Agri 2014 2 by KAREPUBLISHING

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 26 Sayı - Number 2 Nisan - April 2014

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

CY CMY

Medtronic Medikal Teknoloji Ltd. Şti. Saray Mah. Dr. Adnan Büyükdeniz Cad., Akkom Ofis Park 2 No: 4 Kat: 18 Ümraniye, İstanbul Tel: 0216 - 636 10 00 www.medtronic.com.tr

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 26 Sayı - Number 2 Nisan - April 2014

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

www.agridergisi.com

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül KÖKNEL TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Turkey Aldemir T Turkey Arendt-Nielsen L Denmark Aydıner A Turkey Aydınlı I Turkey Babacan A Turkey Carr D USA Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Derby R USA Devor M Israel Eroğlu L Turkey Ertaş M Turkey Göğüş Y Turkey Güldoğuş F Turkey Güleç S Turkey Güzeldemir E Turkey Hamzaoğlu A Turkey Hartrick C USA Heavner J USA Kanpolat Y Turkey Kapurol L USA Ketenci A Turkey Kress H Austria Mekhail N USA Oral K Turkey Önal A Turkey Racz G USA Raj PP USA Rawal N Sweden Ruiz Lopez R Spain Siva A Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Italy Vissers K Netherlands Wells C UK Yazıcı H Turkey Yegül İ Turkey Yücel B Turkey

www.agridergisi.com

A⁄RI

Cilt (Volume) 26, Sayı (Number) 2, Nisan (April) 2014 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Gülseren AKYÜZ Fuat GÜLDOĞUŞ Gül KÖKNEL TALU N. Süleyman ÖZYALÇIN Ersin TAN Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address) Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. (Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale/Cengage Learning and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Mart 2014 (March 2014) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS) ix Editörden x Yazarlara Bilgi

DERLEME (REVIEW) 47-56

Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidispliner bakım protokolü Case management based multidiscıplinary care protocol in the palliative care of cancer patients Özçelik H, Fadıloğlu Ç, Karabulut B, Uyar M, Elbi H, Eyigör S, Önen Sertöz Ö, Eyigör C, Hophancı Bıçaklı D, Çalışkan Z, Özaydemir G, Güzel Y, Kuzeyli Yıldırım Y

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR (ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES) 57-64

Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı yönetimi Pain management of elderly in nursing homes Özel F, Yıldırım Y, Fadıloğlu Ç

65-72

İntravenöz rejyonel anestezi tekniğinde prilokain, prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazonun etkinliklerinin karşılaştırılması Comparison the effects of prilocaine and the addition of dexketoprofen and dexamethasone to prilocaine for intravenous regional anesthesia Borazan H, Şahin O, Uluer MS, Keçecioğlu A, Sarıtaş TB, Otelcioğlu Ş

73-81

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde gabapentin ve nimesulidin preemptif analjezik etkinliği Preemptive analgesic efficacy of gabapentin and nimesulide in the functional endoscopic sinus surgery Kılıç E, Mızrak A, Göksu S, Cesur M

82-86

Lomber disk cerrahisi uygulanan olgularda intravenöz deksketoprofen kullanımının ameliyat sonrası analjezik tüketimine etkisi Effect of intravenous dexketoprofen use on postoperative analgesic consumption in patients with lumbar disc surgery Kelsaka E, Güldoğuş F, Çetinoğlu E

OLGU SUNUMLARI (CASE REPORTS) 87-92

Tolosa-Hunt sendromu ve diyabetik kraniyal mononöropati birlikteliği: Olgu sunumu ve gözden geçirme The coexistence of Tolosa-Hunt syndrome and diabetic cranial mononeuropathy: a case report and a review of literature Yazıcı I, Sarıteke A, Zorlu Y

93-96

Pain management with intrathecal clonidine in a colon cancer patient with opioid hyperalgesia: case presentation Opioid hiperaljesi olan kolon kanserli hastada intratekal klonidin ile ağrı yönetimi: Olgu sunumu Pirbudak L, Sevinç A, Maralcan G, Kılıç E

97-100

Boyun travması sonrası yapılan stellat ganglion blokajına bağlı komplikasyon Complication belong to stellate ganglion blockade after cervical trauma Sarı S, Aydın ON

www.agridergisi.org

NİSAN - APRIL 2014

vii

GelStix

Disk Restorasyon Hidrojel Çubukları

Nükleus Augmentasyon Çubuklar›, dejeneratif disk hastal›¤› ve yafllanmaya ba¤l› bel a¤r›s›n›n tedavisinde farkl› bir yaklafl›m sunar. Hacim genifllemesi sayesinde nükleusta bas›nç ve s›v›n›n geri kazand›r›lmas›n› sa¤lar. Uygulama sonras› çubuklar

Spinal i¤ne giriﬂi ve çubuklar›n yerleﬂtirilmesi

Özellikleri : • Biyouyumlu uzat›lm›fl hidrojel çubuklar. • Lokal anestezi alt›nda cerrahi olmayan müdahale. • 18 gauge i¤ne ile girifl, ayn› i¤ne ile çubuklar yollan›r. • Hastal›kl› diskte s›v›y› ve bas›nc› geri kazand›r›r. Nükleus pulposa yerlefltirilen hidrojel çubuklar, etraf›ndaki suyu çekerek nükleus ve anulusun rehabilite edilmesini sa¤lar. Implante edilen hidrojel çubuklar›n (3 adet) en önemli özelli¤i kolay uygulanmas›, etraf›ndaki suyu toplayarak fliflmesi ve nükleus ve anulusun h›zl› iyileflmesidir. Pre-op

GelStix hidrasyon TM

Post-op

Kayacan ‹thalat ‹hracat ve Ticaret Limited ﬁirketi Koﬂuyolu, Kâtip Salih Sok. No:89 Kad›köy 34718 ‹STANBUL T: 0216 326 5895 F: 0216 326 6105 info@kayacan.com www.kayacan.com

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli meslektaşlarım, Nisan sayımızda yine çok kıymetli araştırmalar ile karşınızdayız. İlk olarak “Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidispliner bakım protokolü” isimli multidisipliner derlemenin camiamızda özellikle çok sayıda kanser hastasını takip ve tedavi eden palyatif bakım konusunda sonsuz çaba gösteren algolog meslektaşlarımın faydalanacağını düşünüyorum. Bu sayımızda dergimizde “Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı yönetimi” isimli, “İntravenöz rejyonel anestezi tekniğinde prilokain, prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazonun etkinliklerinin karşılaştırılması” isimli, “Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde gabapentin ve nimesulidin preemptif analjezik etkinliği” isimli, “Lomber disk cerrahisi uygulanan olgularda intravenöz deksketoprofen kullanımının ameliyat sonrası analjezik tüketimine etkisi” isimli klinik çalışmalara yer verdik. Olgu sunumları her zaman olduğu gibi bu sayıda da bizleri gözden kaçırabildiğimiz konulara karşı duyarlı kılmakta. Bildiğiniz üzere, 5-8 Haziran tarihlerinde 13. Ulusal Ağrı Kongresi’ni elbirliği ile gerçekleştireceğiz. Gerek bilimsel program, gerek kurs programları, gerekse yabancı konuşmacılar açısından son derece doyurucu ve keyifli geçeceğine inandığımız kongremizde görüşmek üzere. Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.com

NİSAN - APRIL 2014

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır. 2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. 3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır. 4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir. 5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir. 6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır. 7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır. 8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır. 9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur. 10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir. 11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır. 12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime. 2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir. 3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir. 4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.). 5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”. 6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir. 7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. 8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI 2014;26(2):47-56

DERLEME - REVIEW

doi: 10.5505/agri.2014.93585

Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidispliner bakım protokolü Case management based multidiscıplinary care protocol in the palliative care of cancer patients Hanife ÖZÇELİK,1 Çiçek FADILOĞLU,2 Bülent KARABULUT,3 Meltem UYAR,4 Hayriye ELBİ,5 Sibel EYİGÖR,6 Özen ÖNEN SERTÖZ,5 Can EYİGÖR,4 Derya HOPHANCI BIÇAKLI,3 Zehra ÇALIŞKAN,5 Gül ÖZAYDEMİR,7 Yasemin GÜZEL,3 Yasemin KUZEYLİ YILDIRIM2

Özet

Günümüzde ileri evre kanser hastalarının palyatif bakımı için çok yönlü yaklaşımlara ihtiyaç vardır. Bu hastalar için temel hedef ağrı ve diğer semptomların giderilmesi, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerinin karşılanması ve yaşam kalitelerinin yükseltilmesidir. Bunun yanında bakım verici aile üyelerin fiziksel ve psikososyal gereksinimlerinin karşılanması talepleri karşımızda durmaktadır. Amacı hasta ve ailesine bütüncül bir yaklaşımla etkili ve kaliteli bakım sunma olan, bakım koordinasyonu ve multidisipliner ekip iş birliğine dayalı yaklaşımlardan biri vaka yönetimidir. Vaka yönetiminde multidisipliner ekip tarafından hazırlanan bakım protokolleri kullanılmaktadır. Bakım protokolü belirlenen hasta bakım sonuçlarına ulaşmak için ilgili disiplinler tarafından yapılması gereken aktiviteleri belli bir zaman çizelgesi üzerinde gösteren, multidisipliner bir klinik yönetim aracıdır. Palyatif bakım protokolünde hasta ve ailesi için ulaşılacak hedefler, tanı, tedavi ve bakım uygulamaları, ekip üyelerinin sorumlulukları bulunmaktadır. Birçok rehber ve uzman bir ekip ile geliştirilen bu bakım protokolünün palyatif bakım aktivitelerine katkı sağlayacağı ve bu hastalarla çalışan ekip üyelerine yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Anahtar sözcükler: Bakım protokolü; multidispliner ekip; palyatif bakım; vaka yönetimi.

Summary

Today, multifaceted approach is needed for the palliative care of advanced stage cancer patients. The main objective for these patients, elimination of pain and other symptoms, psychosocial and spiritual needs are met and to increase the quality of life. We are also faced with the challenge of meeting the physical and psychosocial needs of family members. The purpose of a holistic approach to patient and family who provide effective and quality care, care coordination and case management of a multidisciplinary team approach is based on cooperation. Care protocols specified patient care activities to be carried by the related disciplines to achieve results on a timeline that shows a certain, a multidisciplinary clinical management tool. A lot of care guidelines and protocols developed by a team of experts to contribute to the palliative care activities, and this is thought to be a guiding team members, working with patients. Key words: Care protocol; multidisiplinary team; palliative care; case management.

Niğde Üniversitesi Zübeyde Hanım Sağlık Yüksekokulu, Niğde; Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir; 3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İzmir; 4 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Algoloji Bilim Dalı, İzmir; 5 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir; 6 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Fizik Tedavi Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İzmir; 7 Ege Üniversitesi Kanser Savaş Uygulama ve Araştırma Merkezi, İzmir 1 2

Nigde University, Zübeyde Hanım School of Health, Nigde; Department of Internal Diseases Nursing, Ege University Faculty of Nursing, Izmir; 3 Department of Medical Oncology, Ege University Faculty of Medicine Hospital, Izmir; 4 Department of Algology, Ege University Faculty of Medicine Hospital, Izmir; 5 Department of Psychiatry, Ege University Faculty of Medicine Hospital, Izmir; 6 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ege University Faculty of Medicine Hospital, Izmir; 7 Ege University, Cancer Control Research and Application Center, Izmir, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 09.08.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.12.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Hanife Özçelik. Niğde Üniversitesi Zübeyde Hanım Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, 51100 Niğde, Turkey. Tel: +90 - 388 - 211 28 93 e-posta (e-mail): hanifeozcelik@hotmail.com

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

Giriş Son yıllarda kanser tedavi stratejilerindeki büyük gelişmeler, kanserli bireylerin yaşam süresinin uzamasını sağlamıştır. Bu gelişmelerle günümüzde ileri evre, prognozu belirli olmayan ve ağrı başta olmak üzere birçok semptomu yoğun bir şekilde deneyimleyen bir kanser hasta popülasyonu oluşmuştur. Yaşam şansı uzamış olmasına rağmen, hastalık sürecinde fonksiyonel yeterlilikleri ve yaşam kaliteleri azalan bu hasta grubu için özel bir bakım gereksinimi ortaya çıkmıştır.[1,2] 1990 yılların başından itibaren ileri düzey, yaşamı tehdit eden hastalığa sahip bireyler için, fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerin karşılanması ile acı çekmelerinin önlenmesi veya hafifletilmesine yönelik uygulamaların öncelikli olduğu ve hastaların yaşam kalitelerinin geliştirilmesinin amaçlandığı bu özel bakım hizmeti günümüzde dünyanın birçok yerinde sunulmaktadır. Spesifik uzmanlık gerektiren, insan onuruna saygı felsefesi taşıyan ve bireylerin yaşam kalitelerinin artırılmasını amaçlayan bu bakım türüne palyatif bakım denmektedir. Palyatif bakıma ihtiyaç duyan kanser hastaları ağrı başta olmak üzere daha birçok farklı semptomu yoğun bir şekilde deneyimleyen, psikososyal, spiritüel ve fiziksel gereksinimleri üst düzeyde olan bir hasta grubudur. Ayrıca bu dönemde aile ve üyelerinin yaşadığı sıkıntı düzeyi daha da artmakta ve bu durum aile düzenini yoğun bir şekilde etkilemektedir. Bu dönemde aile üyelerinin kanser hastasının bakım rolünü üstlenmesi aile ve üyelerine ek sorumlulukları da beraberinde getirmektedir.[3,4] Meier ve ark.[4,5] ileri düzey, yaşamı tehdit eden hastalığa sahip birey ve aileler ile yaptıkları çalışmada; İleri düzey, yaşamı tehdit eden hastalığa sahip birey ve aileler kendilerine sunulan bakım hizmetinin kalitesinin yetersiz olmasından şikayet etmekte, kontrol edilemeyen ağrı ve diğer semptomlara sahip olduklarını, bakım sürecinde beklenmeyen bireysel ihtiyaçların ortaya çıktığını, bakım veren bireyin büyük oranda sıkıntı yaşadığını ve sunulan hizmeten düşük olarak memnun olduklarını belirlemişlerdir. Ayrıca ileri evre, yaşamı tehdit eden hasta populasyonu için ABD’de 2007 yılında Medicare 432 milyar dolar sağlık harcaması yapmış ve bu oranın 48

%30’u (186 milyar $) hastanelerde akut bakım hizmeti için harcamış ve bu hizmeti tüm hasta popülasyonu içerisinde yer alan küçük bir grup için (sadece %5) yapmıştır. Bu oran total program harcamalarının %44’ünü oluşturmaktadır. Benzer şekilde 2004 yılında Medicaid 272 milyar dolar sağlık harcaması yapmış, bu oranın %76’sı hastanelerde akut bakım hizmeti için harcamış ve benzer şekilde bu hizmeti tüm hasta popülasyonu içerisinde yer alan küçük bir grup için (sadece %4) yapmıştır. Medicaid programı total harcamalarının %48’i bu hastalar için kullanılmıştır.[5] Yapılan bu harcamalar ve hasta ve aile sonuçları dikkate alındığında, ileri evre, kompleks sorunları olan hasta ve ailelerinin fonksiyonel durumlarının ve yaşam kalitelerinin artırılması ancak multidisipliner ekip yaklaşımıyla sunulan sağlık hizmeti ile mümkün olabileceği önerilmektedir. Hastalar ve aileleri için sunulan bakımın koordinasyonu, mevcut kaynakların etkin bir şekilde kullanılması, hasta ve ailesinin sunulan hizmetten memnuniyetinin artırılması için multidisipliner ekibin iş birliği içerisinde çalışma gerekmektedir.[6-9] Amacı holistik bir yaklaşımla, bakım koordinasyonu ve multidisipliner çalışma olan yaklaşımlardan biri vaka yönetimidir. Genel bir tanım olarak vaka yönetimi; bireylerin sağlık bakım gereksinimlerinin tanılandığı, gereken aktivitelerin planlandığı, uygulandığı ve izlendiği multidisipliner bir sistemdir.[10-12] Vaka yönetimi kavramının anahtar noktası bakım ve hizmetlerin koordinasyonudur. Burada temel amaç yüksek kaliteli ve maliyet etkili sonuçların elde edilmesi için eldeki kaynakların etkin kullanılmasıdır. Son yıllarda vaka yönetimi modelinin kanser hastalarının bakımında kullanılması şeklinde bir yönelim bulunmaktadır.[11-14] Vaka yönetiminde belirtilen kaliteli ve sürekli bakıma ulaşabilmek için multidisipliner ekip üyeleri tarafından klinik rehberler, klinik pathwayler (yollar) ve bakım protokolleri gibi araçlar kullanılmaktadır. [15,16] Bakım protokolü vaka yönetiminin önemli bir bileşeni olarak nitelendirilmektedir. Vaka yönetiminin etkinliği bakım protokolü kullanılarak yükseltilebil bilmektedir.[16,17] Bakım protokolü önceden belirlenen hasta bakım sonuçlarına ulaşmak için ilgili disiplinler tarafından yapılması gereken aktiviteleri NİSAN - APRIL 2014

Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidispliner bakım protokolü

belli bir zaman çizelgesi üzerinde göstererek yapılanmış, multidisipliner bir klinik yönetim aracıdır. Bakım protokolünün genel özellikleri Bakım protokolü multidisipliner bir araçtır; bakım protokolü alanında bilgili ve deneyimli sağlık profesyonellerinden oluşan bir ekip tarafından oluşturulur. Bakım protokolleri, ilgili tüm sağlık profesyonellerinin katılımını gerektiren multidisipliner bir yaklaşımdır ve bu nedenle ekip işbirliğini geliştirir.[9,11,16] Zaman çizelgesi: Bakım protokolünde ilgili tüm sağlık profesyonellerin aktiviteleri belli bir zaman çizelgesi üzerinde gösterilir. Kullanılan zaman dilimi bakım protokolünün kullanılacağı hasta popülasyonu ya da kuruma göre değişebilir.[10,17] Hastadan beklenen sonuçlar: Bakım süreci boyunca hastadan beklenen klinik sonuçlar bakım protokolü üzerinde gösterilir. Bu sonuçlar, ara sonuç ya da alt amaç olarak günlük olarak gösterilebildiği gibi, taburculuk sonuçları olarak toplu olarak da gösterilebilir. Bakımın ana unsurları: Bakım protokolünde yer olan bakımın ana unsurları kurumlara ve tıbbi tanıya göre değişmektedir. Ancak bir bakım protokolü formatında genellikle sekiz bakım unsuru yer almaktadır. Bunlar; değerlendirme ve konsültasyonlar, testler, bakım uygulamaları, ilaç tedavisi, diyet, aktivite- çevre güvenliği, hasta/aile eğitimi, taburculuk planı şeklindedir. Bakım protokolünün değerlendirilmesi Bakım protokolünün değerlendirilmesinde, protokolün planlandığı gibi gidip gitmediği, bakım protokolünden sapmalar, hastadan beklenen klinik sonuçlar değerlendirilir. Hasta sonuçları günlük ve taburculuk esnasında değerlendirilir. Değerlendirilme yapıldıktan sonra sağlık bakım ekip üyeleri ile sonuçlar tartışılır. Bakım protokolü girişimlerinden veya beklenen sonuçlardan olası bir sapmayı varyans olarak tanımlanmaktadır. Varyanslar negatif ya da pozitif olabilir. Bakım protokolünde hasta durumu ile ilgili beklenenden daha hızlı bir olumlu sonuç elde edilmesi ve beklenenden erken bir sürede taburcu olması pozitif NİSAN - APRIL 2014

varyanstır. Eğer bakım protokolünden hastanın sağlık durumunun beklenenden daha kötü bir duruma gelmesi ve beklenen sonuçlara ulaşmaya engel teşkil edenler durumlar ise negatif varyans olarak belirtilmektedir. Bakım protokolünde meydana gelen varyansa dört temel faktör neden olmaktadır.[10,13,15-17] Hasta ya da ailesi ile ilgili faktörler: Hasta istemediği için herhangi bir işlemin zamanında yapılamaması hastadan kaynaklanan varyansa bir örnektir. Sağlık personeli ile ilgili faktörler: Sağlık personeli ile ilgili faktörler hasta bakımında görev alan kişilere ilişkin sorunlarla bağlantılıdır. Örneğin malzeme olmasına karşın hastanın pansumanının yapılmaması personelden kaynaklanan bir varyans nedenidir. Sağlık kurumu ya da sistemle ilgili faktörler: Sağlık kurumu ya da sistemle ilgili faktörler ise çoğunlukla hastanenin işleyişindeki eksikliklerden kaynaklanır. Bunların çözümlenmesi için yönetsel kararlar gerekir. Örneğin hastanın alması gereken ilacın hastanenin eczanesinde olmadığı için verilememesi sistemle ilgili bir varyans nedenidir. Toplumla ilgili faktörler: Toplumla ilgili faktörler arasında, ulaşım imkanlarının yetersizliği ve ev bakımı gibi alternatif bakım yöntemlerinin olmaması sayılabilir. Önerilen bakım protokolünden olan sapmalar varyans kayıtlarına kaydedilir. Varyanslar takip edilmezse bakım protokolleri basit bir kontrol listesi şeklinde kalır. Hasta bakımından elde edilen sonuçlar ekip üyeleri tarafından incelenir. Beklenmeyen hasta sonuçlarının varyansları tartışılır ve bir hareket planı geliştirilir ve uygulanır.

Kanser Hastasının Palyatif Bakımı İçin Protokol Geliştirme Bakım protokolü geliştirme süreci hasta bakımını sağlayan multidisipliner ekip üyelerinin ortak çalışması gerçekleşmektedir. Bakım protokolü geliştirme ekibi bakım hizmeti sunulacak hasta popülasyonuna özgü uzmanlık alanlarından oluşmalıdır. Ayrıca ekip üyeleri hedef hasta grubuna özgü geliştirilecek 49

AĞRI

bakım protokolü için yeterli literatür bilgisi ve klinik beceriye sahip olmalıdır.

bir temel oluşturmakta olup, her hastaya göre değişmektedir.

• Vaka yönetimi kapsamında geliştirilecek palyatif bakım protokolü için hedeflenen kanser hasta popülasyonun özellikleri; (National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical Practice Guidlines in Oncology, Palliative Care, 2009).[18]

Palyatif bakım protokolü tanı, tedavi ve bakım uygulamaları arasında;

• İleri evre kanser hastası olmak (kanser alanı sınırlamaksızın Evre IV, metastazı olan, akut durumları sıklıkla yaşayan hastalar). • Ağrı başta olmak üzere ve fiziksel ve psikolojik diğer semptomları sıklıkla deneyimleyen hasta olmak. • Fonksiyonel kapasitesi azalmış hasta olmak (Karnofsky Performans Puanı 50 ve altı olan hastalar). • Yaşam kalitesi azalmış olan hastalar (Fiziksel, sosyal, kognitif, rol, emosyonel iyilik durumlarının azalması). Palyatif bakım hastalığın tanısı ile başlamaktadır. Ancak burada hastaların palyatif bakıma ihtiyacının en fazla olduğu dönem dikkate alınmıştır. İleri evre kanser hastasının palyatif bakımına özgü geliştirilecek bakım protokolü için oluşturulan ekip üyeleri arasında; medikal onkolog, uzman klinik hemşire, algolog, psikiyatr, diyetisyen, fizik tedavi uzmanı, sosyal hizmet uzmanı, konsültasyon liyezon psikiyatri hemşiresi yer almaktadır. Vaka yönetimi kapsamında geliştirilen palyatif bakım protokolünün bileşenleri; • Hasta ve ailesi için ulaşılacak hedefler. • Hasta ve ailesi için tanı, tedavi ve bakım uygulamaları. • Vaka yönetim ekip üyelerinin rol ve sorumlulukları.

• Tanı, tedavi, girişimler, testler/prosedürler, konsültasyonlar, ağrı yönetimi, hasta bakımı, hasta ve aile eğitimi, beslenme/hidrasyon, aktivite/egzersiz, psikolojik gereksinimler, sosyal gereksinimler, aileye psikolojik destek yer almaktadır.[19] Palyatif bakım protokolü varyans kodları; • A (hasta kaynaklı kodlar; ağrı, diğer semptomlar, vs,..). • B (bakım ekibi kaynaklı kodlar; personelin zamanının olmaması vs,..). • C (kurum kaynaklı kodlar; tanı ve inceleme için eksik ya da çalışmayan malzeme vs.). Palyatif bakım protokolü varyanslarının kaydı oldukça önemlidir. Protokol uygulanmasında oluşan varyansların düzeltilmesi ve sürecin aktif olması gerekmektedir. Palyatif bakım protokolü zaman çizelgesine dayalı oluşturulmuştur. Zaman çizelgesinde ileri evre kanser hastasının semptom kontrolünün sağlandığı ortalama süre ve hastaların hastanede kaldıkları ortalama süreler dikkate alınmıştır. Ancak ileri evre kanser hastasının akut durumlarına göre zaman hastaya özgü değişmeye açıktır. Vaka yönetimi kapsamında geliştirilen kanser hastasının palyatif bakım protokolü için özellikle Beth Israel Medical Center tarafından oluşturulan “Palliative Care for Advanced Disease (PCAD) pathway” temel alınmış ve belirtilen diğer rehber, protokol ve kaynaklar kullanılmıştır.[19-23]

• Bakım protokolünde sapmaların varyans kodları.

Palyatif Bakım Protokolü Ekip Üye Rol ve Sorumlulukları

Kanser hastasının palyatif bakımı için geliştirilen bakım protokolü ayrıntılı olarak Tablo 1’de verilmiştir. Protokol bireyselleştirişmiş hasta bakımı için

Kanser hastasının palyatif bakımı için multidispliner ekip tarafından oluşturulan her bir ekib üyesinin palyatif bakımda rolü.

NİSAN - APRIL 2014

Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidispliner bakım protokolü

Medikal onkolog Kanser hastaları için palyatif bakım hastalığın tanısı ile başlamaktadır. Onkoloji uzmanları bu hastaların tedavi süreçlerinin büyük kısmında, hastalar ile birliktedirler. Medikal onkoloji uzmanlarının bu süreçte iki önemli noktada palyatif bakım sorumluluğu vardır. Birincisi, hastalara uygulanan sistemik tedaviler ile tümör kontrolü sağlayarak tümör ile ilişkili semptomların giderilmesi ve bu tedaviler ile ilişkili ortaya çıkan yan etkilerin yönetimidir. Onkoloji uzmanlarını hem tedavi ve hem de yan etki yönetimi açısından kendilerini sürekli geliştirmeleri palyatif bakımın başarısı açısından gereklidir. İkincisi ise organizasyon yapma sorumluluğudur. Onkoloji hastalarının tanı aşamasından tedavileri sonuna kadar en çok birlikte olduğu doktor grubu onkologlardır. Bu hastalara palyatif bakım desteği pek çok farklı alanda gerekebilmektedir. Her biri ayrı uzmanlık gerektiren bu sorunları tek başına yönetmesi de mümkün değildir. Bu yüzden, palyatif bakım, konularında uzman kişilerin oluşturduğu bir ekip çalışmasını gerektirmektedir. Burada onkologlara düşen en önemli görev, hasta ve ailesinin yaşadığı sorunlar için farkındalık oluşturmak ve gerekli konsültasyonlar ile ekip işbirliğinde sorunların çözümünü sağlamaktır.[24] Hemşire Hemşireler, genel olarak hasta ile büyük oranda iletişimde olan palyatif bakım ekip üyesidir. Bu uzun iletişim süreci hemşireye, hastalığının ileri etkileri ile baş etmede hastaya yardımcı olmak ve hasta için neyin önemli olduğu ve ne yapılarak hedefe ulaşılabileceği gibi hasta ve ailesi ile ilgili benzersiz bir bilgi birikimini elde etmeyi sağlar. Hemşirenin uzmanlığı palyatif bakımda, hastanın fiziksel bakım ve emosyonel destek sağlama, semptom yönetimi, hasta ve aile eğitimi ve hastanın içinde bulunduğu ortamın kontrol kaybını azaltmak için organizasyon yapama da çok kritiktir. Hemşirelerin palyatif bakımda hasta ve ailesini sağlık bakım hizmetleri ve diğer disiplinlere yönlendirebilme gibi koordinasyon görevi de bulunmaktadır. Ayrıca hemşireler bir çok ortamda, palyatif bakım hakkında toplum ve gönüllü eğitimini sağlamada önemli bir rol oynarlar. Özetle palyatif bakım ekibi içerisinde hemşireler direkt bakım verici, bakımı koordine edici, eğitici ve danışman rolleri yanı sıra, palyatif bakım ile ilgili araştırmaları yürütücü rollerini yerine getirmektedirler.[25-30] NİSAN - APRIL 2014

Diyetisyen Kanser hastaları tedavilerinin başlangıcından, hastalığın terminal aşamasına kadar beslenme desteğine gereksinim duyarlar. Söz konusu destek; hastanın bireysel ihtiyaçlarına uygun yeterli ve dengeli oral beslenme eğitiminden başlar. Yeterli oral gıda alamayan hastalar oral beslenme ürünleri ile desteklenir. Çeşitli nedenlerle hiç oral gıda alamayan hastalar tümörün yeri, tipi, tedavi şekli ve olası yan etkileri göz önünde bulundurularak nazogastrik veya nazoenteral beslenme tüpü ile, gastrostomi veya jejunostomi yoluyla beslenme desteği alırlar. Gastrointestinal sistemin çeşitli sebeplerle kullanılmadığı ya da tercih edilmediği durumlarda parenteral beslenme uygulanır. Palyatif bakımdaki en büyük tartışma hastanın ne zamana kadar besleneceği konusudur. Bu içinden çıkılması güç ve karmaşık bir durumdur. Palyatif tedavi uygulanan hastanın beslenme şekli ve süresine, hekim ve diyetisyen tarafından, hasta ve hasta yakınlarının da görüşleri göz önünde bulundurarak planlanır. Palyatif bakımda diyetisyen, beslenme konusundaki eğitimi, deneyimi ve becerisi ile hastanın ihtiyaçlarına göre klinik nutrisyon uygulamaları yapar. Malnutrisyon derecesine göre nutrisyonel gereksinimlerini hesaplar, destek sürecini izler, sonuçlarını gözler ve geçiş beslenmelerini planlar. Genel sağlıklı beslenme ilkeleri konusunda ve gerekiyorsa oral beslenme destek ürünlerinin kullanımı ve intoleransının tanınması konularında hastayı ve yakınlarını bilgilendirir. Evde parenteral veya enteral beslenme desteği alacak hastaların beslenme süreçlerini planlar.[31] Algolog Palyatif bakım hastalarında belki de en önemli semptom “ölümün kendisinden daha korkunç” olarak tanımlanan şiddetli ağrıdır. Ayrıca hastalar şiddetli ağrıları olmasa da daha sonraki izlemlerinde şiddetli ağrı olabileceği korkusu yaşamaktadırlar. Bu noktada algoloji hekiminin en önemli rolü hastanın ağrısını kesmekle birlikte, ileriye dönük oluşabilecek ağrılarının da kontrol altına alınabileceğine yönelik güven vermesidir. Palyatif bakım hastalarında analjezik protokoller diğer hastalara benzer olmakla birlikte bazı farklılıklara sahiptir. Algoloji hekimi olarak ağrı tedavisi yönetiminde Dünya Sağlık Örgütü’nün 51

Hasta ve ailesinin semptom kontrolü ile ilgili eğitimin sağlanması

Hastanın semptomlarının kontrolü için hemşirelik girişimlerin yapılması

Hasta ve ailesinin gereksinimlerine uygun bakımın sağlaması

HASTA BAKIMI

HASTA/ AİLE EĞİTİMİ

Hastanın ağrı düzeyinin belirlenmesi ve uygun medikal tedavinin başlatılarak ağrısının kontrol altına alınması

Hastada olabilecek komplikasyonların önlenmesi

Hastanın ağrı ve diğer semptomları için medikal orderin düzenlenmesi ile semptomların kontrol altına alınması

AĞRI YÖNETİMİ

KONSÜLTASYONLAR

TESTLER

TANI/ TEDAVİLER/ GİRİŞİMLER/

Haftalık hedef

TANI:.................................................................................... PRİMER:.............................................................................. SEKONDER:........................................................................

