mordida paralelo al paladar duro.

La punta de la via aerea d eben; aleamar el ~ng ulo de la mandibula (Paso 1) .

3. Posicio ne la via aerea de l paciente. Si la emerge ncia es medica, emplee 13 tecnica de inclinaci6n de ca­ beza-levanLamiento de men ton, evirando la hiperex­

tensi6n ; puede colocar una toalla bajo los hombros del pacienre. Si este presenta lesion traumarica, emplee Ia maniobra de traccion mandibular y proporcione estabilizacion espina! en linea (Paso 2).

4. Abra la boca mediante la aplicacion de presion en Ia barbilla con su pulgar.

5. Inserte la ca nul a haciendo presion en Ia Iengua con un abatele nguas e inserte la canula direc ta­

mente sabre este. Si no dis pone de un abatelenguas, apunte con la punta de la via ae rea hacia el techo de la boca para deprimir la lengua. Gire despacio Ia ca nula hasta posiciona rla mientras pasa a lraves de

la boca hacia Ia curva de Ia lengua. Inserte la canula hasta que su reborde descanse contra los Iabios.

6. Reevalue la via aerea des puts de la insercion (Paso 3 ) . Tenga cuidado de evitar lesionar el paladar duro al inserrar 1a canula . La insercion brusca puede oca­ s.onar sangrado , 10 cual puede agrava r los problemas de \ia aerea e inc1uso puede causar v6mito. Observe

Siga los pasos d eCOtstr'~3~) pa ra insertar una cA nula nasofarfngea e n un nino :

1. Determine la canula de tamano adecuado. EI dia­ metro externo de es ta no debe ser mayo r que el

diametro de las na rinas, y no debe palidec.r de estas despu t's de la insercion.

2. Coloque la canula junto a la cara del paciente para asegurarse de que la longimd es correcta. La canula debe extenderse desde la punta la nariz hasta el J.m: ~ de la oreja. EI tragus es la pequeiia proyecci6n cartilaginosa frente a Ia abertura del oido.

3. Posicione la canula d el paciente, por media d e las tecnicas descritas arri ba para la canula oro faringea

(Paso 1) .

4. Lubrique la canula can un lubricante soluble en agua.

5, Inserte la punta en Ia narina de recha (ve ntana d e la nariz) can el bisel se nalando hacia el .abique (septo) 0 divisi6n central de la na riz (Paso Z).

6. Mu eva con cui da do la pu nta h acia de l ante, si­ guiendo el tech o d e la boca, has ta que el rebo rde descanse fuera de la narina (Paso 3). Si inserta Ia can ula dellado izquierdo, inserte la punta en la narina izquiera al reves, con el bisel seii aland o hacia el septo. Mueva la via aerea hacia adelante despacio, cerca de 1 pulgada hasta que sienta una ligera resistencia y luego gire Ia via aerea 180°.

7. Reevalue la via aerea desputs de la inserci6 n.

Lo mismo que can la canula orofaringea , puede ha­ ber problemas can la can ula nasofaringea . Una canula

Capitulo 32 Evaluaci6n y manejo pediatricos

Insercion de una canula orofaringea en un nino

Determine el tamafto apropiado de canula.

Confirme que el tamano es correcto en forma visual , colocandola junto a la cara del

paciente.

Posicione 1a via aerea del paciente con el

metoda apropiado.

Abra la boca. Inserte Ia canula hasta que

el rebarde descanse contra los labios.

Reevalue la via aerea.

Parte 2 AI observar la mirada desesperada de la nina , se pone de pie con rapidez, se presenta y pregunta si puede ayudar en algo. La madre la golpea de nuevo en la espalda y dice: "ipor favor, ayudela , creo que se esta ahogando!" . Julieta de repente se lIeva las manos ala garganta.

3. LOue indican las acciones de la nina?

4. LSon importante s los golpes de la madre en la espalda de la nina en esta situaci6n?

Section 6 Poblaciones especiales

Insercion de una canula nasofarfngea en un nino

comparando su diarnetro con la abertura de la ventana nasal (narina). Coloque la canula junto ala cara del paciente para confirmar la longitud correcta.

Lubrique la canula. lnserte la punta en la narina derecha con el bisel sefialando hacia el septo.

Mueva la punta con cuidado hacia delante hasta que el reborde descanse en la parte externa de la nanna. Reevalue la via aerea.

con diametro pequeno puede obstruirse con facilidad con moco , sangre, v6mito 0 los tejidos blandos de Ia faringe .

Si la canu la es demasiado larga, puede estimular al nervio vago }' reduc ir la frecuencia cardiaca

0

entrar al es6fago,

10 cual causa distension gastrica. Insertar Ia canula en pa­ ciemes que responden puede ocasionar un espasmo de Ia laringe)' producir el vomito. Las canulas nasofaringeas no deben usarse cuanda 105 pacientes presentan (raumatismo

facial, ya que dichas vias pueden arrancar tejidos blandos y ocasionar sangrado hacia el interior de la via aerea.

Asisten.c ia de la ventUaci6n y oxigenaci6n Despues de abrir Ia vfa aerea, deb era evaluar el estado de ventilacion del paciente. Mire, escuche y palpe en busca de Ia respiracion. Recuerde observar si el pecho se levanta en ninos mayores y Ia elevaci6n abdomina l en nilios menores y lactantes. La condici6n de la piel indica la cantidad de oxigeno que entra en los organos del cuerpo.

Los pacientes con piel palida, moteada 0 azulada pueden presentar niveles inadecuados de oxfgeno en su sangre.

Capitulo 32 Evaluaci6n y manejo pediatricos

Todos los pacientes de trauma deben recibir oxigeno. Si el paciente sufri6 traumatismo en la cara, puede ser dificil dar ventilaci6n asistida.

Dispositivos

de administracion

de oxigeno

-=-v

Al tratar lactantes y ninos que requieren mas de 21% del oxfgeno acostumbrado que se encuentra en el aire am­ bien tal, tendra varias opciones: • Mascarilla no recirculante de 10 a 15 Umin que pro­ porciona una concentraci6n de oxigeno de hasta 90%.

• Tecnica de paso de gas a 6 Umin, proporciona una concentraci6n de oxigeno mayor de 21%.

• Canula nasal de 1 a 6 Umin, proporciona una con­ centracion de oxigeno de 24 a 44%.

• Dispositivo de BVM Ccon reservorio de oxigeno) de 10 a 15 Umin, proporciona una concentraci6n de oxigeno de 90%.

Los ninos necesitan recibir suficiente oXfgeno para tener un inteTcambio gaseoso adecuado en los pulmones. Por tanto, esti indicado el uso de una mascarilla no recirculante, una canula nasal 0 una mascarilla facial simple solo para pacientes que presentan respiraciones y/o volumenes tidales adecuados.

El l'olumeo ljdal Ccorrriente) es la cantidad de aire que se administra a los puhnones y a la via aerea en una inhalaci6n.

Los ninos con respiraciooes por debajo de 12 iohalaciones! min 0 mas de 60 inhalacionesimin, un nivel de conciencia alterado y/o volumen tidal inadecuado, deben recibir venti­ laci6n asistida con un dispositivo de BV1v1.

El oxigeno de paso de gas no es tan eficaz como una mascaTilla 0 canula nasal para administrar oxigeno. En la tecnica de paso de gas, un tubo de oxigeno se sostiene cerca de la nariz dellactante 0 nino. Con frecuencia se usa des­ pues de un parto para administrar una pequena cantidad de oxigeno al neonato. En raras ocasiones, cuando no es posible usaT otros adjuntos 0 el nino no tolera ningun otro dispositivo, esta tecnica puede ser necesaria.

Figura 32..13 Una mascarilla no recirculante pedi.§trica adm inist ra hasta 90% de oxfgeno y pe rmite que el paciente exhale dioxido de carbono sin reinha larlo.

Mascarilla no recirculante Una mascarilla no recirculante administra hasta 90% de oxigeno al paciente y Ie permite exhalar dioxido de car­ bono sin reinhalarlo ~ 32-13 _~ Para aplicar una mascarilla no recirculante: 1. Seleccione el tamano adecuado de mascarilla pe­ diatrica no recirculante. Esta debera abarcar desde el puente de la nariz hasta la hendidura del menton.

2. Conecte los tubos a una Fuente de oxigeno ajustada de 10 a 15 Umin.

Figura 32-14 La tecn ica de paso de gas puede emplea rse cuando la mascar il la de ox(geno asusta al nino. Haga un pe­ queno orificio en un vaso desechable de unicel 0 considere el empleo de un embudo colocado en el extremo del tubo de oxigeno. Conecte el tubo a una Fuente de oxfgeno y sost enq.a.E-­ vasa cerca de 5 cm de la ca ra del nin o.

Section 6 Poblaciones especiales

Neei

....

~j;::.. ;~.

Uno de los problemas asociados con lesiones ab­ dominates en ninos es la presen cia de aire en el estomago. Los niflOs, en especial los que presen­

tan lesiones traumaticas, t ienden a tragar aire.

EI aire en e l est6mago puede causar distension e interferir con su evaluaci6n. EI aire tambien puede acumuiarse en el estomago con la ve nti­

laci6n artificial. 10 cualla hace menos e ficaz. Esta es una de las razones para emplear la maniobra de tracci6n mandibular para posicionar la vIa

ae­

rea, ya que est a reduce la cantidad de aire que se acumula en el est6maqo.

que tiene menos pobabilidades que una mascarilla de oxigeno de asustar a un nino pequeno. Es posible usar la mascarilla con un nino mayor si 10 conviene en un juego. Par ejemplo, haga que el nino pretenda que Ia mascarilla pertenece a un heroe de accion popular 0 a un astronauta.

2. Conecte el tubo a una fu ente de oxigeno yajuste a 6 Umin.

3. Sostenga el vaso a cerca de 3 a 5 cm de la nariz y boca del nino.

Canula nasal Algunos pacientes prefieren este adjunto, mientras que otros 10 encuentran incomdo. Para aplicar una canula nasal: 1. Elija la canula nasal pediatrica de tamano ade· cuado 32-15~ ' . las puntas no deben lIenar las narinas por completo . Si las narinas palidecen, eHja una canula de menor tamaflo.

2. Conecte el tubo a una fuente de oxigeno ajustada de 1 a 6 Umin.

C.1qU,.

3. Ajuste el flujo de oxigeno segun se requiera para q ue concuerde con Ia frecuencia y profundidad respiratorias del paciente. La bolsa del reservorio no debera dUatarse por completo ni lIenarse hasta abu ltarse durante el cicio respiratorio.

Tecnica de paso de gas Como se menciona, la tecnica de paso de gas no propor­ cion a una alta concentraci6n de Dxigeno, perc es mejor que uada de oxigeno . Para realizar esta tecnica: 1. Pase el tubo del oxigeno a trav';s de un pequeno agujero en el fondo de un vaso desechable de uni­ eel (F19;;;:; 32-iR . EI vaso es un objeto familiar

Figura 32-15 Las puntas de una canula nasa l ped iat ri ca no deben H@ nar las narinas por entero.

Dispositivo de BVM Asistir a Ia ventilaci6n con un dispositivo de BYM esta indieado para pacientes que presentan respiracion dema­ siado lenta 0 muy rapida para proporcionar un volumen adecuado de oxigeno inhalado , que no responden , 0 que no responden con determinaci6n a un estimulo dolarosa .

Fiq;ura 32-16 EI tamafio adecuado de la mascarilla para la ven tilaci6n de BVM es critico. La rnascarilla debe abar ca r desde el puente de la narjz hasta la hendidura del menton. evitando la (omp resi6n sabre lo s ajos.

Capitulo 32 Eva luacion y manejo pediatricos

Ventilacion de BVM de un rescatista en un nino

Abra la via aerea e inserte el adjunto de via

ae rea adecuado.

Apriete la balsa empleando la frecuencia correcta de ventilaci6n de lOa 12 respiraciones/ min. Proporcione un tiempo adecuado para la

Sostenga la mascarilla sobre la cara del paciente con la tecnica de inclinaci6n de cabeza-levanta足 miento de ment6n con una mana (prensi6n E-C).

Asegure que haya un buen sellado entre masca足 rilia y cara mientras mantiene la via aerea.

Determine la eficacia de la ventilaci6n observando la e levaci6n y caida bilaterales del t6rax.

exhalacion.

105 lactantes menores de un an o; uti lice una bolsa pediatrica para nii'los mayo res de un ano. Los nifl os

Asista la ventilacion de un lactante par media de un dispositivo de BVM de la siguiente manera : 1. Aseglirese de que cuenta con el equipo apropiado en el tamano adecuado. Una mascarilla de tamano adecuado se extende ... desde el puente de la nariz hasta la hendidura del menton, y evita"! la compre足 si6n en los ojos iii9~~a 32 -16 . (. La mascarilla es transparente, de manera que puede observar si hay cianosis y v6mito . Ademas, el volumen de la mascara debe ser pequeno para reducir e l espacio muerto y evitar la reinhalaci6n ; no obstante, la bolsa debera contener par 10 menos 450 mL de aire.

mayores y adolescentes pueden necesitar una balsa para adulto. Aseglirese de que no haya valvula de descarga , pero si la balsa cuenta can dicha valvula. asegurese de que pueda mantenerla cerrada segun se requiera para lograr que se levante el pecha.

2. Mantenga un buen sellado can la mascara sabre la cara .

3. Ve ntile can la frecuencia y volurn en apropiados

Use una bolsa para lactante , no para neonate, para

tar la bolsa tan pronto como empiece a ele\"arse II

mientras apriela de manera lenra y suave, no en fonu3

abrupta y rapida. Deje de apretar y comience a sol足

St!cc ion 6 Poblaciones especiales

pared del pecha, 10 cual indica que los pUlmones esta n lIenos a toda su capacidad. Para evitar que haya una ventilacion demasiado rapida, utilice la [rase "apretar, sollar, sohar". Diga "apretar"al apre­ tar la balsa; cuando vea que el pecha comienza a eleva rse, deje d e hacer presion sabre la balsa y diga lentame nte "soltar , scltar" , Los errores en la tecnica -proporcionar un volumen excesivo con cada inhalacion, aprerar la balsa con de­ masiada fuerza 0 ventilar con una frecu encia demasiado nipida- pueden ocasionar distensi6n gastrica. Un sella inadeeuado de la masearilla a una posici6n inadeeuada de J.a cabeza pueden conducir a hipoventilaci6n 0 hipoxia .

Ineluso can la mejor teenica del mundo, el paciente puede regurgitar y aspirar el eontenido de su estomago.

5. Evalue la efieacia de la ventilacion observando la elevaeion y cafd a bilaterales adecuadas del pecha

(Paso 3).

6. Evaltie la eficacia de la ventilacion observando la eleva cion y eaida bilaterales adeeu adas del pecha

(Paso 4).

Ventllacion de BVM de dos rescatistas Este procedimien[o es se:mejante a la ventilaci6n de: un resca tista , con la excepci6n que requiere de dos de elIas: uno para que sostenga la rnasearilla sabre la cara d el pa­ d ente y mantenga la posici6n de la cabeza de este (dtimo , eI otro para que ventiIe al paciente. ESla tecniea par 10 general es mas eficaz para mantener un sella adecuado.

Ventilacion de BVM de un rescatlsta Efectlle la venti/aeion de BVM de un rescatista de acuerdo con estos pasos (DHtr~za$ 3 2 -4 . ;.:

1. Abra la via aerea e inserte el adjunto adeeuado de vfa aerea (Paso 1) .

Z. Sostenga la rnascarilla sabre la cara del paciente par media de la prension E-e Forme u na C can el pulgar y el indice a 10 largo de la mascarilla mientras los otras dedos forman una E a 10 largo de la man­ dibula. En eI caso de lactanles e infantes de uno a tres arlOs, sostenga la mandfbula can su dedo media.

Tenga cuidado de no comprimir el area bajo el men­ ton , ya que pod ria empujar la lengua haeia la parte posterior de la boca y bloquea r la via aerea. Mantenga los dedos sabre la rnandfbu la.

3. Asegllrese de qu e la mascarilla fo rma un sella hermetico sabre la cara. Mantenga el sella mientras veri fica que la vfa ae rea este abie rta (Paso 2) .

4. Presione la balsa mientras usa la frecuencia de ven­ tilaci6n correcta de 12 a 20 respiraciane:simin.

; Faringe - - - -

Es6fago

r

~R

~

r

Laringe

edematizada

Epiglotis edematizada

Flq ura: 32 ... n Un sinnumero de obj etos puede obstruir la via aerea de un nino. Algunos de los mas comunes incluyen bate~ . ~~ mOl1 ed as, juguetes, botones y dulces.

- ~-------

J Flqura 32.- 18 La epiglotitis es una infeccion que puede cau­ sar obstrucc ion de la via aerea en ninos.

Cap rtulo 32 Evaluaci6n y manejo pediatricos

Obstrucci6n de la via aerea

--y

Los nin~s, en especial los menores de cinco ailos, pueden Cy 10 bacen) obstruir su via aerea can cualquier objeto que puedan introducir en su boca: sa!chichas, globos, uvas a monedas ( fI9ur. 32-17 ~ \ En casos de traumatismo, los dientes de--uii 'nii\ojiu;d~n desprenderse y pasar a 1a via aerea . Sangre, v6rnita y atras secreciones tam bien pueden ocasionar obstrucci6n leve 0 grave de la via aerea.

Las obstrucciones de via aerea tambien pueden ser producto de infecciones, entre elias neumonia , crup y epiglo titis Ji9u,.32-;li--:;jj' . El ldl!j! a Inringolmquciris es una infecci6n en la via aerea par debajo del nive! de las cuerdas vocales, par 10 general producida par un virus.

La epiglolitis es una infecci6n en el tejido blando del area sabre las cuerdas vocales. La infecci6n puede considerarse como una causa posible de obstrucci6n de la via aerea si un nino presenta congestion , Hebre, babea y sintomas de resfriado. Tales ninos deben lIeva rse de inmediato a la sala de urgencias. Sin equipo ni capacitaci6n especiales >Los intentos par limpiar una via aerea bloqueada par infecci6n puede empeorar 1a obstrucci6n.

Signos V sintomas La obstrucci6n can un objeto extrailo puede afeclar la via aerea superior 0 inferior. Los signos y sintomas asocia­ das frecuentemente con la obstrucci6n de una vfa aerea superior incluyen la reducci6n a ausencia de sonidos de respiracion y estridar. El rSlridQT, un sonido agudo que se escucba sabre todo durante ta inspiraci6n, par 10 ge­ neral es producto de la inflamacion del area que rodea las cuerdas vacales a par obstruccion de la via aerea superior.

En ninos can crup , semeja e!ladrido de una foca.

Flqura 32-19 La mejor manera de auscultar lo s so nidos respiratorios en ninos es escuchar en ambos la dos del t6rax al nivel de la ax ila.

Los signos y sintomas de obstrucci6n de 1a \rfa a t' r~J inferior incluyen sjbi lancia , un sonido como silbido oc,:: · sionado par el paso del aire a traves de conductos aere s. constrenidos dentro de los bronquiolos y/o crepitacion. La crepitaci6n es producto del lIujo de aire a traves de lfquido presente en las balsas de aire y la via aerea mas pequena en los pulmones. Esto produce un sonido crepitante como si se hicieran burbujas a traves de una pajilla en un vasa Ileno de liquido. La mejor manera de auscultar los sonidos respiTatorios en un nino es escu char de ambos lados del pecha al nivel de las axilas flgu ,. 32-19 ~ ',.

Atenci6n medica de urgencia El tratamiento de un niflO con obstrucci6n de la via aerea debe comenzar de inmediato. 5i el nino esta consciente y tose can fuerza, y esta segura de que hay un cuerpo extrailo en la via aerea -esto es, si alguien vio , de hecho, entrar el objelo en la boca del nino- aliente al nino a toser para que libeTe su vfa aerea. 5i el material en 1a Yfa aerea no bloquea par completo eI flujo de aire, es posible que el nino pueda respirar de manera adecuada par sf mismo sin inlervencion alguna. En tales casos , no inter­ venga excepto para proporcionar oxfgeno suplementario (fig" .... 32-20 ", ' . Permita que el nino pennanezca en [a posicion que Ie resulta mas c6moda y vigile su condicion.

No obstante, si ve sign os de obstrucci6n grave de la via aerea, debera intentar limpiar la via aerea de iumediato.

Los signos incluyen los siguientes: • Tos indicaz (sin sonida) • Incapacidad de bablar a llorar

Flqurill 32-20 Si un nino presenta obstrucci6n parcial de Is . ~ aerea, no intervenga sino para administrar ox fgeno suplemErt:-i:,o rio y permita que este permanezca en la posici6n que Ie p a r ~: : s mas c6moda.

Seeeion 6 Poblaciones especiafes

En IDestrezas 32-5 .... : se muesttan los pasos para retirar una obsttucci6n par c~·q;~ extrano en un nino inconsciente:

Flqura 3Z·21 Abra fa via aerea y mire en el interi or de la boca de un nino Inconsciente con posible obstrucc!6n de la via aerea.

• Incremento en Ia dificultad respiratoria. con estridor • Cianosis • Perdida de la conciencia

Manejo de la obstrucci6n de la vIa aerea en un nino 5i hay razones para creer que un nino inconsciente tiene una obstrucci6n por un cuerpa extrano, abra la via aerea por medio de Ia inclinacion de cabeza-Ievantamiento de menton y mire dentro de Ia boca para ve r si el objeto obstructor es visible ~32-21 • ' . Si el objeto es vi­ sible, intente retirarlo con un movimiento de barrido de su dedo. Nunca emplee el barrido con eI dedo si no puede ver eI objeto. ya qu e podr;a empujarlo a mayor profundidad en la via aerea.

Se recomienda aplicar compresiones en el t6rax para aliviar la obstrucci6n grave de 13 via aerea en un nino inconsciente. Las corn presio nes del t6rax aumentan la presion en este, 10 cual crea una lOS artificial que puede forzar a un cuerpo extrano a salir de 1a via aerea.

1. Coloque al nino en posicion supina sobre una su­ perficie firme)' plana (Paso 1) .

2. Abra la via aerea por medio d e la maniobra de indinacion de cabeza-levantamiento d e menton y mire en eI interior de la boca del nino (Paso 2) .

3. Intente la respiracion de resca te. 5i el primer in­ tento no tiene exito, reposicione la cabeza del nino e intentelo de nuevo (Paso 3).

4. Si la ventilaci6n sigue sin [uncionar, inicie la RCP (Paso 4) .

5. Coloque Ia palma proximal de una de sus manos sobre la rnitad inferior del estemon entre los pezones.

6. Administre 30 compresiones del pecho. Las com­ presiones deben abarcar de un tercio a la mitad de la profundidad del pecho.

7. Abra la via aerea utilizando la maniobra de incli­ nacion de cabeza-Ievantamienta de menton y mire en eI interior de la boca del paciente. Si ve el objew. re tirelo (Paso 5).

8. Repita el proceso a panir del paso 3.

Los siguientes pas os se us an para retirar la obstruc­ cion del cuerpo extrano de un nilio co nsciente que esta de pie 0 sentado f !,IQura 32-22 ~ J: 1. Arrodillese sobre una rodilla detras del nino )' rodee su cuerpo con ambos brazos alrededor del pecho del paciente. Preparese para realizar opresio­ nes abdominales colocando su puno por arriba del ombligo del paciente )' bastante por debaj o de la punta inferior del estemon. Coloque su olra mana sobre ese puno.

2. Aplique opresiones abdominales al nino en direc­ cion hacia arriba. Tenga cuidado de no aplicar fuerza a la parte inferior de la caja toracica ni al esternon .

..--

Situacion de urgencia

Parte 3

---

Cuando Ie pide a fa madre que deje de palmearfa en la espalda, Julieta deja de loser y su cara toma un expre si6n de panico. Parece estar fuch ando por lomar aire sin lograrlo en absoluto . Se mueve con rapidez para ayudar a fa pequefia. Su compafiero sale corriendo a la ambulancia para traer su moe hi­ la con equipo y para IIamar p~r radio a fa central e informar 10 que sucede.

5. LQue ocasion6 que la nina dejara de loser?

6. LC uil les so n su s opciones de t ratamiento para esta paciente?

Capitulo 32 Evaluaci6n y manejo pedi<ilricos

Retirar una obstruccion por cuerpo extrano en un nino inconsciente

Coloque a1 niiio sobre una superficie plana y finne.

Intente la respiraci6n de rescate. 8i no hene exito, reposicione la cabeza e intemtelo de nuevo ,

Administre 30 compresiones en el pecho y mire dentro de la boca del nifio. Si ve el objeto, retirelo.

Inspeccione la via aerea. Retire cualquier objeto extraiio que pueda ver.

Localice la posicion adecuada de Sil mane en el-pecho del nifto. Si atin no funciona la respiracion, inicie la Rep.

Seteion 6 Poblaciones especiales

o

Figura 32-22 Arrodfllese de tras del nino, envuelvalo en sus

brazos y coloque su puno justa arriba del ombligo y bastante

abajo de la punta del estern6n.

3. Repita esta tecnica de pie hasta que el nino ex­ pulse el cuerpo extraflO 0 pierda par completo la conciencia.

4. Si el nino pierde la consden cia , col6quelo sobre una superficie dura. Abra la via aerea empleando la maniobra de inclinacion de cabeza-levanta­ miento de ment6n y mire dentro de la boca del nino. Si puede ver el cuerpo extrano, intente retirarlo.

5. Intente la respiracion de rescate. Si el primer in­ tento falla, reposicione la cabeza e intentelo de nuevo.

6. Si la via aerea permanece obstruida, inicie la Rep. Si logra eliminar la obstrucci6n de la via aerea en un nino inconsciente, pero este min no presenta respiraci6n o circulaci6n espontaneas, realice la Rep.

Manejo de la obstruccion de la via aerea en un lactante En laclan[es conscientes con obstrucci6n de la via ae­ rea no se recomiendan las compresiones abdominales debido a1 riesgo de lesion de sus 6rganos inmaduros del abdomen. En lugar de esto, de palmadas en la espalda y

Flqura 32...23 A. Sostenga al lactante boca abajo con el cuerpo apoyado en su antebrazo. Sostenga su man dibu la y (ara con la ma na y mantenga la cabe za mas abajo que el res to de l cuerpo. Proporcione allactant e cinco palmadas en la es­ pa lda entre lo s omo platos emp leando la pal ma proximal de su ma na. B. Op ri ma el t6rax dellactan te cinco veces, co locando do s dedos en la mitad inferior del estern6n.

presiones del t6rax para intentar limpiar una obstruc­ cion grave d e 1a via aerea en un lactante consciente, como sigue 1 ~3-i:iJ' -i: ; 1. Sostenga allactante boca abajo, con el cuerpo apo­ yado en su antebrazo. Sostenga la cara y mandfbula dellactante con su mano y mantenga la cabeza del bebe mas abajo que el resto del cuerpo.

Capitulo 3Z Evaluaci6n y manejo pediiitricos

2. Aplique palmadas en la espalda entre los om6pla­ tos, empleando la palma proximal de su mano .

3. Coloque s u mana Iibre detTas de la cabeza y es­ palda y ponga al lactante erecto sobre s u muslo , colocandolo ent re sus dos manos y brazos. La ca­ beza de l lactante debe permanecer por debajo del nivel de su cuerpo.

4. Aplique cinco presiones rapidas en eI pecho en la misma localizaci6n y manera que las compresiones del t6rax, empleando dos dedos colocados en la mitad inferior del estem6n. Para lactantes de mayor tamano, o si liene manos pequenas, puede \levar a cabo este paso colocando allactante en su regazo y volteando el cuerpo entero del bebe como unidad entre palmadas en la espalda y compresiones del t6rax.

5. Revise la via aerea. Si puede ver el cuellJo extratio ahora, retfrelo. 5i no , repita eI cicio con la frecuen­ cia necesaria.

6. 5i el lactante pierde la conciencia, inicie la RCP y recuerde revisar la via aerea antes de ventilar cada vez.

5i el lactante recupera la conciencia, mantengalo en una posici6n qne Ie perrnita reevaluar de manera frecuente la via aerea y los signos vitales durante el transporte. A medida que lermine la evaluaci6n inicial, debera habeT revisado el nivel de conciencia del nino, abierto la via aerea, ventilado al nino S1 es n ecesario y haber revisado la circulaci6n e ini· ciado la Rep si se requiere. 5i ha tenido que proporcionar cualquier tratamiento adicional para mantener los ABC de l nino, considere que este es un paciente prioritario y debeni iniciar el transporte 10 mas pronto posible. De 10 contrario, es apropiada una evaluaci6n adicional.

