Caso clínico: Juan Castro García

Nº HC: 25109 Paciente: Castro García Juan De Dios Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12 Operador: Morales Jiraldo Juan

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO TUTOR: DRA. JUANA BUSTOS OPERADOR: MORALES JIRALDO JUAN PACIENTE: CASTRO GARCÍA JUAN DE DIOS

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Nº HC: 25109 Paciente: Castro García Juan De Dios Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12 Operador: Morales Jiraldo Juan

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA

Paciente: Castro García Juan Tipo : Colaborador Edad : 6 años 11 meses Género:Masculino Operador : Morales Jiraldo Juan Tutor : Dra. Juana Bustos RIESGO SISTEMICO: BAJO

CONTROLES

ENTRADA

INTERMEDIO

SALIDA

FIRMA TUTOR

FECHA

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

CONDUCTA (U.N.M.S.M )

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Nº HC: 25109 Paciente: Castro García Juan De Dios Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12 Operador: Morales Jiraldo Juan

A) FILIACIÓN Nombre del Paciente :

Juan

Apelativo

:

Juancito

Edad

:

6 años 11 meses

Fecha de Nacimiento :

04/05/05

Lugar de Nacimiento :

San Miguel

Grado de Instrucción :

Segundo de Primaria

Sexo

:

Masculino

Domicilio

:

Av. La Paz 488 interior 3

Persona responsable :

García Karla

Parentesco

Mamá

:

B) MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) “Mi hijo tiene muchos dientes picados y quiero que le curen”

Motivo de la Consulta (Del Operador) Madre refiere que su niño tiene dolor hace 2 semanas de baja intensidad provocado al momento de masticar, en la zona posteroinferior en el lado izquierda. No tomó ningún medicamento.

C) ANTECEDENTES 1) Familiares: o

Ninguna

2) Del estado de salud general del niño 2.1.

Fisiológicos

A) Prenatales: Madre ingirió vitaminas y hierro. Embarazo normal.

B) Natales.- del parto: A término, 36 semanas mediante parto natural. No se presentaron trastornos en el nacimiento.

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C) Post natales: Lactancia materna: desde el nacimiento hasta los 2 años, a partir de los 2 años tomó la leche artificial hasta la edad de 6 años. La lactancia diurna y nocturna (mixta).

Uso de edulcorantes. Utilizó miel para la leche y jugos.

Alimentación. Actualmente prefiere los alimentos blandos, mastica bien aunque prefiere no hacerlo por un periodo de tiempo muy prolongado. No ingiere alimentos licuados ni necesita comer alimentos sólidos junto con la ingesta e líquidos.

2.2.

Patológicos

No refiere enfermedades durante la infancia. No hospitalizaciones.

No ha tenido tratamiento psicológico.

Vacunas completas.

3) Conducta psicosocial 3.1.

Del niño

:

Paciente colaborador y extrovertido

3.2.

De los Padres

:

Sobreprotegen.

4) Del estado de Salud Estomatológico del Niño Tiene antecedentes odontológicos de caries. Se le hizo fluorización en gel. Experiencia previa agradable.

Hábitos, se cepilla los dientes tres veces al día. Utiliza enjuague bucal; es supervisado durante el acto de cepillado.

Presenta respiración nasal y onicofagia, no utilizó chupón.

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente de 6 años y once meses, género masculino, asiste a la consulta refiriendo dolor hace 2 semanas de baja intensidad provocado al momento de masticar en la zona posteroinferior en el lado izquierda.

Es un paciente colaborador y extrovertido, con experiencia odontológica previa agradable.

Se cepilla los dientes 3 veces al día con supervisión de sus padres. Presenta onicofagia y no usó chupón.

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A) EXAMEN FISICO GENERAL Ectoscopía

: ABEG, ABEN, ABEH

Peso

: 26 Kg.

Talla

: 122 cm

Locomoción

: Tiene marcha estable, no necesita ayuda para desplazarse

Piel y anexos : Piel hidratada, tez trigueña, cabello lacio y delgado, adecuadamente implantados de color negro.

Tejido Celular Subcutáneo:

Adecuadamente distribuido, cantidad normal.

B) FISICO LOCAL O REGIONAL: Exobucal 

Cráneo : Mesocéfalo



Cara

: Mesofacial



Perfil

: Recto



Facies

: Simétrico



ATM

: Apertura y cierre normal, sin ruidos ni dolores.



Ganglios: Tamaño normales no presenta lesiones ni adenopatías aparentes, sin dolor a la palpación.



