AGRI 2012-2 by KAREPUBLISHING

A⁄RI - Cilt Volume 24 - Sayı Number 2 - Nisan April 2012

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 2 Nisan - April 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 2 Nisan - April 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Aldemir T Arendt-Nielsen L Ateş Y Aydıner A Aydınlı I Babacan A Carr D Cahana A Çamcı E Derby R Devor M Eroğlu L Ertaş M Göğüş Y Güldoğuş F Güleç S Güzeldemir E Hamzaoğlu A Hartrick C Heavner J Kanpolat Y Kapurol L Ketenci A Kress H Mekhail N Oral K Önal A Racz G Raj PP Rawal N Ruiz Lopez R Siva A Şentürk M Talu U Tan E Uyar M Vadalouca A van Kleef M Varrassi G Vissers K Wells C Yazıcı H Yegül İ Yücel B

Turkey Turkey Denmark Turkey Turkey Turkey Turkey USA Switzerland Turkey USA Israel Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA Turkey USA Turkey Austria USA Turkey Turkey USA USA Sweden Spain Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Greece Netherlands Italy Netherlands UK Turkey Turkey Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 24, Sayı (Number) 2, Nisan (April) 2012 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık | karepublishing

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): info@kareyayincilik.com.tr

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Nisan 2012 (January 2012) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGUL • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

vii viii

Editörden Yazarlara Bilgi

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES) 49-55

The antinociceptive effects of systemic administration of tramadol, gabapentin and their combination on mice model of acute pain Farelerde akut ağrıda sistemik uygulanan tramadol, gabapentin ve kombinasyonlarının antinosiseptif etkileri Osman Nuri AYDIN, Rauf Onur EK, Sadun TEMOÇİN, Bakiye UĞUR, Bilge ALAÇAM, Selda ŞEN

56-62

Intraperitoneal ropivacaine or ropivacaine plus meperidine for laparoscopic gynecological procedures Jinekolojik laparoskopik cerrahide intraperitoneal ropivakain ve ropivakain ile meperidin kombinasyonu Semra KARAMAN, Seden KOCABAŞ, Sedat ERGUN, Vicdan FIRAT, Meltem UYAR, Fatih ŞENDAĞ

63-68

The efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol with patient controlled analgesia technique in post-laparoscopic cholecystectomy pain treatment Laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrı tedavisinde hasta kontrollü analjezi yönteminde tramadole deksketoprofen trometamol eklenmesinin etkinliği Perihan EKMEKÇİ, Züleyha KAZAK BENGİSUN, Baturay Kansu KAZBEK, Salih Erpulat ÖZİŞ, Huri TAŞTAN, Arif Hikmet SÜER

69-76

Kadınların diş, karın ve kulak ağrısı olan çocuklarına yaklaşımları Women’ approach to child that teeth, abdomen and earache Emine EFE, Selma ÖNCEL, Mualla YILMAZ

77-84

Lumbar radikülopatili hastalarda transforaminal lumbar epidural steroid enjeksiyonlarının etkinliği Efficacy of transforaminal lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar radiculopathy Mehmet Fatih ÇETİN, Haktan KARAMAN, Gönül ÖLMEZ KAVAK, Adnan TÜFEK, Zeynep BAYSAL YILDIRIM

85-89

Comparison of blunt and sharp needles for transforaminal epidural steroid injections Transforaminal epidural steroid enjeksiyonları için künt ve keskin uçlu iğnelerin karşılaştırılması Ulaş ÖZCAN, Şükran ŞAHİN, Alp GURBET, Gürkan TÜRKER, Mustafa ÖZGÜR, Süreyya ÇELEBİ

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 90-92

Yüksek riskli bir olguda ultrason rehberliğinde çoklu periferik sinir bloğu uygulaması Ultrasound guided multiple peripheral nerve blocks in a high-risk patient Mustafa ÇİFTÇİOĞLU, Sertan ACAR, Yavuz GÜRKAN, Mine SOLAK, Kamil TOKER

93-95

Musculocutaneous neuropathy after anaesthesia for thyroid surgery: a case report Tiroid cerrahisi anestezisi sonrasında gelişen muskulokutanöz sinir nöropatisi: olgu sunumu Emine ÖZYUVACI, Abdullah Tolga ŞİTİLCİ, Anupama WADHWA

Düzeltme / Erratum

www.agridergisi.org

NİSAN - APRIL 2012

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli meslektaşlarım, 2012 Nisan sayımızda çok emek harcanmış kıymetli çalışmalar ve olgu sunumları ile karşınızdayız. Umarız bu çalışmalar meslektaşlarımızın güncelliğini korumasında faydalı olduğu gibi pratik alanda da hastalara katkı sağlar. Bildiğiniz üzere 12. Ulusal Ağrı Kongresi 17-20 Mayıs 2012 tarihlerinde İstanbul’da düzenlenmektedir. Kongremiz ülkemizde Algolojinin gelişim sürecini dikkate alarak, yeni doğan bir uzmanlık dalını daha da ileriye götürecek, tüm disiplinleri kapsayacak bir biçimde şekillendirilmiştir. Gerek konular gerek konuşmacılar bu amaç için ince ayrıntısı ile seçilmiş olup, daha şimdiden kongre öncesi kurslara ve kongreye katılım beklentileri aşmıştır. Toplantı takvimine web sayfamızdan ulaşabilirsiniz. Derneğimizin ekinlikleri 12. Ulusal Ağrı Kongresi sonrasında da kadavra kursları, eğitim seminerleri ile devam edecektir. Ülkemizde Algolojinin yan dal uzmanlığının kabulü, yan dal uzmanlığının anesteziyoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon ve nörolojiye bu hakkın verilmesi gelecek kuşaklar için eğitim sorununu gündeme getirmiştir. Her üç dalın temsilcilerinden oluşan Müfredat Komisyonu büyük bir uyum içerisinde çalışmalarını sürdürmektedir. Yan dal uzmanlık hakkının üç ana dala verilmesi özellikle üniversitelerde bilim dalları açısından önemli bir sorunu ortaya çıkarma eğilimi göstermektedir. Her ana dalın kendi bünyesinde bir bilim dalı kurması girişimlerine tanık oluyoruz. Böyle bir eğilim ülkemizde Algolojinin doğmadan sakat kalmasına yol açacaktır. Doğru olan tek bir bilim dalı altında, algoloji uzmanlarının birlikte çalışarak bu dalı geliştirmeleridir. Hiçbir önyargıya kapılmadan, ister anesteziyoloji, ister fizik tedavi ve rehabilitasyon, ister nöroloji olsun, Algoloji uzmanlarının mevcut olan veya kurulacak olan bilim dallarında birlikte eğitim vermeleri ve yeni kuşak algoloji uzmanlarını yetiştirmeleri gereklidir. Derneğimiz bu konudaki görüşünü resmi olarak Sağlık Bakanlığına bildirmiş bulunmaktadır. Geleceğe ancak birlikte ulaşmamız mümkündür. Saygılarımla, Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.org

NİSAN - APRIL 2012

vii

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime. 2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir. 3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir. 4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.). 5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”. 6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir. 7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. 8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

viii

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI 2012;24(2):49-55

EXPERIMENTAL STUDY - DENEYSEL ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2012.31032

The antinociceptive effects of systemic administration of tramadol, gabapentin and their combination on mice model of acute pain Farelerde akut ağrıda sistemik uygulanan tramadol, gabapentin ve kombinasyonlarının antinosiseptif etkileri Osman Nuri AYDIN,1 Rauf Onur EK,2 Sadun TEMOÇİN,2 Bakiye UĞUR,3 Bilge ALAÇAM,3 Selda ŞEN3

Summary

Objectives: The aim of the present study was to investigate the possible antinociceptive effects of systemic administration of tramadol and gabapentin either alone or in combination on acute pain models in mice. Methods: After obtaining the approval of Animal Ethics Committee; 96 BALB/c albino male mice were divided into 12 groups: (I) control without injection, (II) control treated with saline, (III)-(IV) mice treated with tramadol 10 mg/kg or 30 mg/kg, (V)-(VIII) mice treated with gabapentin; 30, 100, 200, 300 mg/kg respectively. In order to determine possible interactions between tramadol gabapentin and; mice received four different combinations of tramadol + gabapentin (30+30, 30+100, 30+200 and 30+300 mg/kg) (Groups IX-XII respectively). Mice received 0.1 ml solution for every 10 g of their weight. The drug was injected into peritonea. Thirty minutes after the drug injection, tail-flick and hot-plate tests were conducted. Results: Ten and 30 mg/kg tramadol produced dose dependent antinociceptive effect in tail-flick and hot plate tests. Gabapentin had no antinociceptive effect in the tail flick test except 300 mg/kg dose, and had dose dependent antinociceptive effect in hot-plate test. In both tests, various combinations of tramadol and gabapentin produced an antinociceptive effect that is greater than that produced by tramadol and gabapentin alone. But, just 30 mg/kg tramadol + 300 mg/kg gabapentin combination caused statistically significant increase in both tests (p<0.05). Conclusion: When gabapentin and tramadol were used in combination, gabapentin had no additive antinociceptive effect except for 300 mg/kg in tail-flick and hot-plate tests. Tail-flick test showed that tramadol produced better antinociceptive effect than gabapentin. Key Words: Drug interaction; gabapentin; hot-plate; mice; nociception; tail-flic; tramadol.

Özet

Amaç: Tek başına veya birlikte sistemik olarak verilen tramadol ve gabapentinin farelerde akut ağrıda olası antinosiseptif etklerini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Hayvan etik komitesinin onayı sonrası; 96 BALB/c albino dişi fare 12 gruba ayrıldı: (I) Enjeksiyon yapılmaksızın kontrol grubu, (II) salin uygulanan kontrol grubu, (III)-(IV) tramadol 10 mg/kg veya 30 mg/kg uygulanan gruplar, (V)(VIII) gabapentinin sırasıyla 30, 100, 200, 300 mg/kg uygulandığı gruplar idi. Tramadol ve gabapentinin olası etkileşimlerinin araştırıldığı gruplarda farelere tramadol+gabapentinin dört farklı dozları uygulandı; (30+30, 30+100, 30+200 ve 30+300 mg/ kg) (sırasıyla, Grup IX-XII). Farelerin her 10 gram ağırlığı için intraperitoneal olarak 0.1 mL ilaç uygulandı. Enjeksiyondan 30 dakika sonra tail-flick ve hot plate testleri gerçekleştirildi. Bulgular: On ve 30 mg/kg tramadol tail-flick ve hot plate testlerinde doz bağımlı antinosiseptif etki oluşturdu. Gabapentin 300 mg/ kg dışındaki dozlarda tail-flick testinde antinosiseptif etki oluşturmazken, hot plate testinde doz bağımlı antinosiseptif etki oluşturdu. Her iki testte de tramadol ve gabapentin birlikte kullanıldıklarında, tek başlarına kullanılmalarına oranla daha fazla antinosiseptif etki oluşturdu, fakat sadece 30 mg/kg tramadol + 300 mg/kg gabapentin birlikte kullanıldığında her iki testte de anlamlı antinosiseptif etki saptandı (p<0.05). Sonuç: Gabapentin ve tramadol birlikte kullanıldıklarında, tail-flick ve hot-plate testlerinde gabapentin 300 mg/kg dozu dışında additif antinosiseptif etki oluşturmadı. Tail-flick testi sonuçlarına göre tramadol, gabapentinden daha iyi antinosiseptif etki oluşturdu. Anahtar sözcükler: İlaç etkileşimi; gabapentin; hot-plate; fare; nosisepsiyon; tail-flick; tramadol.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation/Algology, 2Physiology, 3Anesthesiology and Reanimation, Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Aydın, Turkey Adnan Menderes Universitesi Tıp Fakütesi, 1Anesteziyoloji/Algoloji Bölümü, 2Fizyoloji Anabilim Dalı, 3Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Aydın Submitted (Başvuru tarihi) 08.10.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 04.11.2011

Correspondence (İletişim): Osman Nuri Aydın M.D. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, 09100 Aydın, Turkey Tel: +90 - 256 - 444 12 56 / 2103 e-mail (e-posta): onaydin@superonline.com

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI

Introduction Gabapentin (GBP) is an anticonvulsive drug and clinical studies have shown that GBP is effective on diabetical neuropathy, postherpetical neuralgia and reflex sympathetic dystrophy pains.[1-3] In animal models, it was observed that GBP reduced nociception in mechanical or thermal hyperalgesia, peripheral nerve injury, incisional injury, inflammation injury, and injury related to formalin[4-6] While GBP that is applied systematically or intrathecally is not effective on acute thermal nociception, it is effective on the nociception related to substance P injection, pressure and formalin injection.[4,7] GBP is a drug that shares a similar structure to that of GABA, although its mechanism of action cannot be explained solely by a direct gaba mimetic effect. [8-10]

It is believed that GBP shows its effect with selective inhibitory effect on voltage-gated calcium channels containing the alpha 2 delta-1 subunit.[11] This effect is derived from the up-regulation of spinal cord and dorsal root ganglion resulting from peripheral injury.[12] GBP generates antihyperalgesia by reducing the glutaminergical transmission to the spinal cord. In addition, GBP can inhibit central sensitization and thermal hyperalgesia that correlates with central sensitization. This effect stems from the direct postsynaptical Ca+2 influx of voltage dependent Ca+2 channels or the reduction of excitatory aminoacide which results from presynaptical Ca+2 influx.[13] Tramadol is a centrally acting weak opioid analgesic drug that is used in the management of pain.[14] Experimental data suggest that tramadol exerts its analgesic effect through the activation of the central inhibitory monoaminergic pathway because its effect has been partially blocked by alpha-adrenoreceptor antagonists[15] as well as it works as an opioid. The various interactions might be considered, additive, synergistic, or antagonistic. When two or more drugs are combined, these may produce independent effects (no relation) or effects may be equal to the sum of the effects of each (additive effect). Some pharmacologic agents may inhibit or reduce each 50

other’s effects (antagonism), or the effect observed may be more than the one excepted (synergy).[15] The purpose of this study was to determine the antinociceptive effects of systemic administration of systemic tramadol, gabapentin and their combination on mice model of acute pain.

Material and Methods Animals Male Balb/c albino mice weighing 26-38 g were used. The animals were maintained in a temperature controlled (23±1°C) colony room under a 12 h daynight cycle, they were housed 12 per cage in plastic cages, and were given access to food and water ad libitum. The animals received a 1 week habituation period before the experimental procedures were initiated, during which time theywere handled daily. All experiments were performed in accordance with the guidelines for animal research from the National Institutes of Health (NIH publication No. 86-23, revised 1985). All experimental protocols were approved by the Animal Care and Use Committee of the Adnan Menderes University, and were carried according to Helsinki Declaration. Experimental groups The animals divided randomly into 12 groups. Control g.: Mice were injected no drug and served as control group. Group II: Mice were injected saline intraperitoneally (i.p.) and served as saline group. Group III: Mice were injected 10 mg/kg tramadol (i.p.) Group IV: Mice were injected 30 mg/kg tramadol (i.p.) Group V: Mice were injected 30 mg/kg gabapentin (i.p.) Group VI: Mice were injected 100 mg/kg gabapentin (i.p.) Group VII: Mice were injected 200 mg/kg gabapentin (i.p.) Group VIII: Mice were injected 300 mg/kg gabapentin (i.p.) Group IX: Mice were injected 30 mg/kg tramadol NİSAN - APRIL 2012

The effect of tramadol and gabapentin on nociception

+ 30 mg/kg gabapentin (i.p.) Group IX: Mice were injected 30 mg/kg tramadol + 100 mg/kg gabapentin (i.p.) Group XI: Mice were injected 30 mg/kg tramadol + 200 mg/kg gabapentin (i.p.) Group XII: Mice were injected 30 mg/kg tramadol + 300 mg/kg gabapentin (i.p.) Equipotent dose for mice is 12 times of human dose.[16,17] Tramadol dose is 1-2 mg/kg for human, so we used 10 and 30 mg/kg tramadol in mice treatments. Gabapentin was given maximally 3600 mg/ day for human.[2,8] In spite of equipotent dose for mice is approximately 100 mg/kg. Because of antinociceptive effect of gabapentin on acute pain and interaction was investigated between tramadol and gabapentin, we tested 30, 100, 200, and 300 mg/kg doses of gabapentin. Preparation of drugs and injection Gabapentin (Neurontin 300 mg caps, Pfizer) and tramadol (Contramal amp, 100 mg/amp, Abdi Ibrahim) were diluted with saline (S). 300 mg Neurontin caps was diluted with saline, and mice received intraperitoneally 0.1 mL solution for every 10 g of their weight. For example Neurontin 300 mg cap was diluted with 30 ml saline and 0.3 ml solution was given intraperitoneally for 30 g of 100 mg/kg gabapentin treated mouse. Tests Tail-flick test was preferred as a measure of the response to thermal nociceptive up-regulations, and it is used in the determination of spinal reflex.[1] The hot-plate test was preferred in the determination of the effects of the central affectivity. Tail-flick test (TFT) The tail flick latency, defined by the time (in seconds) of withdrawal of the tail from a radiant heat source (bulb, 8 V/50 W), was measured via the usage of a semiautomated device (tail flick analgesiemeter; May Tic., Ankara). After the placement of the tails of the mice into the apparatus in accordance with the procedure, and activation of the apparatus at 55% power, the period required flicking of the tails of the mice was calculated as tail-flick NİSAN - APRIL 2012

period. Constant heat intensity was applied to the dorsum of the upper third of tails of the mice and when the mouse flicked its tail in response to the noxious thermal stimulus, both the heat source and the timer stopped automatically. A cut off time of 20 seconds (3-4 times more than the basal tail-flick period) was imposed to prevent any injury to the tail. The nociceptive threshold was observed before the study, and 30 minutes after the drug administration. Hot-plate test (HPT) The apparatus (May Tr., Ankara), was heated up to (56±0.3ºC) and prepared for the test. The researchers did not know to which group the mice belonged (O.E). When shoe-flick behavior (flicking and raising up foot, shaking- waving, licking foot) was observed, the chronometer of the apparatus was stopped. The latency to the first sign of hind paw licking, or the jump response to avoid heat nociception was taken as an index of nociceptive threshold. The nociceptive threshold was investigated at the beginning of study, and 30 minutes after the drug administration. A cut off time of 20 seconds was imposed to prevent any injury to the foot. Statistical analysis All results are expressed as mean (SEM). The tailflick and hot-plate latencies, before and after the application of drugs, were determined by using the nonparametric Kruskal Wallis test for multiple samples. Kruskal Wallis post hoc test was used to determine statistical significance between the groups. p<0.05 was set as the level of statistical significance.

Results 1. Effects of i.p administered tramadol and gabapentin alone in tail-flick test To test for possible analgesic action on acute nociceptive processing, drugs were administered to mice in the tail-flick test. In the tail-flick test there was no statistical difference between the control group and the saline treated group (4.37±0.70 and 5.78±2.01 s respectively). On the other hand 10 mg/kg and 30 mg/kg TRM treatment statistically increased 51

AĞRI

2. Effects of i.p administered tramadol and gabapentin alone in hot-plate test In the hot-plate test there was no statistical difference between the control group and the saline treated group (4.13±1.53 and 4.23±0.70 s respectively). However, 10 and 30 mg/kg TRM treatment statistically increased hot-plate latencies (9.91±2.31 and 11.41±1.54 s) (p<0.05). GBP treatment with 30, 100, 200 and 300 mg/kg doses caused statistically significant increase in hot-plate latencies (7.75±1.52, 7.87±2.20, 8.10±1.67 and 9.37±2.62 s respectively) (p<0.05). There were no significant changes observed between GBP groups. 3. Effects of combined of tramadol and gabapentin tail-flick and hot-plate test Dose-dependent antinociceptive effects of the drug combinations a tail-flick and hot-plate tests were shown in Fig.1 and Fig. 2. In both tail-flick and hotplate tests, various combinations of TRM and GBP produced an antinociceptive effect that is greater than that produced by TRM and GBP alone. On

10 5

It was concluded that TRM is more effective than gabapentin on acute thermal pain in tail-flick test. GBP was not effective on nociception in acute thermal pain, and combination of gabapentin with tramadol has no positive contribution to the antinociception. The antinociceptive effect mechanism of GBP is believed that GBP shows its effect by means of GABA, NMDA, adenosine receiver and L-arginine nitric oxide or Ca+2 channels. Despite the fact that gabapentine increases the synthesis and oscillation of GABA[18] intrathecal (i.t.) application of the receptor antagonists of GABAA and GABAB cannot turn back the effect of GBP.[18,19] While there is no proof that GBP is directly linked to the spinal NMDA receptor; D-serine, a NMDA receptor agonist, can turn back the antinoniceptive effect of GBP.[20] All these findings make one think that GBP generates its effect through NMDA receptors.[21] Bryans et al. [18] speculated that GBP shows its effect with the Ca+2 channels in consequence of the connection of voltage sensitive Ca+2 channels to the α2δ1 subunit. The calcium re-uptake inhibitor is minimally effective on the effect of GBP.[19] Furthermore, the

** **

10 5

Drugs and Doses

GB m g/ P 1 k GB 00 m g P 20 g/k GB 0 m g TR M P 30 g/k 3 0 g TR 0 m M mg g/ 30 /k k g g TR m +G g M 30 /kg BP m +G 30 TR m g/ B M 30 kg+ P 10 g/k GB 0 m g m g/ kg P 20 g/k +G g 0 BP mg 30 /kg 0 m g/ kg

e lin

Sa TR

GB m g/ P 1 k GB 00 m g P g 2 /k GB 00 m g TR M P 30 g/k 3 g TR 0 m 0 m M g/ 3 g/k kg TR 0 m g+ G g M 30 /kg BP m +G 30 TR m g/ B M 30 kg+ P 10 g/k GB 0 m g m g/ kg P 20 g/k +G g 0 BP mg 30 /kg 0 m g/ kg

kg g/

g/ m

e lin

Co nt ro

0 l

Discussion

Co nt ro

Tail-flick latency (Sec)

the other hand, only 30 mg/kg TRM + 300 mg/ kg GBP combination caused statistically significant increase in both tests (p<0.05). Other combinations of TRM+GBP were not significant for alone doses of TRM or GBP.

Tail-flick latency (Sec)

tail-flick latencies with dose-dependent fashion (9.16±2.71 and 13.03±4.12 s) (p<0.05). There were no significant changes observed in tail-flick test when mice treated with 30, 100 and 200 mg/kg doses of GBP (6.27±0.70, 6.50±0.91 and 6.81±1.12 s respectively). However, 300 mg/kg GBP treatment statistically increased tail-flick latency (11.48±4.30 s) (p<0.05).

Drugs and Doses

When compared with Saline groups, * p=0.025; ** p=0.017.

When compared with Saline groups, * p=0.012; ** p=0.025.

When compared with tramadol 30 mg kg-1, Φ p=0.012, (TRM: Tramadol; GBP: Gabapentin)

When compared with tramadol 30 mg/kg, Φ p=0.012, (TRM: Tramadol, GBP: Gabapentin)

Fig 1. Effect of tramadol, gabapentin, and tramadol + gabapentin on tail-flick test.

Fig 2. Effect of tramadol, gabapentin, and tramadol + gabapentin on hot-plate test.

NİSAN - APRIL 2012

The effect of tramadol and gabapentin on nociception

antinociceptive effect of GBP is more powerful in i.t. application than it is in its systematical application[6]; therefore, it is thought that the area on which GBP has major effect is the spinal cord.[5,19] While GBP is given systematically and intrathecally reduces the hyperalgesia in the animals with pain related to tissue trauma,[6,7,20] it is not definitely effective on acute pain.[7,20,22]

since opioid antagonists (nalokson) reduce with the effect, it is thought that antinoniception is formed with μ receptor.[26]

Field and colleagues[6] emphasized that in the animal models upon which postoperative pain is studied, GBP prevented allodinia and hyperalgesia development, and in rats with acute herpetical pain, systematic or intrathechal GBP reduced both allodinia and hyperalgesia depending on the dosage. It was stressed that in animal models GBP reduced nerve injury, inflammation and hypersensitivity that stems from postoperative pain.[6,20,22]

Antihyperalgesic drugs like GBP can assume roles in postoperative pain, and their combination with other antinoniceptive medicine can generate synergistic effect.[28] The essential purpose of combining different analgesics is to provide synergistic and additive analgesia by using low and secure dosages of each drug.[22] Due to the variety of the mechanisms that generate pain, usage of opioid and nonopioid analgesic in addition to centrally or peripherally effective drugs, decreases the side effect and the opioid requirement.[29]

After the i.t. usage of GBP or following its pre-emptive disposition postoperative pain reduces and the requirement of postoperative opioid decreases.[23,24] When GBP is applied systematically, foot-flick and foot-lick are prevented after 2.5% of formalin hence it is believed that GBP shows its effect systematically and it is effective on allodinia and hyperalgesia rather than nociception.[25] It is demonstrated that GBP is not effective on transient pain models (tailflick), but only on the models with peripheral tissue injury or nerve legions that result in hyperalgesia or allodinia.[5,6] Shimoyama et al.[7] when applying i.p. GBP to rats observed meaningful pressurizing in foot-flick after 10 minutes (phase 2) in formalin test and emphasized that this effect takes place with the central sensitization. They mentioned that GBP is not effective on the acute pain depending on surgical injury. As we demonstrated in our study, GBP not having any effects on μ receptor, and not being effective on the tail-flick test explains nociception. GBP is effective on the hot-plate test due to its central effect. GBP and morphine combination with subanesthesic dose increases the antinoniceptive effect in tail-flick test. This test is an opioid sensitive test by which the analgesic effects of opioids are researched. Since the antinoniceptive effect decreases or increases depending on the spinal morphine dosage, and NİSAN - APRIL 2012

It is known that TRM is an opioid analogue affects through µ receptors on acute pain.[27] We concluded that TRM has an antinoniceptive effect on acute thermal pain in the tail-fick test.

