La anorexia
La anorexia
La paciente con anorexia nerviosa percibe su imagen corporal de manera distorsionada. Se ve gorda aunque en realidad está delgada. La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria. Su definición establece como característica principal la pérdida auto-inducida de peso, provocada por una preocupación anómala por la forma y el peso del propio cuerpo, que más tarde se manifiesta mediante el control excesivo de la ingesta de alimentos. Se presenta normalmente en la adolescencia (14-18 años de edad), también en edades más tardías (20-40 años). Es más frecuente en las mujeres, aunque existen casos en varones.1 Debemos analizar sus características desde las siguientes perspectivas:
Por lo que se refiere a los hábitos alimenticios, las personas que padecen anorexia nerviosa disminuyen voluntariamente total o parcialmente el consumo de alimentos y seleccionan aquellos que ayuden a la reducción del peso. Llegan a realizar registro diario de las calorías consumidas y muestran un comportamiento obsesivo por las comidas.7
El comportamiento de las personas que padecen este trastorno es muy variable dependiendo del paciente y la fase de la enfermedad. Al principio, mienten constantemente a los que le rodean, normalmente a la familia, como método para evitar las comidas y acelerar el proceso de pérdida de peso. Otros pacientes practican ejercicio físico en exceso o
se provocan vómitos de forma intencionada. Algunos toman laxantes y diuréticos para intentar acelerar el proceso. Con el paso del tiempo, muchos pacientes van aceptando su enfermedad y dejando de mentir, otros no consiguen llegar a esa etapa.7
Se considera que en la anorexia nerviosa existe una sobrevaloración de la importancia que tiene la forma corporal. Se percibe la propia imagen corporal distorsionada, es decir, más grande de lo que realmente es, por lo que se busca de manera continua el adelgazamiento. Los pacientes pueden sufrir además diferentes síntomas: depresión, ansiedad, tristeza infundada, pensamientos irracionales y hábitos de autolesión física. 7
Historia La enfermedad existe desde la antigüedad, se conocen casos descritos desde la Edad Media.8 En la década de 1870, el médico inglés William Withey Gull utilizó por primera vez la expresión "Anorexia Nerviosa" en una conferencia en Oxford y la describió como una enfermedad de origen psicológico.9 Casi al mismo tiempo Charles Lasègue realizó estudios sobre el trastorno y lo llamó "Anorexia histérica" para resaltar el origen psíquico de la alteración alimentaria A principios del siglo XX, comenzó a tratarse desde el punto de vista de la endocrinología y a partir de los años 30 del siglo XX se estudia dentro de la psicología y la siquiatría. Tipos de anorexia nerviosa Existen dos subtipos de anorexia nerviosa según el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales):
Restrictiva: Se caracteriza porque el paciente intenta disminuir de peso realizando dieta y practicando ejercicio físico. No existen vómitos auto provocados ni consumo de medicamentos para acelerar la acción de la dieta.11
Purgativa: Además de la dieta y el ejercicio, las personas afectadas por esta modalidad se auto provocan el vómito, generalmente intentan ocultarlo para que nadie lo sepa. Es frecuente que esta práctica se difunda a amigas o se copie de series de televisión. Además consumen diversos medicamentos que supuestamente pueden ayudar en la disminución de peso.11
Epidemiología En los países desarrollados, el número de personas afectadas (prevalencia) oscila entre el 0.3% y el 1% de las mujeres, mientras que en los varones es solamente del 0.1%. El grupo más afectado es el de adolescentes del sexo femenino con edades comprendidas entre 15 y 19 años que representan el 40% del total de pacientes. Aproximadamente el 90% de las personas diagnosticadas son mujeres. La anorexia nerviosa es más frecuente en
miembros de las clases sociales altas y es inusual en los países no desarrollados.12 Causas La causa real que origina este trastorno se desconoce. Existen multitud de teorías que intentan explicar su aparición, la mayor parte de las mismas inciden en los aspectos psicológicos como los principalmente implicados. Sin embargo los desórdenes alimentarios también podrían tener causas físicas de origen bioquímico y la disfunción serotoninérgica parece jugar algún papel. El hecho de que la anorexia nerviosa tienda a presentarse en determinadas familias sugiere que la susceptibilidad a este desorden podría ser heredada. Se ha sugerido que la causa de la anorexia nerviosa no debe buscarse en un único factor, sino en una combinación de ciertos rasgos de la personalidad, patrones emocionales y de pensamiento, factores biológicos, familiares y sociales.7 13 Resumiendo, se puede afirmar que parece existir una predisposición genética y son más susceptibles las adolescentes del sexo femenino con ciertas características de la personalidad (personas perfeccionistas, inseguras, estrictas, constantes, autoexigentes). Desempeñan un papel no totalmente aclarado las circunstancias familiares y socioculturales. No puede descartarse la implicación de un factor endocrinológico o bioquímico no totalmente conocido.14
