AGRI - PAIN 2016 / 3

Cilt - Volume 28 Sayı - Number 3 Temmuz - July 2016

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

A RI PAIN

Editör (Editor-in Chief ) Gül KÖKNEL TALU Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akyüz G Antonaci F Aydınlı I Babacan A Cahana A Çamcı E Erdine S Ertaş M Güldoğuş F Güleç S Hartrick C Heavner J Kapurol L

Turkey Italy Turkey Turkey Switzerland Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA USA

Ketenci A Turkey Kress H Austria Önal A Turkey Raj PP USA Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 28, Sayı (Number) 3, Temmuz (July) 2016 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Osman Nuri AYDIN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir. ((Included and Indexed in Web of Science, Emerging Sources Citation Index, Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, CINAHL and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Altayçeşme Mah. Samanyolu Sok. No: 19 / 6 Mecit Varlı Apt., 34843 Maltepe, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Temmuz 2016 (July 2016) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Online Dergi (Web): LookUs Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İÇİNDEKİLER CONTENTS

A RI PAIN

Yazarlara Bilgi

Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 212–126

Evaluation of subclinical atherosclerosis in migraine patients by ultrasound radiofrequency data technology: preliminary results Migren hastalarında ultrason radyofrekans-veri analizi ile subklinik aterosklerozun saptanması, ön sonuçlar Tatar İG, Ergun O, Çeltikçi P, Kurt A, Yavaşoğlu N, Birgi E, Tatar T, Hekimoğlu B

127–134 The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain

Fantom ekstremite ağrısının yönetiminde ayna terapisinin etkisi

Yıldırım M, Kanan N 135–142

Açık septorinoplasti olgularında preemptif analjezi uygulamalarının ameliyat sonrası analjezideki etkinliği nedir?

The effectiveness of preemptive analgesic techniques on postoperative analgesia in patients undergoing open septorhinoplasty Keskioğlu İ, Aktay İnal M, Özlü O

143–149 Migren atak tedavisinde triptan, NSAİİ ve kombinasyon tedavisinin karşılaştırması

Comparison of triptans, NSAID and combination in migraine attack treatment

Duman T, Dede HÖ, Şeydaoğlu G 150–154

Orak hücre anemili çocuklarda, hasta kontrollü analjezi yönteminin etkinliğini, kullanıcıların değerlendirmesi Evaluation of the effectiveness of patient-controlled analgesia in children with sickle cell anemia from the perspective of healthcare professionals and parents Turaç A, Rumeli Atıcı Ş

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 155–157 Kombine spinal-epidural anestezi sonrası Horner sendromu

Horner syndrome following combined spinal-epidural anesthesia

Karaca Ö, Kumaş Solak S, Demirgan S, Bademci M 158–161

Uzun süre servikal diskopati tanısı ile izlenen skalen kas hipertrofisinin neden olduğu torasik outlet sendromu Thoracic outlet syndrome: A case of scalene muscle hypertrophy in long-term follow-up of diagnosis of cervical discopathy Yürük D, Özgencil GE, Yılmaz A, Kocaoğlu MH, Bilgin SS, Aşık İ

EDİTÖRE MEKTUP LETTERS TO THE EDITOR 162–163 Atypically located cluster headache

Atipik yerleşimli küme baş ağrısı

Özbenli T, Akpınar ÇK

TEMMUZ - JULY 2016

v

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır.

GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir.

1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası.

2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun.

3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir.

4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir.

5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

NİSAN - APRIL 2016

ix

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır.

7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir.

Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir.

YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır.

Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir.

2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir.

3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır.

5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız.

6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul.

YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır.

Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin.

2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

x

NİSAN - APRIL 2016

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.)

Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar.

Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir.

Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır.

Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir.

YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

NİSAN - APRIL 2016

xi

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English.

2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication.

Final galley proofs are sent to the authors for approval.

3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65.

4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri).

5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published.

6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors.

7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript.

8. Authors should keep a copy of their manuscripts.

9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed.

10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted.

11. All the responsibilities belong to authors.

12. No reprints will be sent to the author.

REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page.

1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting.

The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author.

2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”.

3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com).

4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed.

5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else.

6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. a. Technical requirements

xii

NİSAN - APRIL 2016

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

i. ii. iii. iv. v.

Figure legends should appear on a separate page after the references section.

During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx).

No legends or titles should be included in the figures.

Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format.

Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form.

MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules.

Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon.

2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text.

5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript.

6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul.

MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in epilepsy. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes.

2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make

NİSAN - APRIL 2016

xiii

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.)

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in neurology/epilepsy practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References.

Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports.

Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current epilepsy practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

xiv

NİSAN - APRIL 2016

Agri 2016;28(3):121–126

doi: 10.5505/agri.2016.00378

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Evaluation of subclinical atherosclerosis in migraine patients by ultrasound radiofrequency data technology: preliminary results Migren hastalarında ultrason radyofrekans-veri analizi ile subklinik aterosklerozun saptanması, ön sonuçlar İdil Güneş TATAR,1 Onur ERGUN,1 Pınar ÇELTİKÇİ,1 Aydın KURT,1 Neşe YAVAŞOĞLU,2 Erdem BİRGİ,1 Tolga TATAR,3 Baki HEKİMOĞLU1 Summary Objectives: Migraine is a headache disorder affecting approximately 12% of the population, predominantly female individuals. Migraine has been associated with vascular events such as stroke and cardiovascular disease. The close connection between these vascular disorders and atherosclerosis is well known. Carotid artery intima-media thickness (CAIMT) is a marker for detection of subclinical atherosclerosis. The present study is an analysis of the presence of subclinical atherosclerosis in migraine patients.

Methods: CAIMT was evaluated in 25 female migraine patients and 27 female controls using innovative ultrasound (US) radiofrequency (RF) data technology. Mann–Whitney U test was used to compare measurements in patient and control groups.

Results: There was a statistically significant difference between mean CAIMT of migraine patients and control group (p<0.005): mean CAIMT was 701±114 μm in migraine patients and 400±64 μm in control group.

Conclusion: Migraine patients are more prone to atherosclerosis compared to healthy individuals. CAIMT measurement with sonography can be utilized in follow-up to detect subclinical atherosclerosis.

Keywords: Carotid; intima-media thickness; migraine; ultrasound radiofrequency data technology.

Özet Amaç: Migren, toplumun yaklaşık %12’sini ve ağırlıklı olarak da kadın bireyleri etkileyen bir baş ağrısı bozukluğudur. Migren, inme ve kalp-damar hastalığı gibi vasküler patolojiler ile ilişkilendirilmiştir. Bu vasküler bozukluklar ile ateroskleroz arasındaki yakın bağlantı iyi bilinmektedir. Karotis arter intima media kalınlığı, subklinik aterosklerozun saptanması için bir göstergedir.

Biz bu çalışmada; migren hastalarında subklinik aterosklerozun varlığını incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Karotis arter intima media kalınlığı, 25 kadın migren hastasında ve 27 kadın kontrol grubunda yeni bir teknik olan ultrason radyofrekans-veri teknolojisi ile değerlendirildi. Hasta ve kontrol gruplarında fark varlığını analiz etmek için Mann–Whitney U testi kullanıldı.

Bulgular: Migren hastaları ve kontrol grubu arasında ortalama karotis intima media kalınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.005). Ortalama karotis intima media kalınlığı migren hastalarında 701±114 mikrometre iken kontrol grubunda 400±64 mikrometre ölçüldü.

Sonuç: Migren hastaları, sağlıklı bireylere oranla ateroskleroza daha yatkındır. Sonografi ile karotis arter intima media kalınlığı ölçümü bu hastalarda subklinik aterosklerozun tanınması amacıyla takiplerde kullanılabilir.

Anahtar sözcükler: Karotis; intima media kalınlık; migren; ultrason radyofrekans-veri analizi.

Department of Radiology, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Department of Neurology, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, Ankara, Turkey 3 Department of Cardiovascular Surgery, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 1 2

Submitted: 09.01.2016

Accepted after revision: 29.03.2016

Available online date: 15.07.2016

Correspondence: Dr. Erdem Birgi. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara, Turkey Tel: +90 - 312 - 596 20 00 e-mail: ebirgi@gmail.com © 2016 Turkish Society of Algology

JULY 2016

121

A RI PAIN

Introduction Migraine is the most common type of headache in young adults, affecting approximately 12% of the population, predominantly female individuals.[1–3] It is characterized by recurrent attacks of headache accompanied by nausea, vomiting, phonophobia and photophobia.[4] Though pathological mechanisms involving neuronal inflammation, disorders of neuronal excitability, and pain regulation with trigeminovascular dysfunction have been proposed, complete pathophysiology is still unclear.[5]

accompanying neurological findings, lacrimation, nasal congestion, and corneal erythema. Lipid profiles, sedimentation, high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), and glucose levels were studied in serum.

Control group consisted of 27 female patients from neurology outpatient clinic without any type of headache condition.

– Healthy volunteers (n=27) – Migraine patients (n=40)

In the literature, various studies point out the association between migraine and cardiovascular diseases.[6–10] The close connection between these vascular disorders and atherosclerosis, which is defined as a complex metabolic and inflammatory process related to various comorbid risk factors, is well known. It has been suggested that some of these risk factors, such as hypertension, disturbed lipid profile, insulin resistance, metabolic syndrome, increased body mass index (BMI), and hyperhomocystenemia, may be associated with migraine as well.[11] Carotid artery intima-media thickness (CAIMT) is a received marker for detection of subclinical atherosclerosis.[12] The purpose of the present study is to analyze presence of subclinical atherosclerosis in migraine patients.

were considered for the study at the neurology department

Excluded (n=7) – Patients with arterial hypertension (n=2) – Patients with diabetes mellitus (n=2) – Patients with known atherosclerosis (n=3)

– Healty volunteers (n=27) – Migraine patients (n=33) were referred to the radiology department

Excluded (n=8) – Patients with sonographically detected plaques on carotid artery (n=2) – Did not show up for sonographic examination (n=6)

Material and Methods After obtaining approval of local ethics committee of our institution, 40 consecutive female migraine patients from neurology outpatient clinic between May 2014 and February 2015 who were under follow-up for migraine for at least 6 months were considered for this study. Exclusion criteria were history of known atherosclerosis, cerebrovascular or cardiovascular disease, arterial hypertension (blood pressure >80/130 mmHg), diabetes mellitus (DM), presence of plaque in CAIMT evaluation, active migraine attack during examination, regular use of medication for chronic condition or contraception, pregnancy or lactation, and refusal to participate in the study.

Once exclusion criteria were applied, there were 25 patients who signed informed consent forms and participated in the study. CONSORT diagram of the study is shown in Figure 1. Patients were evaluated for frequency and duration of pain, cigarette smoking, presence of nausea, vomiting, photophobia, phonophobia, eyelid edema, prodromal symptoms, 122

– Healty volunteers (n=27) – Migraine patients (n=25) were evaluated by sonography

Figure 1. CONSORT diagram of the study.

Figure 2. Carotid artery intima-media thickness (CAIMT) was measured at 567 μm with SD of 23 μm in 23-year-old female migraine patient.

JULY 2016

Evaluation of subclinical atherosclerosis in migraine patients by ultrasound radiofrequency data technology

Table 1. Demographic features of the control group and migraine patients Feature Age Height Weight Body mass index

Control group (n=27)

Migraine patients (n=25)

33±9 years (range: 18–52) 165±9 cm (range: 146–178) 64±12 kg (range: 44–79) 24±4 kg/m2 (range: 15–32)

32±9 years (range: 16–51) 164±7 cm (range: 150–175) 67±14 kg (range: 49–98) 25±6 kg/m2 (range: 16–39)

Sonographic CAIMT measurements were performed on all participants by radiologist with 16 years of experience in sonography, blinded to clinical information. Patients were asked to lie in supine position and both common carotid arteries (CCA) were evaluated in longitudinal planes with 5–12 MHz linear transducer of Esaote My Lab 90 Platform ultrasound (US) system (Esaote Medical Systems, Rome, Italy) equipped with dedicated software (radiofrequency [RF] data technology, including RF Quality IntimaMedia Thickness [RFQIMT]). The software has an algorithm that is able to process data coming from the site as RF signals. US RF data technology allows combination of B-mode imaging with RF data technology for quantitative assessment of properties of arterial walls.[13] CAIMT was measured in distal CCA, 1 cm proximal to carotid bulb (Figure 2). Average of the 2 measurements was used. Focal protrusions into lumen of at least 100% of surrounding IMT value were considered plaque, and these patients were excluded from the study.[14] Statistical analysis was performed using SPSS software (version 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). P values <0.05 were considered statistically significant.

Mann–Whitney U test was used to analyze presence of difference in CAIMT in migraine patients and control group. Spearman correlation coefficient analysis was used for analysis of correlation between CAIMT and various features of migraine patients.

Results Demographic features of study participants are shown in Table 1. Patient and control groups were well-matched for age, BMI, and number of patients.

All participants in both patient and control groups were female. Numerical and categorical features of migraine patients are listed in Tables 2 and 3. Statistically significant difference was seen in CAIMT meaJULY 2016

surements of migraine patients and control group.

Mean CAIMT was 701±114 μm (range: 562–905 μm) Table 2. Numeric features of migraine patients (n=25) Feature Mean±SD (range) Frequency of pain (times/month) Duration of pain (hours) Cigarettes (package/year) Sedimentation Hs-CRP Glucose (mg/dL) Total cholesterol (mg/dL) HDL (mg/dL) LDL (mg/dL) Triglyceride (mg/dL)

7±7 (1–30) 34±26 (2–120) 2±5 (0–20) 14±5 (5–32) 5±6 (0–24) 81±11 (66–110) 158±30 (102–246) 52±12 (23–75) 92±24 (50–153) 97±40 (33–192)

HDL: High-density lipoprotein; hs-CRP: High-sensitivity C-reactive protein; LDL: Low-density lipoprotein; SD: Standart deviation.

Table 3. Categorical features of migraine patients (n=25) Feature Frequency Nausea Vomiting Photophobia Phonophobia Eyelid edema Prodromal symptoms Accompanying neurological findings Lacrimation Nasal congestion Corneal erythema

25/25 (100%) 8/25 (32%) 21/25 (84%) 20/25 (80%) 15/25 (60%) 19/25 (76%) 2/25 (8%) 13/25 (52%) 3/25 (12%) 14/25 (56%)

123

A RI PAIN compared to other studies that utilized millimeter as measurement unit.

IMT (micrometer)

1000

The association of migraine with atherosclerosis has been examined in the literature. Various studies have reported contradictory results regarding CAIMT values in migraine patients.

800

600

400

200

Control

Case Group

Figure 3. Carotid artery intima-media thickness (CAIMT) values are significantly higher in migraine patients compared to control group (p<0.01).

in migraine patients, whereas it was 400Âą64 (range: 265â&#x20AC;&#x201C;521 Îźm) in control group (p=0.001) (Figure 3).

When features of migraine patients were analyzed, none demonstrated significant relationship to CAIMT.

Discussion CAIMT is a safe, cheap, feasible, and accurate method for detecting early changes secondary to atherosclerosis. CAIMT values higher than 0.8 mm are considered anomalous and are reported in our clinic.

[14] It reflects cardiovascular disease risk via rate of increase over time.[12,15] Demonstrating enhanced subclinical atherosclerosis in migraine patients using CAIMT measurements may provide early modification of traditional risk factors of atherosclerosis, and thus reduce morbidity and mortality rates.

In the present study, CAIMT values of migraine patients were significantly higher when compared to healthy controls. This result demonstrates increased subclinical atherosclerosis in migraine patients.

RFQIMT technique, a novel sonographic method, was utilized. It improves CAIMT measurement quality with contribution of integrated RF data technology, providing real time feedback via quality indicators overlaid on US image of vessel wall by accepting and expressing integral RF signals.[13] Also, this technique allows for obtaining CAIMT measurements in micrometers. This ensures more precise results 124

There are reports that are consistent with our results.

Hamed et al. analyzed the association between migraine, vascular risk profile, endothelial injury, and CAIMT.[16] In their study, systolic and diastolic blood pressure, serum levels of glucose, insulin, endothelin-1, and CAIMT measurements were higher in migraine patients compared to healthy patients. Thus, they suggested that migraine is associated with specific vascular risk profile, and this strongly suggests that migraine could be a risk factor for atherosclerosis. Besir et al. also reported higher CAIMT values in migraine patients compared to healthy controls.[11] In addition, there are several published reports suggesting that migraine is a risk factor for stroke.[7,10,17] On the other hand, there are studies that did not demonstrate that migraine was a risk factor for cardiovascular events. Liman et al. indicated that there was no significant difference in CAIMT and peripheral arterial tonometry (PAT) ratio in female patients with migraine with aura.[18] They concluded that in women with migraine with aura, peripheral endothelial function is not disturbed, but they have increased arterial stiffness that may explain increased stroke incidence in this population. Schwaiger et al. investigated both burden of atherosclerosis via carotid and femoral artery IMT measurement, and venous thromboembolism incidence in migraine patients compared to non-migrainous participants.

[19] Results indicated that migraine patients were not predisposed to increased atherosclerosis in carotid and femoral sites but they are at higher risk of venous thromboembolism (VTE). This finding may suggest that increased incidence of VTE is marker of prothrombotic state in migraine patients, which may help enlighten basis for increased stroke rate of migraineurs. Stam et al. suggested migraine patients had no increased risk for atherosclerosis according to their population-based study in which atherosclerosis was quantified by IMT, pulse wave velocity (PWV), and ankle-brachial index (ABI).[20] Also, in a JULY 2016

Evaluation of subclinical atherosclerosis in migraine patients by ultrasound radiofrequency data technology

study by Tzourio et al., migraine was associated with lower levels of blood pressure and with lower CAIMT values compared to patients without migraine.[21] Contrary to reports suggesting that migraine is not associated with atherosclerosis, a significant relationship was demonstrated in the present study. It should be noted that the studies of Schwaiger et al., Stam et al., and Tzourio et al. were all populationbased studies with a wide range of age, and some included merely elderly patients. The difference between our results and these studies may be secondary to their relatively elderly subject groups. Subclinical atherosclerosis related to migraine is nearly impossible to detect in such an instance due to various other risk factors of atherosclerosis associated with increased age.

The findings of the present study were consistent with those of Besir et al. and Hamed et al. Their results indicated migraine patients’ predisposition to atherosclerosis via well-known risk factors of atherosclerosis and increased values of CAIMT.[11,16] Both of these studies used similar age profiles to the present study, notably the study by Besir et al., in which young female patients constituted majority of participants.

The results of the present study indicate that in young female migraine patients there is an increased incidence of subclinical atherosclerosis compared to healthy women of similar age group. Underlying mechanism may be secondary to common inflammatory processes of migraine and atherosclerosis, increased arterial stiffness or potential prothrombotic state of the migraine patients.[22] Early detection or knowledge of this circumstance may help provide for lifestyle changes in young migraine patients, thereby preventing morbidity associated with vascular events.

There were some limitations to the current report.

Analysis should be conducted with larger number of patients. Also, results should be validated with follow-up CAIMT measurements of the migraine patients, which is a goal for authors’ further study.

In conclusion, migraine patients are more prone to subclinical atherosclerosis compared to healthy inJULY 2016

dividuals of their age. CAIMT measurement by sonography can be utilized in routine follow-up of migraine patients to detect subclinical atherosclerosis.

This may decrease morbidity and mortality rates associated with cardiovascular disease and stroke via early risk factor modifications.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001;41(7):646–57.

2. Silberstein SD. Migraine. Lancet 2004;363(9406):381–91.

3. Nazari F, Safavi M, Mahmudi M. Migraine and its relation with lifestyle in women. Pain Pract 2010;10(3):228–34.

4. Olesen J. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition: application to practice. Funct Neurol 2005;20(2):61–8.

5. Noseda R, Burstein R. Migraine pathophysiology: anatomy of the trigeminovascular pathway and associated neurological symptoms, cortical spreading depression, sensitization, and modulation of pain. Pain 2013;154 Suppl 1:44–53.

6. Lafitte C, Even C, Henry-Lebras F, de Toffol B, Autret A. Migraine and angina pectoris by coronary artery spasm. Headache 1996;36(5):332–4.

7. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330(7482):63.

8. Kurth T, Schürks M, Logroscino G, Gaziano JM, Buring JE. Migraine, vascular risk, and cardiovascular events in women: prospective cohort study. BMJ 2008;337:a636.

9. Schürks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b3914.

10. Li H, Yu Y. Association between ischemic stroke and migraine in elderly Chinese: a case-control study. BMC Geriatr 2013;13:126.

11. Besir FH, Koçer A, Dikici S, Yazgan S, Ozdem Ş. The evaluation of atherosclerosis in migraine patients. Pain Pract 2013;13(1):41–5.

12. Mukherjee D, Yadav JS. Carotid artery intimal-medial thickness: indicator of atherosclerotic burden and response to risk factor modification. Am Heart J 2002;144(5):753–9.

13. Dan HJ, Wang Y, Sha HJ, Wen SB. Quantitative evaluation of the structure and function of the common carotid artery in hypertriglyceridemic subjects using ultrasound radiofrequency-data technology. Eur J Radiol 2012;81(11):3289–93.

14. Lee YH, Shin MH, Kweon SS, Nam HS, Park KS, Choi JS, et al.

125

A RI PAIN Normative and mean carotid intima-media thickness values according to metabolic syndrome in Koreans: the Namwon study. Atherosclerosis 2014;234(1):230–6.

15. Touboul PJ, Grobbee DE, den Ruijter H. Assessment of subclinical atherosclerosis by carotid intima media thickness: technical issues. Eur J Prev Cardiol 2012;19(2 Suppl):18–24.

16. Hamed SA, Hamed EA, Ezz Eldin AM, Mahmoud NM. Vascular risk factors, endothelial function, and carotid thickness in patients with migraine: relationship to atherosclerosis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2010;19(2):92–103.

17. Sacco S, Ornello R, Ripa P, Pistoia F, Carolei A. Migraine and hemorrhagic stroke: a meta-analysis. Stroke 2013;44(11):3032–8.

18. Liman TG, Neeb L, Rosinski J, Wellwood I, Reuter U, Doehner W, et al. Peripheral endothelial function and arterial stiff-

126

ness in women with migraine with aura: a case-control study. Cephalalgia 2012;32(6):459–66.