Reanimaci6n neonatal

---v

Al nacer, la mayorta de los bebes requieren medidas de reanimaci6n que estimulan al neona(O a respirar e ini­ cia~J.?__~~r._~ la ~ion sanguinea a traves de los pulmones ,-_.~.uadro 32- 5 .... ). Estas medidas incluyen el reposicio naT la via aerea, secar, calentar, succionar y esti rnular en forma tactil. He aqui algunos consejos para ayudarJe a maximizar los dectos de las medidas: • Coloque allactante acostado boca arr iba can la ca· beza hacia abajo y el cuello ligeramente extend ida.

Ponga una toalla 0 cobija debajo de los hombros del bebe para ayudar a mantener eSla posicion .

• 5uccione en boca y nariz par media de la jeringa de bulbo 0 con un dispositivo de succi6n con un ca te­ ter 8 a IO-French . 5uccio ne ambos lados de la paTte posterior de Ia boca , donde tienden a acumularese las secreciones, pero evite la succ i6n profunda en

CUADRO 3Z-5 Medldas de urqencla para un neonato que no resplra Evaluacion V apovo

• Temperatura (ca li ente V seco) • A - via aerea (posicion y succi on)

• B· respiracion (estimular para ellianto) • C - circu lacion ( frecuencia cardiaca V color) Intervenciones SVB • Seque V ca lien te al bebe.

• Limpie la vfa aerea con una je­ ri nga de bulbo.

• Estimule al bebe si este no res' ponde.

• Use un dispositivo de BVM para venti la r al neonato si es nece­ sa rio. Ra ra vez 10 es.

• Realice compres io nes del t6rax si no hay pul so 0 la fr ecuencia de este es menor de 60 latidos/ min a pesar de la oxi genacio n V ven ti laclon.

boca 0 garganla , ya que esto puede ocasio nar que el coraz6n lata mas despac io. Dirija ox ige no pOT paso de gas hacia la boca y nariz del bebe du rante la reanimacion.

• Ademas de secar vigorosarnente cabeza, espa lda y cuerpo del neonato can loa lias secns. puede frotar su espalda y dar palmadas en las plantas de sus pies.

En casas en los que un neonato prescnta dificultades, debera cantar can el equipo apropl,ldo para las medidas de reanimaci6n. Todas las arnbubnu as deben contar con el

Figura 3Z~24 EI equipo ap ropiad o para la reanimacion neon at al inc luye una jeringa de bulbo, toal las, una cobija pa ra bebe, un disp os iti va de BVM, mascaril las transparentes en dos taman os, dos pinzas umbilicales, qasa esteril. un qorro de me­ dia y una fuente de ox fqeno can tubos.

Seceion 6 Poblaciones especiales

siguiente equipo y provisiones para la reanimaci6n de neo­ natos FIQuro 32-24 <III . ... • J ering. de bulbo • T oallas limpias y secas • Una cobija para bebe • Dispositivo d e BVM con reservorio de 450 mL • Mascarillas transparentes en ambos taman os, para neonato normal y prematuro • Dos pinzas umbilicales • Gasa esteril de 4 X 4 pulgadas • Una gorra de media • Una fuente de oXigeno con tubos ~

Esfuerzos adicionales de reanimaci6n Observe al neonato en busca de respiraci6n espo ntanea, revise eI color d e la piel y el movimiento d e las extre­ midades. Si el esfuerzo respiratorio parece apropiado,

evalue la frecuencia cardiaca mediante la palpaci6n del pulso en la base del cordon umbilical 0 en la arteria bra­ qUia!. La fre cuencia cardiaca es la medida mas importante RaTa detelminar la necesidad de reanimaci6n adicional

(-,-Cuad~;;32~T· ' - "- _..

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5i se requieren compresiones de t6rax, apliquelas co n una frecuencia de 120 veees por minuto , a una pro[undi­ dad equivalente a un tercio 0 un medio d e la profundidad del pecho. Si estan presentes d os TUM-B, debera usarse la !ecnica de los dos pulgares y las manos rodeando el torax; la teenica de dos dedos es apropiada s i esta so lo o si el neona to es grande I FIQ~. 32- 25 T\ Coordine las compresiones de t6rax y las ventilaci ones en una propor­ cion de 3: 1Cualquier red en na cido que requiera mas que la reanima­ ci6 n de rutina debe ser transportado, cuando sea posible, a un centro con una unidad de terapia in tensiva neonatal. Esle lipo de unidad est<! disefiada para neonatos que necesitan atenci6n especializada, incluida 1a ventilaci6n mecanica.

CUADRO 32-6 Es·luerzos adlclona/es de rean/macl6n neonatal Silo frecuencla cardiaca es...

Mayor de 100 lotidos/mln Haga esto:

60 a 100 latidos/mln

Menor de 60 lalldos/min

Mantenga al recien nacido caliente,

Inicie ventilaci6n asistida con un dis· positivo de BVM y oxigeno all00%.

Inicie ventilaci6n asistida con un dis­ positivo de BVM y ox(gen o all00%.

Transporte al r eci en nacido.

Reeva l';e al neonato cada 30 s hasta que frecuenci a cardiaca y res£iraciones sean normales.

Reeval';e al neonato cada 30 s hasta Que frecuencia cardiaca y respiracio­ nes sean normales.

Evalue al recien nacido continuamente.

Continue la reevaluaci6n del neonato.

Lla me al SVA para pedir apoyo.

lnicie las comp r esiones del t6rax.

Llame al SVA para pedir apoyo.

Mantenga cal iente al neonato.

Si la fr ecuencia cardiaca no aumenta, sertlO necesarios medicam entos y el SVA.

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F1q u r~ 3Z -25 A, Si est.in presentes dos rescatist as, use la te cnica de dos pu lgares con las manos rodeand o el t6rax para realizar las com pr esion e5 ael t6rax en el neonato. B. En neonatos muy pequei'i os, es pas ible Que necesite supe rpaner los pulgares. C. Si est a solo 0 el neonato es grande. use sus dedos anular y media (tecnica de los dos de dos).

Capftulo 32 Evaluacion y manejo pedia tricos

Cerca de 12% de los partos se complican por la pre­ sencia del lt'lCConio 1 un material co lor verd e QSCUTO en el liquido amnio ti co que pnede ser espeso 0 de lgado. Si

el neonata aspira meconio espeso, pu ede presentarse enfermedad pulmonar grave y a veces la muerte. Por tan to, S1 ve meconic en ellfqu ido amni6tico a manchado por meconio, debe co ntinuar 1a su eci6n vigorosa del neonato despues de l nacimiento .

Los problemas respiratorios que condu cen a l pa ro cardiopulmonar en ninos pueden tener un sinnumero de causas diferentes, entre ellas: • Lesi6 n, tanto contun dente como penetrante • Infecciones del tfa clo respiratorio 0 de otro sistema de 6rganos • Un (uerpa extrano en la via aerea

Repaso del apoyo vital

basico

--y

Las razo nes para el para cardiopulmonar difieren en niilos y adu llos. En adultos, el paro cardiaco es por 10 general el resu ltado del ritmo anormal del coraz6n , 10 cual es en si producto de una enfermedad cardiaca subyacente. Dado que la mayoTta de los nilios poseen co razones sanos, el para cardia co subito es raro. Es mas comun que los ninos sufran parD cardiopulmonar debido a insufi ciencia respi­ ratoria 0 circul atoria debicla a enfermedad 0 lesion. POT esta raz6n , la via aerea y la respiraci6n son el centro del sop one vital basico (SVB) pediatrico r:.~ u.d~iz.:7 ,!j .

Fiqura 32·26 Nu nca sacuda al nino para determin ar la res­ puesta.

Mas bien, aplique go lpecitos suaves en su hombro y hable

con VOl fu erte.

CUADRO 32-7 Repaso de procedlmlentos SV8 pedi<. trlcos Procedlmlento

Lactantes (menores de 1 ano)

Nlnos

Via aerea

Inclinaci6 n de ca beza -Ievanta miento de menton; t racci6n mandibular si sopecha lesion en co lumna

Inclinaci6n de cabeza-Ie van tamiento de menton; tracci6n mandibular si sopecha lesi6n en colum na

Respirac iones iniciales

2 res piraciones con duraci6n de 1s c/ u con suficiente vo lumen para elevar el pecho

2 respiraciones co n duracion de 15 c/ u con 5uficiente volumen para ele va r el pecha

Respirac iones su bsiguientes

1 respira cion cada 3 a 5 s (12 a 20 respira­ ciones/min )

1 respiracion cada 3 a 5 s (12 a 20 respira­ ciones/min)

(1

ano allnkio de la pubertad)'

------------------~------------------------~~

Respiracion

Clrculacion Revisi6n del pulso

Ar teria braquial

Arteria car6tida 0 femoral

Area de co mpresion

Justo debado de la Ifnea del pezon Tecnica de los 2 dedos 0 los 2 pulga res con

En el centro del t6rax, en medio de los pezones

Amplilud de compresi6n

Palma proximal de una 0 ambas manas

las manos rodean do el l6rax

Profundidad de comp resion

Profundidad de un te rcio 0 la mi tad del torax

Profundidad de un tercio 0 la mitad de l tora x

~F~re~c~u~~ e n~c~~~~c0m ia d e ~~~p~~~~~ res io 'n __~~~ 1 00~/~__~~~~~ m i n __~________~~Q/~ 10 m~i~n__________________________ Proporclon de compresiones 30:2 (un TUM -B); 15:2 (dos TUM-B)' 30:2 (un TUM- B); 15:2 (dos TUM-B)' a ventilaclones Con scienle: pa lmadas en espalda y com pre­ Consciente: compresiones abdominales Obstruccl6n por cuerpos extranos

siones en pecha

Inconsciente: RCP

Inconscienle: RCP ;La pubertad inicia alrededor de los 12 y 14 anos de edad. segun 10 definen las caracteris ticas secundarias (es decir, credmiento de mamas en nillas \roe: E....:: ;­ axilas en ninos).

2Haga pa usds en las com presiones para aplica r ven ti laciones.

Seccion 6 Poblaciones especiales

Via aerea

• Casi ahogamiento • Electrocucion • Envenenamiento

0

Dado que es frecuente que los ninos pongan juguetes y sobredosis de farmacos

• Sindrame de muerte infantil subita (SMIS) Para prapositos del SVB pediatric o, la lacta ncia termina al ana de edad y la infancia se extiende hasta el inicio de la pubertad. EI objetivo, d esde luego, es el mismo para todos los pacientes: restaurar la respiraci6n y la circulaci6n sanguinea.

EI SVB pediatrico puede dividirse en cuatro pasos: 1. Determinacion de la respuesta 2. Via aerea 3. Respiracion 4. Circulacion

Determinacion de la responsividad Nunca sacuda a un nino para detenninar si responde, en especial si existe la posibilidad de una lesion en cuello 0 es­ palda. En lugar de 10 anterior, aplique golpecitossuaves en el hombra y hable con voz fuerte lFiQ-;;;:;; 32' 26 ..... Si un nino responde, pera lucha por respirar, permlt"le permanecer en la posicion que Ie sea mas comeda.

Si encuentra a un nino que no responde, apneico y sin pulso mientras listed esta solo)' fuera de sevicio, realice la RCP durante cerca de 2 min y luego detengase para llamar al sistema de SMU. ,Por que no llama rio de inmediato, como 10 ha ria con un adullo' Porque el para cardiopulmonar en ninos casi siempre es el resultado de insuficiencia respira­

otros objetos, 10 mismo que alimenLOs, e n sus bocas , la obstrucci6n can cuerpos extrafios en la via aerea superio r es com lin. Los pasos para retirar un cuerpo extrano se revisaron al inicio de este capitulo. Debera asegurarse de que la via aerea esta abierta cuando enfrente eme rgencias respirato rias 0 paro cardiopulmonar pediatricos. Si el nin o esta inconsc iente y yace en posicion s upina, la via

ae rea puede obstruirse cuando se relajen los museulos d,: !".Iengua y la garganta, y la Iengua caiga hacia atras F'lqura 32-Z7

~ ,.

Si el nino es ta inconscien te pero respira, co16quelo sobre uno u ana costado en la posici6n de recuperaci6n, en la cualla pierna superior se flexiona y dobla hacia de­ lante para la estabilizacion y la cabeza se posiciona para permitir el drenado de sa liva 0 vomito ~q~2-2a ~J. No utilice esta posicion S1 sospecha una lesio n en columna

a menos que pueda asegurar al nino a una tabla que pueda inclinarse haci.a e llado. No inrente abrir la vfa aerea en

toria, no un evenla cardiaco primario. Por tanto, requerinin la restauraci6 n inmediata de la oxigenaci6n, ventilacion y circulaci6n . 10 cual puede lograrse por 1a realizaci6 n in­

mediata de cinco ciclos (cerca de 2 min) de RCP antes de activa r al sistema de SMU.

F'iqura 32"28 Un nino que esta inconsciente, pero respira, debera co locarse en la posici6n de recuperaci6n para permitir que sa liva y v6m it o drenen desde 5U boca.

----

f1gura 32-27 La vra aerea puede obstruirse cua ndo los musculos de lengua y qarqanta se relajan, y la lenqua cae hacia atras dentro de esta ultima.

Ffqura 32·29 Use la maniobra de in clinaci6n de ca beza­ levantam iento de ment6n para abrir la via aerea de un nino que no sufr i61esi6n traumatica. No hiperextienda el cuello.

Capitulo 3Z Evaluaci6n y manejo pediatricos

absoluto si el nino esta consciente y respira, pero de ma­

nera trabajosa. En lugar de ella , proporcione transporte inmediato al hospital mas cercano.

Hay dos tec nicas comunes para abrir de forma ma­ nual la via aerea de un nino que esta inconsciente y no respira: la te.cnica de inclinaci6n de cabeza-Ievantamiento

de ment6n Flgur. 32-29 •

un nino yace boca arriba, en especial sabre una tabla. Ia cabeza se doblara hacia delante sobre la parte superio r del pecha. Esto puede obstruir de modo parcial a lOtalla via aerea. Para evitar esta posibilidad, coloque un soporte acojinado bajo Ia parte superior del t6rax y los hom bros.

Y la manio bra de traccion

mandibular. Esta ultima es mas segura si existe la posi­

bilidad de lesi6n es pinal. Recuerde, sin embargo, que si la tracci6n madibular no abre de manera adecuada la via

aerea de un nino, debera efectuar con cuidado la tecnica de inclinaci6 n de ca beza-Ievantamiento de ment6n.

Tecnica de Inclinacion de cabeza-Ievantamiento de menton Efec tue esta tec nica en un nino de la siguiente manera: 1. Coloque una mana en la frente del nino e inclin e

la cabeza hacia atras con cuidado, con el cuello ligerame nte ex tendido.

2. Coloque los dedos (no el pulgar) de su otra mano bajo el ment6n del nillo Y levante Ia mandibula hac ia arriba y afuera. No cierre la boca ni empuje debaj o de la barbilla; ambos movimientos podrian obstruir mas que abrir la via aerea.

3. Retire cualquier cuerpo extrano visible

0

FlQura 32-30 Desp ues de abrir la via aerea, uti lice la tecnica de mira r, esc uchar y senti r para dete rmi na r si el ni ~ o res pira en forma espontanea.

v6mito.

Maniobra de tracci6n mandibular E[ectue es ta rnaniobra en el nino de la siguie nte manera: 1. Coloque dos a tres dedos bajo cad a lado del an­

gulo de Ia mandibula inferior; levante Ia mandibula hacia arriba y haci. fuera.

Z. 51 la sola tracdon mandibular no abre la via aerea y la lesion en vertebras cenricales no es tina consi­

deraci6n , incline Ia cabeza ligerameme. Si sospecha Iesi6n en vertebras cervicales solici te a un segundo TUM-B que inmovilice dichas vertebras.

Recuerde que la cabeza de un lacta nte 0 un nino pe­ queno es desproporcionadamente grande en cornparaci6n

can su pecha y sus hombros. Como resultado, cuando

Ffqura 32.-31 Real izar la man iobra de Sell ick red uce el riesgo de distensi6n gastrica y la aspirac i6n del v6m ito durante la ventilaci6n con BVM.

Parte 4 La obstruccion leve de la Via aerea se convir tio en grave. Se arrodilla delras de la ni~a y la rodea co n sus brazos. Busca las referencias anatomicas apropiadas y reali za la maniobra de Heimlich emplean­ do fuertes movimienlos hacia de ntro y hacia arriba.

7. i.Cuantas veces puede reali zar la maniobra de Heim lich en un nino?

8. Si no logra aliviar la obstruccion par medio de la maniobra de Heimlich, i.cual es el siguie nte paso en el tratamiento7

Seccion 6 Poblaciones especiales

Respiracion L na vez qu e se abre la via aerea, tome por 10 menos 5 5, perc no maS de 10, para determinar si el nino respira de manera espontanea , e mpleando la tecnica de ver, oir y

sentir l ~~. 32-30 ... ,.

• Yea si el t6rax 0 abdomen suben y bajan .

• Oiga si hay exhalaci6n 0 inhalaci6n.

• Sienta si hay un flujo de aire exhalado en Ia boca.

Si un lactante 0 nino pequeno respira, proporcione transporte inmediato. De nuevo, debeni permitirse a un nino con dificultad respiratoria que permanezca en Ia po­ sici6n que Ie sea mas camada. Los ninos de mayor tamana que estan inconscientes y respiran con dificultad deberan

Si ellactante 0 nino nO Tespira, el pulso con frecuencia es demasiado IenlO (menos de 60 latidoslmin) 0 ausente por completo ; par tanto se requerini RCP.

Para que las compresiones del t6rax sean ericaces, el paciente debera colocarse sobre una superficie firme y plana con la cabeza al mismo nivel que el cuerpo. Si necesita transportar a un lactante mientras Ie administra

RCP, su antebrazo y rna no pueden servir como Ia super­ ficie plana . Siga estos pasos para efectuar compresiones en el pecho .oestr;;-;~':6...

1. Coloque al Iactante sobre una superficie firm e.

Utilice una mano para mantene r la cabeza en una

ci6n de rescate al tiempo que mantiene la via aerea abierta.

posici6n de apertura de Ia via aerea. Tambien puede usar un cojin 0 calzar bajo los hombros y Ia paTte superior del cuerpo para evitar que Ia cabeza se incline hacia delante.

Si emplea reanimaci6n de boca a boca con un lactante ,

2. Imagine que traza una lin ea e ntre los pezones.

coloque su boca sobre Ia boca y nariz del bebe paTa crear un sello. Si emplea un dispositivo de BVM para asistir las ventilaciones de un Iactante, emplee Ia mascarilla de

Coloque dos dedos en la parte media del ester­ n6n , cerca de 1.5 em debajo del nivel de Ia linea imagina ria (un dedo) (Paso 1).

3, Utilice dos dedos para comprimir e\ estem 6n cerca de un teTcio a Ia mitad de Ia profundidad del pecho. Comprima con una frecuencia de 100 com­

mantenerse en la posicion de recuperaci6 n si es posible.

Si un lactante 0 ollio no respira , proporcione respira­

[amana adecuado y la tecnica antes descrita.

Cuando esten presentes dos TUM-B, emplee sus dedos pulgar e indice para aplicar presi6n sobre el area justo debajo de Ia manzana de Adan (maniobra de Sellick) ~Flquril3~~~_~ :·_ Esto re ducira el riesgo de distension

gastrica y aspiracion de v6milO al empujar la Iaringe hacia atras para comprimir y cerrar el eS6fago.

En un nino con tubos de traqueostomia (respiraci6n) en el cuello, retire Ia mascarilla del dispositivo de bolsa y valvula y conectelo directamente al tubo de traqueostomia para dar ventilaciones. Si no dispone de un dispositivo

de BVM, puede aplicar una mascarilla, un dispositivo de barrera 0 su boca sobre el sitio de traqueostomia. Colo que su mano con firmeza sabre la boca y nariz del nino para evi tar que la respiraci6n arlificia l escape por la via res pi­ rata ria superior.

Circulaci6n Una vez que haya abierto Ia via aerea y proporcionado dos respiraciones de rescate , evalue la circulaci6n del nino.

Verifique el pulso en las arterias carotida 0 femoral en los niilOS y en la arteria braquial en lactantes. Para localizar la arteria car6tida, coloque uno 0 dos dedos sobre el hueco entre Ia manzana de Adan y los musculos del cuello.

Es posible sentir Ia arteria femoral en el doblez entre el muslo y Ia ingle. Localice Ia arteria braquial colocando dos 0 tres dedos en el interior de Ia parte superior del brazo del Iactante , entre el codo y el hombro. Tome por 10 menos 5 s, pero uo mas de 10, para eva luar el pulso .

presiones!min.

4, Despues de cada compresi6n , permita que el es­ ternan regrese brevem ente a su posici6n normal.

Proporcione tiempo para la compresi6n y relaja­

ci6 n del torax . No retire sus dedos del estemon para evitar movimientos entrecortados (Paso 2) .

Coordine las compresiones y ve ntilac iones rapidas

en una relaci6n de 30:2, asegura ndose de que el pecho del Iactante se recup eTe por completo entre com pre­ siones y que el pecho se levante de manera visible can cad a ventilaci6n. Le resu l tara mucho mas facil hacer esto si usa su mano libr e para mantener la cabeza en la

posici6n de apertura de Ia via aerea. Si el t6rax no se eleva , a se eleva muy poco, levante el menton para abrir

Ia via aerea. Reevalue allactante en busca de signos de respiraci6n espontanea 0 pulso despues de cinco cielos (cerca de 2 min) de RCP. Las . . .pestnza5 32-7 .... mues[ran los pasos para rea­ 0 "

Iizar RCP en ninos de entre un ano de edad y el inicio de la pubertad: 1. Coloque al nino sobTe una superficie fiTme y utilice una mana para manlener la cabeza en una posici6n in clinada hacia atras (Paso 1) .

2. Ponga Ia palma pToximai de una

0

de ambas ma­

nos en eI centro dell6rax, e ntre los pezones. Evile

Capftulo 3Z Evaluacion y manejo pediatricos

Realizacion de compresiones en el torax de un lactante

-.

, . l- ", ~ .i --l

,

.,,

Coloque allactante sobre una superfi­ cie firme mientras mantiene la via aerea.

Coloque dos dedos en la parte media del esternon, justa debajo de la linea entre los pezones.

Use dos dedos para comprimir el pecha a un tercio 0 un media de su profundidad con una frecuencia de 100 veces/ min.

Permita que el esternon regrese a su posicion normal entre compresiones.

la com presion sobre la punta inferior del estern6n,

tener aproxi madamente la misma duraci6n. Use

que se denomina al'cndice xifQides (Paso Z).

3. Com prima el t6rax a!rededor de un tereio 0 la mi­ lad de la profundidad de este con una freeueneia de 100 compresiones/min. Con pausas para 1a venti­ laci6n, el nllmero real de eompresiones aplieadas sera de alrededor de 80/min. Entre compresiones. permita que el torax se recupere por completo.

Los liempos de compresion y relajacion deberan

m ovimientos Ouidos. Sostenga sus dedos fuera d e las cos tillas del nino y mantenga su mano, 0 sus manos , so bre el estern6n.

4. Coordine compresiones y ventilaciones fapidas en un a proporcion de 30:2 para un TUM-B y de 15:2 para dos, asegurandose de que el torax se eleve con cad a ve ntilacio n. Al final de cada cicio, haga una pausa para dar dos ve ntilac iones (Paso 3) .

5. Reevahle al nino respecto a su respiracion y pulso despues de cada cinco cidos (cerca de 2 min) de RCP.

Es probable que un nino lesionado con problemas graves en la Via aerea 0 respiratorios reQu iera

atenci6n com pieta de ambos TUM·B. La necesi· dad de un operador, y con frec uencia de ayud a adicional con Ja atenci6n del paciente, hace im­ portante come nzar a hacer arreg los de manera

oportun a para recib ir apoyo de otra unidad. quiz'; incluso antes de lIegar a la escena.

Los DAE son cada ve z mas accesibl es en la cornu' nidad. Familiar(cese con sus protoc olos loca les.

res pee to a la desfibrilaci6n pediatrica. Su se rvido puede usa r DAE pediatrico 0 un DAE con ad2 ~ ' tado r pediatri co.

Soce ion 6 Poblaciones especiales

Como realizar RCP en un nino

Coloque al nino sabre una superficie firme , abra la via aerea y aplique dos respiracio­ nes de rescate.

Ponga la palma proximal de una 0 de ambas manas en el centro del torax, entre los pe­ zones, evitando el apemdice xifoides.

Comprima Efl torax de lID terde a lID media de su profundidad con lila frecuencia de 100 veces/ min. Coordine las compresione s con las ventilacio nes en una proporcion de 30:2 (lll\ TUM-B) 0 15:2 (dos TUM-B) , ha­ ciendo pausas para las ventilaciones.

Reevalue la respiraci6n y el pulsa despues de cada cinco cic10s (cerea de 2 min) de Rep. Si el nino re inicia la respiraci6n efec­ tiva, co16quelo en una posicion que permita la reevaluaci6n frecuente de la via aerea y de los signos vitales durante el transporte.

6. Si el nino r ein icia la r espiracio n efec ti va , coloquelo en una pOSicion que permi ta la reeva­ luacion [recuente de la via aerea y de los signos vi tales du rante e l transporte (Paso 4).

Recuerde, si el nino ya paso el inicio de la pubertad, em­ plee la secuencia de RCPpara adultos, incluido el uso del DAE.

Uso de DAE en niiios Los ritmos cardiacos que requieren desfi brilacion pueden ser causa de paro card iaco subito ( PCS 0 pueden desarro­ llarse durame los inrenlOS de reanimacion. De acuerdo con

la American Heart Association , los DAE pueden emplearse sin peligro en ninos mayores de un aiio. Cuando se usa un DAE en un nino de entre uno y ocho anos. debera usar parches de tamaflO pediatrico y u n sistema atenuador de dosis (reductor de energia). No obstante, si <'stos no estan disponibles, debera usarse un DAE para adultos. EI DAE no esta indica do para su uso en lactan tes menores de un ano. Durante la RCP, el DAE debe aplicarse a ninos ma­ yores de un ano despu es de completar los primeros cinco ciclos de RCP . Como se analiza antes, el para cardiaco en ninos se debe por 10 general a insuficiencia respiratoria;

Capftulo 32 Evaluaci6n y manejo pediatricos

par tanto , la oxigenacion y ventilacion son de vital impor­ tancia. Des pues de los primeros cinco ciclos de RCP, de­ bera usar50 el DAE para adminis trar choques de la misma manera en que se haee con un paciente ad ul to.

Paro cardiopulmonar ---y

El para cardiaco en lactantes y ninos casi siempre se asocia co n insuficiencia y para respiratorios. En to que respecta a la disminuci6n de las concentracio nes de oxigeno ) los ni nos se ven afectados de m odo diferen te que los ad ul lOs. Un adulto sufre hipoxia y el corazon 50 vuelve irritable, par 10 que ocurre la muerte cardiaca subita. Esta con frecuencia se presenta en forma de fibrilaci6n ventricular, y esta es la razon par la cual el DAE es el tratamiento de elecci6n.

Los nin~s , por atra parte, sufren hipoxia y sus corazoneS se vuelven m as lenlOs y sufren bradicardia cada vez mayor. EI coraz6n latin; con mayor lentitud y se debilitara mas con cada latido hasta que no se sienta pulso alguno. La tasa de supervivencia por para cardia co en el media prehospita­ iario es de 3 a 5%. No obstante, la tasa de supervivencia por para respiratorio es de 75%. Por ta n w, un nino que respira mal y cu ya frecuencia ca rdiaca se haee mas lenta debe ventilarse con altas concentraciones de oxigeno de manera oportuna para in tentar oxigenar el corazan antes de que ocurra el para cardiaco.

Traumatismo pediatrico ---y

La evaluacion del traumatismo en un nino s igue el mismo formaw que en un ad ul to; no obstante, varlas diferencias hacen que el nino [enga mayor susceptibilidad a lesiones.

Una vez que se determina eI ML Yse evalua el nivel de con­ ciencia del ni no, el TUM-B debe detenninar si empleara eI examen enfocado a el de cabeza a pies. Recuerde que los ninos pequeftos no pueden ser especificos acerca de la localizaci6n 0 gravedad del dolor, par 10 cual requie­ ren que el TUM-B efectue el examen de cabeza a pies de wdas formas.

Cuando inicie el examen , de termine la edad del nino.