NİSAN - APRIL 2014

• Hasta bakımının sağlanması

• Hastanın bakım gereksinimlerinin belirlenmesi (olgu yönetici hemşire ve klinik hemşireler)

• Hastanın semptomlarına yönelik order edilen tedavinin yapılması

• Hastanın olgu yönetime göre hazırlanan protokolle izlenmesi (Olgu yönetici hemşire tarafından)

• Hastanın semptom düzeyi, yaşam kalitesi, performans düzeyi ve diğer verilerin ölçeklerle toplanması (Olgu yönetici hemşire tarafından)

• Ağrı gereksinimlerine uygun medikal tedavinin belirlenmesi (Ağrı uzmanı tarafından)

• Hasta ağrı düzeyini tanılama

• Hastanın konforunu ve yaşam kalitesini artırmak amacıyla uzman görüşü isteme

• Hastanın semptomların yönelik medikal orderin düzenlenmesi ve başlanması

• Hasta için gerekli test ve prosedürlerin istenmesi

• Hasta öyküsü ve fizik muayenenin yapılması

• Hasta ve ailesi ile palyatif bakımın amaçlarını konuşma (Medikal Onkolog ve Vaka yönetici hemşire)

1. gün

• Hastanın semptomların yönelik medikal orderin uygulanması ve semptom kontrolü

• Hastanın olgu yönetime göre hazırlanan protokolle izlenmesi

• Hasta bakımının sağlanması

• Hasta ağrı düzeyini tanılama

• Ağrı gereksinimlerine uygun medikal tedavinin uygulanması

• Hastanın kan değerlerine ve komplikasyonlara yönelik olarak antikanser tedavi seçeneğinin değerlendirilmesi

• Elde edilen testler sonucunda gerekli sıvı, elektrolit, transfüzyon ve beslenme solüsyonlarına başlama

• Hastanın semptomların yönelik medikal orderin uygulanması

2. gün

• Hasta ve ailesinin eğitim gereksinimlerinin belirlenmesi

• Hastanın semptomların günlük değerlendirilmesi ve semptom kontrolü

• Hasta ağrı düzeyini tanılama

• Hasta günlük bakımının sağlanması

• Hastanın olgu yönetime göre hazırlanan protokolle izlenmesi

• Hastanın olgu yönetime göre hazırlanan protokolle

• Hasta ağrı düzeyini tanılama

• Hastanın semptomların günlük değerlendirilmesi ve semptom kontrolü

• Hasta ağrı düzeyini tanılama

• Hasta ve ailesinin diğer semptomların kontrolü ile ilgili eğitimin sağlanması

• Hasta ağrı düzeyini tanılama

• Hasta ve ailesinin ağrı ve diğer semptomlarla yönetme ile ilgili verilen eğitimin değerlendirilmesi

• Hasta bakım gereksinimlerinin karşılanıp karşılanmadığının değerlendirilmesi

• Hastanın ağrı ve diğer semptomlarının kontrolüne yönelik girişimlerin değerlendirilmesi

• Medikal tedavinin ağrıyı kontrol etmede etkinliğinin belirlenmesi

• Hasta ağrı düzeyini yeniden tanılama

• Hasta ve ailenin prognoz ile ilgili bilgilendirilmesi

• Hastanın prognozunun değerlendirilmesi

• Verilen tedaviye yanıt ve yan etkilerinin takibi ve yönetimi • Hasta prognozuna yönelik hedeflerin belirlenmesi

• Hastaya verilen semptomatik tedavinin etkinliğinin belirlenmesi ve yeniden düzenlenmesi

• Konsültasyonlara yönelik medikal orderin yeniden düzenlenmesi

• Hastanın olgu yönetime göre hazırlanan protokolle izlenmesi

• Hastanın semptomların yönelik medikal orderin uygulanması ve semptom kontrolü

7. gün

6. gün

5. gün

4. gün

HASTA ADI:........................................................................ YAŞ:.............................................................................. YATIŞ TARİHİ:.....................................................................

3. gün

PALYATİF BAKIM PROTOKOLÜ

Tablo 1. Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidisipliner bakım protokolü

AĞRI

NİSAN - APRIL 2014 • Hastanın psikolojik durumunun belirlenmesi (Psikiyatist tarafından) • Psikiyatrik hastalıklarına yönelik medikal tedavi belirlenmesi ve başlatılması

• Hasta ve ailesi için psikososyal destek programının başlanması

Hastanın günlük yaşam aktivitelerine katılım düzeyi belirlenmeli ve gereksinimlere yönelik destek sağlanmalı

• Hasta ve ailesi için sosyal destek programının başlanması

• Hasta ve ailesi için psikolojik destek programının başlanması

AKTİVİTE

SOSYAL GEREKSİNİMLER

PSİKOLOJİK DESTEK

GEREKSİNİMLER

• Hastanın yeteneği ve tercihleri dikkate alınarak bir aktivite planlaması (Fizik tedavi uzmanı tarafından)

• Hastanın günlük yaşam aktivitelerine katılım düzeyi belirlenmeli

• Hasta ve ailenin psikososyal desteğe olan ihtiyacın belirlenmesi

• Hastanın olgu yönetime göre hazırlanan protokolle izlenmesi

• Hastanın psikiyatrik hastalıklarının belirlenmesi ve tedavisinin başlanması

• Hastanın beslenme programının uygulanması

PSİKOLOJİK

• IV uygulamalar ve sıvılar sadece semptom yönetimi için tercih edilmeli

• Sınırlı olmayan seçici bir diyet - Beslenme hastanın sevdiği yiyecekler ve uygun miktarda, uygun zaman ve yer tercihi ile hastaya ait bir beslenme programı (Diyetisyen tarafından) - Aile beslenmeye destek olması için eğitilmeli

Hastanın beslenme düzeyinin belirlenmesi ve uygun bir beslenme programının başlanması

HİDRASYON/ BESLENME

• Hasta ve ailesinin sosyal sıkıntılarının çözümü için bir sosyal destek programının oluşturulması (Sosyal hizmet uzmanı tarafından)

• Hasta ve ailenin sosyal desteğe olan ihtiyacın belirlenmesi

• Hastaya planlanan aktivite programının uygulanması (fizyoterapist tarafından)

• Psikiyatrik hastalıklarına yönelik medikal tedavi uygulanması

• Hastanın beslenme düzeyine uygun beslenme desteği

• Hasta ve ailesinin gereksinimlerinin takibi

• Hastanın günlük yaşam aktivitelerine katılım düzeyi belirlenmeli

• Hastanın semptomların günlük değerlendirilmesi ve semptom kontrolü

• Hastanın beslenme düzeyinin günlük değerlendirilmesi

• Hasta ailesi için bir psikolojik destek programının oluşturulması (KLP Hemşiresi tarafından)

• Hasta ve ailenin psikolojik desteğe olan ihtiyacın belirlenmesi

• Ailenin gereksinimlerine yönelik destek sağlama

• Ailenin hastaya aktive programında desteğinin sağlanması

• Hastanın semptomların günlük değerlendirilmesi ve semptom kontrolü

• Hastanın beslenme düzeyinin günlük izlenmesi

• Hasta ailesi için danışmanlık yapılması (KLP Hemşiresi tarafından)

• Hasta ve ailesinin gereksinimlerinin takibi

• Hastanın olgu yönetime göre hazırlanan protokolle izlenmesi

• Hastanın beslenme düzeyinin günlük izlenmesi

•Hasta ve ailenin danışamanlık desteğe olan ihtiyacın yeniden (2 hafta değerlendirilme yapılması)

• Sosyal destek gereksinimlerinin belirlenmesi ve yeniden düzenleme

*• Hastaya uygun düzenlenen aktivite planlanmasının değerlendirilmesi ve gerekirse yeniden düzenlenmesi (2 hafta değerlendirilme yapılması)

• Hastanın medikal tedavisinin etkinliğinin belirlenmesi ve gerekli ise yeniden düzenlenmesi (2 hafta değerlendirilme yapılması)

• Hastanın beslenme düzeyini yeniden belirlenmesi ve beslenme programın etkinliğinin değerlendirilmesi

Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidispliner bakım protokolü

AĞRI

analjezik basamak sistemini esas alarak mümkün olduğunca non-invaziv (oral, transdermal) yolları tercih etmekteyiz. Analjezik kullanımına bağlı oluşabilecek yan etkileri önlemek ve oluşanları ortadan kaldırmak amacıyla adjuvan ajanları (antikonvulzan, antidepresan, antiemetik) beraber kullanmaktayız. Hastaları yatak başı vizitleriyle yakından takip etmekte ve gereğinde hasta ve hasta yakınlarının beklentilerini de göz önünde tutarak tedavi protokollerimizi revize etmekteyiz. Non-invaziv yollara rağmen yeterli ağrı palyasyonu sağlanamayan ve yaşam kalitesi yükseltilemeyen hastalarda ise invaziv tedavi metodlarından yararlanmaktayız. Sonuçta palyatif bakımda algoloğun rolü her hastaya hastalığın tedavi sürecinde ya da son dönemde özel tedavi planını hazırlamak, gerektiğinde eğitim vermek ve tüm izlem boyunca yakın takiple, ağrı palyasyonu yanında yaşam kalitesini de en yüksek düzeyde tutmaktır.[32,33] Psikiyatr Çözümlenmemiş bir çok fiziksel ve ruhsal belirti palyatif bakım alan kanser hastalarının baş etmesi gereken sorunlardır ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle palyatif bakım alan kanser hastalarının fiziksel ve ruhsal sıkıntılarının belirlenip tedavi edilmesi çok önemlidir. Palyatif bakım uzmanları daha çok fiziksel belirtileri tanıma ve tedavi etme eğilimi içerisindedirler ve birincil olarak bu konuda uzmanlaşmışlardır. Terminal dönem kanser hastası ve ailesiyle ilgili psikiyatrik belirtiler, distres ve psikososyal gereksinimler çoğu zaman gözden kaçmakta ve tedavisiz kalmaktadır. Palyatif bakımda psikiyatri uzmanının görev ve sorumlulukları şu şekilde tanımlanabilir: Ölmekte olan hastanın varoluşsal kaygılarını dile getirmesine izin verme, hastaları dinleyebilme ve destek olabilme, hastaya uygun psikoterapi yaklaşımlarında bulunma, krize müdahale, hayatta kalan kanser hastalarının yakınlarının yas tutmalarını destekleme, kanser hastasında görülen psikiyatrik hastalıkların tedavisi, palyatif bakım ekibininin ölmekte olan hastanın yaşadığı psikolojik sıkıntılar ve psikiyatrik hastalıklar konusunda bilgilendirilmesi ve hayatın sonlandırılması kararıyla ilgili etik konularda görev alma gibi psikiyatri sorumlulukları bulunmaktadır.[34] 54

Fizik tedavi uzmanı Palyatif rehabilitasyonda hedef hastanın konforunu sağlayarak hastanın fonksiyonel kapasitesini optimize etmek, hasta ve ailenin gereksinimlerine karşı yeterince esnek olma ve rehabilitasyonla hastalığa uyumu sağlamaktır. Palyatif rehabilitasyon programları arasında, hastanın değerlendirilmesi, hasta ve aile eğitimi, hasta tolerasyonuna göre egzersiz programı, ağrı ve diğer semptomların yönetimi, beslenme seçenekleri, meskleki terapi, fiziksel eğitim, destekleyici araç kullanımı, ev ve çevre organizasyonu, günlük yaşama adaptasyon, pskikososyal destek tedavileri yer almaktadır.[35,36] Kanser hastalarının palyatif bakımında fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulamaları ile, hastanın yaşadığı semptomlar azaltılabilir, fonksiyonel kapasite artırılabilir ve dolayısıyla bireyin yaşam kalitesi geliştirilebilir. Ancak klinik onkoloji uygulamlarında bazen hastaların fiziksel performansı ve fonksiyonel kapasiteleri göz ardı edilebilmektedir. Bu nedenle kanser hastasının palyatif bakımında multidispliner ekip yaklaşımı içinde fizik tedavi ve rehabilitasyon programları planlanmalı ve hastaların yaşam kalitelerinin artırılması sağlanmalıdır.[35,36] Sosyal hizmet uzmanı Sosyal hizmet; tedavi sürecinin sonuna gelmiş ve yaşamın sonuna yaklaşan hastalara ve ailelerine yönelik sunulan palyatif hizmetlerde disiplinler arası çalışmada yeri olan geniş kapsamlı bir disiplindir. Sosyal hizmet uzmanı hastalar ve aileleri için mevcut hizmetlerin koordine edilmesinde görev alır ve onlara yararlanabilecekleri toplumsal kaynaklar hakkında rehberlik eder. Hastaneye yatış ve çıkış aşamasındaki ücret, aile sorunları, hastalığın yarattığı travmalar, uyum güçlüğü, tıbbi bakıma direnç, hastane sonrası yaşama ilişkin kaygılar, ulaşım, barınma, aile içinde bakım gibi sorunlar mesleğin ilgi alanlarını oluşturur.[37,38] Amerikan Ulusal Sosyal Hizmet Uzmanları Birliği tarafından geliştirilen “Palyatif ve Yaşam Sonu Bakımda Sosyal Hizmet Uygulamaları İçin Standartlar”ı sosyal hizmet uzmanları için bir araç niteliğindedir.[2] Buna göre; bireysel rehberlik, aile rehberliği, kriz danışmanlığı, bilgilendirme ve eğitim, destek grupları ve ölüm sonrası yas grupları, NİSAN - APRIL 2014

Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimine dayalı multidispliner bakım protokolü

çeşitli kaynaklar konusunda rehberlik (bakım veren yerler, mali ve yasal gereksinimler, vb.) sosyal hizmet uzmanının görevleri arasındadır. Sosyal hizmet bireylerin, ailelerinin ve bakım verenlerinin refahını ve yaşam kalitesini artırmakla ilgilidir.[37,38] Danışman Hemşire Kanserin tüm aşamalarında yoğun olarak hissedilen destek gereksinimi palyatif bakım sürecinde daha da öne çıkmaktadır. Bu süreçte hasta ve ailesi yaklaşan sonun bilinmezliği ile çaresizlik içindedir. Bu süreçte danışmanlık hizmeti hasta ve ailesin zaman ayırma, dinlemek, konuşulamayanların konuşulabilmesi için cesaret verme, duygu paylaşımını destekleme, hasta ve ailenin daha çok bir arada olabilmelerini sağlama, veda ve ölüm sürecinde yanlarında olmaktır.

Sonuç Günümüzde ileri evre, prognozu belli olmayan kanser hastalarının ve ailelerinin sağlık bakım ihtiyaçlarının karşılanması için çok yönlü yaklaşımlara gerek olduğu bir gerçektir. Hastaların ağrı ve diğer semptomlarının kontrol altına alınması, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerinin karşılanması ve yaşam kalitelerinin yükseltilmesi temel hedeflerdendir. Bunun yanında ülkemiz kültürel yapısı gereği hastanın bakımında temel sorunlulukları olan bakım verici aile üyelerin fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerinin karşılanması gerçeği karşımızda durmaktadır. Kanser hastasının palyatif bakımında vaka yönetimi dayalı multidispliner bakım protokollerinin kullanılması ile, hasta semptom kontrolünün daha etkili sağlanması ve yaşam kalitesinin artırılması, hasta ve aile memnuniyetinin artırılması ve direkt sağlık harcamalarının azaltılmasının mümkün olacağı düşünülmektedir. Bu anlamda multidisipliner çalışmayı sağlayabilen, bakımın koordinasyonu ve sağlık hizmeti kaynaklarının etkin kullanımına olanak verebilen vaka yönetimi yaklaşımı ile hazırlanan bu multidispliner palyatif bakım protokolünün önemli bir yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız. NİSAN - APRIL 2014

Kaynaklar 1. Glare P. Clinical predictors of survival in advanced cancer. J Support Oncol 2005;3(5):331-9. 2. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). The SUPPORT Principal Investigators. JAMA 1995;274(20):1591-8. 3. Loke AY, Liu CF, Szeto Y. The difficulties faced by informal caregivers of patients with terminal cancer in Hong Kong and the available social support. Cancer Nurs 2003;26(4):276-83. 4. Meier DE. Palliative care in U.S. Hospitals: implications for access to quality healthcare, testimony prepared for the United States Senate Special Committee on Aging. 2008. 1-23. 5. Meier DE, Sieger C E. The case for hospital-based palliative care, center to advance palliative care. Available at: http:// www.capc.org Accessed February 05, 2009. 6. Dhillon N, Kopetz S, Pei BL, Fabbro ED, Zhang T, Bruera E. Clinical findings of a palliative care consultation team at a comprehensive cancer center. J Palliat Med 2008;11(2):191-7. 7. García-Pérez L, Linertová R, Martín-Olivera R, Serrano-Aguilar P, Benítez-Rosario MA. A systematic review of specialised palliative care for terminal patients: which model is better? Palliat Med 2009;23(1):17-22. 8. Zimmermann C. Effectiveness of specialized palliative care for patients with advanced cancer, doctor of philosophy thesis. Institute of Medical Science University of Toronto: 2010. 9. Zimmermann C, Riechelmann R, Krzyzanowska M, Rodin G, Tannock I. Effectiveness of specialized palliative care: a systematic review. JAMA 2008;299(14):1698-709. 10. Daş Z. Vaka yönetimi ve bakım protokolü; Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1999;3(2):11-7. 11. Huber DL. The diversity of case management models. Lippincotts Case Manag 2002;7(6):212-20. 12. Mark DD. Health policy and case management. Care Manag J 2000;2(3):160-8. 13. Thomas PL. Case manager role definitions: do they make an organizational impact? Prof Case Manag 2008;13(2):61-73. 14. Wulff CN, Thygesen M, Søndergaard J, Vedsted P. Case management used to optimize cancer care pathways: a systematic review. BMC Health Serv Res 2008;8:227. 15. Türkmen E. Hemşirelikte vaka yönetimi yöntemi ve hasta bakımı üzerine etkileri. [Yayınlanmış Doktora Tezi] İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitisü; 1997. 16. McCollom P L, Huber D. Case management, rehabilitation nursing, process, application&outcomes. In: Hoeman SP, Mosby A, editors. 3rd ed. USA: Harcourt Health Sciences Company; 2002. p. 135-43. 17. Tokem Y. Romatoid artritli bireylerin bakımında vaka yönetimi modelinin etkililiğinin incelenmesi. [Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Doktora Tezi] İzmir: 2005. 18. National Comprehensive Cancer Network NCCN Clinical Practice Guidlines in Oncology, Palliative Care, 2009. Available at: http://www.nccn.org. Accessed February 02, 2009. 19. Palliative Care for Advanced Disease (PCAD) pathway. Available at: http://www.stoppain.org. Accessed January 10, 2009. 20. National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care. New York: 2004. Available at: http://www.nationalconsensusproject. org. Accessed February 03, 2009. 21. Cancer Care Alliance Palliative Care Guidelines. Network

AĞRI Supportive and Palliative Care Guidelines, Management of Nausea and Vomiting 2009. Available at: http://www.yorkshire-cancer-net.org.uk. Accessed January 10, 2009. 22. Cancer Care Alliance Palliative Care Guidelines. Network Supportive and Palliative Care Guidelines, Approaching the Management of Pain 2009. Available at: http://www.yorkshire-cancer-net.org.uk. Accessed January 10, 2009. 23. World Health Organization. Cancer Control Knowledge into Action; WHO Guide for Effective programmes, Palliative Care, module 5, Geneva: World Health Organization; 2007. 24. Cherny N. The oncologist’s role in delivering palliative care. Cancer J 2010;16(5):411-22. 25. Advanced Practice Nurses Role In Palliative Care; A Position Statement From American Nursing Leaders, Promoting Excellence In End-of-Life Care A National Program Office of the Robert Wood Johnson Foundation, 2002. 26. Esper P. Principles and issues in palliative care, cancer nursing principles and practice. 6th ed. Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, editors. USA: Jones and Bartlett Publishers; 2005. p. 1729-43. 27. Fadıloğlu Ç. Palyatif bakımda hemşirenin rolü. İçinde: Fadıloğlu Ç, Şenuzun F, editörler. Kanserde evde bakım. Ege Üniversitesi Kanserle Savaş Araştırma ve uygulama Merkezi Yayını, 6, İzmir: Kongre Basım Evi; 2006. s. 5-16. 28. Guthrie AE, Green CJ, Matzoo ML. Palliative and end-of-life care, medical-surgical nursing. In: Monohan FD, Sands J, Neighbors M, Marek J, Green-Nigro C, editors. Health and illness perspectives. Chapter 8; 8th ed. Canada: Mosby Elsiever; 2007. p. 156-76. 29. Mirando S. Palliative care, nursing patients with cancer principles and practice. Kearney N, Richardson A, editors. USA:

Elsevier Churchill Livingstone; 2006. p. 821-45. 30. The Canadian Hospice Palliative Care Nursing Standards Committee, Hospice Palliative Care Nursing Standards of Practice, 2002. p. 1-30. 31. Paccagnella A, Morassutti I, Rosti G. Nutritional intervention for improving treatment tolerance in cancer patients. Curr Opin Oncol 2011;23(4):322-30. 32. Eyigör C, Pirim A, Uyar M. Kanser ağrısının farmakolojik tedavisi ve kanser ağrısında girişimsel yöntemler. İçinde: Uyar M, Uslu R, Yıldırım Y, editörler. Kanser ve palyatif bakım. İzmir: Meta Basım; 2006. s. 71-96. 33. Uyar M. Kanser ağrısının farmakolojik tedavisi ve kanser ağrısında gelişimsel yöntemler. İçinde: Fadıloğlu Ç, Şenuzun F, editörler. Kanserde evde bakım. Ege Üniversitesi Kanserle Savaş Araştırma ve Uygulama Merkezi Yayını, 6, İzmir: Kongre Basım Evi; 2006. s. 38-45. 34. Mete HE. Palyatif bakımda psikososyal sorunlar. İçinde: Uyar M, Uslu R, Yıldırım Y, editörler. Kanser ve palyatif bakım. İzmir: Meta Basım; 2006. s. 163-74. 35. Eyigor S. Physical activity and rehabilitation programs should be recommended on palliative care for patients with cancer. J Palliat Med 2010;13(10):1183-4. 36. Lowe SS, Watanabe SM, Courneya KS. Physical activity as a supportive care intervention in palliative cancer patients: a systematic review. J Support Oncol 2009;7(1):27-34. 37. Işıkhan V. Terminal dönemdeki kanser hastalarının ölüm yeri tercihleri. Türk Onkoloji Dergisi 2008;23(1):34-44. 38. NASW Standards for Social Work Practice in Palliative and End of Life Care. Available at http://www.naswdc.org/ practice/bereavement/standards/default.asp. Accessed 31 March, 2014.

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI 2014;26(2):57-64

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.41103

Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı yönetimi Pain management of elderly in nursing homes Filiz ÖZEL, Yasemin YILDIRIM, Çiçek FADILOĞLU

Özet

Amaç: Bu çalışma, huzurevinde yaşayan yaşlıların ağrı yönetim durumunun belirlenmesi amacıyla yapıldı. Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı olarak yapılan bu çalışma Şubat-Temmuz 2012 tarihleri arasında İzmir’de iki huzurevinde yapıldı. Çalışmaya toplam 82 yaşlı birey katıldı; veriler Yaşlı Tanıtım Formu, Mini-Mental Skala, McGill Ağrı Skalası (MAS), Ağrı Yönetim Envanteri ile toplandı. Bulgular: Çalışmada yaşlı bireylerin en yüksek oranlarda %64.6 diz ve %58.5 baş ağrısı yaşadıkları belirlendi. Çalışmaya katılan yaşlıların ağrı yönetiminde en yüksek oranda %96.3’ü ağrı kesici kullandıkları ve kullandıkları yöntemler arasında en yüksek oranda dinlenme ve dikkati başka yöne çekme (X=5.76±0.87) ve reçete edilen ağrı kesiciyi almayı (X=5.69±0.87) yararlı buldukları belirlendi. Sonuç: Yaşlı bireylerde ağrının farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerle kullanılarak yönetilmesi önemlidir. Bu nedenle yaşlı bireylerin ağrı yönetiminde en çok kullandığı yöntemlerin belirlenmesi ve bakım planına entegre edilmesi önerilmektedir. Anahtar sözcükler: Ağrı; ağrı yönetimi; yaşlılık.

Summary

Objectives: The aim of this study was to determine pain management status of the elderly in nursing homes. Methods: The descriptive study sample included 82 elderly who presented to two nursing homes in İzmir between February-July 2012. In this study, Elderly Identification Form, Mini-Mental Scale, McGill Pain Scale (MAS) and Pain Management Inventory were used as the data collection tool. Results: It was determined that the highest rates of complaints the elderly individuals had were knee pain (64.6%) and headache (58.5%) in this study. Of the elderly people participating in the study, 96.3% took pain relievers for pain management and according to their statements, of the pain management methods they used, resting and directing attention to something else (X=5.76±0.87) and taking prescribed pain relievers (X=5.69±0.87) were very beneficial. Conclusion: In elderly individuals, it is important to use pharmacological and non-pharmacological methods for pain management. Therefore, it is recommended to determine the most frequently used methods for pain management by the elderly and to integrate them into the care plan. Key words: Pain; pain management; elderly.

Giriş Yaşlanma, evrendeki tüm canlılarda molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde zamanın ilerlemesiyle ortaya çıkan, geri dönüşü olmayan fiziksel, işlevsel, bilişsel ve biopsikososyal işlevlerde azalmaya neden olan evrensel ve doğal bir süreçtir.[1] Türkiye İstatistik Kurumu 2008 verilerine göre Türkiye’de

nüfusun %6.8’i 65 yaş ve üzerinde olduğu belirtilmektedir.[2] Ülkemizde hızlı nüfus artışı, endüstrileşme ve kentleşme, iç ve dış göçler nedeniyle çekirdek aileye dönüşüm, ekonomik sorunların varlığı, kadınların çalışma yaşamına katılması, çekirdek ailenin yaygınlaşması sonucunda konutların küçülmesi nedeniyle yaşlılar için uygun ve yeterli olmaması,

6. Akademik Geriatri Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmuştur (22-26 Mayıs 2013, Çeşme, İzmir). Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir Department of Internal Medicine Nursing, Ege University Faculty of Nursing, Izmir, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 31.03.2013

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 16.07.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Filiz Özel. Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 388 11 03 e-posta (e-mail): ozelfiliz85@hotmail.com

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

gençlerin yaşlılığa bakış açısı, kuşaklar arası iletişim bozuklukları, sağlığın bozulması ve bağımlılık yaşlıların evde bakımını güçleştirmekte ve yaşlılar huzurevlerine yerleştirilmektedirler.[3] Yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte yaşlılık dönemine özgü sorunlar da artış göstermektedir.[4] Bu sorunlardan en önemlilerinden biri özellikle huzurevinde yaşayan yaşlılarda görülen ağrıdır.[5] Literatür incelendiğinde yaşlılarda ağrı prevalansının %88.5%99.7 arasında olduğu belirtilmektedir yaptıkları çalışmada 80-84 yaş grubunda kronik ağrı oranını %31 olarak bulmuşlardır.[6-8] Farklı çalışmalarda huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı oranını %50-57.9 olarak saptanmıştır.[5,9] Uluslararası Ağrı Çalışmaları Teşkilatı’na (IASP) göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle hasta bir duyuyu ağrı olarak tanımlıyorsa, bunu ağrı olarak kabul etmek gerekir.[10,11] Ağrının ölçme ve değerlendirilmesinde farklı yöntemler kullanılmaktadır. Ağrının değerlendirilmesi, bilişsel durum, ağrının akut ya da kronik oluşu, kanser ve diğer kronik hastalıklarda oluşan ağrıya göre değişiklik gösterebilir.[12] Yaşlı bireylerde ağrı; depresyon, sosyal izolasyon, uyku problemleri, aktivitenin bozulması ve sağlık servisi kullanımı ve ekonomik zararlara neden olmaktadır.[5,9,13-17] Yaşlılarda ağrı nedenlerinin başında kas iskelet sistemi ve romatizmal hastalıklar gelmektedir. Bunlar arasında osteoartrit, spondilozis, bel ve bacak ağrıları, romatoid artrit, fibromiyalji, osteoporoz ve sekonder miyopatiler yer almaktadır.[8,18] Bunların dışında yaşlılarda kronik ağrıya yol açan nedenler malignite, diyabetik nöropati, vasküler hastalıklar, viseral kaynaklı ağrılardır.[8,19] Altmış beş yaş ve üstü bireylerde kemik kırılganlığı ve kronik hastalıklarla ilişkili ağrı oranı artmasına karşın yaşlılarda ağrı tedavisinde ihmal olduğu bildirilmektedir.[20] Yaşlılar ağrıdan kurtulmak için farmakolojik metodlar, dinlenme ve dikkati başka yöne çekme gibi çeşitli non-farmakolojik yöntemler kullanmaktadırlar. Ancak ağrı azaltma yöntemi olarak en çok analjezik tedavisi kullanılmaktadır.[21] Ağrının kontrolü ve giderilmesinde hemşirelik yaklaşımlarının ilaç uygulamaları kadar etkili olduğu 58

belirtilmektedir. Ağrılı hastanın bakımında önemli sorumluluklar üstlenen hemşirenin, ağrının kontrolü ve giderilmesinde yardımcı olabilmesi için hastaların ağrı davranışlarının ve hemşirelerin ağrılı hastayı nasıl tanımladıklarının bilinmesi gerekmektedir.[22] Yaşlı hastalar için, kendi kendine ağrı yönetimi veya tedaviler sağlığı düzeltici ve sağlık bakım harcamalarını azaltıcı olmalıdır. Gerçekçi ve doğru amaçlar ve birlikte yapılabilecek bir plan ile yaşlıların ağrı yönetimi sağlanabilir.[23] Tüm bunlardan yola çıkılarak bu çalışma huzurevinde yaşayan yaşlıların ağrı yönetim durumunun belirlenmesi amacıyla planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı olarak yapılan bu çalışma Şubat-Temmuz 2012 tarihleri arasında İzmir’de iki huzurevinde yapılmıştır. Çalışmaya gönüllü olarak katılmayı kabul eden huzurevinde yaşayan, ağrısı olan, yatağa bağımlı olmayan ve Mini-Mental Skaladan 24-30 arasında puan alan yaşlılar çalışmaya dahil edilmiştir. Bilişsel ve mental problemi olan ve iletişim kurulamayan yaşlı bireyler çalışma kapsamı dışında tutulmuştur. Çalışmada veri toplama süresi boyunca örneklem seçim kriterlerine uygun 82 yaşlı çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. Çalışmada veri toplama aracı olarak; Yaşlı Tanıtım Formu, Mini-Mental Skala, McGill Ağrı Skalası (MAS), Ağrı Yönetim Envanteri kullanılmıştır. Yaşlı Tanıtım Formu Konuya ilişkin literatür ışığında çalışmacılar tarafından hazırlanan 14 soruluk anket formu kullanılmıştır.[3,11,21] Anket formu sosyo-demografik, yaşlının sağlık durumu ve kalınan huzureviyle ilişkili soruları içermektedir. Mini mental skala Skala, yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan olmak üzere beş ana başlık altında toplanmış on bir maddeden oluşmakta ve toplam puan 30 üzerinden değerlendirilmekte ve 24-30 puan arası normal kabul edilmektedir.[24] McGill Ağrı Skalası (MAS) McGill Ağrı Skalası Melzack tarafından 1975 yılında geliştirilmiştir. Ağrının duyusal, hissi ve değerlendirme boyutlarını içermektedir. MAS’dan farklı NİSAN - APRIL 2014

Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı yönetimi

puanlar elde edilebilir. En basit puanlamada, soru formunun ikinci bölümünde seçilen kelimelerin sayısı 0-78 arasındadır ve dördüncü bölümdeki mevcut ağrı yoğunluğu 1 (hafif )-5 (dayanılmaz) arasındadır.[23,25,26] Birçok çalışma MAS’ın geçerli, objektif ve güvenilir bir araç olduğunu göstermiştir. McGill Ağrı Skalası’nın Türk toplumu için geçerli ve güvenilir bir araç olduğu belirlenmiştir.[27] Ağrı Yönetim envanteri Ağrı Yönetim envanteri (AYE); ağrı yönetim metotları ve bu metotların etkisini incelemek üzere geliştirilmiştir. AYE, 22 maddelik Likert tipli (0-6) bir ölçektir. AYE’yi dolduran birey eğer yöntem kullanmıyorsa uygun olan seçeneği işaretleyecek, eğer son hafta herhangi bir yöntemi kullanmışsa uygun olan seçeneği işaretleyecek ve yöntemin ağrı yönetiminde ne kadar yararlı olduğunu en iyi tanımlayan seçeneği/sayıyı işaretleyecektir. Ölçekten üç farklı sonuç ortaya çıkmaktadır: (a) son kullanılan yöntemlerin listesi, (b) kullanılan yöntemlerin toplam sayısı, (c) her bir yöntemin yararlılık oranı. AYE’nin iç tutarlılığı (Cronbach alpha 0.76) olarak saptanmıştır. [28,29] Literatür incelendiğinde AYE’nin bir envanter olması ve sadece yöntem sorgulaması içermesi nedeniyle geçerlik ve güvenirlik çalışmalarının yapılmasına gerek olmadığı bildirilmiştir.[29] Bu nedenlerle envanterin ülkemiz için geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yürütülmemiştir. Etik Çalışmada yaşlı bireylere çalışmanın amacı ve içeriği hakkında bilgi verilmiş olup, sözlü ve yazılı izinleri alınarak uygulanmıştır. Çalışmanın yapılabilmesi için tüm kurumlardan gerekli izinler alınmıştır. Çalışmada kullanılan formların Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirliğini yapan kişilerden yazılı izin alınmıştır.

