Epilepsi 2013-1

www.abdiibrahim.com.tr

46 yaşındayım. Epilepsi tanısı 25 yıl önce kondu. Başlangıçta çok sık nöbet geçirmezdim; fakat son 8 yıldır nöbetlerim sıklaştı ve süreleri de uzadı, Zaten bankadaki görevimden ayrılmamın nedeni de buydu... Tedavi amacıyla o kadar çok doktora gittim ki, doktor değiştirmenin çare olmadığını anladım. Daha önceleri baygınlık şeklinde nöbet geçirirken, son dönem nöbetlerimde çevremdekiler, sordukları sorulara yanıt vermediğimi ve sabit baktığımı söylüyorlar. Kullandığım ilaçlar belki nöbetleri hafif geçirmemi sağladı, ama benim istediğim, mümkünse hiç nöbet geçirmemek ya da en azından nöbet süre ve sıklığının azalması... En üzüldüğüm şey ise kızımın beni nöbet geçirirken gördüğünde ne kadar etkilendiğini biliyor olmak... Sırf bu korkuyla hiçbir şikayeti olmamasına rağmen, onu birkaç kez doktor kontrolüne bile götürdüm. İşi bıraktığımdan beri kendimi ruhsal olarak da çok iyi hissetmiyorum; açıkçası bazen bu ruh halimin, epilepsi hastalığıyla bağlantısının olup olmadığını da merak ediyorum. Acaba doktorum bir gün beni umutlandıracak bir tedavi haberi verecek mi? 30 yaşındayım. Sosyalleşmenin en önemli olduğu tam ergenlik çağında epilepsi hastası olduğumu öğrendim. Bu hastalığın ruh halimi ne kadar etkilediğini ancak başka bir epilepsi hastası bilebilir. Nöbet geçirirken ya da nöbet geçirdikten sonra insanların sizin için ne kadar üzüldüklerini gözlerinden anlarsınız. O anda yaşadığınız mahcubiyetin yanında, arkadaşlarınızın da çevreye karşı kendilerini mahcup hissettiklerini görmeniz, bu duyguya derin bir üzüntü de ekler.

Doktorunuz her ne kadar size "Hastalığının seni ele geçirmesine izin verme, sen onu ele geçir" dese de, yaşadığınız gerçeklerin böyle olmadığını sadece siz bilirsiniz. "Ne zaman nöbet geçireceğim?" endişesi ile yaşamınızda ne umut kalır, ne de bir şeyler başarma isteği,,.

Bu hikayeleri değiştirmek elinizde...

JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY Cilt / Volume 19 SayÄą / Number 1 YÄąl / Year 2013

Index Copernicus, DOAJ, Tßrk Medline, Gale/Cengage Learning ve Tßrkiye AtĹf Dizini’nde dizinlenmektedir.

Indexed in Index Copernicus, DOAJ, Turk Medline, Gale/Cengage Learning and Turkish National Citation Index.

TĂœRK EPÄ°LEPSÄ° Ä°LE SAVAĹž DERNEĞİ’NÄ°N YAYIN ORGANIDIR

JOURNAL OF THE TURKISH EPILEPSY SOCIETY TÜRK EPİLEPSİ İLE SAVAŞ DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANIDIR Cilt / Volume 19 Sayı / Number 1 Yıl / Year 2013

İÇİNDEKİLER / CONTENTS DÖRT AYDA BİR YAYINLANIR PUBLISHED THREE TIMES A YEAR

Editörden............................................................................................................................................... v

ISSN 1300-7157

Instructions to Authors........................................................................................................................ ix

Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Adına Sahibi On behalf of Turkish Epilepsy Society Owner

Çiğdem Özkara, Prof. Dr.

Editör (Editor)

Ayşın Dervent, Prof. Dr.

Yardımcı Editörler (Associate Editors)

Sibel Velioğlu, Prof. Dr. Nerses Bebek, Doç. Dr. Gülnihal Kutlu, Doç. Dr.

Yazışma Adresi (Correspondence Address)

Türk Epilepsi ile Savaş Derneği (The Turkish Epilepsy Society)

Cerrahpaşa Mah., Etyemez Tekke Sok., Merih İş Merkezi, No: 45/37, Fatih, İstanbul, Turkey

Yayın Türü (Type of Publication) Yaygın süreli (Periodical) Yayın Koordinasyonu (Coordination) KARE Yayıncılık | karepublishing Online Dergi (Online Manuscript) LookUs Sayfa Tasarım (Design) Ali Cangül Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık Basım Tarihi (Press Date) Mart (March) 2013 Baskı Adedi (Circulation) 1500

Yazarlara Bilgi.....................................................................................................................................vii

Travmaya Bağlı Epilepsi Hastalığının Özel Hukuka İlişkin Olarak Yaratacağı Bazı Sonuçlar Some Consequences Concerning Private Law of Epilepsy Arising from Trauma Saibe OKTAY ÖZDEMİR.....................................................................................................................1 The Effects of Pregabalin on Cerebral Cortical Oxidative Stress of Rats in Pentylenetetrazole Induced Epileptic Seizure Sıçanlarda Pentilentetrazol ile Oluşturulan Epileptik Nöbet Modelinde Pregabalinin Beyin Korteksinde Oksidatif Stres Üzerine Etkileri Ahmet TÜFEKÇİ, Hasan Rifat KOYUNCUOĞLU, Serkan KIRBAŞ, H. Ramazan YILMAZ, Aynur KIRBAŞ.............................................................................................7 The Honeymoon Effect in Adult Patients with Refractory Partial-Onset Epilepsy Under Levetiracetam Add-on Treatment Refrakter Parsiyel Başlangiçli Epilepsili Yetişkin Hastalarda Levetirasetam Ekleme Tedavisinin Balayı Etkisi Gülnihal KUTLU, Yasemin B. GÖMCELİ, Abidin ERDAL, Levent E. İNAN........................ 15 Rutin EEG Kaydı Sırasında Eş Zamanlı EKG’nin Önemi Importance of the Simultaneous ECG During Routine EEG Recording Halil ÖNDER, F. İrsel TEZER, Serap SAYGI................................................................................. 19 Epilepsi Hastalarında Premenstrüel Disforik Bozukluğun Sıklığı ve Antiepileptik İlaçlarla İlişkisinin Araştırılması The Evaluation of Premenstrual Dysphoric Disorder Incidence and it’s Relationship with Antiepileptic Drugs in Epilepsy Patients Özden KAMIŞLI, Suat KAMIŞLI, Şükrü KARTALCI, Meryem BAKIR, Yüksel KAPLAN, Cemal ÖZCAN................................................................................................... 24 Epilepside Geleneksel Tıp Uygulamaları: Çanakkale Örneği Traditional Medicine Practices in Epilepsy: Sample of Canakkale Gülbu TANRIVERDİ, Melike YALÇIN GÜRSOY, Halil Murat ŞEN, Handan Işın ÖZIŞIK KARAMAN................................................................................................... 29 Barbeksaklon Kullanan Epileptik Hastalarda Zorunlu İlaç Değişimi: Üç Olgu Deneyimi Mandatory Drug Changes in Epilepsy Patients Using Barbexaclone: Experience of Three Cases Mustafa Tansel KENDİRLİ, Hakan TEKELİ, Semih ALAY, Mehmet Güney ŞENOL, Fatih ÖZDAĞ...................................................................................... 34 Carbamazepine-Related Stevens-Johnson Syndrome Mustafa Tansel KENDİRLİ, Halit YAŞAR, Mehmet Güney ŞENOL..................................... 38

Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Yönetim Kurulu - Executive Committee of the Turkish Epilepsy Society Başkan / President................ : Barış Baklan, Dr. Sayman / Accountant..........: İbrahim Öztura, Dr. Üyeler / Members......: Zeki Gökçil, Dr. 2. Başkan / 2. President....... : Candan Gürses, Dr. ....................................................... Özlem Çokar, Dr. Sekreter / Secretary.............. : Kadriye Ağan Yıldırım, Dr. ....................................................... Gülnihal Kutlu, Dr.

Danışma Kurulu - Consulting Editors Rezzan AKER, Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı

Ayşen GÖKYİĞİT, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Berrin AKTEKİN, Dr. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı

Péter HALÁSZ, M.D. Postgraduate Medical University, Deparment of Neurology, Budapest, Macaristan

Şakir ALTUNBAŞAK, Dr. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı

Lütfü HANOĞLU, Dr. İstanbul Medipol Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı

Nilgün ARAÇ, Dr. Ege Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı

Christoph HELMSTAEDTER, M.D. Universitatsklinik für Epileptologie, Bonn, Almanya

Fehim ARMAN, Dr. Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı

Cıvan IŞLAK, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Baki ARPACI, Dr Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi

Naci KARAAĞAÇ, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Dilek ATAKLI, Dr. Bakıröy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Nurbay ATEŞ, Dr. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Giuliano AVANZINI, M.D. Instituto Neurologica Carlo Benta, Milano, İtalya Sabiha AYSUN, Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalı Barış BAKLAN, Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Işın BARAL KULAKSIZOĞLU, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Betül BAYKAN, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Nerses BEBEK, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Erhan BİLİR, Dr. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Canan Aykut BİNGÖL, Dr. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı İbrahim BORA, Dr. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Hacer BOZDEMİR, Dr. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Fernando CENDES, M.D. Department of Neurology, Cidade Universitária, Campinas, Brezilya Nilgün CENGİZ, Dr. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Bölümü Abdurrahman CİĞER, Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Hande ÇAĞLAYAN, Dr. Boğaziçi Üniversitesi Moleküler Biyoloji Anabilim Dalı Oğuz ÇATALTEPE, Dr. University of Massachusetts Medical School Neurosurgery MA, ABD Tamer DEMİRALP, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı A. Veysi DEMİRBİLEK, Dr. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Bölümü Ayşın DERVENT, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Mehmet KAYA, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji ve DETAE Anabilim Dalı Levent KAYAALP, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı Nalan KAYRAK, Dr. Medikal Park Göztepe Hastane Kompleksi, Nöroloji Kliniği Naci KOÇER, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Sezer KOMŞUOĞLU, Dr. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Barış KORKMAZ, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Pavel MARES, M.D. Institute of Physiology, Academy of Sciences of the Czech Republic Prague, Çek Cumhuriyeti Filiz ONAT, Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Uğur ÖZBEK, Dr. İstanbul Üniversitesi DTAE Genetik Anabilim Dalı Çiğdem ÖZKARA, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Meral ÖZMEN, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Gelişim Nörolojisi Bilim Dalı Mine ÖZMEN, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Emin ÖZYURT, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı Serap SAYGI, Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Ayşe SERDAROĞLU, Dr. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalı Roberto SPREAFICO, M.D. Instituto Nazionale Neurologico Carlo Besta, Milano, İtalya Torbjorn TOMSON, M.D. Karolinska Institute, Stockholm, İsveç Meral TOPÇU, Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalı Güzide TURANLI, Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalı Dilşad TÜRKDOĞAN, Dr. Marmara Üniversitesi Nörolojik Bilimler Enstitüsü Peter WOLF, M.D. Danish Epilepsy Centre, Dianalund, Danimarka

Charlotte DRAVET, M.D. Centre Saint-Paul Marseille, Fransa

Sibel VELİOĞLU, Dr. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesı Nöroloji Anabilim Dalı

Atilla ERDEM, Dr. Ankara İbn-i Sina Hastanesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı

Destina YALÇIN, Dr. Şişli Etfal Hastanesi Nöroloji Kliniği

Füsun ERDOĞAN, Dr. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Cengiz YALÇINKAYA, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Esat EŞKAZAN, Dr. İstanbul Bilim Üniversitesi, Farmakoloji Anabilim Dalı

Dilek YALNIZOĞLU, Dr. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalı

Oğuz Osman ERDİNÇ, Dr. Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

M. Gazi YAŞARGİL, Dr. University of Arkansas, Neurosurgery, AR, ABD

Candan GÜRSES, Dr. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Aytaç YİĞİT, Dr. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Zeki GÖKÇİL, Dr. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Nöroloji Anabilim Dalı

S. Naz YENİ, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Baki GÖKSAN, Dr. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Hikmet YILMAZ, Dr. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Editörden - Editorial

Değerli Okurlar, Epilepsi dergisi Ocak 2013’de 18 yaşını tamamlamış bulunmakta. Dergimizin ilk editörü ve epilepsinin ülkemizdeki akademik öncülerinden sayın Esat Eşkazan derginin Ocak 1995’deki ilk sayısında ‘...Ülkemizde epileptolojinin çeşitli konularında çalışan hekimlerin son yıllardaki artışı, derneğimizin etkinliklerindeki gelişmeler böyle bir dergiyi gerçekleştirme girişimimizin başlıca nedenleridir. ....epileptolojideki çağdaş gelişmelerin sizlere ulaşması sağlanırken katkılarınızın uluslararası platforma yansıması da amaçlanmıştır..’ diyordu. Ülkemizde epileptolojide hem klinik, hem de temel bilimsel alandaki gelişmeler ve konuyla doğrudan ilgilenmekte olan hekimlerimizin sayılarındaki artış son 10-15 yıl içinde belirgin ivme kazanmıştır. Bu sürede birçok arkadaşımız dünyanın saygın epilepsi merkezlerinde başta epilepsinin genetiği ve cerrahisi olmak üzere farklı dallarında eğitim almışlar, çalışmışlar ve ülkemizde akademik platformda kurumsallaşarak bir yandan Türk Epilepsiyle Savaş Derneğini güçlendirmişler, diğer yandan da çeşitli üniversitelere bağlı birimler ve merkezler oluşturmuşlardır. Bugün Türk Epilepsiyle Savaş Derneğinin bir çoğu aktif olan 444 kayıtlı üyesi bulunmaktadır; ve derneğimiz Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneği’nin (ILAE) etkin bir üyesi konumundadır.

Dergimiz de bu süre içinde yayınlanmayı sürdürmüş ve editörler kurullarında görev alan arkadaşlarımızın özverili çalışmalarıyla bu güne gelinmiştir.

Sevgili arkadaşlar, artık hep birlikte Epilepsi’yi uluslararası arenaya taşımamız gerekiyor. Özgün araştırmalarınız dergimizi kısa zamanda hak ettiği konuma ulaştıracaktır.

Güzel günlere..

Dr. Ayşın Dervent Epilepsi Dergisi Editörü

Toplantı - Kongre - Duyurular Türk Epilepsi ile Savaş Derneği Konferansları Recent Imaging Findings in Juvenile Myoclonic Epilepsy and Multimodal Imaging in Cryptogenic Focal Epilepsy Christian Vollmar (29 Mart 2013) Kalyon Otel İstanbul Neuroimaging and Connectivity of the Epileptogenic Network Fabrice Bartolomei ve Maxime Guye (26 Nisan 2013) Kalyon Otel İstanbul RTC in Odessa, Ukrayna 25-27 Nisan 2013, Odesa, Ukrayna Bilgi: www.efns.org

RTC in Skopje, Macedonia 16-18 Mayıs 2013, Skopje, Macedonia Bilgi: www.efns.org

European Forum on Epilepsy Research 25-27 Mayıs 2013, Dublin, İrlanda Bilgi: http://epilepsycongress.org

13th European Conference on Epilepsy & Society 28 – 30 Ağustos 2013, Ljubljana, Slovenia Bilgi: www.epilepsyandsociety.org

The 30th International Epilepsy Congress 23 – 27 Haziran 2013, Montreal, Canada Bilgi: http://epilepsycongress.org

International Stroke Conference 2013 06 - 08 Şubat 2013, Honolulu, Hawaii Bilgi: http://isc2013.hawaiiconvention.com

65th AAN Annual Meeting 2013 (American Academy of Neurology) 16 - 23 Mart 2013, San Diego, USA Bilgi: www.aan.com/go/am13

The 7th World Congress on Controversies in Neurology (CONy) 11 - 14 Nisan 2013, İstanbul, Türkiye Bilgi: http://comtecmed.com/cony/2013/

9th International Congress on Mental Disorders & Other Non-Motor features in Parkinson’s Disease and Related Disorders 18 - 21 Nisan 2013, Seul, Güney Kore Bilgi: www2.kenes.com/mdpd/pages/home.aspx

Epilepsi Sempozyumu 7 - 9 Haziran 2013, Abant, Bolu Bilgi: www.epilepsisempozyumu2013.org/

17th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders 16 - 20 Haziran 2013, Sidney, Avustralya Bilgi: www.mdscongress2013.org/

Yazarlara Bilgi EPİLEPSİ DERGİSİ EPİLEPSİ Dergisi, Türk Epilepsi ile Savaş Derneği’nin yayın organıdır. Epilepsi hastalıkları konularında bilimsel birikime katkısı olan klinik ve deneysel çalışmaları, editöryel yazıları, klinik olgu sunumlarını ve bu konulardaki teknik katkılar ile son gelişmeleri yayınlar. Dergi yılda üç sayı yayınlanır. Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.turkepilepsi.org.tr/jvi.aspx?plng=tur).

Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. Editörün, kabul edilmeyen yazıların bütününü ya da bir bölümünü (tablo, resim, vs.) iade etme zorunluluğu yoktur.

TELİF HAKKI Dergiye yazı teslimi, çalışmanın daha önce yayınlanmadığı (özet şeklinde ya da bir sunu, inceleme ya da tezin bir parçası şeklinde yayınlanması dışında), başka bir yerde yayınlanmasının düşünülmediği ve EPİLEPSİ’de yayınlanmasının tüm yazarlar tarafından uygun bulunduğu anlamına gelmektedir. Yazar(lar), çalışmanın yayınlanmasının kabulünden başlayarak, yazıya ait hakkı Türk Epilepsi ile Savaş Derneği’ne devretmektedir(ler). Yazar(lar), Türk Epilepsi ile Savaş Derneği’nden izin almaksızın çalışmayı başka bir dilde ya da yerde yayınlamayacaklarını kabul eder(ler). Dergiye gönderilen her yazıya, tüm yazarlar tarafından imzalanmış yazar formu (Yazarlara Bilgi bölümünün sonunda yer almaktadır) mutlaka eklenmelidir.

YAZILARIN TESLİMİ EPİLEPSİ Dergisi yalnızca “www.turkepilepsi.org.tr” ve “www.journalagent. com/epilepsi” adresindeki internet sitesinden on-line olarak gönderilen yazıları kabul etmekte, posta yoluyla yollanan yazıları değerlendirmeye almamaktadır. Tüm yazılar ilgili adresteki “Online Makale Gönderme” ikonuna tıklandığında ulaşılan Journal Agent sisteminden yollanmaktadır. Sistem her aşamada kullanıcıyı bilgilendiren özelliktedir.

Tartışma bölümünde bulgulardan çıkarılan sonuçlar ele alınmalıdır. Bulgular yalnızca ilişkili literatür ışığında tartışılmalıdır.

KAYNAKLAR Kaynaklar çift satır aralıklı yazılmalı ve yazıda gösterildiği sırada olmalıdır.

Kaynak listesine yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform requerements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1997;126:36-47) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır: Dergi makalesi: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy.

Epilepsia 2000;41(4):405-11.

Kitaptan bölüm: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies. In: Wallance S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman&Hall Medical; 1996. p. 143-52.

Kitap: Fenichel GM. Neonatal neurology. 3rd ed. New York: Churclill Livingstone; 1990. Çeviri (Kitaptan bölüm): ”Diyaliz tedavisi” adlı kitapta [Nissenson AR, Fine RN, editors, Dialysis therapy. 2nd ed. Baltimore: Hasley & Belfus Com.: 1995] ”Nörolojik fonksiyonun değerlendirilmesinde elektroensefalogram” [Warren SB. EEG in the evaluation of neurologic functions]. Çeviri editörü: Erek E. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 1995. s. 257-64. Çeviri (Kitap): “Sphelman’ın EEG el kitabı” alı kitapta “Amplitüdde jeneralize değişiklikler” [Fisch B. Fisch and Spehlmann’s EEG Primer. 6th ed. New York: Elsevler Science; 1997] Çeviren: Şahiner T. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 1998. s. 477-91.

YAZILARIN HAZIRLANMASI

TABLO VE ŞEKİLLER

Yazılar iki satır aralıklı olmalı, bilgisayarla yazılmalı ve sayfa kenararında 2.5 cm boşluk bırakılmalıdır. Sayfalar, başlık sayfasından başlayarak numaralandırılmalıdır.

Tablolar iki satır aralıklı yazılmalı ve yazıda belirtilme sırasına göre numaralandırılmalıdır. Tablo verileri yazı içinde ya da şekillerde tekrarlanmamalıdır.

Yazılar Türkçe ya da İngilizce yazılmış olabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur, gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları cevaplaması ve eksik bilgiyi tamamlanması istenebilir.

YAZININ ORGANİZASYONU Başlık sayfasında yazının başlığı, tüm yazarların adları ve soyadları, bölüm ve kurum adları ve iletişim için adres, telefon, faks ve GSM numaraları ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlıkla ilgili herhangi bir dipnot bu sayfada gösterilmelidir.

Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) web sitesinden yararlanarak özenle seçilmelidir.

Giriş bölümü konuyu birkaç cümleyle tanımlamalı ve okuyucuya konu üzerinde yapılan en yeni çalışmaları tanıtmalıdır.

Gereç ve Yöntem bölümü, hasta ve/veya laboratuvar hayvanları üzerine açık ve kısa tanımlar sunmalı ve kullanılan araç, kimyasal malzemeler ve yöntemleri belirtmelidir. Başvurulan istatistiksel analiz yöntem(ler)i de kısaca belirtilmelidir.

Bulgular bölümü çalışmanın sonuçlarını vermelidir. Veriler mümkün olduğunca net, tercihen tablo ya da şekil içinde sunulmalıdır. Tabloların çok hacimli olamasından ve dergi sayfa sınırlarını aşmasından kaçınılmalıdır.

Şekillere ait numara ve açıklayıcı bilgiler ana metinde ilgili bölüme yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekniği de belirtilmelidir. Yazarlara ait olmayan, başka kaynaklarca daha önce yayınlanmış tüm resim, şekil ve tablolar için yayın hakkına sahip kişilerden izin alınmalı ve izin belgesi dergi editörlüğüne ayrıca açıklamasıyla birlikte gönderilmelidir. Renkli resimlerin basılması dergi maliyetini önemli derecede arttırdığından, ek katkı için yazarlara düşen pay editörden öğrenilebilir. Kişinin kimliğinin anlaşılabileceği resimlerde, hastanın ya da kanuni temsilcisinin imzalı onayı gönderilen yazıya eklenmeli; aksi halde isimleri ya da gözleri bantla kapatılmalıdır.

BİLGİLENDİREREK ONAY ALMA - ETİK İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldaktan sonra, kendilerinin bilgilendirilip onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma sözkonusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 29 Ocak 1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan” İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha sonra yayınlanan diğer yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdun aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

EPİLEPSİ Dergisi’ne Gönderilecek Yazılara Aşağıdaki Form Yanıtlanıp Eklenmelidir Yazarlık Yazar olarak bildirilen kişilerin tümü yazarlık şartlarını yerine getirmelidir. Her bir yazarın, yazı içeriğinin sorumluluğunu üstlenecek derecede çalışmada görev almış olması gerekir. Yazarlık, yalnızca aşağıda belirtilen katkılardan elde edilecek bir haktır: 1) Düşünce ve tasarım ya da verilerin analizi ve yorumlanması, 2) makaleyi yazma ya da bilimsel içeriği açısından kapsamlı inceleme, 3) yayınlanmasına karar verilen makalenin son olarak gözden geçeçirilmesi ve onay verme. Her bir yazar, makalede yazar olarak adının geçebilmesi için bu üç koşulu yerine getirmelidir. Çalışma için mali destek arama ve bulma ya da verilerin toplanması gibi katkılar tek başına yazar olma hakkını doğurmaz. Ayrıca, çalışma yürütenlere genel olarak yapılan yardım ve rehberlikler de yazarlık için yeterli bir şart değildir. Çalışmanın sonuçları ve bütünlüğü ile ilgili olarak yazıda yer alan her bölüm, en az bir yazarın sorumluluğu olmalıdır.

Makalelerde yazar sayısını gereksiz artırma gibi etik dışı bir uygulamanın ve kişilerin haksız akademik, vb. yarar sağlama davranışlarının önlenmesi için editör, yazarlardan her bir yazarın yazıya yaptığı katkının açıklanmasını isteyebilir ve bu bilginin yayınlanmasını uygun görebilir. Çok-merkezli çalışmalarda, yazı başlığının altında yazar olarak bildirilenlerin tümü, yazarlık için yukarıda belirtilen şartları yerine getirmelidir. Bu şartları taşımayan grup üyeleri, kendi izinlerinin de alınması koşuluyla, “Teşekkür” bölümünde belirtilebilir.

Yazar sıralaması, tüm yazarların ortak kararına dayanmalıdır. Yazarlık sırasının belirlenmesindeki farklılıklardan dolayı, yazarlar tarafından aksi belirtilmedikçe, bildirilen sıra esas alınacaktır. Yazarlar, farklı bir sıralama sözkonusu olduğunda bu durumu dipnotla açıklayabilirler.

Yazarlara ilişkili olabilecek ve bildirilmesi gereken diğer alanlar (confilict of interest)

Gerek kendi adına gerekse yakın aile bireyleri aracılığıyla, şirketlerde ve iş dünyasıyla mali ilişkiler (kurumlarda çalışma durumu, danışmanlık, hissedarlık, onursal üyelik, bilirkişilik, vb.) genellikle en önemli çakışma alanları olarak değerlendirilmekterdir. Başka konularda da çakışma alanları doğabilir: Kişisel veya çıkar ilişkileri, akademik yarış ve rekabet, entelektüel hırs, vb.

Danışmanlık sürecinin ve yayınlanan yazıların güvenilirliği, yazıların yazılma ve değerlendirilme aşamalarında ve editöryel kararlarda bu alan çakışmalarının nasıl ele alındığına bağlıdır. Çalışmaya ait bilimsel yöntem ve hükümlerle ilgili uygunsuzluklar ya da tarafgirlik dikkatli bir incelemeyle saptanabilir ve saf dışı edilebilir. Mali ilişkiler ve çıkar ilişkileri ve bunlardan doğabilecek etkilerin ise belirlenmesi daha zordur. Yazıların değerlendirilmesi ve yayın sürecinde görev alanlar ve bu yazıların hazırlanmasında sorumluluk üstlenen yazarlar, başka alanlarla olan ilişkilerini açıklamak zorundadırlar; böylece başkaları yayınlar üzerinde meydana gelebilicek olası etkileri değerlendirme olanağına kavuşmuş olur.

Yazarlar, dergiye herhangi bir yazı gönderdiklerinde, çalışmanın tarafsızlığı ile ilgili bilinmesi gereken herhangi bir mali ya da diğer çakışma ve ilgi alanlarını açıklamakla yükümlüdürler. Ayrıca, yazıda çalışmaya yapılan tüm mali katkıları ya da sponsorlukları, çalışmayla ilgili yürütülen mali ya da kişisel ilişkileri açıklamalıdırlar. Bu açıklama, yayının gönderildiği sırada editöre yazılan mektupta da bildirilmeli ve kendilerinden istendiğinde gerekli belge ve izinler sunulmalıdır.