Lactantes, ninos de uno a tres ailos y preescolares no gus­ tan de qu e se les toqu e. Si es posible, el examen debe comenzar de los dedos de los pies hac ia la cabeza , de­ jando cualquier area notoriamente lesionada para el fin al.

Impezar po r el centro del cuerpo puede hacer que el nino se mues tre irritable y que coope re menos co n el exam en.

La cabeza es 10 que se lastima con mayo r frecuencia y sus lesiones tienen mayor probabilidad de ocasionar la muerte. La cabeza de los ninos es grande en comparacion con el cuerpo, la ma yor pane de los tra umatismos en sis-

temas multiples implicaran la ca beza. Durante su evalua­ cio n , concentrese en mantener la via aerea abie na como se sena16 antes. Vigile los signos vitales can frecuenc ia para buscar sign os de aumenW en la presi6n intracranea1.

Debera evitar la hiperventilaci6n hasta que se hayan esta­ blecido las ventilaciones norrna les y se prese nten signos de herniaci6n.

La lesion en vertebras cervicales es mas frecuente en ninos que en adultos debido a que los musculos del cuello son mas debites. Esta es una de las razones par las cuales los ninos menores de: un ana deben siempre viajar en un asien to para aUlo m6vii can el [rente hacia la parte posterior del vehiculo. Debera emplear50 la inmovilizaci6n cuidadosa para mantener la posici6n neutral como se describe an tes.

Inmovilizaci6n Esta es necesa ria para todos los ninos que presentan posi­ bles lesio nes en cabeza a columna despues de un eve nLO traumatico. Siga estos pasos r.. Oestrezas ~~.~ .• J

1. Mantenga la cabeza del nin o en posicion neutra por media de una toalla colocada debajo de hom­ bros y torso (Paso 1) .

2. Col6quele al padente un collann cervical de ta­ mana apropiado ( Paso 2) .

3. Ru ede con cuidado al nino como una unidad sobre eI dispositivo de inmovilizacion (Paso 3).

4. Asegure primero el torso del padente sobre eI dispos itivo de inmovilizacion (Paso 4).

5. Asegure la cabeza del nino sabre el dispositivo de inmovilizaci6n (Paso 5).

6. Comple te la inmovilizacion asegun;ndose de que el nino esta bien sujeto can las carre as (Paso 6) .

La inmovilizacio n puede ser dificil de lIevar a cabo deb ida a las proporciolles corporales del nin o. Los n inos pequenos requieren acojinamie nto debajo del tors o para mantener una posicion neutra. Alrededor de los ocho a 10 anos de edad , los ninos ya no requieren el acojinamiento debajo del torso para crear la posicion neutra. En lugar de esto , pueden recostarse si mplemente en pOSici on su­ pina sabre la tabla. No obsta nte, puede presentarse otra complicaci6n S1 un nino se coloca sobre una tabla larga del tamafio de un adulto . Dado que el cuerpo de un nino es mas angosto que el de un adulto, se requerira acojina­ mien to a 10 largo de los lados can el fin de que e1 nino este sujeto de fo rma adecuada sabre una tabla larga del tamano de un adulto .

Algunos lactantes atin se encontrar~n en un asiento para autom6vil cuando el TUM-B se les acerque. Hay dos metodos de transporte que se determinan par 1a gravedad del paciente. Si el nilio tiene signos vitales estables, leslOnc:::

Seed"n 6 Poblaciones especiales

Inmovilizaci6n de un nino

Use una toalla bajo la espalda, desde los hombros hasta las caderas, para mantener la cabe2a en una posicion neutra.

Aplique un callarin cervical de tamafio ade­ cuado.

dispositivo de inrnovilizaci6n.

Verifique que el niiio este sujeto de manera apropiada.

Capitulo 32 Evaluacion y manejo pediatricos

_--.I '"'ft"""'i""7::::orion de un lactante en un asiento para automovil

tante en una posicion neutra.

Coloque un collarin cervical de tamafio ade­ cuado en el paciente, si dispone de uno.

De 10 contrario, coloque toallas emolladas o acojinarniento a 10 largo dellactante.

Asegure con cuidado el acojinamiento par media de einta adhesiva para mantenerlo

ensulugar.

minimas y el asiento para automovil esra visiblemente in­ tacto, el nino puede permanecer y ser asegurado en el para su transporte. Si el nino e5tG\ inestable, presenta lesiones que no son menores, 0 el asiento para automovil esta daflacio, el nino debe pasarse a un dispositivo tipo tabla para su inmovihzaci6n y transporte.

La ideal es emplear un collarin cervical cuando se inmoviliza a un lactante 0 nino pequeno sabre un asiento para autom6vil; sin embargo , en la mayorfa de los casas no estani dispanible un callarin de tamana adeeuada. En este casa, caloque toallas enralladas a ambos lados de la cabeza para evita r el movimiento de lad a a lado. No ponga una toalla en forma de "U" volteada sabre la cabeza del nino.

Asegure el asiento para auto en la camilla.

Esto puede causar presion sabre la cabeza y ca mpameter la via aerea y la columna vertebral. Los pasas para inma­ vilizar a un lactante en on asienlO para autom6vil son los que se muestran en Co~·st~;zas i2=9-~·;:

1. Estabiliee can cuidado la cabeza del lacta nte en posici6n neutra. Deje todas las correas del asienta para auto en su lugar (Paso 1).

2. Coloque un collarin cervical de tamano adecuada en el paciente , si est. disponible. De 10 contTa­ rio, ponga toallas enrolladas a acojinamiento J 10 largo dellactante para lIe nar los huecos en ,.• asiento para automo vil (Paso 2) .

Seccion 6 Poblaciones especiales

Inmovilizaci6n de un lactante fuera de un asiento para autom6vil ,,_ C

Coloque un dispositivo de inmovilizaci6n entre el paciente y la superficie sobre la cual yace este.

Coloque una toalla debajo de la espalda, desde los hombros hasta las cacteras, para asegurar la posicion neutra de la cabeza.

Asegure el torso primero y acojine cual­ quier hueco.

~~--------------------------------------------------~

L ___

Capitulo 3Z Evaluaci6n y man~jo p~diatricos

3. Asegure con cuidado el acojinamiento por me­ dio de cinta adhesiva (Paso 3) .

4. Asegure el asiento para autom6vil en la camilla como se detalla mas adelante en este capitulo (Paso 4) .

Siga estos pasos para inmovilizar a un lac tante ruer3 de un asiento para automovil f~ strnas 32"10 ... ~t 1. Estabilice con cu idado la cabeza del !actante en posicion neutral y ponga el asiento en posic i6n redinada sobre una supe rficie dura (Paso 1) .

2. Posicion e una tabla pediatrica u otTO dispositivo semejante entre el paciente y la superficie sobre la cual des cans a ellac tanre (Paso Z) .

3. Deslice can cuidado allactante hasta la p osici6n deseada sobre la tabla (Step 3).

4. Asegurese que la cabeza de llactante esta en posi­ ci6n neutral mediante la colocacion de una toalla debajo de los hombr~s del lactan re (Paso 4).

5. Asegure el torso primero y colaque acojinamiento para Ilenar cualquier vacio (Paso 5) .

6. Asegurela cabeza dellactante sobre la tabla (Paso 6).

Manejo de lesiones pedhitricas las lesiones de extremidades en ninos se manejan por 10 general de la misma maneraquelasde los adultos. Los miem­ bros deformados dolorosos can evidencia de huesos rotos deben en tablil1arse. Solo deben! usar equipo es peciali­ zado de entablillamienro, como una femla de tracci6n para fracturas del femur, si esta es de tamano apropiado para el nino. No debera intentar usar dispositivos de inmoviliza­ cion para adultos en un nino a menos que este sea 10 bas­ tante grande para que el dispositivo ajuste.

Emergencias medicas

pediatricas

--V Lo mismo que la evaluaci6 n pediatri ca de traumarismo , la evaluacion medica pediatrica sigue rutas iguales a las del adulto. con enfas is en las diferenc ias del pacien te pe-

diatri co. Algunos problemas m edicos merecen analisis adicional.

Emergencias respiratorias En las era pas iniciales de la dificultad 0 insuficiencia res­ piratoria, las respiraci ones pueden ser demasiado lentas 0 mu y rapidas para la edad del paciente. Esto sugiere que los gases no se mueven de modo eficaz hacia dentro y fuera de los pulmones. Si, como a la mayoria de las personas , Ie cuesta trabajo memorizar los intervalos de no rmalidad de los sign os vitales para lactames y ninas) mantenga a mana las tab las de referencia para este proposito. Si las respira­ ciones exceden 60 por minuto, es signo de un problema .

En 1a ma yoria de las casas deb era comenza r a asis tir las ventilacianes de inmediato , incluso si el nino parece es­ tar respirando de manera adec uada. Pera, recuerde, esta rratando al nino , no a las cifras. Un nino que presenta 40 respiraciones/min y estajugando tranquilamente, no ne­ cesita ve ntilaci6n asistida; un nino can 40 res pirac ionesi min que yace inconsciente en el suelo, si 1a requiere.

Signos Vsfntomas En las e tapas primarias de la dificultad respiratoria puede notar cam bios en 1a conducta del nino, como combativi­ dad, inquietud y ansiedad. A medida que el cuerpo intenta maximizar la cantidad de aire que entra a los pulmo nes, el trabajo respiratorio aumenta. Los sign as y sfntomas de incremento en el trabajo resp iratorio incluye n: • Aleteo nasal, a medida que el cuerpo intenta au­ m entar el tamano de la via aerea para permitir el ingreso de mas aire • Respiraciones can grunid os, pu es el o rganismo trata de mantener los alveolos expandidos al final de la expiraci6n • Sibilancia , estridor u otros so nidos anormales de las via aerea • Uso de muscu los acceso ri os (i nter costales), re­ cuerde que en nirios pequenos el diafrag ma es el musc ulo principal de la ventilaci on

Parte 5

Conti nua realizando la maniobra de He imlich sin ex ito. La nina pierde la concie ncia. La acuesta con rap idez sobre el sue 1o y comienza a aplicar compresiones abdom inales. Su companero rea liza la ma niobra de inclinaci6n de cabeza-Ievantamiento de ment6n en un esfu erzo por visualizar la obs' trucci6n. Mientras el hace esto, usted sigue con las compresiones abdominales. De repente, un trolO de co mida sa le de la boca de Ju lieta. Ella jadea trata ndo de resp irar.

9.

10.

~Se

puede reali zar un barrido digital a ciega s a un nino? es la fre cuenc ia respirato ria normal de los nin os?

~Cua l

Secclon 6 Poblaciones especiales

• Retracciones 0 movimientos de la cavtdad toracica co n costillas flexibles del nino • La posidbn de lripie en nines mayo re s, esta maxi­ mizara su via aerea.

A medida que eI nino progresa a una posible insufi­ ciencia respiratoria, los esfuerzos por respirar disminuyen y el pecha se eleva menos con la inspiracion. El diagn6srico definitivQ de insuficiencia respiratoria se haee en el hos­ pital. EI cuerpo agota sus reservas disponibles de energia y no puede continua r sosteniendo el trabajo adicional de res pirar baj o estas condiciones. En este punto, puede de­ sarrollarse la cianosis (esta es un signo tardio). Tenga en mente que no todos los ninas presentan cianosis. Debe preocuparle en igual medida a un nino con pie I palida que a otro con piel azulada .

Los cambios en conducta tambLen ocurrinln hasta que el nino mueslre un nivel alterado de conciencia. EI paciente puede presentar periodos de ~ (ausencia de respiraciOn).

A medida que la falta de oxigeno se vuelve mas grave, el propio musculo del coraz6n presenta hipoxia y se vuelve mas lento.

Esto conduce ala bradicardia , un trastomo en el cual la fre­ cueneia cardiaca es menor de 80 laudos/min en ninos 0 menos de 100 Iandos/min en neonatos. La bradicardia casi siempre es un signo fatal en 105 pacien tes pediatricos. Si la frecuencia cardiaca es rapida. necesitara investigar Ia causa. No obstante, si esta es lenta (menor de 60 latidos/min) 0 nula, en especial en un lacL3.nte 0 nino inconsciente, debera iniciar la Rep de inmediato. Sin un manejo agresivo de la via aerea, la bradi­ cardia puede progresar con rapidez a paro cardiopulmonar.

Desde luego , (a insuficiencia respiraroria no siempre indi ca obstrucci6n de la via aerea. Puede senalar traum a­ tismo , problemas del sistema nervioso. deshidrataci6n (can frecuencia ocasionada por v6mito y diarrea) 0 tras ­ tarnos meta b6licos. Por ejemplo, un nino con diabetes podrta tener un nivel de g lucosa sanguinea de masiado elevado 0 bajo; asimismo, un nino pu ede tener un des­

equilibrio del pH, como sucede con algunas afecciones raras de la infancia. Sin importar la causa, su primer paso siernpre debe ser <.:oncentrarse en asegurar una oxigena­ cion y ve nriiaci6n adecuadas.

Nunca olvide que un nino pued e pasar de la dificultad a la insuficiencia respiratoria en cualquier momenta. Por esta razan, debe reevaluar a1 nino can frecuencia .

Atencion medica de urgencia Un niiio 0 lactanre con dificulrad respiratoria 0 posible insuficiencia respiratoria necesita oxigeno complementa­ rio. Recuerde que la ansiedad, agitacion 0 eillanro pueden incrementar el esfuerzo 0 el trabaja respirarorio , asi que use cualquier metoda que altere en menor grado al nino: mascarilla, paso de gas 0 canula nasal I'FI9ur:a32-32 ~: ' .

Puede necesitar ser creativa para disuaer el nino can juegas, un jugl.lete a platica.

Flqu-ra 32-32 Un nhio con di ficultad respi ratoria necesita

oxigeno compl emen tario; debera seleccionar el metodo de

adml nistraci6n Que altere men os al nino.

Permita que el nino pennanezca en una posici6n camoda.

Para un nino pequeno, esto puede significar sentarse en el re­ gazo de su cuidador. No administre nada por \1a oral, en caso de que la condicion del nino se deteriore de repe nte.

Si el paciente avanza a la insuficiencia respiratoria, de­ bera iniciar de inmediato la ventilaci6n asistida, y continuar can la administracion de oxigeno complementariO.

Estado de choque Como se explic6 en el capitulo 23, el U1s1do de choque es un prob lema que se desarrolla cuando el sistema circulatorio es incapaz de proporcionar una cantidad suficiente de sangre a 105 organos del cuerpo. Esto da como resultado una insu­ ficieneia de los organos y, con el tiempo, el paro cardiopul­ monar. En nin~s , el estado de choque rara vez se debe a un even to cardiaco primario, como un SCA. El choque puede deberse a muchas casas. las causas mas comunes incluyen: • Lesion traumatica con perdida de sangre (e n espe­ cial abdominal) • Deshidratacion por diarrea y vo rnita • Infecci6n grave • Lesion neuro16gica, como traumalismo grave en cabeza • Una reacdan alergica grave a una picadura de in­ secto u otro antigeno (ana fila xis) • Enfermedades cardiacas • Pulmon colapsado (neumotorax) • Sangre 0 Iiq uido alrededor del corazon (tapona­ miento cardiaco 0 pericarditis) Los lac tantes y niIi os presen tan menos sangre cir­ culante en el cuerpo que los adul tos , asi que la per­ dida incluso de un pequeno volume n puede co nd ucir

Capftulo 32 Evaluaci6n y manejo pediatricos

al estado de choque. Los pacienles pediatricos lambien responden de modo diferente que los adultos a la per­ dida de liquido. Pueden hacerlo con un incremento en la frecuencia cardiaca, aumento de las respiraciones y pre­ se ncia de signos de piel p:mda 0 azul. Debera ser capaz de reconocer los sign os de chaque en lac tantes y ninos.

La perdida de mas de 25% del volumen sanguineo aumenta de modo importante el riesgo del estado de choque. Los signos de choque en ninos son: • Taquicardia • Mal11enado capilar • Cambios en el es tado mental Para comparar, los sign os del estado de choque en adul­ [OS

present6 cualqui era de los siguientes fa ctores: • Disminu ci6n de la producci6n de onna (con los lactantes, (hay menos de seis a 10 panales moja­ dos?)

• Ausencia de I"grimas, incluso cuando el nino 110ra • Cambios en e l nivel de concie ncia ye n la conducta Limite su manejo a es tas intervencio n es Simpl es.

No debera gas tar tie mpo en procedimientos de campo.

Asegurese de que la via aerea esta abiena , preparese para adminisLrar ve ntilaci6n artific ial, controlar e l sangrado

y proporcionar oxigeno complementario par eJ metoda de masca ri11a a de paso de gas segu n sea tolerado y haga un co ntrol inmediato de la temperatura ; la hipoterm ia

son:

• Taquicardia • Hiporension

• Cambios en el estado mental La perdida de mas de 30 a 40% del volumensanguineo incrementa de modo significativo el riesgo de choque en adultos.

Comience por evaluar los ABC e intervenga de inme­ diato segtin se requicr3, no espere hasta campletar una evaluacion detallada para enrmr en aeeion. Los ninos en

chaque con frecuencia tienen incremento de 1a respiracion, perc no demuestran una caida en la tensi6n sanguinea hasra

que el choqu e es grave.

Al evaluar la circulaci6n , debera prestar particular atenci6n en 10 siguiente:

• Pulso. EvalDe tanto la frecuencia como la calidad de este. Un pulso debil y "con saltos" es un signo de que hay problemas. La frecuencia apropiada depen­ de de la edad; cualquier valor mayor de 160 latidos! min sugie re choque.

• Signos de la pie I. Evalue la temperatura y humedad en manas y pies. (, C6mo se campara es to con la temperatura de la piel en el tronco? (Esta la piel seca y tibia 0 fria, humeda y pegaj osa?

• TLC. Apnete un dedo de la mana a el pie durante varios segundos has ta que la piel se blanqu ee, luego, su<'ltelo. (Recupera su color normal el dedo en un lapso de 2 5 , 0 se rerrasa?

• Color. Evalue el color de la piel del paciente. (Es rosado, palid o, cenizo

Parte de su evaluaci6n tambien debe incluir hablar con los padres 0 c uidadores para determinar e n que mo­ me nto aparecieron los primeros signos y sin tomas, y si se

0

azul?

Los cambios en la frecuencia del pulso , el color, los signos de la piel y el TLC son indicios importantes que sugieren choque.

La tensi6n arterial es el signo vital mas dificil de medir en pade ntes pediatricos. EI brazalete debe ser del tamano ad ecuado: dos tercios de la longitud de la parte superior del brazo . EI valor normal de la tensi 6n arterial tam bien es especifico de la edad. Recuerde que la tensi6n sangui­ nea puede ser normal; esto se llama choque compensado.

La tensi6n arterial baja es un signo de choque descom­ pensado, un trastomo grave que requiere la atenci6n que puede proporcionar el equipo SVA.

es una condici6n c ritica en los pacie ntes pedi,Hricos, incluso en situaciones normaies los ninos son propensos

a perder su temperatura con faci lidad, por 10 tanto esta condici6 n se vueive fatal e n un paciente pedi,Hri co que

curse can estado de choque. Continue vigilando la via aerea y la respiraci6n. Co loque al paciente ca n la ca­ beza mas baja que los pies mediante la elevacion de los pies con cobijas dobladas. Mantenga al paciente caliente can cobijas y por la activaci6n de la calefaccion en el compartimi e nto del padente . Proporciones tran spo rte inmed iato a la instituci 6n adecuada mas cercana y con­ tinue con Ia vigilancia d e los signos vitales en el camino.

Solicite el apoyo del SVA segun se requi era. Permita que un cuidador acompaiie al nino siempre que sea posible.

Convulsiones Las convulsiones en los ninos pueden presentarse de diver­ sas maneras , incluido el sacudimiento del cuerpo camp Ie to o e l movimiento de una pie rna 0 un brazo . Las convul­

siones tambien pueden aparecer como chasquidos de los labios, parpadeo de los ojos a con la mirada perdid a en el espacio . En una convulsi6n verdad era , los movimi en­ tos nO pueden detenerse por una orden 0 par d e te ner la extremidad. La duraci6 n de l movimiento varia de un paciente a otro.

EI estado mental alterado y la incapacidad de otros para detener un movilniento 0 rango de movimientos e n la extremidad afec tada son comunes a todas las convu l­

siones. Algunos pacientes pued en sentir alfileres 0 agujas, escuchar so nidos y ver alu dnaciones. En todas las con­ vulsi on es, excepto las de ause ncia (qu e se analizan en

el capitulo 13), ocurre un penodo posti ctal de extrema fatiga a ausencia de respuesta , despues de la convulsi6n. que puede durar d esde unos minutos hasta varias ho ras.

Durante eS le tiempo , el pacienle puede parecer somno­

liento y/o confundido, y es incapaz de interactuar de modo adecuado. U n periodo carta de actividad COnV1.lls1\'O. 'men O"­

de 30 min) no es por si mismo danino para el paoe HC.

,, ~

Seccion 6 Poblaciones especiales

obstante, despu es de 30 a 45 min el cerebro puede agotar sus reservas de energ!a y la actividad continua puede ser daflina . EI estado epileptico es una convulsi6n continua, o multiples convulsiones sin un regreso a la conciencia, durante 30 min 0 mas.

Si puede identificar la causa de la convulsion, podra vigila r mejor al paci ente en busca de posibles com­ plicaciones asociadas con e1 problema subyacente . En particular, mante.ngase alerla respecto a la presencia de medicamentos , posibles venenos e indicaciones de abuso 0 descuido .

Convulsiones febriles Las convulsiones febriles son comunes en los ninos en­ tre las edades de seis meses a sets aflos. La ma yorta de las convu lsiones pediatricas se deben solo a la fiebre, raz6n por la eual se denominan convu lsiones fcbriles.

Es tfpico que eSlas convulsiones ocurran en el primer dla de la enfermedad febrit, se caracterizan por activ idad convulsiva generaluada t6nica-clonica y duran menos de I S min, con una rase postictal corta 0 inexistente. Pueden ser signa de un problema mas grave, como meningitis.

Obtenga un historial de los cuidadores, ya que estos ninos pueden haber tenido un a convulsi6n febrit previa.

Si Ie Haman para atender a un nino que sufri6 una con­ vulsion febril, con frecuencia encontrari a su Uegada que el pa­ ciente e5ffi despierto, alerta e interactua sin problemas. Tenga en mente que una fiebre persistente puede conducir a otta convulsi6n. Evahie con cuidado los ABC, preparese a IOmar medidas de enfriamiento con agua tibia (no frIa) y proporcione pronto transporte; todos los ninos con convulsiones feb riles requieren atenci6n en un medio hospitalario.

Atencion medica de urgencia Aunque el manejo medico de las convulsiones en el medio hospitalario puede variar de acuerdo con la causa, su evalua­ cion y manejo de estos pacientes debe ser el mismo en esencia: primero, asegurese de que la escena sea segura para usted, su companero y el paciente; segundo, relice una evaluaci6n inicial, concentcindose en los ABC. Si es posible, obtenga un historial breve de los cuidadores acerca de enfennedades 0 convulsiones previas y sobre los farmacos que toma en la ac­ tualidad el paciente y si este sufri6 algUn traumatismo.

Asegurar y proteger la via aerea son sus prioridades .

Para evitar la obstruccion debida a que la lengua caiga hacia atras en la via aerea, coloque a un nino qu e sufre una co nvulsi6n 0 que esta en etapa postictal en posici6n de recuperaci6n si puede hacerlo sin tener que usar fuerza extrema contra la actividad convulsiva. En caso de trauma­ tismo, coloque la cabeza en una posicion alineada neutra y asegurese de que eSu!n protegidas las vertebras cervi­ ca les. Tenga lista la succi6n para evitar la aspiraci6n de cOlllen idos esto macales, sangre 0 v6mito. No coloque sus dedos en la boca de un paciente que tiene una convulsion.

Un paciente en convulsi6n activa 0 en fase postictal puede no presentar una respiraci6n adecuada . Evaluar la frecuencia y profundidad respiratorias en tal situaci6n puede ser dificit, pero es esencial. Los pacientes pueden tener una respiraci6n superficial y nipida 0 pueden pre­ sentar respiraciones profundas ocasiona les. Los signos de que un paciente no respira de manera adecuada incluyen: • • • •

Respiraciones muy lentas lnhalaciones poco profundas Labios azulados 0 palidos Respiraciones tipo ronquido ocasionadas por blo­ queo de la via aerea con la lengua Administre oxfgeno par mascarilla ) paso de gas 0 ca­ nula nasal. Si no hay signos de mejor!a, inicie las ventila­ ciones con BVM empleando equipo de tamaI10 adecuado.

Los pacientes que sufren una convulsi6n pOr 10 general mantienen tensi6n sanguinea y pulso adecua­ dos a menos que dicha convulsi on sea producto de un problema circulatorio 0 neurol6gico subyacente 0 de un traumatismo, incluidos sangrado, problemas cardia­ cos 0 lesiones cereb rales. No obstan te, debe evaluar el pulso y la tensi on an erial y reevaluarlos. Una vez que se atienden los ABC debera proceder con la evaluaci6n y el manejo. 5i el paciente esta en conv ulsi6n acriva , observe el tipo de movimiento y la pOSicion de los ojos, ya que esta informaci6n puede ser uti! para el personal del hospital al realizar el diagn6stico. Si hay fiebre, ini­ de las medidas de enfriamiento como retirar la ropa y colocar toallas mojadas con agua tibia sobre el nino. Un nino can convulsiones febriles puede vo lver a convu l­ sionar Sl la tempera tura permanece elevada. No emplee alcohol ni agua fria para enfriar al paciente. Asegurese de que este ultimo este protegido de golpes contra los lados de la camilla 0 el equipo cercano. L1eve co nsigo al hospital cualquier posible vene no 0 medicamento que encuentre en la escena. 5i el paciente se encuentra en estado epileptico, solicite apoyo de l SVA, se requiere un medi camento para detener las co nvulsiones.

Deshidrataci6n La deshidrataci6n puede describirse como leve , mode­ rada 0 grave . La gravedad de la deshidrataci6n ~ede medirse a traves de diversos indicios ;~~~.~? 32·8 .,- \ Por ejemplo, un lactante con des hidrataci6n leve puede tener labios y encfas secas, redu ccion de la salivaci6n y mojar menos panales durante el dia ( ,19U'" 32-33 ~ ). A medida que la deshidratacion se hace mas grave, labios y encias pueden secarse en exceso, los ojos aparecer hun­ didos y ellactante rn ostrarse somno liento y/o irritab le, y rechazar los biberones. La piel puede perder pane 0 toda su elasti cidad , 10 cual se denomina mala turgencia.

Asimismo, los lactantes pueden presentar hundimiento de las fontanelas .

Capftulo 32 Evaluaci6n y manejo pediatricos

CUADRO 32-8 Signos vitales y sintomas de deshldrataci6n

Pulso

Oeshidratacion leve

Deshidratacion moderada

Normal

Aumento

Deshidrataclon grave Aumento 160+ es signo de choque inminente

Nlvel de actlvldad

Normal

0

lento

Lento

Variable, debil a ausenei. de respuesta

Produccion de orlna

Piel

Redueida Normal

Redueida

Ninguna

Fresca, manchada; po co

Frla, humeda, pegajosa, poca turgeneia TLC lento

turgente Disminuci6n de saliva

Membranas mucosas secas

Nor mal

L3grimas

Fontanela anterior

Normal a hundida

Hundida

Nivel de consciencla

Normal Normal

AI! erado

Boca Djos ______

Tension arterial

Los ninos pequenos pueden compensar la perdida de liquidos mediante la r educci6n de la eireulaeion a las ex­ tremidades y su desviaci6n a orga nos vitales como cerebro y ( orazon. Los ninos con des hidrataci6n moderada a grave puede n presentar piel moteada, [ria y pegaj osa, y TLC retra­ sado. Las respiraciones por 10 general aumentaran . Tenga en mente que la tension arterial puede permanecer normal aunque el nino este en estado de choque_ La. 3[encion medica de urgencia debe incluir cuidadosa atencion con la evaluaeion de los ABC y la determinacion de los signos vitales inieiales. N o obstante, si la deshidra­ ta ci on es grave, es posible que se requiera el apoyo del SVA , de manera que pueda obtenerse aceeso IV y se inici e la rehidratacion. Todos l os ninos con signos y sintomas de deshidrataci6n moderada a grave deben [ransportarse a la sala de urgencias _

....---

r-

-

---

-

-~

Normal

Me.mbranas mucosas secas Ojos hundidos MU y hundlda Alterado, le!argieo Normal a baja euando se inicia el es!ado de ehoque

fiqura 32"'33 Un lactante con deshidrataci6n puede presentar poea tu r genc ia en la pie l que se ap recia al pellizcar esta.

