AGRI 2012-4

A⁄RI - Cilt Volume 24 - Sayı Number 4 - Ekim October 2012

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 4 Ekim - October 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 24 Sayı - Number 4 Ekim - October 2012

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Turkey Aldemir T Turkey Arendt-Nielsen L Denmark Ateş Y Turkey Aydıner A Turkey Aydınlı I Turkey Babacan A Turkey Carr D USA Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Derby R USA Devor M Israel Eroğlu L Turkey Ertaş M Turkey Göğüş Y Turkey Güldoğuş F Turkey Güleç S Turkey Güzeldemir E Turkey Hamzaoğlu A Turkey Hartrick C USA Heavner J USA Kanpolat Y Turkey Kapurol L USA Ketenci A Turkey Kress H Austria Mekhail N USA Oral K Turkey Önal A Turkey Racz G USA Raj PP USA Rawal N Sweden Ruiz Lopez R Spain Siva A Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Italy Vissers K Netherlands Wells C UK Yazıcı H Turkey Yegül İ Turkey Yücel B Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 24, Sayı (Number) 4, Ekim (October) 2012 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık | karepublishing

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Ekim 2012 (October 2012) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGUL • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS) vii Editörden viii Yazarlara Bilgi

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES) 145-152

153-158

The characteristics and subtypes of headache in relation to age and gender in a rural community in Eastern Turkey Türkiye’nin doğu ve kırsal kesiminde yaşa ve cinsiyete göre baş ağrısı özellikleri ve alt tipleri Gülçin BENBİR, Derya KARADENİZ, Baki GÖKSAN

Epizodik gerilim tipi başağrısının başarılı tedavisinde perikraniyal kasların rolü The role of pericranial muscles in the succesful management of episodic tension type headache Ömer KARADAŞ, Avni BABACAN, Levent Hakan GÜL, İlker Hüseyin İPEKDAL, Ülkü TÜRK BÖRÜ

159-164

Brakiyal pleksus bloğunda ultrason eşliğinde supraklavikuler ve infraklavikuler yaklaşımın karşılaştırılması Comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular approaches for brachial plexus blockade Yavuz GÜRKAN, Tülay HOŞTEN, Murat TEKİN, Sertan ACAR, Mine SOLAK, Kamil TOKER

165-170 Algoloji polikliniğine başvuran bel ağrılı hastaların risk faktörleri

Risk factors associated with lower back pain in the Polyclinic of Algology

Pınar ÜNDE AYVAT, Osman Nuri AYDIN, Mustafa OĞURLU 171-179 Pediatri hemşirelerinin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması hakkında görüşleri

Pediatric nurse views regarding parental presence during a child’s painful procedures

Handan BOZTEPE 180-186

Levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision: caudal blocks or dorsal penile nerve block Sünnetlerde postoperatif ağrı kontrolünde levobupivakain; kaudal blok veya dorsal penil sinir bloğu Züleyha KAZAK BENGİSUN, Perihan EKMEKCİ, Ahmet Hakan HALİLOĞLU

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 187-190 Düşük doz meperidin uygulamasına bağlı konvulsiyon: Olgu sunumu

Convulsion due to application of low dose meperidine: a case report

Halit ÖZKAYA, Abdullah Barış AKCAN, Gökhan AYDEMİR, Mert AKBAŞ 191-193

Ultrasound guided TAP block for the treatment of postoperative prolonged pain an alternative approach Uzamış postoperatif ağrının tedavisinde ultrason yardımıyla TAP blok alternatif bir yaklaşım Perihan EKMEKÇİ, Züleyha KAZAK BENGİSUN, Baturay Kansu KAZBEK, Serdar HAN, Filiz TÜZÜNER

EDİTÖRE MEKTUP (LETTER TO THE EDITOR) 194-195 Ultrason rehberliğinde interskalen blok uygulaması sırasında saptanan

brakiyal pleksus varyasyonu

Alper KILIÇASLAN, Yavuz GÜRKAN, Murat TEKİN 196-198 Ağrı Dergisi 2012 yılı 24. cilt konu ve yazar dizini

Index of volume 24 199 Teşekkür www.agridergisi.org

EKİM - OCTOBER 2012

v

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli meslektaşlarım, Yılın son dönemine girdiğimiz şu günlerde yeni sayımız ile karşınızdayız. Bu sayımıza “Türkiye’nin doğu ve kırsal kesiminde yaşa ve cinsiyete göre baş ağrısı özellikleri ve alt tipleri” başlıklı derleme ile başladık.

Ekim sayımızda altı adet klinik çalışma bulunmaktadır. Yine bu sayımızda Rejyonal uygulamalarda güncelliği artarak devam eden ultrasound uygulamalarına gerek vaka sunumlarında, gerek editöre mektup köşemizde yer ayırdık.

Yılın son sayısında bir kez de buradan tüm hakemlerimize titiz emekleri için editoryal kurul adına teşekkür etmek isterim.

Yeni yılda görüşmek üzere.

Saygılarımla, Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.org

EKİM - OCTOBER 2012

vii

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır.

YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez.

Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır.

Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir.

YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime.

2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir.

3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir.

4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.).

5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”.

6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir.

7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.

Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45.

Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

viii

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI 2012;24(4):145-152

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2012.85579

The characteristics and subtypes of headache in relation to age and gender in a rural community in Eastern Turkey Türkiye'nin doğu ve kırsal kesiminde yaşa ve cinsiyete göre baş ağrısı özellikleri ve alt tipleri Gülçin BENBİR, Derya KARADENİZ, Baki GÖKSAN

Summary

Objectives: Headache is a frequent and widespread symptom constituting a major health problem for all age groups, though vast differences are present according to age and gender, as well as population characteristics. In this hospital-based study, we investigated the characteristics and subtypes of headache in relation to age and gender in a rural community in the eastern part of Turkey.

Methods: A total of 11549 subjects were evaluated, and 4951 patients (42.8%) reported headaches. The 1-year headache prevalence was 38.6% in children, 47.0% in adults, and 23.3% in the elderly (p<0.001). The female to male ratio was higher in adults (p<0.001) and elderly headache patients (p<0.001), but not in children (p=0.654).

Results: The most common diagnosis was frequent episodic tension-type headache in all age groups. Headaches attributed to epileptic seizure and rhinosinusitis were about three times more common in children, while chronic tension-type headache was about three times more common in adults and the elderly. While 60% of patients with migraine were male among the group of children, about 80% of patients were females among the adults.

Conclusion: The understanding of the epidemiology of headache and subtypes is important as it constitutes a major health problem due to its high prevalence in all age groups.

Key words: Headache; prevalence; subtypes.

Özet

Amaç: Baş ağrısı tüm yaş gruplarında sık görülen yaygın bir halk sağlığı problemi olmakla birlikte, yaşa, cinsiyete ve toplum özelliklerine göre farklılık göstermektedir. Bu hastane bazlı çalışmada, Türkiye’nin kırsal bir bölümünde baş ağrısının özellikleri ve alt tipleri cinsiyete ve yaşa göre incelendi.

Gereç ve Yöntem: Toplam 11549 hasta değerlendirildi ve 4951 hastada (%42.8) baş ağrısı saptandı. Bir yıllık baş ağrısı prevalansı çocuklarda %38.6, erişkinlerde %47.0 ve yaşlı nüfusta ise %23.3 olarak izlendi (p<0.001).

Bulgular: Erişkinlerde ve ileri yaşlı hastalarda kadın erkek oranı yüksek olarak saptandı (p<0.001), çocuklarda ise kadın erkek oranı arasında farklılık izlenmedi (p=0.654). Tüm yaş gruplarında en sık tanı sık epizodik gerilimi tipi baş ağrısı olarak izlendi.

Epileptik nöbetlere ve rinosinüzite bağlı baş ağrıları çocuk yaş grubunda üç kat daha sık olarak görülürken, kronik gerilim tipi başağrısı erişkinlerde ve ileri yaş grubunda üç kat daha sık olarak saptandı. Çocuk yaş grubunda migren hastalarının %60’ı erkek iken, erişkin migren hastalarının %80’i kadın idi.

Sonuç: Baş ağrısının ve alt tiplerinin epidemiyolojisinin bilinmesi, tüm yaş gruplarında yüksek bir prevalansa sahip olması ve büyük bir halk sağlığı sorunu oluşturması nedeniyle önemlidir.

Anahtar sözcükler: Baş ağrısı; prevalans; alt tipler.

Department of Neurology, Istanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul Submitted (Başvuru tarihi) 03.04.2011

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 18.10.2011

Correspondence (İletişim): Dr. Gülçin Benbir. Fulya Mah., Gülseren Cad., Aycibin Apt., B Blok D: 22, Şişli, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 221 77 77 e-mail (e-posta): drgulcinbenbir@yahoo.com

EKİM - OCTOBER 2012

145

AÄ&#x17E;RI

Introduction Headache is a very common universal symptom with heterogeneous causes.[1] There are numerous number of studies of population-based epidemiological studies about headache carried out in many countries. Several studies have reported a high incidence, prevalence, and individual and societal cost of headache disorders in children and adolescents, as well.[2] The episodic and chronic daily headaches in children result in missed school days and interfering with other daily activities.[2,3] It is well-known that childhood headache has specific characteristics other than adulthood headache. Nevertheless, epidemiological studies have demonstrated the reliability of the International Headache Society (IHS) criteria for the diagnosis of headache in children.[4,5] The incidence of most primary headache disorders show a decline, especially after 55-60 years of age.

[4,6] In studies investigating adult patients over 18 years, headache patients over 65 years were reported to account for about 6.4% of the population and only few numbers of clinical and epidemiological studies have been performed in patients aged over 65 years.[7,8] Headache is a frequent and widespread symptom constituting a major health problem at all age groups, though there are vast differences according to age and gender, as well as population characteristics. The primary headache subtypes in Turkish population has been little studied, there is only few studies evaluating the headache, and mostly in schoolchildren.[9-13] Therefore, little is still known about the characteristics and subtypes of headache, especially in rural areas of Turkey.

stitutes people aged 65 and more. The male gender constitutes 50.9% of the population, while 49.1% of Igdir population is female. This area is unique in that it includes three ethnical groups, Turkish, Kurdish and Azerian. More than 95% of the population was Muslim.

Igdir State Hospital is the only hospital in Igdir. During one-year period of 2009, all patients admitted to Neurology outpatient clinics were involved in the study and evaluated by the same neurologist (G.B.).

In Igdir, there is no family practitioner, and the State Hospital gives both primary- and secondarylevel service. The final diagnosis was made according to IHS-Second Edition of International Classification of Headache Disorders (ICHD-II) criteria[14] on the basis of clinical assessment of the patients, and parents of children. In this study, all patients (with a participation rate of 100%) were asked retrospectively about having had headache during the last year, and if so, they were evaluated in detail for headache. This cross-sectional, observational study has a sample size of 11549 people admitting to hospital and 4951 patients with headache in a city with a population of 181866. The study was approved by local ethical committee.

In this context, we aimed to investigate the characteristics and subtypes of headache in relation to age and gender in a rural community in east Turkey.

The data was analyzed using the SPSS 12.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The 1-year prevalence rates were calculated overall and by demographics. Age was divided into 3 categories as follows: children and adolescents aged between 0 to 14, adults aged between 15-64, and elderly aged 65 and more. In the statistical analysis, the chi-square test was used to compare the distribution of categorical variables between subgroups and the Student t test was used to compare continuous variables. The threshold of significance was determined at a p value equal to or less than 0.05.

Methods

Results

This study was conducted in city of Igdir situated on the eastern border of Turkey. Igdir has international borders to three countries: Armenia, Republic of Azerbaijan, and Iran. It is an underdeveloped small city with a population of 181866. About 41% of the population is between 0-14 years of age, 54% of the population is aged between 15-64, and 5% con-

Among 11549 subjects admitted to neurology clinics and questioned for headache by the same neurologist, a total of 4951 patients (42.8%) were diagnosed to have headache. Of 4951 subjects, 3178 patients (64.1% of patients with headache, and 27.5% of all study population) had headache as the primary symptom to consult a neurologist.

146

EKÄ°M - OCTOBER 2012

The characteristics and subtypes of headache in relation with age and gender in a rural community in Eastern Turkey

In the study population, 5002 subjects were male (43.3%), and 6547 were female (56.7%); while of 4951 patients with headache, 1442 patients (29.1%) were male, and 3509 patients (70.9%) were female (p<0.001). The mean age of the study population was 40.2±18.2 years; and the mean age of the patients with headache was 38.5±17.5 years (ranging between 5 and 94 years) (p=0.856). The study population was divided into three groups on the basis of age distribution. Of 11549 subjects, 728 patients were equal to or younger than 14 years of age (children and adolescents), and 281 of them had headache (38.6%). 9067 subjects were between 15 and 64 years of age (adults), and 4262 of them had headache (47.0%). Finally, 1754 subjects were equal to or older than 65 years of age (elderly), and 408 of them had headache (23.3%). The 1-year prevalence of headache was significantly lowest in elderly (p<0.001), and highest in adults (p=0.030).

The 1-year prevalence rates for subtypes of headache in different age group are given in Table 1.

In children and adolescents with headache, the mean age was 12.0±1.7 years. Among them, 132 patients (47.0%) were male, and 149 (53.0%) were female. The headache subtypes are given in Table 1. The most common diagnosis was frequent episodic tension-type headache (71.5%), followed by headache attributed to rhinosinusitis (8.9%), and migraine without aura (5.3%). Of 15 patients with migraine, 60% were male and 40% were female.

The type of headache did not show any relation with gender (p=0.542) nor ages of the patients (p=0.948) in this group (Figure 1). There was no difference between headache prevalences or subtypes with three ethnic groups, either.

80.000% 70.000%

In adult headache patients, there was 4262 patients with a mean age of 36.9±13.6 years. Of these, 1185 patients (27.8%) were male, and 3077 patients (72.2%) were female. There was a much wide range of headache subtypes in adults (Table 1). The most common diagnosis was frequent episodic tensiontype headache (63.6%), followed by migraine without aura (9.5%), and chronic tension-type headache (6.5%). The type of headache showed a significant difference between males and females in this group (p<0.001). Although the most common two headache subtypes were frequent episodic tension-type headache and migraine without aura in both genders, the significant difference was due to rare causes of headache. The migraine without aura alone or in association with infrequent episodic tension-type headache, and headache attributed to major depressive disorder were two times; chronic migraine and headache attributed to somatisation disorder were three times; and typical aura with migraine headache and headache attributed to arterial hypertension were four times more commonly diagnosed in females. Whereas headache attributed to rhinosinusitis and to generalized anxiety disorder were two times more commonly encountered in males (Figure 2). The relationship between age and headache subtypes was also found to be significant (p<0.001).

The headache subtypes did not show any difference in different ethnic groups (p=0.694).

In elderly with headache, the mean age of 408 patients was 73.7±6.1 years. There was 125 males (30.6%) and 283 females (69.4%). The most common headache subtype observed in this age group was similarly frequent episodic tension-type headache (68.4%) (Table 1). The relationship between headache subtypes and gender was significant 70.000%

71.20% 71.80%

60.000%

60.000%

50.000%

50.000%

Males

40.000%

40.000%

Females

30.000%

30.000%

20.000%

20.000%

10.000% 9.80% 8.10%

10.000% 0.00% Frequent episodic tension- type headache

Headache attributed to minosinusitis

6.80%

4.00%

Migraine without aura

Figure 1. Common headache subtypes according to gender diagnosed in children and adolescents.

EKİM - OCTOBER 2012

0.00%

65.90% 62.70%

Males Females

6.80%

10.50%

Frequent Migraine episodic without tension-type aura headache

4.60% 2.20% Headache attributed to major depressive disorder

4.20% 1.90%

5.10% 2,40%

Headache Headache attributed to attributed to gneralised rhinosinositis anxiety disorder

Figure 2. Common headache subtypes according to gender diagnosed in adults.

147

AÄ&#x17E;RI

80.000% 70.000% 60.000%

70.40% 67.50%

Males

50.000%

Females

40.000% 30.000% 20.000% 10.000% 0.00%

Frequent episodic tension-type headache

5.20% 4.60% Headache attributed to major depressive disorder

4.80% 0.10% 2.40% Analgesic overuse headache

11.0%

Chronic tension-type headache

Figure 3. Common headache subtypes according to gender diagnosed in elderly.

(p=0.025, OR 1.2). Although frequent episodic tension-type headache was the most common headache type in both genders, headache attributed to major depressive disorder and infrequent episodic tension-type headache were two times, and analgesic-overuse headache was about four times more common in males; whereas chronic tension-type headache was four times more common in females (Figure 3). The subtypes of headache showed no difference with age (p=0.599) or ethnicity (p=847) within this group of patients.

Finally, we observed that the female to male ratio was significantly higher in adults (p<0.001) and in elderly (p<0.001) but not in children and adolescents (p=0.654). The difference in headache subtypes among three age groups were also significantly different (p<0.001). The widest spectrum of subtypes was presented by adult age group. The headache attributed to epileptic seizure and to rhinosinusitis were about three times more commonly diagnosed in children and adolescents, while chronic tensiontype headache was about three times more common in adults and elderly.

Discussion In the current study, the 1-year prevalence rates for headache and subtypes were investigated in different age groups in relation to gender, in a setting of Neurology clinics of a rural community in eastern Turkey. The 1-year prevalence in children and adolescent age group was found as 38.6%. The most common diagnosis was frequent episodic tensiontype headache (71.5% of all headaches with a 1-year prevalence of 27.6%), followed by headache 148

attributed to rhinosinusitis (8.9% of all headaches with a 1-year prevalence of 3.43%), and migraine without aura (5.3% of all headaches with a 1-year prevalence of 2.06%). Alp et al.[13] recently reported the one-year prevalence of headache subtypes as 14.3% for migraine, 8.6% for pure tension-type headache, and 4.6% for migraine plus tension-type headache. Bugdayci et al.[9] found the prevalence of recurrent headache as 49.2% in children attending to school aged between 8-16 years; and the most common diagnosis was tension-type headache with a ratio of 24.7% followed by migraine (unclassified) with a ratio of 10.4%. A study investigating the epidemiologic profile of migraine and chronic daily headaches in students aged between 12 and 16 years in three public schools in Taiwan. Fuh et al.,[15] reported that 484 students (12.2%) had migraine with or without aura, and 1092 students (27.6%) had tension-type headaches. Heinrich et al.[16] estimated the prevalence rates of primary headaches in children between 9-14 years in southern Germany as 17.6% for tension-type headache, 13.1% for migraine, while 35.5% of all children were reported that could not be classified. Medical Conditions Section of the National Health and Nutrition Examination Surveys reported the frequent or severe headache prevalence in children between 4-18 years of age as 17.1%.[17] In spite of some differences, the most common diagnosis is tension-type headache in almost all studies, followed by migraine. In our study, we also observed that headache attributed to rhinosinusitis is a common problem in this age group.

In adults, the 1-year prevalence of headache was 47.0% in our study. The most common diagnosis was also frequent episodic tension-type headache (63.6% of all headaches with a 1-year prevalence of 29.9%), followed by migraine without aura (9.5% of all headaches with a 1-year prevalence of 4.44%), and chronic tension-type headache (6.5% of all headaches with a 1-year prevalence of 3.07%). In a study by Rueda-SĂĄnchez et al.[18] in Colombia, a survey was conducted in 1841 households aged between 18-65 years, which reported that 58% of participants had a headache episode at least once during their lifetime, with 13.7% describing the clinical characteristics of migraine, and 8.4% describing chronic daily headache. In a study by AlEKÄ°M - OCTOBER 2012

n % 5.3 2.06% - - - - - - - - - 2.1 0.82% 71.5 27.60% 2.1 0.82% - - - - - 0.4 0.13% 0.4 0.13% - - - 0.4 0.13% - - - - - -

15 - - - - - - - - - 6 201 6 - - - - - 1 1 - - - 1 - - - - - -

1.1. Migraine without aura 1.2.1. Typical aura with migraine headache 1.2.2. Typical aura with non-migraine headache 1.2.5. Sporadic hemiplegic migraine 1.4. Retinal migraine 1.5.1. Chronic migraine 1.5.2. Status migrainosus 1.5.5. Migraine-triggered seizure 1.6.1. Probable migraine without aura 1.1. Migraine without aura. and 2.1. Infrequent episodic tension-type headache 2.1. Infrequent episodic tension-type headache 2.2. Frequent episodic tension-type headache 2.3. Chronic tension-type headache 2.4. Probable tension-type headache 3.1.1. Episodic cluster headache 3.1.2. Chronic cluster headache 3.4.2. Probable paroxysmal hemicrania 4.1. Primary stabbing headache 4.2. Primary cough headache 4.3. Primary exertional headache 4.4. Primary headache associated with sexual activity 4.5. Hypnic headache 4.6. Primary thunderclap headache 5.1.1. Acute post-traumatic headache attributed moderate or severe head injury 5.5. Headache attributed to traumatic intracranial haematoma 6.1. Headache attributed to ischaemic stroke or transient ischaemic attack 6.2. Headache attributed to non-traumatic intracranial hemorrhage 6.4. Headache attributed to arteritis 6.6. Headache attributed to cerebral venous thrombosis 6.7.4. Headache attributed to pituitary apoplexy

Among all subtypes

Adults

1-year Among all 1-year prevalence subtypes prevalence

Elderly

EKİM - OCTOBER 2012 1 2 1

1

7

1

39 94 2711 278 7 4 1 4 9 2 2 1 5 1 3

403 17 2 1 2 23 4 1 9

0.02 0.05 0.02

0.02

0.2

0.02

0.9 2.2 63.6 6.5 0.2 0.1 0.02 0.1 .2 0.05 0.05 0.02 0.1 0.02 0.07

9.5 0.4 0.05 0.02 0.05 0.5 0.1 0.02 0.2

0.01% 0.02% 0.01%

0.01%

0.08%

0.01%

0.43% 1.04% 29.90% 3.07% 0.08% 0.04% 0.01% 0.04% 0.10% 0.02% 0.02% 0.01% 0.06% 0.01% 0.03%

4.44% 0.19% 0.02% 0.01% 0.02% 0.25% 0.04% 0.01% 0.10%

- - -

1

10

-

1 14 279 34 - - - - 2 - - - 2 - -

2 - - - - - - - -

- - -

0.2

2.5

-

0.2 3.4 68.4 8.3 - - - - 0.5 - - - 0.5 - -

0.5 - - - - - - - -

0.06%

0.57%

0.11%

0.11%

0.06% 0.80% 15.91% 1.94%

0.11%

n % n %

Among all 1-year subtypes prevalence

Children and adolescents

Headache subtypes

Table 1. The 1-year prevalence rates for headache subtypes classified according to IHS-ICHD-II criteria in three age groups

The characteristics and subtypes of headache in relation with age and gender in a rural community in Eastern Turkey

149

150

Total

7.1. Headache attributed to high cerebrospinal fluid pressure 7.3.3. Headache attributed to other non-infectious inflammatory disease 7.4. Headache attributed to intracranial neoplasm 7.6. Headache attributed to epileptic seizure 7.7. Headache attributed to Chiari malformation type I 7.9. Headache attributed to other non-vascular intracranial disorder 8.1.4.1. Immediate alcohol-induced headache 8.2.1. Ergotamine-overuse headache 8.2.2. Triptan-overuse headache 8.2.3. Analgesic-overuse headache 8.2.5. Combination analgesic-overuse headache 9.1. Headache attributed to intracranial infection 9.2. Headache attributed to systemic infection 10.1.1. High-altitude headache 10.1.3. Sleep apnoea headache 10.3. Headache attributed to arterial hypertension 10.3.4. Headache attributed to pre-eclampsia 10.5. Headache attributed to fasting 11.2. Headache attributed to disorder of neck 11.3. Headache attributed to disorder of eyes 11.4. Headache attributed to disorder of ears 11.5. Headache attributed to rhinosinusitis 11.6. Headache attributed to disorder of 11.8. Headache attributed to other disorder of cranium. neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth, or other facial or cervical structures 12.1. Headache attributed to somatisation disorder 12.3. Headache attributed to major depressive disorder 12.5. Headache attributed to generalised anxiety disorder 13.1. Trigeminal neuralgia 13.2. Glossopharyngeal neuralgia 13.8. Occipital neuralgia 13.15.2. Post-herpetic neuralgia 13.18.3. Facial pain attributed to multiple sclerosis 13.18.4. Persistent idiopathic facial pain

Table 1 continued.

- 2.5 0.96% - - - - - 1.4 0.54% - - 1.4 0.54% - - - - - - 0.4 0.13% - 8.9 3.43% - -

- 7 - - - - - 4 - - 4 - - - - - - 1 - 25 - -

1 8 13 54 7 2 2 1 27 21 2 1 20 1 1 134 3 1

5 5 1 2

3

10

0.02 0.2 0.3 1.3 0.2 0.05 0.05 0.02 0.6 0.5 0.05 0.02 0.5 0.02 0.02 3.1 0.07 0.02

0.1 0.1 0.02 0.05

0.07

0.2

0.01% 0.09% 0.14% 0.60% 0.08% 0.02% 0.02% 0.01% 0.30% 0.23% 0.02% 0.01% 0.22% 0.01% 0.01% 1.48% 0.03% 0.01%

0.06% 0.06% 0.01% 0.02%

0.03%

0.11%

- 3 - 10 - - - - 7 6 - - 1 - - 2 - -

- - - 1

-

2

- 0.7 - 2.5 - - - - 1.7 1.5 - - 0.2 - - 0.5 - -

- - - 0.2

-

0.5

0.11%

0.06%

0.40% 0.34%

0.57%

0.17%

0.06%

0.11%

281 100% 728 4262 100% 9067 408 100% 1754 patients subjects subjects patients subjects

2 0.7 0.27% 10 0.2 0.11% - - 3 1.1 0.41% 163 3.8 1.80% 14 3.4 0.80% 3 1.1 0.41% 107 2.5 1.18% 6 1.5 0.34% - - 6 0.1 0.07% 3 0.7 0.17% - - 2 0.05 0.02% 2 0.5 0.11% - - - - 1 0.2 0.06% - - 2 0.05 0.02% 1 0.2 0.06% - - 1 0.02 0.01% - - - - 10 0.2 0.11% 4 1.0 0.23%

-

-

0.13%

0.4

1

AÄ&#x17E;RI

EKÄ°M - OCTOBER 2012

The characteristics and subtypes of headache in relation with age and gender in a rural community in Eastern Turkey

zoubi et al.[19] investigating the adult and elderly age group, the majority of patients with headache could not be subtyped (38.4%), though the most common diagnosis was tension-type headache (36.1%). Another recent study by Vukovic et al.[20] showed that the 1-year crude prevalence of migraine with and without aura was 7.5%, of probable migraine was 11.3%, and of tension-type headache was 21.2% in a study group aged 18 years and older. Stovner and Andree[21] reported a mean prevalence of current migraine among more than 170,000 adults as 14.7%, and the mean prevalence of tension-type headache among more than 66,000 adults as 62.6% in their recent review, similar to our results.

Almost all studies investigating the headache prevalences have examined a population aged 18 and over, but did not classify as adults and elderly. In our study, the 1-year prevalence of headache was found as 23.3% in elderly, and the most common headache subtype was similarly frequent episodic tension-type headache (68.4% of all headaches with a 1-year prevalence of 15.91%). Few studies in elderly population have reported around 43% to 66% for the one-year prevalence of headache.[22-24] These authors also reported that the prevalence of headache was higher in women with a ratio of 52.0% versus 31.1% in men. Similarly, our findings showed that females had a higher prevalence rates for headache in adult and elderly groups, though this was not valid in children age group.

Unlike common headache types, studies investigating the prevalence rates for such rare headache subtypes are rare. Our study also supplies the 1-year prevalence rates for other rare subtypes of headache in different age groups (Table 1). Katsarava et al.[25] reported the prevalence of cluster headache as 87/100000, which was found as 44/100000 for episodic and 11/100000 for chronic cluster headache in our study. Koopman et al.[26] estimated the incidence rate for trigeminal neuralgia as 12.6%.

