J Kartal TR 2011-3

J KARTAL TR

www.keahdergi.org

Cilt (Volume) 22 • Sayı (Number) 3 • Yıl (Year) 2011

®

K A R

E

Yayına Hazırlama: KARE Yayıncılık • karepublishing • www.karepublishing.org Tasarım: Ali Cangül Online Makale Sistemi: JournalAgent™ (LookUs®) Baskı: Yıldırım Matbaacılık Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706 (1994) standardına uygundur.

Asitsiz kağıda basılmıştır. (Printed on acid-free paper)

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ THE JOURNAL OF KARTAL TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL J KARTAL TR Cilt (Volume) 22 • Yıl (Year) 2011 • Sayı (Number) 3 • ISSN 1302-485x

Sahibi (Owner) Recep DEMİRHAN, Başhekim Editör (Editor) Yusuf ÖZERTÜRK Editör Yardımcıları (Associate Editors) Güven BULUT Alpaslan MAYADAĞLI Reşat DABAK Yazı İşleri Müdürü (Publishing Manager) Aydın ÖZGÜL Reklam İşleri Müdürü (Advertising Director) Sevda TÖREMİŞ Yayın Sekreteri (Publication Secretary) Filiz ÖZTÜRK Yayınlayan (Publisher) Kartal Sağlık, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cevizli Mah. Mustafa Kemal Cad., No: 21, 34865 Kartal, İstanbul

İletişim (Correspondence) Yusuf ÖZERTÜRK Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2. Göz Hastalıkları Klinik Şefi) Denizer Cad., No: 1, 34865 Cevizli, İstanbul Tel: +90 - 216 - 441 39 00 (2845) Direk Tel: +90 - 216 - 399 85 69 Faks: +90 - 216 - 441 98 08 e-posta: kartal.dergi@gmail.com, dergi@sbkeah.gov.tr Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, GALE/Cengage Learning ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. Yılda üç sayı yayınlanır.

Bütün yayın hakları Kartal Sağlık, Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakfı’na aittir.

Basım Tarihi: Aralık 2011 • Baskı Adedi: 400 • Yaygın süreli yayın

Bilimsel Danışma Kurulu (Scientific Advisory Board) Mehmet ALİUSTAOĞLU

Mehmet EKEN

Melih ÖZEL

İsmail Mithat AKAN

Mehmet ERDEM

Serdar ÖZER

Buket KOCAMAN AKBAY

Nusret ERDOĞAN

Yusuf ÖZERTÜRK

Yasemin AKIN

Erbil ERGENEKON

Aydın ÖZGÜL

Tayfun AKÖZ

Sabri ERGÜNEY

Recep ALP Oluş APİ

Sibel ERİM

Abdullah SAĞLAM Leyla SAİTOĞLU

Cem FIÇICIOĞLU

Banu SALEPÇİ

Acar AREN

Orhan GEDİKLİ

Taflan SALEPÇİ

Olgun Kadir ARIBAŞ

Cengiz GEMİCİ

Mehmet SARGIN

Vefik ARICA

Kaan GİDEROĞLU

Attila SAYGI

Özer ARICAN

Mücahit GÖRGEÇ

Haydar SUR

Bülent ARMAN Aysu KARATAY ARSAN

Hülya ILIKSU GÖZÜ

Arif ŞANLI

Aylin EGE GÜL

Cengiz ŞEN

Sedat AYDIN

Mahmut GÜMÜŞ

Meriç ŞENGÖZ

Zerrin BİCİK BAHÇEBAŞI

Özlem GÜNEYSEL

İsmet TAMER

Hüsnü GÜZEL

Fatih TARHAN

Mustafa BAKIR Nagehan ÖZDEMİR BARIŞIK Lütfi BAŞ Hasan BATIREL Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ

Tufan HİÇDÖNMEZ

Mustafa TAŞDEMİR

Merih İŞ

Berrin TELATAR

Fevziye KABUKÇUOĞLU

Gülnur TOKUÇ

Levent KAPTANOĞLU

İbrahim TUNCAY

Halil İbrahim BEKLER

İlhan KARABEKİR

Cem TURAN

Nejdet BİLDİK

Nimet KARADAYI

Cüneyt TURAN

Elif BOMBACI

Altuğ KOŞAR

Serdar TURHAL

Perran BORAN

Necmi KURT

Engin TUTAR

Güven BULUT

Uğur KUYUMCUOĞLU

Ülkü TÜRK

Sadullah BULUT

İsmihan Nezihe KUZU

Dilşat TÜRKDOĞAN

Önder CANGÜVEN

Hasan Fehmi KÜÇÜK

Saffet TÜZGEN

Harun CANSIZ

Cem MAT

Murat UZEL

Birol CENGİZOĞLU

Alpaslan MAYADAĞLI

Ömer UZEL

Temel COŞKUNER

Fatma KAYA NARTER

Orhan ÜNAL

Benan ÇAĞLAYAN

Sibel OBA

Şeref ÜNVER

Sinan ÇAKIRER Melek ÇELİK

Aytekin OĞUZ

Ayça VİTRİNEL

Ayşe Yeşim AYDIN ORAL

Dilek YAVUZER

Erhan ÇELİKOĞLU

Mustafa ORAN

Mustafa YAYLACI

Banu ELER ÇEVİK

Ekrem ORBAY

Cumhur YEĞEN

Serhan ÇOLAKOĞLU Gül DABAK

Asuman ORÇUN Sedat ÖKTEM

Hayreddin YEKELER Mehmet YILDIRIM

Reşat DABAK

Mustafa ÖNCEL

Rafet YİĞİTBAŞI

Recep DEMİRHAN

Mustafa ÖZATEŞ

Tayfun YÜCEL

Kamil DİRİKER

Cemal ÖZCAN

Bülent ZÜLFİKAR

YAZARLARA BİLGİ • Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (KEAH) Tıp Dergisi, özgün klinik ve deneysel çalışmaları, olgu sunumlarını, literatür derlemelerini ve editöre mektupları yayınlayan ön değerlendirmeli bir dergidir.

Yayınlanmak üzere gönderilen özgün makaleler yeni bilimsel bulguları yansıtmalı, olgu sunumları yeni tanı ve tedavi yöntemlerini veya seyrek görülen hastalıkları veya sendromları içermelidir. Literatür derlemeleri editöre danışılarak hazırlanmalı ve geniş bir literatür taraması ile güncel bir konuda yeni bilgileri içermelidir. Araştırma, çalışma ve derlemeler 15 (kaynak, şekil, resim, grafik ve tablo sayfaları dahil), olgu sunumları 6 sayfayı aşmamalıdır.

• Dergi dört ayda bir yayınlanır. Yazı dili Türkçe’dir.

Yazarlar, karşılığı Türkçe’de olmayan ya da henüz yerleşmemiş terimler dışında yazıda Türkçe sözcükler tercih etmelidir.

• Yazıların bilimsel sorumluluğu yazar(lar)a aittir. Dergi yayın kurulu sorumlu tutulamaz.

• Dergiye gönderilen her yazı ile birlikte yazarlar, çalışmanın daha önce yayınlanmadığını, başka bir yerde yayınlanması için başvurulmadığını, Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nde yayınlanmasının istendiğini ve yazıya ait her hakkı yayınlandığı tarihten itibaren Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’ne devrettiklerini belirten bir açıklama göndermeli ve bu açıklama tüm yazarlar tarafından imzalanmış olmalıdır. Daha önce sözlü bildiri ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.

• Dergiye gönderilecek bilimsel yazılarda Dünya Tıp Dergileri Editörler Kurulu’nun (ICMJE) “Biyomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gerekli Standartlar”ın güncel sürümü (http://www.icmje.org/) dikkate alınmalıdır.

Yazıların Gönderilmesi KEAH Tıp Dergisi yalnızca www.keahdergi.com adresindeki internet sitesinden on-line olarak gönderilen yazıları kabul etmekte, posta yoluyla yollanan yazıları değerlendirmeye almamaktadır. Tüm yazılar ilgili adresteki “Yazı Gönderimi” ikonuna tıklandığında ulaşılan JournalAgent sisteminden yollanmaktadır. Sistem her aşamada kullanıcıyı bilgilendiren özelliktedir.

Etik • İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, uygulanacak olan yöntem(lerin) özelliği, gönüllü ya da hastalara bütün ayrıntılarıyla anlatıldıktan sonra, kendilerinin bilgilen-

dirilip onaylarının alındığı belirtilmelidir.

• Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen 29 Ocak 1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “İlaç Araştırmaları Hakkındaki Yönetmelik” ve daha sonra yayınlanan diğer yönetmelik ve tamimlerde belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Kurul onayını göndermelidir.

• Hayvanlar üzerindeki sonuçları bildiren deneysel çalışmaların, Hayvan Hakları Evrensel Bildirgesi, Deneysel ve Diğer Bilimsel Amaçlarla Kullanılacak Omurgalı Hayvanların Korunması Hakkındaki Avrupa Konvansiyonu, T.C. Tarım ve Köy İşleri Bakanlığı’nın Deneysel ve Diğer Bilimsel Amaçlar İçin Kullanılan Deney Hayvanlarının Üretim Yerleri ile Deney Yapacak Olan Laboratuvarın Kuruluş Çalışma Denetleme Usul ve Esaslarına Dair Yönetmelik, Laboratuvar Hayvanları Biliminin Temel İlkeleri, laboratuvar hayvanlarının bakım ve kullanılmasıyla ilgili el kitaplarında yer alan kural ve ilkelere uygun olarak ve çalışmanın yapıldığı kurumda mevcut ise, Deney Hayvanları Etik Kurulu’ndan alacakları onay sonrasında yapılmış olmalıdır. Etik Kurul onayı yazının ekinde verilmelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

Değerlendirme • Yayınlanmak üzere gönderilen bütün yazıların dergimizin yazım kurallarına titizlikle uyularak hazırlanmış olması gereklidir. Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi yazım kuralları açısından incelenir. Derginin istediği kurallara uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazara iade edilir. Bu nedenle, zaman ve emek israfına yol açmamak için, dergi kurallarına özenle uyulmalıdır.

• Dergi kurallarına uygun yazılar ilgili Danışma Kurulu üyesine gönderilir ve yayına uygun olup olmadığı konusunda görüşleri alınır. Danışma Kurulu üyelerinin yazı hakkındaki rapor ve eleştirileri imzasız olarak yazarlara gönderilir.

• Danışmanlar ve editörlük, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir.

• Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar söz konusu yazılar yayın sıralamasına alınmaz.

• Yazıların değerlendirilmesi ve kabul edilmesi sürecinde, yazarlarla her türlü iletişim e-posta ile yapılır. v

YAZARLARA BİLGİ • Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi’nde yayınlanan yazılar, yazarın ve yayın kurulunun yazılı izni olmadan başka bir yerde kısmen veya tamamen yayınlanamaz. Derginin bütün yayın hakları saklıdır.

Yazı Bölümleri • Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Sayfada her iki tarafta uygun miktarda boşluk bırakılmalı ve ana metindeki sayfalar numaralandırılmalıdır. JournalAgent sisteminde, başvuru mektubu, başlık, yazarlar ve kurumları, iletişim adresi, Türkçe özet ve yazının İngilizce başlığı ve özeti ilgili aşamalarda yüklenecektir.

• Özgün makalelerde Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma ve Kaynaklar; olgu bildirimlerinde Giriş, Olgu, Tartışma ve Kaynaklar bölümleri olmalıdır.

• Özgün makalelerde özet Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç şeklinde başlıklandırılmış olmalıdır.

Olgu ve derlemelerde özetler başlıklandırma olmaksızın tek bir paragraf halinde hazırlanmalıdır. Olgu özetleri sadece olguya ait bilgileri içermelidir. Özet 200 kelimeyi geçmemelidir. Özetlerde açıklanmayan kısaltmalar kullanılmamalı ve özet içinde kaynak gösterilmemelidir. Özet sonrasında yazının niteliğine uygun 3-6 anahtar sözcük İngilizce PubMed MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh/MBrowser.html) ve Türkçe Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir.

• Varsa resim dosyaları 2’şer MB’i geçmeyecek şekilde .jpeg, .png, .tiff formatlarında sisteme yüklenmelidir.

• Yayında geçen tıbbi terimlerin okundukları gibi yazılmasına, olanaksızsa “ ” içinde yazılmasına dikkat edilmelidir. Örnek: sarkoidoz veya “wheezing”.

Kaynaklar • Kaynaklar bölümünde, yayınlanmamış ve sayfa numarasıyla verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb.) kullanılamaz.

• Yayınlanmak üzere kabul edilmiş bir yazıyı kaynak olarak göstermek isteyen yazarlar, bu yazının yayın için kabul edildiğini gösterir belgeyi kendi yazılarıyla birlikte teslim etmek zorundadırlar.

vi

• Makaleler hazırlanırken ulusal dergilerimizden de yararlanılmasına özen gösterilmelidir.

• Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre gösterilmelidir. Noktalamalara, birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir.

Bütün kaynaklarda yazarların sayısı altı ve altıdan azsa hepsinin adı yazılmalı; yazar sayısı altıdan fazla ise, ilk altı yazarın adını yazdıktan sonra Türkçe makalelerde “ve ark.”, İngilizce makalelerde “et al.” ifadesi kullanılmalıdır. Dergilerin adı “Index Medicus”ta belirtildiği şekilde kısaltılmalıdır.

• Kaynak gösterme örnekleri: a) Dergilerdeki yazılar için: Örnek 1: Napolitano LM, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill. Crit Care Clin 2004;20(2):255-68. b) Kitaplar için: Örnek 2: Enzingerz FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. St Louis: Mosby; 1995. p. 27-50. c) Kitaplardaki bölümler için: Örnek 3: Henick DK, Kennedy DW. Fungal sinusitis. In: Stankiewicz JA, editor. Advanced endoscopic sinus surgery. St Louis: Mosby; 1995. p. 69-80.

Tablolar, Şekiller, Resimler ve Grafikler • Tablolar, şekiller, resimler ve grafikler yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemelidir. Her biri ayrı sayfada olmalı ve tablo başlığı ile şekil, resim ve grafiklerin altyazısı eksik olmamalıdır. Tablo numarası ve açıklaması tablonun üstünde; şekil, resim ve grafiklerin numarası ve açıklaması şeklin altında yer almalıdır. Tablo, şekil, resim ve grafiklerin metin içinde nerede geçtiği belirtilmelidir. Tablolar, şekil, resim ve grafikler makale içinde geçiş sıralarına göre Arap rakamları ile (şu anda kullandığımız) numaralandırılmalıdır.

• Tablo, şekil, resim ve grafiklerin başlıkları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır.

• Yayına gönderilen fotoğraflardan hastanın kimliğinin anlaşılması durumunda, hastanın vereceği yazılı izin yayınla birlikte gönderilmelidir. Aksi halde isimleri ya da gözleri bantla kapatılmalıdır.

İÇİNDEKİLER

Klinik ve Deneysel Araştırmalar (Original Articles) Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda Sodyum Fosfat Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığının Güvenilirliği ve Etkinliğinin Değerlendirilmesi Evaluation of the Safety and Efficacy of Colonoscopy Preparation by Sodium Phosphate in Patients with Normal Creatinine Values Fuat AYDINLI, Emel AHISHALI, Can DOLAPÇIOĞLU, Meliha Melin UYGUR, Reşat DABAK...................................................... 113 Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Karşılaştırılması Comparison of Cervicovaginal Pap Smear Results with Clinical Parameters Havva ERDEM, Cem ŞAHİNER, Ümran YILDIRIM, Seyit Ali KÖSE, Ahmet KARATAŞ, Ali Kemal UZUNLAR, Nilüfer KADIOĞLU, Sare ŞİPAL...................................................................................... 121 Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom: Yalnız Cerrahi ve Cerrahi ve Postoperatif Radyoterapi ile Tedavi, Elde Edilen Sonuçlar ve Prognostik Faktörler Squamous Cell Carcinoma of the Lip: Treatment Results and Prognostic Factors for Patients Treated with Surgery Alone and Surgery Plus Postoperative Radiotherapy Naciye ÖZŞEKER, Atınç AKSU, Mihriban KOÇAK, Alpaslan MAYADAĞLI, Kemal EKİCİ, Beyhan CEYLANER BIÇAKÇI................................................................................................. 127 Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız Our Patients with Developmental Anomalies of Lung Tülin DURGUN YETİM, Hanifi BAYAROĞULLARI, İsmail GÜZELMANSUR, Vefik ARICA, İbrahim ŞİLFELER, Seçil ARICA......................................................................................................................................... 135 Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama Second Series of Reirradiation in Metastatic Spinal Cases with CyberKnife Mihriban KOÇAK, Naciye ÖZŞEKER, Alpaslan MAYADAĞLI, Kemal EKİCİ, Atınç AKSU, Hakan Levent GÜL................... 145 Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler (Kırıkkale Üniversitesi Örneği) Factors in Selecting a University and Career among Students Studying in the Faculty of Health Sciences (Kirikkale University) Gamze Ebru ÇİFTÇİ, Selda Fatma BÜLBÜL, Nuray BAYAR MULUK, Gülsüm ÇAMUR DUYAN, Ali YILMAZ....................... 151

vii

İÇİNDEKİLER

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi XXII. Cilt Dizinin İzlenmesinde Kullanılmak Üzere 2011 Yılında Yayınlanan Yazıların Listesi................................................................................................................................................ 161 2011 Yılı XXII. Cilt Konu Dizini................................................................................................................................................................... 163 2011 Yılı XXII. Cilt Yazar Dizini.................................................................................................................................................................... 165 2011 Yılı XXII. Cilt Hakem Dizini................................................................................................................................................................ 168 Index of Volume XXII...................................................................................................................................................................................... 161

viii

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

J Kartal TR 2011;22(3):113-120 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.42204

Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda Sodyum Fosfat Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığının Güvenilirliği ve Etkinliğinin Değerlendirilmesi Evaluation of the Safety and Efficacy of Colonoscopy Preparation by Sodium Phosphate in Patients with Normal Creatinine Values Fuat AYDINLI,1 Emel AHISHALI,2 Can DOLAPÇIOĞLU,2 Meliha Melin UYGUR,1 Reşat DABAK3 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İstanbul Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, İstanbul 3 Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Bölümü, İstanbul 1 2

Özet

Abstract

Amaç: Sodyum fosfat (NaP) kolonoskopi hazırlığında en sık kullanılan oral preparattır. NaP kullanımına bağlı olarak hiperfosfatemi, hipernatremi, hipokalsemi ve hipopotasemi gibi yan etkiler gelişebilir. NaP’ın etkinlik ve güvenilirliğini göstermek amacıyla kreatinin değerleri normal olan hastalarda yan etki sıklığı, yan etkilerin hastalarda bir semptoma yol açıp açmadığı ve kolon temizliğindeki etkinliği değerlendirildi.

Background: Sodium phosphate (NaP) is the most commonly used oral preparation in preparation for colonoscopy. NaPrelated side-effects include hyperphosphatemia, hypernatremia, hypocalcemia and hypokalemia. This study aimed to investigate the frequency of these side-effects, to clarify whether these side-effects cause any symptoms and to determine the efficacy of NaP in colon cleansing.

Gereç ve Yöntem: Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi Endoskopi Ünitesi’nde elektif olarak kolonoskopi randevusu alan hastalardan kreatinin düzeyi normal olan 54 hasta çalışmaya kabul edildi. Kolonoskopi hazırlığı NaP solüsyonu ile yapıldı. Hastaların kolonoskopiden 3 gün önce ve kolonoskopiye başlamadan hemen önce serum biyokimya testlerine bakıldı, EKG’leri çekildi. Kolon temizliği Ottawa Skalası’na göre değerlendirildi.

Methods: Among the patients scheduled for elective colonoscopy in the Endoscopy Unit of Dr. Lutfi Kirdar Kartal Training and Research Hospital, 54 patients with normal creatinine values were admitted in the study. Preparation for colonoscopy was achieved with oral NaP solution. Serum biochemistry tests were performed and ECGs were obtained 3 days before and just prior to colonoscopy. The quality of colon cleansing was scored according to the Ottawa scale.

Bulgular: NaP kullanımı sonrası hastaların potasyum ve kalsiyum düzeyleri anlamlı derecede azalırken fosfor düzeyleri anlamlı derecede arttı. Ancak bu bulgular hastalarda herhangi bir semptoma veya EKG bulgusuna yol açmadı. Sağ kolon (7 hasta) dışında yetersiz temizlik saptanmadı ve ortalama toplam skor 2 olarak bulundu.

Results: Serum potassium and calcium levels significantly decreased and serum phosphorus levels significantly increased after NaP treatment. However, these alterations did not cause any symptoms or ECG abnormality. Inadequate cleansing was noted only in the right colon of 7 patients whereas the mean total score was 2.

Sonuç: Kreatinin değeri normal olan hastalarda NaP ile yapılan kolonoskopi hazırlığına bağlı olarak herhangi bir semptoma yol açmayan, potasyum düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü ve fosfor yüksekliği görülebilir. NaP etkili bir kolon temizliği sağlamaktadır.

Conclusion: In patients with normal creatinine values, potassium and calcium levels may decrease and phosphorus levels may increase without causing any symptoms. NaP provides an effective treatment for colon cleansing.

Anahtar sözcükler: Kolonoskopi; kolonoskopi hazırlığı; sodyum fosfat.

Key words: Colonoscopy; colonoscopy preparation; sodium phosphate.

İletişim:

Tel:

Dr. Emel Ahıshalı.

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Cevizli, İstanbul 0216 - 441 39 00 / 1176

Başvuru tarihi: Kabul tarihi:

02.10.2011 29.11.2011

e-posta:

emelahishali@yahoo.com

113

J Kartal TR 2011;22(3):113-120 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.42204

Giriş Kolonoskopi, kolon ve terminal ileumun direkt olarak incelenmesini sağlamaktadır. Tanı ve tedavi başarısından dolayı kolon mukozasının incelenmesinde kullanılan yöntemler arasında altın standarttır. Kolonoskopinin tanısal doğruluğu ve tedavideki etkinliği kolon temizliğine bağlıdır. Kolon temizliği için kullanılacak preparat etkili ve güvenilir olmalıdır. Kolon temizliği amacıyla çeşitli preparatlar kullanılmaktadır. En sık oral sodyum fosfat (NaP) solüsyonu kullanılmaktadır.[1] Sodyum fosfat solüsyonu, monobazik sodyum fosfat 2.4 g / 5 ml ve dibazik NaP 0.9 g/5ml içermektedir.

NaP’ın yan etki olarak hiperfosfatemi, hipernatremi, hipokalsemi ve hipopotasemi yapma potansiyeli vardır. Konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği öyküsü, hastanın kullanmakta olduğu bazı ilaçlar ve ileri yaş gibi faktörlerin bu yan etkilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırdığı bilinmektedir.[1,2] Çalışmamızda kreatinin değerleri normal olan hastalarda NaP’ın yan etki sıklığı, bu yan etkilerin hastalarda bir semptoma yol açıp açmadığı ve NaP solüsyonunun kolon temizliğindeki etkinliği değerlendirildi.

Hastalar ve Yöntem Endoskopi ünitemizde elektif olarak kolonoskopi yapılan 54 hasta çalışmaya kabul edildi. Çalışma protokolü için hastanenin etik kurulundan onay alındı. Çalışma-

ya katılan hastalar kolonoskopi randevu tarihinden 3 gün önce telefonla çağrıldı, 12 saat açlık sonrası sabah saat 09.00’da polikliniğimize gelmeleri istendi. Hastaların demografik özellikleri ve tıbbi hikayeleri kaydedildi, fizik muayeneleri yapıldı, serum biyokimya testleri istendi, EKG’leri çekildi ve kolonoskopi hazırlık formu verildi. Çalışmaya katılmayı kabul eden tüm hastalardan yazılı onay alındı. Çalışmaya akut veya kronik böbrek yetersizliği, kalp yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, kolorektal kanser öyküsü, gastrointestinal sistem rezekziyonu öyküsü olmayan, 18 yaş ve üzerinde, serum kreatinin ve elektrolitleri normal olan ve tam kolonoskopi yapılan hastalar kabul edildi.

Kolonoskopi hazırlığı için hastalara standart olarak işlemden 12 ve 22 saat önce 45 ml NaP (Fleet phosphosoda, C.B Fleet, Lynchburg, VA, USA) içirildi ve işlemden bir gün önce sabah kahvaltı yapmaları, kahvaltı sonrasında yalnız su ve açık renkli sıvı diyet almaları, en az 3 litre su içmeleri gerektiği belirtildi. Hastaların işlem günü sabah saat 09.00’da kolonoskopi işleminden önce tekrar fizik muayeneleri yapıldı, serum biyokimya tetkikleri istendi ve EKG’leri çekildi. Kolonoskopi öncesi isteyen hastalara intravenöz midazolam enjeksiyonu (0.05 mg/kg) yapıldı. Kolonoskopi deneyimli 2 gastroenterolog tarafından video kolonoskop (Olympus 160 serisi; Olympus Corp, Hamburg, Germany) ile yapıldı.

Kolon temizliği Ottawa Skalası’na göre tek doktor tarafından değerlendirildi. Çekum ve çıkan kolon sağ ko-

Tablo 1. Ottawa skalası[3] A Temizlik Mükemmel (0)

İyi (1)

Orta (2)

Zayıf (3)

Yetersiz (4)

B Sıvı Az Orta Çok

114

(0) (1) (2)

Mukozal detaylar net görülebilir. Hiç gayta rezidüsü yok, sıvı atık varsa da bu görüntü netliğini etkilemez.

Bulanık sıvı veya gayta rezidüsü var, ama mukozal detaylar net görülebilmekte. Yıkama ve aspirasyona gerek yok.

Bulanık sıvı veya gayta rezidüsü mukozal detayların net görülmesini engelliyor. Ama yıkamaya gerek olmadan aspirasyon ile görülebilir hale gelir.

Mukozal detay ve konturu örten dışkı varlığı.

Ama yıkama ve aspirasyonla kabul edilebilir görüntü elde edilebilir.

Agresif yıkama ve aspirasyona rağmen mukozal detay ve konturları örten katı gayta varlığı.

Aydınlı ve ark. Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda NaP Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığı

Tablo 2. Hastaların demografik özellikleri Yaş ortalaması (±SD) Cinsiyet (n, %) Kadın Erkek Ek hastalığı olanlar (n, %) Ek Hastalıklar (n) Hipertansiyon Diyabetes mellitus + Hipertansiyon Diyabetes mellitus + Hipertansiyon + Koroner arter hastalığı Diyabetes mellitus Hipertansiyon + Koroner arter hastalığı Koroner arter hastalığı Hipotiroidi Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Remisyonda meme kanseri Hastaların kullandığı ilaçlar (n) Antihipertansif Oral antidiyabetik İnsülin Levotiroksin sodyum Asetil salisilik asit Bronkodilatör ilaçlar

lon, transvers ve inen kolon ise orta kolon olarak değerlendirildi. Ottawa Skalası Tablo 1’de gösterilmiştir.[3] Elde edilen veriler “SPSS for Windows 17” paket programı kullanılarak analiz edildi. Hastaların işlem öncesi ve işlem sonrası bulguları Student t test ve ki-kare testi ile karşılaştırıldı.