Yazarlar ve çalışmayla ilgili herhangi bir çakışma alanı bulunmasa da bu durum editöre yazılan mektupta açık bir şekilde bildirilmelidir (Kaynak: Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical jourmals. Ann Intern med 1997;126:36-47) Yazar(lar) ya da çalışma sonuçlarıyla ilgili herhangi bir çakışma ya da ilişki alanı olup olmadığını belirtiniz; varsa bilgi veriniz. (Mutlaka yanıtlanacaktır).

Herhangi bir yazıda, yayının değerlendirme kurulunda yer alan bir danışman ve yayın sürecinde rol alan yayıncı, yazar(lar), değerlendirmeci ve editör, kararlarını uygunsuz şekilde etkileyebilecek çalışmaların içindeyse ya da bu tür çalışmalarla ilişkisini sürdürüyorsa, kararlarının tarafsız olup olmadığına ve konumunun bu kararlar üzerinde etkili olup olmadığına bakılmaksızın, bu kişi ve kişilerın ilişkili olduğu alan (confilict of interest) var demektir.

Yazının başlığı: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Yukarıda başlığı bildirilen yazımız, yayınlanması ya da değerlendirilmesi için başka bir yere gönderilmemiş, daha önce kısmen ya da tümüyle yayınlanmamıştır.

Aşağıda ismi, soyadı, katkısı ve imzaları olan yazarlar yazının son halini okumuşlar ve yayın hakkını EPİLEPSİ Dergisi’ne devrettikerine onay vermişlerdir.

Yazar Adları

Katkı

Tarih / İmza

1. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

2. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

3. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

4. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

5. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

6. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

7. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

8. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

İletişim kurulacak yazar adı, soyadı: ....................................................................................

GSM no: .....................................................................................

Kurum telefonu:

e-posta: .....................................................................................

....................................................................................

Faks: ....................................................................................

Instructions to Authors EPILEPSI EPILEPSI is an official publication of the Turkish Epilepsy Society. It is a peerreviewed periodical that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor.

Published three times a year. Free full-text articles in Turkish and English are available at www.turkepilepsi.org.tr/jvi.aspx?plng=eng.

All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered responses to outstanding questions or for addition of any missing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. Unless specifically indicated otherwise at the time of submission, rejected manuscripts will not be returned to the authors, including accompanying materials.

COPYRIGHT Submission of a manuscript implies: that the work has not been published before (except in the form of an abstract or as part of a published lecture, review, or thesis); that it is not under consideration or publication elsewhere; that its publication in EPILEPSI has been approved by all co-authors. The author(s) transfer(s) the copyright to the Turkish Epilepsy Society to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Turkish Epilepsy Society.

All manuscripts should be accompanied by a statement undersigned by all the authors (you may find at the end of this section).

SUBMISSION OF MANUSCRIPTS EPILEPSI accepts only on-line submission via Internet based manuscript processing system (www.turkepilepsi.org.tr and www.journalagent. com/epilepsi) and refuses printed manuscript submissions by mail. All submissions are made by the on-line submission system called Journal Agent, by clicking the icon “Online manuscript submission” at the above mentioned web site homepage. The system includes directions at each step.

MANUSCRIPT PREPARATION Manuscripts should be typed on one side of the paper only, in double-line spacing, leaving a margin of 2.5 cm on each side of the paper. The pages should be numbered consecutively, starting with the title page. Manuscripts should be written in Turkish or in English. All manuscripts are subject to editing and will, if necessary, be returned to the authors for questions to be answered or for missing information to be added.

Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites.

The Results section should describe the outcome of the study. Data should be presented as concisely as possible, preferably in the form of tables or figures; very large tables should be avoided.

In the Discussion, the conclusions inferred from the results should be stated.

The results should be discussed with reference only to the relevant literature.

REFERENCES References should be typed double-spaced and numbered in the order of mention in the text. References should only include works that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (Ann Intern Med 1997;126:36-47) and its updated version. Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six and “et al.” should be written.

The style and punctuation of the references should follow the formats below: Journal article: Gülgönen S, Demirbilek V, Korkmaz B, Dervent A, Townes BD. Neuropsychological functions in idiopathic occipital lobe epilepsy.

Epilepsia 2000;41(4):405-11.

Chapter in book: Henriksen O. Classification of seizures and epilepsies.

In: Wallace S, editor. Epilepsy in children. 1st ed. London: Chapman & Hall Madical; 1996. p. 143-52.

Book: Fenichel GM. Neonatal neurology. 3rd ed. New Yok: Churchill Livingstone; 1990.

TABLES-FIGURES Tables should be typed in double-line spacing and numbered with arabic numerals in the order in which they are mentioned in the text. Data from tables should not be repeated in the text or figures.

All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photomicrographs and slide preparations should indicate the magnification and the stain used. Color illustrations will be accepted: however, the authors will be notified by the Editor to make a contribution.

For recognizable photographs, signed releases of the patient names or eyes must be blocked out to prevent identification.

ORGANIZATION OF THE MANUSCRIPT The title page should include title of the paper, first names and last names of all the authors, department, institution, adress and telephone and fax numbers, and an e-mail address for correspondence. Any footnotes referring to the title should appear on the title page.

The Introduction should define the subject matter in a few sentences and refer the reader to the most recent reviews on the subject. The Materials and Mathods section should give clear, concise descriptions of patients and/or labaratory animals concerned and specify the equipment, chemical preparations and methods used. A clear description of the statistical analysis employed should also be given.

On the back of each illustration, a label should be placed indicating the title, the figure number, and the top of the figure, with no mention of the name(s) of the author(s). The desired position of figures and tables should be indicated in the text.

INFORMED CONSENT Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the nature of the procedore(s) had been fully explained. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts.

Acknowledgement of Authorship, Exclusive Publication Statement, Conflict of Interest Statement, and Transfer of Copyright Agreement Authorship

Public trust in the peer review process and the credibilty of published articles

All persons desingnated as authors should qualify for authorship. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for the content.

Authorship credit should be based only on substantial contributions to 1) conception and design, or analysis and interpretation of data; and to 2) drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and on 3) final approval of the version to be published. Conditions 1, 2, and 3 must all be met. Participation solely in the acquisition of funding of the collection of data does not justify authorship. General supervision of the research group is not sufficient for authorship. Any part of an article critical to its main conclusions must be the responsibility of at least one author.

Editors may ask authors to describe what each contributed; this information may be published.

Increasingly, multicenter trials are attributed to a corporate author. All members of the group who are named as authors, either in the authorship position below the title or in a footnote, should fully meet the above criteria for authorship. Group members who do not meet these criteria should be listed, with their permission, in the Acknowledgments or in an appendix.

The order of authorship should be a joint decision of the coauthors. Because the order is assigned in different ways, its meaning cannot be inferred accurately unless it is stated by the authors. Authors may wish to explain the order of authorship in a footnote.

depend in part on how well conflict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can often be identified and eliminated by careful attention to the scientific methods and conclusions of the work. Financial relationships and their effects are less easily detected than other conflicts of interest.

Participants in peer review and publication should disclose their conflicting interest, and the information should be made available so that others can judge their effects for themselves. Because readers may be less able to detect bias in review articles and editorials than in reports of original research, some journals do not accept reviews and editorials from authors with a conflict of interest.

When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for recognizing and disclosing financial and other conflicts of interest that might bias their work. They should acknowledge in the manuscript all financial support for the work and other financial or personal connections to the work. (*Reference: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997;126:36-47) Authors should clearly state below whether or not there are any conflicts of interest regarding the submission and publication of the manuscript and its potential implications.

Conflict of Interest Conflict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication process-author, reviewer, and editor has ties to activities that could inappropriately influence his or her judgment, whether or not judgment is in fact affected. Financial relationships with industry (for example, through employment, consultancies, stock ownership, honoraria, expert testimony), either directly or through immediate family, are usually considered to be the most important conflicts of interest. However, conflicts can occur for other reasons, such as personal relationships, academic competition, and intellectual passion.

All authors of the manuscript titled ............................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................... certify that they qualify for authoship because of substantial contribution to the work submitted. The authors undersigned declare that this maniscript has not been published nor is under simultaneous cosideration for publication elsewhere. The authors agree to transfer the copyright to the Journal of the Turkish Epilepsy Society to be effective if and when the manuscript is accepted for publication and that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Journal of the Turkish Epilepsy Society. The final form of the manuscript has been seen and approved by all authors.

Authors, Name, Subname

Contribution

Date/Signature

1. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

2. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

3. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

4. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

5. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

6. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

7. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

8. ......................................................................................................................

.....................................................................................................

..............................................................................

Correspondent author:

........................................................................................................

GSM: .....................................................................................

Tel: ........................................................................................................

e-mail: .....................................................................................

Fax: ........................................................................................................

Epilepsi 2013;19(1):1-6

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.41636

DERLEME / REVIEW

Travmaya Bağlı Epilepsi Hastalığının Özel Hukuka İlişkin Olarak Yaratacağı Bazı Sonuçlar Some Consequences Concerning Private Law of Epilepsy Arising from Trauma Saibe OKTAY ÖZDEMİR

İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi, Medeni Hukuk Anabilim Dalı, İstanbul

Özet Travma sonucu ortaya çıkan epilepsinin hastanın kendisi ve üçüncü kişilerle ilgili ortaya çıkardığı sonuçlar vardır. Epilepsinin hasta üzerindeki etkisinin yoğunluğuna göre sonuçlar da değişik olacaktır. Epilepsi hastalığı eğer hastanın ayırt etme gücünü etkilememekte ise sürücü ehliyeti alma dışında herhangi bir hak sınırlaması bulunmamaktadır. Eğer hastalık ve kullanılan ilaçlar kişinin ayırt etme gücünü etkileyerek onu korunması gereken bir hale sokuyorsa, vesayet altına alınması gerekir. Bu durumda kendisini borç altına sokacak işlemleri vasinin izni ile yapacakken, diğer işlemleri kendisi yapabilecek ve tüm haklarını kullanacaktır. Eğer hastalık ayırt etme gücünü kaldıracak bir etki göstermişse, bu kişiler tam ehliyetsiz olarak hiçbir hakkı kullanamayacağı gibi hiçbir işlem de yapamazlar. Epilepsi hastalığı eğer bir travma sonucu oluşmuşsa ve bu travmaya neden olan herhangi bir kişi ise bu kişinin, oluşan bu hastalığın kişiye verdiği zararları da tazmin etmesi gerekir. Haksız fiil olarak kendisini gösteren bu sorumluluğa bağlı olarak epilepsi hastalığından zarar gören kişi gerek tedavi masraflarını gerekse ekonomik geleceğinin zarar görmesi nedeniyle uğradığı zararları talep edebilir.

Anahtar sözcükler: Epilepsi hastası; travma; özel hukuk.

Summary Consequences occur for patients suffering from epilepsy and may arise for third parties if epilepsy is the result of some trauma. The consequences shall differ according to how deeply epilepsy affects the patient. If epilepsy does not affect the power of judgment of the patient, then the patient can exercise any of his/her rights except obtaining a driver’s license. If the sickness and the medications affect the patient’s power of judgment and require protection over him/her, the patient should be placed under guardianship. In this case, the patient uses his/her capacity to incur liability with the consent of a guardian. If the sickness completely eliminates the power of judgment, then the patient, as an incompetent, cannot exercise any rights and cannot operate any transaction. If epilepsy has arisen from a trauma caused by another person, this person shall indemnify the damages. The person damaged due to tort liability arisen from epilepsy might demand indemnification for expenses of treatment and for damages regarding future economical status.

Key words: Epilepsy; trauma; private law.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

e-posta (e-mail): saibeo@gmail.com Geliş (Submitted): 26.12.2012 Kabul (Accepted): 13.01.2013

1

Epilepsi 2013;19(1):1-6

I. Epilepsi Hastası Bakımından Doğacak Hukuki Sonuçlar 1. Genel olarak kişilerin hak ve fiil ehliyeti: Medeni Kanun her insana doğumundan itibaren haklara sahip olma ehliyeti tanımıştır. Akıl sağlığının yerinde olup olmamasının genel olarak haklara sahip olma bakımından etkisi bulunmamaktadır. Örneğin herkes doğumundan sonra taşınır-taşınmaz mallar kazanma, mirasçı olma ve miras bırakma, yaşama hakkı, tedavi olma hakkı, seyahat hakkı gibi tün insanlara tanınmış haklara genel ve eşit şekilde sahiptir.

Ancak bazı hakları kullanma bakımından belli yaşa erişme ve aynı zamanda akıl sağlığının yerinde olması aranmıştır. Örneğin evlenme, vasiyetname yapmak, derneğe üye olabilme gibi.

Sahip olunan haklara dayalı olarak kendi başına işlem yapma ise hukukta “Fiil Ehliyeti” olarak tanımlanır. Hukuki sonuçlar doğuracak işlemleri yapmak bakımından “Yaş ve Akıl Sağlığı” önemlidir. Yaş küçüklüğü ve akli melekeleri kullanmayı engelleyen hastalık hukuki sonuçları doğuracak işlemleri geçerli şekilde yapmamıza engel olabilir. Kısıtlanma kurumu ile yaş şartı gerçekleşmiş olsa bile, akıl sağlığı bakımından kendine yeterli olmayan insanların malvarlıkları ve şahıs varlıkları ile ilgili zararlı sonuçlar yaratmalarının önüne geçilmektedir. Onlara atanan “vasi” onların yapacağı işlemleri kontrol ederek veya onlar yerine yaparak koruma sağlamaktadır.

2. Hukuki işlem yapma ehliyetine sahip olmak için gerekli unsurlar: Yaş ve Özellikle Ayırt Etme Gücü Hukuki işlem yapma ehliyetine sahip olmak için ergin olmak, ayırt etme gücüne sahip olmak ve mahkemece kısıtlanmamış olmak şeklinde iki olumlu bir olumsuz şartın bir arada bulunması gerekir.

Genel olarak on sekiz yaşın tamamlanması ile erginlik kazanılır. Böylece eğer diğer şartlar da varsa on sekiz yaşındaki kişi hukuki işlemlerin hepsini yapmak ehliyeti kazanır. Bu yaştan önce evlenme (on yedi yaş) halinde yine erginlik kazanılmış olur.

Yaş şartı gerçekleşse de ayırt etme gücü bulunmuyorsa yapılan hukuki işlemler hüküm doğurmaz. Akla uygun bi-

2

çimde davranma, bir yandan davranışının sebeplerini veya sonuçlarını doğru olarak kavramayı, diğer yandan böyle doğru bir kavrayışa uygun davranmayı kapsar. Akla uygun biçimde davranmanın kanun hükmü ile kesin ölçülerini vermek imkânı yoktur. Kavramın belirlenmesinde çeşitli psikolojik faktörler rol oynayacaktır.[1] (Gerçek ve Tüzel Kişiler), 9. bs, Filiz, İstanbul 2012, s. 51 vd.). Bu yüzden de ayırt etme gücü kanun hükümlerinden mantık yoluyla çıkarılabilecek bir kavram olmayıp, hâkimin her somut olayda davranışı çevreleyen subjektif şartları değerlendirerek bir değer yargısına varmasını gerektiren bir kavramdır.

Belirtelim ki, ayırt etme gücü nisbi bir kavram olup, kişinin belli anına göre varlığı veya yokluğu takdir edilir. Yani somut işlemi veya davranışı yaptığı sırada ayırt teme gücünün bulunup bulunmadığı araştırılır. Örneğin on sekiz yaşını tamamlamış bir kişi genelde ayırt etme gücünü haizken, belli bir zaman diliminde aldığı ilacın etkisi veya komaya girmesi nedeni ile ayırt etme gücünü o an için kaybetmiş olur.

Bu açıklama içinde epilepsi hastaları bakımından ayırt etme gücü ile ilgili değerlendirme yapmak için hastalığın kişinin akli melekeleri üzerindeki etkisi nazara alınacaktır.

Bu açıklamada ortalama sonuçlardan yola çıkılarak aşağıdaki sınıflandırma uygun görülmektedir: a) Ortalama ayda bir sıklıkla veya daha seyrek nöbet geçiren ve başka bir hastalığın da epilepsiye eklenmediği hastaların genel olarak medeni haklara sahip olabilme ehliyetleri: Bu hastaların sürücü ehliyeti alma dışında herhangi bir hak sınırlaması bulunmamaktadır. Böyle bir hastalık on sekiz yaşından büyük olan kişinin vesayet altına alınmasını gerektiren bir sebep olarak görülemez. Keza bu şekilde seyreden hastalık evlenmeye engel bir durum olarak görülemeyeceği gibi, hastalığa eklenen bir durum yok ise boşanma sebebi olarak da görülemez. Ancak hastalığın yarattığı özel durum, eşler arasında evlilik ilişkisinin çökmesine neden olacak şekilde etkiler yaratmış olabilir.

Bu hastalar eğer yaş şartını gerçekleştiriyorlarsa ve engel başka bir durum yok ise, gerek sağlıkta gerekse de ölüme bağlı olarak hüküm ifade edecek bütün hukuki işlemlerini kendi başlarına yapabilirler. Bu işlemlere o kişinin sağlığında hüküm doğuracak her türlü sözleşmeler; bu bağlamda bağışlama yapma ve bağışlamayı kabul, hizmet sözleşmeleri, taşınır-taşınmaz- hisse senedi alım satım sözleşmeleri

Travmaya Bağlı Epilepsi Hastalığının Özel Hukuka İlişkin Olarak Yaratacağı Bazı Sonuçlar

örnek olarak verilebilir. Ölümde hüküm doğuracak miras sözleşmeleri ve vasiyetnameler de bu grubta olan kişilerin yapabilecekleri işlemlerdir. Yine bu gibi kişiler derneklere, üye veya kurucu olabilip vakıf kurma işlemi de yapabilirler.

Ticari şirketlerde de kurucu ortak, veya sonradan pay sahibi olabilirler.

Ancak nöbet sırasında ve nöbetin etkileri devam ettiği sırada yaptıkları hukuki işlemler, kanunda ayırt etme gücü olarak ifade edilen durum o sırada kişide bulunmadığı için geçerli olmaz.[2] Nöbetin etkisinin devam ettiği süreden anlamamız gereken, kişinin yaptığı hareketin sebep ve sonuçlarını takdir edemeyeceği halin devam ettiği süredir. Yapılan işlemin sonradan hatırlanmaması, nöbetin etkisinin devam ettiği sırada yapıldığı anlamına gelir ve bu işlemin geçerli olmadığının kabul edilmesi gerekir.

Yine kişiler bu sırada yaptıkları zarar verici hareketlerden de eğer o sırada ayırt etme güçleri bulunmadığı ispat edildiği takdirde kural olarak sorumlu olmazlar.[1] Zarar verici hareketin sonradan hatırlanıp hatırlanmaması kural olarak sorumluluk bakımından etkili değildir. Önemli olan kusur bilinci ile hareket edilmesidir. Burada istisnai bir sorumluluk ön gören ve Türk Borçlar Kanununun 64. hükmünün uygulanması gündeme gelebilir. Bu hükme göre eğer hakkaniyet gerektirmekte ise kusur bilinci olmayan kişiler de verdikleri zarardan hakim kararıyla sorumlu tutulabilmektedirler. Örneğin mali durumu iyi olan bir kişinin ayırt etme gücü yokken verdiği zarardan sorumlu olmaması gerekirken hakim bu hüküm gereği hakkaniyet icabı sorumlu kılabilmektedir. b) Ortalama ayda birden fazla akli yeteneklerini etkileyen süre ve şekilde (ağır motor belirtili, yaralanma riski olan gibi) nöbet geçiren ve başka bir hastalığın epilepsiye eklenmediği hastalar: Bu hastalar ikiye ayrılarak incelenecektir: a) Yoğun ilaç kullanmayan ve akli yetenekleri etkilenmeyen hastalar: Bu hastaların durumu genel olarak[1] incelediğimiz gibidir. Ancak bunların fazla nöbet geçirmeleri diğer taraf için evlilik hayatını çekilmez kılmakta ise somut olayın özelliklerine bağlı olarak diğer tarafın boşanma davası açma hakkı doğabilir.[2] Hemen belirtelim ki, kural olarak hastalık kusur sonucu oluşan bir durum olmadığından evlilik ilişkisini sona erdirmek için karşı tarafa hak vermez. Ancak eklenen başka neden-

ler sonucu ilişki eğer çökme noktasında ise ve karı tarafın buna itiraz etmesinde haklı bir menfaat kalmammışsa boşanma davası kabul edilebilir. b) Yoğun ilaç kullananlar ve akli yetenekleri orta derecede etkilenen hastalar: Bu hastaların durumları hakkında karar verebilmek için kullandığı ilaçların onlar üzerinde yaptığı etkiyi nazara almak gerekir. Eğer yoğun ilaç kullanımı hastanın normal yaşamını etkileyecek durumda ise ve bu nedenle gerek kişiliği gerekse malvarlığı bakımından korunma ihtiyacı içinde ise bu hastalar on sekiz yaşından büyük olsalar dahi kısıtlanarak, vesayet altına alınmalıdırlar.[2] Her ne kadar epilepsi akıl hastalığı değilse de, ilaç kullanımının ve yoğun nöbet sıklığının kişinin akıl durumunu zayıflattığı kabul edilebiliyorsa bu sebep nedeniyle vesayet altına alınma gerekli olabilecektir.

Eğer anne-babaları sağ ise velayetin sona erme yaşı olan on sekiz yaşından sonra da kısıtlanarak velayetin devamına karar verilebilir.[2] Bu durumda olan kişiler on sekiz yaşından küçüklerse anne-baba, büyüklerse vasilerinin rızası ile ve evlenme anında aklı başında olmak kaydıyla (yaptığı işlemin ne olduğunun farkında olmak kaydıyla) evlenebilirler. Çünkü epilepsi hastalığı kanunun evlenme yasağı koyduğu akıl hastalıkları grubuna giren bir hastalık değildir. Durumları karşı taraf açısından çekilmez hal yaratmakta ise bu kişi ile evli olan kişinin açtığı boşanma davası kabul edilebilir. Diğer bir hak olarak eğer evlenen kişi durumu bilmeden evlendi ise evliliğinin hata nedeniyle veya hileye maruz kaldığı gerekçesi ile iptalini talep edebilir.[2] Bu kişiler boşanma davası açmak isterlerse kendileri açabilirler veya açılan davada kendilerini savunabilirler. Yine her davada olduğu gibi bu davalarda da normal olarak kendilerini avukatla da temsil ettirebilirler.

Bu durumda olan hastaların anne-baba olma hakları kural olarak ellerinden alınamaz. Böyle bir kadın hasta doğurduğu çocuğun annesidir. Yine kanunun baba olarak tanımladığı kişi epilepsi hastası olması da baba olmaya engel olmaz. Ancak hastalıkları sebebiyle olsun veya diğer sebeplerle olsun küçük çocuklarına zarar verici bir hareketleri olursa veya ilgilenmemeleri bu çocuklar için zararlı sonuçlar doğurursa velayet hakları ellerinden alınabilir.[2] Belirtmek gerekir ki bu durum hastalığın doğal sonucu değildir. Çocuklarına kusurlu veya kusursuz olarak zarar veren hasta

3

Epilepsi 2013;19(1):1-6

olmayan bir insan için de aynı müeyyide uygulanır.

Hukuki işlemler bakımından sınırlı ehliyetsiz olmalarının

Yine diğer eşin, eşinin bu durumunu kötüye kullanması halinde kanuni temsilciler eliyle boşanma davası açmak mümkündür.

sonucu olarak borç altına sokan işlemlerde anne baba veya vasilerinin rızası aranır. Kendilerini borç altına sokmayan işlemleri kendileri yapabilirler. Önemli bağışlama yapmak, [2]

kefil olmak ve vakıf kurmak bu kişiler bakımından yasak işlemlerdir.[2] Bu kişilerin tek başlarına vasiyetname yapmaları ise mümkün ve geçerlidir.[2] Bu grupta olan kişiler miras sözleşmesi denilen işlemde ölüme bağlı tasarruf yapan taraf olamazlar.[2] Bu durumda olan hastaların evlat edinilmeleri ve kendilerinin evlat edinmeleri vasilerinin ve vesayet denetim makamının izni ile mümkün olabilmektedir.[2] Zarar verici hareketlerinden ve her türlü borca aykırı hareketlerinden sorumlu olurlar. Kendilerine karşı hem ceza davası hem de tazminat davası açılabilir.

Ancak bu hastalar bakımından da nöbet sırasında ve nöbetin etkileri devam ettiği sırada yaptıkları hukuki işlemler geçerli olmaz. Ayrıca yaptıkları zarar verici hareketten de kural olarak sorumlu olmazlar. c) Çok sık nöbet geçirerek yoğun tedavi gören ve bu du-

Bu kişiler hiçbir hukuki işlemi yapamazlar. Bunlar adına hukuki işlemler kanuni temsilcileri olan anne-baba (veli) ya da vasileri tarafından yapılır. Bu kişiler zarar verici hareketlerinden de kural olarak sorumlu olmazlar. Bunlara karşı çok istisnai hallerde tazminat davası açılabilir.[3] Bu kişiler hukuki işlem yapamazlar ancak hak kazanabilirler. Bu bağlamda miras hakkına sahip oldukları gibi kendileri de miras bırakabilirler. Ancak vasiyetname yapmaları mümkün değildir. Ayırt etme gücü bulunmayan kişinin yaptığı işlem sonuç doğurmayacağı gibi haksız fiillerinden sorumlu olmaz.

Maddi fillerine sonuç bağlanır. Örneğin baba veya anne olabilirler. Eğer çocuk evlilik içinde doğmuşsa kural olarak anne ve babanın velayetine tabi olur. Ancak velayet hasta olan kişiden kaldırılırsa diğer taraf tek başına velayet hakkı sahibi olur.

Kadın evlilik dışı doğurduğu çocuğun velayet hakkına sahip olacaktır. Ancak anne velayet hakkını kullanmayacak durumda sayılmak gerektiğinden velayet hakları mahkemece kaldırılarak[2] çocuğun menfaatine göre vasi atayabilir ya da velayeti eğer çocuğu tanıyan tanıyan bir baba varsa ona verebilir.[2]

rum nedeniyle normal yaşamı etkilenen hastalar ile başka bir motor, psikiyatrik veya bilişsel bozukluğun epilepsi hastalığına eklenerek normal yaşamı sürdüremeyecek hale getirdiği hastalar: Burada kastedilen kişilerin hastalık nedeniyle akıl güçlerini

Bu kategoriye girecek kadar hasta olan erkek de biyolojik ve hukuki olarak baba olabilir. Evlilik dışı ilişki varsa hakkında bu erkek hakkında babalık davası açılarak çocukla nesep ilişkisi kurulabilir. Böylece bu kişi çocuğun bakımına maddi olarak katkıda bulunmak sorumluluğu altına girer.[2]

kaldıran bir durumda olmaları gerekmektedir. Bu hastaları “tam ehliyetsiz” olarak nitelenen kategoride kabul etmek gerekir.

