tatd-2011-1 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 1

YIL YEAR 2011

Editöre Mektup Letter to the Editor Kılıçaslan İ Görsel Tanı Visual Diagnosis Karın Ağrılı Hastada Beklenmedik Renkte Kan ve Serum Görünümü Gölcük Y, Gölcük B KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES Reliability and Validity of a New Pain Measurement Tool: Pictorial Representation of Pain Yeni Bir Ağrı Ölçüm Yönteminin Güvenilirliği ve Geçerliliği: Ağrının Resimsel Olarak Gösterimi Eken C, Asilkan Ö, Bektaş F, Bilge U, Küçükyılmaz O, Korkmaz N, Ankun G, Çete Y Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar Nedeniyle Acil Servisten Yoğun Bakıma Yatırılan Olguların Analizi The Analysis of Cases Admitted to Intensive Care Units from Emergency Department Due to Complications Related to Warfarin Treatment Eroğlu M, Çınar O, Çevik E, Yamanel L, Durusu M, İnal V, Cömert B Pulmoner Emboli Şüphesi Bulunan Hastaların Çok Kesitli BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların Analizi The Analysis of Non-thromboembolic Findings Encountered Multidetector CT Pulmonary Angiography Studies of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Battal B, Karaman B, Gümüş S, Akgün V, Bozlar U, Taşar M Spontan Pnömotoraksta Tedavi Yaklaşımlarımız: 48 Olgunun Değerlendirilmesi Spontaneous Pneumothorax Treatment Modalities: A Study of 48 Cases Özkan S, Yazıcı Ü, Gülhan SŞE, Taştepe Aİ, Karaaslan K, Aydın S, Şahin MF OLGU SUNUMU CASE REPORTS Ranitidine Bağlı Anafilaktik Reaksiyon: Olgu Sunumu Anaphylactic Reaction Due to Ranitidine: A Case Report Gönüllü H, Karataş AD, Atilla ÖD, Akın Ş İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Occipital Infarcts Presenting with Isolated Temporal Vision Loss: A Report of Two Cases and Review of the Literature Güler S, Keleş A, Demircan A, Doğru C, Yavuz G KLİNİK KILAVUZ CLINICAL POLICY Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi: Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım Current Clinical Management Suggestions: Emergency Department Management of a Patient with Acute Diarrhea Eken C

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 1

YIL YEAR 2011

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2011-1. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2011, Number 1)

Dr. Okhan AKDUR

Dr. Haldun AKOĞLU Dr. Yusuf Ali ALTUNCI Dr. Atilla ARSLANOĞLU Dr. Fırat BEKTAŞ Dr. Murat ERSEL Dr. Abdülkadir GÜNDÜZ Dr. İsa KILIÇASLAN Dr. Serkan ŞENER Dr. Aslıhan YÜRÜKTÜMEN

Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Cüneyt AYRIK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Seyran BOZKURT Hatay Devlet Hastanesi, Acil Servis

Dr. Murat ÖZSARAÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr. Levent DÖNMEZ

Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR Gürkan ÖZEL

Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME SAYI NUMBER MART MARCH

11 1 2011

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Gazi Bulvarı No: 72 / 4, Eta İşhanı, 35220 Çankaya, Konak, İzmir. Tel: 0232 - 425 64 00 - 425 31 00 • Faks (Fax): 0232 - 425 64 01 e-posta (e-mail): aciltip@ttmail.com web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık KARE Publishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN BASKI PRESS BASIM TARİHİ PRESS DATE BASKI ADEDİ CIRCULATION

Ali CANGÜL Yıldırım Matbaası Mart March 2011 750

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi İçindekiler Contents vi vii viii ix x

Turkish Journal of Emergency Medicine

MART MARCH 2011

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri Publishing with the TrJEM Yazarlara Bilgi Instructions for Authors Editör Yazısı

1 Editöre Mektup Letter to the Editor Kılıçaslan İ

2 Görsel Tanı Visual Diagnosis Karın Ağrılı Hastada Beklenmedik Renkte Kan ve Serum Görünümü Gölcük Y, Gölcük B

3 9

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES Reliability and Validity of a New Pain Measurement Tool: Pictorial Representation of Pain Yeni Bir Ağrı Ölçüm Yönteminin Güvenilirliği ve Geçerliliği: Ağrının Resimsel Olarak Gösterimi Eken C, Asilkan Ö, Bektaş F, Bilge U, Küçükyılmaz O, Korkmaz N, Ankun G, Çete Y Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar Nedeniyle Acil Servisten Yoğun Bakıma Yatırılan Olguların Analizi The Analysis of Cases Admitted to Intensive Care Units from Emergency Department Due to Complications Related to Warfarin Treatment Eroğlu M, Çınar O, Çevik E, Yamanel L, Durusu M, İnal V, Cömert B

Spontan Pnömotoraksta Tedavi Yaklaşımlarımız: 48 Olgunun Değerlendirilmesi Spontaneous Pneumothorax Treatment Modalities: A Study of 48 Cases Özkan S, Yazıcı Ü, Gülhan SŞE, Taştepe Aİ, Karaaslan K, Aydın S, Şahin MF

25 28

OLGU SUNUMU CASE REPORTS Ranitidine Bağlı Anafilaktik Reaksiyon: Olgu Sunumu Anaphylactic Reaction Due to Ranitidine: A Case Report Gönüllü H, Karataş AD, Atilla ÖD, Akın Ş İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Occipital Infarcts Presenting with Isolated Temporal Vision Loss: A Report of Two Cases and Review of the Literature Güler S, Keleş A, Demircan A, Doğru C, Yavuz G

KLİNİK KLAVUZ CLINICAL POLICY Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi: Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım Current Clinical Management Suggestions: Emergency Department Management of a Patient with Acute Diarrhea Eken C

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Ersin AKSAY Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the TrJEM

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (TrJEM) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, TrJEM also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the TrJEM is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30 days

of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the TrJEM are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the TrJEM are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The TrJEM board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the TrJEM are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the TrJEM Ersin AKSAY, Assoc. Prof. Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir. Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtileli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-421. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine

ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors TrJEM is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, and Turkish Citation Index. TrJEM publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the TrJEM are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication. Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency

medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally TrJEM publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in TrJEM or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS TrJEM accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections:

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-421. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343. Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The TrJEM prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the TrJEM can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. TrJEM is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the TrJEM and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the TrJEM may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Editörden Editorial

Değerli Okurlar, Türkiye Acil Tıp Dergisinin 2011 yılı ilk sayısında yenilenen dergi mizanpajı ile karşınızdayız. Dergimizin kapak ve iç sayfa yapısı tamamen değiştirildi. Yeni görünümü beğeneceğinizi ümit ediyoruz. Dergimizle ilgili değişiklikler sadece görünümü ile sınırlı değil. Dergi yayın kurulunda bazı değişiklikler oldu. Bugüne kadar özveri ile çalışan arkadaşlarımıza en içten teşekkürlerimizi sunarız. Artık dergimizin sabit bir hakem kurulu bulunmamaktadır. Her sayıda yer alan makalelerin değerlendirmesini yapan hakem arkadaşlarımız, o sayının yayın kurulunu oluşturmaktadır. Uluslararası kongreler düzenleyen, Acil Tıpla ilgili kongre ve kurullarda aktif görev alan Türkiye Acil Tıbbının yayıncılık alanında da gereken yerde olabilmesi için çalışmalarımız sürmektedir. Mart 2011 itibari ile dergimiz DOAJ, ESBCOHost ve Index Copernicus tarafından indekslenmeye başlamıştır. Önümüzdeki aylar içinde SCI-E ve PubMed başvurusunu da yapacağız. Dergimizin nihai hedefi, kabul gören tüm uluslararası indekslerde taranmasının sağlanmasıdır. Bu sayımızda, ülkemiz acil tıbbı için gerçekleşen bir ilki yayınlamaktan gurur duyuyoruz. “Türkiye Acil Tıp Derneği Güncel Klinik Yaklaşım Oluşturma Kurulu”’nun üzerinde yaklaşık 1 yıldır çalıştığı Güncel Klinik Yaklaşım Önerilerini yayınlıyoruz. Bu ilk çalışma, Türkiye Acil Tıp Derneğinin, acil servislere ishal ile başvuran hastaları için oluşturduğu resmi “Güncel Klinik Yaklaşım Önerileri”dir (Clinical Policy). Bu kurul önümüzdeki sayılarda önceden belirlenmiş konulardaki önerilerini de yayınlayacaktır. Yeni yıl ile birlikte bir diğer yeniliğimiz, yayınlar kabul edildikten sonra dizgi işlemlerinin kısa bir sürede yapılıp, DOI numarası ile elektronik olarak sunulması olacaktır. Böylece makalenin kabulünden sonra kısa bir sürede dergi henüz basılmadan yazınız okunabilir hale gelecektir. Yeni yılda sizlerin de büyük desteği ile daha kaliteli bir dergi çıkarma çabalarımız sürecektir. Bu süreçte siz değerli okurlarımız, yazarlarımız ve hakem arkadaşlarımızın varlığı en büyük güvencemizdir. Saygılarımızla. Editörler, Doç. Dr. Ersin Aksay Doç. Dr. Murat Pekdemir

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Sayın Editör, Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin 3. sayısında yayınlanan [2010;10(3):137-140] Sayın Dr. Nail Özdemir ve arkadaşlarının “Clopidrogel’in Tetiklediği Akut Subdural Hematom” başlıklı olgu sunumunu okudum. Yazı hakkındaki görüşlerimi editör ve dergi okurları ile paylaşmak istedim. Sunumun başlığı ve tartışma içinde verilen kaynaklar incelendiğinde, yazarların “olgudaki kanamaya clopidogrelin yol açtığını” düşündükleri anlaşılmaktadır. Tartışma içerinde, yazarların gösterdikleri kaynakların tamamına yakını clopidogrel ve aspirin alan hastalardaki “spontan kafa içi kanamalı” hastaları incelemektedir. Ancak, hastanın başvuru anında çekilmiş ilk beyin tomografisinde sağda, frontal bölgede cilt altı hematomundan, hastanın senkop sırasında bir kafa travmasına maruz kaldığı anlaşılmaktadır. Hastanın takibinde 14 saat sonra bilinci kapanmış ve akut subdural hematom gelişmiştir. “Subdural hematoma, sadece clopidogrel’in yol açması” hipotezi yerine, “antiagregan kullanan bir hastada kafa travması sonrası gecikmiş bir subdural hematomun gelişmesi” tartışılmalıydı. Bu yüzden olgunun tartışma ve sonuç bölümünün daha çok “kafa travması ile acil servise başvuran ve clopidogrel kullanan hastalara” yönelmesi gerektiğini düşünüyorum.

lanan “Does clopidogrel increase morbidity and mortality after minor head injury” isimli makalede, 1950 ile 2007 yılları arasında kanıta dayalı olarak tüm literatür taranmış ve clopidogrelin, kafa travmalı hastalarda kafa içi kanama ile direkt ilişkisi olduğuna dair yeterli bir kanıt bulunamamıştır.[1] Benzer şekilde Fortuna ve ark. tarafından 2008 yılında yayınlanan geriye dönük bir araştırmada, 416 hasta incelenmiş ve klopidogrel, aspirin veya varfarin kullanımının mortalite ile ilişkisinin olmadığı, mortalite konusunda tek belirleyicinin “hasta yaşı” olduğu gösterilmiştir.[2]

Bu bulgulara karşıt olarak, Brewer ve ark.’nın 2010 yılında yayınlamış olduğu “Incidence and Predictors of Intracranial Hemorrhage After Minor Head Trauma in Patients Taking Anticoagulant and Antiplatelet Medication” başlıklı çalışmada varfarin veya clopidogrel kullanan, Glaskow Koma Skalası 15 olan, minör kafa travmalı 141 hasta değerlendirilmiştir. Bu çalışmada bilinç kaybı olan hastalarda, antikoagulan veya antiagregan kullanımının daha yüksek oranda kafa içi kanama ile ilişkili olduğu saptanmıştır.[3] Yine Ivascu ve ark. tarafından 2008 yılında, 109 hastayı kapsayan “Predictors of mortality in trauma patients with intracranial hemorrhage on preinjury aspirin or clopidogrel” başlıklı çalışmasında, kafa içi kanama saptanan yaşlı hastalarda aspirin, klopidogrel ve aspirin + klopidogrel kullanımının yüksek morAntiagregan ve antikoagülan kullanan talite ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.[4] kafa travmalı hastalar üzerine yapılmış çalışmalar incelendiğinde birbirine kar- Bu noktanın dışında, yazarların olgu bilşıt sonuçlar çıkmaktadır: Emergency dirisinin sonucunda belirttiği görüşün Medical Journal’da 2007 yılında yayın- (“klopidogrelin özellikle kafa içi kanama

yönünden risk faktörü taşıyan -70 yaş üzeri, hipertansiyon mevcudiyeti, önceki serebrovasküler ataklar- ve kafa içi vaskülopati gibi patolojisi bilinen hastalarda dikkatli kullanılmalıdır”) sadece bir olgu sunumundan yola çıkarak ifade edilemeyeceğini düşünüyorum. Bu tip genellemeleri yapabilmek için kontrollü, ileri yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu yazıdan alınacak çıkarımın “klopidogrel kullanan kafa travmalı yaşlı hasta popülasyonunda, gecikmiş subdural hematomlar için hekimlerin dikkatli olması ve hastayı yakından takip etmesi gerektiği” olduğunu düşünüyorum. Saygılarımla Dr. İsa Kılıçaslan

Kaynaklar 1. Parris R, Hassan Z. Does clopidogrel increase morbidity and mortality after minor head injury. Emerg Med J 2007;24:435-6. 2. Fortuna GR, Mueller EW, James LE et al. The impact of preinjury antiplatelet and anticoagulant pharmacotherapy on outcomes in elderly patients with hemorrhagic brain injury. Surgery. 2008;144:598-603; discussion 603-5. 3. Brewer ES, Reznikov B, Liberman RF et al. Incidence and Predictors of Intracranial Hemorrhage After Minor Head Trauma in Patients Taking Anticoagulant and Antiplatelet Medication. J Trauma. 2010 Aug 5. [Epub ahead of print] 4. Ivascu FA, Howells GA, Junn FS et al. Predictors of mortality in trauma patients with intracranial hemorrhage on preinjury aspirin or clopidogrel. J Trauma 2008;65:785-8.

Geliş tarihi (Submitted): 9.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 28.01.2011 İletişim (Correspondence): Dr. İsa Kılıçaslan. Birlik Mah., 439. Sok., Tunalı Hilmi Apt. No: 1/3, Çankaya 06650 Ankara, Turkey e-posta (e-mail): isakilicaslan@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):1

doi: 10.5505/1304.7361.2011.63825

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Karın Ağrılı Hastada Beklenmedik Renkte Kan ve Serum Görünümü Yalçın GÖLCÜK,1 Burcu GÖLCÜK2 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir;

Çiğli Devlet Hastanesi, İzmir

Otuz iki yaşında kadın, acil servisimize bir gündür devam eden, şiddeti gittikçe artan, epigastrik bölgeden başlayıp sırta vuran karın ağrısı, bulantı ve kusma şikayetleriyle başvurdu. Başvuru anında kan basıncı 125/80 mmHg, nabız 71 atım/dakika, solunum sayısı 15 soluk/dakika, oda havasında oksijen satürasyonu %99 ve vücut sıcaklığı 36.2°C olarak kaydedildi. Muayenede bağırsak sesleri normoaktif olan olguda epigastrik hassasiyet vardı, ancak ribaund ve defansı yoktu. Damar yolunu açan ve gerekli testler için kan örneği alan hemşire, hastanın kan rengindeki anormalliği fark

(a)

ederek durumu doktoruna bildirdi (Şekil 1a). Bulanık renkteki kan örneği biyokimya laboratuvarda 5000 rpm (revolutions per minute) hızında 10 dakika santrifüj edildi. Elde edilen serum örneğinin somon renginde ve süt kıvamında olduğu (Şekil 1b), kıvamından dolayı da biyokimya cihazının bu örneği okuyamadığı bildirildi. Elektrokardiyografisi normal olan, posteroanterior akciğer ve ayakta direkt batın grafisinde anormal bulgu saptanmayan olgunun batın ultrasonografisi ve kontrastlı batın tomografisi (Şekil 2) çekildi. [TANI İÇİN BKZ. s. 32.]

(b)

Şekil 1. (a) Santrifüj öncesi bulanık kan örneği. (b) Santrifüj sonrası somon rengindeki serum örneği.

Şekil 2. Kontrastlı bilgisayarlı batın tomografisinde pankreasın ödemli olduğu, pankreas çevresinde ve Morrison poşunda serbest sıvı bulunduğu görülmektedir.

Geliş tarihi (Submitted): 6.10.2010 Kabul tarihi (Accepted): 8.11.2010 İletişim (Correspondence): Dr. Yalçın Gölcük. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): dryalcingolcuk@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):2 [32]

doi: 10.5505/1304.7361.2011.32032

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Reliability and Validity of a New Pain Measurement Tool: Pictorial Representation of Pain Yeni Bir Ağrı Ölçüm Yönteminin Güvenilirliği ve Geçerliliği: Ağrının Resimsel Olarak Gösterimi Cenker EKEN,1 Özcan ASİLKAN,2 Fırat BEKTAŞ,1 Uğur BİLGE,3 Oğuz KÜÇÜKYILMAZ,1 Neslihan KORKMAZ,1 Gülsüm ANKUN,1 Yıldıray ÇETE1 Departments of 1Emergency Medicine, 3Biostatistics, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya; 2 Department of Informatics, Akdeniz University, Antalya, Turkey

SUMMARY

ÖZET

Objectives The aim of this study was to determine the reliability and validity of a new pain measurement tool, Pictorial Representation of Pain (PRP), in order to determine its ability to measure the intensity of pain and burden of pain for patients in Emergency Department (ED).

Amaç Bu çalışmanın amacı yeni bir ağrı ölçeğinin (Ağrının Resimsel Temsili) geçerliliğini ve güvenilirliğini test etmektir. Ayrıca, yeni ölçeğin ağrının yoğunluğunu ve hastanın ağrıdan ne kadar muzdarip olduğunu ölçmedeki yeterliliğini de test etmeyi amaçladık.

Methods Pictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM) has been used as a tool in psychiatric interviews in order to determine the burden of an illness. With modification, a new software named PRP was developed for use in Akdeniz University Hospital ED (Antalya, Turkey). Patients presented to the ED with acute pain were enrolled into the study. Study patients were asked to rate their pain levels at 0, 1, 30, 31, 60 and 61 minutes with PRP and a verbal descriptive scale in order to determine the minimum clinically significant difference.

Gereç ve Yöntem Pictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM), psikiyatrik görüşmelerde kişinin hastalıktan ne kadar muzdarip olduğunu belirlemek için kullanılmaktadır. PRISM biraz modifiye edilerek acil serviste kullanılmak üzere yeni ağrı ölçeğini geliştirdik. Acil servise akut ağrı ile başvuran hastalar çalışmaya alındı. Çalışma hastalarından 0., 1., 30., 31., 60. ve 61’inci dakiklarda ağrılarını yeni ölçek ve sözel ağrı skalası ile işaretlemeleri istendi ki minimum klinik anlamlı fark saptanabilsin.

Results A total of 246 patients were included into the study with mean age of 40.6±15.4. Eighty seven (35%) were men. The correlation coefficient between PRP scores one minute apart were 0.95 (95% CI: 0.94 to 0.96), 0.95 (95% CI: 0.93 to 0.96) and 0.98 (95% CI: 0.83 to 0.99) at the three preset time (0 min, 30 min, 60 min) respectively. And the overall correlation coefficient was 0.96 (95% CI: 0.96 to 0.97). The minimum clinically significant change in pain was 28.7 mm (95% CI: 27 to 30) with a median of 28 mm (IQR: 23-34, 95% CI: 26 to 30).

Bulgular Çalışmaya yaş ortalması 40.6±15.4 olan 246 hasta alındı. Hastaların 87’si (35%) erkekti. Birer dakika aralıklarla yapılan işaretlemeler yeni ağrı ölçeği skorlarının 0., 30. ve 60. dakikalardaki korelasyon katsayıları sırasıyla; 0.95 (95% CI: 0.94 ile 0.96), 0.95 (95% CI: 0.93 ile 0.96) ve 0.98 (95% CI: 0.83 ile 0.99). Tüm zamanlardaki korelasyon katsayısı ise 0.96’ydı (95% CI: 0.96 ile 0.97). Ağrının azalmasında minimum klinik anlamlılık ortalama 28.7 mm (95% CI: 27 ile 30) ve ortanca olarak da 28 mm (IQR: 23-34, 95% CI: 26 ile 30) idi.

Conclusions PRP could be considered as a reliable and consistent tool for measuring the intensity of pain. However, further studies are needed to determine the use of PRP in measuring burden of pain.

Sonuç Yeni ağrı ölçeği ağrının yoğunluğunu ölçmede güvenilir bir araç olabilir. Ancak, yeni ağrı ölçeğinin kullanılabilmesi ve ağrının hasta üzerinde oluşturduğu etkileri ölçüp ölçemediğini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Key words: Burden of pain; measurement; pain; pictorial representation of pain; visual analog scale.

Anahtar sözcükler: Ağrının verdiği sıkıntı; ölçüm; ağrı; ağrının resimsel temsili; görsel analog skala.

Presented at the 1st Eurasian Congress on Emergency Medicine (November 5-9, 2008, Antalya, Turkey). 1. Avrasya Acil Tıp Kongresi’nde sunulmuştur (5-9 Kasım 2008, Antalya). Submitted (Geliş tarihi): March 12, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 21, 2011 Correspondence (İletişim): Cenker Eken, M.D. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, 07059 Antalya, Turkey e-mail (e-posta): cenkereken@akdeniz.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):3-8

doi: 10.5505/1304.7361.2011.80947

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):3-8

Introduction Pain is one of the most common presenting complaints among emergency visits.[1] The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) has stated pain assessment and management as a major service requirement for healthcare organizations.[2,3] However, perception is complicated and affected by subjective feeling. Measurement of pain and effective pain management is still a challenge for emergency physicians. Pain measurement has been currently used as the sixth vital sign in emergency settings. Visual analog scale (VAS), numerical rating scale (VRS), verbal rating scale and picture scales such as face pain scale have been the most commonly used tools in emergency departments to assess the intensity of pain.[4] However, intensity of pain and suffering from pain are not the same. Suffering from an illness or burden of an illness is difficult to be measured and there is not a scale used in measuring burden of pain or patient’s suffering from pain. Pictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM) is a novel non-verbal measurement tool that is used for determining the burden of an illness in psychiatric interviews.[5] In the present study, we modified the PRISM scale to produce a new pain measurement tool and named it “Pictorial Representation of Pain” (PRP). We aimed to determine the reliability and the validity of PRP either as a tool for pain measurement or burden of pain.

