Revista pie plano

2014

PIE PLANO

Universidad Don Bosco EDITORES: 

Karen J. Sosa Rivas



Eunice B. Juárez Carpio



Antonia López Barahona



Fabiola Campos Henríquez



Jessica J. Cruz Panameño

DEFINICIÓN

frecuente en la edad pediátrica.

Es un término genérico poco preciso que se

CLASIFICACIÓN

utiliza para describir cualquier cuadro del pie en el que la bóveda plantar es

_ Pie plano valgo simple o

demasiado

flexible.

baja

o

está

desaparecida,

creando un área de máximo contacto de la

_ Pie plano valgo

planta del pie con el suelo, el retropié

congénito

presenta una deformidad en valgo y el

_ Pie plano mal

antepié se encuentra abducido.

formativo. _ Pie plano paralítico o

La mayoría de los niños presenta un pie

espástico.

plano antes de los 3 o 4años. Se considera que la bóveda plantar inicia su desarrollo a

El recién nacido y el niño menor tienen lo

partir de los

que se llama el pie plano fisiológico, cuyo

4-6 años, en cuya formación influyen la

aspecto se debe a la prominencia de la

pérdida de la grasa plantar, muy abundante

almohadilla adiposa del arco interno. Este

en el pie del niño; la disminución de la

pie plano del niño pequeño toma su forma

laxitud ligamentosa; el aumento de la

definitiva entre los dos y tres años a

potencia muscular, y el desarrollo de una

medida que maduran las estructuras óseas

mayor configuración ósea. Todo ello se

musculares y ligamentosas.

desarrolla

con

el

crecimiento.

Como

consecuencia de todo lo anteriormente dicho, el pie plano no es una condición necesariamente patológica y, sin embargo, esta deformidad es la causa de consulta más

REVISTA ORTOPEDICA

desequilibrio muscular, como la parálisis cerebral, la espina bífida o la distrofia muscular.

ETIOPATOGENIA PLANO VALGO INFANTIL PLANO VALGO ADULTO

Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras óseas, a las partes blandas O deberse a alteraciones neuromusculares:

A).

EPIEGOLOGIA

Alteraciones

óseas Su incidencia es variable ya que no existen criterios clínicos ni radiográficos estrictos para

su

definición,

pero

puede

considerarse que el pie plano infantil se presenta en un 10% de los niños entre 4 y 7 años. No se ha descrito un predominio por uno u otro sexo, y en ocasiones existen

1. Congénitas: cuya manifestación más significativa es el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito - Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido.

-

antecedentes familiares de pie plano.

Por

un

astrágalo

verticalizado

congénito que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad apreciable

FACTORES DE RIESGO

desde el nacimiento que requiere atención Los siguientes factores incrementan las

planta adquiere el aspecto de mecedora. Los

probabilidades de desarrollar pies planos: -

Tendencia

familiar

(herencia

soportar el peso y usar zapatos.

Lesiones en los

- Coalición tarsal: (enfermedad congénita.)

pies -

Enfermedades

síntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el niño sufre dificultades para

más importante) -

inmediata. El pie está muy deformado, la

que

causan

un

Unión anormal de dos o más huesos del pie.

Cuando se presenta dolor, por lo general

Como la artritis reumatoide, alteraciones

empieza en la pre-adolescencia o en la

hormonales, síndromes que cursan con

adolescencia.

aumento de la elasticidad, etc.

- Por una desviación del eje del calcáneo,

D)

(alteración más significativa), que tiene

Secuelas de la poliomielitis, la parálisis

consecuencias en otras partes del pie. La

infantil, miopatías, etc. Se producen parálisis

posición

como

de músculos como el tibial anterior y

consecuencia una alteración en la posición

posterior o del peroneo lateral largo en la

del astrágalo que luxa la articulación

poliomielitis y retracciones espásticas de

subastragalina

diversos tendones de causa central, cerebral

equino-valga

(forman

tiene

astrágalo

y

Por

alteraciones

neuromusculares:

escafoides).

o medular, en la parálisis infantil.

2. Debidas a un traumatismo: como la

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

fractura de calcáneo que invierte el ángulo

Interrogatorio

plantar y produce el hundimiento del arco.

La mayoría de los niños que tienen el pie

También la luxación del escafoides produce

plano no

un acortamiento del arco interno

algunos síntomas.

3.

Derivado

de

enfermedades:

que

produzcan destrucción de tejido óseo como

presentan niños sufren Cuando

síntomas,

pero

uno

más

o

los síntomas se

presentan, varían de acuerdo con el tipo de pie plano.

la necrosis avascular, infecciones, etc.