Bu durumda olan hastaların yaptıkları evlenme geçersizdir. İptal edilebilir.[2] Sonradan bu duruma girmiş hasta bakımından aleyhine (kanuni temsilcilerine) boşanma davası açılabilir. Boşanmaya sadece epilepsi değil normal yaşamını etkileyecek akıl zayıflığı da birlikte etken olduğundan boşanma sebebi olarak akıl hastalığı kullanılabilir. Bu durumda hastalığın geçmeyecek olduğunun resmi sağlık kurulu raporu ile kanıtlanması aranır.[2]

4

II. Travma sonucu oluşan epilepsinin buna sebep olan kişiler bakımından yaratacağı sonuçlar: 1.Travmanın oluş sebebine göre sorumlu tutulabilecek şahıslar: Travma dışarıdan oluşan bir etki ile olduğundan çoğu kez üçüncü kişiler bakımından sorumluluk doğuracak şekilde karşımıza çıkar. Kişinin kendi kendine bir kaza yapması ve kendisinde epilepsi hastalığı oluşmasına sebebiyet vermesi halinde, kişi kendine karşı kusurlu olamayacağından kural olarak sorumlu tutulmamaktadır. Ancak hizmet söz-

Travmaya Bağlı Epilepsi Hastalığının Özel Hukuka İlişkin Olarak Yaratacağı Bazı Sonuçlar

leşmesi ilişkisi içinde iş yaparken olan bir kaza ve onun sonucunda ortaya çıkan epilepsi hastalığının yarattığı zararı tazminden işveren de sorumlu olacaktır Travma sıklıkla bir darp veya kusurlu olarak sebebiyet verilen kazalar sonucu ortaya çıkacaktır. Bu hareketlerin kuşkusuz ceza hukukunu ilgilendiren sonuçları vardır. Ancak burada incelediğimiz husus, cezadan bağımsız olarak travmanın yarattığı epilepsi hastalığının maddi ve manevi zarar olarak meydana çıkan sonuçlarının kime yükleneceğidir. Özel hukuk bakımından “haksız fiil” olarak adlandırdığımız bu durumda kusurlu olarak bu sonuca yol açan kişiler verdikleri zararı tazmin etmekle sorumlu tutulmaktadırlar. Yani başkasının yaptığı bir darp veya kusurlu hareket ile sebebiyet verilen bir travma söz konusu ise, travma ile nedensellik bağı içinde oluşan epilepsi hastalığından dolayı kişinin uğrayacağı zararı tazmin sorumluluğu doğacaktır.

Eğer travmayı yaratan kişi, bir başkasının işini yaparken bu kazayı yapmış ise, onu çalıştıran kişi de travmaya maruz kalan kişide meydana gelen epilepsi hastalığının gerek tedavi, gerekse çalışma kaybı olarak oluşturduğu maddi zarar veya manevi zarardan sorumlu tutulabilecektir. Yani bu durumda zararı tazmin etmesi gereken kişi, kusuru ile bu olaya sebebiyet veren kişi ile birlikte onun işverenidir. Zarar bir kere tazmin edilir. İç ilişkide zararı tazmin eden diğerine kanunun tanıdığı imkan içinde rücu edebilir.[3] Örneğin mobilya mağazası sahibi her hangi bir adrese teslim edilecek mobilyaları şöför olarak çalışan kişiden veya düzenli bir iş ilişkisi olmasa bile o iş için yeğeninden rica ederek gönderse ve meydana gelen trafik kazasında üçüncü kişi yaralanarak sonrasında epilepsi hastalığına maruz kalsa, katlandığı zararları mağaza sahibi ile yeğeninden tazmin etme hakkına sahip olacaktır. Belirtelim ki burada olayın olmasında mağaza sahibinin kusurunun bulunup bulunmamasının önemi yoktur. O kusursuz da olsa verilen zararı tazmin etmekten sorumlu olacaktır.

Eğer işveren sıfatı Devlet veya kamu tüzel kişilerine aitse kamu hukuku kuralları geçerli olur. Bu durumda oluşan zarar idari yargı yolu ile talep edilir.

Borçlar Kanunu m. 50’ye göre zarar gören, zararını ve zarar verenin kusurunu ve zarar verenin yaptığı hareket ile epilepsi hastalığının nedensellik bağı içinde olduğunu ispat yükü altındadır. Bu ispat yükümlülüğü epilepsi hastalığı ile

kaza veya darpın nedensellik bağı içinde olduğunu ortaya koyan doktor raporu ile yerine getirilebilecek bir husustur.

Bu nedenle doktorların travmaya bağlı verecekleri raporda bu travmanın gelecekte doğuracağı risklere de işaret etmeleri, bu bağlamda epilepsi riskini raporlarına yazmaları ilerde açılacak tazminat davaları bakımından ispat yükümlülüğünü yerine getirmede önemli sonuçlar doğuracaktır.

Zarar ispatı bakımından, zarar kalemi olarak yapılan harcamalar ve o kişinin çalışma kaybı nedeniyle tüm hayatı boyunca maruz kalacağı zarar aktüerya hesabına göre tazmin edilecek zarar olarak hesaplanacaktır. Ayrıca manevi bakımdan uğranılacak zararlar da tazminat davasına konu olabilecektir.[3] Uğranılan zararın miktarı tam olarak ispat edilemiyorsa hâkim, olayların olağan akışını ve zarar görenin aldığı önlemleri göz önünde tutarak, zararın miktarını hakkaniyete uygun olarak belirler.

2. Zaman aşımı sorunu: Travma sonucunda oluşacak epilepsinin buna yol açan olaydan çok uzun zaman süre sonra ortaya çıkması nedeniyle zamanaşımı sorunu önem arz eder.

Tazminat istemi, zarar görenin zararı ve tazminat yükümlüsünü öğrendiği tarihten başlayarak iki yılın ve her hâlde fiilin işlendiği tarihten başlayarak on yılın geçmesiyle zamanaşımına uğrar. Ancak, tazminat ceza kanunlarının daha uzun bir zamanaşımı öngördüğü cezayı gerektiren bir fiilden doğmuşsa, bu zamanaşımı uygulanır.[3] Görüldüğü gibi travmaya sebep olan olayın üzerinden on yılın geçmesi ile tazminat talebi zamanaşımına uğramaktadır. On yılın içinde kalmak kaydı ile eğer travmadan sonra epilepsi hastalığı ortaya çıkmış ise, bunun o travmaya neden olan ve üçüncü kişilerin sebep olduğu eylem sonucu olduğunun öğrenilmesinden itibaren bir yıl içinde tazminat talebinde bulunulması gerekir. Eğer yapılan fiil Ceza Kanununda daha uzun zamanaşımına tabi tutulmuş ise tazminat davaları bakımından da bu zamanaşımı geçerli olur.

Bedensel zararın kapsamı, karar verme sırasında tam olarak belirlenemiyorsa hâkim, kararın kesinleşmesinden başlayarak iki yıl içinde, tazminat hükmünü değiştirme yetkisini saklı tutabilir.[3] Böylece hakim gelişen zararları da tazminat kapsamında sonradan hükme bağlayabilir.

5

Epilepsi 2013;19(1):1-6

Kaynaklar

kiler/2001/12/20011208.htm#1 Türk Medeni Kanunu Kanun

1. Kemal Oğuzman/Özer Seliçi/Saibe Oktay - Özdemir, Kişiler Hukuku (Gerçek ve Tüzel Kişiler), 9. bs, Filiz, İstanbul 2012, s. 51, 126.

2.

Medeni

6

Numarası: 4721 Resmi Gazete: 8/12/2001 Sayı: 24607 Yayımlandığı Düstur: Tertip: 5 Cilt, 41.

3. Türk

Kanun

http://www.resmigazete.gov.tr/es-

Borçlar

Kanunu.

kiler/2011/02/20110204-1.

http://www.resmigazete.gov.tr/es-

Epilepsi 2013;19(1):7-14

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.85057

EXPERIMENTAL STUDY / DENEYSEL ÇALIŞMA

The Effects of Pregabalin on Cerebral Cortical Oxidative Stress of Rats on Pentylenetetrazole Induced Epileptic Seizure Sıçanlarda Pentilentetrazol ile Oluşturulan Epileptik Nöbet Modelinde Pregabalinin Beyin Korteksinde Oksidatif Stres Üzerine Etkileri Ahmet TÜFEKÇİ,1 Hasan Rifat KOYUNCUOĞLU,2 Serkan KIRBAŞ,1 H. Ramazan YILMAZ,3 Aynur KIRBAŞ4 Department of Neurology, Recep Tayyip Erdogan University Faculty of Medicine, Rize Department of Neurology, Suleyman Demirel University Faculty of Medicine, Isparta 3 Department of Medical Biology, Mevlana University Faculty of Medicine, Konya 4 Department of Biochemistry, Recep Tayyip Erdogan University Faculty of Medicine, Rize 1 2

Summary Objectives: In this experimental model of epileptic seizure induced by pentylenetetrazole (PTZ), we aimed to investigate the effect of pregabalin, (PGB), (Lyrica(R)) in the brain cortex tissues and on superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities as well as nitric oxide (NO) and malondialdehyde (MDA) levels, which are indicators of oxidative stress.

Methods: Forty male Wistar rats were randomly divided into four equal groups. The first group was used as a control group. The second group received a single dose administration of PTZ. Third and fourth groups were given, via gastric gavage, doses of 100 mg/kg body weight/day of PGB, divided into two, for two days. Seizure is obtained by applying intraperitoneally (ip) 50 mg/kg body weight of PTZ to groups II and IV. After one hour of PTZ administration, all rats were sacrificed and brain cortex tissues were taken. SOD and CAT activities and NO and MDA levels were studied in the brain cortex tissues.

Results: MDA levels and SOD activity of the PGB and PGB+PTZ groups were significantly lower than the control group ( p=0.005, p=0.001 and p=0.005, p=0.004, respectively), and NO level of the PGB and PGB+PTZ groups were significantly higher than the control group (p=0.001, p=0.001, respectively). CAT levels between the groups were similar.

Conclusion: Our study results indicate that PGB prevents oxidative stress and increases NO levels in the rat brain cortical tissues during epileptic seizure. Increased NO may contribute to PGB’s antiepileptic effect.

Key words: Epilepsy; oxidative stress; pregabalin; pentylenetetrazole.

Özet Amaç: Pentilentetrazol (PTZ) ile epileptik nöbet oluşturulan bu deneysel modelde, beyin korteksinde, oksidatif stresin göstergeleri olan süperoksit dismutaz (SOD), katalaz (CAT) aktiviteleri, nitrikoksit (NO) ve malondialdehit (MDA) düzeyleri üzerine pregabalinin (PGB) etkilerini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Wistar cinsi 40 adet erkek sıçan rastgele 4 eşit gruba ayrıldı. İlk grup kontrol grubu olarak kullanıldı ve tek doz PTZ uygulanan grup, ikinci grup olarak kabul edildi. Üçüncü ve dördüncü gruba 100 mg/kg vücut ağırlığı/gün PGB ikiye bölünmüş dozlarda intragastrik yolla iki gün verildi. Grup II ve grup IV’e intraperitoneal (i.p.) (50 mg/kg vücut ağırlığı) PTZ uygulanarak nöbet oluşturuldu. PTZ uygulamasından bir saat sonra tüm sıçanlar sakrifiye edildi ve beyin korteksleri alındı. Beyin korteks dokularında SOD ve CAT aktiviteleri ile NO ve MDA düzeyleri çalışıldı.

Bulgular: PGB ve PGB+PTZ gruplarında MDA düzeyi ve SOD aktivitesi, kontrol grubundan istatistiksel olarak daha düşük saptandı (sırasıyla p=0.005, p=0.001 ve p=0.005, p=0.004). PGB ve PGB+PTZ gruplarının NO düzeyi, kontrol grubundan istatistiksel olarak daha yüksekti (sırasıyla p=0.001, p=0.001). Gruplar arasındaki CAT düzeyleri benzerdi.

Sonuç: Çalışmamızın sonuçları, PGB’nin oksidatif stresi önlediğini ve epileptik nöbet sırasında sıçan beyin korteks dokularında NO düzeylerini arttırdığını göstermiştir. Artmış olan NO düzeyinin PGB’in antiepileptik etkisine katkı sağladığını düşünmekteyiz.

Anahtar sözcükler: Epilepsi; oksidatif stres; pregabalin; pentilenetetrazol.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

e-mail (e-posta): dratufekci@yahoo.com Submitted (Geliş): 20.01.2013 Accepted (Kabul): 01.02.2013

7

Epilepsi 2013;19(1):7-14

Introduction Epilepsy, which is the third most common chronic brain disorder, is a neurological disorder affecting approximately 8 out of 1000 people. The pathophysiology of epilepsy, however, has remained elusive in many aspects. Consequently, adequate seizure control is still lacking in approximately one third of patients.[1] The etiology of neuronal death is triggered by a seizure under the influence many factors.

These include genetic factors, intracellular electrolyte metabolism disorders leading to increased glutamatergic cell toxicity, mitochondrial dysfunction, oxidative stress, reduced growth factor, and increased cytokine concentration.[1-4] Experimental and clinical studies have suggested that free radicals may be involved in the pathogenesis of epilepsy. Oxidative stress is known to occur following acute seizure activity but its contributions during epileptogenesis are largely unknown.[1] Formation of oxidative stress in the central nervous system has been shown in several animal models of epilepsy such as penicillin, kainate, pilocarpine, and pentylenetetrazol models.[5-8] A number of experimental studies have reported that neuroprotective and antioxidant activity of some antiepileptic drugs inhibit free oxygen radicals.[9-11] New generation antiepileptic drugs (AEDs) have been developed with improved safety/ tolerability profiles.[12] Pregabalin (PGB), an AED, is specific modulator of the alpha2delta subunit of voltage-dependent calcium channels and inhibits presynaptic excitatory neurotransmitter release via this modulation.[13] In this study, we aimed to explore the effects of PGB on superoxide dismutase (SOD) and catalase (CAT) activities and nitric oxide (NO) and malondialdehyde (MDA) levels in the rats’ brain cortex whith experimentally created epileptic seizures.

Materials and Methods Animals and treatment Forty male Wistar albino rats (aged 8-12 weeks), weighing 200 to 250 g, were obtained from Laboratory Animal Production Unit of Suleyman Demirel University and were used in the experiment. All procedures and tests were carried out on the rats in accordance with “Animal Welfare Act and the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals prepared by the Suleyman Demirel University, Animal Ethical Committee.” Rats were placed in a room controlled at a temperature of 21±2 ºC and a humidity of 60±5% in

8

which a 12 h/12 h light/dark cycle was maintained for 1 week before the start of the experiment. A commercially balanced diet (Hasyem Ltd., Isparta, Turkey) and tap water were provided ad libitum.

Rats were divided randomly into four experimental groups as following: Group 1: Control group (n=10); distilled water was administered to the rats five times by gavage way at a dosage of 2.0 mg/kg at 12-hour intervals. One hour after the last dosage, physiological saline (PS) was administered intraperitoneally (ip) at a dosage of 2.0 mg/kg.

Group 2: Pentylenetetrazole (PTZ) group (n=10); distilled water was administered to the rats five times by gavage way at a dosage of 2.0 mg/kg at 12-hour intervals. One hour after the last dosage, PTZ (diluted with PS, 2.0 mg/kg) was given intraperitoneally at a dosage of 50.0 mg/kg, thus an epileptic seizure group was obtained.[14] Group 3: Pregabalin (PGB) group (n=10); PGB (Lyrica, Pfizer, diluted with distilled water, 2 mg/kg) was administered to the rats five times by gavage way at a dosage of 50.0 mg/kg at 12-hour intervals. Pregabalin was taken from pharmacy. One hour after the last dosage, PS was administered intraperitoneally at a dosage of 2.0 mg/kg.

Group 4: Pentylenetetrazole-Pregabalin (PTZ-PGB) group (n=10); PGB (Lyrica, Pfizer, diluted with distilled water, 2 mg/kg) was administered to the rats five times by gavage way at a dosage of 50.0 mg/kg at 12-hour intervals. One hour after the last dosage, PTZ (diluted with PS, 2.0 mg/kg) was given intraperitoneally at a dosage of 50.0 mg/kg, thus an epileptic seizure group was obtained.[15] Anesthesia and tissue samples Rats were stopped feeding one night before the procedure, and one hour after the administration of PTZ and PS, ketamin hydrochloride (ketamine HCl, 90 mg/kg) and xylazine (10 mg/kg) were administrated intraperitoneally. Then, all rats were sacrificed and brain cortex tissues were taken.

Cortical brain samples were stored in deep freezer at -20 ºC. Biochemical procedure The frozen tissue samples of the brain cortex were thawed, weighed, and homogenized (Ultra Turrax T25, Germany) (2

The Effects of Pregabalin on Cerebral Cortical Oxidative Stress of Rats in Pentylenetetrazole Induced Epileptic Seizure

ml Tris-HCl buffer), in 50 mM Tris-HCl buffer (pH: 7.5) keeping in ice bath. MDA and NO levels were measured from the homogenates. Then, homogenates were centrifuged in +4 °C cold-centrifuge at 5000 cycle/minutes for 30 minutes, and supernatants were obtained.

MDA-TBA complex (absorbance coefficient ε= 1.56×105 cm-1 M-1) and is expressed as nanomoles per gram wet tissue (nmol/g wet tissue).

The protein content of the brain cortex tissue was determined using the Lowry method.[20]

SOD activity determination Total SOD activity was determined according to the method of Sun et al.[16] The principle of this method is based briefly on the inhibition of nitrobluetetrazolium (NBT) reduction by the xanthine/xanthine oxidase system as a superoxide generator. One unit of SOD was defined as the enzyme amount causing 50% inhibition in the NBT reduction rate. Activity was expressed units per milligram protein (U/mg protein).

Statistical analysis Comparison of groups was calculated by using KruskalWallis test. For subgroup analysis, Mann-Whitney U-test was used. The data was presented as median (minimummaximum) and the significance level in the analysis was determined as p<0.05. SPSS 15.0 (Chicago, IL) was used in statistical analysis.

Results CAT determination Catalase activity was measured according to the method of Aebi.[17] The principle of the essay is based on the determination of the rate constant k (dimension: s-1, k) of hydrogen peroxide decomposition. By measuring the absorbance change per minute, the constant rate of the enzyme was determined (k/g protein).

NO determination Nitric oxide measurement is very difficult in biological specimens, because it is easily oxidized to nitrite (NO2) and subsequently to nitrate (NO3-) which serve as index parameters of NO production. The method for essay of brain cortex nitrite and nitrate levels was based on the Griess reaction.[18] Samples were initially deproteinized with Somogyi reagent. Total nitrite (NO2-+NO3-) was measured by spectrophotometry (Shimadzu, UV-Pharmaspec 1700, Japan) at 545 nm after conversion of NO2- to NO3- by copperized cadmium (Cd) granules. A standard curve was established by a set of serial dilutions (10-2 - 10-3 mol/L) of sodium nitrite.

Results were expressed as micromole per gram wet tissue (µmol/g wet tissue).

MDA determination MDA levels, an indicator of free radical generation which increases because of the lipid peroxidation, were estimated using the Draper and Hadley double heating method.

[19] The principle of the method is the spectrophotometric measurement of the color generated by the reaction of thiobarbituric acid (TBA) with MDA. The concentration of MDA was calculated by the absorbance coefficient of the

In this study, the measured SOD and CAT activities and MDA and NO levels in the rat brain cortex as shown in Table 1.

MDA levels of the PTZ group were significantly (p=0.034) higher than the control group (Fig. 1a). Whereas, SOD and NO levels demonstrated no difference between the groups (p=0.096 and p=0.405, respectively) (Fig. 1b, c).

MDA level and SOD activity of the PGB group were determined to be significantly lower than the control group (p=0.005 and p=0.005, respectively) (Fig. 1a, b). NO levels of the PGB group were significantly (p=0.001) higher than the control (Fig. 1c).

MDA level and SOD activity of the PGB+PTZ group, were significantly lower than the control group (p=0.001, p=0.004, respectively), and it’s NO levels were significantly (p=0.001) higher than the PTZ group (Fig. 1a-c).

NO levels of the PGB+PTZ group were significantly (p=0.003) higher than the PGB group (Fig. 1c). No differences were determined between the groups regarding MDA and SOD activities (p=0.059 and p=0.762, respectively) (Fig. 1a, b). CAT activities between the groups were detected as being similar (p=0.880) (Fig. 1d).

Discussion This is the first study that explores whether PGB and oxidative stress may be related to the model of epileptic seizure in the brain cortex.

9

Epilepsi 2013;19(1):7-14

Table 1. SOD and CAT activities, MDA and NO levels in the rat brain cortex Groups

SOD (U/mg protein)

CAT (k/g protein)

MDA (nmol/g wet tissue)

NO (µmol/g wet tissue)

Group1 Control Median (minimummaximum) (n=10)

Group 2 PTZ Median (minimummaximum) (n=10)

Group 3 PGB Median (minimummaximum) (n=10)

Group 4 PTZ+PGB Median (minimummaximum) (n=10)

0.05 (0.02-0.06)

0.05 (0.04-0.05)

0.04 (0.03-0.05)

0.04 (0.03-0.04)

<0.001

0.03 (0.01-0.06)

0.04 (0.03-0.09)

0.04 (0.00-0.08)

0.04 (0.01-0.07)

0.880

57.74 (53.45-63.17)

0.70 (0.58-0.86)

61.51 (57.03-71.87)

0.80 (0.54-0.99)

MDA, one of the productions of the lipid peroxidation, has been detected at higher levels in the PTZ groups than the control group. This result is in accordance with the literature findings.[9,11,14,15,21,22] However, the results concerning antioxidant enzyme activities are somewhat conflicting. Discrepancies can be explained by methodological differences, or elevated enzyme activities may be reduced because of oxidative stress. For example, Ilhan et al.[15,23] argues that SOD activities do not change in a rat’s brain with experimentally-induced seizure with PTZ. Obay et al.[14] have showed that SOD and CAT activities have decreased in a rat’s brain with epileptic seizure models that were induced by PTZ. Freitas et al.[24] determined that with SOD and CAT activities no changes occurred in the rats’ hippocampus when an epileptic seizure had been induced by pilocarpine. In this study, it was shown that SOD and CAT activities were similar between the control group and the PTZ groups.

10

52.81 (45.40-55.88)

0.98 (0.88-1.10)

47.95 (43.32-54.73)

1.12 (1.03-1.48)

p values between the groups

1-2 0.096 1-3 0.005 1-4 0.004 2-3 0.003 2-4 0.001 3-4 0.762

<0.001

1-2 0.034 1-3 0.005 1-4 0.001 2-3 0.001 2-4 0.001 3-4 0.059

<0.001

1-2 0.405 1-3 0.001 1-4 0.001 2-3 0.001 2-4 0.001 3-4 0.003

The relationship between epilepsy and NO is not clearly understood. De Luca et al.,[25] Kaputlu, and Uzbay[26] have discussed that if NO production was inhibited, seizures could not occur. In contrast, some authors have suggested that endogenous NO could prevent seizures.[27] This discrepancy suggests that the relationship between epilepsy and NO is complex.

NO may contribute to the neuronal excitability by affecting other neurotransmitter systems (e.g. dopamine, GABA, and the other excitatory amino acids). NO may exert proconvulsive or neurotoxic effects by increasing glutamate, and may produce anticonvulsive or neuroprotective influences by supplying GABA to the tissues.[28] Noh et al.[29] reported that the ketogenic diet was effective in experimental nitric oxide synthase (NOS) to knock out the mouse’s hippocampus and as an antiepileptic via the releasing of the endogenous NO levels to increase the expression of NOS. Stimulation of the NMDA receptors causes NO production. NO can regulate NMDA receptors because inhibitory feedback

The Effects of Pregabalin on Cerebral Cortical Oxidative Stress of Rats in Pentylenetetrazole Induced Epileptic Seizure

0.06

70

SOD (u/mg protein)

MDA (nmol/g wet tissue)

80

60

50

0.04 0.03 0.02 0.01

40 Control PTZ PGB PGB+PTZ Group

(a)

0.05

Control PTZ PGB PGB+PTZ Group

(b)

0.06 1.50 CAT (k/g protein)

NO (Îźmol/g protein)

0.05 1.25 1.00 0.75

0.04 0.03 0.02

0.50 0.01

(c)

Control PTZ PGB PGB+PTZ Group

(d)

Control PTZ PGB PGB+PTZ Group

Fig. 1. (a) The values malondialdehyde of cerebral cortex. (b) The superoxide dismutase activity of cerebral cortex. (c) The nitrous oxide levels of cerebral cortex. (d) The catalase activities of cerebral cortex.

affects the sulfhydril group located on the redox modulator domain. So, NMDA receptor activities decrease and the neurons are saved from overstimulation.[27,30] Ferraro et al.[28] showed that decreasing NO levels affected the stimulation of the NMDA receptors and increased the excitatory neurotransmission in the brain cortex and hippocampus.

Some recent reports showed a relation between GABA and NO. High NO levels potentially affect the releasing of the GABA, and increases the postsynaptic GABA-dependent chloride flows in GABA-A receptors. In contrast, low NO concentrations may affect GABAergic transmission as an inhibitory effect.[31] A decrease in NO amounts is followed by a corresponding

decrease in the GABA levels via an increase in the GABA transaminase activity.[32] Naziroglu et al.[21] showed no differences in the NO levels in the brain cortex of rats when seizures were induced with PTZ. Ilhan et al.[15,23] in two studies documented an increase in NO levels in the brain cortex of rats that had seizures induced with PTZ. In this study, it was observed that there is no difference in the rat brain cortex NO levels between the PTZ and control groups.

However, MDA and SOD activities measured were lower in the PGB and PGB+PTZ groups than in both control and PTZ groups with statistically significance. As well, NO levels were detected as increased in PGB and PGB+PTZ groups compared with the control and PTZ groups. Decreases in MDA levels showed that PGB prevents oxidative stress, but in groups with PGB, oxidative stress does not occur while

11

Epilepsi 2013;19(1):7-14

NO levels are increasing. The question is: does NO contribute to the PGB’s antiepileptic effect?

The decrease in MDA levels showed that it prevents peroxynitrite, a reactive form of NO, which is one of the free radicals. The increased NO levels can affect the anticonvulsive or neuroprotective effect instead of the neurotoxic or proconvulsive effect.

PGB affects the normalization of the hyperexcited neurons, and its effects are more pronounced on hiperexcited neurons than on non-excited neurons.[13,33] MDA levels of the PGB and PGB+PTZ groups were lower than the control group, and NO levels of the PGB and PGB+PTZ groups were higher than the control group, statistically. The decrease in MDA levels and the increase in NO levels were most marked in the PGB+PTZ group (as shown in Table 1).

This result shows that PGB is more effective in the seizure group as compared to the non-excited group regarding the prevention of oxidative stress. The antioxidant effect of PGB is more pronounced on the hyperexcited neurons and concomitant with the increase of the NO levels; this occurrence leads to the question of whether NO may contribute to the PGB’s antiepileptic effect. Sharpe et al.[34] showed that NO prevents the organic elements from the oxidation of Fenton and Haber-Weiss reactions in live brain tissues.

The increase of NO levels in groups with PGB may affect freeing of oxygen radicals for scavenging and its contribution as an antioxidant effector. Thus, the substrates of the antioxidant enzymes such as SOD and CAT are decreased and so their activities may be decreased. Therefore, in this study, an increase in the NO levels and a concomitant decrease of the SOD activities detected in groups with PGB may be an important result. Furthermore, it has strengthened the idea that PGB may stimulate NO production and contributes to the neuroprotective effect. We concluded that an increase of the NO levels caused by PGB has contributed to PGB’s antiepileptic effect. However, this relationship should be questioned by further studies using the NOS inhibitors.

may even prevent it. Our results support this conclusion.

