2014
PIE PLANO
Universidad Don Bosco EDITORES:
Karen J. Sosa Rivas
Eunice B. Juárez Carpio
Antonia López Barahona
Fabiola Campos Henríquez
Jessica J. Cruz Panameño
DEFINICIÓN
frecuente en la edad pediátrica.
Es un término genérico poco preciso que se
CLASIFICACIÓN
utiliza para describir cualquier cuadro del pie en el que la bóveda plantar es
_ Pie plano valgo simple o
demasiado
flexible.
baja
o
está
desaparecida,
creando un área de máximo contacto de la
_ Pie plano valgo
planta del pie con el suelo, el retropié
congénito
presenta una deformidad en valgo y el
_ Pie plano mal
antepié se encuentra abducido.
formativo. _ Pie plano paralítico o
La mayoría de los niños presenta un pie
espástico.
plano antes de los 3 o 4años. Se considera que la bóveda plantar inicia su desarrollo a
El recién nacido y el niño menor tienen lo
partir de los
que se llama el pie plano fisiológico, cuyo
4-6 años, en cuya formación influyen la
aspecto se debe a la prominencia de la
pérdida de la grasa plantar, muy abundante
almohadilla adiposa del arco interno. Este
en el pie del niño; la disminución de la
pie plano del niño pequeño toma su forma
laxitud ligamentosa; el aumento de la
definitiva entre los dos y tres años a
potencia muscular, y el desarrollo de una
medida que maduran las estructuras óseas
mayor configuración ósea. Todo ello se
musculares y ligamentosas.
desarrolla
con
el
crecimiento.
Como
consecuencia de todo lo anteriormente dicho, el pie plano no es una condición necesariamente patológica y, sin embargo, esta deformidad es la causa de consulta más
REVISTA ORTOPEDICA
desequilibrio muscular, como la parálisis cerebral, la espina bífida o la distrofia muscular.
ETIOPATOGENIA PLANO VALGO INFANTIL PLANO VALGO ADULTO
Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras óseas, a las partes blandas O deberse a alteraciones neuromusculares:
A).
EPIEGOLOGIA
Alteraciones
óseas Su incidencia es variable ya que no existen criterios clínicos ni radiográficos estrictos para
su
definición,
pero
puede
considerarse que el pie plano infantil se presenta en un 10% de los niños entre 4 y 7 años. No se ha descrito un predominio por uno u otro sexo, y en ocasiones existen
1. Congénitas: cuya manifestación más significativa es el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito - Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. -
antecedentes familiares de pie plano.
Por
un
astrágalo
verticalizado
congénito que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad apreciable
FACTORES DE RIESGO
desde el nacimiento que requiere atención Los siguientes factores incrementan las
planta adquiere el aspecto de mecedora. Los
probabilidades de desarrollar pies planos: -
Tendencia
familiar
(herencia
soportar el peso y usar zapatos.
Lesiones en los
- Coalición tarsal: (enfermedad congénita.)
pies -
Enfermedades
síntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el niño sufre dificultades para
más importante) -
inmediata. El pie está muy deformado, la
que
causan
un
Unión anormal de dos o más huesos del pie.
Cuando se presenta dolor, por lo general
Como la artritis reumatoide, alteraciones
empieza en la pre-adolescencia o en la
hormonales, síndromes que cursan con
adolescencia.
aumento de la elasticidad, etc.
- Por una desviación del eje del calcáneo,
D)
(alteración más significativa), que tiene
Secuelas de la poliomielitis, la parálisis
consecuencias en otras partes del pie. La
infantil, miopatías, etc. Se producen parálisis
posición
como
de músculos como el tibial anterior y
consecuencia una alteración en la posición
posterior o del peroneo lateral largo en la
del astrágalo que luxa la articulación
poliomielitis y retracciones espásticas de
subastragalina
diversos tendones de causa central, cerebral
equino-valga
(forman
tiene
astrágalo
y
Por
alteraciones
neuromusculares:
escafoides).
o medular, en la parálisis infantil.
2. Debidas a un traumatismo: como la
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
fractura de calcáneo que invierte el ángulo
Interrogatorio
plantar y produce el hundimiento del arco.
La mayoría de los niños que tienen el pie
También la luxación del escafoides produce
plano no
un acortamiento del arco interno
algunos síntomas.
3.
Derivado
de
enfermedades:
que
produzcan destrucción de tejido óseo como
presentan niños sufren Cuando
síntomas,
pero
uno
más
o
los síntomas se
presentan, varían de acuerdo con el tipo de pie plano.
la necrosis avascular, infecciones, etc. El niño puede manifestar dolor en la 4. Por exceso de corrección quirúrgica del
pierna, por lo que hay renuencia para
pie cavo
caminar, retraso en el inicio de la marcha, en ocasiones cojera y el niño no satisface a
B)
Por
alteraciones
musculares
y
plenitud la capacidad de efectuar juegos. Los
ligamentosas: En la primera infancia se
zapatos defectuosos o el abuso de los pies
produce un pie plano por la laxitud propia
agravarán los síntomas.
de esa edad y por el aspecto que confiere el excesivo panículo adiposo de la zona.