---------------­ ~

Situacion de u:rgencia

Resumen

-- - - - - - - - De inmediato aplica oxigeno de flujo elevado y comienza a vigilar su estado respiratorio. En mo­ mentos, Julieta comienza a respirar normal mente. Esta consciente, alerta y orientada respe cto a personas, tiempo, lugar y evento_Ofrece tr ansportar a Julieta al hospital para su observaci6n , pero la madre se rehusa, diciendo que la nina ya esta bien_ Despues de Ilenar los documentos necesarios y notificar al CECOM sobre el estado de los TUM-B, regresa junto con su compaiiero a su mesa para terminar su almuerzo antes de re cibir la siguiente Ilamada.

Como TUM-B encontrara que esta mas eonsciente de su entorno y de las personas que Ie rodean.

Asegurese siempre de contar con el consentimiento antes de tratar a eualquier paciente. Asegu rese de que revisar la via aerea, respiraci6n y circulaci6n sea su primer paso en el tratamiento de todo paciente. Recuerde, sin via aerea no hay paciente.

--

Seccion 6 Poblaciones especiales

ReSI.ID1.e1'1 Listo para repaso • Necesitara lIevar consigo tamanos especiales de equipo de via aerea para los pacientes pediatricos.

• Use una cinta de medici6n de reanimaci 6n pedia­ trica para determinar el tamano apropiado del equipo para ninos.

• Utilice el triangulo de evaluaci6n pediatrica (TEP) para obtener una impresi6n general dellactante 0 nino.

• AI tratar una posible insuficiencia respiratoria en un nino, coloque siempre la via aerea en posicion neutra.

• Los dispositivos apropiados de administraci6n de oXlgeno incluven la tec nica de paso de gas a 6 L/ min, una canula nasal de 1 a 6 L/ min, mascarilla no recirculante de 10 a 15 L/min V un dispositiv~ de BVM de 10 a 15 L/min.

• Use un dispositiv~ de BVM con ninos cuva respi­ raci on V volumen tidal sean inadecuados V para aquellos con nivel de conciencia alterado.

• Las tres claves para el uso exitoso del dispositivo de BVM en un nino son: (1) contar con el equipo apropiado en el tamano adecuado; (2) mantener un buen sell o entre cara V mascarilla, V (3) ven­ tilar con la frecuencia V volumen adecuados: 12 a 20 respiraciones/min para un lactante 0 nino, 1 s por ventilaci6n. Apriete con suavidad V deje de apretar cuando la pared del t6rax comience a elevarse; use la fra se "apretar, so ltar, soltar" para mantener un ritmo adecuado.

• Los ninos menores de cinco anos con frecuencia ob struven su via aerea superior e inferior con una diversidad de objetos ext ranos.

• 5i el nino esta consciente, alientelo a toser para limpiar la via aerea .

• 5i el nino no responde, debera usar primero la tecnica de inclinaci6n de cabeza-Ievantamiento de ment6n e intentar retirar cualquier objeto que pueda ver.

• AI tratar a un nino que no responde V con obstruc­ ci6n grave de la via aerea, realice compresiones del t6ra x, alternando con abertura de la via aerea V visualizaci6n de la boca e intentos de ven tilar.

• En un nino co nsciente que esta de pie 0 sent ado, p6ngase de pie 0 de rodill as detras del paciente

para lIevar a cabo compresiones abdominales hasta que se elimine la obstrucci6n 0 el nino pierda la conciencia. En un lactante consciente, aplique palmadas en la espalda V compresiones del t6rax.

• Los sign os de choque en ninos son taquicardia, mal TLC Vcambios del estado mental. Debe mantenerse alerta en busca de signos de choque en nin~s, Va que estos se descompensan con gran rapidez.

• Las co nvulsiones feb riles son comunes en nino s entre las edades de seis me ses V seis anos. La mavorra de las convulsiones febriles se deben tan s610 a la fiebre, la cual es la raz6n por la que se denominan "feb riles". Trat e como 10 haria con un paciente adulto en convulsi6n. Evalue con cuidado los ABC, inicie las medidas de enfriamiento Vpro­ porcione pronto transporte.

• La causa mas com un de deshidrataci6n en ninos es v6mito V diarrea. Puede desarrollarse diarrea que cause la muerteen un lactante en apenas unas horas.

Es posible determinar si la deshidrataci6n de un nino es leve, moderada 0 grave mediante la evaluaci6n de la producci6n de orina del nino, su nivel de actividad, estado mental, tono de la piel V pulso.

• EI 5VB para lactantes V ninos consiste en deter­ minar la responsi vid ad V evaluar la via aerea , res­ piraci6n V circulaci6n.

• 5i el nino no responde, pero respira , col6quelo en posici6n de recuperaci6n a menos que sosp eche que hay una lesi6n en columna. Utilice la maniobra de inclinacion de cabeza-Ievantamiento de men­ ton 0 la de traccio n de mandlbula para abrir la via aerea en un nino que no responde ni respira.

• 5i un la ctante 0 nino no re spira proporcione respi­ raci 6n de re sca te mientras mantiene la via aerea abierta. La s respiraciones de rescate para lactan­ tes V ninos se adm inistran durante un periodo de una por segundo, con una frecuencia de 12 a 20 respiraciones/min (una respiracion cada 3 a 55).

• Para proporcionar RCP en un lactante, emplee una proporci6n de com pre sion por ventilaci6n de 30:2 si esta solo; 15:2 si ha y dos TUM-B presentes.

Emplee dos dedos para comprimir la mitad inferior del estern6n ha sta una profundida d de un tercio a media profundidad del t6rax, con una frecuencia de 100 compresiones/min.

/'

Capitulo 32 Evaluacion Vmanejo pediatricos

• En ni~os use la misma profundidad, frecuencia V proporcion de compresiones respecto a venti la­ ciones que emplea en los lactantes; sin embargo, use la palma proximal de una 0 de ambas manos para comprimir el pecho; evite presionar sobre el apendice xifoides.

Vocabulario vital

fase de transition Periodo que per mite allactante 0 nino familiarizarse con el proveedor V su equipo; solo apropiado si la condicion del nino es estable. gruilido EI sonido "uh" que se escucha durante la ex­ halaci6n, refleja el intento del nino p~r mantener los al­ veolos abiertos; un signo de mayor esfuerzo al respirar. meconio Material verde oscuro en elliquido amni6­ tico que puede ocasionar enfermedad pulmonar en el neonato.

aleleo nasal Ensanchamiento de las narinas al ins­ pirar es comun observarlo en lactantes, implica un aumento en el trabajo respiratorio.

narinas Aberturas externas de la nariz. Una sola ventana nasal se denomina narina.

anemia

palldotor

Deficiencia de globulos rojos 0 hemogl obina.

apendice xiloides apnea

La punta inferior del esternon.

Ausencia de respira ci6n.

balanceo celalito La cabeza se eleva V se inclina hacia

atras al inspirar,luego se mueve hacia delante al es­

pirar; un signo de aumento en el trabajo respiratorio.

braditardia Frecuencia cardiaca men or de 80 latidos/

min en ninos 0 menos de 100 latidos/m in en lactantes.

bradlpnea Frecuencia resp iratoria lenta signo fatal

en un nino que indica paro respiratorio inminente.

cianosls Aspecto azulado de la pie I vias membranas

mucosas, indica reducci6n de los niv eles de oxigeno

en la sangre.

tinta demedlclon de reanimation pediatrica Cinta que se

emplea para estimar el peso de un lactante 0 nino

sobre la base de la longitud; las dosis de farmacos V

tama~ o del equipo adecuados se indica n en la cinta.

crepitation Crujido que se produce al respirar debido

al fl ujo de aire a traves delliquido en los pulmones;

signo de obstruccion en la via aerea inferior.

trup 0 laringotraqueitls Infeccion de la via aerea p~r

debajo del nivel de las cuerdas vocales casi siempre

ocasionada p~r un virus.

epig loti!ls Infeccion del tejido blando en el area por

arriba de las cuerdas voca les.

escala AVO] Se utiliza para evaluar el ni vel de con­

ciencia; se registra como: estar alerta, con respuesta

verbal, respuesta al dolor 0 inconsciente.

@stado de choque Problema que se desarrolla cuando

el sistema circulatorio es inca paz de proporcionar una

cantidad suficiente de sangre a los organos del cuerpo.

estrldor Sonido agudo de la respiracion que se escu­

cha sobre todo al inspirar, que es signo de obstruc­

cion en la via aerea superior.

Ponerse blanco.

perfusion de 6rganosv~ales EI estado de perfusion hacia

los organos vitales del cuerpo se determina mediante

la evaluaci6n del tiempo de lIenado capilar (TLC).

piel inelastlca (atarlonada) Afeccion en la cualla pie I permanece deprimida despues de retirar el dedo, indica deshidrataci6n. position de aspiraclon Posicion optima neutra de la cabeza para un nino sin lesiones que requiere manejo de la via aerea . posicion de tripie Posicion anormal para mantener abierta la via aerea, incluve inclinarse hacia el frente sobre los dos brazos estirados haci a delante. pulsos contrales Pulsos mas cercanos al centro del cuerpo donde se localizan los 6rganos vitales; inclu­ yen los pulsos carotideo, femo ral V apical. retracciones Retraimiento de los musculos intercos­ tales V el esternon durante la inspiracion; un signo de incremento del trabajo respiratorio. slbllantia Sonido sibilante de la respiracion ocasionado p~r el paso de aire a traves de conductos respiratorios que se han estrechado dentro de los bronquiolos; senal de obstruccion de la via aerea inferior. tablgue (sepia) laquipnea

La division central de la nariz.

Aumento de la frecuencia respiratoria .

tlempo de lIenado tapllar me) Tiempo que tarda la san­ gre para volver ala cama capilar despues de aplicar presi6n en la pie I 0 la base de la una. Indica el estado de la perfusion del organo final, confiable en ninos menores de seis anos.

Irabalo r"splralorio Indicador de oxigenacion V ven­ tilaci6n. EI trabajo respiratorio refleja el intento del ni~o p~r compensa r la hipoxia.

Secci6n 6 Poblaciones especiales

Res .nen continuacioD...

tragus Pequei'la proyeccion cart ilaginosa fren te a al abertura de la oreja. trlangulo de e~aluaci6n pediatrlca (TEP) Herramienta de evaluacion estructurada que permite obtener con rapidez una impresion genera l sobre el lactante 0 nino sin tocarlo; consta de evaluaci6n de apariencia, trabajo respirat orio y circulacion hacia la piel.

volume" tidal (corrie"t.) Cantidad de aire que lIega a pulmones y a la via aerea en una inhalaci6n.

Los envian al722 de la calle Colima en busca de un nino con asma. A su Ilegada encuentra a una nina de 12 anos que obviamente presenta dificultades para respirar.

Tiene sibilancia audible y utiliza musculos accesorios para respirar. Su frecuencia respiratoria es de 60/min.

La nina Ie dice (en frases de una 0 dos palabras) que usc su inhalador antes de que lIegaran, pero que no parece funcionar con la eficacia de siempre. Tambien les dice que estuvo enferma hace poco.

Le aplican oxigeno de flujo elevado e inician el trans' porte al hos pital mas cercano. AI obtener su segundo juego de signos vitales, observa que la sibilancia des­ aparecio y su frecuencia respiratori a se ha hecho mucho mas lenta, pero su mirada parece estar per­ dida en el vado. Intenta atraer su atencion, pero ella parece no nota rio.

'- P~r

que es sign ifica tiva su capacidad para habla r?

'-Que factores sei'ia lan el deterioro de su condicion?

Te ma s: Importancia del tran sporte inmediato de los pacientes pedi<itricos criticos; Import ancia de la evaluacion continua.

Esta faera de sell'Viclo y eD c ••• de _Iaalmg". qa.~tI,. .. hijo•. Ambos estan dlsfrut ando una ta za de cafe en la cocina mi"nh'''~ 'Ai'lI de los ninos adoleseentes mayo res se entretienen con un juego de mesa en fa habitaeion de junto. EI bebe de siete meses de la familia, que ahor a gatea con faeilidad, esta tambien en la habitaeion con los de mas ninos. De repente, eseueha que uno de los adoleseentes grita: "ima ma, algo Ie pasa al bebe!". Ambos corren ala sala y eneuentran que el bebe se puso azul.

1. LQue es 10 primero que debe ha ee r?

A. Pedir el historial medico del bebe.

B. Verifiear la respuesta.

C. Visualizar la via aerea.

D. Proporcionar golpes en la espalda.

2. LCual cree que es la posible causa del pro­ blema?

A. Convulsion B. Paro cardiaco C. Obstruccion de la via aerea con un cuerpo extra no D. Asma 3. LCual seria la atencion adecuada para un nino de siete anos en esta situacion?

A. Golpes en la espalda B. Compresiones en el t6rax C. Barrido digital a ciegas D. Maniobra de Heimlich 4. EI bebe parece estar bien ahora. Debe: A. vigilar al bebe durante 1 h.

B. acostar al bebe para que tome una sie sta.

C. IIevar al bebe a la sala de urgen eias.

I:l. alimentar al bebe.

5. EI triangulo de evaluacion pediiltrica incluye: A. apariencia.

B. trabajo respiratorio.

C. signos en pie!.

D. todas las respuestas anteriores.

6. Los sonidos in spiratorios agudos se IIaman: A. sibilancia.

B. grunidos.

C. estridor.

D. ninguna de las respuestas anteriores.

P ..eg.....tas dcsafi.nte" 7. LPor que es importante emplear adjuntos apropiados para via aerea con el paciente pedi iltrico?

B. LComo se modifiea la escala AVDI para su usc en ninos?

9. LCual es la importancia de la bradipnea en un nino que ha presentado antes signos de aumento en el trabajo respiratorio?

10 . Leom o difieren los examenes fisieos en ninos pequenos y en adu ltos?

~

~ I

Eanergencias geriatricas 1. Definir el termino "geriatrico". (p. 986) 2. Oefinir la forma apropiada de comunicaci6n con el pa­ ciente geriatrico (p. 986) J . Analizar el diamante GEMS. (p. 987) 4 . Proporcionar informacion sabre las causas principales de muerte en la poblacion geriatrica. (p. 988) S. Describir algunos de los cambios fisiologicos Que se presentan durante el proceso de envejecimiento. (p.988) 6. Definir el problema conocido como polifarmacia. (p.991) 7. Establ ecer los principios V el uso de las directivas avanzadas de no resucitaci6n en pacientes geriatricos. (p.995)

,

t

Objetivos CogDitivos

--..

,

â&#x20AC;˘

B. Definir el termino abuso V sus causas, en pacientes

geriiitricos. (p 996)

9. Discutir los efectos sociales V las manifestaciones tisi' cas del abuso en la poblacion geriatrica. (p. 997)

Afectivos 10. Explicar algunos de los cambios fisol6gicos Que se presentan durante el proc eso de envejecimiento con la finalidad de proporcionar una base cientlfica en la

Que se fundamente el apovo vital en atenci6n prehospi¡

talaria en este grupo de la poblacion. (p. 988)

PsicoDlotorcs Ninguno

Lo envian, junto con su companero, a atender una lIamada de asistencia geriiitrica. Mientras va n en camino, la centralles proporciona actualizacion sobre la paciente: es una mujer de 86 anos que se queja de lalta de aire. AI acercarse a la casa, su compaiiero Ie dice que ha acudido antes ala misma direcci6n var ias veces. Seiiala que el nombre de la paciente es la seiiorita Mendez: " [5 la dama mas dulce".

1. LQue tipos de problemas esperaria encontrar en una pac iente de esta edad?

2. LSeria su tratatamiento de esta paciente dilerente en algo del que proporcionaria a una pacien­ te mas joven?

CD

Section 6 Poblaciones especiales

Geriatria -V El t"mlino geriatrico se refiere a las personas mayores de 65 aflos. Se toma esta edad como base con la finalidad de unificar este terminG en tre los diferentes grupos medicos e instituciones gubernaluentales. El envejecimienw es un

todos los TUM-13 comprendan los cambios fisiol6gicos relacionaclos con el envejecimiento y que moclifiquen algunos de sus metodos de evaluaci6n y tratamiento.

Las intervenciones de apoyo vital para pacientes gena­ tricos deben incluir la revisi6 n del entorno domestico, con

eI transcurso de la vida.

la finalidad de cletectar condiciones poco seguras que pu­ dieron generar la patologia 0 eltraumatismo por el cual se solicit6 el SMU, asi como proporcionar informaci6n sobre

Se tiene previsto que el porcentaje de la poblacion ge­ riarrica en Mexico creeera dentro de los pr6ximos ailos. De acuerdo con los Datos del Consejo Nacional de Poblacion (CONAPO), en 2004 cerca de 5.4 millones de personas eran mayores de 65 arios. Se proyecta que para el aflo 2050, la poblacion geriatrica sera de 27.8 millones de personas. Esta

preventi6n de caidas y hacer referencias a las instituciones de asistencia social cuando sea necesario. Los TUM-B que acuden a las casas de pacientes geri<itricos se encuentran en posici6n ideal para proporcionar no solo ayuda inme­ diata , sino ram bien informaci6n clave a la instituci6n de

salud a la cual eI paciente sera transladado. Con frecuen­

tendencia evolutiva es significativa para el TUM-B porque

cia , medidas preventivas simples pueden evitar lesiones graves can secuelas fisicas. tratamientos medicos costosos y muerte. EI TUM-B se encuentra en la linea frontal de ayuda para prevenir emegencias geriatricas y cuidar a los pacienles cuando estas ocurren.

proceso que se inicia alrededor de los 30 anos y avanza en

la poblaci6n geriatrica es uno de los principales usuarios del SMU Yde los sistemas de salud en general.

EI TUM-B debe saber que eI paciente geriatrico gene­ ralmente presenta enfermedades 0 trauma con manifesta­ ciones clfnicas atipicas. Es decir, la presentac i6 n chnica

de las patologias puede ser diferente a la observada en adultos j6venes debido a varios factores, entre ellos los cambios fisio16gicos secundarios al envejecimiento, la

La comunicaci6n

y el adulto mayor

presencia de enfermedades cronico-degenerativas asocia­

---v

das y los multiples tratamientos farmacol6gicos.

Estos factores pueden modificar los sign os y sintomas de la patologia por la cual se solicit. el SMU y confundir al TUM-B. Ejemplo: en el paciente geriatrico, un sind rome coronarios agudo pued e manifestarse como debilidad,

La buena comunicacion es esenc ial para la evaluacion yel tratamiento exitosos de pacientes mayores. Muchas cosas hacen que la comunicaci6n can pacientes mayores sea un reto. El proceso de envej ecimiento provoca cam­ bios en la visi6n, el oido, gusto, olfato y tacto. Ademas,

mareo , s inc ope

0

disnea (equivalentes anginosos), a di­

ferencia del c1asico dolor retroesternal tipo opresivo fre­ cuememente observado en los adultos j6venes.

Otro ejemplo es la presentaci6 n clinica del estado de choque hipovol emico en un paciente de 70 anos, con antecedente de hipertensi6n arterial sistemica )'

tratamiento farmacol6gico con propranolol. Bajo estas

hay cam bios en las capacidades de comunicaci6n que acompana n al envejecimiento , demencia y otras enfer­ rnedades. Estos sintomas pueden ser molestos , pero se consideran llna consecuencia normal del envejecimiento.

Tecnicas de comunicacion

condiciones se espera que el paciente no presente taqui­ cardia como mecanisme compensador ante la perdida

Las primeras palabras pueden lograr la confianza del paciente. Hable de modo respetuoso . Si conoce el nombre del pacien te, uselo ; si no 10 conoce, emplee la palabras

de sangre , debido a varios facto res , entre ellos : la dege­

"senor"

neracion del sistema de conduccion cardiaco como re­ sultado del envejecimiento y eI usa de propranolol , uno de los diversos farmacos empleado en el tratamiento de la hipertensio n arterial sistemica y que entre sus multiples mecanismos de accion bloquea el aumento en la frecuencia cardiaca. El cuerpo en envej ecim iento , asi como el uso de diversos medicamentos, puede en­ mascarar problemas med icos graves. Detectar la s situa­ cio lles medicas que requieren el traslado a una sala de urge ncias, asi co mo proporcionar tratamiento eficaz para eS le numero crec iente de pacientes requ erira que

"senora". No utilice apelativos como "que­ 0 "abuela". Use palabras cortas y haga una pregunta a la vez.

En general, cuando entrevisle a un paciente mayor, debera usar las siguientes tecnicas: 0

rida", "madre"

• Identifiquese. No asuma que un paciente mayor sabe qUien es usted.

• Tenga conciencia de c6mo se presenta. Evite mos­ trar fru stracio n e impaciencia a [raves de su len­

guaje corporal.

• Mire directamente al paciente.

• Hable despacio y con c1aridad.

Caprtulo 33 Emergencias geriatricas

• Explique 10 que han, antes de hacerlo. Utilice termi­ nos simples para explicar el uso del equipo medico y los procedimientos; evite los terminos medicos.

• Escuche la respuesta del paciente.

• Muestre respeto por el paciente. Nunca use el nom­ bre de pila del paciente sin su permiso.

Tome en consideracion que los pacientes geriatri­ cos pueden 0 no tener diversos gradas de degeneracion de los organos de los sentidos como parte del proceso de envejimiento, es decir, no yen y no escuchan adecuada­ mente, por 10 eual es importante pregun tar al paciente si 10 escucha y verificarlo pidiendole que repita 10 que acaba de decir. De no ser asf, coloquese cere a del paciente, hable claro y [uerte.

• Si el paciente preserva sus funciones mentales 5U­ periores no hable can los familia res delante de este; hacerlo da la impresi6n de que el paciente no tiene participaci6n en la lOrna de decisiones.

• Si el paciente se encuentra can defict cogni[ i\"o explique la situacion medica del paciente a los fa ­ miliares y tome en consideraci6n la decision del responsable directo.

• Tenga paciencia.

Respecto a los pacientes de cualquier edad, las per­ sonas mayores tienen mas dificultades para comunicarse con claridad cuando estan estresadas por una crisis de emergencia 0 personal.

El diamante GEMS

--y

Cuando atienda a un paciente geriatrico es importante

recordar ciertos conceptos clave. El diamante GEMS CC-~ ;d-;'·~-i3~1 -,r '\ fue creado para ayudarle a recordar las di­ ferencias que tiene un paciente geriatrico con el resta de 1a

poblaci6n. El diamante GEMS no tiene por objeto ser un

CUADRO 33-1 EI dlamante GEMS G Pacientes Gerlatricos • Tienen presentaci6n atfpica.

• Merecen respeto.

• Presentan cambios no rmales co n

la edad.

E Evaluaci6n del Entorno • Verifique la condici6n ffsica del hogar del pa cie nte. LNecesita reparaciones el ex terior de la casa? LEs seguro el lugar?

• Veirfique las cond iciones riesgosas que pu edan estar

presentes (p. ej., mal cab leado, pisos podridos, calenta­ dores de gas sin ventilaci6n, vidr ios ratos en las venta­ nas, obstaculos que impiden salir en forma adecuada),

• LHay detectores de humo y son funcionales?

• LEs el lugar muy cal iente 0 muy frfo?

• LHay olor a heces u orina en la casa? { Esta sucia con excrementos u orina la ropa de cama?

• LHay comida en la casa? LEs adecuada y esta en bue n estado?

• LHay botellas de licor en elluqar? 5i es asl. Les L3n tira ­ das y vadas?

• 5i el paciente tiene una discapacidad, Lcuenta co n dis­ posit i v~s de asistencia adecuados (p. ej., una silla de ruedas 0 caminadora)?

• LEI paciente ti ene acceso a un t eletono?

• LEstan los medicamentos caducos 0 sin marcar, 0 son las prescripciones para un farmaco similar 0 iqual de muchos medicos?

• 5i vive con otras personas, Lei paciente esta confina do a una parte de la casa?

• 5i el paciente reside en una casa de asistencia, Lparece ser adecua da la atenci6n para cubrir las necesidades del paciente?

M Evaluacion Medica • l os pacientes mayores t ienden a tener una diversidad de problemas medicos, 10 cual hace mas compleja su evalua­ ci6n. Tenga esto en mente en todos los casos, tanto de traumatismo como medicos. Un paciente de traumatismo pu ede tene r un problema medico subyacente que podrfa haber causado o que empeore la lesi6n.

• Obtener un historial medico es importante en paci entes mayores, sin importar su queja principal.

• Evaluaci6n inicial • Eva luaci6n continua S Evaluacion Social • Evalu e las actividades de la vida diaria (co­ mer, vestirse, banarse, usar el inodoro).

• LEstan cubiertas estas ac t ividades para el pa­ ciente? 5i es asf, Lquien las proporciona?

• LHay retrasos pa ra obtener aliment os, medlcamentos u otras artfcu los necesarios? Es posible que el pacie nte se queje so bre esto 0 que el en torno 10 sugiera.

• 5i esta en un medio institucional, Les capaz el pacient e de al imentarse a sf mismo? 5i no es asf, estan los ali­ mentos olvidados y fr los en una charola? LHa permane­ cido el paciente sucio con su propia orin a y excremento durante periodos prolonga dos?

• {Cuenta el paciente con una red social? LCuenta el paciente con un mecanismo para interaccionar So.C·2 ­ mente con otros de manera cotidiana?

•w

Secci6n 6 Poblaciones especiales

protocolo de atencion ni reemplazar el ABC de la aten­

inicial. Por ej emp lo, en un paciente ge riatrico que sufre

cion, sirve como acr6nimo para los asp ectos que debe

una caida y se fra ctura la cadera puede desarrollarse neu­ monia duranle la recu peraci6n .

co nside rar cuando evalue a eSle grupo de la poblaci6n.

La "G" corresponde a "gerialrico" . Cuando responda a una emergencia que involucre a un paciente gerhitrico,

debera considerar que tienen cambios fisiologicos que pro­ vocan presentaciones clinicas atipicas,

La "E" representa la evaluaeion del enlOmo , la eual puede ayudar a identifiear el problema del paeiente 0 la causa de Ja emergencia. (Es Ja casa demasiado caliente 0 fria' (Esta ellugar bien cuidado y es seguro' (Hay condiciones peligro­ sas? La atenci6n preventiva tambien es muy imp o rtame para el paciente geriatrico, quien quiza no note los ractores de

riesgo para la generacion de traumatismos 0 enfennedades.

La "M " significa evaluacion medica. Los pacientes geriatricos tienden a presentar una diversidad de proble­ mas medicos y es probable que tomen numerosos medica­ men tos de prescripcion, sin reeeta y he rbales. Obtener un historial medico sobre los antecedentes medi cos y los me­ dicamentos que consume actuaimente es muy impo rtante.

La "5" represe nta evaluaci6n social. Los pacientes geriatricos pueden tener un enLOrno social reducido , de­

bido a la muerte de su conyuge, sus familiares 0 amigos.

Asimismo, pu eden requerir ayuda con actividades de la vida diana, como ves tirse y comer. En Mexico exis ten di­ versas agencias g ubernam enlales qu e prestan asis(encia

social a este grupo de pacientes y que pueden ser contac­ tadas a traves de las areas de trabajo social de los hospilales (de las que pu ede obtener panfletos informatlvos ace rca de la prevencion de traumatismo y enfermedades) . Si !leva co nsigo estos foll etos y encuentra una persona necesitada . puede proporcio nar esta vali osa informaci6n.

El diamante GEMS representa una manera concisa de recordar los aspec tos imponantes en la atenc i6n m edi­ ca de pacientes ge riatricos. Utilizar este concepto Ie ayu­

Cambios fisio16gicos

que acompaiian la edad

--y

A medida que envejecemos se presentan diversos cambios

fisiologic os. En general, una persona de 65 aflos no tiene eI mismo d esempeflo fisico que cuando tenia 30. Para cuando la persona alcanza los 65 aflos , la cantidad total de Jiquido y eI numero de celulas del euerpo han disminuido hasta 30%. Por 10 general, despues de los 30 aflos, los sis­ temas comienzan a deteriorarse a un ritmo aproximado de 1% anual. No obsta nte, envejecer no necesariamenle

significa que una persona padecera enferm ed ades.

