AGRI - PAIN 2019-3

Cilt - Volume 31

ISSN 1300-0012

Sayı - Number 3 Temmuz - July 2019

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

KARE

Index Medicus-Medline, Web of Science - ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science - ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

Cilt - Volume 31 Sayı - Number 3 Temmuz - July 2019

ISSN 1300-0012

A RI PAIN TÜRK ALGOLOJİ (AĞRI) DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.com

A RI PAIN Editör (Editor-in-Chief ) Gül KÖKNEL TALU Yardımcı Editör (Associate Editor) Ruhiye REİSLİ Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board) Akgün K Turkey Antonaci F Italy Babacan A Turkey Cahana A Switzerland Çamcı E Turkey Erdine S Turkey İnan L Turkey İnan N Turkey Ketenci A Turkey Kress H Austria Morlion B Belgium Oral E Turkey Özge A Turkey

Özyalçın S Turkey Peker S Turkey Şentürk M Turkey Talu U Turkey Tan E Turkey Unal Çevik I Turkey Uyar M Turkey Vadalouca A Greece van Kleef M Netherlands Varrassi G Greece Vissers K Netherlands Yücel B Turkey

Cilt (Volume) 31, Sayı (Number) 3, Temmuz (July) 2019 p-ISSN 1300 - 0012 e-ISSN 2458-9446 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology)

A RI PAIN

Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Gül KÖKNEL TALU Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

N. Süleyman ÖZYALÇIN

Üyeler (Members)

N. Süleyman ÖZYALÇIN Sema TUNCER UZUN Kenan AKGÜN Levent Ertuğrul İNAN Güngör Enver ÖZGENCİL Hayri Tevfik ÖZBEK Meltem UYAR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Gül KÖKNEL TALU

Yardımcı Editör (Associate Editor)

Ruhiye REİSLİ

Yürütücü Sekreter (Executive Secretary)

Gül KÖKNEL TALU

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed in Index Medicus-Medline, Web of Science, ESCI, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus, Gale, EBSCO, CINAHL and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE YAYINCILIK | karepublishing

KARE Concord İstanbul, Dumlupınar Mah., Cihan Sok., No: 15, B Blok 162, Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com / kare@kareyayincilik.com www.kareyayincilik.com Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) Basım Tarihi (Press Date): Temmuz 2019 (July 2019) Sayfa Tasarımı (Design): Ali CANGÜL Baskı (Press): Filmevi Online Dergi (Web): LookUs

www.agridergisi.com

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

İ Ç İ N D E K İ L E R C O N T E N T S 2019-3

v viii

A RI PAIN

Yazarlara Bilgi Information for the Authors

KLİNİK VE DENEYSEL ÇALIŞMALAR ORIGINAL AND EXPERIMENTAL ARTICLES 113–121 Ailede migren öyküsü bulunmasının migren özelliklerine etkisi nedir?

What is the impact of having a family history of migraine on migraine characteristics?

Çimen Atalar A, Yalın OÖ, Aslan H, Baykan B 122–131 Views of algology inpatients about ethical issues related to pain

Algoloji kliniğinde yatan hastaların ağrı ile ilgili etik konulardaki görüşleri

Yildirim G, Ertekin Pinar Ş, Gürsoy S, Özdemir Kol İ 132–137

Analgesic effect of the bi-level injection erector spinae plane block after breast surgery: A randomized controlled trial İki seviye erektör spina plan bloğunun meme cerrahisi sonrası analjezik etkisi: Randomize kontrollü çalışma Aksu C, Kuş A, Yörükoğlu HU, Tor Kılıç C, Gürkan Y

138–144

Laparoskopik jinekolojik cerrahide intraperitoneal, insizyonel, intraperitoneal+insizyonel levobupivakainin analjezik etkisi Analgesic efficacy of intraperitoneal, incisional, and intraperitoneal + incisional levobupivacaine in laparoscopic gynecological surgery Dikici A, Kayacan N, Karslı B

145–149 Etkin ağrı tedavisi pankreas kanserli hastalarda sağkalımı artırabilir

Effective pain therapy can improve the survival of patients with pancreatic cancer

Özcan S, Akın S, Yıldız Altun A, Bolat E, Ateş Önal S

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS 150–152

Acute rhabdomyolysis following epidural steroid injection: An unusual complication in a patient with low back pain Kronik bel ağrılı hastada nadir görülen bir komplikasyon: Epidural steroid enjeksiyonunu takiben gelişen akut rabdomiyoliz Yürük D, Yılmaz A, Özgencil GE, Aşık İ

153–154 Eşzamanlı kolesistektomi ve sağ nefrektomi operasyonu uygulanan olguda quadratus lumborum bloğu

Quadratus lumborum block for both cholecystectomy and right-sided nephrectomy

Gürkan Y, Yörükoğlu HU, Ulugöl H, Kuş A 155–157 Ultrasound-guided quadratus lumborum block for postoperative analgesia in a pediatric patient

Çocuk olguda postoperatif analjezi için uygulanan ultrason rehberliğinde quadratus lumborum bloğu

Öksüz G, Gürkan Y, Urfalıoğlu A, Arslan M

EDİTÖRE MEKTUPLAR LETTER TO THE EDITORS 158–160

Ultrasound-guided erector spinae plane catheter placement for long-term continuous analgesia in pulmonary malignancy Pulmoner malignitede uzun süreli analjezi için ultrason eşliğinde erektör spina plan kateteri yerleştirilmesi Balaban O, Aydın T, Yaman M

161

Tremor on the same extremity after axillary brachial plexus block Aksiller brakiyal pleksus bloğu sonrası aynı ekstremitede tremor Pınar HU

TEMMUZ - JULY 2019

v

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır. Dergide yayımlanan makaleler Türk Algoloji Derneği’nin resmi görüşünü temsil etmez. Yayımlanan makale ve şekiller derginin malı olur.

GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez. Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır. Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.com adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir. İSTENEN DOSYA TÜRLERİ VE MİNİMUM YAZI TESLİM GEREKLİLİKLERİ Elektronik gönderim sistemiyle yazıların tesliminden önce aşağıdaki formatlama özelliklerine göre ayrı ayrı MS Word (.doc) ve Adobe (.pdf ) dosyaları hazırlanmalıdır. Başvuru mektubu ve başlık sayfası olmayan hiçbir yazı kabul edilmeyecektir.

1. Başvuru mektubu: Her türden yazının gönderimi mutlaka bir başvuru mektubunu içermelidir. Başvuru mektubunda yazar(lar) başlık, yazının türü ve yazının gönderim kategorisi ve gönderilen çalışmanın daha önce bir bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını belirtmelidir. Bu başvuru mektubu yazı AGRI Dergisi tarafından incelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama içermelidir. Ayrıca başvuru mektubunun alt kısmında yazışmadan sorumlu yazarın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri verilmelidir. Başvuru mektubu yazışmadan sorumlu yazar tarafından imzalanmalı, tarayıcıdan geçirilmeli, yazının diğer dosyalarıyla birlikte jpg veya .pdf formatında sunulmalıdır. Başvuru mektubu aşağıdaki gibi düzenlenmelidir: a. Başlık, yazının türü. b. İncelenme sürecindeyken başka bir yerde yayınlanmayacağı veya yayınlanmak üzere değerlendirilmeyeceğine ilişkin bir açıklama. c. Yazışmadan sorumlu yazar(lar)ın tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi dahil iletişim bilgileri. d. Yazışmadan sorumlu yazarın imzası.

2. Başlık sayfası: Gönderilen tüm yazı türleri başlık sayfası dosyasına dahil edilmelidir. Lütfen başlık sayfanızı aşağıdaki unsurları da içeren ayrı bir elektronik dosya şeklinde hazırlayın. a. Yazının başlığı. b. Yazar (Yazarların listesi) lütfen yazarların tam adlarını ve her bir yazar için en fazla iki akademik dereceyi belirtin. Bir kurumda üyelik gibi onursal bağlantıları bu listeye dahil etmeyin. c. Her bir yazarın çalıştığı anabilim dalı veya bölüm, kurum, şehir ve ülke gibi bağlantıları. d. Yazışmalardan sorumlu yazarın (yazarların) tam adı, adresi, telefon numarası ve e-posta adresi gibi iletişim bilgilerini kaydedin. e. Fon tedariki veya başka mali destek hakkında bilgi verilmelidir. f. Çıkar çatışması beyanı: Başlık sayfasının en alt kısmında çıkar çatışması beyanı bulunmalıdır. Lütfen, her bir yazar için ICMJE önerilerine (ICMJE Recommendations) uygun biçimde tüm potansiyel çıkar çatışmaları listesi kaydedilmelidir. Çıkar çatışması yoksa lütfen “Çıkar çatışmaları: Beyan edilmemiştir” ibaresini koyun.

3. Özetler: Özetler sayfasına yazar(lar) sırasıyla özet ve anahtar sözcükler (en az 3 sözcük) yazılmalıdır. Anahtar sözcüklerin Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) standartlarına uygun ve Türkiye Bilim Terimleri’nden (http://www.bilimterimleri.com) seçilmiş olması gerekmektedir.

4. Ana Metin: Gönderilen her yazı türü için bir ana metin dosyası bulunmalıdır. Bu dosya başlık, özetler sayfası, yazınızın ana metni ve tek bir elektronik dosya haline getirilmiş kaynaklar bölümünü içermelidir. Kaynaklar bölümünden sonra tablolar da ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Ana metnin yapısı yazının türüne göre farklılık gösterir. Tablolarla birlikte veya yalnız başına özetler, anahtar sözcükler, ana metin, kaynakları içeren bu birleşik dosya orijinal yazının kimliklerin gizlenmiş olduğu versiyonudur. Yazarların adları, akademik ünvanları, kurumları ve adresleri yazılmaz. Yazının değerlendirme süreci istisna olmak üzere, yazara (yazarlara) ilişkin herhangi bir bilgi içeren yazılar farkına varılır varılmaz rededilecektir.

5. Tablolar: Verileri özetleyen tablolar herhangi bir şablon kullanmaksızın net biçimde formatlandırılmalıdır. Tablolardaki veriler tümüyle metin içinde belirtilmemelidir. a. Tablolar ardışık sırayla numaralandırılmalıdır. b. Metinde her bir tabloya referans verilmiş olunmalıdır. c. Her bir tablonun numarası ve başlığı tablodan önce her sayfanın başına yazılmalıdır. d. Tablolar kaynaklar bölümünden sonra ayrı sayfalar halinde bu dosyaya konulabilir veya tercihinize göre ayrıca elektronik ortama yüklenebilir. Tablolar MS Word (.doc) formatında yüklenmeli ve elektronik dosya buna göre adlandırılmalıdır (Tablolar_xxx_vx.doc). Tablolar pdf, jpeg veya başka bir formatta yüklenmemelidir.

TEMMUZ - JULY 2019

v

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

6. Şekiller: Yazıda şekiller varsa, her yazı türü için her bir Şekil ayrı bir dosya halinde yüklenmelidir. Şekil/görüntülerdeki bilgiler tümüyle tekrar edilmemeli, metinde şekil/görüntüye gönderme yapılmalıdır. a. Teknik gereklilikler i. Şekil alt yazıları kaynaklar bölümünden sonra ayrı bir sayfada belirtilmelidir. ii. Yazı gönderimi sırasında şekillerin hepsi metin dosyasından ayrı bir dosyaya yüklenmeli ve buna göre adlandırılmalıdır (Şekil 1_xxx; Şekil 2_xxx). iii. Şekillerin içine herhangi bir alt yazı veya başlık dahil edilmemelidir. iv. Resimler JPEG, EPS veya TIFF formatında saklanmalıdır. v. Lütfen fotograflar ve şekilleri en azından 300 nokta/inç çözünürlükte gönderin. TIFF veya EPS formatında gönderilen şekilleri son derece kolay işlemekteyiz. b. Etik gereklilikler i. Fotoğrafın sahibi ve/veya fotografı çekilen hasta onam formunu imzamalıdır. İzin alınmadan başka kaynaklardan şekiller kopyalanmamalıdır.

7. Açıklamalar, izinler ve imzalar a. Çıkar Çatışması Formu: Esas ilgilenilen konuya (hastaların iyilik hali veya araştırmanın geçerliliği) ait mesleki bir karar ikincil bir ilgi kaynağından (örn maddi kazanç) etkilenebildiğinde çıkar çatışması söz konusudur. Finansal ilişkiler kolayca saptanabilir. Ancak kişisel ilişkiler veya rekabetler, akademik yarışmalar veya entelektüel inanışlar nedeniyle de çatışmalar oluşabilmektedir. Çatışma gerçek veya potansiyel olabilir. En güvenli süreç Editöre tam olarak beyan etmekten geçer. Çatışmaları açıklamamak bir Erratum (yazım hatası) hatta yazının geri çekilmesine yol açabilmektedir. AGRI Dergisine gönderilen yazıların hepsinde potansiyel veya halen mevcut çıkar çatışmaları olduğu düşünülen tüm ilişkilerin beyan edilmiş olması gerekir. Yazarların hepsinden çıkar çatışmalarını beyan etmeleri istenir. b. Hasta Onam Formu: Hayatta olan tanımlanabilir bir hastaya ait kişisel bilgilerin yayınlanması hasta veya hamisinin açıkça onam vermesini gerektirir.

Yazarlardan Kaynaklar menüsündeki Formlar, Şablonlar ve Örnekler sayfasında bulunan standart bir hasta onam formunu kullanmalarını bekleriz. c. Telif Hakkının Nakli Formu: Yazarların tümünden telif hakkının nakli formunu doldurmaları istenir.

YAZININ FORMATLANMASI Yazının formatı 2013 Ağustosunda güncellenmiş ICMJE Tıp dergilerinde Bilimsel Çalışmaların Yürütülmesi, Raporlanması, Yayına hazırlanması ve Yayınlanması (ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals) kriterlerine uyumlu olmalıdır. Derginin formatına uymayan yazılar daha fazla gözden geçirilmeden düzelti için yazara iade edilecektir. O halde zaman ve emek kaybından kaçınmak için dergi gönderim kuralları dikkatlice gözden geçirilmelidir.

Yazının çatısı WAME kılavuzlarıyla (guidelines of WAME) uyumlu olmalıdır.

Genel Format 1. Genel Yazı Stili: Yazı Microsoft WordTM formatında tek sütun halinde yazılmalıdır. Tıbbi jargonlardan kaçınmak için her çaba gösterilmelidir.

2. Tanıtıcı Bilgilerin Gizlendiği İlk Gözden Geçirme: Yazarların adları ve akademik ünvanlar, kurumlar ve adresler gibi tanımlayıcı bilgiler gizlenir. Yazara (yazarlara) ait herhangi bir bilgi içeren yazılar rededilecektir.

3. İlaçlar: İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Dozlar ve uygulama yolları belirtilmelidir. Ana metinde bir ilaç, ürün, bilgisayar donanım veya yazılımından söz edildiğinde, ürünün adı, üreticisi, firmanın bulunduğu il ve ülke gibi ürün bilgileri aşağıdaki formata göre parentez içinde belirtilmelidir [“Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, ABD)]” 4. Kısaltmalar: En gerekli olanlar dışında kısaltma kullanılmasını teşvik etmemekteyiz. Yazar için kolaylık olabilmesine rağmen kısaltmalar genellikle okuyucunun yazıyı kolayca anlamasını engeller. Kısaltmaların tümü ilk kez kullanıldığı anda tanımlanmalı (hem özette, hem de ana metinde) ve kısaltmalar tanımlamadan sonra parentezler içinde gösterilmelidir. Yazarlar başlık ve özette kısaltmalar kullanmaktan kaçınmalı, ana metinde de kullanımları sınırlandırılmalıdır.

5. Ondalık noktalar veya virgüller: Ondalık sayılar tam sayılardan noktalarla ayrılmalıdır. Yazı boyunca ondalık sayılar için virgül kullanmayınız.

6. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde ilk kez yazıldığı sırayla art arda numaralandırılmalıdır (6 yazardan sonra ve ark. kullanın). Özetleri kaynak göstermekten veya kamu kaynaklarında mevcut olmayan esaslı bilgiler sağlamadıkça “kişisel konuşmadan” alıntı yapmayın. Kaynak göstermeye ilişkin örnekler aşağıda gösterilmiştir: o Makale: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8(6):539-45. o Kitap: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Kitaptan bölüm: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Kurslar ve konferanslar (yayınlanmamış): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul.

YAZI TÜRLERİ VE SPESİFİK FORMATLAMA KILAVUZLARI Makalenin türü, formatlama ve yazının sözcük sayısı dahil kullanılması gereken kılavuzları belirlediğinden yazı gönderiminde ilk adım makalenin türünün tanımlanmasıdır.

Araştırma Makalesi: Ağrıda temel bilimler ve klinik araştırmalara ait özgün çalışmalar: Bu makaleler randomize kontrollü çalışmalar, gözleme dayalı çalışmaları (kohort, olgu-kontrollü veya kesitsel), tanısal doğruluk çalışmaları, sistematik derlemeleri ve metaanalizleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları, deneysel hayvan çalışmaları veya başka klinik ve deneysel çalışmaları içerebilir. Araştırma makaleleleri aşağıda belirtilen sayfaları, bölümleri ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlanmış dosyaları içermelidir: 1. Özetler Sayfası: Hem İngilizce hem de Türkçe özetlerin olması gerekir. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve aşağıdaki alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Amaçlar, Gereç ve Yöntemler (çalışma tasarımıyla birlikte), Bulgular ve Sonuç (olgu kontrollü çalışma, kesitsel çalışma, kohort çalışması, randomize kontrollü çalışma, tanısal doğruluk çalışmaları, metaanalizler, ve sistematik derleme, hayvan deneyleri, randomize olmayan davranışsal ve halk sağlığı girişimsel çalışmaları vs). İstatistiksel analize göre bulgularınızın önemini vurgulayın ideal olarak etki büyüklüğü ve başlıca sonuçlar için güven aralıklarını da bulgulara dahil edin.

2. Ana Metin: Ana metin şu alt başlıklar halinde yapılandırılmalıdır: Giriş, Gereç ve Yöntemler, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekil Alt Yazıları. a. Giriş: Üç paragraflı yapı kullanılmalıdır. Çalışma konusuna ilişkin arka plan bilgileri (1. paragraf ), çalışmanın bağlamı ve çıkarımları (2. paragraf ), çalışmanın varsayımları ve hedefleri (3. paragraf ). Arka plan: Ortamı oluşturan ve sizi konuyu araştırmaya sevk eden koşullar veya tarihsel bağlamı

vi

TEMMUZ - JULY 2019

YAZARLARA BİLGİ

A RI PAIN

tanımlayın. Bağlam: Araştırmanızın niçin önemli olduğunu, potansiyel çıkarımlarının neler olduğunu, ilk paragrafta ortaya atılan konularla ilişkisini, bu spesifik araştırmanın niçin bir sonraki mantıksal adım olduğunu, çalışmanın hedeflerini anlatın ve araştırmanın spesifik amacını veya varsayımını ve birincil sonuç ölçümünüzü açıkça belirtin. b. Gereç ve Yöntemler: Yöntem bölümü özgün araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden biri olup yeterince detaylandırılmalıdır. Araştırma yöntemi, çalışma örneği, uygulanmış analizler, kullanılan ticari istatistik programları, ölçüm ve değerlendirmelerin ayrıntıları (örn: biyokimyasal test cihazları ve kitlerin markası ve modeli) tümüyle açık ve net biçimde belirtilmelidir. Prospektif çalışmalar için yerel etik komite ve diğer onay veren yetkili kurumların adları da Yöntemler bölümünde verilmelidir. Yöntemler bölümü mantıksal ve ardışık alt başlıklar şeklinde düzenlenmelidir. c. Bulgular: Çalışma popülasyonunun demografik özellikleri ve hipotez testinin ana ve ikincil bulguları da kaydedilmelidir. Bu bölümde bulguları yorumlamaktan ve literatür bulgularını tartışmaktan kaçınılmalıdır. Analizlerde edinilmiş olabildiğince çok veriyi bir bütün olarak mümkünse grafikler halinde sunun. Testlerde kullanılan istatistikler temelinde bulguların önemini vurgulayın. Bunun için ideal olarak her bir sonuç için etkinin büyüklüğü ve ilişkili %95 güven aralıklarından yararlanın. d. Tartışma: Çalışmanın birincil ve ikincil sonuçları kısaca sunulmalı, literatürdeki benzer bulgularla karşılaştırılmalıdır. Bu bölümde yoğun arka plan bilgileri vermektem kaçınılmalıdır. Yalnızca sonuçlarınızın yorumlanmasıyla doğrudan ilişkili yayınlanmış makaleleri göz önünde bulundurun ve bunları çalışma bağlamına dahil edin. İstatistiksel anlamı klinik önemden fazla vurgulamayın. Bulgularınızı araştırmanızda açıkça incelemediğiniz toplumlar ve koşullara uyarlamayın. Yöntemler ve Bulgular bölümlerinde formel bir maliyet-etkililik analizi sunmadıysanız maliyet ve ekonomik yarar konularında iddialarda bulunmayın. Bir sonraki aşamanın ne olduğunu spesifik olarak belirtmeden. “Daha fazla araştırma gereklidir” önerisinde bulunmayın. İsterseniz “Geriye baktığımızda …” ile başlayan bir paragraf ilave edip içtenlikle çalışmayı tekrarlama fırsatı verilseydi neleri farklı yapmak isterdiniz konusunu tartışarak başkalarının da deneyimlerinizden bir şeyler öğrenebilmesini sağlayabilirsiniz. e. Limitasyonlar: Çalışmanın limitasyonları tartışma sonunda ayrı bir paragraf içinde “Limitasyonlar” altbaşlığı altında belirtilmelidir. Sonuçlarınızın içsel ve dışsal geçerliliğini tehdit eden etmenler de dahil olmak üzere çalışmanızın limitasyonlarını açıkça tartışın. Mümkünse her bir yanlılığın boyut ve yönünü ve sonuçların yorumlanmasını nasıl etkileyebildiğini inceleyin. f. Sonuç: Çalışmanın bulguları ışığında net bir sonuca varılmalıdır. Çalışma sonuçlarının güncel klinik uygulamalar üzerine potansiyel etkileri tek bir cümleyle belirtilmelidir. Çalışmanın sonuçlarıyla desteklenmeyen çıkarımlarda bulunmaktan kaçınılmalıdır. g. Teşekkür: h. Kaynaklar: Kaynaklar ayrı bir sayfada belirtilmelidir. i. Şekil Alt yazıları: Şekil alt yazıları ayrı bir sayfada ana metin içinde belirtilmeli ve bu sayfa ana metin dosyasının sonuna konmalıdır. j. Tablolar: Ana metin dosyasının sonuna ayrı sayfalar veya ayrı bir dosya şeklinde konmalıdır. k. Şekiller: Ana metin dosyasının içine konmamalı ve yukarıda gerekli dosya türleri bölümünde tanımlandığı gibi ayrı dosyalar halinde yüklenmelidir. l. Etik ve İnceleme Kurulunun Onayı: Yazınız orijinal araştırma ise bir kurumsal inceleme veya etik kurul tarafından onaylandığı veya muaf tutulduğunu doğrulamanız istenecektir. AĞRI Dergisi onaylanmamış veya muaf tutulmamış yazılara daha fazla dikkate almayacaktır. (Yalnızca daha önce IRB (bağımsız etik kurul) onay veya muafiyeti bulunan üçüncü tarafların anonim veri tabanlarının analizleri bu kapsamın dışındadır.)

Olgu Raporları: Ağrı pratiğinde nadiren rastlanılan ve eğitsel değeri olan klinik olgular veya komplikasyonların kısa anlatımlarıdır. Mevcut literatürde daha önce belgelenmemiş klinik durumları, klinik belirtileri veya komplikasyonları, bilinen tedavi rejimlerinin raporlanmamış yan veya advers etkileri konusunda ileri araştırmayı tetikleyebilen bilimsel bulgular göz önünde bulundurulacaktır. Olgu raporlarının özetleri 150 sözcüğü geçmemeli, ayrı bir sayfaya yazılmalı ve yapılandırılmamalıdır. Olgu serilerinin ana metni aşağıdaki alt başlıklar altında yapılandırılmalıdır: Giriş, Olgu Sunumları, Tartışma ve Kaynaklar.

Kısa Rapor: İlk elde edilen veriler, bulgular veya ileri araştırmaların gerekliliğini gösteren küçük çaplı çalışmaların orijinal raporları. Özetler 250 sözcüğü geçmemeli ve araştırma makalesi şeklinde yapılandırılmalıdır. Limitasyonları, en fazla 6 yazar, 4000 sözcük (kaynaklar, tablolar ve şekil alt yazıları dahil) 15 kaynak, 4 tablo ve/veya şekli içerir. Bu kısıtlamalardan başka, araştırma makalelerin tüm formatları, onay, etik ve yazım kılavuzları kısa raporlar için de geçerlidir.

Derleme Makalesi: Güncel ağrı uygulamasına ilişkin ulusal ve uluslararası literatürü gözden geçiren kapsamlı makalelerdir. Genellikle AĞRI Dergisi yalnızca davetli yazarların derleme makalelerini yayınlamaktadır. Diğer yazarlar derleme makalelerini göndermeden önce editörle iletişime geçmelidir. Derleme makalesi en fazla 2 yazarlı olmalı, kaynaklar, tablolar ve şekil altyazıları dahil 4000 sözcüğü geçmemelidir. Kaynakların sayısı sınırlandırılmamıştır.

Editöre Mektup: AĞRI Dergisi veya başka dergilerde yayınlanmış makalelere ilişkin düşünceler, yorumlar ve önerileri içerir. Mektuplar en fazla 1.000 sözcük içermelidir. Bu tek yazarlı yazılar için en fazla 5 kaynağın referans gösterilmesine izin verilir. Özet yazılması gerekmemektedir.

YAZAR KATKI VE İNSAN VE HAYVAN HAKLARI BİLDİRİMİ Bilimsel katkı ve sorumluluklar, ilgili herhangi bir finansal ya da çıkar çatışması varsa belirtilmelidir. Sorumlu yazar, çalışmanın ve yayının hazırlanmasına katkıda bulunan yazarların adlarını içeren formu imzaladıktan sonra yayıncıya göndermelidir. İnsan deneyleri rapor edilirken, yazarlar prosedürlerin 1975 Helsinki Deklerasyonu-2000, 2008 yılında revize edilen- uyarınca insan deneylerinden (kurumsal ve ulusal) sorumlu etik standartlara uygun olarak olup olmadığı belirtmelidir. Hayvanlar üzerindeki deneyler rapor edilirken, yazarlar laboratuvar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için kurumsal ve ulusal rehberi uygulayıp uygulamadığını belirtmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Yazar Katkı ile İnsan ve Hayvan Hakları Bildirimi Formu) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM BİLDİRİMİ Bilimsel amaç için gerekli olmadığı sürece, yazılı açıklamalarda, fotoğraflarda ve soy ağacında hastaların isimleri, baş harfleri veya hastane numaralarını içeren tanıtıcı bilgiler yayınlanmamalıdır ve hasta (ailesi ya da vasisi) yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam vermelidir. Bu amaç için bilgilendirilmiş onam, tanımlanabilir bir hastaya yayınlanacak makalenin gösterilmesini gerektirir. Yazarlar, yazıma destek sağlayan kişileri belirtmeli ve bu destek için fon kaynağını açıklamalıdır. Tanıtıcı detaylar eğer gerekli değil ise göz ardı edilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz ve hasta veya yakınına formu imzalamalarını rica ettiğiniz formun (Bilgilendirilmiş Onam Bildirimi Formu) çıktısını alın, faks ile veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

TELİF HAKLARI VE ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ Yazarlar makalede bahsedilen materyal ile ilgili herhangi bir finansal kuruluş ile herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmelidir. Kabul edilen makaleler için, tüm yazarlar tarafından imzalanmış telif hakkı formu gönderilmelidir. Lütfen makale ile ilgili detayları doldurduğunuz formun (Telif Hakkı Devir Formu ve Çıkar Çatışması) çıktısını alın ve formu imzaladıktan sonra faks veya elektronik olarak yayıncıya gönderin.

YAYIN ÜCRETİ AĞRI erişme açık bir dergidir. Online olarak derginin web sayfasından yazılara ücretsiz olarak ulaşılmaktadır. Yayınlanan sunumlar için yazarlardan herhangi bir ücret talep edilmez.

TEMMUZ - JULY 2019

vii

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published. The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest. Opinions presented in published articles by no means represent the official endorsement of the Turkish Society of Algology. Articles and illustrations become the property of the Journal after publication.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English.

2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication.

Final galley proofs are sent to the authors for approval.

3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65.

4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri).

5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published.

6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors.

7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript.

8. Authors should keep a copy of their manuscripts.

9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed.

10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted.