Materials and Methods Study Design This was an observational cohort study conducted in November 2007 at an academic ED with an annual census of 50,000.

Development of the New Scale (Pictorial Representation of Pain) An A4-size metal board with a fixed yellow disk, seven cm in diameter at the bottom right hand corner is used in PRISM. The patient is asked to imagine that the board represents his life at the moment, and the disk represents patient’s “Self”. Subjects are given a red disk, five cm in diameter, with a magnetic strip and asked to place the red disk, representing his illness, over the board to reflect the importance of his illness at that particular moment. The distance from the center of the two disks is measured in centimeters.[5] We get the inspiration from the PRISM. As a result, we developed a new software named “Pictorial Representation of Pain”. PRP was developed to be used in a desktop computer or a personal digital assistant (PDA). As illustrated in Figure 1, PRP is composed of two circles inside a box. The circle at the upper left hand corner with red color represents the pain and the circle at the lower right corner with blue color represents the patient’s “Self”. The maximum distance between two circles was 100 mm. Unlike PRISM, the red circle can be moved only in a linear direction. The patients were asked ‘how is your pain now?’. Patients were then asked to move the red circle representing pain towards the blue circle representing himself with a PDA pen by asking “how is your pain now?”. While the patient moved the pain circle towards the self circle, the self circle changed from blue to red. When patient ceased to move the pain circle, the PRP alive was obtained by clicking the “Tamam” (“Okay” in English ) button. The rating of PRP was performed by a PDA, Dell®. Study Protocol and Measurements Patients were asked to rate PRP at 0, 1, 30, 31, 60 and 61 minutes. However, study subjects would be withdrawn from the study without waiting for 60 minutes if they were completely pain free or their pain had improved so much

Study Setting and Population A convenience sample of patients admitted to the ED between 08:00 and 16:00 with acute pain (duration less than 24 hours) or increased intensity of pain during the last 24 hours were enrolled in the study by the research assistants. All subjects provided with a written informed consent and both local and central government ethics committees approved the study protocol. Patients who were 18 years of age and older were included in the study. Patients with regular pain going on longer than 24 hours, those with visual problems and who refused to give consent were excluded. Only the patients admitted to the observation unit and categorized as non-urgent according to their complaints were enrolled into the study.

AĞRI

BEN

Figure 1. Layout of the PRP software.

Eken C et al.

tiplying standard deviation of mean with 1.96. KolmogorovSmirnov test is used to test for normality of the distribution.

Table 1. Correlation between PRP ratings within 1-minute time intervals Time (min)

95% CI

0 and 1

246

0.95

0.94-0.96

30 and 31

145

0.95

0.93-0.96

60 and 61

0.98

0.83-0.99

399

0.96

0.96-0.97

Total

Pictorial Representation of Pain

that the patient could be discharged from the ED. Demographic data such as gender, age and causes of pain were also recorded. Patients’ perception of the change in pain from the last measurement was also recorded with the verbal descriptive scale as “much less pain”, “a little less pain”, “about the same pain”, “a little more pain” and “much more pain”. Statistical Analysis The study data was analyzed by the Med Calc 9.3.0 software. Continuous data were presented as mean with standard deviation and categorical data were presented as rate. Reliability Reliability of PRP was assessed by two different methods. Interclass correlation co-efficient and Bland-Altman analysis were used to assess the reliability. Bland-Altman analysis consists of calculating the mean difference between paired scores one minute apart and calculation of intervals by mul-

The Validity The minimum clinically significant difference (MCSD) for PRP were determined according to the mean changes between (1) “a little less pain” and “about the same pain” and (2) “a little more pain” and “ about the same” as described in previous studies.[6,7] Mean change in PRP scores for the categories “a little less pain” and “a little more pain” were also combined by taking the absolute value of the data of all patients in each category. All of the hypotheses were constructed as two tailed and an alpha critical value of 0.05 was accepted as significant.

Results A total of 246 patients were included in the study. The study subjects had a mean age of 40.6 years and 87 (%35.3) of them were men. The distribution of pain location was as follows: 28 (11.3%) patients with pain in extremities, 33 (13.4%) patients with back pain, 70 (28.5%) with headache or neck pain, 103 (41.9%) had pain related to abdominal cavity, 5 (2%) with chest pain and 7 (2.8%) had pain in the other regions of the body. The correlation coefficient between PRP scores one minute apart were 0.95, 0.95 and 0.98 at the three time interval (0 min, 30 min, 60 min) respectively. The overall correlation was 0.96 (Table 1) (Figure 2).

Figure 2. Relationship between PRP measurements between time 0 and time 1 (for all time points) (n=399, r=0.96).

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):3-8

Figure 3. Bland-Altman plot displays the differences between 1-minute PRP scores. The solid line represents the mean of the differences and the dotted line indicates the interval limits as determined by mean±1.96×SD

minimum significantly change in pain was 28.7 mm (95% CI: -27 to -30) according to the ratings of “a little less pain”.

Figure 3 displays the Bland-Altman analysis of mean difference of PRP score ratings over one minute time intervals plotted against the average of PRP scores. The differences between 1-minute PRP scores ranged from -25 and 22 mm. The mean difference was 0.8±5.6 mm (95% CI: 0.23 to 1.3). The median difference was 2 mm (IQR: -4 to 4) (95% CI: 1 to 2). Ninety five percent of the ratings were between -9 and 10.5 mm, 90% were between -8 and 8 mm.

Discussion

Validity The mean and median PRP scores increased as the pain descriptors moves from “much less” to “about the same pain” as seen in Table 2. There were 113 ratings of “a little less pain” with a mean of -28.7 mm (95% CI: -27 to -30) and median of -28 mm (95% CI: -26 to -30). Table 2 displays the mean and median PRP scores for all three ratings from “much less” to “about the same pain”. Because there is no “a little more pain” in the study group, the

Pain is a multidimensional feeling.[8] Although commonly used pain scales such as VAS and NRS are reliable and easy to use, they measure the intensity of pain, not burden of pain. However, patients’ satisfaction may be related to burden of pain rather than intensity of pain. The minimum clinically significant difference of VAS was reported to be between 9 mm and 19 mm in the medical literature.[7,9-13] This minimum significant difference was reported to be 13-14 mm for the numeric rating scale.[10,14] The minimum clinically significant differences both for VAS and NRS were determined by verbal descriptions, “a little more pain” and “a little less pain”, which is the same in the present study. However, Lee et al. used the patients’ feelings about adequate pain control rather than the verbal description scale. They reported that the

Table 2. PRP scores (in mm) by verbal descriptors of change in pain Pain change Much less A little less About the same

No. of comparisons

Mean±SD

Median (IQR)

95% CI for mean

95% CI for median

-34.8±19

-38.5 (-20 to -47)

-25 to -44

-23 to -46

113

-28.7±9

-28 (-23 to -34)

-27 to -30

-26 to -30

-2.6±6

-3 (-5 to 0)

-5 to -0.1

-5 to 1

Eken C et al.

Pictorial Representation of Pain

mean decrease in VAS score was 30 mm (95% CI: -36 to -23) in patients denoted to have adequate pain control and -5.7 mm (95% CI: -11.2 to -0.3) in the other group. Their study shows the patients’ satisfaction and the clinically minimum VAS changes may differ. Although suffering from pain and intensity of pain are different things, it is difficult to differentiate them and pain rating could be affected by other factors such as mood.[8] In another study, Bernstein et al. used Likert scale comprising of, “no relief”, “a little relief”, “moderate relief”, “a lot of relief” and “complete relief”, for evaluating pain relief in patients with acute severe pain.[15] They found the minimum clinically significant relief as 21 mm. These studies showed that pain relief could be measured in different ways and the MCSD might vary. It might also differ for VAS despite the equal methods used for determining MCSD. In the present study, we devised a new pain measurement tool which is modified from a psychiatric measurement tool used for establishing the patient’s feelings on suffering from the illness.

cability of VAS, NRS and graphical rating scale, decreases with advancing age and this was particularly obvious for the VAS. They also found that the agreement between verbally expressed ache or hurt and the rated experience of pain decreased with advancing age. Although PRISM measure the burden of illness in psychiatric patients, the modified form of PRISM, PRP, has to be validated by further studies.

Our study showed that PRP should be reliable for pain measurement. The overall interclass correlation is found to be 0.96 (95% CI: 0.96 to 0.97). Bijur et al. reported the ICC of VAS as 0.97 (95% CI: 0.96 to 0.98) and 95% of the ratings were within 16 mm.[16] Galagher et al. reported an ICC of 0.99 of VAS in acute abdominal pain and 95% of the ratings were within 11 mm.[12] In the present study, 95% of the ratings were within 20 mm. The PRP scores also decreased from “much more pain” to “much less pain” according to the verbal descriptors.

Further studies on pain measurement tools projects should be carried out in order to determine their ability to describe the patients’ burden of pain.

The minimum clinically significant change in PRP score was 28.7 mm (95% CI: -27 to -30). This score is more than the minimum clinically significant difference in reports using VAS. Kelly et al. reported the minimum clinically significant different as 9 mm and Gallagher et al. reported it as 13 mm, Gallagher et al. reported a MSCD of 16 mm for acute abdominal pain and Bird et al. reported a 19 mm MSCD for extremity trauma. However, the difference between the mean changes of “much less pain” and “a little less pain” was only 6 mm in PRP. Kelly et al. reported the mean difference for “a little better pain” as 8 mm and for “much better pain” as 25 mm.[9] Gallagher et al. reported -15 mm for “a little less pain” and -24 mm for “much less pain”.[7] In patients with acute abdominal pain -17 mm was reported for “a little less pain” and -30 mm for “much less pain”.[12] The high minimum clinically significant difference and the close ratings between “a little less pain” and “much less pain” need to be clarified by further studies. There is no study in the medical literature investigating the relation between patients’ discomfort or distress from pain and the intensity of pain. An interesting study conducted by Bergh et al. in geriatric patients showed that the appli-

Limitations The findings of this study come from a sample of ED patients presented with undifferentiated pain. These findings may differ in various kinds of patient populations such as those in outpatient settings or staying in a ward. Suffering from pain may also differ according to other factors, such as duration of pain, accompanying chronic illnesses, and mood of the patient. Changes in PRP also need to be studied in relation to trauma, gender and cause of pain. VAS was found to be not affected by cause of pain, age and gender.[9]

In the present study, we did not ask the patients whether they had the adequate pain relief or not. The clinically significant change for adequate pain relief might be an interest of this study.

Conclusion The new pain measurement tool, Pictorial Representation of Pain, could be considered as a reliable and consistent tool for measuring the intensity of pain. However, further studies are needed to determine the ability of PRP in measuring burden of pain. Conflict of Interest The Author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

References 1. Nawar EW, Niska RW, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv Data 2007;386:1-32. 2. Phillips DM. JCAHO pain management standards are unveiled. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. JAMA 2000;284:428-9. 3. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Setting the Standards. http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/6C33FEDB-BB50-4CEE-950BA6246DA4911E/0/setting_the_standard.pdf. (Accessed November 22, 2006). 4. Todd HK. Pain assessment instruments for use in the emer-

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):3-8

gency department. Emerg Med Clin N Am 2005;23:285-95. 5. Büchi S, Buddeberg C, Klaghofer R, Russi EW, Brändli O, Schlösser C, et al. Preliminary validation of PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure) - a brief method to assess suffering. Psychother Psychosom 2002;71:333-41. 6. Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med 1996;27:485-9. 7. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE. Prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analog scale. Ann Emerg Med 2001;38:633-8. 8. de C Williams AC, Davies HT, Chadury Y. Simple pain rating scales hide complex idiosyncratic meanings. Pain 2000;85:457-63. 9. Kelly AM. Does the clinically significant difference in visual analog scale pain scores vary with gender, age, or cause of pain? Acad Emerg Med 1998;5:1086-90. 10. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally ad-

ministered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med 2003;10:390-2. 11. Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J 2001;18:205-7. 12. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver W. Reliability and validity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med 2002;20:287-90. 13. Bird SB, Dickson EW. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med 2001;38:639-43. 14. Kendrick DB, Strout TD. The minimum clinically significant difference in patient-assigned numeric scores for pain. Am J Emerg Med 2005;23:828-32. 15. Bergh I, Sjöström B, Odén A, Steen B. An application of pain rating scales in geriatric patients. Aging (Milano) 2000;12:380-7. 16. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med 2001;8:1153-7.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar Nedeniyle Acil Servisten Yoğun Bakıma Yatırılan Olguların Analizi The Analysis of Cases Admitted to Intensive Care Units from Emergency Department Due to Complications Related to Warfarin Treatment Murat EROĞLU, Orhan ÇINAR, Erdem ÇEVİK, Levent YAMANEL, Murat DURUSU, Volkan İNAL, Bilgin CÖMERT Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET

SUMMARY

Amaç Varfarin tedavisine bağlı komplikasyonlar nedeniyle başvuran olguların pek çoğu acil serviste başarı ile tedavi edilmekte, sadece küçük bir grupta yoğun bakıma yatış gerekli olmaktadır. Çalışmamızda yoğun bakıma yatışı gereken bu grubun demografik ve klinik özelliklerini ortaya koymayı amaçladık.

Objectives Most of cases that present to the emergency departments (EDs) due to complications related to warfarin therapy are successfully treated in the ED, except only for a small group for which admission to the intensive care units (ICUs) is required. In our study, we aimed to introduce the demographic and clinical characteristics of this group needed to ICU admission.

Gereç ve Yöntem Acil servisimize başvuran varfarin tedavisine bağlı komplikasyonlar nedeniyle yoğun bakıma yatışı gerekli görülen 30 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, kanama bölgesi, komorbid hastalıklar, International Normalized Ratio (INR) düzeyleri, uygulanan tedaviler ve sonuçlar açısından değerlendirildi.

Methods The records of 30 patients who presented to the Gulhane Military Medical Academy ED (Ankara, Turkey) and required admission to ICU due to the complications related to warfarin therapy were retrospectively reviewed. Patients were evaluated according to age, sex, bleeding region, comorbid diseases, INR (International Normalized Ratio) levels, treatments and outcomes.

Bulgular Hastaların yaş ortalaması 66.9±12 idi; %57’si kadındı. Hastaların %80’i (n=24) 2 ve üstünde komorbid hastalığı mevcuttu. Ortalama INR düzeyi 9.46 olarak saptandı. INR düzeyi 5 hastada (%16.6) 5’in altında, 11 hastada (%36.6) 5-9 arasında, 14 hastada (%46.6) ise INR düzeyi 9-18 arasında saptandı. Kanama bölgesi en sık olarak 13 hastada (%43) gastrointestinal sistemde, 8 hastada (%26) genitoüriner sistemde gözlendi. Hastaların 25’ine (%83) intravenöz K vitamini, 23’üne (%76) TDP (taze donmuş plazma), 13’üne (%43) eritrosit süspansiyonu tedavisi uygulanmıştı. İki olgunun ölümcül seyrettiği (%6.6) gözlendi, bu olguların sırasıyla INR değerleri 7.92 ve 7.15 idi. En sık gastrointestinal ve genitoüriner sistem kanamaları görülmektedir. Yoğun bakıma yatışı yapılan hastaların önemli bir kısmında K vitamini ve TDP kullanımına ihtiyaç duyulmuştur. INR düzeyleri ve mortalite arasında belirgin bir ilişki gözlenmemiştir.

Results Average age of patients were 66.9±12 and 57% of the patients were female. Eighty percent of the patients (n=24) had 2 or more comorbid disease. Average INR level have been determined as 9.46. INR levels were under 5 in 11 patients (16.6%), between 5-9 in 15 patients (36.6%) and between 9-18 in 14 patients (46.6%). The most common observed bleeding region was in gastrointestinal system with 13 patients (43%) followed by genitourinary system with 8 patients (26%). Intravenous vitamin K therapy in 25 patients (83%), FFP (fresh frozen plasma) therapy in 23 patients (76%) and erythrocyte suspension therapy in 13 patients (43%) have been provided. Mortality was observed in two patients (6.6%) and these patients’ INR levels were 7.92 and 7.15, respectively. The gastrointestinal and genitourinary systems are most frequently seen bleeding sites. Vitamin K and FFP application were required for significant proportion of the patients who are admitted to ICU. No significant relationship between INR levels and mortality has been observed.

Sonuç Sonuç olarak, kanamanın yanında ileri yaş, komorbid hastalık ve yüksek INR düzeyleri de yoğun bakıma yatış kararı üzerinde etkili faktörler gibi görünmektedir. Anahtar sözcükler: Antikoagülasyon; kanama; varfarin; yoğun bakım.

Conclusions As a result, besides bleeding, old age, presence of comorbid disease and high INR levels seems to be important factors in the decision of admission to ICU. Key words: Anticoagulation; bleeding; warfarin; intensive care.

4. Ulusal Acil Tıp Kongresi’nde sözlü olarak sunulmuştur (8-11 Mayıs 2008, Antalya). Presented at the 4th National Emergency Medicine Congress (May 8-11, 2008, Antalya, Turkey). Geliş tarihi (Submitted): 20.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 21.03.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Murat Eroğlu. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Acil Tıp Anabilim Dalı, 06010 Ankara, Turkey e-posta (e-mail): drmeroglu@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):9-12

doi: 10.5505/1304.7361.2011.59455

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):9-12

Giriş Varfarin hem terapotik (örn: derin ven trombozu tedavisi, baypas greft devamlılığının sağlanması) hem profilaktik (örn: atriyal fibrilasyonda strokun önlenmesi) amaçlarla birçok endikasyonda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunun yanında varfarin çok dar bir terapötik pencereye sahiptir ve esas olarak kanama olmak üzere bir takım yan etkilere sahiptir.[1] Hem yeterli bir şekilde trombozu baskılayacak hem de kanama komplikasyonlarından uzak duracak dozu reçete etmek için varfarinin kendine has farmakolojisini iyi bilmek gerekir. Varfarinin kompleks bir doz-cevap ilişkisine sahip olması güvenli ve etkili kullanımı zorlaştırır. Birçok endikasyon için varfarin dozu hastanın INR düzeyi 2-3 arasında idame ettirilecek şekilde ayarlanır.[2-5] Varfarin tedavisindeki hastaları hayatı tehlikeye sokan kanama komplikasyonlarından dolayı dikkatli bir şekilde takip etmek gerekir. Sistemik kanama olayları beyin, gastrointestinal sistem veya genitoüriner sistemi de içeren herhangi bir doku veya organda ortaya çıkabilir.[5,6] Varfarin tedavisine bağlı komplikasyonlar nedeniyle başvuran olgular acil servislerde değerlendirilerek tedavi edilmeye çalışılmakta ancak bir kısmında yoğun bakıma yatış gerekli olmaktadır. Literatürde varfarine bağlı komplikasyonlar nedeniyle yoğun bakımda takip edilen olgularla ilgili sınırlı sayıda çalışmaya ulaşılmıştır. Çalışmamızda yoğun bakıma yatışı gerekli görülen hastaların demografik ve klinik özelliklerini inceleyerek yatış kararı üzerinde etkili olabilecek faktörleri literatür eşliğinde incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışma, 2005-2008 yılları arasında yıllık hasta başvuru sayısı 110.000 civarında olan GATA Acil Tıp Anabilim Dalı’na varfarin tedavisine bağlı komplikasyon nedeniyle başvuran ve yoğun bakıma yatışı gerekli görülen hastalar üzerinde yapıldı. Çalışma verileri Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi kayıtlarından elde edildi. Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesinde varfarin intoksikasyonu nedeniyle takip edildiği anlaşılan olguların dosyaları araştırmacılar tarafından analiz edildi. Hastalar yaş, cinsiyet, kanama bölgesi, yandaş hastalıklar, INR düzeyleri, uygulanan tedaviler ve sonuçlar açısından değerlendirildi.

Bulgular 2005-2008 yılları arasında yoğun bakımda takip edilen 30 olguya ait kayıtlara ulaşıldı. Bunların %43’ü (n=13) erkek, %57’si (n=17) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 66.9±12 idi ve %73’ü (n=22) 65 yaş ve üzerindeydi. Hastaların %50’sine (n=15) atriyal fibrilasyon, %10’una (n=3) derin ven trombozu, %10’una

(n=3) pulmoner emboli ve %30’una (n=9) kalp kapak hastalığı nedeniyle varfarin tedavisi başlanmıştı. Başvuru şikayetleri olarak hastaların %26’sında (n=8) idrar yaparken kan gelmesi, %36’sında (n=11) makattan kan gelmesi veya gaita renginde koyulaşma, %13’ünde (n=4) ciltte morarma, %10’unda (n=3) burun kanaması, %6.6’sında (n=2) kontrollerde yüksek INR tespit edilmesi ve %6.6’sında (n=2) eklem içine kanama mevcuttu. Hastaların %80’inde (n=24) 2 veya daha fazla sayıda yandaş hastalık mevcuttu. Ortalama INR düzeyi 9.46 olarak ölçüldü. INR düzeyi hastaların %16.6’sında (n=5) 5’in altında, %36.6’sında (n=11) 5-9 arasında, %46.6’sında (n=13) ise 9-18 arasında ölçüldü. Kanama en sık olarak hastaların %43’ünde (n=13) gastrointestinal sistemde, %26’sında (n=8) genitoüriner sistemde gözlendi. Hastaların %83’üne (n=25) intravenöz K vitamini, %76’sına (n=23) TDP, %43’üne (n=13) eritrosit süspansiyonu tedavisi uygulandığı gözlendi. İki olgunun ölümcül seyrettiği (%6.6) gözlendi, bu olguların sırasıyla INR değerleri 7.92 ve 7.15 idi. Ölüm nedeni olarak varfarin kanama komplikasyonları yanında yandaş hastalıkların da katkısının olabileceği düşüldü.

