tatd-2011-3 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 3

YIL YEAR 2011

Editöre Mektup Letter to the Editor Oktay C Görsel Tanı Visual Diagnosis Kolda Ağrı ve Morarma Köksal V KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES Causes of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz Hospitals Tebriz Hastaneleri Acil Servislerinde Hasta Triajında Gecikme Nedenleri Dadashzadeh A, Abdollahzadeh F, Vahdati SS, Lotfi M, Ghojazadeh M, Mehmandousti SB Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayetiyle Başvuran Hastaların Ağrı Şiddeti ile ST Segment Değişiklikleri ve Akut Koroner Sendrom Varlığı Arasındaki İlişki The Relation Between the Intensity of Chest Pain of the People Who Applied to Emergency Room with Their Chest Pain Complaints with St Segment Changes and Acute Coronary Syndrome Dedeoğlu E, Topaçoğlu H Akut Nonkomplike Alt Üriner Sistem Enfeksiyonu Olan Hastalarda Fosfomisin-Trometamol ve Siprofloksasinin Etkinliğinin Karşılaştırılması Comparison Effectiveness of Fosfomysin Trometamol and Ciprofloxacin in Treating Uncomplicated Urinary Tract Infections Özcan L, Yılmaz S, Pekdemir M, Yaka E Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik Şiddet Violence Against Allied Healthcare Personnel in an Emergency Department Şahin B, Gaygısız Ş, Balcı FM, Öztürk D, Sönmez MB, Kavalcı C OLGU SUNUMU CASE REPORTS Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Orbital Selülit Olgusu Orbitale Cellulitis Presented with Multipl Cranial Nerve Paralysis Özakın E, Can R, Çevik AA, Acar N, Özdemir Ö An Interesting Foreign Body: Polyester Fiber İlginç Bir Yabancı Cisim: Elyaf Akıncı E, Yüzbaşıoğlu Y, Coşkun F Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Serebral Ven Sinüs Trombozu: Olgu Sunumu Cerebral Venous Sinus Thrombosis After Spinal Anesthesia: Case Report Yücel N, Akgün FS, Tekin YK, Altınayar S, Alkan A DERLEME REVIEW International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists Uluslararası Acil Tıp Federasyonu Acil Tıp Uzmanları İçin Müfredat Modeli Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Halpern P, Holliman CJJ, et al.

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 11

SAYI NUMBER 3

YIL YEAR 2011

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2011-3. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2011, Number 3)

Dr. Okhan AKDUR

Dr. Serhat AKAY Dr. Ahmet BAYDIN Dr. Mehtap BULUT Dr. Ahmet DEMİRCAN Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Dr. Cenker EKEN Dr. Murat ERSEL Dr. Gürkan ERSOY Dr. Cem ERTAN

Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Cüneyt AYRIK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Seyran BOZKURT Hatay Devlet Hastanesi, Acil Servis

Dr. Murat ÖZSARAÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Abdülkadir GÜNDÜZ Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Mehmet Ali KARACA Dr. Ataman KÖSE Dr. Mehmet Mahir KUNT Dr. Neşe Çolak ORAY Dr. Hasan Tahsin SARISOY Dr. Seçgin SÖYÜNCÜ Dr. Serkan ŞENER

Dr. Süleyman TÜREDİ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr. Levent DÖNMEZ

Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR Gürkan ÖZEL

Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 3 EYLÜL SEPTEMBER 2011

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Gazi Bulvarı No: 72 / 4, Eta İşhanı, 35220 Çankaya, Konak, İzmir. Tel: 0232 - 425 64 00 - 425 31 00 • Faks (Fax): 0232 - 425 64 01 e-posta (e-mail): aciltip@ttmail.com web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık KARE Publishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN BASKI PRESS BASIM TARİHİ PRESS DATE BASKI ADEDİ CIRCULATION

Ali CANGÜL Yıldırım Matbaası Eylül September 2011 750

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi İçindekiler Contents v vi vii ix

Turkish Journal of Emergency Medicine

EYLÜL SEPTEMBER 2011

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri Publishing with the Tr J Emerg Med Yazarlara Bilgi Instructions for Authors

91 Editöre Mektup Letter to the Editor Oktay C

94 Görsel Tanı Visual Diagnosis Kolda Ağrı ve Morarma Köksal V

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES

Causes of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz Hospitals Tebriz Hastaneleri Acil Servislerinde Hasta Triajında Gecikme Nedenleri Dadashzadeh A, Abdollahzadeh F, Vahdati SS, Lotfi M, Ghojazadeh M, Mehmandousti SB

Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayetiyle Başvuran Hastaların Ağrı Şiddeti ile ST Segment Değişiklikleri ve Akut Koroner Sendrom Varlığı Arasındaki İlişki The Relation Between the Intensity of Chest Pain of the People Who Applied to Emergency Room with Their Chest Pain Complaints with St Segment Changes and Acute Coronary Syndrome Dedeoğlu E, Topaçoğlu H

104

Akut Nonkomplike Alt Üriner Sistem Enfeksiyonu Olan Hastalarda Fosfomisin-Trometamol ve Siprofloksasinin Etkinliğinin Karşılaştırılması Comparison Effectiveness of Fosfomysin Trometamol and Ciprofloxacin in Treating Uncomplicated Urinary Tract Infections Özcan L, Yılmaz S, Pekdemir M, Yaka E

110

Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik Şiddet Violence Against Allied Healthcare Personnel in an Emergency Department Şahin B, Gaygısız Ş, Balcı FM, Öztürk D, Sönmez MB, Kavalcı C

115

OLGU SUNUMU CASE REPORTS Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Orbital Selülit Olgusu Orbitale Cellulitis Presented with Multipl Cranial Nerve Paralysis Özakın E, Can R, Çevik AA, Acar N, Özdemir Ö

119

An Interesting Foreign Body: Polyester Fiber İlginç Bir Yabancı Cisim: Elyaf Akıncı E, Yüzbaşıoğlu Y, Coşkun F

122

Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Serebral Ven Sinüs Trombozu: Olgu Sunumu Cerebral Venous Sinus Thrombosis After Spinal Anesthesia: Case Report Yücel N, Akgün FS, Tekin YK, Altınayar S, Alkan A

126

DERLEME REVIEW International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists Uluslararası Acil Tıp Federasyonu Acil Tıp Uzmanları İçin Müfredat Modeli Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Halpern P, Holliman CJJ, et al.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Ersin AKSAY Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Ersin AKSAY, Assoc. Prof. Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir. Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine

ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, prehospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections:

exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph).

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999.

Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343. Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk

Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

Özet Uluslararası Acil Tıp Federasyonu (International Federation for Emergency Medicine-IFEM) hekimlerin mezuniyet sonrası acil tıp alanında uzmanlık gördükleri eğitimin temel minimum standartlarını tanımlamak üzere “Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists” başlıklı kılavuzunu 2010 yılında yayınladı.[1] Bu kılavuz farklı ülkelerden katılan çok sayıda acil hekimi, sağlık çalışanı ve acil tıp alanındaki diğer uzmanların katılımı ile oluşan IFEM Çekirdek Müfredat ve Eğitim Komitesi tarafından hazırlandı. Aynı komitenin hazırlandığı ve Ekim 2009’da yayınlanan mezuniyet öncesi tıp eğitiminde acil tıp çekirdek müfredatı Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin Aralık 2009 sayısında yayınlanmıştı.[2] Uzmanlık eğitimi için hazırlanan bu model müfredatın acil tıp uzmanlık eğitiminin yapılandırılmasında ve standardizasyonunda kullanılabilecek yararlı bir kaynak olacağı için derginin bu sayısında orijinal tam metin olarak yayınlanmaktadır. Bu makalede, yayınlanan kılavuz hakkında özet bazı bilgileri sizlerle paylaşacağım. Giriş Tüm dünyada acil hekimi ve acil tıp kaynaklarının kritik ve artan ihtiyacını karşılamak için hekimler, zamana duyarlı girişimleri ve hayat kurtarıcı bakımı vermek için eğitilmelidir. Henüz dünya çapında tanınan, acil tıp uzmanlık eğitimi için temel minimum standartları tanımlayan standart bir müfredat mevcut değildir. Bu eksikliği gidermek için IFEM Çekirdek Müfredat ve Eğitim Komitesi bir müfredat taslağı hazırlamıştır. Bu müfredat acil tıp eğitim programları için bir iskelet yapı oluşturmayı hedeflemiştir. Hedef, acil tıp uzmanlık eğitimini tamamlayan bir acil tıp uzman hekiminin bilgi sahibi olması gereken temel minimum acil tıp eğitiminin içeriğinin belirlenmesidir. Kılavuz salt bu hali ile uygulanmak için değil, eğitim yeri neresi olursa olsun eğitimcilere ve acil tıp liderlerine yardımcı olmak için hazırlanmıştır. Bu kılavu-

zun içeriği acil tıp sistemlerinin gelişmiş olduğu ülkeler yanında, acil tıbbın gelişmekte olduğu veya gelişme arayışlarının sürdüğü ülkeler için de uyumludur. Yönetici Özeti Bu bölümde komite uluslararası müfredatın geliştirilmesinin kısa bir açıklamasını yapmış ve bu önemli girişimin vizyonunu, gerekçesini, ihtiyacını, amacını, kaynaklarını ve ilerleyişini tanımlamışlardır. Acil tıp alanında az sayıda ülkede halen müfredat mevcuttur ve uluslararası bir müfredat tanımlanmamıştır. Dünyada 100’den fazla ülke acil tıp alanında gelişim süreci içindedir. Mevcut müfredatlar gözden geçirilerek minimum temel ihtiyaçlara ulaşma stratejisi benimsenmiştir. En iyi acil bakımının verilmesi için hekimlerin, sağlık çalışanlarının eğitimini teşvik etmek için müfredat belirlenmiştir. ACEP, CEM, EuSEM ile birçok ülkenin ve uluslararası üyeliği olan Acil Tıp dernekleri dâhil IFEM üyesi derneklerden, üniversitelerden ve Acil Tıp eğitimi veren bölümlerden ilgi ve desteğe atfen bu ürün ortaya çıkmıştır. Misyon Cümlesi IFEM, 1991 yılında Acil Tıbbın tanımını (bkz.: http://www. ifem.cc/About_IFEM.aspx) yapmıştır. Acil tıp; olağandışı ayırt edilmemiş fiziksel ve davranışsal rahatsızlıkların bütün spektrumu ile tüm yaş gruplarını etkileyen hastalık ve yaralanmaların akut ve acil durumlarının önlenmesi, tanısı ve yönetimi için gerekli olan bilgi ve becerilere dayalı bir uygulama alanıdır; hastane öncesi ve hastane içi acil tıbbi sistemlerinin gelişimini ve gelişimi için gereken becerileri anlamayı da kapsar. Hekimlerin hizmet verdiği toplum, sık görülen çok sayıdaki tıbbi ve cerrahi problemlerin yönetimi için, uzmanlık eğiti-

Geliş tarihi (Submitted): 26.09.2011 Kabul tarihi (Accepted): 29.09.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Cem Oktay. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya, Turkey e-posta (e-mail): cemoktay@akdeniz.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):91-93

doi: 10.5505/1304.7361.2011.91259

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):91-93

minin sonucu hekimlerin kapsamlı bir acil bakım bilgisine ve acil girişim becerisine sahip olduğunu bekleme hakkına sahiptir. Uzmanlık eğitimi tamamlandığı zaman, acil tıp uzmanı hekim aşağıdaki özeliklere sahip olmalıdır: • Acil bir durumda, acil durumun yerinden bağımsız olarak kapsamlı, acil ve stabilize edici bakımı verebilmelidir. • Zaman baskısı altında karar vermenin hayat kurtarmak için gerekli olduğu durumları yönetebilmelidir. • İlk geçici tanıyı ve ayırıcı tanıları ve hayatı tehdit eden durumları tespit edebilmelidir. • Sertifika veren kurumun akademik çatısı içinde tanımlanan bilgi, beceri ve davranış ustalığını gösterebilmeli ve onay kriterlerinin ve akademik sınav gerekliliklerinin her birini ve tümünü karşılayabilmelidir. • Olağandışı ayırt edilmemiş fiziksel ve davranışsal belirtilerin ve/veya rahatsızlıkların bütün spektrumu ile başvuran akut ve acil hastalık ve yaralanmaları olan tüm yaş gruplarındaki hastaları yönetebilmelidir. • Kitlesel yaralanmalı olaylar dâhil aynı anda çok sayıda hastanın yönetiminin koordinasyonu ve idaresinde ehil olmalıdır. • Başka bir uzman ile konsültasyonun gerekli olduğu zamanı belirleyebilmelidir. • Hastanın savucusu, danışmanı olarak davranabilmeli ve hastalık veya yaralanmasının akut döneminde yol gösterebilmelidir. • Tüm diğer sorunlardan önce hasta bakımı için bağlılığını gösterebilmelidir. Acil Tıpta Bir Uzmanın Mesleki Gelişimi Bu bölümde uzmanlık eğitimi sırasında, eğitim alan kişinin geliştirmesi, uygulaması, göstermesi, bilmesi ve tanıması gereken birçok özellik sıralanmıştır. Özetle; eski tıp bilgilerinin acil tıbba aktarılması, klinik ve uygulama becerilerini geliştirmesi, zaman içinde hasta sorumluluğunu daha fazla oranda alması ve klinik durumları iyi analiz edebilmesi beklenmektedir. Bu özellikle içinde vurgulanması gereken birkaç nokta ise acil girişim becerilerinin çocuklar dâhil tüm yaş grupları için yeterli şekilde kazanılması gerektiğidir. Hastane öncesi dâhil tüm çalışanlar, hastalar ve aileleri ile iyi iletişim becerileri gösterebilmelidir. Sağlık hizmetlerinin sunumunun kalitesinin iyileştirilmesi için çaba harcamalıdır. Araştırma yapabilmelidir. Ekip çalışmalarında yönetici veya ekibin parçası olarak çalışabilmelidir. Acil bakımda kendi sınırlarını bilmelidir. Hastanın, toplumun, acil tıbbın savunucusu olmalıdır. Eğitimin Yapısı Eğitim yapılandırılmalıdır. Eğitilenler çekirdek rotasyonların öğrenim hedefleri ile iyi dizayn edilmiş bir programa sahip olmalıdır. Eğitilenlerin tümü acil tıp uzmanlığı için gereken bilgi, beceri ve davranışlardaki yeterliliğin ölçümü için oluş-

turulmuş kapsamlı bir değerlendirme ve ölçme yeteneğine sahip sınavlara alınmalıdır. Eğitim vermek üzere onay almış bir acil tıp eğitim programında, en az 3 yıllık bir eğitim süresinin tamamlanması önerilmektedir. Bu süre eğitim ihtiyacına göre modifiye edilebilir. Hastalıkların sıklığı, hasta çeşitliliği, eğitim modellerine göre daha uzun süreler uygulanabilir. Tablo 1’de seçilmiş bazı ülkelerin ulusal müfredatları karşılaştırmak üzere verilmiştir. Tabloda da görülebileceği gibi eğitim süreleri, anestezi dâhil yoğun bakım eğitimi, cerrahi ve dahili branşlardaki eğitim rotasyonları, çocuk hasta bakımı, hastane öncesi acil sağlık hizmetleri, afet ile ilgili eğitim ile araştırma ve elektif rotasyon süreleri karşılaştırılmıştır. Eğitim Ortamı Klinik alan Uzmanlık eğitiminin klinik alanı, halka mükemmel acil tıbbi bakım sağlayacak nitelikte olmalıdır. Eğitim vermek üzere onay almış bir acil serviste tam zamanlı öğretim üyesi görev yapmalıdır. En az veya en çok hasta sayısının ne olması gerektiği hakkında bu kılavuzda yorum yapılmamıştır, ancak eğitilen kişinin tüm yaş gruplarından ve cinsiyetten, farklı özellikte klinik sorunları olan yeterli sayıda hasta görülmesi önerilmektedir. Eğitim alanı laboratuar ve tanısal görüntüleme birimlerine sahip olmalıdır. Ek olarak, uygun tıbbi kaynaklar, internet erişimi ile ders, seminer ve düzenli değerlendirmelere uygun eğitim alanları mevcut olmalıdır. Tüm eğitim programları mortalite ve morbidite konferansları dâhil klinik performansın düzenli bir şekilde sistematik olarak değerlendirilmesine tabii olmalıdır. İdeal olarak eğitilenlerin, klinik hasta yoğunluğu ve tipi farklı olan eğitim kurumlarını da tanıması/görmesi önerilmektedir. Öğrenim deneyimi Tüm eğitilenler, acil tıp uzmanı olmak için gerekli olan bilgi, beceri ve davranışları kazanmaya odaklı düzenli bir eğitim programının parçası olma şansına sahip olmalıdır. Öğrenimin çoğu klinik uygulamalar sırasında acil tıp öğretim üyesi veya uzmanının süpervizyonunda kazanılmaktadır; ancak diğer öğrenim olanakları da eğitilen için sağlanmalıdır. Bunlar kuramsal eğitimler, olgu konferansları ve sunumları, seminerler, girişim workshopları ve makale saatleridir. Kurum dışında ise yaşam desteği kursları ve beceri laboratuarlarına dayalı öğrenimlerde eğitim programına dâhil edilmelidir. Uzmanlaşmış eğitimin en önemli komponenti acil servistir. Acil servis dışındaki klinik deneyim de önemlidir. Acil servisten yatırılan hastaların bakımından sorumlu ekibin bir parçası olmak da bu bilgi tabanın sağlanmasına yardımcı olur. Yoğun bakım ve anestezi gibi acil servis içinde uygulanan bazı becerilerin öncelikle acil servis dışı alanlarda öğrenilmesi gerekebilir.

Oktay C

Editöre Mektup

Her eğitim programında yeterli sayıda öğretim görevlisi olmalı ve eğitilenlerin tümüne nezaret etmesi gereklidir. Öğretim görevlileri yeterli zamanını eğitim için ayırmalıdır. En az bir öğretim görevlisi ise “eğitim program direktörü” olarak belirlenmelidir. Eğitim program direktörü tüm öğretim görevlileri, yönetim ve eğitilenler arasındaki irtibat görevlisi olarak hizmet vermelidir. Kurumsal ve klinik eğitimin yürütülmesini izlemelidir. Program direktörü eğitilenlerin sürekli değerlendirilmesi ve birebir geri bildirimlerinin yapılmasını da sağlamalıdır. Eğitim programı süresince olan ilerlemenin belirtisi olarak performans değerlendirilmesi yapılmalıdır. Eğitilenlerin değerlendirilmesi için çok sayıda yöntem kullanılması önerilmektedir. Hem formatif hem de summatif değerlendirme uygulanmalıdır. Programın iyileştirilmesi gerekli olursa eksikliklerin iyileştirilmesinin planları da yazılı olmalıdır. Değerlendirme Eksiksiz ve doğru değerlendirme eğitim sürecinin olmazsa olmazıdır. Bilgiye dayalı testler yanında simülasyon laboratuvarlarının kullanımı ile beceri ve bilginin ölçüldüğü kompleks interaktif yöntemlerin uygulanması da önerilmektedir. Önerilen ve sık kullanılan eğitim değerlendirme yöntemleri Tablo 2’de özetlenmiştir. Eğitim Çıktıları ve Öğrenim Hedefleri Bu bölümde eğitilenin geliştirmesi, anlaması, uygulayabilmesi ve tanıması gereken bilgi, beceri ve davranışlar listelenmiştir. Havayolu ve solunum yönetimi, dolaşımın desteklenmesi, resusitasyon, travma hastasının yönetimi, yara bakımı, ultrasonografi kullanımı gibi bilgi ve beceri gerektiren tüm konuların bilinmesi ve uygulanabilmesi beklenmektedir. Zehirlenmiş hasta, hastane öncesi tıp, afet yönetimi, dil bariyeri, çevresel hastalık veya yaralanmalar, yaralanmalardan korunma, ani beklenmeyen ölümlerde ölüm haberinin verilmesi, kaynakların kullanımı ve tıbbi karar verme gibi ilintili konularda da uzmanlaşmak beklenmektedir.

lında kişinin öğrenmesi ve geliştirmesi gereken bilgi, beceri ve davranışlar yanında göstermesi gereken yeterliliklerin de tek tek tanımı yapılmıştır. Her yıl için eğitimin tanımı yanında, değerlendirme süreci, geribildirim düzeni ve kaynaklar ile kurumsal özellikler tanımlanmıştır. Ekte verilen amaç ve hedeflerin her birisini bu özet makalede madde madde vermek uygun olmayacaktır. Ancak eğitim veren tüm öğretim üyelerinin bu önerileri okuması ve kendi eğitim programları için adapte etmesi yerinde olacaktır. Ayrıca, ülkemiz için mevcut olan ulusal acil tıp uzmanlık eğitimi müfredatına bu kılavuzdaki önerilerin eğitim olanaklarımıza göre iyi yorumlanarak eklenmesi ve müfredat güncellemesinin yapılması uygun olacaktır. Acil Tıp Temel Müfredatının İçeriği IFEM, üye ülkelerinin kapsamlı müfredat belgelerinin olduğunu belirtmekte ve herhangi bir müfredat içeriğini diğer ülkelere uygulanması zorunlu bir öneri olarak sunmayı onaylamadığını belirtmektedir. Ek Okumalar Bu bölümde acil tıp uzmanlık eğitimi için yayınlanmış müfredatlar ve farklı ülkelerin eğitim için tanımladığı gerekliliklere ulaşılabilecek kaynaklar verilmiştir. Sonuç Sonuç olarak, acil tıp uzmanlık eğitimi tüm dünyada farklı uygulamalarla verilmektedir. Bölgesel ve ülkelerin sağlık hizmet sunumlarına göre eğitim içerikleri ve süreleri değişse de aynı dili konuşmak adına genel bir standart çerçeyeye ihtiyaç vardır. IFEM’in önerdiği bu kılavuz dikkate alınarak ulusal düzeyde Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Müfredatının güncellenmesi, eğitim veren tüm kurumların yöneticileri ve eğitimcileri bu müfredata uygun bir programın yürütülmesi için hevesli olmalı ve çaba harcamalıdır. Dr. Cem OKTAY

Öğrenmenin İçeriği

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

IIFEM, üye ülkeleri arasında acil tıp disiplinine özgü içeriğin çoğunun paylaşılmasını beklese de, eğitim içeriğinde bölgesel farklılıkların mevcut olduğunu kabul etmektedir. Tablo 1’de sunulan müfredatlar yanında, spesifik bilgi, beceri ve deneyime göre genel mesleki ve uzmanlığa-özgü içerikleri ile sunulmuştur. Tablo 3’te ise iki önemli eğitim yapısı (CanMEDS ve ACGME), yerel olarak uygulanabilecek müfredatın geliştirilmesi için eğitimcilere sunulmuştur.

Kaynaklar

Ek olarak, acil tıp için örnek bir eğitim müfredatı ile amaç ve hedeflerin genişletilmiş bir listesi Ek olarak verilmiştir: Eğitim için acil tıbbın amaç ve hedefleri uzmanlık eğitiminin yıllarına göre ayrı ayrı tanımlanmıştır. Eğitimin her bir yı-

1. Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Halperin P, Holliman J, Jouriles N, Kilroy D, Mulligan T, and Singer A. International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists. 2010. Available at: http://www.ifem.cc/Resources/IFEM_Curricula_for_ Emergency_Medicine.aspx [accessed Sept 20, 2011]. 2. Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Halperin P, Holliman J, Jouriles N, Kilroy D, Mulligan T, and Singer A. International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Medical Student Education in Emergency Medicine. Canadian Journal of Emergency Medicine 11.4 (July 2009): p349(6). Reprint: Türkiye Acil Tıp Dergisi 2009;9:146-152.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Kolda Ağrı ve Morarma Vaner KÖKSAL Rize 82. Yıl Devlet Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği, Rize

Yirmi bir yaşında erkek kolda ağrı ve morarma şikayetleri ile başvurdu. Yaklaşık 20 gün öncesinde, askeri eğitim aldığı sırada 5 metre yükseklikte, tırmanma halatında sağ eli ile 10 dakika süreyle asılı kaldığı öğrenildi. Sonrasında sağ kolunun tamamının morarıp şiştiğini, omuzdan kola yayılan ve hareketle daha da artan ağrısı olduğunu tarif ediyordu. Başlangıçta olguda yumuşak doku travması düşünülerek, sağ kolu uzun sirkü-

ler bir alçı ile 12 gün boyunca boyununa asılı tutulmuştu. Atel çıkarıldığında sağ kol tamamında 2/5 kas gücü olduğu ve sağ el intrensek kaslarındaki gücün 1/5 olduğu görüldü. Sağ kolu, sola göre atrofik görünümlüydü. Olgunun elini aşağıya sarkıtmasıyla sağ elinin tamamen morardığı (ciltte renk değişikliği), şiştiği ve omzundan eline yayılan ağrısının arttığı gözlemlendi (Şekil 1a, b). Olgunun vital bulguları ve diğer sistemik muaye-

nesi doğaldı. Sağ kolunun distal nabız pulsasyonları solu ile aynıydı. Nörolojik olarak motor defisit haricinde duyusal hipoestezi şeklinde bir defisiti ve patolojik refleksi bulunmuyordu. Servikal manyetik rezonans görüntüleme kesitlerinde ve yan servikal röntgende servikal lordozdaki düzleşme haricinde anormal bir bulgu yoktu (Şekil 2a, b). Tanı için, bkz. s. 125

Şekil 1. (a, b) Travma sonrası 1. ay; sağ el sola göre daha büyük, ödemli ve mor renkli. Özellikle parmak uçlarında daha belirgin olan morarma mevcut. Avuç içinde de aynı renk değişimi izleniyor. (c, d) Operasyon sonrası elin görünümü.

