TATD-2012-1 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 12

SAYI NUMBER 1

YIL YEAR 2012

Görsel Tanı Visual Diagnosis Travma Sonrası Dizde Ağrı Özyürek S, Durusu M KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Akut İskemik İnmeli Hastalarda IGF-1, GH, IBFBP3 Düzeyleri ile İnme ve Komorbid Hastalıklarla İlişkisi The Relation Between IGF-1, GH, IGFBP3 Levels and Stroke and Comorbid Disease Akıncı E, Üçöz Kocaşaban D, Halhallı HC Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin, Rotasyon Etkinliği Üzerine Görüşleri: Ulusal Anket Çalışması A National Survey of Turkish Emergency Residents’ Perspectives Regarding Rotation Effectiveness Sezik S, Aksay E, Temizyürek Z, Bilge A Temel Afet Bilinç ve Hazırlık Düzeyinin Saptanmasına Yönelik Bir Araştırma Basic Disaster Consciousness and Preparation Levels İnal E, Kocagöz S, Turan M Cezaevinde Bulunan Mahkumların İlk Yardım Bilgi Düzeyleri First Aid Knowledge Levels of Prison Inmates Köksoy S, Öncü E, Şermet Ş, Sungur MA Metabolic Changes in Epileptic Patients Experiencing Seizure During Fasting in the Ramadan Ramazan Ayında Oruç Süresince Nöbet Geçiren Epileptik Hastalardaki Metabolik Değişiklikler Akıncı E, Ramadan H, Yılmaz Aydın Y, Çiftçi H, Coşkun F Yerel Seçimde Şanlıurfa Kırsalında Meydana Gelen Adli Olaylar Nedeni ile Yaralanan Olguların Değerlendirilmesi Analysis of Patients Injured During the Local Elections in Sanliurfa Province Gökdemir MT, Söğüt Ö, Erdoğan MÖ, Kaya H, Sayhan MB, Karasu M OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Oksijen Kullanılmaması Gereken Bir Olgu: Paraquat Zehirlenmesi A Case Which Oxygen is Contrendicated: Paraquat Intoxication Güllüpınar B, Çolak Oray N, Sarıhan A, Güneş H, Evcim S, Tuncok Y Tip III Rektus Kılıf Hematomu: Bir Olgu Sunumu Type III Rectus Sheath Hematoma: A Case Report Gölcük Y, Oray D, Bademkıran E Aşırı Miktarda Kayısı ve Muz Tüketimi Sonrası Ciddi Hiperkalemi Severe Hyperkalemia Resulting from Excessive Consumption of Apricot and Banana Çorbacıoğlu ŞK, Güler S, Yağmur D, Ülker V, Kılıçaslan İ Larenks Ödemi ile Seyreden Bir Herediter Anjiyoödem Olgusu A Case of Hereditary Angioedema Presenting with Larynx Edema Turan H, Kutlucan A, Sarıtaş A, Yanık ME, Çeçen F Pankreas Yaralanması: Olgu Sunumu Pancreatic Injury: Case Report Güllüpınar B, Karakaya P, Ulusoy E, Özdemir D

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

www.atas2012.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 12

SAYI NUMBER 1

YIL YEAR 2012

Görsel Tanı Visual Diagnosis Travma Sonrası Dizde Ağrı Özyürek S, Durusu M KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Akut İskemik İnmeli Hastalarda IGF-1, GH, IBFBP3 Düzeyleri ile İnme ve Komorbid Hastalıklarla İlişkisi The Relation Between IGF-1, GH, IGFBP3 Levels and Stroke and Comorbid Disease Akıncı E, Üçöz Kocaşaban D, Halhallı HC Acil Tıpta Uzmanlık Öğrenicilerinin, Rotasyon Etkinliği Üzerine Görüşleri: Ulusal Anket Çalışması A National Survey of Turkish Emergency Residents’ Perspectives Regarding Rotation Effectiveness Sezik S, Aksay E, Temizyürek Z, Bilge A Temel Afet Bilinç ve Hazırlık Düzeyinin Saptanmasına Yönelik Bir Araştırma Basic Disaster Consciousness and Preparation Levels İnal E, Kocagöz S, Turan M Cezaevinde Bulunan Mahkumların İlk Yardım Bilgi Düzeyleri First Aid Knowledge Levels of Prison Inmates Köksoy S, Öncü E, Şermet Ş, Sungur MA Metabolic Changes in Epileptic Patients Experiencing Seizure During Fasting in the Ramadan Ramazan Ayında Oruç Süresince Nöbet Geçiren Epileptik Hastalardaki Metabolik Değişiklikler Akıncı E, Ramadan H, Yılmaz Aydın Y, Çiftçi H, Coşkun F Yerel Seçimde Şanlıurfa Kırsalında Meydana Gelen Adli Olaylar Nedeni ile Yaralanan Olguların Değerlendirilmesi Analysis of Patients Injured During the Local Elections in Sanliurfa Province Gökdemir MT, Söğüt Ö, Erdoğan MÖ, Kaya H, Sayhan MB, Karasu M OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Oksijen Kullanılmaması Gereken Bir Olgu: Paraquat Zehirlenmesi A Case Which Oxygen is Contrendicated: Paraquat Intoxication Güllüpınar B, Çolak Oray N, Sarıhan A, Güneş H, Evcim S, Tuncok Y Tip III Rektus Kılıf Hematomu: Bir Olgu Sunumu Type III Rectus Sheath Hematoma: A Case Report Gölcük Y, Oray D, Bademkıran E Aşırı Miktarda Kayısı ve Muz Tüketimi Sonrası Ciddi Hiperkalemi Severe Hyperkalemia Resulting from Excessive Consumption of Apricot and Banana Çorbacıoğlu ŞK, Güler S, Yağmur D, Ülker V, Kılıçaslan İ Larenks Ödemi ile Seyreden Bir Herediter Anjiyoödem Olgusu A Case of Hereditary Angioedema Presenting with Larynx Edema Turan H, Kutlucan A, Sarıtaş A, Yanık ME, Çeçen F Pankreas Yaralanması: Olgu Sunumu Pancreatic Injury: Case Report Güllüpınar B, Karakaya P, Ulusoy E, Özdemir D

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Cenker EKEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Neşe ÇOLAK ORAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2012-1. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2012, Number 1) Dr. Abdülkadir GÜNDÜZ Dr. Ahmet DEMİRCAN Dr. Ahmet MENTEŞE Dr. Aslıhan YÜRÜKTÜMEN Dr. Başak BAYRAM Dr. Bülent ERBİL Dr. Cem ERTAN Dr. Cemil KAVALCI Dr. Evvah KARAKILIÇ Dr. Haldun AKOĞLU Dr. Hasan Tahsin SARISOY Dr. Mehtap BULUT

Dr. Melek GÜRYAY Dr. Murat YEŞİLARAS Dr. Okhan AKDUR Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Seçkin SÖYÜNCÜ Dr. Serkan ŞENER Dr. Servet KERİMOĞLU Dr. Turgay Yılmaz KILIÇ Dr. Türker YARDAN Dr. Yunsur ÇEVİK Dr. Yusuf Ali ALTUNCİ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Mehmet Ali KARACA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr. Levent DÖNMEZ

Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR Gürkan ÖZEL

Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010), Dr. Ersin AKSAY (2010-2011)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME SAYI NUMBER MART MARCH

12 1 2012

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10 Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68 e-posta (e-mail): aciltip@ttmail.com web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık | karepublishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN BASKI PRESS BASIM TARİHİ PRESS DATE BASKI ADEDİ CIRCULATION

Ali CANGÜL Yıldırım Matbaası Mart March 2012 1500

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi İçindekiler Contents

Turkish Journal of Emergency Medicine

MART MARCH 2012

vii

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

Yazarlara Bilgi

viii

Publishing with the Tr J Emerg Med

Instructions for Authors

Editörden

2 Görsel Tanı Visual Diagnosis Travma Sonrası Dizde Ağrı Özyürek S, Durusu M

3 8

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Akut İskemik İnmeli Hastalarda IGF-1, GH, IBFBP3 Düzeyleri ile İnme ve Komorbid Hastalıklarla İlişkisi The Relation Between IGF-1, GH, IGFBP3 Levels and Stroke and Comorbid Disease Akıncı E, Üçöz Kocaşaban D, Halhallı HC Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin, Rotasyon Etkinliği Üzerine Görüşleri: Ulusal Anket Çalışması A National Survey of Turkish Emergency Residents’ Perspectives Regarding Rotation Effectiveness Sezik S, Aksay E, Temizyürek Z, Bilge A

Temel Afet Bilinç ve Hazırlık Düzeyinin Saptanmasına Yönelik Bir Araştırma Basic Disaster Consciousness and Preparation Levels İnal E, Kocagöz S, Turan M

Cezaevinde Bulunan Mahkumların İlk Yardım Bilgi Düzeyleri First Aid Knowledge Levels of Prison Inmates Köksoy S, Öncü E, Şermet Ş, Sungur MA

Metabolic Changes in Epileptic Patients Experiencing Seizure During Fasting in the Ramadan Ramazan Ayında Oruç Süresince Nöbet Geçiren Epileptik Hastalardaki Metabolik Değişiklikler Akıncı E, Ramadan H, Yılmaz Aydın Y, Çiftçi H, Coşkun F

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Oksijen Kullanılmaması Gereken Bir Olgu: Paraquat Zehirlenmesi A Case Which Oxygen is Contrendicated: Paraquat Intoxication Güllüpınar B, Çolak Oray N, Sarıhan A, Güneş H, Evcim S, Tuncok Y

Tip III Rektus Kılıf Hematomu: Bir Olgu Sunumu Type III Rectus Sheath Hematoma: A Case Report Gölcük Y, Oray D, Bademkıran E

Aşırı Miktarda Kayısı ve Muz Tüketimi Sonrası Ciddi Hiperkalemi: İki Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Severe Hyperkalemia Resulting from Excessive Consumption of Apricot and Banana: A Report of Two Cases and Review of the Literature Çorbacıoğlu ŞK, Güler S, Yağmur D, Ülker V, Kılıçaslan İ

Larenks Ödemi ile Seyreden Bir Herediter Anjiyoödem Olgusu A Case of Hereditary Angioedema Presenting with Larynx Edema Turan H, Kutlucan A, Sarıtaş A, Yanık ME, Çeçen F