11. All the responsibilities belong to authors.

12. No reprints will be sent to the author.

REQUIRED FILETYPES AND MINIMUM SUBMISSION REQUIREMENTS Before submission via electronic submission system, a number of separate MS Word (.doc) and Adobe (.pdf ) files should be prepared with the following formatting properties. No submissions will be accepted without a Cover Letter and a Title Page.

1. Cover Letter: A cover letter file should be included in all types of manuscript submissions. On the cover letter, the author(s) should present the title, manuscript type and manuscript category of the submission, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting.

The cover letter should contain a statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration by AGRI Journal. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number and e-mail address should be provided at the bottom of the cover letter. The cover letter should be signed by corresponding author, scanned and submitted in .jpg or .pdf format with other manuscript files. The order of a cover letter should be as follows: a. Title, manuscript type. b. Statement that the manuscript will not be published or evaluated for publication elsewhere while under consideration. c. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. d. Signature of the corresponding author.

2. Title Page: A title page file should be included in all types of manuscript submissions. Please prepare your title page as a separate electronic file, including the following elements: a. Title of the manuscript b. Author(s) list, please list their full names and up to 2 academic degrees per author; do not include honorary affiliations, such as fellow status in an organization. c. Affiliation(s) of each author, including department or division, institution, city, country. d. Corresponding author(s) full name, contact information including address, phone, and e-mail address. e. Funding or other financial support should be acknowledged. f. Conflict of interest statement: A conflict of interest statement should be provided in bottom of the title page. Please list of all potential conflicts of interest for each author, in accordance with ICMJE recommendations. In case of no conflicts of interests, please provide a statement such as: “Conflicts of Interest: None declared”.

3. Abstracts: On the abstracts page, the author(s) should present abstract and keywords (at least three) in this order. Turkish and English keywords should be chosen from Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) and Türkiye Bilimler Terimleri (http://www. bilimterimleri.com).

4. Main Text: A main text file should be included in all types of manuscript submissions. This file should include title, abstracts page, main text of your manuscript, and the references section combined into a single electronic file. Tables can be included in this file as separate pages after References section, or may be uploaded separately as you prefer. Structure of the main text differs between manuscripts types. a. This combined file with the sections of abstracts, keywords, main text, references with/without tables should be a blinded version of the original manuscript. The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Apart from the stage of the manuscript evaluation process, manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected as soon as it is noticed.

5. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted without using any templates. Data presented in the tables should not be included in its entirety in the text. a. Tables must be numbered consecutively. b. Each table must be referred to in the text. c. Number and title of each table should be written at the top of each page before the table. d. Tables can be included in main text file as separate pages after references section, or may be uploaded separately as you prefer. If you prefer a separate file, tables should be uploaded in MS Word (.doc) format and the electronic file should be named accordingly (Tables_xxx_vx.doc). Tables should not be uploaded as pdf, jpeg or else.

6. Figures: If the manuscript includes figures then each figure should be uploaded as a separate file in all types of manuscript submissions. The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text.

viii

TEMMUZ - JULY 2019

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

a. i. ii. iii. iv. v.

Technical requirements Figure legends should appear on a separate page after the references section.

During submission, all figures must be uploaded in a separate file from the text file and should be named accordingly (Figure1_xxx; Figure2_xxx).

No legends or titles should be included in the figures.

Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIFF format.

Please submit photographs and figures with a resolution of at least 300 dots per inch. Figures are easiest for us to process if submitted in TIFF or EPS format. b. Ethical requirements i. The owner and/or subject of the photograph must sign the patient consent form. ii. Figures should not be reproduced from other sources without permission 7. Statements, permissions, and signatures: a. Conflict of Interest Form: A conflict of interest exists when professional judgment concerning a primary interest (such as patients’ welfare or validity of research) may be influenced by a secondary interest (such as financial gain). Financial relationships are easily identifiable, but conflicts can also occur because of personal relationships or rivalries, academic competition, or intellectual beliefs. A conflict can be actual or potential, and full disclosure to The Editor is the safest course. Failure to disclose conflicts might lead to publication of an Erratum or even to retraction. All submissions to AGRI must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential or actual conflict of interest. All authors are required to provide a conflict of interest statement and should complete a standard form. b. Patient Consent Form: Publication of any personal information about an identifiable living patient requires the explicit consent of the patient or guardian. We expect authors to use a standard patient consent form. c. Copyright Transfer Form: All authors are required to provide a copyright transfer from with complete a standard form.

MANUSCRIPT FORMATTING Manuscript format must be in accordance with the ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals(updated in August 2013). Papers that do not comply with the format of the Journal will be returned to the author for correction without further review. Therefore, to avoid loss of time and work, authors must carefully review the submission rules.

Manuscript structure should be complient with the guidelines of WAME. General Format 1. General Style: o The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, Every effort should be made to avoid medical jargon.

2. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

3. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. When a drug, product, hardware, or software mentioned within the main text product information, including the name of the product, producer of the product, city of the company and the country of the company should be provided in parenthesis in the following format: “Discovery St PET/CT scanner (General Electric, Milwaukee, WI, USA)” 4. Abbreviations: We discourage the use of any but the most necessary of abbreviations. They may be a convenience for an author but are generally an impediment to easy comprehension for the reader. All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text.

5. Decimal points or commas: Decimal numbers should be separated from the integers with points. Commas should not be used in decimals throughout the manuscript.

6. References: References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text (6 authors then “et al”). Avoid referencing abstracts, or citing a “personal communication” unless it provides essential information not available from a public source. Examples of Referencing are as follows: o Article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45. o Book: Newton ML. Current practice of pain. 1st ed. St. Luis, MO: Mosby; 1990. o Book Chapter: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27. o Courses and Lectures (unpublished): Erdine S. Pain. Course lecture presented at: International Pain Congress, June 7, 2008, İstanbul.

MANUSCRIPT TYPES AND SPECIFIC FORMATTING GUIDELINES Identification of article type is the first step of manuscript submission because article type dictates the guidelines that should be used, including formatting and word limits of the manuscript. The main categories are outlined below: Research Article: Original studies of basic or clinical investigations in algology. These articles can include randomized controlled trials, observational (cohort, case-control or cross-sectional) studies, destructive studies, diagnostic accuracy studies, systematic reviews and meta-analyses, nonrandomized behavioral and public health intervention trials, experimental animal trials, or any other clinical or experimental studies. Submission of research articles should include below mentioned pages, sections and files as defined above in required filetypes section: 1. Abstracts Page: Both English and Turkish (if relevant) abstracts are required. Abstracts should not exceed 250 words and should be structured with the following subheadings: Objectives, Material and Methods (with design), Results, and Conclusion (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, diagnostic accuracy study, meta-analysis and systemic review, animal experimentation, non-randomized study in behavioral sciences and public health, etc.). In your results emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally including the size of effect and its confidence intervals for the principal outcomes.

2. Main Text: The main text should be structured with the following subheadings: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. a. Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Background: Describe the circumstances or historical context that set the stage and led you to investigate the issue. Context: Describe why your investigation is consequential. What are its potential implications? How does it relate to issues raised in the first paragraph? Why is this specific investigation the next logical step? Goals of the study: Clearly state the specific research objective or hypothesis and your primary outcome measure. b. Material and Methods: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The

TEMMUZ - JULY 2019

ix

INFORMATION FOR THE AUTHORS

A RI PAIN

investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. The names of local ethics committee or other approving bodies should be provided in Methods section for prospective studies. The Methods section should be organized with logical and sequential subheadings. c. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testing must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. Present as much data as possible at the level of the unit of analysis, graphically if possible. Emphasize the magnitude of findings over test statistics, ideally using size of effect and associated confidence intervals for each outcome. d. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive background information should be avoided in this section. Consider only those published articles directly relevant to interpreting your results and placing them in context. Do not stress statistical significance over clinical importance. Avoid extrapolation to populations or conditions that you have not explicitly studied in your investigation. Avoid claims about cost or economic benefit unless a formal cost-effectiveness analysis was presented in the Methods and Results sections. Do not suggest “more research is needed” without stating what the specific next step is. Optionally, you may include a paragraph “In retrospect, . . .” to candidly discuss what you would do differently if given the opportunity to repeat the study, so others can learn from your experience. e. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Explicitly discuss the limitations of your study, including threats to the internal and external validity of your results. When possible, examine the magnitude and direction of each bias and how it might affect the interpretation of results. f. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. g. Acknowledgments: h. References: References section should be in a separate page. i. Figure Legends: Figure legends should be included in the main text in a separate page and this page should be the at the end of the main text file. j. Tables: At the end of the main text file as separate pages or as a separate file. k. Figures: Should not be included in the main text file and should be uploaded as separate files as with the properties describes above in required filetypes section: l. Ethics or Review Board Approval: If your manuscript involves original research, you will be asked to verify approval or exemption by an institutional review or ethics board. AGRI Journal will be unable to further consider manuscripts without approval or formal exemption. (The only exceptions are for analyses of third party anonymized databases which already have pre-existing IRB approval or exemption.)

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in algology practice and have an educational value.

Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimens or scientific findings that may trigger further research on the topic. Abstracts of case reports should mainly include information about the case, should not exceed 150 words, must be on a separate page and should be unstructured. The main text of Case Series should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Presentations, Discussion and References.

Brief Report: Original reports of preliminary data and findings or studies with small numbers demonstrating the need for further investigation. Abstracts should not exceed 250 words and structured as research articles. Limitations include: maximum 6 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends), 15 references, 4 tables and/or figures. Besides these constraints, all the formatting, approval, ethics and writing guidelines of research articles also applies to brief reports.

Review Article: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current algology practice. Generally AGRI Journal publishes only invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Maximum 2 authors, 4000 words (including references, tables, and figure legends). There is no limit to the number of references.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in AGRI Journal or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

AUTHOR CONTRIBUTION & STATEMENT OF HUMAN AND ANIMAL RIGHTS Scientific contribution and responsibilities, any financial or other conflict of interest should be mentioned. Corresponding author should include the names of the authors who contributed to the preparation of the study and the manuscript and send to publisher after signing the form. When reporting experiments on human subjects, authors should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000 and 2008. When reporting experiments on animals, authors should be asked to indicate whether the institutional and national guide for the care and use of laboratory animals was followed. Please print out the form (Author Contribution & Statement of Human and Animal Rights Form) fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

STATEMENT OF INFORMED CONSENT Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent. Identifying information, including patients’ names, initials, or hospital numbers, should not be published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance. Identifying details should be omitted if they are not essential. Please print out the form (Statement of Informed Consent Form), fill in the details about the article, ask the patient or next of kin to sign the form, and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

COPYRIGHT & STATEMENT OF CONFLICT OF INTEREST Authors should also state that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material discussed in the manuscript. Transfer of copyright form which is signed by all authors must be sent for accepted manuscripts. Please print out the form (Conflict of Interest & Transfer of copyright form), fill in the details about the article and sent to publisher by fax or electronic submitting system after signing the form.

PUBLISHING FEE AGRI is an open access journal. Manuscripts can be reached from the web page of journal without any fees. No additional fee is required from the authors for accepted manuscripts.

x

TEMMUZ - JULY 2019

Agri 2019;31(3):113–121

doi: 10.14744/agri.2019.26042

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Ailede migren öyküsü bulunmasının migren özelliklerine etkisi nedir?

What is the impact of having a family history of migraine on migraine characteristics?

Arife ÇIMEN ATALAR,1

Osman Özgür YALIN,1

Hüsniye ASLAN,1

Betül BAYKAN2

Özet Amaç: Ailede migren öyküsü bulunan hastalarda bazı bireysel ve klinik özelliklerin, aile öyküsü olmayanlara göre farklı olabileceğini bildiren kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Amacımız aile öyküsü olan ve olmayan migren hastalarını tanısal ve klinik özellikler bakımından karşılaştırmak, migren yükü ve migrene bağlı dizabiliteye olan etkilerini ortaya koymaktır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Uluslararası Baş ağrısı Derneği kriterlerine uygun olarak tanı almış 530 ardışık migren hastası dahil edildi. Hastaların detaylı sistemik ve nörolojik muayeneleri yapıldı, kan basıncı, ağırlık ve boy ölçümleri ve vücut kitle endeksleri hesaplandı, klinik ve demografik bilgileri, Vizüel analog skala (VAS), Allodini Semptom Anketi (ASC) ve Migrene bağlı dizabilite ölçeği (MIDAS) skorları kaydedildi. Aile öyküsü olan ve olmayan gruplar kendi aralarında istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

Bulgular: Pozitif aile öyküsü olanların eğitim düzeylerinin lise ve üzerinde olma oranları (p<0.05) ve ağrının fiziksel aktivite ile tetiklenmesi diğer gruba göre daha yüksek orandaydı (p=0.013). Hastalık başlangıç yaşı aile öyküsü olan grupta belirgin olarak daha erken (p=0.049), hastalık süresi daha uzun (p=0.030) ve MIDAS skorları daha yüksekti (p=0.028).

Sonuç: Ailede migren öyküsü bulunması, erken başlangıç yaşı ve daha uzun hastalık süresi ile ilişkili olup migrene bağlı dizabilite bu hastalarda belirgin olarak artmıştır. Aile öyküsü migrenli hastalarda genetik yüklülüğün bir işareti olarak düşünülerek bu hastalarda erken tanı ile doğru klinik yaklaşım, migrene bağlı kısıtlılığın engellenmesi açısından önem taşımaktadır.

Anahtar sözcükler: Aile öyküsü; dizabilite; migren.

Summary Objectives: There are only a handful of studies examining the clinical differences between patients with and without a family history of migraine. Our aim is to compare the descriptive and clinical properties of patients with and without a family history, and to investigate the association between the migraine burden and disease characteristics and disability of migraine.

Methods: A total of 530 consecutive patients diagnosed with migraine according to the International Headache Society criteria were enrolled into the study. Detailed systemic and neurological examinations, and blood pressure, weight, height, and body mass index measurements, clinical and demographical data, the visual analog scale, allodynia symptom checklist, and the Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS) scores were recorded. The groups with and without a family history of migraine were compared statistically.

Results: Patients with a positive family history had a higher educational status (high school and higher) (p<0.05) and an increased triggering of pain with physical activity (p=0.013). The age at onset was earlier (p=0.049); disease duration was longer (p=0.030), and MIDAS scores were significantly higher (p=0.028) in patients with a family history of migraine.

Conclusion: Having a family history of migraine is associated with an earlier age at onset and a longer disease duration, in addition to an increased disability in these patients. The family history may be assumed as a marker of the genetic load in migraineurs; therefore, an early diagnosis and an appropriate management are essential in these patients to avoid migraine-related disability.

Keywords: Disability; family history; migraine.

Giriş Migren birden fazla genetik ve çevresel faktörün etiyolojide birlikte rol oynadığı bir hastalık olup kadın popülasyonda yaklaşık 2-3 kat daha sık görüldüğü bilinmektedir.[1–4] Kadınlarda migren ataklarının

frekansının daha sık, sürelerinin daha uzun ve ağrı şiddetinin daha fazla olduğu gösterilmekle beraber, erkeklerin kadınlar ile benzer hatta biraz daha artmış düzeyde genetik yatkınlık oranlarına sahip olduğu fakat kadınların çevresel ve hormonal faktörlerden

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim dalı, Başağrısı Birimi, İstanbul 1 Department of Neurology, Health Sciences University, Istanbul Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey 2 Department of Neurology, Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Headache Unit, Istanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 15.10.2018 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 17.01.2019 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 02.07.2019

İletişim (Correspondence): Dr. Arife Çimen Atalar. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul.

Tel (Phone): +90 - 212 - 459 60 00 e-posta (e-mail): cimenatalar@yahoo.com.tr © 2019 Türk Algoloji Derneği This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

TEMMUZ - JULY 2019

113

A RI PAIN etkilenmeye daha açık olduğu yakın tarihli bazı çalışmalarda gösterilmiştir.[5–7] Benzer biçimde migrenli bireylerde ailede migren öyküsünün varlığının da etiyolojide önemli rolü olduğu bilinmekle beraber, pozitif aile öyküsü olan ve olmayan hastalarda migrenin klinik yansımaları üzerine yapılmış çok sayıda çalışma bulunmamaktadır.

Migrenli hastalarda yapılmış olan ikiz çalışmalarında, ailesel geçiş oranlarının %34-57 arasında değiştiği görülmüş ve bu genetik yükün, çevresel faktörler ve bireye ait özellikler ile birleştiğinde hastalığın klinik olarak açığa çıkması için bir yatkınlık oluşturduğu hipotezi öne sürülmüştür.[5,8] Pozitif aile öyküsü bulunan migrenli hastalarda hastalık başlangıç yaşı ve hastalık süresi gibi bazı bireysel ve klinik özelliklerin, aile öyküsü bulunmayanlara göre farklı olabileceği ve bunun genetik yatkınlığın klinik bir sonucu olabileceğini bildiren kısıtlı sayıda çalışmanın varlığına karşın halen bu konuda net bir kanıya varılamamıştır.[9] Aile öyküsünün sorgulanması migrenli hastalarda genetik yatkınlığın belirlenmesinin yanı sıra klinik seyrin öngörülebilmesi ve tedavi planlaması yapılabilmesi açısından da önemlidir.[10] Migren prevalansının ve ilişkili özelliklerin etnik ve genetik faktörler ile değiştiği bilindiğinden aile öyküsünün migren özelliklerine etkisine ilişkin farklı ülkelerden verilerin olması önem taşımaktadır.[4,11–12] Bu veriler ışığında amacımız Uluslararası Baş ağrısı Sınıflaması versiyon 3 (ICHD-3) kriterlerine[13] uygun olarak seçilmiş ve kesin migren tanısı almış, düzenli klinik takibi bulunan geniş bir hasta kohortunda, pozitif aile öyküsü olan ve olmayan hastaları belirleyerek, bu grupları kendi aralarında tanısal ve klinik özellikler bakımından karşılaştırmak, migren yükü ile hastalık başlangıç yaşı ve süresi arasındaki ilişki ve migrene bağlı dizabiliteye olan etkilerini ortaya koymaktır.

Gereç ve Yöntem Çalışmaya İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Baş Ağrısı Polikliniği’ne, Şubat 2015-Aralık 2017 tarihleri arasında baş ağrısı yakınması ile başvuran hastalar arasından, bir nöroloji uzmanı tarafından, Uluslararası Baş ağrısı Derneği (International Headache Society (IHS) kriterlerine (ICHD-3)[13] uygun olarak tanı almış olan aurasız migren (1.1.), auralı migren (1.2) ve kronik migren (1.3) hastalarından oluşan 530 ardışık hasta dahil edildi. Türkçe okuma 114

ve yazması olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Sekonder etyolojiye sahip olan başağrıları anamnez, klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri yardımıyla dışlandı.[14] Hastalık başlangıç yaşı, baş ağrısının süresi ve sıklığı, aura varlığı ve tipi, baş ağrısının klinik özellikleri ve lokalizasyonu, ağrının şiddeti, tetikleyici faktörler, komorbid hastalıklar, aile öyküsü varlığı, VAS ve ASC skorları, allodini varlığı, MIDAS skorları gibi klinik ve demografik bilgiler her hasta için baş ağrısı uzmanı tarafından yapılan yüz yüze görüşmelerde standart bir anket formu uygulanarak kaydedildi.

Görüşmelerde kullanılan formlardan Vizüel Analog Skala (VAS); yatay veya dikey planda 10 cm’lik düz bir çizgi üzerinde hastanın hissettiği ağrı şiddetini; 0=hiç ağrı yok ve 10=en şiddetli ağrı şeklinde işaretlemesi ve böylece hastanın ağrı yoğunluğunun sübjektif olarak belirlenmesinde kullanılan bir ölçektir.[15,16] Diğer formlardan Allodini Semptom Anketi (ASC); 12 maddeden oluşan, kutanöz allodinin alt tiplerini ve allodini şiddetini belirlemeye yarayan, Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılmış bir sorgulama formudur.[17–19] MIDAS (Migraine disability assessment) ise; Stewart ve ark. tarafından geliştirilmiş, geçerliliği ve güvenirliği kanıtlanmış, Türkçe validasyonu yapılmış bir testtir. Baş ağrısının son 3 ay içindeki etkisini beş sorudan oluşan bir form aracılığıyla, iş ve okul çalışması, ev işleri, aileyle geçirilen zaman ve sosyal durum tespiti yaparak inceler ve çalışmamızda migren ile ilişkili dizabilitenin belirlenmesinde kullanıldı.[20–21] Hastaların tedavileri standardize olmadığından çalışmaya bu konuda veri dahil edilmedi. Her hastanın detaylı sistemik ve nörolojik muayeneleri bir nöroloji uzmanı tarafından yapılarak hastaların kan basıncı, ağırlık ve boy ölçümleri ve vücut kitle endeksi (BMI) standart cihazlar yardımıyla ölçülerek kaydedildi (Riester/Seri Numarası: 4012835). Çalışmaya dahil edilen hastaların tamamından bilgilendirilmiş onam formu alındı ve çalışma lokal etik kurul tarafından onaylandı (612/27.02.2015). İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, makTEMMUZ - JULY 2019

Ailede migren öyküsü bulunmasının migren özelliklerine etkisi nedir?

simum) yanı sıra nicel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren değişkenlerin iki grup karşılaştırmalarında Student’s t test, normal dağılım göstermeyen değişkenlerin iki grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Nitel verilerin karşılaştırılmasında Pearson ki-kare testi kullanıldı.

Anlamlılık p<0.05 düzeylerinde değerlendirildi.

Bulgular Çalışmaya %84.2’si (n=446) kadın, %15,8’i (n=84) erkek olmak üzere toplam 530 olgu dahil edildi. Çalışmaya katılan olguların yaşları 9 ile 80 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 36.22±12.74 olarak saptandı. Hastalık başlangıç yaşı 25.42±10.41 yıl ve hastalık süresi 10.81±10.51 yıl olarak tespit edildi. Or-

talama MIDAS skoru 35.32±36.59 olarak (min-maks.

0-240, median 23) saptandı.

Hastalar aile öyküsü olan ve olmayan olmak üzere iki alt gruba ayrılarak demografik ve klinik özellikler açısından karşılaştırıldığında ise pozitif aile öyküsü olan (PAÖ) ve olmayan (NAÖ) gruplar arasında yaş ve cinsiyet bakımından istatistiksel anlamda bir farklılık yoktu. Diğer demografik özellikler bakımından değerlendirildiğinde PAÖ olanların eğitim düzeylerinin lise ve üzerinde olma oranları yüksek iken; NAÖ grubunda ortaokul ve altı eğitim seviyesi daha yüksek orandaydı (p<0.05). Boy, kilo, BMI, sigara kullanımı, sistolik ve diastolik kan basınçları bakımından iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (Tablo 1).

Tablo 1. Aile öyküsü varlığına göre hastaların demografik özelliklerinin karşılaştırılması

Yaş (yıl) Min-Maks (Medyan) Ort±Ss Cinsiyet Kadın Erkek Boy Min-Maks (Medyan) Ort±Ss Kilo Min-Maks (Medyan) Ort±SS BMI (kg/m2) Min-Maks (Medyan) Ort±SS Eğitim durumu İlköğretim ve altında Ortaokul Lise Ön lisans Lisans Sigara kullanımı Yok Var Sistolik kan basıncı (n=473) Min-Maks (Medyan) Ort±SS Diastolik kan basıncı (n=473) Min-Maks (Medyan) Ort±SS

Aile öyküsü

Yok, n (%)

Var, n (%)

9-80 (37) 36.56±13.40 146 (83.0) 30 (17.0)

10-73 (36) 36.06±12.42 300 (84.7) 54 (15.3)

p t: -0,427 a 0.669 χ2: 0.283 b 0.595

120-186 (162) 162.64±9.14

105-200 (162) 162.76±8.88

t: -0.145 a 0.884

30-110 (67.4) 69.55±14.16

27.8-114 (69.9) 70.34±14.42

t: -0.497 a 0.620

16.2-56.9 (26) 26.43±5.86

15.6-42.2 (26.2) 26.56±5.28

t: 0.256 a 0.798

62 (42.8) 31 (21.4) 32 (22.1) 5 (3.4) 15 (10.3)

126 (41.4) 32 (10.5) 84 (27.6) 12 (3.9) 50 (16.4)

χ2: 12.048 b 0.017*

109 (66.1) 56 (33.9)

237 (71.0) 97 (29.0)

χ2: 1.246 b 0.264

80-190 (120) 122.78±19.6

80-184 (120) 120.45±18.11

t: -1.242 a 0.215

40-110 (80) 78.00±12.85

40-120 (78) 77.09±12.19

t: -0.746 a 0.456

Student-t Test; bPearson Chi-Square Test Ort:ortalama; SS:standart sapma; BMI: Vücut kitle indeksi.

a

TEMMUZ - JULY 2019

115

A RI PAIN Migrenin tanımlayıcı özelliklerine göre PAÖ ve NAÖ grupları karşılaştırıldığında; auralı, aurasız ve kronik migren oranları, aura alt grupları olan görsel, duyusal, afazik aura varlığı, aşırı ilaç kullanımı öyküsü, komorbid hastalık varlığı, allodini varlığı, ASC ve VAS skorları, atak sıklığı, süresi ve lokalizasyonu gibi faktörler açısından iki grup arası fark bulunmadı (p>0.05).

Migren ağrısının fiziksel aktivite ile tetiklenmesi PAÖ olan grupta daha yüksek orandaydı (p=0.013). Hastalık başlangıç yaşı PAÖ olan grupta belirgin olarak daha erkendi (p=0.049) ve hastalık süresi diğer gruba kıyasla daha uzundu (p=0.030). MIDAS skorları PAÖ olan grupta daha yüksekti yani migrene bağlı dizabilite bu grupta belirgin olarak yüksek bulundu (p=0.028) (Tablo 2).

Tartışma Çalışmamız ailesinde migren öyküsü bulunan bireylerde migrenin klinik olarak daha erken yaşlarda başladığını ve dolayısıyla hastalık süresinin daha uzun olduğunu göstermektedir. Çarpıcı olarak pozitif aile öyküsü bulunan hastaların migrene bağlı dizabilite yaşama oranları aile öyküsü bulunmayan hastalara oranla daha yüksek olarak tespit edilmiştir.

Ertaş ve ark.’nın, 5323 birey üzerinde gerçekleştirilen Türkiye’de migren tipi baş ağrısının yıllık prevalansının araştırılmış olduğu çalışmada, 871 bireyde migren tipi baş ağrısı (yıllık prevalans %16.4; kadınlarda %24.6 ve erkeklerde %8.5) bildirilmiştir.[4] Migren tipi baş ağrısının kadınlarda belirgin olarak yüksek olmasının yanı sıra atak süreleri erkeklere oranla daha uzun, bulantı kusma ve allodini gibi klinik özelliklerin daha belirgin olduğu izlenmiştir. Diğer bir bölgesel prevalans çalışmasında ise migren oranları kadınlarda %23.1 ve erkeklerde %10.3 olarak gene kadınlar lehine yüksek olarak bildirilmiştir.[22] Migrenin başlangıç yaşına dair Türkiye’den bildirilmiş net veriler yoktur. Bizim çalışmamızda migren baş ağrısı oranları kadınlarda prevalans çalışmalarına göre çok daha belirgin olarak yüksek bulundu. Bunda prevalans çalışmalarının popülasyon temelli çalışmalar olması, buna karşın bizim çalışmamızın ise seçilmiş hastalardan kurulu ve üçüncü basamak bir baş ağrısı merkezinde yapılmış olmasının ve kadınların daha sık başvurmasının etkili olabileceğini düşünüyoruz. Çalışmamızda eğitim düzeyinin migren ile ilişkisi değerlendirildiğinde, PAÖ olan grupta lise ve üzeri eği116

tim düzeyi oranlarının istatiksel olarak daha yüksek olduğunu belirledik. Migren prevalansının eğitim düzeyleri ile olan ilişkisi üzerinde halen literatürde tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Türkiye prevalans çalışmasının sonuçlarına göre, migren prevalansının okuryazar olmayan grupta çok daha yüksek olduğu belirlenmiştir (okuryazar olmayanlarda %31.6).

[4] Migren ve gerilim tipi baş ağrısı üzerine yapılmış olan diğer bir epidemiyolojik geniş çaplı çalışmanın sonuçlarına göre düşük eğitim düzeyleri kronik migren ile yüksek oranda ilişkili bulunmuştur.[23] Aygül ve ark.’nın 2005 yılında 185 migrenli hasta üzerinde yapmış olduğu tarama çalışmasında ise migren tanısı alanların %48.7’sinin en az 11 yıllık eğitim almış ve düşük gelir düzeyine mensup bireyler olduğu bildirilmiştir.[24] Yine Türkiye’de yapılmış bir başka epidemiyolojik çalışmada 1146 birey taranmış, 143 bireyde migren tespit edilmiş ve bu bireylerin çoğunluğunun (%25.8) eğitim düzeyi yüksek (üniversite mezunu) ve kırsal bölgelerde yaşayan grupta yer aldığı görülmüştür.[25] Çalışmamızda PAÖ olan grupta eğitim düzeyinin yüksek olmasının, olasılıkla bu hasta grubunun daha bilinçli olması ve hekime başvurma oranlarının eğitim düzeyi düşük olan gruba göre daha yüksek olmasıyla ve aile öyküsünü daha dikkatli ve doğru vermeleri ile ilişkili olabileceğini düşündük.