19. Schwaiger J, Kiechl S, Stockner H, Knoflach M, Werner P, Rungger G, et al. Burden of atherosclerosis and risk of venous thromboembolism in patients with migraine. Neurology 2008;71(12):937–43.

20. Stam AH, Weller CM, Janssens AC, Aulchenko YS, Oostra BA, Frants RR, et al. Migraine is not associated with enhanced atherosclerosis. Cephalalgia 2013;33(4):228–35.

21. Tzourio C, Gagnière B, El Amrani M, Alpérovitch A, Bousser MG. Relationship between migraine, blood pressure and carotid thickness. A population-based study in the elderly.

Cephalalgia 2003;23(9):914–20.

22. Sacco S, Kurth T. Migraine and the risk for stroke and cardiovascular disease. Curr Cardiol Rep 2014;16(9):524.

JULY 2016

Agri 2016;28(3):127–134

doi: 10.5505/agri.2016.48343

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain Fantom ekstremite ağrısının yönetiminde ayna terapisinin etkisi Meltem YILDIRIM,1 Nevin KANAN2 Summary Objectives: In the last two decades, mirror therapy has become a frequently used method of managing phantom limb pain (PLP). However, the role of nurses in mirror therapy has not yet been well defined. This study examined the effect of mirror therapy on the management of PLP, and discusses the importance of mirror therapy in the nursing care of amputee patients.

Methods: This quasi-experimental study was conducted in the pain management department of a university hospital and a prosthesis clinic in İstanbul, Turkey, with 15 amputee patients who had PLP. Forty minutes of practical mirror therapy training was given to the patients and they were asked to practice at home for 4 weeks. Patients were asked to record the severity of their PLP before and after the therapy each day using 0-10 Numeric Pain Intensity Scale.

Results: Mirror therapy practiced for 4 weeks provided a significant decrease in severity of PLP. There was no significant relationship between the effect of mirror therapy and demographic, amputation or PLP-related characteristics. Patients who were not using prosthesis had greater benefit from mirror therapy.

Conclusion: Mirror therapy can be used as an adjunct to medical and surgical treatment of PLP. It is a method that patients can practice independently, enhancing self-control over phantom pain. As mirror therapy is a safe, economical, and easy-to-use treatment method, it should be considered in the nursing care plan for patients with PLP. Keywords: Mirror therapy; nursing care; pain management; phantom limb pain.

Özet Amaç: Son iki dekatta, ayna terapisi fantom ekstremite ağrısının (FEA) yönetiminde sıkça kullanılmaya başlanan bir yöntemdir.

Ancak, literatürde ayna terapisinde hemşirenin rolüne ilişkin yeterince bulgu yoktur. Bu çalışma, FEA üzerinde ayna terapisinin etkisini incelemek ve ampüte hastalara verilen hemşirelik bakımında ayna terapisinin kullanımının önemini vurgulamak amacıyla gerçekleştirildi.

Gereç ve Yöntem: Yarı deneysel düzendeki bu çalışma FEA bildiren 15 ampüte hasta ile İstanbul’daki bir üniversite hastanesi ve özel bir protez kliniğinde gerçekleştirildi. Verilen 40 dakikalık ayna terapisi eğitiminden sonra hastalardan dört hafta boyunca terapiye evde devam etmeleri ve 0–10 Sayısal Ağrı Şiddeti Skalası kullanarak günlük FEA puanlarını terapiden önce ve sonra kaydetmeleri istendi.

Bulgular: Dört hafta boyunca her gün uygulanan ayna terapisi ile FEA şiddetinde anlamlı bir düşüşün olduğu saptandı. Ayna terapisi uygulaması ile hastaların demografik özellikleri, ampütasyon ve/veya FEA ile ilişkili özellikleri arasında anlamlı bir ilişki görülmedi. Protez kullanmayan hastaların ayna terapisinden daha fazla yarar gördüğü saptandı.

Sonuç: Ayna terapisi FEA’nın tıbbi ve cerrahi tedavisine ek olarak destekleyici bir yöntem olarak uygulanabilir. Bu yöntem, aynı zamanda hastanın bağımsız olarak uygulayabileceği bir yöntem olması nedeniyle hastaların ağrı yönetimindeki özkontrollerini de artıracaktır. Bu bağlamda ayna terapisinin güvenli, ekonomik ve kullanımı kolay bir yöntem olması nedeniyle, FEA’sı olan hastaların hemşirelik bakım planına dahil edilmesi önemlidir.

Anahtar sözcükler: Ayna terapisi; hemşirelik bakımı; ağrı yönetimi; fantom ekstremite ağrısı.

Department of Nursing, Yeditepe University Faculty of Health Sciences, İstanbul, Turkey Department of Nursing, İstanbul University, Florence Nightingale Faculty of Nursing, İstanbul, Turkey

1 2

Submitted: 10.08.2015

Accepted after revision: 19.01.2016

Available online date: 18.07.2016

Correspondence: Dr. Meltem Yıldırım. Yeditepe Üniversitesi, İnönü Mah., Kayışdağı Cad., 34755, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 578 00 00 e-mail: meltemyildirim9@gmail.com © 2016 Turkish Society of Algology

JULY 2016

127

A RI PAIN

Introduction Phantom limb pain (PLP) is defined as painful sensations perceived in the missing part of an amputated limb.[1–4] PLP is one of the main causes of disability and distress among amputees,[5] and incidence of this phenomenon is up to 80 percent.[4,6–9] Individual physiological, environmental, and psychological factors are involved in the etiology of PLP.[4,10–15] Pathophysiology of PLP is not clearly known yet.

However, it is speculated that central and peripheral nerve systems play an important role in the occurrence of PLP.[16–18] The leading theory to explain pathophysiology of PLP is cortical reorganization.

Neuroimaging studies have shown that somatosensory and motor cortex are malleable and develop an adaptation after certain incidents such as injuries or environmental challenges. According to cortical reorganization theory, there are neuroplastic changes in the cortical map after the amputation of the limb, and these changes might be related to PLP.[1,3,14,18] Clinical characteristics of PLP differ from patient to patient; however, the most commonly reported characteristics are burning, stabbing, tingling, a sensation of being pinned down, cramps, itching, pressure, burning, electric shock-like feeling, heat or cold, and throbbing.[3,4,11,12,17,19,20] The feeling of a phantom limb can be so vivid that the patient may attempt to stand up and walk,[12] or sometimes it may feel like a paralyzed limb.[21,22] Today, various methods are used in treatment of PLP, such as use of analgesics, anticonvulsants, antidepressants, muscle relaxants, anesthetic substances, and transcutaneous electrical nerve stimulation. Cognitive behavioral techniques, hypnosis, and acupuncture are other alternative methods that can be used in the treatment of PLP. However, none of these methods is sufficient alone, and certain treatment combinations may help to decrease the severity of PLP.[3,4,12,23] An inspiring method in the treatment of PLP called mirror therapy was first presented by Vilayanur Ramachandran.[24,25] The results of his first study with mirror therapy encouraged many scientists to conduct new studies on this therapy method.[13,14,26–30] Since mirror therapy is a method that can be taught 128

and practiced easily and independently, it should have a place in the nursing care plan of patients with PLP. However, there is currently no study in the literature related to the role of nurses in using mirror therapy for management of PLP. Therefore, the present study investigated the effect of mirror therapy on the management of PLP and discusses the results from the perspective of clinical practice and nursing care.

Material and Methods Design, date and setting This quasi-experimental study was conducted in the pain management department of a public university hospital and a private prosthesis clinic in İstanbul, Turkey, between September 21, 2011 and March 7, 2014.

Inclusion criteria The inclusion criteria to participate in the study were being over the age of 18, having unilateral upper or lower extremity amputation and having PLP, not having visual impairment or severe hearing loss, being able to read and write Turkish, not having any condition that prevents movement of opposite extremity (such as plaster cast, paralysis in the intact limb), not being diagnosed with a mental disorder that could diminish ability to concentrate during therapy, and having a calm environment at home/ hospital to practice mirror therapy.

Participants The study started with 24 patients who had PLP. Following explanation of the goals and concept of the study, 2 patients decided not to participate. Mirror therapy was taught to 22 patients who agreed to participate in the study and gave written informed consent. Six of the 22 patients stopped practicing mirror therapy during the data collection process and these patients were dropped from the statistical analysis due to lack of data. One patient was excluded because of a diagnosis of major depression during the study period. The research was concluded with 15 patients who were able to practice mirror therapy every day for 4 weeks and complete the daily Mirror Therapy Practice Follow-Up Booklet.

Data collection Patient Information Form: The form was created by researchers in accordance with the literature and JULY 2016

The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain

consisted of 3 sections and 18 questions related to demographic characteristics, amputation, and PLPrelated features.

Mirror Therapy Practice Follow-Up Booklet: This booklet consisted of 28 pages of daily follow-up to document daily PLP scores before and after the mirror therapy and the duration of therapy practice. Numeric Pain Intensity Scale from 0 to 10 was used to record pain score.

Procedure Explanation and data collection: The goals and concept of the study were explained to the patients, and those who agreed to participate signed an informed consent form. Each patient was given an unbreakable acrylic mirror that had been pre-cut and pre-

Figure 1. Appearance and position of the mirror for lower and upper limb amputees.

pared (Figure 1) for upper/lower extremity. Patients were then asked for demographic, amputation, and PLP details.

Teaching mirror therapy: The mirror therapy practical training took approximately 40 minutes. The steps followed during the training session can be

Table 1. Steps of practical education for mirror therapy Duration

Steps of the education

~ 5 min 1. Preparation of the environment for mirror therapy

- Minimize external stimulants (television, noise etc.) as much as possible.

- If the patient agrees, ask for the collaboration of a relative who can support the patient physically and emotionally.

- Ask the patient to take off all accessories on the intact limb (ring, bracelet, watch, sock etc.)

- Ensure that the patient is in a comfortable position. ~ 5 min 2. Explanation of the objective and expected benefits of mirror therapy

- Give simple but enough information about the objective and working mechanism of mirror therapy.

- Explain the expected benefits of mirror therapy.

- Encourage the patient to ask questions and answer all questions carefully. ~ 20–25 min 3. Practical teaching of mirror therapy

- Evaluate the severity of current phantom limb pain with 0 to 10 Numeric Pain Intensity Scale.

- Explain the basic rules that the patient needs to follow during mirror therapy:

• Eyes should always be focused on the reflection in the mirror.

• Both limbs (intact and phantom limb) should do symetrical movements: moving the

extremity forward and back, rotating the wrist/ankle joint, moving the fingers, and opening and closing the hand, for upper extremity amputees. The patient is free to decide which movement he/she will repeat in front of the mirror, and how long he/she will continue with 1 movement.

If the patient feels comfortable repeating only 1 movement, this is also acceptable.

• Mirror therapy should be practiced every day, at least once a day. It should be underlined that contuniuation of the therapy is very important to achieve expected benefits. There is no maximum number of repetitions per day.

• Preferably, 1 session of mirror therapy should last minimum of 20 minutes.

- Watch the patients for 5–10 minutes and evaluate application of these rules carefully.

4. Ending mirror therapy ~ 5 min

- Evaluate the severity of current phantom limb pain with 0 to 10 Numeric Pain Intensity Scale.

- Answer any questions of the patient and relative.

- End the training process when patient is capable of practicing mirror therapy alone.

JULY 2016

129

A RI PAIN Table 2. Distribution of patient PLP-related characteristics (n=15) Phantom limb & pain-related characteristics Able to move phantom limb Yes No Telescoping in phantom limb (feeling of phantom limb gradually shortening) Yes No Characteristics of phantom limb pain* Throbbing Shooting Stabbing Electric shock like feeling Burning Tingling Cold Cramp Itching Sharp Pressure * There were multiple answers.

Pattern of phantom limb pain Constant Intermittent Analgesic use for phantom limb pain Yes No

n

%

13 2

86.7 13.3

3 12

20.0 80.0

4 26.7 4 26.7 2 13.3 9 60.0 1 6.7 6 40.0 1 6.7 1 6.7 2 13.3 1 6.7 1 6.7

5 33.3 10 66.7 10 5

66.7 33.3

Minimum Maximum Mean Standard

deviation Time elapsed before occurrence of PLP Frequency of PLP (times/day)

1 day 1

10 years 15

9.1 month 4.1

30.74 4.17

seen in Table 1.

Continuation of mirror therapy practice: When the researcher was convinced that the patient was capable of continuing mirror therapy alone correctly, patients took the mirror and the Mirror Therapy Practice Follow-Up Booklet home to continue the therapy. Patients were called by phone 2 times a week to encourage them and to answer any questions. After the 4-week practice period, the Mirror Therapy Practice Follow-Up Booklet was collected and they were told to keep the mirror if they wanted to continue practicing mirror therapy.

130

Statistical evaluation Statistical analysis was performed using SPSS software (version 21.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Data were evaluated for homogeneity with One Sample Kolmogorov-Smirnov Test and a homogeneous distribution was found. However, as the sample size (n=15) was less than 30, non-parametric tests were used for statistical analysis. Descriptive statistics, Friedman test, Wilcoxon signed-rank test, MannWhitney U test, Spearmanâ&#x20AC;&#x2122;s correlation analysis, and linear regression analysis were used.

JULY 2016

The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain

Ethical aspect of the study The study was conducted in accordance with the World Medical Association (WMA) Declaration of Helsinki (DoH). Ethical committee approval was obtained before the start of the study and written permission was obtained from the public university hospital and private prosthesis center. In addition, patients were asked if they wanted to participate in the study, and those who accepted gave written informed consent. A copy of the signed consent form was also given to patients.

present study, and 86.7% (n=13) were lower limb amputees. A majority, 80% (n=12), of the patients stated that they had experienced pain in the limb before amputation, and 58.3% (n=7) stated that the pain continued.

As seen in Table 2; 86.7% (n=13) of patients stated that they could move the phantom limb and 20% (n=3) had experienced telescoping. Electric shocklike feeling was the most commonly reported type of PLP at 60% (n=9), followed by tingling sensation at 40% (n=6). More than half of the patients, 66.7% (n=10), stated that their PLP was intermittent, and 66.7% (n=10) were using analgesics for the pain.

Results Of the total participants, 86.7% (n=13) were male, 40% (n=6) were educated to elementary school level and average age was 52.13Âą16.68 years.

There was a statistically significant decrease in average PLP scores every week of the study period and for 1-month total score (p<0.01) (Table 3).

Peripheral vascular disease (PVD) was the reason for amputation in 46.6% (n=7) of the patients in the

It was found that patients who werenâ&#x20AC;&#x2122;t using prosthe-

Table 3. Distribution of average PLP score difference before and after mirror therapy at each week and 1 Month (n=15)

Average PLP Score Average PLP Score

before mirror therapy after mirror therapy

n Mean Standard n Mean Standard deviation deviation 1st week 2nd week 3rd week 4th week 1 month total

15 5.09 15 4.29 15 3.98 15 3.23 15 4.15

1.77 1.36 1.35 1.75 1.21

15 3.49 15 2.31 15 1.93 15 1.46 15 2.30

Z p

1.59 1.31 1.10 1.18 0.98

-3.124 0.002* -3.295 0.001* -3.239 0.001* -3.211 0.001* -3.296 0.001*

p<0.01; Z=Wilcoxon Signed Ranks Test.

*

Table 4. Effect of prosthesis use on average PLP score difference before and after mirror therapy at the end of 1 Month (n=15) Prosthesis usage

n

Mean

Standard deviation

Yes No

5 0.91 10 2.31

1.29 0.75

Z

p

-2.393 0.013*

Z=Mann-Whitney U Test

Regression analysis to determining effect of prosthesis on success of mirror therapy B 1.40

Standard deviation 0.522

β

R2

Adjusted R2 t

0.597 0.356

0.306

2.680

p 0.019*

p<0.05

*

JULY 2016

131

A RI PAIN sis had greater effect from mirror therapy (p<0.05), and prosthesis usage explained 30.6% of the change in average PLP scores before and after mirror therapy (Adjusted R2=0.306, p<0.05) (Table 4).

There was no significant relationship between effect of mirror therapy and demographic, amputation or PLP-related characteristics of the patients (p>0.05).

No significant difference was found in correlation analysis between average PLP score before and after mirror therapy, the average number (rs=0.178) and duration (rs=-0.315) of mirror therapy sessions practiced for 4 weeks (p>0.05).

Discussion Mirror therapy has become a leading alternative for treatment of PLP in the last 2 decades, and many experimental studies have been done to learn more about this therapy.[13,14,26–30] It is a method that can be used independently by nurses to manage the care of a patient with PLP. In addition, it provides a great opportunity for amputees to be able to manage their pain themselves. Therefore, the use of mirror therapy in the nursing care of patients with PLP should be researched and the results should be shared. The present study investigated the effect of mirror therapy on the management of PLP and evaluated the results from the perspective of clinical practice and nursing care.

In the present study, 80% of patients stated that they had a painful period before the amputation. As all the patients in this sample were experencing PLP, and most of them had significant pre-amputation pain, it may be said that PLP may be correlated with preamputation pain. This is confirmed in the literature.[10,15,23,31,32] Patients in this sample practiced mirror therapy every day for 4 weeks at home or hospital with a mirror that was given to them. The therapy gave them the ability to control their phantom pain. In the study of Darnall (2009), a patient who practiced mirror therapy at home for 3 months stated that his ability to manage his phantom pain increased with mirror therapy. MacLachlan et al. (2004) reported that a patient who had not been able to control phantom limb movements stated that his level of control increased 25%-30% after 3 weeks of mirror therapy.

132

The number of studies investigating the direct effect of mirror therapy on PLP is limited and they have small samples. Chan et al. (2007) conducted an experimental study with 18 patients and compared the results of mirror therapy, closed mirror therapy and imagination of phantom movements. They reported that in all groups, the severity of PLP decreased; however, after 1 month, the decrease in the mirror therapy group was significantly higher. Afterwards, they asked the patients in the groups of closed mirror and imagination to practice mirror therapy for 1 month. At second month, the decrease in the severity of PLP in these groups were also significant.

Foell et al. (2014) reported 27% decrease in PLP of their sample of 13 patients that praticed mirror therapy for 4 weeks. In the study of Sumitani et al.

(2008), the decrease in PLP was found to be sigfinicant and 11 patients out of 22 stated that their pain level had decreased 30%–50% after mirror therapy.

These literature findings are parallel to the findings of the present study. In this study sample, the average pain score given by patients after mirror therapy decreased significantly each week (p<0.01).

Fulfillment of mirror therapy on a regular basis is a key point in the success of this method. Among the studies in the literature, mirror therapy was practiced on regular basis and the duration of therapy sessions was 10-30 minutes.[33,35–38] In the case study of Darnal (2009), patient stated that when he stopped doing mirror therapy, PLP started again after 1–2 days. In this study, patients were asked to practice mirror therapy every day for at least 20 minutes. In the correlation analysis, there was no significant difference between the success of mirror therapy and the number of repetitions of practice per day and the duration of a single session. Therefore it can be said that to have beneficial outcomes, the important element is that mirror therapy be done on a regular basis; the number of repetitions and longer therapy sessions do not have any impact on success.

In this study, patients who were not using any prosthesis saw greater benefit from mirror therapy (p<0.05). Only 33.3% (n=5) of the patients were using prosthesis and all were wearing cosmetic prosthesis.

As cosmetic prostheses restrict limb and joint movements, it may be perceived in the brain as a paralyzed limb, and in direct proportion, may inhibit regression JULY 2016

The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain

of cortical reorganization. There are certain findings which proove that mirror therapy decreases PLP by helping the regression of changed cortical map.[28–39] Patients with cosmetic prostheses took off the prostheses only when practicing mirror therapy. For a large portion of the day, they were wearing the prosthesis, and thus, may be blocking possible positive effect of mirror therapy on their cortical brain map.

On the other hand, certain literature findings state that myoelectrical prostheses which use existing muscles in the residual limb are helpful to decrease PLP.[40,41] The fact that mirror therapy supports regression of cortical reorganization, and that a cosmetic prothesis may be perceived as a paralysed limb may explain greater decrease in PLP among patients who were not using a prosthesis.

teach and use independently, nurses in surgical units, in particular, should be aware of this method and their ability to independently decide to utilize this method should be supported by the healthcare team and management. Mirror therapy is a method that can be taught in a short time, and it should be added to the nursing care plan of a new amputee in case PLP is experienced before discharge from the hospital. Nurses can plan a group training session, and/or the repetitive practical sessions may also be done in groups, which may increase and help maintain patient motivation to continue mirror therapy.

Nevertheless, there were some limitations in the present study. The main limitation of mirror therapy practice is that it is only applicable for persons with unilateral limb loss. In addition, the patients in this study were asked to practice mirror therapy every day at least 20 minutes for 4 weeks. Some patients had difficulty continuing to practice or practicing on a regular basis. Therefore, the study sample was not big enough to do comparable statistical analysis. As the sample size was 15, it wasn’t possible to evaluate the effect of demographic and amputation-related characteristics on the success of mirror therapy.

Acknowledgements The authors would like to thank all the patients who participated in the study for their effort. In addition, special thanks to Professor Neriman Akyolcu, Professor Gül Köknel Talu and Associate Professor Beth Darnall for their support at every step of this thesis project. We would also like to thank to Assistant Professor Çiğdem Kaspar for her help with the statistical analysis of the data.

Conclusions Although this study was conducted with a small sample, the results obtained were encouraging. Consequently, it can be said that mirror therapy is a helpful means of managing and decreasing PLP and helps patients have control over their pain. This method can also be easily practiced at home and is easy to teach as part of the nursing care of patients with PLP. Implications for nursing practice This is the first study addressing the importance of mirror theapy on the nursing care of a patient with PLP. According to the findings of this study, to improve the quality of nursing care of patients with PLP, it can be suggested that mirror therapy should be used widely in the holistic nursing care of amputees with PLP in collaboration with other disciplines such as anesthesiology, surgery, psychology, and psychiatry.

Since mirror therapy is a method that the nurse can JULY 2016

In addition, it can be suggested that similar studies should be done with larger and more homogeneous samples in a controlled experimental study.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Karl A, Birbaumer N, Lutzenberger W, Cohen LG, Flor H. Reorganization of motor and somatosensory cortex in upper extremity amputees with phantom limb pain. J Neurosci 2001;21(10):3609–18.