Pankreas Yaralanması: Olgu Sunumu Pancreatic Injury: Case Report Güllüpınar B, Karakaya P, Ulusoy E, Özdemir D

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Cenker EKEN Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Cenker EKEN, Assoc. Prof. Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections: Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Editörden Editorial

Değerli Türkiye Acil Tıp Dergisi Okurları, Yeni yıla dergi yayın kurulunda bazı değişiklikler yaparak başladık. Hepinizin bildiği gibi gönüllü olarak ve büyük özveri ile yapılan bu görevde, zamanla görev değişimi yaparak zinde kalmaya çalışıyoruz. Yeni yıl ile birlikte Doç. Dr. Cenker Eken editör olarak, 2011 yılı sonundan itibaren Doç. Dr. Ersin Aksay, Doç. Dr. Murat Ersel, Yrd. Doç. Dr. Neşe Çolak Oray ve Uzm. Dr. Mehmet Ali Karaca yeni editör yardımcılarımız olarak göreve başlamıştır. Bugüne dek karşılıksız emek veren ve dergimizin bu seviyelere gelmesine yardımcı olan tüm yayın kurulu üyelerine teşekkür ederiz. Yeni yıla güzel bir haberle başladık. En prestijli dizinlerden birisi olan EMBASE veritabanında taranmaya başladık. Ardı ardına gelen bu uluslararası dizin taranmaları, hepimizin sorumluluğunu oldukça artırmaktadır. Biz yayın kurulu üyeleri dikkatli ve tam bir inceleme yapmaya çalışırken, siz değerli yazarlarımız da uluslararası ölçütlerde, güncel, orijinal araştırma makalelerine daha fazla ağırlık vermeniz gerekmektedir. Özellikle İngilizce özetlerin “yapılandırılmış” olması gerekmektedir. Yazarlarımızın sıkça yazdıkları olgu sunumlarının ise gerçekten orijinal olması gerekmektedir. Artık hedeflediğimiz dizinlere girmekten daha zor bir aşama olan, yazılarımızın atıf alacak nitelikte olması ile sağlayabileceğimiz yüksek etki değeri (impakt faktör) sağlamamız gereken dönemdeyiz. Bu aşamada da en önemli güvencemiz, ülkemizin genç, dinamik ve bilimi yakından takip eden acil topluluğu yani sizlersiniz. Siz değerli okurlarımız için gelişmiş mobil teknolojik cihazlarınızdan dergimizi takip etmenize olanak sağlayacak bir yeniliğimiz var. Hem mobil cihazlarınızdan (ipad, iphone gibi) hem de Windows tabanlı bilgisayarlarınızdan mobil cihaz görünümünde dergimizi izleyebilmek için, dergi web adresimizdeki “mobil” simgesini kullanabilirsiniz. Bu benzersiz uygulamayı severek kullanacağınızı ümit ediyoruz. Yeni yılın ilk sayısında altı araştırma makalesi, beş olgu sunumu ve bir acil tıpta görsel tanı ile karşınızdayız. İyi okumalar dileriz. Saygılarımızla. TATD Editörleri, Doç. Dr. Murat PEKDEMİR ve Doç. Dr. Cenker EKEN

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Travma Sonrası Dizde Ağrı Selahattin ÖZYÜREK,1 Murat DURUSU2 İzmir Asker Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İzmir; Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

On dört yaşında erkek, voleybol oynarken sağ dizinde dönme şikayeti ile acil servisimize başvurdu. Hastanın diz ekleminde ağrı, hareket kısıtlılığı, yürüme güçlüğü mevcuttu. Muayenede Lachman testinde pozitiflik, sağ diz ön ve dış kenarında hassasiyet ve hemartroz düşündüren diz efüzyonu tespit edildi. Hastaya sağ diz ön-arka direkt radyografi çekildi (Şekil 1), sonrasında sağ diz manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) gerçekleştirildi. Tanı için, bkz. s. 51

Şekil 1. Sağ diz ön-arka radyografide tibia plato distalinde proksimal tibia lateral yüzünün küçük vertikal avulsiyonu gözlenmekte.

Geliş tarihi (Submitted): 09.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 28.01.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Selahattin Özyürek. İzmir Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İnönü Cad., 35280 Hatay, Turkey e-posta (e-mail): fsozyurek@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):2, 51

doi: 10.5505/1304.7361.2012.72692

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Akut İskemik İnmeli Hastalarda IGF-1, GH, IBFBP3 Düzeyleri ile İnme ve Komorbid Hastalıklarla İlişkisi The Relation Between IGF-1, GH, IGFBP3 Levels and Stroke and Comorbid Disease Emine AKINCI,1 Dilber ÜÇÖZ KOCAŞABAN,2 Hüseyin Cahit HALHALLI2 Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Konya; Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Growth hormon (GH)- insulin like growth factor (IGF) aksı IGF-1 ve 2, spesifik reseptörleri ve en az 6 tane insulin like growth factor binding protein’leri (IGFBP) içermektedir. İnsan ve hayvan çalışmalarında IGF aksı, özellikle IGF-1’in inme riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Biz bu çalışmamızda IGF-1 ile beraber GH ve IGFBP3’ün inmeli hastalarda düzeylerinin belirlenmesi ve inme riski ve komorbid hastalıklarla ilişkisini araştırdık.

Objectives The GH/IGF axis (GH: growth hormone; IGF: insulin-like growth factor) includes IGF-1 and -2, specific receptors, and at least six insulin-like growth factor binding proteins (IGFBP). Human and animal studies have shown that the IGF axis, particularly IGF-1, is related to stroke risk. In the present study, we aimed to determine the relationship between IGF-1, GH, IGFBP3, and stroke and comorbid diseases.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma, lokal etik kurul onayı alındıktan sonra, 1 Ağustos 2010-31 Aralık 2010 tarihleri arasında, SB Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği’ne iskemik inme tanısı alan hastalar üzerinde prospektif olarak yapıldı. Semptom başlangıcından 24 saat içinde iskemik inme tanısı alan hastalar çalışmaya dahil edildi. Cinsiyet, yaş, bel çevresi, diyabet mellitus ve hipertansiyon olup olmaması, geçirilmiş inme öyküsü, sistolik ve diyastolik kan basıncı düzeyleri kayıt edildi ve lipid profilleri, GH, IGF-I, IGFBP-3 düzeyleri istendi.

Methods This prospective study was conducted between August 2010 and December 2010 at the Emergency Department of Ankara Training and Research Hospital after approval by the local ethics committee. Patients diagnosed with ischemic stroke within 24 hours of symptom onset were included in the study. Gender, age, waist circumference, diabetes mellitus, hypertension, history of stroke, systolic and diastolic blood pressure, lipid profile, and GH, IGF-1, and IGFBP-3 levels were recorded.

Bulgular Çalışmaya 50 hasta alındı, 30 hasta da kontrol grubu için seçildi. Kontrol grubuna göre vaka grubunda GH düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulundu (0.06 ve 0.57; p<0.001). Kontrol grubuna göre vaka grubunda IGF1 düzeyi anlamlı olarak daha düşük bulundu (142 ve 93.5; p<0.001). Kontrol grubuna göre vaka grubunda IGFBP3 düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulundu (2264.1±451.5 ve 3234.6±1135.3; p<0.001). Lojistik regresyon analizinde inmeli hastalarda GH (Odds Oranı: (OO) 24.972; %95 Güven Aralığı (GA): 2.362-263.974; p=0.007) ve IGFBP3 düzeyi de anlamlı olarak daha büyük bulunurken (OO: 1.002; %95 GA: 1.0003-1.003; p=0.014), IGF1 ise anlamlı bulunmadı (p=0.543).

Results Fifty patients with ischemic stroke and 30 control patients were included. GH levels were significantly higher in stroke patients than in the control group (0.57 versus 0.06, respectively; p<0.001), as were IGFB3 levels (3234.6±1135.3 versus 2264.1±451.5, respectively; p<0.001). However, IGF-1 levels were significantly lower in stroke patients (93.5 versus 142, respectively; p<0.001). Logistic regression analysis revealed that GH (odds ratio: 24.972; 95% confidence interval: 2.362-263.974) and IGFBP3 (odds ratio: 1.002; 95% confidence interval: 1.0003-1.003) are significant markers for ischemic stroke, but IGF-1 is not a significant marker.

Sonuç Bu çalışmanın sonuçlarına göre IGF-1 düzeyleri ile inme arasında ilişki yok iken, GH ve IGFBP3 düzeyleri inmeli hastalarda anlamlı olarak yüksektir. Bu belirteçlerin inmeli hastalardaki rolü ve acil serviste kullanımı ile ilgili daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Conclusions According to the results of this study, IGF-1 is not related to ischemic stroke, but high levels of GH and IGFBP3 are related to ischemic stroke. Further studies are needed to determine the diagnostic or prognostic usage of these markers in ischemic stroke patients.

Anahtar sözcükler: Büyüme hormonu; inme; insülin benzeri büyüme faktörü-1; insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3.

Key words: Growth hormone; stroke; insulin-like growth factor-1; insulin-like growth factor binding protein-3.

