Departamento de educación física y deportes
FICHA MÉDICA
Nombre ......................................................... Apellidos ................................................................................................ Fecha de Nacimiento ............................................................
Tlf. Fijo: .......................................................
Nombre y apellidos del padre ........................................................................................... Móvil ........................................................... Nombre y apellidos de la madre ....................................................................................... Móvil ........................................................... Por favor, rodee lo que proceda ( en caso de responder afirmativamente a alguna de las cuestiones, adjunte o indique las características, tratamiento, precauciones... etc, de la/s misma/s )
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¿Padeceo ha padecido asma?
SÍ
NO
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¿Padeceo ha padecido alguna cardiopatía?
SÍ
NO
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¿Toma algún medicamento habitualmente?
SÍ
NO
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¿Tiene alergia/s?
SÍ
NO
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¿Esdiabétic@?
SÍ
NO
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¿Padeceo ha padecido algún problema de espalda?SÍ
NO
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¿Estávacunado contra el tétanos?
NO
Fecha última dosis ...................................
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¿Tiene o ha tenido movilidad reducida?
SÍ
NO
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¿Padeceo ha padecido trastornos auditivos?
SÍ
NO
SÍ
Observaciones: Anote al dorso cualquier información adicional o, si usted cree oportuno adjunte aquellos documentos o informes médicos relevantes para el profesor de eduacción física o monitor deportivo.