Los estereo (ipos comunes sobre las personas mayo res incluyen la presencia de confusion mental , enfermedad , un esti lo de vida sedentario e inmov ilidad. Aunque eS[3S percepciones son comunes, no son 1a n orma. Las personas mayores pueden mantenerse en buen as condicio nes y ac tivas, partic ipar en la vida comunitaria y en deportes; estan sanas indepe ~~_~e ntemente del proceso de enveje­ cimien to Ffqu rD 33-1 'Y ).

I

Tejidos blandos: pie 1 y tejido celular suhcutal1eo AI envejecer, la piel se vuelve mas delgada y se arru ga.

La cohlgeuil (proteina componente principal del tejido conjuntivo y los huesos) y la . lastina, (proteina qu e ayuda a que la piel sea elastica) se pierden con la edad.

EI lejid o adiposo se vuelve mas delgado. A medid a que

dara a referlr a las personas allugar adecuado y, como resultado, las ayudara a conservar su calidad de vida.

Causas principales

de muerte

--y

Las causas principales de muerte en la poblaci6n geriatrica inclu yen e nfennedad cardiaca. ca ncer, even to vascular ce­

rebral. enfermedad pulmonar obstructiva cronica y o tros padecimienros respiraLOrios , diabetes y traumatismo . El envejecimi ento fisio1 6gico hace que sean mas vulnerabl es

a los efectos de la enfermedad y a las lesiones que los In­ dividu os mas j ove nes. Asimismo , la enfermedad aguda y el traumalismo lien en mayo res probabilidades de alterar sistemas de 6rganos mas alia de los afec tados de manera

Figura 33-1 Las personas rnayores pu eden mantenerse act ivas y en buena condi cion flsic a.

Capitulo 33 Emergencias geriatricas

disminuye la elasticidad la piel se lesiona can mayor fa­ cihdad y los capilares se vllelven mas fragiles; esto causa una mayor propensi6n a 1a aparicion de equimosis (fra­ gihdad capilar) por trallmatismos minimos. Ademas, hay menos glandulas sudoriparas, disminuyendo 1a turgencia cutanea. Otro problema que afecta la piel son las ulceras por presion, tambien denominadas ulceras de decubito.

Las ulceras por presion generalmente se forman cuando el paciente permanece en la misma posicion du­ rante un tiempo prolongado, pero pueden llegar a desa­ rrollarse en tan solo 45 minutos. El peso del cuerpo, sobre to do a nivel de prominencias 6seas, disminuye el flujo sanguineo hacia esa zona con la consiguiente necrosis del tejido y la aparici6n de ulceras.

6rganos de los sentidos Las pupilas disminuyen la capacidad de ajustar su diame­ tro en respuesta a los cambios de luz, 10 cual puede hacer que conducir un vehiculo 0 caminar sea mas arriesgado Los cambios en la luz pueden disminuir 9 la agudeza visual y generar alteraciones en 1a percepci6n de la profundidad. La degeneraci6n del cristalino, es decir el desarrollo de calaralas, disminuye de forma progresiva la agudeza visual, 10 cual aumenta la probabihdad de caidas y accidentes; es una de las causas en los errores en cuanta al tipo y dosificacion de medicamentos. La degeneraci6n del oido intemo altera la percepci6n de sonido de alta frecuencia y tambien puede provocar problemas en el equilibria, siendo otro factor mas de riesgo que aumenta la probabilidad de caidas. Pueden ocurrir cambios en la percepci6n de sabores y con ella la disminucion en el apetito debido a una reduccion en el numero de papilas gus ta tivas. El sentido del tacto se reduce debido a la perdida de nbras nerviosas. Esta perdida, en conjunto con un funcionamiento mas lento del sistema

!1"Uro33::i.-.

33~2 Los (ambios en fa visi6n, ef aida, fa postura y capac idad motora predisponen a las personas mayores a un mayor riesgo de ser atropefladas par un vehfcufo.

Figura

nervioso periferico es otro factor de riesgo para caidas y ace i­ dentes en los pacientes gerilltricos. Por ejemplo, el reaccionar con lentitud al tocar un objeto caliente podria ocasionar una quemadura de mayor profundidad a superficie.

Sistema respiratorio Se produce una disminuci6n en la elasticidad pulmonar 10 cual dificulta la expulsi6n del aire. Este cambio en Ja calidad del tejido pulmonar es comparable a un gJobo que se infla y luego se desinfla; alliacerlo, el glob a pierde parte de su capacidad para contraerse a su estado origi­ nal. La falta de elasticidad resulta en una reduccion de la capacidad de intercambiar oxigeno y di6xido de carbona.

Los quimiorreceptores del cuerpo, los cuales sensan los niveles de oxigeno y dioxido de carbono en la sangre, disminuyen en ntimero y en actividad, 10 cual impide que el paciente compense la disminuci6n en la oxigenaci6n, presentandose como lecturas menores en la oximetrfa de pulso, incluso en personas sanas. Una reduccion en el numero de cilios que recubren el arbol bronquiaJ dis­ minuye la capacidad de ehminar el moco producido par las celulas caliciformes presentes en el arbol bronquial y, par tanto, aumenta las probabilidades de infecci6n en las vias respiratorias. Los pacientes pierden masa muscular de forma general, a nivel toracico esto puede condicionar una menor respuesta de los musculos accesorios de la res­ piracion en presencia de patologfa pulmonar. Por ejemplo, una neumonia, alterando los mecanismos compensatorios y generando liipoxemia e liipercapnea.

Sistema cardiovascular El gas to cardiaco es una medida de la funci6n cardiaca y es el responsable de la perfusion sistemica. Normalmente, un aumento en la demanda sistemica de oxigeno, como ocune en cualquier situaci6n de estres metabolico (enfer­ medades 0 trauma), se compensa con un incremento en la frecuencia cardiaca, y la redistribucion de flujo sanguineo de 6rganos no vitales hacia organos vitales. El envejeci­ miento reduce 1a capacidad de una persona para aumentar la frecuencia a la que se con(rae el corazon, aumentar la fuerza de esta y para redistribuir el flujo sanguineo (la de­ nominada vasocoQ.stricci6u) , debido a una mayor rigidez de los vasos. La perdida de estos mecanismos de compen­ sacion hace que los pacientes geriatricos se choquen mas rapido que el resto de la poblacion Muchos pacientes geriatricos se encuentran en riesgo de atc roe.sc.lc rQsjs, una acumulaci6n de acidos grasos en las arterias. Las complicaciones principales de la ateroes­ clerosis incluyen infarto de miocardio y evento vascula r cerebral. La presencia de attcrioe.sclcrosis , una en k r ­ medad que hace que se engruesen, endurezcan )- c<dd~­ quen las arterias, aumenta la probabilidad de l f n e r ?'\-el1 ' ;,) vascular cerebral, enfermedad cardiaca, hi p (' nC'n::~ - e isquemia mesenterica (infarto intestinal). La::: pi'r~ niS

e

Secc lon 6 Poblaciones especiales

mayo res tambien presentan mayor Jiesgo de llU£.UIi.>llIi!, una dilataci6n ano rmal de los vasos sangulneos. La ruptura y diseccion del aneurisma puede generar un estado de choque hipovolemico con muerte instantanea , como ocurre en el caso de aneurismas aorticos toracicos 0 abdominales.

Sistema renal La funci6n renal se reduce 20 a 50% debido a una disminu­ cion en el numero de nefronas. Los rinones son imponantes para eliminar del organismo compuestos t6xicos produ­ cidos durante el metabolismo de los nutrientes, asi como ciertos medicamentos. Con la disminuci6n en la funci6n

renal, los niveles de urea y creatinina se eleva n y los niveles de medicamento que se excretan por via renal tmnbien pue­ den e1evarse, generando una sobredosis. Las alteraciones

en electrolitos tambien son mas probables debido a la dis­ minuci6n de la filtraci6n sangu inea , 10 eua l con frecuencia puede ser la causa de estado mental alterado en personas Inayores 0 de transtornos del ritmo cardiaco.

Sistema nervioso El numero de neuronas en algunas areas puede disminuir hasta 45%. Las deficiencias en la memoria a corto plazo, en las capacidades para actividades psicomotoras y el aumento en los tiempos de los renejos son esperadas en los pacien­ tes geriatricos debido al proceso de envejecimiento. Este deterioro puede hacer que la evaluaci6n de los pacientes mayores sea un reto . Lesiones anteriores 0 enfermedades que no se asocian con el problema actual tambien pueden alterar los resultados de la evaluaci6n. Es importante com­ parar, mediante la informaci6n obtenida de familiares, el estado actual del paciente con su estado previo .

Flqura 33·3 Las pe rsonas mayores con frecuencia desarro­ lIan xifosis, en la cua lla espalda se deforma can una joroba.

Sistema musculoesqueletico Los discos interverlebrales disminuyen en tamano, 10 cual se manifiesta como una reducci6n en la estatura de 5 a 7.5 em (2 a 3 pulgadas) a 10 largo de la vida. La disminuci6n en la cantidad de masa muscular par 10 general da como resultado una [uerza menor y hay mayor probabilidad de que ocurran fracturas debido a la disminucian en la densidad Osea, tam­

..-.

----

----

~ Situacion

bien conocida como osteoporosis. La postura tambien cambia a medida que la nexian en el cuello y el curvarniento hacia delante de los hombros proclucen una a[ecci6n denominada ~ (tambien Hamada "joroba" 0 "giba"), la cual hace que sea mas dificilla inmovilizaci6n de los pacientes ma­ yores 'FiQur. 33-3- ": -.

de ul:"gencia

Parte 2

Una mujer los recibe en la puerta principal. Parec e tener entre 45 y 50 anos. Les dice que su madre no se siente bien. " Neces ita ir al hospital, pero no tengo autom6vil". AI entrar a la casa, nota un fuer­ te hed or a orina y heces. Hay numerosos gatos y perros que corren por la habitaci6n. su paciente esta en el sofa y parece estar en letargo profundo. su companero se acerca a ella: "i.que tal senorita McCoy? Soy Jim, del departamento de bomberos, i.se acuerda de mr?". Ella gime como respuesta.

3. i.Cual es su primera impresion de esta situacion ?

4. i.Cual es su primer paso en el tratamiento?

Capitulo 33 Emergencias geriatricas

Sistema gastrointestinal La reducci6 n en el vo lume n d e sa li va y jugos gas l.ri­ cos ocas io na sequedad en la boca , 10 cual difi c ul ta la mas ticacion y el inicio de la diges tion del alim en to. La lenti ficacio n del tracto gastroin testi nal pu ede ocasionar estrefiimiento a impactaci6n feca l. La red uccion de la [u nci6n hepatica disminu ye la eliminacio n de productos toxic as del metabolismo y de algunos medicamen tos d e eliminaci6 n hepatica incrementando los niveles sericos y par tan to el riesgo de sobredosificacio n. Esto, al igual que el deterioro de la [uncion re nal, puede complicar la de term inacio n de una dosis apropiada en los [armacos .

Polifarmacia

FJQura 33-4 los medicamentos Que no requieren receta. como addo acetllsalicnico, ant iacidos, jarabes para la tos y descongesti­ vaspueden interactuar can los medicamentos de prescripci6n.

--V

Muchas med ica mentos puede n tener inleraccio nes 0 cantrarres tar a Qn os farmacos cuanda Sf lo man juntos.

La poli[armacia se refi ere al usa de mul tiples fa rmacos de prescri pcion en un mismo paciente, 10 cual causa el pro tencial para efectos nega tivos como sohredosis 0 in­ (craccion medicamen[Qsa. Revisar los medicamen Los de un paciente deberia seT una tarea facil, no obstante, los medicos enfrentan muchas

barreras a este respecto, principalmente par la disminucion en la memoria a carta y largo plaza que se observa en los pacientes gerialricos. Muchos de elias acude n can mas de un doc tor, como el medico familiar para el cuidado coti­ diana, el cardi610go para los problemas del corazon y al en­ doc rino logo para la atenci6n de la diabetes, y tad as pueden prescribirle medicamentos al paciente. Pero, ique sucede si el pacien te no Ie in[orma a cada medico ace rca de todos los [almacos que to ma? Es posible que el paciente no recuerde que medicamentos Ie prescribi6 otro medico a quiza no quiera h. bl. rIe a un doctor acerca de q ue consul ta a otro .

O tras fuentes de farmacos incluyen medicamentos de ventasi n recera como addo acetilsalicflico, antiacidos,jarabes para Ia tos y antihisraminicos I'Iqur. 33-4 ~ . Los remedios herbales tam bien pueden interaccionar con medicamentos

prescritos 0 sin recera . La evaluacio n complera de un paciente incluye obtener un historial de sus medicamentos.

Impacto del

envejecimiento

sobre el traumatismo

--v

impaclO sistemico de ampJio alea nce que resulta en dete­ rioro, choque e bipoxia [atal, un padecimien to peJigroso en el cuallos tejidos y ceJulas corporales no poseen suficiente oXigeno. Aunque una lesio n puede co nsiderarse aislada y poco alarma nte en la mayo ria de los adullOs, la condi­ cion fisica general de un padente mayor puede reducir la capacidad del cuerpo para compensar los efeclOs incJuso de lesiones simples. Los pacientes mas jovenes tienen la capacidad de incremenlar su frecuencia cardiaca, cons­ lreil ir sus vasos sanguineos y respirar can mayor rapidez

y pro[undidad para compensar las lesiones. El cuerpo en envejecimiento posee un cora z6n que ya no puede latir

mas rapido, los vasos no logran constrefiirse debido a la ateroescJerosis y los pulmones ya no intercambian oxigeno co n la mis ma eficacia.

Su evaluacion de la coudici6n y estabilidad del pa­ ciente debe incluir los padecimientos medicos asociados, incluso si en la actualidad no son agudos ni sinta mali­

cos. Por ejemplo, suponga que responde a una lIamada sabre un paciente con antecedentes de angina inestable

que sufre una [ractura simple del tobillo. Debera conside­ rar que este paciente se encuentra en condidones inestables

y proporcionarle pronto transporte antes de que el estres \. el craumatismo simple empeoren la angina y se presente u~ sindrome corona no ademas del trau ma.

Caidas y traumatismo Una lipotirnia, trasto rno de la frecuencia cardiaca 0 UIU interacci6n rnedkame ntosa pueden co nducir a una c~f 3­

que lesione al paciente. Siempre que evalu e a un paClem~

rara vez se asocia con un deterio ro general. No obstante, la

geri3.trico que haya s ufrido una ca ida, es impo r13.nt l' a \'(~ ­ riguar a que se debio esta ul ti ma. iSe mareo el m iieme antes de caer? lRecuerda el paciente la caida : :OI.-.i:Slu

misma lesion en un paciente de 85 afios puede p roducir un

un episodio de desmayo la ca ida )' lesion.

Una [rac tura aislada de cadera en un adulto sano de 25 afios

0

; 1 F ,.mu

e

Secclon 6 Poblaciones especlales

se tropezo can alga a perdi6 el eq uilibria' Algunas veces, Ull historial reciente de inicio 0 suspensio n de medica men­ tos para la presion arterial es suficiente para provocar que un paciente se maree y calga. Co nsidere que la caida pudo haber sido producto de un problema medico, busque con cuidado indicios en el paciente)con los testigos y el en torn a.

Aunque eltrauma que el paciente sufra en la caida pued e ser grave, tam bien debe considerar que 5i una afeccion medica provoco la caida, esta puede con tinuar como una amenaza para Ja existencia.

Cuando responda a una coUsi6n de vehiculos de motor, mantengase atento a Ia posibilidad de que una emergencia medica puede haber causado el acciden te, en especial en colisiones de un solo ve hiculo sin causa aparente.

Dado que el tejido cere bral se encoge con la edad , los pacientes mayo res ti enen altas proba bilidades de s ufnr lesiones cerradas de la cabeza, como hematomas subdu­ rales. Estos hematomas pueden pasar desapercibidos de­ bido a que la sangre deb e lIenar un vacio antes de poder produ cir presio n en el cerebr a qu e dem ues tre los signos fa miliares de trauma tis mo en cabeza. En este grupo de pacientes la presencia de atrofia cerebral puede hacer mas len ta Ia presencia de datos que sugieran edema 0 trauma crenaoneefaiieo.

Como resul tado de la perdida 6sea debida a la ~ poros;3, una enfe nn edad general izada de los hu esos qu e se asocia en forma comlin con muj eres posmenopausicas, los pacientes m ayo res de ambos sexos tienen tenden cia a fraeturas, en especial en areas como la cadera. Con la ed ad, la colu mna se vuelve rigida como resulta do del encogimiento del espacio entre los discos y las ve rtebras se fractu ra n co n mayor facilidad. Hay mayor probabilidad de que ocurran frac turas de la columna po r comp res i6n.

Dada la flexi6n que se presenta en la columna verte­ b ral, caderas a rodillas de los pacientes mayores, el usa de tablillas co nvencionales y camillas rigidas para inmovilizar al paciente puede ser dificil 0 imposible a m enos que se use gran ca ntidad de acojinamientos. Lo que se considera una posici6 n anatomica normal para ninos y adultos co n frecuencia es ano rmal para algunos pacientes de trauma­ lismo ge rititricos. Debera intentar d eterminar la co ndici6n inicial del pacimte y 10 que era normal para este antes del accidente. Intentar forza r al paciente can una fl exion pro­ nunciada de las articulaciones para ob tener la posici6n ana­ tomica "n ormal" puede ser muy doloroso para la persona y frustrame para el TUM-B y nunca debe hacerse. Algunos dispositivos, como las fer ulas de tracd6n , simplemente no fun cio nan en pacientes co n caderas y rodillas flexionadas.

Los dispositivos de entab lillamiento , como los colchones orropedicos empacados al vaclo, que seacoplan al co ntorno del cuerpo, pueden ser una buena opci6n para la inmovi­ li.z:acion Fi~\lra 33-5 .... . Recuerd e que cuando trata a un paciente g~~ialTiCo de~ u:auma deb e evaluar las lesiones y buscar con cuidad o 1a ca usa de la caida 0 colision

Figura 33·5 Los colchones ortopedicos empa cados al vado

Que taman las for mas del contorno del cuerpo pueden ser una

buena opcion para inmovllizar a los pacient es qeriatr icos.

Impacto

del envejecimiento en

las urgencias medicas

--v Sincope

Siempre d ebera asumir que el ~.JK, 0 desmayo, en un paciente mayor es un problema que amenaza la exis­ tencia has ta que se compru ebe 10 contra ri o. E l sincope con frecuencia es p roduc to de Ia interrupci6n del fluj o sanguineo hacia el cerebro; puede tener muchas causas, al­ gunas son graves y o lras no. IndependienLemente de esto, una persona mayo r que tiene un peri odo de inconciencia debe examinarse para d eterminar la causa del smcope. EI (cuadra 33:!" muestra algunas de las causas d e sincope en pacientes geriatricos.

Sindromes coronarios Es frecuente qu e los sintomas clasicos de un sfndrome co ro nario agudo no esten presentes en los pacientes geria­ tricos ..Has ta un tercio de las pacientes mayores tienen seA "silenciosos" en los cuales esta ausente el caracteristico dolor retroesternal de tipo opresivo. EI ·C~~J.3~ ; mues tra los signos y sintomas qu e se o bservan d e modo comlin en pa cienles geriatricos cuand o s ufren un ataque

l __

~

______________________________________________~

Capitulo 33 Emergencias geriatricas

CUADRO 33-2 Causas poslbles de sfncope en paclentes Qerliltrlcos

CUADRO 33-3 Slqnos y S'intomas comunes de ataque cardlaco en paclentes geriatricos

Arritmias yataq ue EI coraz6n late demasiado rapido 0 cardia CD muy lentamente, el gasto cardiacD cae y se interrumpe el flujo sanguf­ nee al cerebra. Un ataque cardiacD tambien puede causar un sincope.

Disnea

Cambios vasculares La s interacciones medicamentosas y de volumen pueden ocasionar estancamiento venoso y v8sodilstaci6n, el ensan­ chamien to de un vasa sangu ineo, que da co mo resultado una caida en la presi6n arterial y flujo sangui­ nea inadecuado hacia el cere bra.

Otra causa de sincope puede ser una caida en el volumen sangufneo debido a un sangrado oculto provo· cado par un padecimiento como un aneuri sma,

---­ - Causas neuroloqicas

Un ataque isquemico transitorio 0 "a taqu e cerebra l" suele imitar el sfncope.

cardiaco . Pregunte a los pacientes geriatricos si tienen cualquier presi6n en el pec ho a incomodidad.

Sensac ion de debilidad

Abdomen agudo Debido al envejecimiento d el sistema nervioso, los sin to­ mas y signos abdominales en pacientes gericitricos son en extremo dificiles de evaluar. Un sinnllmero d e problemas abdominales fatales son comunes en pacientes mayores. En el campo, la mayor amenaza real de las patologias abdo­ minales es la perdida sanguinea, la cua l puede conducir a choque y muerte, EI aneurism. a6nic" .dhominal (AAA) es una de Las condiciones que produce la muerte con mayor rapidez , EI AAA hende a desa rrollarse en personas que po­ seen antecedentes de hipertensi6n y ateroesclerosis. Las pa­ redes de la aorta se debilitan y se inicia una fuga sanguinea en las capas del vaso, 10 cua! provoca que la ao rta se abulte como una burbuj a en una lIanta Cdisecci6n a6rlica). 5i se pierde suficiente sangre hacia la misma pared del vaso ocu­ rre el choque: si la pared se revienta , conduce can rapidez a perdida sanguinea fatal. Cuando eI problema se de tecta de manera oportuna existe la probabilidad de reparar eI vasa an tes de que ocurran la rotura y perdida sanguinea fatal.

Un paciente con AAA casi siempre se queja de dolor abdominal que inadia a lraves de la espala con dol or lateral ocasional. 5i eI AAA crece 10 s uficiente, se puede sentir como una rnasa pulsantejusto arriba y ligeramenta a 1a iz­ qUierda del ombligo durante eI examen fisico, En ocasiones,

Sincope, confusion y estado mental alter ado

La di'iTlea, la sensacion de falta de aire 0 dificultad pa ra respirar, es una quej a comun en pacientes geriatricos y en ocasiones se asocia con ataque cardi aco. Con frecuencia se combina can otros slntomas. como nausea, debilidad y sudoraci6n. Es tipico que el dolor de pecho asociado con angina se inicie durante periodos de estres o agotamiento. En pacientes geriatri­ cos, can frecuencia esta ausente el dolor de pecho, pero la disnea par agotamiento estil presente, A medida que avanza la enfermedad, la disnea puede presentarse s in agotamiento.

La disnea en personas mayores puede ser el equivalente al dolor de pecha en pacientes mas j6venes en los que se presenta angina 0 un ataque cardiaco.

Ademas, la insuficiencia cardiaca con­ gestiva y el edema pulmonar agudo pueden resultar de un ataque cardiaco "silencioso" .

La debi lidad puede tener muchas ca u­ sas, sin embargo, debera sospechar un ataque ca rdiaco en un paciente con inicio repentino de de bilidad. Esta ultima can frecuencia se asocia can sudoraci6n.

El sfncope puede tener muchas ca u­ sas, en pacientes geriatricos, ninguna de estas debe considerarse menor.

Las causas importantes y fatales de sfnco pe can frecuencia son de origen cardiaco. EI estado mental alterado casi siempre es una seiial de mala provisi6n sa ngufnea en cerebra, por 10 general por arritmia cardlaca y ataque de l coraz6n.

el AAA causa una reducci6n en el fluj o sanguineo hacia una de las piemas, y el paciente se queja de ciena moles tia en la ex tremidad afeclada. La evaluaci6n tam bien puede revelar disminuci6n 0 ausencia del pulso en ese miembro.

EI dumue compcnsado Cfase inicial del estado de choque) y el chollue descomvensado Cfase tardia del estado de cho­ que) son oc urrencias comunes como resultado de la perdida sanguinea. Debido a una reducci6n en el volumen de sangre yen eI fluj o sanguineo hacia el cerebra, el paciente p ued"

e

Section 6 Poblaciones especiales

presentar slo ea pe. Debeni

(Tatar

al paciente para esrado

de choque y proporcionarle pronto nansporte al hospital.

Otra causa de dolor abdominal y estado de choque es el sangrado gastrointestinal, el eual puede ocurrir por una diversidad de razones y por 10 general [iene como antece­ dente el v6 rnita de sangre 0 de material que ti e ne aspecto

semejante al de los asientos del cafe. EI sangrad o que viaja a traves del tracto digestivo inferior par 10 genera l se manifies ta como heees negras 0 semejantes al alquitran (melena), mientras que la sangre roja fran ca par 10 general significa una fuente local de sangrado, como hemorroides.

Un paciente con sangrado gas trointestinal puede presentar debilidad , mareo a sincope. EI sangrado hacia el sistema gastrointestinal puede poner en peligro la vida debido a la posibilidad de perdida sanguinea y choque.

Las obstruccio nes instestinales ocurren con [reeuen­ cia en la poblaci6n geriatrica. El [racto gastrointes tinal se va volviendo lento can la edad y el paciente puede sufrir problemas para tener movimienros intestinales. Cuando estos pac ien tes van al bana y puj an para tener el m o ­ vimiento intes tinal, pueden estimular e l nervio vago y producir una reacc i6n llamada reacci6n vasovaga l, e n la cualla frecuencia cardiaca se reduce de mod o dramatico

yel paciente se marea 0 se desmaya. Este paeiente por 10 general se encontrara en condie ion estable ala llegada del TUM-B, pero requerira transpone para descartar otros padecimientos.

Estado mental alterado Debido a las percepciones estereotipicas sabre las perso­ nas mayores, es posible que olviden los nombres 0 sean incapaces de recordar los eventos 0 de aprender nuevas cosas. Sin embargo, es tos tipos de ea mbios en el estado

mental pueden no se r parte del proceso normal de enveje­ cimiento, sino de una enfermedad de avance nlpido. Para delerm inar el inicio de es te ca mbio en el estado me ntal, debe comparar la capcidad funeional previa del patiente con la ac tual. Dos terminos que se usan con frec uencia

--

--'-

..........-

-

para deseribir un cambia en el estado mental son "delirio" y "demencia".

EI delirlo es un cambia en el estado mental que se marca por la in eapacidad de eoncentrarse, de pensar con 16gica y mantener la atenci6n. Puede caraelerizarse por alucinaeiones, agitaci6n psicomo triz, habla incohe rente e incongruente y desorientaci6n . Es comlin que el deli ri o se marque por un inicio agudo 0 reciente, es una "bandera

roja" para algunos tipos de nuevas problemas de salud .

Turnores, fiebre

0

intoxi caci6n,

0

abstinencia de drogas

a alcohol pueden causar deliria. Asimismo, este tam bien puede ser producto de causas metabolicas. Siempre que un paciente presente un inkio agud o de conducta de: li ran te,

debera evaluarlo con rapidez en busca de los problemas siguientes:

• Hipoxia • Hipovolemia • Hipoglueemia • Trasto rnos eleetroliticos • Proce:sos infecciosos Cualquiera de estos problemas, si queda sin reeonocer o sin tratar , puede eausar la muerte con rapidez. El delirio tarda poco en establecerse y por 10 general es curable si se ide ntifica en forma oportuna .

La dc.me.ncla es el inieio lento de la desori entaci6n

progresiva , reduccion del periodo de atencion y la per­ dida de la funcion cognitiva. La dementia se desarrolla con lentitud a 10 largo de los anos mas que en unos dias.

La enfermedad de Alzheimer, los accidentes cerebrovas­ euLares y factores geneticos pueden ocasionar deme n­ cia, la eual por 10 general se eonsidera irreversible y es una de las caraeteristicas flsiopatologicas de muchas en fer­ medades neurologicas. EI historial del padente y la deterrni­ naci6n de su funei6n en el pasado reciente son factores clave para detenninar su inicio. Un paciente con demencia puede

estar sufriendo un evento de delirio . EI deliria es producto de problemas de urgencia, la demeneia no.

--

Situacion de urgencia a

Parle 3

Su paciente est consciente y desorientada. Su fre cuencia respiratoria es de 16 respiraci ones/min .

No encuentra sangrado externo aparente. Su piel es palida y fria al tacto. Cuando toma su pulso ra­ dial nota 10 delgada y tragi! que esta. Su pulso es de 82 latid os/min yes regular. Sus son idos pulmo­ nares son claros e iguales en ambos lados. La hija declara que su madre se rehusa a comer ya cu idar de si misma. Ust ed nota un tuerte hedor corporal a orina y heces mientras examina a su paciente.

5. LCua l es su indice de sospecha con est a paciente 7 6. LOue recurs os adiciona les pod ria solicitar en esta situacion?