Geliş tarihi (Submitted): 28.12.2011 Kabul tarihi (Accepted): 26.03.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Emine Akıncı. Şenlik Mah., Baldıran Sok., No: 40/18, 06310 Keçiören, Ankara, Turkey e-posta (e-mail): emineakinci@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):3-7

doi: 10.5505/1304.7361.2012.41961

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):3-7

Giriş Growth hormon (GH) biyolojik etkilerinin çoğunu hepatik ve periferal kaynaklı insulin like growth factor 1 (IGF-1) ve IGF2 aracılığıyla yaparken kendi reseptörleriyle de etkileşerek doku düzeyinde direk etki edebilir.[1] IGF’ler dolaşımda ve dokularda kendilerine ait bağlayıcı proteinlere (insulin like growth factor binding protein-IGFBP) bağlanır. Altı tane IGF bağlayıcı protein tanımlanmıştır. Bu proteinlerden en çok bulunanı IGFBP-3’tür ve en önemli taşıyıcı proteindir.[2] IGF-1 ve IGF bağlayıcı proteinler serebrospinal sıvıda bulunmaktadır ve nöron metabolizması üzerinde çeşitli etkileri mevcuttur. Yapılan hayvan çalışmalarında özellikle IGF-1’in nöroprotektif olduğu gösterilmiştir.[3] İnsan ve hayvan çalışmalarında IGF aksı, özellikle IGF-1’in inme riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[4] Deneysel modellerde hipoksik farelerde ekzojen GH uygulanmasının nöronal kaybı azalttığından ve nöroprotektif olması nedeniyle teropatik müdahaleler içerisinde yer alabileceğinden bahsedilmektedir.[5] Acil serviste iskemik inmeli hastalarda bu belirteçlerin ilk bakıda bakılması gelecek dönemlerde prognoz tahmininde kullanılabilir. Biz bu çalışmamızda IGF-1 ile beraber GH ve IGFBP3’ün inmeli hastalarda başlangıç düzeylerinin belirlenmesini, inme riski ile ilişkisini araştırmayı amaçladık. Ayrıca inme grubu içerisinde komorbid hastalığı (diyabet, hipertansiyon, dislipidemi) olan ve olmayan hastalarda IGF-1, GH ve IGFBP3 düzeylerini karşılaştırdık.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma, lokal etik kurul onayı alındıktan sonra, 1 Ağustos 2010 - 31 Aralık 2010 tarihleri arasında, Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğine iskemik inme tanısı alan hastalar üzerinde prospektif olarak yapıldı. Acil serviste klinik ve görüntüleme yöntemleri sonrasında iskemik inme tanısı alan, semptomları başladıktan sonra ilk 24 saatin içinde olan hastalar çalışmaya dâhil edildi. Dünya Sağlık Örgütü’nün inme tanımına göre semptomların 24 saat devam eden hastalar inme kabul edildi. Bu yüzden ilk 24 saat içerinde başvuran ve şikâyetleri 24 saatten uzun süren hastalar çalışmaya dâhil edildi. Kendisinden ve/veya yakınlarından çalışmaya katılmayı kabul eden alan hastalardan onam alındı. 24 saatten daha uzun süredir şikâyetleri olanlar veya ilk 24 saatte semptomları geçen hastalar, gebeler, 18 yaş altı hastalar, hemorajik inme tanısı alanlar ve çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Klinik olarak inme düşünülen hastalar ilk tetkik ve tedavileri bittikten, stabilizasyonu sağlandıktan sonra hemorajik, iskemik inme ayırımı için beyin bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. Gerekli hastalarda difüzyon manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapıldı. Araştırmaya alı-

nan kişilerin; cinsiyet, yaş, bel çevresi, diyabet mellitus (DM) ve hipertansiyon (HT) olup olmaması, geçirilmiş inme öyküsü, sistolik ve diyastolik kan basıncı düzeyleri kayıt edildi ve acil servise gelişinden sonra ilk bir saat içerisinde lipid profilleri, GH (0.014-5.21 ng/ml), IGF-1 (66-314 ng/ml) ve IGFBP3 (1500-5580 ng/ml) düzeyleri için kan alındı. IGFBP-3, DRG Diagnostics (DRG Instrumens GmbH, Germany) ELİSA kitleri ile, IGF-1 DSLabs kitleri kullanılarak elisa yöntemi ile, GH Advia XP Centaur kitleri kullanılarak kemiluminesan yöntemi ile aynı gün içerisinde ölçüldü. Bel çevresi, erkeklerde >94 cm, kadınlarda >80 cm üstü anlamlı kabul edildi. Dislipidemi, trigliserid (TG) düzeyi >150 mg/dl veya high density lipoprotein (HDL) düzeyi erkekte <40 mg/dl, kadında <50 mg/dl) kabul edildi. Kontrol grubu, hormonal homojeniteyi sağlamak amacı ile hastanemiz check-up polikliniğine kontrol amaçlı başvuran, herhangi bir şikâyeti olmayan ve biyokimyasal olarak böbrek fonksiyon bozukluğu tespit edilmeyen, 50 yaş üstü kişilerden seçildi. İstatistiksel analiz Verilerin analizi “SPSS for Windows 11.5” paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro Wilk testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (çeyrekler arası genişlik) olarak nominal değişkenler olgu sayısı ve (%) biçiminde gösterildi. Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği Student’s t testi ile ortanca değerler yönünden farkın önemliliği ise Mann-Whitney U testi ile incelendi. Nominal değişkenler Pearson’un ki-kare ya da Fisher’in kesin sonuçlu kikare testiyle değerlendirildi. Yaş ve bel çevresine göre düzeltme yapıldığında (yaş ve bel çevresi hem gruplar arasında farklılık gösterdiğinden hem de GH, IGF 1 ve IGFBP3 ile korele olduğu için regresyon analizine başvuruldu) GH, IGF 1 ve IGFBP3 yönünden kontrol grubu ile vaka grubu arasındaki farkın önemliliğinin devam edip etmediği lojistik regresyon analiziyle araştırıldı. GH, IGF 1 normal dağılmadığı için logaritmik dönüşüm yapıldı. Regresyon katsayısı ve %95 güven aralıkları hesaplandı. p<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Çalışmaya 50 hasta alındı ve 30 hasta da kontrol grubu için seçildi. Kontrol grubunun yaş ortalaması 57.5±6.4 (yıl) iken vaka grubunun yaş ortalaması 67.5±10.9 (yıl) olup kontrol grubuna göre vaka grubunun yaş ortalaması anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.001). Gruplar arasında kadın ve erkeklerin dağılımı benzerdi (p=0.954). Kontrol grubuna göre

Akıncı E ve ark.

İnmeli Hastalarda IGF-1, GH, IBFBP3 Düzeyleri ile İnme ve Komorbid Hastalıklarla İlişkisi

Tablo 1. Kontrol ve vaka gruplarına göre olguların demografik ve klinik özellikleri Değişkenler Yaş

Kontrol grubu

Vaka grubu

57.5±6.4

67.5±10.9

<0.001

Cinsiyet

0.954

Erkek

16 (%53.3)

27 (%54.0)

Kadın

14 (%46.7)

23 (%46.0)

0 (%0)

20 (%40.0)

<0.001

11 (%36.7)

37 (%74.0)

<0.001

87.7±9.0

112.2±13.9

<0.001

Yüksek bel çevresi

14 (%46.7)

47 (%94.0)

<0.001

HDL

34.5 (11.5)

36.5 (13.2)

0.159

Trigliserid

152.5 (120.5)

157.5 (122.7)

1.000

Dislipidemi

29 (%96.7)

44 (%88.0)

0.246

Bel çevresi

vaka grubunda DM ve HT sıklığı anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.001). Kontrol grubunun bel çevresi ortalaması 87.7±9.0 (cm) iken vaka grubunun bel çevresi ortalaması 112.2±13.9 (cm) olup kontrol grubuna göre vaka grubunun bel çevresi ortalaması ve bel çevresinin normal sınırların üzerinde olma sıklığı anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.001). Kontrol grubunun medyan HDL ve trigliserid düzeyi 34.5 ve 152.5 (mg/dl) iken vaka grubunun medyan HDL ve trigliserid düzeyi 36.5 ve 157.5 (mg/dl) olup gruplar arasında HDL ve trigliserid düzeyleri yönünden anlamlı farklılık görülmedi (p>0.05). Ayrıca, dislipidemi görülme sıklığı yönünden de gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu (p=0.246), (Tablo 1).

Yapılan lojistik regresyon analizinde diğer demografik ve klinik etkenlerin etkileri arındırıldığında inmeli hastalarda GH düzeyi anlamlı olarak daha büyük bulundu (Odds Oranı: 24.972; %95 Güven Aralığı: 2.362-263.974; p=0.007). Ayrıca, kontrol grubuna göre inmeli hastalarda IGFBP3 düzeyi de anlamlı olarak daha büyük bulunmuştur (Odds Oranı: 1.002; %95 Güven Aralığı: 1.0003-1.003; p=0.014). Ancak tek değişkenli analiz sonucunda daha önce inmeli hastalarda anlamlı olarak düşük bulunan IGF-1 ise diğer etkenlerin etkileri arındırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.543) (Tablo 3).

Kontrol grubunun medyan GH düzeyi 0.06 iken vaka grubunun medyan GH düzeyi 0.57 olup kontrol grubuna göre vaka grubunda GH düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.001). Kontrol grubunun medyan IGF-1 düzeyi 142 iken vaka grubunun medyan IGF-1 düzeyi 93.5 olup kontrol grubuna göre vaka grubunda IGF-1 düzeyi anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0.001). Kontrol grubunun IGFBP3 ortalaması 2264.1±451.5 iken vaka grubunun IGFBP3 ortalaması 3234.6±1135.3 olup kontrol grubuna göre vaka grubunda IGFBP3 düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.001), (Tablo 2).

Tartışma Çalışmamızda kontrol grubuna göre inme grubunda GH ve IGFBP3 düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulurken, IGF-1 düzeyi ise çok değişkenli analizde anlamlı bulunmadı. Bulgularımıza göre IGF-1 düzeyleri ile inme geçirme durumu arasında ilişki yoktur. Bu durum GH ve IGFBP3 için geçerli değildir. Bir süredir IGF-1’in kardiyovasküler hastalıklarda mediyatör rolü olabileceği üzerinde durulmaktadır. IGF-1’in damar düz kas hücre proliferasyonu ve migrasyonunu stimüle et-

Tablo 2. Kontrol ve vaka gruplarına göre olguların GH, IGF-1 ve IGFBP3 düzeyleri Değişkenler GH IGF-1 IGFBP3

Kontrol grubu

Vaka grubu

0.06 (0.05)

0.57 (1.04)

<0.001

142.0 (58.9)

93.5 (59.2)

<0.001

2264.1±451.5

3234.6±1135.3

<0.001

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):3-7

Tablo 3. Çoklu değişkenli lojistik regresyon analizine göre kontrol ve vaka gruplarını ayırt etmede olası tüm faktörlerinin birlikte etkileri Değişkenler

