HC Julio Trukillo Cañahua

Paciente: Trujillo Cañahua Julio Guillermo Edad: 10 años 6 meses Operador: Jonatan Alex Ocaña Carballido Tutora: Dra.Rita Salcedo Rioja

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

2010 Facultad de Odontología

Paciente: Trujillo Cañahua Julio Guillermo Edad: 10 años 6 meses Operador: Jonatan Alex Ocaña Carballido Tutora: Dra.Rita Salcedo Rioja

Facultad de Odontología

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A.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1. FILIACIÓN • • • • • • • • • • • • • • •

Nombre del Paciente Apelativo Fecha de Nacimiento Edad Sexo Lugar de nacimiento N.° de hermanos Lugar que ocupa Grado de instrucción Domicilio Distrito Teléfono Persona responsable Parentesco Teléfono

: : : : : : : :

: : : : : : :

Julio Guillermo Trujillo Cañahua Guille 9 diciembre 2000 10 años 7 meses Masculino Lima 3 3 5 ° Primaria Calle Los Cedros Mz F Lt 18 San Miguel 366 1824 Sonia Cañahua Madre 366 1824

2. MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente) La madre refiere: “Estoy preocupada porque mi hijito tiene los dientes picados y a demás un dientecito de leche le esta molestando, y me he percatado q tiene un dientecito negrito y quiero q lo curen”.

2.1 MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador) La madre refiere que su niño presenta manchas oscuras en los dientes, y uno d estos le duele al niño.

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3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD 3.1 ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de la familia sufre o sufrió de: • (NO) Diabetes • (NO) Corazón • (NO) Hepatitis • (NO) Cáncer • (NO) Tuberculosis • (SI) Asma • (NO) Alergias • (NO) HIV • (NO) Epilepsia *Hermano 3.2 ANTECEDENTES DEL NIÑO Tipo de paciente: 3.2.1

Niño

Prenatales • • • • • • • • • • • •

Edad de la madre en la gestación: No refiere (SI) Tomó vitaminas.

(NO) Tomó calcio (NO) Tomó ácido fólico (NO) Tomó fierro: (NO) Tomó antibióticos (NO) Tomo otra medicación (NO) Traumatismo físico (NO) Hemorragias (NO) Rubéola (NO) ETS (NO) Otros

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3.2.2

Natales (Del parto) • • • • • • • • •

3.2.3

(NO) Eutósico (NO) Prematuro (SI) A término (NO) Post-término (si) Parto Normal (NO) Cesárea (NO) Otras complicaciones del parto (NO) Presentó alguna anomalía al nacer

Postnatales

Alimentación: • •

• • • • • 3.2.4

Lactancia materna: Diurna y Nocturna Tipo de Lactancia - Maternal: Desde 0 mes, hasta 8 mes - Artificial : Desde los 9 meses hasta la actualidad ¿Usó endulzante?: SI (azúcar) Alimentación mixta: Prefiere alimentos blandos (SI) Mastica bien (NO) Ingiere alimentos licuados (NO) Necesita agua para pasar los alimentos Enfermedades de la infancia

• • • • • • •

(NO) (NO) (NO) (NO) (NO) (NO) (NO)

Respiratorias Fiebre reumática Anemia Cardiacas Dermatológicas: Alergias Convulsiones Facultad de Odontología

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• • • • • 3.3

3.4

(NO) Hematológicos (NO) Virales (NO) ¿Ha sido hospitalizado alguna vez (NO) Tratamientos especializados: Psicológicos (SI) Vacunas completas

TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL • Del niño: Colaborador • De los padres: Determinan Limites DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES • • • •

3.4.1

(SI) De caries (NO) Anestesia local (NO) Usó flúor Experiencia previa:

Agradable

HÁBITOS

a) Hábitos de higiene oral • ¿Cuántas veces al día se cepilla?

2 veces • Con pasta dental (SI) • Supervisado al cepillarse (NO) • Usa enjuagatorios (NO) b) Hábitos nocivos • (SI) Respiración mixta • (NO) Interpone la lengua • (No) Rechinan los dientes • (SI) Succión labial • (NO) Succión digital • (NO) Queilofagia • (SI) Onicofagia: a veces, poca intensidad • (NO) ¿Usó chupón?

