Epilepsi 2020-3

ISSN 1300-7157 Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), EBSCO, Gale, DOAJ, CINAHL, ProQuest, TÜBİTAK-ULAKBİM TR Dizin, Türk Medline ve Türkiye Atıf Dizini’nde dizinlenmektedir.

www.epilepsidergisi.com www.epilepsijournal.com

ISSN 1300-7157

Cilt / Volume 26

Sayı / Number 3

Yıl / Year 2020

www.epilepsidergisi.com www.epilepsijournal.com Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), ProQuest, CINAHL, EBSCO, Gale, DOAJ, CINAHL, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Medline ve Türkiye Atıf Dizini’nde dizinlenmektedir.

Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), ProQuest, CINAHL, EBSCO, Gale, DOAJ, CINAHL, TUBITAK-Turkish Medical Index, Turk Medline, Turkish National Citation Index.

TÜRK EPİLEPSİ İLE SAVAŞ DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY

ISSN 1300-7157

TÜRK EPİLEPSİ İLE SAVAŞ DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY

Cilt / Volume 26 Sayı / Number 3 Yıl / Year 2020 Editör (Editor-in-Chief) Seher Naz YENİ Yardımcı Editörler (Associate Editors) Sibel VELİOĞLU Gülnihal KUTLU Kemal TUTKAVUL Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Adına Sahibi (On behalf of Turkish Epilepsy Society Owner) Seher Naz YENİ Teknik Editörler (Technical Editors) Sibel VELİOĞLU Demet KINAY Ebru Apaydın DOĞAN Özden KAMIŞLI Hakan KALEAĞASI

Danışma Kurulu - Consulting Editors A. Veysi DEMİRBİLEK, Turkey Anna-Elina LEHESJOKI, Finland Athanasios COVANIS, Greece Ayşe SERDAROĞLU, Turkey Ayşen GÖKYİĞİT, Turkey Ayşın DERVENT, Turkey Aytaç YİĞİT, Turkey Baki ARPACI, Turkey Barış BAKLAN, Turkey Barış KORKMAZ, Turkey Berrin AKTEKİN, Turkey Betül BAYKAN, Turkey Canan Aykut BİNGÖL, Turkey Candan GÜRSES, Turkey Cengiz YALÇINKAYA, Turkey Charlotte DRAVET, France Christoph HELMSTAEDTER, Germany Cıvan IŞLAK, Turkey

Çiğdem ÖZKARA, Turkey Deniz ŞAHİN, Turkey Destina YALÇIN, Turkey Dilek ATAKLI, Turkey Dilek YALNIZOĞLU, Turkey Emilio PERUCCA, Italy Erhan BİLİR, Turkey Esat EŞKAZAN, Turkey Fehim ARMAN, Turkey Filiz ONAT, Turkey Füsun ERDOĞAN, Turkey Giuliano AVANZINI, Italy Güzide TURANLI, Turkey Hacer BOZDEMİR, Turkey Handan Işık Özışık KARAMAN, Turkey Hande ÇAĞLAYAN, Turkey Hikmet YILMAZ, Turkey Holger LERCHE, Germany

Imad NAJM, USA İbrahim BORA, Turkey Işın BARAL KULAKSIZOĞLU, Turkey İbrahim ÖZTURA, Turkey İrsel TEZER, Turkey Kadriye AĞAN, Turkey Lütfü HANOĞLU, Turkey Mehmet KAYA, Turkey Mehmet YILDIRIM, Turkey Meral TOPÇU, Turkey Mine ÖZMEN, Turkey Mustafa UZAN, Turkey Naci KOÇER, Turkey Nana TATISHVILI, Russia Nerses BEBEK, Turkey Neşe DERİCİOĞLU, Turkey Nilgün ARAÇ, Turkey Nilgün CENGİZ, Turkey

Nurbay ATEŞ, Turkey Oğuz Osman ERDİNÇ, Turkey Pavel MARES, Czech Republic Péter HALÁSZ, Hungary Peter WOLF, Denmark Roberto SPREAFICO, Italy S. Naz YENİ, Turkey Serap SAYGI, Turkey Sibel VELİOĞLU, Turkey Sofia KASRADZE, Georgia Soheyl NOACHTAR, Germany Tamer DEMİRALP, Turkey Tanvir SYED, USA Torbjorn TOMSON, Sweden Uğur ÖZBEK, Turkey Yasemin B GÖMCELİ, Turkey Zeki GÖKÇİL, Turkey

Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Yönetim Kurulu Executive Committee of the Turkish Epilepsy Society Başkan (President)

S. Naz YENİ

2. Başkan (2. President)

Nerses BEBEK

Sekreter (Secretary)

İrem YILDIRIM

Sayman (Accountant) Üyeler (Members)

Ebru ALTINDAĞ Sibel VELİOĞLU Semih AYTA Kezban ASLAN KARA

ISSN 1300-7157 DÖRT AYDA BİR YAYINLANIR PUBLISHED THREE TIMES A YEAR Yazı İşleri Müdürü (Publishing Manager) Dr. Seher Naz YENİ Yazışma Adresi (Correspondence Address) Türk Epilepsi ile Savaş Derneği (The Turkish Epilepsy Society) Maslak 42, AOS 55. Sok., No: 2/42, Maslak Sitesi A Blok, Da: 277, Sarıyer, İstanbul, Turkey İrtibat: Hafize KELEŞ Tel-Faks: (+90 212) 529 77 80 E-posta: dernek@turkepilepsi.org.tr Yayın Türü (Type of Publication) Yaygın süreli (Periodical) Yayın Koordinasyonu (Coordination) KARE Yayıncılık – KARE Publishing Sayfa Tasarım (Design) Edibe ÇOMAKTEKİN Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Basım Tarihi (Press Date) Kasım (November) 2020 Baskı Adedi (Circulation) 1350 Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, CINAHL, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türk Medline ve Türkiye Atıf Dizini’nde dizinlenmektedir.

Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index (ESCI), CINAHL, EBSCO, Gale, Index Copernicus, DOAJ, CINAHL, TUBITAK-Turkish Medical Index, Turk Medline, Turkish National Citation Index.

Epilepsi - Journal of Turkish Epilepsy Society

Toplantı - Kongre - Duyurular "Epilepsi Dergisi' Web of Science'da!.

2015 yılı sayılarımızdan itibaren Clarivate Analysis'in "Emerging Sources Citation Index"inde (ESCI) dizinleniyoruz...

Editorial

Editör’den

Dear colleagues,

Değerli meslektaşlarım,

The coronavirus 2019 (COVID-19) pandemic continues to be a grave concern, and around the world, we all are trying to adapt to new conditions and challenges.

COVID-19 pandemisi hızlanarak devam ediyor. Hepimiz bu yeni duruma adapte olmaya çalışıyoruz.

Thanks to your valuable support, we have decided to add a fourth issue of the Epilepsy journal each year, beginning in 2021. We expect that this addition will shorten the waiting period for the publication of approved articles. We are an open access journal, and our archive of previous issues is available to all. As you pursue your research and other work, you may find valuable literature references in our earlier issues.

The Turkish Epilepsy Society has continued to be very active during the pandemic. We host two or three webinars every month and upload them to our website.

You can watch them at your convenience. The virtual National Epilepsy Congress held in October will also be available on our website. We encourage you to learn more about and follow our upcoming activities as well.

Unfortunately, our hope of getting back to normal in 2021 dwindles with each passing day. At this time, it appears as though the National Epilepsy Congress in May 2021 will be a virtual event. We will have additional information in the coming months.

I sincerely wish all of you a healthy year.

Prof. S Naz Yeni, M.D. Editor-in-Chief

Sizlerin desteği ile Epilepsi dergimizin senede üç olan sayısını 2021 yılı itibari ile senede 4 sayıya çıkartıyoruz.

Böylece, makalelerinizin kabul edildikten sonraki yayınlanma süresi kısalmış olacak. Geçmiş sayılarımızı içeren arşivimiz herkese açıktır. Araştırmalarınızı ve olgularını yazarken, Epilepsi dergisi arşivini de tararsanız, kaynak gösterebileceğiniz makaleler bulabilirsiniz.

Derneğimiz pandemi sürecinde oldukça aktif bir döneme girdi. Her ay iki ya da üç webinar yapıyor ve web sitesine yüklüyoruz. Bu webinarları her zaman izleyebilirsiniz. Epilepsi sempozyumu Ekim ayında sanal olarak gerçekleşti ve önümüzdeki günlerde web sitesinde yerini alacak. Bu sempozyuma da erişiminiz olabilecek. Yeni dönem etkinliklerimizi dernek web sitesinden izleyebilirsiniz.

Maalesef, 2021 yılında normale dönme umudumuz giderek zayıflıyor. Bu nedenle Ulusal Epilepsi Kongresi’ni de Mayıs 2021’de büyük olasılıkla sanal olarak gerçekleştireceğiz.

Hepinize sağlıklı bir yıl geçirmenizi diliyorum.

Prof. Dr. S. Naz Yeni Baş Editör

Cilt / Volume 26 Sayı / Number 3 Yıl / Year 2020

İÇİNDEKİLER / CONTENTS Dergi Editörü’nden................................................................................................................................................................................................................................................................v Yazarlara Bilgi....................................................................................................................................................................................................................................................................... vii Instructions to Authors..........................................................................................................................................................................................................................................................x

DERLEME / REVIEW Epilepsi Nöbeti ile İlişkili Postiktal Sendrom Postictal Syndrome Associated with Epileptic Seizure KAYA GÜLEÇ ZE, YENİ SN.......................................................................................................................................................................................................................................................141

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR / ORIGINAL ARTICLES AND EXPERIMENTAL STUDIES Factors Influencing the School Experience of Children with Epilepsy Epilepsili Çocukların Bazı Özelliklerinin Okul Yaşantısına Etkisinin İncelenmesi ÖZKAN S, AYDIN A...................................................................................................................................................................................................................................................................148 Clobazam as an Add-on Therapy of Patients with Drug-resistant Epilepsy: Experience of a Tertiary Epilepsy Center İlaç Tedavisine Dirençli Epilepsi Hastalarında Klobazam Ekleme Tedavisi: Üçüncü Basamak Epilepsi Merkezi Deneyimi ŞİRİN NG, BAYKAN B, BEBEK N.............................................................................................................................................................................................................................................155 An Assessment on Epilepsy in Children and Their Parents Adaptation to Epilepsy Medications and Their Knowledge Level Epilepsili Çocukların ve Ebeveynlerinin Epilepsi Tedavisine Uyum Düzeyinin Belirlenmesi MEMİŞ SS, KOÇ A......................................................................................................................................................................................................................................................................161 Clinical, Electrophysiological, Radiological Features and Prognosis of Creutzfeldt–Jakob Disease Creutzfeldt-Jacob Hastalığının Klinik, Elektrofizyolojik Özellikleri ve Prognozu EREN F, GÜLER S, GÜL G, CEYHAN DİRİCAN A, ATAKLI D, SOYSAL A...................................................................................................................................................................169 İskemik İnme Sonrası Nöbet ve Mikrokanamalar Arasındaki İlişki The Relationship Between Seizure After Ischemic Stroke and Microbleeds ÖZAYDIN GÖKSU E, PARLAK AE, DELİBAŞ KATI Ş, GENÇ F.......................................................................................................................................................................................174 Monoterapi ile Tedavi Edilen Epilepsi Hastalarında Korpus Kallozumun Morfometrik Ölçümleri ve Kan Parametreleri Morphometric Measurements of Corpus Callosum and Blood Parameters in Epilepsy Patients Treated with Monotherapy EREN F, DEMİR A, ÖZTÜRK Ş.................................................................................................................................................................................................................................................179 Fokal Epilepsi Hastalarında İnteriktal Elektroensefalografi Bulgularının Değerlendirilmesi: Sekonder Bilateral Senkroni Nöbet Sıklığını Arttırır mı?

Evaluation of Interictal Electroencephalography Findings in Patients with Focal Epilepsy: Does Secondary Bilateral Synchrony Play a Role on Seizure Frequency?

ALTUNAN B, AKSOY GÜNDOĞDU A, UNAL A...............................................................................................................................................................................................................186 Epilepsi Hastalarında Polisomnografik Verilerle Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Değerlendirilmesi Evaluation of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Epilepsy Patients with Polysomnographic Data KÖSE LEBA L, DEMİR AB, BORA İ.........................................................................................................................................................................................................................................193

OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Subependimal Heterotopi: Non Konvülzif Status Epileptikus ile Gelen Hastada Gri Madde Heterotopisi Subependymal Heterotopy: Gray Matter Heterotopia in a Patient Presenting with Non-convulsive Status Epilepticus TANTİK PAK A, MAİL GÜRKAN Z..........................................................................................................................................................................................................................................198 Olanzapine Bağlı Süper Refrakter Status Epileptikus Tedavisinde Vagal Sinir Stimülasyonu: Olgu Sunumu Vagal Nerve Stimulation in the Treatment of Olanzapine Related Super Refractory Status Epilepticus: A Case Report İLHAN ALGIN D, ÇAĞLAR H, AYKAÇ Ö, VURAL M, ERDİNÇ OO...............................................................................................................................................................................203 Tuberoskleroz ile Birlikte Görülen Jelastik Epilepsi Olgusu: Elektroensefalografi ile Uyumlu Lezyon Nerede?

A Case of Gelastic Epilepsy Associated with Tuberosclerosis: Where is the Lesion Corresponding to Electroencephalography?

TÜRKMEN N, GENÇ BO...........................................................................................................................................................................................................................................................207

Yazarlara Bilgi EPİLEPSİ EPİLEPSİ Dergisi, Türk Epilepsi ile Savaş Derneği’nin yayın organıdır. Epilepsi hastalığı konusunda bilimsel birikime katkısı olan klinik ve deneysel çalışmaları, editöryel yazıları, klinik olgu sunumlarını ve bu konulardaki teknik katkılar ile son gelişmeleri yayınlar. Derleme türü yazılar sadece dergi editöryel kurulu tarafından belirlenmiş konular üzerinde, belirlenmiş yazarlara davetiye gönderilmek suretiyle kabul edilir. Dergi yılda üç sayı yayınlanır (Mart, Temmuz, Kasım). Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.turkepilepsi.org.tr/jvi.aspx?plng=tur).

YAZILARIN TESLİMİ Epilepsi Dergisi online gönderilen yazıları kabul etmektedir. Ancak makalelerin daha geniş kitlelere ulaşabilmesi için İngilizce olması tavsiye edilir. Kullanıcılar yazılarını göndermeden önce derginin internet sitesini (http://www.epilepsidergisi.com) ziyaret ederek bir hesap oluşturmalıdır. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir.

1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı EPİLEPSİ Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası.

2. Başlık Sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun.

3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.

bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir.

4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. a. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir.

5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc).

Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir. e. Tabloları asıl ilgi çekici karşılaştırmalar yatay olarak soldan sağa (standart okuma sırası) olacak şeklinde hazırlayın. Her bir sütun ve yatay sırada sayıları ve uygun görüldüğünde toplam sayıları belirtin.

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v.

Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz.

b. İçeriğe ilişkin gereklilikler i. Verilerin özetlerini gösteren grafikler (örn: pasta grafikleri ortalamaların çubuk grafikleri) yerine, verilerin dağılımını (örn: serpme grafikleri, tek yönlü grafikler, kutu grafikleri) gösteren grafikleri tercih etmekteyiz. Araştırma sonuçları için genellikle pasta grafikleri kullanılmamalıdır. ii. İkişer ikişer eşleşen veriler toplanmışsa (öncesi ve sonrası veya aynı nesnenin 2 farklı ölçümü) verilerin bu içsel eşleşmesini gösteren bir grafik formatını seçin. Bu veriler yine eşleşmeli gösterilmelidir. iii. Arka planda kılavuz çizgiler ve bilgilendirme amaçlı olmayan başka formatlar (örn: fazladan 3-boyutlu formatlar, arka plan gölgelendirme) kullanmaktan kaçının. Veriler 3-boyutlu ifade edilmeye uygun değilse grafikler de 3-boyutlu olmamalıdır. iv. Grafikler içine yatay ve dikey çizgiler çizmeyin. v. Farklı farklı ölçümleri devamlı bir çizgi şeklinde değil tek tek noktalar halinde gösterin.

vi. Uygun yerlerde standart hata yerine (SE), %95 GA güven aralıkları kullanın. vii. Grafiklerde eksenler “0” noktasından başlamalı, başlamıyorsa bu durum eksende boşlukla gösterilmelidir. viii. Olabilirlik oranları bir logaritmik ölçek üzerinde göstermelisiniz. ix. Sağkalım eğrileri risk altındakilerin sayısını x ekseni altında göstermelisiniz. c. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır.

7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. EPİLEPSİ Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir. Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir.

YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır.

Genel Format 1. Genel Yazı Stili: o Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır.

Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir.

2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir.

3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de

kullanımları sınırlandırılmalıdır. (http://www.epilepsidergisi.com/ ?p=yazarlarabilgi) 5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız.

6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın.

Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy. Epilepsia 2000;41(4):405-11. o Kitap: Bart ML. Current practice of epilepsy. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. o Kitaptan bölüm: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies. In: Wallace S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman & Hall Madical; 1996. p. 143-52. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Bebek N, Velioğlu S, Kutlu G, Yeni SN. The sensitivity of spike activity on EEG. Course lecture presented at: International Epilepsy Congress, June 7, 2010, İstanbul. o Internet: Kutlu G. Juvenile myoclonic epilepsy and management.

Turkish League against Epilepsy. Web site. Available at: http://www. epilepsy.org accessed August 26,1999. o Kişisel İletişim: Kişisel iletişimlerin kullanımından kaçınmalıdır.

Gerektiğinde, kaynaklar bölümüne o kişinin adı, akademik ünvanı, iletişimin ay ve yılı ilave edilmelidir. Yazıya referans gösterilen kişinin izin mektubu eklenmelidir.

YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır.

Araştırma Makalesi: Epilepside temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin.

2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ).

Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin

en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır.

Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın.

Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın.

Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir.

Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın.

Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. EPİLEPSİ Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.)

Olgu Raporları: Nöroloji/epilepsi pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz

önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar.

Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/ veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir.

Derleme Makalesi: Derleme türündeki makaleler, sadece derginin editörleri tarafından belirlenen konularda belirlenen yazar(lar) davet edilmek suretiyle kabul edilmektedir. Derleme, güncel epilepsi uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır.

Editöre Mektup: EPİLEPSİ Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir.

YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir.

Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır.

Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

YAYIN ÜCRETİ EPİLEPSİ erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

Instructions to Authors EPILEPSI EPILEPSI is an official publication of the Turkish Epilepsy Society. It is a peer-reviewed periodical that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor. Published three times a year (March, July, and November).

Free full-text articles in Turkish and English are available at www. turkepilepsi.org.tr/jvi.aspx?plng=eng.

SUBMITTING MANUSCRIPTS EPİLEPSİ accepts online manuscript submission. Users should visit journal’s web site and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page.

1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by EPILEPSI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author.

2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: "Conflicts of Interest: None declared".

3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www.bilimterimleri.com).

4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section

combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors', and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed.

5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else. e. Arrange tables so that the primary comparisons of interest are horizontal, left-to-right (the standard reading order). Provide the N for each column or row and marginal totals where appropriate.

6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions.

The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. a. Technical requirements i. Figure legends should appear on a separate page after the references section. ii. During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx). iii. No legends or titles should be included in the figures. iv. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format. v. Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Content requirements i. We prefer graphics that show the distribution of data (eg, scatterplots, 1-way plots, box plots) to those showing summaries of data (eg, pie charts, bar graphs of means). Pie charts generally should not be used for research results. ii. If the data collected are paired (eg, pre and post, or 2 different measures on the same subject), then choose a graphical format that conveys the inherent pairing of the data. iii. Avoid background gridlines and other formatting that do not convey information (eg, superfluous use of 3-dimensional formatting, background shadings). Graphs should not be 3-D unless the data are. iv. Omit internal horizontal and vertical rules. v. If measurements are discrete, display as discrete points rather than a continuous line. vi. 95% CIs should be provided whenever appropriate (rather than SE)

vii. For graphs, axes should begin at zero; if they do not, a break should be shown in the axis. viii. Odds ratios should be displayed on a logarithmic scale. ix. Survival curves should include number at risk below x axis c. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to EPİLEPSİ must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form.

MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJERecommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules.

Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, singlecolumn format, Every effort should be made to avoid medical jargon.

2. For the Blind Initial Review: The names of the authors', and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text. (http://www.epilepsijournal.com/?p=Instruction_to_ Authors) 5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript.

6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then "et

al"). Avoid referencing abstracts, or citing a "personal communication" unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy.

Epilepsia 2000;41(4):405-11. o Book: Bart ML. Current practice of epilepsy. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. o Book Chapter: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies.

In: Wallace S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman & Hall Madical; 1996. p. 143-52. o Courses and Lectures (unpublished): Bebek N, Velioğlu S, Kutlu G, Yeni SN. The sensitivity of spike activity on EEG. Course lecture presented at: National Epilepsy Congress, June 7, 2010, İstanbul. o Internet: Kutlu G. Juvenile myoclonic epilepsy and management.

Turkish League against Epilepsy. Web site. Available at: http://www. epilepsy.org accessed August 26,1999. o Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person's name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person referred to should accompany the manuscript. o Please check Resources for Authors page for more information.

MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in epilepsy. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes.

2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used.

Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications?

How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of

measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible.

Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature.

Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest "more research is needed" without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph "In retrospect, . . ." to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the "Limitations" in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. EPİLEPSİ Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.)

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in neurology/epilepsy practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction,

Case Presentations, Discussion and References.

Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports.

Review Article: The editors may invite authors to comment on specific topics related to the study of epilepsy. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in EPİLEPSİ Journal or other journals.

Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients' names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential.

Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

PUBLISHING FEE EPİLEPSİ is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

Epilepsi 2020;26(3):141-147

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.25582

DERLEME / REVIEW

Epilepsi Nöbeti ile İlişkili Postiktal Sendrom Postictal Syndrome Associated with Epileptic Seizure Zeynep Ece KAYA GÜLEÇ,

Seher Naz YENİ

İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul

Dr. Zeynep Ece KAYA GÜLEÇ

Özet Postiktal sendrom (PIS), nöbetin sonlanmasının ardından gelişen klinik, biyolojik, elektroensefalografi ve manyetik rezonans görüntüleme bulgularını kapsar. Tüm bu bulgular epileptik nöbetin sonlanmasının hemen ardından başlar ve uzunca bir süre devam eder. Bu durum, klinisyenlerin bu tabloyu gözlemlemelerine olanak sağlar. PIS klinisyenlere epileptik ile nonepileptik nöbet ayırımında ve epileptik nöbet tipinin belirlenmesinde yardımcı olur.

Anahtar sözcükler: Elektroensefalografi; nonepileptik nöbet; postiktal.

Summary Postictal syndrome (PIS) includes clinical, biological, electroencephalography and magnetic resonance imaging findings following the termination of a seizure. All these findings begin immediately after the end of the epileptic seizure and persist for a long time, which allows clinicians to observe this condition. PIS helps clinicians differentiate between epileptic and nonepileptic seizures and determine the type of epileptic seizure.

Key words: Electroencephalography; nonepileptic seizure; postictal.

Giriş Postiktal sendrom (PIS), iktal deşarj biter bitmez ortaya çıkan tüm klinik, biyolojik, elektroensefalografi (EEG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularıyla karakterize bir sendromdur.[1,2] Nöbetlerin birçoğundan sonra bu durum gözlense de miyoklonik nöbetler ve absans nöbetlerinden sonra PIS görülmeyebilir. Ayrıca kısa süren fokal nöbetlerde de PIS olmayabilir ya da fark edilmesi zor olabilir.

Tanım olarak PIS geçicidir ve kendiliğinden sonlanır; ancak bu sonlanma birkaç dakika ile günler arasında sürebilir. Bu dönem, görülebilen klinik bulguların kaygı verici olabilmesi (bilinç kaybı, fokal defisitler gibi) ya da sedasyon yapıcı tedavilerin uygunsuz kullanımından dolayı komplikasyonlara açıktır.

PIS klinik olarak dört açıdan önemlidir:[3] 1. PIS olması epileptik nöbeti senkop ya da psikojenik ataklardan ayırmada önemli bir bulgudur: Senkop ya da psikojenik ataklardan sonra PIS olması beklenmez.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

2. Nöbet süresi beş dakikayı pek aşmazken, PIS süresi birkaç güne kadar uzayabilir. Günlük pratikte klinisyenler nöbetin kendisinden daha çok PIS görürler ve bu durumu tanımak acilde bu hastaları ilk değerlendiren hekimler için önemlidir.

3. PIS semptomatolojisi iktal yayılım paterni ile ilişkilidir.

Nöbetten sonra görülen defisitler epileptik nöbete katılan beyin bölgeleriyle ilişkilendirilir. Bu nedenle nöbet lokalize ve/veya lateralize edilecekse PIS özellikleri mutlaka değerlendirilmelidir.

4. PIS sırasında görülen bazı klinik bulgular (bilinç bulanıklığı, ajitasyon, psikoz, afazi, amnezi, motor defisitler) alarme edici olsa da bu bulguların tanınması hastaya gereksiz tetkik, antiepileptik ilaç ya da sedasyon uygulanmasını önler. Hatta bazı durumlarda hastayı entübe edilmekten ve yoğun bakım takibinden kurtarır.

Epileptik boşalımların sona ermesini izleyen EEG değişiklikleri, spesifik nöbet tipleri hariç benzerdir: fokal ya da diffüz yavaşlama ve bazı olgularda EEG aktivitesinde süpresyon (Şekil 1, 2). Jeneralize tonik klonik nöbeti izleyen postiktal EEG değişikliklerinin interiktal dönem EEG bulguları ile

Geliş (Submitted) : 01.10.2019 Kabul (Accepted) : 11.11.2019 İletişim (Correspondence) : Dr. Zeynep Ece KAYA GÜLEÇ e-posta (e-mail) : zeynepecekaya@hotmail.com

141

Epilepsi 2020;26(3):141-147

(a)

(b)

Şekil 1. (a) İktal paternin sonlanmasının hemen ardından ortaya çıkan baskılanma. (b) İktal paternin sonlanmasından 185 saniye sonra alfa dalgalarının restorasyonu dikkati çekmiştir. Bu zemin üzerinde her iki frontotemporal bağlantılarda yavaş dalga aktivitesi mevcuttur.

karşılaştırıldığı bir çalışmada alfa paroksizmlerinin normal zemin aktivitesinin restorasyonunun en erken belirtisi olduğu bulunmuş, bu özellik jeneralize başlangıçlı grupta ilk gün ortaya çıkarken, parsiyel başlangıçlı grubun yarısından azında gözlenmiştir. Yine aynı çalışmada hemen hemen tüm EEG’lerde zemin aktivitesinin restorasyonundan sonra daha önce ilk kez Fisch tarafından belirtilen alfa frekansında 1 Hz artış gözlenmiştir. Postiktal periyotta gözlenen bu bulgu epileptik ile psikojenik nöbet ayırıcı tanısında yardımcı olabilir diye yorumlanmıştır.[4] Fonksiyonel iyileşme iktal deşarjın yayılım alanına, süresine ve hastanın kognitif durumunu da içeren diğer parametrelere bağlıdır. Bu dönemde yapılacak muayene, EEG kayıtları ile birlikte nöbetin lateralizasyon/lokalizasyonunu belirlemede klinisyene yardımcı olabilir.

142

Patofizyoloji PIS sırasında gelişen negatif semptomların etiyolojisi hakkında enerji defisitine bağlı olabileceği, vasküler disfonksiyona sekonder geliştiği ya da nöbet sırasında hipoperfüzyon/hipoksi kaskatının tetiklendiği gibi birçok hipotez mevcuttur. Son hipotez nedene yönelik bir bakış açısı sunmakla birlikte aynı zamanda tedavi açısından da (siklooksijenaz 2 inhibitörleri, kalsiyum kanal antagonistleri gibi) bir bakış açısı kazandırmaktadır.

Eski hipotezleri bir yana bırakırsak, PIS nedeninin nöbet sonlanımında endojen bir inhibisyon mekanizmasının aktivasyonuna bağlı olduğunu öne süren tartışmalar halen devam etmektedir. Bu “aktif inhibisyon” hipotezinde, nöronal epilep-

Epilepsi Nöbeti ile İlişkili Postiktal Sendrom

Şekil 2. Nöbet bitiminin ardından gözlenen yaygın süpresyon ve yavaşlama.

tik iktal aktiviteyi baskılayan ve hatta bunun yanında normal nöronal aktiviteyi de bozan sinapstan salınan mediyatörlerin önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Moleküler düzeyde ise nöbet sonunda konsantrasyonu artan adenozin gibi bazı diğer nörotransmitterler nöbetin sonlanmasında etkili olur.[5,6] Daha geniş değerlendirecek olursak; bazı özel nöbet tipleri haricinde PIS sırasındaki EEG değişiklikleri tipiktir: amplitüd depresyonunun eşlik ettiği ya da etmediği geçici yavaşlama. Özellikle jeneralize tonik-klonik nöbetler sonrasında, postiktal jeneralize EEG baskılaması (PGES) olarak adlandırılan aktivite görülebilir. PGES paterni abartılmış bir iktal sonlanım sürecidir. Bu hipoteze göre nöbet sonlanımı endojen sonlanım mekanizmalarına bağlıdır. Bu mekanizmalar başarısız olursa status epileptikusa neden olabilir; başarılı olursa EEG trasesinde yavaşlamaya yol açabilir; eğer bu durum aşırı olursa PGES tablosuna neden olur. Epilepsi hastalarında ani beklenmedik ölüm (SUDEP) ve PGES arasındaki ilişki tartışmalı olsa da yapılan bir çalışmada PGES, SUDEP riski ile korele bulunmuştur.[7,8] Postiktal ölümün sebebi olan kardiyovasküler arrestin nedeninin beyin sapı gibi hayati fonksiyonları kontrol eden yapılarda görülebilen postiktal depresif aktivite olduğu düşünülmektedir.

Klinik Jeneralize postiktal sendrom Jeneralize bir tonik klonik nöbetin (primer ya da sekonder) hemen sonrasında bilinç kaybı ile karakterize PIS gözlenir.

Bu tablonun ilk aşaması derin ve sesli bir solunumdur. Bu solunumu nöbetin tonik fazındaki ventilasyon eksikliğine bağlı hiperkapni tetikler. Bu solunum paterni tonik-klonik nöbet için güçlü bir ipucudur.[9] Diğer düzelme adımları ise tipiktir: ilk olarak komadan uyanma, gözlerini açma, herhangi bir bilinç belirtisi olmaksızın

yapılan aksiyal ve segmenter hareketler, sonrasında konfüzyonel durumdan çıkma, konuşma ve tekrar iletişime geçme.

Ancak bu aşamada hafıza hala tam olarak işlevsel değildir ve hasta bu durumu hatırlamaya çalışsa bile gelişen anterograd amnezi bu anın hatırlanmasını engeller. İyileşmenin son safhasında hafıza da geri kazanılır ve hastanın daha sonrasında hatırladıkları bu andan itibaren başlar (genellikle acil servis ya da transport sırasında). Tüm bu sürecin doğru tanımlanması sayesinde klinisyenler PIS teşhis edebilir. Bu sendromun adımlarını tanıyabilmek senkop ya da psikojen nonepileptik nöbet ayırıcı tanısında önemli bir rol oynar.[3] Fokal postiktal sendrom Fokal PIS bulguları Todd postiktal parezisi, postiktal afazi, amnezi, konfüzyon, migren ve halsizliği içerir.

Todd postiktal parezisi nöbetten hemen sonra meydana gelen hemiparezi ya da hemipleji ile sonuçlanan bir durumdur.

Bu tablo saatlerce sürebilir ancak 48 saati geçmez. Jeneralize yayılan ya da parsiyel nöbetlerden sonra ortaya çıkabilir.

Todd paralizisinin nöbet başlangıcını lateralize etmekte iyi bir prediktif değeri vardır.[10,11] Ancak fark edilmesi zordur; bazen çok kısa sürdüğü durumlarda nöbeti gözlemleyenlerden de bilgi almak zor olabilir. Negatif bir semptom olduğu için muayene ederken özellikle dikkat etmek gerekir. Pratik olarak Todd paralizisi sadece motor fonksiyon kaybını değil dil, okülomotor ya da somato-sensoriyal kayıp gibi tüm postiktal defisitleri tarif etmek için kullanılır.[12] Postiktal afazi iktal afaziden daha sık görülür. Aslında nöbet sırasında afaziyi test etmek zordur; çünkü konuşma duraksamasının iletişim tipi işitme kaybından mı yoksa mutizmden mi kaynaklandığını bulmak zordur. Postiktal afazi diğer lokalizasyonlardan kaynaklanan nöbetlerde de görülebileceği gibi sol temporal lob epilepsilerinde de sıklıkla gözlenir.[13,14]

143

Epilepsi 2020;26(3):141-147

Konfüzyon ve deliryum jeneralize PIS ile ilişkili olsa da fokal nöbetlerden sonra da görülebilir. Bir çalışmada kümelenmiş nöbetler ya da status epileptikustan sonra hastada 10 güne varan konfüzyon hali gösterebilir; ancak bu durum daha ziyade diffüz kortikal atrofi ya da nöbet öncesinde var olan kognitif yıkımla ilişkilidir.[15] Postiktal konfüzyon ve amnezinin altında yatan kritik faktör kognitif duruma bağlıdır. Beyin hasarı, demans, inme ve psikiyatrik hastalıklarda nöbet sonrasında uzun süren konfüzyon görülebilir. Aynı tablo amnezi için düşünülebilir. Anterograd amnezi uzun sürüyorsa bu durum kronik hafıza etkilenmesini gösteren bir ipucu olabilir.[16] Absans nöbetleri dışında diğer birçok nöbet tipinde postiktal olarak sıklıkla baş ağrısı (bazen migrene benzeyen özellikler gösterebilen) ve yorgunluk mevcuttur. İncelemeler Beyin görüntülemelerinde geçici sinyal değişiklikleri postiktal defisitlere eşlik edebilir. Bu bulgu yapısal bir lezyonu göstermekten ziyade nöbet aktivitesiyle ilişkilidir. MRG’de görülebilen postiktal tipik değişiklikler diffüzyon ağırlıklı görüntülemede fokal kortikal hiperintensite ve buna eşlik eden görünür diffüzyon katsayısı karşılığıdır; bu bulgu iskemik serebrovasküler olayları taklit edebilir.[17] Dikkat çekici olarak bu sinyal değişiklikleri bir arter sulama alanına uymaz. Yirmi altı hasta ile yapılan bir çalışmada daha nadir olmak üzere postiktal olarak fokal kortikal ve meningeal kontrastlanma, bazal ganglia, ak madde, hipokampus (özellikle parsiyel nöbetlerden sonra), korpus kallozum ve serebellum etkilenmesi de gözlenmiştir. Gözlenen bulguların kaybolması ise 15 ila 150 gün (ortalama 62 gün) sürmüş, ancak status epileptikus geçiren bireylerde MRG bulgularının sebat ettiği dikkati çekmiştir.[18] Postiktal olarak hiperamonyemi, kanda ve beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda laktat artışı, hiperprolaktinemi, geçici lokösitoz, BOS’ta protein ve hücre artışı, kreatin kinaz (CK) artışı görülebilir. Ancak hiçbir laboratuvar bulgusu kesin olarak epileptik nöbeti desteklemez ya da ekarte ettirmez ve bu laboratuvar değişiklikleri konvülzif nöbetlerle ilişkilidir. CK ve prolaktin (PRL) yüksekliği örneklerin doğru zamanda alınması koşuluyla epileptik nöbeti destekleyecek değerli bilgiler verebilir (PRL için tanımlanan nöbetten sonraki 10-20 dakika içinde, CK için postiktal herhangi bir dönemde örnek alınabilir; pik zamanı 24–48 saat). Geçici lökositoz, hiperamonyemi ve laktik asidoz olaydan hemen sonra örnek alındığı takdirde jeneralize hale gelen bir nöbeti işaret edebilir. Bu belirteçlerin esas kinetikleri halen tam olarak bilinmemektedir.[19]

tördür (febril nöbetler, Dravet sendromu) ancak postiktal ateş daha nadir görülür. Patofizyoloji ile ilgili farklı hipotezler mevcuttur; En çok üstünde durulan ise nöbet sırasında ana termoregülatör merkez olan hipotalamus disfonksiyonudur. Bu fenomenin tanınması tanısı olan bir epilepsi hastasında gereksiz lomber ponksiyon yapılmasını önler.

Aspirasyon: Jeneralize nöbetler sırasında ya da sonrasındaki aspirasyon riski hastayı lateral güvenli pozisyona alma ve oksijen desteği gibi ilk yardım uygulamalarının esas nedenidir. Ancak retrospektif olarak yapılan bir çalışmada jeneralize nöbetlerden sonra hastaların sadece %0.2’sinin aspirasyon pnömonisi ile komplike olduğu bildirilmiştir.[20] Başka bir merkezde yapılan çalışmada, nöbetlerin <%5’inin hastalar su içerken ya da yemek yerken meydana geldiği görülmüştür.[21] Ancak tüm bu çalışmalarda aspirasyon riski minimum gibi görünse de bu komplikasyonun ciddiyeti jeneralize nöbetler sonrasında basit ama etkili yöntemlerin kullanmasını haklı kılmaktadır.

Yaralanmalar, yanıklar, boğulma ve dil ısırması: Epileptik nöbetlere bağlı yaralanmalar hasta, hasta yakınları veya sağlık çalışanları için bir endişe kaynağıdır. Hastaların %50’sinde nöbetler sonrasında bakım gerektiren yaralanmalar yaşandığı bildirilmiştir. Yakın zamanda yapılan bir derlemede, epileptik nöbetlere bağlı yıllık yaralanma oranı oldukça değişken bulunmuştur (%2–45). Risk faktörleri ise politerapi, nöbet başlangıç yaşı olarak belirtilmiştir. Beklenen şekilde, drop ataklar ve atonik nöbetlerde olduğu gibi jeneralize tonik-klonik nöbetler yaralanmalar için risk faktörü olarak belirtilmiştir.[22] Yanma, nöbetle ilgili yaralanmaların %4’ünden daha azını oluşturur. Nöbet nedeniyle epilepsi hastalarının yaklaşık %38’inde yanık oluşur ancak bu olguların sadece %5–10’u hastane yatışı gerektirir ve %4’ü cerrahi girişime ihtiyaç duyar.[3] Boğulma, epilepsi öyküsü olan hastalarda %7–10 aralığında değişmektedir;[22] ancak boğulmanın spesifik nedenleri ayrıntılı olmadığı için boğulma ile nöbet arasında doğrudan ilişki kurmak zordur. İngilizler tarafından yapılan bir araştırmada, nöbet geçiren çocukların boğulma ihtimalinin geçirmeyen çocuklara göre yedi kat fazla olduğu belirtilmiştir.[23]

Postiktal Sendrom Komplikasyonları

Nöbet sonrası oral laserasyonlar olguların %25–38’inde görülebilir. Dilin lateral kısmının ısırılması epileptik nöbete özgü olarak düşünülebilir, ancak psikojen nonepileptik nöbetlerde de bu durum bildirildiği için güvenilir bir bulgu olarak kabul edilmez.[24]

Genel Postiktal ateş: Ateş nöbet tetikleyicisi olarak bilinen bir fak-

Travmatik beyin hasarı ve kırıklar: Acil servise travmatik beyin hasarına neden olan düşmeler nedeniyle başvuru

144

Epilepsi Nöbeti ile İlişkili Postiktal Sendrom

%1–10 arasındadır. Bu başvuruların yaklaşık %10’unda intrakraniyal kanama ya da fraktür gözlenir.[25] Bu veriler refrakter epilepsisi ve komorbid başka hastalıkları olan hasta grubunda değişkenlik gösterebilir.

Epilepsi hastalarında nöbet ilişkili kırıklar beklenir; ancak gerçekte epilepsi hastalarında kırıkların %70’i nöbet ilişkili değildir.[26] Antiepileptik ilaçlar ve özellikle enzim indükleyicileri dahil olmak üzere polifarmasi kemik direncini zayıflatabilir ve osteoporoza neden olabilir; sonuç olarak kırık riski artar. Pediatrik yaş grubunda, epileptik olgularda kırık riski, kontrol grubuna göre iki ila üç kat daha yüksektir.[27] Postiktal psikoz Postiktal psikoz nöbet sonrası hemen ortaya çıkabilir; ancak bu durum postiktal konfüzyon ile karıştırılmamalıdır. Postiktal psikoz özellikle nöbet bitiminin ardından normal uyanıklık ve düşünce içeriğinin ardından başlar. Bu interval birkaç gün ile birkaç saat arasında sürebilir; ancak psikiyatrik bulgular ani başlama eğilimindedir. Semiyoloji çok biçimlidir ve delüzyon, işitsel ya da görsel halüsinasyonlarla karakterizedir. Dini bir tema ya da seksüel disinhibisyon olabilir. Kendine ya da bir başkasına gösterebileceği saldırganlık riski, intihar ya da cinayete neden olabileceği için önemlidir.[28,29] Süre genellikle bir hafta ile bir ay arasında değişir. Postiktal psikoz görülen hasta grubu genellikle uzun süredir ilaç kullanan tedaviye dirençli hasta grubudur. Literatürde postiktal mani ve depresyon olguları da bildirilmiştir.[30,31] Benzer bir olgu tarafımızca da görülmüş olup, kısaca olgu özellikleri şu şekildeydi: Tedaviye dirençli, bilincin etkilendiği noktürnal, otomatizmalı nöbetler sebebiyle takipli 53 yaşındaki kadın hasta ilaçlarını aksatması sonucunda nöbetlerinin kümelenmesinin ardından postiktal mani tablosuyla takip edilmiştir.