Tartışma Antikoagülanları kullanmak için verilecek karar tromboembolizm için azalmış risk ve hemoroji için artmış risk arasındaki dengeye dayanır.[7] Varfarinin farmakokinetik profili çok karışıktır ve arzu edilen seviye olan 2-3 arasında INR’nin idamesi için sıkı takip gerekir. Bu sınırlar dışındaki değerlere sahip hastalarda ölüm düzeyi daha fazladır. Uzamış INR seviyelerinin arzu edilen sınırlara hızla düşürülmesinin klinik kanama vakalarında azalmayla alakalı olduğunu belirten yeterince çalışmaya ulaşılamamıştır. Bununla birlikte bazı çalışmalar varfarine bağlı koagülopatisi olan ancak kanaması olmayan vakaların takibinde kanama riski açısından yüksek INR’nin belirteç olarak kullanılmasını tavsiye etmektedir.[8,9] INR düzeylerinin kanama ciddiyeti ile ilişkisinin zayıf olduğunu bildiren literatürde çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.[9-11] Denizbaşı ve ark.[9] hasta sonuçları veya kanamanın ciddiyeti ile INR düzeyleri arasında anlamlı bir korelasyon tespit edemediklerini ifade etmişlerdir. Benzer şekilde Levine ve ark.[10] protrombin zamanı hedeflenen terapötik sınırlarda bile olsa majör kanamanın sıklıkla oluştuğunu ve majör kanama veya kanama oranı ile antikoagülan etki arasında açık bir bağlantı olmadığını ileri sürmüşlerdir. Bunların aksine Palareti ve ark. [11] da INR’deki artışla kanama riskinin arttığını iddia ettikleri çalışmalarında 7’den büyük INR değerinde kanama riskinin INR’nin 2-2.9 arasında olduğundakinden 40 kat ve 3-4.4 arasında olduğunkinden 20 kat fazla olduğunu ileri sürmüşlerdir. Çalışmamızda INR düzeyleri ile kanama ciddiyeti arasında bir ilişki tespit edemedik. Ölümcül seyreden 2 hastanın

Eroğlu M ve ark.

Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar

da INR düzeylerinin 10’un altında olması dikkat çekici bulunmuştur. Yandaş hastalıklarla varfarin komplikasyonları arasında çeşitli bağlantılar kurulmuş olup çoğunlukla yandaş hastalıkların komplikasyon riskini artırdığı yönündedir. Makris ve ark. [12] hipertansiyon, geçmişe ait gastrointestinal kanama öyküsü, önceki serebrovasküler olaylar ve antikoagülan tedavinin son zamanlarda başlanmış olmasını kanama açısından yüksek riskle bağlantılı bulmuşlardır. Levine ve ark.[10] da majör kanamanın iskemik serebrovasküler hastalığı ve venöz tromboembolizmi olan hastalarda özellikle belirgin olduğunu ve en önemli risk faktörlerinin hipertansiyon, ülser, kanser, önceki cerrahi müdahaleler vb olduğunu ifade etmişlerdir. Çalışmamızda hastaların %80’inde 2 veya daha fazla sayıda yandaş hastalığın bulunması, hasta yaş ortalamasının yüksek olması ve kronik hastalıkların ileri yaşlardaki artmış sıklığına bağlanmıştır. Bu çalışmada yandaş hastalıkların varfarin komplikasyon riskini etkilediği tam olarak değerlendirilememekle birlikte sonuçlarımızın literatürle uyumlu olarak yandaş hastalıkların riski artırdığını destekler nitelikte olduğunu düşündürmektedir. Varfarin komplikasyonları ile yaş arasındaki ilişkiyi değerlendiren çeşitli çalışmalar vardır.[12-16] Fihn ve ark.[13] yaşın, varfarin kullanan hastalarda kanama komplikasyonu için önemli bir belirleyici risk faktörü olmadığını fakat 80 yaş ve üzerinin hariç tutulması gerektiğini ifade etmişlerdir. MacMahan ve ark.[14] da hastanın yaşını kanamanın bağımsız bir risk faktörü olarak görmediklerini ifade etmişlerdir. Fakat bunların aksine birçok çalışma yaşlı insanların kanama komplikasyonları açısından genç insanlara göre daha fazla risk taşıdığını ifade etmektedir.[12,15,16] Çalışmamızda yoğun bakıma yatırılan hastaların %73’ü (n=22) 65 yaş ve üzerindeydi. Bu durum, literatürde bazı çalışmalarda belirtilen ileri yaşın varfarin komplikasyonlarına daha eğilimli olduğu bilgisi ile uyumlu olmakla birlikte yine de yaşın tek başına bağımsız bir risk faktörü olduğu söylenemez. Literatürde varfarin komplikasyonlarının sıklığı açısından cinsiyet farkını bildiren çok fazla yayın yoktur. Ancak, Makris ve ark.[16] dişi cinsiyeti daha riskli bulmuşlardır. Çalışmamızda da kadın hasta sayısı fazla olmasına rağmen dişi cinsiyetin varfarin komplikasyonu bakımından baskın olduğu düşünülmemelidir. Varfarine bağlı kanama olayları beyin, gastrointestinal sistem veya genitoüriner sistemi de içeren herhangi bir doku veya organda ortaya çıkabilir. Çalışmamızda kanama olaylarının en sık gastrointestinal sistemde olduğunu gözlemledik. Literatürde birçok çalışmada benzer şekilde en sık kanama bölgesinin gastrointestinal sistem olduğu belirtilmiştir. [9,14,17,18] Levine ve ark.[10] ise varfarine bağlı kanama komplikasyonunun en sık intrakraniyal bölgede olduğunu ileri sür-

müşlerdir. Çalışmamızda, intrakraniyal kanamalı olguların başka bir serviste takip edilmesi nedeniyle bu olgularla ilgili orantısal değerlendirme yapılamamıştır. Rehberlerde varfarine bağlı koagülopatili hastalarda uzamış INR düzeyleri için K vitamini etkili bir tedavi olarak önerilmekte olup kanaması olmayan hastalarda düşük doz oral K vitamininin INR düzeylerini genel terapötik sınırlar içerisine hızlı ve güvenilir bir şekilde getirdiği ifade edilmektedir. Ayrıca major kanaması olan hastalarda intravenöz K vitamini ve TDP tedavisi önerilmektedir.[19] Çalışmamızda hastaların rehberlerde belirtilen endikasyonlara göre K vitamini ve beraberinde TDP veya eritrosit süspansiyonu ile tedavi edildiği tespit edilmiştir. Literatürde farklı tedavi ajanlarını öneren araştırma mevcuttur. Dentali ve ark.[8] majör veya hayatı tehdit edici kanamalı hastalarda intravenöz K vitamini ve koagülasyon faktörleri verilmesini önermişler ancak en uygun doz ve koagülasyon faktör tipi konusunda kesin bir bildirimde bulunmamışlardır. Makris ve ark.[16] varfarine bağlı koagülapati nedeniyle yoğun bakımda takibi yapılan hastalarda taze donmuş plazma ve pıhtılaşma faktör konsantrelerinin etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmalarında pıhtılaşma faktör konsantrelerini daha etkili bulmuşlardır. Kısıtlılıklar Çalışmamız retrospektif bir çalışma olup dosya kayıtlarından ulaşılabildiği kadarıyla hasta verileri değerlendirilmiştir. Çalışmamızda yalnızca yoğun bakımda takip edilen olgular değerlendirilmiş olup, majör varfarin komplikasyonu olmasına rağmen başka servislerde takibi gereken olgular değerlendirme dışı kalmıştır. Çalışmaya dahil edilen hasta sayısının kısıtlı olması, hasta özellikleri, kanama komplikasyonları için predispoze edici faktörler ve daha birçok etken farklılıklar gösterebileceğinden dolayı, elde edilen sonuçlardan genel değerlendirme yapılabilmesi için daha geniş olgu serili çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.

Sonuç Varfarin komplikasyonları nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hastalara ileri yaş, yandaş hastalık ve yüksek INR düzeylerinin de yüksek oranda eşlik ettiği gözlenmiştir. Kanama en sık gastrointestinal sistemde ikinci sırada genitoüriner sistemde meydana gelmiştir. Yoğun bakıma yatışı yapılan hastaların önemli bir kısmında K vitamini ve TDP kullanımına ihtiyaç duyulmuştur. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):9-12

Kaynaklar 1. Hamby L, Weeks WB, Malikowski C. Complications of Warfarin Therapy: Causes, Costs, and the Role of the Anticoagulation Clinic. Eff Clin Prac 2000;4:179-84. 2. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004;126:204-33. 3. Horton JD, Bushwick BM. Warfarin therapy: evolving strategies in anticoagulation. Am Fam Physician 1999;59:635-46. 4. Copland M, Walker ID, Tait RC. Oral Anticoagulation and Hemorrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation. Arch Intern Med 2001;161:2125-28. 5. Gullov AL, Koefoed BG, Petersen P. Bleeding During Warfarin and Aspirin Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. Arch Intern Med 1999;159:1322-8. 6. Hirsh J. Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med 1991;324:186575. 7. Hylek ME, Singer DE. Risk Factors for Intracranial Hemorrhage in Outpatients Taking Warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897902. 8. Dentali F, Ageno W, Crowther M. Treatment of coumarinassociated coagulopathy: a systematic review and proposed treatment algorithms. J Thromb Haemost 2006;4:1853-63. 9. Denizbaşı A, Ünlüer EE, Güneysel O, Eroğlu S, Koşargelir M. Complications of warfarin therapy and the correlation of the outcomes with international normalized ratio levels. Eur J Emerg Med 2006;13:47-8. 10. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C, Schulman S. Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment. Chest 2004;126:287-310.

11. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C, D’Angelo A ve ark. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 1996;348:423-8. 12. Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Br J Haematol 2001;114:271-80. 13. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, McDonell MB, Henikoff JG, White RH. The Risk for and Severity of Bleeding Complications in Elderly Patients Treated with Warfarin. Ann Intern Med 1996;124:970-9. 14. MacMahan DA, Smith DM, Carey MA, Zhou XH. Risk of Major Hemorrhage for Outpatients Treated with Warfarin. J Gen Intern Med 1998;13:311-6. 15. Van der Meer FJ, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briet E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of risk factors. Arch Intern Med 1993;153:1557-62. 16. Makris M, Greaves M, Phillips WS, Kitchen S, Rosendaal FR, Preston EF. Emergency Oral Anticoagulant Reversal: The Relative Efficacy of Infusions of Fresh Frozen Plasma and Clotting Factor Concentrate on Correction of the Coagulopathy. Thromb Haemost 1997;77:477-80. 17. Launbjerg J, Egeblad H, Heaf J, Nielsen NH, Fugleholm AM, Ladefoged K. Bleeding complications to oral anticoagulant therapy: multivariate analysis of 1010 treatment years in 551 outpatients. J Intern Med 1991;229:351-5. 18. Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS. A Multicomponent Intervention To Prevent Major Bleeding Complications in Older Patients Receiving Warfarin. Ann Intern Med 2000;133:687-95. 19. Dentali F, Crowther MA. Management of excessive anticoagulant effect due to vitamin K antagonist. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008;266-70.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Pulmoner Emboli Şüphesi Bulunan Hastaların Çok Kesitli BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların Analizi The Analysis of Non-thromboembolic Findings Encountered Multidetector CT Pulmonary Angiography Studies of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Bilal BATTAL,1 Bülent KARAMAN,1 Seyfettin GÜMÜŞ,2 Veysel AKGÜN,3 Uğur BOZLAR,1 Mustafa TAŞAR1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, 1Radyoloji Anabilim Dalı, 2Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara; 3 Gölcük Asker Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Kocaeli

ÖZET

SUMMARY

Amaç Pulmoner emboli ön tanısı ile çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan olgularda pulmoner emboli sıklığının belirlenmesi ve emboli saptanmayan olgularda tanı ve tedaviye katkı sağlayan diğer bulguların analiz edilmesidir.

Objectives To determine the frequency of pulmonary embolism in patients evaluated with multidetector computed tomography (MDCT) pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism, and to analyze other MDCT findings that contributed to the diagnosis and treatment in these patients.

Gereç ve Yöntem Bu geriye dönük çalışma için onay hastanemizin yerel etik kurulundan alındı. Çalışmaya pulmoner emboli ön tanısı ile Aralık 2009 Kasım 2010 tarihleri arasında ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan 223 olgu (128 erkek, 95 kadın, ortalama yaş: 58.6) dahil edildi. Pulmoner BT anjiyografi tetkiki 64 dedektörlü ÇKBT cihazı ile, 70100 ml non-iyonik iyotlu kontrast madde kullanılarak yapıldı. Bütün olguların görüntüleri geriye dönük olarak değerlendirildi. Olgularda pulmoner emboli olup olmadığı, pulmoner emboli olmayan olgularda hastanın semptomları ile ilişkili olan ya da rastlantısal olarak saptanan bütün bulgular kaydedildi.

Methods Approval for this retrospective study was obtained from the local ethical committee of our hospital. A total of 223 patients (128 male, 95 female, mean age: 58.6) who underwent MDCT pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism between December 2009 - November 2010 were included in the study. Pulmonary CT angiography studies were performed with 64-detector MDCT device using 70-100 ml of nonionic iodinated contrast material. CT images of all patients were reviewed retrospectively. All findings that may be associated with symptomatology or detected incidentally in patients were recorded.

Bulgular Olguların %11.7 sinde (26/223) pulmoner emboli mevcuttu. Pulmoner emboli saptanmayan 197 olgunun 154’ünde (%78.2) akciğerler, mediastinal yapılar, toraks duvarı yapıları ve üst batın organları ile ilgili, semptom ve klinik bulguları açıklayan (%62.5) ve semptomlar ile ilişkisiz rastlantısal (%37.5) çeşitli bulgular saptandı. En sık saptanan bulgular akciğer infiltrasyonu-konsolidasyon (%15.1), atelektazi (%13.5) ve plevral efüzyondu (%13.1). Kırk üç (%21.8) olguda ise ÇKBT pulmoner anjiyografi ile herhangi bir bulgu saptanmadı.

Results 11.7% of the patients (26/223) had pulmonary embolism. In 154 of the 197 (78.2%) patients who had no pulmonary embolism, imaging findings related the symptoms and clinical findings (62.5%) or unrelated –incidental findings (37.5%) were detected in lungs, mediastinal structures, chest wall or upper abdominal organs. The most common imaging findings were lung infiltration-consolidation (15.1%), atelectasis (13.5%) and pleural effusion (13.1%). There were no findings at MDCT pulmonary angiography in forty-three (21.8%) patients.

Sonuç Pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan olguların büyük çoğunluğunda pulmoner emboli tespit edilmemesine karşın, semptom ve klinik bulguları açıklayan ya da rastlantısal bir çok veri tespit edilebilmektedir. Bu nedenle ÇKBT anjiyografi tetkiklerinde pulmoner vasküler yapılar yanında görüntü alanına giren diğer yapıların dikkatli değerlendirilmesi ve bulguların doğru yorumlanması doğru tanı ve tedavi yaklaşımı açısından önemlidir.

Conclusions While majority of the patients evaluated with MDCT pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism had no pulmonary embolism, various data that explains symptoms and clinical findings or that is unrelated with the clinical situation can be determined on MDCT pulmonary angiography images in these patients. Therefore, careful examination of the structures other than pulmonary vasculatures in the field of view and the correct interpretation of these findings in MDCT pulmonary angiography images are also important for accurate diagnosis and management of the patients.

Anahtar sözcükler: Atelektazi; çok kesitli bilgisayarlı tomografi; infiltrasyon; pulmoner anjiyografi; pulmoner emboli.

Key words: Atelectasis; multidetector computed tomography; infiltration; pulmonary angiography; pulmonary embolism.

Geliş tarihi (Submitted): 9.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 25.02.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Bilal Battal. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Radyoloji Anabilim Dalı, Etlik 06010 Ankara, Turkey e-posta (e-mail): bilbat_23@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):13-19

doi: 10.5505/1304.7361.2011.90377

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):13-19

Giriş Pulmoner emboli sık karşılaşılan, kötü prognozlu ve değişik klinik başvurular ile karşımıza çıkabilen bir hastalıktır. Bu hastalık kardiyovasküler kökenli ölümlerin 3. en sık nedenini oluştururken, elektif cerrahiler sonrasında görülen hasta ölümlerinin en sık nedenidir. Altta yatan başka hastalığı olan olgularda pulmoner embolinin mortalitesi daha da artar.[1-3] Erken tanı ve tedavi uygulamaları ile hastalığın mortalite oranı %30 dan %2-10’a indirilebilmektedir.[4,5] Pulmoner embolide karşılaşılan semptom ve klinik bulgular bu hastalık için spesifik olmayıp pnömoni, aort diseksiyonu, plevralperikardiyal efüzyon, hiatal herni gibi bir çok torasik patoloji benzer semptomlara neden olmaktadır.[6] Son yıllarda çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) pulmoner anjiyografi pulmoner emboli tanısında ve tedavinin etkinliğinin takibinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemi haline gelmiştir.[1,6-10] ÇKBT pulmoner anjiyografinin pulmoner emboli değerlendirmesinde kullanılan konvansiyonel anjiyografi ve ventilasyon/Perfüzyon (V/P) sintigrafisi gibi diğer görüntüleme yöntemlerine olan en önemli avantajlarından birisi bu görüntüleme yönteminin pulmoner vasküler inceleme yanında parankimal, mediastinal, kardiyak, plevral yapıların, toraks duvarı ve üst batın organlarının bir bütün olarak değerlendirilmesine olanak sağlamasıdır.[6,11-13] Çünkü pulmoner emboli şüphesi ile tıbbi görüntüleme yapılan hastaların ancak %8-20’lik bölümünde pulmoner emboli saptanırken geriye kalan büyük bir hasta kitlesinde diğer patolojiler altta yatan neden olarak karşımıza çıkmaktadır.[1,6,7,11,14,15] Biz bu araştırmada, pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan olgularda pulmoner emboli sıklığını belirlemeyi ve emboli saptanmayan olgularda tanıya katkı sağlayan diğer bulguları analiz etmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Retrospektif çalışmamız için yerel hastane etik kurulundan onay alındı. Pulmoner emboli ön tanısı ile Aralık 2009 - Kasım 2010 tarihleri arasında, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Radyoloji Anabilim Dalı’nda ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan 223 olgunun görüntüleri geriye dönük olarak değerlendirildi. Olguların ön tanıları ve klinik bulguları radyoloji tetkik istem kâğıtlarının ve hastane bilgi sistemine girilen tetkik istek açıklamalarının incelenmesi ile tespit edildi. Pulmoner BT anjiyografi tetkiki 64 dedektörlü ÇKBT cihazı ile (Aquilion 64, Toshiba Medical Systems, Otawara, Japan) yapıldı. Bizim standart pulmoner BT anjiyografi protokolümüze göre öncelikle alt servikal vertebralar düzeyinden üst lomber vertebralar seviyesine kadar olan alanı kapsayan skenogram elde edildi. Bu skenogram üzerine tüm akciğer

alanlarını ve bir kısım üst abdomen alanını kapsayan field of view (FOV) yerleştirildi. İnceleme esnasında 70-100 ml noniyonik iyotlu kontrast madde, hastanın antekübital venine yerleştirilmiş olan 18-20 gauge anjiyoket yoluyla 5 ml/s hızda otomatik enjektör sistemi (Medrad Stellant D Dual Syringe CT Injection System, Indianola, PA, USA) kullanılarak verildi. Kontrast madde uygulanma zamanlaması bolus-tracking metodu kullanılarak ayarlandı. Bu metot için ana pulmoner arter üzerine bir region of interest (ROI) yerleştirildi ve eşik değer 150 Hounsfield unit (HU) olarak ayarlandı. Ana pulmoner arter içerisindeki dansite değeri bu eşik değeri aştığında BT anjiyografi incelemesi otomatik olarak başladı. Vena kava süperior ve sağ atriumda kalan yoğun kontrast maddenin oluşturabileceği beam hardening artefaktlarının önüne geçmek için kontrast madde verilişini takiben 30 ml izotonik salin solusyonu 3 ml/s hızda otomatik enjektör sistemi ile uygulandı. Pulmoner BT anjiyografi için görüntüleme parametreleri; 120 kV, 300 mA, 400 ms rotasyon zamanı, 0.5 mm kesit kalınlığı, 0.4 mm increments, 64 x 0.5 mm dedektör kolimasyonu (pitch: 0.64) olarak ayarlandı. Elde edilen aksiyal görüntüler değerlendirme için iş istasyonuna gönderildi. Değerlendirme aksiyal görüntüler temelinde oluşturulan çoklu düzlemde görüntüleme (multiplanar reformat-MPR), maksimum yoğunluk görüntüsü (maximum intensity projection-MIP) ve 3 boyutlu hacimsel gösterim (volume rendering-3B VR) görüntüleri üzerinde yapıldı. Geriye dönük değerlendirme toraks görüntülemesi konusunda 4 yıl deneyimi bulunan bir radyoloji uzmanı tarafından yapıldı. Öncelikle pulmoner arteriyal sistem değerlendirilerek arteriyal sistem içerisinde pulmoner emboli ile uyumlu dolum defekti olup olmadığı araştırıldı ve bulgular not edildi. Pulmoner embolisi bulunmayan olgularda akciğer parankim alanları, mediastinal - kardiyovasküler yapılar, plevral alanlar, toraks duvarı yapıları ve üst abdomen alanları olası patolojiler açısından sistematik olarak değerlendirildi ve bulgular not edildi. Radyolojik olarak tespit edilen bulgular, yoğunlukları ve oluşturduğu sekonder etkiler göz önünde bulundurularak hastanın klinik bulguları ve pulmoner emboli semptomlarına benzer bulgular oluşturup oluşturmayacağına göre radyoloji uzmanı ve göğüs hastalıkları uzmanının konsensusu ile sınıflandırıldı.

Bulgular Görüntüleri değerlendirilen 223 olgunun 128’i erkek, 95’i kadındı (ortalama yaş ±standart sapma: 58.6±13.3, yaş aralığı 19-86 yıl). Olguların 176’sı acil servise başvuran ayaktan poliklinik hastası, 47’si ise yatan hastaydı. Tetkik istemleri acil tıp kliniğinden direkt olarak (n=102 (%45.7)), göğüs hastalıkları kliniği konsültasyonu sonrası (n=74 (%33.2)) ya da ilgili yatan hasta kliniğinden (n=47 (%21.1)) yapılmıştı. Pulmoner

Battal B ve ark.

BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların Analizi

(a)

(b)

Şekil 1. Pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan 72 yaşında erkek olguda pnömonik konsolidasyon. Parankim penceresinde aksiyal (a) ve mediasten penceresinde koronal (b) ÇKBT görüntülerinde sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte fissür ile sınırlı homojen karakterde konsolidasyon ve çevresinde mikronodüler-buzlu cam dansitesi şeklinde infiltrasyon alanları görülmektedir (oklar). Pulmoner arterlerde emboli ile uyumlu dolum defekti mevcut değildir.

emboli için yapılan değerlendirmede 223 olgunun 26’sında (%11.7) en az bir pulmoner arter dalında emboli ile uyumlu dolum defekti mevcuttu. Pulmoner emboli tespit edilen olgularda emboliye eşlik eden plevral efüzyon, atelektazi, parankimal infarkt vb. gibi değişik bulgular da mevcuttu. Pulmoner emboli saptanmayan 197 olgunun 154’ünde ( %78.2) akciğerler, mediastinal yapılar, toraks duvarı yapıları ve üst

(a)

Şekil 2. Pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan 53 yaşında kadın olguda plevral efüzyon ve atelektazi. Aksiyal mediasten penceresi (a) ve MPR sagittal (b) ÇKBT görüntülerinde sağ plevral boşlukta efüzyon (oklar) ve efüzyona komşu atelektatik akciğer alanları (ok başları) izlenmektedir.

batın organları ile ilgili, semptom ve klinik bulguları açıklayan ya da semptomlar ile ilişkisiz rastlantısal çeşitli bulgular saptandı (Şekil 1-3). Pulmoner emboli tespit edilmeyen olguların ÇKBT pulmoner anjiyografi incelemelerinde saptanan diğer bulgular Tablo 1’de sunulmuştur. Bu bulgulardan %62.5’i klinik olarak pulmoner emboli ön tanısı ile ilişkili olabilecek semptomatolojiyi açıklar nitelikte iken, %37.5’i ise

(b)

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):13-19

(a)

(b)

Şekil 3. Pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan 82 yaşında kadın olguda büyük boyutta morgagni hernisi. MPR koronal parankim penceresi (a) ve sagittal mediasten penceresi (b) ÇKBT görüntülerinde sağ subpulmonik alanı dolduran, akciğer parankimine bası oluşturan, batın içi yağlı doku ve transvers kolon segmentlerini (ok başları) içeren ve parasternal defekt alanından (siyah oklar) kaynaklanan morgagni hernisi (beyaz oklar) izlenmektedir. Ayrıca sağ hemitoraksta plevral efüzyon ve pasif atelektatik akciğer alanları görülmektedir.

klinik semptomatoloji ile ilişkisiz rastlantısal nitelikte bulgulardı. Pulmoner emboli saptanmayan 197 olgunun 43’ünde (%21.8) ÇKBT pulmoner anjiyografi ile herhangi bir patolojik bulgu tespit edilmedi.

Tartışma Son yıllarda pulmoner BT anjiyografi birçok tıbbi merkezde pulmoner emboli şüphesi bulunan hastaların değerlendirilmesinde V/P sintigrafisinin yerini almıştır.[6,16] Pulmoner emboli tanısındaki bu rol değişikliğinin birkaç temel nedeni mevcuttur. Bunlardan birincisi; ÇKBT cihazlarına artık birçok merkezde kolayca ulaşılabiliyor olması ve pulmoner BT anjiyografi tetkikinin çok kısa sürede ve non-invaziv olarak yapılabilmesidir. V/P sintigrafisine ise hala ancak sınırlı merkezlerde ulaşılabilmekte ve her zaman tetkikin yapılabilmesi mümkün olmamaktadır. Bir diğer sebep ise BT anjiyografi değerlendirmesinin V/P sintigrafisine göre daha tutarlı ve net bir şekilde yapılabilmesidir. Yapılan birçok araştırmada V/P sintigrafisi değerlendirmesinde iki farklı yorumcunun sonuçları arasında geniş bir değişkenlik bulunabildiği, BT anjiyografi değerlendirmesinde segmental ve subsegmental dallar düzeyinde bile farklı değerlendiricilerin sonuçları arasında yüksek seviyede uyum bulunduğu raporlanmıştır.[17-20] Günümüzde ÇKBT cihazlarının dedektör teknolojisindeki hızlı gelişim sayesinde, çok ince kalibrasyonlu vasküler yapı-

lar bile, çok kısa sürede ve yüksek uzaysal çözünürlük ile incelenebilmektedir. Geçmişte 1, 4 ve 16 dedektörlü cihazlarla yapılan pulmoner emboli incelemelerinde, hem tarama zamanının daha uzun olması, hem de kesit kalınlığının göreceli olarak daha yüksek belirlenmesinin gerekliliği nedenleri ile bazı incelemeler yeterli kalitede elde edilemeyebiliyordu. Çünkü bu faktörler hem uzaysal hem de kontrast rezolüsyonda azalmaya sebep olmaktadır. Aynı zamanda, nefesini uzun süre tutması çok zor olan bu hasta grubunda genellikle nefes alıp vermeye bağlı solunumsal hareket artefaktları ile karşılaşılma ihtimali artmaktadır. Günümüz teknolojisinde 64 ve üzerinde dedektör sayısına sahip ÇKBT cihazları ile geniş FOV alanları çok kısa sürede ve çok ince kesit kalınlığında taranabilmekte, MIP, MPR ve volume rendered teknikleri sayesinde görüntüler üç boyutlu olarak incelenebilmektedir. Ancak BT anjiyografinin iki önemli dezavantajı mevcuttur. Bunlardan birincisi içerdiği potansiyel radyasyon dozu olup taranan alanın artması ve kesit kalınlığının azalması ile hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu artmaktadır. Bir diğer dezavantaj ise potansiyel olarak nefrotoksik özelliklere sahip iyotlu kontrast maddelerin BT anjiyografi uygulamalarında kullanılmak zorunda olmasıdır.[7,21] BT anjiyografi kolay ulaşılabilen, non-invaziv ve yüksek doğruluk oranlarına sahip bir inceleme yöntemi olsa da sahip olduğu bu dezavantajlar nedeni ile hasta seçimi çok dikkatli yapılmalıdır. BT anjiyografi tekniğinin pulmoner emboli değerlendirme-

Battal B ve ark.

BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların Analizi

Tablo 1. ÇKBT pulmoner anjiyografi incelemelerinde saptanan tromboemboli dışı bulgular ÇKBT pulmoner anjiyografide saptanan bulgular

Semptomlar ile ilişkili nitelikte n (%)

Rastlantısal nitelikte

Toplam

n (%)

Akciğer parankim bulguları

Akciğer infiltrasyonu-konsolidasyon

47 (%15.1)

0 (%0)

47 (%15.1)

40 (%12.8)

2 (%0.6)

42 (%13.5)

4 (%1.3)

2 (%0.6)

6 (%1.9)

0 (%0)

38 (%12.2)

Atelektazi

Parankimal kitle

Non-spesifik akciğer nodülleri

Metastatik nodüller

1 (%0.3)

2 (%0.6)

İnterstisyel akciğer hastalığı-fibrozis

10 (%3.2)

3 (%1)

13 (%4.2)

Amfizem

9 (%2.9)

7 (%2.2)

16 (%5.1)

Mediastinal-kardiyovasküler bulgular

Mediastinal kitle

2 (%0.6)

0 (%0)

2 (%0.6)

Aort anevrizması

3 (%1)

6 (%1.9)

Aortik diseksiyon

1 (%0.3)

0 (%0)

1 (%0.3)

Kardiyomegali

9 (%2.9)

10 (%3.2)

19 (%6.1)

Perikardiyal efüzyon

4 (%1.3)

0 (%0)

4 (%1.3)

Lenfadenopati

10 (%3.2)

9 (%2.9)

19 (%6.1)

Hiatal herni

2 (%0.6)

4 (%1.3)

Morgagni hernisi

1 (%0.3)

0 (%0)

1 (%0.3)

Plevral bulgular

Plevral efüzyon

41 (%13.1)

0 (%0)

41 (%13.1)

Plevral kalınlaşma

9 (%2.9)

5 (%1.6)

14 (%4.5)

Hidropnömotoraks

1 (%0.3)

0 (%0)

1 (%0.3)

Toraks duvarı/kas-iskelet bulguları

Kot fraktürü

1 (%0.3)

0 (%0)

1 (%0.3)

Vertebral kompresyon fraktürü

0 (%0)

2 (%0.6)

Vertebral metastatik lezyon

0 (%0)

2 (%0.6)

Üst batın bulguları

Safra kesesi taşı

0 (%0)

2 (%0.6)

Renal taş

0 (%0)

4 (%1.3)

Renal kist

0 (%0)

21 (%6.7)

Serbest peritoneal sıvı

0 (%0)

4 (%1.3)

195 (%62.5)

117 (%37.5)

312 (%100)

Toplam

sinde kullanılan V/P sintigrafisi ve konvansiyonel anjiyografi gibi diğer yöntemlere olan en büyük avantajlarından bir diğeri ise bu hastalarda emboli saptanmasa bile büyük oranda tedaviye yönelik ek bulguların tespit edilebilmesidir. Pulmoner emboli şüphesi ile yapılan BT anjiyografi incelemelerinde ortalama %10-20 oranında emboli ile karşılaşıldığı raporlanmaktadır.[1,6,7] Bizim araştırmamızda literatürde belirtilen oranlara paralel olarak pulmoner emboli pozitifliği %11.7 olarak tespit edildi. Pulmoner emboli tespit edilmeyen olguların %78.2’sinde

2 (%0.6)

hastanın pulmoner emboli ön tanısı ile uyumlu semptomatolojisini açıklayan (%62.5) ya da açıklamayan (%37.5) diğer bulgular mevcuttu. Yalnızca pulmoner BT anjiyografi tetkiki ile akciğer parankim alanları, plevral mesafeler, toraks duvarı yumuşak dokuları ve kemik yapıları, mediastinal yapılar ve bir kısım üst abdomen organları ayrıntılı olarak değerlendirilmiş ve hasta tanı-tedavisine katkıda bulunabilecek tromboemboli dışı veriler elde edilebilmiştir. Literatürde tariflenene paralel olarak bizim araştırmamızda da emboli negatif hastalarda karşılaşılan en sık bulgu akciğer

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):13-19

infiltrasyon-konsolidasyonuydu.[13,22,23] Klinik olarak pnömonik infiltrasyonlar ile pulmoner embolinin oluşturduğu dispne, taşipne, plörotik göğüs ağrısı ve hipoksemi gibi semptomlar birbirine oldukça benzerlik göstermektedir. Kabrhel ve ark.[24] yaptıkları bir araştırmada ön tanıda ilk planda pnömoni düşünülen hastalarda, ön tanısında birinci sırada pulmoner emboli şüphesi bulunan hastalara göre daha sık olarak pulmoner emboli ile karşılaşıldığını raporlamıştır. Bu araştırma iki hastalığın klinik bulgularının ve semptomatolojisinin ne kadar benzerlik gösterdiğinin somut bir kanıtı olarak değerlendirilebilir. Pulmoner BT anjiyografi tetkikleri ile pulmoner parankim, mediastinal yapılar mükemmel düzeyde değerlendirilebilirken, intrakardiyak alanlar ve koroner arterlerin değerlendirilmesi yeterli düzeyde olmamaktadır. Kardiyak kompartmanlar ve koroner arterlerin yeterli düzeyde değerlendirilebilmesi için kardiyak BT protokolünün ve EKG gated (elektrokardiyografi tetikleme) tekniğinin uygulanması gerekmektedir. Bizim araştırmamızda kardiyak patolojilerin nispeten yaşlı olan hasta popülasyonumuzda göreceli olarak az tespit edilmiş olması muhtemelen görüntülerin yeterli düzeyde incelemeye olanak vermemesinden kaynaklanmaktadır. Pulmoner BT anjiyografi tetkikinde üst batın bölümlerinin de görüntü alanına girmesi ile nadiren göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi semptomlara neden olabilen ve bu özellikleri ile pulmoner embolileri düşündüren geniş hiatal herniler ve morgagni hernileri kolaylıkla tespit edilebilir. Kısıtlılıklar Geriye dönük olarak yapılan çalışmamızda hastaların hepsinin akciğer grafilerine ulaşılamadığından, BT anjiyografi ile tespit edilen bulguların ne kadarının akciğer grafilerinde tanınabildiği, ne kadarının yalnızca BT anjiyografiyle fark edilebildiği değerlendirilememiştir. İleriye dönük olarak kurgulanmış yeni çalışmaların bu konuda değerli bilgiler vereceğini değerlendiriyoruz. Ayrıca, hastaların klinik bilgi ve semptomları ile ilgili verilerin istek kâğıtlarındaki ve hastane bilgi sistemindeki verilere dayanması, laboratuar verilerinin değerlendirilmemesi ve BT anjiyografi görüntülerinin yalnızca bir radyoloji uzmanı tarafından yorumlanması çalışmanın diğer kısıtlayıcı faktörleridir.

Sonuç Çalışmamız sonucunda pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT anjiyografi tetkiki yapılan hastaların %11.7’sinde pulmoner emboli saptadık. Pulmoner emboli tespit edilmeyen hastalarda ise emboli dışı bir çok bulgu tespit edilmiş olup, en sık saptanan bulgular akciğer infiltrasyonu-konsolidasyon (%15.1), atelektazi (%13.5) ve plevral efüzyondu (%13.1). Pulmoner emboli düşünülen hastalarda, BT anjiyografide em-

boli saptanmaması durumunda bile klinik bulguları açıklayan (%62.5) çeşitli bulgular tespit edilmektedir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Tresoldi S, Kim YH, Baker SP, Kandarpa K. MDCT of 220 consecutive patients with suspected acute pulmonary embolism: incidence of pulmonary embolism and of other acute or non-acute thoracic findings. Radiol Med 2008;113:373-84. 2. Patel S, Kazerooni EA. Helical CT for the evaluation of acute pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2005;185:13549. 3. Kino A, Boiselle PM, Raptopoulos V, Hatabu H. Lung cancer detected in patients presenting to the Emergency Department studies for suspected pulmonary embolism on computed tomography pulmonary angiography. Eur J Radiol 2006;58:119-23. 4. Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:124756. 5. Kavanagh EC, O’Hare A, Hargaden G, Murray JG. Risk of pulmonary embolism after negative MDCT pulmonary angiography findings. AJR Am J Roentgenol 2004;182:499-504. 6. Richman PB, Courtney DM, Friese J, Matthews J, Field A, Petri R, et al. Prevalence and significance of nonthromboembolic findings on chest computed tomography angiography performed to rule out pulmonary embolism: a multicenter study of 1,025 emergency department patients. Acad Emerg Med 2004;11:642-7. 7. Lee EY, Kritsaneepaiboon S, Zurakowski D, Arellano CM, Strauss KJ, Boiselle PM. Beyond the pulmonary arteries: alternative diagnoses in children with MDCT pulmonary angiography negative for pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2009;193:888-94. 8. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52. 9. Ritchie G, McGurk S, McCreath C, Graham C, Murchison JT. Prospective evaluation of unsuspected pulmonary embolism on contrast enhanced multidetector CT (MDCT) scanning. Thorax 2007;62:536-40. 10. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317-27. 11. van Strijen MJ, Bloem JL, de Monyé W, Kieft GJ, Pattynama PM, van den Berg-Huijsmans A, et al. Helical computed tomography and alternative diagnosis in patients with excluded pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005;3:2449-56. 12. Bernard Bagattini S, Bounameaux H, Perneger T, Perrier A. Suspicion of pulmonary embolism in outpatients: nonspecific chest pain is the most frequent alternative diagnosis. J Intern Med 2004;256:153-60. 13. Tsai KL, Gupta E, Haramati LB. Pulmonary atelectasis: a frequent alternative diagnosis in patients undergoing CT-PA for

Battal B ve ark.

BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların Analizi

suspected pulmonary embolism. Emerg Radiol 2004;10:2826. 14. van Strijen MJ, de Monyé W, Schiereck J, Kieft GJ, Prins MH, Huisman MV, et al. Single-detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003;138:307-14. 15. van Strijen MJ, de Monyé W, Kieft GJ, Pattynama PM, Huisman MV, Smith SJ, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT as a second procedure following scintigraphy. Eur Radiol 2003;13:1501-7. 16. Jones AE, Kline JA. Availability of technology to evaluate for pulmonary embolism in academic emergency departments in the United States. J Thromb Haemost 2003;1:2240-2. 17. Mayo JR, Remy-Jardin M, Müller NL, Remy J, Worsley DF, Hossein-Foucher C, et al. Pulmonary embolism: prospective comparison of spiral CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997;205:447-52. 18. Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Lucidarme O, Beigelman C, Cluzel P, Mourey-Gérosa I, et al. Contrast-enhanced helical CT for pulmonary embolism detection: inter- and intraobserver agreement among radiologists with variable experience. AJR

Am J Roentgenol 1999;172:107-12. 19. Domingo ML, Martí-Bonmatí L, Dosdá R, Pallardó Y. Interobserver agreement in the diagnosis of pulmonary embolism with helical CT. Eur J Radiol 2000;34:136-40. 20. Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, Barré O, Bruckert F, Joseph T, et al. Pulmonary embolism detection: prospective evaluation of dual-section helical CT versus selective pulmonary arteriography in 157 patients. Radiology 2000;217:447-55. 21. Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS, Tasar M, Ors F, et al. Anatomical variations of hepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol 2010;83:661-7. 22. Shah AA, Davis SD, Gamsu G, Intriere L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients without acute pulmonary embolism detected at spiral CT. Radiology 1999;211:147-53. 23. Coche EE, Müller NL, Kim KI, Wiggs BR, Mayo JR. Acute pulmonary embolism: ancillary findings at spiral CT. Radiology 1998;207:753-8. 24. Kabrhel C, McAfee AT, Goldhaber SZ. Prospective diagnosis of pulmonary embolism in emergency department patients. Acad Emerg Med 2003;10:471.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Spontan Pnömotoraksta Tedavi Yaklaşımlarımız: 48 Olgunun Değerlendirilmesi Spontaneous Pneumothorax Treatment Modalities: A Study of 48 Cases Serdar ÖZKAN,1 Ülkü YAZICI,1 Selim Şakir Erkmen GÜLHAN,1 Abdullah İrfan TAŞTEPE,2 Kerem KARAARSLAN,1 Suphi AYDIN,1 Mehmet Furkan ŞAHİN1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara; 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET

SUMMARY

Amaç

Objectives

Spontan pnömotoraks akciğer ile göğüs duvarı arasında serbest hava toplanmasıdır. Tanısı klinik ve/veya radyolojik olarak konur. Tedavi yaklaşımları açısından farklı uygulamalar mevcuttur. Bu çalışmada, pnömotoraks ve tedavi seçenekleri üzerindeki klinik tecrübelerimizi literatür bilgileri eşliğinde tartıştık.

Spontaneous pneumothorax is defined as the collection of free air between the lung and chest wall, and is diagnosed clinically and radiologically. Treatment approaches to this condition are variable. In our study, we discussed our experience on pneumothorax and its treatment options in light of relevant literature.

Gereç ve Yöntem

Methods

Kliniğimize başvuran 48 spontan pnömotoraks olgusu prospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamıza primer spontan pnömotoraks olguları dahil edildi. Olgular yaş, cinsiyet, ek hastalıklar, semptomlar, cerrahi yöntemler ve takip açısından değerlendirildi.

48 patients with spontaneous pneumothorax were prospectively reviewed. Only the patients with primary spontaneous pneumothorax were enrolled in the study. Their age, gender, comorbid factors, symptoms, surgical methods and follow up were evaluated.

Bulgular

Results

Yirmi olgu (%41.7) total pnömotoraks, 28 olgu (%58.3) parsiyel pnömotoraks idi. Otuz bir (%64.6) olgu ilk pnömotoraks iken 17 (%35.4) olgu nüks pnömotoraks idi; 26 (%54.2) sol, 22 (%45.8) sağ pnömotoraks mevcuttu. Spontan pnömotoraks tedavi yöntemleri arasında farklı uygulamalar mevcuttur. Olguların 38’i yalnızca tüp torakostomi, 5’i plöredez ve 6’sı bül ligasyonu ile tedavi edildi.

Of all patients, 20 (41.7%) had total pneumothorax and 28 (58.3%) had partial pneumothorax. In 31 patients (64.6%) pneumothorax was observed for the first time while 17 patients (35.4%) had recurrent pneumothoraces. There were 26 (54.2%) left sided pneumothorax and 22 (45.8%) right sided pneumothorax. Among the avaialble treatment options, 38 patients were treated with tube thoracostomy, 5 with pleurodesis, and 6 with ligation of bullae in our group.

Sonuç Spontan pnömotoraks tedavisindeki amaç nüksü önlemek olmalıdır. Tüp torakostomiye ilave olarak plöredez ve gerekli durumlarda cerrahi tedavi gündeme gelir. Hastanede kalış süresini kısaltmak, hastanın konforunu arttırıcı yaklaşımları tercih etmek önemlidir. Nüks pnömotoraks tedavisinde tüp torakostomiye ek olarak bir plöredez veya plörektomi prosedürü mutlaka uygulanmalıdır.

Conclusions

Anahtar sözcükler: Bül ligasyonu; plöredez; spontan pnömotoraks.

Key words: Bulla ligation; pleurodesis; spontaneous pneumothorax.

Treatment of pneumothorax should aim to prevent recurrence. Pleurodesis and surgical intervention should follow tube thoracostomy whenever needed. It is important to choose interventions that shorten the duration of hospital stay and improve patient’s comfort. In recurrent pneumothorax cases, pleurodesis or pleurectomy must be performed in addition to tube thoracostomy.

Geliş tarihi (Submitted): 18.12.2010 Kabul tarihi (Accepted): 21.03.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Serdar Özkan. Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara, Turkey e-posta (e-mail): drozkan78@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):20-24

doi: 10.5505/1304.7361.2011.70298

Özkan S ve ark.