• (NO) Otro

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente niño de sexo Masculino de 10 años 6 meses, último de 3 hermanos, es traído a consulta por su madre quien refiere estar preocupada por que tiene dientes cariados y presenta movilidad un diente; Además requiere que le curen un diente con aparente lesión cariosa profunda. Su hermano sufrió de Asma emotiva. La madre tomó vitaminas durante el primer mes de embarazo. El parto fue normal. La lactancia fue materna los primeros 8 meses (mañana y noche), luego los siguientes meses tomó leche en formula durante las mañanas usando azúcar. Sufrió de varicela los 4 años. Tiene las vacunas completas. Ha recibido tratamientos restauradores con experiencia agradable. Se cepilla los dientes 2 veces al día sin supervisión. Presenta como hábitos nocivos succión labial. No usó chupón. La paciente y la madre son colaboradores.

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II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA Peso 49 Kg.

Talla…1. 44….m

P. A........./..........

Temperatura…...........ºC

F.C............. x minuto

F.R.............x minuto

Locomoción: Funciones psicomotrices buenas, presenta marcha estable y sostenida.

Anexos:

Tez trigueña, sin cicatrices, cabello negro, lacio, bien implantados.

Cejas semipobladas, buena hidratación.

2. EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL Cráneo

: Braquicéfalo

(SÍ)

Mesocéfalo

(

)

Cara

: Braquifacial

(SÍ)

Mesofacial

(

)

Perfil (A-P ) : Côncavo

(

Facies

: Simétrico

(SÍ)

Respiración

: Nasal

Ganglios

: Submaxilares

A.T.M.

: Apertura: Normal

2.2 

(

)

Recto Bucal

(

)

(

Cervicales (

(SÍ)

Convexo (

)

Limitada (

)

(

)

(

)

)

Mixta )

(

Dolicofacial

(SÍ)

Asimétrico

)

Dolicocéfalo

(SÍ)

Retroauriculares ( )

Crujidos

) ( SI )

INTRAORAL Labios:

Rosado

coral,

continuos,

simétricos,

competentes,

bien

humectados. 

Carrillos:

Rosado coral, cóncavo, depresible, buena irrigación.



Frenillos:

Inserción buena.



Paladar duro : Rosado pálido, profundo, rafe medio bien definido, rugas

palatinas prominentes. 

Paladar blando : Rosado coral, depresible, buena irrigación,



Orofaringe:



Lengua:

Rosado coral, depresible, úvula única, buena irrigación.

Saburral, grande, móvil, papilas linguales bien distribuidas.

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Piso de boca :



Rosado coral, depresible, buena hidratación, carúnculas

permeables. 

Encía libre :

Rosadas, conservadas.



Encía adherida : Rosada, conservada.



Saliva:

Transparente, fluida, serosa, cantidad buena.



Gingiva:

Rosado, conservado

2.2.1 DIENTES: Examen diente por diente

Presenta veintidos piezas dentarias permanentes.

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA •

Pieza 16:

Surco distal con pigmentación negrusca, retentiva y poco profunda y en palatino cavidad negrusca profunda retentiva.

•

Pieza 55:

desgaste oclusal con exposición dentinaria y retsauracion con

resina a palatino en buen estado.

•

Pieza 54:

Faceta de desgaste, superficie ocluasal con un sellante en buen

estado •

Pieza 53:

Faceta de desgaste incisal.

•

Pieza 12:

Pieza en erupción

•

Pieza 11:

Pigmentacion blanca.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

•

Pieza 21:

Pigmentacion blanca.

•

Pieza 62:

Con movilidad.

•

Pieza 63:

Con faceta de desgaste

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Pieza 65:

Cavidad olcuso palato con pigmentación marron de contenido

blando.

•

Pieza 26:

Fosa central poco retentiva, surco distal ligeramente retentivo,

pigmentación de color negrusco. Ligera cavitación retentiva en la cámara palatina.

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA •

Pieza 36:

Fosa

central

retentiva

poco

profunda,

con

pigmentación

negrusca, surco distal pigmentado y ligeramente retentivo cavidad pequeña en la cara vestibular, retentiva y negrusca.

•

Pieza 75:

Con faceta de desgaste, con obturación con resina oclusal y

vestibular.

