Agri 2012-3

A⁄RI - Cilt Volume 24 - Sayı Number 3 - Temmuz July 2012

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 3 Temmuz - July 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 3 Temmuz - July 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Aldemir T Arendt-Nielsen L Ateş Y Aydıner A Aydınlı I Babacan A Carr D Cahana A Çamcı E Derby R Devor M Eroğlu L Ertaş M Göğüş Y Güldoğuş F Güleç S Güzeldemir E Hamzaoğlu A Hartrick C Heavner J Kanpolat Y Kapurol L Ketenci A Kress H Mekhail N Oral K Önal A Racz G Raj PP Rawal N Ruiz Lopez R Siva A Şentürk M Talu U Tan E Uyar M Vadalouca A van Kleef M Varrassi G Vissers K Wells C Yazıcı H Yegül İ Yücel B

Turkey Turkey Denmark Turkey Turkey Turkey Turkey USA Switzerland Turkey USA Israel Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA Turkey USA Turkey Austria USA Turkey Turkey USA USA Sweden Spain Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Greece Netherlands Italy Netherlands UK Turkey Turkey Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 24, Sayı (Number) 3, Temmuz (July) 2012 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık | karepublishing

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Temmuz 2012 (July 2012) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGUL • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

vii viii

Editörden Yazarlara Bilgi

DERLEME (REVIEW) 97-103

Evidence based rehabilitation in chronic pain syndromes Kronik ağrı sendromlarında kanıta dayalı rehabilitasyon

Gülseren AKYÜZ, Özlem ÖZKÖK

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES) 104-110

Vertebra kompresyon kırıklarında perkütan vertebroplasti uygulamalarımız Our percutaneous vertebroplasty applications in vertebral compression fractures Haktan KARAMAN, Sedat KAYA, Adnan TÜFEK, Gönül ÖLMEZ KAVAK, Zeynep BAYSAL YILDIRIM, Feyzi ÇELİK, Mehmet Salim AKDEMİR

111-116

Kronik kanser ağrısı tedavisinde kullanılan transdermal fentanilin geriatrik ve erişkin yaş grubunda karşılaştırılması Comparison of transdermal fentanyl for the management of cancer pain in adults and elders Ayşegül BİLEN, Achmet ALİ, İrem ALKAN, Aysel ALTAN

117-122 Aurasız migrende trombosit serotonin düzeylerinin değerlendirilmesi

Evaluation of platelet serotonin levels in migraine without aura

Sunay AYALP, Şevki ŞAHİN, Fehime BENLİ AKSUNGUR, Sibel KARŞIDAĞ 123-129

Ağrı yaşayan bireylerin tamamlayıcı ve alternatif tedaviye ilişkin bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi Evaluation of the knowledge, attitude and behaviors of individuals who suffer from pain towards complementary and alternative medicines Zeynep GÜNGÖRMÜŞ, Emine KIYAK

130-134

Semptomatik disk hernilerinde servikal epidural steroid uygulaması Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations Burhanettin USTA, Bünyamin MUSLU, Rüveyda İrem DEMİRCİOĞLU, Hüseyin SERT, Muhammet GÖZDEMİR, Safinaz KARABAYIRLI

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 135-138 Paget hastalığında alendronat tedavisine yanıt veren başağrısı olgusu

Headache case that responded to alendronate treatment in Paget’s disease

Dilek BOZKURT, Fazilet HIZ, Meral ÇINAR, Meltem CAN 139-141

Abdominal ağrının sık görülen bir nedeni: Abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu A commonly seen cause of abdominal pain: abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome İlker SOLMAZ, Mustafa TALAY, Şükrü TEKİNDUR, Ercan KURT

EDİTÖRE MEKTUP (LETTER TO THE EDITOR) 142-143 Can we use ‘’coin sign’’ image to predict block success after performance of

sciatic nerve block?

Yavuz GÜRKAN, Çiğdem Nur OHTAROĞLU www.agridergisi.org

TEMMUZ - JULY 2012

v

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli meslektaşlarım, 12. Ulusal Ağrı Kongresi’ni 17-20 Mayıs 2012 tarihlerinde İstanbul’da gerçekleştirdik. Bugüne kadar her zaman çok disiplinli anlayış içinde düzenlediğimiz Ulusal Kongremiz bu sene ilk defa gerçek anlamda fizik tedavi ve nöroloji kökenli algolog meslektaşlarımızın gerek konuşmacı gerekse katılımcı olarak katkıları ile çok farklı bir boyut ve anlam kazandı. Eğitim kurslarında ve toplantı salonlarında gözlemlediğimiz eksiksiz katılımlarla, toplantı sonu verimli tartışmaları ile son derece yararlı ve keyifli bir kongre geçirdik.

Kongreye konuşmaları, eğitimleri ve katılımları ile destek veren tüm meslektaşlarımıza ve günümüzün zor koşullarında bize tam destek veren firmalara Ağrı Derneği adına teşekkür ederim.

Yaz sıcaklarının tepe noktasına ulaştığı bu günlerde sizlerin karşısına eğitici bir sayı ile çıktık. Temmuz sayımıza “Kronik ağrı sendromlarında kanıta dayalı tıp” başlıklı derleme ile başlıyoruz. Bu sayımızda beş tane klinik çalışma bulunmakta. Ağrı tedavisine farklı farklı pencerelerden bakan klinik çalışmaların günlük pratiğimize katkıda bulunacağını düşünüyorum.

Seyrek karşılaştığımız Paget hastalığı ve abdominal kutanöz sinir tuzak nöropatisinin detaylandırıldığı olgu sunumları aynı şekilde klinikte ayrıcı tanılarda katkı sağlayacaktır. İyi bir yaz dilerim.

Saygılarımla, Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.org

TEMMUZ - JULY 2012

vii

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır.

YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez.

Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır.

Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir.

YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime.

2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir.

3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir.

4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.).

5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”.

6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir.

7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.

Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45.

Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

viii

TEMMUZ - JULY 2012

AĞRI 2012;24(3):97-103

REVIEW - DERLEME

doi: 10.5505/agri.2012.46320

Evidence based rehabilitation in chronic pain syndromes Kronik ağrı sendromlarında kanıta dayalı rehabilitasyon Gülseren AKYÜZ, Özlem ÖZKÖK

Summary

Chronic pain syndrome (CPS) is a complex condition that presents a major challenge to physicians because of its unknown etiology and poor response to all kinds of therapies. It has been suggested that chronicity should be considered when pain persists longer than the acceptable healing time. The impact of chronic pain on patients’ lives varies from minor limitations to complete loss of independence. The rehabilitation in CPSs is multi-disciplinary and involves physical, occupational, and manual therapy, aquatherapy, cognitive/behavioral therapy, biofeedback, psychotherapy, and some new therapies. In recent years, the point of view in chronic pain management has changed substantially and CPS is managed best with a multidisciplinary approach, including a rehabilitative process. The treatment protocol should be planned and modified individually. A combination of several methods has been tried, but long-term evidence-based studies are needed for new treatment modalities.

Key words: Chronic pain syndromes; new rehabilitative methods; pain rehabilitation.

Özet

Kronik ağrı sendromu kompleks bir durum olup etyolojisinin net olmaması ve değişik tedavilere iyi yanıt alınamaması ile hekimler tarafından büyük bir bilinmezlik olarak kabul görmektedir. Kronisite, beklenen iyileşme sürecinden sonra da ağrının devam etmesi şeklinde yorumlanır. Hastaların yaşamı üzerine kronik ağrının etkisi hafif kısıtlanmadan bağımsızlığın tümden kaybedilmesine kadar değişen bir yelpazede ortaya çıkar. Kronik ağrı sendromlarının rehabilitasyonu çok alanlı yaklaşım gerektirir ve fizyoterapi, uğraşı terapisi, manuel terapi, akuaterapi, bilişsel/davranışsal terapi, biofeedback, psikoterapi ve diğer birçok yeni tedavi yöntemini içerir. Son yıllarda, kronik ağrı tedavisine bakış büyük oranda değişmiş ve en iyi yaklaşımın çok alanlı olduğu, rehabilitatif sürecin tedaviye dahil edilmesi gerektiği anlaşılmıştır. Tedavi protokolü bireysel olarak planlanmalı ve gerektiğinde modifiye edilmelidir.

Birçok metodun kombine edilmesi söz konusu ise de özellikle yeni tedavi seçenekleri üzerinde uzun dönemde yapılmış kanıta dayalı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Kronik ağrı sendromları; yeni rehabilitatif yöntemler; ağrı rehabilitasyonu.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Marmara University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul Submitted (Başvuru tarihi) 28.11.2011

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 24.05.2012

Correspondence (İletişim): Dr. Gülseren Akyüz. Cafer Ağa Mah., Şair Latifi Sok., Aksu Apt., No: 19/5 Kadıköy, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 657 06 06 / 1628 e-mail (e-posta): gulserena@gmail.com

TEMMUZ - JULY 2012

97

AĞRI

Introduction Pain is one of the most popular titles of medicine that can be classified according to neurophysiological mechanisms, duration, etiology, region and a lot of other properties. There is no standardization in any of these classifications. When the duration is taken into account, pain can be categorized as acute and chronic pain. Acute pain which is a symptom of a medical problem, has been seen as a vital protective mechanism. On the contrary, chronic pain is a useless and unpleasant condition. There are several expectations for the duration of chronic pain in different resources. International Association for the Study of Pain (IASP) determined the time limitation of chronic pain as 3 months. However, chronic pain is not a symptom, it is a syndrome. It has been shown that duration is not important in pathophysiology because chronic pain response can occur even in a short period. This situation that develops independent of duration is not a protective reaction as acute pain is. Chronic pain is also independent of tissue damage. So the pathophysiology of chronic pain is multifactorial and little is known in the transition from acute to chronic pain. Chronic pain syndrome (CPS) is a complicated situation. There are a lot of neurophysiological studies about the conduction of pain.[1] It is concerned with multiple factors. If a patient does not improve himself despite a proper medical treatment or if his pain behavior, exaggerate over the expected response, we should consider CPS. It has been suggested that CPS might be a learned behavioral syndrome that occurring from noxious stimuli. Patients with CPS demonstrate some typical characteristics which are called Sternbach’s 6 Dimensions.[2] These typical characteristics are; dramatization of complaints, drug misuse or overuse, dysfunction, dependency, depression and disability. There are many CPSs in dealing with musculoskeletal, neurological systems, and visceral organs, e.g. sometimes multiple contributing factors may be seen in the same patient. Fibromyalgia syndrome (FS), chronic fatigue syndrome (CFS), myofascial pain syndrome (MPS), osteoarthritis (OA), mechanical low back pain and chronic overuse syndromes are the most common musculoskeletal system disorders.[3] Indeed, the list is so long to demonstrate here but we should keep in mind that all type of diseases have the potential to turn into 98

CPS. CPS patients typically have reduced physical activity, impaired sleep, depressive symptoms, social withdrawal, fatigue, strong somatic focus, memory and cognitive impairments, less interest in sex, relationship problems, medication abuse, helplessness, hopelessness, alcohol addiction, guiltiness, anxiety, poor self-esteem and loss of employment. Each patient can be unique in the distribution of these symptoms and conditions.

Pain rehabilitation Rehabilitation in CPS requires a multidisciplinary approach. The physician should evaluate the patients with CPS not only for pain but also physical, social and psychological aspects of the patient.[4] In the rehabilitation process we aim to; • Improve physical abilities (e.g., increase range of motion, standing, walking) • Prevent further loss of function, • Increase functional independence (e.g., increase activities of daily living, social-recreational activities, home-domestic activities), • Maintain quality of life, • Improve the vocational/disability status (e.g., return to work, start job retraining), • Reduce/discontinue opiate and sedative-hypnotic medications, • Decrease healthcare utilization for the CPS (e.g., reduce medical procedures, inpatient admissions, outpatient office visits) • Reduce the pain level.[5] Providing the person highest possible level of function can only be possible with a team work. This team includes physiatrist, physiotherapist, occupational therapist, recreational therapist, speech therapist, nurse, social worker, psychologist, and consultant physicians if necessary. Each member of this team works in different components of pain rehabilitation with leading of the physiatrist (Table 1).

Physical therapy Physical therapy has a wide variety of physiotherapy techniques, ranging from heat or cold applications, traction, massage, ultrasound (US) therapy, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), TEMMUZ - JULY 2012

Evidence based rehabilitation in chronic pain syndromes

Table 1. Rehabilitation therapies Conventional and new rehabilitation techniques in the treatment of CPS Physical therapy Occupational therapy Manual therapy/ massage Aquatherapy Biofeedback Relaxation therapy Cognitive behavioral therapy Psychotherapy Other therapies

stretching and strengthening exercises to manipulations to alleviate pain, increase flexibility and muscle strength and improve function.[6] When hot pack and TENS applications which are self-administered, safe and inexpensive in women with fibromyalgia were compared with each other, it was found that the efficacies of both of these modalities were equal in temporary pain reduction.[7] Also different modalities of TENS have equal effect on fibromyalgia patients.[8] Acupuncture like TENS application and stretch and spray technique are both effective methods in the treatment of myofascial pain syndrome.[9] There are few randomized clinical trials (RCT) about US. A study which have been designed for the patients with low back pain about efficacy of US, has been continuing and the results have not been published yet.[10] So, more research on US therapy are needed.

Therapeutic exercise is an important part of physical therapy which helps muscles weakened by disease or injury. These are range of motion (ROM), stretching, strengthening and general cardiovascular conditioning exercises. The objective of Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for aerobic fitness exercises in the management of fibromyalgia was to create some criteriae for the use of these types of exercises. In this panel, 13 RCTs and 3 controlled clinical trials were included and aerobic fitness exercises have been recommended strongly.[11] In another study, 30 minutes of self-selected life style physical activity throughout the day produces clinically relevant changes in perceived TEMMUZ - JULY 2012

physical function and pain in previously minimally active adults with FS.[12] Twenty eight RCTs comparing aerobic exercises with controls and seven RCTs comparing different types of aerobic exercises with a total of 2.494 patients were reviewed. When the efficacy of aerobic exercises were evaluated, the authors decided that an aerobic exercise program for FS patients should consist of land-based or waterbased exercises with slight to moderate intensity two or three times per week for at least 4 weeks. However, the patients should be motivated to continue the long term exercise program.[13] There are many studies about the applications of physical agents in patients with MPS. Both diclofenac phonophoresis and US have been found effective equally in the treatment of patients with MPS.[14] Ultrasound was also compared with ischemic compression techniques for the treatment of latent myofascial trigger points of trapezius muscle in healthy subjects. At the end of the study, the authors suggested that US was highly effective in the management of MPS.[15] When pharmacotherapy and physiotherapy were compared in fibromyalgia patients, it was found that amitriptyline and physiotherapy had equal efficacy in 6 month follow-up.[16] In a study that was designed for CFS patients, that is an educational intervention to encourage graded physical activity. They followed patients regularly whether they do the exercises or not for two years and observed that benefits of the intervention were maintained at two years. At the end of two years they found that the patients who did the exercises regularly had a greater benefit.[17]

Occupational therapy Occupational therapy is a part of rehabilitation process improving the performance of the disabled people. The aim of occupational therapy is to help patients to adapt to their impairments, and achieve optimal function.

There are three categories of activities in occupational therapy: a) Activities of daily living, b) Work and productive activities, and c) Recreational or leisure activities. Recently, because of disability caused by CPS, the need for occupational therapy has been increasing. A review that concludes 23 studies reports 99

AĞRI

that occupational therapy–related programs should incorporate multidisciplinary, patient-centered approaches focusing on patients’ occupational needs to improve their workplace health and performance.

[18] However, there are recommendations for future research and practice for the effectiveness of occupation-based interventions for people with CPS.[19]

Manual therapy Manual therapy is a type of treatment that skilled, specific hands-on techniques are used, including manipulation and mobilization. Physiatrists use manual therapy to diagnose and treat soft tissues and joint structures for decreasing pain, increasing range of motion (ROM), reducing or eliminating soft tissue inflammation, inducing relaxation, improving contractile and non-contractile tissue repair, extensibility and/or stability, facilitating movement, and improving function. In mobilization techniques, a manual approach is used to handle tissues including the muscles and the fasciae. Myofascial release is a method of soft tissue mobilization that focuses on the fascial component, which is believed to cause pain and dysfunction. Myofascial release techniques can help to improve pain and quality of life in patients with fibromyalgia.[20]

Massage therapy Massage therapy has been defined as soft-tissue manipulation which is done by trained therapists for therapeutic purposes.[21] It has a long history beginning in China. Massage can be applied to single or multiple body parts or to the entire body. There are many different types of massage therapy including Swedish massage, Shiatsu, Rolfing, reflexology and craniosacral therapy.[22] It is increasingly used to manage chronic pain. There are lots of studies about effectiveness of massage therapy. A randomized controlled trial was designed to determine the effectiveness of a single session of nurse-administered massage for the short term relief of chronic non-malignant pain and anxiety. They concluded that massage is effective in a short term for the treatment of chronic pain.[23] The physiological response of the muscle depends on the pattern of applied pressure during massage. It is consistent with a mechanism by which light-or moderate-pressure 100

massage (or a combination) may reduce the gain of spinal nociceptive reflexes. As those reflexes are elevated in CPS, pressure variation provides a possible mechanism for the relief of CPS by massage therapy.[24]

Aquatherapy Aquatherapy is a treatment modality that uses healing power of water. It has several subtypes such as hydrotherapy, tallasotherapy, balneotherapy, spa therapy. Hydrotherapy employs simply water while balneotherapy uses natural thermal water. Tallasotherapy denotes to therapy with sea water. Spa therapy includes hydrotherapy and balneotherapy.

It also has a special therapeutic atmosphere.[25] The mechanisms of action of aquatherapy in the treatment of chronic pain are not clear, but most probably the benefits could be derived from mechanical, physical and chemical factors. Muscle tone and pain intensity can be positively influenced by mud packs and thermal baths. In a review from Italy, it is confirmed that spa therapy should be a valid tool in the multidisciplinary approach of the FS.[26] However, studies in large populations that evaluate the efficacy of aquatherapy are needed.

Biofeedback Biofeedback is a new alternative modality for CPS. Computers and surface electrodes are used in biofeedback in order to reveal patients’ physiological events, in visual and auditory forms. Biofeedback works via central nervous system relaxation, and rises the endorphin levels up and forms the neuroendocrine basis of chronic pain control.[27] In EMG biofeedback, multiple muscle sites are scanned and activity areas of these muscles are targeted for specific relaxation exercises. Since continuous muscle contraction for a long duration is a pain source, biofeedback helps training patients to eliminate co-contraction, and teaches them to return their muscles to electrical silence after contraction.

Biofeedback is determined as a treatment modality that reduces pain in patients with FS. Significant improvement in fibromyalgia impact questionnaire (FIQ), six minute walk test and the number of tender points in these patients were found.[28] TEMMUZ - JULY 2012

Evidence based rehabilitation in chronic pain syndromes

Relaxation therapy Relaxation therapies ameliorate anxiety, autonomic activity, and muscle tension, seen in chronic pain.

Imagery, progressive muscle relaxation, controlled breathing, or listening to relaxation tapes are widely for the management of CPS. Another advantage of these techniques is environmental adjustability. Tai Chi is originated as a martial art in China. It is composed of meditation with gentle movements, such as deep breathing and relaxation, to release vital energy throughout the body. It has been accepted as a multicomponent process which integrates physical, psychosocial, emotional components.[29] Because of its mind-body attributes, Tai Chi could be especially suitable for the treatment of FS. There is a few studies in patients with FS about the effectiveness of Tai Chi.[30] So, we believe that Tai Chi as one of the relaxation therapy methods should be recommended for the treatment of FS but well designed long-term and larger studies are needed.

Cognitive behavioral therapy (CBT) Cognitive behavioral therapy is an evidence based psychological approach for the treatment of mental health and other personal and family problems.

The main aim of cognitive therapy is to identify and correct negative thoughts which have become “automatic� because of repetition. Automatic thoughts occur at the point of experiencing or recalling a situation.[31] In depression and anxiety many more negative thoughts occur than others, and lead to painful reactions. Individuals having anxiety disorders suffer from a repeating cycle of problematic thoughts.

Internet-based cognitive behavioral therapy could serve as a complement for individuals with chronic pain who prefer this treatment and have difficulties accessing specialist treatment facilities.[32] CBT is a new therapeutic approach in the management of CPS, however, more research and people working in this field are required.

Psychotherapy Psychotherapy is a process in which a professional has contact with patients in order to help their mental problems. The main goal of psychotherapy is to treat behavioral and mental disorders; remove negative symptoms. It contributes to improvement TEMMUZ - JULY 2012

of the individual’s relationships. In a study, it was shown that identifying patients with co morbid depression and chronic pain and offering Interpersonal Psychotherapy for Depression and Pain (IPT-P) as a treatment option had the potential to improve clinical outcomes for individuals with depression and chronic pain.[33]

Other therapies There are also lots of other treatment modalities such as dry needling, acupuncture, and pet therapy which have been used in the treatment of CPS. Dry needling is a relatively new modality. It has a low risk. It is easy to learn, cheap and minimally invasive. Its effectiveness has been depicted in numbers of studies and 2 comprehensive systematic reviews.[34] Acupuncture is a component of alternative medicine that originated in China over 5,000 years ago, involving the insertion of solid filiform acupuncture needles into the skin at specific points on the body to achieve a therapeutic effect. No drug is injected.

Acupuncturists insert needles into specified points along meridian lines to influence the restore balance to the flow of vital energy. In a multicentered randomized controlled study, total of 9,990 patients with chronic low back pain, headache, neck pain, knee and hip pain were treated by 2,781 physicians were analyzed. Two groups had the routine treatment, acupuncture group had also acupuncture.

The outcome was markedly improved in the acupuncture group.[35] Pet therapy is a new concept and is also known as animal assisted therapy (AAT). It is used for disabled people for a long time but recent studies have shown that petting an animal may lead to increased endorphin. Increased release of endorphin result in suppressed pain response. Since there are psychological factors in the etiology of CPS, pet therapy has benefits in these patients.[36-38] When the psychological benefits are added, pet therapy seems a better choice for chronic pain patients.

Conclusion and future perspectives The management of CPS requires multidisciplinary 101

AĞRI

approach and rehabilitation is an important element of this treatment. If we look into current evidence about rehabilitation in CPS, National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) guideline covers the early treatment and management of persistent or recurrent low back pain, defined as non-specific low back pain that has lasted for more than 6 weeks, but for less than 12 months. It does not address the management of severe disabling low back pain that has lasted over 12 months. According to NICE-2009, it was recommended that patients with low back pain do more physical activity, and be informed about their back problems.[39] It is also advised to perform local injection and combine physical therapy methods, rehabilitative and psychological approaches.

The last century has presented us new evidence about functional dynamics and independence of the cell together with genetics and molecular biology. Even though one cell cannot decide itself, it was shown with tumor formation that several cells can behave differently after a while. In chronic pain, they say that cell stores the pain in its memory and thoughts about how and why is the pain produced and how pain changes the patient’s behaviors are emphasized.

This situation is an evidence of the resistance of at least some patients to treatment. The first question in the mind of the physicians should be oriented to how the patient perceives the situation. It is important to determine the dependency of the patient to disease and the place of the patient on the line between seeming to want to be treated and really want to be treated. If the chronic pain takes role in reinforcing the patient’s place in the family and if there are a lot of secondary benefits of patients from the disease/pain, the resistance to the treatment is understandable. In these types of patients, the result will be negative even though the physician tries to do the best. In chronic pain, non-opioid drugs decrease the pain, but do not eliminate it at all. Also medical and surgical interventions are not sufficient alone. Pain rehabilitation process should also be integrated to all kind of therapies.

In conclusion, there is no algorithm in the treatment of CPS in the world. A combination of several methods has been tried, but, long term evidencebased studies are needed especially for new treatment modalities.

102

References 1. Akyüz G, Güven Z, Ozaras N, Kayhan O. The effect of conventional transcutaneous electrical nerve stimulation on somatosensory evoked potentials. Electromyogr Clin Neurophysiol 1995:35(6):371-6.

2. Tang NK, Salkovskis PM, Hodges A, Soong E, Hanna MH, Hester J. Chronic pain syndrome associated with health anxiety: a qualitative thematic comparison between pain patients with high and low health anxiety. Br J Clin Psychol 2009;48(Pt 1):120.

3. Akyüz G, Bulak E. Osteoarthritis and pain. [Article in Turkish] Agri 2007;19(1):31-5.

4. McAllister MJ, McKenzie KE, Schultz DM, Epshteyn MG. Effectiveness of a multidisciplinary chronic pain program for treatment of refractory patients with complicated chronic pain syndromes. Pain Physician 2005;8(4):369-73.

5. Sanders SH, Harden RN, Vicente PJ. Evidence-based clinical practice guidelines for interdisciplinary rehabilitation of chronic nonmalignant pain syndrome patients. Pain Pract 2005;5(4):303-15.

6. Sepici V, Akyüz Babacan G. Transkütan elektrik sinir stimülasyonu. İçinde: Tuna N, editör. Elektroterapi. İstanbul: Nobel Kitabevi; 1989. s. 157-70.

7. Löfgren M, Norrbrink C. Pain relief in women with fibromyalgia: a cross-over study of superficial warmth stimulation and transcutaneous electrical nerve stimulation. J Rehabil Med 2009;41(7):557-62.

8. Güven Z, Özaras N, Kayhan Ö, Akyüz G, Ünaldi E. The effect of different TENS modalities on pain in fibromyalgia syndrome.

Scandinavian Journal of Rheumatology 1992;Supp 94:135.