2. Hanley MA, Ehde DM, Campbell KM, Osborn B, Smith DG. Self-reported treatments used for lower-limb phantom pain: descriptive findings. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(2):270–7.

3. Flor H. Maladaptive plasticity, memory for pain and phantom limb pain: review and suggestions for new therapies.

Expert Rev Neurother 2008;8(5):809–18.

4. Casale R, Alaa L, Mallick M, Ring H. Phantom limb related phenomena and their rehabilitation after lower limb amputation. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45(4):559–66.

5. Brodie EE, Whyte A, Niven CA. Analgesia through the looking-glass? A randomized controlled trial investigating the effect of viewing a ‘virtual’ limb upon phantom limb pain, sensation and movement. Eur J Pain 2007;11(4):428–36.

6. Ehde DM, Czerniecki JM, Smith DG, Campbell KM, Edwards WT, Jensen MP, et al. Chronic phantom sensations,

133

A RI PAIN phantom pain, residual limb pain, and other regional pain after lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(8):1039–44.

7. Behr J, Friedly J, Molton I, Morgenroth D, Jensen MP, Smith DG. Pain and pain-related interference in adults with lower-limb amputation: comparison of knee-disarticulation, transtibial, and transfemoral surgical sites. J Rehabil Res Dev 2009;46(7):963–72.

8. Gagné M, Reilly KT, Hétu S, Mercier C. Motor control over the phantom limb in above-elbow amputees and its relationship with phantom limb pain. Neuroscience 2009;162(1):78–86.

9. Kawashima N, Mita T. Metal bar prevents phantom limb motion: case study of an amputation patient who showed a profound change in the awareness of his phantom limb.

Neurocase 2009;15(6):478–84.

10. Ramachandran VS, Hirstein W. The perception of phantom limbs. The D. O. Hebb lecture. Brain 1998;121(9):1603–30..

11. Anderson-Barnes VC, McAuliffe C, Swanberg KM, Tsao JW. Phantom limb pain--a phenomenon of proprioceptive memory? Med Hypotheses 2009;73(4):555–8.

12. Cole J, Crowle S, Austwick G, Slater DH. Exploratory findings with virtual reality for phantom limb pain; from stump motion to agency and analgesia. Disabil Rehabil 2009;31(10):846–54.

13. Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain 2009;132(Pt 7):1693–710.

14. Diers M, Christmann C, Koeppe C, Ruf M, Flor H. Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain. Pain 2010;149(2):296–304.

15. Karanikolas M, Aretha D, Tsolakis I, Monantera G, Kiekkas P, Papadoulas S, et al. Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency: a prospective, randomized, clinical trial.

Anesthesiology 2011;114(5):1144–54.

16. Liu RJ, Fuchikami M, Dwyer JM, Lepack AE, Duman RS, Aghajanian GK. GSK-3 inhibition potentiates the synaptogenic and antidepressant-like effects of subthreshold doses of ketamine. Neuropsychopharmacology 2013;38(11):2268–77.

17. Manchikanti L, Singh V. Managing phantom pain. Pain Physician 2004;7(3):365–76.

18. Weeks SR, Anderson-Barnes VC, Tsao JW. Phantom limb pain: theories and therapies. Neurologist 2010;16(5):277–86.

19. Giummarra MJ, Gibson SJ, Georgiou-Karistianis N, Bradshaw JL. Central mechanisms in phantom limb perception: the past, present and future. Brain Res Rev 2007;54(1):219–32.

20. Ketz AK. The experience of phantom limb pain in patients with combat-related traumatic amputations. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(6):1127,32.

21. Ramachandran VS. Plasticity and functional recovery in neurology. Clin Med (Lond) 2005;5(4):368–73.

22. Ramachandran VS, McGeoch PD. Occurrence of phantom genitalia after gender reassignment surgery. Med Hypotheses 2007;69(5):10013.

23. Nikolajsen L, Jensen TS. Phantom limb pain. Br J Anaesth 2001;87(1):107–16.

24. Ramachandran VS. Phantom limbs, neglect syndromes, repressed memories, and Freudian psychology. Int Rev Neu-

134

robiol 1994;37:291–333; discussion 369–72.

25. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci 1996;263(1369):377–86.

26. Chan BL, Witt R, Charrow AP, Magee A, Howard R, Pasquina PF, et al. Mirror therapy for phantom limb pain. N Engl J Med 2007;357(21):2206–7.

27. Darnall BD. Self-delivered home-based mirror therapy for lower limb phantom pain. Am J Phys Med Rehabil 2009;88(1):78–81.

28. Hanling SR, Wallace SC, Hollenbeck KJ, Belnap BD, Tulis MR. Preamputation mirror therapy may prevent development of phantom limb pain: a case series. Anesth Analg 2010;110(2):611–4.

29. McCabe C. Mirror visual feedback therapy. A practical approach. J Hand Ther 2011;24(2):170–9.

30. Ramachandran VS, Blakeslee S. Phantoms in the Brain, Probing The Mysteries of the Human Mind. [Book in Turkish] Translated by: Levent Ozturk. Istanbul, Turkey: BU Press; 2011.

31. Houghton AD, Nicholls G, Houghton AL, Saadah E, McColl L. Phantom pain: natural history and association with rehabilitation. Ann R Coll Surg Engl 1994;76(1):22,5.

32. Borsje S, Bosmans JC, van der Schans CP, Geertzen JH, Dijkstra PU. Phantom pain: a sensitivity analysis. Disabil Rehabil 2004;26(14-15):905–10.

33. MacLachlan M, McDonald D, Waloch J. Mirror treatment of lower limb phantom pain: a case study. Disabil Rehabil 2004;26(14-15):901–4.

34. Foell J, Bekrater-Bodmann R, Diers M, Flor H. Mirror therapy for phantom limb pain: brain changes and the role of body representation. Eur J Pain 2014;18(5):729–39.

35. Sumitani M, Miyauchi S, McCabe CS, Shibata M, Maeda L, Saitoh Y, et al. Mirror visual feedback alleviates deafferentation pain, depending on qualitative aspects of the pain: a preliminary report. Rheumatology (Oxford) 2008;47(7):1038–43.

36. Anaforoglu B. The comparison of the effect of mirror therapy and phantom exercises in phantom pain treatment. [PhD dissertation]. Hacettepe University, Institute of Health Sciences, Prosthetics-Orthotics and Biomechanics Program, Ankara, Turkey; 2011.

37. Wilcher DG, Chernev I, Yan K. Combined mirror visual and auditory feedback therapy for upper limb phantom pain: a case report. J Med Case Rep 2011;5:41.

38. Kim SY, Kim YY. Mirror therapy for phantom limb pain. Korean J Pain 2012;25(4):272–4.

39. Imai I, Takeda K, Shiomi T, Taniguchi T, Kato H. Sensorimotor cortex activation during mirror therapy in healthy righthanded subjects: A study with near-infrared spectroscopy.

J Phys Ther Sci 2008;20(2):141–5.

40. Dietrich C, Walter-Walsh K, Preissler S, Hofmann GO, Witte OW, Miltner WH, et al. Sensory feedback prosthesis reduces phantom limb pain: proof of a principle. Neurosci Lett 2012;507(2):97–100.

41. Ortiz-Catalan M, Sander N, Kristoffersen MB, Håkansson B, Brånemark R. Treatment of phantom limb pain (PLP) based on augmented reality and gaming controlled by myoelectric pattern recognition: a case study of a chronic PLP patient. Front Neurosci 2014;8:24.

JULY 2016

Agri 2016;28(3):135–142

doi: 10.5505/agri.2015.17894

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Açık septorinoplasti olgularında preemptif analjezi uygulamalarının ameliyat sonrası analjezideki etkinliği nedir?

The effectiveness of preemptive analgesic techniques on postoperative analgesia in patients undergoing open septorhinoplasty İlknur KESKİOĞLU,1 Meltem Aktay İNAL,2 Onur ÖZLÜ3 Özet Amaç: Elektif septorinoplasti cerrahisi uygulanan hastalarda, cerrahi insizyon öncesi iv deksketoprofen trometamol ve asetaminofen uygulamasının, ameliyat sonrası ağrı skorları, analjezik ihtiyaçları, hemodinamik parametreler, 24 saat sonunda hasta memnuniyeti ve hasta kontrollü analjezi yöntemi ile toplam tramadol tüketimi üzerindeki etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Genel anestezi altında elektif septorinoplasti planlanan, 60 olgu, üç gruba ayrıldı. Grup D’de (n=20) 50 mg iv deksketoprofen trometamol, Grup A’da 1 gr iv asetaminofen cilt insizyonundan önce uygulandı. Grup K’da (n=20) cerrahi insizyon öncesi analjezik uygulanmadı. Ameliyat sonrası analjezi, iv hasta kontrollü analjezi yöntemi ile tramadol uygulayarak sağlandı. Ameliyat sonrası 15, 30. dakika, 1., 2., 6., 12., 24. saatlerde VAS skorları, sistolik, diastolik, ortalama arter basınçları, kalp atım hızı ile 24. saatin sonundaki toplam tramadol tüketim miktarları ve hasta memnuniyeti değerlendirildi.

Bulgular: Gruplar arasında demografik özellikler, anestezi ve cerrahi süreleri açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

VAS değerleri en yüksek Grup K’da, en düşük ise Grup D’de saptandı (p<0.001). Toplam tramadol tüketim miktarları karşılaştırıldığında Grup K ve Grup A arasında istatistiksel anlamlı fark olmamakla birlikte Grup D’den daha yüksek dozda tramadol tüketildiği gözlenmiştir (p=0.649 ve p<0.05) İlk analjezik istem zamanı ve yan etkiler gruplar arasında benzer bulundu.

Sonuç: Genel anestezi altında yapılan septorinoplasti ameliyatlarının erken ameliyat sonrası döneminde analjezi sağlamada, preemptif intavenöz deksketoprofen trometamol veya asetaminofen uygulamasının ameliyat sonrası ağrı tedavisinde etkin analjezi sağladığını gözlemledik. Ayrıca preemptif deksketoprofen trometamol uygulamasının erken ameliyat sonrası analjezi sağlamada asetaminofene göre daha etkili olduğunu tespit ettik.

Anahtar sözcükler: Asetaminofen; deksketoprofen trometamol; preemptif analjezi.

Summary Objectives: A comparison was made of effects of preincisional intravenous (IV) dexketoprofen trometamol and acetaminophen on postoperative pain, analgesic requirement, hemodynamic parameters, postoperative tramadol consumption, and patient satisfaction in patients undergoing elective septorhinoplasty.

Methods: Sixty patients scheduled for elective septorhinoplasty under general anesthesia were divided into 3 groups. Groups were similar with respect to gender, mean age, body weight, mean duration of surgery and anesthesia (p>0.05). Group D (n=20) received 50 mg IV dexketoprofen trometamol, while Group A (n=20) received 1 gr IV acetaminophen before surgical incision. Group K (n=20) received no analgesic. Postoperative analgesia was maintained with IV tramadol infusion, with the aid of patient-controlled analgesia pump. Visual analogue scale (VAS), total tramadol consumption, and patient satisfaction were recorded at 15 and 30 minutes postoperatively, as well as 1, 2, 6, 12, and 24 hours postoperatively.

Results: VAS values were highest in Group K and lowest in Group D (p<0.001). There was no difference in tramadol consumption between Group K and Group A, but both groups consumed higher doses of tramadol than Group D (p=0.649 and p<0.05, respectively).

First analgesic requirement time and side effects were similar in all groups.

Conclusion: It was observed that both preemptive IV dexketoprofen trometamol and acetaminophen were effective for postoperative analgesia in early postoperative period in elective septorhinoplasty under general anesthesia; however, preemptive dexketoprofen trometamol was more effective than acetaminophen for postoperative analgesia.

Keywords: Acetaminophen; dexketoprofen trometamol; preemptive analgesia.

Polatlı Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara Osmaniye Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Osmaniye 3 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Düzce 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Polatlı State Hospital, Ankara, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Osmaniye State Hospital, Osmaniye, Turkey 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Düzce University Faculty of Medicine Hospital, Düzce, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 18.10.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 01.03.2016

İletişim (Correspondence): Dr. İlknur Keskioğlu. Şehitlik Mah., Orgeneral İzzettin Çalışlar Cad., Tümentepe Sitesi, A Blok, Daire: 12, Polatlı, Ankara, Türkiye.

Tel: +90 - 312 - 630 3030 e-posta (e-mail): ilknuruk@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

TEMMUZ - JULY 2016

135

A RI PAIN

Giriş Ameliyat sonrası ağrı, cerrahi travma ile başlayan ve doku iyileşmesi ile giderek azalan akut bir ağrıdır. Tedavi edilmeyen ameliyat sonrası ağrı, akut dönemde solunum, kardiyak ve tromboembolik komplikasyonlarda artış, gastrointestinal motilitenin azalması gibi çeşitli organ sistemlerinde değişikliklere neden olur.

[1] Ameliyat sonrası ağrı tedavisi ile cerrahiden sonra erken iyileşme sağlanır, hastanede kalış süresi kısalır.

“Preemptif analjezi” terimi ağrılı uyarandan önce uygulanan analjeziğin, oluşacak ağrıyı önlemesi veya azaltmasını ifade eder. Amaç sinir sisteminde herhangi bir ağrı hafızasının oluşumunu önlemek veya azaltmak, böylece analjezi ihtiyacını azaltmaktır.[2] Preemptif analjezi sadece bir zamanlama stratejisi olmayıp uygun ilaç ya da ilaçların, uygun zamanda, uygun doz ve şekilde ve uygun süre ile verilmesidir.[3] Parasetamol analjezik ve antipiretik etkileri olan güçlü bir siklooksijenaz enzim inhibitörüdür ve ameliyat sonrası ağrının tedavisinde tek başına veya kombine olarak kullanılabilen bir ajandır.[4] Klinik uygulamalarda, parasetamol diğer nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarla (NSAİİ) tipik olarak gözlenen ve periferik COX-1 inhibisyonuna bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen gastrik toksisite, antiplatelet aktivite gibi yan etkileri oluşturmaz. Parasetamolün düşük yan etki insidansı ve düşük ilaç etkileşimi olduğu bilinmektedir. En önemli yan etkileri olan hepatotoksisite ve hepatik yetmezlik ise önerilen dozlar aşılmadığı sürece gözlenmez.[5]

lanan hastalarda, cerrahi insizyon öncesi intravenöz (iv) formu ülkemizde yeni yer edinen, hızlı etkisi ve daha az gastrointestinal yan etkisi olduğu bilinen deksketoprofen trometamol ile ülkemizde de uzun zamandır kullanımı olan ve düşük yan etki insidansı ile bilinen asetaminofen uygulamasının, ameliyat sonrası ağrı skorları, analjezik ihtiyaçları, hemodinamik parametreler, 24 saat (sa) sonunda hasta memnuniyeti, yan etkiler ve hasta kontrollü analjezi yöntemi (HKA) ile toplam tramadol tüketimi üzerindeki etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu onayı alındıktan sonra, septorinoplasti operasyonu geçirecek, ASA I–II grubundan, 18 yaş üstü, 60 hasta çalışmaya dahil edildi. ASA fiziksel durumu III–IV–V olan, akciğer, karaciğer, böbrek, kalp-damar, psikiyatrik hastalığı, allerjik, metabolik, endokrin bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Tüm olgulara operasyon öncesi Vizüel Analog Skala (VAS) hakkında bilgi verildi. 10 cm uzunluğunda yatay çizginin sol ucu ‘hiç ağrı yok’, diğer ucu ‘hayal edilebilen en şiddetli ağrıyı’ ifade etti. Olgulardan 10 cm’lik çizgi üzerinde o andaki ağrılarının şiddetine göre bir noktayı işaretlemeleri istendi. Cetvel ile başlangıç noktası ile işaretlenen noktanın arası ölçülerek santimetre cinsinden sayısal değer elde edildi.

Deksketoprofen trometamol rasemik ketoprofenin aktif enantiomeri olan, arilproprionic asit grubundan NSAİİ’dir. Ketoprofene göre daha lipofilik olması ve molekülüne trometamol (36.9 mg) eklenerek çözünürlüğünün artırılmış olması deksketoprofenin etkisinin daha hızlı başlamasına ve gastrointestinal yan etkilerinin daha az görülmesine neden olur. Bu durum ketoprofene göre onu daha avantajlı yapar.

Oral uygulamadan yaklaşık 30 dk sonra Cmax’a ulaşır ve eliminasyonun hızlı olması nedeni ile tekrarlanan uygulamalarda birikime neden olmaz. Muskülo-skeletal ağrı, dismenore, diş ağrısı, ortopedik ağrı, ameliyat sonrası ağrı gibi hafif ve orta şiddetteki ağrıların semptomatik tedavisinde kullanılır.[6]

Bütün olgulara operasyondan 30 dakika (dk) önce 0.05 mg kg-1 intramüsküler (im) midazolam ile premedikasyon uygulandı. Ameliyat odasına alınan tüm hastaların noninvaziv arteriyel kan basıncı, EKG ve periferik oksijen satürasyonu (SAT), soluk sonu CO2 (ETC O2), O2, N2O basınçları monitörize edildi (Infinity Delta Drager, Almanya). Olgular, operasyon öncesinde, kapalı zarf yöntemi ile randomize olarak üç gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonundan önce Grup A’ya (n=20) 1 g aseteminofen/100ml, Grup D’ye (n=20) 50 mg deksketoprofen trometamol, 100 ml serum fizyolojik içerisinde ve Grup K’ya (n=20) serum fizyolojik/100 ml iv olarak, 15 dk boyunca verilen ilacın içeriğini bilmeyen anestezi doktoru tarafından yavaş enjeksiyon ile uygulandı. Grup K kontrol grubu olarak kabul edildi.

Bu çalışmada, elektif septorinoplasti cerrahisi uygu-

Anestezi indüksiyonunda propofol (2.5 mg kg-1,) iv

136

TEMMUZ - JULY 2016

Açık septorinoplasti olgularında preemptif analjezi uygulamalarının ameliyat sonrası analjezideki etkinliği nedir?

ve kuronyum bromür (0.1 mg kg-1) iv, idamede ise %50 O2+ %50 N2O karışımı içinde sevofluran (1–1.5 MAC) kullanıldı.

Cilt insizyonunun kapatılmasına geçildiğinde tüm hastalara antiemetik olarak 20 mg iv metoklopramid yapıldı. Cerrahi sonunda, anestezi sonlandırılarak, neostigmin ve atropin ile nöromüsküler blok antagonize edildi. %100 O2 ile ventilasyon uygulandı.

Olgular spontan solunum yeterli olduğunda ekstübe edildi ve 0. dk olarak kabul edildi. Ayılma odasına alınan olgulara intravenöz hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi ile ameliyat sonrası analjezi uygulanmasına başlandı. 24 sa. süresince devam edildi. 15. dk, 30. dk, 1, 2, 6, 12, 24. saatlerde VAS skalasına göre hastaların ağrıları soruldu. Ayrıca aynı zaman dilimlerindeki hastaların sistolik, diastolik, ortalama arter basıncı, kalp atım hızı (SAB, DAB, OAB, KAH), SAT, sedasyon skorları (1: uyanık, 2: uykulu, 3: seslenme ile uyandırılabilir, 4: dokunma ile uyandırılabilir, 5: uyandırılamıyor) kaydedildi. Uyanma odasından taburculuk kriteri olarak Aldrette skorlaması kullanıldı.

Aldrette skoru 9’un üzerinde olunca hastalar servise gönderildi.

Analjezi tramadol ile sağlandı. Hasta kontrollü analjezi pompası (CADD-Legacy® PCA pump, SmithsMedical, USA), tramadol yükleme dozu 50 mg, bolus dozu 20 mg, infüzyon dozu 15 mg sa-1, kilitli kalma süresi 20 dk. olacak şekilde ayarlandı. Vizüel Analog Skala değerleri 4 ve üzeri olduğunda olguların ek analjezik ihtiyacı olup olmadığı sorgulanarak, ihtiyaç halinde 75 mg im diklofenak yapıldı.

Ayılma odasında ve ameliyat sonrası ilk 24 saatlik dönemdeki yan etkiler sorgulandı. Ameliyat sonrası

24. saatin sonunda hasta memnuniyeti (1= memnun değil, 2= memnun, 3= çok memnun), toplam tramadol tüketim miktarları, ek analjezik talep zamanları uygulanan çalışma ilacını bilmeyen anestezi hekimi tarafından kaydedildi. İstatistiksel analizlere başlamadan önce verilerin bir takım varsayımlara uygunluğu araştırıldı. Normal dağılıma uygunluğun analizi için “Kolmogorov Smirnov Normallik Testi”, homojen varyans varsayımının uygunluğu içinse “Levene Test İstatistiği” kullanıldı. İlgili verilerin analizinde varsayımların sağlanıp sağlanmadığı ve verilerin yapısı göz önünde bulundurularak uygulanacak teste karar verildi. Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma şeklinde, kategorik değişkenler ise hasta sayısı (n) şeklinde gösterildi.

Grup K, D ve A’nın yaş, kilo, anestezi süresi, cerrahi süresi ve toplam tramadol tüketimi bakımından karşılaştırılmasında Tek Yönlü Varyans Analizi kullanıldı.

Bu üç grup ile hasta memnuniyetinin ilişkisinin araştırılmasında ki-kare bağımsızlık testi’nden yararlanıldı. Hasta gruplarının belirli ölçüm zamanlarındaki grup içi ve gruplar arası KAH, SAB, DAB, OAB, SAT ve VAS değerlerinin karşılaştırılmasında ise tekrarlı ölçümlerde tek yönlü ve iki yönlü varyans analizi kullanıldı. Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS 20.0 istatistiksel paket programı kullanılarak yapıldı. Test sonuçlarında elde edilen p değerleri, α=0.05 anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular Gruplar arasında demografik özellikler açısından (yaş, ağırlık, cinsiyet) istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1).