Algunas señales y síntomas del pie plano
C) Secundario a enfermedades sistémicas:
son:
REVISTA ORTOPEDICA
. Dolor, sensibilidad, o calambres en el pie, la pierna y la rodilla
4.Examen del niño calzado: Hacer caminar al
. Inclinación del talón hacia
niño calzado, pues en ocasiones la alteración
fuera
de la marcha se debe al calzado inadecuado.
. Incomodidad o cambios en la forma de
5. Examen del niño descalzo: En general los
caminar
niños con pies planos caminan en rotación
. Retiro voluntario o Energía reducida
externa.
cuando participa en actividades físicas
6. En la marcha valorar: la desviación de las
. Desgaste rápido de los zapatos; Zapatos
puntas hacia afuera o adentro (rotación
que cuando se usan se inclinan hacia
interna o rotación externa), el despegue, el
adentro
impulso, el choque del talón y la carga total. Se
. Otra evidencia, dificultad para correr,
han descrito 2 signos características:
que
Signo de demasiados dedos
indica que el pie está teniendo problemas
Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando
para realizar su trabajo
al paciente de espaldas, en bipedestación y con las piernas juntas, observaremos
Examen físico
cómo la pronación del pie afectado hace que se vean más dedos por el lado
La exploración se realiza en posición del pie,
externo que en el pie sano contralateral.
durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito.
- Signo de Rodríguez Fonseca
1. Niño sentado en el borde de la camilla,
En los pies normales, cuando el paciente se
con los pies colgando: Se observa la
coloca de puntillas, el talón se coloca en
recuperación espontánea del arco interno
varo. Esta corrección del valgo, que pasa a
y se evalúa la
varo, es
Movilidad de las articulaciones.
debida tanto a la acción del tendón de
2. Niño en bipedestación: Se realiza
Aquiles
dorsiflexión pasiva del dedo gordo y aparece
como al efecto de bloqueo por parte
un aumento del arco plantar interno en los
del fascículo posterior de la inserción del
casos reductibles.
tibial posterior. Si existe una lesión del
3. Niño en puntillas de espalda al médico.
tibial posterior el talón permanece en valgo.
Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulación subastragalina. Es por ello que esta falta de corrección puede observarse en pies con sinostosis óseas, artrosis u otras lesiones que limitan la función de la articulación.
Estudios complementarios
Podoscopio.- Consiste en un cajón iluminado, cuya parte superior contiene un cristal firme, que sostiene el peso de un individuo. Sus caras laterales son transparentes y su fondo está formado por un espejo oblicuo, que permite la visualización del apoyo plantar. obtención de las mismas apoyando el pie con la carga completa sobre una placa de goma,
bóveda plantar. -
Cuarto grado: La anchura del apoyo
impregnada de tinta, que se encuentra en un
central es mayor que en la parte anterior
bastidor de madrea. Este está en contacto
y posterior.
directo con un papel, donde se imprimirá la huella, otra forma de lograr el mismo efecto es mediante la tinción directa de la planta del pie con un colorante fácilmente removible, pidiendo al paciente que apoye su peso sobre una hoja de papel sobre el piso. Se considera que la huella es normal, cuando la anchura mínima de la bóveda se halla entre un tercio y la mitad de la anchura máxima del antepie. El pie plano se clasifica en grados según la huella obtenida:
-
Primer grado: Se encuentra ampliación del apoyo externo de la bóveda.
-
Segundo grado: Existe contacto del borde interno del pie con el papel.
-
Tercer
completamente la
grado:
Desaparece
REVISTA ORTOPEDICA
Fotopodograma.- Esta técnica consiste en la fijación de la huella en una placa fotográfica, utilizando papel fotográfico normal, rayos infrarrojos y revelador fotográfico corriente. Esta técnica tiene el inconveniente
de
provocar
reacciones
alérgicas en sujetos sensibles.
Radiofotopodograma.-
Con
este
procedimiento se obtienen, en las caras opuestas de una misma placa, fotopodograma
y
un
una radiografía.
Procurando, de este modo, una imagen ósea y una huella plantar conjunta, dando una correspondencia radiografía y pero
también
el
entre la
podograma, una correspondencia
esquelética de las zonas hiperqueratósicas del pie.