The 1-year prevalence for trigeminal neuralgia was found as 0.07% in adults and 0.17% in elderly in our study.

In addition, we also observed the developmental pattern in gender difference for migraine. While 60% of patients with migraine were male in young EKİM - OCTOBER 2012

age group, about 80% of the patients with the diagnosis of migraine were females in adults. A similar observation was recently reported by Slater et al.,[27] who suggested that biological or sociological factors increase the risk of migraine in boys in the preadolescent period, which shifts as children enter adolescence. On the other hand, the subtypes of headache showed no significant difference in relation with gender in children and adolescents. Among three age groups, the headache attributed to rhinosinusitis and to epileptic seizure were about three times more commonly diagnosed in children and adolescents, while chronic tension-type headache was about three times more common in adults and elderly. Unlike children and adolescents, the female to male ratio was significantly higher in adults and elderly. In adults, the migraine without aura alone or in association with infrequent episodic tension-type headache, and headache attributed to major depressive disorder were two times; chronic migraine and headache attributed to somatisation disorder were three times; and typical aura with migraine headache and headache attributed to arterial hypertension were four times more commonly diagnosed in females. On the other hand, headaches attributed to rhinosinusitis and to generalized anxiety disorder were two times more commonly encountered in males. In elderly, headache attributed to major depressive disorder, infrequent episodic tensiontype headache, and analgesic-overuse headache were two times more common in males, whereas chronic tension-type headache was four times more common in females.

References 1. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007;27(3):193-210.

2. Hämäläinen ML, Hoppu K, Santavuori P. Pain and disability in migraine or other recurrent headache as reported by children. Eur J Neurol 1996;3(6):528-32.

3. Annequin D, Tourniaire B, Massiou H. Migraine and headache in childhood and adolescence. Pediatr Clin North Am 2000;47(3):617-31.

4. Lipton RB, Stewart WF, Merikangas KR. Reliability in headache diagnosis. Cephalalgia 1993;13 Suppl 12:29-33.

5. Winner P, Martinez W, Mate L, Bello L. Classification of pediatric migraine: proposed revisions to the IHS criteria. Headache 1995;35(7):407-10.

6. Tanganelli P. Secondary headaches in the elderly. Neurol Sci 2010;31 Suppl 1:S73-6.

151

AĞRI 7. Solomon S, Cappa KG. The headache of temporal arteritis. J Am Geriatr Soc 1987;35(2):163-5.

8. Lisotto C, Mainardi F, Maggioni F, Zanchin G. Headache in Sturge-Weber syndrome: a case report and review of the literature. Cephalalgia 2004;24(11):1001-4.

9. Bugdayci R, Ozge A, Sasmaz T, Kurt AO, Kaleagasi H, Karakelle A, et al. Prevalence and factors affecting headache in Turkish schoolchildren. Pediatr Int 2005;47(3):316-22.

10. Ozge C, Atiş S, Ozge A, Nass Duce M, Saraçoğlu M, Saritaş E. Cough headache: frequency, characteristics and the relationship with the characteristics of cough. Eur J Pain 2005;9(4):383-8.

11. Ozge A, Buğdayci R, Saşmaz T, Kaleağasi H, Kurt O, Karakelle A, et al. The linear trend of headache prevalence and some headache features in school children. Agri 2007;19(2):20-32.

12. Karli N, Bican A, Zarifoğlu M. Course of adolescent headache: 4-year annual face-to-face follow-up study. J Headache Pain 2010;11(4):327-34.

13. Alp R, Alp SI, Palanci Y, Sur H, Boru UT, Ozge A, et al. Use of the International Classification of Headache Disorders, Second Edition, criteria in the diagnosis of primary headache in schoolchildren: epidemiology study from eastern Turkey.

Cephalalgia 2010;30(7):868-77.

14. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9160.

15. Fuh JL, Wang SJ, Lu SR, Liao YC, Chen SP, Yang CY. Headache disability among adolescents: a student population-based study. Headache 2010;50(2):210-8.

16. Heinrich M, Morris L, Kröner-Herwig B. Self-report of headache in children and adolescents in Germany: possibilities and confines of questionnaire data for headache classification. Cephalalgia 2009;29(8):864-72.

17. Lateef TM, Merikangas KR, He J, Kalaydjian A, Khoromi S, Knight E, et al. Headache in a national sample of American children: prevalence and comorbidity. J Child Neurol

152

2009;24(5):536-43.

18. Rueda-Sánchez M, Díaz-Martínez LA. Prevalence and associated factors for episodic and chronic daily headache in the Colombian population. Cephalalgia 2008;28(3):216-25.

19. Alzoubi KH, Mhaidat N, Azzam SA, Khader Y, Salem S, Issaifan H, et al. Prevalence of migraine and tension-type headache among adults in Jordan. J Headache Pain 2009;10(4):26570.

20. Vuković V, Plavec D, Pavelin S, Janculjak D, Ivanković M, Demarin V. Prevalence of migraine, probable migraine and tension-type headache in the Croatian population. Neuroepidemiology 2010;35(1):59-65.

21. Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain 2010;11(4):289-99.

22. Junior AS, Krymchantowski A, Moreira P, Vasconcelos L, Gomez R, Teixeira A. Prevalence of headache in the entire population of a small city in Brazil. Headache 2009;49(6):8959.

23. Corrêa Tdos S, Santos KM, Galato D. Prevalence and management of headache in a selected area of Southern Santa Catarina. Arq Neuropsiquiatr 2010;68(2):216-23.

24. Torelli P, Abrignani G, Berzieri L, Castellini P, Ferrante T, Lambru G, et al. Population-based pace study: lifetime and pastyear prevalence of headache in adults. Neurol Sci 2010;31 Suppl 1:S145-7.

25. Katsarava Z, Dzagnidze A, Kukava M, Mirvelashvili E, Djibuti M, Janelidze M, et al. Prevalence of cluster headache in the Republic of Georgia: results of a population-based study and methodological considerations. Cephalalgia 2009;29(9):94952.

26. Koopman JS, Dieleman JP, Huygen FJ, de Mos M, Martin CG, Sturkenboom MC. Incidence of facial pain in the general population. Pain 2009;147(1-3):122-7.

27. Slater S, Crawford MJ, Kabbouche MA, LeCates SL, Cherney S, Vaughan P, et al. Effects of gender and age on paediatric headache. Cephalalgia 2009;29(9):969-73.

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI 2012;24(4):153-158

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.57704

Epizodik gerilim tipi başağrısının başarılı tedavisinde perikraniyal kasların rolü The role of pericranial muscles in the succesful management of episodic tension type headache Ömer KARADAŞ,1 Avni BABACAN,2 Levent Hakan GÜL,3 İlker Hüseyin İPEKDAL,4 Ülkü TÜRK BÖRÜ3

Özet

Amaç: Gerilim Tipi Baş Ağrısı’nın (GTBA) gelişiminden periferal ve santral nosiseptif mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır. GTBA’nın akut tedavisinde sıklıkla analjezikler, koruyucu tedavisinde ise antidepresanlar kullanılmaktadır. Bu çalışmada, Epizodik Gerilim Tipi Baş Ağrılı (EGTBA) hastalarda lokal lidokain uygulamasının tedavi edici etkinliği araştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza perikranial hassasiyeti bulunan 20 EGTBA’lı hasta (Grup 1) ile perikranial hassasiyeti bulunmayan 20 EGTBA’lı hasta (Grup 2) alındı. Her iki gruptaki hastalara üç seans lokal %1’lik lidokain enjeksiyonu uygulandı. Hastaların her birine iki taraflı olmak üzere frontal kaslara, temporal kaslara, masseter kaslarına, sternokloidomastoid kaslara, semispinalis capitis kaslarına, splenius capitis kaslarına ve trapezius kaslarına 1’er ml enjeksiyon uygulandı. Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. 2. ve 3. aylarda değerlendirmeleri yapılarak, bir ay içerisindeki ağrılı gün sayıları ve ağrı şiddetleri Vizüel Analog Skala (VAS) olarak kaydedildi.

Bulgular: Çalışmaya 11 erkek 29 kadın hasta alındı. Grup 1’in yaş ortalaması 35.95±9.85 (18-53) yıl, Grup 2’nin yaş ortalaması 34.85±10.04 (20-54) yıl idi. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet ve tedavi öncesi ağrı sıklığı ve ağrı şiddeti açısından farklılık saptanmadı (p>0.05). Lokal lidokain uygulanan perikranial hassasiyeti bulunan EGTBA’lı hastaların hem ağrı sıklığı hem de ağrı şiddeti 1., 2. ve 3. ay kontrollerinde lokal lidokain uygulanan perikranial hassasiyeti bulunmayan EGTBA’lı hastaların aynı dönemdeki ağrı sıklığından ve ağrı şiddetinden istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olduğu saptandı (p<0.05).

Sonuç: Lokal lidokain uygulaması, perikranial hassasiyeti olan EGTBA’lı hastaların tedavisinde etkin bir yöntem olarak kullanılabilir.

Anahtar sözcükler: Gerilim tipi baş ağrısı; lidokain; lokal anestetik enjeksiyonu; perikraniyal hassasiyet.

Summary

Objectives: Peripheral and central nociceptive mechanisms are responsible for the development of Tension Type Headache (TTH).

Analgesics are frequently used in the treatment of acute TTH. Antidepressants are used in prevention. In this study, the therapeutic efficacy of local application of lidocaine was investigated in Episodic Tension Type Headache (ETTH) patients.

Methods: ETTH patients with pericranial tenderness (n=20, Group 1) and without pericranial tenderness (n=20, Group 2) were included in our study. Three sessions of local injection of 1% lidocaine were performed in both groups. Two-sided intramuscular injections of 1 mL were applied for each patient. The muscles treated were the frontal, temporal, masseter, sternokloidomastoid, semispinalis capitis, splenius capitis and trapezius muscles. Patients were evaluated in 1st, 2nd, and 3rd months. The number of painful days per month and pain intensities were recorded according to Visual Analog Scale (VAS) before and after the treatment.

Results: 11 male and 29 female patients were included in the study. The mean ages of Group 1 and Group 2 were 35.95±9.85 (1853) and 34.85±10.04 (20-54) years, respectively. There was no difference between the groups in terms of age, gender, pain frequency and pain intensity (p>0.05). The frequency and severity of pain was significantly lower in pericranial-sensitive ETTH patients at the 1st, 2nd, and 3rd months after local lidocaine injections compared to ETTH patients having pericranial tenderness (p<0.05).

Conclusion: Local lidocaine application can be used as an effective method in the treatment of ETTH patients with pericranial tenderness.

Key words: Tension type headache; lidocaine; local anesthetic injection; pericranial tenderness.

Erzincan Asker Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Erzincan Gazi Üniversitesi Tip Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Ankara 3 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Bölümü, İstanbul 4 Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Lefkoşa, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti 1 Department of Neurology, Erzincan Military Hospital, Erzincan, Turkey 2 Department of Algology, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 3 Department of Neurology, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Traınıng and Research Hospıtal, İstanbul, Turkey 4 Department of Neurology, Near East University Hospital, Lefkosia, Cyprus, Republic of Turkish 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 09.03.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 18.10.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Ömer Karadaş. GATA Nöroloji Kliniği, Etlik, 06320 Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 322 89 18 e-posta (e-mail): dromerkaradas@hotmail.com

EKİM - OCTOBER 2012

153

AĞRI

Giriş Gerilim tipi baş ağrısı (GTBA) primer baş ağrıları içerisinde migrenden sonra ikinci sırada yer alır.

Primer baş ağrısı bozuklukları içerisinde en sık görülen GTBA, ağrıların devamlı hal almasıyla da kronikleşebilen baş ağrısı tipidir.[1] Türkiye’de tıp fakültesi öğrencileri arasında yapılan baş ağrısı çalışmasında seyrek epizodik gerilim tipi baş ağrısı (EGTBA) %43.3, sık EGTBA %3, kronik gerilim tipi baş ağrısı (KGTBA) %4.4 olarak tespit edilmiştir.[2] GTBA prevalansı en sık 2. ve 5. dekatlarda görülmektedir. 30 ve 40 yaşlar arasında ise pik yapmaktadır.[3,4] GTBA’da ağrının periferal mekanizmalardan mı yoksa merkezi sinir sisteminden mi kaynaklandığı halen tartışma konusudur.[5,6] Periferal mekanizmalarla artmış miyofasial ağrı hassasiyeti en önemli bulgulardandır. Baş ve boyun bölgesindeki miyofasial tetik noktalar (iskelet kaslarına basmakla ağrıya yol açan bant alanları) ağrı oluşumuna katkıda bulunmaktadır.[7] KGTBA’da santral nedenler daha ön plandadır. EGTBA hastalarında ağrı eşiği normal düzeyde iken KGTBA’lı hastaların uyaranlara karşı ağrı eşiği düşüktür.[8-10] Yapılan başka bir çalışmayla bu durum teyit edilmiştir. Perikranial deri ve kasta artmış ağrı hassasiyeti gösterilmiş ayrıca KGTBA’ya bağlı hastalarda ağrı odağının ekstremitelerde olmayıp kranial bölgede lokalize olması, meydana gelen hiperaljezinin kas ve derideki nosiseptörlerin periferal sensitizasyonundan değil, merkezi sinir sistemindeki ağrı modülasyonunun anormalliğinden kaynaklandığını açıklayabilir.[11] Kas afferentlerinden salınan substans P ve kalsitonin gen ilişkili peptid gibi nöropeptidler de miyofasial ağrıda rol oynamaktadır.[12] Jensen ve Olesen,[13] KGTBA veya EGTBA’lı plasebo kontrollü çalışmada 30 dakika sürekli diş sıkma ile GTBA’nın tetiklendiğini göstermişlerdir. Ağrı toleransı, baş ağrısı gelişen kişilerde azalmış, diğer hastalarda değişmemiştir ve bu durum GTBA’lı hastalarda antinosiseptif sistemleri yeterince aktive edemediklerini göstermektedir.

GTBA’da farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri olmak üzere iki tür yaklaşım vardır.

Farmakolojik tedavi yöntemlerinde basit analjeziklerin, kombine analjezikler ve antidepresan ilaçlar 154

kullanılmaktadır. Farmakolojik olmayan tedavi seçenekleri olarak gevşeme egzersizleri, biofeedback, akupunktur, hipnoz ve fiziksel tedavi yöntemleri kullanılabilmektedir. Farmakolojik tedavi yöntemlerinde kullanılan ilaçların yan etki profili çok geniş iken, farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinin yan etkilerinin daha az olmasına rağmen etkinlikleri konusunda daha çok bilimsel veriye ihtiyaç vardır.[14,15] GTBA’nın gelişim aşamalarında periferal mekanizmalar önemli bir yere sahiptir. Periferal uzamış ve artmış ağrı girdilerinin kontrol altına alınması ile ağrıya karşı verilen cevabın yeniden düzenlenmesi ve neticede ağrı kontrolünün sağlanması mümkün gibi görülmektedir. Bu çalışmanın çıkış noktası da bu görüştür. Bu çalışmada perikraniyal hassasiyeti olan ve olmayan EGTBA hastalarının perikraniyal kaslarına lokal lidokain uygulamasının tedavi edici etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma baş ağrısı polikliniğine başvuran ve 2004 yılında Uluslararası Baş Ağrısı Derneği tarafından yayınlanan rehberdeki tanı kriterlerine uygun olarak EGTBA tanısı konulan hastalarda yapılmıştır. 1860 yaş arasındaki hastaların öz geçmişleri, soy geçmişleri ve alışkanlıkları gözden geçirilerek baş ağrısı hikayeleri alındı. Genel fizik muayene ve nörolojik muayeneleri normal olan, başlangıçtan itibaren en az 3 aylık geçmişi olan ve baş ağrısı ayda 15 günden az bulunan EGTBA hastaları seçildi.

Herhangi bir terapötik nedenden dolayı botulinum toksin kullananlar, hamile olanlar, lokal anesteziklere bilinen alerjik reaksiyonu olanlar, nöromüsküler kavşak hastalığı hikayesi olanlar, nöromüsküler fonksiyonları etkileyen aminoglikozit grubu antibiyotik veya kürar benzeri farmakolojik ajan alanlar, gebe hastalar, malignite hikayesi olanlar, servikal ve kraniyal cerrahi uygulanmış hastalar, son 6 ay içerisinde non-farmakolojik tedavi almış hastalar, anemi veya kanama diyatezi olan hastalar, majör psikiyatrik hastalığı olanlar (majör depresyon gibi), çalışmadan önceki son 3 aylık dönem içerisinde antipsikotik, antidepressan ve antiepileptik ilaç kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma öncesi ilaç aşırı kullanım yönünden hastalar değerlendirildi. Ayda 15 adetten fazla basit analjezik alanlar, ayda 10 adetten EKİM - OCTOBER 2012

Epizodik gerilim tipi başağrısının başarılı tedavisinde perikraniyal kasların rolü

fazla ergotamin veya dihidroergotamin ya da kombine analjezik kullananlar çalışmaya alınmadı.

Sekonder nedenleri dışlamak amacı ile tüm hastalarda tam kan, rutin biyokimya, tiroid fonksiyon testleri incelendi. Gerek duyulan hastalarda bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) veya beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemeleri yapıldı.

Bu çalışma yerel etik kurulu tarafından onaylandı ve bütün katılımcılardan bilgilendirilmiş onam formu alındı. Çalışmaya dahil edilme ve çıkarılma kriterlerine göre perikraniyal kas hassasiyeti (perikranial kasların küçük dairesel hareketler ile palpasyonu sırasında, sözlü olarak ağrı hissettiğini belirten ya da palpasyona bağlı oluşan ağrıya çekme tarzında yanıt alınan) olan 20 hasta ile perikranial kas hassasiyeti olmayan 20 hasta olmak üzere toplam 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Bütün hastalarda uygulama öncesinde ağrı şiddetleri Vizüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirildi ve ağrılı gün sayıları kayıt altına alındı.

Perikraniyal hassasiyeti olan EGTBA’lı (Grup 1) 20 hasta ile, perikraniyal hassasiyeti olmayan EGTBA’lı (Grup 2) 20 hastaya lokal anestetik enjeksiyonu planlandı. Gün aşırı olacak şekilde 3 seans lokal %1’lik lidokain enjeksiyonu uygulandı. Hastaların her birine iki taraflı olmak üzere frontal kaslara, temporal kaslara, masseter kaslarına, sternokloidomastoid kaslara, semispinalis capitis kaslarına, splenius capitis kaslarına ve trapezius kaslarına 1’er ml enjeksiyon yapıldı. Uygulamadan sonra gelişebilecek yan etkiler açısından hastalar yarım saat gözlem altında tutuldu. Baş ağrısı günlüklerine yaşamış oldukları her baş ağrısı gününü, süresini, en yüksek ağrı şiddetini ve varsa yaşadıkları yan etkileri not ettiler. Hastaların tedavi sonrası 1. 2. ve 3. aylarda değerlendirmeleri yapılarak, bir ay içerisindeki ağrılı gün sayıları ve ağrı şiddetleri kaydedildi. İstatistiksel analizler “SPSS for Windows ver. 16.0” kullanılarak yapıldı. Grupların kendi içerisindeki tedavi öncesi ve tedavi sonrası verileri Wilcoxon İşaret Testi kullanılarak değerlendirildi, gruplar birbiri ile karşılaştırılırken Mann-Whitney U-testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi için p<0.05 olarak kabul edildi.

EKİM - OCTOBER 2012

Bulgular Çalışmaya 11 erkek 29 kadın hasta alındı. Grup 1’in yaş ortalaması 35.95±9.85 (18-53) yıl, Grup 2’nin yaş ortalaması 34.85±10.04 (20-54) yıl idi. Hastaların demografik verileri Tablo 1’de sunulmuştur.

Gruplar arasında yaş ve cinsiyet ve tedavi öncesi ağrı sıklığı ve ağrı şiddeti açısından farklılık saptanmadı (bütün parametreler için p>0.05).

Grup 2’nin tedavi öncesi ve sonrası karışılaştırmalarında; ağrı şiddeti 1. ayda tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede azalmış (p=0.04) fakat bu anlamlılık 2. ve 3. ay kontrollerinde ortadan kalkmış (sırasıyla p=0.135, p=0.921). Bununla beraber bu grupta ağrı sıklığı açısından tedavi öncesi ve sonrası verilerinde anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0.05) (Tablo 2).

Grup 2’nin tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmasında; ağrı sıklığı ve şiddeti 1. ayda tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede azalmış (p=0.006) bu anlamlılık 2. ayda (p=0.019) ve 3. ayda (p=0.021) devam etmiştir (Tablo 2).

Grupların birbiri ile karşılaştırmalarında tedavi sonrası verileri incelendiğinde tedavi öncesi iki grup arasında hiçbir parametrede anlmalı bir farklılık saptanmadı (p>0.05). Tedavi sonrasındaki bütün ölçümlerde hem ağrı şiddeti hem de ağrı sıklığı açısından Grup 1’in skorları Grup 2’nin skolarına göre anlamlı derecede daha düşük olduğu saptandı (p<0.05) (Tablo 2).

Enjeksiyon uygulamaları esnasında, çalışmanın sonlandırılmasına neden olacak herhangi bir ciddi yan etki gözlenmemiştir. Uygulamalar sırasında görülen yan etkiler Tablo 3’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Hastaların demografik verileri Değişkenler

Grup 1

Grup 2

P

Yaş 35.95±9.85 34.85±10.04 0.912 Cinsiyet 0.789 Kadın 14 (%70) 15 (%75) Erkek 6 (%30) 5 (%25) Grup 1: Perikraniyal hassasiyeti olan EGTBA Grup 2: Perikraniyal hassasiyeti olmayan EGTBA

155

AĞRI

Tablo 2. Grupların tedavi öncesi ve sonrası ağrı şiddeti ve ağrı sıklıkları

Grup 1

Grup 2

Grup 1 ve Grup 2

Ort±SS p Ort±SS p p

VAS 1 69.75±10.44 69.25±10.29 0.904 VAS 2 55.75±14.98 0.006 δ 57.25±11.29 0.04 δ 0.398 VAS 3 57.00±17.12 0.019 β 65.75±11.55 0.135 β 0.043 VAS 4 63.25±16.72 0.021 α 67.00±13.70 0.921 α 0.021 Sıklık 1 11.00±2.00 11.05±2.01 0.925 Sıklık 2 6.25±2.82 0.001 δ 10.25±1.44 0.133 δ <0.001 Sıklık 3 6.70±2.71 0.001 β 10.65±2.13 0.565 β <0.001 Sıklık 4 6.80±2.85 0.001 α 10.60±2.21 0.303 α <0.001 VAS: vizüel analog skala; δ: tedavi sonrası 1. ay; β: tedavi sonrası 2. ay; α: tedavi sonrası 3. ay.

Grup 1: Perikraniyal hassasiyeti olan EGTBA; Grup 2: Perikraniyal hassasiyeti olmayan EGTBA.

Tartışma Bu çalışma sonucunda perikraniyal hassasiyeti olan EGTBA’lı hastaların perikraniyal kaslarına lokal lidokain uygulamasının tedavi edici etkinliğinin 1.

2. ve 3. ay kontrollerinde bir ay içindeki ağrılı gün sayısı ve ağrı şiddeti bakımından perikraniyal hassasiyeti olmayan EGTBA’lı hastalara göre istatistiksel olarak daha iyi sonuçlar ortaya koyduğu saptandı.

Yapılan çalışmalarda, primer baş ağrıları, miyofasial ağrı sendromu gibi birçok ağrılı durumlarda tetik noktalarının önemi üzerinde durulmuş ve bu noktalara yönelik tedavi stratejileri geliştirilmeye çalışılmıştır. Tetik noktaları, sefalik kan damarlarından ve perikranial kaslardan gelen girdileri alan trigeminal kaudal nükleus nöronlarının duyarlı hale gelmesine ve ağrı şiddetinin belirlenmesine aracılık edebilmektedirler.[3,16] Son zamanlarda baş ağrısı gibi birçok ağrılı durumlarda popülarite kazanan lokal anestetikler, uygun konsantrasyonlarda sinir liflerinde (akson veya dendritlerde) impuls iletimlerini geri dönüşümlü olarak bloke eder. Ayrıca nöronun gövdesinde ve Tablo 3. Yan etki sıklıkları Yan etkiler

Grup 1

Grup 2

1 1 0

2 0 1

Enjeksiyon yeri ağrısı Baş dönmesi Servikal kas spazmı Grup 1: Perikraniyal hassasiyeti olan EGTBA Grup 2: Perikraniyal hassasiyeti olmayan EGTBA

156

genel olarak çizgili kas, miyokard, düz kas gibi tüm eksitabl hücrelerde onların depolarize edilebilme özelliğini ve depolarizasyon dalgasının yayılmasını reversibl bir şekilde bozarlar. Ağrılı uyaranların periferden merkezi sinir sistemine iletimlerini geçici olarak engellerler.[17] Membranda sodyum kanallarının açılmasını engelleyerek içe yönelik hızlı sodyum akımını, konsantrasyona bağlı bir şekilde azaltırlar. Buna bağlı olarak sinir liflerinde ve diğer eksitabl hücrelerde; aksiyon potansiyelinin yükseliş hızını yani depolarizasyon hızını yavaşlatırlar, eksitasyon eşiğini yükseltirler ve impuls iletim hızını düşürürler. Sonuç olarak impuls üreten eksitabl hücrelerde üretim (spontan deşarj) yeteneği lokal anestetikler tarafından inhibe edilir.[18] Baş ağrılarında lokal anestetik kullanımı ile ilgili çalışmalardan farklı sonuçlar elde edilmiştir. Venancio ve ark.,[19] miyofasial tetik noktalara lidokain, kortikostreoid ve kuru iğne yöntemlerinin baş ağrısı üzerine olan etkilerini mukayese etmişler ve bu üç yönteminde baş ağrılarında etkin olduğunu bildirmişlerdir. Aynı yazar, bir diğer çalışmasında baş ağrısı olan hastalarda miyofasial tetik noktalara BoNT-A, lidokain ve kuru iğne uygulayarak etkinliklerini karşılaştırmış ve hem ucuz hem de etkin olması nedeni ile lidokain uygulamasının primer seçenek olması gerektiğini ifade etmiştir.[20] Garcia-Leiva ve ark.[21] 52 migren hastasına miyofasial tetik noktalarına 10 mg ropivacaine enjeksiyonu EKİM - OCTOBER 2012

Epizodik gerilim tipi başağrısının başarılı tedavisinde perikraniyal kasların rolü

uygulamışlar, 9 hastada ağrı sıklığında %50’den fazla azalma, 19 hastada %11-49 arasında azalma saptamışlardır. Otuz kronik migrenli hastanın 8’inde kronik migrenin epizodik migrene dönüştüğünü tespit etmişlerdir.

Amerikan Başağrısı Derneğinin yaptığı çalışmada, baş ağrısı tedavisinde sinir blokları ve miyofasial tetik nokta enjeksiyonlarının çok yaygın kullanılmasına rağmen, bu uygulamalarda kullanılan yöntem, farmakolojik ajan ve dozajlarda büyük farklılıklar olduğu ve bu farklılıklara bağlı olarak elde edilen tedavi etkinliklerininde değişkenlik gösterdiği belirtilmiştir.[22] Tüm bu çalışmalar ile karşılaştırıldığında, çalışmamızın iki önemli farkı ortaya çıkmaktadır. Birincisi EGTBA perikraniyal hassasiyet olup olmamasına göre alt gruplarına ayrılmıştır. İkincisi perikraniyal kaslaradan gelen nosiseptif girdileri alan miyofasiyal tetik nokta varlığından bağımsız olarak, direk perikraniyal kaslara lokal lidokain uygulaması yapılmıştır.