For example, Pavone et al.[35] demonstrated that gabapentine, lamotrigine, tiagabine, and levetiracetam were not different from the control group on the MDA levels and production of the free oxygen radicals, whereas, in primary rat astrocytes cultures, carbamazepine, topiramate, and oxcarbazepine had significantly higher MDA levels and the production of the free oxygen radicals than in the control group. Also, tiagabine and levetiracetam had no effect on the increase of NO levels; however, the rest of the AEDs were affected by an increase in the NO levels as dose-dependent. Naziroglu et al.[21] showed that topiramate had no significant effect on MDA and NO levels in rat brain cortex.

Bashkatova et al.[11] reported that PTZ-induced MDA and NO levels have decreased with phenobarbitale, lamotrigine, phenazepam, meksidol, and α-tocopherol treatment.

Conclusions This study indicates that PGB may prevent oxidative stress during the epileptic seizure in the rat brain cortex. PGB is one of the new-generation AEDs, and is frequently used in treatment of epilepsy and central or peripheral neuropathic pain. Its relationship with oxidative stress needs to be supported by further clinical or experimental studies.

Acknowledgement This study was supported by Suleyman Demirel University, Scientific Research Fund 1779-TU-09. The authors are grateful to Suleyman Demirel University, Scientific Research Fund.

References 1. Li G, Bauer S, Nowak M, Norwood B, Tackenberg B, Rosenow F, Knake S, et al. Cytokines and epilepsy. Seizure 2011;20(3):24956.

2. Agarwal NB, Jain S, Agarwal NK, Mediratta PK, Sharma KK. Modulation of pentylenetetrazole-induced kindling and oxidative stress by curcumin in mice. Phytomedicine 2011;18(8-9):756-9.

3. Waldbaum S, Liang LP, Patel M. Persistent impairment of mito-

If we look at AEDs treatment and the relationship with oxidative stress in clinical or experimental studies, it is hard to conclude whether some AEDs may decrease or increase oxidative stress. Some studies suggest that in the old-generation AEDs, oxidative stress may occur; however, new-generation AEDs may not cause oxidative stress, and

12

chondrial and tissue redox status during lithium-pilocarpineinduced epileptogenesis. J Neurochem 2010;115(5):1172-82.

4. Grosso S, Longini M, Rodriguez A, Proietti F, Piccini B, Balestri P, et al. Oxidative stress in children affected by epileptic encephalopathies. J Neurol Sci 2011;300(1-2):103-6.

5. Ayyildiz M, Coskun S, Yildirim M, Agar E. The effects of ascorbic

The Effects of Pregabalin on Cerebral Cortical Oxidative Stress of Rats in Pentylenetetrazole Induced Epileptic Seizure

acid on penicillin-induced epileptiform activity in rats. Epilepsia 2007;48(7):1388-95.

6. Bruce AJ, Baudry M. Oxygen free radicals in rat limbic structures after kainate-induced seizures. Free Radic Biol Med 1995;18(6):993-1002.

7. Santos LF, Freitas RL, Xavier SM, Saldanha GB, Freitas RM. Neuroprotective actions of vitamin C related to decreased lipid

rum and urine by a kinetic cadmium-reduction method. Clin Chem 1990;36(8 Pt 1):1440-3.

19. Draper HH, Hadley M. Malondialdehyde determination as index of lipid peroxidation. Methods Enzymol 1990;186:421-31.

20. Lowry OH, Rosenbrough NJ, Farr AL, Randall RJ. Protein measurement with the Folin phenol reagent. J Biol Chem 1951;193(1):265-75.

peroxidation and increased catalase activity in adult rats after

21. Naziroğlu M, Kutluhan S, Yilmaz M. Selenium and topiramate

pilocarpine-induced seizures. Pharmacol Biochem Behav 2008

modulates brain microsomal oxidative stress values, Ca2+-

Mar;89(1):1-5.

ATPase activity, and EEG records in pentylentetrazol-induced

8. Eraković V, Zupan G, Varljen J, Simonić A. Pentylenetetrazol-

seizures in rats. J Membr Biol 2008;225(1-3):39-49.

induced seizures and kindling: changes in free fatty acids, su-

22. Devi PU, Manocha A, Vohora D. Seizures, antiepileptics, anti-

peroxide dismutase, and glutathione peroxidase activity. Neu-

oxidants and oxidative stress: an insight for researchers. Expert

rochem Int 2003;42(2):173-8.

Opin Pharmacother 2008;9(18):3169-77.

9. Kutluhan S, Naziroğlu M, Celik O, Yilmaz M. Effects of selenium

23. Ilhan A, Aladag MA, Kocer A, Boluk A, Gurel A, Armutcu F. Erdos-

and topiramate on lipid peroxidation and antioxidant vitamin

teine ameliorates PTZ-induced oxidative stress in mice seizure

levels in blood of pentylentetrazol-induced epileptic rats. Biol Trace Elem Res 2009;129(1-3):181-9.

10. Willmore LJ. Antiepileptic drugs and neuroprotection: current status and future roles. Epilepsy Behav 2005;7 Suppl 3:S25-8.

11. Bashkatova V, Narkevich V, Vitskova G, Vanin A. The influence of anticonvulsant and antioxidant drugs on nitric oxide level and lipid peroxidation in the rat brain during penthylenetetrazoleinduced epileptiform model seizures. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003;27(3):487-92.

12. Schulze-Bonhage A. Epilepsies and their medical treatment.

[Article in German] Med Monatsschr Pharm 2010;33(6):207-16.

[Abstract] 13. Bockbrader HN, Wesche D, Miller R, Chapel S, Janiczek N, Burger P. A comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of pregabalin and gabapentin. Clin Pharmacokinet 2010;49(10):661-9.

14. Obay BD, Taşdemir E, Tümer C, Bilgin H, Atmaca M. Dose dependent effects of ghrelin on pentylenetetrazole-induced oxidative stress in a rat seizure model. Peptides 2008;29(3):448-55.

15. Ilhan A, Iraz M, Gurel A, Armutcu F, Akyol O. Caffeic acid

model. Brain Res Bull 2005;65(6):495-9.

24. Freitas RM. The evaluation of effects of lipoic acid on the lipid peroxidation, nitrite formation and antioxidant enzymes in the hippocampus of rats after pilocarpine-induced seizures. Neurosci Lett 2009;455(2):140-4.

25. De Luca G, Di Giorgio RM, Macaione S, Calpona PR, Di Paola ED, Costa N, et al. Amino acid levels in some brain areas of inducible nitric oxide synthase knock out mouse (iNOS-/-) before and after pentylenetetrazole kindling. Pharmacol Biochem Behav 2006;85(4):804-12.

26. Kaputlu I, Uzbay T. L-NAME inhibits pentylenetetrazole and strychnine-induced seizures in mice. Brain Res 1997;753(1):98101.

27. Royes LF, Fighera MR, Furian AF, Oliveira MS, Fiorenza NG, Petry JC, et al. The role of nitric oxide on the convulsive behavior and oxidative stress induced by methylmalonate: an electroencephalographic and neurochemical study. Epilepsy Res 2007;73(3):228-37.

28. Ferraro G, Montalbano ME, La Grutta V. Nitric oxide and glutamate interaction in the control of cortical and hippocampal excitability. Epilepsia 1999;40(7):830-6.

phenethyl ester exerts a neuroprotective effect on CNS against

29. Noh HS, Kim DW, Cho GJ, Choi WS, Kang SS. Increased ni-

pentylenetetrazol-induced seizures in mice. Neurochem Res

tric oxide caused by the ketogenic diet reduces the onset

2004;29(12):2287-92.

time of kainic acid-induced seizures in ICR mice. Brain Res

16. Sun Y, Oberley LW, Li Y. A simple method for clinical assay of superoxide dismutase. Clin Chem 1988;34(3):497-500.

2006;1075(1):193-200.

30. Nagatomo I, Akasaki Y, Uchida M, Tominaga M, Hashiguchi W,

17. Aebi H. Catalase. In: Bergmeyer HU, editor. Methods of enzy-

Takigawa M. Effects of combined administration of zonisamide

matic analysis. New York and London: Academic Pres Inc; 1974.

and valproic acid or phenytoin to nitric oxide production,

p. 673-7.

monoamines and zonisamide concentrations in the brain of

18. Cortas NK, Wakid NW. Determination of inorganic nitrate in se-

seizure-susceptible EL mice. Brain Res Bull 2000;53(2):211-8.

13

Epilepsi 2013;19(1):7-14

31. Talarek S, Listos J, Fidecka S. Role of nitric oxide in the development of tolerance to diazepam-induced motor impairment in mice. Pharmacol Rep 2008;60(4):475-82.

32. Paul V, Jayakumar AR. A role of nitric oxide as an inhibitor of gamma-aminobutyric acid transaminase in rat brain. Brain Res Bull 2000;51(1):43-6.

33. Kavoussi R. Pregabalin: From molecule to medicine. Eur Neuro-

14

psychopharmacol 2006;16 Suppl 2:S128-33.

34. Sharpe MA, Robb SJ, Clark JB. Nitric oxide and Fenton/HaberWeiss chemistry: nitric oxide is a potent antioxidant at physiological concentrations. J Neurochem 2003;87(2):386-94.

35. Pavone A, Cardile V. An in vitro study of new antiepileptic drugs and astrocytes. Epilepsia 2003;44 Suppl 10:34-9.

Epilepsi 2013;19(1):15-18

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.48568

ORIGINAL ARTICLE / KLİNİK ÇALIŞMA

The Honeymoon Effect in Adult Patients with Refractory Partial-Onset Epilepsy Under Levetiracetam Add-on Treatment Refrakter Parsiyel Başlangiçli Epilepsili Yetişkin Hastalarda Levetirasetam Ekleme Tedavisinin Balayı Etkisi Gülnihal KUTLU, Yasemin B. GÖMCELİ, Abidin ERDAL, Levent E. İNAN

Ministry of Health Ankara Research and Training Hospital Department of Neurology, Ankara

Summary Objectives: Resistance to antiepileptic drugs has occurres in some patients. The aim of this study was to evaluate the patients with refractory partial epilepsy who initially responded to levetiracetam (LEV) add-on therapy and who had the seizure frequency return to their baseline after a honeymoon period.

Methods: Seven patients with refractory epilepsy, who had transient seizure control with LEV add-on therapy, were included in this study.

Age, sex, detailed medical history, epilepsy duration, seizure frequency, concomitant AEDs, time to seizure occurrence after the initiation of LEV, side effects of LEV, cranial magnetic resonance imaging (MRI) and electroencephalography (EEG) data were collected for each patient.

Results: Mean age was 26.14±5.14 years. Three patients were male and the other four were female. Mean seizure frequency before LEV treatment was 8.71±5.25 /month. The seizure-free days with levetiracetam add-on therapy was 51-82 days. After the honeymoon effect, seizure frequency returned to the baseline level and did not changed despite an increase in dosage. Cranial MRI was normal in two patients, while interictal EEG was normal in two patients.

Conclusion: The resistance to LEV add-on treatment in patients with refractory partial onset seizures may develop, but the honeymoon effect of LEV was longer in our patients when compared to the drug’s literature.

Key words: Levetiracetam; partial seizures; epilepsy; refractory seizures; drug resistance.

Özet Amaç: Antiepileptik ilaç tedavisine direnç bazı hastalarda görülebilmektedir. Bu çalışmanın amacı başlangıçta levetirasetam (LEV) ekleme tedavisine yanıt veren ve balayı periyodu sonrası nöbet frekansı başlangıç düzeyine gelen hastaları değerlendirmektedir.

Gereç ve Yöntem: Geçici olarak levetirasetam ekleme tedavisiyle nöbet kontrolü sağlanan refrakter epilepsili yedi hasta çalışmaya alındı.

Her bir hasta için yaş, cinsiyet, ayrıntılı tıbbi özgeçmiş, epilepsi süresi, nöbet frekansı, kullanılan antiepileptik ilaçlar, LEV başlandıktan sonra nöbet görülünceye kadar geçen süre, LEV yan etkileri, kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve elektroensefalografi (EEG) verileri gözden geçirildi.

Bulgular: Ortalama yaş 26.14±5.14 yıl idi. Üç hasta erkek ve diğerleri kadındı. LEV tedavisi öncesi ortalama nöbet sayısı 8.71±5.25/aydı. Levetirasetam ekleme tedavisi sonrası nöbetsiz gün sayısı 51-82 gündür. Balayı dönemi sonrası nöbet frekansı önceki haline döndü. Bu frekans doz artımına ragmen değişmedi. İnteriktal EEG iki hastada normalken kraniyal MRG iki hastada normal bulundu.

Sonuç: Refrakter parsiyel başlangıçlı nöbetlerde LEV ekleme tedavisine direnç gelişebilir, fakat bizim hastalarımızda LEV balayı etkisi ilaç literatürüyle karşılaştırıldıgında daha uzundur.

Anahtar sözcükler: Levetirasetam; parsiyel nöbetler; epilepsi; sık nöbetler; ilaç direnci.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

e-mail (e-posta): gulnihalkutlu@yahoo.com Submitted (Geliş): 16.04.2012 Accepted (Kabul): 23.04.2012

15

Epilepsi 2013;19(1):15-18

Introduction Epilepsy is one of the most common neurological disorders and it affects about 1% of population.[1] This chronic condition is often difficult to treat because 20-30% of the patients have a refractory form.[2] Standard antiepileptic drug (AED) therapy does not provide optimal management for these patients; therefore, new AEDs are needed.

Levetiracetam (LEV), one of the recently introduced AEDs, is the S-enantiomer of α-ethyl-2-oxo-1-pyrrolidine acetamide.[3] LEV appears to have unique mechanism of action[4] that acts by binding to and modulating the synaptic vesicle protein SV2A.[5] It received FDA approval in November 1999 as adjunctive treatment for adults with partialonset seizures[6] and has been subject to several clinical trials since then.[3,7-9] LEV is rapidly and almost completely absorbed following oral administration. It exhibits linear pharmacokinetics and the likelihood of accumulation in the body is rare.[10] It is eliminated entirely through renal excretion and, drug interaction potential is absent or negligible[11] because its pharmacokinetics profile includes minimal protein binding and lack of hepatic metabolism (not cytocrome P450 dependent).[12] The LEV tolerability profile regarding the effects on memory and cognitive function are also good.[13] LEV is administered twice daily and can be initiated twice daily, and reaches a steady state after two days.[10] LEV is efficient in controlling seizures from the first week of drug initiation, during up-titration and throughout the first months of treatment.[14] Some epilepsy patients rapidly develop resistance to AED. LEV resistance was also reported in some cases.[15] In the present study, we have evaluated the patients with refractory partial epilepsy who initially responded to add-on LEV therapy, but after its use had their seizure frequency return to the initial level.

Materials and Methods Seven patients with refractory epilepsy, who had transient seizure control with LEV add-on therapy, were included in this study. All seven patients initially responded to LEV treatment, but then had their seizure frequency return to baseline after a period of time. They were followed up in the Epilepsy Unit of the Ankara Research and Training Hospital between December 2004 and February 2008. Age, sex, detailed medical history, epilepsy duration, seizure

16

frequency, concomitant AED’s, time to seizure occurrence after the initiation of LEV, and side effects of LEV were collected for each patient. Electroencephalography (EEG) and cranial magnetic resonance imaging (MRI) were also investigated. Seizure frequency was determined using a seizure diary completed by each patient or caregiver.

Patients signed an informed consent form before their treatment. LEV was given at a dose of 500 mg twice daily (1000 mg/day) as an add-on therapy. The dosage of LEV was increased gradually to a maximum of 3000 mg/day when the seizures recurred.

Statistical analysis was carried out using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS 11.0 for Windows; SPSS, USA). The results of descriptive analysis were expressed mean±SD or number of cases and percentage.

Results Demographic data, seizure frequency, duration of epilepsy, interictal EEG, ictal EEG and cranial MRI findings are summarized in Table 1. Mean age was 26.14±5.14 (Age range: 20-33). Three (42.9%) of these patients were male and the other four (57.1%) were female. Mean partial seizure frequency before LEV treatment was 8.71±5.25 /month (range: 5-20/month). Average duration of the patients’ epilepsy was 13.28±5.34 years. The mean number of concomitant antiepileptic medication except LEV was 2.57±0.53.

The most common AEDs used by the patients were sodium valproate and carbamezapine followed by lamotrigine.

The mean seizure-free day with LEV add-on therapy was 64.00±10.28 (range 51-82). After this period, the frequency of seizures returned to baseline level. Seizure frequency did not changed, although LEV was increased in two successive doses as 2000 and 3000 mgs/day. One patient had vertigo and dizziness, a side effect attributed to LEV. The treatment was not stopped since those effects were mild and disappeared within one week.

Cranial MRIs revealed changes indicating right hippocampal atrophy in three patients. The remaining four patients had normal cranial MRI. Interictal EEG was normal in two patients. Four patients underwent long term video-EEG monitoring. Ictal activity was determined in two of them.

One had seizures originating from right mesial temporal region. She was a surgical candidate. The other patient with ictal EEG findings had bi-temporal epilepsy and she was

The Honeymoon Effect in Adult Patients with Refractory Partial-Onset Epilepsy Under Levetiracetam add-on Treatment

Table 1. Demographic data, seizure frequency, duration of epilepsy, interictal EEG, ictal EEG and cranial MRI findings Age/ Epilepsy Partial Other AED (mg/day) Sex duration seizure

(year) (freq/month)

Seizure free day after LEV

Kranial MRI

Interictal EEG

20/F 19 8 Sodium valproate 1500 63 R hippocampal R temporal

Carbamezapine 1000 atrophy sharp waves

Lamotrigine 200 33/M 9 6 Sodium valproate 1500 71 Normal Bitemporal

Carbamezapine 1200 sharp waves

Lamotrigine 200 28/M 11 6 Sodium valproate 1500 61 Normal R>L bilateral

Carbamezapine 1200 centrotemporal

sharp waves 22/F 19 6 Oxcarbazepine 1800 82 Normal R temparoparietal

Sodium valproate 1500 sharp wave 28/F 17 10 Sodium valproate 1500 65 R hippocampal R>L bilateral

Carbamezapine 1200

atrophy temporal

sharp waves 31/M 13 20 Sodium valproate 1500 51 Normal Normal

Carbamezapine 1200

Lamotrigine 200 21/F 5 5 Carbamezapine 1200

Lamotrigine 400 55 R hippocampal Normal atrophy

Ictal EEG

R mesial temporal –

–

– Bitemporal

No lateralization and localization

R hemisphere

F: Female; M: Male; R: Right; L: Left.

not suitable for surgery. Origin of the ictal focus could not be determined in the remaining.

Discussion In this article, we report patients with partial seizures, who responded to LEV add-on treatment initially. AED resistance developed 51-82 days later. A similar return to the baseline seizure frequency after an initial response to an add-on AED during the first month of treatment was reported by Boggs et al.[16] for several AEDs including carbamazepine, phenytoin, lamotrigine and gabapentine. Resistance to LEV treatment was also reported previously.[15,17,18] Glien et al.[17] have tested LEV in a rat model of temporal lobe epilepsy with spontaneous recurrent seizures. They separately investigated the effect of LEV for the first and second week of treatment and found that the significant anticonvulsant effect determined in the first week was partially diminished in the second week. They suggested that tolerance might have developed in some rats. Another study in amygdala-kindled rats showed mild reduction in the anticonvulsant effect of LEV after three weeks of treatment.[18]

In the literature, a case with daily seizures and resistance to LEV treatment was reported by Friedman and French.[15] The patient was initially responding to LEV add-on treatment, but this effect was transient and seizure frequency returned to the baseline after one week. They recommended LEV once weekly and found that the patient had significantly fewer seizures on the day of and after administration. They suggested intermittent LEV therapy was a useful treatment strategy for patients with refractory epilepsy who have developed resistance to AEDs .[15] The mechanism of LEV resistance is not known. According to the literature, the resistance develops quickly.[15,17,18] A previous study showed that LEV acts by binding to and modulating the synaptic vesicle protein SV2A.[5] We do not know how LEV exerts its antiepileptic effects by interacting with this protein. Long-term LEV exposure may alter the chemical structure of protein; this may explain why some patients become resistant to long-term LEV therapy.

In our patients, the resistance to LEV add-on treatment occurred 51-82 days later, a period longer than that reported

17

Epilepsi 2013;19(1):15-18

in the drug’s literature. The honeymoon effect was mainly observed in the first month[16] and LEV resistance appeared in rats after the first[17] and third[18] weeks of treatment. We cannot explain why our patients had a longer honeymoon period. However, hereditary factors may be responsible for this variation. Intermittent LEV therapy was not given to our patients, because our patients could not predict their seizures and/or their seizures’ frequencies were not in regular intervals.

5. Lynch BA, Lambeng N, Nocka K, Kensel-Hammes P, Bajjalieh SM, Matagne A, et al. The synaptic vesicle protein SV2A is the binding site for the antiepileptic drug levetiracetam. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:9861-6.

6. Alsaadi TM, Thieman C. Levetiracetam monotherapy for newly diagnosed epilepsy patients. Seizure 2003;12:154-6.

7. Cereghino JJ, Biton V, Abou-Khalil B, Dreifuss F, Gauer LJ, Leppik I. Levetiracetam for partial seizures: results of a double-blind, randomized clinical trial. Neurology 2000;55:236-42.

8. Shorvon SD, Löwenthal A, Janz D, Bielen E, Loiseau P. Multi-

In our study, one patient had right temporal lobe epilepsy and another had bilateral temporal lobe epilepsy when we investigated their ictal EEG. The seizure semiology of the remaining two patients, who had ictal EEG, were mainly extra-temporal, although certain localization and/or lateralization could not be made. Three patients did not undergo video-EEG monitoring. However, the seizure semiology and interictal EEG suggested temporal lobe epilepsy.

In conclusion, although LEV provides efficient control as an add-on drug in the treatment of certain intractible partial epileptic seizures early positive response may be reversible in some cases even in maximum therapeutic doses.

Acknowledgement We thank Prof. Dr. Erhan Bilir for video-EEG monitoring of patients.

center double-blind, randomized, placebo-controlled trial of levetiracetam as add-on therapy in patients with refractory partial seizures. European Levetiracetam Study Group. Epilepsia 2000;41(9):1179-86.

9. Steinhoff BJ, Somerville ER, Van Paesschen W, Ryvlin P, Schelstraete I. The SKATE study: an open-label community-based study of levetiracetam as add-on therapy for adults with uncontrolled partial epilepsy. Epilepsy Res 2007;76(1):6-14.

10. Patsalos PN. Pharmacokinetic profile of levetiracetam: toward ideal characteristics. Pharmacol Ther 2000;85(2):77-85.

11. Perucca E. Clinical pharmacokinetics of new-generation antiepileptic drugs at the extremes of age. Clin Pharmacokinet 2006;45(4):351-63.

12. French J, Edrich P, Cramer JA. A systematic review of the safety profile of levetiracetam: a new antiepileptic drug. Epilepsy Res 2001;47(1-2):77-90.

13. Meador KJ. Cognitive and memory effects of the new antiepileptic drugs. Epilepsy Res 2006;68(1):63-7.

14. French J, di Nicola S, Arrigo C. Fast and sustained efficacy of leve-

References

tiracetam during titration and the first 3 months of treatment in refractory epilepsy. Epilepsia 2005;46(8):1304-7.

1. Bootsma HP, Ricker L, Diepman L, Gehring J, Hulsman J, Lam-

15. Friedman D, French JA. Effects of intermittent levetiracetam

brechts D, et al. Levetiracetam in clinical practice: long-term ex-

dosing in a patient with refractory daily seizures. Neurology

perience in patients with refractory epilepsy referred to a tertiary epilepsy center. Epilepsy Behav 2007;10:296-303.

2. Stefan H, Kramer G, Mamoli B, editors. Challenge epilepsy: new antiepileptic drugs. Berlin: Blackwell Science; 1998.

2006;66(4):590-1.

16. Boggs JG, Nowack WJ, Drinkard CR. Analysis of the “honeymoon effect” in adult epilepsy patients. Epilepsia 2000; 41(Suppl. 7): 222.

3. Morrell MJ, Leppik I, French J, Ferrendelli J, Han J, Magnus L. The

17. Glien M, Brandt C, Potschka H, Löscher W. Effects of the novel

KEEPER trial: levetiracetam adjunctive treatment of partial-onset

antiepileptic drug levetiracetam on spontaneous recurrent sei-

seizures in an open-label community-based study. Epilepsy Res

zures in the rat pilocarpine model of temporal lobe epilepsy. Epi-

2003;54:153-61.

lepsia 2002;43(4):350-7.

4. Klitgaard H, Matagne A, Gobert J, Wülfert E. Evidence for a

18. Löscher W, Hönack D. Development of tolerance during chronic

unique profile of levetiracetam in rodent models of seizures and

treatment of kindled rats with the novel antiepileptic drug leve-

epilepsy. Eur J Pharmacol 1998;353:191-206.

tiracetam. Epilepsia 2000;41(12):1499-506.

18

Epilepsi 2013;19(1):19-23

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.84856

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Rutin EEG Kaydı Sırasında Eş Zamanlı EKG’nin Önemi Importance of the Simultaneous ECG During Routine EEG Recording Halil ÖNDER, F. İrsel TEZER, Serap SAYGI

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara

Özet Amaç: Epilepsi hastalarında iktal ve interikal EKG anomalileri nadir görülen durumlar değildir. Bu aritmilerin tanınması özellikle video-EEG monitörizasyon ünitelerinde hastaların takibinde; epileptik odağın lateralizasyonu-lokalizasyonu, antiepileptik ilacın seçimi gibi konularda faydalı olmaktadır. Kardiyak aritmi ve nöbetler kanalopati gibi ortak etyolojiye sahip olabilmektedirler. Bu çalışmada, eş zamanlı EEG-EKG kayıtlarında saptanan aritmilerin tanımlanması ve bunun hastaların takibindeki etkisinin araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2011-Şubat 2012 arasında çekilen EEG raporlarından aritmi ile ilişkili anahtar kelimeler ile tarama yapıldı. Hastaların demografik özellikleri, tanı ve ön-tanıları hastane kayıt sisteminden bulundu. Aritmi bulunan EEG kayıtları yeniden incelenerek uzun QT intervali açısından tekrar değerlendirildi.

Bulgular: Toplamda taranan 2136 EEG raporunun 48’inde (%2) kardiyak aritmi ile ilişkili anahtar kelimeler bulundu. Kırk sekiz hastanın 25’i kadındı. Ortalama yaşı 53’tü. Kırk sekiz hasta raporundan 18’inde ekstrasistol, 14’ünde taşikardi, 13’ünde aritmi kelimesi geçmekle beraber aritmi tipi hakkında bilgi verilmediği, 3’ünde de bradiaritmi-blok kelimelerinin geçtiği görüldü. Altı hastanın EEG kayıtlarından sonra kardiyoloji takiplerine girdiği görüldü. EEG kayıdı sırasında asistol saptanan bir hastaya acil kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalp pili takıldığı öğrenildi. Aritmi saptadığımız 48 hastanın 5’inin EEG traselerinde uzun QT intervali saptadık.

Sonuç: EEG laboratuvarına refere edilen hastalarda kardiyak aritmilerin saptanması tanı ve takip açısından önemlidir. İş gücü fazla olan EEG laboratuvarlarında dahi adanacak bir EKG kanalı birkaç dakika alabilecek ve bazı hastaların ele alımında büyük fark yaratabilir.

Anahtar sözcükler: Aritmi; EEG; EKG; epilepsi; senkop bayılma.