Odds oranı

%95 Güven aralığı

p 0.018

Yaş

1.174

1.028-1.340

2.313

0.274-19.566

0.441

Yüksek bel çevresi

47.516

1.694-1333.194

0.023

24.972

2.362-263.974

0.007

IGF-1

0.998

0.990-1.005

0.543

IGFBP3

1.002

1.0003-1.003

0.014

mek gibi mitojenik etkileri olduğu bilinmektedir.[6,7] IGF-1’in gerçek bir vasküler protektif faktör olabileceğini göstermektedir.[8] Son çalışmalarda düşük IGF-1 ve yüksek IGFBP3 düzeylerinin fatal ve non-fatal iskemik kalp hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.[9,10] Düşük IGF-1 düzeyi olan hastalarda carotis arterde intima media kalınlığı artışı gösterilmiştir.[11] Denti ve ark.nın[12] yaptığı çalışmada ilk kez inme geçiren yaşlı hastalarda (>65 yaş) ilk 24 saatte bakılan serum IGF-1 düzeylerini düşük olarak bulmuşlardır ve ek olarak düşük IGF-1 düzeyi olan grupta 3 ve 6 aylık mortalite oranlarını daha yüksek tespit etmişlerdir. Bu bulgular IGF-1’in nöroprotektif etkilerini desteklemektedir. Son dönemlerde IGF aksının inmedeki rolünün önemi giderek artmaktadır. Deneysel çalışmalarda hipoksik yaralanmalarda ve bazı Alzheimer ve ALS gibi kronik hastalıklarda tedavide IGF-1’in nöronal hasarı azalttığı gösterilmiştir.[13] Bondanelli’nin[14] çalışmasında, iskemik inme geçiren ve inme sonrası ilk 6 ayda rehabilitasyona alınan hastalarda geç dönemde alınan IGF-1 düzeyi yüksek olan grupta daha düşük sekel oranları tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise tek değişkenli analiz sonucunda daha önce inmeli hastalarda anlamlı olarak düşük bulunan IGF-1 ise diğer etkenlerin etkileri arındırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak benzer bulunmuştur. Yine Denti ve ark.[12] ile Johnsen ve ark.’nın[15] çalışmasında IGFBP3 düzeyleri hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı olmasa da düşük olmaya eğilimli olduğunu göstermişleridir. Bizim sonuçlarımız ise bunun aksi yönündedir. İnme grubunda kontrol grubuna göre IGFBP3 düzeyleri belirgin olarak yüksek bulduk. Farklılığın vasküler sistem içerisindeki değişikliklerden veya inme etyolojisindeki değişikliklerden kaynaklandığı düşünülebilir. Yine bizim sonuçlarımızla benzer şekilde geniş prospektif çalışmalarda yüksek IGFBP3 düzeyleri olan hastalarda iskemik kalp hastalığı riskinde artış bulunmuştur.[16,17] Bu durum bizim sonuçlarımızı desteklemektedir. GH eksikliği olan yetişkinlerde normal popülasyona göre kardiyo ve serebrovasküler hastalık riski artığı bilinmektedir. Cerrahi, travma ve enfeksiyon gibi akut stres durumlarında

da GH salınımı artarken IGF-1 ve asıl taşıyıcısı olan IGFBP3‘ün azaldığı gösterilmiştir.[18] Çalışmamızda inme öyküsü olan grup ile olmayan grup arasında IGF-1 ve IGFBP1 düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulamadık. GH eksikliği olan yetişkinlerde LDL ve TG düzeylerinin artığı ve HDL düzeylerinin düşük olduğu bu durumunda kardiyovasküler hastalık ve mortalite riskini artırdığı bilinmektedir. [19] Yaşlı hastalarda HDL ile IGF-1 ve IGFBP3 arasında pozitif korelasyon bildirilmiştir.[20] Çalışmamızda dislipidemi açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Kısıtlılıklar Çalışmamızda hasta sayısı azdı. Daha geniş hasta sayısı olan çalışmalar yapılabilir. Ayrıca, sadece başvuru anında hastalardan kan düzeyi alınmış olup hastalık süresince takip yapılmamıştır. Başlangıç düzeyine göre hastaların nörolojik sekel kalma oranları ve prognoz değerlendirilmemiştir. Her ne kadar vaka grubu ile kontrol grubu arasında demografik özellikler açısından fark olsa da, bu farkın etkisinden arındırılmış sonuçlar elde etmek için lojistik regresyon analizi yapıldı.

Kaynaklar 1. Jones JI, Clemmons DR. lnsulin-like growth factors and their binding proteins: biological actions. Endocr Rev 1995;16:334. 2. Ferry RJ Jr, Cerri RW. and Coken P. Insulin-like growth factors

Akıncı E ve ark.

İnmeli Hastalarda IGF-1, GH, IBFBP3 Düzeyleri ile İnme ve Komorbid Hastalıklarla İlişkisi

binding proteins: New, fonctions. Hor Res 1999;51: 53-67. 3. De Smedt A, Brouns R, Uyttenboogaart M, De Raedt S, Moens M, Wilczak N, et al. Insulin-like growth factor I serum levels influence ischemic stroke outcome. Stroke 2011;42:2180-5. 4. Beilharz EJ, Bassett NS, Sirimanne ES, Williams CE, Gluckman PD. lnsulin-like growth factor II is induced during wound repair following hypoxic-ischemic injury in the developing rat brain. Mol Brain Res 1995;25:81-91. 5. Li RC, Guo SZ, Raccurt M, Moudilou E, Morel G, Brittian KR, et al. Exogenous growth hormone attenuates cognitive deficits induced by intermittent hypoxia in rats. Neuroscience 2011; 24;196:237-50. 6. Bornfeldt KAH. Actions of insulin-like growth factor I and insulin in vascular smoothmuscle: receptor interaction and growth-promoting effects. In: H.O.K.A A Flyvbjerg, H Orskov & KGGM Alberti, editors. Growth hormone and insulin-like growth factor-I. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 1993. 7. Du J, Delafontaine P. Inhibition of vascular smooth muscle cell growth through antisense transcription of a rat insulin-like growth factor I receptor cDNA. Circ Res 1995;76:963-72. 8. Conti E, Pitocco D, Capoluongo E, Zuppi C, Ghirlanda G, Crea F, et al. IGF-1 and macrovascular complications of diabetes: alternative interpretations of recently published data. Diabetes Care 2003;26:1653-4. 9. Juul A, Scheike T, Davidsen M, Gyllenborg J, Jørgensen T. Low serum insulin-like growth factor I is associated with increased risk of ischemic heart disease. A population-based case-control study. Circulation 2002;106:939-44. 10. Laughlin GA, Barrett-Connor E, Criqui MH, Kritz-Silverstein D. The prospective association of serum insulin-like growth factor I (IGF-I) and IGFbinding protein-1 levels with all cause and cardiovascular disease mortality in older adults: the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:11420. 11. Soares DV, Spina LD, de Lima Oliveira Brasil RR, da Silva EM, Lobo PM, Salles E, et al. Carotid artery intima-media thickness and lipid profile in adults with growth hormone deficiency after long-term growth hormone replacement. Metabolism

2005;54:321-9. 12. Denti L, Annoni V, Cattadori E, Salvagnini MA, Visioli S, Merli MF, et al. Insulin-like growth factor 1 as a predictor of ischemic stroke outcome in the elderly. Am J Med 2004; 1;117:312-7. 13. Dore S, Kar S, Zheng WH, Quirion R. Rediscovering good old friend IGF-1 in the new millennium: possible usefulness in Alzheimer’s disease and stroke. Pharm Acta Helv 2000;74:273– 280. 14. Bondanelli M, Ambrosio MR, Onofri A, Bergonzoni A, Lavezzi S, Zatelli MC, et al. Predictive value of circulating insulin-like growth factor I levels in ischemic stroke outcome. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3928-34. 15. Johnsen SP, Hundborg HH, Sørensen HT, Orskov H, Tjønneland A, Overvad K, et al. Insulin-like growth factor (IGF) I, -II, and IGF binding protein-3 and risk of ischemic stroke. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5937-41. 16. Booth BA, Boes M, Bar RS. IGFBP-3 proteolysis by plasmin, thrombin, serum: heparin binding, IGF binding, and structure of fragments. Am J Physiol 1996;271:465-70. 17. Bang P, Brismar K, Rosenfeld RG. Increased proteolysis of insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3) in noninsulin-dependent diabetes mellitus serum, with elevation of a 29-kilodalton (kDa) glycosylated IGFBP-3 fragment contained in the approximately 130-to 150-kDa ternary complex. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:1119-27. 18. Hermansson M, Wickelgren RB, Hammarqvist F, Bjarnason R, Wennström I, Wernerman J, et al. Measurement of human growth hormone receptor messenger ribonucleic acid by a quantitative polymerase chain reaction-based assay: demonstration of reduced expression after elective surgery. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:421-8. 19. De Boer H, Blok GJ, Voerman HJ, Phillips M, Schouten JA. Serum lipid levels in growth hormone-deficient men. Metabolism. 1994;43:199-203. 20. Ceda GP, Dall’Aglio E, Magnacavallo A, Vargas N, Fontana V, Maggio M, et al. The insulin-likevgrowth factor axis and plasma lipid levels in the elderly. J Clin Endocrinolv Metab 1998;83:499-502.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin, Rotasyon Etkinliği Üzerine Görüşleri: Ulusal Anket Çalışması A National Survey of Turkish Emergency Residents’ Perspectives Regarding Rotation Effectiveness Savaş SEZİK, Ersin AKSAY, Zeynep TEMİZYÜREK, Adnan BİLGE SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmamızda amacımız, ülkemizdeki acil tıp kliniklerinde uygulanan rotasyon programları hakkında, acil tıpta uzmanlık öğrencilerinin görüşlerini araştırmaktır.

Objectives Our purpose in this study is investigating the opinions of the emergency medicine proficiency students about the rotational programs that are implemented in the emergency clinics in our country.

Gereç ve Yöntem Haziran 2011 ve Ekim 2011 tarihleri arasında acil tıp uzmanlık eğitimi verilen tıp fakülteleri ve eğitim araştırma hastanelerinde çalışan tüm acil tıpta uzmanlık öğrencilerine yönelik anket uygulanması planlandı. Rotasyonların eğitime katkı düzeylerinin tespiti için görsel analog skala, rotasyonlarda yapılan girişimlerin sayılarının tespiti için kapalı uçlu sorular, rotasyon yetersizliklerinin belirlenmesinde ise açık uçlu sorular kullanıldı.

Methods Conducting a survey to comprise of all the emergency medicine proficiency students working in the medical faculties providing emergency medicine training and the research and educational training hospitals had been planned to be implemented between June 2011 and October 2011. In order to determine the contribution of the rotations to medical education, a visual analogous scale had been used whereas closed-end questions had been used in order to determine the number of attempts made during the rotations and open-end questions had been implemented in order to determine the insufficiencies in rotation.