Respiración : Nasal

Endobucal 

Labios

: delgados, competentes, hidratados, simétricos, presenta pequeña lesión en

el labio inferior. 

Carrillos: Rosados coral, firmes, carúnculas permeables, ausencia de línea alba.



Frenillos: Tanto el frenillo superior como el inferior tienen inserción media y lineal.

Frenillo lingual de inserción baja



Paladar : 1. Duro: rosa coral, rafe medio conservado, rugas palatinas prominentes 2. Blando: Rosado coral, depresible, sin adenopatías aparentes, bien hidratado y vascularizado.



Orofaringe: úvula única y con movilidad adecuada,



Lengua : Rosada, normogloso, papilas bien distribuidas, simétrica,

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

Piso de boca

: Depresible, carúnculas sin alteraciones notorias,. Frenillo lingual bien

insertado. 

Gíngiva: 1. Encía libre :

Rosado coral de textura firme, humectada, puntillado presente.

Ligeramente eritematoso. 

Encía adherida: rosa coral, puntilleado, bien insertada.



Saliva



Dientes : Dentición mixta primera fase. Presencia de 23 piezas dentarias.

: Cantidad abundante, fluida, fluida, transparente

Oclusión : Dentición Mixta / Permanente RMD :

Clase I

RMI :

Clase I

RCD :

N.R

RCI :



Overbite :

0%

Overjet :

0 mm

Línea Media : dentaria superior conservada

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DIENTES: ANALISIS PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

Pieza 55: Con material obturador (cemento provisional) en cara oclusal. Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en cara palatina de color negro.

Pieza 54: Remanente radicular.

Pieza 53: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en la cara palatina de color negro.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pieza 24: Hipomineralización en zona vestíbulo oclusal, perla de esmalte en vertiente de cúspide oclusal.

Pieza 65: Con material de obturación (resina) en cara oclusal.

Pieza 26: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en fosas y fisuras de la cara oclusal de color negro.

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pieza 36: Presenta lesión cavitada superficial que compromete esmalte en fosas y fisuras de cara oclusal de color negro.

Pieza 75: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal lingual de color marrón.

Pieza 74: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal lingual de color marrón.

Pieza 73: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en cara distal de color marrón.

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HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pieza 83: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en cara distal de color marrón.

Pieza 84: Con material de obturación en cara oclusal (resina) Pieza 85: Con material de obturación en cara oclusal (resina)

INDICE DE PLACA BACTERIANA (CONTROL)

INDICE DE GREEME - VERMILLON

SUPERIOR M

I

INFERIOR M

55

51

65

2

2

3

M 85 2

I 71 1

TI

TM

X

9

12/6= 2

M 75 2

3

El índice de higiene oral, da como resultado 2 FACTOR R.E. = RIESGO ALTO

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ODONTOGRAMA

Número de lesiones cariosas presentes: OCHO (8)

SEGUNDO FACTOR R.E (ODONTOGRAMA) = RIESGO ALTO

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RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

ZONA MOLAR SUPERIOR DERECHA Pieza 55: Imagen radiopaca que compromete esmalte y dentina en corona e interradicular compatible con material obturador.

Pieza 54: imagen radiolucida en la totalidad de la corona. Reabsorcion radicular.

ZONA MOLAR INFERIOR IZQUIERDA Pieza 73: Imagen radiolucida que compromete esmalte y dentina en cara distal.

Pieza 74: Imagen radiolucida que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal. Imagen radiolucida en el espacio periodontal.

Pieza 75: Imagen radiolucida que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal. Imagen radiolucida en el el espacio periodontal.

ZONA MOLAR INFERIOR DERECHA Pieza 83: Imagen radiolucida que compromete esmalte y dentina en cara distal.

Pieza 84: imagen radiopaca en a nivel de cámara pulpar y superficie oclusal compatible con material de obturación.

Pieza 85: imagen radiopaca en a nivel de cámara pulpar y superficie oclusal compatible con material de obturación.

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ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

I.

EN OCLUSION DENTICION MIXTA : Primera fase.

II.

(POR PLANOS)

PLANO VERTICAL  Over Bite:

0%

PLANO SAGITAL  Over Jet:

0 mm

 Relación Molar 

Derecha: clase I



Izquierda: clase I

 Relación Canina 

Derecha: Clase I



Izquierda: Clase I

 Plano de oclusión 

Normal



No presenta curva de spee.