Tablo 1. Demografik veriler

Grup K (n=20)

Grup D (n=20)

Grup A (n=20)

p

n % Ort.±SS n % Ort.±SS n % Ort.±SS

Yaş 27.25±8.03

30.10±10.15 30.55±9.76 0.486 Vücut ağırlığı 65.55±17.89 70.40±11.23 67.80±14.73 0.590 Cinsiyet

Kadın 12 60 12 60 12 60

Erkek 8 40 8 40 8 40 1.000 Gruplar arası değerler karşılaştırıldığında; istatistiksel anlamlı fark yok (p>0.05). Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

TEMMUZ - JULY 2016

137

A RI PAIN Tablo 2. Anestezi ve cerrahi süreleri

Grup K Grup D Grup A (n=20) (n=20) (n=20)

Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

Anestezi süresi (dakika) Cerrahi süresi (dakika)

162.3±41.76 139.7±40.20

155.2±29.88 134.25±28.33

p

145.3±32.57 124.85±33.4

0.314 0.390

Gruplar arası değerler karşılaştırıldığında; istatistiksel anlamlı fark yok (p>0.05). Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Tüm grupların ameliyat ve cerrahi süreleri benzer idi (p>0.05) (Tablo 2).

Gruplar arasında KAH, SAB, DAB OAB değerleri karşılaştırıldığında, gruplar arasında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). Grup içi değerlendirmelerde, tüm gruplarda ölçüm zamanları ilerledikçe KAH

değerlerinde anlamlı düşme olduğu görüldü (Grup K; p=0.003, Grup D; p=0.023, Grup A; p<0.001). Sistolik arter basıncı, DAB ve OAB açısından ise, grup içi değerlendirmede Grup K ve Grup A da ölçüm zamanları ilerledikçe bu değerlerde anlamlı düşme saptandı (p<0.05), Grup D’de ise bu ölçüm zamanlarındaki değerlerde belirgin artış ve azalma görülmedi (p>0.05).

Tablo 3. Gruplara göre ameliyat sonrası ölçüm zamanlarındaki VAS değerleri VAS (cm)

Grup K Grup D Grup A (n=20) (n=20) (n=20)

Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

Ameliyat sonrası 15. dakika 6.55±2.25 1.25±1.99 3.85±2.56

Ameliyat sonrası 30. dakika 6.95±0.94 1.35±1.92 3.9±2.24

Ameliyat sonrası 1. saat 6.35±0.81 1.05±1.70 3.15±1.87

Ameliyat sonrası 2. saat 5.35±0.87 0.85±1.66 2.45±1.76

Ameliyat sonrası 6. saat 4.5±1.14 0.7±1.59 1.45±1.73

Ameliyat sonrası 12. saat 3.3±1.30 0.55±1.35 0.75±1.33

Ameliyat sonrası 24. saat 2.45±1.90 0.25±0.78 0.45±0.94

P değeri <0.001* =0.032* <0.001*

p

Grup K-Grup D <0.001** Grup K-Grup A =0.001** Grup D-Grup A =0.002** Grup K-Grup D <0.001** Grup K-Grup A <0.001** Grup D-Grup A <0.001** Grup K-Grup D <0.001** Grup K-Grup A <0.001** Grup D-Grup A <0.001** Grup K-Grup D <0.001** Grup K-Grup A <0.001** Grup D-Grup A =0.003** Grup K-Grup D <0.001** Grup K-Grup A <0.001** Grup D-Grup A =0.267 Grup K-Grup D <0.001** Grup K-Grup A <0.001** Grup D-Grup A =0.883 Grup K-Grup D <0.001** Grup K-Grup A <0.001** Grup D-Grup A =0.880

* Grup içi değerler karşılaştırıldığında; istatistiksel anlamlı fark (p<0.05). **Gruplar arası değerler karşılaştırıldığında; istatistiksel anlamlı fark (p<0.05). VAS: Vizüel Analog Skala; Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

138

TEMMUZ - JULY 2016

Açık septorinoplasti olgularında preemptif analjezi uygulamalarının ameliyat sonrası analjezideki etkinliği nedir?

Tablo 4. Gruplara göre toplam tramadol tüketim miktarları

Grup K Grup D Grup A (n=20) (n=20) (n=20)

Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

Toplam tramadol tüketimi (mg) 480.1±26.55 443.65±38.85 470.8±32.55

p

Grup K-Grup D =0.003* Grup K-Grup A =0.649• Grup D-Grup A =0.031°

*Grup K ile Grup D arası değerler karşılaştırıldığında; istatistiksel anlamlı fark (p=0.003). °Grup A ile Grup D arası değerler karşılaştırıldığında; istatistiksel anlamlı fark (p=0.031). •Grup A ile Grup K arası değerler karşılaştırıldığında; istatistiksel anlamlı fark yok (p=0.649). Ort.: Ortalama; SS: Standart sapma.

Tüm hastalar için belirli ölçüm zamanlarındaki SAT değerleri ve sedasyon skorları karşılaştırıldığında, gruplar arası değerlendirmede anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).

Ameliyat sonrası VAS değerleri karşılaştırıldığında, gruplar arasında 15, 30. dk, 1, 2. saatlerde istatistiksel anlamlı bir fark saptandı (p<0.05). 6, 12, 24. saatlerde ise grup D ile grup A arasında anlamlı fark bulunmazken, Grup K ile diğer iki grup arasında anlamlı bir fark saptandı. Vizüel Analog Skala değerleri en yüksek Grup K’da, sonra Grup A, en düşük ise Grup D’de idi.

Grup içi değerlendirmede ise, üç grupta VAS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (Sırasıyla, Grup K [p<0.001], Grup D [p=0.032], Grup A [p<0.001]). Üç grupta da VAS değerleri ameliyat sonrası 15. dakikadan sonra 30. dakikada az da olsa arttı, devamındaki ölçümlerde anlamlı bir düşüş görüldü (Tablo 3).

ğildi (p=0.956). Grup K’da, 4 hastada bulantı, 1 hastada bulantı ve kusma, Grup D’de; 1 hastada bulantı, 1 hastada bulantı, kusma, baş dönmesi, 1 hastada baş ağrısı, Grup A’da; 2 hastada bulantı, 1 hastada bulantı, kusma görüldü.

Tartışma

Çalışmamızda tüm gruplarda hasta memnuniyeti açısından fark bulunmadı (p>0.05).

Ameliyat sonrası ağrının, ameliyat öncesi dönemden başlayarak kontrol altına alınması anlamına gelen preemptif analjezi kavramıyla ilgili birçok deneysel hayvan ve klinik çalışma yapılmıştır.[6] Preemptif tedavi uygulanan 80 çalışmanın sonuçlarının incelendiği bir meta-analizde, NSAİİ ilaçların, intravenöz opioidlerin, ketaminin, epidural, kaudal, spinal uygulamaların ve lokal anestetik infiltrasyon yöntemlerinin preemptif ve ameliyat sonrası uygulamalarının analjezik yönden fark olmadığı sonucuna varmışlardır.[8] Aynı araştırmacılar preemptif analjezinin değerlendirilmesinde sadece zamanlamasının değil, süre ve etkinliğinin de önemli olduğunu belirtmişlerdir.

Bizim çalışmamızın aksine preemptif analjezinin ameliyat sonrası ağrı tedavisinde etkili olmadığını gösteren çalışmalar da vardır. Çalışmalar sonucunda ortaya çıkan bu çelişkiler ameliyat sonrası analjeziye yaklaşımda ‘preventif’ ve ‘multimodal’ analjezi kavramlarının ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Preventif analjezi, ameliyat sonrası dönemde santral sensitizasyon gelişmesini kontrol altına alan preemptif analjeziden daha kapsamlı olan bir analjezi yöntemidir. Farklı analjeziklerin ve yöntemlerin additif ve sinerjistik etkilerinden yararlanarak daha az yan etki ile daha etkin analjezi sağlayan multimodal analjezi yönteminde ise NSAİİ ilaçlar ile opioidler yaygın olarak birlikte kullanılmaktadır.[9]

Gruplar arasında yan etki açısından fark anlamlı de-

Vickers ve ark. yaptıkları çalışmada tramadolün mor-

Gruplar arasında ek analjezik ihtiyacı yönünden anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Grup K’da beş, Grup D’de dört, Grup A’da dört hastaya ek analjezi uygulandı.

Tramadol tüketim miktarları açısından, gruplar arasında anlamlı bir fark vardı (p=0.003). Grup K ile Grup A arasında (p=0.649) anlamlı bir fark olmamakla birlikte, bu iki grubun toplam tramadol tüketim miktarları Grup D’ den (sırasıyla, Grup K; p=0.003, Grup A; p=0.031) daha fazla idi (Tablo 4).

TEMMUZ - JULY 2016

139

A RI PAIN finle karşılaştırıldığında solunum depresyonu olmaksızın etkin analjezi sağladığını belirtmişlerdir. Biz de bu nedenle çalışmamızda ameliyat sonrası iv HKA yöntemi için tramadolü tercih ettik.[10] Parasetamol sinir sisteminde siklooksijenaz selektif olarak inhibe eden NSAİİ grubundan bir ajandır.

Analjezik ve antipiretik etkinliği bulunmaktadır. Yapılan plasebo konturollü bir çalışmada aralıklı verilen parasetamolün, HKA yöntemi ile tüketilen opioid kullanımında azaltıcı etkisinin olduğu belirtilmiştir.

[11] Parasetamolün analjezik etkisinin direkt olarak ilacın kan konsantrasyonuna bağlı olduğu kabul edilmektedir. İv uygulanan parasetamol analjezik etki başlangıcına 15 dakika içinde ulaşır.[12] Çalışmamızda parasetamolün analjezik etkisinde, kan konsantrasyonun önemli olduğu düşünülerek infüzyonuna insizyondan 15 dakika önce başlanıldı.

Kemppainen ve ark. endoskopik sinüs cerrahisi geçiren 74 hastada 1 gr parasetamolün iv etkinliğini plasebo ile karşılaştırarak araştırmışlar ve plasebo grubunda hastaların %71’inde ek analjezik gereksinimi saptanırken, parasetamol grubunda %25’inde ek analjezik gereksinimi olmuştur.[13] Sinatra ve ark. major ortopedik cerrahi sonrası morfin ile iv HKA uygulanan ve ameliyat sonrası ilk günde orta, şiddetli ağrı tarifleyen hastalarını üç gruba ayırmışlardır. Birinci gruba 1 gr asetaminofen iv, ikinci gruba 2 gr propasetamol ve üçüncü gruba plasebo 24 saat boyunca altı saatte bir uygulamışlardır. Sonuçta, propasetamol ve parasetamol grupları arasında ilk analjezik istem zamanları, toplam morfin tüketim miktarı açısından anlamlı fark bulunmamakla beraber plaseboya göre hızlı ve etkili analjezi sağladıkları, ilk morfin uygulama zamanının anlamlı olarak uzattıkları ve toplam morfin kullanımını azalttıkları bildirilmiştir.[14] Çakan ve ark. bizim de çalışmamızda elde ettiğimiz gibi, lomber diskektomi olgularında parasetamolün hasta memnuniyetini artırdığı ancak opioid tüketimine etkisi olmadığı tespit etmiştir,[15] ancak çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçtan farklı olarak parasetamolün uygulandığı değişik cerrahi vakalarında opioid azaltıcı etkisi olduğu ve hastanın toplam opioid gereksinimini %24–46 oranında azalttığını ve bunun da analjezik tedavide toplam hasta memnuniyetinin artmasını sağladığı literatürlerde gösterilmiştir.

[16] Çalışmamızda VAS değerleri parasetamol grubun140

da kontrol grubuna göre daha düşük olup toplam tramadol tüketimi arasında fark yoktur.

Toğrul ve ark., septorinoplasti operasyonu geçirecek 50 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, operasyon bitimine 30 dakika kala birinci gruba 1 gr parasetamol iv, ikinci gruba 1 mg/kg tramadol iv verilmiştir.

Sonuçta parasetamolün erken ameliyat sonrası dönemde hafif-orta şiddetli ağrıların tedavisinde zayıf opioidlere eşit analjezi sağladığı görülmüştür. Yan etkiler açısından ise en sık görülen yan etki, tramadol grubunda bulantı olmuştur.[17] Bizim çalışmamızda da yan etki insidansı tüm gruplarda benzer olarak bulunmuştur ve bunun da HKA’da tramadol kullanımına bağlı olduğu düşünülmektedir.

Deksketoprofenin, uygulamadan sonra hızla absorbe olması, etkisinin hızlı başlaması akut ağrıda tercih nedenlerindendir. Mandibulaya gömülü üçüncü molar dişin çekiminden sonra orta-şiddetli ağrısı olan 210 hastada yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada, tek doz deksketoprofen 12.5 mg, 25 mg, 50 mg ve ketoprofen 50 mg etkinlik açısından karşılaştırılmıştır. Deksketoprofenin 25 ve 50 mg dozlarının analjezik etkisinin 30. dk içerisinde başladığı ve bu etkisinin altı saat kadar sürdüğü görülmüştür. Ketoprofen 50 mg’ın deksketoprofenin yüksek dozlarına benzer seviyede analjezik etki gösterdiği fakat etkisinin daha geç başladığı gösterilmiştir[18] Zippel ve Wagenitz, genel anestezi altındaki diz-kalça replasmanı sonrası iv verilen deksketoprofen ve ketoprofenin etkinlik ve güvenliğini karşılaştırmışlar, her iki ilacın analjezik etkinliğinin eşit olduğu, kurtarıcı analjezi ihtiyacının fazla olması nedeniyle bu tip cerrahilerde analjezi için multimodal yaklaşımın gerekli olduğu kanısına varmışlardır.[19] Bizim çalışmamızda bu çalışmadan farklı olarak, ameliyat sonrası analjezi amaçlı deksketoprofen trometamol ve asetaminofen ile birlikte HKA tekniği ile kurtarıcı analjezik olarak tramadolü kullandık.

Hanna ve ark. kalça ve diz protezlerinde cerrahi bitiminden önce ve ameliyat sonrası 12. saatte im olarak uygulanan 50 mg deksketoprofenin ameliyat sonrası opioid tüketimini ve ağrı skorlarını azalttığını belirtmişlerdir.[20] Biz de çalışmamızda, septorinoplasti operasyonlarında ameliyat öncesi iv olarak uygulanan 50 mg deksketoprofenin ameliyat sonrası tramadol tüketimini ve ağrı skorlarını azalttığını gözlemledik.

TEMMUZ - JULY 2016

Açık septorinoplasti olgularında preemptif analjezi uygulamalarının ameliyat sonrası analjezideki etkinliği nedir?

Kesimci ve ark., tek seviye lomber disk cerrahisi geçirecek hastalara ameliyat öncesi deksketoprofen trometamol ve parasetamol vererek plasebo grubu ile karşılaştırmışlardır. Ameliyat sonrası iv HKA ile morfin başlanmış ve deksketoprofen trometamol grubunda tüketilen morfin miktarını anlamlı olarak düşük bulmuşlar, ancak parasetamolün bu açıdan beklenen etkiyi göstermediği kanaatine varmışlardır.[21] Çalışmamızda benzer olarak, erken ameliyat sonrası dönemde deksketoprofen trometamol grubunda, asetaminofen ve kontrol grubuna göre daha etkin bir analjezi sağlandığını, tüketilen toplam tramadol miktarının anlamlı düşük olduğunu saptadık.

Deksketoprofen trometamol grubunda, kalp hızı değerlerinin düşük, kan basıncı değerlerinin stabil seyretmesi diğer gruplara kıyasla ameliyat sonrası daha erken dönemde etkin ağrı kontrolü sağlanmasına bağlandı. Asetaminofen ve Kontrol grubunda ise, KAH, SAB, DAB, OAB ölçümlerinde en yüksek değerlerin, hastaların ağrılarının en yoğun olduğu ameliyat sonrası 15, 30, dk, 1, 2. saatte gözlemlendiği, iv HKA tekniği ile etkin ağrı tedavisi sağlanarak bu değerlerde azalma olduğu saptandı.

Hasta kontrollü analjezi sayesinde ideal hedef olan her hasta için bireysel analjezi tedavisi güvenli biçimde gerçekleştirilmektedir. Çalışmamızdaki hastaların, çok büyük oranda analjezi protokolümüzü etkin buldukları ortalama hasta memnuniyet skorlarından anlaşılmaktadır. Hastalar, kimseye bağımlı kalmadan ağrı tedavisi alabilmenin rahatlığını yaşadıklarını belirtmişlerdir. Çalışmamızda, deksketoprofen trometamol ve asetaminofen ameliyat sonrası VAS değerlerini düşürmede etkili bulunmuştur. Deksketoprofen trometamol grubunda ameliyat sonrası VAS değerlerinin ve tramadol tüketiminin daha düşük saptanması, etkisinin daha erken başladığını ve daha etkin bir analjezik seçeneği olabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, preemptif deksketoprofen trometamol uygulamasının erken ameliyat sonrası analjezi sağlamada asetaminofene göre daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

TEMMUZ - JULY 2016

Kaynaklar 1. Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician 2001;63(10):1979–84.

2. HJ Mc Quay. Pre-emptive Analgesia. Br J Anaesth 1992;69(1):1–3.

3. Bilen A. Postoperatif ağrı tedavisi. Klinik Gelişim 2007;20(3):37–45.

4. Zhou TJ, Tang J, White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. Anesth Analg 2001;92(6):1569–75.

5. Bjorkman D. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated toxicity of the liver, lower gastrointestinal tract, and esophagus. Am J Med. 1998;105(5A):17S–21S. 6. Tuncer S, Tavlan A, Köstekçi H, Reisli R, Otelcioğlu S. Postoperatif ağrida deksketoprofen kullanimi. [Article in Turkish] Agri 2006;18(3):30–5.

7. Aydın GB, Polat R, Arık E, Ergil J, Tunç B, Öztürk İ. Preemptive effect of dexketoprophen trometamol or paracetamol/tramadol combination on postoperative analgesia. Anestezi Dergisi 2014;22(3):159–63.

8. Dahl J, Moiniche S. Pre-emptiveanalgesia. Br Med Bulletin 2004;71(1):13–27.

9. Pogatzki-Zahn EM1, Zahn PK. From preemptive to preventive analgesia. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19(5):551–5.

10. Vickers MD, O’Flaherty D, Szekely SM, Read M, Yoshizumi J. Tramadol: pain relief by an opioid without depression of respiration. Anaesthesia 1992;47(4):291–6.

11. Hernández-Palazón J, Tortosa JA, Martínez-Lage JF, PérezFlores D. Intravenous administration of propacetamol reduces morphine consumption after spinal fusion surgery.

Anesth Analg 2001;92(6):1473–6.

12. Moller PL, Sindet-Pedersen S, Petersen CT, Juhl GI, Dillenschneider A, Skoglund LA. Onset of acetaminophen analgesia: comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery. Br J Anaesth 2005;94(5):642–8.

13. Kemppainen T, Kokki H, Tuomilehto H, Seppä J, Nuutinen J. Acetaminophen is highly effective in pain treatment after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2006;116(12):2125–8.

14. Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen-Champenois C. Efficacy and safety of single and repeated administration of 1 gram intravenous acetaminophen injection (paracetamol) for pain management after major orthopedic surgery. Anesthesiology 2005;102(4):822–31.

15. Çakan T, İnan N, Çulhaoğlu S, Bakkal K, Başar H. Intravenous paracetamol improves the quality of postoperative analge-sia but does not decrease narcotic requirements. J Neuro-surg Anesthesiol 2008;20(3):169–73.

16. Peduto VA, Ballabio M, Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain. Morphinesparing effect in orthopedic surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(3):293–8.

17. Toğrul T, Yıldırım ZB, Cengiz M, Çiğdem A, San İ, Kar M, et al.

141

A RI PAIN Comparison of intravenous paracetamol and tramadol for postoperative analgesia in patients with septo-rhinoplasty. Anestezi Dergisi 2011;19(4):213–6.

18. McGurk M, Robinson P, Rajayogeswaran V, De Luca M, Casini A, Artigas R, et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain. J Clin Pharmacol 1998;38(12 Suppl):46–54.

19. Zippel H, Wagenitz A. Comparison of the efficacy and safety of intravenously administered dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the management of pain after orthopaedic surgery: A multicentre, double-blind,

142

randomised, parallel-group clinical trial. Clin Drug Investig 2006;26(9):517–28.

20. Hanna MH, Elliott KM, Stuart-Taylor ME, Roberts DR, Buggy D, Arthurs GJ. Comparative study of analgesic efficacy and morphine-sparing effect of intramuscular dexketoprofen trometamol with ketoprofen or placebo after major orthopaedic surgery. Br J Clin Pharmacol 2003;55(2):126–33.

21. Kesimci E, Gümüş T, Izdeş S, Sen P, Kanbak O. Comparison of efficacy of dexketoprofen versus paracetamol on postoperative pain and morphine consumption in laminectomy patients. Agri 2011;23(4):153–9.

TEMMUZ - JULY 2016

Agri 2016;28(3):143–149

doi: 10.5505/agri.2015.00483

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Migren atak tedavisinde triptan, NSAİİ ve kombinasyon tedavisinin karşılaştırması Comparison of triptans, NSAID and combination in migraine attack treatment Taşkın DUMAN,1 Hava Özlem DEDE,2 Gülşah ŞEYDAOĞLU3 Özet Amaç: Migren atağında baş ağrısı aynı atak içinde rekürrens gösterebilmektedir. Çalışmamızın amacı migren atağını sonlandırmak için yaygın kullanılan nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve triptan gruplarından seçilen birer ajanın ve bunların kombine kullanımının migren atağını sonlandırma üzerindeki etkilerini göstermek ve karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Altmış yedi migren hastasına ait 201 atak değerlendirildi. Hastalar sıra ile üç ayrı tedavi grubuna bire birer alındılar.

Birinci grup hastanın baş ağrısı atağı başladığında rizatriptan 10 mg, ikinci grubun tenoksikam 20 mg, üçüncü grubun rizatriptan 10 mg ve ek olarak tenoksikam 20 mg alması sağlandı. Hastalar ağrıyı hissettikleri ve ilaçlarını aldıkları anda, 30 dakika, 60 dakika, bir saat, iki saat, dört saat, sekiz saat sonra ve ertesi gündeki baş ağrısı şiddetlerini Vizüel Analog Skalası’nda (VAS) işaretlediler. Her hasta için toplam üç ayrı atak değerlendirildi. Ataklar, her tedavi alternatifi için ayrı ayrı değerlendirilerek karşılaştırıldı.