We planned our study, in addition to studying the additive/synergistic effect of using the TRM effective on both the central and μ receptors together with GBP, perceiving the lack of studies in which these are used together, based on our literature review. It was shown that GBP increases the analgesic effect of morphine in volunteers,[23,28] and in the patients with neuropathic cancer pain. When added into the morphine it provided longer analgesia than morphine received alone.[29] Turan et al.[28] mentioned that GBP that is used preoperatively reduces pain scores in the early postoperative period and the postoperative morpine consumption diminishes. The tonic phase of formalin shows central sensitivity. GBP, by affecting the dorsal horn directly and indirectly, blockades the activation and pressurizes central sensitivity. Spinal GBP and morphine combination, effective on dorsal horn, pressurizes the presynaptical μ receptors.[30] The i.t. usage of GBP in clinic has not been possible in recent times. We can think that i.t. usage of GBP in combination with TRM and other analgesics can be more effective on thermal and acute pain treatment in the future. In our study we did not observe the additive/synergistical effect of TRM supplied with GBP. We think 53

AĞRI

that our usage of both drugs in a systematic way (i.p.) instead of i.t., µ receptors less than morphine, and also usage of the acute thermal pain model, resulted in the inability to determine the additive effect formation. Hurley et al.[31] on a systematic review showed that perioperative oral GBP is a useful adjunct for the management of postoperative pain that provides analgesia through a different mechanism than opioids and other analgesic agents and would make a reasonable addition to a multimodal analgesic treatment plan. In summary, it was observed that TRM is antinociceptively effective on the acute thermal pain; GBP is not effective on the acute pain, although it generates antihyperalgesia with the central effect. When GBP and TRM are used together in the acute attacks of neuropathic pain will not generate additive and synergistic effect in regular doses. Acknowledgement This study was supported by Research Fund Center of Adnan Menderes University.

References 1. Rosner H, Rubin L, Kestenbaum A. Gabapentin adjunctive therapy in neuropathic pain states. Clin J Pain 1996;12(1):568. 2. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280(21):1837-42. 3. van de Vusse AC, Stomp-van den Berg SG, Kessels AH, Weber WE. Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1 [ISRCTN84121379]. BMC Neurol 2004;4:13. 4. Jun JH, Yaksh TL. The effect of intrathecal gabapentin and 3-isobutyl gamma-aminobutyric acid on the hyperalgesia observed after thermal injury in the rat. Anesth Analg 1998;86(2):348-54. 5. Chapman V, Suzuki R, Chamarette HL, Rygh LJ, Dickenson AH. Effects of systemic carbamazepine and gabapentin on spinal neuronal responses in spinal nerve ligated rats. Pain 1998;75(2-3):261-72. 6. Field MJ, Holloman EF, McCleary S, Hughes J, Singh L. Evaluation of gabapentin and S-(+)-3-isobutylgaba in a rat model of postoperative pain. J Pharmacol Exp Ther 1997;282(3):12426. 7. Shimoyama N, Shimoyama M, Davis AM, Inturrisi CE, Elliott KJ. Spinal gabapentin is antinociceptive in the rat formalin test. Neurosci Lett 1997;222(1):65-7. 8. Sancho-Rieger J. Characteristics and indications of gabapentin. Rev Neurol 2002;35 Suppl 1:S85-7. [Abstract]

9. Bee LA, Dickenson AH. Descending facilitation from the brainstem determines behavioural and neuronal hypersensitivity following nerve injury and efficacy of pregabalin. Pain 2008;140(1):209-23. 10. Takeuchi Y, Takasu K, Ono H, Tanabe M. Pregabalin, S-(+)-3isobutylgaba, activates the descending noradrenergic system to alleviate neuropathic pain in the mouse partial sciatic nerve ligation model. Neuropharmacology 2007;53(7):84253. 11. Sills GJ. The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. Curr Opin Pharmacol 2006;6(1):108-13. 12. Luo ZD, Chaplan SR, Higuera ES, Sorkin LS, Stauderman KA, Williams ME, et al. Upregulation of dorsal root ganglion (alpha)2(delta) calcium channel subunit and its correlation with allodynia in spinal nerve-injured rats. J Neurosci 2001;21(6):1868-75. 13. Hurley RW, Chatterjea D, Rose Feng M, Taylor CP, Hammond DL. Gabapentin and pregabalin can interact synergistically with naproxen to produce antihyperalgesia. Anesthesiology 2002;97(5):1263-73. 14. Raffa RB, Friderichs E. The basic science aspect of tramadol hydrochloride. Pain Rev 1996;3:249-71. 15. Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an ‘atypical’ opioid analgesic. J Pharmacol Exp Ther 1992;260(1):275-85. 16. Freireich EJ, Gehan EA, Rall DP, Schmidt LH, Skipper HE. Quantitative comparison of toxicity of anticancer agents in mouse, rat, hamster, dog, monkey, and man. Cancer Chemother Rep 1966;50(4):219-44. 17. FDA Guidance for Industry. Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for Therapeutics in Adult Healthy Volunteers. Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER) July 2005 Pharmacology and Toxicology. Available from: http://www.fda.gov/ downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm078932.pdf. 18. Bryans JS, Davies N, Gee NS, Dissanayake VU, Ratcliffe GS, Horwell DC, et al. Identification of novel ligands for the gabapentin binding site on the alpha2delta subunit of a calcium channel and their evaluation as anticonvulsant agents. J Med Chem 1998;41(11):1838-45. 19. Yoon MH, Choi JI, Jeong SW. Spinal gabapentin and antinociception: mechanisms of action. J Korean Med Sci 2003;18(2):255-61. 20. Singh L, Field MJ, Ferris P, Hunter JC, Oles RJ, Williams RG, et al. The antiepileptic agent gabapentin (Neurontin) possesses anxiolytic-like and antinociceptive actions that are reversed by D-serine. Psychopharmacology (Berl) 1996;127(1):1-9. 21. Yoon MH, Choi JI, Kwak SH. Characteristic of interactions between intrathecal gabapentin and either clonidine or neostigmine in the formalin test. Anesth Analg 2004;98(5):13749. 22. Hunter JC, Gogas KR, Hedley LR, Jacobson LO, Kassotakis L, Thompson J, et al. The effect of novel anti-epileptic drugs in rat experimental models of acute and chronic pain. Eur J Pharmacol 1997;324(2-3):153-60. 23. Eckhardt K, Ammon S, Hofmann U, Riebe A, Gugeler N, Mikus G. Gabapentin enhances the analgesic effect of morphine in healthy volunteers. Anesth Analg 2000;91(1):185-91. 24. Turan A, Karamanlioğlu B, Memiş D, Usar P, Pamukçu Z, Türe M. The analgesic effects of gabapentin after total abdominal

NİSAN - APRIL 2012

The effect of tramadol and gabapentin on nociception hysterectomy. Anesth Analg 2004;98(5):1370-3. 25. Heughan CE, Sawynok J. The interaction between gabapentin and amitriptyline in the rat formalin test after systemic administration. Anesth Analg 2002;94(4):975-80. 26. Shimoyama M, Shimoyama N, Inturrisi CE, Elliott KJ. Gabapentin enhances the antinociceptive effects of spinal morphine in the rat tail-flick test. Pain 1997;72(3):375-82. 27. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage 2002;23(2):121-30. 28. Turan A, Karamanlioğlu B, Memiş D, Hamamcioglu MK, Tükenmez B, Pamukçu Z, et al. Analgesic effects of gabapentin after

NİSAN - APRIL 2012

spinal surgery. Anesthesiology 2004;100(4):935-8. 29. Gilron I, Biederman J, Jhamandas K, Hong M. Gabapentin blocks and reverses antinociceptive morphine tolerance in the rat paw-pressure and tail-flick tests. Anesthesiology 2003;98(5):1288-92. 30. Coderre TJ, Vaccarino AL, Melzack R. Central nervous system plasticity in the tonic pain response to subcutaneous formalin injection. Brain Res 1990;535(1):155-8. 31. Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, Rowlingson AJ, Wu CL. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2006;31(3):237-47.

AĞRI 2012;24(2):56-62

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2012.21033

Intraperitoneal ropivacaine or ropivacaine plus meperidine for laparoscopic gynecological procedures Jinekolojik laparoskopik cerrahide intraperitoneal ropivakain ve ropivakain ile meperidin kombinasyonu Semra KARAMAN,1 Seden KOCABAŞ,1 Sedat ERGUN,1 Vicdan FIRAT,1 Meltem UYAR,2 Fatih ŞENDAĞ3

Summary

Objectives: Postoperative pain after laparoscopic surgery is less intense than after laparotomy and patients may benefit from an intraperitoneal injection of local anesthetic and opioids. We aimed to compare intraperitoneal 0.75% ropivacaine with 0.75% ropivacaine plus meperidine for postoperative analgesia in patients undergoing gynecologic laparoscopy. Methods: At the end of gynecologic laparoscopy, in a double-blind, randomized manner, one of the following injections was given intraperitoneally. Patients were allocated into three groups: Patients in R Group (n=18) were given 0.75% ropivacaine 3 mg/kg in 200 mL saline; patients in RM Group (n=17) were given meperidine 50 mg plus 0.75% ropivacaine 3 mg/kg in 200 mL saline; patients in C Group (n=18) were given 200 mL saline through the trocars. All patients were given diclofenac sodium when they had pain (VAS 3) and 1 mg/kg meperidine i.v. was also given when pain persisted. Results: The pain scores and analgesic requirements during the first postoperative hour were significantly lower in the RM Group than those in the R and C Groups. Beyond that time, the pain scores were similar in all groups and there were no differences in total analgesic requirement in 24 h between groups. The three groups were comparable for shoulder pain and side effects. Conclusion: The intraperitoneal infiltration of 0.75% ropivacaine plus meperidine reduced pain scores and analgesic requirement during the first one hour after gynecologic laparoscopy compared with the intraperitoneal infiltration of ropivacaine or saline. Key Words: Intraperitoneal analgesia; laparoscopy; meperidine; ropivacaine.

Özet

Amaç: Laparoskopik cerrahi sonrası postoperatif ağrı laparatomiye göre daha hafiftir ve hastalar intraperitoneal lokal anestezik ve opioid uygulamalarından fayda görebilir. Çalışmamızda jinekolojik laparoskopik cerrahi uygulanacak hastalarda intraperitoneal uygulanan %0.75’lik ropivakain ve meperidinle kombinasyonun postoperatif analjezi üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Jinekolojik laparoskopi sonunda, randomize çift-kör çalışma protokolüne göre intraperitoneal enjeksiyon uygulandı. Hastalar üç gruba ayrıldı: R Grubuna (n=18) %0.75’lik ropivakain 3 mg/kg 200 ml salin içinde; RM Grubuna (n=17) %0.75’lik ropivakain 3 mg/kg ve meperidin 50 mg 200 ml salin içinde; K Grubuna (n=18) 200 ml salin trokarla uygulandı. Hastalara ağrısı olduğunda (VAS 3) diklofenak sodyum ve eğer ağrısı geçmezse 1 mg/kg meperidin i.v. uygulandı. Bulgular: Ağrı skorları ve analjezik gereksinimi postoperatif ilk bir saat için RM grubunda daha düşük bulundu. Daha sonraki dönemde ağrı skorları tüm gruplar için benzerdi ve 24 saatlik total analjezik tüketimi açısından fark saptanmadı. Her üç grup arasında omuz ağrısı ve yan etkiler yönünden fark saptanmadı. Sonuç: Jinekolojik laparoskopik cerrahi sonrası intraperitoneal %0.75’lik ropivakain ile meperidin kombinasyonu ropivakain ya da saline göre postoperatif ilk bir saatte daha düşük ağrı skorları ve analjezik tüketimi sağlamaktadır. Anahtar sözcükler: İntraperitoneal analjezi; laparoskopi; meperidin; ropivakain.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2Algology, 3Obstetrics and Gynecology, Ege University Faculty of Medicine, İzmir, Turkey Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Algoloji Bilim Dalı, 3Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İzmir Submitted (Başvuru tarihi) 09.11.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 13.12.2010

Correspondence (İletişim): Semra Karaman M.D. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir, Turkey Tel: +90 - 232 - 390 21 42 e-mail (e-posta): semra.karaman@ege.edu.tr

NİSAN - APRIL 2012

Intraperitoneal ropivacaine or ropivacaine plus meperidine for laparoscopic gynecological procedures

Introduction Laparoscopic surgery is associated with significantly less pain, earlier discharge from the hospital, and more rapid convalescence than equivalent procedures performed by mini-laparotomy.[1,2] However, patients undergoing laparoscopic procedures do experience postoperative pain, especially in the upper and lower abdomen, back, and shoulder regions.[3, 4] Collins et al.,[5] reported the incidence of postoperative abdominal pain after outpatient gynecologic diagnostic laparoscopy to be 61.8%, 71.4%, and 55.1% immediately after surgery, at postoperative 24 h and 48 h, respectively. The pain experienced by patients undergoing laparoscopic surgery has a visceral component, as a result of surgical handling and diafragmatic irritation by dissolved carbon dioxide and a somatic component due to the holes made in the abdominal wall for the trocars.[6] Shoulder pain, which is associated with peritoneal insufflation, especially when shoulder houlders and an exaggerated Trendelenburg position have been used frequently complicates the postoperative period after laparoscopic surgery.[7] The intraperitoneal (IP) administration of local anaesthetics (LA) in reducing the intensity of postlaparoscopic pain is a conflicting subject. Although some investigators have reported that the IP delivery of LA is an effective method of providing analgesia after laparoscopic surgery,[8,9] other investigators have not been able to confirm the analgesic efficacy of IP LA.[10,11] There are many studies on the use of IP bupivacaine and lidocaine for postoperative analgesia. Ropivacaine, an amide local anaesthetic that has similar efficacy to bupivacaine at a large dose, also leads to reduced systemic and cardiac toxicity.[12,13] The peripheral analgesic effects of opioids have been investigated in a number of studies.[14-16] Some investigators reported that the IP administration of morphine failed to provide analgesia after laparoscopy.[14] Peach et al.[17] reported no benefit from the IP instillation of ropivacaine plus meperidine. However, Colbert et al.,[9] reported that the combination of IP bupivacaine plus IP meperidine provides satisfactory pain relief after laparoscopic tubal ligation. These findings have not been confirmed in a NİSAN - APRIL 2012

larger clinical trial. The aim of this study was to investigate whether IP ropivacaine or a combination of IP ropivacaine and meperidine provide effective pain relief after gynecologic laparoscopy and to record the analgesic profiles.

Material and Methods The study was approved by our ethics committee, and all patients gave their written, informed consent. Fifty-three patients with ASA physical status I-II (aged 18-50 years) scheduled to undergo laparoscopic gynecology were included in this prospective, randomized, placebo-controlled, and doubleblinded study. Criteria for exclusion were: psychiatric disease, allergic reactions to opioids or local anesthetics, previous history of opioid intake, morbid obesity and severe chronic disease. Patients were randomized according to a table of random numbers. Patients were not premedicated. Anesthetic management was standardized. After insertion of an intravenous cannula and placement of routine intraoperative monitoring devices such as an electrocardiograph, pulse oximetry, capnograph and noninvasive blood pressure monitor, all patients breathed 100% oxygen before induction of anesthesia. Anesthesia was induced with 10 μg/kg atropin, 1 μg/kg remifentanil, 2 mg/kg propofol and 0.1 mg/kg vecuronium was given to facilitate endotrachael intubation. Anesthesia was maintained with 1−2% endtidal sevoflurane in 50% O2-N2O and remifentanil infusion. Remifentanil infusion rate of 0.5 μg/kg/ min was maintained for 5 minutes after induction, followed by 0.25 μg kg/min until the last surgical suture. Vecuronium 0.02 μg/kg was used as necessary. Ventilation was adjusted to maintain end-tidal carbondioxide between 34 and 40 mmHg. Surgery was conducted in the lithotomy and Trendelenburg position. During laparoscopy, intraabdominal pressure was limited to 14 mmHg. All patients received metoclopramide 10 mg i.v. during operation. At the end of successful gynecologic laparoscopy, patients were allocated randomly to one of three groups: patients in R Group (n=18) were given 0.75% ropivacaine 3 mg/kg in 200 mL saline; patients in RM Group (n=17) were given meperidine 57

AĞRI

50 mg plus 0.75% ropivacaine 3 mg/kg in 200 mL saline, and patients in C Group (n=18) were given 200 mL saline intraperitoneally through the trocars. The anesthesiologist and the surgeon administering the solutions intraperitoneally through the trocars were not informed about the contents of the solution. Carbondioxide was then evacuated from the peritoneal cavity. Surgical wounds were not infiltrated with local anesthetic solution. Anesthesia was discontinued, and neuromuscular blockade was reversed with 0.05 mg/kg neostigmine and 0.01 mg/kg atropine at the end of surgery. All patients were informed about the visual analog scale (VAS) on the day before operation. Postoperative intra-abdominal pain was assessed both at rest and on coughing at 30 min, 1 h, 2 h, 6 h, 12 h, and 24 h. The patients were asked to rate the severity of pain via VAS ranging from no pain (0 cm) to the worst possible pain (10 cm). A standard postoperative analgesic regimen was used in all patients, with non-steroidal anti-inflammatory drugs and meperidine. During the first 24 h postoperatively, all patients were given (up to every 8 h) diclofenac sodium (Voltaren®, Novartis, Swiss) 75 mg im as necessary (VAS ≥3). Meperidine (Aldolan®, Gerot Pharmazeutika GmbH, Austria) 1 mg/kg i.v. was also given when pain persisted. In the postoperative peri-

od, the time to first analgesic administration and total diclofenac sodium and meperidine requirements were recorded. The presence of postoperative shoulder pain and side effects such as nausea, vomiting, headache, pruritus, urinary retention or shivering were recorded by an independent investigator blinded to the treatment groups. Statistical analyses were performed using SPSS (SPSS for Windows Release 10.0) statistical package. The results are presented as mean ± standard deviation, median (range), or frequencies as appropriate. Statistical analysis was performed with ANOVA and p<0.05 was considered statistically significant. The VAS values were compared between groups by using the Kruskal-Wallis test followed by the Wilcoxon Matched Pairs Rank test. The occurrence of postoperative side effects was compared between groups by using a χ2 test.

Results In the RM Group, one patient who had conversion to open surgery did not complete the study and was excluded. The groups were similar with regard to age, height, weight, ASA classification, and duration of surgery (Table 1). There were no statistically significant differences among the groups regarding

Table 1. Patient characteristics and surgical data Age (year) Weight (kg) Height (cm) ASA (I/II) Duration of surgery (min)

Group R (n= 18)

Group RM (n= 17)

Group C (n= 18)

33.1±7.4 66.5±10.4 161.6±5.2 11/7 92.5±41.1

33.8±6.7 64.1±11.4 163.7±5.4 12/5 98.2±36.5

32.4±4.5 63.2±7.2 162.3±4.8 12/6 100.3±24.5

Group R (n= 18)

Group RM (n= 17)

Group C (n= 18)

2 / 11.1 8 / 44.4 4 / 22.2 4 / 22.2

3 / 16.6 6 / 33.3 3 / 16.6 5 / 27.7

2 / 11.1 8 / 44.4 3 / 16.6 5 / 27.7

Values are mean ± SD. There were no significant differences among groups.

Table 2. Surgical procedures Salpingectomy (n/%) Ovarian cystectomy (n/%) Myomectomy (n/%) LAVH (n/%)

LAVH: Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. There were no significant differences among groups.

NİSAN - APRIL 2012

Intraperitoneal ropivacaine or ropivacaine plus meperidine for laparoscopic gynecological procedures

Table 3. Analgesic requirements

Group R (n= 18)

Group RM (n= 17)

Group C (n= 18)

62.5±28.7 108.3±46.1 4 (22.2%)

35.2±31.5* 88.2±29.4 3 (17.6%)

70.8±17.6 125±62.9 8 (44.4%)

Group R (n= 18)

Group RM (n= 17)

Group C (n= 18)

6 (33.3%) 2 (11.1%) 9 (50%)

7 (38.8%) 2 (11.1%) 10 (59%)

9 (50.%) 3 (16.6%) 11 (61%)

Diclofenac sodium in 1h (mg) Diclofenac sodium in 24h (mg) Meperidine in 24h (n)

Values are mean ±SD or number of patients n (%). * p<0.05, Group RM versus Group R and Group C.

Table 4. Postoperative characteristics and side effects. Nausea Vomiting Shoulder pain

Values are number of patients n (%) or mean ±SD. There were no significant differences among groups in the overall incidence of side effects.

the different types of surgical procedures (Table 2). Pain scores were highest at 30 min after the laparoscopic procedure in all groups. There were no significant differences between the three groups with regard to pain scores (at rest or on coughing) throughout the study period except in the first postoperative hour. In the RM Group, pain scores at rest and on coughing were lower than those in the R and C Groups at postoperative 30 min and 1 h (Figure 1, 2). At the end of the first postoperative hour, the amount of diclofenac sodium required was significantly lower in RM Group than in R and C groups (Table 3) (p <0.05). The total amount of diclofenac sodium consumption in 24 h were similar in all groups

No differences in the incidence of nausea, vomiting and shoulder pain were observed between R Group, RM Group and C Group (p>0.05) (Table 4). There were no cases of shivering, headache, pruritus or urinary retention reported in any of the groups.

Discussion The results of the present study suggest that the IP infiltration of ropivacaine/meperidine was more effective in reducing pain immediately after operative laparoscopy when compared with IP ropivacai-

9 8

Pain scores at rest

Pain scores on coughing

Ropivacaine

Rop/Mep

Control

6 5

3 2

VAS (0-10)

(Table 3). The number of patients receiving meperidine treatment in the postoperative period were similar between groups (Table 3) (p>0.05).

Control

4 3 2 1 0

1 0 30. min

1.h

2.h

4.h

6.h

12.h

24.h

Time after the end of surgery

30. min

1.h

2.h

4.h

6.h

12.h

24.h

Time after the end of surgery

* p<0.05, Group RM versus Group C. † p<0.05, Group C versus Group RM and Group R.

* p<0.05, Group RM versus Group C. † p<0.05, Group C versus Group RM and Group R, ‡ p<0.05, Group R versus Group RM.

Fig. 1. Pain scores at rest in each group at each of the time periods examined. Values are median.

Fig. 2. Pain scores on coughing in each group at each of the time periods examined. Values are median.