El niño puede manifestar dolor en la 4. Por exceso de corrección quirúrgica del

pierna, por lo que hay renuencia para

pie cavo

caminar, retraso en el inicio de la marcha, en ocasiones cojera y el niño no satisface a

B)

Por

alteraciones

musculares

y

plenitud la capacidad de efectuar juegos. Los

ligamentosas: En la primera infancia se

zapatos defectuosos o el abuso de los pies

produce un pie plano por la laxitud propia

agravarán los síntomas.

de esa edad y por el aspecto que confiere el excesivo panículo adiposo de la zona.

Algunas señales y síntomas del pie plano

C) Secundario a enfermedades sistémicas:

son:

REVISTA ORTOPEDICA

. Dolor, sensibilidad, o calambres en el pie, la pierna y la rodilla

4.Examen del niño calzado: Hacer caminar al

. Inclinación del talón hacia

niño calzado, pues en ocasiones la alteración

fuera

de la marcha se debe al calzado inadecuado.

. Incomodidad o cambios en la forma de

5. Examen del niño descalzo: En general los

caminar

niños con pies planos caminan en rotación

. Retiro voluntario o Energía reducida

externa.

cuando participa en actividades físicas

6. En la marcha valorar: la desviación de las

. Desgaste rápido de los zapatos; Zapatos

puntas hacia afuera o adentro (rotación

que cuando se usan se inclinan hacia

interna o rotación externa), el despegue, el

adentro

impulso, el choque del talón y la carga total. Se

. Otra evidencia, dificultad para correr,

han descrito 2 signos características:

que

Signo de demasiados dedos

indica que el pie está teniendo problemas

Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando

para realizar su trabajo

al paciente de espaldas, en bipedestación y con las piernas juntas, observaremos

Examen físico

cómo la pronación del pie afectado hace que se vean más dedos por el lado

La exploración se realiza en posición del pie,

externo que en el pie sano contralateral.

durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito.

- Signo de Rodríguez Fonseca

1. Niño sentado en el borde de la camilla,

En los pies normales, cuando el paciente se

con los pies colgando: Se observa la

coloca de puntillas, el talón se coloca en

recuperación espontánea del arco interno

varo. Esta corrección del valgo, que pasa a

y se evalúa la

varo, es

Movilidad de las articulaciones.

debida tanto a la acción del tendón de

2. Niño en bipedestación: Se realiza

Aquiles

dorsiflexión pasiva del dedo gordo y aparece

como al efecto de bloqueo por parte

un aumento del arco plantar interno en los

del fascículo posterior de la inserción del

casos reductibles.

tibial posterior. Si existe una lesión del

3. Niño en puntillas de espalda al médico.

tibial posterior el talón permanece en valgo.

Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulación subastragalina. Es por ello que esta falta de corrección puede observarse en pies con sinostosis óseas, artrosis u otras lesiones que limitan la función de la articulación.

Estudios complementarios

Podoscopio.- Consiste en un cajón iluminado, cuya parte superior contiene un cristal firme, que sostiene el peso de un individuo. Sus caras laterales son transparentes y su fondo está formado por un espejo oblicuo, que permite la visualización del apoyo plantar. obtención de las mismas apoyando el pie con la carga completa sobre una placa de goma,

bóveda plantar.

-

Cuarto grado: La anchura del apoyo

impregnada de tinta, que se encuentra en un

central es mayor que en la parte anterior

bastidor de madrea. Este está en contacto

y posterior.

directo con un papel, donde se imprimirá la huella, otra forma de lograr el mismo efecto es mediante la tinción directa de la planta del pie con un colorante fácilmente removible, pidiendo al paciente que apoye su peso sobre una hoja de papel sobre el piso. Se considera que la huella es normal, cuando la anchura mínima de la bóveda se halla entre un tercio y la mitad de la anchura máxima del antepie. El pie plano se clasifica en grados según la huella obtenida:

-

Primer grado: Se encuentra ampliación del apoyo externo de la bóveda.

-

Segundo grado: Existe contacto del borde interno del pie con el papel.

-

Tercer

completamente la

grado:

Desaparece

REVISTA ORTOPEDICA

Fotopodograma.- Esta técnica consiste en la fijación de la huella en una placa fotográfica, utilizando papel fotográfico normal, rayos infrarrojos y revelador fotográfico corriente. Esta técnica tiene el inconveniente

de

provocar

reacciones

alérgicas en sujetos sensibles.

Radiofotopodograma.-

Con

este

procedimiento se obtienen, en las caras opuestas de una misma placa, fotopodograma

y

un

una radiografía.

Procurando, de este modo, una imagen ósea y una huella plantar conjunta, dando una correspondencia radiografía y pero

también

el

entre la

podograma, una correspondencia

esquelética de las zonas hiperqueratósicas del pie.

Fuerzas plantares.- La medición de las fuerzas plantares, requiere aparatos sofisticados, que incluyen

medidores

de

presión,

una

plataforma especialmente construida para el propósito y otros dispositivos.