Migrenin tanı kriterleri arasında yer alan hareketle şiddetlenmenin PAÖ grubunda anlamlı yüksek olması ilginç bir bulgudur ancak mekanizması şu anki genetik verilerle açıklanmaya uygun değildir. Bu ilişkide farklı iyon kanalları veya enerji transportuna ilişkin bilinmeyen mekanizmalar yer alabilir. Bilindiği gibi ailesel hemiplejik migrende kalsiyum kanalları, sodyum kanalları ve ATP transportuna ilişkin genlerde mutasyonlar mevcuttur.[26,27] Çalışmamızda ilgi çekici sonuçlardan birisi, aile öyküsü bulunan migrenli hastalarda hastalık başlangıç yaşının daha erken ve bununla ilişkili olarak hastalık sürelerinin daha uzun olmasıydı. Literatürde aile öyküsü ile migren ilişkisine dair birtakım çalışmalar bulunmakla birlikte hastalık başlangıç yaşı ve hastalık süresi gibi migrenin klinik yansımaları ile ilişkili yapılmış olan çalışma sayısı sınırlıdır.[9,26,28] Yakın tarihli, 344 migrenli çocuk hasta üzerinde yapılmış olan retrospektif bir çalışmada, hastaların 233’ünde (%64.8) ailede en az bir ebeveynde migren varlığı ile karakterize PAÖ mevcuttu. Bu hasta grubunda, hastalık başTEMMUZ - JULY 2019

Ailede migren öyküsü bulunmasının migren özelliklerine etkisi nedir?

Tablo 2. Aile öyküsüne göre migrenin klinik ve tanımlayıcı özelliklerinin karşılaştırılması

Aile Öyküsü

Yok, n (%)

Var, n (%)

p χ2: 6.224

Fiziksel aktivite ile tetiklenme

Yok

24 (13.8)

25 (7.1)

Var

150 (86.2)

328 (92.9)

0.013*

b

Açlık ile tetiklenme

Yok

58 (34.3)

99 (28.9)

Var

111 (65.7)

243 (71.1)

χ2: 1.534 0.216

b

Bulantı varlığı

Yok

30 (17.1)

51 (14.4)

Var

145 (82.9)

302 (85.6)

χ2: 0.654 0.419

b

Kusma varlığı

Yok

112 (64)

205 (58.1)

Var

63 (36)

148 (41.9)

χ2:1.713 0.191

b

Fotofobi varlığı

Yok

26 (14.9)

55 (15.6)

Var

149 (85.1)

298 (84.4)

χ2: 0.047 0.828

b

Fonofobi varlığı

Yok

28 (16.1)

50 (14.2)

Var

146 (83.9)

303 (85.8)

χ2: 0.343 0.558

b

Aşırı ilaç kullanımı öyküsü

Yok

156 (88.6)

293 (82.8)

Var

20 (11.4)

61 (17.2)

χ2: 3.126 0.077

b

Mens ilişkisi

Yok

96 (57.5)

174 (51)

Var

71 (42.5)

167 (49)

χ2: 1.878 0.171

b

Emosyonel stres ile tetiklenme

Yok

43 (25.6)

74 (21.8)

Var

125 (74.4)

266 (78.2)

χ2: 0.931 0.335

b

Auralı migren

Yok

126 (71.6)

240 (67.8)

Var

50 (28.4)

114 (32.2)

χ2: 0.792 0.373

b

Görsel aura varlığı

Yok

128 (72.7)

240 (67.8)

Var

48 (27.3)

114 (32.2)

χ2: 1.347 0.246

b

Duysal aura varlığı

Yok

163 (92.6)

337 (95.2)

Var

13 (7.4)

17 (4.8)

χ2: 1.470 0.225

b

Afazik aura varlığı

Yok

172 (97.7)

347 (98.0)

Var

4 (2.3)

7 (2.0)

χ2: 0.050 0.759

b

Kronik migren varlığı

Yok

143 (81.3)

265 (74.9)

Var

33 (18.8)

89 (25.1)

TEMMUZ - JULY 2019

χ2: 2.710 0.100

b

117

A RI PAIN Tablo 2. Devam

Aile Öyküsü

Yok, n (%)

Var, n (%)

p

102 (58.0) 74 (42.0)

185 (52.3) 169 (47.7)

χ2: 1.535 b 0.215

Komorbid hastalık varlığı Yok Var Hastalık süresi Min-Maks (Medyan) Ort±Ss Hastalık başlangıç yaşı Min-Maks (Medyan) Ort±Ss Atak Sıklığı (ay) Min-Maks (Medyan) Ort±Ss Atak süresi (Saat) Min-Maks (Medyan) Ort±Ss Başağrısı tipi Epizodik Kronik Lokalizasyon Unilateral Diğer Allodini varlığı Yok Var VAS şiddeti Min-Maks (Medyan) Ort±Ss Diğer sebepler Yok Var MIDAS Min-Maks (Medyan) Ort±Ss ASC Skoru Min-Maks (Medyan) Ort±Ss

0.17-47 (6) 9.80±10.17

0.17-52 (8) 11.32±10.65

Z: -2.170 c 0.030*

5-64 (26) 26.78±10.70

0-58 (23) 24.75±10.22

Z: -1.973 c 0.049*

1-30 (6) 9.76±8.86

1-30 (8) 10.75±9.31

Z: -1.200 c 0.230

1-72 (24) 28.3±22.52

1-72 (24) 31.1±24.08

Z: -0.981 c 0.327

144 (82.3) 31 (17.7)

277 (78.2) 77 (21.8)

χ2: 1.175 b0.278

116 (68.6) 53 (31.4)

244 (70.7) 101 (29.3)

χ2: 0.235 b 0.628

58 (34.7) 109 (65.3)

106 (31.3) 233 (68.7)

χ2: 0.612 b 0.434

0-10 (8) 8.19±1.55

4-10 (8) 8.26±1.39

Z: -0.205 c 0.838

127 (78.9) 34 (21.1)

242 (71.2) 98 (28.8)

χ2: 3.343 b 0.067

0-120 (16) 29.18±30.48

0-240 (25) 38.21±38.87

Z: -2.197 c 0.028*

0-17 (4) 4.41±4.04

0-20 (4) 5.16±4.49

Z: -1.484 c 0.138

Pearson Chi-Square Test; cMann Whitney U Test; *p<0.05.

b

langıç yaşı ailede bir ebeveynin etkilenmesi veya her iki ebeveynin de etkilenmesine göre sırasıyla ortalama 10.3+3.9 yıl ve 8.6+4.9 yıldı ve genel popülasyon ortalamasına göre migren daha erken yaşlarda başlamaktaydı.[29] Yine 2018 tarihli benzer bir çalışmada, 118

102 pozitif aile öyküsü olan çocuk ve ergen migrenli birey değerlendirilmiş ve hastalık başlangıç yaşının genel popülasyona göre bu bireylerde daha erken olduğu ve ayrıca migrenli akrabaları ile kıyaslandığında da çocuklarda migrenin daha erken yaşlarda TEMMUZ - JULY 2019

Ailede migren öyküsü bulunmasının migren özelliklerine etkisi nedir?

başlamaya eğilimli olduğu yani genetik antisipasyon (çocuklarda ortalama 12.6+3.9 yaş, babalarda 42.05+6.14 yaş ve annelerde 42.94+6.56 yaş) gösterilmiştir.[30] Benzer bir çalışmada, Dzoljic ve arkadaşları 245 migrenli kız öğrenciden 132’ sinde PAÖ (%53.9) tespit etmiştir. Bu hastalarda hastalık başlangıç yaşının ortalama 14.5±6 yıl ile NAÖ olan gruba göre daha erken olduğu ve bunun hastalığın genetik yükünün bir göstergesi olabileceği şeklinde yorumlanmıştır.

[9] Hollanda’da 3. basamak bir merkezde 2829 hasta üzerinde yapılmış olan diğer bir çalışmada, aile öyküsü varlığından bağımsız olarak bakıldığında hastalık başlangıç yaşı ortalama 16.0 (12.0–24.0) yıl olup, ailede her iki bireyde de migren öyküsü bulunduğunda 14.0 (11.0–20.0) yıla kadar gerilemektedir.

[5] Pozitif aile öyküsünün migrenin genetik yükünün bir göstergesi olabileceği düşünülmektedir. Burada migrenin ortaya çıkmasında epigenetik ve multigenetik faktörlere ek olarak çeşitli çevresel ve endojen faktörlerin (hormonal etkiler gibi) de etkili olabildiği düşünülmektedir.[8,31] PAÖ olan bireylerde, migrene olan genetik yatkınlığın daha fazla olması hastalığın klinik olarak açığa çıkması için gerekli eşiğin daha düşük olmasına dolayısıyla da erken yaşlarda başlamasına neden olabilir. Bu bireylerde hastalık süresi daha uzun, kronik baş ağrısına dönüşüm oranları daha yüksek ve migrene bağlı gerek eğitim ve iş hayatı gerek ise sosyal alanda bozulmuş işlevsellik oranları daha yüksek olmaktadır.[4,32–34] Çalışmamızın sonuçları, aileden gelen bir genetik yatkınlığa işaret etmesi bakımından dikkat çekicidir.

Migrenin genetik etiyolojisinin, büyük para ve emekle yürütülen sayısız çalışmaya rağmen henüz aydınlatılamamasında, hastalığın klinik olarak heterojen olması önem taşımaktadır. Genetik çalışmaların ailede migren yüküne göre basamaklandırılarak planlanması bulgularımıza göre ileriki çalışmalarda yarar sağlayabilir. Çalışmamızın ilgi çekici olan diğer bir sonucu ise PAÖ olan bireylerin MIDAS skorlarının NAÖ grubuna oranla yüksek yani migrene bağlı işlevsel yetersizliğin bu grupta daha belirgin olmasıydı. Türkiye baş ağrısı prevalans çalışmasında, hastaların yaklaşık %54.2’si şiddetli baş ağrısı ataklarından yakınmakta ve yalnızca %54.9 hasta MIDAS 1 düzeyinde iken geri kalan hasta grubunun MIDAS’a göre değerlendirilen işlevsel yetersizlik düzeylerinin MIDAS 2, 3 ve 4 düzeyleTEMMUZ - JULY 2019

rinde olduğu gösterilmiştir (sırasıyla %19.7, %15.8 ve %9.5).[4] Bizim çalışmamızda hasta grubunun genelinde ortalama MIDAS skoru 35.32±36.59 olarak tespit edildi. Aile öyküsü varlığına göre hastalar alt gruplara ayrıldığında, aile öyküsü bulunan grupta ortalama MIDAS skorunun (ortalama 38.21±38.87), olmayan gruba göre (29.18±30.48) belirgin olarak daha yüksek olduğu, dolayısıyla işlevsel yetersizliğin bu grupta çok daha belirgin olduğunu gördük.

Bu durum hastalık süresinin bu grupta daha uzun olmasıyla kısmen açıklanabilir. Ayrıca bu grupta migren ataklarının daha şiddetli olduğu, migren atak eşiğinin daha düşük ve migren tetikleyicilerine kişinin daha yatkın olduğu da iddia edilmektedir.[9] Bildiğimiz kadarıyla çalışmamız, Türkiye’de aile öyküsü olan hastalarda migrene bağlı dizabilitenin daha olumsuz olduğunu bildiren ilk çalışmadır. Bu bağlamda hastaların aile öyküsü bakımından sorgulanması, migrenin gerek sosyal gerekse ekonomik açıdan ciddi kayıplara neden olabilmesi bakımından önem taşımaktadır.

Son olarak aile öyküsü olan ve olmayan gruplar arasında aşırı ilaç kullanımı eğilimi bakımından istatiksel olarak anlamlı olmamakla beraber PAÖ olan grup lehine bir artış dikkati çekmiştir (%11.4’e %17.2). Bu durumun PAÖ olan hastaların ailelerinde, baş ağrısı nedenli ilaç kullanmaya dair bir alışkanlık ve yatkınlık bulunması ile açıklanabileceği ve bu konuda ciddi bir eğitim gereksinimi olduğu düşünülmüştür. Çalışmamızın geniş bir grupta yapılmakla birlikte, toplum temelli olmayıp hastane bazlı olması ve kesitsel özelliği nedeniyle tedaviye yanıt ve prognoz verisi içermemesi ve genetik verilerle desteklenmemesi kısıtlılıkları olarak işaret edilebilir. Öte yandan ülkemizde aile öyküsünün migren üzerinde etkisini çok yönlü olarak araştıran ilk geniş çalışma olması ve uzmanlarca yürütülmesi nedeniyle değer taşımaktadır.

Sonuç Çalışmamızın sonuçlarına göre ailesinde migrenliler olan ve erken yaşta başlayan olgular çok dikkatle ele alınmalı, ve migrene bağlı kısıtlılık gelişimi hastalık başlangıcından itibaren engellenmeye çalışılmalıdır.

Bu gerek bireysel gerekse toplumsal yük açıdan oldukça önemlidir. Sonuç olarak ailede migren öyküsü olan hastaların erken ve doğru tanısı, takibi sağlana119

A RI PAIN rak ve hasta eğitimiyle aşırı ilaç kullanımı ve migrene bağlı kısıtlılığın engellenmesine yönelik önemli adımlar atılabilir.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, income, race, and other sociodemographic factors. JAMA 1992;267(1):64–9.

2. Stewart WF, Wood C, Reed ML, Roy J, Lipton RB; AMPP Advisory Group. Cumulative lifetime migraine incidence in women and men. Cephalalgia 2008;28(11):1170–8.

3. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the AmericanMigraine Study II. Headache 2001;41(7):646–57.

4. Ertas M, Baykan B, Orhan EK, Zarifoglu M, Karli N, Saip S, et al. One-year prevalence and the impact of migraine and tension-type headache in Turkey: a nationwide home-based study in adults. J Headache Pain 2012;13(2):147–57.

5. Pelzer N, Louter MA, van Zwet EW, Nyholt DR, Ferrari MD, van den Maagdenberg AM, et al. Linking migraine frequency with family history of migraine. Cephalalgia 2019;39(2):229–36.

6. Low NC, Cui L, Merikangas KR. Sex differences in the transmission of migraine. Cephalalgia 2007;27(8):935–42.

7. Baykan B, Ertas M, Karlı N, Uluduz D, Uygunoglu U, Ekizoglu E et al. Migraine incidence in 5 years: a population-based prospective longitudinal study in Turkey. J Headache Pain 2015;16:103.

8. Mulder EJ, Van Baal C, Gaist D, Kallela M, Kaprio J, Svensson DA, et al. Genetic and environmental influences on migraine: a twin study across six countries. Twin Res 2003;6(5):422–31.

9. Dzoljic E, Vlajinac H, Sipetic S, Marinkovic J, Grbatinic I, Kostic V. A survey of female students with migraine: what is the influence of family history and lifestyle? Int J Neurosci 2014;124(2):82–7.

10. Lateef TM, Cui L, Nakamura E, Dozier J, Merikangas K. Accuracy of family history reports of migraine in a communitybased family studyof migraine. Headache 2015;55(3):407– 12.

11. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF; AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology 2007;68(5):343–9.

12. Martin BC, Dorfman JH, McMillan JA, McMillan CA. Prevalence of migraine headache and association with sex, age, race, and rural/urban residence: a population-based study of Georgia Medicaid recipients. Clin Ther 1994;16(5):85572; dis 854.

120

13. Olesen J; Third International Headache Classification Committee of the International Headache Society. New plans for headache classification: ICHD-3. Cephalalgia 2011;31(1):4–5.

14. Baykan B, Ekizoğlu E, Altıokka Uzun G. An update on the pathophysiology of idiopathic intracranial hypertension alias pseudotumor cerebri. Agri 2015;27(2):63–72.

15. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinicalphenomena. Res Nurs Health 1990;13(4):227–36.

16. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(Suppl 11):S240–52.

17. Lipton RB, Bigal ME, Ashina S, Burstein R, Silberstein S, Reed ML, et al. Cutaneous allodynia in the migraine population.

Ann Neurol 2008;63(2):148–58.

18. Yalin OÖ, Uludüz D, Sungur MA, Sart H, Özge A. Identification of Allodynic Migraine Patients with the Turkish Version of the Allodynia Symptom Checklist: Reliability and Consistency Study. Noro Psikiyatr Ars 2017;54(3):260–6.

19. Ekizoglu E, Baykan B, Orhan EK, Ertas M. The analysis of allodynia in patients with idiopathic intracranial hypertension. Cephalalgia 2012;32(14):1049–58.

20. Stewart WF, Lipton RB, Kolodner K, Liberman J, Sawyer J. Reliability of the migraine disability assessment score in a population-based sample of headache sufferers. Cephalalgia 1999;19(2):107–14.

21. Ertaş M, Siva A, Dalkara T, Uzuner N, Dora B, Inan L, et al. Validity and reliability of the Turkish Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire. Headache 2004;44(8):786–93.

22. Ozdemir G, Aygül R, Demir R, Ozel L, Ertekin A, Ulvi H. Migraine prevalence, disability, and sociodemographic properties in the eastern region of Turkey: a population-based door-to-door survey. Turk J Med Sci 2014;44(4):624–9.

23. Schramm SH, Obermann M, Katsarava Z, Diener HC, Moebus S, Yoon MS. Epidemiological profiles of patients with chronic migraine and chronic tension-type headache. J Headache Pain 2013;14:40.

24. Aygül R, Deniz O, Koçak N, Orhan A, Ulvi H. The clinical properties of a migrainous population in eastern Turkey-Erzurum. South Med J 2005;98(1):23–7.

25. Köseoglu E, Naçar M, Talaslioglu A, Cetinkaya F. Epidemiological and clinical characteristics of migraine and tension type headachein 1146 females in Kayseri, Turkey. Cephalalgia 2003;23(5):381–8.

26. Stewart WF, Bigal ME, Kolodner K, Dowson A, Liberman JN, Lipton RB. Familial risk of migraine: variation by proband age at onset and headache severity. Neurology 2006;66(3):344–8.

27. Vanmolkot KR, Kors EE, Hottenga JJ, Terwindt GM, Haan J, Hoefnagels WA, et al. Novel mutations in the Na+, K+-

TEMMUZ - JULY 2019

Ailede migren öyküsü bulunmasının migren özelliklerine etkisi nedir?

ATPase pump gene ATP1A2 associated with familial hemiplegic migraine and benign familial infantile convulsions. Ann Neurol 2003;54(3):360–6.

28. Baier WK. Genetics of migraine and migraine accompagneé: a study of eighty-one children and their families. Neuropediatrics 1985;16(2):84–91.

29. Eidlitz-Markus T, Haimi-Cohen Y, Zeharia A. Association of age at onset of migraine with family history of migraine in children attending a pediatric headache clinic: a retrospective cohort study. Cephalalgia 2015;35(8):722–7.

30. Eidlitz-Markus T, Zeharia A. Younger Age of Migraine Onset in Children Than Their Parents: A Retrospective Cohort

TEMMUZ - JULY 2019

Study. J Child Neurol 2018;33(1):92–7.

31. Ulrich V, Gervil M, Fenger K, Olesen J, Russell MB. The prevalence and characteristics of migraine in twins from the general population. Headache 1999;39(3):173–80.

32. Mathew NT, Reuveni U, Perez F. Transformed or evolutive migraine. Headache 1987;27(2):102–6.

33. Cho SJ, Chu MK. Risk factors of chronic daily headache or chronic migraine. Curr Pain Headache Rep 2015;19(1):465.

34. Alemdar M, Selekler HM, Komsuoğlu SS. [Temporal characteristics of migraine-type headache]. [Article in Turkish].

Agri 2009;21(4):168–74.

121

Agri 2019;31(3):122–131

doi: 10.14744/agri.2019.80378

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Views of algology inpatients about ethical issues related to pain Algoloji kliniğinde yatan hastaların ağrı ile ilgili etik konulardaki görüşleri Gülay YILDIRIM,1

Şükran ERTEKIN PINAR,2

Sinan GÜRSOY,3

İclal ÖZDEMIR KOL3

Summary Objectives: To determine the views of patients hospitalized in the algology clinic about ethical issues related to pain.

Methods: A total of 135 patients admitted to the algology clinic comprised the population of this descriptive study. Data were collected using the visual analogue scale (VAS) and the questionnaire on ethical issues related to pain. To evaluate the data, percentage distribution and the Tukey test of variance were used.

Results: Of the patients, 92.6% believed that they had the right to pain relief, and 94.8% believed that they should be consulted when decisions about them were made. It was determined that 43.0% of the patients disagreed with Proposition 1, “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests an overdose of pain medication, possibly to cause death, the physician must prescribe it,” while 51.9% of the participants disagreed with Proposition 2, “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain and his or her family request an overdose of pain medication, possibly to cause death, the physician must prescribe it,” and 44.4% of them disagreed with Proposition 3, “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests an overdose of pain medication, possibly to cause death even though his or her family refuses, the physician must prescribe it.” A statistically significant relationship (p<0.05) was found between the mean VAS scores and Propositions 1 and 3.

Conclusion: The patients were willing to be informed and to be asked about their views regarding the issue, but they did not want to be prescribed a high dose of pain medication, possibly to cause overdose and death.

Keywords: Ethics; ethical dilemma; patients with pain; views about ethics.

Özet Amaç: Algoloji kliniğinde yatan hastaların ağrıyla ilgili etik konulardaki görüşlerini belirlemektir.

Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı çalışmanın örneklemini algoloji kliniğindeki 135 hasta oluşturmuştur. Veriler Visüel Analog Skala (VAS) ve ağrıyla ilgili etik konuları kapsayan soru formuyla toplandı. Verilerin değerlendirilmesinde yüzdelik dağılım, Tukey testi ve Varyans analizi kullanıldı.

Bulgular: Hastaların %92.6’sı ağrılarının giderilmesi hakkı olduğuna, %94.8’i kendileriyle ilgili karar alınırken görüşlerinin alınması gerektiğine inanmaktadırlar. “İleri dönem kanseri olan bir hastanın dindirilmesi mümkün olmayan şiddetli ağrısı için ölümüne neden olabilecek miktarda ağrı kesici ilaç istediğinde doktor aşırı doz ilacı vermelidir” önermesine hastaların %43.0’ünün katılmadığı belirlendi. Aynı durumda iken ölümüne neden olabilecek miktarda ağrı kesici ilacı, aile-hasta istediğinde doktorun aşırı doz ilacı vermesi gerektiğine katılımcıların %51.9’unun, aile istemeyip, hasta istediğinde doktorun aşırı doz ilacı vermesi gerekliliğine ise %44.4’ünün katılmadığı saptandı. VAS puan ortalamaları ile ileri dönem kanseri olan bir hastanın dindirilmesi mümkün olmayan şiddetli ağrısı için ölümüne neden olabilecek miktarda ağrı kesici ilacı hastanın kendisi istediğinde veya ilacı aile istemeyip hasta istediğinde doktor aşırı doz ilacı vermesi gerektiği ile ilgili önermeler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu bulundu (p<0.05).

Sonuç: Hastalar konuyla ilgili bilgilendirme yapılmasını, görüşlerinin sorulmasını isterken ölümüne neden olacak aşırı doz ilacın verilmesini istememektedirler.

Anahtar sözcükler: Ağrısı olan hasta; etik; etik ikilem; etik ile ilgili görüşler.

The study was presented in the form of an oral presentation in 8. International Participation Congress of Turkish Bioethics Society (09-12 April 2015, Ankara/Turkey).

Department of History of Medicine and Ethics, Cumhuriyet University Faculty of Medicine, Sivas, Turkey Department of Midwifery, Cumhuriyet University Faculty of Health Sciences, Sivas, Turkey 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Cumhuriyet University Faculty of Medicine, Sivas, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 01.10.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 12.03.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 09.07.2019

Correspondence: Dr. Gülay Yıldırım. Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Sivas, Turkey.

Phone: +90 - 505 - 476 11 49 e-mail: gyildirimg@gmail.com © 2019 Turkish Society of Algology This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

122

JULY 2019

Views of algology inpatients about ethical issues related to pain

Introduction The International Association for the Study of Pain (IASP) describes pain as an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.[1] Pain adversely affects a person’s wellbeing, functional capacity and quality of life by affecting his/her productivity, relationships, self-care, and physical, social and mental functions.[2] The prevalence of chronic pain in hospitalized patients is reported to range between 25% and 40%.[3] In the literature, 33% of family members reported that their loved one had moderate to severe pain in early 1997. However, in late 1997, the rate was 57%.[4] In the literature, chronic pain prevalence is reported to vary between 2% and 54%.[5] In a study conducted in 15 European countries, of the respondents, 66% had moderate pain, 34% had severe pain and 46% had constant pain.[6] Since the perception and definition of pain, and responses to pain change from one person to another,[1,7,8] the patient’s statement regarding pain should be taken into account.[2,7] In the literature, nurses’ assessments of pain intensity are indicated to be lower than those of patients.[9] Approaches to ensure the patient’s right to life and to pain relief which are one of the purposes of medicine should be accomplished in compliance with ethical principles.[10,11] Among these approaches are to inform the patient about the disease, to obtain his/her informed consent, to protect his/her privacy, to ensure humane care and treatment, to protect the right of a patient to die with dignity and in a painless way especially for terminally ill cancer patients, to minimize the unwanted effects of analgesic treatment, to administer appropriate medicine appropriately, to determine the pros and cons of the treatment, and to concern for pain. In terms of human rights and ethical rules, not relieving pain is a crime and thus it is considered as a bad approach.[10,12] In fact, pain must be managed with the best method or at least minimized to the limits within which the patient feels comfortable. Within the context of nonmal eficence, not allowing a patient to suffer pain by limiting the administration of pain relievers for fear that they may cause death is advocated by the double effect doctrine. The main purpose of the adJULY 2019

ministration of pain medication needed by patients to relieve intolerable suffering despite the possibility of death is to provide peace and comfort for the patient. Therefore, since death is the unintended consequence of this action, necessary measures should be taken.[10,13,14] In a study conducted with medical students, the majority of the students did not agree with the view that “a patient with severe pain who is expected to die soon should be administered an overdose of pain medication”.[15] In Balseven Odabaşı and Örnek Büken’s (2009) study, while 29% of the patients agreed with the administration of an overdose of pain medication to the patient, only 8% of the physicians approved the practice.[16] In the context of an European collaborative research project Miccinesi et al.[17] (2005) carried out a study in six countries and determined that while the majority of the physicians agreed with the view that the decision to administer pain medications likely to cause the patient’s death should be made by the physician and the patient together, more than half of the physicians refused to administer lethal doses of drugs to terminally-ill patients with severe pain who were unable to make decisions.

When approaches to pain relief are implemented, the patient’s opinion, participation and values regarding the issue are of importance. Pain management has been subject to prejudices, culture, misbeliefs, ignorance of the pain expressed by the patient, and improper ethical principles for many years.[18,19] However, it is necessary to be aware of moral responsibility which provides an inter-disciplinary approach to pain management and appropriate pain care. In the literature, during the decision-making process to alleviate pain, autonomy, beneficence and do-no-harm principle are focused on.[20] Before making decisions on behalf of patients about ethical approaches, their opinions should first be determined and then provide guidance for health professionals. Although there are a very limited number of studies on this issue,[16] there are many studies on health professionals’ attitudes towards the administration of pain medication to terminally-ill patients suffering severe pain.[15,16,21–23] Therefore, our study was aimed at determining the views of the patients admitted to the algology clinic about ethical issues related to pain.

123

A RI PAIN

Materials and Methods

Process

Population and sample

The data collection tools were completed by the researchers through face-to-face interviews made with those who agreed to participate in the study. It took approximately 10-15 minutes to fill out the forms.

Of the patients hospitalized in the algology clinic of a university hospital in the city center of Sivas province, those who were over 18 years old, and volunteered to participate in the study comprised the population of this descriptive study. The study was conducted between June 2010 and December 2010. In the power analysis, the following values were employed: alpha 0.01, beta 0.10, and 1-β=0.90. Then the power of the test was found to be p=0.9021 and it was decided to include 135 individuals in the study.

Data collection tools Data were collected with the Personal Information Form, Visual Analogue Scale (VAS) and the questionnaire including ethical issues related to pain.

Personal Information Form: The form consists of 22 questions on patients’ socio-demographic characteristics, their characteristics related to pain and their level of coping with pain, and information related to their disease.