Fuerzas plantares.- La medición de las fuerzas plantares, requiere aparatos sofisticados, que incluyen
medidores
de
presión,
una
plataforma especialmente construida para el propósito y otros dispositivos. Radiología.- Se utilizan dos proyecciones. La primera es la proyección de perfil en carga, en esta se estudia el ángulo de Moreau y Costa- Bartani, el cual tiene su vértice en el punto mas bajo de la cabeza del astrágalo y cuyos lados pasan por los puntos mas bajos del calcáneo y la cabeza del primer metatarsiano. Su abertura normal es de 120 a 130 grados. La segunda proyección es la dorso plantar en carga, en esta proyección se busca se busca un ángulo formado entre el astrágalo y el
RADIOFOTOPODOGRAMA
calcáneo, normalmente éste es de 15 a 25
incluyen los pies calcáneo valgos, los pies
grados y se ve aumentado en el pie plano.
planos laxos y los pies planos con el tendón de Aquiles corto.
Otros exámenes pueden ser: ecografía, TAC, resonancia magnética, artroscopia
TRATAMIENO La edad para iniciar el tratamiento puede considerarse en la siguiente forma:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Menos de 2 años: hasta los 2 años los pies Hay que diferenciar diversos tipos de
planos
son
pies planos que, según sus características,
tratamiento.
normales,
no
requieren
presentan sintomatología o tratamientos diversos: rígidos, neurológicos y flexibles.
- De 2 a 6 años: Bota con tacón de
– Pies planos rígidos: aquellos que no son
THOMAS, con alza a nivel del arco interno y
susceptibles
realce interno del taco si hay pronación del
de
modificación
pasiva.
Corresponden a alteraciones congénitas,
calcáneo;
como el astrágalo vertical congénito, o del
caminar en puntilla de pies, caminar
desarrollo, como las coaliciones tarsales.
apoyando en el borde externo de los pies
– Pies neurológicos: son los que se presentan secundariamente a desequilibrios neuromusculares graves. Las causas suelen ser: la parálisis cerebral y la espina bífida. En estos casos el plan terapéutico difiere entre procedimientos estabilizadores (cirugía) y movilizaciones (rehabilitación). – Pies planos flexibles: son aquellos que presentan
recuperabilidad
tanto activa
como
morfológica, pasivamente.
Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría de los pies planos de los niños (90%). En este grupo se
se
recomiendan
ejercicios:
REVISTA ORTOPEDICA
El pie con la flexión de dedos, caminar sobre
ambos pies juntos.
arena; pero una mínima parte de los padres y
2. - Con los talones apoyados sobre el suelo,
niños
flexión de los dedos y aducción del antepié.
tienen
constancia para
cumplir
o
3. - Elevación del talón, primero sobre
seguir estas indicaciones.
la - De 7 a 12 años: Dependiendo del tipo de
prominencia
pie plano se puede intentar tratamiento
después sobre los dedos, y descenso. El
incruento con plantillas y/o zapatos con
movimiento debe realizarse por fases al
tacón
comienzo, y después realizarlo en forma de
de THOMAS; hay dos posibilidades
quirúrgicas: (extirpar
la
operación
hueso
de
KIDNER
supernumerario
de
plantar
del primer
dedo,
movimiento suave. 4. - Sentado en posición de sastre, realizar
escafoides y reinsertar tibial anterior) y la de
círculos con el pie.
GRICE
5. - Coger objetos con los dedos: lápices,
(artrodesis
extra
articular
subastragalina, en el seno del tarso).
canicas, toallas, etc.
- Más de 12 años: zapato cerrado con
En bipedestación: se trabaja conjuntamente
plantilla ortopédica. En casos muy marcados
una reeducación postural y reeducación
cirugía. Si está afectada la astragalo-
de
escafoidea, triple artrodesis.
musculatura del pie.
- En adultos, plantillas y zapato adecuado; si
Los ejercicios a realizarse
hay dolor que no cede al reposo, artrodesis
son:
del pie.
1. - Bipedestación correcta. Que cumple
la marcha, a la vez que se fortalece la
doble
función,
trabaja
reeducando
la
Existen tratamientos de fisioterapia basado
postura frente al espejo y fortalece los
en ejercicios activos libres, que pueden
músculos. El paciente permanecerá con los
realizarse en posición sedente
pies paralelos
En posición sedente: además de fortalecer la
aproximada de 8 cm. a nivel de los talones.
musculatura,
En esta posición, el tibial anterior no
permiten
al
paciente
y con
actúa
una
como
separación
concentrarse sobre los movimientos del pie.
solamente
inversor
al
1. - Elevación y descenso del talón, con
transmitir el peso hacia fuera, sino que
2.
actúa también como sinergista de los
pierna, el paciente flexiona el pie hasta
flexores largos de los dedos. Fija el tobillo,
sentir
permitiendo
largos
una ligera tensión, se la mantiene durante
dediquen toda su potencia a los dedos, y
20 segundos, siguen 20 segundos de reposo,
hacerlo así, eleva el arco longitudinal
y se inicia nuevamente, pero esta vez, el
interno.
terapeuta va aumentando progresivamente
-
que
Formas
los
no
flexores
naturales
de
deambulación, como: caminar sobre los
la flexión del pie, durante otros 20 segundos.
bordes externos de los pies, caminar de puntillas, caminar de talones, etc.