Radiología.- Se utilizan dos proyecciones.

La primera es la proyección de perfil en carga, en esta se estudia el ángulo de Moreau y Costa- Bartani, el cual tiene su vértice en el punto mas bajo de la cabeza del astrágalo y cuyos lados pasan por los puntos mas bajos del calcáneo y la cabeza del primer metatarsiano. Su abertura normal es de 120 a 130 grados. La segunda proyección es la dorso plantar en carga, en esta proyección se busca se busca un ángulo formado entre el astrágalo y el

RADIOFOTOPODOGRAMA

calcáneo, normalmente éste es de 15 a 25

incluyen los pies calcáneo valgos, los pies

grados y se ve aumentado en el pie plano.

planos laxos y los pies planos con el tendón de Aquiles corto.

Otros exámenes pueden ser: ecografía, TAC, resonancia magnética, artroscopia

TRATAMIENO La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies Hay que diferenciar diversos tipos de

planos

son

pies planos que, según sus características,

tratamiento.

normales,

no

requieren

presentan sintomatología o tratamientos diversos: rígidos, neurológicos y flexibles.

- De 2 a 6 años: Bota con tacón de

– Pies planos rígidos: aquellos que no son

THOMAS, con alza a nivel del arco interno y

susceptibles

realce interno del taco si hay pronación del

de

modificación

pasiva.

Corresponden a alteraciones congénitas,

calcáneo;

como el astrágalo vertical congénito, o del

caminar en puntilla de pies, caminar

desarrollo, como las coaliciones tarsales.

apoyando en el borde externo de los pies

– Pies neurológicos: son los que se presentan secundariamente a desequilibrios neuromusculares graves. Las causas suelen ser: la parálisis cerebral y la espina bífida. En estos casos el plan terapéutico difiere entre procedimientos estabilizadores (cirugía) y movilizaciones (rehabilitación).

– Pies planos flexibles: son aquellos que presentan

recuperabilidad

tanto activa

como

morfológica, pasivamente.

Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría de los pies planos de los niños (90%). En este grupo se

se

recomiendan

ejercicios:

REVISTA ORTOPEDICA

El pie con la flexión de dedos, caminar sobre

ambos pies juntos.

arena; pero una mínima parte de los padres y

2. - Con los talones apoyados sobre el suelo,

niños

flexión de los dedos y aducción del antepié.

tienen

constancia para

cumplir

o

3. - Elevación del talón, primero sobre

seguir estas indicaciones.

la - De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de

prominencia

pie plano se puede intentar tratamiento

después sobre los dedos, y descenso. El

incruento con plantillas y/o zapatos con

movimiento debe realizarse por fases al

tacón

comienzo, y después realizarlo en forma de

de THOMAS; hay dos posibilidades

quirúrgicas: (extirpar

la

operación

hueso

de

KIDNER

supernumerario

de

plantar

del primer

dedo,

movimiento suave.

4. - Sentado en posición de sastre, realizar

escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de

círculos con el pie.

GRICE

5. - Coger objetos con los dedos: lápices,

(artrodesis

extra

articular

subastragalina, en el seno del tarso).

canicas, toallas, etc.

- Más de 12 años: zapato cerrado con

En bipedestación: se trabaja conjuntamente

plantilla ortopédica. En casos muy marcados

una reeducación postural y reeducación

cirugía. Si está afectada la astragalo-

de

escafoidea, triple artrodesis.

musculatura del pie.

- En adultos, plantillas y zapato adecuado; si

Los ejercicios a realizarse

hay dolor que no cede al reposo, artrodesis

son:

del pie.

1. - Bipedestación correcta. Que cumple

la marcha, a la vez que se fortalece la

doble

función,

trabaja

reeducando

la

Existen tratamientos de fisioterapia basado

postura frente al espejo y fortalece los

en ejercicios activos libres, que pueden

músculos. El paciente permanecerá con los

realizarse en posición sedente

pies paralelos

En posición sedente: además de fortalecer la

aproximada de 8 cm. a nivel de los talones.

musculatura,

En esta posición, el tibial anterior no

permiten

al

paciente

y con

actúa

una

como

separación

concentrarse sobre los movimientos del pie.

solamente

inversor

al

1. - Elevación y descenso del talón, con

transmitir el peso hacia fuera, sino que

2.

actúa también como sinergista de los

pierna, el paciente flexiona el pie hasta

flexores largos de los dedos. Fija el tobillo,

sentir

permitiendo

largos

una ligera tensión, se la mantiene durante

dediquen toda su potencia a los dedos, y

20 segundos, siguen 20 segundos de reposo,

hacerlo así, eleva el arco longitudinal

y se inicia nuevamente, pero esta vez, el

interno.

terapeuta va aumentando progresivamente

-

que

Formas

los

no

flexores

naturales

de

deambulación, como: caminar sobre los

la flexión del pie, durante otros 20 segundos.

bordes externos de los pies, caminar de puntillas, caminar de talones, etc.