The Visual Analogue Scale (VAS): The scale used for the assessment of pain intensity was developed

by Price et al. The scale has a 10 cm-long horizontal line, and the scale’s scoring ranges from 0=no pain to 10=worst pain. The individual is asked to mark the point on the line corresponding to the pain intensity felt by him/her. The distance between the lowest end of the line and the point marked by the individual is measured in centimeters and the numerical value determined indicates the severity of the pain.[24] The Questionnaire Including Ethical Issues Related to Pain: The Likert-style questionnaire developed by the researchers through a literature review includes 15 propositions about pain management approaches to be evaluated by the participants”. The Likert-style questionnaire includes 15 propositions about pain management approaches to be evaluated by the participants.[1,19,22,25–28] The participants are asked to respond to the propositions as “I agree”, “I disagree” and “I have no idea”.

124

Ethical principles of the study Before the study was initiated, approvals were obtained from University Hospital Health Services Research Ethics Committee (Decision no: 2010-03/18) and from the hospital where the study was to be conducted. The purpose of the study was explained to the study population by the researchers and then informed consents of the individuals who agreed to participate in the survey were obtained. The study was conducted in compliance with the Helsinki Declaration.

Statistical evaluation The data were analyzed using the SPSS 22.00 package program. To analyze the data, the percentage distribution and analysis of variance (when parametric assumptions came true) were used. To determine what caused the difference, the Tukey test used. The statistical significance level was set at p<0.05.

Results Descriptive characteristics The mean age of the patients was 46.85±12.92 (minmax=20-78). Of the patients participating in this study, 49.6% were between the ages of 35 and 54, 59.3% were female, 48.9% were primary school graduates, 58.5% were unemployed, 82.2% were married, 80% resided in the city center, 54.1% had an income equal to or more than expenses, 79.3% were hospitalized one to seven days, 41.5% perceived their health status as moderate, 73.3% did not have an attendant, 52.6% were previously hospitalized (Table 1).

Pain-related characteristics Of the participants, 63% did not receive pain treatment previously, 37.8% defined the intensity and frequency pain as “at different intensities but constant”, 68.1% did something to deal with the pain, 65.2% suffered from pain between 0 and 5 years, 45.9% took pain medication, and 64.4% suffered low back pain. The participants’ mean VAS score was 6.24±2.38 (min-max=0-10) (Table 2).

JULY 2019

Views of algology inpatients about ethical issues related to pain

Table 1. Descriptive characteristics of the patients (n=135) Descriptive characteristics Age 20-34 35-54 ≥55 Gender Female Male Education level Literate-illiterate Primary school High school University Employment status Unemployed Employed Marital status Married Single Place of residence Village / small town Town City Income-expenses status Income equal to or more than expenses Income less than expenses Duration of hospitalization 1-7 days >7 days Perception of health status Good Moderate Bad Having an attendant Yes No Previously hospitalized Yes No

n

Table 2. The patients’ pain-related characteristics (n=135) %

26 67 42

19.3 49.6 31.1

80 55

59.3 40.7

12 66 36 21

8.9 48.9 26.7 15.5

79 56

58.5 41.5

111 24

82.2 17.8

9 18 108

6.7 13.3 80.0

73

54.1

62

45.9

107 28

79.3 20.7

Receiving pain treatment previously Yes No Intensity and frequency of pain At the same intensity and constant At different intensities and constant Repetitive and regular Persistent and occurs at intervals Attempts to relive pain Yes No Methods to deal with pain* Medication Others (porous plaster, massage, exercise, heat therapy, resting, listening to music) The duration of pain Unknown 0-5 years 6-10 years ≥11 years The location of pain* Head and neck Shoulder and back Lower back Limbs

VAS

n

%

50 85

37.0 63.0

35 51 19 30

25.9 37.8 14.1 22.2

92 43

68.1 31.9

62 54

45.9 39.8

15 88 20 12

11.1 65.2 14.8 8.9

61 26 87 47

45.2 19.3 64.4 34.8

Min-Max X±S 0-10 6.24±2.38

*Multiple answers were given.

54 56 25

40.0 41.5 18.5

36 99

26.7 73.3

71 64

52.6 47.4

Views about ethical issues related to pain The patients believed that they had the right to pain relief (92.6%), that it was the health professionals’ responsibility to provide adequate pain medication (88.2%), that they must be informed about all the JULY 2019

Pain-related characteristics

interventions they were to undergo (91.1%), and that if the information was of no benefit to the patient, the patient should not be given any information by the physician after receiving the consent of the family (50.4%). While 88.9% of the respondents stated that health professionals should inform them about the routine treatment procedures before, during and after any intervention was carried out, 84.4% of tem said that they had the right to refuse the treatment. The patients also stated that their private information should be kept in secret (86.6%), that they had the right to see patient file and to receive a copy of it (91.1%), that their cultural values should be respected (90.4%), that they 125

A RI PAIN must be clearly informed of the expected level of pain relief, and the highest amount, possible side effects and costs of medication to be administered (88.1%), and that their (94.8%) or family’s (55.6%) opinion should be obtained when a decision is made about them.

While 43.0% of the patients did not agree with the proposition “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physi-

cian must prescribe it”, 35.5% of them agreed with it.

While the proposition “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain and his/her family request for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it” was not agreed by 51.9% of the participants, the proposition “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death even though his/her family refuses, the physician must prescribe it” was not agreed by 44.4% of them (Table 3).

Table 3. The patients’ views about ethical issues related to pain Ethical Issues I agree I disagree I have no idea

I have the right to pain relief when I have pain.

I believe that it is the responsibility of health professionals to provide me with adequate pain medication when I have pain.

I have the right to exactly know the characteristics, risks and benefits of, and if any, alternatives to the interventions to be performed on me.

If the physician thinks that it would be better not to inform me, he may not inform me after receiving the consent of my family.

Health professionals should inform me about the routine treatment procedures before, during and after any intervention was carried out.

I have the right to refuse or stop the treatment or intervention.

All the private information about me should be kept in secret after treatment.

I have the right to see my patient file and to receive a copy of it.

When a decision is made about me, my family should be consulted too.

When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it.

When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain and his/her family request for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it.

When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death even though his/her family refuses, the physician must prescribe it

126

n %

n %

n %

125 119

92.6 88.2

2 6

1.5 4.4

8 10

5.9 7.4

123

91.1

3

2.2

9

6.7

68

50.4

50

37.0

17

12.6

120

88.9

4

3.0

11

8.1

114

84.4

5

3.7

16

11.9

117

86.6

2

1.5

16

11.9

123

91.1

1

0.8

11

8.1

75

55.6

43

31.8

17

12.6

48

35.5

58

43.0

29

21.5

34

25.1

70

51.9

31

23.0

32

23.7

60

44.4

43

31.9

JULY 2019

Views of algology inpatients about ethical issues related to pain

The patients’ mean VAS scores in terms of their views about ethical issues related to pain Statistically significant differences were found between the mean VAS scores and the propositions “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it” and “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain and his/her family request for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it” [(p=0.000) (p=0.014) respectively]. Those who disagreed with these propositions had higher mean VAS scores (Table 4).

Discussion The findings of this study conducted to determine the views of the patients hospitalized in the algology clinic about ethical issues related to pain are discussed below. The majority of the participants had lower back, head and neck pain. Neither were they terminal-stage patients, nor did they have unbearable pains. They had pain at a moderate level.

Almost all the patients believed that they had the right to pain relief, and that health care professionals were primarily responsible for providing pain relief. Keeping pain that can be controlled within the limits that the patient feels comfortable is the

patient right, due to respect for human right.[12,29–31] In this context, one of the important responsibilities of health professionals is to provide adequate analgesia to the person suffering pain.[31] In accordance with the ethical principle of beneficience, health care workers have a responsibility to relieve patients’ pain, which was determined by national and international ethical codes. The ethical framework for the management of pain includes the following: supporting pain management as a statutory right, providing legislation and assurance regarding pain management abuse, elder abuse and professional misconduct, determining failures of pain management, defining pain management as a fundamental human right, and determining and implementing rules and standards of pain management by professional organizations.

Failure to relieve pain is considered as poor practices of medicine, violation of a fundamental human right and professional misconduct. The World Health Organization (WHO) suggests that opioid analgesics used for pain management should be easily accessed/ available, and that guidelines of national programs associated with palliative care and pain should be introduced and distributed.[26] Shift to patient-centered approaches in medicine reflects on good practices of health care professionals in pain management.[18] Ethical and legal principles’ supporting each other in pain

Table 4. The patients’ mean visual analogue scale scores in terms of their views about ethical issues related to pain

When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it.

I agree (n=48) X±SD

I disagree (n=58) X±SD

I have no idea (n=29) X±SD

F, p

VAS 5.35±2.29 7.17±2.23 5.86±2.24 **F=9.049

p=0.000*

When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain

medication possibly to cause death even though his/her family refuses, the physician must

prescribe it.

I agree (n=32) X±SD

I disagree (n=60) X±SD

I have no idea (n=43) X±SD

VAS 5.56±2.51 6.90±2.23 5.83±2.31

F, p

**F=4.399 p=0.014*

*p<0.05; *One-way variance analysis (Anova); VAS: visual analogue scale.

JULY 2019

127

A RI PAIN management is thought to be more helpful to health care professionals in pain control.[26,30] Almost all of the patients believed that they had the right to exactly know the characteristics, risks and benefits of, and if any, alternatives to the interventions to be performed on them. While half of the participants stated that the patient should not to be informed by the physician after receiving the family’s consent if the information was of no benefit to the patient, the great majority of said that they had the right to refuse the treatment or intervention.

That patients should be informed of all the applications related to pain and that their informed consent should be obtained is under the protection of the code of ethics, law and patients’ rights to ensure their autonomy.[25,32] This information can be given either to the patient himself, or to the surrogate at the request of the patient.[25,31,32] After being informed, a patient has the right to refuse or stop intervention he/she undergoes. In such a case, the patient should also be told about the possible consequences if the intervention is not performed,[31] because the patient’s awareness and perception related to the treatment, quality of life, technical opportunities and the prognosis of the disease may not be adequate. In these cases, the patient may need more descriptive information.[25,33] Analysis of the participants’ other requests regarding their being informed revealed that the majority of them agreed that their private (personal) information should be kept in secret (appropriately) after the treatment was over, that they had the right to see patient file and to receive a copy of it, that their cultural values should be respected during the diagnosis and treatment, and that the expected level of pain relief, and the highest amount, possible side effects and costs of medication to be administered should be clearly defined when the treatment options are offered to them. When these requests are evaluated in the context of patients’ rights in our country, they can be considered as a right in accord with human dignity.[31,32] Ignoring the complaints of a pain patient or refusing his/her reasonable request to pain relief is contrary to the patient autonomy, his/her making conscious decisions regarding his/her care and his/her determining what kind of 128

medical care he/she is to undergo.[20] It is the duty of health care professionals to display appropriate approaches to relieve patients’ pain, listen to their pain-related complaints empathetically and respect the patient’s autonomy.[26,27] The patient-centered approach with its individualized treatment targets is preferred in pain approach.[34,35] In a study conducted on the issue, it was found that the success of pain management is directly related with health care professionals’ making action plans in line with the data obtained from patients and how quickly they intervene in patients’ pain and suffering.[36] On the other hand, in another study, it was determined that patients were not able to tell nurses their requests because nurses were short of time.[35] Understanding of pain and fulfilling the responsibility to respond to pain are not so easy. Pain has devastating effects on people who suffer pain, and family and health care workers who witness the pain.[27] Unrelieved pain-related problems and suffering are referred to as major ethical concerns for health professionals in different clinical settings.[37] In a study carried out by video recording of patient-physician communication and using patients’ views, it was found that as the severity of pain increased so did tension experienced in the doctor-patient relationship.[38] Almost all the patients claimed that their opinions should be asked when a decision was made about them, and more than half of them wanted their families to be consulted if this was not possible. Making a decision by taking patient autonomy and the patient’s benefit into account is an ethical principle.[19,35,39] Decisions involving pain management should be made carefully and clearly.[27] In the literature, it is stated that health workers’ attitudes, perceptions and previous experiences play a more important role in pain management decisions,[19,26] and that neither the patient nor the family (when the patient is unable to make decisions) have a voice in the decision-making process.[25,29] In another study, it was observed that pain management was adversely affected by health professionals’ negative attitudes towards cancer pain, beliefs that pain medications do more harm than good and concerns that pain medications may lead to addiction.[40] In Bağtatlı Aydın and Eser’s (2010) study, it was found that oncology nurses’ assessment of pain was lower than was that of patients.[41] In another study, it was found that while physicians and nurses administered less pain relievers due to JULY 2019

Views of algology inpatients about ethical issues related to pain

their fears and worries related to the adverse effects of pain medication the patient’s family had higher expectations in pain management.[4] Health professionals may sometimes ignore the intrinsic subjectivity of pain or do not believe that persistent pain may not be unresponsive to standard medications.

[19] In their study of 52 nurses, 312 patients and 316 pain experiences, Manias, Botti and Bucknall (2006) observed that patients’ participation in pain management decisions was very low.[42] When patients participate in decision-making processes, they feel happier, better and more secure.[19] Limited medical resources pose an obstacle to pain management and may lead to health inequalities.

[26,27] Responsibility in pain management includes not only the principle of beneficence and encouragement of good care but also the principle of nonmaleficence.[26] With advancing technology, while health professionals try to do their best in pain management they also face with potentially harmful situations brought about by technology, which leads to the emergence of ethical dilemmas.[27] Almost half of the patients were determined to disagree with the proposition “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it.” It was also found that more than half of the participants disagreed with the proposition “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain and his/her family request for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it”, and that nearly half of them did not agree with the proposition “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death even though his/her family refuses, the physician must prescribe it”. Comparison of the mean VAS scores with the propositions “When a terminal-stage cancer patient with unrelievable pain requests for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician should prescribe it” and “When a terminalstage cancer patient with unrelievable pain and his/ her family request for overdoses of pain medication possibly to cause death, the physician must prescribe it” revealed a statistically significant difference [(p =0.000) (p=0.014) respectively].

JULY 2019

Thus, it can be said that patients refused the administration of pain medication likely to cause deaths even if they had severe pain, which may be due to the fact that the majority of the participants of the study had lower back, head and neck pains which were different from unbearable pains of terminal stage.

Administration of overdose medication likely to cause the patient’s death is an controversial issue among health care workers too.[15–17,21] Not administering pain medication due to concerns that the patient may die and the patient’s suffering pain is unacceptable in terms of ethics.

One of the reasons for this is the double effect doctrine in ethics. In a study of ethics educators, one-third of the educators thought that opioid use would lead to respiratory depression, their opinion related to effects of pain killers was not affected by the double effect doctrine, and approximately 70% of them assumed that it was related to end-of-life healthcare.

Only 15% of the ethics educators believed that the principle of double effect would discourage clinicians from using opioids to treat pain.[14] According to the results of a study investigating patients’ perspectives and experiences of pain management, patients believed that painkillers might lead to addiction and were worried about the side effects of painkillers. This attitude might be due to the negative impression regarding the use of narcotics and other analgesics.[35,43] According to the results of Balseven Odabaşı and Örnek Büken’s study (2009) which supports our study findings about the drug overdose, both the physicians and patients agreed that the physician should not prescribe overdose of pain medication which might lead to death, and the comparison of responses given by the physicians and patients in the same study revealed that the physicians agreed to this view more than did the patients.[16] In another study of medical students which compared the students’ views before and after the education, the students objected to physicians’ prescribing pain medication to terminal-stage patients with excruciating pain after the education.[21]

Conclusion In the present study, the patients wanted that they should be informed and tasked about their opinions 129

A RI PAIN about the interventions they were to undergo, that their private information should be kept in secret, that their cultural values should be respected, and that they and their families should be included in decision-making process about the treatment options; however, they did not want to be administered overdose of medication possibly to cause death. Health care professionals should ensure that patients’ informed consents were obtained, and help patients to access the true data about them and to use their right to pain relief. It is recommended that training programs should be organized for health care professionals so that they can deliver quality health care to ensure patient satisfaction, that implementation of evidence-based interventions should be supported, that chronic pain awareness should be raised in order to prevent discrimination and stigmatization, and that multimodal therapies and public policies regarding pain management should be developed.

It is also recommended that similar studies should be conducted with terminal-stage patients with severe pain to make comparisons.

Limitations of the study The results of this study can only be applied to the study sample; it cannot be generalized. Another limitation of the study, the respondents’ answers to questions in the questionnaire which was used to obtain the patients’ opinion on ethical issues were not adequate to make statistical comparisons.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Pirbudak Çöçelli L, Bacaksız BD, Ovayolu N. The nurse factor in pain therapy. Gaziantep Med Journal 2008;14(1):53– 8.

2. Kuzeyli Yildirim Y, Uyar M, Fadillioğlu C. [Cancer pain and its influence on quality of life]. [Article in Turkish]. Agri 2005;17(4):17–22.

3. Reinisch C. Challenging case of chronic pain in the emergency department medical and ethical issues of management. Advanced Emergency Nursing Journal 2007;29(1):35–40.

4. Hickman SE, Tolle SW, Tilden VP. Physicians’ and nurses’ perspectives on increased family reports of pain in dying hospitalized patients. J Palliat Med 2000;3(4):413–8.

5. Kuru T, Yeldan I, Zengin A, Kostanoğlu A, Tekeoğlu A, Akbaba YA, et al. [The prevalence of pain and different pain treat-

130

ments in adults]. [Article in Turkish]. Agri 2011;23(1):22–7.

6. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287–333.

7. Eti Aslan F. The assessment methods of pain. Journal of Cumhuriyet University School of Nursing 2002;6(1):9–16.

8. Berk HO, Bahadir G. [The experience of chronic pain and pain beliefs]. [Article in Turkish]. Agri 2007;19(4):5–15.

9. Sungurtekin H. Analgesia in intensive care. J Turk Soc Intens Care 2006;4(1):58–64.

10. Ersoy N. Ethics in oncology nursing. Turkish Journal of Oncology 2009;24(4):191–7.

11. Edwards I, Jones M, Thacker M, Swisher LL. The moral experience of the patient with chronic pain: bridging the gap between first and third person ethics. Pain Med 2014;15(3):364–78.

12. Ağrı Ve Etik - Tıp Ahlakı. Available at: http://e-kutuphane. teb.org.tr/pdf/raporlar/agri_analj/13.pdf. Accessed at July 9, 2019.

13. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu. Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeleri. Available at: https://www.ttb.org.tr/kutuphane/etik_bldgeler2010.pdf. Accessed at July 9, 2019.

14. Macauley R. The role of the principle of double effect in ethics education at US medical schools and its potential impact on pain management at the end of life. J Med Ethics 2012;38(3):174–8.

15. Yıldırım G, Aksu M. Opinion of medical students about the end of life. Cumhuriyet Med J 2010;32(2):140–8.

16. Balseven Odabaşı A, Örnek Büken N. Informed consent and ethical decision making in the end of life: Hacettepe example. Turkey Clinics J Med Sci 2009;29(5):1041–54.

17. Miccinesi G, Fischer S, Paci E, Onwuteaka-Philipsen BD, Cartwright C, van der Heide A, et al. Physicians’ attitudes towards end-of-life decisions: a comparison between seven countries. Soc Sci Med 2005;60(9):1961–74.

18. Daher M. Pain relief is a human right. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11(suppl 1):97–101.

19. Bernhofer E. Ethics and pain management in hospitalized patients. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing 2011; 17: (1) Available at: http://ojin.nursingworld.org/ MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/ OJIN/TableofContents/Vol-17-2012/No1-Jan-2012/Ethicsand-Pain-Management.html. Accessed June 17,2019.

20. Post LF, Blustein J, Gordon E, Dubler NN. Pain: ethics, culture, and informed consent to relief. J Law Med Ethics 1996 Winter;24(4):348–59.

21. Yıldırım G, Aksu M, Ertekin Pınar Ş. Effects of end of liferelated ethics training given in the process of clinical training on medical students’ attitudes towards end of life. Tıp Eğitimi Dünyası J 2014;13(40):5–18.

22. Ruhnke GW, Wilson SR, Akamatsu T, Kinoue T, Takashima Y, Goldstein MK, et al. Ethical decision making and patient autonomy: a comparison of physicians and patients in Japan and the United States. Chest 2000;118(4):1172–82.

23. Buken NO, Balseven-Odabasi A. Physicians’ attitudes at the end-of-life: a cross-cultural evaluation. Med Law

JULY 2019

Views of algology inpatients about ethical issues related to pain 2013;32(4):549–65.

24. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983;17(1):45–56.

25. Öner Erkekol F, Numanoğlu N, Ural Gürkan Ö, Kaya A. Ethical issues related to intensive care. Turkish Thoracic Journal 2002;3(3):307–16.

26. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007;105(1):205–21.

27. Ferrell B. Ethical perspectives on pain and suffering. Pain Manag Nurs 2005;6(3):83–90.

28. Johnson SH. Legal and ethical perspectives on pain management. Anesth Analg 2007;105(1):5–7.

29. Kılıç M, Öztunç G. Methods used in pain control and the role of the nurse. Fırat Journal of Health Services 2012;7(21):35–51.

30. Hall JK, Boswell MV. Ethics, law, and pain management as a patient right. Pain Physician 2009;12(3):499–506.

31. Düzel V. Nurses and patients postopertaive pain assessment comparision. Çukurova University Institute of Health Sciences Department of Nursing. [Master Thesis]. Adana, 2008.

32. Hasta Hakları Yönetmeliği. Available at: http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5.4847&Mevzuat Iliski=0&sourceXmlSearch=hasta%20haklar%C4%B1. Accessed at July 9, 2019.

33. Schnakers C, Zasler ND. Pain assessment and management in disorders of consciousness. Curr Opin Neurol 2007;20(6):620–6.

34. O’Brien EM, Staud RM, Hassinger AD, McCulloch RC, Craggs JG, Atchison JW, et al. Patient-centered perspec-

JULY 2019

tive on treatment outcomes in chronic pain. Pain Med 2010;11(1):6–15.

35. Rejeh N, Vaismoradi M. Perspectives and experiences of elective surgery patients regarding painmanagement.

Nurs Health Sci 2010;12(1):67–73.

36. Beck SL, Towsley GL, Berry PH, Lindau K, Field RB, Jensen S. Core aspects of satisfaction with pain management: cancer patients’ perspectives. J Pain Symptom Manage 2010;39(1):100–15.

37. Van Niekerk LM, Martin F. The impact of the nurse-physician professional relationship on nurses’ experience of ethical dilemmas in effective pain management. J Prof Nurs 2002;18(5):276–88.

38. Henry SG, Eggly S. The effect of discussing pain on patientphysician communication in a low-income, black, primary care patient population. J Pain 2013;14(7):759–66.

39. Beauchamps TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 4. Edition. New York: Oxford University Press, 1994.

40. Al Khalaileh M, Al Qadire M. Barriers to cancer pain management: Jordanian nurses’ perspectives. Int J Palliat Nurs 2012;18(11):535–40.

41. Bağtatlı Aydın H, Eşer İ. Comparison of the pain assessment of the nurses and cancer patients. Journal of Ege University School of Nursing 2010;26(1):11–23.

42. Manias E, Botti M, Bucknall T. Patients’ decision-making strategies for managing postoperative pain. J Pain 2006;7(6):428–37.

43. Bédard D, Purden MA, Sauvé-Larose N, Certosini C, Schein C. The pain experience of post surgical patients following the implementation of an evidence-based approach. Pain Manag Nurs 2006;7(3):80–92.

131

Agri 2019;31(3):132–137

doi: 10.14744/agri.2019.61687

A RI PAIN

ORIGINAL ARTICLE

Analgesic effect of the bi-level injection erector spinae plane block after breast surgery: A randomized controlled trial İki seviye erektör spina plan bloğunun meme cerrahisi sonrası analjezik etkisi: Randomize kontrollü çalışma Can AKSU,

Alparslan KUŞ,

Hadi Ufuk YÖRÜKOĞLU,

Cennet TOR KILIÇ,

Yavuz GÜRKAN

Summary Objectives: Due to the complex breast innervation, postoperative analgesia after breast surgery is a challenge for the anesthesiologists. The erector spinae plane block (ESPB) is a newly defined promising technique for this purpose. The main purpose of this study was to evaluate the analgesic efficacy of the ultrasound-guided ESPB in breast surgery, monitoring its effect on the postoperative opioid consumption.

Methods: Fifty female patients, who were scheduled to undergo elective breast surgery, with the American Society of Anesthesiology physical score I–II, and aged between 25 and 70 years, were included into the study. Patients were randomized into two groups, as the ESPB and the control group. All patients in the ESPB group received a bi-level (T2–T4) ultrasound-guided ESPB with 20 ml 0.25 % bupivacaine (10 ml for each level) preoperatively. An intravenous patient-controlled analgesia device for the postoperative analgesia was given to all patients. The numeric rating scale (NRS) scores for pain and postoperative morphine consumptions were recorded at the 1st, 6th, 12th, and 24th hour postoperatively.

Results: Postoperative morphine consumption was significantly lower in the ESPB group compared to the control group at the postoperative 6th, 12th, and 24th hour (p<0.001 for each time interval). The morphine consumption at the 24-hour was reduced by 75%. There was no significant difference in the NRS scores (median NRS values were 2, 1, 0, 0, and 2, 2, 1, 1, respectively).

Conclusion: Our study has shown that a significant opioid-sparing analgesic effect in patients undergoing breast surgery could be achieved with a US-guided bi-level ESP block.

Keywords: Breast cancer surgery; erector spinae plane block; postoperative pain

Özet Amaç: Memenin kompleks innervasyonuna bağlı olarak meme cerrahisinden sonra postoperatif analjezi sağlamak anestezistler için zorlu bir durumdur. Erektör spina plan bloğu (ESPB), yeni tanımlanmış ve bu amaç için umut verici bir tekniktir. Bu çalışmanın amacı, ultrason eşliğinde uygulanan ESPB’nun meme cerrahisindeki analjezik etkinliğini, postoperatif opioid tüketimi üzerine etkisine bakarak değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya elektif meme cerrahisi planlanan, Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) fiziksel skoru I-II ve yaşları 25 ile 70 arasında olan 50 kadın hasta dahil edildi. Hastalar ESPB ve Kontrol grubu olarak iki gruba ayrıldı. ESPB grubundaki tüm hastalara, preoperatif, 20 ml% 0.25 bupivakain (her seviye için 10 ml) ile iki seviye (T2-T4) ultrason eşliğinde ESPB yapıldı.

Tüm hastalara postoperatif analjezi için intravenöz hasta kontrollü analjezi cihazı verildi. Numerik ağrı skalası (NRS) skorları ve postoperatif morfin tüketimleri 1, 6, 12 ve 24’üncü saatlerde kaydedildi.

Bulgular: Postoperatif morfin tüketimi ESPB grubunda kontrol grubuna göre postoperatif 6., 12. ve 24. saatlerde anlamlı olarak düşüktü (tüm zaman aralıkları için p<0.001). Yirmi dördüncü saatteki morfin tüketimi %75 azaldı. NRS skorlarında anlamlı fark yoktu (sırasıyla median NRS değerleri 2, 1, 0, 0 ve 2, 2, 1, 1 idi).

Sonuç: Çalışmamız göstermiştir ki; meme cerrahisi geçiren hastalarda ultrason eşliğinde iki seviye ESPB ile opioidden bağımsız analjezik etki sağlanabilir.

Anahtar sözcükler: Erektör spina plan bloğu; meme kanseri cerrahisi; postoperatif ağrı.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 18.10.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 17.01.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 02.07.2019

Correspondence: Dr. Can Aksu. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli, Turkey.

Phone: +90 - 533 - 256 82 90 e-mail: dr.aksu@gmail.com © 2019 Turkish Society of Algology This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

132

JULY 2019

Bi-Level ESP block for breast surgery

Introduction Breast cancer is the most common cancer type and also the second most cause of cancer dependent deaths in women.[1] Therefore breast surgeries are one of the most common surgeries performed in daily practice.[2] Depending on dissections of both thoracic and axillary region, postoperative pain constitutes a major problem for anesthetists. Complex innervation of the breast makes management of postoperative pain even more complicated. Type of surgery is important to understand the neural origin of pain. While postoperative pain after lumpectomy surgery derives mainly from intercostal nerves and supraclavicular nerve, origin of pain after modified radical mastectomy (MRM) involves also brachial plexus.[3] Many regional techniques, like paravertebral block (PVB), pectoral nerves block (PECs), serratus plane block (SPB) were described in the literature for maintaining postoperative analgesia.[3] Among all these regional anesthesia techniques PVB is the most studied and found to be effective regional technique for this purpose.[3] Due to its anatomic proximity to pleura and central neuroaxial system, it’s also one of the most challenging techniques.