Antiepileptik tedavisi yeniden başlanan hasta, herhangi bir antipsikotik tedaviye ihtiyaç duymadan mevcut psikiyatrik durumu kendiliğinden düzelmiştir.

Postiktal deliryum Postiktal deliryum literatürde fazla yer almayan ancak tanımlanmış bir tablodur. Biton ve ark.[15] tarafından yapılan bir araştırmada postiktal deliryum gelişen 11 hastanın tümünde hafif derecede zekâ geriliği olduğu, yapısal anomalileri olduğu ve özgeçmişlerinde status epileptikus öyküsü olduğu bildirilmiştir. Dört hasta tanımlanan başka bir çalışmada ise tüm hastalarda zekâ geriliği olduğu, üç hastada status epileptikus sonrasında postiktal deliryum geliştiği görülmüştür.[32] Hastaların büyük bir çoğunluğunda postiktal deliryum süresi ve ciddiyeti nöbetin şiddeti ile ilişkilidir.

Uzamış jeneralize nöbetleri ve tekrarlayan kompleks parsiyel nöbetleri olan hastalar genellikle daha şiddetli ve uzun süren deliryuma sahiptir. Bu süre tipik olarak saatlerden 1–2 güne kadar uzayabilir. Nöbetlerden sonra görülen deliryum genellikle hipoaktif formdur; ancak nöbetleri tekrarlayan ya

da uzayan fokal başlangıçlı nöbetlerde hiperaktif deliryum görülebilir.[33] Epilepsi hastalarında ani beklenmedik ölüm (SUDEP) Epilepsili bir hastanın ölümü, doğrudan eksternal bir neden (boğulma, travma, şiddet) ya da bağımsız bir etiyoloji (inme, beyin tümörü gibi) nedeniyle meydana geldiğinde SUDEP terimi ile tanımlanır. Nöbetin varlığını kanıtlamak her zaman kolay olmaz çünkü ölüm genellikle gece tanık olmadan gerçekleşir. SUDEP riski epileptik ensefalopatili hastalarda oldukça fazladır.[34] Jeneralize nöbet sonrasında santral otonom ve solunum kontrolünde görülebilecek depresyona sekonder SUDEP gelişebileceği için birçok çalışma hastanın postiktal monitörizasyon ile takibini önermektedir.[35] Uygunsuz tedavilerin aşırı kullanımı PIS farkındalığın bozulması, konfüzyon ve nörolojik defisitler gibi alarme edici birçok semptom ile karakterizedir. Nöbet sonrasında bu semptomların düzelmemesi uygunsuz tedavi kararlarına yol açabilir. Örneğin; nöbet sonlandığı halde benzodiazepin gibi bir ilacın kullanılması postiktal nöronal depresyonu şiddetlendirebilir ve kardiyovasküler fonksiyonları da etkileyebilecek şekilde bilinç durumunu etkileyebilir ya da mevcut durumu uzatabilir. Hastaların sıklıkla postiktal durumunun uzamasından daha ziyade sedatif ilaç kullanımına bağlı olarak entübasyon ihtiyaçları olur.

Ayırıcı Tanı Non konvülzif status epileptikus (NKSE) Jeneralize bir tonik-klonik nöbetin %97 ila %99’u üç dakikadan daha kısa bir sürede kendiliğinden sonlanır. Beş dakikadan daha uzun süren bir nöbet, anormal olarak uzayan bir nöbet olarak kabul edilir. Nöbetin 30 dakikadan daha fazla sürmesi halinde beyin hasarı olduğu varsayılır.[36] Bu nedenle, beşinci dakikadan sonra nöbete müdahale edilmesi önerilir. Bu tavsiyeye göre beş dakikadan önce nöbete müdahale etmeye gerek yoktur. Dahası nöbet beş dakikadan önce bitiyorsa herhangi bir tedavi uygulamaya gerek olmaz. Hatta böyle bir durumda sedatif ajan uygulanması da önerilmez. Nöbet sonlandıktan sonra benzodiazepin enjeksiyonu için en uygun gerekçe, NKSE riskidir. Bununla birlikte, NKSE ile PIS arasındaki farkları açıkça ayırt etmek önemlidir:[3] 1. NKSE, genellikle seri nöbet veya konvülzif status epileptikus şeklinde uzun süreli bir nöbeti takiben görülür.

2. NKSE, genellikle durmaya yönelik spontan bir değişim göstermezken PIS’ın zaman içinde önceden tanımlanan bulguları görülebilir.

3. NKSE’ye genellikle yüzde ya da ekstremitelerde miyoklonus gibi sinsi (subtle) iktal motor bulgular eşlik eder.

4. EEG, NKSE ile PIS ayırıcı tanısında yardımcı olabilir ve gereksiz tedaviyi önler.

145

Epilepsi 2020;26(3):141-147

Akut beyin hasarı Nöbet sonrasında gelişen defisitler akut iskemik inmeyi taklit edebilir ve yanlışlıkla trombolitik uygulanmasına neden olabilir. MRG bu durumda yardımcıdır ancak nöbete sekonder gelişen görüntüleme bulguları iskemik olayları taklit edebilir. Diğer taraftan “limb shaking’” gibi durumlar da yanıltıcı olabilir. Klinik açıdan diğer bir zorlayıcı semptom ise özellikle yaşlılarda görülen ve sıklıkla EEG ile tanı konulan akut afazi tablosudur.[37] Diğer taraftan tekrarlayıcı nöbetlerin ya da status epileptikus tablosunun nedeni akut lezyonlar olabilir; bu durumda PIS ile iktal bulgular iç içe girebilir. Önceki beyin hasarının rolü Daha önce var olan beyin lezyonunun varlığı postiktal olarak ya önceden bilinen bir nörolojik defisite (örn. hemipleji) neden olur ya da postiktal fonksiyonel iyileşmeyi engellediği için postiktal semptomatolojiye katkıda bulunabilir. Örneğin; demans durumunda meydana gelen epileptik bir nöbet sonrasında hastada günler ya da haftalar sürebilen hafıza problemleri olabilir. Genel olarak PIS süresi hastanın yaşı, tedavideki psikotrop ilaçların varlığı ya da metabolik bir bozukluktan etkilenebilir.[15] Psikojen non epileptik nöbet ve psikojen cevapsız durum Bazı fonksiyonel tablolar nöbeti taklit edebilir. Bu durum epilepsi hastalarında, somato-form bozukluk tanısı olan hastalarda ya da öncesinde herhangi bir psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan hastalarda yeni başlangıçlı nöbetlerle ortaya çıkabilir. Bu durumu tanımak, hastalara gereksiz uygulanabilecek olan tedavilerin yan etkilerinden kaçınmak için önemlidir. Çünkü bu ataklar zaten herhangi bir müdahalede bulunmaksızın iyileşme eğilimindedir.

Bu nöbetler sırasında gözlenen hareketlerin şiddetinin değişken olması, belirli bir anatomik lokalizasyona uymaması, uzun sürmesi, gözlerin spontan kapalı olması, açmaya pasif direnç göstermesi ve pelvik hareketi görülmesi psikojen non epileptik nöbet lehine değerlendirilir. Hastanın postiktal süreçten çok hızlı çıkması da bu durumu destekleyen bulgulardan birisidir. Yapılan bir çalışmada, postiktal görülen özellikle üç davranış psikojen non epileptik nöbet lehine değerlendirilmiştir. Bunlar; ani ve kısa süreli göz kırpma veya başın sallanması, odanın etrafına bakmak ve “ne oldu?” diye sormak.[38,39] Postiktal sendrom için ne yapılmalı? WAITTT Bir nöbet sonrasında hızlı düzelmenin olmadığı durumlarla karşı karşıya kalan klinisyen klinik tablonun ciddiyetini değerlendirmelidir: hemodinamik değerler, hava yolunun açıklığı, spontan solunumun olması, stimülasyona verilen reaktivite. Ancak Glasgow koma skalası (GKS) klinik durumdan bağımsız olarak değerlendirilmemelidir. PIS sırasında

146

hastayı GKS ile değerlendirmek uygun olmayabilir. GKS hızlı tanı ve tedavi uygulanmasında esas kriter olmamalıdır. Örneğin; jeneralize PIS sırasında GKS 3 olabilir ancak hastanın herhangi bir resüsitasyona ihtiyacı olmayabilir. Status epileptikus düşündüren klinik bulguların dışlanması ya da EEG’de epileptiform aktivite gözlenmemesi durumunda, WAITTT kısaltmasında özetlenen bir tutum öneriyoruz.[3] W-Watch

A-Avoid I-Inappropriate

T-Treatment T-Take

T-Time

İzle, monitörize et ve klinik durumu yakın takip et.

Status epileptikus tanısı olmadan sedatif ya da antiepileptik ilaç verme.

Acele etme, uyguladığın tedavinin etkisini görebilmek için zaman tanı.

Sonuç PIS potansiyel olarak endişe verici belirtileri göz önüne alındığında klinisyenleri yanlış teşhis veya yanlış yorumlamaya yönlendiren, sık görülen bir durumu temsil eder. Bazı durumlarda gereksiz tedavi gibi agresif klinik yaklaşım gösterilebilir; ancak çoğu olgu kendini sınırlama eğilimindedir.

PIS tanıyabilmek, bu tablo ile ilgili klinik bulguları bilmek ve bu sendromu dikkatlice gözlemlemek klinisyenleri gereksiz tanı ve tedaviden korur.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: Z.E.K.G., S.N.Y.; Dizayn: Z.E.K.G., S.N.Y.; Veri Toplama veya İşleme: Z.E.K.G., S.N.Y.; Analiz ve Yorumlama: Z.E.K.G., S.N.Y.; Literatür Arama: Z.E.K.G., S.N.Y.; Yazan: Z.E.K.G., S.N.Y.

Kaynaklar 1. Fisher RS, Schachter SC. The postictal state: a neglected entity in the management of epilepsy. Epilepsy Behav 2000;1(1):52–9.

2. Fisher RS, Engel JJ Jr. Definition of the postictal state: when does it start and end? Epilepsy Behav 2010;19(2):100–4.

3. Doudoux H, Fournier M, Vercueil L. Postictal syndrome: The forgotten continent. An overview of the clinical, biochemical and imaging features. Rev Neurol 2019;176(1-2):62–74.

4. Yeni SN, Karaagaç N. An evaluation of serial postictal EEG features after generalized tonic-clonic seizures with reference to the interictal period. Epilepsi 2003;9(1):11–5.

5. Tortella FC, Long JB. Endogenous anticonvulsant substance in rat cerebrospinal fluid after a generalized seizure. Science.

Epilepsi Nöbeti ile İlişkili Postiktal Sendrom

1985;228(4703):1106–8.

6. Bauer PR, Thijs RD, Lamberts RJ, Velis DN, Visser GH, Tolner EA, et al. Dynamics of convulsive seizure termination and postictal generalized EEG suppression. Brain 2017;140(3):655–68.

7. Lhatoo SD, Faulkner HJ, Dembny K, Trippick K, Johnson C, Bird JM. An electroclinical case-control study of sudden unexpected death in epilepsy. Ann Neurol 2010;68(6):787–96.

8. Peng W, Danison JL, Seyal M. Postictal generalized EEG suppression and respiratory dysfunction following generalized tonic-clonic seizures in sleep and wakefulness. Epilepsia 2017;58(8):1409–14.

9. Sen A, Scott C, Sisodiya SM. Stertorous breathing is a reliably identified sign that helps in the differentiation of epileptic from psychogenic non-epileptic convulsions: an audit. Epilepsy Res 2007;77(1):62–4.

10. Kellinghaus C, Kotagal P. Lateralizing value of Todd’s palsy in patients with epilepsy. Neurology 2004;62(2):289–91.

11. Gallmetzer P, Leutmezer F, Serles W, Assem-Hilger E, Spatt J, Baumgartner C. Postictal paresis in focal epilepsies--incidence, duration, and causes: a video-EEG monitoring study. Neurology 2004;62(12):2160–4.

12. Rolak LA, Rutecki P, Ashizawa T, Harati Y. Clinical features of Todd’s post-epileptic paralysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55(1):63–4.

13. Williamson PD, Thadani VM, French JA, Darcey TM, Mattson RH, Spencer SS, et al. Medial temporal lobe epilepsy: videotape analysis of objective clinical seizure characteristics. Epilepsia 1998;39(11):1182–8.

14. Goldberg-Stern H, Gadoth N, Ficker D, Privitera M. The effect of age and structural lesions on postictal language impairment.

Seizure 2005;14(1):62–5.

15. Biton V, Gates JR, dePadua Sussman L. Prolonged postictal encephalopathy. Neurology 1990;40(6):963–6.

16. Gallassi R. Epileptic amnesic syndrome: an update and further considerations. Epilepsia 2006;47 Suppl 2:103–5.

17. Danière F, Edjlali-Goujon M, Mellerio C, Turc G, Naggara O, Tselikas L, et al. MR screening of candidates for thrombolysis: How to identify stroke mimics? J Neuroradiol 2014;41(5):283–95.

18. Cianfoni A, Caulo M, Cerase A, Della Marca G, Falcone C, Di Lella GM, et al. Seizure-induced brain lesions: a wide spectrum of variably reversible MRI abnormalities. Eur J Radiol 2013;82(11):1964–72.

22. Tan M, D’Souza W. Seizure-related injuries, drowning and vehicular crashes - a critical review of the literature. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13(7):361.

23. Kemp AM, Sibert JR. Epilepsy in children and the risk of drowning. Arch Dis Child 1993;68(5):684–5.

24. Reuber M, Jamnadas-Khoda J, Broadhurst M, Grunewald R, Howell S, Koepp M, et al. Psychogenic nonepileptic seizure manifestations reported by patients and witnesses. Epilepsia 2011;52(11):2028–35.

25. Beghi E. Accidents and injuries in patients with epilepsy. Expert Rev Neurother 2009;9(2):291–8.

26. Shiek Ahmad B, Hill KD, O’Brien TJ, Gorelik A, Habib N, Wark JD. Falls and fractures in patients chronically treated with antiepileptic drugs. Neurology 2012;79(2):145–51.

27. Gniatkowska-Nowakowska A. Fractures in epilepsy children.

Seizure 2010;19(6):324–5.

28. Logsdail SJ, Toone BK. Post-ictal psychoses. A clinical and phenomenological description. Br J Psychiatry 1988;152:246–52.

29. Kanemoto K, Tadokoro Y, Oshima T. Violence and postictal psychosis: a comparison of postictal psychosis, interictal psychosis, and postictal confusion. Epilepsy Behav 2010;19(2):162–6.

30. Nishida T, Kudo T, Inoue Y, Nakamura F, Yoshimura M, Matsuda K, et al. Postictal mania versus postictal psychosis: differences in clinical features, epileptogenic zone, and brain functional changes during postictal period. Epilepsia 2006;47(12):2104– 14.

31. Kanner AM, Soto A, Gross-Kanner H. Prevalence and clinical characteristics of postictal psychiatric symptoms in partial epilepsy. Neurology 2004;62(5):708–13.

32. Yeni SN, Elbüken-Sevinçer G, Ünlüsoy Z, Yaman M, Karaağaç N. Postiktal bilinç ve davranış değişikliklerinde psikoz ve deliryum ayrımı: altı olgunun klinik yorumu. Epilepsi 2004;10(3): 154–60.

33. Krauss G, Theodore WH. Treatment strategies in the postictal state. Epilepsy Behav 2010;19(2):188–90.

34. Nashef L. Sudden unexpected death in epilepsy: terminology and definitions. Epilepsia 1997;38(11 Suppl):S6–8.

35. Massey CA, Sowers LP, Dlouhy BJ, Richerson GB. Mechanisms of sudden unexpected death in epilepsy: the pathway to prevention. Nat Rev Neurol 2014;10(5):271–82.

36. Bauer G, Trinka E. Nonconvulsive status epilepticus and coma.

Epilepsia 2010;51(2):177–90.

19. Nass RD, Sassen R, Elger CE, Surges R. The role of postictal laboratory blood analyses in the diagnosis and prognosis of seizures. Seizure 2017;47:51–65.

37. Rösche J, Schley A, Schwesinger A, Grossmann A, Mach H, Benecke R, et al. Recurrent aphasic status epilepticus after prolonged generalized tonic-clonic seizures versus a special feature of Todd’s paralysis. Epilepsy Behav 2011;20(1):132–7.

20. DeToledo JC, Lowe MR, Gonzalez J, Haddad H. Risk of aspiration pneumonia after an epileptic seizure: a retrospective analysis of 1634 adult patients. Epilepsy Behav 2004;5(4):593–5.

38. Ettinger AB, Weisbrot DM, Nolan E, Devinsky O. Postictal symptoms help distinguish patients with epileptic seizures from those with non-epileptic seizures. Seizure 1999;8(3):149–51.

21. Noe KH, Tapsell LM, Drazkowski JF. Risk of choking and aspiration during inpatient video-EEG monitoring. Epilepsy Res 2011;93(1):84–6.

39. Izadyar S, Shah V, James B. Comparison of postictal semiology and behavior in psychogenic nonepileptic and epileptic seizures. Epilepsy Behav 2018;88:123–9.

147

Epilepsi 2020;26(3):148-154

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.70037

ORIGINAL ARTICLE / KLİNİK ÇALIŞMA

Factors Influencing the School Experience of Children with Epilepsy Epilepsili Çocukların Bazı Özelliklerinin Okul Yaşantısına Etkisinin İncelenmesi Sevgi ÖZKAN,

Uzm. Hem. Sevgi ÖZKAN

Ayfer AYDIN

Department of Nursing, Koç University Faculty of Health Sciences, İstanbul, Turkey

Summary Objectives: To examine the effects of some characteristics of the epileptic child on school experience, a cross-sectional descriptive study was conducted.

Methods: The data were collected from 110 children with epilepsy between the ages of 10–18 and followed-up by an education and research hospital’s neurology clinic in Istanbul. The “Form of the Factors Affecting the School Experience of Children” and the “Parent Form” containing the socio-demographic characteristics of children with epilepsy and their parents were used in the collection of the data.

Results: In our study, we found out that 12.7% of the children were dropout; 56.4% were moderately successful and 14.5% were not good at their lessons; 47.2% were absent from school for 15 days or more, and 4.5% repeated a grade level. It was revealed that children with epilepsy have problems with school, friends, and teachers.

Conclusion: Duration of disease and seizure frequency was found to be factors affecting the school experience of the child. The child, family, and teachers were recommended training suitable for the school experience of children with epilepsy.

Keywords: Child; epilepsy; school experience.

Özet Amaç: Epilepsili çocuğun bazı özelliklerinin okul yaşantısına etkisinin incelenmesi amacıyla kesitsel bir tanımlayıcı araştırma yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Veriler, İstanbul’daki bir eğitim ve araştırma hastanesi nöroloji polikliniğe kayıtlı olan 10–18 yaş aralığındaki 110 epilepsili çocuktan toplanmıştır. Araştırma verilerinin toplanmasında epilepsili çocuğun ve ebeveynlerin sosyodemografik özelliklerini içeren ‘’Çocukların Okul Yaşantısını Etkileyen Faktörler Formu’’ ve ‘’ Ebeveyn Formu’’ kullanılmıştır.

Bulgular: Araştırmamızda çocukların %12.7’sinin okulu bıraktığı, %56,4’ünün ders başarısının orta ve %14.5’inin kötü olduğu, %47.2’sinin 15 gün ve daha fazla devamsızlık yaptığı ve %4.5’inin sınıf tekrarı yaşadığı bulunmuştur. Epilepsili çocukların okulla, arkadaşlarıyla ve öğretmenleriyle sorunlar yaşadığı saptanmıştır.

Sonuç: Hastalık süresi ve nöbet geçirme sıklığı çocuğun okul yaşantısını etkileyen faktörler olarak saptanmıştır. Çocuğa, aileye ve öğretmenlere epilepsili çocukların okul yaşantısına yönelik eğitimler yapılması önerilmiştir.

Anahtar sözcükler: Çocuk; epilepsi; okul yaşantısı.

Introduction Epilepsy is one of the chronic diseases that are common in childhood and adolescence.[1,2] The prevalence of childhood epilepsy ranges from 5.5 to 6.3/1,000.[3,4] The prevalence of epilepsy in Turkish children ranges from 5-8/1,000.[5,6]

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

148

Epilepsy is a chronic disease that affects both the child and the family. Depending on the diagnosis and treatment of epilepsy, neurocognitive and psychosocial problems are seen in children.[7–11] These neurocognitive and psychosocial problems affect children’s school experience negatively.[2,12,13] Submitted (Geliş) : 06.01.2020 Accepted (Kabul) : 16.07.2020 Correspondence (İletişim): Sevgi ÖZKAN, M.D. e-mail (e-posta): sevgi.ozkan92@hotmail.com

Factors Influencing the School Experience of Children with Epilepsy

Children with epilepsy have problems in school experience such as being absent from school, school dropout, grade repetition, academic failure, deterioration and decrease in friendship relations, and inability to adapt to a new group of friends.[1,14,15] Research has found that children with epilepsy have a low school achievement and a high absenteeism and that they leave the school.[16–19] Many factors influence children’s school experience. These factors include the age of the child, lack of diagnosis, duration of disease, the severity of disease, the frequency of seizures, parents’ education status, and parents’ attitudes towards disease.[14,20] There is no study to determine the school experience of children with epilepsy in Turkey. This study aims to determine the effects of some characteristics (gender, age, number of siblings, grade, duration of disease, frequency of seizures, parents’ ages, parents’ education status, parental working status, and income level of the family) of children with epilepsy on their school experience (attendance to school, achievement status, number of days absent, and grade repetition). In this way, counseling services for children with epilepsy and their families can be planned.

This study aims to; a. Evaluate the school experience of children with epilepsy (attendance to school, number of days absent, grade repetition, achievement status). b. Determine the factors affecting school experience of children with epilepsy.

Materials and Methods This cross-sectional descriptive study was conducted at the Epilepsy Outpatient Clinic of a training and research hospital in Istanbul between July and August 2017.

Participants The inclusion criteria were the following: being between 10 and 18 years of age, having attended school before disease, ability to understand and speak the Turkish language, having over the first 3 months of adaptation to the disease after the diagnosis, being enrolled and monitored in the outpatient clinic and willing to participate in the study. A total of 110 patients fulfilling the inclusion criteria comprised the sample of the study.

Procedures After the necessary explanations have been made by the re-

searcher, verbal and written consent was obtained from the children who agreed to participate in the study. “The Questionnaire of the Factors Affecting the School Experience of Epilepsy Children” was filled in by the researcher through face to face interviews.

“The Questionnaire of the Factors Affecting the School Experience of Epilepsy Children” a. The first part of the questionnaire included demographics on the children: age, gender, duration of disease, parents’ education and employment status, and number of siblings. b. The following section contained questions intended to measure the factors affecting the school experience of epilepsy children.

Ethics In order to conduct the study, Ethics committee approval was obtained from Koç University Ethics Committee and written permission was obtained from the hospital where the research was conducted.

Results Demographic information Of the 110 children with epilepsy interviewed, 56.4% were male, 43.6% were female and the mean of their age was 12.9 (SD: ± 2.1 years). 41.7% of the children (n=40) were in the 6th and 7th grades. 70.9% of the children (n=78) had at least one sibling.

It was found that 26.4% (n=29) of the mothers were 33 years old or younger while 30.9% of the fathers (n=34) were 36 years old or younger. 73.6% (n=81) of the mothers and 77.3% (n=85) of the fathers have graduated from a high school. It was also determined that 37.3% (n=41) of the mothers and 98.2% (n=108) of the fathers were employed.

53.6% (n=59) of children with epilepsy were diagnosed at the age of 9–12 years. It was seen that 59.1% (n=65) of the children had epilepsy for 2–5 years. 69% of children with epilepsy (n=86) had at least one seizure per week (Table 1).

Information about school experience of children with epilepsy 12.7% (n=14) of the children with epilepsy were dropouts.

It was found that 47.2% (n=52) of the children with epilepsy who participated in the study were absent from school for 15 days or more and 4.5% (n=5) repeated their grades.

149

150

Gender Female Male Age 10–13 14–18 Number of Siblings None 1 2 or more Grade 4th–5th grades 6th–7th grades 8th grade or above Duration of Disease 4 months–1 year 2–5 years 6–10 years Frequency of seizures None Once a week Twice a week Three or more times a week Mother’s age 33 or below 34–38 39 and over Father’s age 36 or below 37–39 40 and over Mother’s employment status Employed Unemployed Family Income 2.700 TL and less 2.700–5.000 TL

School Experience

Factors Affecting the

4 (8.3) 0.22 10 (16.1) 6 (8.5) 0.07 8 (20.5) – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

65 (91.5) 31 (79.5)

– – –

– – –

– – –

– – – –

– – –

– – –

– –

– –

No n (%)

p

44 (91.7) 52 (83.9)

Yes n (%)

Attendance

19 (29.2) 10 (22.2)

8 (19.5) 21 (30.4)

7 (20.6) 10 (27.0) 12 (30.8)

6 (20.7) 10 (27.8) 13 (28.9)

– – – –

– – –

2 (7.7) 7 (17.5) 3 (10.0)

10 (31.3) 9 (21.4) 10 (27.8)

21 (29.6) 11 (28.2)

17 (34.5) 15 (24.2)

Good n (%)

40 (61.5) 32 (71.1)

30 (73.2) 42 (60.9)

26 (76.5) 22 (59.5) 24 (61.5)

23 (79.3) 22 (61.1) 27 (60.0)

– – – –

– – –

20 (76.9) 19 (47.5) 15 (50.0)

21 (65.6) 28 (66.7) 23 (63.9)

43 (60.6) 19 (48.7)

25 (52.1) 37 (59.7)

Medium n (%)

Success Status

p

6 (9.2) 0.58 3 (6.7)

3 (7.3) 0.40 6 (8.7)

1 (2.9) 0.39 5 (13.5) 3 (7.7)

0 (0.0) 0.30 4 (11.1) 5 (11.1)

– – – –

– – –

4 (15.4) 0.18 14 (35.0) 12 (40.0)

1 (3.1) 0.66 5 (11.9) 3 (8.3)

7 (9.8) 0.16 9 (23.1)

6 (12.5) 0.43 10 (16.1)

Bad n (%)

Table 1. Distribution of the factors affecting the school experience of children with epilepsy

10 (15.4) 10 (22.2)

9 (22.0) 11 (15.9)

7 (20.6) 7 (18.9) 6 (15.4)

6 (20.7) 6 (16.7) 8 (18.2)

16 (47.1) 3 (11.1) 1 (4.5) 0 (0.0)

2 (7.4) 9 (13.8) 9 (50.0)

13 (50.0) 11 (27.5) 8 (26.7)

9 (28.1) 8 (19.0) 3 (8.3)

25 (35.2) 12 (30.8)

19 (39.6) 18 (29.0)

5 or less n (%)

22 (33.8) 15 (33.3)

15 (36.6) 22 (31.9)

11 (32.4) 11 (29.7) 15 (38.5)

9 (31.0) 13 (36.1) 15 (33.3)

15 (44.1) 15 (55.6) 6 (27.3) 1 (3.7)

10 (37) 21 (32.3) 6 (33.3)

4 (15.4) 12 (30.0) 12 (40.0)

8 (25.0) 14 (33.3) 15 (41.7)

17 (23.9) 12 (30.8)

11 (22.9) 18 (29.1)

6–14 n (%)

33 (50.8) 20 (44.4)

17 (41.5) 36 (52.2)

16 (47.1) 19 (51.4) 18 (46.2)

14 (48.3) 17 (47.2) 22 (48.9)

3 (8.8) 9 (33.3) 15 (68.2) 26 (96.3)

15 (55.6) 35 (53.8) 3 (16.7)

9 (34.6) 17 (42.5) 10 (33.3)

15 (46.9) 20 (47.6) 18 (50.0)

29 (40.9) 15 (38.5)

18 (37.5) 26 (41.9)

15 or more n (%)

Number of Absent Days

0.64

0.52

0.93

0.99

0.003

0.002

0.13

0.28

0.17

0.49

p

Epilepsi 2020;26(3):148-154

Factors Influencing the School Experience of Children with Epilepsy

Table 2. Distribution of information on school life of children with epilepsy

Class repetition Yes No Problem with school Yes No Difficulty in understanding lessons Yes No Friends problem status Yes No Problems with teachers Yes No

n

%

5 4.5 105 95.5 69 62.7 41 37.3 15 13.6 95 86.4 21 19.1 89 80.9 7 6.4 103 93.6

It was determined that 56.4% (n=62) of the children had a moderate achievement at school and 14.5% (n=16) had a poor achievement. 85.8% of the children (n=12) were found to have left school upon their familiesâ&#x20AC;&#x2122; request. It was determined that 62.7% (n=69) of the children had problems with the school, 19.1% (n=21) with their friends and 6.4% (n=7) with their teachers. 13.6% of children with epilepsy stated that they had difficulty in understanding their courses (Table 1, Table 2).

Examination of the factors affecting school experience of children with epilepsy The distribution of the factors affecting the school experience of children with epilepsy is shown in Table 1.

There was not a significant relationship between the gender, age, number of siblings, grade, parental age, parental employment status, and income status and school experience (attendance status, success status, number of absent days, grade repetition). A significant relationship (p<0.05) was found between the duration of disease and the number of absent days. It was seen that as the duration of diagnosis increased, the number of days of absenteeism from school decreased. There was a significant relationship (p<0.05) between the frequency of seizures and the number of absent days from school.

It was also seen that as the frequency of seizures increased, the number of absent days from school increased.

Discussion Discussion of findings related to the school experience of children with epilepsy leaving school The results of our study showed that 12.7% of the children who participated in the study left the school. In the study conducted in Africa, it was found that 20% of children with epilepsy left school.[21] In Western Uganda, on the other hand, it was determined that 43.2% of 162 children with epilepsy left school.[22] Our study points to the fact that although the dropout rate is lower than the rates in the literature, it still cannot be underestimated. Among the reasons for leaving the school, there are reasons such as frequent seizures, the fact that childrenâ&#x20AC;&#x2122;s families do not send them to school and that the children do not want to go to school.

In the study conducted in Africa, it was determined that the reasons for leaving school were frequent seizures, negative attitudes of friends and parental education status.[21] It is possible that parents do not want to send their children to school to protect them.

Absenteeism from school It was found that 47.2% of the children participating in the study were absent from school for 15 days or more. When the causes of absenteeism are examined, reasons such as frequent seizures, ongoing treatment, disease, and the fact that the family does not send them to school stand out. In the study conducted in Greece, it was determined that all of the children with epilepsy were absent from school for at least one day and 75% for 5 days.[13] In a study in Brazil, 88% were absent from school for at least one day for various reasons. The causes of school absenteeism were identified as seizures, medical appointments and tests related to epilepsy (EEG, MRI, blood work, etc.).[16] In the study conducted in Africa, 51% of children with epilepsy were absent from school for five days or more per month.[21] It is observed that children with epilepsy have high rates of absenteeism and that the causes such as duration of treatment, seizures, and family attitude have an effect on the school attendance. The protective attitude of the parents may lead to an increase in the absenteeism of the child. School absenteeism can also increase the academic difficulties of the epileptic child.

Academic success It was determined that 56.4% of the children had moderate academic success and 14.5% had poor success. Among the

151

Epilepsi 2020;26(3):148-154

reasons for the low academic success of children with epilepsy; distractibility, frequent doctor visits, the inadequate attention of teachers, daytime sleepiness stand out. In a study on the average grade points of epileptic adolescents in Nigeria, 43.8% of the children were found successful. It was determined that school grades of children with epilepsy are significantly lower than that of healthy children.

It was also found that there is a significant relationship between school failure and weak family relationships, adolescents’ attitudes towards disease, stigmatization, and duration of disease in epileptic adolescents.[15] In a study of 123 epileptic children in the Indiana state of the United States, the success level of almost half of the children was found to be low.[23] In this systematic study, 72% of children with epilepsy were found to have low academic success and 42% were unsuccessful.[24] In the study carried out in Nigerian University Training and Research Hospital Pediatric Neurology Clinic, it was found that 26% of the children with epilepsy had a low grade point averages. It has been found that academic success is mainly affected by the type of seizure.

[25] It is seen that the decrease in the academic success of the children depends on the disease and treatment. It can be said that the academic success of children with epilepsy decreases due to the course of the disease and the side effects of drugs they take.

study in Serbia found that the teachers have the awareness and understanding of epilepsy, but some of the teachers also had negative attitudes.[28] In the study carried out in Turkey, it was determined that primary school teachers’ level of knowledge about childhood epilepsy was insufficient and there were serious mistakes in the attitudes and behaviors regarding epilepsy.[29] In our study, problems with teachers were found to be low, but it seems that the studies conducted in the literature found more problems.

Examination of the factors affecting school experience of children with epilepsy According to the results of our study, there is a significant relationship between the duration of epilepsy and absence status (Table 1) (p=0.002). In the study conducted in Greece, the rate of absenteeism was higher in children with epilepsy with disease duration of fewer than 4 years.[13] It can be said that after epilepsy diagnosis, the child’s rate of absenteeism from school is high because of the difficulty of getting used to the disease and treatment and as both parents and children get used to the disease over the years, the rate of absenteeism from school decreases.

Problems at school 19.1% of children with epilepsy were found to have problems (exclusion and rejection) with their friends. In the study conducted in Africa, 36% of the children said that their classmates had a negative attitude towards them.

One-third of the children reported that they had problems such as fear, exclusion, and discrimination. In the study conducted in Northern Ethiopia, 16% of children with epilepsy reported that they were discriminated by their classmates.

[26] Negative behaviors of peers are not limited to developing countries. In the study conducted in France, 20% of children with epilepsy reported that they encountered negative attitudes from their peers.[27] The fact that children with epilepsy are regarded as ‘different’ by others, that epilepsy is considered to be a contagious disease and behavioral disorders of the epileptic child can lead to the negative attitude of their friends.[26,27]

There is a significant relationship between seizure frequency and absence status in children with epilepsy (Table 1) (p=0.003). It was found that the duration of absenteeism increased as the frequency of seizures increased in children with epilepsy. In the study conducted in Greece, 62.5% of children with epilepsy who had 2 or more seizures per month were found to have high rates of absenteeism from school.[13] In the study conducted in Brazil, it was determined that 88% of the children were absent from school for at least one day.[16] Seizures have an important effect on the child’s school attendance and consequently may increase the academic difficulties faced by children with epilepsy.[16,30] In the studies carried out, there is a relationship between the number of seizures and absenteeism, which is similar to our results. As the number of seizures increases, the rate of school absenteeism also increases. Since seizure is a frightening experience for the child and the family, it is possible that the family does not want to send the child to the school.

6.4% of children with epilepsy were found to have problems (lack of information on how to manage seizures, indifference, lack of understanding, etc.) with their teachers. A

Conclusion As a result, diagnosis and treatment of epilepsy affect the child’s school experience. With regard to the disease, there

152

Factors Influencing the School Experience of Children with Epilepsy

are problems such as dropping out of school, absenteeism and decreasing academic achievement. Factors such as duration of disease and seizure frequency were found to be important factors affecting school experience.

It can be said that after epilepsy diagnosis, the child’s rate of absenteeism from school is high because of the difficulty of getting used to the disease treatment both parents and children get used to the disease over the years, As the number of seizures increases, the rate of school absenteeism also increases. In order for the child’s school experience not to be negatively affected, parents and teachers should be trained about the problems that may arise in the child’s school experience. It is recommended that there be school nurses at schools who will be able to counsel children and families and guide them when they encounter problems.

Ethics Committee Approval Ethics committee approved.

Peer-review Externally peer-reviewed.

Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest.

Authorship Contributions Concept: S.Ö., A.A.; Design: S.Ö., A.A.; Supervision: S.Ö., A.A.; Materials: S.Ö., A.A.; Data collection &/or processing: S.Ö., A.A.; Analysis and/or interpretation: S.Ö., A.A.; Literature search: S.Ö., A.A.; Writing: S.Ö., A.A.; Critical review: S.Ö., A.A.

References

Patterns of memory performance in children with controlled epilepsy on the CVLT-C. Child Neuropsychology 2001;7(1):15–20.

8. Fastenau PS, Shen J, Dunn DW, Perkins SM, Hermann BP, Austin JK. Neuropsychological predictors of academic underachievement in pediatric epilepsy: moderating roles of demographic, seizure, and psychosocial variables. Epilepsia 2004;45(10):1261–72.

9. Turky A, Beavis JM, Thapar AK, Kerr MP. Psychopathology in children and adolescents with epilepsy: an investigation of predictive variables. Epilepsy Behav 2008;12(1):136–44.

10. Wagner JL, Smith GM, Ferguson PL, Wannamaker BB. Caregiver perceptions of seizure severity in pediatric epilepsy. Epilepsia 2009;50(9):2102–9.

11. Shamsaei F, Cheraghi F, Zamani G. Comparing Mental Health of School-Age Children with and without Epilepsy. Iran J Child Neurol 2016;10(3):35–41.

12. Msall ME, Avery RC, Tremont MR, Lima LC, Rogers ML, Hogan DP. Functional disability and school activity limitations in 41,300 school-age children: Relationship to medical impairments. Pediatrics 2003;111:548–53.

13. Serdari A, Tsalkidis A, Tripsianis G, Vadikolias K, Chatzimichael A, Piperidou C, et al. Epilepsy impact on aspects of school life of children from different cultural populations in Thrace, Greece.

Epilepsy & Behavior 2009;15:344–50.

14. Aldenkamp AP, Weber B, Overweg-Plandsoen WC, Reijs R, van Mil S. Educational underachievement in children with epilepsy: a model to predict the effects of epilepsy on educational achievement. J Child Neurol 2005;20(3):175–80.

15. Duggan MB. Epilepsy and its effects on children and families in rural Uganda. Afr Health Sci 2013;13(3):613–23.

16. Aguiar BV, Guerreiro MM, McBrian D, Montenegro MA. Seizure impact on the school attendance in children with epilepsy. Seizure 2007;16(8):698–702.

1. Prasad AN, Sang X, Corbett BA, Burneo JG. Prevalence of childhood epilepsy in Canada. Can J Neurol Sci 2011;38(5):719–22.

17. Nuhu FT, Fawole JO, Babalola OJ, Ayilara OO, Sulaiman ZT. Social consequences of epilepsy: a study of 231 Nigerian patients.

Ann Afr Med 2010;9(3):170–5.

2. Pauschek J, Bernhard MK, Syrbe S, Nickel P, Neininger MP, Merkenschlager A, et al. Epilepsy in children and adolescents: Disease concepts, practical knowledge, and coping. Epilepsy Behav 2016;59:77–82.

18. Dakwa FE, Mudyahoto T. Impact of epilepsy on children’s academic performance. International Journal of Academic Research in Progressive Education and Development 2013;2(1):359–66.

3. Russ SA, Larson K, Halfon N. A national profile of childhood epilepsy and seizure disorder. Pediatrics 2012;129(2):256–64.

19. Murugupillai R, Wanigasinghe J, Muniyandi R, Arambepola C. Parental concerns towards children and adolescents with epilepsy in Sri Lanka--Qualitative study. Seizure 2016;34:6–11.

4. Camfield P, Camfield C. Incidence, prevalence and aetiology of seizures and epilepsy in children. Epileptic Disord 2015;17(2):117–23.

5. Topbaş M, Ozgün S, Sönmez MF, Aksoy A, Can G, Yavuzyilmaz A, et al. Epilepsy prevalence in the 0-17 age group in trabzon, Turkey. Iran J Pediatr 2012;22(3):344–50.

6. Canpolat M, Kumandas S, Poyrazoglu HG, Gumus H, Elmali F, Per H. Prevalence and risk factors of epilepsy among school children in Kayseri City Center, an urban area in Central Anatolia, Turkey. Seizure 2014;23:708–16.