Bulgular Çalışmaya alınan 82 katılımcının sosyo-demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Yaşlıların %52.4’ü 70-79 yaş grubunda, çoğunluğu (%57.3) erkek, %32.9’u lise mezunu ve çoğunluğu (%95.1) dul/bekardır. Yaşlıların %53.7’sinin sosyal güvencesinin olduğu; %76.8’inin çocuk sahibi olduğu belirlenmiştir. Yaşlıların tıbbi özelliklerine bakıldığında ise %86.6’sında kronik hastalık bulunmakta ve %74.4’ü sürekli ilaç kullanmaktadır (Tablo 1). NİSAN - APRIL 2014

Tablo 1. Yaşlıların sosyo-demografik ve tıbbi özellikleri Özellikler Yaş grubu 60-69 yaş 70-79 yaş 80 yaş ve üzeri Cinsiyet Erkek Kadın Medeni durum Evli Bekar/Dul Öğrenim düzeyi Okur-yazar değil Okur-yazar İlkokul Ortaokul Lise Sosyal güvence Yok Var Çocuk sahibi olma Evet Hayır Kronik hastalığa sahip olma durumu Var Yok Sürekli ilaç kullanma durumu Evet Hayır Toplam

n % 34 43 5

41.5 52.4 6.1

47 35

57.3 42.7

4 78

4.9 95.1

9 12 23 11 27

11.0 14.6 28.0 13.4 32.9

38 44

46.3 53.7

63 19

76.8 23.2

71 11

86.6 13.4

61 74.4 21 25.6 82 100

Yaşlı bireylerin %51.2’sinin beş-dokuz yıl huzurevinde kaldığı, %82.9’unun iki kişilik odada kaldığı saptanmıştır ve yaşlıların çoğunluğu (%70.7) huzurevinde kalmaktan çok memnun olduklarını ifade etmiştir (Tablo 2). Yaşlıların en yüksek oranlarda %64.6 diz ve %58.5 baş ağrısı yaşadığı; en düşük oranlarda ise %7.3 oranında bel ağrısı yaşadıkları belirlenmiştir. Yaşlılar ağrı özelliklerini %59.8 oranında sızlıyor gibi, %50 yorucu, %75.6 hassas, %52.4 zonklayan ve %11 kasılır tarzda şeklinde tanımlamıştır (Tablo 3). Yaşlı bireylerin ağrı yönetiminde %58 non opioid 59

AĞRI

Tablo 2. Yaşlıların huzurevi ile ilişkili özellikleri Özellikler

Sayı %

Huzurevinde kalma süresi 1-4 yıl 5-9 yıl 10 yıl ve üzeri Huzurevinde odada kalan kişi sayısı 1 kişilik oda 2 kişilik oda 4 kişilik oda Huzurevinde kalmaktan duyulan memnuniyet Çok Orta Az

30 42 10

36.6 51.2 12.2

7 68 7

8.5 82.9 8.5

58 24 0

70.7 29.3 00.0

Sayı

48 38 6 7 24 29 53 26

58.5 46.3 7.3 8.5 29.3 39.2 64.6 31.8

49 41 62 43 9

59.8 50.0 75.6 52.4 11.0

Tablo 3. Yaşlılarda ağrının özellikleri Ağrı yeri Baş Boyun-Omuz Bel Sırt Kalça El ve dirsek Diz Ayak bileği Ağrı özelliği Sızlıyor gibi Yorucu Hassas Zonklayan Kasılır tarzda

analjezik kullandıkları saptanmıştır. Yaşlı bireyler o anki ağrı şiddetini X=1.9±0.4, en kötü ağrı şiddetini X=4.5±1.03 ve en az ağrı şiddetini X=3.8±1.6 oranında tanımlamışlardır. Çalışmaya katılan yaşlıların ağrı yönetiminde en yüksek oranda %96.3’ü ağrı kesici; %95.1’i onları anlayabilen biri ile konuşma, aynı oranda dinlenme ve aktiviteler arası dinlenme dönemleri planlamayı kullanmaktadırlar. Buna karşın, yaşlıların ağrı yönetiminde kalp hızını, kan basıncını veya diğer fizyolojik ölçümleri izleyerek biyolojik geri bildirim 60

kullanma, meditasyon veya rehber eşliğinde hayal kurma gibi rahatlama yöntemlerini ve Transkütanöz Elektriksel Stimülasyonu (TENS) hiç kullanmadıkları; en düşük oranda ise ağrıyı başlatan ve arttıran yiyeceklerden kaçınma ve atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemeyi kullandıkları belirlenmiştir (Tablo 4). Yaşlıların ağrı yönetim yöntemlerinin yararlılık puan ortalamalarına bakıldığında; en yüksek oranda dinlenme ve dikkati başka yöne çekme (X=5.76±0.87), reçete edilen ağrı kesici alma (X=5.69±0.87) şekNİSAN - APRIL 2014

Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı yönetimi

Tablo 4. Yaşlıların kullandıkları ağrı yönetim yöntemleri ortalamalarının dağılımı Ağrı yönetim yöntemleri Ağrılı bölgeye/bölgelere masaj yapmak Stresi kontrol altına almaya yardımcı yöntemleri (birisiyle konuşma, solunum egzersizi yapma vb) kullanmak Beni anlayabileceğini düşündüğüm kişilerle konuşmak Dinlenmek Ağrılı bölgeye/bölgelere soğuk uygulama yapmak TV izleme, bir şeyler okuma veya çalışma gibi dikkati başka yöne çeken teknikleri kullanmak Kalp hızını, kan basıncını veya diğer fizyolojik ölçümleri (solunum, vücut ısısı vb) izleyerek biyolojik geri bildirim (biyofeedback) kullanmak Sıcak su havuzu veya küveti kullanmak ya da sıcak duş almak Hekimin önermediği veya reçete etmediği ağrı kesici ilacı kullanmak Ağrıyı başlatan veya arttıran yiyeceklerden kaçınmak Ağrı konusunda destek gruplarına (hasta dernekleri, toplantılar vb) katılmak Egzersiz yapmak Ağrılı bölgeye/bölgelere sıcak uygulama yapmak Hekim tarafından reçete edilen antidepresan ilaç almak Meditasyon veya rehber eşliğinde hayal kurma gibi rahatlama yöntemlerini kullanmak Transkütanöz Elektriksel Stimülasyon (TENS) kullanmak Atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemek Hekim tarafından reçete edilen ağrı kesici ilaç almak Ağrıyı artıracak fiziksel aktiviteden kaçınmak “…… yapabilirim” gibi olumlu telkinler kullanmak Aktiviteler arasında dinlenme dönemleri planlamak Kişisel dini inancından aldığı desteğe odaklanmak

linde sıralanmıştır. En düşük puan ortalaması ise ağrılı bölgeye/bölgelere soğuk uygulama yapma (X=1.02±0.15) ve atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemek (X=1.08±0.39) yer almaktadır (Tablo 5).

Tartışma Ağrı yaşlılarda sıklıkla karşılaşılan şikayetlerden biri olmasına karşın, pek çok yaşlı ağrının yaşlılığın normal bir sonucu olduğunu düşünmektedir.[30] Literatür incelendiğinde yaşlılarda ağrı prevelansının %88.5-99.7 ve kronik ağrı oranının %31-64.7 olduğu bildirilmiştir.[7,8] Geriatri kliniğinde yatan yaşlı bireylerde ağrı oranı %67.3 olarak bildirilirken; huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı oranı %50-57.9 arasında olarak bildirilmektedir.[5,9,31] Ağrısı olan yaşlı bireylerin en yüksek oranlarda %64.6 diz ve %58.5 baş ağrısı yaşadığı; en düşük NİSAN - APRIL 2014

Sayı

65 31

79.3 37.8

78 95.1 78 95.1 2 97.6 64 78 – – 39 10 4 29 24 77 13 – – 4 79 31 12 78 33

47.6 12.2 4.9 35.4 29.3 93.9 15.9 – – 4.9 96.3 37.8 14.6 95.1 40.2

oranlarda ise %7.3 bel ağrısı yaşadıkları belirlenmiştir. Yapılan farklı çalışmalarda yaşlılarda görülen ağrının %74.2-78.2’sinin eklem ağrısı ve %50.5’inin yaygın ağrı deneyimlediği bulunmuştur.[8,32,33] Kronik ağrısı olan yaşlı bireylerin %19.5’nin dizde, %16.5’inin kalçada ve %11.5’inin ağrı yaşadığı belirtilmiştir.[34] Yaşlılar ağrı özelliklerini %59.8 oranında sızlıyor gibi, %50 yorucu, %75.6 hassas, %52.4 zonklayan ve %11 kasılır tarzda şeklinde tanımlamıştır (Tablo 3). Yıldız ve ark.nın[5] (2009) çalışmasında yaşlıların %36.4’ü sızlayıcı ağrı, %3.6’sı da künt ağrı hissettiklerini belirtmişlerdir. Çalışmaya katılan yaşlıların %96.3’ünün ağrı kesici ve bu yaşlı bireylerin de %58’nin non opioid analjezik kullandıkları saptanmıştır. Bıyık ve ark. (2002) yaşlı bireylerin analjezik kullanma oranını %42.9; Güler ve ark. (2009) ise %90,6 olarak saptamış61

AĞRI

Tablo 5. Yaşlıların kullandıkları ağrı yönetim yöntemlerinin yararlılık puan ortalamalarının dağılımı Ağrı Yönetim Yöntemleri Ağrılı bölgeye/bölgelere masaj yapmak Stresi kontrol altına almaya yardımcı yöntemleri (birisiyle konuşma, solunum egzersizi yapma vb) kullanmak Beni anlayabileceğini düşündüğüm kişilerle konuşmak Dinlenmek Ağrılı bölgeye/bölgelere soğuk uygulama yapmak TV izleme, bir şeyler okuma veya çalışma gibi dikkati başka yöne çeken teknikleri kullanmak Kalp hızını, kan basıncını veya diğer fizyolojik ölçümleri (solunum, vücut ısısı vb) izleyerek biyolojik geri bildirim (biyofeedback) kullanmak Sıcak su havuzu veya küveti kullanmak ya da sıcak duş almak Hekimin önermediği veya reçete etmediği ağrı kesici ilacı kullanmak Ağrıyı başlatan veya arttıran yiyeceklerden kaçınmak Ağrı konusunda destek gruplarına (hasta dernekleri, toplantılar vb) katılmak Egzersiz yapmak Ağrılı bölgeye/bölgelere sıcak uygulama yapmak Hekim tarafından reçete edilen antidepresan ilaç almak Meditasyon veya rehber eşliğinde hayal kurma gibi rahatlama yöntemlerini kullanmak Transkütanöz Elektriksel Stimülasyon (TENS) kullanmak Atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemek Hekim tarafından reçete edilen ağrı kesici ilaç almak Ağrıyı artıracak fiziksel aktiviteden kaçınmak “…… yapabilirim” gibi olumlu telkinler kullanmak Aktiviteler arasında dinlenme dönemleri planlamak Kişisel dini inancından aldığı desteğe odaklanmak

Ortalama

3.29 1.73

1.52 1.16

5.03 1.24 5.76 0.87 1.02 0.15 5.76 0.87 – – 2.28 1.12 0.94 1.81 1.75 3.90 1.19 – – 1.08 5.69 1.82 1.14 4.89 1.78

1.50 0.32 1.19 1.35 1.26 1.23 0.48 – – 0.39 0.97 1.30 0.35 1.04 1.17

SS: Standart sapma.

lardır.[35,36] Farklı bir çalışmada analjezik kullanan yaşlı bireylerin %16’sı narkotik olmayan analjezik, %32’si zayıf opioidler, %26’sı morfin veya türevi ilaçlar kullanırken ve %27’sinin adjuvan ilaç kullandığı bulunmuştur.[37] Hwang ve ark.[33] tarafından yapılan çalışmada ise ciddi ağrı olan yaşlı bireylerin %80 oranında opioid kullandığı belirtilmektedir. Güncel geriatrik rehberler ağrı yönetiminde farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerin kullanımını önerirken, yapılan çalışmalar yaşlı bireylerde ağrı yönetiminin sınırlı ve yetersiz olduğunu göstermiştir.[38,39] Bu nedenlerle klinik bakımda ağrı yönetim stratejilerinin hangilerinin kullanıldığı önemli yer tutmaktadır.[40] İlaç dışı ağrı yönetim metotlar ağrıyı gidermede basit ve pahalı olmayan hemşirelik girişimleridir. [39] Nonfarmakolojik ağrı yönetim yöntemleri fizik62

sel ve kognitif -davranışsal stratejileri içermektedir. [40] Çalışmamıza katılan yaşlı bireylerin ağrı yönetiminde en çok oranda ağrılı bölgeye soğuk uygulama (%97.6) ve sıcak uygulama (%93.9) yapma, hekim tarafından tavsiye edilen ağrı kesicileri kullanma (%96.3), onları anlayabilen biri ile konuşma (%95.1), dinlenme (%95.1) ve aktiviteler arası dinlenme dönemleri planlamayı (%95.1) kullanmaktadırlar (Tablo 4). Sonuçlarımızla paralel olarak Ferrell ve ark.[41] (1994) yaşlı kanser hastaları ile yaptıkları çalışmada yüzeyel ısı uygulamasının bu bireyler arasında popüler olduğunu bulmuşlardır. Yaşlılara yönelik yapılan çalışmalarda ise sıcak ve soğuk uygulama oranları %10.5-28.3’tür ve çalışmamızda bulunan oranlardan daha düşük olduğu görülmüştür.[32,42] Literatürde paralel olarak yaşlı bireylerde %47.8-78 oranında reçeteli analjezik kullanımı ve ağrılı dönemde %48.1-50.1 oranında yaşlıların inaktiviteyi tercih ettikleri belirtilmektedir.[42,43] VüNİSAN - APRIL 2014

Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı yönetimi

cudun tam veya kısmi olarak immobilizasyonu ve özel vücut bölgelerine pozisyon verilmesinin ağrı yönetiminde oldukça yararlı olabileceği ve %15.835 oranında egzersiz, %20 oranında dinlenme ve %3 oranında uykuda pozisyon değişikliğinin ağrıyı azalttığı belirtilmektedir.[21,32,40,42] Literatür incelendiğinde onları anlayan biri ile konuşma “biraz yararlı” şeklinde tanımlanmıştır.[21] Ağrı yönetiminde onları anlayan biri ile konuşma oranlarının yüksek olmasının örneklem grubunun huzurevinde yaşayan yaşlı bireylerden oluşması nedeniyle yaşlı bireylerin birbirlerine destek olması ve birbirleriyle konuşarak ağrıyı aşması şeklinde açıklanabilir. Çalışmaya katılan yaşlı bireylerin %79.3’ü ağrılı bölgeye masaj uygularken; %78’i dikkati başka yöne çekme tekniklerini kullanmaktadır. Masaj hem anksiyolitik hem de analjezik olan oksitosinin salınımını uyarır ve masajın ağrı şiddeti ve anksiyeteyi azaltan ve gevşemeyi sağlayan önemli bir hemşirelik girişimi olduğu saptanmıştır. Fischer (1990) hemşirelerin müzik tedavisinde anahtar rol oynadığını ifade etmektedir.[40] Literatür incelendiğinde yaşlı bireylerin %57.6 oranında ağrılı bölgeye masaj uyguladığı; dikkati başka yöne çekme ise %15 oranında kullandığı görülmektedir.[21,43] Çalışmamızda yaşlı bireylerin %40.2 oranında dini inançtan aldığı desteğe odaklandığı bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda %15.2 oranında yaşlı bireylerin ağrı yönetiminde dua ettikleri saptanmıştır.[43] Çalışmamızda yaşlı bireylerin en düşük oranda ağrıyı başlatan ve arttıran yiyeceklerden kaçınma ve atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemeyi kullandıkları belirlenmiştir. Bunun yanı sıra yaşlı bireylerin ağrı yönetiminde biyolojik geri bildirimi, meditasyon veya rehber eşliğinde hayal kurma gibi rahatlama yöntemlerini ve Transkütanöz Elektriksel Stimülasyonu (TENS) hiç kullanmadıkları bulunmuştur (Tablo 4). Türkiye’de henüz bu yöntemlerin tanınmaması ve bilinmemesi nedeniyle hiç kullanılmadığı düşünülmektedir. Yaşlıların ağrı yönetim yöntemlerinin yararlılık puan ortalamalarına bakıldığında; en yüksek oranda dinlenme ve dikkati başka yöne çekme (X=5.76±0.87), reçete edilen ağrı kesici alma (X=5.69±0.87) şeklinde sıralanmıştır (Tablo 5). Literatür incelendiğinde yaşlı bireylerin %80 oranında doktora gitme ve NİSAN - APRIL 2014

%47-67.8 oranında ağrı kesici kullandıkları ve bu yöntemleri çok yararlı buldukları belirtilmektedir. [21,34,42] Yaşlı bireylerin %46’sı aktivite kısıtlamasını kullandığını ve bu yöntemi çok yararlı bulduğunu bildirilmektedir.[21,32] Yapılan çalışmalarda kognitif baş etme %36 oranında ve biraz yararlı olarak tanımlanırken; azim %52 ve duygusal destek %50 oranında yararlı bulunmuştur.[21,42] En düşük puan ortalaması ise ağrılı bölgeye/bölgelere soğuk uygulama yapma (X=1.02±0.15) ve atel veya kuşak kullanarak ağrılı bölge/bölgeleri desteklemek (X=1.08±0.39) yer almaktadır (Tablo 5). Çalışmamızda soğuk uygulama yapma yöntem olarak fazla oranlarda kullanılmasına karşın yararlılığının düşük bulunması doktor kontrolünde olmadan bilinçsiz bir şekilde yapılması şeklinde açıklanabilir. Literatürde yaşlı bireylerin ağrı yönetiminde %44 oranında sıcak/soğuk uygulaması ve %46 oranında dini aktiviteleri yararlı buldukları bildirilmektedir. [42] Yapılan farklı bir çalışmada ise yaşlı bireyler sıcak uygulamayı biraz yararlı diye, soğuk uygulamayı ise çok yararlı şeklinde tanımlamışlardır.[21] Bu çalışmanın sonucunda, ağrı yönetiminde yaşlı bireyler tarafından kullanılan yöntemlerin hemşirelik bakım planı içine dahil edilmesi ve bunların kullanımına yönelik hasta ve aile eğitimlerinin yapılması önerilmektedir. Ayrıca, ağrı yönetiminde çeşitli nonfarmakolojik yöntemlerin etkinliğini değerlendiren çalışmaların yapılması da önerilmektedir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Cangöz B, Gökçe Kutsal Y, Kızıl-Özel ET, Baran Z. Üç farklı yaşlı hastalığı: Genel bilişsel işlevler, bellek, depresyon ve günlük yaşam aktiviteleri açısından incelenmesi. Türk Geriatri Dergisi 2012;15(3):284-91. 2. Türkiye istatistik Kurumu, Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2008 nüfus sayımı sonuçları (2009). http://www.tuik.gov.tr. 3. Bahar A, Tutkun H, Sertbaş G. Huzurevinde yaşayan yaşlıların anksiyete ve depresyon düzeylerinin belirlenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005;6(4):227-39. 4. Altıparmak S, Horasan GD. Huzurevlerinde kalan yaşlılarda kaza sıklığı ve kaza ile ilişkili faktörler. Türk Geriatri Dergisi 2012;15(3):292-8. 5. Yıldız A, Erol S, Ergün A. Bir Huzurevinde kalan yaşlılarda ağrı ve depresyon riski. Türk Geriatri Dergisi 2009;12(3):156-64.

AĞRI 6. Blyth FM, March LM, Brnabic AJ, Jorm LR, Williamson M, Cousins MJ. Chronic pain in Australia: a prevalence study. Pain 2001;89(2-3):127-34. 7. Tanrıverdi G, Okanlı A, Çetin H, Özyazıcıoğlu N. Yaşlı popülasyonunda ağrı. Türk Geriatri Dergisi 2009;12(4):190-7. 8. Ordu Gokkaya NK, Gokce-Kutsal Y, Borman P, Ceceli E, Dogan A, Eyigor S, et al. Pain and quality of life (QoL) in elderly: the Turkish experience. Arch Gerontol Geriatr 2012;55(2):357-62. 9. Gümüş AB, Keskin G, Orgun F. Huzurevinde yaşayan yaşlılarda ağrı ve yaşam aktiviteleri: Depresyon, anksiyete ve somatizasyon yönünden bir inceleme. Türk Geriatri Dergisi 2012;15(3):299-305. 10. Berker E, Dinçer N. Chronic pain and rehabilitation. Agri 2005;17(2):10-6. 11. Rodriguez CS. Pain measurement in the elderly: a review. Pain Manag Nurs 2001;2(2):38-46. 12. Herman AD, Johnson TM 2nd, Ritchie CS, Parmelee PA. Pain management interventions in the nursing home: a structured review of the literature. J Am Geriatr Soc 2009;57(7):1258-67. 13. Sözeri-Varma G. Depression in the elderly: clinical features and risk factors. Aging Dis 2012;3(6):465-71. 14. Lemola S, Richter D. The course of subjective sleep quality in middle and old adulthood and its relation to physical health. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2013;68(5):721-9. 15. Hutton L, Frame R, Maggo H. The perceptions of physical activity in an elderly population at risk of falling: a focus group study. NZ Journal of Physiotherapy 2009;37(2):85-92. 16. Paterson DH, Warburton DE. Physical activity and functional limitations in older adults: a systematic review related to Canada’s Physical Activity Guidelines. Int J Behav Nutr Phys Act 2010;7:38. 17. Noro AM, Hakkinen UT, Laitinen UJ. Determinants of health service use and expenditure among the elderly Finnish population. Health Services Research 2012;25:174-80. 18. Bhagat S, Ostör AJ. Diagnosing joint pain in the older people. Practitioner 2010;254(1725):17-21. 19. Gündüzoğlu NÇ, Karadakovan A. Yaşlılarda ağrı yönetimi. Geriatri ve Geriatrik Nöropsikiyatri 2011;2(2-3):41-8. 20. Cavalieri TA. Management of pain in older adults. J Am Osteopath Assoc 2005;105(3 Suppl 1):S12-7. 21. Jakobsson U. Pain management among older people in need of help with activities of daily living. Pain Manag Nurs 2004;5(4):137-43. 22. Baran G. Hasta ve hemşirelerin ameliyat sonrası ağrıya ilişkin değerlendirmeleri. Hemşirelik Forumu Dergisi 2003;6(5):249. 23. Davis GC, White TL. A goal attainment pain management program for older adults with arthritis. Pain Manag Nurs 2008;9(4):171-9. 24. Aksüllü N. Huzurevinde ve evde yaşayan yaşlılarda algılanan sosyal destek etkenleri İle depresyon arasındaki ilişki. Yayınlanmış yüksek lisans tezi. Sivas: Cumhuriyet Üniversitesi; 2002.

25. Eti Aslan F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002;6(1):9-16. 26. Eti-Aslan F. Ağrının değerlendirilmesi ve ölçümü. Eti-Aslan F. (Ed): Avrupa SS: Tıp Kitapçılık Ltd. Şti. 2006. s. 85-8. 27. Kuğuoğlu S, Eti Aslan F, Olgun N. McGill Melzack ağrı soru formunun Türkçeye uyarlanması. Ağrı 2003;15(1):47-52. 28. Davis GC. Improved sleep may reduce arthritis pain. Holist Nurs Pract 2003;17(3):128-35. 29. Parlar S, Fadiloglu C, Argon G, Tokem Y, Keser G. The effects of self-pain management on the intensity of pain and pain management methods in arthritic patients. Pain Manag Nurs 2013;14(3):133-42. 30. Yücel H, Kayıhan H. Pain, physical performance and balance in the elderly at hospital. Arch Gerontol Geriatr 2011;52(3):e103-5. 31. Gianni W, Madaio RA, Di Cioccio L, D’Amico F, Policicchio D, Postacchini D, et al. Prevalence of pain in elderly hospitalized patients. Arch Gerontol Geriatr 2010;51(3):273-6. 32. Brown ST, Kirkpatrick MK, Swanson MS, McKenzie IL. Pain experience of the elderly. Pain Manag Nurs 2011;12(4):190-6. 33. Hwang U, Richardson LD, Harris B, Morrison RS. The quality of emergency department pain care for older adult patients. J Am Geriatr Soc 2010;58(11):2122-8. 34. Zanocchi M, Maero B, Nicola E, Martinelli E, Luppino A, Gonella M, et al. Chronic pain in a sample of nursing home residents: prevalence, characteristics, influence on quality of life (QoL). Arch Gerontol Geriatr 2008;47(1):121-8. 35. Bıyık A, Özgür G, Özsoy SA, Erefe İ. Huzurevinde yaşayan yaşlıların fiziksel sağlık sorunları ve hastalıklarına yönelik ilaç kullanma davranışları. Geriatri 2002;5(2):68-74. 36. Güler G, Güler N, Kocataş S, Akgül N. Yaşlıların sağlık bakım gereksinimleri. Cumhuriyet Tıp Derg 2009;31(4):367-73. 37. Bernabei R, Gambessi G, Lapane K. Management of pain in elderly patients with cancer. JAMA 1998;279(23):1877-83. 38. Stewart C, Leveille SG, Shmerling RH, Samelson EJ, Bean JF, Schofield P. Management of persistent pain in older adults: the MOBILIZE Boston Study. J Am Geriatr Soc 2012;60(11):2081-6. 39. Yıldırım Y. Kanser ağrısının non-farmakolojik yöntemlerle kontrolü. Kanser ve palyatif bakım. İzmir: Meta Basım; 2006. 40. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50(6 Suppl):S205-24. 41. Ferrell BR, Ferrell BA, Ahn C, Tran K. Pain management for elderly patients with cancer at home. Cancer 1994;74(7 Suppl):2139-46. 42. Barry LC, Kerns RD, Guo Z, Duong BD, Iannone LP, Reid MC. Identification of strategies used to cope with chronic pain in older persons receiving primary care from a Veterans Affairs Medical Center. J Am Geriatr Soc 2004;52(6):950-6. 43. Yu HY, Tang FI, Yeh MC, Kuo BI, Yu S. Use, perceived effectiveness, and gender differences of pain relief strategies among the community-dwelling elderly in Taiwan. Pain Manag Nurs 2011;12(1):41-9.