Elongación del Tibial anterior: paciente
3. - Caminar descalzo por superficies
sentado, con los miembros inferiores sobre
irregulares
césped,
el borde de la camilla, se estabiliza la pierna
alfombras, etc. Es otro ejercicio con doble
y el paciente realiza una dorsiflexión e
finalidad, porque el paciente al caminar
inversión del pie, hasta sentir una ligera
marcando el talón – planta – punta, trabaja
tensión, se mantiene esa posición por 20
con información sensitiva, reeducando su
segundos; reposo de 20 segundos,
marcha y a la vez reeducando postura,
repite
ambos fortalecen
aumenta
como:
miembro
arenilla,
la
musculatura
del
inferior. De esta manera se
entrenan a los músculos a mantener
el
movimiento, progresivamente
y
se
el terapeuta la
amplitud,
durante otros 20 segundos.
una
buena postura mientras se camina. Y el
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
pie libre, presentará mayor flexibilidad, menos menor
deformidades a
y
desarrollar
una tendencia pie
plano.
Se deben referir todos aquellos pies planos que:
Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios
-
asistidos como:
invalidante.
Elongación
del
tríceps
sural:
paciente
en decúbito dorsal, con una almohada bajo la rodilla para impedir la hiperextensión. Se estabiliza la
Produzcan dolor recurrente o
deformación.
Gran
REVISTA ORTOPEDICA
-
Controlar el sobrepeso de los niños.
movilidad, amplitud y comodidad de un pie
-
Caminar
desnudo.
descalzo
por
terrenos
naturales como arena, césped o la
-
descalzos unos 3 minutos diarios.
alfombra de la casa. -
El niño debe utilizar un calzado cómodo,
Caminar sobre el borde externo de
mantenga el talón vertical, evitando la
pies, con los dedos flexionados 5
desviación, y una suela flexible que no
minutos diarios.
comprima excesivamente el antepié. El
-
Caminar de talones 5 minutos diarios.
objetivo de los zapatos del niño,
-
Recoger flexionando con los dedos de los pies una toalla o coger lapiceros con
es protegerlo de lesiones. El
-
nuestros
que
-
Caminar de puntillas con los pies
zapato
tiene
que
brindar
los dedos.
la
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REVISTA ORTOPEDICA
are common in childhood; about 15% of adults un 15% de los adultos tienen pie plano flexible. El pie plano flexible es muy común en la
Se considera como have flexible flatfeet. It
infancia, aproximadamente Flexible Flatfeet is consider a normal variant and frequently una
como su nombre lo indica produce dolor y
variante normal y tiende a la mejoría
limitación funcio-functional disability. These
espontánea
are usually secondary to Tendo Achilles nal.
sin
producir
improves
spontaneously, without pain or any functional
Éste
es
generalmente
disability, dolor o limitación funcional alguna,
acortamiento o espasticidad shortening or
por lo que en la mayoría de los thus most
spasticity (which may or may not be associated
patients do not require any kind of treatment.
to del tendón de Aquiles (asociado o no a
It is fre-casos no requiere de manejo alguno. Se
enfermedad neuromuscular), Neuromuscular
asocia a hiperlaxitud genera-quently associated
diseases), Tarsal Coalition, Congenital Vertical
with ligamentous laxity. It must be differenti-
Ta-coalición
lizada. Debe diferenciarse de los casos de pie
congénito, artritis juvenil o cual-lus and any
plano rígido o doloroso, ated from Rigid and
other pathology that affects subtalar motion.
Painful Flatfeet, which imply pain and el cual
Multi-quier patología que afecte la movilidad
tarsiana,
producido
astrágalo
por
vertical,
V (serie de casos).
de la articulación sub-astraga-ple studies have demonstrated that shoe modifications (inserts, lina. Múltiples estudios han demostrado que el uso de modificaciones shoe wedges, or orthopedic shoes) are unnecessary, uncomfortal
calzado
(plantillas,
cuñas
o
zapatos
Palabras clave: Pie plano flexible, variante normal, laxitud ligamentaria, pie plano rígido, tendón de Aquiles corto, coalición tarKey words: Flexible flatfeet, normal variant, ligamentous laxity, siana, astrágalo vertical.
ortopédicos) son innecesarios, able, expensive and
make
the
family
and
rigid flatfeet, short Tendo-Achilles,
patient
uncomfortable.