Şekil 2. (a) Yan servikal direk grafide, servikal lordozda düzleşme mevcut. (b) Sagital MRG’de anormal bir bulguya rastlanmadı. (c) Koronal MRG kesitlerinde brakiyal pleksusun (BP) sağdaki dallarında avulsiyon-traksiyon tipi hasarı düşündüren meningeal değişiklikler mevcut. Normalde bu kesitte BP dalının tamamının görünmemesi gerekirken, sağdaki dal tam olarak takip edilebiliyor. Geliş tarihi (Submitted): 24.03.2011 Kabul tarihi (Accepted): 30.05.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Vaner Köksal. Rize 82. Yıl Devlet Hastanesi, 53020 Rize, Turkey e-posta (e-mail): vanerkoksal@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):94, 125

doi: 10.5505/1304.7361.2011.27676

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Causes of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz Hospitals Tebriz Hastaneleri Acil Servislerinde Hasta Triajında Gecikme Nedenleri Abbas DADASHZADEH,1 Farahnaz ABDOLLAHZADEH,2 Samad Shams VAHDATI,3 Mozhgan LOTFI,2 Morteza GHOJAZADEH,4 Simindokht Bagheri MEHMANDOUSTI5 Member of The Research Team of Nursing and Obstetrics, Tabriz University of Medical Science; 2Trainer of Surgical-internal Nursing Group, Nursing and Obstetrics, Tabriz University of Medical Science; 3Assistant Professor of Emergency Medicine, Tabriz University of Medical Science; 4Assistant Professor of Physiology Group, Tabriz University of Medical Science; 5Obstetrics B.s., Tabriz, Iran

SUMMARY

ÖZET

Objectives Organized triage has been useful method in immediate classification of large number of patients. Urgent intervention and evaluation of patients in Emergency Department result in shorter patient waiting time and, therefore, intensifying the quality of supervision. This study aimed at determining the causes of delays in patient triage in Emergency Departments (EDs) in the city of Tabriz.

Amaç Organize triaj sistemleri, çok sayıda hastanın hızlı bir şekilde sınıflandırılması için kullanışlı bir yöntem olagelmiştir. Acil servis hastalarındaki hızlı değerlendirme ve girişim, bekleme zamanını kısaltmakta, bu da hasta bakım kalitesini artırmaktadır. Bu çalışma, Tebriz kentindeki hastanelerin acil servislerinde hastaların triajında görülen gecikme nedenlerini araştırmaktadır.

Methods This descriptive study was conducted in 18 hospitals of Tabriz, Iran. A questionnaire developed for this study was the only tool used in data collection. They were filled in by selected sample of ED staff, consisting 22 physicians and 135 nurses. The data was analyzed using the SPSS v.15.0 statistical software and descriptive analyses were used.

Gereç ve Yöntem Bu tanımlayıcı çalışma, Tebriz’de (İran) bulunan 18 hastanede gerçekleştirildi. Bu çalışmada verileri toplamak için bir anket formu oluşturuldu. Formlar, seçilmiş acil servis personelince dolduruldu. Katılımcıların 22’si acil servis hekimi ve 135’i hemşireydi. Veriler SPSS v.15 istatistik programında analiz edildi ve tanımlayıcı istatistik yöntemleri kullanıldı.

Results Findings of this study indicate that 75% of the survey was conducted in public and 25% in private hospitals. Based on the study results, major reasons of delay in patients priority processing include shortage of nursing staff (65%), large number of patients (50.3%), shortage of medical staff (38.2%), shortage of hospital resources (31.2%), shortage of medical equipment (26.8%), patients evaluation (13.4%), diagnostic tests (12.1%), advanced age of patients (5.7%), early age of patients (5.1%).

Bulgular Katılımcıların %75’i devlet, %25’i ise özel hastane çalışanıydı. Hastaların triajında gecikmelerin en önemli nedenleri arasında yetersiz hemşire sayısı (%65), hasta sayısının fazlalığı (%50.3), sağlık personeli eksikliği (%38.2), hastane kaynaklarının yetersizliği (%31.2), tıbbi ekipman eksikliği (%26.8), hastaların değerlendirilmesi (%13.4), tanısal testler (%12.1), hastaların ileri yaşta olması (%5.7) ve hastaların genç yaşta olması (%5.1) bulunmaktadır.

Conclusions Results of the study indicate that some of the major reasons of delay in priority processing of patients include shortage of nursing staff and large number of patients. Therefore, increasing staff number can be an efficient way to effectively manage the patient population in Emergency Department.

Sonuç Çalışma sonuçlarımız, acil servis triajındaki gecikmenin en temel nedenlerinin hemşire sayısındaki eksiklik ve yüksek hasta sayısı olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, personel sayısının artırılması, acil servisteki hastaların daha etkin yönetilmesine yardım edebilir.

Key words: Emergency department; patients; triage.

Anahtar sözcükler: Acil servis; hasta; triaj.

Submitted (Geliş tarihi): July 1, 2011 Accepted (Kabul tarihi): September 27, 2011 Correspondence (İletişim): Samad Shams Vahdati, M.D. Emergency Department, Imam Reza Hospital, Tabriz University of Medical Science, Tabriz, Iran e-mail (e-posta): sshamsv@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):95-98

doi: 10.5505/1304.7361.2011.59354

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):95-98

Introduction

Results

Triage is derived from French word “trier” and means “separating out”.[1-3] Successful triage forms supervision base in ED and all of the patients referring to the ED should be triaged. [2,4,5] Triage is defined as study and decision making process of priority processing of medical interventions required by patient(s) and should be carried out in a appropriate environment.[1,6]

Of all the hospitals participated in the study, 75% of them were public and 25% were private. The mean age of participants was 32.7±6.7. There were 56.7% of female respondents and 73.4% of the respondents had previous experience in ED. Of those, 58.21% have worked as a triage staff just for a year or two. About 64.3% of the respondents declared that the entrance time of the patients’ is recorded inED. Just 29.9% of them stated that patients’ waiting time is recorded in ED (Table 1).

The first role of triage is to study the patients and make clinical decision. So, the primary goal of triage personnel (triage nurse, etc.) is immediate evaluation of patients in order to determine priority based on the clinical requirements. This process includes collecting data about patient’s history, chief problems, objective and subjective findings, and a set of other analyses.[7] The object of triage process is to collect data for priority processing of patients according to medical necessity and keep in touch with patient and his/her family.[2] When there are too many patients waiting for initial evaluation by a nurse for a long time and the triage system is too busy to deal with, the triage nurse should seek help from other nurses available in the ED or from the shift supervisor. Triage process is completed when data gathered from the process and evaluation process is precisely recorded. Patient record is often the first part of nursing record in ED. Record tool can be as the patient’s comprehensive or summery data report.[4] In some of the hospitals in Tabriz, triage is done by nurses who had completed triage courses and follow the five-stage emergency severity index (ESI). Since the staff dealing with triage process in EDs encounter various problems and challenges, we all set to make our efforts to improve triage process in ED.

Methods This descriptive study was carried out in 18 hospitals in Tabriz. Research sample included 22 ED physicians and 135 ED nurses. They have all been selected by census. In this study, data collection tool was a questionnaire which was completed by an interview which administered according to the objectives of the research. In order to assess the validity of the tool, re-trial method was used for final assessment of content validity. After reaching the appropriate validity, the correlation coefficient between the first and second round of questions was estimated as 87%. After explaining study objectives and being assured of sample’s tendency to participate in the research, the questionnaires were handed to study subjects. In order to analyze findings, SPSS v.15.0 statistical software and statistical-descriptive analysis was used.

Based on the study findings, it has been reported that some of the major reasons of delay in patients priority processing include shortage of nursing staff (65%), large number of patients (50.3%) and shortage medical staff (38.2%) (Table 2).

Discussion Triage is one of the key elements of supervision in Emergency Department. If it is not carried out at standard level, the outcomes of clinical care of patients and efficiency of ED will be compromised.[8] One of the most significant factors in ED is waiting time of patients in the first visit. Researches have indicated that by decreasing initial evaluation of the patients and waiting time, fewer patients will leave the ED without being seen.[9,10] Studies indicate that crowd in triage section is often due to small dedicated area within the ED in comparison to the number of the patients. This causes delay in patients’ triage, repeated evaluation of them, while it may disturb their privacy and make them leave the ED without being seen.[11,12] In the present research study, it is reported that some of the most effective factors involved in delayed priority processing of patients include shortage of nursing staff, large number of patients and shortage of medical staff, whereas

Table 1. Frequency of recorded items in triage from the staff point of view in Tabriz Emergency Departments Triage records

Entrance time

101

64.3

Exit time

Waiting time

29.9

Physical evaluation

23.6

Paitence history

21.7

Pain evaluation

20.4

Extremities evaluation

15.3

Nervous system evaluation

10.8

Others

4.5

Vahdati SS et al.

Causes of Delay in Patient Triage in the Emergency Departments of Tabriz Hospitals

Table 2. Frequency of delay reasons considering medical personnel working in Tabriz Emergency Departments Total

Yes

157

49.7

157

Delay reasons

102

Shortage of nursing staff

50.3

Number of patients

61.8

38.2

Shortage of medical staff

157

68.8

108

31.2

Shortage of hospital resources

157

73.2

115

26.8

Shortage of equipment

157

86.6

136

13.4

Patients study

157

87.9

138

12.1

Diagnostic tests

157

94.3

148

5.7

Advanced age of patients

157

94.9

149

5.1

Early age of patients

the least effective factors were age extremes of patients (advanced and early age). In their research in 2001, Fry and Burr stated that 75% of respondents believe that growing number of patients in ED is the most important reason of delayed priority processing. Additionally, other factors such as lack of clear clinical report, interview time with patients, and lack of enough nursing and medical staff are regarded as secondary factors. In this research, the least effective factor of the delay in patients priority processing is the shortage of medical equipment.[13] In their study, Mary et al., as previous studies, indicated that checking patients’ vital signs, evaluating their nervous system and providing first aid to them are some of the reasons of delayed triage.[14] The previous studies are all in accordance with the present one and it seems that increasing the number of ED staff, will partially lead to decrease of delay time in priority processing of the patients. To increase staff number is definitely an efficient way to control patient population and it is suggested that adding to the number of clinical nurses at peak times of crowd in ED wouldease the problem.[11,12] From the ED staff’s point of view, the most frequently recorded case (64.2%) is “entrance time” and other cases are respectively “leaving time”, “waiting time”, “physical evaluation” and so on. Grossman Valerie (1999) believes that triage process is considered to be completed when all the data gathered from patient study processes are recorded precisely.[4] Fry and Burr’s study (2001) has indicated that majority of nurses believe that triage record must include patience history (96%), pain evaluation (92%), vital signs check (88%), neurovascular evaluation (85%), and physical evaluation (82%).[13] According to the present study, it is concluded that triage records are not very often submitted in EDs.

Conclusions The results of the study, similar to those conducted in other countries, indicate that factors such as increasing patient numbers, small physical size of ED, interview time, lack of precise clinical report, shortage of nursing and medical staff lead to delayed triage in ED. Therefore, increasing staff number will be an effective way to control the crowd of patients in ED. It is suggested that increasing staff number and eliminating some shortages of the ED can partially decrease delays in patient triage time and improve their recorded triage. Conflict of Interest The authors declare that there is no actual or potential conflict of interest.

References 1. Woolwich C. Nurse triage. In: Dolan B, Holt L, editors: Accident & Emergency theory into practice. London: Bailliere Tindull; 2000. p. 475-84. 2. Bracken J. Triage. In: Newberry L: Sheehy’s emergency nursing principles and practice. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 7583. 3. Fry M. Triage Nursing Practice in Australian Emergency Departments. A thesis process submitted in total fulfilment of the requirements for the degree of Doctor of Philosophy, University of Sydney; 2004. 4. Grossman Valerie GA. Quick reference to triage. New York: Lippincott; 1999. p. 3-5. 5. Beveridge R, Clarke B, Janes L, savage N, Thompson J, Dodd G, et al. Implementation guidelines for the Canadian Emergency Department triage & Acuity Scale 1998; Version 16, 7-8. 6. Sloan C, Pong R, Sahai V, Barnett R, Ward M, Williams J. Triage practices and procedures in Ontario’s Emergency Departments. 2005; 1-15.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):95-98

7. Baumann MR, Strout TD. Evaluation of the Emergency Severity Index (version 3) triage algorithm in pediatric patients. Acad Emerg Med 2005;12:219-24. 8. Kelly AM, Richardson D. Training for the role of triage in Australasia. Emerg Med (Fremantle) 2001;13:230-2. 9. Richardson JR, Braitberg G, Yeoh MJ. Multidisciplinary assessment at triage: a new way forward. Emerg Med Australas 2004;16:41-6. 10. Subash F, Dunn F, McNicholl B, Marlow J. Team triage improves emergency department efficiency. Emerg Med J 2004;21:542-4. 11. Manchester triage Group emergency triage. London: BMJ

Publishing Group; 1997. Available at http://www.leedsth. nhs.uk/sites/emibank/ clinicians/guidelines/documents/ t21.pdf. 12. ”Who’s next“ triage challenges and best practices in Ontario’s hospitals. Available at http://www.Cranhr.Laurention.Ca/ pdf/focus. 13. Fry M, Burr G. Current triage practice and influences affecting clinical decision-making in emergency departments in NSW, Australia. Accid Emerg Nurs 2001;9:227-34. 14. Gerdtz MF, Bucknall TK. Triage nurses’ clinical decision making. An observational study of urgency assessment. J Adv Nurs 2001;35:550-61.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

ÖZET

SUMMARY

Amaç Çalışmamızda, acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların, göğüs ağrısı şiddeti ile eşzamanlı EKG’de bulunan ST segmenti değişikliklerinin ilişkisini ve akut koroner sendrom (AKS) olasılığını ortaya koymak amaçlandı.

Objectives In this study, we aimed to reveal the relationship between the intensity of chest pain and likelihood of ACS and ST segment deviation in electrocardiography (ECG) of the patients who presented with chest-pain.

Gereç ve Yöntem Çalışmaya acil servise (AS) ardışık olarak göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran 18 yaşından büyük 232 hasta alındı. Hastaların AS’ye gelişlerinde, göğüs ağrısının şiddetini gösteren geliş Nümerik Derecelendirme Ölçeği (NRS) skorları ile EKG’deki ST segment değişikliği, AKS olasılığı ve troponin I düzeyleri arasındaki ilişkiler analiz edildi. Bulgular Çalışmaya 232 hasta alındı, 129’u (%55.6) erkekti. Hastaların geliş NRS ortalamaları 5.5±2.8 olarak saptandı. Acil servise geliş EKG’lerinde ST segment değişikliği saptanan 96 hastanın (%41.4) geliş NRS ortalamaları 5.7±2.8 tespit edilirken, geliş EKG’si normal olan 136 (%58.6) hastanın 5.3±2.8 olarak bulundu (p=0.281). Akut koroner sendrom tanısı alan 126 hastanın geliş NRS ortalamaları 5.4±2.8 iken, AKS tanısı almayan 106 hastanın 5.5±2.9 olarak saptandı (p=0.853). Sonuç Çalışmamızda göğüs ağrısı şiddetinin hastaların AKS olup olmaması ve EKG’deki ST segment değişikliğini göstermesi üzerine etkisinin olmadığı görülmüştür. Anahtar sözcükler: Akut koroner sendrom; elektrokardiyografi; göğüs ağrısı; ST değişikliği.

Methods Total of 232 patients, 18 years and older, who were admitted to the emergency department (ED) with chest pain complaints were included in the study. Upon arrival at the ED, the relationship of the intensity of chest pain, as determined by the Numeric Rating Scale (NRS) scores and the ST segment changes in patient ECGs, as well as the likelihood of ACS by evaluating their troponin I levels were analyzed. Results One hundred and twenty nine of the patients included in the study were male (55.6%). Mean NRS scores on admission of patients on their arrival at the ED was 5.5±2.8. While the mean of NRS scores of the 96 patients (41.4%) who were determined to have ST segment changes in their ECG on admission to the ED was found as 5.7±2.8, the mean NRS scores of 136 patients whose arrival ECGs were normal was found as 5.3±2.8 (p=0.281). The arrival NRS mean scores of the patients who were diagnosed with acute coronary syndrome was found 5.4±2.8, while the NRS mean scores of the 106 patients who was not diagnosed with ACS was found as 5.5±2.9 (p=0.853). Conclusions We conclude that the intensity of chest pain is not indicative whether the patient has ACS or not, nor and it has any relationship with changes detected in the ST segment of patient ECGs. Key words: Acute coronary syndrome; electrocardiography; chest pain; ST changes.

Geliş tarihi (Submitted): 2.07.2011 Kabul tarihi (Accepted): 21.09.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Erhan Dedeoğlu. Çanakkale Devlet Hastanesi, Acil Servis, Merkez, Çanakkale, Turkey e-posta (e-mail): drerhandedeoglu@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):99-103

doi: 10.5505/1304.7361.2011.49344

100

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):99-103

Giriş Göğüs ağrısı şikâyeti, acil servislere (AS) başvuruların en sık nedenlerinden birisidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde AS başvurularının %5’ini göğüs ağrısı şikayeti oluşturmaktadır. [1,2] Bu hasta grubunda ayırıcı tanının yapılması ve hayatı tehdit eden durumların saptanması ilk adım olmalıdır. AS’ye göğüs ağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık %40-60’ı akut koroner sendrom (AKS) ve diğer hayatı tehdit eden nedenler dışlandıktan sonra spesifik olmayan göğüs ağrısı tanısıyla taburcu edilmektedir.[3-5] Hekimin tüm klinik deneyimlerine, elektrokardiyografi ve biyokimyasal parametrelere rağmen akut miyokard infarktüslü (AMİ) hastalarının %2-5’i acil servislerden uygunsuz biçimde taburcu edilmektedir. Hastalar sıklıkla hafif şiddetteki ağrıyı önemsemeyip, geç dönemde acil servislere ciddi komplikasyonlarla başvurmaktadırlar. Diğer yandan acil servise AKS tanısı ile başvuran hastaların ağrı şiddetleri de farklılık göstermektedir. Ağrı şiddeti başvuruda acil personeli için dikkat çekici olduğu kadar acil serviste triyaj uygulamalarında da önemlidir. Hastanın şiddetli ağrı tarif etmesi, acil hekimi için anlamlı EKG değişikliği bulacağının beklentisi anlamına gelebilir. Tüm bunlara karşın akut koroner sendromlu hastaların acil servise başvurularındaki ağrı şiddetine dair bir çalışma bulunmamaktadır. Biz literatürdeki boşluğu görerek, acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda ağrı şiddeti ile AKS varlığı ve ST değişikliğinin sıklığı arasında bir ilişki olup olmadığını araştırmayı hedefledik.

Gereç ve Yöntem Bu kesitsel klinik araştırmaya, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Hastanesi AS’sine, travmatik olmayan göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran 18 yaş ve üstü ardışık hastalar alındı. Çalışma, Fakülte Etik Kurulu onayı alındıktan sonra 15 Mayıs 2006-15 Ağustos 2006 tarihleri arasında tamamlandı. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen, vital bulguları stabil olmayıp acil müdahale gerektiren, koopere ve oryante olmayan hastalar çalışmadan dışlandı. Yine verileri tamamlanmamış olan ya da eldeki EKG’leri yoruma uygun olmayan olgular çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya alınan hastaların tümüne AS başvurusunda EKG çekildi. Hastalara ağrı şiddetinin Nümerik Derecelendirme Ölçeğine (Numeric Rating Scale, NRS) göre 0: hiç ağrı yok, 10: hayatındaki en şiddetli ağrıyı temsil ettiği anlatıldı ve EKG çekildiği anda hissettikleri göğüs ağrısı’nın şiddet derecesini 0 ile 10 arasında sözel olarak söylemesi istendi. Ayrıca bu hastalara ait demografik özellikler, göğüs ağrısının tipi, göğüs ağrısına eşlik eden semptomlar ve koroner arter hastalığı için risk faktörleri kaydedildi. Tüm hastaların akciğer gra-

fisi çekildi ve düşünülen ön tanılara göre ek tanısal tetkikler ve incelemeler yapıldı. Akut koroner sendrom tanısı düşünülen hastalara kardiyoloji konsültasyonu istenilerek kardiyoloji servisine ya da koroner yoğun bakıma yatışları yapıldı. Hastanın takibinde anstabil anjina pektoris, ST elevasyonsuz miyokard infraktüsü (NSTEMİ) ya da ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMİ) tanıları akut koroner sendrom olarak kabul edildi. Göğüs ağrısı ile başvuran fakat AKS dışında tanı alan hastalar ayrıca sınıflandırıldı. Göğüs ağrısı ile gelen hastanın AKS tanısı, hastanın öyküsü, geliş ve izlem EKG’leri, geliş ve 8. saatteki kardiyak enzim düzeylerine bakılarak konuldu. Troponin I değeri >1 mg/dl yüksek kabul edildi. Anstabil anjina pektoris ve akut miyokard infarktüsü tanıları için aşağıdaki kriterler kullanıldı; Anstabil Anjina Pektoris tanısı;[6] 1. İstirahat anjinası: Bir hafta içerisinde genellikle 20 dakikadan uzun süren, istirahatta görülen anjina. 2. Yeni başlayan anjina: Son 2 ay içerisinde görülen Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti Sınıflamasına göre en az sınıf III olan anjina. 3. Artan anjina: Önceki var olan anjinanın sıklığının artması, süresinin uzaması ve eşiğinin düşmesi (Kanada Kardiyovasküler Cemiyeti Sınıflamasına göre sınıf I anjinanın sınıf III’e çıkması). Akut miyokard infarktüsü tanısı;[7] Miyokardiyal nekrozu gösteren biyokimyasal belirteçlerin tipik yükselme ve düşüşü ile birlikte aşağıdakilerden en az birinin olması: a. İskemik bulgular, b. EKG’de patolojik Q dalgalarının olması, c. İskemiyi gösteren EKG değişiklikleri (yeni ST segment elevasyonu, çökmesi yada sol dal bloğu), d. Yaşayan miyokard dokusunda oluşan yeni kayıp ya da duvar hareket anormalliği olması. Hastaların ilk müdahaleleri yapıldıktan sonra, ilk başvuru anındaki ağrı düzeyleri NRS ile sorgulandı ve başvuru ile göğüs ağrılarının geçtiği andaki EKG’leri alındı. Çalışmaya alınan hastaların geliş ve göğüs ağrılarının geçtiği anda çekilen EKG’lerinin ST segmentindeki değişiklikler, çalışmada bulunan ancak hasta bakımında bulunmayan bir acil tıp uzmanı tarafından incelendi. EKG’lerde en fazla ST segment değişikliği olan derivasyondaki değişiklik baz alındı ve izometrik çizgiye göre en az 0.5 milimetrelik oynama olması “ST segment değişikliği” olarak kabul edildi.

Dedeoğlu E ve ark.

101

Akut Koroner Sendrom Varlığı

Çalışmadan elde edilen veriler “Statistical Package for Social Sciences 11,0 for Windows” bilgisayar programına kaydedildi. Tüm hastaların demografik verilerine, ağrı şiddetlerine ve aldıkları tanılara ait tanımlayıcı analizleri yapıldı. Hastaların AS’ye gelişlerinde, göğüs ağrısının şiddetini gösteren geliş NRS skorları ile EKG’deki ST segment değişikliği olup olmaması, AKS olup olmaması ve troponin yüksekliği arasındaki ilişkiler analiz edildi. Ayrıca hastaların göğüs ağrılarının geçtiği dönemle eşzamanlı çekilen EKG’lerdeki ST segmentindeki değişiklikler incelendi. Verilerin analizlerinde iki grup arasındaki ortalamaların karşılaştırılmasında t-testi, kategorik analizde ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel olarak 0.05 değerinin altındaki p değerleri anlamlı kabul edildi.

Bulgular Sosyodemografik ve Genel Veriler Çalışmaya DEÜTF Hastanesi acil servisine göğüs ağrısı ile başvuran toplam 236 hasta alındı. Bu hastalardan dördü (%1.7) veri toplama formundaki bilgi yetersizliğinden dolayı çalışma dışı bırakıldı, istatistiksel değerlendirmeler kalan 232 hasta üzerinden yapıldı. Çalışmaya alınan hastaların 129’u erkek (%55.6), 103’ü (%44.4) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 58.8±15.6 idi. Çalışmada hastaların aldıkları tanılara göre analizleri değerlendirildiğinde 126 (%54.3) hastanın AKS tanısını aldığı tespit edildi. Bu hastaların 103’ü (%44.4) anstabil anjina pektoris, 14’ü (%6.0) NSTEMİ ve 9’u (%3.9) ise STEMİ olarak tanı aldı. AKS dışı tanılar ise sırasıyla spesifik olmayan göğüs ağrısı (n=88; %37.9), perikardit (n=4; %1.7), stabil anjina pektoris (n=6; %2.6) ve akut kolesistit/pnömoni gibi diğer nedenler (n=8; %3.4) olarak belirlendi. Çalışmaya alınan 232 hastanın 96’sının (%41.4) AS’ye ilk geliş EKG’lerinde ST segment anormalliği saptandı. Bu hastaların 53’ünde (%55.2) ST segment çökmesi, 43’ünde (%44.8) ise ST segment yüksekliği bulundu. Acil servis izleminde 232 hastanın 223’ünün (%96.1) göğüs

ağrısı geçerken, dokuz (%3.9) hastanın ağrısı devam etmiştir. AKS tanısı alan 126 hastalanın üçünün (%2.4) ağrısı geçmezken, AKS tanısı almayan 106 hastanın 6’sının (%5.7) ağrısının geçmediği bulundu (p=0.307). Hastaların NRS Ortalamalarının Karşılaştırılması Çalışmaya alınan 232 hastanın geliş NRS ortalamaları 5.5±2.8 olarak bulundu. Hastaların cinsiyetlerine, yaş gruplarına, KAH için risk faktörlerine göre NRS ortalamaları Tablo 1’de verilmiştir. Geliş EKG’sine göre acil servis izlemde dinamik ST segment değişikliği geliştiren 21 hastanın geliş NRS ortalaması 6.0±2.8 iken, EKG değişikliği olmayan 211 hastanın geliş NRS ortalaması 5.4±2.8 olarak bulundu (p=0.354). Hastaların AKS tanısı, EKG değişiklikleri ve troponin düzeyine göre NRS ortalamaları Tablo 2’de verilmiştir.