Bulgular Çalışmaya 54 hasta (ortalama yaş 48.5±11.8; dağılım 25-80 yıl) katıldı. Hastaların demografik özellikleri Tablo 2’ de gösterilmiştir.

Hastaların kullandıkları ilaçlar sorgulandı. Hastaların 33’ü (%61.1) herhangi bir ilaç kullanmamaktaydı. Çalışmaya katılan hastalar antihipertansif ilaç olarak anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-İ), anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), beta bloker ve diüretik kullanmaktaydı. Hastaların kullanmakta oldukları ilaçlar Tablo 2’de gösterilmektedir.

Hastaların NaP solüsyonu öncesi ve sonrası açlık kan şekeri, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, fosfor, kalsiyum, magnezyum, hematokrit, albümin değerleri

48.5±11.8 25 (%46.3) 29 (%53.7) 21 (%38.8) 4 5 3 2 2 1 2 1 1 14 10 3 2 6 1

ile tansiyon ve nabız dakika sayılarına bakıldı, bu parametrelerinin ortalama değerleri Tablo 3’de gösterilmiştir. Tüm parametrelerin NaP solüsyonu öncesi ve sonrası ortalama değerleri normal sınırlar içinde bulundu.

Toplam 25 hastanın (%46.3) NaP sonrası fosfor değeri yükseldi. Bu hastaların yaş ortalaması 51.7±12.9 idi, 16’sı erkek (% 64), 9’u kadındı (%36). NaP sonrası fosfor artışı olanlar ve olmayanlar arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Hastaların 12’sinin ek hastalığı yoktu, 10 hasta hipertansiyon nedeniyle ACE-İ ve/veya ARB kullanmaktaydı. NaP sonrası fosfor artışı olmayan 29 hastanın 21’inin ek hastalığı yoktu, 4 hasta hipertansiyon nedeniyle ACE-İ ve/veya ARB kullanmaktaydı. Fosfor artışı olanlarda ACE-İ ve/veya ARB kullananların sayısı fosfor artışı olmayanlara göre anlamlı yüksek bulundu (p=0.03). Çalışmamızda yaşı 55’den büyük olan 18 (%33.3) hasta (4 kadın, 14 erkek), ≤55 olan 36 (%66.6) hasta (21 kadın, 15 erkek) vardı. Yaşı 55’den büyük olan hastalarda NaP sonrası fosfor değeri, ≤55 yaş olan hastala115

J Kartal TR 2011;22(3):113-120 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.42204

Tablo 3. Hastaların NaP solüsyonu öncesi ve sonrası sonuçları

Glukoz (76-110 mg/dl) Üre (10-50 mg/dl) Kreatinin (0.6-1.2 mg/dl) Sodyum (133-150 mEq/L) Potasyum (3.3-5.1 mEq/L) Klorür (95-115 mEq/L) Kalsiyum (8.1-10.4 mg/dl)

Fosfor (2.7-4.5 mg/dl)

Magnezyum (1.58-2.55 mg/dl) Hematokrit (% 38-42)

Albümin (3.4-4.8 g/dl) Sistolik kan basıncı (mmHg) Diyastolik kan basıncı (mmHg) Ortalama kan basıncı (mmHg) Nabız dakika sayısı

NaP öncesi (ortalama±SD)

NaP sonrası (ortalama±SD)

p

105.4±21.6 29.5±9.7 0.79±0.16 140.8±2.7 4.3±0.3 104.1±3.2 8.95±0.34 3.20±0.90 1.81±0.18 39±5.7 4.28±0.49 125.3±17.4 79.4±8.9 93.4±11 82.6±6.9

105.8±23.4 27.5±16.3 0.81±0.20 141.5±2.9 3.9±0.3 104.1±3.9 8.32±0.22 4.44±1.18 1.78±0.17 39.2±4.6 4.40±0.44 119.2±13.5 78.1±9.3 90.2±10.6 84.1±7.8

AD AD AD AD p<0.001 AD p<0.001 p<0.001 AD AD AD p<0.05 AD p<0.05 AD

AD: Anlamlı değil.

ra göre yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kreatinin değeri yaşı 55’den büyük olan hastalarda, ≤55 yaş olan hastalara göre anlamlı yüksek bulundu (p=0.001). Elli beş yaş ve altı ile 55 yaş üzerindeki hastaların NaP sonrası laboratu-

var değerleri ile tansiyon ve nabız dakika sayıları Tablo 4’de gösterilmiştir. Elli beş yaş üzerindeki hastaların 7’sinde, ≤55 yaş olan hastaların 3’ünde diyabet vardı ve >55 yaş olanlarda diğer gruba göre açlık kan şekeri anlamlı yüksek saptandı (p=0.008). Elli beş yaş üzerin-

Tablo 4. Elli beş yaş ve altı ile üzerindeki hastaların NaP sonrası sonuçları

Glukoz (76-110 mg/dl) Üre (10-50 mg/dl) Kreatinin (0.6-1.2 mg/dl) Sodyum (133-150 mEq/l) Potasyum (3.3-5.1 mEq/l) Klorür (95-115 mEq/l) Kalsiyum (8.1-10.4 mg/dl) Fosfor (2.7-4.5 mg/dl) Magnezyum (1.58-2.55 mg/dl) Hematokrit (% 38-42) Albümin (3.4-4.8 g/dl) Sistolik kan basıncı (mmHg) Diyastolik kan basıncı (mmHg) Ortalama kan basıncı (mmHg) Nabız dakika sayısı AD: Anlamlı değil.

116

55 yaş ve altı (ortalama±SD)

55 yaş üzeri (ortalama±SD)

p

98.4±14.3 24.2±9.1 0.73±0.13 141.3±2.5 3.9±0.3 104.9±3.4 8.29±0.23 4.3±1.0 1.79±0.18 38.3±4.4 4.3±0.4 115.8±10.5 76.9±8.2 87.8±7.8 85±7.3

120.6±30.6 28.7±12.5 0.95±0.22 141.7±3.6 3.8±0.4 102.4±4.5 8.35±0.22 4.6±1.4 1.76±0.16 41.1±4.6 4.4±0.4 126.1±16.4 80.5±11 95.1±13.8 82.5±8.5

p<0.05 AD p<0.05 AD AD AD AD AD AD AD AD p<0.05 AD p<0.05 AD

Aydınlı ve ark. Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda NaP Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığı

Tablo 5. Hastaların Ottawa Skalası’na göre ortalama temizlenme oranları

Ortalama temizlik skoru (± SD)

Sağ kolon Orta kolon Rektosigmoid Sıvı durumu Toplam skor 0 → 4: Mükemmel → Yetersiz

1.05 (±1.50) 0.62 (±1.06) 0.35 (±0.67) 0.27 (±0.45) 2.03 (±3.08)

Tablo 6. Hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizliği

bilgileri

Mükemmel İyi Orta Zayıf Yetersiz Sıvı atık Az Orta Çok

Sağ kolon (n)

Orta kolon (n)

Rektosigmoid (n)

32 7 2 6 7

37 7 3 7 –

40 10 3 1 –

39 15 –

47 7 –

52 2 –

deki hastaların sistolik tansiyon ve ortalama tansiyon değerleri diğer gruba göre anlamlı yüksek bulundu (sırasıyla p=0.02, p=0.04). Elli beş yaş üzerindeki hastaların 11’inde, diğer grubun 3’ünde hipertansiyon tanısı vardı.

Hastalarımızı hazırlık sırasında aldıkları sıvı miktarına göre <4 litre sıvı alanlar (23 hasta %42.6) ve ≥4 litre sıvı alanlar (31 hasta %57.4) olarak değerlendirdiğimizde <4 litre sıvı alan grupta potasyum anlamlı düşük bulundu (p=0.008), fosfor yüksekti ancak bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı değildi. Üre, kreatinin, sodyum, kalsiyum, fosfor ve magnezyum değerleri arasında farklılık saptanmadı.

Hastaların 3’ünde hazırlık öncesi EKG’lerinde aritmi (2 hastada kronik atrial fibrilasyon, 1 hastada ventriküler ekstrasistol) olduğu görüldü. Aritmi saptanan 3 hastanın aritmi ve koroner arter hastalığı tanıları ile ilaç tedavisi (beta bloker ve asetil salisilik asit) kullandıkları belirlendi. Hazırlık öncesi ve sonrasında çekilen

EKG’lerde hiçbir farklılık yoktu.

Hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizlenme oranları Tablo 5’de gösterilmiştir. Hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizliği bilgileri Tablo 6’da gösterilmiştir. Çalışmamızda hastaların kolon temizliğini hazırlık sırasında 4 litrenin altında ve üzerinde sıvı alanlar olarak iki grupta değerlendirdiğimizde, sağ kolon, orta kolon, rektosigmoid, sıvı atık ve total skorda gruplar arasında bir farklılık saptanmadı. Dört litrenin altında ve üzerinde sıvı alan hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizliğinin karşılaştırılması Tablo 7’de gösterilmiştir.

Tartışma Kolonoskopinin tanı ve tedavideki başarısı kolon temizliğine bağlıdır. Hazırlık için kullanılan ilaçlar güvenli ve etkili olmalıdır. NaP barsak hazırlığında en sık kullanılan preparattır.[1,2,4] NaP’ın güvenilirlik ve yan etkilerinin değerlendirilmesi amacıyla çeşitli çalışmalar yapıl117

J Kartal TR 2011;22(3):113-120 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.42204

Tablo 7. Dört litrenin üzerinde ve altında sıvı alan hastaların Ottawa Skalası’na göre kolon temizliğinin

karşılaştırılması

Kolon bölümleri temizlik (Ortalama ± SD)

Sağ kolon

Orta kolon

Rektosigmoid

Sıvı atık

Toplam skor

4 lt altı sıvı tüketimi 4 lt ve üzeri sıvı tüketimi

1.08±1.56 1.03± 1.49

0.69±1.25 0.74±1.34

0.30±0.55 0.38±0.76

0.30±0.47 0.25±0.44

2.08±3.16 2.16±3.40

mıştır. Liebermann ve ark.[5] çalışmalarında yaş ortalaması 62.3 yıl ve serum kreatinini 1.5 mg/dl’den az olan 32 erkek hastayı değerlendirmiştir. Çalışmada NaP kullanımına bağlı serum elektrolit değerlerindeki değişmelere bakılmıştır. Hastaların sodyum ve fosfat değerlerinde NaP sonrası anlamlı yükselme (sırasıyla p<0.01, p<0.001), potasyum ve kalsiyum değerlerinde ise anlamlı düşme saptanmıştır (sırasıyla p<0.01, p<0.001).

Hastaların %28’inde serum fosfat seviyesinin 8 mg/ dl’nin üzerinde olduğu ve %6’sında serum kalsiyum seviyesinin 8 mg/dl’den az olduğu gösterilmiştir. Ancak bu elektrolit bozukluklarına bağlı herhangi bir klinik bulgu saptanmamıştır. Gümürdülü ve ark.[6] tarafından ülkemizde yapılan, kreatinin klirensi 70 mL/dakikanın üzerinde 70 hastanın değerlendirildiği çalışmada, kolon hazırlığı için kullanılan NaP’ın serum elektrolit değerlerine etkisi incelenmiştir. NaP sonrası kalsiyum ve potasyum değerlerinde anlamlı düşme (p<0.05), fosfat ve sodyum değerlerinde ise anlamlı yükselme saptanmıştır (p≤0.01). Ayrıca hastalar 55 yaş altı ve üzeri olarak 2 grupta değerlendirildiğinde, 55 yaş üzeri grupta genç hastalara göre fosfat düzeylerinde anlamlı yükselme olduğu gözlenmiştir (p<0.001). Çalışmamızda NaP’nin güvenilirliğini değerlendirmek için NaP öncesi ve sonrası hastaların biyokimyasal test sonuçları karşılaştırıldı. Hastalarımızın NaP sonrası fosfor değerinde NaP öncesine göre anlamlı artış (p=0.000), potasyum ve kalsiyum değerlerinde ise anlamlı azalma bulundu (sırasıyla p=0.000, p=0.000). Bu değişikliklerin literatürdeki bilgilere benzer olarak hastalarımızda herhangi bir klinik bulguya neden olmadığı saptandı. NaP ile yapılan çeşitli çalışmalarda NaP’ın klinik bir bulguya neden olmayan geçici hiperfosfatemi, hipernatremi, hipopotasemi ve hipokalsemiye yol açtığı gösterilmiştir.[1,2,6-10] Ancak ileri yaş, hipertansiyon, yetersiz hidrasyon, ilaç kullanımı (ACE-İ, ARB, diüretik), bağırsak tıkanıklığı ve aktif kolit gibi risk faktörlerinin varlığında fosfat nefropatisi gelişme riskinin arttığı bilinmektedir.[2,6,7,11,12] 118

Markowitz ve ark.[11] tarafından 2004 yılında yapılan bir çalışmada NaP kullanımı sonrasında nefrokalsinozis ve akut böbrek yetmezliği gelişimi olan 5 hasta incelenmiştir. Hastaların biri yüksek doz (120 ml) NaP içmiş, diğerinde NaP için kontrendikasyon olan bağırsak tıkanıklığı tespit edilmiş ve hepsinin çok az sıvı aldıkları belirlenmiştir. Bu çalışma genişletilerek 2005 yılında tekrar gözden geçirilmiştir. Yaş ortalaması 64 olan, NaP hazırlığı sonrası akut böbrek yetmezliği gelişen 21 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların %76’sında hipertansiyon bulunduğu ve bu hastaların %80’inin ACE-İ, ARB kullandığı bildirilmiştir. Çalışmanın sonucunda ileri yaş, hipertansiyon, aterosklerotik damar hastalığı, yetersiz hidrasyon ve ilaç kullanımı gibi risk faktörlerinin varlığında akut fosfat nefropatisi gelişme riskinin artabileceği belirtilmiştir. Benzer olarak Barclay ve ark.

[7] tarafından yapılan çalışmada NaP kullanımına bağlı gelişen akut fosfat nefropatisi değerlendirilmiştir. Çalışmada 55 yaş üzeri hastalarda, intravasküler volüm azalması olanlarda, bağırsak tıkanıklığı ve aktif kolit durumunda daha yüksek oranda akut fosfat nefropatisi geliştiği görülmüştür. Ayrıca diüretik, ACE-İ, ARB kullanımının da bu riski arttırdığı belirtilmiştir. Hookey ve ark.’nın[2] yaptığı çalışmada NaP’ın güvenilirliği değerlendirilmiş, hiperfosfatemi ve buna bağlı yan etkilerin ortaya çıkmasında NaP’ın fazla ve yanlış dozda kullanımı, yetersiz hidrasyon ve medikal kontrendikasyon olmasına rağmen ilacın kullanımı gibi nedenlerin etkili olduğu tespit edilmiştir.

Hastalarımızın yaş ortalaması 48.4 yıldı. Hastaları ≤ 55 yaş ve >55 yaş olarak 2 grupta değerlendirdiğimizde, NaP sonrası 55 yaş üzerindeki hastaların kreatinin, açlık kan şekeri, sistolik tansiyon ve ortalama tansiyon değerleri diğer gruba göre anlamlı yüksek bulundu.

Bu yüksekliğin 55 yaş üzerindeki hastalarımızda hipertansiyon ve diyabetin diğer gruba göre daha yüksek olmasına, yaşla birlikte fizyolojik olarak kreatinin değerinin yükselmesine ve ileri yaşlarda hipertansiyon ve diyabet sıklığının artmasına bağlı geliştiğini düşün-

Aydınlı ve ark. Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda NaP Solüsyonu ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığı

dük. Yaşı 55’den büyük olan hastalarımızda NaP sonrası fosfor değeri ≤55 yaş olan hastalara göre yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Her iki grup arasında sodyum, potasyum ve kalsiyum değerleri arasında bir farklılık saptanmadı. Çalışmamızda eşlik eden hastalıkların ve kullanılmakta olan ilaçların fosfor yüksekliğine neden olup olmadığı da değerlendirildi. Hipertansiyon tanısı bulunanve ACE-İ ve/veya ARB kullanan 14 hastanın NaP sonrası fosfor değeri kullanmayanlara göre yüksek bulundu ancak bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ancak NaP sonrası fosfor değeri yükselen (25 hasta) ve normal değerler içinde kalan hastalar karşılaştırıldığında, fosfor değeri yükselenlerde ACE-İ ve/veya ARB kullananların anlamlı oranda daha fazla olduğu bulundu (p=0.03).

Kolonoskopi hazırlığı sırasında yeterli hidrasyonun sağlanması, hazırlığa bağlı yan etki gelişimini önlemede ve daha iyi bir temizlik sağlamada önemlidir. Kolonoskopi hazırlığında yeterli hidrasyonun öneminin araştırıldığı bir derlemede, kolonoskopi öncesinde, kolonoskopi sırasında ve sonrasında yeterli hidrasyon sağlanmasının hazırlığa bağlı yan etki sıklığını azalttığı ve daha etkili bir temizlik sağladığı bildirilmiştir.[13] Çalışmamızda hastalarımızın kolonoskopi hazırlığı sırasında ortalama 4.1 litre sıvı tükettiği saptandı. Yetersiz hidrasyonun fosfor artışı üzerine etkisini değerlendirmek için hazırlık sırasında tüketilen sıvı miktarı 4 litrenin altında ve üzerinde olan hastalar ayrıca değerlendirildi. Dört litreden az sıvı tüketen hastalarda, ≥4 litre tüketenlere göre fosfor yüksekti ancak bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Bu sonuç hastalarımızın tükettiği sıvı miktarı ortalamasının yüksek olmasına bağlandı.

Hastalarımızın NaP ile hazırlık sonrasında oluşabilecek elektrolit değişikliklerinin neden olabileceği ritim ve ileti bozukluklarını saptamak amacı ile hazırlık öncesi ve sonrasında EKG’leri çekildi. Hastaların NaP solüsyonu öncesi ve sonrası EKG’lerinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı. NaP’ın güvenilirliğinin değerlendirildiği diğer çalışmalarda da bizim çalışmamıza benzer olarak genellikle NaP’ın kalbin ileti sisteminde herhangi bir soruna neden olmadığı, nadiren minör QT intervali uzamasına yol açtığı saptanmıştır.

[5,6,8,14] Amerika Gastrointestinal Endoskopi Derneği tarafından özellikle premedikasyon amaçlı droperidol kullanılmayacaksa, kolonoskopi öncesi EKG çekilmesinin gerekli olmadığı belirtilmiştir.[14]

Sodyum fosfatın bağırsak hazırlığında en sık kullanılan preparat olması nedeniyle NaP’ın kolon temizliğindeki etkinliğini araştıran çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Ünal ve ark.[15] tarafından yapılan bir çalışmada 45 ml ve 90 ml NaP’ın kolon temizleme etkinliği karşılaştırılmıştır. Doksan ml verilen grupta daha iyi kolon temizliği elde edilmiş (p<0.01), yan etkiler benzer bulunmuştur. Doksan ml NaP’ın güvenli ve etkili bir kolon temizliği sağladığı bildirilmiştir. Barclay ve ark.[7] tarafından yapılan bir çalışmada ise 90 ml ve 135 ml NaP’ın kolon temizleme etkinliği karşılaştırılmış, 135 ml NaP ile kolon temizliğinin daha iyi (p<0.0001), ancak hasta toleransının daha kötü olduğu saptanmıştır (p<0.03). Çalışmamızda 90 ml NaP ile kolon hazırlığı yapıldı, kolon temizliği Ottawa Bağırsak Hazırlık Skalası doğrultusunda değerlendirildi. Yetersiz temizlik sadece 7 hastada ve sağ kolonda saptandı. Sıvı atık değerlendirmesinde çok sıvı atık saptadığımız bölge yoktu. Toplam temizlik skoru ortalaması 2 idi. Sonuçlarımız NaP’ın kolon temizlemede etkili olduğunu göstermektedir. Kolon temizlik solüsyonlarının etkinliğinin karşılaştırıldığı bir derlemede, NaP’ın diğer solüsyonlar kadar etkili olduğu, 90 ml NaP’ın polietilen glikol (PEG) rejimlerinden anlamlı oranda daha iyi temizlik sağladığı belirtilmiştir.[8] NaP’ın kolon temizleme etkinliğinin PEG ile karşılaştırıldığı çalışmaların değerlendirildiği bir meta analizde ise NaP’ın daha yüksek oranda etkili temizlik sağladığı gösterilmiştir.[16] Kolonoskopi hazırlığında yeterli hidrasyon sağlanması etkili kolon temizliğinde önemlidir.[13] Çalışmamızda hastaların kolon temizliğini hazırlık sırasında 4 litrenin altında ve üzerinde sıvı alanlar olarak iki grupta değerlendirdiğimizde, sağ kolon, orta kolon, rektosigmoid, sıvı atık ve toplam skorda gruplar arasında bir farklılık olmadığını saptadık. Bu sonucun hastalarımızın hazırlık sırasında ortalama 4 litre gibi yeterli sıvı alması nedeniyle ortaya çıktığını düşündük. Özetle kreatinin değeri normal olan hastalarda NaP ile yapılan kolonoskopi hazırlığına bağlı genellikle normal sınırlar içinde kalan, hastalarda bir semptoma yol açmayan, potasyum düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü ve fosfor yüksekliği görülebilir. Fosfor yüksekliği ACE-İ ve/veya ARB kullananlarda daha yüksek oranda görülmektedir. NaP etkili bir kolon temizliği sağlamaktadır.

Sonuç olarak, kreatinin değeri normal olan hastalarda yeterli hidrasyon sağlandığında NaP ile yapılan kolonoskopi hazırlığı güvenli ve etkilidir.

119

J Kartal TR 2011;22(3):113-120 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.42204

Kaynaklar 1. Balaban DH. Guidelines for the safe and effective use of sodium phosphate solution for bowel cleansing prior to colonoscopy. Gastroenterol Nurs 2008;31(5):327-34.

2. Hookey LC, Depew WT, Vanner S. The safety profile of oral sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy in adults. Gastrointest Endosc 2002;56(6):895-902.

3. Rostom A, Jolicoeur E. Validation of a new scale for the assessment of bowel preparation quality. Gastrointest Endosc 2004;59(4):482-6.

4. Barkun A, Chiba N, Enns R, Marcon M, Natsheh S, Pham C, et al. Commonly used preparations for colonoscopy: Efficacy, tolerability and safety - A Canadian Association of Gastroenterology position paper. Can J Gastroenterol 2006;20(11):699-710.

5. Lieberman DA, Ghormley J, Flora K. Effect of oral sodium phosphate colon preparation on serum electrolytes in patients with normal serum creatinine. Gastrointest Endosc 1996;43(5):467-9.

Chiu CM, et al. Prospective randomized comparison of oral sodium phosphate and polyethylene glycol lavage for colonoscopy preparation. World J Gastroenterol 2005;11(47):7486-93.

10. Lien YH. Are oral sodium phosphate products for bowel cleansing safe for the general population? Am J Med 2008;121(11):931-2.

11. Markowitz GS, Nasr SH, Klein P, Anderson H, Stack JI, Alterman L, et al. Renal failure due to acute nephrocalcinosis following oral sodium phosphate bowel cleansing.

Hum Pathol 2004;35(6):675-84.

12. Ori Y, Herman M, Tobar A, Chernin G, Gafter U, Chagnac A, et al. Acute phosphate nephropathy-an emerging threat. Am J Med Sci 2008;336(4):309-14.

13. Lichtenstein GR, Cohen LB, Uribarri J. Review article: Bowel preparation for colonoscopy-the importance of adequate hydration. Aliment Pharmacol Ther 2007;26(5):633-41.

6. Gumurdulu Y, Serin E, Ozer B, Gokcel A, Boyacioglu S. Age as a predictor of hyperphosphatemia after oral phosphosoda administration for colon preparation. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(1):68-72.

14. ASGE Standards of Practice Committee, Levy MJ, Anderson MA, Baron TH, Banerjee S, Dominitz JA, Gan SI, et al.

Position statement on routine laboratory testing before endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 2008;68(5): 827-32.

7. Barclay RL. Safety, efficacy, and patient tolerance of a three-dose regimen of orally administered aqueous sodium phosphate for colonic cleansing before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2004;60(4):527-33.

15. Unal S, DoÄ&#x;an UB, OztĂźrk Z, Cindoruk M. A randomized prospective trial comparing 45 and 90-ml oral sodium phosphate with X-Prep in the preparation of patients for colonoscopy. Acta Gastroenterol Belg 1998;61(3):281-4.

8. Curan MP, Plosker GL. Oral sodium phosphate solution: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs 2004;64(15):1697-714.

16. Juluri R, Eckert G, Imperiale TF. Polyethylene glycol vs. sodium phosphate for bowel preparation: a treatment arm meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol 2011;11:38.

9. Hwang KL, Chen WT, Hsiao KH, Chen HC, Huang TM,

120

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

J Kartal TR 2011;22(3):121-126 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.40469

Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Karşılaştırılması Comparison of Cervicovaginal Pap Smear Results with Clinical Parameters Havva ERDEM,1 Cem ŞAHİNER,1 Ümran YILDIRIM,1 Seyit Ali KÖSE,2 Ahmet KARATAŞ,2 Ali Kemal UZUNLAR,1 Nilüfer KADIOĞLU,3 Sare ŞİPAL3 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Düzce Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Düzce 3 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Erzurum 1 2

Özet

Abstract

Amaç: Serviks kanseri, gelişmekte olan ülkelerde kadınlarda kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedenidir. Bu makalede, bölümümüze başvuran kadın hastaların klinik parametrelerini değerlendirerek, smear sonuçları ile karşılaştırmak istedik.

Background: Cervical cancer is the leading cause of cancerrelated death among women in developing countries. In this article, we evaluated the clinical parameters of female patients presenting to our department and compared them with smear test results.

Gereç ve Yöntem: Kadın doğum polikliniğimize 2010-2011 yılı arası başvuran 1101 kadının Bethesda sistemine göre değerlendirilen smear sonuçları, retrospektif klinik verilerle değerlendirildi.

Methods: The smear test results of 1,101 women presenting to our obstetrics clinic in the period 2010-2011were evaluated with retrospective clinical data according to the Bethesda System.