Summary Objectives: Ictal and interictal ECG abnormalities are not rare in patients with epilepsy. The diagnosis of those arrhythmias using video-EEG monitoring may provide help for prediction of lateralization-localization of epileptic focus and choosing apropriate antiepileptic drugs. The aim of our study was to define arrhythmias during simultaneous routine EEG-ECG recordings and to analyze the effect of these on the management of the patients.

Methods: The keywords related to cardiac arrhythmia were searched in all EEG recording reports between January 2011 and February 2012.

The demographic features, diagnosis, or pre-diagnosis of patients during routine EEG recordings were obtained from Hospital Data System.

We also evaluated the EEG-ECG recordings of patients having arrhythmia and searched for long QT interval.

Results: In all 2136 EEG reports, 48 (2%) of them included keywords related to cardiac arrhytmias. There were 25 females included in the study and the mean age of all was 53. Of the 48 patients, 18 had exstrasystole and 14 had tacycardia. Thirteen reports noted no details about the type of arrhythmia, and 3 patients had bloc or bradiarrhythmia. After routine EEG recordings, 6 patients underwent cardiology follow up in our center. One patient with an asystole during EEG recording received cardiac pacemaker inplant.

Conclusion: The detection of cardiac arrhythmias is important in diagnosis and follow up of patients who are referred for routine EEG laboratory. Dedicating one channel to ECG recording can only take few minutes even in busy EEG laboratories and make big differences in some patients’ management.

Key words: Arrhythmia; EEG; ECG; epilepsy; syncope seizure.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

e-posta (e-mail): irseltezer@yahoo.com.tr Geliş (Submitted): 10.12.2012 Kabul (Accepted): 11.01.2013

19

Epilepsi 2013;19(1):19-23

Giriş Elektroensefalografi (EEG) çekiminde EKG elektrotları özellikle uzun süreli Video EEG monitörizasyonu ünitelerinde kullanılmaktadır. Bu sayede uzun süreli kayıtlarda EKGnabız artefaktının ayırt edilmesi, epilepsi veya epilepsi şüphesi olan hastalarda gelişebilecek aritmilerin tespit edilmesi kolaylaşmaktadır. Epilepsi hastalarında kardiyak aritmiler nadir değildir.[1] Bunlar interiktal veya periiktal dönemde ortaya çıkabilirler. Hatta epilepsi hastalarında ani beklenmeyen ölümlerin (SUDEP: Sudden unexpexcted death of epilepsy) altında yatan bir neden olarak da düşünülmektedir.[2] Öte yandan video-EEG kayıtları sırasında tespit edilen iktal-periiktal aritmi tipleri; taşikardi, bradikardi ve asistol gibi bilgiler epileptik odağın lateralizasyonu-lokalizasyonu hakkında fikir verebilmektedir.[3] Son zamanlarda yapılan çalışmalarda epileptik nöbet geçirdiği düşünülen olguların, %25’inin aslında kardiyolojik nedenli nöbetler geçirdiği ileri sürülmektedir.[4] Benzer şekilde başlangıçta epilepsi tanısı konulan hastaların yaklaşık üçte birinde kardiyolojik nedenli konvülsiyon atakları olduğu rapor edilmiştir.[5] Nöbet benzeri klinikleri olan birçok hastada ayrıntılı kardiyolojik inceleme yapılmadan ve destekleyici EEG bulgusu olmadan klinik verilerle epilepsi tanısı konulduğu bildirilmektedir.[6,7] Kardiyojenik senkop gibi epilepsi ile karışabilen bu tür durumlarda, atak sırasında EEG’de değişiklik olmamasına rağmen EKG’de aritminin tespit edilmesi, hastanın tanı ve tedavisini değiştirebilmektedir.[8,9] Diğer yandan epilepsi hastalarında sıklıkla kullanılan karbamazepin ve lamotrijin gibi ilaçların aritmojenik yan etkilerinin olduğu da bilinmektedir. Langan ve ark. 2005 yılında yaptığı bir çalışmada karbamazepin kullanımı ve SUDEP arasında küçük de olsa bir ilişki olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Bu etkinin muhtemelen karbamazepinin voltaj kapılı sodyum kanallarını inhibe edici özelliğine bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu etkinin lamotrijin ve fenitoin gibi ilaç guruplarında da görüldüğü bildirilmektedir.[10,11] Bu nedenle ciddi aritmisi olan epilepsi hastalarında ilaç seçimi önem kazanmaktadır.

Genetik açıdan kardiyojenik hastalıklarla aritmilerin ortaklıkları bilinmektedir.[12] Hatta uzun QT sendromu gibi ciddi aritmilere yol açan genetik kökenli kardiyojenik hastalıkların epilepsi, senkop ve ani ölüm ile hekimlere geldiği rapor edilmektedir.[13] Bu hastaların yanlışlıkla epilepsi tanısı alıp

20

antiepileptik ilaçlarla tedavi edilmesi ölümcül sonuçlar doğurabilmektedir.[14] Epilepsi tanısı ile izlenenlerde veya epilepsi ön tanısı ile EEG istenen hastalarda rutin EEG çekimi sırasında EKG kaydının olması, artefaktların epileptik deşarjlardan ayırımının yanı sıra, bu hastaların tanı ve tedavi planlarında, pratik, erken bir çözüm olabilir. Bu nedenle bazı merkezlerde rutin EEG çekimi sırasında eş zamanlı EKG elektrotları kullanılmaktadır. Merkezimizde de rutin EEG çekimi sırasında eş zamanlı EKG elektrotları 2007 Aralık ayından beri kullanılmaktadır.

Bu çalışmada rutin EEG çekiminde saptanan aritmi sıklığı, aritmi saptanan bu hastalardaki öntanı-tanılar ve aritmi tiplerinin incelenmesi planlandı. Ek olarak QT uzunluğu açısından EKG traselerinin ayrıntılı değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem Merkezimizde rutin EEG laboratuvarında 2007 tarihinden itibaren her hastaya iki elektrotla EKG kaydı yapılmaktadır.

EKG için elektrodlardan biri prekordiyal, diğeri sol 3-4. interkostal alan seviyesine gelecek şekilde takılmaktadır. EEG kayıtlamasında bu iş için bir kanal ayrılmakadır. Son birkaç yıldır EEG rapor dökümlerinde anahtar kelime ile rapor gözden geçirmeler bilgisayar sisteminde mümkün olmaktadır.

Bu nedenle Ocak 2011-Şubat 2012 tarihleri arasında çekilen EEG kayıtlarının raporları bilgisayar veri sistemi üzerinden anahtar kelimeler kullanılarak, aritmi ile ilişkili kelimler ile arandı. Anahtar kelimeler olarak “ekstrasistol, bradiaritmi, taşikardi, blok, aritmi” kelimeleri kullanıldı. EEG çekimi sırasında aritmi olduğu belirtilen acil-portabl EEG ve uzun süreli video EEG raporları çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaş, cinsiyet, tanı, öntanı ve ilaç bilgilerine dosyalardan, hastane veri sisteminden veya EEG istek kağıtlarından ulaşıldı. Aritmi saptanan hastaların traseleri uzun QT açısından tekrar incelendi. Uzun QT’yi hesaplamakta “Bazzet Formülü” kullanıldı (Şekil 1).

Bulgular Hastanemizde Nöroloji Bölümünde Ocak 2011-Şubat 2012 tarihleri arasında raporlanan EEG kayıtlarından portable ve video EEG raporları çıkarıldığında toplam 2136 rutin EEG raporu belirlendi. Bunlar aritmi ile ilişkili olabilecek anahtar kelimlerle tarandığında, 48 (%2) hasta raporunda kardiyak ritim bozukluğu olduğu saptandı. Aritmi saptanan hastaların 23’ü erkekti. Tüm hastaların yaş ortalaması 53±20 yıl

Rutin EEG Kaydı Sırasında Eş Zamanlı EKG’nin Önemi

10 mm= 1mV

R

PR

ST QT

0 0.2 0.4 0.6 0.8 Time (sec) *QTC= QT/√RR Şekil 1. 440 ms üzeri uzamış QT intervali olarak değerlendirildi.

idi. Belirlenen aritmi türleri içerisinde en sık görüleni ekstrasistoldü (%37).

Aritmisi rapor edilen hastaların EEG çekimi öncesi ön tanı-

tanıları incelendiğinde, bu hastaların 14’ünün epilepsi tanısı ile izlendiği, 4 hastanın senkop ön tanısı ile incelendiği, 19 hastada bilinç bozukluğu, psikojenik nöbet ve demans gibi diğer nedenlerle incelendiği saptandı. Aritmisi rapor edilen hastaların EEG’lerinin 19’unda (%39) epileptiform veya yavaş dalga paroksizminin raporlandığı görüldü. Bunların çoğunlukla temporal bölgelerde yer aldığı ve sol temporal odağın sayıca baskın olduğu belirlendi (n=10, %53) (Tablo 1), 14 hastanın (%33) tetkiki esnasında antiepileptik ilaç kullandığı ve bunların 4’ünün de aritmojenik yan etkileri olduğu bilinen karbamazepin ve fenitoin gibi ilaçlarla tedavi edildiği saptandı (Tablo 1). Rutin EEG çekimi sırasında aritmisi rapor edilen hastaların hastane veri sistemindeki kayıtları incelendiğinde, EEG tetkiki sonrası 6 hastanın (%12.5) kardiyoloji bölümü takiplerine girdiği belirlendi. Bu

(a)

(b)

Şekil 2. (a) Kardiyoloji konsültasyonu sonrası acil kalp pili takılan hastanın rutin EEG sırasında saptanan 5 sn’lik EKG bloğu. (b) Spinoserebellar ataksi; multisistem atrofi ön tanısı ile izlenen bir hastanın düzeltilmiş QT mesafesinin Bazzet formülü ile hesaplanması.

04/√06= 0.51 >0.44

21

Epilepsi 2013;19(1):19-23

Tablo 1. Çalışma gurubundaki hastaların demografik ve klinik özellikleri ile ilgili bilgiler Cinsiyet (Erkek/Kadın) Yaş Ortalama (yıl) Dağılım (yıl) Aritmi tipleri Ekstrasistol Taşikardi Diğer aritmi EEG deşarjı Temporal Sağ temporal Sol Temporal Bilateral temporal Frontal Bilateral frontal Yok Kullandığı ilaçlar Levetirasetam Valproik asit Karbamazepin Fenitoin Levetirasetam - Karbamazepin

23 / 25 53 21-112 18 14 16

3 10 5 1 29 6 4 1 1 2

hastalardan birine rutin EEG çekimi sırasında 5 saniyelik blok saptanması üzerine kardiyoloji konsultasyonu sonrasında kalp pili takıldığı öğrenildi (Şekil 2a).

Uzamış QT aralığı açısından, EEG raporunda kardiyak aritmisi belirtilen hastaların EKG traseleri incelendiğinde 5 hastanın düzeltilmiş QT’sinin 0.44 sn’den uzun olduğu saptandı (Şekil 2b).

Tartışma Tümünü epilepsi hastalarının oluşturmadığı çalışma grubumuzda rutin EEG çekimi sırasında hastaların %2’sinde aritmi saptandı. Keilson ve ark. epileptik hastalarda yaptığı 24 saatlik ambulatuvar EEG-EKG çalışmasında bu oranı %5 olarak bulmuştur. Çalışmamızdaki EEG çekimlerinin 20 dakika süre ile kısıtlı olduğu göz önünde bulundurulduğunda %2’lik oranının dikkat çekici olduğunu düşünmekteyiz.

Grubumuzda ön tanısı ‘senkop’ şeklinde olan, nöbet-senkop ayırıcı tanısı yapılamayan hastaların kardiyak aritmisi saptananlar içinde geniş yer kaplaması dikkat çekiciydi. Kardiyak fonksiyon üzerine serebral kontrol iyi tanımlanmıştır.

22

Epilepsinin de yer aldığı akut nörolojik olayların zeminde belirgin bir kardiyak işlev bozukluğu ve elektrofizyolojik anomali olmasa bile kardiyak işlev bozukluklarına yol açabildiği bilinmektedir. Geçmiş çalışmalarda kardiyak ritim ve ileti bozukluklarına, nöbet sırasında, özellikle dirençli ve jeneralize epilepsilerde sık rastlandığı bildirilmektedir.[16] Bunun yanında Rocamora ve ark. uzun süreli video EEG monitörizasyon ünitelerinde kalan hastalar üzerinde retrospektif olarak yaptıkları çalışmada, nöbetle ilişkili kardiyak asistolün nadir görülen bir durum olduğunu ve 1244 yatan hasta üzerinde yaptıkları çalışmada bunun sadece sola lateralize fokal epilepsilerde gördüklerini belirtmektedirler.[17] Lanz ve ark. 1999-2010 arasında Freibung epilepsi merkezinde uzun süreli EEG monitörizasyon ünitesinde yatan 2003 hasta üzerinde yaptıkları retrospektif analizde sadece 7 hastada en az 3 sn süren kardiyak arrest bildirmişlerdir.[18] [15]

Sonuçta iktal asistolun antiepileptik tedavide ciddi değişiklik yapılan hastalarda bile nadir görülen bir durum olduğu vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızda da 2136 rutin EEG raporunda, 5 sn’lik iletim bloğu saptanan bir hastanın kardiyoloji konsültasyonu sonrası kalp pili takılarak izlendiğini belirledik. Bu hasta dışında, EEG raporları sonrası kardiyoloji konsültasyonu istenen 6 hastanın EKO ve Holter gibi ileri kardiyolojik tetkikler ile incelendiğini tespit ettik.

Ayrıca eş zamanlı EEG-EKG kayıtlarında aritmi saptadığımız birçok hastanın da merkezimiz dışındaki kardiyoloji bölümlerinin takiplerine girmiş olabileceğini düşünmekteyiz.

Kontrol edilemeyen epilepsinin en korkutucu sonuçlarından birisi olan SUDEP’in risk insidansının 0.9-93/100.000 arasında değiştiği rapor edilmiştir.[19] SUDEP’in altındaki kardiyak mekanizmalar üzerinde yapılmış birçok çalışma vardır. İnsular korteks ve limbik sistemin elektriksel uyarımının kalp üzerinde bradiaritmi, taşikardi ve asistol gibi ritim bozukluklarına yol açabildiği bilinmektedir.[20] Hayvan modelleri üzerinde yapılan deneysel çalışmalarda kortikal epileptik aktivite ile postganglionik sempatik deşarj arasında yakın bir korelasyonun olduğu ortaya konuluyor. Santral otonom merkezlerin nöbet ilişkili aktivasyonunun kardiyak postganglionik sempatik deşarjlar üzerine direkt etki edebildiği ‘lock step’ olarak adlandırılan bu fenomenin de ölümcül olabilecek bradiaritmi veya asistol gibi ritim bozukluklarına yol açabildiği bildirilmiştir.[21] Epilepsi hastalarında kardiyak ve pulmoner durumun tayininin, SUDEP’den korunmada, antiepileptik ilaç seçimi ve kardiyoprotektif ilaç kullanımını belirlemekte önemli olduğu vurgulanmaktadır.[22] Çalışmamızda aritmisi

Rutin EEG Kaydı Sırasında Eş Zamanlı EKG’nin Önemi

rapor edilen %2 hastadan 4’ünün (%8) aritmojenik yan etkileri olduğu bilinen fenitoin ve karbamazepin gibi ilaçları kullandığı belirlendi. Bu hastalarla takiplerinde iletişim kurulmamakla beraber EEG raporlarının hastaların tedavilerinin yeniden düzenlenmesinde klinisyen için oldukça faydalı ve yönlendirici olacağını düşünmekteyiz.

Uzun QT sendromu epilepsi ayırıcı tanısında da sıkça düşünülen senkop nedenlerindendir. Uzun QT sendromu EKG’de uzun QT mesafesinin görüldüğü ventriküler aritmiler, Torsades de pointes ve ventriküler fibrilasyona eğilim oluşturan klinik ve genetik heterojen bir sendromdur.[23] SUDEP nedenleri incelenirken sıklıkla uzun QT sendromu üzerinde çalışılmıştır. Araştırmamızda aritmi saptadığımız 48 hastanın EEG traseleri uzun QT açısından incelendiğinde, 5 hastada uzun QT intervali olduğunu belirledik. Bu hastalardan birinin epilepsi tanısı ile izlendiğini diğerlerinde epilepsi, psikojenik nöbet ön tanıları ile tetkik istendiğini belirledik. Çalışmamızın diğer bir ayağını da bu hastalar üzerine ileri inceleme yapmak üzere planlamaktayız. Bununla beraber uzun QT sendromu ve epilepsi ilişkisini inceleyecek daha geniş tabanlı birçok çalışmanın yapılmasının faydalı olacağını düşünmekteyiz.

8. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994;36(2):233-7.

9. Irsel Tezer F, Saygi S. The association of cardiac asystole with partial seizures: does it result from ictal or interictal activity?

Epilepsy Res 2011;96(1-2):180-4.

10. Langan Y, Nashef L, Sander JW. Case-control study of SUDEP. Neurology 2005;64(7):1131-3.

11. Surges R, Volynski KE, Walker MC. Is levetiracetam different from other antiepileptic drugs? Levetiracetam and its cellular mechanism of action in epilepsy revisited. Ther Adv Neurol Disord 2008;1(1):13-24.

12. Goldman AM, Glasscock E, Yoo J, Chen TT, Klassen TL, Noebels JL. Arrhythmia in heart and brain: KCNQ1 mutations link epilepsy and sudden unexplained death. Sci Transl Med 2009;1(2):2ra6.

13. Johnson JN, Hofman N, Haglund CM, Cascino GD, Wilde AA, Ackerman MJ. Identification of a possible pathogenic link between congenital long QT syndrome and epilepsy. Neurology 2009;72:224-31.

14. MacCormick JM, McAlister H, Crawford J, French JK, Crozier I, Shelling AN, et al. Misdiagnosis of long QT syndrome as epilepsy at first presentation. Ann Emerg Med 2009;54(1):26-32.

15. Gianaros PJ, Van Der Veen FM, Jennings JR. Regional cerebral blood flow correlates with heart period and high-frequency

Kullanımı, kaydı ve yorumu pratik olan EKG’nin rutin EEG çekimi sırasında kullanılması epileptik nöbet benzeri kliniğe neden olan durumların erken tanınmasında yararlı olabileceği gibi, epilepsi tanısı ile izlenen hastalarda tedavi planı değişikliklerine karar vermede yol gösterici olacaktır.

heart period variability during working-memory tasks: Implications for the cortical and subcortical regulation of cardiac autonomic activity. Psychophysiology 2004;41(4):521-30.

16. Nei M, Ho RT, Sperling MR. EKG abnormalities during partial seizures in refractory epilepsy. Epilepsia 2000;41(5):542-8.

17. Rocamora R, Kurthen M, Lickfett L, Von Oertzen J, Elger CE.

Kaynaklar 1. Rugg-Gunn FJ, Simister RJ, Squirrell M, Holdright DR, Duncan JS. Cardiac arrhythmias in focal epilepsy: a prospective longterm study. Lancet 2004;364(9452):2212-9.

2. Velagapudi P, Turagam M, Laurence T, Kocheril A. Cardiac arrhythmias and sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP).

Pacing Clin Electrophysiol 2012;35(3):363-70.

3. Druschky A, Hilz MJ, Hopp P, Platsch G, Radespiel-Tröger M, Druschky K, et al. Interictal cardiac autonomic dysfunction in temporal lobe epilepsy demonstrated by [(123)I]metaiodobenzylguanidine-SPECT. Brain 2001;124(Pt 12):2372-82.

4. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP. Misdiagnosis of epilepsy: many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol 2000;36(1):181-4.

5. Schott GD, McLeod AA, Jewitt DE. Cardiac arrhythmias that masquerade as epilepsy. Br Med J 1977;1(6074):1454-7.

Cardiac asystole in epilepsy: clinical and neurophysiologic features. Epilepsia 2003;44(2):179-85.

18. Lanz M, Oehl B, Brandt A, Schulze-Bonhage A. Seizure induced cardiac asystole in epilepsy patients undergoing long term video-EEG monitoring. Seizure 2011;20(2):167-72.

19. Tomson T, Nashef L, Ryvlin P. Sudden unexpected death in epilepsy: current knowledge and future directions. Lancet Neurol 2008;7(11):1021-31.

20. Oppenheimer SM, Gelb A, Girvin JP, Hachinski VC. Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation. Neurology 1992;42(9):1727-32.

21. Lathers CM, Schraeder PL, Weiner FL. Synchronization of cardiac autonomic neural discharge with epileptogenic activity: the lockstep phenomenon. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1987;67(3):247-59.

22. Stöllberger C, Finsterer J. Cardiorespiratory findings in sudden

6. Shorvon SD. Medical assessment and treatment of chronic epilepsy. BMJ 1991;302(6773):363-6.

unexplained/unexpected death in epilepsy (SUDEP). Epilepsy

7. Chadwick D. Epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57(3):264-77.

23. Hunter JD, Sharma P, Rathi S, Long QT syndrome Contin Educ

Res 2004;59(1):51-60.

Anaesth Crit Care Pain 2008;8(2):67-70.

23

Epilepsi 2013;19(1):24-28

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.50251

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Epilepsi Hastalarında Premenstrüel Disforik Bozukluğun Sıklığı ve Antiepileptik İlaçlarla İlişkisinin Araştırılması The Evaluation of Premenstrual Dysphoric Disorder Incidence and it’s Relationship with Antiepileptic Drugs in Epilepsy Patients Özden KAMIŞLI,1 Suat KAMIŞLI,1 Şükrü KARTALCI,2 Meryem BAKIR,1 Yüksel KAPLAN,1 Cemal ÖZCAN1 1 2

İnönü Üniversitesi, Turgut Özal Tıp Merkezi, Nöroloji Anabilim Dalı, Malatya İnönü Üniversitesi, Turgut Özal Tıp Merkezi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Malatya

Özet Amaç: Premenstruel disforik bozukluk (PMDB) çocuk doğurma çağındaki kadınlarda sık görülen, psikiyatrik ve fiziksel semptomlarla seyreden bir durumdur. Epilepsi hastalarında PMDB sıklığını araştıran az sayıda çalışma vardır. Bu çalışmada kliniğimizde takipli epilepsi hastalarında PMDB sıklığı ve PMDB ile antiepileptik ilaçlar arasındaki ilişki araştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Epilepsi tanısı olan 93 hasta ve sağlıklı 30 kadın çalışmaya alındı. Hastalar, karbamazepin, okskarbazepin, valproik asit, lamotrijin ve levetirasetam kullanan hastalar olarak 5 alt gruba ayrıldı. PMDB sıklığı her bir grup için incelendi. Ayrıca PMDB görülme oranı gruplar arasında ve kontrol grubu ile karşılaştırıldı.

Bulgular: PMDB sıklığı epilepsi hastalarında toplum verileri ve kontrol grubu ile benzer oranlarda bulundu. Jeneralize ve fokal epilepsi arasındaki farka bakıldığında fokal epilepsilerde, özellikle temporal lob epilepsilerinde PMDB oranı daha yüksek olmakla birlikte istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı. Antiepileptik ilaçlarla PMDB ilişkisine bakıldığında ise lamotrijin kullanan hastalarda PMDB sıklığının en düşük olduğu görüldü.

Sonuç: Sonuç olarak; PMDB sıklığı epilepsi hastalarında toplum çalışmalarına benzer oranlarda bulundu. Jeneralize ve fokal epilepsi arasındaki farka bakıldığında fokal epilepsilerde ve özellikle temporal lob epilepsilerinde PMDB görülme oranı daha yüksek olmakla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Lamotrijin kullanan hastalarda PMDB oranının en düşük olması, genç epilepsi hastası kadınlarda LTG kullanımının PMDB açısından da faydalı olabileceğini düşündürdü.

Anahtar sözcükler: Epilepsi; premenstruel disforik bozukluk; antiepileptik ilaçlar.

Summary Objectives: Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) is a condition characterized by psychiatric and somatic symptoms commonly seen in women of childbearing age. There are few studies investigating the prevalence of PMDD in patients with epilepsy. In this study we investigate the frequency of PMDD in epilepsy patients and evaluate the relationship between antiepileptic drugs and PMDD. Methods: The subjects were 93 women with epilepsy and 30 controls. Patients were divided into five subgroups according to their medications as carbamazepine, oxcarbazepine, valproic acide, lamotrigine, and levetiracetam. Each group were examined for the frequency of PMDD. In addition, the incidence of PMDD was compared according to antiepileptic drugs in subgroups.

Results: The frequency of PMDD was similar in patients with and without epilepsy. Focal epilepsy group, especially temporal lobe epilepsy, has a higher incidence of PMDD, but similar results were also found in women without epilepsy. Looking at the relationship between antiepileptic treatments and PMDD, patients treated with lamotrigine had the lowest frequency.

Conclusion: The frequency of PMDD was similar in patients with and without epilepsy. Focal epilepsy patients, especially temporal lobe epilepsy patients, had a higher incidence of PMDD. The LTG group had the lowest rate of PMDD. In terms of PMDD, LTG may be beneficial for young women with epilepsy.

Key words: Epilepsy; Premenstrual dysphoric disorder; antiepileptic drugs.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

24

e-posta (e-mail): okamisli@yahoo.com Geliş (Submitted): 03.12.2012 Kabul (Accepted): 13.02.2013

Epilepsi Hastalarında Premenstrüel Disforik Bozukluğun Sıklığı ve Antiepileptik İlaçlarla İlişkisinin Araştırılması

Giriş Premenstruel disforik bozukluk (PMDBS) adet döngüsünün geç luteal döneminde ortaya çıkan, adetin başlamasıyla hafifleyen ve adet döngülerinin çoğunda tekrarlayan davranış ve duygu durum değişiklikleri ile somatik yakınmalarla karakterize bir sendromdur. Tanısı DSM IV kriterlerine göre konur.[1,2] Reprodüktif dönemdeki kadınların yaklaşık %70-90’ı hafif ya da orta şiddette, %3-8’i ise ağır şiddette premenstruel belirtiler tanımlamaktadır.[3,4] PMDB’de çok sayıda belirti ve bulgu tanımlanmakla birlikte en önemli belirtiler duygu-durum ve davranış değişiklikleridir. İrritabilite, çökkünlük, mizaçta dalgalanmalar, gerginlik ve sinirlilik en sık görülen psikiyatrik belirtiler arasında yer alırken; göğüslerde hassasiyet, ödem, yorgunluk ve karın ağrısı en fazla görülen fiziksel belirtiler arasındadır.[4,5] Premenstruel disforik bozukluğun patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamakla birlikte, over fonksiyonlarının baskılanmasına cevap olarak ortaya çıkan bir durum veya siklik hormon değişikliklerine beynin anormal cevap vermesine bağlı gelişen bir sendrom olabileceği düşünülmüştür.

[6,7] Duygu-durumu yöneten beyin yapıları temporolimbik bölgelerdir ve temporolimbik bölgeleri etkileyen fokal epilepsilerde PMDB sıklığını araştıran az sayıda çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda epilepsinin, antiepileptik ilaç seviyelerinin, kişinin ovulatuvar siklüse sahip olup olmamasının ve hormon seviyelerinin her birinin PMDB üzerine etkisi olduğu görülmüştür.[4] Diğer yandan antiepileptik ilaçlar duygu-durumu ve hormon seviyelerini etkileyebilmektedir.