Tartışma Göğüs ağrısı, AS’ye sık başvuru nedenlerinden biridir. Bu hastaların çoğunluğu (%40-60) özgün bir tanı almadan spesifik olmayan göğüs ağrısı kategorisinde değerlendirilip taburcu edilmektedir.[3,5] Bizim çalışmamızda da bu değerlerle uyumlu olarak 106 hastaya (%45.7) spesifik olmayan göğüs ağrısı tanısı konulmuştur. Göğüs ağrılı hastada öykü ve risk faktörleri kolayca ulaşılabilir bilgilerdir ve hekim için yönlendirici olmaktadır. Göğüs ağrısının karakterinin ayırıcı tanıya gidilmesinde yol gösterici olabildiğini biliyoruz. Ancak göğüs ağrısı şiddetinin tanıya katkısı konusunda yeterince literatür bilgisine sahip değiliz. Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) ve Amerikan Kardiyoloji Derneği (ACC), AS’lerde AKS ön tanısı için kullandığı kılavuzlarda, göğüs ağrısının şiddetinden çok koroner arter hastalığı olma ihtimalini başvuru anındaki ağrı karakterine, fizik muayene bulgularına, EKG analizi ve kardiyak enzimler gibi bazı parametrelere dayandırmışlardır.[8] Bu sınıflamalarda semptom sırasında hastaların EKG’lerinde 0.5 milimetre ST segment değişikliğinin olması, troponin yüksekliğinin bulunması ve göğüs ağrısının tipik karakterde olması hastanın AKS

Tablo 1. Hastaların cinsiyetlerine, yaş gruplarına ve KAH için risk faktörlerine göre NRS ortalamaları

Hasta sayısı

Geliş NRS ortalamaları

Erkek

129

5.6±2.9

0.693

Kadın

103

5.4±2.7

<64 yaş

153

5.4±2.9

≥65 yaş

5.6±2.7

*t-testi.

0.751

102

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):99-103

Tablo 2. Hastaların EKG bulguları ve troponin düzeyine göre NRS ortalamaları

Hasta sayısı

Geliş NRS ortalamaları

AKS

126

5.4±2.8 (5.0)

0.853¹

AKS tanısı almayanlar

106

5.5±2.9 (5.0)

Geliş EKG’si normal olanlar

136

5.3±2.8 (5.0)

Geliş EKG’sinde ST segment değişikliği olanlar

5.7±2.8 (6.0)

EKG’de ST depresyonu olanlar

5.5±2.8 (5.0)

EKG’de ST yüksekliği olanlar

6.0±2.8 (6.0)

Troponin >1

6.6±2.3 (6.5)

Troponin <1

210

5.4±2.9 (5.0)

İzlemde ST segmentinde değişiklik olanlar

6.0±2.8 (6.0)

İzlemde ST segment inde değişiklik olmayanlar

211

5.4±2.8 (5.0)

0.281¹ 0.411¹ 0.050² 0.354¹

¹t-testi; ²Mann-Whitney U testi.

olma ihtimalini yüksek olasılıklı sınıfa koymaktadır. Hastaların EKG’lerinin ST segmentinde bulunan değişikliklerin AKS olma ihtimalini arttırması, bizi göğüs ağrısının şiddetinin, ST segmentindeki değişikliklerle ilişkisinin sorgulanmasına yöneltmiştir.

rın göğüs ağrısı şiddetini gösteren NRS ortalamaları ile geliş EKG’lerinin ST segmentinde anormallik olup olmaması arasında bir ilişki bulunamamıştır. Hastaların ilk değerlendirmedeki göğüs ağrısı şiddetine bakılarak, EKG’lerindeki ST segmentinin durumuna ait yorum yapılamayacağı söylebiliriz.

Çalışmamız tamamlandığı süre içinde hastaların EKG bulguları ve ağrı karakteri ile AKS olma olasılığı arasındaki ilişkiyi değerlendiren birçok literatür bulunmasına rağmen, AS’ye göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda, ağrı şiddeti ile eşzamanlı olarak çekilen EKG’lerin ST segmentindeki değişikliklerin ve AKS ilişkisini araştıran çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle bulgularımızı evrensel verilerle karşılaştırma imkanı bulamamak çalışmamızın en büyük dezavantajı olarak karşımıza çıkmıştır.

Hastaların geliş NRS ortalamaları ile AS izleminde EKG’lerinin ST segmentinde değişiklik olup olmaması arasında yine anlamlı bir ilişki saptanmadı. Hastaların göğüs ağrısı şiddetine göre, izlemde EKG’lerinde ST segmentinde değişiklik olup olamayacığını tahmin edemeyiz.

Çalışmamızdaki hasta grubunun demografik verilerini değerlendirdiğimizde yaş, cinsiyet ve KAH risk faktörlerinin bulunması açısından literatürle benzer sonuçlar olduğunu saptandı. Bu da çalışmamızın yönteminin ve kayıp veri oranımızın kabul edilebilir sınırlar içinde olduğunu gösterebilir.[9] Çalışmaya alınan tüm hastaların göğüs ağrısı için geliş NRS ortalamaları 5.5±2.8 olarak saptandı. Demografik verilere baktığımızda hastaların geliş NRS ortalamaları açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Bu analizleri NRS ortalamaları üzerinden yapmamıza rağmen, Speake ve arkadaşlarının[10] yaptığı çalışmada hastaların NRS skorları kategorik olarak iki sınıfa ayrılmıştır ve değerlendirmeleri bunun üzerinden yapılmıştır. Bu çalışmada hastaların %71’inde geliş NRS’leri altı ve üzerindeki değerlere sahipken, %29 hastada beş ve beşin altında bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise hastaların 114’ünün (%49.1) altı ve üstünde NRS değerlerine sahip olduğunu görebiliriz. Çalışmamızın göre, göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastala-

Literatürde bir çalışmada AS’ye göğüs ağrısı ile başvuran hastaların AKS tanısını güçlendirmek için hikayesinde ağrının niteliği, yerleşimi, yayılımı, süresi ve şiddetinin sorgulanması tavsiye edilmekte olup buradaki şiddet tanımının etkisi tam olarak belirtilmemiştir.[11] Fakat Eriksonn ve arkadaşlarının[12] yaptığı bir çalışmada da kardiyak yoğun bakıma alınan hastaların göğüs ağrısı şiddetleri ile AKS veya noniskemik olması arasında ilişki bulunamamıştır. Horner ve arkadaşlarının[13] çalışmasında ise sadece STEMİ geçiren olgular ele alınmış ve göğüs ağrısı şiddeti açısından kardiyak dışı nedenlerden farklı olarak bulunmamıştır. Eriksonn ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan farklı olarak acil servis hastaları üzerinde yaptığımız çalışmada benzer şekilde hastaların göğüs ağrısı şiddetini gösteren NRS ortalamaları ile AKS olup olmaması arasında bir ilişki bulunamamıştır. Bu konuda yapılan çalışmaların gösterdiği üzere acil servislere göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastalara, göğüs ağrısının şiddetinin sorulmasına gerek olmayabilir. Çalışmamızda göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hastaların, troponin I değerleri anormal olan grubun, troponin I değeri normal olan gruba göre NRS ortalamaları yaklaşık bir birim yüksek bulunmasına rağmen, aralarında istatistiksel anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ancak istatistiksel anlamlılık değe-

Dedeoğlu E ve ark.

103

Akut Koroner Sendrom Varlığı

ri eşik değerine son derece yakındır. Bu da çalışmanın daha geniş bir hasta sayısına ulaşılarak yapıldığı durumlarda, sonuçların değişebileceğinin bir göstergesi olabilir. Bu sonuçla yukarıda bulunan sonuca benzer olarak, AKS tanısında kullanılan troponin I değerlerinin göğüs ağrısı şiddetine bakılarak tahmin edilemeyeceği sonucunun çıktığını söyleyebiliriz. Ancak bizim çalışmamızda troponin I değerleri normal olan anstabil anjina pektoris grubundaki hastalarında olması bu analizi etkilemiş olabilir. Kısıtlılıklar Diyabet hastalarının çalışmaya alınması, çalışmamızın en önemli kısıtlılıklarından birisidir. Çalışmaya alınan ve son tanı olarak stabil olmayan anjina pektoris düşünülen hastaların gerçekte akut koroner iskemi geçirip geçirmediği herhangi bir altın standart yöntemle (koroner anjiyografi gibi) test edilememiştir.

Sonuç Çalışmamızdan elde edilen veriler ışığında, göğüs ağrısı şiddetinin, hastaların AKS varlığı ve EKG’deki ST segment değişikliğini göstermesi üzerine etkisinin olmadığını düşünmekteyiz. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Green GB, Hill PM. Cardiovascular disease: Approach to chest pain and possible myocardial ischemia. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 5th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 1999. p. 341-51. 2. Weingarten SR, Ermann B, Riedinger MS. Selecting the best triage rule for patients hospitalized with chest pain. Am J Med 1989;87:494-8. 3. Solinas L, Raucci R, Terrazzino S, Moscariello F, Pertoldi F, Vajto S, et al. Prevalence, clinical characteristics, resource utilization and outcome of patients with acute chest pain in the emergency department. A multicenter, prospective, observational study in north-eastern Italy. Ital Heart J 2003;4:318-24. 4. Eslick GD, Fass R. Noncardiac chest pain: evaluation and treat-

ment. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:531-52. 5. Karlson BW, Wiklund I, Bengston A, Herlitz J. Prognosis and symptoms one year after discharge from the emergency department in patients with acute chest pain. Chest 1994;105:1442-7. 6. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157. 7. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines (committee on the management of patients with unstable angina). Circulation 2000;102:1193-209. 8. Diercks DB, Boghos E, Guzman H, Amsterdam EA, Kirk JD. Changes in the numeric descriptive scale for pain after sublingual nitroglycerin do not predict cardiac etiology of chest pain. Ann Emerg Med 2005;45:581-5. 9. Özüçelik N. DEUTF acil servisine göğüs ağrısı şikayetiyle başvuran ve iskemik kalp hastalığı ön tanısıyla izleme alınan hastalarda uygulanan seri EKG çekimlerinin tanı değeri ve uygun kullanımı. Tez çalışması 2000 İzmir. 10. Speake D, Terry P. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. First ECG in chest pain. Emerg Med J 2001;18:61-2. 11. Swap C, Nagurney J. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2005;294:2623-9. 12. Eriksson B, Vuorisalo D, Sylvén C. Diagnostic potential of chest pain characteristics in coronary care. J Intern Med 1994;235:473-8. 13. Horner SM. Chest pain: no difference in severity between those having a myocardial infarction and chest pain from other causes. Int J Cardiol 1989;24:371-2.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

104

ÖZET

SUMMARY

Amaç Akut komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonları en sık ampirik antibiyotik reçete edilen enfeksiyonlardır. Acil serviste (AS) güvenilir ve etkin bir antimikrobiyal ajan seçimi önemlidir. Bu çalışmanın amacı, acil servise başvuran akut komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda tek doz fosfomisin trometorol (FT) ve 3 gün siprofloksasinin (CP) klinik ve mikribiyolojik etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.

Objectives Acute urinary tract infection (UTI) is one of the most common infections requiring empirical antibiotic therapy. Selection of efficient and safe antimicrobial agent is important in the emergency department (ED). The aim of this study is to compare the microbiological and clinical efficiency of single-dose fosfomycin trometamol (FT) therapy with a 3-day course of ciprofloxacin (CP) for the treatment of uncomplicated UTI.

Gereç ve Yöntem Bu randomize, tek kör, prospektif çalışmada AS’ye semptomları son 72 saat içinde başlayan, dizüri, idrara sıkışma hissi ve sık idrara gitme şikayeti ile başvuran 18-65 yaş kadın hastalar değerlendirildi. Bir grup hasta tek doz FT, diğer grup 3 günlük CP tedavisi aldı. İlk idrar kültürlerinde üreme olan hastalar çalışma grubunu oluşturdu. Tedaviden sonraki 7.-10. günlerde klinik ve mikrobiyolojik kür değerlendirildi. Tedavi rejimlerinin etkinliği ki-kare testi ile karşılaştırıldı.

Methods This randomized, prospective, single-blind study evaluated women aged between 18 and 65 years and complaining of dysuria, frequency and urgency in the ED. The onset of symptoms were less than 72 hours before admission to the ED. Patients received either a single-dose FT or 3-day course of CP. Those with positive cultures of mid-stream urine samples constituted study patients. Microbiological and clinical cure were assessed at the test-of-cure visit (7-10 days after completion of therapy). Chi-square tests were used to compare efficiencies of regimens.

Bulgular Çalışmadaki 81 kadının yaş ortalaması 30±2 idi. FT grubunda 40, CP grubunda 41 hasta vardı. En sık izole edilen üropatojen 50 örnekte bulunan E. coli idi (%61.3). Klinik olarak iyileşme CP grubunda 38 (%93), FT grubunda 38 (%96) hastada saptandı (χ²: 0,347, df: 1, p=0.275). Bakteriyolojik eradikasyon CP grubundaki hastaların 27 (%65,8), FT grubundaki hastaların 32’sinde (%80) elde edildi (χ²: 0.1591, df: 1, p=0.207). FT grubunda yalnızca 3 hastada (%7.5) pirozis görülürken CP grubunda 4 hastada (%10) pirozis, 5 hastada (%12) bulantı görüldü.

Results Mean age of 81 women included the study was 30±12. There were 40 patients in the FT group and 41 patients in the CP group. The most common uropathogen isolated was E. Coli in 50 subjects (61.3%). Clinical cure was demonstrated in 38 patients (96%) in the FT group and 38 patients (93%) in the CP group (χ²: 0,347, df: 1, p=0.275). Bacteriologic eradication was achieved in 30 patients (80%) in the FT treated group and 27 patients (65.8%) in the CP treated group (χ²: 0,1591, df: 1, p=0.207). 3 patients (7.5%) in the FT and 4 patients (10%) in the CP group experienced pyrosis, while nausea was seen in 5 patients (12%) in the CP group as adverse events.

Sonuç Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan kadın hastalarda tek doz FT ampirik antibiyotik olarak CP kadar etkin ve güvenlidir.

Conclusions Fosfomycin trometamol therapy was found to be as safe and effective as ciprofloxacin as a first line treatment of acute uncomplicated UTI.

Anahtar sözcükler: Ampirik tedavi; fosfomisin trometamol; idrar yolu infeksiyonu; siprofloksasin.

Key words: Empiric therapy; fosfomisin trometamol; urinary tract infection; ciprofloxacin.

Geliş tarihi (Submitted): 25.09.2011 Kabul tarihi (Accepted): 28.09.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Serkan Yılmaz. Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli, Turkey e-posta (e-mail): serkanyilmaz@kocaeli.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):104-109

doi: 10.5505/1304.7361.2011.59480

Özcan L ve ark.

İYE’de Fosfomisin Trometamol ve Siprofloksasinin Etkinliği

Giriş Akut komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonları en sık ampirik antibiyotik reçete edilen enfeksiyonlardır.[1] Akut komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında idrar kültürü istemeksizin ampirik antibiyotik başlanması kullanışlı, güvenilir ve bedel etkin bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir.[2] Bununla birlikte antibiyotiklere dirençli bakterilerce meydana getirilen enfeksiyonların artması ampirik antibiyotik reçete edilmesinde güçlüklere yol açmaktadır.[3] Ampirik antibiyotik seçimi zaman içerisinde değişik yaklaşımlar göstermiştir. 1990’larda trimetoprim-sülfometaksazol (TMP-SMX) tercih edilirken, günümüzde florokinolonlar daha sık tercih edilmektedir.[4] Bu çalışmanın amacı, acil servise başvuran akut komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda fosfomisin trometorol (FT) ve siprofloksasinin (CP) klinik ve mikribiyolojik etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem Bu randomize, tek kör, ileri yönelik çalışma 15.07.2009 14.07.2010 tarihleri arasında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’nde gerçekleştirildi. Bu çalışma için Kocaeli Üniversitesi Etik Kurul’undan onay alındı (24.12.2009 tarih, KKAEK-1 sayı ve 2010/1 proje no). Hasta Seçimi Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi erişkin acil servisine başvuran ve akut komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu tespit edilen 18-65 yaş arası kadın hastalardan, dahil edilme kriterlerine sahip olanlar, dışlama kriterleri bulunmayanlar ve çalışmaya katılmayı kabul edenler çalışmaya alındı (Tablo 1). Verilerin Toplanması Acil servise başvuran çalışmaya alınmaya uygun hastalar

araştırmacılar tarafından değerlendirildikten sonra, demografik verileri çalışma formuna kayıt edildi. Hastalar rastgele sayılar tablosuna göre randomize edilerek, bir grup hasta 3 gr tek doz FT, diğer grup günde 2 kez 250 mg CP tedavisi aldı. Hastalar 7-10 gün sonra kontrol edildi ve ilk kültürlerinde üreme olan hastalar çalışma grubunu oluşturdu. Hastaların semptomları sorgulanıp, kontrol idrar kültürü gönderildi. İdrar Analizi İdrar örnekleri standart yönteme uygun olarak gerekli temizliği takiben orta akım idrarından alındı. Alınan örneklerden tam idrar tahlili yapıldı ve kültüre alındı. İdrar örnekleri standart ölçekli öze kullanılarak %5’lik koyun kanlı agar (bioMérieux, Fransa) ve EMB (eozin metilen mavisi) agara (Oxoid, İngiltere) kantitatif olarak ekildi ve kültürler 18-24 saat 37°C’de aerop koşullarda enkübasyondan sonra değerlendirildi. Üreyen bakterilerin tanımlanmasında koloni görünümleri, laktoz fermantasyonu, oksidaz ve katalaz testlerinin yanısıra Vitek2 (BioMérieux, Fransa) otomatize sisteminden yararlanıldı. Kültürlerinde 24 saat içinde ≥105 koloni/mL üremesi olan hastalar çalışmaya alındı. Değerlendirilme Kriterleri Kültürlerden etken olarak soyutlanan bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları Mueller-Hinton agarda (Oxoid, İngiltere) Kirby Bauer disk difüzyon yöntemi ile incelendi. Duyarlılık testlerinin değerlendirilmesi Clinical and Laboratory Standart Institute (CLSI) kriterleri doğrultusunda yapıldı. Kontrol kökeni olarak Escherichia coli ATTC 25922 kullanıldı. Kültüründe ≥105 koloni/mL üreme saptanan hastalardan sekiz ila onuncu gün kontrol kültürü alındı. Bu aşamada hastanın semptomları sorgulanarak klinik başarı araştırıldı. Kontrol kültüründe üreme olmaması bakterinin antibiyotiğe duyarlı olduğu şeklinde değerlendirilip mikrobiyolojik başarı kabul edildi.

Tablo 1. Çalışmaya alma ve dışlama ölçütleri Kabul ölçütleri

Dışlama ölçütleri

• 72 saatten daha kısa süreli dizüri, pollaküri ve sıkışma hissi

• Yan ağrısı, kostovertebral açı hassasiyeti

• İdrar kültürlerinde >105 koloni üremesi

• 38.5ºC’den yüksek ateş

• Erkek hastalar

• Bilinen üriner sistem taş hastalığı ve üriner sistem anomalisi

• Yılda üç veya daha fazla idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü

• Son iki hafta içerisinde sistemik antibiyotik veya steroid kullanımı

• İmmün baskılı bireyler (intravenöz ilaç bağımlıları, kronik karaciğer yetmezliği, renal yetmezlik, malignite, HIV enfeksiyonu olanlar)

• Gebe veya laktasyondaki kadınlar

• Çalışmada kullanılan ajanlara alerjisi olduğu bilinen hastalar

105

106

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):104-109

Tablo 2. Çalışma hastalarının demografik ve klinik özellikleri

Siprofloksasin

Fosfomisin trometamol

(n=41)

(n=40)

Yaş (Ort±SD)

33±12

28±10

0.056

Başvuru şikayetleri (n, %)

Disüri

32 (78)

36 (90)

0.349

Sıkışma hissi

27 (66)

29 (72)

0.68

Pollaküri

31 (76)

27 (85)

0.057

Suprapubik ağrı

9 (22)

5 (13)

0.1

Fizik muayene bulguları (n, %)

Ateş >38°C

7 (17)

5 (13)

0.253

Suprapubik hassasiyet

14 (34)

15 (38)

0.93

Tablo 3. Çalışma hastalarının klinik ve mikrobiyolojik sonuçları

Siprofloksasin

Fosfomisin trometamol

(n=41)

(n=40)

Mikrobiyolojik sonuç (n, %)

Eradikasyon

27/41 (65.8)

32/40 (80)

0.238

Persistan enfeksiyon

12/41 (29.2)

8/40 (20)

0.478

Yeni enfeksiyon

2/41 (4.9)

0.485

38/41 (92.7)

38/40 (95)

0.977

Klinik sonuç (n, %)

İyileşme

Verilerin Analizi Veriler Medcalc Turkey (versiyon 11.5.1) programı ile analiz edildi. Demografik veriler ortalama±standart sapma ve yüzde ile ifade edildi. İlaç grupları arasında ilk kültürlerinde üreme olan hastalar çalışma grubunu oluşturdu, yan etki düzeyleri ki-kare testi ile karşılaştırıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Acil servise 72 saatten daha kısa süreli üriner şikâyetler ile başvuran 158 hasta değerlendirildi. Seksen beş hastaya CP, 73 hastaya FT verildi. Tüm hastalardan idrar kültürü örneği alındı. Beş hastanın idrar kültürü sonuçlarına ulaşılamadı (dipslaytların kuruması, kırılması ve kaybolması gibi nedenlerle). On üç hastanın numuneleri kontaminasyon düşündüren >10⁵ cfu/mL yoğunluğunda üç ve daha fazla bakteri türü içermesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Yedi hasta kontrol vizitine gelmedi ve kontrol idrar kültürü örneği alınamadı. Kalan 138 hastanın 81’inde idrar kültürlerinde üreme oldu. Bu hastalar çalışma grubunu oluşturdu. Çalışmaya alınan hastaların 41’i CP, 40’ı FT ile tedavi edilen grupta idi.

Hastalarının yaş ortalaması 30±12 idi. CP grubunda ortalama yaş 33±12, FT grubunda ise 28±10 idi. Her iki tedavi grubu yaş, başvuru şikâyetleri ve geliş fizik muayene bulguları açısından benzerdi (Tablo 2). Hastaların ilk vizitlerinde alınan idrar kültürü örneklerinde 79 hastada tek bakteri türü, 2 hastada iki bakteri üremesi oldu (Escherichia coli - Staphylococcus spp. ve Escherichia coli - Enterococcus faecalis). İzole edilen bakteriler sıklık sırasına göre şu şekildeydi: E. coli 50 (%61.3), Streptococcus agalactiae 18 (%22.5), Staphylococcus spp. 3 (%3.8), Proteus mirabilis 3 (%3.8), Enterococcus faecalis 6 (%7,5), Klebsiella pneumoniae 1 (%1.3). İlk kültür sonuçlarında 20 hastada (%25), bu hastaların da 14’ünde (%70) E. coli’ye karşı antibiyotik direnci saptandı. Antibiyotik direnci CP grubunda 7/26 (%27), FT grubunda 7/24’dü (%29). 8.-10. günlerdeki kontrol vizitinde hastaların 76’sında (%93.8) ilk birkaç gün içerisinde semptomların gerilediği ve klinik olarak iyileşmenin CP grubunda 38/41 (%93), FT grubunda 38/40 (%96) olduğu saptandı (Tablo 3). Klinik kür açı-

Özcan L ve ark.

İYE’de Fosfomisin Trometamol ve Siprofloksasinin Etkinliği

sından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (χ²: 0.347, df: 1, p=0.275). Hastaların 7.-10. gün kontrol vizitlerinde alınan idrar kültürü örneklerinde CP grubundaki hastaların 27/41’inde (%65.8), FT grubundaki hastaların 32/40’ında (%80) üreme olmadı (Tablo 3). Mikrobiyolojik kür açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (χ²: 0.1591, df: 1, p=0.207). CP grubunda 12/41 (%29.2), FT grubunda 8/40 (%20) hastada persistan enfeksiyon bulundu. Persistan enfeksiyon yönünden iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (χ²: 0.466, df: 1, p=0.495). Tüm E. coli üreyen kültürlerin 14’ünde (%28) persistan enfeksiyon bulundu. CP grubunda iki hastada başka bir bakteri üremesi oldu. FT grubunda enfeksiyon tekrarı olmadı. Kontrol vizitinde elde edilen idrar kültürü örneklerinde üreme olan ve persistan enfeksiyon olarak değerlendirilen hastalar antibiyogram sonuçlarına uygun olarak tedavi edildiler. Her iki ajanın yan etki profilleri karşılaştırıldığında FT grubunda yalnızca 3 hastada (%7.5) pirozis görülürken CP grubunda 9 hastada (%22) yan etki görüldü (5 hastada bulantı, 4 hastada pirozis). Tedavi grupları arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (χ²: 3.125, df: 1, p=0.193).