Bulgular: Yaş arttıkça enflamasyon tanısının normal izlenmesine oranla anlamlı olarak azaldığı (p=0.001), akıntıağrı şikayetinin anlamlı olarak arttığı (p<0.0001), kanama ve kitle hissi şikayetinin değişmediği saptandı (sırasıyla, p=0.978 ve 0.688). Mann-Whitney U testi ile rahim içi araç (RİA) varlığı durumunda aktinomiçes enfeksiyonunun, RİA yokluğu durumuna oranla anlamlı olarak arttığı gözlendi (p<0.0001). Pap smear sonuçlarına bakıldığında, önemi bilinmeyen atipik skuamöz hücreler/düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (ASC-US/LSIL) oranı %11.1 olduğu tespit edildi.

Results: It was determined that, in comparison with the normal observation of a diagnosis of inflammation (p=0.0001), inflammation decreased significantly as age increased, that discharge and pain complaints increased (p<0.0001), and that complaints of bleeding and presence of lumps did not change (p=0.978 and 0.688, respectively). It was observed with the Mann-Whitney U test that the actinomyces infection increased in the cases with presence of an intrauterine device (IUD) in comparison with the absence of an IUD. When the results of the Pap smear test were examined, the ratio of atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion (ASCUS/LSIL) was found as 11.1%.

Sonuç: Servikovajinal tarama yönteminin, en güvenli ve en kolay tarama yöntemi olduğunu ve gereği halinde doku biyopsisi ile erken tanı şansının daha da yükseleceğini umuyoruz.

Conclusion: We believe that cervicovaginal curettage is the most reliable and easiest procedure, and we hope that the chance for an early diagnosis will increase with tissue biopsy, when needed.

Anahtar sözcükler: Pap smear; rahim içi araç; serviks kanseri; tarama yöntemi.

Key words: Pap smear; intrauterine device; cervical cancer; screening method.

İletişim:

Tel:

Dr. Havva Erdem.

Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Konuralp, 81000 Düzce 0380 - 542 13 86

Başvuru tarihi: Kabul tarihi:

17.05.2011 29.11.2011

e-posta:

havvaerdem@duzce.edu.tr

121

J Kartal TR 2011;22(3):121-126 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.40469

Giriş

Hastalar ve Yöntem

Serviks kanseri, dünyada kadınlarda görülme sıklığı açısından ikinci ve kanserin neden olduğu ölümlerde üçüncü sırada yer almaktadır.[1] Her yıl dünyada 470.000’in üzerinde yeni vaka ve 233.400 ölüm görülmektedir. Serviks kanserinin yüksek insidansı özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sorundur.[2]

Çalışmaya, 2010-2011 yılları arasında hastanemizin kadın doğum polikliniğine başvurmuş 1101 olgunun servikovajinal smear testleri dahil edildi. Patoloji laboratuvarında Pap boyası ile boyanan smear preparatları ışık mikroskobu ile patoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Ayrıca olgulara ait yaş, şikayet, gebelik sayısı, doğum sayısı, rahim içi araç (RİA) hikayesi olanlar belirlendi. Veriler “SPSS for Windows 19” paket programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler yüzde dağılım ve ortanca (minimum, maksimum) değerleriyle ifade edildi. İstatistiksel analizde ki-kare ve Kruskal-Wallis testi, Mann-Whitney U testi kullanıldı. p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Birçok Avrupa ülkesinde serviks kanseri insidans ve mortalite oranları 1940’lı yılların başlarında, Papanicolaou (Pap) testinin kullanımı ile önemli ölçüde azalmıştır.[3] Yanlış negatif oranları %6 ve %50 arasında değişiyor olsa da, bu test hala prekanseröz lezyonları tespit etmek için en etkili yöntem olarak kabul edilir.[4,5] Bethesda sistemi sitolojik yorumlama için daha düzgün bir terminoloji ve ayrıntılı bilgi sağlamak için 1988 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonra bu sınıflama 1991 ve 2001 yılında revize edilmiştir.[6] Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan kanser istatistiklerine göre, serviks kanseri Türk kadınlarını etkileyen kanserler arasında sekizinci sırada yer almaktadır.[7] Ülkemizde Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi (KETEM) üniteleri kurulmuş olmakla birlikte geniş bir ulusal tarama programı olmadığı için, serviks preinvaziv lezyonların sıklığını tahmin etmek zordur.

Bu çalışmadaki amacımız, Türkiye’de Düzce bölgesinde bir yıl içinde hastanemize başvurmuş kadınların normal ve anormal smear sonuçlarının demografik özelliklerinin farklılık gösterip göstermediğini belirlemektir.

Bulgular Kadınların yaş aralığı 17 ile 89 yaş arasındaydı. Yaş ortalaması 41.67±0.37 idi. Olguların 769’u kontrol amaçlı, 119’u akıntı, 96’sı ağrı, 73’ü kanama, 26’sı kitle hissi, 18’i infertilite şikayeti ile başvurmuşlardı. Menopozda olan hastalar %23 (253 olgu) oranındaydı. RİA kullanan olgu sayısı 31 olup, %2.6 oranındaydı. Doğum sayısına bakıldığında, kadınların ortalama en fazla iki doğum yapmış oldukları tespit edildi. Ayrıca 233 (%21.2) olgunun hiç gebe kalmadığı dikkati çekti. Olguların 608’inin (%55.2) enfeksiyon ya da atipi içermediği görüldü. Enfeksiyon içeren smear testleri değerlendirildiğinde 472 olgunun enflamasyon, 11’inin kandida, 8’inin kokobasil, 2’sinin aktinomiçes enfeksiyonu içerdiği izlendi. Ayrıca smear testlerinin 912’sinin (%82.8) normal, 36’sının (%3.3) yetersiz olduğu görüldü.

Tablo 1. Hasta şikayetlerinin yaş grupları ile karşılaştırılması Yaş

Kontrol

Akıntı-ağrı

Kanama

Kitle hissi

İnfertilite

Toplam

45 yaş > Sayı

Yaş içindeki yüzde

Şikayet içindeki yüzde

440 %65.0 %57.2

159 %23.5 %74.0

45 %6.6 %61.6

15 %2.2 %57.7

18 %2.7 %100

677 %100 %61.5

45 yaş < Sayı

Yaş içindeki yüzde

Şikayet içindeki yüzde

329 %77.6 %42.8

56 %13.2 %26.0

28 %6.6 %38.4

11 %2.6 %42.3

0 %0.0 %0.0

424 %100 %38.5

Toplam

769 %69.9 %100

215 %19.5 %100

73 %6.6 %100

26 %2.4 %100

18 %1.6 %100

1101 %100 %100

122

Erdem ve ark. Servikovajinal Pap-Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Karşılaştırılması

Tablo 2. Yaş ile smear sonuçlarının karşılaştırılması Yaş 45 yaş > 45 yaş < Toplam

Yetersiz smear

Normal

Enflamasyon

25 11 36

284 219 503

372 188 560

Yaş dağılımı 45 yaş üstü ve 45 yaş altı olarak iki gruba ayrıldığında, şikayet tipleri açısından yaş grupları arasında anlamlı fark bulundu (p<0.0001). Şikayeti olmayan bireylerin oranı 45 yaş altı grupta (%77.6) anlamlı düzeyde daha fazla idi (p<0.0001). Akıntı veya ağrı sıklığı (%23.5) ile infertilite sıklığı (%2.7) 45 yaş üstü bireylerde anlamlı düzeyde daha yüksek oranda gözlendi (her birisi için p<0.0001). Buna karşın kanama sıklığı ve kitle hissi sıklığı açısından 45 yaş altı ve üstünün benzer olduğu belirlendi (kanama ve kitle hissi için p değerleri sırasıyla 0.978 ve 0.688) (Tablo 1).

Bu incelemelere ek olarak, 45 yaş üstü grupta akıntı veya ağrı sıklığı (%74) kanama sıklığından (%61.6) anlamlı düzeyde yüksek, infertilite sıklığından (%100) ise anlamlı düzeyde düşük çıktı (p değerleri sırasıyla 0.05 ve 0.008). Ancak kitle hissinin görülme sıklığı (%57.7) ile akıntı veya ağrı sıklığı (%74) arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.109). Kanama ile kitle hissi sıklığı arasında anlamlı fark saptanmadı, hem kanama hem de kitle hissi sıklığı infertilite sıklığından anlamlı düzeyde düşük bulundu (her birisi için p<0.0001). Kırk beş yaş altı grupta ise bu bulguların tersi sonuç elde edildi (Tablo 1).

Mann-Whitney U testi ile yaş arttıkça enflamasyon tanısının normal izlenmesine oranla anlamlı olarak azaldığı gözlendi (p=0.001) (Tablo 2). Mann-Whitney U testi ile aktinomiçes enfeksiyonunun, RİA varlığında RİA yokluğu durumuna oranla anlamlı olarak arttığı gözlendi (p<0.0001) (Tablo 3). Mann-Whitney U testi ile RİA varlığı durumunda aktinomiçes enfeksi-

yonunun, RİA yokluğu durumuna oranla kokobasile göre anlamlı olarak arttığı gözlendi (p=0.019). MannWhitney U testi ile RİA varlığı durumunda aktinomiçes enfeksiyonunun, RİA yokluğu durumuna oranla kandidadan anlamlı artış gösterdiği saptandı (p=0.014).

Mann-Whitney U testi ile yaş arttıkça enflamasyon tanısının normal izlenmesine oranla anlamlı olarak azaldığı belirlendi (p=0.001).

Pap smear sonuçlarına bakıldığında, 27 smear’in (%2.5) önemi bilinmeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US), 3’ünün (%0.3) düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL), 2’sinin (%0.2) yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL), 4’ünün (%0.4) atipik glandüler hücreler (AGC), 117’sinin (%10.6) atrofi bulguları içerdiği izlendi (Tablo 4, 5). ASC-US/LSIL oranı %11.1 bulundu. ASC-US tanısı alan olguların 19’unun 45 yaş altı, 8’inin 45 yaş üstü olduğu görüldü.

Olguların 30’una biyopsi yapıldığı saptandı. Bu olguların yaş dağılımının 32-48 yaş arasında olduğu gözlendi. Bunların 28’inin kronik servisit, 1’inin servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) I, 1’inin de CIN III olduğu görüldü. Biyopsilerin %93.3’ünün kronik servisit olduğu izlendi.

Tartışma Servikal kanser tüm dünyada önemli sağlık sorunu olduğundan hastalığın erken tanısı ve taraması önemli hale gelmiştir. Pap smear testi ve Bethesda sistemi’nin dünyada yaygın kullanımı servikal kanserin mortalitesini anlamlı olarak azaltmıştır.[6,7] Pap smear testinin uygulama kolaylığı ve düşük maliyeti, bu yöntemi di-

Tablo 3. Rahim içi araç (RİA) varlığı ile enfeksiyöz sebeplerin karşılaştırılması RİA Yok Var Toplam

Normal

Kokobasil

Kandida

Aktinomiçes

Toplam

1047 29 1076

11 0 11

12 0 12

0 2 2

1070 31 1101

123

J Kartal TR 2011;22(3):121-126 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.40469

Tablo 4. Smear sonuçlarının tanılara göre dağılımı

Sıklık

Yüzde

Yetersiz Normal ASC-US LGSIL HGSIL AGC Atrofi Toplam

36 912 27 3 2 4 117 1101

3.3 82.8 2.5 0.3 0.2 0.4 10.6 100

tırma yapılmamış olmakla birlikte biyopsilerde neoplastik değişim (1’inin CIN I, 1’inde CIN III) oranı %0.18 (2/1101) olarak bulunmuştur.

Fallani ve ark.[12] ASC-US ve LSIL sitolojik tanılı olguların kolposkopi altında yapılan biyopsi histolojilerini karşılaştırmışlar ve 584 kadının 358’i ASC-US, 226’sı LSIL tanısı almıştır. Çıkan sonuçlara göre ASC-US ve LSIL sitolojik tanılı hastaların tümüne kolposkopik inceleme tavsiye etmişlerdir.

ğer tanı yöntemlerinin önüne çıkarmıştır.[7,8] Bununla birlikte, yanlış pozitiflik ve yalancı negatiflik görülebilir. Pap smear ile yanlış pozitiflik ve yalancı negatifliğin de pek çok nedeni vardır. Smear alma tekniğinde hata, fiksasyonda hata, eritrosit varlığı, boyama hatası, patoloğun değerlendirme hatası olabilir. Yalancı negatifliğin %62’sinin örnekleme hatası, %22’sinin patoloğun değerlendirme hatası, %16’sının sitoteknoloğun tarama hatasından kaynaklandığı gösterilmiştir.[8] Bu çalışmada 27 smear’in (%2.5) ASC-US, 3’ünün (%0.3) LSIL, 2’sinin (%0.2) HSIL olmasına rağmen alınan biyopsilerde (saat kadranına göre) 28’i kronik servisit olarak rapor edilmiştir.

Richart ve Vaillant[9] invaziv karsinomlarda %6, CIN’lerde %28, Coppleson ve Brown invaziv karsinomlarda %24, in situ karsinomlarda %20-45, CIN’lerde %40 yalancı negatiflik oranlarını göstermişlerdir. İnvaziv karsinomlarda %50’ye varan yalancı negatiflikler gösterilmiştir. Bu çalışmada smear sonuçlarımız literatürle uyumlu olmakla birlikte, biyopsi sonuçlarımız literatürle uyumlu değildir.[10] Ayinde ve ark.’nın[11] Nijerya’da yaptığı çalışmalarda anormal smear paternlerini değerlendirmek amacıyla 4 yıllık karşılaştırmalı retrospektif inceleme yapılmış ve 1127 smear’den 5’inde (%0.44) neoplastik değişime rastlanmıştır. Bu çalışmada retrospektif karşılaş-

Servikal intraepitelyal neoplazilerin en sık görüldüğü dönem 20’li yaşların sonlarıdır. Karsinoma in situ yaklaşık 35 yaş civarında, invaziv kanser ise 55-60 yaşlarında görülür. Bu yüzden, invaziv kanser aşamasına gelmeden önce lezyonları yakalamak için taramaya erken yaşlarda başlanmalıdır. Bazı yazarlar adenokarsinomların genç yaşlarda pik yapmasından dolayı tarama yaşının 18’e çekilmesini önermektedir.[9] Bu çalışmada kadınların yaş ortalaması 41.67 bulunmuştur. Ayrıca, 45 yaş altı kadınlarda ASC-US tanısının, 45 yaş üstü kadınlara oranla iki kat olduğu tespit edilmiştir.

Liu ve ark.’na[13] ait bir çalışmada, serviks kanserinin %25’i ve serviks kanserine bağlı ölümlerin %41’i 65 yaşın üstündeki kadınlarda görülmektedir. Bu yüzden bazı yazarlar Pap smear taramanın ömür boyu sürmesini önermektedir. Hiç smear alınmamış 65 yaş üstü kadınlardan da smear alınmalıdır. Bu çalışmada, 45 yaş üstü kadınlarda akıntı ve ağrı şikayetinin, 45 yaş altı kadınlara göre anlamlı düzeyde yüksek olduğu (p<0.0001), kanama şikayetinin anlamlı fark içermediği fakat ASC-US tanılı vakaların yarısının 45 yaş üstü olduğu görülmüştür. Şüpheli smear sonucu ile gelen hastalara lezyonun ağırlığı düşük de olsa, gereken önem verilmelidir. ASC-US smear sonuçlu hastalarda %15-20 oranında displazi saptanmaktadır. Journal of Lower Genital Tract Disease’de 2002’de bildirilen sonuçlara göre atipik skuamöz hücre anomalisi, ABD’deki en yaygın servikal sitoloji anomalisi olarak tespit edilmiştir. ASC-US

Tablo 5. Atipik epitelyal ve glandüler hücre ile yaş ilişkisi Yaş 45 yaş > 45 yaş < Toplam

124

ASC-US

LGSIL

HGSIL

AGC

Toplam

8 19 27

1 2 3

1 1 2

1 3 4

11 25 36

Erdem ve ark. Servikovajinal Pap-Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle Karşılaştırılması

tanısı almış sitolojilerin %55’i gerçekten ASC-US olarak bulunmuştur. ASC-US sitolojik tanılı bir kadında biyopsiyle onaylanmış CIN 2-3 bulunma riski %5-17, invaziv kanser bulunma riski %0.1-0.2 olarak bulunmuştur. ASC-H (yüksek dereceli displazi ekarte edilemeyen atipik skuamöz hücreler) sitolojik tanılı bir kadında, biyopsiyle onaylanmış CIN 2-3 bulunma riski %24-94 olarak bulunmuştur. Standart tanısal kriterler kullanıldığında, ASC-US tanısı, Pap smear sonuçlarının %5’inden fazla olmamalıdır.[10] Bu çalışmada literatürle uyumlu olarak ASC-US oranı %2.5 çıkmıştır.

Bu çalışmada, LSIL oranlarının düşük olduğu dikkati çekmiştir. Bunun sebebi olguların %67.4’ü‘’nün kontrol amaçlı olması, yanlış negatiflik ya da uygun teknikle alınmamasına bağlanabilir.

Ersöz ve ark.’nın[14] yaptığı çalışmada, yetersiz smear’lerin oranı %6.7, yeterli smear’lerin oranı ise %93.3’tür. Yeterli Pap testlerin 73’ünde (%2.4) saptanan epitelyal hücre anormalliklerinden 57’si (%1.9) ASC-US, 11’i (%0.4) LSIL, 3’ü (%0.1) HSIL, 2’si (%0.07) skuamöz hücreli karsinom tanısı almıştır. Bu makalede, smear sonuçlarındaki enfeksiyöz sebeplerin smear olgularının yarıya yakınını oluşturduğu görülmüş (%42.9); genellikle menopoz öncesi yaş grubunu kapsadığı tespit edilmiştir.

Karabulut ve ark.’nın[15] yaptığı çalışmada, aktinomiçes olgularının yaygın olarak RİA kullananlarda görüldüğü ve smear testlerinin 648’ini (%3.3) oluşturduğu rapor edilmiştir. Ayrıca Pap smear testinin aktinomiçes tanısı için son derece hassas olduğu belirtilmiştir.[15,16] Bu çalışmada, 31 kadının RİA kullandığı ve bu kadınlara ait 2 smear testinin aktinomiçes enfeksiyonu içerdiği izlendi.

Malkavi ve ark.[17] servikal smear örneklerinde 1176 olgu incelemiş ve Candida albicans’in %1.2, Trichomonas vaginalis‘’in %0.9 ve 1 olguda da aktinomikozis saptadıklarını bildirmişlerdir. Ünalan ve ark.[18] 571 olgunun %61.6’sında normal, %6.1’inde atrofi, %8.4’ünde enflamasyon, %4.6’sında bakteri, %1.5’inde kandida ve %0.2’sinde prekanseröz lezyon bildirmişlerdir. Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi’nde yapılan ve 3013 olgu içeren araştırmada ise %50.6 enfeksiyon (Gardnerella vaginalis, Candida, Trichomonas vaginalis gibi), %21.6 enflamasyon, %1.7 atrofi ve %0.2 prekanseröz lezyona rastlanmıştır.[19] Beziroğlu ve ark.’nın[20] yaptığı çalışmada, vajinal akıntı, yanma, kaşıntı ve koku gibi yakınmalarla polikliniğe başvuran 231 olgu

incelenmiş ve en sık vajinit etkeni olarak bakteriler bulunmuştur. İkinci sırada kandida vajiniti, üçüncü sırada trikomonas vajiniti tespit etmişlerdir.

Bu çalışmada 1101 olgunun %55.2’sinin enfeksiyon ya da atipi içermediği görülmüştür; %42.9’unda enflamasyon, %0.7’sinde kokobasil, %1’inde kandida %0.2’sinde aktinomiçes etkenine rastlanmıştır. Oranlarımızın ülkemize ait literatürle uyumlu olduğu görülmüştür.[14,15,18-20] Sonuç olarak, literatüre bakıldığında, dünyada yaygın olarak uygulanmakta olan servikovajinal sitoloji taraması serviks kanserinin erken tanısında oldukça başarılı bir yöntemdir. Bu çalışmada, literatüre paralel veriler elde etmek için şüpheli lezyonlardan doku tanısı koymak (biyopsi ile) başarıyı daha da arttırabilir kanaatindeyiz. Bu sebeple daha kapsamlı, karşılaştırmalı ve daha geniş serilerle yapılmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. Waxman AG. Guidelines for cervical cancer screening, history and scientific rationale. Clin Obstet Gynecol 2005;48(1):77-97.

2. Wilson CM, Tobin S, Young RC. The exploding worldwide cancer burden: the impact of cancer on women. Int J Gynecol Cancer 2004;14(1):1-11.

3. Papanicolaou GN, Traut HF. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. 1941. Arch Pathol Lab Med 1997;121(3):211-24.

4. Koss LG. The Papanicolaou test for cervical cancer detection. A triumph and a tragedy. JAMA 1989;261(5):737-43.

5. Kuo DY, Goldberg GL. Screening of cervical cancer: where do we go from here? Cancer Invest 2003;21(1):157-61.

6. Apgar BS, Zoschnick L, Wright TC Jr. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician 2003;68(10):1992-8.

7. Türk Sağlık Bakanlığı, kanser kayıt istatistikleri 20042006. (Ulaşım adresi: www.kanser.gov.tr.).

8. Greening SE. Errors in cervical smears: minimizing the risk of medicolegal consequences. Monogr Pathol 1997;(39):16-39.

9. Richart RM, Vaillant HW. The irrigation smear; false-negative rates in a population with cervical neoplasia. JAMA 1965;19(192):199-202.

10. Burger RA, Creasman WT, DiSaia PJ, Monk BJ, Mutch DG. Invasive cervical cancer. In: DiSaia PJ, Creasman WT, editors. Klinik jinekolojik onkoloji. 6th ed. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003. p. 53-111.

11. Ayinde AE, Adewole IF, Babarinsa IA. Trends in cervical cancer screening in Ibadan, Nigeria: a four-year review.

West Afr J Med 1998;17(1):25-30.

12. Fallani MG, Pena C, Fambrini M, Marchionni M. Cervical 125

J Kartal TR 2011;22(3):121-126 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.40469

cytologic reports of ASCUS and LSIL. Cyto-histological correlation and implication for management. Minerva Ginecol 2002;54(3):263-9.

13. Liu J, Song XH, Wang QX. Clinical significance of atypical squamous cells and low grade squamous intraepithelial lesions in cervical smear. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2007;87(25):1764-6.

14. Ersöz Ş, Reis A, Baki N. Cervical screening programme in Trabzon country. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi (TJOD Derg) 2010;7(1):35-9.

15. Karabulut A, Alan T, Ekiz AM, Iritaş A, Kesen Z, Yahşi S. Evaluation of cervical screening results in a population at normal risk. Int J Gynaecol Obstet 2010 ;110(1):40-2.

16. Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87(1):142-9.

126

17. Malkawi SR, Abu Hazeem RM, Hajjat BM, Hajjiri FK. Evaluation of cervical smears at King Hussein Medical Centre, Jordan, over three and a half years. East Mediterr Health J 2004;10(4-5):676-9.

18. Ünalan P, Baş G, Atalay A, Kasapbaş T, Kurt S, Uzuner A. Test results and knowledge about pap smear of whom apply to Marmara University Obstetrics and Gynecology Clinic. [Article in Turkish] Zeynep Kamil Tıp Bül 2005;36(4):147-51.

19. Tuncer R, Uygur D, Kış S, Erdinç S, Bebitoğlu İ, Sipahi T ve ark. Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi 2000 Yılı Endometrial Biyopsi Sonuçları: 676 Olgunun Analizi. MN Klinik Bilimler & Doktor 2003;9(1):97-9.

20. Bezircioğlu İ, Öniz A. Discharge of patients admitted with complaints of vaginal discharge direct microscopic evaluation of samples. [Article in Turkish] Sürekli Tıp Eğitim Dergisi 2004;13(11):422-5.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

J Kartal TR 2011;22(3):127-134 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.92063

Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom: Yalnız Cerrahi ve Cerrahi ve Postoperatif Radyoterapi ile Tedavi, Elde Edilen Sonuçlar ve Prognostik Faktörler Squamous Cell Carcinoma of the Lip: Treatment Results and Prognostic Factors for Patients Treated with Surgery Alone and Surgery Plus Postoperative Radiotherapy Naciye ÖZŞEKER, Atınç AKSU, Mihriban KOÇAK, Alpaslan MAYADAĞLI, Kemal EKİCİ, Beyhan CEYLANER BIÇAKÇI Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul

Özet

Abstract

Amaç: Bu çalışmada, 10 yıllık periyot içinde takip edilen dudak kanserlerinde klinikopatolojik özellikler, relaps paterni, prognostik faktörler ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Background: In our study, we followed the clinicopathological features, relapse patterns and prognostic factors of lip cancers, and treatment results were evaluated over a 10-year period.

Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2000-2010 yılları arasında takip edilen yassı epitel hücreli dudak karsinomu tanılı 90 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların 44’ü (%49) evre I, 30’u (%33) evre ll, 11’i (%12) evre III ve 5’i (%6) evre lVa olarak evrelendi. Tüm hastalara cerrahi rezeksiyon, 32 (%36) hastaya boyun diseksiyonu uygulanmış idi. Ameliyat sonrası dönemde 28 (%31) hastada radyoterapi uygulandı. Toplam 26 (%29) hastada tekrarlama oldu (%21 bölgesel, %3 dudak, %3 lokal+bölgesel, %2 uzak). Median 40 ay izlem sonrasında 75 hasta (%84) hastalıksız olarak takip edilmektedir. Hastaların 12’si (%13) hastalık nedeni ile, 3’ü (%3) hastalık dışı nedenle hayatını kaybetti. Genel sağkalım 5 yılda %77.5 olup, hastalıksız sağkalım 5 yılda %66 idi.

Methods: We reviewed retrospectively the results of 90 patients treated in our clinic between 2000 and 2010 with a diagnosis of squamous cell carcinoma (SCC) of the lip.

Results: Forty-four patients (49%) were stage I, 30 (33%) stage II, 11 (12%) stage III, and 5 (6%) stage IVa. Surgical resection was applied to all patients, and included neck dissection in 32 (36%) patients. Twenty-eight (31%) patients had radiotherapy in the postoperative period. Twenty-six (29%) patients had recurrence (21% regional, 3% local, 3% local+regional, 2% distant metastasis). Seventy-five patients (84%) were followed as disease-free in a median of 40 months follow-up. Twelve patients (13%) died due to disease and 3 (3%) due to reasons other than disease. Overall survival at 5 years was 77.5%, and disease-free survival at 5 years was 66%.

Sonuç: İleri evre ve cerrahi sınır pozitifliği sağkalımı kötüleştirmektedir. TNM evresine ek olarak tümör derinliğinin de kötü prognostik faktör olarak dikkate alınması önerilebilir.