Factores genéticos. La importancia de los factores genéticos viene dada por las aportaciones de diferentes estudios en los que se ha comprobado que existe una concordancia diagnóstica del 70% cuando se analizan los historiales médicos de gemelos idénticos. Estas cifras se reducen a únicamente el 20 % cuando se trata de gemelos no idénticos. También se ha comprobado que las hermanas de las pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad. La susceptibilidad genética podría deberse no a un único gen, sino a la interacción entre diferentes genes.15
Factores bioquímicos. En varias publicaciones se ha puesto de manifiesto que pueden existir en la anorexia nerviosa niveles excesivamente altos de un neurotransmisor cerebral llamado serotonina. Se cree que la serotonina interviene en los mecanismos bioquímicos que controlan la saciedad. Además se ha comprobado que muchos de estos pacientes presentan una anomalía de origen genético en el receptor celular para la serotonina tipo 5HT2A.14
Factores psicológicos. Se ha afirmado que la mayoría los pacientes presentan una personalidad previa al inicio de la enfermedad, caracterizada por tendencia al perfeccionismo, baja autoestima y personalidad obsesiva. Por otra parte, la imagen que una persona tenga de sí misma puede ser factor de riesgo si ésta es negativa. Rosa M. Raich dice en uno de sus libros: "El sentirse gordo es una de las causas más frecuentes que inciden en la aparición de trastornos alimentarios, y
en realidad no es necesario que la persona presente un sobrepeso real, tan sólo es necesario que piense que lo es y que esto le afecte". 16
Interpretación psicoanalista. La interpretación psicoanalista pone especial énfasis en que se trata de jóvenes que no son capaces de separarse psicológicamente de la figura materna y que la inanición tendría el significado inconsciente de evitar el crecimiento.15 La maduración de los órganos genitales que tiene lugar durante la pubertad, puede considerarse por el paciente, según algunos psicoanalistas, como la pérdida del cuerpo idealizado de la infancia.17
Problemática familiar. Los problemas dentro del seno familiar pueden ser factor causal de las desviaciones de la conducta alimenticia. La influencia de la autoridad o falta de la misma de padre, madre u otro miembro de la unidad familiar, podría ocasionar respuestas o conductas dañinas.18 Los conflictos intrafamiliares, especialmente con la figura materna y las familias de tipo disfuncional son otro factor que tradicionalmente se ha señalado como posible causante. Asímismo, la renuncia a alimentarse, puede considerarse según algunos sicólogos, como un acto de venganza hacia los padres.19
Factor social. Se ha postulado por parte de diferentes investigadores, la influencia que puede tener en la génesis de la anorexia nerviosa el modelo de cuerpo femenino, extremadamente delgado, que se toma como patrón de belleza en diferentes medios de comunicación audiovisuales. La asociación de la intensa delgadez con la belleza y su utilización como prototipo de modelo ideal al que todas las mujeres se deben aproximar, puede ejercer un papel, cuya importancia exacta aún no se ha determinado, en el inicio de la enfermedad. Esta influencia es menos potente en el caso del varón, pues el modelo masculino suele ser representado con mayor masa muscular y por lo tanto menos delgado. En el clásico estudio llevado a cabo por Garner y Garfinkel, se pudo comprobar que entre las personas relacionadas con profesiones en las que se daba gran importancia a la delgadez, como modelos y bailarinas, existía mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad.20 La llamada anorexia atlética tiene lugar en deportistas que voluntariamente restringen la ingesta alimenticia a fin de intentar aumentar su rendimiento. Simultáneamente a la pérdida de peso, aparecen rasgos obsesivos y fóbicos. Esta conducta es parecida a la que tienen en ocasiones algunos profesionales del ballet, por ejemplo.21 22 Adicionalmente, las personas con desórdenes alimenticios tienden a tener relaciones sociales problemáticas o presentar antecedentes de haber sufrido burlas respecto a su tamaño o peso.23
