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Capítulo 1
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Matthias Hofer
Anatomía torácica Objetivos del capítulo Comenzamos este texto familiarizando al lector con la anatomía torácica como aparece habitualmente en las radiografías de tórax. La identificación correcta de las estructuras anatómicas es esencial para un análisis certero de las imágenes e impedirá muchos errores potenciales en su interpretación. Un objetivo importante de este capítulo es enseñarle el aspecto de los vasos pulmonares, bronquios, estructuras del esqueleto torácico y contornos mediastínicos. Al finalizar este capítulo podrá: • identificar correctamente (paso 1) y dibujar (paso 2) las estructuras de la anatomía torácica topográfica como aparece en las radiografías de tórax; • localizar las anormalidades focales en segmentos y lóbulos pulmonares específicos; • dibujar de memoria y designar correctamente los contornos del mediastino como se observan en las radiografías posteroanteriores (PA) y laterales;
Esqueleto torácico Principales divisiones del pulmón
p. 8 p. 10
Anatomía lobular
p. 10
Anatomía segmentaria
p. 12
Árbol traqueobronquial
p. 13
Anatomía segmentaria en la TC
p. 14
Estructura histológica del pulmón
p. 16
Vasos pulmonares
p. 18
Bordes mediastínicos
p. 20
Intersticio y drenaje linfático
p. 21
Vasos bronquiales e inervación
p. 22
• detectar cualquier anormalidad de la silueta mediastínica y relacionarla con las causas más probables; • describir correctamente la estructura anatómica básica del pulmón, su árbol traqueobronquial y los vasos pulmonares; • describir los principios fisiológicos básicos de la respiración, el intercambio gaseoso y la perfusión pulmonar. Complete la autoevaluación que se encuentra al final del Capítulo 2 (pp. 32–34) para verificar si ha cumplido con estos objetivos. Para evitar la falsa sensación de seguridad que otorga la memoria a corto plazo, sugerimos que espere
varias horas antes de realizar la autoevaluación. El estudio de estos dos primeros capítulos introductorios puede constituir un valioso ejercicio no solamente para estudiantes de medicina, sino también para médicos graduados, ya que sabemos por experiencia que muchos detalles de la anatomía topográfica se desvanecen con el tiempo, en ocasiones en un grado no esperado. ¡Le deseamos mucho éxito en sus respuestas!
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Anatomía torácica
8 Esqueleto torácico
A la inversa, las áreas que son penetradas con más facilidad por el haz de rayos X se denominan “claridades” debido a su aspecto hiperclaro (= más oscuro que el normal). Son ejemplos las áreas de pulmón hiperinsuflado y las bullas enfisematosas. Los arcos posteriores de las costillas (22a) tienen una dirección más o menos horizontal, mientras que los arcos anteriores (22b) se dirigen oblicuamente hacia adelante y abajo. Algunas veces, los principiantes interpretarán erróneamente la región pulmonar apical delimitada por la primera costilla (夹) como una bulla enfisematosa (véase p. 119) o un neumotórax apical (véase p. 120) debido a su aspecto hiperclaro. En realidad, se trata de una ilusión óptica producida por el fuerte contraste entre la baja densidad radiográfica del pulmón apical y la alta densidad radiográfica de la primera costilla.
Las estructuras óseas del tórax absorben y dispersan los rayos X, y causan por ello una mayor atenuación (debilitamiento) del haz de rayos X que el tejido pulmonar y otros tejidos blandos del tórax. En consecuencia, menos radiación alcanza la pantalla intensificadora de los rayos X por detrás de los cuerpos vertebrales (26), costillas (2), clavículas (23) y escápulas (27), y en estas áreas se produce un menor oscurecimiento de la película radiográfica. Ésta es la razón por la cual las estructuras óseas aparecen más claras en las radiografías que, por ejemplo, el parénquima pulmonar, que es más oscuro. Esas áreas de atenuación aumentada se denominan en radiología “opacidades”, a pesar de su mayor brillo (Fig. 8.1).