Tartışma Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan kadın hastalarda tek doz FT tedavisi ile üç günlük CP tedavisinin mikrobiyolojik ve klinik etkilerini değerlendiren bu ileriye dönük çalışmada FT ve CP arasında klinik ve mikrobiyolojik kür açısından anlamlı bir fark bulunmadı. İdrar yolu enfeksiyonundan sorumlu patojen mikroorganizma sıklıkla E. coli’dir. Dünyada idrar kültürlerinde E. coli üreme oranı %75-90,[1] ülkemizde değişik çalışmalarda ise %6580 olarak bildirilmiştir.[5] Bizim çalıştığımız merkezde yapılan bir diğer araştırmada bu oran %57.8 olarak rapor edilmiştir.[6] Bizim araştırmamızda da en sık karşılaşılan üropatojen E. coli idi (%61.3). Bu oran ülkemiz ve dünyadaki sonuçlar ile uyumludur. Ülkemizde komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde TMP/SMZ ve kinolon grubu antibiyotikler halen en sık kullanılan ajanlardır.[7] Ancak bu ajanlara karşı direnç oldukça yüksektir. Pekdemir ve arkadaşlarının[6] yaptığı çalışmada TMP/SMZ ve CP’ye karşı direnç sırasıyla %64.7 ve %37.6 olarak rapor edilmiştir. Bu çalışmada hastaların %25’inde antibiyotik direnci saptandı. E. coli üreyen suşlarda antibiyotik direnci CP grubunda %27 ve FT grubunda %29 olarak bulundu. FT tek doz kullanım kolaylığı ve diğer ajanlara giderek artan

direnç gelişimi nedeniyle araştırmacıların ilgisini çekmektedir. Stein ve arkadaşları[8] tarafından yapılan çalışmada 300 mg tek doz FT ile beş gün günde iki kez 100 mg nitrofurantoin tedavisi karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada her ne kadar klinik kür oranları her iki ajan için benzer ise de (%93 ve %94) nitrofurantoin yüksek erken mikrobiyolojik kür oranı (%86 nitrofurantoin, %78 FT) ile daha etkili bulunmuştur. Minassian ve arkadaşları[9] yine tek doz FT ile beş gün TMP/SMZ tedavisini karşılaştırmıştır. Bu çalışmada sadece mikrobiyolojik sonuçlar karşılaştırılmış ve her iki ajanın benzer etkinliğe sahip olduğu rapor edilmiştir. Bununla birlikte FT’nin vankomisine dirençli enterokoklar, metisiline dirençli S. aureus ve geniş spektrumlu beta-laktamaz üreten gram negatif basillere karşı etkili olduğu gösterilmiştir.[10] Çalışmamızda FT ile klinik olarak iyileşme %95, mikrobiyolojik iyileşme %80 olarak bulundu. Karşılaştırıldığı CP’den istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamasına rağmen daha iyi sonuçlar elde edildi. Bu sonuçlar literatürdeki verilere benzerdir. Ayrıca çalışmamızda etkinliğini değerlendirdiğimiz FT, European Association of Urology tarafından ilk tercih edilecek antibiyotik olarak önerilmesine rağmen Infectious Diseases Society of America (IDSA) tarafından nitrofurantoin ve TMP/SMZ den sonra önerilen antibiyotiktir.[1,11] IDSA’da FT düşük yan etki profili ve düşük direnç oranları olmasına rağmen diğer ajanlara kıyasla daha düşük etkinliğe sahip olduğu iddia edilmektedir. IDSA beş gün boyunca günde iki kez kullanılacak 100 mg nitrofurantoin monohidrat/mikrokristal ve üç gün boyunca günde iki kez kullanılacak TMP/SMZ (160/800 mg) akut komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında ilk tercih edilen antibiyotikler olarak önermektedir. Daha önce bildirilmiş bazı çalışmalarda CP ile klinik iyileşme %90, mikrobiyolojik iyileşme %80-89’dur.[12,13] Bizim çalışmamızda ise klinik kür %93, mikrobiyolojik kür %65.8’dir. Çalışmamızda FT ile karşılaştırdığımız CP ile elde ettiğimiz klinik kür oranları literatürde bildirilen oranlar ile uyumludur. Ancak diğer çalışmaların aksine mikrobiyolojik kür oldukça düşüktür. Bu durumun önemli nedenlerinden biri tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artan kinolon direncidir.[14] Bunun yanı sıra ülkemizde yapılan diğer çalışmalar, seçilecek ajanlar hakkındaki önerilere, uygun ajanların rasyonel doz ve tedavi sürelerine sıklıkla uygun davranılmadığını ve sıklıkla polifarmasiye başvurulduğunu göstermektedir.[7] İlaçların kullanım kolaylığı hasta uyumu açısından önemlidir. Komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında kullanılan ilaçların doz ve kullanım süreleri üzerine daha önce de çalışılmıştır. Araştırmamızda FT ile karşılaştırdığımız CP ile ilgili yapılan araştırmalarda günde iki kez 250 mg CP ve günde tek doz 500 mg CP nin benzer kür oranlarına sahip olduğu bulunmuştur.[15,16] Bununla beraber azalan tedavi süresinin yan etki insidansını günde iki doz CP ile günde tek doz 3 g FT karşılaştırıldı. Benzer klinik ve mikrobiyolojik kür oran-

107

108

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):104-109

ları elde edildi. İstatistik yönden anlamlı olmamakla beraber CP grubunda daha yüksek bir direnç ve yan etki insidansı gözlendi.

4. Nicolle L, Anderson PA, Conly J, Mainprize TC, Meuser J, Nickel JC, et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Current practice and the effect of antibiotic resistance on empiric treatment. Can Fam Physician 2006;52:612-8.

Daha önce yayımlanan bir çalışmada 5 günlük CP ve tek doz FT karşılaştırılmış ve her iki ajanın düşük yan etki profiline sahip oldukları bildirilmiştir.[17] Üç günlük CP tedavisi kullandığımız çalışmamızda CP’ye karşı daha yüksek bir yan etki oranı görüldü. FT’ye bağlı yan etki insidansı ile ilgili de literatürde %6.7 ile %26 arsında değişen oranlar bildirilmiştir.[18,19] Bu farklılıklar bazı çalışmalarda minör yan etkilerin bildirip bazılarında bildirilmemesinden kaynaklanlanabilir. Bu çalışmada FT grubunda %7.5 ve CP grubunda %22 oranında yan etki bulunmuştur ve bu yan etkilerin tamamı hafif pirozis ve bulantı gibi gastrointesitinal yan etkilerdir. FT grubunda istatistiksel anlamlı olmasa da daha düşük yan etki oranı bulunmuştur.

5. Arslan H, Azap OK, Ergönül O, Timurkaynak F; Urinary Tract Infection Study Group. Risk factors for ciprofloxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from communityacquired urinary tract infections in Turkey. J Antimicrob Chemother 2005;56:914-8.

Kısıtlılıklar Çalışmamızda CP ve FT grupları arasında direnç açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmamasına karşın, bu sonuçlar sınırlı hasta sayıları ile elde edilmiştir ve çalışma grubu genişletildiğinde farklı sonuçlar elde edilebilir. Çalışmamızın tek merkezli olması diğer bir kısıtlayıcı etkendir. Kontrol vizitine gelmeyen hastalar (%8) sonuçları etkileyebilecek başka bir faktör olarak görülmelidir.

Sonuç Komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonu olan kadın hastalarda tek doz FT ile üç günlük CP tedavisi arasında mikrobiyolojik ve klinik kür açısından anlamlı bir fark bulunmadı. Etkinliği, düşük yan etki profili, kullanım kolaylığı açısından bakıldığında komplike olmayan İYE hastalarında FT’nin ampirik antibiyotik olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20. 2. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. New Engl J Med 2002;329:1328-34. 3. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, Critchley I, Kelly LJ, Sahm DF. Prevalence of antimicrobial resistance among urinary tract pathogens isolated from female outpatients across the US in 1999. Int J Antimicrob Agents 2001;18:121-7.

6. Pekdemir M, Yılmaz S, Dündar DO, Uygun M. Acil servisten istenen idrar kültür ve antibiyogramlarının analizi. Turk J Emerg Med 2006;6:154-7. 7. Canbaz S, Peksen Y, Tevfik Sunter A, Leblebicioglu H, Sunbul M. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002;20:407-11. 8. Stein GE. Comparison of single-dose fosfomycin and a 7-day course of nitrofurantoin in female patients with uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther 1999;21:1864-72. 9. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;10:3947. 10. Popovic M, Steinort D, Pillai S, Joukhadar C. Fosfomycin: an old, new friend? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:12742. 11. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Çek M, Naber KG, Tenke P, et al. EuropeanGuidelines on Urological Infections available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological%20 Infections%202010.pdf. 12. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a double-blind randomized controlled trial. CMAJ 2004;170:46973. 13. Hooton TM, Scholes D, Gupta K, Stapleton AE, Roberts PL, Stamm WE. Amoxicillin-clavulanate vs ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated cystitis in women: a randomized trial. JAMA 2005;293:949-55. 14. Aypak C, Altunsoy A, Düzgün N. Empiric antibiotic therapy in acute uncomplicated urinary tract infections and fluoroquinolone resistance: a prospective observational study. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2009;8:27. 15. Fourcroy JL, Berner B, Chiang YK, Cramer M, Rowe L, Shore N. Efficacy and safety of a novel once-daily extended-release ciprofloxacin tablet formulation for treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4137-43. 16. Henry DC Jr, Bettis RB, Riffer E, Haverstock DC, Kowalsky SF, Manning K, et al. Comparison of once-daily extended-release ciprofloxacin and conventional twice-daily ciprofloxacin for the treatment of uncomplicated urinary tract infection in women. Clin Ther 2002;24:2088-104. 17. Ceran N, Mert D, Kocdogan FY, Erdem I, Adalati R, Ozyurek S, et al. A randomized comparative study of single-dose fosfomycin and 5-day ciprofloxacin in female patients with un-

Özcan L ve ark.

İYE’de Fosfomisin Trometamol ve Siprofloksasinin Etkinliği

complicated lower urinary tract infections. J Infect Chemother 2010;16:424-30. 18. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society

of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58. 19. Naber KG, Thyroff-Friesinger U. Fosfomycin trometamol versus ofloxacin/co-trimoxazole as single dose therapy of acute uncomplicated urinary tract infection in females: a multicentre study. Infection 1990;18 Suppl 2:S70-6.

109

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

110

Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik Şiddet Violence Against Allied Healthcare Personnel in an Emergency Department Berna ŞAHİN, Şengül GAYGISIZ, Fethi Murat BALCI, Derya ÖZTÜRK, Müge Bedriye SÖNMEZ, Cemil KAVALCI Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

ÖZET

SUMMARY

Amaç Şiddet, kişinin kendisine ya da başka birisine, bir gruba ya da topluma karşı fiziksel gücünü istemli olarak kullanması ya da kullanmadan tehdit etmesi olarak tanımlanmaktadır. Sağlık çalışanlarına şiddet uygulamada, hastalar kadar hasta yakınlarının da eğilimli oldukları görülmüştür. Şiddete neden olan davranışları ele aldığımızda gündelik yaşamın sıradan etkileşimleri olarak kabul edilebilir. Bazıları belirli koşullar altında bir defaya has hoş görülebilir düzeyde ya da davranışı yapan kişinin o anki ruh halinin kötü olduğu varsayılarak anlayışla karşılanabilir. Ancak, iş yerinde devamlı ve çok sık tekrarlanan bu davranışların anlamları ve boyutları zamanla değişmekte ve tehlikeli sosyal davranışlara dönüşmektedir. Bu bakımdan, yardımcı sağlık personelinin ya mağdur olarak doğrudan, ya da tanık olarak dolaylı biçimde şiddet tehlikesi ile karşı karşıya bulunmaları sorunun önemini ortaya koymaktadır. Bu çalışmada acil tıp çalışanlarına yönelik şiddetin araştırılması amaçlandı.

Objectives Violence is defined as either the use of voluntary physical power against the person himself or someone else, a group, a society or to threaten them without the use of physical power. Patients’ relatives as well as patients themselves are prone to exert violence against the healthcare professionals. These behaviors may ben seen as ordinary interactions of the daily activities. Some can be tolerable under certain circumstances while some others can be forgivable assuming that the person’s current mood is not so well. However, the meanings and the dimensions of these continuous and repeating behaviors at workplace change by time and they turn into dangerous social behaviors. In this regard, the allied healthcare personnelmay face the violence directly as victims or face it indirectly as witnesses and this reality reveals the importance of this problem. In this study we aimed to investigate the violence towards the emergency care providers in an urban emergency department.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma 1-10 Mart 2011 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapıldı. Sağlık çalışanları mesleklerine göre acil tıp kliniklerinde görevli acil tıp teknisyeni, hemşire ve sağlık memuru olarak gruplara ayrıldı. Veriler ortalama betimsel istatistiklerle verildi. Veriler SPSS 18 programında değerlendirilerek, grupların karşılaştırılmasında ki kare testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Methods The study was carried out between March 1st - 10th, 2011 at Ankara Numune Training and Research Hospital (Turkey). The healthcare providers were grouped as emergency medical technicians, nurses and sanitary servants. The data was evaluated with the SPSS v.18 and chisquare test was used for the comparison of the groups. A p value <0.05 was accepted as significant.

Bulgular Çalışmalara katılanların 44’ü (%50.6) erkek, 43’ü (%49.4) kadındı. En fazla şiddete uğrama yaşının 32 ve üstü yaş grubunda 49 (%56.3) kişi olduğu görüldü.

Results There were 44 (50.6%) males and 43 (49.4%) females in the study group. The group that was exposed to violence most frequently was determined to be the 32 years and older in age with 49 (56.3%) cases.

Sonuç Çalışmanın sonucunda en fazla şiddete erkeklerin maruz kaldığı ve eğitim durumu düştükçe şiddete uğrama oranının arttığı görüldü.

Conclusions The results showed that males were predominantly exposed to violence and rates of exposure increases as the education level decreases.

Anahtar sözcükler: Acil servis; hemşire; şiddet.

Key words: Emergency department; nurse; violence.

Geliş tarihi (Submitted): 24.06.2011 Kabul tarihi (Accepted): 21.09.2011 İletişim (Correspondence): Hemş. Berna Şahin. Ankara Numune Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Altındağ, Ankara, Turkey e-posta (e-mail): berra00171@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):110-114

doi: 10.5505/1304.7361.2011.87597

Şahin B ve ark.

111

Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik Şiddet

Giriş Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, sağlık “kişinin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasıdır”. [1] Sağlık çalışanlarının da fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde olmasının sağlanması gerekmektedir. DSÖ şiddeti “kişinin kendisine, karşısındaki bireye, gruba, topluma karşı yaralanma, ölüm, psikolojik zarar ve kayıpla sonuçlanan ya da sonuçlanması muhtemel olan fiziksel güç uygulaması veya tehdidinde bulunması” olarak tanımlamıştır.[2] Şiddet toplumumuzda sıkça başvurulan bir hareket tarzıdır. Uygulayıcısı tarafından bilinçli olarak kişilere, kurumlara, hatta diğer varlıklara karşı (bitki örtüsü, hayvanlar, yaşam kaynakları vb.) çıkar elde etmek amacıyla uygulanır. Onlara karşı üstünlük ya da hâkimiyet kurmak, istenilen hal ve hareketlerin elde edilmesini sağlamak, imtiyaz ya da ayrıcalık sağlamak, saygınlık ya da sevgi kazanmaktır. Kısacası maddi ve manevi çıkar ve menfaatlerin elde edilmesini sağlamak amacıyla; fiziksel, sözlü, psikolojik ya da işaretler yardımı ile uygulanan yaşam, özgürlük, irade, istek, hak ve sağlıklarına zarar verici, bu hakları ortadan kaldıran ya da geçici süre ile bunların ortadan kaldırılmasını sağlayan hal ve hareketlerin tümüne şiddet denilebilir.[3] Ayrancı ve arkadaşları[4] sağlık kurumlarındaki şiddeti, hasta ve hasta yakınları ya da diğer herhangi bir bireyden gelen sağlık çalışanı için risk oluşturan; tehdit davranışı, sözel tehdit, fiziksel saldırı ve cinsel saldırıdan oluşan durum olarak tanımlamışlardır. Çöl’ün[5] çalışmasına göre, günümüzde iş yeri şiddeti küresel ölçekte yaygın bir sorun olarak kabul edilmektedir. İş yeri şiddeti deyince genellikle tanımlanabildiği ve gözlenebildiği için fiziksel güç kullanımını içeren fiziksel şiddet akla gelmektedir. Fiziksel şiddet, bir kişiye ya da bir gruba karşı yapılan; fiziksel, cinsel veya psikolojik zararla sonuçlanan fiziksel güç kullanımıdır. Ancak son yıllarda iş yeri şiddetinin, fiziksel şiddet kadar psikolojik şiddeti de içerdiği görülmektedir. Meslek grupları arasında iş yerinde çalışana yönelik şiddete maruz kalma sıklığı hastanelerde görevli sağlık çalışanlarında artmaktadır. Sağlık kurumlarında çalışmak diğer kurumlara göre şiddete uğrama yönünden daha risklidir. Bu konuda yürütülmüş çalışmaların sonuçları, sağlık alanında ortaya çıkan şiddetin diğer kurumlara göre oldukça fazla olduğu gerçeğini ortaya koymaktadır.[6] Bu çalışmada, acil tıp çalışanlarına yönelik şiddetin araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma 1-10 Mart 2011 tarihleri arasında, Ankara Numune Hastanesi Bilimsel Araştırmalar Değerlendirme Komisyonundan izin alınarak, anket yöntemi ile yapıldı. Çalışmaya, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinin acil tıp kliniklerinde çalı-

şan yardımcı acil sağlık hizmetleri çalışanları dâhil edildi. Bu çalışmada sağlık çalışanlarının cinsiyet, yaş, eğitim durumu, meslek grupları ve çalışma sürelerinin yanında maruz kalınan şiddet türleri, şiddet sonrası psikolojik durumları ve hastaya yaklaşımları değerlendirilmeye çalışıldı. Sağlık çalışanları mesleklerine göre acil tıp kliniklerinde görevli acil tıp teknisyeni (ATT), hemşire ve sağlık memuru olarak gruplara ayrıldı. Veriler “SPSS for Windows 18” programı ile analiz edildi. Veriler ortalama betimsel istatistiklerle verildi. Grupların karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Çalışmaya toplam 110 acil yardımcı sağlık çalışanı katıldı. Ancak çalışmaya katılanlardan 23 kişi şiddete maruz kalmadığını ifade ettiği için (10 erkek, 13 kadın) araştırma grubundan çıkarıldı ve analizler 87 kişiden elde edilen verilerle yapıldı. Ankete katılanların 44’ü (%50.6) erkek, 43’ü ise (%49.4) kadındı. Sağlık çalışanları yaş gruplarına göre 19-25, 26-31, 32 ve üstü olarak üç gruba ayrıldı. Sağlık çalışanlarının şiddete maruz kalma oranlarının yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 1’de özetlenmiştir. Yaş gruplarına göre şiddete uğramanın oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Ankete katılan sağlık çalışanları acil serviste çalışma sürelerine göre gruplara ayrıldı (Tablo 2). Acil serviste çalışma süresi ile şiddete uğrama arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p>0.005).

Tablo 1. Şiddete uğrama oranının yaş gruplarına göre dağılımı Yaş

Sayı

Yüzde 14.9

19-25

26-31

28.7

≥32

56.3

Toplam

100.0

χ²=53.092; p=0.000.

Tablo 2. Acil çalışanlarının acilde çalışma süresi Çalışma süresi (yıl)

Sayı

Yüzde 26.4

1-5

40.2

5-25

33.3

Toplam

100.0

χ²=2.48; p=0.289.

112

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):110-114

Tablo 3. Eğitim düzeyi Eğitim

Sayı

Yüzde

Lise

44.8

Ön lisans

33.3

Lisans

21.8

Toplam

100.0

χ²=6.89; p=0.032.

Ankete katılan sağlık çalışanlarının eğitim düzeyleri Tablo3’de özetlenmiştir. Eğitim düzeylerine göre şiddete uğramanın oranı arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Ankete katılan sağlık çalışanlarının maruz kaldıkları şiddet türü incelendiğinde; sözel şiddete maruz kalan 44 kişi (%50.57), fiziksel şiddete maruz kalan 40 kişi (%45.98), cinsel şiddete maruz kalan 3 kişi (%3.45) olduğu görüldü. Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının maruz kaldıkları şiddet sonrası tutumları değerlendirildiğinde; 61’inin (%70.11) hastaya bakmaya devem ettikleri, 26’sının (%29.66) ise hastayı başka arkadaşına devrettikleri görülmüştür. Çalışmaya katılan sağlık çalışanlarının görev dağılımları değerlendirildiğinde ise; 58’i (%66.67) hemşire, 20’si (%22.99) sağlık memuru ve 9’unun (%10.34) ATT olduğu görüldü. Çalışmamızda acil servislerde çalışan yardımcı sağlık personeline şiddetin nedenleri sorulduğunda; 69’u (%79.3) hasta ve hasta yakınlarının eğitim seviyesinin düşük olduğunu, 29’u (%33.3) hasta yakınlarının çalışanlara karşı güvensiz olduğunu ve 20’si (%23.0) çalışanların maddi açıdan yetersiz olduğunu düşünüyordu.

Tartışma Sağlı personelinin maruz kaldığı şiddet, birçok ülkede ciddi bir problem teşkil eden toplumsal bir olaydır. Sağlık hizmetlerinde karşılaşılan şiddet eylemleri bütün toplumlarda görülmektedir. Özellikle sanayileşmiş ülkelerde daha fazla görülmektedir. Uluslararası Çalışma Örgütü, Uluslararası Hemşireler Birliği, DSÖ ve Kamu Hizmeti Örgütü’nün ortaklaşa yaptıkları bir çalışmada, şiddetin sağlık çalışanlarını mesleklerini bırakması doğrultusunda kışkırttığı bildirilmiştir.[7] Kanada’da yapılan bir çalışmada acil servislerde şiddete maruz kalma oranlarının oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. [6,8] Sözel, fiziksel ve cinsel şiddete uğrama sıklığında cinsiyetlere göre dağılımlarına baktığımızda farklı sonuçlar elde edilmiştir. ABD’de yapılmış bir araştırmada sağlık personelinin şiddete uğrama riskinin diğer hizmet sektörlerinde çalışanlara göre 16 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Sağlık per-

sonelinin, gardiyanlardan ve polis memurlarından daha fazla şiddete maruz kaldığını belirtilmiştir.[9] Özçelik ve arkadaşları,[10] Türkiye’de tüm sağlık çalışanları içerisinde hemşirelerin şiddet görme oranının %82 olduğunu bildirmiştir. Yardımcı sağlık personelinin şiddete uğrama oranı incelendiğinde, acil serviste çalışan yardımcı sağlık personelinin şiddete uğrama oranının %79 gibi yüksek bir oranda olduğu görüldü. Sonuçlarımız literatürle uyumlu bulundu. Cinsiyete göre sağlık çalışanlarının şiddete uğrama oranları incelendiğinde farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Bazı çalışmalarda kadınlarda,[10-14] bazılarında ise erkeklerde[15-17] daha fazla olduğu görülmüştür. Üç ilimizde binden fazla sağlık çalışanının katıldığı bir çalışmada, şiddete maruz kalan sağlık çalışanlarının %52.5’ini kadınların oluşturduğu bildirilmiştir. [10] Turhan ve arkadaşları,[11] acil poliklinik çalışanlarında sözel şiddete maruz kalma oranının kadınlarda %100 erkeklerde %69.2 olduğunu bildirmişlerdir. Kadınlarda fiziksel şiddete maruz kalma görülmemekle beraber, erkeklerde bu oran %26.9’dur. Biz çalışmamızda, acil tıp kliniklerinde çalışanlar arasında en fazla şiddete maruz kalanların erkekler olduğunu gördük. Bunda etkili faktörler, insanların kadına şiddeti bir zayıflık olarak kabul etmesi, kendine denk bir güç görmemesi ve eğer şiddet gösterirse toplum tarafından kınanacağını düşünmesi olabilir. Öztunç ve arkadaşlarının[18] Adana’da yapmış oldukları çalışmada, şiddete uğrayan hemşirelerin yaş ortalamalarının 29.1±6.3 yıl olduğu görülmüştür. Taşçıoğlu’nun Trakya üniversitesinde yaptığı çalışmada araştırmaya katılan hemşirelerin büyük çoğunluğunun (%46.5) 34-44 yaş grubunda olduğu görülmektedir. Bunu %38.4 ile 23-33 yaş grubu izlemektedir.[19] Çalışmamızda en fazla şiddete uğrama oranının 32 ve üstü yaş grubunda olduğu görüldü. Bizim sonuçlarımız literatürle uyumludur. Yaptığımız ankette tüm meslek hayatları sırasında şiddete maruz kalıp-kalmadıkları sorulduğunda, yaş ilerledikçe çalışma süresinin artışıyla birlikte şiddete maruziyetin artmış olduğu görüldü. Yılların verdiği çalışma hayatının zorluklarından dolayı psikolojik olarak yıpranmaları, maddi ve manevi yönden doyumsuzluk hissetmeleri, mesleklerini icra ederken ne toplum ne de yöneticiler tarafından ödüllendirilmemeleri sebepler arasında yer alıyor olabilir. Taşçıoğlu’nun yapmış olduğu çalışmada araştırmaya katılan şiddete uğrayan hemşirelerin %23.2’sinin 1-10 yıl, %76.8’inin 10 yıldan fazla çalışma süresine sahip olduğu bildirilmiştir.[19] Çalışmamızda ise 1-5 yılları arası acil serviste çalışan 35 kişinin (%40.2) en fazla şiddete maruz kaldığı, ikinci sırada ise 5-25 yıl arası 29 kişinin olduğu (%33.3) tespit edildi. Mesleki tecrübe eksikliği çalışanların daha fazla tartışma ortamı içine girmelerine neden oluyor olabilir. Öztunç ve arkadaşlarının Adana ilinde yaptıkları çalışmada, şiddete uğrayan hemşirelerin sözel tacize uğrama oranları

Şahin B ve ark.

Yardımcı Acil Sağlık Personeline Yönelik Şiddet

ile eğitim seviyesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir (p<0.05). Lisans mezunu hemşirelerde sözel-cinsel taciz ve fiziksel saldırı görülmemiştir. Sözelcinsel taciz (%13.7) ve sözel korkutmalar (%50) en fazla Açık Öğretim Fakültesi önlisans programı mezunu hemşirelerde görülmüştür. Fiziksel saldırıya en fazla sağlık meslek lisesi mezunlarının maruz kaldıkları saptanmıştır.[18] Bizim çalışmamızda eğitim düzeyleri değerlendirildiğinde, en fazla şiddete uğrayanların 39 kişi (%44.8) lise mezunu, en az şiddete uğrayanların ise lisans mezunu 19 kişi (%21.8) olduğu tespit edildi. Buna göre eğitim düzeyi yükseldikçe, alınan kişisel, mesleki eğitim ve beceriler arttıkça şiddete uğrama oranı azalmaktadır. Sağlık meslek lisesi mezunu hemşirelerde şiddetin daha fazla görülüyor olmasının nedenleri arasında, hemşirelik eğitimi müfredat programlarında kişilerarası iletişimi ve becerilerini geliştirecek bilgilerin sınırlı veriliyor olması ve okuldan erken yaşlarda mezun olunmasının, mesleki bilgi, beceri ve olgunluğu geliştirmede yetersiz kalıyor olması sayılabilir. Özçelik[10] acil servislerde çalışan hemşirelere yönelik fiziksel şiddetin 2010’da %20’den %75’e yükseldiğini bildirmiştir. Kuveyt’te 5861 hemşirede yapılan çalışmada son 6 ay içinde sözel şiddete uğrama oranı %48 olarak belirtilmiştir.[20] Öztunç ve arkadaşlarının[18] yaptıkları çalışmada, araştırma kapsamına giren hemşirelerin %68.5’i sözel tacize, %47.8’i sözel korkutmaya, %10.5’i sözel cinsel tacize ve %16’sı fiziksel saldırıya uğradıklarını ifade etmişlerdir. Annagür ve arkadaşları tarafından İzmir’de yapılan bir çalışmada, katılımcıların %98.5 ‘i sözel şiddete uğradıklarını, %19.7‘si de fiziksel şiddete uğradıklarını belirtmişlerdir. Adana’da acil servislerde yapılan bir çalışmada, katılımcıların %100’ünün her nöbetlerinde, en az bir kez şiddete maruz kaldıkları ve bir aylık sürede saldırgan davranışın %53.2, fiziksel şiddetin ise %38.5 olduğu gösterilmiştir.[6] Alçelik ve arkadaşları[21] yapmış oldukları çalışmada, grubun %60.3’ünün şiddete maruz kaldığını, bunların da %92.2’sinin sözel şiddete maruz kaldığını bildirmiştir. Çalışmamızda şiddete en fazla maruz kalan meslek grubu hemşirelerdir (n=58; %66.7). En az bir şiddet türüne uğrama sıklığı hemşirelerde anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çalışmamızda en fazla maruz kalınan şiddet türünün sözel şiddet olduğu (n=44; %50.57), daha sonra fiziksel (n=40; %45.98), en az ise cinsel şiddet (n=3; %3.45) olduğu görülmüştür. Hastanelerde sözel şiddetin mesleki sağlık ve güvenlik bakımından bir tehlike ya da tehdit unsuru olduğunu göstermektedir. Sözel şiddete doğrudan maruz kalmasalar da, çalışma barışının ve huzurunun zedelendiği bir çalışma ortamından etkilenmeleri kaçınılmazdır.[9] Sonuçlarımız literatürle örtüşmektedir. Çalışan grubu en fazla sözel şiddete maruz kalmaktadır. Diğer şiddet türlerine karşı adli yaptırım ve cezaların artırılmasının bu sonuçlarda etkili olabileceğini düşünmekteyiz.