Bulgular Çalışmamıza eğitim ve araştırma hastanelerinden 218 (%45.4), tıp fakültelerinden 262 (%54.6) olmak üzere toplam 480 acil tıpta uzmanlık öğrencisi katılmıştır. Katılımcıların 331’inin (%68.9) erkek, yaş ortalamalarının ise 31.2±4.4 olduğu bulundu. Acil tıpta uzmanlık öğrencileri “rotasyonlarının eğitime katkı düzeylerini” görsel analog skalada 4.51±2.42, “rotasyon süreleri yeterliliğini” ise 5.92±2.80 olarak belirttiler. Acil tıpta uzmanlık öğrencilerinin eğitimlerine katkı düzeyi en yüksek rotasyonların sırasıyla; göğüs hastalıkları (5.39±2.82), kardiyoloji (5.18±2.95), nöroloji (4.75±2.78) rotasyonlarının olduğu tespit edildi. Acil tıpta uzmanlık öğrencilerinin ek rotasyon istekleri sırasıyla; yurtdışı acil klinikleri (%50.5), yurtiçi diğer acil klinikleri (%17.2), göğüs cerrahisi (%13.2), 112 Acil Hizmetleri (%9.3) ve kulak burun boğaz rotasyonu (%6.3) olarak belirtilmiştir. Katılımcıların %50.9’u rotasyonların etkinliğinin daha iyi denetlenmesi gerektiğini düşünmekteydi. Sonuç Acil tıpta uzmanlık öğrencileri “rotasyonların eğitime katkı düzeylerinin düşük olduğu” ve “rotasyonların yeterince denetlenmediğini” düşünmektedirler. Anahtar sözcükler: Acil tıpta uzmanlık eğitimi; eğitim; rotasyonlar; rotasyon etkinliği.

Results In our study, 218 (45.4%) students working in the research and educational training hospitals and 262 (54.6%) students from the faculties of medicine had been used. 480 students had been used in total. 331 (68.9%) of the students were male and were in the average age between 31.2±4.4. The emergency medicine proficiency students had defined the contribution of the rotational programs to their education as 4.51±2.42 in the visual analogous scale and the adequacy of the length of the rotations as 5.92±2.80. The rotations which contributed at most to the students educational purposes are the pulmonary diseases, (5.39±2.82), the cardiology (5.18±2.95), and the neurology (4.75±2.78) rotations, respectively. The additional rotational programs demanded by the emergency medicine students are the international emergency medicine clinics (50.5%), national emergency medicine clinics (17.2%), in thoracic surgery (13.2%), in 112 Emergency Services (9.3%) and the Ear Nose and Throat Rotations (6.3%). 50.9% of the participants share the opinion that the efficacy of the rotations should be supervised better. Conclusions The proficiency students studying in the field of emergency medicine have the opinion that the contribution of the rotations to their education is low and that the rotations are not supervised enough. Key words: Proficiency education in emergency medicine; education; rotations; rotational efficacy.

Geliş tarihi (Submitted): 17.02.2012 Kabul tarihi (Accepted): 26.03.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Ersin Aksay. S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Arşatırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): ersin.aksay@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):8-14

doi: 10.5505/1304.7361.2012.93270

Sezik S ve ark.

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin, Rotasyon Etkinliği Üzerine Görüşleri

Giriş Acil tıpta uzmanlık eğitiminde çekirdek müfredat, klinik içi eğitim, klinik dışı eğitim faaliyetleri, bilimsel toplantılar ve rotasyonlar gibi birçok farklı eğitim yöntemi ile acil tıpta uzmanlık öğrencilerine aktarılmaktadır. Çekirdek müfredatta bulunan başlıkların bir kısmının acil servislerin fiziksel şartlarında verilemeyeceği düşünüldüğünde, rotasyonların acil tıpta uzmanlık eğitiminin önemli bir parçası olduğu göz ardı edilemez. Ülkemizdeki acil tıpta uzmanlık eğitiminde yeterli standartların oluşturulamaması, bulunan standartların da uygun şekilde denetlenememesi sonrasında rotasyonların acil tıpta uzmanlık eğitimin eksik parçası olduğu düşünülmektedir. Bunun en önemli kanıtlarından birisi de ülkemizde rotasyonların etkinliğini değerlendiren özgün çalışmaların bulunmuyor olmasıdır. Biz çalışmamızın amacı, acil tıpta uzmanlık öğrencilerinin (ATUÖ), eğitimleri boyunca yaptıkları rotasyonlar hakkındaki düşünclerini araştmaktır.

Gereç ve Yöntem Araştırmanın Yeri, Süresi: Bu araştırma, ülkemizde acil tıpta uzmanlık eğitim veren 37 devlet üniversitesi tıp fakültesi hastanesi (TF), 3 özel/vakıf üniversitesi tıp fakültesi hastanesi ve 27 eğitim ve araştırma hastanesindeki (EAH) acil tıp kliniklerini içine alan kesitsel tipte bir anket çalışmasıdır. Çalışmamız ile ilgili hastanemiz yerel etik kurulundan 18.05.2011 tarih ve karar no:18 numarasıyla gerekli izin alınmış, çalışma verileri 01 Haziran 2011 - 31 Ekim 2011 tarihleri arasında toplam 5 aylık süre boyunca toplanmıştır. Çalışma Yöntemi: Ülkemizdeki ATUÖ’nün eğitim programlarındaki rotasyon etkinliğinin değerlendirilmesini hedefleyen bir anket formu oluşturulmuştur. Formlar basılarak ilgili eğitim kurumlarının sorumlularına posta yolu ile gönderildi ve aynı şekilde geri alındı. Çalışma Evreni: Araştırmanın evreni 40 tıp fakültesi ve 27 eğitim araştırma hastanesinde yer alan tüm ATUÖ’den oluşmaktadır. Çalışma sürecinde, çalışmayı kabul eden klinikler içinde acil tıpta uzmanlık eğitimi devam eden tüm ATUÖ çalışmaya dahil edilmesi planlandı. Çalışmaya katılmak istemeyen ATUÖ ve anket formlarını uygun şekilde doldurmayanlar, çalışma dışında bırakıldı. Çalışmamızda katılmayı kabul ettiği halde hiçbir rotasyonu yapmayan katılımcıların anket formlarında ilk dört soruya verdikleri cevaplar çalışma kapsamına alınmış geri kalan sorular cevap verseler dahi değerlendirmeye alınmamıştır. Veri Toplama Formu: Acil tıp eğitiminde rotasyonların eğitime katkı düzeyleri, rotasyonların süre yeterliliği, katılımcıların çaba düzeylerinin yeterliliği, rotasyon etkinliğinin denetlenme yeterliliği gibi ölçümler için görsel analog skala (GAS),

rotasyonlarda yapılan girişimlerin sayılarının tespiti için kapalı uçlu sorular, rotasyon yetersizliklerinin belirlenmesinde ise açık uçlu sorular kullanıldı. Formun ilk bölümünde rotasyonların genel etkinliği konusunda sorular bulunurken, ikinci kısımda her bir rotasyon için ayrı ayrı sorular bulunmaktaydı. Analiz Yöntemleri: Tüm veriler önce “Microsoft Office Excel 2007” programına araştırıcılar tarafından kaydedildi; verilerin istatistiksel analizleri “SPSS for Windows 17.0” istatistik programı ile yapıldı. Verilerin normal dağılımları arasındaki bağlantı Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Üçlü parametreler için Kruskal-Wallis testi ve Fisher’in kesin olasılık testi kullanıldı. Non-parametrik değişkenler için Mann-Whitney U ve ki-kare testleri kullanıldı. Parametrik veriler gözlem sayısı ve yüzde (%) olarak, kalitatif veriler ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimummaksimum) şeklinde ifade edildi. Sayısal değişkenler arasındaki bağıntı analizleri için Pearson analizi, ordinal değişkenler arasındaki bağıntı analizleri Spearman Bağıntı Analizi kullanıldı. Analizlerde p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Çalışma Popülasyonu: Ülkemizde çalışmanın yapıldığı tarihte acil tıpta uzmanlık eğitimi verilen 40 tıp fakültesi ve 27 eğitim araştırma hastanesi bulunmaktaydı. Çalışmamıza dâhil olmak isteyen 38 (%95) tıp fakültesi ve 25 (%92.5) eğitim araştırma hastanesine (EAH) anket formu gönderilmiştir. Sonuç olarak 31 (%77.5) tıp fakültesi ve 18 (%66.6) eğitim araştırma hastanesinden toplam 480 (%57.1) acil tıpta uzmanlık öğrencisinden anket formları cevaplanarak geri alınmıştır. Çalışma evreni içinde hedeflenen kliniklerdeki toplam acil tıpta uzmanlık öğrencisi sayısı 841 olduğu (çalışmaya katılmayı kabul etmeyen klinikler dahil olmak üzere tüm kliniklerin eğitim sorumluları ya da uzmanlık öğrencilerinden alınan sözel verilerle) ön görüldü. Sosyodemografik Özellikler: Anket çalışmamıza EAH’den 218 (%45.4), tıp fakültelerinden 262 (%54.6) ATUÖ katıldı. Katılımcıların 331’inin (%68.9) erkek, yaş ortalamasının 31.2±4.4 olduğu bulundu. EAH ATUÖ’lerinin ortalama eğitim süreleri 30.0±18.1, TF ATUÖ’lerinin ise 31.7±19.0’du (p=0.33). Kurumlardaki ATUÖ’lerinin arasında yaş ortalamaları ile cinsiyet açısından anlamlı farklılık yoktu. Yapılan Rotasyonlar: ATUÖ’nün yaptıkları ortalama rotasyon süresi 5.35±5.3 ay olarak tespit edildi. Tıp fakülteleri ve EAH arasında ATUÖ’nin yaptıkları rotasyon süreleri açısından anlamlı fark tespit edilmedi (p=0.21). Katılımcıların 104’ünün (%21.6) hiç rotasyon yapmadığı ortaya kondu. ATUÖ’nin yaptıkları rotasyonların kurumlar arası karşılaştırması Tablo 1’de gösterilmiştir. TF’lerindeki ATUÖ’lerinin pediatri ve göğüs

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):8-14

Tablo 1. ATUÖ’nün yaptığı rotasyonlar ve rotasyonların kurumlar arası karşılaştırması ATUÖ n (%)*

EAH n (%)