Rasgos de personalidad asociados En numerosos estudios clínicos se ha podido comprobar una serie de rasgos de personalidad recurrentes en los afectados por anorexia:
Autoestima, autoimagen y autoconcepto pobre (altamente dependiente de la valoración de su apariencia física). Necesidad imperiosa de recibir la aprobación de los demás. Elevado neuroticismo. Sensibilidad el rechazo y la crítica. Perfeccionismo; muy críticos y autoexigentes consigo mismos.24 Emocionalidad negativa.25 Tendencia a la evitación de daño. Baja cooperatividad. Alta y persistente auto-direccionalidad Introversión. Timidez. Inseguridad. Baja tolerancia a la frustración Temperamento ansioso. Dificultad para las relaciones interpersonales; déficit en habilidades sociales; déficit en asertividad. Comorbilidad con trastornos de personalidad o Trastorno de personalidad por evitación o Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad o Trastorno de la personalidad por dependencia o Trastorno límite de la personalidad (asociado a pacientes bulímicos).26 27 28 29 30 31 25 32 33 24
Síntomas Síntomas físicos y orgánicos La mayor parte de los síntomas físicos son consecuencia de la desnutrición y del consiguiente déficit de macronutrientes, vitaminas y minerales. Se pueden afectar diferentes órganos, entre ellos el corazón y sistema cardiovascular, dando como resultado un ritmo cardíaco lento (bradicardia). Es frecuente un desbalance electrolítico, en particular niveles bajos de fosfato, asociado a debilidad muscular, disfunción inmunológica, y muerte. Aquellas personas que desarrollan anorexia nerviosa antes de la edad adulta pueden sufrir un retraso del crecimiento. Con frecuencia existe disminución en los niveles de hormonas esenciales, incluidas las sexuales, y elevación de cortisol en sangre. Asimismo es usual la osteoporosis por disminución de los niveles de calcio y vitamina D. También se han observado modificaciones en la estructura y función cerebral por efecto de la inanición, con reversión parcial cuando se recupera un peso normal.7 Algunas de las alteraciones más frecuentes que se producen en el organismo por efecto de la inanición son las siguientes:
Pérdida excesiva de peso. El índice de masa corporal es menor a 17,5 en los adultos, o el 85% del peso esperado para los niños. Aspecto pálido y ojos hundidos; hinchazón de ojos y tobillos. Piel seca, labios secos y quebradizos. Retraso del crecimiento (déficit de hormona de crecimiento).
Alteraciones hormonales que provocan la interrupción del ciclo menstrual (amenorrea), reducción de la libido e impotencia en los hombres.8 Alteraciones del metabolismo, arritmia y bradicardia, hipotensión, hipotermia, anemia, leucopenia, disminución del número de plaquetas (plaquetopenia), pérdida de cabello (alopecia), aparición de lanugo y uñas frágiles.34 Problemas circulatorios (calambres y extremidades cárdenas). Vértigo, dolor de cabeza, deshidratación, alteraciones dentales (caries), estreñimiento, dolor abdominal, edema. Insomnio, letargo, infertilidad. Anormalidad en los niveles corporales de minerales y electrolitos.7 Depresión del sistema inmunitario.7 Daños renales y hepáticos; hipertrofia parotídea. Infarto y muerte (casos muy graves).35 36
Síntomas comportamentales
Rechazo voluntario de los alimentos hipercalóricos. Aumento de la ingesta de líquidos. Conductas alimentarias extrañas (preparación y selección de alimentos) Disminución de las horas de sueño. Mayor irritabilidad. Auto-agresión. Actividad física excesiva (ejercicio compulsivo) Uso de laxantes y diuréticos. Vómitos autoinducidos. Uso compulsivo de la balanza.37
Síntomas emocionales y mentales Los síntomas psíquicos pueden ser muy variados:
Personalidad rígida. Afloramiento de estados depresivos y obsesivos. Pensamiento obsesivo relacionado con el peso y los alimentos. Trastorno severo de la imagen corporal (dismorfofobia). Cuadros de ansiedad, depresión, ansiedad social, trastorno obsesivocompulsivo y conductas agresivas.4 Negación de las sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueño. Negación parcial o total de la enfermedad. Miedo o pánico a subir de peso. Desmayos psicógenos. Dificultad de concentración y aprendizaje. Desinterés sexual. Temor a perder el autocontrol. Desinterés por las actividades lúdicas y el tiempo libre. Auto-destrucción, abuso de sustancias o intento de suicidio.37
Síntomas interpersonales y sociales
Distanciamiento de los amigos. Aislamiento social. Deterioro en las relaciones familiares. Carencia de la necesidades básicas tales como comer y dormir.