•

Pieza 74:

Cavidad en distal de la superficie oclusal que compromete

lingual y vestibular, profunda pigmentación negrusca, con contenido sólido.

•

Pieza 73:

Con faceta de desgaste.

•

Pieza 32:

Normal.

•

Pieza 31:

Normal.

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA •

Pieza 41:

Normal.

•

Pieza 42:

Normal.

•

Pieza 43:

Con faceta de desgaste.

•

Pieza 85:

faceta de desgaste, obturación con resina en distal de la

superficie oclusal y en la cara lingual; y una pequeña cavidad no pigmentada en vestivular

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Pieza 46:

Cavidad profunda en la fosa central, pigmentada marrón,

cavidad retentiva en surco mesial pigmentada marrón y cavidad retentiva en la superficie vesttivular.

RADIOGRAFIA PANORAMICA Región nasomaxilar: •

Se observan los senos maxilares con sus bordes definidos y sinuosos.

•

Se observa el tabique nasal como una linea gruesa radiopaca.

•

Se observa la sutura maxilar con poca nitidez.

•

Se observa en la base de las fosas nasales una linea recta radiolucida que coreresponde a paladar duro.

Region mandibular: •

Los contornos mandibulares se observan con nitidez a excepción de la apofisis coronoides.

•

El agujero mentoniano se observan con poca nitidez a nivel apical entre las premolares del lado derecho, no se observa del lado izquierdo.

•

En conducto mandibular no se observa.

•

El angulo mandibular se observa con sus limites definidos.

Region de la articulación temporomandibular: •

Hueso temporal se observa muy tenue y el cóndilo de la mandíbula se observa con nitidez.

Region dentaria: •

Piezas permanentes:

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18 estadío de Nola 0

•

17 estadío de Nola 6, capsula pericoronaria completa.

•

16 estadío de Nola 9, cámara pulpar amplia en sentido ocluso-apical.

•

15 estadío de Nola 7, capsula dental completa.

•

14 estadío de Nola 7, capsula dental irregular, proceso de erupción marcado.

•

13 estadío de Nola 8, capsula dental marcada ápice abierto.

•

12 estadío de Nola 9, diente erupcionado con ápice abierto.

•

11 estadío de Nola 9, diente erupcionado con apice abierto.

•

21 estadío de Nola 9, diente erupcionado con apice abierto.

•

22 estadío de Nola 8, diente erupcionado con rizogenesis incompleta.

•

23 estadío de Nola 7, capsula dental marcada.

•

24 estadío de Nola 7, diente erupcionado.

•

25 estadío de Nola 7, diente en proceso de erupción con capsula dental completa.

•

26 estadío de Nola 9, cámara pulpar amplia en sentido ocluso-apical.

•

27 estadío de Nola 6, capsula dental completa y diente en prceso de erupción.

•

28 estadío de Nola 0.

•

38 estadío de Nola o.

•

37 estadío de Nola 6, capsula dental incompleta con ausencia en sentido oclusal, pieza en proceso de erupción.

•

36 estadío de Nola 9, cámara pulpar amplia.

•

35 estadío de Nola 7, capsula dental completa y diente en proceso de erupción.

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34 estadío de Nola 7, capsula dental completa y diente en proceso de erupción.

•

33 estadío de Nola 8, capsula dental incompleta y diente en proceso de erupción.

•

32 estadío de Nola 9, diente erupcionado, con ápice abierto.

•

31 estadío de Nola 10, diente erupcionado, con ápice consolidado.

•

41 estadío de Nola 10, diente erupcionado con ápice consolidado

•

42 estadío de Nola 9, diente erupcionado, con ápice abierto.

•

43 estadío de Nola 8, capsula dental incompleta, rizogénesis imperfecta.

•

44 estadío de Nola 8, cápsula dental completa, muy cerca al reborde alveolar.

•

45 estadío de Nola 7, capsula dental completa, rizogénesis incompleta.

•

46 estadío de Nola 9, diente erupcionado, cámara púlpar amplia.

•

47 estadío de Nola 6, capsula dental incompleta en oclusal, en proceso de erupción.

•

48 estadío de Nola 0.