Spontan Pnömotoraksta Tedavi

Giriş Travma olmaksızın plevral boşlukta hava toplanması ve buna ikincil gelişen akciğer kollapsı spontan pnömotoraks (SP) olarak tanımlanır. SP’nin en yaygın sebebi, akciğer apeksinde yerleşen subplevral amfizematöz bleblerin rüptürü sonrasında oluşan hava kaçağıdır. Primer spontan pnömotoraksa (PSP) en sık genç, uzun boylu, sigara içen, zayıf erkeklerde rastlanır.[1,2] Sigara alışkanlığı olmayan spontan pnömotorakslı hastalarda yüksek sıklıkla bronşiyal anomaliler görülmektedir. PSP’nin yıllık insidansı erkeklerde 18-28/100.000, kadınlarda 1.2-6/100.000’dir.[3] Ağır bir efor yapmaksızın ani başlayan göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetleri bulunan hastalarda yapılan fizik muayene ve akciğer grafisinde plevral hattın gösterilmesi ile tanı konulur. SP tedavisinde amaç plevral aralıktaki havayı boşaltmak ve nüksü önlemektir. SP yönetiminde önemli kılavuzlarının varlığına rağmen[4,5] uygulamada farklılıklar gösteren yaklaşımlar mevcut olup tedavi seçenekleri çeşitlilik arz etmektedir.[6,7] Gözlem ve oksijen tedavisi, aspirasyon, perkütan kateter ile drenaj, tüp torakostomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi ve torakotomi tedavide uygulanan yöntemlerdir. Çalışmamızda SP klinik özellikleri, tanı ve tedavi yaklaşımları açısından tecrübe ve yaklaşımlarımızı paylaşmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışmamızda Ağustos 2009 - Mayıs 2010 tarihleri arasında kliniğimize SP tanısı ile kabul edilen 48 olgu prospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamızda sağlıklı bireylerde ortaya çıkan PSP olguları yer almakta olup, altta yatan akciğer hastalığı olan sekonder spontan (SSP) pnömotoraks olguları ve travmatik olgular yer almadı. Bu çalışma 2008 Helsinki Deklerasyonu’na uygun olarak hastanemiz etik kurulundan onaylanmıştır. Çalışmaya dahil edilen tüm olgulardan yapılan işlemlerle ilgili bilgilendirilmiş olumları alınmıştır. Olguların tümünün hikayeleri sorgulandı, fizik muayeneleri yapıldı. Tüm olgular için posterior anterior (PA) akciğer grafisi, rutin laboratuvar tetkikleri istendi. Tüm olgulara bül ve blep varlığının değerlendirilmesi açısından akciğer bilgisayarlı tomografisi (BT) çektirildi. Olgular yaş, cinsiyet, ek hastalıklar, semptomlar, cerrahi yöntemler ve takip açısından değerlendirildi.

Bulgular Çalışmaya toplam 48 hasta alındı, bu olguların 43’ü (%89.5) erkekti. Çalışmadan dışlanan hastamız olmamıştır. Ortalama yaş 36.3 (dağılım, 13-79 yaş) olarak saptandı. En sık görülen semptom nefes darlığı (n=38, %79.1) ve göğüs ağrısı (n=34, %70.8) idi. 20 olguda (%41.7) total pnömotoraks, 28 olguda (%58.3) parsiyel pnömotoraks tespit edildi; 26 (%54.2) sol, 22

(%45.8) sağ pnömotoraks mevcuttu. 31 (%64.6) olgu ilk pnömotoraks iken 17 (%35.4) olgu nüks pnömotoraks idi. Nüks pnömotoraks ile başvuran 17 olgunun 15’inin pnömotoraks hikayesi iki yıldan daha öncesine aitti. Çalışmamızda yer alan 40 (%83.3) olguda sigara kullanım hikayesi mevcuttu, 3 olgunun (%6.25) bilateral pnömotoraks hikayesi vardı. Üç olguda yandaş olarak kardiyak sorunlar, 1 olguda hipertansiyon, 1 olguda ise diabetes mellitus vardı. Pnömotoraks tanısı konulan tüm olgular interkostal lokal anestezi altında orta-aksiller hattan ve serbest hava aspire edilebilen en bazal seviyeden, yaklaşık 1.5 cm’lik insizyon ile tüp torakostomi yapılarak kapalı sualtı drenajına alındı. Hiçbir olguda tüp torakostomiye bağlı komplikasyon (kanama, ciltaltı amfizemi, reekspansasyon ödemi, v.b.) gelişmedi. Bir olgu dışında hiçbir olguda dren malpozisyonu oluşmadı, 42 olgu tüp torakostomi ile tedavi edildi, 4 olguda tüp torakostomiye ek olarak plöredez yapıldı. Kırk iki olgu dren takibinde sorun olmaması üzerine tüp torakostomi sonlandırılarak taburcu edildi. Çalışmaya alınan 48 olgudan 6 olguya tüp torakostomiye ilave olarak aksiller torakotomi yaklaşımı gerekli oldu. Bu olgulardan 4’ü ikinci nüks, 1’i ilk nüks pnömotoraks olup hava uzamış hava kaçağı sonucu, 1 olguda da tüp torakostomiye rağmen akciğer ekspansasyonunun sağlanamaması sonucu operasyon kararı alındı. Aksiller torakotomi uygulanan 1 olguda postoperatif takipte 1 olguda uzamış hava kaçağı görüldü ve 11. günde plöredez uygulandı, takibinde sorun gözlenmedi. Tüm olgular incelendiğinde olgularda ortalama drenaj süresi 4.6 gün (dağılım, 2-14) olarak tespit edilmiştir. Tüm olguların ortalama hastanede kalış süresi ise 5.9 gün (dağılım, 2-18) olmuştur. Sadece tüp torakostomi ile tedavi edilen 1 olguda taburcu edildikten sonraki dönemde takip süresinde nüks pnömotoraks gelişti.

Tartışma Travma olmaksızın plevral boşlukta hava toplanması anlamına gelen spontan pnömotoraks sağlıklı bireylerde ortaya çıktığında PSP, altta yatan akciğer hastalığı olanlarda ortaya çıktığında ise SSP olarak adlandırılır. Uzun boy, erkek cinsiyet, altta yatan akciğer hastalıkları spontan pnömotoraksda risk faktörlerinden olup, atmosferik basınç değişiklikleri, yüksek sesli müziğe maruziyet de etyolojide yer almaktadır. [8,9] Spontan pnömotoraks genç hastalarda altta yatan bir akciğer hastalığı olmadan da oluşabilir. Bizim olgularımız incelendiğinde pnömotoraksın genellikle istirahat esnasında ortaya çıktığı görülmüş olup belirgin bir etyolojik faktör dikkat çekmemiştir. Pnömotoraks oluşumunda sorun alveolar boşluklar ve plevra arasındadır. Çoğu araştırmacı[10] subplevral bleb veya bülün spontan rüptürünü sorumlu tutsada alternatif açıklamalar mevcuttur.[11,12] PSP sürecine distal havayolu inflamasyonu ve sigara kullanımı gibi dış ve bronşiyal bozukluklar gibi iç faktörlerin yer aldığına inanılmaktadır.[13,14]

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):20-24

Distal hava yolu tıkanıklığı blep, amfizem benzeri değişikliklerin gelişmesine neden olabilir. Bleb ve bül gelişimi ile plevral alandaki gözeneklilik, herediter yatkınlık, bronşial ağacın anatomik anomalileri, ektomorfik fizyonomi ile yüksek negatif intraplevral basınç, apikal iskemi, düşük vücut kitle endeksi ve kalori kısıtlaması ve bağ dokusu anomalileri arasında bağlantı olduğu düşünülmektedir.[15-21] Sigara SP için önemli bir risk faktörüdür. Pnömotoraks gelişme olasılığı sigara içen erkeklerde %12 iken, içmeyenlerde %0.1’dir.[22,23] Pnömotoraks, hastaların %10’unda plevral effüzyon, %7’sinde hemotoraks ile birliktelik gösterir.[24] Çalışmamıza alınan olgularda plevral effüzyon ve hemotoraks tespit edilmedi. Plevral effüzyon, genellikle pnömotoraks durumunun 5-6 günden sonra tespit edildiği olgularda görülmekle birlikte; hemotoraks birlikteliği, bül rüptürü ve/veya varsa plevralparankim yapışıklığının pnömotoraks oluşum esnasında yırtılması sonucu oluşmaktadır. Spontan pnömotoraks %25-54 kadar yüksek nüks oranlarına sahiptir[25,26] ve %5’lik oranda bilateral görülür. Spontan pnömotoraks genellikle istirahatta ortaya çıkar.[27] Spontan pnömotoraks, ani ve tek taraflı ağrı ve / veya nefes darlığı ile kendini gösterir ve tüm hastaların ağrısı genellikle 24 saat içinde kendiliğinden düzelir.[28] Bizim olgularımızda benzer şekilde ani başlayan nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile hastaneye başvurdular, hemotoraks veya plevral effüzyon izlenmedi. Hızla gelişen hipotansiyon, takipne, taşikardi ve siyanoz durumunda tansiyon pnömotoraks açısından değerlendirilmelidir. Ancak, SP’nin tansiyon pnömotoraks haliyle karşımıza çıkması oldukça nadir bir durumdur. Solunum sistemi muayenesinde, inspeksiyonla pnömotoraksın olduğu hemitoraksın karşı tarafa göre daha geniş olduğu ve solunum hareketlerine daha az katıldığı görülebilir. Pnömotoraksın olduğu hemitoraksta vokal fremitus yoktur, perküsyonda hiperrezonans saptanır ve solunum sesleri alınamaz veya karşı tarafa göre daha az duyulur. Tanı, olguların çoğunda posteroanterior (PA) akciğer grafisi ile teyit edilebilir.[29] Ekspirasyon esnasında çekilen PA akciğer grafisi ile, standart akciğer grafisi ile görülemeyen küçük pnömotoraks alanları daha iyi görülür. Hastaların yaklaşık %10-20’sinde eşlik eden az miktarda intraplevral sıvı mevcut olup, bu durumda akciğer grafisinde hava-sıvı seviyesi gözlenir. PA akciğer grafisi ile pnömotoraks tanısından şüphe duyulduğu durumlarda toraks BT kontrolü ile tanı kesinleştirilmelidir. Spontan pnömotoraks için çok sayıda kullanılabilir tedavi seçenekleri mevcuttur. Gözlem, oksijen tedavisi, basit aspirasyon, küçük kateter drenajı, göğüs tüpü drenajı, torakoskopik talk pudraj, VATS ile bleb veya büllektomi, plevral abrazyon veya kısmi plörektomi veya aksiller torakotomi gibi çok farklı yöntemler uygulanabilir.[30-34] Tüm çabalar nüksü önlemek için plevral yapışıklığı sağlamayı amaçlar. Bunlar arasın-

da kimyasal plöredez, plevral abrazyon veya plörektomi yer alır.[35,36] Çalışmamızda toplam 5 olguya talk ile plöredez yapılmış olup 5 olgunun 2’si nüks pnömotoraks, 1’i aksiller mini torakotomi ile yapılan bül ligasyonu operasyonu sonrası uzamış hava kaçağı tespit edilen olgu ve 2’si uzamış hava kaçağı gözlenen ilk pnömotoraks olguları idi. Talk, plöredez için kullanılan en ucuz ve etkili ajanlardan biridir ve tüm kimyasal ajanlar içinde en düşük nüks oranına sahiptir.[37,38] Talk ile plöredez uygulamasında akut yan etkiler arasında, solunum yetmezliği ve ölüm gibi komplikasyonlar tarif edilmiştir.[39,40] Ancak 659 olgu ile yapılan kapsamlı bir diğer çalışmada talk nedeniyle gelişen akut solunum yetmezliği oranı %0.15 olarak raporlanmıştır.[41] Bizim plöredez yapılan 5 olgumuzda da bu çalışmaları destekler biçimde herhangi bir komplikasyon görülmemiş olup 5 olguda da hava kaçağı tamamen ortadan kalkmıştır. Tüm pnömotoraks olguları ele alındığında olguların %62’si su altı tüp drenajı uygulamasına ihtiyaç duymaktadır.[42,43] Cerrahi girişim için ipsilateral ikinci nüks, kontrlateral ilk nüks, eşzamanlı bilateral pnömotoraks ve 7 günden fazla hava kaçağı devam eden pnömotoraks varlığı gereklilik oluşturur. Çalışmamızda aksiller mini torakotomi ile bül ligasyonu operasyonu yapılan 6 olgunun operasyon kararı bu genel görüş çerçevesindedir. SP cerrahi tedavisinde standart posterolateral torakotomi ile yaklaşım halen kullanılmasına rağmen yayınlanan son raporlar daha küçük insizyonla (aksiler mini torakotomi, anterior torakotomi, lateral torakotomi) yapılan cerrahi yaklaşımlara karşı bir eğilim olduğunu göstermektedir.[44-46] British Thoracic Society’nin son raporlarında spontan pnömotoraks cerrahisinde VATS ve alternatif stratejilerde kontrollü klinik çalışma eksikliği nedeniyle en düşük nüks oranlarına sahip torakotomi ve plörektomi prosedürlerinin tercih edilmesi önerilmektedir.[47] Deslauriers ve ark. tarafından 1980’de yayınlanan 362 olguluk seride, transaxiller yaklaşımla yapılan bül ligasyonu ve apikal plörektomi operasyonu sonunda hastanede kalış süresi ortalama 6 gün ve nüks oranı %0.4 olarak raporlanmıştır. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde axiller mini torakotomi ile yaklaşımla yapılan operasyon sonunda hastanede kalış süresi ortalama 6.6 gün olarak tespit edilmiş olup postoperatif nüks pnömotoraks izlenmemiştir. VATS eşliğinde yapılan endoskopik girişimler ile bül eksizyonları cerrahın kendi klinik tecrübesi ve tercihine göre uygulanabilir. Kısıtlılıklar Kliniğimizde yıllık takip edilen pnömotoraks olgu sayısı 450500 arasında olmasına karşın çalışmamızdaki olgu sayımızın azlığı prospektif ve seçilmiş bir grubu paylaşmış olmamızdan kaynaklanmaktadır.

Özkan S ve ark.

Spontan Pnömotoraksta Tedavi

Sonuç Primer spontan pnömotoraksta sadece tüp torakostomi prosedürü büyük oranda tedavi için yeterli sonuç vermektedir. Ancak nüks pnömotoraks olgularında tüp torakostomiye ilave olarak plöredez prosedürü, gerekli olgularda cerrahi yaklaşım kaçınılmazdır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Gobbel WG Jr, Rhea WG, Nelson IA, Daniel RA Jr. Spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:331-45. 2. Lichter I, Gwynne JF. Spontaneous pneumothorax in young subjects. A clinical and pathological study. Thorax 1971;26:409-17. 3. Henry M, Arnold T, Harvey J. Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):39-52. 4. Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BMJ 1993;307:114-6. 5. De Leyn P, Lismonde M, Ninane V, Noppen M, Slabbynck H, Van Meerhaeghe A, et al. Guidelines Belgian Society of Pneumology. Guidelines on the management of spontaneous pneumothorax. Acta Chir Belg 2005;105:265-7. 6. Baumann MH, Strange C. The clinician’s perspective on pneumothorax management. Chest 1997;112:822-8. 7. Kelly AM, Kerr D, Clooney M. Outcomes of emergency department patients treated for primary spontaneous pneumothorax. Chest 2008;134:1033-6. 8. Alifano M, Forti Parri SN, Bonfanti B, Arab WA, Passini A, Boaron M, et al. Atmospheric pressure influences the risk of pneumothorax: beware of the storm! Chest 2007;131:187782. 9. Noppen M, Verbanck S, Harvey J, Van Herreweghe R, Meysman M, Vincken W, et al. Music: a new cause of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 2004;59:722-4. 10. Bradley M, Williams C, Walshaw MJ. The value of routine expiratory chest films in the diagnosis of pneumothorax. Arch Emerg Med 1991;8:115-6. 11. Light RW. Management of spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis 1993;148:245-8. 12. Noppen M. Con: blebs are not the cause of primary spontaneous pneumothorax. J Bronchol 2002;9:319-25. 13. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987;92:1009-12. 14. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Bilateral bronchial anomaly. A pathogenetic factor in spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis 1992;146:513-6. 15. Schramel F, Meyer CJ, Postmus PE: Inflammation as a cause of

spontaneous pneumothorax and emphysema-like changes: results of bronchoalveolar lavage. Eur Respir J 1995;8:397s. 16. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Bilateral bronchial anomaly. A pathogenetic factor in spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis 1992;146:513-6. 17. Fujino S, Inoue S, Tezuka N, Hanaoka J, Sawai S, Ichinose M, et al. Physical development of surgically treated patients with primary spontaneous pneumothorax. Chest 1999;116:899902. 18. Withers JN, Fishback ME, Kiehl PV, Hannon JL. Spontaneous pneumothorax. Suggested etiology and comparison of treatment methods. Am J Surg 1964;108:772-6. 19. Amjadi K, Alvarez GG, Vanderhelst E, Velkeniers B, Lam M, Noppen M. The prevalence of blebs or bullae among young healthy adults: a thoracoscopic investigation. Chest 2007;132:1140-5. 20. Coxson HO, Chan IH, Mayo JR, Hlynsky J, Nakano Y, Birmingham CL. Early emphysema in patients with anorexia nervosa. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:748-52. 21. Ohata M, Suzuki H. Pathogenesis of spontaneous pneumothorax. With special reference to the ultrastructure of emphysematous bullae. Chest 1980;77:771-6. 22. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987;92:1009-12. 23. Jansveld CA, Dijkman JH. Primary spontaneous pneumothorax and smoking. Br Med J 1975;4:559-60. 24. Cortes LE, Hoque LF, Nimo ME. Pitfalls in the diagnosis of pneumothorax. Presented at: American College of Surgeons 83rd Clinical Congress; Chicago, IL: October 12–17, 1997. 25. Melton LJ 3rd, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379-82. 26. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52:805-9. 27. Bense L, Wiman LG, Hedenstierna G. Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax: correlations to physical activity. Eur J Respir Dis 1987;71:181-6. 28. Noppen M, Schramel F: Pneumothorax. Eur Respir Mon 2002;22:279-96. 29. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraete A; Vlaamse Werkgroep voor Medische Thoracoscopie en Interventionele Bronchoscopie. Quantification of the size of primary spontaneous pneumothorax: accuracy of the Light index. Respiration 2001;68:396-9. 30. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J 2006;28:637-50. 31. Massard G, Thomas P, Wihlm JM. Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;66:592-9. 32. Cole FH Jr, Cole FH, Khandekar A, Maxwell JM, Pate JW, Walker WA. Video-assisted thoracic surgery: primary therapy for spontaneous pneumothorax? Ann Thorac Surg 1995;60:9315. 33. Schramel FM, Sutedja TG, Braber JC, van Mourik JC, Postmus

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):20-24

PE. Cost-effectiveness of video-assisted thoracoscopic surgery versus conservative treatment for first time or recurrent spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1996;9:1821-5. 34. Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U. Three years’ experience in video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:14105. 35. Balcı AE. Plevra hastalıklarında terapötik uygulamalar. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:131-60. 36. Kahraman C, Akçalı Y, Elbeyli L. Spontan pnömotoraks ve tedavisi. Turkiye Klinikleri J Med Res 1990;8:253-7. 37. Tschopp JM, Boutin C, Astoul P, Janssen JP, Grandin S, Bolliger CT, et al. Talcage by medical thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax is more cost-effective than drainage: a randomised study. Eur Respir J 2002;20:1003-9. 38. Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994;120:56-64. 39. Rehse DH, Aye RW, Florence MG. Respiratory failure following talc pleurodesis. Am J Surg 1999;177:437-40. 40. Rodriguez-Panadero F. Talc pleurodesis for treating malignant pleural effusions. Chest 1995;108:1178-9.

41. Kennedy L, Sahn SA. Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Chest 1994;106:1215-22. 42. Henry M, Arnold T, Harvey J; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):39-52. 43. Ayed AK, Chandrasekaran C, Sukumar M. Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax: a randomised study. Eur Respir J 2006;27:477-82. 44. Murray KD, Matheny RG, Howanitz EP, Myerowitz PD. A limited axillary thoracotomy as primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax. Chest 1993;103:137-42. 45. Simansky DA, Yellin A. Pleural abrasion via axillary thoracotomy in the era of video assisted thoracic surgery. Thorax 1994;49:922-3. 46. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Loutsidis A, Hatzimichalis A, Bellenis I, Exarchos N. Surgical treatment of spontaneous pneumothorax: ten-year experience. World J Surg 1998;22:803-6. 47. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65:18-31.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Ranitidine Bağlı Anafilaktik Reaksiyon: Olgu Sunumu Anaphylactic Reaction Due to Ranitidine: A Case Report Hayriye GÖNÜLLÜ,1 Aydın Deniz KARATAŞ,2 Özge DUMAN ATİLLA,1 Şehnaz AKIN1 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir; 2 İskenderun Devlet Hastanesi, Acil Servis, Hatay

ÖZET

SUMMARY

Ranitidin, peptik ülser ve gastroözefageal reflü tedavisinde yaygın olarak kullanılan selektif histamin 2 reseptör antagonistidir. Midede asit salgısını azaltarak etki göstermektedir. Bununla birlikte selektif histamin 2 reseptör antagonistleri, histamin 1 reseptör antagonistleri ile kombine olarak, kronik ürtiker, anafilaksi ve anjiyoödem tedavisinde de kullanılmaktadır. Histamin 2 reseptör antagonistlerinin kullanımında nadiren de olsa baş ağrısı, halsizlik, baş dönmesi, kabızlık, ishal, bradikardi, döküntü, jinekomasti ve anafilaksi gibi yan etkiler görülebilir. Bu yazıda, ranitidin kullanımına bağlı anafilaksi gelişen bir olgu literatür eşliğinde sunuldu.

Ranitidine is a selective histamine-2 receptor antagonist commonly used in peptic ulcer and gastroesophageal reflux disease. It acts by reducing acid secretion in stomach. Nevertheless, selective histamine-2 receptor antagonists are utilized in the treatment of chronic urticaria, anaphylaxis and angioedema combined with histamin-1 receptor antagonists. Some adverse effects such as headache, fatigue, dizziness, constipation, diarrhea, bradycardia, rash, gynecomasty and anaphylaxis are likely to be seen in the use of histamine-2 receptor antagonists. Anaphylaxis case related to ranitidine use was presented in company with literature in this study.

Anahtar sözcükler: Anafilaksi; ranitidin; yan etki.

Key words: Anaphylaxis; ranitidine; advers effect.

Giriş

nelik intravenöz (iv) ranitidin uygulanan ve anafilaktik reaksiyon gelişen olgu sunuldu.