Comorbilidad Se ha correlacionado la anorexia nerviosa con el trastorno obsesivocompulsivo, aun manteniendo una entidad nosológica distinta; incluso algunos psicólogos afirman que se trata de un subtipo de TOC, pues cursa con síntomas obsesivos constituidos por cogniciones intrusivas, y las conductas relacionadas con la alimentación y el ejercicio físico constituyen síntomas compulsivos, manifestaciones atribuibles a la disfunción serotoninérgica determinada por la malnutrición, al igual que ocurre con la ansiedad, el perfeccionismo y la evitación de daños, propios de estos pacientes. Por tanto la anorexia nerviosa estaría englobada dentro del llamado espectro obsesivocompulsivo.38 39 Comorbilidad asociada:
Trastorno obsesivo-compulsivo.40 41 Trastorno dismórfico corporal.42 Trastorno de ansiedad generalizada.43 Ansiedad. Depresión. Bulimia. PANDAS.44 Trastornos de personalidad (eje II) (Cluster C): trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad, trastorno de personalidad por evitación y trastorno de la personalidad por dependencia.45
Evolución La evolución de la enfermedad es muy variable, suele cursar con periodos de recaídas que alternan con fases de recuperación durante años. No debe hablarse de curación hasta que no exista un periodo continuado de cuatro años sin síntomas. Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes acaban por recuperarse totalmente, en el 20 % persiste alguna secuela tras la curación y en el 30 % la enfermedad sigue un curso crónico. La mortalidad del proceso oscila según diferentes estimaciones entre el 4% y el 18%.7 46 Entre los factores que influyen en un buen pronóstico se encuentran el diagnóstico temprano, el apoyo de la familia, la ganancia de peso tras el tratamiento inicial, y el reconocimiento por parte del paciente de la existencia de la enfermedad.2 Diagnóstico diferencial La anorexia nerviosa debe diferenciarse de la pérdida de peso que se produce en otras enfermedades orgánicas, como en muchos tipos de cáncer, diabetes
mellitus, hipertiroidismo, colitis ulcerosa o celiaquía. En cada una de ellas aparecen otras manifestaciones características, como la polidipsia (sed excesiva) en la diabetes mellitus o la elevación de hormonas tiroideas en el hipertiroidismo. Además en estas enfermedades no existe distorsión de la imagen corporal ni obsesión por adelgazar.47 Por otra parte diferentes trastornos siquiátricos pueden cursar con pérdida de peso y falta de apetito, a veces ocurre en la depresión, pero en esta enfermedad no existe el miedo a engordar típico de la anorexia. Pueden aparecer conductas alimentarias inusuales en la esquizofrenia o conductas de evitación de comer en público en la fobia social.47 Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria, con frecuencia, no es fácil diferenciar los diagnósticos de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y otros desórdenes alimenticios no especificados (EDNOS), pues existen síntomas comunes a los tres trastornos. No es inusual que una persona con un trastorno de la conducta alimentaria reciba diferentes diagnósticos a medida que cambian sus comportamientos con el paso del tiempo. Un número significativo de pacientes diagnosticados con EDNOS cumplen la mayor parte de los criterios de la anorexia nerviosa, excepto la amenorrea (falta de hemorragia menstrual) de tres meses de duración.47 Tratamiento Es importante conseguir que la persona afectada reconozca que presenta anorexia nerviosa. La mayor parte de los pacientes que sufren la enfermedad, niegan que lo suyo sea un trastorno de la alimentación y por esta causa acuden a recibir tratamiento cuando el problema ha avanzado mucho. Dada la naturaleza de este padecimiento, el tratamiento busca restaurar