7. Williams J, Phillips T, Griebel ML, Sharp GB, Lange B, Edgar T, et al.

20. Uysal S, Ercan T. Epilepsy, sports, psychosocial life. Turkish Pediatry Archive 2005;40:68–71.

21. Ali DB, Tomek M, Lisk DR. The effects of epilepsy on child education in Sierra Leone. Epilepsy Behav 2014;37:236–40.

22. Adewuya AO, Oseni SB, Okeniyi JA. School performance of Nigerian adolescents with epilepsy. Epilepsia 2006;47(2):415–20.

23. Fastenau PS, Jianzhao Shen, Dunn DW, Austin JK. Academic underachievement among children with epilepsy: proportion exceeding psychometric criteria for learning disability and associated risk factors. J Learn Disabil 2008;41(3):195–207.

153

Epilepsi 2020;26(3):148-154

24. Menlove L, Reilly C. Memory in children with epilepsy: a systematic review. Seizure 2015;25:126–35.

25. Ibekwe RC, Ojinnaka NC, Iloeje SO. Factors influencing the academic performance of school children with epilepsy. Journal of Tropical Pediatrics 2007;53(5):338–43.

26. Gedefa M, Wolde T, Solomon G. Knowledge, attitudes and practices with respect to epilepsy among preparatory school students in Mekelle city, Ethiopia. International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health 2012;4(3):203–15.

27. Soria C, Escolano S, El Sabbagh S, Chmura S, Bulteau C, Chiron

154

C, et al. Behavioral problems, cognitive difficulties and quality of life in children with epilepsy: an analysis of parental concerns. Child Neuropsychol 2012;18(3):209–27.

28. Vujisic S, Vodopic S. Epilepsy awareness, knowledge and attitudes among secondary school teachers in Montenegro. Srp Arh Celok Lek 2017;21:1–11.

29. Üçer H, Sucakli MH, Çelik M, Keten HS. Knowledge, attitudes and behaviors of primary school teachers about epilepsy.

Cukurova Med J 2016;41(3):491–7.

30. Reilly C, Neville BG. Academic achievement in children with epilepsy: a review. Epilepsy Res 2011;97(1-2):112–23.

Epilepsi 2020;26(3):155-160

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.91249

ORIGINAL ARTICLE / KLİNİK ÇALIŞMA

Clobazam as an Add-on Therapy of Patients with Drug-resistant Epilepsy: Experience of a Tertiary Epilepsy Center İlaç Tedavisine Dirençli Epilepsi Hastalarında Klobazam Ekleme Tedavisi: Üçüncü Basamak Epilepsi Merkezi Deneyimi Nermin Görkem ŞİRİN,

Betül BAYKAN,

Dr. Nermin Görkem ŞİRİN

Nerses BEBEK

Department of Neurology, Istanbul University İstanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey

Summary Objectives: This retrospective study aimed to overview the efficacy and side effects of clobazam in patients with drug-resistant epilepsy who were followed in a tertiary epilepsy center.

Methods: The patients who had been started clobazam as add-on therapy and have been followed for at least one year were recruited to participate in this study. The clinical, electrophysiologic and imaging features of the patients were reviewed. The side effects and efficacy of clobazam were noted.

Results: Twelve patients with drug-resistant epilepsy who had focal epilepsy with structural etiology in nine, focal epilepsy with unknown etiology in one, combined focal and generalized epilepsy in one and epilepsy with myoclonic absences in one were included in this study. All patients had at least two antiepileptic drugs with moderate to high doses before clobazam therapy. The side effects were sedation, irritability and blurred vision in three patients. Two patients became seizure-free and seven patients had improved remarkably (≥50% seizure reduction).

Only one patient discontinued the drug because of the side effects.

Conclusion: Our results provide evidence in the efficacy of clobazam as add-on therapy in patients with drug-resistant epilepsy.

Keywords: Antiepileptic drug; clobazam; drug-resistant epilepsy; medically refractory.

Özet Amaç: Bu geriye dönük çalışmanın amacı, üçüncü basamak epilepsi merkezinde ilaç tedavisine dirençli epilepsi hastalarında klobazam tedavisinin etkinliğini ve yan etkilerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Klobazamın ek tedavi olarak başlandığı ve tedavi başlandıktan sonra en az bir yıl boyunca takip edilen ilaç tedavisine dirençli hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların klinik, elektrofizyolojik ve görüntüleme bulguları gözden geçirildi. Klobazam tedavisi sonrası ortaya çıkan yan etkiler ve nöbetler üzerine etkinlik değerlendirildi.

Bulgular: On iki ilaç tedavisine dirençli epilepsi hastası çalışmaya dahil edildi. Hastaların dokuzu yapısal nedene bağlı fokal epilepsi, biri nedeni belirlenemeyen fokal epilepsi, biri kombine fokal ve jeneralize epilepsi ve biri miyoklonik absanslı epilepsi olgusu idi. Hastaların tümü klobazam tedavisi öncesi en az iki antiepileptik ilacı orta-yüksek dozlarda kullanıyordu. Yan etkiler üç hastada görüldü ve sedasyon, iritabilite ve bulanık görme olarak bildirildi. Klobazam tedavisi sonrası hastaların ikisi nöbetsizken, yedisi tedaviden belirgin olarak faydalandı (≥%50 nöbet azalması). Sadece bir hasta yan etkiler nedeniyle tedavi başlangıcından iki ay sonra ilacı bırakmak zorunda kaldı.

Sonuç: Sonuçlarımız, ilaç tedavisine dirençli epilepsi hastalarında ek tedavi olarak klobazam’ın etkin olabileceğini göstermiştir.

Anahtar sözcükler: Antiepileptik ilaç; klobazam; ilaca dirençli epilepsi; medikal tedaviye dirençli epilepsi.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Submitted (Geliş) : 23.01.2020 Accepted (Kabul) : 21.02.2020 Correspondence (İletişim): Nermin Görkem ŞİRİN, M.D. e-mail (e-posta): gorkemsirin@yahoo.com.tr

155

Epilepsi 2020;26(3):155-160

Introduction Epilepsy is one of the most common neurological disorders, especially in developing countries.[1] Approximately 30% percent of patients with epilepsy (PWE) continue to have seizures despite adequate treatment, although several new antiepileptic drugs (AED) emerge in the market in the last two decades.[2] PWE, who are considered as drug-resistant, are targets of new treatment strategies because it is crucial to reduce the frequency of seizures, even reach seizure freedom, to avoid the forthcoming high burden of medical and social risks, such as sudden unexpected death in epilepsy.[3] Clobazam, a 1–5 benzodiazepine, was first used in PWE

by Gastaut et al. in 1979[4] and has been studied widely in drug-resistant PWE since then.[5–14] It acts through gamma aminobutyric acid (GABA) by enhancing its inhibitory effect.

[15] It has good oral bioavailability and high bounding to plasma proteins.[16] The main side effects are dizziness, blurred vision and sedation.[17–20] The latter is suggested to be lesser than 1–4 benzodiazepines like diazepam.[18] Additionally, the tolerance was reported to be lower as compared to clonazepam. Clobazam has been proven to be efficacious in refractory focal or generalized seizures in adults and children as an add-on therapy.[5,9–11,14] Moreover, Federal Drug Administration in the USA was approved its use in the treatment of children with Lennox-Gastaut Syndrome. Clobazam can also be used as monotherapy in non-resistant epilepsies with both focal and generalized seizures.[6,7,21] Clobazam is not already available in Turkey; however, it can be transported from abroad through the Ministry of Health with some special registrations. In this study, we aimed to overview our experience in the efficacy of clobazam as addon therapy in drug-resistant PWE in our tertiary epilepsy center to draw attention to this old under-recognized but useful alternative AED.

Materials and Methods Patients The files of PWE in our epilepsy outpatient clinic were reviewed and the patients who were started clobazam as add-on therapy and were followed at least one year were recruited to participate in this study.

Data The data were collected from the charts of the patients. Age

156

of seizure onset, type of seizures, history of febrile seizures, perinatal hypoxia, meningitis or head trauma were defined.

The previous treatment of AEDs before clobazam and last treatment during follow-up were noted. The electrophysiological investigations and MRI studies were overviewed. The epilepsy syndrome was classified according to the latest classification of ILAE.[1] The status of drug-resistant epilepsy was defined as the continuation of seizures despite having at least two appropriate AEDs s a monotherapy or combination.[22] The follow-up period after treatment of clobazam were assessed as seizure freedom or reduction of seizures relative to the mean seizure frequency in one-year before the first dose of clobazam. The side effects were screened in all patients.

Blood biochemistry screen and electroencephalogram (EEG) were reviewed in the patients where available. The treatment regimen after starting clobazam could be modified by the physician according to the efficacy or side effects.

The local ethics committee approved this retrospective study (Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, number 2019/1550).

Results Twelve patients were included in this study (mean age 30.3±9.8 years, ranging from 14 to 49 years; male: female=6: 6). The mean follow-up of patients was 73.2±37.1 months (ranged from 24 to 130 months). The mean age at epilepsy onset was 9.7±11.3 years (ranged from 1 week to 45 years).

Nine patients were classified as focal epilepsy with structural etiology, one as focal epilepsy with unknown cause, one as epilepsy with myoclonic absences and one as combined focal and generalized epilepsy syndrome (Table 1). All patients had drug-resistant epilepsy, as defined. Active epilepsy duration was 21.9±11.0 years (ranged from 3 to 35 years).

None of the patients had a remission period except three patients who had two and three years of remission in their early childhood. Two patients had simple and one patient had complex febrile seizures in history. Psychiatric diseases coexisted in two patients. Eight patients had one or two antecedent events like perinatal hypoxia, severe head trauma or febrile seizures. In three patients, there was a family history of epilepsy and/or febrile seizures. The parents of two patients had consanguinity. Ten of twelve patients had mental retardation. Neurological examination revealed abnormal findings in six patients, such as spastic quadriparesis or hemiparesis and ataxia.

CLB dose at last visit (mg)

Side effects

Focal epilepsy with R TO sharp waves R O gliosis – LCS 400 mg/d, LEV 3000 mg/d, 10 – structural etiology OXC 1200 mg/d Focal epilepsy with L FC and R FT sharp waves Bilateral insular polymicrogyria – TPM 300 mg/d, LEV 3000 mg/d, 20 – structural etiology and L R spike waves OXC 1200 mg/g Focal epilepsy with R FT sharp waves Bilateral HS – OXC 1200 mg/g, LEV 2000 mg/d, 20 Sedation structural etiology VPA 750 mg/d Combined generalized Generalized spike and wave Cystic dilatation in left lateral ventricules, – LEV 3000 mg/d, LTG 400 mg/d, 20 – and focal epilepsy discharges, R FT sharp waves bilateral FP encephalomalacia ZNS 300 mg/g Focal epilepsy with R FT and FC sharp waves Normal + OXC 1500 mg/d, LEV 3000 mg/d, 20 Blurred structural etiology LCS 400 mg/d, ZNS 300 mg/d vision Focal epilepsy with R>L FT sharp waves Dysplasia in right postcentral gyrus – LCS 400 mg/d, TPM 200 mg/d 20 – structural etiology Focal epilepsy with R F dominated multiple Bilateral F encephalomalacia + TPM 100 mg/d, LEV 3000 mg/d, 10 – structural etiology sharp waves PRG 600 mg/d, OXC 1200 mg/d Epilepsy with GSW R HS – LEV 3000 mg/d, LCS 300 mg/d, 10 – myoclonic absences TPM 500 mg/d, VA 1000 mg/d Focal epilepsy with L C spike waves Incomplete lissencephaly, polymicrogyria +* OXC 1200 mg/d, TPM 250 mg/d, -** Irritation, structural etiology and left F encephalomalacia LCS 400 mg/d sedation Focal epilepsy with L T and bilateral CP sharp Normal + CBZ 600 mg/d, LCS 400 mg/d, 10 – unknown etiology waves PRG 250 mg/d Focal epilepsy with R>L T spike waves Normal – LCS 400 mg/d, TPM 200 mg/d 10 – structural etiology Focal epilepsy with R F and L O dominated Bilateral posterior atrophy + LCS 400 mg/d, VA 1500 mg/d, 20 – structural etiology multiple spike waves and GSW and encephalomalacia CBZ 1000 mg/d, PRG 300 mg/d

Epilepsy AEDs before CLB surgery

≥50%

Seizure freedom ≥50%

–

≥50%

Seizure freedom ≥50%

≥50%

≥50%

No

No

≥50%

Efficacy

L: Left; R: Right; FT: Fronto temporal; FC: Fronto central; C: Central; O: Occipital; F: Frontal; TO: Temporo occipital; GSW: Generalized spike and wave discharges; HS: Hippocampal sclerosis; AED: Antiepileptic drug; CLB: Clobazam; PRG: Pregabaline; CBZ: Carbamazepine; LCS: Lacosamide; LEV: Levetiracetam; LTG: Lamotrigine; OXC: Oxcarbazepine; TPM: Topiramate; VPS: Valproate; ZNS: Zonisamide *The patient had vagal nerve stimulation after respective surgery. **The patient discontinued clobazam after two months because of side effects.

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

Patient 5

Patient 6

Patient 7

Patient 8

Patient 9

Patient 10

Patient 11

Patient 12

Epilepsy syndrome EEG MRI

Table 1. Participants’ demographic and clinical characteristics

Clobazam as an Add-on Therapy of Patients with Drug-resistant Epilepsy

157

Epilepsi 2020;26(3):155-160

Fig. 1. EEG shows right temporo-occipital sharp waves (asterisk) during drowsiness (Patient 1 in Table 1).

EEG showed several pathological findings, which are summarized in Table 1 (Fig. 1). None of the patients had a normal EEG. All patients had an MRI examination with epilepsy protocol. In three patients, MRI was normal, whereas the rest of the patients had cortical malformations, lesions related to hypoxia or hippocampal sclerosis (Fig. 2). Because all of (a)

(c)

(b)

(d)

Fig. 2. In (a) and (b), focal cortical dysplasia in right postcentral gyrus marked by black arrow with a hyperintensity in FLAIR and T2 weighted images, respectively (Patient 6 in Table 1). (c) and (d) show right occipital gliosis (white arrow, Patient 1 in Table 1).

158

the patients were diagnosed with drug-resistant epilepsy, all were also evaluated for epilepsy surgery. As a part of this evaluation, all had long-term video-EEG monitoring, and all, but one had PET-CT. One patient had vagal nerve stimulation. Four patients had undergone a resective surgery, who also had intracranial video-EEG monitoring in two. None of these patients who had epilepsy surgery achieved seizure freedom and one of them had vagal nerve stimulation two years after surgery.

All patients had at least two AEDs at the time of the first dose of clobazam (Table 1). Six patients had three, four patients had four and two patients had two different AEDs with moderate to high total doses. The starting dose of clobazam was 5-10 mg/day and clobazam was tapered according to the side effects and seizure frequency. Maximum dose of clobazam was 10-20 mg/day. Side effects were a blurred vision in one, irritability in one, sedation in two patients.

Among them, one patient having irritability and sedation together discontinued the drug after two months because of these side effects. All side effects were present within a month. The duration of the use of clobazam was 17.5Âą11.9 months, ranged from two to 51 months. Among 11 patients who continued clobazam as add-on therapy, two patients were seizure free and seven patients had a remarkable seizure reduction (â&#x2030;Ľ50%) at their last visit. In the remaining two patients, seizure frequency showed no change. In all of the nine patients who revealed seizure reduction, except

Clobazam as an Add-on Therapy of Patients with Drug-resistant Epilepsy

one, the doses of other AEDs were tapered and in two, one AED was able to be removed during follow-up. Among the two patients using Valproate, one patient had seizure reduction and the other patient showed no change in seizure frequency.

Discussion Our results showed that clobazam might be efficacious as an add-on therapy in drug-resistant PWE. In our cohort, nine patients improved after clobazam therapy (75%), consisting of two with seizure freedom and seven with ≥50% seizure reduction. On the other hand, only three patients reported side effects related to clobazam, which was disturbing enough to discontinue the medication in only one, although clobazam was added as a third or more AEDs in all of the patients.

Clobazam is a 1–5 benzodiazepine, which was first synthesized as an anxiolytic drug; however, after the recognition of its efficacy over epileptic seizures in the late 1970s by Gastaut et al.[4] it has been used in PWE, especially in case of drug-resistant epilepsy.[6–8,11] Later, the anxiolytic effect of clobazam was considered as low compared to 1–4 benzodiazepines, limiting its utility in psychiatry.[18] In addition, its sedative effect was reported to be less considerable than the other benzodiazepines.[15] Anticonvulsant activity of clobazam was related to GABAA receptor α- and ϒ2-subunit.[15–17] The allosteric binding to GABAA receptor enhances the inhibitory effect of GABA by increasing the frequency of opening state of the Cl- channel.

[15] Additionally, it upregulates GABA transporter proteins.

[13] The low affinity of α-subunit is responsible for a reduced sedation effect.[18,20] Oral bioavailability is high, reaching a plasma peak concentration within 1-3 hours after administration.[17,23] It has active metabolites that are produced in the liver by oxidation.[15] Clobazam is eliminated in urine.[19,23] The starting dose should be 5–10 mg per day, and the dose can be increased weekly to a maximum dose of 30–40 mg per day. Although daily once dosing is suitable related to long half-lime, doses exceeding 10 mg per day is recommended to be administered twice a day to avoid side effects.[17] The efficacy of clobazam is widely studied, including randomized controlled studies.[5,6,8–10,14] As an adjunctive treatment, clobazam was reported to achieve ≥50% seizure reduction in ≥50 of the patients and seizure freedom in more

than 10% of the patients with Lennox-Gastaut Syndrome.

Our result showed similar efficacy of clobazam with those of the previous studies as an adjunctive treatment.

Most of our patients had focal onset seizures. Clobazam is considered to be effective for both focal and generalize seizure subtypes. However, there were some reports suggesting that it may be more efficacious in focal onset seizures than generalized onset seizures.[9,10] In Lennox-Gastaut Syndrome, clobazam was reported to be more effective for atonic and myoclonic seizures and drop attacks.[11,17] As a monotherapy, clobazam was studied in Rolandic epilepsy and focal epilepsy in children. These studies indicated a similar efficacy of clobazam when compared to carbamazepine and phenytoin.[24–26] [5,9–11,17]

Clobazam may increase the plasma concentration of valproate.[17,23] In our study, there were only two patients taking valproate. One of them reported sedation as a side effect, which was not severe to discontinue the medication. This patient did not show benefit from the drug. The second case reported no side effects and achieved ≥50% seizure reduction. In addition, all of our patients had two or more AEDs with moderate to high doses. Clobazam as add-on therapy did not show disturbing side effects except in one patient who discontinued the drug in the early phase. Future studies may unravel the drug to drug interactions between clobazam and different AEDs. Study limitation The main limitation of our study was its retrospective design. The seizure reduction and side effects were collected through patients’ charts that were meticulously recorded by epilepsy experts.

Conclusion Clobazam is seemed to be efficacious in drug-resistant PWE as an add-on therapy hosting a possibility of seizure freedom without serious side effects.

Acknowledgment The authors thank Ender Bostancı and Hakan Yener for their help in collecting the data from archives.

Ethics Committee Approval Ethics committee approved.

Peer-review Externally peer-reviewed.

159

Epilepsi 2020;26(3):155-160

Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest.

Authorship Contributions Concept: N.G.Ş., N.B.; Design: N.G.Ş., N.B.; Supervision: N.G.Ş., B.B., N.B.; Data collection &/or processing: N.G.Ş.; Analysis and/or interpretation: N.G.Ş., B.B., N.B.; Literature search: N.G.Ş.; Writing: N.G.Ş.; Critical review: B.B., N.B.

References

12. Mehndiratta MM, Krishnamurthy M, Rajesh KN, Singh G. Clobazam monotherapy in drug naïve adult patients with epilepsy.

Seizure 2003;12(4):226–8.

13. Jennesson M, van Eeghen AM, Caruso PA, Paolini JL, Thiele EA. Clobazam therapy of refractory epilepsy in tuberous sclerosis complex. Epilepsy Res 2013;104(3):269–74.

14. Koeppen D, Baruzzi A, Capozza M, Chauvel P, Courjon J, Favel P, et al. Clobazam in therapy-resistant patients with partial epilepsy: a double-blind placebo-controlled crossover study. Epilepsia 1987;28(5):495–506.

1. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto L, Hirsch E, Jain S, Mathern GW, Moshé SL, Nordli DR, Perucca E, Tomson T, Wiebe S, Zhang YH, Zuberi SM. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58(4):512– 21.

15. Möhler H, Fritschy JM, Rudolph U. A new benzodiazepine pharmacology. J Pharmacol Exp Ther 2002;300(1):2–8.

2. Cockerell OC, Johnson AL, Sander JW, Hart YM, Shorvon SD. Remission of epilepsy: results from the National General Practice Study of Epilepsy. Lancet 1995;346(8968):140–4.

18. Fielding S, Hoffmann I. Pharmacology of anti-anxiety drugs with special reference to clobazam. Br J Clin Pharmacol 1979;7(Suppl 1):7S–15S.

3. Odom N, Bateman LM. Sudden unexpected death in epilepsy, periictal physiology, and the SUDEP-7 Inventory. Epilepsia 2018;59(10):e157–e160.

16. Hanks GW. Clobazam: pharmacological and therapeutic profile. Br J Clin Pharmacol 1979;7(Suppl 1):151S–155S. 17. Giarratano M, Standley K, Benbadis SR. Clobazam for treatment of epilepsy. Expert Opin Pharmacother 2012;13(2):227–33.

19. Ng YT, Collins SD. Clobazam. Neurotherapeutics 2007;4(1):138– 44.

4. Gastaut H, Low MD. Antiepileptic properties of clobazam, a 1-5 benzodiazepine, in man. Epilepsia 1979;20(4):437–46.

20. Singh A, Guberman AH, Boisvert D. Clobazam in long-term epilepsy treatment: sustained responders versus those developing tolerance. Epilepsia 1995;36(8):798–803.

5. Allen JW, Oxley J, Robertson MM, Trimble MR, Richens A, Jawad SS. Clobazam as adjunctive treatment in refractory epilepsy. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286(6373):1246–7.

21. Ekici A, Ozdemir O, Yimenicioglu S, Oren A, Sen I. Hot Water Epilepsy Successfully Treated With Daily Clobazam. Pediatr Emerg Care 2017;33(10):e98–e99.

6. Arya R, Giridharan N, Anand V, Garg SK. Clobazam monotherapy for focal or generalized seizures. Cochrane Database Syst Rev 2018;7(7):CD009258.

22. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51(6):1069–77.

7. Arya R, Anand V, Garg SK, Michael BD. Clobazam monotherapy for partial-onset or generalized-onset seizures. Cochrane Database Syst Rev 2014;(10):CD009258.

8. Bresnahan R, Martin-McGill KJ, Williamson J, Michael BD, Marson AG. Clobazam add-on therapy for drug-resistant epilepsy.

Cochrane Database Syst Rev 2019;10(10):CD004154.

9. Keene DL, Whiting S, Humphreys P. Clobazam as an add-on drug in the treatment of refractory epilepsy of childhood. Can J Neurol Sci 1990;17(3):317–9.

23. Abou-Khalil BW. Antiepileptic Drugs. Continuum (Minneap Minn) 2016;22(1 Epilepsy):132–56.

24. Kaushal S, Rani A, Chopra SC, Singh G. Safety and efficacy of clobazam versus phenytoin-sodium in the antiepileptic drug treatment of solitary cysticercus granulomas. Neurol India 2006;54(2):157–60.

10. Schmidt D, Rohde M, Wolf P, Roeder-Wanner U. Clobazam for refractory focal epilepsy. A controlled trial. Arch Neurol 1986;43(8):824–6.

25. Andrade R, García-Espinosa A, Machado-Rojas A, GarcíaGonzález ME, Trápaga-Quincoses O, Morales-Chacón LM. A prospective, open, controlled and randomised study of clobazam versus carbamazepine in patients with frequent episodes of Rolandic epilepsy. Rev Neurol 2009;49(11):581–6.

11. Conry JA, Ng YT, Paolicchi JM, Kernitsky L, Mitchell WG, Ritter FJ, et al. Clobazam in the treatment of Lennox-Gastaut syndrome.

Epilepsia 2009;50(5):1158–66.

26. Clobazam has equivalent efficacy to carbamazepine and phenytoin as monotherapy for childhood epilepsy. Canadian Study Group for Childhood Epilepsy. Epilepsia 1998;39(9):952–9.

160

Epilepsi 2020;26(3):161-168

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.06078

ORIGINAL ARTICLE / KLİNİK ÇALIŞMA

An Assessment on Epilepsy in Children and Their Parents Adaptation to Epilepsy Medications and Their Knowledge Level Epilepsili Çocukların ve Ebeveynlerinin Epilepsi Tedavisine Uyum Düzeyinin Belirlenmesi Sedef Seval MEMİŞ,1 1 2

Dr. Sedef Seval MEMİŞ

Ayşegül KOÇ2

Department of Pediatrics, Malatya Training and Research Hospital, Malatya, Turkey Department of Internal Medicine Nursing, Ankara Yıldırım Beyazıt University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey

Summary Objectives: Epilepsy is one of the most common chronic neurological diseases seen in childhood. Compliance with treatment is the key factor of success in treatments. Non-compliance with epilepsy treatment is frequently encountered, and it is a significant problem that may necessitate the re-hospitalization of patients. It is very important for children with epilepsy in Turkey to grow into an adult with an improvement in their compliance with treatment.

This study aims to determine parents’ opinions on the compliance with the treatment of their children with epilepsy and their knowledge level of epilepsy. This study used a prospective design with a cross-sectional analysis.

Methods: The present study was conducted at the Ankara Training and Research Hospital with the involvement of 125 children diagnosed with epilepsy who were undergoing follow-up care and their parents. For data collection, a study questionnaire, which included 19 questions, 11 of which were related to descriptive characteristics of the children with epilepsy and their plans, was used. In addition, the “Epilepsy Knowledge Test for Parents” was applied to assess the level of knowledge the parents of the children with epilepsy had on this disease.

Results: Non-pharmacological treatment applications were found to differ according to the mother’s education level (p=0.001), as well as to the father’s education level (p=0.002). The mean score obtained by the parents on the epilepsy knowledge test was 12 (minimum-maximum: 6–17).

Conclusion: Treatment compliance of the study group was high, and the parents’ education level was shown to affect the status of their non-pharmacological treatment application. It was further found that in cases where the parents’ education level was not high, great care was still shown to their children’s treatment plan. This finding can be attributed to the importance given to children in the Turkish family structure.

Keywords: Child; compliance with treatment; epilepsy; nursing; parents.

Özet Amaç: Bu araştırma, ebeveynlerin epilepsili çocuklarının tedaviye uyumlarına ilişkin görüşlerini ve hastalığa ilişkin bilgi düzeylerini belirlemek amacıyla planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmanın evrenini Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Nöroloji Polikliniği’nde epilepsi tanısıyla takip edilen 125 epilepsili çocuk ve ebeveynleri oluşturmaktadır. Araştırmada veri toplama aracı olarak araştırmacı tarafından literatür taranarak hazırlanan; epilepsili çocukların ve ebeveynlerin tanıtıcı özelliklerini sorgulayan 11 soru; tedaviye uyumlarını değerlendiren 19 sorudan oluşan anket formu oluşturulmuştur. Epilepsili çocuğa sahip ailelerin epilepsiye yönelik bilgilerini değerlendirmek ‘Ebeveyne Yönelik Epilepsi Bilgi Ölçeği’ kullanılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde sayı, yüzde ve ortalama, Mann-Whitney U Testi (Demografik bilgiler ve hastalığa ilişkin özellikler-ölçek puanları), Shapiro-Wilk testi ile Kruskal Wallis 20 Testi (ölçek puanları) analizi testi kullanılmıştır.

Bulgular: Bu araştırma doğrultusunda, 125 eplilepsili çocuğun yaş ortalaması 11 (minimum-maksimum: 2–19), ebeveynlerin yaş ortalaması 37 yıl (minimum-maksimum: 22–56) dır. Hasta çocukların %56.8’si (n=71) erkektir. Çalışmamızda ebeveynlerin %24.2’sinin (n=30) tedavi için ilaç dışı yöntemlere başvurdukları belirlenmiştir. Annenin eğitim düzeyine göre ilaç dışı yöntemlere başvurma durumunun farklılık gösterdiği tespit edilmiştir (p=0.001).

Babanın eğitim düzeyine göre ilaç dışı yöntemlere başvurma durumunun farklılık gösterdiği tespit edilmiştir (p=0.002). Nöbetler bitince ilaçları bırakmayan ebeveynlerin bilgi puanı bırakan ebeveynlere göre daha yüksek olsa da aradaki fark sınırda anlamsız çıkmıştır (p=0.055).

Sonuç: Ebeveynlerin epilepsi bilgi ölçeği puan ortancası 12 (minimum-maksimum: 6-17) olarak bulunmuştur. Çalışma grubumuzun tedavi uyumları yüksek bulunmuştur.

Anahtar sözcükler: Çocuk; tedavi uyumu; epilepsi, hemşirelik; ebeveyn.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Submitted (Geliş) : 20.03.2020 Accepted (Kabul) : 16.07.2020 Correspondence (İletişim): Ayşegül KOÇ, M.D. e-mail (e-posta): aysegulkocmeister@gmail.com

161

Epilepsi 2020;26(3):161-168

Introduction Compliance with treatment, in effect, involves the cooperation that exists between the patient and the caregiver concerning the latter’s ability to administer the prescribed treatment plans. Going for a checkup, starting and completing a treatment programs, using medication in recommended doses and at recommended times, and complying with required changes to attitudes and diets are factors of treatment.[1,2] Compliance with treatment is the key factor in the successful outcome of treatments. Effectiveness of and advancement in treatment for diseases have been shown to have a positive relationship with patients’ compliance with and commitment to treatment.[3] Non-compliance with treatment can take on many forms, including failure to use or irregular use of prescribed medications, using medications that are not prescribed, missing appointments, and not following through with the controls.[3] Epilepsy is one of the most common chronic neurological diseases seen in childhood.[1] Non-compliance with epilepsy treatment is frequently encountered in clinical practices, and it is a problem that may require the re-hospitalization of patients. Not using or irregularly using prescribed medications, using medications that are not prescribed, missing appointments, and not following the controls constitute the majority of non-compliance with treatment cases.[4,5] Non-compliance with treatment also may result in seizures continuing, re-hospitalization, morbidity, a rise in mortality, and increased health care costs.[5] To this end, it is important that families know the effects and side effects of medications used in treatment, the safe dosage amounts and correct use of the medications, and the necessity of using the medications regularly. The neurology/internal disease nurses of healthcare staff can provide more effective nursing care and positively contribute to a child’s disease treatment management and the process of getting through the disease. A literature review showed that many studies had been conducted on the life quality of families with an epileptic child, safety measures for epilepsy, and knowledge level on epilepsy.[6–8] However, to our knowledge, there were no studies found that assessed children’s compliance with treatment. This study was conducted to provide evidence through the analysis of data on the necessity of epilepsy nursing, whereby the results obtained through assessment of the situation in Turkey can serve as a

162

guide for planning the health care and ensuring treatment compliance of epilepsy patients.

Research questions What is the level of treatment compliance of children receiving epilepsy treatment? What are the related factors?

Materials and Methods Participants The sample of this study consisted of 125 epileptic children between the ages of 0 and 18 who were receiving follow-up care at the Children’s Neurology Outpatient Clinic of the Ankara Training and Research Hospital.

Participants’ demographical and disease-related characteristics A study questionnaire of 35 questions was developed to assess the participant children’s descriptive characteristics and their compliance. This questionnaire was prepared with reference to a literature review.

Epilepsy knowledge scale The Epilepsy Knowledge Scale (2002), developed by Austin et al.,[9] was used to determine parents’ knowledge about epilepsy. The validity and reliability of the scale were performed by Ünal (2011).[7] The scale includes 20 questions on the causes of seizures, emergency care, seizure-related complications, and cognitive and psychosocial results and the limitations they impose.[10] On the scale, (0) and (1) indicate incorrect and correct, respectively, and the range of possible scores is between 0 and 20, with higher scores meaning that the family’s knowledge level is high.

The study by Austin et al.[9] calculated the Cronbach’s alpha coefficient to be 0.69, while the study conducted by Ünal[7] found the Cronbach’s alpha coefficient to be 0.72 and 0.78 for the pre-test and post-test, respectively, in Turkey. For this study, the Cronbach’s alpha coefficient was determined to be 0.66.

Statistical analysis Distribution of continuous variables, such as age, was examined using the Shapiro-Wilk test. In this study, discrete variables, such as the number of hospitalizations, are shown in the form of the median (min-max), while categorical variables, like sex and education level, are presented in percentage (%) form because the continuous variables did not show normal distribution.

An Assessment on Epilepsy in Children and Their Parents Adaptation to Epilepsy Medications and Their Knowledge Level

It was observed that the parents did not administer the drugs in due time, mostly due to the intensity of housework

When the distribution of the side effects of children with epilepsy due to drug treatment was examined (Fig. 2), it was determined that the most sleepiness (n=15), the least respiratory distress, hair loss and hyperactivity (n=1) were observed.

It was observed that 44.0% (n=55) of children with epilepsy had seizures in the last six months and 26.4% (n=33) in the last one year (Fig. 3).

Frequency (%)

52 39 26

22 (42.4%) 15 (28.8%)

13

6 (11.5%)

4 (7.7%)

3 (5.8%)

2 (3.8%)

us De eh ns ol ity d ch fro or m Fo es rg et fu ln es dr N s ug o t w ta ith ki he ng r/h the im ot Den he si t rc y hi fro l m De dre n ns bu ity sin du Ch ess e t ild lif o e ’s sle ep in es s

0

Fig. 1. One a day with epilepsy children sometimes have not remember the reason parents’ lack of medication.

44 33 22 15

11

9

6

5 2

0

2

2

1

1

1

le nc An e or ex M ia D oo d- izzi ne st at ss e ch an Sl ee ge Ha ple ss vi n ng es s a Ga seiz u i n Re re in sp w ira e ig to h ry di t st re ss h Hy air pe los s ra ct iv it y

Parental level of education according to applications Finally, the findings showed that the children’s mothers who graduated from high school used a non-pharmacological treatment application less. On the other hand, illiterate fathers of the children applied non-pharmacological treatment applications at a higher rate than the fathers who had graduated from high school and/or university.

method for treatment instead of medicine.

ho

Among the participants who experienced side effects from the medications, 52.3% (n=23) waited for the side effects to disappear, whereas 25.0% (n=11) called the doctor to learn what to do. Of the parents who forgot to administered medications, 56.1% (n=69) stated that they administered the dosage when they remembered, and 26.0% (n=32) stated that they never gave the dosage when they failed to remember.

the side effects of the drugs, and 24.2% (n=30) used another

Frequency (%)

When the parents’ opinions on epilepsy medication were analyzed, the findings showed that 75.4% (n=94) of them thought that medication use was required, and 97.6% (n=122) thought that medication use was necessary and beneficial for their children’s recovery and that the medications must be taken regularly for the success of treatment.

On the negative side, 35.2% (n=44) of the parents believed that the medications were addictive, while 15.2% (n=19) believed that the medications had too many side effects.

The findings showed that 38.3% (n=46) of the parents saw

no

Basic characteristics of disease epileptic child/parents Among the children with epilepsy, 44% (n=55) had a seizure within the last six months, while 26.4% (n=33) had a seizure within the last one year. The primary reasons parents did not administer their children their medications on time were because of their job schedule (42.4%, n=22), followed by failure to remember (28.8%, n=15).

(28.8%, n=15) (Fig. 1).

m

Results

(42.4%, n=22), and the second place due to forgetfulness

So

Limitations of this study The data for the study were collected only from the patients who presented to the Children’s Neurology Outpatient Clinic of the Ankara Training and Research Hospital between March 8, 2016, and February 6, 2017. Therefore, the findings based on the data obtained from these patients who presented to the outpatient clinic between these dates were limited to this indicated period alone.

Fig. 2. Distribution of the side effects of anti-epileptic treatment seen in children with epilepsy.

163

Epilepsi 2020;26(3):161-168

125

Frequency (%)

100 75

55 (44.0%)

50 25

33 (26.4%)

24 (19.2%) 8 (6.4%)

5 (4.0%)

el ye ast ar

th

1

In

In 6 the m la on st th

In 1 the m la on st th

In 24 the ho las ur t s In th 1 e la w st ee k

0

Fig. 3. Time distribution of the latest seizure of children with epilepsy.

Discussion The effectiveness of treatment for diseases and advancements in treatment has been shown to have a positive relationship with patients’ compliance with and commitment to treatment. There are many reasons to account for non-compliance with treatment, including the complexity of the treatment plan, side effects of medications, loss of belief in the benefit of the medications, previous negative experiences with medication, fear of getting addicted to medication and communication problems with treatment staff.[11] Non-compliance with treatment can, however, increase treatment costs and disrupt an individual’s functionality, as the disease would become chronic, which would result in loss of workforce, give rise to an economic burden on society and lead to loss of time and energy, making the provision of health care services inefficient.

The medical history of families with epileptic children showed that 36% of them had a member or members who had seizures. A study by Güner[12] performed in 2015 found that 22.9% of epileptic patients had a history of epilepsy in their family. Additionally, a study conducted by Al Rajeh et al.[13] found that there was at least one person with epilepsy in the family in 24% of epilepsy cases. Regarding the parents of epileptic children, 36.8% could not provide a description of epilepsy disease when they were asked.

A study by Avcı,[14] which examined the effects of training provided to epileptic children and their parents on disease management, found that among the mothers who participated in the study, 57.7% of the mothers in the study group and 51.9% of the mothers in the control group did not know what kind of disease epilepsy was. These stud-

164

ies showed that the awareness level of these neurological diseases was quite low among families with a child who has epilepsy or similar neurological disease. If there is a history of epilepsy in the family, even a primary fever in childhood may trigger an epileptic seizure. Studies have found that the education provided to families is effective.

[15] The parents approach to the disease plays a key role in critical situations in terms of the disease diagnosis. To this end, symptoms and findings should be explained to parents who visit healthcare institutions or take part in routine vaccination programs.

The median diagnosis age and first seizure age were seven years (min-max: 0–17) and six years (min-max: 0–17). A study by Caplin et al.[16] conducted with 173 children with epilepsy found that the mean age of initial seizure was 6.5±3.7 years. According to the study conducted by Asadi-Pooy[17] with 181 children with epilepsy whose mean age was 7.0±4.6, the initial seizure was at the age of 4.9±4.2 years. In a study conducted by Ersun[10] (2012) on 130 children with epilepsy, it was reported that the children’s seizures had started between the ages of five and 10 in 43.1% of the children. Haşlak[18] examined the characteristics of 173 patients under the care of the neurology department and found that age of initial seizure of 110 (63.6%), 32 (18.5%), 18 (10.4), and 13 (7.5%) of the patients were 1–6 months, 7–12 months, 13–24 months and 25 months and over, respectively. The data on epilepsy diagnosis in Turkey differ from those reported in different countries around the world. These data on Turkey show that the symptoms in question start to appear at early ages and that parents are late in bringing their children to neurology outpatient clinics, with the reason being that epilepsy is stigmatizing in traditional Turkish culture.

A study conducted by Ersun[10] with 130 children found that 50% had had epilepsy for between one and three years and that 49.2% had one or none epileptic seizures in the last one year.[10] According to the study by Wagner et al.[19] which assessed seizure management of young epilepsy patients, 40%, 38%, and 22% had been epileptic for less than five years, for 5 to 10 years and 11 to 15 years, respectively, and 38%, 43% and 20% had had a seizure in the last one month, in the last one year or longer than one year, respectively. In studies examining the frequency of seizures in children, it had been reported that over time seizures had relatively decreased, as in line with the findings from the present study.

An Assessment on Epilepsy in Children and Their Parents Adaptation to Epilepsy Medications and Their Knowledge Level

Overall, the results in this study were compatible with the studies reported in the literature.

Among the children who were receiving epilepsy treatment, 89.6% (n=112) followed the regular controls according to the assessment made on their continuity with controls.

Zararsız[20] found in his study conducted in Mersin on epilepsy children and their parents that 93.3% of the children diagnosed with epilepsy went to regular check-ups. Another study performed in Turkey by Güner[12] reported that 93% went to check-ups whenever they wanted.

A study conducted on adults with epilepsy by Acaroğlu (2016)[21] showed that compliance with medication treatment affected life quality, and further reported that 59.1% of the patients in the study used their medications regularly, and that among these patients, 63.2% stated that being provided with sufficient knowledge about the treatment is what made them use the medications regularly and comply with the treatment plan. Şenol et al.[15] emphasized this when they analyzed the factors affecting compliance with anti-epileptic medication treatment. In Turkey, diseases like epilepsy, which are highly stigmatized in society,[22] have become easy to follow because even patients whose socio-economic status is low are included in health care service. Informing individuals and parents about epilepsy, using medications regularly, and going to controls on time will boost quality of life and help patients to fight the disease effectively.

