ISSN 1300-0012
A⁄RI - Cilt Volume 25 - Sayı Number 4 - Ekim October 2013
Cilt - Volume 25 Sayı - Number 4 Ekim - October 2013
A⁄R I
TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR
¡ KARE YAYINCILIK
THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY
Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).
www.agridergisi.org
www.algoloji.org.tr
Medtronic Medikal Teknoloji Ltd. Şti. Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad., Akkom Ofis Park 2 No: 4 Kat: 18 Ümraniye, İstanbul Tel: 0216 - 636 10 00 www.medtronic.com.tr
ISSN 1300-0012
Cilt - Volume 25 Sayı - Number 4 Ekim - October 2013
A⁄R I
TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY
Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).
www.agridergisi.org
A⁄R I
Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU
Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Turkey Turkey Aldemir T Denmark Arendt-Nielsen L Turkey Aydıner A Turkey Aydınlı I Turkey Babacan A USA Carr D Cahana A Switzerland Turkey Çamcı E Derby R USA Israel Devor M Turkey Eroğlu L Turkey Ertaş M Turkey Göğüş Y Turkey Güldoğuş F Turkey Güleç S Turkey Güzeldemir E Turkey Hamzaoğlu A Hartrick C USA USA Heavner J Turkey Kanpolat Y Kapurol L USA Ketenci A Turkey Kress H Austria Mekhail N USA Turkey Oral K Turkey Önal A USA Racz G USA Raj PP Sweden Rawal N Spain Ruiz Lopez R Turkey Siva A Turkey Şentürk M Turkey Talu U Tan E Turkey Turkey Uyar M Greece Vadalouca A van Kleef M Netherlands Italy Varrassi G Vissers K Netherlands Wells C UK Turkey Yazıcı H Turkey Yegül İ Yücel B Turkey
www.agridergisi.org
A⁄RI
Cilt (Volume) 25, Sayı (Number) 4, Ekim (October) 2013 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)
Serdar ERDİNE
Üyeler (Members)
Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR
İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)
Serdar ERDİNE
Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)
Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)
Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr
Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).
Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing
Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Ekim 2013 (October 2013) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300
www.agridergisi.org
Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)
A⁄RI
İÇİNDEKİLER (CONTENTS)
ix Editörden x Yazarlara Bilgi
KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES) 147-155 Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir? Is physical inactivity associated with musculoskeletal disorders? Selin UZ TUNÇAY, İpek YELDAN 156-162
Placebo effect of saline in pain management: compared study with hemodialysis and non-hemodialysis nurses’ experiences Ağrı yönetiminde salin uygulamasının plasebo etkisi: Hemodiyalizde ve diğer birimlerde çalışan hemşirelerin deneyimlerinin karşılaştırılması Seher ÜNVER, Meltem YILDIRIM, Emine ÜNAL
163-168
Gabapentin premedication for postoperative analgesia and emergence agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric patients Pediyatrik hastalarda ameliyat sonrası analjezi ve sevofluran anestezisi sonrası derlenme ajitasyonu için gabapentin premedikasyonu Akgün Ebru SALMAN, Aynur CAMKIRAN, Sabiha OĞUZ, Aslı DÖNMEZ
169-178
Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkisi The effects of pregabaline on postoperative pain and opioid consumption used perioperatively in patients undergoing modified radical mastectomy Tolga KOYUNCU, Gonca OĞUZ, Seda AKBEN, Sevinç NAS, Süheyla ÜNVER
OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 179-182 Atipik yerleşimli herpes zoster enfeksiyonuna bağlı gelişen nöropatik ağrı Neuropathic pain due to herpes zoster infection with atypical localization Özlem SAĞIR, Sabri ÖZASLAN, Yücel MERİÇ, İsmail ARSLAN, Ahmet KÖROĞLU 183-186 Monoplegia after combined spinal epidural anesthesia Kombine spinal epidural anestezi sonrası gelişen monopleji Onur BALABAN, Yavuz GÜRKAN, Alparslan KUŞ, Kamil TOKER, Mine SOLAK 187-189 Yeni bir ağrı kesici: Pregabalin ve ilk zehirlenmeler A new anagesic drug: pregabalin; and the first intoxications Enver BELLİ, Kerem ERKALP, Zehra YANGIN, Sibel FADILLIOĞLU, Ayşin ALAGÖL 190-191 Ağrı Dergisi 2013 yılı 25. cilt konu ve yazar dizini Index of volume 25 192 Teşekkür
www.agridergisi.org
EKİM - OCTOBER 2013
vii
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
A⁄RI
EDİTÖRDEN
Değerli meslektaşlarım, Bir yılı daha geride bırakıyoruz. 2013 Türk Algoloji Derneği açısından oldukça yoğun bir yıl oldu. Türk Algoloji Derneği Eskişehir, Ankara, İzmir, Konya, Samsun ve Elazığ’da bölgesel toplandılar düzenledi. Bu toplantıların amacı hem yan dal uzmanlığı hakkı bulunan ana dalların, anesteziyoloji, fizik tedavi ve rehabilitasyon ve nöroloji ana dallarından meslektaşlarımızın bir araya gelmesi, kaynaşması ve ileriye yönelik işbirliğinin çoğaltılması hem de ileride yan dal ihtisası yapacak genç arkadaşlarımızın eğitimine yönelik olmasıydı. Bir yan dalın gelişmesi sonuçta hangi ana daldan olursa olsun meslektaşlarımızın yeni kimlikleriyle ortaya çıkması ve bu kimliğe sahip çıkmasıyla mümkün olacaktır. Türk Algoloji Ağrı Derneğinin temel amacı bu yeni kimliğin oluşabilmesi için tüm anadalları kucaklamaktır. 2014 yılında 13. Ulusal Ağrı Kongresi’ni düzenliyoruz. Kongre çalışmalarımızı sürdürüyoruz. Bu konuda öneri ve isteklerinizi kongre sekreteryasına bildirirseniz seviniriz. 2013 yılında Türk Algoloji Derneği kurucu üyesi, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği ve İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kutay Akpir’i kaybettik. Prof. Dr. Kutay Akpir en başından itibaren derneğimizin çalışmalarına büyük destek verdi. Ülkemizin ilk Algoloji bilim dalı onun anabilim dalında kuruldu. Kendisini hep saygıyla hatırlayacağız. Değerli meslektaşlarım, 2014’ün hepinize şans getirmesini diliyoruz. Prof. Dr. Serdar Erdine Editör
www.agridergisi.org
EKİM - OCTOBER 2013
ix
A⁄RI
YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime. 2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir. 3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir. 4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.). 5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”. 6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir. 7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. 8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.
www.agridergisi.org
x
EKİM - OCTOBER 2013
AĞRI 2013;25(4):147-155
KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS
doi: 10.5505/agri.2013.09825
Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir? Is physical inactivity associated with musculoskeletal disorders? Selin UZ TUNÇAY,1 İpek YELDAN2
Özet
Amaç: Çalışmamızın amacı, kişilerde kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel aktivite düzeyleri arasındaki ilişkiyi belirlemekti. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 20-65 yaş arası 125 (74 kadın, 51 erkek) birey katıldı. Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarını sorgulamak amacıyla “Genişletilmiş Nordic Kas İskelet Sistemi Anketi”, fiziksel aktivite düzeyini belirlemek amacıyla, Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi Kısa Formu kullanıldı. Bulgular: Olguların yaş ortalamaları 31.56±7.09 yıldı. Olguların %33.6’sının yeterli düzeyde, %39.2’sinin düşük düzeyde aktivite yaptığı, %27.2’sinin ise inaktif olduğu bulundu. En sık ağrı yaşanan bölgeler yaşamları boyunca herhangi bir dönemde bel (%51.2), sırt (%51.2), boyun (%48.8), son 12 ay içinde boyun (%38.4), sırt (%35.2) ve bel (%35.2), son bir ay içinde sırt (%29.6), boyun (%28.8) ve bel (%23.2), değerlendirmenin yapıldığı gün sırt (%16.8), omuzlar (%12.8), boyun ve bel (%11.2) idi. Fiziksel aktivite düzeyine göre son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığı karşılaştırıldığında sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulundu (sırasıyla p=0.002, p=0.001, p=0.023). Sonuç: Sonuçlarımız kas iskelet sistemi ağrılarının en sık omurgada (bel, sırt, boyun) görüldüğünü göstermiştir. Fiziksel aktivite düzeyine göre kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığı karşılaştırıldığında, sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite düzeyi arasında ilişki bulunmuştur. Çalışmamızda diz ağrısı olanlarda fiziksel aktivite düzeyinin yüksek olması, fiziksel olarak aktif olanların inaktif olanlara göre spora bağlı yaralanmaya daha eğilimli olmaları ve diz ekleminin anatomik özelliği ile açıklanabilir. Anahtar sözcükler: Fiziksel aktivite düzeyi; Genişletilmiş Nordic Kas İskelet Sistemi Anketi; kas iskelet sistemi hastalıkları; Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi Kısa Formu.
Summary
Objectives: The aim of our study was to determine the relationship between musculoskeletal disorders (MD) and physical activity levels (PAL) in individuals. Methods: 125 individuals (74 female, 51 male) aged between 20-65 participated in the study. Extended Nordic Musculoskeletal Questionnaire was used to examine MD, International Physical Activity Questionnaire was used to determine PAL. Results: The mean age of the cases was 31.56±7.09 years. It was found that individuals were 33.6% sufficiently active, 39.2% minimally active, 27.2% inactive. Body regions which were most commonly reported for experiencing pain, low back (51.2%), upper back (51.2%), neck (48.8%) at some point in their lifetime, neck (38.4%), upper back (35.2%), low back (35.2%) during the past 12 months, upper back (29.6%), neck (28.8%), low back (23.2%) in the past month, upper back (16.8%), shoulders (12.8%), neck and low back (11.2%) on the day of study. When MD during the past 12 months, in the past month, on the day of study were compared with PAL, statistically significant relation was found between knee pain and PAL (p=0.002, p=0.001, p=0.023, respectively). Conclusion: The results showed that musculoskeletal pain was more frequent in spine (low back, upper back, neck). When the presence of MD compared with PAL, statistically significant relation was found between knee pain and PAL. In our study, patients with knee pain had high PAL, this can be explained by, those who are physically active tend to experience sport related injuries than inactive individuals and anatomic feature of knee joint. Key words: Physical activity level; Extended Nordic Musculoskeletal Questionnaire; musculoskeletal disorders; International Physical Activity Questionnaire.
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul; İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul 1 Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Istanbul University Institute of Health Sciences, Istanbul; 2 Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Istanbul University Faculty of Health Sciences, Istanbul, Turkey 1 2
Başvuru tarihi (Submitted) 18.04.2012
Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 02.10.2012
İletişim (Correspondence): Uzm. Fzt. Selin Uz Tunçay. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul Tıp Fakültesi Çapa Kampüsü, 34452, Fatih, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 531 83 19 e-posta (e-mail): uz.selin@gmail.com
EKİM - OCTOBER 2013
147
AĞRI
Giriş Kas iskelet sistemi hastalıkları (KİSH) çalışan toplumlarda sık görülen, işle ilgili en önemli sağlık problemlerinden biri haline gelmiştir.[1-3] KİSH, tek veya kümülatif travma nedeniyle oluşabilen ve kas, ligaman, tendon, sinir, kemik ve eklemleri etkileyen geniş bir yelpazede enflamatuvar ve dejeneratif durumları kapsamaktadır.[3,4] Ağrı ve fonksiyon kaybına yol açan nedenlerin başında gelen KİSH yaşam kalitesinde farklı düzeylerde bozulmaya neden olmaktadır.[5,6] KİSH istirahat izni, işe gelmeme ve erken emeklilik gibi nedenlerle üretkenliği azaltarak, toplumda ekonomik etkilere neden olmaktadır. [1-5] Kronik KİSH’nin, sağlığı negatif yönde etkileyen sigara içme, obezite ve düşük sosyoekonomik düzey ile ilişkili olduğu gösterilmektedir.[7,8] Fiziksel, kişisel ve psikososyal risk faktörleri ile KİSH arasındaki ilişkiye dair çok sayıda çalışma olsa da,[1,4,9] KİSH’den korunmada bir faktör olarak fiziksel aktiviteyle ilgili sınırlı bilgi mevcuttur.[2] Fiziksel aktivite, enerji harcamasıyla sonuçlanan tüm bedensel hareketler olarak tanımlanmaktadır. [10] Yaşam tarzı olarak fiziksel aktivite ifadesi, bütün boş zaman, iş ya da ev ile ilgili düşük, orta ya da şiddetli yoğunlukta, planlı ya da plansız, günlük yaşamın bir parçası olan aktiviteleri kapsamaktadır.[2] Düzenli fiziksel aktivitenin kardiovasküler hastalıklar, diyabet, kanser, osteoporoz, hipertansiyon, obezite ve depresyon gibi birçok kronik hastalıktan ve erken ölümlerden korunmada etkili olduğuna dair kanıtlar mevcuttur.[10-13] Fiziksel inaktivite de, kronik kas iskelet sistemi rahatsızlıkları gibi daha fazla istirahat izni, obezite, düşük sosyoekonomik düzey ve artmış mortalite ile ilişkilidir.[7] Fiziksel aktivitenin sağlık üzerideki etkilerinin kanıtlanabilmesi için doğru ve güvenilir bir şekilde değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Fiziksel aktivitenin değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilecek birçok yöntem bulunmaktadır. Bu yöntemlerden biri olan anketler epidemiyolojik çalışmalarda fiziksel aktivitenin belirlenmesi için kullanılabilecek güvenilir, geçerli, en kolay, en düşük maliyetli ve en pratik yöntem olarak gösterilmektedir.[14,15] Literatürde fiziksel aktivite ve kas iskelet sistemi rahatsızlıkları arasındaki ilişkiye dair tutarsız sonuçlar görülmekte ve bu konuda görüş birliği bulunma148
maktadır.[2,7,16] Çalışmamızın amacı, kişilerde kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel aktivite düzeyleri arasındaki ilişkiyi belirlemekti.
Gereç ve Yöntem Çalışmaya 20-65 yaş arası çalışan 125 (74 kadın, 51 erkek) gönüllü birey katıldı. Olguların yaş, cinsiyet, boy, kilo, eğitim durumu, medeni durumu, mesleği, çalışma süresi gibi sosyodemografik özellikleri sorgulandı. Fiziksel aktivite yapmaya engel oluşturacak ortopedik veya nörolojik problemi olanlar, doğuştan kas-iskelet sistemi deformitesi olanlar, kontrol edilemeyen kronik hastalığı olanlar ve iletişim kurmaya engel olacak kognitif problemi olanlar çalışmaya alınmadı. Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarını sorgulamak amacıyla “Genişletilmiş Nordic Kas İskelet Sistemi Anketi (GNKİSA)” kullanıldı. GNKİSA, dokuz vücut bölgesinde (boyun, omuzlar, sırt, dirsekler, el bilekleri/eller, bel, kalçalar/uyluklar, dizler, ayak bilekleri/ ayaklar) kas iskelet sistemi ağrılarının başlangıcı, prevelansı ve sonucu ile ilgili güvenilir bilgi sağlayan, kendi kendine veya kişisel görüşme tekniği ile doldurulabilen bir ankettir. GNKİSA çalışan ve/veya genel toplumlarda yapılan çalışmalarda kas iskelet sistemi ağrıları ve ilgili durumlar için kullanılabilen bir ölçektir. GNKİSA, dokuz vücut bölgesinde şimdiye kadar, son 12 ay içinde, son dört hafta içinde ve değerlendirmenin yapıldığı gün, acı, ağrı veya rahatsızlık olup olmadığını evet/hayır şeklinde sorgular.[17] Çalışmamızda GNKİSA çalışmaya katılan bireyler tarafından doldurulmuştur. Tüm soruların cevaplanması 10-15 dakika gibi kısa bir zaman almaktadır. Fiziksel aktivite düzeyini belirlemek amacıyla, Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (UFAA) Kısa Formu kullanıldı.[18] Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmış olan bu form kendi kendine uygulanabilir ve fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesinde “son yedi gün”ü içeren yedi sorudan oluşur.[19] Oturma, yürüme, orta düzeyde şiddetli aktiviteler ve şiddetli aktivitelerde harcanan zaman hakkında bilgi sağlar. Dakika, gün ve MET değeri çarpılarak bir skor elde edilir. Hesaplamada şiddetli fiziksel aktivite için 8 MET, orta düzeyde şiddetli aktivite için 4 MET, yürüme için 3.3 MET değerleri kullanıldı. Fiziksel aktivite düzeyleri, fiziksel olarak aktif olmayan (<600 MET-dk/hafta), fiziksel aktiviEKİM - OCTOBER 2013
Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir?
te düzeyi düşük olan (600-3000 MET-dk/hafta) ve fiziksel aktivite düzeyi yeterli olan (>3000 MET-dk/ hafta) şeklinde sınıflandırıldı.[15] Çalışma İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Çalışmaya katılan tüm olgular çalışma hakkında bilgilendirildi. Çalışmamızda istatistiksel analiz için SPSS 15.0 (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, Illinois, United States) bilgisayar programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerle ortalama, yüzdelik dağılım ve standart sapma değerleri hesaplandı. Kas iskelet sistemi bulguları olanlar ve olmayanların fiziksel aktivite düzeylerini karşılaştırmak için kategorik değişkenlerde ki kare testi, nicel değişkenlerde bağımsız örneklem t-testi kullanıldı. Kas iskelet sistemi bulgularına etki edebilecek diğer faktörle-
rin incelenmesi için lojistik regresyon analizi yapıldı. Anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 kabul edildi.
Bulgular Çalışmaya katılan 125 olgunun, 74’ü (%59.2) kadın ve 51’i (%40.8) erkek idi. Olguların yaş ortalamaları 31.56±7.09 yıl (aralık: 21-59 yıl), ortalama çalışma süreleri 10.08±7.55 yıl idi. Olguların fiziksel aktiviteye bağlı haftalık enerji tüketimi ortalama 2982.03±3927.74 MET-dk/hafta olarak bulundu. Olgularımız fiziksel aktivite seviyesine göre sınıflandırıldığında, %33.6’sının yeterli düzeyde, %39.2’sinin düşük düzeyde aktivite yaptığı, %27.2’sinin ise inaktif olduğu bulundu. Olguların demografik özellikleri ve fiziksel aktivite düzeyleri Tablo 1’de gösterildi.
Tablo 1. Olguların özellikleri Demografik
n % Ort.±SS
Cinsiyet (Kadın/Erkek) 74/51 Yaş (yıl) BKİ (kg/m²) Çalışma süresi (yıl) Medeni durum Evli 61 48.8 Bekar 60 48 Dul 4 3.2 Eğitim durumu İlkokul 6 4.8 Ortaokul 2 1.6 Lise 16 12.8 Üniversite 79 63.2 Lisansüstü 22 17.6 Meslek Masa başı çalışanlar 25 20 Sağlık çalışanları 49 39.2 Eğitim çalışanları 18 14.4 Diğer 33 26.4 Fiziksel aktivite Haftalık enerji tüketimi (MET-dk/hafta) Fiziksel aktivite seviyesi Yeterli düzeyde 42 33.6 Düşük düzeyde 49 39.2 İnaktif 34 27.2
31.56±7.09 24.21±3.82 10.08±7.55
2982.03±3927.74
Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma; BKİ: Beden kütle indeksi; MET: Metabolik eşdeğer.
EKİM - OCTOBER 2013
149
AĞRI
Olguların kas iskelet sistemi problemlerinin bölgelere göre dağılımı Tablo 2’de belirtildi. Çalışmamızda yaşamları boyunca herhangi bir dönmede bel ve sırtta ağrı olduğunu bildirenlerin oranı %51.2, boyunda ise %48.8 olarak bulundu. Son 12 ay içinde en sık ağrı yaşanan bölgeler boyun (%38.4), sırt (%35.2) ve bel (%35.2) idi. Son bir ay içinde ise en sık ağrı yaşanan bölgeler sırt (%29.6), boyun (%28.8) ve bel (%23.2) idi. Olguların %16.8’i sırt, %12.8’i omuzlar ve %11.2’si boyun ve belde değerlendirmenin yapıldığı gün ağrı bildirdi. Fiziksel aktivite düzeyine göre son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığı karşılaştırıldığında sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulundu (sırasıyla p=0.002, p=0.001, p=0.023). Diğer vücut bölgeleri ve fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki gözlenmedi (Tablo 3). Son 12 ay ve son bir ayda diz ağrısı olan (sırasıyla; 5177.31 MET-dk/hafta, 5212.16 MET-dk/hafta) ve olmayan (2226.66 MET-dk/hafta, 2452.09 METdk/hafta) bireylerin fiziksel aktivite seviyeleri karşılaştırıldığında, diz ağrısı olanların fiziksel aktivite seviye ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla; p=0.00, p=0.03). Fiziksel aktivite seviyesi ile ilişkili bulunan diz ağrısına etki edebilecek diğer faktörleri değerlendirmek için yapılan lojistik regresyon analizi sonucunda değişkenler arasında sadece fiziksel aktivite seviyesinin diz ağrısına etki ettiği bulundu (Tablo 4).
Tartışma Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının fiziksel aktivite ile ilişkisini incelemeyi planladığımız çalışmamızda, sonuçlarımız kas iskelet sistemi ağrılarının en sık omurgada (bel, sırt, boyun) görüldüğünü göstermiştir. Fiziksel aktivite düzeyine göre son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığı karşılaştırıldığında, sadece diz ağrısı ile fiziksel aktivite düzeyi arasında ilişki bulunmuştur. Beklenenin aksine fiziksel aktivite düzeyi ortalamaları diz ağrısı olanlarda olmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Çalışan popülasyonda bel ağrısı en yaygın problem olmakla birlikte, bunu boyun ve sırt ağrısının takip ettiği bildirilmiştir.[20,21] Bizim çalışmamızda da olgularımızda yaşam boyu herhangi bir dönemde, son 12 ay içinde ve son bir ay içinde en sık kas iskelet sistemi yakınmaları bel, sırt ve boyun bölgelerinde bulunmuştur. Benzer şekilde Başkurt ve ark.nın,[5] Türkiye’deki öğretmenler örnekleminde kas iskelet sistemi rahatsızlık profilini inceledikleri çalışmada, son 12 ayda en sık kas iskelet sistemi bulgularının görüldüğü bölgeler olarak bel, sırt ve boyun bildirilmiştir. Kostanoğlu ve ark.,[22] hastane çalışanlarında ağrı yakınmasının omurgada daha yaygın görüldüğünü bildirmişlerdir. Kuru ve ark.,[23] erişkinlerde yaptıkları çalışmada en çok ağrı yakınmasına neden olan beş bölge olarak sırasıyla omuz, bel, boyun, sırt ve diz bölgelerini bildirmişlerdir. Literatürde KİSH’nin prevelansına bakıldığında, genel toplumun en az yarısının yaşamları boyunca
Tablo 2. Olguların kas iskelet sistemi problemlerinin bölgelere göre dağılımı
Şimdiye kadar acı, ağrı veya rahatsızlık (%)
Son 12 ay içinde acı, ağrı veya rahatsızlık (%)
Geçen ay içinde acı, ağrı veya rahatsızlık (%)
Bugün içinde acı, ağrı veya rahatsızlık (%)
Boyun 48.8 38.4 28.8 11.2 Omuzlar 32 26.4 21.6 12.8 Sırt 51.2 35.2 29.6 16.8 Dirsekler 10.4 8.0 6.4 1.6 El bilekleri/eller 28.8 19.2 12.8 5.6 Bel 51.2 35.2 23.2 11.2 Kalçalar/uyluklar 8.0 6.4 5.6 2.4 Dizler 39.2 25.6 19.2 9.6 Ayak bilekleri/ayaklar 20.8 15.2 9.6 4.8
150
EKİM - OCTOBER 2013
Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir?