9. Akyüz G, Erden E, Ozaras N, Guven Z, Kayhan O. Myofasyal ağrı sendromu tedavisinde germe ve sprey tekniği ile akupunktür benzeri transkütan elektrik sinir uyarımının etkinliği. Ağrı 1995;7(2):28-31.

10. Ebadi S, Ansari NN, Henschke N, Naghdi S, van Tulder MW. The effect of continuous ultrasound on chronic low back pain: protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2011;16:12-59.

11. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Wilson KG, Dubouloz CJ, et al; Ottawa Panel Members. Ottawa Panel evidencebased clinical practice guidelines for aerobic fitness exercises in the management of fibromyalgia: part 1. Phys Ther 2008;88(7):857-71.

12. Fontaine KR, Conn L, Clauw DJ. Effects of lifestyle physical activity on perceived symptoms and physical function in adults with fibromyalgia: results of a randomized trial. Arthritis Res Ther 2010;12(2):R55.

13. Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther 2010;12(3):R79.

14. Ay S, Doğan SK, Evcik D, Başer OC. Comparison the efficacy of phonophoresis and ultrasound therapy in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int 2011;31(9):1203-8.

15. Aguilera FJ, Martín DP, Masanet RA, Botella AC, Soler LB, Morell FB. Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. J Manipulative Physiol Ther 2009;32(7):515-20.

16. Joshi MN, Joshi R, Jain AP. Effect of amitriptyline vs. physio-

TEMMUZ - JULY 2012

Evidence based rehabilitation in chronic pain syndromes therapy in management of fibromyalgia syndrome: What predicts a clinical benefit? J Postgrad Med 2009;55(3):185-9.

17. Powell P, Bentall RP, Nye FJ, Edwards RH. Patient education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome.

2-year follow-up of randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;184:142-6.

18. Snodgrass J. Effective occupational therapy interventions in the rehabilitation of individuals with work-related low back injuries and illnesses: a systematic review. Am J Occup Ther 2011;65(1):37-43.

19. Robinson K, Kennedy N, Harmon D. Review of occupational therapy for people with chronic pain. Aust Occup Ther J 2011;58(2):74-81.

20. Castro-Sánchez AM, Matarán-Peñarrocha GA, Granero-Molina J, Aguilera-Manrique G, Quesada-Rubio JM, Moreno-Lorenzo C. Benefits of massage-myofascial release therapy on pain, anxiety, quality of sleep, depression, and quality of life in patients with fibromyalgia. Evid Based Complement Alternat Med 2011;2011:561753.

21.

Field TM. Massage therapy effects. Am Psychol 1998;53(12):1270-81.

22. Tsao JC. Effectiveness of massage therapy for chronic, nonmalignant pain: a review. Evid Based Complement Alternat Med 2007;4(2):165-79.

23. Seers K, Crichton N, Martin J, Coulson K, Carroll D. A randomised controlled trial to assess the effectiveness of a single session of nurse administered massage for short term relief of chronic non-malignant pain. BMC Nurs 2008;7:10.

24. Roberts L. Effects of patterns of pressure application on resting electromyography during massage. Int J Ther Massage Bodywork 2011;4(1):4-11.

25. Bender T, Karagülle Z, Bálint GP, Gutenbrunner C, Bálint PV, Sukenik S. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa treatment in pain management. Rheumatol Int 2005;25(3):220-4.

26. Giannitti C, Bellisai B, Iacoponi F, Petraglia A, Fioravanti A. New evidences on spa therapy in fibromyalgia. [Article in Italian] Clin Ter 2008;159(5):377-80. [Abstract] 27. Basmajian JV. Part I - Introduction neuroscience Biofeedback in Principles and practice for clinicians. 3rd ed., Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. p. 1-4.

28. Babu AS, Mathew E, Danda D, Prakash H. Management of

TEMMUZ - JULY 2012

patients with fibromyalgia using biofeedback: a randomized control trial. Indian J Med Sci 2007;61(8):455-61.

29. Wayne PM, Kaptchuk TJ. Challenges inherent to t’ai chi research: part I--t’ai chi as a complex multicomponent intervention. J Altern Complement Med 2008;14(1):95-102.

30. Wang C, Schmid CH, Rones R, Kalish R, Yinh J, Goldenberg DL, Lee Y, McAlindon T. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med 2010;363(8):743-54.

31. Bernardy K, Füber N, Köllner V, Häuser W. Efficacy of cognitivebehavioral therapies in fibromyalgia syndrome-a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2010;37(10):1991-2005.

32. Buhrman M, Nilsson-Ihrfeldt E, Jannert M, Ström L, Andersson G. Guided internet-based cognitive behavioural treatment for chronic back pain reduces pain catastrophizing: a randomized controlled trial. J Rehabil Med 2011;43(6):500-5.

33. Poleshuck EL, Gamble SA, Cort N, Hoffman-King D, Cerrito B, Rosario-McCabe LA, Giles DE. Interpersonal Psychotherapy for Co-occurring Depression and Chronic Pain. Prof Psychol Res Pr 2010;41(4):312-318.

34. Kalichman L, Vulfsons S. Dry needling in the management of musculoskeletal pain. J Am Board Fam Med 2010;23(5):640-6.

35. Witt CM, Schützler L, Lüdtke R, Wegscheider K, Willich SN. Patient characteristics and variation in treatment outcomes: which patients benefit most from acupuncture for chronic pain? Clin J Pain 2011;27(6):550-5.

36. Muñoz Lasa S, Franchignoni F. The role of animal-assisted therapy in physical and rehabilitation medicine. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44(1):99-100.

37. Cole KM, Gawlinski A, Steers N, Kotlerman J. Animal-assisted therapy in patients hospitalized with heart failure. Am J Crit Care 2007;16(6):575-85.

38. Berget B, Ekeberg O, Braastad BO. Animal-assisted therapy with farm animals for persons with psychiatric disorders: effects on self-efficacy, coping ability and quality of life, a randomized controlled trial. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2008;11;4:9.

39. Savigny P, Watson P, Underwood M; Guideline Development Group. Early management of persistent non-specific low back pain: summary of NICE guidance. BMJ 2009;4:338:b1805.

103

AĞRI 2012;24(3):104-110

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.64497

Vertebra kompresyon kırıklarında perkütan vertebroplasti uygulamalarımız Our percutaneous vertebroplasty applications in vertebral compression fractures Haktan KARAMAN,1 Sedat KAYA,2 Adnan TÜFEK,1 Gönül ÖLMEZ KAVAK,1 Zeynep BAYSAL YILDIRIM,1 Feyzi ÇELİK,1 Mehmet Salim AKDEMİR1

Özet

Amaç: Vertebra kompresyon kırıklarında perkütan vertebroplasti (PVP) uygulamasının etkinliğini ve komplikasyonlarını araştırmak.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Ekim 2006 ile Aralık 2009 tarihleri arasında benign ya da malign nedenlere bağlı vertebral kompresyon kırığı olan hastalara uygulanmış olan PVP uygulamalarının retrospektif olarak derlenmesi ile yürütüldü. Hastaların ağrıları vizüel analog skala (VAS) ile değerlendirildi. Ayrıca, enjekte edilen sement miktarı, korpus dışına sement kaçışının olup olmadığı, operasyon esnasında veya sonra karşılaşılabilecek komplikasyonlar kayıt altına alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, ağrı süresi, kırık vertebra sayısı ve düzeyleri ile uygulama sonrası takip süreleri de değerlendirme için toplandı.

Bulgular: Toplam 15 hasta değerlendirilmeye alındı. Hastaların 13 tanesi kadınlardan oluşurken, ortalama yaş 69.5±8.5 yıl idi. On beş hastaya toplam 19 PVP uygulandı. Başlangıç VAS skorları 7.9±1.6 iken, ortalama 10.3±3.8 (aralık: 4-18) aylık takip sonunda 2.6±2.7 düşmüştü. Ağrı skorunda başlangıca göre en az %50 azalma bildiren hasta oranı %80 olarak hesaplanırken, hastaların %86.7’si VAS skorlarında en az 2 puanlık azalma bildirmişlerdir. Üç hastada komşu intervertebral diske sement kaçağı gelişti.

Sonuç: Medikal tedaviye yanıt vermeyen semptomatik vertebra kompresyon kırıklarında PVP oldukça düşük komplikasyon oranı ile başarıyla uygulanabilmektedir.

Anahtar sözcükler: Kifoplasti; osteoporoz; perkütan vertebroplasti; vertebra kompresyon kırığı.

Summary

Objectives: We aimed to investigate the effectiveness and complications of the percutaneous vertebroplasty (PVP) applications in vertebral compression fractures.

Methods: Our study was carried out as a retrospective study in which PVP was conducted on patients with vertebral compression fractures due to benign or malignant causes between October 2006 and December 2009. The patients’ pain was evaluated on a visual analog scale (VAS). In addition, the amount of cement injected, whether or not any leakage from the vertebrae corpus was seen, and any complications resulting from the application during or after the operation were recorded. The age and gender of the patients, duration of pain, number and location of fractured vertebrae, and the duration of follow-up were also collected for evaluation.

Results: A total of 15 patients were included in the assessment. Of the patients, 13 were female, and the mean age was 69.5±8.5 years. A total of 19 PVPs were applied to the 15 patients. While initial VAS scores were 7.9±1.6, at the end of an average of 10.3±3.8 (range: 4-18) months of follow-up, VAS scores had fallen to 2.6±2.7. 80% of the patients reported at least a 50% reduction in pain scores compared to initial scores, and 86.7% of them reported at least a 2-point decrease in VAS scores. In three patients, leakage of cement into the intervertebral disc occurred.

Conclusion: PVP may be used successfully in symptomatic vertebral compression fractures not responding to medical treatment, with a low rate of complications.

Key words: Kyphoplasty; osteoporosis; percutaneous vertebroplasty; vertebral compression fractures.

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Diyarbakır; Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Diyarbakır 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakir; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Diyarbakir Education and Research Hospital, Diyarbakir, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 07.09.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.04.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Haktan Karaman. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ağrı Kliniği, 21280 Diyarbakır, Turkey Tel: +90 - 412 - 248 80 01 e-posta (e-mail): haktan72@yahoo.com

104

TEMMUZ - JULY 2012

Vertebra kompresyon kırıklarında perkütan vertebroplasti uygulamalarımız

Giriş Vertebral kompresyon kırıkları (VKK) yaygın, sıklıkla osteoporozun ve malign tümörlerin vertebral metastazlarının bir sonucu olarak görülen, yaşam kalitesi ve fiziksel fonksiyon üzerine olumsuz etkileri olan bir durumdur.[1] Bu kırıkların çoğu birkaç hafta ya da ay içinde kendiliğinden iyileşirken, yaklaşık olarak üçte biri konservatif tedaviye yeterince ya da hiç yanıt vermeyerek şiddetli ağrıya neden olmaktadırlar.[2,3] VKK’nın en sık nedeni olan osteoporoz çok sık görülen, ilerleyici kemik mineral kaybıyla seyreden bir metabolik hastalıktır. Prevalansının 65 yaş üstü kadınlarda en az %30 olduğu tahmin edilmektedir.[4] Dünya genelinde 100 milyon insanın osteoporoz nedenli kırık gelişme riski altında olduğu tahmin edilmektedir.[5] ABD’de her yıl 1.5 milyon insanda osteoporoz nedeniyle kırık görüldüğü, bu kırıkların da yaklaşık olarak yarısının omurga bölgesinde meydana geldiği bildirilmiştir.[4] VKK dünya genelinde majör bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Bunun nedeni sadece sık görülmesinden dolayı değil, aynı zamanda direkt ya da dolaylı olarak hasta yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri nedeniyle ve sağlık bakım harcamaları üzerine getirdiği yükten dolayıdır.[6,7] Semptomatik VKK önemli morbidite, şiddetli bel ve sırt ağrısı, kifoz, azalmış pulmoner fonksiyon, uyku bozukluğu, vertebral yükseklik kaybı, bozulmuş yaşam kalitesi ve sonuç olarak da artmış mortaliteye neden olmaktadır.[8,9] VKK geleneksel olarak istirahat, analjezikler, antienflamatuvarlar ve korse kullanımını içeren konservatif tedavi yöntemleri ile tedavi edilmektedir. Ancak opioid türü analjeziklerin kronik kullanımı bağımlılık potansiyeli taşırken, antienflamatuvar ilaçlar da gastrointestinal yan etkiler gibi istenmeyen olumsuz etkilere yol açmaktadır. Ayrıca ileri yaştaki bu hasta grubunda aşırı istirahat kemik demineralizasyonunun artmasına yol açarak kemik kırığı riskinin daha da artmasına yol açmaktadır. Uygulanacak tedavi yöntemlerinden biri olan açık cerrahi seçenek, daha çok vertebral insitabilitenin ve nörolojik bulguların olduğu olgular için uygun olsa da; kötü kemik kalitesine sahip bu osteoporotik hasta grubunda TEMMUZ - JULY 2012

ne yazık ki başarı şansı da düşük olacaktır.[10-12] İlk kez Fransa’da agresif vertebra hemanjiyomlarının tedavisinde kullanılan perkütan vertebroplasti (PVP)[13], giderek ağrılı vertebra kırıklarının tedavisinde de yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

[2] Özel kemik biyopsisi iğnesi ile polimetilmetakrilat (PMMA) kemik sementinin kırık vertebra korpusuna enjekte edilmesinden ibaret olan bu yöntemin, oldukça etkin ve hızlı bir analjezi sağladığı gösterilmiştir.[14,15] Sunduğumuz bu çalışmamızda ağrı kliniğimize başvuran ve ağırlıklı olarak osteoporoza bağlı VKK’sı olan hastalara uyguladığımız PVP uygulamalarının etkisini ve komplikasyonlarını geriye dönük olarak araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Bu çalışmamız bir üniversite hastanesinin Anesteziyoloji ve Reanimasyon kliniğine bağlı ağrı tedavi merkezinde Ekim 2006 ile Aralık 2009 tarihleri arasında uygulanmış PVP uygulamalarının hasta dosyalarının geriye dönük olarak taranması ile yürütüldü. Tüm hastalar yapılacak uygulama ile ilgili yazılı ve sözlü olarak bilgilendirildikten sonra, tümünden uygulamayı kabul ettiklerine dair yazılı onamları alındı. Çalışmaya alınma ölçütleri şunlardı: i) Benign ya da malign nedenlere bağlı vertebral kompresyon kırığının olması; ii) Uygulama sonrası en az 6 aylık takip süresinin olması. Çalışmaya alınmama ölçütleri şunlardı: i) Kompresyon kırığına bağlı nörolojik bulguların olması; ii) Genel durumu düşkün olan hastalar; iii) Uygulama yapılacak yerde lokal enfeksiyonun olması; iv) Kanama bozukluğu, kullanılacak maddelere karşı bilinen alerji öyküsünün olması.

Uygulamalar Uygulama öncesinde rutin kan değerlerinin normal olduğu teyit edilen hastalar standart açlık protokolüne göre hazırlandıktan sonra uygulama öncesinde damar yolu açılıp %0.9’luk sodyum klorür infüzyonu ile floroskopi masasına pron pozisyonda alındılar. Rutin monitörizasyonu takiben girişim uygulanacak bölge iyodin bazlı bir antiseptik solüsyonla silindikten sonra sterilite kurallarına uygun ola105

AĞRI

rak örtüldü. Tüm uygulamalar C-kollu floroskopi eşliğinde lokal anestezi ve sedoanaljezi altında uygulandı. C-kollu ilk önce lateral pozisyona alınarak kırık olan vertebra korpusu belirlendi. Sonra anterior-posterior (AP) görüntüde kırık vertebranın yeri işaretlendi. Skopi oblik pozisyona alınarak uygulamanın yapılacağı vertebranın pedikülünün orta

(a)

(b)

(c) Şekil 1. (a) L4 vertebra kompresyon kırığını gösteren lateral bir görüntü. Vertebroplasti iğnesi uygulama için vertebra korpusuna yerleştirilmiştir. Vertebroplasti sonrası sement yerleşimini gösteren lateral (b) ve anterior-posterior (c) görüntü.

106

hatta olması sağlandı. Tüm uygulamalar tek taraflı ve transpediküler yöntem kullanılarak gerçekleştirildi. Cilt-cilt altı %1’lik lidokain ile infiltre edildikten sonra, bir bisturi ile cilt üzerinde 0.5 cm uzunluğunda bir kesi uygulandı. 11 G 150 mm uzunluğundaki vertebroplasti iğnesi (SOMATEX® Medical Technologies, Teltow, Germany) pedikülün üst dış kısmına denk gelecek şekilde bu kesiden ilerletildi. İğne kortekse varınca lateral görüntü eşliğinde uygulamaya devam edildi. Korteks geçildikten sonra iğne ucu korpusun ön üçte birlik sınırına kadar ilerletildi (Şekil 1a). Bu aşamada kemik sementi (Vertebro X, SOMATEX® Medical Technologies, Teltow, Germany) hazırlanmaya başlandı. Sementin kıvamı diş macunu kıvamına gelinceye kadar beklendikten sonra, 2 ml’lik enjektörlere çekilen sement kırık vertebra korpusuna floroskop eşliğinde dikkatlice enjekte edildi. Korpus dışına en ufak bir kaçak tespit edildiyse ya da enjeksiyona sıkı bir direnç gözlendiyse uygulama derhal sonlandırıldı. Eğer bir sorunla karşılaşılmadıysa korpusun posterior üçte birlik sınırına sement ulaşıncaya kadar ve aynı zamanda AP görüntüde sementin karşı tarafa geçtiği gözleneninceye kadar sement enjeksiyonuna devam edildi (Şekil 1b, c).

Tatmin edici dolum sağlandıktan sonra, giriş yerinin pansumanı yapılarak işlem tamamlandı. Uygulama sonrası floroskopi masasında 1 saat kadar hareketsiz tutulan hastalar daha sonra yataklarına alındılar. Taburcu edilmeden hemen önce iki yönlü düz grafi ile sement dağılımı kontrol edildi. Nörolojik yönden de değerlendirilen hastalar aynı gün taburcu edildiler. Ölçüm parametreleri Hastaların ağrıları görsel analog skala (VAS) ile değerlendirildi. Bu skalada 0 ağrının hiç olmadığı durumu tanımlarken, 10 hayal edilebilecek en şiddetli ağrıyı tanımlamaktadır. Başlangıç ağrı skorlarının, takip periyodundaki skorları ile karşılaştırılması ile uygulamanın etkinliği değerlendirildi. Ayrıca, enjekte edilen sement miktarı, korpus dışına sement kaçışının olup olmadığı, operasyon esnasında veya sonra karşılaşılabilecek komplikasyonlar kayıt altına alındı.

Bunun dışında hastaların yaşları, cinsiyetleri, ağrı süreleri, kırık vertebra sayısı ve düzeyleri ile uygulama sonrası takip süreleri de değerlendirme için toplandı.

TEMMUZ - JULY 2012

Vertebra kompresyon kırıklarında perkütan vertebroplasti uygulamalarımız

Tablo 1. Hastaların özellikleri

Ort±SS (aralık)

Sayı

Yüzde

13 2

%86.7 %13.3

Cinsiyet Kadın Erkek Yaş (yıl) Ağrı süresi (ay)

69.5±8.5 (49-81) 15.7±22.7 (1-84)

PVP uygulanan düzeyler T7 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 Kırık nedeni Malign Benign Toplam

1 1 1 1 2 2 5 3 3 2 13 15

İstatistiksel yöntemler Tüm istatistikler için “Medcalc Version 10.3.0.0 for Windows” paketi kullanıldı. Paired samples t-test, VAS skorlarındaki farkın istatistiksel değerlendirilmesi için kullanılırken; yaş, ağrı süresi, sement miktarı gibi çeşitli faktörler ile sonuç arasındaki korelasyonu saptamak için korelasyon analizinden yararla-

nıldı. Değerler ortalama±standart sapma (SS) olarak verildi. p<0.05 değeri, bütün analizlerde istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Ekim 2006 ile Aralık 2009 tarihleri arasında toplam 16 hastaya farklı nedenlerle PVP uygulandı. Yüksekten düşme sonrasında T11 vertebrasında kompresyon kırığı gelişen bir hastada, uygulama esnasında korpusa girildiği zaman fazlasıyla kanama gözlendiği için herhangi bir komplikasyona neden olmamak için sement enjekte edilmeden işlem sonlandırıldı. Bu hastanın çalışma dışı bırakılması ile toplam 15 hasta değerlendirilmeye alındı. Hastaların 13 tanesi kadınlardan oluşurken, ortalama yaş 69.5±8.5 yıl idi. On beş hastaya toplam 19 PVP uygulanmıştı. En sıklıkla L2 düzeyinden (5 kez) PVP uygulanırken, iki hastada 2 düzeyden, 1 hastada 3 düzeyden geri kalan 12 hastada ise bir düzeyden uygulama gerçekleştirilmişti. Ortalama ağrı süresi 15.7±22.7 ay olarak hesaplandı (Tablo 1).

On beş hastanın 13’ünde VKK’nın nedeni osteoporoz iken, bir hastada endometriyum kanserinin vertebra metastazına bağlı, diğer hastada ise multipl miyeloma ikincil olarak VKK gelişmişti. Kullanılan ortalama sement miktarı 6.4±1.5 ml olarak saptandı.

Tablo 2. VAS skorlarındaki iyileşme

Ortalama GA %95 SS

Başlangıç VAS

Sonuncu VAS

Fark

p

7.9 6.9-8.8 1.6

2.6 1.1-4.1 2.7

5.3 3.8-6.8 2.7

<0.0001

VAS: Vizüel analog skala; GA: Güven aralığı; SS: Standart sapma.

Tablo 3. Çeşitli faktörlerin sonuç üzerine olan etkilerini gösteren korelasyon tablosu

Fark VASa

Korelasyon katsayısı Anlamlılık düzeyi (p) Sayı

Ağrı süresi

Sement miktarı

Yaş

-0.336 0.221 15

0.080 0.776 15

0.377 0.166 15

Başlangıç ile sonuncu VAS değerleri arasındaki fark, VAS: Vizüel analog skala.

a

TEMMUZ - JULY 2012

107

AĞRI

Tartışma

10 8

VAS

6 4 2 0 Başlangıç VAS

Sonuncu VAS

Şekil 2. VAS skorlarındaki değişimler. VAS: Vizüel analog skala.

Ağrı Başlangıçta hastaların VAS’ye göre ortalama ağrı skorları 7.9±1.6 iken, ortalama 10.3±3.8 (aralık: 4-18) aylık takip sonunda 2.6±2.7 düşmüştü (p<0.0001) (Tablo 2, Şekil 2). En son takip referans alındığı zaman, ağrı skorunda başlangıca göre en az %50 azalma bildiren hasta oranı %80 olarak hesaplandı. Hastaların %86.7’si VAS skorlarında en az 2 puan azalma bildirmişlerdir. Beş hasta (%33.3) ağrılarının tam ya da tama yakın olarak kaybolduğunu belirtmiştir (VAS:0-1). İki hastanın ise PVP uygulamasına rağmen ağrı şiddeti azalmadan devam etmiştir.

Ayrıca ağrı süresi, yaş ve enjekte edilen sement miktarı gibi değişkenlerin sonuç üzerine etkisi araştırıldı. Ağrı süresi (p=0.221), yaş (p=0.166) ve sement miktarının (p=0.776) sonuçlar üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığı gözlendi (Tablo 3).

Güvenlik Üç hastada komşu intervertebral diske sement kaçağı gelişti. Ancak, bu hastalar takiplerinde tamamen asemptomatik olarak seyrettiler. Takip periyodu boyunca hiçbir hastada komşu vertebrada ya da uzak vertebrada başka bir VKK gelişmedi. Bunun dışında intraoperatif ve uygulama sonrası erken veya geç dönemde başka bir komplikasyon gözlenmedi. PVP uyguladığımız iki kanser hastası (endometriyum kanseri ve multipl miyelom) hastalıklarının doğal seyri olarak biri uygulamadan 4 ay sonra, diğeri ise yaklaşık 1 yıl sonra hayatını kaybetti.

Her iki hastada da disk kaçağı da dahil olmak üzere hiçbir majör ve minör komplikasyon gelişmemişti.

Böylece sessiz, minör komplikasyon oranımız %20 olarak bulundu.

108

Vertebral kompresyon kırıkların tedavisinde çok sıklıkla uygulanmasına rağmen, PVP’nin etkinliğini nasıl gösterdiği ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Önceleri ağrının kesilme mekanizmasının vertebra korpusunda sonlanan sinir uçlarının termal ya da kimyasal lizisine dayandığı düşünülürken, son çalışmalarda bu etkinin daha çok mekanik mekanizmalara dayandığı iddia edilmektedir. Çünkü ağrı muhtemelen kırık hattında intraossöz ve periostal sinirlerin hareketle gerilmesinden kaynaklanmaktadır.[16,17] PVP uygulaması ile %75-100 oranında başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmesine rağmen, sement kaçağının da %40’a kadar çıkabildiği bildirilmiştir.

[18] PVP ile elde edilen ağrısızlık oldukça etkin olup, uzun süren bir özelliğe sahiptir. PVP uygulamasına bağlı komplikasyonlar çoğunlukla spinal kanala veya diğer komşu yapılara sement kaçağının olması ile gelişmekte ve buna rağmen çoğunlukla sessiz seyretmektedir. Pulmoner emboli, enfeksiyon ve nöral hasar gibi ciddi komplikasyonlar olguların yalnızca %1’inden azında gelişmektedir.[2,19-21] Nitekim bizim de hastalarımızın %80’i ağrı skorlarında %50 veya daha fazla miktarda azalma bildirirlerken, ağrı skorlarında en az 2 puanlık azalma bildiren hasta oranı ise %86.7 olarak bulunmuştur. Tek karşılaştığımız minör komplikasyonumuz, hastalarımızın %20’sinde gelişen komşu diske yayılan sement kaçağı idi. Ancak, bu kaçaktan dolayı hiçbir hastamızda erken ya da geç dönemde bir sorun ile karşılaşmadık. Bu bulgularımız literatür ile uyumludur.