Duygu durumu ve hormonları etkileyen bu ilaçları kullanan hastalarda PMDB sıklığı da etkileniyor olabilir.[8] Örneğin lamotrijin (LTG) kullanan hastalarda PMDB sıklığı diğer monoterapileri alanlara göre daha az rapor edilmiştir.[4] Bu çalışmada, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı epilepsi polikliniğinde takip edilen epilepsi hastası kadınlarda PMDB sıklığı ve PMDB şiddeti ile antiepileptik ilaçların ve nöbet tiplerinin ilişkisi araştırıldı.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma İnönü Üniversitesi, Turgut Özal Tıp Merkezi Nöroloji Anabilim Dalında yapıldı. Epilepsi tanısı olan ve monoterapi kullanan 16-46 yaş arası 93 hasta ve 18-44 yaş arası 30 sağlıklı kadından oluşan kontrol grubu çalışmaya alındı. Hastalar lamotrijin (LTG), karbamazepin (KBZ), okskarbazepin (OKZ), valproik asit (VPA) ve levetirasetam (LEV)

kullanan hastalar olarak beş alt gruba ayrıldı. PMDB tanısı DSM IV tanı ölçütlerine göre konuldu. Çalışmaya alınma ölçütleri şöyleydi; 1. 16-46 yaş arasında epilepsi tanısı olan kadın hasta olmak, 2. En az 6 aydır antiepileptik tedavi (monoterapi) kullanmak, 3. Düzenli adet siklüsüne sahip olmak (25-35 günde bir), 4. Oral kontraseptif kullanmamak, 5. Gebe olmamak, 6. Tiroid fonksiyonları normal olmak, 7. Son 6 ay içerisinde major depresyon, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu, alkol veya ilaç bağımlılığı gibi tanılar almamış olmak gerekmekteydi.

Hastaların ve kontrol grubunun psikiyatrik açıdan değerlendirilmeleri psikiyatri anabilim dalından bir uzman doktor tarafından yapıldı. Hastaların nöbet tipleri fokal ve jeneralize nöbetler olarak ikiye ayrıldı. Epilepsi lateralizasyonu ve lokalizasyonu, klinik, semiyoloji, EEG ve kraniyal MR bulgularına göre yapıldı. Basit parsiyel, kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize nöbet öyküsünü net bir şekilde anlatan hastalar, EEG’sinde fokal epileptik deşarjları olan hastalar ve/veya beyin görüntülemesinde lezyonu (mesial temporal skleroz, kortikal distrofi, ensefalomalazik alan, atrofi vb) olan hastalar fokal epilepsi grubuna dahil edildi. Primer jeneralize nöbet tanımlayan hastalar, EEG’lerinde 3 Hz diken dalga veya jeneralize multipl diken dalga aktivitesi olanlar ve beyin görüntülemeleri normal olan hastalar jeneralize epilepsi grubuna alındı. Fokal epilepsiler temporal lob epilepsisi (TLE) ve ekstratemporal lob epilepsisi (ETLE) olarak ikiye ayrıldı. İnteriktal ve iktal EEG de temporal bölgelerde epileptik aktivitesi olan hastalar ve beyin görüntülemesinde temporal bölgede lezyonu olan hastalar TLE grubuna dahil edildi. Semiyolojik olarak frontal, parietal ve/veya oksipital lob nöbeti düşündüğümüz kriptojenik hastalar, EEG ve beyin görüntülemesinde bu bölgelerde anormalliği net olan hastalarda ETLE grubuna dahil edildi. Hastalar kullandıkları ilaçlara göre beş alt gruba ayrıldı. PMDB sıklığı her bir grup için ayrı ayrı incelendi. Ayrıca PMDB görülme oranı gruplar arası ve kontrol grubu ile karşılaştırıldı. İstatistiksel analizler için “SPSS for Windows 16.0” bilgisayar programı kullanıldı.

Grup karşılaştırılmalarında kategorik veriler sayı ve yüzde olarak ifade edildi ve Pearson ki-kare testi kullanıldı. P değeri 0.05’den küçük olduğunda istatistiksel açıdan anlamlı kabul edildi.

25

Epilepsi 2013;19(1):24-28

Bulgular

Tablo 1. Hastaların epilepsi tipleri ve PMDB oranları

Çalışmaya 16-46 yaş arası 93 epilepsi hastası ve 18-44 yaş arası 30 sağlıklı gönüllü kadın alındı. Hastalar kullandıkları ilaçlara göre beş alt gruba ayrıldı. Yirmi KBZ kullanan hasta, 15 OKZ kullanan hasta, 23 LTG kullanan hasta, 15 LEV kullanan hasta ve 20 VPA asit kullanan hasta çalışma ölçütlerine uymakta idi. Hastaların tümü monoterapi almaktaydı.

Doksan üç epilepsi hastasının 49’u (%53) jeneralize epilepsi hastası ve 44’ü fokal epilepsi (%47) hastası idi. Tüm epilepsi hastalarının 24’ünde (%25.8) PMDB tanısı konulacak şiddette bulgular varken kontrol grubunda 7 kişide PMDB tanısı kondu (%23.3) (p=0.49). Jeneralize epilepsi grubunda 12 hastada (%24.5), fokal epilepsi grubunda ise yine 12 hastada (%27.3) PMDB saptandı. Jeneralize epilepsili hastalar ile fokal epilepsili hastalar arasında anlamlı fark yoktu (p=0.47).

Fokal epilepsi grubu temporal lob epilepsisi ve ekstratemporal lob epilepsisi olarak iki alt gruba ayrıldı. Fokal epilepsilerin 27’si TLE grubunda (%61), 17’si ETLE (%39) grubunda yer almaktaydı. TLE grubunda 27 hastanın 8’inde (%30), ETLE grubunda ise 17 hastanın 4’ ünde (%24) PMDB saptandı. TLE ve ETLE grupları arasında da istatistiksel anlamlı fark yoktu (p=0.46).

Kullanılan ilaçlara göre PMDB oranlarına bakıldığında; KBZ kullanan 20 hastanın 6’sında (%30), OKZ kullanan 15 hastanın 5’inde (%33.3), VPA kullanan 20 hastanın 6’sında (%30), LTG kullanan 23 hastanın 4’ünde (%17.4) ve LEV kullanan 15 hastanın 3’ünde (%20) PMDB saptandı. Kontrol grubunda ise 30 kişiden 7’sinde (23.3) PMDB tanısı konacak şiddette bulgular olduğu görüldü. Tüm gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.84).

Hasta sayısı PMDB sayısı (n) (%)

Epilepsi hastaları Jeneralize epilepsi Fokal epilepsi Temporal Ekstratemporal

93 49 44 27 17

24 (%25.8) 12 (%24.5) 12 (%27.3) 8 (%18.2) 4 (%9.1)

KBZ kullanan hastalardaki PMDB oranları ve diğer ilaç gruplarındaki PMDB oranları arasında anlamlı fark yoktu (KBZ ve OKZ p=0.69; KBZ ve VPA p=1; KBZ ve LTG p=0.06; KBZ ve LEV p=0.18). OKZ kullanan hastalara baktığımızda sadece LTG kullanan hastalar arasında PMDB oranı açısından anlamlı fark vardı (p=0.04). OKZ ile VPA arasında p=0.69, OKZ ile LEV arasında p=0.11 olarak hesaplandı. VPA kullanan hastalarında LTG kullananlarla farkı p=0.06, LEV grubu ile farkı ise p=018 olarak bulundu. LTG grubundaki PMDB oranı ile LEV grubundaki PMDB oranı arasındaki fark ise p=0.69 olarak bulundu (Grupların yaş ortalamaları, jeneralize veya fokal epilepsi durumu, fokal epilepsi ise temporal veya ekstratemporal olma durumu Tablo 1 ve Tablo 2’de gösterilmiştir).

Tartışma Çocuk doğurma çağındaki kadınların % 90’ı en az bir premenstruel semptomdan şikayet eder. Premenstruel semptomlar adet başlamadan iki hafta öncesinde başlar ve mensturasyon döneminde sonlanır. Semptomlar göğüslerde şişkinlik, abdominal şişkinlik gibi fiziksel olabileceği gibi irritabilite, depresyon gibi emosyonel de olabilir. Bu şikayetlerin süresi ve şiddeti her kadında farklıdır.[2,9,10]

Tablo 2. Alt grupların ve kontrol grubunun PMDB oranları Epilepsi Kontrol (n=30)

KBZ (n=20)

OKZ (n=15)

VPA (n=20)

LTG (n=23)

LEV (n=15)

29.13±6.64

28.05±6.45

28.6±7.17

27.1±5.94

28.26±6.90

28.86±6.03

PMDB sıklığı 7 (%23.3) Primer jeneralize epilepsi Fokal epilepsi Temporal lob epilepsisi Ekstratemporal lob epilepsisi

7 (%30) 9 (%45) 11 (%55) 7 (%35) 4 (%20)

5 (%33.3) 6 (%40) 9 (%60) 5 (%33) 4 (%27)

6 (%30) 15 (%75) 5 (%25) 2 (%10) 3 (%15)

4 (%17.4) 10 (%43) 13 (%57) 9 (%39) 4 (%18)

3 (%20) 9 (%60) 6 (%40) 4 (%27) 2 (%13)

Yaş (Ort.±SS)

KBZ: Karbamazepin; OKZ: Okskarbazepin; VPA: Valproik asit; LTG: Lamotrijin; LEV: Levetirasetam.

26

Epilepsi Hastalarında Premenstrüel Disforik Bozukluğun Sıklığı ve Antiepileptik İlaçlarla İlişkisinin Araştırılması

PMDB prevalansını araştıran çok sayıda çalışma yapılmıştır. Campbell ve ark.nın 1997’de yaptıkları çalışmada premenstruel sendrom sıklığı %32 olarak bulunmuştur.[11] Steiner ve ark. 2003 yılında yaptıkları çalışmada, 508 kadında premenstruel sendrom oranını %20.7 olarak saptadılar.[12] Borestein ve ark. yine 2003 de 436 kadında PMDB görülme oranını %28.7 olarak bulmuşlardır.[13] Bizim çalışmamızda tüm epilepsi hastalarında PMDB görülme oranı %25.8 olarak saptandı. Bu oran toplum PMDB prevalans çalışmaları ve kontrol grubu ile benzer sınırlardaydı. Ayrıca Herzog ve ark. larının yaptıkları epilepsi hastalarında PMDB sıklığını ve antiepileptik ilaçlarla ilişkisini araştıran çalışmada da epilepsi hastası olanlarla olmayanlar arasında anlamlı fark bulunmuyordu.[4] Hastaları nöbet tipine göre jeneralize ve fokal olarak ayırıp PMDB oranlarına baktığımızda ise 49 jeneralize epilepsi hastasının 12’sinde (%24), 44 fokal epilepsi hastasının 12’sinde (%27) PMDB olduğu görüldü. Bizim hastalarımızda fokal epilepsi grubunda PMDB oranı jeneralize epilepsi grubuna göre daha fazla bulunmakla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.47).

Epilepsi hastalarında uzun dönemde davranışsal ve psikiyatrik problemler sık görülür. Kişilik değişiklikleri ve davranışsal değişikliklerin etyolojisinde; beyin lezyonları ve nöbetler gibi epilepsi ile ilgili faktörler yer alır. Bu değişikliklerde antiepileptik tedavinin negatif psikotropik yan etkilerinin de rolü vardır.[14] TLE’de, emosyonel durumun düzenlenmesini sağlayan limbik yapıların etkilendiği bilinmektedir. Ayrıca bu hastalarda endokrin ve otonomik değişiklikler de görülebilmektedir. 2000 yılında Quiske,[15] 2005’de Kanner[16] hipokampal yapıların etkilenmesinin primer depresyon ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Yapısal ve fonksiyonel görüntüleme çalışmalarında ise davranışsal değişikliklerin mesial yapılarla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

[14] Ayrıca Van Elst ve arkadaşları sadece amigdala tutulumu ile giden epilepsi hastalarında agresyonun artmış olduğunu göstermişlerdir.[17] Bu bulgular eşliğinde temporal lob epilepsisi olan hastalarda PMDB’nin daha sık görülüyor olabileceği düşünülmüştür ve temporal lob epilepsilerinde PMDB sıklığına bakılmıştır. Herzog ve arkadaşlarının yaptıkları bu çalışmada temporal lob epilepsisisi olan kadınlarda PMDB’nin daha şiddetli olduğu görülmüştür.[4] Bizim hastalarımız dada benzer şekilde TLE olan grupta PMS oranı ekstratemporal lob epilepsi grubuna göre daha yüksek oranda bulundu ancak bu oran da toplum prevelans

çalışmalarına benzer oranlardaydı ve kontrol grubuna göre istatistiksel anlam taşımamaktaydı (p=0.46).

Lateralizasyona bakıldığında ise sağ temporal lob cerrahisi sonrası anksiyete, dürtüsellik ve streste azalma bulguları saptanmıştır. Ayrıca orbitofrontal korteks gibi paralimbik yapılarında davranış kontrolü ve sosyal ilişkiler üzerinde rolü olduğu bilinmektedir.[14] Herzog ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada epilepsi hastası kadınlarda; nöbetler, antiepileptik ilaç seviyeleri, ovulatuar siklüs olup olmaması ve cinsiyet hormonların düzeyleri PMDB ile ilişkili bulunmuştur. Lateralizasyona bakıldığında ise sağ taraf tutulumu olan hastalarda PMDB şiddet skalası daha yüksek bulunmuştur. Antiepileptik ilaç seviyesi ile ilişkisine bakıldığında PMDB şiddeti karbamazepin seviyesi ile doğru orantılı, LTG seviyesi ile ters orantılı bulunmuş.[4] Bizim hastalarımızda da LTG kullananlarda PMS oranı diğer gruplara göre daha düşük bulundu ancak bu düşüklük sadece OKZ kullanan grupla istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.04). Literatürde bu konuyla ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır.[4] Bununla birlikte antiepileptik ilaçları PMDB tedavisinde kullanan bazı çalışmalarda bulunmaktadır. Kayatekin ve ark. LEV’i PMDB tedavisinde kullanmış ve LEV kullanan 7 hastanın 6’sında PMDB semptomlarında anlamlı düzelme saptamışlardır.[18] Sonuç olarak, bu çalışmada epilepsi hastası kadınlarda PMDB sıklığı epilepsisi olmayanlarla benzer bulundu. Jeneralize ve fokal epilepsi arasındaki farka bakıldığında fokal epilepsilerde ve özellikle temporal lob epilepsilerinde PMDB görülme oranı daha yüksek olmakla birlikte epilepsi olmayan kadınlarla benzer oranlardaydı. Antiepileptik tedavilerle PMDB ilişkisine bakıldığında ise lamotrijin kullanan hastalarda PMDB sıklığının en düşük olduğu görüldü.

Genç epilepsi hastası kadın hastalarda LTG kullanımının PMDB açısından da faydalı olabileceği düşünüldü.

Kaynaklar 1. Pearlstein T, Stone AB. Premenstrual syndrome. Psychiatr Clin North Am 1998;21(3):577-90.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM). 4th ed. Washington, DC: p.

715–8.

3. Adıgüzel H, Taşkın EO, Danacı AE. Manisa İlinde premenstrüel sendrom belirti örüntüsü ve belirti yaygınlığının araştırılması.

Türk Psikiyatri Derg 2007;18(3):215-22.

27

Epilepsi 2013;19(1):24-28

3. Adigüzel H, Taşkin EO, Danaci AE. The symptomatology and

11. Campbell EM, Peterkin D, O’Grady K, Sanson-Fisher R. Premen-

prevalence of symptoms of premenstrual syndrome in Manisa,

strual symptoms in general practice patients. Prevalence and

Turkey. Turk Psikiyatri Derg 2007;18(3):215-22.

treatment. J Reprod Med 1997;42(10):637-46.

4. Herzog AG, Smithson SD, Fowler KM, Krishnamurthy KB, Sund-

12. Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symp-

strom D, Kalayjian LA, et al. Premenstrual dysphoric disorder in

toms screening tool (PSST) for clinicians. Arch Womens Ment

women with epilepsy: relationships to potential epileptic, antiepileptic drug, and reproductive endocrine factors. Epilepsy Behav 2011;21(4):391-6.

5. Akdeniz F, Karadağ F. Does menstrual cycle affect mood disorders?. Turk Psikiyatri Derg 2006;17(4):296-304.

6. Herzog AG. Psychoneuroendocrine aspects of temporolimbic epilepsy. Part I. Brain, reproductive steroids, and emotions. Psychosomatics 1999;40(2):95-101.

7. Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, Muller KL, Merriam GR, Rubinow DR. Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premenstrual syndrome. N Engl J Med 1991;324(17):1174-9 8. Herzog AG. Is there a lateralized asymmetry in the sensitivity of the brain to hormones in epilepsy? Epilepsy Behav 2007;11(2):157-9.

Health 2003;6(3):203-9.

13. Borenstein JE, Dean BB, Endicott J, Wong J, Brown C, Dickerson V et al. Health and economic impact of the premenstrual syndrome. J Reprod Med 2003;48(7):515-24.

14. Witt JA, Hollmann K, Helmstaedter C. The impact of lesions and epilepsy on personality and mood in patients with symptomatic epilepsy: a pre- to postoperative follow-up study. Epilepsy Res 2008;82(2-3):139-46.

15. Quiske A, Helmstaedter C, Lux S, Elger CE. Depression in patients with temporal lobe epilepsy is related to mesial temporal sclerosis. Epilepsy Res 2000;39(2):121-5.

16. Kanner AM. Depression in epilepsy: a neurobiologic perspective. Epilepsy Curr 2005;5(1):21-7.

17. van Elst LT, Woermann FG, Lemieux L, Thompson PJ, Trimble

9. Dennerstein L, Lehert P, Heinemann K. Epidemiology of

MR. Affective aggression in patients with temporal lobe epilep-

premenstrual symptoms and disorders. Menopause Int

sy: a quantitative MRI study of the amygdala. Brain 2000;123 (

2012;18(2):48-51.

Pt 2):234-43.

10. American College of Obstetrics and Gynecologists. Premen-

18. Kayatekin ZE, Sabo AN, Halbreich U. Levetiracetam for treat-

strual syndrome: clinical management guidelines for obstetri-

ment of premenstrual dysphoric disorder: a pilot, open-label

cians - gynecologists. ACOG Practice Bull 2000;15:1-9.

study. Arch Womens Ment Health 2008;11(3):207-11.

28

Epilepsi 2013;19(1):29-33

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.51422

KLİNİK ÇALIŞMA / ORIGINAL ARTICLE

Epilepside Geleneksel Tıp Uygulamaları: Çanakkale Örneği Traditional Medicine Practices in Epilepsy: Sample of Canakkale Gülbu TANRIVERDİ,1 Melike YALÇIN GÜRSOY,1 Halil Murat ŞEN,2 Handan Işın ÖZIŞIK KARAMAN2 1 2

Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Çanakkale Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöröloji Anabilim Dalı, Çanakkale

Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı, epilepside bilinen geleneksel tıp uygulamalarını Çanakkale il merkezinde tanımlamaktır.

Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı türde olan bu araştırma 18 yaş ve üzeri bireylerde yapıldı. Olasılıksız örneklem yöntemi ile çalışmaya katılmayı kabul eden 553 birey örnekleme dahil edildi. İlgili kurumlardan izinler alındı. Veriler araştırmacılar tarafından oluşturulan soru formu ile yüzyüze görüşme yöntemiyle Ocak-Mayıs 2011 tarihlerini kapsayan beş aylık süre içinde toplandı. Veriler SPSS 13 ile yüzdelik ve ortalama dağılımları şeklinde değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmaya katılanların %3.1’inin (n=17) kendileri de dahil olmak üzere anne, baba ve kardeşleri epilepsi hastasıydı. Yine katılımcıların %8.3’ünün (n=46) ikinci dereceden akrabaları, %6’sının (n=33) komşu ve arkadaşları epilepsi tanısı almıştı. Araştırmaya katılanların %26.4’ü (n=146) epilepsiye yönelik en az bir geleneksel tıp uygulaması biliyordu. Geleneksel tıp uygulamaları arasında yaygın bilinenler arasında soğan/sarımsak ve kolonya koklatma (n=40), psikolojik destek (n=31), nöbet sırasında dişler kenetlendiğinde kaşık sokmak (n=19), hocaya götürme, okunmuş su içirme ve muska yazdırma gibi dini uygulamalar (n=14) ile sigara içirme sayılabilir (n=7). Ek olarak yılan, kirpi eti, acı kavun, anzer balı yedirilmesi, badem kabuğunun kaynatılıp içirilmesi, kurşun döktürme, tokat atma ve su dökerek uyandırma diğer geleneksel tıp uygulamalarındandır.

Sonuç: Sağlık çalışanlarının içinde yaşadığı toplumun kültürel özelliklerini iyi tanıması ve geleneksel tıp uygulamaları hakkında bilgi sahibi olması, hastaların tedavi yönetimlerinde başarı şansını arttıracaktır.

Anahtar sözcükler: Epilepsi; geleneksel tıp; Çanakkale.

Summary Objectives: The aim of this study was to define known Traditional Medicine (TM) practices in the city center of Canakkale.

Methods: This descriptive research was conducted with patients aged 18 and above. The sample calculation formula for a known population was used. There were 553 individuals included in this study. Permissions were obtained from the relevant institutions. The data obtained by the researchers was generated using a face-to-face interview method, which was collected using a questionnaire over five months. The data was evaluated with SPSS 13.

Results: In the study, 3.1% (n=17) of participants suffered from epilepsy either themselves or had at least one family member (mother, father, or siblings) with epilepsy; 8.3% (n=46) of the participants’ second degree relatives suffered with epilepsy; 6% (n=33) had friends or neighbors that had been diagnosed with epilepsy; and 26.4% (n=146) of the participants knew of at least one TM method of how to cope with epilepsy.

Conclusion: Health care professionals need to know the cultural characteristics of the society they are working in and be aware of TM methods used in order to increase the chances of success in treating patients with epilepsy.

Key words: Epilepsy; traditional medicine; Canakkale.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

e-posta (e-mail): handanisin@yahoo.com Geliş (Submitted): 08.01.2013 Kabul (Accepted): 22.01.2013

29

Epilepsi 2013;19(1):29-33

Giriş

Gereç ve Yöntem

Toplumda en sık karşılaşılan nörolojik hastalıklardan biri epilepsidir. Hastaların yaklaşık %30’unda nöbetlerin tedaviye dirençli olması, hasta ve yakınlarının tıbbi tedavi dışında seçeneklere yönelmesine yol açar. Jeneralize tonik klonik nöbet geçiren hastanın nöbet sırasındaki motor hareketleri ile nöbet sonrasındaki postiktal konfüzyon dönemi, aile bireylerinin çaresizlik yaşamasına ve hastanın nöbetini en kısa sürede sonlandıracak çözümler aramasına neden olur.

Kültürden kültüre değişen bu çözümler “geleneksel tıp” uygulamaları kapsamında incelenir.

Tanımlayıcı türde olan bu araştırma Çanakkale il merkezinde 18 yaş ve üzeri bireylerde yapıldı. Araştırmanın evrenini 106 bin kişi oluşturdu. Evrenin biliniyor olduğu durumlardaki sıklık formülü kullanılarak minumum çalışılması gereken birey sayısı 384 olarak belirlendi. Olasılıksız örneklem yöntemi ile çalışmaya katılmayı kabul eden 553 birey örnekleme dahil edildi. İlgili kurumlardan izinler alındı. Veriler araştırmacılar tarafından oluşturulan ve uygulanan “Epilepsi Hastalığı Hakkında Bilgi, Tutum ve Davranış”ın değerlendirildiği soru formu ile görüşmeyi kabul edenlerle yüzyüze görüşme yöntemiyle Ocak-Mayıs 2011 tarihleri arasında toplandı. Verilerin değerlendirilmesi SPSS 13’de yüzdelik ve ortalama dağılımları şeklinde değerlendirildi.

Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre “geleneksel tıp” fiziksel ve ruhsal hastalıklardan korunma, tanı koyma, iyileştirme veya tedavi etmenin yanında sağlığın sürdürülmesinde de kullanılan, farklı kültürlere özgü teori, inanç ve deneyimlere dayalı açıklaması yapılabilen ya da yapılamayan bilgi, beceri ve uygulamaların bütünüdür.[1] Geleneksel tıbbın kendi kültür ortamının dışında uygulanması alternatif veya tamamlayıcı tıp olarak tanımlanır.[2] Çarkoğlu ve Kalaycıoğlu’nun[3] 2011 yılında sonuçlarını yayınladıkları “Türkiye’de Sağlık: Toplum Bilimsel bir Değerlendirme” başlıklı araştırmasına katılanların %22’si geleneksel tıbbın çağdaş tıbba göre daha başarılı tedavi uyguladığını düşünmektedir ve %14’ü bu konuda fikri olmadığını belirterek yanıt vermemeyi tercih etmiştir. Deneklerin %45’i çağdaş tıbba göre geleneksel tıp yöntemlerinin daha başarılı olmadığını kabul ederken %18’i bu konuda kararsız kalmıştır. Geleneksel tıbbın yapabileceğinden daha fazlasını iddia ettiğini kabul eden deneklerin oranı %33 iken bunun tam tersini düşünenlerin oranı %29’dur. Yazarların yorumu: “Bu bulgular ışığında çağdaş tıbbın toplumumuzda geniş olarak kabul gördüğünü söylemek biraz zormuş gibi görünmektedir” şeklinde olmuştur. Bu toplumbilimsel değerlendirme ülkemizde hastalıkların tedavisinde geleneksel tıp uygulamalarının gücünü de göstermiştir. Sağlık çalışanlarının geleneksel uygulamaları yakından tanıması, zararlı olabilecek uygulamalar konusunda halkın eğitilmesi açısından da önemlidir.

Nöroloji uzmanları ile alanda çalışan hemşire ve hekimlerin geleneksel tıp uygulamaları ile ilgili bilgi sahibi olmaları epilepsi tedavisinin yönetiminde önemlidir. Bu nedenle sunulan araştırmada, epilepside geleneksel tıp uygulamalarını, Çanakkale il merkezi örneği ile tanımlamayı amaçladık.

30

Bulgular Bulgular sosyodemografik özellikler, tedavi ve nöbetlere yönelik geleneksel tıp uygulamaları olarak üç başlık altında toplandı.

Sosyodemografik özelllikler Çalışmaya alınan bireylerin yaş ortalaması 32.26±12.82, %62.4’ü kadın, %51.9’u üniversite mezunu, %48.5’i Çanakkale’li, %82.3’ü çekirdek aile yapısında, %60’ının gelir-gideri denk ve %47.9’u evliydi (Tablo 1).

Tedaviye yönelik geleneksel tıp uygulamaları Bireylerin %26.4’ünün (n=146) epilepsiye yönelik herhangi bir geleneksel tıp uygulamasını bildiği saptandı. Çalışmaya dahil olan bireylerin %2.5’i (n=14) epilepsi hastasının tedavi için hocaya/şeyhe götürüldüğünü, okunmuş su içirildiğini, muska yazdırıldığını (n=14), %1.3’ü (n=7) yılan, kirpi eti, acı kavun, anzer balı yedirildiğini, badem kabuğunun kaynatılıp içirildiğini ve kurşun döktürüldüğünü bildiklerini ifade ettiler (Tablo 2).