Elongación del Tibial anterior: paciente

3. - Caminar descalzo por superficies

sentado, con los miembros inferiores sobre

irregulares

césped,

el borde de la camilla, se estabiliza la pierna

alfombras, etc. Es otro ejercicio con doble

y el paciente realiza una dorsiflexión e

finalidad, porque el paciente al caminar

inversión del pie, hasta sentir una ligera

marcando el talón – planta – punta, trabaja

tensión, se mantiene esa posición por 20

con información sensitiva, reeducando su

segundos; reposo de 20 segundos,

marcha y a la vez reeducando postura,

repite

ambos fortalecen

aumenta

como:

miembro

arenilla,

la

musculatura

del

inferior. De esta manera se

entrenan a los músculos a mantener

el

movimiento, progresivamente

y

se

el terapeuta la

amplitud,

durante otros 20 segundos.

una

buena postura mientras se camina. Y el

CRITERIOS DE TRANSFERENCIA

pie libre, presentará mayor flexibilidad, menos menor

deformidades a

y

desarrollar

una tendencia pie

plano.

Se deben referir todos aquellos pies planos que:

Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios

-

asistidos como:

invalidante.

Elongación

del

tríceps

sural:

paciente

en decúbito dorsal, con una almohada bajo la rodilla para impedir la hiperextensión. Se estabiliza la

Produzcan dolor recurrente o

deformación.

Gran

REVISTA ORTOPEDICA

-

Controlar el sobrepeso de los niños.

movilidad, amplitud y comodidad de un pie

-

Caminar

desnudo.

descalzo

por

terrenos

naturales como arena, césped o la

-

descalzos unos 3 minutos diarios.

alfombra de la casa.

-

El niño debe utilizar un calzado cómodo,

Caminar sobre el borde externo de

mantenga el talón vertical, evitando la

pies, con los dedos flexionados 5

desviación, y una suela flexible que no

minutos diarios.

comprima excesivamente el antepié. El

-

Caminar de talones 5 minutos diarios.

objetivo de los zapatos del niño,

-

Recoger flexionando con los dedos de los pies una toalla o coger lapiceros con

es protegerlo de lesiones.

El

-

nuestros

que

-

Caminar de puntillas con los pies

zapato

tiene

que

brindar

los dedos.

la

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174

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REVISTA ORTOPEDICA

are common in childhood; about 15% of adults un 15% de los adultos tienen pie plano flexible.

El pie plano flexible es muy común en la

Se considera como have flexible flatfeet. It

infancia, aproximadamente Flexible Flatfeet is consider a normal variant and frequently una

como su nombre lo indica produce dolor y

variante normal y tiende a la mejoría

limitación funcio-functional disability. These

espontánea

are usually secondary to Tendo Achilles nal.

sin

producir

improves

spontaneously, without pain or any functional

Éste

es

generalmente

disability, dolor o limitación funcional alguna,

acortamiento o espasticidad shortening or

por lo que en la mayoría de los thus most

spasticity (which may or may not be associated

patients do not require any kind of treatment.

to del tendón de Aquiles (asociado o no a

It is fre-casos no requiere de manejo alguno. Se

enfermedad neuromuscular), Neuromuscular

asocia a hiperlaxitud genera-quently associated

diseases), Tarsal Coalition, Congenital Vertical

with ligamentous laxity. It must be differenti-

Ta-coalición

lizada. Debe diferenciarse de los casos de pie

congénito, artritis juvenil o cual-lus and any

plano rígido o doloroso, ated from Rigid and

other pathology that affects subtalar motion.

Painful Flatfeet, which imply pain and el cual

Multi-quier patología que afecte la movilidad

tarsiana,

producido

astrágalo

por

vertical,

V (serie de casos).

de la articulación sub-astraga-ple studies have demonstrated that shoe modifications (inserts, lina. Múltiples estudios han demostrado que el uso de modificaciones shoe wedges, or orthopedic shoes) are unnecessary, uncomfortal

calzado

(plantillas,

cuñas

o

zapatos

Palabras clave: Pie plano flexible, variante normal, laxitud ligamentaria, pie plano rígido, tendón de Aquiles corto, coalición tarKey words: Flexible flatfeet, normal variant, ligamentous laxity, siana, astrágalo vertical.

ortopédicos) son innecesarios, able, expensive and

make

the

family

and

rigid flatfeet, short Tendo-Achilles,

patient

uncomfortable.

Tarsal coalition, vertical talus.

