ANEMIAS
¿QUE ES LA ANEMIA? • Es la disminución de la concentración de hemoglobina en sangre. Este parámetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Segú Según la OMS se acepta que existe anemia cuando la concentració concentración de hemoglobina en sangre es inferior a los siguientes valores:
NIÑ NIÑOS DE 6 MESES A 6 AÑ AÑOS
11 gr./dl gr./dl
NIÑ NIÑOS DE 6 A 14 AÑOS
12 gr./dl gr./dl
VARONES ADULTOS
13 gr./dl gr./dl
MUJER ADULTA (NO EMBARAZA EMBARAZA DA).
12 gr./dl gr./dl
MUJER ADULTA (EMBARAZADA)
11 gr./dl gr./dl
CLASIFICACION • La anemia puede ser debida a diferentes causas y éstas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamañ .). Este tamañ tamaño de los Gló Glóbulos Rojos (G.R (G.R.). tamaño es diferente segú ú n la causa productora de la anemia. El seg tamañ tamaño de los G.R. G.R. viene determinado por un pará parámetro analí analítico llamado VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) y que permite clasificar las anemias en:
ANEMIA MICROCITICA (VCM <80 fl) • • • •
Anemia ferropénica: por falta de Fe. Hemoglobinopatías: Talasemia minor. Anemia secundaria a enfermedad crónica. Anemia sideroblástica.
ANEMIA NORMOCITICA (VCM 80 – 100 fl) • • • • •
Anemias hemolíticas. Aplasia medular. Invasión medular. Anemia secundaria a enfermedad crónica. Sangrado agudo.
ANEMIA MACROCITICA (VCM >100 fl) 1) HEMATOLOGICAS: Anemias megaloblá megaloblásticas. sticas. Anemias aplá aplásicas. sicas. Anemias hemolí hemolíticas (crisis reticulocitaria). reticulocitaria). Sindromes mielodisplá mielodisplásicos. sicos. 2) NO HEMATOLOGICAS: Abuso en el consumo de alcohol. Hepatopatí Hepatopatía cró crónica. Hipotiroidismo. Hipoxia.
ANEMIAS - CLASIFICACION
• Según índices eritrocitarios: ¾ VCM: microcíticas, normocíticas, macrocíticas. ¾ HCM y CCMH: hipocrómicas, normocrómicas, hipercrómicas.
ANEMIAS - CLASIFICACION • Segú Según etiopatogenia: etiopatogenia:
¾ Regenerativas (hiperproliferativas) hiperproliferativas) 9 Hemorrágicas. 9 Hemolíticas. ¾ Intravasculares.
Esferocitosis
¾ Intracorpusculares (eritropáticas)
Membranopatías
Eliptocitosis
Enzimopatías
Talasemias
Hemoglobinopatías
Estructurales
No imnunitarias
¾ Extracorpusculares Inmunitarias: isoanticuerpos, autoanticuerpos, inmunomedicamentosas, aloanticuerpos.
ANEMIAS CLASIFICACION
ARREGENERATIVAS (hipoproliferativas). hipoproliferativas). 9 Aplásicas. 9 Carenciales. ¾ Ferropénica
Déficit B12: A. perniciosa.
Déficit ácido fólico. ¾ Sideroblásticas. 9 Anemias de enfermedades crónicas.
HEMATOPOYESIS
ACTIVIDAD HEMATOPOYÉTICA M.O Hígado
Vértebras
Saco vitelino Esternón
Bazo Fémur
1
2
3
4
5
6
Meses de gestación
7
8
9
10
20
30
40
50
60
Edad en años
DEFINICIÓN DE ANEMIA. • OPERACIONAL : disminución de la cantidad de GR, del hematocrito o de la concentración de Hb en la sangre. • FISIOPATOLÓGICA : reducción de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.
TRANSPORTE DE O2 E HIPOXIA TISULAR •
• •
•
APORTE DE O2 AL TEJIDO : 1.34 ml /g de Hb 20 ml de O2 /dl de sangre. Con dé débito cardí cardíaco de 5000 ml/min ml/min,, transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min. REQUERIMIENTO DE O2 TISULAR : 250 ml. Extracció Extracción de só sólo 250 ml de O2 (25%) disminuye la PO2 de 100 a 40 mm Hg, Hg, manteniendo la presió presión de difusió difusión en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento del tejido con forma de cono truncado. Extracció Extracción mayor del 25% aumenta el gradiente de O2 hipoxia celular destructiva. Para evitarla, ajuste compensatorio en aporte de sangre y O2 al tejido.