Özçelik,[10] şiddete maruz kalan hemşirelerin tutumlarını değerlendirdiğinde, %89’unun hastalarına bakmaya devam ettiğini bildirmiştir. Kanada’da yapılan bir çalışmada, acil serviste şiddete maruz kalanların %38’inin acil serviste çalışmak istemedikleri, bir kısmının da işlerinden ayrıldıkları bildirilmiştir.[8] Yaptığımız çalışmada acil çalışanlarının şiddet sonrası tutum ve davranışları değerlendirildiğinde, şiddete uğramalarına rağmen hastaya bakmaya devam edenlerin oranı yüksek bulunmuştur (n=61; %70.11). Bu davranışı acil sağlık çalışanlarının mesleki, vicdani sorumluluğuna, tecrübesine, deneyimine ve almış oldukları eğitime bağlayabiliriz. Şiddetin çalışanlarda şaşkınlık, kızgınlık, çaresizlik, korku, tükenmişlik, güven kaybı ve kendini suçlama gibi farklı duygulara neden olduğu,[8,22-25] ayrıca özellikle fiziksel şiddete uğrayan sağlık çalışanlarında şiddet sonrası stres bozukluğu gelişebileceği bildirilmiştir.[25] Şiddetin çalışanlar üzerinde psikolojik etkileri vardır. Çalışmamızda şiddete maruz kaldıktan sonraki psikolojik durumu ve düşünceleri değerlendirildiğinde, hemşire grubundan 50’si (%57.47) moral bozukluğu yaşadığını, 40’ı (%45.98) stres yaşadığını, 41’i (%47.13) verimliliğinin azaldığını, 9’u (%10.34) ise işten ayrılmayı düşündüğünü belirtmiştir. Şiddet sonrası acil sağlık çalışanlarının psikolojik olarak desteklenmesi gerektiğini ve şiddetin sebep ve sonuçlarının değerlendirilerek acil yardımcı sağlık personeli çalışanlarının motivasyonun artırılmasının gerekli olduğunu düşünmekteyiz. Kısıtlılıklar Bizim çalışmamız sadece Ankara ilindeki beş eğitim ve araştırma hastanesinde yapılmıştır. Bu durum diğer hastanelerin durumunu yansıtmaya engel olmuştur. Çalışmamız hemşire, sağlık memuru ve acil tıp teknisyenleri ile yapılmış olup tüm sağlık personeline yönelik şiddeti yansıtamamaktadır. Kişilerin konuşma ve karşısındakileri ikna kabiliyetine göre bir sınırlama yapılmamış olup, iletişim teknikleri ile donanımlı kişiler arasında fark olup olmadığı konusunda sonuç elde edilememiştir. Asıl şiddeti uygulayan kişilerle konuşma yapılamamıştır.

Sonuç Bu çalışmanın sonunda en fazla şiddete maruz kalanların erkekler olduğu, 32 ve üstü yaş grubunda daha fazla olduğu, eğitim durumu düştükçe şiddete uğrama oranının arttığı, en çok sözel olarak şiddete maruz kalındığı tespit edilmiştir. Acil sağlık çalışanlarının şiddete uğramış olmalarına rağmen hastaya bakmaya devam ettikleri görülmüştür. Acil tıp kliniğinde çalışanlar arasında en fazla şiddete maruz kalanların hemşireler olduğu görülmüştür. Diğer çalışmalarda sağlık alanındaki şiddetin diğer kurumlara göre çok sık olduğu ve yasal düzenlemelerin yetersiz ol-

113

114

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):110-114

masından dolayı bildirimlerin az olduğu görülmektedir. Acil servis çalışanlarının hukuki haklarını, çalışmakta olduğu hastane yönetiminin savunması ve destek vermesi gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca çalışan yardımcı sağlık personelinde, hasta ve yakınlarını (hastaneye) şikâyet etme hakkının olması gerektiğini düşünmekteyiz. Hasta hakları birimleri bütün hastanelerde bulunmakta olup, personel hakları hastanelerde ve Sağlık Bakanlığı’nda bulunmamaktadır. Sağlık çalışanı şikâyet merci olarak savcılığa şikayette bulunmakta ancak bu süreç uzun olduğu için sağlık çalışanları bu tür durumlarla karşı karşıya kaldığında, sessiz kalmayı tercih etmekte ya da unutmaya çalışmaktadır. Yasal düzenlemelerin bu çalışmaların ışığı altında yeniden ivedi olarak düzenlenmesi, Acil servis çalışanların çalışma şartlarının bir an önce iyileştirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. http://www.turkcebilgi.com/soru_cevap_16147_dunyasaglik-orgutune-gore-saglik-nedir.html. [Erişim tarihi: 21.05.2011]. 2. Dindar İ, İşsever H, Özen M. Edirne merkezindeki hastanelerde görev yapan hemşirelerde iş ile ilgili rahatsızlıklar ve konulan tanılar. Nursing Forum 2004;7:59-63. 3. http://tr.wikipedia.org/wiki/%C5%9Eiddet. [Erişim tarihi 21.05.2011]. 4. Ayrancı Ü, Yenilmez Ç, Günay Y, Kaptanoğlu C. Çeşitli sağlık kurumlarında ve sağlık meslek gruplarında şiddete uğrama sıklığı. http://www.ttb.org.tr/siddet/images/file/atoforum. pdf. [Erişim tarihi: 24.06.2011]. 5. Çöl SÖ. http://sayeddergisi.org/index.php?mod=article&cat= Di%F0erYaz%FDlar&article=158. [Erişim tarihi: 18.11.2009]. 6. Annagür B. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet: Risk faktörleri, etkileri, değerlendirilmesi ve önlenmesi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010;2:161-73. 7. Bakır B, Çiner ÜC. Şiddetin sağlık çalışanlarını mesleklerini bırakma doğrultusunda kışkırttığını ortaya koydu. DSÖ Basın Bülteni WHO/37, 10 Mayıs 2002, Cenevre. 8. Fernandes C, Bouthillette F, Raboud JM, Bullock L, Moore C, Christenson JM, et al. Violence in the emergency department: a survey of health care workers. CMAJ 1999;16:161-70. 9. Kingma M. Workplace violence in the health sector: a problem of epidemic proportion. International Nursing Review 2001;48:129-30. 10. Özçelik EM. http://www.medimagazin.com.tr/saglik-cal-

isanlari/genel/tr-hemsirelerin-yuzde-87si-mobbing-magduru-6-48-34987.html. [Erişim tarihi: 21.06.2011]. 11. Turhan F. http://www.belgeler.com/blg/tx2/baskent-universitesi-hastanesi-calisanlarinin-mesleksel-risk-faktorleri-vedavranislarinin-degerlendirilmesi-the-evaluation-of-behaviours-and-occupational-risk-factors-of-baskent-universityhospital-employees. [Erişim tarihi: 24.06.2011]. 12. Aktuğlu K, Hancı H. http://lokman.cu.edu.tr/psikiyatri/derindex/apd/fulltext/2002/147.pdf. Acil servislerde şiddet tehditi. [Erişim tarihi: 24.06.2011]. 13. Günay BY, Birincioğlu I, Katkıcı U. Etkili eyleme taraf olan mağdur ve sanıklara yönelik sosyal değerlendirme. Adli Tıp Bülteni 1997;2:131-4. 14. Aalund O, Danielsen L, Sanhueza RO, Brown DSO. Injuries due to deliberate violence in Chile. Forensic Sci Int 1990;46:189202. 15. McNamara RM, Whitley TW, Sanders AB, Andrew LB. The extent and effects of abuse and harassment of emergency medicine residents. The SAEM In-service Survey Task Force. Acad Emerg Med 1995;2:293-301. 16. Ness GJ, House A, Ness AR. Aggression and violent behaviour in general practice: population based survey in the north of England. BMJ 2000; 320:1447-1448. 17. LaMar WJ, Gerberich SG, Lohman WH, Zaidman B:Work-related physical assault. J Occup Environ Med 1998; 40: 317-324. 18. Öztunç G. Adana ilindeki çeşitli hastanelerde çalışan hemşirelerin çalışma saatlerinde karşılaştıkları sözel ve fiziksel taciz olaylarının incelenmesi. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5:1-9. 19. Taşçıoğlu İ. Riskler ve bu riskleri hemşirelerin algılama düzeylerinin saptanması (Yüksek lisans tezi) Edirne-2007 193.255.140.18 / Tez/ 0058913 / METIN.pdf. 20. Adib SM, Al-Shatti AK, Kamal S, El-Gerges N, Al-Raqem M. Violence against nurses in healthcare facilities in Kuwait. Int J Nurs Stud 2002;39:469-78. 21. Alçelik A. http://www.ttb.org.tr/siddet/images/file/gaziantepsiddet.pdf. [Erişim tarihi: 20.06.2011]. 22. Erickson L, William-Evans SA. Attitudes of emergency nurses regarding patient assaults. J Emerg Nurs 2000;26:210-5. 23. Hoag-Apel CM. Violence in the emergency department. Nurs Manage 1998;29:60-3. 24. Levin PF, Hewitt BJ, Misner TS. Insights of nurses about assault in hospital based emergency departments. Image J Nurs Sch 1998;30:249-54. 25. Flannery RB. Violence in the workplace, 1970-1995: a review of the literature. Aggress Violent Behav 1996;1:57-68.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Orbital Selülit Olgusu Orbitale Cellulitis Presented with Multipl Cranial Nerve Paralysis Engin ÖZAKIN,1 Rümeysa CAN,1 Arif Alper ÇEVİK,1 Nurdan ACAR,1 Özcan ÖZDEMİR2 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi 1Acil Tıp Anabilim Dalı, 2Nöroloji Anabilim Dalı, Eskişehir

ÖZET

SUMMARY

Orbital selülit gözün adneksal ve orbital dokularının enfeksiyonudur. Etyolojide sıklıkla bakteriyel mikroorganizmalar rol oynar. Özellikle diabetes mellitus, immünüpresyon, kronik böbrek yetmezliği ve malignite fungal enfeksiyonlar için predispozan faktörlerdir. Bu durumda erken tanı konmaz ve tedavi edilmez ise hayatı tehdit edici durumlar söz konusu olabilir. Bu yazıda, 53 yaşında kadın hastada, klinik seyir ve görüntüleme sonuçları nedeniyle nadir görülen hızlı ve mortal seyreden orbital selülit olgusu sunuldu.

Orbitale cellulitis are infection of adnexial and orbitale tissues. Bacteries are more common causes in ethiology. Especially diabetes mellitus, chronic renal failure, malignancy and immunocompromision are predisposition factors for fungal infections. In this way it can lead to death without early diagnose and therapy. We presented, a 53-year-old woman rapidly and mortal orbital cellulitis patient because of the fact that result of clinical and imaging effecting is seen rare.

Anahtar sözcükler: Orbital selülit.

Key words: Orbitale cellulitis.

Giriş

Bu yazıda, diyabet, KBY ve kronik karaciğer hastalığı olan iki taraflı optik, okulomotor, troklear, abdusens, fasiyal, glosofarengeal ve hipoglossus sinir tutulumu ile hızlı ve mortal seyreden orbital selülit olgusu sunmaktayız.

Orbital selülit gözün adneksal ve orbital dokularının bakteriyel majör enfeksiyonudur. Sinüzit çocuk ve erişkin yaş grubunda en yaygın risk faktörüdür.[1] Etyolojide sıklıkla Streptokok türleri, S. aureus, H. influenzae tip b, Pseudomonas, Klebsiella, Eikenella ve Enterokoklar rol oynar.[2] Çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür. İmmün yetmezlik durumları, diyabetik, kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve malignitesi olan hastalarda, hızlı başlangıçlı kraniyal sinir tutulumu, tromboze arterit ve iskemik nekroz ile seyreden durumlarda mukor ve aspergillus türleri etken olarak düşünülmelidir. Genelde travmaya sekonder gelişen ve hızlı doku nekrozu ile seyreden periorbital nekrotizan fasiit ise S. pyogenes ve S. auerus’un sebep olduğu sıklıkla ölümle sonuçlanan klinik tabloya yol açabilir.

Olgu Sunumu Elli üç yaşında kadın acil servise yüzde şişlik ve ısı artışı şikayeti ile başvurdu. Bakısında sağ göz çevresinde ödem, kızarıklık, yutma güçlüğü ve dilde ödem saptandı. Özgeçmişinde serebrovasküler hastalık ve kraniyal sinir patolojisi olmadığı öğrenilen hastada, Hepatit C’ye bağlı kronik karaciğer hastalığı, diabetes mellitus (DM), KBY ve hipertansiyon mevcuttu. Bu hastalıkları nedeniyle furosemid, spironolakton, propranolol, laktuloz ve insülin kullanıyordu. Acil ser-

Geliş tarihi (Submitted): 2.05.2011 Kabul tarihi (Accepted): 10.08.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Engin Özakın. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Eskişehir, Turkey e-posta (e-mail): enginozakin@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):115-118

doi: 10.5505/1304.7361.2011.54775

115

116

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):115-118

Şekil 1. Hastanın gelişinde çoklu kraniyal sinir tutulumu (Sağ gözde optik, okülomotor, hypoglossus ve sol fasiyal paralizi).

vise gelişinde genel durumu iyi, koopere, oryante, Glaskow Koma Skoru 15 ve vital bulguları normal olarak değerlendirildi. Muayenesinde, sağ periorbital alanda, uvula ve dilde ödem görüldü. Sağ gözde optik (sağ gözde ışık refleksi yok, görme alanı muayenesinde görme her yöne kayıp), okülomotor (sağ göz küresinde içe, yukarı-aşağı ve yukarı-dışa hareket bozukluğu, üst göz kapağını kaldıramıyor, akomodasyon paralizisi, ışığa yanıtı yok), troklear (aşağı-dışa bakışında kısıtlılık), glosofarengeal (yutma güçlüğü), hypoglossus (dil dışarı çıkarıldığında sağa deviye) ve sol fasiyal paralizi (sol göz kapağını kapatamıyor, alın kırışıklığı kaybolmuş, nazolabiyal sulkus silik) saptandı (Şekil 1, 2). Diğer sistem muayeneleri normal değerlendirildi. Hemoglobin 8.1 g/dl, hematokrit %28, lökosit 11700 /mm3, trombosit 89.000/mm3, kreatinin 2.7 mg/dl, kan üre azotu 112 mg/dl, glukoz 229 mg/dl, potasyum 6.0 mEq/l, arter kan gazında Ph 7.32, dışında anor-

Şekil 3. 18. saat sol pupildeki okülomotor ve abdusens paralizisi. Mdriyazis bulgusu.

Şekil 2. Sağ geliş pupil.

mal laboratuvar bulgusuna rastlanmadı. Baş boyun bilgisayarlı tomografide (BT) her iki sfenoid ve maksiler sinüste seviyelenme gösteren yumuşak doku dansite artışı, sağda belirgin preseptal yumuşak doku ve optik sinir ödemi görüldü. Sağ optik sinir orta kesiminde minimal ödem görüldü. Beyin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) optik sulkuslar tortiyoze, sfenoid sinüste hiperintensite rapor edildi. Bu bulgularla hasta orbital selülit düşünülerek göz, nöroloji, kulak burun boğaz (KBB) ve enfeksiyon hastalıkları bölümleri ile değerlendirildi. Hastaya enfeksiyon hastalıklarının önerisiyle 2 g/gün intravenöz seftriakson başlandı. Takibinde sağ göz çevresindeki ödemde genişlemenin yanı sıra yutma zorluğu arttı ve sol göz çevresinde de ödem gelişti. Solda optik, okülomotor (Şekil 3), troklear, abdusens, hipoglosus ve sağ fasiyal paralizisi saptandı. Bu klinik bulgularla hasta göz hastalıkları servisine yatırıldı. Takibinde genel durumu kötüleşmesi ve solunum sıkıntısı olması üzerine anestezi yoğun ba-

Şekil 4. Hastanın dördüncü gün görünümü.

Özakın E ve ark.

Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Orbital Selülit Olgusu

kım servisine devredildi. Entübasyon zorluğu nedeniyle trakeostomi açıldı (Şekil 4). Seftriakson kesilerek tedaviye linezolid ve siprofiloksasin ile devam edildi. Başlanan tedaviye yanıt vermemesi üzerine antibiyotik tedavisinde değişikliğe gidilerek, yatışının üçüncü gününde intravenöz 2x500 mg ornidazol tedavisi başlandı. Hasta takibinin 4. gününde hayatını kaybetti.

Tartışma Orbital selülit orbital septumun arkasında kalan yumuşak dokuların enfeskiyonudur. Çevre dokularında şişlik ve eritemle başlar. Ateş ve ısı artışı her zaman bulunmayabilir. Erken dönemde tanı konulup tedavi edilmez ise optik nöropati, endoftalmi, kavernöz sinüs trombozu, menenjit veya beyin apsesi gibi ciddi komplikasyonlar nedeniyle görmeyi (%3-11) ve hayatı tehdit (%1-2) edebilir.[3] Etyolojide lokal travma,[4] böcek,[5] hayvan ısırığının[6] yanı sıra yabancı cisim ve nadir olarak da orbital travma sonrası nekrotizan fasiit tablosu sonucunda da görülebilir. Herhangi bir yaşta görülebilmesine karşın çocuk yaş grubunda daha sıktır.[7] Erişkinde ise en sık 34-54 yaşları arasıdır.[8] Orbital selülit düşünülen hastalarda erken dönemde, olası patojenlere karşı etkili antibiyotikler seçilmelidir. Diyabet, malignite, immün yetmezlik durumları, kortikosteroid, antineoplastik kullanımı, böbrek yetmezliği, hematopoetik maligniteler, deferoksamin tedavisi, HİV, travma, yanık veya malnutrisyon gibi durumların varlığında mukormikoz akla gelmelidir.[9] Mukormikoz, benzer özelliklere sahip Mucorales takımı küf mantarlarından Mucor, Rhizopus veya Absidia’nın oluşturduğu, organ tutulumu ile karakterize hastalıklara verilen ortak bir isimdir. En sık görülen klinik form rinoserebral tutulumdur. Akciğer, deri, gastrointestinal sistem ve santral sinir sistemi tutulumları ile seyreder, nadiren de dissemine formda görülür.[10] En sık predispoazan faktör DM’dir. Mukormikoz hastalarının %80’i diyabetiktir.[11] Enfeksiyon orbita ve serebruma, orbital fissüre uzanım veya paranazal sinüs duvarlarının tahribi yoluyla yayılır. Vasküler yayılım ise kavernöz sinüs yoluyla oluşur. Sinirler ve damarlar yoluyla yayılım semptomların temel sebebidir. Erken dönemde aynı tarafta 2., 3., 4., 5. ve 6. kraniyal sinir tutulumları meydana gelir. Olgumuzda da 2., 3., 4., 6., 7., 9. ve 12. sinir tutulumları mevcuttu.

yayılımı ve tedavinin planlanması açısından önemlidir. BT’de ekstraoküler kaslarda kalınlaşma, orbital apekste dansite artışı, MRG’de sinüs ve orbital tutulumu veya sinüs duvarında anormal sinyal değişiklikleri görülebilir. Hastamız lokal olarak yüzde ödem ısı artışı ve görme bozukluğu ile gelmişti. Bu bulgular orbital selülitin en erken bulgularıdır. Kontrolsüz DM, karaciğer hastalığı ve KBY mevcuttu. Bu nedenle olası en sık karşılaşılan sinüs patojenleri düşünülerek antibiyotik başlandı. Üç gün boyunca devam edildi klinik durumunun düzelmemesi nedeniyle antibiyotik tedavisi değiştirilerek geniş spektrumlu tedaviye geçildi. Literatürde, hızlı seyreden ve çoklu kraniyal sinir paralizisi ile seyreden olguların altında diyabet gibi immün yetmezlik mevcutsa, sorumlu patojenin sıklıkla fungal olduğu görülmektedir.[12] Yatışından kısa zaman sonra genel durumu kötüleşen hastada mekanik ventilasyon gerektirecek solunum sıkıntısı olması ve entübasyon zorluğu nedeniyle trakeostomi açılarak takibine devam edildi. Biz hastada klinik sürecin çok hızlı ilerlemesini maksiler arterin beslenme alanlarının bozulması neticesinde nekroz geliştiği ayrıca benzer vakalar ile karşılaştırarak, serebral tutulum sonucu bilincinin kapandığı düşüncesindeyiz. Literatüre göre de oldukça hızlı seyreden çoklu kraniyal sinir tutulumu ile seyreden olgular da mevcuttur. Başlangıç aşamasında tek taraflı tutulum olan (Garcin sendromuda denilmektedir) bu durumda, sağ kalım erken dönemde tanı ve tedaviye bağlıdır.[13] Bu sebeple bizim hastamızda olduğu gibi erken başlanabilecek olası etkene yönelik tedavinin klinik süreçte etkili olabileceği düşünülebilir.

Sonuç Çoklu kraniyal sinir tutulumu ile gelen diyabetik orbital sellülit olguların hızlı klinik bozulma gösterebileceği akılda tutulmalı ve hastalara antifungal tedavi olabildiğince erken dönemde başlanmalıdır.

Kaynaklar 1. Mills RP, Kartush JM. Orbital wall thickness and the spread of infection from the paranasal sinuses. Clin Otolaryngol Allied Sci 1985;10:209-16. 2. Howe L, Jones NS. Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:725-8.

Diyabet hastalarında fungus için ayrıcı tanının mutlaka erken dönemde yapılması gerekir. Şüphelenilen durumlarda kesin tanı sinüslerin endoskopik değerlendirmesi ve doku biyopsisinde görülen septasız, sağ açılanma ile dallanan hifler ile konulabilir. Hif yokluğunda bile klinik süphe yüksek ise tanıdan vazgeçilmemelidir.

3. Reynolds DJ, Kodsi SR, Rubin SE, Rodgers IR. Intracranial infection associated with preseptal and orbital cellulitis in the pediatric patient. J AAPOS 2003;7:413-7.

Orbital selülit tanısı klinik bulgulara göre konulurken, BT ve MRG’de önemli tanı araçlarından biridir. Özellikle hastalığın

6. Hutcheson KA, Magbalon M. Periocular abscess and cellulitis from Pasteurella multocida in a healthy child. Am J Ophthal-

4. Ganesh A, Venugopalan P. Preseptal orbital cellulitis following oral trauma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000;37:315-7. 5. Smith TF, O’Day D, Wright PF. Clinical implications of preseptal (periorbital) cellulitis in childhood. Pediatrics 1978;62:1006-9.

117

118

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):115-118

mol 1999;128:514-5. 7. Donahue SP, Schwartz G. Preseptal and orbital cellulitis in childhood. A changing microbiologic spectrum. Ophthalmology 1998;105:1902-6. 8. Hendrickson RG, Olshaker J, Duckett O. Rhinocerebral mucormycosis: a case of a rare, but deadly disease. J Emerg Med 1999;17:641-5. 9. Auluck A. Maxillary necrosis by mucormycosis. a case report and literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E360-4. 10. Ener B. Mukormikoz etkenleri. In: Topçu AW, Söyletir G,

Doğanay M, (editörler). İnfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyolojisi. 2. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2002. s. 1829-33. 11. Van Johnson E, Kline LB, Julian BA, Garcia JH. Bilateral cavernous sinus thrombosis due to mucormycosis. Arch Ophthalmol 1988;106:1089-92. 12. Hanse MC, Nijssen PC. Unilateral palsy of all cranial nerves (Garcin syndrome) in a patient with rhinocerebral mucormycosis. J Neurol 2003;250:506-7. 13. Hendrickson RG, Olshaker J, Duckett O. Rhinocerebral mucormycosis: a case of a rare, but deadly disease. J Emerg Med 1999;17:641-5.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

An Interesting Foreign Body: Polyester Fiber İlginç Bir Yabancı Cisim: Elyaf Emine AKINCI, Yücel YÜZBAŞIOĞLU, Figen COŞKUN Department of Emergency Medicine, Ankara Training and Research Hospital, Ankara

SUMMARY

ÖZET

Foreign body ingestion in children is a common reason for seeking medical care in emergency departments (EDs) worldwide as well as in Turkey. Although most foreign bodies easily pass through the gastrointestinal system and are removed from the body, the condition causes concern and anxiety for families. Diagnosing the ingestion of foreign bodies might be difficult even when patient history suggest such intake. We share this case in order to provide an etiology for children presenting to the ED with repeated vomiting for unknown reason.

Çocuklarda yabancı cisim yutmaları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Çoğu yabancı cisim gastrointestinal sistemi geçip, dışarı atılmakla birlikte bu durum aileler için endişe ve paniğe neden olmaktadır. Hastalar sıklıkla yabancı cisim yutma anamneziyle başvursa da, bazen tanı koymak kolay olmamaktadır. Nedeni bilinmeyen, tekrarlayan kusmaları olan çocuklarda etyolojide yutulmuş yabancı cisme dikkat çekmek için olgumuzu sunuyoruz.

Key words: Foreign body; polyester fiber.