(Rev Mex Ortop Ped 2009; 1:5-13)

inefectivos, incómodos, implican un costo elevado y producen an-Only the rare

(Rev Mex Ortop Ped 2009; 1:5-13)

cases that are painful, produce limited

GENERALIDADES

function, or gustia en la familia y en el paciente mismo. Sólo los casos que se are very severe

Ve en forma espontánea en la mayoría de los

require radiographic evaluation and treatment

casos. El pie plano flexible está presente en el

tai-acompañan de dolor, limitación funcional o

10-15% de los El pie plano flexible es una

son muy severos requie-lored to the specific

variante fisiológica común y adultos, es

etiology. Treatment may vary from shoe in-ren

generalmente asintomático y no produce li-

de una evaluación radiológica y manejo

normal en el niño, adolescente y en el adulto.

específico según su etiolo-serts to relieve pain

Se

(and not to produce an arch), physical gía. El

Aproximadamente un 25%

manejo puede ir desde plantillas para aliviar el

define

como

mitación

una

funcional

disminución

alguna.

del

arco

dolor (no para therapy, immobilization, NSAIDs

longitudinal del pie aso-de los pies planos

and even surgery in selected hacer arco),

flexibles se asocian a contractura del ciado a

fisioterapia, inmovilización, AINES e incluso

valgo del retropié

cirugía en cases. Level of evidence: V (case series).

www.medigraphic.com (Figuras 1 A-B). Generalmente

Casos bien seleccionados:

tendón de Aquiles. El pie plano flexible debe diferen-asintomático. Es muy común en

Nivel de evidencia: V

la infancia, se asocia a ciarse del pie plano

REVISTA ORTOPEDICA

rígido, generalmente doloroso, el laxitud ligamentaria generalizada (Figuras 2 A-D) y debi-cual comúnmente produce limitación funcional y dolor, do a que ésta tiende a disminuir con la edad, se resueléste debe ser manejado según su etiología. De hecho y contrario a la creencia popular, el pie cavo (pie excava-do o con el arco muy prominente) produce con mayor * Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital frecuencia dolor y limitación funcional, se ha asociado San JoséTEC de Monterrey. Maestro del Servicio de Traumatología

y

Ortopedia,

Facultad

de

Medicina de la Universidad a fracturas por estrés en personas con gran actividad fíAutónoma de Nuevo León. sica y con frecuencia se asocia a enfermedades neuro-5

C D donde « el arco aparece» .

A B Figuras 2 A-D. Manifestaciones de hiperlaxitud generalizaC da, común en pacientes con D pie plano flexible. www.medigraphic.com musculares,

las

cuales

deben

descartarse durante la eva-2) La movilidad subastragalina debe ser completa e in-luación Martínez LAG. Pie plano en la infancia y adolescencia A B Figuras 1 A-C. Pie plano flexible con apoyo. Vista anterior, posterior y medial. Abatimien-

de estos pacientes. dolora.

3) Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexión Evaluación (Figuras 1 A-D) del tobillo.

4) El arco se abate o se «aplana» al apoyar el peso corporal.

to del arco longitudinal y valgo Clínicamente. En el pie plano flexible: Si del retropié. D. Pie plano fle-

alguno de estos parámetros está alterado,

xible. Vista medial, sin apoyo,

proba-1) El arco se hace evidente, al pararse de

REVISTA ORTOPEDICA

puntas, tener el blemente nos encontramos

ser distinguido del verdadero astrágalo

ante un pie plano patológi-pie en el aire o al

vertical congénito (de ser necesario con una

dorsiflexionar el primer artejo del pie.

radiografía lateral TRATAMIENTO

co, que requiere manejo específico.

en flexión plantar máxima).

Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13

5) El valgo del retropié puede estar dado por valgo del Los pacientes asintomáticos

6

no requieren manejo tobillo. En caso de duda Martínez LAG. Pie plano en la infancia y

tomar radiografías AP del (> 95% de los casos).

adolescencia Radiológicamente: Si el paciente tobillo

tiene clínicamente Pie plano flexible

con

apoyo

(común

en

mielodisplasia). un pie plano flexible, no se requiere de valoración ra-Pie plano flexible con tendón de Aquiles corto diológica, sólo en caso de dolor o

deben obtener radiografías AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo.

Los pacientes con trisomía 21, EhlersDanlos y síndrome 1) En una radiografía lateral apoyo)

el

eje

del

as-de

aceleran el desarrollo del arco. Son inefectivos, innecesarios, incó-

duda diagnóstica, se Pie plano rígido

(con

Los «zapatos ortopédicos» y ortosis no

Marfán,

comúnmente tienen pies planos muy severos. trágalo es plantar en relación al eje del primer meta-El pie plano rígido generalmente es producido por coali-tarsiano (Ángulo de

CLASIFICACIÓN

Y

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL modos y costosos. Además producen una sensación de «enfermedad o deformidad» que limita la actividad físi• El pie plano se divide en 3 grupos: ca de los niños y puede afectar su autoestima.