In 2016 Forero et al.[4] described erector spinae plane block (ESPB) for thoracic analgesia. Since than many different uses of this technique have been reported.

[5–10] There were only a few case reports in the literature about ESPB use in breast surgeries.[11,12] Recently study of Gürkan et al.[13] has shown that, with a single level injection of ESPB, postoperative morphine consumption after breast surgeries had significantly decreased compared to control group. Our hypothesis was that, it would be better to do this block at two levels to achieve a better spread of local anesthetics to cover up the whole surgical area (including axillary zone). We aimed to evaluate the analgesic effect of US guided bi-level ESPB for breast cancer surgery, regarding to morphine consumption at postoperative 24 hours. Secondary aims of the study were to compare the incidence of opioid-related side effects, postoperative nausea and vomiting (PONV) and pain scores.

Materials and Methods This study was done after obtaining local Ethic Committee’s permission (KIA 2017-377). Patients’ written informed consents were obtained. The study was JULY 2019

registered prior to patient enrollment with clinicaltrials.gov (NCT03415646) on January 2018.

Fifty female patients who were to go elective breast cancer surgery were included into the study. Patients were aged between 25 and 70 years with American Society of Anesthesiology (ASA) physical score I-II. Patients with known allergies to any of the study drugs, infection of the skin at the site of needle puncture area; coagulopathy, obesity (body mass index >35 kg/m2) and chronic use of opioids were excluded from the study.

Sequentially numbered opaque sealed envelope technique was used for randomization and patients were randomized to one of the two groups as ESPB group and Control group.[14] All patients in ESPB group received bi-level ESPB and patients in Control group received no intervention. Midazolam 0.03 mg kg-1 iv was used for premedication of patients upon arrival to the preoperative holding area.

ESPB Technique Blocks were performed approximately 20 min before induction of general anesthesia in the preoperative holding area. Blocks were performed unilaterally in the prone position with technique described by Chin et al.[15] 10 % povidone iodine was used for skin preparation. Same two anesthesiologists (YG, CA) were performed all the blocks. These two anesthesiologists were also blinded to the rest of the study (data collection, intraoperative management etc.).

Blocks were performed with large bandwidth, multifrequency convex probe (1-8 MHz) of Esaote My Lab 6 US machine (Florence, Italy) with a 22G, 50 mm, insulated facet type needle (BBraun Sonoplex, Melsungen, Germany). Using an in-plane approach, blocks were done at T2 and T4 levels of spine.

With a sagittal approach, probe was placed 2-3 cm lateral to the midline. After identifying the transverse processes and erector spinae muscle, the needle was inserted with a cranial to caudal direction to the deep of the erector spinae muscle (Fig. 1). The correct position of the needle tip was confirmed with the administration of 0.5–1 ml of local anesthetic (LA) and than 10 ml of 0.25% bupivacaine was administered.

Same procedure was repeated for the second level of the block performance. Both cranial and caudal LA spread was observed.

133

A RI PAIN dropouts 25 patients were included in each group.

Figure 1. Ultrasound image of the block area. T: Trapezius Muscle; RM: Rhomboid Major Muscle; ES: Erector Spinae Muscle.

General Anesthesia Perioperative anesthesia management was done according to departmental guidelines. Propofol (2-3 mg/kg) and fentanyl (2 mg/kg) iv were used for general anesthesia induction. Rocuronium 0.6 mg/kg was administered iv for tracheal intubation. Combination of desflurane with nitrous oxide in oxygen (2:1) in 3 L of fresh gas flow was used for anesthesia maintenance. At the end of the surgery paracetamol 1 g and tramadol 100 mg iv were administered for providing postoperative analgesia and also Ondansetron 8 mg was given for the prevention of postoperative nausea and vomiting.

Numeric rating scale (NRS) ranging from 0 (no pain) to 10 (worst imaginable pain) was used for postoperative pain assessments. A patient controlled analgesia device (PCA) containing morphine 0.5 mg/ml, which was set to deliver 1 mg bolus dose morphine, with 8 min lockout time and 6 mg 1 h limit was given to all patients upon arrival to the recovery room.

A pain nurse, who was blinded to the study, recorded NRS scores at postoperative 1, 6, 12 and 24 h. Same nurse also recorded total morphine consumptions during the 24 h postoperative period and the incidence of PONV. Statistical Analysis Sample size analyze was done according to a preliminary study in our clinic which has shown that the mean (±SD) morphine consumption in the postoperative 24h was 16.6±6.92. The sample size necessary to detect a 30% difference in postoperative morphine requirement with 80% power and an error of 0.05 was found as 20 subjects per group. For securing patient 134

IBM SPSS for Windows® version 20.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) was used for all statistical analyses. For the normality of data distribution Kolmogorov-Smirnov tests were used. Categorical variables were expressed as counts (percentages) and continuous variables were expressed as mean±standard deviation, median (25th75th percentiles). Between group analyses, Student’s t test was used for comparisons of normally distributed continuous variables and Mann Whitney U Test was used for non-normally distributed continuous variables. Monte Carlo Chi Square tests, Yates’ Chi Square test and Fisher’s Exact Chi Square test were used for the comparisons of categorical variables. A two-sided P value <0.05 was considered statistically significant.

Results A total of 50 patients were enrolled in the study (Fig. 2). Demographical data, durations and types of surgeries were similar in two groups (Table 1).

Enrollment

Assessed for eligibility (n= 56) Excluded (n=6) • Not meeting inclusion criteria (n=4) • Declined to participate (n=2) • Other reasons (n=0) Randomized (n=50)

Allocation Allocated to ESP Block (ESP group) (n=25) • Received allocated intervention (n=25) • Did not receive allocated intervention (n=0)

Allocated to no intervention (Control Group) (n=25) • Received no intervention (n=25) • Did not receive allocated intervention (n=0) Follow-Up Lost to follow-up (n=0) Discontinued intervention (n=0)

Lost to follow-up (n=0) Discontinued intervention (n=0) Analysis Analysed (n=25) • Excluded from analysis (n= 0)

Analysed (n=25) • Excluded from analysis (n= 0)

Figure 2. Consort flow diagram.

JULY 2019

Bi-Level ESP block for breast surgery

Morphine consumptions in postoperative 6th, 12th and 24th hours have significantly decreased in ESPB group (p<0.05 for each time interval). At postoperative 24 h, mean morphine consumptions were 3.02±2.06 mg in the ESPB group, and 13.2±4.98 mg in the Control group. Even though ESPB group had lower pain scores at all times, there was no statistically significant difference between the groups on NRS scores (Table 2).

At postoperative 12th hour 52% and at postoperative 24th hour 64% of the patients were pain-free (NRS=0) in ESPB group while it was 40% and 32% of the paTable 1. Demographic data

ESPB group Control group (n=25) (n=25)

p

Age (year) 51.76±9.03 51.52±10.79 0.932 Weight (kg) 71±9.38 70.84±11.27 0.957 Height (cm) 159±4.8 159.52±6.20 0.742 2 BMI (kg/m ) 28.05±3.22 27.86±4.54 0.832 ASA (I/II) 14/11 11/14 0.406 Duration of 99±23.71 93.6±23.07 0.419 surgery (min) Type of 15/5/1/4 13/6/0/6 0.795 surgery (1/2/3/4)

Data were presented as mean±standart deviation. Surgery types: 1- Modified Radical Mastectomy; 2- Simple mastectomy + Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB); 3- Lumpectomy + SLNB; 4- Lumpectomy + Axillary dissection.

Table 2. Postoperative NRS scores and morphine consumptions in the first 24-hour

ESPB group Control group (n=25) (n=25)

NRS scores 1st hour 2 (0-3.5) th 6 hour 1 (0-2) th 12 hour 0 (0-2) 24th hour 0 (0-1.5) Morphine consumption (mg) 1st hour 1 (1-1) th 6 hour 2 (1-2.5) 12th hour 3 (1-3) th 24 hour 3 (1-5)

2 (0-4) 2 (0-2) 1 (0-3) 1 (0-2)

1 (0.5-1) 4 (3-6.5) 8 (4.5-10.5) 12 (10-16)

Data were presented as median (percentiles 25-75).

JULY 2019

p

0.928 0.326 0.210 0.099 0.428 <0.001 <0.001 <0.001

tients (respectively) in Control group. Also in ESPB group 10 patients (40%) didn’t use any opioid after postoperative 6th hour, but in Control group there were only one patient (4%).

There were seven patients in ESPB group who experienced postoperative nausea and 6 of them also had vomiting. Nausea was seen in 6 patients in Control group and 4 of them had also vomiting. There was no significant difference for PONV. No complications were observed during the study period.

Discussion Our study has clearly shown that two levels ESPB has significantly decreased the morphine consumption in postoperative 6th, 12th and 24th hours. Decrease in total morphine consumption at postoperative 24 hours was 75% compared to Control group.

There were many studies in the literature about maintaining postoperative analgesia with regional anesthesia techniques after breast surgeries. Frequency of this surgery and challenging sensory innervation of the breast makes this quest stand still fresh. Although PVB has been commonly accepted as the most effective regional technique for this indication, clinicians are in the search of a safer and easier alternative. Pectoral nerve blocks (PECs I and PECs II) were introduced in clinic for this purpose.

[16,17] Afterwards; serratus plane block was also described by Blanco et al.[18] with the goal of providing extended intercostal nerve coverage.

ESPB was first defined as an analgesic technique for thoracic neuropathic pain by Forero et al.[4] In that manuscript, the authors also studied the spread of dye in two fresh cadavers and reported that the spread of the dye reached both to ventral and dorsal rami of spinal nerves, which could cause a sensory blockade over the anterolateral thorax. Adhikary et al.[19] showed that LA spread after ESPB could be as 2 to 5 level epidural and 5 to 9 level intercostal. This could explain the mechanism of this block but further studies with larger samples are needed to verify these findings.

There were many studies with controversial results in the literature about the effect of both single or multilevel paravertebral blocks on postoperative pain 135

A RI PAIN after breast surgeries.[20–23] While some studies[21,22] claim no difference in opioid consumption; some others[20,23] claim superior analgesia with less opioid consumption with paravertebral block. In contrast with paravertebral block, as ESPB is a newly defined regional technique, there were only one randomized controlled study and a few case reports about its use in breast surgeries.[8,9,13,24] Two reports were[8,9] single shot ESPB, while one of them[24] was a single shot block with a continuous LA infusion via catheter. All these reports found ESPB as an effective analgesia method. Study of Gürkan et al.[13] reported that a single shot ESPB with 20 ml of LA at T4 level could decrease morphine consumption. It was shown that mean morphine consumption at postoperative 24 hour was 5.76 mg while it was 16.6 mg in control group. A 65% decrease was found as both statistically and clinically significant. In our current study where bi-level injections were performed morphine consumptions were found 3.02±2.06 and 13.2±4.98 respectively. Bi-level injection decreased opioid consumption up to 75% in 24 hours. Our results correlated with our hypothesis and showed that bi-level ESP block can further decrease opioid requirements.

Even though the morphine consumption was decreased in the ESPB group compared to control group, it was not enough to provide significant difference on PONV. As it was described in the analysis of Apfel et al.,[25] there were other risk factors for PONV in our study, which could be the possible explanation of this situation, like female gender and duration of anesthesia with volatile anesthetics.

Although the research has reached its aims; there were some limitations of this study. First of all patients were not fully blinded to the study. Even the patients were under sedation while the blocks were done, the patients might know that whether they had an injection for ESPB or not. For observing and comparing the placebo effect it might be better to perform a sham block to control group. Secondly, for knowing the exact limits of the block, a sensory testing for the mapping of block area should have been performed. We think these limitations could and should be the aims of future studies.

For achieving wide spread of LA, due to complex sensory innervation of breast surgical area, we have 136

chosen two level injection at T2 and T4 spine levels. T2 level selection, as the second level of injection point, was depending on the fact that axillar surgery area is in the territory of the lateral cutaneous branch of T2.[3] Even we found a significant difference in morphine consumptions, the spread of LA should be studied to know the limits of local anesthetic distribution.

Conclusions This study has shown that ultrasound guided bi-level ESPB is effective for providing postoperative analgesia after breast cancer surgeries and it significantly reduced opioid consumption compared to control group. This opioid sparing effect of bi-level ESPB is promising for that it is one of the main goals of enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols.[26] We think that single level ESPB should be compared to multiple level ESPB to choose the best clinical practice for breast surgery.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Carlson GW, Wood WC. Primary treatment of breast cancer.

In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CNM. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven; 1997.

2. DeSantis CE, Lin CC, Mariotto AB, Siegel RL, Stein KD, Kramer JL, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014;64(4):252–71.

3. Woodworth GE, Ivie RMJ, Nelson SM, Walker CM, Maniker RB. Perioperative Breast Analgesia: A Qualitative Review of Anatomy and Regional Techniques. Reg Anesth Pain Med 2017;42(5):609–31.

4. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med 2016;41(5):621–7.

5. Chin KJ, Malhas L, Perlas A. The Erector Spinae Plane Block Provides Visceral Abdominal Analgesia in Bariatric Surgery: A Report of 3 Cases. Reg Anesth Pain Med 2017;42(3):372– 6.

6. Aksu C, Gürkan Y. Ultrasound guided erector spinae block for postoperative analgesia in pediatric nephrectomy surgeries. J Clin Anesth 2018;45:35–6.

7. Cesur S, Ay AN, Yayık AM, Naldan ME, Gürkan Y. Ultrasoundguided erector spinae plane block provides effective perioperative analgesia and anaesthesia for thoracic mass excision: A report of two cases. Anaesth Crit Care Pain Med 2019;38(2):189–90.

JULY 2019

Bi-Level ESP block for breast surgery 8. Aksu C, Gürkan Y. Ultrasound-guided bilateral erector spinae plane block could provide effective postoperativeanalgesia in laparoscopic cholecystectomy in paediatric patients. Anaesth Crit Care Pain Med 2019;38(1):87–8.

9. Tulgar S, Kapakli MS, Senturk O, Selvi O, Serifsoy TE, Ozer Z. Evaluation of ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy: A prospective, randomized, controlled clinical trial. J Clin Anesth 2018;49:101–6.

10. Aksu C, Gürkan Y. Opioid sparing effect of Erector Spinae Plane block for pediatric bilateral inguinal hernia surgeries.

J Clin Anesth 2018;50:62–3.

11. Bonvicini D, Tagliapietra L, Giacomazzi A, Pizzirani E. Bilateral ultrasound-guided erector spinae plane blocks in breast cancer and reconstruction surgery. J Clin Anesth 2018;44:3–4.

12. Veiga M, Costa D, Brazão I. Erector spinae plane block for radical mastectomy: A new indication? [Article in English, Spanish]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2018;65(2):112–5.

13. Gürkan Y, Aksu C, Kuş A, Yörükoğlu UH, Kılıç CT. Ultrasound guided erector spinae plane block reduces postoperative opioid consumption following breast surgery: A randomized controlled study. J Clin Anesth 2018;50:65–8.

14. Doig GS, Simpson F. Randomization and allocation concealment: a practical guide for researchers. J Crit Care 2005;20(2):187–91.

15. Chin KJ, Adhikary S, Sarwani N, Forero M. The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane (ESP) blocks in patients having ventral hernia repair. Anaesthesia 2017;72(4):452–60.

16. Blanco R. The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia 2011;66(9):847–8.

17. Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59(9):470–5.

18. Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A. Serratus

JULY 2019

plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013;68(11):1107–13.

19. Adhikary SD, Bernard S, Lopez H, Chin KJ. Erector Spinae Plane Block Versus Retrolaminar Block: A Magnetic Resonance Imaging and Anatomical Study. Reg Anesth Pain Med 2018;43(7):756–62.

20. Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(7):770–4.

21. Sidiropoulou T, Buonomo O, Fabbi E, Silvi MB, Kostopanagiotou G, Sabato AF, et al. A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy. Anesth Analg 2008;106(3):997–1001.

22. Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Kowalski AM, Frenzel JC, Bedrosian I, et al. Prospective randomized trial of paravertebral block for patients undergoing breast cancer surgery. Am J Surg 2009;198(5):720–5.

23. Fallatah S, Mousa W. Multiple levels paravertebral block versus morphine patient-controlled analgesia for postoperative analgesia following breast cancer surgery with unilateral lumpectomy, and axillary lymph nodes dissection.

Saudi J Anaesth 2016;10(1):13–7.

24. Ohgoshi Y, Ikeda T, Kurahashi K. Continuous erector spinae plane block provides effective perioperative analgesia for breast reconstruction using tissue expanders: A report of two cases. J Clin Anesth 2018;44:1–2.

25. Apfel CC, Heidrich FM, Jukar-Rao S, Jalota L, Hornuss C, Whelan RP, et al. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2012;109(5):742–53.

26. Chiu C, Aleshi P, Esserman LJ, Inglis-Arkell C, Yap E, Whitlock EL, et al. Improved analgesia and reduced post-operative nausea and vomiting after implementation of an enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for total mastectomy. BMC Anesthesiol 2018;18(1):41.

137

Agri 2019;31(3):138–144

doi: 10.14744/agri.2019.46034

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Laparoskopik jinekolojik cerrahide intraperitoneal, insizyonel, intraperitoneal+insizyonel levobupivakainin analjezik etkisi Analgesic efficacy of intraperitoneal, incisional, and intraperitoneal + incisional levobupivacaine in laparoscopic gynecological surgery Aslı DİKİCİ,

Nurten KAYACAN,

Bilge KARSLI

Özet Amaç: Çalışmamızda, laparoskopik jinekolojik cerrahide intraperitoneal, insizyonel ve intraperitoneal+insizyonel levobupivakainin analjezik etkinliğini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Grup 1’de 20 ml levobupivakain intraperitonal olarak, Grup 2’de 20 ml levobupivakain trokarların insizyon bölgesine, Grup 3’de ise 20 ml levobupivakain intraperitoneal uygulanırken, trokar insizyon bölgelerine de 20 ml levobupivakain infiltre edildi. Postoperatif 2., 4., 12. ve 24. saatlerde hastaların omuz ağrısı, istirahat ve hareketle ortaya çıkan karın ağrısı VAS ile değerlendirildi. VAS >3 olarak değerlendirilen hastaların analjezisi yetersiz olarak kabul edildi ve diklofenak sodyum uygulandı. Olguların postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı, toplam analjezik tüketimi, analjezik etkinlik ve analjezik yöntemden memnuniyetleri değerlendirildi.

Bulgular: Gruplar arasında VAS skorlarında anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). Grup 2’deki hastalarda, Grup I ve Grup III’deki hastalara göre postoperatif analjezik tüketimi daha fazla ve ilk analjezik gereksinim zamanı daha kısa idi, fakat fark anlamlı değildi.

Hastaların uygulanan anestezik yöntemden memnuniyetleri gruplar arasında benzerdi.

Sonuç: Jinekolojik laparoskopik cerrahilerde intraperitoneal levobupivakain uygulamalarının sadece cilt insizyonuna levobupivakain uygulanan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha az omuz ve karın ağrısı, daha düşük total analjezik tüketimi ve daha etkin bir analjezi ile alternatif bir yöntem olabileceğini düşünmekteyiz. Ancak, konu ile ilgili farklı lokal anestezikleri de karşılaştıran daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: İntraperitoneal analjezi; lokal analjezikler; postoperatif analjezi.

Summary Objectives: We aimed to investigate the analgesic efficacy of intraperitoneal, incisional, and intraperitoneal + incisional levobupivacaine in laparoscopic gynecological surgery.

Methods: Group 1 received levobupivacaine 20 mL intraperitoneally, Group 2 received levobupivacaine 20 mL to the trocar wounds, Group 3 received levobupivacaine 20 mL intraperitoneally and levobupivacaine 20 mL to the trocar wounds. Postoperative abdominal pain at rest and during mobilization and shoulder pain were assessed at the 2nd, 4th,12th, and 24th postoperatively by VAS. If VAS was >3, the analgesia was assessed as inadequate, and diclofenac sodium was injected. In addition, time the first analgesic requirement, total analgesic consumption, analgesic effectiveness, and the satisfaction of patients about the analgesic method were recorded during the postoperative period.

Results: No significant difference was found between groups with respect to VAS (p>0.05). Patients in Group 2 had a higher postoperative analgesic consumption and lower timing of the first analgesic requirement than Groups 1 and 3, but these differences were not significant (p>0.05). The satisfaction of the patients about the analgesic technique was similar between the groups.

Conclusion: The use of levobupivacaine intraperitoneally is an alternative method to reducing of postoperative shoulder and abdominal pain in gynecological laparoscopic surgery. Also, we observed a lower total analgesic consumption and more analgesic effectiveness in intraperitoneal groups than the other. Further studies are needed with different intraperitoneal local anesthetics.

Keywords: Intraperitoneal analgesia, local anesthetics; postoperative analgesia.

Akdeniz Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Antalya Department of Anesthesiology and Reanimation, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey Başvuru tarihi (Submitted) 04.05.2018 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 12.03.2019 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 09.07.2019

İletişim (Correspondence): Dr. Nurten Kayacan. Akdeniz Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 07070 Antalya, Turkey.

Tel (Phone): +90 - 242 - 249 62 38 e-posta (e-mail): nurtenkayacan@akdeniz.edu.tr © 2019 Türk Algoloji Derneği This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

138

TEMMUZ - JULY 2019

Laparoskopik jinekolojik cerrahi ve levobupivakain

Giriş Laparoskopik cerrahi, jinekolojik girişimlerde daha kısa hastanede kalış süresi, daha az komplikasyon, erken mobilizasyon ve düşük maliyet nedeni ile giderek daha çok tercih edilmektedir.[1–4] Açık cerrahilere göre postoperatif ağrı açısından da daha avantajlı olmasına rağmen postoperatif ağrı, laparoskopik cerrahilerde halen önemli bir sorundur.[5] Laparoskopik cerrahilerde meydana gelen ağrı omuz ağrısı ve abdominal ağrı şeklinde iki kategoride oluşmaktadır.

Abdominal ağrı, peritoneal kavitedeki doku travması ve sinir uçlarının gerilmesinden kaynaklanan visseral ağrı ile port yerlerindeki insizyonel travmadan kaynaklanan parietal ağrı şeklinde ortaya çıkar. Omuz ağrısı ise, diafragmanın gerilmesinden kaynaklanmaktadır.[5, 6] Etkin bir postoperatif analjezi hastan ede kısa kalım süresi, erken mobilizasyon, maliyetin azaltılması ve hasta memnuniyeti ile ilişkilidir. Bu nedenle etkin bir postoperatif ağrı yönetimi rutin cerrahi uygulamalarda öncelikli olarak değerlendirilmesi gereken bir durumdur.[7] Laparoskopik cerrahide ağrıyı gidermek için intraperitoneal lokal anestezik (İPLA) kullanımını içeren çeşitli çalışmalar mevcut olup, İPLA uygulaması ile ilgili çalışmalarda sonuçlar çelişkilidir.[8–13] Çalışmamızda, laparoskopik jinekolojik cerrahide levobupivakainin intraperitoneal, insizyonel, intraperitoneal + insizyonel infiltrasyonunun postoperatif ağrı, analjezik gereksinimi ve hasta memnuniyeti açısından etkinliğini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda laparoskopik jinekolojik cerrahi uygulanan 20–40 yaş arası, fizik durumu ASA I-II sınıflamasında yer alan toplam 45 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Fakülte Etik Kurul onayını takiben hastalara daha önceden hazırlanmış bilgi formu ve hasta onam formu okutulup gerekli açıklamalar yapılarak sözlü ve yazılı onamları alındı.

Diagnostik laparoskopi uygulanan olgular, koagülopati, diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyolojik veya nörolojik hastalığı olan, lokal anesteziklere karşı allerjisi olan, morbid obes hastalar, kooperasyon kurulamayan ve anestezi ile ilişkili komplikasyon öyküsü olan hastalar çalışmaya dahil edilmediler.

TEMMUZ - JULY 2019

Tüm olgular bir gün önceden değerlendirilerek fizik muayeneleri yapıldı, laboratuar bulguları incelendi. Çalışma kapsamına alınan tüm hastalara bir gün önce Vizuel Analog Skala (VAS) anlatılarak, ağrı şiddetinin değerlendirilmesi için 0 (hiç ağrı yok) ile 10 (dayanılmaz şiddette ağrı) puan arası ağrı skorlama sistemi hakkında bilgi verildi.

Premedikasyon uygulanmayan olgulara operasyon odasına alındıktan sonra; elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve end-tidal CO2 (ETCO2) monitorizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonunda 2mg cis-atrakuryum, 0.1mg fentanil, 5-7 mg/kg tiyopental sodyum ve 100 mg süksinilkolin kullanıldı. Anestezi idamesi %40 O2, %60 N2O ve % 5 desflurane ile sağlandı. Tüm gruplarda intraoperatif ilave opioid ve kas gevşetici miktarları kaydedildi. Operasyonun son 30 dk’da olgulara opioid enjeksiyonu yapılmadı, anestezinin derinliği inhalasyon ajanı ile sağlandı.

Cerrahi girişimin sonunda postoperatif analjezi amacı ile olgular 3 eşit gruba ayrıldılar: Grup 1’deki olgulara (intraperitoneal grup, n=15) 20 ml %0.5’lik levobupivakain intraperitonal olarak her iki subdiafragmatik bölgeye ve her iki alt kadrana 5’er ml olacak şekilde bölünmüş dozlarda trokar aracılığı ile uygulandı. Grup 2’deki olgulara (insizyonel grup, n=15) 20 ml %0.5’lik levobupivakain trokarlara ait insizyon bölgesinde cilt-ciltaltı dokusuna 5’er ml bölünmüş dozlarda infiltre edildi. Grup 3’deki olgulara (insizyonel+intraperitoneal, n=15) ise 20 ml %0.5’lik levobupivakain trokar aracılığı ile her iki subdiafragmatik bölgeye ve her iki alt kadrana 5’er ml bölünmüş dozlarda intraperitoneal uygulanırken, trokar insizyon bölgelerine de 20 ml %0.5’lik levobupivakain solüsyonu bölünmüş dozlarda cilt-ciltaltı dokusuna infiltre edildi.

Postoperatif dönemde ise hastaların ağrısı uygulanan analjezik yöntemi bilmeyen kişi tarafından değerlendirildi. Postoperatif 2., 4., 12. ve 24. saatlerde hastaların omuz ağrısı, istirahat ve hareketle ortaya çıkan karın ağrısı VAS Skoru kullanılarak değerlendirildi. Postoperatif dönemde VAS skorunun >3 olması durumunda hastaların analjezisi yetersiz olarak kabul edildi ve 75 mg diklofenak sodyum i.m uygu139

A RI PAIN Tablo 1. Demografik veriler

Grup I (n=15)

Grup II (n=15)

Grup III (n=15)

Yaş (yıl) Boy (cm) Ağırlık (kg) Anestezi süresi (dk) Operasyon süresi (dk) İntraoperatif opioid (µg)

33±5 163.93±5.33 62.66±10.97 73.66±29.96 56.26±30.41 156.66±41.69

32.86±10.62 161.40±3.41 63.40±5.85 65.66±28.65 45.93±28.06 176.66±62.29

30.40±7.28 161.73±5.79 62.06±5.78 76.33±29.48 62.66±31.21 158.00±51.71

Tablo 2. Cerrahi girişimler Cerrahi girişimler

Grup 1 Grup 2 Grup 3 (n=15) (n=15) (n=15)

Tüp ligasyonu Over kist Bridektomi Endometriozis Ektopik gebelik

1 2 9 8 10 3 1 1 2 3 2 - 1 2

landı. Olguların postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı, yirmi dört saatlik toplam analjezik tüketimi, analjezik yöntemin etkinliği (VAS ≤3) kaydedildi.

Hastaların analjezik yöntemden memnuniyetleri evet veya hayır şeklinde değerlendirildi.

Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların takipli ölçümlerinde

tekrarlayan tek yönlü varyans analizi testi kullanıldı.

Sonuçlar, 0.05 anlamlılık düzeyine göre (p<0.05) değerlendirildi.

Bulgular Olgulara ait demografik verilerde, anestezi ve cerrahi sürelerinde, intraoperatif kullanılan opioid miktarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0.05, Tablo 1). Çalışmaya alınan olgulara yapılan cerrahi işlemler ise Tablo 2’de belirtilmektedir.

Postoperatif ağrının değerlendirilmesinde; Tüm gruplarda omuz ağrısına ait VAS değerleri kabul edilebilir sınırlar içerisinde (VAS <3) olup gruplar arası karşılaştırmada omuz ağrısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı ancak İPLA uygulanan gruplarda 4. saatteki VAS değerleri istatistiksel olarak olmasa da sadece trokar insizyonuna ilaç enjeksiyonu yapılan gruba göre daha düşüktü (p>0.05).

(Tablo 3, Şekil 1).