Almost half of the patients [48.8% (n=61)] found the epilepsy treatment to be understandable and easy to follow, while 7.2% (n=9) found the treatment to be complicated and 25.6% (n=32) found it to be difficult. Previous studies have reported different findings on individuals with different chronic diseases who were undergoing treatment involving multiple drugs.[22–24] On the other hand, when compliance with treatment is low for those who find treatment difficult, the results may be re-hospitalization and high costs.

Among the parents, 58.1% (n=72) stated they administered medications on time, and 81.4% (n=103) reported that they did not obtain any information about the medication.

A study conducted by Alçı[22] assessed the difficulties that children with epilepsy experienced in school life and found that 50% of the children misused or did not use the medications regularly because of side effects, were unwilling to

use medication or forgot to take the medication. One of the key factors of compliance with treatment is the use of medication on time. Informing parents, especially the parents of children with chronic diseases, is significant in terms of raising awareness in taking medication on time.

Regarding the resources from which the patients obtained information about the medication treatment, 59.2% (n=61), 22.3% (n=23), and 9.7% received information from the doctor, the internet, and the nurse, respectively. Nurses in pediatric and adult clinics should be encouraged to use their autonomy more during this period, especially given that managing patient outcomes independent from nurses leads to non-compliance and increases patient care costs.[9] Conducting patient training on treatment management in clinics would be an example.

According to research findings (Table 1), patients whose compliance was high had higher compliance with the treatment protocol and prescription use than patients whose knowledge level was high.

In studies on cultural comparisons, the amount of medication use, the number of medications, nutritional treatment, and attitudes of the society have been analyzed.[23,24] Based on the results of these studies and data compiled in the present study, it was concluded that the epileptic medication experiences of individuals and their life experiences in the past affected their compliance with treatment.

In examining the parents’ knowledge scale scores, the score median was determined to be 12 (min-max: 6–17). Avcı[14] reported that the mean knowledge score of the mothers in the study group was 10.23±4.77 and 9.48±4.85 for the mothers in the control group in a study conducted with children with epilepsy and their mothers. The difference in these reported results was statistically significant, and the provision of education was shown to raise mothers’ knowledge level.[14] Parents’ knowledge level, emotional status, socio-economic conditions, and other variables affect medical treatment and remission in diseases that require continuous follow-up and treatment, such as epilepsy. A specific study model must be developed for children with epilepsy and their parents.

In this study, the use of a non-pharmacological treatment application changed according to the mother’s education

165

Epilepsi 2020;26(3):161-168

at a higher rate than that of the fathers who graduated from high school and/or university (p=0.002) (Table 2). It is important that the health care staff should know the parents’ background, education level and health-disease

level (p=0.001) (Table 2). Specifically, the mothers who graduated from high school used a non-pharmacological treatment application less, while the fathers who were illiterate used a non-pharmacological treatment application

Table 1. Distribution of the socio-demographic characteristics and illness-related characteristics of epilepsy child/ parents

Median Min.-Max.

Parents story of epilepsy No 80 64.0 Yes 45 36.0 Know the definition of epilepsy Yes 79 63.2 No 46 36.0 Number of children 2 1–6 First seizure age 6 0–17 Age of starting to use medication 7 0–1 Diagnostic age 7 1–17 Number of hospitalization Once 22 17.6 Twice 6 4.8 3 times 4 3.2 4 times and ↑ 93 74.4 Number of seizures in the last year (n=122) 2 1–52 Go to the controls regularly Yes 112 89.6 No 13 10.4

Parents age 37 22–56 Child age Median 11 2–18 2 age and↓ 2 1.6 2.1.- 7 age 36 28.8 7.1.- 12 age 43 34.4 12 and ↑ 44 35.2 Child sex Female 54 43.2 Male 71 56.8 Mothers of educational status Literate 7 5.6 Primary school 60 48.0 High school 49 39.2 Graduate and over 9 7.2 Fathers of educational status Literate 57 4.0 Primary school 43 34.4 High school 67 52.6 Graduate and over 10 9

Median Min.-Max.

n

Median

Min.-Max.

p

General 124 12 6–17 Parents assessment of treatment ** 0.673 Complex 9 11 9–13 Hard 32 12 8–14 Complex and challenging 23 112 8–17 Clear and easy to understand 61 12 6–17 Parents give drugs on time** 0.306 Yes 72 12 6–17 No 20 12 10–17 Sometimes 32 11.5 8–15 Parents getting information about medicines* 0.884 Yes 103 12 6–17 No 21 12 8–14 Having side effects of drugs* 0.885 Yes 46 12 6–15 No 74 12 7–17 Applying methods other than medication 0.135 Yes 30 12 10–15 No 94 12 6–17 Mann-Whitney U test result; **Kruskal-Wallis test result; Min: Minimum; Max: Maximum.

*

166

An Assessment on Epilepsy in Children and Their Parents Adaptation to Epilepsy Medications and Their Knowledge Level

Table 2. Parental attitudes towards non-medication for treatment according to education level

Yes

No

p

n % n %

Mothers of educational status 0.001

Literate 5 71.4 2 28.61

Primary school 19 31.7 41 68.32 High school 4 8.3 44 91.71,2,3 Graduate and over 2 22.2 7 77.83 Fathers of educational status 0.002

Literate 4 80.0 1 201,2

Primary school 14 32.6 29 67.4

High school 12 18.2 54 81.81 Graduate and over 0 0.0 10 100.02 p<0.05.

1,2,3

practices to improve the efficacy of the service provided.

Nurses are in a position where they have the opportunity to easily determine the health care needs and health care practices, as they tend to have the most face-to-face interaction with the children and their parents. Fear of traditional medical treatment, distrust of institutions, feelings of hopelessness, knowledge level, and the moral dimensions of these methods all contribute to the decision of applying a non-pharmacological treatment. Patient attitudes and their behaviors affect the course of the disease in children.

-

In Turkish society, raising a child and meeting their requirements are generally considered the motherâ&#x20AC;&#x2122;s responsibility.

As a result, 90% of the interviews conducted for data collection are conducted with mothers. It, therefore, can be argued that the course of the disease can be affected positively and patient costs and re-hospitalization numbers can be decreased if the knowledge level of mothers with children suffering from a chronic disease increases. To accomplish this, integrated learning models and anti-epileptic medication applications can be developed with information systems that involve the mother, father, children, teacher, pharmacist, and doctor, along with individual training to make them open to new information.

Thank you This project was funded by Ankara Yildirim Beyazit University in 2015, under project number 3303, within the scope of BAP (Scientific Research Project). We would like to thank Ankara Yildirim Beyazit University and Ankara Training and Research Hospital Pediatric Clinic for their help during the data collection process.

Recommendations - It is recommended that parents be given education on care, treatment and child development, and that social support groups, where parents and children can receive training together and talk about their problems, be established

For future studies, a randomized control design should be used.

Ethical dimension of the study Approval to perform this study was received from the ethics committee of Yildirim Beyazit University with the decision no. 78033166/673, dated 12/25/2015. Written approval was also obtained from the Ankara Training and Research Hospital, where this study was conducted. Written consent was obtained from all parents of the children with epilepsy who participated in this study.

Ethics Committee Approval Ethics committee approved.

Peer-review Externally peer-reviewed.

Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest.

Authorship Contributions Concept: S.S.M., A.K.; Design: S.S.M., A.K.; Supervision: S.S.M., A.K.; Materials: S.S.M., A.K.; Data collection &/or processing: S.S.M., A.K.; Analysis and/or interpretation: S.S.M., A.K.; Literature search: S.S.M., A.K.; Writing: S.S.M., A.K.; Critical review: S.S.M., A.K.

167

Epilepsi 2020;26(3):161-168

References 1. Saltık S. Çocukluk Epilepsilerinde Tıbbi Tedavi. JournalAgent 2014;20(1):50–5.

2. Eskazan E, Özkara Ç, Özyurt E, Epilepsilerde Tanı ve Tedavi. 1st ed. Güncel Tıp Yayınları; 1998.

3. Çakır F, İlhem C, Yener F. Compliance in Follow-Up and Treatment after Discharge Among Chronic Psychotic Patients.

Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2010; 23(1):50–9.

4. Er M. Çocuk, hastalık, anne-babalar ve kardeşler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006;49(2):155–68.

5. Tan XC, Makmor- Bakary M, Lau CL, Tajarudin FW, Raymond AA. Factors affecting adherence to antiepileptic drugs therapy in Malaysia. Nerology Asia 2015;20(3):235–41.

6.

Hosking PG. The specialist nurse role in the treatment of refractory epilepsy. Seizure 2004;13(5):303–7.

7. Ünal AS. Epilepsili Çocuğu Olan Ailelerin Problem Çözme Becerileri. Unpublished PhD Thesis. Ankara: Gülhane Askeri Tıp Akademisi, 2004.

8. Yang A, Wang B, Zhu G, Jiao Z, Fang Y, Tang F, et al. Validation of Chinese version of the Morisky medication adherence scale in patients with epilepsy. Seizure 2014;23(4):295–9.

9. Austin J, Mcnelis AM, Shore CP, Dunn D, Musick B. A Feasibility study of a family seizure management program: Be seizure smart. Journal of Neuroscience Nursing 2002; 34(1):30–7.

10. Ersun A, Bolışık B. Çocuğun Kendi Hastalığına Yönelik Tutumu Ölçeği Türkçe Formu Geçerlik ve Güvenirliliği. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi. 2012;28(1):35–47.

11. Yılmaz H, Mavioglu H, Tosun C, Okudur İ. Epilepsi olgularımızın demografik ve klinik özellikleri: poliklinik tabanlı bir çalışma.

Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2000;13(3):180–4.

12. Güner F, Epilepsi Tanısı İle İzlenen 8 – 12 Yaş Çocuklarda Yaşam Kalitesi Ve Etkileyen Etmenlerin Belirlenmesi. Unpublished Master Thesis, İstanbul: Üsküdar Üniversitesi, 2015.

168

13. Al Rajeh S, Awada A, Bademosi O, Ogunniyi A. The prevalence of epilepsy and other seizure disorders in an Arab population: a community-based study. Seizure 2001;10(6):410–4.

14. Avcı Ö, Eğitimin Epilepsili Çocuk ve Annelerinin Hastalığı Yönetme, Kaygı ve Yaşam Kalitesine Etkisi. Unpublished PhD Thesis, Kayseri: Erciyes Üniversitesi, 2010.

15. Şenol MG, Gün İ, Toğrol E, Olgun N, Saraçoğlu M. Evaluation of patients with epilepsy conform to antiepileptic medication.

Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2009;11(1):21–31.

16. Caplin D, Austin JK, Dunn DW, Shen J, Perkins S. Development of a self-efficacy scale for children and adolescents with epilepsy. Children’s Health Care 2002;31(4):295–309.

17. Asadi-Pooy AA, Bita Tavana, Bahareh Tavana1, Mehrdad Emami.

Drug adherence of patients with epilepsy in Iran: the effects of the international economic sanctions. Acta Neurologica 2016;116(2):151–5.

18. Haşlak F. 2011-2014 Yılları Arasında Çocuk Nörolojisi Servisine Yatan Epilepsi Hastalarının Özellikleri. Medical Specialty Thesis, İstanbul: İstanbul Üniversitesi; 2016.

19. Wagner JL, Smith G, Ferguson P. Self-efficacy for seizure management and youth depressive symptoms: Caregiver and Youth Perspectives 2012;21(5):334–9.

20. Zararsız M. Epilepside Güvenliğin Sağlanmasına İlişkin Çocuğa ve Ebeveynlere Verilen Eğitimin Etkililiğinin Değerlendirilmesi.

Unpublished Master Thesis, Mersin: Mersin Üniversitesi; 2009.

21. Acaroğlu G, Yılmaz E. Epilepsili Hastalarda İlaç Uyumunun Yaşam Kalitesine Etkisi, Epilepsi 2016;22(1):17–25.

22. Alçı E, Özgür S. Epilepsili Çocukların Okul Yaşantısına İlişkin Karşılaşılan Güçlükler. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Dergisi 1997;1(1):65–73.

23. Hung Anchor TF. Psycho-social impact of epilepsy and issues of stigma. Medical Bulletin 2009;14(5):15–7.

24. Sarah CE, Chapman, Horne R, Eade R, Balestrini S, Rush J, et al.

Sisodiya Applying a perceptions and practicalities approach to understanding nonadherence to antiepileptic drugs. Epilepsia 2015;56(9):1398–407.

Epilepsi 2020;26(3):169-173

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.w

ORIGINAL ARTICLE / KLİNİK ÇALIŞMA

Clinical, Electrophysiological, Radiological Features and Prognosis of Creutzfeldt – Jakob Disease Creutzfeldt-Jacob Hastalığının Klinik, Elektrofizyolojik Özellikleri ve Prognozu Fulya EREN, Sena GÜLER, Günay GÜL, Dilek ATAKLI, Aysun SOYSAL

Dr. Fulya EREN

Ayten CEYHAN DİRİCAN,

Department of Neurology, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Training and Research Hospital for Neuropsychiatry, İstanbul, Turkey

Summary Objectives: Creutzfeldt- Jakob Disease (CJD) is a neurodegenerative disease characterized by abnormally-shaped proteins. CJD is the most common type of prion diseases with incidence of 1/100000 per year. In this study, we aimed to review clinical, laboratory, electrophysiological and radiological findings and prognosis of 21 cases with the diagnosis of CJD. Methods: A retrospective review of patient records in a single institution was performed to identify patients with sporadic CJD from 2010 to 2018. January 2017 diagnostic criteria were used for inclusion. In this study, 21 patients were included for analysis. Demographic features, symptoms, clinical findings of neurological examination, disease duration, laboratory findings, electrophysiological test results, findings of magnetic resonance imaging and prognosis were documented.

Results: Twelve of the patients included in this study were male and nine were female. The mean age was 64.1 (49–79). All the patients had dementia and changes in personality at admission to the hospital. The duration of complaints was 5.4±4 months. Periodic sharp wave complexes were observed in the electroencephalogram at baseline or follow-up. Twenty patients had undergone lumbar puncture to identify 14.3.3 protein tests in cerebrospinal fluid. In six of twelve patients whose results were received, 14.3.3 protein level was positive, whereas four of them were negative and two were at borderline. Seven patients died of the disease during the follow-up in our hospital within 2.8 (1–6) months from the symptom onset.

Conclusion: In patients with rapidly progressive dementia, behavioral changes, hallucinations and myoclonus, CJD should be kept in mind for earlier diagnosis.

Keywords: Creutzfeldt-Jacob disease; dementia; neurodegenerative disease; prion.

Özet Amaç: Creutzfeld Jacob hastalığı (CJH) hızlı ilerleyen demans, miyokloniler ile seyreden ve kısa sürede ölüm ile sonuçlanan nörodejeneratif bir hastalıktır. Bu çalışmada, oldukça nadir görülen bu hastalık tanısı ile takip edilen 21 olgunun klinik, laboratuvar, elektrofizyolojik ve radyolojik bulgularının gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Hastanemiz nöroloji kliniklerinde 2010–2018 yılları arasında CJH tanısı ile yatarak takip edilmiş olan 21 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, muayene bulguları, hastalık süresi, laboratuvar testleri, elektrofizyolojik ve radyolojik incelemeleri, prognozları geriye dönük olarak dökümente edilmiştir.

Bulgular: Hastaların 12’si erkek, dokuzu kadındı. Ortalama yaş 64.1 (49–79) olarak bulundu.Tüm hastalar hastaneye başvurduklarında demans ve kişilik değişikliğinden yakınmaktaydı. Şikayetlerin başlangıç süresi 5.4±4 ay olarak bulundu. Başlangıçta ya da takiplerinde EEG’lerde periyodik keskin yavaş dalga kompleksleri tespit edildi. Yirmi hastaya beyin omurilik sıvısında (BOS) 14.3.3 proteini testi yapılması için lomber ponksiyon yapıldı. Sonuçlarına ulaşılan 12 hastanın altısında BOS’de 14.3.3 proteini pozitif, dördünde negatif, ikisinde de sınır değer olarak bulundu. Yedi hastanın hastanedeki takipleri sırasında, semptomların başlangıcından ortalama 2.8 (1–6) ay sonra öldüğü dökümente edildi.

Sonuç: Hızlı ilerleyen demans, davranış değişiklikleri, halusinasyonlar ve miyokloniler ile birlikte seyreden CJH, psikiyatrik ve nörolojik pek çok tablo ile ayırıcı tanıya girebildiğinden erken tanıda akılda tutulması gereken bir hastalıktır.

Anahtar sözcükler: Creutzfeldt-Jacob hastalığı; demans; nörodejeneratif hastalık; prion.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Submitted (Geliş) : 10.03.2020 Accepted (Kabul) : 29.06.2020 Correspondence (İletişim): Fulya EREN, M.D. e-mail (e-posta): fulyasengul@yahoo.com

169

Epilepsi 2020;26(3):169-173

Introduction Creutzfeldt- Jakob Disease (CJD) is a fatal neurodegenerative disease characterized by abnormally shaped proteins.

[1] CJD is the most common type of prion disease with the incidence of 1/100000 per year.[2] CJD can be classified into four main groups having heterogeneous phenotypes, epidemiologic features and pathologies: sporadic (sCJD), familial, iatrogenic and variant CJD (vCJD).[3] The most frequent type is sporadic CJD, with 85â&#x20AC;&#x201C; 95% of the patients.[3,4] The disease is characterized by rapidly progressive dementia, behavioral abnormalities such as irritability, social withdrawal and judgment difficulties, visual disturbances, extrapyramidal signs and myoclonus.[4] The diagnosis is based on clinical features, imaging, laboratory and electrophysiological tests. The definite diagnosis requires histopathological examination of brain tissue to show PrPSc deposition, nerve cell loss and gliosis,[1] which can only be done by autopsy.

Today, there is no known cure for the disease and almost always disease course is fatal. There are some treatment modalities to minimize symptoms like seizures, myoclonus, agitation.[5] Clinical rationale for this study Currently, there is no established treatment for CJD despite many ongoing studies. It is hard to diagnose CJD with its initial clinical findings. We believe the findings of this study on the clinical course of CJD will contribute to the literature and increase awareness of the disease, especially in the early stages. In this study, we aimed to review clinical, laboratory, electrophysiological and radiological findings and prognosis of 21 cases with the diagnosis of CJD.

Materials and Methods A retrospective review of patient records in a single institution was performed to identify patients with sporadic CJD (sCJD) from 2010 to 2018. In this study, 21 patients were included for further analysis. 2018 amended diagnostic criteria were used for inclusion (Table 1) and all patients were diagnosed as probable sCJD.[6] Demographic features, symptoms, clinical findings of neurological examination, duration of disease, laboratory findings, results of electrophysiological tests, radiological find-

170

ings of magnetic resonance imaging (MRI) and prognosis were documented.

Results Twelve of the patients included in this study were male and nine were female. The mean age was 64.1 (49â&#x20AC;&#x201C;79). All the patients had dementia and changes in personality at admission to the hospital. The duration of complaints was 5.4Âą4 months. Five patients had additional visual hallucinations.

During follow-up, it was observed that 13 patients had become bed dependent and 10 patients lost communication,

Table 1. Diagnostic criteria for sporadic CreutzfeldtJakob disease 1.1 Definite Progressive neurological syndrome AND Neuropathologically or immunohistochemically or biochemically confirmed 1.2 Probable

1.2.1 I + two of II and typical electroencephalogram OR 1.2.2 I + two of II and typical magnetic resonance

imaging brain scan OR 1.2.3 I + two of II and positive cerebrospinal fluid

(CSF) 14.3.3 OR 1.2.4 Progressive neurological syndrome and

positive real-time-quacking-induced conversion in

CSF or other tissues 1.3 Possible

I + two of II + duration < 2 years I Rapidly progressive cognitive impairment II A Myoclonus

B Visual or cerebellar problems

C Pyramidal or extrapyramidal features

D Akinetic mutism

Table 2. A summary of clinical findings in our patient population Clinical sign

Number of patients

Dementia 21 Changes in personality 21 Myoclonus 18 Bed dependent 13 Akinetic mutism 10 Extrapyramidal system findings 5 Visual hallucinations 5 Cerebellar findings 2 Right hemiparesis 1

Clinical, Electrophysiological, Radiological Features and Prognosis of Creutzfeldt – Jakob Disease

(a)

(b)

(c)

Fig. 2. (a, b) Cortical signaling in DWI (cortical ribboning). (c) Increased signal in caudate and putamen (hockey stick sign). (a)

follow-up (Fig. 1a-c). Diffusion-weighted imaging (DWI) showed increased cortical signaling (cortical ribboning) consistent with sCJD. In addition, the cranial MRI of 4 patients showed increased signal in caudate and putamen ‘hockey stick sign’ (Fig. 2a-c).

Twenty patients underwent lumbar puncture to identify 14.3.3 protein tests in cerebrospinal fluid (CSF). In six of twelve patients whose results were received, 14.3.3 protein level was positive, whereas four of them were negative and two were at borderline (Table 3).

(b)

Levetiracetam, valproic acid and clonazepam were used to control myoclonus. A combination of two antiepileptic drugs was tried in two patients.

Seven patients died of the disease during the follow-up in our hospital within 2.8 (1–6) months from the symptom onset; one patient was still under follow up. Unfortunately, medical records of remaining patients could not be reached for prognostic evaluation. (c)

Discussion

Fig. 1. (a) Scalp EEG of CJD patient in two months: PSWC 1-2/sec. (b) Scalp EEG of CJD patient in one month: Generalized triphasic sharp waves 1-2/sec with slow background activity. (c) Scalp EEG of CJD patient in three months: Generalized periodic sharp-spike wave complexes with 30-second paper speed.

CJD is a form of spongiform encephalopathies or prion diseases. PrPc is the normal protein, which is encoded by the prion gene (PRNP) and plays a role in many cellular processes. When misfolded, PrPsc is accumulated in brain tissue, causing neuronal degeneration, astrocytic gliosis and spongiform changes.[2]

showing akinetic mutism. Extrapyramidal system findings were found in five patients, problems in cerebellar tests in two patients and right hemiparesis in one patient. Except for three patients, all patients had spontaneous or stimuli-induced myoclonus (Table 2).

In all patients, periodic sharp wave complexes were observed in the electroencephalogram (EEG) at baseline or

Table 3. Cerebrospinal fluid (CSF) 14.3.3 protein results in our patient population CSF 14.3.3 results

Number of patients

Unknown 9 + 6 – 4 Borderline 2

171

Epilepsi 2020;26(3):169-173

CJD has its special triad as dementia, ataxia and myoclonus.

Myoclonus may be caused by auditory and tactile stimuli or can be seen spontaneously.[7] Hallucinations, cerebellar disturbances and behavioral changes are common findings.

Toward the end stage of the disease, akinetic mutism is seen in many patients. Because CJD has different clinical manifestations, it is easily misdiagnosed as psychiatric diseases, metabolic or toxic diseases, Alzheimerâ&#x20AC;&#x2122;s Disease (AD), frontotemporal dementia, central nervous system inflammation, tumor, stroke.[7,8] CJD has a rapid course causing death in six months.[2] In our study, 18 patients had myoclonus, whereas 10 patients showed akinetic mutism.

Neuroimaging has an important role in diagnosis in both early detection of findings of CJD and differential diagnosis of CJD mimics. MRI shows hyperintensities in the bilateral cortex, basal ganglia and posterior thalamus in DWI.[4,9] In later stages of the disease, generalized atrophy and ventricular dilatation are commonly seen.[10,11] The sensitivity of DWI and fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) imaging for early diagnosis is considered to be high, as 91% for sensitivity and 95% for specificity.[4,11] Restricted diffusion on DWI sequence confirmed on apparent diffusion coefficient mapping may have specificity nearly 100%, which makes DWI is the most efficient sequence of MRI in the diagnosis of sCJD.[12] All patients in our study showed increased cortical signaling on DWI, inconsistent with the literature.

Periodic sharp-wave complexes (PSWC), which are symmetrical, generalized, triphasic, biphasic, or mixed complexes occurring approximately every second, are one of the main characteristic findings in Creutzfeldt-Jakob disease.[13] EEG has a specificity of 74â&#x20AC;&#x201C;94% and a sensitivity of %64â&#x20AC;&#x201C;67 in sCJD [6]. In earlier stages of the disease, a generalized nonspecific diffuse slowing background may be the only finding on EEG. As the disease progresses, pathological findings, such as lateralized PSWCs, evolve three months after the first presentation and tend to disappear in terminal stages.[13,14] Therefore, patients should be examined using control EEGs, if suspected, although the first EEG shows no PSWC at all.

In our series, positive findings in EEG were found in all patients either at baseline or in follow-up studies. Myoclonus is not directly related to EEG findings.[15] In our series, three patients had specific EEG abnormalities without myoclonus.

14-3-3 protein is normally expressed in brain tissue and takes a role in signal transduction and apoptosis.[16] When

172

a neuronal injury occurs, it can be detected in CSF. Thus, it can be considered as a marker of acute neuronal injury. The CSF analysis of 14-3-3 protein has a sensitivity of 92% and specificity of 86%.[4] Moreover, there are new studies on the combination of analysis of 14-3-3 protein with tau, showing increased specificity, especially in the differential diagnosis of CJD and AD.[8] In our clinic, twenty patients underwent lumbar puncture and were tested for 14-3-3 protein.

However, some of the results were lost to follow-up. In six of twelve patients, 14-3-3 protein levels were found to be positive. We have not observed a significant correlation between 14-3-3 positive patients and poor prognosis. Gushue et al.[17] also studied this relationship and concluded that CSF 14-3-3 positivity did not affect prognosis in rats.

Real-time quaking-induced conversion (RT-QuIC) is a new and promising test with a sensitivity of 97% and specificity of 100% for diagnosing sCJD.[4,18] The principle of RT-QuIC allows the antemortem diagnosis of sCJD.[17] Because there is a need for specific serum biomarkers for sCJD, neurofilament light chain and tau were investigated for this purpose; and found increased in serum of patients. The serum tau level was also found to be correlated with disease progression.[19] Unfortunately, routine measurement of biomarkers is not possible in our country.

Clinical implications/future directions Creutzfeldt-Jakob disease, which can be definitely diagnosed by pathological and histochemical examinations, is a very rare disease, arises from mutations in the prion protein.

For diagnosis, specific clinical, laboratory, electrophysiological and radiological findings are required. Because findings in the prodromal period can be easily misdiagnosed as psychiatric diseases, the diagnosis is usually delayed. For this reason, in patients with rapidly progressive dementia, behavioral changes, hallucinations and myoclonus, CJD should be kept in mind for earlier diagnosis. It possible to conclude that there are several tests available for an accurate diagnosis, but we still lack reliable prognostic tools and effective treatment modalities.

Compliance with ethical standards This is a retrospective study; ethical committee approval was not required.

All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of

Clinical, Electrophysiological, Radiological Features and Prognosis of Creutzfeldt – Jakob Disease

the institutional and/or national research committee and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments or comparable ethical standards.

Peer-review Externally peer-reviewed.

Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest.

Authorship Contributions Concept: F.E., A.S.; Design: F.E., G.G.; Supervision: A.S., D.A., G.G.; Materials: F.E., G.G.; Data collection &/or processing: F.E., G.G.; Analysis and/or interpretation: F.E., G.G.; Literature search: F.E., S.G., A.C.D.; Writing: F.E., G.G., S.G.; Critical review: G.G., A.S., D.A.

References 1. Geschwind MD. Prion Diseases. Continuum (Minneap Minn) 2015;21(6 Neuroinfectious Disease):1612–38.

2. Mackenzie G, Will R. Creutzfeldt-Jakob disease: recent developments. F1000Res 2017;6:2053.

3. Wang X, Li N, Liu A, Ma L, Shan P, Jiang W, et al. Three sporadic cases of Creutzfeldt-Jakob disease in China and their clinical analysis. Exp Ther Med 2017;14:2664–70.

4. Tan B, Mangual CM, Mahmud I, Tongo ND, Mararenko L, Kay A. A Case Report of Probable Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease: How to Approach Early Diagnosis? Cureus 2017;9(5):e1297.

5. Appleby BS, Yobs DR. Symptomatic treatment, care, and support of CJD patients. Handb Clin Neurol 2018;153:399–408.

6. Hermann P, Laux M, Glatzel M, Matschke J, Knipper T, Goebel S, et al. Validation and utilization of amended diagnostic criteria in Creutzfeld-Jacob disease surveillance,Neurology, 2018;91(4): e331–e338.

7. Aykac O, Arıca Polat BS, Erdoğan S, Sorgun MH, Delen F, Tuncay E, et al. Sporadik Creutzfeldt-Jacob Hastalığı: On Altı Hastanın Dökümü. Epilepsi 2016;22(2):46–50.

8. Dulamea A, Solomon E. Role of the biomarkers for the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. J Med Life 2016;9(2):211–5.

9. Fragoso DC, Gonçalves Filho AL, Pacheco FT, Barros BR, Aguiar Littig I, Nunes RH, et al. Imaging of Creutzfeldt-Jakob Disease:

Imaging Patterns and Their Differential Diagnosis. Radiographics 2017;37(1):234–57.

10. Qavi AH, Imran TF, Hasan Z, Ilyas F, Ghani U, Assad S, et al. Serial Magnetic Resonance Imaging in Creutzfeldt-Jakob Disease: a Case Report and Literature Review. Cureus 2017;9(3):e1095.

11. Young GS, Geschwind MD, Fischbein NJ, Martindale JL, Henry RG, Liu S, et al. Diffusion-weighted and fluid-attenuated inversion recovery imaging in Creutzfeldt-Jakob disease: high sensitivity and specificity for diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26(6):1551–62.

12. Rudge P, Hyare H, Green A, Collinge J, Mead S. Imaging and CSF analyses effectively distinguish CJD from its mimics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89(5):461–6.

13. Isfahani SA, Dougherty M, Gliebus GP. Applicability of longterm electroencephalography in pre-mortem diagnosis of Creutzfeldt–Jakob disease: A case report. SAGE Open Medical Case Reports 2017;5:1–5.

14. Ayyappan S, Seneviratne U. Electroencephalographic changes in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease and correlation with clinical stages: a retrospective analysis. J Clin Neurophysiol 2014;31(6):586–93.

15. Wieser HG, Schindler K, Zumsteg D. EEG in Creutzfeldt-Jakob disease. Clin Neurophysiol 2006;117(5):935–51.

16. Peckeu L, Delasnerie-Lauprètre N, Brandel JP, Salomon D, Sazdovitch V, Laplanche JL, et al. Accuracy of diagnosis criteria in patients with suspected diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease and detection of 14-3-3 protein, France, 1992 to 2009. Euro Surveill 2017;22(41):16–00715.

17. Gushue D, Herbst A, Sim V, McKenzie D, Aiken JM. 14-3-3 and enolase abundances in the CSF of Prion diseased rats. Prion 2018;12(3-4):253–60.

18. Zanusso G, Monaco S, Pocchiari M, Caughey B. Advanced tests for early and accurate diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease.

Nat Rev Neurol 2016;12(6):325–33.

19. Thompson AGB, Luk C, Heslegrave AJ, Zetterberg H, Mead SH, Collinge J, et al. Neurofilament light chain and tau concentrations are markedly increased in the serum of patients with sporadic Creutzfeldt-Jakob disease, and tau correlates with rate of disease progression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89(9):955–61.

173

Epilepsi 2020;26(3):174-178

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.49368

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

İskemik İnme Sonrası Nöbet ve Mikrokanamalar Arasındaki İlişki The Relationship Between Seizure After Ischemic Stroke and Microbleeds

Dr. Eylem ÖZAYDIN GÖKSU

Eylem ÖZAYDIN GÖKSU,1 Ayşe Eda PARLAK,2 Şennur DELİBAŞ KATI,1 Fatma GENÇ1 1 2

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Antalya Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Antalya

Özet Amaç: İskemik inmenin epilepsi için bir risk faktörü olduğu bildirilmesine karşın altta yatan mikrokanamalarla ilişkisi araştırılmamıştır. Biz bu çalışmada, iskemik inme sonrası nöbet öyküsü olan hastalarda var olan mikrokanamaların (MK) nöbet ile ilişkisi olup olmadığını göstermeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, Mart 2018-Mart 2020 tarihleri arasında, SBÜ Antalya eğitim ve araştırma hastanesini nöroloji kliniğine ait inme ve epilepsi polikliniklerinde takipli iskemik inmeye bağlı nöbeti olan hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. Manyetik rezonans görüntülemelerinde, SWI sekansı olan hastalar çalışmaya alındı. Tüm hastaların demografik özellikleri ve vasküler risk faktörleri kayıt edildi.

Epilepsiye Karşı Uluslararası Birlik’e göre, erken başlangıçlı nöbetler (EBN) ilk yedi günü içinde meydana gelenler, geç başlangıçlı nöbetler (GBN) ise yedi günden sonra ortaya çıkan nöbetler olarak tanımlandı. Kör bir radyolog tarafından değerlendirilen MK’lar yerleşim yerine göre ‘lobar’, ‘derin’ ve ‘posterior fossa’ olarak şiddetine ve sayısına göre sınıflandırıldı.

Bulgular: Bu çalışmaya toplam 36 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 68.3±1.4 (min: 26-maks: 88), 16 hasta kadın (%44.4) ve 20 hasta erkek (%55.6) idi. En sık gözlenen vasküler risk faktörü hipertaniyondu (HT) (n=28). 18 hastada EBN, 18 hastada GBN gözlendi. En sık infarkt loaklizasyonu orta serebral arter sulama alanı bölgesindeydi (n=28 %77.8). Beş hastada posterior serebral arter sulama alanında (%13.9) infarkt gözlenirken, üç hastada da lentikülostriatal bölgede (%8.3) infarkt gözlendi. Toplam 36 hastanın 22’sinde (%61.1) mikrokanama gözlendi.

MK’ı olan ve olmayan grup şeklinde ayrıldığında nöbet tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p=0.63).

Sonuç: Nöbet öyküsü olan hastaların %61.1’inde gözlenmesine rağmen, bu MK’ların nöbetle ilişkisi tespit edilemedi. MK’ın iskemik inmeye bağlı gelişen nöbetlerde rol oynayıp oynamadığına dair ileriye yönelik, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: İnme sonrası nöbet; nöbet; serebral mikrokanamalar.

Summary Objectives: Although ischemic stroke is known to be related to epilepsy, the relationship between epilepsy and microbleeds has not been fully described. In this study, we aimed to find out the relationship between the microbleeds and epilepsy after stroke.

Methods: The patients diagnosed with epilepsy after stroke that were followed up as stroke and epilepsy clinic patients were retrospectively determined between March 2018–March 2020. The patients who underwent SWI scans in the MRI were included in this study. All the demographic information and the vascular risk factors were noted. Early onset epilepsy is defined to be in seven days after stroke and late onset epilepsy is defined to be after seven days according to International League Against Epilepsy. The microbleeds were divided into three groups by a radiologist who was blind to the patients: lobar, deep and posterior fossa localization. Also, the amount and the severity of the hemorrhages were noted.

Results: In this study, 36 patients were included. The mean age was 68.3±1.4 (min: 26–max: 88). There were 16 female (44.4%) and 20 male (55.6%) patients. The most common risk factor was hypertension (n=28) and 18 patients had early onset epilepsy, whereas the other 18 patients had late onset epilepsy. The most common infarction was seen in the middle cerebral artery region (n=28 77.8%). Five patients had posterior cerebral artery infarcts (13.9%) and three patients had lenticulostriate artery territory infarcts (8.3%) and 22 patients had microbleeds. However, the type of epilepsy did not differ significantly between the microbleeds and non-microbleeds group (p=0.63).

Conclusion: Although microhemorrhages were found in epilepsy patients (61.1%), there was no strong connection with epilepsy after stroke. To find out the effects of microhemorrhages on epilepsy after stroke, we need further multicenter studies.

Keywords: Poststroke epilepsy; seizure; cerebral microbleeds.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

174

Geliş (Submitted) : 06.05.2020 Kabul (Accepted) : 27.05.2020 İletişim (Correspondence): Dr. Eylem ÖZAYDIN GÖKSU e-posta (e-mail): eylemozaydin@hotmail.com

İskemik İnme Sonrası Nöbet ve Mikrokanamalar Arasındaki İlişki

Giriş İnme sonrası epilepsi (PSE) yetişkin popülasyondaki tüm epilepsilerin %11’ini oluşturur.[1–3] Bildirilen bir PSE geliştirme riski; mevcut literatürde oldukça değişkendir ve yakın zamanda yapılan bir derlemede %2–15 arasında değişen bir aralık bildirilmiştir.[4] İnme sonrası nöbetler erken başlangıçlı nöbetler veya geç başlangıçlı nöbetler olabilir. “International League Against Epilepsy”ye (ILAE) göre, erken başlangıçlı nöbetler inmenin ilk yedi günü içinde meydana gelen nöbetler olarak tanımlanırken, yedi günden sonra ortaya çıkan nöbetler geç başlangıçlı nöbetler olarak tanımlanmaktadır.[5] PSE olaylarının çoğunluğu ilk yıl boyunca meydana gelmesine rağmen, daha fazla takip süresi PSE’nin gelişmesi için daha fazla zaman sağlar ve bu da potansiyel olarak kümülatif insidansı etkiler.[2] Graham ve ark.[6] 3 aylık ve 1, 5 ve 10 yıllık kümülatif PSE insidansını sırasıyla %1.5, %3.5, %9.0 ve %12.4 olarak bildirmişlerdir.

Birçok çalışmada PSE’nin risk faktörleri incelenmiştir. Bununla birlikte, yüksek heterojenlik ve tanıda güçlük nedeniyle, PSE’nin göreceli olarak az sayıda öngörücüsü tanımlanmıştır.[7] PSE gelişim riski yüksek olan inme tipleri arasında; hemorajik inme, hemorajik transformasyon ve subaraknoid hemoraji yer almaktadır.[7–11] Ancak yapılan çalışmalar göstermiştir ki; yetişkin popülasyondaki PSE olguları en sık arteriyel iskemik inmeden kaynaklanmaktadır. İskemik inme, epilepsi olgularının %9’unu oluşturan yaygın bir epileptojenik nedendir.[2] Birçok çalışmada, nöbetlerin genellikle tamamen infarkt bölgelerinden değil, sadece iskemi bölgelerinden de kaynaklandığı bildirilmiştir.[12–14] İskemik inmenin hemorajik transformasyonu epilepsi için bir risk faktörüdür.[15] Hemorajik inme veya transformasyon açısından, hemosiderin yataklarının artan nöronal uyarılabilirliğe ve bunun da nöbetle sonuçlanan serebral hasara neden olduğu düşünülmektedir.[7,16,17] T2 “Gradient-Recall Echo (GRE)” veya duyarlılık ağırlıklı görüntüleme (SWI) manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sekanslarında belirgin olarak tespit edilen ve çapı <10 mm olan küçük, yuvarlak veya oval hipointensiteler olarak tanımlanan serebral mikrokanamalar intrakraniyal kanamalarla ilişkili oldukları gibi iskemik inme ile de ilişkilidir.[18,19] İskemik inmede %15–35 oranında gözlenmektedir.[18] Ancak

iskemik inmede gözlenen bu mikrokanamaların iskemik inme sonrası ortaya çıkan nöbetlerle ilişkisi araştırılmamıştır.

Bu çalışmada, iskemik inme sonrası nöbet öyküsü olan hastalarda var olan mikrokanamaların nöbet ile ilişkisinin olup olmadığının gösterilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışmada, Mart 2018–Mart 2020 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği’ne ait inme ve epilepsi polikliniklerinde takipli PSE’li hastaların dosyaları tarandı, iskemik inmeye bağlı nöbeti olan hastalar geriye dönük olarak değerlendirmeye alındı.

MRG SWI sekansı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Daha öncesine ait vasküler nedenler, travma, antikoagülan kullanımı, hipertansiyon gibi nedenlere bağlı intrakraniyal kanama veya kitle öyküsü olan ve daha öncesinde nöbet öyküsü olan hastalar çalışmadan dışlandı. Tüm hastaların demografik özellikleri ve vasküler risk faktörleri kayıt edildi. Çalışma için Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi klinik araştırmalar etik kurulundan onam alındı (Karar no:5/9, tarih 14.02.2019).

Hastaların nöbetleri ILAE’ye göre; ilk yedi gün içinde meydana gelen nöbetler erken başlangıçlı, yedi günden sonra ortaya çıkan nöbetler geç başlangıçlı nöbetler olarak tanımlandı.[5] Mikrokanamalar uluslararası bir konsensüs grubu tarafından geliştirilen protokole göre derecelendirildi.[20] Mikrokanamalar, maksimum çapı 10 mm olan SWI sekanslarında düşük sinyal yoğunluğuna sahip yuvarlak veya dairesel odaklar olarak tanımlandı. Mikrokanamalar lobar (korteks/gri-beyaz kavşak veya subkortikal beyaz madde), derin (bazal gangliyonlar, iç ve dış kapsül, talamus) ve posterior fossa (beyin sapı ve beyincik) olarak ve şiddeti de 2014 yılında Horstmann ve ark. nın[21] belirlediği şekilde sınıflandırıldı. Ayrıca hastalar mikrokanama varlığı ve yokluğu şeklinde değerlendirilirken, 3 < ve 3 ≥ olacak şekilde de gruplara ayrılarak değerlendirildi. Mikrokanama derecelendirmesi hastaların PSE olup olmadığına kör olan bir radyolog tarafından yapıldı.