Meary con ápex plantar). A esto ción tarsiana, astrágalo vertical congénito, artritis juvenil y cualquier patología que afecte la articulación subastragalina se le ha llamado «astrágalo verticalizado» y deberá (Cuadro I).

Cuadro I. Claves para el diagnóstico: Pie plano flexible: • Generalmente asintomático, el arco se abate al apoyar

• El arco aparece al tener el pie en el aire, pararse de puntas o dorsiflexionar el 1º artejo

• Prominencia medial y plantar de la cabeza del astrágalo, equino de calcáneo •

• Movilidad subastragalina y del tobillo completas e indoloras

Generalmente

obvio

desde

nacimiento o la infancia temprana. Se asocia con frecuencia a enfermedades neurológicas o

• Al pararse de puntas el talón se va en varo Pie plano con tendón de Aquiles corto:

síndromes y cromosomopatías • Radiológicamente: Astrágalo en eje

• Limitación de la dorsiflexion del tobillo

con la tibia. Luxación dorsal del escafoides sobre la cabeza del astrágalo. Severo equino

(< 15 grados)

del calcáneo • Sensación de cansancio con actividad Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13

física. Dolor en pantorrilla o tobillo • Calcáneo horizontal o en discreto equino Coalición tarsiana: • Adolescente con pie plano valgo rígido (raros casos de pie varo se han descrito) • Limitación dolorosa de la movilidad subastragalina •

Antecedente

de

«Esguinces

de

repetición» mal diagnosticados.

• Radiológicamente: Disminución del espacio

subastragalino.

Unión

calcáneo-

escafoidea en las radiografías oblicuas.

Unión subastragalina en el TAC Astrágalo vertical: www.medigraphic.com • Es el más severo de los pies planos.

Pie plano convexo

el

7

REVISTA ORTOPEDICA

Aquiles corto se re-ción del tendón de Aquiles (Técnica de Evans modifi-comienda un periodo de fisioterapia y ejercicios de esti-cada por Mosca). Otra opción es la osteotomía de ramiento, en caso de no responder se puede requerir deslizamiento medial del calcáneo, descrita por elongación del tendón de Aquiles.

En estos pacientes Koutsogiannis. Se han utilizado también Grapas o es importante descartar

la

Espaciadores temporal Martínez LAG. Pie plano en la infancia y

presencia

de

enfermedades

Subastragalinos

para

neurológicas

de

forma

asociadas,

principalmente: Parálisis cere-

adolescencia El uso de tenis con soporte del arco y talón pueden nal, generalmente asociados a valgo marcado del re-disminuir el

«elevar» el arco longitudinal del pie y aliviar los sín-bral infantil.

«cansancio o dolor» asociado con el pie tropié,

tomas (Figuras 3 A-C). Sin embargo, es

se recomienda tratamiento quirúrgico. La ciru-

importante En los raros casos (< 5% de los

plano flexible, sobre todo en niños con

casos) con dolor recordar que la cirugía se

sobrepeso.

comúnmente

reserva solamente para los persistente y

recomendada en la literatura insertos de

abatimiento severo del arco longitudi-casos con

polipropileno rígidos, generalmente no son

dolor persistente.

Los

gía

más

consiste en una osteotomía de elongación del cuello bien tolerados, son incómodos y producen ámpulas o del calcáneo, utilizando un

Figura 3A. Vista lateral de un pie plano flexible, con tendón de Aquiles corto y dolor persistente. Preoperatorio.

injerto óseo tricortical de callosidades por fricción. Los muy suaves generalmente la cresta iliaca del paciente o del banco de hueso, no pueden controlar el valgo del retropié. plicatura de las estructuras mediales del pie y elonga-Para los pacientes con tendón de

Figura 3C. Vista lateral de un pie plano flexible unilateral (con dolor persistente) manejado con un implante subastragalino. www.medigraphic.com

Figura 3B. Vista lateral del mismo pie dos

meses

post

artrorisis

con

grapa

subastragalina y elongación del Figura 4A. Figura 4A. Vista posterior de los pies de un paciente tendón de Aquiles, mostrando una gran mejoría en el con coalición tarsiana en el pie derecho. Se puede ángulo astrágalo-primer metatarsiano (Ángulo de Meary). observar valgo del retropié derecho.

Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13 8

Martínez LAG. Pie plano en la infancia y adolescencia COALICIÓN TARSIANA (Pie plano espástico peroneo) Unión (fibrosa, cartilaginosa u ósea) anómala entre dos o más huesos del tarso. Se ha estimado que ocurre entre el 1 al 6% de la población. La mayoría son asintomáticas.