Tarsal coalition, vertical talus. (Rev Mex Ortop Ped 2009; 1:5-13)
inefectivos, incómodos, implican un costo elevado y producen an-Only the rare
(Rev Mex Ortop Ped 2009; 1:5-13)
cases that are painful, produce limited
GENERALIDADES
function, or gustia en la familia y en el paciente mismo. Sólo los casos que se are very severe
Ve en forma espontánea en la mayoría de los
require radiographic evaluation and treatment
casos. El pie plano flexible está presente en el
tai-acompañan de dolor, limitación funcional o
10-15% de los El pie plano flexible es una
son muy severos requie-lored to the specific
variante fisiológica común y adultos, es
etiology. Treatment may vary from shoe in-ren
generalmente asintomático y no produce li-
de una evaluación radiológica y manejo
normal en el niño, adolescente y en el adulto.
específico según su etiolo-serts to relieve pain
Se
(and not to produce an arch), physical gía. El
Aproximadamente un 25%
manejo puede ir desde plantillas para aliviar el
define
como
mitación
una
funcional
disminución
alguna.
del
arco
dolor (no para therapy, immobilization, NSAIDs
longitudinal del pie aso-de los pies planos
and even surgery in selected hacer arco),
flexibles se asocian a contractura del ciado a
fisioterapia, inmovilización, AINES e incluso
valgo del retropié
cirugía en cases. Level of evidence: V (case series).
www.medigraphic.com (Figuras 1 A-B). Generalmente
Casos bien seleccionados:
tendón de Aquiles. El pie plano flexible debe diferen-asintomático. Es muy común en
Nivel de evidencia: V
la infancia, se asocia a ciarse del pie plano
REVISTA ORTOPEDICA
rígido, generalmente doloroso, el laxitud ligamentaria generalizada (Figuras 2 A-D) y debi-cual comúnmente produce limitación funcional y dolor, do a que ésta tiende a disminuir con la edad, se resueléste debe ser manejado según su etiología. De hecho y contrario a la creencia popular, el pie cavo (pie excava-do o con el arco muy prominente) produce con mayor * Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital frecuencia dolor y limitación funcional, se ha asociado San JoséTEC de Monterrey. Maestro del Servicio de Traumatología
y
Ortopedia,
Facultad
de
Medicina de la Universidad a fracturas por estrés en personas con gran actividad fíAutónoma de Nuevo León. sica y con frecuencia se asocia a enfermedades neuro-5
C D donde « el arco aparece» . A B Figuras 2 A-D. Manifestaciones de hiperlaxitud generalizaC da, común en pacientes con D pie plano flexible. www.medigraphic.com musculares,
las
cuales
deben
descartarse durante la eva-2) La movilidad subastragalina debe ser completa e in-luación Martínez LAG. Pie plano en la infancia y adolescencia A B Figuras 1 A-C. Pie plano flexible con apoyo. Vista anterior, posterior y medial. Abatimien-
de estos pacientes. dolora. 3) Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexión Evaluación (Figuras 1 A-D) del tobillo. 4) El arco se abate o se «aplana» al apoyar el peso corporal.
to del arco longitudinal y valgo Clínicamente. En el pie plano flexible: Si del retropié. D. Pie plano fle-
alguno de estos parámetros está alterado,
xible. Vista medial, sin apoyo,
proba-1) El arco se hace evidente, al pararse de
REVISTA ORTOPEDICA
puntas, tener el blemente nos encontramos
ser distinguido del verdadero astrágalo
ante un pie plano patológi-pie en el aire o al
vertical congénito (de ser necesario con una
dorsiflexionar el primer artejo del pie.
radiografía lateral TRATAMIENTO
co, que requiere manejo específico.
en flexión plantar máxima).
Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13
5) El valgo del retropié puede estar dado por valgo del Los pacientes asintomáticos
6
no requieren manejo tobillo. En caso de duda Martínez LAG. Pie plano en la infancia y
tomar radiografías AP del (> 95% de los casos).
adolescencia Radiológicamente: Si el paciente tobillo
tiene clínicamente Pie plano flexible
con
apoyo
(común
en
mielodisplasia). un pie plano flexible, no se requiere de valoración ra-Pie plano flexible con tendón de Aquiles corto diológica, sólo en caso de dolor o
deben obtener radiografías AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo. Los pacientes con trisomía 21, EhlersDanlos y síndrome 1) En una radiografía lateral apoyo)
el
eje
del
as-de
aceleran el desarrollo del arco. Son inefectivos, innecesarios, incó-
duda diagnóstica, se Pie plano rígido
(con
Los «zapatos ortopédicos» y ortosis no
Marfán,
comúnmente tienen pies planos muy severos. trágalo es plantar en relación al eje del primer meta-El pie plano rígido generalmente es producido por coali-tarsiano (Ángulo de
CLASIFICACIÓN
Y
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL modos y costosos. Además producen una sensación de «enfermedad o deformidad» que limita la actividad físi• El pie plano se divide en 3 grupos: ca de los niños y puede afectar su autoestima.