Capftulo 33 Emergencias geriatricas

Impacto del

envejeci.m iento en

las emergencias

psiquiatricas

--y Para la mayaria de las personas mayo res, los ultimos ailos corresponden a realizaci6n y satisfacci6n con una vida entera de logros. No obstante, para algunos adultos mayores los ultimos aflos se caracterizan por el dolor fisico, la dificultad psicolagica, las dudas sobre la importancia de los logros de su vida, las preocupaciones financieras, la perdida de los seres amados, la insatisfacci6n con las condiciones de vida y una discapacidad en apariencia insoportable. Cuando estos facto­ res conducen a la desesperanza acerca de la posibilidad de un cambia positivo en sus vidas, la depresi6n y, por desgracia, incluso el suiciclio son resultados posibles. Con frecuencia el TUM-B es el primer profesional de la salud que tiene contacto con adultos mayores afectados por estos problemas.

Depresion La depresi6n es un trastorno psiqui<:l.trico com un, con [re­

cuencia debilitante, que sufre al menos uno de cada diez mexicanos. Los adultos mayores que residen en institucio­ nes de asistencia capacitadas tienen probabilidades todavia mas altas de padecer depresi6n. Esta afecci6n se diagnostica tres veces con mayor [recuencia en mujeres que en hom­ bres. En contraste con las experiencias emocionales nor­ males de tristeza, pena, perdida y "mal humor" temporal, la depresi6n es extrema y persistente, y puede interferir de manera significativa con la capacidad para funcionar de un adulto mayor. Es imposible predecir que adultos mayores tendran depresion, pero los estudios indican que el abuse de sustancias, aislamiento, uso de medicamentos de pres­ cripci6n y las condiciones medicas cr6nicas contribuyen en general al inicio de depresi6n significativa. El tratamiento de la depresian grave en adultos mayores por 10 general consta de psicoterapia, medicamentos 0 una combinaci6n de ambos. Para muchos adultos mayores, el simple resta­ blecimiento de relaciones con la comunidad 0 con la familia es suficiente para reducir la gravedad de la enfennedad.

y desesperanza, el abuso y la dependencia del alcohol,' la perdida de papeles significativos en la vida. Con frecuencia, los TUM-B son el primer contacto y, para algunos paClentes mayores, el unico de cuidado de la salud. Tenga en mente que 5610 un pequeno porcentaje busca tratamiento me­ dico para aspectos psico16gicos. Muchos no 5610 no buscan ayuda, sino que con fecuencia tambien niegan el problema cuando se les pregunta. Es vital que todos los miembros del equipo de cuidado de la salud tengan conciencia de estos factores y sigan los pasos apropiados para asegurar que el paciente no carra peligro e inicie un tratamiento eHcaz.

Directivas de avance

--v

Hoy en dia muchas personas hacen uso de las directiyas de ava nce, doculnentos legales especificos que indican a parientes y cuidadores el tipo de tratamiento medico que puede darse a los pacientes que no pueden hablar por sf mismos. Una directiva de avance tambien se llama de manera cmnun "testamento en vida". Los adultos men­ talmente competentes y los menores emancipados tienen derecho a aceptar 0 rechazar un tratamiento, siempre y cuando sean competentes para hacerlo. La definici6n de competencia con frecuencia es objeto de acalorados de­ bates, pero una persona mayor de 18 ailos, alerta y que no esta intoxicada, que comprende las consecuencias de sus decisiones, por 10 general se considera competente.

Por desgracia, los pacientes que estan inconscientes 0 en crisis medica no son cap aces de in[ormar al personal me-

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Suicidio Los hombres mayores poseen la mayor tasa de suicidio de cualquier grupo de edad. Igualmente preocupante es el hecho de que las personas mayores que intentan el suicidio eligen metodos mucho mas letales que las victim as mas javenes y por 10 general poseen una capacidad de recupe­ raci6n menor para sobrevivir su intento. El suicidio puede suceder en cualquier familia, sin importar su clase socioeco­ n6mica, cultura, raza 0 afiliaci6n religiosa. Algunos eventos y condiciones que predisponen a este suceso incluyen la muerte de un ser amado, la enfermedad fisica, depresion

FIQura 33~6 Par 10 general se usa una ONR ;:'= ' 2 un paciente que no desea ser reanimado.

...

=~ ~ .

M;.

CD

Seccion 6 Poblaciones especiales

dieD acerca de sus deseos para aceptar 0 rechazar eltra­ tamie nto. Es peligroso aceptar la palabra de alguien m:'s respecto a los deseos de un paciente dete rminado , es por esta raz6n que Sf han desarrollado las directivas de ava nce.

Las directivas de avance ram bien pueden tamar la forma

de "Ordenesde No Reanimar",ONR, \ Fig·u,. 33-6 ~ .1. Una ONR le da permiso de no intentar la reanimacion para un paciente can paro cardiaco. No obstante, para que una ONR sea valida, en general, los problemas del paciente deben esta r cla ramente establecidos, la forma debe estar firmada por el paciente a su tutorlegal y por uno a mas medicos. En la mayoria de los casas, la forma debe estar fechada dentro de los 12 meses anteriores. Inclusa en presencia de una O NR , estara obligado a proporcionar medidas de soporte que pueden incluir administracion de oxigeno, alivio del dolor y confort cuando sea posible. Aprenda y familiaricese can las leyes de su localidad acerca de este asunto.

Un pode r notarial de cuidados de la salu d es una di­ rectiva d e avance que ejerce una persona autorizada por el paciente para tamar decisiones medicas de su parte.

Asegu rese de seguir el pro to colo de su servicio cuando enfrente cualquier directi va de avance.

EI manejo de directivas de avance se ha vuelto mas co­ mun para los proveedores de SMU debido a que mas personas eligen ahara usar los servicios de hospicio y pasan sus Dltimos d(as en casa . Aunque pueden existir directivas de avance, los miembros de la fam ilia y cuidado res que enfrentan los momentos finales de la vida a cuando empeora la condici6n del paciente con frecuencia se alarman y lIaman a urgencias.

Entonces, es posib\e que familiares y cuidadores se alteren si usted toma medidas para la reanimaci6n e inicia el transporte al hos pital.

Otra situacion comlin es el transporte de pacientes de instit uciones de asistencia . Los lineamiemos especificos varia n de un estado a o tro, no obstante, debera considerar los siguientes lineamientos generales: • Los pacientes tienen d erecho a rechazar el tra ta­ mien to, incluidos los esfuerzos de reanimad6n. siem­ pre y cua ndo sean capaces de cOllluniear sus deseos.

• La ONR es valida en una instalaci6n de cuidados de la salud solo si se presenta en forma de una orden por escrito firmada por un medico.

• Debera revisar de manera periodica los protocolos locales y estatales, y la legislacion ace rca de las directivas de avance.

• Cuando tenga dudas a n o haya 6rdenes escritas , de bera tratar de reanimar al pacien te.

Es absolutamente esencial que todo TUM- B se fa­ miliarice can los reglamentos de su localidad acerca de las directivas de avance. Asimismo, todo servicio debe ra proporciona r capacitacion adicional sabre las accio nes que se deben tomar cuando se presen tan tales directivas.

Cuando tenga dud as, su mejor curso de acci6n es to mar medidas de reanimacion apropiadas para la situacion y aplica r tra[amienw med ico adecuado.

Ahuso de personas mayores

---y

Los informes y quejas de abuso, descu ido y otros prob le­ mas relacionados entre la poblacion mayo r del pais van en aumenta . El abusQ d~ lu:rSQu as mayorcs se define como cualquier acdon de pa rte de un familiar, cuidador u otra persona asociada con un adulto mayor que tame ven taja de la persona, propiedad a es tado emocional de este; tambien se den omina "maltrato del anciano".

EI aleance exacto del abuso de personas mayores se des­ conace debido a diversas razones, incluidas las siguientes: • EI abuso de personas mayores es un p ro blema que se ha ocultado en gran medida.

• Las defi niciones de abuso y descuido entre la po­ blacion geria trica varfan.

• Las victimas de abuso de personas mayo res co n frecuencia dudan en reportar el problema a las agencias de policfa 0 servicios humanos y sociales.

Un progenitor qu e se siente avergonzado 0 culpable porque <'I educ6 al abusador es una victima tfpica de abuso de personas mayo res. La vic tima tam bien puede sentirse traumatizada por 1a situadon 0 temer que el abusador inlentani vengarse. En algunas areas del pais, alin hay ca­ rencia de mecanismos formales para reportar estos casos, y algunos estados no cuentan can provisiones estatuta rias que exijan que se informe sabre el abuso de ancianos.

Los sign os fisicos y emocionales de abuso , como vio­ laci6n, golpes al c6nyuge a privaci6 n nutricio nal, can freeuencia se pasan por alto 0 no se iden tifica n de manera precisa. En particular, es poco probable que las mujeres mayo res informen a las agencias de policia so bre inci­ dentes de ataque sexual. Es posible que los pacien tes can deficiencias sensoriales, senilidad y otras [ormas de estado mental alterado, como depresi6n inducida par farmacos, no sean capaces de informar so bre e1 abuso.

E} abuso de personas mayo res oeurre con mayor fre­ cuencia en mujeres mayores de 75 anos. La persona que sufre el ab uso can frecu encia es fnigil, presenta multiples afe cciones medicas cronicas. liene d emencia y puede presentar trastornos del cielo del sueno, sonambulismo y periodos en los que grita a los demas. Es posible que la pers ona sea incontin ente y que en gene ral dependa de los demas para las actividades de la vida diaria.

Las personas que abusan de los adultos mayores p a r 10 general fueron victimas de abuso infantil, y el abuso que ejercen sobre la persona mayo r puede ser una revancha.

La mayorta de estos abusadores no estan capacitados en la atencion particular que requieren las personas ma yo res y tienen poco ttempo de desca nso de las cominuas exigen­ cias de cuidado de su propia fa milia, hijos y conyuge. Sus vidas se eo mp hcan ahora con las cons tantes y exeesivas necesidades de la persona may or a la que deben ale nder.

EI abusador tambien puede presentar marcada fatiga, es­ tar desempleado can dificultades financieras y abusar de una

Capitulo 33 Emergencias geriatricas

o mas sustancias. Observando de manera cuidadosa, puede reconocer los indicios de estas situaciones estresantes y ayu­ dar a guiar a la familia para ingresar a programas en su comu­ nidad encaminados a apoyar a la familia entera. Programas como estancias diurnas para adultos y muchos progra­ mas sociales individualizados ayudan a reducir el estres que sufre la familia y reducen las probabilidades de abuso.

EI abuso no se limita al hogar, ambientes como cen­ t[OS de asistencia, convalecencia Y cuidados continuos tam bien son sitios donde las personas mayo res sufren da­ nos fisicos , psicol6gicos 0 farmacologicos. Con frecuencia, los proveedores de cuidados en estos medios consideran a las personas mayores como problemas administrativos o las clasifican como pacientes obstinados e indeseables.

CUADRO 33- 4 Categorias de abuso de adult os mayores Fisico

Descuido

Psicologico

Tratamiento de la persona como un bebe Privaci6n de estlmulo sensorial

Financiero

Evaluacion del abuso de personas mayores

Malversaci6n

Mientras evah,la a1 pacienle , debera lratar de obtener una explicacion de 10 que sucedio. Debera sospechar abuso cuando las respuestas a las preguntas sobre las causas de la lesion se ocuilan 0 evitan.

Tambien debe sospechar abuso cuando reciba res­ puestas increibles de alguien que no sea el paciente, el posible abusador 0 un testigo significativo. Debe tener 505­ pee has si piensa: "(liene sentido esLo 7" 0 "l de verdad ereo es ta historia? " mienlras revisa el historial del paciente. Si ve quemaduras, en especial de cigarrillo 0 marcas fisicas que indican que ciertas partes del paciente fueron escalda­ das de manera sist.ematica, tambien debe sospechar abuso.

Como TUM-B, es probable que sea el primer proveedor de cu idados de la salud que observe los sign os de posible abuso. La informaci6n que puede ser importate al evaluar un posible abuso incluye n 10 siguien te: • Visi tas repetidas al departamento 0 la clinica de urgencias • Historial de tendencia a sufrir accidentes • Lesiones en tejido blando • Explicacion in creib le 0 vaga de las lesiones • Quejas psicosomaticas • Dolor cr6nico r

....

~.

­

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• Ataque

• • Alimenticio cuidado de sitio donde habita • Mal Mala higiene personal

• Descuido • Verbal benlgoo

• • • Ro bo de valores

• •

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• • • • •

Conducta autodestructiva Trastornos de la alimentaci6n y el sueno Depresion 0 falta de energia Abuso de sustancias 0 sexual, 0 ambos Condiciones fisicas 0 habitacionales carentes de higiene Debe recordar que muchos pacientes que sufren abuso temen tanto las represalias que hacen declaraciones falsas.

Un paciente geria trico victima de abuso de los miembros de la familia puede mentir sobre el origen del abuso por temor a que se Ie expulse de su hogar. En otros casos de abuso de adu ltos m ayores, la discapacidad sensorial 0 la demencia pueden obstaculizar la explicacion adecu.da.

Ademas de la atencion que puede salvarle la vida al paciente, el examen que usted haga de este puede ayudar a reducir trauma adicional del abuso a traves de su sola identificacion. EI abuso repetido puede conducir a un elevado ri esgo de muerte. Una medida preventiva en la redu ccion del maltrato adicional del paciente es que los proveedores medicos de urgencia identifiquen el abuso . Cuadra 33-4·.) . Esto puede permitir la referencia a ins­ tituciones sociales y de seguridad publica .

--­

Situacion de urgencia - --- - -

-

Parte 4

-

Su compai'iero y usted continuan con s us intentos de comunicarse con la senorita Mendez, pero elia

s610 gime como respues ta . Su hija sena la que su madre no se ha sentido muy bien las ultimas sem a­

nas. "Se queda acostada e n el sofa y se reM sa a levantarse. Par eso los lIame". Mientras sigue can la

evaluaci6n de su pacie nte, encuentra una serie de ulceras de decubito en su espalda y gl0t eos. Dados

los signos evidentes de descuido, su compai'iero se dirige a la ambulancia para notificar a la centr 3110

mismo que a los servicios de proteccion de adultos.

7. LQue tra tamiento puede proporcionarle a esta paciente?

8. Webe considerar confrontar ala hija acerca de la condici6n ffsica de su madre?

e

SEccion 6 Poblaciones especiales

La mismo Que con otros asuntos comp lejos en el

aspecto legal y con carga emocional. la posibili­ dad de abuso de adul tos mayores requiere una documentaci6n part icula rmente cuidadosa. Sea meticu loso. objetivo y limftese a los hechos, evi­ tando opin iones sin fundamento y juicios perso­

nales. Es posible que Ie lIamen para que explique su inforne en un proceso legal.

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Signos de ahuso !isico Los signos de abuso pueden ser muy obvios 0 sutiles. Los more LOnes inflingidos por 10 general se encuentran en gluteos y parte baja de Ia espalda, genitales y parte inte rna de muslos, mej illas 0 lobulos de las orejas, en ellabio su­ perior, y dentro de Ia boca y en el cuello. Las lesiones por presion ocasionadas por la rna no humana pueden identifi­ carse por marcas de sujeci6n ovaladas, marcas de pellizcos

o huellas de manos. Es tipico que las mordidas humanas se encuenlren en las extremidades superiores y pueden ocasionar laceraciones e infecci6n. Debera inspeccionar las orejas del paciente en busca de sign os de torceduras, jalo nes 0 pellizcos, 0 evidencia de golpes frecuentes en las orejas. Tambien debe inves tigar los moretones multiples en diversos esrados de curaci6n preguntando al pacien te y revisando sus actividades cotidianas.

Las quemaduras son una forma comlin de abuso. El abuso tipieo debido a ellas se produce por contacto con ciga­ rrillos, cerillos, metal caliente, inmersi6n forzada en hquidos calientes, sustancias quimicas y Fuen tes de corriente electrica.

Debeni es tar atento al peso del paciente e intentar determinar si parece desnUlrido 0 si ha sido incapaz de aumentar de peso en el medio que 10 rodea. , Tiene un hambre exagerada el paciente' ,5e Ie ha negado el medi­ came nto? (Se retiene el dinero al paciente de manera que este no puede comprar alimentos ni farmacos? Tambien debe verificar si hay sign os de descuido, como eviden­

F'"lvura 33-7 Revise si hay signos de descuido, como

evidencia de falta de higiene, mal cuidado dental, ausencia

de regu lac ion de la temperatura 0 care ncia de comodidad es

razonables en la casa.

cia de falta de higiene, mala higiene dental, ause nc ia de regulaci6n de la temperatura 0 carencia de comodidades razonables en su casa ·riq~Ta33.'7i ) Debe considerar las lesiones en genitales 0 recto, sin informe sabre un traumatismo, como evidencia de abuso sexual en cualquier paciente. Es posible que los pacien­ tes geriatricos con estado mental alterado no sean capa ­ ces de repo rtarel abuso sexual. ASimismo, muchas mujeres no informan sobre los casos de abuso sexual debido a la verguenza y a la presion para o lvidar.

Resumen Cuando enfrente una posi ble situacion de ab uso, nunca confronte al sospec hoso del maltrato. EI cu rso de acci6n mejor y mas apropiado es tra tar. tra ns po rtar e informar. Retirar al pacien te de la situa cion de abuso es el mejor tratamient o que 'puede proporcionarle. Como con todos los pacientes. aseg urese de proporcionar a la institucion receptora un informe completo s obre e l pacie nt e y docu­ mente todos los aspec tos de la Ilamada.

~pftulo 33 Emergencias qeriatricas

esu_nen

Listo para repaso • EI manejo de los pacientes geriatricOS puede re­ pre se ntar pa ra el TUM-B muchos retos que no se en cuentran con los pacientes mas j6venes y una serie de problemas diferentes que pueden ser bastante diffciles de resolver 0 frustrante s.

• EI diamante GEMS es una herramienta que ayuda a recordar conceptos clave cuando se evaluan pacien­ tes geriatricos. G significa geriatrico, los pacientes mayores se presentan de modo atlpico. E corre s­ ponde a entorno, tenga en mente el med io en el que vive el paciente. M Ie recuerda que los pacient es mayo re s por 10 general tienen ma s problema s medicos (y mas medicament os), asi que el hi sto­ rial medico es importante. 5 enfatiza el aspecto socia l de la vi da del paciente y la impo rtancia de su red social.

• Los problemas de salud de la poblaci6n mayor poseen multiples facetas y se pueden esperar ba­ rreras frecuentes para la comunicaci6n.

• Las causas principales de muerte en personas ma­ yores incluyen enfermedad cardiaca, ca ncer, pade­ cimientos respiratorios, diabetes y traumati smo.

• Los cam bios fisiol6gicos que acompanan la edad incluyen los siguientes: -

Cambios en la calidad de la piel Debilitamiento de los se ntid os Reducci6n de la fun ci6n del siste ma respiratorio Compromiso de la funci6n cardiaca y renal Deterioro de la fun ci6n del sistema nervioso Perdida en la ma sa mu scu lar y 6sea Disminuci6n de la fun ci6n del sistema gastroin­ testinal • Estos cambios afectan la ca pacidad del cuerpo para aislar un traumati smo simple y pueden influir en c6mo se presentan otras emergencias medicas.

• La polifarma cia se refiere a tomar muchos 0 un exceso de farma cos. La eva luaci6n compl eta del paciente debe incluir obtener un historial de sus medicament os.

• Para determinar el inicio del estad o mental alterado, compare la capacidad actual para funcionar del pa­ ciente con la del pasado reciente. Delirio y demencia son dos termin os qu e se usa n con frecuencia para describir un ca mbio en el estado mental.

• Las directi vas de avance, 0 testamentos en vida, especif ic an que tipo de tratamiento medico puede aplicarse a los pacientes que no pueden hablar por si mismo s. Todo TUM-B debe estar familiarizado con los reglamentos de su localidad ace rca de las directi vas de avance.

• 5e de sconoce el alcance exacto del abuso de adultos mayores porque muchos pacientes no 10 reportan.

• Es frecuente que los abusadores sean miembros de la familia que deben cuidar de la persona mayor ademas de atender a sus propios c6nyuges y ninos.

EI abuso de personas mayores tam bien ocurre en centro s de as istencia, convalecencia yatenci6n continua.

• EI abuso de mayores puede ser espa ntoso, vu lgar y salvaje, sin embargo, su respon sa bilidad es pro­ porcionar atenci6n que salve la vida del paciente e intentar reducir el abu so adicional a traves de la identificaci6n del problema.

Vocabu lario vital abuso de personas mayores Cualquier acci6n realizada por un miembro de la familia , del cuidador 0 de otra persona relacionada con una perso na ma yor, que saque ventaja de dicho adulto mayor, de sus propie­ dades 0 de su estado emocional; tambi en se deno­ mina violencia contra adultos mayores y maltrato a personas mayores. aneurlsma a6rtlco abdomInal (AAA) Pad ec imient o en el cuallas paredes de la aorta en el abdomen se de­ bilitan y hay fuga de sangre hacia el inter ior de la s capas de los vasos, 10 cua l da lugar a protuberancias. aneurisma Hinchamiento 0 creci mi ent o de parte de una arteria, 10 cual resulta del debi litami ento de la pared arterial. art.rioesclerosis Enfermedad que se caracteriza por el endurecimiento, engrosamiento y calcificaci6n de las paredes arteriales. ateroescleros ls Un trastorn o en el cual se acumu ­ Ian colesterol y ca lcio dentro de las paredes de los vasos sanguineos y forman placas, 10 cual !leva con el tiemp o al bloqueo parcial 0 completo del flujo sangufneo y ala formaci6n de coaq ulos que pueden desprender se y convertirse en em bolos.

Seocl6n 6 Poblaciones especiales

ReSUII1.en continuacion. .. cataralas Opacamiento del crista Ii no del ojo 0 de sus

vasconstrteciOn Estrechamientode los vasos sanguineos.

membranas transparentes circundantes.

vasodilalaci6n Ensanchamiento de un vase sanguineo.

choque compen,ado La etapa inicial del choque, en

xifosis Crecimiento curvo en la espalda provocado p~r

la cual el cuerpo aun puede compensar la perdida de sangre.

un aumento anormal en la curvatura de la columna.

choque descompensado Etapa tardia del choque, cuando cae la tensi6n arterial.

colaQena Proteina que es el componente principal

de tejidos conjuntivos y huesos.

delirlo Cambio en el estado mental marcado

p~r

la incapac idad para con centrarse, pensar de manera 16gica y mantener la atenci6n.

demencia Establecimiento lento de desorientacion progresiva, acortamiento del periodo de atenci6n y perdida de la funci6n cognitiva.

dlreetlvasdeavance Documentaci6n esc rita que espe­

cifica el tratamiento medico para un paciente com­

petente, para el caso de que dicho paciente lIegara

a ser incapaz de tomar decisiones, tambien lIamado

testamento en vida.

dlsnea Falta de aire 0 dificultad para respirar.

elastlna Proteina que se encuentra en los tejidos

elasticos, como la piel y las paredes arteriales.

hlpoxia Trastorno en el cuallas celulas y los tejidos del cuerpo no reciben suficiente oxigeno. osteoporosis Enfermedad generalizada de los hue­ sos, comunmente asociada con mujeres posme­ nopausicas, en las cuales hay una reducci6n de la cantidad de masa 6sea que conduce a fracturas en ambos sexos despues de un trauma minimo.

sineope Episodio de perdida del sentido

0 perdida transitoria de la conciencia, ocasionado con frecuen­ cia por una interrupci6n del flujo de sangre al cerebr o.

Los en vian al 1218 de la calle Centro Sur en busca de una mujer mayor que sufri6 una caida. Llegan para encontrar una casa de dos pisos con el jardfn infestado de maleza y en estado general de dete­ rioro. Tocan a la puerta y escucha los ladridos de perros pequei'ios. Intenta abrir la puerta pero est a cerrada. Su compaiiero en cuentra acceso a la casa a traves de una ventana abierta. AI caminar por la casa tratando de local izar a la paciente, nota que hay pilas de peri6dicos, platos sin lavar y basura tirada p ~r toda la residencia. Por fin localiza a la paciente en una recamara del piso superior. Esta Ie dice que no esta lastimada, perc que cuando se cay6 en su cuarto de bane hace tres dfas no logr61evantarse ni alcanzar el telelono sino hasta hoy.

LSon seguras las condiciones de vida de esta pa­ cien te? LPuede vivir sola sin peligro?

Temas: Cambi os fisicos en las personas mayores que afectan la vida diaria; Medidas preventivas para caidas y otras lesiones.

Los ellvi_ alill de la calle Londres Gn b_ca de, ..,. .,. cOb falta de alre. Los reci be en la puerta una persona que les la cu idadora de planta. Esta les dice: "Esta fingiendo. Siempre finge que problemas respiratorio s. Le dije que no los lIamara". La cuidadora no quiere que entren a la casa. Les dice que se vayan.

Por fin, la con vencen de que los deje entrar para ver ala paciente, quien se encuentra en una habitacion pequena y oscura en el sotano. Su tanque de oxfgeno domestico esta vado y observa que sus ropa s estan sucias y el comodo junto a su cama esta lIeno. La cui­ dadora los observa desde la puerta mientas efectuan la evaluacion. Cada vez que hace una pregunta, la paciente mira hacia la cu idadora y no contesta, pero sf cumple con 6rdenes simpl es. Sus signos vital es revelan 10 siguiente: presion arterial de 158/98 mm Hg, pulso irregular de 110 latidos/min, re spir aciones superficiales de 60 inhala ciones/min y oximetrfa de pulso de 78% en el aire de la habitacion.

1. Dada la naturaleza de la lIamada y los anteceden­ tes de usa domestico de oxfgeno, la posicion medica subyacente de esta paciente es:

A. diabet es.

B. evento vasc ular cerebral. c. osteoporosis.

D. EPOC. 2. La "E" en el diamante GEMS significa:

4. La lalta de aire tambien se llama: A. dislagia.

B. isuria.

C. disnea.

D. di srr itmia.

5 . La polila rm acia de refiere a:

A. los efectos po sitivos de tomar mult iples medicament os.

B. los efectos negati vos de tomar multiples medicamentos.

C. ambos, A y B.

0, ni A ni B.

6. La documentaci 6n esc rita que especifica el tratamiento medico para un pacient e com­ petente en caso de que este lIegara a estar incapacitado para tomar decisiones se llama: A. directiva de avance.

B. medida ant icipada.

C. testamento en vi da.

D. A YC.

P"egullt"s desaliantes

A. evaluacion de emergencia.

B. evaluacion del entorno.

C. evaluacion de la persona mayor.

D. ninguna de las respue st as anteriores.

7. LCuales son los componente s del diaman t e GE MS y como se aplican al caso anterior?

3 . Un trastorno peligroso en el cual los tejidos corporales no cu entan con suficiente oxfgeno es el denominado:

9. LQue sugi eren las condicione s de vida de la pacient e?

A. hipovolemia.

B. hipoglucemia.

C. hipoventilaci6n.

D. hipoxia.

8 . LQue Ie preocupa acerca de la actitud de la cuidadora?

10. La cuidad ora Ie dice que no trans porte a esta paciente porqu e est a tiene una ONR. LC6mo re sponde?

Cognitivos I. Describir las bases siguientes de evaluaci6n para el paciente geriatrico:

• Evaluacion de 1a escena • [valuaci6n inicial • Historial y examen ffsico enfocados • Examen fisico detallado • Evaluaci6n continua (p. 1004) 2. Discutir las principales y mas comunes quejas de los pacientes geri~tricos. (p. 1008) 3. Describir fa evaluacion de traumatismos en pacientes geriatrkos para las lesiones en: • columna vertebral •

cabeza

pelvis • cadera (fracturas) (p. 1008) 4. Describir la enfermedad aguda en paci entes geriatric os, incluidas las siquientes afecciones • emergencias cardiovasculares • disnea • sincope y estado mental alterado • abdomen agudo • septicemia y enfermedad infecciosa (p. 1015)

5. Discutir la respuesta en pacientes geriatricos en las instalaciones de asistencia y cuidados especializados. (p.1016)

Ilfectivos Ninguno

Psicolftoto..es 6. Demostrar las capacidades de evaluaci6n del paciente que deben emplearse para cui dad a un paciente gerialri co. (p. 1004) 'Todos los objetivos en este capitulo son objetivos no curricula res.