Conclusion: Advanced stage and surgical margin positivity exacerbated the survival. In addition to the TNM stage of the tumor, the tumor depth is recommended to be considered as a poor prognostic factor.

Anahtar sözcükler: Dudak kanseri; cerrahi; radyoterapi; prognoz; yassı epitel hücreli karsinom.

Key words: Lip cancer; surgery; radiotherapy; prognosis; squamous cell carcinoma.

İletişim:

Tel:

Dr. Naciye Özşeker.

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Cevizli, İstanbul 0216 - 441 39 00

Başvuru tarihi: Kabul tarihi:

26.08.2011 12.12.2011

e-posta:

nozseker@hotmail.com

127

J Kartal TR 2011;22(3):127-134 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.92063

Giriş Dudak kanserleri oral kavite ve cilt sınırında yer almakta olup oral kavite kanserleri içinde sınıflandırılır ve bu grup kanserlerin %25’ini oluştururlar.[1] Uygulanan tedavilerle iyileşme oranlarının yüksek olması nedeniyle dudak kanserlerinin oral kavite tümörleri çalışmalarına dahil edilmeleri tartışılmaktadır.[2,3] Bu nedenle oral kaviteden çok cilt tümörleri gibi davranan, ancak oral kavite tümörleri içinde sınıflanan dudak kanserlerinin ayrı bir antite olarak değerlendirilmesinin daha uygun olacağı söylenebilir. Diğer oral kavite tümörlerinden bağımsız olarak sadece dudak kanserlerini içeren gruplar için prognostik faktörlerin tartışılması ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Çalışmamızda, kliniğimizde 2000-2010 yılları arasında takip edilen yassı epitel hücreli dudak karsinomu tanılı 90 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. On yıllık periyod içinde dudak kanserlerinin klinikopatolojik özellikleri ve nüks paterni, prognostik faktörler ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Hastalar ve Yöntem 2000-2010 tarihleri arasında kliniğimize başvuran dudak skuamöz hücreli karsinom hastaları geriye dönük olarak incelendi. Başvurudaki yaş, cinsiyet, tümör-nod, metastaz (TNM) evresi, patolojik özellikleri, tedavi özellikleri ve sonuçları açısından bilgi toplandı. Patolojik özellikler olarak tümör boyutu, tümör derinliği, di-

Tablo 1. Klinikopatolojik özellikler ile tedavi korelasyonu

Tümör özellikleri

Cinsiyet

Yaş

T evre

N evre

Tümör yerleşimi

Mukoza infiltrasyonu

Kommisür invazyonu

Cerrahi sınır (cm)

Tümör derinliği (cm)

Perinöral invazyon

Grad

* p≤ 0.05 ki-kare testi.

128

Erkek Kadın ≤60 >60 l ll lll 0 l ll Üst dudak Alt dudak Var Yok Var Yok Mikroskobik pozitif ≥0.5 0.5-1 <1 ≥0.5 0.5-1 <1 Var Yok l ll lll

Cerrahi n=62 (%)

Cerrahi + Radyoterapi n=28 (%)

p*

51 (82) 11 (18) 30 (48) 32 (52) 34 (55) 26 (42) 2 (3) 61 (98) 1 (2) – 8 (13) 54 (87) 1 (2) 61 (97) 2 (3) 60 (97) 3 (5) 22 (35) 33 (53) 3 (7) 14 (23) 42 (68) 6 (9) 8 (13) 54 (87) 28 (45) 32 (52) 2 (3)

22 (79) 6 (21) 19 (68) 9 (32) 11 (39) 9 (32) 8 (29) 21 (75) 2 (7) 5 (18) 5 (18) 23 (82) 5 (18) 23 (82) 24 (86) 4 (14) 4 (14) 10 (36) 10 (36) 4 (14) 8 (28) 10 (36) 10 (36) 14 (50) 14 (50) 12 (43) 14 (50) 2 (7)

> .05 > .05 .002*

.000*

> .05 .004* .05* > .05

.004*

.000* > .05

Özşeker ve ark. Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom

Tablo 2. Evre ve tedavi gruplarına göre yineleme özellikleri

Nüks yerleri Dudak Lenf nodu Dudak + Lenf nodu Sistemik Toplam

Cerrahi n=62 (%62)

Cerrahi + Radyoterapi n=28 (%28)

Evre 1-2 n=74 (%82)

Evre 3-4 n=16 (%18)

3 17 3 – 23 (%37 cerrahi grubu içinde)

– 1 – 2 3 (%11 adjuvan radyoterapi grubu içinde)

3 18 2 – 23 (%31 E1-2 grubu içinde)

– – 1 2 3 (%19 E3-4 grubu içinde)

feransiyasyonu, perinöral invazyon varlığı, cerrahi sınır durumu değerlendirildi.

Eksizyon sonrası ameliyattan sonra radyoterapi alan ve almayan hastalar tedavi özellikleri olarak gruplandırıldı. Lokal yineleme primer tümör alanı ya da yakınında, bölgesel yineleme drene olan lenf nodlarında tekrarlama olarak tanımlandı. Hastalıksız sağkalım analizinde lokal, bölgesel, sistemik tekrarlamalar birlikte değerlendirildi. Tüm hesaplamalar sırasında cerrahi tarihi başlangıç olarak değerlendirilerek hastalıksız izlem için yinelemenin saptandığı, genel izlem için son kontrol veya ölüm tarihine kadar geçen zaman kullanıldı.

Verilerin analizi “SPSS for Windows 15” paket programı ile yapıldı. Grup karşılaştırmalarında ki-kare testi; lokal, bölgesel kontrol, hastalıksız ve genel sağkalım analizleri için Kaplan-Meier testi; prognostik faktörlerin analizi için Log-rank testi; çok değişkenli analiz için Cox regresyon testi kullanıldı. p değerinin 0.05 ve küçük olması istatistiki anlamlılık olarak belirlendi.

Bulgular Çalışmamızda 90 hasta değerlendirildi. Tanı sırasında median yaş 60.5 (dağılım, 31-91 yaş) olup; hastaların 73’ü (%82) erkek, 17’si (%18) kadındı. Tümör 77 (%86) hastada alt dudakta, 13 (%14) hastada üst dudakta yerleşimliydi. Tümü skuamoz hücreli karsinom olan tümörlerin histolojik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların 44’ünün (%49) evre I, 30’unun (%33) evre ll, 11’inin (%12) evre III ve 5’inin (%6) evre lVa olduğu saptandı.

Tüm hastalarda primer tümör lojuna cerrahi uygulanırken, 32 (%36) hastaya boyun diseksiyonu, 28 (%31) hastaya da adjuvan radyoterapi uygulandı. Boyun diseksiyonu 6 hastada (%7) tek taraflı, 26 hastada (%29)

iki taraflı olarak uygulanmıştı. Klinik nodal tutulum varlığında diseksiyonun uygulandığı T2-T3/klinik N0 tümörlerde boyun diseksiyonunun anlamlı olarak fazla uygulanmış olduğu saptandı.

Primer tümör loju radyoterapisine ek olarak boyun radyoterapisi 6 (%7) hastada elektif, 9 (%10) hastada adjuvan amaçlı yapılmıştı. Radyoterapi tümör lojuna 28 (%31) hastada 200-250 cGy/fr ile medyan 50 Gy (20-66 Gy), boyuna ise 15 (%17) hastada 200 cGy/ fr ile medyan 46 Gy (20-60 Gy) Co-60 ve Lineer akselatör 6MV foton ile uygulandı. T3 - T4 ve N2, mukoza ve kommisür tutulumu mevcut, invazyon derinliği 5 mm’den fazla, perinöral invazyonu olan hastalarda adjuvan radyoterapi tedaviye eklendi. Elektif boyun radyoterapisi ise boyun diseksiyonu uygulanmamış klinik N0 hastalarda tümör derinliği 5 mm’den fazla ise daha fazla uygulandı.

Toplam 26 (%29) hastada tekrarlama oldu (%21 bölgesel, %3 dudak, %3 lokal+bölgesel, %2 uzak) (Tablo 2). Relapsa kadar geçen süre medyan 22 ay idi (1.5-62 ay). Sadece cerrahi uygulanan 62 hastadan 23’ünde (%39.5) yineleme olurken, adjuvan radyoterapi alan 28 hastadan sadece 3’ünde (%11) yineleme görüldü.

Cerrahi sonrası yineleyen 22 hastanın 3’ünde (%5) dudak, 17’sinde (%26) lenf nodu, 3’ünde (%5) dudak ve lenf nodu birlikte görüldü. Adjuvan radyoterapi sonrası yineleyen 3 hastanın 1’i (%4) boyun, 2’si (%7) uzak relaps olarak saptandı. Kurtarma tedavileri sonrası 14 (%54) hastada kontrol tam olarak sağlandı, 12 (%46) hasta progresyon ile kaybedildi.

Medyan 40 aylık (dağılım, 2-128 ay, SD: 29.5) izlem sonunda 75 hasta (%84) hastalıksız olarak yaşamaktadır.

On iki (%13) olgu hastalık nedeni ile, 3 (%3) olgu ise hastalık dışı nedenlerle kaybedildi.

Genel sağkalım, 3 ve 5 yıllık tüm sağkalım sırasıyla 129

J Kartal TR 2011;22(3):127-134 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.92063

Şekil 1. Genel sağkalım.

%85 ve %77.5 olarak bulundu (Şekil 1). Cinsiyet, yaş, evre, alt ya da üst dudak yerleşimi, mukoza invazyonu, cerrahi sınır, tümör derinliği, perinöral invazyon, tümör diferansiasyonu ve adjuvan radyoterapinin varlığının genel sağkalıma etkisi araştırıldı (Tablo 3). İleri T evre, nod pozitifliği ve cerrahi sınır pozitifliği genel sağkalımı istatistiki olarak kötü yönde etkilemişti.

lım 0.5 cm’den ince ve kalın tümörlerde sırası ile %100, %72 (p=0.03)] (Tablo 4).

Hastalıksız sağkalım 3 yılda %68, 5 yılda %66 idi. 0.5 cm’den derin tümörlerde hastalıksız sağkalım anlamlı olarak kötü bulundu [3 yıllık relapssız sağkalım 0.5 cm’den kalın ve ince tümörlerde sırası ile %62’ye karşılık %100 (p=0.02)] (Tablo 3).

Tartışma

Tüm hastalar için lokal nükssüz sağkalım 3 ve 5 yıllık %90 (%95 CI: 67-94) bulundu. Aynı faktörler lokal kontrol için değerlendirildiğinde cerrahi sınır pozitifliği lokal kontrolü anlamlı olarak kötüleştirirken, cerrahi sınır negatif olgularda cerrahi marjinin 5 mm’den küçük ya da büyük olması lokal nüks açısından anlamlı bulunmadı (Tablo 4).

Nodal nükssüz sağkalım median 90 ay (%95 CI 72108), 3 yılda %77, 5 yılda %74 olarak bulundu. Tümör derinliğinin 0.5 cm’den fazla olması nodal kontrolü anlamlı olarak kötüleştirdi [3 yıllık nodal nükssüz sağka130

Çok değişkenli analiz ile genel sağkalıma T ve N evresinin, hastalıksız sağkalım ve bölgesel kontrolde boyun tedavisinin varlığının, lokal kontrolde cerrahi sınırın 0.5 cm’den yakın olmasının prognostik etkisi saptandı (Tablo 5).

Dudak kanserleri en sık görülen oral kavite tümörleridir.[1] Elli yaşından sonra özellikle 60-70 yaşlarında görülür.[4] Birçok yazar erkeklerde sık görüldüğü konusunda hem fikirdir, ancak erkek/kadın oranları çalışmalarda 5.7: 1 veya 11:1 gibi farklıdır.[5,6] Hastalarımızda medyan yaş 60 olup erkek/kadın oranı 4.3’tür. Bu farklılık coğrafik, iklimsel, sosyal ve kültürel farklılıklar ile açıklanabilir.

Dudak kanserlerinin önemli bir kısmı alt dudak yerleşimlidir. Üst dudak anatomik olarak güneş ışınlarına daha az maruz kaldığından alt dudağa oranla daha nadir görülmektedir. Farklı serilerde %2-19 sıklık bildirilmiş,[7,8] hastalarımızda ise %13 üst dudak yerleşimi saptanmıştır. Ancak alt ve üst dudak yerleşimli olmanın prognoza etkisi mevcut bilgilere göre tespit edi-

Özşeker ve ark. Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom

Tablo 3. Genel ve hastalıksız sağkalım

Hasta ve tümör özellikleri

Cinsiyet

Yaş

Evre

Tümör yerleşimi

Mukoza infiltrasyonu

Kommisur invazyonu

Cerrahi sınır (cm)

Tümör derinliği (cm)

Perinöral invazyon

Grad

Tedavi

Erkek Kadın ≤60 >60 l ll lll lVa Üst dudak Alt dudak Var Yok Var Yok Mikroskobik pozitif ≥0.5 0.5-1 <1 ≥0.5 0.5-1 <1 Var Yok l ll lll Cerrahi Cerrahi + Radyoterapi

Genel p sağkalım 88 > .05 76.5 89 > .05 82 80 .000* 77 72 37 68 > .05 88 66 > .05 86 – > .05 85 68 .003* 94 82 85 85 > .05 80 83 78 > .05 88 86 > .05 86 0 89 > .05 75

Hastalıksız sağkalım

p

70 60 68 68 83 48 67 45 52 72 33 70 – 67 28 81 61 87 89 59 70 66 82 53 80 66 62 81

> .05 > .05 > .05

> .05 > .05 > .05 > .05

> .05

> .05 > .05

> .05

*p≤0.05 Log-rank test.

lememiştir. Angel ve ark.[9] %5.5 sıklıkla kommisür invazyonu saptamışlar ve bunun nodal metastaz olasılığını arttırdığı ve kötü prognostik bir faktör olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda %3 hastada kommisür invazyonu saptanmış, ancak prognostik olarak değerlendirilmemiştir.

Kliniğimizde genel olarak cerrahi sonrası T3-4, N1-2, cerrahi sınır yakın veya pozitif hastalara radyoterapi uygulanmaktadır. İleri evre hastalıkta daha kötü prognoz beklenir iken, radyoterapi yapılan hastalarda daha az relaps saptanmıştır (%11/%37). Bu fark radyoterapi ile nükslerin azaltılmasına bağlanabilir. Ancak referans hastanesi olmamız nedeni ile seçilmiş hastaların kliniğimize refere ediliyor olması yorumu güçleştirmektedir.

Dudak kanserli hastalardan %5-10’unda tanı sırasında lenf nodu metastazı mevcuttur.[10,11] Lenf nodu metastazı genel olarak tümör prognozu üzerine en etkili faktör olarak kabul edilmektedir. Oral kavite tümörlerinde N0 hastalarda 5 yıllık sağkalım %65 iken, nod metastazı varlığında %20’ye düştüğü bildirilmiştir.[12] Çalışmamızda lenf nodu metastazı olan hastaların %88’ine adjuvan radyoterapi uygulanmış olmasına rağmen, sağkalım anlamlı derecede kötüdür.

T evresi değerlendirildiğinde ise lokal, lokorejiyonal kontrol, hastalıksız ve genel sağkalıma etkisi saptanmadı. Çalışmamıza benzer şekilde bazı dudak kanserleri serilerinde, T evresine göre sonuçların değişmiyor olması, patolojik evreleme sisteminin yetersizli131

J Kartal TR 2011;22(3):127-134 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.92063

Tablo 4. Lokal ve nodal kontrol (3 yılda)

Tümör özellikleri

Cinsiyet

Yaş

T evre

N evre

Tümör yerleşimi

Mukoza infiltrasyonu

Kommisur invazyonu

Cerrahi sınır (cm)

Tümör derinliği (cm)

Perinöral invazyon

Grad

Tedavi

Erkek Kadın ≤60 >60 l-2 3-4 0 1-2 Üst dudak Alt dudak Var Yok Var Yok Mikroskobik pozitif ≥0.5 0.5-1 <1 ≥ 0.5 0.5-1 <1 Var Yok l ll lll Cerrahi Cerrahi + Radyoterapi

Lokal kontrol

p

91 > .05 90 91 > .05 90 92 > .05 80 90 > .05 100 81 > .05 92 100 > .05 90 100 > .05 90 27 0.001* 93 75 88 94 > .05 92 83 94 > .05 89 85 > .05 95 100 87 > .05 100

Nodal kontrol

p

78.7 70 75 78 76.4 80 75 100 72 78 50 77.6 100 76 60 88 70 87 95 67 83 90 72 67 85 66 68 100

> .05 > .05 > .05 > .05 > .05 > .05 > .05 > .05

0.05*

> .05 > .05

0.04*

*p≤0.05 Log-rank test.

ği konusunda tartışmalara yol açmıştır.[13,14] İki boyutlu T evrelemesinin yanında 3. boyut olarak tümör derinliği oral kavite karsinomlarında değerlendirilmiş ve kötü prognozla ilişkisi bildirilmiştir.[15-17] Önerci ve ark.

[18] 5 mm’yi tümör derinliğinde kötü prognoz belirteci olarak sınır değer olarak önermiştir. Frierson ve ark.[19] 6 mm invazyonu olan tümörlerde %75, 5 mm ve daha ince olan tümörlerde ise %4 lenf nodu metastazı saptamışlardır.

De Visscher ve ark.[20] derinlik ile lokal kontrol değil, lenf nodu metastazını ilişkili bulmuşlardır. Tümör derinliği henüz tedavi planlamasında rutin olarak kullanılmamaktadır. Standart örnekleme ve ölçüm tekniği, limit değerleri henüz belirlenmiş olmadığından li132

teratürdeki değerlerin karşılaştırılması ve tedavi önerisi getirmek güçtür.[17] Ancak literatüre uyumlu olarak 5 mm sınır değer ile çalışmamızda tümör derinliğinin nodal tekrarlama ve hastalıksız sağkalımla ilişkisi bulunmuştur.

Perinöral invazyon serimizde %21 ile diğer serilerde bildirilen %2.5-5 ile karşılaştırıldığında daha sıktır.

[21] Ancak histolojik değerlendirme sırasında özellikle aranmaz ise gerçek oranından düşük sonuçlar elde edilebilir.[22] Perinöral invazyon varlığının nüks ve metastaz ile ilişkisi ve adjuvan tedavi gerekliliği bildirilmiştir.[23,24] Çalışmamızda olduğu gibi perinöral invazyonun prognostik etkisinini bulamayan Liao ve ark.

[25] adjuvan radyoterapinin sadece perinöral invazyon

Özşeker ve ark. Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom

Tablo 5.

Çok değişkenli analiz sonuçları

Genel sağkalım

Sig.

Exp (B) % 95 CI

T evre N evre Perinöral invazyon Cerrahi sınır (0.5 cm) Derinlik (0.5 cm) Adjuvan RT Boyun tedavisi (diseksiyon/RT)

.003 .01 > .05 > .05 > .05 > .05

6 5.3 2.1 1.9 .4 .2

> .05

1

Hastalıksız sağkalım

Lokal kontrol

Nodal kontrol

Sig. Exp (B) % 95 CI

Sig. Exp (B) % 95 CI

Sig. Exp (B) % 95 CI

18-19 1.4-20 13-11.6 .4-9 .3-4.5 .02-1.8

> .05 > .05 > .05 > .05 > .05 > .05

1.7 0 2.9 1.1 58 .2

.9-3.4 0- .7-12.1 .4-2.5 0-5.8 .05-1.4

> .05 > .05 > .05 .03 > .05 > .05

2.1 .6 2.4 .15 21 0

.7-6.2 0- .1-39.6 .02-.8 0- 0-8.1

> .05 > .05 > .05 > .05 > .05 > .05

2 .02 2.4 1.6 13 0

.8-4.52 0-4.7 .4-12.3 .6-4.5 0-3.2 0-1.3

.2-5.6

.001

.2

.05-.7

> .05

.7

.04-13.2

.03

30.2

.03-.8

varlığı ile önerilemeyeceğini bildirmişlerdir. Perinöral invazyonu olan hastaların %64’ünde adjuvan radyoterapi uygulanmış olması yorumu güçleştirmektedir.

Dudak kanseri cerrahi tedavisinde negatif cerrahi sınır elde etmek esastır. Pozitif cerrahi sınır çalışmamızda olduğu gibi prognozu kötüleştirmektedir.[26] Marjin olarak 5-10 mm sağlam doku ile rezeksiyon dudak kanserlerinde genel olarak kabul görmektedir.[27,28] Çalışmamızda cerrahi sınır pozitifliği lokal nüksleri arttırmıştır. Ancak cerrahi sınır negatif hastalarda sınırın 5 mm’den yakın olması anlamlı bulunmamıştır.

Head and neck surgery otolaryngology. Philadelphia: JB Lippincott; 1993. p. 1148-59.

7. Abreu L, Kruger E, Tennant M. Lip cancer in Western Australia, 1982-2006: a 25-year retrospective epidemiological study. Aust Dent J 2009;54(2):130-5.

8. Perea-Milla López E, Miñarro-Del Moral RM, MartínezGarcía C, Zanetti R, Rosso S, Serrano S, et al. Lifestyles, environmental and phenotypic factors associated with lip cancer: a case-control study in southern Spain. Br J Cancer 2003;88(11):1702-7.

9. Fernández-Angel I, Rodríguez-Archilla A, Aneiros Cachaza J, Muñoz Medina M, Serrano Ortega S. Markers of metastasis in lip cancer. Eur J Dermatol 2003;13(3):276-9.

Sonuç olarak; dudak kanserlerinde prognostik öneme sahip parametreler genel sağkalım için ileri evre ve cerrahi sınır pozitifliği, nodal kontrol ve hastalıksız sağkalım için tümör derinliği, lokal kontrol için cerrahi sınır pozitifliği bulunmuştur. TNM evresine ek olarak tümör derinliğinin de kötü prognostik faktör olarak dikkate alınması önerilebilir.

10. Eroglu E, Kılıcoglu B, Bulak H, Kalaci M, Oral S. The role of suprahyoid dissection with other factors influencing recurrence, metastasis and survival in the manegement of lower lip cancers: A retrospective analysis of 472 cases.

Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005;25(2):227-31.

Kaynaklar

12. Hibbert J, Marks NJ, Winter PJ, Shaheen OH. Prognostic factors in oral squamous carcinoma and their relation to clinical staging. Clin Otolaryngol Allied Sci 1983;8(3):197203.

1. Moore S, Johnson N, Pierce A, Wilson D. The epidemiology of lip cancer: a review of global incidence and aetiology. Oral Dis 1999;5(3):185-95.

2. Moore SR, Pierce AM, Wilson DF. ‘Oral cancer’--the terminology dilemma. Oral Dis 2000;6(3):191-3.

3. Morton RP, Missotten FE, Pharoah PO. Classifying cancer of the lip: an epidemiological perspective. Eur J Cancer Clin Oncol 1983;19(7):875-9.

4. Su CC, Chung JA, Hsu YY, Huang SJ, Lian IeB. Age at diagnosis and prognosis of oral cancer in relation to the patient’s residential area: experience from a medical center in Taiwan. Oral Oncol 2008;44(11):1032-8.

11. Leemans CR, Tiwari R, Nauta JJ, van der Waal I, Snow GB. Recurrence at the primary site in head and neck cancer and the significance of neck lymph node metastases as a prognostic factor. Cancer 1994;73(1):187-90.

13. Dinshaw KA, Agarwal JP, Laskar SG, Gupta T, Shrivastava SK, Cruz AD. Head and neck squamous cell carcinoma: the role of post-operative adjuvant radiotherapy. J Surg Oncol 2005;91(1):48-55.

14. Murthy V, Agarwal JP, Laskar SG, Gupta T, Budrukkar A, Pai P, et al. Analysis of prognostic factors in 1180 patients with oral cavity primary cancer treated with definitive or adjuvant radiotherapy. J Cancer Res Ther 2010;6(3):2829.

5. de Visscher JG, Schaapveld M, Otter R, Visser O, van der Waal I. Epidemiology of cancer of the lip in The Netherlands. Oral Oncol 1998;34(5):421-6.

15. O’Brien CJ, Lauer CS, Fredricks S, Clifford AR, McNeil EB, Bagia JS, et al. Tumor thickness influences prognosis of T1 and T2 oral cavity cancer--but what thickness? Head Neck 2003;25(11):937-45.

6. Esclamado RM, Krause CJ. Lip cancer. In: Bailey BJ, editor.

16. Rodolico V, Aragona F, Cabibi D, Di Bernardo C, Di Loren133

J Kartal TR 2011;22(3):127-134 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.92063

zo R, Gebbia N, et al. Overexpression of cyclin D1 and interaction between p27Kip1 and tumour thickness predict lymph node metastases occurrence in lower lip squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2005;41(3):26875.

17. Pentenero M, Gandolfo S, Carrozzo M. Importance of tumor thickness and depth of invasion in nodal involvement and prognosis of oral squamous cell carcinoma: a review of the literature. Head Neck 2005;27(12):108091.

18. Onerci M, Yilmaz T, Gedikoğlu G. Tumor thickness as a predictor of cervical lymph node metastasis in squamous cell carcinoma of the lower lip. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(1):139-42.

19. Frierson HF Jr, Cooper PH. Prognostic factors in squamous cell carcinoma of the lower lip. Hum Pathol 1986;17(4):346-54.

20. de Visscher JG, van den Elsaker K, Grond AJ, van der Wal JE, van der Waal I. Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the lower lip: evaluation of long-term results and prognostic factors-a retrospective analysis of 184 patients. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(7):814-21.

21. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Paver R, Richards S. Cutaneous lip tumours treated with Mohs micrographic surgery: clinical features and surgical outcome. Br J Dermatol 2005;153(6):1147-52.

22. Geist DE, Garcia-Moliner M, Fitzek MM, Cho H, Rogers GS.

134

Perineural invasion of cutaneous squamous cell carcinoma and basal cell carcinoma: raising awareness and optimizing management. Dermatol Surg 2008;34(12):164251.

23. Rahima B, Shingaki S, Nagata M, Saito C. Prognostic significance of perineural invasion in oral and oropharyngeal carcinoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97(4):423-31.

24. Karanfil H, Misirlioglu A, Toksoy S, Karaca M, Bilgiç Mİ, Akoz T. Retrospective analyse of the patients who underwent operation in our clinic for lower lip cancer. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2009;19(4):179-83.

25. Liao CT, Chang JT, Wang HM, Ng SH, Hsueh C, Lee LY, et al. Does adjuvant radiation therapy improve outcomes in pT1-3N0 oral cavity cancer with tumor-free margins and perineural invasion? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(2):371-6.