Meary con ápex plantar). A esto ción tarsiana, astrágalo vertical congénito, artritis juvenil y cualquier patología que afecte la articulación subastragalina se le ha llamado «astrágalo verticalizado» y deberá (Cuadro I).
Cuadro I. Claves para el diagnóstico: Pie plano flexible: • Generalmente asintomático, el arco se abate al apoyar
• El arco aparece al tener el pie en el aire, pararse de puntas o dorsiflexionar el 1º artejo
• Prominencia medial y plantar de la cabeza del astrágalo, equino de calcáneo •
• Movilidad subastragalina y del tobillo completas e indoloras
Generalmente
obvio
desde
nacimiento o la infancia temprana. Se asocia con frecuencia a enfermedades neurológicas o
• Al pararse de puntas el talón se va en varo Pie plano con tendón de Aquiles corto:
síndromes y cromosomopatías • Radiológicamente: Astrágalo en eje
• Limitación de la dorsiflexion del tobillo
con la tibia. Luxación dorsal del escafoides sobre la cabeza del astrágalo. Severo equino
(< 15 grados)
del calcáneo • Sensación de cansancio con actividad Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13
física. Dolor en pantorrilla o tobillo • Calcáneo horizontal o en discreto equino Coalición tarsiana: • Adolescente con pie plano valgo rígido (raros casos de pie varo se han descrito) • Limitación dolorosa de la movilidad subastragalina •
Antecedente
de
«Esguinces
de
repetición» mal diagnosticados. • Radiológicamente: Disminución del espacio
subastragalino.
Unión
calcáneo-
escafoidea en las radiografías oblicuas. Unión subastragalina en el TAC Astrágalo vertical: www.medigraphic.com • Es el más severo de los pies planos. Pie plano convexo
el
7
REVISTA ORTOPEDICA
Aquiles corto se re-ción del tendón de Aquiles (Técnica de Evans modifi-comienda un periodo de fisioterapia y ejercicios de esti-cada por Mosca). Otra opción es la osteotomía de ramiento, en caso de no responder se puede requerir deslizamiento medial del calcáneo, descrita por elongación del tendón de Aquiles. En estos pacientes Koutsogiannis. Se han utilizado también Grapas o es importante descartar
la
Espaciadores temporal Martínez LAG. Pie plano en la infancia y
presencia
de
enfermedades
Subastragalinos
para
neurológicas
de
forma
asociadas,
principalmente: Parálisis cere-
adolescencia El uso de tenis con soporte del arco y talón pueden nal, generalmente asociados a valgo marcado del re-disminuir el
«elevar» el arco longitudinal del pie y aliviar los sín-bral infantil.
«cansancio o dolor» asociado con el pie tropié,
tomas (Figuras 3 A-C). Sin embargo, es
se recomienda tratamiento quirúrgico. La ciru-
importante En los raros casos (< 5% de los
plano flexible, sobre todo en niños con
casos) con dolor recordar que la cirugía se
sobrepeso.
comúnmente
reserva solamente para los persistente y
recomendada en la literatura insertos de
abatimiento severo del arco longitudi-casos con
polipropileno rígidos, generalmente no son
dolor persistente.
Los
gía
más
consiste en una osteotomía de elongación del cuello bien tolerados, son incómodos y producen ámpulas o del calcáneo, utilizando un
Figura 3A. Vista lateral de un pie plano flexible, con tendón de Aquiles corto y dolor persistente. Preoperatorio.
injerto óseo tricortical de callosidades por fricción. Los muy suaves generalmente la cresta iliaca del paciente o del banco de hueso, no pueden controlar el valgo del retropié. plicatura de las estructuras mediales del pie y elonga-Para los pacientes con tendón de
Figura 3C. Vista lateral de un pie plano flexible unilateral (con dolor persistente) manejado con un implante subastragalino. www.medigraphic.com
Figura 3B. Vista lateral del mismo pie dos
meses
post
artrorisis
con
grapa
subastragalina y elongación del Figura 4A. Figura 4A. Vista posterior de los pies de un paciente tendón de Aquiles, mostrando una gran mejoría en el con coalición tarsiana en el pie derecho. Se puede ángulo astrágalo-primer metatarsiano (Ángulo de Meary). observar valgo del retropié derecho. Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13 8
Martínez LAG. Pie plano en la infancia y adolescencia COALICIÓN TARSIANA (Pie plano espástico peroneo) Unión (fibrosa, cartilaginosa u ósea) anómala entre dos o más huesos del tarso. Se ha estimado que ocurre entre el 1 al 6% de la población. La mayoría son asintomáticas. Aproximadamente el 50% son bilaterales. Los síntomas por lo general inician en la infancia
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tardía o en la adolescencia. Las más comunes
Figura 5A. Radiografía lateral con
son las que afec-tan a la articulación calcáneo-
apoyo del pie izquierdo una prolongación
escafoidea (8-12 años al iniciar los síntomas) y
anterior y superior del proceso anterior (sano).
la subastragalina (12-15 años al inicio de los síntomas).
del calcáneo «Signo de la trompa del oso hormiguero».