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Son las 3:17 A.M. Lo envlan con su nuevo eompanero TUM-B a una direeei6n muy eonoeida en el 7273 de Valle Alborada para atender un paeiente con dolor de t6rax. Le expliea a su eompanero que visitaran a la senorita Gladys, una mujer de 74 anos que vive sola y no tiene familia en la zo na. Esta persona llama en promedio una vez por semana por una raz6n u otra, aunque no la han transportado al hospital en anos. Cada vez que acuden a su casa, tiene galletas recien hor­ neadas esperando. Su eompaiiero 10 mira irritado y murmura entre dientes que est enojado por haberse levantado para nada.

a

1. LSe considerarla esta una emergene ia medica 0 abuso del sistema?

2. Mientras va en camino, Leomo deben prepararse el TUM-B y su eompanero para esta lIamada?

e

Secc ion 6 Poblaciones especiales

Evaluacion y manejo

geriatricos

llamo. La "E" d el diamante GEMS corres ponde al en­ torno. Cuand o el TUM-B llega a la res idencia del pa­ ciente, debe buscar indicios impo nantes para de re rminar

Este capitulo cubre la evaluacion y el manejo de pacientes geriatricos sobre la base de los conceptos introducidos en el capitulo 33. La evaluaci6n de un paciente geriatrico emplea el mismo metodo basico que la de otros pacientes, los pasos son: evaluaci6 n de la escena, evaluaci6n inicial, hislo riai y examen fisko enfocados, exarnen fisico detallado yevaluaci6n

continua. No obstante, las areas del examen pueden reque­ lir modificar su metoda para que este mas consciente de las condiciones a su alrededor que pueden afectar a los pacientes geriatricos. La lesi6n a condici6n medica puede ser peor que la indicada par los signos y sintomas existentes, y las lesiones y condiciones que se encuentran pueden tener un efecto mas profundo que el que tendrfan en un pacieme mas joven.

Ademas de las necesidades crfticas que puede causar un problema medico subyacente, la condicion de los pacientes geriatricos es mas inestable que la de otras mas j6venes y hay una mayor posibilidad de deterioro repentino y nlpido.

no solo su seguridad, sino tam bien la del ocupante. El entorno puede proporcionar una gran cantidad d e infor­ macio n impo nante si sabe que buscar. Observe si ex isle riesgo , como esca leras e mpinadas, pasamanos faltantes. ma la iluminaci6n u o tras cosas que podrian ocasionar una caida. Otra cosa que hay que determinar en el medio gerialrico es la aparieucia general de la casa . Determine

si hay evidencia de alimentaci6n adec uada, agua potable, calefaceion , lu ces y ventilaei6 n. ,Esta limpia la casal Muchos pacientes geriatricos pueden tener dificultades fisicas para mantener al dia la limpieza 0 con tar can rec ursos financi eros para comprar alimentos 0 pagar la ca le faccion en s u v ivi e nda. La condicion genera l de la casa Ie proporcio nara algunos indic ios imp ortan tes.

Su eva luacion de la escena continuara incluso despues

de que inicie la evaluaci6n del paciente. Las actividades de la vida cotidiana, como la capacidad de move rse por la casa,

hablar por teldono, preparar y consumir los alimen tos , realizar aCLividades de limpieza basica y arender la higiene personal son esenciales para mantener la salud en wdas las personas. Para los adulros mayo res, el envejecimiento nor­

Evaluaci6n

de un paciente mayor

malo un proceso patologico puede dificultar las actividades

--v

Como Sf estudi6 en el capitu lo 33, una herramienta uti! para la evaluaci6n del paciente geriitrico es el diamante GEMS. Este est> disenado para ayudarle a reco rdar que debe considerar los pequenos detalles que pueden signi­ Gca r una enorme diferencia en e l paciente gerbhrico. La eva lu aci6n de los pacientes geriatricos requie re liem po adicional yes probable que presenten enfermedades pre­ existentes que afecten sus resu ltados del momento.

diarias y ocasionar una cascada de problemas.

Evaluacion inicial

"

Impresion general La secuencia de la evaluaci6n inicial es la misma para pacientes

Evalua~~11.9.~~a. escella

1

"

pedia- tricos, ad ulws 0 geriatricos. Comience can la imp resion

general, incluida la determinacion de la queja principal y del nivel de conciencia del paciente (NOC) . La queja principal de un pac iente geriatrico puede ser una exacerbaci6n de un problema cr6nico. Dado que esto es algo que el pa­

Las llamadas geriatricas son mas [recuentes que las de otras grupos de edad y con frecuencia las quejas, como se reportan a la central, son mas vagas. La "G" en el diamante GEMS

eiente siempre ha tenido que enfrentar, es posible que la persona haya esperado hasta que el problema este peor de

es para las preocupacio nes geriatricas. Considere con cui­

y simples pueden indicar problemas muy graves. La "s" en el diamante GEMS significa la situaci6n social. Todos

dado la posible naturaleza de las enfermedades (NE) y los mecanismos de lesion (ML) de acuerdo como se presentan

10 acostumbrado. En otras ocasiones, quejas

fiUY

sutiles

e n la informacion proporcionada por la central. Reflexione sobre c6mo se relaciona esta infonnaci6n con situaciones

necesitamos una red de personas a nu estro alrededor para una sociahzaci6n continua ypara que nos ayuden en tiem­

especiales vinculadas con pacientes geriatricos. Por ejemplo, si su paciente sufri6 un traumatismo y la inmovilizaci6n de

pos de necesidad. Sin embargo, a medida que envejecemos

columna es necesaria, (que tipo de equipo necesiraria para

estabilizar de manera apropiada y c6moda la columna' AI acercarse a c ualquier esce na debera estar mu y consciell te del enlOrno y de la razon por la cual se Ie

y sobrevivimos a amigo y familiares, nuestra red social puede reducirse. Cuando un pacie nte mayor tiene me nos personas co n las cuales interacturar, es posible que Harne

al SMU para resolver quejas que para nosolros parecen triviales. pe ro son significativas para el pacie nte.

Capitulo 34 Evaluacion y manejo geriatric!};

Use la escala AVDl para determinar el NDC de un pacieme. No obstante, no debe hacer ninguna suposicion acerca del NDC de un paciente mayor. Nunca asuma que un estado mental alterado es normal , ya que este indica cierto grado de disfuncion cerebral y es un problema grave.

La mejor regIa basica es comparar siempre el NDC actual del paciente 0 su capacidad para funcionar con su nivel 0 capacidad antes de que iniciara eI problema. No suponga que la confusion 0 la ausencia de respuesta es conduc­ ta normal para nadie. En muchos casos, es posible que tenga que confiar en un familiar 0 cuidador que Ie ayude a establecer el NDC en el estado inicial del paciente antes de que iniciara el problema ": FlQur.34-1 .. /

Via aerea, respiracion y circulacion Durante la evaluacion inicial, deteminara los ABC del pa­ ciente. Si existe un problema letal , tendr>! que realizar eltra­ tamiento de emergencia antes de continuar con la evaluad6n .

EI tratamiento se basa en los protocolos de tratamientosque se analiza ron antes. Si la via aerea es inadecuada, debera hacer que sea apropiada mediante la colocacion de adjuntos de via

Flqura 34-' Entrevi ste a fami liare s, amiqos y cuidadores

como parte de su evaluaci 6n del paciente qeriiHrico.

aerea seg(In se requiera. Aseg(Irese de que la respiraci6n sea

adecuada, evalue para sangrado y trate eI estado de choque.

Decision de transporte La evaluaci6n inicial establece la prioridad y Ie ayuda a deci­ dir si e] paciente requiere un metoda rapido de reanimaci6n

(situacion de "carga y transporta") 0 una tecnica mas lenta y contemplativa (situacion de "quedate y juega"). En la ma­ yoria de las situacio nes, el metodo lento y contemplativo es 10 unico que se necesita . Emplee su evaluaci6 n del paciente

para detemlinar la mejor manera de prepararlo y transpor­ tarlo. Cuando sea posible, Heve al paciente al hospital que este ehja. Esto permitira la continuidad de los cuidados si el paciente ha estado ahi antes y puede reducir la ansiedad de la persona. Pemlita que eI paciente tome la posici6n que Ie sea c6moda . Esta puede ser muy erecta para las Hamadas de dificultad respiratoria 0 con las piemas elevadas para un paciente con presion arterial baja . Si eI transporte sobre una tabla larga estl\ indicado, el uso de una cobija doblada 0 un colch6n inflable sobre la tabla puede reducir los puntas de presi6n que pueden producir ulceraciones en la piel.

historia y eI examen fisico enfocados es obtener informacion adicional y especifiea aCeTea de la enfermedad 0 lesion del paciente. Esta porci6n de su evaluaci6n incluye la realizaci6n de un examen fisico (rlipido 0 enfoeado), obtener los signos vitales y entrevistar al paciente 0 a sus familiares acerea del historial medico de la persona. EI orden de estas tres partes de la evaluaci6n varia 51la persona ma}'or es un padente me­ dico (que responde 0 no responde) 0 de trauma (con un ML significativo 0 no significativo). Refierase al capitulo 8 para repasar el orden apropiado de pasos de evaluacion. Aqui los pasos no se presentan en ninglln orden particular.

Historial SAMPLE EI historial se convertira en una de las mejores herramien­ las cuando evah,ie a un padente mayor. Para obtener un historial preciso son esenciales cualidades como paciencia y buena aptitud para comun icarse. La disminuci6n en la vista, oido y capacidad para hablar de un paciente ma­ yor puede afectar la comunicacion ' FlQuril 34-2 ~ . Si es posible, tome algunos momentos para permitir que el pacien te se ponga su dentadura postiza 0 su dispositivo para la audicion y que se coloque los anteojos. Todos estos fac tores pueden ayudar al paciente a comunicarse con mayor elicacia con el TUM-B.

Comunicacion con un paciente geriatrico La historia y el examen fisico enfocados de un paciente ge­ riamco deben realizarse camino al hospital para minimizar el tiempo en la escena, cuando sea posible. EI prop6sito de la

Cuando hable con un paciente geriatri co, agachese de manera que su vista quede al nivel de la del pacien te o Asegurese de que este pueda ver su cara. Los pacten :"

CD

Seccfon 6 Poblaciones especiales

co n dificultad para oir CO n frecuen cia buscaran indicios en las ex presiones faciales de su interlocutor para ayudarse a com prender el lema. Encienda una luz si se e ncuentra

en una habitaci6n poco i1uminada. Apague el televisor o la radio. Emplee un tono normal de VOZ, en especial

Para mini mizar la distracci6n y confusion, haga que solo un miembro del equipo de respuesta

si el paciente emplea un aparato para sordera. Un tono

hable por vez con el paciente. Otro puede ob­ tener el historial de los parientes 0 el cuidador 0

elevado de hecho pu ede ocasionar distorsi6n del sonido en el aparato y empeorar la comunicaci6n. Haga 13 mayor cantidad de pregu ntas abienas que Ie sea posible y utilice preguntas cerradas para aclarar los punLOs. Es mejor hacer

examinar la escena en busca de informacion util.

I"I~

r:

una pregunta abierta como: "po r favor , hableme sab re

el dolor que siente", en lugar de una pregunta cerrada como: "Lel dolor es punzante 0 sordo?". Mienlras lorna el historial ano te cualquier punto clave en un bloc de natas

de manera qu e no repita las preguntas porqu e olvid6 la respuesta. Despues de enlrevistar al paciente, picia a los miembros de la familia a a los cuidadores que aclaren 10 que Ie acaba de informar el paciente. Tenga cuidado de no ofeoder a este ultimo. Tomar algunos minutos para obtener un historial preciso ahorra tiempo a la larga al proporcionar informacion sabre la cual se puedao basar decisio nes apropiadas.

Una mala ttenica para obtener el historial puede afec­ tar la comunicacion . Debe seI capaz de ganar 1a confianza

del paciente, 10 cual se logra mejor al tratarlo con respeto, tomando un metodo lenlO deliberado y explicando 10 que hace . Pregunte su nombre al paciente, luego, dirijase a este e mpleanda tftulos de cartesia, co mo "senor", "senora" a

"senorita" y su apellido. Evite la familiaridad excesiva con

el

paciente y no use nombres de pita ni apodos a menos

que el se 10 pida.

Can frecuencia , cuando varios servicios responde n a

la llamada , todos preguntan al mismo tiempo. Esta tecnica puede dar como resultado la obtenci6n de un historial confuso sin importar la edad del paciente. Para los pa­ dentes geriatricos que pueden tener problemas de comu­ nicaci6n 0 percep tuales , es to puede hacer casi imposible

obtener un historial SAMPLE. Ademas , muchas personas es tan re nuentes a discutir sus problemas Eren te a una mul­

titud. Asegurese de que un TUM-B obtenga el historial del paci ente, co n una preguma a la vez y propo rcionando la

mayor privacidad posible '" FIQuro 34-'3 ~ -,.

Los pacientes geriatricos can [recuencia han tenido epi­

sodios semejantes y pueden comparar el padeeimienlO actual can estos. En pacientes geriauicos, es comlin que una afec­ cion se presente en espisodios qu e empeoran de modo pro­ gresivo can el (tempo. Un pacientecon enferrnedad cardiaca y que sufre angina puede tener muchos episodios de dolor del t6rax a 10 largo del tiempo, pero eslOSpueden empeorar y

el paciente puede presentar ataqu ecardiaco en algun punto.

Tambien hay padecimientos que pueden cambiar la manera en quese presenta una afecci6n en el pacieme. Es posible que un paciente diabetico no sienta dolor por un evenlO cardiaco

debido a la perdida de celulas nerviosas con el tiempo debido a la diabetes. La "M" en el diamante GEMS representa hislO­ rial medico y medicamentos. Durante su hislOrial SAMPLE evaluara el historial medico y los farmacos que la persona lorna en ese momento. Esto jugani parte imp ortante en la evaluaci6n del paciente geriatrico.

Uso de medicamentos f'qura 34-2 AI eva lua r a un paciente mayor. haga contacto vts-Jal V tome la mano de la persona para sentir su tempera­ tur a ts fu e(za de sujecion y la condicion de la piel.

Los medicamentos pueden convertirse en un gran problema

para los pacientes geriatricos. El paciente promedio mayor de 65 anos tomara cuatro 0 mas Inedicamentos y es posible

Capitulo 34 Evaluacion y manejo geriatricos

farmaco recetado a su c6nyuge a a olro miembro de la [a­ milia si piensan qu e tienen los mis mos sintomas. Pregunta tambien sobre los medicamenlOs como acido acetilsalicilico o complementos herbales como ginkgo biloba. Estos me­ dicamentas pueden parecer ino fensivos al paciente, pero pueden interactuar con los medicamentas de prescripci6n. euando sea posible, debw! reuni r los farmacos del paciente y !levarlos al hospital para que el medico los evahie.

Examen flsico enfocado

Fiqura 34.. 3 Un metodo lento y deliberado para obtener el hlstoria Jdel paciente, con un TUM-B Que haga las pregunta s, es por 10 general la mejor estrategia pa ra evaluar a un paciente geriatrico.

que tambien emplee fannacos que no requieren receta. La po lifamlacia ocurre cuando un paciente toma medicamen­ tos multiples que pueden interaccionar entre si. Durante 1a evaluacion de los fannacos del paciente debera examinar los diversos tipos de problemas que pueden ocurrir.

Haga una lisla de los medicamenws prescritos al pa­ ciente. Luego pregunte a la persona si toma todos los far­ macos de la lista. Es frecuent e que un paciente deje de tamar un medicamento debido a sus efectossecundarios sin consultarlo can su medico. Pa r ejemplo, los farmacos para Ia presion arterial pueden hacer que el pacienle se sienta mareado. A la persona no Ie gusta la sensacion y suspende el medicamento. EI efeclo es que la presion arterial se eleva y provoca una eme rgencia medica.

Busque medicamentos cuyo usa se haya iniciado 0 suspendido en las ultimas dos semanas. Es poco probable que los farmacos que un paciente ha empleado durante un largo tiempo ocasionen un probl ema repentino, no obs­ tante, iniciar 0 suspender un medicamenta puede afectar al cuerpo. Pregunte al paciente si ha tornado algun olro medicamento. Es posible que la persona se haya tornado eI -

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--

La queja principal y eI historial medico Ie ayudaran a guiarse en la realizacion de un examen fisico enfocado del paciente geriatrico. Este examen se e fectua sobre pacien­ tes medicos conscientes 0 pac ientes de traumatismo con un ML limitado. Le permite concentrarse en problemas especificos que puedan requerir mayor aclaracion. Dada la complejidad del paciente geriatrico y la vaguedad de las quejas, deb era considerar amphar el examen fisico para incluir mas areas en lugar de menos. Esto puede ayudar a separar los problemas cr6nicos de los mas agudos.

hameR ffsico rapido Es tipico que el examen fisico nipido se rea lice antes de obte ner los signos vitales y eI historia!. EI objetivo es iden­ lificar amenazas ocultas no identificadas en la evaluacion inkia!' Esta rapida evaluaci6n de cabeza a pies se erecnia en pacientes medicos que no responden y los pacientes que presentan un ML mas significativo . Recuerd e, sin embargo , qu e eI cuerpo geriatrico es mas fragil que un organismo joven. Se requiere un ML menor para producir lesiones significativas. Por esta raz6n, deb era considerar un exam en rapido de cabeza a pies en la mayor!a de los pac ienles gerialricos de traumatismo antes de o btener sign as vi tales y el historial SAMPLE.

Signos vitales iniciales Los signos vitales normales cambia ran con la edad. La irre­ gularidad del pulso prevalecera mas a medida que envejece el pacieme. La presion sanguinea aumentara ligeramente . ya que los vasos sanguineos 50 bloquearon de modo parcial

~

\' Situacion de urgencia ----

Parte 2

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Llegan a la escena y encuentran abierta la puerta principal. La senorita Gladys les grita desde la sala que entren. La en cuentran sentada en el borde del sofa apretandose el t6rax con la mano. Esra palida y diaforetica. Su respiraci6n es superficial y rapida. Cuando se acerca, ella com ienza a lIor a- , seiiala que cree que tiene un ataque cardiaco. Le aplica con rapidez oxfgeno de flujo elevado. ra2. _ una evaluaci6n de la paciente y la prepara para transportarla.

3. {Que tratamiento Ie proporcio narfa a esta paciente?

CD

Secci6n 6 Pobiaciones especiales

debido a la ateroesclerosis. Despues de que una persona al­ eama los 65 anos, el aumento en la presi6n sistolica por 10 general es de solo 1 mm Hg por ana. Tenga en mente que muchas medicamentos que se emplean para tratar arritrnias e hipertensi6n pueden evirar un incremento en la frecuenci a del pulso cuando se necesita. Por ejemplo, un paciente con presi6n arterial baja y una frecuencia de pulso de 84 puede estar en estado de choque. La frecuencia, eI ritmo y la calidad de las respiraciones varfan de acuerdo con Ia salud del sistema respiratorio del paciente. Las pupilas tambien pueden reac­ cionar con mayor lentitud a la luz. La revisi6n de las pupilas puede complicarse con las cataratas a la cirugia en ojos.

Examen fisico detallado

De todos los pacientes que atendwi , el geriatrico es al­ gULen a qui en debe realizarse un examen fisico en 1a ma­ yona de las situaciones. Los cambios que ocunen debido a la edad alteran la manera en que la persona se queja del dolor. Los cambios cr6nicos pueden enmascarar a los problemas agudos y es tos ultimos pueden confundirse can padecimientos cranicos. La vaguedad de las quejas puede impedir la identificacian de un problema grave. Un examen detallado a con ciencia de cabeza a pies, cuanda se correlaciona can eI historial y los sign as vitales, puede ayudar a identificar posibles trastomos.

Evaluacion continua

Los pacienles prioritarios requieren reevaluacion fre­ cuente, los pacientes geriatricos no son diferentes. Dado que los pacientes geriatricos no pueden lograr que sus cuerpos generen un buen esfuerzo compensatorto para la perdida de la oxigenaci6n de la sangre , es muy impor­ laTIte registrar los signos vitales cada cinco minutos para observar a d6nde se dirige la tendencia. Conversar can el paciente es una buena manera de vigilar eI NDC.

Quejas comunes

de pacientes geriat.ricos

--v

Las principales quejas comunes de los pa cientes geri<!­ [fi cos incluye n las siguientes: falta de aire, dolor de ta­ rax, estado mental alterado, mareo 0 debilidad, fi ebre, naumatismo , ca idas, dolor generalizado, nausea, vomito

y diarrea . Las quejas que merecen atencian especial en pacientes geriatricos se cubren en las siguientes secciones sabre traumatismo y emergencias medicas.

Traumatismo geriatrico --V

Mecanismo de la lesi6n Las caidas son Ia causa principal de traumatismo, muerte y discapacidad en personas mayares. La mayoria de los pacientes sobreviven, sin embargo, un mimero significativo requiere hospitalizaci6n. Ellraumatismo par vemculos de motor es la segunda causa prinCipal de mortalidad par traumatismo en la poblaci6n geriatrica. Un padente geriatrico tiene una pro­ babitidad cinco veces mayor que un paciente joven de sufrir lesianes fatales en un choque de automaviles, aunque la velo­ cidad excesiva rara vez es una causa entre eI grupo de mayor edad. Los accidentes de peatones y las quemaduras tambien son ML comunes en pacientes geriatricos, 10 cual resulta en fallecirniento, lesi6n grave a discapacidad.

EI traumatismo en personas mayo res puede com ph­ carse con padecimientos medicos. Con frecuencia la causa del traumatismo estara relacionada can un padecimiento medico, como un mareo del paciente y luego su caida. Intente deterrninar si el padente tuvo una queja medica antes del tTaumatismo.

Evaluaci6n del traumatismo Las prioridades en la evaluaci6n rapida del trauma no cam­ bian can los pacientes geriatricos. No obstante , hay varios factores de confusi6n que deben revisarse. Cuando evalue eI estado mental de un paciente, recuerde que los pacien tes mayo res pueden presentar padecimientos medicos como Ia enfermedad de Alzheimer 0 eventos cerebrovasculares previos que pueden afectar su evaluaci6n. Emita su juicio con base en eI estado inicial del paciente cuando sea pasible.

Muchos pacientes geriatricos se han sametido a alglin tipo de trabajo dental en el curso desu vida. Dentaduras postizas, puentes e implantes den tales pueden aflojarse durante el eveoto traumatico. Revise la via aerea can cuidado en busca de signos de dientes Oojos a rotos. Los pacientes geriatricas presentan una menor capacidad de incrementar el va lumen a la frecuencia respiratoria para compensar la hipoperfu­ si6n. Evalue la capacidad del paciente para deterrninar si la respiraci6n es adecuada. La medici6n del pulso puede com­ plicarse par lesiones previas a reducci6n de la circulacion debido a problemas medicos. 5i Ie cuesta trabajo encontrar el pulso radial, pregunte al paciente 0 la familia si esto es normaL Muchos pacientes geriatricos tendran cambios en la circulaci6n a medida que envejezcan. Por ultimo , si tiene dudas acerca de la prioridad del paciente, creale a este ultimo y aseg6rese de administrar el cUidado apropiada.

EI exam en fisico seguira la direccian del examen rapido a en focado del trauma segll.n se requie ra. EI

Capitulo 34 Evaluacion y manejo geri.ltriCO$

C~~~~ 34~... ) senala algunos cambios asociados con el

geriatricos mientras realizan las actividades diarias nor­ males casi siempre son del tipo estable, mientras que las inestables tienden a ser el result.do de un traumatisrno significativo, como caidas desde una altura sutancial 0 coUstones de automoviles.

Las lesiones en la parte superior cervical pueden ser po tencial mente letales, porque los nervios que innervan al dtafragma se originan en este sitio. Una lesion a este nivel 0 mas alto suelen conducir a la muerte como producto secun­ dario de la incapacidad para respirar. Muchas lesiones en vertebras cervicales en pacientes gerialricos pueden resultar de la hiperextension del cuello como resultado de una caida o de un golpe en la cabeza contra e1 parabrisas durante la colisi6n de un vehiculo. Debido a la presencia de arlritis, lesiones relativamente menores de hiperextension pueden hacer que la modula espinal sea presionada, 10 cual conduce a una disfuncion 11amada s{ndromc de rnedulq cspilllll, el cual da como resultado una [u ncion motora debil 0 au­ sente, que es mucho mas pronunciada en las extremidades superiores que en las inferiores . Aunque este tipo de lesi6n en la modula espinal por 10 general no es permanente, ]a recuperacion puede requerir varies meses 0 incluso ailos.

envejecimiento que pueden afectar el examen.

Desputs de finalizar su examen , aseg1irese de obtener los signos vitales y de completar un his torial SAMPLE, porque tstos pueden mostrar razones de preocupacion. Un ejemplo seria un paciente que perdio la conciencia y que ya no puede informar al personal de la sala de urgencias que toma un medicamento para 1a tension arterial Dado que un pacienle mayor no compensa bien para el rraumatismo, los cambios pequenos en la tension arterial 0 el pulso pueden indica r un cambio en la capacidad del paciente para compensar el traumatisme.

Lesiones en columna vertebral Las lesiones en columna son un problema frecuente en las personas mayo res, estas se pueden clasificar en estables e inestables. Una lesi6n (spi nal estable es aquella que posee bajo riesgo para conducir a deficiencia neurologica permanente 0 deformidad estructural; una lesiOn (spinal inesl.hle es aquella que posee alto riesgo de deficiencia neurologica pennanente 0 de deformidad estructural. Las lesiones en las cuales con frecuencia incurren los pacientes

CUADRO 34-1 Cambios asociados con el enveJeclmlento que pueden afectar et examen Parte del cuerpo

Cambios posibles con el envejeclmiento

Como examinar

Pupilas

Pueden tener cataratas. cicatrices par cirugfa 0 ceguera (uno a ambos lados) Xifosis (Ia curva en la parte superior de la espalda y el cuello formada par el envejecimiento normal)

Informe 10 que vea. No siempre es tan importanle darle nombre al padecimiento como observar un cambio.

Observe cualquier DCAP-BLS-TIC (Deformidades, Contusiones, Abrasiones, Punciones/Penetraciones.

Quemaduras (Burns), Laceraciones yEdema, Sensibilidad al Tacto, Inestabilidad y Crepitacion) y

Cuello y espalda

aplique un collarln cervical cuanda sea necesario. Se requerira acojinamiento adicional para completar la inmovilizaci6n. EI usc de un colch6n de vado 0 de un

cojfn inflable sabre una tabla larga puede ayudar a lIenar los huecos que deja la lorma cambiante.

T6rax

Examine el t6rax para determinar si hay simetrfa.

Los (ambios en los sonidos pulmonares pueden deberse a padecimientos previos como insuficiencia cardiaca congestiva 0 enfermedad pulmonar

Escuchar los sonidos pulmonares al inido y reeva­ Iuarlos de modo peri6dico puede ayudar a identificar el problema. EI oxfqeno en concentraciones elevadas siempre esta indicado en pacientes con dificultades

cronica. La pared del t6rax es mas quebradiza en respiratorias. los pacientes geriatricos busque costillas rotas.

Abdomen

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EI abdomen siente menos dolor a medida que envejecemos.

Tenga cuidado de buscar signos de traumatismo si el mecanisme 10 indica, incluso si el pacie nte no se

qu eja de dolor.

Extremidades

Los examenesde lasextremidades pueden complicarse par varios factores: lesioneso heridas, cirugfas previasque hayan producidodeformacion al paciente, reducci6n de la sensaci6n debido a menor numero de

receptores de dolor y sistema nervioso mas lento, y

disminuci6n de la circulaci6n a puntas distales.

Intente determinar si los signos son nuevos 0 viejo s.

Registre su evaluaci6n de acuerdo can sus obs erva­

cione s para que proporcione informac ion en la (om=

de decisiones.

CD

Section 6 Poblaciones especiales

La osteopo rosis en las vertebras toracicas y lumbares con­ uibuye a la elevada rasa de lesiones en esra area en la pobla­ cion mayor. Hay tres tipos de fracturas comunes en la region [Qracolum bar: por compresion, por estallido y por cinturon de seguridad. Las fmcturJ-' por comprc~6n son lesiones esrables en las cuales con frecuencia solo se colapsa eltercio anterior de la vertebra. Es te tipo de fractura can frecuencia es el resulrado de un traumatismo minima, por el solo hecho de

agacharse, levantarse de una 5111a 0 sentarse con fuerza. Este es, can mucho, el tipo mas comll n de fractura de columna observado en la poblacion de pacientes geriatricos. Es lipico que las frnchJras cQtlminutns se produzcan debido a un me­ canismo de mayo r energia como un choque de ve hiculos a una caida desde una altura considerable. Estas fracturas son inestables y pueden conducir a lesiones neuro logicas secundarias al desplazamiento de las vertebras can dana en la medula espinal. Las f.-act uro. por cint ur6n de <egnu dad implican la flexion y hay un com ponente de distracci6n ([a energia qu e se dispersa en d os direcciones opues tas) que causa una fractura a traves del cuerpo ve rtebral entero y del arco oseo. Es tipico que esra clase de fractura ocurra en las personas que solo lIevaban un cintur6n que cruzaba su regazo y no uno con ames en eI hombr~.