Tablo 3. Fiziksel aktivite düzeyine göre olgularda görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıkları
Fiziksel olarak inaktif n
%
Fiziksel aktivite düzeyi düşük n
%
Fiziksel aktivite düzeyi yeterli n
%
Boyun1 Evet 13 27.1 14 29.2 21 43.8 Hayır 21 27.3 35 45.5 21 27.3 Boyun2 Evet 10 27.8 10 27.8 16 44.4 Hayır 24 27 39 43.8 26 29.2 3 Boyun Evet 3 21.4 5 35.7 6 42.9 Hayır 31 27.9 44 39.6 36 32.4 Omuzlar1 Evet 9 27.3 11 33.3 13 39.4 Hayır 25 27.2 38 41.3 29 31.5 Omuzlar2 Evet 8 29.6 7 25.9 12 44.4 Hayır 26 26.5 42 42.9 30 30.6 Omuzlar3 Evet 4 25.0 5 31.3 7 43.8 Hayır 30 27.5 44 40.4 35 32.1 Sırt1 Evet 13 29.5 17 38.6 14 31.8 H 21 25.9 32 39.5 28 34.6 Sırt2 Evet 11 29.7 13 35.1 13 35.1 Hayır 23 26.1 36 40.9 29 33.0 3 Sırt Evet 6 28.6 8 38.1 7 33.3 Hayır 28 26.9 41 39.4 35 33.7 Dirsekler1 Evet 0 0 4 40.0 6 60.0 Hayır 34 29.6 45 39.1 36 31.3 Dirsekler2 Evet 0 0 4 50.0 4 50.0 Hayır 34 29.1 45 38.5 38 32.5 Dirsekler3 Evet 0 0 2 100.0 0 0 Hayır 34 27.6 47 38.2 42 34.1 El bilekleri/eller1 Evet 4 16.7 9 37.5 11 45.8 Hayır 30 29.7 40 39.6 31 30.7 El bilekleri/eller2 Evet 2 12.5 5 31.3 9 56.3 Hayır 32 29.4 44 40.4 33 30.3 El bilekleri/eller3 Evet 1 14.3 4 57.1 2 28.6 Hayır 33 28.0 45 38.1 40 33.9
EKİM - OCTOBER 2013
p
0.111
0.177
0.725
0.656
0.243
0.640
0.902
0.826
0.987
0.074
0.196
0.207
0.279
0.103
0.571
151
AĞRI
Tablo 3 (Devamı). Fiziksel aktivite düzeyine göre olgularda görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıkları
Fiziksel olarak inaktif n
Fiziksel aktivite düzeyi düşük
%
n
Fiziksel aktivite düzeyi yeterli
%
n
p
%
Bel1 Evet 12 27.3 14 31.8 18 40.9 Hayır 22 27.2 35 43.2 24 29.6 Bel2 Evet 8 27.6 9 31.0 12 41.4 Hayır 26 27.1 40 41.7 30 31.3 Bel3 Evet 3 21.4 4 28.6 7 50.0 Hayır 31 27.9 45 40.5 35 31.5 1 Kalçalar/Uyluklar Evet 1 12.5 4 50.0 3 37.5 Hayır 33 28.2 45 38.5 39 33.3 Kalçalar/Uyluklar2 Evet 1 14.3 3 42.9 3 42.9 Hayır 33 28.0 46 39.0 39 33.1 Kalçalar/Uyluklar3 Evet 1 33.3 1 33.3 1 33.3 Hayır 33 27.0 48 39.3 41 33.6 Dizler1 Evet 5 15.6 8 25.0 19 59.4 Hayır 29 31.2 41 44.1 23 24.7 Dizler2 Evet 4 16.7 4 16.7 16 66.7 Hayır 30 29.7 45 44.6 26 25.7 3 Dizler Evet 3 25.0 1 8.3 8 66.7 Hayır 31 27.4 48 42.5 34 30.1 Ayakbilekleri/Ayaklar1 Evet 7 36.8 6 31.6 6 31.6 Hayır 27 25.5 43 40.6 36 34.0 2 Ayakbilekleri/Ayaklar Evet 3 25.0 6 50.0 3 25.0 Hayır 31 27.4 43 38.1 39 34.5 Ayakbilekleri/Ayaklar3 Evet 1 16.7 3 50.0 2 33.3 Hayır 33 27.7 46 38.7 40 33.6
0.364
0.516
0.385
0.615
0.716
0.966
0.002
0.001
0.023
0.570
0.701
0.801
1: Son 12 ay; 2: Son 1 ay; 3: Değerlendirmenin olduğu gün, Evet: Ağrısı olanlar; Hayır: Ağrısı olmayanlar.
herhangi bir dönemde bel ağrısı yaşadığı bildirilmiş ve prevelans aralığı %51-%84 olarak rapor edilmiştir. Toplumun %39-%67’si son 12 ayda bel ağrısı yaşadığı bildirilirken son bir ayda bel ağrısı yaşayanların oranı %33, değerlendirmenin yapıldığı gün bel ağrısı yaşayanların oranı %13-%28’e düşmek152
tedir.[8] Bizim çalışmamızda da literatürle örtüşen şekilde olgularımızın %51.2’si yaşamları boyunca herhangi bir dönemde, %35.2’si son 12 ay içinde, %23.2’si son bir ay içinde ve %11.2’si değerlendirmenin yapıldığı gün bel ağrısı yaşadıklarını bildirmişlerdir. Sonuçlar genel toplumda ve çalışanlarda EKİM - OCTOBER 2013
Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir?
Tablo 4. Diz ağrısı ve fiziksel aktivite seviyesi arasındaki ilişkinin lojistik regresyon analizi Değişkenler
Wald
P
OR (CI)
1 2 3 1 2 3
1
2
3
Cinsiyet (Kadın/Erkek)
0.01
0.08
1.02
0.89 0.77 0.31
1.06 (0.41-2.74)
0.85 (0.30-2.43)
0.50 (0.13-1.91)
Yaş (yıl)
0.92
0.60
0.01
0.33 0.43 0.92
0.96 (0.89-1.04)
0.96 (0.88-1.05)
1.00 (0.90-1.12)
BKİ (kg/m²)
0.00
0.19
0.82
0.99 0.66 0.36
1.00 (0.87-1.14)
1.03 (0.89-1.20)
0.90 (0.71-1.12)
1.00 (ref.)
1.00 (ref.)
1.00 (ref.) 4.30 (0.16-113.86)
Eğitim durumu
Lisansüstü
3.14
1.17
1.06
0.53 0.88 0.90
İlkokul
0.00
0.00
0.76
0.94 0.93 0.38
1.09 (0.68-17.65)
0.88 (0.05-14.87)
Ortaokul
0.87
0.76
0.00
0.34 0.38 0.99
5.29 (0.16-172.56)
4.91 (0.13-175.25)
(0.00-)
Lise
0.37
0.36
0.03
0.53 0.54 0.85
1.88 (0.249-14.31)
1.89 (0.23-15.05)
1.32 (0.06-25.79)
Üniversite
2.09
0.46
0.58
0.14 0.49 0.44
3.25 (0.66-16.02)
1.79 (0.33-9.56)
2.42 (0.24-23.52)
Fiziksel aktivite seviyesi
Yeterli düzey
9.28 11.05
4.57
0.01 0.00 0.10
1.00 (ref.)
1.00 (ref.)
1.00 (ref.)
İnaktif
5.32
4.45
0.86
0.02
0.35
0.24 (0.07-0.80)
0.25 (0.07-0.91)
0.48 (0.10-2.24)
Düşük düzey
7.18
9.40
4.32
0.00 0.00 0.03
0.24 (0.08-0.68)
0.14 (0.04-0.49)
0.10 (0.01-0.87)
0.03
1: Son 12 ay; 2: Son 1 ay; 3: Değerlendirmenin olduğu gün; BKİ: Beden kütle indeksi.
omurgadaki kas iskelet sistemi ağrılarının yaygın ve tekrarlayıcı olduğunu göstermektedir. Çağımızda teknolojinin ve bilgisayar kullanımının artmasıyla birlikte uzun süreli uygun olmayan postürlerde ve statik pozisyonlarda çalışmanın omurganın biyomekaniğini bozması ağrıların sıklıkla omurgada görülmesinin nedeni olarak açıklanabilir.[1,21] Düzenli fiziksel aktivite, toplum sağlığının geliştirilmesinde, birçok kronik hastalığın primer ve sekonder korumasında ve erken ölümlerin önlenmesinde önemli rol oynar. Fiziksel aktivite ve sağlık durumu arasında lineer bir ilişki bulunmaktadır. Fiziksel aktivitedeki artış, sağlık durumunda gelişmelere öncülük etmektedir.[11-13,24] Sağlığı geliştirmek ve korumak için 18-65 yaş arası sağlıklı erişkinlerde haftada en az beş gün yarım saat orta şiddette fiziksel aktivite yapmaları önerilmektedir.[10,12,13] Olguların UFAA’ya göre hesaplanan fiziksel aktiviteye bağlı haftalık enerji tüketimini ortalama 2982.03±3927.74 MET-dk/hafta olarak bulduğumuz çalışmamızda, olgularımızın %33.6’sının yeterli düzeyde, %39.2’sinin düşük düzeyde aktivite yaptığı, %27.2’sinin ise inaktif olduğu bulunmuştur. Benzer şekilde Vural ve ark. masa başı çalışanlarda UFAA’ya göre hesaplanan haftalık enerji tüketimini ortalama 2249.62±2253.91 MET-dk/hafta olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada masa başı çalışanların, fiziksel aktivite düzeyleri ise, %25.9 yeterli, EKİM - OCTOBER 2013
%48.9 düşük, %25.2 inaktif şeklinde belirtilmişdir. [25] Brito ve ark.nın,[26] Brezilya’daki öğretmenler popülasyonunda yaptıkları çalışmada UFAA’ya göre %46.3’ünün fiziksel aktivite seviyesinin düşük olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmalar ile bizim çalışmamızdaki oranlar arasında farklılık olmasına rağmen sonuçlar benzerdir, çalışmalara katılan olguların büyük oranda fiziksel aktivite seviyelerinin düşük olduğu görülmektedir. Fiziksel inaktivite birçok kronik hastalığın gelişmesinde majör risk faktörüdür.[11] Ancak kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel aktivite arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar çelişkili sonuçlar göstermektedir.[7,16] Bazı kesitsel çalışmalarda fiziksel aktivite ile düşük kas iskelet sistemi rahatsızlığı prevelansı ilişkisi bulunmuştur.[2,7,24] Bu çalışmaların aksine, Briggs ve ark. ergenlerde yaptıkları çalışmada bir aylık ve yaşam boyu boyun/omuz ağrısı prevelansı ile bir haftalık süredeki fiziksel aktivite seviyesi, yoğunluğu ya da sedanter aktivite tipi arasında ilişki olmadığını bildirmişlerdir.[16] Hildebrandt ve ark. nın[27] derleme çalışmasında, deneysel veriler spor ya da boş zamanlarda yapılan diğer fiziksel aktivitelerle kas iskelet sistemi semptomları arasında bir ilişki olmadığını göstermiştir. Bizim çalışmamızda da son 12 ay, son bir ay ve değerlendirmenin yapıldığı gün görülen kas iskelet sistemi rahatsızlıkları, fiziksel aktivite düzeyine göre değerlendirildiğinde diz bölgesinin dışındaki vücut bölgelerindeki rahatsızlıklar ve 153
AĞRI
fiziksel aktivite düzeyi arasında istatistiksel anlamlı ilişki gözlenmemiştir. Çalışmaların sonuçlarındaki bu tutarsızlık ağrı ve aktivite düzeyini ölçmekte kullanılan yaklaşımların farklılığından kaynaklanmış olabilir. Fiziksel aktivitenin tanımlanması ya da kategorizasyonundaki farklılıklar da bu sonucu doğurmuş olabilir. Ayrıca farklı tiplerdeki fiziksel aktivite veya inaktivite kendine özgü biyomekanik ve kognitif özellikler taşıdığı için KİSH’yle farklı şekillerde ilişkili olabilir. Çalışmamızda son 12 ay ve son bir ayda diz ağrısı olan ve olmayan bireylerin fiziksel aktivite seviyeleri karşılaştırıldığında, diz ağrısı olanların fiziksel aktivite seviye ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Literatürde fiziksel aktivite düzeyi ile diz osteoartriti (OA) arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar bulunmaktadır. Sutton ve ark.[28] düşük ve orta düzey fiziksel aktivite ile diz OA arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışmada, erken yaşlarda aktif olanların ve geçmişte düzenli uzun yürüyüşlerde yer alanların ileriki yaşlara OA olma riskinin artabileceğine dair düşük kanıt bildirmişlerdir. Felson ve ark.[29] ise çoğunluğu aşırı kilolu olan, diz OA olmayan orta yaşlı ve yaşlı insanlarda rekreasyonel fiziksel aktivitenin ne diz OA’dan koruduğunu ne de diz OA riskini artırdığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda fiziksel aktivite seviyesi ile ilişkili bulunan diz ağrısına etki edebilecek diğer faktörleri değerlendirmek için yaptığımız lojistik regresyon analizi sonucunda beklenenin aksine yaş, cinsiyet, beden kütle indeksi (BKİ) ile diz ağrısı arasında ilişki bulunamamıştır. Ancak, ileride oluşabilecek diz OA riskini en aza indirmek için diz ağrısı şikayeti olan olguların OA için risk faktörü olabilecek durumlar açısından değerlendirilmeleri ve ilgili profesyonellere yönlendirilmeleri önem taşımaktadır. Spor aktiviteleri ve fiziksel çalışmalar kas iskelet sistemi yaralanmalarının kaynaklarındandır.[2] Fiziksel olarak aktif olan bireyler, aktif olmayanlara oranla daha fazla boş zamana ya da spora bağlı yaralanma yaşamaya eğilimlidirler. Kas iskelet sistemi yaralanmalarının riski aktivitenin yoğunluğu ve miktarı arttıkça artar. Minimal önerilen dozun üzerindeki fiziksel aktivite sağlıkla ilgili ek yararlar sağlarken ilgili kas iskelet sistemi rahatsızlığı riskini de artırmaktadır. Bu doz-yaralanma ilişkisi spesifik aktivi154
teler için bilinmemektedir, aktiviteye ve kişisel anatomik ve davranışsal özelliklere göre değişmektedir. [13] Çalışmamızda diz ağrısı olanlarda fiziksel aktivite düzeyinin yüksek olmasını, fiziksel olarak aktif olanların inaktif olanlara göre spora bağlı yaralanmaya daha eğilimli olmaları ve diz ekleminin anatomik özelliği ile açıklayabiliriz. Çalışmamızda yer alan olguların ağrı şiddetlerinin ve kas iskelet sistemi rahatsızlıklarına etki edebilecek mesleki risk faktörlerinin sorgulanmaması, kas iskelet sistemi ağrılarının spora bağlı akut bir yaralanma ya da kronik problemlerle ilişkili olup olmadığının sorgulanmamış olması çalışmamızın limitasyonları olabilir. Literatürde fiziksel aktivite ve kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının değerlendirildiği çalışmalarda sıklıkla kişinin kendi-bildirimine dayanan ölçekler kullanılmıştır. Çalışmamızda da benzer şekilde subjektif ölçüm yöntemlerini kullanmamız, elde ettiğimiz verileri objektif sonuç ölçümleriyle destekleyemememiz çalışmamızın diğer bir limitasyonu olabilir. Minimal önerilen dozun üzerindeki fiziksel aktivitenin sağlıkla ilgili ek yararlar sağlarken, ilgili kas iskelet sistemi rahatsızlığı riskini artırabileceği unutulmamalıdır. Bu açıdan kişilerin yaptıkları aktiviteye veya spora özel yaralanmaları önlemek amacıyla uygun ekipman kullanma ve spordan önce ısınma gibi tedbirleri almaları konusunda bilgilendirilmeleri, kişisel anatomik ve davranışsal özelliklerine uygun aktivitelere yönlendirilmeleri önem taşımaktadır. Gelecekte daha geniş sayıda popülasyonda kas iskelet sistemi ağrılarının nedenlerini de göz önünde bulundurarak, farklı aktivite tipleri ile kas iskelet sistemi rahatsızlıkları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmaların bu konu hakkında daha değerli bilgiler sağlayacağı görüşündeyiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Kaynaklar 1. Özcan E, Esmaeilzadeh S, Bölükbaş N. Bilgisayar kullananlarda mesleki kas iskelet sistemi hastalıklarından korunma ve ergonomi. Nobel Med 2007;3(1):12-7. 2. Morken T, Magerøy N, Moen BE. Physical activity is associated with a low prevalence of musculoskeletal disorders in the
EKİM - OCTOBER 2013
Kas iskelet sistemi rahatsızlıklarıyla fiziksel inaktivite ilişkili midir? Royal Norwegian Navy: a cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:56. 3. Erick PN, Smith DR. A systematic review of musculoskeletal disorders among school teachers. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:260. 4. Yılmaz F, Şahin F, Kuran B. İşe başlı kas iskelet hastalıkları ve tedavisi. Nobel Med 2006;2(3):15-22. 5. Başkurt F, Başkurt Z, Gelecek N. Prevalance of self reported musculoskeletal symtoms in teachers. S.D.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011;2(2):58-64. 6. Anar Özdinç S, Kokino S, Hakgüder A, Gezici B, Turan FT. Farklı bölge kas iskelet sistemi hastalıklarında yaşam kalitesinin karşılaştırılması. Fizyoter Rehabil 2008;19(3):123-8. 7. Holth HS, Werpen HKB, Zwart JA, Hagen K. Physical inactivity is associated with chronic musculoskeletal complaints 11 years later: Results from the Nord-Trondelag Health Study. BMC Musculoskel Disord 2008;9:159. 8. McBeth J, Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(3):403-25. 9. Cımbız A, Uzgören N, Aras Ö, Öztürk S, Elem E, Aksoy CC. Kas iskelet sisteminde ağrıya ait risk faktörlerinin lojistik regresyon analizi ile belirlenmesi: Pilot çalışma. Fizyoter Rehabil 2007;18(1):20-7. 10. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273(5):402-7. 11. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ 2006;174(6):801-9. 12. O’Donovan G, Blazevich AJ, Boreham C, Cooper AR, Crank H, Ekelund U, et al. The ABC of Physical Activity for Health: a consensus statement from the British Association of Sport and Exercise Sciences. J Sports Sci 2010;28(6):573-91. 13. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007;39(8):1423-34. 14. Karaca A, Turnagöl HH. Çalışan bireylerde üç farklı fiziksel aktivite anketinin güvenirliği ve geçerliği. Spor Bilimleri Dergisi 2007;18(2):68-84. 15. Savcı S, Öztürk M, Arıkan H, İnal İnce D, Tokgözoğlu L. Üniversite öğrencilerinin fiziksel aktivite düzeyleri. Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(3):166-72. 16. Briggs AM, Straker LM, Bear NL, Smith AJ. Neck/shoulder pain in adolescents is not related to the level or nature of self-reported physical activity or type of sedentary activity in an Australian pregnancy cohort. BMC Musculoskelet Disord
EKİM - OCTOBER 2013
2009;10:87. 17. Dawson AP, Steele EJ, Hodges PW, Stewart S. Development and test-retest reliability of an extended version of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ-E): a screening instrument for musculoskeletal pain. J Pain 2009(5);10:517-26. 18. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1381-95. 19. Saglam M, Arikan H, Savci S, Inal-Ince D, Bosnak-Guclu M, Karabulut E, et al. International physical activity questionnaire: reliability and validity of the Turkish version. Percept Mot Skills 2010;111(1):278-84. 20. Analay Akbaba Y, Yeldan İ, Kuru T, Zengin A, Kostanoğlu A, Tekeoğlu A ve ark. Ofis çalışanlarında omurga ağrısı üzerine cinsiyetin etkisi. Cerrahpaşa Tıp Derg 2009;40(4):121-28. 21. Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prevalence and associated factors for thoracic spine pain in the adult working population: a literature review. J Occup Health 2009;51:177-92. 22. Kostanoğlu A, Yeldan İ, Zengin A, Tekeoğlu A, Tarakcı D, Kuru T ve ark. Hastane çalışanlarında ağrının lokalizasyonu ve yoğunluğunun aktivite ile ilişkisi. Genel Tıp Derg 2010;20(3):81-5. 23. Kuru T, Yeldan I, Zengin A, Kostanoğlu A, Tekeoğlu A, Akbaba YA, et al. The prevalence of pain and different pain treatments in adults. Agri 2011;23:22-7. 24. Arslan C, Koz M, Gür E, Mendeş B. Üniversite öğretim üyelerinin fiziksel aktivite düzeyleri ve sağlık sorunları arasındaki ilişkinin araştırılması. F.Ü. Sağlık Bil. Dergisi 2003;17(4):249-58. 25. Vural Ö, Eler S, Atalay Güzel N. Masa başı çalışanlarda fiziksel aktivite düzeyi ve yaşam kalitesi ilişkisi. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi 2010;8(2):69-75. 26. Brito WF, Santos CL, Marcolongo Ado A, Campos MD, Bocalini DS, Antonio EL, et al. Physical activity levels in public school teachers. Rev Saude Publica 2012;46(1):104-9. 27. Hildebrandt VH, Bongers PM, Dul J, van Dijk FJ, Kemper HC. The relationship between leisure time, physical activities and musculoskeletal symptoms and disability in worker populations. Int Arch Occup Environ Health 2000;73(8):507-18. 28. Sutton AJ, Muir KR, Mockett S, Fentem P. A case-control study to investigate the relation between low and moderate levels of physical activity and osteoarthritis of the knee using data collected as part of the Allied Dunbar National Fitness Survey. Ann Rheum Dis 2001;60(8):756-64. 29. Felson DT, Niu J, Clancy M, Sack B, Aliabadi P, Zhang Y. Effect of recreational physical activities on the development of knee osteoarthritis in older adults of different weights: the Framingham Study. Arthritis Rheum 2007;57(1):6-12.
155
AĞRI 2013;25(4):156-162
CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA
doi: 10.5505/agri.2013.82621
Placebo effect of saline in pain management: compared study with hemodialysis and non-hemodialysis nurses' experiences Ağrı yönetiminde salin uygulamasının plasebo etkisi: Hemodiyalizde ve diğer birimlerde çalışan hemşirelerin deneyimlerinin karşılaştırılması Seher ÜNVER,1 Meltem YILDIRIM,2 Emine ÜNAL3
Summary
Objectives: To identify and compare hemodialysis and non-hemodialysis nurses’ experiences about the placebo effect of intravenous saline injection in pain management. Methods: This descriptive study design was carried out between January 22nd - February 4th, 2012 with 202 voluntary nurses who work in hemodialysis and medical-surgical clinics. An online survey system was used for data collecting. Cookie and IP logging prevented multiple voting. The survey contained 21 questions. Data were evaluated by descriptive statistics and Chi-Square test. Results: The mean age of the nurses was 31.13±6.03 years. Fifty-two point five percent (n=106) of the nurses were working in a hemodialysis unit while the others (45.5%) were from other clinics such as medical and surgical units. While 68.4% of the hemodialysis nurses stated that they “sometimes” use placebo, 62.7% of the non-hemodialysis nurses stated that they “rarely” use placebo. In hemodialysis nurses, “always” believing the patient’s pain was significantly lower than expected count. This ratio was found more than expected in non-hemodialysis nurses (p=0.006). Hemodialysis nurses stated that “the use of placebo is not necessary to be recorded”. However, non-hemodialysis nurses stated more than expected that “the placebo usage should be recorded” (p=0.006). Conclusion: Hemodialysis nurses are more likely to use saline injection as a placebo in pain management rather than nonhemodialysis nurses. However, non-hemodialysis nurses believe the patient’s pain more than hemodialysis nurses do. This makes placebo usage for the first step choice among hemodialysis nurses. Key words: Hemodialysis; nurse; pain management; placebo.