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI 2014;26(2):65-72

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.93064

İntravenöz rejyonel anestezi tekniğinde prilokain, prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazonun etkinliklerinin karşılaştırılması Comparison the effects of prilocaine and the addition of dexketoprofen and dexamethasone to prilocaine for intravenous regional anesthesia Hale BORAZAN,1 Osman ŞAHİN,1 Mehmet Selçuk ULUER,2 Ahmet KEÇECİOĞLU,2 Tuba Berra SARITAŞ,1 Şeref OTELCİOĞLU1

Özet

Amaç: Bu çalışmada intravenöz rejyonel anestezide (IVRA) prilokain ve buna eklenen deksketoprofen ve deksametazonun anestezik ve analjezik etkinliklerinin karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: El ve el bileği cerrahisi geçirecek 18-60 yaş, ASA I-II 45 olgu rastgele üç gruba ayrıldı. Grup P’ye 3 mg/ kg %0.5 prilokain, Grup PDK’ya 3 mg/kg %0.5 prilokain ile 50 mg deksketoprofen, Grup PDM’ye 3 mg/kg %0.5 prilokain ile 8 mg deksametazon total 40 ml verildi. Duyusal ve motor blok başlama ve dönüş zamanları, hemodinamik veriler, analjezi süresi, turnike süresi, intraoperatif fentanil alan hasta sayısı, ilk analjezik zamanı, vizüel analog skala (VAS), 24 saat analjezik tüketimi ve hasta memnuniyet skorları kaydedildi. Bulgular: Duyusal blok başlama zamanı Grup P’de uzun bulunurken, motor blok başlama zamanı daha uzun ve motor blok dönme zamanı daha kısa bulundu (p<0.05). Duyusal blok dönme zamanları açısından üç grup arasında anlamlı fark bulunmadı. İntraoperatif turnike ağrısı başlama zamanı Grup PDM ve Grup PDK’da daha uzun bulunurken (p<0.05), intraoperatif fentanil ihtiyacı olan hasta sayısı Grup P’de daha fazlaydı (p<0.05). İlk analjezi verilme zamanı Grup PDK’da her iki gruptan uzun bulunurken (p<0.05), total analjezik tüketimi Grup P’de diğer iki gruptan daha fazla (p<0.05), Grup PDM’de de Grup PDK’dan fazla bulundu (p<0.05). Grup P’de intraoperatif VAS değerleri daha yüksek (p<0.05) bulunurken, hasta memnuniyet skorları daha düşük bulundu (p<0.05). Sonuç: İntravenöz rejyonel anestezide prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazonun hem analjezik hem de anestezik kaliteyi artırdığı ancak deksketoprofenin ameliyat sonrası ilk 24 saatte daha iyi analjezi sağladığı gösterilmiştir. Anahtar sözcükler: Deksametazon; deksketoprofen; intravenöz rejyonel anestezi; prilokain.

Summary

Objectives: The aim of this study was to compare the anesthetic and analgesic effects of prilocaine alone, prilocaine added dexketoprofen and dexamethasone during intravenous regional anesthesia (IVRA). Methods: Forty five patients undergoing forearm or hand surgery were randomly assigned to one of three groups to receive (Group P) 3 mg/kg 0.5% prilocaine; (Group PDK) 3 mg/kg 0.5% prilocaine plus 50 mg dexketoprofen; (Group PDM) 3 mg/kg 0.5% prilocaine plus 8 mg dexamethasone in total 40 ml volume for IVRA. The onset and duration of sensory and motor blocks, hemodynamic datas, duration of analgesia and tourniquet, time to first analgesic requirement, visual analog scale (VAS), total analgesic consumption in 24 hours and patient satisfaction score were assessed and recorded. Results: Time to onset of sensory block was found to be longer in Group P (p<0.05), though no significance was found according to sensory block recovery times amoung groups. Time to onset of motor block was found to be longer and recovery time of motor block was found to be shorter in Group P (p<0.05). Time to first analgesic requirement was found to be longer in Group PDK,and was found to be high in Group PDM than Group PDK(p<0.05). The VAS scores was found to be high and patient satisfaction scale was found to be low in Group P (p<0.05). Conclusion: The addition of dexketoprofen and dexamethasone to prilocaine during IVRA improves the quality of both anesthesia and analgesia moreover dexketoprofen provides beter postoperative analgesia during the first 24 hour after surgery. Key words: Dexamethasone; dexketoprofen; intravenous regional anesthesia; prilocaine. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimayon Anabilim Dalı, Konya; Meram Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Konya 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Necmettin Erbakan University Meram Faculty of Medicine, Konya; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Meram Training and Research Hospital, Konya, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 18.06.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.12.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Hale Borazan. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimayon Anabilim Dalı, Meram, Konya, Turkey. Tel: +90 - 332 - 223 79 26 e-posta (e-mail): borazanh@hotmail.com

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

Giriş İntravenöz rejyonel anestezi (İVRA), turnike uygulanması gereken ve bir saatten kısa sürecek olan üst ekstremite el ve önkol cerrahisi için tercih edilen, etkili ve güvenilir bir yöntemdir.[1] Anestezinin mekanizması, dolaşımın durdurulması sonucu gelişen iskemi ile anoksiye bağlı gelişen damar permeabilite artışı ve lokal anestezik solüsyonun damar dışına sızarak sinir liflerini bloke etmesidir.[2] Özellikle uygulamanın kolay olması, etkisinin hızlı başlaması ve sonlanması, etkin bir anestezi sağlaması, ameliyat öncesi morbidite ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin kısa olması sebebiyle anestezistler tarafından sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir.[3,4] Düşük maliyetli bir anestezi tekniği olmasına karşın, en önemli dezavantajlarından biri ameliyat sonrası analjezik kullanımına gereksinim göstermesidir.[5] Ayrıca kullanılan lokal anestezik ajanın hacminin yüksek olması sebebiyle lokal anestezi toksisitesi, kullanılan turnikeye bağlı turnike ağrısı, ameliyat süresinin turnike süresi ile kısıtlı olması gibi diğer dezavantajlarının varlığı da bu tekniğin kullanımını kısıtlamaktadır.[3,4] İVRA’da kullanılan lokal anesteziklere adjuvan ajan ilavesi uzun yıllardan beri çalışılmaktadır. Adjuvan kullanımı, kullanılan lokal anestezik dozunu düşürerek daha dilüe ajan kullanımına olanak sağlayarak toksik reaksiyon görülme sıklığının ve turnike ağrısının azalmasına da katkıda bulunmaktadır.[3-5] İntravenöz rejyonel anestezi tekniğinde, anestezi kalitesini artırmak, turnike ağrısını ve yan etki sıklığını azaltmak amacıyla lokal anesteziklere parasetamol, ketorolak, lornoksikam ve deksametazon gibi analjezik özelliği oluğu bilinen bir çok ajan adjuvan olarak eklenmiştir.[6-9] Deksketoprofen trometamol, nonselektif nonsteroid antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) grubundan olup, ketoprofenin aktif enantiomeridir. Etkisinin daha hızlı başlaması, daha potent olması ve gastrointestinal yan etkilerinin daha az olması ketoprofene üstüğünlüğü olarak görülmektedir. Orta ve şiddetli akut ağrı tedavisi için farklı cerrahi tiplerinde oral, intramüsküler (i.m.) ve intravenöz (i.v.) olarak kullanılmış ve etkin bir analjezik olduğu gösterilmiştir.[10-12] Deksametazon, NSAİİ aktivitesi yüksek bir gluko66

kortikoid olup, bu etkisi nedeniyle ağrı tedavisinde i.v. ve intraartiküler kullanımı mevcuttur.[13,14] İVRA’da lidokain ile adjuvan olarak kullanılmış ve blok süresini uzattığı ve ameliyat sonrası analjezi kalitesini artırdığı gösterilmiştir.[9] Literatürde, analjezik etkinliği olduğu bilinen deksametazon ve deksketoprofen trometamolün karşılaştırıldığı bir çalışma bulamadık. Bu çalışmada IVRA tekniği ile üst ekstremite cerrahisi geçirecek hastalarda prilokain ve buna eklenen deksketoprofen trometamol ve deksametazonun duyusal ve motor blok başlama ve geri dönüş süreleri, anestezi kalitesi, ameliyat sırasında hemodinami, ameliyat sonrası analjezi ve hasta memnuniyeti üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Fakülte etik kurul onayı (SEL.00.281/3683, 4 Haziran 2009) ve bilgilendirilmiş hasta onamı alındıktan sonra el ve el bileği cerrahisi uygulanacak 18-60 yaşları arası, ASA fiziksel durumu I-II olan 45 olgu çalışmaya alındı. İVRA uygulaması kontrendike olan, koopere olamayan, tekniği kabul etmeyenler ile peptik ülser ve gastrointestinal kanama, kullanılan ilaçlara allerji öyküsü, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar, gebeler ve son 24 saat içerisinde analjezik kullanımı olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Ameliyat öncesi premedikasyon uygulanmayan olgulara, İVRA yöntemi ile vizuel analog skala (VAS) (0= Ağrı yok - 10= Çok şiddetli ağrı) hakkında bilgi verildi. Ameliyat odasına alınan tüm hastalara girişim yapılmayacak olan el sırtından 22G i.v. kanül ile damar yolu açılarak 5 ml/kg %0.9 NaCl infüzyonu başlandı. Rutin monitörizasyonu (EKG, noninvazif kan basıncı ve pulsoksimetre) takiben ameliyat edilecek üst ekstremiteye de 22G kanül ile el sırtından damar yolu açılarak kol elevasyona alındı. Esmarch bandajı ile venöz kanının boşalması sağlandıktan sonra çift manşonlu turnike üst kol bölgesine yerleştirilerek, proksimal manşon aynı koldan ölçülen sistolik arteryel kan basıncının 100 mmHg üzerinde olacak şekilde veya 300 mmHg basınca kadar şişirildi ve sonrasında bandaj çıkartıldı. Oklüzyon basıncının oluşması, radial nabzın kaybolması ve tırnak altı kapiller dolumlarının olmaması ile onaylandıktan NİSAN - APRIL 2014

Prilokain, prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazon

sonra hazırlanan solüsyon 90 saniyeden uzun sürede uygulandı. Kapalı zarf metodu ile rastgele üç gruba ayrılan hastalardan birinci gruba (Grup P) 3 mg/kg %0.5 prilokain, ikinci gruba (Grup PDK) 3 mg/kg %0.5 prilokain ile 50 mg deksketoprofen (Arveles® 50 mg/2 ml amp), üçüncü gruba (Grup PDM) 3 mg/kg %0.5 prilokain ile 8 mg deksametazon (Dekort® 8 mg/2 ml amp) total 40 ml olacak şekilde serum fizyolojik eklenerek ilaçların içeriğini bilmeyen bir anestezist tarafından verildi.

ameliyat sonunda turnikenin gevşetilmesine kadar olan süre, turnike süresi olarak belirlendi. Turnikeden önce, turnike konulduktan hemen sonra ve ilk 30 dakika beşer dakika ara ile daha sonra 10 dakika ara ile hemodinamik veriler (KAH, SAB, DAB ve SpO2) ile turnike ağrısının belirlenmesi için VAS (0= Ağrı yok; 10= Çok şiddetli ağrı var) değerlendirildi. Ameliyat sırasında gelişebilecek yan etkiler kaydedildi. Turnike ağrısı duyan olgulara (VAS >4) 1 µg/kg i.v. fentanil yapılması planlandı.

Enjeksiyonun bitimini takiben duyusal blok oluşma süresi ön kolda ve eldeki median, radial ve ulnar sinirlerin innerve ettiği bölgelere altı ayrı noktadan ilk beş dakika 15-20 saniyelik aralıklarla, daha sonra 20 dakikalık süre içinde iki dakika aralıklarla pinprick testi ile ölçülerek değerlendirildi. Bu dermatomlarda yapılan pinprick testinde ağrı duyusu algılanmadığı zaman, duyusal blok başlama zamanı (solüsyonun enjeksiyonundan, tüm dermatomlarda duyusal bloğun başlamasına kadar geçen süre) olarak kaydedildi.

Ameliyat süresi 20 dakikadan kısa ise turnikeyi indirmek için 20 dakikanın dolması beklendi. 40 dakikadan daha kısa süre içinde biten ameliyatlarda, turnike siklik yöntem kullanılarak indirildi. Duyusal blok dönme zamanı (distal turnike indirilmesinden, tüm dermatomlarda duyusal bloğun kaybolmasına kadar gecen süre) ve motor blok dönme zamanı (turnike indirilmesinden, el ve el bileğinde motor hareketlerin başlamasına kadar geçen süre) kaydedildi.

Motor blok, beş dakika aralarla parmak ve el bileği hareketlerine bakılarak 0= Hiç motor kayıp yok; 1= Hafif güç kaybı; 2= Tam güç kaybı olarak değerlendirildi. Motor blok başlama zamanı (solüsyonunun enjeksiyonundan, parmak ve el bileğinde tam güç kaybı oluşuncaya kadar geçen süre) kaydedildi. Tüm dermatomlarda duyusal blok oluştuktan sonra distaldeki turnike şişirilip proksimaldeki turnike açılarak ameliyat başlatıldı. Turnikenin şişirilmesinden

Olgular turnike açılmasını takiben 60 dakika ameliyat sonrası derlenme odasında gözlendi. Turnikenin açılmasından sonraki 0, 5, 15, 30, 60. dakika, iki ve dördüncü saatlerde hemodinamik veriler ve ağrı (VAS) değerleri çalışma gruplarını bilmeyen bir anestezist tarafından kaydedildi. VAS >4 iken diklofenak 75 mg i.m olarak yapıldı. Analjezi süresi, turnikenin açılması ile derlenme odasında yapılan ilk diklofenak enjeksiyon zamanı arasında geçen

120

Grup P

110

Grup PDK Grup PDM

mmHg

100 90 80 70

a ik

ak 0. d TI 4

da 30 . TI

15 .

ka ki

ka TI

da ki

ka TI

ka ki da 0.

TS 3

ka ki da 5.

TS 2

ka ki da 0.

TS 1

a TS 1

ka TS 5

ak i .d

TS 0

Am ön eliy ce at si

Zaman

Şekil 1. Grupların ortalama arter basınçları.

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

Tablo 1. Grupların demografik ve cerrahi ile ilgili özellikleri Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Cinsiyet (Erkek/Kadın) ASA I/II Cerrahi süresi (dk) Turnike süresi (dk)

Grup P (n=15) Grup PDK (n=15) Grup PDM (n=15) Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS 40.1±7.51 68.7±9.51 12/3 7/8 45.86±13.12 54.76±11.42

39.8±9.18 70.3±7.60 14/1 6/9 48.01±11.27 56.18±10.33

40.4±9.02 69.6±8.25 13/2 10/5 47.15±12.72 55.39±10.66

Veriler ortalama±standart sapma veya hasta sayısı (p>0.05).

süre olarak kaydedildi. Dördüncü saatin sonunda hastaların anestezi memnuniyeti derecesi dört puanlı skala ile değerlendirildi (1= kötü, 2= orta, 3= iyi, 4= mükemmel) ve hastalara taburcu olmadan önce hafif ve ya orta şiddette ağrısı olunca peroral diklofenak alması (en az dört saat ara ile) söylenerek 24 saat içinde alınan toplam analjezik miktarı ertesi gün telefon edilerek öğrenildi. İstatistiksel analiz Literatürdeki lidokain/deksametazon çalışmasına göre (β=0.8, α=0.05) olgu sayısı 15 hasta olarak belirlendi.[8] İstatistiksel değerlendirmede “SPSS for Windows 16.0” bilgisayar programı kullanıldı. Veriler ortalama±standart sapma olarak verildi. Gruplar arası karşılaştırmada Kruskal-Wallis, One Way Anova ve ki-kare testi kullanıldı. Grup içi karşılaştırmalarda Friedman testi kullanıldı. Bu testlerde fark bulunduğunda, farkın kaynaklandığı ikili için post hoc çoklu karşılaştırma testleri uygulandı. P<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular Gruplar arasında demografik özellikler, cerrahi süre ve turnike süresi arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1). Ortalama arter basınçları karşılaştırıldığında ameliyat sırasında takip edilen tüm zamanlarda gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (Şekil 1). Grupların duyusal blok özellikleri karşılaştırıldığında, duyusal blok başlama zamanı Grup P’de diğer iki gruba göre daha uzun bulunurken (p<0.05), Grup PDK ve Grup PDM arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Duyusal blok dönme zamanları açısından da üç grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Grup P’de motor blok başlama zamanı daha uzun ve motor blok dönme zamanı daha kısa bulunurken (p<0.05), diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2). Ameliyat sırasında turnike ağrısı başlama zamanı

Tablo 2. Grupların duyusal, motor blok özellikleri ve analjezik tüketimleri

Grup P (n=15) Grup PDK (n=15) Grup PDM (n=15) Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

Duyusal blok başlama zamanı (dk) Duyusal blok dönme zamanı (dk) Motor blok başlama zamanı (dk) Motor blok dönme zamanı (dk) İntraop turnike ağrısı başlama (dk) İntraop fentanil gereksinimi olan hasta sayısı (n) Analjezi süresi (dk) 24 saat analjezik tüketimi (mg)

6.89±1.47* 4.34±1.26 5.02±1.20 4.52±1.69 3.88±1.70 4.03±1.41 * 8.31±1.36 5.76±1.31 6.53±1.48 4.76±2.37* 7.98±2.79 8.51±2.44 40.58±4.20* 55.13±5.87 52.0±4.57 4 (%26.6) 0 (%0)* 0 (%0)** 46.96±7.52* 387.94±215.63† 153.75±116.04** 218.56±25.29* 91.49±21.24† 127.65±23.32**

Veriler ortlama±standart sapma. *: Grup P - Grup PDK ile karşılaştırıldığında (p<0.05). **: Grup P Grup PDM ile karşılaştırıldığında (p<0.05) †: Grup PDK Grup PDM ile karşılaştırıldığında (p<0.05).

NİSAN - APRIL 2014

Prilokain, prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazon

Tablo 3. Grupların VAS değerleri

Grup P (n=15) Grup PDK (n=15) Grup PDM (n=15) Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

Turnike öncesi Turnike şişirilme sonrası 5. dakika 10. dakika 15. dakika 20. dakika 30. dakika 40. dakika 50. dakika Turnike açma 0. dakika 5. dakika 15. dakika 30. dakika Ameliyat sonrası 1. saat 2. saat 4. saat

0.35±0.62 0.33±0.57 0.16±0.59 0.11±0.70 0.10±0.25 0.05±0.21 0.8±1.03 1.54±1.32 2.0±0.88

0.38±0.70 0.33±0.45 0.17±0.44 0.10±0.23 0.09±0.36 0.05±0.17 0.4±0.39 0.5±0.48* 0.7±0.79*

0.33±0.59 0.34±0.28 0.16±0.51 0.10±0.48 0.10±0.22 0.05±0.13 0.5±0.25 0.5±0.66** 0.8±0.64**

0.4±0.36 0.5±0.48 1.0±0.28 1.4±0.80

0.2±0.40 0.1±0.53 0.3±0.46* 0.5±0.60*

0.1±0.51 0.1±0.19 0.4±0.63** 0.4±0.77**

2.0±0.87 2.5±1.14 2.7±1.20

0.5±0.22* 0.5±0.29* 0.5±0.37*

0.4±0.68** 0.4±0.32** 0.5±0.19**

Veriler ortalama±standart sapma. *: Grup P - Grup PDK ile karşılaştırıldığında (p<0.05). **: Grup P Grup PDM ile karşılaştırıldığında (p<0.05). VAS: Vizuel analog skala.

Grup PDM ve Grup PDK da 50 dakikanın üzerinde iken, Grup P’de 40.58±4.20 dakika bulundu ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). İntaoperatif fentanil tüketimi ve fentanil ihtiyacı olan hasta sayısının Grup P’de daha fazla olduğu görülürken (p<0.05), diğer gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05) (Tablo 2). Analjezik ihtiyaca göre değerlendirildiğinde; analjezik etkinliği en uzun süren ve ilk analjezik ihtiyacı daha geç olan Grup PDK iken, diğer iki grupta bu

süre daha kısa bulundu (p<0.05). İlk analjezik verilme zamanı açısından yine Grup P ile Grup PDM kıyaslandığında, bu sürenin Grup PDM’de daha uzun olduğu görülürken (p<0.05), Grup PDM’ye göre de Grup PDK’da süre daha uzun bulundu (p<0.05). Analjezik tüketimi, Grup P’de diğer gruplara göre daha fazla iken (p<0.05), Grup PDM’de de Grup PDK dan daha fazla bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Ameliyat sırasında VAS değerlerinde ilk 30 dakika üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yok-

Tablo 4. Grupların hasta memnuniyet skorları Grup P (n=15) Grup PDK (n=15) Grup PDM (n=15) Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

4 3 2 1

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

2 10 2 1

13.3 66.6 13.3 6.6

12 3 0 0

80* 20* 0 0

Sayı Yüzde 12 3 0 0

80* 20* 0 0

Veriler hasta sayı ve yüzdesi. *: Grup P - Grup PDK ile karşılaştırıldığında (p<0.05). ** Grup P Grup PDM ile karşılaştırıldığında (p<0.05).

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

ken (p<0.05), 40 ve 50. dakika değerlendirmelerinde VAS değeri Grup P’de daha yüksekti (p<0.05). Turnike açıldıktan sonra sıfır ve beşinci dakikalarda üç grup arasında fark yokken, 15 ve 30. dakikalarda Grup P’de VAS değerleri daha yüksek bulundu (p<0.05). Grup PDM ile Grup PDK arasında anlamlılık yoktu (p>0.05). Ameliyat sonrası bir, iki ve dördüncü saat VAS değerleri de Grup P’de diğer iki gruba göre daha yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo 3). Hasta memnuniyeti Grup PDK ve Grup PDM’de Grup P’ye göre daha yüksek bulundu (p<0.05) (Tablo 4).

Tartışma Bu çalışmada, İVRA’de prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazonun herhangi bir yan etki yapmadan turnike ağrısını azalttığı, motor blok başlangıcını hızlandırdığı, ancak deksketoprofenin deksametazona göre, ameliyat sonrası analjezik tüketimini daha fazla azalttığı ve analjezik etkinliğinin daha uzun sürdüğü gösterilmiştir. Turnike ağrısı, uygulaması kolay olan ve anestezik etkinliği yüksek olan bu yöntemin kullanımını sınırlamaktadır.[15] Doku kompresyonu, turnike çapı, inflasyon basıncı ve İVRA tekniğinde kullanılan adjuvan ilaçlar turnike ağrısını etkilemektedir.[15,16] Turnike ağrısının şiddet ve insidansının turnike süresiyle korele olduğu gösterilmiştir.[17] Turnike süresinin 30 dakika olduğu cerrahilerde turnike ağrı insidansı %15 iken, süre 70 dakikaya çıktığında ağrı insidansının da %50’nin üzerinde olduğu gösterilmiştir.[17] Adjuvan kullanımı, kullanılan lokal anestezik dozunu düşürerek daha dilüe ajan kullanımına olanak sağlayarak toksik reaksiyon görülme sıklığının ve turnike ağrısının azalmasına da katkıda bulunmaktadır.[3-5] Çalışmamızda grupların turnike sürelerinin, diğer çalışmalara göre daha uzun olmasının turnike ağrısında etkili olduğunu, ayrıca adjuvan olarak kullandığımız deksketoprofen ve deksametazonun uzun turnike süresine rağmen turnike ağrısını azaltmada etkin olduğunu ve bu etkinin ajanların lokal olarak kullanılmasına ve bu şekilde inflammatuvar mediyatörlerin sentezini engelleyerek etki göstermesine bağlı olduğunu düşünüyoruz. Non-steroid antiinflammatuvar ilaçlar, siklooksije70

naz (COX) enzim inhibisyonu ile PG sentezini inhibe ederler. Lokal olarak uygulanan NSAİİ’lerin analjezik etkilerinin sistemik olarak uygulanmalarından daha etkili olduğu belirlenmiştir. Cerrahi travma sonrası zarar gören doku ve hücrelerden intraselüler içerik ortaya çıkmakta ve içerikte bulunan ağrı mediyatörlerinin oluşturduğu nosisepsiyon nörojenik bir yanıt oluşturmaktadır.[4] Ayrıca kullanılan NSAİİ dozu ile analjezik etkisi arasında bağlantı olduğu ve bu teknikte kullanılan diğer NSAİİ’lerin da bu yolla etki gösterdiği de bilinmektedir.[18,19] Ayrıca i.v. 50 mg verilen deksketoprofenin ameliyat sırasında fentanil tüketimini %40 oranında azalttığı da gösterilmiştir.[20] Reuben ve ark.[21] İVRA’da %0.5 lidokaine ketorolak ekledikleri çalışmalarında, çalışmamızın sonucuna benzer olarak, ketorolak grubunda ameliyat sonrası ağrı ve ameliyat sırasında turnike ağrısının daha az olduğununu göstermişlerdir. Vanos ve ark.[22] ise posttravmatik refleks sempatik distrofi olgularında lokal anestezik verilmeden ketorolak ile İVRA uygulandığında semptomların düzeldiğini ve işlem tekrarlandığında ağrısız dönemlerin uzadığını belirtmişler ve çalışmamıza benzer olarak ameliyat sonrası analjezik tüketiminin azalmasını NSAİİ’lerin damar içinde izole kalarak mediyatör sentezini azaltmasına bağlamışlardır. Jones ve Pugh[23] prilokaine 20 mg tenoksikam ilavesi ile yaptıkları çalışmada bir gruba yalnız prilokain ile İVRA, ikinci gruba prilokain ve 20 mg tenoksikam ile İVRA, üçüncü gruba da prilokain ile İVRA yapıp 20 mg tenoksikamı diğer koldan i.v. uygulamışlar ve aynı dozda tenoksikamın İVRA’da kullanımının i.v. kullanımından daha etkin analjezi sağlandığını göstermişlerdir. Yurtlu ve ark.[24] deksketoprofeni sistemik i.v. ve lidokaine adjuvan olarak İVRA ile verdikleri çalışmalarında, İVRA’da uygulanan deksketoprofenin duyusal ve motor blok başlangıcını hızlandırdığını, blok dönüşümünü geciktirdiğini, ameliyatta ve ameliyat sonrası analjezik tüketimini azalttığını bulmuşlardır. Çalışmamızda bu çalışmadan farklı olarak duyusal blok dönme zamanları açısından da üç grup arasında anlamlı fark bulunmadı, bu durumu da hastaların ağrı eşiklerinin farklı olması ile açıklayabilmekteyiz. Çalışmamızın ve diğer NSAİİ kullanılan çalışmaların aksine, morfin ve fentanil kullanılan İVRA tekniğinde opioidlerin ameliyat sonrası analjezi NİSAN - APRIL 2014

Prilokain, prilokaine eklenen deksketoprofen ve deksametazon

üzerine yararlı bir etki sağlamadığı ayrıca ne bloğun karakteristik özelliklerini iyileştirdiği ne de ameliyat sonrası ilk analjezik gereksinim süresini uzattığı gösterilememiştir.[25,26] Bu nedenle periferik analjezik etkinlikleri olan ilaçların İVRA tekniğinde adjuvan olarak kullanılmalarının daha uygun olacağını düşünmekteyiz. Glukokortikoidlerin NSAİİ’lere göre daha güçlü antiinflammatuvar etkinlik göstermeleri prostaglandin ve tromboksanlara ilaveten lökotrienlerin sentezini de azaltmalarına ve eikozanoidlerin dışında kalan diğer mekanizmaları da etkilemelerine bağlı olabilir.[27] Glukokortikoidlerin biyolojik etkisi bir-iki saat içinde başladığından, cerrahiye karşı oluşan metabolik cevabın ve erken mediyatörlerin aktivasyonunun da cilt insizyonu ile birlikte başladığı göz önüne alınırsa,[28,29] ameliyat sonrası istenen etkileri elde etmek için glukokortikoidlerin ameliyat öncesi bir-iki saat öncesinden verilmesinin daha uygun olacağını düşünmekteyiz. Çalışmamızda deksametazonun prilokaine kıyasla ameliyat sonrası analjezik özelliğinin daha iyi olmasının antiinflamatuvar etkisinden ve etki başlama süresinin anestezi süresi ile uygunluğundan kaynaklandığını, deksametazona kıyasla ameliyat sonrası analjezik tüketimi ve ilk analjezik ihtiyacın gecikmesinde etkili olmasını da deksketoprofenin hızlı absorbsiyonundan kaynaklandığını düşünüyoruz. Bigat ve ark.[30] çalışmalarında; lidokaine ekledikleri deksametazonun anestezi kalitesini artırdığını, aynı zamanda da ameliyat sonrası ilk gün anlamlı derecede analjezi sağladığını göstermişlerdir. Çalışmamız, Bigat ve ark.nın[9,30] çalışmalarının sonuçları ile benzerlik gösterse de, Jankovich ve ark.nın[7] lidokaine ekledikleri ketorolak ve deksametazonun ameliyat sırasında analjeziyi iyileştirmediği, turnike ağrısı üzerine etkisinin olmadığını ancak ameliyat sonrası analjezik ihtiyacın azaldığını belirttikleri çalışmaları ile farklı bulunmuştur. Literatürdeki diğer çalışmalarda deksametazonun lokal anestezik ajanın blokaj süresini uzattığı ve bu etkinin antiinflammatuvar potansiyellerinden kaynaklandığı[9,28-30] gösterilmiştir. Çalışmamızda da deksametazonun blokaj süresini uzatmasını antiinflammatuvar potansiyeline bağlarken, analjezik etki göstermesini ise travma ile tetiklenen humoral mediyatörleri düzenleyerek ameliyat sonrası fizyolojik humoral ve immünolojik cevapları modifiye etmesine bağlıyoruz. NİSAN - APRIL 2014

Çalışmamızda ameliyat sırasında hemodinamik veriler açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Özellikle ameliyatta turnike ağrısının erken başladığı Grup P’de kalp atım hızı ve ortalama arter basınçları arasında fark yoktu. Ağrının fizyolojik parametrelerle değerlendirilebileceği ve ağrının kalp atım hızı ve kan basınçlarında artış yaptığı da göz önünde bulundurulduğunda[31] sadece prilokain alan grupta beklenen bu etkinin görülmemiş olmasını, prilokain alan grupta ek doz fentanil ihtiyacı olan hasta sayısının fazla olmasına ve hastaların bilişsel fonksiyon gibi kişisel özelliklerine bağlı olabileceğini düşünüyoruz. Sonuç olarak bu çalışmada, i.v. rejyonel anestezide 50 mg deksketoprofenin ve 8 mg deksametazonun duyusal ve motor blok etkileri, ameliyat sırasında analjezik ihtiyacı açısından birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı, ancak deksketoprofenin ameliyat sonrası dönem analjezik tüketimi üzerine daha etkili olduğu gösterilmiştir. Hasta sayısının daha fazla olduğu ileri çalışmalarla iki ajanın farklı dozlarının ve kombinasyonlarının karşılaştırılmasının, etkin olan minimum dozları belirleme açısından faydalı olacağı kanaatindeyiz. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Peng PW, Coleman MM, McCartney CJ, Krone S, Chan VW, Kaszas Z, et al. Comparison of anesthetic effect between 0.375% ropivacaine versus 0.5% lidocaine in forearm intravenous regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2002;27(6):595-9. 2. Rosenberg PH. 1992 ASRA Lecture. Intravenous regional anesthesia: nerve block by multiple mechanisms. Reg Anesth 1993;18(1):1-5. 3. Erdine S. Rejyonel anestezi. Istanbul: Nobel tıp kitabevleri; 2007. s. 151-66. 4. Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for surgical procedures. Can J Anaesth 2002;49(1):32-45. 5. Rodolà F, Vagnoni S, Ingletti S. An update on Intravenous Regional Anaesthesia of the arm. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2003;7(5):131-8. 6. Celik M, Sarıcaoglu F, Canbay O, Dal D, Uzumcugil A, Leblebicioglu G, et al. The analgesic effect of paracetamol when added to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Minerva Anestesiol 2009;75(1):1-6. 7. Jankovic RJ, Visnjic MM, Milic DJ, Stojanovic MP, Djordjevic DR, Pavlovic MS. Does the addition of ketorolac and dexamethasone to lidocaine intravenous regional anesthesia