Anestezi

310 (64.6)

135 (61.9)

175 (66.8)

0.26

Kardiyoloji

225 (46.9)

99 (45.4)

126 (48.1)

0.55

Klinik

TF n (%)

Ortopedi

184 (38.3)

77 (35.3)

107 (40.8)

0.21

İç hastalıkları

176 (36.7)

78 (35.8)

98 (37.4)

0.71

Genel cerrahi

170 (35.4)

68 (31.2)

102 (38.9)

0.07

Pediatri

140 (29.2)

53 (24.3)

87 (33.2)

0.03

Radyoloji

131 (27.3)

53 (24.3)

78 (29.8)

0.18

Kadın doğum

133 (27.7)

59 (27.1)

74 (28.2)

0.77

Nöroloji

120 (25.0)

50 (22.9)

70 (26.7)

0.34

Göğüs hastalıkları

118 (24.6)

43 (19.7)

75 (28.6)

0.02

*Katılımcılar içinde ilgili rotasyonu yapan ATUÖ’lerin sayı ve yüzdesi.

hastalıkları rotasyonlarını, EAH’lerindeki ATUÖ’lerine göre daha fazla yaptıkları bulundu (sırasıyla, p=0.03 ve p=0.02). Rotasyon Hedefleri ve Süreleri Hakkındaki Düşünceler: “İlgili rotasyona giderken rotasyon hedefleriniz size bildiriliyor mu?” sorusuna, uzmanlık öğrencilerinin 257’si (%53.5) “hayır”, 173’ü (%36) “evet sözel olarak”, 50’si (%10.4) ise “evet yazılı olarak bildiriliyor” cevabını vermiştir. TF’de katılımcıların 118’i (%45) “hayır”, 115’i (%43.9) “evet sözel olarak”, 29’u (%11.1) “evet yazılı olarak bildiriliyor”; EAH’lerindeki ATUÖ ise sırasıyla aynı soruya 139 (%63.8), 58 (%26.6), 21 (%9.6) oranlarında cevaplar vermiştir. Her iki grup arasında, TF’lerinde rotasyonların daha fazla bildirimi yönünde anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0.001). ATUÖ’nün %19.3’ü, 18 aylık rotasyon programına tabii olduğunu belirtirken, %68.9’u 13 ay, %11.6’sı ise bunun dışındaki sürelere tabii olduğunu belirtmiştir. Kurumlar karşılaştırıldığında, EAH’lerde 31 (%14.2) kişi, TF’lerde 62 (%23.7) kişi 18 aya tabii olduğunu belirtiken, 13 ay ve diğer sürelere tabii olan ATUÖ’lerin sayı ve oranları sırasıyla 162 (%74.3), 169 (%64.5) ve 25 (%11.5), 31 (%11.8) olarak belirlendi. ATUÖ’lerin “rotasyon sürelerinin yeterliliği” konusundaki algı düzeyi ortalamaları 5.92±2.80 olarak tespit edildi. ATUÖ’nün bu soruya verdikleri cevapların kurumlar arasında fark göstermediği (TF için 5.94±2.80, EAH için 5.89±2.82; p=0.88) tespit edildi. Rotasyonlarla İlgili ATUÖ’nün Kendi Çaba Düzeyleri Hakkında Görüşleri: ATUÖ rotasyonlar konusunda “kendi çabanızın yeterlilik” algı düzeyi 5.87±2.39 olarak tespit edildi. ATUÖ’nün bu konudaki görüşlerinde kurumlar arasında anlamlı fark olmadığı görüldü (TF için 5.71±2.48, EAH için 6.09±2.25, p=0.13).

Rotasyonların Bildirim Zamanı Hakkındaki Görüşler: ATUÖ’lere gidecekleri rotasyonların kendilerine bildirim zamanları sorulduğunda, %5.9’u kendisine “bir yıl öncesinden bildirim yapıldığını”, %47.2’si bir ay öncesinden bildirim yapıldığını”, %46.9’u ise “birkaç gün öncesinde bildirim yapıldığını” belirtmişti. Rotasyonların bildirim zamanı yönünden kurumlar arasında farklılık saptanmadı (p=0.50). Rotasyon Etkinliği ve Eğitime Katkı Düzeyleri Konusundaki Görüşler: ATUÖ’nün “rotasyon hedeflerine ulaşma yeterlilik” algı düzeyi 4.13±2.3 olarak tespit edilmiştir (EAH için 3.87±2.31, TF için 4.32±2.33, p=0.06). ATUÖ’nün “rotasyonların asistanlık eğitiminize katkı yeterliliği” algı düzeyi 4.51±2.42 olarak tespit edilmiştir. ATUÖ’lerin 18’i (%3.8) rotasyonların eğitime katkı düzeylerini 0 (sıfır) olarak belirtmişlerdir. Kurumlar arasındaki ATUÖ’lerin “rotasyonların eğitimine katkı düzeyleri” algısı aralarında fark olmadığı tespit edildi (p=0.61). ATUÖ’nün “rotasyon süreleri yeterlilik” algı düzeyi 5.92±2.80 olarak tespit edildi (Kurumlar arasında fark tespit edilmedi, p=0.88) Ek Rotasyonlar Hakkındaki Görüşleri: “Acil tıp uzmanlık programına eklenmesini istediğiniz ek rotasyonlar var mı?” sorusuna, ATUÖ’lerin 206’sı (%55.4) evet, 166’sı (%44.6) hayır cevabı vermiş, 4 ATUÖ bu konuda görüş belirtmemiştir. Ek rotasyon isteği hakkında kurumlar arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır (p=0.47). Tablo 2’de en çok ek rotasyon istenilen branşlar gösterilmiştir. Rotasyonların Eğitime Katkı Düzeyleri ile İlgili Düşünceler (Her bir rotasyon için): ATUÖ’ler eğitimlerine en fazla katkı sağlayan üç rotasyonu sırası ile; göğüs hastalıkları, kardiyoloji ve nöroloji olarak bildirmişlerdir (Tablo 3). EAH’lerdeki ATUÖ, ortopedi rotasyonunun, TF’deki ATUÖ’lere göre daha

Sezik S ve ark.

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin, Rotasyon Etkinliği Üzerine Görüşleri

Tablo 2. ATUÖ’lerin ek rotasyon istekleri Rotasyon istekleri

Tüm katılımcılar n (%)

EAH n (%)

Tıp fakültesi n (%)

Yurtdışı acil klinikleri

103 (50.5)

43 (46.7)

60 (53.6)

Yurtiçi acil klinikleri

35 (17.2)

11 (12.0)

24 (21.4)

Göğüs cerrahisi

27 (13.2)

18 (8.9)

9 (4.4)

112 Acil

19 (9.3)

7 (7.6)

12 (10.7)

Kulak burun boğaz hastalıkları

13 (6.3)

9 (4.4)

4 (1.9)

Psikiyatri

11 (5.3)

7 (3.4)

4(1.9)

Plastik cerrahi

9 (4.4)

8 (3.9)

1 (0.4)

Göz hastalıkları

7 (3.4)

5 (2.4)

2 (0.9)

NRŞ

6 (2.9)

3 (1.4)

Adli tıp

5 (2.4)

3 (1.4)

2 (0.9)

*Toplam 204 ATUÖ tarafından değerlendirilmiştir.

etkin olduğunu belirtmişlerdir (p<0.001). Rotasyonlarda Uygulanan Girişimler: ATUÖ’lerinin yaptıkları rotasyonlarda, uyguladıkları girişimler Tablo 4’te gösterilmiştir. Rotasyonların Denetlenmesi Hakkındaki Düşünceler: “Kliniğinizde rotasyon etkinliğini denetlemek için görevlendirilmiş bir uzman-öğretim görevlisi var mı?” sorusuna katılımcıların 123’ü (%32.8) evet, 174’ü (%46.6) hayır, 78’i (%20.8) bilmiyorum cevabı vermişlerdir. “Rotasyonların etkinliğinin daha iyi denetlenmesi gerektiğini düşünüyor musunuz?” sorusuna tüm katılımcıların %50.9’u evet cevabı verirken (EAH için %63.0, TF için %41.8), %23.2’si “hayır” (EAH için %17.3, TF için %27.7), %25.9’u “kararsızım” (EAH için %19.8, TF için %30.5) cevabı vermiştir.

Rotasyon Hedeflerine Ulaşılamaması Hakkındaki Düşünceler: ATUÖ “rotasyon hedeflerine ulaşılamamasının en önemli nedeni” olarak sırasıyla “rotasyon yaptığımız kliniğin eğitim eksikliği”, “rotasyon yaptığımız kliniğin rotasyon sürecimizi yeterince kontrol etmemesi” ve “rotasyon yaptığımız kliniğin, yeterli girişim yapmaya müsait olmaması” olarak belirtmişlerdir (Tablo 5). Rotasyon hedeflerine ulaşılamaması hakkındaki düşünceleri kurumlar arası karşılaştırıldığında “kendi çaba düzeyimin yeterli olmaması” şıkkı, TF’lerindeki ATUÖ’ler tarafından daha fazla sayıda işaretlenmiştir (p=0.01). Kurumlar Arası Katılımcı Görüşlerinin Karşılaştırılması: Aşağıdaki konularda TF’deki ATUÖ ile EAH’lerdeki ATUÖ’lerin bildirimleri arasından anlamlı fark tespit edilmedi: “Rotasyon süreleri”, “rotasyonların uzmanlık eğitime katkı düzeyleri”, “ek rotasyon istekleri”.