Anahtar sözcükler: Yabancı cisim; elyaf.

Introduction

Case Report

Foreign body ingestion is one of the most common medical concerns in toddlers, preschool and school age children in Turkey and around the world.[1] It is a condition that is extremely difficult to diagnose when there is not sufficient anamnesis and when the material is not radiopaque. We wish to present this case in order to increase awareness related to foreign body ingestion in patients with frequent repeated vomiting without an obvious cause.

An 11-month-old male patient was brought into the Ankara Training and Research Hospital ED, with complaints related to frequent vomiting and defecation problems. The patient’s family stated that their child had been vomiting for 10 days and they had sought assistance for the same complaint in two other medical facilities prior to attending our ED. The patient was discharged home from both institutions as examinations and diagnostic studies revealed no pathologies,

Submitted (Geliş tarihi): January 28, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 14, 2011 Correspondence (İletişim): Emine Akıncı, M.D. Şenlik Mah., Baldıran Sok., No: 40/18, Keçiören 06310 Ankara, Turkey e-mail (e-posta): emineakinci@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):119-121

doi: 10.5505/1304.7361.2011.13007

119

120

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):119-121

however the patient’s complaints were not resolved. The patient had difficulty when defecating for the past five days and the amount of stool decreased ever since. His mother said that stated to have experienced projectile vomiting seven or eight times per day, especially after the meals. The patient did not have any known disease or family history. His physical exam revealed a well nourished and alert patient with a pulse of 130 beats per minute, respiration of 30 per minute, temperature 37ºC, his abdomen was grossly distended and bowel sounds increased. On palpation the patient started to cry and defended his abdomen, suggesting possible pain. Examination of the other systems revealed no pathologies. The patient’s hemogram and biochemical panels were all within normal limits. A standing abdominal X-ray showed no air/fluid level (Figure 1). His abdominal ultrasound exam was also normal. The patient was admitted to the observation unit. During the observation period, a cottonlike substance was noted in the patient’s stool. A macroscopic evaluation of the substance enabled us to identify it as polyester fiber (Figure 2). A further anamnesis was obtained and upon discussion with the family the patient’s grandmother was discovered to be working with polyester fiber. The patient and his 4 year old sister stayed with their grandmother during the day and would play with the polyester fiber. It was thought that the patient was accidentally ingested the polyester fiber during the time he was with his grandmother.

Figure 1. Upright (standing) abdominal X-ray of the patient.

The patient was observed for 24 hours. Since his condition had improved, he was discharged with a suggestion to stay clear of the polyester fibers. The patient’s family was contacted by phone daily and he was recalled for a follow-up one week after discharge. In the follow-up, his parents stated that vomiting had ceased and the patient’s defecation had returned to normal. Macroscopic and microscopic evaluation of the stool during the follow-up proved normal. The results of the elective endoscopy performed 10 days after discharge was also normal.

Discussion Infants and toddlers are frequently place objects into their mouths in order to discover their environment. However, this can result in the accidental ingestion of various objects. Coins are by far the most common foreign bodies ingested by children (33-69%), followed by needles, keys, stones, marbles, beads, nail clippers, rings, hairpins, paper clips, watch batteries, small toys, buttons, teeth, bones and meat. [2] While approximately 80% of the ingested foreign bodies are ejected spontaneously, 20% of the patients require endoscopic and/or surgical removal.[3] Foreign body ingestions are most commonly observed in toddlers between 6 and 36 months.[4] Most foreign body ingestion events are unwitnessed. Gastrointestinal foreign bodies can present a variety of symptoms depending on the shape and the composition of the object, location of the object in the body, age, sex, underlying diseases of the patient and complications of the foreign body ingested.[5,6] Common symptoms include drooling, gagging, dysphagia, odynophagia, decreased appetite, food refusal, fever, nausea, vomiting, hematemesis, rectal bleeding, neck pain, chest pain, abdominal pain, halitosis, cough, stridor, wheezing, and respiratory distress. [7] Repeated vomiting without an obvious cause as seen in

Figure 2. The cottonlike substance in the patient’s stool.

Akıncı E et al.

An Interesting Foreign Body: Polyester Fiber

our patient should alert the clinicians about the presence of foreign body in the gastrointestinal tract. The polyester fiber in our patient’s stool looked like a bezoar which can be usually visualized on plain radiographs.[2] Some ingested foreign bodies can be radiolucent as seen in our case. Wooden pieces, various types of glass and plastic are some of the radiolucent material mentioned in the literature.[2] We initially planned to conduct an esophagogastroduodenography for diagnosis, however the unexpected observation of the polyester fiber in the stool allowed us to identify the object without the need for further examination. Since gastrointestinal passage was free, we decided to observe the patient without performing emergency endoscopy. Another method to identify ingested foreign bodies is endoscopy. Frequently, foreign bodies can be removed during the endoscopic exams and complications such as gastrointestinal bleeding, ulceration, perforation and ileus are prevented.[8] Computerised tomography, ultrasonography and magnetic resonance imaging are among the other alternatives that can be used for foreign body identification.[9] While the majority of the foreign body ingestions are accidental, the literature reveals child abuse and neglect cases in which family members intentionally have their children ingest foreign bodies.[10,11] Patients should be evaluated from that perspective as well.

Conclusion We conclude that, repeated episodes of vomiting and ileus like conditions should alert the clinicians to the possibility of foreign body ingestion, especially in infants who cannot

express themselves verbally. Furthermore, the possibility of child abuse and neglect should also be considered.

References 1. Tiryaki T, Doğancı T, Livanelioğlu Z, Atayurt FH. Çocukluk çağında yabancı cisim yutulması. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2004;13:67-70. 2. Hesham A-Kader H. Foreign body ingestion: children like to put objects in their mouth. World J Pediatr 2010;6:301-10. 3. Sai Prasad TR, Low Y, Tan CE, Jacobsen AS. Swallowed foreign bodies in children: report of four unusual cases. Ann Acad Med Singapore 2006;35:49-53. 4. Alexander W, Kadish JA, Dunbar JS. Ingested foreign bodies in children. In: Kaufmann HJ, editor. Progress in pediatric radiology. 2nd ed. Chicago: Yearbook Medical Publishers; 1969. p. 256-85. 5. Faigel DO, Stotland BR, Kochman ML, Hoops T, Judge T, Kroser J, et al. Device choice and experience level in endoscopic foreign object retrieval: an in vivo study. Gastrointest Endosc 1997;45:490-2. 6. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep 2005;7:212-8. 7. Byrne WJ. Foreign bodies, bezoars, and caustic ingestion. Gastrointest Endosc Clin N Am 1994;4:99-119. 8. Sai Prasad TR, Low Y, Tan CE, Jacobsen AS. Swallowed foreign bodies in children: report of four unusual cases. Ann Acad Med Singapore 2006;35:49-53. 9. Nicksa GA, Pigula FA, Giuffrida MJ, Buchmiller TL. Removal of a sewing needle from an occult esophageal ingestion in a 9-month-old. J Pediatr Surg 2009;44:1450-3. 10. Sola JE, Cateriano JH, Thompson WR, Neville HL. Pediatric penetrating cardiac injury from abuse: a case report. Pediatr Surg Int 2008;24:495-7. 11. Arya A. An unusual presentation of impacted esophageal foreign body. Indian J Pediatr 2001;68:1167.

121

OLGU SUNUMU CASE REPORT

122

Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Serebral Ven Sinüs Trombozu: Olgu Sunumu Cerebral Venous Sinus Thrombosis After Spinal Anesthesia: Case Report Neslihan YÜCEL,1 Feride Sinem AKGÜN,1 Yusuf Kenan TEKİN,1 Sibel ALTINAYAR,2 Alpay ALKAN3 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Acil Tıp Anabilim Dalı, 2Nöroloji Anabilim Dalı, 3Radyoloji Anabilim Dalı, Malatya

ÖZET

SUMMARY

Serebral sinüs ven trombozu spinal anestezi sonrasında nadir görülen bir klinik durumdur. Sıklıkla, spinal anestezi sonrası uzamış ve standart tedavilere yanıtsız baş ağrısı ile kendisini gösterir. Acil servisimize başvurusundan 15 gün önce spinal anestezi geçiren, sonrasında baş ağrısı nedeniyle birçok kez farklı acil servislere başvuran ve sonunda kliniğimizde serebral sinüs trombozu tanısı alan 24 yaşındaki erkek hastayı sunuyoruz.

Cerebral venous sinus thrombosis is a rare clinical disorder which frequently shows up as prolonged headache unresponsive to standard therapies following spinal anesthesia. In this study, a 24 years old male presenting to our emergency department (ED) after many visits to other ED with headache which started following spinal anesthesia underwent fifteen days ago and being diagnosed with cerebral sinus venous thrombosis upon the evaluations is reported.

Anahtar sözcükler: Manyetik rezonans görüntüleme; serebral venöz sinüs trombozu; spinal anestezi.

Key words: Magnetic resonance imaging; cerebral venous sinus thrombosis; spinal anesthesia.

Giriş

dir risk faktörlerinden biridir. Lumbal ponksiyon sonrasında olguların %0.2-3.5’sinde serebral sinüs ven trombozu ortaya çıkmaktadır.[3]

Postdural baş ağrısı, spinal anestezi sonrası en sık görülen yan etkidir. Hastanın yaşı, teknik ve iğne çapına bağlı olarak ortaya çıkar. Sıklıkla analjezik, sıvı resüsitasyonu, epidural kan yaması ve istirahat ile birkaç gün içinde geçer. Spinal anestezi sonrasında, 7 günden uzun süren ciddi baş ağrısında aseptik menenjit, subdural hemoraji, subaraknoid kanama, serebral herniasyon ve daha önceden var olan nörolojik hastalığın şiddetlenmesi akla gelmelidir.[1] Baş ağrısı nedenleri arasında nadir görülen hastalıklardan birisi serebral sinüs ven trombozudur ve belirtilerin değişkenliği nedeni ile tanısı oldukça güç konulmaktadır. En sık başvuru nedeni analjeziye rağmen geçmeyen baş ağrısıdır. Lohusalık, gebelik, oral kontraseptif kullanımı, malignite, vaskülit, enfeksiyon, hiperviskozite ve kanama diatezi gibi durumlarda serebral sinüs ven trombozu gelişme riski artar.[2] Serebral sinüs ven trombozu gelişiminde spinal anestezi na-

Bu yazıda, acil servise spinal anestezi uygulamasından sonra geçmeyen baş ağrısı nedeniyle başvuran ve serebral sinüs ven trombozu tespit edilen bir olgu sunuldu.

Olgu Sunumu Yirmi dört yaşındaki erkek hasta son dört gündür şiddetli zonklayıcı baş ağrısı ile acil servise başvurdu. Hasta 15 gün önce spinal anestezi altında pilonidal sinüs operasyonu geçirdiği, ameliyat sonrasında baş ağrısı ve hıçkırık başladığını ifade etti. Ağrı postdural baş ağrısı olarak değerlendirilmiş ve aynı gün epidural kan yaması yapılmış. Hastanın ağrısı postoperatif dördüncü gün tekrar başlamış. Ağrının karakteri önceki ağrısından farklıymış ve analjezik ile tamamen geçmemekle

Geliş tarihi (Submitted): 22.03.2011 Kabul tarihi (Accepted): 30.05.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Neslihan Yücel. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 44069 Malatya, Turkey e-posta (e-mail): nyucel@inonu.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):122-124

doi: 10.5505/1304.7361.2011.92005

Yücel N ve ark.

Spinal Anestezi Sonrası Gelişen Serebral Ven Sinüs Trombozu

birlikte azalıyormuş. Ancak son beş gündür ağrısının şiddeti artmış, ağrıya bulantı ve kusma eklenmiş. Hasta baş ağrısı, hıçkırık ve bulantı-kusma şikayetleri ile farklı acil servislere gitmiş. Postdural baş ağrısı olarak değerlendirilmiş, analjezik ve istirahat önerilerek taburcu edilmiş. Hastanın başvurusunda kan basıncı 120/80 mmHg, nabzı 85 atım/dk, ateşi 36.7°C ve oda havasındaki oksijen satürasyonu %99 olarak kaydedildi. Sistemik muayenede derin tendon reflekslerinde artış ve evre 2 papil ödemi dışında anormal bir bulguya rastlanılmadı. Hastada ense sertliği yoktu. Beyaz küre sayısı 14500/mm3, (normal değeri 4.3-10.3/mm3), CRP 24.9 mg/ml, (normal değer 0-3 mg/ml) ve D-dimer 5 μgFEU/ml, (normal değer 0-0.7 μgFEU/ml) olarak saptandı. Hastanın bunun dışındaki tam kan, elektrolit, glukoz, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) normal olarak saptanan hastaya tedaviye yanıtsız baş ağrısı nedeniyle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans venografi (MRV) çekildi. MRG’de superior sajital sinüste tromboz tespit edildi (Şekil 1, 2). Hasta yatırılarak heparin 18 Ü/kg/saat infüzyon olacak şekilde tedaviye başlandı. Protein C, S, antitrombin III, faktör 5 leiden, antikardiyolipin antikorları, homosistein, lupus antikoagülan ve anti nükleer antikorlar seviyeleri normal sınırlardaydı. Bunun üzerine hastanın spinal anesteziye bağlı sinüs ven trombozu geliştirdiği düşünüldü. Tedavi sonrası semptom ve muayene bulguları düzelen hasta, yatışının 12. gününde, varfarin reçe-

Şekil 1. Koronal planda flair görüntülerde superior sajital sinüste trombüs ile uyumlu sinyal artışı izlenmektedir.

tesi ile taburcu edildi. Hasta 6 ay sonraki poliklinik kontrolünde tamamen sağlıklı idi.

Tartışma Serebral sinüs ven trombozu kendini akut ya da subakut ortaya çıkan geniş spektrumlu semptom ve bulgularla gösterir. En sık başvuru nedeni baş ağrısıdır (%80-95).[2,4] Ağrı tek taraflı, alın, şakak ya da oksipital bölgede ve subakut başlangıçlı olmaya meyillidir. Hastalarda trombozun yerleşimine göre hemiparezi, diplopi, duyu kusuru, afazi, baş dönmesi, konvülsiyon, bilinç bozukluğu, papil ödemi gibi fokal nörolojik bulgular da gelişebilir. Bizim olgumuzda, daha önceki ağrılarından farklı olarak zonklayıcı, analjezik, epidural kan yaması ve istirahata rağmen geçmeyen şiddetli baş ağrısı mevcuttu. Ağrıya hıçkırık ve bulantı-kusma şikayeti eşlik ediyordu. Muayenesinde papil ödemi ve derin tendon reflekslerinde artış dışında anormal nörolojik bulgu yoktu. Serebral sinüs ven trombozu özellikle 20-35 yaş arası, vücut indeksi yüksek, gebe ve lohusalarda görülmektedir.[5] Penetran kafa travmaları, kafaiçi enfeksiyonlar, sepsis, nörocerrahi, inme, santral ven kateterizasyonu, gebelik, lohusalık, oral kontraseptif kullanımı, malignensiler, trombositopeni, protein C, S ve antitrombin III eksikliği, ciddi dehidratasyon, enflamatuvar bağırsak hastalıkları, konnektif doku hastalıkları, yaygın damar içi pıhtılaşma ve dural ponksiyon sinüs ven trombozlarına zemin hazırlar.[6,7] Hastaların %80’ninde altta yatan herhangi bir predispozan faktör belirlenebilmiştir. Bizim olgumuzda, spinal anestezi dışında serebral sinüs ven

Şekil 2. Postkontrast koronal görüntülerde superior sagital sinüs içerisinde kontrastlanmayan trombüs (boş delta bulgusu) izlenmektedir.

123

124

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):122-124

trombozuna neden olabilecek herhangi bir risk faktörü bulunmamaktaydı. Postdural baş ağrısı, epidural girişim sonrası en sık görülen komplikasyondur. Dural ponksiyon sonrası baş ağrılarının gelişimi iki nedene bağlıdır: Beyin omurilik sıvı hacmi ve basıncındaki azalma sonrası kafa içi içeriğin negatif spinalkraniyal basınç gradiyentine doğru sarkması nedeniyle ortaya çıkan serebral venlerdeki gerginlik ve serebral venöz dilatasyondur.[8] Postdural baş ağrılarının %90’ı girişimin ilk üç gününde başlar, nadiren 5-14 gün sonra gelişir. Ağrı sıklıkla hastanın ayağa kalkması ile şiddetlenirken uzanmak ile azalan ortostatik karakterdedir. Spinal anestezi sonrası serebral sinüs ven trombozu nadirdidr ve çoğunlukla altta yatan predispozan faktörlerin varlığıyla ilişkili olarak ortaya çıkar. Spinal anestezi sonrasında serebral sinüs ven trombozu olguların %0.1-0.5’inde gelişmektedir. Dural ponksiyon sırasında serebral venlerdeki gerilme sonrası oluşan endotel hasarı ve venöz dilatasyona bağlı oluşan venöz staz, sinüs ven trombozu gelişimine neden olur.[9] Spinal anestezi uygularken yapılan lumbal drenaj da venöz stazı uyararak serebral sinüs ven trombozu gelişimine katkıda bulunmaktadır. Serebral sinüs ven trombozunda ağrı başlangıçtaki ortostatik karakterini kaybeder ve sürekli hal alır. Hem postdural baş ağrısı hem de serebral sinüs ven trombozu benzer mekanizma ile geliştiğinden bu iki farklı klinik durumu başlangıçta birbirinden ayırt etmek oldukça zordur. Ayrıca, bizim olgumuzda başlangıçta hastanın baş ağrısı analjeziklere ve kan yama tedavisine cevap vermiş. Kan yamadan sonra hastanın ağrısı dördüncü gün tekrar başlamış. Bu durum bize serebral sinüs ven trombozunun lumbal ponksiyonu takip eden günler içerisinde geliştiğini düşündürdü. Serebral sinüs ven trombozu en sık (%72) superior sagital sinüs, ikinci sıklıkta (%70) ise lateral sinüslerde görülür. Hastaların üçte birinden fazlasında birden çok sinüs etkilenirken %30-40’ında hem sinüsler hem de serebral ve serebellar venler tutulmuştur. Beyin BT’sinde serebral sinüs ven trombozlu hastalarda ventrikülde küçülme ya da dilatasyon, fokal intraserebral kanama ya da infarkt gibi spesifik olmayan anormallik görülebilirken, bizim olgumuzdaki gibi olguların %20’sinde tamamen normal de olabilir.[10] Beyin MRG’si ve MRV’de serebral ödem, infarkt, hemoraji, venöz sirkülasyon bozuklukları, trombüs gösterilebilir. Beyin MRG’sinde tıkayıcı trombüs “parlak üçgen görüntüsü”, “boş delta bulgusu” şeklinde görülmektedir.[11] Son yıllarda gelişen yüksek çözünürlüklü BT venografi ve üç boyutlu kontrastlı (Magnetization Prepared-Rapid Gradient Echo) tekniği ile çekilen MRV serebral sinüs ven trombozu tanısında oldukça değerlidir. Serebral sinüs ven trombozunda kabul gören tedavi intravenöz heparindir. Heparin tıkanmayı durdurur ve venöz kolleteral dolaşımı sağlar. Eğer heparin tedavisine rağmen hasta

kötüleşiyorsa ya da başvuru sırasında komada ise tPA ile lokal tromboliz uygulanabilir.[10,12] Tıkalı sinüsün rekanalizasyonu sıklıkla ilk 4 ayda olur, bu nedenle antikoagülan tedavi 3-6 ay sürdürülmelidir.[13] Başta bilinç durum bozukluğu olmak üzere, papil ödemi, akut başlangıç, intrakraniyal kanama, fokal nörolojik bulgu varlığı, internal serebral ven ve sinüs rektusun tıkanması, malignite varlığı, yüksek D-dimer seviyeleri ve bebeklik dönemi kötü prognoza işaret eder.[6,14] Olguların %85’i nörolojik sekel olmaksızın şifa ile taburcu edilir, mortalite %2.5-20’lerdedir.[14] Bizim olgumuzda kötü prognoz göstergesi olarak kabul edilen papil ödemi, D-dimer yüksekliği mevcut olmasına rağmen olgumuzda mortalite ve morbidite görülmedi.

Sonuç Acil servis hekimleri, spinal anestezi sonrasında ortaya çıkan ve standart postdural baş ağrısı tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen olgularda, sinüs ven trombozunu akla getirmelidir.

Kaynaklar 1. Stocks GM, Wooller DJ, Young JM, Fernando R. Postpartum headache after epidural blood patch: investigation and diagnosis. Br J Anaesth 2000;84:407-10. 2. Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurol Clin 1992;10:87-111. 3. Milhaud D, Heroum C, Charif M, Saulnier P, Pages M, Blard JM. Dural puncture and corticotherapy as risks factors for cerebral venous sinus thrombosis. Eur J Neurol 2000;7:123-4. 4. Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. Cerebral venous thrombosis--a review of 38 cases. Stroke 1985;16:199-213. 5. Einhaupl KM, Masuhr F. Cerebral venous and sinus thrombosis: an update. Eur J Neurol 1994;1:109-26. 6. Kimber J. Cerebral venous thrombosis. Q J Med 2002;95:13742. 7. Funabiki Y, Fujii H, Fujitake J, Takasu K, Nishimura K, Hayakawa K, et al. Four cases of cerebral venous sinus thrombosis. Eur Neurol 2002;48:228-30. 8. Wilder-Smith E, Kothbauer-Margreiter I, Lämmle B, Sturzenegger M, Ozdoba C, Hauser SP. Dural puncture and activated protein C resistance: risk factors for cerebral venous sinus thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63:351-6. 9. Olsen KS. Epidural blood patch in the treatment of post-lumbar puncture headache. Pain 1987;30:293-301. 10. Allroggen H, Abbott RJ. Cerebral venous sinus thrombosis. Postgrad Med J 2000;76:12-5. 11. Salvati CA. Cerebral vein thrombosis shown by MRI. Headache 1990;30:650-1. 12. Renowden S. Cerebral venous sinus thrombosis. Eur Radiol 2004;14:215-26. 13. Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D. Recanalisation of cerebral venous thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:459-61. 14. Fink JN, McAuley DL. Cerebral venous sinus thrombosis: a diagnostic challenge. Intern Med J 2001;31:384-90.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS [94. sayfanın devamıdır.]

TANI: Brakiyal Pleksusun Traksiyonel Travması Hastamıza yapılan sinir ileti çalışmasında elektrofizyolojik bulguları normal sınırlarda saptandı. İğne EMG incelemesinde ise sağ abduktor pollisis brevis ve sağ ekstansor digitorum komminis kaslarında subakut evrede parsiyel aksonal etkilenme ile uyumlu bulgular elde edildi. Olgunun mevcut bulgularıyla brakiyal pleksus (BP) yaralanmasına bağlı kuvvet kaybı, torasik outlet sendrom (TOS) düşündüren pozisyon değişikliği ile stimüle olan kola ve eline doğru yayılan ağrıları ve hem de Refleks Sempatik Distrofideki (RSD) sempatik hiperaktiviteyi düşündüren ciltte renk değişiklikleri mevcuttu. Kolda çap artışı ve sıcaklık artışı olmadığından derin ven trombozu düşünülmedi. Bu üç patolojinin klinik bulgularının uzun süreli traksiyonda kalınması ile oluşan brakiyal pleksus zedelenmelerinde oluştuğu bildirilmektedir.[1,2]

vamlılığı bozulduğu için komplet motor, duyusal ve otonom hasar oluşabilmektedir. Bu tip kapalı travmalarda başlangıçta defisitin fazla olduğu ancak zamanla kısmi fonksiyon kayıplarının genellikle kendiliğinden azaldığı izlenmektedir. Ancak takipte fonksiyonel kaybı düzelmeyen ve sunduğumuz olgudaki gibi şiddetli ağrı ve otonomik bulguları olanlarda cerrahi tedavi tercih edilmelidir.[3,4] Olgunun brakiyal pleksusu cerrahi olarak dekomprese edildi. Nöral dokuyu saran kılıf basitçe açıldı ve temizlendi (nöroliz uygulaması). Olgunun uzun süreli takibinde koluna yayılan ağrılarının ve ciltteki renk değişikliğinin azaldığı, günlük işlerini yapabilecek hale geldiği gözlendi (Şekil 1c, d). Kaynaklar 1. Greenberg MS. Brachial plexus. In: Greenberg MS,

Brakiyal pleksus boynun her iki yanında yer alan, editor. Handbook of neurosurgery. 6th ed. Lakeland, üst ekstremitenin motor ve sensorsal fonksiyonlarıFlorida: Thieme; 2006. p. 551-5. nı sağlayan, bir periferik sinir ağıdır. Brakiyal pleksus 2. Terzis JK, Vekris MD. Surgical management of brachiyaralanmalarının özellikle bebeklerde doğum eyal plexus injuries in adults. In: Schmidek HH, Roberts lemi esnasında kolun traksiyonu ile oluştuğu bilinDW, editors. Operative neurosurgical techniques. Vol 2, 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. mektedir.[1] Brakiyal pleksusun diğer travmatik yara2250-63. lanmaları açık (kesici/delici alet ve ateşi silah) ve ka3. Sedel L. Repair of severe traction lesions of the brapalı (bası ve traksiyon) travmalar şeklinde sınıflandıchial plexus. Clin Orthop Relat Res 1988;237:62-6. rılır. Brakiyal pleksusun yaralanmaları en sık olarak trafik kazaları ve spor yaralanmalarına bağlı traksi- 4. Nagano A. Treatment of brachial plexus injury. J Orthop Sci 1998;3:71-80. yon tipinde travmalar ile oluşmaktadır.[1-3] Sunduğumuz olguda güçlü traksiyona bağlı 2. derece aksonotmezis tipi hasar oluşmuştur. Akson de-

5. Matejcik V, Penzesova G. Follow-up evaluation of neurolysis of brachial plexus and peripheral nerves of upper extremities. Bratisl Lek Listy 2004;105:424-7.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):94, 125

doi: 10.5505/1304.7361.2011.27676

125

REVIEW DERLEME

126

International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists The Core Curriculum and Education Committee for the International Federation for Emergency Medicine*

Uluslararası Acil Tıp Federasyonu Acil Tıp Uzmanları İçin Müfredat Modeli UATF-IFEM Çekirdek Müfredat ve Eğitim Komitesi* From the *Cherri Hobgood, MD, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC; Venkataraman Anantharaman, MD, Singapore General Hospital, Singapore, Singapore; Glen Bandiera, MD, St. Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, ON; Peter Cameron, MD, The Alfred Hospital Emergency and Trauma Centre, Monash University, Melbourne, Australia; Pinchas Halpern, MD, Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel; C. James (Jim) Holliman, MD, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD; Nicholas Jouriles, MD, Akron General Medical Center, Akron, OH; Darren Kilroy, MD, College of Emergency Medicine, London, UK; Terrence Mulligan, DO, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA; Andrew Singer, MD, Australian Government Department of Health and Ageing, and the Australian National University Medical School, The Canberra Hospital, Canberra, Australia.