Nöbet esnasında uygulanan geleneksel tıp uygulamaları Katılımcıların %7.2’si (n=40) nöbet esnasında hastaya soğan/sarımsak, kolonya koklatıldığını, %5.6’sı hastanın psikolojik olarak desteklendiğini, %4.2’si (n=23) hastanın yan yatırıldığını, ayaklarının yukarı kaldırıldığını veya yumuşak bir yere yatırıldığını, %3.4’ü (n=19) dişler kenetlendiğinde dişler arasına kaşık, havlu koyulduğunu ve dilin tutulmaya çalışıldığını bildiklerini ifade ettiler (Tablo 3). Hastaya nöbet sırasında sigara içirilmesi de nöbeti sonlandırmak için

Epilepside Geleneksel Tıp Uygulamaları: Çanakkale Örneği

Tablo 1. Bireylerin sosyo-demografik özellikleri (n=553)

Cinsiyet Erkek Kadın Medeni durum Evli Bekâr Dul Boşanmış Eğitim düzeyi Okur-yazar değil Okur yazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Üniversite mezunu Sağlık güvencesi Var Yok Aylık gelir-gider durumu Gelir giderden az Gelir gidere denk Gelir giderden fazla Yanıt vermeyen Aile tipi Çekirdek Geniş Parçalanmış

Sayı Yüzde 345 62.4 208 37.6 265 264 13 11

47.9 47.7 2.4 2.0

3 4 93 73 92 288

0.5 0.7 16.8 13.2 16.6 52.1

469 84.8 84 15.2 168 332 47 6

34.0 60.0 8.5 1.1

457 82.6 78 14.1 18 3.3

uygulanan yöntemler arasındaydı. Ayrıca az sayıda kişi tokat atma ve yüze su dökme ile hastanın uyandırılabileceğini ve nöbetin sonlandırılabileceğini belirttiler.

Tartışma Epilepsi, Greko-Romen, Hıristiyan, İslam, Hindu ve Voodoo gibi birbirinden çok farklı ve coğrafik olarak çok uzak kültürlerde doğaüstü güçlerin etkisi ile oluşan bir hastalık olarak karşımıza çıkar.[4] Erken Yunan döneminde epilepsi tanrılardan gelmiş olan ve kabul edilen kutsal bir hastalık olarak görülürken daha sonraki yüzyıllarda özellikle ortaçağda kişiye şeytanın sahip olması şeklinde yorumlandı.

[4] Afrika’da epilepsiyi ruhlara atfetmek sık rastlanılan metafizik inanışlardandır ve etnik grup veya bölgeler arasında epilepsinin algılanmasında tutarlılık vardır.[5] Burkina Faso’da Mossi halkı hayvanlara temas etmenin epilepsiyi başlattığına inanırken; Afrika’da kökeni çok gerilere giden epilepsinin salya veya fiziksel temasla bulaştığına dair de bir inanış vardır.[5] Mossi’ler arasında özellikle kertenkele ve kedi idrarına veya salyasına temas etmenin epilepsinin bulaşması açısından risk faktörü olduğuna dair inanış yaygındır. Lobi halkı sırtlan salyası ile temas etmenin veya sırtlan eti yemenin epilepsi açısından risk oluşturduğuna inanır.[5] Sayısız örnekleri olan tüm bu farklı kültür ve inanç sistemleri doğdukları toplumda epilepsi hakkındaki inanış ve bilgiyi etkiler, epilepsi tedavisinin yönetimini belirler. Çeşitli ülkelerde araştırmalara katılanlarca epilepsi hastasının tedavisinde önerilen tedavi verici seçenekler arasında, tıp doktorları, geleneksel şifacılar, ibadet etme, büyücü hekimler ve kutsal su bulunur.[6,7] Suudi Arabistan’dan Obeid ve ark.’nın[8] yaptığı çalışmada epilepsi için ilaç tedavisi dışındaki tedavi seçenekleri telkinle tedavi eden şifacılarca Kur’an’dan okunan dualar, bit-

Tablo 2. Tedaviye yönelik geleneksel uygulamalar (n=553) Geleneksel tıp Hocaya/şeyhe götürmek, okunmuş su içirme, muska yazdırma Anzer balı, yılan-kirpi eti, acı kavun yedirme, kurşun döktürme

Sayı

Yüzde

14 7

2.5 1.3

Sayı

Yüzde

40 31 23 19 7

7.2 5.6 4.2 3.4 1.3

Tablo 3. Nöbet esnasında uygulanan geleneksel tıp uygulamaları (n=554) Geleneksel tıp Soğan, sarımsak , kolonya koklatma Psikolojik destek Pozisyon verme (yan yatırma veya ayakları yukarı kaldırma), yumuşak bir yere yatırma, rahat ettirme Dişleri kenetlenmesini ve dilin geri kaçmasını engelleme (kaşık, havlu koyma, dili tutma gibi) Sigara İçirme

31

Epilepsi 2013;19(1):29-33

kisel tedavi, dağlama ve bardak çekmedir.

Sudan’da epilepside modern tıp uygulamasını tercih edenler %72.8, modern tıp ile dinsel tedaviyi birlikte uygulayanların oranı %38.8, yalnızca dinsel tedavi uygulama sıklığı %37.4, geleneksel tedavi yöntemlerini uygulama %2.1 ve modern tıbbi tedavi ile geleneksel tedaviyi birlikte uygulama ise %3.9’dur.[9] Winkler ve ark.[10] çalışmasına göre Tanzanya’da epilepsi hastalarınca uygulanan geleneksel tedaviler %9.6 geleneksel bitki tedavisi, %7.2 geleneksel manevi tedavi, %3.6 emetik özelliği olan bitki ile hastayı kusturma, %1.8 hastalığı kovma/çıkarma ve %34.1 dua etmedir.

Epilepsinin nedenine yönelik soruların yer aldığı çeşitli çalışmalarda verilen yanıtlar şunlardır: Beyin hastalığı, doğum hasarı, kalıtım, büyücülük, yanlış bir şey yapma sonucu olan cezalandırma, kötü ruhlar/cinler, doğa üstü güçler, ruh hastalığı ve kan hastalığı.[6,7,11] Bu yanıtların önemli bir kısmının doğa üstü veya dini inançlar temeline dayalı olması dikkat çekicidir.

Sunulan çalışmada nöbetlerin oluşumunu engellemek için kullanılan epilepsi hastasını hocaya/şeyhe götürme, okunmuş su içirme, muska yazdırma gibi geleneksel tıp uygulamaları %2.5 oranında saptandı. Bu oran ülkemizde yapılan Karaağaç[12] ve Selekler’in[13] çalışmasındaki oranlarla karşılaştırıldığında çok düşüktür. Bunun nedeni aradan geçen yıllar içinde epilepsi tedavisi ile ilgili olarak toplumun bilgilendirilmesi olabilir. Karaağaç ve ark. Silivri’de yaptıkları çalışmada epilepsi hastalarının %65.1’nin hastalığın başlangıcında veya seyrinde hocaya gittiğini bildirdiler.

Kocaeli’nde yapılan çalışmada ise bu oran %13.7 ile Silivri çalışmasından çok daha düşük olmasına rağmen bu çalışmada da hastaların üçte birinden fazlası muska taşımaktaydı.[13] Muska taşıma sosyal güvencesi olmayanlarda daha sıktı.[13] Tekeli ve ark.’nın[14] çok yeni olan araştırmalarında, katılımcıların %11’i anket soruları içinde olan “epilepsi kötü ruh ve cinlerin neden olduğu bir hastalıktır. Muska ve hocalarla önlenir” seçeneğini işaretlemişlerdir. Obeid ve ark.[8] araştırmalarında, Suudi Arabistan’da öğretmen ve üniversite öğrencileri arasında yaptıkları çalışma toplumun büyük bir bölümünün, Tekeli ve ark.nın[14] sonucuna benzer şekilde, epilepsinin “cinler” nedeniyle geliştiğine inandıklarını gösterdi. Çanakkale il merkezinde nöbetlerin oluşumunu engellemek için uygulanan yöntemler arasında epilepsi hastasına

32

yılan, kirpi eti, acı kavun, anzer balı yedirilmesi, badem kabuğunun kaynatılıp içirilmesi ve kurşun döktürme vardı. Bu tanımlanan geleneksel tedavilere literatürde rastlamadık ve ülkemizde ki yaygınlığının saptanması için yeni çalışmalara gereksinim vardır. Ancak, beşbin yıldan daha fazla bir zamandan beri bitkisel kökenli ilaçlar epilepside kullanılmaktadır.[15,16] Çalışmaya katılanların nöbet esnasındaki uygulamaları arasında, hastayı yan yatırma, ayakları yukarı kaldırma, yumuşak bir yere yatırmaya ek olarak dişler kilitlendiğinde arasına kaşık, havlu sokma bulunmaktaydı. Sidig ve ark.’nın[9] Sudan’da epilepsi hastalarının yakınlarında yaptıkları çalışmada, çalışmaya katılanların %88.8’i hastanın yanından zarar verebilecek nesneleri uzaklaştırıyor, %84’ü hastanın başını korumaya çalışıyor, %50.6’sı hastayı yatırıyor, %49.7’si hastanın dişleri arasına bir nesne koyuyor ve %35.9’u hastanın dilini çekiyordu. Kamerun’da 659 öğrencide yapılan bir araştırmada “nöbet geçiren birini gördüğünüzde ne yaparsınız” sorusunu öğrencilerin %62.8’i “tehlikeden uzaklaştırırım” ve %41.6’sı “ağıza kaşık veya kumaş parçası sokarım” diye yanıtladı.[6] Gedefa ve ark.’nın[7] Etiyopya’da yaptıkları çalışmada aynı sorular sorulmuş olup verilen oranlar sırasıyla %59 ve %22.8’dir. Akhtar ve ark. nın[17] Pakistan’da yaptıkları çalışmada ise nöbet geçiren bir kişiye ilk yardımda yatağa yatırma %42 ve ağıza kaşık sokma %17 sıklığındaydı.

Sunulan çalışmada az sayıda kişi nöbet sırasında hastaya tokat atarak veya su dökerek nöbetin sonlandırılabileceğini belirtti. Benzer olarak, Goel ve ark.’nın[18] çalışmasında da nöbet sırasında yüze su dökmenin Hindistan’da uygulanan bir yöntem olduğu belirtildi. Çalışma grubunda nöbeti sonlandırmak amacıyla soğan, sarımsak veya kolonya koklatma sıklığı %7.2’ydi. Nöbetin sonlandırılması için kötü kokuların koklatılması yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır.[18] Tekeli ve ark.[14] araştırmalarında katılımcıların %28’i, nöbetin nöbet esnasında hastanın eline bir anahtar koyarak veya soğan, sarımsak gibi kötü kokular koklatarak geçirilebileceğini ifade ettiler.

Nöbet geçiren biri görüldüğünde ele anahtar vermek ve soğan ve ayakkabı koklatmak Hindistan’da da sık uygulanan yöntemlerdendir.[18] Ayakkabı koklatmak Hindistan ve Pakistan gibi bazı doğu ülkelerinde nöbeti sonlandırmak için kullanılan bir yöntemdir.[17,19] Çanakkale’de hastaya nöbet sırasında sigara içirilme-

Epilepside Geleneksel Tıp Uygulamaları: Çanakkale Örneği

si nöbeti sonlandırmak için uygulanan yöntemlerdendi.

Etiyopya’da yapılan çalışmada %81.90 oranında benzer bir uygulama mevcuttu.[7]

Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health 2012;4(3):203-15.

8. Obeid T, Abulaban A, Al-Ghatani F, Al-Malki AR, Al-Ghamdi A. Possession by ‘Jinn’ as a cause of epilepsy (Saraa): a study from

Sonuç olarak, ülkemizde epilepsi tedavisinde uygulanan geleneksel yöntemlerle ilgili farklı bölgelerde gerçekleşecek yeni çalışmalara gereksinim vardır. Halkımızı sıklığı düşük de olsa zaman zaman olumsuz sonuçlar doğurabilecek olan, bu yöntemlerden uzak tutabilmek ve bilinçlendirmek amacıyla bilgilendirici toplantılar yapılmalı, basın ve yayın organları bu amaçla kullanılmalıdır. Ayrıca uygulanan bu geleneksel yöntemlerden, örneğin kötü kokuların koklatılması gibi, bazılarının fizyopatolojik süreçlerinin incelenmesi binlerce yıllık gözleme dayanan geleneksel yöntemlerin bilimsel temelini de açıklayabilir.

Teşekkür Yardımları için Hemşire Tülay Durmaz, Mehtap Sebil ve Güliz Günendi’ye teşekkür ederiz.

Kaynaklar 1. Tradional medicine. http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_ EDM_TRM_2000.1.pdf.

2. Aydın S. DSÖ ve gelenekten küresele tıbbın alternatif serüveni.

Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi 2011;22(1):8-11.

3. Çarkoğlu A, Kalaycıoğlu E. Türkiye’de sağlık: Toplumbilimsel bir değerlendirme. http://research.sabanciuniv.edu/19127/1/Saglik_Raporu.pdf.

4. Cavanna AE, Cavanna S, Cavanna A. Epileptic seizures and spirit possession in Haitian culture: report of four cases and review of the literature. Epilepsy Behav 2010;19(1):89-91.

5. Millogo A, Ratsimbazafy V, Nubukpo P, Barro S, Zongo I, Preux PM. Epilepsy and traditional medicine in Bobo-Dioulasso (Burkina Faso). Acta Neurol Scand 2004;109(4):250-4.

6. Njamnshi AK, Tabah EN, Bissek AC, Yepnjio FN, Kuate C, Angwafor SA, et al. Knowledge, attitudes and practice with respect to

Saudi Arabia. Seizure 2012;21(4):245-9.

9. Sidig A, İbrahim G, Rahman AA, Babikir A, Yassien F, Hamad A et al. A study of knowledge, attitude, practice towards epilepsy among relative of epileptic patients in Khartoum State. Sudanase Journal of Public Health 2009;4(4):393-8.

10. Winkler AS, Mayer M, Ombay M, Mathias B, Schmutzhard E, Jilek-Aall L. Attitudes towards African traditional medicine and Christian spiritual healing regarding treatment of epilepsy in a rural community of northern Tanzania. Afr J Tradit Complement Altern Med 2009;7(2):162-70.

11. Degirmenci Y, Ozişik Karaman HI, Bakar C. Perceptions of epilepsy of three different groups in Turkey. Epilepsy Behav 2010;19(3):315-22.

12. Karaagaç N, Yeni SN, Senocak M, Bozluolçay M, Savrun FK, Ozdemir H, et al. Prevalence of epilepsy in Silivri, a rural area of Turkey. Epilepsia 1999;40(5):637-42.

13. Selekler HM, Erdogan S, Iseri P, Komsuoglu S. The sociodemographic findings, beliefs and behaviours of the patients admitted to Kocaeli University, Faculty of Medicine, Epilepsy Section.

Seizure 2004;13(6):438-40.

14. Tekeli H, Balıbey H, Yaşar H. Epilepsi hastalarının hastalıkları hakkındaki bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi. Epilepsi 2012;18(2):27-8.

15. Wu M, Fang M, Hu Y, Wang X. Four types of traditional Chinese medicine inducing epileptic seizures. Seizure 2012;21(5):3115.

16. Özışık Karaman HI. Epilepside tamamlayıcı ve alternatif tedaviler. Turkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2012;5(1):12032.

17. Akhtar SW, Ali SM, Mogal Z, Aziz H. Survey of knowledge, attitude, and practice of epilepsy among school teachers in Pakistan: An interim report. Neurology Asia 2004;9(1):135.

epilepsy among secondary school students in the Kumbo West

18. Goel D, Dhanai JS, Agarwal A, Mehlotra V, Saxena V. Knowledge,

Health District - North West Region- Cameroon. Epilepsy Behav

attitude and practice of epilepsy in Uttarakhand, India. Ann In-

2010;18(3):247-53.

dian Acad Neurol 2011;14(2):116-9.

7. Gedefa M, Wolde T, Solomon G. Knowledge, Attitudes and

19. Jaseja H. Scientific basis behind traditional practice of applica-

Practices with respect to Epilepsy among Preparatory School

tion of “shoe-smell” in controlling epileptic seizures in the east-

Students in Mekelle city, Ethiopia. International Journal of

ern countries. Clin Neurol Neurosurg 2008;110(6):535-8.

33

Epilepsi 2013;19(1):34-37

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.41736

OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Barbeksaklon Kullanan Epileptik Hastalarda Zorunlu İlaç Değişimi: Üç Olgu Deneyimi Mandatory Drug Changes in Epilepsy Patients Using Barbexaclone: Experience of Three Cases Mustafa Tansel KENDİRLİ, Hakan TEKELİ, Semih ALAY, Mehmet Güney ŞENOL, Fatih ÖZDAĞ

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul

Özet Epilepsi hastalarında ilaç değişikliğini gerektiren durumlar arasında yetersiz nöbet kontrolü, tolere edilemeyen yan etkiler, gebelik ve komorbid hastalıklar sayılabilir. Nöbetlerin kontrol altında olmasına rağmen ilaç temininde güçlük yaşamak nadir karşılaşılan bir diğer nedendir. Bu yazıda, barbeksaklon tedavisi ile şikayeti olmayan, ancak ilaç kesildikten sonra nöbetleri başlayan üç olguda tedavi geçiş süreci sunuldu ve uygun yaklaşımlar tartışıldı.

Anahtar sözcükler: Barbeksaklon; fenobarbital; epilepsi; tedavi.

Summary There are several reasons to change the drugs in epilepsy patients such as inadequate seizure control, adverse effects which cannot be tolerated, pregnancy, comorbid disease, etc. Difficulty of finding the drug is another rare reason for treatment change, even if the seizures are well controlled. In this article, we presented and discussed appropriate approaches for changing treatment in three different epileptic patients who have good seizure control with barbexaclone until discontinuation.

Key words: Barbexaclone; phenobarbital; epilepsy; treatment.

Giriş Fenobarbital (FB) halen kullanımda olan en eski antiepileptik ilaç (AEİ) tır ve hem jeneralize hem de fokal epileptik nöbetlerin kontrolü için gelişmekte olan ülkeler başta olmak üzere yaygın olarak kullanılmaktadır. Kullanımını sınırlayan en önemli etken sedasyon, verbal zekada düşüklük, hiperaktivite gibi çeşitli kognitif ve davranışsal yan etkiler gösterebilmesidir.[1] Barbeksaklon; sedatif yan etkileri azaltabilmek düşüncesiyle feniletilbarbitürat ile sempatomimetik etkili levopropilheksedrin’in kombine edilmesi ile geliştirilmiş ve 30 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Ancak değişen sağlık politikaları nedeniyle etken maddenin temininde son yıllarda zorluklar yaşanmış ve bu ilaçla nöbetleri kontrol altında olan bazı hastalar tekrar epilepsi atakları geçirmeye başlamıştır.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

34

Bu yazıda, benzer öyküsü olan üç hasta sunuldu ve bu olgularda uygulanabilecek tedavi yaklaşımları değerlendirildi.

Olgu Sunumu Olgu 1- Elli yaşında erkek hasta, 16 yaşında başlayan jeneralize tonik klonik (JTK) tarifli nöbet öyküsü mevcut. İlk bayılması sonrasında barbeksaklon 200 mg/gün dozunda başlanmış ve ilacı kullandığı süre boyunca tekrar nöbeti olmamış. Etken maddenin üretiminin durdurulması üzerine tedavisi levetirasetam (LEV) 500 mg/gün ile değiştirilmiş.

Bu tarihten sonraki iki yıl içerisinde hasta 3 kez bir tanesini eşinin gözlemlediği JTK özellikte nöbet yaşamış ve kontrollerinde LEV dozu arttırılarak tedavisine ayrıca sodyum valproat (VPA) eklenmiş.

e-posta (e-mail): mtkendirli@hotmail.com Geliş (Submitted): 02.12.2012 Kabul (Accepted): 20.12.2012

Barbeksaklon Kullanan Epileptik Hastalarda Zorunlu İlaç Değişimi

Hasta, Şubat 2012 tarihinde servisimize başvurduğunda LEV 2000 mg/gün, VPA 1000 mg/gün kullanıyordu ve Ekim 2011 tarihinden bu yana hiç nöbeti yoktu. Ancak kaliteli uyku uyayamadığını, unutkanlık yaşadığını ve son beş ay içerisinde 10 kg’a yakın kilo aldığını belirtiyordu. Rutin biyokimya ve tam kan incelemesinde beyaz küre sayısı 3.9 x 103/uL (4.0-10.5) saptandı ve diğer tüm değerleri normal aralıktaydı. EEG’sinde solda belirgin bilateral hemisfer ön alanlarında (fronto-temporal) yavaş dalga (teta) deşarjları dışında anormallik saptanmadı (Şekil 1). Hastalığın başlama yaşı, fokal bir bulgu vermeden başlayan jeneralize tonik-klonik nöbetler, EEG’de zemin aktivitesinin normal olması, epileptiform bir aktiviteye rastlanılmamış olmasına rağmen bilateral yavaş dalga deşarjlarının izlenmesi olgunun primer jeneralize epilepsi hastası olabileceğini düşündürmüştür. Barbeksaklondan sonra ilk ve tek monoterapi deneyimi olan LEV ile başarı sağlanamamış ve takiben tekrar monoterapinin kullanılmamış olması göz önünde bulundurularak bu imkanın bir kez daha denenilmesine karar verilmiştir. Sayılan bu nedenlere ek olarak hastada saptanan sınırda beyaz küre düşüklüğünün bir sebebi olabileceği de varsayılarak öncelikle LEV dozunun haftalık 250 mg’lık düşüşlerle kesilmesi planlandı. Kontrollerinde hastanın net tanımlayamadığı nöbet geçirecekmiş hissi tarif etmesi ve VPA serum seviyesinin 51 mcg/ml bulunması üzerine, kullanmakta olduğu sodyum VPA 1500 mg/gün dozuna yükseltildi. LEV iki aylık süre içerisinde tamamen kesildi.

Diyet polikliniği ile konsülte edildi ve günlük kalori ihtiyacı belirlendi. Hasta halen 3 aylık poliklinik kontrollerine devam etmektedir, uyku ile ilgili problemleri düzelmiş ve bir yıla yakın süredir nöbet yaşamamıştır. Son kan biyokimya-

sında VPA düzeyi 74 mcg/ml saptanmış diğer tüm değerleri normal aralıkta bulunmuştur.

Şekil 1. Sol fronto-temporal yavaş (teta) aktivitenin karşı hemisfer homolog alanlara da yayıldığı izlenmektedir.

Şekil 2. Sol hemisfer posterior temporal bölgede fokal yavaş aktivite görülmektedir.

Olgu 2- Altmış iki yaşında kadın hasta ilk nöbetini 1973 yılında yirmi üç yaşında iken geçirmiş. Nöbet anını görenler; sabit bir noktaya bakakaldığını, ağzını şapırdattığını, dudaklarının morardığını ve o esnada sorulan sorulara cevap veremediğini belirtmişler. Şimdiye kadar hiç konvulzif nöbet yaşamamış. EEG’sinde sol temporo-oksipital ve sağ oksipital bölgelerde fokal yavaş dalga deşarjları görüldü (Şekil 2). Son tedavi planında hasta, karbamazepin (KBZ) 1000 mg/gün, lamotrijin (LTG) 400 mg/gün ve barbeksaklon 200 mg/gün kullanıyordu. Bu tedavi altında nöbetleri kontrol altında değildi ve ayda ortalama 1-2 kez yukarıda tarif edilen kompleks parsiyel nöbetleri geçirmeye devam ediyordu. Elinde son iki kutu ilacının kaldığını belirten hastada, tedaviye dirençli temporal lob epilepsisi olduğu düşünüldü ve halen kullanmakta olduğu barbeksaklondan FB 100 mg/güne direk geçiş yapılması önerildi. Cerrahi tedavi alternatifinin olabileceği tartışılan ve bu konuda olumlu görüş belirtmeyen hastanın kontrollerinde yapılan değişiklik sonrasında bir sıkıntı yaşamadığı ve eski nöbetlerine benzer son bir nöbetini 1 ay kadar önce geçirdiği öğrenildi.

Olgu 3- Yaklaşık 50 yıldır epilepsi tanısı ile takip edilen 63 yaşında erkek hasta. Nöbetler önce baş ve gözlerin sağa doğru dönmesi ile başlıyor (versif nöbet), sonrasında önce sağ vücut yarısında ve takiben tüm vücutta tonik-klonik kasılmalar ile devam ediyormuş. İlk yıllarda yapılan EEG’lerinde bazen sol, bazen sağ temporal bölgelerde düzensizlik görüldüğü rapor edilmiş. Tedavisine ilk olarak görev nedeni ile bulunduğu Almanya’da KBZ ile başlanmış. Takiplerine yurtdışı ve Türkiye’de devam edildiğini, nöbetlerin devam

35

Epilepsi 2013;19(1):34-37

etmesi üzerine tedavisine barbeksaklon eklendiğini ifade ediyordu. Uzun süre kullandığı bu ikili antiepileptik ile ortalama senede bir kez olan bayılmaları, barbeksaklon kesildikten sonra sıklaşmış ve haftada birkaç kez nöbet geçirmeye başlamıştı.

Bu dönem içerisinde kliniğimizde yatırılan hastanın EEG’sinde (Şekil 3) 3-3.5 Hz jeneralize diken dalga deşarjları gözlendi. Öykü ve EEG bulguları temelinde primer jeneralize epilepsisi olduğu düşünülerek tedavisine topiramat (TPM) eklendi ve tedricen dozu günlük 200 mg’a kadar yükseltildi. Ayaktan devam eden kontrollerinde hastanın yorgunluk, görme bozukluğu ve kognitif küntlük tanımlaması üzerine, biyokimyasal incelemeler planlandı ve KBZ serum seviyesi >20 mcg/ml bulundu. Tedavi dozları tekrar düzenlenen hasta, halen 800 mg/gün KBZ ve 150 mg/gün TPM kullanmaktadır, gündelik yakınmaları düzelmiş ve dokuz aydır nöbeti olmamıştır.

Tartışma FB etkisini GABA reseptör aracılı post-sinaptik klor akımını arttırarak ve kısmen de pre-sinaptik kalsiyum bağımlı potansiyelleri baskılayarak göstermektir. Absans harici tüm epileptik nöbetlerin tedavisinde kullanılabilmektedir.[2] Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) gelişmekte olan ülkelerde, sekonder ve primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerin kontrolünde ekonomik avantajından dolayı öncelikli tedavi seçeneği olabileceğini vurgulamaktadır.[3] Bir FB bileşiği olan barbeksaklon’un 100 mg’lık dozunun etkinlik açısından 60 mg FB’a benzer olduğu ve daha az motor aktivite değişikliğine sebep olduğu bir deneysel araştırmada gösterilmiş olmasına rağmen,[4] bu konuda yeterli bilimsel veri

Şekil 3. Jeneralize epileptiform anormallik; 3-3.5 Hz diken-dalga aktivitesi.