AĞRI improve postoperative analgesia and tourniquet tolerance for ambulatory hand surgery? Minerva Anestesiol 2008;74(10):521-7. 8. Sen S, Ugur B, Aydin ON, Ogurlu M, Gezer E, Savk O. The analgesic effect of lornoxicam when added to lidocaine for intravenous regional anaesthesia. Br J Anaesth 2006;97(3):40813. 9. Bigat Z, Boztug N, Hadimioglu N, Cete N, Coskunfirat N, Ertok E. Does dexamethasone improve the quality of intravenous regional anesthesia and analgesia? A randomized, controlled clinical study. Anesth Analg 2006;102(2):605-9. 10. Tuncer S, Tavlan A, Köstekçi H, Reisli R, Otelcioğlu S. Postoperatif ağrida deksketoprofen kullanimi. Agri 2006;18(3):30-5. 11. Jamdade PT, Porwal A, Shinde JV, Erram SS, Kamat VV, Karmarkar PS, et al. Efficacy and Tolerability of Intramuscular Dexketoprofen in Postoperative Pain Management following Hernia Repair Surgery. Anesthesiol Res Pract 2011;2011:579038. 12. Tuncer S, Reisli R, Keçecioğlu M, Erol A. The effects of intravenous dexketoprofen on postoperative analgesia and morphine consumption in patients undergoing abdominal hysterectomy. Agri 2010;22(3):98-102. 13. Jokela RM, Ahonen JV, Tallgren MK, Marjakangas PC, Korttila KT. The effective analgesic dose of dexamethasone after laparoscopic hysterectomy. Anesth Analg 2009;109(2):607-15. 14. Stein A, Yassouridis A, Szopko C, Helmke K, Stein C. Intraarticular morphine versus dexamethasone in chronic arthritis. Pain 1999;83(3):525-32. 15. Gentili M, Bernard JM, Bonnet F. Adding clonidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia prevents tourniquet pain. Anesth Analg 1999;88(6):1327-30. 16. Tsai YC, Lai YY, Chang CL. Comparison of the effect of EMLA cream, subcutaneous ring anaesthesia and a double cuff technique in the prevention of tourniquet pain. Br J Anaesth 1993;70(4):394-6. 17. Valli H, Rosenberg PH, Kyttä J, Nurminen M. Arterial hypertension associated with the use of a tourniquet with either general or regional anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31(4):279-83. 18. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ, Wiffen PJ. Oral ibuprofen and diclofenac in post-operative pain: a quantitative systematic review. Eur J Pain 1998;2(4):285-291. 19. Mauleón D, Artigas R, García ML, Carganico G. Preclinical

and clinical development of dexketoprofen. Drugs 1996;52 Suppl 5:24-46. 20. Atalay C, Doğan N, Kızılkaya M, Kürşad H, Coşkun A. The Effect of Preemptive Intravenous Dexketoprofen Trometamol on Quality of Patient-Controlled Analgesia After Abdominal Hysterectomy. J Clin Anal Med 2012;3(2):134-7. 21. Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg 1995;81(1):110-3. 22. Vanos DN, Ramamurthy S, Hoffman J. Intravenous regional block using ketorolac: preliminary results in the treatment of reflex sympathetic dystrophy. Anesth Analg 1992;74(1):13941. 23. Jones NC, Pugh SC. The addition of tenoxicam to prilocaine for intravenous regional anaesthesia. Anaesthesia 1996;51(5):446-8. 24. Yurtlu S, Hanci V, Kargi E, Erdoğan G, Köksal BG, Gül Ş, et al. The analgesic effect of dexketoprofen when added to lidocaine for intravenous regional anaesthesia: a prospective, randomized, placebo-controlled study. J Int Med Res 2011;39(5):1923-31. 25. Pitkänen MT, Rosenberg PH, Pere PJ, Tuominen MK, Seppälä TA. Fentanyl-prilocaine mixture for intravenous regional anaesthesia in patients undergoing surgery. Anaesthesia 1992;47(5):395-8. 26. Gupta A, Björnsson A, Sjöberg F, Bengtsson M. Lack of peripheral analgesic effect of low-dose morphine during intravenous regional anesthesia. Reg Anesth 1993;18(4):250-3. 27. Tan PH, Liu K, Peng CH, Yang LC, Lin CR, Lu CY. The effect of dexamethasone on postoperative pain and emesis after intrathecal neostigmine. Anesth Analg 2001;92(1):228-32. 28. Barnes PJ. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin Sci (Lond) 1998;94(6):557-72. 29. Wang JJ, Ho ST, Uen YH, Lin MT, Chen KT, Huang JC, et al. Small-dose dexamethasone reduces nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a comparison of tropisetron with saline. Anesth Analg 2002;95(1):229-32. 30. Bigat Z, Boztug N, Çete N, Hadimoğlu N, Ertok E. RİVA’da lidokain ve lidokain’e eklenen tenoksikam ve deksametazonun karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Dergisi 2004;2(3):200-6. 31. Tulunay CF, Tulunay M. Ağrının değerlendirilmesi ve ağrı ölçümleri. In: Erdine S, editör. Ağrı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi; 2000. s. 91-111.

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI 2014;26(2):73-81

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.25582

Özet

Amaç: Preemptif analjezi ameliyat sonrası ağrının kontrol altına alınmasında ve cerrahinin oluşturduğu stres yanıtın engellenmesinde önemli bir faktördür. Amacımız gabapentin ve nimesulid’in ameliyat sonrası analjezik tüketimine, vizüel analog skala (VAS) üzerine etkisini ve oluşabilecek yan etkilerini plasebo grubu ile karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: ASA I-II risk grubunda bulunan 18-70 yaş aralığında, fonksiyonel sinüs cerrahisi (FESC) geçirecek olan 90 hasta çalışmaya alındı. Hastalar rastgele üç gruba ayrıldı. Ameliyattan bir saat önce hastalara oral yolla Grup 1’de plasebo kapsül, Grup 2’de gabapentin 1200 mg, Grup 3’de nimesulid 100 mg verildi. Bütün hastalarda ameliyatta hemodinamik parametreler ölçüldü. Ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisindeki bulantı kusma, hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi gibi yan etkiler, ameliyat bitiminden itibaren ilk diklofenak ihtiyacının olduğu süre ve VAS kaydedildi. Bulgular: Ameliyat sonrası 24 saat boyunca yapılan takiplerin hepsinde ilk diklofenak ihtiyaç süresi, ameliyat bitiminden itibaren; Grup 2 > Grup 3 > Grup 1 olarak gerçekleşti. Total diklofenak tüketimi Grup 2’ de; Grup 1 ve Grup 3’ e göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düşük bulundu. Ameliyat sonrası VAS değeri Grup 2’de Grup 1 ve 3’e göre daha düşük bulundu. Sonuç: Sonuç olarak, FESC sonrası ameliyat sonrası analjezi amacıyla gabapentinin veya nimesulidin preemptif olarak güvenli bir şekilde kullanılabileceğini düşünüyoruz. Anahtar sözcükler: Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi; gabapentin; nimesulid; preemtif analjezi.

Summary

Objectives: Preemptive analgesia is an important factor in controlling the postoperative pain and avoiding the stress response caused by the surgery. We aim to compare impact of gabapentin and nimesulide on postoperative analgesic consumption on the visual analog scale (VAS) as well as any potential side effects, to those of the placebo group. Methods: Ninety patients aged 18–70 under ASA I-II risk, who were to undergo Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS), were included in the study. Patients were randomized into three groups. One hour before the surgery, oral placebo capsules were administered to Group I patients, Gabapentin 1200 mg to Group II patients and Nimesulide 100 mg to Group III patients. Perioperative hemodynamic parameters were measured for all patients. During the first 24 hours of the postoperative period, side effects such as nausea, vomiting, hypotension, hypertension, bradycardia, tachycardia were noted, and the time from end of the surgery to the first diclofenac need was recorded in addition to VAS scores. Results: In all of the follow-ups for 24 hours of the postoperative period, time from end of the surgery until the first diclofenac requirement; Group 2 > Group 3 > Group 1. Total diclofenac consumption of group 2 was found to be significantly lower than Group 1 and Group 3 on a statistical basis. Postoperative VAS score in Group 2 was lower than Group 1 and Group 3. Conclusion: To conclude, we believe that gabapentin or nimesulide may be safely used preemptively for the purposes of postoperative analgesia after FESS procedures. Key words: Functional endoscopic sinus surgery; gabapentin; nimesulide; preemptive analgesia.

Şehitkamil Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Gaziantep; Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Gaziantep 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Şehitkamil State Hospital, Gaziantep; 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Gaziantep University, Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 07.07.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.12.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Ertuğrul Kilic. Şehitkamil Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, 27070 Gaziantep, Turkey. Tel: +90 - 342 - 324 67 67 e-posta (e-mail): drertugrulkilic@yahoo.com

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

Giriş

Gereç ve Yöntem

İyi sağlanmış bir analjezi hastanın ameliyat sonrası konforunu artıracağı gibi, hastanede daha uzun süre kalmaya yol açacak komplikasyonların gelişimini ve maliyetin azalmasını da sağlar.[1] Preemptif analjezi ameliyat sonrası ağrının kontrol altına alınmasında ve cerrahinin oluşturduğu stres yanıtın engellenmesinde önemli bir faktördür.[2]

Bu çalışma, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda 19.02.2009 tarih ve 02-2009/33 karar numarası ile yerel etik kurul onayı alınarak planlandı.

Preemptif analjezinin amacı nosiseptif stimulusların afferent C lifleri aracılığı ile spinal kord dorsal nöronlarında meydana getirdikleri hipereksitabiliteye bağlı oluşan sensitizasyonu engelleyerek ameliyat sonrası ağrının engellenmesidir.[3] Preemptif analjezi amacıyla birçok ilaç ve rejyonal blok denenmiştir.[3] Bu amaçla kullanılan ilaçların bazıları: NSAI, opioidler, siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibitörleri, N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antagonistleridir. Rejyonal blok yöntemlerinin bazıları ise: infraklavüküler blok, aksiller blok, psoas bloğudur. Üçüncü kuşak bir antiepileptik olarak geliştirilen gabapentin, santral sinir sisteminde önemli bir nörotransmiter olan gama-amino bütirik asidin (GABA) yapısal analoğudur. Epilepsi dışında nöropatik ağrı, psikiyatrik bozukluklar, hareket bozuklukları, alkol bağımlılığı, migren proflaksisi, esansiyel tremor, ameliyat sonrası ağrı gibi hastalıkların tedavisinde yararlı olduğu bildirilmiştir. Son dönemlerde yapılan çalışmalar özellikle gabapentinin nöropatik ağrı üzerine olan etkinliği ve güvenirliliği üzerine yoğunlaşmış durumdadır.[4-6] Nimesulid, COX-2 inhibitörü olan ve analjezik, antipiretik ve antienflamatuvar özellikleri olan bir nonsteroid antieflamatuvar ilaçtır. Akut ve kronik ağrılarda olduğu gibi ameliyat sonrası ağrı kontrolünde de kullanılmaktadır.[7] Bu çalışmada, cerrahi insizyonla başlayan nöropatik ve enflamatuvar ağrıda, gabapentin ve nimesulid’in analjezik tüketimine ve vizüel analog skala (VAS) üzerine etkileri incelendi. Bu çalışmadaki amacımız gabapentin ve nimesulid’in ameliyat sonrası analjezik tüketimine ve oluşabilecek yan etkilerini plasebo grubu ile karşılaştırmaktır. 74

Elektif fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi uygulanacak, 18-70 yaşları arasında, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) I-II risk grubunda bulunan 90 hastanın çalışmaya alınması planlandı. Amerikan Anestezistler Derneği II grubundan yüksek olan, hamile olan, sigara içen, alkol ve/veya ilaç bağımlısı olan, kullanılan ilaçların herhangi birine karşı allerjik reaksiyonu olan, oral kontraseptif kullanan aynı zamanda antiepileptik tedavi alan, kronik akciğer hastalığı olan, ciddi kardiyak, renal ve hepatik hastalığı olan, siklosporinin, insülin, metotreksat, aspirin, oral hipoglisemik ajan kullanan, 18 yaş altı ve 70 yaş üstünde olan, psikiyatrik hastalık hikayesi olan, kronik ağrı hikayesi olan, alerjik ve atopik bünyesi olan, koopere olamayan hastaların çalışma dışı bırakılması planlandı. Hastalara premedikasyon uygulanmadı. Cerrahiden bir gün önce hastalara yapılacak işlem hakkında ayrıntılı ve anlaşılır bilgi verildi, yazılı onayları alındı. Ameliyat masasına alınan tüm hastalara antekübital bölgede bulunan uygun bir venden 18 G İV kanül ile damar yolu açılarak 5-8 ml/kg/saat hızında %0.9’luk NaCl infüzyonu başlandı. Hastaların elektrokardiyogram (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv ortalama kan basıncı (OKB), SpO2 değerlerindeki değişiklikleri monitörize edildi ve izlendi. Hastaların kontrol (giriş), hemodinamik parametreler (OKB, KAH) değerleri kaydedildi. Bütün hastaların indüksiyon öncesi ve indüksiyon sonrası entübasyonu takiben 1., 3., 5., 10., 20., 30. dakikalardaki hemodinamik parametreleri ölçüldü. İndüksiyon öncesi bütün hastalara beş dakika süreyle preoksijenasyon uygulandı. İndüksiyonda 2 mg/ kg propofol (Propofol® %1, Fresenius Kabi, Hamburg) ve 1 µg/kg fentanil (Fentanyl®, Abbott, ChiNİSAN - APRIL 2014

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde gabapentin ve nimesulidin preemptif analjezik etkinliği

cago, ABD) verildi. Kirpik refleksinin kaybolmasından sonra İV 0.6 mg/kg Roküronyum bromür (Esmeron®, Organon, Hollanda) ile kas gevşemesi sağlandı. 8-8.5 düz endotrakeal tüp ile entübasyon yapıldı. İdamede volatil anestezik ajan olarak İsofluran (forane®, Abbott, Chicago ABD) kullanıldı. İsofluran uygulanması için yüksek basınca dayanıklı ve elektronik ısı denetimli İsoflurane vapor 19.3 İsofluran vaporizatörü (Dräger, isolurane vapor 19.3; Lübeck, Almanya) kullanıldı. İdame döneminde 3 L/dk taze gaz girişi ile (%50 O2+%50 hava), isofluran vaporizatör konsantrasyonu %1.2 olarak uygulandı. Hastalar rastgele üç gruba ayrıldı. a) Plasebo grubu (Grup 1). Ameliyat öncesi bir saat önce plasebo kapsül oral yolla verildi. b) Gabapentin grubu (Grup 2). Ameliyat öncesi bir saat önce gabapentin (Neurontin®, Pfizer) 1200 mg oral yolla verildi.

kusma, hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi gibi yan etkiler ve VAS kaydedildi. Ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisinde bulantı kusma numerik rank skoru (NRS) kullanılarak kaydedildi. Bu sorgulamada kullanılan parametreler ve puanlanması şu şekilde yapıldı. 0: Bulantı kusma yok 1: Bulantı var, kusma yok 2: Bir kez kusma var 3: İki veya daha fazla kusma atağı var Ameliyat sonrası 24 saat geçirilince hasta memnuniyet skoru sorgulandı. Bu sorgulamada kullanılan parametreler ve puanlanması şu şekilde yapıldı. 1. Hasta memnun değil 2. Hasta az memnun 3. Hasta memnun 4. Hasta çok memnun

c) Nimesulid grubu (Grup 3). Ameliyat öncesi bir saat önce Nimesulid (Nimelid®, Deva) 100 mg oral yolla verildi.

Ameliyat sonrası VAS skoru dört ve üzerinde olunca diklofenak sodyum (Dikloron®, Deva, İstanbul, Türkiye) intramüsküler olarak kullanıldı ve 24 saatlik toplam diklofenak sodyum ihtiyacı kaydedildi.

Ameliyat bitiminde nöromüsküler blok 0.06 mg/kg neostigmin (Neostigmin®, Adeka, Samsun, Türkiye) ve 0.02 mg/kg atropin (Atropin®, Biosel, İstanbul) ile antagonize edildi.

Ameliyat bitiminden itibaren ilk diklofenak sodyum uygulanmasına kadar geçen süre kaydedildi.

Hastalar yeterli spontan solunumları olduğunda ve larengeal refleksleri tam olarak döndüğünde ekstübe edildi. Hastalara sözel olarak gözlerini açmaları ve “elimi sık, dilini çıkar, başını kaldır” gibi komutlara yanıt vermeleri istendi. Hastaların isofluran kapatılmasından komutlara yanıt vermelerine kadar geçen süre değerlendirilerek belirlendi ve kaydedildi. Ameliyat sonrası ekstübe edilen hastaların Aldrete Sedasyon Skoru 9 ve üzerinde olunca servis odalarına gönderildi. Ameliyata alınan hastaya anestezi verilip üzeri steril örtü ile örtüldüğü andan itibaren son cilt sütürü altılana kadar geçen süre, cerrahi süresi olarak kaydedildi. Ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisinde 1., 5., 30., 60. dakika ve 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerinde bulantı NİSAN - APRIL 2014

Çalışmada elde edilen bulguların istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) (Chicago, ABD) for Windows 13.0 programı kullanıldı. Verilerin normal dağıldıklarını göstermek için Kolmogorov Smirnov testleri uygulandı. Gruplararasındaki yaş, kilo, boy ve ameliyat süresi, ortalama arter basıncı, kalp atım hızı, ameliyat sonrası 24 saat boyunca hastanın ihtiyaç duyduğu toplam analjezik miktarı, ameliyat sonrası ilk diklofenak ihtiyaç süresini karşılaştırmak için One Way ANOVA testi kullanıldı. Numerik Rank Skoru, VAS ve memnuniyet skoru Kruskal Wallis testi ile, cinsiyet ve ameliyat sonrası komplikasyonlar ise ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Post hoc testi olarak Student-Newman-Keuls testi uygulandı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veriler ortalama±standart sapma veya ortanca (minimummaksimum) olarak belirtildi. 75

AĞRI

Bulgular Her üç grubu oluşturan olguların beden kütle indeksi, ameliyat süresi, yaş, ASA cinsiyet, yaş, gibi demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Bu veriler istatistiksel olarak incelendiğinde gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Hemodinamik veriler Hemodinamik parametrelerden KAH, ameliyat girişinde Grup 2’de Grup 1’e göre istatistisel olarak daha düşüktü (p=0.001). KAH’da anestezi indüksiyonu öncesi gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05). Kalp atım hızı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05). KAH’da görülen değişimler Şekil 1’de belirtilmiştir. Grup 1 ve Grup 2 karşılaştırıldığında ekstübasyondan sonraki 60. dakika, 2., 4., 6. ve 12. saatlerinde OAB Grup 1’de Grup 2’ye göre istatiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.05). Grup 1 ve

Grup 3 karşılaştırıldığında ekstübasyondan sonraki 30. dakika, 1., 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerinde OAB Grup 1’de grup 2’ye göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.05). Grup 2 ve Grup 3 karşılaştırıldığında indüksiyon öncesinde ve indüksiyon sonrasında OAB Grup 2’de Grup 3’e göre istatistiksel olarak daha yüksekti görülen değişimler Şekil 2’de belirtilmiştir. SPO2 değerlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi. Grupların ameliyat sonrası NRS değerlerine bakıldığında, 24 saatlik izlemde Grup 1 ile 2 (p=0.0001) ve Grup 2 ile 3 arasında (p=0.001) istatistiksel olarak anlamlıdır (Tablo 2). Ameliyat sonrası ilk diklofenak ihtiyaç süresi ve toplam 24 saatlik diklofenak ihtiyacı değerlerine bakıldığında, Grup 1’de ameliyat sonrası ilk diklofenak ihtiyaç süresi 288.8±73.7 (dakika) ve ameliyat sonrası toplam 24 saatlik diklofenak ihtiyacı 105.0±50.5 (mg) olarak gözlemlenmiştir. Grup

Tablo 1. Grupların demografik verileri

Grup1 Grup 2 Grup 3 (n=30) (n=30) (n=30)

Beden kütle indeksi Ameliyat süresi (Dakika) Amerikan Anestezistler Derneği gruplandırması (1/2) Cinsiyet (Kadın/Erkek) Yaş (Yıl) Aldrete skoru

29.3±6.1 44.1±11.7 20/10 15/15 35.5±12.9 9.4±1.7

29±5.5 47.4±12.5 18/12 16/14 38.5±14 7.2±0.9

24.7±3.7 59.6±19.6 20/10 15/15 37.8±12.9 10.4±1.9

AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil (p>0s05).

Tablo 2. Grupların ameliyat sonrası 24 saatlik NRS skorları’nın ameliyat sonrası ilk diklofenak ihtiyaç sürelerinin, 24 saatlik ameliyat sonrası toplam diklofenak ihtiyacının ve memnuniyet skorunun karşılaştırılması AS 24 saatlik NRS AS ilk diklofenak ihtiyaç süresi (dakika) AS 24 saatlik toplam diklofenak ihtiyacı (mg) Memnuniyet skoru

Grup1 (n=30)

Grup 2 (n=30)

Grup 3 (n=30)

0 (0-2) 0 (0-0)* 0 (0-1)** ≤0.02 288.8±73.7* 683.5±42.4 410.4±20.6*** ≤0.0001 105.0±50.5 25.0±35.9* 77.5±57.3** ≤0.001 2 (1-3) 4 (3-4)* 3 (2-4)** ≤0.0001

AS: Ameliyat sonrası; *p=0.0001 Grup 1 ile Grup 2 karşılaştırıldığında; **p=0.001 Grup 2 ile Grup 3 karşılaştırıldığında; ***p=0.0001 Grup1 ile Grup 3 karşılaştırıldığında.

NİSAN - APRIL 2014

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde gabapentin ve nimesulidin preemptif analjezik etkinliği

Grup 1

120

Grup 2 Grup 3

Kalp atım hızı (Atım/Dakika)

100 80 60 40 20 60

Başlangıç

İndüksiyonun hemen öncesi

İndüksiyonun hemen sonrası

İndüksiyondan sonra İndüksiyondan sonra 1. dakika 3. dakika

Dönemler (Dakika)

Şekil 1. Grupların çeşitli dönemlerdeki kalp atım hızı değerlerinin karşılaştırılması (n=30, p>0.05).

Grup 1 Grup 2 Grup 3

120

Kalp atım hızı (Atım/Dakika)

100

©*

80 60 40 20

İn d he üks m iyo e n İn n ön dan d he üks ce m iyo en n so da 1 da nra n ki ka so 30 nr da a ki ka so Ek nr s a 1 tüb da as ki yo ka n s da 5 da onr n ki a ka so 30 nr a da ki ka so 60 nr da a ki ka so 12 nr 0 a da ki ka so 24 nr 0 a da ki ka so 36 nr 0 a da ki ka so 72 nr 0 da a ki ka 14 so 40 nr a da ki ka so nr a

Dönemler (Dakika)

Şekil 2. Grupların çeşitli dönemlerdeki kan basıncı değerlerinin karşılaştırılması (n=30). *: p<0.05, Grup 1 ve 2 karşılaştırıldığında; &: p<0.05, Grup 2 ve 3 karşılaştırıldığında; ©: p<0.05, Grup 1 ve 3 karşılaştırıldığında.

2’de ameliyat sonrası ilk diklofenak ihtiyaç süresi 683.5±42.4 (dakika) ve 24 saatlik diklofenak ihtiyacı 25.0±35.9 (mg) olarak gözlemlenmiştir. Grup 3’de ameliyat sonrası ilk diklofenak ihtiyaç süresi 410.4±20.6 (dakika) ve 24 saatlik diklofenak ihtiyacı 77.5±57.3 (mg) olarak gözlemlenmiştir. Ameliyat sonrası dönemde ilk diklofenak ihtiyaç süresi Grup 2’de Grup 3’e göre; Grup 3’te Grup 1’e göre ve Grup 2’de Grup 1’e göre istatistiksek olarak daha uzundu (Grup 2 > Grup 3 > Grup 1) (p=0.0001). Toplam 24 saatlik diklofenak üketimi Grup 2’de Grup 3’e göre; Grup 3’de Grup 1’e göre ve Grup 1’de Grup NİSAN - APRIL 2014

2’ye göre istatistiksek olarak daha az idi (Grup 2 < Grup 3 < Grup 1) (p=0.0001) (Tablo 2). Gruplar arası hastaların memnuniyet skorları değerine bakıldığında, memnuniyet skoru ortalaması Grup 2’de 4 (3-4), Grup 3’de 3 (2-4) ve Grup 1’de 2 (1-3) olarak tespit edilmiştir. Grup 1 ile 2 arasında (p=0.0001), Grup 1 ile 3 arasında (p=0.0001), Grup 2 ile 3 arasında (p=0.001) istatistiksel olarak anlamlıdır (Tablo 2). Özetle hastaların memnuniyet skorları Grup 2 > Grup 3 > Grup 1 şeklinde olup istatistiksel olarak anlamlıdır. 77

AĞRI

Tablo 3. Ameliyat sonrası dönemde gruplar arasında görülen yan etkiler Taşikardi Bradikardi Hipotansiyon Hipertansiyon

Grup 1 Grup 2 Grup 3 (n=30) (n=30) (n=30) Sayı Yüzde 9 30 5 16 5 16 9 30

Sayı Yüzde 5 16* 0 0* 0 0* 4 13

Sayı Yüzde 10 33 0 0 0 0** 6 20

*p=0.01 Grup 1 ile Grup 2 karşılaştırıldığında; **p=0.02 Grup 1 ile Grup 3 karşılaştırıldığında. AD= İstatistiksel olarak anlamlı değil.

Gruplar arasında ameliyat sonrası dönemde görülen yan etkilere bakıldığında; Grup 1’de dokuz kişide (%30) taşikardi, beş kişide (%16) bradikardi, beş kişide (%16) hipotansiyon, dokuz kişide (%30) hipertansiyon gözlendi. Grup 2’de beş kişide (%16) taşikardi, dört kişide (%13) hipertansiyon gözlendi. Bradikardi ve hipotansiyon gözlenmedi. Grup 3’de 10 kişide (%33) taşikardi, dokuz kişide (%30) hipertansiyon gözlendi. Bradikardi ve hipotansiyon gözlenmedi (Tablo 3). Grup 1 ile Grup 2 karşılaştırıldığında, Grup 1’deki ameliyat sonrası VAS değerleri (3.0 [2-7]) Grup 2’deki VAS değerlerinden (3 [2-5]) istatistiksel olarak daha yüksekti (p=0.02). Ameliyat sonrası birinci saatteki VAS değeri Grup 1’de 3.0 (2-6) olup, aynı dakikada Grup 2’de 3 (2-3), Grup 3’de 3 (3-6) olarak tespit edilmiştir. Ameliyat sonrası birinci saatte grup 1’deki VAS değerleri Grup 2’ye göre istatistiksel olarak daha yüksekti (p=0.002). Grup 3’deki VAS değerleri ise Grup 1’e göre istatistiksel olarak daha yüksekti (p=0.01). Ameliyat sonrası ikinci saatteki VAS değerleri Grup 1’de 3 (2-6), Grup 2’de 2 (2-3) olarak tespit edilmiş olup Grup 1’de Grup 2’ye göre istatistiksel olarak daha yüksekti (p=0.01). Ameliyat sonrası dördüncü saatteki VAS değerleri Grup 1’de 3 (2-5), Grup 2’de 2 (2-3) ve Grup 3’de 3 (1-6) olarak tespit edilmiş olup Grup 1’de Grup 2’ye göre istatistiksel olarak daha yüksek (p=0.009), Grup 3’de Grup 2’ye göre daha yüksekti (p=0.02). Ameliyat sonrası 24. saatte anlamlı VAS eğerleri Grup 1’de 1 (1-2), Grup 2’de 1 (1-2) olarak tespit edilmiş olup Grup 1’de Grup 2’ye göre istatistiksel olarak daha yüksekti (p=0.002) (Tablo 4). 78

Tartışma Hastaların operasyonlardan korkmalarının ve anksiyetelerinin en önemli nedenlerinden biri ameliyatta veya ameliyat sonrası ağrıdır.[8,9] Ameliyat sonrası ağrı yönetiminde diklofenak rutinde kullanılabilecek bir NSAII’dir.[10,11] Preemptif analjezide amaç cerrahi öncesi sağlanan analjezi ile santral sinir sistemini noxius stimulustan ve hastayı hiperaljeziden, allodiniden ve artmış ağrıdan korumaktır.[4,9,12] Cerrahi sonrası ağrının, geçici nöropatik bir ağrı olduğu ve gabapentinin ameliyat sonrası ağrıda oluşan santral nöronal sensitizasyonu azaltmada yararlı olduğu düşünülmektedir.[13,14] Fonksiyonel sinüs cerrahisinde (FESC) ameliyat sonrası ağrı kontrolü aralıklarla uygulanan nonopioid analjeziklere dayanmaktadır.[15-18] Çalışmamızda, non-opoid ilaçlar grubunda yer alan diklofenak sodyumu tercih ettik ve ameliyat sonrası 24 saatlik diklofenak ihtiyacının plasebo grubunda en çok ve gabapentin grubunda en az olduğunu gözlemledik. Ameliyat sonrası 24 saat boyunca yapılan takiplerin hepsinde total diklofenak tüketimi gabapentin kullanan grupta, plasebo kullanan gruba göre ve nimesulid kullanan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düşük bulundu. Nimesulid grubunda da plasebo grubuna göre istatistiksel olarak daha düşük bulundu. Özetle ameliyat sonrası 24 saatlik total diklofenak tüketimi Grup 1 > Grup 3 > Grup 2 idi. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara benzer olarak, Takmaz ve ark.,[19] açık kolesistektomi ameliyat NİSAN - APRIL 2014

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde gabapentin ve nimesulidin preemptif analjezik etkinliği