ABSTRACT

ÖZET

To meet a critical and growing need for emergency physicians and emergency medicine resources worldwide, physicians must be trained to deliver time-sensitive interventions and lifesaving emergency care. Currently, there is no globally recognized, standard curriculum that defines the basic minimum standards for specialist trainees in emergency medicine. To address this deficit, the International Federation for Emergency Medicine (IFEM) convened a committee of international physicians, health professionals, and other experts in emergency medicine and international emergency medicine development to outline a curriculum for training of specialists in emergency medicine. This curriculum document represents the consensus of recommendations by this committee. The curriculum is designed to provide a framework for educational programs in emergency medicine. The focus is on the basic minimum emergency medicine educational content that any emergency medicine physician specialist should be prepared to deliver on completion of a training program. It is designed not to be prescriptive but to assist educators and emergency medicine leadership to advance physician education in basic emergency medicine no matter the training venue. The content of this curriculum is relevant not just for communities with mature emergency medicine systems but in particular for developing nations or for nations seeking to expand emergency medicine within the current educational structure. We anticipate that there will be wide variability in how this curriculum is implemented and taught. This variability will reflect the existing educational milieu, the resources available, and the goals of the institutions’ educational leadership with regard to the training of emergency medicine specialists.

Dünya çapında giderek artan ve kritik olan acil tıp uzmanı ve acil tıp kaynaklarına olan ihtiyacın karşılanması için hekimler, zamana karşı duyarlı girişimleri yapmak ve hayat kurtarıcı acil bakım hizmetini sağlamak amacıyla yetiştirilmelidirler. Günümüzde acil tıp alanında uzmanların yetiştirilmesi için minimum temel standartları belirleyen evrensel olarak kabul görmüş standart bir müfredat yoktur. Uluslararası Acil Tıp Federasyonu (UATF-IFEM), bu eksikliği doldurmak ve acil tıp uzmanlarının yetiştirilmesinde kullanılacak eğitim müfredatının ana hatlarını belirlemek amacıyla farklı ülkelerden acil tıp ve uluslararası düzeyde acil tıbbın geliştirilmesi konularında uzman hekimlerin, sağlık profesyonelleri ve diğer uzmanların katılımıyla bir komite oluşturmuştur. Bu müfredat belgesi, söz konusu komite tarafından oybirliği ile oluşturulan önerileri içermektedir. Söz konusu müfredat acil tıp alanında eğitim programlarına bir çerçeve sağlayacak şekilde tasarlanmıştır. Müfredatın odak noktası, eğitimi sonunda herhangi bir acil tıp uzmanı hekimin sunmak için hazır olması gereken minimum temel acil tıp eğitim içeriğidir. Müfredat programı kuralcı olmak yerine, eğitimciler ve acil tıp liderlerinin, eğitim mekanlarından bağımsız olarak, temel acil tıp alanında hekim eğitiminin ileriye götürülmesinde yardımcı olmak üzere tasarlanmıştır. Müfredatın içeriği sadece acil tıp alanında olgunlamış sistemler için değil, bununla birlikte özellikle gelişmekte olan ve mevcut eğitim yapısı içerisinde acil tıp eğitimini geliştirmek isteyen uluslara yönelik olarak hazırlanmıştır. Bizler söz konusu müfredatın uygulamaya sokulması ve öğretilmesi aşamasında geniş farklılıklar olacağını beklemekteyiz. Bu farklılıklar acil tıp uzmanlarının eğitimi konusunda mevcut eğitim ortamını, eldeki kaynakları ve kurumların eğitsel liderlerinin hedeflerini yansıtacaktır.

Key words: Curriculum; graduate medical education; house officers; international emergency medicine; medical education; residents.

Anahtar sözcükler: Müfredat; tıpta uzmanlık eğitimi; uluslararası acil tıp; tıp eğitimi; asistanlar.

This curriculum had been published in the Canadian Journal of Emergency Medicine’s 2nd issue of 2011, under the review category (CJEM 2011;13(2):109-121). Permission obtained from the authors and the Canadian Journal of Emergency Medicine in order to reprint it in the Turkish Journal of Emergency Medicine. Bu müfredat, Canadian Journal of Emergency Medicine isimli dergide 2011 yılı, 2. sayısında Review kategorisinde yayınlanmıştır (CJEM 2011;13(2):109-121). Aynı müfredatın, Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yeniden basımı için yazarlardan ve Canadian Journal of Emergency Medicine isimli dergiden gerekli izinler alınmıştır.

Correspondence (İletişim): Dr. Cherri Hobgood, Department of Emergency Medicine, UNC School of Medicine, CB 7594, UNC Hospitals, Chapel Hill, NC 27599 e-mail (e-posta): chobgood@med.unc.edu

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):126-139

Hobgood C et al.

IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

EXECUTIVE SUMMARY This executive summary will provide a brief overview of the status of international curriculum development in emergency medicine and define the vision, rationale, demand, strategy, goal, resources, and progress to date on this important initiative. Vision:

To create an International Model Curriculum for Emergency Medicine Specialist Training on behalf of the International Federation of Emergency Medicine (IFEM). This consensus based curriculum model will provide educators and institutions with the minimum basic requirements for the development of graduate level training for Emergency Medicine Specialists.

Rationale:

There is critical, overwhelming and growing need for emergency physicians and other emergency medicine resources worldwide. Currently, there exist a small number of national curricula for Emergency Medicine, and no standard, recognized international curricula for the training of Emergency Medicine Specialists.

Demand:

Currently, worldwide, there are more than 100 countries involved in the processes of emergency medicine development. There is consensus that a standardized international Emergency Medicine curriculum is needed.

Strategy:

The IFEM invited a consortium of physicians, health professionals and other experts in Emergency Medicine and International Emergency Medicine development to establish, develop and evolve a standardized International Curriculum for Emergency Medicine. This was accomplished through the compilation and review of existing national curriculum documents and development of consensus opinion regarding the minimum basic requirements for graduate level training of Emergency Medicine Specialists. The resulting curriculum document shall be approved, amended and maintained by an international collection of such experts.

Goal:

To provide a curriculum document that will foster the education of physicians, medical professionals and other experts in Emergency Medicine, who will provide the best quality emergency care in the growing number of nations where Emergency Medicine is currently practiced, and to further establish

Emergency Medicine as a medical profession worldwide. Resources:

The successful implementation of this document will require faculty who are dedicated to the establishment, development and maintenance of an International Curriculum for Emergency Medicine, as well as faculty and administrative support at every training institution which implements the documents recommendations. This resource requirement will increases commensurately with program expansion.

Progress to Date: There has been tremendous interest in and support for an International Curriculum in Emergency Medicine from member societies of IFEM, including the American College of Emergency Physicians (ACEP), College of Emergency Medicine (CEM), European Society for Emergency Medicine (EuSEM), and many other national and international Emergency Medicine organizations, and from multiple Universities, Departments of Emergency Medicine and Emergency Medicine training programs, and from multiple individuals involved in national and international Emergency Medicine development. This International Curriculum for Emergency Medicine is the product of this interest and dedication. MISSION STATEMENT In 1991, the IFEM (available at: http://www.ifem.cc/ About_ IFEM.aspx [accessed Dec 1, 2010]) defined emergency medicine as a field of practice based on the knowledge and skills required for the prevention, diagnosis, and management of acute and urgent aspects of illness and injury affecting patients of all age groups with a full spectrum of episodic, undifferentiated physical and behavioural disorders; it further encompasses an understanding of the development of prehospital and inhospital emergency medical systems and the skills necessary for this development. This curriculum defines the educational framework, administrative oversight, goals and objectives, content, experience, and desired outcomes of an educational program, which will provide the foundational knowledge required of any specialist in emergency medicine. The goal of any such training program is to instil in its graduates an adequate level of knowledge, skill competency, and sound attitudes that will form the foundation of a lifetime of safe, expert, and independent emergency medicine practice. This requires that the training program provide adequate clinical experience, progressive responsibility, com-

127

128

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):126-139

petent oversight, and accuracy of assessment to ensure that its graduates function at the specialist level. As a result of specialist training, the communities served by these physicians have the right to expect that they possess a comprehensive knowledge of emergency care and the emergency procedural skills to manage common acute medical and surgical problems. At the completion of training, specialist emergency medicine physicians will be able to:

including all forms of resuscitation, life support, airway management, and commonly used emergency procedural skills in both adults and children • Acquire specialized communication and interpersonal skills required for outstanding communication with patients, families, other providers, and administrative staff • Perform allocated tasks; manage departmental follow-up, demonstrate capacity to perform parallel tasks, and reprioritize tasks as needed to accomplish these goals

• Provide comprehensive, immediate, and stabilizing care in an emergency situation, independent of the location of the emergency

• Work closely with a wide variety of inpatient or outpatient teams and with primary care and prehospital providers to safely and effectively coordinate post–emergency care treatments

• Manage situations in which decision making under pressure of time is essential to save lives

• Demonstrate a comprehensive understanding of clinical management issues as applied to acute care situations

• Establish the initial provisional diagnosis and differential diagnoses and rule out life-threatening situations

• Perform audit projects, demonstrate an understanding of the audit cycle to monitor care delivery, and improve care quality

• Demonstrate mastery of the knowledge, skills, and attitudes delineated within the academic framework of their certifying body and meet any and all certifying criteria and academic examination requirements

• Critically appraise the medical literature and research methodology and apply these principles to acute care situations

• Manage patients of all age groups with acute and urgent illness and injury who present with a full spectrum of episodic undifferentiated physical and behavioural symptoms and/or disorders • Be competent in coordinating and overseeing the management of multiple patients simultaneously, including masscasualty incidents • Determine when consultation with another specialist is required • Act as the patient’s advocate, advisor, and guide within the acute phase of his or her illness or injury • Demonstrate a commitment to patient care above all other issues PROFESSIONAL DEVELOPMENT OF A SPECIALIST IN EMERGENCY MEDICINE During specialist training, trainees should: • Acquire and refine basic science knowledge and its application to emergency medicine and the assessment and immediate treatment of emergencies • Develop and improve existing clinical and examination skills and apply them in clinical practice to develop comprehensive differential diagnoses and management plans • Assume progressive responsibilities for patient care and emergency department management • Analyze clinical findings and develop and modify the differential diagnosis to a full range of clinical circumstances • Demonstrate competence in commonly used procedural skills,

• Demonstrate a commitment to improve care by maintaining continuing professional development, using up-to-date evidence, being committed to lifelong learning, and being innovative • Teach informally during the provision of clinical care and in specified circumstances in a more formal setting • Know how to conduct a research or scholarly project designed to improve medical knowledge or enhance patient care • Take the lead in and demonstrate the capacity to work in multiprofessional teams • Recognize their own limitations in the provision of emergency care • Demonstrate a practice of emergency medicine that is caring, empathetic, conscientious, and culturally competent without prejudice • Demonstrate a commitment to the highest standards of care and of ethical and professional behaviour within the specialty of emergency medicine and the medical profession as a whole • Demonstrate effective advocacy for patients, populations, emergency medicine, and the ambient health care system to promote health STRUCTURE OF TRAINING The objectives of specialist training are to expose trainees to a wide variety of emergencies and to equip them with the knowledge and skills to handle these critical situations. The educational program should be structured such that trainees have a well-designed course of study complete with learning objectives for core rotations and measures of interval progress designed to be both formative and summative. By the completion of the training program, all trainees should have under-

Hobgood C et al.

IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

gone comprehensive assessment and evaluative examinations designed to measure proficiency in the core knowledge, skills, and attitudes of an emergency medicine specialist. All trainees should complete a minimum of 3 years of recognized training in an accredited emergency medicine training program. Training paradigms and duration of training should be modified by individual programs to meet the educational requirements of incoming trainees. Given the variation seen in medical school preparation from country to country, it is probable that each nationâ&#x20AC;&#x2122;s physician trainees will require different lengths of postgraduate education to meet specialty-specific requirements. Disease prevalence and availability of alternative training modalities may require extended lengths of training for the trainee to experience the full breadth of emergency medicine conditions expected of a specialist. Many other aspects of training than patient volume, years of undergraduate training, and availability of emergency medicine supervision may provide further rationale for mandating longer core training paradigms. Training structure should be designed to offer trainees optimal clinical exposure as well as adequate clinical experience-either real or simulated-so that they can be expected to perform similar or related tasks in an unsupervised manner in the future. Summary tables of selected national curricula are attached for comparison purposes (Table 1). EDUCATIONAL MILIEU Clinical setting Clinical settings for specialist training should provide excellent emergency care to their population. A variety of experience within the primary training site should be made available to trainees as they acquire the diverse set of knowledge, skills, and attitudes needed to become an emergency medicine specialist. The emergency department accredited as a training site should be staffed with full-time consultant faculty who are dedicated to the oversight and education of clinical trainees. The range, complexity, and number of cases at the accredited emergency department should provide broad exposure to the trainee. Although minimum and maximum patient census numbers are not specified in this document, the census should allow the typical trainee, within the time frame of the training program, to see a sufficient patient population, of all ages and both sexes, with a wide variety of clinical problems to meet the educational needs of the trainee. Ideally, trainees should be exposed to a sociodemographically and culturally diverse patient population to increase the generalizability of their training to multiple eventual practice settings. Training sites should provide laboratory and diagnostic imaging facilities in support of the provision of emergency care. Training sites should also provide support facilities for educational

activities, including access to adequate medical references, Internet access, and suitable venues for lecture, seminars, and regular assessment. All training sites should engage in regular systematic audits of clinical performance, including mortality and morbidity conferences, and these results should be shared with clinicians with the goal of improving care. Ideally, trainees should have exposure to a variety of training sites where there is a variation in clinical volume and patient type. Learning experiences All trainees should have the opportunity to participate in regular educational programs focused on acquiring the knowledge, skills, and attitudes required of an emergency medicine specialist. Although the majority of learning is self-directed from clinical practice and by working under the supervision of a qualified specialist or emergency medicine faculty, other types of learning opportunities should be provided. These additional learning opportunities should include formal situations such as didactics, case conferences, seminars, procedure workshops, journal clubs, and case presentations. Group teaching within the department and regional teaching programs are encouraged. Learning opportunities outside the department may include life support courses and skills laboratoryâ&#x20AC;&#x201C;based teaching. All specified learning experiences should provide trainees with the opportunity to receive formative feedback, demonstrate proficiency, and advance their responsibility throughout all years of their training. Individual focused study outside mandated hours is essential for adequate knowledge development and is a key component of professionalism. As part of the learning process, trainees should maintain an adequate record of their own training activities. This should be reviewed regularly by program staff. The most significant component of specialized training will be centred in the emergency department setting; however, it is acknowledged that clinical experiences outside the emergency department, in terms of intensity of training and volume of specific training opportunities, are important. This knowledge base is best obtained by being part of a team responsible for care of patients admitted from the emergency department to inpatient units. Other areas of emergency medicine practice may require dedicated time with specialists in clinical units outside the emergency department prior to practicing such skills within the emergency department, for example, critical care and anesthesia. Within all clinical contexts, trainees must have a chance to assume greater responsibilities throughout the educational program and provide more complex care and departmental administrative management as their skills grow. Supervision The core of all training programs is a dedicated cohort of faculty who have a special interest in and commitment to the education of trainees. At each site, there must be a sufficient number

129

130

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):126-139

of qualified faculty to instruct and supervise all trainees. Faculty must dedicate adequate time to the educational program to accomplish their supervisory and teaching responsibilities and to show a strong interest in the education of residents. Faculty should create and uphold an environment of inquiry and scholarship and should participate in organized clinical discussions, patient care review rounds, journal clubs, and conferences. The ultimate goal is the administration and maintenance of an educational atmosphere advantageous to educating residents in each of the areas of required competency. Although not all faculty will have obtained extra certification in educational methods, it is desirable that at least one faculty member have such advanced knowledge. Further, at least one faculty member must assume responsibility for the entire training program as the program director. Ideally, teaching faculty should have protected time dedicated to education. The program director must have authority and accountability for the operation of the program. The program director will serve as a liaison between the faculty, administration, and the trainees; ensure that all trainees are compliant with the regulations and requirements of the training program; provide needed consultation with the faculty on trainee progress throughout the program; and oversee and ensure the quality of didactic and clinical education in all sites that participate in the program, including resident supervision. Evaluation and feedback The program director should provide ongoing evaluation and one-on-one feedback for all trainees. This should include documented evaluation of performance with indication of progress through the training program. This evaluation and feedback should take two forms, formative and summative. Formative evaluation and feedback should occur for all trainees’ performance in a timely manner so as to allow trainees the opportunity for behavioural change. We recommend the use of multiple methods of evaluation to provide trainees and faculty with the most comprehensive data available to monitor and measure trainee progress through the program. We recommend that this process occur during or at the completion of each rotation or educational assignment. Further, this feedback should be documented as evidence of trainees’ satisfactory progressive scholarship and professional growth through the training program. Summative evaluation must be provided to substantiate that the trainee has acquired sufficient competence and proficiency in the required emergency medicine learning outcomes to enter practice without ongoing direct supervision. This summative evaluation should become part of the resident’s permanent record maintained by the institution. In situations where remediation is required, a plan to remedy deficiencies must be in writing and on file. Adherence with the

remediation program must be monitored and changes in performance documented to substantiate a trainee’s progress with the defined program. The program director is also responsible for managing any grievance or due process procedures, promotion of residents, and disciplinary action that may occur during training. ASSESSMENT Accurate assessment is paramount to the educational process. Properly done, it will provide a valid, highly reliable method to provide formative feedback to learners and guide and track their progress through the educational program. Further, it provides educators with substantial insight into the effectiveness of the educational program design and directs subsequent programmatic change and innovation. Demonstrating competency and/or proficiency in critical emergency medicine knowledge, skills, and attitudes requires an integrated approach to measurement and clear, concise learning objectives to guide the design of the assessment experience. Multiple methods of assessment are available to the educator. These span the spectrum from knowledge-based testing to complex interactive measures of skills and knowledge application in simulated settings. No matter what type of assessment is selected by the educator, it should be well paired to the learning objectives that define the content to be mastered. The results of the measurement should allow the educator to draw conclusions about what the learners know, believe, and can do. Attempts should be made to establish performance standards that are both normative (compare a trainee’s performance to that of their peers) and criterion referenced (compare a trainee’s performance to an accepted benchmark). A broad overview of assessment methods useful to the emergency medicine educator is presented in Table 2. EDUCATIONAL OUTCOMES AND LEARNING OBJECTIVES During training, the specialist should: • Develop a full complement of basic knowledge of emergencies and acute and urgent presentations and be prepared to apply this knowledge to a full range of conditions • Acquire further specialist knowledge to support clinical care in the emergency department • Acquire basic and advanced life support skills, including the diagnosis and treatment of shock and the related procedural skills, and demonstrate the application of these principles in real or simulated patient care scenarios • Demonstrate the capacity to differentiate among and treat common acute problems • Provide a comprehensive assessment of the undifferentiated patient • Analyze clinical findings and develop and modify differential diagnoses in a full range of circumstances

Hobgood C et al.

IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

• Demonstrate proficiency in cardiopulmonary resuscitation • Become proficient at all resuscitative skills, including leading a resuscitation of adults and children, and be able to perform emergency procedures in most circumstances • Recognize and initiate first aid and definitive therapy for airway obstruction • Recognize and be prepared to intervene, in any age group, for all causes of shock etiology • Be able to provide rapid stabilization with intravenous access and fluid or blood administration • Understand the principles of cerebral resuscitation in brain illness and injury • Demonstrate proficiency in the use of a defibrillator and other advanced methods of cardioversion • Understand principles of wound care and demonstrate advanced wound care techniques in the management of common injury patterns • Understand the principles of trauma management • Demonstrate trauma management skills such as initial assessment using the airway, breathing, circulation (ABC) approach, full spine immobilization, secondary survey, stabilization, and appropriate consultation • Demonstratemastery of commonly used procedural skills, such as airway management and deep venous access • Demonstrate mastery of basic focused ultrasound skills, including focused assessment of sonography in trauma (FAST) • Recognize life-threatening illness or injury and apply principles of stabilization to the early management of these entities • Plan and prioritize tasks in both the clinical setting and professional life • Develop the skills of delegation to other personnel in the emergency department and the leadership skills required to maintain the pace of others working in the clinical environment to ensure that patient needs are met • Demonstrate the capacity to prioritize attention to those patients with more urgent conditions • Demonstrate the capacity to recognize and treat common toxicologic emergencies • Become competent in the delivery of training to other professionals and teach and supervise others in areas of emergency medicine practice, as well as develop and demonstrate mentoring and appraisal skills • Complete specified management projects, particularly around staff management and complaints • Carry out audit projects, support others in completing audit projects, and contribute to the implementation of guidelines, care plans, and other aspects of clinical governance related to emergency medicine issues • Develop the skills needed for a lifetime of selfdirected learn-

ing and demonstrate the capacity to critically appraise the literature and apply the literature to clinical practice • Develop areas of special interests that facilitate growth as a professional • Take and accept the lead of multiprofessional teams • Demonstrate a nuanced understanding of the ethical issues associated with emergency medicine, including, but not limited to, assessment and establishment of competency, do not resuscitate and advance directives, informed consent, confidentiality, nonaccidental illness and injury, sexual assault, errors in care, and lapses in patient safety • Be capable of describing the importance of the emergency department as the link between the general population and the health care system • Become a recognized expert and understand the role of these situations, which are common to emergency medicine: all acute critical illness and injury, intoxicated patients, media, out-of-hospital personnel, prehospital medicine, disaster management, language barriers, environmental illness or injury, injury prevention, death notification for sudden unexpected death, toxicology, resource use, medical decision making CONTENT OF LEARNING The IFEM recognizes that although the majority of content unique to the discipline of emergency medicine will be shared among member nations, there will be regional variation in the actual content practitioners will most use in their practice and must therefore emphasize in their training. The IFEM also recognizes that excellent content-specific lists of clinical content have been developed by its member nations. Complete and detailed content can be found in the curriculum documents identified in Table 1. Each of these curriculum documents sets out the general professional and specialty-specific content to be mastered, with specific knowledge, skills, and expertise identified. Two major educational frameworks have been identified that provide educators with a structure for the development of locally applicable curricula. These are the CanMEDS used by the majority of Commonwealth nations and the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) core competencies used in the United States. For comparison purposes, these are presented in Table 3. Both frameworks provide a structure for educators and allow them to identify educational outcomes that provide clarity of educational purpose to both the trainee and the supervisor. Table 3 compares these two major academic formats. The IFEM does not endorse either as a preferred method and recognizes the utility of both formats in the construction of a complete educational program. To support educators as they develop educational materials for their individual nations a sample curriculum format and an expanded list of emergency medicine goals and objectives are provided online as Appendix A and Appendix B respectively.

131

132

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):126-139

BASIC EMERGENCY MEDICINE CURRICULUM CONTENT A comprehensive review of the curricular documents of the IFEM member nations demonstrates that multiple nations have excellent outlines that define the scope and content of clinical emergency medicine. The IFEM does not endorse any specific content outline but refers the reader to the outstanding documents provided by our member nations. These curriculum documents can be accessed on individual member nation websites. ADDITIONAL READINGS • Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) core competencies. Available at: www.acgme. org/acWebsite/home/home.asp (accessed Dec. 1, 2010). • Australasian College for Emergency Medicine. Training and examination handbook. Revised March 15, 2010. Available at: http://www.acem.org.au/media/training/Handbook.pdf. (accessed Dec. 1, 2010). • Chapman DM, Hayden S, Sanders AB, et al. Integrating the Accreditation Council for Graduate Medical Education core competencies into the model of the clinical practice of emergency medicine. Ann Emerg Med 2004;43:756-69. • College of Emergency Medicine. Curriculum. Available at: http://www.collemergencymed.ac.uk/CEM/Training%20 and%20Examinations/Curriculum/Electronic%20Curriculum/ efault.asp. (accessed Dec. 1, 2010). • European Society for Emergency Medicine. European curriculum. Available at: http://www.eusem.org/assets/PDFs/

Curriculums/European_Curriculum_for_EM-Aug09-DJW.pdf. (accessed Dec. 1, 2010). • Frank JR. The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework. Better standard, better physicians, better care. The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. Available at: http://meds.queensu.ca/medicine/obgyn/pdf/CanMEDS2005.booklet.pdf. (accessed Dec. 1, 2010). • Hockberger RS, Binder LS, Chisholm CD, et al. The model of the clinical practice of emergency medicine: a 2-year update. Ann Emerg Med 2005;45:659-74. • Hong Kong College of Emergency Medicine. Training programme for specialists in emergency medicine. Available at: http://www.hkcem.com/html/training/files/Training%20Program%20Document.pdf. (accessed Dec. 1, 2010). • IFEM. Available at: http://www.ifem.cc/About_IFEM. aspx (accessed Dec. 1, 2010). • Toolbox of Assessment Methods_ 2000 Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), and American Board of Medical Specialties (ABMS). Version 1.1 Available at: http://www.acgme.org/Outcome/assess/Toolbox.pdf (accessed Dec. 1, 2010). • Hobgood C, Anantharaman V, Bandiera G, Cameron P, Halperin P, Holliman J, Jouriles N, Kilroy D, Mulligan T, and Singer A. International Federation for Emergency Medicine Model Curriculum for Medical Student Education in Emergency Medicine. Canadian Journal of Emergency Medicine 11.4 (July 2009): p349(6).

Hobgood C et al.