36

bulunmamaktadır. Ülkemizde yeşil reçete ile alınabilen 100 mg’lık FB tabletlerinin (Luminal) hızlı değişim gereken durumlarda ilk alternatif olabileceği söylenebilir. İki numaralı olgunun kullanmakta olduğu 200 mg/gün barbeksaklon, 100 mg/gün FB ile bir gün içerisinde değiştirilmiş ve hasta bu değişimi klinik ek bir yakınması olmadan tolere etmiştir. FB kullanımını sınırlayan başlıca nedenler; sedasyon, hiperaktivite, ataksi, nistagmus, depresyon, kognitif bozulma, osteoporoz gibi sık karşılaşılan yan etkileri ve gebelikte FDA tarafından kategori D (fetüsa zararlı olduğu kanıtlanmış) olarak sınıflandırılmış olmasıdır.[1,2] Bir ve üç numaralı olgularımızda tekrar FB başlanılmamasının öncelikli sebebleri; hastaların servisimize başvurduklarında barbeksaklon kullanmıyor olmaları, FB’nin ülkemizde yeşil reçete ve düşük sayıda tablet içeren ambalajlarda satılması, belirtilen yan etkilerin çokluğu ve hastaların ilerlemiş yaşı olarak sıralanabilir. FB ile benzer etki mekanizmasına sahip olan benzodiazepinler ve TPM’nin (ki birçok farklı mekanizmanın yanında GABA reseptör aracılı post-sinaptik klor iletisini kuvvetlendirerek de etki göstermektedir)[5] barbeksaklon yerine potansiyel tedavi alternatifi olabileceklerini akla getirmektedir. Üç numaralı olguda, TPM başlandıktan sonra nöbetlerinin kontrol altına alınmış olması bu tahmini desteklemektedir. Unutulmaması gereken bir nokta da KBZ ve TPM’nin de ileri yaşlarda özellikle kognitif yan etkilerinin olabileceği[2] bu sebeple tedaviye düşük dozlarla başlanıp nöbet kontrolü ve yan etki gelişimi takipleri yapılarak doz artışının sağlanmasıdır.

Epilepsi tedavisi için hazırlanan güncel rehberlerde,[6,7] hastalarda ilaç şeçimi yapılırken öncelikle nöbet tipi ve etyolojik sınıflamanın yapılması önerilmektedir. Bu şekilde hem tedavi seçenekleri belirlenebilmekte hem de hastalığın prognozu hakkında bilgi sahibi olunmaktadır. Komorbid hastalıkların varlığı ve buna bağlı kullandığı ilaçlar, mümkünse hastanın hayat tarzı göz önünde bulundurularak bireysel tedavi planı belirlenmelidir. Hastanın nöbet tipine uygun ilk AEİ ile optimal dozlara çıkılarak nöbet kontrolü sağlanmaya çalışılmalı, ancak bu şekilde başarılı olunmaz ise ikinci bir AEİ, tanı tekrar gözden geçirildikten sonra denenmelidir. Yeni monoterapi denenirken ilk ilacın dozu sabit tutulmalı ve yeni başlanan ilaç ise nöbet kontrolü sağlayan kararlı plazma konsantrasyonu elde edilene kadar titre edilmelidir. Bir AEİ’nin aniden kesilip yeni ilaca başlanması, hayati bir durum söz konusu olmadıkça önerilmez. Titrasyon sırasında artan yan etkiler ile karşılaşıldığında iki farklı strateji uygulanabilir. İlki, yeni başlanan ilacın doz artışına

Barbeksaklon Kullanan Epileptik Hastalarda Zorunlu İlaç Değişimi

paralel olarak ilk ilacın dozunun azaltılması (Flex-dose strategy), ikincisi ise ilk ilacın dozu sabit tutularak yeni ilacın dozunun azaltılması veya direk kesilmesidir (Fixed-dose strategy).[8] Bu prensiplere bağlı kalarak birinci olguda öncelikle hastanın nöbet tipi belirlenmeye çalışılmış, öykü ve elektrofizyolojik bulgulara dayanılarak idyopatik jeneralize epilepsi tanısı konularak öncelikle LEV denenmiş ancak nöbet sıklığının artması üzerine VPA başlanarak, LEV’ın dozu azaltılıp kesilmiştir.

Mevcut rehberler tedavide başarısız olunmuş veya yeterli nöbet kontrolü sağlanamamış ise alternatif tedavi önerileri getirmelerine rağmen, herhangi bir AEİ ile başarılı bir kontrol sağlanmış ancak ilacın temin edilmesinde güçlük yaşanması durumunda belirli bir yaklaşım tarzı sunmamaktadırlar. Bu aşamada bireysel ihtiyaçlar dikkate alınarak tedavinin planlanması en uygun müdahale olacaktır.

artacak, tecrübe edilmiş akılcı tedavi alternatifleri sayesinde hasta mağduriyeti en aza indirilecektir.

Kaynaklar 1. Kwan P, Brodie MJ. Phenobarbital for the treatment of epilepsy in the 21st century: a critical review. Epilepsia 2004;45(9):1141-9.

2. Patsalos PN, Bourgeois BFD. The epilepsy presciber’s guide to antiepileptic drugs. Cambridge University Press; 2010.

3. Nimaga K, Desplats D, Doumbo O, Farnarier G. Treatment with phenobarbital and monitoring of epileptic patients in rural Mali. Bull World Health Organ 2002;80(7):532-7.

4. Bretas AD, de Lemos Neto M. Effects of barbexaclone on the electroencephalogram, motor activity and experimental convulsions. Arq Neuropsiquiatr 1983;41(4):356-66.

5. Onat F, Eşkazan E. Antiepileptik ilaçlar. İçinde: Bora İ, Yeni N, Gürses C, editörler. Epilepsi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2008. s. 595-607.

Tedaviye dirençli epilepsi söz konusu ise, yani en az iki, tanıya uygun AEİ yeterli dozda kullanılmış (mono veya politerapi) olmasına karşılık nöbet kontrolü sağlanamamışsa, önerilen diğer tedavi seçeneklerinin göz önünde bulundurulmasıdır.[9] Dirençli epilepsi hastalarının düşük yaşam kalitesine sahip oldukları, işsizlik ve sosyal izolasyon benzeri problemler ile daha sık karşılaştıkları gösterilmiştir.[10] Rezektif veya palyatif cerrahi yaklaşımlar, vagal sinir stimulasyonu, trigeminal sinir stimulasyonu, yardımcı davranışsal tedavi yöntemleri bu aşamada kullanılacak tedavilerin bazılarıdır.

6. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, et al. ILAE Treatment Guidelines: Evidencebased Analysis of Antiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monotherapy for Epileptic Seizures and Syndrom. Epilepsia 2006;47(7):1094-120.

7. Türk Nöroloji Derneği Çalışma Grubu. Epilepsi Rehberi. (Canan Aykut Bingöl C, editör). Türk Nöroloji Derneği rehber yayınları; 2007.

8. Garnett WR, St Louis EK, Henry TR, Bramley T. Transitional polytherapy: tricks of the trade for monotherapy to monotherapy AED conversions. Curr Neuropharmacol 2009;7(2):83-95.

9. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Hauser WA, Math-

Birçok yan etki ve ilaç-ilaç etkileşmelerine sebep olmalarına rağmen eski AEİ’lerin halen tercih edilmelerindeki başlıca sebepler; bu ilaçlara ait fazla deneyimin olması, hekimin kendini bu açıdan rahat hissetmesi ve tabi ki yeniler ile kıyaslandığında maliyetin düşük olmasıdır.[11]

ern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51(6):1069-77.

10. Noachtar S, Borggrafe I, Remi J. When to consider epilepsy surgery, and what surgical procedure? In: Schachter SC, editor. Evidence-based management of epilepsy. Gutenberg Press Ltd.;

Yazımızda barbeksaklon örneğinden yola çıkarak AEİ değişimi tartışılmaya çalışılmıştır. Fikrimize göre bu ve benzeri durumların dile getirilmesi ile probleme yönelik farkındalık

2011. p. 33-53.

11. Vanlı Yavuz EN, Baykan B. Epilepsi tedavisinde güncel yaklaşımlar. Klinik Gelişim 2010;23(1):39-43.

37

Epilepsi 2013;19(1):38

DOI: 10.5505/epilepsi.2013.74936

CASE IMAGES

Carbamazepine-Related Stevens-Johnson Syndrome Mustafa Tansel KENDİRLİ,1 Halit YAŞAR,2 Mehmet Güney ŞENOL1 1 2

Department of Neurology, GATA Haydarpasa Training Hospital, Istanbul Department of Neurology, Mevki Military Hospital, Ankara

The term of “adverse drug reaction” describes harm associated with the use of given medications at a normal dosage. Cutaneous eruptions are the most frequently occurring adverse reactions to drugs.[1] Approximately 1-3% of drugs result in cutaneous reactions. Carbamazepine is an anticonvulsant that may cause a dangerous or even fatal skin reaction known as “Stevens-Johnson Syndrome.” It is more common in patients with specific human leukocyte antigen allele (HLA-B 1502), especially in Asians, or another recently-added allele “HLA-B 3101,” more common in Europeans.[2] A 20-year-old male patient with a seizure disorder was introduced on carbamazepine (CBZ) at a dosage of 800 mg/day. While he was on treatment, severe exfoliative skin rash developed (picture). CBZ was stopped immediately, and after supportive care the patient fully recovered. His seizure therapy was replaced by topiramat (TPM) and gradually increased up to 400 mg/day. He is still on TPM treatment without any serious adverse reactions.

References 1. Karıncaoğlu Y, Özcan H, Sağlam H, Seyhan M. A case of stevens-johnson syndrome triggered by combined use of antiepileptics. Türkiye Klinikleri J Dermatol 2004;14(3):162-5 2. McCormack M, Alfirevic A, Bourgeois S, et al. HLA-A*3101 and Carbamazepine-Induced Hypersensitivity Reactions in Europeans. N Engl J Med 2011;364(12):1134-1143.

Figure. Blistering and erosion of the skin and mucous membrane around the mouth, trunk and limbs.

© 2013 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği © 2013 Turkish Epilepsy Society

38

e-mail (e-posta): mgsenol@yahoo.com Submitted (Geliş): 15.10.2012 Accepted (Kabul): 04.12.2012

www.abdiibrahim.com.tr

Ben 7 yaşındayım; Okula başladığım gün okulda çok fena oldum. Sonra annemlerin götürdüğü doktor amca bana epilepsi hastası olduğumu söyledi. Sonra arkadaşlarım farklı davranmaya başladılar; insanlar benim hakkımda konuşuyorlar. Odamda en ufak bir hareket ya da ses olsa annem hemen geliyor, bu beni çok üzüyor. Annem hep gözünün önünde olmamı istiyor. Artık arkadaşlarımın evinde kalamıyorum ilaç kullanmayı hiç sevmiyorum. Geçenlerde komşumuzun kızı da aynı şekilde hastalandı. O dört yaşında, durup dururken elleri ve kolları oynuyordu. Şimdi onunla aynı ilaçları kullanıyoruz. Bir tane yakın arkadaşım var bir tek onunla oynuyorum, bu hep böyle mi devam edecek?

Niçin ben?

Anlamıyorum. Bu yüzden geceler boyunca çok ağladım. İlkinden sonra birkaç tane daha nöbet oldu.

Okulda gelmesini hiç istemiyorum. Ama tabii ki bu da başıma geldi.

Arkadaşlarımın benden korkmasına neden oldum ve bir daha okula gitmek davranıyor;

istemedim. Herkes bana farklıymışım gibi sadece öğretmenim beni seviyor ama

arkadaşlarımın anneleri de benden uzak duruyorlar. Ama bence hiçbir şey bilmiyorlar. Ben söylemesem kimse epilepsi hastası olduğumu bilmez ki…

www.abdiibrahim.com.tr

Epixx doz tablosu1 Hasta grubu

Başlang›ç dozu

Maksimum doz

1-6 ay arası bebekler*

Günde iki kez 7 mg/kg

Günde iki kez 21 mg/kg

6 ay üzeri çocuk ve adolesanlar (< 50 kg)*

Günde iki kez 10 mg/kg Günde iki kez 30 mg/kg

Erişkinler ve adolesanlar ( > 50 kg)**

Günde iki kez 500 mg

Günde iki kez 1500 mg

*: 20 kg ve altındaki çocuklarda tedaviye Epixx 100 mg/ml Oral Çözelti ile başlaması önerilir. **: 50 kg veya üzerindeki çocuk ve adolesanlardaki dozaj erişkinler ile aynıdır.

1) Epixx k›sa ürün bilgisi.

EPİXX 250/500/750/1000 mg FİLM TABLET ve EPİXX 100 mg/mL ORAL ÇÖZELTİ KISA ÜRÜN BİLGİLERİ: Epixx tablet: Her tablet, etkin madde olarak 250/500/750/1000 mg levetirasetam içerir. Epixx oral çözelti: Her 1 ml çözelti, etkin madde olarak100 mg levetirasetam içerir. ENDİKASYONLAR: •Yeni epilepsi tanısı konmuş 16 yaş ve üstündeki hastalarda, ikincil jeneralize olan veya olmayan parsiyel başlangıçlı nöbetlerin tedavisinde monoterapi olarak •(Oral çözelti formu) Yutma zorluğu olan yaşlı erişkin hastalarda ve 1 ayın üstündeki bebek, çocuk ve erişkin epilepsili hastalarda, ikincil jeneralize olan veya olmayan parsiyel başlangıçlı nöbetlerde ek tedavi olarak •12 yaşın üstündeki juvenil miyoklonik epilepsili adölesan ve erişkinlerde miyoklonik nöbetlerde ek tedavi olarak • İdiyopatik jeneralize epilepsili 12 yaş ve üstündeki çocuklar, adölesan ve erişkinlerde primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerde ek tedavi olarak kullanılır. FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER: Etki mekanizması: Levetirasetam'ın etki mekanizması tam olarak açıklanamamakla birlikte, mevcut antiepileptik ilaçların etki mekanizmasından farklı görülmektedir. İn vitro çalışmalar, levetirasetamın sinaptik vezikül 2A proteinine bağlandığını, ayrıca N tipi Ca+2 akımını kısmi olarak inhibe ederek ve intranöral depolardan Ca+2 salınımını azaltarak intranöral Ca+2 düzeylerini etkilediğini göstermiştir. Ek olarak, çinko ve ß-karbolinler ile indüklenen GABA ve glisinle düzenlenen akımlardaki azalmayı kısmen tersine çevirmektedir. POZOLOJİ/UYGULAMA SIKLIĞI VE SÜRESİ: En düşük etkili doz kullanılmalıdır. Günlük toplam doz iki eşit doza bölünerek verilmelidir. • Monoterapi: Erişkinlerde ve 16 yaş üstü adölesanlarda: Önerilen başlangıç dozu günde iki kez 250 mg’dır. 2 hafta sonra, günde iki kez 500 mg, ilk tedavi dozu olacak şekilde artırılmalıdır. Klinik yanıta göre, iki haftada bir, günde iki kez 250 mg'lık artışlar yapılabilir. Maksimum doz günde iki kez 1500 mg'dır. • Ek tedavi: Erişkinler (≥18 yaş) ve 50 kg ve üstündeki adölesanlarda (12-17 yaş): Başlangıçtaki tedavi dozu günde iki kez 500 mg'dır. Bu doza tedavinin ilk gününden itibaren başlanabilir. Klinik yanıt ve tolerabiliteye göre doz, günde iki kez 1500 mg'a kadar çıkartılabilir. Doz, 2-4 haftada bir, günde iki kez 500 mg olmak üzere artırılabilir veya azaltılabilir. 6-23 ay arası bebeklerde, 2-11 yaş arası çocuklarda ve 50 kg'ın altındaki adölesanlarda (12-17 yaş): Başlangıçtaki tedavi dozu günde iki kez 10 mg/kg'dır. Klinik yanıt ve toleransa göre, doz günde iki kez 30 mg/kg'a çıkartılabilir. Günlük doz, her 2 haftada bir, günde iki kez 10 mg/kg'ı geçmemek şartıyla artırılabilir veya azaltılabilir.

50 kg ve üstündeki çocuklarda dozaj erişkinler ile aynıdır. 1-6 ay arası bebeklerde: Başlangıçtaki tedavi dozu günde iki kez 7 mg/kg'dır. Klinik yanıt ve toleransa göre, doz günde iki kez 21 mg/kg'a çıkartılabilir. Doz, her 2 haftada bir, günde iki kez 7 mg/kg'ı geçmemek şartıyla artırılabilir veya azaltılabilir. Hekim, kilo ve doza göre en uygun farmasötik form, takdim şekli ve kuvveti reçetelemelidir. Bebekler tedaviye Epixx 100 mg/ml Oral Çözelti ile başlamalıdır. UYGULAMA ŞEKLİ: EPİXX tablet: Oral yolla alınmalı ve yeterli miktarda su ile yutulmalıdır. Yemeklerle birlikte ya da ayrı alınabilir. Epixx oral çözelti: Bir bardak suda seyreltilerek oral yoldan yemeklerle birlikte veya öğün dışı alınır. Dereceli oral enjektör ve kullanma talimatı EPİXX kutusundadır. Böbrek/Karaciğer yetmezliği: Günlük doz, böbrek fonksiyonlarına göre bireyselleştirilir. Erişkin hastalarda: Böbrek fonksiyonları normal olanlar (kreatinin klerensi [KrKl] > 80 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 500-1500 mg; hafif böbrek yetmezliği (BY) olanlar (KrKL: 50-79 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 500-1000 mg; orta derecede BY olanlar (KrKL: 30-49 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 250-750 mg; ağır BY olanlar (KrKL: <30 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 250-500 mg; son dönem BY ve diyalizdeki hastalar için (tedavinin ilk gününde 750 mg’lık yükleme dozu önerilir) günde 1 kez 500-1000 mg (diyalizi takiben 250 – 500 mg’lık ek doz) olacak şekilde dozların ayarlanması önerilir. Bebek ve çocuklarda: Levetirasetam klerensi böbrek fonksiyonu ile ilgili olduğundan, böbrek yetmezliği olan çocuklarda, levetirasetam dozu böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmalıdır. Bu öneri, böbrek yetmezliği olan erişkin hastalarda gerçekleştirilen bir çalışmaya dayanır. 1-6 ay arası bebeklerde: Böbrek fonksiyonları normal olanlar (KrKl > 80 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 7-21 mg/kg; hafif böbrek yetmezliği (BY) olanlar (KrKL: 50-79 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 7-14 mg/kg; orta derecede BY olanlar (KrKL: 30-49 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 3,5-10,5 mg/kg; ağır BY olanlar (KrKL: <30 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 3,5-7 mg/kg; son dönem BY ve diyalizdeki hastalar için (tedavinin ilk gününde 10,5 mg/kg’lık yükleme dozu önerilir) günde 1 kez 7-14 mg/kg (diyalizi takiben 3,5-7 mg/kg’lık ek doz) olacak şekilde dozların ayarlanması önerilir. 6-23 ay arası bebekler, 50kg altı çocuklar ve adölesanlarda: Böbrek fonksiyonları normal olanlar (KrKl > 80 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 10-30 mg/kg; hafif böbrek yetmezliği (BY) olanlar (KrKL: 50-79 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 10-20 mg/kg; orta derecede BY olanlar (KrKL: 30-49 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 5-15 mg/kg; ağır BY olanlar (KrKL: <30 mL/dk/1,73m2) için günde iki kez 5-10 mg/kg; son dönem BY ve diyalizdeki hastalar için (tedavinin ilk gününde 15 mg/kg’lık yükleme dozu önerilir) günde 1 kez 10-20 mg/kg (diyalizi takiben 5-10 mg/kg’lık ek doz) olacak şekilde dozların ayarlanması önerilir. Hafif – orta şiddetteki karaciğer yetmezliğinde herhangi bir doz ayarlanmasına gerek yoktur. Ağır karaciğer yetmezliği olan hastalarda kreatinin klerensi böbrek yetmezliğini yeterince yansıtmayabilir. Bu nedenle, kreatinin klerens değerinin < 60 ml/dak/1.73 m2 olduğu durumlarda günlük idame dozunun %50 azaltılması önerilir. Geriyatrik popülasyon: Yaşlı (65 yaş ve üstü) hastalarda böbrek fonksiyonu azalmış ise böbrek yetmezliği derecesine göre dozun ayarlanması önerilir. KONTRENDİKASYONLAR: Levetirasetam, diğer pirolidon türevlerine veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir. ÖZEL KULLANIM UYARILARI VE ÖNLEMLERİ: EPİXX tedavisi, kademeli bir doz azaltımı ile sonlandırılmalıdır. Çocuklarla ilgili mevcut verilerde, ergenlik ve büyüme üzerine etki görülmemektedir. Bununla birlikte çocuklarda, öğrenme, zeka, büyüme, endokrin fonksiyonu, ergenlik ve çocuk sahibi olma potansiyeli üzerindeki uzun süreli etkileri bilinmemektedir. Böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlaması gerekebilir. Bu nedenle ağır karaciğer yetmezliği olan hastalara doz seçiminde, önce böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi önerilmektedir. Anti-epileptik ilaçlar ile tedavi edilen hastalarda intihar, intihar girişimi, intihar düşüncesi ve davranışı bildirilmiştir.

Hastalar depresyon belirtileri, intihar düşüncesi ve davranışı açısından yakından izlenmeli; depresyon belirtileri, intihar düşüncesi ve davranışı ortaya çıktığında hasta ve hasta yakınının tıbbi destek alması önerilmelidir. DİĞER TIBBİ ÜRÜNLER İLE ETKİLEŞİMLER VE DİĞER ETKİLEŞİM ŞEKİLLERİ: Erişkinlerde yapılan pazarlama öncesi klinik çalısmalar, EPİXX’in mevcut antiepileptik ilaçların serum konsantrasyonlarını ve bu ilaçların da EPİXX’in farmakokinetiğini etkilemediklerini göstermektedir. Aktif tübüler sekresyonla atılan ilaçların, levetirasetamın metabolitinin renal klerensini düşürmesi beklenebilir. Levetirasetamın günlük 1000 mg’lık dozu, oral kontraseptiflerin (etinil-östradiol levonorgestrel) farmakokinetiğini ve endokrin parametreleri değiştirmemiştir. Levetirasetam digoksin ve varfarinin farmakokinetiğini etkilememiş, protrombin zamanını değiştirmemiştir. Digoksin, oral kontraseptifler ve varfarin ile birlikte kullanımı levetirasetamın farmakokinetiğini etkilememiştir.Gıdalar, levetirasetamın emilim miktarını etkilememiştir, ancak emilim hızı hafifçe azalmıştır. Pediyatrik popülasyon: Erişkinlerdeki ile uyumlu olarak, 60 mg/kg/gün’e kadar dozlarla tedavi edilen pediyatrik hastalarda klinikte belirgin bir ilaç etkileşimi kanıtı yoktur. Bununla beraber, enzim indükleyen antiepileptikler çocuklarda levetirasetam klerensini % 20 oranında artırabilir; ancak dozun ayarlanması gerekmez. GEBELİK VE LAKTASYON: Gebelik kategorisi C’dir. EPİXX hamilelikte çok gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.Levetirasetam anne sütü ile atılmaktadır. Bu nedenle, EPİXX ile tedavi sırasında anne sütü ile besleme önerilmez. ARAÇ VE MAKİNE KULLANIMI ÜZERİNDEKİ ETKİLER: Özellikle tedavinin başlangıcında veya doz artışlarında SSS ile ilişkili belirtiler görülebilir. Hastanın becerilerinin etkilenmediği saptanıncaya dek araç veya makine kullanması önerilmemektedir. İSTENMEYEN ETKİLER: En sık bildirilen istenmeyen etkiler; somnolans, asteni ve sersemlik hissidir. Toplu güvenlilik analizinde açık bir doz-yanıt ilişkisi bulunmamıştır ve santral sinir sistemine bağlı istenmeyen etkilerin görülme sıklığı ve şiddeti zaman içinde azalmaktadır. Pediyatrik popülasyonda en sık bildirilen istenmeyen etkiler; somnolans, düşmanca davranış, sinirlilik, duygusal dalgalanmalar, ajitasyon, anoreksi, asteni ve baş ağrısı’dır. Pediyatrik hastalardaki güvenlilik bulguları, davranışsal ve psikiyatrik istenmeyen etkilerin erişkinlere oranla çocuklarda daha sık görülmesi dışında (%18.6’ya karşılık %38.6), levetirasetamın erişkinlerdeki güvenlilik profili ile uyumludur. Karşılaştırıldığında, nisbi risk çocuklarda erişkinlerdekine benzerdir. DOZ AŞIMI VE TEDAVİSİ: Aşırı dozda EPİXX alımını takiben somnolans, ajitasyon, agresyon, bilinç bulanıklığı, solunum depresyonu ve koma bildirilmiştir. Tedavi: Gastrik lavajla veya kusturularak mide boşaltılabilir. Spesifik antidotu yoktur. Doz aşımı tedavisi semptomatik olmalıdır ve hemodiyalizi de kapsayabilir. Diyaliz ile ekstraksiyon etkinliği levetirasetam için % 60 ve primer metabolit icin % 74’tür. RAF ÖMRÜ: 24 ay. SAKLAMAYA YÖNELİK ÖZEL TEDBİRLER: 25˚C’nin altındaki oda sıcaklığında ve kuru bir yerde saklayınız. Işığa hassasiyetinden dolayı orijinal ambalajında muhafaza ediniz. Çocukların göremeyeceği, erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. AMBALAJIN NİTELİĞİ VE İÇERİĞİ: Epixx tablet: 50 tablet içeren PVC/Al blister. Epixx oral çözelti: Her 0,25 ml'de (25 mg'a tekabül eden) bir derecelendirilen 10 ml’lik oral enjektör içeren karton kutuda 300 ml’lik bal rengi cam şişede sunulmaktadır. PİYASADA MEVCUT FARMASÖTİK DOZAJ ŞEKİLLERİ: Epixx 250/500/750/1000 mg film tablet, Epixx 100 mg/mL 300 mL oral çözelti.

RUHSAT TARİHİ: Epixx 250/500/1000 mg tablet: 01.08.2006; Epixx 750 mg tablet: 09.04.2009; Epixx 100 mg/ml oral çözelti: 13.11.2009. RUHSAT NO: Epixx 250,500,750,1000 mg tablet: 208/45, 208/46, 218/76, 208/47. Epixx 100 mg/ml oral çözelti: 221/85. KÜB’ün yenilenme tarihi (Epixx tablet): 04.11.2011 KÜB’ün yenilenme tarihi (Epixx oral çözelti): 04.11.2011 FİYATI: Epixx 250 mg Film Tablet, 50 tablet içeren blister ambalajlarda, 36,23 TL (Şubat 2012). Epixx 500 mg Film Tablet, 50 tablet içeren blister ambalajlarda, 64,15 TL (Aralık 2012). Epixx 750 mg Film Tablet, 50 tablet içeren blister ambalajlarda, 107,39 TL (Kasım 2011). Epixx 1000 mg Film Tablet, 50 tablet içeren blister ambalajlarda, 121,44 TL (Aralık 2012). Epixx 100 mg/ml Oral Çözelti, 300 ml’lik cam şişede, ölçek ile birlikte, 77,78 TL (Mart 2013) RUHSAT SAHİBİ: Abdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş. ÜRETİM YERİ: Abdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş. Hadımköy/İstanbul. Daha geniş bilgi için firmamıza başvurunuz. Abdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş. Reşitpaşa Mahallesi Eski Büyükdere Caddesi No:4 P.K. 34467 Maslak/Sarıyer-İstanbul T:+90 2123668400 F: +90 2122762020 www.abdiibrahim.com.tr