Özet
Amaç: Ağrı yönetiminde intravenöz salin uygulamasının plasebo etkisi konusunda, hemodiyalizde ve diğer alanlarda çalışan hemşirelerin deneyimlerini tanımlamak ve karşılaştırmak. Gereç ve Yöntem: Bu tanımlayıcı çalışma, 22 Ocak - 4 Şubat 2012 tarihleri arasında, hemodiyalizde ve tıbbi-cerrahi kliniklerinde çalışan 202 gönüllü hemşire üzerinde yürütüldü. Veri toplamada online anket sistemi kullanıldı. Cookie ve IP günlüğü kullanılarak, çoklu anket doldurulması engellendi. Ankette 21 soru mevcuttu. Veri değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistik ve ki-kare kullanıldı. Bulgular: Hemşirelerin yaş ortalaması 31.13±6.03 idi. Hemşirelerinin %52.5’i (n=106) hemodiyalizde çalışırken diğerleri (%45.5) dahili ve cerrahi birimlerde çalışıyordu. Hemodiyaliz hemşirelerinin %68.4’ü (n:52) plaseboyu “bazen” kullanırken, diğer birimlerdeki hemşirelerin %62.7’si (n=32) “çok nadir” kullanmaktaydı. Hemodiyaliz hemşireleri arasında hastanın ağrısı olduğuna “her zaman” inananların sayısı beklenen değerden daha azdı. Bu değer diğer birimlerdeki hemşirelerde beklenenden daha fazlaydı (p=0.006). Hemodiyaliz hemşireleri “plasebo kullanımının kayıt edilmesine gerek olmadığını” belirtmekteyken, hemodiyaliz hemşiresi olmayanlar beklenenden daha yüksek değerde “plasebo kullanımının kayıt edilmesi gerektiğini” belirtti (p=0.006). Sonuç: Hemodiyaliz hemşireleri, ağrı yönetiminde plaseboyu diğer alanlarda çalışan hemşirelere göre daha fazla kullanmaktadır. Ancak hemodiyaliz dışında çalışan hemşireler, hastanın ağrısının olduğuna hemodiyaliz hemşirelerinden daha çok inanmaktadır. Bu durum ağrı yönetiminde plasebo kullanımını, hemodiyaliz hemşireleri arasında birincil tercih yapmaktadır. Anahtar sözcükler: Hemodiyaliz; hemşire; ağrı yönetimi; plasebo. FMC Bursa Dialysis Center, Bursa; Halic University School of Nursing, Istanbul; 3 Department of Manager of Nursing Services, Fresenius Medical Care, Istanbul 1 Bursa FMC Diyaliz Merkezi, Bursa; 2Haliç Üniversitesi, İstanbul; 3 Fresenius Diyaliz Hizmetleri, Hemşirelik Hizmetleri Departmanı, İstanbul 1 2
Submitted (Başvuru tarihi) 15.07.2012
Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 02.10.2012
Correspondence (İletişim): Seher Ünver, BSN, MSc. İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Abide-i Hürriyet Caddesi, 34381 Şişli, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 440 00 00 e-mail (e-posta): seher.unver@hotmail.com
156
Şimdiki kurumları: Department of Surgical Nursing, İstanbul University,
1
Faculty of Health Sciences, Istanbul; Department of Nursing and Health Services, Yeditepe
2
University, Faculty of Health Sciences, Istanbul 1
İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul; 2
Yeditepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Hemşirelikte Sağlık Hizmetleri Bölümü, İstanbul
EKİM - OCTOBER 2013
Placebo effect of saline in pain management
Introduction Pain is a personal, subjective and emotional experience influenced by cultural learning. It is also the meaning of the situation, attention, and other psychological variables.[1] However, the best definition of pain is provided by The International Association for the Study of Pain: “Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.”[2] In recent years, great advances are made in understanding the mechanisms that underlie pain and in its treatment. The roles of factors that are out of the patient’s body have been clarified[3] and the value of a team approach in pain management is received a greater recognition. According to an Institute of Medicine report, the complexity of healthcare increasingly requires that healthcare professionals collaborate effectively in interdisciplinary teams to ensure the effectiveness and reliability of care.[4] In the late eighteenth and early nineteenth centuries, placebo was a term that was used for a type of treatment that doctors gave to please a patient. The word placebo itself originated from Latin for “I will please”[5] and its effect is the positive psychosomatic response of an individual to a treatment. Placebo is a powerful tool for pain control in susceptible persons.[6,7] In the typical paradigm used to produce placebo analgesia, a substance known to be non-analgesic (e.g., saline solution) is administered, and it is told as a powerful painkiller.[8] The American Society for Pain Management Nurses (ASPMN) agrees that placebo use is fraudulent and deceptive when used to assess and treat pain, but they support placebo use in clinical trials in which the patient has signed an informed consent and the institutional review board has approved the research.[9] An analgesic treatment activates the endogenous opioid systems and administration of a placebo painkilling therapy together with the appropriate verbal instructions (such as “your pain is going to decrease”) provides a pain reduction via the opioid receptors. Levine et al. (1978) found that placebo analgesia is mediated by endogenous opioids and in another study (1981) they found that a hidden EKİM - OCTOBER 2013
injection of a 6-8 mg morphine corresponds to an open injection of saline solution in full view of the patient. This means, injecting a saline solution while telling the patient that a painkiller is as potent as 6-8 mg of morphine.[5,10] The use of placebos for pain management outside of a clinical trial involves not believing the patient’s report of pain and illustrates the ineffectiveness of a healthcare team. Recently, there has been more systematic review of the nature of the placebo response in clinical trials and in practice.[2] For over 500 Danish physicians who responded to a questionnaire, placebo use was as high as 86% among general practitioners, 54% among hospital-based physicians, and 41% of private specialists.[11] In Chicago, 45% of 231 internists affiliated with three local medical schools admitted to using the placebo.[12] In another study in Israel, they questioned 90 physicians and nurses in primary and tertiary care and found that 60% used the placebo.[13] Hemodialysis nurses develop a close relationship with patients as dialysis treatment is typically required three days a week and they mostly know about the patients’ physical situations. This may affect their approach to pain management. Because there has been no significant research on placebo use by hemodialysis nurses and different clinic nurses in the literature, we developed a study to identify and compare hemodialysis and non-hemodialysis nurses’ experiences about the placebo effect of intravenous saline injection in pain management.
Materials and Methods Design, setting and participants This descriptive study design was carried out between January 22nd and February 4th in 2012 with 202 voluntary nurses who work in hemodialysis and medical-surgical clinics. Data collection The nurses who were a member of a social networking website were informed about the aim of the study and were asked to participate. An online survey system was used for data collecting. The survey contained 21 questions. Demographic information was collected for descriptive purposes. Yes/No ques157
AĞRI
tions were asked about the participant’s knowledge, usage, and overall interest in intravenous saline injections. Multiple-choice questions were focused on clinical practice experiences with saline injections. Other questions were about their experiences regarding pain relief level and experiences with the administration of saline injections used in their clinics. Statistical analysis The data were evaluated by descriptive statistics and Chi-Square test. The results were evaluated with p<.05 significance level and 95% reliability interval. Ethical aspects of the study Not to take the nurses’ time with papers of surveys while they’re on duty; the participants were asked to participate in the study by an online survey system. Cookie and IP logging prevented multiple voting. Any ethical permission is taken but institutional permission is taken from the dialysis centers to do this investigation of plasebo usage.
Results The mean age of the nurses was 31.13±6.03 and the average working period of time was 9.33±6.39 years. Forty-seven point five percent (n=96) of the nurses were BSN graduate. Among BSNs; 39.6% (n=38) were hemodialysis nurses. Fifty-two point five percent (n=106) of the nurses were working in a hemodialysis unit while the others (45.5%, n=94) were from other clinics such as medical and surgical units. The use of placebo Eighty-one point two percent (n=164) of all the nurses stated that they had used placebo for pain
management at least once in their clinical experience; while 18.8% (n=38) had never used placebo for pain management. In hemodialysis nurses 86% (n=94) had used placebo at least once in their clinical experience. This ratio was found 77.9% (n=70) in non-hemodialysis nurses. Believing the patient’s pain among nurses In hemodialysis nurses; “always” believing the patient’s pain were significantly lower than expected count. This count was found more than expected in non-hemodialysis nurses (p<.01) (Table 1). Frequency of placebo use From the nurses who used placebo; 68.4% (n=52) of the hemodialysis nurses stated that they “sometimes” use placebo, while 62.7% (n=32) of the nonhemodialysis nurses stated that they “rarely” use placebo. Fifty-seven point three percent (n=51) of the hemodialysis nurses stated that more than half of their patients’ pain relieve with saline injection. This ratio was 42.7% (n=38) in non-hemodialysis nurses. The number of nurses who “mostly” and “sometimes” use placebo for pain management were found significantly more than expected in hemodialysis nurses group (p<.001) (Table 2). Placebo exposure time Hemodialysis nurses stated that the pain relieved in 86.2% (n=81) of the patients with placebo in 30 minutes and this count was found more than expected (p<.05). In non-hemodialysis nurses this count was 68.6% (n=48). Preferring placebo in pain management The number of nurses who preferred placebo for the
Table 1. Comparison between memodialysis and non-hemodialysis nurses on believing the patient’s pain Do you always believe the patient’s pain?
Hemodialysis nurses (n=106) n %
Non-hemodialysis nurses (n=96) n %
Yes, always 38 35.8 53 Expected count 47.8 43.2 No, not always 68 64.2 43 Expected count 58.2 52.8 Chi-Square=7.627 p=0.006
158
55.2 44.8
EKİM - OCTOBER 2013
Placebo effect of saline in pain management
Table 2. Comparison between hemodialysis and non-hemodialysis nurses on frequency of using placebo in pain management How often do you use placebo for pain management?
Hemodialysis nurses (n=106)
n %
Non-hemodialysis nurses (n=96) n %
Mostly 23 21.7 14 14.6 Expected count 19.4 17.6 Sometimes 52 49.1 24 25.0 Expected count 39.9 36.1 Rarely 19 17.9 32 33.3 Expected count 26.8 24.2 Never 12 11.3 26 27.1 Expected count 19.9 18.1 Chi-Square=20.532 p=0.000
first-step in pain management in certain patients was significantly more than expected count in hemodialysis nurses (p<.001) (Table 3). Information given to patient Hemodialysis nurses who stated that they had never prepared the saline in front of their patients were lower than expected count while non-hemodialysis nurses who stated the same were found more than expected count. Eighty-six point six percent (n=142) of all the nurses stated that if the patient asked the name of the medication given, they “sometimes” told the short name of Serum Physiologic (SF, in Turkish). Seventy-two percent (n=118) of all the nurses stated that they preferred to use a different medication name instead of saying “SF”. Although it was not a statistically significant finding; using a
different medication name was more than expected count in hemodialysis nurses (p>.05). Pain conditions that nurses prefer to use placebo Headache was the most common painful condition with 60.9% (n=123). The other painful conditions were muscle pain with 29.7% (n=60), joint pain with 23.3% (n=47), painful arm with 21.8% (n=44), abdominal pain with 21.3% (n=43), lumbago with 12.4% (n=25), back pain with 11.9% (n=24), kidney pain with 10.4% (n=21), shoulder pain with 8.9% (n=18), stomach ache with 7.4% (n=15), chest pain with 3.5% (n=7) and tooth pain with 3% (n=6). Using saline injection for headaches (p<.001), muscle pains (p<.05) and painful arms (p<.01) were found more than expected count in hemodialysis nurses (Table 4).
Table 3. Comparison between hemodialysis and non-memodialysis nurses on using Placebo for the first step in pain management Do you use placebo for the first step of the pain management?
Hemodialysis nurses (n=106) n %
Non-hemodialysis nurses (n=96) n %
Yes, always 72 76.6 31 44.3 Expected count 59.0 44.0 No, not always 22 23.4 39 70.0 Expected count 35.0 70.0 Chi-Square=17.930 p=0.000
EKİM - OCTOBER 2013
159
AĞRI
Table 4. Comparison between hemodialysis and non-hemodialysis nurses on frequency of using placebo for certain painful conditions Do you use placebo for ...
Hemodialysis nurses (n=106)
n %
Non-hemodialysis nurses (n=96) n %
Headaches Yes 79 74.5 44 45.8 Expected count 64.5 58.5 No 27 25.5 52 54.2 Expected count 41.5 37.5 Chi-Square=17.418 p=0.000 Muscle Pains Yes 39 36.8 21 21.9 Expected count 31.5 28.5 No 67 63.2 75 78.1 Expected count 74.5 67.5 Chi-Square=5.369 p=0.020 Painful Arms Yes Expected count No Expected count
33 31.1 11 11.5 23.1 20.9 73 68.9 85 88.5 82.9 75.1 Chi-Square=11.444 p=0.001
Discussion This is the first study examining hemodialysis nurses’ use of placebo in clinical practice in the literature. Previous survey studies of hospital-based physicians or nurses showed that between 10 and 80% of respondents had used placebos in clinical practice.[14-17] Goodwin et al. (1979) found that forty-seven percent of the doctors had ordered and 32 of the nurses administered at least one placebo medication for pain relief.[7] A recent survey which was conducted with 62 doctors and 31 head nurses who work in ambulatory care and hospitals in Israel found that 60% used placebo in their practice.[13] In another study, to determine knowledge and patterns of placebo use, researchers sent surveys to house officers and registered nurses (RNs) working in two university teaching hospitals in the U.S. Seventyeight percent of physicians who responded had ordered at least one placebo as a painkiller, while 82% of RNs had administered at least one placebo as a painkiller.[7] In Canada, researchers surveyed doc160
tors and nurses from the Victoria General Hospital in Halifax to assess their knowledge and attitudes towards placebo, as well as their patterns of placebo use eighty percent of both the RNs and physicians reported having administered a placebo during their shift, with 91% of the placebos consisting of saline injections.[16] In this study; it was found that placebo usage was 86% among hemodialysis nurses and 77.9% among non-hemodialysis nurses. In a study, when medical and nursing staff were asked to rate their patients’ pain intensities, they rated the pain lower than the patients did.[18] Nurses do not always believe what patients tell them about their pain. Although nurses claim to listen to what patients tell them about their pain, they may be influenced by their own beliefs and attitudes when it comes to accepting the patients’ reports of pain. [19] In this study; 35.8% of the hemodialysis nurses stated that they always believe patient’s pain. Nonhemodialysis nurses were found to be more sensitive in believing the patient’s pain with 55.2 percent. EKİM - OCTOBER 2013
Placebo effect of saline in pain management
A recent study found that academic physicians in the Chicago area used placebos in everyday clinical practice.[12] Baghcheghi and Koohestani (2011) found that 23.07% of the nurses use placebo once a week on average and 63.08% use placebo once in a month on average.[20] In this study, 21.7% of hemodialysis nurses were using placebo mostly and 77.6% of them always preferred placebo for pain management for the first step of analgesia. In a study of Sherman and Hickner, 45% of physicians reported administering placebos, though 96% believed that placebos had a therapeutic effect.[12] Another study of 295 Iranian nurses, only 60 (20.33%) of them believed that placebos should never be used. Most of the others considered placebo use such as permitted if the experience in the department supports its efficiency (141, or 47.76%), or permitted if research supports its efficiency (91, or 30.84%).[20] In this study; 86.2% of hemodialysis nurses stated that their patients report pain relief and it had a therapeutic effect in 30 minutes after saline injection. In non-hemodialysis nurses, this ratio was found 68.6 percent. In Nitzan and Lichtenberg’s study (2004), of the participants who were working as a head nurse and a physician were using placebo, 36 (68%) of them stated that they tell the patient that he or she is receiving a real medicine, and nine of them reported that they (17%) say nothing at all. The rest either identify the placebo as such (two, or 4%) or tell the patient that he or she is receiving a non-specific medicine (six, or 11%).[13] In another study, of the academic physicians who reported using placebos in the course of routine health care, 34% introduced the placebo to the patient as “a substance that may help and will not hurt,” 19% said, “it is medication,” 9% said, “it is medicine with no specific effect.” Only 4% of the physicians explicitly said, “it is a placebo.” In addition, 33% of the physicians reported that they gave other information to patients including, “This may help you but I am not sure how it works.”[12] In this study 72% (n=118) of all the nurses stated that they prefer to use a different medication name instead of saying “SF”. Physicians used placebo in a variety of circumstances. Some studies showed that placebo was used to EKİM - OCTOBER 2013
control pain including abdominal pain.[12,13] In this study; 74.5% of the hemodialysis nurses used placebo mostly for headache. In addition; headache was also a common reason for using placebo in nonhemodialysis nurses. Most of the nurses in this study had used placebo for pain management. In addition, it seems that placebo usage for pain relief is very common among hemodialysis nurses and the feedback of placebo usage taken from patients is good. This may show that it would be better to try for the first step of analgesia for hemodialysis patients. Because health status of them are better known by their nurses who take care of them for three times a week. Acknowledgments We want to thank all nurses who contributed to this study by participating online survey system. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.
References 1. Turk DC, Melzack R. The McGill pain questionnaire: appraisal and current status. In: Turk DC, Melzack R, editors. Handbook of pain assessment. 2nd ed. New York NY, US: Guilford Press; 2001. p. 35-52. 2. Zalon ML, Constantino RE, Andrews KL. The right to pain treatment: a reminder for nurses. Dimens Crit Care Nurs 2008;27(3):93-103. 3. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;353(8):1607-9. 4. Greiner AC, Knebel E. Current educational activities in the core competencies. In: Greiner AC, Knebel E, editors. Health professions education: a bridge to quality. Washington, DC: National Academies Press; 2003. p. 75-96. 5. Francis MV. Placebo analgesia. Kerala Medical Journal 2009;2(3):120-4. 6. Nichols KJ, Galluzzi KE, Bates B, Husted BA, Leleszi JP, Simon K, et al. AOA’s position against use of placebos for pain management in end-of-life care. J Am Osteopath Assoc 2005;105:2-5. 7. Goodwin JS, Goodwin JM, Vogel AV. Knowledge and use of placebos by house officers and nurses. Ann Intern Med 1979;91(1):106-10. 8. Amanzio M, Benedetti F. Neuropharmacological dissection of placebo analgesia: expectation-activated opioid systems versus conditioning-activated specific subsystems. J Neurosci 1999;19(1):484-94. 9. McCaffery M, Arnstein P. The debate over placebos in pain management. The ASPMN disagrees with a recent placebo position statement. Am J Nurs 2006;106(2):62-5. 10. Levine JD, Gordon NC, Smith R, Fields HL. Analgesic respons-
161
AĞRI es to morphine and placebo in individuals with postoperative pain. Pain 1981;10(3):379-89. 11. Hróbjartsson A, Norup M. The use of placebo interventions in medical practice-a national questionnaire survey of Danish clinicians. Eval Health Prof 2003;26(2):153-65. 12. Sherman R, Hickner J. Academic physicians use placebos in clinical practice and believe in the mind-body connection. J Gen Intern Med 2008;23(1):7-10. 13. Nitzan U, Lichtenberg P. Questionnaire survey on use of placebo. BMJ 2004;329(7472):944-6. 14. Berger JT. Placebo medication use in patient care: a survey of medical interns. West J Med 1999;170(2):93-6. 15. Ernst E, Abbot NC. Placebos in clinical practice: results of a
162
survey of nurses. Perfusion 1997;10(4):128-30. 16. Gray G, Flynn P. A survey of placebo use in a general hospital. Gen Hosp Psychiatry 1981;3(3):199-203. 17. HOFLING CK. The place of placebos in medical practice. GP 1955;11(6):103-7. 18. Krivo S, Reidenberg MM. Assessment of patients’ pain. N Engl J Med 1996;334(1):59. 19. Field L. Factors influencing nurses’ analgesia decisions. Br J Nurs 1996;5(14):838-44. 20. Baghcheghi N, Koohestani HR. Placebo use in clinical practice by nurses in an Iranian teaching hospital. Nurs Ethics 2011;18(3):364-73.
EKİM - OCTOBER 2013
AĞRI 2013;25(4):163-168
CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA
doi: 10.5505/agri.2013.98852
Gabapentin premedication for postoperative analgesia and emergence agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric patients Pediyatrik hastalarda ameliyat sonrası analjezi ve sevofluran anestezisi sonrası derlenme ajitasyonu için gabapentin premedikasyonu Akgün Ebru SALMAN, Aynur CAMKIRAN, Sabiha OĞUZ, Aslı DÖNMEZ
Summary
Objectives: The aim of this study was to investigate the effect of gabapentin premedication on postoperative 24th hour total analgesic consumption and the incidence of emergence agitation after sevoflurane based anesthesia in pediatric patients undergoingtonsillectomyandadenoidectomy. Methods: 46 healthy, ASA class I or II, aged 3-12 year old children were included into the study. The patients were randomly assigned to one of the control (Group C) or gabapentin group (Group G) consisting of 23 patients in each. Group C received 10 ml of saline, Group G received gabapentin 15 mg.kg-1 dissolved in 10 ml of saline orally 30 min. before the induction of anesthesia. After anesthesia induction with 8% sevoflurane in 50% O2-N2O. General anesthesia was maintained with 1 MAC sevoflurane in 50% O2-N2O. Emergence agitation was assessed with a 5 point scale and recorded every 10 min. of first 30 min. of the postoperative period. Parents were contacted 24 hours after the surgery to evaluate pain, total analgesic consumption, parent satisfactionandanysideeffect. Results: Agitation scores were significantly lower in group G compared to group C in the postoperative 20th and 30th minutes (p<0.01, 0.05 respectively). Total analgesic requirement in postoperative 24 hour was significantly lower in group G (p<0.01). Satisfaction scores of parents was also higher in group G (p<0.05). Conclusion: Gabapentin premedication decreases postoperative 24th hour analgesic consumption and attenuates emergence agitation after sevoflurane anesthesia. Key words: Analgesia; emergence agitation; gabapentin; sevoflurane.
Özet
Amaç: Bu çalışmanın amacı gabapentin premedikasyonunun tonsillektomi ve adeneidektomiye giden pediyatrik hastalarda ameliyat sonrası 24 saatlik analjezik tüketimi ve sevofluran anerstezisinden sonra derlenme ajitasyonunun insidansı üzerindeki etkisini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Yaşları 3-12 arasında değişen ASA I-II grubu sağlıklı 46 çocuk çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize olarak her biri 23 hastadan oluşan kontrol (Grup C) ve gabapentin (Grup G) olmak üzere iki gruba ayrıldı.Grup C 10 ml salin ve grup G ise 10 ml salin içinde çözünmüş 15ml.kg-1 gabapentini anestezi indüksiyonundan 30 dak. önce oral olarak aldı. %50 O2-N2O karışımı içinde %8 sevofluran ile anestezi indüksiyonunu takiben genel anestezi %50 O2-N2O karışımı içinde 1 MAC sevofluran ile idame edildi. Derlenme ajitasyonu beş noktalı skala ile değerlendirildi ve postoperatif ilk 30 dak. boyunca 10 dakika arayla kaydedildi. Cerrahiden 24 saat sonra ağrıyı, total analjezik tüketimi, ebeveyn memnuniyetini ve yan etkileri değerlendirmek için ebeveynlerle iletişime geçildi. Bulgular: Ajitasyon skorları grup G’de grup C’ye göre ameliyat sonrası 20. ve 30. dakikalarda anlamlı olarak düşüktü (p<0.01, 0.05 sırasıyla). Total analjezik gereksinim postoperatif 24. saatte grup G’de daha düşüktü (p<0.01). Ebeveyn memnuniyeti grup G’de daha yüksekti (p<0.05). Sonuç: Gabapentin premedikasyonu ameliyat sonrası 24. saatteki analjezik tüketimi ve sevofluran anestezisi sonrası derlenme ajitasyonunu azaltır. Anahtar sözcükler: Analjezi; derlenme ajitasyonu; gabapentin; sevofluran.