Tablo 3. Postoperatif ağrının değerlendirilmesi Vizuel Analog Skala Skoru Omuz ağrısı Grup 1 Grup 2 Grup 3 Karın ağrısı (istirahat ile) Grup 1 Grup 2 Grup 3 Karın ağrısı (hareket ile) Grup 1 Grup 2 Grup 3

140

2. saat

4. saat

12. saat

24. saat

0.60±1.59 0.86±2.35 0.80±1.69

0.66±1.63 2.00±2.69 0.80±1.69

2.53±2.77 † 2.20±2.78 3.00±3.18 †

2.46±2.23 † 2.40±2.72 1.80±2.04

4.00±2.87 5.00±3.33 3.86±3.20

3.66±1.87 2.60±1.99 † 2.40±2.41 †

2.53±2.16 † 2.33±2.38 † 2.46±2.19

2.06±1.79 † 2.33±2.25 † 1.60±1.50 †

5.00±2.61 5.66±3.69 4.33±3.53

4.93±2.31 4.20±2.65 2.73±2.65

3.60±2.13 † 3.33±2.82 3.20±2.42

3.33±2.05 † 3.26±2.54 2.40±1.95

TEMMUZ - JULY 2019

Laparoskopik jinekolojik cerrahi ve levobupivakain

10

Grup 1 Grup 2 Grup 3

8 6 VAS

İstirahatteki karın ağrısının gruplar arası karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). İstirahatteki karın ağrısında her üç grupta da ilk 2. saat dışında kabul edilir VAS skorları elde edildi (VAS ≤3) ancak 2. saatteki VAS skoru yalnızca insizyonel ilaç enjeksiyonu yapılan Grup 2’de biraz daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 3, Şekil 2). Hareketle ortaya çıkan karın ağrısında gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Ancak, hareket ile oluşan karın ağrısında 2. saat dışında en düşük ve kabul edilebilir (VAS≤3) değerleri Grup 3’te gözledik. (Tablo 3, Şekil 3).

4 2 0

2

4

Saat

12

24

Şekil 1. Omuz ağrısı.

10

Analjezik etkinlik

Grup 1 Grup 2 Grup 3

8 VAS

Uygulanan analjezi yönteminin etkinliğinin değerlendirilmesinde (VAS ≤3); omuz ağrısı, istirahatte ve harekette oluşan karın ağrısı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

Ancak, omuz ağrısında ve istirahatte oluşan karın ağrısında analjezik etkinliğin İPLA uygulanan gruplarda daha fazla olduğunu gözledik (Tablo 4).

6 4 2 0

2

4

Saat

12

24

Şekil 2. İstirahat karın ağrısı.

Postoperatif analjezik kullanımı Gruplar arasında ilk analjezik kullanımı ve total analjezik tüketimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Ancak, ilk analjezik kullanım zamanının en erken Grup 2’de olduğu ve total analjezik tüketiminin en fazla Grup 2’de olduğu saptandı (Tablo 5).

10

Grup 1 Grup 2 Grup 3

8

VAS

6 4 2

Hasta memnuniyeti Gruplar arasındaki karşılaştırmada İPLA uygulanan gruplardaki hastaların hepsi memnun olarak değerlendirirken, Grup 2’deki hastaların %94’ü memnun idi. Ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).

0

2

4

Saat

12

24

Şekil 3. Hareketle karın ağrısı.

Tablo 4. Kullanılan analjezik yöntemin etkinliği (%)

Tartışma

Analjezik etkinlik

Laparoskopik girişimler jinekolojik cerrahide derlenme süresini önemli ölçüde azaltmasına rağmen, ağrı halen büyük bir sorun olarak devam etmektedir.[14–16] Laparoskopide ağrının orijini port yerlerindeki insiz-

Omuz ağrısı Karın ağrısı (istirahat) Karın ağrısı (hareket)

Grup I Grup II Grup III (n=15) (n=15) (n=15) 80.0 60.0 26.7

66.7 46.7 33.3

86.7 60.0 46.7

Tablo 5. Analjezik kullanımı

İlk analjezik kullanım zamanı (dk) Total analjezik kullanımı (adet)

TEMMUZ - JULY 2019

Grup 1 (n=15)

Grup 2 (n=15)

Grup 3 (n=15)

91.25±78.81 1.07±0.75

49.16±27.86 1.46±1.12

91.42±59.75 1.33±0.72

141

A RI PAIN yonel travma,[17,18] pnöomoperitoneumla ilişkili lokal değişiklikler (peritoneal ve diafragmatik gerilme, iskemi, asidozis) ve sistemik değişiklikler (hiperkarbiye bağlı sempatik sinir sistemi değişiklikleri ve inflamatuar yanıt),[19–21] abdominal ve pelvik visseranın diseksiyonuna bağlı oluşur.[22] Peritoneal manuplasyon viseral stimülasyona neden olur. Oluşan ağrı diffüz, kötü lokalize ve diğer alanlara da yayılır.[23]

ması nedeni ile analjezik etkisi viseral ağrı üzerinedir.

Parietal ağrı somatik orjinli olup abdominal duvardaki trokar insizyon yerlerinden kaynaklanmaktadır.[5] Trokar insizyon yerlerine LA uygulaması ile parietal ağrının önemli derecede azaltıldığı gösterilmiştir.[31] Ancak Choi ve ark. meta-analiz çalışmalarında yara infiltrasyonu ile parietal ağrının azalmadığını saptamışlardır.[28]

Laparoskopik kolesistektomilerde peritrokal lokal anestezik infiltrasyonu,[17,18] peritoneal boşluğa loakl anestezik uygulaması,[24] subdiafragmatık alana lokal anestezik,[19,25] peritrokal ve peritoneal alana birlikte lokal anestezik uygulaması[26,27] ile ağrının azaltılmasını amaçlayan çeşitli çalışmalar gerçekleştirilmesine rağmen sonuçlar çelişkilidir.

Das ve ark.,[32] İPLA infiltrasyonunun laparoskopik kolesistektomilerde erken postoperatif dönemde ağrı skorlarını anlamlı şekilde azalttığı bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da erken dönemdeki ağrı skorları İPLA uygulananlarda daha düşük idi.

Çalışmamızda İPLA uyguladığımız olgularda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da omuz ağrısının 4. saatteki, karın ağrısının 2. saatteki VAS değerleri yalnızca cilt insizyonu uygulanan olgulara göre daha düşük olarak saptandı. Yine çalışmamızda omuz ağrısındaki ve karın ağrısındaki analjezik etkinliğin değerlendirilmesinde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da İPLA uygulanan gruplarda etkinliğin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Bunun nedeni olarak olgu sayımızın düşük olmasından kaynaklandığı düşüncesindeyiz.

Choi ve ark.,[28] bir meta-analiz araştırmasında; laparoskopik kolesistektomilerde İPLA uygulamasının postoperatif dönemde istirahatteki viseral abdominal ve omuz ağrısını azalttığını ancak istirahatteki parietal ağrıyı ve hareket halindeki abdominal ağrıyı azaltmadığını tesbit etmişlerdir.

Viseral ağrı, cerrahi sırasındaki doku hasarı ve sinir uçlarının gerilmesine bağlı olabilir. Pnömoperitoneum, peritonun ve diafragma kas liflerinin gerilmesine neden olur.[5,6,29] Ayrıca eriyik haldeki CO2 de diafragma irritasyonuna katkıda bulunur.[29] Böylece omuz ağrısına yol açar. Lokal anesteziklerin visseraya uygulanması pnömoperitoneum ve doku hasarı olan bölgeden gelen viseral nosiseptionu bloke ederek analjezik etki oluşturur.[30] Bir meta-analiz çalışmasında İPLA uygulamasının parietal ağrıyı azaltmadığı ve bunun viseral ve parietal ağrının farklı orijinli olmasından kaynaklanması ile açıklanmaktadır. IPLA uygulamasının analjezik etkisi abdominal duvarda değil, peritoneal kavitedeki hasarlı visserayı hedef al142

Laparoskopik cerrahilerde düşük intraabdominal basınçlar ve kısa cerrahi süresi omuz ağrısı insidansi ve şiddeti ile ilişkilidir. Trokar insizyon yerlerine LA infiltrasyonu parietal ağrıyı, intraperitoneal lokal anestezikler viseral ağrıyı önler. Laparoskopik kolesistektomilerde lokal anesteziklerin insizyon yerlerine infiltrasyonu uygulanan pek çok çalışmada iyi bir analjezi elde edildiği bildirilmiştir.[33,34] Narchi ve ark.,[35] intraperitoneal lidokain ve bupivakaini karşılaştırdıkları çalışmalarında postoperatif omuz ağrısı ve analjezik gereksiniminin kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu bildirmişlerdir.

Roberts KJ ve arkadaşlarıda[36] %0.25 bupivakaini trokar yerlerine subkutanöz, subdiafragmatik ve intraperitoneal uygulamışlardır ve VAS skorlarının en düşük olarak subdifragmatik grupta olduğunu belirtmişlerdir.

Visseral ağrı hareket ile artar ve biz çalışmamızda ağrı skorlarını hareket ve istirahat halinde ayrı ayrı değerlendirdik. Das NT ve ark.,[32] ile Jorris ve ark.[19] yaptıkları İPLA uyguladıkları çalışmalarında mobilizasyonun ağrı skorlarını önemli derecede artırmadığını saptamışlardır. Bizim çalışmamızda istirahat ve hareket halindeki ağrılarda fark yoktu ancak hareket halinde ağrıda kabul edilebilir ve en düşük VAS değerlerine İPLA uyguladığımız gruplarda gözledik.

Bir başka meta-analiz araştırmasında İPLA’ler aktivite esnasında abdominal ağrıyı önemli derecede azaltmadığı ancak istirahatte viseral ağrıyı önemli derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada aynı zamanada İPLA uygulamasının omuz ağrısının TEMMUZ - JULY 2019

Laparoskopik jinekolojik cerrahi ve levobupivakain

insidensi ve şiddetini azalttığı gösterilmiştir.[28] Bizim çalışmamızda da tüm gruplarda omuz ağrısı düşük VAS ile birlikte idi.

Palmes ve ark.,[37] laparoskopik cerrahide pnömoperitoneumun süresinin ağrının yoğunluğu ile ilişkili olduğunu ve intraperitoneal lokal anestezik verilen hastalarda kontrol grubuna göre daha az ağrı oluştuğunu göstermişlerdir. Ancak bu sonuçların kısa süreli (120 dk) girişimlerde tesbit edildiğini bildirmişlerdir.

Park ve ark.,[38] uzun süreli laparaskopik kolesistektomilerde intraperitoneal ropivakainin analjezik etkisini araştırdıkları çalışmalarında operasyon sonunda İPLA enjeksiyonunun çok etkili olduğunu göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da İPLA enjeksiyonu yapılan gruplarda ilk analjezik gereksinim zamanı daha uzun, total analjezik tüketimi daha az ve hasta memnuniyeti daha iyi idi.

Cha ve ark.,[39] intperitoneal ropivakain uygulamasında viseral ve omuz ağrısında anlamlı derecede düşük VAS skorları, peritrokal ropivakain infiltrasyonunda ise parietal ağrı skorlarında anlamlı düşüş olduğunu, intraperitoneal ve peritrokal lokal anesteziklerin kombine uygulaması ile aditif etki oluştuğu ve total ağrının anlamlı azaldığını bildirmişlerdir.

Marks ve ark.,[40] meta-analiz çalışmasında jinekolojik laparoskopik cerrahilerde İPLA uygulamasının postoperatif 2 ve 6. saatlerdeki ağrıyı etkili şekilde azalttığı bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da ilk 2. saatteki VAS değerleri İPLA gruplarında daha düşüktü.

Sonuç olarak, jinekolojik laparoskopik cerrahilerde intraperitoneal lokal anesteziklerin sadece cilt insizyonuna lokal anestezik uygulanan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha az omuz ve karın ağrısı, daha uzun ilk analjezik gereksinim zamanı, daha düşük total analjezik tüketimi ve daha etkin bir analjezi ile alternatif bir yöntem olabileceğini düşünmekteyiz. Ancak, konu ile ilgili daha fazla sayıda olguları içeren ve farklı lokal anestezikleri de karşılaştıran çakışmalara gerek duyulmaktadır.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

TEMMUZ - JULY 2019

Kaynaklar 1. Behnia-Willison F, Foroughinia L, Sina M, McChesney P. Single incision laparoscopic surgery (SILS) in gynaecology: feasibility and operative outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012;52(4):366–70.

2. Takeda A, Imoto S, Mori M, Yamada J, Nakamura H. Isobaric two-port laparoscopic-assisted myomectomy by combined approach through umbilical and suprapubic mini-incisions with hidden scar: a technique and initial experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;160(1):88–92.

3. Fader AN, Rojas-Espaillat L, Ibeanu O, Grumbine FC, Escobar PF. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in gynecology: a multi-institutionalevaluation. Am J Obstet Gynecol 2010;203(5):501.e1–6.

4. Kim WC, Lee JE, Kwon YS, Koo YJ, Lee IH, Lim KT. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) for adnexal tumors: one surgeon’s initial experience over a one-year period.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158(2):265–8.

5. Wills VL, Hunt DR. Pain after laparoscopic cholecystectomy.

Br J Surg 2000;87(3):273–84.

6. Ure BM, Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Lefering R, Neugebauer E. Pain after laparoscopic cholecystectomy.

Intensity and localization of pain and analysis of predictors in preoperative symptoms and intraoperative events. Surg Endosc 1994;8(2):90–6.

7. Kim JE, Shim SH, Dong M, Lee H, Hwang HS, Kwon HS, et al. Port site infiltration of local anesthetic after laparoendoscopic single site surgery for benign adnexal disease.

Obstet Gynecol Sci 2017;60(5):455–61.

8. Gurusamy KS, Nagendran M, Toon CD, Guerrini GP, Zinnuroglu M, Davidson BR. Methods of intraperitoneal local anaesthetic instillation for laparoscopic cholecystectomy.

Cochrane Database Syst Rev 2014;(3):CD009060.

9. Kahokehr A, Sammour T, Soop M, Hill AG. Intraperitoneal use of local anesthetic in laparoscopic cholecystectomy: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010;17(5):637– 56.

10. Karsli B, Kayacan N, Zorlu G, Arici G, Erman M. The effects of intraperitoneal tramadol, tenoxicam and bupivacaine on pain relief after laparoscopic gynecological procedures.

Pain Clinic 2003;15(3):281–6.

12. Karaman S, Kocabaş S, Ergun S, Fırat V, Uyar M, Şendağ F. Intraperitoneal ropivacaine or ropivacaine plus meperidine for laparoscopicgynecological procedures. Agri 2012;24(2):56–62.

13. Işık A, Ulukaya S, Ertuğrul V, Makay Ö, Uyar M, Balcıoğlu T. Effects of intraperitoneal levobupivacaine on pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomised, double-blinded study. Ağrı 2009;21(4):141–5.

14. Sokol AI, Green IC. Laparoscopic hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 2009;52(3):304–12.

15. Boddy AP, Mehta S, Rhodes M. The effect of intraperitoneal local anesthesia in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2006;103(3):682–8.

143

A RI PAIN 16. Gupta A. Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy--a systematic review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19(2):275–92.

17. Sarac AM, Aktan AO, Baykan N, Yegen C, Yalin R. The effect and timing of local anesthesia in laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1996;6(5):362–6.

18. Liu YY, Yeh CN, Lee HL, Wang SY, Tsai CY, Lin CC, et al. Local anesthesia with ropivacaine for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol 2009;15(19):2376–80.

19. Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995;81(2):379–84.

20. Jackson SA, Laurence AS, Hill JC. Does post-laparoscopy pain relate to residual carbon dioxide? Anaesthesia 1996;51(5):485–7.

21. Pasqualucci A, de Angelis V, Contardo R, Colò F, Terrosu G, Donini A, et al. Preemptive analgesia: intraperitoneal local anesthetic in laparoscopic cholecystectomy. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 1996;85(1):11–20.

22. Burns AJ, Pachnis V. Development of the enteric nervous system: bringing together cells, signals and genes. Neurogastroenterol Motil 2009;21(2):100–2.

23.

Cervero F, Laird JM. Visceral pain. Lancet 1999;353(9170):2145–8.

24. Maestroni U, Sortini D, Devito C, Pour Morad Kohan Brunaldi F, Anania G, Pavanelli L, Pasqualucci A, et al. A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16(9):1336–40.

25. Ahmed BH, Ahmed A, Tan D, Awad ZT, Al-Aali AY, Kilkenny J 3rd, et al. Post-laparoscopic cholecystectomy pain: effects of intraperitoneal local anesthetics on pain control--a randomized prospective double-blinded placebo-controlled trial. Am Surg 2008;74(3):201–9.

26. Di Pace MR, Cimador M, Catalano P, Caruso A, Sergio M, Casuccio A, et al. Efficacy of periportal infiltration and intraperitoneal instillation of ropivacaine afterlaparoscopic surgery in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(6):821–5.

27. Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB, Callesen T, Schulze S, Kehlet H,et al. Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 1999;89(4):1017–24.

28. Choi GJ, Kang H, Baek CW, Jung YH, Kim DR. Effect of intraperitoneal local anesthetic on pain characteristics after laparoscopic cholecystectomy. World J Gastroenterol 2015;21(47):13386–95.

144

29. Draper K, Jefson R, Jongeward R Jr, McLeod M. Duration of postlaparoscopic pneumoperitoneum. Surg Endosc 1997;11(8):809–11.

30. Kahokehr A, Sammour T, Vather R, Taylor M, Stapelberg F, Hill AG. Systemic levels of local anaesthetic after intra-peritoneal application--a systematic review. Anaesth Intensive Care 2010;38(4):623–38.

31. Loizides S, Gurusamy KS, Nagendran M, Rossi M, Guerrini GP, Davidson BR. Wound infiltration with local anaesthetic agents for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2014;(3):CD007049.

32. Das NT, Deshpande C. Effects of Intraperitoneal Local Anaesthetics Bupivacaine and Ropivacaine versus Placebo on Postoperative Pain after Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomised Double Blind Study. J Clin Diagn Res 2017;11(7):UC08–UC12.

33. Pappas-Gogos G, Tsimogiannis KE, Zikos N, Nikas K, Manataki A, Tsimoyiannis EC. Preincisional and intraperitoneal ropivacaine plus normal saline infusion for postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double-blind controlled trial. Surg Endosc 2008;22(9):2036–45.

34. Møiniche S, Jørgensen H, Wetterslev J, Dahl JB. Local anesthetic infiltration for postoperative pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block. Anesth Analg 2000;90(4):899–912.

35. Narchi P, Benhamou D, Fernandez H. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy.

Lancet 1991;338(8782-8783):1569–70.

36. Roberts KJ, Gilmour J, Pande R, Nightingale P, Tan LC, Khan S. Efficacy of intraperitoneal local anaesthetic techniques during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2011;25(11):3698–705.

37. Palmes D, Röttgermann S, Classen C, Haier J, Horstmann R. Randomized clinical trial of the influence of intraperitoneal local anaesthesia on pain after laparoscopic surgery. Br J Surg 2007;94(7):824–32.

38. Park YH, Kang H, Woo YC, Park SG, Baek CW, Jung YH, et al. The effect of intraperitoneal ropivacaine on pain after laparoscopic colectomy: a prospective randomized controlled trial. J Surg Res 2011;171(1):94–100.

39. Cha SM, Kang H, Baek CW, Jung YH, Koo GH, Kim BG, Peritrocal and intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blind controlled trial. J Surg Res 2012;175(2):251–8.

40. Marks JL, Ata B, Tulandi T. Systematic review and metaanalysis of intraperitoneal instillation of local anesthetics for reduction of pain after gynecologic laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol 2012;19(5):545–53.

TEMMUZ - JULY 2019

Agri 2019;31(3):145–149

doi: 10.14744/agri.2019.61224

A RI PAIN

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Etkin ağrı tedavisi pankreas kanserli hastalarda sağkalımı artırabilir Effective pain therapy can improve the survival of patients with pancreatic cancer Sibel ÖZCAN,1

Sevim AKIN,1

Aysun YILDIZ ALTUN,1

Esef BOLAT,1

Selami ATEŞ ÖNAL2

Özet Amaç: Bu çalışmada algoloji kliniğine başvuran pankreas kanserli hastaların özellikleri ve analjezik tedavisi değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem: Algoloji kliniğine başvuran 60 pankreas kanserli hastanın demografik özellikleri, patolojik tanısı ve metastazı, kanser tedavisi ve analjezik müdahaleleri incelendi.

Bulgular: Algoloji kliniğine başvuru süresi tanı aldıktan sonra ortalama 3.9±0.92 ay, başvurudaki visual analog skala (VAS) skoru ortalama 6.96±0.11’idi. Analjezik basamak tedavisine göre hastaların %58.33‘de nonopioid+zayıf opioid+kuvvetli opioid (transdermal form), %5’de nonopioid+zayıf opioid+kuvvetli opioid (oral form), %36.66’da nonopioid+zayıf opioid tedavi uygulandı. Hastaların %31.66’a adjuvan eklenmezken %68.33’e adjuvan eklendi (%80.48 benzodiazepin, %19.51 antidepresan).

Metastatik pankreas kanserli hastalarda ortalama sağ kalım süresi 3-6 ay arasında değişirken ağrı kliniğine başvuran hastalarda 8.48±7.46 ay olarak tespit edildi.

Sonuç: Pankreas kanserinde karın ağrısı hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen en yaygın semptomdur. Ağrı sağ kalımı azaltırken iyi bir analjezi ise sağ kalımı iyileştirir. Bu çalışmanın sonuçları, algoloji kliniğinde etkili ağrı tedavisi alan metastatik pankreas kanserli hastaların sağ kalımının daha uzun olabileceğini göstermektedir.

Anahtar sözcükler: Ağrı; pankreas kanseri, sağ kalım; vizüel analog skala.

Summary Objectives: In this study, characteristics and analgesic treatment of patients with pancreatic cancer who applied to the algology clinic were evaluated.

Methods: Demographic characteristics, pathologic diagnosis, metastasis, cancer treatment, and analgesic interventions in 60 patients with pancreatic cancer, referred to the algology clinic, were examined.

Results: The application time of the patients to the clinic was 3.9±0.92 months after the diagnosis, and the visual analog scale (VAS) was 6.96±0.11 at the initial assessment. According to the analgesic step ladder protocol, a nonopiod + weak opioid + strong opioid (transdermal) were applied in 58.33%, a nonopioid + weak opioid + strong opiod (oral) in 5%, and nonopiod + weak opioid in 36.66% of the patients. Adjuvant pain medications were used in 68.33% of the patients (benzodiazepine, 80.48%; antidepressant, 19.51%), while no adjuvant was used in 31.66% of the patients. While the mean survival time for patients with pancreatic cancer changed from 3 to 6 months, it was 8.48±7.46 months for patients who applied to the pain clinic.

Conclusion: Abdominal pain in pancreatic cancer is the most common symptom that negatively affects the quality of life. A good analgesia improves the survival, while pain decreases the survival. The results of the present study demonstrated that the survival of the patients with metastatic pancreatic cancer who received effective pain therapy in the algology clinic may be longer.

Keywords: Survival; pancreatic cancer; pain; visual analog scale.

Giriş Pankreas kaynaklı malignitelerin %95’i ekzokrin pankreas kaynaklı olup %85’i de adenokanserlerden oluşur. Pankreas adenokarsinomları erken evrelerden itibaren kötü prognozludur, yoğun tedaviye rağmen sonuç genellikle küratif olmaz.[1] Hastaların

yaklaşık %20’si hastalığın ilk yılında hayatını kaybederken sadece %1-3’ü 5 yıldan daha fazla yaşamaktadır.[2] Tanı anında hastaların %52’sinde yaygın hastalık, %26’da bölgesel yayılım mevcuttur ve hastaların ancak %15-20’si cerrahi olarak çıkarılabilir aşamadadır.[3] Rezektabl pankreas kanserli olgular-

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Elazığ VM Medical Park Pendik Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı, İstanbul 1 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Firat University Faculty of Medicine, Elazig, Turkey 2 Department of Anaesthesiology and Reanimation, Pain Clinic, VM Medical Park Pendik Hospital, Istanbul, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 23.05.2018 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 09.01.2019 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 09.07.2019

İletişim (Correspondence): Dr. Sibel Özcan. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Elazığ, Turkey.

Tel (Phone): +90 - 424 - 233 35 55 / 29 81 e-posta (e-mail): dr.sibelcozcan@gmail.com © 2019 Türk Algoloji Derneği This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

TEMMUZ - JULY 2019

145

A RI PAIN da genellikle multimodal tedavi yaklaşımları tercih edilir. Operasyon, kemoterapi, radyoterapi tedavi kombinasyonları uygulanır. Ancak pankreas kanserli hastaların %80’inden fazlası tanı anında hematojen veya peritoneal yolla metastaz yapmış veya çevre dokulara invazyon yapmış olması nedeniyle teknik olarak unrezektabldır. Ameliyat edilemeyen bu grup hastalara genellikle palyatif cerrahiler ve uygun durumlarda sistemik veya bölgesel tedaviler uygulanır.

Metastatik pankreas kanserli hastalarda sağ kalım 3-6 ay civarındadır.[4] Abdominal ağrı inoperabl malign hastalıklarda önemli bir sorun oluşturmaktadır. Kanser hastalarının tanı aldıkları dönemde %14-100, aktif tedavi sırasında %50-70, ileri evrede ise %60-90 oranında şiddetli ağrı duyduğu bildirilmiştir.[5] Hastaların kanserin kendisinden veya kanser tedavisinden kaynaklanan ağrıdan şikayetçi oldukları tespit edilmiştir. Kanserin kendisi kitle etkisi, komşu dokulara direkt invazyon, diğer organlara yayılım, sinir kompresyonu, infeksiyon veya kronik inflamatuvar değişikliklere sebep olarak ağrıya neden olur. Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiyi içeren standart kanser tedavisi de ağrıya neden olabilir. Güncel klinik çalışmalarda ağrının iyi değerlendirilmesi ve Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) önerilerine uygun şekilde tedavi edilmesiyle kanser hastaların %85-90’da yeterli analjezi sağlanabildiği gösterilmiştir.[6] Bu çalışmada, algoloji kliniğine başvuran pankreas kanserli hastaların klinik özellikleri ve analjezik tedavisi retrospektif olarak değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem Fırat Üniversitesi Etik Kurul onayı alındıktan sonra, Ocak 2015 - Kasım 2017 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı’na ağrı nedeniyle başvuran kanserli hastalardan pankreas kanseri tanısı olan hastaların takip ve tedavi dosyası incelendi.

Ağrı formlarından hastalara ait bilgiler (yaş, cinsiyet, primer tanısı, tanı aldıktan sonra algoloji kliniğine başvuru süresi, başvuru anındaki visual analog skala (VAS), varsa ek hastalığı, geçirdiği kanser cerrahisi, sigara kullanım öyküsü) değerlendirildi. Hasta dosyasından ise tanı anındaki CA19-9, CEA, laktat dehidrogenaz (LDH) ve hemoglobin (Hb) düzeyi, kemoterapi ve radyoterapi alıp almadığı tespit edildi. Hasta takip 146

formlarından tedavi sırasında kullanılan non-opioid, zayıf opioid, kuvvetli opioid, minimal invaziv analjezik girişimsel teknikler ve adjuvan ilaçlar kaydedildi.

Ağrı formunda kayıtlı telefonlardan aranarak hastaların sağ kalım durumu öğrenilerek ortalama yaşam süresi hesaplandı. İstatistik Bütün değerler; ortalama, standard hata (AO±SH) olarak belirlendi. İstatistiksel analizler ve grafikler sırasıyla; SPSS 12.0 ve Sigma Plot 8.0 programları kullanılarak yapıldı. İstatistiksel değerlendirme, Mann-Whitney U testi ve tek yönlü varyans analizi kullanılarak hesaplandı. Tek yönlü varyans analizinin post-hoc hesaplaması için ise Tukey testi kullanıldı.

Bağımsız guruplarda, iki gurubun karşılaştırması için Mann-Whitney U testi, üçlü gurupların karşılaştırması için ise varyans analizi (Tukey testi) kullanıldı. Tüm analizlerde p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Kliniği’ne Ocak 2015-Kasım 2017 tarihleri arasında başvuran 420 kanserli hastadan pankreas kanseri tanısı olan 28 kadın, 32 erkek olmak üzere toplam 60 hasta çalışmaya alındı. Hastaların demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir. Tümörün primer lokalizasyonu en sık pankreas başı (%56.6) ve en sık görülen patoloji tipi adenokarsinomdu (%58.3). Hastaların %68.3’ü tanı anında metastatik evredeydi ve en sık metastaz yeri %87.8 oranıyla karaciğerdi (Tablo 2).