VKK’ların tedavisi için uygulanabilecek perkütan yöntemlerden bir diğeri de perkütan kifoplasti (PKP) uygulamasıdır. Bu yöntemle sönük durumdaki balon çöken vertebra korpusuna perkütan yöntemle yerleştirilerek, korpus içinde balonun şişirilmesi ile bir kavite oluşturulması sağlanır. Daha sonra oluşan bu kavitenin içine, hazırlanan PMMA sement çok düşük basınçla enjekte edilir. Böylece kırık kemiğin stabilizasyonu yanında PVP’den farklı olarak korpusun çökmeye bağlı gelişen kifotik açının da, vertebra korpusunun yüksekliğinin artırılması ile düzeltilmesi sağlanır.[12,22,23] Ayrıca, PMMA’nın düşük basınçla enjekte edilebilmesi, PVP ile kıyaslandığı zaman, anlamlı bir şekilde sement kaçağının TEMMUZ - JULY 2012

Vertebra kompresyon kırıklarında perkütan vertebroplasti uygulamalarımız

azalmasına yol açmaktadır. Fakat gerçekte PKP’nin PVP’ye göre üstünlüğü sorgulanmaya başlanmıştır.

Santiago ve ark.[10] tarafından yürütülen bir çalışmada PVP ile PKP’nin ağrı ve fonksiyonel durum üzerine olan etkileri karşılaştırılmıştır. Ağrının VAS ile fonksiyonel durumun Oswestry sakatlık indeksi (Oswestry Disability Index-ODI) ile değerlendirildiği bu çalışmanın 1 yıllık takibi sonunda; her iki grupta VAS, ODI ve sement kaçağı oranları arasında istatistiksel olarak bir farklılığın olmadığı gösterilmiştir. Yazarlar çok daha pahalı bir yöntem olan PKP’nin taze ve tek seviye kırıklarında uygulanmasını önerirlerken, PVP’nin osteoporotik vertebral kırıklarda seçilmesinin doğru olacağını vurgulamaktadırlar. Ayrıca, PVP’nin PKP’ye göre en önemli avantajı lokal anestezi altında veya gerekirse sadece bilinçli sedasyon takviyesi ile uygulanabiliyor olmasıdır. Bu açıdan PVP, genel anestezi almasında sakınca olan hastalar için iyi bir seçim olabilir.[18] Gerek PVP uygulaması olsun gerekse PKP uygulaması olsun, her iki yöntem için atfedilen en önemli sorun, bu uygulamaların komşu vertebralarda sonraki vertebral kırıkların gelişimini kolaylaştırdıkları yönündedir. Sement ile güçlenen vertebra, komşu vertebralar üzerine dengesiz yük binmesine yol açarak kırık gelişimine neden olduğu düşünülmektedir, ancak bu konu tartışmalıdır. Literatürde bu konu ile ilgili çok farklı görüşler bildirilmiş olmasına rağmen bir konsensüse varılamamıştır. Mazzantini ve ark.[1] 2010 yılında yayımladıkları bir çalışmalarında PVP’nin uzun dönem sonuçlarını ileriye dönük olarak araştırmışlardır; 115 hastayı ortalama 39 ay takip ettikleri bu çalışmalarında hastalarının %27.8’inde yeni kompresyon kırığı geliştiğini gözlemlemişlerdir. Kırık gelişmeyen hastalarla kırık gelişen hastalar kıyaslandığında, kırık gelişen hastaların başlangıç ve son kontroldeki vitamin D düzeylerinin anlamlı derecede düşük olduğunu saptamışlardır. Ayrıca, yine kırık gelişen hastaların beden kütle indeksi (BKİ), total kalça ve femoral boyun T-skorlarının da anlamlı derecede düşük olduğu tespit edilmiştir. Yazarlar tüm bu düşük değerlerin yeni kırık gelişimi ile doğrudan bağlantılı olduğu sonucuna varmışlardır. Tseng ve ark.’nın[2] yaptıkları bir çalışmada ise, perkütan transpediküler vertebroplasti sonrası tekrarlı ve yeni kırık gelişimi geriye dönük olarak araştırılmıştır; 852 hastanın 1131 düzeyine uygulanan PVP sonrası hastaların %58.8TEMMUZ - JULY 2012

%63.8’inde komşu vertebrada kompresyon kırığı geliştiği gözlenmiştir. Komşu vertebralarda görülen kırıkların uzak kırıklara göre daha erkenden (71.9 güne 232.8 gün) görüldüğü bildirilmiştir. Yazarlar kırık gelişimin gözlendiği hastaların daha yaşlı, daha düşük BKİ değerine ve önceden daha fazla kompresyon kırığına sahip olduklarını vurgularken; cinsiyet ve sement miktarı ile bir ilişkinin olmadığını belirtmişlerdir. Bazı çalışmalarda ise PVP ve PKP, yeni kırık oluşumu açısından karşılaştırılmıştır. Bunlardan biri olan ve Frankel ve ark.[9] tarafından yürütülen bir çalışmada, toplam 36 hastaya 46 seviyeden PVP veya PKP uygulanmıştır (17 hastaya PKP, 19 hastaya PVP). Uygulama sonrası 3 aylık süre içinde PKP uygulanan hastaların %25’inde yeni kırık oluşumu gözlenirken, PVP uygulanan hiçbir hastada kırık oluşmadığı gözlenmiştir. Buradan yola çıkarak yazarlar PKP’nin yeni kırık oluşumuna daha fazla yatkınlık gösterdiğini ileri sürmüşlerdir. Oysa Movrin ve ark.[12] tarafından yürütülen bir başka çalışmada ise PVP ve PKP’nin yeni kırık oluşumuna katkısında bir farklılığın gözlenmediğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da ise, hiçbir hastamızda PVP sonrası kırık gelişimi saptanmadı. Bu şaşırtıcı sonucun üç nedeni olabilir. Birincisi, ortalama takip süremizin göreceli olarak kısa olması (10.3 ay) olabilir. İkinci nedeni, çalışmamızın geriye dönük bir çalışma olmasıdır. Yeni kırık gelişimi olan hastalar başka merkezlere yönelmiş olabilirler. Üçüncü nedeni ise, hasta sayımızın yeterli düzeyde olmaması olabilir.

Sonuç olarak, osteoporoza ve malign tümörlerin vertebral metastazlarına bağlı vertebral kompresyon kırığı gelişen ve medikal tedaviye yanıt vermeyen semptomatik olgularda, PVP oldukça düşük komplikasyon oranı ile başarıyla uygulanabilmektedir. Bu yöntem ile hemen başlayan, oldukça etkin ve uzun süreli analjezik yanıt elde edilebilmektedir.

Kaynaklar 1. Mazzantini M, Carpeggiani P, d’Ascanio A, Bombardieri S, Di Munno O. Long-term prospective study of osteoporotic patients treated with percutaneous vertebroplasty after fragility fractures. Osteoporos Int 2011;22(5):1599-607.

2. Tseng YY, Yang TC, Tu PH, Lo YL, Yang ST. Repeated and multiple new vertebral compression fractures after percutaneous transpedicular vertebroplasty. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(18):1917-22.

3. Kim SH, Kang HS, Choi JA, Ahn JM. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous

109

AĞRI vertebroplasty. Acta Radiol 2004;45(4):440-5.

4. Riggs BL, Melton LJ 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505-511.

5. Röllinghoff M, Zarghooni K, Schlüter-Brust K, Sobottke R, Schlegel U, Eysel P, et al. Indications and contraindications for vertebroplasty and kyphoplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130(6):765-74.

6. Lindsay R, Burge RT, Strauss DM. One year outcomes and costs following a vertebral fracture. Osteoporos Int 2005;16(1):78-85.

7. Incidence of vertebral fracture in europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2002;17(4):716-24.

8. Borgström F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, Svensson O, et al. Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporos Int 2006;17(5):637-50.

9. Frankel BM, Monroe T, Wang C. Percutaneous vertebral augmentation: an elevation in adjacent-level fracture risk in kyphoplasty as compared with vertebroplasty. Spine J 2007;7(5):575-82.

10. Santiago FR, Abela AP, Alvarez LG, Osuna RM, García Mdel M. Pain and functional outcome after vertebroplasty and kyphoplasty. A comparative study. Eur J Radiol 2010;75(2):10813.

11. Lieberman IH, Dudeney S, Reinhardt MK, Bell G. Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(14):1631-8.

12. Movrin I, Vengust R, Komadina R. Adjacent vertebral fractures after percutaneous vertebral augmentation of osteoporotic vertebral compression fracture: a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130(9):1157-66.

13. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous

110

acrylic vertebroplasty. [Article in French] Neurochirurgie 1987;33(2):166-8. [Abstract] 14. Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies.

Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(17):1983-2001.

15. Erdine S. Vertebroplasti. Ağrı 2004;16(2):37-40.

16. Luo J, Skrzypiec DM, Pollintine P, Adams MA, AnnesleyWilliams DJ, Dolan P. Mechanical efficacy of vertebroplasty: influence of cement type, BMD, fracture severity, and disc degeneration. Bone 2007;40(4):1110-9.

17. Aebli N, Goss BG, Thorpe P, Williams R, Krebs J. In vivo temperature profile of intervertebral discs and vertebral endplates during vertebroplasty: an experimental study in sheep. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(15):1674-9.

18. Denaro L, Longo UG, Denaro V. Vertebroplasty and kyphoplasty: reasons for concern? Orthop Clin North Am 2009;40(4):465-71, viii.

19. Levine SA, Perin LA, Hayes D, Hayes WS. An evidence-based evaluation of percutaneous vertebroplasty. Manag Care 2000;9(3):56-60, 63.

20. Jensen ME, Dion JE. Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures. Neuroimaging Clin N Am 2000;10(3):547-68.

21. Yeom JS, Kim WJ, Choy WS, Lee CK, Chang BS, Kang JW. Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures. J Bone Joint Surg Br 2003;85(1):83-9.

22. Taş I, Hepgüler S, Zileli M, Çağlı S, İşlekel S. Osteoporotik vertebral kompresyon kırıklarının tedavisinde vertebroplasti ve kifoplasti (Vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures). Osteoporoz Dünyasından 2004;10(4):147-52.

23. Bademci G, Aydın Z, Batay F, Attar A, Çağlar Ş. Yaşlılarda ağrılı osteoporotik vertebra çökme kırıklarının tedavisinde kifoplasti-vertebroplasti etkinliğinin değerlendirilmesi. Turkish Journal of Geriatrics 2005;8(1):5-9.

TEMMUZ - JULY 2012

AĞRI 2012;24(3):111-116

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.87528

Kronik kanser ağrısı tedavisinde kullanılan transdermal fentanilin geriatrik ve erişkin yaş grubunda karşılaştırılması Comparison of transdermal fentanyl for the management of cancer pain in adults and elders Ayşegül BİLEN, Achmet ALİ, İrem ALKAN, Aysel ALTAN

Özet

Amaç: Transdermal fentanil (TDF) günümüzde kronik kanser ağrısının tedavisinde sıklıkla tercih edilen bir ajandır. Biz, çalışmamızda TDF’in analjezik etkinliğini, yan etki sıklığını ve hasta memnuniyetini, erişkin ve geriatrik hasta grubunda karşılaştırmayı hedefledik.

Gereç ve Yöntem: Ağrı polikliniğimizde takip edilen hastalar içerisinden kriterlere uyan 181 hastanın verileri (TDF kullanımı ile başlayan 4 aylık dönem) geriye dönük olarak taranarak çalışmaya alındı. Hastalar yaşlarına göre Grup E (Grup Erişkin; 18 ile 65 yaş arası, n=95) ve Grup G (Grup Geriatrik; 65 yaş üstü, n=86) olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların demografik özellikleri, kanser türleri, kanser ağrısı çekme süreleri, vizüel analog skala (VAS) skorları, tedavi değerlendirme skalası (TDS) skorları, kullandıkları TDF dozu, belirttikleri yan etkiler ve TDF tedavisi sonlandırılan hasta sayısı kaydedildi.

Bulgular: Her iki grupta da TDF kullanımı sonrası ağrı şiddetinde azalma saptandı (p<0.001). Tedavi değerlendirme skalası skoru 1. ay sonunda gruplar arasında benzer fakat izleyen diğer zamanlarda Grup G’de daha düşük saptandı (p<0.05).

Grup G’de konstipasyon, ağız kuruluğu, somnolans, dispne daha sık görüldü ve yan etkiler nedeniyle TDF tedavisi sonlandırılan hasta sayısı daha fazlaydı (p<0.05).

Sonuç: TDF, erişkin hasta grubunda olduğu gibi geriatrik hasta grubunda da kanser ağrısı tedavisinde uygun bir seçenektir.

Fakat geriatrik hastalarda yan etki insidansının daha fazla olduğu unutulmamalı ve bu hasta grubu daha yakından takip edilmelidir.

Anahtar sözcükler: Geriatrik hastalar; kronik kanser ağrısı; transdermal fentanil.

Summary

Objectives: The transdermal fentanyl (TDF) patch has become widely used in the treatment of cancer pain. We aimed to compare the analgesic efficiency, side effects and patient satisfaction of TDF in adult and geriatric patients.

Methods: The data of 181 patients who were observed in our pain clinic were included in this retrospective study. There were 95 patients in the adult group (Group A) and 86 patients in the geriatric group (Group G). Demographic data, cancer type, duration of pain, side effects, visual analog scale (VAS) score, treatment assessment scale (TAS) score, TDF dosage, and the number of patients in whom therapy has been terminated were recorded.

Results: After the usage of TDF, reduction in pain score was observed in both groups (p<0.001). The TAS score was similar between the groups at the end of the first month, but it was lower in Group G in the following months. Constipation, dry mouth, somnolence, and dyspnea were seen more frequently in Group G. Because of these side effects, the number of patients in whom therapy was terminated was higher in Group G. Conclusion: The TDF patch is a good choice for cancer pain treatment for both adult and geriatric patients. Since it was observed that the incidence of side effects was higher in the geriatric patients, they should be treated more carefully.

Key words: Geriatric patients; chronic cancer pain; transdermal fentanyl.

Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, İstanbul Department of Anesthesiology and Reanimation, Okmeydanı Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 10.02.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 20.07.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Achmet Ali. Deniz Abdal Mah., Gaspirali İsmail Sok., No: 13/2, Şehremini, Fatih 34104 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 221 77 77 e-posta (e-mail): a_achmet@hotmail.com

TEMMUZ - JULY 2012

111

AĞRI

Giriş Kanser hastalarında, hastalık süreci içerisinde nonopoid analjezikler ile kontrol altına alınamayan şiddetli kanser ağrısı görülmektedir. Kanser ağrısının başarılı kontrolü hastaların yaşam kalitesini arttırmaktadır.[1] Kronik kanser ağrısı tedavisinde genellikle Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) önerdiği basamak tedavisi esas alınmaktadır.[2] Hastaların çoğu hastalık süreci içerisinde 3. basamak ağrı tedavisi olan güçlü opoid analjeziklere ihtiyaç duymaktadırlar.[3] Transdermal fentanil (TDF) günümüzde kronik ağrı tedavisinde sıklıkla tercih edilen, içerdiği fentanili sabit dozda salgılayan ve deriye yapıştırılarak kullanılan ağrı bantlarıdır. TDF’nin, diğer güçlü opoid analjezikler ile karşılaştırıldığında, yan etki insidansının daha az olduğu ve kullanım kolaylığı sağladığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.[4,5] Fakat TDF kullanan kronik kanser ağrısı hastalarında da kullanılan opoid dozu ve hasta yaşı ile doğru orantılı olarak yan etki sıklığında artış olabileceği ve buna bağlı olarak hasta memnuniyetinin ve uyumunun azalabileceği unutulmamalıdır. Geriatrik hastalarda opoid analjezik kullanımı orta yaşlı hastalara göre fazla dikkat gerektirmektedir. Kronik kanser hastalarında TDF kullanımı ile ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Ancak, literatürde TDF’nin etkinliğinin ve yan etkilerinin geriatrik hasta grubu ile yetişkin hasta grubu arasında karşılaştırıldığı çok az çalışma bulunmaktadır.

Biz çalışmamızda, birincil hedef olarak TDF’nin kanser ağrısı üzerine analjezik etkinliğini, ikincil hedefler olarak TDF’ye bağlı yan etki sıklığını ve hasta tedavi memnuniyetini; erişkin ve geriatrik hasta grubunda karşılaştırmayı hedefledik.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız hastanemizin ağrı polikliniğine 20062009 yılları arasında başvuran kronik ağrı tarifleyen kanser hastalarının ağrı değerlendirme dosyalarının, geriye dönük olarak taranmasıyla elde edilen verilerden oluşturuldu. Ağrı polikliniğimizde DSÖ’nün önerdiği basamak tedavisi uygulanmaktadır. Hastalar, ağrı polikliniğimize ilk başvurduklarında, 1. basamakta non-opoid analjezikler kullanılmakta, daha sonrasında 2. basamak ağrı tedavisine geçildiğinde zayıf opoid analjezikler (tramadol veya kodein) kullanılmaktadır. Bu analjezikler ile ağrı kontrolünde 112

başarısız olunan hastalarda, 3. basamağa geçilerek güçlü opoid analjezikler (oral morfin veya TDF) reçete edilmektedir. İzleme alındıktan sonra hastalara düzenli olarak 15 günde bir poliklinik randevusu verilmektedir. Her poliklinik randevusunda hastaların ağrı şiddetleri vizüel analog skala (VAS; 0=Ağrı yok – 10=Dayanılmaz ağrı) ile değerlendirilerek, VAS >4 ise ilaç dozu artırılmakta ya da bir üst basamağa geçilmektedir. Ayrıca, her muayenede hastaların kullandıkları analjezik türü, dozu kaydedilmekte, oluşan yan etkiler saptanmakta ve hastaların, ağrı tedavimizi, tedavi değerlendirme skalasına (TDS; 1=Kötü, 2=Orta, 3=İyi, 4=Mükemmel) göre değerlendirmeleri istenmektedir. TDF kullanım prosedürü olarak başlangıçta hastalara 25 µg/saat fentanil içeren TDF preperatları reçete edilmekte ve sonrasında her gerektiğinde (VAS >4) TDF dozu ardışık olarak 25 µg/saat arttırılmaktadır. TDF ile yeterli ağrı kontrolü sağlanamayan veya tedaviyi sonlandırmayı gerektirecek şiddette yan etki oluşan hastalarda, diğer güçlü opoid analjezikler denenmekte ya da girişimsel ağrı tedavisi uygulanmaktadır. Çalışmamız için kanser tanısı patoloji raporu ile kanıtlanmış olan, merkezi sinir sistemi tutulumu olmayan, ciddi (dekompanse) sistemik rahatsızlığı olmayan, polikliniğimize başvurmadan önce hiç opoid analjezik kullanmamış olan, basamak ağrı tedavisi uygulanmış olan ve 3. basamak ağrı tedavisinde analjezik ajan olarak TDF seçilmiş olan hastaların dosyaları değerlendirmeye alındı. Bu ölçütlere 386, hastaya ait dosya uymaktaydı. Bu hastaların TDF kullanmaya başladıkları günden 4 ay sonrasına kadar geçen süre içerisindeki verileri incelendi. İncelemeye alınan süreç içerisinde, randevularına düzenli gelmeyen, ağrı değerlendirme formları eksik doldurulan, TDF kullanım prosedürüne uyulmayan, ameliyat geçirmiş olan ve nörepatik ağrı gelişen hastalara ait dosyalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm bu ölçütlere uyan 181 hasta yaşlarına göre Grup E (Grup Erişkin; 18 ile 65 yaş arası, n=95) ve Grup G (Grup Geriatrik; 65 yaş üstü, n=86) olarak iki gruba ayrılarak çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalara ait dosyalardan, hastaların demografik özellikleri (cinsiyet, yaş, boy, kilo), kanser türleri, kanser ağrısı çekme süreleri, her 15 günde bir ölçülen VAS skorları, ayda bir ölçülen TDS skorları, kullandıkları TDF dozu, belirttikleri TEMMUZ - JULY 2012

Kronik kanser ağrısı tedavisinde kullanılan transdermal fentanilin geriatrik ve erişkin yaş grubunda karşılaştırılması

yan etkiler (bulantı-kusma, konstipasyon, idrar retansiyonu, kaşıntı, ağız kuruluğu, somnolans, dispne vb.) ve TDF tedavisi sonlandırılan (başarısız ağrı kontrolü veya tolere edilemeyen yan etkiler nedeniyle) hasta sayısı kaydedildi. İstatistiksel analiz Çalışmamızdaki verilerin istatistiksel analizi “SPSS 15.0 for Windows” programı kullanılarak yapıldı.

Niceliksel değişkenlerin karşılaştırılmasında MannWhitney U testi ve t-test, niteliksel değişkenlerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. Değişkenlere ait değerler ortalama ±SS (standart sapma) olarak ifade edildi. Yapılan değerlendirmelerin sonunda p<0.05 anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.

Bulgular Grup E’de 95 hastaya ait, Grup G’de ise 86 hastaya ait veriler değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri (yaş hariç), kanser türleri ve kanser ağrısı çekme süreleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı (Tablo 1).

Visüel analog skala ve tedavi değerlendirme skalası verileri Erişkin yaş grubunda çalışma başlangıcında ve çalışma sonunda ölçülen VAS skoru sırası ile 5.8±0.9 ve 3.0±0.9 bulundu. Geriatrik yaş grubunda ise çalışma başlangıcında ve çalışma sonunda ölçülen VAS skoru sırası ile 5.6±1.2 ve 3.1±1.1 bulundu. Her iki grupta da TDF tedavisi sonrası ağrı şiddetinde ista-

Tablo 1. Demografik özellikler ve kanser ağrısı çekme süresi

Cinsiyet (Erkek/Kadın) Yaş (yıl) Boy (cm) Kilo (kg) Kanser ağrısı süresi (ay)

Grup E (n=95)

Grup G (n=86)

p

50/36 71.1±4.4 166.5±7.0 67.1±7.7 2.3±1.2

0.547 p<0.0001* 0.067 0.096 0.333

Grup E (n=95)

Grup G (n=86)

p

3.4±0.6 3.3±0.7 3.2±0.7 2.9±0.8

3.3±0.8 3.0±0.6 2.9±0.7 2.5±0.9

0.101 0.027* 0.014* 0.002*

51/44 52.4±10.9 168.3±5.7 69.2±9.2 2.5±1.7

Değerler Ort.±SS veya hasta sayısı olarak verilmiştir.

Grup E: Erişkin yaş grubu; Grup G: Geriatrik yaş grubu; *p<0.001.

Tablo 2. Tedavi değerlendirme skalası verileri

TDS skoru 1. ay TDS skoru 2. ay TDS skoru 3. ay TDS skoru 4. ay

Değerler Ort.±SS olarak verilmiştir. TDS: Tedavi değerlendirme skalası.

Grup E: Erişkin yaş grubu; Grup G: Geriatrik yaş grubu; *p<0.05.

Tablo 3. Hastaların kullandığı ortalama TDF dozu (µg/saat)

1. Ay sonunda 2. Ay sonunda 3. Ay sonunda 4. Ay sonunda

Grup E (n=95)

Grup G (n=86)

p

44.2±23.4 68.6±31.7 78.4±32.7 87.3±30.0

41.5±22.5 64.8±23.7 75.0±23.9 81.1±33.1

0.442 0.360 0.428 0.184

Değerler Ort.±SS olarak verilmiştir. TDF: Transdermal fentanil.

Grup E: Erişkin yaş grubu; Grup G: Geriatrik yaş grubu.

TEMMUZ - JULY 2012

113

AĞRI

Tablo 4. TDF tedavisinin kesilmesine yol açan nedenler Grup E (n=95)

Grup G (n=86)

Ciddi dispne, solunum depresyonu (n=2) Ciddi somnolans (n=2) Kontrol edilemeyen bulantı-kusma (n=1) Ciddi konstipasyon (n=1)

Ciddi dispne, solunum depresyonu (n=5) Ciddi somnolans (n=4) Kontrol edilemeyen bulantı-kusma (n=2)

Grup E: Erişkin yaş grubu; Grup G: Geriatrik yaş grubu; TDF: Transdermal fentanil.

Tablo 5. Yan etki verileri

Grup E Grup G (n=95) (n=86)

Bulantı-kusma Konstipasyon İdrar retansiyonu Kaşıntı Ağız kuruluğu Somnolans Dispne

19 (%20) 15 (%15.8) 10 (%10.5) 8 (%8.4) 16 (%16.8) 5 (%5.3) 3 (%3.2)

p

30 (%34.9) 24 (%27.9) 17 (%19.8) 9 (%10.5) 26 (%30.2) 12 (%14) 10 (%11.6)

0.024* 0.048* 0.081 0.638 0.033* 0.045* 0.028*

Değerler hasta sayısı ve yüzdesi olarak verilmiştir.

Grup E: Erişkin yaş grubu; Grup G: Geriatrik yaş grubu; *p<0.05.

tiksel olarak anlamlı ölçüde azalma olduğu saptandı (p<0.001). Gruplar birbirleri ile karşılaştırıldığında, tüm değerlendirmeye alınan zaman aralıklarında VAS skoru gruplar arasında benzer bulundu (Şekil 1). Birinci ay sonunda TDS skoru gruplar arasında benzer saptandı fakat diğer aylarda TDS skoru grup E’de anlamlı ölçüde daha yüksek bulundu (Tablo 2).