GTBA’da asıl problemin, perikraniyal miyofasial hassas dokulardan, periferde algojenik maddelerin açığa çıkmasının yol açtığı, uzamış nosiseptif girdilere bağlı olarak santral ara yolların duyarlılaşması olduğu belirtilmektedir.[16,23] Perikranial kaslara lokal anestetik enjeksiyonu ile elde edilen olumlu etkinin olası mekanizmaları, bu bölgelerde aljeziye neden olan mediatörlerin azaltılması, serbest sinir sonlanmalarının duyarsızlaştırılması, ağrı uyarısının ilgili kas bölgesinde yayılımının azaltılması ve sonuç olarak periferdeki uzamış ağrı algılama sürecinin baskılanması şeklinde açıklanabilir. Caputi ve Firetto migren hastalarının tekrarlayan lokal anestetik enjeksiyonlarından oldukça fayda gördüklerini belirtmişlerdir.[24] Benzer şekilde çalışmamızda lidokain uygulamasının 3 seans olarak yapılmasının nedeni uzamış ağrı algılamasını baskılayarak etkinliği arttırmaktır.

Bu çalışmanın en önemli sınırlaması, kontrol grubunun olmamasıdır. Bu durum çalışma sonuçlarını etkileyebilmektedir. Ayrıca daha uzun süreli kontrol sonuçlarının olmaması diğer bir eksikliğidir. Bu çalışmada enjeksiyon uygulamalarına bağlı, çalışmanın sonlandırılmasına neden olacak klinik olarak ciddi yan etki görülmemesi lokal lidokain uygulamasının EKİM - OCTOBER 2012

GTBA tedavisinde güvenirliliğini göstermektedir.

Bu çalışmada EGTBA alt gruplarının lokal lidokain tedavisine yanıtlarının farklı olduğu saptandı.

EGTBA’lı hastalarada, perikraniyal hassasiyetin, lokal lidokain tedavisine olumlu yanıtın bir belirteci olduğu görüldü. Bu veriler ışığında perikraniyal hassasiyetin lokal lidokain tedavisinde, tedavi sonuçlarını etkileyebilecek bir faktör olduğu sonucuna varılabilir. Elde edilen sonuçlara göre de perikraniyal hassasiyetle ilişkili EGTBA tedavisinde lokal lidokain uygulamasının güvenli ve etkin olduğu söylenebilir.

Kaynaklar 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 Suppl 1:9160.

2. Bicakci S, Over F, Aslan K, Bozdemir N, Saatci E, Sarica Y. Headache characteristics in senior medical students in Turkey. Tohoku J Exp Med 2007;213(3):277-82.

3. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Tension-type headache: diagnosis and treatment. In: Clinical practice of headache. 2nd ed. Oxford: Martin Dunitz; 2002. p. 113-28.

4. Lipton RB, Hamelsky SW. Epidemiology and impact of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, editors. Wolff’s headache and other head pain. 7th ed. New York, NY: Oxford University Press; 2001. p. 85-107.

5. Olesen J, Langemark M. Mechanisms of tension headache.

A speculativehypothesis. In: Olesen J, Edvinsson L, editors.

Basic mechanisms of headache. Amsterdam: Elsevier; 1988. p. 457-61.

6. Jensen K. Quantification of tenderness by palpitation and use of pressure algometers. In: Fricton JR, Awad E, editors.

Adv Pain Res Ther, Vol. 17. New York: Raven Press; 1990. p.

165-81.

7. Simons DG, Travall J, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manuel: Vol. 1, 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1999.

8. Bendtsen L, Treede RD. Sensitization of myofascial pain pathways in tensiontype headaches. In: Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan N, et al, editors. The headaches. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 635-9.

9. Ashina S, Bendtsen L, Ashina M. Pathophysiology of tensiontype headache. Curr Pain Headache Rep 2005;9(6):415-22.

10. Ashina S, Babenko L, Jensen R, Ashina M, Magerl W, Bendtsen L. Increased muscular and cutaneous pain sensitivity in cephalic region in patients with chronic tension-type headache. Eur J Neurol 2005;12(7):543-9.

11. Ashina S, Bendtsen L, Ashina M, Magerl W, Jensen R. Generalized hyperalgesia in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia 2006;26(8):940-8.

12. Schmidt RF. Sensitization of peripheral nocisensors in muscle. In: Olesen J,Schoenen J, eds. Tension-type headache: classification, mechanisms and treatment. New York: Raven Press, 1993:47-59.

13. Jensen R, Olesen J. Initiating mechanisms of experimentally

157

AĞRI induced tension-type headache. Cephalalgia 1996;16(3):17589 14. Zissis NP, Harmoussi S, Vlaikidis N, Mitsikostas D, Thomaidis T, Georgiadis G, et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache. Cephalalgia 2007;27(4):315-24.

15. Silver N. Headache (chronic tension-type). Am Fam Physician 2007;76(1):114-6.

16. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headachepossible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000;20(5):486-508.

17. Kayaalp O. Lokal anestezikler. İçinde: Kayaalp O, editör. Kayalalp rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji. 10. basım.

Ankara: Hacettepe-TAŞ; 2002. s. 792-806.

18. William A. Catterall and Kenneth Mackie: local anesthetics. In: Brunton LL, Iazo JS, Parker kKL, editors. Goodman&Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. Texas: The Mcgraw-hill Mompanies Inc; 2006. p. 241-51.

19. Venâncio Rde A, Alencar FG, Zamperini C. Different substances and dry-needling injections in patients with myofas-

158

cial pain and headaches. Cranio 2008;26(2):96-103.

20. Venancio Rde A, Alencar FG Jr, Zamperini C. Botulinum toxin, lidocaine, and dry-needling injections in patients with myofascial pain and headaches. Cranio 2009;27(1):46-53.

21. García-Leiva JM, Hidalgo J, Rico-Villademoros F, Moreno V, Calandre EP. Effectiveness of ropivacaine trigger points inactivation in the prophylactic management of patients with severe migraine. Pain Med 2007;8(1):65-70.

22. Blumenfeld A, Ashkenazi A, Grosberg B, Napchan U, Narouze S, Nett B, et al. Patterns of use of peripheral nerve blocks and trigger point injections among headache practitioners in the USA: Results of the American Headache Society Interventional Procedure Survey (AHS-IPS). Headache 2010;50(6):937-42.

23. Jensen R. Peripheral and central mechanisms in tension-type headache: an update. Cephalalgia 2003;23:49-52.

24. Ashkenazi A, Blumenfeld A, Napchan U, Narouze S, Grosberg B, Nett R, et al. Peripheral nerve blocks and trigger point injections in headache management - a systematic review and suggestions for future research. Headache 2010;50(6):94352.

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI 2012;24(4):159-164

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.38247

Brakiyal pleksus bloğunda ultrason eşliğinde supraklavikuler ve infraklavikuler yaklaşımın karşılaştırılması Comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular approaches for brachial plexus blockade Yavuz GÜRKAN, Tülay HOŞTEN, Murat TEKİN, Sertan ACAR, Mine SOLAK, Kamil TOKER

Özet

Amaç: Ultrason rehberliğinde yapılan supraklaviküler ve infraklaviküler bloklar üst ekstremite cerrahisinde sıklıkla uygulanmaktadır. Bu çalışmanın birinci amacı ultrason rehberliğinde yapılan supraklaviküler ve infraklaviküler blokların, blok başarısı, blok başlama zamanı ve blok uygulama zamanının, ikinci amacı ise iğne yönlendirme sayısının ve istenmeyen yan etkilerin görülme sıklığının karşılaştırılmasıydı.

Gereç ve Yöntem: Hastalar (n=110) supraklaviküler (Grup S) ve infraklaviküler (Grup İ) olmak üzere iki gruba ayrıldı.

Lokal anestezik olarak tüm hastalara 20 ml %5’lik levobupivakain ve 10 ml %2’lik lidokain karışımı uygulandı. Duyu skoru yedi terminal sinirde 30 dk boyunca her 10 dk da bir olarak değerlendirildi.

Bulgular: Gruplar arasında blok oluşma süresi (Grup İ: 12.5±5; Grup S: 11.6±4 dk) ve blok başarısı (Grup İ: %92.7; Grup S: %83.6) benzerdi. Blok uygulama süresi Grup İ’de Grup S’den anlamlı derecede kısaydı (194.4±65; 226.3±59 sn) (p<0.05) İğne yönlendirme sayısı Grup İ’de Grup S’den anlamlı derecede azdı (p<0.05). Grup İ’deki hastalarda ulnar ve median sinirlerin blokajı Grup S’deki hastalardan, Grup S’deki hastalarda ise medial kutanöz sinirin blokajı Grup İ’dekilerden anlamlı derecede başarılı idi (p<0.05). Grup S’de 9 hastada (%16.3) Horner sendromu, bir hastada (%1.8) parestezi görüldü.

Sonuç: İnfraklaviküler ve supraklaviküler yaklaşımla blok özellikleri benzer bulunmuştur ancak infraklaviküler yaklaşım geçici yan etkilerinin daha az olması nedeniyle supraklaviküler bloğa tercih edilebilir.

Anahtar sözcükler: Horner sendromu; infraklaviküler brakiyal pleksus bloğu; pnömotoraks; supraklaviküler brakiyal pleksus bloğu.

Summary

Objectives: Ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks are commonly used for upper extremity surgery. The primary aims of our study were to compare block success, block onset times and performance times; secondary aims were to compare the number of needle advancements, and incidence of adverse events of ultrasound-guided supraclavicular or infraclavicular blocks.

Methods: 110 patients were randomized into two groups: supraclavicular (Group S) and infraclavicular (Group I). All the patients were given a mixture of 20 ml 0.5% levobupivacaine and 10 ml 2% lidocaine as local anesthetics. The sensory score of the seven terminal nerves was assessed every 10 min for 30 min.

Results: Block success (Group I: 92.7%; Gorup S: 83.6%) and block onset time (Group I: 12.5±4.8; Group S: 11.6±3.9 min) were similar between the groups. Block performance time was shorter in Group I, than Group S (194.4±65; 226.3±59 sec, P<0.05). The number of needle advancements were lower in Group I than Group S (p<0.05). The Group I patients had a significantly improved block of the median and ulnar nerves than Group S, and Group S patients had a better block of the medial cutaneous nerve, than Group I (p<0.05). Horner syndrome was observed in 9 patients (16.3%) and paresthesia in one patient (1.8%) in Group S. Conclusion: Similar block features were observed with infraclavicular and supraclavicular approaches, but infraclavicular block may be preferable to supraclavicular block due to the lower incidence of transient adverse events.

Key words: Horner syndrome; infraclavicular brachial plexus block; pneumothorax; supraclavicular brachial plexus block.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 13.06.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 26.08.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Yavuz Gürkan. Kuruçeşme C., Doruk Sitesi, C Blok, D: 4, Kocaeli, Turkey.

Tel: +90 - 262 - 303 70 56 e-posta (e-mail): yavuzg@superonline.com

EKİM - OCTOBER 2012

159

AĞRI

Giriş Brakiyal pleksus interskalen, aksiller, supraklavikuler ve infraklavikuler yaklaşımla bloke edilebilir.

Pleksus blokajı iğneyle sinir stimülasyonu, ilgili arterin palpasyonu ve ultrasonografi (USG) rehberliğinde yapılabilir. İğne ile sinir stimülasyonu tekniği yaklaşık 30 yıl boyunca standart yöntem olmuş, son yıllarda USG rehberliğinde sinir blokları oldukça sık kullanılmaya başlamıştır. Periferik sinir stimülasyonu ‘‘kör’’ teknik olarak adlandırılır, çünkü iğnenin ve hedef dokuların görülmesi mümkün değildir, sinirin inerve ettiği kas kontraksiyonlarına göre sinire olan mesafe tahmin edilebilir.[1-3] Tekrarlayan girişimler komplikasyonlara neden olabilir, bu durum özellikle pnömotoraks riskinin fazla olduğu supraklaviküler bölgede önemlidir.[4,5] Blok esnasında USG kullanılması eş zamanlı olarak iğneyi, sinirleri, plevra ve damarlar gibi korunması gereken yapıları ve enjeksiyon esnasında lokal anesteziğin dağılımının görülmesini de sağlar. Sinir stimülasyon yöntemine göre iğne hareketlerinin daha az olması da hasta konforunu ve işlemin kabul edilebilirliğini arttırır.[6] Supraklaviküler bloklar, bu bölgede brakiyal pleksusun daha kompakt yapıda olması ve yüzeyel olması nedeniyle uygulama yönünden avantajlı gibi görünse de plevranın proksimalinde bulunması nedeniyle çoğu anestezist bu bloğu uygulamaktan çekinmektedir. USG kullanımının başlamasıyla bu beklenen risk azalmış ve supraklaviküler blok üst ekstremite cerrahisinde aksiller ve infraklaviküler bloklara alternatif hale gelmiştir.[7,8] Biz çalışmamızda birinci olarak USG eşliğinde yapılan infraklaviküler ve supraklaviküler bloğu blok oluşma zamanı, blok başarısı ve uygulama süresi yönünden karşılaştırmayı amaçladık. Bunlara ilave olarak lokal anesteziğin uygun şekilde dağılımı için gereken iğne yönlendirme sayısı ve istenmeyen yan etkileri de karşılaştırdık.

Gereç ve Yöntem Üniversitemiz etik kurul onayı alındıktan sonra, el, bilek ve önkol cerrahisi planlanan ASA I-II, 1870 yaş arası 110 hasta çalışmaya dahil edildi. Non koopere, üst ekstremitede duyu bloğu değerlendirmesine engel hastalığı olan, koagülopatisi bulunan, çalışmada kullanılacak ilaçlara bilinen allerjisi olan, 160

enjeksiyon noktalarında anatomik bozukluğu olanlarla gebe hastaların çalışma dışı bırakılması planlandı. İleriye dönük, tek kör olarak planlanan çalışmamızda randomizasyon kapalı zarf yöntemiyle yapıldı ve hastalar supraklaviküler (Grup S) ve infraklaviküler (Grup İ) olmak üzere iki gruba ayrıldı.

Hastalar, ameliyathane blok uygulama odasına alındılar ve standart anestezi monitörizasyonunu takiben (elektrokardiyogram, pulse oksimetre ve noninvazif kan basıncı), cerrahi uygulanmayacak taraf el üzerinden periferik damar yolu açıldı. Klinik durumlarına göre blok uygulamasından önce intravenöz (i.v.) 1-3 mg midazolam ve 50-100 mikrogram dozunda fentanille premedikasyon yapıldı. Tüm bloklar, USG rehberliğinde blok uygulamalarında deneyimli iki anestezist tarafından gerçekleştirildi ve blok değerlendirilmesi blok tekniğinden habersiz başka bir anestezist tarafından yapıldı. Blok uygulamaları Esaote My Lab 30 US (Florence, Italy) makinesi, geniş bantla, multifrekanslı lineer prob (10-18 MHz) ile yapıldı. Blok yapılacak bölgenin antisepsisinden sonra subkutanöz dokuya 2 ml %2’lik aritmal infiltrasyonu yapıldı. Blok uygulamalarında supraklavikuler yaklaşımda 22 G, 50 mm’lik, infraklavikuler yaklaşımda ise, 80 mm’lik stimülatör iğnesi (Pajunk needle, Germany) kullanıldı. Tüm iğne giriş ve yönlendirmeleri esnasında olası damar ponksiyonunun tesbiti için bir yardımcı tarafından aralıklı negatif aspirasyon yapıldı. Lokal anestezik karışımı olarak %0.5’lik 20 ml levobupivakain + %2’lik 10 ml lidokain solüsyonu kullanıldı.

Blok tekniği İnfraklavikuler blok, Klaastad ve ark.nın[9] önerdiği lateral sagittal infraklaviküler blok (LSİB) tekniğine göre yapıldı. Hastalar sırt üstü pozisyonda omuz gevşek, cerrahi uygulanacak ekstremite dirsekten 90 derece açı ile bükülerek el gövde üzerine alındı ve hastanın başı hafifçe blok uygulanacak tarafın tersi yönde çevrildi. Blok uygulayacak anestezist hastanın baş tarafına geçti. USG probu korakoid çıkıntı ve klavikula arasındaki kesişme noktasının hemen 1 cm önüne sagittal düzlemde yerleştirildi. Uygulama sırasında in-plane teknik kullanıldı ve iğne işlem sırasında sürekli görüntülendi. Lokal anestezik aksiller arterin çevresinde saat 3 ve 11 arasında “U” şeklinde dağılımı sağlanacak şekilde uygulandı.

EKİM - OCTOBER 2012

Brakiyal pleksus bloğunda ultrason eşliğinde supraklavikuler ve infraklavikuler yaklaşımın karşılaştırılması

Supraklaviküler blok; prob, koronal oblik planda klavikula üzerinde yerleştirildi. Subklaviyan arter, birinci kosta üzerinde tesbit edildi. Uygulama sırasında in-plane teknik kullanıldı ve iğne işlem sırasında sürekli görüntülendi. Lokal anestezik tüm pleksusu çevreleyecek şekilde uygulandı.

Her iki grupta lokal anesteziğin istenen şekilde dağılımı için gereken iğne yönlendirme sayısı kaydedildi.

Duyu blok, işlemi takiben 10, 20 ve 30. dk’larda, motor blok 30. dk’da değerlendirildi. Aksiller, kutanöz braki, kutanöz antebraki, muskulokutanöz, median, radial ve ulnar sinirlerin inerve ettiği duyu alanları, plastik klemp yardımıyla tutularak kontrol edildi.

Ağrılı (blok yok, 0 puan), analjezi (kısmi blok, 1 puan sadece dokunma hissi var), anestezi (tam blok; hiçbir algılama yok, 2 puan) olarak derecelendirildi. Motor blok ise; el kol tamamen hareketsiz ise iyi, parmaklarda hafif hareket var ise orta, normal hareketler mevcut ise zayıf olarak tanımlandı.

Blok başarısı: LA enjeksiyonundan sonraki 30. dk da 5 distal sinirde (kutanöz antebraki, muskulokutanöz, median, radial ve ulnar) birden anestezi ya da analjezinin oluşması olarak tanımlandı. Bu sinirlerden bir ya da ikisi bloke olmadıysa başarısız blok olarak kabul edildi ve genel anestezi uygulanması planlandı.

Blok uygulama süresi: İğnenin cildi geçtiği andan itibaren lokal anesteziğin verilip iğnenin geri çekilmesine kadar geçen süre olarak tanımlandı.

Blok oluşma zamanı: 5 sinirin hepsinde birden cerrahi anestezi ve analjezi başlaması için gereken süre Tablo 1. Demografik veriler ve cerrahi işlem lokalizasyonu (Ort.±SS veya n)

Grup İ

Grup S

Yaş (yıl) 33.9±12.8 35.6±10.9 Cerrahi süre (dk) 71±36 77±38 Cinsiyet (Erkek/Kadın) 34/21 39/16 ASA (I/II) 50/5 53/2 2 Beden kütle indeksi (kg/m ) 26.4±5.3 25.2±6.4 Cerrahi işlem lokalizasyonu El/elbileği/ön kol 33/14/8 26/15/14

EKİM - OCTOBER 2012

olarak tanımlandı.

Bütün vakalarda pnömotik turnike kullanıldı. Damar ponksiyonu, hematom, ağrılı paresteziler, LA toksisite bulguları, solunum sıkıntısı, pnömotoraks, Horner sendromu gibi erken komplikasyonlar, hangi teknik uygulandığını bilmeyen bir anestezist tarafından kaydedildi. Hastalar postoperatif dönemde cerrahi ekip tarafından takip edildiler, 24 saatten uzun süren parestezi, solunum güçlüğü, enjeksiyon noktasında hematom, geç komplikasyon olarak kaydedildi. İstatistik Sauter ve ark.nın[10] çalışmasında USG eşliğinde infraklavikuler yaklaşımla blok oluşma süresi 13.9±5.8 dk olarak bulunmuştur. Blok oluşma süresinde %20 ’lik farkla %80 güç ve 0.05 anlamlılık düzeyinde her bir grup için 54 hasta gerekmekteydi. Biz çalışmanın gücünü arttırmak için ve çalışma dışı bırakılabilecek hastaları da göz önünde bulundurarak hasta sayısını 55 olarak belirledik. Veriler aksi belirtilmediği sürece ort±SS veya sayı (%) olarak sunuldu. Cinsiyet, ASA, cerrahi türü gibi kategorik veriler χ2 testi, yaş, blok uygulama süresi, blok oluşma zamanı ve iğne yönlendirme sayısı gibi sayısal veriler student t testi kullanılarak analiz edildi. Duyusal ve motor blok özelliklerinin karşılaştırılmasında χ2 testi kullanıldı.

Bulgular Her iki grupta demografik özellikler, cerrahi süresi ve cerrahi lokalizasyonu benzerdi (Tablo 1). Blok oluşma zamanı her iki grupta da benzerdi (Grup İ: 12.5±4.8 dk; Grup S: 11.6±3.9 dk) (p>0.05). Blok başarısı Grup İ’de %92.7 (n=51 hasta), Grup S’de %83.6 (46 hasta) idi, (p>0.05). Grup İ’de, blok uygulama süresi anlamlı derecede kısa (Grup İ: 194.4±65 sn; Grup S: 226.3±59 sn) idi (p<0.05).

Lokal anesteziğin istenen şekilde dağılımı için gereken iğne yönlendirme sayısı Grup İ’de anlamlı derecede az (Grup İ: 2.1±0.5; Grup S: 2.5±0.7) idi (p<0.05) (Tablo 2). Grup İ’de median ve ulnar sinirde, Grup S’de ise medial kutanöz brakide blok başarısı yüksekti (p<0.05). (Tablo 3). Grup S’de 9 hastada (%16.3) Horner sendromu ve 1 hastada parestezi görüldü, Grup İ’de herhangi bir komplikasyona rastlanmadı.

161

AĞRI

Tablo 2. Blok uygulama süresi, blok başarısı ve blok oluşma süresi ve iğne yönlendirme sayısı [Ort.±SS veya n (%)]

Grup İ

Blok oluşma süresi (dk) Uygulama süresi (sn) Blok başarısı İğne yönlendirme sayısı

Grup S

12.5±4.8 11.6±3.9 * 194.4±65 226.3±59 51 (92.7) 46 (83.6) * 2.1±0.5 2.5±0.7

istatistiksel olarak anlamlı.

*

Tartışma Supraklaviküler bölgede pleksus daha yüzeyel olması nedeniyle kolayca görülebilir, 1. kot hizasında brakiyal pleksus trunkusunun kompakt yapısından dolayı bloğun uygulanması daha kolay ve verilen lokal anesteziğin çevresel olarak yayılımı dolayısıyla blok oluşumu daha hızlıdır.[11] Biz çalışmamızda her iki yaklaşımla blok oluşma süresini benzer bulduk.

Arcand ve ark.[12] infraklaviküler bölgenin ultrasonik görüntüsünü daha kısa sürede elde etmelerine rağmen blok uygulama süresini her iki grupta da benzer bulmuşlardır. Bu çalışmada morbid obes hastalar çalışma dışı bırakılmış ve aksiller, medial kutaneoz braki ve antebrakii sinirleri değerlendirilmemiştir. Koscielniak-Nielsen ve ark.[13] ise infraklaviküler bloğun daha hızlı başladığını, infraklaviküler yaklaşımla median ve ulnar sinirin daha iyi bloke edildiğini bildirmişlerdir bu çalışmada Arcand ve ark.nın[12] çalışmasından farklı olarak aksiller, medial kutanoz braki ve antebraki sinirleri de değerlendirilmiştir. Literatürde blok oluşma süresi supraklaviküler blokta 16-22 dk,[13,14] infraklaviküler blokta ise 12.5-19 dk[13,15] arasındadır.

Literatürde blok uygulama süresiyle ilgili sonuçlar supraklaviküler için 4-9 dk,[12,14] infraklaviküler için ise 2.5-10 dk[15,16] arasındadır. Çalışmamızda blok uygulama süresi infraklaviküler yaklaşımda istatistiksel olarak anlamlı şekilde kısa bulunsa da, bu süre her iki yaklaşımla da ortalama 3 dk kadardır ve fark klinik olarak çok önemli kabul edilmemiştir.

Blok uygulama süresi ve blok oluşma süresine ait farklı sonuçlar, materyal metod farklılığı (değerlendirilen sinir sayısı, değerlendirme aralıkları ve tanımlamalar) kullanılan lokal anesteziklerin ve solusyonun içerdiği adjuvan maddelerin farklılığı (sodyum bikarbonat, adrenalin) ve uygulayıcının deneyimiyle ilişkili olabilir. Kullanılan lokal anesteziğin volümü de blok üzerinde etkili olabilir. Arcand ve ark.[12] 0.5 ml/kg (maks. 40 ml) Koscielniak ve ark.[13] 0.5 ml/ kg (30-50) ml kullanırken biz standart olarak 30 ml lokal anestezik solüsyonu kullandık. Sandhu ve ark.

[16] ise total 21 ml ile başarılı sonuçlar elde ettiklerini belirtmişlerdir. İnfraklaviküler yaklaşımda blok başarısı istatistiksel olarak derecede değilse de klinik olarak anlamlı kabul edilebilir (Grup İ: %92, Grup S: %81). Literatürde infraklaviküler yaklaşımla başarı oranı %8093, supraklaviküler yaklaşımla ise %78-95 olarak belirtilmiştir.[12,13,17] Franco ve ark.[11] subklaviyen perivaskuler teknik kullanılmasıyla, Soares ve ark.[8] ise inferiyorunu birinci kot, medialini de subklaviyen arterin sınırladığı cebe lokal anestezik verilmesi suretiyle supraklaviküler blokta başarı oranının yükselebileceğini belirtmişlerdir.

Tablo 3. 30. dk’da duyu blok başarısının karşılaştırılması (n)

Kutanöz sinirler

Grup İ

Grup S

Blok yok/ Kısmi blok/ Tam blok

Blok yok/ Kısmi blok/ Tam blok

Aksiller 3/29/23 0/24/31 Radial 0/11/44 0/11/44 Muskulokutanöz 0/13/42 0/13/42 * Median 0/7/48 0/19/36 Ulnar 1/16/38* 4/24/27 Mediyal kutanöz braki 2/22/31 1/13/41* Mediyal kutanöz antebraki 1/11/43 0/14/41 *istatistiksel olarak anlamlı.

162

EKİM - OCTOBER 2012

Brakiyal pleksus bloğunda ultrason eşliğinde supraklavikuler ve infraklavikuler yaklaşımın karşılaştırılması

Arcand ve ark.[12] supraklaviküler ve infraklaviküler bloğu karşılaştırdıkları çalışmalarında, supraklaviküler yaklaşımla blok başarı oranını daha fazla bulurken, biz de Koscielniak ve ark.’da[13] olduğu gibi infraklaviküler yaklaşımda blok başarısını daha yüksek bulduk ve bu durumu kliniğimizde infraklaviküler blok uygulamalarımızın daha fazla olmasıyla ilişkilendirdik. Blok başarısında deneyim oldukça önemlidir, Sandhu ve ark.[16] USG’de yeterli olabilmek için en az 20 blok yapılması gerektiğini belirtmişlerdir.

Pnömotoraks supraklavikuler bloğun ciddi bir komplikasyonudur ve %0.5 ile %6.1 oranında görülür.[18] Ultrason rehberliğinin en önemli avantajı sadece hedef dokuların değil aynı zamanda risk altındaki ilişkili diğer anatomik yapıların da görüntülenebilmesidir. Hem infraklaviküler hem de supraklaviküler blok sırasında USG ile plevra net olarak görüntülenebilmesine rağmen yine de USG rehberliğinde uygulanan supraklaviküler ve infraklaviküler bloklarda pnömotoraks olguları bildirilmiştir.[19,20] Supraklaviküler blok sonrasında %29-50 oranında oranında Horner sendromu görülebilir.[21,22] Daha az olmakla birlikte infraklaviküler blok ile de Horner sendromu görülebilir.[23] Çalışmamızda supraklaviküler yaklaşımda ortaya çıkan Horner sendromu oranı (%16.3) literatür sonuçlarından daha düşüktür. Horner sendromunun sonuçları klinik olarak önemli olmasa da hasta tarafından hoş olmayan rahatsızlık verici bir durum olarak hissedilip anksiyeteye ve hasta memnuniyetsizliğine neden olabilir.