Figura 5B. Radiografía lateral con
Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1); 5-13
apoyo del pie derecho, Clínicamente el dato más común es un pie plano donde se aprecia disminución del espacio de la articulación valgo doloroso. Con limitación dolorosa de la movilidad subastragalina, en el pie con coalición
tarsiana.
Además
se
aprecia
verticalización del astrágalo y horizontalización (equino) del calcáneo. Figura 6A. Radiografía lateral con apoyo del pie derecho Figura 4B. Vista posterior del mismo paciente, al pararse normal. de puntas. Donde se aprecia que el retropié izquierdo se invierte (movilidad de la subastragalina normal) y el retropié derecho se mantiene en valgo (anormal; signo de rigidez de la articulación subastragalina). www.medigraphic.com Figura 6B. Figura 6B. Radiografía lateral con apoyo del pie izquierdo con una coalición calcáneo-escafoidea, en la cual se aprecia Figura 5A.
9
donde se observa la unión ósea entre el astrágalo y calcáneo. De pie, AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo y radiografías oblicuas. En la proyección lateral se aprecia disminución del espacio de la articulación subastragalina (Figuras 5 A-B). En la coalición calcáFigura 7A. Figura 7A. Radiografía oblicua del pie derecho normal. neo-escafoidea se puede ver con frecuencia una pro-Donde se aprecia un buen Martínez LAG. Pie plano en la infancia y
espacio entre el calcáneo y el longación
adolescencia de la articulación subastragalina
anterior del calcáneo (Signo de la trompa
(inversión y eversión del retropié). Dolor en el
escafoides.
retropié o en el arco longitudinal. Muchos pacientes tienen historia de «Esguinces de repetición».
Además tienen
dificultad
al
caminar en su-lo desigual (empedrado, campo, etc.). Otro dato muy característico es que debido
a
la
rigidez
de
la
articulación
subastragalina, al pedirle al paciente que se pare de puntas, el retropié permanece en valgo, contrario a lo que sucede en un pie
Del oso hormiguero (Figuras 6 A-B)). Las radiografías oblicuas del pie muestran bien la coalición calcáneo-escafoidea (Figura 7 A-B). La coalición subastragalina se puede valorar mejor con un TAC del retropié (Cortes coronales (Figura 8)). En algunos casos, es posible identificar una coalición subastragalina con una proyección axial del calcáneo, llamada también proyección de Harris.
plano flexible, en el cual al pararse de puntas el retropié se va hacia varo (Figuras 4 A-B). Como en todas las deformidades de los pies se deben solicitar radiografías con el paciente en posición Figura 8. TAC. Corte coronal del retropié a nivel de la faceta medial,
Las
coaliciones
asintomáticas
no
requieren manejo. Para las sintomáticas se recomienda
un
periodo
de
manejo
no
quirúrgico (Soportes para el arco, AINES, inmovilización con férulas o yesos) con lo que
REVISTA ORTOPEDICA
aproximadamente un tercio de los pacientes res-www.medigraphic.com ponden. En caso de dolor persistente se indica manejo quirúrgico. Las coaliciones calcáneo-escafoideas
responden
manejo
Se
quirúrgico.
mejor
recomienda
al una
resección amplia de la barra y utilizar el músculo extensor corto de los dedos (Pedio) como tejido Figura 7B. Radiografía oblicua del pie izquierdo con de interposición. Las coaliciones subastragalinas se una coalición calcáneoescafoidea. Donde se aprecia la prolongación del proceso anterior del calcáneo y su deben intentar resecar, siempre y cuando sean meunión fibrosa con el escafoides.
Martínez LAG. Pie plano en la infancia y
nores al 50% de la faceta medial (por
adolescencia Figura 10. Radiografía lateral con
TAC), en caso Rev Mex Ortop Ped 2009; 11(1);
apoyo de un pie con astrágalo vertical
5-13
congénito. Se puede ver la orientación vertical del astrágalo, siguiendo el eje de la tibia. 10
Además de severo equino del calcáneo. Figura 9A. Vista medial del pie, mostrando
la
prominencia
enrojecida
y
dolorosa en el medio pie en el área del no del mediopié. Los pacientes se refieren a esto escafoides. como
un
hueso
extra
o
un
«sobrehueso». En las radiografías AP u oblicuas se puede apreciar el osículo generalmente unido al escafoides por tejido fibroso (Figuras 9 A-B).