Histamin H2 reseptör antagonistleri (H2RA) peptik ülser, akut stres ülseri, gastroözofagaeal reflü hastalığı ve asit hipersekresyonu ile ilgili bozukluklarda yaygın olarak kullanılan, genellikle iyi tolere edilebilen ilaçlar olarak bilinmektedir.[1] Günümüzde ranitidin gibi H2RA anafilakside, ikinci basamak tedavi ajanı olarak da kullanılmaktadır.[2] Ranitidine bağlı anafilaktik reaksiyonlar nadir olmakla beraber literatürde mevcuttur.[1,3-5] Bu yazıda, ranitidin oral alımı sonrasında acil servise başvuran ve yetersiz anamnez alınması nedeniyle, dispepsiye yö-

Olgu Sunumu Elli yaşında erkek hasta, mideden göğüse doğru yayılan yanma, soğuk terleme, fenalık hissi şikayeti ile acil servise getirildi. Başvuruda kan basıncı 80/50 mmHg, nabız 110/dk, solunum sayısı 16/dk idi. Hastanın bilinci açık oryante ve koopere, soğuk ve terli görünümde idi. Epigastrik bölgede palpasyonla hassasiyeti mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri olağandı. Kan basıncının düşük olması üzerine iv sıvı infüz-

5. Türkiye Acil Tıp Kongresi’nde (TATKON 2009) poster olarak sunulmuştur (29 Ekim - 1 Kasım 2009, Antalya). Presented at the 5th Turkey Emergency Medicine Congress (TATKON 2009) (October 29 - November 1, 2009, Antalya, Turkey). Geliş tarihi (Submitted): 7.10.2010 Kabul tarihi (Accepted): 26.01.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Hayriye Gönüllü. Halilağa Mah., Gölbaşı Sok., Çakaroğlu sitesi. B blok, Kat: 4 Daire: 11, Van, Turkey e-posta (e-mail): drhayriyegonullu@windowslive.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):25-27

doi: 10.5505/1304.7361.2011.59672

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):25-27

yonu başlandı. EKG’de sinüs taşikardisi dışında anormal bulgu yoktu. Hastaya acil serviste dispeptik şikayetlerine yönelik olarak 50 mg iv ranitidin infüzyonu 10 dk’da gidecek şekilde uygulandı. Bu esnada alınan öyküde midede yanma, ekşime gibi şikayetlerinden ötürü evde ranitidin tablet aldığı, alımından yaklaşık 45 dakika (dk) sonra göz kararması, baş dönmesi, baygınlık hissi olduğu ve şikayetlerinin geçmediği öğrenildi. Olgunun ranitidin dışında ilaç, yiyecek ve toksin ajana maruziyeti yoktu. Tedavi bittikten 10 dk sonra hastanın genel durumu kötüleşti. Bilinci konfüze hale geldi, siyanozu ve bronkospazmı gelişti. Oksijen satürasyonunun düşmesi üzerine hava yolu kontrolü için hastaya 4 mg midazolam ve 100 mcg fentanil iv yavaş puşe yapılarak entübe edildi ve Balon-ValfMaske sistemi ile solutuldu. Bu sırada monitörize edilen hastada TA 60/40 mmHg, nabız 140/dk idi. Kontrol EKG’de sinüs taşikardisi ve inferior derivasyonlarda milimetrik ST segment elevasyonu saptandı. Hastada akut koroner sendrom ve ilaç alerjisi ön tanıları düşünüldü. Metilprednizolon 2 mg/kg iv yavaş puşe, feniramin maleat iv 10 dk’da uygulandı. Akut koroner sendrom ön tanısı mevcut olduğundan hastaya epinefrin tedavisi verilemedi. Laboratuvar incelemesinde beyaz küre (WBC) 13,5 K/uL (4.010.0 K/uL) glukoz 141 mg/dl (74-106mg/dl) olarak bulundu. Kardiyak belirteçleri ve diğer laboratuvar incelemeleri doğaldı. Solunum yetmezliğini açıklamak için çekilen beyin bilgisayarlı tomografisi (BBT) ve akciğer grafisinde patolojik bulgu saptanmadı. Hasta yoğun bakım ünitesine ranitidine bağlı anafilaktik reaksiyon ve AKS ön tanıları ile yatırıldı. Yoğun bakımdaki takiplerinde kardiyak belirteçleri yükselmedi. EKG değişikliği olmadı. Mekanik ventilatörde takip edilen hasta, ajitasyonu ve arteriyel kan gazı değerlerinde düzelmenin beklenenden uzun sürmesi nedeniyle, ancak 2 gün sonra ekstübe edilebildi. Olgu yatışının 5. gününde ranitidine bağlı anafilaktik reaksiyon tanısı ile taburcu edildi.

Tartışma Anafilaksi, alerjiye neden olan maddelerle temas sonrasında ani olarak meydana gelen potansiyel ölümcül olabilen, ciddi, sistemik alerjik reaksiyondur.[6] Görülme sıklığının acil servise başvuran hastalar arasında 10.000’de 2 ile 1.000’de 5 arasında değiştiği bildirilmiştir.[2] Anafilaksinin ilaçlar arasında en sık antibiyotikler ve radyokontrast maddelere karşı geliştiği ifade edilmiştir.[7,8] H2RA ve proton pompa inhibitörlerinin her ikisine birlikte anafilaksi insidansının %0,3-0,7 arasında olduğu belirtilmektedir.[3] Ranitidinin hipersensitiviteye hangi mekanizma yol açtığı tam olarak bilinmemekle birlikte, IgE aracılıklı reaksiyonlar ve nonimmünolojik mekanizmalar suçlanmaktadır.[3,5] İlaç alerjisi tanısında ayrıntılı anamnez ve fizik muayene esas-

tır.[9] Klinik bulguların şiddetine göre anafilaksi, Evre 1; deri bulguları, Evre 2; deri tutulum, arteriyel hipotansiyon, solunum güçlüğü veya öksürük, Evre 3; hayati tehdit eden kardiyovasküler kollaps, taşikardi veya bradikardi, aritmi ve şiddetli bronkospazm, Evre 4; dolaşım yetmezliği, kardiyak arrest ve/veya respiratuvar arrest olarak sınıflandırılmaktadır. [7] Buna ek olarak, alerjik reaksiyon sırasında salınan inflamatuar mediatörler tarafından indüklenen mast hücre aktivasyonuna bağlı AKS, koroner arter spazmı (Kounis sendromu) olarak adlandırılmaktadır.[10] Anafilaktik reaksiyonda, öncelikli olan hipotansiyon ve solunum yolu problemlerinin çözümlenmesi, gerekirse hastanın entübe edilerek ileri hava yolu desteğinin sağlanmasıdır. Tedavide ilk ve en önemli adım hızla epinefrin uygulamak ve vasküler yatağı doldurup dolaşımın arttırılması için iv sıvı tedavisi vermektir. İkinci basamak tedavi kortikosteroidleri ve antihistaminikleri içerir.[11] Foti ve ark.[1] asetisalisilik asit alerjisi olan hastaya anestezi premedikasyonu için iv ranitidin uyguladıklarını, gelişen anafilaksinin intramusküler (im) epinefrin ile düzeldiğini bildirmişlerdir. Rethnam ve ark.[3] akut pankreatit tedavisinde, bilinen metronidazol ve Hiyosin-Nbutilbromür alerjisi olan hastaya, iv ranitidin uyguladıklarını, anafilaksiye bağlı kardiyopulmoner arrest geliştiği, hastanın zor entübe edildiği, iv epinefrin ve steroid ile düzeldiğini bildirmişlerdir. Walker ve ark.[5] ile Koh ve ark.[4] olgumuza benzer şekilde oral ranitidin alımını takiben anafilaktik reaksiyon gelişen ve epinefrin, steroid ve antihistaminik tedavi ile olguların düzeldiğini bildirmişlerdir. Biteker ve ark.[10] ise alerjik reaksiyonla beraber EKG değişiklikleri saptadıkları ve Kounis sendromu olarak sundukları olgu serilerinde tüm hastalarını, antihistaminik ve steroid ile tedavi etmişlerdir. Sunulan çalışmada, evde oral ranitidin alımını takiben şikayetleri başlamış olan hastaya, acil serviste yetersiz anamnez alınması nedeniyle, iv ranitidin verilmiş ve evre 3 anafilaksi gelişmiştir. Olgu steroid, antihistaminik, iv sıvı tedavisi ve entübe edilerek ileri hava desteği sağlanması sonucunda düzelmiştir. Olgunun EKG bulguları ve klinik olarak tipik deri bulgularının yokluğu nedeniyle, ön tanılar arasında akut koroner sendrom düşünülmüş, epinefrinin vazokonstriktör etkisi ile miyokard iskemisini artıracağı ve ventriküler disritmilere yol açabileceği düşünülerek verilememiştir. Hızlı sıvı tedavisiyle kan basıncı yükselen ve ileri hava yolu desteği ile solunumu kontrol altına alınan hasta yoğun bakıma devredilmiştir. Akut koroner sendrom şüphesi nedeniyle, anafilakside öncelikli kullanılması gereken epinefrinin uygulanmayışı ve anamnezin yetersizliği nedeniyle anafilaktik ajanın ikinci kez uygulanışı, olgunun yönetiminde eksiklik olarak kabul edilebilir. Kritik hastalarda analjezi ve sedasyonun, stres cevabını ve miyokardın O2 tüketimini azalttığı, hipoksiyi önlediği, prosedüral işlemlerlere olanak sağladığı bilinmektedir. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ilk tercih olarak, hista-

Gönüllü H ve ark.

Ranitidine Bağlı Anafilaktik Reaksiyon

min deşarjı, hipotansiyon yapmaması ve etkisinin daha hızlı başlaması nedeniyle fentanil önerilmektedir.[12] Bizim olgumuzda, diğer opioidlere göre daha avantajlı olması nedeniyle, fentanil yavaş puşe olarak uygulanmış, midazolam ile birlikte entübasyonu kolaylaştırarak, hipoksinin ve diğer vital parametrelerin düzelmesini sağlamıştır.

Sonuç Acil servislerde yaygın olarak kullanılan ranitidinin nadir de olsa anafilaktik reaksiyona yol açabileceği unutulmamalıdır. Acil servise hipotansif, soğuk ve terli gelen hastalarda ilaca bağlı anaflaksi ön tanıda düşünülmeli, öykü dikkatli alınmalıdır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Foti C, Cassano N, Panebianco R, Calogiuri GF, Vena GA. Foti C, Cassano N, Panebianco R, Calogiuri GF, Vena GA. Immunopharmacol Immunotoxicol 2009;31:414-6. 2. Köseoğlu Z, Sebe A, Köseoğlu A. Acil serviste anafilaksi ve akut alerjik reaksiyona yaklaşım. Arşiv 2006;15:159-76. 3. Rethnam U, Yesupalan RS. Anaphylactic reaction associated with Ranitidine in a patient with acute pancreatitis: a case re-

port. J Med Case Reports 2007;1:75. 4. Koh YI, Park HS, Choi IS. Ranitidine-induced anaphylaxis: detection of serum specific IgE antibody. Allergy 2006;61:269-70. 5. Walker AI, Werfel S, Kick G, Przybilla B. Repeated anaphylactic responses induced by oral challenge with ranitidine. Acta Derm Venereol 2010;90:189. 6. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/ Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7. 7. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005;60:443-51. 8. Matasar MJ, Neugut AI. Epidemiology of anaphylaxis in the United States. Curr Allergy Asthma Rep 2003;3:30-5. 9. Gökmen NM, Ersoy R. İlaç allerjilerinin tanısında kullanılan testler. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28:48-57. 10. Biteker M, Duran NE, Biteker F ve ark. Kounis syndrome: first series in Turkish patients. Anadolu Kardiyol Derg 2009;9:5960. 11. Rowe BH, Carr S. Anaplaxis and acute allergic reactions. İn: Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004. p. 247-52. 12. Sarıcaoğlu F, Akıncı SB, Dal D, Aypar Ü. Yoğun bakım hastalarında analjezi ve sedasyon. Hacettepe Tıp Dergisi 2005;36:86-90.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Occipital Infarcts Presenting with Isolated Temporal Vision Loss: A Report of Two Cases and Review of the Literature Sertaç GÜLER, Ayfer KELEŞ, Ahmet DEMİRCAN, Cumali DOĞRU, Gülşah YAVUZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET

SUMMARY

Erişkinlerde en sık 3. ölüm nedeni olmakla birlikte, serebrovasküler hastalık en sık iş göremezlik sebebidir. Görme alanı defektleri oksipital lob enfarktlarının en önemli nörolojik sekelidir. İnme, homonim hemianopsilerin en sık sebebi olmakla birlikte inmeli hastalarda homonim hemianopsi %10 dolayında görünmektedir. Şaşırtıcı olarak bu hastaların büyük bir kısmı görme alanı problemlerinin farkında değildirler ve halen araç kullanmaya devam ederler. Literatürde temporal hemianopsi ile ilgili sadece yer yer olgu sunumu yapılmıştır. Bu yazıda, oksipital lob enfarktı sonucu izole temporal hemianopsiyle başvuran 47 ve 65 yaşında iki erkek hasta sunuldu.

In addition to being the third most common cause of death among adults, cerebrovascular diseases are the most common cause of disability. Visual field (VF) defects are the most important neurologic sequellae of occipital lobe infarcts. Stroke is the most common cause of homonymous hemianopia and approximately 10% patients with stroke are found to have a homonymous hemianopia. Interestingly, a large number of these patients may not be aware of their VF defects and most of them continue to operate motor vehicles. There are only sporadic case reports of temporal hemianopia in published data. We report two male patients, aged 47 and 65, with isolated temporal hemianopia resulting from occipital lobe infarcts.

Anahtar sözcükler: Acil tıp; görme; hemianopsi; inme.

Key words: Emergency medicine; vision; hemianopia; stroke.

Giriş

azma lezyonları da diğer nedenler olarak sayılabilir.[2] Hemianopsi, arka serebral arter enfarktlarına bağlı olarak görülen görme alanı kayıplarının %70’ ini oluşturan en sık görme alanı anomalisidir.[3]

İnme, Batı toplumlarında en sık üçüncü ölüm nedeni olmakla birlikte, erişkinlerde en sık iş göremezlik, kısa ve uzun dönem hastane yatışı nedenidir.[1] Ancak şimdiye kadar inme ilişkili görme alanı defektleri, toplum-kökenli çalışmalarda fazlaca ihmal edilmiş olarak görünmektedir. Oysa inme sonrası gelişen görme alanı kayıpları, inme ilişkili iş göremezlik durumunun iyi tanımlanmış unsurunu oluşturmaktadır.[1] Görme alanı kayıpları, oksipital lob enfarktlarının en önemli nörolojik sekelidir.[2] Optik sinir lif grubu hasarı ve optik ki-

Homonim görme alanı defektleri, görme fonksiyonunu önemli ölçüde bozmaktadır. Ayrıca bu klinik durumlar, inme hastalarında ilk ve izole yakınma oldukları zaman tanı sürecinde gecikmelere neden olabilmektedirler.[4] İnmede, homonim görme alanı defektlerinin görülme sıklığı %1.1- %10 arasında değişmektedir.[1]

Geliş tarihi (Submitted): 28.12.2010 Kabul tarihi (Accepted): 25.02.2011 İletişim (Correspondence): Sertaç Güler. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Beşevler 06500 Ankara, Turkey e-posta (e-mail): sukangul@superposta.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):28-31

doi: 10.5505/1304.7361.2011.94824

Güler S ve ark.

İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu

Ancak izole sol ya da sağ göz temporal yarısında görme alanı kaybı ile başvuran ve oksipital enfarkt tanısı alan hasta sayısı olgu bildirimleri ile sınırlıdır. Biz de bu yazıda, iki olgu sunumu ile görme alanı kayıplarında arka serebral arter besleme alanı içindeki iskemik süreçlerin ilişkisini vurgulamayı hedefliyoruz.

Olgu Sunumu Olgu 1- Kırk yedi yaşında erkek, yaklaşık 5 saat önce başlayan sağ gözde görme kaybı yakınmasıyla acil servise başvurdu. Hastanın ağrı, disfaji, dizartri, uyuşma, güçsüzlük ve öncesinde benzer bir yakınması yoktu. Genel durumu iyi, kooperasyon ve oryantasyonu normaldi. Hastanın özgeçmişinde, trafik kazası sonucu sol bacak diz seviyesinden itibaren amputeydi, bunun dışında özellik yoktu. Hastanın kan basıncı 130/80 mmHg, nabız 78 atım/dakika, solunum sayısı 14 soluk/dakika, vücut ısısı 37.2 ⁰C ve oda havasında oksijen satürasyonu %96 olarak kaydedildi. Nörolojik muayenesinde sağ temporal hemianopsi tespit edildi. Pupiller iki taraflı izokorik, ışık refleksi (IR) iki taraflı pozitif, kraniyal sinir muayenesi normaldi. Hastanın göz hareketleri normaldi. Motor ve duyusal defisiti, fasiyal asimetrisi saptanmayan hastanın serebellar testleri becerikli ve plantar yanıtları bilateral fleksördü. Hastanın fundoskopik muayenesinde patoloji saptanmadı. Standart kan tetkikleri, idrar tetkiki ve EKG’si normal olan hastanın iskemik/hemorajik inme ön tanısıyla beyin bilgisayarlı tomografisi (BBT) çektirildi. Hastanın ayırıcı tanısında optik traktus lezyonu, optiokiazmal kavernom ve multiple skleroz (MS) da düşünüldü. Nöroloji bölümüne konsülte edildi. Hastanın çekilen BBT’si, solda oksipital lobda parafalksiyan alanda hipodens alan ve kortikal sulkuslarda minimal silinme (akut erken-subakut enfarkt?) şeklinde rapor edildi. Hastanın yapılan kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi BBT ile ilintili olarak değerlendirildi (Şekil 1). Hastanın iskemik inme tanısıyla tedavisi düzenlenerek, acile başvurusundan bir gün sonra, nöroloji ara yoğun bakım ünitesine yatışı yapıldı. Hasta, 4 gün sonra kalıcı sağ temporal hemianopsi sekeli ile nöroloji poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu edildi.

Şekil 1. FLAIR kraniyal MRG incelemesi: Solda oksipital lobda parafalksiyan alanda hiperintens alan ve kortikal sulkuslarda minimal silinme.

idrar tetkiki ve EKG’si normal olan hastanın düzensiz asetilsalisilik asit 100 mg tb kullanımı mevcuttu. Nörolojik muayenesinde sol temporal hemianopsi tespit edildi. Bilateral pupilleri izokorik, kraniyal sinir muayenesi normal olarak değerlendirildi. Işık refleksi iki taraflı alınmaktaydı. Lateralize motor ve duyu defisiti olmayan hastanın serebellar testleri becerikli ve plantar yanıtları bilateral fleksördü. Göz hareketleri, akomodasyon refleksi ve fundoskopik muayenesi normaldi. Hastanın iskemik/hemorajik inme ön tanısıyla çekilen BBT sinde akut patoloji saptanmadı. Nöroloji bölümüne konsülte edildi. Geçici iskemik atak/presenkop öntanılarıyla takip edilen hastanın tedavisi asetilsalisilik asit 300 mg PO olarak düzenlenerek difüzyon MRG’si yapıldı. MRG sonucu sol serebellar hemisfer vermis sol yarısı ve sağ oksipital lobda akut iskemik süreç ile uyumlu (Şekil 2a ve 2b) olarak rapor edilen hasta, acil servise başvurusundan yaklaşık 36 saat sonra iskemik inme tanısıyla nöroloji servisine yatırıldı. Hasta yatışından 6 gün sonra, sol temporal hemianopsi sekeliyle asetilsalisilik asit 300 mg/gün kullanması önerilerek taburcu edildi.

Olgu 2- Altmış beş yaşında erkek acil servise yaklaşık 4 saat önce başlayan sol göz temporal yarıda görme kaybı şikayeti ile başvurdu. Hastanın ek olarak yaklaşık 1 dakikadan az süren bir sol kulak çınlaması olmuş.