öncesi tek doz oral 900 ve 1200 mg gabapentinin ameliyat sonrası ağrı ve tramadol tüketimi üzerine etkilerine baktıkları çalışmalarında, açık kolesistektomi cerrahisi geçiren hastalara ameliyat sonrası bir saat önce oral yolla plasebo, 900 mg gabapentin veya 1200 mg gabapentin kullanmışlar. Ameliyat sonrası 24 saatlik takipte 1200 mg gabapentin kullanılan hasta grubunda tramodol ihtiyacını istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düşük bulmuşlar. Çalışmamızda ameliyat sonrası ilk diklofenak ihtiyaç süresi, gabapentin grubunda ve nimesulid grubunda, plasebo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha uzundu. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara benzer olarak, Kazak ve ark.,[20] burun ameliyatı geçiren hastalar yaptıkları çalışmada, ameliyat başlamadan bir saat önce bir gruba 600 mg gabapentini oral yolla, diğer gruba da plasebo kapsülü oral yolla vermişlerdir. Ameliyat öncesi gabapentin verildikten sonra ilk analjezik ihtiyacının ameliyat sonrası 12.7±2.3 (saat) sonra olduğunu gözlemlemişlerdir. Plasebo grubunda ise bu süre 7.8±2.1 (saat) sonra olduğunu gözlemlemişlerdir. Aho ve ark.,[21] tonsillektomi sonrası ağrı kontrolüne nimesulid ile ibuprofeni karşılaştırdıkları çalışmada, ameliyat sonrası ağrı kontrolünde ameliyat öncesi 60 dakika önce ağızdan verilen 800 mg ibufen ile 100 mg nimesulid’i karşılaştırmışlardır. Taburcu olduktan sonra gelişen ağrı oranı nimesulid kullanılan grupta belirgin olarak daha az bulunmuştur. Çalışmamızdan farklı olarak, Rapchuk ve ark.,[22] median sternotomi ile kalp cerrahisi yapılacak hastalara ameliyat öncesi iki saat önce oral yolla 1200 mg gabapentin vermişler, ameliyat sonrası iki gün, günde iki defa 600 mg gabapentin kullanarak plasebo grubu ile karşılaştırmışlar ve ameliyat sonrası 72 saatlik takipte VAS’da anlamlı derecede bir fark gözlememişlerdir. Bunun nedeninin Alston ve ark. nın da[23] belirttiği gibi cerrahi sonrası sternotomiye bağlı olarak gelişen disestezi olabileceğini düşünüyoruz. Dizestezi, ağrı skorunun belirlenmesi aşamasında sağlıklı bir değerlendirmeye engel olmuştur. Çalışmamızda, OAB indüksiyonun erken döneminde gabapentin grubunda nimesulid grubuna göre daha güvenli aralıklarda seyrettiği bulundu. AmeliNİSAN - APRIL 2014

yat sonrası dönemde gabapentin grubunda plasebo grubuna göre ve nimesulid grubunda yine plasebo grubuna göre daha güvenli aralıklarda seyrettiği gözlendi. Durmus ve ark.,[6] total abdominal histerektomi yapılan hastalardan bir gruba ameliyat öncesi oral yolla 1200 mg gabapentin ve 20 mg/kg parasetamol kombinasyonu vermişler. İkinci gruba yine oral yolla 1200 mg gabapentin vermişler. Üçüncü gruba ise ameliyat öncesi oral yolla plasebo kapsül vermişler. OAB ve diğer hemodinamik bulguların gabapentin+parasetamol ile gabapentin verilen grupta plasebo verilen gruba göre anlamlı derecede daha normal sınırlarda seyrettiğini gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda, NRS ameliyat sonrası 24 saatlik takipte preemptif analjezi uygulanan gabapentin grubunda ve nimesulid grubunda plasebo grubuna göre daha düşük bulundu. Woolf ve ark.,[24] preemptif analjezi santral sensitizasyonu engelleyerek ameliyat sonrası ağrı tedavisinde kullanımı derlemelerinde, preemptif analjezi verilen hastalarda ameliyat sonrası NRS’nin daha düşük olacağını belirtmişler. Khademi ve ark.,[25] ameliyat öncesi gabapentinin açık kolesistektomi sonrası ameliyat sonrası bulantı kusmaya etkilerini inceledikleri çalışmada, hastalara ameliyat öncesi iki saat önce oral 600 mg oral yolla gabapentin vermişlerdir. Plasebo verilen grup ile karşılaştırdıklarında gabapentin verilen grupta bulantı kusmanın istatistiksel olarak anlamlı derecede azaldığını gözlemişler. Bu da bizim sonucumuzla paralellik göstermektedir. Ameliyat sonrası yan etkiler incelendiğinde taşikardi ve hipotansiyonun, gabapentin grubunda plasebo grubuna göre anlamlı düzeyde daha az olduğu bulundu. Ameliyat sonrası hipotansiyonun, nimesulid grubunda yine plasebo grubuna göre anlamlı düzeyde daha az olduğu bulundu. Dahl ve ark.,[26] preemptif analjezi derlemelerinde, preemptif analjezi verilen hastalarda ameliyat sonrası yan etkilerin azaldığını vurgulamışlar. Bu çalışma da ameliyat sonrası yan etkilerin azalmasında preemptif analjezinin etkinliğini göstermektedir. 79

AĞRI

Kazak ve ark.,[20] burun ameliyatı geçiren hastalar yaptıkları çalışmada, ameliyat öncesi gabapentin verilen hasta grubunda ameliyat sonrası hipertansiyon, taşikardi, bradikardi ve bulantı kusma gibi yan etkilerin azaldığını gözlemlemişlerdir. Çalışmamıza benzer şekilde, ameliyat sonrası yan etkilerin azalmasında preemtif analjezinin etkinliğini göstermektedir. Ameliyat sonrası analjezik etkinliği ve hastanının anksiyete durumunu değerlendirmede en önemli kriterlerden biri hasta memnuniyetidir. Kişilerin duygu durumu, ağrılı uyarana duyarlılık eşiği farklı olabildiğinden cerrahi sonrası yapılan tedaviler karşısındaki memnuniyet durumlarının da farklı olması doğal bir sonuçtur. Çalışmamızda plasebo grubu hastaların memnuniyet skorları gabapentin alan hastaların grubuna ve nimesulid alan hastaların grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu. Bu da gabapentinin ve nimesulidin preemptif olarak kullanımının ameliyat sonrası analjezi etkinliğine bağlı olarak hasta memnuniyet skorunu artırdığını düşündürmektedir. Bulgularımıza benzer olarak, Sen ve ark.,[27] histerektomi sonrası akut ve kronik ağrıda ketamin ve gabapentini karşılaştırdıkları çalışmada, ameliyat öncesi olarak bir gruba ketamin 0.3 mg/kg/ IV verilmiştir. Diğer gruba oral yolla gabapentin verilmiş. Üçüncü gruba ise plasebo kapsül oral yolla verilmiştir. Gabapentin ve ketamin verilen gruplarda hasta memnuniyet skoru plasebo grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olarak belirlenmiştir. Sonuç olarak, FESC sonrası ameliyat sonrası analjezi amacıyla gabapentinin veya nimesulidin preemptif olarak güvenli bir şekilde kullanılabileceği kanısına varıldı. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. 3. Davies NJH, Cashman JN. Lee’s synopsis of anaesthesia. (Çeviri Editörü: Turan IÖ). Power J, Cashman J. Akut ağrı tedavisi. (Çeviri Editörü: Yapakçı O). (13. Baskı). İstanbul: Güneş Kitapevi; 2008. s. 303-30. 2. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute post-

operative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002;89(3):409-23. 3. Bilen A. Postoperatif ağrı tedavisi. Klinik Gelişim 2007;68:3745. 4. Paul G. Acute neuropathic pain: diagnosis and treatment. Cur Opin Anaesthesiol 2008;2:590-5. 5. Gilron I. Gabapentin and pregabalin for chronic neuropathic and early postsurgical pain: current evidence and future directions. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20(5):456-72. 6. Durmus M, Kadir But A, Saricicek V, Ilksen Toprak H, Ozcan Ersoy M. The post-operative analgesic effects of a combination of gabapentin and paracetamol in patients undergoing abdominal hysterectomy: a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(3):299-304. 7. Rainsford KD; Members of the Consensus Report Group on Nimesulide. Nimesulide - a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res Opin 2006;22(6):1161-70. 8. Kissin I. Preemptive analgesia: problems with assessment of clinical significance. Methods Mol Biol 2010;617:475-82. 9. Melzack R, Wall PD. Ağrı tedavisi el kitabı. (Çeviri Editörü: Edirne S). Cousins M, Power I. Akut ve postoperatif ağrı. (Çeviri Editörü: Keskinbora K, Aydınlı I). İstanbul: Güneş Tıp Kitapevi; 2006. s. 13-30. 10. White PF. The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg 2005;101(5 Suppl):S5-22. 11. Alanoğlu Z, Özgencil E, Çakar S, Ateş Y, Tüzüner F. Tiroidektomi Operasyonu Sonrası Ağrı Tedavisinde Preoperatif Lornoksikam ve Diklofenak Uygulamasının Postoperatif Tramadol Gereksinimi Üzerine Etkinliği. Türk Anest Rean Der Dergisi 2006;34:368-76. 12. McMains KC. Safety in endoscopic sinus surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16(3):247-51. 13. Kaye AD, Baluch A, Kaye AJ, Gebhard R, Lubarsky D. Pharmacology of cyclooxygenase-2 inhibitors and preemptive analgesia in acute pain management. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21(4):439-45. 14. Amorocho MR, Sordillo A. Anesthesia for functional endoscopic sinus surgery: a review. Anesthesiol Clin 2010;28(3):497-504. 15. Javer AR, Alandejani T. Prevention and management of complications in frontal sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(4):827-38. 16. Lee J, Constantinides M. Trends in functional rhinoplasty 2008. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17(4):295301. 17. Leykin Y, Casati A, Rapotec A, Dalsasso M, Barzan L, Fanelli G, et al. Comparison of parecoxib and proparacetamol in endoscopic nasal surgery patients. Yonsei Med J 2008;49(3):383-8. 18. Leykin Y, Casati A, Rapotec A, Dal Sasso M, Barzan L, Fanelli G, et al. A prospective, randomized, double-blind comparison between parecoxib and ketorolac for early postoperative analgesia following nasal surgery. Minerva Anestesiol 2008;74(9):475-9. 19. Takmaz SA, Kaymak C, Pehlivan BS, Dikmen B. Effect of preoperative 900 and 1200 mg single oral dose of gabapentin on postoperative pain relief and tramadol consumption in open cholecystectomy surgery. Agri 2007;19(3):32-8. 20. Kazak Z, Meltem Mortimer N, Sekerci S. Single dose of preoperative analgesia with gabapentin (600 mg) is safe and effective in monitored anesthesia care for nasal surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267(5):731-6.

NİSAN - APRIL 2014

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde gabapentin ve nimesulidin preemptif analjezik etkinliği 21. Aho M, Kokki H, Nikanne E. Nimesulide versus Ibuprofen for Postoperative Tonsillectomy Pain : A Double-Blind, Randomised, Active Comparator-Controlled Clinical Trial. Clin Drug Investig 2003;23(10):651-60. 22. Rapchuk IL, O’Connell L, Liessmann CD, Cornelissen HR, Fraser JF. Effect of gabapentin on pain after cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Anaesth Intensive Care 2010;38(3):445-51. 23. Alston RP, Pechon P. Dysaesthesia associated with sternotomy for heart surgery. Br J Anaesth 2005;95(2):153-8. 24. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central

NİSAN - APRIL 2014

sensitization. Anesth Analg 1993;77(2):362-79. 25. Khademi S, Ghaffarpasand F, Heiran HR, Asefi A. Effects of preoperative gabapentin on postoperative nausea and vomiting after open cholecystectomy: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study. Med Princ Pract 2010;19(1):57-60. 26. Dahl JB, Møiniche S. Pre-emptive analgesia. Br Med Bull 2004;71:13-27. 27. Sen H, Sizlan A, Yanarates O, Emirkadi H, Ozkan S, Dagli G, et al. A comparison of gabapentin and ketamine in acute and chronic pain after hysterectomy. Anesth Analg 2009;109(5):1645-50.

AĞRI 2014;26(2):82-86

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2014.47550

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, lomber mikrodiskektomi uygulanan olgularda preemptif intravenöz tek doz uygulanan deksketoprofenin ameliyat sonrası analjezik etkisini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya laminektomi ameliyatı olacak ASA I-II toplam 50 olgu alındı. Olgular iki gruba ayrıldı. Ameliyat başlamadan 10 dakika önce, verilen ilacın içeriğini bilmeyen anestezi hekimi tarafından, Grup A’daki olgulara 50 mg (2 ml) deksketoprofen, Grup K’daki olgulara ise 2 ml serum fizyolojik intravenöz olarak verildi. Bütün olgulara standart genel anestezi uygulandı. Ameliyat sonrası analjezi için tüm hastalara tramadol ile hasta kontrollü analjezi uygulandı. Hastaların ameliyat sonrası 1, 4, 8, 16 ve 24. saatlerdeki VAS değerleri, sedasyon skorları ve hasta memnuniyetleri ile toplam tramadol tüketimi değerlendirildi. Bulgular: Deksketoprofen uygulananlarda ameliyat sonrası ilk 8 saatte kaydedilen VAS değerleri ile toplam tramadol miktarı kontrol grubuna göre daha düşüktü, hasta memnuniyeti ise daha iyi idi. Sedasyon skorları ve yan etkiler gruplararasında benzerdi. Sonuç: Preemptif intravenöz tek doz uygulanan deksketoprofenin, lomber mikrodiskektomi uygulanan olgularda özellikle ilk 8 saatte ameliyat sonrası analjezik etki sağlayıp, toplam tramadol tüketimini azalttığı sonucuna varıldı. Anahtar sözcükler: Ameliyat sonrası ağrı; deksketoprofen; preemptif analjezi; tramadol.

Summary

Objectives: The objective of this study was to evaluate the postoperative analgesic effect of a preemptive, single-dose intravenous dexketoprofen administration in patients undergoing lumbar microdiscectomy. Methods: A total of 50 ASA I-II patients candidate to laminectomy were included in this study. They were divided in two groups. Patients in Group A were given 50 mg (2 mL) dexketoprofen and those in Group K 2 mL normal saline intravenously by a blinded anesthesia physician, 10 minutes before the start of intervention. All cases underwent general anesthesia. All patients received postoperative patient-controlled analgesia with tramadol. The VAS scores 1, 4, 8, 16 and 24 hours following the operation, sedation and patient satisfaction scores and tramadol consumption were evaluated. Results: VAS scores recorded during the first 8 postoperative hours and total tramadol amounts were lower, and the patient satisfaction scores higher, in patients given dexketoprofen than control group. Sedation scores and side effects were similar in both groups. Conclusion: Single-dose preemptive intravenous dexketoprofen provides effective analgesia especially in the first 8 postoperative hours, reducing tramadol use. Key words: Postoperative pain; dexketoprofen; preemptive analgesia; tramadol.

Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Samsun Department of Algology, Ondokuz Mayis University Faculty of Medicine, Samsun, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 27.08.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 26.12.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Ebru Kelsaka. Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Samsun, Turkey. Tel: +90 - 362 - 312 19 19 / 3419 e-posta (e-mail): ebruk@omu.edu.tr

NİSAN - APRIL 2014

Lomber disk cerrahisi, intravenöz deksketoprofen kullanımı ve analjezik tüketimi

Giriş

Gereç ve Yöntem

Ameliyat sonrası ağrı atelektazi, hipertansiyon, solunum, kardiyak ve tromboembolik komplikasyonlarda artış ile gastrointestinal motilitenin azalması gibi çeşitli organ sistemlerinde değişikliklere neden olur. [1] Ameliyat sonrası ağrı tedavisi ile cerrahiden sonra erken iyileşme sağlanır, hastanede kalış süresi kısalır. Ağrıyı önlemek amacıyla en sık izlenen yöntem, ağrının yol açacağı mekanizmaları ortaya çıkmadan önleyen “preemptif analjezi”dir.

Bu çalışmaya, etik komite ve hasta onayı alındıktan sonra, L1-S1 mikrodiskektomi operasyonu geçirecek ASA I-II, 18-70 yaş arasında toplam 50 hasta alındı. Ameliyat süresi iki saatten uzun sürenler, bilinen kalp, karaciğer, böbrek ve hematolojik hastalığı olanlar, alkol ve ilaç bağımlılığı öyküsü olanlar ve obezler (beden kütle indeksi ≥35), HKA cihazını kullanamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Cerrahi travmanın periferik dokularda oluşturduğu hasar; enflamatuvar maddelerin nosiseptörleri aktive etmesiyle ağrı eşiğini düşürür. Bu da hem sinyal iletimini artırarak periferik sensitizasyona hem de medulla spinalisteki nöronların uyarılabilirliğini artırarak santral sensitizasyona neden olur. Santral sensitizasyonun ve hipereksitabilitenin artışı da ameliyat sonrası ağrının şiddetini artırır.[2-4] Preemptif analjezi de ağrılı uyaran başlamadan önce analjezinin sağlanması, nosisepsiyonun tam veya kısmi bloğuna yol açar. Nosisepsiyonun afferent blokajı hem cerrahi süresince hem de ameliyat sonrası dönemde devam etmektedir. Preemptif analjezi için opioidler, nonsteroid antienflamatuvar ajanlar (NSAİİ), lokal anestezikler, NMDA antagonistleri tek başına veya kombine olarak kullanılmaktadır. [1-4] İlaç kombinasyonları ile ameliyat sonrası ağrı tedavisinde kullanılacak analjezik dozu ve yan etki insidansı da azalır.[5] Deksketoprofen trometamol (Arveles®, 50 mg/2 mL, Menarini International) arilpropionat ailesinden rasemik ketoprofenin aktif enantiyomeri olan bir NSAİİ’dir. Ketoprofene göre etkisinin daha hızlı başlaması, daha potent olması ve gastrointestinal yan etkilerinin daha az olması nedeniyle klinik kullanımı daha avantajlıdır. Oral ve parenteral formları mevcuttur. Preemptif olarak oral veya parenteral kullanımının ortopedik cerrahi, jinekolojik cerrahi ve diş hekimliği cerrahisinde ameliyat sonrası ağrı tedavisinde etkin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.[6-9] Bu çalışmada, lomber mikrodiskektomi ameliyatı olacak olgularda, preemptif intravenöz uygulanan deksketoprofenin ameliyat sonrası ağrı ve tramadol tüketimine etkisini araştırdık. NİSAN - APRIL 2014

Tüm hastalara ameliyat öncesi, hasta kontrollü analjezi cihazının kullanımı ve vizüel analog skala (VAS, 0= hiç ağrı yok, 10= olabilecek en şiddetli ağrı) hakkında bilgi verildi. Kalp atım hızı (KAH), noninvaziv kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu yapıldı. Olgular rastgele iki gruba ayrıldı. Ameliyat başlamadan 10 dakika önce Grup A’daki hastalara 50 mg deksketoprofen (2 ml) intravenöz, Grup K’daki hastalara da 2 ml serum fizyolojik intravenöz olarak verilen ilacın içeriğini bilmeyen anestezi doktoru tarafından yavaş enjeksiyon ile uygulandı. Anestezi indüksiyonunda propofol (2 mg kg-1), cisatracurium (0.2 mg kg-1), idamede ise %50 O2/%50 hava, %1-2 sevofluran ve remifentanil infüzyonu kullanıldı. Ameliyat sonunda derlenme odasına alınan hastaların VAS değerleri kaydedildi. HKA, bolus doz=20 mg, kilitli kalma süresi=15 dakika, bazal infüzyon olmayacak şekilde ayarlandı. Derlenme odasında VAS >3 olduğunda, 1 mg kg-1 tramadol intravenöz uygulandı, yeterli analjezi sağlanamaz ise 10 dakika ara ile 20 mg tramadol ilave edildi ve HKA cihazı başlandı. Olgular, ameliyat sonrası bir saat derlenme odasında, sonrasında serviste takip edildi. KAH, ortalama kan basıncı, SpO2 değerleri, ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde kaydedildi. Ameliyat sonrası 1, 4, 8, 16 ve 24. saatlerdeki VAS değerleri, toplam tramadol tüketimi, yan etkiler (bulantı-kusma, hipertansiyon, ağız kuruluğu, baş ağrısı, dispepsi, kaşıntı vb), sedasyon düzeyleri (0=uyanık, 1=uykulu fakat sözlü uyaranlar ile uyarılabiliyor, 2=uykulu fakat sarsarak uyanabiliyor) ile hasta memnuniyetleri (1=çok iyi, 2=iyi, 3=orta, 4=kötü, 5=çok kötü) uygulanan çalışma ilacını bilmeyen anestezi hekimi tarafından değerlendirildi. Çalışmamızın istatistiksel analizinde yeterli hasta sayısını saptamak için Hanna ve ark.nın[10] çalış83

AĞRI

ması referans olarak alındı ve Minitab programı ile α=0.05 düzeyinde ve β=0.20 ile her iki gruptaki hasta sayısı 25 olarak belirlendi. Bu çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel analizi ‘‘Statistical Package for Social Scienies (SPSS) for Windows 16.0’’ programı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği araştırıldı. Ölçümle elde edilen verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında Mann-Whitney U-testi kullanıldı. Sayımla elde edilen verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Veriler ortalama±standart sapma, sayı olarak ifade edildi. P<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular Olguların demografik özellikleri ile ameliyat süreleri benzerdi (p>0.05) (Tablo 1). Olguların ameliyat sonrası VAS değerleri ile toplam 24 saatte tüketilen tramadol miktarı Tablo 2’de gösterilmiştir. Deksketoprofen verilen grupta, ameliyat sonrası tüketilen tramadol miktarı (134.4±23.1 mg) kontrol grubundan (228.4±71.0 mg) düşüktü (p<0.05). Ameliyat

sonrası VAS değerlerine bakıldığında, ilk sekiz saatteki VAS değerleri deksketoprofen verilenlerde daha düşüktü (p<0.05). 16 ve 24. saatlerdeki VAS değerleri de Grup A’da kontrol grubundan düşüktü, fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 2). Grupların ameliyat sırasında ve sonrasında kalp atım hızı, ortalama kan basıncı ve SpO2 değerleri benzerdi. Olguların sedasyon ve memnuniyet skorları Tablo 3’de gösterilmiştir. Bulantı deksketoprofen uygulanan sadece dört hastada, kontrol grubunda ise yedi hastada gözlendi. Deksketoprofen uygulanan sadece bir olguda kusma nedeniyle antiemetik ihtiyacı oldu. Başka bir yan etki de gözlenmedi.

Tartışma Multimodal analjezi ile farklı etki mekanizmalarına sahip farklı ilaçların kullanımı sonucu daha etkin bir analjezi sağlanır. Tüketilen analjezik miktarının azalması istenmeyen yan etki insidansını azaltır, hasta konforunu artırır.[8,11,12] Bu nedenle NSAİİ sıklıkla ameliyat sonrası ağrı tedavisi için multimodal

Tablo 1. Olguların demografik özellikleri ve ameliyat süreleri

Grup A

Ort.±SS Ort.±SS

Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Cinsiyet (Kadın/ Erkek) ASA (I/II) Ameliyat süresi (dk)

44.1±10.7 75.8±14.1 16/9 17/8 116.8±21.3

Grup K

47.9±10.9 79.0±10.2 14/11 14/11 123.2±36.0

0.200 0.312 0.564 0.382 0.708

Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Tablo 2. Olguların ameliyat sonrası görsel analog skala değerleri ve toplam tramadol tüketimi (mg)

Grup A

Ort.±SS Ort.±SS

Vizüel analog skala birinci saat Vizüel analog skala dördüncü saat Vizüel analog skala sekizinci saat Vizüel analog skala 16. saat Vizüel analog skala 24. saat Tramadol tüketimi (mg/24 saat)

1.4±0.7 1.7±0.5 1.6±0.4 1.1±0.6 0.8±0.4 134.4±23.1

Grup K

2.6±1.1* 2.4±0.9* 2.3±0.9* 1.4±0.5 1.1±0.7 228.4±71.0*

*: p<0.05: Grup A’a göre.

NİSAN - APRIL 2014

Lomber disk cerrahisi, intravenöz deksketoprofen kullanımı ve analjezik tüketimi

Tablo 3. Olguların ameliyat sonrası sedasyon skorları (SS) ve memnuniyet skoru Sedasyon skorları 1. saat SS 4. saat SS 8. saat SS 16. saat SS 24. saat SS Memnuniyet skoru

Grup A

Grup K

0/1/2 22/1/2 23/1/1 25/0/0 25/0/0 25/0/0 1/18/6/0/0

0/1/2 21/2/2 24/1/0 25/0/0 25/0/0 25/0/0 0/3/16/6/0*

*: p<0.05: Grup A’a göre.

analjezi uygulamalarında sıklıkla opioidlere eklenen diğer ajan olarak kullanılmaktadır.[13,14] Ketoprofene göre daha lipofilik olması, molekülüne trometamol (36.9 mg) eklenerek çözünürlülüğünün artırılması nedeniyle deksketoprofenin etkisi daha hızlı başlar, gastrointestinal yan etkileri daha azdır. Deksketoprofen trometamol, periferik düzeyde doğrudan lezyon bölgesinde veya santral düzeyde doğrudan santral sinir sisteminde etki göstermektedir.[15,16] Ameliyat sonrası analjezi amacıyla ortopedik cerrahi, jinekolojik cerrahi, göğüs cerrahisi gibi farklı cerrahi branşlardaki preemptif kullanımında oral ve parenteral yol tercih edilmektedir. Kesimci ve ark.[17] laminektomi operasyonlarında ameliyat öncesi oral deksketoprofenin ameliyat sonrası morfin kullanımını %35 oranında plaseboya göre azalttığını bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada, Hanna ve ark.[10] kalça ve diz protezlerinde cerrahi bitiminden önce ve ameliyat sonrası 12. saatte uygulanan 50 mg intramusküler deksketoprofenin ameliyat sonrası opioid tüketimini ve ağrı skorlarını azalttığını belirtmişlerdir. Deksketoprofenin parenteral uygulanmasında günlük doz altı-sekiz saat ara ile 50 mg (toplam 150 mg) şeklinde kullanımı önerilmektedir.[18] Tuncer ve ark.[15] abdominal histerektomi ameliyatlarında, ameliyattan bir saat önce ve ameliyattan sonra sekiz ve 16. saatlerde 50 mg deksketoprofeni intravenöz uygulamışlar, ameliyat sonrası analjezi ve morfin tüketimini değerlendirmişlerdir. Bu çalışmada ameliyat sonrası VAS değerlerinin ve morfin tüketiminin kontrol grubuna göre düşük olduğunu bildirmişlerdir. Yazar ve ark.[19] lomber disk cerrahisi olan olgularda cerrahinin bitiminden 30 dakika önce ve ameliyat sonrası 12. saatte verilen 50 NİSAN - APRIL 2014

mg intravenöz deksketoprofen ile ameliyat sonrası tramadol kullanımının (117.5±48.3 mg) kontrol grubuna göre (311.6±59.3 mg) daha az olduğunu rapor etmişlerdir. Aynı çalışmada ameliyat sonrası VAS değerlerinin ilk sekizinci saatin sonuna doğru yükseldiğini de belirtmişlerdir. Preemptif analjezide cerrahi uyarı başlamadan analjezik etkinin sağlanması nosisepsiyonun bloğuna yol açar. Bu nedenle preemptif analjeziye, klinik olarak cerrahi uyarandan önce başlanmalı ve nosiseptörlerin uyarılması boyunca da devam etmelidir. Biz çalışmamızda lomber disk cerrahisi olacak olgularda tek doz preemptif deksketoprofenin ameliyat sonrası analjezik etkisini plasebo kontrollü araştırdık. Çalışmamızda 24 saatte tüketilen tramadol miktarı (134.4±23.1 mg) kontrol grubundan (228.4±71.0 mg) düşüktü. Hasta memnuniyeti de daha iyi düzeyde idi. Ameliyat sonrası 24 saattte kaydedilen VAS değerleri deksketoprofen verilenlerde kontrol grubundan daha düşüktü. Fakat bu fark sadece ilk sekiz saatte kaydedilen VAS değerleri için istatistiksel olarak anlamlı idi. Bu sonuçlarımız literatür ile uyumlu olarak, deksketoprofenin parenteral uygulamada sekiz saatlik etki süresi bilgisini desteklemektedir. Iohom ve ark.[7] kalça artroplastisi olan olgularda ameliyat öncesi başlanıp, sekiz saat ara ile uygulanan oral deksketoprofenin ameliyat sonrası opioid tüketimini azalttığını rapor etmişlerdir. Aynı zamanda, cerrahinin akut faz mediatörü olan IL-6 seviyesini de izlemişlerdir. Plasebo kontrollü çalışmada plazma IL-6 seviyesinin her iki grupta ameliyat sonrası sadece ilk altı saatte yükseldiğini, deksketoprofen uy85

AĞRI

gulanan grupta ise IL-6 seviyesinin daha düşük olduğunu tespit etmişlerdir. Plasebo grubundaki VAS değerlerinin yüksekliğini de bu gruptaki plazma IL-6 düzeylerinin yüksekliği ile ilişkilendirmişlerdir. Bu yüzden biz ameliyat sonrası doz tekrarı yapmadan ameliyat öncesi tek doz deksketoprofenin VAS ve tramadol tüketimi üzerine etkisini araştırmayı planladık. Çalışmamızın eksiği de sonuçlarımızı IL-6 seviyesi ile destekleyememizdir. Kullanılan cerrahi tekniğin mikrodiskektomi olmasının da ameliyat sonrası analjezik ihtiyacını azaltan faktörlerden birisi olduğunu düşünmekteyiz. Nonsteroid antienflamatuvar ajanlarların kullanımındaki en önemli problem yan etkileridir. Akut ve kronik ağrı tedavisinde deksketoprofen kullanımına bağlı gastrointestinal kanama, miyokart enfarktüsü gibi ciddi yan etki bildirilmemiştir.[18] Bildirilen şikayetler daha çok dispeptik şikayetler tarzında olup, uzun süreli veya doz tekrarlarında görülmektedir. Her iki grupta da gözlemlediğimiz bulantı ve kusmanın tramadol kullanımına bağlı gelişen yan etkiler olduğunu düşünmekteyiz. Kontrol grubunda tüketilen tramadol miktarının fazla olması da bu gruptaki bulantı/kusma yan etki profilinde etkili olmuş olabilir. Sonuç olarak, mikrodiskektomi tekniği ile lomber disk cerrahisi yapılan olgularda preemptif uygulanan tek doz intravenöz deksketoprofenin özellikle ilk sekiz saatte ameliyat sonrası analjezi sağladığı, toplam tramadol tüketimini azalttığı ve hasta memnuniyetini artırdığı sonucuna varıldı. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Gök YF, Kelsaka E, Güldoğuş F. Postoperatif analjezik tüketimine diazepam, diazepam+tramadol premedikasyonlarının etkisi. Anest Rean Der Dergisi 2009;37(3):159-67. 2. Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y, Guler T, Isik G. Pre-emptive analgesic efficacy of tramadol compared with morphine after major abdominal surgery. Br J Anaesth 2003;91(2):20913. 3. Woolf CJ, Chong MS. Preemptive analgesia--treating postoperative pain by preventing the establishment of central

sensitization. Anesth Analg 1993;77(2):362-79. 4. Kissin I. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000;93(4):1138-43. 5. Dahl JB, Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: rationale for use in severe postoperative pain. Br J Anaesth 1991;66(6):703-12. 6. Kara I, Tuncer S, Erol A, Reisli R. The effects of preemptive dexketoprofen use on postoperative pain relief and tramadol consumption. Agri 2011;23(1):18-21. 7. Iohom G, Walsh M, Higgins G, Shorten G. Effect of perioperative administration of dexketoprofen on opioid requirements and inflammatory response following elective hip arthroplasty. Br J Anaesth 2002;88(4):520-6. 8. Tuncer S, Tavlan A, Köstekçi H, Reisli R, Otelcioğlu S. Postoperatif ağrida deksketoprofen kullanimi. Agri. 2006;18(3):30-5. 9. Jackson ID, Heidemann BH, Wilson J, Power I, Brown RD. Double-blind, randomized, placebo-controlled trial comparing rofecoxib with dexketoprofen trometamol in surgical dentistry. Br J Anaesth 2004;92(5):675-80. 10. Hanna MH, Elliott KM, Stuart-Taylor ME, Roberts DR, Buggy D, Arthurs GJ. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol 2003;55(2):126-33. 11. Gülhaş N, Durmuş M, Yücel A, Şahin T, Erdil FA, Yoloğlu S ve ark. Total abdominal histerektomilerde intravenöz deksketoprofen trometamol, lornoksikam ve parasetamolün etkinliklerinin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Dergisi 2011;39(4):176-81. 12. Zencirci B, Öksüz H, Yüksel ZK. Preoperatif lornoksikam uygulanmasının postoperatif hasta kontrollü analjezide tramadol gereksinimi üzerine etkisi. Türk Anest Der Dergisi 2007;35:169-73. 13. Ekmekçi P, Kazak Bengisun Z, Kazbek BK, Öziş SE, Taştan H, Süer AH. The efficacy of adding dexketoprofen trometamol to tramadol with patient controlled analgesia technique in post-laparoscopic cholecystectomy pain treatment. Agri 2012;24(2):63-8. 14. Karaali C, Ülgey A, Güneş I, Bayram A, Güler G, Uğur F ve ark. Multimodal analjezi uygulamasında majör jinekolojik cerrahilerde intravenöz deksketoprofen ve parasetamolün postoperatif analjezik etkinliği ve tramadol tüketimine etkileri. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim 2012;10(2):78-83. 15. Tuncer S, Reisli R, Keçecioğlu M, Erol A. The effects of intravenous dexketoprofen on postoperative analgesia and morphine consumption in patients undergoing abdominal hysterectomy. [Article in Turkish] Agri 2010;22(3):98-102. 16. Mauleón D, Artigas R, García ML, Carganico G. Preclinical and clinical development of dexketoprofen. Drugs 1996;52 Suppl 5:24-46. 17. Kesimci E, Gümüş T, Izdeş S, Sen P, Kanbak O. Comparison of efficacy of dexketoprofen versus paracetamol on postoperative pain and morphine consumption in laminectomy patients. Agri 2011;23(4):153-9. 18. Moore RA, Barden J. Systematic review of dexketoprofen in acute and chronic pain. BMC Clin Pharmacol 2008 Oct 31;8:11. 19. Yazar MA, Inan N, Ceyhan A, Sut E, Dikmen B. Postoperative analgesic efficacy of intravenous dexketoprofen in lumbar disc surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2011;23(3):193-7.