22a
1
23
28
27
27
26
22b Fig. 8.1a
Fig. 8.1b
Por consiguiente, el aspecto radiográfico de las estructuras torácicas depende principalmente de su densidad. Mientras que las áreas con alta densidad por unidad de volumen (p. ej., hueso cortical) aparecen claras o blancas, las áreas con menor densidad que son más transparentes a los rayos X (p. ej., el aire en los alvéolos) aparecen oscuras (Fig. 8.2).
Estructura
Brillo en la radiografía Fig. 8.2
Plomo
BaSO4
Hueso
Músculo, sangre
Hígado
Grasa
Aire
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Además, la interfaz entre tejidos de diferente densidad debe ser incidida tangencialmente por el haz de rayos X para que aparezca como una línea limitante bien definida en las radiografías (Fig. 9.1). Por ejemplo, la fisura horizontal del pulmón (30) tiene un trayecto paralelo al eje del haz de rayos X en las radiografías lateral y PA, y por ello se observa como una línea limitante blanca, delgada, en ambas proyecciones
9
(Figs. 8.1a y 9.2). El mismo fenómeno se produce con las costillas. Normalmente sólo los márgenes corticales superiores e inferiores de las costillas adyacentes a los espacios intercostales se evidencian como líneas limitantes. La diferencia de densidad entre el centro de las costillas y el pulmón adyacente o la cubierta de tejidos blandos adyacentes no se visualiza (Fig. 9.1).
Objeto (p. ej., una costilla)
Los contornos se definen únicamente cuando son tangenciales al haz de rayos
Fuente de rayos X
Fig. 9.1 Nota: sólo las interfaces incididas tangencialmente por el haz de rayos X aparecen como líneas limitantes en la radiografía En la proyección lateral, el haz de rayos X es tangencial a las láminas cartilaginosas superior e inferior de los cuerpos de las vértebras dorsales (26), al esternón (24) y a las líneas corticales de las escápulas (27). En consecuencia, estas
estructuras se observan predominantemente como líneas blancas limítrofes (Fig. 9.2). Las clavículas (23) están habitualmente enmascaradas por un efecto de suma de los tejidos blandos del orificio torácico superior y del cuello.
(23)
27
24a 22a
24b
30
26
26 22b Fig. 9.2a
Fig. 9.2b
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Anatomía torácica
10 Principales divisiones del pulmón
La porción superior del pulmón en la radiografía PA puede ser dividida generalmente en una zona apical (ZA) localizada por encima de la clavícula (23) y una zona superior (ZS) que se extiende desde el borde inferior de la clavícula hasta el borde superior del hilio pulmonar (Fig. 10.1). Por debajo de la ZS se encuentra la zona media (ZM) que se extiende hacia abajo hasta una línea que separa el tercio medio del tercio inferior del pulmón, aproximadamente a nivel del
borde inferior del hilio pulmonar. La zona inferior (ZI) del pulmón se extiende hacia abajo desde esa línea hasta la cúpula diafragmática (17). Además, la distinción entre la raíz del pulmón del pulmón central y el pulmón periférico (Fig. 10.2) puede ser útil en la clasificación de algunas enfermedades. Por ejemplo, estas regiones están drenadas por conductos linfáticos diferentes, y esto tiene su importancia en las vías potenciales de metástasis linfáticas.
23 ZA ZS
1
ZA ZS ZM
ZM
ZI
ZI
17 Fig. 10.1
Fig. 10.2
Anatomía lobular
izquierdo que en el derecho, y en ambos lados ocupa un nivel más alto que la extensión característica del lóbulo medio (LM) derecho (33).
Las divisiones descritas en el párrafo anterior no definen los límites de los lóbulos del pulmón. Es interesante observar que cada uno de los lóbulos inferiores (LI) (34) se extiende a un nivel mucho más alto, sobre todo en la parte posterior, de lo que un principiante podría suponer (Fig. 10.3). El segmento superior del LI (segmento número 6, véase p. 12) se extiende por lo general ligeramente más arriba en el lado
Esto puede ser clínicamente importante para localizar un hallazgo en un lóbulo particular, como también para planificar la extracción broncoscópica de un cuerpo extraño radioopaco o una biopsia broncoscópica.