Tartışma

Hastanın benzer bir şikayeti veya herhangi bir ağrısı yoktu. Özgeçmişinde esansiyel hipertansiyon ve aterosklerotik kalp hastalığı tanıları dışında özellik yoktu. Hastanın kan basıncı 125/75 mmHg, nabzı 86 atım/dakika, solunum sayısı 12 soluk/dakika, vücut ısısı 36.8⁰C ve oda havasında oksijen satürasyonu %97 olarak saptandı. Standart kan tetkikleri, tam

Görme duyusu ve sistemi en önemli duyularımızdan biri olarak, veriyi toplamayı ve işlemeyi ve bu verileri değişen dinamik çevremizle nasıl ilişkilendireceğimizi belirler. Nörolojik hastalıklar veya hasarlar, bir kısım hastayı belli derecelere kadar görsel, algısal veya bilişsel olarak tam fonksiyon göremez halde bırakabilmektedirler.[5] Bu fonksiyon bozuklukları

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):28-31

yıplarında neden %40-90 oranında arka serebral arter sulama alanındaki iskemilerdir.[1]

(a)

(b)

Şekil 2. Difüzyon MRG incelemesi: (a) Sol serebellar hemisferde iskemik değişiklikler ve (b) sağ oksipital lobda iskemik değişiklikler.

içerisinde hemianopsi; evde veya dışarda mobilizasyon, okuma, tanıdık olmayan çevre ve mekanlara oryantasyon gibi gündelik aktiviteleri ileri derecede sınırlandırması bakımından önemli bir yere sahiptir.[3] Görme alanı defektleri, oksipital lob enfarktlarının en önemli sonuçlarından biridir. Diğer bulguları arasında amnezi, afazi, disleksi, diskalküli, renk anomisi, dezoryantasyon ve görsel agnozi sayılabilir.[2] Bizim sunduğumuz ilk olguda, görme alanı kaybı dışında hastanın herhangi bir şikayeti ve bulgusu yokken, ikinci olgumuz ek olarak sol kulakta çınlama tariflemişti ancak tinnitusun oksipital lob enfarktlarıyla gösterilmiş bir ilişkisine literatürde rastlanmamıştır. Geddes ve ark.’nın[6] yaptıkları ve 55 yaşın üzerindeki 18.827 inme geçirmiş katılımcının oluşturduğu bir çalışmada, inmeyle ilişkili bildirilen sağ ve sol gözdeki görme alanı defektleri sırasıyla %0.5 ve %0.7 olarak belirlenmiştir. Aynı çalışmada kognitif bozukluklar (%33), ekstremite güçsüzlüğü (sağ alt ekstremite için %33, sol alt ekstremite için %27) ve konuşma bozukluğu (%27) en sık problemler olarak göze çarpmaktadır. Başka bir çalışmada, 9.2 yılın üzerinde bir gözlem süresi sonunda kesinleştirilmiş inme tanılı 474 hastanın kohortunda (402 tanesi [%84.8] iskemik; 72 tanesi [%15.2] hemorajik) en sık şikayet %80 oranında herhangi bir bölgede güçsüzlük iken, hemianopsi %14.6 ve diplopi %5.5 hastada saptanmıştır.[7] Gilhotra ve ark.’nın[1] 49 yaş ve üstü hastalarda yaptıkları çalışmada ise toplamda 3216 hastanın 25 inde homonim görme alanı defektleri saptanmıştır (%0.8) ve bu 25 hastanın 13’ü inme öyküsü vermiştir (%52). Bu 25 hastanın 9’unda tam hemianopsi, 8’inde kuadranopsi, 7’sinde tam olmayan kuadranopsi ve 1 hastada tam olmayan hemianopsi saptanmıştır. Bizim sunduğumuz iki hastanın da ’tek gözde temporal yarıda görme alanı kaybının, bu çalışmadaki inkomplet hemianopsi kategorisine girmiş olduğu düşünülürse aslında çok da sık görülmeyen bir komplikasyon olduğu görülmektedir. İnme dışında görme alanı defektlerine tümörler, travma, enfeksiyonlar ve konjenital lezyonlar sebep olabilmekle beraber yine de izole homonim görme alanı ka-

Aynı çalışmada[1] şaşırtıcı olarak inme öyküsü veren ve görme alanı defekti saptanan 13 hastanın, sadece 3 tanesi (%30) görme alanı kaybının farkındadır. Sunduğumuz iki hastanın da acil servise başvuru sürelerinin, şikayetlerinin başlangıcından yaklaşık 5 saat sonra olduğu düşünülürse bu hastalar için böyle bir durum söz konusu değildir. Yine bu çalışmada, homonim görme alanı defektine sahip 25 hastanın sadece 7 tanesi araç kullanmayı bıraktığını söylerken, 12 tanesi halen araba kullanmaya devam ettiğini bildirmiştir.[1] Bizim de telefonla ulaştığımız ilk hastamız, ampütasyonu nedeniyle araç kullanmadığını belirtirken, okuma, yazma ve merdiven inme-çıkma gibi aktiviteleri rahatlıkla yapabildiğini belirtmiştir. İkinci hastamıza birkaç kez aranmasına rağmen ulaşılamamıştır. Birçok ülkede hemianopsi ve quadranopsili hastalara sürücü ehliyeti verilmemektedir. Gilhotra ve ark.’nın[1] yaptığı çalışmanın en önemli vurgularından biri de, homonim görme alanı defektleriyle yaş, hipertansiyon, diyabet ve böbrek fonksiyon bozukluğu arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş olmasıdır. İlk üç faktör inme için tanımlanmış risk faktörlerindendir ve sunduğumuz ikinci olgu görece yaşlı bir hasta olup, hipertansiyon öyküsüne sahiptir. İnme hastalarında hemianopsinin spontan iyileşmesi görülebilmektedir ancak çoğu hasta rezidüel görme alanı defektleriyle yaşamaya devam etmektedir.[3] İnme hastalarında görme alanı defektlerinin saptanması ile tanının kesinleştirilmesi arasında geçen süre oldukça uzundur ve bu grup hastalarda görme alanı defektlerini erken saptamak , bu hastaların uzun dönem fonksiyonel sonuçlarının diğer inme hastalarına göre daha kötü seyretmesi nedeniyle oldukça önemlidir.[4]

Sonuç Acil tıp hekimi, görme alanı defektlerinde, iskemik inmeyi ekarte edinceye kadar güçlü bir öntanı olarak düşünmelidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG, Currie J. Homonymous visual field defects and stroke in an older population. Stroke 2002;33:2417-20.

Güler S ve ark.

İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu

2. Keklikoglu HD, Yoldas TK, Coruh Y. A case report of bilateral superior altitudinal hemianopia with cerebral infarction. Neurologist 2010;16:132-5. 3. Nelles G, Widman G, de Greiff A, Meistrowitz A, Dimitrova A, Weber J, et al. Brain representation of hemifield stimulation in poststroke visual field defects. Stroke 2002;33:1286-93. 4. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic correlations in 904 cases. Neurology 2006;66:906-10. [Abstract] 5. Riggs RV, Andrews K, Roberts P, Gilewski M. Visual deficit in-

terventions in adult stroke and brain injury: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:853-60. 6. Geddes JM, Fear J, Tennant A, Pickering A, Hillman M, Chamberlain MA. Prevalence of self reported stroke in a population in northern England. J Epidemiol Community Health 1996;50:140-3. 7. Rathore SS, Hinn AR, Cooper LS, Tyroler HA, Rosamond WD. Characterization of incident stroke signs and symptoms: findings from the atherosclerosis risk in communities study. Stroke 2002;33:2718-21.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS [2 nolu sayfanın devamıdır.]

TANI: Hipertrigliserideminin Yol Açtığı Akut Pankreatit Normalden farklı görünümdeki kan örneği 5000 rpm de 10 dakika santrifüj sonrasında 1/10 oranında dilüe edilerek tekrar çalışıldı. Laboratuvar tetkiklerinde trigliserit 2559 mg/dL (30-199 mg/dL), total kolesterol 436 mg/dL (110-199 mg/dL), amilaz 171 U/L (28-100 U/L), lökosit 8.2 K/ uL (4.0-10.0 K/uL), glukoz 123 mg/dL (74106 mg/dL), kalsiyum 9.1 mg/dL (8.8-10.6 mg/dL) saptandı. Hastaya klinik, laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarına göre hipertrigliserideminin neden olduğu akut pankreatit tanısı kondu. Akut pankreatitin önemli bir nedeni olan hipertrigliseridemi, tüm akut pankreatit olgularının %1’inden daha azından sorumludur.[1] Hiperlipidemik hastaların ise %12-38’inde akut pankreatit gelişebilmektedir.[2] 1000 mg/dl üzerindeki trigliserid düzeyleri artmış pankreatit riski ile ilişkilidir.[1] Bu olgularda, pankreatik lipazın trigliseritleri hidrolizi sonucunda ortaya çıkan serbest yağ asitleri, asiner hücrelerde ve kapiller membranlarda hasar meydana getirerek akut pankreatit atağı geliştirebilir.[3] Hipertrigliserideminin yol açtığı akut pankretitlerde beklenenin altında amilaz ve lipaz değerleri görülebilir.[4] Nitekim bizim olgumuzda da kan

amilaz değeri eşik değerinin üç katından daha az olarak ölçülmüş, ancak tanı klinik ve radyolojik olarak konulmuştur. Acil servis hekimleri karın ağrısı ile başvuran, somon rengi ve süt kıvamında serum örneği olan hastalarda hipertrigliserideminin yol açtığı akut pankreatiti ön tanıda düşünmeli, hastalardan kan lipit panelini istemelidir. Hipertrigliserideminin yol açtığı akut pankereatitlerde serum amilaz düzeyi beklenenden düşük olabileceği akılda tutulmalı ve tanı için ileri görüntüleme yöntemlerini kullanmalıdır.

Kaynaklar 1. Khoury G, Deeba SS. Pancreatitis. emedicine from WebMD (updated: Jun 28, 2010; accessed: Aug 30, 2010). Available at: http://emedicine.medscape.com/ article/181364-overview. 2. Toskes PP. Hyperlipidemic Pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990;19:783-91. 3. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, et al. Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gasrtoenterology 2007;133:1056.e1-1056. e25. 4. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in Hyperlipidemic Pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003;36:54-62.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):2 [32]

doi: 10.5505/1304.7361.2011.32032

KLİNİK KLAVUZ CLINICAL POLICY

Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi: Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım Current Clinical Management Suggestions: Emergency Department Management of a Patient with Acute Diarrhea Cenker EKEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

ÖZET

SUMMARY

Hekimlerin mevcut güncel bilimsel kanıtlar eşliğinde hasta bakması, hem hizmet kalitesine artıracak hem de hekimleri yasal problemlerden koruyacak bir yöntemdir. Bu makalede, acil servise akut ishal ile başvuran yetişkin hastalarda en uygun tetkik ve tedavi modalitelerini, literatür analizi yaparak güncel kanıtlar eşliğinde belirlemeyi amaçladık. Bu “Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi” için literatür taraması yapılmadan önce ishal ile ilgili toplam altı adet klinik soru oluşturuldu. Klinik sorularla ilintili olan anahtar kelimeler belirlendikten sonra literatür taraması yapıldı. Literatür taramasında PubMed (1966’dan bu yana), Cochrane Systematical Reviews, Cochrane Central Registered of Controlled Trials veri tabanları kullanıldı. Analiz sonunda;

Providing medical care based on the current available evidence is a practice which can improve the service quality and protect physicians from potential legal problems. In the present study, we aimed to determine the most suitable diagnostic and treatment modalities by reviewing the literature on the basis of current evidence in patients who present to the emergency department (ED) with acute diarrhea. Six clinical questions have been formulated before the literature review has been performed on this “Current Clinical Management Suggestions”. A literature review was conducted after the key words related to those clinical questions had been determined. The databases used to select the relevant articles were PubMed (since 1966), Cochrane Systematical Reviews and Cochrane Central Registered of Controlled Trials. The following findings were noted after the analyses:

1. Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda etkene bakılmaksızın antibiyotik başlanabilmesi konusunda; Tavsiye Düzeyi: B. 2. Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda antibiyotik ile beraber loperamide kullanılabilmesi konusunda; Tavsiye Düzeyi: A.

1. Starting antibiotic therapy in patients presenting to the ED with acute diarrhea without considering the underlying cause: Recommendation Level B,

3. İnvaziv olmadığı düşünülen ishalli hastalarda antibiyotik olmadan loperamide kullanımı konusunda: Tavsiye Düzeyi: B.

2. Starting loperamide together with antibiotics in patients presenting to the ED with acute diarrhea: Recommendation Level A,

4. Akut ishalde “Saccharomyces boulardii” kullanımının ishal süresini kısaltması konusunda; Tavsiye Düzeyi: C.

3. Starting loperamide without initiating antibiotics in patients with acute diarrhea thought to be non-invasive: Recommendation Level B,

5. Akut ishalli hastalarda kültür pozitifliği ile ilişkili olan bulgular;

4. Reducing the diarrhetic time by using “Saccharomyces Boulardii” in acute diarrhea: Recommendation Level C,

a. Yüksek ateş: Tavsiye Düzeyi A.

b. Yüksek CRP düzeyleri: Tavsiye Düzeyi B.

c. Kanlı gaita: Tavsiye Düzeyi C.

5. Findings related to the existence of a positive culture in patients with acute diarrhea:

6. Hyoscine N-Butylbromide akut ishalli hastalarda etkili midir? Tavsiye Düzeyi: C, olarak saptandı.

a. Fever: Recommendation Level A,

b. High CRP levels: Recommendation Level B,

c. Bloody stool: Recommendation Level C,

6. Reducing the intestinal colic by using ‘Hyoscine N-Butylbromide’ in patients with acute diarrhea: Recommendation Level C.

Anahtar sözcükler: Akut ishal; antibiyotik; Hyoscine N-Butylbromide; loperamide; Saccharomyces boulardii.

Key words: Acute diarrhea; antibiotics; Hyoscine N-Butylbromide; loperamide; Saccharomyces boulardii.

Geliş tarihi (Submitted): 29.03.2011 Kabul tarihi (Accepted): 31.03.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Cenker Eken. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 07059 Antalya, Turkey e-posta (e-mail): cenkereken@akdeniz.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):33-39

doi: 10.5505/1304.7361.2011.68552

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):33-39

Giriş Akut gastroenterit, gastrointestinal traktın enflamasyonunu tanımlayan bir terim iken, en sık başvuru şekli ise ishaldir. Türkiye İstatistik Kurumunun verilerine göre ülkemizde 2004 yılında 127.280 adet gastroenterit ve bunlardan farklı olarak da 11.838 adet basilli dizanteri ve amebiazis vakası bildirilmiştir.[1] Ancak bu rakam muhtemelen gerçek sayıyı yansıtmamakta olup, Amerika Birleşik devletlerinde senelik tahmin edilen ishal vakası 100 milyon civarındadır.[2] Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) verilerine göre ise her sene tüm dünyada iki milyar ishal vakası görülmektedir. Akut gastroenterit tüm yaş gruplarında mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinde birisidir. 2004 yılında dar gelirli ülkelerde tüm yaş gruplarında ölümlerin en önemli üçüncü nedeni iken (tüm ölümlerin %6.9’u), beş yaş altı ölümlerin ise en önemli ikinci nedenidir.[3] İshal günde üç veya daha fazla (veya normal dışkılama alışkanlığından daha fazla) yumuşak kıvamda veya sulu dışkılama olarak tanımlanır. Akut ishal sıklıkla bakteriyel, viral ve parazitik etkenlerden kaynaklanan enfeksiyoz nedenlere bağlı gelişir. Gelişmekte olan ülkelerde en sık iki patojen rotavirüs ve Eschericia coli’dir. İshal ile beraber karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateş gibi semptomlar olabilir. Sık dışkılama da hastalar için rahatsızlık vericidir. İshalin neden olduğu semptomların azalması ve süresinin kısaltılması acil servis hekimleri açısından bu hastaların yönetiminde önemli konulardan birisidir. Bu nedenle, ishalli hastalarda spazmolitik ajanların kullanımı, hangi hastalara antibiyotik yazılacağı ve ishalinin süresinin kısaltılması gibi konular hep tartışma konusu olmuştur. Türkiye Acil Tıp Derneği tarafından hazırlanan bu ilk Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi (Clinical Policy) ile acil servise ishal nedeniyle başvuran hastaların yönetiminde kullanılan tedavi yöntemlerinin tıbbi literatür eşliğinde değerliliğinin ve etkinliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Metodoloji Bu “Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi” için literatür taraması yapılmadan önce ishal ile ilgili klinik sorular oluşturulmuştur. Klinik sorularla ilintili olan anahtar kelimeler belirlendikten sonra literatür taramasına geçilmiştir. Literatür taramasında PubMed (1966’dan bu yana), Cochrane Systematical Reviews, Cochrane Central Registered of Controlled Trials veri tabanları kullanılmıştır. Konu ile ilgili öncelikle meta-analiz veya sistematik derlemeler taranmış olup, yokluğunda literatürde bulunan klinik araştırmalar değerlendirilmiştir. Eski tarihli meta-analizlerde, yayın tarihinden sonra yeni klinik araştırmalar yapılıp yapıl-

madığı da araştırılmıştır. Ayrıca konu ile ilgili saptanan makalelerin kaynaklar bölümü de taranarak ek araştırmaların atlanmaması amaçlanmıştır. Bu “Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi”nde birkaç makale hariç diğer tüm makaleler 18 yaş ve üstü hastaları kapsayan araştırmalardır. Bu nedenle bu kılavuzun sonuçları yetişkin hastalar için yorumlanmalıdır. Sonuçların çocuklar için yorumlanması uygun olmayıp, bu konu ile ilgili çocuk hastaları kapsayan araştırmaların analiz edilmesi gerekmektedir. Acil serviste spesifik etken tanımlamak mümkün olmadığı için, etkene bakılmaksızın akut ishalli hastaları çalışan makaleler değerlendirilmiştir. Spesifik etkenler için uygun tedavi modalitelerini araştıran makaleler bu analizin dışında tutulmuştur. Çalışmaların kalitelerinin belirlenmesi için kullanılan ölçütler aşağıda belirtilmiştir. Tam metnine ulaşılabilen makaleler aşağıda belirtilen ölçütlere göre değerlendirilmiş olup, sadece özetlerine ulaşılabilen makalelerde ise bu ölçütler kullanılamamıştır. Randomize kontrollü çalışmalar için, “Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions” kitabı referans alındı ve aşağıda belirtilen kıstaslar kullanılarak çalışma kalitesi belirlendi: 1. Randomizasyon;

a. “gerçekleştirildi”,

b. “gerçekleştirilmedi”,

c. “net değil”

2. Concealment of allocation;

a. “yeterli”,

b. “yetersiz”,

c. “net değil”

3. Sonuçların kör olarak değerlendirilmesi;

a. “gerçekleştirildi”,

b. “gerçekleştirilmedi”,

c. “net değil”

4. “Intention to treat” analizi;

a. “gerçekleştirildi”,

b. “gerçekleştirilmedi”,

c. “net değil”

“Concealment of allocation” terimi hastaların gruplara atanması işlemlerinin kör olarak yapılması, yani hastaların çalışma gruplarından birisine atanırken tarafsız olunması anlamına gelir.

Eken C ve ark.

Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım

“Intention to treat” ilkesi ise hastanın atandığı grupta tedaviyi bıraksa dahi sonucunun takip edilip istatistiksel analizi alınması anlamını taşımaktadır. Bu kıstaslar değerlendirilerek çalışmalar kaliteleri açısından üçe ayrıldı: A- Bütün kıstasların karşılanması;

a) Taraf tutma ihtimali düşük çalışmalar, güvenilir çalışmalar,

B- Bir veya daha fazla kıstasın kısmen karşılanması;

a) Orta derecede taraf tutma ihtimali olan çalışmalar, sonuçlar üzerinde şüphe olan çalışmalar,

C- Bir veya daha fazla kıstasın hiç karşılanmadığı durumlar;

a) taraf tutma ihtimali yüksek olan çalışmalar, sonuçların güvenilir olmadığı çalışmalar.

6. Test sonucuna bakılmaksızın tüm hastalara aynı altın standart mı uygulanıyor? 7. Altın standart araştırılan testten bağımsız mı (araştırılan test altın standardın bir parçası mı)? 8. Araştırılan test daha sonra tekrar edilebilecek şekilde ayrıntılı anlatılmış mı? 9. Altın standart daha sonra tekrar edilebilecek şekilde ayrıntılı anlatılmış mı? 10. Testin sonuçları altın standardın sonuçları bilinmeden mi yorumlanmış? 11. Altın standardın sonuçları testin sonuçları bilinmeden mi yorumlanmış? 12. Testin yorumlanmasında kullanılan hastaya ait bilgilere testin hem uygulanması hem de yorumlanması sırasında ulaşılabiliyor mu?

Tavsiye düzeyleri ise aşağıdaki ölçütlere göre belirlendi:

13. Yorumlanamayan, belirsiz veya arada olan test sonuçları rapor edilmiş mi?

Seviye A - Birçok randomize kontrollü çalışmadan çıkarılan sonuç,

14. Çalışmadan çıkan hastalara ait detaylar yeterince net açıklanmış mı?

Seviye B - Tek bir randomize çalışmadan yada birden fazla randomize olmayan çalışmalardan çıkarılan sonuçlar,

Soru 1: Acil servise akut ishal ile başvuran hastalarda antibiyotik verilmeli midir?

Seviye C - Uzman görüşü. Tanısal çalışmalarda ise araştırmanın kalitesi Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) skoruna göre belirlendi. QUADAS skoru yedi ve üstü çalışmalar kaliteli olarak kabul edildi.[26] QUADAS 1. Çalışmaya alınan hastalar testin pratikte kullanılacağı hastaları temsil ediyor mu?

a) Çalışmaya alınan hastalar testin pratikte kullanılacağı hastaları temsil etmelidir.

b) Kontrol grubu ile hasta olduğu bilinen kişileri çalışmaya dahil eden araştırmalarda bu sorunun cevabı hayır olmalıdır.

2. Çalışmaya alınma kriterleri tam olarak açıklanmış mı? 3. Referans standart (altın standart) hastalığı tanıyacak kadar iyi mi? 4. Test ile altın standart arasındaki süre hedef hastalığın değişmeyeceği kadar kısa mı? 5. Bütün örnekleme mi yoksa örneklemden rastgele seçilmiş bir gruba mı altın standart uygulanıyor?

a) Burada sorgulanan altın standart yapılması kararı test sonucuna göre mi veriliyor.

b) Testin yapıldığı tüm hastalara altın standart uygulanıyorsa cevap evet, bir bölümüne uygulanıp, bir bölümüne uygulanmıyorsa cevap hayır olacaktır.