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Radiografía panorámica

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ANALISIS DE LA OCLUSION DENTICIÓN MIXTA: Relación Molar Angle RMD: Clase I Relación Canina RCD:

RMI: Clase III RCI:

Arco Superior: Forma Ovoide Cuadrada Relacion Incisal: Overyet: 3.5 mm Línea Media: Desviada Izquierda

Arco Inferior: Forma Overbite: 10%

INDICE DE HIGIENE ORAL (Green y Vermillion) SUPERIOR M I M 1.6 5.1 2.6 3 3 3 BUENO 0.0 a 0.6

(

)

INFERIOR M I M 3.6 4.1 4.6 1 3 1 REGULAR ( ) 0.7 a 1.8

T1

T2

X

14

6

2.3

MALO

( X )

1.9 a 3.0

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ODONTOGRAMA ODONTOGRAMA

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FOTOGRAFIAS EXTRAORALES VISTA FRONTAL

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FOTOGRAFIAS EXTRAORALES VISTA PERFIL

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES VISTA DE DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACION

TEJIDOS BLANDOS Encías de coloración rosada, con ligera inflamación en el sector anterior izquierdo.

Frenillo labial superior de inserción media.

Frenillos laterales de inserción normal y marcada.

TEJIDOS DUROS Dentición mixta.

Dientes en proceso de erupción.

Apiñamiento dentario.

OCLUSIÓN Línea media desviada hacia la izquierda inferior.

Oclusión aun no consolidada, con aparente grado de MO.

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES VISTA OCLUSAL SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS Encías de color rosa coral en su gran mayoría, inflamadas en el sector anterior.

Presencia de rugas palatinas normales.

Línea de rafe medio notoria y simétrica.

Paladar poco profundo.

TEJIDOS DUROS Denticion mixta, y ausencia de pza dentaria (54) Presencia de cavidad de color marrón, en pza dentaria 55 Sellante invasivo en pza 64.

FORMA DE ARCADA Arcada de forma trapezoidal.

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES VISTA OCLUSAL INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS Encías de color rosado coral, con ligera inflamación.

Frenillo lingual de inserción media.

TEJIDOS DUROS Dentición mixta, ausencia de pza dentaria 84.

Lesión cavitaria de color oscuro en pza 74.

FORMA DE ARCADA Arcada de forma trapezoidal.

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES VISTA LATERAL DERECHA

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES VISTA LATERAL IZQUIERDA

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FICHA DIETÉTICA

ALIMENT

HOR

1° DIA

2° DIA

3° DIA

4° DIA

O

A

(viernes)

(sábado)

(domingo)

(lunes)

01 vaso con leche Quaker + 2 + 2 cuch. De

cuch. De

Leche de soya + 2 cuch. De

DESAY

8:00

azúcar

azucar

UNO

a.m

01 pan con

01 pan con

mermelada

mantequilla

azúcar 01 pan con

Leche + 2 cuch.

De azúcar 01 pan con palta

mantequilla

11:0 EXTRAS 0

01 papitas

01chupetin

Sopa de pollo(1

Segundo : seco

01 plátano

02 mandarinas

a.m

presa) ALMUE RZO

de carne

1:

Segundo:

Refresco:

00

estofado de pollo

hierba luisa+ 2

p.m.

Refresco: piña+ 2 cuch de azúcar cuch. de azúcar

(1 vaso)

EXTRA

p.m.

7:

CENA

00 p.m.

Segundo : pollo

Segundo: pollo a

al sillao

la brasa ( 01

Refresco:

plato)

Anís+ 2 cuch de azúcar (1

Refresco: gaseosa

vaso)

( 01 vaso) 4:30

Sopa de pollo

01 gomitas 01 canchita

01 chizito

Té + 2 cuch. De

Segundo: arroz

azúcar

+ seco ( 01

01 pan con

plato)

mantequilla

01 galleta Té + 2 cuch.