Department of Anesthesiology and Reanimation, Başkent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul Submitted (Başvuru tarihi) 08.06.2012
Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 22.10.2012
Correspondence (İletişim): Akgün Ebru Salman, M.D. Oyak 10 Sitesi, 14. Blok, No: 42, Çayyolu, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 241 63 52 e-mail (e-posta): ebru.salman@gmail.com
EKİM - OCTOBER 2013
163
AÄ&#x17E;RI
Introduction
Materials and Methods
A structural analogue of gamma-amino butyric acid, gabapentin, was developed as an anticonvulsant drug initially.[1] Soon after, it has been used to treat painful neuropathy in patients with diabetes mellitus, post-herpetic neuralgia, and inflammatory injury.[1,2] Moreover, gabapentin belongs to a class of drugs that have anxiolytic properties and is also well-tolerated.[3]
After obtaining approval of the hospital ethical committee, and written informed consent from parents, 46 healthy children 3-12 years old, ASA class I or II, undergoing elective tonsillectomy and adenoidectomy were included in this prospective randomized double blind study. The children with obstructive sleep apnea were excluded from the study.
Sevoflurane has gained popularity as an anesthetic for children since it is less pungent and has lower solubility and greater haemodynamic stability than the other potent inhaled anesthetics.[4] However, sevoflurane may be associated with a greater incidence of emergence agitation in pre-school age pediatric patients.[5,6] Genetic predisposition, age, type of the procedure performed, duration of anesthesia, and concurrent medications may be named as possible etiologic factors of emergence agitation.[4] Although this problem has not been associated with significant morbidity, marked emergence agitation may negate the advantages of rapid emergence from general anesthesia.[7] In previous investigations, it has been reported that the prevalence of this adverse effect is between 20%-80%.[8] The use of gabapentin in the perioperative setting has been evaluated in recent studies.[1-3,9] These studies report promising reduction in postoperative morphine consumption and preoperative administration of gabapentin decreased postoperative pain scores after various types of surgery.[1,2,9] There was only one study involving the use of gabapentin for pediatric patients.[10] Rusy et al demonstrated that preoperative gabapentin 15 mg.kg-1 decreased postoperative opioid consumption, but not overall opioid-related side effects in children an adolescents undergoing spinal fusion. The aim of this study was to test the hypothesis that gabapentin, which has analgesic and anxiolytic properties, reduces the postoperative 24th hour total analgesic consumption and the incidence of emergence agitation after sevoflurane based anesthesia in pediatric patients undergoing adenoidectomy and tonsillectomy. 164
The patients were randomly assigned to one of the control group (Group C) or gabapentin group (Group G) consisting of 23 patients each, using a randomization list. The patients in Group C received 10 ml of saline 30 min. before the induction of anesthesia, whereas the patients in Group G received gabapentin (NeurontinÂŽ Pfizer Goedecke GmbH, Freiburg Germany), 15 mg.kg-1 dissolved in 10 ml of saline orally. Drugs were prepared by an investigator who was not involved in the group assignment. The anesthesiologists and data collectors and parents and observers in the recovery room were blinded to treatment group. Standard monitoring included ECG, non-invasive arterial blood pressure, peripheral O2 saturation, end tidal CO2. Vital signs were monitored and recorded throughout study. Anesthesia was induced with 8% sevoflurane in 50% O2-N2O by a face mask with a fresh gas flow of 5 L.min-1 and all patients had a 22 G intravenous cannula placed after induction of anesthesia. Fentanyl at a dose of 1 mcg.kg-1 was added. The patients were entubated endotracheally 2 minutes after administration of 0.1 mg.kg-1 i.v. vecuronium bromide. All patients were operated by the same surgeon. Similar mechanical ventilation parameters were set in IPPV with volume control mode using the same anesthesia machine. General anesthesia was maintained with 1 MAC sevoflurane delivered in 50% O2-N2O that provided stable heart rate, mean arterial blood pressure, and peripheral oxygen saturation throughout surgery. When heamostasis was accomplished, 15 mg.kg-1 of metamizol was administered intravenously to all patients. At the end of the procedure, anesthetic gases were discontinued, the circuit was flushed and 100% O2 was used with a fresh gas flow of 6 L.min-1 during emergence. Any residual neuromuscular blockade was antagonized in all patients with 0.01 mg/kg atropine and 0.05 mg/kg neostigmine. Tracheal extubation was EKÄ°M - OCTOBER 2013
Gabapentin premedication and pediatric patients
performed when the patients regained gag or cough reflexes. Thereafter, all patients were transferred to recovery room. Anesthesia duration, and time to eye opening and extubation times were recorded by an observer blinded to the group assignment. Any adverse event was noted. Modified Aldrete scores were recorded during recovery room stay.[11] Children were considered ready for discharge from the recovery room when an Aldrete score of ≥9 was achieved. Emergence agitation was assessed with a 5 point scale described by Cole and recorded every 10 min of first 30 minutes of the postoperative period.[12] Scoring system for emergence agitation was as follows: 1: sleeping; 2: awake, calm; 3: irritable, crying; 4: inconsolable crying; 5: severe restlessness, disorientation. Postoperative pain was assessed by using OPS (Objective pain scale) recorded at 30 minutes, 2,4,6,12 and 24 hours postoperatively.[13] Paracetamol was prescribed to patients and the parents were asked to give an oral dose of 15 mg.kg-1 only in case of pain with a minimum interval of 4 hours and to keep a record of the dose they gave to their children. Every parent was contacted 24 hours after the surgery to evaluate pain, total analgesic consumption after discharge and parent satisfaction. Any side effect such as vomiting, gait disturbance and dizziness was questioned. Parent satisfaction was scored as: 1: definitely unsatisfied; 2: poorly satisfied; 3: fairly satisfied; 4: definitely satisfied.
Statistical analysis The number of patients in each group was based on the results of a pilot study of 20 patients that did not receive any gabapentin or placebo. We estimated a standard deviation of agitation scores as 1.2 and we aimed to detect a 25% reduction from a mean score of 4. A two-sided a error of 0.05 and a type II (b) error of 0.2 was considered to be acceptable. Based on these assumptions, a sample size of 23 on each group would be required for a power of 0.80. Obtained data were statistically analysed on a personal computer using the software package SPSS for windows version 10.0.5 (SPSS Inc. Chicago IL) One sample Kolmogorov Smirnov test was used for analyzing distribution of data Mann Whitney U or Independent samples t tests were used where appropriate for comparing data. A p value of <0.05 was considered as statistically significant.
Results There were no significant differences regarding demographic data, ASA scores between two groups (Table 1). The duration of anesthesia, spontaneous eye opening times and extubation times were also similar in two groups (Table 2). The incidence of remarkable agitation (Scores of 4 and 5) was 82.6%, 78.2%, 56.5% in the group C and in the group G 65.2%, 47.8% and 30.4% at the 10th, 20th and 30th postoperative minutes re-
Table 1. Demographic data. Values are mean, [median], (range) Group Age (years) Weight (kg) Sex (Female/Male) ASA (I / II)
Control (n=23)
Gabapentin (n=23)
5.3 [4] (3-11) 21.0 [19] (13-40) 12/11 23/0
5.6 [5] (3-9) 21.7 [22] (13-34 ) 15/8 21/2
Table 2. Anesthesia and emergence times. Values are mean±standard deviation Group Duration of Anesthesia (min) Eye opening time (min) Extubation time (min)
EKİM - OCTOBER 2013
Control (n=23)
Gabapentin (n=23)
45.5±20.0 52.3±20.8 50.4±19.2
53.6±21.8 59.9±22.6 54.9±22.4
165
AĞRI
Table 3. Preoperative anxiety and postoperative agitation scores Data are Median (range) Preoperative Postoperative Postoperative Postoperative 10 min 20 min 30 min Control Gabapentin p
2 (2-4) 5 (3-5) 4 (2-5) 4 (2-5) 2 (2-4) 4 (1-5) 3 (1-5)* 2 (2-5)† 0.527 0.053 0.009 0.036
p<0.01 compared to control group; †p<0.05 compared to control group.
*
spectively. Preoperative agitation scores were similar between groups. Agitation scores were significantly lower in group G compared to group C in the postoperative 20th and 30th minutes (p<0.01, 0.05 respectively) (Table 3). Total analgesic requirement in postoperative 24 hour was significantly lower in group G (p<0.01) (Table 4). Satisfaction scores of parents was also significantly higher in group G (p<0.05) (Table 5). Gait disturbance and dizziness was not stated at all after discharge from the hospital by parents. Home readiness was not different between groups.
Discussion To our knowledge this is the first study documenting the use of gabapentin in pediatric ambulatory patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. The result of this study indicate that gabaTable 4. Analgesic consumption. The count of required paracetamol dose (15 mg.kg-1) in the postoperative 24 hours. Values are mean, [median], (range)
n
Paracetamol consumption
Control Gabapentin
23 23
3.29 [3], (0-6) 1.68 [2], (0-4)*
*
p<0.01 compared to control group.
Table 5. Parent satisfaction scores. Data are mean, [median], (range)
n
Satisfaction scores
Control Gabapentin
23 23
2.91 [3] (1-4) 3.70 [4] (3-4)
*
p<0.05 compared to control group.
166
pentin premedication at a dose of 15 mg/kg orally, reduces postoperative 24 hour total analgesic consumption in children undergoing adenoidectomy and tonsillectomy and the incidence of emergence agitation following sevoflurane anesthesia. Postoperative pain following tonsillectomy includes injury induced inflammation at the surgical wound and sensitization of peripheral nociceptive nerve terminals and central neurons.[14] The analgesic effects of gabapentin result from an action at the alpha 2 delta 1 subunits of the voltage dependent Ca+2 channels for which it has substential affinity. These are upregulated in the dorsal root ganglia and spinal cord after peripheral nerve injury produced by surgical incision. Gabapentin may produce analgesia by binding to and inhibiting presynaptic voltage dependent Ca+2 channels, decreasing calcium influx and inhibiting the release of neurotransmitters including glutamate from the primary affarent nerve fibers that synapse on and activate pain responsive neurons in the spinal cord.[1,14,15] Recently several studies have demonstrated that gabapentin may have a place in postoperative pain in adult surgical patients in a single dose design as well as when continued for 1 week after surgery.[3,10,16] Mikkelsen et al showed firstly that gabapentin reduced opioid requirements in the first 24 hour after tonsillectomy in adult patients but the benefits of reduced opioid intake seem to be overshadowed by the drawbacks of side effects during 5 days after tonsillectomy in adult patients, but in this study very high dose of gabapentin was chosen.[14] Sevoflurane is a popular anesthetic for children because it is less pungent and has a more rapid onset and offset due to its lower solubility in blood, a relative lack of airway agitation and greater heamodynamic stability than other potent inhaled anesthetic EKİM - OCTOBER 2013
Gabapentin premedication and pediatric patients
agents.[17] However, a number of studies report that sevoflurane is associated with a relatively high incidence of emergence agitation in children.[17-20] Age, preoperative behaviour and anxiety, premedication, rapid awakening in a hostile environment, parental presence upon awakening, pain, surgery type and used anesthetic and adjuvants are the factors that affect emergence agitation.[18] Although there is no clinical evidence that this event affects long term outcome, it is a cause of dissatisfaction for parents. Drugs such as analgesics, opioids, benzodiazepines, clonidine, remifentanil and dexmedetomidine have been used either prophylactically or as treatment of emergence agitation with variable success.[17,18,20-24] The presence of pain, a predisposing factor for postoperative agitation, explains the effectiveness of analgesic drugs such as fentanyl and ketorolac given either as prophylaxis or for treatment of agitation.[18] Although pain may be one of the causes of agitation following general anesthesia; it is not the only cause. Cravero et al concluded that emergence agitaiton was seen in 56% of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery.[25] Rapid awakening from anesthesia in a hostile environment may not necessarily be the reason of emergence agitation in sevoflurane anesthesia. Picard et al compared the quality of anesthetic emergence after sevoflurane and propofol anesthesia in children undergoing tonsillectomy. They concluded that sevoflurane anesthesia resulted in higher incidence of emergence agitation, although both anesthesia techniques showed similar emergence and recovery times.[26] Shibata et al speculated that the cause of sevoflurane agitation was related to the residual sevoflurane at awakening. Cohen et al, also speculated that variable rate of neurological recovery from sevoflurane result in a dissociative state which may increase the sensitivity and the reactivity of children to their environment.[18,19] Early anecdotal and descriptive reports suggested that emergence agitation was encountered more frequently in young people who underwent tonsillectomy and head and neck surgery.[18] Furthermore Voepel-Lewis et al have found oto-laryngologic EKİM - OCTOBER 2013
procedures to be an independent risk factor for development of emergence agitation in children.[27] Hence this study was based on the population at risk for emergence agitation. In our study, preoperative anxiety scores did not differ between groups, this may be caused by ineffective blood level of gabapentin since we gave the drug just half an hour ago before the operation due to our ambulatory ward conditions. One limitation of our study is that we did not use most validated PAED scale for emergence delirium.[23] As a conclusion; gabapentin premedication decreases postoperative 24 hour analgesic consumption and attenuates emergence agitation after sevoflurane anesthesia. Further investigations are required to determine a dose–response relationship and the effect of timing. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.
References 1. Turan A, Memiş D, Karamanlioğlu B, Yağiz R, Pamukçu Z, Yavuz E. The analgesic effects of gabapentin in monitored anesthesia care for ear-nose-throat surgery. Anesth Analg 2004;99(2):375-8. 2. Fassoulaki A, Stamatakis E, Petropoulos G, Siafaka I, Hassiakos D, Sarantopoulos C. Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2006;23(2):136-41. 3. Ménigaux C, Adam F, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M. Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Anesth Analg 2005;100(5):1394-9. 4. Uezono S, Goto T, Terui K, Ichinose F, Ishguro Y, Nakata Y, et al. Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients. Anesth Analg 2000;91(3):563-6. 5. Kuratani N, Oi Y. Greater incidence of emergence agitation in children after sevoflurane anesthesia as compared with halothane: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2008;109(2):225-32. 6. Moos DD. Sevoflurane and emergence behavioral changes in pediatrics. J Perianesth Nurs 2005;20(1):13-8. 7. Cravero JP, Beach M, Dodge CP, Whalen K. Emergence characteristics of sevoflurane compared to halothane in pediatric patients undergoing bilateral pressure equalization tube insertion. J Clin Anesth 2000;12(5):397-401. 8. Mayer J, Boldt J, Röhm KD, Scheuermann K, Suttner SW. Desflurane anesthesia after sevoflurane inhaled induction reduces severity of emergence agitation in children undergoing minor ear-nose-throat surgery compared with sevoflurane induction and maintenance. Anesth Analg
167
AĞRI 2006;102(2):400-4. 9. Turan A, White PF, Karamanlioglu B, Memis D, Tasdogan M, Pamukçu Z, et al. Gabapentin: an alternative to the cyclooxygenase-2 inhibitors for perioperative pain management. Anesth Analg 2006;102(1):175-81. 10. Rusy LM, Hainsworth KR, Nelson TJ, Czarnecki ML, Tassone JC, Thometz JG, et al. Gabapentin use in pediatric spinal fusion patients: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesth Analg 2010;110(5):1393-8. 11. Aldrete JA. Modifications to the postanesthesia score for use in ambulatory surgery. J Perianesth Nurs 1998;13(3):148-55. 12. Cole JW, Murray DJ, McAllister JD, Hirshberg GE. Emergence behaviour in children: defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002;12(5):442-7. 13. Norden J, Hannallah RS, Getson P, O’Donnell R, Kelliher G, Walker N. Concurrent validation of an objective pain scale for infants and children. Anesthesiology 1997;75:934. 14. Mikkelsen S, Hilsted KL, Andersen PJ, Hjortsø NC, Enggaard TP, Jørgensen DG, et al. The effect of gabapentin on post-operative pain following tonsillectomy in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50(7):809-15. 15. Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, Rowlingson AJ, Wu CL. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2006;31(3):237-47. 16. Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q. The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer. Anesth Analg 2002;95(4):985-91. 17. Isik B, Arslan M, Tunga AD, Kurtipek O. Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery. Paediatr Anaesth 2006;16(7):748-53. 18. Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18(6):614-9.
168
19. Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, Hummer KA, Patel KM. Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anaesthesia in infants and children: a comparison with propofol. Paediatr Anaesth 2003;13(1):63-7. 20. Ibacache ME, Muñoz HR, Brandes V, Morales AL. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2004;98(1):60-3. 21. Ghosh SM, Agarwala RB, Pandey M, Vajifdar H. Efficacy of lowdose caudal clonidine in reduction of sevoflurane-induced agitation in children undergoing urogenital and lower limb surgery: a prospective randomised double-blind study. Eur J Anaesthesiol 2011;28(5):329-33. 22. Dong YX, Meng LX, Wang Y, Zhang JJ, Zhao GY, Ma CH. The effect of remifentanil on the incidence of agitation on emergence from sevoflurane anaesthesia in children undergoing adenotonsillectomy. Anaesth Intensive Care 2010;38(4):71822. 23. Patel A, Davidson M, Tran MC, Quraishi H, Schoenberg C, Sant M, et al. Dexmedetomidine infusion for analgesia and prevention of emergence agitation in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg 2010;111(4):1004-10. 24. Kulka PJ, Bressem M, Wiebalck A, Tryba M. Prevention of “post-sevoflurane delirium” with midazolam. [Article in German] Anaesthesist 2001;50(6):401-5. [Abstract] 25. Cravero JP, Beach M, Thyr B, Whalen K. The effect of small dose fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery. Anesth Analg 2003;97(2):364-7. 26. Picard V, Dumont L, Pellegrini M. Quality of recovery in children: sevoflurane versus propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(3):307-10. 27. Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003;96(6):1625-30.
EKİM - OCTOBER 2013
AĞRI 2013;25(4):169-178
KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS
doi: 10.5505/agri.2013.19970
Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkisi The effects of pregabaline on postoperative pain and opioid consumption used perioperatively in patients undergoing modified radical mastectomy Tolga KOYUNCU, Gonca OĞUZ, Seda AKBEN, Sevinç NAS, Süheyla ÜNVER
Özet
Amaç: Bu çalışmada, modifiye radikal mastektomi (MRM) ameliyatı uygulanan hastalarda perioperatif kullanılan pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkileri araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya MRM ameliyatı planlanan ASA 1-2 60 kadın hasta dahil edildi. Hastalar rastgele ikiye ayrılarak her gruba 30’ar hasta alındı. Pregabalin grubuna ameliyattan bir saat önce 150 mg oral pregabalin, plasebo grubuna içi boş kapsül verildi. Anestezi indüksiyonu her iki grupta da pentotal, fentanil ve roküronyum, idame ise sevofluran, N2O ve O2 ile sağlandı. Ameliyattan 12 saat sonra pregabalin grubundaki hastalara 75 mg pregabalin verilirken, plasebo grubuna tekrar boş kapsül verildi. Tüm hastalara cerrahi bitiminden bir saat önce 8 mg iv lornoksikam, 30 dk önce 4 mg ondansetron yapıldı. Her iki gruba da ameliyat sonrası analjezi için morfinle hazırlanmış hasta kontrollü analjezi cihazı bağlandı. Ameliyat sonrası VAS ağrı skorları, hemodinamik parametreler, morfin tüketimi, bulantı, kusma, sedasyon ve baş dönmesi gibi yan etkiler takip edilerek kaydedildi. Bulgular: Demografik parametreler benzerdi. VAS ağrı skorları pregabalin grubunda birinci dk, 30. dk, bir, dört, sekiz ve 12 saatlerde anlamlı olarak düşüktü (p<0.05). Ameliyat sonrası morfin tüketimi ve ek doz gereksinimi plasebo grubunda daha fazla olmakla beraber iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu. Placebo grubundaki hastalar daha yüksek yan etkilerden rahatsızlık skorlarına sahip bulundu. Hemodinamik parametreler ve diğer yan etkiler benzerdi. Sonuç: Çalışmamızda perioperatif uygulanan pregabalinin, MRM ameliyatlarında belirgin yan etki yapmadan ameliyat sonrası analjezinin etkinliğini artırdığını, fakat opioid tüketimini değiştirmediğini gördük. Bu konuda farklı doz ve hasta gruplarıyla daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Anahtar sözcükler: Ameliyat sonrası ağrı; modifiye radikal mastektomi; pregabalin.
Summary
Objectives: In this study, effects of pregabaline on postoperative pain and opioid consumption used perioperatively in patients undergoing modified radical mastectomy(MRM) were investigated. Methods: Sixty ASA 1-2 patients scheduled for MRM were included. Patients were randomly divided into two and 30 patients were allocated into each group. Group Pregabaline was given pregabaline 150mg 1hr before operation and Group Placebo empty capsule. In both groups, anesthesia induction was obtained by penthotal, fentanyl and rocuronium and maintainence by sevoflurane, N2O and O2. Twelve hr after operation, Group Pregabaline was administered pregabaline 75mg while Placebo group received empty capsule again. All patients received lornoxicam 8mg iv 1hr before end of surgery and ondansetrone 4mg 30min before. Patient-controlled analgesia device prepared with morphine was connected to both groups for postoperative analgesia. Postoperative VAS pain scores, hemodynamic parameters, morphine consumption, side-effects like nausea-vomiting, sedation and dizziness were followed and recorded. Results: Demographic parameters were similar. VAS scores were significantly lower in Group Pregabaline at 1, 30min, 1,4,8 and 12hr (p<0.05). There was no significant difference in postoperative morphine consumption and need for additional dose, although they were higher in Placebo group. The patients in Placebo group had higher bothersome scores for side-effects. Hemodynamic parameters and other side-effects were similar. Conclusion: In our study, we showed that pregabalin administered perioperatively increased postoperative analgesic efficacy in MRM operations without making significant side effect, but did not change opioid consumption. We think that further studies about this topic must be held with different dose and patient groups. Key words: Postoperative pain; modified radical mastectomy; pregabaline.
Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara Department of Anesthesiology and Reanimation, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 11.03.2012
Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 23.08.2012
İletişim (Correspondence): Dr. Gonca Oğuz. Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 336 09 09 / 1063 e-posta (e-mail): goncatuncel@hotmail.com
EKİM - OCTOBER 2013
169
AĞRI
Giriş Ameliyat sonrası ağrı, cerrahi travmayla başlayan ve doku iyileşmesiyle giderek azalan akut bir ağrı tipidir. [1] İyi sağlanmış bir analjezi, hastanın ameliyat sonrası konforunu artıracağı gibi, hastanede daha uzun süre kalmaya yol açacak komplikasyonların gelişimini ve maliyetin azalmasını sağlar.[2] Çok sayıda yeni ilaç, teknik ve çalışma bulunmasına rağmen, akut ameliyat sonrası ağrının tedavisi hala etkin bir şekilde sağlanamamakta, hastaların %80’inde ağrının orta ve yüksek şiddette olduğu bildirilmektedir.[3,4] Ameliyat sonrası ağrı sadece nosiseptif bir ağrı olarak değil, enflamatuvar, visseral ve nöropatik komponentleri de içeren kombine bir ağrı olarak tanımlanmaktadır.[5] Son yıllarda, akut ağrı oluşum mekanizmalarına artan ilgi sonucu, cerrahi stimülasyonun dorsal boynuz nöronlarında sensitizasyona yol açtığının gösterilmesi, santral sensitizasyonu analjezik tedavinin hedefi haline getirmiştir.[6,7] Gabapentinoidler, hiperaljezi ve santral sensitizasyon gelişmesini engelleyerek diyabetik nöropati, postherpetik nevralji gibi çeşitli nöropatik ağrı tiplerinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar.[8-10] Multimodal analjezinin bir parçası olarak ameliyat sonrası ağrı tedavisindeki etkinliğini inceleyen yayınlar da bildirilmektedir.[11-16] Gabapentinin farklı cerrahi gruplarındaki analjezik etkinliği çok sayıda sistematik derlemede gösterilmiştir.[3,17-19] Gabapentinden türetilen ve yeni bir gama-aminobütirik asit (GABA) analoğu olan pregabalin, daha iyi bir farmakokinetik profile, hızlı etki başlangıcına ve potense sahiptir.[10,20] Çalışmalar pregabalinin santral sinir sistemindeki voltaja duyarlı kalsiyum kanallarında bulunan a2-δ proteinine yüksek potensle bağlanan bir bileşik olduğunu göstermiştir.[21] Pregabalin glutamat, noradrenalin ve P maddesi dahil olmak üzere çok sayıda nörotransmiterin salınımını da azaltmaktadır.[22] Ameliyat sonrası ağrı tedavisinde gabapentin veya pregabalin kullanımını içeren 16 randomize kontrollü çalışmanın sistemik taramasında, analjezik etkinliğin artarak opioid tüketiminin ve opioide bağlı yan etkilerin azaldığı, ancak sedasyon insidansının belirgin olarak fazla olduğu gösterilmiştir.[23] Agarwal ve 170
ark. laparaskopik kolesistektomilerde ameliyattan bir saat önce verilen 150 mg pregabalinin, ameliyat sonrası ağrı ve fentanil tüketimini azalttığını göstermişlerdir. Bu çalışmalarında gruplar arasında yan etki profili de benzer bulunmuştur.[12] Bu yayınlardan farklı olarak Mathiesen ve ark. ise abdominal histerektomilerde ameliyattan bir saat önce verilen 300 mg pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve analjezik tüketimini etkilemediğini bildirmişlerdir.[15] Modifiye radikal mastektomi (MRM) ameliyatları, aksiller disseksiyonun da uygulanması nedeniyle orta ve şiddetli derecede ağrıya neden olmaktadır.[24] Bizim çalışmamızın birincil amacı, MRM ameliyatı uygulanan hastalarda, perioperatif kullanılan pregabalinin ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkilerini araştırmaktır. Çalışmanın hipotezi ameliyat öncesi 150 mg ve ameliyat sonrası 12. saatte verilen 75 mg pregabalinin analjezik etkinliği artırarak ağrı skorlarını düşüreceği ve opioid tüketimini azaltacağı olarak planlandı. İkincil amaçlar ise hemodinamik parametreler ve yan etkiler arasındaki farkı incelemektir.
Gereç ve Yöntem Çalışmaya, etik kurul onayı (Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu 07.06.2011/Karar No: 2011/328) ve hasta onamlarının alınmasından sonra modifiye radikal mastektomi ameliyatı planlanan, ASA 1-2 risk grubunda 60 kadın hasta alındı. Randomize çift kör olarak planlanan çalışma, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği ve ilgili Genel Cerrahi Klinikleri’nde yapıldı. ASA 3 ve üzeri olan hastalar, etken maddeye karşı alerjisi olanlar, antiepileptik ilaç kullanan hastalar, ciddi hepatik ve renal yetmezliği olanlar, uzun süreli nonsteroid antienflamatuvar ve opioid analjezik kullanımı olanlar, diyabet ve diğer nöropatik hastalığı olanlar, herhangi bir nedenle ameliyat sırasında çalışmanın gerektirdiği medikasyon dışına çıkılması gereken hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar ameliyata alınmadan bir gün önce serviste görülerek çalışma anlatıldı, vizüel analog skala (Ağrı skalası-VAS) ve ameliyat sonrası analjezi için kullaEKİM - OCTOBER 2013
Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalin
nılacak olan hasta kontrollü analjezi cihazı (HKA) hakkında bilgi verildi. Rastgele ikiye ayrılan hastalardan pregabalin grubuna (Grup Pregabalin n=30) anestezi indüksiyonundan bir saat önce 150 mg oral pregabalin, diğer gruba (Grup Plasebo n=30) ise içi boş oral plasebo kapsül verildi. Pregabalin grubundaki hastalar ameliyattan 12 saat sonra 75 mg pregabalin, placebo grubundakiler aynı saatlerde içi boş kapsül aldı. Hastalar premedikasyon uygulanmadan ameliyat odasına alındı. Ameliyat olmayacak taraftaki el sırtından 20 G intravenöz kateter ile damar yolu açılarak 1000 cc serum fizyolojik infüzyonu başlandı. Tüm hastalara standart EKG, periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve non invazif kan basıncı monitörizasyonu uygulanarak ameliyat sırasında tüm ölçümler 10 dk aralıklarla kaydedildi. Anestezi indüksiyonu her iki grupta da intravenöz 3-5 mg/kg pentotal, 1-2 mcg/kg fentanil ve 0.6 mg/kg roküronyum ile yapıldı. Anestezi idamesi ise %1-2 sevofluran, %60 N2O-%40 O2 ile sağlandı. Ameliyat sonunda kas gevşetici etkisini antagonize etmek için intravenöz 0.015 mg/kg atropin ve 0.04 mg/kg neostigmin kullanıldı. Tüm hastalara cerrahi bitiminden bir saat önce intravenöz 8 mg lornoksikam, 30 dk önce ise 4 mg intravenöz ondansetron uygulandı. Hastalara ameliyat sonrası analjezi için HKA cihazı (body guard 575) bağlandı. Morfin ile
hazırlanan HKA cihazı 5 mg yükleme, 1 mg bolus ve beş dakika kilitli kalma süresi ile dört saat limiti 25 mg olarak programlandı. Ameliyat sonrası bir dk, 30 dk, bir, iki, dört, sekiz, 12 ve 24 saatlerde hastaların ağrı skorları, morfin tüketimleri ve yan etkiler takip edilerek kaydedildi. Ağrı düzeyi VAS ağrı skoru (VAS 0=ağrı yok, VAS 10=En şiddetli ağrı) kullanılarak değerlendirildi. VAS ağrı skoru 4’ten büyük olduğunda 5 mg intravenöz morfin ek bolus dozu yapıldı. Sedasyon düzeyi 5 puanlık bir sedasyon skalasıyla (0- uyanık; 1- uyanık fakat uykuya meyilli; 2- uykuda fakat sözlü uyaranlara yanıt var; 3- uykuda fakat ağrılı uyarana yanıt var; 4- uykuda fakat ağrılı uyarana yanıt yok) izlendi. Kullanılan morfin ve pregabaline ait yan etkiler de izlenerek kaydedildi. Pregabalin kullanımına bağlı sedasyon, konfüzyon, baş dönmesi, başağrısı, ağız kuruluğu, bulantı, kusma, kaşıntı, periferik ödem ve görme bozukluğu varlığı sorgulandı. Opioide bağlı yan etkiler ise ‘Opioid yan etki skalası’ kullanılarak değerlendirildi (Tablo 1). İstatistik Çalışmada kullanılacak denek sayılarını belirleyebilmek amacı ile G*Power (G*Power Ver. 3.0.10, Franz Faul, Üniversität Kiel, Germany, http://www. psycho.uni-duesseldorf.de/aap/projects/gpower) paket programı kullanıldı. Çalışmada plasebo ve pre-
Tablo 1. Opioid yan etki skalası Semptom
Evet/Hayır
Bulantı Kusma Kabızlık İdrar yapamama Konsantrasyon güçlüğü Uyuşukluk Bilinç bulanıklığı Yorgunluk Kaşıntı Ağız kuruluğu Baş ağrısı
Rahatsızlık derecesi 1=Hiç
2=Çok az
Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1 Evet/Hayır 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3=Biraz 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4=Oldukça 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5=Çok 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
PCA cihazı total morfin tüketimi= İstenen bolus sayısı= Verilen bolus sayısı=
EKİM - OCTOBER 2013
171
AĞRI
dü. Tanımlayıcı istatistiklerin gösteriminde; normal dağılıma uyan değişkenler için ortalama±standart sapma, normal dağılıma uymayan değişkenler için ise ortanca (Çeyreklikler Arası Genişlik-ÇAG, Interquartile Range-IQR) değerleri kullanıldı. Kategorik değişkenler (ASA skoru, hekim tarafından 5 mg bolus verilip/verilmemesi, yan etkiler vb) ile gruplar arasındaki ilişkilerin araştırılmasında çapraz tablolar ile ki-kare, Fisher kesin ki-kare ve ki-kare en çok olabilirlik oranından (likelihood ratio) yararlanıldı. Ölçüm değerlerini ve skorları pregabalin ve plasebo grupları arasında karşılaştırmak için normal dağılıma bağılı olarak Student t-testi ya da MannWhitney U-testi kullanıldı. Ameliyat süresi ile VAS skorları arsındaki ilişki Spearman sıra korelasyon katsayısı (Rank correlation coefficient, Rho, ρ) ile incelendi. İstatistiksel hesaplama ve analizler için MS-Excel 2003 ve SPSS for Win. Ver. 15.0 paket programları kullanıldı. Tüm hipotezler çift yönlü (H0: Gruplar arasında fark yoktur, H1: Gruplar arasında fark vardır) olarak kuruldu ve test edildi. P<0.05 seviyesi istatistiksel olarak anlamlı farklılık kabul edildi.
gabalin gruplarında ameliyat sonrası ağrı ve opioid tüketimi arasındaki f=0.20’lik etki farkını; %95 güç, α=0.05 tip I hata, β=0.05 tip II hata oranları ile belirleyebilmek için her bir grupta en az 27’şer hastaya ihtiyaç olduğu belirlendi. Çalışma süresi boyunca oluşabilecek hasta kayıplarından kaynaklanan bilgi kaybını ve çalışmanın gücünün düşmesini engellemek amacı ile her iki gruba %10 yedek olgu eklenerek toplamda 60 hasta ile çalışılmasına karar verildi. Çalışma kontrollü, ileriye dönük, randomize klinik çalışma olarak planlandı. Çalışmaya alınacak hastalar plasebo ve pregabalin gruplarına rastgele atandı. Rastgele atama işlemi için Random Allocation Software (Ver. 1.0.0.© Mahmood Saghaei, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran, msaghaei@yahoo.com, BMC Med Res Methodol. 2004; 4:26) paket programı kullanıldı. Ölçüm değerlerinin ve VAS, sedasyon gibi skala sonuçlarının normal dağılıma uygunluğu grafiksel olarak ve Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Yaş, vücut ağırlığı ve cerrahi ameliyat süresi dışındaki tüm değişkenlerin normal dağılıma uymadıkları görül-
Tablo 2. Demografik özellikler (Ortalama±Standart sapma) Yaş (yıl) Ağırlık (kg) ASA (I/II) Ameliyat süresi (dk)
Grup plasebo (n=30)
Grup pregabalin (n=30)
p
46.0±7.9 73.6±10.9 13/17 145.7±26.6
45.9±9.5 67.8±14.9 16/14 136.0±29.9
0.965 0.090 0.405 0.191
*p<0.05
Tablo 3. Gruplara göre VAS ağrı skorları (Ortanca-ÇAG) 1. dk 30. dk 1. Saat 2. Saat 4. Saat 8. Saat 12. Saat 24. Saat
Grup plasebo Ortanca ÇAG 3.0 3.0 3.0 2.5 2.0 2.0 2.0 1.0
2.0 1.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0
Grup pregabalin Ortanca ÇAG 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.3
Test istatistiği Z 1.943 2.817 1.783 1.864 2.332 3.414 2.247 1.209
p 0.042* 0.005* 0.045* 0.062 0.020* 0.001* 0.025* 0.227
*p<0.05
172
EKİM - OCTOBER 2013
Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalin
Bulgular Hastaların demografik parametreleri her iki grupta da benzer bulundu (p>0.05). Plasebo grubunda bir hasta HKA cihazındaki diskonneksiyon nedeniyle, pregabalin grubunda bir hasta ise protokol dışı medikasyon uygulanmasına bağlı olarak çalışma dışında bırakıldı. Her iki grupta da 30’ar hasta çalışmaya dahil edilerek veriler analiz edildi. Gruplara göre yaş, ağırlık, ASA özellikleri ve operasyon süreleri Tablo 2’de gösterildi. Hemodinamik parametreler açısından her iki grupta da ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde farklılık gözlenmemekle beraber, pregabalin grubunda 60. dk DAB ortalaması plasebo grubundan istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha yüksekti (t=2.060; p=0.044). Vizüel analog skala ağrı skorları ameliyat sonrası ikinci ve 24. saatte her iki grupta da benzer bulunurken (p>0.05), ameliyat sonrası birinci dk. ve 30. dk, birinci, dördüncü, sekizinci ve 12. saatlerde pregabalin grubundaki hastalarda istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha düşüktü (p<0.05). Gruplara göre tüm ölçüm zamanlarındaki VAS ağrı skorları Tablo 3’de gösterildi. Ameliyat sonrasında, opioid yan etki skalası kullanılarak araştırılan opioide bağlı yan etkiler açısından gruplar arasında farklılık bulunmadı (p>0.05). Gruplara göre gözlenen yan etkiler Tablo 4’de gösterildi. Opioid yan etkilerinden hastaların hissettikleri rahatsızlık dereceleri incelendiğinde ise plasebo
grubundaki hastaların pregabalin grubundaki hastalardan daha yüksek rahatsızlık skorlarına sahip oldukları görüldü; ancak çalışma gruplarında gözlenen opioid yan etkilerden rahatsızlık dereceleri istatistiksel bir inceleme yapabilmek için yetersizdi (Tablo 5). Pregabaline bağlı hiçbir hastada periferik ödem veya görme bozukluğu görülmedi. Sedasyon seviyesi her iki grupta benzer bulundu. Diğer yan etkiler opioid yan etki skalası kullanılarak değerlendirildi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Pregabalin grubunda morfin tüketimi en düşük 13.0 mg, en yüksek 71.0 mg iken plasebo grubunda ise en düşük 11.0 mg, en yüksek 76.0 mg olarak belirlendi. Çalışma gruplarına göre morfin tüketimi, morfin istem sayısı ve HKA cihazının verdiği morfin bolus sayısı Tablo 6’da gösterildi. Plasebo ve pregabalin grupları arasında; toplam morfin tüketimi, morfin istem sayısı ve verilen morfin bolus sayısı açısından (Plasebo grubu daha yüksek değerler almış olmasına karşın) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Plasebo grubundaki hastaların dokuzuna (%30.0) doktor tarafından bolus morfin (5 mg) verilmesine gerek görülürken, bu oran pregabalin hastalarında beş kişi (%16.7) olarak tespit edildi. Bolus morfin verilme oranları plasebo ve pregabalin grubunda istatistiksel olarak farksızdı (χ2=1.491; p=0.222). Ameliyat süresi ile VAS ağrı skoru ölçüm zamanları arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05) (Tablo 7).
Tablo 4. Gruplara göre opioid yan etki görülme sıklıkları
Grup plasebo
Opioid yan etkileri
n
Bulantı Kusma Kaşıntı Baş ağrısı Ağız kuruluğu İdrar yapamama
16 53.3 8 26.6 3 10.0 1 3.3 2 6.6 1 3.3
%
Grup pregabalin n
%
17 56.6 7 23.3 2 6.6 0 0.0 0 0.0 0 0.0
n: Şikayet görülen hasta sayısı.
EKİM - OCTOBER 2013
173
AĞRI
Tablo 5. Gruplara göre opioid yan etkilerinden rahatsızlık dereceleri Ölçüm zamanı
Grup
Rahatsızlık derecesi
Hiç yok
1. dakika 30. dakika 1. saat 2. saat 4. saat 8. saat 12. saat 24. saat
Çok az
Biraz
Oldukça çok
n n n
Plasebo 27 Pregabalin 28 Plasebo 24 Pregabalin 26 Plasebo 25 Pregabalin 27 Plasebo 25 Pregabalin 30 Plasebo 26 Pregabalin 27 Plasebo 21 Pregabalin 18 Plasebo 18 Pregabalin 15 Plasebo 21 Pregabalin 21
2 1 3 0 3 3 4 0 4 2 7 7 11 9 9 5
0 1 3 3 2 0 1 0 0 0 2 2 1 4 0 1
Çok
Rahatsızlık toplamı
N N
∑n
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 2 6 3 5 3 5 0 4 2 9 9 12 13 9 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tablo 6. Gruplara göre morfin tüketimi, morfin istem ve verilen morfin bolus sayıları Morfin Toplam tüketim (mg) İstem sayısı Verilen sayısı
Grup plasebo En az - En çok Ortanca (ÇAG) 11-76 10-1088 6-71
36.0 (32.8) 111.0 (210.3) 31.0 (33.3)
Grup pregabalin En az - En çok Ortanca (ÇAG) 13-71 13-372 8-66
34.5 (21.8) 96.5 (140.0) 30.0 (21.3)
Test istatistiği Z
P
0.392 0.769 0.215
0.695 0.442 0.830
*p<0.05
Tartışma Bu çalışmada, modifiye radikal mastektomi ameliyatı uygulanan hastalarda ameliyat öncesi 150 mg ve ameliyat sonrası 12. saatte verilen 75 mg pregabalinin ameliyat sonrası analjezik etkinliği artırarak VAS skorlarını azalttığını gösterdik. Kullanılan dozlarda ameliyat sonrası morfin tüketimi üzerinde anlamlı bir etki gözlenmedi. Perioperatif bakımdaki gelişmelere rağmen hala majör cerrahi ameliyatlardan sonra hastalarda yüksek bir oranda görülebilen ağrı, organ disfonksiyonu ve iyileşme sürecinde uzamaya neden olmaktadır. Ameliyat 174
sonrası ağrı oluşumunda periferik ve santral sensitizasyon mekanizmalarının rol alması ve cerrahiye bağlı hiperaljezi, hiperestezi ve hipoestezi gibi komponenetlerin bulunması nedeniyle; ameliyat sonrası ağrıyı nöropatik komponentleri de içeren kombine bir ağrı olarak tanımlamak mümkündür. Ameliyat sonrası ağrı yönetiminde bu durum göz önünde bulundurularak tedavi planlanmalıdır.[2] Cerrahi insizyonla başlayan ağrı perioperatif dönemde de devam eden dinamik bir süreçtir. Sensitizasyon süreçlerindeki tek bir noktayı hedef alan uygulamalar, periferik veya santral sensitizasyon tek bir madde ya da tek bir yol üzerinden gerçekleşmediği için yetersiz kalabilmektedir.[2] EKİM - OCTOBER 2013
Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalin
Tablo 7. Ameliyat süresi ile VAS skorları arasındaki ilişki VAS ölçüm zamanı 1. dakika 30. dakika 1. saat 2. saat 4. saat 8. saat 12. saat 24. saat
Ameliyat süresi Rho (ρ)
P
0.192 0.093 0.176 0.148 0.125 0.029 -0.007 0.031
0.143 0.479 0.178 0.258 0.341 0.824 0.955 0.814
*p<0.05
Son yıllarda ameliyat sonrası ağrı tedavisinde multimodal analjezi yaklaşımının geleneksel yaklaşımdan daha etkili olduğu düşünülmektedir. İdeal bir ameliyat sonrası analjezi yöntemi için hastanın fiziksel durumu, ağrının şiddeti ve süresi, cerrahi girişimin yeri ve niteliği, personel ve teknik olanaklar ve hastaya getireceği riskler göz önüne alınmalıdır. Multimodal analjezi için değişik ilaçlar ve değişik teknikler kombine edilir. Örneğin büyük cerrahi girişimlerde ağrı tedavisi için epidural yol ile lokal anestezikopioid kombinasyonu uygulanabilirken, orta veya küçük cerrahi girişimlerde opioid-NSAİD’ler kullanılabilir.[25] Çok çeşitli nörofizyolojik ve nörokimyasal mekanizmaları bir arada barındırdığı anlaşılan ameliyat sonrası ağrının, tek başına opioidler ile kontrol edilemeyeceği de belirtilmektedir.[26] Opioidlerin bulantı, kusma, aşırı sedasyon, kaşıntı ve üriner retansiyon gibi yan etkileri kullanımlarını sınırlayabilmektedir. İnvazif girişimler olan santral nöroaksiyel blokların kendine ait komplikasyonları, NSAID ilaçların da renal toksisite, gastrointestinal mukozaya zarar verme, kanama ve allerjik reaksiyonlara neden olabilme gibi yan etkileri vardır.[27,28] Birçok ilaç yan etkilerinin doza bağlı olduğu düşünülürse, ilaçların düşük dozlarının kombinasyonları ile sinerjizm sağlanması yan etkilerde de azalmaya yol açacaktır.[29] 1993 yılında, ilk kez antiepileptik olarak piyasaya sunulan, voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına bağlanarak etki gösteren gabapentinoidler, hiperaljezi ve santral sensitizasyon gelişmesini engellemeleEKİM - OCTOBER 2013
ri ve antiallodinik özellikleri nedeniyle nöropatik ağrı tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadırlar. [21] Gabapentinin analjezik etkinliği farklı cerrahi gruplarında gösterilerek sonuçları birçok sistematik derlemede yayınlanmıştır.[17,18] Yeni bir gabapentin türevi olan pregabalin ise daha iyi bir farmakokinetik profil ve potense sahip olup multimodal ameliyat sonrası ağrı tedavisindeki etkinliğini araştıran yayınlar bildirilmektedir.[30] Pregabalinin, gabapentin ile benzer anti-hiperaljezik, antikonvülsan ve anksiyolitik özellikleri olmakla beraber, daha az olumsuz yan etkileri ve doz bağımsız absorbsiyonu vardır.[10,20] Pregabalin, gabapentinden iki ila dört kat daha düşük dozlarda, antiallodinik ve antihiperaljezik etki gösterir.[9] Modifiye radikal mastektomi ameliyatı, ameliyat sonrası ağrı insidansının fazla olduğu ve %30-40 oranında kronik ağrı gelişimi bildirilen bir cerrahi grubudur.[31] Cerrahiye bağlı oluşabilen sinir hasarı, ameliyat sonrası ağrı yönetiminde nöropatik komponente ağırlık verilmesi gereksinimini yaratır. Biz de çalışmamızda, hastanemizde meme cerrahisinde yapılan en radikal ameliyat olan MRM ameliyatlarında pregabalinin analjezik etkinliğini araştırdık. Ağrılı uyarana karşı sensitizasyonun perioperatif dönemde de gelişmeye devam ettiği bilindiği için hem ameliyattan bir saat önce 150 mg pregabalin, hem de 12 saat sonra 75 mg pregabalin uyguladık. Böylece hipersensitizasyonu tüm perioperatif dönemde bloke etmeyi hedefledik. Yapılan literatür taramasında bu çalışmanın, MRM ameliyatlarında perioperatif verilen pregabalinin ameliyat sonrası analjezik etkinliğinin araştırıldığı, yapılan ilk randomize, çift kör, plasebo kontrollü, ileriye yönelik çalışma olduğunu saptadık. Multimodal analjezinin birer komponenti olarak da ameliyat sırasında 8 mg iv lornoksikam ve ameliyat sonrası HKA cihazı ile iv morfin uygulandı. Pregabalinin akut ameliyat sonrası ağrıdaki etkinliğini inceleyen bir meta-analizde, ilacın ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisinde analjezik etkinliği artırmadığı, ancak opioid tüketimi ve buna bağlı yan etkileri azalttığı bulunmuştur.[30] Yazarlar bu sonucun araştırmaya dahil edilen çalışmaların daha çok minimal invazif olan laparaskopik veya günübirlik cerrahi gruplarında yapılması ve bu ameliyatların ağrı şiddetinin az olmasına bağlı olabileceğini ile175