Acil servise akut ishal ile başvuran hastalarda altın standart bir tanı yöntemi kullanılmadığı için etkeni belirlemek, net olarak viral yada bakteriyel kökenli ayırımı yapabilmek mümkün değildir. Bu nedenle bu analizde acil servise akut ishal nedeniyle başvuran etkene bakılmaksızın antibiyotik ve plasebonun karşılaştırıldığı çalışmalar dahil edildi. “Diarrhea” ve “antibiotic” anahtar kelimeleri kullanılarak literatür taraması gerçekleştirildi. Konu ile ilgili altı adet çalışma bulundu. Ancak, çalışmaların bazıları çok eski tarihlerde yapılmış çalışmalar olduğu için sadece çalışma özetleri değerlendirilebildi ve bu araştırmaların kaliteleri hakkında yorum yapılamadı. Ericsson ve ark.’nın[4] yapmış olduğu çalışmada etkene bakmaksızın akut turist diyaresi olan 181 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar üç gruba ayrılmış ve sırasıyla beş günlük ciprofloxacin, trimetaprim-sülfametasozol ve placebo verilmiştir. Ortalama ishal süreleri üç grupta sırasıyla 29, 20 ve 81 saat olarak saptanmıştır. Noguerado ve ark.’nın[5] yaptığı çalışmada ise akut ishali olan 16 yaş ve üstü 117 hasta etkene bakılmaksızın çalışmaya alınmıştır. Tedavi grubuna tek doz 400 mg ofloxacin, diğer gruba ise plasebo verilmiştir. Ofloxacin grubunda ishal süresi ortalama 2.56 gün iken, plasebo grubunda 3.41 gün olarak saptanmıştır. Dryden ve ark.’nın[6] yaptığı çalışmada etkene bakılmaksızın 173 akut ishalli hasta alınmış. Bir gruba 500 mg ciprofloxacin beş gün, diğer gruba ise plasebo verilmiş ve diyare suresi ilaç grubunda daha kısa bulunmuştur. Ancak özetinde çalışmaya ait rakamlar verilmemiştir. Taylor ve ark.’nın[7] yaptığı diğerlerine göre daha güncel bir çalışmada ise etkene bakılmaksızın akut ishalli

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):33-39

hastalar çalışmaya alınmıştır. Bir gruba rifaximin (n=197), diğer gruba ciprofloxacin (n=101) ve üçüncü gruba da plasebo (n=101) verilmiştir. Gruplarda ishal başlama süreleri benzer bulunmuştur. Çalışma sonunda forme gaita görülme süresi rifaximin grubunda 32 saat, ciprofloxacin grubunda 28.8 saat ve placebo grubunda 65.5 saat olarak saptanmıştır. Bu çalışmadan randomize olarak bahsedilmesine rağmen, randomizasyon detaylı olarak anlatılmamıştır. Ayrıca “allocation concealment” belirtilmemiştir. Ancak, analizler “intention to treat” ilkesine göre yapılmıştır. Salam ve ark.[8] son 24 saatte turist diyaresi başlayan 83 hastaya tek doz 500 mg ciprofloxacin ve placebo vermiştir; 24 saat sonunda forme gaitası olan hasta oranı tedavi grubunda %64, plasebo grubunda ise %11, 48. saatte %82 vv %42, 72. saatte ise %93 ve %79 olarak saptanmıştır. Yine Salam ve ark.[9] tarafından yapılan ve tek doz ciprofloxacinin placebo ile karşılaştırıldığı diğer bir çalışmanın verilerine ise ulaşılamadı. Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda etkene bakılmaksızın antibiyotik başlanabilmesi konusunda; Tavsiye Düzeyi: B. Soru 2: Acil servise ishal ile başvuran hastalarda antibiyotik ile beraber loperamide kullanılabilir mi? Loperamide bir opioid reseptör agonistidir ve μ-opioid reseptörleri üzerinden etkisini gösterir. Miyenterik pleksusun aktivitesini azaltarak bağırsakta longitüdünal düz kas hareketlerinin azalmasına neden olur. Bu mekanizma ile bağırsak aktivitesini azalttığı, dışkılama sayısının azalmasına ve hastaların karın ağrısı ile sık dışkılama nedeniyle ortaya çıkan rahatsızlıklarını düzeltebileceği düşünülmektedir. “Loperamid” ve “gastroenteritis” ve “diarrhea” anahtar kelimeleri kullanılarak tarama gerçekleştirildi. Bu sorunun cevabı ile ilgili Riddle ve ark.[10] tarafından 2008 yılında turist diyaresi olan hastalarda antibiyotiğe ek olarak loperamid kullanımına ilişkin bir meta-analiz yayınlanmıştır. Bu meta-analizin hasta popülasyonunu turist diyaresi olan hastalar oluşturmuştur. Meta-analize dahil edilen çalışmalarda en çok saptanan patojen Eschericia coli (%28), Shigella (%11), Compylobacter ve Salmonella olarak saptanmıştır. Bu meta-analize dokuz çalışma dahil edilmiş olup, bunların yedi tanesi randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışmalar iken, iki tanesi değerlendiren kişinin kör olduğu çalışmalardır. Çalışmalarda kullanılan antibiyotikler azitromisin, levofloksazin, ciprofloksazin ve trimetoprim-sülfametaksozol ve rifaksimin iken, loperamid ilk gün 4 mg, daha sonraki günlerde de 2 mg olacak şekilde kullanılmıştır. 24. saatte klinik iyileşmeyi değerlendiren altı çalışma bulunmuş ve Odds oranı 2.58 (%95 CI: 1.84 ile 3.62) olarak saptanmıştır. 48. saatteki klinik iyileşmeyi değerlendiren altı çalışmanın analizinde ise OR: 2.15 (%95 CI: 1.5 ile 3.09) olarak saptanırken, 72. saatteki klinik iyileşme için OR: 1.4 (%95 GA: 0.91 ile 2.14)

olarak saptanmıştır. OR’nin 1’in üzerinde olması lopermid kullanımını destekler iken, altında olması plasebo lehinedir. Yukarıda belirtilen Odds oranlarına göre 24 ve 48. saatte loperamid kullanımı klinik iyileşmede etkin iken, 72. saatte anlamlılık saptanmamıştır. Loperamid kullanan ve kullanmayan hastaların tedavinin başlaması ile sulu dışkılamanın kaybolması arasında geçen süre açısından farkı karşılaştırıldığında meta-analizde beş çalışma refere edilmiş ancak üç çalışmada semptomların başlama süresi belirtilmediği için biz iki çalışmanın sonuçlarını burada vermeyi uygun gördük. Çalışmaların birincisinde bu süre 5.2 saat (%95 GA: 4.1 ile 6.3) iken, diğerinde 23 saat (%95 GA: 21.5 ile 24.5) olarak saptanmıştır. Loperamid kullanımına bağlı en sık bildirilen yan etki konstipasyon olup, bu çok nadir olarak görülmüştür. 2008 sonrası için yapılan taramada meta-analize ek olabilecek yeni bir randomize kontrollü çalışma bulunamamıştır. Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda antibiyotik ile beraber loperamide kullanılabilmesi konusunda; Tavsiye Düzeyi: A Soru 3: Acil servise akut ishal ile başvuran hastalarda antibiyotik olmadan tek başına loperamid kullanılabilir mi? Literatürde bu soruyu araştıran toplam altı çalışma saptandı. Bu altı çalışmadan ikisinin tüm metnine ulaşılabildi.[11,12] Diğer dört çalışmanın ikisinin özetine ulaşılabilirken,[13,14] son iki çalışmaya ait herhangi bir veriye ulaşılamadı.[15,16] Kaplan ve ark.’nın[11] yaptığı çalışmada loperamid grubuna 116 hasta, placebo grubuna ise 107 hasta alınmış, anstabil ve invaziv gastroenterit düşünülen hastalar çalışmadan dışlanmıştır. Gaitanın normale dönme süresi loperamid grubunda 23.4 saat (ortanca), placebo grubunda ise 39 saat olarak saptanmış. Van Loon ve ark.’nın[12] yaptığı daha küçük hasta sayılı bir çalışmada ise loperamid ve plasebo karşılaştırılmıştır (loperamid grubu: 20 hasta ve placebo grubu: 23). Kan ve mukus içeren, ayrıca ateşi olan hastalar çalışmadan dışlanmıştır. Üçüncü, 4. ve 5. günlerde dışkılama sayısı açısından fark yokken, ikinci günde loperamid grubunda dışkılama sayısı iki adet daha az olarak saptanmıştır. Dettmer[13] tarafından yapılan çalışmada ise semptomların tamamen düzelmesi için geçen süre loperamid grubunda 27 saat iken, plasebo grubunda 40 saat olarak saptanmıştır. Bergstram ve ark.[14] tarafından yapılan diğer bir çalışmada ise ilk günde loperamid ile placebo arasında fark bulunmaz iken, beşinci günde loperamid grubunda defekasyon sayısı daha az bulunmuştur (ortancalar: 5 ve 7, sırasıyla). Bu çalışmalara göre antibiyotik olmadan loperamide kullanımı invaziv olmadığı düşünülen ishalli hastalarda düşünülmelidir; Tavsiye Düzeyi: B.

Eken C ve ark.

Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım

Soru 4: Akut ishalde Saccharomyces boulardii kullanımı ishal süresini kısaltır mı? Probiyotikler, gastroenteritli hastalarda son yıllarda oldukça sık kullanılan ilaçladır. Probiyotikler canlı mikroorganizmalardır. İki tür probiyotik vardır; maya türleri ve bakteri türleri. Saccharomyces boulardii bir maya türüdür. 1920 yılında Çin’deki bir kolera salgını sırasında bazı kişilerin hastalanmadığı ve bu kişilerin özel bir çay içtiğinin fark edilmesi ile keşfedilmiştir ve daha sonra üzerinde araştırmalar yoğunlaşmıştır. Saccharomyces boulardii’nin ishalli hastalarda kullanımı ile ilgili literatür taraması “Sacchoromyces boluardi”, “diarrhea”, “gastroenteritis” anahtar kelimeleri kullanılarak yapılmıştır. Sacchoromyces boluardi’nin ishali engellemedeki etkinliğini inceleyen çalışmalar ve antibiyotiğin neden olduğu ishallerdeki etkinliğini inceleyen çalışmalar analizimize dahil edilmemiş olup, bu makalenin sonuçları metodoloji bölümünde tanımlanan hasta grupları için geçerli değildir. Saccharomyces boulardii’nin akut gastroenteritli hastalarda kullanımı ile ilgili 2010 Mayıs ayında McFarland tarafından bir meta-analiz yayınlanmıştır.[17] MacFarland tarafından yapılan meta-analizde PubMed, Google Schloar ve Cochrane kullanılarak 1976 ile 2009 yıllarını kapsayan geniş bir literatür taraması yapılmıştır. Çalışmada dil kısıtlaması olmayıp, gerektiğinde de yazarlarla bağlantıya geçilmiştir. Çalışmaya sadece randomize kontrollü çalışmalar dahil edilmiştir. Bu meta-analizin tek eksikliği literatür taramasının tek bir kişi tarafından yapılmış olmasıdır. MacFarland tarafından akut yetişkin ishali, Entomoeba hystolica, E. Coli, Salmonella’ya bağlı olan veya idiyopatik olarak tanımlanmıştır. Bu makalede akut yetişkin ishalinde iki adet randomize kontrollü çalışma refere edilmiştir. Birinci çalışma Hochter ve ark. tarafından yapılan çalışmadır.[18] Çalışma randomize çift kör plasebo kontrollü olarak tanımlanmıştır. Ancak plasebo ayrıntılı olarak tanımlanmasına rağmen randomizasyon tanımlanmamıştır. Ayrıca, çalışma hastalarının kör atanması, “intention to treat” analizi ve kör değerlendirme yapılmamıştır. Çalışmaya son 24 saat içinde başlayan ve günde en az 3 sıvı dışkılaması olan 18 ve 65 yaş üstü hastalar alınmıştır. İlacın tetiklediği, antibiyotiklerin neden olduğu, enflamatuar bağırsak hastalıkları, kanlı diyare ve oral antimikotik kullananlar çalışmadan dışlanmışlardır. Tedavi grubuna 43, plasebo grubuna ise 49 hasta alınmıştır. Birincil sonuç olarak dışkılama sıklığında azalma ve kıvamında değişiklik (katı, yumuşak ve sıvı) alınmıştır. Ayrıca, sıklık ve kıvam numaralandırılarak birbiri ile çarpılmış ve bir skorlama yapılmıştır. Her iki grubun bazal dışkılama sıklığı benzermiş ve hem 3. günde (2.4±2.1 ve 3.0±2.8, sırasıyla) hem de 8. günde (1.3±1.1 ve 1.6±1.1, sırasıyla) dışkılama sıklığı tedavi grubunda ve plasebo grubunda benzer olarak saptanmıştır. Dışkılama sıklığın-

da bir fark olmamasına rağmen, 3. gündeki hasta memnuniyeti (iyi ve çok iyi) ilaç grubunda %95.1, plasebo grubunda ise %76.1 olarak saptanmış; sekizinci gündeki hasta memnuniyetinde sırasıyla %97.4 ve %88.4 olarak saptanmıştır. Diğer bir çalışma da Mansour-Ghanaei ve ark. tarafından yapılmıştır.[19] Randomize bir çalışma olmasına rağmen plasebo kontrollü değildir. Bu durumda çalışma makalede çift kör olarak tanımlanmasına rağmen çift kör değildir. Ayrıca hastaların çalışma gruplarına nasıl atandığı belirtilmemiş ve “intention to treat” analizi yapılmamıştır. Sonuçlar kör olarak değerlendirilmemiştir. Çalışmaya akut kanlı diyare, ateş, karın ağrısı ve gaita analizinde amip trofozoiti bulunan hastalar dahil edilmiştir. Gebeler, hemodiyaliz hastaları, steroid ve kemoterapi alan hastalar dışlanmıştır. Birinci gruba (29 hasta) metronidazole 750 mg ve iodoquinol 650 mg 10 gün boyunca ve ikinci gruba da birinci gruba verilen tedaviye ek olarak Saccharomyces boulardii 250 mg günde 3 kez olarak verilmiştir. Toplam üç hasta uyumsuzluk nedeniyle çalışmadan dışlanmıştır. İshalin düzelme süresini birinci grupta 48 saat, ikinci grupta ise 12 saat olarak, ateşin ise 24 saat ve 12 saat olarak belirtilmiştir ancak ishal düzelmesinin ne anlama geldiği çalışmada net olarak tanımlanmamıştır. Turist diyaresinin önlenmesinde Saccharomyces boulardii’nin etkinliği ile ilgili çalışmalar olsa da, acil servise başvuran ve turist diyaresi tanısı konulan hastalarda Saccharomyces boulardii’nin tedavideki etkinliği ile ilgili literatürde çalışma bulunamamıştır. Akut ishalde “Saccharomyces boulardii” kullanımının ishal süresini kısaltması konusunda; Tavsiye Düzeyi: C Soru 5: Akut ishalli hastalarda makroskopik özellikler ve semptomlar bakteriyel ve viral ishal ayrımı yapmamızı sağlayabilir mi? Akut gastroenteritli hastalarda genellikle kan, mukus ve yüksek ateş gibi bulgular bakteriyel nedenli ishal lehine yorumlanır ve bu hastalara hekimler tarafından antibiyotik yazma eğilimi vardır. İshalli hastaların gaita özelliklerinin ve semptomlarının bakteriyel ve viral ayrımını yapmadaki değerliliğini araştıran altı adet çalışma saptandı. Leman ve ark.[20] tarafından yapılan çalışmaya 52 hasta alınmış ve 11’nin kültür sonucu pozitif çıkmıştır. Yapılan lojistik regresyon analizinde sadece yüksek ateş (OR: 2.72) ve ateş hikayesi (OR: 3.94) bakteriyel ishali belirlemede anlamlı olarak saptanmıştır. Chan ve ark.[21] tarafından yapılan geriye dönük çalışmada kültür sonucu pozitif olan 130 hasta çalışma grubu, kültür sonucu negatif olan 119 hasta ise kontrol grubu olarak alınmıştır. Yapılan çok değişkenli analizde yüksek ateş (OR: 3.49), intravenöz sıvı gereksinimi (OR: 2.35) ve Mayıs veya Ekim ayları arasında başvurmak (OR: 3.9) an-

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):33-39

lamlı çıkmıştır. Bu konuda yapılan en iyi çalışmalardan birisi Cadwgan ve ark.’nın[22] yaptığı prospektif kesitsel çalışmadır. Acil servise ishal nedeniyle başvuran 104 hasta çalışmaya alınmış, 43 hastada kültür pozitif gelirken, 61 hastada nonspesifik ishal tanısı konulmuştur. Çalışmanın QUADAS skoru 12 olarak saptandı. Yapılan tek değişkenli analizde bateryel ve non-bakteryel etkenli gruplarda, karın ağrısı (%90 ve %67, sırasıyla, fark: %23, %95 GA: %6 ile %38), ateş (%65 ve %41, sırasıyla, fark: %24, %95 GA: %3 ile %43) ve CRP düzeyleri (113.9 ve 38.9, sırasıyla, fark: 57, %95 GA: 47 ile 102) anlamlı olarak farklı bulunmuştur. Laing ve ark.’ları[23] tarafından yapılan geriye dönük 95 hastalık bir analizde ise ateş hikayesi ve kanlı gaita, bakteriyel gastroenterit ile ilişkili bulunmuş ancak sadece özete ulaşılabildiği için rakamlara ulaşılamamıştır. Watson ve ark.[24] tarafından yapılan ve başlığından konu ile ilgili olduğu düşünülen çalışmanın sadece özetine ulaşılabildi ancak özetinde veriler sunulmadığı için çalışma hakkında yorum yapılamadı. Chan ve ark.[25] tarafından yapılan diğer bir çalışmada da pozitif gaita kültürü olan hastaların klinik özelliklerine bakmayı amaçlamışlar ancak çalışmaya sadece kültür pozitifliği olan hastalar alındığı için kıyaslama yapılamadı. Akut ishalli hastalarda kültür pozitifliği ile ilişkili olan bulgular; Yüksek ateş: Tavsiye Düzeyi A Yüksek CRP düzeyleri: Tavsiye Düzeyi B Kanlı gaita: Tavsiye Düzeyi C Soru 6: Hyoscine N-Butylbromide akut ishalli hastalarda etkili midir? Hyoscine N-Butylbromide (Buscopan®) antikolinerjik özelliklerinden dolayı spazmolitik etkilerinin olduğu düşünülen ve akut ishalli hastalarda intestinal kolik ağrısını gidermek için sıklıkla kullanılan bir ilaçtır. “Hyoscine N-Butylbromide”, “buscopan”, “diarrhea” ve “gastroenterit” anahtar kelimeleri kullanılarak yapılan literatür taramasından Hyoscine N-Butylbromide’in ishalli hastalarda kullanımı ile ilgili herhangi bir çalışma bulunamadı. Tavsiye Düzeyi: C Çıkar Çatışması Yazar çıkar çatışması olmadığını bildirmiştir.

Kaynaklar 1. http://www.tuik.gov.tr/VeriBilgi.do?tb_id=6&ust_id=1. (Erişim tarihi: 28.03.2011). 2 http://emedicine.medscape.com/article/775277-overview. (Erişim tarihi: 28.03.2011). 3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html. (Erişim tarihi: 28.03.2011).

4. Ericsson CD, Johnson PC, Dupont HL, Morgan DR, Bitsura JA, de la Cabada FJ. Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethoxazole as initial therapy for travelers’ diarrhea. A placebocontrolled, randomized trial. Ann Intern Med 1987;106:21620. 5. Noguerado A, Garcia-Polo I, Isasia T, Jimenez ML, Bermudez P, Pita J, et al. Early single dose therapy with ofloxacin for empirical treatment of acute gastroenteritis: a randomised, placebo-controlled double-blind clinical trial. J Antimicrob Chemother 1995;36:665-72. 6. Dryden MS, Gabb RJ, Wright SK. Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin. Clin Infect Dis 1996;22:1019-25. 7. Taylor DN, Bourgeois AL, Ericsson CD, Steffen R, Jiang ZD, Halpern J, et al. A randomized, double-blind, multicenter study of rifaximin compared with placebo and with ciprofloxacin in the treatment of travelers’ diarrhea. Am J Trop Med Hyg 2006;74:1060-6. 8. Salam I, Katelaris P, Leigh-Smith S, Farthing MJ. Randomised trial of single-dose ciprofloxacin for travellers’ diarrhoea. Lancet Date of Publication 1994;344(8936):1537-9. 9. Salam I, Katelaris PH, Leigh-Smith S, et al. A prospecitve, randomised, placebo-controlled trial of single dose ciprofloxacin for the treatment of travellers’ diarrhoea. Gut Date of Publication. 1994;35(Suppl 2):S30. 10. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler’s diarrhea: a systematic review and metaanalysis. Clin Infect Dis 2008;47:1007-14. 11. Kaplan MA, Prior MJ, Ash RR, McKonly KI, Helzner EC, Nelson EB. Loperamide-simethicone vs loperamide alone, simethicone alone, and placebo in the treatment of acute diarrhea with gas-related abdominal discomfort. A randomized controlled trial. Arch Fam Med 1999;8:243-8. 12. van Loon FP, Bennish ML, Speelman P, Butler C. Double blind trial of loperamide for treating acute watery diarrhoea in expatriates in Bangladesh. Gut 1989;30:492-5. 13. Dettmer A. Loperamide oxide in the treatment of acute diarrhea in adults. Clin Ther 1994;16:972-80. 14. Bergström T, Alestig K, Thorén K, Trollfors B. Symptomatic treatment of acute infectious diarrhoea: loperamide versus placebo in a double-blind trial. J Infect 1986;12:35-8. 15. Dreverman JW, Van der Poel AJ. Loperamide oxide in acute diarrhoea: a double-blind, placebo-controlled trial. The Dutch Diarrhoea Trialists Group. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:441-6. 16. Hughes IW. First-line treatment in acute non-dysenteric diarrhoea: clinical comparison of loperamide oxide, loperamide and placebo. UK Janssen Research Group of General Practitioners. Br J Clin Pract 1995;49:181-5. 17. McFarland LV. Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol 2010;16:2202-22. 18. Hochter W, Chase D, Hagenhoff G. Saccharomyces Boulardii in acute adult diarrhea. Münch Med Wschr 1990;132:188-192. 19. Mansour-Ghanaei F, Dehbashi N, Yazdanparast K, Shafaghi A. Efficacy of saccharomyces boulardii with antibiotics in acute

Eken C ve ark.

Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım

amoebiasis. World J Gastroenterol 2003;9:1832-3. 20. Leman P. Clinical and microbiological features of suspect sporadic food poisoning cases presenting to an accident and emergency department. Commun Dis Public Health 2001;4:209-12. 21. Chan SS, Ng KC, Lam PK, Lyon DJ, Cheung WL, Rainer TH. Predictors of positive stool culture in adult patients with acute infectious diarrhea. J Emerg Med 2002;23:125-30. 22. Cadwgan AM, Watson WA, Laing RB, MacKenzie AR, Smith CC, Douglas JG. Presenting clinical features and C-reactive protein in the prediction of a positive stool culture in patients with diarrhoea. J Infect 2000;41:159-61. 23. Laing RB, Lee C, Leen CL. An audit of the clinical features and

use of antimicrobials in adult diarrhoea. J Infect 1996;32:17-21. 24. Watson B, Ellis M, Mandal B, Dunbar E, Whale K, Brennand J. A comparison of the clinico-pathological features with stool pathogens in patients hospitalised with the symptom of diarrhoea. Scand J Infect Dis 1986;18:553-9. 25. Chan SS, Ng KC, Lyon DJ, Cheung WL, Cheng AF, Rainer TH. Acute bacterial gastroenteritis: a study of adult patients with positive stool cultures treated in the emergency department. Emerg Med J 2003;20:335-8. 26. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25.

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Gazi Bulvarı No: 72/4, Konak 35220 İzmir Tel: 0232 - 425 64 00 Faks: 0232 - 425 64 01 e-posta: aciltip@ttmail.com www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman:

Yabancı Dil:

r Hemşire

r Paramedik

r ATT

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şb. 3481 26188

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2011 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 201__ İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.