Aproximadamente el 50% son bilaterales. Los síntomas por lo general inician en la infancia

REVISTA ORTOPEDICA

tardía o en la adolescencia. Las más comunes

Figura 5A. Radiografía lateral con

son las que afec-tan a la articulación calcáneo-

apoyo del pie izquierdo una prolongación

escafoidea (8-12 años al iniciar los síntomas) y

anterior y superior del proceso anterior (sano).

la subastragalina (12-15 años al inicio de los síntomas).

del calcáneo «Signo de la trompa del oso hormiguero».

Figura 5B. Radiografía lateral con

Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13

apoyo del pie derecho, Clínicamente el dato más común es un pie plano donde se aprecia disminución del espacio de la articulación valgo doloroso. Con limitación dolorosa de la movilidad subastragalina, en el pie con coalición

tarsiana.

Además

se

aprecia

verticalización del astrágalo y horizontalización (equino) del calcáneo.

Figura 6A. Radiografía lateral con apoyo del pie derecho Figura 4B. Vista posterior del mismo paciente, al pararse normal. de puntas. Donde se aprecia que el retropié izquierdo se invierte (movilidad de la subastragalina normal) y el retropié derecho se mantiene en valgo (anormal; signo de rigidez de la articulación subastragalina). www.medigraphic.com Figura 6B. Figura 6B. Radiografía lateral con apoyo del pie izquierdo con una coalición calcáneo-escafoidea, en la cual se aprecia Figura 5A.

9

donde se observa la unión ósea entre el astrágalo y calcáneo.

De pie, AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo y radiografías oblicuas.

En la proyección lateral se aprecia disminución del espacio de la articulación subastragalina (Figuras 5 A-B). En la coalición calcáFigura 7A. Figura 7A. Radiografía oblicua del pie derecho normal. neo-escafoidea se puede ver con frecuencia una pro-Donde se aprecia un buen Martínez LAG. Pie plano en la infancia y

espacio entre el calcáneo y el longación

adolescencia de la articulación subastragalina

anterior del calcáneo (Signo de la trompa

(inversión y eversión del retropié). Dolor en el

escafoides.

retropié o en el arco longitudinal. Muchos pacientes tienen historia de «Esguinces de repetición».

Además tienen

dificultad

al

caminar en su-lo desigual (empedrado, campo, etc.). Otro dato muy característico es que debido

a

la

rigidez

de

la

articulación

subastragalina, al pedirle al paciente que se pare de puntas, el retropié permanece en valgo, contrario a lo que sucede en un pie

Del oso hormiguero (Figuras 6 A-B)). Las radiografías oblicuas del pie muestran bien la coalición calcáneo-escafoidea (Figura 7 A-B). La coalición subastragalina se puede valorar mejor con un TAC del retropié (Cortes coronales (Figura 8)). En algunos casos, es posible identificar una coalición subastragalina con una proyección axial del calcáneo, llamada también proyección de Harris.

plano flexible, en el cual al pararse de puntas el retropié se va hacia varo (Figuras 4 A-B).

Como en todas las deformidades de los pies se deben solicitar radiografías con el paciente en posición Figura 8. TAC. Corte coronal del retropié a nivel de la faceta medial,

Las

coaliciones

asintomáticas

no

requieren manejo. Para las sintomáticas se recomienda

un

periodo

de

manejo

no

quirúrgico (Soportes para el arco, AINES, inmovilización con férulas o yesos) con lo que

REVISTA ORTOPEDICA

aproximadamente un tercio de los pacientes res-www.medigraphic.com ponden. En caso de dolor persistente se indica manejo quirúrgico. Las coaliciones calcáneo-escafoideas

responden

manejo

Se

quirúrgico.

mejor

recomienda

al una

resección amplia de la barra y utilizar el músculo extensor corto de los dedos (Pedio) como tejido Figura 7B. Radiografía oblicua del pie izquierdo con de interposición. Las coaliciones subastragalinas se una coalición calcáneoescafoidea. Donde se aprecia la prolongación del proceso anterior del calcáneo y su deben intentar resecar, siempre y cuando sean meunión fibrosa con el escafoides.

Martínez LAG. Pie plano en la infancia y

nores al 50% de la faceta medial (por

adolescencia Figura 10. Radiografía lateral con

TAC), en caso Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1);

apoyo de un pie con astrágalo vertical

5-13

congénito. Se puede ver la orientación vertical del astrágalo, siguiendo el eje de la tibia.

10

Además de severo equino del calcáneo.

Figura 9A. Vista medial del pie, mostrando

la

prominencia

enrojecida

y

dolorosa en el medio pie en el área del no del mediopié. Los pacientes se refieren a esto escafoides. como

un

hueso

extra

o

un

«sobrehueso». En las radiografías AP u oblicuas se puede apreciar el osículo generalmente unido al escafoides por tejido fibroso (Figuras 9 A-B).