Supraklaviküler blokta lokal anesteziğin brakiyal pleksus içinde yayılımıyla aynı taraf frenik sinirde %67 oranında paralizi görülebilir.[21,24] Bu nedenle supraklaviküler bloğun bilateral uygulanması önerilmez. Oysa infraklaviküler bloğun çift taraflı yapılabileceğine dair veriler bulunmaktadır.[25] Literatür çalışmalarına göre ağrılı parestezi sıklığı supraklaviküler yaklaşımla %28, infraklaviküler yaklaşımla %3-20 olarak belirtilmiştir.[13,10,26] Çalışmamızda ağrılı parestezi infraklaviküler grupta hiç görülmezken, supraklaviküler grupta ise sadece 1 hastada (%1.8) görülmüştür.

Sonuç olarak, ultrason eşliğinde supraklaviküler ve infraklaviküler yaklaşımla blok özellikleri benzer bulunmuştur. İnfraklaviküler blok komplikasyonlarının daha az olması nedeniyle supraklaviküler bloğa tercih edilebilir.

EKİM - OCTOBER 2012

Kaynaklar 1. Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound.

Reg Anesth Pain Med 2006;31(5):445-50.

2. Sauter AR, Dodgson MS, Stubhaug A, Cvancarova M, Klaastad O. Ultrasound controlled nerve stimulation in the elbow region: high currents and short distances needed to obtain motor responses. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(7):942-8.

3. Tsai TP, Vuckovic I, Dilberovic F, Obhodzas M, Kapur E, Divanovic KA, et al. Intensity of the stimulating current may not be a reliable indicator of intraneural needle placement. Reg Anesth Pain Med 2008;33(3):207-10.

4. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Study Group on Regional Anesthesia. Anesth Analg 1999;88(4):847-52.

5. Brown DL, Bridenbaugh LD. The upper extremity somatic block. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors. Neural blockade. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998:345-370.

6. Casati A, Danelli G, Baciarello M, Corradi M, Leone S, Di Cianni S, et al. A prospective, randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2007;106(5):992-6.

7. Perlas A, Lobo G, Lo N, Brull R, Chan VW, Karkhanis R. Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases. Reg Anesth Pain Med 2009;34(2):171-6.

8. Soares LG, Brull R, Lai J, Chan VW. Eight ball, corner pocket: the optimal needle position for ultrasound-guided supraclavicular block. Reg Anesth Pain Med 2007;32(1):94-5.

9. Klaastad Ø, Smith HJ, Smedby O, Winther-Larssen EH, Brodal P, Breivik H, et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagittal technique, developed by magnetic resonance imaging studies. Anesth Analg 2004;98(1):252-6.

10. Sauter AR, Dodgson MS, Stubhaug A, Halstensen AM, Klaastad Ø. Electrical nerve stimulation or ultrasound guidance for lateral sagittal infraclavicular blocks: a randomized, controlled, observer-blinded, comparative study. Anesth Analg 2008;106(6):1910-5.

11. Franco CD, Vieira ZE. 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator. Reg Anesth Pain Med 2000;25(1):41-6.

12. Arcand G, Williams SR, Chouinard P, Boudreault D, Harris P, Ruel M, et al. Ultrasound-guided infraclavicular versus supraclavicular block. Anesth Analg 2005;101(3):886-90.

13. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided supraclavicular and infraclavicular blocks for upper extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(5):620-6.

14. Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O. Ultrasoundguided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2003;97(5):1514-7.

15. Gürkan Y, Acar S, Solak M, Toker K. Comparison of nerve stimulation vs. ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):851-5.

16. Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth 2002;89(2):254-9.

17. Sáinz López J, Prat Vallribera A, Seguí Pericas M, Samà Pujolar A, Calleja Abad M, Sabater Recolons J, et al. Ultrasoundguided supraclavicular brachial plexus block with small vol-

163

AĞRI umes of local anesthetic: technical description and analysis of results. [Article in Spanish] Rev Esp Anestesiol Reanim 2006;53(7):400-7. [Abstract] 18. Wedel DJ. Nerve blocks. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 1523-5.

19. Bhatia A, Lai J, Chan VW, Brull R. Case report: pneumothorax as a complication of the ultrasound-guided supraclavicular approach for brachial plexus block. Anesth Analg 2010;111(3):817-9.

20. Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Hesselbjerg L. Pneumothorax after an ultrasound-guided lateral sagittal infraclavicular block. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(8):11767.

21. Neal JM, Moore JM, Kopacz DJ, Liu SS, Kramer DJ, Plorde JJ. Quantitative analysis of respiratory, motor, and sensory function after supraclavicular block. Anesth Analg 1998;86(6):1239-44.

164

22. Yang CW, Kwon HU, Cho CK, Jung SM, Kang PS, Park ES, et al. A comparison of infraclavicular and supraclavicular approaches to the brachial plexus using neurostimulation. Korean J Anesthesiol 2010;58(3):260-6.

23. Hoşten T, Gürkan Y, Solak M, Toker K. A case of Horner’s syndrome following lateral sagittal infraclavicular block. Agri 2008;20(4):45-8.

24. Knoblanche GE. The incidence and aetiology of phrenic nerve blockade associated with supraclavicular brachial plexus block. Anaesth Intensive Care 1979;7(4):346-9.

25. Tekin M, Gürkan Y, Baykal Ceylan D, Solak M, Toker M. Ultrason rehberliğinde bilateral infraklavikuler blok: Olgu sunumu. Ağrı 2010;22:41-3.

26. Sandhu NS, Manne JS, Medabalmi PK, Capan LM. Sonographically guided infraclavicular brachial plexus block in adults: a retrospective analysis of 1146 cases. J Ultrasound Med 2006;25(12):1555-61.

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI 2012;24(4):165-170

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.38258

Algoloji polikliniğine başvuran bel ağrılı hastaların risk faktörleri Risk factors associated with lower back pain in the Polyclinic of Algology Pınar ÜNDE AYVAT,1 Osman Nuri AYDIN,2 Mustafa OĞURLU3

Özet

Amaç: Algoloji polikliniğine bel ağrısı şikâyetiyle başvuran hastaların yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek, eğitim düzeyleri, sigara ve alkol kullanımı gibi özellikleri incelendi ve bel ağrısını tetikleyen risk faktörleri araştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Hastaların yaş, cinsiyet, meslek, medeni hal, öğrenim ve ekonomik durumu, sigara ve alkol kullanımı bilgileri soruldu ve “Ağrı Değerlendirme Formu”na kaydedildi. Hastaların öğrenim durumları sorgulanırken, en son okudukları öğrenim düzeyleri, ekonomik durum herhangi bir gelir düzeyi ile sınırlanmaksızın, hastaların kendi ifade ettikleri yanıtlar göz önüne alındı.

Bulgular: Polikliniğimize başvuran 772 hastanın 200’ünde mekanik bel ağrısı saptandı. Hastaların %23.5’inde disk hernisi, %20 ’inde faset eklem dejenerasyonu, %18.5’inde dar spinal kanal, %7.5’inde sakroiliyak eklem dejenerasyonu, %20.1’inde birden fazla patoloji, %10.5’inde diğer patolojiler tespit edildi. Bel ağrısı yaşa ve cinsiyete göre farklılık göstermedi. İşçilerde bel ağrısı belirgin olarak yüksek, öğrencilerde düşük saptandı (p=0.005). Bel ağrılı hastaların 170’i evli, 30’u dul veya bekârdı (p=0.059).

Yüksek eğitim ile ağrının azaldığı tespit edildi (p=0.001). Düşük ekonomik durumdakilerde daha fazla ağrı saptandı (p=0.042).

Sigara içme bel ağrısı ile ilişkili bulunurken (p=0.030), alkol alımı ile bel ağrısı arasındaki ilişki saptanmadı (p=0.638).

Sonuç: Düşük eğitim, düşük ekonomik düzey, ağır işlerde çalışma ve sigara kullanımı ile bel ağrısı arasında anlamlı ilişki bulundu. Risk faktörlerini azaltmaya yönelik önlemlerin alınması ile maddi kayba neden olan, günlük yaşam aktivitelerini engelleyen bel ağrısı sıklığının bir ölçüde azaltılabileceği kanısına varıldı.

Anahtar sözcükler: Ağrı polikliniği; bel ağrısı; risk faktörleri.

Summary

Objectives: To study the risk factors associated with lower back pain such as age, gender, marital status, occupation, education level, smoking and alcohol consumption among patients who presented to the Algology Polyclinic.

Methods: The patients’ age, gender, occupation, marital status, education, economic level, smoking and alcohol consumption were evaluated and recorded on a “Pain Assessment Form”. The highest level of education level was asked and when economic level was questioned, the answers of patients were considered without restricrion between limits.

Results: Out of 772 patients, 200 had mechanical lower back pain. 23.5% had hernia nucleous pulposus, 20% had facet joint degeneration, 18.5% had a narrow spinal channel, 7.5% had sakroiliac joint degeneration, 20.1% had more than one pathology, and 10.5% had other pathologies. Lower back pain did not differ according to age and gender. Students had significantly lower pain, whereas workers had significantly higher lower back pain (p=0.005). Of the patients with lower back pain, 170 of them were married and 30 were widowed or single (p=0.059). With higher education, pain was significantly decreased (p=0.001). More pain was reported among individuals with low socioeconomic level (p=0.042). There was a correlation between lower back pain and smoking (p=0030), but there was no correlation between lower back pain and alcohol consumption (p=0.638).

Conclusion: Lower education, lower economic level, labor intensive jobs and smoking were correlated with lower back pain. It was concluded that by taking precautions that lower risk factors, incidence of lower back pain can be decreased.

Key words: Algology polyclinic; low back pain; risk factors.

Malatya Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Malatya Adnan Menederes Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2Algoloji Bilim Dalı, 3Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Aydın 1 Malatya State Hospital, Anesthesiology and Reanimation Clinic, Malatya 2 Department of Algology, 3Department of Anesthesiology and Reanimation, Adnan Menderes University Medical Faculty, Aydın 1

Başvuru tarihi (Submitted) 23.04.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.10.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Osman Nuri Aydın. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, 09100 Aydın, Turkey.

Tel: +90 - 256 - 444 12 56 e-posta (e-mail): onaydin@superonline.com

EKİM - OCTOBER 2012

165

AĞRI

Giriş Bel ağrısı tüm dünya nüfusunun %85’inin, hayatlarında en az bir defa geçirdikleri ve tıpta çok sık rastladığımız bir sendromdur.[1] Sanayileşmiş ülkelerde bel ağrısı epidemi halindedir. Akut bel ağrısı olgularının %80’inde 6-8 hafta içinde tedaviye bağlı olmaksızın iyileşme olmasına karşın, bunların %38’inde bir yıl içinde yeni atak gelişmektedir.[2] Akut bel ağrısında ilk atağı önlemek önemlidir. Bel ağrısında kronikleşme ve izleyen sakatlığa engel olmak için ağrıyı başlatan ve kronikleştiren faktörleri tanımak ve önlem almak önemlidir.

Faset eklem osteoartritinde bel ağrısı yanında, tek veya çift taraflı bacak ağrısı görülmektedir. Uzun süreli oturmak, ayakta durmak, bel ekstansiyonu ağrıyı arttırırken, istirahatla ağrı azalır. Muayenede faset eklemler basmakla ağrılıdır. Tanı amaçlı yapılan faset eklem mediyan sinir blokları ile ağrının azalması daha değerlidir.[3,4] Disk hernisi, nukleus pulposus’un anulus fibrosus liflerinden fıtıklaşmasıdır. Tanı görüntüleme yöntemlerinden çok, anamnez ve fizik bakı ile konur.

[5,6] Lomber spinal stenoz, spinal kanalın ve intervertebral foramenin doğuştan veya edinsel olarak daralmasıdır. Dejeneratif eklem hastalığı en sık nedenidir.

Aktiviteyle ağrı oluşur, hastalar nörojenik kladikasyo ile başvururlar.[7] Sakroiliyak eklem (SİE) disfonksiyonu sonucu sakrum hareketleri azalır, lumbosakral diske binen yük artar ve buna bağlı bel ağrısı oluşur.

Ağrı SİE çevresinde en fazla olmakla birlikte, kalçanın arka dış kısmına, uyluk ve bacağın arka kısmına yayılabilir.[8,9] Spondilolizis vertebranın nöral arkusunun stres kırığıdır. Spondiloliztezis ise, bir vertebranın altındaki vertebraya göre yer değiştirmesidir.[10] Amacımız algoloji polikliniğine bel ağrısı şikâyetiyle başvuran hastaların yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek ve eğitim düzeyleri gibi sosyodemografik özelliklerini inceleyerek bel ağrısını tetikleyen risk faktörlerini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji (Ağrı) Polikliniği’ne başvuran hastaların klinik tablolarını değerlendirebilmek amacıyla hastalarla yüz yüze yapılan ayrıntılı anamnezde; hastaların yaş, 166

cinsiyet, meslek, medeni hal, öğrenim ve ekonomik durumu, sigara ve alkol kullanımı bilgileri, önceden hazırlanmış olan “Ağrı Değerlendirme Formu”na göre soruldu ve alınan bilgiler mevcut form üzerine kaydedildi.

Ağrı değerlendirme formundaki bilgiler bilgisayara aktarılırken, hastaların verdiği açık uçlu cevaplardan, verilen en sık yanıtlar göz önüne alınarak gruplandırıldı. Hastaların öğrenim durumları sorgulanırken, en son okudukları (mezun oldukları veya terk ettikleri) öğrenim düzeyleri kaydedildi. Ekonomik durum için, herhangi bir gelir düzeyi ile sınırlanmaksızın, hastaların kendi ifade ettikleri yanıtlar göz önüne alındı.

Ağrının yerleşimi sınıflandırılırken, International Association for the Study of Pain (IASP) Ağrı Taksonomisi Alt Komitesi’nin yaptığı beş eksenli ağrı sınıflaması kullanıldı. Ağrının ilk başlangıç süresi, ağrının başlangıcından itibaren üç ay ve altındaki ağrılar “akut ağrı”, üç ayın üzerindeki ağrılar “kronik ağrı” olarak değerlendirildi. Detaylı anamnez ve fizik muayene ve radyolojik görüntüleme yöntemleri sonucu tanı konuldu. Bir kısım hasta ise konsültasyon istemi olarak tanı konulmuş şekilde polikliniğimize başvurdu. İstatistiksel analiz “SPSS 14,0 for Windows” programı kullanılarak yapıldı, tanımlayıcı istatistiklerde yüzde, ortalama±standart sapma değerleri hesaplanmmış gruplararası karşılaştırmalarda ki-kare ve Student-t testi kullanıldı.

Bulgular Hastanın şikâyeti, yaşı, cinsiyeti, mesleği, medeni durumu, öğrenim düzeyi, ekonomik düzeyi, sigara ve alkol kullanımı sırasıyla incelendi.

Hastaların yaşları 13-97 arasındaydı (ort.

55.11±14.98). Kadınlar 16-86 (ort. 54.39±14.07), erkekler 13-97 (ort 56.31±16.35) yaş aralığındaydı.

Polikliniğimize başvuran ve dosya ve bilgilerine tam olarak ulaşılabilen 772 hastanın ağrı şikâyetinin dağılımı Tablo 1’de gösterilmektedir.

Yapılan detaylı anamnez, fizik muayene ve radyolojik tetkikler neticesinde 200 hastada bel ağrısına EKİM - OCTOBER 2012

Algoloji polikliniğine başvuran bel ağrılı hastaların risk faktörleri

Tablo 1. Hastaların ağrı şikâyetlerinin dağılımı

Tablo 2. Bel ağrılı hastaların dağılımı

Hastanın şikayeti

Sayı

Hastanın şikayeti

Sayı

Bel-sırt ağrısı Omuz-üst ekstremite ağrısı Baş-boyun ağrısı Yaygın vücut ağrısı Alt ekstremite ağrısı Eklem ağrısı Göğüs bölgesi ağrısı Abdominal-pelvik ağrı Toplam

247 32.0 175 22.7 110 14.2 65 8.4 64 8.3 51 6.6 33 4.3 27 3.5 772 100

Disk patolojisi Kombine bel patolojisi Faset eklem dejenerasyonu Dar spinal kanal Sakroilyak eklem dejenerasyonu Diğer patolojiler Toplam

47 23.5 40 20.0 40 20.0 37 18.5 15 7.5 21 10.5 200 100

Yüzde

neden olan patolojiler saptandı. Bel ağrısı tanısı konmuş 200 hastanın dağılımı Tablo 2’de gösterilmektedir. Diğer bel ağrısı nedenleri spondilolizis, spondilolistezis, vertebra kırığı, başarısız bel cerrahisi, miyofasyal ağrı ve lomber vertebra metastasıdır. Kırk (%20) hastada ise mekanik bel ağrısına neden olabilecek birden fazla patoloji birlikteydi.

Bel ağrısını etkileyen risk faktörlerini incelediğimizde, 64 yaş ve altı 145 hastada (%25.9) bel ağrısı şikâyeti varken, 65 yaş ve üstü 55 hastada (%25.9) bel ağrısı mevcuttu. Yaş ilerlemesi ile bel ağrısı arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0.948, χ2=0.001). Yetmişbir erkek hastada (%24.7), 129 kadın hastada (%26.7) bel ağrısının olduğu, cinsiyet farkının istatistik olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0.540, χ2=0.376).

Bel ağrısı ve hastaların meslekleri arasındaki ilişki Tablo 3’de gösterilmektedir. İşçilerde bel ağrısı belirgin olarak yüksek, öğrencilerde düşük saptandı (p=0.005, χ2=16.587).

Yüzde

Bel ağrısı tanısı konan 200 hastanın 170’i (%27.4) evli iken, 30 hasta (%19.9) dul veya bekârdı. Medeni durum ile bel ağrısı arasında bir ilişki saptanmadı (p=0.059, χ2=3.567).

Hastaların eğitim durumları ile ağrı arasındaki ilişkiyi incelediğimizde, eğitim ile ağrının azaldığı tespit edildi (p=0.001, χ2=11.879) (Tablo 4).

Ekonomik durumla bel ağrısı arasındaki ilişkinin istatistik olarak anlamlı olduğu, bu farkın düşük ekonomik durumu olan gruptan kaynaklandığı saptandı (p=0.042, χ2=6.341) (Tablo 5).

Sigara risk faktörü ile bel ağrısı arasındaki ilişki Tablo 6’da gösterilmektedir. Sigara risk faktörü bel ağrısı ile ilişkili bulundu (p=0.030, χ2=4.694). Alkol alımı ile bel ağrısı arasındaki ilişki, anlamsız olarak tespit edildi (p=0.638, χ2=0.222).

Tartışma Kronik ağrı sendromları yüzünden, pek çok insan acı çekmekte ama pek azı doğru ve yeterli tedavi

Tablo 3. Meslek ile bel ağrısı arasındaki ilişki Risk faktörü

Bel ağrılı hastalar n (%)

Diğer ağrılı hastalar n (%)

p

Ev hanımı 105 (%29.2) 254 (%70.8) Emekli 41 (%22.5) 141 (%77.5) Memur 23 (%20.0) 92 (%80.0) İşçi 10 (%50.0) 10 (%50.0) 0.005 Öğrenci 1 (%4.5) 21 (%95.5) Serbest 20 (%27.0) 54 (%73.0) Toplam 200 772

EKİM - OCTOBER 2012

χ2

16.587

167

AĞRI

Tablo 4. Eğitim durumu ile bel ağrısı arasındaki ilişki Risk faktörü

Bel ağrılı hastalar

Diğer ağrılı hastalar

İlköğrenim ve altı 141 (%30.3) 324 (%69.7) Lise ve üzeri 59 (%19.2) 248 (%80.8) Toplam 200 772

p

χ2

0.001

11.879

Tablo 5. Ekonomik durum ile bel ağrısı arasındaki ilişki Risk faktörü

Bel ağrılı hastalar

Yüksek ekonomik durum Orta ekonomik durum Düşük ekonomik durum Toplam

Diğer ağrılı hastalar

p

9 (%27.3) 24 (%72.7) 159 (%24.5) 489 (%75.5) 32 (%35.2) 59 (%64.8) 0,042 200 772

χ2

6,341

Tablo 6. Sigara kullanımı ile bel ağrısı arasındaki ilişki Risk faktörü

Bel ağrılı hastalar

Sigara içen Sigara içmeyen Toplam

70 (%31.3) 154 (%68.8) 130 (%23.7) 418 (%76.3) 200 772

görmektedir. Ueno ve ark. yaşam boyu bel ağrısı prevalansını %53.2 olarak bildirmiştir.[11] Ferguson ve Marras ise %72 gibi büyük bir oran saptamıştır.

[12] Yapılan pekçok ağrı epidemiyoloji çalışmasında, en sık görülen şikayetin bel ağrısı olduğu saptanmıştır.[13-17] Bizim çalışmamızda da polikliniğe başvuran hastaların en sık şikâyetlerinin bel ve sırt ağrısı olduğu (%32.0) görüldü.

Kronik bel ağrıları, endüstrileşmiş toplumlarda önemli iş gücü ve ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Literatürde bildirilen çalışmalarda cinsiyet, yaş, psikolojik stres, yetersiz fiziksel aktivite, sigara kullanımı, işsizlik, işten memnun olmama gibi faktörlerin bel ağrısı riskini 2-3 kat arttırdığı belirtilmiştir.[18-20] Bejia ve ark. hastane çalışanlarında yaptıkları çalışmada, hayat boyu bel ağrısı prevalansını %57.7, kronik bel ağrısı prevalansını ise %12.8 olarak bulmuşlardır. Bel ağrısı ile ilişkili risk faktörlerini irdeledikleri çalışmalarında ileri yaşın ve kadın cinsiyetin bel ağrısı için önemli olduğunu vurgulamışlardır.[21] Levangie çalışmasında, kadınların %60’ında, erkek168

Diğer ağrılı hastalar

p

χ2

0.030

4,694

lerin ise %40’ında bel ağrısı olduğunu ortaya koymuştur.[22] Arslantaş ve ark.,[23] Eskişehir kırsalında bel ağrısı sıklığını %50.7 olarak saptamışlardır. İleri yaş kadın cinsiyet ve ağır yük kaldırmanın, bel ağrısı ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Altınel ve ark.[24] Afyon’daki çalışmasında hayat boyu bel ağrısı prevalansı %47, kronik bel ağrısı prevalansını %16 olarak bildirilmiş ve kronik bel ağrılı hastaların çoğunluğunun kadın olduğunu, fakat cinsiyet ve kilo farklılığının bel ağrısı riskini arttırmadığını saptamışlardır. Eryavuz ve ark.[25] çalışmasında yaşam boyu ağrı prevalansı %54 (kadınlarda %62.7, erkeklerde %51.8) olarak bulunurken, kadın olgularda yaşam boyu bel ağrısına yakalanma sıklığı erkeklere göre anlamlı derecede yüksek saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da bel ağrılı hastaların yaş ortalaması 55.8±13.7’dir. İleri yaştaki (≥65 yaş) hastalarla kıyaslandığında, genç hastalarda bel ağrısı aynı sıklıkta görülmüştür. Polikliniğimize başvuran bel ağrılı hastaların diğer araştırmalara göre ileri yaşta olmaları, hastalarımızda kronik bel ağrılı hastaların çokluğu yanında girişim yapılacak ve spondiloz, faset eklem dejenerasyonu, intradiskal EKİM - OCTOBER 2012

Algoloji polikliniğine başvuran bel ağrılı hastaların risk faktörleri

patoloji, dar spinal kanal gibi ileri yaş patolojisine sahip hastaların çokluğuna bağlanabilir. Bel ağrılı hastalarımızın çoğunluğu kadındır, fakat cinsiyetle bel ağrısı arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Sigaranın kemik mineral içeriğini azaltarak osteoporoza zemin hazırladığını, vertebral gövdeye kan akımını azaltıp disklerin metabolizmasını bozduğunu ve yaralanmalara daha hassas bir ortam hazırladığı bilinmektedir.[26] Boshuzien ve ark.[27] sigara nedeniyle öksürmenin bel ağrısı için risk faktörü oluşturduğunu savunmuşlardır. Feldman ve ark.[28] bel ağrısında risk faktörlerini araştırdıkları çalışmalarında, sigara kullananlarda yaklaşık 2.5 kat daha fazla bel ağrısı görüldüğünü bildirmişlerdir.

Eryavuz ve ark.nın[25] İstanbul’da yaptıkları çalışmada, sigara ve alkol kullanımı ile bel ağrısı arasında ilişki bulunamamıştır. Wallersted ve ark.nın[29] çalışmasında ise alkol bağımlılığı ile kronik bel ağrısı ilişkili bulunmuştur. Bizim çalışmamızda sigara içenlerde bel ağrısının arttığı saptanmış, fakat alkol kullanımı ile bel ağrısı arasında bir ilişki bulunamamıştır.

Aile içi geçimsizlik, çocuklardan kaynaklanan sorunlar, ailesi ile birlikte yaşama, tek başına yaşama veya aile desteğinden yoksun olma bel ağrısı riskini arttırabilir. İş stresi ağrı eşiğini düşürür, ağrılı kas gerginliği yapar, kişinin psikolojik ve emosyonel durumunu olumsuz yönde etkiler ve bel ağrısı sıklığını arttırır. Matsui ve ark.nın[30] yaptığı araştırmada 3042 işçide bel ağrısı riski ile iş ortamı ilişkisi araştırılmış, bel ağrısının yaşam boyu prevalansının çalışma koşullarıyla ilişkili olduğu, en fazla riskin ağır kaldıranlarda olduğu gösterilmiştir. Stres kaynaklı dikkat dağınıklığı iş kazalarına bağlı bel ağrısına neden olabilir. Çalışma süresinin fazlalığı, belli sürede yetiştirilmesi gereken işin fazlalığı, işi sevmeme, iş arkadaşları ve yöneticilerle diyalog eksikliği ve destek alamama psikofiziksel risk faktörlerindendir.

Eryavuz ve ark.[25] çalışmasında bel ağrsının işçilerde, ek hizmet çalışanlarında yöneticilere göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Yapılan çok yönlü analizde kronik bel ağrısının, evli veya boşanmış olanlarda 4.79 kat fazla olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda evli hastaların %27.4’ünde, bekâr hastaların ise %19.9’unda bel ağrısına rastlandı faEKİM - OCTOBER 2012

kat istatistiki bir anlam bulunamadı.

Düşük eğitim düzeyindeki kişiler, genelde ergonomik olarak uygun olmayan ortamlarda çalışır. Ağır fiziksel aktivite gerektiren meslek grubundadırlar.

Bu nedenlerle eğitim düzeyi yüksek olanlara göre, bel ağrısı için daha fazla risk taşırlar. Burdorf ve ark.

[31] çalışmasında eğitim düzeyi düşüklüğü, sigara bağımlılığı ve yaş, bel ağrısıyla ilişkili bulunmuştur.

Eryavuz ve ark.nın çalışmasında bel ağrılı hastaların %79’u ilköğrenim ve altı düzeyde eğitim görmüşken, %21’i lise ve üzeri eğitime sahipti. Bel ağrısı ile eğitim düzeyi arasında ilişki bulunamazken, geçim sıkıntısı olanlarda maddi sıkıntısı olmayanlara göre bel ağrısı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda bel ağrılı hastaların %70.5’i ilköğrenim ve altı düzeyinde eğitim görmüşken, %29.5’i lise ve üzeri eğitim gördüğü ve bunun anlamlı olduğu saptandı. Ekonomik durumla bel ağrısı arasındaki ilişkinin istatistik anlamlı olduğu, bu farkın düşük sosyoekonomik durumdaki kişilerin daha çok fiziksel güç gerektiren işlerde çalışmasına bağlanmıştır.

Bulgularımıza göre düşük ekonomik düzey, düşük eğitim düzeyi ve sigara kullanımı ile bel ağrısı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Belirlenen risk faktörlerini azaltmaya yönelik önlemlerin alınması ile maddi kayba neden olan ve günlük yaşam aktivitelerini engelleyen bel ağrısı sıklığının bir ölçüde azaltılabileceğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Frymoyer JW, Pope MH, Clementss JH. Risk factor in low back pain. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(2):213–8.

2. Öztürk C, Hepgüler S. Mekanik bel ağrısı. Erdine S, (editör).