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI 2014;26(2):87-92

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2014.89421

Özet

Tolosa-Hunt sendromu (THS) ağrılı oftalmopleji ile prezente olan, steroide yanıtlı, kavernöz sinüs/superior orbital fissür’ün enflamasyonunun neden olduğu bir hastalıktır. Diyabetik hastalarda kraniyal nöropati nadir görülmekle birlikte yaşlı ve düzenli kan şekeri takibi yapılmayan hastalarda sık görülür. Elli altı yaşında kadın hasta periorbital ağrı ile eş zamanlı başlayan sağ VI., sol III., IV., VI., VII. kraniyal sinirler ve trigeminal sinirin maksiller dalı tutulumu ile başvurdu. THS ve diyabetik kraniyal nöropati birlikteliği sık görülmemekle birlikte eşzamanlı başlayan multipl kraniyal sinir felci ve ağrılı oftalmoplejisi olan hastalarda tanıda düşünülmelidir. Diyabetik hastamızı ilginç birliktelik ve THS’ye fasiyal sinir felcinin de eşlik etmesi nedeniyle tipik kraniyal maynetik rezonans (MR) görüntüleri ile sunmayı uygun bulduk. Anahtar sözcükler: Ağrılı oftalmopleji; kortikoterapi; Tolosa-Hunt sendromu.

Summary

Tolosa-Hunt syndrome (THS) is described as painful ophtalmoplegia caused by nonspesific inflammation of cavernous sinus or superior orbital fissure, which is response to steroid theraphy. Cranial neuropathies in diabetic patients are extremely rare and occur in older patients with poorly controlled diabetes. A 56-year-old diabetic female patient who developed simultaneous right VI., left III., IV., VI., VII. and maxiller branch of trigeminal nerve palsies with acute periorbital pain applied to our outpatient clinic. Although the coexistence of THS and diabetic cranial neuropathy is an uncommon condition, this should be considered as a possible diagnosis on patients who are admitted with painful ophtalmoplegia and simultaneous multipl cranial neuropathies. We approved to present our diabetic patient with cranial magnetic imaging because of this interesting unity and fasial nerve palsy accompanying to THS. Key words: Painful ophtalmoplegia; corticotherapy; Tolosa-Hunt syndrome.

Giriş Diabetes mellituslu (DM) hastalarda kraniyal mononöropati, septik kavernöz sinüs trombozu, Tolosa-Hunt sendromu (THS) birlikteliği olabilir. [1,2] Diyabetik hastalarda III., IV., VI. kraniyal sinir felci görülebilir. Başlangıç ani-ağrısız olabileceği gibi periorbital-frontal bölgede ağrı gözlenebilir. Pupil innervasyonu sıklıkla etkilenmez. Bulgular üç-altı ayda düzelir, nüksetme nadirdir.

Tolosa-Hunt sendromu şiddetli orbital, periorbital yerleşimli ağrılı oftalmopleji olup kavernöz sinüs/ superior orbital fissür’ün etiyolojisi bilinmeyen granülomatöz, enflamatuvar hastalığıdır.[2] Tek taraflı orbital ağrıya eş zamanlı veya ilk iki hafta içinde III., IV., VI. kraniyal sinirler ile V. kraniyal sinirin maksiller ya da oftalmik dallarından birinin felci eşlik edebilir.[3] Ender görülen bu sendromda oftalmople-

İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir Department of Neurology, İzmir Tepecik Training and Research Hospital, Izmir, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 23.02.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 15.06.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Işıl Yazıcı. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 469 69 69 e-posta (e-mail): isilyazici2002@hotmail.com

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

Olgu Sunumu

jiye periferik tip fasiyal sinir parezisinin eşlik etmesi daha da nadir görülür.[4] Tanıda ağrılı oftalmopleji ile prezente olan infeksiyöz, granülomatöz, kollajen hastalıklar, kavernöz karotid anevrizması, lenfoma, psödotümör orbita, oftalmoplejik migren gibi diğer olasılıklar dışlanmalıdır.[5] Kortikosteroid tedavisi ile ilk 72 saatte orbital ağrıda, üç hafta içinde de oftalmoplejide düzelme gözlenir.

Elli altı yaşında kadın hasta, kliniğimize başvurusundan üç hafta önce başlayan solda belirgin bilateral periorbital ağrı ve bir-iki gün içerisinde eklenen başağrısı ve çift görme yakınması nedeniyle değerlendirildi. İlk nörolojik muayenesinde; sağda VI. kraniyal sinir, solda komplet III., IV., VI. ve VII. kraniyal sinir parezisi ile V. kraniyal sinirin maksiller dalında hipoestezi ve hipoaljezi mevcuttu. Oftalmolojik muayenesinde iki tarafta da kortikal katarakt izlenmiş olup vizyon sağ gözde 8/10, sol gözde 4/10 olarak bulundu. Solda pupilin ışığa yanıtı zayıftı. Özgeçmişinde hiperlipidemi dışında özellik yoktu.

Periorbital ağrıyı takiben çift görme yakınması ile kliniğimizce izlenen, nörolojik muayenesinde, sağda VI. kraniyal sinir felci, solda eksternal oftalmoplejiye ilave periferik tip fasiyal parezi saptadığımız olgunun kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol kavernöz sinüste kontrast tutan lezyon saptadık. İzlemde DM tanısı da alan olgunun ağrısı steroid tedavisi ile 72 saatte geriledi, üç hafta içinde sol oftalmopleji ve periferik fasiyal parezisinde, altı ay içinde sağ VI. kraniyal sinir felcinde kısmen düzelme gözlendi. Olgumuzda THS ve diyabetik kraniyal nöropati birlikteliği düşündük ve sık görülen bir tablo olmaması nedeniyle sunmayı uygun bulduk.

Laboratuvar incelemelerinde kan şekeri 190 mg/dl, kolesterol değeri 244 mg/dl, trigliserid değeri 335 mg/dl, LDL değeri 137 mg/dl olarak yüksek saptandı. Hemogram, sedimentasyon, kan şekeri ve lipid profili dışındaki diğer biyokimyasal parametreler, tiroid hormonları, CRP, RF, vaskülit testleri, ASO, Lyme antikorları, VDRL, TPHA, Torch Ig G ve Ig M, ACE (Anjiotensin konverting enzim) ve tümör belirteçleri normal saptandı. Beyin omurilik sıvısı

(a)

(c)

(b)

(d)

Şekil 1. (a, b) Sol kavernöz sinüs lateral duvarında sağa oranla genişleme görülmektedir. (c, d) Kontrast verilmesini takiben lezyonda belirgin kontrast tutulumu görülmektedir.

NİSAN - APRIL 2014

Tolosa-Hunt sendromu ve diyabetik kraniyal mononöropati birlikteliği

(BOS) incelemelerinde hücre ve oligoklonal bant saptanmadı; protein, glukoz ve Ig G indeks normal değerlerdeydi. Sitoloji ve mikrobiyolojisinde (Tüberküloz, Brucella, Lyme, viral panel dahil) patoloji saptanmadı. Kraniyal MRG’de sol kavernöz sinüs lateral duvarında; T1 sekanslarda izointens, T2 sekanslarda izo-hipointens kalınlaşma mevcuttu (Şekil 1a, b). Kontrast verilmesinden sonra bu bölgenin belirgin kontrast tuttuğu görüldü (Şekil 1c, d). Kraniyal MRG’de VII. kraniyal sinir tutulumunu açıklayacak internal akustik kanal patolojisini gösteremedik. Kraniyal MR anjiyografi normal olarak değerlendirildi. Neoplastik süreçleri dışlamak için tüm batın ve gögüs tomografisi çekildi, özellik saptanmadı. Hastaya 2006 Dünya Sağlık Örgütü/Uluslararası Diyabet Federasyonu (DSÖ/UDF) raporunda tanımlanan kriterlere göre tip 2 DM tanısı kondu. Olgumuzda diğer nedenler dışlandıktan sonra klinik ve paraklinik veriler eşliğinde ön planda THS ve diyabetik oftalmopleji birlikteliği düşünüldü. On gün 1 gr/gün IV metilprednizolon tedavisi başlandı. Steroid tedavisi süresince kan şekeri değerleri insülin tedavisi ile kontrol altına alındı. Tedaviye 96 mg/ gün oral steroid tedavisi ile devam edildi ve kademeli olarak doz azaltılması planlandı. Tedavinin ücüncü gününde sol orbital ağrısı kaybolan hastanın sol oftalmoplejisi ve periferik fasiyal paralizisi üçüncü haftada gerilemeye başladı. Üçüncü ay kontrolünde sol göz hareketleri, pitoz, periferik fasiyal paralizi tama yakın düzelmiş ancak sağ göz dışa bakış kısıtlılığı devam ediyordu. Olgunun altıncı ay kontrolünde sağ göz VI. sinir felcinde kısmen düzelme gözlendi. Sekiz aylık takibinde nüks izlenmedi.

Tartışma Tolosa-Hunt sendromu granülomatöz, enflamatuvar bir hastalık olup sendroma 1954 yılında klinik tabloyu tanımlayan Tolosa ve steroid tedavisine yanıtlılığını tarif eden Hunt’ın isimleri verilmiştir.[6] Etiyolojisi bilinmez, genellikle 30-50 yaşlar arasında görülmekte ve her iki cinsi eşit oranda tutmaktadır. Tek yanlı orbital ağrıya, ipsilateral III., IV., VI . kraniyal sinirler ile V. kraniyal sinirin maksiller veya oftalmik dallarından biri, optik sinir, fasiyal ve akustik sinir felci eşlik edebilir.[3,7,8] THS’de olguların %85’inde III., %70’inde VI., %29’unda da IV. kraniyal sinir felci görülür. Trigeminal sinirin dallarının tutuluma olasılığı ise %30 olarak verilir.[4] THS’de fasiyal sinir tutulumu ile ilgili literatürde oldukça az olgu tanımlanmış olup hastalığın sistemik yayılımı nedeniyle görüldüğü düşünülmüştür.[3] Tessitore ve ark.[4] iki erişkin hastada, Cerisola ve ark.[9] bir çocuk hastada tek taraflı, steroide yanıtlı periferik fasiyal sinir felci birlikteliği bildirmişlerdir. Kang ve ark.[3] THS tanısı alan bir olguda steroid tedavisinin altıncı haftasında doz azaltımı esnasında görülen periferik fasiyal sinir felci tanımlamıştır. Bizim olgumuzda da sol oftalmopleji ile eş zamanlı başlayan steroide yanıtlı periferik fasiyal sinir felci mevcuttur. Optik sinire uzanan enflamasyon nedeniyle de olguların %10’unda görme kaybı gözlenebilir. Pupil reaksiyonlar normal olabileceği gibi okulomotor sinir liflerinin parasempatik ya da karotid sempatik sistem tutulumuna bağlı Horner sendromu klinik tabloya eşlik edebilir.[6] Tanı kriterleri Uluslararası Başağrısı Derneği (IHS) tarafından ilk kez 1988 yılında tanımlanmış olup 2004’te güncellenmiştir:[10,11] THS tanı kriterleri Tablo 1’de gösterilmiştir: Laboratuvar incelemelerinde enflamasyona sekon-

Tablo 1. Uluslararası Başağrısı Derneği 2004’e göre Tolosa-Hunt sendromu tanı kriterleri 1. Tedavi edilmediği takdirde haftalarca devam eden bir veya daha fazla ataklarla giden tek taraflı orbital ağrı. 2. Üçüncü, dördüncü ve/veya altıncı kraniyal sinirlerin biri veya daha fazlasının felci ve/veya manyetik rezonans görüntülemede ya da biyopsi ile granülomun gösterilmesi. 3. Ağrı ile eş zamanlı veya iki hafta içinde başlayan oftalmoparezi. 4. Kortikosteroidlerle yeterli tedavi edildiğinde ağrı ve parezide ilk 72 saatte düzelme izlenmesi. 5. Diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

der sedimentasyon yüksekliği ve lökositoz saptanabilir. BOS’ta ılımlı protein yüksekliği ve pleositoz varlığı bildirilmiştir.[6] Kraniyal MRG’de T1 sekanslarda izointens, T2 sekanslarda izo-hipointens kavernöz sinüse ait genişleme ve belirgin kontrast tutulumu olduğu ve benzer kavernöz sinüs patolojisinin menenjiom, lenfoma, sarkoidoz, tüberküloz menenjit, pituiter tümörler de görülebileceği Yousem ve ark. tarafından bildirilmiştir.[12] Tolosa-Hunt sendromu ayırıcı tanısında yer alan hastalıklar Tablo 2’de gösterilmiştir.

Oftalmoplejik migrende; genellikle aile öyküsü olup migren atakları, III., IV., VI. kraniyal sinir tutulumu olur. Başağrısının geçmesiyle genellikle kraniyal sinir parezileri düzelir. V. kraniyal sinir tutulumu olmamasıyla THS’den ayırıcı tanısı yapılır.[14] Primer intrakraniyal tümörler veya nazofaringeal tümör gibi lokal, lenfoma gibi uzak metastatik tümörler ağrılı oftalmopleji varlığında düşünülmelidir. Yüksek doz kortikosteroid tedavinin tümöre bağlı semptomları azaltabileceği gözönünde bulundurulmalı, mutlaka görüntüleme yöntemleri ile neoplastik nedenler dışlanmalıdır.[7]

Okülomotor sinirin hasar gördüğü kafa travmaları, intrakavernöz karotis arter yaralanmaları ağrılı oftalmoplejiye neden olabilir. Öyküde travmanın varlığı ve görüntüleme yöntemleri ile tanı konur.[6]

Ağrılı oftalmopleji nedenlerinden paranazal sinüs enfeksiyonları kavernöz sinüs trombozu ve sfenoid sinüste mukosel oluşumuna yol açabileceğinden dikkat etmek gereklidir. BOS’ta mikrobiyolojik inceleme ile enfeksiyöz ajan tespit edilir.

Karotikokavernöz fistülde orbital ağrıya sıklıkla proptozis, kemozis, göziçi basınçta artış ve retinal vasküler anormallikler eşlik eder. Serebral anjiyografi ile tanı konur.[6]

Psödotümör orbita; ağrılı oftalmopleji olup tabloya kemozis ve proptozis eşlik etmesi ve V. kraniyal sinir tutulumunun görülmemesi THS’den ayrımında yardımcı olan bulgulardır.[14]

Kavernöz sinüs trombozu sinüzit, orbital selülit, otit gibi enfeksiyöz veya polisitemi, gebelik, dehidratasyon, vaskülit gibi aseptik durumlarla ilişkili olabilir. Klinikte orbital konjesyon, proptozis, kemozis, göz yaşarması gözlenir.[6]

Sarkoidoz multipl kraniyal sinir tutulumu varlığında ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tek taraflı/iki taraflı fasiyal sinir tutulumu en sık olmakla beraber I., II., III., IV., VI., VIII. kraniyal sinir felci de görülebilir. Tanıda laboratuvar bulgularından kan ve BOS-ACE düzeyleri, kalsiyum düzeyi, görüntülemede akciğer grafisi, göğüs tomografisi yardımcı olur.[15]

Vasküler nedenlerden posterior serebral arterin dev anevrizmaları THS’yi taklit edebilir.[13] İnternal karotis arter ve posterior kommunikan arter anevrizmaları akut, baziler arter anevrizmaları subakut ağrılı oftalmoplejiye neden olur. Tanıda serebral anjiografi kullanılır.

Nörotüberküloziste dissemine miliyer lezyonlar, serebral damar tutulumu, en sık olarak da meningeal tutulum görülür. Kraniyal sinir tutulumu çok nadir olup, interpedinküler fossa çevresinde adezyon oluş-

Tablo 2. Tolosa-Hunt sendromu ayırıcı tanısında yer alan hastalıklar 1. Travma

2. Vasküler

3. Neoplastik

4. Enflamatuvar/Enfeksiyöz

• Intrakavernöz karotid arter anevrizması • Posterior kommunikan ve posterior serebral arter anevrizması • Karotikokavernöz fistül • Oftalmoparezik migren • Diyabetik kraniyal nöropati • Kavernöz sinüs trombozu

• Hipofiz adenomu • Menenjiom • Orbital kemik tümörleri • Nörofibrom • Lenfoma • Nazofarenks tümörü • Metastatik tümörler

• Sinüzit • Orbital pseudotümör • Mukosel • Herpes Zoster • Tüberküloz • Sarkoidoz • Wegener granülomatozis

NİSAN - APRIL 2014

Tolosa-Hunt sendromu ve diyabetik kraniyal mononöropati birlikteliği

ması sonucunda II., III., IV., VI., VII., VIII. kraniyal sinirler ve internal karotis arter tutulur. Tanı klinik, BOS’ta ve PCR ile pulmoner materyallerde M. Tuberculosis’in gösterilmesi, BBT ve MRG’de infarkt, ödem, hidrosefali, tüberkülom ve meningeal kalınlaşma saptanması ile konur.[16] Wegener granülomatozisi üst ve alt solunum yolları ile oküler tutulum yapabilir. Renal hastalık sık rastlanan bir bulgudur. Nörolojik bulgular periferik nöropati, kraniyal nöropati (II., V., VI. ve VII. kraniyal sinirler sık), parenkimal tutulum şeklinde prezente olabilir. Tanıda c ANCA pozitifliğiyle beraber biyopside granülomatöz vaskülitin varlığı patognomoniktir.[17] Tolosa-Hunt sendromunda tedavide kortikosteroidler altın standarttır. Genellikle ağrının ilk 72 saatte, oftalmoparezinin üç-sekiz hafta içinde gerilediği ifade edilmekle birlikte ancak bir yılda yanıt alınan olgular da bildirilmiştir.[5,18] Tedavi süresi hakkında bilgiler tartışmalı olup klinik düzelme olsa da tedavi süresinin uzatılmasının nükslerin önlenmesi açısından faydalı olacağı belirtilmektedir.[5] Bazı olgularda %30, bazılarında ise %50 oranında ilk ataktan aylar veya yıllar sonra nüksler bildirilmiştir.[19,20] Nüksetme ipsilateral, kontralateral ya da daha seyrek olarak iki taraflı olabilir. Diyabetik oftalmopleji ağrılı oftalmoplejinin ayırıcı tanısında önemli bir yere sahiptir. Kraniyal sinirlerden III., IV., VI. sinirlerin izole ya da kombine felci görülebilir.[21] Bazı yayınlarda VI. kraniyal sinir felcinin, bazılarında III. sinir felcinin en sık görüldüğü ifade edilmiştir.[22,23] Diyabetin fasiyal paralizideki rolünün %6-66 arasında olduğunu ifade eden çalışmalar vardır.[24] Asimetrik, eş zamanlı başlayan pupillerin korunduğu bilateral multipl kraniyal sinir felci seyrek de olsa tanımlanmıştır.[25,26] Kortikosteroid tedavisine yanıt genellikle alınmamakla birlikte IVIG tedavisi ile bulguların ilk ayda gerilediği gözlenmiştir.[25] Literatürde DM ve THS arasındaki ilişkiyi tanımlayan yayınlar vardır.[2,27] Diyabetik hastalarda kavernöz sinüste granülomun MRG veya biyopsi ile gösterilmesi, steroid tedaviye hızlı cevabın alınması THS tanısını desteklemektedir.[27] NİSAN - APRIL 2014

Biz kliniğimizde tip 2 DM tanısı alan hastamızda; kraniyal MRG, orbita MRG, kraniyal MR anjiyografi, karın ve göğüs tomografisi ile vasküler ve neoplastik patolojileri, laboratuvar incelemeleri ile enflamatuvar ve enfeksiyöz hastalıkları dışladık. Göğüs tomografisi, BOS-ACE ve kalsiyum değerlerinde özellik saptanmadığı için sarkoidoz tanısı düşünülmedi. Orbital psödotümör ve oftalmoplejik migren tanılarından ise aile öyküsü ve klinik bulguları olmaması nedeniyle uzaklaştık. Kraniyal MRG’de kavernöz sinüste kontrast tutan lezyon olması, steroid tedavisi ile sol periorbital ağrıda 72 saat içerisinde, sol oftalmopleji ve periferik fasiyal paralizide üç haftada belirgin azalma olmasıyla sol gözde THS ile sağ gözde mevcut VI. kraniyal sinir felcinin steroide belirgin yanıtının olmayıp altıncı ayda gerileme olması nedeniyle eş zamanlı başlayan diyabetik kraniyal mononöropati birlikteliği düşünüldü. Biz hastamızı seyrek görülebilecek bir birliktelik olması nedeniyle ve THS’de nadir de olsa fasiyal sinir felci olabileceğine dikkat çekmek için klinik, radyolojik ve tedavi yanıtıyla sunmaya değer bulduk. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Cheng AC, Sinha AK, Kevau IH. Superior orbital fissure syndrome in a latent type 2 diabetic patient. P N G Med J 1999;42(1-2):10-2. 2. Cesareo R, Reda G, Verallo O. Tolosa Hunt syndrome and autoimmune polyglandular syndrome. A rare case report. [Article in Italian] Minerva Endocrinol 1995;20(2):149-52. [Abstract] 3. Kang H, Park KJ, Son S, Choi DS, Ryoo JW, Kwon OY, et al. MRI in Tolosa-Hunt syndrome associated with facial nerve palsy. Headache 2006;46(2):336-9. 4. Tessitore E, Tessitore A. Tolosa-Hunt syndrome preceded by facial palsy. Headache 2000;40(5):393-6. 5. Erten S. Baş ve boyun ağrısı sendromları. 1. Baskı. İstanbul: Yüce Yayınları; 2000. s. 141-59. 6. Kline LB, Hoyt WF. The Tolosa-Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(5):577-82. 7. Schatz NJ, Farmer P. Tolosa-Hunt syndrome: the pathology of painful ophtalmoplegia. Neuroophtalmology Symposium of the University of Miami and the Bascom Palmer Eye Institute. Vol. 6, St. Louis: Mosby; 1972. p. 102-12. 8. Inzitari D, Sità D, Marconi GP, Barontini F. The tolosa-Hunt syndrome: further clinical and pathogenetic considerations based on the study of eight cases. J Neurol 1981;224(3):221-8. 9. Cerisola A, González G, Scavone C. Tolosa-Hunt syndrome preceded by facial palsy in a child. Pediatr Neurol

AÄ&#x17E;RI 2011;44(1):61-4. 10. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988;8 Suppl 7:1-96. 11. Lance JW, Olesen J. The International Classification of Headache Disorders ICHD-II. Cephalalgia 2004;24:131. 12. Yousem DM, Atlas SW, Grossman RI, Sergott RC, Savino PJ, Bosley TM. MR imaging of Tolosa-Hunt syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1989;10(6):1181-4. 13. Coppeto JR, Hoffman H. Tolosa-Hunt syndrome with proptosis mimicked by giant aneurysm of posterior cerebral artery. Arch Neurol 1981;38(1):54-5. 14. Fenichel GM. Disorders of ocular motility. In: Fenichel GM, editor. Clinical pediatric neurology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993. p. 302-21. 15. Gullapalli D, Phillips LH 2nd. Neurologic manifestations of sarcoidosis. Neurol Clin 2002;20(1):59-83. 16. Thwaites G, Chau TT, Mai NT, Drobniewski F, McAdam K, Farrar J. Tuberculous meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(3):289-99. 17. Schmidley JW. Wegener granulomatosis in central nervous system angiitis. Boston: Butterworth; 2000. 18. Imai F, Kiya N, Ogura Y, Nomura M, Gireesh K, Sano H, et al. Tolosa-Hunt syndrome with unusual clinical courses-two case reports. Neurol Med Chir (Tokyo) 1995;35(1):28-31.

19. Hannerz J. Recurrent Tolosa-Hunt syndrome: a report of ten new cases. Cephalalgia 1999;19 Suppl 25:33-5. 20. Kline LB. The Tolosa-Hunt syndrome. Surv Ophthalmol 1982;27(2):79-95. 21. Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR. Causes and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves. Am J Ophthalmol 1992;113(5):489-96. 22. Rush JA, Younge BR. Paralysis of cranial nerves III, IV, and VI. Cause and prognosis in 1,000 cases. Arch Ophthalmol 1981;99(1):76-9. 23. Tiffin PA, MacEwen CJ, Craig EA, Clayton G. Acquired palsy of the oculomotor, trochlear and abducens nerves. Eye (Lond) 1996;10( Pt 3):377-84. 24. Hopf HC, Gutmann L. Diabetic 3rd nerve palsy: evidence for a mesencephalic lesion. Neurology 1990;40(7):1041-5. 25. Uluduz D, Bozluolcay M, Ince B, Kiziltan M. Simultaneous multiple cranial nerve neuropathies and intravenous immunoglobulin treatment in diabetes mellitus. Neurol India 2006;54(3):308-9. 26. Eshbaugh CG, Siatkowski RM, Smith JL, Kline LB. Simultaneous, multiple cranial neuropathies in diabetes mellitus. J Neuroophthalmol 1995;15(4):219-24. 27. Singh NP, Garg S, Kumar S, Gulati S. Multiple cranial nerve palsies associated with type 2 diabetes mellitus. Singapore Med J 2006;47(8):712-5.

NÄ°SAN - APRIL 2014

AĞRI 2014;26(2):93-96

CASE REPORT - OLGU SUNUMU

doi: 10.5505/agri.2014.37233

Summary

Hyperalgesia is normally an increase in the response to a painful stimulant. Opioid-induced hyperalgesia (OIH) is a situation frequently encountered in algology clinics. Its treatment is complicated and problematic and often requires alternative methods. A 40-year-old male patient 45 kg weighing had been diagnosed with stage IV colon cancer 2.5 years ago. He had used non-steroid antiinflammatory drugs, opioid analgesics and steroid preparations casually for his increased pain without any monitoring for one year. He was admitted five times for pain control. In the last visit, he complained of severe abdominal, pubic and rectal pain (visual analogue scale [VAS] 8), which was unresponsive to epidural analgesic, and later presented to the algology clinic; he was sleep-deprived, restless and in a panic state. Intrathecal morphine (1 mg) was applied considering his opioid tolerance. Because of increased pain (VAS 8-9) one hour after surgery for abscess in the liver and peritonea, the patient was given intravenous dexketoprofen trometamol and diazem considering his OIH. Then, bolus dexmedetomidine (1 µg/kg) followed by dexmedetomidine infusion (0.2 µg/kg/h) was started. Three days later, diagnostic intrathecal clonidine (30 µg) was applied, and the patient’s complaints regressed. With the patient reporting relaxed pain (VAS 1-2) after 30 minutes, an intrathecal port was placed. Both cancer pain and OIH were controlled with clonidine 90 µg/day. He was more relaxed, and his pain was tolerable until his death. Intrathecal clonidine administration may be an effective method for the treatment of OIH. Key words: Cancer pain; clonidine; hyperalgesia; opioids.

Özet

Hiperaljezi normalde ağrılı olan uyarana karşı verilen cevabın artmasıdır. Opioid hiperaljezisi, genellikle morfinin çok yüksek dozlarda kullanılması sonucu görülmektedir. Kırk yaşında, 45 kilogram ağırlığında erkek hastaya 2.5 yıl önce evre IV kolon kanseri tanısı konuldu. Hasta son bir yıl süresinde artan ağrıları için kontrolsüz ve gelişigüzel nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, opioid analjezikler ve steroid preperatları kullandığı öğrenildi. Ağrı kontrolü için beş kez başvurdu. Son kontrolde, epidural analjeziğe cevap vermeyen şiddetli abdominal, kasık, rektal ağrıları (VAS 8) olan hasta uykusuz, huzursuz ve panik halindeydi. Opioid toleransı düşünülerek hastaya intratekal 1 mg morfin uygulandı. İşlem sonrası bir saat içinde giderek artan ağrıları (VAS 8-9) olması nedeniyle opioid hiperaljezisi (OIH) düşünülerek hastaya i.v. deksketoprofen, diazem verildi. Şikayetlerinde gerileme olmadı. Sonra i.v. bolus deksmedetomidin (1µg/kg) takiben deksmedetomidin infüzyonu (0.2 µg/kg/h) başlandı. Şikayetleri gerileyen hastaya üç gün sonra diagnostik intratekal klonidin (30 µg) uygulandı, 30 dakika sonra ağrıları (VAS 1-2) rahatlayan hastaya intratekal port yerleştirildi. 90 µg/gün klonidin ile hem kanser ağrısı hem de OIH kontrol altına alındı. Hasta çok rahatladı, ağrısı ölünceye kadar dayanabilir düzeydeydi. İntratekal klonidin uygulanması OIH tedavisinde etkili bir yöntem olabilir. Anahtar Kelimeler: Kanser ağrısı; klonidi; hiperaljezi; opioidler.