Hastaların eş zamanlı olarak MRG’deki mevcut periventriküler beyaz cevher lezyonları Fazekas sınıflandırmasına göre sınıflandırıldı.[22] İstatistiksel analiz Çalışmaya alınan hastalardan elde edilen veriler SPSS 16.0

175

Epilepsi 2020;26(3):174-178

programına yüklendi. Sürekli değişkenler için ortalama ve standart sapma, normal dağılmayan değişkenler için ortanca ve çeyrekler arası aralık ve ordinal değişkenler için frekans hesaplandı. Sıklık ifade eden veriler yüzde olarak belirtildi. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov) değerlendirildi. Mikrokanamaların var olup olmaması ya da mikrokanama sayısının 3 < ve 3 ≥ olmasının nöbet tipleri ile karşılaştırması chi-square testi ile yapıldı.

Bulgular Çalışmaya toplam 36 hasta alınmıştır. Hastaların yaş ortalaması 68.3±1.4 (min: 26–maks: 88) yıl, 16’sı (%44.4) kadın, 20’si (%55.6) erkek idi. En sık gözlenen vasküler risk faktörünün hipertansiyon (n=28) olduğu tespit edilmiştir. Sırasıyla bunu hiperlipidemi (n=19), koroner arter hastalığı (n=15), diabetes mellitus (n=14), atriyal fibrilasyon (n=11), geçirilmiş serebrovasküler hastalık (n=11) ve sigara (n=5) takip etmiştir. Hastaların altısında demans öyküsü bildirilmiştir. Yine hastaların 18’inde erken başlangıçlı, 18’inde de geç başlangıçlı nöbet gözlenmiştir. En sık infarkt lokalizasyonunun orta serebral arter sulama alanı bölgesinde (n=28, %77.8) olduğu tespit edilmiştir. Beş (%13.9) hastada posterior serebral arter sulama alanında infarkt gözlenirken, 3 (%58.3) hastada lentikülostriatal bölgede infarkt gözlenmiştir. Toplam 36 hastanın 22’sinde (%61.1) infarkt içinde mikrokanamaların

Tablo 1. Nöbet tiplerine göre mikrokanama şiddet sıklığı

Erken Geç başlangıçlı başlangıçlı nöbetler nöbetler

Mikrokanama Yok 7 7 1 2 1 2–4 2 4 5–10 4 2 >10 3 4

Toplam

14 3 6 6 7

Tablo 2. Nöbet tiplerine göre Fazekas sınıflaması

Fazekas 0 Fazekas 1 Fazekas 2 Fazekas 3

176

Erken Geç başlangıçlı başlangıçlı nöbetler nöbetler 3 3 6 6

3 7 5 3

Toplam

6 10 11 9

var olduğu saptanmıştır. Mikrokanama şiddeti Tablo 1’de gösterilmiştir.

Mikrokanaması olan ve olmayan grup şeklinde ayrıldığında nöbet tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p=0.63). Mikrokanama sayısı açısından 3 < ve 3 ≥ olarak değerlendirildiklerinde de istatistiksel olarak bir farklılık gözlenmemiştir (p=0.5).

Hastaların nöbet tiplerine göre Fazekas sınıflaması Tablo 2’de gösterilmiştir. Örneklem küçüklüğü nedeni ile mikrokanama ile Fazekas arasındaki ilişki istatistiksel olarak değerlendirilememiştir.

Tartışma İskemik inme sonrası nöbet öyküsü olan hastaların %61.1’inde mikrokanama gözlenmiştir. Ancak bu mikrokanamaların nöbet ile ilişkisi tespit edilememiştir.

Serebral mikrokanamalar intraserebral kanama, iskemik inme ve serebral amiloid anjiyopati gibi küçük damar hastalıkları olan hastalarda yaygın olarak bulunur ve kronik küçük damar hastalıklarının belirteçleri olarak kabul edilmektedir.

[23] Primer intraserebral kanaması olan hastaların %80’inde, iskemik inmeli hastaların %21–26’sında ve asemptomatik veya sağlıklı yaşlı bireylerin %5–6’sında mikrokanamalar görülmüştür.[24] Klinik olarak sessiz kalan mikrokanamalar MRG’de SWI sekanslarında tespit edilebilir. Patolojik çalışmalar, mikrokanamaların genellikle küçük damarlara bitişik hemosiderin yüklü makrofajlara karşılık geldiğini ve daha önceye ait kanın ekstravazasyonunun göstergesi olduğunu göstermiştir.[24] Demir veya hemosiderin bileşiklerinin tekrarlayan epileptiform deşarjı nasıl indüklediği tam olarak aydınlatılamamış olsa da sıçanlarda uygulanan demir enjeksiyonu fokal epilepsi ile sonuçlanmıştır.[16] Silverman ve ark.[17] 2002 yılında hemosiderin yataklarının nöbetle sonuçlanan serebral hasara neden olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ayrıca beyin tümörlerindeki kortikal hemosiderin de nöbetlerle ilişkilendirilmiştir.[25] En son yapılan çalışmalarda da hemorajik inme veya hemorajik transformasyon açısından, hemosiderin yataklarının artan nöronal uyarılabilirliğe neden olduğu düşünülmektedir.[7] Çoğu hastada semptom oluşturmayan mikrokanamaların epilepsi ile ilişkili olabileceğini bildiren birkaç olgu sunumu vardır. 2012 yılında yayınlanan dirençli status epileptikusu olan iki olguda akut serebral mikrokanama gözlenirken, 2014 yılında Nakagami ve ark.[26] hızlı ilerleyen bilişsel bozukluk ve psikozla seyreden

İskemik İnme Sonrası Nöbet ve Mikrokanamalar Arasındaki İlişki

nonkolvülzif status epileptikusu olan 70 yaşında bir olguda mevcut epileptik odağın mikrokanamaya bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir.[27] Yaş ortalaması 68 olan, inme sonrası nöbet geçiren hasta grubumuzda toplam 36 hastanın 22’sinde mikrokanama gözlendi. Demografik olarak farklılık göstermeyen erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı nöbet grupları arasında mikrokanama varlığı, şiddeti ve lokalizasyonu açısından fark saptanmadı.

2013 yılında Rossi ve ark.nın[28] yaptıkları 325 intrakraniyal hemorajili hastayı içeren çalışmada, 31 hastada geç başlangıçlı nöbet gözlenmiş ve lober mikrokanama ile uzun dönem takip sırasında geç başlangıçlı nöbet oluşumu arasında ilişki olduğu tespit edilmiştir. Lobar mikrokanamaların ≥ 3’ün üzerinde olmasının önemli olduğu vurgulanmış ve bu durumun altta yatan vaskülopati (serebral amiloid anjiyopati) ile bir bağlantısı olabileceği önerilmiştir.[28] Bizim çalışmamızda da hastalar mikrokanama açısından 3 < ve 3 ≥ olarak değerlendirildiklerinde istatistiksel olarak bir farklılık gözlenmemiştir (p=0.5). Çalışmamızda vasküler risk faktörleri arasında en sık hipertansiyon gözlenmiştir ve daha önceki çalışmalarda mikrokanama ile hipertansiyon, sigara gibi vasküler risk faktörleri arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir.[29] Zaten yüksek tansiyon, yüksek kolesterol ve koroner ve periferik arter hastalığı gibi serebrovasküler hastalıkların risk faktörlerinin, radyografik kanıtlarla doğrulanan inme olmasa bile epilepsi ile ilişkili olduğu bilinmektedir.[30] Lökoaraiozis, kavitasyon olmaksızın değişken büyüklükte yuvarlak şekilli, izole veya konfluent lezyonlar olarak kendini gösterir. Tipik olarak, periventriküler alanlarda veya derin beyaz cevherde veya her ikisinde lokalizedir ve görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler nedeniyle saptanması daha kolay hale gelmiştir.[2] Lökoaraiozis ve laküner infarktlar gibi mikrovasküler hastalıklar, özellikle bilişsel bozukluk da eşlik ediyorsa, PSE için bilişsel bozukluğu olmayan hastalardan daha büyük bir risk taşır.[30] Bizim çalışmamızda da hastaların beyaz cevher lezyonları Fazekas sınıflandırmasına göre gruplandırılmış ve nöbet tipleri arasında bir farklılık tespit edilmemiştir.[22] Ancak mikrokanama ile epilepsi arasındaki ilişkiyi gösterecek ileriye yönelik çalışma literatürde bulunamamıştır. Ça-

lışmamızın geriye dönük dizaynı, hasta sayımızın az olması ve takip süremizin kısa olması çalışmamızı kısıtlamaktadır.

Daha çok intrakraniyal hemoraji ile ilişkilendirilen mikrokanamanın iskemik inmeye bağlı gelişen nöbetlerde rol oynayıp oynamadığına dair ileriye yönelik, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik Komite Onayı Etik kurul onayı alındı.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: E.Ö.G.; Dizayn: E.Ö.G., F.G.; Veri Toplama veya İşleme: Ş.D.K., A.E.P.; Analiz ve Yorumlama: E.Ö.G., F.G., Ş.D.K.; Literatür Arama: F.G., E.Ö.G., Ş.D.K.; Yazan: E.Ö.G.

Kaynaklar 1. Zhang C, Wang X, Wang Y, Zhang JG, Hu W, Ge M, et al. Risk factors for post-stroke seizures: a systematic review and metaanalysis. Epilepsy Res 2014;108(10):1806−16.

2. Pitkänen A, Roivainen R, Lukasiuk K. Development of epilepsy after ischaemic stroke. Lancet Neurol 2016;15(2):185−97.

3. Zelano J, Redfors P, Åsberg S, Kumlien E. Association between poststroke epilepsy and death: A nationwide cohort study. Eur Stroke J 2016;1(4):272−8.

4. Zelano J. Poststroke epilepsy: update and future directions.

Ther Adv Neurol Disord 2016;9(5):424−35.

5. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010;51(4):676−85.

6. Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, Wolfe CD, Rudd AG. Incidence and associations of poststroke epilepsy: the prospective South London Stroke Register. Stroke 2013;44(3):605−11.

7. Tanaka T, Ihara M. Post-stroke epilepsy. Neurochem Int 2017;107:219−28.

8. Arntz R, Rutten-Jacobs L, Maaijwee N, Schoonderwaldt H, Dorresteijn L, van Dijk E, et al. Post-stroke epilepsy in young adults: a long-term follow-up study. PLoS One 2013;8(2):e55498.

9. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. BMJ 1997;315(7122):1582−7.

10. Leone MA, Tonini MC, Bogliun G, Gionco M, Tassinari T, Bottacchi E, et al; ARES (Alcohol Related Seizures) Study Group. Risk factors for a first epileptic seizure after stroke: a case control study. J Neurol Sci 2009;277(1-2):138−42.

177

Epilepsi 2020;26(3):174-178

11. Ukkola V, Heikkinen ER. Epilepsy after operative treatment of ruptured cerebral aneurysms. Acta Neurochir (Wien) 1990;106(3-4):115−8.

12. De Reuck JL. Stroke-related seizures and epilepsy. Neurol Neurochir Pol 2007;41(2):144−9.

13. Awada A, Omojola MF, Obeid T. Late epileptic seizures after cerebral infarction. Acta Neurol Scand 1999;99(5):265−8.

14. Dachet F, Bagla S, Keren-Aviram G, Morton A, Balan K, Saadat L, et al. Predicting novel histopathological microlesions in human epileptic brain through transcriptional clustering. Brain 2015;138(Pt 2):356−70.

15. Alberti A, Paciaroni M, Caso V, Venti M, Palmerini F, Agnelli G. Early seizures in patients with acute stroke: frequency, predictive factors, and effect on clinical outcome. Vasc Health Risk Manag 2008;4(3):715−20.

16. Küçükkaya B, Aker R, Yüksel M, Onat F, Yalçin AS. Low dose MK801 protects against iron-induced oxidative changes in a rat model of focal epilepsy. Brain Res 1998;788(1-2):133−6.

17. Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC. Poststroke seizures. Arch Neurol 2002;59(2):195−201.

18. Yates PA, Villemagne VL, Ellis KA, Desmond PM, Masters CL, Rowe CC. Cerebral microbleeds: a review of clinical, genetic, and neuroimaging associations. Front Neurol 2014;4:205.

of previous antithrombotic treatment in patients with cerebral microbleeds. Eur J Neurol 2015;22(10):1355−62.

22. Fazekas F, Chawluk JB, Alavi A, Hurtig HI, Zimmerman RA. MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer’s dementia and normal aging. AJR Am J Roentgenol 1987;149(2):351−6.

23. Charidimou A, Werring DJ. Cerebral microbleeds and cognition in cerebrovascular disease: an update. J Neurol Sci 2012;322(12):50−5.

24. Kidwell CS, Wintermark M. Imaging of intracranial haemorrhage. Lancet Neurol 2008;7(3):256−67.

25. Roelcke U, Boxheimer L, Fathi AR, Schwyzer L, Ortega M, Berberat J, et al. Cortical hemosiderin is associated with seizures in patients with newly diagnosed malignant brain tumors. J Neurooncol 2013;115(3):463−8.

26. Nakagami Y, Sugihara G, Uemura K, Jingami N, Ueda K, Takahashi R, et al. Rapidly Progressive Cognitive Disturbances Due to Nonconvulsive Status Epilepticus Associated with a Cerebral Microbleed: Clinical Application of FDG-PET. Epilepsy & Seizure 2014;7(1):23–9.

27. Jeon SB, Parikh G, Choi HA, Lee K, Lee JH, Schmidt JM, et al.

Acute cerebral microbleeds in refractory status epilepticus. Epilepsia 2013;54(5):e66−8.

19. Gao T, Wang Y, Zhang Z. Silent cerebral microbleeds on susceptibility-weighted imaging of patients with ischemic stroke and leukoaraiosis. Neurol Res 2008;30(3):272−6.

28. Rossi C, De Herdt V, Dequatre-Ponchelle N, Hénon H, Leys D, Cordonnier C. Incidence and predictors of late seizures in intracerebral hemorrhages. Stroke 2013;44(6):1723−5.

20. Cordonnier C, Potter GM, Jackson CA, Doubal F, Keir S, Sudlow CL, et al. improving interrater agreement about brain microbleeds: development of the Brain Observer MicroBleed Scale (BOMBS). Stroke 2009;40(1):94−9.

29. Poels MM, Vernooij MW, Ikram MA, Hofman A, Krestin GP, van der Lugt A, et al. Prevalence and risk factors of cerebral microbleeds: an update of the Rotterdam scan study. Stroke 2010;41(10 Suppl):S103−6.

21. Horstmann S, Möhlenbruch M, Wegele C, Rizos T, Laible M, Rauch G, et al. Prevalence of atrial fibrillation and association

30. Liu S, Yu W, Lü Y. The causes of new-onset epilepsy and seizures in the elderly. Neuropsychiatr Dis Treat 2016;12:1425−34.

178

Epilepsi 2020;26(3):179-185

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.84756

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Monoterapi ile Tedavi Edilen Epilepsi Hastalarında Korpus Kallozumun Morfometrik Ölçümleri ve Kan Parametreleri Morphometric Measurements of Corpus Callosum and Blood Parameters in Epilepsy Patients Treated with Monotherapy Fettah EREN,1 1 2

Ayşegül DEMİR,1

Dr. Fettah EREN

Şerefnur ÖZTÜRK2

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Konya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya

Özet Amaç: Korpus kallozum (KK) serebral hemisferleri bağlayan en büyük komissural yoldur. Epilepside bu yolda yapısal değişimler olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle monoterapi alan epilepsi hastalarında KK yapısı ve kan parametreleri ilişkisi değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem: Monoterapi alan 50 primer epilepsi hastası ve 40 sağlıklı kontrol alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, antiepileptik ilaçlar, hastalık süresi, nöbet tipi ve sıklığı sorgulandı. Beyin manyetik rezonans görüntüleme TSE/T1 sagital sekansında KK genu, trunkus, splenium ve anterior-posterior çapı ölçüldü. Kan parametreleri, antiepileptik tedavi ve hastalık özellikleri ile ilişki değerlendirildi.

Bulgular: Bu çalışmada, 50 (26 kadın, 24 erkek) hasta vardı. Yaş ortalamaları 34.46±13.02 yıl idi. KK morfometrik ölçümleri: genu 11.12±1.69, trunkus 6.09±1.17, splenium 10.39±1.93 ve anterior-posterior 69.08±5.19 milimetre (mm) idi. Epilepsi hastalarında anterior-posterior çapı daha küçüktü (p=0.04). Epilepsisi olan kadın hastaların genu çapı daha küçüktü (p=0.01). Hastalık süresi uzun olanlarda splenium çapı daha küçüktü (p=0.04). Antiepileptik ilaç kullanımı ile morfometrik ölçümler arasında fark saptanmadı (p>0.05). Epilepsi hastalarında üre ve kreatinin daha yüksekti (p=0.00, 0.00). D vitamini ve ferritin seviyesi daha düşüktü (p=0.01, 0.01). Kan değerleri ile morfometrik ölçümler arasında ilişki yoktu (p>0.05, r<0.25).

Sonuç: Epilepside KK anterior-posterior çapı daha küçüktür. Özellikle kadın hastalarda genu çapı daha küçüktür. Epilepsi süresi uzun olanlarda ise splenium çapı daha küçüktür. Kan parametreleri ile KK çapları arasında ilişki yoktur.

Anahtar sözcükler: Epilepsi; kan parametreleri; korpus kallozum; morfometri.

Summary Objectives: Corpus callosum (CC) is the largest commissural pathway that connects cerebral hemispheres. Structural changes have been reported in epilepsy. Therefore, in this study, the relationship between CC structure and blood parameters was evaluated in patients with epilepsy treated with monotherapy.

Methods: In this study, 50 primary epilepsy patients treated with monotherapy and 40 healthy controls were included. Age, sex, antiepileptic drugs, duration of disease, type and frequency of seizures were questioned. Genu, truncus, splenium and anterior-posterior diameter of CC were measured in the TSE/T1 sagittal sequence of brain magnetic resonance imaging. The relationship between blood parameters, antiepileptic treatment and disease characteristics were evaluated.

Results: Fifty patients (26 females, 24 males) were included in this study. The mean age was 34.46±13.02 years. Morphometric measurements of CC were genu was 11.12±1.69, truncus was 6.09±1.17, splenium was 10.39±1.93 and anterior-posterior was 69.08±5.19 millimeter (mm).

Anterior-posterior diameter was smaller in patients with epilepsy (p=0.04). Female patients with epilepsy had smaller genu diameter (p=0.01).

Splenium diameter was smaller in patients with longer disease duration (p=0.04). There was no difference between antiepileptic drug use and morphometric measurements (p>0.05). Urea and creatinine levels were higher in patients with epilepsy (p=0.00, 0.00). Vitamin D and ferritin levels were lower (p=0.01, 0.01). There was no correlation between blood values and morphometric measurements (p>0.05, r<0.25).

Conclusion: Anterior-posterior diameter of CC is smaller in epilepsy. Especially in female patients, genu diameter is smaller. Splenium diameter is smaller in patients with a long duration of epilepsy. There is no correlation between blood parameters and CC diameters.

Keywords: Epilepsy; blood parameters; corpus callosum; morphometry.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 03.12.2019 Kabul (Accepted) : 18.03.2020 İletişim (Correspondence): Dr. Fettah EREN e-posta (e-mail): dreren42@hotmail.com

179

Epilepsi 2020;26(3):179-185

Giriş Korpus kallozum (KK), her iki serebral hemisferi birbirine bağlayan en büyük ve en önemli komissural yoldur. Özellikle son yıllardaki çalışmalara bakıldığında bazı nörolojik hastalıklarda KK’de bazı yapısal ve fonksiyonel değişimler olduğu görülmektedir.[1] Bu yapısal değişim özellikle yaş, cinsiyet, nöronal fonksiyonlar ve nörolojik hastalık alt tipi ile ilişkilidir.[2] Ayrıca bu yapısal değişim süreci çevresel faktörler ve hastalığın nöropatolojik süreci ile ilişkidir.[1–3] Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme teknikleri epilepsi, demans gibi hastalıklarda beynin yapısal değişimlerini incelemeye olanak sağlar.

[1,2] Özellikle MRG araştırmaları bu değişiklikleri göstermede daha değerlidir. Bunun için planimetrik ölçüm yöntemleri kullanılmaktadır. Bu tip yöntemler doku ve organların anatomik yapıları ve boyutlarının daha kolay ölçümü için kullanılmaktadır.[4,5] Epilepsi hastalığında kortikal ve subkortikal alanlarda volümetrik değişimler olduğu bilinmektedir.[6,7] Bu değişim sadece gri cevheri değil beyaz cevheri de etkilemektedir.[8] Nörogörüntüleme teknikleri ile birlikte KK topoğrafik incelemeleri de bu alanların noninvaziv değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır.[9] Bu yapısal değişimlerin hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu net olarak bilinmemektedir.[10] Epilepsi çalışmalarında KK ölçümlerine ilişkin çelişkili sonuçlar olduğu da görülmektedir. Sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında KK ölçümlerinde artma olduğunu, azalma olduğunu ve değişme olmadığını gösteren birbirinden farklı çalışmalar vardır.[11] Epilepsi hastalarında beyinde eksitatör ve inhibitör dengede, eksitasyon lehine kimyasal değişim olmaktadır. Bu değişimle birlikte yapısal alanlarda da farklılıklar meydana gelmektedir. Bu çalışmada, monoterapi ile tedavi edilen epilepsi hastalarında KK morfometrik ölçümleri ile hastalığın süresi, nöbet tipi, sıklığı, antiepileptik kullanımı, elektroensefalografi (EEG) ve kan parametreleri arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışma için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi klinik araştırmalar etik kurulundan onay (Toplantı sayısı: 2019/15, Karar sayısı: 2019/338) alındı. Çalışmaya, Ocak 2016–Kasım 2019 tarihleri arasında nöroloji polikliniğinde epilepsi tanısı ile takip edilen ve en az son bir yıl içinde düzenli tek antiepileptik tedavi alan 50 hasta

180

ve 40 sağlıklı kontrol alındı. Ölçümler ve değerlendirmeler geriye dönük olarak yapıldı. Bilişsel fonksiyon bozukluğu olan, sekonder nedenlere (konjenital beyin anomalisi, kitlesel beyin lezyonu, inme, metabolik ve infektif hastalıklar vb.) bağlı nöbet geçiren, psikiyatrik hastalık öyküsü olup antidepresan-antipsikotik tedavi alan, 18 yaş altı ve 65 yaş üstü hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların yaş ve cinsiyetleri kaydedildi. Nöbet tipi fokal, fokal başlangıçlı bilateral tonik-klonik, jeneralize başlangıçlı motor tonik-klonik ve jeneralize başlangıçlı nonmotor (absans) olarak dört farklı gruba ayrıldı. Nöbet sıklığı son bir ayda üçten az olanlar seyrek, üç ve daha fazla olanlar sık nöbet olarak iki grupta değerlendirildi. Hastalık süresi beş yılın altında olanlar kısa, beş yıl ve üzerinde olanlar uzun süreli epilepsi olarak iki gruba ayrıldı. Kullanılan antiepileptik tedaviler sorgulandı ve kaydedildi. Nihon-Kohden marka sekiz kanallı EEG cihazı ile 20 dakika istirahat halinde, üç dakika hiperventilasyon ve fotik stimülasyon uygulanılarak EEG çekimi gerçekleştirildi. EEG incelemesi sonucu epileptiform bozukluk saptanan hastalar anormal, saptanmayanlar normal olarak gruplandı.

Korpus kallozum ölçümleri rutin beyin MRG protokolünde bulunan TSE/T1 sagittal sekansında yapıldı. Ayrıca KK en yüksek uzunluğu (anterior-posterior çapı) ölçüldü. KK üç bölüme ayrılarak uzun aksına çizilen dik bir çizgi üzerinde KK yüksekliği ölçüldü. İnterkommissural hattan geçen çizgi üzerinde genu ve spleniumun en geniş anterior ve posterior çapları manuel çizim yapılarak ölçüldü.[1,4] Ölçümler sonucunda genu, trunkus, splenium ve anterior-posterior çapları elde edildi. Bu çizim ve ölçümlerin hepsi hastaları bilmeyen aynı araştırmacı tarafından yapıldı.

Kanlar en az sekiz saat açlık sonrası antebrakiyal ven yolu ile elde edildi. Biyokimyasal inceleme için kuru tüpler, hematolojik inceleme için etilendiamintetraasetik asit (EDTA) içeren tüpler kullanıldı. Tam kan sayımı Mindray BC-6800 cihazında Diagon kiti ile biyokimyasal testler ise Beckman Coulter AU5800 cihazında (Beckman Coulter Inc, Hialeah) nefelometrik yöntem ile incelendi. Kan örneklerinden lökosit, hemoglobin, lenfosit, nötrofil, monosit, eozinofil, platelet, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve C-reaktif protein (CRP) değerleri incelendi. Sodyum, potasyum, kalsiyum, üre, kreatinin, aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), glukoz, ferritin, vitamin D ve B12 değerlendirildi.

Monoterapi ile Tedavi Edilen Epilepsi Hastalarında KK’nın Morfometrik Ölçümleri ve Kan Parametreleri

Elde edilen sonuçlar SPSS 21.0 Package software (Statistical Package for the Social Sciences Inc.; Armonk, NY, ABD) programı ile değerlendirildi. Kolmogorov-Smirnov testi ile normallik testi yapıldı. Bulgular normallik testi sonucuna göre ortanca değer (minimum-maksimum) ve ortalama±standart sapma olarak tanımlandı. Ortalamalar Kruskal Wallis, MannWhitney U ve bağımsız örneklem T testi ile karşılaştırıldı.

Sonuçlar arası ilişki Spearman’s korelasyon testi ile değerlendirildi. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Korelasyon katsayılarında 0-0.25 arası korelasyon yok, 0.25–0.50 zayıf-orta korelasyon, 0.50– 0.75 kuvvetli korelasyon, 0.75–1.00 çok kuvvetli korelasyon olarak ifade edildi.

Bulgular Çalışmaya ortalama yaşları 34.46±13.02 yıl olan 26’sı (%52) kadın ve 24’ü (%48) erkek olmak üzere toplam 50 hasta alınmıştır. Hastalar benzer yaş ve cinsiyette 40 sağlıklı kontrol ile karşılaştırılmıştır (p>0.05). Ortalama hastalık süresi 7.02±5.21 yıl olarak belirlenmiştir. Son aydaki ortalama nöbet sayısı 1’dir (0-8). Hastaların 10’unun (%20) fokal, 14’ünün (%28) fokal başlangıçlı bilateral tonik-klonik, 23’ünün (%46) jeneralize başlangıçlı motor tonik-klonik, 3’ünün (%6) ise jeneralize başlangıçlı nonmotor (absans) tip epilepsi oldu-

ğu tespit edilmiştir. Yirmi bir (%42) hastanın EEG’si normal, 29 (%58) hastanın EEG’si anormal saptanmıştır. Hastaların 21’inin (%42) levetirasetam, 14’ünün (%28) valproik asit, 11’inin (%22) karbamazepin, 4’ünün (%8) lamotrijin kullandığı belirlenmiştir (Tablo 1).

Korpus kallozum ölçümleri sonucunda epilepsi hastalarında genu 11.12±1.69 mm, trunkus 6.09±1.17 mm, splenium 10.39±1.93 mm ve anterior-posterior çapı 69.08±5.19 mm iken, kontrol grubunda bu değerler genu 11.10±1.38 mm, trunkus 6.34±1.16 mm, splenium 10.50±1.26 mm ve anterior-posterior çapı 67.10±4.40 mm olarak bulunmuştur (Tablo 2).

Epilepsisi olan kadın hastalarda genu 10.49±1.46 mm, trunkus 5.94±0.88 mm, splenium 10.66±1.79 mm ve anterior-posterior 69.01±5.42 mm, erkek hastalarda ise genu 11.81±1.72 mm, trunkus 6.17±1.40 mm, splenium 10.03±2.11 mm ve anterior-posterior 69.36±5.06 mm olarak saptanmıştır (Tablo 2).

Nöbet tipine göre KK morfometrik ölçümleri yapıldığında fokal nöbeti olan hastalarda genu 11.58±1.75 mm, trunkus 6.18±0.99 mm, splenium 10.01±1.57 mm ve anterior-posterior 68.18±5.03 mm; fokal başlangıçlı bilateral tonik-klonik

Tablo 1. Çalışmadaki epilepsi hastalarının demografik, hastalık ve tedavi özellikleri

n

%

Ortalama±SS

Median

Cinsiyet Kadın 26 52 Erkek 24 48 Yaş 34.46±13.02 30.00 Hastalık süresi 7.02±5.21 6.50 Son bir aydaki nöbet sayısı 1.00 Nöbet tipi Parsiyel 10 20 Sekonder jeneralize 14 28 Jeneralize tonik-klonik 23 46 Absans 3 6 Elektroensefalografi (EEG) Normal 21 42 Anormal 29 58 Kullanılan antiepileptikler Levetirasetam 21 42 Valproik asit 14 28 Karbamazepin 11 22 Lamotrijin 4 8

Minimum-Maksimum

18-64 1-25 0-8

n: Sayı; %: Yüzde; SS: Standart sapma, Median: Ortanca.

181

Epilepsi 2020;26(3):179-185

epilepside genu 11.18±1.59 mm, trunkus 6.30±1.39 mm, splenium 10.72±2.38 mm ve anterior-posterior 69.85±4.75 mm; jeneralize başlangıçlı motor tonik-klonik nöbeti olan hastalarda genu 10.90±1.84 mm, trunkus 5.93±1.13 mm, splenium 10.09±1.75 mm ve anterior-posterior 68.67±5.46 mm; jeneralize başlangıçlı nonmotor (absans) nöbeti olan hastalarda ise genu 10.93±0.90 mm, trunkus 6.03±1.38 mm, splenium 12.40±1.21 mm ve anterior-posterior 71.70±7.15 mm olarak tespit edilmiştir (Tablo 2).

Hastaların kullanmakta oldukları antiepileptik tiplerine göre KK morfometrik ölçümleri incelendiğinde levetirasetam kullananlarda genu 11.13±1.90 mm, trunkus 6.37±1.34 mm, splenium 10.64±1.81 mm ve anterior-posterior 70.12±5.29 mm; lamotrijin kullananlarda genu 10.97±0.85 mm, trunkus 5.52±0.78 mm, splenium 9.85±1.41 mm ve anterior-posterior 67.90±3.82 mm; valproik asit kullananlarda genu 10.95±1.60 mm, trunkus 5.82±1.08 mm, splenium 10.25±2.10 mm ve anterior-posterior 68.18±5.52 mm; karbamazepin kullananlarda genu 11.34±1.76 mm, trunkus 6.10±1.02 mm, splenium 10.27±2.26 mm ve anterior-posterior 68.68±5.26 mm saptanmıştır (Tablo 2).

Elektroensefalografi normal ve anormal olarak iki gruba ayrılarak bu iki grubun KK morfometrik ölçümleri yapıldığında, EEG normal olan hastalarda genu 11.65±1.84 mm,

trunkus 6.16±1.42 mm, splenium 10.89±1.95 mm ve anterior-posterior 70.48±4.90 mm; EEG anormal olanlarda ise genu 10.73±1.49 mm, trunkus 6.04±0.97 mm, splenium 10.02±1.87 mm ve anterior-posterior 68.07±5.24 mm bulunmuştur (Tablo 2).

Hastaların hematolojik değerlerinde; lökosit 7.84±2.64 x103/mm3, hemoglobin 13.82±2.20 g/dL, lenfosit 2.29±0.78 x103/mm3, nötrofil 4.72±2.30 x103/mm3, monosit 0.55±0.24 x103/mm3, eozinofil 0.11 (0.00–1.13) x103/mm3, platelet 257.81±67.11 x103/mm3, ESH 13.76±11.65 mm/saat ve CRP 3.23 (2.97–36.13) mg/L olarak tespit edilmiştir. Biyokimyasal ve hormonal incelemeler değerlendirildiğinde; sodyum 139.10±2.74 mEq/L, potasyum 4.28±0.67 mEq/L, kalsiyum 9.38±0.49 mEq/L, üre 25.55±6.68 mg/dL, kreatinin 0.79±0.14 mg/dL, AST 22.47±10.73 U/L, ALT 20.47±14.08 U/L, glukoz 92.78±16.35 mg/dL, vitamin D 15.69±6.81 mcg/L, B12 vitamini 348.06±122.65 ng/L ve ferritin 42.37±32.23 mcg/L olarak saptanmıştır (Tablo 3).

Hasta ve kontrol grubu karşılaştırıldığında, epilepsi hastalarında anterior-posterior çap daha küçük bulunmuştur (p=0.04). Diğer morfometrik ölçümler arasında ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Kan değerleri karşılaştırıldığında üre, kreatinin epilepsi hastalarında daha yüksek (p=0.00, p=0.00), D vitamini ve ferritin seviyesi daha düşük bulunmuştur

Tablo 2. Epilepsi hastaları ve kontrol grubunda korpus kallozum morfometrik ölçümleri

Epilepsi hastaları (n=50) Kontrol grubu (n=40) Kadın hastalar Erkek hastalar Nöbet tipi Parsiyel Sekonder jeneralize Jeneralize tonik-klonik Absans Antiepileptik kullanımı Levetirasetam Lamotrijin Valproik asit Karbamazepin Elektroensefalografi (EEG) Normal Anormal

Genu (mm) Ortalama±SS

Ortalama±SS

Splenium (mm) Ortalama±SS

Ant-post (mm) Ortalama±SS

11.12±1.69 11.10±1.38 10.49±1.46 11.81±1.72

6.09±1.17 6.34±1.16 5.94±0.88 6.17±1.40

10.39±1.93 10.50±1.26 10.66±1.79 10.03±2.11

69.08±5.19 67.10±4.40 69.01±5.42 69.36±5.06

11.58±1.75 11.18±1.59 10.90±1.84 10.93±0.90

6.18±0.99 6.30±1.39 5.93±1.13 6.03±1.38

10.01±1.57 10.72±2.38 10.09±1.75 12.40±1.21

68.18±5.03 69.85±4.75 68.67±5.46 71.70±7.15

11.13±1.90 10.97±0.85 10.95±1.60 11.34±1.76

6.37±1.34 5.52±0.78 5.82±1.08 6.10±1.02

10.64±1.81 9.85±1.41 10.25±2.10 10.27±2.26

70.12±5.29 67.90±3.82 68.18±5.52 68.68±5.26

11.65±1.84 10.73±1.49

6.16±1.42 6.04±0.97

10.89±1.95 10.02±1.87

70.48±4.90 68.07±5.24

n: Sayı; SS: Standart sapma; mm: Milimetre; Ant: Anterior; Post: Posterior.

182

Trunkus (mm)

Monoterapi ile Tedavi Edilen Epilepsi Hastalarında KK’nın Morfometrik Ölçümleri ve Kan Parametreleri

Tablo 3. Epilepsi hastalarında ve kontrol grubunda kan parametreleri

Lökosit (x103/mm3) Hemoglobin (g/dL) Lenfosit (x103/mm3) Nötrofil (x103/mm3) Monosit (x103/mm3) Eozinofil (x103/mm3) Platelet (x103/mm3) Eritrosit sedimentasyon hızı (mm/saat) C-reaktif protein (mg/L) Sodyum (mEq/L) Potasyum (mEq/L) Kalsiyum (mEq/L) Üre (mg/dL) Kreatinin (mg/dL) Aspartat aminotransferaz (U/L) Alanin aminotransferaz (U/L) Glukoz (mg/dL) D vitamini (mcg/L) B12 vitamini (ng/L) Ferritin (mcg/L)

Epilepsi hastaları (n=50) 7.84±2.64 13.82±2.20 2.29±0.78 4.72±2.30 0.55±0.24 0.11 (0.00–1.13) 257.81±67.11 13.76±11.65 3.23 (2.97–36.13) 139.10±2.74 4.28±0.67 9.38±0.49 32.05±9.98 0.92±0.22 22.47±10.73 20.47±14.08 92.78±16.35 15.69±6.81 348.06±122.65 42.37±32.23

Kontrol grubu (n=40)

p

8.50±1.68 0.23 14.32±1.92 0.87 2.26±0.64 0.20 4.85±1.42 0.45 0.62±0.15 0.17 0.16 (0.00–0.63) 0.30 285.85±64.64 0.07 13.58±11.27 0.79 3.23 (3.02–21.20) 0.27 139.41±2.65 0.78 4.41±0.41 0.46 9.57±0.77 0.36 25.55±6.68 0.00* 0.79±0.14 0.00* 21.85±6.42 0.72 20.57±8.75 0.18 96.57±17.56 0.26 25.57±7.56 0.01* 378.55±110.36 0.27 55.86±21.62 0.01*

n: Sayı; mm: Milimetre; mg: Miligram; L: Litre; mEq: Miliekivalen; dL: Desilitre; mcg: Mikrogram; ng: Nanogram.

(p=0.01, p=0.01). Diğer kan değerleri arasında fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 3).

Epilepsi hastaları kendi içinde değerlendirildiğinde kadın hastaların genu çapı daha küçük bulunmuştur (p=0.01).

Trunkus, splenium ve anterior-posterior çap her iki cinsiyette de benzer bulunmuştur (p>0.05). Hasta ve kontrol grubundaki sadece kadın hastalar kendi içinde karşılaştırıldığında epilepsisi olan kadın hastalarda genu çapı daha küçük saptanmıştır (p=0.03). Epilepsi hastalık süresi uzun olan grupta ise splenium çapı daha küçük bulunmuştur (p=0.04). Diğer morfometrik ölçümler benzer bulunmuştur (p>0.05). Son bir ay içindeki nöbet sıklığı ile morfometrik ölçümler arasında fark tespit edilmemiştir (p>0.05). EEG normal ve anormal olan gruplarda ölçümler benzer bulunmuştur (p>0.05). Nöbet tipi ve antiepileptik seçimi ile KK ölçümleri arasında fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 2). Ayrıca kan parametreleri ile KK morfometrik ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0.05, r<0.25).

Tartışma Epilepsi, serebral kortikal ve subkortikal yapıları direkt etkileyen nörodejeneratif bir hastalıktır. Nöbetler sırasında be-

yinde elektriksel ve kimyasal bazı değişimler izlenir. Bunun yanı sıra epileptik nöbetler beyinde birçok bölgede nöronal kayıplara ve dejenerasyonlara sebep olur.[3,12] Özellikle görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile birlikte epilepside nöronal etkilenme ve etiyolojide rol alan etmenler daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır.[3,13,14] KK, miyelin liflerinden oluşan ve her iki serebral hemisferi birbirine bağlayan interhemisferik bir yoldur. Bir epileptik odak tarafından ortaya çıkan nöbetin jeneralize hale gelmesine sebep olabilmektedir. Bu nedenle dirençli hastalarda epilepsi cerrahisi amacıyla korpus kallozotomi de tedavi seçeneklerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır.[15] Kortikal yapılar arasındaki diskonneksiyonlar Alzheimer ve epilepsi gibi bazı nörolojik hastalıklara sebep olabilir.

Epilepsi serebral yapılarda birçok bölgeyi etkilemektedir.

Frontal ve temporal bölgeleri nasıl etkilediğine dair oldukça fazla çalışma vardır. Ancak KK etkilenmesine ait yayınlar azdır. Son yıllardaki çalışmalar KK atrofisi ile serebral nöronal fonksiyon kaybının ilişkili olduğunu göstermiştir.[16,17] Epilepsi hastalarında KK morfometrik ölçümlerinde oldukça farklı ve çelişkili sonuçlar vardır. Bazı çalışmalar epilepside KK çapı ve hacminde azalma olduğunu, bazı çalışmalar ise aralarında fark olmadığını göstermektedir.[1,11,18] Bu farklılık

183

Epilepsi 2020;26(3):179-185

hastalık süresi, nöbet tipi, nöbet sıklığı, yaş, kullanılan ilaçlar ve eşlik eden hastalıklara göre alt gruplar oluşturulmamasından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca çalışmalardaki metodolojik farklılıklar da bu çelişkinin kaynağı olabilmektedir. Bizim çalışmamızda epilepside anterior-posterior çapı kontrol grubuna göre anlamlı olarak azalmışken, diğer morfometrik ölçümler arasında fark saptanmamıştır. Epilepsi süresi uzun olan grupta splenium çapının daha az olduğu görülmüştür.