Ağrı, Üçüncü Baskı. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2007. s. 42535.

3. Sarı H. Faset sendromu. Göksoy T (editör). Bel ağrıları. Eksen Matbaacılık; 1998. s. 167-79.

4. Long DM (çeviri: Akyüz G). Kronik bel ağrısı. In: Melzack R, Wall PD (editor). Wall and Melzack’s Textbook of Pain (Ağrı Tedavisi El Kitabı, Erdine S (çeviri ed)). Ankara: Güneş Kitabevi, 2006: 67-77.

5. Greenberg MS. İntervertebral disk herniasyonu. Bozbuğa M (çeviri ed). Nöroşirurji el kitabı, Üçüncü Baskı. Nobel Kitabevi, 1994: 467–86.

6. Marcus DA. Cervical and lumbar pain. In: Marcus DA (ed).

Chronic Pain. Totowa, New Jersey, USA: Humana Pres, 2005: 55-75.

7. Greenberg MS. Spinal Stenoz. Bozbuğa M (çeviri ed).

Nöroşirurji El Kitabı, Üçüncü baskı. Nobel Kitabevi, 1994: 48796.

8. Güler M. Sakroiliak eklem patolojileri. Göksoy T (editör). Bel

169

AĞRI Ağrıları. Eksen Matbaacılık; 1998. s. 107-27.

9. SizerJr PS, Phelps V, Thompsen K. Disorders of the sacroiliac joint. Pain Practice 2002; 2(1): 17–34.

10. Greenberg MS. Spondilozis, spondilolizis, spondilolistezis.

Bozbuğa M (çeviri ed). Nöroşirurji el kitabı. Üçüncü baskı. İstanbul: Nobel Kitabevi; 1994. s. 467-86.

11. Ueno S, Hisanaga N, Jonai H, Shibata E, Kamijima M.Association between musculoskeletal pain in Japanese construction workers and job, age, alcohol consumption, and smoking. Ind Health 1999;37(4):449-56.

12. Ferguson SA, Marras WS. A literature review of low back disorder surveillance measures and risk factors. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1997;12(4):211-26.

13. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999;354(9186):1248-52.

14. Chung JWY, Wong TKS. Prevalence of Pain in a Community Population. Pain Medicine 2007;8(3):235-42.

15. Eriksen J, Jensen MK, Sjøgren P, Ekholm O, Rasmussen NK. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark.

Pain 2003;106(3):221-8.

16. Bassols A, Bosch F, Campillo M, Cañellas M, Baños JE. An epidemiological comparison of pain complaints in the general population of Catalonia (Spain). Pain 1999;83(1):9-16.

17. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L. Graded chronic pain status: an epidemiologic evaluation. Pain 1990;40(3):279-91.

18. Hasenbring M, Marienfeld G, Kuhlendahl D, Soyka D. Risk factors of chronicity in lumbar disc patients. A prospective investigation of biologic, psychologic, and social predictors of therapy. Spine (Phila Pa 1976) 1994;19(24):2759-65.

19. Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson MI, Macfarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ 1999;318(7199):1662-7.

20. Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults: a methodological review of the literature. Phys Ther

170

1999;79(4):384-96.

21. Bejia I, Younes M, Jamila HB, Khalfallah T, Ben Salem K, Touzi M, et al. Prevalence and factors associated to low back pain among hospital staff. Joint Bone Spine 2005;72(3):254-9.

22. Levangie PK. Association of low back pain with self-reported risk factors among patients seeking physical therapy services. Phys Ther 1999;79(8):757-66.

23. Arslantaş D, Metintaş S, Kalyoncu C, Ünsal A, Işıklı B. Eskişehir kırsal kesimi erişkinlerinde bel ağrısı sıklığı. Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor 2003;9(4):391–5.

24.

Altınel L, Köse KÇ, Altınel EC. Profesyonel hastane çalışanlarında bel ağrısı prevelansı ve bel ağrısını etkileyen faktörler. Tıp Araştırmaları Dergisi 2007;5(3):115–20.

25. Eryavuz M, Akkan A. Fabrika çalışanlarında bel ağrısı risk faktörlerinin değerlendirilmesi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2003;49(5):8-12.

26. Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC, Rosen JC, Goggin JE, Wilder DG. Epidemiologic studies of low-back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1980;5(5):419-23.

27. Boshuizen HC, Verbeek JH, Broersen JP, Weel AN. Do smokers get more back pain? Spine 1993;18(1):35-40.

28. Feldman DE, Rossignol M, Shrier I, Abenhaim L. Smoking. A risk factor for development of low back pain in adolescents.

Spine 1999;24(23):2492-6.

29. Wallerstedt S, Sandström J. On the relation between drinking habits and alcohol problems. Scand J Prim Health Care 1986;4(4):195-9.

30. Matsui H, Maeda A, Tsuji H, Naruse Y. Risk indicators of low back pain among workers in Japan. Association of familial and physical factors with low back pain. Spine 1997;22(11):1242-7.

31. Burdorf A, Sorock G. Positive and negative evidence of risk factors for back disorders. Scand J Work Environ Health 1997;23(4):243-56.

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI 2012;24(4):171-179

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2012.58561

Pediatri hemşirelerinin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması hakkında görüşleri Pediatric nurse views regarding parental presence during a child’s painful procedures Handan BOZTEPE

Özet

Amaç: Aile merkezli bakım pediatri hemşireliğinin en temel ilkelerinden biridir ve çocukların ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerinden destek almalarına olanak tanır. Fakat sağlık profesyonelleri ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunmasına ilişkin bazı tereddütler yaşamaktadırlar. Bu tanımlayıcı çalışmanın amacı çocuklara yapılan ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması hakkında hemşirelerin görüşlerini belirlemektir.

Gereç ve Yöntem: Çalışma 15 Mart-15 Haziran 2009 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinin ebeveynlerin çocuklarıyla birlikte kalabildikleri servislerinde yapılmıştır. Araştırmaya katılmayı kabul eden toplam hemşire 43’tür (%57). Çalışmada demografik veri formu, açık ve kapalı uçlu sorulardan oluşan görüşme formu kullanılmıştır.

Bulgular: Hemşirelerin %62.8’i ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin çocukların yanında olmaması gerektiğini ifade etmişlerdir. Hemşireler tarafından ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında çocukların yanında olmasının dezavantajları çocuğun anksiyetesini artırması (%77.1), sağlık personelinin anksiyetesini artırması (%60.0) ve işlemin başarısını etkileme olarak ifade edilmiştir. Hemşirelerin ağrılı işlemlerin çocuk ve ebeveynleri için daha az travmatik olması için yaptıkları önerileri ise sırasıyla; çocuk ve ebeveynlere işlemin açıklanması (%83.7), işlemden önce sedasyon veya lokal anestezi yapılması (%37.2) ve ağrılı işlemlerin uzman ekipler tarafından yapılmasıdır (%20.9).

Sonuç: Araştırmamızdaki hemşireler ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında olmasını tercih etmemektedirler. Bu araştırmanın bulguları ağrılı işlemlerle ilgili yazılı politika ve prosedürlerin geliştirilmesinin gerekliliğini ortaya koymuştur. Gelecekteki araştırmalar için önerilerde bulunmuştur.

Anahtar sözcükler: Ağrı; ağrılı işlemler; pediatri hemşireliği.

Summary

Objectives: Family- centered care is one of the basic principles of pediatric nursing and allows pediatric patients to have parental support during invasive procedures. But health care professionals often hesitate regarding parental presence during pediatric invasive procedure. The aim of this descriptive study is to determine the views of nurses regarding parental presence invasive procedures in children.

Methods: This study was conducted between the dates 15th March and 15th July 2009 in a university hospital in Ankara which permitted parental stay. A total of 43 (57%) nurses accepted our invitation to participate in this research. A demographic data form with open and closed ended interview questionnaires was used in the study.

Results: The majority of nurses reported that parents should not be present with the child during the painful procedure. The disadvantages of parental presence during a painful procedure commonly expressed by the nurses were increased anxiety in the child (77.1%), increased health professional anxiety (60.0%), and a detrimental effect of parental presence on the success of the procedure (60.0%).

The nurses’ recommendations to make the painful procedures less traumatic for both children and their parents are explaining the procedure to the children and parents (83.7%), use of local anesthesia or sedation before the procedure (37.2%), and performing painful procedures with specialized teams (20.9%).

Conclusion: The nurses in the study population tended to prefer parents not to be present during painfull procedures. The findings of the study indicate the need for development of written polices and guidelines on the practice of painfull procedures. Recommendations for future research are presented.

Key words: Pain; painful proceduresp; pediatric nursing.

Bu çalışma 2. Ulusal 1. Uluslararası Akdeniz Pediatri Hemşireliği Kongresi’nde sözel bildiri olarak sunulmuştur (16-19 Kasım 2009, Ankara).

Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Ankara Hacettepe University Health Science Faculty Nursing Department, Ankara, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 26.01.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.10.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Handan Boztepe. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü, Sıhhıye, 06100 Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 305 15 80 / 127 e-posta (e-mail): hanoktay@hacettepe.edu.tr

EKİM - OCTOBER 2012

171

AĞRI

Giriş Aile merkezli bakım kavramı ve uygulamaları pediatri hemşireliğinin önemli yapı taşlarından biridir.

Aile merkezli bakımda; ailelerin bakımın planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesine dahil edilmesi ve çocuğun bakımında sağlık personeli kadar söz sahibi ve olması öngörülmektedir.[1] Ayrıca bu bakım modelinde bakımın planlanması, verilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesinde bakım vericiler, hastalar ve ailelerin işbirliği içindedirler.

Aile merkezli bakım ilkeleri şunları içermektedir; • Ailenin çocuğun yaşamındaki sürekliliğini ve önemini kabul etmek.

• Aile ve sağlık personeli arasındaki işbirliğini sağlık bakımının her düzeyinde kolaylaştırmak.

• Ailelerle çocuğa ilişkin bilgileri sürekli ve eksiksiz olarak paylaşmak.

• Ailelerin ırk, etnik, kültürel ve sosyoekonomik farklılıklarını kabul etmek ve bu farklılıklara saygı göstermek.

• Ailelerin güçlü yönleri ve bireyselliğini tanımak ve farklı başetme yöntemlerine saygı göstermek.

• Ailelerin birbirini desteklemesini ve iletişim ağını kolaylaştırmak ve desteklemek.

• Sağlık politika ve programlarını ailelerin gereksinimlerini karşılayacak şekilde düzenlemek.

• Bebeklerin, çocukların, ergenlerin ve ailelerin gelişimsel gereksinimlerini anlamak ve bunları sağlık bakım sistemi ile bütünleştirmek.[2] Aile merkezli bakım ebeveyn ve çocukların gereksinim ve beklentilerini en iyi şekilde karşılayan bakım modelidir.[3-5] Araştırmalarla yararı ve önemi belirlenen aile merkezli bakım uygulamaları ağrılı işlemler sırasında ebeveynin çocuğunun yanında olarak onu desteklemesine olanak vermektedir. Ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin çocuklarıyla birlikte olabilmesi son derece önemlidir. Çünkü hastaneye yatma veya hastanede yapılan ağrılı işlemlerde çocukların primer destek kaynakları ebeveynleridir.[6,7] Yapılan çalışmalarda da aile üyelerinin çocuğa yapılan ağrılı işlemlerde çocuklarının yanında kalmak istediğini göstermiştir.[8-12] Ayrıca ebeveynler gibi çocuklarında işlemler sırasında ebeveynleri ile birlikte olmak istedikleri yapılan çalışmalarla belirlenmiştir.[13-15] Ebeveynlerin işlemler sırasında çocuklarıyla birlikte olamamaları ebeveynlerin anksiyetelerini artırmaktadır.[16] Ağrılı işlemler sırasında ebeveynin çocuğunun yanında ol172

ması çocuğu için yapılan uygulamayı görmesini sağlar ve aile üyeleri ile sağlık personeli arasında güçlü bir bağ kurulmasına da yardımcı olur ve çocuğun stresi azalıp işleme uyumunu artırır.[17,18] Ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında çocuklarıyla birlikte olmasının yararları yapılan çalışmalarla ortaya konmuş olmasına karşın sağlık personeli ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin çocuklarıyla birlikte olması konusunda bazı tereddütler yaşamaktadırlar.[6] Hastanelerde oluşturulacak politika ve prosedürlerin aile merkezli olabilmesi ve ağrılı işlemlerde çocukların yanında kalabilmeleri için gerekli politika ve prosedürlerin geliştirilebilmesi için öncelikle sağlık personelinin konu ile ilgili görüşlerinin belirlenmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu araştırmada hemşirelerin ebeveynlerin bakıma katılmaları ile ilgili görüşlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmadan elde edilecek bulguların hastane yönetimi ile paylaşılması ve bulgular doğrultusunda ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında çocuklarıyla kalabilmeleri ile ilgili düzenlemeler yapılması planlanmaktadır. Bu çalışmanın bulgularının aile merkezli bakım uygulamalarının gelişmesine de katkıda bulunacağına inanılmaktadır.

Gereç ve Yöntem Amaç Bu araştırma hemşirelerin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin çocuklarının yanında olması ile ilgili görüşlerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak yapılmıştır.

Araştırmanın yapıldığı yer ve zaman Araştırma bir üniversite hastanesinin çocukların ebeveynleriyle birlikte kalabildikleri servislerinde çalışan hemşirelerle 15 Mart-15 Haziran 2009 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırmanın yapılabilmesi için kurumdan gerekli izin yazısı alınmıştır.

Evren ve örneklem seçimi Araştırmanın yapıldığı hastanede yenidoğan yoğun bakım, pediatrik yoğun bakım ve acil serviste anneler çocuklarıyla birlikte olamadıkları ve yapılan ağrılı işlemlerin yoğunluğu ve çeşitleri farklılık gösterdiği için bu servislerde çalışan hemşireler örnekleEKİM - OCTOBER 2012

Pediatri hemşirelerinin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması hakkında görüşleri

me alınmamıştır. Bu nedenle araştırmanın evrenini bu servisler dışındaki servislerde çalışan toplam 75 hemşire oluşturmuştur. Araştırmaya katılmayı kabul eden hemşire sayısı 43’tür (%57). Araştırmanın amacı hemşirelere açıklandıktan sonra araştırmaya katılmayı kabul eden hemşireler örnekleme alınmıştır. Araştırmanın yapıldığı kurumda ağrılı işlemler tedavi odasında hekim ve hemşireler ile birlikte yapılmaktadır ve annenin işleme alınıp alınmayacağı ve bunun kararını kimin vereceğine ilişkin standart yazılı bir prosedür bulunmamaktadır.

Veri toplama yöntemi ve araçları Bu çalışmada veri toplama aracı olarak demografik bilgi formu ve açık ve kapalı uçlu sorulardan oluşan görüşme formu kullanılmıştır. Veri toplama formu iki bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde hemşirelerin yaşı, mezun oldukları okul, eğitim düzeyleri, çalıştıkları klinik ve toplam çalışma süresine ilişkin sorular, ikinci bölümde ise ağrılı işlemlere annelerin katılımı ile ilgili hemşirelerin görüşlerini belirlemeye yönelik açık ve kapalı uçlu sorular yer almaktadır.

Veri toplama formunun ön uygulaması 10 hemşire ile yapılmış ve ön uygulama sonrası formda gerekli düzenlemeler yapılmıştır. Her bir görüşme yaklaşık 45 dakika sürmüştür.

Veri analizi Veriler SPSS 16.5 programında analiz edilmiştir.

Açık uçlu sorulara verilen yanıtların dökümü yapılmış ve birbirine benzer yanıtlar kendi içinde gruplandırılmıştır. Verilerin istatistiksel değerlendirilmesi ki-kare testi ile yapılmıştır. Tanımlayıcı değerler olarak sayı ve yüzdelikler verilmiştir.

Araştırmanın sınırlılıkları Araştırmanın yapıldığı hastanede hemşireler iş yoğunluğu nedeniyle araştırmaya katılmak istememişlerdir. Bu durum örneklem sayısının az olmasına neden olmuştur.

Bulgular Araştırmamıza katılan hemşirelerin %58.1’inin 29 yaş altında olduğu ve büyük bir çoğunluğunun (%81.5) lisans eğitimini tamamladıkları belirlenmiştir. Hemşirelerin tamamının mesleğe pediatri kliniklerinde başladıkları saptanmıştır. Ayrıca hemşirelerin %74.5’inin 10 yıl ve daha az süredir pediatEKİM - OCTOBER 2012

ri kliniklerinde çalıştığı saptanmıştır (Tablo 1).

Araştırmamızda hemşirelerin büyük çoğunluğu (n=40, %93) ebeveynlerin hastanede çocuklarıyla birlikte olması gerektiğini ifade etmişlerdir. Bu hemşirelere ebeveynlerin çocuklarıyla birlikte olmalarının yararları sorulduğunda ise en sık ifade ettikleri yararlar sırasıyla; çocuklara psikolojik destek olmaları ve onların duygusal gereksinimlerini karşılamaları (%75.0) çocukların tedaviye ve hastaneye uyumunu artırmaları (%57.5) ve çocukların fiziksel bakımına yardımcı olarak iş yükünü azaltmaları (%42.5) olarak belirlenmiştir (Tablo 2).

Araştırmaya katılan hemşirelerin sadece üçü (%7) ebeveynlerin hastanede çocuklarının yanında olmaması gerektiğini belirtmişlerdir. Bu hemşirelerin annelerin kalmasını istememe nedeni ise; ebeveynlerin çok soru sorarak yapılan her işleme müdahale etmeleridir.

Ayrıca araştırmada hemşirelere hastanede ebeveynlerin çocuklarıyla birlikte olmalarının ortaya çıkardığı sorunlar sorulmuştur. Hemşirelerin 35’i (%81.3) birlikte olmalarından kaynaklanan bazı sorunlar olduğunu belirtmişlerdir. Bu sorunlar arasında en sık ifade ettikleri ebeveynlerin ağrılı işlemlere Tablo 1. Hemşirelerin demografik özellikleri Demografik özellikler

Sayı

Yüzde

Yaş ≤29 25 58.1 ≥30 18 41.9 Eğitim durumu Ön lisans 5 11.5 Lisans 35 81.5 Lisans üstü 3 7.0 Görevi Klinik başhemşiresi 6 14.0 Klinik hemşiresi 37 86.0 Çalışma süresi (yıl) ≤10 32 74.5 ≥10 11 25.5 Çalıştığı alan Dahiliye 28 65.1 Cerrahi 15 34.9 Toplam 43 100.0

173

AĞRI

Tablo 2. Ebeveynlerin çocuklarının yanında kalmalarının yararları ile ilgili hemşirelerin düşünceleri (n=40)* Hemşirelerin düşünceleri Çocuklara psikolojik destek olmaları ve onların duygusal gereksinimlerini karşılamaları Çocukların tedaviye ve hastaneye uyumunu artırmaları Çocukların fiziksel bakımında yardımcı olarak iş yükünü azaltmaları Semptomları görüp yorumlamada destek olmaları Çocuğun güvenliğini hemşirelerden daha iyi kontrol etmeleri Ailenin çocuğa uygulanan tedaviyi yakından görmesi

Sayı

Yüzde

30 23 17 8 5 2

75.0 57.5 42.5 20.0 12.5 5.0

Birden fazla yanıt alındığı için yüzdeler n üzerinden hesaplanmıştır.

*

Tablo 3. Hastanede ebeveynlerin çocuklarının yanında kalmalarının ortaya çıkardığı sorunlar ile ilgili hemşirelerin düşünceleri (n=35)* Hemşirelerin ifade ettikleri sorunlar Ağrılı işlemlere müdahale etmeleri ya da işlemi yaptırmak istememeleri Servis kurallarına uymamaları Çocuğun bakımı ve tedavisinde aksamalara neden olmaları Gereksiz yere çok soru sormaları İzolasyon kurallarına uymamaları

Sayı

Yüzde

34 26 13 13 12

97.1 74.2 37.1 37.1 34.2

Birden fazla yanıt alındığı için yüzdeler n üzerinden hesaplanmıştır.

*

müdahale etmeleri ya da işlemi yaptırmak istememeleri (%97.1) ve servis kurallarına uymamalarıdır (%74.2) (Tablo 3).

Hemşirelerin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin çocuklarının yanında olması ile ilgili görüşleri incelendiğinde ise onların çoğu (%62.8) ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin çocuklarının yanında olmaması gerektiğini ifade etmişlerdir (Tablo 4).

Araştırmamızda hemşirelere ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında çocuklarının yanında kalmalarının avantaj ve dezavantajları hakkındaki görüşleri sorulmuştur. Hemşireler ebeveynlerin çocuklarıyla birlikte olmaları ile ilgili daha çok dezavantaj ifade etmişlerdir (Tablo 5). Hemşirelerin ifade ettikleri dezavantajlar; ebeveynlerin çocuğun yanında olması nedeniyle çocuğun (%77.1), sağlık personelinin (%60.0) ve annenin (%31.4) stresini arttırması, işlemi güçleştirmesi (%60.0) ve işlemin süresinin uzatmasıdır (%48.5) (Tablo 5).

Hemşirelerin en sık ifade ettikleri avantajlar ise sırasıyla; çocuğun işleme uyumunu artırması (%90.0) ve 174

çocuğu sakinleştirmesi (%65) olarak belirlenmiştir.

Araştırmamızda hemşirelerin ağrılı işlemlerin çocuklar ve ebeveynleri için daha az travmatik olması için yaptıkları öneriler incelenmiştir. Bu öneriler bireysel ve kurumsal öneriler olmak üzere iki başlıkta toplanmıştır. Hemşirelerin yaptıkları bireysel öneriler sırasıyla; ağrılı işlem hakkında çocuk ve ailesine anlaşılır/açık bilgilendirme yapmak (%83.7), ağrılı işlemin türüne göre lokal anestezi ve ağrı kesici pomadlar kullanmak/işlem öncesi sedasyon yapmak (%37.2) ve işlem sırasında oyunu kullanmaktır (%16.2). Ağrılı işlemler için uzman ekiplerin kurulması (%20.9) hemşirelerin yaptıkları kurumsal Tablo 4. Ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında çocuklarının yanında kalmalarına ilişkin hemşirelerin görüşleri Hemşirelerin görüşleri Kalmamalı Kalmalı Toplam

Sayı

Yüzde

27 62.8 16 37.2 43 100.0

EKİM - OCTOBER 2012

Pediatri hemşirelerinin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması hakkında görüşleri

Tablo 5. Annelerin ağrılı işlemler sırasında çocuklarının yanında kalmalarının avantajları ve dezavantajları Avantaj (n=20)*

Sayı Yüzde

Çocuk Çocuğun işleme uyumunu artırması 18 90.0 Çocuğu sakinleştirmesi 13 65.0 Çocuğun kendini güvende hissetmesini sağlaması 2 10.0 Anne Annenin stresinin azalması 3 15.0

Dezavantaj (n=35)* Çocuk Çocuğun stresini artırması 27 Anne Anneyi strese sokması 11 Sağlık Personeli Sağlık personelinin stresini artırması 21 İşlem İşlemi güçleştirmesi ve müdahale etmesi 21 İşlemin süresini uzatması 17

77.1 31.4 60.0 60.0 48.5

Birden fazla yanıt alındığı için yüzdeler n üzerinden hesaplanmıştır.

*

öneriler arasında en sık ifade edilen öneri olarak belirlenmiştir (Tablo 6).

Araştırmada hemşirelerin %65.1’i (n=28) kendilerine yapılacak bir ağrılı işlemde psikolojik destek amacıyla yakınlarının yanlarında olmalarını istediklerini ifade etmişlerdir. Ayrıca hemşirelerin %74.4’ü (n=32) de yakınlarına yapılan işlemlerde onların yanlarında olmak istediklerini belirtmişlerdir. Bu

hemşirelerin %62.5’i (n=20) işlemin doğruluğunu gözlemleyebilmek ve %56.25’i (n=18) yakınlarına psikolojik destek olmak amacıyla yakınlarının yanında olmak istediklerini ifade etmişlerdir (Tablo 7).

Araştırmada hemşirelerin yaşı, eğitim durumu, görevi, çalıştıkları servis, çalışma süresi ile ağrılı işlemlerdeki uygulamaları arasındaki ilişki incelenmiştir.

Sadece hemşirelerin çalışma süresi ile ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında çocuklarının yanında kala-

Tablo 6. Hemşirelerin ağrılı işlemlerin çocuklar ve ebeveynleri için daha az travmatik olması için yaptıkları öneriler (n=43)* Hemşirelerin önerileri

Sayı

Yüzde

Bireysel öneriler Ağrılı işlem hakkında çocuk ve ailesine anlaşılır/açık bilgilendirme yapmak 36 83.7 Ağrılı işlemin türüne göre lokal anestezi ve ağrı kesici pomadlar kullanmak 16 37.2 /işlem öncesi sedasyon yapmak Ağrılı işlemlerde oyunu kullanmak 7 16.2 Ağrılı işlem sırasında çocuğun dikkatini dağıtmak 3 6.9 Kurumsal öneriler Ağrılı işlemler için uzman ekiplerin kurmak 9 20.9 Hastanede ağrılı işlemler ile ilgili protokol oluşturmak 2 4.6 *

Birden fazla yanıt alındığı için yüzdeler n üzerinden hesaplanmıştır.

EKİM - OCTOBER 2012

175

AĞRI

Tablo 7. Hemşirelerin ağrılı işlemler sırasında yakınların olması ile ilgili bireysel tercihleri ve nedenleri

Sayı Yüzde

Hemşirelerin kendilerine yapılacak ağrılı işlemlerde yakınlarını isteme durumu Evet 28 65.1 Hayır 15 34.9 Neden Psikolojik destek olma 28 100.0 Hemşirelerin yakınlarına yapılacak ağrılı işlemlerde onların yanlarında olmayı isteme durumu Evet 32 74.4 Hayır 11 25.6 Neden* İşlemin doğruluğunu teyit etmek 20 62.5 Psikolojik destek olma 18 56.25 Birden fazla yanıt alındığı için yüzdeler n üzerinden hesaplanmıştır.

*

bilmesi ile ilgili düşünceleri arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0.013, ki-kare: 6.182)

Tartışma Geçmiş yıllarda annelerin çocuklarıyla birlikte hastanede olmaları çok istendik bir uygulama değildi.

Ancak pediatri alanında yapılan araştırmalar anneçocuk ilişkisinin çocuk hastaneye yattığında da devam etmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu tarihsel süreç içerisinde aile merkezli bakım kavramı pediatri hemşireliğinin önemli bir felsefesi olmuş ve hastaneler bakımlarını bu kavrama göre düzenlemişlerdir.[1] Gelişmiş ülkelerdeki birçok hastane bakımını aile merkezli bakım felsefesine göre düzenlemiş ve bakımlarını bu yönde verebilmek için politika ve prosedürler geliştirmiştir.[2-4] Araştırmanın yapıldığı hastanede yazılı herhangi bir politika olmamasına rağmen hemşirelerin tamamına yakınının (%93) annelerin hastanede çocuklarıyla birlikte olması gerektiğini ifade etmesi aile merkezli bakımın ailenin çocuğun yaşamında sürekliliğinin olması ilkesi doğrultusunda, aile merkezli bakım uygulamaları açısından istendik bir bulgudur. Araştırmanın bulgusuna benzer şekilde McLean ve ark.

[19] 961 hemşire ile yaptıkları bir çalışmada, hemşirelerin çoğu (%75) yazılı herhangi bir politika olmamasına rağmen ebeveynlerin hastanede çocuklarıyla olması gerektiğini ifade etmişlerdir. Aynı çalışmada hemşirelerin sadece 48’i (%5) servislerinde ağrılı işlemlerde ailelerin bulunması ile ilgili yazılı bir po176

litika olduğunu belirtmişlerdir. Bu bulgu bize araştırmanın yapıldığı servislerde hemşirelerin ailenin katılımını desteklediği, aile üyelerinin gereksinimlerini karşılama istediğinde olduklarını göstermektedir. Ayrıca bu araştırmada hemşirelerin annelerin hastanede çocukları ile birlikte olmalarının annenin çocuğa destek olmasını sağladığını ve çocuğun hastaneye uyumunu arttırdığını ifade etmeleri hemşirelerin ebeveynlerin çocuğun yaşantısındaki önemini kavradıklarını bir kere daha göstermektedir.