AĞRI
ri sürmüşlerdir. Ağrı şiddeti yapılan cerrahiye göre değişmektedir ve farklı cerrahilerde görülen ağrıda nöropatik komponent de değişken olduğu için pregabalinin etkisi farklılık gösterebilir. MRM ameliyatlarında mastektomiye ilave olarak yapılan aksiller diseksiyon, nöropatik komponenti ve dolayısıyla ameliyat sonrası ağrı şiddetini artırmaktadır.[24] Bu nedenle pregabalinin, ameliyat sonrası analjezik etkinliğinin bu cerrahi grubunda daha yüksek olabileceğini düşündük. Pregabalinin oral biyoyararlanımı >%90’ın üzerindedir. Alındıktan sonra 0.7 ile 1.3 saat içinde plazma seviyesinde pik yapar.[32] Buna göre pregabalinin cerrahi başlamadan bir saat önce verilmesi yeterlidir. Biz de bu bilgilere dayanarak ilacın ilk dozunu ameliyattan bir saat önce verdik. Agarwal ve ark., genel anestezi altında yapılan laparaskopik kolesistektomilerde ameliyattan bir saat önce verilen 150 mg pregabalinin, ameliyat sonrası ağrı ve fentanil tüketimini azalttığını göstermişlerdir. Bu çalışmalarında gruplar arasında yan etki profili de benzer bulunmuştur.[12] Hill ve ark., lokal anestezi altında diş çekimi yapılan hastalarda ameliyat sonrası 50 mg ve 300 mg pregabalinin analjezik etkinliğini karşılaştırmış, 300 mg pregabalinin ağrıyı anlamlı ölçüde azaltmakla birlikte yan etki insidansını artırdığını bildirmişlerdir.[33] Farklı hasta ve cerrahi gruplarında da pregabalinin ameliyat sonrası akut ağrıda etkinliği araştırılmış, analjezi ve opioid tüketimi üzerine olumlu etkileri gözlenmiştir.[34,35] Bu çalışmalarda pregabaline bağlı gelişen belirgin bir yan etki gözlenmemiştir. Buvanendran ve ark. ise yaptıkları randomize kontrollü çalışmalarında, total diz artroplastilerinde ameliyat öncesi 300 mg ve ameliyat sonrası 50-150 mg dozlarında kullanılan pregabalinin kronik nöropatik ağrı gelişimini ve ameliyat sonrası opioid tüketimini azalttığını, ancak erken dönemde sedasyon ve konfüzyon insidasının fazla olduğunu bildirmişlerdir. Pregabalin uygulanan grupta altı ay sonra kronik nöropatik ağrı insidansı anlamlı olarak düşük bulunmuştur.[36] Bizim çalışmamızda VAS ağrı skorları her iki grupta da tüm ölçüm zamanlarında <4 olup, pregabalin grubunda bir dk ve 30. dk birinci, dördüncü, sekizinci, 12., saatlerde anlamlı olarak daha düşük bulundu. Bununla birlikte, ameliyat sonrası morfin 176
tüketiminde plasebo grubu daha fazla kullanmakla beraber anlamlı farklık gözlenmedi. Pregabalin grubunda en düşük 13.0, en yüksek 71.0 mg, plasebo grubunda ise en düşük 11.0, en yüksek 76.0 mg morfin kullanıldı. Bu sonuçlar Jokela ve ark. nın çalışmasıyla benzerdir.[13] Yazarlar genel anestezi altında günübirlik laparaskopik jinekolojik cerrahi olgularında plasebo kontrollü olarak, ameliyattan bir saat önce 75 ve 150 mg pregabalin uygulamış, 150 mg alan grupta ameliyat sonrası ağrı düzeyleri anlamlı olarak azalırken, total analjezik tüketiminde bir değişiklik görülmemiştir. Literatürde pregabalin kullanımıyla ilgili olumsuz sonuçlar da bildirilmiştir. Paech ve ark. minör jinekolojik ameliyatlarda ameliyattan bir saat önce verilen 100 mg pregabalinin ağrı ve analjezik tüketimi üzerine etkisinin olmadığını, pregabalin grubunda daha fazla sersemlik, görme bozukluğu ve yürümede güçlük görüldüğünü göstemişlerdir.[37] Mathiesen ve ark. ise abdominal histerektomilerde ameliyat öncesi 300 mg pregabalinin ağrı ve morfin tüketimini azaltmadığını bildirmişlerdir.[14] Yayınlar arasında tespit edilen bu farklı sonuçlar hasta grupları, cerrahinin özellikleri, kullanılan ilacın dozu, uygulama zamanı, ameliyat sonrası analjezik yöntem ve değerlendirme parametreleri gibi metodolojik değişikliklerden kaynaklanabilir. Çalışmamızda ameliyat sonrası analjezi HKA yöntemiyle sağlanmıştır. HKA cihazının kullanımı çalışmamızda ameliyattan önce her hastaya anlatılmış olmakla beraber ameliyat sonrası kullanım farklılık göstermiştir. Her iki grupta da VAS değerinin 4’ten yüksek olmasına izin verilmedi. Plasebo grubundaki hastaların dokuzuna (%30.0) doktor tarafından bolus morfin (5 mg) verilmesine gerek duyulurken, pregabalin grubunda bu oran %16.7 (n=5 kişi) olarak tespit edildi. Plasebo grubunda HKA cihazı kullanılarak istenen morfin bolus sayısı en az 10 en fazla 1088, pregabalin grubunda ise 13 ve 372 arasında bulundu. VAS değerlerinin >4 olmasına izin verilmediği bu çalışmada, plasebo grubunda istem sayısının fazla olmasının nedenin, analjezik ihtiyacından daha çok, anksieteye ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Pregabalin verilen hastalardaki düşük istem sayısı ise pregabalinin yaptığı anksiyolitik etkiye bağlı olabilir. Ameliyat sonrası ağrı şiddetini etkileyen faktörler EKİM - OCTOBER 2013
Modifiye radikal mastektomi ameliyatlarında perioperatif kullanılan pregabalin
arasında ameliyat süresi de tanımlanmaktadır.[27] Bizim çalışmamızda VAS değerleri ve ameliyat süresi arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı. Yan etki profili her iki grupta da benzer bulundu. Pregabalin grubunda bulantı insidansı daha az olmakla beraber istatistiksel olarak anlamlı değildi. Gruplara göre oluşan yan etkilerden rahatsızlık dereceleri incelendiğinde ise plasebo uygulanan hastaların daha fazla rahatsızlık hissettikleri tespit edildi. Bu sonuçlar, opioid tüketimini etkilememiş olmakla beraber pregabalinin oluşan yan etki şiddeti ve rahatsızlık derecesini azalttığını göstermektedir. Çalışma süresince hemodinamik parametreler arasında da farklılık gözlenmedi. Plasebo grubunda ameliyat sonrası 60. dakikada bulunan anlamlı diyastolik basınç düşüklüğü hastalara uygulanan ek bolus dozlarıyla ilişkili olabilir. Çalışmamızda, yapılan literatür taraması bilgilerine dayanarak yan etki insidansını artırmayacak ve ameliyat sonrası analjezik etkinliği yeterli olacak optimal bir doz tespit etmeye çalıştık. Sonuçlarımız kullanılan dozlarda sağlanan analjezik etkinliğin iyi olduğunu göstermekle beraber, opioid tüketimin anlamlı olarak azalmamış olması daha farklı dozlarla yapılacak çalışmalara da ihtiyaç duyulduğunu düşündürmektedir. Sonuç olarak çalışmamızda, ameliyat öncesi 150 mg ve ameliyat sonrası 12 saat sonra verilen 75 mg pregabalinin hipersensitizasyonu azaltarak analjezik etkinliği artırdığını gösterdik. Perioperatif dönemde, bu dozlarda kullanılan pregabalin belirgin bir yan etki saptanmadı. Pregabalin, özellikle nöropatik komponenti fazla olan ve ameliyat sonrası kronik ağrı gelişme riski yüksek olan hastalarda antihiperaljezik ve antiallodinik özellikleri nedeniyle yararlı olabilir. Bu konuda optimal doz, uygulama süresi ve etkinliğin saptanabilmesi için farklı doz ve hasta gruplarıyla, daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız. EKİM - OCTOBER 2013
Kaynaklar 1. Uyar M. Postoperatif ağrılı hastanın değerlendirilmesi ve ağrı ölçümü, postoperatif analjezi. Yücel A, editör. İstanbul: Mavimer Matbaacılık; 2004. s. 27-36. 2. Erdine S. Ağrı mekanizmaları. İçinde: Erdine S, editör. Ağrı. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2002. s. 20-9. 3. Peng PW, Wijeysundera DN, Li CC. Use of gabapentin for perioperative pain control-a meta-analysis. Pain Res Manag 2007;12(2):85-92. 4. Pyati S, Gan TJ. Perioperative pain management. CNS Drugs 2007;21(3):185-211. 5. Ceyhan D, Güleç MS. Is postoperative pain only a nociceptive pain?. Agri 2010;22(2):47-52. 6. Woolf CJ, Max MB. Mechanism-based pain diagnosis: issues for analgesic drug development. Anesthesiology 2001;95(1):241-9. 7. Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999;353(9169):20518. 8. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. Neurology 2006;67(10):1792-800. 9. Frampton JE, Scott LJ. Pregabalin: in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy. Drugs 2004;64(24):2813-21. 10. Frampton JE, Foster RH. Pregabalin: in the treatment of postherpetic neuralgia. Drugs 2005;65(1):111-20. 11. Mathiesen O, Møiniche S, Dahl JB. Gabapentin and postoperative pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus on procedure. BMC Anesthesiol 2007;7:6. 12. Agarwal A, Gautam S, Gupta D, Agarwal S, Singh PK, Singh U. Evaluation of a single preoperative dose of pregabalin for attenuation of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2008;101(5):700-4. 13. Jokela R, Ahonen J, Tallgren M, Haanpää M, Korttila K. A randomized controlled trial of perioperative administration of pregabalin for pain after laparoscopic hysterectomy. Pain 2008;134(1-2):106-12. 14. Mathiesen O, Jacobsen LS, Holm HE, Randall S, AdamiecMalmstroem L, Graungaard BK, et al. Pregabalin and dexamethasone for postoperative pain control: a randomized controlled study in hip arthroplasty. Br J Anaesth 2008;101(4):535-41. 15. Mathiesen O, Rasmussen ML, Dierking G, Lech K, Hilsted KL, Fomsgaard JS, et al. Pregabalin and dexamethasone in combination with paracetamol for postoperative pain control after abdominal hysterectomy. A randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(2):227-35. 16. Peng PW, Li C, Farcas E, Haley A, Wong W, Bender J, et al. Use of low-dose pregabalin in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2010;105(2):155-61. 17. Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, Rowlingson AJ, Wu CL. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2006;31(3):237-47. 18. Seib RK, Paul JE. Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis. Can J Anaesth 2006;53(5):461-9. 19. Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg 2007;104(6):1545-56. 20. Guay DR. Pregabalin in neuropathic pain: a more “pharmaceutically elegant” gabapentin? Am J Geriatr Pharmacother
177
AĞRI 2005;3(4):274-87. 21. Kavoussi R. Pregabalin: From molecule to medicine. Eur Neuropsychopharmacol 2006;16:128-33. 22. Shneker BF, McAuley JW. Pregabalin: a new neuromodulator with broad therapeutic indications. Ann Pharmacother 2005;39(12):2029-37. 23. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain-a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006;126(1-3):91-101. 24. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer. Ann Oncol 1995;6(5):453-9. 25. Jin F, Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control. J Clin Anesth 2001;13(7):524-39. 26. Tverskoy M, Oren M, Dashkovsky I, Kissin I. Alfentanil doseresponse relationships for relief of postoperative pain. Anesth Analg 1996;83(2):387-93. 27. Dahl JB, Kehlet H. Postoperative pain and its management. In: McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Wall and Melzack’s textbook of pain. Philadelphia: Elsevier-Churchill Livingstone; 2006. p. 635-51. 28. Kehlet H. Balanced analgesia: a prerequisite for optimal recovery. Br J Surg 1998;85(1):3-4. 29. Kehlet H, Werner M, Perkins F. Balanced analgesia: what is it and what are its advantages in postoperative pain? Drugs 1999;58(5):793-7. 30. Zhang J, Ho KY, Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br J Anaesth 2011;106(4):454-62.
178
31. Steegers MA, Wolters B, Evers AW, Strobbe L, Wilder-Smith OH. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain 2008;9(9):813-22. 32. Bockbrader HN, Radulovic LL, Posvar EL, Strand JC, Alvey CW, Busch JA, et al. Clinical pharmacokinetics of pregabalin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2010;50(8):941-50. 33. Hill CM, Balkenohl M, Thomas DW, Walker R, Mathé H, Murray G. Pregabalin in patients with postoperative dental pain. Eur J Pain 2001;5(2):119-24. 34. Ittichaikulthol W, Virankabutra T, Kunopart M, Khamhom W, Putarawuthichai P, Rungphet S. Effects of pregabalin on post operative morphine consumption and pain after abdominal hysterectomy with/without salphingo-oophorectomy: a randomized, double-blind trial. J Med Assoc Thai 2009;92(10):1318-23. 35. Cabrera Schulmeyer MC, de la Maza J, Ovalle C, Farias C, Vives I. Analgesic effects of a single preoperative dose of pregabalin after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2010;20(12):1678-81. 36. Buvanendran A, Kroin JS, Della Valle CJ, Kari M, Moric M, Tuman KJ. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110(1):199-207. 37. Paech MJ, Goy R, Chua S, Scott K, Christmas T, Doherty DA. A randomized, placebo-controlled trial of preoperative oral pregabalin for postoperative pain relief after minor gynecological surgery. Anesth Analg 2007;105(5):1449-53.
EKİM - OCTOBER 2013
AĞRI 2013;25(4):179-182
OLGU SUNUMU - CASE REPORT
doi: 10.5505/agri.2013.47568
Atipik yerleşimli herpes zoster enfeksiyonuna bağlı gelişen nöropatik ağrı Neuropathic pain due to herpes zoster infection with atypical localization Özlem SAĞIR,1 Sabri ÖZASLAN,2 Yücel MERİÇ,1 İsmail ARSLAN,1 Ahmet KÖROĞLU1
Özet
Akut herpes zoster enfeksiyonu suçiçeği hastalığına neden olan varisella zoster virüsünün immün direncin baskılanması durumunda yeniden aktive olması sonucu ortaya çıkar. Klinik belirtilere, ağrı ve ciltte makülopapüler lezyonlar eşlik eder. Tedavisinde çeşitli farmakolojik ve girişimsel yöntemler uygulanmaktadır. Etkin tedavi, akut ağrı ve cilt lezyonlarının iyileşmesinde ve postherpetik nevralji gelişmesinin önlenmesinde önemlidir. Elli beş yaşında, 160 cm boyunda, 65 kg ağırlığında kadın hasta, sağ ön kol ve elde şiddetli ağrı, yanma, karıncalanma ve kızarıklık şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Başka bir merkezde servikal disk hernisi tanısıyla tedavi başlanan hastanın servikal muayenesi olağandı. Hastada öykü ve fizik muayene bulguları ile akut herpes zoster enfeksiyonu düşünüldü. Lezyonlarının gerilemiş ve atipik yerleşimli olması ve vizüel analog skala (VAS) değerinin 10 olması nedeniyle hem tanı, hem de tedavi amacıyla sağ stellat gangliyon bloğu uygulandı. Hastanın blok sonrası dokuzuncu dakikada VAS değeri %50 azaldı, bloktan iki saat sonra VAS skoru iki olarak değerlendirildi. Stellat ganglion bloğu sonrası antiviral, gabapentin ve trisiklik antidepresan ile tedaviye başlanarak evine taburcu edildi. Tedavinin üçüncü ayında herhangi bir şikayeti olmayan hastanın ilaç dozları azaltılarak kesildi. Sonuç olarak, atipik yerleşimli herpes zosterin akut döneminde uyguladığımız stellat ganglion bloğunun hem ayırıcı tanı ve akut ağrı tedavisi, hem de hasta konforunu artırarak daha sonra uygulanacak ilaç tedavisine hasta uyumu ve etkinliğini artırmada faydalı olduğu kanaatindeyiz. Anahtar sözcükler: Akut herpes zoster; postherpetik nevralji; stellate ganglion bloğu.
Summary
Acute herpes zoster infection appears in the situation of depression of immune system and reactivation of varicella zoster virus which causes small pox. Pain and maculopapular lesion accompany clinical symptoms. Various pharmacological and invasive methods can be used for treatment. Efficient therapy is important for prevention of postherpetic neuralgia and cure of acute pain and dermatological lesions. A 55 years old, 160 cm height and 65 kg weight female patient with complaints of severe pain, sensation of burning, tingling at the right hand and forearm was admitted to our pain department. The patient who was diagnosed as cervical hernia at an other medical center had a normal physical servical spine examination. Patient history and physical examination findings with acute herpes zoster infection was considered. Right stellate ganglion blockade for diagnosis and treatment was performed because of regressed and atypically located lesions and a visual analog scale score of 10. VAS score decreased 50% at 9th min after block, VAS score at 2nd hour was 2. Antiviral, gabapentin, and tricyclic antidepressant treatment was started after stellat ganglion blockade and patient was discharged. After 3 months complaints dissapeared and drug doses were discreased and stopped. In conclusion we think that stellate ganglion blockade can be useful in diagnosis, acute pain control, improving patient comfort and compatibility to drug therapy in atypically located herpes zoster. Key words: Acute herpes zoster; postherpetic neuralgia; stellate ganglion block.
Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Balıkesir; Erpa Özel Sağlık Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Denizli 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Balikesir University Faculty of Medicine, Balikesir; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Erpa Special Health Hospital, Denizli, Turkey 1 2
Başvuru tarihi (Submitted) 05.07.2012
Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 13.09.2012
İletişim (Correspondence): Dr. Özlem Sağır. Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Çağış Yerleşkesi, 10145 Balıkesir, Turkey. Tel: +90 - 266 - 612 14 54 / 1073 e-posta (e-mail): ozlemsagir@yahoo.com
EKİM - OCTOBER 2013
179
AĞRI
Giriş
Olgu Sunumu
Akut herpes zoster (AHZ), önceden varicella zoster virüsü ile enfekte olmuş kişilerde, genellikle erişkin yaşlarda virüsün yeniden aktive olması sonucu ortaya çıkan klinik bir tablodur. Özellikle çocukluk çağında suçiçeği hastalığına yol açan bu virüs, hastalık iyileştikten sonra duyu ganglionlarında latent olarak kalır. Yaşla birlikte immun sistemin baskılandığı durumlarda virüs ganglionlardan akson boyunca epidermise taşınarak herpes zoster için karakteristik olan tek taraflı, bir veya birkaç dermatomu içeren veziküler lezyonlar oluşturur.[1,2] Yaşlılarda görülme sıklığı artmakla birlikte ortalama %0.4-0.9 oranında görülür.[2] Akut herpes zosterde ağrı, ciltte makülopapüler lezyonlara eşlik eder. Ağrının doku hasarı ile olduğu kadar periferik sinir ve ganglionların enflamasyonu sonucu geliştiği düşünülmektedir. [3] Herpes zoster infeksiyonu en sık torakal dermatomlarda görülür.[1] Hastaların yaklaşık %40’ında servikal ve trigeminal bölge tutulumu olur.[4] Diz ve dirsek altında kalan bölgelerde ise oldukça nadir görülür.
Elli beş yaşında, 160 cm boyunda ve 65 kg ağırlığında kadın hasta, sağ kolda şiddetli ağrı, yanma, karıncalanma, ön kolda ve avuç içinde hafif kızarıklık şikayeti ile ağrı polikliniğimize başvurdu.
Herpes zoster tedavisinde temel hedefler; ağrı süresi ve şiddetinin azaltılması, derideki lezyonların iyileşmesi, sekonder enfeksiyonun ve postherpetik nevralji (PHN) gelişiminin önlenmesidir. Bu amaçlarla tedavide antiviral ajanlar, çeşitli analjezikler, lokal anestezikler, trisiklik antidepresan ve antiepileptikler kullanılmaktadır.[2] AHZ ve PHN’ye bağlı ağrılarda, farmakolojik tedavinin yanı sıra epidural ve paravertebral enjeksiyonlar, sempatik sinir blokları gibi girişimsel yöntemler de uygulanmaktadır.[4,5]
On beş gün önce sağ kolda ağrı başlaması üzerine gittiği başka bir merkezde servikal disk hernisi tanısıyla nonsteroid antienflamatuvar tedavi başlanmış. Nonsteroid antienflamatuvar kullandıktan bir gün sonra sağ ön kol ve elin tenar bölgesinde deri döküntüleri ortaya çıkmış. Hasta ağrılarının çok artması üzerine polikliniğimize başvurduğunda yapılan fizik muayenesinde; kalp atım hızı (KAH) 80 atım/ dk, noninvaziv kan basıncı (KB) 140/80 mmHg olarak ölçüldü. Sağ kolda C6-7’ye uyan dermatomda, sağ ön kolda hafif kızarıklık ve elin tenar bölgesinde kabuklanmış deri döküntüleri, şiddetli allodini, hiperaljezi, yara yerlerinde kaşıntı ve sağ elde ödem mevcuttu (Şekil 1a-c). Hastaya VAS skorlama sistemi (VAS; 0= hiç ağrı yok, 10= olabilecek en şiddetli ağrı) anlatılarak VAS skoru 10 ve LANSS>12 olarak belirlendi. Hastanın servikal muayenesinde; spurling testi negatif, boyun rotasyon ve fleksiyonu normal olarak değerlendirildi. Diğer sistem muayeneleri olağan olan hastanın özgeçmişinde önemli bir özellik yoktu. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, kanama ve pıhtılaşma zamanı değerleri normal sınırlarda bulundu, elektrokardiyografide patoloji tespit edilmedi. Servikal direkt grafide lordozda düzleşme, manyetik rezonans görüntülemede C5-6 minimal posterior protrüzyon, nöral sinir kökleri serbest olarak değerlendirildi.
Bu olgu sunusunda, atipik yerleşimli AHZ enfeksiyonu gelişmiş olguda uyguladığımız ayırıcı tanı ve tedavi yaklaşımımızı sunmayı amaçladık.
Hastanın öykü ve fizik muayenesi akut herpes zoster enfeksiyonunu düşündürmekle birlikte lezyonlarının gerilemiş ve atipik yerleşimli olması ve ağrısının,
(a)
(b)
(c)
Şekil 1. (a, b) Sağ el ve ön kolda iyileşmekte olan herpes zoster vezikülleri. (c) Sağ elde ödem.