NİSAN - APRIL 2012

AÄ&#x17E;RI

ne alone or IP saline, but the effect was not seen beyond one hour. The pain scores and analgesic requirement in the RM Group were lower than those in the R and C groups during the first hour after surgery, but cumulative analgesic consumption in 24 h was similar in all groups. This suggests that, although IP injection of ropivacaine/meperidine has some effect on postoperative pain, it remains a weak analgesic technique. Bisgaard et al.,[18] suggested that pain after laparoscopic cholecystectomy was divided into three components: incisional pain, which dominated over visceral pain, which in turn dominated over shoulder pain. Several investigators have reported that the visceral pain experienced after laparoscopic cholecystectomy can be theoretically blocked by IP infiltration.[19] In the present study, IP infiltration with ropivacaine or ropivacaine plus meperidine was found to ineffective in preventing visceral pain after gynecologic laparoscopy beyond one hour. The results of the present study seem to be in accordance with the findings of Bisgaard et al.,[18] who reported that IP infiltration of local anaesthetics or opioids is ineffective in blocking incisional pain. The efficacy of IP local anaesthetic infiltration has been demonstrated in numerous studies on laparoscopic cholecystectomy, but there is no consensus regarding the dose, concentration, site and manner of administration.[9,10,13,16] Although the IP administration of bupivacaine 50-150 mg was found to be effective in preventing postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy in some studies,[6,20] there are others who reported IP bupivacaine to be inefficient for analgesia after laparoscopic cholecystectomy.[10,21] Scheinin et al.,[21] reported that IP instillation of 0.15% bupivacaine 150 mg at the end of surgery had no effect on pain after laparoscopic cholecystectomy. Joris et al.,[10] investigated the effects of administering 0.125% bupivacaine (80 mL) or saline (80 mL) intraperitoneally at the end of laparoscopic cholecystectomy. The investigators reported IP bupivacaine to be ineffective for treating pain after laparoscopic cholecystectomy. In gynecologic laparoscopy, decreased postoperative pain scores after IP local anesthetic administration have been reported.[8,22,23] Here as well, howe60

ver, the mode of administration lacks standardization, e.g., infiltration on the trajectory of the trocars, infiltration of the uterine tubes, and peritoneal instillation before and after insufflation. Goldstein et al.,[7] reported that the IP instillation of 20 mL of either 0.5% bupivacaine or 0.75% ropivacaine prevented postoperative pain and decreased the need for postoperative analgesia, when compared with placebo in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery. Callesen et al.,[23] combined port site and mesosalpinx infiltration and peritoneal instillation by using 285 mg of ropivacaine (50 mL) in a double-blinded, randomized, placebo-controlled study on 80 patients undergoing laparoscopic tubal sterilization. The investigators demonstrated significant improvement of pain scores over the first 8 h on coughing and during mobilization in the ropivacaine group when compared with the placebo group. In contrast with the studies mentioned above, we used relatively higher volumes of IP infiltration (3 mg/kg ropivacaine in 200 mL saline). Since there is a close relationship between the concentration of a local anaesthetic acting on a nerve and the degree of conduction blockade that occurs, failure of the technique in the present study could be due to the low concentration of ropivacaine. Higher volumes of IP local anaesthetic infiltration have also been used in some studies, such as the study by Maestroni et al.,[24] in which 5 mg/kg ropivacaine in 200 mL saline or placebo was administered intraperitoneally before creation of the pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. The investigators found decreased postoperative pain scores with the preemptive administration of IP ropivacaine when compared with IP saline. In this study, unlike the study by Maestroni et al.,[24] where IP local anesthetic was given preemptively, 3 mg/kg ropivacaine was administered through the trocars into the peritoneal cavity at the end of surgery. The opioid chosen for this study was meperidine, rather than morphine or fentanyl, because of the dual local anesthetic and analgesic properties of meperidine. The effects of meperidine appear to be produced by its actions on two independent pathways: the opioid receptor pathways, which subserve analgesic action, and the sodium channels, which subserve local anesthetic action. These local anesthetic actions appear to be independent of its opioNÄ°SAN - APRIL 2012

Intraperitoneal ropivacaine or ropivacaine plus meperidine for laparoscopic gynecological procedures

id analgesic activity when administered topically in the subarachnoid space, epidurally, or on exposed nerve in experimental studies. After IP administration, meperidine is absorbed from the peritoneal cavity and has a central analgesic action. The speed of absorption and the rapidity of onset of action when administered by this route are uncertain in patients undergoing laparoscopy.[9] Colbert et al.,[9] reported that the combination of IP bupivacaine plus IP meperidine achieved adequate pain relief after laparoscopic tubal ligation. These authors suggested that the observed analgesia was probably produced by the local anesthetic effect of meperidine observed both in vitro and in vivo. In the present study, the lower pain scores and analgesic requirement in the RM Group than those in the R and C Groups during the first hour after surgery suggest that meperidine was effective as an opioid in preventing early postoperative pain.

on of ropivacaine to be 2.2 μg/mL at 2 h after administering 5 mg/kg ropivacaine in 200 mL saline through the IP route in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Labaille et al.,[19] reported no systemic toxicity after the IP administration of 300 mg ropivacaine in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and similar to our study, no plasma concentrations were determined.

Shoulder pain may occur in as many as 63% or as few as 35% of patients undergoing laparoscopic surgery.[3] The prolonged presence of shoulder tip pain suggests excitation of the phrenic nerve. This pain is present often after laparoscopy associated with persistent pnemoperitoneum, sometimes for as long as three days. There is a statistically significant correlation between the width of the gas bubble and pain score, and this can be reduced by aspiration of the gas under the diaphragm, the use of a gas drain or application of local anaesthesia under the diaphgram under direct vision, through an irrigation device or through a sub-phrenic catheter.[3] The incidence of shoulder pain was found to be 50-75% in the present study, where the gas under the diaphragm was repeatedly suctioned.

References

We did not observe any side-effects attributable to the local anesthetic, such as shivering, nausea, dizziness, confusion, seizures or cardiac arryhthmias. The plasma concentrations of local anesthetic were not measured, but the doses of ropivacaine used in our study were lower than those thought to cause systemic toxicity. Some reports have shown the range of mean plasma concentration to be 2.93-3.76 μg/mL after the IP administration of 150-300 mg plain ropivacaine.[19] Maestroni et al.,[24] found the lowest plasma concentration of ropivacaine to be 0.35 μg/ mL at 15 min and the highest plasma concentratiNİSAN - APRIL 2012

In summary, the IP infiltration of 7.5% ropivacaine plus meperidine reduced pain scores and analgesic requirement during the first one hour after gynecologic laparoscopy compared with the IP infiltration of ropivacaine or saline. Although the present study failed to show the efficacy of IP ropivacaine or ropivacaine plus meperidine in preventing postoperative pain beyond one hour, further research is needed to evaluate the timing and the localization of IP analgesia for gynecologic laparoscopy.

1. Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS, Fried G, Taylor B, Wexler MJ, et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini cholecystectomy. The McGill Gallstone Treatment Group. Lancet 1992;340(8828):1116-9. 2. Smith I. Anesthesia for laparoscopy with emphasis on outpatient laparoscopy. Anesthesiol Clin North America 2001;19(1):21-41. 3. Alexander JI. Pain after laparoscopy. Br J Anaesth 1997;79(3):369-78. 4. Mouton WG, Bessell JR, Otten KT, Maddern GJ. Pain after laparoscopy. Surg Endosc 1999;13(5):445-8. 5. Collins KM, Docherty PW, Plantevin OM. Postoperative morbidity following gynaecological outpatient laparoscopy. A reappraisal of the service. Anaesthesia 1984;39(8):819-22. 6. Pasqualucci A, de Angelis V, Contardo R, Colò F, Terrosu G, Donini A, et al. Preemptive analgesia: intraperitoneal local anesthetic in laparoscopic cholecystectomy. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 1996;85(1):11-20. 7. Goldstein A, Grimault P, Henique A, Keller M, Fortin A, Darai E. Preventing postoperative pain by local anesthetic instillation after laparoscopic gynecologic surgery: a placebo-controlled comparison of bupivacaine and ropivacaine. Anesth Analg 2000;91(2):403-7. 8. Narchi P, Benhamou D, Fernandez H. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy. Lancet 1991;338(8782-8783):1569-70. 9. Colbert ST, Moran K, O’Hanlon DM, Chambers F, Moriarty DC, Blunnie WP. An assessment of the value of intraperitoneal meperidine for analgesia postlaparoscopic tubal ligation. Anesth Analg 2000;91(3):667-70. 10. Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995;81(2):379-

AĞRI 84. 11. Raetzell M, Maier C, Schröder D, Wulf H. Intraperitoneal application of bupivacaine during laparoscopic cholecystectomy--risk or benefit? Anesth Analg 1995;81(5):967-72. 12. Stienstra R. The place of ropivacaine in anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg 2003;54(2):141-8. 13. Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S, Sjövall J, Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;78(5):507-14. 14. Schulte-Steinberg H, Weninger E, Jokisch D, Hofstetter B, Misera A, Lange V, et al. Intraperitoneal versus interpleural morphine or bupivacaine for pain after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1995;82(3):634-40. 15. Power I, Brown DT, Wildsmith JA. The effect of fentanyl, meperidine and diamorphine on nerve conduction in vitro. Reg Anesth 1991;16(4):204-8. 16. Armstrong PJ, Morton CP, Nimmo AF. Pethidine has a local anaesthetic action on peripheral nerves in vivo. Addition to prilocaine 0.25% for intravenous regional anaesthesia in volunteers. Anaesthesia 1993;48(5):382-6. 17. Paech MJ, Ilett KF, Hackett LP, Page-Sharp M, Parsons RW. Disposition and clinical outcome after intraperitoneal meperidine and ropivacaine administration during laparoscopic surgery. Anesth Analg 2008;106(1):278-86. 18. Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB, Callesen T, Schulze S,

Kehlet H, et al. Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 1999;89(4):1017-24. 19. Labaille T, Mazoit JX, Paqueron X, Franco D, Benhamou D. The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2002;94(1):100-5. 20. Mraović B, Jurisić T, Kogler-Majeric V, Sustic A. Intraperitoneal bupivacaine for analgesia after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(2):193-6. 21. Scheinin B, Kellokumpu I, Lindgren L, Haglund C, Rosenberg PH. Effect of intraperitoneal bupivacaine on pain after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(2):195-8. 22. Loughney AD, Sarma V, Ryall EA. Intraperitoneal bupivacaine for the relief of pain following day case laparoscopy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):449-51. 23. Callesen T, Hjort D, Mogensen T, Schouenborg L, Nielsen D, Reventlid H, et al. Combined field block and i.p. instillation of ropivacaine for pain management after laparoscopic sterilization. Br J Anaesth 1999;82(4):586-90. 24. Maestroni U, Sortini D, Devito C, Pour Morad Kohan Brunaldi F, Anania G, Pavanelli L, et al. A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16(9):1336-40.

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI 2012;24(2):63-68

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2012.71501

The efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol with patient controlled analgesia technique in post-laparoscopic cholecystectomy pain treatment Laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrı tedavisinde hasta kontrollü analjezi yönteminde tramadole deksketoprofen trometamol eklenmesinin etkinliği Perihan EKMEKÇİ,1 Züleyha KAZAK BENGİSUN,1 Baturay Kansu KAZBEK,1 Salih Erpulat ÖZİŞ,2 Huri TAŞTAN,1 Arif Hikmet SÜER1

Summary

Objectives: Pain treatment in laparoscopic cholecystectomy, which is performed in increasing numbers as an ambulatory procedure, is an important issue.Although laparoscopic cholecystectomy is regarded as an ambulatory procedure, patients are often hospitalized due to pain and this increases opioid consumption and side effects caused by opioids. This study aims at evaluating the efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol with patient controlled analgesia (PCA) in postlaparoscopic cholecystectomy pain treatment. Methods: 40 patients in ASA I-II risk groups aged between 18-65 years were enrolled in the study and were randomized using closed envelope method. In Group TD 600 mg tramadol and 100 mg dexketoprofen trometamol, in Group T 600 mg tramadol was added to 100 ml 0.9% normal saline for PCA. 8 mg lornoxicam iv was given if VAS >40 in the postoperative period. Results: There was no statistically significant difference in terms of adverse effects (hypotension, bradycardia, sedation) but in Group T 4 patients complained of nausea and 3 complained of vomiting. Opioid consumption was lower and patient satisfaction was higher in group TD. Conclusion: This study has shown that adding dexketoprofen trometamol to tramadol in patient controlled analgesia following laparoscopic cholecystectomy lowers VAS scores, increases patient satisfaction and decreases opioid consumption. Key words: Dexketoprofen trometamol; laparoscopic cholecystectomy; patient controlled analgesia; postoperative pain.

Özet

Amaç: Giderek artan sayıda yapılan günübirlik bir cerrahi girişim olan laparoskopik kolesistektomide ağrı tedavisi önemli bir sorundur. Her ne kadar laparoskopik cerrahi günübirlik bir girişim olarak kabul edilse de, hastalar sıklıkla ağrı nedeniyle hospitalize edilmekte ve bu da opioid tüketimini ve opioidlerin sebep olduğu yan etkileri arttırmaktadır. Bu çalışmanın amacı, laparoskopik kolesistektomi sonrasında ağrı tedavisi için hasta kontrollü analjezi (PCA) yönteminde tramadole deksketoprofen trometamol eklenmesinin etkinliğini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 18-65 yaşları arasında ASA I-II risk grubundan 40 hasta alındı ve kapalı zarf yöntemi ile randomize edildi. Grup TD’de 600 mg tramadol ve 100 mg deksketoprofen, Grup T’de ise 600 mg tramadol 100 ml %0.9 normal saline eklenerek PCA hazırlandı. Postoperatif dönemde VAS >40 olması durumunda 8 mg lornoksikam iv verildi. Bulgular: Yan etki profili açısından (hipotansiyon, bradikardi, sedasyon) iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu, fakat Grup T’de 4 hasta bulantıdan, 3 hasta ise kusmadan yakındı. Grup TD’de opioid tüketimi daha düşük ve hasta memnuniyeti daha yüksekti. Sonuç: Bu çalışma laparoskopik kolesistektomi sonrasında tramadole deksketoprofen trometamol eklenmesinin hasta kontrollü analjezi yönteminde VAS skorlarını düşürdüğünü, hasta memnuniyetini arttırdığını ve opioid tüketimini azalttığını göstermiştir. Anahtar sözcükler: Deksketoprofen trometamol; laparoskopik kolesistektomi; hasta kontrollü analjezi; postoperatif ağrı.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2General Surgery, Ufuk University Faculty of Medicine, Dr. Rıdvan Ege Hospital, Ankara, Turkey Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Rıdvan Ege Hastanesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara Submitted (Başvuru tarihi) 05.08.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 01.14.2011

Correspondence (İletişim): Perihan Ekmekçi M.D. Konya Yolu, Mevlana Blv. No: 86/88, 06520 Balgat, Ankara, Turkey Tel: +90 - 312 - 204 40 98 e-mail (e-posta): erdogduperi@gmail.com

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI

Introduction Pain treatment in laparoscopic cholecystectomy, which is performed in increasing numbers as an ambulatory procedure, is an important issue.[1] Nonsteroid antiinflammatory drugs (NSAIDs) are often utilized in postoperative analgesia because they have analgesic effects comparable to opioids but lack the adverse effects of opioids. NSAIDs are a wide group of agents which have analgesic, antipyretic and antiinflammatory properties. The mechanism of action of these drugs is the inhibition of cyclo-oxygenase (COX) enzyme family which is responsible of prostaglandin synthesis.[2] Dexketoprofen is the S(+) enantiomer of ketoprofen, which is a COX-1 and COX-2 inhibitor arylpropyonic acid.[3] Recently there is a trend to synthetise the enantiomers of various drugs which give these agents a more controlled profile and minimize their adverse effects.[3,4] Studies conducted on patients with acute and chronic pain have shown that oral dexketoprofen has a high analgesic activity and tolerability.[5,6] Previous studies have compared equivalent doses of racemic ketoprofen and dexketoprofen.[6,7] Although laparoscopic cholecystectomy is regarded as an ambulatory procedure, patients are often hospitalized due to pain[8] and this increases opioid consumption and side effects caused by opioids. Combination of NSAIDs with opioids decrease the incidence of respiratory depression and over sedation while increasing cooperation and mobility and recovery of intestinal function faster.[9] Although intravenous dexketoprofen trometamol has been used in acute postoperative pain treatment[10,11] there are not enough studies on opioid and dexketoprofen trometamol combination in patient controlled analgesia technique. The primary endpoint of this study was to inves-

tigate the effect of adding intravenous dexketoprofen trometamol to tramadol on postoperative VAS scores in postoperative laparoscopic cholecystectomy pain. The secondary endpoint was to investigate the effect of this combination on the postoperative patient satisfaction, opioid consumption and side effects related to opioids.

Materials and Methods After obtaining the approval of Ufuk University ethical committee, 40 patients in ASA I-II risk groups aged between 18-65 years were enrolled in the study and were randomized using closed envelope method. Written consent forms were obtained from all patients. Exclusion criteria were morbid obesity, NSAID allergy, existence of serious hepatic, renal and gastric disease, usage of sedatives or anxiolytics in the previous month, alcohol abuse and usage of NSAIDs or any analgesics 12 hours prior to the study (24 hours for long-acting NSAIDs). Upon arrival to the operating room, heart rate, systolic, diastolic and mean arterial pressures were measured and ECG and pulse oxymeter monitorization were performed. All patients were premedicated using midazolam (Dormicum®, 5 mg / 5 ml, F. HofmannLa Roche, Fontenay, France) (iv) 0.03 mg/kg 10 minutes prior to induction. 50 mg dexketoprofen trometamol and 50 mg tramadol were given intravenously before the induction. Propofol (Propofol-® Lipuro 1%, 10 mg/ml B. Braun, Melsungen, Germany) 3 mg/kg, rocuronium (Esmeron® 50 mg/ 5 ml, Schering-Plough, Organon Oss, Holland) 0.6 mg/kg and 50 mg ranitidine (Ulcuran® 50 mg/ 2 ml, Mefar Pharmaceuticals, Istanbul, Turkey) were used for induction. For maintenance sevoflurane (Sevorane®, Abbott Laboratories, England) 2-3% and 50% O2-air mixture was used. Heart rates and

Table 1. Demographical data Age (years) Height (cm) Weight (kg) Gender (F/M) Surgery time (min) Time to extubation (min)

Group TD (n=20)

Group T (n=20)

48.3±15.2 78.8±13.9 167.5±7.4 13/7 (65%; 35%) 67.8±30.9 5.0±3.4

51.7±13.4 77.8±12.6 168.7±10.3 11/9 (55%; 45%) 61.5±41.5 3.6±2.3

0.458 0.803 0.675 0.747 0.590 0.201

NİSAN - APRIL 2012

The efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol

Table 2. Demand values (Average±Standard Deviation [Median]) Po 2nd hour Po 4th hour Po 6th hour Po 12th hour Po 24th hour

Group

2.7±2.9 (2) 4.1±3.4 (4) 5.1±3.7 (5) 6.7±4.0 (7) 8.6±5.5 (8.5)

4.7±3.1 (3) 6.2±3.2 (5) 8.0±3.5 (7) 9.8±3.8 (9) 11.9±4.3 (11)

0.023 0.020 0.017 0.023 0.038

Values are the number of bolus demands made by the patient.

centage. Difference in numerical variables among groups was evaluated using t test or Mann-Whitney test depending on distribution of variables, chisquare test was used to evaluate the difference in qualitative differences. Changes in heart rate and mean arterial pressure values were evaluated using variance analysis. Mann-Whitney test was used to evaluate the difference between groups in VAS, demand and delivery values and intergroup changes were evaluated using Friedman test. Statistical significance was set as p=0.05. VAS values were used to calculate the sample size. The number of patients necessary to find a difference of 1.8 units was determined to be 20. When calculating the sample size, level of uncertainty (α) was set as 0.05 and power (1-ß) was set as 0.80.

Results A total of 44 patients were enrolled to the study but 3 were excluded because of switching to laparotomy 5 4.5 4

NİSAN - APRIL 2012

* *

2.5 2

Group TD Group T

1.5

1 0.5 0

For statistical analysis SPSS for Windows version 15.0 was used. Numerical variables were shown using average, standard deviation, median and qualitative variables were shown using numbers and per-

3.5 VAS

mean arterial pressures were recorded before intubation and 1, 5, 10, 20, 30, 45, 60 and 90 minutes after intubation. Heart rate and mean arterial pressures were recorded at the end of surgery and 20, 40, 60 minutes after the end of surgery, visual analogue score (VAS), adverse effects caused by study drugs (nausea, vomiting, pruritus, hypotension, hypertension, bradycardia, tachycardia and sedation) in the 2, 4, 6, 12 and 24 hours after start of patient controlled analgesia (PCA) and demand, delivery and total consumption values were recorded. Patient satisfaction was measured using Likert scale[12] at the end of the 24th hour (1: Completely comfortable, 2: Very comfortable, 3: Slight discomfort, 4: Painful 5: Very painful). Sedation was measured using the Ramsey sedation scale (1: Anxious, restless or both, 6: No response to stimulus). In Group TD 600 mg tramadol (Contramal® 100 mg / 2 ml, Abdi İbrahim, Istanbul, Turkey) and 100 mg dexketoprofen trometamol (Arveles®, A. Menarini International, Florence, Italy), in Group T 600 mg tramadol was added to 100 ml 0.9% normal saline for PCA. In both groups PCA was set to 3 ml bolus, 15 minutes lock out time and 15 ml 4 hours limit. 8 mg lornoxicam (Xefo®, 8 mg, Nycomed, Denmark) iv was given if VAS >40 in the postoperative period. 50 mg ranitidin iv was given if the patient complained of gastrointestinal discomfort and 8 mg ondansetron iv was given if the patient complained of nausea. PCA was stopped at the 24th hour of the study.

Po 2

Po 4

Po 6

Po 12

Po 24

Group TD: Tramadol + Dexketoprofen trometamol; Group T: Tramadol, ES: End of surgery; Po: Postoperative; * p<0.005.

Fig. 1.

VAS scores.

AĞRI

Table 3. Delivery values (Average±Standard Deviation [Median]) Po 2nd hour Po 4th hour Po 6th hour Po 12th hour Po 24th hour Total opioid consumption (mg) Additional analgesics

Group

1.7±1.5 (2) 2.7±1.7 (2.5) 3.5±2.1 (4) 4.6±2.4 (4.5) 5.8±3.5 (6) 104.4±63 7/13 (35%; 65%)

2.5±0.9 (2) 4.4±2.1 (4) 5.6±2.6 (4.5) 6.6±2.9 (6) 8.1±3.2 (8) 145±57.6 9/11 (45%; 55%)

0.035 0.018 0.026 0.028 0.026 0.040 0.747

Values are the number of boluses delivered to the patient.

and 1 was excluded due to difficulty in cooperation and the study was completed with 40 patients. There was no statistically significant difference in demographical data between patient groups (Table 1). There was no difference between vital signs in the intraoperative period (heart rate, mean arterial pressure). VAS was higher in Group T (p<0.005) (Figure 1). VAS values were higher in Group T compared to Group TD at all intervals. Demand and delivery in Group TD was lower than in Group T on 2, 4, 6, 12 and 24th hours (Table 2 and Table 3). Four patients were “painful” and two patients in Group T were “very painful”. 9 patients in Group T and 7 patients in Group TD needed additional analgesics. There was no statistically significant difference in terms of adverse effects (hypotension, bradycardia, sedation) but in Group T 4 patients complained of nausea and 3 complained of vomiting. The total opioid consumption was calculated by multiplying the number of deliveries at the end of the 24th hour by the number of boluses (one bolus is 3 ml and Table 4. Patient satisfaction (Likert scale)

Group

Patient satisfaction, n (%)

Completely comfortable Quite comfortable Slight discomfort Painful Very painful

14 5 1 0 0

9 2 3 4 2

0.019

18 mg tramadol). The total opioid consumption in Group T was 145 mg, in Group TD was 104.4 mg (p=0.040, average values, Table 3). Overall patient satisfaction was significantly higher in Group TD (Table 4). There was no difference between groups in terms of additional analgesic requirement.