26. Binahmed A, Nason RW, Abdoh AA. The clinical significance of the positive surgical margin in oral cancer. Oral Oncol 2007;43(8):780-4.

27. Campbell JP. Surgical management of lip carcinoma. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(8):955-61.

28. Chen TY, Emrich LJ, Driscoll DL. The clinical significance of pathological findings in surgically resected margins of the primary tumor in head and neck carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13(6):833-7.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

J Kartal TR 2011;22(3):135-144 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.53496

Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız Our Patients with Developmental Anomalies of Lung Tülin DURGUN YETİM,1 Hanifi BAYAROĞULLARI,2 İsmail GÜZELMANSUR,3 Vefik ARICA,4 İbrahim ŞİLFELER,4 Seçil ARICA5 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Hatay Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Hatay 3 Özel Mozaik Hastanesi, Hatay 4 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Hatay 5 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Hatay 1 2

Özet

Abstract

Amaç: Akciğerlerin gelişimsel anomalileri (AGA), nonherediter olan nadir bir hastalık grubudur. Bu anomalilerin bir kısmı ağır seyretmekte olup prenatal dönemde fetüsün kaybına yol açabilir. Çalışmamızda, hastanemize başvuran çocuk hastalarda doğuştan akciğer anomalilerini ve tiplerini belirleyip, tedavi yöntemlerini araştırmayı amaçladık.

Background: The congenital anomalies of the lung is a rare and non-hereditary group of lung diseases. Some of these anomalies can progress very severely so that they can cause abortus of the fetus. In this present study, we aimed to determine the types of congenital lung diseases (CLD) and investigate their treatment modalities in the paediatric patient group attended to our hospital.

Gereç ve Yöntem: 2009-2011 yılları arasında hastanemize başvuran obstetrik ve diğer hasta gruplarında çeşitli görüntüleme yöntemleri ile AGA tespit edilen hastalar, tanı alma zamanları, tanı yöntemleri ve tedavileri açısından geriye dönük olarak değerlendirildi.

Bulgular: Hastanemizde 2 yıllık dönem içerisinde toplam 27 hastada gelişimsel akciğer anomalisi saptandı. Olguların 13’ü sadece ultrasonografi, 2’si ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile prenatal dönemde tanı aldı.

On bir hastaya postnatal dönemde bilgisayarlı tomografi ile tanı konuldu.

Methods: Between 2009 - 2011, the obstetric and other patient groups were evaluated for CLD existence by various imaging techniques. Any kind of CLD diagnosed patients were evaluated retrospectively according to the diagnosis time, technique and treatment modalities.

Results: In this 2 year time period, 27 patients were diagnosed with CLD. Thirteen patients diagnosed with ultrasonography solely, 2 patients diagnosed with ultrasonography and magnetic resonance imaging in the prenatal period. Eleven patients diagnosed with computed tomography in the potnatal period.

Sonuç: Akciğerlerin gelişimsel anomalileri prenatal dönemde fetüsün, postnatal dönemde yeni doğan bebeğin kaybına yol açabildiklerinden erken tanı konulması ve tedavisi önemlidir.

Conclusion: The early diagnosis and treatment of CLD is of most importance because of the fatal progression in the prenatal and postnatal period.

Anahtar sözcükler: Akciğerin gelişimsel anomalileri; antenatal; postnatal.

Key words: Lung developmental abnormalities; antenatal; postnatal.

İletişim:

Tel:

Dr. Tülin Durgun Yetim.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Hatay 0326 - 245 51 14

Başvuru tarihi: Kabul tarihi:

04.10.2011 05.12.2011

e-posta:

tulinyetim@gmail.com

135

J Kartal TR 2011;22(3):135-144 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.53496

Giriş

2’si USG ve MRG ile prenatal dönemde tanı aldı. On bir hastaya postnatal dönemde BT ile tanı konuldu (Tablo 1).

Akciğerlerin çok sayda doğuştan anomalileri vardır.

Bunların bir kısmı hiç bulgu vermeden tesadüfen tespit edilirler, bazıları ise ölüme yol açabilecek kadar ağır bulgularla seyredebilir.[1] Normal akciğer gelişimini etkileyen normal ve anormal faktörler tam olarak bilinmemektedir.[2]

Tartışma Gebelik süresi boyunca fetal akciğer, doğumda solunum fonksiyonunu gerçekleştirebilmek için bir dizi morfolojik değişikliklere uğrar. Bu değişimler 5 periyotta olup gebeliğin 3. haftasında forgut endodermin, splanknik mesoderme doğru prolabe olması ile solunum sistemi gelişmeye başlar.[3,4] Solunum mukozası, endodermden geliştiği halde vasküler yapılar düz kaslar, kıkırdak doku ve diğer bağ dokusu elemanları mezodermden gelişir.[5-7]

Genel olarak doğuştan toraks anomalilerini bronkopulmoner, vasküler ve diyafragmatik herniler olmak üzere üç sınıfta inceleyebiliriz.

Biz bu çalışmayla hastanemize başvuran çocuk hastalarda konjenital akciğer anomalilerini ve tiplerini belirlemeyi amaçladık.

Akciğerin embriyojenik oluşum aşamaları embriyonik, psödoglandüler, kanalikular, sakkular ve alveolar olarak 5 döneme ayrılır. Embriyonik ve psödoglandüler dönemlerde havayolları (trakea-bronşiyal sistem), kanalikuler, sakkuler ve alveolar dönemlerde ise gaz değişiminin olacağı yapılar gelişir. Embriyonik evre ve dönemlere göre doğuştan pulmoner anomalilerin dağılımı Şekil 1’de gösterilmektedir.

Hastalar ve Yöntem 2009-2011 yılları arasında hastanemize başvuran obstetrik ve diğer hasta grublarının ultrasonografi (USG) , bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) cihazları ile yapılan değerlendirilmesinde, gelişimsel akciğer anomalisi tespit edilen hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. Bu hastalardan dosyasında yeterli bilgiye ulaşılamayanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların dosyalarından tanıları, tanı alma zamanları, tanı yöntemleri ve takiplerinde herhangi bir müdahalenin gerekli olup olmadığı kaydedildi.

Akciğerin gelişimsel anomalileri nadir izlenen doğuştan anomalilerdendir. Etyolojisi genelde bilinmez. İlk olarak 1673 yılında Pozze tarafından tanınlanmıştır.[810] Üç grup altında incelenir.[9,11]

Bulgular

Grup 1: Bronşlar ve akciğer dokusu yoktur (agenezi); Grup 2: Akciğer dokusu yok ama bronş rudimenter şekilde bulunabilir (aplazi); Grup 3: Akciğer dokusu ve bronşlar hipoplazik şekilde bulunabilir (hipoplazi).

Hastanemizde iki yıllık dönem içerisinde toplam 27 hastada gelişimsel akciğer anomalisi tespit edildi. Bu hastaların 7’si diyafragma hernisi (DH), 5’i konjenital toraks duvarı deformitesi (KTDD) (2’si kot anomalisi, 3’ü toraks duvarı deformitesi), 4’ü hidrotoraks (HT), 3’ü doğuştan kistik adenomatoid malformasyon (DKAM), 3’ü pulmoner sekestrasyon (PS), 2’si bronkojenik kist (BK), 1’i pulmoner agenezi (PA), 1’i aksesuar bronş (AB), 1’i pulmoner arter hipoplazisi (PAH) (Swyer-James/ Macload sendromu) idi. Olguların 13’ü sadece USG,

Akciğer agenezisi aplaziden daha nadir izlenmekte, cinsiyet ve yön ayrımı pek izlenmese de daha çok sol akciğer etkilenmektedir.[12] Sol akciğer agenezisinde hayatta kalım daha fazladır. Agenezilerin çoğu yeni doğan döneminde respiratuvar distress gibi belirtilerle tanınabileceği gibi, belirti vermeyen olgular geç

Tablo 1. Tanılara göre hasta dağılımı Tanı dönemi

KTDD DH

Pektus

ekskavatum

DKAM

PS

BK

PAH

AB

PA

Tanı yöntemi

anomalisi

Prenatal

6

Postnatal

1

3

HT

Kot 4

3

2

2 1

2

1

1

1

USG BT

DH: Diyafragma hernisi; KTDD: Toraks duvarı kemik iskeletinde gelişimsel anomali; HT: Hidrotoraks; DKAM: Doğuştan kistik adenomadoid malformasyon; PS: Pulmoner sekestrasyon; BK: bronkojenik kist; PAH: Pulmoner arter hipoplazisi; AB: Aksesuar bronş; PA: Pulmoner agenezi.

136

Bronkopulmoner displazi

İntralober sekestrasyon

Pulmoner lenfanjiektazi

Diyafragmatik herni

Ekstalober sekestrasyon

Trakea-bronşiyal atrezi/stenoz

Larenjial/Özofajiyal atrezi/stenoz

Şekil 1. Embriyonik evre ve dönemlere göre doğuştan pulmoner anomalilerin dağılımı.

Alveoler kapiller displazi

Respiratuvar distres sendromu

Kistik adenomatid malformasyon

Pulmoner hipoplazi

Sakküler Dönem

Pulmoner/Lober atrezi

Pulmoner hipoplazi

Kanaliküler Dönem

Pulmoner hipoplazi

Psödoglandular Dönem

Fetal Evre

Bronkojenik kist

Embriyonik Dönem

Embriyonik Evre

Alveoler simplifikasyon

Plevral efüzyon

Pulmoner hipertansiyon

Lober amfizem

Alveoler Dönem

Sulfaktan

Durgun Yetim ve ark. Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız

137

J Kartal TR 2011;22(3):135-144 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.53496

Şekil 2. BT kesitlerinde sol akciğerde agenezi, mediasten ve kalbde sola belirgin şift ve sağ akciğerde kompansatris havalanma artışı.

(a)

(b) Şekil 3. (a, b) Prenatal dönemde renkli Doppler bulgularında; üçgen tarzında PS ile uyumlu ekojenik alan ve aortadan kaynaklanan aberran besleyici arter (ok).

Renkli şekil derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)

138

Durgun Yetim ve ark. Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız

(a)

(b) Şekil 4. (a, b) Prenatal USG’de 25 haftalık gebede; her iki hemitoraksı tamamen dolduran ve kalbi toraks duvarına doğru komprese eden, DKAM ile uyumlu çok sayıda kistik lezyonlar ve diafragma altında fetal hidropsa ait intraperitoneal sıvı.

(a)

(b)

Şekil 5. (a, b) Dört yaşında erkek çocukta aksiyel ve sajital toraks BT kesitlerinde; üst mediastende, trakea sağ konturununa komşu, lobule konturlu bronkojenik kist alanı ve aortadan kaynaklanan aberran besleyici arter.

139

J Kartal TR 2011;22(3):135-144 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.53496

(a)

(b)

Şekil 6. (a, b) Altmış sekiz yaşında, geçmeyen öksürük ve tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle çekilen BT’nin mediastinal ve parenkim penceresinde; koronal planda alınan kesitlerde trakea sağ kesiminde, sağ ana bronş proksimalinde trakeal bronş.

yaşlarda insidental olarak tespit edilirler. Bizim vakamızda erişkin dönemde, arka-ön akciğer grafileri ve BT tetkikinde fark edildi. Tanıda arka-ön akciğer grafisinde, agenetik tarafta hemitoraks hipoplazik olup hava-

lanmamaya ve mediastinal şifte sekonder radyoopak görünümdedir. Karşı tarafta hiperaerasyon izlenir. Toraks BT’sinde akciğerde agenezi, kalp ve mediastendeki şift direkt izlendi (Şekil 2). Ayrıca ek anomaliler de

(a)

(c)

(b)

(d)

Şekil 7. (a, b) Koronal parenkim penceresinde BT; (c, d) 3D BT görüntülerde sol pulmoner arter ve dallarında, sol akciğerde belirgin hipoplazi ve akciğer parenkim alanlarında bronşiektazik değişiklikler.

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)

140

Durgun Yetim ve ark. Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız

(a)

(b)

(c)

Şekil 8. (a) Postnatal dönemde PA akciğer grafisinde, (b, c) prenatal dönemde MRG tetkikinde, 2 ayrı olguda sol hemitoraksı tamamen dolduran diyafragmatik herniasyona sekonder intestinal anslar.

tespit edilir.[13] Pulmoner agenezi ile birlikte %50 oranında kardiyovasküler, gastrointestinal, genitoüriner ve iskelet sistemine ait anomaliler birlikte bulunabilir.

[8,12,14]

Akciğer hipoplazisi bütün doku yapılarının varolmasına rağmen, yetersiz gelişim ve uygun boyutlara ulaşamama olarak değerlendirildi.[15] Hipoplaziden sorumlu nedenleri intrapulmoner-intratorasik, ekstrapulmonerintratorasik ve ekstrapulmoner-ekstratorasik olarak sınıflandırabiliriz.

A) İntratorasik-intrapulmoner nedenler; pulmoner se-

(a)

(b)

kestrasyon (PS), doğuştan kistik adenomatoid malformasyon (DKAM). Hastalarımızın 3’ü PS (Şekil 3), 3’ü DKAM (Şekil 4), 2’si bronkojenik kist (BK) (Şekil 5), 1’i aksesuvar bronş (AB) (Şekil 6), 1’i pulmoner arter hipoplazisi ile gelişen Swyer-James/Macload Sendromu (Şekil 7) tanısı aldı.

PS’lerin 2’sine prenatal dönemde USG ile tanı konup, bir olguya doğum sonrası BT tetkiki yapıldı. Bir olguda ise 19 yaşında BT ile tanı kondu. İki olgu postnatal dönemde ameliyat edildi. Diğer olgu takibe alındı. DKAM’li 3 olguya prenatal dönemde USG ile tanı kondu. İki olgu postnatal dönemde semptomatik ol-

(c)

Şekil 9. (a-c) 22 haftalık gebenin koronal, sajital ve aksiel T2 ağırlıklı fetal MRG’sinde; sağ hemitoraksta sağ akciğeri komprese eden ve kalbi, mediasteni sola deviye eden masif sıvı koleksiyonu.

141

J Kartal TR 2011;22(3):135-144 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.53496

(a)

(b)

(c)

(d)

Şekil 10. (a) Koronal planda toraks BT; (b-d) 3D BT görüntülerde; 7. torakal vertebra düzeyinden kaynaklanan 7. kemik kosta ile füzyone, laterale, kaudale ve anteriora doğru uzanan, sağ akciğer alt lobda lokalize, akciğer alt lobunda segmenter hipoplaziye yol açan intrapulmoner kot (ok).

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)

dukları için ameliyat edildiler. DKAM ve benzeri lezyonların bir kısmı ilk 1 yıl içerisinde yaklaşık % 8’i düzelmektedir. Bu nedenle operasyonların hemen değil, 1. yılda hala devam ediyor ya da hastada semptoma yol açıyor ise ameliyat edilmeleri önerilmektedir. Bir olguda her iki akciğerde kistik yapıların ve fetal hidropsun olması nedeniyle gebeliğin sonlandırılması önerildi. Hasta gebeliğin sonlandırılmasını kabul etmeyerek kontrolden çıktı. BK ve AB’ler BT ile tanı aldı, olgular takibe alındı.

B) İntratorasik-ekstrapulmoner nedenler; diyafragma hernisi (DH), hidrotoraks (HT), konjenital toraks duvarı deformitesi (KTDD). Yedi olguda DH (Şekil 8), 4 olguda HT (Şekil 9), 5 olguda KTDD tanısı kondu. Diyafragma hernilerinin 6’sına prenatal dönemde USG ile tanı 142

konmuş olup, 1 olguda tanı MRG ile teyit edildi. Diyafragma hernili bir olguya 1 yaşında çekilen BT ile tanı kondu. Hidrotorakslı 4 olgu prenatal USG ile tanı almış olup, bir olgu MRG ile teyit edildi. KTDD’li 5 olgunun 2’si kot anomalisi (Şekil 10), 3’ü pektus ekskavatum (Şekil 11) tanısını postnatal dönemde BT ile aldı. Diyafragma hernisi tanısını prenatal dönemde alan 6 olgumuz, doğum sonrası anomalinin ağırlığından dolayı kaybedildi. Postnatal dönemde tanı konulan olgu takibe alındı. Hidrotoraks tanısı konan 4 olguda sıvı gerilediği için doğum sonrası takibe alındı. Kot anomalili iki olgu da segmenter-subsegmenter hipoplaziye yol açmış olduklarından takibe alındı. Pektus ekskavatum gözlenen 3 olgudan 1’i ameliyat edildi, diğer 2 olgu takibe alındı.

Durgun Yetim ve ark. Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız

(c)

(a)

(d)

(b)

Şekil 11. (a, b) Arka-ön akciğer grafisinde, (c, d) koronal, sajital ve aksiel planda toraks BT kesitlerinde; pektus ekskavatuma sekonder sol hemitoraks ve akciğer hacminde belirgin azalma.

C) Ekstratorasik-ekstrapulmoner nedenler; renal displazi (Potter sendromu), nörömuskuler bozukluklar.

2. Yüksel M, Dağlı E, Pamukçu A, Zonözu F, Özalplar H. Konjenital pulmoner anomaliler: 4 olgu nedeniyle. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1994;2(3):189-93.

Akciğerin gelişimsel anomalilerinin en iyi tanı araçları, prenatal dönemde USG ve MRG, postnatal dönemde ise BT’dir. Özelikle renkli Doppler ve fetal MRG’nin birlikte kullanımı birçok olgunun prenatal dönemde tanısına imkân sağlamaktadır. Postnatal dönemde, multidedektör BT cihazları ile akciğerin birçok gelişimsel anomalilerinin tanısı mümkün olmaktadır.

3. Potter EL, Loosli CG. Prenatal development of the human lung. AMA Am J Dis Child 1951;82(2):226-8.

Sonuç olarak; akciğerin gelişimsel anomalilerinin sonucu çok ağır olabilmekte, erken tanı ve tedavi önem kazanmaktadır. Bu nedenle prenatal dönemde USG ve MRG, postnatal dönemde BT önemli tanı araçlarıdır.

Patolojilerin büyük kısmına yenidoğan ve erken çocukluk yaşlarında, bazen asemptomatik olgulara erişkin yaşlarda tanı konulmaktadır. Patolojinin progresyonunu önlemek için tedavi genellikle cerrahidir.

Kaynaklar 1. Doğan R. Konjenital 2010;466:1-26.

akciğer

anomalileri.

JCAM

4. Whitsett JA, Wert SE, Trapnell BC. Genetic disorders influencing lung formation and function at birth. Hum Mol Genet 2004;13 Spec No 2:R207-15.

5. Ten Have-Opbroek AA. Lung development in the mouse embryo. Exp Lung Res 1991;17(2):111-30.

6. Loosli CG, Potter EL. Pre- and postnatal development of the respiratory portion of the human lung with special reference to the elastic fibers. Am Rev Respir Dis 1959;80(1, Part 2):5-23.

7. Puri P. Newborn surgery. 1st ed. Butterworth: Heinemann Medical; 1996.

8. Roque AS, Burton EM, Boedy RF, Falls G, Bhatia JS. Unilateral pulmonary agenesis without mediastinal displacement. South Med J 1997;90(3):335-7.

9. Keslar P, Newman B, Oh KS. Radiographic manifestations of anomalies of the lung. Radiol Clin North Am 1991;29(2):255-70.

10. Beigelman C, Howarth NR, Chartrand-Lefebvre C, Grenier P. Congenital anomalies of tracheobronchial branch143

J Kartal TR 2011;22(3):135-144 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.53496

ing patterns: spiral CT aspects in adults. Eur Radiol 1998;8(1):79-85.

11. Oran O, CaÄ&#x;lar M, Kale G, Kanra G. Unilateral pulmonary agenesis-presentation of two new cases. Turk J Pediatr 1979;21(1):16-20.

12. Nowotny T, Ahrens BC, Bittigau K, Buttenberg S, Hammer H, Kalache KD, et al. Right-sided pulmonary aplasia: longitudinal lung function studies in two cases and comparison to results from term healthy neonates. Pediatr Pulmonol 1998;26(2):138-44.

144

13. Wu CT, Chen MR, Shih SL, Huang FY, Hou SH. Case report: agenesis of the right lung diagnosed by three-dimensional reconstruction of helical chest CT. Br J Radiol 1996;69(827):1052-4.

14. Cunningham ML, Mann N. Pulmonary agenesis: a predictor of ipsilateral malformations. Am J Med Genet 1997;70(4):391-8.

15. Lucaya J, Strife J. Pediatric chest imaging: chest imaging in infants and children. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 2002. p. 93-112.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

J Kartal TR 2011;22(3):145-150 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.79037

Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama Second Series of Reirradiation in Metastatic Spinal Cases with CyberKnife Mihriban KOÇAK,1 Naciye ÖZŞEKER,1 Alpaslan MAYADAĞLI,1 Kemal EKİCİ,1 Atınç AKSU,1 Hakan Levent GÜL2 1 2

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul

Özet

Abstract

Amaç: 2009-2011 yılları arasında spinal veya paraspinal metastazı nedeniyle daha önce radyoterapi uygulanan 21 hasta, stereotaktik radyocerrahi (SRS) ile tekrar tedavi edildi ve retrospektif olarak değerlendirildi.

Background: Between 2009-2011, 21 patients with spinal and paraspinal metastases within a previously irradiated field were treated with stereotactic radiosurgery (SRS). The patients were evaluated retrospectively.

Gereç ve Yöntem: Tüm hastalar aynı bölgeden daha önceden konvansiyonel fraksiyon eksternal radyoterapi almıştı. SRS ortalama dozu 14 Gy ve ortalama fraksiyon sayısı 2 idi. Hastaların medyan yaşı 53 idi. Hastalar medyan 8 ay takip edildi.

Methods: All patients had undergone conventionally fractionated external beam radiotherapy (EBRT). The SRS was delivered to a median marginal dose of 14 Gy, in a median 2 fractions.

The median age was 53 years. The median follow-up period was 8 months.

Bulgular: Tüm hastalar için ortalama sağkalım süresi 11.7 aydı. SRS sonrası 2. ayda yapılan ilk değerlendirmede 6 (%28.6) hastada parsiyel yanıt alındı; 14 (%66.7) hasta stabil, 1 (%4.8) hasta ise progrese idi. Takip süresi sonunda ise 2., 3., 6. ve 11. aylarda olmak üzere 4 (%19) hastada lokal progresyon gelişti. Bir hastada SRS sonrası 8. ayda alt ekstremitede minimal parestezi gelişti.

Results: Mean overall survival was 11.7 months for all patients.

Two months after SRS, 6 (28.6%) patients had partial response, 14 (66.7%) had stable disease and 1 (4.8%) had progression. At the end of the follow-up, 4 (19%) patients developed local progression at 2, 3, 6, and 11 months, respectively. Minimal paresthesia was observed in the lower extremities in a patient in the 8th month after SRS.

Sonuç: Sonuç olarak, daha önce spinal radyoterapi görmüş hastalarda SRS kabul edilebilir toksisite sonuçlarıyla uygulanabilinir bir tedavi seçeneğidir.

Conclusion: SRS can be used as a treatment option with acceptable toxicity in patients with spinal metastases within a previously irradiated field.

Anahtar sözcükler: Spinal metastazlar; spinal kord toleransı; stereotaktik radyocerrahi.

Key words: Spinal metastasis; spinal cord tolerance; stereotactic radiosurgery.

İletişim:

Tel:

Dr. Mihriban Koçak.

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Cevizli, İstanbul 0216 - 441 39 00

Başvuru tarihi: Kabul tarihi:

27.06.2011 18.12.2011

e-posta:

mihribankocak@hotmail.com

145

J Kartal TR 2011;22(3):145-150 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.79037

Giriş Spinal metastaz gelişmiş hastalarda konvansiyonel radyoterapi, esas tedavi modalitesi olmuştur. Radyoterapi tümörü eradike etmek, tümör volümünü küçültmek, ağrıyı kontrol etmek ve nörolojik semptomları iyileştirmek için kullanılır. Ancak miyelopati riskinden dolayı ikinci seri radyoterapi endikasyonu koymak zor bir karardır. Stereotaktik radyocerrahi/radyoterapi (SRS/SRT) hedefe tek veya birden çok fraksiyonda yüksek doz verirken, spinal kordu mümkün olduğunca korumaya da imkan sağlar. Fakat SRS/SRT ile ikinci seri ışınlama sonrası miyelopati gelişimi ile ilgili bilgilerimiz halen sınırlıdır.

Radyasyon miyelopatisi gelişimi, spinal kordun aldığı biyolojik efektif doz (BED) ile ilişkilendirilmiştir.[1] BED hesaplamalarıyla, farklı fraksiyone şemalarla verilen dozları kıyaslamak ve ikinci seri ışınlamalarda da kordun maruz kaldığı kümülatif dozu hesaplayabilmek teorik olarak mümkün olmaktadır.

Spinal ikinci seri radyoterapi uygulanan bazı serilerde spinal kordun tolerans eşiğini ön gören BED değerleri bildirilmiştir.[2-5] Bu çalışmada, CyberKnife ile ikinci seri radyoterapi uyguladığımız 21 olguda SRS’nin etkinlik ve tolerebilitesini ve kümülatif BED değerleri ile toksisite ilişkisini araştırdık.

Hastalar ve Yöntem Ağustos 2009 ve 2011 tarihleri arasında spinal veya paraspinal bölgeye lokal tümör progresyonu nedeniyle ikinci seri SRT/SRS uygulanan 21 olgu değerlendirildi (Tablo 1). SRS dozuna daha önce uygulanan radyasyon dozu, fraksiyonu, tümörün spinal kord ile yakınlığı ve iki radyoterapi arasındaki süre göz önünde bulundurularak hasta bazında karar verildi. Ayrıca dozlar, linear-kuadratik modelde α/β:2 ‘ye göre BED değerlerine çevrildi. BED hesaplaması şöyledir; BED = nd [1+(d/ α/ β )] (n= fraksiyon sayısı d= fraksiyon dozu). Bu formülle her bir hasta için SRT’de spinal kordun aldığı maksimum nokta dozuna göre hesaplanan BED2 değerleriyle, eski ışınlamaya bağlı BED2 değerleri toplanarak kümülatif BED değeri bulundu. İkinci seri stereotaktik radyoterapi dozu 1 fraksiyonda 6 Gy, 2 fraksiyonda 16 Gy, 3 fraksiyonda 21 Gy ve 5 fraksiyonda 30 Gy doz aralığında verildi.