Ağrının yönetilmesi sırasında ebeveynlerin rolü hastanede sıklıkla göz ardı edilmektedir. Ebeveynlerden hastanede genellikle gözlemci olmaları veya çocuklarından ayrılmaları istenmektedir. Oysaki çocukların stresle etkili bir şekilde baş edebilmeleri için ebeveynlerin varlığı son derece önemlidir.[20,21] Araştırmamızda hemşirelerin çoğunun hastanede ebeveynlerin varlığının ve çocuk için önemini kavradıklarını gösteren bulgular olsa da onların büyük çoğunluğu (%62.8) ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında çocuklarıyla birlikte olmaması gerektiğini ifade etmişlerdir. Benzer şekilde Ellison’un[22] yaptığı çalışmada da hemşirelerin aile merkezli bakım uygulamalarını ve ailenin katılımını kabul etmesine karşın ağrılı işlemlere ebeveynlerin katılımlarını ve daha karmaşık işlemlerin uygulamasını daha az destekledikleri belirlenmiştir. Araştırmamızda hemşireler annelerin hastanede çocuklarıyla birlikte olmaları nedeniyle yaşanılan en önemli sorunun ağrılı işlemlere müdahale olduğunu (%97.1) ifade etmişlerdir. Ayrıca bu çalışmada annelerin hastanede çoEKİM - OCTOBER 2012

Pediatri hemşirelerinin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması hakkında görüşleri

cuklarıyla birlikte olmaması gerektiğini ifade eden hemşirelerin (n=3) annelerin hastanede kalmasını istememe nedenleri annelerin çok soru sorup yapılan ağrılı işlemlere müdahale etmeleridir. Annelerin çok fazla soru sormaları ve müdahale etmelerinin nedenleri çocukları için endişelenmeleri, konu ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmamaları ve onlar için en iyisini yapmak kaygısı olabilir. Bu nedenle çocuğa yapılacak her işlem ebeveynlere açıklanmalı ve soru sormaları desteklenerek soruları yanıtlanmalıdır. Bu aile merkezli bakım uygulamaları için son derece önemlidir. Bu bulgular doğrultusunda ağrılı işlemlere yeterince hazırlanamayan ebeveynlerin işlemlere müdahale etmelerinin; hemşirelerin bu işlemlere ebeveynleri almak istememesi ile sonuçlandığı ifade edilebilir.

Araştırmamızda hemşirelerin çalışma yılı ile ağrılı işlemler sırasında ebeveynin olmasını isteme durumları arasındaki ilişki incelendiğinde 10 yıl daha az süredir hemşirelik yapanların daha uzun süredir hemşirelik yapanlara göre ağrılı işlemlerde ebeveynlerin bulunmasına daha olumsuz baktıkları belirlenmiştir. Bu bulgu istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur (p=0.013, ki-kare 6.182). Sacchetti ve ark.[23] yaptıkları bir çalışmada da sağlık personellerinin klinik deneyim süresi ile ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunmasına izin verme durumları arasında çok anlamlı bir korelasyon bulmuştur.

Aynı çalışmada klinik deneyim arttıkça ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunmasını kabul oranının arttığı saptanmıştır. Bu bulgu doğrultusunda deneyimsiz hemşirelerin ağrılı işlemler sırasında ne yapacaklarını bilemedikleri için ebeveynlerin işlem sırasında bulunmasına olumsuz baktıklarını düşünülebilir. Hemşireler zaman içinde ağrılı işlemler sırasında çocuk ve ebeveynleri nasıl destekleyeceği konusunda da deneyim kazandıkları söylenebilir.

Araştırmamızda hemşirelerin ebeveynlerin işlemlerde bulunmasına ilişkin ifade ettikleri dezavantajlar; ebeveynlerin çocuğun yanında olması nedeniyle çocuğun (%77.1), sağlık personelinin (%60.0) ve annenin (%31.4) stresini arttırması, işlemi güçleştirmesi (%60.0) ve işlemin süresinin uzatmasıdır (%48.5).

Literatür incelendiğinde de benzer bulgular görülmektedir. Egemen ve ark.[24] yaptıkları çalışmada sağlık personeli ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasına olmalarının işlemi engellemelerine veya işlemin EKİM - OCTOBER 2012

başarısını olumsuz etkilemelerine ve çocuğu strese sokmaları gibi olumsuz etkilerinin olduğunu ifade etmişlerdir. Benzer şekilde Ellison[22] 227 hemşireyle yaptığı çalışmadan elde ettiği kalitatif bulgulara göre hemşireler; ailelerin ağrılı işlemlerde bulunmasının iş performanslarını olumsuz etkilediğini, ekstra zaman harcamaya neden olduklarını ifade etmişlerdir.

Aynı çalışmada hemşireler aile üyelerinin yapılan işlemi anlama kapasitelerinin olmaması ve konu ile ilgili bilgiye sahip olmamaları gibi nedenlerle işlemi engellediklerini ifade etmişlerdir.

Hemşirelerin ebeveynlerin işlemler sırasında bulunmaları ile ilgili en sık ifade ettikleri avantajlar ise sırasıyla; çocuğun işleme uyumunu artırması (%90.0) ve çocuğu sakinleştirmesidir (%65). Maclean ve ark.[19] 984 hemşire ile yaptıkları çalışmada ağrılı işlemler sırasında aile üyelerinin olmasının hasta ve hasta ailesine psikolojik destek olduğunu, işlemin aile, sağlık personeli ve hastalar için olumlu bir deneyim olmasını sağladığını, ailenin hastanın durumunu anlamasını sağladığını ifade etmişlerdir.

Fein ve ark.[25] yaptıkları çalışmada ise hemşireler ebeveynlerin ağrılı işlemler sırasında bulunmasının yararlarını; hastayı sakinleştirme, işlemde yardımcı olma, annenin yapılan işlemi görebilmesi olarak ifade etmişlerdir. Aynı çalışmada hemşireler annenin anksiyetesinin çocuğun anksiyetesini de arttırdığını, işlemin kesilmesine neden olduklarını, sağlık personeline güvenin sarsıldığını, işlemi gerçekleştiren sağlık personelinin dikkatini dağıttığını ifade etmişlerdir. Bu nedenle ağrılı işlemlerden önce ebeveynlerin anksiyete düzeyleri değerlendirilmeli azaltmak için gerekli girişimler yapılmalıdır. Bütün bu girişimlerden sonra eğer ebeveyn istiyorsa işlemda olması sağlanmalıdır. Çocukluk dönemindeki ağrı yanıtı ve ağrı deneyimi bireyin gelecekteki ağrı tepkisini belirler. Bu nedenle çocukların ağrılı işlemler sırasında deneyimleri onların gelecekteki ağrı yanıtlarını şekillendirir. Çocuğun yapılan ağrılı işlem sırasında yaşadığı korku ve anksiyete ve olumsuz duygular çocuğun daha sonraki hastane deneyimini de olumsuz etkileyebilir.[26-28] Bu nedenle bu deneyimin çocuk için mümkün olduğu kadar az travmatik geçmesi önemlidir.

Araştırmamızda hemşirelerin ağrılı işlemlerin çocuklar ve ebeveynleri için daha az travmatik olması için yaptıkları öneriler arasında ilk sırada ağrılı işlem 177

AĞRI

hakkında çocuk ve ailesine anlaşılır/açık bilgilendirme yapmak yer almaktadır. Bu önerinin literatürde de yer alan ağrılı işlemlere hazırlıkta önemli bir aşama olduğu bilinmektedir.[20] Bu öneride bulunan tüm hemşirelere neden ailelere bu açıklamayı yapamadıkları sorulduğunda anneleri işleme hazırlamak için yeterli zamanlarının olmaması nedeniyle onları işlemlere hazırlayamadıklarını belirtmişlerdir. Literatürde hemşirelerin hemşirelik fonksiyonlarını gerçekleştirememe nedenleri arasında eleman zamanın olmaması yer almaktadır.[29,30] Araştırmamızda hemşirelerin yaptıkları diğer öneriler arasında yer alan ağrılı işlemin türüne göre lokal anestezi ve ağrı kesici pomadlar kullanmak/işlem öncesi sedasyon yapmak, ağrılı işlemler için uzman ekipler kurmak ağrılı işlemlerde oyunu kullanmak, ağrılı işlem sırasında çocuğun dikkatini dağıtmak, ağrılı işlemler ile ilgili protokol oluşturmak gibi öneriler ağrılı işlemler sırasında yapılması gereken literatürde yer alan uygulamalardır.[31,32] Hemşirelerin bu uygulamaların ağrılı işlemlerin olumsuz etkilerini azaltmadaki önemini bilmeleri ve önermeleri ve uygulamada olmasını istemeleri oldukça iyi bir bulgudur. Bu bulgular bize hemşirelerin teorik olarak işlem sırasında yapılabilecekleri bildiklerini ancak zaman eksikliği gibi yönetimsel nedenlerle uygulayamadıklarını göstermektedir. Ancak anneyi bir işleme hazırlamak için 15-20 dakika kadar bir süre yeterli olabilmektedir. Bu nedenle konunun gözlem yoluyla tekrar değerlendirilmesinde yarar vardır.

Araştırmada hemşirelerin %65.1’i kendilerine yapılacak bir ağrılı işlemde yakınlarının yanlarında olmasını istediğini %74.4’ü de yakınlarına yapılan işlemlerde yanlarında olmak istediklerini belirtmişlerdir. Benzer şekilde Ellison ve Old[22] yaptıkları çalışmada da hemşirelerin %79.8’i kendi yakınlarına işlem yapılırken aile üyelerinin savunuculuğunu yapmak için, duygusal destek olmak için, doğru işlemin yapıldığından önemli olmak gibi nedenlerle yanında olmak istediklerini ifade etmişlerdir. Aynı çalışmada hemşirelerin %87’si kendilerine işlem yapılması sırasında aile üyelerinden birinin yanlarında olmasını istediklerini ifade etmişlerdir. Bireylerin ağrılı işlemler ve ağrı uygulamalarını bireysel ve kurumsal özellikler etkileyebilir. Kurumsal engeller arasında; ailelerin işlemlere hazırlanabilmesi ve katılımları için yeterli fiziksel alanın olmaması, 178

yeterli elemanın olmaması ve hasta yoğunluğunun fazla olması sayılabilir.[22] Bireysel engeller arasında ise kişinin ağrı ve ağrılı işlemlere ilişkin kültürel uygulamaları, eğitim ve bilgi düzeyleri sayılabilir. Bu araştırmadan elde edilen bulgular doğrultusunda hemşirelerin ebeveynlerin ve aile bireylerin hastanedeki ve ağrılı işlemlerin gerçekleşmesindeki önemi konusunda yeterli bilgi ve farkındalığa sahip oldukları söylenebilir. Ancak hemşirelerin iş yoğunluğu gibi kurumsal nedeniyle ebeveynleri işlemlere hazırlayamaması ve nedeniyle sorunlar yaşadıkları ifade edilebilir.

Sonuç ve Öneriler Ağrılı işlemler çocuk ve ebeveynleri için bir stresördür. Ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin desteklenerek işleme katılımlarının sağlanması işlemin çocuk ve ebeveyn için daha az travmatik geçmesini sağlar. Bu çalışmada hemşirelerin ebeveynlerin hastanede çocuklarıyla birlikte olması yüksek oranda kabul gören bir uygulama olmasına rağmen ağrılı işlemlere ebeveynlerin katılımının çok daha düşük oranda olduğu saptanmıştır. Ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması kurumdaki politika ve prosedürlerin bu doğrultuda düzenlenmesini, ekip işbirliğini, çevresel düzenlemeleri nonfarmakolojik teknikleri kullanmayı gerektirmektedir. Bu araştırmanın sonucunda; çalışmanın sağlık ekibinin diğer üyeleri ve ebeveynlerle de yapılması önerilebilir. Ayrıca ağrılı işlemler sırasında sağlık ekibi ve ebeveynler arasındaki etkileşimi ve uygulamaları belirlemek için çalışmanın gözlem yoluyla ve daha geniş bir örneklemle çalışması önerilebilir.

Kaynaklar 1. Harrison TM. Family-centered pediatric nursing care: state of the science. J Pediatr Nurs 2010;25(5):335-43.

2. Petersen MF, Cohen J, Parsons V. Family-centered care: do we practice what we preach? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004;33(4):421-7.

3. Cooper LG, Gooding JS, Gallagher J, Sternesky L, Ledsky R, Berns SD. Impact of a family-centered care initiative on NICU care, staff and families. J Perinatol 2007;27 Suppl 2:S32-7.

4. Brown K, Mace SE, Dietrich AM, Knazik S, Schamban NE. Patient and family-centred care for pediatric patients in the emergency department. CJEM 2008;10(1):38-43.

5. Kamerling SN, Lawler LC, Lynch M, Schwartz AJ. Family-centered care in the pediatric post anesthesia care unit: changing practice to promote parental visitation. J Perianesth Nurs 2008;23(1):5-16.

6. Pruitt LM, Johnson A, Elliott JC, Polley K. Parental presence

EKİM - OCTOBER 2012

Pediatri hemşirelerinin ağrılı işlemler sırasında ebeveynlerin bulunması hakkında görüşleri during pediatric invasive procedures. J Pediatr Health Care 2008;22(2):120-7.

7. Duran CR, Oman KS, Abel JJ, Koziel VM, Szymanski D. Attitudes toward and beliefs about family presence: a survey of healthcare providers, patients’ families, and patients. Am J Crit Care 2007;16(3):270-9; quiz 282.

8. Sacchetti A, Paston C, Carraccio C. Family members do not disrupt care when present during invasive procedures. Acad Emerg Med 2005;12(5):477-9.

9. Haimi-Cohen Y, Amir J, Harel L, Straussberg R, Varsano Y. Parental presence during lumbar puncture: anxiety and attitude toward the procedure. Clin Pediatr (Phila) 1996;35(1):24.

10. Bouchner H, Vinci R, Waring C. Pediatric procedures: do parents want to watch? Pediatrics 1989;84(5):907-9.

11. Boie ET, Moore GP, Brummett C, Nelson DR. Do parents want to be present during invasive procedures performed on their children in the emergency department? A survey of 400 parents. Ann Emerg Med 1999;34(1):70-4.

12. Karapinar B, Yilmaz D, Egemen A. Mothers’ attitudes towards their own presence during invasive procedures on their children. Turk J Pediatr 2005;47(1):46-52.

13. Turner P. Establishing a protocol for parental presence in recovery. Br J Nurs 1997;6(14):794-9.

14. Wolfram RW, Turner ED. Effects of parental presence during children’s venipuncture. Acad Emerg Med 1996;3(1):58-64.

15. Gonzalez JC, Routh DK, Saab PG, Armstrong FD, Shifman L, Guerra E, et al. Effects of parent presence on children’s reactions to injections: behavioral, physiological, and subjective aspects. J Pediatr Psychol 1989;14(3):449-62.

16. Balling K, McCubbin M. Hospitalized children with chronic illness: parental caregiving needs and valuing parental expertise. J Pediatr Nurs 2001;16(2):110-9.

17. Meyers TA, Eichhorn DJ, Guzzetta CE, Clark AP, Klein JD, Taliaferro E, et al. Family presence during invasive procedures and resuscitation. Am J Nurs 2000;100(2):32-43.

18. Naber SJ, Halstead LK, Broome ME, Rehwaldt M. Communication and control: parent, child, and health care professional interactions during painful procedures. Issues Compr Pediatr Nurs 1995;18(2):79-90.

19. MacLean SL, Guzzetta CE, White C, Fontaine D, Eichhorn DJ, Meyers TA, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation and invasive procedures: practices of critical

EKİM - OCTOBER 2012

care and emergency nurses. Am J Crit Care 2003;12(3):24657.

20. Broome ME. Helping parents support their child in pain. Pediatr Nurs 2000;26(3):315-7.

21. Simons J, Franck L, Roberson E. Parent involvement in children’s pain care: views of parents and nurses. J Adv Nurs 2001;36(4):591-9.

22. Ellison S. Nurses’ attitudes toward family presence during resuscitative efforts and invasive procedures. J Emerg Nurs 2003;29(6):515-21.

23. Sacchetti A, Lichenstein R, Carraccio CA, Harris RH. Family member presence during pediatric emergency department procedures. Pediatr Emerg Care 1996;12(4):268-71.

24. Egemen A, Ikizoğlu T, Karapnar B, Coşar H, Karapnar D. Parental presence during invasive procedures and resuscitation: attitudes of health care professionals in Turkey. Pediatr Emerg Care 2006;22(4):230-4.

25. Fein JA, Ganesh J, Alpern ER.Medical staff attitudes toward family presence during pediatric procedures. Pediatr Emerg Care 2004;20(4):224-7.

26. Kiernan TJ, Taqueti V, Crevensten G, Yan BP, Slovut DP, Jaff MR. Correlates of carotid stenosis in patients undergoing coronary artery bypass grafting-a case control study. Vasc Med 2009;14(3):233-7.

27. Noel M, McMurtry CM, Chambers CT, McGrath PJ. Children’s memory for painful procedures: the relationship of pain intensity, anxiety, and adult behaviors to subsequent recall. J Pediatr Psychol 2010;35(6):626-36.

28. Chen E, Zeltzer LK, Craske MG, Katz ER. Children’s memories for painful cancer treatment procedures: implications for distress. Child Dev. 2000;71(4):933-47.

29. Tel H, Karadağ M, Tel H, Aydın Ş. Sağlık çalışanlarının çalışma ortamındaki stres yaşantıları ile başetme durumlarının belirlenmesi. Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi 2003;2(1):13-23.

30. Günüşen N, Üstün B. Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin tükenmişlik düzeyi ve etkileyen faktörlerin incelenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2008;11(4):48-58.

31. Young KD. Pediatric procedural pain. Ann Emerg Med 2005;45(2):160-71.

32. Davis CL. Does your facility have a pediatric sedation team? If not, why not? Pediatr Nurs 2008;34(4):308-9, 318.

179

AĞRI 2012;24(4):180-186

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2012.21931

Levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision: caudal blocks or dorsal penile nerve block Sünnetlerde postoperatif ağrı kontrolünde levobupivakain; kaudal blok veya dorsal penil sinir bloğu Züleyha KAZAK BENGİSUN,1 Perihan EKMEKCİ,1 Ahmet Hakan HALİLOĞLU2

Summary

Objectives: In this study, we evaluated the analgesic efficacy and adverse effect profile of levobupivacaine in caudal and DPNB in postcircumcision pediatric patients.

Methods: Sixty boys between 2-10 years of age undergoing circumcision were enrolled. The patients were divided into two groups: Group C (n=30) and Group P (n=30) were applied caudal block or dorsal penile nerve block (DPNB), respectively.

Blocks were performed before surgery as a supplement to general anesthesia with 1 mL kg-1 0.25% levobupivacaine. Postoperative pain and sedation scores were assessed on the 10th and 30th minutes, and hours 1-6. The number of pain free patients in the first 6 hours, the duration of analgesia, time to first analgesic administration, walking, micturition, and total paracetamol demands, and length of stay were recorded.

Results: Demographic data were similar between groups. The number of children who spent the first 6 hours pain-free was larger in Group C than Group P (p=0.0001). The time to first analgesic (p=0.000033) and walking (p=0.004) were longer in Group C. There were 14 patients with motor block in Group C (p=0.00007). In view of AUC, FPRS, OPS and MPOPS were significantly better in Group C on the first postoperative 6 hours.

Conclusion: Caudal block done using levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision is more successful than penile block, however there is a significant delay in time to first walking and as might be expected there is an increased risk of motor block.

Key words: Caudal blocks; circumcision; levobupivacaine; penile block.

Özet

Amaç: Bu çalışmada sünnet sonrası pediatrik hastalarda kaudal ve dorsal penil sinir bloğunda (DPSB) levobupivakainin analjezik etkinliği ve yan etki profili değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem: 2-10 yaşları arasında sünnet planlanan 60 çocuk çalışmaya alındı. Hastalar iki gruba ayrıldı; Grup K’daki (n=30) hastalara kaudal blok, Grup P’deki (n=30) hastalara ise DPSB uygulandı. Bloklar cerrahi öncesi, genel anesteziye destek olarak 1mL kg-1 %0.25 levobupivakain ile yapıldı. Postoperatif ağrı ve sedasyon skorları 10 ve 30. dakikalarda, 1, 2, 3, 4, 5 ve 6. saatlerde değerlendirildi. OPS veya MPOPS skorları 4 veya daha fazla olduğunda postoperatif ek analjezik yapıldı. İlk 6 saat boyunca ağrısı olmayan hasta sayısı, analjezi süresi, ilk analjezik zamanı, yürüme, idrara çıkma süreleri, toplam parasetamol ihtiyacı ve hastanede kalış süreleri kaydedildi. Motor blok, ajitasyon, bulantı ve kusma gelişen hastalar kaydedildi.

Bulgular: Gruplar arası demografik veriler benzerdi. İlk 6 saati ağrısız geçiren hasta sayısı Grup K’da Grup P’ye göre daha fazlaydı (p=0.0001). Grup K’da ilk analjezik zamanı (p=0.000033) ve yürüme zamanı (p=0.004) daha uzundu. Grup K’da 14 hastada motor blok gelişti (p=0.00007). Grup K’da FPRS, OPS ve MPOPS açısından eğri altında kalan alan postoperatif ilk 6 saatte anlamlı olarak daha iyiydi (p<0.05).

Sonuç: Sünnette levobupivakain ile yapılan kaudal blok postoperatif ağrı yönetimi açısından penil blok ile karşılaştırıldığında daha başarılı olmasına karşın ilk yürüme için geçen zaman anlamlı olarak uzun olmakta ve motor blok riski bulunmaktadır.

Anahtar sözcükler: Kaudal blok; sünnet; levobupivakain; penil blok.

Department of Anesthesiology and Reanimation Ufuk University Faculty of Medicine, Ankara Department of Urology, Ufuk University Faculty of Medicine, Ankara 1 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara 2 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 03.06.2010

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 26.10.2011

Correspondence (İletişim): Dr. Züleyha Kazak Bengisun. Mevlana Bulvarı (Konya Yolu) No: 86-88, 06520 Balgat, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 204 40 98 e-mail (e-posta): kazakzuleyha@yahoo.com

180

EKİM - OCTOBER 2012

Levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision

Introduction Optimal analgesia following ambulatory surgery is an important matter for patient satisfaction and it reduces unnecessary hospital admissions. Circumcision, which is performed on an outpatient basis is commonly performed operation in male children.

Various methods are being used for postoperative pain of this operation such as dorsal penile nerve block (DPNB), caudal block, topical analgesia and also systemic non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or opioids. It has been shown that local anesthetic techniques are more effective than opioids.[1] Especially, caudal block and DPNB both provide effective analgesia for circumcision.[2-5] It has been known that amino-amide type local anesthetics which are widely used in caudal and DPNB have narrow therapeutic indexes. However; under general anesthesia levobupivacaine has a safer profile, because patients may tolerate larger doses, especially when using large amount of local anesthetics and in case of accidental intravenous injection.

[6] At the present; there is no study which compares caudal block and DPNB with levobupivacaine; so in this sense this is a unique study which compares penile and caudal levobupivacaine blocks.

There have been some studies which compared caudal and DPNB by using bupivacaine in various doses; however the results are controversial.[7-9] In this study; our primary outcome was evaluating time to first analgesic requirement for paediatric circumcision. Our secondary outcomes were the number of children considered pain free in each group during the first 6 hrs, obtaining lower pain scores, making patients comfortable and satisfied by providing longer duration of analgesia without delayed walking, micturition and length of stay.

Methods After approval from the University Research Ethics Committee, informed written consent was obtained from the parents of 60 American Society of Anesthesiology (ASA) physical status I or II male children. Patients between 2-10 ages, <35 kg scheduled for elective circumcision were enrolled in this single centre, prospective, randomized, controlled, blind study. Age, weight, surgery and anesthesia periods EKİM - OCTOBER 2012

for the patients were recorded. Exclusion criteria were refusal by parent or child; inability to receive a caudal epidural block; cutaneus infections or anatomical malformation at the puncture site; hypersensitivity to amide local anesthetics, propofol or paracetamol; history of active and severe renal, hepatic, respiratory or cardiac diseases; history of seizures; neurological or neuromuscular disorders and blood-clotting disorders.

This was a blind study: patients, nurses and parents were blinded to the type of given block. All chidren were fasted before the operation. EMLA® cream (Astra Zeneca, Milano, Italy) was applied to the dorsum of both hands of all for comfortable peripheral vein insertions. Peripheral IV access with 22 G or 24 G i.v. cannula was secured and they received premedication with midazolam 0.5 mg.kg-1 (maximum 15 mg) PO, 30 min before the surgery. Electrocardiogram (ECG), pulse oxymetry, noninvasive blood pressure (NIBP) and capnography were monitored.

Propofol 2-3 mg.kg-1 was administered intravenously. Anesthetic maintenance was with 2.5% sevoflurane in 70% nitrous oxide (N2O) and 30% oxygen (O2) breathing spontaneously via Laryngeal Mask Airway (LMA).

After induction of anesthesia, patients were randomly allocated into one of two groups. Randomization was done by computer generated random number sequence. The allocation was concealed in a sealed envelope until the child was anesthetized.

Group C (n=30) was applied caudal block, Group P (n=30) was applied DPNB. All caudal blocks were performed by one experienced anesthetist in left lateral decubitus position with a 22 G i.v. cannula and 1 mg.kg-1 of 0.25% levobupivacaine was administered from the sacral hiatus. DPNB was applied in the supine position. All penile blocks were performed by one experienced urologist. For the penile block, 1 mg.kg-1 0.25% levobupivacaine was administered through a 21-G needle. This dose is parallel to the dose used by Dollberg et al.[10] It was inserted beneath the pubic arch to infiltrate the dorsal nerve of penis bilaterally as it pierces the perianal membrane lateral to the internal pudental artery and ventral infiltration was performed. Blocks were performed before surgery 181

AĞRI

and small spot dressings were applied to the sites of both caudal and penile injection to avoid observer bias postoperatively.

During surgery, a block was declared a failed block if a child’s heart rate (HR) increased more than 30% of their baseline value despite an end-tidal sevoflurane concentration of 2.5% in N2O and O2 after 15 min. Then sevoflurane dose was increased.

After the end of surgery, the patients were sent to Post-Anesthesia Care Unit. Thereafter; if there was not any pain or adverse effect, they would have been dispatched to their rooms 30 minutes later.

Demographic data (age, weight, duration of surgery and duration of anesthesia), the number of patients who were pain free for the first 6 hours, duration of analgesia, the time to first analgesic administration, the rescue analgesic (paracetamol) demands in 24 hours, motor blocks, the time to first walking and micturition, length of stay were followed, postoperatively.

According to modified Bromage scale, motor weakness was assessed as 0=able to stand or strong leg movement, 1=able to move legs but unable to stand, 2=no leg movement.

[11]

Postoperative pain and sedation scores were assessed on the 10th, 30th minutes, and 1-6 hours, by nurses and parents. Pain was evaluated by Faces Pain Rating Scale (FPRS),[12] Observer Pain Score (OPS)[13] and Modified Pediatric Objective Pain Scale (MPOPS).

[14] OPS and MPOPS include 5 criteria such as crying, movements, agitation, systolic blood pressure and complains of pain. Nevertheless; sedation (time to waking) was defined as the time between the end of surgery (E0) and waking. It was assessed by the Modified Aldrete-Kroulik Recovery Scores[15] that

consists of motor activity, respiration, circulation, consciousness and O2 saturation.

Postoperative rescue analgesic (paracetamol 15 mg.kg-1 PO every 4 hour if required) was given to children when their OPS or MPOPS reached to 4 or more, without exceeding a maximum dose of 90 mg.kg-1.

The parents were educated to assess their child’s pain using FPRS, OPS and MPOPS for the first 6 hours.