Bulgular: Tedavi gruplarının VAS değerleri atak başlangıcında farksız iken, Rizatriptan grubunda ve kombinasyon grubunda 30. dakikadan itibaren VAS puanları tenoksikama göre daha düşük bulundu. Rizatriptan grubunda ve kombinasyon grubunda 60. dakikada VAS ortalama değeri 4’ün altına düştü. Tenoksikam grubunda ise 60. dakika VAS değeri dördün üzerinde kaldı ve bu gruptaki VAS ortalaması hem rizatriptan hem de kombinasyon grubundan anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Yirmi dördüncü saat değerlendirmesinde ise kombinasyon ve tenoksikam gruplarının VAS puanları birbirine eşi, rizatriptan grubunun VAS ortalaması diğer iki gruptan yüksek bulundu.

Sonuç: Tek ilaç ile yeterli kontrol sağlanamayan ataklarda hızlı etkili triptan ve uzun etkili NSAİİ uygun bir tedavi seçeneği olarak görünmektedir.

Anahtar sözcükler: Atak; migren; NSAİİ; tedavi; triptan.

Summary Objectives: Headache during migraine attack may recur during a single attack. The present study evaluated efficacy of both individual and combined use of agents from nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) and triptan groups widely used in treatment of migraine attacks.

Methods: A total of 201 attacks in 67 migraine patients were evaluated. Patients were divided into 3 study groups: those receiving rizatriptan 10mg, tenoxicam 20 mg, and rizatriptan + tenoxicam (combination). Patients evaluated severity of headache based on visual analogue scale (VAS) at moment of drug delivery, after 30 minutes, and after 1, 2, 4, 8 and 24 hours. Attacks were evaluated separately for each treatment alternative, and results were also compared.

Results: VAS values were the same at onset of attack, but were lower in rizatriptan and combination groups than in tenoxicam group at 30 minutes and onward. VAS score was above 4 at 60 minutes in tenoxicam group and mean VAS value in this group was found to be significantly higher than values in rizatriptan and combined groups. At 24 hours, VAS scores were similar in combination and tenoxicam groups, while rizatriptan group had higher mean VAS score than the other 2 groups.

Conclusion: When single drug use fails to provide adequate control, combined use of a rapid-acting triptan and a long-acting NSAID appears to be a suitable treatment option.

Keywords: Attack; migraine; NSAID; treatment; triptan.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Hatay İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul 3 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Adana 1 Department of Neurology, Mustafa Kemal University Faculty of Medicine, Hatay, Turkey 2 Department of Neurology, İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey 3 Department of Biostatistics, Çukurova University Faculty of Medicine, Adana, Turkey 1 2

Başvuru (Submitted) 15.12.2015

Düzeltme sonrası kabul (Accepted after revision) 21.03.2016

Çevirimiçi yayın (Available online date): 15.07.2016

İletişim (Correspondence): Dr. Hava Özlem Dede. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Çapa, İstanbul, Türkiye.

Tel: +90 - 212 - 586 72 81 e-posta (e-mail): havaozlemdede@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

TEMMUZ - JULY 2016

143

A RI PAIN

Giriş Migren ayda ortalama iki atakla seyreden bir baş ağrısı sendromudur. Atak tedavisinde kullanılan ajanlar; migrene özgü olmayanlar; nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), opiodlar, antiemetikler gibi ve migrene özgü olanlar; triptanlar, ergotamin gibi, sınıflanabilir.[1] Atak tedavisinin başarıya ulaşması için beklenti; en kısa sürede ağrılı sendromu geçirmek ve aynı atak süresinde tekrar başlamasına engel olmaktır. Migren ataklarında 60–120 dakika (dk) içinde geçirilemeyen ağrının santral sensitizasyona ve allodiniye neden olabilmesi nedeniyle akut tedavi önem kazanmaktadır.[2] Sumatriptan subkutan uygulanan formuyla migrene özgü tedavi seçenekleri arasında etkisi en kısa sürede; 10 dk”da başlayan ajandır. Yarılanma ömrü iki saat, terapotik etkinliği %51–52’dir.[3] Ancak nazal sprey formunda altı–yedi saat içinde, subkutan formunda 10 saatte, tablet formunda ise 17 saatte tekrar etme gözlenebildiği belirtilmektedir.[4] Sumatriptanın oral formunun biyoyararlılığının %14 düzeyinde olması kullanım kısıtlılığını oluşturmaktadır.[5] Etkisi kısa sürede başlayan bir diğer triptan, rizatriptanın Tmax değeri yaklaşık bir saat, yarılanma ömrü iki saat, oral biyoyararlılığı %45’dir ve iki saatte ağrıyı geçirme oranın %67–90 arasında olduğu gösteren çalışmalar vardır. Ancak tekrar etme sıklığı ortalama 12 saatte %47 olarak bildirilmiştir.[5–7] Migrene özgü olmayan tedavi seçenekleri arasında yer alan NSAİİ uzun etki süreleri ve allodiniye yönelik tedavi spektrumlarıyla tercih edilmektedir.[8] Tenoksikam uzun yarılanma ömrüne sahip (60 saat) bir NSAİİ’dir. COX1’e daha seçici inhibisyon göstererek prostaglandin sentezini azaltır. Gastrointestinal yan etkisi düşük, oral biyoyararlanımı yüksektir (%99).

Nöroprotektif etkinliği de gösterilmiştir.[9] Triptanlar ve NSAİİ ilaçlar migren atak tedavisinde yaygın olarak kullanılan seçeneklerdir. Bu ajanların etki başlama süreleri ve toplam etki süreleri atak tedavisindeki yararlılıkları konusunda belirleyici olmaktadır. Atak tedavisinde kullanılacak ajanlar için; etkinin hızlı başlaması, atak süresince devam etmesi ve tekrarı önlemesi istenen özelliklerdir. Çalışmamızda migren tedavisinde etkisi kısa sürede başlayan bir triptan olarak rizatriptan ile uzun etkili 144

bir NSAİİ olan tenoksikamın kombine kullanımının, bu ilaçların tek başlarına kullanımına göre farklılığını araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Baş Ağrısı Polikliniği’ne başvuran hastalar ile yapıldı. Aurasız migren tanısı Baş Ağrısı Sınıflama Komitesi 2004 kriterlerine göre belirlendi.[10] Hastalar ardışık olarak üç ayrı tedavi grubuna dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri ile atak sıklığı, atak şiddeti gibi hastalığa ait klinik özellikler gruplar belirlenirken göz ardı edildi.

Tanı anında ve takip süresince baş ağrısına neden olabilecek sistemik bozukluğa sahip hastalar, aurasız migren ile birlikte sekonder baş ağrısına sahip hastalar, triptan veya NSAİİ kullanımı için kontrendikasyonu olan hastalar ve tedavi uyumu yeterli olmayan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Çalışma nedeniyle hastaların mevcut kullandıkları profilaktik tedaviye müdahale edilmedi, çalışma sürecinde herhangi bir nedenle profilaktik tedavisi değiştirilen hastalar çalışmadan çıkarıldı. Değerlendirme 67 aurasız migren hastası ile yapıldı ve toplam 201 aurasız migren atağı değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastaların atakları başladığında ilk grubun rizatriptan 10 mg ağızda eriyen tablet, ikinci grubun tenoksikam, üçüncü grubun her iki ilacı aynı anda alması sağlandı. Toplam üç atak değerlendirmeye alındı ve her atak ayrı olarak değerlendirildi. Hastalardan ilk atağı hissettikleri ve ilacı aldıkları anda, ilacı aldıktan 30 dakika, 60 dakika, iki saat, dört saat, sekiz saat sonra ve ertesi gün ağrılarının şiddetini belirlemeleri istendi. Ağrı şiddeti değerlendirilmesi için numaralandırılmamış Vizüel Analog Skalası (VAS) kullanıldı. Çalışmaya başlamadan önce Mustafa Kemal Üniversitesi Bilimsel Araştırma ve Etik Kurulu’ndan 10.08.2010 tarih 08 numaralı kararla etik kurul onayı alındı. Tüm katılımcıların yazılı onamları alındı.

Verilerin analizinde Statistical Packageforthe Social Sciences (SPSS) 19 programından yararlanıldı. Kantitatif verilerin analizi için normal dağılıma uygunluğu “Kolmogrov Simirnov” testi ve homojenliği “Levene” testi ile incelendi. Normal dağılım gösterenlerin anaTEMMUZ - JULY 2016

Migren atak tedavisinde triptan, NSAİİ ve kombinasyon tedavisinin karşılaştırması

İkinci saat değerlendirmesinde; her üç grupta da VAS ortalaması 4’ün altında bulundu. En düşük VAS puanı kombinasyon grubunda olup, tenoksikam ve rizatriptan gruplarının arasında fark yok ancak kombinasyon grubundan daha yüksek VAS puanına sahipler.

Dördüncü saat ve sekizinci saat değerlendirmelerinde; kombinasyon grubunun VAS puanı en düşük bulundu. Tenoksikam ve rizatriptan gruplarının arasında fark yok ancak kombinasyon grubundan daha yüksek VAS puanına sahipler.

Yirmi dördüncü saat değerlendirmesinde kombinasyon ve tenoksikam gruplarının VAS puanları birbirine eşit bulundu. Rizatriptan grubunun VAS ortalaması diğer iki gruptan daha yüksekti (p=0.48).

Sonuç olarak, ilk iki saat boyunca kombinasyon, rizatriptan kadar etkiliydi ve hem rizatriptanhem de kombinasyontenoksikamdan daha etkiliydi. Dört– sekiz saatte kombinasyon her ikisinden de etkiliydi.

Yirmi dördüncü saatte kombinasyon, tenoxicam ile eşit etkinliğe sahipti (Şekil 1, Tablo 1).

9

Tenoksikam Rizatriptan Kombinasyon

8 6 5 4 3 2 1

Otuzuncu dakika değerlendirmesinde; rizatriptan ve rizatriptan ve tenoksikam kombinasyon grupları birTEMMUZ - JULY 2016

at sa 8.

at sa 4.

at sa 2.

a ik ak .d 60

30

.d

ak

ik

a

gı ç

0 la n

Atak başlangıcında yapılan değerlendirmede VAS değerleri açısından hasta grupları arasında anlamlı fark yoktu.

7

Ba ş

İlaç gruplarına dağılan hastalar arasında cinsiyet (p=0.948), yaş (p=0.131) ve ağrı frekansı (p=0.738) açısından fark yoktu. İlaç grupları homojen dağılmıştı (p=0.901).

aa t

Çalışmaya alınan 67 hastanın (59 kadın, 8 erkek) yaş ortalaması 33.2±8.39 idi. Ortalama ağrı frekansı 4.01/ ay ± 1.93 idi. VAS ortalamaları ilk atak için 7.54±1.50, ikinci atak için 7.12±1.47, üçüncü atak için 7.01±1.33 idi.

Altmışıncı dakika değerlendirmesinde; rizatriptan grubu ve kombinasyon grubunun VAS skorları tenoksikam grubuna göre daha düşüktü (p=0.01). Altmışıncı dakikada rizatriptan ve kombinasyon grupta VAS ortalama değeri 4’ün altında (ve iki grup arasında fark yok) iken tenoksikam grubunda 4’ün üzerinde ve bu gruptaki VAS ortalaması hem rizatriptan hem de kombinasyon grubundan anlamlı olarak daha yüksekti.

.s

Bulgular

birinden farksız bulundu. Tenoksikam grubunda ise VAS puanları daha yüksek saptandı.

24

lizinde parametrik yöntemler, normal dağılım göstermeyen değişkenlerin analizinde nonparametrik yöntemler kullanıldı. Parametrik yöntemlerden, bağımsız grupların ikili karşılaştırılmasında “İndependent t” testi çoklu grupların birbiriyle karşılaştırılmasında “One way Anova”, gruplar arası farkı homojen varyansa sahip olanlar için “Scheffe ve Tukey”, homojen varyansa sahip olmayanlar için “Tamhane 2” ve “Games-Howell” testleri kullanıldı. Bağımlı, çoklu grupların birbiriyle karşılaştırılmasında “Two-way Anova”, tekrarlı ölçümler için “Repeated Measures Anova” ve “Karışık Modelleme”; gruplar arası farkı homojen varyansa sahip olanlar için “Tukey”, homojen varyansa sahip olmayanlar için “Tamhane 2” testleri kullanıldı. Nonparametrik yöntemlerden, bağımsızgrupların ikili karşılaştırılmasında “Mann-Whitney U” testi, çoklu grupların birbiriyle karşılaştırılmasında “Kruskal-Wallis H” testi gruplar arası fark için “Benferonni Düzeltmeli MannWhitney U” testler kullanıldı. Bağımlı, çoklu grupların birbiriyle karşılaştırılmasında “Kendall’s W” testi gruplar arası fark için “Benferonni Düzeltmeli Sign” testi ve “Wilcoxon Signed Ranks” testleri uygulandı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ise “Pearson Chi-square”, “Chi-square”, “Continuity Correction” ve “Fisher Exact” testleri kullanıldı. Kantitatif veriler tablolarda ortalama, standart sapma, median, minimum–maksimum değerler şeklinde ifade edilmiştir. Kategorik veriler ise n (sayı) ve yüzdelerle (%) ifade edilmiştir. Veriler %95 güven düzeyinde incelenmiş olup p değeri 0.05’ten küçük ise anlamlı kabul edilmiştir.

Şekil 1. Zamana göre tedavi gruplarındaki Vizüel Analog Skala değişimi.

145

A RI PAIN

146

.020 .014

Bu ileriye yönelik randomize çalışmanın sonuçları migren atak tedavisinde rizatriptan ve NSAİİ olarak tenoksikamın ayrı ayrı kullanılmasına kıyasla kombinasyon tedavisinin daha etkin olduğunu göstermektedir. Etkinin daha kısa zamanda başlaması ve uzun süre etkinliğin sürmesi nedeniyle kombinasyonun, rizatriptan ve tenoksikamın tek başlarına kullanımından daha etkili olduğunu göstermektedir.

Triptanların ve akut migren atak tedavisi için kullanılan diğer ilaçların istikrarlı ve memnun edici bir iyileşme için yeterli olmayabildikleri gösterilmektedir. Migren, düşük serotonin seviyesi, nörojenik enflamasyon, dopaminerjik hipersensitivite dahil olmak üzere birbirinden farklı birçok patofizyolojik mekanizmaya sahip olan bir süreçtir. Bu mekanizmaların birine yönelik olan tedavinin, sendromun tüm komponentleri için yeterli olması mümkün görünmemektedir. Bu özellikler, farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların kombinasyonunun daha etkili olacağını düşünülebilir. Triptan ve NSAİİ kombinasyon tedavisinin sınandığı bir çok çalışma bu sonucu desteklemektedir.[11–13] Migren serebral korteks, beyin sapı, PAG, aminerjik nukleuslar, yüksek servikal duyu nöronları ve trigeminovasküler sistemin çok yönlü etkileşimleriyle oluşur.[14] Periferik duyarlılaşma sonucu trigeminovasküler sistem aktivasyonu ve meninkslerde nörojenik enflamasyon oluşur.[15] Atak tedavisine triptanlar trigeminal akson uçlarındaki serotonin reseptörlerini aktive ederek nöropeptid salınımını, nörojenik enflamasyonu inhibe eder. Nosiseptif uyarının trigeminal afferent nöronlardan santrale, trigeminal nukleus kaudalise iletimini engeller. Damar düz kas hücrelerinde 5HT1B reseptörlerini de aktive ederek atak sırasında genişleyen meningeal arterlerde vazokonstriksiyonu sağlar.

.655 Dk: Dakika; Gr: Grup.

.421 Gr2 ve Gr3 arasındaki p değeri

.233

.568

.006

.047 .021 .011 .439 Gr1 ve Gr3 arasındaki p değeri

.039

.005

.002

.683 .879 .063 .077 Gr1 ve Gr2 arasındaki p değeri

.005

.001

.326

.048 .031 .004 .036

4. saat 2. saat 60. dk

.001 .011

7.26±1.23 6.31±1.22 3.79±2.13 2.02±1.89 0.60±1.34 0.26±0.58 0.21±0.51 Gr 3 kombinasyon (n=21)

.228

7.10±1.09 5.71±1.73 3.58±2.17 2.40±2.49 1.60±2.07 1.35±1.91 1.54±2.35 Gr 2 rizatriptan (n=24)

3 grup arasındaki p değeri (Gr1vs Gr 2 vs Gr 3)

7.73±1.30 7.11±1.34 5.77±2.10 3.75±2.27 2.34±2.16 1.20±1.70 1.27±1.77 Gr 1 tenoksikam (n=22)

Tablo 1. Tedavi gruplarının zamana bağlı etkinlikleri

30. dk

Vizüel Analog Skala (Ortalama±Standart sapma)

8. saat

24. saat Başlangıç

Tartışma

Rizatriptan en hızlı etkili oral triptandır. Etkinliği ve güvenilirliği birçok randomize plasebo kontrollü çalışmada gösterilmiştir. Rizatriptanın birçok çalışmada %70–80 aralığında kesin ve tutarlı etkinliği saptanmıştır. Tekrarlayan uygulamalarda etkisine karşı tolerans gelişimi gösterilememiştir. Kontrollü çalışmalarda rizatriptan 10 mg tablet formunun iki saat içinde ağrıyı tedavi etme aralığı %67–90 olarak bulunmuştur. Ancak %30–47 oranında rekürrens gözlenmiştir.

TEMMUZ - JULY 2016

Migren atak tedavisinde triptan, NSAİİ ve kombinasyon tedavisinin karşılaştırması

Etkin bir tedavi olmasına rağmen rizatriptan iyileşmeyi tam sağlamaması ve tekrarlar nedeniyle yeterli olmayabilmektedir. Bizim çalışmamızda rizatriptan alan grupta birinci saatten sonra ağrı düzeyinin diğer tedavi gruplarına göre daha düşük olduğunu gözlemlendi.

[16–19]

Serotonin 5-HT1B/1D reseptor agonisti olan rizatriptanın migren atağını geçirme üzerine birçok farmakolojik etkisi olduğu düşünülmektedir; intrakraniyal ekstra serebral arterlerde vazokonstrüksüyon,[20] trigeminal ağrı yolağında nosiseptif nörotransmiter inhibiyonu[21] ve nörojenik dural vazodilatasyonu ve plazma protein ekstravazasyonunu engellemek.[22] Preklinik çalışmalar rizatriptanın izole insan kraniyal (middlemeningeal) arterlerinde EC50 (en fazla vazokonstrüksüyonun %50’sini sağlayan konsantrasyon) ile 90 nM dozunda vazokonstrüksüyona neden olduğunu göstermiştir. En fazla plazma konsantrasyonuna oral olarak 5–10 mg tek doz uygulamada 30–70 nM doza ulaşılmaktadır.[23] Rizatriptanın vazokonstrüktor etkisi 5-HT1B reseptörü üzerinden sağladığı düşünülmektedir.[20] Sağlıklı katılımcılar üzerinde yapılan bir çalışmada rizatriptan belirgin şekilde beyin kan akımını azaltmış, arterden kapillere geçen kan hacmini geniş arterler üzerindeki vazokonstrüksüyon etkisiyle azaltmış, küçük arterlerin otoregulatuvar sistemlerinde değişikliğe sebep olmamıştır.[24] Rizatriptan gastrointestinal yoldan hızla ve tama yakın (%90) emilir. Oral tablet 10 mg formunda en fazla plazma konsantrasyonuna ulaşması için geçen ortalama süre 1–1.5 saattir.[25] Bu süre diğer triptanlara göre daha kısadır. Rizatriptan plazma yarılanma ömrü yaklaşık 2–2.5 saattir.[26] Tekrarlayan uygulamalarda dokularda birikim gözlenmemiştir. Rizatriptan metabolizması monoamineoksidaz A tarafından, üriner metabolitlerine yıkılarak izlenir.[25] Rizatriptanın ortalama plazma konsatrasyonu Tmax değeri migren atağından; gastrik staz gb, etkilenmez.[27] Rizatriptan kullanan hastalarda migren ağrısının ilacı aldıktan sonra azalması veya tamamen düzelme süresi (ortalama 87.2 dk) diğer triptanlara göre daha kısa bulunmuştur (Ng-Mak). Rizatriptan 10 mg tb ve sumatriptan 100 mg tb uygulamaları karşılaştırıldığında birinci saatte ağrının azalma ve ikinci saatte ağrının düzelme oranı rizatriptan kullanımında istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek bulunTEMMUZ - JULY 2016

muştur. İki saatte tedaviye yanıt verme oranı rizatriptan grubunda %61.4, diğer oral triptanlar grubunda ortalama %49.4 bulunmuştur.[19,27] Migrenin akut atak tedavisinde NSAİİ ilaçların da etkinliği gösterilmiştir. Migren atak tedavisinde NSAİİ birinci basamak tedaviler arasındadır. Nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, migren atağı sırasında oluşan nöroenflamasyon kaskadını, prostaglandin sentezini ve salınan vazoaktif maddelerle oluşan platelet agregasyonunu inhiber ederler. Spinal trigeminal nukleustan salınan nosiseptif maddeleri aktive eden prostaglandinin sentezinin engellenmesi santral sensitizasyona da engel olur.[28] Tenoksikam, antienflamatuvar, analjezik, antipiretik ve antiromatizmal etkili bir NSAİİ ilaçdır. Günde tek doz kullanılır. COX1 ve COX2 üzerinden prostaglandin sentezini inhibe eder. Fagositoz ve histamin salınımı dahil çeşitli lökosit fonksiyonlarını önler. Enflamasyon bölgesindeki aktif oksijen radikallerini ortadan kaldırır. Oral uygulamadan sonra sindirim kanalından değişmeden emilir. Etkisini kısa sürede gösterir. Gastrotoksik etkisi çok düşüktür. Tok karnına ya da antasitlerle birlikte alınınınca absorpsiyon oranı değişmez.

Parenteral ve oral uygulamalardan sonraki farmakokinetiği benzerdir. %100 biyoyararlığı, yaklaşık %99’luk kan proteinlerine bağlanma oranı vardır. Düşük sistemik klerans ve eliminasyon yarılanma süresine (72 saat) sahiptir. Tmax 0.5–2 saattir. Uzun süreli kullanımlarda vücutta birikim yapmaz. İlaç etkileşimi çok düşüktür. Yaşlılarda, böbrek veya karaciğer yetersizliği olanlarda doz ayarlaması gerekmez.[29] Çalışmanın triptan ve NSAİİ ilaç gruplarından sadece birer ilaç ile yapılmış olması sınırlayıcı özelliğidir. Bu konuda diğer NSAİİ ve triptanlarla yapılacak çalışmalar bu bilginin yerleşik hale gelmesi konusunda belirleyici olabilir. Çalışmamızın sonuçlarında; 60. dakika değerlendirmesinde rizatriptan alan grupta VAS ortalaması 7.10±1.09 seviyesinden 3.58±2.17 seviyesine azalmıştır. Bu sonuç tenoksikam grubundan anlamlı olarak düşüktür (p=0.001). Yirmi dört saat sonraki değerlendirmede ise rizatritan alan grupta VAS ortalaması 1.54±2.35 iken kombinasyon grubunda 0.21±0.51 olması ağrının hafif şiddette tekrarlaması yönünde yorumlanmıştır (p=0.020).