Discussion NSAIDs are a group of drugs which find a wider area of utilization in the multimodal treatment of postoperative pain. In a study which evaluated 60 abdominal hysterectomy patients, oral rofecoxib 50 mg lowered postoperative tramadol PCA consumption and VAS scores.[13] The results of this study which evaluates adding dexketoprofen trometamol to tramadol show that total opioid consumption, VAS values were significantly lower while patient satisfaction was higher in the dexketoprofen trometamol group. Laparoscopic cholecystectomy causes moderate to severe pain in the postoperative period. The intensity of pain after the procedure depends on the residual gas volume, pressure caused by the pneumoperitoneum and the speed of insuflation.[14] In order to eliminate all these variables the procedure was performed by the same surgical team in similar durations. NSAIDs have been used for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy as a sole agent, Wilson et al. have shown that diclofenac effectively lowers postlaparoscopic cholecystectomy pain, similarly Liu et al reported that preoperative 30 mg intravenous ketorolac decreased analgesic requirements afNİSAN - APRIL 2012

The efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol

ter laparoscopic cholecystectomy.[15,16] However, it has been shown that their combination with opioids provide more effective pain control[17] and reduces opioid consumption and associated side effects as the results of a study by Iohom et al., which was conducted on 30 total hip arthroplasty patients and 25 mg dexketoprofen was used transdermally 24 hours before and 48 hours after the surgery suggests.[18] Similarly, in this study, addition of dexketoprofen trometamol to tramadol has significantly decreased VAS scores in the postoperative period which is the primary endpoint. As a result, opioid consumption was lower and patient satisfaction was higher in the dexketoprofen trometamol group which was the secondary endpoint of this study. The incidence of side effects was lower in group TD, although it is not statistically significant, this may be clinically relevant, which was also a secondary endpoint. Currently there is a trend to investigate the pure enantiomeric forms of racemic drugs in order to obtain the desired effect in lower doses and to reduce the incidence of side effects. Ketoprofen, (+-)(R,S)-2-(3- benzoilphenyl) propionic acid, is a chiral 2-arylpropionic acid derivative with nonsteroid antiinflammatory effects. Dexketoprofen trometamol, which is a water soluble S(+)-enantiomere of ketoprofen, has a faster onset, lower gastrointestinal side effect profile and higher potency compared to the racemic compund.[3] On the other hand, R(-) ketoprofen has a lower COX inhibition effect and a prostaglandin independent ulcer formation effect.[19] There are numerous studies in literature where oral and intravenous dexketoprofen trometamol has been used in postoperative pain treatment. Iohom et al. have investigated the effect of preemptive oral dexketoprofen trometamol and placebo on opioid consumption and shown that dexketoprofen trometamol lowers both opioid consumption and side effects caused by opioids significantly.[18] Hanna et al. have investigated the effect of intramuscular dexketoprofen, ketoprofen and placebo on postoperative pain treatment after major orthopedic surgery and shown that 50 mg intramuscular dexketoprofen provides adequate analgesia and lowers morphine consumption.[20] In a multi-center study in which 25 and 50 mg intravenous dexketoprofen bolus and 2 g intravenous dipyrone is compared in NİSAN - APRIL 2012

acute renal colic patients, Sanchez-Carpena et al. have shown that dexketoprofen is equally effective and safe as dipyrone and additionally has a faster onset of action.[11] In a study conducted on 210 patients for dental surgery, dexketoprofen 12.5 mg, 25 mg and 50 mg has been compared with ketoprofen 50 mg in dental pain and has been shown to have a similar analgesic efficacy but a faster onset of action.[6] Similar results have been obtained in patients with primary dysmenorrhea where oral dexketoprofen 12.5 and 25 mg was compared with ketoprofen 50 mg.[7] A new form of dexketoprofen suitable for parenteral usage has been developed recently and has ben shown to be effective in various pain scenarios such as renal colic where dexketoprofen 25 mg and 50 mg intramuscular was compared with dipyrone 2 g intramuscular for the treatment of renal colic by Sanchez-Carpena et al.[21] However, there is not sufficient data on usage of dexketoprofen trometamol for postoperative pain control using patient controlled analgesia method. In this context, dexketoprofen trometamol appears to be promising in pain treatment after laparoscopic cholecystectomy. Joris et al. have defined the pain experience after laparoscopic cholecystectomy as visceral, abdominal wall and pain referring to shoulder and have stated that in the postoperative first day, visceral pain is more discomfortable than abdominal wall pain. In the mentioned study, they compared intraperitoneal bupivacaine with saline and found that intraperitoneal bupivacaine is not effective for treating postlaparoscopic cholecystectomy pain.[22] The pain control method utilized in this study aims to control the incisional pain rather than visceral pain. In a study conducted by Ure et al., the most intensive pain was in the right upper quadrant and port entry sites in the first 24 hours following the procedure. [23] The pain type in this study is in accordance with the observations made by Ure et al. Additionally, the preemptive efficacy of NSAIDs[16] and tramadol[24] is well known and have been used in this study. The fact that four patients were “painful” and two patients were “very painful” in Group T has been linked to the length of surgery and extent of tissue 67

AĞRI

trauma caused by surgery. These patients were given tramadol boluses and additional analgesics. Nausea was observed in 4 patients and vomiting was observed in 3 patients in Group T. The fact that nausea and vomiting were observed only in Group T can be caused by the higher opioid consumption. The sample size of this study was calculated to evaluate the difference in VAS scores, for evaluating nausea/vomiting a bigger sample size can be necessary. In conclusion, dexketoprofen trometamol added to opioids for postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy lowers VAS scores, decreases opioid and additional analgesic requirements and increases patient satisfaction. Using dexketoprofen trometamol as a sole agent in patient controlled analgesia rather than a combination with opioids may help avoid the adverse effects of opioids. Further studies may focus on using dexketoprofen trometamol in different settings such as thoracotomy or major abdominal surgery.

References 1. Kocaayan E, Ozkardeşler S, Ozzeybek D, Bayindir S, Akan M. Comparison of effects of preoperatively administered lornoxicam and tenoxicam on morphine consumption after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Anaesthesiol 2007;24(8):714-9. 2. Ferreira SH, Vane JR. New aspects of the mode of action of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Annu Rev Pharmacol 1974; 14: 57-73 3. Mauleón D, Artigas R, García ML, Carganico G. Preclinical and clinical development of dexketoprofen. Drugs 1996;52 Suppl 5:24-46. 4. Caldwell J, Hutt AJ, Fournel-Gigleux S. The metabolic chiral inversion and dispositional enantioselectivity of the 2-arylpropionic acids and their biological consequences. Biochem Pharmacol 1988;37(1):105-14. 5. Zapata A, Marenco JL, Horas M, Pérez M, Torres F, Navarro FJ, et al. A multicentre, randomised, double-blind study to compare the efficacy and tolerability of dexketoprofen trometamol versus diclofenac in the symptomatic treatment of knee osteoarthritis. Clin Drug Invest 2000;19(10):247-56. 6. McGurk M, Robinson P, Rajayogeswaran V, De Luca M, Casini A, Artigas R, et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain. J Clin Pharmacol 1998;38(12 Suppl):46-54. 7. Ezcurdia M, Cortejoso FJ, Lanzón R, Ugalde FJ, Herruzo A, Artigas R, et al. Comparison of the efficacy and tolerability of dexketoprofen and ketoprofen in the treatment of primary dysmenorrhea. J Clin Pharmacol 1998;38(12 Suppl):65-73. 8. Berggren U, Gordh T, Grama D, Haglund U, Rastad J, Arvidsson D. Laparoscopic versus open cholecystectomy: hospitalization, sick leave, analgesia and trauma responses. Br J Surg

1994;81(9):1362-5. 9. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362(9399):1921-8. 10. Zippel H, Wagenitz A. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: A multicentre, double-blind, randomised, parallel-group clinical trial. Clin Drug Investig 2006;26(9):51728. 11. Sánchez-Carpena J, Domínguez-Hervella F, García I, Gene E, Bugarín R, Martín A, et al. Comparison of intravenous dexketoprofen and dipyrone in acute renal colic. Eur J Clin Pharmacol 2007;63(8):751-60. 12. Likert R. Scaling: a sourcebook for behavioral scientists. Chicago: Aldine; 1974. 13. Karamanlioğlu B, Turan A, Memiş D, Türe M. Preoperative oral rofecoxib reduces postoperative pain and tramadol consumption in patients after abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2004;98(4):1039-43. 14. Wills VL, Hunt DR. Pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2000;87(3):273-84. 15. Wilson YG, Rhodes M, Ahmed R, Daugherty M, Cawthorn SJ, Armstrong CP. Intramuscular diclofenac sodium for postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy: a randomised, controlled trial. Surg Laparosc Endosc 1994;4(5):340-4. 16. Liu J, Ding Y, White PF, Feinstein R, Shear JM. Effects of ketorolac on postoperative analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1993;76(5):1061-6. 17. Bisgaard T, Kehlet H, Rosenberg J. Pain and convalescence after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg 2001;167(2):8496. 18. Iohom G, Walsh M, Higgins G, Shorten G. Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasty. Br J Anaesth 2002;88(4):520-6. 19. Jamali F, Brocks DR. Clinical pharmacokinetics of ketoprofen and its enantiomers. Clin Pharmacokinet 1990;19(3):197217. 20. Hanna MH, Elliott KM, Stuart-Taylor ME, Roberts DR, Buggy D, Arthurs GJ. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol 2003;55(2):126-33. 21. Sánchez-Carpena J, Domínguez-Hervella F, García I, Gene E, Bugarín R, Martín A, Tomás-Vecina S, García D, Serrano JA, Roman A, Mariné M, Mosteiro ML. Comparison of dexketoprofen trometamol and dipyrone in the treatment of renal colic. Clin Drug Invest 2003;23:139-52. 22. Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995;81(2):37984. 23. Ure BM, Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Lefering R, Neugebauer E. Pain after laparoscopic cholecystectomy. Intensity and localization of pain and analysis of predictors in preoperative symptoms and intraoperative events. Surg Endosc 1994;8(2):90-6. 24. Ilias W, Jansen M. Pain control after hysterectomy: an observer-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol. Br J Clin Pract 1996;50(4):197-202.

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI 2012;24(2):69-76

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.83723

Kadınların diş, karın ve kulak ağrısı olan çocuklarına yaklaşımları Women’ approach to child that teeth, abdomen and earache Emine EFE,1 Selma ÖNCEL,1 Mualla YILMAZ2

Özet

Amaç: Bu araştırma, kadınların karın, diş ve kulak ağrısında çocuklarına yaptıkları uygulamaları belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapıldı. Gereç ve Yöntem: Mart-Mayıs 2004 tarihleri arasında Antalya’da bulunan 6 no’lu sağlık ocağı bölgesinde oturan kadınlar örnekleme alındı. Veri toplama aracı olarak araştırmacılar tarafından hazırlanan anket formu kullanıldı. Kadınların %29.2’sinin karnı ağrıdığı zaman evde hazırladıkları karışımları çocuklarının karnına ve ayak tabanına sürdükleri, %30.3’ünün çocukların ağrıyan kulağına anne sütü damlattıkları, %38.9’unun çocukların ağrıyan dişlerine aspirin koyduğu, tuz, limon tuzu vb. uygulamaları yaptıkları belirlendi. Bulgular: Çalışmamızda, kadınların çoğunluğunun karın, diş ve kulak ağrısı durumunda çocuklarına hatalı uygulamalar yaptıkları görülmektedir. Kadınların eğitim durumu ve yaşlarının geleneksel uygulama yapma sıklığını etkilediği belirlenmiştir. Sonuç: Çalışma sonucunda kadınlara çocuk bakımı, sık görülen sağlık sorunları ve yanlış uygulamalar konularında hemşireler tarafından eğitimler yapılması önerilebilir. Anahtar sözcükler: Ağrı/diş/karın/kulak; geleneksel yöntemler; hemşire; sağlık profesyoneli; tamamlayıcı/alternatif yöntemler.

Summary

Objectives: This study was conducted to determine women’s about attitudes child’s teeth, abdomen and ear ache. Methods: Those who had lived in Antalya that 6 number primary health care center between March-May 2004 were enrolled in the study. As data collecting tools. A questionnaire prepared by the authors. This study was determined that 29.2 % of the mothers carried out mixture who had prepared at home to child’s abdomen and foot base; 30.3 % were to put breast milk childs’ ear; 38.9 % were placed aspirin, salt and salts of lemon to childs’ teeth ache. Results: The majority of the women make a wrong practices child that teeth, abdomen and ear ache. This traditional practice effecting factors were the women’s educational status and age. Conclusion: The results of the study that education about child care, common health problems and incorrect applications shoud be given to women by nurse. Key words: Ache/teeth/abdomen/ear; traditional methods; nurse; complementary/alternative medicine.

Akdeniz Üniversitesi, Antalya Sağlık Yüksekokulu, Antalya; Mersin Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Mersin 1 Akdeniz University, Antalya Health School, Antalya; 2 Mersin University, Health School, Mersin, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 22.07.2009

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 12.10.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Emine Efe. Akdeniz Üniversitesi Antalya Sağlık Yüksekokulu, 07058, Antalya, Turkey. Tel: +90 - 242 - 226 14 69 e-posta (e-mail): eefe@akdeniz.edu.tr

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI

Giriş Çocukluk döneminde en sık rastlanan rahatsızlıkların başında ağrı gelmektedir. Ağrı, mevcut veya potansiyel doku harabiyetine bağlı, nahoş, duyusal ve emosyonel bir yaşantıdır. Ağrı, çok farklı nitelik ve şiddette ortaya çıkabilen subjektif bir deneyimdir. Çocukluk döneminde yaşanan ağrılardan bazıları karın, diş ve kulak ağrısıdır. Aileler ağrı ile baş etmek için çeşitli yollara başvurmaktadırlar. Hem sağlığı koruma hem de sağlık sorunlarının çözümü konusunda son yıllarda gelişmiş ülkelerde de modern tıp dışındaki yollara başvurma düzeyinde bir artış gözlemlenmektedir. Bu yollar genel olarak tamamlayıcı veya alternatif tıp (TAT) olarak isimlendirilmektedir.[1-3] TAT yöntemleri hakkındaki bilgiler büyük ölçüde kitle iletişim araçlarından ve bu tedavileri kullanan tanıdıklardan elde edinilmektedir. Alt sosyoekonomik düzeydeki kişilerin bitkisel tedaviyi “bir süre” kullanmaları bazı bitkilerin tüketiminin “moda” haline gelmesiyle açıklanabilir.[2] Anne-babaları TAT kullanımına yönelten pozitif etmenler şunlardır; anne-babaların TAT yöntemlerinin etkin ve güvenilir olduğunu düşünmeleri, TAT yöntemlerinin tinsel boyutunun olması, bu tür tedavilerde hastanın aktif bir rol alabilmesi, anne-babalarda tedavi üstünde kontrol kurma hissini oluşturması, sosyo-ekonomik kültürel düzeyin düşük olması, TAT şekillerinin çoğunun invazif olmaması, yeterli hasta-terapist ilişkisi sağlaması, tedavi uygulayıcılarının hastaya çok zaman ayırması, tamamlayıcı ve alternatif tedavilerin kolay kabul görmesidir.[1,4-6] Ağrı çocuğu olan ailelere kaygı ve endişe yaşatmaktadır. Aileler sağlık kurumuna başvurmadan önce, çocuklarının ağrısını azaltmak için bildikleri/duydukları ya da gördükleri çeşitli yöntemleri uygulamaktadırlar. Ailelerin yaptıkları bu uygulamalar farkında olmadan çocuğun sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Jintrawet ve Harrigan[7] yapmış oldukları çalışmada, kadınların büyük çoğunluğunun çocukları hasta olduğunda ilk olarak geleneksel yöntemleri uyguladıklarını, çocukları iyileşmediğinde hastaneye baş70

vurduklarını bildirmişlerdir. Sawni ve ark.,[8] ailelerin alternatif tedavileri kullandıklarını belirtmişlerdir. Martinez[9] çalışmasında, anne ve bebek bakımında geleneksel yöntemlerin kırsal alanlarda sık kullanıldığını göstermiştir. Vlieger ve ark.[10] çalışmalarında, pediatri gastroenteroloji kliniğine başvuran çocukların %37.6’sında tamamlayıcı/alternatif tedavi kullanıldığını bildirmişlerdir. Sikand, Schubiner ve Thomas[11] yapmış oldukları çalışmada, 5 yaş altı çocuğu olan annelerin %41’inin çocuklarına tamamlayıcı /alternatif tedavi uyguladıklarını belirtmişlerdir. Hemşireler hasta/sağlıklı çocuklar ve onların annebabaları ile yüz yüze iletişime girdikleri için sağlık bakım gereksinimlerini ve sağlık bakım uygulamalarını daha kolay saptayabilme olanağına sahiptirler. Hemşirelerin toplumda TAT kullanımının yaygın olduğunu bilmeleri ve bu uygulamalar konusunda anne-babalarla sağlık çalışanları arasında iletişimi sağlamaları önemli ve gereklidir.[5] Toplumla birebir iletişim içerisinde olan hemşirelerin toplumun yaptığı uygulamaları tanımaları, bireylerin sağlık davranışlarını etkileyecek kültürel özellikleri bilmeleri, verecekleri hizmetin etkinliği açısından büyük öneme sahiptir. Hemşirelerin temel sorumluluklarından birisi çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen yanlış uygulamaları saptamak, sağlıklı yaşam biçimi davranışlarını öğretmek ve olumlu davranışlar kazandırmaktır. Çocuklarda karın, diş ve kulak ağrısı yaygın olarak görülmektedir. Literatürde kronik hastalığı olan çocuklarda (astım, kistik fibröz, artrit, kanser vb.) TAT uygulamalarına yönelik yapılan çalışmalar çok fazla olmasına rağmen, karın, diş ve kulak ağrısı olan çocuklarda kullanılan TAT uygulamalarının neler olduğunu gösteren çalışma yok denecek kadar azdır. Bu bağlamda, hemşirelerin kadınların diş, karın ve kulak ağrısı olan çocuklarına yönelik yaptıkları uygulamaları bilmeleri, çocuklara ve ailelerine holistik yaklaşım göstererek bu hatalı uygulamaları düzeltmeleri önemlidir. Bu araştırma, kadınların karın, diş ve kulak ağrısında çocuklarına yaptıkları uygulamaları belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır. NİSAN - APRIL 2012

Kadınların diş, karın ve kulak ağrısı olan çocuklarına yaklaşımları

Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı nitelikte olan araştırma Mart-Mayıs 2004 tarihleri arasında Antalya merkezde bulunan 6 no’lu sağlık ocağı bölgesinde yapıldı. Araştırmanın örneklemini, 6 no’lu sağlık ocağı bölgesinde oturan, çocuğu olan, araştırmaya katılmayı kabul eden 512 kadın oluşturdu. Çalışmanın yapılabilmesi için gerekli yasal izinler alındı. Uygulama öncesi kadınlara çalışma hakkında bilgi verilerek sözlü izinleri alındı. Veriler araştırmacılar tarafından ilgili literatür incelenerek geliştirilen anket formu ile, yüz yüze görüşme yöntemiyle elde edildi. Formun birinci bölümünde ailelerin sosyo-demografik özellikleri ile ilgili 7, ikinci bölümünde ise kadınların karın, diş ve kulak ağrısı olan çocuğa yaklaşımları ile ilgili açık uçlu 6 soru yer aldı. Veriler “SPSS for Windows 10.0” paket programında sayı, yüzdelik ve ki-kare analizleri yapılarak değerlendirildi. p<0.05 ve 0.001 değerleri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Bu çalışmaya çocuğu olan 512 kadın katıldı. Kadınların çoğunluğu (%94.7) ev hanımı idi, yaş ortalaması 38.87±12.40 yıldı. Kadınların %33.0’ünün 2 çocuğu olduğu ve %74.6’sının sosyal güvencesi olduğu belirlendi. Kadınların çoğunluğunun (%73.9) uzun süredir şehirde yaşadıkları saptandı. Ayrıca, kadınların %48.4’ünün Antalya’nın yerlisi olduğu, %16.2’sinin Akdeniz bölgesinin Antalya dışındaki diğer şehirlerden ve %12.5’inin İç Anadolu bölgesinin diğer şehirlerinden göç ettiği belirlendi (Tablo 1). Kadınların karın ağrısı olan çocuklarına yaptıkları uygulamalar Tablo 2’de özetlendi. Çalışmaya katılan kadınların %29.2’sinin karınları ağrıdığı zaman, evde hazırladıkları karışımları (alkol, katran, zeytinyağı, viks, kekik yağı, elma yağı, gül yağı, aspirin, yoğurt, ekmek, hamur, çörek otu, soğan, yumurta, oğlan otu, sabun) çocuklarının karnına ve ayak tabanına sürdükleri belirlendi. Ayrıca, kadınların %23.6’sının karın ağrısı durumunda çocuklarını herhangi bir sağlık kuruluşuna götürdükleri saptandı. NİSAN - APRIL 2012

Kadınların eğitim durumuna göre, karın ağrısı durumunda çocuklarının karnına değişik karışımlar sürme arasında anlamlı bir fark olduğu belirlendi (χ2=23.26, p<0.000). Bunun yanı sıra, kadınların eğitim durumuna göre çocuklarını sağlık kurumuTablo 1. Kadınların sosyo-demoğrafik özellikleri Özellikler

Sayı

Yaş grubu (yaş) ≤24 57 25-29 83 30-34 69 35-39 81 40-44 62 45-49 55 50 + 105 Eğitim durumu Okuryazar değil 123 Okuryazar 58 İlkokul 261 Ortaokul 39 Lise ve üzeri 31 Çalışma durumu Çalışan 27 Çalışmayan 485 Sağlık güvencesi Var 382 Yok 130 Çocuk sayısı Bir 86 İki 169 Üç 122 Dört ve üzeri 135 En uzun süre yaşanılan yer Köy 79 İlçe 55 Şehir 378 Antalya’ya göç edilen bölge Antalya’lı 238 Akdeniz Bölgesi’nden 83 İç Anadolu Bölgesi’nden 64 Marmara Bölgesi’nden 40 Doğu Anadolu Bölgesi’nden 38 Karadeniz Bölgesi’nden 14 Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nden 13 Ege Bölgesi’nden 12

Yüzde 11.1 16.2 13.5 15.8 12.1 10.7 20.5 24.0 11.3 51.0 7.6 6.0 5.3 94.7 74.6 25.4 16.8 33.0 23.8 26.5 15.4 10.7 73.9 48.4 16.2 12.5 7.8 7.3 2.3 2.3 2.2

AĞRI

Tablo 2. Kadınların karın ağrısına yönelik yaptıkları uygulamalar Karın ağrısı ile ilgili uygulamalar Hiçbir şey yapmama, geçmesini bekleme Ağrı kesici verme (şurup, damla, aspirin, gripin vb.) Kuru-sıcak uygulamalar yapma (kiremitle ısıtma, üst üste giydirme vb.) Karına ve ayak altına değişik karışımlar sürme (alkol, katran, zeytin yağı, viks, kekik, elma, gül yağı ile ovma ve sürme, yoğurt, ekmek, hamur, çörek otu, yumurta, oğlan otu, sabun vb. maddelerle ile ovma, sürme, yedirme), göbeği çektirme, karına yakı vurma vb. Karına-sırta masaj yapma Bir sağlık kuruluşuna gitme Sıcak içecekler içirme (nane-limon karışımı, ballı süt, şekerli su, demli çay, kekik yağı, ada çayı, papatya çayı, bira, rakı içirme, soğan suyu içirme) Yumurtayı ısıtıp bezin üzerine koyup biraz da zeytin yağı ekleyerek karna sarma bir dilim ekmeği kızartıp üzerine sirke döküp, nane koyup karna sarma)

Sayı*

Yüzde

49 75 63

8.1 12.5 10.5

176 32 142

29.2 5.3 23.6

10.5

0.3

*Birden fazla yanıt alınmıştır.

na götürme arasında anlamlı bir fark olmadığı görüldü (χ2=0.41, p>0.05). Kadınların yaş gruplarına göre, karın ağrısı durumunda çocuklarını sağlık kurumuna götürme arasında anlamlı bir fark olduğu belirlendi (χ2=12.76, p<0.05). Araştırmaya katılan kadınların %31.1’i yaptıkları uygulamalar sonunda çocuklarının karın ağrısının azaldığını belirtti. Kadınların kulak ağrısı olan çocuklarına yaptıkları uygulamalar Tablo 3’de verildi. Çalışmaya katılan kadınların %41.8’inin kulak ağrısı olduğunda çocuklarını herhangi bir sağlık kuruluşuna götürdükleri, %30.3’ünün çocuğun kulağına anne sütü damlattıkları belirlendi. Kadınların eğitim durumuna göre, kulak ağrısında çocuklarını sağlık kurumuna götürme (χ2=20.25,

p<0.000) ve kulağına anne sütü damlatma (χ2= 23.26, p<0.000) arasında anlamlı bir fark olduğu saptandı. Yine kadınların yaş gruplarına göre, kulak ağrısında çocuklarını sağlık kurumuna götürmeleri arasında anlamlı bir fark olduğu belirlendi (χ2=20.24, p<0.005). Kadınların yaşı artıkça geleneksel uygulama yapma oranlarının da arttığı görülmektedir. Çalışmaya alınan kadınların %24.2’si evde yaptıkları uygulamalar sonunda çocuklarının kulak ağrısının azaldığını belirtti. Kadınların dişi ağrıyan çocuklarına yaptıkları uygulamalar Tablo 4’de verildi. Kadınların %38.9’unun çocukların ağrıyan dişlerine aspirin koyduğu, tuz, limon tuzu ile gargara yaptıkları, sirke, rakı, kolonyalı pamuk koydukları, hacı yağı kokusu sürdükleri, çiğ sarımsak, soğan koydukları saptandı. Bunun

Tablo 3. Kadınların kulak ağrısına yönelik yaptıkları uygulamalar Kulak ağrısı ile ilgili uygulamalar

Sayı

Yüzde

Hiç bir şey yapmama, geçmesini bekleme Anne sütü damlatma Bitkilerin ve farklı maddelerin suyunu damlatma (incir, elma, soğan, sarımsak suyu damlatma, kolonya-limon suyu, oksijenli su, tuzlu su damlatma) Zeytinyağı, gliserin damlatma, vazelinli pamuk koyma İdrarlı pamuk koyma, ev tozu koyma Sağlık kurumuna götürme Kulağa bağırma, sigara dumanı üfleme, sıcak bez koyma, ağrıyan tarafa yatırma Ağrı kesici verme

74 169

13.3 30.3

40 16 2 233 10 13

7.2 2.9 0.4 41.8 1.8 2.3

*Birden fazla yanıt alınmıştır.