Furthermore; they were advised to give paracetamol when their child is in pain and to note the count/ dose of administrations down for the first 24 hours.

They were also asked to take notes of adverse effects and unusual behaviours. All the boys were discharged home after being comfortable, mobile, tolerating oral fluids and passing urine (before 6 hours). Twenty-four hours later, the parents of the children were called by a member of anesthetic team who was unaware of the kinds of blocks. The parents were asked for their records.

Statistical analysis were performed using SPSS for Windows 11.5. Continuous variables were presented as mean±SD and median. Categorical variables were presented as frequencies and percentage.

Normality was tested by Kolmogorov-Smirnov test.

Normally distributed variables were analyzed using unpaired t test. Unequal variances were analyzed by Mann Whitney test. Chi square test was used for analyzing categorical variables. Significance level was stated at 0.05.

A power calculation for time to first analgesic requirement showed that 30 patients in each group would give a power of 0.9 at a significance level of 0.05. Sample size calculation was based on an expected difference of 60 minute time to first analgesic requirement between group means, on a standard

Table 1. Demographic data (mean value±SD), anesthesia and operation time

Age (years) Weight (kg) Duration of surgery (min) Duration of anesthesia (min)

182

Group C (n=30)

Group P (n=30)

p

6±3 23±9 26±9 52±10

7±2 26±6 33±2 58±13

0.297 0.225 0.078 0.073

EKİM - OCTOBER 2012

Levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision

Table 2. Postoperative follow-up parameters

The number of patients who were pain free for the first 6 hours The time to first analgesic administration (min)

The number of paracetamol demand (in 24 hours)

The time to first walking (min)

The time to first micturation (min)

Motor block (0/1/2)

deviation of 70, obtained from previous study with P=0.90 and α=0.05. A sample size of 30 patients per group was obtained.[8]

Results None of the patients was withdrawn from the study with any reason and there was no difference in respect to demographic data (age, weight, duration of surgery and duration of anesthesia) (Table 1). Neither Group C nor Group P had failed blocks. All of them were deemed successful. None of the patients were reoperated due to bleeding, and required rescue analgesics in theatre or PACU. The number of patients, who were pain free for the

Group C (n=30)

Group P (n=30)

p

28 (93.3%)

13 (43.3%)

0.0001

458±73 376±68 (median=451) (median=382) 0.000033 2.1±0.6 2.4±0.7 0.102 (median=2) (median=2) 163±32 134±27 0.004 (median=158) (median=130) 205±54 184±46 0.110 (median=190) (median=172) 16/10/4 30/0/0 0.00007

first 6 hours, was significantly higher in Group C (28/30 [93.3%]) than Group P (13/30 [43.3%]) (p=0.0001). The time to first analgesic administration were longer in Group C (Group C median=451, interquartile range 385-531 min; Group P median= 382, interquartile range 308-444) (p=0.000033).

The rescue analgesic demands in 24 hours were similar between two groups (p=0.102). As might be expected, motor block occured in 14 of 30 patients in Group C (p=0.00007). There was a delay in time to first walking in Group C (C median=158 min, interquartile range 131-195; P median=130 min, interquartile range 107-161) (p=0.004). There was a delay in time to first micturation in Group C (C median=190 min, interquartile range 151-259; P median=172 min, interquartile range 138-230)

6

5 Penile block

5

Caudal block

4

Caudal block

3 OPS

FPRS

Penile block

4

3 2

2 1

1 0

0 10 min 30 min 1 h

2h

4h

6h

10 min 30 min 1 h

2h

4h

6h

Time

Time

Figure 1. FPRS (Faces Pain Rating Scale) was lower in Group C on the 10th, 30 th minutes and 2nd hour (p<0.05).

Figure 2. OPS (Observer Pain Score) was lower in Group C on the 10th, 30 th minutes and 2nd hour (p<0.05)

EKİM - OCTOBER 2012

183

AĞRI

Table 3. The modified Aldrete-Kroulik recovery scores of Group C and P; E0: At the end of surgery

E0+1 min E0+3 min E0+5 min E0+7 min

Group C Group P p (n=30) (n=30)

4.8±2.8 (median=4) 6.1±2.5 (median=6) 7.7±2.5 (median=8) 8.1±2.5 (median=9)

6±2.3 (median=6) 6.9±2.2 (median=8) 7.9±1.8 (median=8) 8.2±1.8 (median=8)

0.094 0.158 0.913 0.633

Table 4. AUC for FPRS, OPS, MPOPS, percentages of complications and length of stay

AUC (FPRS) AUC (OPS) AUC (MPOPS) Agitation (in 24 hours) Nausea-vomiting (in 24 hours) Length of stay (min)

Group C Group P p (n=30) (n=30) 2.1±0.4 2.8±0.6 2±0.5 3.2±0.8 2.4±0.6 6.7±1.2 1 (4.2%) 2 (7.7%) 2 (6.7%) 3 (10%) 234±57 216±54 (median=220) (median=207)

0.046 0.031 0.001 1.000 1.000 0.214

AUC: Area under curve, FPRS: Faces Pain Rating Scale, OPS: Observer Pain Score, MPOPS: Modified Pediatric Observer’s Pain Scale (mean value±SD).

as well; however it was not statistically significant (p=0.110) (Table 2). No child developed urinary retention.

Sedation scores (time to waking) were similar in both groups according to the Modified AldreteKroulik Recovery Scores at all times (p>0.05) (Table 3). FPRS and OPS were less in Group C on the 10th, 30 th minutes and 2nd hour; however it was similar on the 1st hour and between the 4th and 6th hours (Figure 1, 2). MPOPS was also less in Group C on the first postoperative 6 hours (on the 10th, 30 th min, 1st, 2nd, 4th and 6th hours) and similar on 6th hour (Figure 3). In view of area under curve (AUC); FPRS, OPS and MPOPS were significantly less in Group C than Group P on the first postoperative 6 hours (p<0.05) (Table 4).

There were no statistically significant differences between the groups for incidence of postoperative agitation, nausea and vomiting in first 24 hours (p>0.05) (Table 4). Two children vomitted in 184

Group C and 3 in Group P (p>0.05). One patient was agitated in Group C and 2 in Group P (p>0.05) (Table 4). There was no difference in length of stay (C median=220 min, interquartile range 177-291; P median=207 min, interquartile range 162-270).

All of the patients were discharged on the same day after being comfortable, mobile, tolerating oral fluids and passing urine (before 6 hours).

Discussion Caudal block or DPNB with local anesthetics combined with general anesthesia in infants and children provide effective postoperative pain control for circumcision. Although, local anesthetics are generally quite safe and effective, they may have toxic effects on the heart and brain. Therefore; excessive doses of drugs, intravascular absorption and inadvertent intravascular or intraosseous application become more important.[16] When compared to bupivacaine, levobupivacaine appears to have a larger margin of safety in terms of EKİM - OCTOBER 2012

Levobupivacaine for postoperative pain management in circumcision

7 Penile block

MPOPS

6

Caudal block

5 4 3 2 1

vided reliable analgesic efficacy during sub-umbilical surgery in children. Frawley et al.[23] compared caudal levobupivacaine and bupivacaine in lower abdominal surgery for the purpose of determining the clinical and postoperative motor blockade effects of these agents. They used 1 mL.kg-1 of 0.25% bupivacaine or levobupivacaine for the groups and concluded that levobupivacaine has an equivalent potency to racemic bupivacaine in children.

0 10 min 30 min 1 h

2h

4h

6h

Time Figure 3. MPOPS (Modified Pediatric Objective Pain Scale ) was lower in Group C on the first postoperative 6 hours (on the 10th, 30 th min, 1st, 2nd, 4th) (p<0.05).

cardiovascular and central adverse effects when used in large doses as in the caudal block. Toxic effects may be mediated by its less affinity for brain tissue resulting in less CNS depressant effects as well as for myocardial tissue, which leads to a higher dose necessary before being lethal in comparison to bupivacaine.[17-19] In connection with these data, in this study we compared two regional techniques as caudal block and DPNB with the same dose of levobupivacaine, which are commonly employed for postoperative analgesia after circumcision.

In a previous study, 0.25% levobupivacaine 2 mg.kg-1 produced adequate analgesia during operation (circumcision, hernia repair or orchidopexy) in 90% of children aged less than 2 years old. The mean time to the use of additional analgesia was 7.3 hours and it was demonstrated that levobupivacaine is effective and well tolerated by caudal route in children.[20] Nevertheless; in another study the authors compared caudal injection of 1mL kg-1 of 0.25% levobupivacaine with 0.2% ropivacaine and 0.25% bupivacaine. They found that levobupivacaine is effective; but there was no difference between these 3 agents.[21] Similarly; Locatelli et al.[22] presented a similar result in terms of analgesia; but bupivacaine group had a higher motor block incidence. They also reported two cases of sinus bradycardia which is thought to be caused by bupivacaine. Therefore; they concluded caudal levobupivacaine 0.25% proEKİM - OCTOBER 2012

Demiraran et al.[9] and Vater et al.[3] have found that caudal epidural block and DPNB are generally effective and safe when applied for circumcision. Although Gauntlett[8] used lower dose of bupivacaine in caudal analgesia than in DPNB; he reported statistically significant motor blocks and delayed micturition with no difference in the incidence of nausea and vomiting. They preferred DPNB technique to caudal block due to the incidence of complications. But; DPNB provides analgesia just on the ¾ dorsal side of the penis, so caudal block should be superior in circumcision surgery.[24] Margetts et al.[7] used higher dose of caudal bupivacaine and compared with DPNB. Bupivacaine provided better analgesia and did not effect the time to micturition or increase the incidence of adverse effects; but they reported delayed walking. Therefore; they concluded that both techniques provided effective postoperative analgesia; but caudal block had a longer postoperative analgesia period. In a Cochrane review published in 2003, it is reported that in children old enough to walk, DPNB can be preferred over caudal block due to temporary leg weakness, which is parallel to our study.[25] In this study, the time to first analgesic requirement and walking were longer in patients with caudal block. Delayed time to first walking and better analgesia in the caudal block are also supported findings.

Different doses of caudally administered levobupivacaine were investigated and they were also compared to bupivacaine and ropivacaine in previous studies. Moreover, penile block with levobupivacaine was compared to IV fentanyl (2 μg.kg-1) and rectal paracetamol (30 mg.kg-1).[26] At the present; there is no study which compares caudal block and DPNB with levobupivacaine; so in this sense this is a unique study which compares penile and caudal levobupivacaine blocks.

185

AĞRI

This study supports the fact that these two methods provide adequate and efficient analgesia after circumcision. The caudal block with levobupivacaine was better than DPNB in terms of postoperative circumcision analgesia in children, however time to first walking was delayed.

References 1. Lunn JN. Postoperative analgesia after circumcision. A randomized comparison between caudal analgesia and intramuscular morphine in boys. Anaesthesia 1979;34(6):5524.

2. Irwin MG, Cheng W. Comparison of subcutaneous ring block of the penis with caudal epidural block for post-circumcision analgesia in children. Anaesth Intensive Care 1996;24(3):3657.

3. Vater M, Wandless J. Caudal or dorsal nerve block? A comparison of two local anaesthetic techniques for postoperative analgesia following day case circumcision. Acta Anaesthesiol Scand 1985;29(2):175-9.

4. Yeoman PM, Cooke R, Hain WR. Penile block for circumcision? A comparison with caudal blockade. Anaesthesia 1983;38(9):862-6.

5. Holder KJ, Peutrell JM, Weir PM. Regional anaesthesia for circumcision. Subcutaneous ring block of the penis and subpubic penile block compared. Eur J Anaesthesiol 1997;14(5):495-8.

6. Ingelmo PM, Fumagalli R. Central blocks with levobupivacaina in children. Minerva Anestesiol 2005;71(6):339-45.

7. Margetts L, Carr A, McFadyen G, Lambert A. A comparison of caudal bupivacaine and ketamine with penile block for paediatric circumcision. Eur J Anaesthesiol 2008;25(12):1009-13.

8. Gauntlett I. A comparison between local anaesthetic dorsal nerve block and caudal bupivacaine with ketamine for paediatric circumcision. Paediatr Anaesth 2003;13(1):38-42.

9. Demiraran Y, Akman Y, İlçe Z, Çam K, Erol A. A Comparison of postoperative analgesic efficacy of dorsal penile nerve block versus single dose caudal epidural block for penile surgery in children. [Article in Turkish] The Medical Journal of Kocatepe 2005;6(3):47-52.

10. Stolik-Dollberg OC, Dollberg S. Bupivacaine versus lidocaine analgesia for neonatal circumcision. BMC Pediatr 2005;5(1):12.

11. Graham AC, McClure JH. Quantitative assessment of motor block in labouring women receiving epidural analgesia. Anaesthesia 2001;56(5):470-6.

12. Whaley LF, Wong DL. Nursing care of infants and children.

3rd ed. St Louis: CV Mosby; 1987. p. 1070-18.

13. Hannallah RS, Broadman LM, Belman AB, Abramowitz MD,

186

Epstein BS. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 1987;66(6):8324.

14. Wolf AR, Hughes D, Wade A, Mather SJ, Prys-Roberts C. Postoperative analgesia after paediatric orchidopexy: evaluation of a bupivacaine-morphine mixture. Br J Anaesth 1990;64(4):430-5.

15. Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995;7(1):89-91.

16. Berde CB. Toxicity of local anesthetics in infants and children.

J Pediatr 1993;122(5 Pt 2):S14-20.

17. Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth Analg 2000;90(6):1308-14.

18. Santos AC, DeArmas PI. Systemic toxicity of levobupivacaine, bupivacaine, and ropivacaine during continuous intravenous infusion to nonpregnant and pregnant ewes. Anesthesiology 2001;95(5):1256-64.

19. Ohmura S, Kawada M, Ohta T, Yamamoto K, Kobayashi T. Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-, levobupivacaine-, or ropivacaine-infused rats. Anesth Analg 2001;93(3):743-8.

20. Taylor R, Eyres R, Chalkiadis GA, Austin S. Efficacy and safety of caudal injection of levobupivacaine, 0.25%, in children under 2 years of age undergoing inguinal hernia repair, circumcision or orchidopexy. Paediatr Anaesth 2003;13(2):114-21.

21. Ivani G, DeNegri P, Conio A, Grossetti R, Vitale P, Vercellino C, et al. Comparison of racemic bupivacaine, ropivacaine, and levo-bupivacaine for pediatric caudal anesthesia: effects on postoperative analgesia and motor block. Reg Anesth Pain Med 2002;27(2):157-61.

22. Locatelli B, Ingelmo P, Sonzogni V, Zanella A, Gatti V, Spotti A, et al. Randomized, double-blind, phase III, controlled trial comparing levobupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% by the caudal route in children. Br J Anaesth 2005;94(3):366-71.

23. Frawley GP, Downie S, Huang GH. Levobupivacaine caudal anesthesia in children: a randomized double-blind comparison with bupivacaine. Paediatr Anaesth 2006;16(7):754-60.

24. Chhibber AK, Perkins FM, Rabinowitz R, Vogt AW, Hulbert WC. Penile block timing for postoperative analgesia of hypospadias repair in children. J Urol 1997;158(3 Pt 2):1156-9.

25. Cyna AM, Middleton P. Caudal epidural block versus other methods of postoperative pain relief for circumcision in boys. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003005.

26. Matsota P, Papageorgiou-Brousta M. Intraoperative and postoperative analgesia with subcutaneous ring block of the penis with levobupivacaine for circumcision in children. Eur J Pediatr Surg 2004;14(3):198-202.

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI 2012;24(4):187-190

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2012.68542

Düşük doz meperidin uygulamasına bağlı konvulsiyon: Olgu sunumu Convulsion due to application of low dose meperidine: a case report Halit ÖZKAYA,1 Abdullah Barış AKCAN,1 Gökhan AYDEMİR,1 Mert AKBAŞ2

Özet

Meperidin pediatride çeşitli durumlarda kullanılan opoid analjeziktir. Meperidinin aktif metaboliti olan normeperidin merkezi sinir sistemi üzerine uyarıcı etkilidir. Meperidinin irritabilite, hiperrefleksi, tremor, miyoklonus ve nadiren konvülsif nöbete yol açabildiği literatürde yer almaktadır. Bu risk özellikle yüksek meperidin dozunda, hepatik enzimleri indükleyen ilaç kullanımında, böbrek yetersizliğinde ve nöbet eşiğini düşüren fenotiazinlerin kullanımı durumunda artmaktadır. Böbrek işlevi normal hastalarda meperidin kullanımına bağlı konvülsif nöbet literatürde nadir olarak bildirilmektedir. Femur kırığına bağlı şiddetli postoperatif ağrıları olan ve bu amaçla tedavide düşük doz meperidine kullanılan ve meperidine bağlı tonik-klonik konvülsif nöbet geçiren böbrek fonksiyonları normal 10 yaşındaki erkek hastayı sunmayı uygun bulduk.

Anahtar sözcükler: Meperidin; nöbet; opioid analjezikler.

Summary

Meperidine is an opiod analgesic used in a variety of clinical situations. The active metabolite, normeperidine, is a central nervous system excitatory agent and has the ability to cause irritability, hyperreflexia, tremor, myoclonus and seizures. Previously identified risk factors for the development of meperidine-related seizures include renal failure, high meperidine dosages, and co-adminestration of hepatic enzyme inducing medications or phenothiazines which decreases seizure treshold. Patients with normal renal function rarely manifest seizure activity when given meperidine. Here we report a 10 year old boy with a femur fraction who had normal renal function. We used low dose meperidine due to post operative pains.

Key words: Meperidine; seizures; analgesics opioid.

GATA Haydarpasa Eğitim Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, Antalya 1 Department of Pediatrics, GATA Haydarpaşa Teaching Hospital, Istanbul, Turkey 2 Department of Anesthesiology, Division of Algology, Akdeniz University, Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 18.06.2011

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 18.10.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Abdullah Barış Akcan. GATA Haydarpasa Eğitim Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, 34668 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 542 20 20 e-posta (e-mail): barisakc@hotmail.com

EKİM - OCTOBER 2012

187

AĞRI

Giriş Meperidin, hızlı ve etkin bir opioid analjezik ilaçtır.

ABD ve Kanada’da genellikle meperidin ya da ticari adı olan Demerol olarak bilinir. Meperidin kristallendirilerek saflaştırılır. Analjezik etkisi morfine göre 10-15 kat daha azdır. Solunum sistemi üzerine zararlı etkisi yoktur. Morfinden farklı olarak analjezik etkiyle beraber spazmolitik etkisi de vardır. 100 mg meperidin 10 mg morfine eşdeğerdir.[1] Meperidin uzun etkilil bir narkotik analjeziktir. Özellikle kas iskelet kaynaklı ağrılarda, baş ağrılarında, kanser ağrılarında, lomber disk hernilerinde, her türlü postoperatif ağrıda, sedasyon analjezi uygulamalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.[1] Meperidin metaboliti olan normeperidinnin analjezi, sedasyon etkileri yanında sinirlilik, hiperrefleksi, tremor, miyoklonus, nadiren generalize tonik klonik nöbet ve merkezi sinir sistemi yan etkileri bildirilmiştir.[2] Meperidinin bütün metabolitleri böbrekten metabolize olmaktadır. Bu nedenle özellikle yüksek doz meperidin kullanılan hastalarda veya böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yan etkilere rastlanmaktadır.[2] Olgumuzda düşük doz meperidine bağlı olarak konvülsif nöbet meydana geldi. Böbrek fonksiyonları da normal olduğu için olguyu sunmayı uygun gördük.

Olgu Sunumu On yaşındaki erkek hasta sağ femur kırığı nedeni ile ortopedi ve travmatoloji kliniğinde ameliyat edildi. Özgeçmişinde herhangi bir özelliği bulunmayan hastanın vital bulguları stabildi. Hastamız son adet tarihine göre 39 haftalık olarak sezeryan ile doğmuştu. 1. ve 5. dk Apgar skorları 9 ve 10’du. Nöromotor gelişim öyküsünde zamanında başını dik tuttuğu, destekli ve desteksiz oturduğu, emekleme, yürüme ve konuşmaya beklenen zamanlarda başladığı öğrenildi. Febril konvülzyon ve epilepsi öyküsü yoktu.

Bu yaşına kadar herhangi bir nörolojik hastalık veya havale geçirmemişti ve tamamen sağlıklı idi.

Hastanın fiziki muayene bulguları şöyle idi: Nabız 90/dk ritmik, vücut ısısı 36.5°C aksiler, tansiyon 110/75 mmHg, kilo 34 kg (%50 persentil), boy 137 cm (%50 persentil). Herhangi bir böbrek enfeksiyonu geçirmemişti ve böbrek fonksiyon testleri normal idi. Hastamızın vital bulguları (ateş, nabız, tansiyon 188

arteriale) normaldi. Hastanın sistemik muayenesinde ameliyat edilmiş femur kırığı dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Ameliyat sonrası ağrıları olan hastaya öncelikle 60 mg/kg parasetamol 4 dozda uygulandı. 1 saat sonra ağrıları geçmeyen hastaya 10 mg/kg ibuprofen uygulandı. 1 saat sonra bununla da ağrıları düzelmeyen hastaya çok ağrı çektiğini belirtmesi üzerine hasta monitörize edilerek intravenöz (İ.V.) 100 cc izotonik içinde 25 mg meperidin (pethidine HCL, Aldolan ampül 100 mg/2 ml 30 dk’da infüzyon tarzında uygulandı. İnfüzyon sonrası ağrısının hafiflediğini ifade eden hasta, yaklaşık 30 dk sonra kasılmaya ve tonik klonik nöbet geçirmeye başladı. Konvülsif nöbet esnasında hastanın hava yolu açıklığı devam ettirildi, solunum desteği sağlandı ve entübasyona hazırlık yapıldı. Nöbet 0.3 mg/ kg İ.V. diazepam yavaş infüzyonu ile durduruldu.

Bu esnada bakılan kan şekeri normal sınırlar içerisinde idi. Hastanın EKG’si çekildi ve normal olarak yorumlandı. Çekilen manyetik rezonans görüntülemede patolojik bulguya rastlanmadı. Hasta nöbetten 5 yıl sonrasına kadar 6 aylık periyotlar ile izlendi. Bu dönemde herhangi bir nöbeti olmadı. Halen nöroloji polikliniğimizce takip edilmektedir. Olgunun ailesinden “bilgilendirilmiş olur” alınmıştır.

Tartışma Petidin ilk defa sentetik opiad olarak potansiyel antispazmotik olarak eczacı Otto Eislib tarafından 1932 yılında sentez edilmiştir.[3] Peditin orta ve şiddetli ağrıda kullanımı endikedir. Hidrokorid tuzu tablet, şurup olarak veya parenteral kullanımı mevcuttur. 20. yüzyılın büyük bir bölümünde petidin ilk tercih edieln opiad idi. 1983 yılında doktorlar petidini %60 akut ağrıda ve %22 kronik şiddetli ağrıda reçete ettiler.[4] Petidin morfin ile kıyaslanırsa daha güvenlidir, daha az bağımlılık riski taşır. Özellkle billiyer spazm ve renal kolikte antispazmolitik etkisinden dolayı morfine üstünlüğü vardır.

Petidin nöbetlere yol açabilmesi, deliriyum ve nöropsişik yan etkilerinin olmasından dolayı son zamanlarda daha az tercih sebebi olmuştur. Sadece özel endikasyonlarda kullanılmaktadır.[5] Bazı ülkeler, örneğin Avusturya kullanımına sıkı denetim getirmiştir. Bununla birlikte birçok hekim hala petiEKİM - OCTOBER 2012

Düşük doz meperidin uygulamasına bağlı konvulsiyon

dini opioid olarak ilk sırada kullanmaktadır.

Petidin monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri ile birlikte kullanılır ise şiddetli ve tehlikeli reaksiyonlara yol açabilir (örn. furazolidon, izokarboksazid, moklobemid, fenelzin, prokarbazin, selejilin, tranilsipromin). Bu reaksiyonlar ajitasyon, deliriyum, başağrısı, konvülzyonlar ve/veya hipertermi olabilir. Bu reaksiyonların sebebi serebral seratonin konsantrasyon artışıdır. Petidinin reaksiyona girdiği diğer ilaç grupları kas relaksanları, bazı antidepresanlar, benzodiazepinler ve alkoldür. Petidin ayrıca karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda, nöbet veya epilepsi öyküsü olanlarda, prostat veya üriner retansiyon problemi olanlarda, hipotroidizmi ve astımı olanlarda ve Addison hastalığı olanlarda kullanımı relatif olarak kontrendikedir. Petidinin istenmeyen yan etkileri bulantı, kusma, sedasyon, sersemlik, terlemedir.

Diğer opiodların aksine miyozise yol açmaz. Aşırı dozda kas seyirmesi, solunum depresyonu, soğuk cilt, havale, hipotansiyon ve komaya yol açabilir.

Seratonin sendromu birlikte selektif seratonin geri emilimini inhibe eden ilaç kullanımında veya mono amino oksidaz enzim inhibitörleri ile birlikte kullanıldığında meydana gelir. Parenteral petidin kullanan hastalarda kronik olarak ilaç kullanılır ise ilacın plazma metaboliti olan normeperidine birikimine bağlı olarak konvülsif nöbetler bazen gözlenebilir.

Oral veya parenteral aşırı doz kullanımı ölümlere yol açabilir.[6,7] Ameliyat sonrası dönemde kullanılan analjeziklerden birisi de meperidindir. Pediatrik yayınlara 25 mg gibi düşük dozlarda meperidine bağlı merkezi sinir sistemi yan etkilerinden birisi olan konvülzyon literatürde bildirilmemiştir. Olgumuzda düşük doz meperidin ile konvülsif nöbet oluşumu yanında, nöbet oluşumuna predispozisyon oluşturabilecek geçirilmiş nöbet hikayesi, febril konvülzyon öyküsü, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu gibi ek hastalıklarda mevcut değildi. Ayrıca nöbetten 5 yıl sonrasına kadar izlenen hastada tekrarlayan nöbet ektivitesinin olmadığı görüldü.

Meperidin ana yıkım yoluyla inaktif metabolite ve ikinci yıkım yolu olan N-metilasyon ile de metaboliti olan normeperidine indirgenme şeklinde olmak EKİM - OCTOBER 2012

üzere iki ana metabolik yolla vücutta yıkıma uğramaktadır. Normeperidin meperidine göre analjezik etkisi yarı yarıya az iken nörotoksik etkisi iki kat daha fazladır.[8] Tekrarlayan kullanımı ile sinir sistemi yan etkilerinin görülme oranı artmaktadır.[9] Meperidinin metaboliti olan normeperidinin prokonvülsif etkisi hala tam anlamıyla anlaşılamamıştır.

Presinaptik sonlanmalarda seratonin geri emilimini inhibe etmesiyle merkezi sinir sistemi yan etkileri açıklanmaktadır.[10] Meperidinin konvülsif nöbet oluşturabilme potansiyelinden dolayı kullanımı giderek azalmaktadır.[11] Yapılan çalışmalarda 10 mg/ kg/gün’ü aşan, uzun süreli kullanımlarda hastaların %12’sinde merkezi sinir sistemi yan etkilerine rastlanmaktadır.[12] Meperidine bağlı konvülsif nöbet oluşumunun tetiklenmesi bazı nedenlere bağlıdır. Yüksek meperidin dozu (yetişkinde 1200 mg/gün’ü geçen dozlarda (çocuklarda yüksek doz için bir miktar belirtilmemiştir), böbrek yetersizliği, idrarı alkalileştiren ilaç kullanımı (meperidin atılımını geçiktirir), hepatik enzimleri indükleyen ilaç kullanımı (meperidinin metabolizma hızını artırır) ve aynı anda nöbet eşiğini düşüren ilaç kullanımı (fenotiazinler).[13] Olgumuzda sayılan risk faktörlerinin hiç birisi mevcut değildi.

Meperidine bağlı konvülsif nöbette, yoksunluk sendromuna neden olabileceği nedeni ile nalakson kullanılmamalı bunun yerine benzodiazepinler kullanılmalıdır.