Tablo 3. ATUÖ’nün rotasyonların eğitime katkı düzeyleri ile ilgili düşünceleri Rotasyon

ATUÖ n (%)*

EKD** (Tüm katılımcılar)

EKD (EAH)

EKD (TF)

Göğüs

112 (23.3)

5.39±2.82

5.32±2.51

5.43±5.90

0.06

Kardiyoloji

225 (46.9)

5.18±2.95

5.21±2.97

5.15±2.94

0.88

Nöroloji

119 (24.7)

4.75±2.78

4.78±2.86

4.74±2.74

0.94

Anestezi

297 (61.8)

4.73±2.81

4.77±2.85

4.76±2.84

0.97

Genel cerrahi

158 (32.9)

4.67±2.90

5.11±2.75

4.29±2.95

0.06

Pediatri

141 (29.3)

4.60±2.63

5.00±2.34

4.33±2.77

0.13

Radyoloji

129 (26.8)

4.57±2.86

4.17±2.89

4.84±2.82

0.20

İç hastalıkları

173 (36.0)

4.55±2.69

4.66±2.59

4.44±2.80

0.49

Ortopedi

175 (36.4)

4.22±2.75

5.04±2.65

3.49±2.72

<0.001

Kadın doğum

121 (25.2)

2.94±2.52

2.99±2.48

2.81±2.56

0.64

*İlgili soruya yanıt veren ATUÖ’nin sayı ve yüzdesi (İlgili rotasyonu yapmayan ATUÖ’nin cevapları dikkate alınmamıştır). EKD**; Eğitime katkı düzeyi.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):8-14

Tablo 4. ATUÖ’lerin ilgili rotasyon sırasında yaptıkları girişimler

Tıp fakültesi Evet* n (%)

EAH Evet n (%)

Toplam** n (%)

Trombolitik tedavi uyguladınız mı? (Kardiyoloji)

42 (33.3)

38 (39.2)

225 (35.5)

Elektriksel kardiyoversiyon uyguladınız mı? (Kardiyoloji)

56 (43.4)

49 (49.5)

228 (46.0)

Çocuk hastada entübasyon girişimi uyguladınız mı? (Pediatri)

23 (25.3)

19 (35.2)

145 (28.9)

Çocuk hastada kardiyopulmoner resüsistasyon uyguladınız mı? (Pediatri)

34 (37.4)

26 (48.1)

145 (41.3)

Artrosentez uyguladınız mı? (Ortopedi)

13 (12.5)

29 (39.2)

178 (23.5)

Tendon tamiri yaptınız mı? (Ortopedi)

10 (9.6)

21 (28.4)

178 (17.4)

Çıkık redüksiyonu yaptınız mı? (Ortopedi)

33 (31.4)

50 (69.4)

177 (46.8)

Doğum yaptırdınız mı? (Kadın Hastalıkları ve Doğum)

20 (29.0)

23 (41.8)

124 (34.6)

Jinekolojik muayene yaptınız mı? (Kadın Hastalıkları ve Doğum)

39 (55.7)

40 (72.7)

125 (63.2)

Entübasyon girişimi yaptınız mı? (Anestezi)

146 (85.9)

109 (82.6)

302 (84.4)

Santral kateter girişimi yaptınız mı? (Anestezi)

63 (37.7)

81 (61.8)

298 (48.3)

Tüp torakostomi yaptınız mı? (Göğüs hastalıkları)

15 (21.1)

10 (23.3)

114 (21.9)

Lomber ponksiyon yaptınız mı? (Nöroloji)

34 (48.6)

22 (44.0)

120 (46.6)

* İlgili girişimi en az 1 kez gerçekleştirdiklerini bildiren ATUÖ’lerinin sayı ve yüzdeleri; ** İlgili rotasyonları gerçekleştiren ATUÖ’lerin sayıları.

EAH’lerdeki ATUÖ’ler, aşağıdaki girişimleri, TF’deki ATUÖ’lere göre daha yüksek oranda uyguladıklarını belirtmişlerdir: Ortopedi rotasyonunda “artrosentez” (EAH için %39.2, TF için %12.5, p<0.001), “tendon tamiri” (EAH için %28.4, TF için %9.6, p=0.001), “çıkık redüksiyonu” (EAH için %69.4, TF için %31.4, p<0.001), anestezi rotasyonunda “santral kateter uygulaması” (EAH için %61.8, TF için %37.7, p<0.001), genel cerrahi rotasyonunda “yanık hastasının uygun yönetim becerisinin kazanılması” (EAH için 4.36±2.70, TF için 3.49±2.91, p=0.004). TF’deki ATUÖ aşağıdaki konularda, EAH’deki ATUÖ’lere göre daha fazla evet cevabı vermişlerdir: “Rotasyon hedeflerinin kendilerine bildirimi” (EAH için %26.6, TF için %43.9, p=0.001), “rotasyonların etkinliğini denetleyen uzman-öğretim görevlisi var olup olmadığı” (EAH için %25.3, TF için %38.5,

p=0.001) ve “Rotasyon etkinliğinde kendi çabamın yeterli olmaması” (EAH için %14.7, TF için %24.0, p=0.01)). “Radyoloji rotasyonunda BT değerlendirme becerisi TF’deki ATUÖ’lerde daha yüksekti (EAH için 4.03±2.89, TF için 5.19±2.91, p=0.03).

Tartışma Ülkemizde acil tıpta uzmanlık eğitimi verilmeye başlanmasının üzerinden 17 yıl geçmiştir.[1] Bu süre içinde, eğitimin temel bileşenleri üzerinde (eğitim süresi, rotasyon yerleri ve süreleri) sürekli güncellemeler yapılmıştır. Uzmanlık eğitim süresi önce 3 yıldan, 5 yıla, sonrasında da 4 yıla indirgenmiş, buna paralel olarak rotasyon süreleri de 18 aydan 13 aya düşürülmüştür.[2-4] Önceki eğitim müfredatlarında zorunlu olarak bulunmayan bazı rotasyonlar, eğitim programına eklenirken (nöroloji, göğüs hastalıkları, radyoloji gibi) bazı rotas-

Tablo 5. ATUÖ’nün rotasyon hedeflerine ulaşılamaması hakkındaki düşünceleri Rotasyon hedeflerine ulaşılamama nedenleri

Toplam n (%)

EAH n (%)

TF n (%)

Rotasyon yaptığımız kliniğin eğitim eksikliği

200 (41.7)

91 (41.7)

109 (41.6)

0.97

Rotasyon yaptığımız kliniğin rotasyon sürecimizi yeterince kontrol etmemesi

133 (27.7)

52 (23.9)

81(30.9)

0.85

Rotasyon yaptığımız kliniğin, yeterli girişim yapmaya müsait olmaması

131 (27.3)

51 (23.4)

80 (30.5)

0.80

Rotasyon yaptığımız kliniğin alt yapı eksikliği

127 (26.5)

62 (28.4)

65 (24.8)

0.36

Rotasyon yaptığımız klinikte, girişim yapılmasına müsaade edilmemesi

116 (24.2)

51 (23.4)

65 (24.8)

0.71

Kendi çabamın yeterli olmaması

95 (19.8)

32 (14.7)

63 (24.0)

0.01

Kliniğimizin rotasyon sürecimizi yeterince kontrol etmemesi

90 (18.8)

45 (20.6)

45 (17.2)

0.33

Sezik S ve ark.

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin, Rotasyon Etkinliği Üzerine Görüşleri

yonların süreleri kısaltılmıştır (kardiyoloji, çocuk hastalıkları, anestezi gibi). Tüm bu değişiklikler gerçekleştirilirken, uzmanlık eğitim içeriğinin denetlenmesi konusunda herhangi bir adım atılmamış, örneğin “rotasyon hedeflerine ulaşılması” konusunda bir geri besleme ve denetleme mekanizması oluşturulmamıştır. Bu konuda herhangi bir raporlama olmaması yanında, üzerinde bilimsel çalışma da yapılmamıştır. Dolayısı ile rotasyon süreleri ve rotasyon yapılan klinik alanlar hakkında yapılan değişikliklerin uygun olup olamayacağına yön gösterebilecek herhangi bir veri elimizde bulunmamaktaydı. Bizim çalışmamızın esas amacı günümüz itibari ile acil tıpta uzmanlık öğrencilerinin yaptıkları rotasyonlar hakkında görüşlerinin öğrenerek, subjektif de olsa bu konuda ülkemizdeki ilk verileri toplamak olmuştur. Verilerimizin, ülkemiz dışında acil tıp sistemini geliştirmekte olan ülkeler için de yol gösterici olabileceğini umut etmekteyiz. Ülkemizdeki acil tıp eğitimi üzerinde yapılan ilk çalışma Aksay ve ark.[5] tarafından 2006 yılında gerçekleştirilmiş ve çalışmaya 20 Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalından 261 katılımcı (acil tıpta uzmanlık öğrencisi, acil tıp uzmanı ve kliniklerinin eğitim sorumlusu ya da anabilim dalı başkanları) alınmıştır. Bu çalışmada, ATUÖ’lerin ve acil tıp uzmanlarının rotasyonların etkinliğini sıklıkla yetersiz bulduğu gösterilmiştir. Çalışmaya katılan 201 ATUÖ’nün %40.9’u, “rotasyonların uzmanlık eğitime katkı düzeyini”, “yetersiz” olarak belirtirken, acil tıp uzmanlarının %29.6’sı aynı konuya “yetersiz” olarak görüş bildirmiştir. Benzer şekilde “rotasyon hedeflerine ulaşma düzeyi” hakkında ATUÖ’ler %44.7, acil tıp uzmanları ise %37 oranında yetersizlik bildirmiştir. Bizim çalışmamızda “rotasyon hedeflerine ulaşma düzeyi” algı ortalaması 4.13±2.3, “rotasyonların eğitime katkı düzeyi” algı ortalaması ise 4.51±2.42 olarak ölçüldü. Eğitim araştırma hastaneleri ve tıp fakültelerindeki ATUÖ’lerin görüşleri arasında bir fark yoktu. Aksay ve ark.’nın[5] çalışmasının üzerinden 5 yıllık bir süre geçmiş olmasına rağmen rotasyonların ATUÖ’lerin eğitimi üzerine etkisi halen arzu edilen seviyelere ulaşamadığı görülmektedir. Rotasyon etkinliğinin genel olarak artırılması konusunda acil tıpta uzmanlık eğitimi veren kurumların yöneticilerinin, konuya daha ilgili olmaları gerektiğini düşünmekteyiz. Acil tıptaki uzmanlık dernekleri ve tıpta uzmanlık kurulu da verilerimizi dikkate almalıdır. Rotasyonların “Eğitime Katkı Yetersizliğine” Zemin Hazırlayan Faktörler: Tıpta uzmanlık eğitimindeki rotasyonların eğitim üzerine etkisizliğinin birden çok sebebi olduğunu tespit ettik. Bunların içindeki en önemli sebebin planlama yetersizliği olduğu görülmektedir. Katılımcıların %53.5’ü rotasyon hedeflerinin kendilerine bildirilmediği, %46.9’u gidecekleri rotasyonu sadece birkaç gün önce öğrendiği ve ancak %32.8’i rotasyonların etkililiğini denetleyen bir öğretim üye-