Radyocerrahi tedavisi için CyberKnife Robotik Radyo146

Tablo 1. Hasta özellikleri Karakteristikler Medyan yaş (dağılım) Cinsiyet Erkek Kadın ECOG 0-1 2 Primer tümör Akciğer Ca Meme Ca Multipl miyelom Serviks Ca Diğerleri Lokalizasyon Servikal Torakal Lomber Tutulu vertebra (n) 1 ≥2

Sayı (Yüzde) 53 (17-78) 11 (52.4) 10 (47.6) 16 (76.2) 5 (23.8) 4 (19) 4 (19) 3 (14) 2 (10) 8 (38) 4 (19) 9 (43) 8 (38) 11 (52.4) 10 (47.6)

cerrahi sistemi (Accuray, Sunnyvale, CA, ABD) kullanıldı. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG), hedef tayininde yardımcı olması için bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleriyle füzyon edildi. Klinik tümör volümü (CTV), gross tümör volümüne (GTV) 2 mm marj verilerek elde edildi. Eğer lezyon spinal korda yakın komşulukta ise marj 1 mm ile sınırlandırıldı. Planlanan hedef volüm (PTV) için ayrı bir marj verilmedi (Şekil 1). İzleme metodu olarak XSight-Spine kullanıldı. Bu sistemle tümör yakınına veya içine işaretleyici koymaksızın SRS/SRT uygulamak mümkündür. Tedavi fraksiyone edildi ise iki tedavi arasında en az 24 saatlik ara verilmiştir. Tedavi planının değerlendirilmesinde Homojenite indeksi ve Konformalite indeksi gibi faktörler göz önünde bulundurulmuştur. (Konformalite indeksi (CI): Seçilen izodozun sardığı volüm/ Planlanan hedef volüm, Homojenite indeksi (HI): Max. tümör dozu/ Min. tümör dozu).

SRT’den ilki 2 ay sonra, diğerleri 3 ayda bir olmak üzere hasta takipleri MRG ile yapıldı. Lokal nüks MRG ile progresyonun tespit edildiği tarih olarak belirlendi. Lokal kontrol, MRG ile izlemde tedavi alanı içinde progresyon gözlenmemesi olarak tanımlandı. Lokal kontrol

Koçak ve ark. Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama

Şekil 1. Spinal kord lezyonunda uygulanan stereotaktik radyocerrahinin tedavi planı.

Renkli şekil derginin online sayısında görülebilir (www.keahdergi.org)

süresi, radyocerrahi tarihi ile MRG’de lokal nüksün tespit edildiği tarihe kadar geçen süre olarak hesaplandı. Tüm sağkalım SRT tarihinden itibaren hesaplandı.

davi öncesinde hastaların 20’sinde (%95) ağrı, 9’unda (%42.8) ağrıya eşlik eden nörolojik (6 motor, 3 sensoriyal) semptomlar mevcuttu.

Tüm sağkalım ve lokal kontrol Kaplan-Meier yöntemi kullanılarak hesaplandı. Değişkenler Fisher kesin testi ile karşılaştırıldı. Analiz için kullanılan değişkenler şunlardı:

Tüm hastalar daha önce ortalama 30 Gy (20-50.4) ve ortalama 10 fraksiyonda (5-27) eksternal radyoterapi (ERT) almıştı. ERT ve SRS/SRT arası interval ortalama 18 (5-71) aydı. Tedavi özelliklerine ait bilgiler Tablo 3’te özetlenmiştir.

Cinsiyet, yaş (≤55 veya >55), tümör lokalizasyonu (servikal, torakal veya lomber), tutulu vertebra sayısı (1 veya >1), 8 ve 10 Gy alan spinal kord volümü (≤5 cm3 veya >5 cm3 olması), SRT fraksiyon sayısı (2 veya >2), hedef volüm (≤20 cm3 veya >20 cm3), tedaviler arası süre (≤12 ay veya >12 ay), hedefin spinal korda yakınlığı (≤5 mm veya >5 mm), spinal kordun aldığı kümülatif BED değeri (≤135 Gy veya >135 Gy), spinal kordun aldığı maksimum nokta dozu (≤12 Gy veya >12 Gy), konformalite indeksi değeri (≤1.2 veya >1.2) ve homojenite indeksi değeri (≤1.3 veya >1.3). P değeri ≤0.05 olduğunda istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Hasta ve tümör özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Te-

Analiz esnasında %61.9 (13/21) hasta hayatta idi. Genel sağkalım 6 ayda %71.1, 12 ayda %56.6 olup, ortalama 11.7 (%95 CI: 8.8-14.6) aydı. Sağkalımı etkileyen istatistiksel olarak anlamlı bir parametre bulunamadı.

SRS sonrası 2. aydaki ilk değerlendirmede 20 (%95.2) olguda radyolojik kontrol sağlanırken (6 parsiyel, 14 stabil), 10 (%47.6) hastada (4 parsiyel, 6 tam) semptomatik yanıt elde edildi. Hastaların 10’unda (%47.6) semptomlar stabildi ve 1 (%4.8) hasta tedavi öncesi de semptomsuzdu. Hastaların 10’nunda tümör spinal korda 5 mm’den yakındı. Bu grupta semptomatik tam yanıt, tümörü spinal korddan 5 mm’den daha uzak olan hastalara göre daha az görüldü (1 hastaya karşın 5 hasta, p=0.043).

147

J Kartal TR 2011;22(3):145-150 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.79037

Tablo 2. Tedavi karakteristikleri

İlk radyoterapi (Gy) İlk BED (Gy2) ERT ve SRS arası süre (ay) ≥12 <12 Tümör volümü (cm3) SRT doz (Gy) SRT fraksiyon Maksimum tümör dozu (Gy) Referans izodoz (%) Konformalite indeks Homojenite indeks Işın sayısı Maksimum spinal kord dozu (Gy) Spinal kord V8Gy (cm3) V10Gy (cm3) V12Gy (cm3) Spinal kord kümülatif BED (Gy)

İzlem sonunda 2., 3., 6. ve 11. aylarda toplam 4 (%19) olguda lokal progresyon gözlendi. Lokal nükssüz sağkalım 6. ve 12. ayda sırasıyla %93 ve %74.3 olup, ortalama 14.8 (%95 CI: 12.3-17.3) aydı. Lokal progrese hastaların 2’sinde parapleji gelişti. Üç hasta, sistemik hastalık progresyonun eşlik etmesiyle 6., 7. ve 11. aylarda kaybedildi. Bir hasta paraplejili olarak 17 aydır yaşamaya devam etmektedir. Hiçbir değişkenin lokal kontrol üzerine istatistiksel anlamlı bir etkisi tespit edilemedi.

Medyan

Dağılımlar

30 75 18 8 13 35.33 14 2 18.75 75 1.29 1.35 170 12.13

(20-50.4) (60-100) (5-71) (38.1) (61.9) (1.2-134.6) (6-30) (1-5) (6.9-47) (63-81) (1.1-2.54) (1.23-1.59) (86-350) (3.16-21)

3.2 0.78 0.037 129

(0-122) (0-96) (0-80) (81-165)

Multipl miyelom tanılı hastaya eksternal radyoterapiden 19 ay sonra L1-2 seviyesinde radyolojik progresyon ve ağrı şikayeti saptanması üzerine SRS uygulandı. SRS sonrası 8. ayda hastada radyolojik progresyon olmaksızın alt ekstremitelerde minimal parestezi saptandı. Spinal kord total BED değeri 127.5 Gy2 ve SRS ile maksimal spinal kord dozu 3 fraksiyonda 15.94 Gy’di.

SRS ile 8 ve 10 Gy doz alan spinal kord volümü sırası ile 12.3 ve 7.8 cm3 olup 5 cm3’ten fazlaydı.

Hastalarımızda spinal kümülatif BED değerleri de dahil

Tablo 3. SRS’den 2 ay sonra tümörün spinal korda olan uzaklığına göre klinik ve radyolojik yanıt oranları Tedavi yanıtı

Stabil Parsiyel Komplet Progresif Toplam

148

≤5 mm

> 5 mm

Klinik n (%)

Radyolojik n (%)

Klinik n (%)

Radyolojik n (%)

5 (50) 4 (40) 1 (10) (–) 10 (100)

6 (60) 3(30) (–) 1 (10) 10 (100)

5 (45) (–) 5 (45) 1 (10) 11 (100)

8 (73) 3(27) (–) (–) 11 (100)

Koçak ve ark. Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama

olmak üzere hiçbir parametre ile miyelopati riski arasında anlamlı bir ilişki gösterilemedi.

Tartışma Metastatik ve kötü performans durumuna sahip hastalıkta, SRS ile 2. seri radyoterapi yanıtının ve toksisitesinin değerlendirilmesi oldukça problemli bir durumdur.

M.D. Anderson kanser merkezinden yapılan faz I/II bir çalışmada, SRT uyguladıkları 63 hastayı değerlendirmişlerdir. Bu hastaların 35’i (%56) daha önce ilgili bölgeden RT almışlardı, SRT 3 fraksiyonda toplam 27 Gy veya 5 fraksiyonda toplam 30 Gy şeklinde uygulanmıştı. Araştırmacılar, bir yıllık tümör progresyonsuz sağkalım oranını %84 olarak bildirmişlerdir. Hiçbir hastalarında grad 3-4 nörolojik defisit tespit edilmemiştir.[6]

nal kord dozu 2 fraksiyonda 19.25 Gy idi. İkinci seri ışınlamalarda radyasyon miyelopati riski, spinal kordun aldığı BED değeri ile ilişkilidir.[1] Rades ve ark.[2] çalışmalarında, spinal bölgeye hipofraksiyone ikinci seri eksternal radyoterapi (1x8 Gy veya 5x3 Gy veya 5x4 Gy) uyguladıkları 62 hastada toplam BED değerinin <100 Gy2 olmasının güvenilir olduğunu bildirmişlerdir. Nieder ve ark.[3,4] ise spinal bölgeye başlangıç tedavisi olarak 98 Gy BED değerinin aşılmaması ve iki radyoterapi arası sürenin 6 aydan uzun olması durumunda, kümülatif BED değerinin 135 Gy altında tutulmasının toksisite açısından güvenilir olduğunu bildirmişlerdir.

Sahgal ve ark.[5] ise spinal SRS sonrası radyasyon ile ilişkili miyelopati gelişen 5 olgu bildirmişlerdir. Çalışmalarında SRT ile “tecal sac” lojuna tek fraksiyonda maksimum nokta doz olarak 10 Gy, 5 fraksiyonda ise 30 ile 35 Gy (α/β:2’ye göre 2 Gy eşdeğeri doz) doz verilebileceğini bildirmişlerdir.

Pittsburgh Üniversitesi’nden tek fraksiyonda CyberKnife radyocerrahisi uygulanmış spinal metastazlı 344 hasta bildirilmiştir. Gerszten ve ark.nın[7] yaptığı bu geniş hasta sayılı retrospektif çalışmada ortalama 20 Gy (12.5-25) ile hastaların %88’inde radyolojik kontrol sağlandığı rapor edilmiştir. Bu hastaların %69’u daha önceden radyoterapi almışlardı.

Benzil ve ark.[10] 31 hastaya spinal SRS uygulamışlardır.

Stereotaktik radyocerrahinin uygun dozlarda güvenli ve etkili ağrı palyasyonu sağladığını göstermişlerdir.

Bu çalışmada BED değeri 60 Gy üzerine çıktığında radikülit riskinin arttığı vurgulanmıştır.

Kaliforniya Üniversitesi’nden yapılan bir başka seride 39 hasta ve 60 lezyona, medyan 3 fraksiyonda toplam 24 Gy spinal bölgeye SRT uygulanmıştır. Bu lezyonların 37’si daha önce radyoterapi görmüş idi. Daha önce radyoterapi gören ve görmeyen hastalar arasında lokal progresyon veya sağkalım farkı saptamamışlardır.

Bu çalışmada toksisite profili düşük iken, grad 3-4 toksisite gözlenmemiştir.[8] Bu sonuçlar daha önce ışınlanmış hastalarda stereotaktik radyoterapinin yapılabilirliğini göstermiştir.

Bizim çalışmamızda 1x6 Gy, 2x8 Gy, 3x7 Gy veya 5x6 Gy dozları kullanılmıştır. Spinal kordun aldığı ortalama kümülatif BED değeri 129 Gy2’dir (81-165). Çalışmamızda 1 hastada grad 2 radyasyon ile ilişkili miyelopati saptanmıştır. Bu hastada spinal korda uygulanan toplam BED değeri 127.5 Gy ve spinal korda SRT ile verilen maksimum doz 3 fraksiyonda 15.94 Gy’dir. Kümülatif BED değerleriyle ve spinal kordun aldığı maksimum dozlarla, ne toksisite ne de lokal kontrol arasında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir.

Choi ve ark.[9] 51 spinal metastazlı 42 hastaya CyberKnife ile tekrar radyoterapi uygulamışlardır.

SRT dozu 1-5 fraksiyonda 10-30 Gy’dir. Ortalama spinal kordun tek fraksiyonda aldığı maksimum doz 12.1 Gy’dir. Ortalama 7 aylık takipte 6 ve 12 aylık lokal kontrol %87 ve %73, genel sağkalım ise %81 ve %68 idi. Bununla birlikte bu çalışmada tekrar ışınlama için geçen sürenin 12 aydan kısa olmasının lokal nüks açısından prediktör olduğunu bildirmişlerdir. Bir yıllık lokal kontrol 12 aydan uzun olanlarda %91’e karşılık, 12 aydan kısa olanlarda %31 (p<0.006) bulunmuştur.

SRT den 6 ay sonra 1 hastada radyasyon ile ilişkili miyelopati tespit etmişlerdir. Bu hastada maksimal spi-

Sonuç olarak, daha önce radyoterapi görmüş spinal metastazlı olgularda SRT/SRS kabul edilebilir toksisite oranlarıyla tercih edilebilir bir tedavi seçeneğidir. Mevcut çalışmalar ışığında iki radyoterapi arası süre 12 aydan uzun olan olgularda ve spinal kümülatif BED2 değerlerinin hesaplanarak karar verilmesi (100-135 Gy2) durumunda sonuçlar kabul edilebilir düzeylerdedir. Bizim çalışmamızdan çıkan sonuç ise tümörün spinal korda 5 mm’den daha yakın olduğu olgularda tatmin edici klinik yanıt oranlarında düşüş olduğudur. Yapılacak geniş hasta sayılı prospektif çalışmalar, spinal bölgeye uygulanacak SRS/SRT, dozu ve fraksiyonu ve uygun hasta seçimi ile ilgili daha yararlı bilgiler sunacaktır.

149

J Kartal TR 2011;22(3):145-150 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.79037

Kaynaklar 1. Wong CS, Van Dyk J, Milosevic M, Laperriere NJ. Radiation myelopathy following single courses of radiotherapy and retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(3):575-81.

2. Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, Hoskin PJ. Spinal reirradiation after short-course RT for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(3):8725.

3. Nieder C, Grosu AL, Andratschke NH, Molls M. Proposal of human spinal cord reirradiation dose based on collection of data from 40 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61(3):851-5.

4. Nieder C, Milas L, Ang KK. Tissue tolerance to reirradiation. Semin Radiat Oncol 2000;10(3):200-9.

5. Sahgal A, Ma L, Gibbs I, Gerszten PC, Ryu S, Soltys S, et al.

Spinal cord tolerance for stereotactic body radiotherapy.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(2):548-53.

6. Chang EL, Shiu AS, Mendel E, Mathews LA, Mahajan A,

150

Allen PK, et al. Phase I/II study of stereotactic body radiotherapy for spinal metastasis and its pattern of failure. J Neurosurg Spine 2007;7(2):151-60.

7. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC. Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(2):193-9.

8. Sahgal A, Ames C, Chou D, Ma L, Huang K, Xu W, et al.

Stereotactic body radiotherapy is effective salvage therapy for patients with prior radiation of spinal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(3):723-31.

9. Choi CY, Adler JR, Gibbs IC, Chang SD, Jackson PS, Minn AY, et al. Stereotactic radiosurgery for treatment of spinal metastases recurring in close proximity to previously irradiated spinal cord. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;78(2):499-506.

10. Benzil DL, Saboori M, Mogilner AY, Rocchio R, Moorthy CR. Safety and efficacy of stereotactic radiosurgery for tumors of the spine. J Neurosurg 2004;101 Suppl 3:4138.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

J Kartal TR 2011;22(3):151-160 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.98704

Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler (Kırıkkale Üniversitesi Örneği) Factors in Selecting a University and Career among Students Studying in the Faculty of Health Sciences (Kirikkale University) Gamze Ebru ÇİFTÇİ,1 Selda Fatma BÜLBÜL,2 Nuray BAYAR MULUK,3 Gülsüm ÇAMUR DUYAN,4 Ali YILMAZ5 Kırıkkale Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İşletme Anabilim Dalı, Kırıkkale Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Anabilim Dalı, Kırıkkale 3 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Kırıkkale 4 Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sosyal Hizmet Bölümü, Kırıkkale 5 Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Yönetimi Bölümü, Kırıkkale 1 2

Özet

Abstract

Amaç: Meslek seçimi bireylerin yaşamlarını etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Kendine uygun mesleği seçen bireyler yaşam boyu mutlu olacağı gibi yaptıkları işte de verimli olacak, kendisine ve yaşadığı topluma daha çok fayda sağlayacaktır. Bu önemden hareketle, tanımlayıcı bir araştırma niteliğinde olan bu çalışma öğrencilerin meslek ve üniversite tercihlerini etkileyen etmenleri saptamak amacı ile yapıldı.

Background: Selection of one’s career is one of the most important factors affecting an individual’s life. Individuals who choose appropriately will be happier in their lifetime, more efficient in their work, and of greater benefit to society. This descriptive cross-sectional study was conducted to determine the factors that affect the preferences of students in their selection of a profession and university.

Gereç ve Yöntem: Kesitsel tanımlayıcı nitelikte olan bu çalışma örneklemini Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi’ne 2009-2010 akademik yılında kayıt yaptıran öğrenciler oluşturdu.

Methods: The sample of this cross-sectional descriptive study included students attending Kırıkkale University, Faculty of Health Sciences, who were enrolled in the 2009-2010 academic year.

Bulgular: Araştırmaya katılan öğrencilerin %70.32’sinin kendi isteği ile tercih yaptığı, %45.05’inin İç Anadolu Bölgesi’nden geldiği ve %57,4’ünün ailesinin ekonomik durumunu orta olarak değerlendirdiği görüldü. Öğrenciler tercihlerini çoğunlukla 6-10. sıralarda yaptıkları ve çoğunluğunun tercih ettiği bölümle ilgili genel bilgiye sahip olduğu sonucuna varıldı.

Results: Overall, 70.32% of the participants selected his/her own preference, 45.05% were from the Central Anatolia region, and 57.4% assessed the economic status of their family as moderate. Students generally indicated their preferences on the 6th-10th lines, and the majority of them had general information related to the department preferred.

Sonuç: Üniversite tercihini etkileyen faktörler arasında; üniversitenin şehre olan mesafesinin daha etkili olduğu, şehrin sosyo-ekonomik düzeyinin, yurt ve barınma olanaklarının etkisinin düşük olduğu, öğretim elemanları ve akademik yapının etkisinin olmadığı sonuçlarına ulaşılmıştır.

Conclusion: The study shows that distance from the university to the city centre is far more effective in selecting a university than the social-economic status of the city and accommodation facilities. It can also be seen that the academic structure of the university has hardly any effect on university preference.

Anahtar sözcükler: Gençlik; meslek seçimi; sağlık bilimleri; üniversite öğrencisi.

Key words: Youth; career choice; health sciences; university student.

İletişim:

Tel:

Dr. Gamze Ebru Çiftçi.

Kırıkkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Kampüs Yerleşkesi, Yahşihan 71450 Kırıkkale 0318 - 357 37 38

Başvuru tarihi: Kabul tarihi:

19.07.2011 01.10.2011

e-posta:

eb_ru27@hotmail.com

151

J Kartal TR 2011;22(3):151-160 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.98704

Giriş Gençlik çağı hayatın en önemli ve en kritik dönemlerinden birisi olup, yetişkinliğe hazırlık dönemidir.

Genç insan çocukluktan kurtulmanın ve yetişkinliğin sorumluluğunu almaya başlamanın tedirginliğini yaşar.[1,2] Genç bu dönemde yetişkin rolünü benimseyerek seçim yapar ve sorumluluk yüklenmeye başlar. Bu seçim doğrultusunda beklenti ve isteklerini gerçekleştireceği ve geçimini sağlayabileceği ilgi ve yetenekleri doğrultusunda bir meslek seçer.[3] Bu dönemde genç birey sıklıkla hangi meslekte mutlu olacağını, kendisini gerçekleştirebileceğini düşünmeye, bunun için arayışlara girişmeye başlar. Durum böyle olunca da meslek seçme oldukça kritik olmakta ve genç birey için de bir stres ve baskı oluşturmaktadır.

Araştırmalara göre meslek, bireylerin hayatını kazanmak için yaptığı kuralları toplumca belirlenmiş ve belli bir eğitimle kazanılan bilgi, becerilere dayalı etkinlikler bütünü olarak tanımlanmaktadır. Meslek kişinin kimliğinin en önemli kaynağı olup, onun etraftan saygı görmesine, başkaları ile ilişki kurmasına, toplumda bir yer edinmesine ve işe yaradığı duygusunu yaşamasına olanak veren bir etkinlik alanıdır.[4] Meslek seçimi ile birlikte birey yetişkinlik aşamasına dair pek çok kritik karara da adım atmaktadır. Meslek seçimi ya da üniversite tercihi yapma aşamasında gencin rastgele yapacağı bir seçimle tüm yaşamını etkileyebilecek ve verimsiz olabilecek durumlar yaratması da olasıdır. Bu nedenle, birey meslek seçerken kendi özellikleri ile seçeceği mesleğin nitelikleri arasında uygunluk olmasına dikkat etmelidir.[5] Meslek, sadece para kazanma aracı değildir. Meslek her şeyden önce yetenekleri kullanma, kendini gerçekleştirme ve geliştirme yoludur. Kişi kendisine haz veren bir işi yaptığı zaman stres denilen iş hastalığına tutulma olasılığı azalır.[6,7] Bir mesleği değerli kılan öncelikli nitelik kuşkusuz insanlığa hizmet ilkesidir. Günümüzdeki hızlı toplumsal değişim farklı mesleklerin ortaya çıkmasına neden olurken, bazı mesleklerin toplumsal statüsü ile ekonomik olanaklarının azalmasına yol açmaktadır.

Bu da öğrencilerin meslek seçimlerini etkilemektedir.

Ortalama insan ömrünün uzamasına ve hızla artan bilgi birikimine paralel olarak, sağlık sektöründe var olan mesleklerin iş yükü artmakta, yeni iş ve meslek alanları ortaya çıkmaktadır. Sağlık hizmetlerinin vazgeçilmezliği ve giderek daha karmaşık bir hal almasının doğal sonucu olarak, günümüzde ve ilerleyen zamanda tüm sağlık alanındaki mesleklerin önemi daha da arta152

cak, mesleklerdeki çeşitlenme de sürecektir. Ülkemizde, tıp, veterinerlik, eczacılık ve diş hekimliği dışındaki meslek alanları ile ilgili bölümler genel olarak Sağlık Bilimleri Fakültesi bünyesinde yer almaktadır. Son yıllarda yükseköğretim kurumlarında kurulmaya başlanan ve yaygınlaşan Sağlık Bilimleri Fakülteleri’nin temel amacı, dünyada ve ülkemizde hızla gelişen sağlık sektörünün gereksinim duyduğu alanlarda sağlık insan gücü yetiştirmek için, gençlere, güncel bilgi ve çağdaş teknolojiler ışığında, eğitim-öğretim olanakları sağlamaktadır.

2010 itibariyle 157 üniversitenin 17’sinde Sağlık Bilimleri Fakültesi bulunmaktadır ve bu sayılar her geçen yıl artış göstermektedir.[8] Bu rakamlar öğrencilerin tercihinde zorlanmalarına neden olmaktadır. “Kampüs, barınma ve sosyal olanakları da, eğitim olanakları kadar güçlü olan eski köklü bir üniversitede, az istediği bir meslek alanı mı? Yoksa yeni kurulmuş, henüz gelişmekte olan bir üniversite tercih edip, arzu ettiği geleceği ona sunacak meslek seçmek mi?” sorusuna cevap vermek de giderek zorlaşmaktadır. Çağımızda teknolojinin gelişmesi ile üniversite öğrenci adayları bilgiye daha çabuk ve hızlı erişim olanağına sahip olmuştur. Görsel ve yazılı basın organlarından (TV, gazete, internet sayfaları vb.), üniversite tanıtım aktivitelerinden (fuar, afiş, broşür vb.), aile ve çevreden alınan bilgiler, öğrenciler için üniversiteleri daha da önemlisi meslekleri tanımak adına bilgi ağını oluşturmaktadır.

Sağlık bilimlerinin içinde genel anlamda yer alan hemşirelik, fizyoterapi, çocuk gelişimi, sağlık yönetimi, sosyal hizmet gibi mesleklere değişen toplumsal yapı içerisinde gerek iş olanaklarının artması ve gerekse toplumun verdiği değer açısından bir ilgi söz konusudur.

Ayrıca sağlık bilimleri kapsamındaki pek çok mesleğin iş garantisi olması tercihte önemli bir etkendir. Yapılan bir çalışmada, hemşirelik mesleğinde iş bulma olanaklarının fazla olması, mesleğe duyulan ilgi, aile ve yakınlarının isteği, mesleğin toplumsal saygınlığının dürüstlük ve sorumluluk getiren konumda olması, mezun olduğunda parasal getirisinin iyi olması, kişinin meslekte özgür olması, çalışma koşullarının rahatlığı, eğitim kolaylığı öğrencilerin seçimini etkilediğini göstermektedir.[3] Başka bir çalışmada ise, üniversitede hemşire, ebe ve sağlık memurluğu okuyan öğrencilerin mesleği tanıması, mesleğe duyulan özel ilgi ve kariyer sahibi olma isteği nedeniyle bu mesleği seçtiği sonucuna ulaşılmıştır.[4]

Çiftçi ve ark. Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler

Tercih nedenlerinin ve bunun gerisindeki etkenlerin saptanması hem üniversite, hem de fakülte için tanıtım (pazarlama) aktivitelerinin etkinliğini ölçme açısından büyük önem taşımaktadır. Ülkemizde artan üniversite sayısı ile birlikte rekabet de artmakta, kurumlar öğrencilere ulaşmak kendilerine pazarda etkili bir konum edinmek için daha çok tanıtım çalışmalarına ağırlık vermektedir.

Buradan hareketle, çalışmada 1992 yılında kurulmuş olan bir üniversitenin 2009 yılında bünyesine kattığı Sağlık Bilimleri Fakültesi’ni tercih eden (2009-2010 Akademik Dönemi) ilk öğrenci grubunun üniversite ve meslek tercihlerinde etkili olan faktörlerin ortaya konulması hedeflendi.

Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı ve kesitsel nitelikteki bu araştırmanın verileri heterojen bir gruptan, anket uygulamak suretiyle, tek ölçmeye dayalı bir model kullanılarak toplandı.

Araştırma grubunu 2009-2010 yılı akademik döneminde bir üniversite bünyesindeki Sağlık Bilimleri Fakültesi’ni kazanan ve kayıt yaptıran öğrencilerin oluşturması planlandı. Bu dönemde Hemşirelik, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon, Sağlık Yönetimi ve Çocuk Gelişimi Bölümleri’ne kayıt yaptıran toplam 121 öğrenciden 91’i çalışmaya katıldı.

Verilerin toplanmasında önceden hazırlanan, kendilerinin doldurmasına yönelik, öğrencilere ilişkin sosyodemografik sorular ve meslek/üniversite seçimlerini etkileyen faktörler ile ilgili soruların yer aldığı anket formu kullanıldı.

Veriler, “SPSS for Windows 16” programı kullanılarak analiz edildi. Değişkenlerin ölçülme düzeyine göre, yüzdelik, sıklık, ortalama, standart sapma, genişlik, en az-en çok değer gibi betimleyici istatistikler kullanıldı.

Bazı verilerde ise ki-kare analizinden yararlanıldı, anlamlılık p<0.05 değerinde var kabul edildi.

Bulgular Öğrencilerin Sosyo-Demografik Bilgilerine İlişkin Bulgular Araştırmaya yaş ortalaması 19.7 olan, 33 erkek ve 58 kız öğrenci katıldı. Araştırma kapsamında yer alan öğrencilerin %20.9’unu çocuk gelişimi bölümü, %26.4’ünü fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü, %26.4’ünü hemşirelik bölümü ve %26.4’ünü sağlık yönetimi bölümü

Tablo 1. Öğrencilerin demografik özellikleri Özellikler

Sayı

Bölümler (n=91) Çocuk gelişimi 19 Fizyoterapi ve rehabilitasyon 24 Hemşirelik 24 Sağlık yönetimi 24 Cinsiyet (n=91) Erkek 33 Kadın 58 Yaş (n=91) 22-24 17 19-21 72 ≤18 2 Lise türü (n=91) Lise (Devlet) 36 Özel lise 7 Anadolu / Fen lisesi 34 Süper lise 14 Sosyal güvence (n=91) Yok 13 Sosyal güvenlik kurumu 74 Yeşil kart 4

Yüzde 20.9 26.4 26.4 26.4 100.0 36.3 63.7 100.0 18.7 79.2 2.2 100.0 39.5 7.7 37.3 15.3 100.0 14.2 81.5 4.3

Ortalama yaş: 19.7 (Minimum 17 yaş-Maksimum 23 yaş).

öğrencileri oluşturdu. Öğrencilerin büyük bir çoğunluğunun (%79.2) 19-21 yaş grubunda olduğu, yaklaşık yarısının 21 yaşında olduğu (%49.5), yaklaşık üçte birinin Anadolu/Fen lisesi mezunu olduğu (%37.3), yine bu öğrencilerin %85.8’inin sosyal güvencesinin olduğu görülmektedir (Tablo 1). Öğrencilerin %68.1’inin anne, baba ve kardeş ile yaşadığı, %89’unun anne ve babaların evli ve birlikte yaşamakta olduğu, %94,5’inin de en az bir kardeşe sahip olduğu görülmektedir. Öğrencilerin içinde yaşadığı ailenin çoğunluğunun (%80.2) çekirdek aile özeliği taşıdığı ve öğrencilerin %11’lik kısmının, anne veya babasının vefat ettiği görülmüştür (Tablo 2).

Araştırmaya katılan öğrencilerin, babalarının %39.1’inin 45-49 yaş grubunda olduğu, annelerinin ise %42.2’sinin 40-44 yaş aralığında olduğu saptandı (Tablo 3). Öğrencilerin annelerinin %18.7’si okur-yazar değildi, %44’ü ilkokul mezunuydu. Babalarının ise okur-yazar olma durumu annelere göre daha yüksekti, %26.4’ü 153

J Kartal TR 2011;22(3):151-160 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.98704

Tablo 2. Öğrencilerin birlikte yaşadığı kişiler, kardeş durumları ve ebeveynlerinin medeni durumuna ilişkin bilgiler (n=91)

Araştırma kapsamındaki öğrenciler, ailelerinin ekonomik durumunu %57.1’i orta, %33’ü iyi ve %10’u kötü olarak değerlendirdi (Tablo 3).

Özellikler

Araştırma kapsamındaki öğrencilerin %45’i İç Anadolu, %2.2’si Ege, %13.2’si Akdeniz, %8.8’i Karadeniz, %7.7’si Doğu Anadolu, %9.9’u da Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde yaşadıklarını belirtmiştir. Yerleşim yeri açısından ise; üniversite öncesi %49.5’inin il merkezinde, %12.1’inin köyde yaşadığı belirlendi (Tablo 4).

Sayı

Evde kiminle yaşadıkları Anne-babasıyla 11 Anne-baba ve kardeş ile 62 Diğer 12 Yanıtsız 6 Anne-babanın medeni durumu Anne baba evli ve birlikte yaşıyor 81 Anne vefat etmiş 2 Baba vefat etmiş 8 Kardeş durumu En az bir kardeşi olan 86 Kardeşi olmayan Toplam 91

Yüzde 12.1 68.1 13.2 6.6 89.0 2.2 8.8 94.5 5.5 100.0

üniversite-yüksekokul mezunu, %24.2’si lise mezunu idi (Tablo 3).

Öğrencilerin Bölümleri ve Demografik Durumları ile İlgili Karşılaştırmalar Çalışmaya katılan öğrencilerin bölümlere göre tercih sıralamasında anlamlı bir fark bulundu (p<0.00). Çocuk Gelişimi ve Hemşirelik bölümlerindeki öğrencilerin ilk 1-5. sırada tercih yapma durumunun diğer bölümlere göre daha yüksek olduğu belirlendi. 6-10. sırada tercih yapma durumunun Sağlık Yönetimi öğrencilerinde daha yüksek olduğu ve 11 ve üzeri tercih sıralamasında da Fizyoterapi ve Rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin yer aldığı görüldü (Tablo 5).

Tablo 3. Öğrencilerin ebeveynlerine ilişkin tanıtıcı bilgiler (n=91) Ebeveynlerinin yaş dağılımı

Baba Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

35-39 yaş 40-44 yaş 45-49 yaş ≥50 yaş Yanıtsız Ebeveynlerinin öğrenim durumu

1 17 36 25 12

1.1 18.5 39.1 28.3 13.0

12 35 23 12 9

14.5 42.2 27.7 15.7 9.8

Okur-yazar değil Okur-yazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Üniversite veya yüksekokul mezunu

6 8 17 14 22 24

Baba

Gelir getirici bir işe sahip olma

154

Anne

Anne 6.6 8.8 18.7 15.4 24.2 26.4

17 14 40 10 6 4

Baba

18.7 15.4 44.0 11.0 6.6 4.4 Anne

Evet Hayır

75 16

82.4 17.6

18 73

19.8 82.2

Ailenin ekonomik durumu İyi Orta Kötü Toplam

30 52 9 91

33.0 57.1 10.0 100.0 91

100.0

Çiftçi ve ark. Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler

lık yönetimi bölümü öğrencilerinin %20.8’i eğitim gördükleri bölümü 1-5. sırada tercih etmişlerdir (Tablo 5).

Tablo 4. Öğrencilerin ailelerinin yaşadığı bölge dağılımı (n=91) Ailelerinin yaşadıkları bölge

Marmara bölgesi Ege bölgesi Akdeniz bölgesi İç Anadolu bölgesi Karadeniz bölgesi Doğu Anadolu bölgesi Güneydoğu Anadolu bölgesi

Sayı

Yüzde

12 2 12 41 8 7 9

13.2 2.2 13.2 45.0 8.8 7.7 9.9

Yerleşim yerine göre dağılım Il merkezi 45 Ilçe merkezi 35 Köy 11 Toplam 91.0

49.5 38.5 12.1 100.0

Araştırmanın sonuçlarına göre, öğrencilerin çoğunluğu seçtikleri bölümleri 6-10. sırada tercih etmiştir. Çocuk gelişimi bölümü öğrencilerinin %42.1’i 1-5, hemşirelik bölümü öğrencilerinin %29.2’si, fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin %8.3’ü ve sağ-

Bölümlere göre, bölüm hakkında genel bilgi sahibi olma durumlarında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.00) (Tablo 6). Özellikle hemşirelik bölümü öğrencilerinin bölüm hakkında daha çok genel bilgiye sahip olduğu (%91.7), fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin ise %78.9 ile çocuk gelişimi ve sağlık yönetimi bölümüne göre daha fazla bölümle ilgili genel bilgiye sahip oldukları görüldü. Hemşirelik mesleğinin eski ve toplum gözünde yerleşik bir imaja sahip olmasının ve bu meslek grubuyla bireylerin toplumsal yaşamda daha sık karşılaşıyor olmasının bu sonuçların oluşmasında etkili olduğu düşünülmektedir.

Araştırma kapsamındaki öğrencilerin okudukları bölümle, mezuniyet sonrası iş olanakları konusunda yeterli bilgiye sahip olma durumları arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.00) (Tablo 7). Mezuniyet sonrası iş olanakları hakkında, hemşirelik bölümünün %95.8’nin, fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümünün %87.5’nin, çocuk gelişimi bölümünün %78.9’nun ve

Tablo 5. Öğrencilerin bölümlere göre tercih sıralaması (n=91) Tercih sıralaması

Bölümler Çocuk gelişimi Fizyoterapi ve rehabilitasyon Hemşirelik Sağlık yönetimi Toplam

1-5. sırada tercih edenler

6-10. sırada tercih edenler

11 ve üst sırada tercih edenler

Toplam

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

8 2 7 5 22

42.1 8.3 29.2 20.8 24.2

9 10 12 14 45

47.4 41.7 50 58.3 49.5

2 12 5 5 24

10.5 50 20.8 20.8 26.4

19 24 24 24 91

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

p=0.035; ki-kare: 13.51; SD: 6.

Tablo 6. Bölümlere göre bölümle ilgili genel bilgiye sahip olma durumu (n=91) Bölüm ile ilgili bilgiye sahip olma durumu Bölümler Çocuk gelişimi Fizyoterapi ve rehabilitasyon Hemşirelik Sağlık yönetimi Toplam

Bilgisi var

Bilgisi yok

Toplam

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

15 20 22 19 76

78.9 83.3 91.7 79.2 83.1

4 4 2 5 15

21.1 16.7 8.3 20.8 16.5

19 24 24 24 91

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

p=0.620; ki-kare: 1.77; SD: 3.

155

J Kartal TR 2011;22(3):151-160 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.98704

Tablo 7. Bölümlere göre mezuniyet sonrası iş olanakları hakkında yeterli bilgiye sahip olma durumu (n=91) İş olanakları hakkında bilgiye sahip olma durumu

Bilgisi var

Bilgisi yok

Bölümler

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

15 21 23 15 75

78.9 87.5 95.8 62.5 81.5

4 3 1 9 16

21.1 12.5 4.2 37.5 18.5

19 24 24 24 91

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Çocuk gelişimi Fizyoterapi ve rehabilitasyon Hemşirelik Sağlık yönetimi Toplam

Toplam

p=0.20; ki-kare: 9.80; SD: 3.

Tablo 8. Bölümlere göre aynı tercihi yapma durumu (n=91) Aynı tercihi yapma Bölümler Çocuk gelişimi Fizyoterapi ve rehabilitasyon Hemşirelik Sağlık yönetimi Toplam

Evet

Hayır

Fikri yok

Toplam

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

10 6 14 14 44

52.6 24.0 58.3 58.3 47.8

5 14 4 8 31

26.3 56.0 16.7 33.4 33.3

4 7 6 1 17

21.1 20.0 25.0 8.3 18.5

19 24 24 24 91

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

p=0.021; ki-kare: 12.2; SD: 6.

sağlık yönetimi bölümünün ise %62.5’nin bilgiye sahip olduğu görülmektedir. Genel olarak, öğrencilerin mesleklerine ilişkin, mezuniyet sonrası iş olanakları ile ilgili bilgiye sahip olduklarını söyleyebiliriz.

Araştırmaya katılan öğrencilerin aynı tercihi yapma bakımından bölümler arasında anlamlı fark bulunmuştur (p<0.00) (Tablo 8). Öğrencilerin tekrar sınava girdiklerinde aynı tercihi yapma durumunda fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin ancak %24’ünün tekrar aynı tercihi yapacağı görülmüştür.

Diğer bölümlerde ise bu oran oldukça yüksektir.

Araştırmaya dahil olan öğrencilerin okudukları bölümlerle, tercih sırasında yurt ve barınma olanaklarının etkisi arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.00) (Tablo 9). Yurt ve barınma olanaklarının tercihte etkisinin çocuk gelişimi bölümü öğrencilerinin %26.3’ünde, hemşirelik bölümü öğrencilerinin %16.7’sinde, fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin %12.5’inde ve sağlık yönetimi bölümü öğrencilerinin %8.3’ünde olduğu görüldü.

156

Öğrencilerin okudukları bölümle, tercih sırasında üniversitenin tanınmışlığının etkisi arasında anlamlı farklılık bulundu (p<0.00) (Tablo 9). Hemşirelik bölümü öğrencileri arasında üniversitenin tanınmışlığının tercih sırasında etkisinin en fazla olduğu (%33.3), sağlık yönetimi öğrencileri arasında ise üniversitenin tanınmışlığının etkisinin en az olduğu (%8.3) görüldü. Çalışma kapsamındaki öğrencilerin okudukları bölümle, tercih sırasında üniversitenin şehre yakınlığının etkisi arasında anlamlı farklılık bulundu (p<0.00) (Tablo 9). Öğrencilerin tercih yapmasında kendi ailelerine yakınlık durumunun etkili olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır. Hemşirelik bölümü öğrencileri kendi ailelerinin bulunduğu şehrin yakınlığının tercihlerinde oldukça etkili olduğunu (%75.0) belirtirken, diğer bölümlerin öğrencilerinde bu oran daha düşüktür. Hemşirelik bölümünü %37.5 oranı ile fizyoterapi ve rehabilitasyon bölümü öğrencilerinin izlediği görülmüştür.

Araştırmaya katılan öğrencilerin cinsiyetine göre hangi bölümü ya da meslekleri tercih ettiklerine bakıldı-

Çiftçi ve ark. Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler

Tablo 9. Bölümlere göre tercihi etkileyen bazı unsurlar (n=91)

Bölümlere göre yurt ve barınma olanaklarının tercihte etkisi*

Etki durumu

Etkili oldu

Etkili olmadı

Fark etmez

Bölümler

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

5 3 4 2 14

26.3 12.5 16.7 8.3 15.2

12 19 16 20 68

63.2 79.2 66.7 83.3 73.9

2 2 4 2 10

10.5 8.3 16.7 8.3 10.9

19 24 24 24 91

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Çocuk gelişimi Fizyoterapi ve rehabilitasyon Hemşirelik Sağlık yönetimi Toplam

Toplam

Bölümlere göre tercihte üniversitenin tanınmışlığının etkisi**

Etki durumu

Etkili oldu

Etkili olmadı

Fark etmez

Bölümler

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

2 – 8 2 12

10.5 – 33.3 8.3 13.0

14 23 15 20 72

57.9 41.7 8.3 54.2 78.3

3 2 1 2 8

15.8 8.0 4.2 8.3 8.7

19 24 24 24 91

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Çocuk gelişimi Fizyoterapi ve rehabilitasyon Hemşirelik Sağlık yönetimi Toplam

Toplam

Bölümlere göre tercihte yaşadığı şehrin üniversiteye yakınlığının etkisi***

Etki durumu

Etkili oldu

Etkili olmadı

Fark etmez

Bölümler

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

3 9 18 5 35

15.8 37.5 75.0 20.8 38.5

11 10 2 13 36

57.9 41.7 8.3 54.2 39.6

5 5 4 6 20

26.3 20.8 16.7 25.0 22.0

19 24 24 24 91

100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

Çocuk gelişimi Fizyoterapi ve rehabilitasyon Hemşirelik Sağlık yönetimi Toplam

Toplam

*p=0.640; ki-kare: 4.44; SD: 6. **p=0.028; ki-kare: 14.5; SD: 6. ***p=0.01; ki-kare: 22.13; SD: 6.

ğında kız öğrencilerin %36.2’sinin hemşirelik, %27,6’sının fizyoterapi ve rehabilitasyon, %19’nun da çocuk gelişimi mesleğini tercih ettiği görüldü. Sağlık yönetimi bölümünün erkek ve kız öğrenciler tarafından tercih edilme oranları farklı gibi görünse de, istatistiksel açıdan fark bulunmadı (p>0.00) (Tablo 10).

Araştırma dahilinde olan öğrencilerin tercih sıralamasında, cinsiyete göre anlamlı fark bulundu (p<0.00).

Cinsiyete göre bölümlerini tercih sıralamasında, kız öğrencilerin tercih ettikleri bölümlerin çoğunlukla 1-5. sırada olduğu, erkek öğrencilerin ise tercihlerinin 6-10. sıralarda yer aldığı görülmüştür (Tablo 11). Elde edilen sonuçlara baktığımızda, kız öğrencilerin tercih ve meslek seçiminde erkek öğrencilere göre daha bi-

linçli oldukları düşünülebilir.

Araştırma kapsamındaki öğrencilerin cinsiyeti ile bölümle ilgili bilgiye sahip olma durumu arsında anlamlı farklılık bulundu (p<0.00). Kız öğrencilerin %93.1’inin, erkek öğrencilerin %67.6’sına göre bölümle ilgili yeterli bilgiye daha fazla sahip oldukları görüldü (Tablo 11).

Benzer şekilde öğrencilerin cinsiyeti ile eğitim gördükleri meslekle ilgili yeterli bilgiye sahip olma durumu arasında anlamlı farklılık bulundu (p<0.00) ve kız öğrencilerin %93.1’inin erkek öğrencilerin %64.7’sine göre daha fazla meslekle ilgili bilgiye sahip olduğu görüldü (Tablo 11).

157

J Kartal TR 2011;22(3):151-160 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.98704

Tablo 10. Öğrencilerin cinsiyetine göre bölüm tercih durumu (n=91) Bölüm tercih Çocuk gelişimi Hemşirelik

Fizyoterapi ve rehabilitasyon

Sağlık yönetimi

Toplam

Cinsiyet

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Kadın Erkek Toplam

11 8 19

19.0 24.2 20.9

21 3 34

36.2 9.1 26.4

16 8 24

27.6 24.2 26.4

10 14 24

17.2 42.4 26.4

58 33 91

100.0 100.0 100.0

p=0.10; ki-kare: 11.2; SD: 3.

Tartışma

lumsal değişim farklı mesleklerin ortaya çıkmasına neden olurken, bazı mesleklerin toplumsal statüsü ile ekonomik olanaklarının azalmasına yol açmaktadır. Bu durum bir meslek alanını tercih edecek öğrenciler için önemli bir sorun olmaktadır. Meslekler toplumun değişmesi ve insanlığın ileriye doğru gitmesinde toplum-

Bireyler yükseköğretime, bir alanda bilgi sahibi olma isteği ve belki daha da öncelikle bir meslek sahibi olmak için girmektedir. Bu bakımdan, bir yükseköğretim programının seçilmesi aynı zamanda bir mesleğin seçilmesi anlamına gelmektedir. Günümüzdeki hızlı top-

Tablo 11. Cinsiyete göre tercih durumu (n=91)

Cinsiyet ile tercih sırası arasındaki ilişki* Kadın

Cinsiyet Tercih sırası 1-5. sıra 6-10. sıra ≥11 sıra

Tercih yapmada etken

Bölümle ilgili bilgili olma Bilgisi var Bilgisi yok

Meslekle ilgili bilgi durumu

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

19 25 14

32.8 43.1 24.1

3 20 10

9.1 60.0 30.0

22 45 24

24.2 49.5 26.4

41 11 1 5

70.7 19.0 1.7 8.6

23 6 1 3

67.6 17.6 2.9 8.8

64 17 2 8

69.6 18.5 2.2 91.0

Cinsiyet ile bölümle ilgili bilgili olma durumu***

54 4

93.1 6.9

23 10

67.6 32.4

77 14

83.7 16.3

Cinsiyet ile meslekle ilgili bilgili olma durumu****

54 4 _

93.1 6.9 _

*p=0.039; ki- kare: 6.49; SD: 2. **p=0.000; ki-kare: 5.54; SD: 8. ***p=0.000; ki- kare: 5.96; SD: 8. ****p=0.000; ki-kare: 6.14; SD: 6.

158

Toplam

Cinsiyet ile tercih yapmada etken ilişkisi**

Kendi isteği Ailesinin isteği Arkadaşlarının isteği Öğretmen yönlendirmesi

Bilgisi var Bilgisi yok Fikri yok

Erkek

22 9 2

64.7 29.4 5.9

76 13 2

82.6 15.2 2.2

Çiftçi ve ark. Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler

sal içerikli bir görev üstlenmiş durumdadır. Her toplum kendi gözünde mesleklere statü vermekte ve ayrıcalık tanımaktadır.[9] Sarıkaya ve Khorsid’e[7] göre, insanlar ömürlerinin yaklaşık üçte birini kapsayan meslek faaliyetlerinden doyum beklerler. Bu alanlarda hizmet vermenin bireyin insanlara “yardım etme, iyileştirme, yaşam kalitesine artı değer katma vs.” gibi pek çok açıdan bireysel doyuma da neden olduğu söylenebilir. Çağımızda hızla gelişen bilim ve teknoloji meslek çeşitlerinin artmasına, var olan mesleklerin nitelik değiştirmesine ve giderek karmaşıklaşmasına neden olmaktadır. Gençler meslek seçimi gibi önemli bir karar aşamasında, kendilerine açık seçeneklerin sürekli değişmesi, toplumda mesleklere ilişkin değerlerin hızlı bir değişim içerisinde olması nedeniyle güçlük yaşamaktadırlar.

Meslek seçimi, 15 yaştan başlayıp 25 yaşa kadar uzanan “keşif dönemi” olarak tanımlanmaktadır.[5] Meslek seçimi sürecinde bireylerin etkin ve doğru karar verebilmelerini etkileyen faktörler; bireyin kişiliği, geleceğini nasıl kurguladığı, ailesi ve ailesinin beklentileri, yükseköğretim sınavında aldığı puan, sosyoekonomik koşulları, üniversitelerinin gelişmişliği, mesleğin çekiciliği gibi tanımlanabilir.

Bireyin kendisini gerçekleştirmesi, sezmiş olduğu mesleğin gerektirdiği niteliklerle, onun sahip olduğu nitelikler arasındaki uygunluğa bağlıdır. Bireyin seçtiği meslek, onun işinde başarılı ve mutlu olup olmayacağının yanında, gelecekte iş bulup bulamayacağını, nerede yerleşip kimlerle etkileşimde bulunacağını da belirler. Ayrıca, meslek kişinin değer yargılarını, dünya görüşünü ve alışkanlıklarını, belli biçime sokan etkilere de sahiptir.[10] Yapılan araştırmada, Sağlık Bilimleri Fakültesi’ni tercih eden öğrencilerin çoğunluğunun Anadolu Lisesi ve Fen Lisesi mezunu olması, öğrencilerin eğitim altyapılarının iyi olduğunu göstermektedir. Elde edilen bulgular diğer çalışmalarla da benzerlik göstermektedir.[7,11-13] Araştırmaya katılan öğrencilerin yerleşim yerine bakıldığında, üniversite öncesinde yarısı kent merkezli olup, yarısı da kırsal kesim özelliği gösteren ilçe ve köy merkezlerinde yaşamaktadır. Yine, öğrencilerin en çok İç Anadolu Bölgesi’nden geldiği görülmektedir. Bu durum ayrıca, öğrencilerin üniversite tercihlerinde yaşanılan yere yakınlığın etken olduğu sonucunu da destekler niteliktedir.

Araştırmada cinsiyet ve bölüm ya da meslek seçimi-

ne baktığımızda, özellikle hemşirelik bölümünün diğer bölümlere oranla daha çok kız öğrenci tarafından tercih edildiği, yine kız öğrenci ağırlığında bunu fizyoterapi ve rehabilitasyon ile çocuk gelişimi bölümlerinin izlediğini görmekteyiz. Toplumsal cinsiyet rolleri kadınlara ve erkeklere sosyalleşme süreçlerinde öğretilir, içselleştirilir. Özellikle toplumumuzda, hemşirelik ve çocuk gelişimi meslekleri toplumsal cinsiyet açısından da ele alındığında “kadına özgü” meslek grubu olarak adlandırılmaktadır. Bu da öğrencilerin tercihlerinde etkili olmaktadır.

Kadınların büyük bölümü, kendi cinslerinin yoğun olarak yer aldıkları mesleklerde yığılmaktadır. Öğretmenlik, hemşirelik gibi özellikle kadınlık rolleri ile örtüşen ve kadının da özellikle “bakım veren ve destekleyen” rolü kadınların doğasına uygun meslekler olarak algılanma eğilimindedir.[14] Araştırma sonuçlarında benzer sonuçlar elde edilmiş olup, kız öğrencilerin büyük bir bölümü “kadınlık mesleği” olarak atfedilen hemşirelik, fizyoterapi ve rehabilitasyon ve çocuk gelişimi bölümlerini tercih etmişlerdir. Ayrıca, öğrencilerin çoğunluğu tercih yaparken meslekleri hakkında bilgi sahibi olduklarını belirtmişlerdir. Yapılmış diğer çalışmalar da benzer şekilde sonuçlar vermiştir.[7,14,15] Araştırmada öğrencilerin tercih sırasına göre meslek seçimine baktığımızda, çoğunlukla tercih sıralamasının 6-10. sıralarda olduğu görülmüştür. Ayrıca kız öğrenciler ile erkek öğrencilerin eğitim gördükleri bölümleri tercih etme sıralamalarında anlamlı farklılıklar bulunmuştur. 1-5. sırada tercih yapma oranının kız öğrencilerde daha fazla olduğu görülmüştür. Elde edilen sonuçlara göre, tercihlerin bilinçli ve farkındalığı yüksek bir seçim olduğu söylenebilir. Sarıkaya ve Khorshid’in[7] araştırma sonuçlarına göre de öğrencilerin %59’u 1-6. sırada tercihte bulunmuştur.