NİSAN - APRIL 2012

Kadınların diş, karın ve kulak ağrısı olan çocuklarına yaklaşımları

Tablo 4. Kadınların diş ağrısına yönelik yaptıkları uygulamalar Diş ağrısı ile ilgili uygulamalar Hiç bir şey yapmama, geçmesini bekleme Aspirin koyma, tuz-limon tuzu ile gargara yapma, dişe tuz, sirke, rakı, kolonyalı pamuk koyma, hacı yağı kokusu (miks) sürme, çiğ sarımsak-soğan koyma, şeker koyma, kızarmış sirkeli ekmek koyma Elma, kekik, gül, zeytin yağı koyma Ağrı kesici uygulama (dişinol /diş jeli) Dışarıdan soğuk/buz torbası uygulama, soğuk buzlu suyu ağızda tutmagargara yaptırma Sağlık kurumuna götürme Karanfil koyma/çiğnetme, maydanoz koyma, ada çayı koyma, kuru bulgur koyma, acı biber çiğnetme İdrarlı pamuk, sigara külü koyma Tatlı yedirme Hocaya okutma

Sayı*

Yüzde

0.7

223 22 82

38.9 3.8 14.3

6 208

1.0 36.2

24 3 1 1

4.2 0.5 0.2 0.2

*Birden fazla yanıt alınmıştır.

yanı sıra, kadınların %36.2’sinin çocuklarını sağlık kuruluşuna götürdükleri belirlendi. Kadınların eğitim durumuna göre, diş ağrısında çocuklarını sağlık kurumuna götürme (χ2=10.98, p<0.00) ve çocuğun dişine aspirin koyma (χ2=17.91, p<0.000) arasında anlamlı bir fark olduğu saptandı. Yine kadınların yaş gruplarına göre, diş ağrısında çocuklarını sağlık kurumuna götürmeleri arasında anlamlı bir fark olduğu belirlendi (χ2=14.46, p<0.05). Çalışmaya alınan kadınların %25’i evde yaptıkları uygulamalar sonunda çocuklarının diş ağrısının azaldığını belirtti.

Tartışma Bu çalışmada kadınların karın, diş ve kulak ağrısı durumunda çocukların sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek bazı hatalı uygulamalar yaptıkları ortaya koyulmuştur. Ebeveynler tarafından TAT yöntemleri çocukluk döneminde karşılaşılan sorunların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda, ebeveynlerin çocuklarına akut hastalık durumunda sıklıkla TAT yöntemlerini kullandıkları bildirilmiştir.[8,12-16] Öztürk ve Karayağız,[17] ebeveynlerin %57’sinin çocuklarına TAT yöntemlerini kullandıklarını, sıklıkla bitkisel tedavi olarak ıhlamur, rezene ve adaçayını kullandıklarını bildirmişlerdir. Yapılan çalışmalarda bitkisel tedavilerin çocuklarda yaygın olarak kullanıldığı belirtilmiştir. NİSAN - APRIL 2012

Lin ve ark.[22] çalışmalarında annelerin çeşitli nedenlerden dolayı ağrısı olan çocuklarına TAT yöntemlerini uyguladıklarını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da annelerin çoğunluğunun ağrısı olan çocuklarına bitkisel karışımları uyguladıkları görülmektedir. [18-21]

Yapılan çalışmalarda, diş ağrısı durumunda çeşitli bitkilerin tek başına ya da karıştırılarak kullanıldığı bildirilmiştir.[23-26] Gürsoy ve Gürsoy,[27] diş ağrısında kekik, sarımsak, nane, adaçayı, papatya ve karanfilin yaygın bir şekilde kullanıldığını bildirmişlerdir. Schuman[28] çocuklarda diş ağrısı geliştiğinde, ağrıyan dişe çiğ yumurta sürüldüğünü, madeni para basıldığını ve köpek yavrusuna yalattırıldığını belirtmiştir. Smitherman ve ark.[29] kentte yaşayan siyah ırklı annelerin %34.6’sının diş ağrısı olan bebeklerin dişlerine viski sürdüklerini saptamışlardır. Yapılan bir çalışmada ise, Manisa yöresinde diş ağrılarında kekik bitkisinin kullanıldığı gösterilmiştir.[26] Çalışma grubumuzdaki kadınların (%38.9) diş ağrısı durumunda çocukların dişine aspirin koydukları, tuz ve limon tuzu ile gargara yaptıkları, sirke, rakı, kolonyalı pamuk koydukları, hacı yağı sürdükleri, çiğ sarımsak ve soğan koydukları belirlenmiştir. Çalışma sonucunda elde ettiğimiz bu bulgu, kadınların çoğunluğunun diş ağrısı durumunda çocuklarına yanlış uy73

AĞRI

gulamalar yaptırdıklarını göstermektedir. Çocukluk döneminde diş çıkarma vb. nedenlerden dolayı sık görülen diş ağrısına annelerin uygulamış oldukları yanlış alternatif yöntemler, çocuğun ağrısının daha fazla artmasına ve çeşitli komplikasyonların gelişmesine neden olabilir. Annelerin çoğunlukla çocuklarının diş ağrısı durumunda evdeki olanaklarla çözüm arayışı içine girmeleri onların bu sorunun ciddiyetini yeterince anlayamadıklarını düşündürmektedir. Çocukluk döneminde çeşitli nedenlere bağlı olarak sık görülen bir başka sorun karın ağrısıdır. Ezer ve Avcı’nın[30] yapmış oldukları çalışmalarında, karın ağrısı durumunda ayva ve ebegümeci kullanıldığını belirlemişlerdir. Ertuğ[26] ise çalışmasında, kekiğin ve ısırgan otunun Bodrum yöresinde karın ağrısında kullanıldığını bildirmiştir. Vessey ve Rechkemmer[31] karın ağrısı olan çocuklara ağrısını gidermek için çeşitli bitkilerin (oğul otu, kasım patı, nane, vb.) kullanıldığını belirtmişlerdir. Banez[32] çalışmasında ebeveynlerin karnı ağrıyan çocuklarına nane bitkisinin yağını kullandıklarını bildirmiştir. Day ve ark.[33] enflamatuvar bağırsak hastalıklarında annelerin çocuklarına çuha çiçeği ve aloe vera yağı kullandıklarını saptamışlardır. Bland ve ark.[34] Güney Afrika’da kırsal bölgede yaşayan annelerin karın ağrısı olarak değerlendirdikleri kolik ağrısı durumunda bebeklerine alkol içeren bir karışımı verdiklerini bildirmişlerdir. Smitherman ve ark.[29] kentte yaşayan siyah ırklı annelerin kolik ağrısı olan çocuklarına yaban sümbülü çayı, sinameke çayı, çadıruşağı otu ve sigara dumanı ve bikarbonat kullandıklarını belirtmişlerdir. Çiftçi ve Arıkan[4] ise karnı ağrıyan çocuklarına annelerin %66’sının farmakolojik ilaç, %64.5’inin ise bitkisel ilaç tedavisi uyguladıklarını saptamışlardır. Jean ve Cyr[35] çalışmalarında ebeveynlerin herhangi bir nedenle ağrısı olan çocuklarına bitkisel tedavi uyguladıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise kadınların karın ağrısı durumunda çocuklarının karnına ve ayak tabanına çeşitli bitkisel karışımları (alkol, katran, zeytin yağı, viks, kekik, elma, gül yağı ile ovma ve sürme, yoğurt, ekmek, hamur, çörek otu, yumurta, oğlan otu, sabun vb.) sürdükleri belirlenmiştir. Bizim çalışma bulgumuzla diğer araştırmacıların bulguları benzerlik göstermektedir. Farklı yer ve gruplarda olsa aileler karın ağrısı durumlarında kendilerinin gördüğü, duyduğu, deneyimlediği uygulamalarla çözüm arayışına girmektedirler. 74

Bebeklik ve çocukluk döneminde ailelerin en çok karşılaştıkları önemli bir başka sorun da kulak ağrısıdır. Yapılan araştırmalarda, ailelerin kulağı ağrıyan çocuklarını bir sağlık kurumuna götürmeden önce ağrıyı azaltmak için bazı alternatif uygulamalar yaptıkları bildirilmiştir.[26,36] Vessey ve Rechkemmer[31] çalışmalarında kulak ağrısı olan çocuklara kasım patı ve karabiber, zencefil, meyankökü, papatya bitkisinin verildiğini belirtmişlerdir. Sarrell ve ark.[37] ailelerin en az %10’unun akut otitis media nedeniyle kulağı ağrıyan çocuklarına hastaneye başvurmadan önce bir ya da daha fazla TAT uyguladıklarını bildirmişlerdir. Ayrıca ailelerin %95.9’unun çocuklarının kulaklarına doğal bitki ekstresi içeren kulak damlası kullandıklarını belirtmişlerdir.[37] Çalışmamızda ise kadınların %30.3’ünün kulak ağrısında, çocuklarının kulaklarına anne sütü damlattıkları belirlenmiştir. Bunun yanı sıra, kadınların %41.8’inin ise kulağı ağrıyan çocuklarını bir sağlık kurumuna götürdükleri saptanmıştır. Araz ve ark.[2] yaptıkları çalışmada, bitkisel tedavi kullanımının gelir düzeyine göre anlamlı bir şekilde farklılaşma gösterdiğini belirlemişlerdir. Çalışmamızda ise araştırmaya katılan kadınların %74.6’sının sosyal güvencesi olmasına rağmen karın, diş ve kulak ağrısında çocuklarına yönelik alternatif tedavi yöntemleri kullanmaları dikkat çekici bir sonuçtur. Çalışmamızdaki kadınların çoğunluğunun çeşitli sorunları olan çocuklarına bitkisel tedavi kullanmalarının nedeni güvenli ve doğal bir yöntem olduğunu, tıbbi ilaçlar gibi yan etkisinin olmayacağını, daha ucuz olduğunu düşünmeleri olabilir. Oysa ki, ebeveynler tarafından rastgele kullanılan alternatif/tamamlayıcı tedaviler çocukların sağlığını olumsuz yönde etkileyebilir. Bitkiler tarım ilaçları ya da ağır metaller içerdiğinden dolayı çocuklarda toksik etkiye ve alerjik reaksiyona neden olabilir ve kalite kontrolü sağlanamayabilir.[31] Ayrıca, ailelerin kullandığı çeşitli bitkisel tedaviler erken teşhis konmasını geciktirebilir. Smitherman ve ark.[29] çalışmalarında çadıruşağı otunun küçük çocuklarda methemoglobinemiye, sigara dumanının solunum sistemi hastalıklarına ve astıma, viskinin etil alkol zehirlenmesine ve hipoglisemiye, bikarbonatın hipernatremiye neden olduğunu bildirmişlerdir. Bu nedenle TAT’in olumlu/olumsuz yanları konusunda ailelerin bilgilendirilmesi önemlidir.

NİSAN - APRIL 2012

Kadınların diş, karın ve kulak ağrısı olan çocuklarına yaklaşımları

Çalışmamızda kadınların karın ve diş ağrısında ilk önce evde bazı uygulamalar yaptıkları, daha sonra sağlık kurumuna başvurdukları görülmektedir. Oysa ki, kulak ağrısında sağlık kurumuna daha önce başvurmuşlardır. Çalışmamızdaki bu sonuç, kadınların çocuklarında görülen kulak ağrısını daha fazla önemsediklerini göstermektedir. Çalışmamızda diğer önemli bir bulgu ise eğitim seviyesi düşük ve ileri yaşta olan kadınların evde yapılan uygulamalara daha fazla başvurmalarıdır. Ayrıca bu kadınların kızlarını, yakın çevresinde bulunanları ve akrabalarını da olumsuz yönde etkileyebilecekleri düşünülmektedir. Bu sonuç doğrultusunda, hemşirelere ebeveynlere çocuklarında sık karşılaşılan sağlık sorunları durumunda, evde alternatif tedavi uygulaması yapmadan herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmaları gerektiği konusunda sağlık eğitimi yapmaları önerilmektedir. Topluma geleneksel tedavilerin erken tanıyı geciktirerek daha çok ölüm, sakatlık ve maddi kayıplara yol açtığının anlatılması, toplumun sağlık hizmetlerinden yararlanma yollarının öğretilmesi, kadınlara sağlık personelleri tarafından çocuk bakımı ve sık karşılaşılan sağlık sorunları konularında yapılan yanlış uygulamalara yönelik sürekli eğitimler yapılması önerilebilir. Özellikle birinci basamak sağlık kurumlarında hizmet veren sağlık ekibinin bitkilerle tedavi konusundaki yanlış bilgi ve inanışları bireye ve topluma yönelik sağlık eğitimleri ile değiştirmeleri son derece önemlidir. Ülkemizde her yörede farklı geleneksel uygulamalar olduğu bilinmektedir. Ancak bunların yarar ve zararları konusunda yapılan çalışmalar sınırlıdır. Halkı etkilemenin en önemli yollarından birisi onları çok iyi tanımak, yaptıklarını bilmek ve empati yapmaktır. Ailelerle iletişim halindeyken, eğitimlerde sonuç almak isteniyorsa öncelikle onların yaptıkları uygulamalar bilinmeli, yarar ve zararları söylenebilmelidir. Ailelere yaptıkları uygulamalar hakkında “bunları yapma, çok zararlı” denilecekse bunların araştırmalarla kanıtlanması; ikna edici olması gereklidir. Bu çalışmanın sınırlı yanlarından birisi Antalya’nın sadece bir sağlık ocağı bölgesinde yapılmasıdır. Bu bölge dışarıdan göç alan bir bölgedir; ancak yine de tüm Antalya’yı temsil etmemektedir. Alternatif tamamlayıcı tedavilerle ilgili olarak ülkemizin tüm bölgelerini temsil edecek çok geniş çaplı bir çalışmaNİSAN - APRIL 2012

ya gereksinim vardır. Bu çalışmanın sonunda da uygulanan bu tedavi yöntemlerinin olumlu/olumsuz yanlarının araştırıldığı multidisipliner deneysel araştırmalar yapılmasının yerinde olacağı düşünülmektedir. Elde edilen sonuçların kitaplaştırılarak herkesin ulaşmasının sağlanması önerilmektedir. Ayrıca sağlık personellerinin de alternatif tedavilerle ilgili tutum ve davranışlarının bilinmesi, bu yönde çalışmaların yapılması bir başka önemli nokta olarak görülmektedir.

Kaynaklar 1. Öztürk M, Uskun E, Özdemir R, Çınar M, Alptek F, Doğan M. Isparta ilinde halkın geleneksel tedavi tercihi. Turkiye Klinikleri J Med Ethics 2005;13(3):179-86. 2. Araz A, Harlak H, Meşe G. Sağlık davranışları ve alternatif tedavi kullanımı. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2007;6(2):11222. 3. Dıraçoğlu D. Romatoid artritte tamamlayıcı-alternatif tıp yöntemleri. Turkish Journal of Rheumatology 2007;22(1):2430. 4. Ciftçi EK, Arikan D. Methods used to eliminate colic in infants in the eastern parts of Turkey. Public Health Nurs 2007;24(6):503-10. 5. Muslu GK, Öztürk C. Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler ve çocuklarda kullanımı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008; 51(1): 62-7. 6. Leach MA, Fairhead JR, Millimouno D, Diallo AA. New therapeutic landscapes in Africa: parental categories and practices in seeking infant health in the Republic of Guinea. Soc Sci Med 2008;66(10):2157-67. 7. Jintrawet U, Harrigan RC. Beliefs of mothers in Asian countries and among Hmong in the United States about the causes, treatments, and outcomes of acute illnesses: an integrated review of the literature. Issues Compr Pediatr Nurs 2003;26(2):77-88. 8. Sawni A, Ragothaman R, Thomas RL, Mahajan P. The use of complementary/alternative therapies among children attending an urban pediatric emergency department. Clin Pediatr (Phila) 2007;46(1):36-41. 9. Martínez GJ. Traditional practices, beliefs and uses of medicinal plants in relation to maternal-baby health of Criollo woman in central Argentina. Midwifery 2008;24(4):490502. 10. Vlieger AM, Blink M, Tromp E, Benninga MA. Use of complementary and alternative medicine by pediatric patients with functional and organic gastrointestinal diseases: results from a multicenter survey. Pediatrics 2008;122(2):446-51. 11. Sikand AS, Schubiner H, Thomas RL. Use of complementary/ alternative therapies among children in primary care pediatrics. Ambulatory Pediatrics 2002;2(2):99-103. 12. Armishaw J, Grant CC. Use of complementary treatment by those hospitalised with acute illness. Arch Dis Child 1999;81(2):133-7. 13. Pitetti R, Singh S, Hornyak D, Garcia SE, Herr S. Complementary and alternative medicine use in children. Pediatr Emerg Care 2001;17(3):165-9. 14. Lanski SL, Greenwald M, Perkins A, Simon HK. Herbal therapy

AĞRI use in a pediatric emergency department population: expect the unexpected. Pediatrics 2003;111(5 Pt 1):981-5. 15. Sanders H, Davis MF, Duncan B, Meaney FJ, Haynes J, Barton LL. Use of complementary and alternative medical therapies among children with special health care needs in southern Arizona. Pediatrics 2003;111(3):584-7. 16. Lim A, Cranswick N, Skull S, South M. Survey of complementary and alternative medicine use at a tertiary children’s hospital. J Paediatr Child Health 2005;41(8):424-7. 17. Ozturk C, Karayagiz G. Exploration of the use of complementary and alternative medicine among Turkish children. J Clin Nurs 2008;17(19):2558-64. 18. Gardiner P, Kemper KJ. Herbs in pediatric and adolescent medicine. Pediatr Rev 2000;21(2):44-57. 19. Garnier P, Breuner CC, Kemper KJ: What’s the buzz? Non-prescription stimulants in the youthful population. Contemp Pediatr 2003;20(8):63-81. 20. Cuzzolin L, Zaffani S, Murgia V, Gangemi M, Meneghelli G, Chiamenti G, et al. Patterns and perceptions of complementary/alternative medicine among paediatricians and patients’ mothers: a review of the literature. Eur J Pediatr 2003;162(12):820-7. 21. Kemper KJ, Vohra S, Walls R; Task Force on Complementary and Alternative Medicine; Provisional Section on Complementary, Holistic, and Integrative Medicine. American Academy of Pediatrics. The use of complementary and alternative medicine in pediatrics. Pediatrics 2008;122(6):1374-86. 22. Lin YC, Lee AC, Kemper KJ, Berde CB. Use of complementary and alternative medicine in pediatric pain management service: a survey. Pain Med 2005;6(6):452-8. 23. Şekercioğlu N. Pratik kullanışlı şifalı bitkiler ansiklopedisi. İstanbul: Bilim Teknik Yayınevi; 1999. 24. Osmanefendi HH. Hastalık uzun ömür için şifalı bitkiler ve emraz. İstanbul: Pamuk Yayınları; 2002. 25. Ebcioğlu N. Sağlığımız için yararlı bitkiler. İstanbul: Remzi Kitabevi; 2003.

26. Ertuğ F. Bodrum yöresinde halk tıbbında yararlanılan bitkiler. 14. Bitkisel İlaç Hammaddeleri Toplantısı; 2004. 27. Gürsoy OV, Gürsoy UK. Anadolu’da diş ve dişeti ile ilgili hastalıkların tedavisinde halk arasında yaygın olarak kullanılan bitkiler, kullanım şekilleri ve bitkisel özellikler. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2004;7(1):64-7. 28. Schuman AJ. The truth about teething. Contemp Pediatr 1992;(Oct):75-80. 29. Smitherman LC, Janisse J, Mathur A. The use of folk remedies among children in an urban black community: remedies for fever, colic, and teething. Pediatrics 2005;115(3):297-304. 30. Ezer N, Avcı K. Çerkeş (Çankırı) yöresinde kullanılan halk ilaçları. Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dergisi 2004;24(2):67-80. 31. Vessey JA, Rechkemmer A. Natural approaches to children’s health: herbals and complementary and alternative medicine. Pediatr Nurs 2001;27(1):61-7. 32. Banez GA. Chronic abdominal pain in children: what to do following the medical evaluation. Curr Opin Pediatr 2008;20(5):571-5. 33. Day AS, Whitten KE, Bohane TD. Use of complementary and alternative medicines by children and adolescents with inflammatory bowel disease. J Paediatr Child Health 2004;40(12):681-4. 34. Bland RM, Rollins NC, Van den Broeck J, Coovadia HM; Child Health Group. The use of non-prescribed medication in the first 3 months of life in rural South Africa. Trop Med Int Health 2004;9(1):118-24. 35. Jean D, Cyr C. Use of complementary and alternative medicine in a general pediatric clinic. Pediatrics 2007;120(1):13841. 36. Polat HH. Sivas Ulaş’ta halk hekimliği uygulamaları. Ürün Yayınları; 1995. 37. Sarrell EM, Cohen HA, Kahan E. Naturopathic treatment for ear pain in children. Pediatrics 2003;111(5 Pt 1):574-9.

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI 2012;24(2):77-84

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.98704

Lumbar radikülopatili hastalarda transforaminal lumbar epidural steroid enjeksiyonlarının etkinliği Efficacy of transforaminal lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar radiculopathy Mehmet Fatih ÇETİN,1 Haktan KARAMAN,1 Gönül ÖLMEZ KAVAK,1 Adnan TÜFEK,1 Zeynep BAYSAL YILDIRIM1

Özet

Amaç: Bu çalışmada, lumbar disk hernisine bağlı radikülopatisi olan hastalara uygulanan transforaminal lumbar epidural steroid enjeksiyonun (TLESE) etkinliği ve güvenliği araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışma TLESE uygulanan hastaların dosyalarının retrospektif olarak taranması ile hazırlandı. En az bir aydır devam eden, konservatif tedaviye yanıt vermeyen, görüntüleme yöntemlerinde bulging ya da protrüzyon’u olan lumbar disk herni’li hastalar çalışmaya dahil edildi. Bütün uygulamalar C-kollu floroskopi eşliğinde, lokal anestezi altında ve ayaktan metotla uygulandı. Tüm olgularda 80 mg triamsinolon ve %0.25’lik bupivakain karışımı, disk hernisinin olduğu düzeyden, transforaminal olarak, anterior epidural bölgeye enjekte edildi. Başlangıç VAS ağrı skorları değerleri, uygulama sonrası 1., 3. ve 6. ay değerleri ile karşılaştırıldı. Uygulamaya yönelik hasta memnuniyeti, puanlanarak tespit edildi. Ayrıca erken ve geç dönem komplikasyonları değerlendirme için toplandı. Bulgular: Toplam 222 hastaya 460 kez TLESE uygulanmıştır (ortalama: 2.1, tekrarlanma aralığı: 1-6 kez). Uygulamalar en sık L4-L5 ve L5-S1 düzeylerinden gerçekleştirilmiştir. Başlangıç VAS skorları ortalaması 8.2±0.7 iken, TLESE sonrası 1., 3. ve 6. ayda sırasıyla 5.0±1.6, 4.8±1.5 ve 5.1±1.5 olarak bulunmuştur. Hastaların %63.9’u (n=142) memnuniyetlerini “iyi ve mükemmel” olarak belirtmişlerdir. Majör komplikasyonun yaşanmadığı bu çalışmada toplam minör komplikasyon oranı %11.1’dir. Sonuç: TLESE’nin kısa ve orta dönemde etkin ve güvenli bir yöntem olduğu görülmüştür. Anahtar sözcükler: Bel ağrısı; transforaminal epidural steroid; lumbar disk hernisi.