De azúcar 01 tostada

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ambrosoly

Segundo: arroz + huevo frito

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ANALISIS DIETÉTICO

Número 1°de exposiciones 5DIA + 4 + 4 + 4°3 DIA = DIA 2° DIAdiarias:3°

ALIMENTO SÓLIDOS

 01 chupetin  01 chizito  Quaker +

16 /4 = 4

 01 papitas  01 canchita

 01 vaso con leche + 2 cuch. De azúcar  Refresco: piña+ 2 cuch. de azúcar ( 01

LÍQUIDOS

vaso)  Té + 2 cuch. De azúcar

 01 galleta

ambrosoly

 Leche de

2 cuch.

soya + 2

De

cuch. De

azucar

azúcar

 Refresco

 01 gomitas

 Refresco:

 Leche + 2 cuch. De

: hierba

Anís+ 2

azúcar

luisa+ 2

cuch de

 Refresco:

cuch de

azúcar (1

azúcar (1

vaso)

vaso)

gaseosa

 Té + 2 cuch.

De azúcar

TOTAL

5

4

4

RIESGO ALTO

CONSEJO DIETÉTICO

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3

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Se aconseja a la madre, que El niño Guille debe tener menos consumo de azucares al día y ésta deben limitarse, reemplazándose con frutas, por

ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y la enfermedad periodontal.

Es de vital importancia aconsejar que después de cada comida se cepille los dientes.

Se debe considerar el consumo de golosinas, caramelos y otras sustancias cariogénicas, ya que incrementan el nivel de riesgo de caries

dental, por lo cual se recomienda orientar al niño a que disminuya el consumo de, por que estos trae como consecuencia dicha enfermedad.

DETERMINACIÓN DEL REISGO ESTOMATOLÓGICO

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FACTOR I:

6 Lesiones cariosas

RIESGO ALTO

FACTOR II:

IHO: 2.3 – Malo

RIESGO ALTO

FACTOR III:

4 Exposiciones promedio

RIESGO MEDIO

de azúcares extrínsecos

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

I.

DIAGNÓSTICO GENERAL

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Paciente: Trujillo Cañahua Julio Guillermo Edad: 10 años 6 meses Operador: Jonatan Alex Ocaña Carballido Tutora: Dra.Rita Salcedo Rioja Paciente de sexo masculino de 9 años y 11 meses. El paciente presenta aparente buen estado de salud y no presenta ningún riesgo alguno desde el punto de vista sistémico al tratamiento odontológico.

II.

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1.

Gingivitis leve generalizada

2. TEJIDOS DUROS a. FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS Piezas: 1.6, 2.6, 3.6, 4.6. b. CARIES DENTAL •

Lesiones cariosas: Superficiales: 1.6(o,p), 6.5(o,p), 3.6(o), 7.5(o) 7.4(o, d,p), 4.6(o,v)

c. OCLUSIÓN Oclusión Clase I, con clase III izquierda por pérdida prematura de perímetro de arco. Pérdida de espacio por ausencia de piezas temporales en la zona inferior izquierda y superior derecha.

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PRONOSTICO

El paciente se caracteriza por ser colaborador, la apoderada está al tanto de las pruebas realizadas y se ve muy interesada en colaborar en lo que al tratamiento respecta, ya que se encuentra preocupada por el estado de salud bucal de su niño, además el grado de complejidad de los tratamientos es moderado; por esto se le considera un paciente con un BUEN PRONOSTICO para el tratamiento odontológico

PLAN DE TRATAMIENTO I.

FASE PREVENTIVA Facultad de Odontología

Paciente: Trujillo Cañahua Julio Guillermo Edad: 10 años 6 meses Operador: Jonatan Alex Ocaña Carballido Tutora: Dra.Rita Salcedo Rioja a.

Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta.

Motivación y Educación. IHO

b. Fisioterapia oral

Técnica de cepillado e hilo dental.

Profilaxis c. Asesoramiento dietético Realizar análisis y consejo dietético. d. Aplicación de sellantes piezas: 1.6, 2.6, 3.6, 4.6. e. Aplicación de gel fluorado.

II.

FASE CORRECTIVA 1. OPERATORIA. Restauración con resina en piezas: 1.6(o,p), 6.5(o,p), 3.6(o), 7.5(o) 7.4(o, d,p), 4.6(o,v) 2. OCLUSION Evaluación de Mal Oclusiones.

III.

MANTENIMIENTO. Reevaluar MO Evaluación periódica de la higiene dental, cada 4 meses.

Aplicación de gel fluorado.

Control de tratamiento pulpar.

Control de sellantes y restauraciones.

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