Las lesiones en la columna vertebral par 10 general se asocian con deficiencias neurol6gicas. Esras deficiencias pueden ser completas a incompletas. Un ejemplo de una lesi6 n incomplera es el sindrome del cordon central descri to antes. Los pacientes can lesiones incompletas de la medula espinal pueden recuperar la funcion con el tiempo, mientras que aquellos con lesion completa de medula espinal no tienen muchas probabilidades de re cuperar sus [unciones.

Como can todos los pacientes, la pronta inmovili­ zaci6n de columna vertebral es un m etoda cHeaz para reducir un dana adicional en medula espina l y preservar la fundon neurol6gica del paciente mayor. Con frecuencia, es probable que encuentre a los pacientes en posiciones en las cuales el cuello 0 el cuerpo no se encuentren en la posici6n neutra, como la cabeza rotada hacia u n lado.

Para facilitar la aplicaci6n de un coHarin cen1 ical, el pro­ veedor debe devolver despacio la cabeza a la linea m edi a.

En ningun momento deberan continuar estos intentos si el paciente desarrolla cambios en el estado n eurologico a se queja de un aumento en el dolor. Si se presentan estas quejas, la cabeza d ebe asegurarse en la posicio n en la cual la encontr6 pa r media de cobijaE.~ inta adhesiva para evitar movimientos adicionales Flqura 34-4 ~ .

Los pac ientes geriatricos presentan dive rsos retos tinicos para los proveedores de SMU cuando se trata n lesiones en columna. Para inmovilizar al paeiente xif6tico , es probable que se requieran varias cobijas y cojines 0 ferulas de vaeio para pro porcionar sosten a la cabeza 0 la pa rte superi o r de la es palda to •• Ire... 34 ~1 '~ ,:

1. Ap liqu e y mantenga la estabilizaci6n cervicaL Evalue las funciones disrales en todas las extremi­ dades (Paso 1)

2. Aplique un collarin cervical. Si este no ajusta , no intente enderezar el cuello del paciente (Paso 2) .

3. Los rescatistas se arrodlllan a un lado del paciente y colocan las manos en ellado opuesto de la persona (Paso 3).

4, A una orden, los rescalistas ru edan a l paciente hacia ellos y examinan con rapidez la espalda d e la persona (Paso 4) .

5. Deslice la camilla es pinal larga d e baj o d e l pa­ ciente y ru ede a la persona sabre esta (Paso 5) .

6. Acojine el espacio vacio debajo de la regi6n dorsal de la columna con cojines y cobijas. Estas deben;n ser tan amplias como la camilla espinallarga para pe r­ mitir una inmovilizaci6n y sosten eficaces. Coloque toallas enrolladas a hule espuma sobre la superficie de la rabla junto a la cabeza del paciente (Paso 6).

7. Sujete el torso sobre la camilla espinallarga can correas (Paso 7).

8. Sujete la cabeza del paciente y el acojinamiento sabre la camilla espinallarga can cinta medica de 5 em (2") de ancho. Aplique dicha cinta a traves de la frente y el collarin cervical para evitar que el acojinamiento se zafe. Inmovilice el resto del cuerpo de la manera acostumbrada (Paso 8).

Lesiones en la cabeza Debe asumirse que los pacientes geriatricos can signos 0 sintomas de una lesi6n significativa en la cabeza, co mo perdida de la conciencia, sufrieron una lesion sustancial incluso si el paciente se encuentra intacto en el aspecto neu ro logico en el momento del examen. Ademas, d ebe sospecharse que los pacientes que han sufrido lesio nes en cabeza , incluso de apariencia menor , y que taman anti­ coagu lantes, tie nen lesion cerebral y deben tratarse como taL Es posible que estos pacientes requieran persuasion para buscar tratamiento medico porque es factible que se sientan pa r completo normales y crean que no es neee-

Figura 34 .. 4 Si el intento por mover la ca be za del paciente a la linea media resulta en cam bios en el estado neurol6gico 0 quejas de aume nt o en el dolor, asegure la ca beza en la posic i6n en la cua ll a enco nt r6 por medio de cob ij as y ci nta adhesiva.

Capitulo 34 Evaluaci6n y manejo geriatricos

Inmovilizaci6n de un paciente xif6tico sobre una camilla espinallarga

Aplique y mantenga la estabilizaci6n cervical. Evalue las funciones distales en todas las extremidades.

paciente y colocan las manos en ellado opuesto del paciente.

Deshee la camilla espinallarga debajo del paciente y ruede a la persona sabre esta.

Coloque un callarin cervical. Si este no ajusta, no intente enderezar el cuello del paciente.

A una orden los rescatistas ruedan al pa­ ciente hacia ell05 y exarninan con rapidez la espalda de la persona.

Acojine el espacio vado debajo de la re­ gion xif6tiaa de la colunma con cojines y cobijas. Coloque toallas enrolladas 0 hule espuma sabre la superficie de la camilla es­ pinallarga jWlto ala cabeza del paciente.

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Seccion 6 POblaciones especiales

Inmovilizaci6n de un paciente xif6tico sobre una camilla espinallarga continuacion , -. ,

Suj ete el torso sabre la tabla con correas.

sario clicho tratamiento. En simaciones en las cuales los pacienres rechacen 1a 3lencion Y sin embargo [cngan un alto riesgo de lesion cerebral , debenl indicarse a parienles y veci nos para que esten pendientes de cam bios sutiles en el estado neurologico que podrian indicar delerioro.

EI tratamiento prehospitalario de pacientes geIia tricos con lesiones en 1a cabeza debe dirigirse a1 mantenimiento de una administracion maxima de oxfgeno al cerebra. Los pacientes con signos de lesi6n en la cabeza y sin evidencia de hipotensi6n 0 estado de choque tambien pueden beneficiarse de una !igera elevaci6n de Ia cabeza, ya que es posibleque esta posici6n ayude a reducir la presi6n intracraneal e incremente la presion de perfusi6n cerebral · f lQur. 34-5 ~ I.

Lesiones en pelvis Las fracturas de la pelvis en pacientes geriatricos con rre­ cueneia ocurren como resultado de una combinaci6n de red uccio n de la fuerza 6sea debido a la osteoporosis y un mecanismo de baja energia, como la catda cuando se en­ contraban de pie. Las fracturas pelvicas pueden significar una amenaza importante para la vida. Las leslones de este tip a se pueden encontrar en una persona que cay6 desde una altura imporcante, que estuvo implicada en una colisi6n de vehicul os a alra velocidad 0 que fue atropellada por un aUla, pueden dar como resultado la fractura en dos sitios

Sujete la cabeza del paciente y el acojina­ miento sobre la tabla. lnmovilice el resto del cuerpo de la manera acostumbrada.

de la pelvis con desplazamienro de un segmenlO del anillo peIvico (disrupcion del anillo pelvico). La disrupci6n del anillo pelvico puede conducir a hemorragia d e los vasos sanguineos que pasan a traves de la pelvis 0 dana en vejiga, intestinos 0 el plexo del nervio lumbosacral. Los pacienles geria tricos son menos capaces que los pacientes mas j6ve­ nes para tolerar la perdida sanguinea a lesiones en OLros sistemas de 6rganos que se asocian de manera camlin can disrupci6n de alta energia en el anillo peIvico.

El acetabulo es otro silio en la pelvis qn e se puede haber da.iado como resultado del trauma.ismo de alta energia en personas ma yores. Las lesiones en el acetabula pueden ocurrir como resultado de una lesi6n en la cual la rodilla se clava en eI tablero 0 eI suelo y el femur es empujado a traves del acetabulo. Debido a la fuerza re­ du cida del hueso, los pacientes geriatricos se encuentran en mayor riesgo de este ripo de lesion can percances de menor energia que la que se requeriria para causar este tipo de lesiones en pacienres mas j6venes.

Fracturas de cadera Una lesi6n musculaesqudetica camtin que ocurre en pa­ cientes gerh~tricos es la fractura de cadera, la cual ocurre en la cabeza, el cuello 0 la porci6n proximal del femur.

Oespues de una fractura, los pacientes can frecuencia pre­

Capitulo 34 [valuacion y manejo geriatricos

colocar un rolla de cobijas entre las piernas paciente ( Paso 3).

4. Coloque las cobijas y almohadas debajo de la midad lesionada para proporcionar sosten al "'""­ fracturado en su posici6n deformada (Paso 4).

5. Asegure ambas piemas yel acojinamiento a la camllh espinallarga con par 10 menos tres bandas 0 corre:J,i (Paso 5).

6. Reevahie el pulso , las funciones sensorial y me>­ tara (Paso 6) .

Emergencias medicas

geriatric as

Flqura 34-5 Los pacien tes con signos de lesiones en la ca ­ beza que carecen de evidencia de estado de choq ue se podrian benericiar de una ligera elevacion de la cabeza, ya que esto ayuda a reducir la pres ion intracranea l e increm en ta la presi6n de perfusion cerebral.

sentan reduccion de movilidad e independencia y pueden requerir rehabilitaci6n prolongada. Esto puede constiluir un reto fisico y emocional para el paciente y su familia . A pesar de los avances logrados en el tratamiento, un gran numero de personas mayores permanecen incapacitadas de modo permanente y casi 20% mariTi dentro de los primeros 12 meses siguientes a la lesion.

Las fracturas de la cadera debm\n tratarse mediante el entablillamiento de la extremidad lesionada con un rollo de cobijas 0 con ferulas de tablas largas. Las fracturas de la cadera no requieren necesariameme el uso de ferulas de tracci6n. Los propositos del rollo de cobijas son mantener Ia pierna en una posici6n estltica, de maneTa que no ocurra dana adicional y ayudar a controlar el dolor del paciente . Ont,..,. 34-2 ~ ~: 1. Eva hie el pulso, la funci6n motora y sensorial de la extremidad . Cubra las heridas can vendajes secos y esteriles. Aplique presion directa si es necesario (Paso 1) .

2. Coloque al paciente sabre una camilla tipo espa­ tulaltijera 0 una camilla espinallarga rodandolo sobre la pierna sana mientras otro proveedor sos­ tiene la extremidad lesionada (Paso 2) .

3. Mienlras sigue sosteniendo la extremidad lesionada en su posicion deformada su companero debera

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Determinar la queja principal de un pacien te mayor con frecuencia es un reto. Es comun que los pacie ntes ge­ riatricos tengan quejas multiples de afecciones diversas.

Preguntar al paciente que problema 10 molesta en mayo r grado ese dia puede hacer que se concentre en un solo trastorno. Esto puede ser uti! a requerir mas preguntas para determinar el problema . El paciente puede quejarse de dolor en un pie y tobillo , pero su examen revela que las pie mas estan hinchadas debido al edema producido por la insuOcienca cardiaca congestiva. Es posible que a este paciente siempre Ie falte un poco de aire y este dia puede ser apenas ligeramente diferente.

Tenga en mente que la sensaci6n de dolor puede redu­ cirse en los pacientes geriatricos, 10 cual conduce al TUM-B a subestimar la gravedad de la afecci6n. Esto se asocia can el sistema nervioso en envejecimiento. Par ejemplo, 20 a 30% de los pacientes geriatric as padecen ataques cardiacos "silenciosos" sin el sintoma tipico de dolor de t6rax. Ademas, el temor a la hospitalizaci6n can frecuencia ocasiona que el paci enle subestime a minimice los sintomas.

En los siguientes parrafos se analizan diversos padeci­ mientos que pueden tener una presentaci6n diferente en los pacientes geriatricos.

Emergencias cardiovasculares Dado que muchos pacientes geriatricos no tienen el dolor de torax agobiante que sufren los pacientes mas j6venes, una queja comun en un paciente mayor cuando presenta un

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Minutos mas tarde, Ilegan al hospital. Transfiere el cuidado de la paciente, incluida la presentacion de un informe comp/eto sobre esta y completa su hoja de verificacion. Antes de dejar el hospital, pasa a ver a la Srita. Gladys.

Cuando abre la puerta, ve a su compafiero de pie junto a la cama de la paciente mientras Ie comenta que los doclores la cuidaran muy bien y que no dude en lIamar a urgencias al 065 siempre que 10 necesite.

4. LPor que es necesario tratar cada lIamada con igual importancia, incl uso si su paciente con llama a urge ncia s?

fr € c u € ~: 2

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Seccion 6 Poblaciones especiales

Como entablillar una fractura de cadera

Evalue el pulse, la funcion motora y senso­

rial de la extremidad. Cubra las heridas con

vendajes secos y esteriles. Aplique presion directa si es necesario.

Coloque al paciente sobre una camilla de cllcharaitijera 0 Wla tabla larga rodandolo sobre la pierna sana mientras otro provee­

dor sostiene la extremidad lesionada.

Continue sosteniendo la extremidad lesio­ nada mientras otro proveedor caloca un ro· 110 de cobijas entre las piernas del paciente .

Coloque las cobijas y almohadas debajo de la extremidad lesionada.

Asegure arnbas piernas y el acojinarniento a la tabla con por 10 menos tres bandas 0 correas.

y motora.

Capitulo 34 Evaluacion y manejo gerialricos

infarto de miocardio (1M) es la dificultad para respirar De igual modo, los pacientes getiatticos tambien se pueden que­ jar de un dolor de dientes, dolor en el t6rax 0 en la espalda.

Esto puede hacer que la enfennedad cardiaca sea dincil de detectar. Con frecuencia es mejor preguntar por molestias en el t6rax mas que par un dolor. Pregunte al paciente si ha sentido esto antes y lu ego averigue en que es diferenle. Si el paciente la dice quesiente 10 mismo que sinli6 con un ataque cardiaco, es muy probable que este sea otro ataque.

hipoglucemia, hipoxia, hipotension, evento vascular cere ­

bral (apoplejia), traumatismo, convulsiones, interacciones medicamentosas, desequilibrios eleetroliticos y episodios psic6ticos son factores que pueden cambiar e l funciona­ miento del cerebro. La mayoria de los cambios repentinos

son producto de un padeeimiento reversible. Evalue y trate para hipoxia 0 hipoglueemia si estan presentes. Transporte al pacie nte a la institucion mas apropiada para una mayor eva luaci6n.

Falta de aire

Abdomen agudo

La falta de aire, a disnea, puede relacio narse con muc has causas. No todas elias se vincu lan con la dificultad para respirar. Las causas de disnea incluyen a5ma, enfermedad

al dolor en el abdomen se reduce. Cuando un paciente mayor se queja de dolor abdominal, par 10 general es un

pulmonar obstructiva cronica , insuficiencia cardiaca con­

gestiva y neumonia. No obstante, un lAM, el sangrado 0 in­ cluso la hiperglucemia pueden causar que el paciente sienta falta de aire. Para evaluar a estos pacientes debe analizar el cuadro completo. Realice el historial SAMPLE y el examen fisico. Evalue el trabajo respiratorio del paciente, incluidos sonidos pulmonares, re tracciones, sentarse en posici6n de

tripie y cianosis. iEI paciente presenta fa lta de aire euando entra en actividad' iSe presenta la dificultad con la rnisma eantidad de actividad 0 can menos actividad que antes' i EI paciente duerme recargado sabre varias almohadas? ESlO

En pacientes geriatricos , la respuesta del sistema n ervioso

evento mas grave qu e en un paciente mas joven . Pregunte si el paciente ha tenido un cambio en sus movimientos ab­ dominales. EI enl entecimiento del sistema gastrointestinal en las pe rsonas mayo res puede ocasionar es trefiimien to

a sangrado. Cua ndo palpe eI abdomen, busque una masa pulsante , que indicarfa un aneurisma aortico abdomina l.

Estos se encuentran de m odo mas c omun en pacientes gerhi.tricos de 70 afios y pueden e ncontrarse ligeramente

par arriba y a la izquierda del ombligo.

Sepsis y enfermedades infecciosas

puede indicar problemas respiratorios euando el paciente

Las infecciones en una pe rsona mayor pueden ser graves

se acuesta por completo, con frecuencia implica acum ula­

y peligrosas. La sepsis es el estado patologico que resulta

cion de hquido en los pu Imones. T ados los pacientes que presentan falta de aire deben reeibir ox{geno.

Sincope

de la presenc ia de microorganismos 0 sus productos [oxi­ cos en el torre nte sanguineo. Es un problema grave que

todo proveedor de SMU debe saber reconocer y tratar.

Emplee las precaudones ASC apropiadas cuando erea que

La perdida repentina de conciencia (sineope) a la sen­ sacio n de easi perder el sentido (casi sineope) pueden

un pacie nte puede presentar una infeccion . Piense en sep­ sis siempre que encuentre un paciente ca liente, con rubor

ocurrir por muc has razones en la poblaci6n mayor. Las ca usas simples como ponerse de pie demasiado de prisa o inte ntar tener un movimiento intes tinal cuando se eS la estren ido pueden pro vocar que un paciente mayor se des­ m aye. O tras causas mas letales de sincope incl uyen un

qu e tam bien tenga taquicardia y taquipnea. Pueden estar presenres sintomas de infeccio n como esca lofrios. [Os 0 ardo r al orinar. Can frecuencia la infeccion causara un

lAM a el choque diabetico 0 insulinico (hipoglucemia). La eva luaeion para eI s{ncope incluira un hislorial SAMPLE

se usa de manera laxa yean frecuencia de m odo intercam­

y un examen fisi co. Durante su recabaci6n del historial ,

pregunte que sucedia antes de que ocurrie ra el sincope .

Asimismo intentar tomar la tensi6 n arte ria l mien tras e l paciente esta acostado , sentado y de pie. Las caidas en la

tensi6n arterial sistoliea de mas de TO mm Hg pueden indi­ car deshidrataei6n, estado de choque a trastomo cardiaco.

Estado mental alterado EI inieio agudo de un estado mental alterado no es normal para ningun paeiente sin importar su edad. lncluso los pa­ cientes can enfermedad de Alzheimer no deben presentar cambios repentinos en su estado mental. Los camb ios indi­ can un problema en 1a provision de nutrime ntos al cerebra , necesarios para su funcionamiento correcto. Infecciones,

estado mental alterado. Piense en choque septieo cuando tambien eSle presente la hipotensi6n. El termino "sepsis" biable can septicemia y bacteremia. La

b~clcrcmia

presencia de bac terias e n sa ngre, este presente

0

es la

no un

proeeso de enfermedad.

Respuesta para instituciones de asistencia y cuidados especializados

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Responder a las llamadas para a tender paeientes de in tHu ciones de as is te ncia a de cuidados especia li zado:s es un ripe de contac[O comtin para los TUM-B . .-\ m cs

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Section 6 Poblaciones especiales

de proporcionar lranSpOrle para e l pacienle, deben! oblener la siguienle informaci6n crflica del personal d e enfermerfa: • ICua! es la queja principal de! paciente hoy?

• IQUe problema initial provoco qu e el paciente fuera admilido en I. institucion?

Para determinar la naturaleza del problema p or 10 general tendr:! que comparar la condicion presente del paciente con su condici6n antes de que se iniciaran los sintomas. Pregunte al personal sobre la movilidad del pa­ cieme, sus actividades de vida cotidiana y su capacidad para hablar. Esto Ie ayudara a trazar un cuadro de la con-

dicion inicial del pacieme y Ie indicani si la condici6n de ese momento difiere.

Muchas insti tuciones que transfieren a los pacien­ tes incluiran un registro de transferencia que contiene el historial del padente, una lista de sus medica men LOS y las dosis, diagnosticos previos, signos vita les, alergias y mas ~ f lQura 34&6--• .. Estes regislros proporcionan a los miembros del equipo medico informacion esencial )' ahorran liempo , en especial cuando eI paciente no puede hablar por si mismo. Asegurese de obtener este regislro esencial antes de salir hacia eI hospital y entreguelo al personal de esle cuando presente su informe.

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Figura 34-6 EI req istro de transferencia de una instituci6n de cuidados a largo plazo contiene informaci6n vital para miembros del eQuipo de cuidados de salud.

Resumen En ocasiones, las personas mayores pueden l1amar a urgencias debido a quejas que nos parecen triviales, sin embarg o son importantes para elias. Nunca suponga que una Ilamada es innecesaria. Considere toda escena como una verdadera emergencia. Sea amable y solidario. Nunca haga sentir a los pacientes como si fueran una molestia, recuerde que en algun momento de la vida usted Ilegara a esa etapa y que una de las caracteristicas que 10 hacen diferente a otros proveedores de SMU es su principio de humanidad.

Capitulo 34 Evaluaci6n Vmanejo gerialricos

es n.en Listo para repaso • Aunque la evaluaci6n de un paciente geriatrico implica el mismo metodo basico que el de cual­ quier otro paciente, debe mantenerse mas al erta en el caso del primero.

• La lesi6n 0 afecci6n medica pued e ser peor de 10 indicado por los signos y sfntomas eXistentes, y las lesiones y condiciones que se encuentren pueden tener un efecto mas profundo que el que tendr fan en un paciente mas joven.

• Ademas de las necesidades criticas que puede oca­ sionar un problema medico subyacente, la co ndi­ ci6n de los pacientes geriatric os es mas inestable que la de una paciente mas joven, y hay un posibi­ lidad creciente de un deterioro repentino y rapido.

• Para obtener un historial precise para el paciente geriatrico son esencia les las competencias de pa­ cienc ia y buena capac idad para comunicarse. Un metodo lento y deliberado para obtener el histo­ rial del paciente, con un so lo TUM-B que haga las preguntas, es por 10 genera l la mejor estrategia.

• La polifarmacia y los cambios en los medicamen­ tos pueden ocasionar problemas graves para el pacienle geriatrico. Efectue un historial de medi­ camenlos como parte de su evaluaci6n.

• Las quejas comunes de los pacienles gerialricos in­ cluyen falla de aire, dolor en t6ra x, eslado menial allerado, mareo 0 debilidad, fiebre, traumatismo, cafdas, dolor generalizado, nausea, v6mito y diarrea.

• Las prioridades en la rapida evaluaci6n del trauma­ lismo no cambian con los pacientes geriatric os, aun­ que exislen varios facto res de confusi6n, como estado menial allerado y olros cambios fisiol6gicos asociados con el envejecimiento que deben revisarse.

• Las afecciones como emergencias cardiovascu­ lares, disnea, sfncope, estado mental alterado, seps is y abdomen agudo pueden presentarse de manera diferente en los pacientes geriatric os.

• Cuando responda al Ilamado de inslituciones de as isten cia y cuidados especializados debera de­ lerminar la queja principal del pacien te en ese dfa y que problema inicial ocasion6 que el paciente fuera admilido en la instituci6n.

Seation 6 Poblaciones especiales

Resu••,en continuacion...

Vocahulario vital acetabulo Depresion en la parte lateral de la pelvis, donde se unen sus tres huesos componentes y donde embona a la perfeccion la cabeza del femur. bacteremia Presencia de bacterias en sangre, ya sea que este presente 0 no un proceso de enfermedad. fracturas conmlnutas Fracturas por com presion de las vertebras que son el resultado tfpico de un me­ canismo de alta energia como un choque con un vehiculo motorizado 0 una caida desde una altura considerable. fracturas p~r compresion Lesiones estables en me­ dula espinal en las cuales es frecuente que 5610 el tercio anterior de la vertebra se colapse. Este tipo de fractura con frecuencia se produce con un trauma minimo, con tan solo agacharse, levantarse de una silla 0 sentarse con fuerza. fracturasporclnturondese9urldad Aquellas que incluyen una flexi6n con un componente de distracci6n (ener­ gia que se dispersa en dos direcciones opuestas) que ocasiona una fractura a traves del cuerpo vertebral y del area 6seo, es el resultado tipico de una eyecci6n u ocurre en las personas cuyo cintur6n de seguridad s610 abarca el regazo sin arnes en el hombro. lesion esplnal estab le Lesion en columna vertebral que tiene bajo riesgo de conducir a deficiencias neu­ rol6gicas permanentes 0 a deformidad estructural. lesion esplnallnestable Lesion en columna vertebral que posee alto riesgo de deficiencia neurologica per­ manente 0 de deformidad estructural. polifarmacfa

Uso simultaneo de muchos medicamentos.

sepsis Estado patol6giea que resulta de la presencia de microorganismos u otros productos toxicos en el

torrente sanguineo.

s[ndrome demedula espinal Una forma de lesion incom­

pleta de la medula espinal en la cual no se reciben algunas de las sefiales que envia el cerebro al cuerpo; da como resultado funci6n motora debil 0 ausente, la cual es mas pronunciada en las extremidades su­ periores que en las inferiores.

Los envfan a la interseccion de Ruta del Halc6n y Camino del Gavilan debido a un choque entre au­ tomoviles. A su Iiegada encuentran a una paciente mayor al volante de un vehfculo grande de modelo antiguo. Parece que se trata de un accidente a baja velocidad: el auto golpeo un poste del alumbrado, pero se observan danos minimos. La paciente traia puesto el cinturon y aunque no se nota evidencia de dana en el interior del vehiculo ni lesi6n obvia alguna. la mujer no responde a sus preguntas y 5610 mira sin expresi6n hacia el horizonte.

LEs significativo el mecanismo relacionado con el choque de vehiculos? LCual pod ria ser el problema de esta paciente?

Temas: Mecanismo de lesi6n en el paciente geriatrico; Padecimientos medicos subyacentes en el trauma­ tismo del paciente geriatriea.

Los eDviaD a _ a wesideDcia local eD bllsca de _ _ no,.,e sllfri6_a caida. Llega para enconlrar una mujer mayor que yace en de mosaico de su cocina. Esta alerta y orientada respecto a personas, lugar, tiempo y even to. Les dice que caminaba hacia su sala cuando, de pronto , tropezo con algo. Us ted revisa el area y no ve razon alguna para la carda; el piso esta limpio y seco, y fibre de cualquier riesgo de tropezar.

La paciente niega tener falta de aire, mareos 0 an­ tecedente medico alguno importante ademas de osteoporosis. Su unica queja es dolor en la pierna derecha (en especial con el movimiento). Sus signos vitales inclu ye n presion arterial de 104/60 mm Hg, pulso de 92latidos/min y regular, y respiraciones de 32 inhalaciones/min.

1. Dada su queja principal, antecedentes medi­ cos y la condicion del piso, Lcual es la causa mas probable de la carda de est a paciente?

A. Ataque cardiaco B. Episodio de srncope C. Bajo nivel de glucosa D. Ninguno de los anteriores 2. Una de las lesiones musculoesqueleticas mas debilitantes que ocurren en los pacientes ge­ riatricos es la : A. frac tura en pelvis.

B. fractura en femur.

C. fractura en cadera.

D. am bas, By C. 3. Las lesiones por hiperextension que resultan en funcion motora debil 0 ausente que es mas pronunciada en extremidades superiores se denominan: A. fracturas por estalfido.

B. fracturas por com presion.

C. srndrome de cordon central.

D. ambas, A y B. 4 . EI tipo mas comun de fra ctura en columna que se observa en la poblacion geriiitrica es: A. fractura por compresion.

B. fractura por estallido.

C. fractu ra debida al cinturon se seguridad.

D. ninguna de las anteriores.

5. Cuando coloque la ferula en una posible frac­ tura de cadera, deberil evaluar pulso y funcio­ nes motora y sensorial: A. antes de inmovilizar la extremidad.

B. despues de inmovilizar la extremidad.

C. cuando tenga tiempo.

D. ambas, A y B. 6. Cuando tome la presion arterial de un paciente para determinar la presencia de deshidrata­ cion, el paciente deb era estar: A. acostado.

B. sent ado.

C. de pie.

D. todas las opciones anteriores.

Pregllntas desafiant.. ", 7. LCuilles son las quejas principales comunes de los pacientes geriatricos y cuales son algunas de las causas posibles para elias?

8. LQue tipo de impacto puede tener tomar una gran cantidad de medicamentos de prescrip­ cion para las condiciones del paciente?

9. LComo influyen las capacidades de comunica­ cion en la atencion de urgencia de la poblacion geriatrica?

10. LComo pued e afectar la enfermedad de Alzheimer la evaluacion y el tratamiento del paciente?