Summary

Objectives: This study looks into the efficacy and safety of the transforaminal lumbar epidural steroid injection (TLESI) applied to patients with radiculopathy due to lumbar disk herniation. Methods: The patients’ files which were applied TLESI, were retrospectively scanned. Patients who did not respond to one-month conservative treatment and who were detected to have bulging or protruding lumbar disk herniation as a result of imaging methods were included in the study. All applications were performed with C-arm fluoroscopy under local anesthesia by outpatient method. In all cases, a mix of 80 mg triamsinolone and 0.25% bupivacaine, was transforaminally injected to the anterior epidural area. Initial VAS pain scores were compared with the values of the 1, 3 and 6th months after the application. Patient satisfaction was determined through scoring. Furthermore, early and late term complications were collected for evaluation. Results: A total of 222 patients were administered TLESI 460 times (average: 2.1, repeat interval: 1-6 times). The applications were carried out most frequently at the levels of L4-L5 and L5-S1. While the initial VAS score average was 8.2±0.7, after TLESI, it was 5.0±1.6, 4.8±1.5 and 5.1±1.5 in the 1, 3 and 6th months, respectively. 63.9% of the patients (n=142) defined the treatment as ‘good and excellent’. No major complications were experienced and the overall minor complication rate was 11.1%. Conclusion: It was seen that TLESI was an efficient and safe method in the short and medium term. Key words: Low back pain; transforaminal epidural steroid; lumbar disc herniation.

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Diyarbakır Department of Anesthesiology and Reanimation, Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakır, Turkey

1 1

Başvuru tarihi (Submitted) 28.08.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 22.12.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Haktan Karaman. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Ağrı Kliniği, 21280, Diyarbakır, Turkey. Tel: +90 - 412 - 248 80 01 / 4369 e-posta (e-mail): haktan72@yahoo.com

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI

Giriş Bel ağrısı ciddi medikal ve sosyoekonomik sorunlara yol açan en önemli morbidite nedenlerinden biridir.[1,2] Endüstriyel toplumlarda bireylerin %80’inin, hayatları boyunca en az bir kez bel ağrısı atağı yaşadığı gösterilmiştir.[3] Bel ağrısına neden olacak birçok sebep ve anatomik bölge olmasına rağmen, intervertebral disk hernisi bel ağrısının en sık sebeplerinden birisidir.[4] Bel ağrılı hastaların büyük çoğunluğu ılımlı yatak istirahati, ilaç tedavisi, yaşam tarzı değişiklikleri, fizik tedavi ve egzersiz gibi konservatif tedavilerden yarar görürken, bu ağrıların yalnızca %5-8’i kronikleşmektedir.[3,5] Kronikleşen bu hastaların %14’ü için cerrahi tedavi gerekebilmektedir.[6] Ancak cerrahi tedaviye bağlı gelişen komplikasyonlar ortaya çıktıkça son on yıllarda lumbar disk hernisinin tedavisi için açık cerrahiye alternatif olan minimal invazif yeni tedavi yöntemleri denenmeye başlanmıştır. Bu yöntemlerin en başta gelenlerinden biri epidural bölgeye steroid ve lokal anestezik karışımınının enjekte edilmesidir. Lumbar epidural steroid enjeksiyonun (LESE) siyatik ağrısının tedavisi amacıyla kullanımı ilk kez 1925’te kaudal prokain enjeksiyonu ile bildirilmiştir. Benzer uygulama tek taraflı bacak ağrılarında 1930 yılında Evans tarafından yapılmıştır. 1952’de Robecci ile Capra bel ve bacak ağrılı hastalarda birinci sakral kanala hidrokortizon enjeksiyonunu, 1957’de de Lievre lumbar peridural hidrokortizon enjeksiyonunu rapor etmiştir.[7] Ancak bu kadar eskiye dayanan bir yöntem olmasına rağmen onun etkiliği ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. LESE ile ilgili tartışmaların en önemli gerekçesi, bu uygulamaların kör teknikle ve patolojiden uzak bir bölgeye interlaminar ya da kaudal yolla verilmesine dayanmaktadır. Çünkü yapılan çalışmalar kör teknikle uygulanan epidural girişimlerde deneyimli ellerde bile önemli oranda hedef bölgeye ulaşamama şansı bildirilmiştir.[8] Ayrıca disk patolojilerinin olduğu yer anterior epidural alan olmasına rağmen, LESE ile karışım posterior epidurale verilmektedir. Anterior yayılımın sağlanması için de yüksek hacimli karışım enjekte edilmektedir. Ancak gerçekte ne kadar ilacın, patolojinin olduğu anterior epidurale yayıldığı hep sorgulanmıştır. Yüksek miktarda ilaç verilme zorunluluğunun, gereksiz yere ilaç yan etki ihtimalini artırıyor olması da bu yöntemi sınırlayan bir başka faktör olmuştur. 78

Bütün bunlar epidural bölgeye daha spesifik ilaç verilmesini sağlayan transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonun (TLESE) gelişmesine yol açmıştır. Bu yöntemde floroskopi yardımıyla patolojinin olduğu seviyede intervertebral foraminalardan künt uçlu bir iğne ile girilerek, az miktardaki enjektatın anterior epidural alana enjeksiyonu sağlanmaktadır.[2] LESE ile kıyaslandığında birçok önemli avantajı bulunmaktadır. Bunlardan en önemlisi enjektatın görüntüleme eşliğinde tam olarak hedef bölgeye zerk edilmesidir. Ayrıca daha düşük hacimde ilaç kullanılması, istenmeyen sistemik yan etkilerin önüne geçecektir. Ağrı tedavi merkezimizde 2003 yılından beri bel ağrılı hastaların tedavisi için TLESE uygulamaktayız. Bu çalışmamızda, 2008 yılında lumbar disk hernisine bağlı bel ve bacak ağrısı olan hastalarda uygulamış olduğumuz TLESE’nin etkinliğini ve güvenliğini retrospektif olarak sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışma metodu ve yeri Sunulan bu çalışma bir üniversitesi hastanesinin Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’na bağlı Algoloji Kliniği’nde Ocak 2008 ile Ocak 2009 tarihleri arasında lumbar radikülopati nedeniyle TLESE yapılan hastaların dosyalarının retrospektif olarak taranması ile yürütülmüştür. Tüm hastalar TLESE uygulaması ile ilgili olarak yazılı ve sözlü olarak bilgilendirilip, tümünden uygulamayı kabul ettiklerine dair yazılı onamları alınmıştır. Hasta kabulü Uygulamaya dâhil edilme kriterleri; 1) ağrıları en az bir aydır devam eden, medikal ve fizik tedavi yöntemleri gibi konservatif tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen hastalar, 2) görüntüleme yöntemlerinde lumbar disk hernisi kanıtı olan bulging ya da protrüzyonun olması, 3) bacak ağrısının bel ağrısından şiddetli olması, 4) muayene bulgularının radikülopatiyi işaret etmesi ve 5) nörolojik defisit bulgularının olmaması kabul edildi. Uygulamadan hariç tutulma kriterleri olarak ise; 1) lumbar disk herniasyonu için cerrahi endikasyon bulunan hastalar, 2) lumbar MRG’sinde eksNİSAN - APRIL 2012

Lumbar radikülopatili hastalarda transforaminal lumbar epidural steroid enjeksiyonlarının etkinliği

trüdasyon ya da sekestrasyon görünümünün olması, 3) gebelik, 4) koagulapati, sepsis, girişim uygulanacak bölgede enfeksiyon gibi minimal invazif işlem uygulanmasına için genel kontrendikasyonların bulunması ve 5) uygulama esnasında kullanılacak maddelerden birine karşı bilinen alerji hikayesinin mevcudiyeti kullanıldı. Uygulamalar Uygulama öncesi rutin kan tetkiklerinin normal olduğu teyit edilen hastalar, uygulama günü standart açlık protokolüne göre işleme kabul edildiler. İlk olarak damar yolu açılıp %0.9’luk izotonik sodyum klorür solüsyonu takılan hastalar, floroskopi masasına pron pozisyonunda alındılar. TA, Nabız, SpO2 ve EKG ile rutin olarak monitörize edilen hastaların girişim uygulanacak bölgeleri iyodin bazlı bir antiseptik solüsyon ile silindikten sonra sterilite kurallarına uygun olarak örtüldü. Bütün uygulamalar lokal anestezi ve C-kollu floroskopi eşliğinde yapıldı. Olası komplikasyonları maskelememek için sedasyondan mümkün olduğunca kaçınıldı. TLESE uygulaması için floroskop oblik pozisyona alınarak girişimin uygulanacağı düzeydeki intervertebral foramenler görüntülendi. Foramen açıklığının en iyi şekilde sağlanması için bu düzeydeki vertebral son plakların tek çizgi halinde olmasına dikkat edildi. Giriş noktasında cilt ve ciltaltı %1’lik 0.5 ml lidokain ile infiltre edildikten sonra, 21 G 100 mm stimülasyon iğnesi (Stimuplex® A 100, B Braun, Melsungen, Germany) foramen intervertebraleye yönlendirildi. Hedef bölgeye “güvenli üçgen” metoduyla varıldı. Yeterli derinliğe varıldığı zaman 0.5-2 ml opak madde ile tipik epidural yayılımın olup olmadığı kontrol edildi. Ayrıca vasküler bir yapıya (arter ya da ven) kaçağın olup olmadığına da özenle dikkat edildi. Eğer vasküler kaçak varsa iğnenin ucuna yeniden pozisyon verilip opak ile bir kez daha kontrol edildi. Israrlı bir kaçak varsa uygulama o düzeyde iptal edildi. Eğer uygun bir yayılım sağlandıysa (ki bu anterior-posterior ve lateral görüntü ile de doğrulanır) o zaman 80 mg triamsinolon ve %0.25’lik bupivakain karışımı negatif aspirasyon eşliğinde enjekte edildi. Eğer tek düzeyden uygulama yapılacaksa karışımdan 4 ml, ama eğer birden fazla düzeyden uygulama yapılacaksa her düzeye, toplam triamsinolon miktarı sabit kalacak şekilde, 2 ml enjekte edildi. NİSAN - APRIL 2012

Uygulama sonrası iki saat kalacakları derlenme odasına alınan hastalar, burada deneyimli klinik hemşiresi tarafından erken komplikasyonlar açısından takip edildiler. Eğer herhangi bir sorun ile karşılaşılmadıysa reçeteleri düzenlenip kontrole gelmeleri istenerek taburcu edildiler. Değerlendirme parametreleri Hasta verileri, hastaların kendilerine özel dosyalarının taranmasından elde edildi. Eksik olan veriler için gereğinde hastalara telefonla ulaşıldı. Hastaların demografik verileri olarak yaş, ağırlık, boy ve cinsiyet bilgileri, semptom süreleri ve önceki operasyon hikâyeleri kaydedildi. Ayrıca kaç kez transforaminal epidural steroid enjeksiyonu yapıldığı, işlemin kaç düzeyden yapıldığı ve eğer gelişmişse komplikasyon verileri de kaydedildi. Hastaların ağrı skorları 10 cm’lik görsel analog skala (VAS) ile değerlendirildi. VAS skorlamasında 0 ağrının hiç olmadığı durumu tanımlarken, 10 ise hayal edilebilecek en şiddetli ağrıyı tanımlamaktadır. Hasta memnuniyet skoru olarak ise 4 puanlı sistem kullanıldı; 1) kötü, 2) orta, 3) iyi ve 4) mükemmel. Birincil ölçüm parametresi olarak hastaların postoperatif olarak 1., 3. ve 6. ay VAS ağrı skorları kullanıldı. Bu değerler uygulama öncesi değerler ile karşılaştırılarak, TLESE’nin etkinliği yorumlandı. İkincil ölçüm parametresi olarak ise yine bu zaman dilimlerindeki hasta memnuniyet skorlamaları kullanıldı. Ayrıca önceden cerrahi geçirmiş hastalarla, geçirmemiş hastalar arasında TLESE’nin etkinliğinin farklılığı da araştırıldı. İstatistiksel metod Bu çalışmada tüm istatistiksel hesaplamalar bilgisayar ortamında “SPSS version 15.0 for Windows” paket programı yardımı ile değerlendirilmiştir. Verilerin normallik dağılımı için Kolmogorov-Smirnov, homojenlik testi için ise Levene’s testleri kullanılmıştır. İstatistiksel değerlendirmelerde tekrarlı Anova ikili karşılaştırmalarda eşleştirilmiş t-testi ve Bonferroni düzeltmesi kullanılmıştır. İstatistiksel değerlendirmelerde anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 kullanılmıştır. Sonuçlar ortalama ± standart sapma (SS) olarak sunulmuştur. 79

AĞRI

Tablo 1. Hastaların demografik verileri Toplam (n)

222

Kadın n (%) Erkek n (%) Yaş (yıl) ort±SS aralık Boy (cm) ort±SS aralık Ağrı süresi (ay) ort±SS aralık

114 (51) 108 (49) 45.1±12.9 16-85 168.2±8.4 150-189 51.4±50.4 1-300

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Bulgular Demografik veriler 1 Ocak 2008 - 1 Ocak 2009 tarihleri arasında toplam 230 hastaya transforaminal epidural steroid planlanmıştır. Bu olgulardan 1 tanesi müdahaleye gelmediği için, 2’si önerilen işlemi kabul etmedikleri için, 5 tanesinin ise bilgilerine ulaşılamadığı için çalışma dışı bırakılmıştır. Böylece çalışmaya toplam 222 hasta dâhil edilmiştir. Bu hastaların %48.6’sı (n=108) erkek, %51.4’ü kadın (n=114) idi. Cinsiyet açısından erkek ve kadın yüzdeleri örneklem içinde önemli ölçüde birbirine benzer olarak bulunmuştur (χ2=0.242, p=0.62). Çalışmaya dâhil edilen hastaların yaşları 16 ile 85 yıl arasında (ortalama: 45.1 yıl), boyları 150 ile 189 cm arasında (ortalama: 168.2 cm) değişmekteydi. En sıklıkla 41-60 yaş grubundaki hastalara müdahale yapılmıştır. Ağrı başlangıcından polikliniğimize başvuruncaya kadarki süre 1-300 ay arasında değişmekteydi (Tablo 1). Çalışmaya dâhil olan hastaların 11 tanesi daha ön-

ceden lumbar disk hernisi (LDH) operasyonu geçirmiştir; 35 hastaya TLESE öncesi, 9 hastaya da TLESE sonrasında farklı invaziv girişimlerde (lumbar interlaminer epidural enjeksiyon, perkütan nükleoplasti, tetik nokta enjeksiyonu gibi) bulunulmuştu. Sonuç parametreleri İki yüz yirmi iki hastaya toplam 460 kez TLESE uygulanmıştı (ortalama: 2.1, tekrarlanma aralığı :1-6 kez). Uygulamaların en sık yapıldığı düzeyler L4-L5 (hastaların %83.8’ü) ve L5-S1 (hastaların %58.6’sı) olduğu görülmektedir (Şekil 1). Başlangıç VAS skorları ortalaması 8.2±0.7 iken, TLESE sonrası 1., 3. ve 6. ayda sırasıyla 5.0±1.6, 4.8±1.5 ve 5.1±1.5 olarak bulunmuştur. Başlangıç değerleri ile kıyaslandığı zaman aradaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı. Ancak takip periyodları birbirleriye kıyaslandığı zaman aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Tablo 2). Daha önce LDH operasyonu geçirmiş 11 hasta incelendiği zaman; başlangıç VAS skoru ile 1., 3. ve 6. aylardaki VAS skorları arasında önemli ölçüde farklılık saptanmıştır. Fakat aynı zamanda operasyon geçiren ve geçirmeyen hastaların aynı dönemlerdeki VAS skorları kıyaslandığında da aralarında operasyon geçirmemiş olanların lehine istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar saptanmıştır (Tablo 3). Ağrı süreleri ile 1. ve 3. ay VAS skorları arasındaki korelasyon istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Yani hasta ağrısının başlangıcından itibaren girişim için ne kadar erken başvurursa işlemden daha fazla fayda görmüş olacağı istatistiksel olarak kanıtlan-

Tablo 2. Takip periyotlarının başlangıç ve kendi aralarındaki karşılaştırmaları Ortalama

Farklılık

%95

VAS başlangıç VAS 1. ay VAS 3. ay

VAS 1. ay VAS 3. ay VAS 6. ay VAS 3. ay VAS 6. ay VAS 6. ay

3.1 3.4 3.1 0.2 -0.1 -0.3

0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1

.000* .000* .000* .108 1.000 .015*

Güven sınırları Alt sınır

Üst sınır

2.9 3.1 2.8 -0.0 -0.3 -0.6

3.4 3.6 3.4 0.5 0.2 -0.0

SH: Standart hata; VAS: Görsel analog skala; *İstatistiksel olarak anlamlı farklılık.

NİSAN - APRIL 2012

Lumbar radikülopatili hastalarda transforaminal lumbar epidural steroid enjeksiyonlarının etkinliği

Tablo 3. Daha önce opere olan ve olmayan hastalardaki ortalama VAS değerleri değişimleri

Geçirilmiş operasyon

Ortalama VAS

Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var

211 11 211 11 211 11 211 11

8.1 8.6 4.9 6.5 4.7 6.8 4.9 7.0

0.7 0.5 1.5 1.8 1.5 0.9 1.4 1.4

.051 .026* .001* .020* .000* .000* .000* .001*

VAS başlangıç VAS 1. ay VAS 3. ay VAS 6. ay

SS: Standart sapma; VAS: Görsel analog skala; *İstatistiksel olarak anlamlı farklılık.

mıştır (r= 1. ay için 0.189, 3. ay için 0.156); (p=1. ay için 0.005, 3. ay için 0.020). Hastalara yapılmış olan memnuniyet anketinde hastaların %63.9’u (n=142) memnuniyetlerini ‘iyi ve mükemmel’ olarak belirtmişlerdir. Güvenlik Olgular komplikasyon açısından değerlendirildiğinde; 17 hastada (%7.7) vazovagal reaksiyon görüldü, ancak basit müdahalelerle düzeldi. İki erkek hastada kısa süreli impotans şikâyeti oldu (%2). Bir hastada yüzde geçici flushing oldu (%0.5). Tüm bu komplikasyonlar sekel bırakmadan tamamen iyileştikleri için minör komplikasyon olarak kabul edildiler. Böylece toplam minör komplikasyon sıklığımız %11.1 olarak bulunmuştur. Hastalarımızın hiçbirinde majör bir komplikasyon yaşanmamıştır.

9, %2 14, %3 26, %6 130, %28

185, %40 T12-L1

L1-L2

L2-L3

L3-L4

L4-L5

Şekil 1. TLESE’nin uygulandığı düzeyler ve oranları.

NİSAN - APRIL 2012

L5-S1

Tartışma İki yüz yirmi iki hastaya 460 TLESE uyguladığımız bu retrospektif çalışmamızda, ortalama başlangıç VAS skorlarının 8.2±0.7’den TLESE sonrası 1., 3. ve 6. ayda sırasıyla 5.0±1.6, 4.8±1.5 ve 5.1±1.5 gerilediği gösterilmiştir. Oluşan bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı. Ayrıca vazovagal reaksiyon, geçici erektil disfonsiyon ve yüzde geçici flushing dışında başka majör ve minör reaksiyon yaşanmamıştır. Epidural steorid enjeksiyonları ve selektif lumbar sinir kökü blokları, spinal ağrı ve radikülopatinin tanı ve tedavisisinde floroskopi eşliğinde uygulanan minimal invaziv girişimlerdir.[9] Bu yöntemler ile kortikosteroid verilmesinin mantığı, disk hernilerinin patolojisinde mekanik basının yanı sıra alta yatan enflamatuvar mekanizmaların oynadığı düşünülen rolden kaynaklanmaktadır.[10] Ancak disk hernisi ile spinal sinir kökü hasarlanması arasında nasıl bir patolojik bağlantı olduğu yine de tam olarak anlaşılamamıştır. Bir deneysel hayvan modelinde,[11] etkilenmiş sinir kökündeki bu değişimlerin, kısmen, sinir kökündeki enflamasyonla başlatılan yüksek fosfolipaz A2 düzeyinden kaynaklandığını ve epidural steroid verilmesi ile olayın baskılandığı bildirilmiştir. Çünkü kortikosteroidler, eikosanoid sentezinde membran fosfolipitlerinden araşidonik asit oluşmasını katalize eden fosfolipaz A2 enzimini bloke ederler. Böylece enflamasyonun oluşmasında değişik derecelerde katkısı olan bütün eikosanoidlerin (prostoglandinler, prostosiklin, tromboksanlar lökotrienler ve bunların ara ürünleri) oluşumunu azaltırlar.[7] Epidural olarak steroid verilmesinin nedeni, bu yo81

AĞRI

lun oral ya da intamüsküler yola göre daha etkin olacağına yönelik inanıştan kaynaklanmaktadır. Epidural steroid uygulaması üç türlü yapılabilir; kaudal, interlaminar ve transforaminal. Kaudal yol göreceli olarak kolay ulaşılabilen, minimum dura delinmesi riski taşıyan bir yöntem olmasına rağmen, çok yüksek hacimli ilaç verilmesi zorunluluğu, yüksek oranda epidural dışı yerleşim ihtimali ve hatırı sayılır sıklıkta intravasküler yerleşiminin görülmesi bu yöntemin dezavantajları olmuştur. Öte yandan kaudale göre patolojik sahaya daha yakın bir noktadan ilaç enjekte edilmesini sağlayan interlaminar yöntemin de bazı dezavantajları bulunmaktadır. İğnenin yanlış yerleşimi, intratekal yerleşim, spinal kord hasarı bunlardan başlıcalarıdır.[2,12] Birçok araştırmacı transforaminal yolla diğer epidural veriliş yollarını, etkinlik ve komplikasyonlar açısından karşılaştırmışlardır. Schaufele ve ark. [13] transforaminal ve interlaminar epidural steroid enjeksiyonlarını karşılaştırdıkları bir çalışmalarında, kısa dönemde ağrıda azalma farklılıklarını, uzun dönemde ise cerrahi olma oranları retrospektif olarak karşılaştırmışlardır. Transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonu yapılan hastalarda, interlaminar epidural enjeksiyonu yapılanlara göre kısa dönemde daha iyi ağrı azalması ve uzun dönemde daha az cerrahi ihtiyacının olduğu saptanmıştır. Bir başka çalışmada ise, Manchikanti ve ark.[14] kronik bel ağrısında epidural steroid enjeksiyonun üç yöntemini karşılaştırmışlardır. 225 hastanın dahil edildiği bu retrospektif çalışmada, kaudal ve transforaminal yöntemler için floroskopi kullanılmıştır. Sonuç olarak her üç yöntemin de ağrı kontrolünde etkin olduğunun gösterilmesine rağmen, yazarlar kaudal ve transforaminal teknik ile daha etkili uzun dönem sonuçların elde edildiğini belirtmişlerdir. Vad ve ark.[15] ise prospektif randomize bir çalışmada, lumbar disk hernisine bağlı bel ve bacak ağrısı olan 48 hastaya TLESE veya tetik nokta (kontrol grubu) enjeksiyonunu karşılaştırmışlar. Yazarlar 1.4 yıllık takip periyodu sonunda TLESE grubunda hastaların %84’ünde başarılı sonuç elde edilirken, tetik nokta grubunda başarı oranının %48’lerde kaldığını bildirmişlerdir. Ackerman ve ark.[16] yaşları 18-60 yıl arasında değişen lumbar disk hernili 90 hasta içeren bir çalışmalarında, kaudal, interlaminar ve transforaminal yolun etkinliğini prospektif olarak karşılaştrımışlar, 24 haftanın sonuda, yazarlar trans82

foraminal uygulamanın diğer iki yola göre çok daha etkin olduğunu belirtmişlerdir. Candido ve ark.[17] tarafından yürütülen ilginç bir çalışmada parasagital interlaminar teknik (PIL) ile transforaminal (TF) teknik karşılaştırılmıştır. Birincil ölçüm parametresi olarak uygulama anındaki ventral bölgeye opak maddenin yayılımını, ikincil ölçüm parametresi olarak ise 6. ayın sonundaki analjeziyi temel almışlardır. İki tekniğin analjezi üzerinde bir farkının olmadığını, ancak PIL tekniği ile tüm hastalarda ventral yayılımın başarıldığını belirtmişlerdir (%100’e karşın %75). Sonuç olarak PIL tekniğinin TF’ye göre daha üstün bir yöntem olduğunu söylemişlerdir. Bazı yazarlar transforaminal epidural steroid uygulamalarının cerrahi ihtiyacı üzerine olan etkilerini araştıran çalışmalar yapmışlardır. Yang ve ark.[18] tarafından yürütülen, cerrahiye aday olan semptomatik lumbar disk hernili 21 olguda TLESE uygulamalarının prospektif olarak etkinliğinin araştırıldığı bir çalışmada; yazarlar, TLESE’nin cerrahiye ihtiyacı azaltan bir yöntem olduğunu vurgulamışlardır. Weiner ve Fraser[19] lumbar disk hernisine bağlı ciddi radikülopatisi olup konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve tek seçenek olarak cerrahi önerilen 28 hastada TLESE’nin etkinliğini araştırmışlar. Ortalama 3.4 (1-10) yıllık takip sonrasında üç hasta cerrahi olurken, 28 hastanın 22’sinin cerrahiye ihtiyaç kalmadan dramatik olarak ağrılarında tam ya da tama yakın azalma olduğu bildirilmiştir. Riew ve ark.[20] tarafından yürütülen ve 55 kişilik bir hasta grubunda floroskopi eşliğinde uygulanan TLESE’nin etkinliğininin araştırıldığı prospektif, randomize, kontrollü, çift kör bir çalışmada; sinir kökü kompresyonu radyolojik olarak gösterilmiş ve cerrahi için aday olan hastalar, rastgele kortikosteroid + lokal anestezik veya tek başına lokal anestezik gruplarına ayrılmışlardır. 13-28 aylık takip dönemi sonrasında steoidli grubun, sadece lokal anestezik kullanılan gruba göre anlamlı bir üstünlük sağladığı belirtilmiştir. Bütün bu çalışmalar TLESE’nin cerrahi adayı olan hastalarda da etkin olduğunu ve cerrahi ihtiyacını anlamlı bir şekilde azalttığını gözler önüne sermektedir. TLESE’nin etkinliğinin kısa dönem ile sınırlı olduğunu iddia eden çalışmalar da mevcuttur. Bunlardan biri olan ve Karppinen ve ark.[21] tarafından yürütülen çift kör randomize çalışmada, 1 ile 6 ay araNİSAN - APRIL 2012