147

A RI PAIN Çalışmamızda migren ataklarının tedavisinde etkisi hızlı başlayan bir triptan olan rizatriptan seçimiyle atağın kısa sürede sonlandırılabileceğini ancak tekrarın önlenmesinde uzun etkili bir NSAİİ ilaç olan tenoksikamın tedaviye eklenmesinin tedavi etkinliğini artıracağı görüşündeyiz. Migrende, atağın kısa sürede sonlandırılması ve yeniden şiddetlenmenin engellenmesinin tedavide istenen en önemli özelliklerdendir.

Tedaviye ilişkin etkinliğin erken başlaması ve uzun sürmesi migren atak tedavisindekullanılan ajanlarda bulunması istenen önemli özelliklerdir. Kısa etkili triptanlar, etkinin erken başlaması özelliğine sahiptirler. Ancak etkilerinin kısa süreli olması nedeniyle uzun süren ataklarda yetersiz kalırlar. Uzun etkili NSAİİ ilaçlarda ise etkinin geç başlaması dezavantajı vardır. Çalışmamızın sonuçları iki grup ile yapılacak kombinasyonunher iki grubun da avantajlarına sahip olduğunu göstermektedir. Tek ilaç ile atakların yeterince kontrol altına alınamadığı olgularda kısa etkili triptan ve uzun etkili NSAİİ kombinasyonu uygun bir alternatif olarak görünmektedir.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Tepper SJ, Stillman MJ. What is the best drug-delivery approach for the acute treatment of migraine? Expert Rev Neurother 2012;12(3):253–5.

2. Burstein R, Jakubowski M, Rauch SD. The science of migraine. J Vestib Res 2011;21(6):305–14.

3. Krymchantowski AV. Acute treatment of migraine. Breaking the paradigm of monotherapy. BMC Neurol 2004;4:4.

4. Ferrari MD, James MH, Bates D, Pilgrim A, Ashford E, Anderson BA, et al. Oral sumatriptan: effect of a second dose, and incidence and treatment of headache recurrences. Cephalalgia 1994;14(5):330–8.

5. Teall J, Tuchman M, Cutler N, Gross M, Willoughby E, Smith B, et al. Rizatriptan (MAXALT) for the acute treatment of migraine and migraine recurrence. A placebo-controlled, outpatient study. Rizatriptan 022 Study Group. Headache 1998;38(4):281–7.

6. Dahlöf CG, Lipton RB, McCarroll KA, Kramer MS, Lines CR, Ferrari MD. Within-patient consistency of response of rizatriptan for treating migraine. Neurology 2000;55(10):1511– 6.

7. Block GA, Goldstein J, Polis A, Reines SA, Smith ME. Efficacy and safety of rizatriptan versus standard care during longterm treatment for migraine. Rizatriptan Multicenter Study

148

Groups. Headache 1998;38(10):764–71.

8. Krymchantowski AV. The use of combination therapies in the acute management of migraine. Neuropsychiatr Dis Treat 2006;2(3):293–7.

9. Tasaki Y, Yamamoto J, Omura T, Noda T, Kamiyama N, Yoshida K, et al. Oxicam structure in non-steroidal anti-inflammatory drugs is essential to exhibit Akt-mediated neuroprotection against 1-methyl-4-phenyl pyridinium-induced cytotoxicity. Eur J Pharmacol 2012;676(1-3):57–63.

10. Headache classification committee of the IHS. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 2004;24;1:9–95.

11. Cameron C, Kelly S, Hsieh SC, Murphy M, Chen L, Kotb A, et al. Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Headache 2015;55 Suppl 4:221,35.

12. Allais G, Rolando S, De Lorenzo C, Benedetto C. The efficacy and tolerability of frovatriptan and dexketoprofen for the treatment of acute migraine attacks. Expert Rev Neurother 2014;14(8):867–77.

13. Krymchantowski AV, Bigal ME. Rizatriptan versus rizatriptan plus rofecoxib versus rizatriptan plus tolfenamic acid in the acute treatment of migraine. BMC Neurol 2004;4:10.

14. Fumal A, Schoenen J. Current migraine management - patient acceptability and future approaches. Neuropsychiatr Dis Treat 2008;4(6):1043–57.

15. Moskowitz MA. Genes, proteases, cortical spreading depression and migraine: impact on pathophysiology and treatment. Funct Neurol 2007;22(3):133–6.

16. Block GA, Goldstein J, Polis A, Reines SA, Smith ME. Efficacy and safety of rizatriptan versus standard care during longterm treatment for migraine. Rizatriptan Multicenter Study Groups. Headache 1998;38(10):764–71.

17. Bell CF, Foley KA, Barlas S, Solomon G, Hu XH. Time to pain freedom and onset of pain relief with rizatriptan 10 mg and prescription usual-care oral medications in the acute treatment of migraine headaches: a multicenter, prospective, open-label, two-attack, crossover study. Clin Ther 2006;28(6):872–80.

18. Amoozegar F, Pringsheim T. Rizatriptan for the acute treatment of migraine: Consistency, preference, satisfaction, and quality of life. Patient Prefer Adherence 2009;3:251,8.

19. Becker WJ. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache 2015;55(6):778–93.

20. Longmore J, Hargreaves RJ, Boulanger CM, Brown MJ, Desta B, Ferro A, et al. Comparison of the vasoconstrictor properties of the 5-HT1D-receptor agonists rizatriptan (MK-462) and sumatriptan in human isolated coronary artery: outcome of two independent studies using different experimental protocols. Funct Neurol 1997;12(1):3–9.

21. Cumberbatch MJ, Hill RG, Hargreaves RJ. Rizatriptan has central antinociceptive effects against durally evoked responses. Eur J Pharmacol 1997;328(1):37–40.

22. Williamson DJ, Shepheard SL, Hill RG, Hargreaves RJ. The novel anti-migraine agent rizatriptan inhibits neurogenic dural vasodilation and extravasation. Eur J Pharmacol 1997;328(1):61–4.

TEMMUZ - JULY 2016

Migren atak tedavisinde triptan, NSAİİ ve kombinasyon tedavisinin karşılaştırması 23. Sciberras DG, Polvino WJ, Gertz BJ, Cheng H, Stepanavage M, Wittreich J, et al. Initial human experience with MK-462 (rizatriptan): a novel 5-HT1D agonist. Br J Clin Pharmacol 1997;43(1):49–54.

24. Okazawa H, Tsuchida T, Pagani M, Mori T, Kobayashi M, Tanaka F, et al. Effects of 5-HT1B/1D receptor agonist rizatriptan on cerebral blood flow and blood volume in normal circulation. J Cereb Blood Flow Metab 2006;26(1):92–8.

25. Vyas KP, Halpin RA, Geer LA, Ellis JD, Liu L, Cheng H, et al. Disposition and pharmacokinetics of the antimigraine drug, rizatriptan, in humans. Drug Metab Dispos 2000;28(1):89–95.

26. Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (sero-

TEMMUZ - JULY 2016

tonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002;22(8):633–58.

27. Cutler NR, Jhee SS, Majumdar AK, McLaughlin D, Brucker MJ, Carides AD, et al. Pharmacokinetics of rizatriptan tablets during and between migraine attacks. Headache 1999;39(4):264–9.

28. Kelley NE, Tepper DE. Rescue therapy for acute migraine, part 3: opioids, NSAIDs, steroids, and post-discharge medications. Headache 2012;52(3):467–82.

29. Heintz RC, Guentert TW, Enrico JF, Dubach UC, Brandt R, Jeunet FS. Pharmacokinetics of tenoxicam in healthy human volunteers. Eur J Rheumatol Inflamm 1984;7(2):33–44.

149

Agri 2016;28(3):150–154

doi: 10.5505/agri.2015.09326

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Orak hücre anemili çocuklarda, hasta kontrollü analjezi yönteminin etkinliğini, kullanıcıların değerlendirmesi Evaluation of the effectiveness of patient-controlled analgesia in children with sickle cell anemia from the perspective of healthcare professionals and parents Ayşegül TURAÇ,1 Şebnem RUMELİ ATICI2 Özet Amaç: Orak hücreli anemi (OHA) tanılı çocukların ağrılı krizlerinde, hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi ağrı tedavisinde tercih edilen bir yöntemdir. Bu çalışma ile OHA tanılı çocuklarda iv HKA yöntemini uygulayan sağlık personeli ve ebevenlerin, yöntem hakkındaki düşüncelerinin ve ilaç uygulama tutumlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Algoloji Bilim Dalı tarafından iv HKA yöntemi uygulanan OHA tanılı çocuk hastaların ebeveynleri (n=54) ve tedavileri ile ilgilenen sağlık personelleri (doktor, hemşire) (n=32) olmak üzere toplam 86 kişi çalışmaya alındı. Yöntemin etkinliğinin değerlendirilmesi için katılımcılara anket uygulandı. Kullanıcıların HKA yöntemi hakkındaki bilgi düzeyleri, avantaj ve dezavantajları hakkındaki görüşleri sorgulandı.

Bulgular: Sağlık personellerinin %65.6’sı (n=21) HKA yönteminin “akut dönemde gerekli” olduğunu düşündüğü saptandı. Ağrının gece ve gündüz daha iyi kontrol edildiğini düşünenlerin oranı %93 (n=80) idi. Ebeveynlerin %83.3’ü (n=45) sağlık personelinin %87.5’i (n=28) yöntemin ilaca ulaşamama korkusunu azalttığını belirtmiş idi. Ağrının yeniden başlama korkusundaki azalma sağlık personeline göre ebeveynlerde daha belirgindi (sırasıyla %37, %9.4) (p<0.05). Bağımlılık ve yüksek doz ilaç endişesi nedeniyle ebeveynlerin %87’sinin (n=47) istek dozunu kullanmak için ağrı şiddetinin artmasını beklediği saptandı.Yöntemin dezavantajı olarak en çok alarmların giderilmesi (%48; n=26) ve tekrar doldurma için beklenilen sürenin (%48; n=26) uzunluğu belirtilmiş idi.

Sonuç: Çalışmamızda, OHA’li çocukların ağrılı durumlarında iv HKA yönteminin hem sağlık personelleri hem de ebeveynler tarafından etkili bulunduğu saptandı. Bununla birlikte kullanıcıların ilaç hakkındaki yanlı bilgilerinin yeterli analjezi düzeyine ulaşmayı engelleyebileceği fark edildi. Yöntemin etkinliğinin artırılabilmesi için kullanıcı endişelerinin yanıt bulacağı eğitimlerin düzenlenmesinin gerekli olduğu kanısına varıldı.

Anahtar sözcükler: Ağrılı kriz; çocuk hasta; hasta kontrollü analjezi; orak hücre anemisi.

Summary Objectives: This study evaluated the efficacy of patient-controlled analgesia (PCA) used by children with sickle cell anemia (SCA) based on the attitudes of parents and healthcare professionals.

Methods: A total of 86 individuals were involved in the study: 54 parents of children with SCA who were receiving treatment and 32 healthcare providers (doctors, nurses). To evaluate the effectiveness of the PCA method, a questionnaire was prepared to determine the level of knowledge of the participants about the PCA method and their perception of its advantages and disadvantages.

Results: According to 65.6% (n=21) of the healthcare providers, PCA should be used during acute phase of pain. The great majority of the participants (93%; n=80) thought that pain was effectively controlled both during the day and at night. PCA reduced the fear of unavailability of analgesic drugs in 83.3% (n=45) of parents and in 87.5% (n=28) of healthcare providers. More parents (37%) reported a reduction in the fear of return of pain than healthcare providers (9.4%) (p<0.05). Most parents (87%; n=47) reported that they preferred to wait until their child complained of severe pain to use on-demand doses of analgesic due to concerns about overdose and addiction. Resolving machine alarms (48%; n=26) and the length of time required to refill the machine (48%; n=26) were reported as disadvantages of PCA method.

Conclusion: In this study, parents and healthcare professionals found PCA to be effective in relieving pain in children with SCA; however, fears and biased knowledge of users about the analgesic drug are thought to inhibit reaching sufficient dosage. Educational courses for users about PCA and the drugs used may increase the effectiveness of PCA method.

Keywords: Painful crisis; pediatric patient; patient-controlled analgesia; sickle cell anemia.

Nizip Devlet Hastanesi, Anestezi Kliniği, Gaziantep Mersin Üniveristesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Mersin 1 Department of Anesthesia, Nizip State Hospital, Gaziantep, Turkey 2 Department of Algology, Mersin University Faculty of Medicine, Mersin, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 05.01.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 24.07.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Şebnem Rumeli Atıcı. Mersin Üniveristesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Mersin, Türkiye.

Tel: +90 - 324 - 241 00 00 e-posta (e-mail): sebnematici@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

150

TEMMUZ - JULY 2016

Orak hücre anemili çocuklarda, hasta kontrollü analjezi yönteminin etkinliğini, kullanıcıların değerlendirmesi

Giriş Orak hücreli anemili (OHA) hastalarda ağrılı krizler, bebeklik döneminden itibaren, hastaneye en sık başvuru nedenidir.[1] Hastaların ağrılı krizle acil polikliniklerine başvuru oranları %79–91 olarak bildirilmekte ve bunların %59–68’i yatarak tedavi gerektirmektedir.[2,3] Ağrılar genellikle orta ve ciddi düzeydir. Bu nedenle analjezi için sıklıkla opioid uygulanmasına gereksinim duyulur.[4] Opioidlerin bu hastalarda hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemiyle kullanılması pek çok çalışmaya konu olmuştur.[1,5,6] Hızla analjezi sağlaması, saatlik doz ayarlamasının yapılabilmesi, plazmada bazal analjezik konsantrasyonu oluşturması, sağlık görevlilerinden bağımsız ilaç uygulayabilme olanağı sağlaması yöntemin avantajları arasındadır.[7–10] Ancak çocuk hastalarda HKA çoğunlukla ebeveynler veya sağlık personeli yardımıyla kullanılmaktadır.[6] Bu nedenle yöntemin etkinliği hasta dışındaki kullanıcılara bağlı kalmaktadır.[11] Literatürde OHA çocukların ağrılı krizlerinde HKA yöntemi ile opioid uygulamasına ait çalışmalar daha çok opioid tüketimi üzerine yapılmıştır.[12–14] Kullanıcıların yöntem hakkındaki düşüncelerini ifade ettikleri herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışma ile OHA tanılı çocuklarda iv HKA yöntemini uygulayan kullanıcıların yöntem hakkındaki düşünceleri ve ilaç uygulama tutumlarının değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem Çalışma, Mersin Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındıktan sonra, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde gerçekleştirildi. Algoloji Bilim Dalı tarafından 2003–2014 yılları arasında iv HKA ile izlenen, OHA tanılı çocuk hastalar geriye dönük olarak tarandı. Dosyalarından alınan bilgilere göre ebeveynleri ve takip eden sağlık personelleri çalışmaya dahil edildi. Çalışma için 54’ü ebeveyn ve 25’i sağlık personeli (çocuk hastalıkları servisinde araştırma görevlisi olarak çalışan doktorlar [n=25], çocuk hematoloji servisinde çalışan hemşireler [n=7]) olmak üzere toplam 86 kişiye anket uygulandı. Çalışmaya katılan bireyler, çalışma konusunda bilgilendirilerek, gönüllü onamları alındı.

TEMMUZ - JULY 2016

Bireylere HKA ile ilgili, cevapları kapalı uçlu, 18 sorudan oluşan anket uygulandı. Anketler yüz yüze görüşme ile cevaplandırıldı. Demografik bilgiler edinildikten sonra, kullanıcıların HKA yöntemi hakkındaki bilgi düzeyleri, avantaj ve dezavantajları hakkındaki görüşleri sorgulandı. Görüşlerin ölçeklendirilmesinde kategorili ölçek tipi kullanıldı. Soruların içerisinde yer alan “Hastanın opiodi intravenöz HKA yöntemiyle alması konusunda ne düşünüyorsunuz?” sorusuna yanıt tıbbi bilgi gerektirdiği için sadece sağlık personeline soruldu.

Algoloji Bilim Dalı’nın OHA’lı çocuk hastaları takip protokolü: Hastaların ağrı düzeyleri tarafımızdan değerlendirilir. Hasta kontrollü analjezi yöntemi ile analjezi sağlanmasına karar verilir ise yöntem aileye bölümümüzdeki hekim tarafından anlatılır. Cihaz ile ilgili sorunlar için kime ve nasıl ulaşılacağının bilgisi verilir. Analjezik olarak morfin kullanılır. İnfüzyon dozu ve bolus dozu 0.03 mg/kg olarak hesaplanır.

Kilitli kalma süresi 15 veya 30 dk’ya ayarlanır. Gündüz, sabah ve öğleden sonra olmak üzere ağrı timi iki kez hastayı ziyaret ederek ağrısını tekrar değerlendirir. Gece ise bir sorun olduğunda desteği sağlamak amacıyla nöbetçi anestezi doktorları hasta hakkında bilgilendirilir. Vizüel Analog Skala (VAS) skoru 4’ün ve bolus sayısı 3’ün altında ise HKA cihazı sadece bolus dozu verilecek şekilde ayarlanır. Bir sonraki izlemde bolus sayısı 3’ün altında ise analjezi oral tedavi ile desteklenmek üzere servis doktoruna bırakılır. İstatistiksel analizler SPSS-X for Windows 16.0 programı kullanılarak yapıldı. Veriler ortalama±standart sapma olarak sunuldu. Analizler kategorik değişkenle arasındaki ilişkinin tespiti için ki-kare, iki grup ortalamasının karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.

Bulgular Diğer yöntemlere göre HKA yöntemini karşılaştırmaları istenen soruda “daha kötü” cevabının hiç verilmediği saptandı. Yöntemin “daha iyi” olduğunu ifade edenlerin oranı %87.2 (n=75), “aynı” ifadesini kullananların oranı %12.8 (n=11) idi. Hasta kontrollü analjezi cihaz kullanım sayısı ile yöntem hakkındaki yorumlamalar karşılaştırıldığında istatistiksel fark saptanmadı (p>0.05).

151

A RI PAIN

100 90

%

Azaldı Azalmadı

90

Azaldı Azalmadı 96.9 85.2

*63

80

60 50

60

*37

40

40

30 20 10 0

%

100

80 70

120

9.4

Ebeveyn

*14.8

20 0

Sağlık personeli

3.1

Ebeveyn

Sağlık personeli

Şekil 1. HKA yöntemi kullanımı ile ağrının yeniden başlama korkusunun değerlendirilmesi. Ebeveyler ve sağlık personeli arasında her iki yanıtta istatistiksel fark mevcut (*p<0.05).

Şekil 2. HKA yöntemi kullanımı ile ağrılı dönem süresinin hakkında yorumların değerlendirilmesi. Azalmadı yanıtı sağlık personeline göre ebeveynlerde daha yüksek saptandı (*p<0,05).

Sadece sağlık personelinin yanıtladığı “Hastanın opiodi intravenöz HKA yöntemiyle alması konusunda ne düşünüyorsunuz?” sorusuna %65.6’sı (n=21) “akut dönemde gerekli” seçeneğini işaretlenmiş idi. Uygulamanın gereksiz olduğunu bir kişi ifade etmişti.

Hasta kontrollü analjezi yöntemini kullanmalarına karşın ağrının yeniden başlama korkusundaki azalma sağlık personeline göre ebeveynlerde daha belirgindi (sırasıyla %37, %9.4) (p<0.05) (Şekil 3).

Kullanıcıların %93’ü (n=80) hem gece hem de gündüz ağrılarını daha iyi kontrol edebildiklerini ifade etti. Ebeveynler ve sağlık personelleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Yöntemin birden fazla yararı olduğunu ifade edenlerin oranı %65 (n=56) idi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Ağrılı dönem süresinin uzaması endişesinde ve analjezik ilaca ulaşamama korkusunun azalması konusunda her iki grup belirgin oranda memnuniyet belirtti ve gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0.05) (Şekil 1, 2).

100 90

%

Azaldı Azalmadı

87.5

83.3

80 70 60 50 40 30 20 10 0

16.7

Ebeveyn

12.5

Sağlık personeli

Şekil 3. Hasta kontrollü analjezi yöntemi ile ilaca ulaşamama korkusunun değerlendirilmesi. Yanıtlar ebeveynler ve sağlık personeli arasında benzerdi (p>0.05).

152

Hasta kontrollü analjezi yönteminde ağrı tedavisinin sonlandırma zamanı için ebeveynlerin %53.7’si (n=29) ve sağlık personelinin %68’i (n=17) yatakta ağrısız iken yanıtını verdi (p>0.05).

Yöntemi kullanma sırasında “istek butonuna basmak için ağrı şiddetini değerlendirdiğiniz bir ağrı ölçeğiniz var mı?” sorusuna; ebeveynlerin %90.7’sinin (n=49) yok, %9.3’ünün (n=5) var, sağlık personelinin %59.4’ünün (n=19) yok, %40.6’sının (n=13) var, şeklinde yanıt verdiği saptandı.

Ebeveynlerin %87’sinin (n=47) butona basmak için ağrı şiddetinin artmasını bekledikleri saptandı. Bekleme nedenlerini; %46.8’i (n=22) bağımlılık endişesi, %19.1’i (n=9) ilaç alım zamanını geciktirmek, %34’ü (n=16) yüksek doz ilaç alımını engellemek olarak açıklamışlardı.

Kullanıcılar yöntemde sık görülen sıkıntıları; alarmların giderilememesi (%48.1; n=26) ve tekrar doldurma için bekleme süresinin uzun olması (%48.1; n=26) olarak belirtmişlerdi. Ebeveynlerin %74.1’inin (n=40), sağlık personelinin %75’inin (n=24 ) cihazın tüm fonksiyonları hakkında yeterince bilgisi olmadığını ifade ettiği saptandı.