Hastaların tanı anındaki laboratuvar parametreleri ve uygulanan kanser tedavileri Tablo 3 ve 4’te gösterilmiştir. Algoloji polikliniğine başvuru süresi tanı aldıktan sonra ortalama 3.9±0.9 ay olup, %58.3 hasta tanı aldıktan 1 ay sonra başvurmuştur. Başvurudaki VAS skoru ortalama 6.9±0.1 (min:5, max:9) olup Tablo 1. Hastaların demografik verileri

Sayı Yüzde

Erkek

32 63.3

Kadın

28

46.6

Yaş (medyan (min-maks)) 68.15 (37-91) Sigara içen

31

51.6

Diabetes Mellitus

25

41.6

Hipertansiyon

23

38.3

TEMMUZ - JULY 2019

Etkin ağrı tedavisi pankreas kanserli hastalarda sağkalımı artırabilir

% 71.6’de VAS skoru 7 ve üzerindeydi. Poliklinikten takip edilen hasta oranı % 58.3, yatarak tedavi gören hasta oranı ise % 41.6 ve ortalama yatış süresi 4.8±1.1 gündü. Analjezik basamak tedavisi dikkate alınarak tedavi edilen hastaların VAS değerleri 3 ve altında olduğu andaki tedavi basamağı ve minimal invaziv girişimlerin dağılımı Tablo 5’de verilmiştir. Hastaların başvurudaki VAS skoru ortalama 6.9 olup, 22 hastaya non-opioid+ zayıf opioid, 38 hastaya ise nonopioid+ zayıf opioid + kuvvetli opioid tedavi kombinasyonu uygulanırken, 41 hastada tedaviye adjuvan ilave edilmiştir. Hastaların hepsinde zayıf opioid olarak tramadol kullanılmakla beraber, %21.60’da amitriptilin, %13.3’de ise pregabalin adTablo 2. Tümörün lokalizasyonu, patolojik tipi ve metastaz yeri

Tümör lokalizasyonu Pankreas Başı Gövde Kuyruk Patolojik Tanı Adenokarsinom Adenoskuamöz Karsinom Malign Epitelyal Tümör Asiner Hücreli CA Malign Lokal ileri Metastatik Metastaz Yeri Karaciğer Akciğer Kemik Diğer

TEMMUZ - JULY 2019

Tablo 4. Hastalara uygulanan cerrahi ve kemoterapötik tedaviler

Cerrahi Tedavi Whipple Operasyonu Palyatif Cerrahi Kemoterapi Gemsitabin Gemsitabin+sisplatin Gemsitabin+karboplatin Gemsitabin+kapesitabin Kapesitabin+erlotinin Fluorourasil+oxaliplatin

Sayı

Yüzde

34 19 7

56.6 31.6 11.6

35 9 2 1 13 19 41

58.3 15 3.3 1.6 21.6 31.6 68.3

2. Basamak 3. Basamak 2. Basamak+MİVAG 3. Basamak+MİVAG

28 6 4 3

68.2 14.6 9.7 7.3

Tablo 3. Hastaların tanı anındaki laboratuvar bulguları Hb (gr/dl), (Medyan (min-max)) CEA (ng/ml), (Medyan (min-max)) CA-19-9 (U/ml), (Medyan (min-max)) LDH (U/L), (Medyan (min-max))

juvan olarak eklenmiştir. Analjeziklere zayıf yanıt veren 9 hastaya çölyak plexus blokajı uygulanarak, 3 hastada ise kalıcı epidural kateter yerleştirilerek yeterli analjezi sağlanmıştır (Tablo 6).

12.4 (7.3-19) 48.4 (0.01-1322) 5953.6 (0.1-140000) 309.9 (21-1313)

Sayı

Yüzde

13 19

40.6 59.3

5 13 2 1 1 2

20.8 54.1 8.3 4.1 4.1 4.1

Tablo 5. DSÖ basamak ilkesine göre hastalara uygulanan tedavilerin dağılımı DSÖ Basamak Tedavisi

Sayı

Yüzde

21 27 1 11

35 45 1.6 18.3

Tablo 6. Hastaların tedavisinde kullanılan analjeziklerin dağılımı

Analjezik ilaçlar Nonopioid+zayıf opioid Nonopioid+zayıf opioid+kuvvetli opioid (transdermal form) Nonopioid+zayıf opiod+kuvvetli opioid (oral form) Adjuvan Yok Benzodiazepin Amitriptilin Pregabalin Minimal İnvaziv Analjezik Girişim Çölyak Pleksus Blokajı Kalıcı Epidural Kateter Uygulaması

Sayı

Yüzde

22 35

36.6 58.3

3

5

19 20 13 8 9 3

31.6 33.3 21.6 13.3 15 5

147

A RI PAIN Hastaların ortalama sağ kalım süresi 8.4±7.4 ay olup, 41 hasta ilk yılda hayatını kaybederken 3 hasta 3 yıldan uzun yaşamıştır. Pankreas kanserli hastalarda yaş, cinsiyet, Hb, CEA, CA19-9 ve LDH düzeyi ile sağ kalım süresi arasında bir ilişki tespit edilemedi.

Tartışma Bu çalışmada ağrı nedeniyle algoloji kliniğine başvuran 60 pankreas kanserli hastanın özellikleri ve hastalara uygulanan ağrı tedavisi retrospektif olarak değerlendirildi.

Pankreas kanserinde ortalama yaşam süresi 3-6 ay arasında değişmektedir.[4] Kilo kaybı, sarılık, ağrı, sigara kullanımının değerlendirildiği klinik bir çalışmada düşük skorlu hastalarda yaşam süresi daha uzun bulunmuştur.[7] Sıklıkla kansere eşlik eden anksiyete, ağrı ve ölüm beklentisi hastanın ağrısında artışa sebep olarak iyileşmeyi etkileyebilir.[8] Ağrı, stres ve yaşam beklentisi arasındaki ilişki tam olarak açıklanamamakla beraber stres yanıtın natural killer hücre aktivitesini azaltarak hastalığın ilerlemesine neden olduğu bildirilmiştir.[9] Ağrıdaki etkin rahatlama ve hastanın aktivitesinin iyileşmesi kanser ve ağrı ile ilişkili negative ruh halini düzeltir. Düşük ağrı skoru ve iyileşmiş ruh haline sahip hastanın erken taburculuğunun sağlanması, derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi komplikasyonları azaltıp, kanser tedavisine uyumu artırarak yaşam süresini uzatmaktadır.

[10] Nitekim karın ağrısı semptomu olan pankreas kanserli hastalarda sağ kalım, olmayanlardan anlamlı olarak daha kısa olduğu bildirilmiştir.[11] Bununla birlikte unrezektabl pankreas kanserinde çölyak plexus blokajı sonrası yaşam süresinin uzadığı gösterilmiştir.[12,13] Bu çalışmada ise analjezik tedavi uygulanan hastaların yaşam süresi daha önce bildirilen yaşam sürelerinden uzun olup, tanı aldıktan sonra ortalama 8.4 ay tespit edilmiştir. 41 hasta birinci yılda yaşamını kaybederken sadece 3 hasta 3 yıldan uzun yaşamıştır.

Pankreas kanserli hastalarda analjezi gereksinimi tanı anında ve sonraki takiplerinde değerlendirilmelidir. Ağrı tedavisinde farmakolojik ve endoskopik seçenekler olmakla birlikte ilaçlar başlangıçta her zaman için ilk seçenektir. Amaç ağrıyı kontrol etmekten ziyade ağrıyı önlemektir. DSÖ’nün analjezik basamak ilkesi uygun ilaç seçiminde yönlendiricidir. Buna göre birinci basamakta nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve parasetamol gibi hafif analjeziklerle 148

başlanır. İkinci basamakta ise kodein, dihidrokodein veya tramadol gibi zayıf opioidler tercih edilebilir.

Eğer bu ilaçlarda yetersiz olursa güçlü opioidlere geçilebilir. Eğer hasta oral alımı tolere edemezse güçlü opioidler transdermal yolla uygulanabilir.[14] Aynı zamanda trisiklik antidepresanlar ve gabapentinoidler nöropatik ağrıyı kontrol etmede adjuvan olarak tedaviye eklenebilir.[15,16] Bu çalışmada hastaların hepsinde zayıf opioid olarak tramadol kullanılmakla birlikte amitriptilin ve pregabalin adjuvan olarak ağrıyı dindirme amacıyla eklenmiştir.

Pankreas kanserli hastalarda, tanı anında az sayıda hasta ağrı çektiğini belirtirken, kanserin ilerleyen safhalarında ise çoğu ağrı çektiğini belirtmiştir.[6] Bu çalışmada ise benzer şekilde tanı alındıktan hemen sonra başvuru yapılmamış olup ortalama 4 ay sonra ağrı kliniğine başvuruda bulunulmuştur. Başvuran bu hastalardaki VAS skoru oldukça yüksek seviyede olup yaklaşık 7’idi.

Analjezikler ağrıda yeterli bir rahatlama sağlamazsa çölyak ganglion blokajı uygulanabilir. Çölyak ganglion blokajında nörolitik ajan olarak fenol, steroidler, uzun etkili topikal anestezikler ve etanol kullanılabilmektedir. Nörolitik ajanların dağılımının kontrol edilmesindeki yetersizlik gibi dezavantajı nedeniyle son zamanlarda radyofrekans tedavisi uygulanmaktadır.

Visseral afferent sinir liflerini içeren çölyak pleksus pankreas, mide, karaciğer, safra kesesi, renal pelvis, üreter, çıkan ve transvers kolon ve sürrenal bezlerinin ağrı duyusunu taşımaktadır. Birinci lomber vertebra korpusu düzeyinde, aortanın anterolateralinde lokalizedir.[17,18] Bu çalışmada da analjeziklerin yetersiz geldiği 9 hastaya floroskopi eşliğinde çölyak ganglionuna konvansiyonel radyoferakans tedavisi uygulandı.

Kanser hastalarında kanserin tedavisi için uygulanan cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler ağrıyı azaltmada da etkilidir. 1997 yılından beri yayınlanan 16 klinik çalışmada inoperable pankreas kanserli hastalarda kemoterapinin etkinliği araştırılmış ve ağrı skorunda değişiklikle beraber hem bireysel iyileşmede hem de yaşam kalitesinin komponentlerinde iyileşme rapor edilmiştir. Kullanılan kemoterapiler; gemsitabin, 5-fluorourasil, FOLFIRINOX, BAY12-9566 metalloproteinaz, glukofosfamid ve gemsitabinin sisplatin, marimastat, pemetrexed, exatecan, kapesiTEMMUZ - JULY 2019

Etkin ağrı tedavisi pankreas kanserli hastalarda sağkalımı artırabilir

tabin, axitinib, bevacizumab, cetuximab, paklitaksel ile kombinasyonları ve ayrıca mitomisin 5-fluorourasil kombinasyonudur. Tüm tedavi rejimlerinde de ağrıda iyileşme tespit edilmiştir. Pankreas kanserinde en yaygın kullanılan kemoterapötik olan gemsitabinin diğer kemoterapötiklerle kombine tedavisini alan hastalarda hem gemsitabin monoterapisi hem de diğer monoterapilere göre ağrıda azalma daha fazla olarak rapor edilmiştir.[19] Bu çalışmada ise kemoterapi alan 24 hastanın %20 .8’i gemsitabin monoterapisi %66.5’i ise gemsitabin kombine tedavisi almıştır. Kemoterapi alan ile almayan hastalar ve monoterapi ile kombine kemoterapi alan hastalar VAS skoru açısından karşılaştırıldığında arada anlamlı bir farklılık tespit edilemedi. Hastaların radyoterapi kayıtlarına ulaşılamadığı için değerlendirilemedi.

Prognozu en kötü kanser tiplerinden biri olan pankreas kanserinin tek küratif tedavisi cerrahi rezeksiyon olmasına rağmen tanı anında hastaların yaklaşık %10-20’i cerrahiye adaydır. Geriye kalanlar lokal ileri evre veya metastatik evrede olduğu için yaşam kalitesini bozan bir çok semptomlar ile birliktedir.[2] Bu çalışmada hastaların %21’ine cerrahi uygulanmış, %79 ‘u lokal ileri evre veya metastatik evrede tespit edilmiştir.

Sonuç olarak pankreas kanserinde karın ağrısı hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen en yaygın semptomdur. Ağrı sağ kalımı azaltırken iyi bir analjezi ise sağ kalımı iyileştirir. Bu çalışmanın sonuçları ile, daha önce yapılan çalışmalarla ortaya konulan metastatik pankreaslı hastalardan daha uzun bir yaşam süresi sağlanmıştır. Bu da analjezik tedavi sonrası ağrının dindirilmesinin pankreas kanserli hastalarda sağ kalımı artırılabileceğini göstermektedir.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: diagnosis and management. Am Fam Physician 2006;73(3):485–92.

2. Tempero MA, Malafa MP, Al-Hawary M, Asbun H, Bain A, Behrman SW, et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2017;1(8)5:1028–61.

TEMMUZ - JULY 2019

3. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59(4):225–49.

4. Calvo FA, Viera JC, Gunderson LL, Willett CG. Cancer of the Pancreas in: Perez CA, Brady LW, Halperin EC (eds). Principles and Practice of Radiation Oncology, 4th ed. Philadelphia US: Lippincott Williams and Wilkins, 2004:1574–88.

5. Polomano RC, Farrar JT. Pain and neuropathy in cancer survivors. Surgery, radiation, and chemotherapy can cause pain; research could improve its detection and treatment.

Am J Nur 2006;106(3 suppl):39–47.

6. Koulouris AI, Banim P, Hart AR. Pain in Patients with Pancreatic Cancer: Prevalence, Mechanisms, Management and Future Developments. Dig Dis Sci 2017;62(4):861–70.

7. Jamal MH, Doi SA, Simoneau E, Abou Khalil J, Hassanain M, Chaudhury P, et al. Unresectable pancreatic adenocarcinoma: do we know who survives? HPB (Oxford) 2010;12(8):561–6.

8. Staats PS, Staats A, Hekmat H. The additive impact of anxiety and a placebo on pain. Pain Med 2001;2(4):267–79.

9. Page GG, Blakely WP, Ben-Eliyahu S. Evidence that postoperative pain is a mediator of the tumor-promoting effects of surgery in rats. Pain 2001;90(1-2):191–9.

10. Chida Y, Hamer M, Wardle J, Steptoe A. Do stress-related psychosocial factors contribute to cancer incidence and survival? Nat Clin Pract Oncol 2008;5(8):466–75.

11. Helvacı K, Üyetürk Ü, Sönmez Ö, Türker İ, Yalçıntaş Arslan Ü.

Evaluation of Demographic And Clinicopathological Characteristics Of Panreatic Adenocarcinoma Patients. Acta Oncologica Turcica 2016; 49(2):91–101.

12. Staats PS, Hekmat H, Sauter P, Lillemoe K. The effects of alcohol celiac plexus block, pain, and mood on longevity in patients with unresectable pancreatic cancer: a doubleblind, randomized, placebo-controlled study. Pain Med 2001;2(1):28–34.

13. van Geenen RC, Keyzer-Dekker CM, van Tienhoven G, Obertop H, Gouma DJ. Pain management of patients with unresectable peripancreaticcarcinoma. World J Surg 2002;26(6):715–20.

14. Hameed M, Hameed H, Erdek M. Pain management in pancreatic cancer. Cancers (Basel) 2011;3(1):43–60.

15. Esin E, Yalcin S. Neuropathic cancer pain: What we are dealing with? How to manage it? Onco Targets Ther 2014;7:599–618.

16. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):162–73.

17. Nagels W, Pease N, Bekkering G, Cools F, Dobbels P. Celiac plexus neurolysis for abdominal cancer pain: a systematic review. Pain Med 2013;14(8):1140–63.

18. Kambadakone A, Thabet A, Gervais DA, Mueller PR, Arellano RS. CT-guided celiac plexus neurolysis: a review of anatomy, indications, technique, and tips for successful treatment. Radiographics 2011;31(6):1599–621.

19. Kristensen A, Vagnildhaug OM, Grønberg BH, Kaasa S, Laird B, Solheim TS. Does chemotherapy improve health-related quality of life in advancedpancreatic cancer? A systematic review. Crit Rev Oncol Hematol 2016;99:286–98.

149

Agri 2019;31(3):150–152

doi: 10.5505/agri.2017.54366

A RI PAIN

CASE REPORT

Acute rhabdomyolysis following epidural steroid injection: An unusual complication in a patient with low back pain Kronik bel ağrılı hastada nadir görülen bir komplikasyon: Epidural steroid enjeksiyonunu takiben gelişen akut rabdomiyoliz Damla YÜRÜK,1

Ahmet YILMAZ,2

Güngör Enver ÖZGENCIL,3

İbrahim AŞIK3

Summary Epidural steroid injection is a very common intervention in the treatment of low back pain and sciatic symptoms. The most common complication for epidural steroid injection is transient headache with or without identifiable dural puncture. Other complications have also been reported, including intravascular entry, local hematoma, bleeding, increased back pain, facial flushing, vasovagal reactions, nausea, and fever. We report a case of rhabdomyolysis following epidural steroid injection for lumbar radiculopathy.

Keywords: Epidural steroid injection; low back pain; rhabdomyolysis; serum creatinine kinase; serum myoglobin.

Özet Epidural steroid enjeksiyonu kronik bel ağrısında yaygın kullanılan bir tedavidir. Epidural steroid enjeksiyonun en sık görülen komplikasyonu, dural yırtığın eşlik ettiği yada etmediği çoğunlukla geçici olan baş ağrısıdır. Gözlenen diğer komplikasyonlar arasında; intravasküler enjeksiyon, lokal hematom, kanama, bel ağrısında artış, yüzde flushing, vazovagal reaksiyonlar, bulantı ve ateş bildirilmiştir. Bu olgu sunumunda lumber radikülopatiye bağlı kronik bel ağrısı olan hastaya uygulanan epidural steroid enjeksiyonunu takiben gelişen akut rabdomiyolizi sunduk.

Anahtar sözcükler: Epidural steroid enjeksiyonu; bel ağrısı; rabdomiyoliz; serum kreatin kinaz; serum miyoglobin.

Introduction The most common complication for epidural steroid injection is transient headache with or without identifiable dural puncture. Other complications have also been reported including intravascular entry, local hematoma, bleeding, increased back pain, facial flushing, vasovagal reactions, nausea and fever.[1] There are a lot of published reports of complications following epidural steroid injections in the literature but rhabdomyolys is not reported yet.

Rhabdomyolysis is a clinical and biochemical syndrome that is induced by metabolic or structural abnormalities of skeletal muscles. Elevated levels of creatine kinase is the biochemical marker of rhabdomyolysis. Arrhythmias, electrolyte abnormalities, acute

renal injury, acidosis, volume depletion, compartment syndrome and disseminated intravascular coagulation are the complications.[2] The prognosis is highly variable and depends on the complications. We report about a very unusual, but emergent cause of rhabdomyolysis due to lombal epidural steroid injection.

Case Report The patient was a 47 years old female. She had worsened left-sided sciatic pain secondary to the lumbar disc prolapse at L5/S1 level. Patient had no constitutional symptoms or red-flag signs. Pre- injection, the clinical examination revealed a slight altered sensation in the left L5 and S1 dermatome with normal motor examination. Routine haematological investigations were normal and negative for infections. She

Department of Algology, Yüksek İhtisas Training and Research Hospital, Bursa, Turkey Department of Algology, Numune Training and Research Hospital, Adana, Turkey 3 Department of Algology, Ankara University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 29.11.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 30.09.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 11.10.2018

Correspondence: Dr. Damla Yürük. Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Algoloji Kliniği, 16290 Bursa, Turkey.

Phone: +90 - 531 - 993 23 78 e-mail: damlayuruk@hotmail.com © 2018 Turkish Society of Algology This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

150

JULY 2019

Acute rhabdomyolysis following epidural steroid injection: An unusual complication in a low back pain patient

had been seen by the pain physician for chronic radicular back pain and fluoroscopically guided posterior epidural and transforaminal steroid (dexamethasone 8 mg) was performed. No adverse events occurred during interventional procedure. Patient stated that her complaints started one hour following lombal epidural steroid injection. She presented fever, incontinence, rigors with generalized myalgia in both legs and had difficulty walking. Her temperature was 38 degree celsiua. She had pain like cramp with frequent tonic spasms in the both legs. Intravenöz diazepam and intramusculer haloperidol was given to the patient but she did not respond to the treatment. Then started treatment in intensive care with the respiratory monitoring and was given intravenous midazolam infüzyon. Following 12 hours later no more tonic spasms were seen. But physical examination revealed diffuse extremity weakness and failure walking.

1631 IU/L and 423 ng /ml, respectively on 10th day after admission. Weakness in the legs was restored and she was able to walk.

The repeat Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) of the lumbar spine did not reveal any intraspinal abnormalities like epidural hematome or arachnoiditis. Magnetic resonance imaging of the brain showed no abnormalities. On laboratory studies, serum creatinin phosphokinase 20123 U /L (26–140) and serum myoglobin 2977 ng/ml (14– 66) were markedly elevated. AST 257 U/L (10–41) and lactate dehydrogenase 638 U/L (125–220) were elevated. At the same time electrolyte profile, blood urea nitrogen and creatinine were normal. Acute renal failure which is the most frequent and important complication of rhabdomyolysis didn’t develop.

Arterial blood gas analysis was normal. Urine myoglobin was positive and 50 red blood cells were observed per high power field on urine microscopic examination with strong positive urine dipstick for blood. Physical examination revealed diffuse extremity weakness but no other neurological findings or signs of neuromusculer diseases like dermatomyositis. Electrophysiological studies were normal.

Hypothyroidism may be particularly vulnerable to this disease process. For the patient we present here, normal results for thyroid function and anti-TPO antibody levels were observed. The patient was diagnosed with rhabdomyolysis according to clinical and laboratory results and hydration therapy was started immediately. After 10 days her complaints reduced and laboratory results improved. Serum creatinine phoshokinase and myoglobin were decreased to

The definitive diagnosis is made by laboratory tests including serum CK and urine myoglobin. Serum CK begins to increase approximately 2 to 12 hours after the onset of muscle injury, peaks within 24 to 72 hours, and then declines gradually in 7–10 days.

CK level higher than 5 times of its normal value is accepted by many authors as diagnostic criteria.[4] Myoglobolinuria is pathognomonic to rhabdomyolysis, but is not necessarily visible. Serum myoglobin levels increase and decrease much faster than CK levels (in 1 to 6 hours), thus have a low negative predictive value and can not be used as a ruling out test.

[5] In our case; serum creatinin phosphokinase 20123 U /L (26–140), serum myoglobin 2977 ng/ml (14–66) were markedly elevated.

JULY 2019

Discussion For rhabdomyolysis; classic is muscle aches, weakness and dark tea colored urine. Some more specific symptoms include muscle tenderness, swelling, cramping, stiffness, weakness and loss of function of the relevant muscles. The most common muscle groups involved are postural muscles, such as lower back, thighs and calves. Physical examination might reveal limb induration or skin changes due to ischemic damage of involved tissues. However, there may be no signs of muscle involvement.[3] In our case; the patient presented with fever, incontinence, rigors with generalized myalgia in both legs and difficulty walking. Her temperature was 38 degree celsiua.

Direct muscle injury is the most common cause of rhabdomyolysis, but a number of other causes are possible: hereditary enzyme disorders, drugs, toxins, endocrinopathies, malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, seizures, heatstroke, hypothermia, electrolyte alterations, diabetic ketoacidosis and nonketotic hyperosmolar coma, severe hypothyroidism or hyperthyroidism and bacterial or viral infections[6] In our patient, common causes for rhabdomyolysis including trauma, infection, connective tissue disease, drug overdose, exercise, metabolic disorder and sepsis were either excluded or not evident. Therefore, epidural steroid injection was thought to be responsible for the development of rhabdomyolysis.

151

A RI PAIN The exact pathogenesis of rhabdomyolysis in epidural steroid injection is not clear, two possible mechanisms have been postulated: direct toxic invasion of muscle because of the drugs which we used during the procedure[7] or frequent tonic spasms in the both legs continuing twelve hours complicating rhabdomyolysis. Extensive muscle damage could accompany frequent tonic spasms. Hypoxia causes contracted capillaries, reduced muscle blood supply and finally results in lysing muscle cells and muscle cell damage.[8] Various drugs, such as corticosteroids, immunosuppressants, salicylates, fibrates, antibiotics, chemotherapeutic agents, antidepressants, antipsychotics and anesthetics have been associated with rhabdomyolysis, not only in toxic, but also in therapeutics doses. In our case we used dexamethazone.

Post-operative rhabdomyolysis is a well-known complication, especially after bariatric, renal, neurosurgical, cardiac and orthopaedic surgeries. Prolonged duration of surgery is a well recognized risk factor in the development of rhabdomyolysis.[9,10] Surgical positioning is also important. Various case reports describe rhabdomyolysis after prolonged surgery in different positions.[11] Also,diabetes and hypertension may increase the risk of rhabdomyolysis by leading to chronic microcirculation abnormalities. This leads to a higher susceptibility to perfusion problems and is a predisposing factor for rhabdomyolysis. In our case surgical position was prone, ischemia of the muscles could result from either compression of the large vessels in the abdomen and pelvis or direct pressure on the muscle leading to hypoperfusion. But ın our case duration of epidural steroid injection is about five minutes and tourniquet not used and during the procedure her vital signs were within the normal limits. Therefore, we can not say rhabdomyolysis is related to technic.

Although epidural injections are safe, they are not devoid of complications. Subdural and epidural hemorrhage,epidural abscess have been reported following the epidural injections. Adhesive arachnoiditis may result from the solvent of depo steroid polyethylene glycol.[12] In the setting of the febrile episodes or new muscle symptoms the complications of the epidural injection should be kept in mind by the treating physicians. The laboratory abnormalities like eleveted creatin kinase, myoglobine and electrolits may be indicator of rhabdomyolysis.

152

Conclusion As the number of injections and interventions in the management of the back pain and lumbosacral radicular pain is increasing annually, the pain physicians and doctors who are involved in the care of these patients need to be aware of complications such as rhabdomyolysis.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patient who participated in this study.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce DA, Ward SP, et al. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2. Therapeutic interventions. Pain Physician 2010;13(4):E215–64.

2. de Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP. Serum creatine kinase as predictor of clinical course in rhabdomyolysis: a 5-year intensive care survey.

Intensive Care Med 2003;29(7):1121–5.

3. Keltz E, Khan FY, Mann G. Rhabdomyolysis. The role of diagnostic and prognostic factors. Muscles Ligaments Tendons J 2014;3(4):303–12.

4. Brancaccio P, Lippi G, Maffulli N. Biochemical markers of muscular damage. Clin Chem Lab Med 2010;48(6):757–67.

5. Kenney K, Landau ME, Gonzalez RS, Hundertmark J, O’Brien K, Campbell WW. Serum creatine kinase after exercise: drawing the line between physiological responseand exertional rhabdomyolysis. Muscle Nerve 2012;45(3):356–62.

6. Cervellin G, Comelli I, Lippi G. Rhabdomyolysis: historical background, clinical, diagnostic and therapeutic features.

Clin Chem Lab Med 2010;48(6):749–56.

7. Ogoke BA. Caudal epidural steroid injections. Pain Physician 2000;3(3):305–12.

8. Elmacı AM, Akın F, Aksoy E. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis after status epilepticus: Two pediatric case reports. J Clin Exp Invest 2013;4(4):517–20.

9. Glassman DT, Merriam WG, Trabulsi EJ, Byrne D, Gomella L. Rhabdomyolysis after laparoscopic nephrectomy. JSLS 2007;11(4):432–7.

10. de Oliveira LD, Diniz MT, de Fátima H S Diniz M, SavassiRocha AL, Camargos ST, Cardoso F. Rhabdomyolysis after bariatric surgery by Roux-en-Y gastric bypass: a prospective study. Obes Surg 2009;19(8):1102–7.

11. Hooten WM, Kinney MO, Huntoon MA. Epidural abscess and meningitis after epidural corticosteroid injection.

Mayo Clin Proc 2004;79(5):682–6.