Lumbar radikülopatili hastalarda transforaminal lumbar epidural steroid enjeksiyonlarının etkinliği

sında devam eden siyatik şikayeti olan 160 hastada lokal anestezik + metilprednizolon ile salinin etkinliği karşılaştırılmıştır. Steroidin kısa dönemde etkin olduğunu, ancak uygulama sonrası 3-6 ay arasında ise ribaund etkisinin olduğunu öne sürülmüştür. Epidural steroid enjeksiyonlarının ve özellikle de transforaminal yöntemin maliyet ve etkinliği araştırıldığında sürpriz sonuçlarla karşılaşılmıştır. Kaudal uygulanan steroidlerin yıllık maliyeti 3635 USD, transforaminal yöntem ile yıllık 2927 USD ve interlaminar epidural steroidlerin yılık maliyeti ise 6024 USD olarak belirtilmistir. Bu da transforaminal steroid uygulamasının klinik etkinlik, başarı ve maliyet açısından sadece kaudal ve interlaminar yönteme değil, diğer pek çok tedaviye oranla da daha başarılı bir yöntem olduğunu göstermektedir.[2] Her ne kadar floroskopi eşliğinde ve düşük hacimli enjektatlarla uygulansa da TLESE göründüğü kadar da masum değildir. Literatürde bu uygulamayla ilişkili birçok komplikasyon bildirilmiştir. TLESE uygulamasında ölüm, parapleji, diskitis, dural kese delinmesi ve intratekal enjeksiyon, intravasküler enjeksiyon, sinir hasarı gibi majör komplikasyonlarla karşılaşmak mümkün iken daha sıklıkla minör komplikasyonlar görülmektedir.[22,23] Botwin ve ark. [24] 2000 yılında yayımladıkları retrospektif bir çalışmalarında majör komplikasyonla hiç karşılaşmadıklarını, minör komplikasyonların görülme sıklığınının ise %9.6 olduğunu belirtmişlerdir. Yine Stalcup ve ark.[25] 2006 yılındaki bir çalışmalarında benzer şekilde hiç majör komplikasyonla karşılaşmadıklarını, minör komplikasyonların sıklığını ise %5.5 olarak ilan etmişlerdir. Bu iki retrospektif çalışmanın dışında, Huston ve ark.[26] tarafından yürütülen bir prospektif çalışmada da majör komplikasyon bildirilmezken, farklı sıklıklarda geçici minör komplikasyonlar bildirmişlerdir. Bunların dışında genellikle majör komplikasyonlar literatürde olgu sunumları şeklinde geçmektedir.[27-30] Hiç majör komplikasyon ile karşılaşmadığımız bu çalışmamızda toplam minör komplikasyon oranımızı %11.1 olarak hesapladık. Sunduğumuz bu çalışmamızın en büyük zayıflığı retrospektif bir çalışma olması ve kontrol grubunun olmamasıdır. Ancak geniş bir hasta hacmi ile TLESE’nin etkinliği ve komplikasyonları ile ilgili NİSAN - APRIL 2012

önemli bilgiler verdiğini düşünüyoruz. Sonuç olarak, bu çalışma lumbar disk hernisine bağlı bel ve bacak ağrıları olan hastalara uygulanan TLESE’nin kısa ve orta dönemde etkin ve güvenli bir yöntem olduğunu göstermiştir.

Kaynaklar 1. Weinstein SM, Herring SA; NASS. Lumbar epidural steroid injections. Spine J 2003;3(3 Suppl):37-44. 2. Manchikanti L. Transforaminal lumbar epidural steroid injections. Pain Physician. 2000;3(4):374-98 3. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Beyond the good prognosis. Examination of an inception cohort of patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(1):11520. 4. Jeong HS, Lee JW, Kim SH, Myung JS, Kim JH, Kang HS. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injection by using a preganglionic approach: a prospective randomized controlled study. Radiology 2007;245(2):584-90. 5. van Zundert J, van Kleef M. Low back pain: from algorithm to cost-effectiveness? Pain Pract 2005;5(3):179-89. 6. Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P. The natural history of sciatica associated with disc pathology. A prospective study with clinical and independent radiologic follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 1992;17(10):1205-12. 7. Güldoğuş F. Epidural steroid enjeksiyonu. İçinde: Erdine S, editör. Ağrı. 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2007. s. 686-9. 8. Mehta M, Salmon N. Extradural block. Confirmation of the injection site by X-ray monitoring. Anaesthesia 1985;40(10):1009-12. 9. Eckel TS, Bartynski WS. Epidural steroid injections and selective nerve root blocks. Tech Vasc Interv Radiol 2009;12(1):1121. 10. Al-Zain F, Lemcke J, Killeen T, Meier U, Eisenschenk A. Minimally invasive spinal surgery using nucleoplasty: a 1-year follow-up study. Acta Neurochir (Wien) 2008;150(12):125762. 11. Lee HM, Weinstein JN, Meller ST, Hayashi N, Spratt KF, Gebhart GF. The role of steroids and their effects on phospholipase A2. An animal model of radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23(11):1191-6. 12. Manchikanti L, Boswell MV, Datta S, Fellows B, Abdi S, Singh V, et al. Comprehensive review of therapeutic interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician 2009;12(4):E123-98. 13. Schaufele MK, Hatch L, Jones W. Interlaminar versus transforaminal epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar intervertebral disc herniations. Pain Physician 2006;9(4):361-6. 14. Manchikanti L, Pakanati RR, Pampati V. Comparison of three routes of epidural steroid injections in low back pain. Pain Digest 1999;9:277-85. 15. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(1):11-6. 16. Ackerman WE 3rd, Ahmad M. The efficacy of lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar disc herniations.

AĞRI Anesth Analg 2007;104(5):1217-22. 17. Candido KD, Raghavendra MS, Chinthagada M, Badiee S, Trepashko DW. A prospective evaluation of iodinated contrast flow patterns with fluoroscopically guided lumbar epidural steroid injections: the lateral parasagittal interlaminar epidural approach versus the transforaminal epidural approach. Anesth Analg 2008;106(2):638-4. 18. Yang SC, Fu TS, Lai PL, Niu CC, Chen LH, Chen WJ. Transforaminal epidural steroid injection for discectomy candidates: an outcome study with a minimum of two-year follow-up. Chang Gung Med J 2006;29(1):93-9. 19. Weiner BK, Fraser RD. Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg Br 1997;79(5):804-7. 20. Riew KD, Yin Y, Gilula L, Bridwell KH, Lenke LG, Lauryssen C, et al. The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomized, controlled, double-blind study. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A(11):1589-93. 21. Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M, Kyllönen E, Pienimäki T, Nieminen P, et al. Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(9):1059-67. 22. Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Smith HS. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Physician 2009;12(1):233-51. 23. Goodman BS, Posecion LW, Mallempati S, Bayazitoglu M. Complications and pitfalls of lumbar interlaminar and trans-

foraminal epidural injections. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1(3-4):212-22. 24. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Freeman TL, Slaten WK. Complications of fluoroscopically guided transforaminal lumbar epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(8):1045-50. 25. Stalcup ST, Crall TS, Gilula L, Riew KD. Influence of needletip position on the incidence of immediate complications in 2,217 selective lumbar nerve root blocks. Spine J 2006;6(2):170-6. 26. Huston CW, Slipman CW, Garvin C. Complications and side effects of cervical and lumbosacral selective nerve root injections. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(2):277-83. 27. Huntoon MA, Martin DP. Paralysis after transforaminal epidural injection and previous spinal surgery. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):494-5. 28. Tiso RL, Cutler T, Catania JA, Whalen K. Adverse central nervous system sequelae after selective transforaminal block: the role of corticosteroids. Spine J 2004;4(4):468-74. 29. Lyders EM, Morris PP. A case of spinal cord infarction following lumbar transforaminal epidural steroid injection: MR imaging and angiographic findings. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30(9):1691-3. 30. Kennedy DJ, Dreyfuss P, Aprill CN, Bogduk N. Paraplegia following image-guided transforaminal lumbar spine epidural steroid injection: two case reports. Pain Med 2009;10(8):138994.

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI 2012;24(2):85-89

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2012.88700

Comparison of blunt and sharp needles for transforaminal epidural steroid injections Transforaminal epidural steroid enjeksiyonları için künt ve keskin uçlu iğnelerin karşılaştırılması Ulaş ÖZCAN,1 Şükran ŞAHİN,2 Alp GURBET,2 Gürkan TÜRKER,1 Mustafa ÖZGÜR,1 Süreyya ÇELEBİ1

Summary

Objectives: The aim of this study was to compare the sharp and blunt needles in order to determine the incidence of complications during transforaminal anterior epidural steroid injections. Methods: In this retrospective study, 185 cases that undergo transforaminal epidural steroid injection with sharp or blunt needles were evaluated between June 2004 and December 2008. Patients age, sex, diagnosis, needle type (sharp or blunt), volume of local anesthetic and steroid injected, complications (paresthesia, dural puncture, bleeding, paralysis, intravascular penetration, headache, local back pain, temporary motor loss in lower extremities) was recorded. Results: 3 cases in blunt needle group and 8 cases in sharp needle group showed paresthesia during the procedure. The difference was not found to be significant among the groups. Vascular penetration was observed in 2 cases in blunt and 13 cases in sharp needle group and the difference between groups was statistically significant (p<0.001). Dural puncture and headache incidence were not significant when the two groups are compared. The local back pain at the injection site had a higher incidence in the blunt needle group. Conclusion: When using the blunt needles, vascular penetration and paresthesia were less during transforaminal epidural steroid injections. Therefore blunt needles seem to be more advantageous. Key words: Blunt needle; sharp needle; transforaminal epidural steroid.

Özet

Amaç: Çalışmanın amacı, transforaminal anterior epidural steroid enjeksiyonunda keskin ve künt uçlu iğnelerin komplikasyon insidansını karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Retrospektif çalışmada, Haziran 2004 ve Aralık 2008 tarihleri arasında keskin veya künt uçlu iğne ile transforaminal epidural steroid enjeksiyonu uygulanan 185 olgu değerlendirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, tanı, iğne tipi (keskin veya künt uçlu), lokal anestezik ve steroid miktarı, komplikasyonlar (parestezi, lomber ponksiyon, kanama, felç, damar içi penetrasyon, baş ağrısı, sırt ağrısı, alt ekstremitelerde geçici motor kayıp) kaydedildi. Bulgular: Künt uçlu iğne grubunda 3 olguda, keskin uçlu iğne grubunda 8 olguda işlem sırasında parestezi görüldü ancak gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Vasküler penetrasyon künt uçlu grupta 2 olguda, keskin uçlu iğne grubunda 13 olguda gözlendi; gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). İki grup karşılaştırıldığında dural ponksiyon ve baş ağrısı sıklığı anlamlı bulunmadı. Enjeksiyon yerinde lokal bel ağrısı künt uçlu iğne grubunda daha yüksek bulundu. Sonuç: Transforaminal epidural steroid enjeksiyonunda künt uçlu iğneler kullanıldığında vasküler penetrasyon ve parestezi daha az olmuştur. Bu nedenle künt uçlu iğne kullanımı daha avantajlı görünmektedir. Anahtar sözcükler: Künt uçlu iğne; keskin uçlu iğne; transforaminal epidural steroid.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2Pain Clinic, Uludag University Faculty of Medicine, Bursa, Turkey Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Ağrı Kliniği, Bursa Submitted (Başvuru tarihi) 29.11.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 01.03.2011

Correspondence (İletişim): Alp Gurbet M.D. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Bursa, Turkey Tel: +90 - 224 - 295 31 47 e-mail (e-posta): agurbet@uludag.edu.tr

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI

Introduction One of today’s important medical and socioeconomic problems is lumbar pain and accompanying radicular symptoms. The rate of experiencing lumbar pain before the age of fifty is 80 to 85 percent. [1,2] The most common causes are spinal stenosis and intervertebral disk herniation. The majority of the patients benefit from bed rest, oral drug intake, the use of lumbar corsets and physiotherapy; however, 10-15% of the patients may require surgical treatment.[2,3] For medical treatment, salicylates, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, tricyclic antidepressants and several muscle relaxants are used. One of the methods preferred for the patients not responding to medical treatment is epidural steroid injection. Epidural steroid injection is a widely used and efficacious method applied in the situations of nerve root compressions resulted from disk hernias, neuralgia, in the patients with spinal stenosis, scoliosis, spondylolisthesis or spondylosis, and for postlaminectomy pain of the patients.[4-6] The mode of administration of steroid injection is the most important factor for the rate of success.[4,5] Nowadays, it has been defined the transforaminal approach as an alternative to traditional caudal or inter laminar approaches, which allows the steroids to reach higher concentrations in target tissues. It is an efficacious and safe method, and besides an important advantage is to make injections into the anterior epiradicular space of a single segmental level.[4-6] Transforaminal interventions possess certain risks such as intravascular injection, neural trauma, intraneural injection, subarachnoid injection. The intervention is performed under fluoroscopic control and usually with sharp needles. In this study, we ascertained the sharp- and blunt spinal needles in terms of the complications (paresthesia during the procedure, dural puncture, intravascular injection and paralysis). The complications occurred were recorded.

Materials and Method With the approval of the Faculty Ethics Committee (2008-15/73), 185 patient medical records, who were undergo transforaminal epidural steroid injections with blunt or sharp needles from 01 June 2004 to 86

31 December 2008, were analysed. Age, gender and diagnosis (spinal stenosis, lumbar disk injury, etc.) of the patients, level of the procedure, the needle type (Group S: Sharp, or Group B: Blunt), complications encountered (paresthesia, paralysis, intravascular injection, bleeding, dural puncture, headache occurred within the first 24 hours after procedure, local pain at the site of injection and transient leg weakness) were recorded. For TFESI we used 22G, 10 cm, plain and blunt or sharp point needles for every procedure. The analysis was done on SPSS for Windows 13.0 statistical pack software. The continuous variables were defined as the mean and standard deviation; categorical variables were defined as the number and percentage. The compatibility of the continuous variables to normal distribution was ascertained with Shapiro Wilk test; depending on the test results, independent double samples t-test from parametric tests or Mann-Whitney test from non-parametric tests was used for between-group comparisons of these variables. For between-group comparisons of categorical variables, Pearson’s chi-square test and Fisher’s exact chi-square test were used. Considering the dependent time periods of the score values, discrepancy scores of between-group comparisons and Mann-Whitney test was used for between-group comparisons. For within-group comparisons of the score values, Wilcoxon signed-rank test from nonparametric tests was used, in the study, p<0.05 was regarded as statistically significant.

Results There were no differences between the groups with regard to the demographic data (Table 1). Presthesia developed during the procedure, 3 of the patients in Group B and 8 of the patients in Group S, however, this difference between two groups was found not statistically significant (Table 2). Vascular penetration was observed in 15 patients performed through 3-arm fluoroscopy. Two of these events occurred with blunt needle and 13 cases with sharp needle. Comparing two needle types, it was found that with sharp needles, vascular penetration rate was statistically significantly higher compared to blunt needles (p<0.001), (Table 2). NİSAN - APRIL 2012

Comparison of blunt and sharp needles for transforaminal epidural steroid injections

is located. With this method, intra foraminal or extra foraminal application can be done.[7] Since the risk of causing nerve injury through needle and/or drug is high, it is always needed to perform the interventions under scopic control. For the injections guided with contrast material and fluoroscopy, the rate of vascular penetration was reported to be 8.9% to 21.3%.[8]

Table 1. Demographic data

Group B

Group S

Case number Age Sex (M/F)

92 53.2±5.3 51/41

93 51.9±4.7 57/36

Data were given as n or mean±SD.

Dural puncture occurred in four of our cases. One event occurred with blunt needle and three events with sharp needle. No difference was found between the groups (p<0.05). During 24-hour follow up, two patients suffered from headache. It was observed that sharp needles were used in both interventions and they were the same cases to whom dural puncture was done during the procedure. Although dural puncture and headache were more frequent with sharp needle, comparison with blunt needle did not reveal any statistical significance. Local (at the site of injection) pain was observed in 8 patients within the first 24 hours. Six of these events occurred with blunt needles and two of them with sharp needles. However, there were no statistically significant differences (p>0.05).

Discussion Steroid injection with transforaminal approach is preferred since it allows applying the drug directly into the anterior epidural area where the pathology

In case of dural puncture, intrathecal analgesic/ corticosteroid injection may cause to compression, cauda equina syndrome, neural toxicity or local anesthetic toxicity because of increased volume of neural elements.[9] The most common complication of dural puncture is to introduce the anesthetic substance into subdural space. This situation causes to subdural block. In the recent studies, the incidence of subdural injection was declared to be 0.82%.[10] In our study, dural puncture occurred in 4 (0.02%) of 185 patients; one of these events occurred with blunt needle, three events occurred during the interventions performed with sharp needles. One of the complications that may happen after every epidural intervention is headache. It is known that it is caused by the leakage of CSF from the hole made by the needle perforating dural sheath and the decrease in CSF pressure. As a consequence of that, vasodilatation of cerebral vessels occurs. If the velocity of the leakage of CSF exceeds the CSF production capacity (0.3 ml/min), clinical symptoms manifest. This situation may occur following diagnostic lumbar puncture, myelography, spinal anesthesia. Typically, the headache is bilateral fron-

Table 2. Complications during or after procedure Paresthesia (-) Paresthesia (+) Vascular penetration (-) Vascular penetration (+) Dural puncture (-) Dural puncture (+) Headache (-) Headache (+)

Group B (n=92)

Group S (n=93)

89 (96.7%) 3 (3.3%) 90 (97.6%) 2 (2.4%) 91 (98.9%) 1 (1.1%) 92 (100%) 0

85 (91.4%) 8 (8.6%) 80 (86.7%) 13 (13.3%) 90 (96.7%) 3 (3.2%) 91 (97.8%) 2 (2.1%)

0.125 0.221 0.578 0.0067* 0.998 0.623 0.992 0.498

Data were given as n (%).

NİSAN - APRIL 2012

AÄ&#x17E;RI

tal or retro-orbital, occipital and extending towards the nape. The pain involves neck and shoulders, is continuous and acute. Photophobia, nausea, tinnitus, hearing dysfunctions may accompany the pain. More severe cases may experience diplopia, cranial nerve damages. The most important characteristic of the pain is the association with position. The pain worsens while sitting and standing up, it resolves or alleviates while lying in supine position. If therapeutic protocols are not be applied, it lasts for months even for years. One of the most important determinative factors for the occurrence of headache is the type (blunt or sharp) and thickness of the needle.[11] There are many studies proving that blunt-tipped needles reduce the incidence of headache.[12-15] Westbrook et al.[15] and Ready et al.,[13] in their distinct studies with blunt- and sharp needles having the same outer diameter, found that CSF loss was less with blunt needles. KatÄą et al.,[16,17] in a study with 60 patients, did not find any statistically significant difference between blunt and sharp needles with regard to headache. They observed headache in one patient from the group of blunt needle and in five patients from the group of sharp needle. Evaluating the headache occurred within the first 24 hours after the intervention, we observed headache non of the patients with blunt needle and in 2 patients with sharp needle. This difference was not statistically significant. In the literature, there is no study showing the incidence of dural puncture by the type of needle in the transforaminal interventions. In the studies with spinal anesthesia practices comparing the blunt needles and sharp needles with smaller diameter, it was reported that blunt needles were less likely to cause to headache.[13-15] Vascular penetration during invasive processes is a risk factor that may happen in all injection procedures. Potential complications of this situation are bleeding, hematoma formation, and intravascular drug injection. The likelihood of bleeding and hematoma formation is higher in the patients having coagulopathy, liver disease, or who are under anticoagulant therapy. Blood supply of medulla spinalis is ensured by segmental spinal arteries arisen from aorta. These arteries enter through intervertebral foramen at each spinal level. Segmental arteries give rise to three branches just before they enter the spi88

nal canal. The branches are radicular arteries, anterior and posterior spinal arteries. Radicular artery extends throughout the nerve root and divides into anterior and posterior branches. The largest radicular artery is Adamkiewicz artery. The location and route of this artery should be known well. Usually, it lies at the left and between T9 and L1 in 80% of the cases. Anterior blood flow of spinal cord is provided by a sole anterior spinal artery. Radicular feeding arteries are arisen from lumbar and intercostal arteries to help blood supply of anterior cord. The damages made to the vessels lying inwardly cannot be recognized on the standard fluoroscopic images.[9] The incidence of epidural hematoma is approximately 1 in 150 000 epidural.[18] These epidural hematomas may cause to irreversible damage via compression of nerve root.[19] The symptoms of nerve injury can be minimalized if they are diagnosed and treated within the first 24 hours after they manifest. Furman et al. reported the rate of intravascular injection to be 11.2%.[19] The rate of intravascular injection at S1 level is 21.3% and it accounts for 8.1% of all intravascular injections. That risk is higher in ILESI because of the position of the needle.[20] It is assumed that venous system does not have enough pressure to spontaneously push the blood back into the needle. However, during the injection of contrast material or drug, a positive pressure enough to distend these small vessels occurs and leads to intravascular injection.[19,21] In the studies defining intravascular injection, it was not reported any complication after intravascular or intravenous contrast, steroid or local anesthetic injection.[20,21] Machikanti et al.,[22] as a result of transforaminal epidural steroid injections at various levels in 100 patients, reported the rate of intravascular damage to be 16% in the lumbar region and 32% at the sacral level. Vascular penetration was observed in our 15 of 185 patients. Of these events, 2 events occurred with blunt-tipped needle and 13 events occurred in the interventions performed with sharp-tipped needles; the difference between these events was found to be statistically significant. In a patient, the authors injected 1 ml of iopamidol contrast into the region after a successful left L1 transforaminal intervention. Thereafter, they NÄ°SAN - APRIL 2012

Comparison of blunt and sharp needles for transforaminal epidural steroid injections

injected 5 ml of bupivacaine 0.125% and 40 mg of triamcinolone. They performed the intervention using 25-gauge and 22-gauge 3.5-inch sharp-tipped needles. The patient developed lower abdominal discomfort within 2 minutes and subsequently immobility of lower extremities for 1 minute. It was reported that the same neurological picture of the patient sustained even on the control after 4 years and the patient still had chronic pain.[23] By today, only four cases of spinal cord injury due to intraarterial injection because of abnormal anatomy of Adamkiewicz artery were reported.[23,24] None of our patients developed paralysis. In conclusion, there seems to be no difference between blunt and sharp needles in the practices of transforaminal steroid injection in terms of the occurrence of dural puncture, headache, and local pain during the intervention. However, fewer numbers of the events of vascular penetration and paresthesia make the blunt needles more advantageous.