En los casos sintomáticos, zapatos amplios que no produzcan presión sobre la prominencia ósea, arcos suaves para dar soporte al arco longitudinal interno,
ASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITO Es la forma más severa de pie plano rígido. Se le cono-Figura 9B. Vista posterior de ambos pies, donde se muestra la prominencia
«donitas» de fieltro para aliviar la
medial en el área del escafoides, ce también
presión local, o el uso de un yeso pueden ser
con el nombre de pie plano convexo o pie
efectivos para aliviar el dolor. En los casos más
asociada a valgo del retropié.
sintomáticos,
o
resistentes
al
manejo
conservador la resección de la prominencia ósea es efectiva en más de 90% de los casos. Pie plano ¿Qué es el pie plano? El pie plano es una desviación del talón hacia adentro a la que llamamos valgo de talón. Habitualmente se acompaña de un hundimiento más ó menos marcado del arco interno del pie, lo que le confiere un aspecto de aplanamiento.
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fisiológica y tiende a compensarse con la maduración del sistema locomotor y el crecimiento.
¿Cuál es su sintomatología? En
el
niño
casi
siempre
deformidad
es
una
asintomática.
Ocasionalmente los familiares pueden observar torpeza al caminar o al practicar actividad física.
Todo ello es difícilmente relacionable con la deformidad. Si coexiste dolor, deben de buscarse otras causas ya sean en el El aumento de la superficie de contacto
mismo pié o en otras partes del
de la planta con el suelo es incluso
organismo.
beneficioso cuando el niño comienza a caminar, pues se ha comprobado que
¿Cuál es su tratamiento?
aumenta la estabilidad y facilita el
No todos los pies infantiles precisan de
control muscular.
tratamiento ortopédico con plantillas. Solamente unos pocos en los que, tras
Se pueden usar diferentes nombres para
ser
referirse a la deformidad: pie laxo, pie
radiograficamente, se detecten signos de
valgo o pie plano son sinónimos y no
riesgo como pueden ser retracciones
deben inducir a confusión al paciente.
músculo tendinosas o alteración en la
explorados
clínica
y
posición, desarrollo o maduración de los Durante la infancia casi siempre se
huesos del pie. Por esto es necesario
presenta en niños con laxitud articular
identificar a los niños con un pie
generalizada.
susceptible
Esta
característica
es
de
no
mejorar
espontáneamente lo que justifica la
colocar plantillas y dejar el pie a
indicación de tratamiento.
evolución libre sin embargo también existen
investigaciones
con
amplios
grupos de pacientes según los cuales la plantilla es aconsejable.
En los pies con deformidad evidente y signos clínicos o radiográficos de riesgo, puede usarse la corrección ortopédica con plantillas realizadas a medida del pie del niño y jamás intentando forzar el Durante el crecimiento, el pie debe de ser
revisado
periódicamente
para
observar su autocorrección pues existe un mínimo porcentaje de "pies planos patológicos"
que
tendrán
un
puente hacia arriba.
mal
La plantilla sólo debe representar un apoyo a los arcos del pié para que no se hundan bajo el peso del cuerpo.
pronóstico evolutivo. ¿Cuándo ¿Debe tratarse el pie plano infantil? Fundamentalmente debe de controlarse periódicamente durante el crecimiento y fomentar caminando
el
desarrollo
descalzo
por
muscular terrenos
irregulares (como la arena, césped etc.). Asimismo es beneficioso estimular al niño a caminar de puntillas y sobretodo de talones.
precisa
una
corrección
quirúrgica? Los pies planos infantiles con indicación quirúrgica
son
muy
escasos,
casi
excepcionales. En realidad deberían de operarse aquellos en los que se prevé el desarrollo de patología secundaria en la edad adulta. Se trata de una cirugía, en realidad profiláctica, por lo que deberá de exigírsele una técnica quirúrgica simple, con buenos resultados y con una
Hay escuelas que son partidarias de no
incidencia de complicaciones baja y
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solucionables
con
cirugías
poco
agresivas.
congénita o secundaria a otro proceso, quedan excluidos del grupo que nos ocupa y merecen una consideración
En éste grupo entrarían pies que llegan a
totalmente diferente.
la edad de 8-10 años con una deformidad importante que se traduzca con la
Dentro
presencia alteraciones radiográficas que
quirúrgicas descritas la mayoría de
permitan pensar que la biomecánica del
cirujanos son partidarios de colocar un
pié está y estará alterada. Es preferible el
pequeño componente protésico en el
intento
con
interior del pie y realizar un alargamiento
plantillas ortopédicas durante unos 3-4
del tendón de Aquiles. Sin embargo cada
años y que ello no haya conllevado
pie debe ser evaluado en su conjunto y
ningún tipo de corrección.
emplear la técnica que se considere más
previo
de
corrección
de
adecuada. Los pies con algún tipo de malformación
las
múltiples
técnicas