JULY 2019

Agri 2019;31(3):153–154

doi: 10.5505/agri.2017.24392

A RI PAIN

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Eşzamanlı kolesistektomi ve sağ nefrektomi operasyonu uygulanan olguda quadratus lumborum bloğu Quadratus lumborum block for both cholecystectomy and right-sided nephrectomy Yavuz GÜRKAN,1

Hadi Ufuk YÖRÜKOĞLU,1

Halim ULUGÖL,2

Alparslan KUŞ1

Özet Quadratus lumborum bloğu, tek taraflı T4 seviyesinden L1 seviyesine kadar paravertebral alanda ilaç dağılımı gösterilmiş bir fasyal plan bloğudur. Quadratus lumborum kası ile komşuluğundaki psoas major kası arasındaki fasya planından uygulanan lokal anestezik madde, paravertebral alana yayılarak ilgili dermatomlarda analjezi sağlar. Ancak, bu bloğun çeşitli cerrahi işlemler için yayınlanmış çalışma sayısı sınırlıdır. Burada, kolesistektomi ve sağ nefrektomi operasyonu olan hastada postoperatif ağrı yönetimi açısından ultrason eşliğinde QLB 3 uyguladığımız 46 yaşındaki ASA I hasta sunulmaktadır. Genel anestezi indüksiyonundan sonra, hasta sol yan pozisyondayken iliak krestin biraz üstünde, mid-aksiller hatta konveks prob yerleştirilerek quadratus lumborum ve psoas major kasları ile komşuluğundaki transvers process görüntülendi. In-plane teknik ile, quadratus lumborum kası ile psoas major kası arasındaki fasyal alana 20cc %0.25 bupivakain enjekte edildi. Stabil ve komplikasyonsuz seyreden operasyon sonrasında hastaya IV morfin PCA düzenlendi.. Yirmidört saatin sonunda VAS skoru 0 olan hastanın toplam morfin tüketimi 13 mg idi. Bu olgu sunumu, quadratus lumborum bloğunun nefrektomi ve kolesistektomi operasyonunlarında postoperatif analjezi açısından etkili bir yöntem olabileceğini göstermektedir.

Anahtar sözcükler: Postoperatif analjezi; quadratus lumborum bloğu.

Summary The quadratus lumborum block (QLB) is a unilateral facial plane block, which extends from T4 to L1 at the paravertebral space.

Injecting local anesthetic between the facial plane of the quadratus lumborum muscle and the psoas major muscle provides the block of the referred dermatomes. However, the number of published studies for QLB used in various surgical procedures is limited. In this case report, we share the results of a 46-years-old ASA I female patient, who underwent open surgery for cholecystectomy and right-sided nephrectomy in the same session. After general anesthesia was induced, QLB was performed in the left lateral decubitus position. A convex probe was placed in transversely between the iliac crest and the costal margin at the midclavicular line. 20cc of 0.25% bupivacaine was injected to the facial plane between the quadratus lumborum and psoas major muscles. The surgery lasted 4 hours and completed uneventfully. In the postoperative period, the patient was provided with morphine PCA. After 24 hours, the VAS score was 0, and the total demanded morphine dose was 13 mg. This case report recommends that QLB may be an adequate choice in the postoperative pain management for patients undergoing cholecystectomy and nephrectomy.

Keywords: Postoperative analgesia; quadratus lumborum block (QLB).

Giriş Quadratus lumborum bloğu (QLB) ilk olarak Blanco tarafından tanımlanmış,[1] gönüllüler üzerinde yapılan çalışma ile tek taraflı T4 seviyesinden L1 seviyesine kadar paravertebral alanda ilaç dağılımı gösterilmiş[2] bir fasyal plan bloğudur. Quadratus lumborum kası iliak krestten başlar ve üst 4 lomber vertebranın

transvers process’leri ile 12. kostada sonlanır.[3] Quadratus lumborum kası ile komşuluğundaki psoas major kası arasındaki fasya planından uygulanan lokal anestezik madde paravertebral alana yayılarak ilgili dermatomlarda analjezi sağlar.[4] Ancak bu bloğun farklı cerrahi işlemler için yayınlanmış çalışma sayısı sınırlıdır.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kocaeli 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey 2 Department of Anesthesiology and Reanimation, Acıbadem University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey 1 2

Başvuru tarihi (Submitted) 04.06.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 11.09.2017 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 11.10.2018

İletişim (Correspondence): Dr. Hadi Ufuk Yörükoğlu. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Umuttepe, Kocaeli, Turkey.

Tel (Phone): +90 - 262 - 303 82 48 e-posta (e-mail): ufukyorukoglu@gmail.com © 2019 Türk Algoloji Derneği This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

TEMMUZ - JULY 2019

153

A RI PAIN Bu makalede kolesistektomi ve sağ nefrektomi operasyonu olan hastada postoperatif ağrı yönetimi açısından ultrason eşliğinde quadratus lumborum blok uyguladığımız hasta sunulmuştur.

Olgu Sunumu Kırk altı yaşında, 81 kg ağırlığında ve 155 cm boyunda olan ASA I kadın hastada genel anestezi altında eş zamanlı sağ böbrekte kist nedeniyle nefrektomi ve safra taşı nedeniyle kolesistektomi operasyonu planlanmış ve hastanın onayı alınmıştır. 2 mg/kg propofol, 1 mcg/kg fentanil ve 0.6 mg/kg roküronyum ile yapılan indüksiyondan sonra hastaya sol yan pozisyonda ultrason eşliğinde QLB 3 blok yapıldı. İliak krestin biraz üstünde, mid-aksiller hatta konveks prob yerleştirilerek quadratus lumborum ve psoas major kasları ile komşuluğundaki transvers process görüntülendi.

In-plane teknik ile, 22G 100 mm periferik blok iğne (BBraun, ultraplex, Melsungen, Almanya) kullanılarak quadratus lumborum kası ile psoas major kası arasındaki fasyal alana 20 cc %0.25 bupivakain enjekte edildi. 4.5 saat süren, operasyon boyunca stabil seyreden hastaya, operasyon sonunda postoperatif analjezi açısından ek olarak 1 mg/kg tramadol ve 1gr parasetamol yapıldı ve IV morfin PCA (1 mg bolus, 8 dk. kilitli kalma süresi ve saatte maksimum 6 doz) düzenlendi.

Postoperatif erken dönemi genel olarak ağrısız geçiren hastanın 12. saatin sonunda VAS skoru 2,morfin tüketimi 9.6 mg iken 24 saatin sonunda VAS skoru 0,toplam morfin tüketimi 13 mg idi.Hemodinami bulgularında bozulma olmayan hastada bulantı-kusma olmamış ve solunum yetmezliği de gelişmemiştir.

Tartışma QLB, ilk olarak Blanco tarafından TAP bloğa alternatif olarak tanımlanmıştır.[1] QLB, hasta lateral pozisyonda, US probu transvers olarak tutularak iğne görünürken lokal anestezik quadratus lumborum kası ile fasyası arasına enjekte edilir. QLB için farklı metodlar tanımlansa da lokal anesteziğin yapılan çalışmalar ile

154

T4-L1 seviyesinde paravertebral alana yayıldığı gösterilmiştir.[2] Blanco tarafından sezaryen operasyonu geçiren hastalar için postoperatif ağrı yönetimi için QLB nin TAP bloğa alternatif olabileceği bildirilmiştir.

[5] Epidural ve paravertebral bloktaki vasküler ponksiyon riski bulunmamaktadır. Epidural blok ile karşılaştırıldığında hemodinamik değişiklik ve potansiyel nörolojik hasar riski daha düşüktür.

Kadam, abdominal cerrahilerde QLB’nin TAP bloğa alternatif olabileceğini bildirmiştir.[6] Bu olgudaki deneyimimize göre QLB üst batın cerrahisi ve nefrektomi operasyonu sonrası postoperatif analjezi yönetimi açısından etkili gibi gözükse de daha fazla çalışmaya gereksinim vardır.

Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastadan alınmıştır.

Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Kaynaklar 1. Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: the description of a ‘no pops’ technique. Reg Anesth Pain Med 2007;32(suppl 1):130.

2. Dam M, Moriggl B, Hansen CK, Hoermann R, Bendtsen TF, Børglum J. The Pathway of Injectate Spread With the Transmuscular Quadratus Lumborum Block: A CadaverStudy.

Anesth Analg 2017;125(1):303–12.

3. Snell RS. Clinical Anatomy. 9 th ed. Baltimore,MD:LWW;2011.

4. Carline L, McLeod GA, Lamb C. A cadaver study comparing spread of dye and nerve involvement after three different quadratus lumborum blocks. Br J Anaesth 2016;117(3):387–94.

5. Visoiu M, Yakovleva N. Continuous postoperative analgesia via quadratus lumborum block - an alternative to transversus abdominis plane block. Paediatr Anaesth 2013;23(10):959–61.

6. Kadam VR. Ultrasound-guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesic technique for laparotomy. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013;29(4):550–2.

TEMMUZ - JULY 2019

Agri 2019;31(3):155–157

doi: 10.5505/agri.2017.05935

A RI PAIN

CASE REPORT

Ultrasound-guided quadratus lumborum block for postoperative analgesia in a pediatric patient Çocuk olguda postoperatif analjezi için uygulanan ultrason rehberliğinde quadratus lumborum bloğu Gözen ÖKSÜZ,1

Yavuz GÜRKAN,2

Aykut URFALIOĞLU,1

Mahmut ARSLAN1

Summary The quadratus lumborum block (QLB) is a newly described block providing successful, safe, and long-lasting analgesia with the guidance of ultrasound. The QLB allows local anesthetic to spread posterior to the quadratus lumborum muscle and expand beyond the middle layer of the thoracolumbar fascia and paravertebral space. We present our experience with the use of an unilateral QLB to provide postoperative analgesia in a 3-year-old pediatric patient weighing 14 kg who underwent a unilateral inguinal hernia repair. His family was satisfied with the general status and pain cessation in the patient.

Keywords: Pediatric; postoperative pain; quadratus lumborum block.

Özet Quadratus lumborum yeni tanımlanan başarılı, güvenli, ve uzun analjezi sağlayan ultrason rehberliğinde yapılan bir bloktur.

Quadratus lumborum bloğu lokal anestezik maddenin quadratus lumborum kasının posteriorundan torakalumbar fasyanın orta katına ve paravertebral alana yayılmasına izin verir. Biz quadratus lumborum bloğu ile başarılı bir postoperatif analjezi sağladığımız tek taraflı inguinal herni operasyonu geçiren 3 yaşında 14 kilo çocuk hastayı sunacağız. Hastanın ailesi hastanın genel durumundan ve ağrısızlığından memnun kaldılar.

Anahtar sözcükler: Çocuk; postoperatif ağrı; quadratus lumborum bloğu.

Introduction Postoperative pain is an important problem for pediatric patients, their parents and physicians. Pain relief is essential for patient comfort, hemodynamics, and recovery. The combined use of regional and general anesthesia provides long lasting and effective analgesia. In recent years, neuraxial methods used for postoperative analgesia have begun to be replaced by peripheral blocks, which have fewer side effects. Moreover, the use of ultrasound guidance to easily place these novel peripheral blocks has increased their popularity among anesthetists. Among the trunk blocks, quadratus lumborum block (QLB) is one of the most recently described novel blocks.

[1] Although resembling the transversus abdominis plane block, QLB provides analgesia in a wider area

and at a visceral level as the drug is distributed in the paravertebral area.[2]

Case Report 3-year-old boy weighing 14 kg was scheduled for a right inguinal hernia operation. After discussing with the parents of the patient written informed consent was obtained. Twenty min following oral premedication with 0.3mg/kg midazolam, the patient was taken into the operating room. Intravenous access was opened with a 22-gauge needle, and 1/3 mixed fluid (0.33% NaCl + 3.3% dextrose) infusion was initiated.

Electrocardiogram, heart rate, systolic and diastolic blood pressures, and peripheral oxygen saturation of the patient were monitored, and hemodynamic

Department of Anesthesia and Reanimation, Kahramanmaraş Sütçü İmam University Faculty of Medicine, Kahramanmaraş, Turkey Department of Anesthesia and Reanimation, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey

1 2

Submitted (Başvuru tarihi) 24.11.2016 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 11.09.2017 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 11.10.2018

Correspondence: Dr. Gözen Öksüz. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Kahramanmaraş, Turkey.

Phone: +90 - 344 - 280 32 57 e-mail: gozencoskun@gmail.com © 2018 Turkish Society of Algology This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

JULY 2019

155

A RI PAIN data were recorded. The patient was administered 2 mg/kg propofol and 1 microgr/kg fentanyl. Upon loss of eyelash reflex, a laryngeal mask appropriate for the patient’s weight was implemented. A mixture of sevoflurane and air/oxygen were initiated for maintenance.

The site of intervention in the patient was cleaned for asepsis, and he was moved to the right lateral position. Then, a high-frequency (6–18 MHz) linear ultrasound probe (Esaote MyLab30, Florence, Italy) was sterilized. Standing posteriorly to the patient, the anesthetist placed the probe horizontally between the edge of the 12nd costal cartilages and the iliac crest. Three muscles of the abdominal wall were viewed, including the external oblique, internal oblique, and transversus abdominis muscles. The probe was slid toward the fascia surrounding the transversus abdominis muscle, and the quadratus lumborum muscle was viewed. The intervention was performed with the in-plane technique using a nonstimulated 22 gauge 80 mm echogenic needle (Pajunk Medical Germany). The needle was advanced from where it crossed the quadratus lumborum muscle toward the thoracolumbar fascia, and 2 mL saline was injected. After the fascia was viewed and negative aspiration was made, 0.5 mL/kg of 0.25 bupivacaine (7 mL) was injected.

After the initiation of the operation, the hemodynamic parameters of the patient and the amount of gas delivered were recorded at 5, 10, 15, 20, 30 and 45 min. The patient’s unilateral right inguinal hernia operation lasted 55 min. The patient, who was awakened at the end of the operation without problem, was taken to the post-anesthetic care unit. FLACC (face, legs, activity, cry, and consolability) scale values of the patient were 1, 0, and 0 at postoperative 5, 15, and 30 min, respectively. Subsequently, the patient was taken to the ward. The patient who was pain free in the ward, with observed FLACC values of 1, 0, 0, and 0 at postoperative 1, 2, 6, and 12 h, respectively, was discharged 18 hour postoperation. The patient’s parent, who was questioned in the ward and via phone at home, reported that the patient used no analgesic syrup (paracetamol or ibuprofen). The patient did not develop nausea/vomiting. His family was satisfied with the general status and painlessness of the patient.

156

Discussion QLB was described for the first time in 2007 by Blanco as two separate forms with injection to the posterior and anterolateral sides of the quadratus muscle.

The author reported that a block performed at the posterior side quadratus lumborum muscles is safer and more effective in terms of drug distribution in the paravertebral area. Since then, the method has been used for postoperative analgesia in cesarean sections with successful outcomes.[2] Blanco et al. reported magnetic resonance imaging study, although calculated local anesthetic volume was too small, posterior quadratus lumborum block was more effective than anterolateral aproach. According to the authors, this study supports the paravertebral theory.[3] Further, Chakraborty et al. reported a successful postoperative analgesia with continuous QLB through a catheter following nephrectomy surgery performed in a pediatric patient with Wilms’ tumor.[4] In addition, Baidya et al. injected a single dose between the psoas major and quadratus lumborum muscles at a lateral position in five children undergoing pyeloplasty and achieved successful postoperative analgesia.[5] Recently a study reported QLB was superior than TAP block for postoperative analgesia in cesarean patients.[6] This is the first case report in the literature of quadratus lumborum block in a pediatric patient for inguinal hernia repair. In our patient, we performed the injection at the lateral decubitus position in the posterior side of the quadratus lumborum muscle and achieved a good postoperative analgesia 30 min onward.

More studies are necessary to compare efficiency and applicability of QLB versus TAP block in pediatric patients.

In conclusion, the recently introduced QLB, as a single dose or continuous infusion, may be a good option for abdominal and lower abdominal surgeries in pediatric patients. We believe that if ultrasoundguided QLB is performed by experienced hands, it is a safe and effective technique for postoperative analgesia.

JULY 2019

Ultrasound-guided quadratus lumborum block for postoperative analgesia in a pediatric patient

Informed Consent: Written informed consent was obtained from the patient who participated in this study.

Conflict-of-interest issues regarding the authorship or article: None declared.

Peer-rewiew: Externally peer-reviewed.

References 1. Visoiu M, Yakovleva N. Continuous postoperative analgesia via quadratus lumborum block - an alternative to transversus abdominis plane block. Paediatr Anaesth 2013;23(10):959–61.

2. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: A randomised

JULY 2019

controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2015;32(11):812–8.

3. Blanco R, McDonnell JG. Optimal point of injection: the quadratus lumborum type I and II blocks. Available at: http:// www.respond2articles.com/ANA/forums/post/1550.aspx.

Accessed June 13, 2019.

4. Chakraborty A, Goswami J, Patro V. Ultrasound-guided continuous quadratus lumborum block for postoperative analgesia in apediatric patient. A A Case Rep 2015;4(3):34–6.

5. Baidya DK, Maitra S, Arora MK, Agarwal A. Quadratus lumborum block: an effective method of perioperative analgesia in childrenundergoing pyeloplasty. J Clin Anesth 2015;27(8):694–6.

6. Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative PainAfter Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med 2016;41(6):757–62.

157

Agri 2019;31(3):158–160

doi: 10.5505/agri.2018.74240

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Ultrasound-guided erector spinae plane catheter placement for long-term continuous analgesia in pulmonary malignancy Pulmoner malignitede uzun süreli analjezi için ultrason eşliğinde erektör spina plan kateteri yerleştirilmesi Onur BALABAN,

Tayfun AYDIN,

Merve YAMAN

To the Editor, Erector spinae plane (ESP) block is a recently described paravertebral fascial plane block. Given its relatively easy application under ultrasound (US) guidance and low possibility of mechanical complications, ESP blocks have gained popularity among pain practitioners. A wide variety of indications have been identified including postoperative analgesia, surgical anesthesia and management of chronic pain at thoracic and lumbar region.[1, 2] In anatomical and imaging studies, its mechanism of action is explained as spreading of the local anesthetic solution deep to the erector spinae muscle towards the paravertebral and epidural spaces, thus blocking the dorsal and ventral ramus of the spinal nerves.[1, 3, 4] ESP blocks have been considered less invasive method compared to its alternative interventional techniques such as paravertebral block or neuraxial blocks.[5] Continuous analgesia is also possible by placing ESP catheter at cervical, thoracic and lumbar regions.[6–10] We have demonstrated previously that ESP block provides sufficient analgesia for unilateral thoracic pain in pulmonary malignancy.[7] We would like to present a case of long term ESP catheter placement under US guidance, which provided sufficient continuous analgesia for pulmonary malignancy pain.

Written informed consent has been obtained from the patient for publication of this report. The pa-

tient was 79-year-old female who had mesothelioma with parietal pleura metastases, which was diagnosed four years ago. The patient was admitted to our pain department with complaints of severe thoracic pain at right side. She was on chemotherapy, which lasted for 18 months. She was using acetaminophen 500 mg three times a day and fentanyl patch 75 µg/h. The pain was defined as severe and interfering with sleep.

We decided to place an ESP catheter for continuous analgesia. The procedure was performed in the operation room in sitting position with the back flexed. The targeted transverse process was identified by counting up the vertebrae starting from the sacrum; with paramedian sagittal ultrasound scanning using a low frequency US probe. Standard monitoring was applied and a venous line was placed. We used a high frequency linear US probe for catheterization procedure. After infiltration of the skin with 2 ml 2% lidocaine, a standard Tuohy needle was inserted from cephalad to caudad direction in paramedian sagittal plane under US guidance using in plane technique. When the tip of the needle reached and touched the T8 transverse process, we administered 15 ml of 0.25% bupivacaine into the plane (Figure 1a). Then we advanced multiorifice catheter through the Tuohy needle into hydro-dissected area within the plane (Figure 1b).

The tip of the catheter was left between T7 and T8 vertebra transverse processes with 8 cm part in the

Department of Anesthesiology and Reanimation, Dumlupınar University Faculty of Medicine, Kütahya, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 19.07.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 24.09.2018 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 12.12.2018

Correspondence: Dr. Merve Yaman. Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ana Bina, Evliya Çelebi Mahallesi, Okmeydanı Caddesi, 43043 Kütahya, Turkey.

Phone: +90 - 274 - 231 66 60 e-mail: drmerveyaman@hotmail.com © 2019 Turkish Society of Algology This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

158

JULY 2019

Erector spinae plane catheter for pulmonary malignancy pain (a)

(b)

(c)

Figure 1. (a) The ultrasound image of the Tuohy needle and distribution of the local anesthetic solution within the fascia. The tip of the needle is on the T8 vertebra transverse process. (b) The ultrasound image of the catheter in the erector spinae muscle plane. (c) The catheter fixed at the right thoracic wall of the patient.

(a)

(b)

Figure 2. (a) Misplacement of the catheter was diagnosed by C-arm radiographic imaging. The image shows a scattered and more superficial accumulation of given radio-contrast solution rather than expected (over transverse processes). (b) The proper cranio-caudal distribution of local anesthetic solution.

soft tissue. Then we secured the catheter using the instant skin adherence apparatus (Figure 1c).

No complications occurred during and after the block procedure. 10 minutes after the application, pain decreased to 1â&#x20AC;&#x201C;2/10 from 8â&#x20AC;&#x201C;9/10 defined by the patient using a numerical rating score. One day JULY 2019

after the patient was called for follow up and the pain was evaluated as 4/10. After administration of 10 ml 0.25 bupivacaine through the catheter, the pain decreased to 0/10 within 10 minutes and 24 hours of analgesia was provided. After a brief education about how to use the catheter, the treatment continued at home with self-administrations 159

A RI PAIN of bupivacaine 10 ml 0.25% from the catheter.

The treatment continued totally for 10 months time with self-administrations of 10 ml 0.25% bupivacaine, one or two times a day according to analgesic requirements of the patient. No additional medication was necessary after that time. There were three interruptions during the treatment due to catheter misplacements. Two months after the first placement, the catheter was withdrawn and replaced from the same place. 4 months after that time, a leakage of given drugs from insertion site and ineffective analgesia occurred. On the follow up, misplacement was diagnosed by using a C-arm fluoroscopy imaging and the catheter was replaced (Figure 2). Another replacement was performed due to undesired withdrawal one month later. The patient reported an excellent satisfaction with this method and the patient enforced all catheter replacements.

In our case, continuous analgesia was achieved for unilateral thoracic pain in pulmonary malignancy.

The catheter was used with manual administrations of local anesthetic drug according to analgesic requirement. Continuous drug injection with an infusion device or patient controlled analgesia may be alternative to our method. There have been several reports of prolonged analgesia by placing ESP catheter for management of acute and chronic pain.[6–10] To our knowledge, this is the first report of long-term application of ESP catheter for lung cancer pain.

Erector spinae plane catheters may be beneficial both in terms of long-term use and the ease of care with patient compliance and may increase the quality of life of lung cancer patients.

Although administration of continuous ropivacaine infusions over prolonged time periods was found safe and did not produce toxic serum concentrations, there is insufficient data in the literature about long-term effects of bupivacaine.[11] There is one case of bupivacaine crystal deposits after 6 months of epidural infusion of which clinical significance and neuraxial tissue toxicity could not be clarified.[12] We used much less daily amounts of bupivacaine (about 35 mg/day, totally 10 g up to date) than used in that case (69 g).[12] We did not observe any signs of neurotoxicity or cardiotoxicity in our patient during the

160

treatment period. There were also no signs of infection at the catheter insertion site and the treatment is being continued henceforward. However, it should be noted that the risk of infection may limit such use and also there is not sufficient evidence to support long-term bupivacaine administration.

References 1. Ivanusic J, Konishi Y, Barrington MJ. A Cadaveric Study Investigating the Mechanism of Action of Erector Spinae Blockade. Reg Anesth Pain Med 2018;43(6):567–71.

2. Tulgar S, Selvi O, Senturk O, Ermis MN, Cubuk R, Ozer Z. Clinical experiences of ultrasound-guided lumbar erector spinae plane block for hip jointand proximal femur surgeries. J Clin Anesth 2018;47:5–6.

3. Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med 2016;41(5):621–7.

4. Schwartzmann A, Peng P, Maciel MA, Forero M. Mechanism of the erector spinae plane block: insights from a magnetic resonance imaging study. Can J Anaesth 2018;65(10):1165–6.

5. Adhikary SD, Pruett A, Forero M, Thiruvenkatarajan V. Erector spinae plane block as an alternative to epidural analgesia for post-operativeanalgesia following video-assisted thoracoscopic surgery: A case study and a literature review on the spread of local anaesthetic in the erector spinae plane. Indian J Anaesth 2018;62(1):75–8.

6. Tsui BCH, Mohler D, Caruso TJ, Horn JL. Cervical erector spinae plane block catheter using a thoracic approach: an alternative to brachial plexus blockade for forequarter amputation. Can J Anaesth 2019;66(1):119–20.

7. Aydın T, Balaban O, Acar A. Ultrasound guided continuous erector spinae plane block for pain management in pulmonary malignancy. J Clin Anesth 2018;46:63–4.

8. Ahiskalioglu A, Alici HA, Ciftci B, Celik M, Karaca O. Continuous ultrasound guided erector spinae plane block for the management of chronic pain. Anaesth Crit Care Pain Med 2017;pii: S2352–5568(17)30357–0.

9. Ueshima H, Otake H. Continuous erector spinae plane block for pain management of an extensive burn. Am J Emerg Med 2018;36(11):2130.

10. Bugada D, Zarcone AG, Manini M, Lorini LF. Continuous Erector Spinae Block at lumbar level (L4) for prolonged postoperative analgesia after hip surgery. J Clin Anesth 2019;52:24–5.

11. Bleckner L, Solla C, Fileta BB, Howard R, Morales CE, Buckenmaier CC. Serum free ropivacaine concentrations among patients receiving continuous peripheral nerve block catheters: is it safe for long-term infusions? Anesth Analg 2014;118(1):225–9.

12. Balga I, Gerber H, Schorno XH, Aebersold Keller F, Oehen HP. Bupivacaine crystal deposits after long-term epidural infusion. Anaesthesist 2013;62(7):543–8.

JULY 2019

Agri 2019;31(3):161

doi: 10.14744/agri.2019.76983

A RI PAIN

LETTER TO THE EDITOR

Tremor on the same extremity after axillary brachial plexus block Aksiller brakiyal pleksus bloğu sonrası aynı ekstremitede tremor Hüseyin Ulaş PINAR

To the Editor, Tremor, is a rare condition especially after regional block. Herein, I want to present a patient who have tremors on the same extremity after brachial plexus block.

A 59-year-old female patient who had been on hemodialysis for 10 years due to chronic renal failure was taken to the operation room for brachiobasilic AV fistula formation on right arm.

The patient had hyperparathyroidism and hypertension. There was also a right jugular vein dialysis catheter in the patient. For this reason, it is planned to perform axillary block instead of infraclavicular or supraclavicular block. After routine monitoring and sedation with 2 mg midazolam IV and 2 l/min O2 insufflation, axillary block was performed with 20 mL 0.5% Bupivacaine HCl and 10 mL 2% Lidocaine HCl using US guided multiple injection technique following antiseptic cleansing and covering. After being adequate anesthesia at the 10th minute, it was checked with the pin prick test, the surgery was completed without any complication for 180 minutes.

After the patient was taken to the PACU, rough tremor movements developed on the operated extremity.

During the tremors lasting about 2-3 minutes she was conscious, the patient stated that he did not voluntarily make these movements, and even said that she could not move the arm because the motor block continued. On the basis of this, a 2 mg midazolam was given IV as this condition could be a focal seizure.

The tremor stopped on the patient’s arm and did not

repeat throughout the follow-up. Following the patient, the block effect peaked at the end of 6 hours.

Pathologic findings were not found in brain MRI and EEG due to central etiology study. The patient was discharged without any problems after 2 days.

This type of tremor has not been described before during motor block dissolution. In the literature review, Moorthy and Dill[1] described tremor in forearm, starting with drug injection and continuing for 3 minutes during axillary block application with 1.5% mepivacaine, indicating that tremor was stopped by completion of drug injection. Similarly, during the axillary block application bupivacain/xylocaine mixture, Zeidan[2] experienced a tremor lasting 3 minutes, suppressed with 3 mg midazolam in the ipsilateral upper and lower extremities. The interesting thing in my case is that I do not encounter this situation at the end of the 3 hour operation at PACU. It is difficult to predict which mechanism plays a role in the development of this tremor. However, the fact that it is controlled by midazolam suggests a possible central mechanism or psychogenic factors. A neurotoxicity associated with drug in the nerve may have caused the excitability of facilitatory mechanisms. The tremor reduction by tactile stimulation, may support this argument.

References 1. Moorthy SS, Dill DW. Tremor of the forearm during performance of axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2004;29(5):510.

2. Zeidan AM. Unilateral tremor of the upper and lower limb after an axillary brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2005;30(3):308.

Department of Anesthesiology and Reanimation, Baskent University Konya Application and Research Center, Konya, Turkey Submitted (Başvuru tarihi) 18.11.2018 Accepted after revision (Düzeltme sonrası kabul tarihi) 17.01.2019 Available online date (Online yayımlanma tarihi) 09.07.2019

Correspondence: Dr. Hüseyin Ulaş Pınar. Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Konya, Turkey.

Phone: +90 - 505 - 525 19 92 e-mail: huseyinpinar2002@yahoo.com © 2019 Turkish Society of Algology This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

JULY 2019

161