el peso corporal ideal, estabilizar al organismo, mejorar su estado nutricional y restablecer hábitos alimenticios saludables. Conforme se avance en este proceso, deben abordarse los aspectos psicológicos y emocionales mediante psicoterapia, en ocasiones se utilizan medicamentos para mejorar la ansiedad, depresión u otros problemas psíquicos acompañantes. Dado que los síntomas de la anorexia nerviosa pueden simular diferentes enfermedades orgánicas, el médico de familia o el pediatra es el primero a quien se debe consultar. En función de la información disponible, la entrevista con el paciente y los familiares próximos, establecerá las diferentes posibilidades diagnósticas y dependiendo de las circunstancias individuales, solicitará cuando sea conveniente, estudios complementarios como analítica general de sangre, orina y hormonas tiroideas. En una segunda fase puede ser necesario atención especializada, prestada por psiquiatras, psicólogos, internistas, endocrinólogos, ginecólogos y nutricionistas. En algunos países existen unidades multidisciplinarias para la atención integral del paciente, pero siempre es necesaria una evaluación previa por el médico de familia o el pediatra.48 49
En ciertos casos es recomendable la hospitalización, cuando la persona ha perdido mucho peso (por debajo del 30% de su peso corporal ideal, respecto a su edad, complexión y talla), continúa perdiendo peso a pesar del tratamiento o se presentan complicaciones médicas, como insuficiencia cardiaca, alteraciones en los niveles de sodio, cloro y potasio en sangre, depresión o intento de suicidio.50 51 Los programas de tratamiento tienen una buena tasa de éxito en la recuperación del peso normal, pero es común que haya recaídas. Las mujeres que desarrollan este trastorno alimentario a temprana edad tienen una mayor posibilidad de recuperación completa; pero, la mayoría de las personas con esta afección seguirá prefiriendo estar en un peso corporal bajo y estar preocupados hasta cierto punto por los alimentos y las calorías. El manejo del peso puede ser difícil y es posible que se requiera un tratamiento a largo plazo para ayudar a mantener un peso corporal saludable. La manera de manejar el riesgo físico No hay un peso o masa corporal que indique algo seguro para el paciente. Los análisis de supervivencia muestran que la muerte es poco común donde el bajo peso se mantiene meramente por la falta de alimentación.52 La muerte es más común si el peso de los pacientes fluctúa rápidamente que si éste se mantiene estable. El riesgo también aumenta si el paciente con frecuencia induce el vómito o abusa de sustancias. El tratamiento obligatorio para la anorexia nerviosa está claramente indicado por la legislación de salud mental de muchos paises, en situaciones de emergencia graves donde el paciente es incapaz de aceptar el tratamiento.53 Controversias Literatas feministas tales como Susie Orbach y Naomi Wolf han criticado la calificación que se le ha dado al problema de la dieta y pérdida de peso excesiva como una condición exclusiva entre las mujeres afectadas más que como un problema en la sociedad, en la que se impone el irracional concepto de la delgadez extrema como una medida de la belleza femenina.54 Bibliografía
Brumberg, Joan Jacob. The Appetite as Voice. Food and Culture: A Reader. Ed. Carole Counihan. New York: Routledge, 1997.159-179. Manual de Psicopatología y Psiquiatría, 2ª edición, Dra. Elisa Norma Cortese, Universidad Abierta Interamericana, Argentina, Buenos Aires. Psicología anorexia y bulimia, trastornos de la conducta alimentaria, primera Edición, Gloria Serrato, Madrid, España, 2000.
Véase también
Trastorno alimentario Trastorno dismórfico corporal Bulimia

Familia disfuncional