Nöbet tipi, sıklığı ve antiepileptik seçimi ile KK çapları arasında fark saptanmamıştır.

Farklı çalışmalar incelendiğinde epilepside KK atrofisini destekleyen yayınlar vardır. Ancak bu çalışmalar KK atrofisi yanında diğer kortikal yapılardaki atrofi durumunu belirtmemektedir.[1,12,17] Özellikle cinsiyet KK ölçümlerini etkilemektedir. Literatürde bazı çalışmalar cinsiyetin KK boyutu üzerine etkisiz olduğunu söylemektedir.[19] Ancak birçok çalışma cinsiyetin KK ölçümleri üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. KK çaplarının sağlıklı erkeklerde daha büyük olduğu bilinmektedir. Erkek epilepsi hastalarında da kadın hastalara göre KK çapları ve hacmi daha büyüktür.[11,20] Bizim çalışmamızda da erkek epilepsi hastalarında kadın hastalara göre KK genu çapı daha büyüktür. Bu farklılığın sadece cinsiyetten mi yoksa hastalıktan mı kaynaklandığını değerlendirmek için veriler kadın kontrol hastaları ile karşılaştırılmıştır.

Kadın epilepsi hastalarında, kadın kontrol hastalarına göre genu çapı daha küçük saptanmıştır. Genu çapındaki küçülme özellikle kadın epilepsi hastalığı ile ilişkilidir.

Epilepsi hastalarında beslenme yetersizliğine ve antiepileptik ilaçlara bağlı nütrisyonel bazı yetersizlikler olduğu bilinmektedir. Bu yetersizliklerin başında D vitamini ve demir eksikliği gelmektedir. D vitamini eksikliği artan antiepileptik sayısı ile ilişkili bulunmuştur.[21] Bizim çalışmamızda epilepsi hastalarında D vitamini seviyesinde belirgin düşüklük olduğu görülmüştür. Ancak bu durum kullanılmakta olan antiepileptik tipi ile ilişkili bulunmamıştır. Ayrıca ferritin seviyesi de kontrol grubuna göre daha düşüktür. Üre ve kreatinin seviyesi ise yüksektir. Ancak hematolojik ve biyokimyasal değerlerin hiçbirisi ile KK ölçümleri arasında ilişki saptanmamıştır. Literatürde epilepsi hastalığında kan değerleri ile KK ölçümlerinin karşılaştırıldığı bir çalışma bulunamamıştır. Çalışmanın kısıtlılıkları; kullanılmakta olan antiepileptik tedavi ve epileptik nöbet tipinin KK çapları ile ilişkisini daha objektif değerlendirebilmek için monoterapi ile tedavi edilen alt grup epilepsi hastası sayısı azdır.

184

Sonuç Epilepsi hastalığında nöronal yapılarda bazı kimyasal değişimler olduğu bilinmektedir. Ancak bu kimyasal değişim yapısal değişimleri de beraberinde getirmektedir. KK, epilepside önemli bir yere sahiptir. Hastaların özellikle KK anterior-posterior çapı daha küçüktür. Kadın hastalarda genu çapı daha küçüktür. Hastalık süresi uzun olanlarda ise splenium çapı daha küçüktür. Kan parametreleri ile KK çapları arasında ilişki saptanmamıştır. Antiepileptik tedavi ve nöbet tipi alt gruplarında daha fazla sayıda hastanın olduğu yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik Komite Onayı Etik kurul onayı alındı.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: F.E., A.D., Ş.Ö.; Dizayn: F.E., A.D.; Veri Toplama veya İşleme: F.E., A.D.; Analiz ve Yorumlama: F.E.; Literatür Arama: F.E., Ş.Ö.; Yazan: F.E., A.D., Ş.Ö.;

Kaynaklar 1. Firat A, Tascioglu AB, Demiryurek MD, Saygi S, Karli Oguz K, Tezer FI, et al. Evaluation of corpus callosum morphometry in patients with mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Surg Radiol Anat 2014;36(1):47–54.

2. Giedd JN, Rumsey JM, Castellanos FX, Rajapakse JC, Kaysen D, Vaituzis AC, et al. A quantitative MRI study of the corpus callosum in children and adolescents. Brain Res Dev Brain Res 1996;91(2):274–80.

3. Kurkcuoglu A, Zagyapan R, Pelin C. Stereological evaluation of temporal lobe/telencephalon volume in temporal lobe epilepsy using the Cavalieri principle. Turk Neurosurg 2010;20(3):358– 63.

4. Sahin B, Ergur H. Assessment of the optimum section thickness for the estimation of liver volume using magnetic resonance images: a stereological gold standard study. Eur J Radiol 2006;57(1):96–101.

5. Barboriak DP, Padua AO, York GE, Macfall JR. Creation of DICOM--aware applications using ImageJ. J Digit Imaging 2005;18(2):91–9.

6. Wehner T, Lapresto E, Tkach J, Liu P. The value of interictal diffusion-weighted imaging in lateralizing temporal lobe epilepsy.

Neurology 2007;68(2):122–7.

7. Chan CH, Briellmann RS, Pell GS, Scheffer IE, Abbott DF, Jackson GD. Thalamic atrophy in childhood absence epilepsy. Epilepsia 2006;47(2):399–405.

Monoterapi ile Tedavi Edilen Epilepsi Hastalarında KK’nın Morfometrik Ölçümleri ve Kan Parametreleri

8. Duncan J. The current status of neuroimaging for epilepsy. Curr Opin Neurol 2009;22(2):179–84.

9. Lee SK, Mori S, Kim DJ, Kim SY, Kim SY, Kim DI. Diffusion tensor MR imaging visualizes the altered hemispheric fiber connection in callosal dysgenesis. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25(1):25–8.

10. Jefferys JG. Hippocampal sclerosis and temporal lobe epilepsy: cause or consequence? Brain 1999;122:1007–8.

11. Pulsipher DT, Seidenberg M, Morton JJ, Geary E, Parrish J, Hermann B. MRI volume loss of subcortical structures in unilateral temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2007;11(3):442–9.

12. Scanlon C, Mueller SG, Cheong I, Hartig M, Weiner MW, Laxer KD. Grey and white matter abnormalities in temporal lobe epilepsy with and without mesial temporal sclerosis. J Neurol 2013;260(9):2320–9.

13. Chiang S, Haneef Z. Graph theory findings in the pathophysiology of temporal lobe epilepsy. Clin Neurophysiol 2014;125(7):1295–305.

14. Bernasconi N, Bernasconi A, Caramanos Z, Antel SB, Andermann F, Arnold DL. Mesial temporal damage in temporal lobe epilepsy: a volumetric MRI study of the hippocampus, amygdala and parahippocampal region. Brain 2003;126(Pt 2):462–9.

15. Sakakura K, Fujimoto A, Ichikawa N, Sato K, Enoki H, Okanishi T. Corpus callosotomy might have reduced epileptic seizure-

induced repetitive shoulder joint dislocation in two patients with medically intractable epilepsy who were not focus resection candidates. Ther Clin Risk Manag 2019;15:905–9.

16. Dabbs K, Becker T, Jones J, Rutecki P, Seidenberg M, Hermann B. Brain structure and aging in chronic temporal lobe epilepsy.

Epilepsia 2012;53(6):1033–43.

17. O’Dwyer R, Wehner T, LaPresto E, Ping L, Tkach J, Noachtar S, et al. Differences in corpus callosum volume and diffusivity between temporal and frontal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2010;19(3):376–82.

18. O’Kusky J, Strauss E, Kosaka B, Wada J, Li D, Druhan M, et al.

The corpus callosum is larger with right-hemisphere cerebral speech dominance. Ann Neurol 1988;24(3):379–83.

19. Ozdemir ST, Ercan I, Sevinc O, Guney I, Ocakoglu G, Aslan E, et al.

Statistical shape analysis of differences in the shape of the corpus callosum between genders. Anat Rec 2007;290(7):825–30.

20. Caglar V, Alp SI, Demir BT, Sener U, Ozen OA, Alp R. Planimetry investigation of the corpus callosum in temporal lobe epilepsy patients. Neurosciences (Riyadh) 2016;21(2):145–50.

21. Nagarjunakonda S, Amalakanti S, Uppala V, Rajanala L, Athina S. Vitamin D in epilepsy: vitamin D levels in epilepsy patients, patients on antiepileptic drug polytherapy and drug-resistant epilepsy sufferers. Eur J Clin Nutr 2016;70(1):140–2.

185

Epilepsi 2020;26(3):186-192

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.49140

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Fokal Epilepsi Hastalarında İnteriktal Elektroensefalografi Bulgularının Değerlendirilmesi: Sekonder Bilateral Senkroni Nöbet Sıklığını Arttırır mı?

Dr. Bengü ALTUNAN

Evaluation of Interictal Electroencephalography Findings in Patients with Focal Epilepsy: Does Secondary Bilateral Synchrony Play a Role on Seizure Frequency?

Bengü ALTUNAN,

Aslı AKSOY GÜNDOĞDU,

Aysun UNAL

Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Tekirdağ

Özet Amaç: İnteriktal elektroensefalografi (EEG) epilepsi hastaları için günlük pratikte sıklıkla kullanılan, tanı ve tedavi sürecinde önemli olan elektrofizyolojik bir testtir. İnteriktal epileptiform deşarjların (İED) doğru değerlendirilmesi ve sekonder bilateral senkroninin (SBS) tanınması uygun tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi için önemlidir. Bu çalışmada, SBS varlığının nöbet sıklığı, lokalizasyon ve tedavi yanıtında rolü olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, Namık Kemal Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Polikliniği’nde epilepsi tanısı ile takip edilmekte olan 126 hastanın verileri geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastaların demografik özellikleri, nöbet sıklığı, lokalizasyonu, tedavi yanıtı ve EEG özellikleri incelenmiş ve 122 hastanın sonuçlarına ulaşılmıştır.

Bulgular: Olguların 58’i (%46) kadın, 68’i (%54) erkektir. Yaş ortalaması 36.5±16.4 (15–78) olarak saptanmıştır. On beş hastanın (%12.2) EEG’sinin SBS olarak raporlandığı tespit edilmiştir. Elli dört hastada (%44.2) fokal epileptiform anomali, 12 hastada (%9.8) fokal zemin ritmi düzensizliği (non-epileptik bulgular) saptanmıştır.

Semiyolojik özellikler ve EEG bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde 44 hasta (%34.9) frontal lob nöbet, 66 hasta (%52.4) temporal lob nöbet ve 16 hasta (%12.6) diğerleri olarak sınıflandırılmıştır. Yüz yirmi altı hastanın 46’sı (%36.5) nöbetsiz iken 15 hastada (%11.9) yılda bir nöbet, 46 hastada (%36.5) 1–6 ayda bir nöbet ve 19 hastada (%15.1) günlük ya da haftalık nöbetler olduğu saptanmıştır. Kırkaltı nöbetsiz hastanın 29’unda (%23) erken dönemde, 17’sinde (%13.5) tedavinin başlanmasından altı ay sonra nöbetsizlik elde edilebilmiştir.

Sonuç: İnteriktal EEG’de, İED ve SBS varlığı nöbet sıklığı ve tedavi yanıtı açısından risk faktörü olmamakla birlikte frontal lob nöbetlerde SBS oranı daha yüksektir.

Tedavi düzenlenmesinde, İED ve SBS varlığının göz önünde bulundurulması yanlış sonuçlara neden olabilir.

Anahtar sözcükler: İnteriktal EEG; nöbet sıklığı; nöbet lokalizasyonu; sekonder bilateral senkroni; tedavi yanıtı.

Summary Objectives: Interictal electroencephalography (EEG) is an electrophysiological test used in daily practice and important in the diagnosis and treatment process for epileptic patients. Accurate assessment of the interictal epileptiform discharges (IEDs) and recognition of secondary bilateral synchrony (SBS) are important for the evaluation of appropriate treatment options. In this study, we investigated whether the presence of SBS is a risk factor for seizure frequency, treatment response, and localization.

Methods: In this study, the data of 126 patients who were followed up with the diagnosis of epilepsy in the Neurology Outpatient Clinic of Namık Kemal University Education and Research Hospital were analyzed retrospectively. Demographic characteristics, seizure frequency, localization, treatment response and EEG characteristics of the patients were investigated and the results of 122 patients were obtained.

Results: Fifty-eight (46%) of the patients were female, and 68 (54%) were male. The mean age was 36.5±16.4 (15–78) years. EEG of 15 patients (12.2%) was reported as SBS. Focal epileptiform abnormality was detected in 54 patients (44.2%) and focal irregular background activity (non-epileptic findings) was found in 12 patients (9.8%). When semiological features and EEG findings were evaluated together, 44 patients (34.9%) were classified as frontal lobe seizures, 66 patients (52.4%) as temporal lobe seizures, 16 patients (12.6%) as the others. Forty-six patients (36.5%) had no seizures, while 15 (11.9%) had one seizure per year, 46 (36.5%) had one seizure in one to six months, and 19 (15.1%) had daily or weekly seizures. Twenty-nine (23%) of the 46 seizure-free patients became seizure-free in an early stage, 17 patients (13.5%) became seizure-free after the sixth month of the treatment.

Conclusion: Although the presence of IED and SBS in interictal EEG is not a risk factor for seizure frequency and treatment response, and the rate of SBS is higher in frontal lobe seizures. The presence of IED and SBS in the management of treatment may lead to false results.

Keywords: Interictal EEG; seizure frequency; seizure localization; secondary bilateral synchrony; treatment response.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

186

Geliş (Submitted) : 13.11.2019 Kabul (Accepted) : 05.03.2020 İletişim (Correspondence): Dr. Bengü ALTUNAN e-posta (e-mail): bertanaltunan@gmail.com

Fokal Epilepsi Hastalarında İnteriktal EEG Bulgularının Değerlendirilmesi

Giriş Elektroensefalografi (EEG) invaziv olmayan, birçok merkezde bulunan, kolay ulaşılabilir konvansiyonel elektrofizyolojik bir testtir. Nöbet geçiren hastaya epilepsi tanısı koymak öyküye dayansa da EEG tanıyı sınıflandırmak ve desteklemek için uzun yıllardır kullanılmaktadır.[1] EEG’de karşımıza çıkan iktal deşarjlar, kritik olayları ve aktif bir epileptik durumun birincil klinik yükünü temsil eder. Diğer bir taraftan epilepsi hastalarının beyinleri nöbetler arasındaki dönemlerde interiktal epileptiform deşarjlar (İED) olarak tanımlanan patolojik aktiviteler üretirler.[2] EEG kayıtlarının çoğu normal bulgular, epileptiform deşarjlar ve epileptik olmayan anormalliklerin dikkatle yorumlanmasını gerektiren interiktal dönemde yapılır.[1] Bu nedenle interiktal değerlendirmenin kalitesi hasta takibini yüksek derecede etkiler. Literatürde nöbet sonrasında İED’lerin 2–7 günden daha uzun sürmediği gösterilmiş, birden fazla çalışma ise nöbet sıklığı ile İED’lerin saptanma sıklığı arasında bir ilişki olduğunu bildirirken, bu birlikteliğin derecesinin belirsiz olduğu saptanmıştır.[3] Fokal epilepside interiktal bulgular çeşitlilik ve değişkenlik gösterir. İnteriktal diken olarak tanımlanan olay, 50–100 milisaniye süren geniş amplitüdlü hızlı bir komponent ile karakterizedir ve bu hızlı aktiviteyi genellikle 200–500 milisaniye süren bir yavaş dalga takip eder. Fokal epilepsiler genellikle 100–300 milisaniye arasında süren hızlı bir bileşen ile karakterize olan keskin dalgalar, diken burstleri, hızlı osilasyonlar ve tekrarlayan, paroksismal yavaş dalgalar içeren İED paternleri ile ilişkili düzensiz aktiviteler gösterir.[2] Sekonder bilateral senkroni (SBS) ise tek taraflı fokal kortikal odaktan köken alan elektriksel anormalliğin her iki hemisfere hızlı yayılımı ile ortaya çıkan deşarjlarla karakterizedir.[4] Jeneralize deşarjların ortaya çıkmasına rağmen, deşarjların her iki hemisfere hızlı yayıldığının ortaya konması ile SBS’nin EEG trasesinde tanımlanması fokal epilepsi hastalarında hem tedavinin düzenlenmesi hem de cerrahi tedavinin gözden geçirilmesi için kritik öneme sahiptir.[5] Bu çalışmada, fokal epilepsi tanısı almış, tedavisi düzenlenmiş ve düzenli olarak takip edilen olgularda interiktal deşarjların incelenmesi, SBS’nin tespiti ve SBS varlığının nöbet lokalizasyonu, nöbet sıklık ve tedavi yanıtındaki rolünün tespiti amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Namık Kemal Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi

Nöroloji Polikliniği’nde takip edilmekte olan hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. Bir yıldan uzun ve 3–6 ayda bir düzenli olarak poliklinik takipleri yapılmış olan epilepsi hastaları çalışmaya alındı. Primer jeneralize epilepsi tanısı olan hastalar çalışmadan dışlandı. Hastaların tedaviye yanıtları ve nöbetlerin semiyolojik özellikleri göz önünde bulunduruldu ve tüm fokal epilepsi hastaları etiyolojilerinden bağımsız olarak çalışmaya dahil edildi. Fokal epilepsi tanısı almış 126 hastanın demografik özellikleri, semiyolojik özellikleri, hastalık başlangıç yaşları ve aldıkları tedaviler incelendi. Poliklinik takiplerinde kayıt altına alınan semiyolojik özellikler, interiktal ve iktal EEG özelliklerine göre hastalar temporal, frontal ve diğerleri olarak gruplara ayrıldı. Çalışmaya alınan hastaların interiktal EEG bulguları, kliniğimiz EEG laboratuvarında Nihon Kohden marka cihazda çekilerek raporlanmış olan EEG inceleme raporlarının geriye dönük olarak değerlendirilmesiyle elde edildi. İnteriktal EEG özelliklerine göre fokal epileptiform anomali, nonepileptiform fokal zemin düzensizliği, normal ve SBS olarak sınıflandırıldı. Diken, keskin, diken-yavaş dalga ve keskinyavaş dalgalar fokal epileptiform anomali olarak değerlendirilirken zemin ritminde yavaşlama ve zemin içine karışmış olan nonspesifik yavaş dalgalar zemin düzensizliği olarak değerlendirildi. Hastaların çekilmiş olan tüm EEG sonuçları incelendi, tek taraflı fokal kortikal odaktan köken alan elektriksel anormalliğin her iki hemisfere hızlı yayılımıyla ortaya çıkan deşarjlara bir kere rastlanması halinde dahi hasta SBS grubuna dahil edildi. Hastalar nöbet sıklığına göre nöbetsiz, yılda bir nöbet, 1–6 ayda bir nöbet, haftalık ya da günlük nöbet olarak dört gruba ayrıldı. Hastalar, en az bir yıl boyunca hiç nöbet geçirmediyse, nöbetsiz olarak kabul edildi.

Hastaların aldıkları tedavi ile nöbetlerin kontrol altına alınıp alınamadığı tedavi yanıtı olarak değerlendirildi ve nöbetsizlik haline ulaşılan süre göz önünde bulundurularak hastalar erken olarak ulaşılan nöbetsizlik hali, geç ulaşılan nöbetsizlik hali, nüks ve nöbetsizlik dönemleri arasında dalgalanma hali ve asla elde edilemeyen nöbetsizlik hali olmak üzere dört grupta incelendi. Tedavinin başlamasından hemen sonra veya altı ay içinde nöbetsizliğe ulaşan hastalar erken olarak ulaşılan nöbetsizlik hali olarak değerlendirildi.

Hastaların interiktal EEG özelliklerinin nöbet sıklığı, lokalizasyonu ve tedavi yanıtı arasındaki ilişkinin değerlendirildiği çalışmamızın protokolü Tekirdağ Namık Kemal Üniversitesi Girişimsel olmayan klinik araştırmalar etik kurul komitesi tarafından onaylanmıştır (Referans numarası: 20l8.181.12.15).

187

Epilepsi 2020;26(3):186-192

Verilerin bilgisayara aktarılmasında ve istatistiksel analizlerinde PASW Statistics 20 for Windows istatistik paket programı kullanıldı. Değişkenler ortalama, standart sapma, frekans ve yüzde ile ifade edildi. İnteriktal EEG özelliklerinin nöbet sıklığı lokalizasyon ve tedavi yanıtı ile ilişkisi ki-kare testi ile değerlendirildi ve istatistiksel olarak p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

Bulgular Çalışmaya alınan olguların 58’i (%46) kadın, 68’i (%54) erkektir. Yaş ortalaması 36.5±16.4 (15–78) yıl olarak saptanmıştır. Hastalık başlangıç yaşı ortalama 22.5±16.9 yıl, hastalık süresi 13.9±9.5 yıl olarak bulunmuştur. Olguların 66’sı (%52.4) monoterapi almakta iken, 59 (%46.8) hastanın politerapi aldığı saptanmıştır. İnteriktal EEG incelemeleri değerlendirildiğinde 126 fokal epilepsi tanısıyla poliklinikte takip edilen hastaların 122’sinin EEG bilgilerine ulaşılmıştır.

Elli dört (%44.2) hastada fokal epileptiform anomali, 12 (%9.8) hastada fokal zemin düzensizliği (nonepileptik bulgular), 15 (%12.2) hastada SBS raporlanmıştır. Semiyolojik özellikler ve EEG bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde 44 (%34.9) hasta frontal lob nöbet, 66 (%52.4) hasta temporal lob nöbet, 16 (%12.6) hasta diğerleri olarak sınıflandırılmıştır. Yüz yirmi altı hastanın 46’sı (%36.5) nöbetsiz iken, 15 (%11.9) hastada yılda bir nöbet, 46 (%36.5) hastada 1–6 ayda bir nöbet ve 19 (%15.1) hastada günlük ya da haftalık

nöbetler olduğu saptanmıştır. Kırk altı nöbetsiz hastanın 29’unda (%23) erken dönemde, 17’sinde (%13.5) geç dönemde nöbetsizlik hali elde edilmiştir. İnteriktal EEG’sinde SBS saptanan 15 olgunun yaş ortalaması 27.5±10.0 (20–53) yıl, hastaların 8’i (%53.3) erkek, 7’si (%46.7) kadındır. Dört hasta nöbetsiz iken bir hasta yılda bir, sekiz hasta 1–6 ayda bir, iki hasta haftalık ya da günlük olarak nöbet geçirmektedir. On bir hastada frontal lob nöbetler gözlenirken, dört hastada temporal lob nöbet özellikleri olduğu tespit edilmiştir. Hastaların 9’u (%60) politerapi altında iken, 6 (%40) hasta tek antiepileptik ilaç kullanmakta idi. SBS tespit edilen hastaların serebral manyetik rezonans görüntülemelerinde (MRG) bir hastada sol frontotemporal alanda ensefalomalazik alan ve korpus kallozum disgenezisi, bir hastada sağ lateral temporal alanda kistik lezyon, iki hastada frontal alanda migrasyon anomalisi, bir hastada sağ temporal meziyal atrofi, bir hastada Arnold chiari tip 2 malformasyonu saptanmıştır. Dört hastanın MRG bulgularına ulaşılamamıştır. Beş hastanın serebral MRG bulguları ise normal olarak değerlendirilmiştir. Fokal epilepsi ve interiktal EEG’lerinde SBS saptanan hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. İnteriktal EEG değerlendirmesi sonucunda interiktal EEG özellikleri ile nöbet sıklığı arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (Tablo 2). SBS saptanan hastalar ile diğer interiktal

Tablo 1. Fokal epilepsi hastalarının ve interiktal elektroensefalografisinde sekonder bilateral senkroni (SBS) saptanan hastaların demografik özellikleri Demografik özellikler

Tüm fokal epilepsi hastaları

Sekonder bilateral senkroni saptanan hastalar

Ortalama±Standard sapma

Ortalama±Standard sapma

36.5±16.4 58/68 13.9±9.5 22.5±16.9

27.5±10.0 7/8 13.0±7.4 14.4±8.9

Yaş (yıl) Cinsiyet (kadın/erkek) Hastalık süresi (yıl) Hastalık başlangıç yaşı (yıl)

Tablo 2. Fokal epilepsi hastalarının nöbet sıklığı ile interiktal elektroensefalografi (EEG) özellikleri arasındaki ilişki

Nöbet sıklığı

Nöbetsiz, n (%) Yılda bir, n (%) 1–6 ayda bir, n (%) Haftalık ya da günlük, n (%)

İnteriktal EEG özellikleri Fokal epileptiform Fokal zemin Normal Sekonder bilateral anomali düzensizliği senkroni 15 (12.3) 6 (4.9) 22 (18.0) 11 (9.0)

5 (4.1) 2 (1.6) 4 (3.3) 1 (0.8)

22 (18.0) 6 (4.9) 10 (8.2) 3 (2.5)

4 (3.3) 1 (0.8) 8 (6.6) 2 (1.6)

Fokal epilepsi hastalarının nöbet sıklığı ile interiktal EEG özellikleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Ki-kare testi kullanılmıştır.

*

188

p

=0.21*

Fokal Epilepsi Hastalarında İnteriktal EEG Bulgularının Değerlendirilmesi

Tablo 3. Fokal epilepsi hastalarının interiktal elektroensefalografi (EEG) özellikleri ile nöbet lokalizasyonu arasındaki ilişki

Nöbet lokalizasyonu

İnteriktal EEG özellikleri

p

Fokal epileptiform Fokal zemin düzensizliği Normal Sekonder bilateral anomali (nonepileptik bulgular) senkroni

Frontal, n (%) Temporal, n (%) Diğerleri, n (%)

19 (15.6) 29 (23.8) 6 (4.9)

5 (4.1) 5 (4.1) 2 (1.6)

8 (6.6) 26 (21.3) 7 (5.7)

11 (9) 4 (3.3) 0 (0)

=0.12*

* Fokal epilepsi hastalarının interiktal EEG özellikleri ile hastaların nöbet lokalizasyonu arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Frontal lob epilepsilerde sekonder bilateral senkroni saptanma oranının diğer lokalizasyonlara kıyasla daha fazla olduğu gözlenmiştir. Ki-kare testi kullanılmıştır.

Tablo 4. Fokal epilepsi hastalarının interiktal elektroensefalografi (EEG) özellikleri ile tedavi yanıtı arasındaki ilişki

Tedavi yanıtı

Erken dönemde ulaşılan sürekli nöbetsizlik, n (%) Gecikmiş dönemde ulaşılan sürekli nöbetsizlik, n (%) Nöbetsizlik ve nüks etme dönemleri arasında dalgalanma, n (%) Asla elde edilmeyen nöbetsizlik, n (%)

İnteriktal EEG özellikleri

p

Fokal epileptiform Fokal zemin Normal Sekonder bilateral anomali düzensizliği senkroni 8 (6.6)

3 (2.5)

17 (13.9)

1 (0.8)

7 (5.7)

2 (1.6)

5 (4.1)

3 (2.5)

28 (23.0)

6 (4.9)

16 (13.1)

9 (7.4)

11 (9)

1 (0.8)

3 (2.5)

2 (1.6)

=0.11*

Fokal epilepsi hastalarında interiktal EEG özellikleri ile tedavi yanıtı arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0.05). Ki-kare testi kullanılmıştır.

*

EEG özelliklerini gösteren hastalar arasında nöbet sıklığı açısından anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. İnteriktal EEG özellikleri ve nöbet lokalizasyonu arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Frontal lob epilepsi hastalarının interiktal EEG’lerinde SBS saptanma oranının diğer fokal epilepsi hastalarına göre yüksek olduğu tespit edilmiştir (Tablo 3).

Hastaların tedavi yanıtı ve interiktal EEG özellikleri arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (Tablo 4).

Tartışma İnteriktal epileptiform deşarjlar, nöbet sırasında gözlenen iktal aktiviteden açıkça ayırt edilebilir özellikte olan elektrografik unsurlardır. İED ve fokal epilepsilerde gözlenen iktal deşarjlar arasındaki ilişki birçok çalışmaya konu olmuş, ancak aralarındaki ilişki ve karşılıklı bağımlılık ile ilgili henüz bir sonuca ulaşılamamıştır.[2] Bu çalışmada hastalarımızın günümüz koşullarında hala önemini koruyan ve sıklıkla kullanılan interiktal skalp EEG özellikleri incelenmiş ve fokal epileptiform anomali olarak değerlendirilen diken, keskin, dikenyavaş dalga, keskin-yavaş dalgalar ve SBS tespit edilmiştir.

Fokal zemin düzensizliği ve yavaşlaması anomali olarak değerlendirilmemiştir. Hastaların EEG sonuçlarına göre fokal epileptiform anomali, zemin düzensizliği, SBS saptanan ve

normal EEG bulguları olan gruplar arasında nöbet sıklığı ve tedavi yanıtı açısından fark saptanmamışken, frontal nöbet geçiren hastaların interiktal EEG’lerinde daha fazla oranda SBS tespit edilmiştir.

Literatüre baktığımızda İED ve SBS’nin nöbet sıklığı, epilepsi şiddeti ve tedavi yanıtı ile ilişkisi üzerine yapılan çalışmalar sınırlı sayıdadır. Bu nedenle yaygın olarak kullanılan interiktal EEG bulgularından en iyi şekilde yararlanmak amacıyla bu çalışma planlanmıştır. Bu çalışma, literatürdeki bazı çalışmalardan nöbet sıklığı ve İED varlığı ilişkisi açısından farklı sonuçlar göstermektedir. Altmış beş yaş üstü epilepsi hastalarından oluşan bir grupta yapılan çalışmada ayda birden fazla nöbet geçirme sıklığı ile artmış İED insidansı arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır.[6] Benzer şekilde, Sundaram ve ark.,[7] klinik olarak kesin epilepsi tanısıyla takip edilen erişkinlerde rutin EEG sonuçlarını değerlendirmişler ve artan İED insidansı ile ayda birden fazla nöbet geçirme sıklığı arasında bir ilişki olduğunu saptamışlardır.

Elli dokuz hastanın prospektif olarak incelendiği bir başka çalışmada, normal EEG ve anormal EEG bulguları olan iki grup arasında nöbet tekrarı açısından anlamlı fark saptanmış, nonspesifik bulgular saptanan grup ile normal EEG

189

Epilepsi 2020;26(3):186-192

grubu arasında da nöbet tekrarı açısından anlamlı bir fark olmadığı gözlenmiştir.[8] Bizim çalışmamıza benzer sonuç elde edilen bir çalışmada ise yüksek ve düşük İED sıklığı ile nöbet sıklığı arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.[3] 2001 yılında yapılan bir diğer çalışmanın sonuçları çalışmamızı destekler niteliktedir. Temporal lob epilepsi hastalarında yapılmış olan bu çalışmada interiktal diken aktivitesinin önceki nöbet aktivitesinden etkilenebileceğini ve bağımsız epileptojenite özelliği göstermediği vurgulanmıştır.[9] Bu açıdan bakıldığında çalışmamız ile uyumlu olarak İED varlığı ile nöbet sıklığı arasında anlamlı ilişki olmamasının makul olduğu düşünülebilir.

Konvansiyonel nörogörüntüleme yöntemlerinin kullanımının arttığı son yıllarda interiktal ve iktal epileptiform deşarjlar hala önemini korumaktadır. 2018 yılında epilepsi cerrahisi öncesi değerlendirilen hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, konvansiyel nörogörüntüleme yöntemleri ve intrakraniyal kayıtlar ile uzun süreli video EEG monitörizasyonda kayıt altına alınmış interiktal ve iktal deşarjlar kıyaslanmış ve epileptik odak lokalizasyonunun doğru belirlenmesi açısından anlamlı bir fark olmadığı ortaya konulmuştur.[10] İnteriktal EEG’de özellikli bir durum olarak karşımıza çıkan SBS’ye gelecek olursak, 1952 yılında Tükel ve Jasper tarafından SBS’nin tanımlaması ile ilk kez karşımıza çıkmaktadır.[4] Çalışmamızda SBS olarak değerlendirilen 14 hastanın EEG raporları ve traseleri incelendiğinde, fokal başlangıcın hızlı olarak sekonder jeneralizasyona dönüşmesi şeklinde olduğu görülmüştür. Primer jeneralize epilepsi tanısıyla takip edilmekte olan bir olgunun ise sol frontal lob epilepsi olduğu ve EEG’de SBS’nin primer jeneralize deşarj olarak yorumlandığı dikkati çekmiştir. İnteriktal EEG’yi konu alan birçok çalışmada anormal bir EEG bulgusu olan SBS’nin varlığının ve nöbet sıklığı ile olan ilişkisinin göz ardı edildiği fark edilmiştir. İnteriktal EEG’de jeneralize EEG deşarjlarının sıklığı ve jeneralize deşarjlarla ilişkili faktörlerin araştırıldığı bir çalışmada, 90 nedeni bilinmeyen fokal epilepsi hastası ile 110 hipokampal sklerozlu meziyal temporal lob epilepsisi (HS-MTLE) hastasının interiktal EEG özellikleri değerlendirilmiştir. Dokuzu nedeni bilinmeyen fokal epilepsi, 13’ü HS-MTLE olmak üzere 22 hastanın interiktal EEG’sinde jeneralize EEG bulguları (%11) tespit edilmiştir. Jeneralize EEG bulguları olan grupta kadın cinsiyet, ateşli havale, tetikleyici faktörler ve ebeveyn akrabalığı anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Jeneralize

190

EEG özelliklerinin kadın cinsiyeti ve ebeveyn akrabalığı ile olan ilişkisinin fokal epilepsiler arasında genetik bir özelliğe işaret edebileceği, ateşli havale ve tetikleyici faktörlerle ilişkisinin ise nöronal ağların daha geniş tutulumuna neden olan mekanizmalar hakkında bir ipucu olabileceği kanaatine varılmıştır.[11] Bu çalışma interiktal EEG’sinde jeneralize epileptiform özellik gösteren fokal epilepsi hastalarının özelliklerini tespit etmiş ve jeneralize epileptiform bulguların olası gelişme mekanizmalarına değinmiştir. SBS kökeninin bulunduğu yerle ilgili olarak ise, yapılan ilk çalışmalarda SBS’nin mediyal frontal bölgelerden kaynaklandığı bildirilmiş ancak bazı çalışmalarda SBS’nin epileptojenik odakları olarak lateral frontal ve ekstrafrontal lobları içeren değişken kortikal bölgelerin de sorumlu olduğu anlaşılmıştır.[12] Bizim çalışmamızın sonuçlarına benzer sonuç elde edilen 10410 hastanın dahil edildiği bir diğer çalışmada, 57 hastada SBS tespit edilmiş ve %51’inde SBS’nin frontal lob kaynaklı olduğu gösterilmiştir.[13] Frontal lob epilepsisi (FLE) hasta kohortunun frontal lobektomi verileri ise, frontal lob nöbetlerde EEG’de %25 oranında SBS varlığına rastlandığını göstermektedir.[14] Ek olarak, iktal aktivitenin yayılması nöbet odağının konumuna bağlıdır; frontal orijinler mediyal temporal ve neokortikal temporal orijinlere kıyasla hızlı yayılmaya eğilimlidir.[15] Neokortikal epilepside iktal aktivitenin hızlı yayılması, yaygın uyarıcı ağlardan veya nöbet odağını çevreleyen yetersiz inhibe edici sinapslardan kaynaklanabilmektedir.[16] Bu çalışmada SBS ile tedavi yanıtı arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Hastaların EEG’lerinde SBS saptanması nöbet sıklığını ve tedaviye yanıtını etkilememektedir. SBS ile tedavi yanıtının değerlendirildiği benzer bir çalışmada ise 176 fokal epilepsi hastası çalışmaya alınmış, 41 hastada SBS tespit edilmiştir. SBS tespit edilen grup ile edilmeyen grup arasında tedavi yanıtı açısından anlamlı fark tespit edilmemiştir.[17] SBS’nin tanınması epilepsi hastalarının değerlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir. SBS’nin yanlış olarak primer jeneralize epileptiform deşarj olarak yorumlanması hasta yönetiminde tedavi seçeneklerinin doğru değerlendirilememesine neden olabilmektedir.[18] Bu nedenle SBS ile ilgili çalışmalarda daha çok bu deşarjların, jeneralize epileptiform deşarjlardan ayırımı için yardımcı kriterler belirlenmesi ve bu amaç için kullanılabilecek cihazların değerlendirilmesi konu edilmiştir. SBS’nin risk faktörü olabileceği durumlar çalışmalarda yer almamıştır. İlk olarak 1985 yılın-

Fokal Epilepsi Hastalarında İnteriktal EEG Bulgularının Değerlendirilmesi

da Blume ve Pillay[13] tarafından yapılan 57 hastadan oluşan çalışmada SBS için tanı kriterleri oluşturulmuştur. Son yıllarda ise SBS tanımlanması için magnetoensefalografi (MEG) gibi invaziv olmayan yöntemler denenmiş ancak hiçbiri pratikte kullanılır hale gelememiştir.[18] Bu çalışmada ise SBS tespit edilen hastaların nöbet sıklığı, lokalizasyonu ve tedavi yanıtları değerlendirilmiştir. Epilepsi hastalarının takiplerinde tedaviye ilaç eklenmesi veya rezeksiyon cerrahi tedavisinin gündeme gelmesi çoğu zaman nöbet sıklığı ile doğru orantılıdır. Ancak SBS’nin nöbet sıklığı ya da yaşam kalitesi ile ilişkisini değerlendiren çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu çalışmada hastaların interiktal EEG özellikleri ile nöbet sıklıkları ve tedavi yanıtları karşılaştırılmış İED ve SBS varlığının bu parametrelere etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

selecting candidates for resective epilepsy surgery. Epilepsy Behav. 2011;20(2):167–71.

2. de Curtis M, Jefferys JGR, Avoli M. Interictal Epileptiform Discharges in Partial Epilepsy: Complex Neurobiological Mechanisms Based on Experimental and Clinical Evidence. In: Noebels JL, Avoli M, Rogawski MA, Olsen RW, Delgado-Escueta AV, editors. Jasper’s Basic Mechanisms of the Epilepsies. 4th ed.

Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2012.

Bu çalışmanın kısıtlılıkları arasında fokal epilepsi tanılı hastaların oluşturduğu grubun çoğunda semiyolojik ve EEG özelliklerinin frontal ve temporal lob epilepsi özelliği göstermesi yer almaktadır. Daha fazla sayıda pariyetal ve oksipital lob epilepsi tanısıyla izlenen hastaların ve sayıca daha fazla epilepsi hastasının dahil edildiği çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Aynı zamanda SBS’nin nöbet sıklığı ve tedavi yanıtı ile ilişkisi üzerine yapılan bu çalışmanın verilerinin hastalar üzerinde günlük yaşam kalitesinin de değerlendirilmesiyle birlikte doğrulanması gerekmektedir.

6. Drury I, Beydoun A. Interictal epileptiform activity in elderly patients with epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;106(4):369–73.

Sonuç olarak, epileptik hasta takibinde İED ya da SBS varlığının tedavi yanıtı ve nöbet sıklığı ile ilişkisi yoktur. Aynı zamanda bu çalışma, sadece interiktal EEG özellikleri ile tedavi değişikliği yapılması veya prognoz öngörülmesinin mümkün olmadığını göstermektedir.

Etik Komite Onayı Etik kurul onayı alındı.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: B.A., A.A.G., A.U.; Dizayn: B.A., A.U.; Veri Toplama veya İşleme: B.A., A.A.G.; Analiz ve Yorumlama: B.A., A.U.; Literatür Arama: B.A., A.A.G., A.U.; Yazan: B.A.

Kaynaklar 1. Dworetzky BA, Reinsberger C. The role of the interictal EEG in

3. Selvitelli MF, Walker LM, Schomer DL, Chang BS. The relationship of interictal epileptiform discharges to clinical epilepsy severity: a study of routine electroencephalograms and review of the literature. J Clin Neurophysiol 2010;27(2):87–92.

4. Tukel K, Jasper H. The electroencephalogram in parasagittal lesions. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1952;4(4):481–94.

5. Akiyama T, Donner EJ, Go CY, Ochi A, Snead OC 3rd, Rutka JT, et al. Focal-onset myoclonic seizures and secondary bilateral synchrony. Epilepsy Res 2011;95(1-2):168–72.

7. Sundaram M, Hogan T, Hiscock M, Pillay N. Factors affecting interictal spike discharges in adults with epilepsy. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1990;75(4):358–60.

8. Najafi MR, Meamar R, Karimi N. Evaluation of Seizure Frequency Distribution in Epileptic Patients with Normal and Abnormal Electroencephalogram in Al-Zahra Hospital of Isfahan. Adv Biomed Res 2018;7:46.

9. Janszky J, Fogarasi A, Jokeit H, Schulz R, Hoppe M, Ebner A. Spatiotemporal relationship between seizure activity and interictal spikes in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res 2001;47(3):179–88.