En los casos sintomáticos, zapatos amplios que no produzcan presión sobre la prominencia ósea, arcos suaves para dar soporte al arco longitudinal interno,

ASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITO Es la forma más severa de pie plano rígido. Se le cono-Figura 9B. Vista posterior de ambos pies, donde se muestra la prominencia

«donitas» de fieltro para aliviar la

medial en el área del escafoides, ce también

presión local, o el uso de un yeso pueden ser

con el nombre de pie plano convexo o pie

efectivos para aliviar el dolor. En los casos más

asociada a valgo del retropié.

sintomáticos,

o

resistentes

al

manejo

conservador la resección de la prominencia ósea es efectiva en más de 90% de los casos.

Pie plano ¿Qué es el pie plano?

El pie plano es una desviación del talón hacia adentro a la que llamamos valgo de talón. Habitualmente se acompaña de un hundimiento más ó menos marcado del arco interno del pie, lo que le confiere un aspecto de aplanamiento.

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fisiológica y tiende a compensarse con la maduración del sistema locomotor y el crecimiento.

¿Cuál es su sintomatología?

En

el

niño

casi

siempre

deformidad

es

una

asintomática.

Ocasionalmente los familiares pueden observar torpeza al caminar o al practicar actividad física.

Todo ello es difícilmente relacionable con la deformidad. Si coexiste dolor, deben de buscarse otras causas ya sean en el El aumento de la superficie de contacto

mismo pié o en otras partes del

de la planta con el suelo es incluso

organismo.

beneficioso cuando el niño comienza a caminar, pues se ha comprobado que

¿Cuál es su tratamiento?

aumenta la estabilidad y facilita el

No todos los pies infantiles precisan de

control muscular.

tratamiento ortopédico con plantillas.

Solamente unos pocos en los que, tras

Se pueden usar diferentes nombres para

ser

referirse a la deformidad: pie laxo, pie

radiograficamente, se detecten signos de

valgo o pie plano son sinónimos y no

riesgo como pueden ser retracciones

deben inducir a confusión al paciente.

músculo tendinosas o alteración en la

explorados

clínica

y

posición, desarrollo o maduración de los Durante la infancia casi siempre se

huesos del pie. Por esto es necesario

presenta en niños con laxitud articular

identificar a los niños con un pie

generalizada.

susceptible

Esta

característica

es

de

no

mejorar

espontáneamente lo que justifica la

colocar plantillas y dejar el pie a

indicación de tratamiento.

evolución libre sin embargo también existen

investigaciones

con

amplios

grupos de pacientes según los cuales la plantilla es aconsejable.

En los pies con deformidad evidente y signos clínicos o radiográficos de riesgo, puede usarse la corrección ortopédica con plantillas realizadas a medida del pie del niño y jamás intentando forzar el Durante el crecimiento, el pie debe de ser

revisado

periódicamente

para

observar su autocorrección pues existe un mínimo porcentaje de "pies planos patológicos"

que

tendrán

un

puente hacia arriba.

mal

La plantilla sólo debe representar un apoyo a los arcos del pié para que no se hundan bajo el peso del cuerpo.

pronóstico evolutivo. ¿Cuándo ¿Debe tratarse el pie plano infantil?

Fundamentalmente debe de controlarse periódicamente durante el crecimiento y fomentar caminando

el

desarrollo

descalzo

por

muscular terrenos

irregulares (como la arena, césped etc.).

Asimismo es beneficioso estimular al niño a caminar de puntillas y sobretodo de talones.

precisa

una

corrección

quirúrgica?

Los pies planos infantiles con indicación quirúrgica

son

muy

escasos,

casi

excepcionales. En realidad deberían de operarse aquellos en los que se prevé el desarrollo de patología secundaria en la edad adulta. Se trata de una cirugía, en realidad profiláctica, por lo que deberá de exigírsele una técnica quirúrgica simple, con buenos resultados y con una

Hay escuelas que son partidarias de no

incidencia de complicaciones baja y

REVISTA ORTOPEDICA

solucionables

con

cirugías

poco

agresivas.

congénita o secundaria a otro proceso, quedan excluidos del grupo que nos ocupa y merecen una consideración

En éste grupo entrarían pies que llegan a

totalmente diferente.

la edad de 8-10 años con una deformidad importante que se traduzca con la

Dentro

presencia alteraciones radiográficas que

quirúrgicas descritas la mayoría de

permitan pensar que la biomecánica del

cirujanos son partidarios de colocar un

pié está y estará alterada. Es preferible el

pequeño componente protésico en el

intento

con

interior del pie y realizar un alargamiento

plantillas ortopédicas durante unos 3-4

del tendón de Aquiles. Sin embargo cada

años y que ello no haya conllevado

pie debe ser evaluado en su conjunto y

ningún tipo de corrección.

emplear la técnica que se considere más

previo

de

corrección

de

adecuada.

Los pies con algún tipo de malformación

las

múltiples

técnicas