EXTRACCIÓN PARCIAL DE O2
PO 2 100 mm Arteria
PO 2 40 mm Capilar
PO 2 100 mm
Arteria
Vena
PO 2 0 mm Capilar
Vena
EXTRACCIÓN TOTAL DE O2
AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA ANEMIA. • •
• • • • •
Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG. Perfusión tisular: apertura de capilares no usados y redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos mesentérico e ilíaco miocardio, cerebro y músculo) Débito cardíaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb. de la función pulmonar : ¿respuesta inapropiada? de la producción de GR : de EPO puede 6-10 veces la eritropoiesis, con de reticulocitos. No hay en el consumo de O2; de hecho, hay (10 a 15%) por hiperactividad cardíaca y pulmonar. Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoiético.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA. 1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN: - Palidez : por redistribución de flujo desde la piel. - Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus : por hiperactividad cardíaca. - Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de función pulmonar. - Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis compensadora. 2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR: - Musculares: angina de pecho, claudicación intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad. - Cerebrales: cefalea, falta de concentración, languidez.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS. 1. ANEMIA RELATIVA. - Alteración en la regulación del volumen plasmático, con hiperdilución de la masa eritrocítica. No es habitualmente enf. hematológica. Sin embargo, es importante el diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo. ANEMIA ABSOLUTA. - Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificación de acuerdo a criterios morfológicos o fisiopatológicos.
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS • HIPOPROLIFERATIVAS : médula ósea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia.
• AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR
1.- ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GR. - Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells : aplasia medular, leucemia, mielodisplasias. - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas... - Defecto en síntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos. - Defecto en síntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias. - Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de enf. crónicas, infiltrac. medular, anemias sideroblásticas.
2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR. A) DEFECTOS INTRÍ INTRÍNSECOS : - De membrana : esferocitosis, esferocitosis, acantocitosis... acantocitosis... - De enzimas : deficiencias de GG-6-PD, piruvato kinasa ... - De globinas : enf. enf. de céls. ls. falciformes, Hb inestables... B) DEFECTOS EXTRÍ EXTRÍNSECOS : - Mecá Mecánicos : microangiopatí microangiopatía, pró prótesis, Hburia. Hburia. de marcha - Quí físicos : Ej, Ej, hemó hemólisis por drogas, venenos. Químicos o fí - Infecciones : Ej, Ej, clostridium, clostridium, malaria, otras septicemias... - Anticuerpos : autoinmune, autoinmune, aloinmune, aloinmune, drogas. - Hiperactividad monocitomonocito-macró macrófago : hiperesplenia. hiperesplenia. - Pérdida de sangre : hemorragia aguda.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia sideroblástica). ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 fl : anemias megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias aplásticas, anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.
IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DEL FROTIS SANGUÍNEO. • ANISOCITOSIS: ANISOCITOSIS: diferencias de tamañ tamaño. • POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentació fragmentación, esferocitos, esferocitos, "target "target cells", cells", cé células en lá lágrima, acantocitos, acantocitos, drepanocitos.... drepanocitos.... • HIPOCROMÍ HIPOCROMÍA: por de Hb globular. Confirma de HCM. • ANISOCROMÍ ANISOCROMÍA: diferencias en la coloració coloración de los GR. • ERITROBLASTOS : ¡en sangre perifé periférica! • NEUTRÓ NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. megaloblastosis. • CUERPOS DE HOWELLHOWELL-JOLLY : en asplenia. asplenia. • PUNTEADO BASÓ BASÓFILO: hemó hemólisis, intoxic. intoxic. por plomo. • "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag. crioag.
GR circulantes 15 mg
17 mg
Médula eritroblá eritroblástica
Macró Macrófagos
7 mg
2 mg
Otros paré parénquimas 3 mg 2 mg 2 mg 5 mg
Hepatocitos 24 mg
22 mg
Tf Absorción
1 mg
1 mg
Exterior
Pérdidas
Anemia por deficiencia de hierro
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERRO. • 1.• • • • • • • •
REQUERIMIENTOS - PÉRDIDA DE SANGRE: Sist. Gastrointestinal Sist. Génitourinario Sist. Respiratorio Donación de sangre - CRECIMIENTO. - EMBARAZO. - LACTANCIA.
• 2.• • • •
DEL APORTE. - DIETA POBRE EN FE. - DE ABSORCIÓN. - Malabsorción - Cirugía gástrica
PROGRESIÓN DE LA DEFICIENCIA DE FIERRO. Normal Depós. ⇓ EDF * Anemia ++ - +++ Depósitos de Fe 0-+ 0 0 > 330 390 410 Tf, TIBC (µg/dl) 330±30 < 25 10 < 10 Ferritina pl. (µg/l) 100±60 Receptor de Tf 5.5 10 14 5.5±1.5 < 115 < 60 < 40 Fe plasmát. (µg/dl) 115±50 Saturac. de Tf (%) 35±15 25-30 < 15 < 10 Sideroblastos (%) 40-60 40-60 < 10 < 10 30 30 100 200 PPE (µg/dl de GR) GR Normal Normal Normal M-H* EDF: eritropoiesis defic en Fe. M-H: Microcít, hipocróm.