Kullanılan transdermal fentanil dozu verileri Çalışma süresi içerisinde hastaların 1., 2., 3. ve 4. ay

sonunda kullanmakta olduğu ortalama TDF dozu gruplar arasında benzer bulundu (Tablo 3).

Yan etki verileri Grup E’de 5 (%5.3) hastada, Grup Geriatri’de ise 12 (%14) hastada TDF’e bağlı şiddetli ve kontrol altına alınamayan yan etkiler nedeniyle TDF kullanımı kesilerek, girişimsel ağrı tedavisi veya diğer opoid analjezikler denenmek zorunda kalındı (Tablo 4).

Geriatrik hasta grubunda, yan etkilere bağlı olarak

7.00 6.00

5.80 5.6

Grup E Grup G

5.00 4.00 3.00 2.00

1.6

1.9

2

2.1

2.4 2.4

2.4 2.5

2.7 2.8

2.9 2.8

2.9

3.2

3

3.1

1.00 0.00 VAS ilk

Şekil 1.

114

VAS 15.

VAS 30.

VAS 45.

VAS 60.

VAS 75.

VAS 90.

VAS 105. VAS 120. gün gün gün gün gün gün gün gün

Vizüel analog skala (VAS) verileri.

TEMMUZ - JULY 2012

Kronik kanser ağrısı tedavisinde kullanılan transdermal fentanilin geriatrik ve erişkin yaş grubunda karşılaştırılması

TDF tedavisi sonlandırılan hasta sayısı anlamlı ölçüde diğer gruptan daha fazla idi (p=0.045).

Her iki grupta da en sık rastlanan yan etkinin bulantı-kusma olduğu bulundu ve Grup G’de diğer gruba oranla anlamlı ölçüde daha sık görüldüğü saptandı. Kaşıntı ve idrar retansiyonu gruplar arasında benzer oranda saptandı. Fakat konstipasyon, ağız kuruluğu, somnolans ve en çok korkulan yan etki olan dispne, Grup G’de anlamlı ölçüde daha sık bulundu (Tablo 5).

Tartışma Fizyolojik işlevler, yirmili yaşların sonu ile otuzlu yaşların başlarında optimal düzeye erişirler ve sonrasında artan yaş ile doğru orantılı olarak fizyolojik fonksiyonlarda azalma görülür.[6] Günümüzde sağlık hizmetlerindeki gelişmeye bağlı olarak ortalama yaşam süresi uzamış ve buna bağlı olarak da geriatrik yaş grubundaki kanser hastalarının sayısı artmıştır.[7] Kronik ağrı, kanser hastalığının kaçınılmaz bir sonucu olarak ortaya çıkmakta ve kanser hastalarının ağrı kontrolü için non-opoid ve zayıf opoid analjezikler ancak çok kısa bir süre için yeterli olmaktadır.

Yapmış olduğumuz bu çalışmada incelenen geriatrik hastaların, kanser ağrısı çekmeye başladıktan ortalama 2.5 aydan daha kısa bir sürede güçlü opoid analjeziklere ihtiyaç duyduklarını saptadık. Yapılan çalışmalar ağrı algısının yaş ile değiştiğini ve geriatrik hastaların kronik ağrıya toleranslarının düştüğünü göstermektedir.[8] Yaşlanmaya bağlı oluşan ağrı algılamasındaki bu artışın sebebi tam olarak açıklanamamaktadır.[9] Fakat periferik ve merkezi sinir sistemindeki biyokimyasal, yapısal ve işlevsel değişiklilere bağlı olduğu düşünülmektedir.[10,11] Bu nedenle geriatrik kanser hastalarının, ağrı tedavisinde daha hassas olunması gerekmektedir. Başarısız ağrı kontrolü hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltmaktadır. Robinson[12] yaptığı çalışmada, geriatrik hastalarda başarısız ağrı kontrolünün hasta yaşam kalitesini azalttığını, depresyon ihtimalini arttırdığını, uyku düzensizliği oluşturduğunu ve malnütrisyona neden olduğunu belirtmiştir. Yapmış olduğumuz çalışmada her iki grupta da çalışmaya kabul edilen süre içerisinde TDF ile yeterli ağrı kontrolü sağlayabildiğimizi saptadık. İncelenen süre içerisinde her iki grupta da VAS skoru 4’ün altında bulundu. Yu ve ark.[13] da yapmış oldukları çalışmada, TEMMUZ - JULY 2012

65 yaşının üstündeki 1664 kronik kanser hastasında TDF kullanmışlar ve ağrı şiddetinde %97’nin üstünde azalma saptamışlardır. Uygun analjezik ajan seçiminin yanında, hastalarımızı kısa aralıklar ile kontrole çağırmamızın da ağrı kontrolündeki başarımızı etkileyen önemli bir etken olduğunu düşünmekteyiz. Yapılan çalışmalarda da özellikle geriatrik kanser hastalarının ağrı tedavisinin daha yakından takip edilmesi gerektiği belirtilmektedir.[14] Geriatrik hastalarda kullanılan ilacın uygulanma kolaylığı da tedavi başarısını etkilemektedir. Bu açıdan TDF’nin üç günde bir kullanılma özelliğinin ve oral alım ile ilgili sorunlardan etkilenmemesinin ağrı tedavisi başarımızı olumlu yönde etkilediğini düşünmekteyiz. Yapılan çalışmalarda da transdermal preperatlara hasta uyumunun daha iyi olduğu gösterilmiştir.[15,16] Kronik kanser hastalarında, ilk güçlü opoid analjeziğe geçiş esnasında TDF kullanılmasının, yan etkiler açısından hastalar tarafından iyi tolere edildiği yapılan çalışmalarda belirtilmektedir. TDF preparatları geçmişte daha sık kullanılan oral morfine oranla daha az yan etkiye neden olmaktadır.[5] Fakat tedavi süreci içerisinde kullanılan, TDF dozu arttırıldıkça yan etki insidansı artabilmektedir.[17] Bizim çalışmamızda da başlangıçta kullanılan ortalama TDF dozu her iki grupta 45 µg/saat’ın altındaydı ve hastalar ağrı tedavimizi genellikle iyi veya çok iyi (TDS ≥3) olarak değerlendirdi. Fakat çalışma süreci içerisinde kullanılan TDF dozu artıkça hastalar tarafından ağrı tedavimiz genellikle orta veya iyi (TDS ≤3) olarak değerlendirildi. Çalışmamız süresi içerisinde yeterli ağrı kontrolü sağlamamıza rağmen her iki grupta da oluşan tedavi memnuniyetindeki azalmayı kullanılan TDF dozundaki artışa bağlı olarak artan opoid yan etkilerine bağlamaktayız. Çalışmamızda dikkat çeken diğer bir konu da ilk ay sonunda saptanan TDS skorunun gruplar arasında benzer olmasına rağmen ilerleyen aylarda ölçülen TDS skorunun geriatrik hasta grubunda anlamlı ölçüde daha düşük olmasıdır. Çalışma süreci boyunca ölçülen VAS skorları ve kullanılan TDF dozu değerleri gruplar arasında benzer olmasına rağmen oluşan bu farkın, bulantı-kusma, konstipasyon, ağız kuruluğu, somnolans ve dispne gibi yan etkilerin geriatik grupta anlamlı ölçüde daha sık görülmesine bağlamaktayız. Mercadante ve ark.[18] da yapmış oldukları çalışmada geriatrik hastaların opoid yan etkile115

AĞRI

rine ve opoid toksitesine daha yatkın olduğunu göstermişlerdir. Artan yaş ile gelişen ilaç dağılım hacmindeki artma, böbrek ve karaciğer fonksiyonundaki azalma (50 yaşın üstünde kardiyak indeks de yıl başına %1 azalmaya ve vasküler direnç artışı sonucu oluşan hipertansiyona bağlı olarak) geriatrik hasta grubunda artan opoid yan etki insidansının en önemli nedenlerini oluşturmaktadır.[14,19] Çalışmamız verilerine göre oluşan yan etkilerin çok azı TDF tedavimizi sonlandırmaya neden oldu. Çalışma protokolümüzde TDF doz artışlarının yavaş yapılması ve sık poliklinik kontrolleri, oluşan yan etkilerin çoğunu kontrol altına alabilmemizi sağladı. Fakat geriatrik hasta grubunda TDF tedavisinin sonlandırılmasına neden olacak şiddette yan etki gelişen hasta sayısının diğer gruba göre anlamlı ölçüde fazla olması, diğer çalışmalarda da belirtildiği gibi geriatrik hastalarda opoid tedavisinin daha yakından takip edilmesi gerektiğini bir kez daha ortaya koymaktadır.[18,20] Bizim çalışmamızda da diğer çalışmalarda bildirildiği gibi en ciddi ve TDF tedavisini sonlandırmaya en sık neden olan yan etkiler dispne ve somnolans idi.[5] Diğer karşılaşılan yan etkiler genellikle kontrol edilebilir düzeydeydi.

Sonuç olarak, TDF erişkin hasta grubunda olduğu gibi geriatrik hastalarda da kronik kanser ağrısı tedavisinde uygun bir seçenektir. Geriatrik hastalarda yaşa bağlı oluşan değişiklikler nedeniyle ağrı algısında ve opoid yan etki insidansında artma olmaktadır. Bu nedenle opoid tedavisi alan geriatrik hastaların diğer yaş gruplarına göre daha yakından izlenmesi ve doz artışlarının daha kontrollü yapılması gerekmektedir.

Kaynaklar 1. Bonica JJ. Treatment of cancer pain: current status and future needs. In: Field HL, Dubner R, Cervero F, editors. Advanced in pain research and therapy. Vol 9., New York: Raven Press; 1985. p. 589-616.

2. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care:report of a WHO expert commitee. 2nd ed. Geneva: World Health Organization Tecnical Report Series; 1996.

3. Leppert W, Łuczak J. The role of tramadol in cancer pain treatment-a review. Support Care Cancer 2005;13(1):5-17.

4. Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, Brunelli C, De Conno F.

116

Is the use of transdermal fentanyl inappropriate according to the WHO guidelines and the EAPC recommendations?

A study of cancer patients in Italy. Support Care Cancer 2006;14(5):400-7.

5. van Seventer R, Smit JM, Schipper RM, Wicks MA, Zuurmond WW. Comparison of TTS-fentanyl with sustained-release oral morphine in the treatment of patients not using opioids for mild-to-moderate pain. Curr Med Res Opin 2003;19(6):45769.

6. WHO, Health of Eldery, Tec. Rep. Series N. 79. Geneva: WHO; 1989.

7. World Health Organization Regional Office for Europe. Better palliative care for older people. Booklet edited by Davies E, Higginson IJ 2004.

8. Gibson SJ, Helme RD. Age-related differences in pain perception and report. Clin Geriatr Med 2001;17(3):433-56, v-vi.

9. Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and the perceptual experience of pain. Clin J Pain 2004;20(4):227-39.

10. Clark AJ, Ahmedzai SH, Allan LG, Camacho F, Horbay GL, Richarz U, et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patients with cancer and chronic non-cancer pain. Curr Med Res Opin 2004;20(9):1419-28.

11. Harkins SW, Price DD, Bush FM, Small R. Geriatric pain. In: Wall PD, Melzack M, editors. Textbook of pain. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1994. p. 769-84.

12. Robinson CL. Relieving pain in the elderly. Health Prog 2007;88(1):48-53, 70.

13. Yu SY, Sun Y, Zhang HC, Wu YL, Qin SK, Xie GR, et al. Transdermal fentanyl for the management of cancer pain: a survey of 1,664 elderly patients. [Article in Chinese] Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2003;83(22):1931-5. [Abstract] 14. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, Dahan A, Erdine S, Hans G, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone).

Pain Pract 2008;8(4):287-313.

15. Caplan R, Southam M. Transdermal drug delivery and its application to pain control. Adv Pain Res Ther 1990;14:23340.

16.

Rodriguez-Lopez M. Transdermal buprenorphine in the treatment of neuropathic pain. Rev Soc Esp Dolor 2004;11:11-21.

17. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001;61(15):2289307.

18. Mercadante S, Arcuri E. Pharmacological management of cancer pain in the elderly. Drugs Aging 2007;24(9):761-76.

19. Böger RH. Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliat Med 2006;20:17-23.

20. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50(6 Suppl):205-24.

TEMMUZ - JULY 2012

AĞRI 2012;24(3):117-122

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.74946

Aurasız migrende trombosit serotonin düzeylerinin değerlendirilmesi Evaluation of platelet serotonin levels in migraine without aura Sunay AYALP,1 Şevki ŞAHİN,1 Fehime BENLİ AKSUNGAR,2 Sibel KARŞIDAĞ1

Özet

Amaç: Migren ile serotonin düzeyleri arasındaki ilişki net değildir. Daha önceki çalışmalarda migrenlilerde plazma serotonin düzeyleri araştırılmıştır. Ancak, güncel literatürde santral sinir sistemindeki düzeyi yansıtması açısından trombositlerdeki serotonin düzeyinin daha güvenilir sonuçlar vereceği belirtilmektedir.

Gereç ve Yöntem: Çalışma Uluslararası Başağrısı Derneği’nin ölçütlerine göre tanı almış 30 aurasız migrenli kadın hasta ile yaş ve cinsiyet olarak uyumlu 20 sağlıklı kontrolle gerçekleştirildi. Tüm hasta ve kontrollere Hamilton depresyon ölçeği (HAM-D) uygulandı ve 10 puanın üzerinde alanlar çalışmaya alınmadı. Olgulardan sabah açlık venöz kan örnekleri alındı.

Trombositten zengin ve fakir plazma hazırlanarak yüksek performanslı sıvı kromatografisi cihazında değerlendirildi ve trombosit serotonin konsantrasyonu hesaplandı.

Bulgular: Çalışmamızda migrenlilerin trombosit serotonin konsantrasyonunu kontrol gurubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu saptandı. Hasta grubunda ailede migren görülme oranı kontrol grubundan belirgin oranda yüksek bulundu. Migrenlilerin HAM-D puanları kontrol grubundan belirgin düzeyde yüksek bulundu. Atak sayısı ve süresi ile düşük serotonin düzeyleri arasında zayıf bir korelasyon görülse de istatiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.

Sonuç: Sonuçlarımız migren patojenezinde düşük serotonin düzeylerine ve migrende kalıtımın rolüne işaret etmektedir. Çalışmaya alınan tüm olgular klinik depresyon puanının altında seçilmiş olmalarına rağmen, migrenlilerde kontrollere göre HAM-D puanları daha yüksek bulunmuştur. Bu durum migrenlilerde düşük serotonin düzeyi ile ilişkili subklinik depresyonun varlığına işaret edebilir. Hem ağrılı hem de ağrısız dönemleri içeren ve serotonin dışında da belirteçleri kapsayan geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Migren; patofizyoloji; serotonin; trombosit.

Summary

Objectives: The relation between migraine and serotonin levels is not clear. Plasma serotonin levels in migraineurs were investigated in previous studies. However, in the current literature, it is stated that measurement of serotonin level in platelets is more reliable.

Methods: Thirty female migraine without aura patients who were diagnosed according to the criteria of the International Headache Society and 20 healthy controls were enrolled in the study. The Hamilton depression scale (HAM-D) was applied to all subjects and those scoring 10 and above were not considered. Fasting venous blood samples were taken from subjects in the morning. Platelet rich and poor plasma were prepared. The samples were measured with high performance liquid chromatography and platelet serotonin concentration was calculated.

Results: Our results suggest that migraineurs have significantly low platelet serotonin concentration compared to controls. The ratio of family history of migraine in the patient group was clearly higher than in controls. HAM-D scores were significantly higher in migraineurs than in the control group. Although there was a weak correlation between low serotonin levels and attack duration and number, there was no statistical significance.

Conclusion: Our results suggest the role of heredity and low serotonin levels in the migraine pathogenesis. Even though all subjects enrolled in the study had scores under the depression level, HAM-D scores were higher in migraineurs than controls. This may indicate the presence of subclinical depression associated with low serotonin levels in migraineurs. Extensive studies including both serotonin and other markers during pain and pain-free periods are needed.

Key words: Migraine; pathophysiology; serotonin; platelet.

46. Ulusal Nöroloji Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur (4–9 Aralık 2010, Antalya) Presented at the 46th National Neurology Congress (December 4-9, 2010, Antalya, Turkey) 1 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul; 2 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, İstanbul 1 Department of Neurology, Maltepe University Faculty of Medicine, İstanbul; 2 Department of Biochemistry, Maltepe University Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 05.02.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 01.04.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Şevki Şahin. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Maltepe 34843 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 399 97 50 e-posta (e-mail): drsahin@gmail.com

TEMMUZ - JULY 2012

117

AĞRI

Giriş Migren, ataklarla seyreden ve günlük aktiviteleri olumsuz etkileyen kronik bir başağrısıdır. En sık tanı konan başağrısı tiplerinden biri olmasına rağmen etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır.[1] Migren, çoğunluğu kadınlar olmak üzere yetişkin nüfusun yaklaşık %12’sini etkilemektedir.[2,3] Auralı ve aurasız olmak üzere iki tipi vardır ve aurasız migren tüm migrenlilerin yaklaşık %90’nını oluşturmaktadır.

[4,5] Yapılan çalışmalarda, migrenin %70-80 oranında kalıtım ile ilişkili olduğu yönünde sonuçlar elde edilmiştir. Migren bazı ailelerde belirgin olarak otozomal dominant kalıtımla aktarılırken, bazılarında otozomal resesif geçiş gösterebilmektedir.[6] Bir migren atağının prodrom evresinde, yorgunluk (%72), konsantrasyon güçlüğü (%51) ve ense sertliği (%50) görülebilmektedir. Bu semptomların depresif bulgularla benzerliğine dikkat çekilmektedir. Ayrıca, başağrısı sonrası ortaya çıkan depresyon sıklığı ise migren olgularında %5.2 oranında rapor edilmektedir.[7,8] Migren ataklarının patojenezinde vasküler, nörojenik, biyokimyasal ve trombositik teoriler ortaya atılmıştır.[3] Biyokimyasal teori atak sırasında kanda serotonin seviyesinin düşmesine ve idrarda metaboliti olan 5-hidroksi indol asetik asitin (5-HİAA) artışına dayanmaktadır.[9] Bu hipotezde santral 5-hidroksitriptamin (5-HT) transmisyonundaki eksikliğin 5-HT reseptörlerinde duyarlılaşmaya yol açtığı belirtilmektedir.[10,11] Selektif serotonin geri alım inhibitörleri, serotonin salgılatıcılar, serotonin yapıtaşları ve serotonin reseptör agonistleri gibi santral serotonin transmisyonu üzerinde etkili ilaçların migrende yararlı etki göstermesi biyokimyasal teoriyi destekleyen kanıtlardır.[12] Serotonerjik nöronlar ve trombositler arasında morfolojik, biyokimyasal ve farmakolojik açıdan pek çok benzerlik bulunduğu bunun için trombositlerin serotonerjik nöronlar için periferik model oluşturduğu düşünülmektedir.[3,13] Gastrointestinal sistemin kromafin hücrelerinde sentezlenerek kana verilen serotoninin büyük bölümü trombositlerde depolanmaktadır. Depolanan serotonin salındığında serebral damarlarda vazodilatasyona neden olduğundan, trombosit işlev bozukluğunun migren 118

patojenezinde rol oynayabileceği ileri sürülmektedir.[3,13] Çalışmamızda aurasız migren hastalarının ağrısız dönemdeki trombosit serotonin düzeylerini sağlıklı kontroller ile karşılaştırarak serotoninin migrendeki rolünü gösterebilmek amaçlandı.

Gereç ve Yöntem Hasta seçimi Nöroloji polikliniğine başvuran 30 ardışık aurasız migrenli kadın hasta ile yaş ve cinsiyet olarak uyumlu 20 sağlıklı gönüllü kontrol çalışmaya alındı. Aurasız migren tanısı Uluslararası Başağrısı Derneği ölçütlerine göre kondu.[14] Hasta ve kontrol grubu 20-45 yaş aralığında, bilinen herhangi bir hastalığı olmayan ve tedavi almayan, cerrahi ya da doğal yollarla menopoza girmemiş, Hamilton depresyon ölçeğine (HAM-D) göre depresyonda olmayan (<10 puan) gönüllülerden oluştu. Tüm katılımcılar ailede migren varlığı açısından sorgulandı. Çalışma üniversite etik kurulu tarafından onaylandı, katılımcılar çalışma öncesinde bilgilendirildi, onayları alındı.

Trombositten zengin ve fakir plazma hazırlanışı Olgulardan açlık venöz kan örnekleri, antikoagülan olarak sodyum sitrat içeren 3 ml’lik tüplere turnike uygulanmadan alındı. Bendtsen ve ark.’nın[15] çalışmasında tanımlandığı gibi trombositten zengin ve fakir plazma hazırlandı. Trombositten zengin plazma (TZP) hazırlamak için, sitratlı tam kan örneği, santrifüj cihazında 4ºC’de 5 dk 300 g’de santrifüj edildi. Santrifüj sonrası trombosit sayısı ölçülmek üzere tam otomatik kan sayım cihazında ölçüm yapıldı ve trombosit sayıları kayıt edildi. Örnekten 300 μL alınarak, serotonin ölçümleri yapılana dek -20ºC’de donduruldu. Trombositten fakir plazma (TFP) hazırlamak için, geri kalan tam kan örneği 4ºC’de 20 dk 3000 g’de bir kez daha santrifüj edildi. Santrifüj sonrası elde edilen TFP ayrılarak serotonin ölçümleri yapılana dek -20ºC’de donduruldu.

Serotonin seviyelerinin ölçümü Trombositten zengin ve fakir plazmalar serotonin ölçümü yapılacağı günün sabahında çözüldü, 10000 g’de 1 dk santrifüj edildi. Hazırlanan örnekler yüksek performanslı sıvı kromatografisi (HPLC) cihazında ölçüldü.

TEMMUZ - JULY 2012

Aurasız migrende trombosit serotonin düzeylerinin değerlendirilmesi

Trombosit serotonin konsantrasyonunun (TSK) hesaplanması TSK, TZP’de ölçülen serotonin konsantrasyonundan, TFP’de ölçülen serotonin konsantrasyonunun çıkarılıp, trombosit sayısına bölünmesi ile hesaplandı. Birimi nmol/103/mm3’dür (Şekil 1).[15] İstatistiksel analizler Çalışmada istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel metotlar olarak ortalama, standart sapma ve frekans kullanıldı. Niceliksel verilerden normal dağılım göstermeyen parametrelerin karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular Hasta grubundaki olguların TZP’deki serotonin düzeyleri, kontrol grubu olgularından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0.05). Migrenlilerin TFP’deki serotonin düzeyleri ölçüldüğünde, kontrol grubu olgularından istatistiksel olarak ileri düzeyde düşük olduğu görüldü (p<0.01). For-

Trombosit serotonin [TZP Serotonin]-[TFP Serotonin] = konsantrasyonu TZP trombosit sayısı (nmol/103/mm3)

Şekil 1. Trombosit serotonin konsantrasyonun hesaplanması.

TZP: Trombositten zengin plazma; TFP: Trombositten fakir plazma.

mül uygulanarak hesaplanan TSK düzeyleri hasta grubunda kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0.05) (Tablo 1). Hasta grubunda başağrısı süresi ile TSK ölçümleri arasında negatif yönde zayıf ilişki görülmesine rağmen, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Atak sayısı ile TSK ölçümleri arasında negatif yönde ilişki görülmesine rağmen anlamlı istatistiksel ilişki saptanmadı (p>0.05).

Hasta grubunda ailede migren öyküsü oranı, kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Hasta grubunda ailede migren görülen olguların TZP’deki serotonin düzeyleri ailede migren görülmeyen olgulardan daha düşük bulundu (p<0.05). Benzer ilişki TFP serotonin düzeyleri ve plazma serotonin konsantrasyonu arasında görülmedi (p>0.05). Hasta grubundaki olguların HAM-D puanları, kontrol grubundan belirgin düzeyde yüksek bulundu (p<0.01) (Tablo 3).

Tablo 1. Gruplara göre serotonin düzeylerinin karşılaştırılması İncelenen parametre

Hasta

Kontrol

Ort.±SS

Ort.±SS

1623.52±630.97 36.20±36.44 245.800±56.924 0.007±0.003

2162.50±936.1 65.45±62.93 237.650±48.83 0.009±0.004

Trombositten zengin plazmadaki serotonin düzeyi (nmol/L) Trombositten fakir plazmadaki serotonin düzeyi (nmol/L) Plazma trombosit miktarı (103/mm3) Trombosit serotonin konsantrasyonu (nmol/103/mm3)

p

0.019 0.005 0.603 0.050

Mann-Whitney U test, p<0.05; Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Tablo 2. Gruplara göre ailede migren varlığının değerlendirilmesi

Hasta

Kontrol

n (%)

n (%)

Ailede migren öyküsünün varlığı Ki-kare test; *p<0.05.