133

IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

Table 1. Representative division of clinical experiences for selected IFEM member nation curricula IFEM member nation organization

Duration of postgraduate training

Critical care including anesthesia

American College of Emergency Physicians http://www. acep.org

3–4 yr

2 mo of inpatient critical care plus 3% of all ED patients

Australasian College for Emergency Medicine http://www. acem.org.au

Basic training: 2 yr through a variety of posts Provisional training: minimum of 12 mo Advanced training: minimum of 48 mo

Advanced Maximum of Maximum of training includes 6 mo in any one 6 mo in any one a minimum subspecialty subspecialty of 6 mo and a maximum of 12 mo anesthesia/ ICU as a portion of the 18 mo of non-ED disciplines* 6 mo

Canadian 5 yr Association of Emergency Physicians http:// www.caep.ca Canadian Association of Emergency Physicians

General and subspecialty surgery including gynecology

General and subspecialty medicine including psychiatry

Experiences required, but no time specified-must be adequate to ensure competency is achieved

8 mo required between medicine and surgery; at least 1 mo of acute psychiatry

Family medicine 1 mo + 1 yr

Emergency 4 yr Medicine Society of South Africa

6 mo

Hong Kong 6 yr College of Emergency Medicine http:// www.hkam.org. au/colleges/ em.htm

11 mo

7 mo

6 mo at basic

Elective and/or selective

Pediatrics

EMS-disaster

Scholarly activity or research

4 mo or 16% of ED clinical experience with minimum of 50% in ED setting

Required, but time not specified

No less than 50% of all clinical experience under the direction

No time defined; however, project is required

Advanced Up to 6 mo in training includes retrieval minimum of 6 medicine mo in pediatric ED or its equivalent as defined by the College

Provisional: minimum of 6 mo Advanced: 30 mo with at least 12 mo in the adult ED

Completion and presentation of a research project during training

Minimum of 4 1 mo mo pediatric EM, 2 mo as a senior resident

24 mo

12 mo Complete a project suitable for peer review

2 mo

6 mo

3 mo

2 mo

18 mo

12 mo basic training and 24 mo higher training

Maximum of 24 mo of elective drawn from these disciplines

Provisional: 6 mo of either additional ED or approved nonED disciplines Advanced: 18 mo in non-ED disciplines*

Maximum of 12 mo of critical care, geriatrics, and surgical subspecialties

Dutch Society 3 yr for Emergency Physicians (NVSHA) http:// www.nvsha.nl

3-6 mo

2-4 wk

1.5-3 mo

2 wk

At least 50% of all training

Maximum of No time required, but all 3 mo trainees must meet project criteria

The Royal 3 yr College of Physicians of Thailand http://www.rcpt. org

16 wk

12 wk

8 wk

4 wk

4-16 wk

72 wk

Completion of a 16 wk of at research project least 4 of either during training additional ED or approved nonED disciplines*

Society for Emergency Medicine in Singapore

At least 3 mo

At least 12 mo

At least 3 mo, which may be included as part of subspecialty medicine

2 wk EMS and a part-time program to teach and practice basic principles of disaster care

At least 30 mo (12 mo within first 3 yr and the rest in the final 2 yr)

Show evidence of Optional and up training in clinical to 6 mo in any biostatistics and area relevant EBM; need to to emergency undertake assess- medicine ment in critical appraisal of medical literature

6 mo Advanced intensive care training (optional) requires additional 6 mo

Minimum 3 mo acute medicine in first 2 yr Further specialty-specific experience is aligned to competency acquisition and is tailored to trainee portfolios

6 mo pediatric emergency medicine as part of 3rd year of specialist training

Not required, 3 yr but participation in major incident management course encouraged

5 yr

College of 6–7 yr Emergency Medicine, United Kingdom http:// www.collemergencymed.ac.uk

Original research Not required but encouragedcan be arranged submission of on individual a clinical topic basis as “out of review forms program” part of exit experience examination

@TF=EBM = evidence-based medicine; ED = emergency department; EMS = emergency medical system; ICU = intensive care unit; IFEM = International Federation for Emergency Management. This table is intended to provide an overview of the educational processes in the listed nations. The information presented is a minimum abstraction from the host nations’ primary regulatory educational documents and is not intended to provide all details of the educational program. Within each specific document, these requirements are often modified by additional or more specific criteria too lengthy for inclusion in this document. *At least four of either aeromedical transport, emergency illness and injury control, patient safety and quality improvement, emergency ophthalmology, emergency psychiatry, recreation and wilderness medicine, medical forensics, public health emergencies, emergency diagnostic radiology and ultrasonography, rural emergency medical managerial science, emergency medical toxicology, emergency medical epidemiology and research, emergency blood service medicine, traumatic medicine, military medicine, observational medicine, occupational and environmental medical emergencies, emergency geriatric medicine, international emergency medicine, disaster and mass gathering medicine, hyperbaric medicine, emergency medical education, emergency medical information and communications, or emergency otolaryngology.

134

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):126-139

Table 2. Commonly used assessment methods Uses

Type

Description

Chart-stimulated recall oral examination

The examinee’s own cases are used as the basis for a structured dialogue between the exam- To assess clinical decision making and the application of medical knowledge within the context of previously inee and a trained experienced physician examiner. The examiner questions the examinee delivered actual patient care about the care provided, identifying the rationale for the workup, differential diagnoses, interpretation of clinical findings, and treatment plans. The examinee is scored using a defined protocol and scoring procedure. Multiple cases are used to create the complete examination.

Global rating of performance

Global ratings are retrospective general impressions of the trainee that the rater has collected Used for end of rotation and summary assessments of during the scoring time frame (eg, a clinical rotation). The rating is the result of the subjective trainee performance that has occurred over the course of an extended observation period summing of multiple sources of information such as direct observation, input from other colleagues, and written materials. Global assessments differ from other rating forms in that a rater judges general categories of ability rather than specific skills. Forms are based on a Likert scale, which allows the evaluator to qualitatively indicate the range of trainee performance. Written comments supplement the evaluation and assist with explanation of high or low scores.

Objective Structured Examinations are constructed by the sequential administration of multiple assessment tools Clinical Examination at a series of separate encounter stations. Each station consists of a single standardized patient case assessment, data interpretation task, or a technical skill assessment. Candidates (OSCE) may be asked to complete patient notes or take a brief written examination about the previous station in a postencounter exercise.

This format provides a standardized means of assessing physical examination, history, and communication skills. In addition, with the proper case construction and postcase assessment, this format can be used to measure the examinee’s knowledge and capacity to summarize and document findings, as well as apply the correct treatment modality

Procedure or case logs

These are lists or documentation of the individual trainees’ experience with particular cases, procedures, or applied skills designated by the training program as important for comprehensive skill development. Logs do not imply competency or mastery of the skill; they simply provide a quantitative measure of the cases performed during the provision of clinical care.

Useful for assessing the scope of patient care experience at either an individual or a programmatic level

Portfolios

A portfolio is a reflective document that contains a collection of materials to demonstrate thoughtful learning along the designed curriculum. It may contain written documents, audiovisual entrys, photographs, or other artistic media that allow learners to reflect on and digest the clinical material and assimilate it into their clinical practice. Portfolios may also contain a representative sample of the “best work” of learners, demonstrating the breadth and depth of their clinical experiences.

Demonstration of mastery of competencies that are difficult to assess by other methods (eg, practice-based improvement and professionalism are well suited to portfolio-based learning). They may also be used as a catalogue of teaching experiences and a means to showcase teaching materials. They are also useful adjuncts to quality audits. For any of these content areas, they can be used to monitor progress through the course of the training program.

Record review

Trained auditors or colleagues completing a quality review evaluate a set of patients’ records to determine compliance with predetermined clinical or billing standards

Record review demonstrates written charting competence and can provide some level of insight into clinical decision making. Determination of levels of clinical competence using record review of trainees’ charts should be done with caution; as most will have consulted with attending physicians and therefore the clinical decision making may be entirely reflective of the trainee.

Simulations and models

Simulations are designed to imitate clinical problems and situations and provide trainees with the stress of solving the problem in real time. This modality also provides trainees with immediate feedback and demonstrates key physiologic concepts when the correct and/or incorrect manoeuvres are performed. Many options exist for creating simulated environments. These range from simple paper-based tabletop exercises to complex virtual reality environments. In addition, key components of behaviour or decision making can be isolated (haptic vs cognitive) to provide a more focused learning or assessment experience. Simulation in itself is not an assessment method; rather, it is an experience in which a learner can acquire and demonstrate competence. As such, some other method of assessment (global assessment form, structured checklist, etc.) must be employed in concert with the simulation.

Simulations can be used for both summative and formative assessment. As training materials, they are very useful for complex haptic manoeuvres and for real-time decision making under stress.

Oral examination

This type of assessment is focused on clinical decision A type of performance assessment using previously designed patient scenarios that are provided to the examinee by a trained physician examiner. The examinee is asked to direct the making and medical knowledge application with standard but realistic patient case scenarios case orally, and the examiner provides additional information or the results of the management to the examinee as the case moves forward. The examiner may also ask questions designed to identify key concepts in clinical reasoning and pathophysiology.

Standardized patient (SP) examination

SPs are medical actors who are trained to present the components of history and physical examination of particular disease states. They are trained to a uniform standard to recreate the highest degree of consistency of medical information. An SP examination is a series of SP cases requiring learners to examine the SP as if they were examining a real patient. Checklists or rating forms are scored by either trained observers or the SP. Criteria for successful performance on a single case and for the entire examination are predetermined by the examiner.

This type of examination is well suited to assessing communication, history, physical examination skills, and case management in a realistic setting. Significant limitations exist for the presentation of complex critically ill patients and the case requiring physical examination findings; therefore, cases must be designed carefully.

Clinical patient examination skills

Stable patients with physical signs that are relevant to the practice of emergency medicine are examined by candidates based on a short scenario provided by the examiner. The examiner would evaluate the candidate’s approach to the patient, his systematic examination skills of the relevant body system, and ability to pick up the physical signs that the patient has. The examination would usually be followed by a short discussion on the findings, likely diagnoses, and some aspects of initial management.

This format of examination assesses approach to a real patient, physical exami nation skills, and whether the candidate can identify existing physical signs. The limitation to this method would usually be the inability to use critically ill patients in an emergency situation and assess the ability of the candidate to evaluate patients and make crucial decisions in time-critical situations.

Written examination

Uses include identification of areas of content knowledge Written examinations are composed of multiple-choice questions or essay-style questions designed to measure medical knowledge and understanding. A complete examination is com- and deficit, as well as some components of clinical reasoning. They are not useful for other skills, such as communiposed of an item set that broadly queries the most important concepts in the content area. cation, professionalism, etc. Test results from written tests are commonly compared across training programs, years of training, and national trainee cohorts. Comparisons of this type are useful for regulators and program directors as they seek to accredit programs, target specific content areas, and improve educational offerings.

This table is partially abstracted from the Accreditation Council for Graduate Medical Education Toolbox of Assessment Methods.

Hobgood C et al.

IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

Table 3. CanMEDS and ACGME core competency frameworks @TS=CanMEDS educational framework* Medical expert As medical experts, specialist emergency physicians integrate all of the CanMEDS Roles, applying medical knowledge, clinical skills, and professional attitudes in their provision of patient-centred care Communicator As communicators, specialist emergency physicians effectively facilitate the doctor-patient relationship and the dynamic exchanges that occur before, during, and after the medical encounter Collaborator As collaborators, specialist emergency physicians effectively work within a health care team to achieve optimal patient care Manager As managers, specialist emergency physicians are integral participants in health care organizations, organizing sustainable practices, making decisions about allocating resources, and contributing to the effectiveness of the health care system Health advocate As health advocates, specialist emergency physicians responsibly use their expertise and influence to advance the health and wellbeing of individual patients, communities, and populations Scholar As scholars, specialist emergency physicians demonstrate a lifelong commitment to reflective learning, as well as the creation, dissemination, application, and translation of medical knowledge Professional As professionals, specialist emergency physicians are committed to the health and well-being of individuals and society through ethical practice, profession-led regulation, and high personal standards of behaviour @TS=ACGME core competency educational frameworkâ&#x20AC; Patient Care Residents must be able to provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health Medical Knowledge Residents must demonstrate knowledge of established and evolving biomedical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural sciences, as well as the application of this knowledge to patient care Practice-Based Learning and Improvement Residents must demonstrate the ability to investigate and evaluate their care of patients, to appraise and assimilate scientific evidence, and to continuously improve patient care based on constant self-evaluation and lifelong learning Interpersonal and Communication Skills Residents must demonstrate interpersonal and communication skills that result in the effective exchange of information and collaboration with patients, their families, and health professionals Professionalism Residents must demonstrate a commitment to carrying out professional responsibilities and an adherence to ethical principles Systems-Based Practice Residents must demonstrate an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care, as well as the ability to call effectively on other resources in the system to provide optimal health care *The CanMeds educational framework is used by the majority of Commonwealth nations as the format for organizing the goals and objectives for graduate medical education training. â&#x20AC; The core competency educational framework is used in the United States as the format for organizing the goals and objectives for graduate medical education training.

APPENDIX: EMERGENCY MEDICINE GOALS AND OBJECTIVES FOR TRAINING Postgraduate Year 1 Goals The goals of this rotation can be described by the ACGME general competencies: 1. Learn to provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health (Patient Care) 2. Learn about established and evolving biomedical, clinical, and cognitive (eg, epidemiologic and sociobehavioural) sci-

ences and the application of this knowledge to patient care (Medical Knowledge) 3. Develop the ability to appraise and assimilate scientific evidence and investigate, evaluate, and improve their patient care practices (Practice-Based Learning and Improvement) 4. Develop interpersonal and communication skills that result in effective information exchange and teaming with patients, patientsâ&#x20AC;&#x2122; families, and professional associates (Interpersonal and Communication Skills) 5. Develop a commitment to carry out professional responsibilities, adhere to ethical principles, and develop sensitivity to a diverse patient population (Professionalism)

135

136

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):126-139

skills with

6. Develop an awareness of, and responsiveness to, the larger context and system of health care and the ability to effectively call on system resources to provide care that is of optimal value (Systems-Based Practice)

a. Patients and their families

b. Other physicians

c. Other health care providers

Objectives

5. Demonstrate the professionalism required of a physician

By the end of their first year, emergency medicine residents will:

a. Accept responsibility for continuity of patient care

1. Demonstrate the ability to provide appropriate care to patients with nonemergent problems:

b. Demonstrate respect for patients’ privacy and autonomy

a. Obtain an accurate and complete clinical and psychosocial history and perform a comprehensive physical examination

c. Demonstrate sensitivity and responsiveness to patients’ culture, age, gender, and disabilities

d. Demonstrate a commitment to sound ethical principles regarding the care of patients

b. Develop appropriate differential diagnoses

c. Know the available investigative and therapeutic options

e. Demonstrate respect for the dignity of patients and colleagues as persons

d. After review, implement an appropriate investigative and therapeutic plan

e. Develop and, after review, implement an appropriate written and verbal discharge plan

f. Demonstrate an awareness of the available information systems to support patient care and discharge planning

g. Demonstrate competency (including an understanding of the indications, contraindications, and techniques) in the core procedures used on nonemergent patients (eg, laceration repair, reduction in or immobilization of extremity injury, pelvic examination, slit-lamp examination)

h. Demonstrate an understanding of the concepts of disease prevention as it applies to emergency medicine

i. Properly document all historical, physical examination, and diagnostic test findings

2. Demonstrate a level-appropriate knowledge of the biochemical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural basis of diseases seen in the emergency department:

a. Demonstrate a basic understanding of the principles of evidence-based medicine

b. Demonstrate mastery of minor acute and nonemergent conditions

c. Demonstrate mastery of the principles of ACLS and ATLS

d. Demonstrate a level-appropriate understanding of the core curriculum

6. Demonstrate a basic understanding of the role of the emergency department in the larger context of health care delivery

a. Demonstrate an understanding of the principles of a costbenefit analysis

b. Know the relative costs of the various tests and treatment contemplated

c. Serve as an advocate for the patient in their dealing with the complexities of the health care system, specifically with regard to appropriate referral and follow-up

Course Description The first year emergency medicine rotation is primarily geared toward learning the evaluation and management of minor acute and nonemergent conditions as well as assisting in the management of acute life-threatening conditions. The resident will see all nonemergent patients in order of triage. After evaluating the patient, the resident will present the patient to the attending physician or senior emergency medicine resident on duty before initiating any diagnostic or therapeutic plans. Given that residents progress at different rates and faculty have different supervisory styles, it is understood that this description may be altered in certain cases at the discretion of the attending physician. All procedures will be done under the direct or indirect supervision of the attending physician on duty.

a. Demonstrate the ability to critically assess their competency in managing minor acute and nonemergent cases

The resident is responsible for properly documenting all historical, physical examination, and diagnostic test findings and for ensuring that the attending physician has the opportunity to review and discuss the documentation.

b. Demonstrate the ability to apply published studies to their own practice

First year residents will assist in major trauma cases and cardiac arrests.

c. Demonstrate the ability to use available information technology appropriate to the care of their patients

Residents on this rotation will:

3. Demonstrate the ability to appraise and assimilate scientific evidence and analyze and improve their own practice:

4. Demonstrate effective interpersonal and communication

• Perform the number of assigned work shifts each month as

Hobgood C et al.

IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

patients’ families, and professional associates (Interpersonal and Communication Skills)

directed by the schedule distributed by the program coordinator • Attend scheduled emergency medicine teaching conferences Evaluation Process

5. Develop a commitment to carry out professional responsibilities, adhere to ethical principles, and develop sensitivity to a diverse patient population (Professionalism)

The resident is formally evaluated by the attending faculty on a regular basis, with intervals determined by the program director. This evaluation is based on residents’ proficiency in achieving the rotations’ objectives as demonstrated by their ability and participation in the following resident functions:

1. Examine patients

By the end of their second year, residents will, in addition to the objectives achieved during the first year,

2. Present patients to the attending on duty 3. Implement management plan

Objectives

4. Demonstrate clinical experience gained on the rotation

1. Demonstrate the ability to provide appropriate care to patients with emergent and life-threatening conditions

5. Attend weekly emergency medicine conference

a. Obtain an appropriately focused history and perform an appropriately focused physical examination

b. Develop comprehensive differential diagnoses

c. Develop an investigative and therapeutic plan

d. Develop and, after review, implement an appropriate written and verbal discharge plan

e. Demonstrate competency (including an understanding of the indications, contraindications, and techniques) in the core procedures used on patients with emergent and lifethreatening conditions (eg, endotracheal intubation, tube thoracostomy, defibrillation/cardioversion, etc.)

6. Perform noted procedures Feedback Mechanisms Each emergency medicine resident will perform the evaluation on completion of the rotation and comment specifically on didactic curriculum and training specific to the discipline. Feedback will occur at the prescheduled review, where the resident discusses the experience regarding procedures, teaching, supervision, and overall quality of the rotation. Feedback is also obtained via the mentor/advisee relationships. Immediate feedback is available if potential difficulties with the resident or the rotation are revealed. These will be investigated by the program director. Resources and Facilities Residents will have access to the electronic and other educational reference materials of the emergency department and of the residency program. Postgraduate Year 2 Goals The goals of this rotation can be described by the ACGME general competencies: 1. Learn to provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health (Patient Care) 2. Learn about established and evolving biomedical, clinical, and cognitive (eg, epidemiologic and sociobehavioural) sciences and the application of this knowledge to patient care (Medical Knowledge) 3. Develop the ability to appraise and assimilate scientific evidence and investigate, evaluate, and improve their patient care practices (Practice-Based Learning and Improvement) 4. Develop interpersonal and communication skills that result in effective information exchange and teaming with patients,

2. Demonstrate a level-appropriate knowledge of the biochemical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural basis of diseases seen in the emergency department

a. Apply the principles of evidence-based medicine

b. Demonstrate mastery of the emergent and life-threatening conditions that present to the emergency department

c. Demonstrate a level-appropriate understanding of the core curriculum@endNLA

3. Demonstrate the ability to appraise and assimilate scientific evidence and analyze and improve their own practice

a. Demonstrate the ability to critically assess their competency in managing the emergent and life-threatening conditions that present to the emergency department

b. Use published studies to improve their own practice

c. Use available information technology appropriate to the care of their patients

4. Demonstrate a level-appropriate understanding of the role of the emergency department in the larger context of health care delivery

a. Demonstrate the ability to divide his or her time and energies appropriately to provide optimal care for several patients concurrently

b. Develop plans for evaluation and treatment that, without

137

138

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(3):126-139

compromising patient care, acknowledge the patient’s particular health care system Course Description The number of months spent in the emergency department during the second year of the residency should be specified by the program director. The second year rotation is primarily geared toward learning the evaluation and management of emergent and life-threatening conditions. The resident will see all emergent patients in order of triage. Nonemergent patients will also be seen if no emergent patients are awaiting evaluation. After evaluating the patient, the resident may order radiographs and basic laboratory tests but must present the patient to the attending physician before ordering any more invasive or expensive tests or initiating major therapeutic interventions. The attending physician must be notified promptly of all unstable patients. Given that residents progress at different rates and faculty have different supervisory styles, it is understood that this description may be altered in certain cases at the discretion of the attending physician. All procedures will be done under the direct or indirect supervision of the attending physician on duty. The resident is responsible for properly documenting all historical, physical examination, and diagnostic test findings and for ensuring that the attending physician has the opportunity to review and discuss the documentation.

Feedback Mechanisms Each emergency medicine resident will perform the evaluation on completion of the rotation and comment specifically on didactic curriculum and training specific to the discipline. Feedback will occur at the prescheduled review, where the resident discusses the experience regarding procedures, teaching, supervision, and overall quality of the rotation. Feedback is also obtained via the mentor/advisee relationships. Immediate feedback is available if potential difficulties with the resident or the rotation are revealed. These will be investigated by the program director. Resources and Facilities Residents will have access to all of the electronic and other teaching materials of the emergency department and of the residency program. Postgraduate Year 3 Goals The goals of this rotation can be described by the ACGME general competencies: 1. Learn to provide patient care that is compassionate, appropriate, and effective for the treatment of health problems and the promotion of health (Patient Care)

Second year residents will assist in major trauma cases and cardiac arrests. They will run medical resuscitation cases in the absence of a higher level resident.

2. Learn about established and evolving biomedical, clinical, and cognitive (eg, epidemiologic and sociobehavioural) sciences and the application of this knowledge to patient care (Medical Knowledge)

Second year residents will respond to emergency medical system (EMS) radio calls after having completed the required communications course.

3. Develop the ability to appraise and assimilate scientific evidence and investigate, evaluate, and improve their patient care practices (Practice-Based Learning and Improvement)

Residents on this rotation will: • Perform the number of assigned work shifts each month as directed by the schedule distributed by the program coordinator • Attend emergency medicine teaching conferences Evaluation Process

4. Develop interpersonal and communication skills that result in effective information exchange and teaming with patients, patients’ families, and professional associates (Interpersonal and Communication Skills) 5. Develop a commitment to carry out professional responsibilities, adhere to ethical principles, and develop sensitivity to a diverse patient population (Professionalism) 6. Develop an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care and the ability to effectively call on system resources to provide care that is of optimal value (Systems-Based Practice)

The resident is formally evaluated by the attending faculty on a regular basis. This evaluation is based on residents’ proficiency in achieving the rotations’ objectives as demonstrated by their ability and participation in the following resident functions:

Objectives

1. Examine patients

By the end of their third year, residents will, in addition to the objectives achieved during the first 2 years,

2. Present patients to the attending physician on duty 3. Implement a management plan 4. Demonstrate clinical experience gained on the rotation 5. Attend weekly emergency medicine conferences 6. Perform noted procedures

1. Demonstrate the ability to provide appropriate care to patients

a. Listen to a history and physical examination presentation from a junior resident and provide appropriate feedback and guidance

Hobgood C et al.

IFEM Model Curriculum for Emergency Medicine Specialists

b. Perform an appropriately focused history and physical examination, taking into consideration the previous evaluation of the junior resident

c. Implement an appropriate investigative and therapeutic plan

d. Implement an appropriate written and verbal discharge plan

e. Demonstrate understanding of the indications, contraindications, and techniques in uncommonly performed but lifesaving procedures (eg, cricothyroidotomy, burr craniotomy) and mastery of all other core procedures

f. Demonstrate an understanding of documentation as it applies to billing and reimbursement requirements

2. Demonstrate a level-appropriate knowledge of the biochemical, clinical, epidemiologic, and social-behavioural basis of diseases seen in the emergency department

Third year residents will run major trauma resuscitations and medical cardiac arrest cases. Third year residents will respond to EMS radio calls. Residents on this rotation will: • Perform the number of assigned work shifts each month as directed by the schedule distributed by the program coordinator • Attend emergency medicine conferences • Provide didactic instruction for the medical students and junior residents as directed by the program director Evaluation Process The resident is formally evaluated by the attending faculty on a regular basis. This evaluation is based on the resident’s proficiency in achieving the rotations’ objectives as demonstrated by his or her ability and participation in the following resident functions:

a. Demonstrate mastery of all conditions that commonly present to the emergency department

b. Teach courses such as ACLS as a certified instructor

1. Examine patients

c. Demonstrate an understanding of the core curriculum

2. Present patients to the attending physician on duty

3. Facilitate the learning of others

a. Teach and appropriately supervise medical students and junior residents

3. Implement a management plan 4. Demonstrate clinical experience gained on the rotation 5. Attend weekly emergency medicine conference

4. Demonstrate an understanding of the role of the emergency department in the larger context of health care delivery

6. Perform noted procedures

8. Manage multiple patients simultaneously

a. Triage patients and direct the attention of junior-level residents so as to provide optimal care for all patients in the emergency departmentb. Plan and participate in a masscasualty disaster drill

7. Supervise junior residents and medical students 9. Maintain efficient flow of patients in the emergency department 10. Demonstrate didactic teaching skills

Course Description

11. Demonstrate the ability to lead teams of health care workers

The third year rotation is primarily geared toward honing the clinical skills developed during the first 2 years and developing supervisory and administrative abilities. The resident will see emergent patients in order of triage. Nonemergent patients will also be seen if no emergent patients are awaiting evaluation. After evaluating the patient, the resident may initiate a diagnostic and therapeutic plan but should inform the attending physician promptly of all unstable patients. All patients must be presented to the attending physician prior to final disposition. Given that residents progress at different rates and faculty have different supervisory styles, it is understood that this description may be altered in certain cases at the discretion of the attending physician. All procedures will be done under the direct or indirect supervision of the attending physician on duty.

12. Demonstrate the ability to manage unstable and complex emergency cases

Resources and Facilities

Residents will have access to all the electronic and other teaching resources of the emergency department and of the residency program.

139

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Gazi Bulvarı No: 72/4, Konak 35220 İzmir Tel: 0232 - 425 64 00 Faks: 0232 - 425 64 01 e-posta: aciltip@ttmail.com www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2011 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 201__ İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.