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS : CARACTERES. • Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaña a enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales. • Normocítica-normocrómica Microcítica-hipocrómica. • Caracterizada por : • 1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR . • 2.- Alteración del metabolismo del hierro. • 3.- Respuesta eritropoiética compensadora disminuida.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS : PATOGENIA. 1. • 1.1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular : explicada por hiperactividad de sistema fagocí fagocítico mononuclear, mononuclear, y no por defecto intrí intrínseco en los GR. • 2.2.- Defecto en reutilizació reutilización del fierro: fierro: su entrega a transferrina (Tf) Tf) desde la ferritina o hemosiderina de macró macrófagos está está disminuida, cayendo concentració concentración de fierro plasmá plasmático. • Mecanismos: Mecanismos: apoferritina es proteí proteína de fase aguda y aumenta en la célula, inmovilizando fierro. fierro. Lactoferrina (Lf) Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierro con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblá eritroblásticos que lo capten, volviendo a macró macrófagos. Tf es proteí proteína de fase aguda negativa : cae su concentració concentración en enfermedades inflamatorias por menor producció producción hepá hepática y mayor secuestro por macró macrófagos.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS : PATOGENIA. 2. • 3.- Respuesta eritropoiética compensadora disminuida. a) IL-1 y TNF α interfieren producción de eritropoietina (EPO) por el riñón en respuesta a hipoxia. b) Resistencia eritroblástica a la acción de EPO. IL-1 y TNFα inducen anemia y suprimen formación de colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente, efecto de estas citoquinas es a través de producción de interferón β y γ.
METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.
Depósitos de Fe Tf, TIBC (µg/dl) Ferritina plasm. (µg/L) Receptor de Tf Fe plasmát. (µg/dl) Saturación de Tf (%) Sideroblastos (%) PPE (µg/dl de GR) GR
Normal An. Defic. Fe ++ a +++ 0 > 410 330 ± 30 < 10 100 ± 60 14 5.5 ± 1.5 < 40 115 ± 50 < 10 35 ± 15 40 - 60 < 10 30 > 100 Normal Micro-Hipo
Anem. Enf. Cr. +++ 200 > 120 5.5 < 60 15-20 10-20 > 100 Normal a M-H
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. • ALTERACIÓN BIOQUÍMICA: Defecto predominante en síntesis de DNA. Maduración nuclear lenta en tanto la citoplasmática procede normalmente. Relación RNA/DNA aumenta. División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 24N). 40-50% de células en fase S (normal: 20-25%). Eritropoiesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea. • TRADUCCIÓN MORFOLÓGICA: Anemia con megaloblastosis : refleja la asincronía de maduración núcleo-citoplasmática. Gran tamaño celular, hemoglobinización más rápida que condensación y picnosis nuclear. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmen-tados. Médula ósea hipercelular.
CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. • 1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12): - Nutricional - Defectos varios en la absorción - Deficiencia de transcobalamina II. • 2.- Deficiencia de folatos: - Nutricional : de ingesta o de requerimientos, fisiológico (embarazo) o patológico (Ej. resp. a hemólisis). - Malabsorción. - Drogas : antifólicos, alcohol... • 3.- Misceláneos : defectos hereditarios o adquiridos de la síntesis de DNA.
Clasificación de las hemólisis. • 1.- Hereditarias y Adquiridas • A. Hereditarias : • - Defectos de membrana. • - Defectos enzimáticos. • - Defectos de la Hemoglobina. • B. Adquiridas : • - Inmune : autoinmune, aloinmune,.... • - Mecánica : microangiopática, prótesis valvulares. • - Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells". • - Secundaria a infecciones : clostridium, malaria..... • 2.- Intravasculares y Extravasculares.
Hemólisis Extravascular
Hemólisis Intravascular
MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA. • Anemia hemolítica hereditaria, generalmente dominante, de gravedad leve a moderada, caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis sanguíneo y que responde bien a la esplenectomía. • Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina o de banda 3, proteínas constituyentes del citoesqueleto. El defecto se traduce en menor densidad de proteínas en la capa lipídica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al exterior en forma de microvesículas. La afección es heterogénea, y se reconocen numerosos defectos génicos que dan cuenta del defecto de membrana.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES: CLASIFICACIÓN. • 1.- Por auto-anticuerpos calientes. • • • •
- Primaria (Idiopática) - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enfermedades del tejido conectivo - Drogas
• 2.- Por auto-anticuerpos fríos. • • •
- Primaria (Idiopática). - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Infecciones: Micoplasma pneumoniae
• 3.- Hemoglobinuria paroxística por frío. • - Asociada a sífilis terciaria o post-infecciones virales
Patogenia de la anemia hemolítica autoinmune
Autoanticuerpos RFc