TEMMUZ - JULY 2012

17 (56.7)

5 (25.0)

Tablo 3. Gruplara göre Hamilton depresyon ölçeği (HAM-D) puanlarının karşılaştırılması p

0.027*

Hasta Kontrol

Hamilton depresyon puanı Ort.±SS 4.63±3.15 2.00±1.65

Medyan 4 2

p 0.001**

Mann-Whitney U test ** p<0.01; Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

119

AĞRI

Tartışma Serotonin sinir sisteminde nörotransmitter, hormon, biyolojik düzenleyici ve büyüme faktörü olarak görev alır. Enflamasyonda ise trombositler tarafından salgılanarak sinir sistemi ile bağışıklık sistemi arasındaki etkileşimi sağlar.[13,16,17] Serotonerjik nöronların periferik modeli olarak düşünülen trombositler, merkezi sinir sistemi dışında üretilen serotoninin büyük bölümünü depolar.[13] Migren ve endojen serotonin metabolizma bozukluğu arasındaki ilişki ilk olarak 1950’lerde ortaya konmuştur.[14] Daha sonraki çalışmalarda plazma serotonin düzeyleri ile migren atakları arasındaki ilişki gösterilerek ‘serotonin hipotezi’ oluşturulmuştur.[1820] Ayrıca, ağrı atağı sırasında plazma serotonin düzeylerinde azalma olduğu saptanmış olup, bu durumun serebral damarlarda vasodilatasyona ve ağrı eşiğinde düşmeye yol açtığı ortaya konmuştur.[21,22] Literatürde gerek auralı gerekse aurasız migrende ağrılı ve ağrısız dönemlerde serotonin düzeylerini değerlendirildiği çalışmalar vardır.[3,9,23] Ayrıca serotonin düzeyleri gerilim tipi başağrıları, kompleks bölgesel ağrı sendromu Tip 1, pulmoner hipertansiyon, fibromiyalji, romatoid artrit, temporomandibular eklem hastalıkları ve epilepsi gibi çeşitli hastalıklarda da araştırılmıştır. Postmenopozal dönem ve sağlıklı yetişkinlerde ağrı sırasında da serotonin düzeylerine bakılmış ve çelişkili sonuçlar bulunmuştur.

Bu çalışmaların büyük bölümünde trombosit içi serotonin düzeyleri değil, plazmadaki serbest serotonin düzeyleri ölçülmüştür.[24-29] Çelişkili sonuçlar plazma serbest serotonin düzeylerinin ölçülmüş olmasından kaynaklanıyor olabilir.

Nagata ve ark.nın[9] yaptığı çalışmada auralı ve aurasız migren hastalarının ağrısız dönemde plazma serotonin düzeyleri karşılaştırılmıştır. Serotonin auralı migrenlilerde aurasızlara ve kontrollere göre belirgin olarak düşük bulunmasına rağmen, aurasız migrenlilerle kontrol grubu arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Izzati-Zade’nin[3] yaptığı bir çalışmada, auralı ve aurasız migren hastalarında ağrısız dönemde trombositlerin içinde bulunan serotonin granül sayıları mikroskop altında sayılmış, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında anlamlı bir fark olmadığı belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise kromotog120

rafi tekniği ile serotonin değerleri saptanmış olup, çalışmacıdan kaynaklanabilecek hatalar dışlanmıştır.

Anthony ve ark.[29] çalışmalarında kronik gerilim tipi başağrısında plazma serotonin düzeyleri migrenli hastaların ağrılı ve ağrısız dönemleri ile karşılaştırılmışlardır. Bu çalışmada ağrısız dönemler arasında belirgin oranda düşük serotonin düzeyleri saptanırken, ağrılı dönemler arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. Elde edilen bulgular kronik gerilim tipi başağrısının patojenezinde de tıpkı migren gibi yetersiz serotonin düzeyleri rol oynuyor olabilir şeklinde yorumlanmıştır. Çalışmamızda gerilim tipi başağrısı hastaları değerlendirilmediği için bu konuya yorum getirilememiştir.

Bendtsen ve ark.[15] gerilim tipi başağrısında trombosit serotonin düzeylerini, HPLC yöntemi ile ölçmüş ve TZP’deki trombosit sayısına bölerek hesaplamışlardır. Bu çalışmada hasta ve kontrol grubu trombosit serotonin düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda da bu formül kullanılmıştır. Migrenlilerde hem trombositten zengin hem de fakir plazmadaki serotonin düzeyleri ile formül ile hesaplanan trombosit serotonin konsantrasyonu değerleri sağlıklı kontrollerle göre anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. Nagata ve ark.

[9] yaptığı çalışmada atak sırasında kanda serotonin seviyesinin düştüğü ve idrarda serotonin metabolizması sonucu ortaya çıkan 5-HİAA’in arttığı göstermişlerdir. Humphrey [23] ve Lance[30] yaptıkları çalışmalarda migren atakları sırasında trombosit 5-HT düzeyinin %40 oranında düştüğünü göstermişlerdir. Bu durumu “ağrı atağı sırasında trombosit serotonin metabolizmasının artıyor olabilir” şeklinde yorumlamışlardır. Çalışmamızda migrenli olgularda saptanan düşük serotonin düzeyleri bu metabolizma artışını destekler niteliktedir.

Migrenlilerde depresyon sıktır. Ayrıca, depresyonun migren için bir risk faktörü olduğu da belirtilmektedir.[31] Literatürde kronik başağrısı sonrası ortaya çıkan depresyonun varlığı yaklaşık %5 oranında rapor edilmektedir. Benzer çalışmalarda migrenlilerde bir ya da daha fazla depresif semptomun varlığı ise yaklaşık %15 oranında bildirilmektedir.[8,12,31] Çalışmamızda, depresyonun migren için risk faktörü olduğu ve depresyonda serotonin düzeyinin düşük olduğu bilgisinden yola çıkılarak hastalar HAM-D’ye göre TEMMUZ - JULY 2012

Aurasız migrende trombosit serotonin düzeylerinin değerlendirilmesi

değerlendirilmiş, depresyon tanısı alanlar dışlanmıştır. Çalışmaya HAM-D’ye göre depresyonda olmayan hastalar alınmış olmakla birlikte kontrol grubu ile karşılaştırıldığında HAM-D puanları hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. HAM-D’de 0-10 puan arası depresyon varlığını dışlamaktadır. Hem hastalar hem kontrol grubu olguları 0-10 puan arasında değerler almış olmalarına rağmen migrenlilerde puanların 10’a yakın olarak kümelendiği görülmüştür. Bu durum migren grubunda subklinik depresyonun varlığına işaret ediyor olabilir. Bu nedenle ileri çalışmalarda duyarlılığı yüksek depresyon ölçekleri kullanılabilir.

Pek çok ruhsal bozukluğun premenstrual dönemde kötüleştiği bilinmektedir.[8,31] Hastalarımızın menstrual döngüsünün hangi zamanında oldukları sorgulanmamıştır. Migrenlilerde kontrol grubuna göre saptadığımız yüksek HAM-D puanları, menstrual döngünün farklı dönemlerinden de kaynaklanıyor olabilir. Hasta grubu kendi içerisinde değerlendirildiğinde HAM-D puanları ile TZP ölçümleri ve trombosit serotonin konsantrasyonları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmemiştir. Bulgular göz önüne alındığında migrende depresif belirtiler ile serotonin konsantrasyonları ve bunların menstrual döngü ile ilişkilerini inceleyen geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda, migrenin %70-80 oranında kalıtım ile ilişkili olduğu yönünde sonuçlar elde edilmiştir. Aile bireylerinden birinde migren olması, o ailenin diğer fertlerinde migren ortaya çıkma olasılığını, ailesinde migreni olmayanlara göre 2-4 kat arttırdığı belirtilmektedir.[6,32] Russell ve ark.[33] toplum temelli migren-aile çalışmalarında, aurasız ve auralı migrenli bireylerin birinci dereceden akrabalarında auralı migren riskinin 4 kat, aurasız migreni bulunan bireylerin akrabalarında ise aurasız migren riskinin 1.9 kat daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak hasta grubundaki olguların ailelerinde migren görülme oranı %56.7, kontrol grubunda ise %25 olarak bulunmuştur. Hasta grubunda ailede migren görülen olguların TZP’deki serotonin düzeyleri ailede migren görülmeyen olgulardan istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. Bu durumun varlığı TFP serotonini ve plazma serotonin konsantrasyonları arasında saptanmamıştır. Bu TEMMUZ - JULY 2012

durum hasta grubu içindeki dağılımın yetersizliğinden kaynaklanıyor olabilir. Migren aile öyküsü olan ve olmayanlarda yapılacak daha geniş çalışmalar gerekmektedir. Serotonerjik işlev bozukluğunun migren, depresyon, obsesif kompulsif bozukluk ve yeme bozuklukları gibi hastalıkların yanı sıra epileptojenezde de rol oynayabileceği düşülmektedir.[34-38] Çalışmamızda hastalara herhangi bir tedavi uygulanmadığından sadece bazal serotonin değerleri ölçülmüştür. Elde edilen bu sonuçlar migren tedavisinde kullanılan farklı ilaçların, trombosit serotonin düzeyi üzerine etkilerini inceleyen geniş kapsamlı klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

Sonuç olarak, çalışmamız aurasız migrenlilerde ağrısız dönemde trombositlerde depolanan serotonin düzeyini göstermesi açısından ilktir. Migren patofizyolojisinde özellikle ağrı döneminden vazodilatasyon ve yetersiz vazokonstriksiyon suçlanmaktadır.

Sonuçlarımız bunun nedeninin serotonin düşüklüğünden kaynaklanabileceğine işaret etmektedir.

Sonuçlarımız aurasız migrenlilerde düşük serotonin düzeyi ile ilişkili subklinik depresyonun varlığına da işaret etmektedir. Ancak, hastalarımızı ağrısız dönemde değerlendirmemiz ve adet dönemlerini sorgulamamız, patofizyolojiye yönelik yaptığımız atıfları hipotetik kılmaktadır. Bulgularımızın ilerde yapılacak daha geniş ölçekli, hem ağrılı hem de ağrısız dönemleri içeren ve serotonin dışındaki belirteçleri de kapsayan çalışmalara ışık tutacağı kanısındayız.

Kaynaklar 1. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine-current understanding and treatment. N Engl J Med 2002;346(4):257-70.

2. Lipton RB, Steward WF, Diamond S. Prevalence and burden of migraine in US: Data from the American Migraine Study II. Headache 2001;41(7)646-57.

3. Izzati-Zade KF. The role of serotonin in the pathogenesis and clinical presentations of migraine attacks. Neurosci Behav Physiol 2008;38(5):501-5.

4. Arulmozhi DK, Veeranjaneyulu A, Bodhankar SL. Migraine: current concepts and emerging therapies. Vascul Pharmacol 2005;43(3):176-87.

5. Boes CJ, Capobianco DJ, Cutrer FM, Dodick DW, Garza I, Swanson JW. Headache and other craniofacial pain. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, editors. Neurology in clinical practice. 2nd. ed. Philadelphia: ButterworthHeinemann; 2004. p. 2072-90.

6. Ulrich V, Gervil M, Kyvik KO, Olesen J, Russell MB. Evidence of a genetic factor in migraine with aura: a population-based Danish twin study. Ann Neurol 1999;45(2):242-6.

121

AĞRI 7. Tfelt-Hansen PC. History of migraine with aura and cortical spreading depression from 1941 and onwards. Cephalalgia 2010;30(7):780-92.

8. Breslau N, Lipton RB, Stewart WF, Schultz LR, Welch KM. Comorbidity of migraine and depression: investigating potential etiology and prognosis. Neurology 2003;60(8):130812.

9. Nagata E, Shibata M, Hamada J, Shimizu T, Katoh Y, Gotoh K, et al. Plasma 5-hydroxytryptamine (5-HT) in migraine during an attack-free period. Headache 2006;46(4):592-6.

10. Cassidy EM, Tomkins E, Dinan T, Hardiman O, O’Keane V. Central 5-HT receptor hypersensitivity in migraine without aura.

Cephalalgia 2003;23(1):29-34.

11. Jans LA, Riedel WJ, Markus CR, Blokland A. Serotonergic vulnerability and depression: assumptions, experimental evidence and implications. Mol Psychiatry 2007;12(6):52243.

12. Panconesi A, Sicuteri R. Headache induced by serotonergic agonists--a key to the interpretation of migraine pathogenesis? Cephalalgia 1997;17(1):3-14.

13. Matsunaga M, Murakami H, Yamakawa K, Isowa T, Kasugai K, Yoneda M, et al. Genetic variations in the serotonin transporter gene-linked polymorphic region influence attraction for a favorite person and the associated interactions between the central nervous and immune systems. Neurosci Lett 2010:14;468(3):211-5.

14. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9160.

15. Bendtsen L, Jensen R, Hindberg I, Gammeltoft S, Olesen J. Serotonin metabolism in chronic tension-type headache.

Cephalalgia 1997;17(8):843-8.

16. Slominski A, Wortsman J, Tobin DJ. The cutaneous serotoninergic/melatoninergic system: securing a place under the sun. FASEB J 2005;19(2):176-94.

17. Slominski A, Pisarchik A, Zbytek B, Tobin DJ, Kauser S, Wortsman J. Functional activity of serotoninergic and melatoninergic systems expressed in the skin. J Cell Physiol 2003;196(1):144-53.

18. Ostfeld AM, Wolff HG.. Studies on headache: norepinephrine and the mechanism of vascular headache of the migraine type. Trans Am Neurol Assoc 1954;13(79th Meeting):142-4.

19. Lance JW. Headache. Ann Neurol 1981;10(1):1-10.

20. Lance JW, Lambert GA, Goadsby PJ, Duckworth JW. Brainstem influences on the cephalic circulation: experimental data from cat and monkey of relevance to the mechanism of migraine. Headache 1983;23(6):258-65.

21. Tepper SJ, Rapoport A, Sheftell F. The pathophysiology of migraine. The Neurologist 2001;7(5):279-86.

122

22. Goadsby PJ, Edvinsson L. The trigeminovascular system and migraine: studies characterizing cerebrovascular and neuropeptide changes seen in humans and cats. Ann Neurol 1993;33(1):48-56.

23. Humphrey PPA. 5-Hydroxytryptamine and the pathophysiology of migraine. J Neurol 1991;238(Suppl. 1):38-44.

24. Alstergren P, Ernberg M, Kopp S, Lundeberg T, Theodorsson E. TMJ pain in relation to circulating neuropeptide Y, serotonin, and interleukin-1 beta in rheumatoid arthritis. J Orofac Pain 1999;13(1):49-55.

25. Ernberg M, Hedenberg-Magnusson B, Alstergren P, Lundeberg T, Kopp S. Pain, allodynia, and serum serotonin level in orofacial pain of muscular origin. J Orofac Pain 1999;13(1):5662.

26. Pickering G, Januel F, Dubray C, Eschalier A. Serotonin and experimental pain in healthy young volunteers. Clin J Pain 2003;19(4):276-9.

27. Haliloglu B, Benli Aksungar F, Ilter E, Temelli Akin F, Mutlu N, Peker H, Ozden S. Serotonin dilemma in postmenopausal women: is it low or high? Maturitas. 2008;60(2):148-52.

28. Wolfe F, Russell IJ, Vipraio G, Ross K, Anderson J. Serotonin levels, pain threshold, and fibromyalgia symptoms in the general population. J Rheumatol 1997;24(3):555-9.

29. Anthony M, Lance JW. Plasma serotonin in patients with chronic tension headaches. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(2):182-4.

30. Lance JW. The pathophysiology of migraine: a tentative synthesis. Pathol Biol (Paris) 1992;40(4):355-60.

31. Mann JJ. Role of the serotonergic system in the pathogenesis of major depression and suicidal behavior. Neuropsychopharmacology 1999;21(2 Suppl):99-105.

32. Alemdar M, Selekler HM, Komsuoğlu SS. Temporal characteristics of migraine-type headache.

Agri 2009;21(4):168-74.

33. Russell MB, Olesen J. Increased familial risk and evidence of genetic factor in migraine. BMJ 1995;311(7004):541-4.

34. Baldwin D, Rudge S. The role of serotonin in depression and anxiety. Int Clin Psychopharmacol 1995;9:41-5.

35. Chugani HT, Chugani DC. Imaging of serotonin mechanisms in epilepsy. Epilepsy Curr 2005;5(6):201-6.

36. Cavalheiro EA, Fernandes MJ, Turski L, Naffah-Mazzacoratti MG. Spontaneous recurrent seizures in rats: amino acid and monoamine determination in the hippocampus. Epilepsia 1994;35(1):1-11.

37. Jobe PC. Common pathogenic mechanisms between depression and epilepsy: an experimental perspective. Epilepsy Behav 2003;4:14-24.

38. Delorme R, Betancur C, Callebert J, Chabane N, Laplanche JL, Mouren-Simeoni MC, et al. Platelet serotonergic markers as endophenotypes for obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 2005;30(8):1539-47.

TEMMUZ - JULY 2012

AĞRI 2012;24(3):123-129

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.63325

Ağrı yaşayan bireylerin tamamlayıcı ve alternatif tedaviye ilişkin bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi Evaluation of the knowledge, attitude and behaviors of individuals who suffer from pain towards complementary and alternative medicines Zeynep GÜNGÖRMÜŞ,1 Emine KIYAK2

Özet

Amaç: Bu araştırma ağrı yaşayan bireylerin tamamlayıcı ve alternatif tedaviye (TAT) ilişkin bilgi, tutum ve davranışlarını değerlendirmek amacıyla tanımlayıcı olarak yapıldı.

Gereç ve Yöntem: Araştırma 5 Eylül-30 Kasım 2010 tarihlerinde Erzurum il merkezindeki bir aile sağlığı merkezine gelen, 535 ağrı yaşayan yetişkin birey üzerinde yapıldı. Veriler anket formu ile toplandı ve bilgisayar ortamında değerlendirildi.

Bulgular: Bireylerin %42.4’ü yaşadıkları ağrıyı gidermek için TAT kullandığını, %83.7’si kullandıkları yöntemin ağrılarını geçirdiğini ve %39.6’sı ise tavsiye üzerine TAT’yi kullandığını belirttiler. Katılımcıların %95.5’i pozitif düşünmenin küçük hastalıkları yenmemize yardımcı olabileceğine, %91.6’sı TAT’nin daha fazla bilimsel testlere tabi tutulması gerektiğine, %65.6’sı TAT’nin insanların tam bir tedavi almasını önleyerek tehlikeli olabileceğine, %68.4’ü TAT’nin yalnızca geleneksel tıbbın hiçbir çözüm sunamadığı zaman son çare olarak kullanılabileceğine, %93.6’sı insanların bir dizi stresli olay yaşaması durumunda muhtemelen hasta olabileceğine, %61.9’u doktora gitmeden önce TAT’nin denemeye değer olmadığına, %68.2’si TAT’nin yalnızca küçük rahatsızlıklarda kullanılmasına daha ciddi hastalıkların tedavisinde kullanılmaması gerektiğine, %76.3’ü ise TAT’nin vücudun kendi savunmasını güçlendirerek kalıcı tedaviye yardım etmekte olduğuna inandığı görüldü.

Sonuç: Sonuç olarak, ağrı yaşayan bireylerin öncelikle modern tıbba başvurdukları ve TAT’ye karşı olumlu bir tutum içinde oldukları belirlendi.

Anahtar sözcükler: Ağrı; hemşirelik; tamamlayıcı ve alternatif tedavi.

Summary

Objectives: This study was carried out as a descriptive study in order to evaluate the knowledge, attitude and behaviors of individuals who suffer from pain towards complementary and alternative medicines (CAM).

Methods: The research was applied to 535 adult individuals suffering from pain who visited a family health center in Erzurum between September 5 and November 30, 2010. The data were collected using a questionnaire form and evaluated by computer analysis.

Results: 42.4% of the individuals mentioned that they use CAM in order to eliminate pain, 83.7% stated that the method they applied eliminated their pain, and 39.6% used CAM based on a recommendation. It was observed that 95.5% of the participants believed that positive thinking helps them recover from their minor diseases, 91.6% believed that it is necessary to perform more scientific tests on CAM, 65.6% believed that CAM may be dangerous, 68.4% believed that CAM may be used as a last resort, 93.6% believed that they are likely to be ill due to a range of stressful events, 61.9% believed that it is worthless to try CAM before seeing a doctor, 68.2% believed that CAM should not be used for serious diseases, and 76.3% believed that CAM helps the permanent treatment by strengthening the body’s own defense.

Conclusion: It was determined that people who suffer from the pain apply for modern medical treatment and have a positive attitude towards CAM. Key words: Pain; nursing; complementary and alternative treatment.

Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, Erzurum; Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Erzurum 1 Department of Public Health Nursing, Faculty of Health Sciences, Atatürk University, Erzurum; 2 Department of Internal Medicine Nursing, Faculty of Health Sciences, Atatürk University, Erzurum, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 23.05.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 01.11.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Zeynep Güngörmüş. Atatürk Üniversitesi Lojmanları, 52 Blok No: 20, 25240 Erzurum, Turkey.

Tel: +90 - 442 - 231 20 56 e-posta (e-mail): gungormusz@yahoo.co.uk

TEMMUZ - JULY 2012

123

AĞRI

Giriş Ağrının azaltılmasındaki ilerlemelere karşın, ağrı hastaların tamamında belirgin olarak yönetilememektedir. Bu durum hem hastaları hem de bakım verenleri ağrının yönetiminde farklı arayışlara yönlendirmiştir. Bu nedenle tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT) uygulamaları kullanılmaya başlanmıştır.

[1] TAT, belirli bir zaman diliminde belli bir toplum veya kültürdeki politik olarak baskın olan sağlık sisteminin dışında kalan bütün sağlık hizmetlerini, yöntemlerini, uygulamalarını ve bunlara eşlik eden teori ve inançları kapsayan geniş bir sağlık alanıdır.[2] TAT uygulamaları tüm dünyada giderek artmaktadır ve genel popülasyon da alternatif tıbba başvuru sıklığı %9-65’tir.[3] Türkiye’de ise %12.6 ile 76 arasında TAT kullanımı olduğu bildirilmiştir.[2,4,5] Tamamlayıcı tedavilerin birçoğunun etkinliğine dair bir takım bilimsel kanıtlar bulunsa da hala iyi düzenlenmiş bilimsel çalışmalarla yanıtlanmayan önemli sorular vardır. Bu sorular, tedavinin güvenli olup olmadığı ve kullanıldıklarında sağlıklı/ hasta bireyin bakım ve tedavisini olumsuz yönde etkileyip etkilemediğidir.[6] Daha uzun ve sağlıklı yaşama isteği, ilaçların yan etkilerini azaltma, immün sistemi güçlendirme, umutsuzluk duygusundan kurtulma, sağlıklı davranışları güçlendirme, gerginlik ve kontrol kaybından kaçınma, dini, siyasi, sağlık vb. konulardaki değer ve inançları tamamlayıcı tedavilerin kullanılmasını etkileyen önemli faktörlerdir.[7,8] Ne yazık ki birçok birey kullandıkları TAT yöntemlerini sağlık personeli tarafından eleştirilme korkusu ile anlatamamaktadır. Bu nedenlerle, sağlık personelinin bu yöntemleri tümüyle reddetmeden bilerek ve hangi bireylerin hangi yönteme başvurabileceğini tahmin ederek bireylere yaklaşması, birey-sağlık personeli diyaloğunun gelişmesini sağlayacak ve bu yöntemlerden doğabilecek yan etki ve maliyeti azaltacaktır.[5] Toplumu oluşturan bireylerin tamamlayıcı tedavilere yönelik ilgilerinin artması sonucu, sağlık profesyoneli olmayan kişi ve kuruluşlar, toplumun bu gereksinimini karşılamaya çalışmışlardır.[7,9] Bu durumun sonucunda, hizmet amacı birey, aile ve toplumun sağlık gereksinimlerini karşılamak olan sağlık bakım profesyonellerinin ve sağlık ekibi üyesi olarak hemşirelerin, tamamlayıcı tedavilerde rol alması bir zorunluluk haline gelmiştir.

124

Bu araştırma, ağrı yaşayan bireylerin tamamlayıcı ve alternatif tıbba ilişkin bilgi, tutum ve davranışlarını değerlendirmek amacıyla yapıldı.

Gereç ve Yöntem Araştırma Erzurum il merkezinde bulunan bir aile sağlığı merkezinin hizmet verdiği bireyler üzerinde, tanımlayıcı olarak yapıldı. Araştırmanın örneklemini 5 Eylül-30 Kasım 2010 tarihleri arasında çeşitli nedenlerle bir aile sağlığı merkezine gelen, 535 ağrı yaşayan yetişkin birey oluşturdu. Verilerin toplanmasında kullanılan anket formu bireylere ait demografik bilgiler ile ağrı, tamamlayıcı ve alternatif tıbba ilişkin bilgi, tutum ve davranışları belirleyen soruları içerdi. Anket aile sağlığı merkezinde yüz yüze görüşme tekniği ile dolduruldu. Çalışmaya başlamadan önce ilgili kurumdan gerekli izin alındı ve anket formu araştırmaya katılmayı kabul edenlere, araştırmanın amacı açıklanarak uygulandı.

Veri toplama formlarının anlaşılırlığı araştırma kapsamında yer almayan 20 kişi üzerinde ön uygulama yapılarak denendi ve formlara son şekli verildi. Veriler bilgisayar ortamında sayı, yüzdelik ve ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular TAT kullanan ve kullanmayan bireylerin demografik özellikleri incelendiğinde; çoğunlukla erkeklerin (%48.1), lise mezunlarının (%53.5), çocuğu olmayanların (%49.4), çalışanların (%48.6), serbest meslek sahiplerinin (%49), geniş ailelerin (%50.9) daha çok TAT kullandıkları istatistiksel önem gösterirken (p<0.05), bekarların (%45.5) ve gelir durumu yetersiz olanların (%47.5) daha çok TAT kullanmalarına rağmen istatistiksel önem göstermediği belirlendi (p>0.05) (Tablo 1).