32
Lóbulo superior (32) Lóbulo medio (33)
33 Lóbulo inferior (34)
34 Corazón
Lateral derecho
PA derecho
PA izquierdo
Lateral izquierdo
Fig. 10.3 Extensión de los lóbulos pulmonares en las radiografías. Imágenes sumatorias en varias proyecciones
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Anatomía lobular La Figura 11.1 muestra el trayecto típico de las fisuras interlobulares. El trayecto de la fisura oblicua (30) entre el lóbulo superior (LS) (32) y el LI (34) se parece a una paleta de hélice. Las líneas punteadas indican el trayecto de la fisura oblicua a lo largo del mediastino, y las líneas llenas representan su trayecto a lo largo de las costillas (Fig. 11.1). La fisura horizontal (31) y el LM (33) existen solamente en el pulmón derecho. Las Figuras 11.2 y 11.3 muestran las proyecciones radiográficas de los lóbulos pulmonares como aparecen en las vistas laterales derecha e izquierda.
32
31
30 30 34
Fig. 11.1 Trayecto de las fisuras en las proyecciones laterales
1 32
32
33
34
34
33a
Fig. 11.2 Proyección lateral derecha
Fig. 11.3 Proyección lateral izquierda
La infiltración inflamatoria de un lóbulo completo ( “neumonía lobular” ) se observa como una opacidad lobular homogénea que presenta una configuración característica y se extiende en las radiografías frontales y laterales (Fig. 11.4). El volumen lobular, y en consecuencia el trayecto de los límites lobulares, suele permanecer constante en la neumonía lobular, o hay un ligero aumento de volumen del lóbulo afectado.
Un patrón diferente se produce cuando la ventilación disminuye (diselectasia) , o en la atelectasia en la que un lóbulo ya no es ventilado a causa, por ejemplo, de un tapón mucoso o una obstrucción bronquial neoplásica. Después de cierto período de latencia, la pérdida de la ventilación causa una disminución del volumen del lóbulo comprometido, que por lo general muestra una opacidad homogénea en las radiografías (véanse también pp. 111–114).
Opacidad del lóbulo superior
Derecho
Fig. 11.4
Frontal
Izquierdo
Opacidad del lóbulo medio
Derecho
Frontal
Izquierdo
Opacidad del lóbulo inferior
Derecho
Frontal
Izquierdo
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12 Anatomía segmentaria
Es importante tener un conocimiento detallado de la anatomía segmentaria, ya que esto le permitirá establecer la loca-
lización precisa de una anormalidad focal. En el Cuadro 12.1 se enumeran los segmentos pulmonares.
Segmentos pulmonares LÓBULO
PULMÓN DERECHO
SUPERIOR (LS)
1 Apical
PULMÓN IZQUIERDO 1+2 Apicoposterior
2 Posterior
MEDIO (LM)
1 INFERIOR (LI)
3 Anterior
3 Anterior
4 Lateral
4 Lingular superior
5 Medial
5 Lingular inferior
6 Superior
6 Superior
7 Basal medial
7 Basal medial
8 Basal anterior
8 Basal anterior
9 Basal lateral
9 Basal lateral
10 Basal posterior
10 Basal posterior
Cuadro 12.1 Es común encontrar una variante en el pulmón izquierdo por lo cual los segmentos 1 y 2 se originan en el mismo bronquio y se denominan en conjunto segmento apicoposterior del LS. Memorice por favor la localización de los segmentos respecti-
vos con la ayuda de estos diagramas (Fig. 12.1). Cuando lo haya realizado, tape la página y dibuje de memoria la distribución segmentaria típica en una hoja de papel. Finalmente, vuelva a los diagramas para verificar la exactitud de su dibujo.
LS
1
1+2
Pero, téngalo en cuenta: la copia pasiva es de escaso beneficio. La memorización activa exige un esfuerzo mayor pero brinda definitivamente una recompensa más alta.
2
8
3
LM
¿Qué segmento está ausente en el lado izquierdo y por qué? Los segmentos 4 (superior) y 5 (inferior) en el lado izquierdo se denominan también segmentos de la “língula”.