PLANO TRANSVERSAL  Línea media 

Línea media dentaria superior conservada

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II. VISTA OCLUSAL Forma: ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

FORMA

Forma oval

Cuadrangular

SIMETRÍA

Simétrico

Simétrico

PALADAR

Forma de “U”. Profundo

-----

Dientes: ARCADA TAMAÑO PRESENTES N˚ AUSENTES

G I R O

SUPERIOR

INFERIOR

Mediano, en relación con la arcada

Mediano, en relación con la arcada

dental

dental

16, 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63,

36, 75, 74, 73, 72, 31, 41, 83, 84,

24, 65, 26.

85, 46.

18, 17, 1.5, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23,

38, 37, 35, 34, 33, 32, 42, 43, 44,

25, 27, 28.

45, 47, 48.

ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

SUPRAVERSION

-----

-----

INFRAVERSION

-----

-----

VESTIBULOVERSION

(83)ligeramente

(73) ligeramente

PALATOVERSION

(52, 53) ligeramente

(63) ligeramente

MESIOVERSION

-----

-----

DISTOVERSION

-----

-----

V E R S I O N E S

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Nº HC: 25109 Paciente: Castro García Juan De Dios Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12 Operador: Morales Jiraldo Juan SUPERIOR

INFERIOR

DIASTEMAS

NO

NO

APIÑAMIENTO

-----

-----

SUPERIOR

INFERIOR

PRIMATE

(52-53)

-----

DESARROLLO

----

-----

SUPERIOR

INFERIOR

BAUME

-----

-----

ANGLE

Clase I

Clase I

Espacios:

Clasificación:

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Se observa que el niño presenta vestibuloversión de las piezas 73y 83, además una palatoversión de las piezas 52,53 y 63 con presencia de mordida cruzada anterior entre 52, 53/83 y 63/73.

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FICHA DIETETICA

ALIMENTO

EXTRAS

HORA

------

1° DIA

2° DIA

3° DIA

4° DIA

(sábado)

(domingo)

(lunes)

(martes)

-------------

-------------

-------------

-------------

(1) taza de leche +

(1/2) taza de leche

(2) cdas de

+ (2) cdas de

Nesquick

Nesquick

(1) pan con

(1) huevo frito

mantequilla

(1) pan

(1) taza de leche + DESAYUNO

7:30 am.

9:00 am.

(2) cdas de Nesquick (1) pan jamonada con queso

EXTRAS

ALMUERZO

EXTRA

11:00 am.

(1) taza de leche + (1) cdas de Nesquick (2) pan jamón

-------------

-------------

(1) plátano

(1) plátano

(1/2) plato de

(1/2) plato de

(1/2) plato de

(1/2) plato de

2:00 pm.

cau-cau

estofado de pollo

ceviche

lasaña

3:00 pm.

(1) vaso de

(1) vaso de

(1) vaso de

(1) vaso kola

limonada

inca-kola

coca-cola

inglesa

-------------

-------------------

(1) vaso de yogurt

-------------

(1/2) plato de

(1) palo de

tallarines blanco

anticucho

con huevo y hot

(1) vaso de chicha

dog

(2) hot dog

4:30 pm.

(1) plato arroz con huevo CENA

8:00 pm.

-------------

(1) taza de leche + (2) cdas de Nesquick

(1) taza de leche + EXTRA

9:00 pm.

-------------

-------------

(2) panes

(1) cdas de azúcar (2) panes

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ANALISIS DIETETICO

ALIMENTOS

SÓLIDOS

1° DIA

2° DIA ç

3° DIA

4° DIA

(sábado)

(domingo)

(lunes)

(martes)

-------------

-------------

-------------

-------------

(1/2) taza de leche +

LÍQUIDOS

Total de exposiciones

(2) taza de leche +

(1) taza de leche + (2)

(2) cdas de Nesquick

(1) taza de leche + (1)

(4) cdas de Nesquick

cdas de Nesquick

(1) vaso kola inglesa

cdas de Nesquick

(1) vaso de yogurt

(1) vaso de

(1) vaso de chicha

(1) vaso de

(1) vaso de

coca-cola

(1) taza de leche + (1)

inca-kola

inca-kola

(1) vaso de yogurt

cdas de azúcar

2 exposiciones

3 exposiciones

3 exposiciones

4 exposiciones

Promedio De Exposiciones Diarias: 3 exposiciones FACTOR R.E. = RIESGO BAJO

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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1º Factor EXPERIENCIA DE CARIES

=

8 lesiones cariosas

 Alto

2,5

 Alto

3 exposiciones diarias

 Bajo

2º Factor INDICE DE GREENE – VERMILLON =

3º Factor ANALISIS DIETETICO

=

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

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CONSEJO DIETETICO

El paciente Juan De Dios Castro García de 6 años y 11 meses , presenta Riesgo Estomatológico Alto.