Bireylerin yarısına yakını (%42.4) yaşadıkları ağrıyı gidermek için TAT kullandıklarını, %83.7’si kullandıkları yöntemin ağrılarını geçirdiğini ve %39.6’sı ise tavsiye üzerine denemek için TAT’yi kullandıklarını belirttiler (Tablo 2).

Kronik hastalıklarla ilişkili ağrısı olan bireylerin %45’inin TAT kullandığı istatistiksel olarak önemli bulundu (p>0.05) (Tablo 3). Ağrı lokalizasyonu, ağrılı durumlarda doktora müracaat etme, sağlık perTEMMUZ - JULY 2012

Tamamlayıcı ve alternatif tedavi

Tablo 1. TAT kullanımının demografik özellikleri ile karşılaştırması (n=535) Demografik özellikler Cinsiyet Kadın Erkek Medeni durum Evli Bekar Eğitim durumu İlk öğretim Lise Üniversite Çocuk Var Yok

TAT kullanan

X2

p

86 (%35.5) 14 (%48.1)

156 (%64.5) 8.5 152 (%51.9)

0.003

135 (%40.5) 92 (%45.5)

198 (%59.5) 1.2 110 (%54.5)

>0.05

60 (%29.1) 99 (%53.5) 68 (%47.2)

146 (%70.9) 25.5 86 (%46.5) 76 (%52.8)

0.001

113 (%37.2) 114 (%49.4)

191 (%62.8) 7.9 117 (%50.6)

0.005

sonelinden ağrı gidericilere ilişkin bilgi alma ve ağrılı durumlarda doktorun önerdiği ilacı kullanma parametreleri ile TAT kullanımı arasında önemli bir ilişki olmadığı belirlendi (p>0.05) (Tablo 3).

Bireylerin çoğunluğunun TAT’ye ilişkin olumlu bilgi, tutum ve davranışlara sahip oldukları görüldü (Tablo 4).

Tartışma TAT uygulamaları tüm dünyada giderek artmaktadır ve genel popülasyon da alternatif tıbba başvuru sıklığı %9-80’dir.[3,6,8,10] Türkiye’de ise %12.6 ile %76 arasında tamamlayıcı ve alternatif tedavi kullanımının olduğu bildirilmiştir.[2,4,5] Literatüre benzer şekilde araştırma grubumuzun yarısına yakını (%42.4) alternatif tedavi yöntemlerini kullandıklarını belirtmişlerdir.

Bu çalışmada, TAT kullanan bireyler çoğunlukla bekârlar, erkekler, lise mezunları, çocuğu olmayanlar, çalışanlar, serbest meslek sahipleri, geniş aileler ve gelir durumu yetersiz olanlardır. Bazı çalışmalarda TAT kullanımı daha çok eğitim seviyesi düşük olanlarda[11,12] ve bayanlarda[11] bulunurken, Yavuz ve ark.

[13] ise evli, yüksek eğitimli, emekli ve ev hanımı kişilerde yüksek olduğunu görmüşlerdir. Bir çalışmada ise çalışmayanlarda (%37.5) ve lise mezunlarında (%22.3) TAT uygulama oranı daha yüksek bulunmuştur.[2] Kutlu ve ark.[5] çalışmalarında cinsiyetTEMMUZ - JULY 2012

TAT kullanmayan

le TAT kullanımı arasında fark bulmazken, bekar ve eğitim düzeyi yüksek olanların daha çok TAT kullandıklarını belirlemişlerdir. Chen ve ark.nın[3] Tayvan’da yaptıkları çalışmalarında, 30 yaş altı ve 50 yaş üzerinde olanlarda, bekârlar da ve gelir düzeyi yüksek olanlarda alternatif tedavi kullanımı daha fazla bulunmuştur. Yine aynı çalışmada, eğitim seviyesiyle alternatif tedavi kullanımı arasında bir ilişki belirlenmemiştir. Söz konusu gruplarda daha fazla TAT kullanımı, bu grupların kısa vadede sonuç alma isteği, çevreden daha fazla etkilenen bir grup olması ve bütün Tablo 2. TAT’nin kullanımı, ağrıya etkisi ve

uygulama nedeninin dağılımı (n=535) TAT’nin kullanım durumu, ağrıya etkisi ve nedeni

n

TAT kullanma durumu Kullandı 227 Kullanmadı 308 TAT’ın ağrıya etkisi Geçirdi 190 Geçirmedi 37 TAT kullanma nedeni Tıbbi uygulamalar iyileştirmediği için 36 Tavsiye üzerine denemek için 90 Önceki denemeler iyi geldiği için 37 İlaçların yan etkisinden kurtulmak için 57 Sağlık personeli önerdiği için 7

%

42.4 57.6 83.7 16.3 15.9 39.6 16.3 25.1 3.1

125

AĞRI

dünyada son yıllarda görülen TAT popülaritesindeki artıştan en fazla etkilenen grup olmalarına bağlı olabilir. Çalışmamızda bireylerin %83.7’si, kullandığı yöntemin ağrısını geçirdiğini ifade ederken, Bülbül

ve ark.[2] çalışmalarında kullanılan yöntemden katılımcıların %24.4’ü yarar görmediğini, %2.9’u aksine zarar gördüğünü, %69.4’ü ise az veya çok faydası olduğunu belirtmiştir. Kutlu ve ark.nın[5] çalışma-

Tablo 3. TAT kullanımının ağrı özellikleri ile karşılaştırması (n=535) Ağrı özellikleri

Yaşanan ağrının kronik birhastalıkla ilişkisi Var Yok En çok yaşanan ağrının yeri Baş Sırt-Bel Bacak-Diz Kol-Omuz Karın Diş Ağrı yaşandığı zaman doktora gitme durumu Evet Hayır Sağlık personelinden ağrı gidericilere ilişkin bilgi alma Evet Hayır Ağrılı durumunda doktorun önerdiği ilacı kullanma Evet Hayır

TAT kullanan n (%)

TAT kullanmayan n (%)

x2

p

172 (%45) 55 (%35.9)

210 (%55) 3.6 98 (%64.1)

0.05

100 (%38.2) 52 (%48.6) 33 (%42.9) 11 (%42.3) 26 (%51) 5 (%41.7)

162 (%61.8) 5.1 55 (%51.4) 44 (%57.1) 15 (%57.7) 25 (%49) 7 (%57.6)

>0.05

184 (%42.7) 43 (%41.3)

247 (%57.3) 0.06 61 (%58.7)

>0.05

161 (%44.6) 66 (%37.9)

200 (%55.4) 2.1 108 (%62.1)

>0.05

188 (%41.1) 39 (%50)

269 (%58.9) 39 (%50)

2.1

>0.05

n

%

Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır

511 24 490 45 351 184 517 18 366 169 501 34 204 331

95.5 4.5 91.6 8.4 65.6 34.4 96.6 3.4 68.4 31.6 93.6 6.4 38.1 61.9

Evet Hayır

365 170

68.2 31.8

Tablo 4. Tamamlayıcı ve alternatif tıbba ilişkin bilgi, tutum ve davranışlar (n=535) Tamamlayıcı ve alternatif tıbba ilişkin bilgi, tutum ve davranışlar Pozitif düşünmek küçük hastalıkları yenmemize yardımcı olabilir

TAT doktorlarca kabul edilmeden önce daha fazla bilimsel testlere tabi tutulmalı

TAT insanların tam bir tedavi almasını önleyerek tehlikeli olabilir

Bir hastalığın bulguları depresyon nedeniyle daha da artabilir

TAT yalnızca geleneksel tıp hiçbir çözüm sunamadığı zaman son çare olarak kullanılabilir

Eğer insanlar bir dizi stresli olay yaşarsa muhtemelen hasta olurlar

Doktora gitmeden önce TAT denemeye değer

TAT yalnızca küçük rahatsızlıklarda kullanılmalı daha ciddi hastalıkların tedavisinde kullanılmamalı

126

TEMMUZ - JULY 2012

Tamamlayıcı ve alternatif tedavi

sındaki bireylerin yarıdan fazlası (%64.3) kullandığı yöntemi faydasız, %20.6’sı yan etki gördüklerini ifade etmişlerdir. Chen ve ark.nın[3] çalışmasında, olguların %36’sı kullandıkları TAT yöntemini faydalı, %4’ü Batı tıbbından daha iyi olarak değerlendirmiştir. Hughes ve ark.,[14] olgularının %57.7’si fayda görmediklerini, %10’u kötüleşme olduğunu bildirmişlerdir. Bir çalışmada ise hastalıkların da düzelme olduğunu ifade eden olgu oranı %30 bulunmuştur.[15] Bu sonuçlardan hareketle sağlık çalışanlarının çalıştıkları toplumun bu yöntemlere yaklaşımını, bu uygulamaların olası riskleri, yararları ve kısıtlamaları gibi konularda bilgi sahibi olmaları, ayrıca hasta ile yakınlarını bilgilendirme ve onlardan gelecek tüm soruları yanıtlayabilme bilgi ve becerisine sahip olmalarının bir zorunluluk olduğu söylenilebilir.

Olgularımızın %39.6’sı çevrenin tavsiyesine uyarak denemek için, %25.1’i ilaçların yan etkisinden kurtulmak için, %16.3’ü önceki deneyimlerinden olumlu sonuç aldığı için, %15.9’u ağrısını tıbbi uygulamalar geçirmediği için, %3.1’i ise TAT’ı doktor önerdiği için kullandıklarını belirtmişlerdir. ABD TAT Tıp Raporu Enstitüsü, TAT konusunda insanların arkadaşları, yazılı medya ve İnternet aracılığıyla bilgi sahibi olduğunu bildirmektedir.[16] Yapılan çalışmalarda olguların %6.5’ine,[2] %15’ine,[15] %22’sine[3] sağlık personelinin, %53’üne,[2] %75’ine,[15] %78’ine[3] çevredeki bireylerin TAT kullanımını önerdiğini tespit etmişlerdir. Bir çalışmada ise TAT kullanma nedeni, çevrenin tavsiyesiyle %47, ilacın yan etkisinden korkma %26.4 ve konvansiyonel tedavilerden memnuniyetsizlik %17.6 oranında bulunmuştur.[14] Yavuz ve ark.[13] ise çevredekilerin tavsiyesi (%25.8) üzerine kullanıldığını belirlemiştir. Kutlu ve ark. nın[5] çalışmasında TAT kullanma nedeni %9.5 ile tıbbi tedaviyi başarısız bulma iken, Linde ve ark. nın[17] çalışmasında bireylerin bunu tam olarak açıklayamadıkları, ancak hastalıklarını daha iyi kontrol edebildikleri, karar vermeye aktif katıldıkları ve hastalık sürecinin gerektirdiği uygulamalarda daha kabullenici hissettikleri belirlenmiştir.

Bülbül’ün[2] araştırmasında TAT uygulaması yapanların sadece %21.2’si doktoruna herhangi bir alternatif ve/veya geleneksel tedavi yöntemi kullandığını söylemiş olup, %28.2’si o sıradaki şikayeti için doktora başvurmadığını belirtmiştir. Linde[17] ve David[18] çalışmalarında bireylerin en az %50’sinin TAT kullanTEMMUZ - JULY 2012

dıklarını doktor ve hemşiresinden sakladıkları belirlenmiştir.

Bireylerin TAT kullanmasını etkileyen önemli faktörlerden birisi hastanın primer tedavi ve bakımdan sorumlu sağlık ekibi ile hasta arasındaki iletişim ve ilişkilerden kaynaklanan durumlardır. Sağlık personelinin hastaları etkisiz dinlemesi, paternalist tutum sergilemesi ve karşındaki bireye saygı gösterme ve empati yapmada yetersiz kalmaları insanları TAT kullanımına ve bunu da sağlık personelinden saklama yoluna itmektedir.[19,20] Hastalar, TAT kullandıklarını tedavi ve bakımından sorumlu ekip üyelerine bildirdiklerinde olumsuz tepki alacağına inanmaktadır. Bu tür tedavileri kullandıklarını sağlık ekibine bildirdiklerinde, ekip üyelerinin bu tedavileri onaylamadıklarını ve bu tedavilerle ilgili sorularına ekip üyelerinden net bir yanıt alamadıklarını belirtmişlerdir. Ayrıca, hastalar sağlık ekibinin TAT ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmadığını da bildirmişlerdir.

Hastaların yaşadığı bu sorunlar ekip ile hasta arasındaki iletişimin etkin olmadığının açık bir göstergesidir.[20,21] TAT kullanan hastalara karşı hemşirelerin tepkilerinin incelendiği kalitatif bir çalışmada TAT kullan kanser hastalarını hemşirelerin bazıları desteklerken, bazıları bu hastalara karşı şüpheci bir tutum sergilemekte ve diğerleri ise bu hastalara karşı kararsız kalmayı tercih etmişlerdir. Tovey ve ark.[22] onkologlar ve uzman onkoloji hemşirelerinin tepkilerinin hastalar üzerine etkisini inceledikleri çalışmada, onkologların bazıları hastaların TAT kullanmaları için negatif tutum, bazıları TAT kullanmayı destekleyici ama yine kararsız bir tutum ve diğerleri TAT kullanmayı yararlı ve kabullenici bir tutum sergilemişlerdir. Bu durumun oluşmasına katkı sağlayan faktörler arasında, TAT tanımlarının belirsizliği, sağlık personelinin TAT hakkında kişisel felsefeleri, TAT kullanımına dair kişisel deneyimleri ve bilgileri, TAT etkililiğine dair deliller, hasta deneyimleri, TAT kullanan hasta motivasyonları, hasta üzerindeki etkileri ve kurumun yapısı yer almaktadır.

[23] TAT kullanan hastalara karşı sergilenen bu farklı tutumlar hastaların olumsuz etkilenmesine neden olmakta ve hastaları konvansiyonel tedavilerle birlikte kullandıkları TAT yöntemlerini sağlık profesyonelleri ile paylaşmamaya itmektedir. Dolayısıyla hastanın kullandığı TAT ile konvansiyonel kemoterapi ya da diğer kullanılan ilaçlar arasındaki etkileşimler nedeniyle, ya konvansiyonel tedavinin etkin127

AĞRI

liği azalmakta ya da doz etkinliği artarak istenmeyen semptomların daha da ağırlaşmasına neden olmaktadır.[24,25] Bu yüzden, modern tıp uygulayıcılarının, özelliklede hemşirelerin hasta sorgulamalarında TAT kullanımı ve nedenlerine ilişkin soruları ihmal etmemeleri gereklidir. Hemşireler bu yöntemlerin yararları ve olası yan etkilerini araştırmalı, sağlıklı/hasta birey/ailesini ve toplumu yargılamadan bu konularda bilgilendirmeli ve sağlık personeli ile aralarındaki iletişimi sağlamaları önemli ve gereklidir.

Bu çalışmada TAT’yi daha çok kronik hastalığından dolayı ağrı yaşayan bireylerin, en çok sırt-bel ağrısı yaşayanların, genellikle ağrı yaşadıklarında doktora gidenlerin, sağlık personelinden ağrı gidericilere ilişkin bilgi alanların, genellikle ağrı durumunda doktorun önerdiği ilacı kullanmayanların tercih ettikleri belirlenmiştir. Yapılan çalışmalarda kronik hastalıklı kişilerde TAT kullanma prevalansının normal popülasyondan daha yüksek olduğu ve TAT’yi geleneksel tıptan daha başarılı olarak algıladıkları bildirilmiştir.[5,18,26,27] David[18] İngiltere’deki astımlı hastaların %59’u en az bir TAT uygulaması denediğini belirlemiştir. Baron ve ark.[28] hastalık süresinin uzunluğu ve şiddeti ile TAT kullanımı arasında pozitif ilişki saptamışlardır. Günümüzde birçok kanser hastası daha iyi olma ve hastalığının tedavisi için TAT kullanmaktadır.[29] Yaşam süresinin artısına paralel olarak, bakım ve tedavisi güç, kronik, dejeneratif ve malign hastalıklardaki artış, yeni teknolojilerin yüksek maliyeti, bu olanaklara ulaşılmasındaki güçlükler, sağlık ekibi üyelerinin yeterli zaman ayıramayışı, tıbbi bakım ve tedavi yöntemlerine karşı duyulan hoşnutsuzluk, kuşku ve olası yan etkilerinden korku, pasif kalma ve umutsuzluk duygusundan kurtulmak için hastalıkla aktif olarak başa çıkma mekanizması, TAT’ye olan ilgiyi büyük ölçüde arttırmıştır.[30-34] Bu yüzden sağlık personelinin bireye hastalığına ve konvansiyonel tıbbi tedavinin içeriğine ilişkin tatmin edici açıklamalar yapması gerekmektedir. Çalışmamızda, Bülbül ve ark.nın[2] bulgularına benzer şekilde bireylerin çoğunun TAT’ye ilişkin olumlu bilgi, tutum ve davranışlarda oldukları görülmüştür (Tablo 4). İnsanların sağlık değer ve inançları TAT kullanılmasını etkileyen önemli faktörlerdir.

[7,8,35] “Entegratif tıp” olarak da adlandırılabilecek bu uygulamalar bireylerin biyopsikososyal yapıları bü128

tün olarak ele alındığında kişilere inandırıcı gelebilmektedir.[2,36] Nitekim bizim araştırma grubumuzdaki bulgularda bu sonucu doğrulamaktadır. Bireylerin TAT kullanımına ilişkin sorgulamada gelenek ve görenekleri, inançları, sosyal, ekonomik ve sağlık durumları dikkate alınmalıdır.

Kaynaklar 1. Uçan Ö, Ovayolu N. Kanser ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik yöntemler. Fırat Sağ Hiz Derg 2007;2(4):12333.

2. Bülbül SH, Turgut M, Köylüoğlu S. Çocuklarda tıp dışı alternatif uygulamalar konusunda ailelerin görüşleri. Çocuk Sağ Hast Derg 2009;52(4):195-202.

3. Chen YF, Chang JS. Complementary and alternative medicine use among patients attending a hospital dermatology clinic in Taiwan. Int J Dermatol 2003;42(8):616-21.

4. Akçay F, Aktürk Z. Gastrointestinal sistem hastalıklarında tamamlayıcı ve alternatif tedaviler. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2010;1(3):68-75.

5. Kutlu S, Ekmekçi TR, Köşlü A, Purisa S. Dermatoloji polikliniğine başvuran olgularda tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemlerinin kullanımı. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29(6):1496-502.

6. Erin N. Complementary and alternative medicine: nurse practitioner education and practice holistic. Nurs Prac 2006;20(5):242-6.

7. Tokem Y. Astımlı hastalarda tamamlayıcı ve alternatif tedavi kullanımı. Tüber Toraks Derg 2006;54(2):189-96.

8. Özcelik H, Fadıloğlu C. Kanser hastalarının tamamlayıcı ve alternatif kullanım nedenleri. Türk Onkoloji Dergisi 2009;24(1):48-52.

9. Nazlıkul H, Eraltan EH. Tamamlayıcı tıp. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. s. 4-51, 62-7.

10. Turan N, Öztürk A, Kaya N. Hemşirelikte yeni bir sorumluluk alanı: Tamamlayıcı terapi. Maltepe Üniv Hemş Bil San Derg 2010;3:93-8.

11. Gözüm S, Tezel A, Koc M. Complementary alternative treatments used by patients with cancer in eastern Turkey. Cancer Nurs 2003;26(3):230-6.

12. Ceylan S, Hamzaoğlu O, Kömürcü S, Beyan C, Yalçin A. Survey of the use of complementary and alternative medicine among Turkish cancer patients. Complement Ther Med 2002;10(2):94-9.

13. Yavuz M, İlçe A, Kaymakçı Ş, Bildik G, Dıramalı A. Meme kanserli hastaların tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemlerini kullanma durumlarının incelenmesi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27(5):680-6.

14. Hughes R, Ward D, Tobin AM, Keegan K, Kirby B. The use of alternative medicine in pediatric patients with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2007;24(2):118-20.

15. Nicolaou N, Johnston GA. The use of complementary medicine by patients referred to a contact dermatitis clinic. Contact Dermatitis 2004;51(1):30-3.

16. Ernst E. Prevalence of use of complementary/alternative medicine: a systematic review. Bull World Health Organ 2000;78(2):252-7.

17. Linde K, Jonas WB, Melchart D, Willich S. The methodological quality of randomized controlled trials of homeopathy, herbal medicines and acupuncture. Int J Epidemiol

TEMMUZ - JULY 2012

Tamamlayıcı ve alternatif tedavi 2001;30(3):526-31.

18. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998;280(18):1569-75.

19. Shumay DM, Maskarinec G, Kakai H, Gotay CC; Cancer Research Center of Hawaii. Why some cancer patients choose complementary and alternative medicine instead of conventional treatment. J Fam Pract 2001;50(12):1067.

20. Tasaki K, Maskarinec G, Shumay DM, Tatsumura Y, Kakai H. Communication between physicians and cancer patients about complementary and alternative medicine: exploring patients’ perspectives. Psychooncology 2002;11(3):212-20.

21. Gözüm S, Arikan D, Büyükavci M. Complementary and alternative medicine use in pediatric oncology patients in eastern Turkey. Cancer Nurs 2007;30(1):38-44.

22. Tovey P, Broom A. Oncologists’ and specialist cancer nurses’ approaches to complementary and alternative medicine and their impact on patient action. Soc Sci Med 2007;64(12):255064.

23. Cindy Wang SY, Yates P. Nurses’ responses to people with cancer who use complementary and alternative medicine.

Int J Nurs Pract 2006;12(5):288-94.

24. Beijnen JH, Schellens JH. Drug interactions in oncology. Lancet Oncol 2004;5(8):489-96.

25. Topuz E. Tamamlayıcı ve alternatif tıp: Onkoloji tedavisindeki güncel durum. http://www.ukdk.org/pdf/kitap/38.pdf.

Erişim tarihi: 14. 04. 2010.

26. Kurt E, Bavbek S, Pasaoglu G, Abadoglu O, Misirligil Z. Use of alternative medicines by allergic patients in Turkey. Allergol Immunopathol (Madr) 2004;32(5):289-94.

TEMMUZ - JULY 2012

27. Hassed C. An integrative approach to asthma. Aust Fam Physician 2005;34(7):573-6.

28. Baron SE, Goodwin RG, Nicolau N, Blackford S, Goulden V. Use of complementary medicine among outpatients with dermatologic conditions within Yorkshire and South Wales, United Kingdom. J Am Acad Dermatol 2005;52(4):589-94.

29. Mariama Adams, Andrew Paul Jewell. The use of complementary and alternative medicine by cancer patients Int Semin Surg Oncol 2007; 4: 10.

30. Khorshid L, Yapucu U. Tamamlayıcı tedavilerde hemşirenin rolü. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;8(2):124-30.

31. Kroesen K, Baldwin CM, Brooks AJ, Bell IR. US military veterans’ perceptions of the conventional medical care system and their use of complementary and alternative medicine.

Fam Pract 2002;19(1):57-64.

32. Sirois FM, Gick ML. An investigation of the health beliefs and motivations of complementary medicine clients. Soc Sci Med 2002;55(6):1025-37.

33. Söllner W, Maislinger S, DeVries A, Steixner E, Rumpold G, Lukas P. Use of complementary and alternative medicine by cancer patients is not associated with perceived distress or poor compliance with standard treatment but with active coping behavior: a survey. Cancer 2000;89(4):873-80.

34. Wein S. Cancer, unproven therapies, and magic. Oncology (Williston Park) 2000;14(9):1345-59.

35. Çetin OB. Eskişehirde tamamlayıcı ve alternatif tıp kullanımı.

Sosyoekonomi 2007;3(2):89-106.

36. Joos S, Musselmann B, Szecsenyi J. Integration of complementary and alternative medicine into family practices in Germany: results of a national survey. Evid Based Complement Alternat Med 2011;2011:495813.

129

AĞRI 2012;24(3):130-134

KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE

doi: 10.5505/agri.2012.75537

Semptomatik disk hernilerinde servikal epidural steroid uygulaması Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations Burhanettin USTA, Bünyamin MUSLU, Rüveyda İrem DEMİRCİOĞLU, Hüseyin SERT, Muhammet GÖZDEMİR, Safinaz KARABAYIRLI

Özet

Amaç: Servikal radikülopati toplumda yaygın olup, tedavisinde kullanılan yöntemler konservatif tedaviden cerrahi tedaviye kadar geniş bir aralıkta yer almaktadır. Optimal radiküler ağrı tedavisinde invaziv yaklaşımlar açısından henüz tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Servikal diskopati semptomları gösteren hastalarda servikal epidural steroid injeksiyonu (SESİ) bu tedavi yaklaşımlarından birisidir.

Gereç ve Yöntem: Bir yıllık dönem içerisinde semptomatik servikal radikülopati tanısı almış 58 hastaya uygulanan SESİ tedavisinin 6 aylık dönemdeki sonuçları geriye dönük olarak incelendi. Hastalar oturur ve baş fleksiyon pozisyonda iken standart sterilizasyon sonrası C7-T1 aralığından median yaklaşım ve asılı damla tekniği kullanılarak epidural aralığa girildi ve daha önceden hazırlanan, içerisinde 80 mg triamsinolon ile 10 mg levobupivakainin bulunduğu 6 ml’lik solüsyon enjekte edildi.

Bulgular: SESİ uygulaması sonrası hastaların vizüel analog skala (VAS) değerlerinin tedavi öncesi değerlere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. SESİ tedavisinde başarı oranları 1., 3. ve 6. ayda sırasıyla %93, %86 ve %72 idi.

Sonuç: SESİ uygulaması servikal radikülopati tedavisinde etkili bir yöntemdir ve hastaların cerrahiye ihtiyaç duyma oranlarını düşürmektedir.

Anahtar sözcükler: Ağrı skoru; hasta memnuniyeti; servikal epidural steroid enjeksiyonu.