Tartışma Bu çalışma çocuk OHA hastaların ağrılı krizlerinde TEMMUZ - JULY 2016

Orak hücre anemili çocuklarda, hasta kontrollü analjezi yönteminin etkinliğini, kullanıcıların değerlendirmesi

kullanılan HKA yönteminin kullanıcılar tarafından değerlendirildiği ilk çalışmadır. Elde edilen veriler hem sağlık personellerinin hem de ebeveynlerin yöntem ile daha etkin analjeziyi daha kısa sürede sağlayabildiklerini düşündüklerini göstermektedir. Bununla birlikte bütün kullanıcıların yöntemden çok, uygulanan ilaç hakkındaki yanlış bilgilerinin, etkin analjezi sağlanmasını engelleyebileceğini düşündürmektedir.

Orak hücreli anemili çocuk hastaların vazo-oklüziv krizleri çoğunlukla yatarak tedavi edilmesini gerektiren ağrılara neden olmaktadır.[4] Bu oran hasta başına yıllık ortalama 0.5–1.0 arasında değiştiği bildirilmektedir. Hastaların %5’inde bu rakam 10’a kadar çıkabilmektedir.[3,13] On bir yılı kapsayan çalışmamızda ebeveynlerin %85.2’si yöntemi ikiden fazla kullanıldığını ifade etmişlerdir.

Her krizde çok ciddi ağrı yakınması bulunan bu hastalarda ağrının azaltılacağı yöntem de önem kazanmaktadır. Ağrılı krizlerde özellikle opioidler oral, im ve iv tekrarlayan dozlarda kullanılabilmektedirler.

[14–16] Farklı çalışmalarda iv olarak sürekli infüzyon ve istek dozunun birlikte kullanımı ağrının azaltılmasında diğer yöntemlere göre daha etkin olarak saptanmıştır.[2,3,17] Çalışmamızda da kullanıcıların %87.2’si ağrılı krizde ağrının azaltılmasında HKA yöntemini diğer yöntemlere göre daha etkin bulmuştur. Çocuk hastalarda HKA kullanıcıları genellikle ebeveyn veya sağlık personelleridir.[11] Yöntemin etkin analjezi sağlaması istek butonlarının doğru kullanımı ile gerçekleşir. Oysa yapılan çalışmalar özellikle ebeveynlerin butona basma konusunda çekincelerinin olduğunu göstermektedir.[2,18] Hasta yakınlarının %35–37’sinin önerilen bolus dozu kullandığı ifade edilmektedir.[5] Çalışmamızda da kullanıcılar HKA yöntemin; ağrılı dönem süresini kısalttığını, ağrının yeniden başlama korkusunu azalttığını, ilaca ulaşamama korkusunu azalttığını ifade etmelerine karşın istek butonuna basmak için ağrının artmasını beklediklerini ifade etmişlerdir.

Dünya genelinde opioid kullanımının bağımlılık yarattığı inancı etkin analjezi sağlanmasını engellemektedir.[19] Bu çalışmada sadece ebeveynler değil aynı zamanda sağlık personeli de bağımlılık endişesi ve yüksek doz ilaç alımdan endişe duydukları için istek butonuna basmak istemediklerini belirtmişlerdir.

TEMMUZ - JULY 2016

İlaç hakkındaki eksik ve yanlış bilgiler analjezi sağlanmasını engellemektedir. Ağrının sürekliliğinin yarattığı sıkıntılara karşın analjezi sağlamamaktaki bu direnç oldukça düşündürücüdür. Çalışmamızda kullanıcıların yöntem hakkındaki sıkıntıları direkt cihaz kullanımından kaynaklanmaktadır.

Cihazdaki alarmların giderilememesi ve ilaç bitiminde tekrar doldurulması için beklenilmesi, yöntemin dezavantajları olarak düşünülmektedir. Kullanıcılara cihazlar hakkında ayrıntılı bilgi aktarılması bu sorunu giderebilir. Böyle bir eğitim ebeveynlerin cihazın tüm ayarlarına müdahale edilebilmelerine ve kolayca doz değişikliği yapabilmelerine olanak tanınması anlamına gelecektir. Hasta yakınlarının opioidlerle ilgili çekinceleri düşünüldüğünde, dozların azaltılması ve hastanın analjezinin yeterince sağlanamamasına söz konusu olabilir. Bunun yanında ilacın kötüye kullanımı da söz konusu olabilir. Hastanın ağrı tedavisini düzenleyen ve takip eden ekibin 24 saat hizmet verecek şekilde düzenlenmesi hem yöntemin dezavantajlarını giderebilir hem de doz değişikliriyle ilgili sıkıntıları çözebilir düşüncesindeyiz. Kliniğimizde ağrı ekibimiz gün içerisinde hastaları iki kez ziyaret etmekte ve doz değişikliğini gerçekleştirmektedir. Gece olan sorunlar için ise anestezi nöbetçi ekibi çözüme katkı sunmaktadır.

Ağrılı krizlerin tekrarı psikolojik etkiler yaratmaktadır.

Bu nedenle etkin tedavi alamayan hastalarda farklı ağrı davranış modelleri gelişebilir.[18] Çalışmamızda kullanıcılar ağrı tedavisinin kesilmesi için, hastanın yatakta ağrısız olmasının yeterli olduğunu ifade etmişlerdir. Oysa kişinin her zamanki yaşam kalitesine ulaşabilmesi için ayakta ağrısız olması gerektiği unutulmamalıdır. Çalışmamızda yer alan sağlık personelinin de ebeveynler gibi düşünüyor olmasının opioidlere ait çekincelerinden kaynaklandığı düşüncesindeyiz. Çalışmamızın sonucunda OHA tanısı olan çocuk hastalarda HKA yönteminin sağlık personelleri kadar ebeveynler tarafından da etkin bulunduğu saptandı.

Bununla birlikte kullanıcıların ilaç hakkındaki yanlı bilgilerinin, yeterli analjezi düzeyine ulaşılmasını engelleyebileceği düşünüldü. Yöntemin etkinliğinin artırılabilmesi için kullanıcı endişelerinin yanıt bulacağı eğitimlerin düzenlenmesinin gerekli olduğu kanısına varıldı.

153

A RI PAIN Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Dampier CD, Smith WR, Wager CG, Kim HY, Bell MC, Miller ST, et al. IMPROVE trial: a randomized controlled trial of patient-controlled analgesia for sickle cell painful episodes: rationale, design challenges, initial experience, and recommendations for future studies. Clin Trials 2013;10(2):319– 31.

2. Jacob E, Mueller BU. Pain experience of children with sickle cell disease who had prolonged hospitalizations for acute painful episodes. Pain Med 2008;9(1):13–21.

3. Melzer-Lange MD, Walsh-Kelly CM, Lea G, Hillery CA, Scott JP. Patient-controlled analgesia for sickle cell pain crisis in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20(1):2–4.

4. Rees DC, Olujohungbe AD, Parker NE, Stephens AD, Telfer P, Wright J. Guidelines for the management of the acute painful crisis in sickle cell disease. Br J Haematol 2003;120(5):744–52.

5. van Beers EJ, van Tuijn CF, Nieuwkerk PT, Friederich PW, Vranken JH, Biemond BJ. Patient-controlled analgesia versus continuous infusion of morphine during vaso-occlusive crisis in sickle cell disease, a randomized controlled trial. Am J Hematol 2007;82(11):955–60.

6. Johnson L. Sickle cell disease patients and patient-controlled analgesia. Br J Nurs 2003;12(3):144–53.

7. Yücel A. Hasta kontrollü analjezi (Patient Controlled Analgesia) PCA. 1. baskı. İstanbul: Ufuk R&M; 1997.

8. Viscusi ER. Patient-controlled drug delivery for acute postoperative pain management: a review of current and emering technologies. Reg Anesth Pain Med 2008;33:146–8.

154

9. Yarkan Uysal H, Acar HV, Kaya A, Ceyhan A. A retrospective investigation of the patient-controlled analgesia methods applied for postoperative pain management. Experimental Investigations 2013;4(2):159–65.

10. Gülücü C, Aşık İ. Hasta kontrollü analjezi yöntemleri. İçinde: Özatamer O, Batislam Y, Özgencil GE, Alkaya F, editörler. Anestezide güncel konular II. 6. baskı İstanbul: Nobel; 2010. s. 457–76.

11. Anghelescu DL, Faughnan LG, Oakes LL, Windsor KB, Pei D, Burgoyne LL. Parent-controlled PCA for pain management in pediatric oncology: is it safe? J Pediatr Hematol Oncol 2012;34(6):416–20.

12. Platt DS, Thorington BD, Brambilla DJ, Millner PF, Rosse WF, Vichinsky E, et al. Pain in sickle cell disease ratio and risk factors. N Engl J Med 1991:325;1–6.

13. Dampier CD, Setty BN, Logan J, Ioli JG, Dean R. Intravenous morphine pharmacokinetics in pediatric patients with sickle cell disease. J Pediatr 1995;126:461–7.

14. Jacobson SJ, Kopecky EA, Joshi P, Babul N. Randomised trial of oral morphine for painful episodes of sickle-cell disease in children. Lancet 1997;350(9088):1358–61.

15. Berde CB, Lehn BN, Yee YD. Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomised prospective comparison with intramuscular morphine for postoperative analgesia. Pediatrics 1993;118:460–6.

16. Asford H. Sickle cell disease: patient controlled analgesia for paediatric patient in a vaso-oclusive crisis. The Plymouth Student Journal of Health & Social Work 2011;3:1–12.

17. Beyer JE. Judging the effectiveness of analgesia for children and adolescents during vaso-occlusive events of sickle cell disease. J Pain Symptom Manage 2000;19:63–72.

18. Chambers CT, Reid GJ, McGrath PJ, Finley GA. Development and preliminary validation of a postoperative pain measure for parents. Pain 1996;68(2-3):307–13.

19. Lewis ET, Combs A, Trafton JA. Reasons for under-use of prescribed opioid medications by patients in pain. Pain Med 2010;11(6):861–71.

TEMMUZ - JULY 2016

Agri 2016;28(3):155–157

doi: 10.5505/agri.2015.15010

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Kombine spinal-epidural anestezi sonrası Horner sendromu Horner syndrome following combined spinal-epidural anesthesia Ömer KARACA,1 Sezen KUMAŞ SOLAK,1 Serdar DEMİRGAN,2 Mehmet BADEMCİ3 Özet Horner sendromu (HS) epidural anestezide nadir olarak görülür. Pitozis, enoftalmi, miyozis, anizokori, konjunktival hiperemi, etkilenen yüz yarısında kızarma (flushing) ve anhidroz ile karakterizedir. Genellikle kalıcı nörolojik kusur bırakmadan düzelen bir komplikasyondur. İntraoral anestezi, stellat, servikal ve brakiyal pleksus bloğu, torakal, lomber, kaudal epidural anestezi yöntemleri, ayrıca intraplevral analjezi HS’nin başlıca anestezi ile ilgili nedenleridir. Diğer nedenler arasında baş-boyun cerrahisi, travma ve internal juguler ven ponksiyonu yer alır. Bu yazıda, aortabifemoral baypas uygulanan lomber kombine spinal epidural anestezi sonrası ortaya çıkan tek taraflı HS’li olgu sunuldu.

Anahtar sözcükler: Horner sendromu; kombine spinal-epidural anaesthesia.

Summary Horner syndrome is rarely observed in connection with epidural anesthesia. It is characterized by ptosis, enophthalmos, miosis, anisocoria, and conjunctival hyperemia in the affected eye, as well as anhydrosis and flushing on the affected side of the face. It is usually a complication spontaneously resolved without permanent neurological deficits. Intraoral anesthesia; stellate ganglion, cervical or brachial plexus blocks; thoracic, lumbar or caudal epidural anesthesia, and intrapleural analgesia are the main causes for Horner syndrome related to anesthesia. Among other causes of Horner syndrome are head and neck surgery, trauma, and puncture of internal jugular vein. The present case of unilateral Horner syndrome appeared in the aortobifemoral bypass after lumbar spinal- epidural anesthesia.

Keywords: Horner syndrome; combined spinal-epidural anesthesia.

Giriş Horner sendromu (HS) hipotalamus ve göz arasındaki okulosempatik sinir yolunun herhangi bir seviyede hasarlanması sonucu meydana gelir. Okulosempatik yolda lezyon, serebral hemisfer, hipotalamus, servikal spinal kord, T1 spinal kök, servikal sempatik zincir ve karotid pleksusta olabilir. Horner sendromunun kliniği; miyosis, pitosis, enoftalmus, yüzün aynı tarafında terleme kaybı, intraoküler basınçta geçici azalma, akomodasyon amplitüdünde artma ve gözyaşı viskozitesindeki değişikliklerle karakterizedir. Tedavi amacıyla ganglionun bloke edilmesi dışında, sinir sistemi ya da

buna komşu yapıların benign ya da malign tümörleri, travma, kardiyovasküler hastalıklar sebep olabildiği gibi kalıtsal ya da iatrojenik olarak da görülebilir.[1-3] Bu olgu sunumunda, aortabifemoral baypas uygulanan hastada kombine spinal epidural anestezinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan HS’yi sunmayı amaçladık.

Olgu Sunumu Kalp damar cerrahisi kliniği tarafından aortabifemo-

Ordu Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ordu Düzce Atatürk Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Düzce 3 Ordu Devlet Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ordu 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Ordu State Hospital, Ordu, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Düzce Atatürk State Hospital, Düzce, Turkey 3 Department of Cardivascular Surgery, Ordu State Hospital, Ordu, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 18.04.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 25.05.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Sezen Kumaş Solak. Ordu Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinği, Ordu, Turkey.

Tel: +90 - 452 - 234 32 32 e-posta (e-mail): bogazici28@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

TEMMUZ - JULY 2016

155

A RI PAIN ral baypas yapılması planlanan 69 yaşında, vücut kitle indeksi 28.3 kg/m2 kadın hastanın yapılan muayenesinde alt ekstremite soğuk ve siyanoze idi. Özgeçmişinde diyabet vardı ve laboratuvar incelemelerinde patolojik bulgu saptanmadı. Hastaya kombine spinal-epidural anestezi planlandı. Premedikasyon yapılmadan ameliyathaneye alınan hastaya işlemden önce 500 ml intravenöz (iv) %0.9 NaCl uygulandı. Ameliyathanede dezenfeksiyon işlemleri sonrası sağ lateral pozisyonda L4-5 mesafesinden ‘’Espocan’’ (Braun/Germany) setindeki 18 G Tuohy iğnesiyle direnç kaybı yöntemiyle epidural mesafeye girildi.

Setin 27G Quincke spinal iğnesi ile Tuohy iğnesinin içinden ve arka yüzündeki spinal iğne deliğinden geçerek subaraknoid mesafeye girildi. Spinal iğne uç açıklığı, dura delinirken iğne ucu açıklığının dural liflere paralel olması amacıyla laterale bakar girilip, beyin omurilik sıvısı (BOS) akışı görüldükten sonra kraniyale çevrildi. Spinal iğne yoluyla %0.5 “bupivacaine heavy” 10 mg subaraknoid aralığa verildi ve iğne geri çekildi. Epidural kateter kraniyale yönlendirilmiş biçimde epidural mesafede 6 cm ilerletilerek yerleştirildi. Üçüncü dakikada duysal blok “pinprick” testiyle T10 düzeyindeydi. Motor blok Bromage 3 idi. Sedasyon amacıyla midazolam 2 mg iv uygulandı. Ameliyat supin pozisyonunda 70 dakika sürdü. Hastanın ameliyat esnasında herhangi bir şikayeti olmadı. Hemodinamisi (peroperatif arter kan basıncı, kalp atım hızı ve Sp02 takibi) stabil seyretti. Ameliyat sonrası ikinci saatte ağrı şikayeti (VAS 6) olan hastaya, 15 mL mayi (50 μg fentanil, 12 mL %0.5 izobarik bupivakain ve 2 mL serum fizyolojik) epidural kateterden analjezi amacıyla yapıldı. Yaklaşık 20 dakika sonra iğne ucu testi ile sensoriyal blok seviyesi T8 olarak ölçüldü.

Hastanın sol gözünde diplopi şikayeti başladı ardından klasik HS bulguları pitozis, miyozis, nazal kuruluk, sol kol ve bacakta güçsüzlük gelişti. Enoftalmus ve terleme azlığı belirgin değildi. Kraniyal manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) bir bulgu saptanmadı. Yatak istirahati, hidrasyon uygulanarak kateter geri çekildi. Oküler ve nörolojik semptomlar anesteziden dört saat sonra kayboldu. Motor gücün geriye dönmesi tamdı. Takiplerinde sorun olmayan hasta ameliyat sonrası beşinci günde taburcu edildi. Hastadan aydınlatılmış onam formu alınmıştır.

Tartışma Horner sendromu olarak bilinen semptomlar kompleksi ilk olarak 1869 yılında, Horner tarafından tanım156

lanmıştır. Epidural anestezi sonrası HS’nin gerçek insidans ve prevalansı ile ilgili net bir bilgi olmamakla beraber, obstetrik nedenlerle yapılan girişimler sonucu daha sık karşılaşılmaktadır. Özellikle baş ve boyun bölgesindeki bölgesel anestezi uygulamalarında lokal anestezik solüsyonun istenmeyen seviyelere yayılması ya da servikal sempatik zincirin iğne ile direkt travmasına bağlı bir komplikasyon olarak meydana gelir. Vena jugularis interna ponksiyonundan sonra, servikal sinir blokajı, lokal anesteziğin intraplevral enjeksiyonu, kaudal anestezi, interskalen blok ve torakal-lomber epidural anestezi uygulamalarından sonra ortaya çıkan olgular bildirilmiştir.[1-5] Horner sendromunda miyozis, pitozis, enoftalmus, nazal kuruluk ve etkilenen yüz yarısında vazodilatasyon, flushing, anhidroz semptomlarına ek olarak ipsilateral sempatik servikal zincirin paralizisi nedeniyle el ve bacakta güçsüzlük de oluşabilir.[4] Olgumuzda sol ipsilateral miyozis, pitozis, nazal kuruluk, sol kol ve bacakta güçsüzlük olması nedeniyle tek taraflı HS düşünüldü.

Horner sendromunda semptomlar genellikle iyi huylu ve zamanla kendiliğinden düzelen niteliktedir.

Bulgular epidural uygulamadan ortalama 25 dakika (2–100 dakika) sonra ortaya çıkmakta ve ortalama 215 dakikada (3 dakika–24 saat) kaybolmaktadır.

Semptomları gerilemeyen HS olgularında ileri araştırma yapılarak pancoast tümörü veya torakal aort anevrizması gibi ciddi nedenler dışlanmalıdır. Epidural anestezi uygulamasına bağlı HS’de blok servikal segmentlere kadar genişlemesine karşın vital fonksiyonlarda değişiklik gözlenmemesinin nedeni tam olarak aydınlanmamıştır. Bu durumun, anestezik solüsyonun epidural aralıkta anormal ve tek taraflı yayılması sonucu geliştiği düşünülmektedir.[6] Horner sendromunda yükselen sempatik blok nedeniyle gelişebilen solunum sıkıntısı için dikkatli olmak gerekir. Solunum problemlerinden şüphelenirse ek dozlardan uzak durulmalı ve başka analjezi yöntemleri seçilmelidir. Takiplerimizde vital bulgular stabil seyretmiştir. Rothe ve von Finck, doğum analjezisi amacıyla uyguladkları lomber epidural blok sonrası 10. dakikada başlayan ve 60 dakika süren bir HS olgusu yayınlamışlardır.[7] Chandrasekhar ve Peterfreund, lomber epidural blok uyguladıkları bir olguda gelişen HS’ye ait semptomların lokal anestezik uyguTEMMUZ - JULY 2016

Kombine spinal-epidural anestezi sonrası Horner sendromu

lamasından iki saat sonra kaybolduğunu bildirmişlerdir.[8] Bizim olgumuzda da semptomlar lokal anestezik enjeksiyonundan 20 dakika sonra gelişti ve dört saat sonra tamamen kayboldu. İrisin sempatik inervasyonu C8-T4 sempatik liflerden kaynaklanır. İntratekal anestezi esnasında sempatik denervasyon düzeyi somatik sensoriyel anestezi sevyesinden 2 ila 6 spinal segment daha yukarı çıkabilir.

Ancak in-vitro çalış-malarda; lokal anestetik etkilerine epidural mesafedeki preganglionik sempatik (B) ve duyusal (A ve C) liflerin duyarlılığının farklı olduğu gösterilmiştir bu da duysal blok yükselmeden sempatik blokajın yükselmiş olabileceğini açıklayabilir.

Sempatik liflerin lokal anestetiklere çok duyarlı olması ve duysal veya motor blok olmasa bile sempatik blok gerçekleşebilmesi epidural girişimlerde HS’nin rölatif sıklığını açıklayabilir. Subdural enjeksiyon veya BOS’ye sızan çok küçük doz lokal anestetik bile HS’ye neden olabilir. Ancak belirtiler önemsenmediği veya tanınmadığı ve beklenmediği için dikkat edilmediğinden, sıklığı değişkendir. Biousse ve ark. yaptığı çalışmada yüksek sempatik blokajın bir belirtisi olarak görülen HS olgularının 14’ünde T3 ve üzeri, dördünde servikal seviyede blok saptanmıştır.[6] Olgumuzda duysal blok seviyesi gerek spinal gerekse epidural blok sonrası T10 ve T8 düzeyini geçmemiştir.

Anestetiğin supin pozisyonda sefale yayılımını yerçekimi ve hastanın pozisyonu etkiler.[5] Hastanın pozisyonu tek taraflı sempatik blokajın sebebi olabilir. Supin pozisyonda sefale doğru yayılan lokal anesteziğin torakal 1–4 seviyede preganglionik sempatik lifleri bloke etmesi sonucu tek taraflı veya iki taraflı HS olabilmektedir. Bu olguda da tek taraflı gelişmiştir. Epidural kateterin lateral pozisyonda takılması, kateterin asimetrik yerleşmesi, epidural boşluk içinde septaların olması lokal anesteziğin sefale yayılmasına ve sıklıkla tek taraflı sempatik blokaja neden olabileceği öne sürülmüştür.[9] Olgumuzda lateral pozisyonda kateter takılması bir risk faktörüdür.