180
EKİM - OCTOBER 2013
Atipik yerleşimli herpes zoster enfeksiyonuna bağlı gelişen nöropatik ağrı
çok şiddetli (VAS=10) olması nedeniyle hem tanı, hem de tedavi amacıyla sağ stellat gangliyon bloğu uygulanması planlandı. Hastaya yapılacak işlem ve riskleri ile ilgili bilgi verilerek yazılı onam alındı. Ameliyathanede sol el sırtından 20 gauge kanül ile intravenöz (iv) yol açılarak 10 mL/kg/s izotonik NaCl %0.9 başlandı ve 1 mg iv midazolam ile premedikasyon uygulandı. İşlem odasına alınan hastaya EKG, KB, SpO2 ile rutin monitorizasyon uygulandı. Hasta sırtüstü pozisyonda düz ve yastıksız olarak yatırıldı. Baş hafif ekstansiyona alınarak hafif sola doğru pozisyon verildi. Cilt bölgesi aseptik şartlarda temizlendikten sonra düz pozisyonda ön arka konumda C kollu fluoroskopi eşliğinde servikal bölge görüntülendi. C6 seviyesinden cilt ve cilt altına 1 mL %1 lidokain ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. 22 gauge spinal iğne, ilk denemede C6 transvers çıkıntısı üzerindeki Chaissaignac tüberkülüne değinceye kadar ilerletildi. Tüberküle değdikten sonra iğnenin ucu 1-2 mm geri çekildi ve iğnenin yeri 1 mL noniyonize radyo-opağın başa ve kaudale doğru lineer yayılımı ile doğrulandı. 9 mL %0.25 levobupivakain ve 1 mL 40 mg metilprednizolon asetat karışımından 0.5 mL test dozu uygulandı. İntraarteriyel ve intravenöz bir enjeksiyon olmadığı saptandıktan sonra aralıklı aspirasyonlarla kalan lokal anestezik+ steroid karışımı uygulandı. Bloktan 10 dk sonra sağda horner sendromu (miyozis, pitozis, enoftalmi), sağ konjunktivada kızarıklık ve sağ kolda ısı artışı gelişti. Bloktan önce VAS skoru 10 olan hastanın blok sonrası dokuzuncu dakikada VAS değeri %50 azaldı. İşlemden iki saat sonra VAS skoru iki olarak tespit edilen hastaya, antiviral (asiklovir 800 mg/gün), antikonvulzan (gabapentin 1800 mg/gün) ve trisiklik antidepresan ile tedavi başlanarak taburcu edildi. Hastanın işlemden sonra ikinci hafta, altıncı hafta ve üçüncü aydaki kontrollerinde herhangi bir şikayetinin olmadığı kaydedildi. Hastanın gabapentin ve trisiklik antidepresan ilaçları üçüncü aydan sonra dozları azaltılarak kesildi. Hastanın altıncı ay ve bir yıl sonraki kontrollerinde şikayetinin olmadığı kaydedildi.
Tartışma Atipik yerleşimli AHZ enfeksiyonu sonucu gelişen üst ekstremite ağrısının ayırıcı tanı ve tedavisinde uyguladığımız stellat ganglion bloğu ile etkin analjezi sağlandı. EKİM - OCTOBER 2013
Herpes zoster döküntülerin ortaya çıkmadığı, sadece dermatomal yayılımlı ağrının gözlendiği prodromal dönemde, koroner arter hastalığı, perikardit, kolesistit, akut karın ağrısı, disk patolojileri gibi farklı klinik tanılarla karışabilir.[1,2] Derideki veziküler lezyonlar gözle görülebilir olduktan sonra herpes zoster tanısını koymak genellikle kolaydır. Ayrıcı tanıda polimeraz zincir reaksiyonu ve antikor düzeyi gibi bazı laboratuvar testlerinden de faydalanılır.[2] Sağ kol C6-7 dermatomuna uyumlu bölgede ağrı şikayeti ile ilk gittiği merkezde servikal disk hernisi ön tanısıyla nonsteroid antienflamatuvar tedavi başlanmış. Tedaviye yanıt vermeyen olguda servikal disk hernisini destekleyen muayene bulguları negatif olduğundan, ön kol ve avuç içinde kabuklanmaya başlayan lezyonların varlığı ile AHZ olabileceği düşünülerek tanı ve tedavi amaçlı sağ stellat ganglion bloğu uygulandı. Herpes zosterin akut fazında tedavi, antiviral ajanlar ve semptomatik ağrı tedavisi üzerine odaklanmıştır. Varisella zoster virüsü yeniden aktive olduğunda yerleştiği sinir boyunca hızlıca hareket eder. Bu sinirlerde enflamatuvar reaksiyona yol açarak başlangıçta hiperestezi, dizestezi, ağrı ve sonuçta da herpes zoster hastalığı için karakteristik olan veziküler lezyonlar oluşur. Tipik enflamatuvar yanıt yoğun sempatik uyarı oluşturur.[5,6] Yapılan deneysel çalışmalarda sempatik uyarının intranöral kapiller kan akımını azaltabileceği, iskemi süresi uzadığında ise geri dönüşümsüz sinir hasarı gelişeceği bildirilmiştir.[7] Sinirlerde iskemi oluşmasından sorumlu sempatik yanıt geri dönüşümsüz sinir hasarından önce engellenirse AHZ semptomları geriler ve PHN gelişimi önlenebilir. Asiklovir alan hastalarda sinir liflerinin ölümü için gerekli süreyi aşmadan sempatik blokların da uygulanmasının PHN gelişimini azaltacağı bildirilmektedir.[6] Winnie ve ark. yaptıkları geriye dönük çalışmada semptomların başlamasından sonra ilk birkaç haftada sempatik blok uygulanan hastalarda akut herpes zosterin sonlandırılmasında en büyük başarıyı elde ettiklerini ve bu hastaların hiç birinde postherpetik nevraljinin gelişmediğini bildirmektedir.[6] Wu ve ark., sempatik sinir bloklarının AHZ’yle ilişkili ağrı süresini ve yoğunluğunu azalttığını ancak PHN gelişimini önlemede etkinliğinin kesin olmadığını rapor etmektedir.[8] Antiviral ajanlar, döküntülerin gözlendiği ilk 48-72 saat içinde başlandığında PHN gelişme sıklığını azalttığı, ancak akut ağrı üzerine etkilerinin sınırlı olduğu bildirilmektedir.[5] Bir kez uyguladığı181
AĞRI
mız stellat ganglion bloğu sonrası akut herpes zoster ağrısında anlamlı azalma meydana gelen ve daha sonra asiklovir+gabapentin tedavisine başladığımız olguda bir yıllık takipte PHN gelişmediğini gözlemledik. Herpes zosterin akut döneminde doku hasarı, enflamasyon ve ağrıyı azaltmak için yapılan uygulamalar, periferik ağrı duyusunu ve santral hiperaktiviteyi azaltabilir. Uygulanan bloklarda steroidlerin kullanılması nöronal enflamasyonu azaltabilir ve C lif iletimi üzerine membran stabilize edici etki oluşturabilir.[3] Ancak uygulanan bloklarda steroid kullanılmasının etkinliğine yönelik çelişkili yayınlar bulunmaktadır. Pasqualucci ve ark. PHN gelişimini önlemede; akut dönemde uygulanan epidural lokal anestezik ve steroidlerin, asiklovir ve oral steroidlerden daha etkin olduğunu bildirmişlerdir.[9] Perkins ve Hanlon herpes zoster tedavisinde uygulanan nöral bloklarda lokal anesteziklere steroid eklenmesinin sadece lokal anestezik kullanımı ile farklı sonuçlara yol açmadığını bildirmişlerdir.[10] Eker ve ark. da göz çevresinde ve saçlı deriye uzanan aktif vezikülleri olan hastalarında steroidsiz sadece lokal anestezik ile uyguladıkları modifiye van-lint blokajının etkin olduğunu bildirmişlerdir.[11] Olgumuzda aktif vezikül dönemi geçmiş olduğundan, sağ ön kol ve eldeki veziküller kabuklandıktan sonra uygulanan stellat ganglion bloğu için steroid ve lokal anestezik karışımı kullanıldı. Sempatik veya somatik blokların AHZ ağrı tedavisinde etkinliği gösterilmesine rağmen birbirine üstünlüğü bilinmemektedir. Hardy, AHZ gelişen 70 yaş üzeri iki kadın hastada uyguladığı somatik sinir bloğunun etkin akut ağrı tedavisi sağladığını ve olası PHN gelişimini önlediğini bildirmiştir. Bu hastalardan birinde beklenmeyen sempatik blok gerçekleşmiş, bunun da hasta rahatlamasına katkıda bulunduğunu bildirmiştir.[3] Higa ve ark. trigeminal ve servikal bölgede orta-şiddetli akut herpes ağrısı olan hastalarda uyguladıkları yüksek torakal epidural bloğun, C6 stellat ganglion bloğu kadar etkili analjezi sağladığını bildirmişlerdir.[4] Sempatik ganglion blokları, AHZ tedavisi ve PHN gelişiminin önlenmesinde etkin tedavi yaklaşımı olarak kullanılmaktadır. Stellat ganglion, C7’nin transvers çıkıntısı ile birinci kostanın başı arasında yerleşmiştir. Üst ekstremite sempatik bloklarında C7 transvers çıkıntının önünden uygulanan stel182
lat ganglion bloğu, C6’dan uygulanan bloğa göre daha etkindir.[12] C6’dan uygulanan stellat ganglion bloklarında ses kısıklığı, brakial pleksus bloğu, pnömotoraks ve vertebral arter fonksiyonu gibi komplikasyonlar daha az görülür.[4] C6 yaklaşımı ile uygulanan stellat ganglion bloğundan iki saat sonra yeterli analjezi sağlanan ve VAS 2’ye gerileyen olguda herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Akut herpes zoster atipik yerleşimli olduğunda ve lezyonlar çok belirgin olmadığında farklı klinik tanılarla karışarak yanlış tedavi uygulanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Olgumuzda, akut dönemde uyguladığımız stellat ganglion bloğunun hem ayırıcı tanı ve akut ağrı tedavisi, hem de hasta konforunu artırarak daha sonra uygulanacak ilaç tedavisine hasta uyumu ve etkinliğini artırmada faydalı olduğu kanaatindeyiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Kaynaklar 1. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician 2000;61(8):2437-44, 2447-8. 2. van Wijck AJ, Wallace M, Mekhail N, van Kleef M. Evidence-based interventional pain medicine according to clinical diagnoses. 17. Herpes zoster and post-herpetic neuralgia. Pain Pract 2011;11(1):88-97. 3. Hardy D. Relief of pain in acute herpes zoster by nerve blocks and possible prevention of post-herpetic neuralgia. Can J Anaesth 2005;52(2):186-90. 4. Higa K, Hori K, Harasawa I, Hirata K, Dan K. High thoracic epidural block relieves acute herpetic pain involving the trigeminal and cervical regions: comparison with effects of stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med 1998;23(1):25-9. 5. Ali NM. Does sympathetic ganglionic block prevent postherpetic neuralgia? Literature review. Reg Anesth 1995;20(3):227-33. 6. Winnie AP, Hartwell PW. Relationship between time of treatment of acute herpes zoster with sympathetic blockade and prevention of post-herpetic neuralgia: clinical support for a new theory of the mechanism by which sympathetic blockade provides therapeutic benefit. Reg Anesth 1993;18(5):277-82. 7. Selander D, Månsson LG, Karlsson L, Svanvik J. Adrenergic vasoconstriction in peripheral nerves of the rabbit. Anesthesiology 1985;62(1):6-10. 8. Wu CL, Marsh A, Dworkin RH. The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia. Pain 2000;87(2):121-9. 9. Pasqualucci A, Pasqualucci V, Galla F, De Angelis V, Marzocchi V, Colussi R, et al. Prevention of post-herpetic neuralgia: acyclovir and prednisolone versus epidural local anesthetic and methylprednisolone. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(8):910-8. 10. Perkins HM, Hanlon PR. Epidural injection of local anesthetic and steroids for relief of pain secondary to herpes zoster. Arch Surg 1978;113(3):253-4. 11. Eker HE, Yalçın Çok O, Açıl M, Ülger H, Arıboğan A. Modified van-Lint technique for the management of postherpetic neuralgia: case report. Agri 2011;23(2):84-7. 12. Malmqvist EL, Bengtsson M, Sörensen J. Efficacy of stellate ganglion block: a clinical study with bupivacaine. Reg Anesth 1992;17(6):3407.
EKİM - OCTOBER 2013
AĞRI 2013;25(4):183-186
CASE REPORT - OLGU SUNUMU
doi: 10.5505/agri.2013.48568
Monoplegia after combined spinal epidural anesthesia Kombine spinal epidural anestezi sonrası gelişen monopleji Onur BALABAN, Yavuz GÜRKAN, Alparslan KUŞ, Kamil TOKER, Mine SOLAK
Summary
Serious neurological complications after neuraxial block, including permanent neurological injury, are rare in contemporary anesthetic practice. We report a case of a 36 year old female undergoing a venous stripping operation under combined spinal epidural anesthesia (CSE). The CSE procedure was completed after a second attempt at the L4-L5 level and the surgery was completed uneventfully. After full recovery of motor block in the recovery room, the patient was discharged to the surgical ward. Epidural patient controlled analgesia with levobupivacine 0.125% and fentanyl 2µg/ml was initiated. 10 hours after surgery, right lower limb sensory loss and monoplegia occurred. The epidural catheter was removed and normal MRI findings were noted. After one month of physical therapy treatment and two months follow up the patient was able to walk with the aid of a walking stick. We discuss factors that might have contributed to radiculopathy and neurotoxicity as a cause of neurologic deficit. Key words: Combined spinal epidural; neurotoxicity; radiculopathy.
Özet
Santral nöroaksiyel bloklarda, kalıcı sinir hasarı gibi ciddi nörolojik komplikasyonlar günümüz anestezi uygulamalarında nadiren görülür. Varis ameliyatı geçirecek olan 36 yaşında kadın hastaya kombine spinal epidural anestezi uygulandı. Anestezi uygulaması ve cerrahi işlem komplikasyonsuz tamamlandı. Alt ekstremitede motor blok çözülene kadar derlenme odasında bekletilen hasta, epidural hasta kontrollü anestezi başlatılarak cerrahi servise gönderlildi. Cerrahiden 10 saat sonra hastanın sağ tarafında monopleji geliştiği görüldü. Epidural kateter çekildi. Hastanın lomber manyetik rezonans görüntülemesinde epidural hematoma rastlanmadı. Bir ay hastanede fizik tedavi ve iki aylık takip sonrası hasta, koltuk değneği ile yürüyebilir hale geldi. Bu olguda radikülopatiye neden olan faktörleri ve nörolojik defisit nedeni olarak nörotoksisiteyi tartışmak istedik. Anahtar sözcükler: Kombine spinal epidural; nörotoksisite; radikülopati.
Introduction Neurological deficits after central neuraxial blocks (CNB) are rarely reported in the literature. In determining the incidence of these complications usually we refer to a limited number of cases and retrospective studies. According to the results of these cases and retrospective studies, the incidence of serious neurological complications after CNBs is extremely
low. But considering that there may be unreported cases, the incidence of neurological complications can be thought to be higher than known in the literature. Based on the case, we report the neurological complication in our patient, the following treatment done and we liked to discuss the cause of the neurological complication.
Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine Hospital, Kocaeli, Turkey Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli Submitted (Başvuru tarihi) 18.10.2011
Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 30.11.2011
Correspondence (İletişim): Dr. Onur Balaban. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, 1. Kat Ameliyathane, Umuttepe Kampüsü, 41180 Kocaeli, Turkey. Tel: +90 - 262 - 303 82 48 e-mail (e-posta): obalaban75@hotmail.com
EKİM - OCTOBER 2013
183
AÄ&#x17E;RI
Case Report A 36-year-old female patient suffered from chronic pain with varicose veins at her lower extremities. She was admitted to cardiovascular surgery department of our hospital and venous stripping surgery was planned for treatment. Her medical history included hypertension, cholecystectomy and liver hydatid cyst operation. Before block performance 3 mg midazolam and 50 microgram fentanyl was administered intravenously for sedation. Combined spinal epidural (CSE) anesthesia was administered using needle in needle technique at lateral decubitis position. In the first attempt, difficulty occured because of bone contact. At second attempt we removed the needle, palpated spinous processes and replaced the needle at same intervertebral space using a 27 G Whitacre needle through an 18 G Tuohy needle (B. Braun, Melsungen, Germany). The epidural space was located at 6 cm depth. A mixture of 10 mg heavy bupivacaine and 25 microgram fentanyl was injected into the subarachnoid space via the spinal needle. A 20-gauge multiorifice catheter was threaded through the cranially directed tip of the epidural needle. Epidural catheter was threaded to 6 cm into the epidural space. At 75th minute of the operation, after two dermatomal segment regression, 5 ml of 0.5% levobupivacaine was given epidurally. The operation was completed uneventfully (105 minutes). After the operation, the patient was transferred to the recovery room and was observed until motor block is resolved. Epidural Patient Controlled Analgesia (PCA) was prepared for post operative analgesia. 0.125% levobupivacaine with 2 mcg/ml fentanyl was prepared in 100 ml 0.9% NaCl solution. 5 ml bolus dose, 20 ml lock out time was set and limited to 30 ml for 4 hrs. When the patient was visited by our pain nurse after 10 hours in surgical ward, it was seen that motor block developed at patientâ&#x20AC;&#x2122;s right leg (Bromage score was 3 for light leg). Also sensory deficit from right ankle to thigh was noticed. The patient did not have sphincteric control and an urinary catheter was placed. PCA procedure was stopped (25 ml of local anesthetic and fentanyl combination had been given epidurally) and epidural catheter was removed without any difficulty. Lomber magnetic resonance imaging (MRI) scan was ordered. Results did not point epidural hematoma. Neurological examina184
tion confirmed severe weakness of the right lower limb. Sphincter control recovered after 24 hours. The patient experienced severe pain radiating down to her right leg. Five days later electromyography (EMG) showed that the amplitude of tibial motor response was lower at right leg. 15 days later, control EMG showed L4-S2 radicular lesion. The patient continued further rehabilitation at our hospital. She had physical therapy for 4 weeks. Over the next 4 weeks, power gradually returned to normal in the right leg. There was improvement in sensation although she continued to complaining of pain in right leg, which persisted 2 months. After two months follow-up, she was able to ambulate with the aid of a walking stick. Her neurologic deficit fully recovered five months later.
Discussion Because nerve injury after Regional Anesthesia (RA) is uncommon, prohibitively large numbers of patients are required for study in cohort to capture the incidence of neurological complications. Much of the available literature is restricted to retrospective reviews and surveys of anesthesiologists, both of which may be limited by under-reporting of complications. The rate of neurological complications may be under-estimated, because much of the source data relied on self-reporting from anesthesia providers rather than prospective controlled trials. [1] Many complications are known through case reports, and these rare events might not be evenly distributed within the patient population. Moen et al.[2] reported that the overall frequency of severe neurological complications after spinal anesthesia was approximately 0.4:10.000. In fact, Moen et al. calculated the frequency of severe neurological complications after epidural anesthesia to be 2.8:10.000 when the obstetrical population is omitted, as opposed to 0.4:10.000 for obstetrical epidural anesthesia. Excluding obstetrics, Auroy et al.[3] similarly found the incidence of major neurological complications related to Central Neuraxial Blockade (CNB) to be 3.4:10.000 compared to 0.6:10.000 for the obstetric population. CNBs were less risk for obstetric anesthesia (one complication for 140.450 CNBs) than for non-obstetric anesthetics (one severe complication for 67.581 CNBs). In obstetric anesthesia, complications are rarer as previously EKÄ°M - OCTOBER 2013
Monoplegia after combined spinal epidural anesthesia
shown by Auroy. Associated risk factors for neurologic damage are paresthesia during needle/catheter placement, pain during injection of local anesthetic, or multiple attempts to perform a block.[4] Direct trauma to the spinal cord during attempted epidural catheterization has been implicated as the possible cause of neurological complications.[5] In the case described by Bromage and Benumof,[6] an air bubble was identified within the cord of a patient who was left paraplegic after an attempted thoracic epidural using the loss of resistance to air technique to identify the epidural space. In our case postoperative MRI image showed a herniation at L5-S1 with compression to the thecal sac. Lumbar stenosis increases intracranial pressure during intraspinal administration and reduces local blood circulation, which could contribute to nerve root and spinal cord ischemia during CNBs.[7,8] The presence of a narrow spinal canal could theoretically contribute to direct lesions during lumbar puncture by reducing nerve root freedom of movement and making puncture difficult. Lumbar epidural injection may also precipitate a severe and widespread lumbosacral poly-radiculopathy in the presence of pre-existing spinal stenosis. Wilkinson et al.[9] proposed that the mechanism responsible for the early onset of neurological symptoms was direct penetration of the spinal cord during attempted epidural catheterization and subsequent injection of fluid into the substance of the cord, producing localized hydromyelia which was identified on the MRI scans of 3 cases. Spinothalamic sensory impairment and severe spontaneous pain over the affected area has persisted in all three patients. Inadvertent injection into a spinal root, during the initial subarachnoid injection or after placement of the epidural catheter, led to tracking of fluid up into the cord. Experimental studies have indicated that all local anesthetic agents are potentially neurotoxic. Additional damage may therefore have occurred from the direct toxic effects of the active drugs within the cord. The placement of local anesthetic solutions into the epidural or subdural space as well as close to peripheral nerve fibers may cause neurotoxicity. [10] Clinically, the spectrum of neurotoxicity ranges from patchy groin numbness and transient neurologic symptoms to irreversible cauda equina syndrome. Animal studies suggest that levobupivacaine EKÄ°M - OCTOBER 2013
and ropivacaine in high concentrations may damage neuronal structures, but clinical experience proves that their application is very well tolerated regarding neurotoxicity.[11] MRI scanning did not point to spinal hematoma in our case. We removed the catheter immediately and could not verify its position at epidural space. Also myelogram could be useful to see catheter position. In our case catheter was threaded 6 cm into the epidural space. This could be the reason of migration of the catheter close to an intervertebral foramen or to a neural root which caused accumulation of local anesthetic to form a mass or to accumulate high concentrations of local anesthetic. This may be involved in neurological damage directly. Suboptimal positioning of the epidural catheter is a common occurrence. Bridenbaugh et al.[12] demonstrated with radiographic studies, that only approximately 12% of all epidural catheters directed in a cephalad direction actually threaded to the â&#x20AC;&#x153;hoped forâ&#x20AC;? anatomic levels. They found that 21% of the catheters had a terminal loop, 48% coiled at the insertion site, and 5% went in a caudad direction or migrated out through an intervertebral foramen. Beilin et al.[13] found that women in labor, who had multi-orifice epidural catheters threaded 5 cm into the epidural space through a cranially directed epidural needle orifice at the L2-L3 or L3-L4 intervertebral space, had the highest incidence of successful analgesia with 0.25% bupivacaine, as compared to women with catheters threaded 3 or 7 cm into the epidural space. In addition, women in the 5-cm group had a lower epidural anesthesia complication rate as compared to those in the 7 cm group and equal to those in the 3 cm group. In our case we threaded epidural catheter 6 cm into the epidural space. Greater length of catheter insertion increases the likelihood of unilateral sensory analgesia or intravenous canulation and shorter lengths may risk unintentional dislodgement.[14] The frequency of severe, permanent neurological complications related to epidural catheterization, based on prospective and retrospective studies, seems to be extremely low. Standard tools of evidence-based medicine such as randomized con185
AĞRI
trolled trials, meta-analysis, and prospective human studies rarely exist. In this case local anesthetic toxicity seems to be the reason of neurologic deficit and catheter threaded longer than necessary into the epidural space might have contributed to toxic effect of local anesthetic. Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared. Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.