Summary

Objectives: Cervical radiculopathy is widespread in society, and the methods used in the treatment cover a wide range from conservative treatment to surgical treatment. There is not yet a full consensus on the use of invasive approaches for the optimal treatment of radicular pain. However, cervical epidural steroid injection (CESI) has been used in patients with symptoms of cervical discopathy.

Methods: Results of the six-month period of treatment of 58 patients, diagnosed as symptomatic cervical radiculopathy with application of CESI within a one-year period, were evaluated retrospectively. With the patients in a sitting position and with the head flexed, the epidural space was accessed from the C7-T1 aperture using the median approach and the hanging drop technique, and a preprepared 6 ml solution consisting of 80 mg triamcinolone with 10 mg levobupivacaine was injected following standard sterilization.

Results: The post-CESI treatment VAS values of the patients were significantly lower than pretreatment VAS values. The treatment success rates for CESI application were 93% in the 1st month, 86% in the 3rd month, and 72% in the 6th month, respectively.

Conclusion: The CESI application is an effective method in the treatment of cervical radiculopathy and reduces the rate of patients needing surgery.

Key words: Pain scor; patient satisfaction; cervical epidural steroid injection.

Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara Department of Anesthesiology and Reanimation, Fatih University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 27.10.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 01.04.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Burhanettin Usta. Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Beştepe, 06510 Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 203 51 70 e-posta (e-mail): drfbusta@yahoo.com

130

TEMMUZ - JULY 2012

Semptomatik disk hernilerinde servikal epidural steroid uygulaması

Giriş Boyun bölgesinde servikal spondilolisise bağlı intervertebral foraminal darlık (%70-75) ve nükleus pulpozusun fıtıklaşması (%20-25) nedeni ile spinal sinirlerde bası meydana gelebilir.[1] Servikal disk hernileri radiküler ağrıların en önemli nedenlerinden birisidir. Bunun sonucunda radiküler semptomlar gelişebilir. Semptomların ortaya çıkışında servikal spinal kanalın sagital çapının dar olmasının da büyük rolü vardır.[2] Servikal radikülopati toplumda yaygın olup sıklığı 100.000’de 83.2 olarak saptanmıştır.[1] Bu semptomların tedavisinde kullanılan yöntemler konservatif tedaviden cerrahi tedaviye kadar geniş bir aralıkta yer almaktadır.[2-4] Konservatif tedavi yaklaşımlarında analjezikler, boyun stabilizatörleri, traksiyon, fizik tedavi ve epidural steroid uygulamaları başlıca kullanılan yöntemlerdir.

[5,6] Optimal radiküler ağrı tedavisinde invaziv yaklaşımlar açısından henüz tam bir fikir birliği yoktur, miyelopati gelişmemiş, servikal diskopati semptomları gösteren hastalarda servikal epidural steroid injeksiyonu (SESİ) kullanılmaktadır. Fıtıklaşmış nukleus pulposustan salınan mediatörlerle araşidonik asit kaskadının tetiklenmesi sonucu ortaya çıkan intraspinal enflamasyonun geriletilmesi, steroid tedavisinin temel amacıdır ve yüksek dozda kortikosteroidlerin doğrudan epidural alana uygulanmasını gerektirmektedir.[6-8] Lumbar disk fıtığı nedeni ile epidural steroid enjeksiyonunun etkinliği oldukça geniş araştırılmış olmakla birlikte SESİ uygulamaları ile ilgili çalışma sayısı oldukça az sayıdadır.[6,8,9] Bu çalışmada, kliniğimizde 2008-2009 tarihleri arasında semptomatik servikal disk fıtığına bağlı radikülopati tedavisinde uyguladığımız interlaminar SESİ tedavisinin altı aylık sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem Semptomatik servikal disk fıtığına bağlı kronik ağrısı olan 58 hastaya uyguladığımız SESİ tedavisinin 6 aylık dönemdeki sonuçları geriye dönük olarak incelendi. Cerrahi endikasyonu olan ya da cerrahi uygulanmış servikal radikülopatili hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların tümü beyin cerrahisi ve nöroloji doktorları tarafından değerlendirilmiş ve konservatif tedavi uygulanmış, ancak yeterince hasta memnuniyeti sağlanamamış hastalardı. Bütün TEMMUZ - JULY 2012

hastaların radikülopati tanısı nörolojik muayene ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile doğrulandı ve radikülopati seviyesi belirlendi, hastaların ağrı şiddeti vizüel anolog skala (VAS) ile değerlendirildi ve VAS değeri 5 ve üzerinde olan hastalar çalışmaya alındı. Tüm hastaların aldığı ilaç tedavileri sonlandırıldı. Tedavi sonrası hasta memnuniyeti 4 skorlu ‘‘Odom kriterlerine’’ göre belirlendi: i) Mükemmel (bütün semptomlar kayboldu, günlük aktivitelerini kısıtlamasız yerine getirebiliyor; ii) İyi (arada şikayeti oluyor, günlük aktivitesinde belirgin kısıtlama yapmıyor); iii) Orta (subjektif iyileşme var, fiziksel aktivitede belirgin iyileşme mevcut); iv) Kötü (hiçbir iyileşme yok ya da daha kötü).

SESİ uygulaması planlanan hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra işlem öncesinde elektrokardiyografi, noninvaziv arter basıncı ve pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu monitörizasyonu yapıldı.

Periferik damar yolu açıldı, acil girişim için gerekli ilaçlar hazırlandı. Hastalar oturur ve baş fleksiyon pozisyonda iken standart sterilizasyon sonrası C7T1 aralığından 2 ml %2’lik lidokain ile cilt, cilt altı infiltrasyonunu takiben 18 Gauge Tuohy iğne (Espocan B. Braun, Melsungen, Germany) ile median yaklaşım ve asılı damla tekniği kullanılarak epidural aralığa girildi ve daha önceden hazırlanmış olan, içerisinde 80 mg triamsinolon ile 10 mg levobupivakainin bulunduğu 6 ml’lik solüsyon enjekte edildi. Hastalar işlem sonrası hemen sırt üstü yatar pozisyona getirildi ve 60 dk gözlendi. Sonrasında 5 dk oturtularak yaşamsal bulgular tekrar kontrol edildi. İşleme bağlı komplikasyon gelişti ise kaydedildi ve girişimde bulunuldu. Yaşamsal ve nörolojik bulguları normal olarak değerlendirilen hastalar taburcu edildi. SESİ uygulamasından bir hafta sonra hastalar komplikasyon açısından değerlendirildi ve birinci, üçüncü ve altıncı ayda VAS değerleri sorgulanarak kaydedildi. VAS değeri 5’in altında olan hastalar işlemden fayda görmüş olarak kabul edildi.

SESİ uygulaması sonrası ağrı yakınmasında hiçbir değişiklik olmayan hastaların işlemden fayda sağlamadığına karar verilerek ağızdan günde iki defa diklofenak sodyum 75 mg almaları önerilerek cerrahiye yönlendirildi.

Veriler “SPSS for Windows 13.0” programına girildi ve değerlendirme bu program aracılığı ile yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunlukları Shapiro-Wilk 131

AĞRI

Tablo 1. Hastalara ait demografik veriler ve servikal disk fıtıklaşma ait karekteristikler

Tablo 3. SESİ uygulamalarında başarı oranları (n)

Sayı Dağılım Yaş (yıl) Cinsiyet (Erkek/Kadın) Boy (cm) Ağırlık (kg) Dejeneratif değişiklikler Protrüzyon Diffüz anüler taşma Servikal darlık Nöral foromene bası Servikal spondilosis Mesafe

51 (40-62) 18/40 162 (160-166) 68 (60-76) 26 10 8 2 8 4 3 (2-4)

testi ve histogram ile değerlendirildi. SESİ sonrası hastaların VAS değerlerinin karşılaştırılmasında “paired samples t” testi kullanıldı. Veriler ortalama±SS ya da yüzde olarak verildi. p değeri 0.05’den küçük ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Başarılı SESİ n (%)

1. ay 3. ay 6. ay

p* pα pβ

54 (%93) 0.354 50 (%86) 0.104 42 (%72)

0.006

*1. ay ve 3. aydaki tedaviye yanıt oranlarının karşılaştırılması; α: 3. ve 6. aylardaki tedaviye yanıt oranlarının karşılaştırılması; β: 3. ve 6. aylardaki tedaviye yanıt oranlarının karşılaştırılması.

VAS değerleri tedavi öncesi değerlere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p=0.001) (Tablo 2). 1., 3. ve 6. ayda SESİ tedavisinde başarı oranları sırasıyla %93, %86 ve %72 idi (Tablo 3). Odom kriterlerine göre memnuniyet oranlarını hastaların 3’ü mükemmel, 21’i iyi ve 28’i orta olarak değerlendirdi.

Altı hasta sonuçtan memnun kalmadı, üç hastada uygulama sırasında vazovagal reaksiyon gelişti. Dört hastada VAS skorunun beş ve üzeri olduğu saptandı ve tedaviden fayda görmediği düşünülerek cerrahi tedavi alması için yönlendirildi.

Tartışma

Bulgular Demografik veriler ve servikal disk fıtıklaşmasına ait veriler Tablo 1’de verilmiştir. İki hastada servikal spinal kanalda darlık, dejeneratif değişiklikler ve protrüzyon, dört hastada dejeneratif değişikliklerle birlikte protrüzyon vardı. Var olan servikal disk fıtıklaşmasına ait patolojilerin ortancası üç seviyede saptandı. C3’te 14, C4’de 16, C5’de 16, C6’da 14, C7’de 8, T2’de 1 ve T3’de 1 hastada disk patolojisine ait bulgular saptandı.

SESİ uygulaması öncesi hastaların VAS değerinin ortalama 6.2±0.9 olduğu bulundu. 1., 3. ve 6. ay

Bu çalışmamızda bir yıllık SESİ uygulamalarımızda işlemden altı ay sonraki kontrol sonuçlarına göre hastalarımızın VAS değerleri başlangıçtaki değerlerin altında bulunmuş, hasta memnuniyet skorları değerlendirmesinde hastaların %90’ı ‘‘mükemmeliyi-orta’’ olarak ifade etmiş, hiçbir hastamızda ciddi bir komplikasyon görülmemiş ve cerrahi gereklilik ortaya çıkmamıştır.

Servikal radikülopati olgularında cerrahi girişim multidisipliner yaklaşımın bir parçası olmakla beraber klinik pratikte ilk yapılacak uygulama değildir.

Lin ve ark.[10] servikal epidural steroid uygulaması-

Tablo 2. SESİ sonrası hastaların VAS değerleri (Ort.±SS)

SESİ öncesi VAS değeri 1. ay VAS değerleri 3. ay VAS değerleri 6. ay VAS değerleri

VAS değeri

p* pα pβ

6.2±0.9 1.3±1.6 0.001 3.3±0.8 0.001 0.001 4.0±1.0 0.001 0.001

0.001

*SESİ öncesi VAS değerleri ile 1., 3. ve 6. ay VAS değerlerinin karşılaştırılması; α: 1. ay VAS değerleri ile 3. ve 6. ay VAS değerlerinin karşılaştırılması; β: 3. ay VAS değerleri ile 6. ay VAS değerlerinin karşılaştırılması.

132

TEMMUZ - JULY 2012

Semptomatik disk hernilerinde servikal epidural steroid uygulaması

nın ile ciddi oranda semptomatik gerileme sağladığını ve cerrahi gerekliği en az bir yıl ortadan kaldırdığını geriye dönük bir çalışmayla göstermişlerdir.

Bush ve ark.[11] 39 ay takip ettikleri 68 hastalık bir grupta 2 veya 3 kez steroid uygulaması yapmışlar ve hiçbir hastada cerrahi tedavinin gerekmediği ve tedavinin memnuniyet verici düzeyde olduğunu rapor etmişlerdir. Depo steroidlerden beklenen en belirgin etki antienflamatuvar özelliktir. Spinal kord ve köklere bası yapan dokulardaki ödemi çözerek rahatlama sağlarlar. Literatürde epidural steroid uygulamasında metil prednizolon veya triamsinolon önerilmektedir. Triamsinolonun metil prednizolondan daha fazla irritan olması dezavantajı olmakla beraber, düşük sodyum toksisitesi, güçlü antienflamatuvar etkisi ve uzun süren süspansiyon fazı nedeniyle triamsinolon kullanılması tercih edilmiştir.[12] Biz hastalarımızı 6 aylık bir süreçte takip ettik, sonuçlarımız yüz güldürücü idi ve sadece dört hastada cerrahiye gerek duyuldu. Uzun dönem takiplerimiz devam etmektedir.

SESİ uygulaması öncesi en kötü klinik tabloyu yansıtanlar uygulama sonrası en iyi tedavi sonucunu vermektedirler.[13] Servikal spinal kanalın sagital çapının dar olması semptomların ortaya çıkışında en büyük role sahipken, sagital çapın geniş olduğu ve MRG bulgularında disk protrüzyonu yaygın olarak tespit edildiği halde bazı hastalarda belirti olmayabilir.[2] Böyle hastalarda servikal sagital çap, semptomların ortaya çıkışında belirleyici olabilmekte, zira MRG bulguları ile disk protrüzyonu tespit edildiği halde, sagital çapın genişliği nedeniyle spinal kord üzerine bası gerçekleşmemektedir.[13] Bizim hastalarımız arasında iki hastada spinal kanal darlığı yanında disk protrüzyonu vardı. Bu hastaları tedaviye yanıtları literatürdeki önceki yayınlarla uyumlu şekilde yüksek bulundu. Diğer semptomatik servikal diskopati olguları ise ortalama 3 mesafeli olmasına ve tek uygulama yapılmasına rağmen sonuçları itibarı ile memnuniyet verici idi. Ancak, çalışmamızın geriye dönük olması nedeni ile kontrol gurubunun olmaması başlıca sınırlamasıdır.

SESİ uygulaması etkili bir tedavi olarak kabul edilmekle beraber ciddi komplikasyonları da olabilmektedir. Bunlardan enfeksiyon, subdural hematom, kord hasarı ve vazovagal reaksiyonlar en sık TEMMUZ - JULY 2012

bildirilenler arasında yer almaktadır.[14-18] Bizim üç olgumuzda da vazovagal reaksiyon gözlenmiş olup hastalara hemen konservatif tedavi uygulanmıştır.

Bunun haricinde hastalarımızda başka komplikasyon gelişmemiştir.

Komplikasyonların önlenmesi açısından, uygulayıcının deneyimli olmasının yanında resüsitasyon için gerekli ekipmanın el altında tutulması ve işlemden hemen sonra hastaların sırt üstü yatar pozisyonda yaklaşık 60 dk yatırılmasının önemli olduğunu gözlemledik. Ayrıca C7-T1 aralığı uygulama için en rahat aralık olarak gözlemlendi. Oturur pozisyonda servikal bölgede epidural mesafedeki negatif basıncın yüksek olması da işlemi kolaylaştıran bir faktör olarak değerlendirilmiştir. Semptomatik servikal diskopati olgularında transforaminal yaklaşım bir seçenek olarak görülmekle birlikte translaminer yaklaşımdan daha üstün bir yaklaşım olduğunu gösterir yeterli sayıda karşılaştırmalı çalışma yoktur.

Her iki yaklaşımın da fatal seyreden komplikasyonları olabilmektedir.[13,19-21] Literatürde verilen SESİ’den memnuniyet oranları %40-95 arasında değişmektedir.[4,22] Bu oranlar, çalışmamız sonuçları ile uyumlu görülmektedir.

Sonuç olarak, SESİ uygulaması servikal radikülopati tedavisinde etkili bir yöntemdir ve hastaların cerrahiye ihtiyaç duyma oranlarını düşürmektedir.

Uygulamanın C7-T1 aralığından, oturur pozisyonda yapılması ve diğer konservatif yaklaşımların da eş zamanlı olarak uygulanmasının başarı oranını yükselttiği görüşünde olmakla beraber, pozisyonun vazovagal reaksiyonlar açısından bir dezavantaj olduğunu da vurgulamak istiyoruz.

Kaynaklar 1. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994;117(Pt 2):325-35.

2. Debois V, Herz R, Berghmans D, Hermans B, Herregodts P. Soft cervical disc herniation. Influence of cervical spinal canal measurements on development of neurologic symptoms. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24:1996-2002.

3. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005;353(4):392-9.

4. Dillin W, Booth R, Cuckler J, Balderston R, Simeone F, Rothman R. Cervical radiculopathy. A review. Spine (Phila Pa 1976) 1986;11(10):988-91.

133

AĞRI 5. Slipman CW, Chow DW. Therapeutic spinal corticosteroid injections for the management of radiculopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002;13(3):697-711.

6. Wang JC, Lin E, Brodke DS, Youssef JA. Epidural injections for the treatment of symptomatic lumbar herniated discs. J Spinal Disord Tech 2002;15(4):269-72.

7. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician 2007;10(1):185212.

8. Ferrante FM, Wilson SP, Iacobo C, Orav EJ, Rocco AG, Lipson S. Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection. Spine (Phila Pa 1976) 1993;18(6):730-6.

9. Cicala RS, Thoni K, Angel JJ. Long-term results of cervical epidural steroid injections. Clin J Pain 1989;5(2):143-5.

10. Lin EL, Lieu V, Halevi L, Shamie AN, Wang JC. Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniations. J Spinal Disord Tech 2006;19(3):183-6.

11. Bush K, Hillier S. Outcome of cervical radiculopathy treated with periradicular/epidural corticosteroid injections: a prospective study with independent clinical review. Eur Spine J 1996;5(5):319-25.

12. Köknel Talu G. Boyun ağrısı ve tedavisi. Klinik Gelişim 2007;20(3):72-85.

13. Huston CW. Cervical epidural steroid injections in the management of cervical radiculitis: interlaminar versus transforaminal. A review. Curr Rev Musculoskelet Med 2009;2(1):3042.

14. Trentman TL, Rosenfeld DM, Seamans DP, Hentz JG, Stanek

134

JP. Vasovagal reactions and other complications of cervical vs. lumbar translaminar epidural steroid injections. Pain Pract 2009;9(1):59-64.

15. Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S. Complications of interlaminar cervical epidural steroid injections: a review of the literature. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(19):2144-51.

16. Bose B. Quadriparesis following cervical epidural steroid injections: case report and review of the literature. Spine J 2005;5(5):558-63.

17. Reitman CA, Watters W 3rd. Subdural hematoma after cervical epidural steroid injection. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:E174-6.

18. Hodges SD, Castleberg RL, Miller T, Ward R, Thornburg C. Cervical epidural steroid injection with intrinsic spinal cord damage. Two case reports. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23(19):2137-42.

19. Van Zundert J, Huntoon MA, van Kleef M. Complications of transforaminal cervical epidural steroid injections. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(22):2477-8.

20. Ludwig MA, Burns SP. Spinal cord infarction following cervical transforaminal epidural injection: a case report. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(10):E266-8.

21. Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo KS. Complications following cervical epidural steroid injections by expert interventionalists in 2003. Pain Physician 2004;7(4):445-9.

22. Gordin V, Stowe C. Diagnostic and therapeutic injections for the nonoperative treatment of axial neck pain and cervical radiculopathy. Current Opinion in Orthopedics 2001;12(3):238-44.

TEMMUZ - JULY 2012

AĞRI 2012;24(3):135-138

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2012.27576

Paget hastalığında alendronat tedavisine yanıt veren başağrısı olgusu Headache case that responded to alendronate treatment in Paget's disease Dilek BOZKURT, Fazilet HIZ, Meral ÇINAR, Meltem CAN

Özet

Paget hastalığı kemik ağrısı, deformitesi, patolojik kırıklar, nörolojik bulgularla (başağrısı, işitme kaybı, tinnitus vb.) kendini gösteren kronik, fokal bir iskelet hastalığıdır. İleri yaş grubunda sık görülür. Etyolojisinde viral ve genetik faktörler rol oynar.

Hastaların çoğu asemptomatiktir. Tanı sıklıkla radyografi çekilirken rastlantısal bir bulgu olarak veya beklenmeyen serum alkalen fosfataz yüksekliği ile konur. Gelişebilecek kemik deformiteleri ve nörolojik komplikasyonlar nedeniyle yaşam kalitesi olumsuz etkilenir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi önem taşır. Tedavide en sık kullanılan ilaçlar bifosfanatlardır. Bu yazıda, başağrısı yakınması ile başvuran ve Paget hastalığı tanısı alan bir olgu sunuldu. Paget hastalığının tanı ve tedavisi, nörolojik komplikasyonları literatür ışığında gözden geçirildi.

Anahtar sözcükler: Alendronat; alkalen fosfataz; başağrısı; Paget hastalığı.

Summary

Paget’s disease of the bone is a chronic, focal skeletal disease characterized by bone pain and deformity, pathological fractures and neurological symptoms such as headache, hearing loss and tinnitus, etc. The frequency of the disease increases in later ages. Viral and genetical factors play a role in the etiology. The majority of cases are asymptomatic. It is often diagnosed with an incidental finding on radiography or with an unexpected high serum alkaline phosphatase level. Bone fractures or neurological complications can negatively affect the quality of life. Early diagnosis and treatment are thus very important. Bisphosphonates are the most frequently used medication in the treatment. We present a case who sought medical help because of headache and was diagnosed as Paget’s disease.

Neurological complications and the diagnosis and treatment of Paget’s disease are reviewed in the literature.

Key words: Alendronate; alkaline phosphatase; headache; Paget’s disease.

46. Ulusal Nöroloji Kongresi’nde poster bildirisi olarak sunulmuştur (4-9 Aralık 2010, Antalya).

Presented at the 46th National Neurology Congress (December 4-9, 2010, Antalya, Turkey).

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul Department of Neurology, Taksim Education and Research Hospital, İstanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 16.02.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 19.09.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Dilek Bozkurt. Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Sıraselviler Cad., No: 112, Beyoğlu, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 252 43 00 e-posta (e-mail): drdilekbozkurt@hotmail.com

TEMMUZ - JULY 2012

135

AĞRI

Giriş Paget hastalığı, kemik ağrısına neden olan, anormal kemik rezorpsiyonu ve formasyonu ile kendini gösteren fokal bir iskelet hastalığıdır. İleri yaş grubunda sık görülür. İskelet deformiteleri, patolojik kırık, kronik sırt ağrısı, eklem ağrısı, işitme kaybı ve başağrısına sebep olabilir. Tanı, sıklıkla radyografi çekilirken rastlantısal bir bulgu olarak veya serum alkalen fosfataz (ALP) düzeyindeki artışla konur.

Yaşam kalitesini olumsuz etkilediği için erken tanı ve tedavi önem taşır. Tedavide sıklıkla bifosfanatlar kullanılır.[1-3]

Olgu Sunumu Altmış sekiz yaşında erkek hasta, bir yıldır süreklilik gösteren sağ pariyetal bölgede, zonklayıcı tarzda ağrı nedeniyle incelendi.

(a)

(c)

136

Fizik ve nörolojik muayenesinde özellik saptanmayan hastanın, kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) serebral atrofi dışında kalvaryal kemiklerde pariyetal bölgede belirgin diploik mesafede heterojenite, verteks düzeyinde kemik kalınlığında artış ve kontür düzensizlikleri izlendi (Şekil 1a). Kraniyal grafide ise diploe mesafesi artmış, kalvaryum sklerotik görünümde, fronto-pariyetal alanlarda litik ve sklerotik odaklar görüldü (Şekil 1b, c).

Rutin biyokimya incelemeleri ve parathormon düzeyi normaldi. Serum osteokalsin (54 ng/ml), ALP (170 U/L) ve idrarda deoksipridinolin (8.4 pmol/ μmol) değerleri yüksekti. 24 saatlik ve spot idrarda Ca değerleri normaldi. Tüm vücut kemik sintigrafisinde kafa kemiklerinde yaygın artmış osteoblastik aktivite birikimi izlendi (Şekil 1d). Odiyometri testi normaldi. Minimental test skoru 28/30 idi. Bu bul-

(b)

(d)

Şekil 1. (a) Kraniyal MRG’de kalvaryal kemiklerde pariyetal bölgede belirgin diploik mesafede heterojenite, verteks düzeyinde kemik kalınlığında artış ve kontür düzensizlikleri. (b, c) AP ve lateral kraniyografide diploe mesafesi artmış, kalvaryum sklerotik görünümde, fronto-pariyetal alanlarda litik ve sklerotik odaklar. (d) Tüm vücut kemik sintigrafisinde kafa kemiklerinde yaygın artmış osteoblastik aktivite birikimi.

TEMMUZ - JULY 2012

Paget hastalığında alendronat tedavisine yanıt veren başağrısı olgusu

gularla Paget hastalığı tanısı alan hastaya 40 mg/g alendronat tedavisi başlandı. Üç ay sonraki kontrolünde baş ağrısı yakınmasının kaybolduğu, ALP düzeyinin (135 U/L) düştüğü görüldü.

Tartışma Paget hastalığının 50 yaş üzerinde prevalansı %3-4 iken 85 yaş üzerinde %9 olarak bildirilmektedir.

Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür. Kemik ile olan anatomik ilişkileri nedeniyle beyin, spinal kord, kauda equina, spinal kökler ve kraniyal sinirler etkilenebilir. Nörolojik sendromlar nadir olmakla birlikte başağrısı, demans, beyin sapı ve serebellar disfonksiyon, kraniyal nöropati, miyelopati, kauda eguina sendromu ve radikülopatiye neden olabilir.

Komplikasyonlar nedeniyle erken tanı ve tedavi önem taşımaktadır.[3-5] Olgumuzda, bir yıldır devam eden, başlangıçta aralıklı ve hafif olan daha sonra süreklilik gösteren, şiddetli, zonklayıcı başağrısı mevcuttu. Başağrısı analjeziklere yanıt vermemekteydi.