Buna karşılık Rabinovich ve ark. vücut kitle indeksinin yüksekliği, epidural girişim sırasında hasta pozisyonunun ve epidural boşlukta bırakılan kateterin uzunluğunun ve epidural boşluktaki lokal anestezik

TEMMUZ - JULY 2016

konsantrasyonunun, enjeksiyon hız ve basıncının HS ile ilişkisi gösterilmemiş olmasına rağmen potansiyel risk faktörleri arasında sayıldığı görülmektedir.[3-10] Sonuç olarak, HS, lomber kombine spinal-epidural anestezinin nadir, önceden öngörülmeyen, sıklıkla spontan ve tam regresyon gösteren bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkabilir. Rejyonel anestezi uygulandığında nöral blokaj ortadan kalkana kadar ameliyat sonrası gözlem gereklidir.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Shnider SM, Levinson G. Anaesthesia for obstetrics. Miller RD, editor. Anesthesia. 3rd ed. Churchill Livingston, New York: 1990. p. 1834–87.

2. Fetzer SJ. Recognizing Horner’s syndrome. J Perianesth Nurs 2000;15(2):124–8.

3. Clayton KC. The incidence of Horner’s syndrome during lumbar extradural for elective Caesarean section and provision of analgesia during labour. Anaesthesia 1983;38(6):583–5.

4. Simon GR. Horner’s syndrome, one of the neurological complications of obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2001;10(3):250–1.

5. Høgagard JT, Djurhuus H. Two cases of reiterated Horner’s syndrome after lumbar epidural block. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(8):1021–3.

6. Biousse V, Guevara RA, Newman NJ. Transient Horner’s syndrome after lumbar epidural anesthesia. Neurology 1998;51(5):1473–5.

7. Rothe KF, von Finck M. Horner’s syndrome in obstetrics. A rare complication of peridural regional anesthetic procedures. [Article in German] Reg Anaesth 1985;8(2):36–8. [Abstract] 8. Chandrasekhar S, Peterfreund RA. Horner’s syndrome following very low concentration bupivacaine infusion for labor epidural analgesia. J Clin Anesth 2003;15(3):217–9.

9. Barbara R, Tome R, Barua A, Barbara A, Gaitini L, Odeh M, et al. Transient Horner syndrome following epidural anesthesia for labor: case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2011;66(2):114–9.

10. Rabinovich A, Abedelhady R, Mazor M, Piura B, Margolin E. Horner’s syndrome following epidural analgesia during labor: report of six cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;149(2):229–30.

11. Hered RW, Cummings RJ, Helffrich R. Persistent Horner’s syndrome after spinal fusion and epidural analgesia. A case report. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23(3):387–90.

157

Agri 2016;28(3):158–161

doi: 10.5505/agri.2015.20981

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Uzun süre servikal diskopati tanısı ile izlenen skalen kas hipertrofisinin neden olduğu torasik outlet sendromu Thoracic outlet syndrome: A case of scalene muscle hypertrophy in long-term follow-up of diagnosis of cervical discopathy Damla YÜRÜK,1 Güngör Enver ÖZGENCİL,1 Ahmet YILMAZ,1 Merve Hayriye KOCAOĞLU,2 Sırrı Sinan BİLGİN,3 İbrahim AŞIK1 Özet Bu yazıda, skalen kas hipertrofisi sonucu mikst tip torasik outlet sendromu gelişen olgunun tanı ve tedavi sürecini sunduk.

Ayırıcı tanıda pek çok hastalığın düşünülmesi gereken zengin semptomlara sahip bu sendromunun kesin tanısının konulabilmesi için günlük yaşam aktivitelerinin sorgulanması, fizik muayene bulgularına ek olarak provokatif testlerin, elektrofizyolojik incelemelerin ve görüntüleme yöntemlerinin yapılması gerekmektedir. Tanı konulduktan sonra konservatif tedaviye rağmen şikayetleri azalmayan hastalarda cerrahi tedavi gerekmektedir. Ancak geç tanı konulmuş hastalarda cerrahi tedavi sonrası şikayetlerin azalmasına rağmen öncesindeki nörolojik sekeller devam etmektedir.

Anahtar sözcükler: Güreş sporu; hipertrofik skalen kas; torasik outlet sendromu.

Summary Described in this article is diagnosis and treatment of mixed type of thoracic outlet syndrome (TOS) resulting from scalene muscle hypertrophy. Many diseases should be considered in the differential diagnosis to definitively diagnose this syndrome, and it is necessary to ask about activities of daily life, in addition to adding provocative tests to physical examination and examining electrophysiological and imaging results. Once diagnosed, even if complaints decrease with conservative treatment, surgery may be required. However, in patients diagnosed late, despite decrease in complaints after surgery, neurological deficit may remain.

Keywords: Sport of wrestling; hypertrophic scalene muscle; thoracic outlet syndrome.

Giriş Torasik outlet sendromu (TOS) brakiyal pleksus, subklaviyan arter ve venin toraks çıkışı ve kostaklaviküler sahadan geçerken kompresyona uğramasıyla karakterize klinik bir tablodur. Nörovasküler demetin uzun süreli basıya uğradığı TOS, hem anatomik yapısının karışıklığı hemde pek çok atipik semptom oluşturabilmesi nedeni ile sıklıkla zor tanı konan klinik tablolardandır.[1,2] Etiyolojik faktörlerin hemen

büyük çoğunluğu doğumsal bantlar, servikal kosta, birinci kostanın transvers çıkıntısının uzun oluşu gibi doğumsal anomaliler, travma, anormal postür ya da hareketlerdir.[3] Bu yazıda, ağrı, kuvvet kaybı ve atrofi ile başvuran muayene bulguları, görüntüleme ve elektrofizyolojik incelemelerle TOS tanısı alan olgunun tanı ve tedavi süreci sunuldu.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Ankara Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara 3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, El Cerrahisi Bilim Dalı, Ankara 1 Department of Algology, Ankara University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 3 Department of Hand Surgery, Ankara University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 21.01.2015

Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 11.05.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Damla Yürük. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye.

Tel: +90 - 312 - 508 33 33 / 2404 e-posta (e-mail): damlayuruk@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

158

TEMMUZ - JULY 2016

Torasik outlet sendromu

Olgu Sunumu

Tartışma

Kırk yedi yaşında erkek hasta algoloji polikliniğine 20 yıldır olan boyun, omuz ve sol kol ağrısı ile başvurdu.

Uzun dönem servikal diskopati tanısı ile takip edilmiş ancak şikayetlerinde gerileme olmamıştı ayrıca son beş yıldır sol elde uyuşma, kuvvet kaybı ve sol el kaslarında incelme şikayetlerine eklenmişti. Detaylı bir sorgulama yapıldığında uzun süre güreş sporu ile uğraştığı öğrenildi. Boyun eklem hareketleri açık ve ağrılıydı. Solda interosseöz, tenar ve hipotenar kaslarda atrofi mevcuttu (Şekil 1).

Torasik outlet sendromu subklavian arter, ven ve brakiyal pleksusun superior toraks çıkışında kompresyona uğramasıyla ortaya çıkan semptomlar topluluğudur. Anatomik patogenezine göre vasküler (%5–10) ve nörojenik (%90–95) ve mikst (%20) TOS olarak ayrılır. Bu bölgedeki anatomik yapının karışıklığı ve semptom çeşitliliği nedeni ile sıklıkla servikal disk herniasyonu, pancoast tümörü, sinir kılıfı tümörleri, ulnar ve median sinir nöropatileri, brakiyal pleksit, siringomiyeli, spinal kord tümörleri, reynaud hastalığı, akut koroner sendrom, kompleks bölgesel ağrı sendromu, omuz çevresinde bursit, kapsülit, tendinit ile klinik benzerlikleri nedeni ile karışabilir.[4] Ayırıcı tanı yaparken bu bölge anatomisinin iyi bilinmesi problemin teşhisini kolaylaştıracaktır. Kol, önkol, omuz ve boyun bölgesi dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Ağrının lokalizasyonu ve yayılımı ile hipoestezik bölgeler tespit edilmeli, supraklaviküler bölgedeki hassasiyet iyi araştırılmalıdır. Fizik muayene yanı sıra elektrofizyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile diğer olası nedenler dışlanmalıdır.

Sağ elde parmak abdüksiyonu, fleksiyonu, el bileği fleksiyonu, baş parmak opposizyonu 3/5 gücünde saptandı. Sol el lateral palmar yüzde hipoestezi mevcuttu. Elektrofizyolojik incelemesinde brakiyal pleksus alt turunkus tutulumu görüldü (Tablo 1).

Sol üst ekstremite Doppler ultrasonografi (USG) incelemesinde sol aksiller arterde Adson manevraları sonrasında trifazik akım monofazik hale geçmekteydi.

Mevcut bulgular vaskuler ve nörojenik tutulumun bir arada gözlendiği mikst tip TOS ile uyumluydu. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan hastanın ağrılarına yönelik sol brakiyal pleksus bloğu yapıldı. Ağrı şikayetlerinde gerileme oldu ancak bir hafta sonra ağrıları tekrar başladı. El cerrahisi kliniğinde operasyona alındı: subklaviyan arterin anteriorunda skalenus anterior kasının kompresyonuna bağlı psödoanevrizma benzeri lezyon saptandı. Arter tüm bandlarından diseke edildi (Şekil 2). Arter posteriorunda skalenus medius kasınında basısı olduğu görüldü ve bandlar eksize edildi. Ameliyat sonrası ağrı şikayeti tama yakın düzeldi. Ancak devam eden kuvvet kaybı ve atrofi nedeni ile fizik tedavi programına alındı.

En sık nörolojik semptom ağrıdır. Ağrı sıklıkla boyun, omuz, kol, ön-kol ve ele uzanır. Anterior göğüs duvarı ve paraskapular alanda da ağrı duyulabilir. Saç tarama, çamaşır asma, omuz üstü ağırlık taşıma ile ağrı ve güçsüzlük yakınması olabilir. Nörolojik tutulumu esas alarak TOS’yi ikiye ayırmıştır. C5, C6 ve C7 sinir kökü basıya uğrayan TOS’li hastalar yukarı pleksus tipi olarak değerlendirmiştir ki bu kişilerde omuz boyun ve baş ağrıları ön plandadır. C8 ve T1 sinir kökü tutulumu olanlar ise aşağı pleksus tipi olarak değerlendirmiştir ki; bunlarda omuz ve kol ağrıları ön plandadır. Parestezi, kuvvetsizlik ve atrofi daha az görülen

Şekil 1. Sol skalen kasda hipertrofi ve solda interosseöz, tenar ve hipotenar kaslarda atrofi.

TEMMUZ - JULY 2016

159

A RI PAIN

Şekil 2. Subklaviyan arterin anteriorunda skalenus anterior kasının kompresyonuna neden olan tüm bantların diseke edilmesi.

bulgulardır. Brakiyal pleksusu geren çeşitli provokatif manevralar semptomları ortaya çıkarır.[5] Olgumuz şiddetli kol ve omuz ağrısı olan aşağı pleksus tipindeki TOS ile uyumluydu.

Torasik outlet sendromu olgularında ağrı boyun omuz ve kol bölgesinde aralıklı iken servikal disk patolojisi olan olgularda ağrı boyun ve omuzda devamlı, karpal tunel sendromunda ise el bileği, volar önkol, el 1. ve 2. parmaklarda aralıklıdır. Torasik outlet sendromu olgularında uyuşukluk ulnar sinir trasesi veya bütün el veya önkolda iken servikal disk patolojili ol-

gularda daha çok radial sinir trasesinde (1. ve 2. parmak arasının dorsal yüzü), karpal tunel sendromunda ise median sinir trasesinde 2., 3., 4. el parmaklarındadır. Torasik outlet sendromu olgularında bahsedilen bu semptomlar kolun yükseltilmesi ile artış gösterirken servikal disk patolojili olgularda boynu çevirme ve kolu germe ile karpal tunel sendromu olgularında ise yumruk yapma durumunda artış göstermektedir.

Torasik outlet sendromu olgularında bası bulguları brakiyal pleksusta iken servikal patolojili olgularda boyunda patolojik disk seviyesinde, karpal tunel sendromunda ise el bileği fleksiyonunda gözlenir.[6]

Tablo 1. Sol medial antebrakiyal kütanöz ve unlar sinirde DSAP alınamadı. Sol median ve lateral antebrakiyal kütanöz sinirde duyu iletimi normaldir. Sol median ve unlar sinirde BKAP amplitüdü küçüktür. Sol C8-T1 miyotomlarında kronik parsiyel denervasyon saptandı.

İncelenen sinir L-Median-dijit ΙΙ 1. Wrist L-lateral antebrakiyal L-medial antebrakiyal L-ulnar-dijit V 1. ulnar

Duyusal sinir iletileri Latans (ms)

160

Mesafe (cm)

2.35 29 12 1.65 52.3 9 –

Hız (m/s) 51.1 54.5

–

L-median-APB 1.

2.

L-ulnar-ADM 1.

2.

3.

Peak amplitüd (µV)

Motor sinir iletileri 4.5 8.3

0.6 0.5

6 23

60.5

3.75 7.65- 9.10

2.7 2.0 2.4

6 20 8

51.3 55.2

TEMMUZ - JULY 2016

Torasik outlet sendromu

Elektromiyografi (EMG) TOS için objektif diagnostik bir test değildir ve standart elektrofizyolojik bir tablo yoktur. Alt trunkustaki kronik akson kaybını yansıtan elde median ve unlar innervasyonlu kaslarda birleşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdlerinde anormallik bulunabilir. Median sinir duyu iletim çalışması sonuçları normalken ulnar sinir incelemesinde duysal aksiyon amplitüdü düşük bulunabilir. Ayrıca medial antebrakiyal sinir iletimi bozuk olabilir.[7] Elektromiyografi karpal tünel, kubital tünel, omuz-el sendromu gibi problemlerden TOS’nin ayrılabilmesi için yardımcıdır. Le Forestier ve ark.nın yaptığı bir çalışmada klinik bulgularıyla nörojenik TOS tanısı konularak cerrahisi planlanan altı hastanın elektrofizyolojik incelemeleri yapıldığında sadece iki hastada nörojenik TOS saptanmış geri kalan hastalar ise karpal tunel sendromu, servikal radikülopati ve motor nöron hastalığı gibi tanılar almıştır.[8] Benzer klinik özelliklere yol açmaları nedeni ile bu hastalarda mutlaka sinir ileti çalışması ve igne EMG incelemesi gerekmektedir.

Olgumuzun elektrofizyolojik incelemesinde brakiyal pleksus alt turunkus tutulumu görüldü.

Skalen kas hipertrofisi, fibröz-musküler bantlar, kostoklavikülar ligament, servikal kosta ve sinir hasarına neden olan tekrarlayıcı hareketler etiyolojiden sorumlu başlıca yapılardır.[7] Torasik outlet sendromlu hastalarda %98 oranında fibröz bantlar vardır. Yapılan kadavra çalışmalarında TOS dışı kişilerde bu oran %33’dür.[9] Torasik outlet sendromunda nörolojik semptomlardan sorumlu tutulan etkenlerin başında skalen kas hipertrofisi gelmektedir. Redenbach ve ark.nın 250 kadavra üzerinde yaptığı incelemede skalen kas hipertrofisini %13.2 bildirirken, TOS’li olgularda bu oran %40–70 arasında degişmektedir.

[6] Almeida ve Katirji’nin olgu sunumlarında yüzücülerde boyun ve omuz kaslarının sık kullanımına bağlı gelişen scalane kas hipertrofisinin sinir basısının nedeni olduğu sunulmuştır.[10] Stockstill çalışmasında diş hekimlerinin pratiklerinde omuz abduksiyonu ve dış rotasyonuna çalışmaları sırasında sıklıkla gereksinim duymalarının TOS için risk oluşturduğunu bildirmişlerdir.[11] Bizim olgumuzda güreş sporuna bağlı omuz ve skalen kas gurubunun sık kullanımı ile ge-

TEMMUZ - JULY 2016

lişen hipertrofinin nörovasküler yapıya bası yaptığı düşünülmüştür.

Torasik outlet sendromu tanı ve tedavisi zor bir durumdur. Semptomların ilerlemesinin önlenmesi için erken tanı ve tedavi şarttır. Hastanın günlük yaşam aktivitelerinin sorgulanması bu süreçte çok önemlidir. Erken dönemde tanı konabilen hastalarda günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi cerrahi işlem gerektirmeden kliniğin düzelmesine neden olabilir.

Aksi halde ilerlemiş olgularda operasyona rağmen kalıcı nörolojik sekeller kaçınılmazdır.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Wilbourn AJ. Thoracic outlet syndrome is overdiagnosed.

Muscle Nerve 1999;22(1):130–7.

2. Yanaka K, Asakawa H, Matsumaru Y, Kujiraoka Y, Nose T. Diagnosis of vascular compression at the thoracic outlet using magnetic resonance angiography. Eur Neurol 2004;51(2):122–3.

3. Bun HR, Kim DH, Hwang MR, Kim IJ, Lee JS. Vascular thoracic outlet syndrome with arterial occlusion: a case report. J Korean Acad Rehab Med 2007;31:257–60.

4. Shin YB, Sohn HJ, Chang JH, Park HU, Cha YS, Ko HY. Type A botulinum toxin therapy on thoracic outlet syndrome: a case report. J Korean Acad Rehab Med 2008;32:119–22.

5. Huang JH, Zager EL. Thoracic outlet syndrome. A Review.

Neurosurgery 2004;4:897–903.

6. Turanli S, Tacal T. Transaxillary resection of the first rib in the treatment of thoracic outlet syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc 1993;27:93–5.

7. Almeida DF, Meyer RD, Oh SJ. True neurogenic thoracic outlet syndrome in a competitive swimmer: a case report of this rare association. Arq Neuropsiquiatr 2007;65(4B):1245–8.

8. Le Forestier N, Moulonguet A, Maisonobe T, Léger JM, Bouche P. True neurogenic thoracic outlet syndrome: electrophysiological diagnosis in six cases. Muscle Nerve 1998;21(9):1129– 34.

9. Troëng T. The anatomy of the thoracic outlet and the causes of thoracic outlet syndrome. Vasa 1987;16(2):149–52.

10. Katirji B, Hardy RW Jr. Classic neurogenic thoracic outlet syndrome in a competitive swimmer: a true scalenus anticus syndrome. Muscle Nerve 1995;18(2):229–33.

11. Stockstill JW, Harn SD, Strickland D, Hruska R. Prevalence of upper extremity neuropathy in a clinical dentist population.

J Am Dent Assoc 1993;124(8):67–72.

161

Agri 2016;28(3):162–163

doi: 10.5505/agri.2015.86094

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR / EDİTÖRE MEKTUP

Atypically located cluster headache Atipik yerleşimli küme baş ağrısı Taner ÖZBENLİ,1 Çetin Kürşad AKPINAR2

Dear Editor, Cluster headache (CH) is characterized by attacks of strictly unilateral, severe pain with orbital, supraorbital, or temporal location. They are accompanied by ipsilateral cranial autonomic features. Typical characteristics are short duration; pain occurring on one side of head, including eye area; and extreme intensity.[1] Pathophysiology of CH is not fully understood.

[2] The pain almost always manifests itself in the same location during each attack. In this report, an atypically located CH is presented.

A 45-year-old man presented with a 1-year complaint of right-sided headache. He described episodes of excruciating, burning pain in right parietal region.

His pain was daily or recurring every second day. A burning sensation lasting 2–3 minutes would occur, immediately followed by headache of extreme intensity lasting 15–20 minutes. Pain was accompanied by tearing of right eye. Between attacks he was headache free. There was no circadian rhythmicity to the attacks. Restlessness was present during the attacks.

Patient has been smoking cigarettes for the last 30 years. His neurological examination was normal, with exception of 20% muscle loss in the right arm. Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain, brainneck computerized tomography (CT) angiographies, brain magnetic resonance venography (MRV) and cerebral digital subtraction angiography (DSA) were found to be normal. Cervical and brain diffusion MRI were found to be normal. His electrodiagnostic evaluation was normal.

Subcutaneous sumatriptan was not given to the patient because of his right arm weakness. During the attack, there was no response to 100% oxygen inhalation (10 L/min). Intravenous methylprednisolone, 1000 mg for 5 days, was ineffective for excruciating, burning pain attacks. Dosage of 620 mg verapamil decreased intensity and frequency of headaches.

Occipital nerve block was applied once a week for 4 weeks. Attacks occurred once or twice per week after occipital nerve block. Lithium (900 mg/day) was added to verapamil and headache attacks stopped.

Right arm paresis had improved on 13th hospital day.

Headache was experienced over a wide area, including upper and lower teeth, forehead, jaw, cheek, neck, nose, ear, shoulder, vertex, occiput and parietal lobe. Reported parietal pain location is very rare in CH (1%).[3] Atypical presentation of CH usually means atypical attack duration and frequency, abnormal findings on neurological examination, and atypical symptoms.[4] The term generally used for atypical CH is secondary CH or cluster-like headache. In CH patients, atypical localization of pain has been seen in ear, nose, shoulder or parietal region, but pain was always also located in periorbital region. Solely extra-orbital or extratemporal pain in CH patients is rare.[5]

References 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of

Department of Neurology, Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine, Samsun, Turkey Department of Neurology, Vezirköpru State Hospital, Samsun, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 10.04.2015

Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 23.06.2015

İletişim (Correspondence): Dr. Çetin Kürşad Akpınar. Vezirköprü Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Samsun, Turkey Tel: +90 - 362 - 647 18 24 e-posta (e-mail): dr_ckakpinar@hotmail.com © 2016 Türk Algoloji Derneği

162

JULY 2016

Atypically located cluster headache Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33(9):629–808.

2. Sjöstrand C, Russell MB, Ekbom K, Hillert J, Waldenlind E. Familial cluster headache. Is atypical cluster headache in family members part of the clinical spectrum? Cephalalgia 2005;25(11):1068–77.

3. Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective clinical study with diagnostic implications. Neurology 2002;58(3):354–61.

JULY 2016

4. Rozen TD. Atypical presentations of cluster headache.

Cephalalgia 2002;22(9):725–9.

5. Favier I, Haan J, van Duinen SG, Ferrari MD. Typical cluster headache caused by granulomatous pituitary involvement. Cephalalgia 2007;27(2):173–6.

• This case was presented at the 6th World Congress of the World Institute of Pain, February 4–6, 2012.

163