Eğitim durumuyla ilişkili olduğu düşünülen gelir getirici bir işe sahip olma durumunda anne ve baba arasında bir farka neden olmaktadır. Babaların büyük bir çoğunluğu bir işe sahipken (%82.4) annelerin sadece %20’si gelir getirici bir işe sahiptir. Bu durumun eğitimle yakından ilişkili olduğu düşünülmektedir. Öğrencilerin önemli bir kısmının eğitim gördükleri bölümleri tercih ederken, üniversitenin yurt ve barınma olanaklarından düşük düzeyde etkilendikleri görülmüştür. Yine, üniversitenin tanınmışlığının hemşirelik bölümü öğrencilerinde etkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Diğer bölümler için ise, üniversitenin tanınmış159

J Kartal TR 2011;22(3):151-160 doi: 10.5505/jkartaltr.2011.98704

lığının, öğrencilerin eğitim gördükleri bölümlerini tercih ederken düşük düzeyde etkisinin olduğu görülmüştür.

Araştırmada öğrencilerinin mezuniyet sonrası iş olanakları hakkında yeterli bilgiye sahip oldukları görülmüştür. Bu oran hemşirelik bölümünde daha fazla artmaktadır. Hemşirelik mesleğinin toplum tarafından kabul görmüş bir meslek olmasının bu sonuçta etkili olduğu düşünülmektedir. Bu sonucun da öğrencilerin tercihlerini bilinçli olarak yaptığının bir ifadesi olduğu düşünülmektedir.

Sağlık yönetimi, hemşirelik ve çocuk gelişimi bölümü öğrencilerinin çoğunluğu sınava tekrar girdikleri takdirde yeniden aynı tercihi yapacaklarını ifade etmişlerdir. Genel olarak bakıldığında, öğrencilerin eğitim aldıkları bölümlerini ve mesleklerini bilinçli seçtikleri ve seçimlerinden memnun oldukları görülmektedir.

Sonuç olarak, araştırmada yeni eğitim öğretim çalışmalarına başlamış olan Sağlık Bilimleri Fakültesi’ne kayıt yaptıran öğrencilerin genel profilinin ortaya konması ile; öğrencilerin tercih yaparken meslek ya da bölümle ilgili bilgilerinin üniversitenin tercihte çekici bir etken olup olmadığı, kentin kendi ailelerinin ikamet ettiği yerlere yakınlığının etkinliğine, cinsiyetin tercihte nasıl bir etki yarattığına durum tespiti yapılması amaçlanmıştır. Genel olarak bakılacak olursa, öğrencilerin tercih sıralamasının çoğunluğu 6-10. sırada olup, meslekle ve bölümle ilgili genel bilgiye sahip oldukları ve doğrudan sağlık sektöründe bir bölüm tercihi yaptıkları ve ailelerinin yakınında bir kentte eğitime devam etmede istekli oldukları saptanmıştır.

2009-2010 eğitim-öğretim döneminde öğrenci almaya başlayan Sağlık Bilimleri Fakültesi’nin hızlı bir ivmeyle eğitim-öğretim hayatında yerini aldığı görülmektedir. Bulunduğu noktadan hızla yükselerek öncü bir rol üstlenebilmesi, öğrencilerin beklentilerini karşılayabilmesi için; teknik ve insan kaynakları altyapısının güçlendirilmesinin, görsel ve yazılı medya aracılığıyla tanıtım aktivitelerine ağırlık verilmesinin, mesleklerin tanıtımına ve öğrencilerin kariyer planlamalarına yönelik eğitimler planlanmasının, rehberlik ve danışma hizmetlerinin profesyonel olarak yürütülmesinin yararlı olacağı düşünülebilir.

Bu çalışmanın sonuçları sadece araştırmanın yapıldığı üniversite ve fakültede değil sağlık alanında kurulma aşamasında olan genç üniversitelerin/fakültelerin de gelişiminde yapılacak değişikliklerin planlanması 160

ve yapının güçlendirilmesi çalışmalarında oldukça yararlı olacaktır.

Kaynaklar 1. Erdoğan İ. Çağdaş eğitim sistemleri. 5. baskı, İstanbul: Sistem Yayıncılık; 1995.

2. Karaca S. Üniversite son sınıf öğrencilerinin iş bulma konusundaki kaygı düzeylerinin incelenmesi.

[Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi] İzmir: Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu; 2005.

3. Altun İ. Kocaeli Sağlık Yüksekokulu öğrencilerinin kişisel değerleri ve meslek seçimlerine etki eden faktörler”. I. Uluslararası & VIII. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı. Antalya: 2000. s. 75-7.

4. Kuzgun Y. Meslek danışmanlığı. 2. baskı, Ankara: Doğuş Matbaacılık; 2000.

5. Yanıkkerem E, Altıparmak S, Karadeniz G. Gençlerin meslek seçimini etkileyen faktörler ve benlik kaygıları: Manisa Sağlık Yüksekokulu örneği. Hemşirelik Forumu Dergisi 2004;7(2):60-7.

6. Ünalan Ş. Hayatta önemli bir dönüm noktası: Meslek seçimi. http://www.ilkadımdergisi.com.2006 Eylül.

7. Sarıkaya T, Khorshid L. Üniversite öğrencilerinin meslek seçimini etkileyen etmenlerin incelenmesi: Üniversite öğrencilerinin meslek seçimi. Türk Eğitim Bilimleri Dergisi 2009;7(2):393-423.

8. http://yogm.meb.gov.tr/devletogrenci/2010.

(Erişim tarihi: Ağustos 2011).

9. Karakuş A, Karadağ N, Birgili F, Işıkay Ç, Çadır G, Çeker D. Lise son sınıf kız öğrencilerinin hemşirelik mesleğine bakış açıları ile mesleği tercih etme durumları. Hemşirelik Forumu Dergisi 2005;5(1):17-20.

10. Küçükkalay AM. Türkiye’de planlı dönemde kadın nüfusu ve kadın işgücü istihdamındaki gelişmeler. Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi 1998;S.3(Güz):35-44.

11. Kuzulu K, Koçak F. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu 1. sınıf öğrencilerinin mesleğe yönelmelerini etkileyen faktörler ve değerler sistemi. 3. Uluslararası Katılımlı Hemşirelik Eğitimi Sempozyumu (Bildiri Kitabı) (8-10 Eylül 1997) İstanbul: 1997. s. 120-8.

12. Sezgin A, Yalçınkılıç G. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu öğrencilerinin hemşirelik mesleği ile ilgili bilgi görüş düzeylerinin okuldaki başarı düzeyi ile ilişkisi ve değişme düzeyi. 3. Uluslararası Katılımlı Hemşirelik Eğitimi Sempozyumu (Bildiri Kitabı), (8-10 Eylül 1997) İstanbul: 1997. s. 130-40.

13. Tunç G, Akansel A, Özdemir A. Hemşirelik ve sağlık memurluğu öğrencilerinin meslek seçimlerini etkileyen faktörler. 4. Uluslararası 11 Ulusal Hemşirelik Kongresi; 2007.

14. Türkdoğan O. Çağdaş Türk sosyolojisi kitabı. İstanbul: IQ Kültür Sanat Yayıncılık; 2003.

15. Yelken K. Orta öğretim son sınıf öğrencilerinin üniversite tercihlerini ve meslek seçimini etkileyen faktörler “Sakarya il merkezi örneği”. [Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi] Sakarya Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2008.

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ XXII. CİLT DİZİNİNİN İZLENMESİNDE KULLANILMAK ÜZERE 2011 YILINDA YAYINLANAN YAZILARIN LİSTESİ Sayı 1 Sayfa

Yazı Adı

Yazarlar

Tür

Sarıkaya HG ve ark.

Çalışma

Sumengen D ve ark.

Çalışma

1

Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Sedoanaljezi Amacıyla

Remifentanil ve Remifentanil + Propofol Kombinasyonunun

Karşılaştırılması

7

Çocuk Acil Polikliniğine Ateş ve Konvülziyon Şikayetiyle Başvuran

Hastaların Lomber Ponksiyon ve Laboratuvar Bulguları Açısından

Değerlendirilmesi

15

Sadece Sütürleme Yöntemi ile Elde Ettiğimiz Otoplasti Sonuçlarımız Çelebi Ş ve ark.

Çalışma Çalışma

20

Ani İşitme Kaybında İntratimpanik Steroid Tedavisi ile Hemodilüsyon Aydın S ve ark.

ve Vazoaktif Tedavi Kombinasyonunun Karşılaştırılması

25

Pulmoner Embolide Farklı Bir Başvuru Şikayeti: Hıçkırık

Torun E ve ark.

Olgu Sunumu

29

Orbita Yerleşimli Non-Hodgkin Lenfoma:

Mayadağlı A ve ark.

Olgu Sunumu

Bir Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

35

Primer Abdominal Gebelik: Olgu Sunumu

38

Genç Hastalarda Kolon Kanserinin İlk Bulgusu Olarak Akut Apandisit Kurt N ve ark.

Benk Şilfeler D ve ark.

Olgu Sunumu

42

Psödo Bartter Sendromu: Bir Olgu Sunumu

Olgu Sunumu

Okur M ve ark.

Olgu Sunumu

45

Ciddi Bir Tetanoz Olgusunun Yoğun Bakımda Takip ve Tedavisi

Kuzucuoğlu T ve ark.

Olgu Sunumu

49

Metastatik Kemik Tümörlerine Yaklaşım

Mayadağlı A ve ark.

Derleme

Yazı Adı

Yazarlar

Tür

Sayı 2 Sayfa 57

Lichtenstein Yöntemi (Prolen Yama Tekniği) ile Kasık Fıtığı Tamiri

Ocakoğlu A

Çalışma

60

Nazofarenks Kanseri Lokal Nüksünde Stereotaktik Radyoterapi

Mayadağlı A ve ark.

Çalışma

65

Erişkin Acil Servisinde Psikiyatri Dışı Hekimlerce Konulan Psikiyatrik Bahçeci B ve ark.

Ön Tanıların Değerlendirilmesi

70

Hemoptizi Nedeniyle Hastaneye Yatan Olgularda Etyolojik Dağılım

ve Hemoptizi Özellikleri Arasındaki İlişki

Çalışma

Diktaş S ve ark.

Çalışma

Şilfeler İ ve ark.

Olgu Sunumu Olgu Sunumu

75

Göbek Bakımı Amacıyla Kullanılan %70’lik Alkole Bağlı Cilt Yanığı

Gelişen İki Term Yenidoğan Olgusu

79

Diş Çekimine İkincil Gelişen Septik Pulmoner Emboli

Doğan C ve ark. Çelik Acıoğlu H ve ark.

84

Tekralayıcı Gebelik Kolestazı: Olgu Sunumu

89

Metastatik Paragangliom Olgusunda Tedavi Yaklaşımı: Olgu Sunumu Ekici K ve ark.

Olgu Sunumu

94

Kistik Ekinokokkozis: Aile Enfeksiyonu

Olgu Sunumu

Durgun Yetim ve ark.

Olgu Sunumu

99

Prostatın Primer Transizyonel Hücreli Karsinomu

Türk A ve ark.

Olgu Sunumu

102

Tüberkülozun Radyolojik Manifestasyonları için Yeni Kavramlar

Arıca V ve ark.

Derleme

161

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ XXII. CİLT DİZİNİNİN İZLENMESİNDE KULLANILMAK ÜZERE 2011 YILINDA YAYINLANAN YAZILARIN LİSTESİ Sayı 3 Sayfa

Yazı Adı

Yazarlar

113

Kreatinin Değeri Normal Olan Hastalarda Sodyum Fosfat Solüsyonu Aydınlı F ve ark.

ile Yapılan Kolonoskopi Hazırlığının Güvenilirliği ve Etkinliğinin

Değerlendirilmesi

121

Servikovajinal Pap Smear Sonuçlarının Klinik Parametrelerle

Karşılaştırılması

127

Dudakta Yassı Epitel Hücreli Karsinom: Yalnız Cerrahi ve Cerrahi ve

Postoperatif Radyoterapi ile Tedavi, Elde Edilen Sonuçlar ve

Prognostik Faktörler

Tür Çalışma

Erdem H ve ark.

Çalışma

Özşeker N ve ark.

Çalışma

135

Akciğer Gelişimsel Anomalili Olgularımız

Durgun Yetim T ve ark.

Çalışma

145

Spinal Metastazlı Olgularda CyberKnife ile İkinci Seri Işınlama

Koçak M ve ark.

Çalışma

Çiftçi GE ve ark.

Çalışma

151

Sağlık Bilimleri Fakültesini Tercih Eden Öğrencilerin, Üniversite ve

Meslek Tercihlerinde Etkili Olan Faktörler

(Kırıkkale Üniversitesi Örneği)

162

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT KONU DİZİNİ Acil servis bkz. 2011;22(2):65-69

Kepçe kulak bkz. 2011;22(1):15-19

Ailesel bkz. 2011;22(2):94-98

Kist bkz. 2011;22(2):94-98

Akciğerin gelişimsel anomalileri bkz. 2011;22(3):135-144

Kistik fibrozis bkz. 2011;22(1):42-44

Akut apandisit bkz. 2011;22(1):38-41

Kolon kanseri bkz. 2011;22(1):38-41

Akut karın bkz. 2011;22(1):38-41

Kolonoskopi bkz. 2011;22(3):113-120

Alkol bkz. 2011;22(2):75-78

Kolonoskopi hazırlığı bkz. 2011;22(3):113-120

Ani işitme kaybı bkz. 2011;22(1):20-24

Konkomastoid sütür bkz. 2011;22(1):15-19

Antenatal bkz. 2011;22(3):135-144 Laboratuvar bulguları bkz. 2011;22(1):7-14 Cerrahi bkz. 2011;22(3):127-134

Laparoskopik cerrahi bkz. 2011;22(1):35-37

Cilt yanığı bkz. 2011;22(2):75-78

Lichtenstein yöntemi bkz. 2011;22(2):57-59

CyberKnife bkz. 2011;22(1):29-34

Lokal kontrol bkz. 2011;22(2):89-93 Lomber ponksiyon bkz. 2011;22(1):7-14

Diş çekimi bkz. 2011;22(2):79-83 Dudak kanseri bkz. 2011;22(3):127-134

Mekanik ventilasyon bkz. 2011;22(1):45-48 Meslek seçimi bkz. 2011;22(3):151-160

Ekinokokkozis bkz. 2011;22(2):94-98

Metabolik alkaloz bkz. 2011;22(1):42-44

Ektopik gebelik bkz. 2011;22(1):35-37

Monitörize anestezik bakım bkz. 2011;22(1):1-6

Etyoloji bkz. 2011;22(2):70-74 Nüks nazofarenks kanseri bkz. 2011;22(2):60-64 Febril konvülziyon bkz. 2011;22(1):7-14 Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi bkz. 2011;22(1):1-6 Obstetrik yönetim bkz. 2011;22(2):84-88 Orbital lenfoma bkz. 2011;22(1):29-34 Gençlik bkz. 2011;22(3):151-160

Otoplasti bkz. 2011;22(1):15-19

Hemodilüsyon bkz. 2011;22(1):20-24

Palyasyon bkz. 2011;22(2):60-64

Hemoptizi bkz. 2011;22(2):70-74

Pap smear bkz. 2011;22(3):121-126

Hipokalemi bkz. 2011;22(1):42-44

Paraganlioma bkz. 2011;22(2):89-93

Hipokloremi bkz. 2011;22(1):42-44

Postnatal bkz. 2011;22(3):135-144

Hiponatremi bkz. 2011;22(1):42-44

Primer abdominal gebelik bkz. 2011;22(1):35-37

Hıçkırık bkz. 2011;22(1):25-28

Primer bkz. 2011;22(2):99-101 Prognoz bkz. 2011;22(3):127-134

İmmünizasyon bkz. 2011;22(1):45-48

Propofol bkz. 2011;22(1):1-6

İntrahepatik gebelik kolestazı bkz. 2011;22(2):84-88

Prostat bkz. 2011;22(2):99-101

İntratimpanik bkz. 2011;22(1):20-24

Psikiyatri eğitimi bkz. 2011;22(2):65-69 Psikiyatri ön tanıları bkz. 2011;22(2):65-69

Kasık fıtığı bkz. 2011;22(2):57-59

Psödo Bartter sendromu bkz. 2011;22(1):42-44

Kaşıntı bkz. 2011;22(2):84-88

Pulmoner emboli

Kemik metastazı bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(1):25-28

Kemik tümörleri bkz. 2011;22(1):49-55

bkz. 2011;22(2):79-83 163

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT KONU DİZİNİ Radyoterapi

bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(3):127-134

Steroid bkz. 2011;22(1):20-24 Tanı bkz. 2011;22(2):70-74

Rahim içi araç bkz. 2011;22(3):121-126

Tarama yöntemi bkz. 2011;22(3):121-126

Remifentanil bkz. 2011;22(1):1-6

Tedavi bkz. 2011;22(2):99-101 Tetanoz bkz. 2011;22(1):45-48

Sağlık bilimleri bkz. 2011;22(3):151-160

Transizyonel hücreli karsinom bkz. 2011;22(2):99-101

Sedoanaljezi bkz. 2011;22(1):1-6

Tüberküloz bkz. 2011;22(2):102-111

Semptom bkz. 2011;22(1):25-28 Septik pulmoner emboli bkz. 2011;22(2):79-83

Üniversite öğrencisi bkz. 2011;22(3):151-160

Serviks kanseri bkz. 2011;22(3):121-126 Sodyum fosfat bkz. 2011;22(3):113-120

Vazoaktif bkz. 2011;22(1):20-24

Spinal kord toleransı bkz. 2011;22(3):145-150 Spinal metastazlar bkz. 2011;22(3):145-150

Yama bkz. 2011;22(2):57-59

Stereotaktik radyocerrahi bkz. 2011;22(3):145-150

Yassı epitel hücreli karsinom bkz. 2011;22(3):127-134

Stereotaktik radyoterapi

Yenidoğan bkz. 2011;22(2):75-78

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(2):60-64

164

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT YAZAR DİZİNİ Ahıshalı E bkz. 2011;22(3):113-120

Çamur Duyan G bkz. 2011;22(3):151-160

Akın MM bkz. 2011;22(1):35-37

Çelebi Ş bkz. 2011;22(1):15-19

Aksu A

Çelik Acıoğlu H bkz. 2011;22(2):84-88

bkz. 2011;22(1):29-34

Çelik Ö

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(1):15-19

bkz. 2011;22(3):127-134

bkz. 2011;22(2):99-101

bkz. 2011;22(3):145-150

Çiftçi GE bkz. 2011;22(3):151-160

Alatlı İ bkz. 2011;22(1):45-48 Altın G bkz. 2011;22(1):20-24

Dabak R bkz. 2011;22(3):113-120

Api O bkz. 2011;22(2):84-88

Davarcı I bkz. 2011;22(2):94-98

Arıca S bkz. 2011;22(3):135-144

Demir K bkz. 2011;22(2):99-101

Arıca V

Demirkol MK bkz. 2011;22(2):99-101

bkz. 2011;22(2):102-111

Diktaş S bkz. 2011;22(2):70-74

bkz. 2011;22(3):135-144

Dinçer E bkz. 2011;22(1):1-6

Aslan H bkz. 2011;22(2):99-101

Doğan C

Aslan M bkz. 2011;22(2):65-69

bkz. 2011;22(2):70-74

Aydın S bkz. 2011;22(1):20-24

bkz. 2011;22(2):79-83

Aydınlı F bkz. 2011;22(3):113-120

Dolapçıoğlu C bkz. 2011;22(3):113-120 Dolapçıoğlu K bkz. 2011;22(1):35-37

Bahçeci B bkz. 2011;22(2):65-69

Dorum BA bkz. 2011;22(1):7-14

Balin S bkz. 2011;22(1):38-41

Durgun Yetim T

Baloğlu A bkz. 2011;22(1):35-37

bkz. 2011;22(2):94-98

Bayar Muluk N bkz. 2011;22(3):151-160

bkz. 2011;22(3):135-144

Bayaroğulları H bkz. 2011;22(3):135-144

Durmuş N bkz. 2011;22(1):25-28

Benk Şilfeler D bkz. 2011;22(1):35-37 Bülbül SF bkz. 2011;22(3):151-160

Eken M bkz. 2011;22(1):20-24

Bulut G bkz. 2011;22(1):49-55

Ekici K

Canbak Y

bkz. 2011;22(1):29-34

bkz. 2011;22(1):49-55

bkz. 2011;22(1):7-14

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):75-78

bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(3):127-134 bkz. 2011;22(3):145-150

Ceylaner Bıçakcı B

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):89-93

Erdem H bkz. 2011;22(3):121-126

bkz. 2011;22(3):127-134

Erden EŞ bkz. 2011;22(2):102-111 Eser M bkz. 2011;22(1):38-41

Çağlayan B

bkz. 2011;22(2):70-74

bkz. 2011;22(2):79-83

Fidan A bkz. 2011;22(2):70-74

165

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT YAZAR DİZİNİ Genenş M bkz. 2011;22(2):75-78

Mayadağlı A

Gökçeimam M bkz. 2011;22(1):38-41

bkz. 2011;22(1):29-34

Göktaş S bkz. 2011;22(1):38-41

bkz. 2011;22(1):49-55

Gül HL bkz. 2011;22(3):145-150

bkz. 2011;22(2):60-64

Güler S bkz. 2011;22(2):75-78

bkz. 2011;22(2):89-93

Güney Ç bkz. 2011;22(1):35-37

bkz. 2011;22(3):127-134

Güngören A bkz. 2011;22(1):35-37

bkz. 2011;22(3):145-150

Günher Arıca S bkz. 2011;22(2):102-111 Güveli H bkz. 2011;22(2):65-69

Nuhoğlu A bkz. 2011;22(1):7-14

Güzelmansur İ bkz. 2011;22(3):135-144 Hakverdi AU bkz. 2011;22(1):35-37

Ocakoğlu A bkz. 2011;22(2):57-59 Okur M bkz. 2011;22(1):42-44

Işık R bkz. 2011;22(2):75-78 İtal İ bkz. 2011;22(1):45-48

Oruç AF

bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(2):89-93

Otlu A bkz. 2011;22(1):42-44 Kadıoğlu N bkz. 2011;22(3):121-126

Özdemir Z

Kandemir G bkz. 2011;22(2):65-69

bkz. 2011;22(1):29-34

Karabulut Gül Ş

bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(2):60-64

Özgül A bkz. 2011;22(2):99-101

bkz. 2011;22(2):89-93

Özgültekin A bkz. 2011;22(1):1-6

Karataş A bkz. 2011;22(3):121-126

Özşeker N

Karateke A bkz. 2011;22(1):35-37

bkz. 2011;22(1):29-34

Kayahan S bkz. 2011;22(2):89-93

bkz. 2011;22(2):60-64

Kıral N bkz. 2011;22(2):79-83

bkz. 2011;22(3):127-134

Koçak Erdoğan M bkz. 2011;22(2):60-64

bkz. 2011;22(3):145-150

Koçak M

bkz. 2011;22(1):29-34

Pekün F

bkz. 2011;22(3):127-134

bkz. 2011;22(1):7-14

bkz. 2011;22(3):145-150

bkz. 2011;22(2):75-78

Konukoğlu R bkz. 2011;22(2):75-78 Köroğlu A bkz. 2011;22(2):65-69

Salepçi B bkz. 2011;22(2):79-83

Köse SA bkz. 2011;22(3):121-126

Sara G bkz. 2011;22(2):70-74

Kurnaz H bkz. 2011;22(1):7-14

Sarıkaya HG bkz. 2011;22(1):1-6

Kurt C bkz. 2011;22(1):38-41

Sıkar HE bkz. 2011;22(1):38-41

Kurt N bkz. 2011;22(1):38-41

Sumengen D bkz. 2011;22(1):7-14

Kuzucuoğlu T bkz. 2011;22(1):45-48 Şahiner C bkz. 2011;22(3):121-126 Şanlı A bkz. 2011;22(1):20-24

166

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT YAZAR DİZİNİ Şener Cömert S

Turan G bkz. 2011;22(1):1-6

bkz. 2011;22(2):70-74

Turgut A bkz. 2011;22(2):84-88

bkz. 2011;22(2):79-83

Türk A bkz. 2011;22(2):99-101

Şenses DA bkz. 2011;22(1):42-44 Şilfeler İ

Uygur MM bkz. 2011;22(3):113-120

bkz. 2011;22(1):7-14

Uzun H bkz. 2011;22(1):38-41

bkz. 2011;22(2):75-78

Uzunlar AK bkz. 2011;22(3):121-126

bkz. 2011;22(3):135-144

Şipal S bkz. 2011;22(3):121-126

Ünal O bkz. 2011;22(2):84-88

Tepe Karaca Ç bkz. 2011;22(1):15-19

Yetim İ bkz. 2011;22(2):94-98

Torun E

Yıldırım Ü bkz. 2011;22(3):121-126

bkz. 2011;22(1):25-28

Yılmaz A bkz. 2011;22(3):151-160

bkz. 2011;22(2):79-83

Yılmaz SH bkz. 2011;22(1):20-24

Turan F bkz. 2011;22(1):1-6

Yolbaş İ bkz. 2011;22(2):102-111

167

KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIP DERGİSİ 2011 YILI XXII. CİLT HAKEM DİZİNİ

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi Editörlüğü, 2011 yılında dergimizde yayınlanan makalelerin değerlendirilmesinde danışmanlık yapmış olan aşağıda isimleri yazılı değerli hocalarımıza teşekkür eder.

168

ACAR AREN

MUSTAFA TAŞDEMİR

ALTUĞ KOŞAR

NEDRET TAFLAN SALEPÇİ

ATTİLA SAYGI

NEJDET BİLDİK

AYÇA VİTRİNEL

OLGUN KADİR ARIBAŞ

AYLİN EGE GÜL

OLUŞ APİ

BENAN ÇAĞLAYAN

ORHAN GEDİKLİ

BUKET KOCAMAN AKBAY

ORHAN ÜNAL

CEM FIÇICIOĞLU

OYA UYGUR BAYRAMİÇLİ

CÜNEYT TURAN

ÖMER UZEL

DİLŞAT TÜRKDOĞAN

ÖZLEM GÜNEYSEL

ERBİL ERGENEKON

PERRAN BORAN

FATİH TARHAN

RECEP DEMİRHAN

GÜL DABAK

REŞAT DABAK

HAYDAR SUR

SABRİ ERGÜNEY

LEVENT KAPTANOĞLU

SEDAT AYDIN

MAHMUT GÜMÜŞ

SEDAT ÖKTEM

MEHMET CEM TURAN

SERDAR ÖZER

MEHMET EKEN

SİBEL OBA

MEHMET SARGIN

ŞEREF ÜNVER

MELEK ÇELİK

TAYFUN AKÖZ

MELİH ÖZEL

VEFİK ARICA

MERİÇ ŞENGÖZ

YASEMİN AKIN