Klinik çoğu zaman asemptomatiktir. Tüm olguların %10-30’unu oluşturan semptomatik vakaların en belirgin şikayeti ağrıdır. Ağrı sabit, derin, istirahatte, gün boyu sürebilen ve özellikle geceleri çok rahatsız edici tarzdadır. Ağrının yarısı eklem ağrısı (diz, kalça, omurga) diğer yarısı kemik kaynaklıdır.[6,7] Ağrı, sıklıkla uzun kemiklerin eğilmesi ve kafatası genişlemesi sonucu gelişen kemik deformitelerine bağlıdır.

[8] Ağrıya bağlı yaşam kalitesi olumsuz etkilenir.[4,9] Kafatasının etkilenmesi sonucu başağrısı, demans, işitme kaybı, tinnitus, kraniyal sinir tutulumu (özellikle orbital sinir tutulumu) görülürken, kafa tabanı tutulumunda ise platibazi, baziller invaginasyon, baziller impresyon, hidrosefali ve vertebrobaziler yetmezlik gelişebilir. Pagetik kemik ve üstündeki deri oldukça vaskülarize olduğu için yerel hipertermi ve hipertrofi gelişir. Bu tablo kafatasında olursa temporal arteritle karışabilir.[5-8] Laboratuvar bulgularında serum Ca, Mg, fosfor ve PTH düzeyleri genellikle normaldir. Kemik turnover ölçümleri hem hastalık aktivitesini hem de tedaviye cevabı objektif olarak değerlendirmeyi sağlar.

Esas olarak, ALP düzeylerindeki artış önemli bir göstergedir ve genellikle hastalık aktivitesiyle koreledir. Osteokalsin, osteoblastlarda yapılan bir proteindir ve yüksek kemik ‘turnover’ı olan durumlarda TEMMUZ - JULY 2012

serum seviyeleri artar. Artmış kemik rezorpsiyonuna bağlı olarak idrarda hidroksiprolin ve deoksipridinolin atılımı da artmıştır.[3,8,10] Hastamızın, serum ALP ve osteokalsin, idrarda deoksipridinolin değerleri yüksekti.

Radyolojik olarak osteolitik fazdan osteoblastik aktivitenin arttığı mikst faza ilerler son olarak da sklerotik faza ait bulgular gözlenir. Vücuttaki her kemiği etkileyebilir. Pelvik kemikler ve sakrum %60, omurga %50, kafatası ve uzun kemikler %40, tibia, humerus ve klavikula %20 oranında tutulur. Tipik olarak tek kemik tutulumu (monostotik) veya birkaç kemik tutulumu (poliostotik) gözlenir. Olguların %17’si monostotiktir. Kafatasındaki osteolitik lezyonlar osteoporosis sirkumksripta olarak adlandırılır. Bu değişiklikler sıklıkla frontal ve oksipital bölgeden başlar ve tüm başa yayılır.[8,11] Hastalığın erken evrelerinde aralıklı ve hafif olabilen başağrıları, pagetik kemik değişikliklerinin arttığı ileri evrelerde devamlı ve şiddetli hale gelebilir. Olgumuzda da sağ pariyetal bölgedeki ağrının seyri bu özellikte idi.

Başağrısı ayırıcı tanısı amacıyla yapılan Kraniyal MRG’de Paget hastalığı düşünülmesi üzerine istenen serum ALP ve osteokalsin, idrarda deoksipridinolin değerleri yüksekti. Kraniyal grafide ise diploe mesafesi artmış, kalvaryum sklerotik görünümde, fronto-pariyetal alanlarda litik ve sklerotik odaklar 2. evre hastalıkla uyumlu bulundu. Tüm hastalarda tanı sırasında hastalığın yaygınlığını saptamak amacıyla kemik sintigrafisi yapılmalıdır. Radyografik bulgular oldukça karakteristik ise de, kemik sintigrafisi Paget lezyonları için daha duyarlıdır.[6,12] Hastamızda tüm vücut kemik sintigrafisinde sadece kafa kemiklerinde yaygın artmış osteoblastik aktivite birikimi izlendi ve hasta monostotik tutulum olarak değerlendirildi.

Tedavi endikasyonları arasında kemik ağrısı, deformite, kırık, ağırlık taşıyan kemiklerde osteolitik lezyon, kafatası tutulumu, progresif nörolojik semptomlar, 55 yaş altı hastalar ve serum ALP değerinin 2 katından fazla olması yer alır. Cerrahi dekompresyon, vetriküler şant ve medikal tedavi (2. kuşak bifosfanatlar ve kalsitonin) tedavi seçenekleri arasındadır. Tedavi seçimi nörolojik defisitin şiddetine ve yayılma hızına bağlıdır. Medikal tedavide en iyi cevap kemik rezorpsiyonunu güçlü olarak inhibe 137

AĞRI

eden bifosfanatlarla elde edilir. Tedavinin amacı kemik ağrısını ortadan kaldırmak, kemik yapım-yıkım ürünlerini normal düzeye çekmek ve uzun dönem kemik, eklem ve nörolojik komplikasyonları önlemektir.[5,8,11,13] Paget hastalığına bağlı kraniyal tutulumu olan hastamıza 6 ay süreyle kullanmak üzere 40 mg/g alendronat tedavisi başlandı. Üç ay sonraki kontrolünde baş ağrısının kaybolduğu, ALP düzeyinin düştüğü görüldü. Donath ve ark.[14] yaptıkları çalışmada, kafatası tutulumu olan hastalarda bifosfonat tedavisi verildikten sonra nörolojik semptomların iyileştiğini ve işitme kaybının ilerlemediğini bildirmiştir.

Literatürde, başağrısı yakınması ile başvuran (biri genç diğeri yaşlı olgu) ve Paget hastalığı tanısı alarak bifosfanat tedavisiyle semptomları düzelen olgu sunumları vardır.[15,16] Sonuç olarak, Paget hastalığı başağrısı şikayeti ile başvuran hastalarda, diğer nedenler dışlandıktan sonra düşünülmesi gereken bir hastalıktır. Erken dönemde kraniyal grafi ve laboratuvar incelemelerle kolaylıkla tanı konup tedavi edilebilmesi, gelişebilecek kemik deformiteleri ve nörolojik komplikasyonları önlemeye olanak sağlar.

Kaynaklar 1. Vedin Balcı N. Kemiğin Paget hastalığı.Türkiye Klinikleri Ortopedi Travmatoloji Özel Dergisi 2010;3(2):73-81.

2. Varenna M, Zucchi F, Galli L, Manara M, De Marco G, Sinigaglia L. Demographic and clinical features related to a symptomatic onset of Paget’s disease of bone. J Rheumatol 2010;37(1):155-60.

138

3. Ankrom MA, Shapiro JR. Paget’s disease of bone (osteitis deformans). J Am Geriatr Soc 1998;46(8):1025-33.

4. Seton M, Moses AM, Bode RK, Schwartz C. Paget’s disease of bone: the skeletal distribution, complications and quality of life as perceived by patients. Bone 2011;48(2):281-5.

5. Poncelet A. The neurologic complications of Paget’s disease.

J Bone Miner Res 1999;14 Suppl 2:88-91.

6. Devogelaer JP, Deuxchaisnes CH. Paget’s disease of bone. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3th ed. London: Mosby; 2003. p.

2139-47.

7. Crisp AJ. Paget’s disease of bone. In: Madison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, editors. Oxford textbook of rheumatology. 2nd ed. New York: Oxford Medical Publications; 1998. p.

1610-17.

8. Colina M, La Corte R, De Leonardis F, Trotta F. Paget’s disease of bone: a review. Rheumatol Int 2008;28(11):1069-75.

9. Saraux A, Brun-Strang C, Mimaud V, Vigneron AM, Lafuma A. Epidemiology, impact, management, and cost of Paget’s disease of bone in France. Joint Bone Spine 2007;74(1):905.

10. Calvo MS, Eyre DR, Gundberg CM. Molecular basis and clinical application of biological markers of bone turnover. Endocr Rev 1996;17(4):333-68.

11. Adam M, Leblebici B. Kemiğin Paget hastalığı. Arşiv 2007;16(4):283-96.

12. Altman RD. Paget’s disease of bone: rheumatologic complications. Bone 1999;24(5 Suppl):47-48.

13. Peris P, Alvarez L, Vidal S, Kasper D, Leeming DJ, Monegal A, et al. Biochemical response to bisphosphonate therapy in pagetic patients with skull involvement. Calcif Tissue Int 2006;79(1):22-6.

14. Donáth J, Krasznai M, Fornet B, Gergely P Jr, Poór G. Effect of bisphosphonate treatment in patients with Paget’s disease of the skull. Rheumatology (Oxford) 2004;43(1):89-94.

15. Zillikens MC, Ginai AZ, Pols HA. A young woman with headaches and skull anomalies: a long road to the diagnosis ‘Paget’s disease’. [Article in Dutch] Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(39):2150-4. [Abstract] 16. Hız F, Karagöl T, Çınar M, Eyiipgil T, Turgut C, Erdoğan A. Kranial Paget hastalığı: Olgu sunumu. Türk Nörol Derg 2007;13(2):122-26.

TEMMUZ - JULY 2012

AĞRI 2012;24(3):139-141

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2012.60783

Abdominal ağrının sık görülen bir nedeni: Abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu A commonly seen cause of abdominal pain: abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome İlker SOLMAZ, Mustafa TALAY, Şükrü TEKİNDUR, Ercan KURT

Özet

Abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu (AKSES) klinisyenler tarafından nadir görülen bir hastalık gibi görülmesine karşın, klinik belirtiler ile karın ağrısının açıklanamadığı zamanlarda olağan tanılar içinde en üst sıralarda olması gereken bir sendromdur. Karın ağrısı çoğu zaman doktorlar tarafından karıniçi sebeplere dayandırılmaktadır. Hasta için gereksiz konsültasyonlar ve testler istenmekte hatta hastalar gereksiz karın ameliyatı olmaktadır. Bu tip ağrısı olan hastalar birçok kliniğe gitmekte çoğu zaman da asıl tanıları konulamadığı için psikiatrik hasta olarak değerlendirilmektedir. Aslında, abdominal duvar ağrısının sık görülen nedenlerinden biri de rektus abdominis kasının lateral kenarındaki sinir tuzaklanmasıdır. Bu yazıda, kronik karın ağrısı şikayetiyle gelen fakat bize gelene kadar kendisinden birçok konsültasyon, tetkik istenen farklı klinikler tarafından tedaviye alınan ve en son olarak abdominal cerrahiye karar verilen hastanın tanı ve tedavisi ile ilgili bilgiler paylaşıldı.

Anahtar sözcükler: Abdominal ağrı; abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu; AKSES.

Summary

Although abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) is accepted as a rare condition, it is a syndrome that should be diagnosed more commonly when the clinical signs cannot explain the cause of abdominal pain. Abdominal pain is commonly considered by physicians to be based on intra-abdominal causes. Consequently, redundant tests and consultations are requested for these patients, and unnecessary surgical procedures may be applied. Patients with this type of pain are consulted to many clinics, and because their definitive diagnoses cannot be achieved, they are assessed as psychiatric patients. Actually, a common cause of abdominal wall pain is nerve entrapment on the lateral edge of the rectus abdominis muscle. In this paper, we would like to share information about the diagnosis and treatment of a patient who, prior to presenting to us, had applied to different clinics for chronic abdominal pain and had undergone many tests and consultations; abdominal surgery was eventually decided.

Key words: Abdominal pain; abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome; ACNES.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara Department of Anesthesiology and Reanimation, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 24.07.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 18.10.2011

İletişim (Correspondence): Dr. İlker Solmaz. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Etlik 06018 Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 304 20 00 e-posta (e-mail): ilkersolmaz72@hotmail.com

TEMMUZ - JULY 2012

139

AĞRI

Giriş Abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu (AKSES) klinisyenler tarafından nadir görülen bir hastalık gibi görülmesine karşın, klinik belirtiler ile karın ağrısının açıklanamadığı zamanlarda olağan tanılar içinde en üst sıralarda olması gereken bir sendromdur. Bu yazıda, kronik karın ağrısı şikayetiyle gelen AKSES’li bir olgu sunuldu.

Olgu Sunumu Otuz üç yaşındaki erkek hasta, yaklaşık bir yıldır süren sağ alt karın bölgesinde ağrı (vizüel analog skalaVAS: 8) yakınmasıyla GATA algoloji polikliniğine başvurdu. Özgeçmişinde, 2 yıl önce akut apandisit ameliyatı ve üreterorenoskopi (URS) işlemi geçirdiğini ve herhangi ek bir hastalığı bulunmadığını bildirdi.

GATA algoloji polikliniğine gelmeden önce bu ağrı nedeniyle başka bir hastanede sırasıyla üroloji, iç hastalıkları, beyin cerrahisi, psikiyatri, gastroenteroloji ve genel cerrahi kliniklerine başvurduğu, hastanın birçok defa endoskopi, ultrasonografi ve tüm batın bilgisayarlı tomografisinin çekildiği öğrenildi.

Herhangi bir patoloji saptanamayan hasta, hastanenin algoloji kliniğine yönlendirilmişti, bu klinikte RF ve Pasha kateter işlemleri yapılmış, ağrısında herhangi bir değişiklik olmamıştı. Genel cerrahi doktorları tarafından tanısal laparoskopi önerilen hastanın bu işlemi kabul etmediği, ağrısı için nonopioid analjezikler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar, spazmolitikler ve kas gevşeticiler gibi çok çeşitli ilaçlar kullandığı ancak yarar görmediği öğrenildi.

Hastanın ağrısı sorgulandığında sürekli devam eden, geceleri artan, uykudan uyandıran, günlük aktivitelerini oldukça engelleyen kasıklarına vuran bıçak saplanır tarzda bir ağrı tarifledi. Yapılan fizik muayenesinde sağ lomber bölgede yaygın ağrı ve birçok noktada tetik noktası tespit edildi. Ribaund ve defans bulguları yoktu. Daha önce yapılan endoskopide ödemli apendiks orifisi; ultrasonografide hepatomegali ve yağlı karaciğer; tüm abdominal bilgisayarlı tomografide yağlı karaciğer ve hafif derecede benign prostat hipertrofisi tespit edilmişti. Hastamızın öyküsü, yapılan fizik muayene ve tetkikler sonucu öntanı olarak AKSES düşünülerek tedaviye başlandı.

140

Hastaya 6 seans süresince (haftada 1 kez olmak üzere) tespit edilen tetik noktalara yaklaşık 2-3 ml %0.5 lidokain solüsyonu uygulandı. İlk enjeksiyondan itibaren daha önce görmediği bir şekilde karın ağrıları azalan hastanın 0., 1., 2., 4. ve 6. aylarda yapılan kontrollerinde VAS düzeyleri 0-1 arasında seyretti.

Tartışma AKSES semptomları akut ya da kronik olabilir.

Akut ağrı, abdomenin alt yarısının alt duvarında oblik ya da abdomenin üst yarısında uzunlamasına yayılan (genellikle bir tarafta) keskin bir komponentle birlikte lokalize, perküsyonda matite veren ya da yanıcı olarak tanımlanabilir. Ağrı hasta eğildiğinde, büküldüğünde ya da ayağa kalktığında yayılabilir. İstirahat ağrıyı dindirebilir fakat bazen daha da kötüleştirebilir. Ağrı geceleyin başlamış olabilir fakat bu hastaların sabah kalkıp işe gitmelerini engellemez. Genç bayanlar genelde overleri, mesaneleri ya da her ikisi ile ilgili kaygılarını dile getirirler. Over patolojileri, bayanlarda AKSES’e göre klinikte daha çok görülen bir durumdur.[1-4] Pelvik ağrılar için yapılan tanısal laparoskopik prosedürlerin %30-76’sı normal çıkmaktadır. Slocomb, dört asıl sorunun abdominal duvarda olduğunu ve kronik pelvik ağrılı kadınlarda uygulanan cerrahi girişimler ile ilgili kaygılarını dile getirmiştir. Karın ağrısı nedeniyle hastaneye acilden kabul edilen 120 hasta üzerinde yapılan bir araştırmada;[5] Carnett bulgusu (Şekil 1) saptanarak karın cerrahisi uygulanan 23-24 hastada karıniçi bir problemin olmadığı ve asıl sorunun karın duvarında olduğu gösterilmiştir.

AKSES’li genç erkeklerde fıtık ve ülsere bağlı yakınmalar genellikle gündüz ortaya çıkar ve bu yaş grubunda bu problemler daha sık düşünülmelidir. Öyküde, geçirilmiş karın ameliyatının ve muayenede cerrahi skar görülmesi AKSES şüphesini uyandırmalıdır. Bizim hastamızın öyküsünde de apendektomi operasyonu yer almaktaydı.

AKSES ağrısı iyi bir lokalizasyona sahiptir ve genelde sadece bir tarafı etkiler. Bununla birlikte ağrı, her iki tarafta da aynı düzeyde (genellikle abdomenin alt kısmında) ya da etkilenen sinirin karşı tarafında daha şiddetli olmak üzere farklı düzeylerde olabilir.

TEMMUZ - JULY 2012

Abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu

antidepresan ve anksiyolitikler kullanabilirler. Böyle ilaç özgeçmişleri olan hastalarda AKSES’ten şüphelenilmesi gerekir.

Şekil 1. Carnett testi: Carnett testi, karın duvarından kaynaklanan semptomlar ile karıniçi organlardan kaynaklananların ayırt edilmesi için kullanılır. Hasta sırt üstü yatarken hassasiyet bölgesinin belirlenmesi için abdomeni palpe edilir. Daha sonra palpe eden el parmakları hassas noktanın üstünde tutulur ve hastadan yattığı yerden doğrularak batın kaslarını kasması istenir.

Kaslar kasıldıktan sonra yeniden bası uygulanır ve hastaya ağrıda değişiklik olup olmadığı sorulur. Bulguların nedeni karın içinde ise kasların kasılması ile organların korunması nedeniyle hasassiyetin azalması gereklidir. Diğer taraftan kaynağın karın duvarında olması halinde ise ağrı dayanılmaz olacak ya da en azından şiddetinde artış olacaktır.[6]

Skrotum veya vulvaya doğru yayılan ağrı, T12-L1 seviyesi ile ilişkisini akla getirir, fakat inguinal veya femoral herni ile uyluğun addüktor kasları nedeniyle oluşabileceği ihtimalleri dışlanmalıdır. İliyak krestin hemen aşağısında posterolateraldeki ağrı ve hassasiyet, T12-L1 ile alakasından meydana gelebilir ve abdominal ağrıyla birliktedir, fakat ağrı abdomenin içinden kaynaklanıyorsa böyle bir birliktelik yoktur.

[6] Sağ taraftaki T11 ilişkisi apandisiti, her iki tarafla ilişkisi ovaryumla ilgisini ya da Spigelian hernisini akla getirebilir. Bütün bu koşullar tam ve doğru bir fiziksel muayene ile tanımlanmalıdır. T8-T9 seviyesinde sağ tarafta bir ağrı, kolesistit ya da peptik ülseri akla getirebilir. T6, T7 ya da T8 seviyesindeki bir ağrı; plörezi, kostokondrit ya da kosta kayması sendromunu (muhtemelen traksiyondan dolayı oluşan AKSES’in bir formu olan) akla getirebilir. Kalça ve uyluk lateralindeki ağrı ve uyuşma durumunda lateral femoral kutanöz sinir, iliyak ligamentle spina iliaca anterior superior arasında tuzaklanmıştır.[7] Kronik AKSES hastaları, bizim hastamızda olduğu gibi psikiyatrik bir tanı alabilirler (anksiyite, somatizasyon ya da depresyon gibi) ve bu nedenle sıklıkla

TEMMUZ - JULY 2012

Carnett,[6] 1926’da AKSES’i “interkostal nevralji” olarak isimlendirdi. Ancak, bu durumun histopatolojisi ve anatomisi üzerine yapılan son çalışmalarda, sinir entrapmanına bağlı yüksek ölçüde enflamatuvar bir durum olmadığı gösterilmiştir. Özellikle hekimler, karın ağrısı yakınmalarıyla başvuran hastalarda karın ön duvarını hesaba katmaksızın karıniçi nedenlere yönelmektedirler. Sonuçta hastaya gereksiz tetkikler ile ameliyatlar yapılmakta ve hastanın sorunu çözümlenememektedir.

Sonuç olarak, karın ağrısının sıkça görülen bir nedeni, rektus kasının lateralindeki sinir entrapmanıdır. Hastaya, “Ağrı tam olarak nerede?” “Bana tek parmağınla göster” denir. Etkilenen sinirin geçtiği musküler kanala lokal anestezik enjeksiyonuyla tanısı koyulur ve tedavi edilir. Enjeksiyon iki amaca hizmet eder: ağrıyı rahatlatmak ve fibröz halkadan damar sinir paketinin herniasyonunu normale döndürmek. Bu yazıda, aslında nadir olmayan fakat tanısı konulduğunda hastayı ve hastaneyi birçok gereksiz harcamadan ve müdahaleden kurtaran bir olgu paylaşıldı.

Kaynaklar 1. Sippo WC, Burghardt A, Gomez AC. Nerve entrapment after Pfannenstiel incision. Am J Obstet Gynecol 1987;157(2):420-1.

2. McGrady EM, Marks RL. Treatment of abdominal nerve entrapment syndrome using a nerve stimulator. Ann R Coll Surg Engl 1988;70(3):120-2.

3. Thomson WH, Dawes RF, Carter SS. Abdominal wall tenderness: a useful sign in chronic abdominal pain. Br J Surg 1991;78(2):223-5.

4. Slocumb JC. Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet Gynecol 1984;149(5):536-43.

5. Thomson H, Francis DM. Abdominal-wall tenderness: A useful sign in the acute abdomen. Lancet 1977;2(8047):1053-4.

6. Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. J Surg Gynecol Obstet 1926;42:625-32 7. Kopell HP, Thompson WA. Peripheral entrapment neuropathies. Malabar, FL: Robert E. Kreiger Publishing; 1976. p. 1-7, 85-8.

141

AĞRI 2012;24(3):142-143

LETTER TO THE EDITOR - EDİTÖRE MEKTUP

doi: 10.5505/agri.2012.96636

Can we use ''coin sign'' image to predict block success after performance of sciatic nerve block?

Yavuz GÜRKAN, Çiğdem Nur OHTAROĞLU

To the Editor,

In our clinic, we perform sciatic nerve block in the “figure of four (FOF)” position. Gurkan et al.[3] described the FOF position, according to which the leg

to be examined is flexed and abducted to allow the foot to rest on the ankle of the contralateral leg, as improving the visibility of the sciatic nerve. In the FOF position, when the linear probe is placed at the level of the popliteal crease transversally, the tibial nerve, popliteal vein and popliteal artery can be identified easily (Fig. 1). If we apply pressure with the probe, the popliteal vein collapses. Prior to identification of bifurcation of the distal sciatic nerve, where it lies 5-10 cm proximal to the tibial nerve, the probe is moved further proximally to view the sciatic nerve to be blocked. After the sciatic nerve is viewed, with ultrasound guidance, a 50-80 mm short bevel needle is inserted using in-plane approach. We can administer LA just around the nerve. Circumferential spread of

Fig. 1. FOF position. TN: Tibial nerve; PV: Popliteal vein; PA: Popliteal artery.

Fig. 2. Coin sign. LA: Local anaesthetic; SN: Sciatic nerve; BFM: Biceps femoris muscle.

Ultrasound guidance during peripheral nerve block is a revolutionary approach in clinical practice. For a successful block, local anesthetics (LA) should surround the nerve circumferentially. Different definitions have been used to describe the ultrasound image for a successful block. For example, in the infraclavicular area, “U”-shaped LA distribution is suggested, whereas “doughnut sign” is recommended for small peripheral nerves of the body.[1,2]

Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli Submitted (Başvuru tarihi) 15.12.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 21.07.2011

Correspondence (İletişim): Doç. Dr. Yavuz Gürkan. Kuruçeşme Cad., Doruk Sitesi, C Blok, D: 4, Kocaeli, Turkey.

Tel: +90 - 262 - 303 70 56 e-mail (e-posta): yavuzg@superonline.com

142

TEMMUZ - JULY 2012

Coin sign

the LA is provided by multiple needle redirections if needed. Because the sciatic nerve is a relatively larger nerve compared to peripheral nerves in other parts of the body, the nerve is seen as a large and round hyperechoic structure. We termed this view as the ‘coin sign’ (Fig. 2). The ‘coin sign’ image is composed of the nerve itself and the injected LA surrounding the nerve circumferentially. We conclude that the use of the ‘coin sign’ would predict block success after performance of sciatic nerve block.

TEMMUZ - JULY 2012

References 1. Gürkan Y, Tekin M, Acar S, Solak M, Toker K. Is nerve stimulation needed during an ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block? Acta Anaesthesiol Scand 2010;54(4):403-7.

2. Ootaki C, Hayashi H, Amano M. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block: an alternative technique to anatomical landmark-guided approaches. Reg Anesth Pain Med 2000;25(6):600-4.

3. Gürkan Y, Sarisoy HT, Cağlayan C, Solak M, Toker K. “Figure of four” position improves the visibility of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Agri 2009;21(4):149-54.

143

A⁄RI INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published, The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest.

TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English.

2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.

3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65.

4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri).

5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published.

6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors.

7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript.

8. Authors should keep a copy of their manuscripts.

9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed.

10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted.

11. All the responsibilities belong to authors.

12. No reprints will be sent to the author.

MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6.

2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc.

3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text.

4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.

144

TEMMUZ - JULY 2012