1+2
4
5
6
7
LI
9
Fig. 12.1 Distribución y extensión característica de los segmentos pulmonares
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El bronquio principal derecho (14a) se dirige hacia abajo en ángulo más agudo que el izquierdo, y se divide aproximadamente a los 3 cm en el bronquio del LS, que se dirige lateralmente, y en el bronquio intermedio, de 2 a 3 cm de longitud. El bronquio del LM nace de la región anterolateral del bronquio intermedio al mismo nivel que las ramas del bronquio segmentario del segmento superior del LI no. 6, que tienen una dirección posterior. (Este es el único bronquio segmentario que se divide en tres bronquios subsegmentarios; cada uno de los otros bronquios segmentarios se divide solamente en dos.) El bronquio principal izquierdo (14b) se dirige lateralmente hacia abajo aproximadamente 5 cm antes de dividirse en los bronquios del LS y del LI. El bronquio del LS izquierdo también corre en dirección lateral. En cerca del 80% de los casos, los primeros dos bronquios segmentarios nacen del bronquio del LS mediante un tronco común, por lo cual los segmentos 1 y 2 en el lado izquierdo se denominan colectivamente “segmento apicoposterior”. El segmento anterior del LS no. 3 corre hacia adelante, mientras que los segmentos lingulares 4 (superior) y 5 (inferior) tienen una dirección más anterolateral. Los bronquios del LI descienden en forma aguda para ventilar los segmentos basales 7–10 o 8–10 (Fig. 13.1).
Árbol traqueobronquial La tráquea (14) contiene 15 a 20 anillos cartilaginosos en forma de herradura que la protegen y la estabilizan de las presiones negativas durante la inspiración. Los anillos son incompletos en la parte posterior, donde se encuentra la pared posterior membranosa de la tráquea. En un corte transversal, la tráquea está ligeramente aplanada por detrás durante la espiración, y con la inspiración se expande nuevamente hasta alcanzar una forma circular de unos 26 mm de diámetro en los varones y de 22 mm en las mujeres. La tráquea comienza a nivel de la sexta o séptima vértebra cervical y desciende aproximadamente 10 a 12 cm hasta su bifurcación (14c) a nivel de la cuarta a sexta vértebra dorsal. Allí se divide en los dos bronquios principales, que forman un ángulo de bifurcación normal en la proyección PA de 55–70º en los adultos y hasta de 70-80º en los niños. La bifurcación traqueal es simétrica hasta alrededor de los 15 años de edad, y a partir de entonces el bronquio principal derecho corre más en forma vertical que el izquierdo. A causa de esta asimetría, los cuerpos extraños son aspirados con más probabilidad en el bronquio principal derecho que en el izquierdo. Un ángulo de bifurcación mayor de 90º sugiere la presencia de una masa o lesión próxima a la carina.
14 Pared posterior membranosa
14 1 14a
14b
2
14b 1/2
3
3 4 5 8
55º-70º
9
8 9
7
14a
1/2
14c
4 5
14c
2 3
3 4
1
4 5
5 8
6 9
10
10
8
7 9
10
Fig. 13.1 Proyección anterior Como ambos bronquios del LS tienen una orientación relativamente horizontal, se ven en la radiografía lateral como “agujeros” radiotransparentes redondos o elípticos por debajo de la columna traqueal. El bronquio del LS derecho suele ocupar un nivel ligeramente superior que el bronquio del LS izquierdo (Fig. 13.2). Cuando se observan en una radiografía PA, el bronquio segmentario anterior no. 3 del pulmón izquierdo (Q) se proyecta como una transparencia redondeada inmediatamente lateral a la arteria acompañante.
Proyección posterior
14 14
14a 14a
14b
14b
Fig. 13.2 Proyección lateral de los bronquios del lóbulo superior
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14 Anatomía segmentaria en la TC
Los vasos pulmonares y las fisuras interlobulares pueden identificarse con certeza en los cortes delgados de la tomografía computarizada (TC) (HRCT = high-resolution computed tomography, tomografìa computarizada de alta resolución). Las fisuras horizontal y oblicua (líneas azules llenas) pueden identificarse positivamente por la presencia de áreas hipovasculares adyacentes (Figs. 14.1 a 15.3).