Presented at he 7th Congress of the European Federation of IASP Chapters (EFIC) (September 21-24, 2011). Department of Anesthesiology and Reanimation, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep; Departments of Internal Medicine, Medical Oncology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep; 3 Department of General Surgery, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey 1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, Gaziantep; 2 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı, Gaziantep 3 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Gaziantep 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 03.04.2012

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 15.06.2012

Correspondence (İletişim): Dr. Lütfiye Pirbudak, PTT Üniversite Şubesi, P.K. 43, 27310 Gaziantep, Turkey. Tel: +90 - 342 - 360 22 44 e-mail (e-posta): lutfiyep@hotmail.com

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

Introduction With the increased number of cancer patients throughout the world, the usage ratio of opioidderived analgesics during treatment periods or for control of the cancer pain has also increased. Unfortunately, opioid usage is limited because of the pain it induces. In 1880, Rossbach concluded that ‘opioid addiction is a disease itself ’, considering the opioid effects such as “hyperesthesia and anger” among other disadvantages of chronic opioid consumption.[1,2] It was later proven by laboratory and clinical reports that the pain threshold decreased and the incidence of increased atypical pain rose with long-term opioid consumption. Thereafter, efforts have been made to understand the mechanism of opioid-induced hyperalgesia (OIH) in order to prescribe more effective pain medications. There are five mechanisms suggested to play a role in OIH development. The theories coming into prominence include spinal dynorphins, facilitation, genetics, decreased re-uptake, and retention of the central glutaminergic system.[2] In terms of clinical practice, it has been thought that the location of effect of medications was the mu receptor; however, it has been shown that the medications may be effective via delta, kappa or sigma receptors as the mechanism of action or the supporting mechanism of action, and it has been considered that those could be effective as well.[3] The medications recommended for OIH treatment include ketamine, methadone, dextromethorphan, COX-2 inhibitors, and α-2 receptor agonists.[4,5] Clonidine, an α2-adrenoceptor agonist, has been shown to be an effective adjunct to clinical anesthesia and pain management in addition to being an antihypertensive agent. There are findings that have highlighted the antinociceptive effects of intrathecal administration of clonidine in animal models of pain.[6] We discuss herein our experience with a cancer patient treated for OIH with intrathecal clonidine, as well as the relevant literature.

Case Report A 40-year-old male patient 45 kg weighing had been 94

diagnosed with stage IV colon cancer 2.5 years ago and underwent a Whipple operation. He had used non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), opioid analgesics and steroid preparations casually for his increased pain without any monitoring for a year. The analgesics used were dexketoprofen trometamol (Arveles®) tablet 2x1 regularly for 1 year and 12.5, 25, 50, and 100 mcg transdermal fentanyl (Duragesic®) (TDF) patches monthly. There was also a history of 1x1 100 mg tramadol hydrochloride (Contramal®) for 6 months. When he first applied to our clinic, bilateral median branch lesion radiofrequency thermocoagulation (RFT) at the L2-5 level was administered for his complaint of mechanical lumbar pain, considering facet syndrome. His pain reduced and he was discharged with a prescription of pregabalin 150 mg/daily and tramadol 100 mg/ daily. First 100 then 150-200 mcg TDF was added to the treatment after three weeks when he started to suffer abdominal visceral pain. Two weeks later, the patient was operated under combined spinoepidural anesthesia for abscess in the liver and peritonea. When the patient with severe abdominal, pubic, and rectal pain (visual analogue scale [VAS] 8) unresponsive to epidural analgesic (10 mg morphine + bupivacaine %0.25/5 mL/daily) presented to the algology clinic 4 days after the operation, he was sleep-deprived, restless and in a panic state. Intrathecal 1 mg morphine was applied through the L4-5 space. The patient exhibited increasing pain (VAS 9) after the intervention and was admitted to the clinic, and dexketoprofen (Arveles®) and diazem were applied, but the complaints persisted. Intravenous (IV) bolus dexmedetomidine (1 µg/ kg) was given considering these findings supporting an OIH diagnosis. Dexmedetomidine infusion (0.2 µg/kg/h) was administered, and his complaints began to recover (VAS 4); he was placed under close observation in the reanimation unit. Totally, 4 units of erythrocyte suspension and 2 units of fresh frozen plasma infusion were given to the patient, with hemoglobin (Hb) of 5.7 in routine tests. The patient slept, relaxed and could communicate more calmly with the people around him. Subcutaneous (SC) ketamine (10 mg) and morphine (2 mg) daily were applied. His pain was partially controlled with dexmedetomidine, and his VAS remained at 4. Four days later, intrathecal clonidine (30 µg) was administered to the patient, and after he relaxed (VAS 1-2) NİSAN - APRIL 2014

Pain management with intrathecal clonidine in a colon cancer patient with opioid hyperalgesia

for 30 minutes, an intrathecal port was placed at the L4-5 level. Both cancer pain and OIH were controlled and treated with intrathecal clonidine (90 µg/day) for 18 days until his death.

Discussion Opioid analgesics have been used in cancer and non-cancer chronic pain for years and their usage is increasing.[1-4] Hyperalgesia induced by opioid usage was defined in the 19th century. In 1870, Albutt[7] observed that in patients being treated with morphine, the morphine itself could cause more pain, and he suggested it should be used cautiously. In 1880, Rossbach specified that clinical findings such as restlessness, sleeping disorder, hyperesthesia, and neuralgia were seen in OIH.[8] In the 21st century, the studies concerning OIH have focused on the effects of the opioids’ toxic metabolites, such as morphine-3-glucuronide, on the central nervous system.[9] However, a consensus has not been achieved in these studies. It can be helpful to reduce the dose if the pain does not relax during high-dose opioid consumption. Vorobeychik et al.[10] reported a case in which pain was detected in the lower thoracic vertebra and thorax (VAS 8/10) in a 56-year-old male patient with squamous cell lung cancer and spinal metastasis. He received oxycodone, morphine and hydromorphone. As the patient’s pain persisted, opioid doses were reduced and methadone was started, and the pain level was reduced to 3/10. Ketamine acts as an N-methyl-d-aspartic acid (NMDA) receptor antagonist, and it has been shown in several studies that preoperative ketamine usage reduces the opioid consumption.[11] Again, it has been noted that ketamine usage in cancer patients reduces the opioid consumption and can be used in OIH treatment.[9,11] Methadone is actually a weak NMDA antagonist, and it reduces the dose of opioid consumption. It has been reported in studies that methadone usage in rotation with opioids decreases the possibility of OIH.[12,13] However, clinical situations such as tardive kinesia, complex conversion and toxicity, NİSAN - APRIL 2014

which may be related to methadone usage, limit the methadone consumption.[13] Dextromethorphan can also be used as an NMDA receptor antagonist to decrease the possibility of OIH development or, if it develops, to treat it. Galer et al.[14] conducted three randomized large studies on dextromethorphan and OIH, and suggested a treatment regimen they designated as MorphiDex, in which both opioid/NMDA are used. Koppert et al.[15] showed that clonidine, which is an α-2 agonist, was effective in the treatment of OIH. Quartilho et al.[16] observed that clonidine applied even in one dose was effective on the reduction of side effects related to opioid usage. These results led us to consider whether α-2 receptors may play a role in development of the side effects of opioids.[15,16] Data of a previous study showed that a single intrathecal administration of clonidine could dose-dependently attenuate the existing behavioral hyperalgesia. As a previous study suggested that perineural clonidine injection after partial sciatic nerve ligation (PSNL) injury could delay the development of hypersensitivity,[17] the results of Feng’s study[6] might further indicate the therapeutic effects of clonidine on neuropathic pain. The results of de Kock’s study [18] were that spinal clonidine, in addition to a transitory analgesic effect, possesses anti-hyperalgesic properties resulting in a reduction in the area of secondary hyperalgesia around the wound and a reduction in residual pain for up to 6 months in the postoperative period. In that study, the intrathecal administration of 300 μg of clonidine was not associated with serious side effects. Particularly, no postoperative oversedation was recorded. The only noticeable problem was the increased incidence of intraoperative moderate hypotensive events. In the presented case, we first used NSAID medication and SC low-dose morphine upon suspicion of OIH development. The patient did not relax sufficiently, and the positive response to dexmedetomidine bolus, which is an α-2 agonist, and infusion showed the α-2 receptor sensitivity. Both OIH and cancer pain in this patient were treated with intrathecal clonidine. Due to the limited oral intake of the patient and an adaptation problem, intrathecal application was preferred primarily. In conclusion, intrathecal clonidine administration 95

AĞRI

can be preferred as an effective and safe method in the treatment of cancer pain with opioid hyperalgesia.

References 1. Silverman SM. Opioid induced hyperalgesia: clinical implications for the pain practitioner. Pain Physician 2009;12(3):67984. 2. Kapural L, Kapural M, Bensitel T, Sessler DI. Opioid-sparing effect of intravenous outpatient ketamine infusions appears short-lived in chronic-pain patients with high opioid requirements. Pain Physician 2010;13(4):389-94. 3. Bannister K, Dickenson AH. Opioid hyperalgesia. Curr Opin Support Palliat Care 2010;4(1):1-5. 4. Lee M, Silverman SM, Hansen H, Patel VB, Manchikanti L. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain Physician 2011;14(2):145-61. 5. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med 2010;363(21):1981-5. 6. Feng X, Zhang F, Dong R, Li W, Liu J, Zhao X, et al. Intrathecal administration of clonidine attenuates spinal neuroimmune activation in a rat model of neuropathic pain with existing hyperalgesia. Eur J Pharmacol 2009;614(1-3):38-43. 7. Albutt C. On the abuse of hypodermic injections of morphia. Practitioner 1870; 5:327-31. 8. Rossbach M. Ueber die Gewoehnung an Gifte. Pflugers Arch Gesamte Physiol Menschen 1880;21:213-25. 9. Manchikanti L, Fellows B, Ailinani H, Pampati V. Therapeutic use, abuse, and nonmedical use of opioids: a ten-year perspective. Pain Physician 2010;13(5):401-35. 10. Vorobeychik Y, Chen L, Bush MC, Mao J. Improved opioid analgesic effect following opioid dose reduction. Pain Med

2008;9(6):724-7. 11. Goldberg ME, Torjman MC, Schwartzman RJ, Mager DE, Wainer IW. Pharmacodynamic profiles of ketamine (R)- and (S)- with 5-day inpatient infusion for the treatment of complex regional pain syndrome. Pain Physician 2010;13(4):37987. 12. Axelrod DJ, Reville B. Using methadone to treat opioidinduced hyperalgesia and refractory pain. J Opioid Manag 2007;3(2):113-4. 13. Chung KS, Carson S, Glassman D, Vadivelu N. Successful treatment of hydromorphone-induced neurotoxicity and hyperalgesia. Conn Med 2004;68(9):547-9. 14. Galer BS, Lee D, Ma T, Nagle B, Schlagheck TG. MorphiDex (morphine sulfate/dextromethorphan hydrobromide combination) in the treatment of chronic pain: three multicenter, randomized, double-blind, controlled clinical trials fail to demonstrate enhanced opioid analgesia or reduction in tolerance. Pain 2005;115(3):284-95. 15. Koppert W, Sittl R, Scheuber K, Alsheimer M, Schmelz M, Schüttler J. Differential modulation of remifentanil-induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S-ketamine and clonidine in humans. Anesthesiology 2003;99(1):152-9. 16. Quartilho A, Mata HP, Ibrahim MM, Vanderah TW, Ossipov MH, Lai J, et al. Production of paradoxical sensory hypersensitivity by alpha 2-adrenoreceptor agonists. Anesthesiology 2004;100(6):1538-44. 17. Romero-Sandoval A, Eisenach JC. Perineural clonidine reduces mechanical hypersensitivity and cytokine production in established nerve injury. Anesthesiology 2006;104(2):351-5. 18. De Kock M, Lavand’homme P, Waterloos H. The short-lasting analgesia and long-term antihyperalgesic effect of intrathecal clonidine in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005;101(2):566-72.

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI 2014;26(2):97-100

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2014.41961

Boyun travması sonrası yapılan stellat ganglion blokajına bağlı komplikasyon Complication belong to stellate ganglion blockade after cervical trauma Sinem SARI,1 Osman Nuri AYDIN2

Özet

Stellat ganglion bloğu çok sık kullanılan sempatik blok yöntemlerinden biridir. Deneyimli kişiler tarafından yapılmasına rağmen komplikasyonlar gelişebilmektedir. Araç içi trafik kazası sonrası sağ kolda güçsüzlük, ağrı şikayeti ile ortopedi kliniğine başvuran hastaya sağ brakial pleksus hasarı teşhisi koyulmuştu. Kırk dört yaşındaki kadın hastanın medikal tedaviye yanıtı yoktu ve sağ kolunda dirsek ekleminin distalinde, radial ve median sinir trasesine uyan alanda duyu kaybı mevcuttu. Hastanın EMG’sinde C6-T1 kök avülzyonu, MR’sinde sağ alt brakiyel pleksus düzeyinde kök avülzyonu saptandı. Hasta CRPS (Kompleks bölgesel ağrı sendromu) 1. evre olarak değerlendirildi. Medikal tedavisi düzenlendi ve stellat ganglion blokajı yapıldı. Enjeksiyondan dört-beş dakika sonra solunum arresti geliştiği gözlendi. İki saat boyunca mekanik ventilatöre bağlandı ve 24 saat sonra hastanın vital fonksiyonlarının normal olması üzerine taburcu edildi. Bir yıl sonra hasta aynı bölgede şiddetli ağrı şikayeti ile yeniden ağrı polikliniğine başvurdu. Stellat ganglion RF yapılması planlandı. C kollu skopi altında RF kanüllerinin birincisi yerleştirildi. İkinci kanül yerleştirilirken BOS geldiği görüldü ve kanül çekildi. Başka bölgeden üçüncü kanül yerleştirildi ve iki kanülden konvansiyonel RF işlemi uygulandı. Anatomik yapı defekti olabileceği düşünülerek, servikal MR myelografi planlandı. Servikal MR myelografi bulgusunda, C5-T1 brakial pleksus düzeyinde travmatik psödomeningosel görüldü. Bu sebeple bir yıl önceki stellat ganglion blokajı sırasında intraspinal blok yapıldığı düşünüldü. Travma sonrası tedavi nedeniyle yapılan stellat ganglion blokajının ultrason veya floroskopi ile yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar sözcükler: Floroskopi; komplikasyon; stellat ganglion blokajı; ultrason.

Summary

Stellate ganglion block (SGB) is one of the most often used sympathetic blockade procedure. Despite performed by experienced physicians some complications may occur. The right brachial plexus injury was diagnosed in the patient who admitted to orthopedia clinic, with weakness in the right arm, and pain after motor vehicle accident. There was no response to medical treatment of fortyfour-yearsold female patient and there was loosing of sensation from dis the right elbow joint to fingers on the radial and median nerve tracing. In the electromyelography; C5-T1 root avulsion, and MRI; Patient was evaluated as CPRS I (Complex regional pain syndrome) phase 1. In spite of medical treatment, SGB was performed. Respiratory arrest occurred 4-5 minutes after injection. Patient was breated with mechanical ventilator during 2 hours, and discharged 24 hours later with normal vital functions. One year later, the patient admitted the algology polyclinic with strong pain in the same area. Stellate ganglion Radyofreguency (RF) was planned. The first RF cannula was placed under fluoroscopy. Cerebrospinal fluid was seen in the second canula, and canula was withdrawn. Third cannula was placed in another region, and conventional RF was performed through two canuls. For anatomical structure defect, we planned cervical MR myelography. In the cervical MR myelography, traumatic pseudomeningocele was observed at the level of C6-T1 on the brachial plexus. Intraspinal block was thought to develop during blockade of stellate ganglion due to this. Key words: Fluoroscopy; complication; stellate ganglion blockade; ultrasound.

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Aydın; Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algologi Bilim Dalı, Aydın 1 Department of Anaesthesiology, Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Aydın; 2 Department of Algology, Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Aydın, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 13.12.2012

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 05.09.2013

İletişim (Correspondence): Dr. Sinem Sarı. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Aydın, Turkey. Tel: +90 - 256 - 444 12 56 / 2115 e-posta (e-mail): sarisinem@yahoo.com

NİSAN - APRIL 2014

AĞRI

Giriş Stellat ganglion bloğu (SGB), üst ekstremitenin kompleks bölgesel ağrı sendromları’nın (CRPS), sempatik kökenli ağrılarının ve semptomlarının tanı ve tedavisinde uygulanan bir girişimdir.[1,2] Stellat gangliyon (servikotorasik gangliyon) alt servikal ve birinci torasik ganglionun birleşmesinden oluşur. [3] Yedinci servikal vertebranın (C7) transvers çıkıntısının tabanı ile birinci kostanın boynu arasında bulunur. Karotid kılıfıyla vertebral arterin arkasında ve vertebra gövdesinin hafif lateralinde yer alır. Subklavyen arter, inferior tiroid arter, birinci interkostal arter ve rekürrent laringeal sinirle çok yakın ilişkilidir. Deneyimli kişiler tarafından yapılmasına ve tüm tedbirlerin alınmasına rağmen komplikasyonlar gelişebilmektedir. İdeal olan stellat ganglion blokajının görüntüleme yöntemleri ile yapılmasıdır. Bu yazıda, bir olgu nedeniyle, klasik yöntemle yapılan SGB sonrası karşılaştığımız bilinç kaybı ve solunum arrestini irdeleyip, SGB’ye bağlı gelişebilecek komplikasyonları tartıştık.

Olgu Sunumu Araç içi trafik kazası sonucu skapula cisim kırığı tanısıyla dış merkezde, ortopedi ve travmatoloji servisinde bir hafta konservatif tedavi uygulanan, sonrasında sağ kolda güçsüzlük, ağrı şikayeti ile müracaat ettiği Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda sağ brakial pleksus hasarı tanısı koyulmuş olan, 44 yaşındaki kadın hasta, kazadan bir ay sonra kliniğimizce konsülte edildi. Hastanın hikayesinde, el bileği ve parmaklarından başlayan, dirseğe ve omuza yayılan, 5-10 dakikada bir şiddetlenip 2-3 saniye kadar sürüp, tekrarlayan yakıcı bir ağrısı olduğu öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde, sağ kolunda dirsek ekleminin distalinde, radial ve median sinir trasesine uyan alanda duyu kaybı mevcut olduğu saptandı. Hastanın EMG’sinde C5-T1 kök avülzyonu, manyetik rezonans (MR) miyelografi görüntülemesinde sağ alt brakial pleksus düzeyinde kök avülzyonu saptandı. Hastanın, parasetamol tb 3x1, lornoksikam tb 2x1, voltaren amp 1x1, tramadol caps 50 mg 1x1, gabapentin 300 mg tb 1x1 kullanmakta olduğu ve tedaviye yanıt alınmadığı öğrenildi. Hasta CRPS 1. evre olarak değerlendirildi. Medikal tedavisinin yeniden düzenlenmesinin yanı sıra stellat ganglion 98

blokajı planlandı. Hastaya yapılacak işlem hakkında bilgi verildi ve izni alındı. Hasta ameliyathaneye alındı. Sol el sırtından damar yolu açılarak SF infüzyonuna başlandı. Hasta EKG, noninvaziv arter basıncı ve pulsoksimetre ile monitörize edildi. Arter basıncı 125/65 mmHg, kalp atım hızı 76/dk, oksijen satürasyonu %97 idi. Blok için anterior paratrakeal yaklaşım planlandı. Hasta supin pozisyonda yatırıldı. Kollar yana açıldı. Başının ve boynunun rahat ekstansiyonu için boynunun altına küçük bir yastık konuldu. Sağ sternokloidomastoid kasın medial kenarı ve krikoid kartilaj palpe edildi. C6’nın transvers proçesinin anterior tuberkülüne karşılık gelen krikoid kartilajın dış kenarından yaklaşık 2.5 cm laterali işaretlendi. Bu işaretten 2.5 cm kaudale yeni bir işaret koyuldu. İşaretimiz blok yapılacak yeri göstermekte olup C7’nin tüberkülünün üzerine tekabul eden nokta olarak kabul edildi. Hastanın boynunun sağ tarafı povidon iyot ile dezenfekte edildikten sonra steril örtü ile örtüldü. Daha önce işaretlenen noktadan, 22-G bir iğne ile cilde dik olarak posteriora doğru girildi, kemiğe dokunulduğu hissedilince iğne 2-3 mm geri çekildi ve aspirasyonda kan veya serebrospinal sıvının gelmediğinden emin olununca %0.5’lik 10 cc bupivakain enjekte edildi. Enjeksiyondan 2-3 dakika sonra, hasta solunum sıkıntısının olduğunu ifade etti. Hastaya nazal O2 verilmeye başlandı. Enjeksiyondan 3-4 dakika sonra bilinci kayboldu, pulsoksimetrede satürasyonun düşmekte olduğu gözlendi. Maske ile solunumuna destek verilirken 1-2 dakika sonra hastada solunum arresti geliştiği gözlendi. Bu sırada arter basıncı 90/60 mmHg, nabız 65/dk idi. Hasta hiçbir ilaç kullanılmadan entübe edildi. Hasta mekanik ventilatöre bağlandı. Fizik muayene bulguları; şuur kapalı, ağrılı uyarana cevap yoktu. TA 85/50 mmHg ve nabızın 51/dk olması üzerine 0.5 mg atropin intravenöz yapıldı. Kolloid infüzyonuna başlandı. İki-üç dakika sonra TA’nın 75/45 mmHg’ya düşmesi üzerine, 5 mg efedrin İV yapıldı. Üç dakika sonra efedrin bir defa daha tekrar edildi. TA 115/75 mmHg’ya yükseldi ve nabız 65/dk oldu. Bu müdahalelerden sonra hastanın kardiyovasküler bulguları stabil seyretti. Bloktan yaklaşık 90-95 dakika sonra şuurunun yavaş yavaş geri döndüğü gözlenen hasta, sözlü uyaran ile gözünü açmaya başladı. Kol ve ayaklarını hareket ettirmeye başlayan hastanın solunumunun kuvvetlendiği gözlendi. Bloktan yaklaşık iki saat sonra şuurunun tamamen açılması, spontan solunumunun kuvvetNİSAN - APRIL 2014

Boyun travması sonrası yapılan stellat ganglion blokajına bağlı komplikasyon

kullanılan teknik anterior paratrakeal teknik olmakla birlikte lateral ve posterior yaklaşımlar da tanımlanmıştır. Blok, C6 (Chassignac’s tüberkülü) ve C7 seviyelerinden iki parmak yöntemi ile uygulanabilir. [4] Yeterli blok sağlamakla birlikte vertebral arter enjeksiyonu, komşu disk, nöral doku, özofagus zedelenmesi, intratekal enjeksiyon gibi komplikasyonları mevcuttur.[5] SGB sonrası ciddi komplikasyon oranı 1.7/1000 dir.[6] SGB’nin C6 seviyesinden yapılması, daha kolay palpe edilmesi, plevraya daha uzak olması ve vertebral arter ponksiyon riskinin daha düşük olması nedeniyle tercih edilmektedir. Şekil 1. Boyun travması sonrası yapılan stellat ganglion blokajı.

lenmesi üzerine hasta ekstübe edildi. Ekstübasyon sonrası 24 saat reanimasyon servisinde takip edilen hasta, vital fonksiyonlarının normal olması üzerine, CRPS için medikal tedavi başlanarak taburcu edildi. Bir yıl sonra hasta aynı bölgede şiddetli ağrı şikayeti ile yeniden ağrı polikliniğine başvurdu. Stellat ganglion RF yapılması planlandı. C kollu skopi altında yerleştirilmesi düşünülen üç adet RF kanülünün birincisi yerleştirildi. İkinci kanül yerleştirilirken BOS geldiği görüldü ve kanül geri çekildi. Başka bölgeden üçüncü kanül yerleştirilmeye çalışıldı ve yine BOS geldiği gözlendi. Yerleştirilen tek kanülün 50 Hz duyusal ve 2 volt motor uyarı ile yerleri doğrulandı. Kanülden 1.5 ml %0.5 bupivakain uygulaması sonrası 80 derece 90 sn süreyle konvansiyonel RF işlemi uygulandı. Brakial pleksusun avülsiyonu sonrası, anatomik yapının bozulabileceği düşünülerek MR miyelografi istenildi. Servikal MR bulgusunda sağ alt brakial pleksus düzeyinde ganglion blokajı yaptığımız seviyede travmatik psödomeningoseller görüldü (Şekil 1). Bir yıl önce yapılan ilk stellat ganglion blokajı sırasında intraspinal blok yapıldığı anlaşıldı. Medikal tedavi ve eksik yapılan RFT sonrası ağrısı azalmayan hasta, CPRS 3. dönem olarak spinal kord stimülatörü takılması için dış merkeze sevkedildi.

Tartışma Stellat gangliyon blokaj yapılırken yaygın olarak NİSAN - APRIL 2014

Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu, rejyonel tekniklerde en korkulan komplikasyonlardandır. Bazen yanlış negatif aspirasyon ve yanlış negatif test dozları olabildiği rapor edilmiştir.[6] Vertebral artere lokal anestezik enjeksiyonu konvülsiyon ve apne dışında bazen de, geçici göz fiksasyonu, hareket edememe ve bilinç kapanmaksızın respiratuvar distresle karakterize kilitlenme sendromu (locked-in) gibi komplikasyonlara da neden olabilir.[7,8] Bizim olgumuzda epileptik nöbetin görülmemesi intravasküler enjeksiyonu düşündürmemiştir. İstemeyerek subaraknoid aralığa yüksek hacim veya dozda lokal anesteziklerin enjeksiyonu, “total spinal blok”a yol açar. Apne, şuurun kapanması ve genellikle hipotansiyon ile sonuçlanan bir klinik tablo oluşur.[9] Olgumuzun ilk başvurusunda iki parmak yöntemiyle gerçekleştirilen, anterior paratrakeal stellat ganglion blokaj uygulaması, tekniğine uygun olarak yapılmış olmasına rağmen apne, şuurun kapanması, bradikardi ve hipotansiyon oluşmuştur. Bu durum, total spinal blok ile sonuçlanan intratekal enjeksiyonu düşündürmektedir. Negatif BOS aspirasyonuna rağmen intratekal enjeksiyon olabilir. Çünkü perinöral olarak enjekte edilen lokal anestezikler subaraknoid aralığa difüzyon yolu ile geçerek total spinal blok oluşturabilirler.[10] Subdural blok, yüksek santral nöroaksiyel bloğa rağmen daha alışılmadık semptomlar gösterir. Subdural boşluk dura ve araknoid membranlar arasında kalır ve az miktarda sıvı içerir. Ayrıca subdural enjeksiyon sonrası oluşan semptomlar servikal bölgede subdural aralığın geniş olması sonucu yavaş gelişir. Duyusal ve sempatik blok motor bloktan daha fazladır. İnjeksiyondan 5-30 dakika sonra subdural blokaj 99

AĞRI

semptomları görülmeye başlar. Hipotansiyon görülse bile subaraknoid bloktan daha kolay tedavi edilebilmektedir.[9] Stellat ganglionu anatomik olarak çeşitli kritik yapılara komşu olduğu için bazıları hayatı tehdit edici olmak üzere çok çeşitli komplikasyonlar görülebilir. Bu nedenle standart bir teknikten, BT, MR, ultrasonografi (USG) kullanımı ile gerçekleştirilen farklı blok teknikleri mevcuttur.[11] Bu teknikler USG hariç pratik değildir, klinik uygulamada zaman ve maliyet bakımından efektif değildirler ve radyasyona maruziyet içerirler. USG ile görüntüleme ise hızlı, kolay ve ucuzdur.[11] Floroskopi geleneksel kör teknikten daha etkili ve güvenlidir. Abdi ve ark.[5] C7 düzeyinde uncinate process ve vertebral body arasından oblik floroskopik, komplikasyonları azaltacak yeni bir yaklaşım tanımlamışlardır. Floroskopi altında vertebral arter, tiroid, nöral dokular ve özofagus enjeksiyonları olasıdır. Floroskopi kemik yapıları tanımada güvenilir bir metot olmasına rağmen, komşu anatomik yapılar floroskopi ile tanınamaz. USG ile vertebral arter, tiroid gland ve damarlar, longus colli kası, sinir kökleri ve özofagus tanınabilir. USG kullanımı ile, klasik kör teknik ve son yıllarda yaygın kullanılmaya başlanılan, floroskopik tekniğe göre bu yapıların zedelenmesi önlenebilir.[3] Ayrıca USG rehberliğinde lokal anesteziğin yayılımı direkt görüldüğü için intratekal, epidural veya intravasküler yayılım da minimize edilebilir.[11] Sonuç olarak stellat ganglion bloğu sırasında bizim olgumuzda olduğu gibi çok ciddi komplikasyonlar

100

görülebileceği unutulmamalıdır. Uygulama sırasında görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasının, komplikasyonları azaltmaya yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Özellikle boyun travması sonrası anatomik yapı bozulabileceğinden, stellat ganglion blokajının USG veya floroskopi görüntüsü eşliğinde yapılması önerilir.

Kaynaklar 1. van Eijs F, Geurts J, van Kleef M, Faber CG, Perez RS, Kessels AG, et al. Predictors of pain relieving response to sympathetic blockade in complex regional pain syndrome type 1. Anesthesiology 2012;116(1):113-21. 2. McDonnell JG, Finnerty O, Laffey JG. Stellate ganglion blockade for analgesia following upper limb surgery. Anaesthesia 2011;66(7):611-4. 3. Kapral S, Krafft P, Gosch M, Fleischmann D, Weinstabl C. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth 1995;20(4):323-8. 4. Demir A, Dönmez A, Erdemli Ö. Koroner cerrahisinde stellat ganglion blokajı. Anestezi Dergisi 2011;19(4):201-7. 5. Abdi S, Zhou Y, Patel N, Saini B, Nelson J. A new and easy technique to block the stellate ganglion. Pain Physician 2004;7(3):327-31. 6. Saxena AK, Saxena N, Aggarwal B, Sethi AK. An unusual complication of sinus arrest following right-sided stellate ganglion block: a case report. Pain Pract 2004;4(3):245-8. 7. Chaturvedi A, Dash H. Locked-in syndrome during stellate ganglion block. Indian J Anaesth 2010;54(4):324-6. 8. Tüz M, Erodlu F, Dodru H, Uygur K, Yavuz L. Transient lockedin syndrome resulting from stellate ganglion block in the treatment of patients with sudden hearing loss. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47(4):485-7. 9. Leong MS, Mackey S. Delayed subdural block after a stellate ganglion block. Anesthesiology 2001;94(2):358-9. 10. Doğan N, Erdem F, Kürşad H. Servikotorasik sempatik (Stellate Ganglion) blok sonrası ani solunum durması ve bilinç kaybı. Atatürk Üniversitesi Tıp Dergisi 2000;32(4):165-8. 11. Narouze S, Vydyanathan A, Patel N. Ultrasound-guided stellate ganglion block successfully prevented esophageal puncture. Pain Physician 2007;10(6):747-52.

NİSAN - APRIL 2014