10. Sharma P, Scherg M, Pinborg LH, Fabricius M, Rubboli G, Pedersen B, et al. Ictal and interictal electric source imaging in pre-surgical evaluation: a prospective study. Eur J Neurol 2018;25(9):1154–60.

11. Atalar AÇ, Vanlı-Yavuz EN, Yılmaz E, Bebek N, Baykan B. Investigation of Generalized EEG Paroxysms Accompanying Focal Epilepsies. Clin EEG Neurosci 2019;50(6):413–22.

12. Sunwoo JS, Byun JI, Moon J, Lim JA, Kim TJ, Lee ST, et al. Unfavorable surgical outcomes in partial epilepsy with secondary bilateral synchrony: Intracranial electroencephalography study. Epilepsy Res 2016;122:102–9.

13. Blume WT, Pillay N. Electrographic and clinical correlates of secondary bilateral synchrony. Epilepsia 1985;26(6):636–41.

14. Jeha LE, Najm I, Bingaman W, Dinner D, Widdess-Walsh P, Lüders H. Surgical outcome and prognostic factors of frontal lobe epilepsy surgery. Brain 2007;130(Pt 2):574–84.

15. Götz-Trabert K, Hauck C, Wagner K, Fauser S, Schulze-Bonhage A. Spread of ictal activity in focal epilepsy. Epilepsia 2008;49(9):1594–601.

16. Brekelmans GJF, van Emde Boas W, Velis DN, van Huffelen AC, Debets RMC, van Veelen CWM. Mesial temporal versus neocortical temporal lobe seizures: Demonstration of different

191

Epilepsi 2020;26(3):186-192

electroencephalographic spreading patterns by combined use of subdural and intracerebral electrodes. Journal of Epilepsy 1995;8(4):309–20.

17. Tinuper P, Cerullo A, Riva R, Marini C, Provini F, Plazzi G, et al.

Clinical and EEG features of partial epilepsy with secondary bi-

192

lateral synchrony. Journal of Epilepsy 1995;8(3):210–14.

18. Chang EF, Nagarajan SS, Mantle M, Barbaro NM, Kirsch HE. Magnetic source imaging for the surgical evaluation of electroencephalography-confirmed secondary bilateral synchrony in intractable epilepsy. J Neurosurg 2009;111(6):1248–56.

Epilepsi 2020;26(3):193-197

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.49091

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Epilepsi Hastalarında Polisomnografik Verilerle Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun Değerlendirilmesi Evaluation of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Epilepsy Patients with Polysomnographic Data Leyla KÖSE LEBA,1 1 2

Aylin Bican DEMİR,2

Dr. Leyla KÖSE LEBA

İbrahim BORA2

Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Bursa

Özet Amaç: Uykudaki solunum bozuklukları, normal popülasyona göre epilepsi hastalarında daha sık görülen, tedavi edilebilir hastalıklardır. Bu çalışmamızda, belirgin apne ve horlaması olan epileptik hastaların Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) varlığı polisomnografi (PSG) verileri eşliğinde değerlendirilmiş olup literatür bulguları ile birlikte tartışılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmamızda, 1120 epilepsi hastasından, uyku merkezine horlama ve apne nedeniyle PSG testi uygulanarak OUAS tanısı alan 32 hasta seçildi. Basit horlama ve üst solunum yolu rezistansı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm hastalara Epworth Uyku Ölçeği uygulandı.

Bulgular: Epilepsili hastalarında OUAS oranının %2.9 olduğu saptadı. Olguların 21’i erkek, 11’i kadındı. Ortalama yaş 53 (42–69) idi. %72’sinde fokalepilepsi ve %28’inde jeneralize epilepsi vardı. Apne-hipopne indeksi 28 (14–48) idi. Uyku apne sendromu tanısı konulduktan sonra tüm hastalara pozitif havayolu basıncı tedavisi uygulandı.

Sonuç: Uykuda solunum bozuklukları epilepsili hastalarda normal popülasyondan daha yaygındır ve tedavi edilebilir hastalıklardır. Bir çalışmada, epilepsi arasındaOUAS sıklığının %10.2 olduğunu ortaya konulmuştur. Bu çalışmada epilepsili hastalarında OUAS oranının %2.9 olduğu saptanmıştır. Epilepsi için potansiyel ve değiştirilebilir bir risk faktörü olan OUAS varlığını teşhis etmek için epileptik hastalarda klinik değerlendirme gerekebilir.

Anahtar sözcükler: Epilepsy; Epworth Uykululuk Ölçeği; obstrüktif uyku apne sendromu.

Summary Objectives: Sleep respiratory disorders, which are more common in epilepsy patients, are treatable diseases. We have discussed the diagnosis of sleep apnea syndrome after PSG of epileptic patients with visible apnea and snoring, in light of the findings in the literature.

Methods: For this study, from 1120 patients with epilepsy, 32 of them who were diagnosed with OSA in the PSG test were selected. Thirty-two patients with epilepsy that snoring and apnea who consulted sleep center. Patients with simple snoring and upper airway resistance were not selected. Epworth Sleep Scales was applied to all patients and all patients were taken.

Results: In this study, the findings showed that the ratio of OUAS in patients with epilepsy was 2.9%. 21 of the 32 cases were male and 11 were female. The mean age was 53 (42–69) years. 72% had partial epilepsies and 28% generalized. The Apne-hypopnea index was 28 (14–48).

PAP treatment was performed after the diagnosis of sleep apnea syndrome.

Conclusion: Sleep respiratory disorders are more common in patients with epilepsy than the rest of the population and they are treatable diseases. The other study revealed that the frequency of OSAS among epilepsy was10,2%. In this study, the findings showed that the ratio of OSAS in patients with epilepsy was 2.9%.This a risk for OSAS and the medication used for the treatment should be selected appropriately.

Clinical screening of OSAS in settings of epileptic patients may be needed to diagnose to find out it maybe a potential and modifiable risk factor for epilepsy.

Keywords: Epilepsy; Epworth Sleep Scales; obstructive sleep apnea syndrome.

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Geliş (Submitted) : 18.02.2020 Kabul (Accepted) : 21.04.2020 İletişim (Correspondence): Dr. Leyla KÖSE LEBA e-posta (e-mail): leylakos_e@hotmail.com

193

Epilepsi 2020;26(3):193-197

Giriş Epilepsi, nöronların hipersenkron uyarılabilirliği sonucu nöbetler şeklinde ortaya çıkan çeşitli davranış, duygu, hareket veya anlama bozukluklarının gözlendiği bir klinik durumdur.[1] Uyku ve epilepsi karşılıklı olarak birbirini etkileyebilmektedir. Epileptik nöbetler uykuda ve uyanıklıkta görülebilmekle birlikte, uykuda görülen nöbetler hiç de az değildir. Uyku sırasında inhibitör mekanizmaların etkisi azalmakla birlikte NREM evre 1 ve evre 2’de epileptiform deşarjlar daha kolay ortaya çıkabilmektedir. Bunun dışında REM uyku evresinde epileptik aktivite baskılanmaktadır.[2] Epilepsi varlığı uyku yapısında değişikliklere neden olabilmekte, uyku esnasında ortaya çıkan deşarjlar uyku kalitesini bozabilmektedir. Ayrıca tedavide kullanılan ilaçlar da uyku organizasyonunda değişikliklere neden olabilir.[3] Uyku apnesi, uyku sırasında tekrarlayan ve en az 10 saniye süre ile solunum durmasına sebep olan, yaşamı tehdit eden bir hastalıktır. Tedavi edilmediği takdirde birçok sistemik hastalıkla sonuçlanabildiği gibi, var olan epilepsinin prognozunu da kötüleştirebilmekte ve nöbet kontrolünde dirence sebep olabilmektedir. Uykudaki solunum bozuklukları normal popülasyona göre epilepsi hastalarında daha sık görülen, tedavi edilebilir hastalıklardır. Uyku bozuklukları, nöronal uyarılabilirliği kolaylaştırarak, serebral kan akışını azaltarak, hipoksemi ve uyku yoksunluğuna neden olarak epileptik nöbet sıklığını ve şiddetini arttırabilir.

[4] Obstrüktif uyku apne sendromunun (OUAS) tetiklediği epilepsi literatürde oldukça sık bildirilmiştir ve bir çalışmada, epileptik hastalar arasında OUAS sıklığının %10.2 olduğu ortaya konulmuştur.[5] Başka bir çalışmada ise epilepsi hastalarının polisomnografik değerlendirmesi yapılmış ve ağır OUAS tanısı olan hastalar %15.8 olarak tespit edilmiştir.[4] Bu çalışmada, epilepsi hastalarının OUAS açısından klinik olarak sorgulanması, polisomnografi (PSG) verileri ile tanı konulması ve sonrasında da pozitif hava yolu basıncı (PAP) tedavisi altında iken değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Çalışma Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde yapılmış olup, olgular retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışma yapıldığı dönemde pandemi dolayısıyla etik kurul aktif çalışmadığı için onay alınmamıştır.

194

Çalışmaya, 1989 “International League Against Epilepsy (ILAE)” tanımlamasına göre epilepsi tanılı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde takipli ve antiepileptik tedavi alan 1120 hasta arasından Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Uyku Merkezi’ne konsülte edilen, OUAS ön tanısı ile uyku laboratuvarında PSG incelemesi yapılan ve polisomnografik incelemelerinde OUAS saptanan 32 birey dahil edildi. Basit horlama ve üst solunum yolu direnci olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm olguların detaylı nörolojik muayene bulguları, hastaların yaşları, epilepsi tipleri, kullandıkları ilaçlar not edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalara son bir ay içerisindeki uyku kalitesi ve uyku bozukluğunu değerlendirmek için Epworth Uykululuk Ölçeği uygulandı. Epworth Uykululuk Ölçeği, gündüz uyku halini göstermekte kullanılan bir testtir. Bu ankette hastanın aşırı yorgun olmadığı sıradan bir günde, belli durumlarda uykuya dalma olasılığı sorgulanır. Toplam puan 10 ve üzerinde ise gündüz aşırı uyku halinin varlığına işaret eder.[6] Tüm hastalara, biri öncesinde diğeri ventilasyon tedavisine başladıktan sonra olmak üzere iki adet PSG yapıldı. Uyku apne sendromu tanısı konulduktan sonra tüm hastalara PAP tedavisi uygulandı. İkinci PSG ventilatöre adaptasyon sağlandıktan 10–12 gün sonra gerçekleştirildi. PSG incelemesi 6-kanal elektroensefalografi ile birlikte tüm gece süresince yapıldı. Beyin elektriksel aktivitesinin değerlendirilmesinin yanı sıra iki kanal elektrookülogram, çene, sağ ve sol tibialis anterior, vücut pozisyonu, oro-nazal termal sensör, nazal basınç sensörü, torakal ve abdominal solunum hareketleri, elektrokardiyografi, nabız, solunum sesleri kaydı, O2 satürasyonu ve senkron video kaydı yapıldı. İstatistiksel analiz Çalışmanın istatistiksel analizleri SPSS13-0/Chicago, IL istatistiksel analiz programında yapıldı. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde ile, sürekli değikenler ise ortalama, standart sapma, minimum-maksimum ve medyan değerleri ile birlikte verildi. Sürekli değişkenlerin gruplar arası karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Çalışmada genel olarak p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Tablo 1. Epilepsi ve obstrüktif uyku apne sendromu birlikteliği olan bireylerin klinik olarak değerlendirilmesi Horlama %100 Gün içi uykululuk %85 Uykuda nefes durması %25 Arteriyel hipertansiyon %15 Sabah baş ağrısı %20 Beden kitle indeksi ortalaması 29 (25–35) Epworth Uykululuk Ölçeği ortalaması 12.4 (9–16)

Epilepsi Hastalarında Polisomnografik Verilerle OUAS’nin Değerlendirilmesi

Tablo 2. Epilepsi ve obstrüktif uyku apne sendromu birlikteliği olan bireylerin antiepileptik ilaç kullanımı ve polisomnografik verilerinin değerlendirilmesi Sendrom sınıflaması Sayı

Fokal başlangıçlı epilepsi Jeneralize başlangıçlı epilepsi

23 9

Antiepileptik ilaç sayısı

PSG-AHİ ortalaması (tedavi öncesi)

3 1

24 10

Ventilasyon tedavisi (ortalama basınç)

PSG-AHİ ortalaması (tedavi sonrası)

8 cmH2O 4.2 9 cmH2O 3.6

PSG: Polisomnografi; AHİ: Apne-hipopne indeksi.

Bulgular

uykuda nefes durması, %15 arteriyel hipertansiyon, %20 sabah baş ağrısı yakınması mevcuttu.

Çalışmaya dahil edilen epilepsi ve OUAS birlikteliği olan 32 hastanın 21’i erkek, 11’i kadındı. Ortalama yaşları 53 (42–69) yıl idi. Çalışmaya dahil edilen hastalar epilepsi tiplerine göre sınıflandırıldığında %72’sinde fokal epilepsi, %28’inde jeneralize epilepsi olduğu görülmüştür. Tüm olgular düzenli olarak antiepileptik ilaç kullanımı altındaydı ve ortalama kullanılan antiepileptik ilaç sayısı 2 (1–4) idi. Nöbet sıklığı ayda ortalama 5 (2–9) idi. %25’inde gece nöbetleri, %25’inde gündüz nöbetleri, %50’sinde gündüz ve gece nöbetleri vardı.

Hastaları uyku laboratuvarına yönlendiren başlıca şikâyet horlama iken, %85’inde gün içi uykululuk mevcuttu (Tablo 1). Bu hastalara gün içi uykululuğu değerlendirmek için uygulanan Epworth Uykululuk Ölçeği ortalama puanı 12.4 (9–16) olarak saptanmıştır. Bunun dışında hastalarda %25

(a)

Ayrıca OUAS ve epilepsi birlikteliği olan bu grupta beden kitle indeksi 29 (25–35) kg/m2 saptanmıştır. Apne-hipopne indeksi (AHİ) ilk gece PSG’lerde 28 (14–48) olmakla birlikte bu değer fokal başlangıçlı epilepsi hastalarında daha yüksek iken, jeneralize başlangıçlı epilepsi hastalarında daha düşük bulunmuştur (Tablo 2). Fokal başlangıçlı epilepsi hastalarında ventilasyon tedavisinde gereken ortalama basınç 8 cmH2O iken, jeneralize başlangıçlı epilepsi hastalarında bu değer 9 cmH2O olarak tespit edilmiştir. Ventilasyon tedavisi sonrası çekilen PSG’lerde ise tüm hastalarda AHİ saatte 5’in altında bulunmuştur.

Hastaların ilk gece PSG kayıtlarında apneye girdikten sonra ortaya çıkan epileptiform deşarjlar dikkati çekerken (Şekil 1a, b), PAP tedavisi altında yapılan PSG’lerde apne ve hipopnelerin düzeldiği, epileptik deşarjların kaybolduğu gözlenmiştir (Şekil 2).

(b)

Şekil 1. (a) İlk gece polisomnografi kaydı; apne sonrası ortaya çıkan jeneralize epileptiform deşarjı. (b) Başka bir hastanın ilk gece polisomnografi kaydı; apne sonrası ortaya çıkan jeneralize epileptiform deşarjı.

195

Epilepsi 2020;26(3):193-197

Şekil 2. Pozitif hava yolu basıncı tedavisi altında polisomnografi kaydı; solunum olayı gelişmeyen hastanın epileptik deşarjı ortaya çıkmamıştır.

Tartışma OUAS gündüz uykululuk hali, hipoksemi ve kardiyovasküler ve nörolojik problemlere yol açan ciddi bir sağlık sorunudur.

[7] Uyku apnesi dahil uyku bozukluklarından şüphelenilen hastalar için kullanılan altın standart tanı aracı PSG’dir.[8] Uykululuğun derecesini değerlendirmek için değişik ölçekler geliştirilmiştir. Epworth Uykululuk Ölçeği bunlar içinde en çok kabul görenidir.[6]

bilmektedir. Bu konuda yapılmış çalışmalarda değişken veriler elde edilmiştir. OUAS ve epilepsi birlikteliği %10.2 olarak saptanmış çalışmalar olduğu gibi, ağır OUAS tanısı olan hastaların %15.8 olarak tespit edildiği çalışmalar da mevcuttur.[4,5,11] Dirençli epilepsi hastalarında bu oran %30’a kadar yükselebilmektedir ve OUAS varlığı tedavide dirence sebep olmakta, nöbet kontrolünü daha da zorlaştırmaktadır. Hatta OUAS, dirençli epilepsi olgularında, nöbetlerin kontrolsüz olması, disotonomi ve solunum nedeni ile epilepsi hastalarında ani beklenmedik ölüm riskini arttırabilmektedir.[12,13] Bizim çalışmamızda, epilepsi hastalarında OUAS oranının %2.9 olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda çıkan bu oranın literatürdeki oranlara göre daha düşük olmasının sebebi, basit horlama ve üst solunum yolu direnci olan hastaların çalışma dışı bırakılmış olması olabilir.

Epilepsi hem nöbetlerin ortaya çıkması ile hem de interiktal epileptik aktivite yolu ile uyku yapısını bozabilmektedir. Sık noktürnal nöbetler uyku düzeninin değişmesine sebep olur.

[9] Epilepsi hastalarında uyku yapısının bozulması ile ilişkili gelişen primer uyku bozukluklarının, sağlıklı kişilere göre 2–3 kat daha sık görülebileceği bildirilmektedir.[10] Epilepsi hastalığının kendisi ve kullanılan tedaviler uyku yapısını değiştirebileceği gibi tedavide kullanılan ilaçlar beden kitle indeksini arttırarak OUAS geliştirme riskini de arttırabilir.

Uyku hastalıklarının varlığı da epileptik nöbetler ile sonuçlanabilmekte, var olan epilepsi nöbetlerinin prognozunu kötüleştirebilmektedir.

Sürekli PAP tedavisinin OUAS ve epilepsi birlikteliği olan hastalarda elektroensefalografide interiktal epileptiform aktiviteyi azalttığı gösterilmiştir.[14] Bizim çalışmamızda da tedavi öncesinde apnelere bağlı ortaya çıkan epileptik aktivitelerin, tedavi sonrasında apnelerin kaybolmasıyla azaldığı hatta kaybolduğu dikkati çekmiştir.

OUAS ve epilepsi birlikteliği oldukça sıktır ve epilepsi hastalarında OUAS varlığı sorgulanmadığı takdirde gözden kaça-

Kullanılan ilaçlar üst solunum yolu tonusunu azaltabilir, solunum merkezlerinin reaktifliğini bozabilir ve kilo alımı-

196

Epilepsi Hastalarında Polisomnografik Verilerle OUAS’nin Değerlendirilmesi

nı arttırarak beden kitle indeksini yükseltebilir. Bu durum OUAS açısından risk faktörü oluşturmaktadır.[12,13,15] OUAS’lı hastaların %75’inin obez olduğu gösterilmiştir. Hafif ya da orta derecede kilo verme bile uyku apnesinde düzelme sağlamaktadır.[16] Bizim çalışmamızdaki hastaların beden kitle indeksleri yüksekti. Bunun sebebi olarak başta valproik asit olmak üzere çeşitli antiepileptik ilaçların iştah ile ilgili yan etkileri ayrıca epileptik hastaların sosyal yaşamda ve iş hayatında kısıtlı yer alması, bu nedenle daha immobil olması düşünülebilir. Beden kitle indeksinin artmış olması OUAS için bir risk faktörü olmakla birlikte tedavide kullanılacak ilacın seçiminde de dikkatli olmayı gerektirmektedir. OUAS’si olan epilepsi hastalarında OUAS’si olmayanlarla karşılaştırıldığında beden kitle indeksinin daha fazla olduğu, daha çok uykulu oldukları ve nöbet başlangıcının daha geç olduğu gösterilmiştir.[5] Ayrıca bizim çalışmamızda bu hasta grubunda baş ağrısı sıklığı %25 olarak tespit edilmiştir. Literatürde hafif dereceli OUAS olan hastalarda baş ağrısı oranının %32.7, ağır OUAS olan hastalarda ise sabah baş ağrısı yaşayanların oranının %55.7 olduğu bildirilmiştir.[11,17] Bizim çalışmamızda bulduğumuz yüksek oran literatür ile uyumlu idi.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: İ.B., A.B.D., L.K.L.; Dizayn: İ.B., A.B.D.; Veri Toplama veya İşleme: A.B.D., L.K.L.; Analiz ve Yorumlama: İ.B., A.B.D., L.K.L.; Literatür Arama: L.K.L., A.B.D.; Yazan: L.K.L.

Kaynaklar 1. Sander JW. The epidemiology of epilepsy revisited. Curr Opin Neurol 2003;16(2):165–70.

2. Touchon J, Baldy-Moulinier M, Billiard M, Besset A, Cadilhac J. Sleep organization and epilepsy. Epilepsy Res Suppl 1991;2:73– 81.

3. Derry CP, Duncan S. Sleep and epilepsy. Epilepsy Behav 2013;26(3):394–404.

4. Malow BA, Fromes GA, Aldrich MS. Usefulness of polysomnography in epilepsy patients. Neurology 1997;48(5):1389–94.

5. Manni R, Terzaghi M, Arbasino C, Sartori I, Galimberti CA, Tartara A. Obstructive sleep apnea in a clinical series of adult epilepsy patients: frequency and features of the comorbidity.

Epilepsia 2003;44(6):836–40.

6. Tomfohr LM, Ancoli-Israel S, Loredo JS, Dimsdale JE. Effects of continuous positive airway pressure on fatigue and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea: data from a randomized controlled trial. Sleep 2011;34(1):121–6.

7. Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation 1989;79(4):733–43.

8. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998;46:187–92.

9. Vaughn BV, D’Cruz OF. Sleep and epilepsy. Semin Neurol 2004;24(3):301–13.

10. van Golde EG, Gutter T, de Weerd AW. Sleep disturbances in people with epilepsy; prevalence, impact and treatment. Sleep Med Rev 2011;15(6):357–68.

11. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP, editor. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. NewYork: McGraw-Hill Book Company; 1998. p. 1617–37.

12. Malow BA, Foldvary-Schaefer N, Vaughn BV, Selwa LM, Chervin RD, Weatherwax KJ, et al. Treating obstructive sleep apnea in adults with epilepsy: a randomized pilot trial. Neurology 2008;71(8):572–7.

13. Nashef L, Ryvlin P. Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP): update and reflections. Neurol Clin 2009;27(4):1063–74.

14. Oliveira AJ, Zamagni M, Dolso P, Bassetti MA, Gigli GL. Respiratory disorders during sleep in patients with epilepsy: effect of ventilatory therapy on EEG interictal epileptiform discharges.

Clin Neurophysiol 2000;111 Suppl 2:S141–5.

15. Holmes MD, Chang M, Kapur V. Sleep apnea and excessive daytime somnolence induced by vagal nerve stimulation. Neurology 2003;61(8):1126–9.

16. Smith PL, Gold AR, Meyers DA, Haponik EF, Bleecker ER. Weight loss in mildly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea. Ann Intern Med 1985;103(6):850–5.

17. Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 1994. p. 667–77.

197

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.50103

Epilepsi 2020;26(3):198-202 OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Subependimal Heterotopi: Non Konvülzif Status Epileptikus ile Gelen Hastada Gri Madde Heterotopisi Subependymal Heterotopy: Gray Matter Heterotopia in a Patient Presenting with Non-convulsive Status Epilepticus Aygül TANTİK PAK,

Dr. Aygül TANTİK PAK

Zahide MAİL GÜRKAN

Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul

Özet Subepandimal heterotopi gri madde heterotopilerinin en sık görülen alt tipidir. Nöronal migrasyondaki defekt sonucu oluşur. Subepandimal heterotopi epileptik nöbetlere neden olabilir. Bilinç bozukluğu ile kliniğimize yatırılan 51 yaşındaki hastaya klinik ve elektroensefalografi bulgularıyla beraber non-konvulsif status epileptikus tanısı konuldu. Antiepileptik tedaviler ile kliniği düzelen hastada manyetik rezonans görüntülemede de subepandimal heterotopi saptandı. Tanınması oldukça zor olan non-konvulsif status epileptikusa ve epileptik nöbetlerin etyolojisinde karşılaşılabilen subepandimal heterotopiye dikkat çekmek için bu vaka sunulmuştur.

Anahtar sözcükler: Non-konvülsif status epileptikus; nöronal migrasyon; subepandimal heterotopi.

Summary Subependymal heterotopia is the most common subtype of gray matter heterotopies. It occurs as a result of a defect in neuronal migration.

Subependymal heterotopia may cause epileptic seizures. A 51-year-old patient who was admitted to our clinic with unconsciousness was diagnosed as non-convulsive status epilepticus by clinical and electroencephalography findings. Subependymal heterotopy was also detected in the magnetic resonance imaging of the patient who recovered with antiepileptic treatments. This case is presented to draw attention to the non-convulsive status epilepticus, which is challenging to recognize and subependymal heterotopia, which may be encountered in the etiology of epileptic seizures.

Key words: Non-convulsive status epilepticus; neuronal migration; subependymal heterotopia.

Giriş Serebral korteksin normal bir şekilde gelişmesi için ventriküler zondaki germinal matrikste hücre proliferasyonu, nöronal migrasyon ve kortikal organizasyonun sorunsuz gerçekleşmesi gerekir. Bu basamaklardaki herhangi bir defekt kortikal gelişim anomalisi olarak kendini gösterir. Embriyonik dönemde nöron kümeleri ilk geliştikleri yer olan ventriküler zondaki germinal matriksten kortekse migrasyonunu radiyal olarak glial hücrelerle gerçekleştirir. Nöron kümelerinin migrasyonunu gerçekleştirememesi sonucu heterotopiler oluşur.[1] Gri madde heterotopileri patologlar tarafından

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

198

nodüler ve laminer olarak sınıflandırılmış ancak klinik kullanılabilirliği olmadığı görülmüştür. Sonraki yıllarda nöronal migrasyonun durduğu yere göre sınıflandırma geliştirilmiştir. Bu sınıflamaya göre gri madde heterotopileri üç gruba ayrılmıştır: subependimal (periventriküler), subkortikal ve bant heterotopi. Bu üç grup farklı klinik, radyolojik ve genetik özelliklere sahiptir.[2,3] Kliniklerde yaygın olarak rastlanan tipi subependimal heterotopidir (SEH).[4] SEH, nöro-gelişimsel bozukluklar ve epileptik nöbetlerle prezente olabilirken son dönemlerde görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle beraber beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG) tamamen tesadüfen de saptanabilir olmuştur.[1] SEH sıklıkla Geliş (Submitted) : 15.10.2019 Kabul (Accepted) : 24.02.2020 İletişim (Correspondence) : Dr. Aygül TANTİK PAK e-posta (e-mail) : aa.aygultantik@hotmail.com

(a)

(b)

Şekil 1. (a) Aksiyal T1, (b) aksiyal T2 Flair; sağda lateral ventrikül anterior hornunda subependimal nodüler heterotopi.

(%80) epileptik nöbet geliştirir ve status epileptikus etiyolojisinde de yer alır.[5] Status epileptikus 30 dakika veya daha uzun süren nöbet aktivitesi veya arasında bilincin açılmadığı iki veya daha fazla nöbetin tekrarlaması olarak tanımlanır. Pratik kullanımda status epileptikus konvülzif ve non konvülzif olarak ikiye ayrılır. Konvülzif status epileptikusun tanısını koymak non konvülzif status epileptikusa (NKSE) göre çok daha kolaydır.[6]

NKSE konvülzif nöbetlerin görülmediği, davranış ve mental durum değişikliği ile karakterize, devamlı veya tekrarlayan elektrofizyolojik nöbet aktivitesinin eşlik ettiği klinik durumdur.[7] Klinik bulguları oldukça değişken olduğundan akla gelmesi oldukça zordur. Status epileptikusun etiyolojisinde birçok neden arasında SEH gibi kortikal gelişimsel anomaliler de yer almaktadır. Bu yazıda, MRG’de SEH saptanan, uzun süren mental durum değişikliğinin ardından çekilen elektroensefalografi (EEG) ile NKSE tanısı alan olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumu Nöroloji kliniğine bilinç bozukluğu nedeniyle yatırılan 51 yaşında erkek hastanın perinatal dönemi normaldi, febril konvülziyon ve kafa travması öyküsü yoktu. Ailede epileptik nöbet öyküsü yoktu. Geçmişte epileptik nöbet sorgulandığında yedi yaşında bilinç kaybı atağının olduğu ancak tedavi almadığı öğrenildi. Son bir ayda ara ara ağızda yalanma ve şapırdatma hareketlerinin olduğu ve yatış günü bu ağız hareketlerinden sonra garip konuşmalarının başladığı ve anlamsız cevaplar vermeye başladığı bildirildi. Ateş yüksekliği olmayan hastanın vital bulguları normaldi. İlk nörolojik

Şekil 2. Hastanın ilk acile başvurusunda yapılan elektroensefalografi görüntüleri.

199

Epilepsi 2020;26(3):198-202

sistem muayenesinde bilinci açık ancak kooperasyon kurulamıyor, farkındalığı yok ve oromandibular bölgede otomatizması mevcuttu. Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulguları yoktu. Diğer nörolojik sistem bulguları doğaldı.

Hastada bilinç bozukluğu etiyolojisinin araştırılması planlandı. Rutin biyokimya, hemogram, tiroid fonksiyon testleri,

serum elektrolit düzeyleri, C-reaktif protein ve eritrosit sedimentasyon hızı değerleri normal sınırlarda idi. Hepatit markırları ile insan immün yetmezlik virüsü (HIV) testi negatifti.

Kraniyal bilgisayarlı tomografi ve diffüzyon MRG incelemelerinde akut patoloji izlenmedi. Hastaya lomber ponksiyon yapıldı. Açılış basıncı 210 mmH2O idi. Beyin omurilik sıvısı

Tablo 1. Status epileptikusa neden olabilecek etiyoloji listesi Serebrovasküler hastalıklar İskemik inme, intraserebral kanama, subaraknoid kanama, subdural

hematom, epidural hematom, sinüs venöz trombozu ve kortikal

venöz tromboz, posterior geri dönüşümlü lökoensefalopati sendromu,

vasküler demans Santral sinir sistemi infeksiyonları Akut bakteriyel menenjit, kronik bakteriyel menenjit, akut viral

ensefalit, progresif multifokal lökoensefalopati, serebral toksoplazmoz,

tüberküloz, nörosistiserkoz, serebral sıtma, atipik bakteriyel

infeksiyonlar, insan immün yetmezlik virüsü ile ilgili hastalıklar, prion

hastalıkları, protozoal infeksiyonlar, mantar hastalıkları, subakut

sklerozan panensefalit, progresif kızamıkçık ensefaliti Nörodejeneratif hastalıklar Alzheimer hastalığı, kortikobazal dejenerasyon, frontotemporal demans İntrakraniyal tümörler Glial tümörler, menenjiyom, metastaz, lenfoma, meningeoz

neoplastika, ependimom, ilkel nöroektodermal tümör Kortikal displaziler Fokal kortikal displazi II, tütsü skleroz kompleksi, hemimegalensefali,

ganglioglioma, gangliositoma, disembriyoplastik nöroepitelyal tümör,

periventriküler nodüler heterotopi ve diğer nodüler heterotopi,

subkortikal bant heterotopi spektrumu, lizensefali, ailesel ve

sporadik polimikroji, ailesel ve sporadik şizensefali, infratentöriyal malformasyonlar Kafa travması Kapalı kafa yaralanması, açık kafa travması, penetran kafa travması Alkol ile ilgili Alkol yoksunluğu, nöbetli geç alkol ensefalopatisi, Wernicke

ensefalopatisi, sarhoşluk) İlaçlar Nörotoksinler, ağır metaller Antiepileptik ilaçlara bağlı Antiepileptik ilaçların geri çekilmesi veya düşük seviyeleri Serebral hipoksi veya anoksi Metabolik bozukluklar Örneğin; elektrolit dengesizlikleri, glukoz dengesizliği, organ

yetmezliği, asidoz, böbrek yetmezliği, hepatik ensefalopati, radyasyon

ensefalopatisi vb.

Otoimmün hastalıklar Multipl skleroz, paraneoplastik ensefalit, Hashimoto ensefalopatisi,

anti-NMDA (N-metil-D-aspartate) reseptör ensefaliti, anti-voltaj kapılı

potasyum kanal reseptör ensefaliti, seronegatif otoimmün ensefalit,

Rasmussen ensefalit, serebral lupus vb.

Mitokondriyal hastalıklar Alpers hastalığı, mitokondriyal ensefalopati, laktik asidoz ve inme

benzeri ataklar, Leigh sendromu, düzensiz kırmızı liflerle miyoklonik

ensefalopati, nöropati, ataksi ve retinitis pigmentosa vb.

Kromozomal sapmalar ve genetik anomaliler Ring kromozomu 20, Angelman sendromu, Wolf‐Hirshhorn sendromu,

Frajil X sendromu, Rett sendromu, Down sendromu (trizomi 21) Nörokutanöz sendromlar Sturge‐Weber sendromu Metabolik bozukluklar Porfiri, Menkes hastalığı, Wilson hastalığı, adrenolökodistrofi,

Alexander hastalığı, kobalamin C/D eksikliği, ornitin transkarbamilaz

eksikliği, hiperprolinemi, akçaağaç şurubu idrar hastalığı

200

Subependimal Heterotopi: Non Konvülzif Status Epileptikus ile Gelen Hastada Gri Madde Heterotopisi

(BOS) glukozu 76 mg/dL olan hastada eş zamanlı kan glukozu 113 mg/dL olarak saptandı. BOS proteini 31.27 mg/ dL idi. Hücre sayımında iki lökosit ve iki eritrosit görüldü, anlamlı bulunmadı. BOS kültüründe üreme olmadı. Herpes simpleks virüs tip I ve II polimeraz zincir reaksiyonu negatif olarak geldi. Kraniyal MRG’de SEH ile uyumlu lezyon izlendi (Şekil 1). Yapılan EEG’de paroksismal özellikte 0.5–2 saniye süreli jeneralize 3–4 Hz frekansta keskin yavaş dalga paroksizmleri izlendi (Şekil 2). Hastada NKSE düşünüldü ve intravenöz diazepam uygulandı ve ardından hastanın anlamsız konuşmaları ve farkındalığındaki bozulma düzeldi. Hastada nöbet etiyolojisinde MRG’de SEH saptanmış olsa da statusa sebep olan etiyoloji de araştırıldı ancak antiepileptik tedavi almaması dışında neden bulunamadı. Bu nedenle profilaksisinde 1000 mg/gün levetirasetam tedavisi başlandı.

Tartışma Bu yazıda farkındalığı bozulmuş, EEG’de paroksismal keskinyavaş dalga boşalımları, MRG’de sağ lateral ventrikül anterior hornda milimetrik subependimal nodüler heterotopi saptanan, çocukluğunda tek nöbet öyküsü olan ve NKSE tanısı alan 51 yaşındaki erkek hasta sunulmuştur.

NKSE 30 dakikadan uzun süren, konvülziyonların eşlik etmediği mental durum ve davranış değişikliği ile karakterize, tekrarlayan veya devamlı elektrofizyolojik aktivitenin eşlik ettiği klinik durumdur.[7] Günümüze kadar pek çok sınıflama önerilmiş olup en son 2015 yılında “International League Against Epilepsy” komisyonu tarafınca status epileptikus sınıflaması yenilenmiştir. Sınıflamada iki alt başlık kullanılmış olup A alt başlığı belirgin motor semptomları içerirken (konvülzif status epileptikus), B alt başlığı konvülziyonun olmadığı NKSE sınıflamasını içermektedir. Bu raporda ayrıca status epileptikus etiyolojisinde; fokal kortikal displaziler, heterotopi, şizensefali, lizensefali gibi beynin yapısal lezyonlarının da içinde bulunduğu bir liste yayınlanmıştır (Tablo 1).[8] Bizim hastamızın da beyin MRG’sinde sağ lateral ventrikül anterior hornda subependimal milimetrik nodüler heterotopi saptanmıştır. Hastanın epileptik nöbetlerinin ve NKSE’nin etiyolojisinde SEH’nin rol aldığı düşünülmüştür.

konulabilmesi için öncelikle bu tanının akla gelmesi ve EEG planlanması gerekmektedir. EEG tanıda oldukça faydalı bilgiler vermektedir. Nadir bildirilen özel bulgular (jeneralize hızlı aktivite) dışında, devamlı ya da çok sık tekrarlayan jeneralize veya fokal diken dalga deşarjlarının görülmesiyle tanı kesinleşir.[11] Bizim olgumuzda çocukluk döneminde nöbet olduğu düşünülen bir tablo vardı ve ani gelişen farkındalık değişikliğine eşlik eden otomatizmaları görülünce epilepsiden şüphe edilmiştir. Yapılan EEG’de jeneralize, periyodik keskin ve yavaş dalga deşarjları izlenmiş, zemin aktivitesinin 3–4 Hz frekansta bir aktiviteden kurulu olduğu görülmüştür.

EEG bulguları ve intravenöz diazepam ile klinik durumunun düzelmesi üzerine NKSE tanısı konulmuştur.

Sonuç olarak mental durum ve davranış değişikliği ile başvuran hastalarda akla gelmesi gereken NKSE tanısı için EEG’nin tanıya katkısı oldukça yüksektir. Kliniğimize farkındalıkta bozulma ile başvuran ve EEG bulgularıyla beraber NKSE tanısı alan hastada MRG’de SEH saptanmıştır. SEH’nin nöbete neden olabileceği bilinse de hastanın yıllarca nöbet geçirmemesinin, NKSE ile başvurmasının geçmişteki nöbetinin takibinin yapılmaması, herhangi bir tedavi almıyor olması nedeniyle olabileceği düşünülmüştür.

Hasta Onayı Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: Z.M.G.; Hasta Takibi: A.T.P., Z.M.G.; Veri toplama: A.T.P.; Literatür Tarama: A.T.P.; Yorumlama: A.T.P.; Yazan: A.T.P.

Kaynaklar 1. Barkovich AJ, Kuzniecky RI. Gray matter heterotopia. Neurology 2000;55(11):1603−8.

2. Barkovich AJ, Kjos BO. Gray matter heterotopias: MR characteristics and correlation with developmental and neurologic manifestations. Radiology 1992;182(2):493−9.

3. Barkovich AJ. Subcortical heterotopia: a distinct clinicoradiolo-

NKSE’de klinik bulgular değişken ve silik olduğundan tanımlanması zordur.[4] Sıklığı ile ilgili yapılmış pek çok çalışma bulunmaktadır. Özellikle nöroloji yoğun bakımlarında görülme oranı yükselmekte, %8–20 oranında NKSE saptandığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır.[9,10] NKSE tanısının

gic entity. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17(7):1315−22.

4. Raymond AA, Fish DR, Stevens JM, Sisodiya SM, Alsanjari N, Shorvon SD. Subependymal heterotopia: a distinct neuronal migration disorder associated with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57(10):1195−202.

201

Epilepsi 2020;26(3):198-202

5. Dubeau F, Li L, Bastos A, Andermann E, Andermann F. Perivent-

S, et al. A definition and classification of status epilepticus--

ricular nodular heterotopia: further delineation of the clinical

Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilep-

syndromes. In: Spreafico R, Avanzini G, Andermann F, editors.

Abnormal cortical development and epilepsy. London, UK: John Libbey, 1999. p. 203–17.

6. Shorvon S. Clinical forms of status epilepticus. In: S Shorvon,

ticus. Epilepsia 2015;56(10):1515−23.

9. Firosh Khan S, Ashalatha R, Thomas SV, Sarma PS. Emergent EEG is helpful in neurology critical care practice. Clin Neurophysiol 2005;116(10):2454−9.

editor. Status epilepticus. Ist clinical features and treatment in

10. Oddo M, Carrera E, Claassen J, Mayer SA, Hirsch LJ. Continuous

children and adults. Cambridge, United Kingdom: Cambridge

electroencephalography in the medical intensive care unit. Crit

University Press; 1994. p. 34−138.

Care Med 2009;37(6):2051−6.

7. Sutter R, Semmlack S, Kaplan PW. Nonconvulsive status epi-

11. Kaplan PW. Assessing the outcomes in patients with noncon-

lepticus in adults - insights into the invisible. Nat Rev Neurol

vulsive status epilepticus: nonconvulsive status epilepticus is

2016;12(5):281−93.

underdiagnosed, potentially overtreated, and confounded by

8. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar

202

comorbidity. J Clin Neurophysiol 1999;16(4):341−52.