References 1. Karaeminoğulları O, Aydınlı U. Dejeneratif lomber spinal stenoz. TOTBİD Dergisi 2004;3:3-4. 2. Heliövaara M, Knekt P, Aromaa A. Incidence and risk factors of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization. J Chronic Dis 1987;40(3):251-8. 3. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14(4):431-7. 4. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(1):116. 5. Papagelopoulos PJ, Petrou HG, Triantafyllidis PG, Vlamis JA, Psomas-Pasalis M, Korres DS, Treatment of lumbosacral radicular pain with epidural steroid injections. Orthopedics 2001;24(2):145-9. 6. Fontaine R, Tomasella M, Martin D, Lacroix J, Lecart MP, Libbrecht D, et al. Indications for epidural steroids in back pain and in radiculopathy. Rev Med Liege 2004;59(10):557-64. [Abstract] 7. Bonetti M, Fontana A, Cotticelli B, Volta GD, Guindani M, Leonardi M. Intraforaminal O(2)-O(3) versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain: randomized controlled study. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26(5):996-1000. 8. Smuck M, Fuller BJ, Yoder B, Huerta J. Incidence of

NİSAN - APRIL 2012

simultaneous epidural and vascular injection during lumbosacral transforaminal epidural injections. Spine J 2007;7(1):79-82. 9. Goodman BS, Bayazitoglu M, Mallempati S, Noble BR, Geffen JF. Dural puncture and subdural injection: a complication of lumbar transforaminal epidural injections. Pain Physician 2007;10(5):697-705. 10. Lehmann LJ, Pallares VS. Subdural injection of a local anesthetic with steroids: complication of epidural anesthesia. South Med J 1995;88(4):467-9. 11. Tarkkila PJ, Heine H, Tervo RR. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture headache and backache. Reg Anesth 1992;17(5):283-7. 12. Lambert DH, Hurley RJ, Hertwig L, Datta S. Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth 1997;22(1):66-72. 13. Ready LB, Cuplin S, Haschke RH, Nessly M. Spinal needle determinants of rate of transdural fluid leak. Anesth Analg 1989;69(4):457-60. 14. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg 2000;91(4):91620. 15. Westbrook JL, Uncles DR, Sitzman BT, Carrie LE. Comparison of the force required for dural puncture with different spinal needles and subsequent leakage of cerebrospinal fluid. Anesth Analg 1994;79(4):769-72. 16. Katı İ, Demirel CB. İğne tipinin spinal anestezi komplikasyonları üzerine etkileri. Van Tıp Dergisi 2002;9(2):47-51. 17. Katı İ, Demirel CB, Abbasov ÜH, Silay E, Coskuner İ, Tokmak Y. İğne tipinin spinal anestezi komplikasyonları üzerine etkileri. Van Tıp Dergisi 2002;9(2):47-51. 18. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003;28(3):172-97. 19. Nelson J. Letter to the editor Re: Blunt needles. International Spine Intervention Society Newsletter 2006;5:58-60. 21. Sullivan WJ, Willick SE, Chira-Adisai W, Zuhosky J, Tyburski M, Dreyfuss P, et al. Incidence of intravascular uptake in lumbar spinal injection procedures. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(4):481-6. 20. Akins EW, Hawkins IF Jr, Mladinich C, Tupler R, Siragusa RJ, Pry R. The blunt needle: a new percutaneous access device. AJR Am J Roentgenol 1989;152(1):181-2. 22. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Damron KS, McManus CD. Evaluation of lumbar transforaminal epidural injections with needle placement and contrast flow patterns: a prospective, descriptive report. Pain Physician 2004;7(2):217-23. 23. Huntoon MA, Martin DP. Paralysis after transforaminal epidural injection and previous spinal surgery. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):494-5. 24. Houten JK, Errico TJ. Paraplegia after lumbosacral nerve root block: report of three cases. Spine J 2002;2(1):70-5.

AĞRI 2012;24(2):90-92

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2012.18291

Yüksek riskli bir olguda ultrason rehberliğinde çoklu periferik sinir bloğu uygulaması Ultrasound guided multiple peripheral nerve blocks in a high-risk patient Mustafa ÇİFTÇİOĞLU,1 Sertan ACAR,1 Yavuz GÜRKAN,1 Mine SOLAK,1 Kamil TOKER1

Özet

Yüksek riskli bir hastada ultrason rehberliğinde düşük lokal anestezik dozlarında cerrahi anestezi uygulanmıştır. ASA III olarak değerlendirilen hastaya ultrason rehberliğinde sağ femoral blok ve her iki bacağa popliteal blok uygulanarak cerrahi anestezisi sağlanmıştır. Bloklar 80 mm uzunluğunda iğne kullanılarak, 10 ml %0.5 levobupivakain ve 10 ml %2 lidokain uygulanarak blok gerçekleştirilmiştir. Femoral blok 10 ml %0.5 levobupivakain ile yapılmıştır. Ultrason rehberliği sinirlerin direkt olarak görüntülenebilmesi blok başarı oranını arttırırken lokal anestezik ihtiyacının da azalmasına katkıda bulunur. Ultrason rehberliğinde yapılan bloklarda düşük miktarda lokal anestezik kullanılması birden fazla bloğun güvenli bir şekilde uygulanabilmesine imkan tanımaktadır. Anahtar sözcükler: Alt ekstremite ultrason rehberliğinde blok; bölgesel anestezi; düşük lokal anestezik.

Summary

Using low doses of local anesthetic, ultrasound guided multiple nerve blocks were performed in a high-risk patient. Surgical anesthesia was provided in an ASA III classified patient who received ultrasound guided right femoral and bilateral popliteal blocks. Using 80 mm needle, blocks were performed using a mixture of 10 ml 0.5% levobupivacaine and lidocaine 2%. Femoral nerve block was performed using 10 ml of levobupivacaine 0.5%. Visualization of nerves by ultrasound guidance increases block success rate and contributes to lower local anesthetic doses. Using lower doses of local anesthetic during ultrasound-guided blocks allows multiple blocks to be performed safely. Key words: Ultrasound guided block of the lower extremity; regional anesthesia; low local anesthetic.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 14.08.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 07.10.2010

İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Çiftçioğlu. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Umuttepe, Kocaeli, Turkey Tel: +90 - 262 - 303 80 36 e-posta (e-mail): drmciftcioglu@gmail.com

NİSAN - APRIL 2012

Yüksek riskli bir olguda ultrason rehberliğinde çoklu periferik sinir bloğu uygulaması

Giriş Alt ekstremite blokları diz ve diz altı cerrahi müdahalelerde sık olarak kullanılmaktadır. Anatomik lokalizasyon, dermatom ve miyotom tespiti iyi değerlendirildiği taktirde başarılı cerrahi anestezi ve postoperatif analjezi elde edilebilir. Genel anesteziye gerek kalmadan hasta konforu sağlanır ve yüksek riskli, özellikle acil hastalarda genel anestezinin komplikasyonlarından kaçınılabilir. Ancak birden fazla periferik sinir bloğu gereken durumlarda, kullanılacak lokal anestezik (LA) miktarının yüksek olacağı düşünüldüğünde, LA toksisitesi risk teşkil etmektedir. Periferik sinir bloklarında artık sık olarak kullanılmaya başlanan ultrason (US) ile blok başarı oranları artmış ve kullanılan LA miktarları düşürülmüş, başarılı sonuçlar alınmıştır.[1] Bu durum birden fazla periferik bloğunun aynı anda yapılabilmesine olanak tanımaktadır. Alt ekstremiteyi ilgilendiren cerrahi durumlarda da US rehberliğinde düşük doz LA kullanılarak popliteal ve femoral sinir blokları aynı zamanda uygulanabilir. Femoral sinir inguinal bölgede femoral arterin lateralinde lineer probla görüntülenebilir. Femoral arter büyük ve pulsatil bir vasküler yapı olarak US ile kolaylıkla tespit edilir. Femoral ven ise kolayca komprese edilebilir olduğundan tanımlanması kolaydır ve arterin mediyalindedir. Femoral sinir fasya lata ve fasya iliakanın altında ve iliopsoas kasın hemen üzerinde üçgenimsi ya da oval şekildedir. Sinir stimülasyon yöntemine oranla çok daha düşük dozlarda LA ile başarılı blok uygulanabilir. LA yavaş olarak uygulandığında sinirin hiperekoik yapısı net görüntülenebilir. Popliteal sinir US rehberliğinde tibial ve peroneal dallarına ayrılmadan popliteal bölgede uygun pozisyon (“dört

Şekil 1. Ultrason rehberliğinde 80 mm iğne ile femoral blok LA uygulaması.

NİSAN - APRIL 2012

pozisyonu”) verilerek popliteal arter komşuluğunda bloke edilebilir.[2] Tibial ve peroneal sinir antero medial bölge (safen sinir L2 - L4 tarafından inerve edilir) dışında dizin altındaki bacak bölümünü inerve eder. Femoral blokla beraber diz ve altındaki tüm cerrahi işlemler için anestezi sağlanabilir.

Olgu Sunumu Araç içi trafik kazası sonucu hastada kas ezilmesine bağlı sağ ayak distalinde 1. parmak dorsumundan başlayıp bileğe kadar uzanan evre 4 flep tarzı ayrılma ve sol ayak dorsumunda ezilme tespit edildi. ASA III olarak değerlendirildi ve hasta onayı alındı. Mevcut hastalıkları göz önüne alınarak US rehberliğinde sağ femoral blok ve her iki bacağa popliteal blok uygulandı. Blok uygulamaları sırasında 80 mm uzunluğunda blok iğnesi ile 10 ml %0.5’lik levobupivakain ve 10 ml %2’lik lidokain uygulanarak blok gerçekleştirildi (Şekil 1). Femoral sinir US eşliğinde görüntülenip, nörostimülator yardımı ile kuadriseps kası motor yanıtı doğrulandıktan sonra 10 ml %0.5’lik levobupivakain negatif aspirasyon yapılarak uygulandı. Siyatik sinir bileşke yeri US ile görüntülenerek her iki bacakta pron “dört” pozisyonunda blok uygulandı (Şekil 2). Nörostimülator ile siyatik sinir plantar fleksiyon yanıtı doğrulandıktan sonra LA verilerek (10 ml %0.5’lik levobupivakain ve 5 ml %2’lik lidokain) blok tamamlandı.

Bulgular Yeterli motor bloğun (Bromage 2) oluşması ve sensorial seviyenin yeterli düzeye gelmesiyle hasta cerrahi için uygun duruma geldi (bloktan sonra 30.

Şekil 2. ‘’Dört’’ pozisyonunda sağ popliteal blok uygulaması.

AĞRI

dk). Blok sonrası sensoriyal seviye pinpirik testiyle, motor blok ise Bromage skalası (0: Motor blok yok, 1: Kalçada hareket yok, 2: Kalça ve dizde hareket yok, 3: Kalça, diz ve ayak bileğinde hareket yok) ile değerlendirildi. Her iki ayak distalindeki nekrotize alanlar debride edilerek sağ uyluk ön yüzden alınan flep ile kapatıldı. Blok uygulamaları sırasında ve cerrahi işlem süresince hasta hemodinamik açıdan stabil seyretti ve cerrahi sorunsuz olarak tamamlandı. Cerrahi işlem sırasında turnike kullanılmadı. Cerrahi işlem 55 dak sürdü ve hastaya cerrahi işlem boyunca ek bir analjezik gereksinim olmadı. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon görülmeyen hastada postoperatif analjezi süresi 7.5 saat olarak belirlendi ve hasta postoperatif yedinci gün sorunsuz olarak taburcu edildi.

Tartışma Rejyonal anestezi genel anesteziye alternatif bir yöntemdir ve son zamanlarda yapılan çalışmalarda genel anestezi yerine spinal ya da epidural blok uygulanan hastalarda derin ven trombozu, pulmoner embolizm, transfüzyon gereksinimi, pnömoni, solunum depresyonu, miyokardiyal infarktüs ve renal yetmezlik açısından ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında morbiditenin önemli şekilde azaldığı gösterilmiştir.[3] Her ne kadar rejyonal anestezide en çok spinal ve epidural anestezi uygulansa da blok seviyesinin altında oluşan vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ve sempatik denervasyon sonucu gelişen bradikardi, kardiyak yönden problemli hastalarda mevcut durumu daha da ağırlaştırabilir. Montes ve ark.[4] kombine siyatik-femoral blok ile tek taraflı spinal anestezi uyguladıkları çalışma-

da hemodinamik değişiklikleri karşılaştırmışlardır. Buna göre spinal anestezi uygulanan grupta ortalama arter basıncı spinal anestezi uygulanan grupta ortalama %15, kardiyak indeks %15-20 arasında düşüş gösterirken siyatik-femoral sinir bloğu uygulanan grupta değişiklik görülmediğini bildirmişlerdir. Periferik sinir blokları birçok üst ve alt ekstremite cerrahilerinde kolaylıkla uygulanabilmektedir. Periferik sinir bloklarının genel anesteziye ve santral bloklara göre en önemli avantajları; solunuma ve hemodinamiye etkisinin (sempatik blok, hipotansiyon, bradikardi gibi) en az olması, anesteziyle ilgili komplikasyon gelişme riskinin daha az olması, derlenme süresinin daha kısa olmasıdır. Bizim olgumuzda da operasyon sırasında ve sonrasında herhangi bir problemle karşılaşılmamıştır. Ayrıca periferik sinir bloklarının daha iyi ve daha uzun süre postoperatif analjezi sağladığı da bilinmektedir. Blok işlemi için tek LA yerine ikili kombinasyon şeklinde levobupivakain ve lidokain kombinasyonunu kullandık. Levobupivakainin uzun etki süresi gerek ameliyat sırasında gerekse ameliyat sonrası analjezi için bir avantaj sağlamaktadır. Ancak başlama zamanın uzun olması bir dezavantajdır. Bu nedenle etkinin hızlı başlaması için daha hızlı ve kısa etkili bir LA ajan olan lidokaini levobupivakainle kombine kullandık. Kaynaklar 1. Gürkan Y. Pleksus blokları ve ultrason uygulaması. İçinde: Keçik Y, editör. Temel anestezi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2012. s. 807-22. 2. Gürkan Y, Sarısoy HT, Çağlayan C, Solak M, Toker K. ‘’Figure of Four’’ position improves the visibility of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Agri 2009;21(4):149-54. 3. Yılmazlar A. Spinal, epidural ve kaudal anestezi. İçinde: Keçik Y, editör. Temel anestezi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2012. s. 797-806. 4. Montes FR, Zarate E, Grueso R, Giraldo JC, Venegas MP, Gomez A, et al. Comparison of spinal anesthesia with combined sciatic-femoral nerve block for outpatient knee arthroscopy. J Clin Anesth 2008;20(6):415-20.

NİSAN - APRIL 2012

AĞRI 2012;24(2):93-95

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2012.49369

Summary

Postoperative isolated injury of the musculocutaneous nerve is a rare disorder and complication. Reported cases are claimed to present with loss of biceps and brachialis power without neuropathic pain. When injury occurs to one of the terminal branches of the brachial plexus, the lateral cutaneous nerve of the forearm, pain is the major symptom and it typically radiates along the radial aspect of the forearm. In the literature, isolated lesions of the musculocutaneous nerve have been attributed to repeated microtrauma, indirect trauma or direct trauma to the nerve. It may also occur due to strenuous extension of the forearm for prolonged periods. Key words: Lateral cutaneous nerve; musculocutaneous nerve; neuropathy; patient positioning; postoperative pain.

Özet

Postoperatif muskulokutanöz sinir hasarı nadir bir sorun ve komplikasyondur. Bildirilen vakalarda bu sinirin hasarı sonucunda, nöropatik ağrı olmaksızın bisesps ve brakialis kaslarında güç kaybı olduğu yazılmıştır. Brakiyal pleksusun, lateral kutanöz siniri gibi terminal dallarından birinde hasar oluştuğu zaman majör belirti ağrı olup; bu ağrı ön kolun radial yüzüne doğru yayılır. Literatürde izole muskulokutanöz sinir hasarılarının, tekrarlayan mikrotravmalar ve sinirin indirekt veya direkt travmaya maruz kalması nedeniyle oluştuğu bildirilmiştir. İzole muskulokutanöz sinir hasarı ayrıca, ön kolun uzun süre boyunca ekstansiyonda kalmasına bağlı da oluşabilir. Anahtar sözcükler: Lateral kutanöz sinir; muskulokutanöz sinir; nöropati; hasta pozisyonu; postoperatif ağrı.

Department of Anaesthesiology and Reanimation, Istanbul Education and Research Hospital, Istanbul, Turkey; Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Anaesthesiology, Istanbul University, Dentistry Faculty, Istanbul, Turkey; 3 Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Louisville, Louisville, Kentucky, USA 1 2

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, İstanbul; İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş-Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı, Anesteziyoloji Bölümü, İstanbul; 3 Louisville Üniversitesi Araştırma Konsorsiyumu, Anesteziyoloji Bölümü, Louisville, Kentucky, ABD 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 07.04.2011

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 20.07.2011

Correspondence (İletişim): Emine Özyuvacı, M.D. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Fatih, İstanbul, Turkey Tel: +90 - 212 - 459 60 00 e-mail (e-posta): emineozyuvaci@gmail.com

NİSAN - APRIL 2012

AÄ&#x17E;RI

Postoperative isolated injury of the musculocutaneous nerve is a rare disorder and complication. Reported cases are claimed to present with loss of biceps and brachialis power without neuropathic pain.[1-3] When injury occurs to one of the terminal branches of the brachial plexus, the lateral cutaneous nerve of the forearm, pain is the major symptom and it typically radiates along the radial aspect of the forearm.[1,4] In the literature, isolated lesions of the musculocutaneous nerve have been attributed to repeated microtrauma, indirect trauma or direct trauma to the nerve.[5] It may also occur due to strenuous extension of the forearm for prolonged periods.

Case Report A-41-year old euthyroid patient presenting with a goiter underwent a bilateral total thyroidectomy. Preoperative evaluation was normal. She was on no medications and had no history of prior surgery. She was ASA I with no health issues. Anaesthesia induction, intubation and maintenance were uneventful, with a normal postoperative course. The duration of surgery was 5 hours. During the procedure, the right arm was adducted and the left arm was abducted, with padding at the pressure points. The patient was discharged from the hospital on the second postoperative day. However, one week after the surgery, she complained of sharp stabbing and burning pain starting at the axilla and radiating over the medial aspect of the left arm, continuing to the radial antebrachial region. She was referred by the department of surgery to the pain clinic. On physical examination, minimal tenderness was observed on the forearm and over the arm. There was 2/5 sensory deficit in the antecubital fossa and the inner portion of the forearm and 2/5 motor deficit in the biceps, coracobracialis and brachialis muscles. The range of motion of the shoulder and elbow was limited and the movement was painful. X-ray revealed a normal bony structure of the shoulder and a chest radiograph was normal. A shoulder MRI was performed and it was normal. The rotator cuff and the other soft and bony tissues were normal. The distribution of pain in the forearm was in accordance with the distribution of the 94

lateral cutaneous nerve of the forearm. Examination for lateral epicondylitis and radial tunnel syndrome was normal. The pain started from the axilla and the distribution of pain was in line with the track of the musculocutaneous nerve. The possibility of a more proximal injury to this nerve was considered. Electrodiagnostic examination (EMG: Electromyography) showed that the patient had suffered an isolated and serious left musculocutaneous nerve axonal injury. In addition, the left median sensory nerve onset was 2.6 ms at the second digit; the right superficial radial sensory nerve onset was 1.7 ms, the left superficial radial sensory nerve onset was 1.7 ms, and the left ulnar sensory nerve onset was 2.8 ms at the fifth digit. Testing the reminder of the upper extremity musculature and paraspinal muscles did not reveal additional spontaneous activity. The patient was referred to the physical rehabilitation medicine clinic. Physical therapy and medications were started at the same time. We started her on gabapentin 1200 mg daily, which was progressively increased to 3600 mg daily, NSAIDs (paracetamol 325 mg and tramadol hydrochloride 37.5 mg) plus a tricyclic antidepressant. The patient received corticosteroid injection to the subcoracoid region at 3-week intervals for 3 months. By the end of the 3rd month, she reported no further painful episodes.

Discussion The ulnar nerve is the most common nerve to be injured during surgery because its superficial position leaves it vulnerable to compression. The mechanism of injury to the musculocutaneous nerve has been reported to be strenuous and vigorous exercise, which contracts the biceps muscle against resistance during flexion and pronation of the elbow.[1] Isolated musculocutaneous nerve injury has also been reported after surgical procedures due to compression of the nerve arising from improper positioning. [3,6] In the literature, isolated lesions of the musculocutaneous nerve have been reported due to repeated microtrauma, indirect trauma, or direct trauma to the nerve. Musculocutaneous nerve injury can occur proximally, where it painlessly affects biceps strength and sensation in the forearm, or it can occur more distally, near the elbow crease, where it is NÄ°SAN - APRIL 2012

Musculocutaneous neuropathy after anaesthesia for thyroid surgery

purely a sensory syndrome, accompanied by pain.[7] Musculocutaneous neuropathy is also described in the literature in a 37-year-old male presenting 5 weeks after moving large rolls of yarn.[8] Compression may also be a cause for isolated musculocutaneous neuropathy, as reported in a 22-year-old male who presented with painless weakness in the biceps brachii in the morning after playing recreational basketball.[9] Our patient had pain and weakness from the axilla to the radial antebrachial region. An isolated musculocutaneous nerve injury has also been reported in the literature in a 21-year-old male following a 10-hour surgical procedure in which both arms were positioned in external rotation and abduction at approximately 90°.[3] A similar case was reported by Besleage et al.,[10] who described the case of a 55-year-old female who complained of numbness, weakness, and pain throughout the arm, starting 1 day following a surgical procedure. The pain was noted predominantly at the right shoulder girdle and radiated down the right arm to the thumb. Musculocutaneous nerve injury, besides being rare, may present with an atypical clinical picture, and the objective finding may be seen by MRI imaging and EMG examination. We were unable to find any abnormality in MRI images. Our case was easy to diagnose and was unique in its symptoms and findings. Although the mechanism of injury in the present case was similar to that previously reported in the literature, the clinical picture was somewhat different.

NİSAN - APRIL 2012

Our patient responded to conservative treatment and steroid injections and reported relief from symptoms following physical therapy and medications. We have to remain alert with respect to intraoperative patient positioning and postoperative pain in the extremities, as it can cause serious clinical symptoms.

References 1. Yilmaz C, Eskandari MM, Colak M. Traumatic musculocutaneous neuropathy: a case report. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125(6):414-6. 2. Braddom RL, Wolfe C. Musculocutaneous nerve injury after heavy exercise. Arch Phys Med Rehabil 1978;59(6):290-3. 3. Dundore DE, DeLisa JA. Musculocutaneous nerve palsy: an isolated complication of surgery. Arch Phys Med Rehabil 1979;60(3):130-3. 4. Osterman AL, Babhulkar S. Unusual compressive neuropathies of the upper limb. Orthop Clin North Am 1996;27(2):389408. 5. Alberta FG, Elattrache NS. Diagnosis and treatment of distal biceps and anterior elbow pain in throwing athletes. Sports Med Arthrosc 2008;16(3):118-23. 6. Pećina M, Bojanić I. Musculocutaneous nerve entrapment in the upper arm. Int Orthop 1993;17(4):232-4. 7. DeFranco MJ, Schickendantz MS. Isolated musculocutaneous nerve injury in a professional fast-pitch softball player: a case report. Am J Sports Med 2008;36(9):1821-3. 8. Sander HW, Quinto CM, Elinzano H, Chokroverty S. Carpet carrier’s palsy: musculocutaneous neuropathy. Neurology 1997;48(6):1731-2. 9. Juel VC, Kiely JM, Leone KV, Morgan RF, Smith T, Phillips LH 2nd. Isolated musculocutaneous neuropathy caused by a proximal humeral exostosis. Neurology 2000;54(2):494-6. 10. Besleaga D, Castellano V, Lutz C, Feinberg JH. Musculocutaneous neuropathy: case report and discussion. HSS J 2010; 6(1):112-6.

AĞRI 2012;24(2):96

DÜZELTME / ERRATUM

Düzeltme: Dergimizin 24. cilt, 1. sayısında yayınlanan (AĞRI 2012;24(1):9-14 doi: 10.5505/agri.2012.28190) “Perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrısında botulinum toksin tip A tedavisi” başlıklı yazının İngilizce başlığında bir kelime sehven hatalı basılmıştır. (“aype-A” yerine “type-A” olmalıydı). İngilizce başlığın doğru yazımı şöyledir: “Botulinum neuro-toxin type-A in the treatment of chronic tension type headache associated with pericranial tenderness”. Düzeltiriz.

Erratum to: In the article titled “Perikranial hassasiyet ile ilişkili kronik gerilim tipi baş ağrısında botulinum toksin tip A tedavisi” which appeared in the January 2012 issue of AGRI (AĞRI 2012;24(1):9-14 doi: 10.5505/ agri.2012.28190), English title has been misspelled in the original publication. The correct spelling is: “Botulinum neuro-toxin type-A in the treatment of chronic tension type headache associated with pericranial tenderness”. We sincerely regret this error.

NİSAN - APRIL 2012

CY CMY