Se aconseja a la madre, que el niño no debe consumir líquidos o alimentos que contengan azucares procesados en exceso, la cantidad al día debe ser menor a 3 veces y de preferencia durante el desayuno almuerzo y cena.

Juan, consume demasiada gaseosa, lo cual es una ingesta innecesaria de azúcar.

Se observa que la cantidad de alimento que se consume en el almuerzo y cena no es mucha, se debería consultar con un nutricionista para que pueda dar una orientación más adecuada.

Otra característica resaltante es que Juan no consume una cantidad apropiada de vegetales, se recomienda el consumo de los mismos agregando ensaladas cocidas o crudas en el almuerzo para poder tener una dieta completa.

Una ingesta de azúcares adecuada sería mediante las frutas, las cuales no se aprecian en la dieta de Juan, se debería procurar incorporarlas como por ejemplo en jugos o ensaladas. También variar las frutas que se consuma para que no fatigue al niño.

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VISTA DE FRENTE

Tez trigueña, cejas semipobladas, ojos de color negro, grandes, pestañas pequeñas, negras y rectas.

Cabello lacio, corto, negro, abundante.

Rostro simétrico, cara con forma ligeramente ovalada. Cuello corto y delgado.

Labios delgados, continuos de color rosado pálido, simétricos.

Tejido celular subcutáneo óptimamente distribuido.

Se observan los tres tercios del rostro son prácticamente iguales.

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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

EN OCLUSION Encía de color rosado coral.

Presencia de placa bacteriana en zona marginal/cervical de los dientes antero-superiores.

Dientes: Linea media inferior desviada hacia la derecha.

Diente 42 sin erupcionar Mordida cruzada 52,53/83 y 63/73.

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VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Forma de arcada: Ovalada Paladar profundo, de color rosado coral, rafe medio bien marcado; papila incisiva de tamaño normal.

DIENTES Denticion mixta , primera etapa.

Presencia de 9 deciduas y 3permanentes.

Piezas por erupcionar 18, 17, 1.5, 14, 13, 12, 12, 21, 22, 23, 25, 27, 28.

Se observan lesiones cavitadas en las piezas 54, 53 y 26.

Se observan piezas obturadas (55 y 65) y remanente radicular (54)

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VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

Forma de arcada: Cuadrangular Piso de boca semiprofundo, color rosado coral. Saliva abundante

DIENTES Dentición Mixta: Primera fase Presencia del siete piezas deciduas y cuatro permanentes.

Piezas por erupcionar 32, 33, 34, 35, 37, 38, 42, 43, 44, 45, 47 y 48.

Lesiones cariosas cavitadas en piezas 75, 74, 73, 83.

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a) Diagnóstico General Paciente en ABEG. Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

b) Diagnóstico Estomatológico b.1 Riesgo Estomatológico Riesgo Estomatológico : Alto. b.2 Tejidos Blandos Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana. b.3 Tejidos Duros 1. Caries dental  Con presencia de lesiones en las piezas 55, 53, 26, 36, 75, 74, 73 y 83. b.4 Oclusión  Alterada.  Mordida cruzada anterior 52, 53/83 y 63/73.

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a) Fase Educativa Aprestamiento Fisioterapia oral: técnica de cepillado Control de placa bacteriana.

b) Fase Preventiva  Dentífrico fluorado  Aplicación de gel de flúor fosfato acidulado al 1,23%

c) Fase rehabilitadora: Operatoria dental  Exodoncia de la pieza 54  Tratamiento pulpar: piezas 74 y 75  Restauración de piezas con lesión cariosa: Resina: piezas 55, 53, 26, 36, 73 y 83.

Coronas: piezas 74 y 75 Ortodoncia: mantenedor de espacio (banda y ansa) en espacio de la 54.

d) Fase de Mantenimiento  Evaluación periódica de la higiene dental, revisando el índice de placa bacteriana.  Evaluación clínica de las piezas dentales al finalizar el tratamiento operatorio cada tres semanas, luego terminado el tratamiento.  Control radiográfico de dentición decidua y permanente.

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El paciente es muy colaborador en todos los aspectos, acude puntualmente a sus citas.

Padres están interesados en los posibles tratamientos que este requiera.

Se le considera un paciente con BUEN PRONOSTICO para el tratamiento odontológico.

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