DOI: 10.14744/epilepsi.2020.55822

Epilepsi 2020;26(3):203-206 OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Olanzapine Bağlı Süper Refrakter Status Epileptikus Tedavisinde Vagal Sinir Stimülasyonu: Olgu Sunumu Vagal Nerve Stimulation in the Treatment of Olanzapine Related Super Refractory Status Epilepticus: A Case Report Demet İLHAN ALGIN,1 Hasan ÇAĞLAR,1 Murat VURAL,2 Oğuz Osman ERDİNÇ1 1 2

Dr. Demet İLHAN ALGIN

Özlem AYKAÇ,1

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, Eskişehir

Özet Olanzapin literatürde prokonvülzan risk faktörü olarak tanımlanmasına rağmen olanzapin ilişkili nöbetler nadirdir. Refrakter ve süper refrakter status epileptikus antiepileptik ilaçlarla kontrol edilemeyen status epileptikus talosudur ve kötü sonuçlarla ilişkilidir. Antiepileptik ilaçların ve anestezik ilaçların uzun süre kullanımının yan etkileri göz önünde bulundurulduğunda, vagal sinir stimulayonu gibi yan etkileri az tedavi seçeneklerine ihtiyaç vardır. Biz tedavisine olanzapin eklenmesi sonrası tonik klonik nöbetlerle gelen, vagal sinir stimulasyonu ile tedavi edilen, super refrakter status epileptikus olgumuzu sunduk.

Anahtar sözcükler: Olanzapin; super refrakter status epileptikus; vagal sinir stimulasyonu.

Summary Olanzapine-related seizures have rarely been reported despite associated proconvulsant risk factors described in the literature. Refractory and super refractory status epilepticus is continuous seizure activity not controlled by antiepileptic drugs and related poor outcomes. Because of high mortality with polypharmacy and continuous anesthetic use, there has been a considerable interest in using nonmedicinal devices like vagal nerve stimulation in aborting a seizure. In this case study, we presented a patient who developed generalized tonic-clonic seizures when olanzapine was added for psychomotor agitation and aggressiveness and super refractory status epilepticus treated using vagal nerve stimulation.

Key words: Olanzapin; super refraktor status epileptikus; vagal sinir stimulasyonu.

Giriş Refrakter status epileptikus (RSE) birinci ve ikinci basamak antiepileptik ilaçlar ile nöbetlerin kontrol altına alınamamasıdır. Süper RSE (SRSE) ise 24 saat veya daha fazla süre ile anestezik tedavi altında nöbetlerin devam etmesidir.[1,2] RSE ve SRSE yüksek oranda olgu ölümleri ile ilişkilidir.

Finlandiya’da yoğun bakım ünitesinde geçmişe dönük yapılan bir çalışmada RSE ve SRSE için yıllık ölüm oranları sırasıyla %22 ve %36 olarak bulunmuştur.[3]

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Süper refrakter statusun etiyolojisi status epileptikus ve RSE etiyolojisinden farklılıklar gösterebilmektedir. Bazı çalışmalar ensefalitin sıklıkla SRSE’nin nedeni olduğunu göstermektedir.[4–6] RSE ve SRSE’de birinci basamak tedavi ile birlikte benzodiazepinlerin başarısızlığını takiben uygulanacak tedavi ile ilgili kesin bir kanıt yoktur. Kombine antiepileptik ilaçlar, magnezyum, ketojenik diyet, vagus siniri stimülasyonu (VNS), elektrokonvülzif tedavi, transkraniyal manyetik stimülasyon, acil nöroşirürjikal müdahale, kortikosteroidler

Geliş (Submitted) : 28.11.2019 Kabul (Accepted) : 24.02.2020 İletişim (Correspondence) : Dr. Demet İLHAN ALGIN e-posta (e-mail) : oerdinc@yahoo.com

203

Epilepsi 2020;26(3):203-206

ve immünglobulin tedavileri içeren birçok tedavi yaklaşımı tanımlanmıştır.[7] Olanzapin kullanımına bağlı nöbetler literatürde nadirdir.

Olanzapin ile miyoklonik status, tonik-klonik nöbetler ve fatal status epileptikus olguları bildirilmiştir.[8–11] Bu yazıda, 23 yaşında, özgeçmişinde hafif mental retardasyon dışında özellik bulunmayan ve beş gün önce olanzapin tedavisi başlanması sonrası status epileptikus ile acil servise başvuran SRSE tedavisinde VNS uygulanan olgu sunulmuştur.

Olgu Sunumu Yirmi üç yaşında kadın hasta, nöbet geçirme şikâyeti ile acil servise başvurdu. Nöbeti gözlerde kayma, sol tarafta daha belirgin bilateral tonik-klonik kasılmalar şeklindeydi. Acil serviste değerlendirilen hasta status epileptikus olarak değerlendirilip intravenöz levetirasetam infüzyon ve idame tedavisi başlanarak nöroloji servisine yatırıldı. Hastanın özgeçmişinde hafif mental retardasyon dışında herhangi bir özellik yoktu. Öyküsünde beş gün önce ajitasyon ve sinirlilik hali nedeniyle psikiyatri tarafından olanzapin 10 mg/ gün başlandığı öğrenildi. Vital bulguları stabil olan hastanın genel durumu kötü, bilinç kapalı, nonkoopere ve dezoryante olarak değerlendirildi. Rutin hemogram ve biyokimya tetkikleri normal olarak saptandı. Takibinde levetirasetam dozu arttırılan ve intravenöz valproik asit başlanıp idame tedavisine geçilen hastanın, fokal başlangıçlı bilateral tonik-klonik nöbetlerinin devam etmesi üzerine midazolam infüzyonu başlandı. Etiyolojisine yönelik lomber ponksiyon yapıldı; otoimmün ve infeksiyöz markırları çalışıldı; normal olarak değerlendirildi. Serebral bilgisayarlı tomografisinde retroserebellar alanda ekstraaksiyel beyin omurilik sıvısı mesafesinde artış ve bilateral serebral derin ak madde dansitesi azalmış olarak saptandı (Şekil 1). Rutin elektroen-

Şekil 1. Serebral BT: Retroserebellar alanda ekstraaksiyel BOS mesafesinde artış ve bilateral serebral derin ak madde dansitesinde azalma.

204

sefalografisi (EEG) generalize organizasyon bozukluğu ve solda belirgin generalize olan fokal epileptiform bozukluk ile uyumlu olarak değerlendirildi (Şekil 2). Otoimmün bir süreç olabileceği düşünülerek pulse steroid ve 0.4/kg/gün beş gün intravenöz immünglobulin tedavisi başlandı. Dirençli nöbetlerin devam etmesi üzerine tiyopental sodyum infüzyonuna geçildi. SRSE olarak değerlendirilen hastaya beyin cerrahi konsültasyonu istendi ve VNS uygulandı. VNS pulse 500 mikrosaniye, akım frekansı 30 Hz olarak ayarlandı, akım şiddeti 0.25 mA olarak başlatılıp, 2.5 mA’e kadar arttırıldı.

VNS tedavisi ile nöbetleri kontrol altına alındı ve EEG’si belirgin düzelme gösterdi (Şekil 3). Hasta yatışının dördüncü ayında levetirasetam 3000 mg/gün, valproat 1000 mg/gün, lakozamid 300 mg/gün antiepileptik tedavi, trakeostomi, ev tipi mekanik ventilatörle ve perkütan enteral gastrostomi ile beslenir şekilde, Modifiye Rankin Skoru 5 olarak taburcu edildi.

Tartışma Olanzapin kimyasal olarak klozapine benzeyen bir atipik antipsikotiktir. Tipik antipsikotiklere göre daha az yan etki profili nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. Olanzapinin diğer antipsikotik ilaçlar gibi EEG değişiklikleri ve nadir de olsa epileptik nöbetler yapabildiği bilinmektedir. Literatürde olanzapinin neden olduğu fokal ya da generalize tonik-klonik nöbetleri olan, miyoklonik ve fatal status olguları bildirilmiştir.[9,10] Bir çalışmada olanzapin kullanımına bağlı nöbet insidansı %0.88 olarak bulunmuştur.[12] SRSE ise 24 saat veya daha fazla süreyle anestezik tedavi altında nöbetlerin devam etmesidir.[1,2] New-onset RSE ise terim olarak genellikle daha önce sağlıklı, epilepsi öyküsü ya da nörolojik şikayeti olmayan hastalarda gelişen ve ilk 48 saat içindeki araştırmalarda (inme, yer kaplayan lezyon, ilaç aşırı dozu, herpes ensefaliti gibi tanıların dışlanması gibi) nedenin saptanamadığı RSE durumu olarak tanımlanır. Etiyolojide en sık otoimmün ensefalit ile ilişkilidir. Tedavisinde genellikle plazmaferez, intravenöz immünglobulin ve steroid kullanılır ve %39 oranında ciddi nörolojik hasar ve %12 oranında mortalite ile sonuçlanır.[13] Olgumuzda gelişen SRSE durumunun olanzapin kullanımı sonrası gelişmesine rağmen otoimmün süreçleri de düşünerek steroid ve intravenöz immünglobulin tedavileri de verildi.

Vagal sinir stimülasyonunun mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte nöbet sıklığını ve şiddetini azalttığı bilinmektedir. 2011 yılında yayınlanan bir meta-analizde has-

Olanzapine Bağlı Süper RSE Tedavisinde Vagal Sinir Stimülasyonu

Şekil 2. Yatışının 5. gününde yapılan EEG’de Zemin aktivitesi yetersiz ve solda belirgin generalize olan keskin dalga aktivitesi gözlendi.

Şekil 3. VNS sonrası EEG zemin aktivitesi 10-11 Hz alfa ve zaman zaman teta ktivitesi ile karışık olup, sol fronto-temporal bölgede seyrek olarak teta ferkansında yavaş dalga aktivitesi gözlendi.

taların yaklaşık %50’sinde nöbet sıklığında >%50 azalma, %24’ünde <%50 azalma, %2-5 nöbetsizlik bildirilmiştir. Takip süresi uzadıkça nöbet sıklığında azalma olan hastaların oranları da artmaktadır.[14] 2019 yılında yayınlanan bir derlemede 26 makale incelenmiş, RSE/SRSE ile takip edilen akut dönemde VNS tedavisi uygulanan 38 hastanın özellikleri değerlendirilmiştir.[15] Bu makalenin verilerinde VNS sonrası RSE ve SRSE’nin sonlanma oranı %74 olup, bu iyi sonuçlar; nöbet sıklığında >%50’den fazla azalma, ölüm olmaması, tekrardan nöbet olmaması ya da status epileptikus gelişmemesi şeklinde tanımlanmıştır. Refrakter ve süper RSE gibi ölüm, ciddi nörolojik hasar gibi sonuçları olan, antiepileptik

ilaçlarla kontrol edilemeyen nöbetlerin var olduğu durumlar için ek tedavilere ihtiyaç vardır.[16–18] Vagal sinir stimülasyonu uygulamasının nadir olarak görülen ses kısıklığı, dispne, göğüs ağrısı, öksürük, yutma güçlüğü, operasyon yerinde ağrı ve infeksiyon, ritm bozuklukları, bradikardi gibi hemen hepsi geri dönüşümlü olan yan etkileri vardır. VNS refrakter ve SRSE tedavisinde alternatif ve etkili bir tedavi seçeneği olabilir.[19,20] Akut VNS tedavisinin RSE ve SRSE’deki rolünü araştırmak için akut implantasyonun zamanlamasını ve farmakolojik ajanlarla potansiyel etkilerini inceleyen ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır.

205

Epilepsi 2020;26(3):203-206

Hasta Onayı Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Disord 2016;18(1):83−6.

9. Camacho A, García-Navarro M, Martínez B, Villarejo A, Pomares E. Olanzapine-induced myoclonic status. Clin Neuropharmacol 2005;28(3):145−7.

10. Uvais NA, Sreeraj VS. Seizure associated with olanzapine. J Family Med Prim Care 2018;7(5):1090−2.

11. Wyderski RJ, Starrett WG, Abou-Saif A. Fatal status epilepticus associated with olanzapine therapy. Ann Pharmacother

Yazarlık Katkıları Konsept: D.İ.A., H.Ç.; Hasta Takibi: D.İ.A., H.Ç., Ö.A., M.V., O.O.E.; Veri toplama: D.İ.A., H.Ç., Ö.A., M.V., O.O.E.; Literatür Tarama: D.İ.A., H.Ç.; Yorumlama: D.İ.A., H.Ç., Ö.A., M.V., O.O.E.; Yazan: D.İ.A., H.Ç.

12. Alper K, Schwartz KA, Kolts RL, Khan A. Seizure incidence in

Kaynaklar

13. Gaspard N, Foreman BP, Alvarez V, Cabrera Kang C, Probasco

1999;33(7-8):787−9. psychopharmacological clinical trials: an analysis of Food and Drug Administration (FDA) summary basis of approval reports.

Biol Psychiatry 2007;62(4):345−54.

JC, Jongeling AC, et al; Critical Care EEG Monitoring Research

1. Rossetti AO, Lowenstein DH. Management of refractory status

Consortium (CCEMRC). New-onset refractory status epilep-

epilepticus in adults: still more questions than answers. Lancet

ticus: Etiology, clinical features, and outcome. Neurology.

Neurol 2011;10(10):922−30.

2015;85(18):1604−13.

2. Reznik ME, Berger K, Claassen J. Comparison of Intravenous

14. Englot DJ, Chang EF, Auguste KI. Vagus nerve stimulation for

Anesthetic Agents for the Treatment of Refractory Status Epi-

epilepsy: a meta-analysis of efficacy and predictors of respon-

lepticus. J Clin Med 2016;5(5):54.

se. J Neurosurg 2011;115(6):1248−55.

3. Kantanen AM, Reinikainen M, Parviainen I, Ruokonen E, Ala-Pei-

15. Dibué-Adjei M, Brigo F, Yamamoto T, Vonck K, Trinka E. Vagus

jari M, Bäcklund T, et al. Incidence and mortality of super-refrac-

nerve stimulation in refractory and super-refractory status epi-

tory status epilepticus in adults. Epilepsy Behav 2015;49:131−4.

lepticus - A systematic review. Brain Stimul 2019;12(5):1101−10.

4. Tian L, Li Y, Xue X, Wu M, Liu F, Hao X, et al. Super-refractory status

16. De Herdt V, Waterschoot L, Vonck K, Dermaut B, Verhelst H, Van

epilepticus in West China. Acta Neurol Scand 2015;132(1):1−6.

5. 5 - Jayalakshmi S, Ruikar D, Vooturi S, Alladi S, Sahu S, Kaul S, et

Coster R, et al. Vagus nerve stimulation for refractory status epilepticus. Eur J Paediatr Neurol 2009;13(3):286−9.

al. Determinants and predictors of outcome in super refractory

17. Grioni D, Landi A, Fiori L, Sganzerla EP. Does emergent implan-

status epilepticus--a developing country perspective. Epilepsy

tation of a vagal nerve stimulator stop refractory status epilep-

Res 2014;108(9):1609−17.

ticus in children? Seizure 2018;61:94−7.

6. Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Masuhr F, Schielke E, Mei-

18. Yamazoe T, Okanishi T, Yamamoto A, Yamada T, Nishimura

erkord H. A “malignant” variant of status epilepticus. Arch Neu-

M, Fujimoto A, et al. New-onset refractory status epilepticus

rol 2005;62(9):1428−31.

treated with vagus nerve stimulation: A case report. Seizure

7. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, Alldredge B, Arya R, Bainbridge J,

2017;47:1−4.

et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Sta-

19. Alsaadi T, Shakra M, Turkawi L, Hamid J. VNS terminating refrac-

tus Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideli-

tory nonconvulsive SE secondary to anti-NMDA encephalitis: a

ne Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr

case report. Epilepsy Behav Case Rep 2015;3:39−42.

2016;16(1):48−61.

8. Anzellotti F, Capasso M, Frazzini V, Onofrj M. Olanzapine-related repetitive focal seizures with lingual dystonia. Epileptic

206

20. Yazdi JS, Schumaker JA. Treatment of Refractory Status Epilepticus with Vagus Nerve Stimulator in an Elderly Patient. World Neurosurg 2016;95:620.e1−620.e7.

Epilepsi 2020;26(3):207-212

DOI: 10.14744/epilepsi.2019.72677

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Tuberoskleroz ile Birlikte Görülen Jelastik Epilepsi Olgusu: Elektroensefalografi ile Uyumlu Lezyon Nerede?

Dr. Nur TÜRKMEN A Case of Gelastic Epilepsy Associated with Tuberosclerosis: Where is the Lesion Corresponding to Electroencephalography?

Nur TÜRKMEN,

Bülent Oğuz GENÇ

Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, Konya

Özet Jelastik nöbetler denince ilk önce akla hipotalamik hamartoma gelir. Nadir görülen jelastik nöbetlerdeki gülmeye ait motor ve duysal fonksiyonel yollar, kurulan onca hipoteze rağmen henüz net olarak aydınlatılamamıştır. Literatürde tuberoskleroz tanısına eşlik eden jelastik nöbet olgusu sınırlı sayıdadır. Biz ön planda cilt lezyonlarıyla giden ve nörolojik bulgu olarak sadece nöbetlerin izlendiği, sonradan tuberoskleroz tanısı alan bir olguyu literatür bilgisi eşliğinde sunduk. Hastanın iktal EEG’sinde sağ fronto-temporal alanda epileptik aktivite gözlendi. Klinik ve laboratuvar bulguları eşliğinde olguda temporal ve ekstratemporal lob kaynaklı jelastik epilepsi tanısına varıldı. Karbamazepin ve Levetirasetam tedavisiyle nöbetler kontrol altına alınıp hasta takibe alındı. Olgumuzda kortikal ve subkortikal tüberler, subependimal nodül, dev hücreli astrositoma veya anevrizmaya dair hiçbir bulguya rastlanmadı.

Anahtar sözcükler: İktal dönme; jelastik nöbet; tuberoskleroz.

Summary Gelastic seizures are typically associated with hypothalamic hamartoma. Given the rarity of gelastic seizures, pathways for the motor and emotional aspects of laughter have been hypothesized but remain unclear. Only few case reports of patients with tuberous sclerosis complex who developed gelastic epilepsy have been reported. In this case study, we report a case of TS that presented itself mainly with dermatologic manifestations and without any neurological findings other than gelastic seizures. Ictal EEG revealed an active epileptic activity on the right fronto-temporal region. Clinical and laboratory findings were consistent with gelastic epilepsy that originated from temporal and extra-temporal lobes. Seizures were controlled using carbamazepine and levetiracetam polytherapy. In our case, there is no evidence of cortical and subcortical tubers, subependymal glial nodules, giant cell astrocytomas or aneurysm.

Key words: Ictal turning; gelastic seizure; tuberosclerosis.

Giriş Jelastik nöbet; nadir görülen, kısa süreli ve provoke olmayan, aynı zamanda kontrol edilemeyen gülme ataklarıdır.[1,2] Bu ataklara, diğer nöbet bulguları ile elektroensefalografide (EEG) iktal ve/veya interiktal deşarjlar eşlik etmektedir.[1,3] Jelastik nöbetler, çoğunlukla hipotalamustan köken almakla birlikte temporal, frontal veya pariyetal loblardan da kaynaklanabilir.[1,4]

© 2020 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2020 Turkish Epilepsy Society

Frontal lob kaynaklı olguların çoğunda, lezyon singulumda saptanmıştır. Temporal lob kaynaklı jelastik nöbetlerin bir kısmında nöbet öncesinde gülme hissi ve sevinç vardır. Birçok hastada ise nöbetler bu tarz bir duygulanım olmaksızın bilinç kaybıyla birliktelik gösterir.[5] Tuberoskleroz kompleksi otozomal dominant geçişli ve multisistem tutulumuyla giden nörokutanöz bir sendromdur. İlk kez Von Recklinghausen tarafından 1862 yılında bir Geliş (Submitted) : 04.08.2019 Kabul (Accepted) : 11.10.2019 İletişim (Correspondence) : Dr. Nur TÜRKMEN e-posta (e-mail) : nurnoroloji@gmail.com

207

Epilepsi 2020;26(3):207-212

bebeğin otopsisinde kardiyak tümör ve beyinde sklerotik alanlar saptanması ile tarif edilmiştir. Bourneville ise hastalığı 1880 yılında bir sendrom olarak tanımlamıştır.[6] Hastaların %92’sinde nöbet başlangıç semptomudur.[7] Nöbet başlangıcı genellikle infant ve erken çocukluk döneminde olmakla birlikte her yaşta nöbet başlangıcı görülebilir.

Bu yazıda, literatürde sıklıkla hipotalamik hamartomla, nadiren de fokal lezyonlarla ilişkilendirilen jelastik nöbetlerin, erişkin yaşta yeni tanı alan bir tuberoskleroz olgusu literatür eşliğinde sunulmuştur.

Olgu Sunumu Yirmi iki yaşında kadın hasta, ilaç tedavisine rağmen devam eden jelastik nöbetler nedeniyle kliniğimize başvurdu.

Hastanın nöbetleri 10 yaşında başlamış. Ağız şapırdatması şeklinde oral otomatizma ve ardından bilinç bozulmasının eşlik ettiği kompleks parsiyel nöbetler geçirmekteymiş. Karbamazepin başlanan hasta yaklaşık üç yıl nöbetsiz izlenmiş.

Daha sonra nöbetler sıklaşarak tekrar başlamış ve sekonder jeneralizasyonun da eşlik ettiği farklı nöbetleri ortaya çıkmış. Bazılarında tuhaf hisler diye tanımladığı psişik auralarla başlayan nöbetleri oluyormuş. Daha sıklıkla uykudan uyanmakla olan tipik nöbetlerinin öncesinde güleceğini hissediyor, ardından nöbet geçiriyormuş. Yakınlarının fark ettiği bazı nöbetlerinde gün içinde uyanıkken dalmaları, boş bakmaları oluyormuş, ardından “evet, tamam, iyiyim” gibi bazı kelimeleri ardışık söylüyormuş. Bu nöbetler çoğunlukla çok kısa sürüyormuş, sonrasında nöbet geçirdiğini hatırlamıyormuş. Ancak bazen sekonder jeneralizasyonla tonik-klonik nöbetler de gelişebiliyormuş, sonrasında kendine gelmesi yarım saate kadar uzuyormuş. Hastanın bu nöbetleri levetirasetam 3000 mg/gün ve lakozamid 400 mg/gün tedavisi ile devam etmekteydi. (a)

Hastanın yüzünde son birkaç yıl içinde oluşan ve daha önce kullandığı antiepileptiklere bağlı olduğunu düşündüğü lezyonları mevcuttu. Bu nedenle dermatoloji konsültasyonu istendi. Hastanın cilt lezyonları “adenoma sebaseum” olarak değerlendirilmiştir (Şekil 1a). Ayrıca sırt ve uyluk bölgesindeki hipopigmente maküler lezyonlar, karakteristik “ash leaf” lezyonları olarak tanımlanmıştır (Şekil 1b). Hastada tuberoskleroz için tipik lezyon olarak bilinen subungual-periungual fibromalar da mevcuttu (Şekil 1c). Kardiyak rabdomiyom ve renal anjiyomiyolipom açısından yapılan üriner ultrasonografi ve ekokardiyografide patolojik bulgu saptanmamıştır. Hastanın özgeçmişi sorgulandığında annesinde tuberoskleroz ve epilepsi tanısı olduğu, nöbetlerinin ilaçlarla kontrol altında olduğu, ancak annesinde jelastik nöbet izlenmediği öğrenilmiştir.

Hastanın nörolojik muayenesi normal olarak değerlendirilmiştir. Yapılan rutin EEG’lerde epileptiform anomali izlenmemiştir. Video-elektroensefalografi-monitörizasyonda (VEM) ise bulgular sağ hemisferden başlangıca işaret etmektedir.

Daha önce iki kez çekilen kraniyal manyetik rezonans görüntülemsinde (MRG) sol fronto-pariyetal bölgede “araknoid kist” saptanıp klinik takip önerilmiştir. Yatışı sırasında tekrarlanan kraniyal MRG’de ise sol frontal bölgede 4x1.5 cm kistik lezyon ve ayrıca verteks seviyesinde sol frontalde ekstraaksiyal yerleşimli homojen kontrast tutan kalsifik milimetrik lezyon saptanıp menenjiyom lehine yorumlanmıştır (Şekil 2a, b). Hastadan pozitron emisyon tomografi-bilgisayarlı tomografi (PET-BT) tetkiki istenmiş, orta temporal girusta temporal pol ve parahipokampal girusta belirgin olmak üzere sağ temporal lobda hipometabolizma saptanmıştır.

Tartışma Tuberoskleroz, otozomal dominant kalıtım gösteren ve 5000–10000 doğumda bir görülen, multisistemik tutulum(b)

(c)

Şekil 1. (a) Hastanın cilt lezyonları; adenoma sebaseum. (b) Karakteristik “ash leaf” lezyonları. (c) Hastada subungual-periungual fibromalar.

208

Tuberoskleroz ile Birlikte Görülen Jelastik Epilepsi Olgusu

(a)

(b)

Şekil 2. (a) Hastanın manyetik rezonans görüntülemesi. (b) Hastanın manyetik rezonans görüntülemesi.

lu nörokutanöz bir sendromdur.[8,9] Genetik geçişin 9 ve 16. kromozomlar üzerindeki genler ile ilgili olduğu kabul edilmektedir.[10] TSK-1 geni 9p34 kromozomunda, TSK-2 geni ise 16p13 kromozomunda ifade edilmektedir ve her iki gende mutasyon mevcuttur. Kromozom 16p13 geni Tuberin, 9p34 geni ise Hamartin üretir.[11,12] Tuberin/Hamartin kompleksinin hücre içi sinyal iletiminde önemli rolü olduğu ve hücre büyümesini kontrol ettiği gösterilmiştir.[11] Beyin dokusunda TSK-1 ve TSK-2 genlerindeki mutasyonlar sonucu anormal glial diferansiyasyon gerçekleşir. Bu sayede hücre proliferasyonu anormal yönde ilerler.

[9] Glial hücrelerin prekürsörleri subependimal periventriküler germinal matrikste yer alan pluripotent hücrelerdir.

Gestasyonun üçüncü ve beşinci ayları arasında nöronal prekürsörlerin göçü belirgin olarak gerçekleşmektedir. Tuberosklerozda izlenen serebral malformasyonlar işte bu dönemde oluşmaktadır.[9,13] Hamartomatöz lezyonlar tüm organlarda görülebilmekle birlikte başlıca cilt, santral sinir sistemi, kalp, akciğer, böbrek ve gözde izlenir. Adenoma sebaseum, mental retardasyon ve epilepsi klasik triad olarak tanımlanır.[14,15] Adenoma sebaseum, periungual fibromlar, shagreen patch ve ash-leaf makülleri patognomonik deri lezyonlarıdır.[16] Hastamızda bu tipik cilt bulgularından adenoma sebaseum, periungual fibromlar, ash-leaf makülleri izlenmiştir. Renal dokuda anjiyomiyolipomlar, basit kistler, polikistik böbrek hastalığı ve renal karsinoma görülebilir.[17] Kardiyak rabdomiyoma

infant ve çocukluk çağında en sık intrakardiyak tümördür ve tuberoskleroz kompleksli hastaların %30–50’sinde görülebilmektedir.[18] Hastamız renal ve kardiyak tutulum açısından araştırılmış ve patoloji saptanmamıştır.

Tuberosklerozdaki klasik santral sinir sistemi bulguları kortikal tüberler, subependimal dev hücreli astrositoma, beyaz cevher anormallikleri ve subependimal nodüllerdir. Mental retardasyon, davranış bozuklukları ve en önemlisi nöbetlerden bu yapısal anormallikler sorumlu tutulmaktadır.[13–15,19] Tüberler displastik nöronal yapılar taşımalarından dolayı normal kortikal mimariyi bozarlar. Bu sayede yüksek seviyede epileptojeniktirler.[13] Kortikal tüberler hastaların %95’inde görülür. Tüberler sıklıkla yüzeyel kortikal ve subkortikal alanlarda ve beyaz gri cevher bileşkesinde yer alır.

Tüberler en iyi MRG’de saptanır; T2 ve Flair sekanslarda hiperintens, T1 sekansta hipointens izlenir.[20] O’Callaghan ve ark. nın[21] 179 tuberoskleroz hastasında yaptıkları popülasyon çalışmasında, 10 hastada dev hücreli astrositom, 39 hastada ise subependimal nodüller saptandığı bildirilmiştir.

Nöbet başlangıcı genellikle infant ve erken çocukluk döneminde olmakla birlikte her yaşta nöbet başlangıcı görülebilmektedir. Etkilenen çocukların %50–80’inde nöbetler dirençli olma eğilimindedir.[22,23] Erken yaşta nöbet başlangıcı, sık nöbet geçirme ve kümeler halinde nöbet geçirme epilepsinin dirençli seyri açısından uyarıcıdır.[24,25] Vignoli ve ark.[26] tarafından yapılan bir popülasyon çalışmasında ilaç

209

Epilepsi 2020;26(3):207-212

direnci %37 olarak saptanmıştır. Tuberoskleroz hastalarında absans nöbet şimdiye kadar tariflenmemiş olmakla birlikte diğer nöbet türlerinin hepsi bildirilmiştir. Fokal serebral patolojiden dolayı jeneralize veya fokal motor ve farkındalığın bozulduğu fokal nöbetler en sık nöbet tipleridir.[27] Tuberosklerozda fokal nöbetlerle uyumlu EEG ve MRG bulgularının olması prognozun daha iyi olacağına işaret eder.

[28] Bizim hastamızda jelastik, fokal başlangıçlı ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler izlenmiştir.

Hastamızın VEM’de yatışı sırasında gözlenen tipik nöbetlerinde, hastanın uykudan uyanıp tavana boş boş baktığı, gülerek nöbetin başladığı, hemen ardından yatağında “ictal turning” olarak değerlendirilen sağdan sola döndüğü, aynı zamanda birkaç kez üstüste “evet” dediği vokalizasyon bulgusu izlenmiştir. Bu nöbete ait iktal EEG’de sağ frontosantral bölgede belirgin 5–7 Hz frekanslı ritmik aktivitenin birkaç saniye boyunca izlenip kas artefaktlarına karıştığı, amplitüdün büyüyüp frekansın azalarak evolüsyon gösterip hemisferin tamamına ve karşı hemisfer homolog kesimlerine yayılım gösterdiği, sağda belirgin jeneralize ritmik delta aktivitesinin yavaşlayarak sonlandığı ve toplamda 40–50 saniye sürdüğü izlenmiştir. Nöbete ait iktal kayıtlar ve semiyolojik özellikler değerlendirildiğinde bu nöbetler sağ tem-

poral ve ekstratemporal lob epilepsisine işaret etmekte, nöbetlerinin noktürnal ve hipermotor karakteri ise, prefrontal bölgeye hızlı yayılıma işaret etmektedir. İnteriktal EEG’sinde ise lokalize ve lateralize bulgu izlenmemiştir. İlginç olan, olası epileptojenik lezyon düşünülen lokalizasyon ile iktal deşarjların olduğu alanların bağımsız olmasıdır.

Bu olguda iktal boşalımlar sağ hemisfere işaret etmekte, ancak kraniyal MRG’deki kistik lezyonlar sol hemisferde görülmektedir (Şekil 3). Dolayısıyla hastanın kraniyal MRG’sinde sağ taraftaki epileptik odakla ilişkilendirilebilecek lezyon saptanmamıştır. Ayrıntılı değerlendirme için PET-BT istenmiştir. PET-BT sonucuna göre sağ temporal lobda izlenen hipometabolizma, iktal kayıtlardan elden edilen sonuçları destekler niteliktedir. Bu durum tuberosklerozun epileptojenik doğasının santral sinir sisteminde yapısal bir lezyona yol açmaksızın da izlenebileceğini akla getirse de altta yatan bir mikrodisgenezis ile de ilişkili olabilir.[29] Bu olgumuzda intrakraniyal elektrotlarla yapılacak invaziv EEG kayıtlarının da yol gösterici olabileceği düşünülmektedir.

Jelastik nöbet tanımı literatürde tek bir anatomik lokalizasyona işaret etmemektedir. Yerleşim açısından ilk sırada hipotalamustan kaynaklanan, gelişimsel ve benign, nadir bir

Şekil 3. Sağ frontotemporal bölgeye işaret eden iptal aktivite.

210

Tuberoskleroz ile Birlikte Görülen Jelastik Epilepsi Olgusu

lezyon olan hipotalamik hamartom bulunmaktadır.[30] Ek olarak frontal lob odaklı jelastik nöbetler çok nadir olarak görülebilmektedir. Ataklar sırasında farkındalığı korunan ve frontal lobdan kaynaklanan jelastik nöbetli hastaların, nöbet sırasında genellikle herhangi bir duygulanım hissetmedikleri bildirilmiştir.[2] Diensefalik lezyonu olmayan jelastik nöbet olgularında en sık temporal odak tespit edilmektedir.

[31] Tüm bu etiyolojilerdeki ortak özellik gülmenin yapay görünüme sahip oluşu ve sevinç neşe gibi duygusal içeriğinin olmamasıdır.[32]

Exp Ther Med 2013;6:1540–2.

3. Gascon GG, Lombroso CT. Epileptic laughter. Epilepsia 1971;12:63–76.

4. Kovac S, Deppe M, Mohammadi S, Schiffbauer H, Schwindt W, Möddel G, et al. Gelastic seizures: A case of lateral frontal lobe epilepsy and review of the literature. Epilepsy Behav 2009;15(2):249–53.

5. Pearce JM. A note on gelastic epilepsy. Eur Neurol 2004;52(3):172–4.

6. Hanno R, Beck R: Tuberous sclerosis. Neurologic Clinics 1987;5:351–9.

Duygulanım eşlik eden gülme hareketi sırasında rol oynayan ana yapılar; amigdala, fusiform girus, parahipokampal girus, talamus, hipotalamus, subtalamik alanlar ve dorsal tegmental beyin sapı olarak bilinir.[33] Duygulanım eşlik etmeyen gülmede ise anterior singulat korteks, premotor frontal ve operküler alanlar, motor korteks ve piramidal traktustan geçerek beyin sapına ulaşan konneksiyonlardan söz edilir.[33] Hipokampal bölgedeki nöral aktivitenin, jelastik nöbetlerin oluşumunda rol aldığı, singulat girusun ise gülmenin motor hareketinde işlev gördüğü düşünülmektedir.[34]

7. Curatolo P, Seri S, Verdecchia M, Bombardieri R. Infantile spasms

Sonuç olarak, jelastik nöbet ve hipotalamik hamartom ilişkilendirmesi çok sık yapılsa da, bu nöbetler farklı etiyolojilerden kaynaklanabilmektedir. Epilepsi nöbetleri içinde farklı bir konuma sahip olan jelastik nöbetlerin oluşumunda rol alan yapıların doğru bir şekilde aydınlatılabilmesi için daha ayrıntılı ve ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

11. Cheadle JP, Reeve MP, Sampson JR, Kwiatkowski DJ. Mole-

Hasta Onayı Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

13. Christophe C, Sekhara T, Rypens F, Ziereisen F, Christiaens F,

in tuberous sclerosis complex. Brain Dev. 2001 Nov;23(7):502–7.

8. Rosser T, Panigrahy A, McClintock W. The diverse clinical manifestations of tuberous sclerosis complex: a review. Semin Pediatr Neurol 2006;13(1):27–36.

9. Yakar F, Eroğlu Ü, Özgüral O, Doğan İ, Uğur H, Çağlar Ş. Dirençli Epilepsi Nöbetleri ile Seyreden Tuberoz Skleroz. Türk Nöroşir Derg 2016;26(2):153–7.

10. Morris BS, Garg A, Jadhav PJ. Tuberous sclerosis: A presentation of less-commonly encountered stigmata. Austral Radiol 2002;46:426–30.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız. Çıkar Çatışması Yoktur.

Yazarlık Katkıları Konsept: N.T.; Hasta Takibi: N.T., B.O.G.; Veri toplama: N.T.; Literatür Tarama: N.T.; Yorumlama: N.T.; Yazan: N.T.; Kritik Revizyon: B.O.G.

Kaynaklar 1. Zeydan B, Tanrıverdi T, Yeni SN. Neşeli Kahkahanın İzlendiği Epilepsi Nöbetleri. Arch Neuropsychiatry 2016;53(4):364-5.

cular genetic advances in tuberous sclerosis. Hum Genet 2000;107(2):97–114.

12. Dabora SL, Jozwiak S, Franz DN, Roberts PS, Nieto A, Chung J, et al. Mutational analysis in a cohort of 224 tuberous sclerosis patients indicates increased severity of TSC2, compared with TSC1, disease in multiple organs. Am J Hum Genet 2001;68(1):64–80.

Dan B. MRI spectrum of cortical malformations in tuberous sclerosis complex. Brain Dev 2000;22:487–93.

14. Roach ES, DiMario FJ, Kandt RS, Northrup H. Tuberous Sclerosis Consensus Conference: recommendations for diagnostic evaluation. National Tuberous Sclerosis Association. J Child Neurol 1999;14(6):401–7.

15. Roach ES, Gomez MR, Northrup H. Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol 1998;13(12):624–8.

16. Harper JI.Tuberous sclerosis complex. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnanh SM, editors.Textbook of Dermatology, 6th ed., United Kingdom: Blackwell Science;1998. p. 384–8.

17. Ewalt DH, Sheffield E, Sparagana SP, Delgado MR, Roach ES. Renal lesion growth in children with tuberous sclerosis complex. J Urol 1998;160(1):141–5.

2. Cheng B, Sun C, Li S, Gong Q, Lui S. Gelastic epilepsy in combi-

18. Freedom RM, Lee KJ, MacDonald C, Taylor G. Selected aspects

nation with hypothalamic hamartoma and partial agenesis of

of cardiac tumors in infancy and childhood. Pediatr Cardiol

the corpus callosum: A case report and review of the literature.

2000;21(4):299–316.

211

Epilepsi 2020;26(3):207-212

19. Hunold A, Haueisen J, Ahtam B, Doshi C, Harini C, Camposa-

certain prognosis. Epilepsia 2013;54(12):2134–42.

no S, et al. Localization of the epileptogenic foci in tuberous

27. Gomez MR: Natural history of cerebral tuberous sclerosis. Go-

sclerosis complex: a pediatric case report. Front Hum Neurosci

mez MR, Sampson JR, Whittemore VH, editors. Tuberous Scle-

2014;8:175.

rosis Complex. 3rd ed, New York: Oxford University Press; 1999.

20. Inoue Y, Nemoto Y, Murata R, Tashiro T, Shakudo M, Kohno K, Matsuoka O, Mochizuki K. CT and MR imaging of cerebral tuberous sclerosis. Brain Dev 1998;20:209–21.

21. O’Callaghan FJ, Martyn CN, Renowden S, Noakes M, Presdee D, Osborne JP. Subependymal nodules, giant cell astrocytomas and the tuberous sclerosis complex: a population-based study.

Arch Dis Child 2008;93(9):751–4.

22. Aboian MS, Wong-Kisiel LC, Rank M, Wetjen NM, Wirrell EC, Witte RJ. SISCOM in children with tuberous sclerosis complex-related epilepsy. Pediatr Neurol 2011;45(2):83–8.

p. 29–46.

28. Romanelli P, Verdecchia M, Rodas R, Seri S, Curatolo P. Epilepsy surgery for tuberous sclerosis. Pediatr Neurol 2004;31(4):239– 47.

29. Shorvon S. MRI of Cortical Dysgenesis. Epilepsia 1997;38(Suppl 10):13–8.

30. Pati S, Sollman M, Fife TD, Ng YT. Diagnosis and management of epilepsy associated with hypothalamic hamartoma: an evidence-based systematic review. J Child Neurol 2013;28(7):909–16.

31. Striano S, Santulli L, Ianniciello M, Ferretti M, Romanelli P,

23. Jansen FE, Huiskamp G, van Huffelen AC, Bourez-Swart M, Bo-

Striano P. The gelastic seizures-hypothalamic hamartoma

ere E, Gebbink T, et al. Identification of the epileptogenic tu-

syndrome: facts, hypotheses, and perspectives. Epilepsy Behav

ber in patients with tuberous sclerosis: a comparison of high-

2012;24(1):7–13.

resolution EEG and MEG. Epilepsia 2006;47(1):108–14.

24. Aicardi J. Epilepsy in brain-injured children. Dev Med Child Neurol 1990;32(3):191–202.

25. Chevrie JJ, Aicardi J. Convulsive disorders in the first year of life: persistence of epileptic seizures. Epilepsia 1979;20(6):643–9.

32. Chai Y, Adamolekun B. Cryptogenic gelastic epilepsy originating from the right temporal lobe. Med Princ Pract 2010;19:153–8.

33. Wild B, Rodden FA, Grodd W, Ruch W. Neural correlates of laughter and humour. Brain 2003;126(Pt 10):2121–38.

34. Iwasa H, Shibata T, Mine S, Koseki K, Yasuda K, Kasagi Y, et al. Dif-

26. Vignoli A, La Briola F, Turner K, Scornavacca G, Chiesa V, Zamb-

ferent patterns of dipole source localization in gelastic seizure

relli E, et al. Epilepsy in TSC: Certain etiology does not mean

with or without a sense of mirth. Neurosci Res 2002;43(1):23–9.

212