References 1. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007;104(4):965-74. 2. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 19901999. Anesthesiology 2004;101(4):950-9. 3. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, Ecoffey C, Falissard B, Mercier FJ, et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anesthesiology 2002;97(5):1274-80. 4. Horlocker TT, Abel MD, Messick JM Jr, Schroeder DR. Small risk of serious neurologic complications related to lumbar epidural catheter placement in anesthetized patients. Anesth Analg 2003;96(6):1547-52. 5. Barontini F, Conti P, Marello G, Maurri S. Major neurological
186
sequelae of lumbar epidural anesthesia. Report of three cases. Ital J Neurol Sci 1996;17(5):333-9. 6. Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998;23(1):104-7. 7. Jacob AK, Borowiec JC, Long TR, Brown MJ, Rydberg CH, Wass CT. Transient profound neurologic deficit associated with thoracic epidural analgesia in an elderly patient. Anesthesiology 2004;101(6):1470-1. 8. de Sèze M, de Sèze M, Joseph PA, Wiart L, Nguyen PV, Barat M. Functional prognosis of paraplegia due to cord ischemia: a retrospective study of 23 patients. Rev Neurol (Paris) 2003;159(11):1038-45. 9. Wilkinson PA, Valentine A, Gibbs JM. Intrinsic spinal cord lesions complicating epidural anaesthesia and analgesia: report of three cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(4):537-9. 10. Cox B, Durieux ME, Marcus MA. Toxicity of local anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17(1):111-36. 11. Zink W, Graf BM. The toxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine and levobupivacaine. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(5):645-50. doi: 10.1097/ACO.0b013e32830c214c. 12. Bridenbaugh LD, Moore DC, Bagdi P, Bridenbaugh PO. The position of plastic tubing in continuous-block techniques: an x-ray study of 552 patients. Anesthesiology 1968;29:1047-9. 13. Beilin Y, Bernstein HH, Zucker-Pinchoff B. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space. Anesth Analg 1995;81(2):301-4. 14. D’Angelo R, Berkebile BL, Gerancher JC. Prospective examination of epidural catheter insertion. Anesthesiology 1996;84(1):88-93.
EKİM - OCTOBER 2013
AĞRI 2013;25(4):187-189
OLGU SUNUMU - CASE REPORT
doi: 10.5505/agri.2013.22448
Yeni bir ağrı kesici: Pregabalin ve ilk zehirlenmeler A new anagesic drug: pregabalin; and the first intoxications Enver BELLİ, Kerem ERKALP, Zehra YANGIN, Sibel FADILLIOĞLU, Ayşin ALAGÖL
Özet
Pregabalin gabapentinle aynı yapı ve etkiye sahip, GABA analogu, antiepileptik, analjezik ve anksiyolitik bir ilaçtır. Literatürde pregabalin zehirlenmesine ait çok az sayıda bildiri vardır. Bu yazıda, 3 gram pregabalin içen 24 yaşındaki erkek hastayı sunduk. Hasta ilacın uzaklaştırılması, intravenöz sıvı tedavisi, oksijenizasyon, mide yıkama, aktif kömür uygulaması gibi Genel Destek Tedavisi ve Semptomatik Yaklaşım (GDTSY) ile tedavi edildi. Ancak ya hastaların böbreklerinin iyi çalışır durumda olması ya da hemodiyaliz imkanının çok yakınlarda bulunması gerekliliği unutulmamalıdır. Anahtar sözcükler: Destek tedavisi; pregabalin; zehirlenme.
Summary
Pregabalin is an antiepileptic, analgesic and anxiolytic drug that GABA analogue with similar structure and actions to gabapentin. There are very few reports about pregabalin intoxication in the literature. A 24-year-old male presented following ingestion of 3 g of pregabalin in this report. He was managed with General Supportive Care and Symptomatic Approach (GSCSA) such as discontinuation of the drug, hydration with IV fluids, oxygenation, gastric lavage and activated charcoal administration and enhanced elimination techniques. But, it is to be noted that either the kidneys of the patients are in good functioning state or there is a hemodialysis facility in the immediate vicinity. Key words: Pregabalin; supportive care; intoxication.
Giriş
Olgu Sunumu
Pregabalin; kimyasal yapısı gabapentinin aynısı, Gamma Amino Butirik Asit’in (GABA) lipofilik bir benzeridir. GABA gibi kalsiyum kanallarının alfa-2 delta alt ünitesine bağlanarak uyarıcı nörotransmiterlerin salınımını azaltır ve nöronal GABA düzeylerini artırır.[1]
Yirmi dört yaşındaki erkek hasta, 20 adet 150 mg (3000 mg=3 g) pregabalin tablet (Lyrica®, Pfizer®) aldıktan iki saat sonra, uyku hali ve sersemlik hissi bulgular ile yakınları tarafından hastanemiz acil servisine getirilmiş. İlacın nöropatik ağrı tedavisinde kullanıldığının öğrenilmesi üzerine kliniğimizden konsultasyon istenmiş. Hastanın ilk muayenesinde, şuuru uykuya meyilli, bilinci açık, yer ve zaman oryantasyonu tam idi. Tansiyonu 126/87 mmHg, nabzı 95 vuru/dakika, koltuk altından ölçülen vücut ateşi 36.1 °C, solunum sayısı 20/dakika idi. Mide lavajı ve aktif kömür uygulamasını takiben alınan arteriyel kan gazında Ph:7.37, PaCO2:49 mmHg,
Günümüzde nöropatik ağrı, anksiyete bozuklukları ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanımı hızla artmaktadır.[2] Bu artış ile birlikte yan etkileri ve kötü amaçlı kullanımına ilişkin bildiriler yayınlanmaya başlamıştır.[3-6] Bu yazıda, intihar etmek amacı ile yüksek dozda pregabalin kullanan bir hasta sunuldu.
İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul Department of Anesthesia and Reanimation, Istanbul Bagcilar Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 05.02.2012
Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 14.07.2012
İletişim (Correspondence): Dr. Kerem Erkalp. Şenlikköy Mahallesi, Ekşinar Caddesi, İncir Sokak, No: 1/3, Sarı Konaklar Sitesi, B- Blok, Daire: 6, Florya, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 440 40 00 e-posta (e-mail): keremerkalp@hotmail.com
EKİM - OCTOBER 2013
187
AĞRI
PaO2:211 mmHg (3 L/dakika nazal oksijen uygulanması), BE:0.4 mmol/L, HCO3:26 mmol/L olarak ölçüldü. Pregabalinin intoksikasyon amacı için nadir kullanıldığı, ilacın davranışının bilinemediği, literatürde zehirlenmeye ait az bilgi olması ve hastanın 3 g pregabalin almasından dolayı reanimasyon servisinde takip edilmesine, Genel Destek Tedavisi ve Semptomatik Yaklaşım (GDTSY) uygulanmasına karar verildi. Plazma pregabalin konsantrasyonu ölçülemedi. Hastanın üç günlük izlemi süresinde vital bulguları ve laboratuvar değerlerinde herhangi bir anormalliğe rastlanmadı. Üçüncü günün sonunda yoğun bakım servisinden taburcu edildi.
Tartışma Hastamızı ilk değerlendirdiğimizde, pregabalinin toksik dozu, toksik belirtileri ve tedavi yaklaşımı konusunda bir bilgimiz yoktu. Hastamıza GDTSY (ilacın vücuttan uzaklaştırılması, intravenöz sıvı replasmanı, mide yıkanması, aktif kömür uygulanması, oksijenizasyon, diürezin artırılması vb) uyguladıktan sonra reanimasyon servisimizde izleme kararı verdik. 114-Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM)’den de klasik bilgilerimiz haricinde ek bir bilgi alamadık ve protokolümüzü GDTSY olarak belirledik. Pregabalin kullanımının artması ile literatürde pregabalin zehirlenmesine ait olgu sunumları az da olsa yayımlanmaya başlamıştır.[7,8] Amerikan Zehirlenme Kontrol Merkezi raporlarında, 2006 yılı öncesinde pregabaline ait herhangi bir kayıt yoktur. 2006 ila 2008 yılları arasında, zehirlenmelere ait ölümlerin yaklaşık %1’inde pregabalinin de adı geçerken, hiçbirinde tek başına kullanılmadığı bildirilmiştir.[7] Bu yüzden zehirlenmenin şiddeti, belirtileri ve tedavi yöntemlerine ait bilgilerimiz şimdilik yeterince açık değildir. Yayınlanacak bildiriler, bu konudaki bilgilerimizi hızla artıracaktır. Pregabalinin tedavi dozlarında en sık yan etkileri; yüzde raş, baş dönmesi, uyuklama, periferik ödem ve kilo alımıdır.[2,3,7] Yaşlı ve özellikle kalp yetmezlikli hastalarda hiponatremi ve sistolik disfonksiyonda artış bildirilmiştir.[8,9] Literatürde pregabalinin indüklediği hepatotoksisite de bildirilmiştir.[6] Pregabalin oral alınımı sonrasında hızla emilir ve %90’ın üzerindeki biyoyararlanımı ile bir saat için188
de pik plazma konsantrasyonuna ulaşır. Karaciğer metabolizması çok azdır; neredeyse hiç değişmeden böbrekler yolu ile atılır.[4] Bu yüzden intihar amacı ile alınmış yüksek dozlarda, kusturma; hastaneye ulaşıldığında mide yıkanması ve aktif kömür uygulaması uygun görünmektedir. Diürezin artırılması da böbrek yolu ile atılan bir ilacın eliminasyonunu artıracaktır. Pregabalinin düşük dağılım hacmi (0.5 L/kg), düşük molekül ağırlığı (159 Da) ve proteinlere bağlanmama özelliği, şiddetli zehirlenmelerin tedavisinde hemodiyalizin önemini artırmaktadır.[10] Terapötik Pregabalin Plazma Konsantrasyonu (PPK) 0.5-16 mg/L’dir. Sağlıklı erişkinlerde 900 mg/gün pregabalin dozları iyi tolere edilmiştir.[7] 600 mg/ gün kullanılan hastalarda rasgele zamanlarda alınan örneklerde PPK 0.9-14.2 mg/L arasında değişmiştir. Tek doz 50 mg pregabalin almış hastalarda bir saat sonra ölçülen PPK 1.86 μg/mL’dir.[10] Hastamızdan yaklaşık üç kat fazla, 8.4 gr pregabalin almış 54 yaşındaki erkek hasta üç saat sonra koma tablosuna girmiş, PPK 66.5 mg/L ölçülmüş, tıpkı hastamız gibi GDTSY ile tedavi edilmiştir.[7] Daha da fazlası, 11.5 gr pregabalin almış başka bir hastada PPK 60 mg/L olarak ölçülmüş ve o da GDTSY ile tedavi edilmiştir. Ancak 225 mg/gün pregabalin ile tedavi edilen kronik böbrek yetersizliği (KBY) olan bir hastada görülen myoklonuslar sonrasında ölçülen PPK 13 md/L’dir. İlacın kesilmesi ve erken hemodiyaliz ile hastanın semptomları gerilemiş ve tedavisi tekrar düzenlenmiştir. Hemodiyaliz dokuz saat olan pregabalin yarı ömrünün üç saate kadar indirmektedir.[10] Grosshans ve ark.[3] 2010 yılında ilk pregabalin bağımlılık olgusunu sunmuşlardır. Alkol bağımlılığı nedeni ile pregabalin başlanmış 47 yaşındaki erkek hasta, alkol yoksunluğu belirtilerinden kurtulmak için 7500 mg/gün pregabalin kullanır hale gelmiştir. PPK 29 mg/L ölçülen hastada herhangi bir toksik bulguya rastlanmamıştır. Yoksunluğunda ise terleme, titreme, huzursuzluk ve hipertansiyon gibi bulguları benzodiazepinler ile tedavi edilmiş ancak hasta tekrar 6000 mg/gün pregabalin kullanmaya devam etmiştir. Literatür incelendiğinde görülüyor ki; hastamızda PPK’nin ölçemememize rağmen, şimdiki bilgilerimizle yaklaşık 15-20 mg/L gibi toksik değerlerde olabileceğini düşünüyoruz. Hastamızda uyguladıEKİM - OCTOBER 2013
Yeni bir ağrı kesici: Pregabalin ve ilk zehirlenmeler
ğımız GDTSY protokolü, bilgiye ulaşma çabası ile pregabalin zehirlenmesi konusundaki bilgilerimizin artırılmasının bizi pregabalin zehirlenmelerinde biraz olsun daha tecrübeli hale getirdiğini düşünüyoruz. Bundan sonra daha sık karşılaşılacağına inandığımız pregabalin zehirlenmesinde meslektaşlarımıza önerimiz GDTSY’nin önemi ve yeterliliğidir. Ancak ya hastaların böbreklerinin iyi çalışır durumda olması ya da en yakın hemodiyaliz imkanının çok yakınlarda bulunması gerekliliğini de unutmamalıdır. Bu konuda çok sayıda olgu sunumu, olgu çalışmaları ve araştırmaya gerek olduğu da açıktır. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Kaynaklar 1. Martinez JA, Kasamatsu M, Rosales-Hernandez A, Hanson LR, Frey WH, Toth CC. Comparison of central versus peripheral delivery of pregabalin in neuropathic pain states. Mol Pain 2012;8:3.
EKİM - OCTOBER 2013
2. Baidya DK, Agarwal A, Khanna P, Arora MK. Pregabalin in acute and chronic pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011;27(3):307-14. 3. Grosshans M, Mutschler J, Hermann D, Klein O, Dressing H, Kiefer F, et al. Pregabalin abuse, dependence, and withdrawal: a case report. Am J Psychiatry 2010;167(7):869. 4. De Smedt RH, Jaarsma T, van den Broek SA, Haaijer-Ruskamp FM. Decompensation of chronic heart failure associated with pregabalin in a 73-year-old patient with postherpetic neuralgia: a case report. Br J Clin Pharmacol 2008;66(2):327-8. 5. Smith TL, Baldwin A, Cunningham LL Jr, Cook AM. Rash associated with pregabalin use. Ann Pharmacother 2008;42(12):1899-902. 6. Sendra JM, Junyent TT, Pellicer MJ. Pregabalin-induced hepatotoxicity. Ann Pharmacother 2011;45(6):32. 7. Wood DM, Berry DJ, Glover G, Eastwood J, Dargan PI. Significant pregabalin toxicity managed with supportive care alone. J Med Toxicol 2010;6(4):435-7. 8. Blum A, Simsolo C, Tatour I. Hyponatremia and confusion caused by pregabalin. Isr Med Assoc J 2009;11(11):699-700. 9. Erdoğan G, Ceyhan D, Güleç S. Possible heart failure associated with pregabalin use: case report. Agri 2011;23(2):80-3. 10. Yoo L, Matalon D, Hoffman RS, Goldfarb DS. Treatment of pregabalin toxicity by hemodialysis in a patient with kidney failure. Am J Kidney Dis 2009;54(6):1127-30. 11. Spiller HA, Bratcher R, Griffith JR. Pregabalin overdose with benign outcome. Clin Toxicol (Phila) 2008;46(9):917.
189
AĞRI DERGİSİ 2013 YILI 25. CİLT KONU DİZİNİ Açlık Ağrı Ağrı eşik değeri Ağrı yönetimi Akut herpes zoster Ameliyat sonrası ağrı Ameliyat sonrası ağrı Analjezi Anestezi indüksiyonu Atipik aura
Baş ağrısı Baziler-tip migren Bel ağrısı Boyun ağrısı
Derlenme ajitasyonu Destek tedavisi Diklofenak sodyum Doğum analjezisi
Eagle sendromu Enjeksiyon terapi Epidural analjezi Epidural bolus uygulama Epidural infüzyon Epidural kan yaması Episakral lipoma Esmolol Etyoloji
Gabapentin Gastrointestinal motilite Genel anestezi
44 13, 78, 93 123, 147 64 156 179 47 169 163 13 41 44, 129 137 41 27, 83 27
190
blok İnfraklavikular blok İnguinal herni İntrakraniyal hipotansiyon İntrakraniyal hipotansiyon
108 133 108 69 141
Ketamin
47 183
Kombine spinal epidural Kompleks bölgesel ağrı sendromu Korakoid blok Kronik ağrı Kronik kanser ağrısı
90 101 115 7
Lateral femoral kutanöz
sinir bloğu
133
163 187 78 19
Migren varyantları
87 83 19 19 19 137 83 13 69
Nörotoksisite
1 183
Orofasial ağrı
1
Ön kol cerrahisi
101
163 55 55
Hasta kontrollü epidural analjezi Hastanede kalış süresi Hemodiyaliz Hemşire Hiperhidroz
İlioinguinal iliohipogatrik
19 55 156 156 36
41 Modifiye radikal mastektomi 169 Multidisipliner 123
Nöropatik ağrı
Painmatcher
64 Parasetamol 78 Plasebo 156 Post-travmatik nöropatiler 1 Postherpetik nevralji 179 Pregabalin 169, 187 Prevelans 27, 115 Primer dismenore 78 Prognoz 69, 141 Propofol 13
Radikülopati Radyofrekans Ramazan Raynaud hastalığı
Risk faktörleri
27
Sempatektomi
36 90 141 87 163 55 1 27 115 55, 108, 129
Sempatik disfonksiyon Serebral venöz tromboz Servikofasiyal ağrı Sevofluran Sezaryen Sinir zedelenmesi Sırt ağrısı Sosyodemografik özellikler Spinal anestezi Spontan intrakraniyal hipotansiyon Stellate ganglion bloğu Subdural hematom
T4
44, 137 179 129
Tedavi Tinnitus Tonsillektomi Tramadol Tramadol HCL Transdermal fentanil Trigeminal nevralji
36 41, 69, 115 123, 141 129 47 47 7 7 87
Ultrason
133
VAS
78 Vertikal infraklaviküler blok 101
Yaşam kalitesi Yaşam kalitesi Yaşlı Yüz ağrısı
93 147 93, 147 87
Zehirlenme
187
183 36 44 90
EKİM - OCTOBER 2013
AĞRI DERGİSİ 2013 YILI 25. CİLT YAZAR DİZİNİ Abdulkadir ATIM Abdülkadir ATIM Achmet ALİ Ahmet KÖROĞLU Ahmet ÖZGÜL Ahmet TOPAL Ahmet TOPAL Akgün Ebru SALMAN Alparslan KUŞ Alper KILIÇASLAN Arif Kenan TAN Arzu ÇOBAN Aslı DÖNMEZ Atilla EROL Ayfer KARADAKOVAN Aynur CAMKIRAN Aynur KARAGÖZ Ayşegül BİLEN Ayşegül GÜNDÜZ Aysel ALTAN Aysel ALTAN Ayşin ALAGÖL
Barış NACIR Bekir ÇAĞLI Beysim ÖZCAN Birsen ÖZTÜRK Burhanettin ULUDAĞ
Çiğdem DENİZ
123 36 7 179 90 47 133 163 183 133 90 41 163 133 93 163 83 7 44 7 19 187 83 69 7 64 87
Çiğdem SİZER
141 47
Döndü GENÇ MORALAR
19
Ebru AKGÜN SALMAN
13 64 115 137 19 13 156 19 187 36 123 69 78
Ebru KELSAKA Ebru KELSAKA Ebru KELSAKA Ekrem ÖZAKIN Elif AKPEK Emine ÜNAL Emre TAHAOĞLU Enver BELLİ Ercan KURT Ercan KURT Ercüment ÜNLÜ Erkan SÖĞÜT
Fadıl HAVAS Fazlı DEMİRTÜRK Ferdi DOĞANAY Filiz ÖZDEMİR Fuat GÜLDOĞUŞ Fuat GÜLDOĞUŞ
EKİM - OCTOBER 2013
55 78 129 27 64 115
Fuat GÜLDOĞUŞ Fulya BATURAY
137 7
Gonca OĞUZ
169 13 108
Gülnaz ARSLAN Gülten ÜTEBEY
Hanife ÖZÇELİK Hatice Rana ERDEM
93 83
Işık GÜRKAN
108
İnci KARA İpek YELDAN İrem Fatma ULUDAĞ İsmail ARSLAN
47 147 87 179
Jale Bengi ÇELİK
47
Kamil TOKER
183 101 187 90 1
Kemalettin KOLTKA Kerem ERKALP Koray AYDEMİR Koray ORAL
Lale TİTİZ Levent ÖCEK Leyla KARAOĞLU Lütfiye PİRBUDAK
13 87 27 129
Mehmet ALPTEKİN
129 Mehmet ESEN 78 Meltem KARADENİZ 55 Meltem YILDIRIM 156 Mert ŞENTÜRK 101 Mine SOLAK 183 Miray KILIÇ 55 Muhammed Nebil SELİMOGLU 133 Mukadder ORHAN SUNGUR 55 Murat AYAN 78
Neslihan TINASTEPE
1 Nurgül GÜNGÖR TAVŞANLI 93 Nurgül KAPLAN 129
Onur BALABAN Onur ÖZLÜ
Özlem ÖZFIRAT Özlem SAĞIR
Rauf GÜL Resul ARISOY
183 108
Sabiha OĞUZ Sabri ÖZASLAN Sait ALBAYRAM Seda AKBEN Sedat GÜRKÖK Seher ÜNVER Selin UZ TUNÇAY Semih ARICI Semra KÜÇÜKGÖNCÜ Serdar KESİKBURUN Serkan KARAMAN Sevda AKDENİZ Sevinç NAS Sezgin KEHAYA Sibel FADILLIOĞLU Sibel GÜLER Sibel GÜLER Süheyla ÜNVER Süleyman DENİZ Süleyman DENİZ
Şeref OTELCİOGLU Şükrü TEKİNDUR
Tarik PURTULOĞLU Tarık PURTULOĞLU Tolga KOYUNCU Tülay ÖZKAN SEYHAN Tülay ÖZKAN SEYHAN
Ufuk TAŞ
163 179 44 169 36 156 147 78 101 90 78 115 169 141 187 69 141 169 36 123 133 36 123 36 169 55 101
Ufuk UTKU Ufuk UTKU
78 69 141
Ülkü AYGEN TÜRKMEN
19
Yahya ÇELİK
69 87 183 55 101 179
Yaşar ZORLU Yavuz GÜRKAN Yılmaz YENİGÜN Yılmaz YENİGÜN Yücel MERİÇ
Zafer GÜNENDİ Zehra IŞIK Zehra YANGIN Zuhal ÖZERİ
90 44 187 83
27 179 129 19
191
AĞRI
TEŞEKKÜR Ağrı Dergisi’nde yayımlanmak üzere gönderilen yayınların değerlendirilme sürecinde katkıları bulunan ve hakemlik yapan Bilimsel Danışma Kurulu üyelerine ve aşağıda isimleri belirtilen hakemlere Yayın Kurulu adına teşekkür ederiz. Prof. Dr. Serdar Erdine Editör
Ali Ferit Pekel Arif Yeğin Ateş Önal Avni Babacan Ayşegül Ketenci Barış Baslo Başak Yücel Bilge Karslı Demirhan Dıraçoğlu Alp Yentür Emel Özcan Emine Özyuvacı Emre Balık Emre Çamcı Erdem Nail Duman Fatiş Altındaş Fatma Eti Aslan Feyza Arıcıoğlu Kartal Fuat Güldoğuş Hadiye Şirin Hayri Özbek Işık Aydınlı Işın Ünal Çevik İbrahim Aşık İbrahim Yegül
192
Kader Keskinbora Kemalettin Koltka Lütfiye Müslümanoğlu Mehmet Uyar Meltem Uyar Mert Şentürk Murat Tekin Mustafa Ertaş Süleyman Özyalçın Nesil Keleş Nurten İnan Rian Dişçi Ruhiye Reisli Sacit Güleç Sema Tuncer Serra Sencer Suna Akın Takmaz Şaziye Şahin Taylan Akaya Tülay Özkan Seyhan Ufuk Talu Yavuz Gürkan Gürkan Türker Zeynep Eti
EKİM - OCTOBER 2013
A⁄RI INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English. 2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. 3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65. 4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri). 5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published. 6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors. 7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript. 8. Authors should keep a copy of their manuscripts. 9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed. 10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted. 11. All the responsibilities belong to authors. 12. No reprints will be sent to the author. MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6. 2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc. 3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. 4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:
Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.
Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.
5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.