Meperidin hasta kontrollü analjezide yıllardır ameliyat sonrası dönemde kullanılmaktadır.[2] Kuzey Amerikada meperidinin konvülsif nöbet yapabilme yan etkisi bilinmesine rağmen ameliyat sonrası analjezide en sık kullanılan narkotik analjeziktir.[2,3] Böbrek işlev bozukluğu olmayan genç hastalarda da yüksek doz meperidin kullanımına bağlı konvülsif nöbet olguları bildirilmiştir.[2,7,8] Düşük dozlarda uzun süreli meperidin kullanımına bağlı kümülatif olarak fazla dozlardan dolayı konvülsif nöbet olguları bildirilmiştir.[2,9] Sonuç olarak, pediatride ameliyat sonrası dönemde yaygın olarak kullanılan narkotik analjezik ajanlar189

AĞRI

dan meperidinin nadir görülen konvülsif yan etkisi böbrek yetersizliği gibi predispozan bir etken olmadan da ya da kümülatif olarak yüksek doz olmadan da düşük dozlarda oluşabilir. Pediatride meperidin kullanırken konvülsif nöbet oluşumunu tetikleyebilecek faktörler gözden geçirilmeli, özellikle pediatride meperidin kullanır iken dikkatli olunmalıdır.

Kaynaklar 1. Barsan WG, Tomassoni AJ, Seger D, Danzl DF, Ling LJ, Bartlett R. Safety assessment of high-dose narcotic analgesia for emergency department procedures. Ann Emerg Med 1993;22(9):1444-9.

2. Beaulé PE, Smith MI, Nguyen VN. Meperidine-induced seizure after revision hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19(4):516-9.

3. Michaelis M, Schölkens B, Rudolphi K. An anthology from Naunyn-Schmiedeberg’s archives of pharmacology. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2007;375(2):81-4.

4. Kaiko RF, Foley KM, Grabinski PY, Heidrich G, Rogers AG, Inturrisi CE, et al. Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Ann Neurol 1983;13(2):180-5.

190

5. Donna Wong (2002-03-15). “Notes on Meperidine”. Wong on Web Papers. Elsevier. http://www.mosbysdrugconsult.com/ WOW/op024.html. Retrieved 2007-04-13.

6. Baselt R. Disposition of toxic drugs and chemicals in man.

8th ed. Foster City, CA: Biomedical Publications; 2008. p. 9114.

7. Package insert for meperidine hydrochloride. Boehringer Ingelheim, Ridgefield, CT: 2005.

8. Goetting MG, Thirman MJ. Neurotoxicity of meperidine. Ann Emerg Med 1985;14(10):1007-9.

9. Latta KS, Ginsberg B, Barkin RL. Meperidine: a critical review.

Am J Ther 2002;9(1):53-68.

10. Gordon DB, Jones HD, Goshman LM, Foley DK, Bland SE. A quality improvement approach to reducing use of meperidine. Jt Comm J Qual Improv 2000;26(12):686-99.

11. Simopoulos TT, Smith HS, Peeters-Asdourian C, Stevens DS. Use of meperidine in patient-controlled analgesia and the development of a normeperidine toxic reaction. Arch Surg 2002;137(1):84-8.

12. Marinella MA. Meperidine-induced generalized seizures with normal renal function. South Med J 1997;90(5):556-8.

13. Kussman BD, Sethna NF. Pethidine-associated seizure in a healthy adolescent receiving pethidine for postoperative pain control. Paediatr Anaesth 1998;8(4):349-52.

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI 2012;24(4):191-193

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2012.82905

Ultrasound guided TAP block for the treatment of postoperative prolonged pain - an alternative approach Uzamış postoperatif ağrının tedavisinde ultrason yardımıyla TAP blok - alternatif bir yaklaşım Perihan EKMEKÇİ,1 Züleyha KAZAK BENGİSUN,1 Baturay Kansu KAZBEK,1 Serdar HAN,2 Filiz TÜZÜNER1

Summary

Transversus abdominis plane (TAP) block is a relatively new regional anesthesia technique in which T7-12 intercostal nerves, ilioinguinal and iliohypogastric nerves, and cutaneous branches of L1-3 nerves are blocked between the internal oblique and transversus abdominis muscles. This technique is mostly used for the treatment of acute postoperative pain following abdominal surgery. In this case report, we evaluate the usage of TAP block in prolonged pain following upper abdominal surgery.

Key words: Postoperative pain; prolonged pain; transversus abdominis plane block.

Özet

Transversus abdominis bloğu (TAB), L1-3 sinir köklerinin kutanöz dallarının, T7-12 interkostal snirlerin, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin internal oblik ve transersus abdominis kasları arasında bloke edildiği, görece olarak yeni bir rejyonel anestezi tekniğidir. Bu teknik daha çok abdominal cerrahi sonrası akut postoperatif ağrının tedavisi için kullanılmaktadır. Bu olgu sunumunda üst abdominal cerrahi sonrası TAB’ın kullanılması anlatılmaktadır.

Anahtar sözcükler: Postoperatif ağrı; uzamış ağrı; ultrason; transversus abdominis blok.

Introduction Transversus abdominis plane (TAP) block is a regional anesthesia technique where local anesthetic is injected to the neurovascular plane located between the internal oblique and transversus abdominis muscles. The nerves found in this neurovascular plane innervate the anterolateral abdominal wall and blockage of these nerves has been shown to be effective in providing analgesia after abdominal surgery.[1,2]

In this case report, we report an ultrasound guided TAP block which was performed for severe and prolonged postoperative pain which persisted for a month following diaphragma plication and umbilical hernia repair due to diaphragma eventration.

Case Report Informed consent for publication of this case report was obtained from the patient. Diaphragma plica-

Department of Anesthesiology and Reanimation, Ufuk University Faculty of Medicine, Ankara Department of Thoracic Surgery, Ufuk University Faculty of Medicine, Ankara 1 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara 2 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Bilim Dalı, Ankara 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 21.04.2011

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 25.10.2011

Correspondence (İletişim): Dr. Perihan Ekmekçi. Konya Yolu, Mevlana Blv., No: 86/88, 06520 Balgat, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 204 40 98 e-mail (e-posta): erdogduperi@gmail.com

EKİM - OCTOBER 2012

191

AÄ&#x17E;RI

tion and umbilical hernia repair was performed via left thoracotomy by thoracic surgery department on a 37-year-old male patient who had undergone an unsuccessful left subcostal laparotomy due to left diaphragma eventration 4 years ago. The patient was discharged on the third postoperative day with no respiratory problems and the diaphragma was normal in the chest X-ray. The patient was admitted a month later with complaints of severe pain on the previous laparotomy scar. The patient stated that the pain did not subside with oral analgesics during this period.

He was referred to the general surgery department concerning postoperative hernia and it was stated that the pain was not related to the postoperative hernia. When the patient was referred to our clinic on the postoperative thirty sixth day, his VAS score was 10/10 and the pain interfered with mobilization, breathing, feeding and sleep. The pain was most intense on T7-10 dermatomes. There was no evidence of infection on the incision area. The pain did not subside with nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) and paracetamol treatment and tramadol PCA (10 mg/h infusion, 20 mg bolus, 30 minutes lock out time) was used for 48 hours.

There was no improvement in VAS scores, feeding and sleep patterns deteriorated. In the postoperative thirty eighth day, ultrasound guided (EsaoteÂŽ, MyLab5, Italy) TAP block was performed. Following sterilization using 10% povidone iodine, a high-frequency (18 MHz) lineer probe was placed transversely on the anterolateral abdominal wall between the left subcostal boundary and the iliac crest (Figure 1). The plane between the transversus abdominis and the internal oblique fascia was infiltrated using a 80 mm 18G Tuohy needle and 0.5% 20 ml levobupivacaine was injected following negative aspiration test and the spread of local anesthetic was observed. 30 minutes after the intervention, the patient reported that the pain was gone and his VAS score was 1/10. 24 hours after the procedure he was still pain free and did not need NSAID or opioids, his feeding and sleep returned back to normal. The patient was prescribed pregabalin for the neuropathic component of the pain and discharged. On the follow up one month after the procedure, the patient was still pain free.

192

Fig. 1.

Transversus abdominis plane block.

Discussion Following surgery, many patients suffer from acute pain and most of the pain turns into chronic pain.

Opioids are utilized for the treatment of this pain but they often fail to yield satisfactory results. In postoperative pain, neural damage is also present in addition to tissue damage and muscle spasm, thus it would be better to define this pain with neuropathic and inflammatory components rather than pure nociceptive.

TAP block is a relatively new technique and utilized more frequently in the the treatment of acute postoperative pain. There is not yet enough data on its use in prolonged pain. In this case report, TAP block is utilized in the treatment of postoperative prolonged pain. TAP block is a regional anesthesia technique where T7-12 intercostal nerves, ilioinguinal and iliohypogastric nerves, cutaneous branches of L1-3 nerves are blocked between the internal oblique and transversus abdominis muscles.[3] TAP block, which was described by McDonell et al., has been successfully utilized in the treatment of post-caesarean section and laparotomy pain.[4] Our patient had a postoperative umbilical hernia and a history of an unsuccessful diaphragma eventration EKÄ°M - OCTOBER 2012

Ultrasound guided TAP block for the treatment of postoperative prolonged pain

repair which was performed 4 years ago. Following diaphragma plication and hernia repair which was performed by the thoracic surgery department using a left thoracotomy incision, the patient complained of severe pain and sensitivity on the previous laparotomy area. This was considered to be secondary to stretching of anterior abdominal muscles during diaphragma plication and the muscles were found to be atrophic in the CT scan. The patient had a pain which did not subside for thirty eight days despite the analgesics and effected his quality of life.

Similarly, TAP block has been used to treat pain due to an abdominal wall hematoma which developed 48 hours following caesarean section.[5] TAP block has been mostly used for the treatment of acute postoperative anterior abdominal wall pain following abdominal surgery.[1,6,7] This case is unique for the use of TAP block for postoperative prolonged pain and points that TAP block is a promising alternative anlagesia technique not just for acute pain but also for prolonged postoperative pain.

EKİM - OCTOBER 2012

References 1. McDonnell JG, O’Donnell B, Curley G, Heffernan A, Power C, Laffey JG. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery: a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg 2007;104(1):193-7.

2. Farooq M, Carey M. A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block. Reg Anesth Pain Med 2008;33(3):274-5.

3. El-Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC, Machata AM, Delvi MB, Thallaj A, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2009;102(6):763-7.

4. Niraj G, Searle A, Mathews M, Misra V, Baban M, Kiani S, et al. Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing open appendicectomy. Br J Anaesth 2009;103(4):601-5.

5. Randall IM, Costello J, Carvalho JC. Transversus abdominis plane block in a patient with debilitating pain from an abdominal wall hematoma following cesarean delivery. Anesth Analg 2008;106(6):1928.

6. O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy. Reg Anesth Pain Med 2006;31(1):91.

7. McDonnell JG, Curley G, Carney J, Benton A, Costello J, Maharaj CH, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008;106(1):186-91.

193

AĞRI 2012;24(4):194-195

EDİTÖRE MEKTUP - LETTER TO THE EDITOR

doi: 10.5505/agri.2012.34966

Ultrason rehberliğinde interskalen blok uygulaması sırasında saptanan brakiyal pleksus varyasyonu Alper KILIÇASLAN,1 Yavuz GÜRKAN,2 Murat TEKİN2

Olgu Sunumu

Sayın Editör, Anestezistler için çok önemli olan pleksus brakialis kompleks bir anatomik yapıya sahiptir. İnterskalen bölgede brakiyal pleksus üst sinir köklerinin varyasyonlarının görülme sıklığı %13%35 olarak rapor edilmiştir.[1-3] Bunlar genellikle skalen kas anomalileri ile birlikte C-5 ve/veya C-6 sinir köklerinin skalen kasların içinde ya da önünde yol alması şeklinde ortaya çıkmaktadır.[4] Varyasyon varlığında özellikle cephalad yaklaşım ve düşük volüm ile görüntüleme olmaksızın yapılan interskalen bloklarda skalen kasların bariyer görevi görerek lokal anestezik (LA) yayılımını engellediği anlaşılmıştır.[5] Yüksek oranda anatomik varyasyonların rapor edildiği bu bölgede uygulanacak brakiyal pleksus bloklarında, yüzeyel anatomik işaret rehberliğinde yapılacak bir bloğun kısmi anestezi ile sonuçlanma olasılığı yüksektir.

Ultrason (US) teknolojisinin periferik sinir bloklarında kullanılması ile birlikte çevredeki anatomik yapıların sinirler ile ilişkisi, iğne ucunun görsel olarak kontrol edilebilmesi ve enjekte edilen LA dağılımı izlenebilmektedir. Genel olarak US rehberliği ile blok başarı oranı artarken, komplikasyon oranı azalmaktadır.[5] Bu olgu sunumuyla US rehberliğinde interskalen blok uygulaması sırasında saptadığımız brakial pleksus varyasyonu olgusunu paylaşmak istedik.

Rotator kaf tamiri nedeniyle operasyonu planlanan 37 yaşında, ASA I, erkek hastanın fizik muayene bulguları normaldi. Anestezi yöntemi olarak interskalen brakiyal pleksus bloğu planlanan hastaya işlem öncesinde IV 2 mg midazolam ve 50 mcg fentanil sedoanaljezi amacıyla uygulandı. Ameliyathanemiz preoperatif blok uygulama bölgesinde standart monitörizasyonunu (EKG, SpO2, NIKB) takiben supin pozisyonda hastanın başı blok uygulanacak bölgenin karşı tarafına çevrildi. Hastanın blok uygulanacak taraftaki kolu addüksiyonda ve ön kolu fleksiyonda konumlandırıldı. Boyun yüzey anatomisi normaldi. Esaote MyLab 30 US makinesine (İtalya, Floransa) ait 10-18 MHz linear probu 18 MHz frekansa ayarlanarak krikoid kıkırdak seviyesinden (C-6 hizasında) orta hattan transvers oblik planda laterale doğru yönlendirildi.

Blok uygulaması öncesinde yapılan bu ön incelemede, bu seviyede anterior ve medial skalen kasların birleşmiş olduğu, üst trunkusun skalen kasların önünde ve diğer trunkuslardan skalen kaslar ile ayrılmış olduğu görüldü (Şekil 1). Trunkusların trasesi boyunca takip edildiğinde C6 seviyesinden 2 cm kaudal yönde trunkusların interskalen olukta normal pozisyonlarını aldıkları görüldü (Şekil 2).

Bu seviyede 50 mm uzunluğundaki 22 G iğne (Pajunk, Melsungen, Almanya) sinir stimülatörü iğnesi in-plane yaklaşım ile posteriordan anteriora yön-

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Konya Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli 1 Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Meram Medical Faculty, Selcuk University, Konya, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 01.12.2010

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 08.12.2011

İletişim (Correspondence): Dr. Alper Kılıçaslan. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı 42080 Konya, Turkey.

Tel: +90 - 262 - 223 62 92 e-posta (e-mail): dralperkilicaslan@gmail.com

194

EKİM - OCTOBER 2012

Ultrason rehberliğinde interskalen blok uygulaması sırasında saptanan brakiyal pleksus varyasyonu

AS

MS

AS

MS

Şekil 1. Krikoid kıkırdak (C-6 hizasında) brakial pleksusun sonografik görünümü. Üst trunkusun skalen kasların önünde ve tamamen posterior interskalen oluğun dışında olduğu görünmektedir. AS: Anterior skalen kas; MS: Middle skalen kas; Ok işaretleri: Brakial pleksus.

Şekil 2. C-6 seviyesinden 2 cm kaudal yönde trunkusların interskalen olukta ve normal pozisyonlarında sonografik hipoekoik görünümleri. AS: Anterior skalen kas; MS: Middle skalen kas; Ok işaretleri: Brakial pleksus.

lendirildi. 10 ml %0.5 levobupivakain ve 10 ml %2 lidokain içeren LA karışımı aralıklı aspirasyon ile trunkusların etrafına dağılımı US ile gözlemlenerek enjekte edildi. Cerrahi anestezi 15 dakikada oluştu.

75 dakika dk süren operasyon süresince hastanın ek analjezik ihtiyacı olmadı. Perioperatif dönemde her hangi bir komplikasyon gözlemlenmedi.

Prager RW, et al. Spatial mapping of the brachial plexus using three-dimensional ultrasound. Br J Radiol 2005;78(936):108694.

Natsis K, Totlis T, Tsikaras P, Anastasopoulos N, Skandalakis P, Koebke J. Variations of the course of the upper trunk of the brachial plexus and their clinical significance for the thoracic outlet syndrome: a study on 93 cadavers. Am Surg 2006;72(2):188-92.

Chin KJ, Niazi A, Chan V. Anomalous brachial plexus anatomy in the supraclavicular region detected by ultrasound. Anesth Analg 2008;107(2):729-31.

Harry WG, Bennett JD, Guha SC. Scalene muscles and the brachial plexus: anatomical variations and their clinical significance. Clin Anat 1997;10(4):250-2.

Kessler J, Gray AT. Sonography of scalene muscle anomalies for brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2007;32(2):172-3.

Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(6):727-37.

Biz önemli nörovasküler yapıların komşuluğunda ve yüksek anatomik varyasyon oranlarının rapor edildiği bu bölgede gerçekleştirilen interskalen brakiyal sinir bloğunun US rehberliğinde uygulanmasının daha başarılı ve güvenli olabileceğini düşünüyoruz.

Kaynaklar 1. Cash CJ, Sardesai AM, Berman LH, Herrick MJ, Treece GM,

EKİM - OCTOBER 2012

2.

3.

4.

5.

6.

195

AĞRI DERGİSİ 2012 YILI 24. CİLT KONU DİZİNİ

Abdominal ağrı

Abdominal histerektomi Abdominal kutanöz sinir tuzak sendromu Adaçayı Ağrı

Ağrı polikliniği Ağrı rehabilitasyonu Ağrı skoru Ağrılı işlemler Ağrısız doğum AKSES Alendronat Algometre Alkalen fosfataz Alkol nöroliz Alt ekstremite ultrason rehberliğinde blok Alt tipler Analjezik adjuvan Analjezik etki Asılı damla tekniği

Baş ağrısı

139 15 139 69 69, 123 171 165 96 130 171 23 139 135 15 135 42 90 145 1 15 37

Basınç ağrı eşiği Bel ağrısı Bitkisel tedavi Botulinum toksin tip A Bölgesel anestezi Bupivakain

145, 135 15 77, 165 69 9 90 23

Clostridium botulinum

9

Deksketoprofen

trometamol Direnç kaybı Doğum ağrısı Düşük lokal anestezik

63 37 23 90

Elektronik von Frey

15

Gabapentin

Geleneksel yöntemler Geriatrik hastalar Gerilim tipi baş ağrısı Gerilim tipi baş ağrısı

Hasta kontrollü analjezi Hasta memnuniyeti Hasta pozisyonu Hemşire Hemşirelik Horner sendromu Hot-plate

İlaç etkileşimi

İmplante port İnfraklaviküler brakiyal pleksus bloğu İntervertebral disk hernisi İntraperitoneal analjezi

Kapsaisin

Kantitatif duyusal test Kaudal blok Kekik Keskin uçlu iğne Kifoplasti Kifoskolyoz Kombine spinal epidural anestezi Kristaloid infüzyon hızı Kronik gerilim tip Kronik ağrı sendromları Kronik kanser ağrısı Künt uçlu iğne

1, 49 69 111 9 153 1, 63 130 93 69 123 159 49 49 32 159 77 56 1 15 180 69 85 104 45 45 15 153 96 111 85

Laparoskopi

Elektif transüretral rezeksiyon Epidural analjezi Epidural blok Epizodik gerilim tip

37 23 37 153

56 Laparoskopik kolesistektomi 63 Lateral femoral kutanöz sinir 42 Lateral kutanöz sinir 93 Levobupivakain 23, 180 Lidokain 153 Lokal anestezik 91 Lokal anestetik enjeksiyonu 153 Lumbar disk hernisi 77 Lumbosakral cerrahi 1

Fare

49

Magnezyum

196

Meperidin

15 56

Meperidin Meraljia parestetika Migren Muskulokutanöz sinir

Norepinefrin

9 49 187 93

Nosisepsiyon Nöbet Nöropati

Omurga cerrahisi Onkoloji hastaları Opioid analjezik Osteoporoz Osteofit

Paget hastalığı

Patofizyoloji Pediatri hemşireliği Penil blok Periferal sinir sistemi Perikraniyal hassasiyet Perkütan vertebroplasti Pnömotoraks Postoperatif ağrı

Postoperatif hiperaljezi Postoperatif kronik ağrı Prevalans

Radikülopati

1 32 23, 187 104 1 135 117 171 180 9 9, 153 104 159 1, 63, 93 191 15 1 145 77 15 69 165 23, 56

Remifentanil Rezene Risk faktörleri Ropivakain

Sağlık profesyoneli

Serotonin Servikal epidural steroid enjeksiyonu Spring-loaded Sünnet Supraklaviküler brakiyal pleksus bloğu

Tail-flick

187 42 117 93

69 9, 117 130 37 180 159 49

Tamamlayıcı ve alternatif tedavi Tedavi

69, 123 9

EKİM - OCTOBER 2012

AĞRI

Tramadol 15, 49 Transdermal fentanil 111 Transforaminal epidural steroid 77, 85 Transversus abdominis blok 191 Trombosit 117

EKİM - OCTOBER 2012

Ultrason

Uzamış ağrı Uzun salınımlı

191 191 1

Vertebra kompresyon kırığı 104 Venöz port Volatil anestezik

Yeni rehabilitatif yöntemler 96 Zor entübasyon

45

32 15

197

AĞRI DERGİSİ 2012 YILI 24. CİLT YAZAR DİZİNİ

Abdullah Barış AKCAN

187 93 1 111 77 104 180 85 93 63 153 111 111

Haktan KARAMAN Halit ÖZKAYA Haluk GÜMÜŞ Handan BOZTEPE Huri TAŞTAN Hüseyin SERT Hüsnü SÜSLÜ

Bakiye UĞUR Baturay Kansu KAZBEK Baturay Kansu KAZBEK Berna YILMAZ Bilge ALAÇAM Burhanettin USTA Bünyamin MUSLU

145 49 63 191 1 49 130 130

Kamil TOKER Kemal TURAL

90 159 32

Levent Hakan GÜL

153

Chee Kean CHEN

42

Abdullah Tolga ŞİTİLCİ Abdürrahim DERBENT Achmet ALİ Adnan TÜFEK Adnan TÜFEK Ahmet Hakan HALİLOĞLU Alp GURBET Anupama WADHWA Arif Hikmet SÜER Avni BABACAN Ayşegül BİLEN Aysel ALTAN

Baki GÖKSAN

Derya KARADENİZ Derya ÖZKAN Dilek BOZKURT

Emine EFE

Emine KIYAK Emine Nur ÖZYUVACI Emine ÖZYUVACI Emine ÖZYUVACI Ercan KURT

Fatih ŞENDAĞ

Fazilet HIZ Fehime BENLİ AKSUNGAR Feyzi ÇELİK Filiz TÜZÜNER

Gamze TULUK

Gökhan AYDEMİR Gönül ÖLMEZ KAVAK Gönül ÖLMEZ KAVAK Gülçin BENBİR Gülseren AKYÜZ Gülten ARSLAN Gürkan TÜRKER Güven GÜLEN

Haktan KARAMAN 198

145 37 135 69 123 45 23 93 139 56 135 117 104 191 45 187 77 104 145 96 32 85 37 77

İlker Hüseyin İPEKDAL İlker Hüseyin İPEKDAL İlker SOLMAZ İrem ALKAN

Kamil TOKER

Mat Ariffin SAMAN

104 187 37 171 63 130 32

Pınar ÜNDE AYVAT

9 153 139 111

Safinaz KARABAYIRLI Salih Erpulat ÖZİŞ Sedat ERGUN Sedat KAYA Seden KOCABAŞ Selda ŞEN Selma ÖNCEL Sema TUNCER Semra KARAMAN Serdar HAN Sertan ACAR Sertan ACAR Sezen SOLAK Sibel KARŞIDAĞ Sunay AYALP Süreyya ÇELEBİ

Mehmet Fatih ÇETİN Mehmet KAYDUL Mehmet Salim AKDEMİR Meltem CAN Meltem UYAR Meltem UYAR Meral ÇINAR Mert AKBAŞ Metehan AKARSU Mine SOLAK Mine SOLAK Mualla YILMAZ Muhammet GÖZDEMİR Murat TEKİN Mustafa ÇİFTÇİOĞLU Mustafa Kemal ARSLANTAŞ Mustafa OĞURLU Mustafa ÖZGÜR Mustafa TALAY

42 77 37 104 135 1 56 135 187 15 90 159 69 130 159 90 23 165 85 139

Naile TOPRAK

45

Onat AKYOL

Orhan GÖZAYDIN Osman Nuri AYDIN Osman Nuri AYDIN

Ömer KARADAŞ Ömer KARADAŞ Özlem ÖZKÖK

Perihan EKMEKCİ Perihan EKMEKÇİ Perihan EKMEKÇİ

45 37 49 165 9 153 96 180 191 63

165

Rauf Onur EK

49 Reyhan ARSLANTAŞ 23 Ruhiye REİSLİ 15 Rüveyda İ. DEMİRCİOĞLU 130

Sadun TEMOÇİN

Şeref OTELCİOĞLU Şevki ŞAHİN Şükran ŞAHİN Şükrü TEKİNDUR

Taylan AKKAYA

49 130 63 56 104 56 49 69 15 56 191 90 159 45 117 117 85 15 117 85 139

Tülay HOŞTEN

37 159

Ulaş ÖZCAN

85

Ülkü TÜRK BÖRÜ Ümit Hıdır ULAŞ

Vicdan FIRAT

56 42

Vui Eng PHUI

Yaşar KÜTÜKÇÜ Yavuz GÜRKAN Yavuz GÜRKAN

153 9

9 90 159

Zafer SOLAK

45 Zeki ODABAŞI 9 Zeynep BAYSAL YILDIRIM 77 Zeynep BAYSAL YILDIRIM 104 Zeynep GÜNGÖRMÜŞ 123 Züleyha KAZAK BENGİSUN 63 Züleyha KAZAK BENGİSUN 180 Züleyha KAZAK BENGİSUN 191

EKİM - OCTOBER 2012

Teşekkür

TEŞEKKÜR Ağrı Dergisi’nde yayımlanmak üzere gönderilen yayınların değerlendirilme sürecinde katkıları bulunan ve hakemlik yapan Bilimsel Danışma Kurulu üyelerine ve aşağıda isimleri belirtilen hakemlere Yayın Kurulu adına teşekkür ederiz.

Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

Ali Ferit Pekel Arif Yeğin Ateş Önal Avni Babacan Ayşegül Ketenci Barış Baslo Başak Yücel Bilge Karslı Demirhan Dıraçoğlu Alp Yentür Emel Özcan Emine Özyuvacı Emre Balık Emre Çamcı Erdem Nail Duman Fatiş Altındaş Fatma Eti Aslan Feyza Arıcıoğlu Kartal Fuat Güldoğuş Hadiye Şirin Hayri Özbek Işık Aydınlı Işın Ünal Çevik İbrahim Aşık İbrahim Yegül

EKİM - OCTOBER 2012

Kader Keskinbora Kemalettin Koltka Lütfiye Müslümanoğlu Mehmet Uyar Meltem Uyar Mert Şentürk Murat Tekin Mustafa Ertaş Süleyman Özyalçın Nesil Keleş Nurten İnan Rian Dişçi Ruhiye Reisli Sacit Güleç Sema Tuncer Serra Sencer Suna Akın Takmaz Şaziye Şahin Taylan Akaya Tülay Özkan Seyhan Ufuk Talu Yavuz Gürkan Gürkan Türker Zeynep Eti

199

A⁄RI INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest.

TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English.

2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.

3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65.

4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri).

5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published.

6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors.

7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript.

8. Authors should keep a copy of their manuscripts.

9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed.

10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted.

11. All the responsibilities belong to authors.

12. No reprints will be sent to the author.

MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6.

2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc.

3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text.

4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.

200

TEMMUZ - JULY 2012