Normalmente, sin embargo, los límites entre los segmentos pulmonares no pueden identificarse. Se indican aquí mediante líneas azules punteadas. Los números arábigos azules indican los segmentos bronquiales y no corresponden a las referencias de los diagramas que figuran al final del libro.
24 3
1 15
3
1
1
6 14
26
2
Fig. 14.1a
1/2
15 16
6
Fig. 14.1b
3 7 1
10
a
81b
2
3
9 81b
15
16
8c
b
6
Fig. 14.2a
1/2
6
Fig. 14.2b
24
3
1 10
15
7
Fig. 14.3a
Fig. 14.3b
10b
3
10
16
26 6
3
9
10
8 6
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15
24 5
2a
9 1
4
7 3
10b
5
15
16
8
25
6
4
6
1 Fig. 15.1a
Fig. 15.1b
4
24
5
9 7
2
3
8 16
15
9
Fig. 15.2a
5
26
10
10
8
8 10
9
Fig. 15.2b
24
22 5 4
5
4 2
8 7
5 11
3a
8
8 9
Fig. 15.3a
Fig. 15.3b
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16 Estructura histológica del pulmón
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La vía aérea después de los bronquios subsegmentarios continúa ramificándose con un patrón dicotómico y se divide aproximadamente siete generaciones en los bronquiolos lobulares (1,2–2,5 mm de diámetro) y en los bronquiolos terminales (1,0-1,5 mm de diámetro). Tras su entrada en los lóbulos secundarios (10-25 mm de diámetro), la vía aérea se divide aún más en múltiples ácinos. Los alvéolos brotan de las paredes de los bronquiolos respiratorios y señalan el nivel donde comienza el intercambio gaseoso (Fig. 16.1). Como la sección transversal de la vía aérea se expande abruptamente a este nivel, la velocidad del flujo laminar disminuye y se crean condiciones favorables para el intercambio gaseoso. Los bronquiolos respiratorios finalmente dan origen a 2-11 conductos alveolares, que se abren en numerosos sitios dentro de los sáculos alveolares. Los ácinos representan la próxima subunidad de un lóbulo secundario y miden unos 4 a 8 mm de tamaño. Un ácino contiene en general alrededor de 400 alvéolos que tienen entre 0,1 y 0,3 mm de diámetro (Fig. 16.2). Los ácinos son los sitios donde se coordinan la ventilación y la perfusión pulmonar (véase p. 29). Se estima que los adultos tienen un total de 300 millones de alvéolos, 90% de los cuales cuentan con capilares disponibles para el intercambio gaseoso. Esto equivale a una superficie de 80 m2. Los lóbulos primarios son demasiado pequeños para la resolución de las películas radiográficas. Las sombras de los ácinos tienen un tamaño mayor que las pequeñas opacidades lineales del intersticio, aunque constituyen las opacidades alveolares más pequeñas que todavía pueden verse en las radiografías. Aproximadamente el 95% del epitelio alveolar está compuesto por neumatocitos membranosos tipo I sobre una membrana basal. La vía de difusión hacia los capilares en el intersticio adyacente mide en muchos sitios apenas 1 µm o aun menos. Los neumatocitos granulares tipo II, menos numerosos, participan en funciones reparativas y forman el agente tensioactivo (surfactante) que disminuye la tensión superficial del pulmón para impedir el colapso alveolar. Existen varias comunicaciones para la ventilación colateral: los alvéolos adyacentes están interconectados por poros de unos 5-15 µm de tamaño, similares a los canales de Lambert entre los conductos y los sáculos alveolares.
Bronquiolos Bronquiolos respiratorios terminales (16ª generación) (17ª-19ª generación) Conductos alveolares (20ª-22ª generación)
Sáculos alveolares (23ª generación) Lóbulo primario Ácino (5-8 mm) Bronquios (2ª-4ª generación)
Bronquiolos (5ª-15ª generación)
Lóbulo secundario (1-2,5 cm)
Fig. 16.1
Tabique interlobular
Vena interlobular
Bronquiolos terminales Bronquiolos respiratorios
Bronquiolo lobular
Arteria lobular
Ácino con conducto alveolar
Fig. 16.2