sinin olduğunu belirtmiştir. EAH’lerdeki katılımcılar daha fazla olmak üzere ATUÖ’lerin yarısı (%50.9) rotasyonların daha iyi denetlenmesi gerektiğini düşünmektedir. ATUÖ’lerin “rotasyonlarda eğitimleri için gösterdikleri çaba düzeyi” çalışmamız içindeki en yüksek algı düzeyi ortalamalarından birisidir. Çalışmamıza katılan ATUÖ’nün ortalama eğitim süreleri yaklaşık 30 ay ve ortalama rotasyon süreleri 5 ay olarak tespit edildi. Buna göre 60 ay uzmanlık eğitiminde 18 ay rotasyon ya da 48 aylık uzmanlık eğitiminde 13 ay rotasyon uygulayan kliniklerde, 30 aylık ATUÖ’lerin yaklaşık 8-9 aylık rotasyon yapmış olmaları beklenirdi. Bu verilerden ATUÖ’nün rotasyona geç gönderildiğini, sıklıkla rotasyonlarının eğitim sürelerinin sonunda zorunlu olarak tamamlattırıldığını düşündürtmektedir. Bu durumun muhtemel nedeni ATUÖ’lerin hizmet gerekliliği nedeniyle, rotasyonlara çıkmaları olabilir. Son yayınlanan tıpta uzmanlık tüzüğünde, ATUÖ’lerinin hangi rotasyonlara, eğitimlerinin hangi yılları içerisinde gideceği belirtilmektedir. [4] Ancak ilgili karara uyulmamasının herhangi bir yaptırımı bulunmamaktadır. Rotasyonların uygulandığı kliniklerdeki eğitim eksikliği de rotasyon etkinliğini azaltan önemli nedenlerden birisidir. ATUÖ’lerin %41’i “rotasyon yapılan kliniklerde eğitim eksikliği olduğu” belirtmiş, %27.7’si ilgili kliniğinin “rotasyon sürecini yeterince kontrol etmediğini”, %24.2’si de “rotasyon yapılan klinikte, girişim yapılmasına müsaade edilmediğini” belirtmiştir. Bu durum, rotasyonda iken ATUÖ’lerin, bir öğrenciden çok hekim olarak algılandığı ve günlük iş yoğunluğu içinde eğitimlerine yeterince zaman ayrılmadığını düşündürtmektedir. Eğitime En Az ve En Çok Katkı Sağlayan Rotasyonlar: Aksay ve ark.nın[5] çalışmasında bizimkinden farklı olarak eğitime en fazla katkı sağlayan rotasyonlar sırası ile kardiyoloji, anestezi ve iç hastalıkları iken en az katkı veren rotasyonlar genel cerrahi, beyin cerrahisi, kadın doğum hastalıkları olarak sıralanmıştır. Çalışmamızda ise ATUÖ’leri eğitimlerine en fazla katkı sağlayan rotasyonları sırasıyla göğüs hastalıkları, kardiyoloji ve nöroloji olarak belirttiler. En az katkı veren rotasyonlar ise sırasıyla kadın doğum hastalıkları, ortopedi ve iç hastalıkları olarak belirtmiştir. Tıpta uzmanlık kurulunun 23.06.2010 tarih ve 82 sayılı kararlarında kardiyoloji rotasyonu süresi 2 aydan 1 aya indirilmiştir.[4] Bu sürenin artırılması yerinde olabilir. Diğer yandan göğüs hastalıkları ve nöroloji rotasyonlarının aynı kararla zorunlu rotasyon olarak eğitim programına eklenmesi yerinde olmuştur. Acil tıpta uzmanlık eğitime en az katkı sağlayan rotasyonların, eğitimden çıkarılması, etkinliğinin artırlmasına yönelik önlemlerin alınması ya da seçmeli rotasyon haline getirilmesi uygun olacaktır. Rotasyonlarda Yapılan Girişimler: Rotasyonlar sırasında gerçekleştirilmiş girişimler göz önüne alındığında birçok gi-

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):8-14

rişimin rotasyonlar sırasında yeterince uygulanmadığı görülmektedir. Bu girişimlerin birçoğu (trombolitik tedavi uygulama, artrosentez, santral kateter uygulama gibi) acil servisteki hasta bakımı sürecinde öğrenilebilir olsa da özellikle pediatrik ve kadın doğum acillerine ait girişimlerin (pediatrik havayolu yönetimi, pediatrik resüsitasyon, acil doğum yaptırma, jinekolojik muayene) acil servis şartlarında öğrenilme ihtimalleri çok düşük olacaktır. Bu nedenle pediatri ve kadın hastalıkları doğum rotasyonlarındaki girişimler daha sıkı şekilde kontrol altına alınmalıdır. Genel olarak rotasyonlarda uygulanılması gereken girişimlerin sayıca belirlenmesi, belli sayıda girişimi tamamlanmadan rotasyona yeterlilik verilmemesi ve rotasyonlarda yapılan eğitim-girişimler için ayrı bir asistan karnesi oluşturulması düşünülebilir. Ek Rotasyonlar: Çalışmamızda ATUÖ’nin çoğunluğu, eğitimlerine ek rotasyonların eklenmesi gerektiğini belirtmiştir. İstenilen ek rotasyonların başında yurtdışı acil rotasyonu ve yurtiçi acil rotasyonu yer almaktadır. Bu durum özellikle yurtdışı olmak üzere, diğer acil kliniklerinin işleyişi ve çalışma düzeninin merak ediliyor olmasından kaynaklanabilir. Üçüncü sıklıkta istenen ek rotasyonun göğüs cerrahisi olması ATUÖ’nün tüp torakostomi uygulamasını önemsediklerini düşündürtmektedir. Acil tıpta uzmanlık eğitimine seçmeli rotasyonların eklenmesi ve ATUÖ’lerin yurtdışı değişim programları altında dış rotasyonlarını kolaylaştıracak önlemlerin alınması, rotasyon etkinliğini artırabilir. Kısıtlılıklar Çalışmamız anket çalışmalarının genel kısıtlılıklarını içermektedir. Çalışmamız yorumlanırken, verilerimizin ATUÖ’lerin düşüncelerini içerdiğini ve subjektif olduğu akılda tutulmalıdır. Tüm anket çalışmaları gibi sonuçlar katılımcıların samimi yanıtlarına dayanmaktadır. Konu hakkında ATUÖ’lerin görüşleri tek taraflı olup, çalışmamızın acil tıp uzmanlarının, rotasyona gidilen kliniklerdeki eğitim sorumluların görüşlerini içermemesi, sonuçlar üzerinde yaptığımız değerlendirmelerin doğruluğunu sınırlandırmaktadır. Çalışmanın hedef kitlesinin 840 olmasına rağmen, katılımcı sayısı 480 olmuştur. Katılımcıların 104’ü hiç rotasyon yapmadığı için bu katılımcıların rotasyonlar hakkındaki görüşleri dikkate alınmadı. Ancak verilerin toplandığı coğrafya ve kurumlar arasında dengeli bir dağılım bulunmaktadır, bu açıdan verilerimizin genellenebilir olduğunu düşünmekteyiz. İleride, rotasyonların etkinliğini daha farklı yöntemlerle (asistan karnelerinin incelenmesi) ve farklı katılımcılar (acil tıp kliniği ve rotasyondaki eğitim sorumluları gibi), üzerinde yapan bir çalışma, literatüre daha fazla katkı sağlayıp ve pratik uygulamaların değişimde daha fazla rol oynayabilir.

Sonuç Çalışmamız ATUÖ’nün “rotasyonların eğitime katkı düzeylerini” yetersiz olarak algıladıklarını gösterdi. Aşağıdaki önerilerin, rotasyon etkinliğini artıracağını düşünmekteyiz. 1. Rotasyonların daha etkili olabilmesi için stratejiler geliştirilmeli, yeni rotasyon hedefleri belirlenmeli ve rotasyonların süreleri gözden geçirilmelidir. 2. Eğitime katkı düzeyi en yüksek olan göğüs hastalıkları rotasyonunun süresi uzatılabilir. 3. Eğitime en az katkısı olan ve uygulamaların en düşük seviyede yapıldığı kadın hastalıkları ve doğum rotasyonu resmi rotasyon listesinden çıkarılması ya da rotasyon etkinliğini artıracak önlemlerin alınması düşünülmelidir. 4. Rotasyon verimliliğini arttırmak açısından rotasyon hem ilgili klinikçe hem de acil tıp kliniği tarafından koordineli şekilde denetlenmelidir. 5. Rotasyon hedeflerine ulaşılamamasının en önemli nedenleri arasında gösterilen rotasyona gidilen klinikle ilgili alt yapı eksikliği, eğitim eksikliği, yeterli girişim yapmaya müsait olmaması gibi problemlerin klinikler arası diyaloglarla çözülmelidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Tıpta Uzmanlık Kurulu internet sitesi, Tıpta Uzmanlık Eğitimi Mevzuat Arşivi, 1973 tüzüğü ve değişiklikleri kapsamında TC Resmi Gazete 30 Nisan 1993 - Sayı: 21567, Sayfa 5, Karar Sayısı: 93/4270. İletişim adresi: http://www.tuk.saglik.gov.tr/ pdfdosyalar/tuzukler/21567.pdf. Erişim tarihi: 16.02.2012. 2. Tıpta Uzmanlık Kurulu internet sitesi, Tıpta Uzmanlık Eğitimi Mevzuat Arşivi,2002 Tüzüğü, 19 Haziran 2002 tarihli TC Resmi Gazete Sayı; 24790. İletişim adresi: http://www.tuk.saglik.gov. tr/pdfdosyalar/tuzukler/24790.pdf. Erişim tarihi: 16.02.2012. 3. T.C. Resmi Gazete internet sitesi, 26 Nisan 2011 tarih ve 27916 sayılı Resmi Gazete, Yasama bölümü bazı kanun ve kanun hükmünde kararnamelerde değişiklik yapılmasına dair kanun. Kanun no. 6225, Kabul tarihi: 06.04.2011. İletişim adresi: http://www.resmigazete.gov.tr/main.aspx?home=http:// www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110426. h t m & m a i n = h t t p : / / w w w. re s m i g a z e t e. g o v. t r / e s kiler/2011/04/20110426.htm. Erişim tarihi: 16.02.2012. 4. Tıpta Uzmanlık Kurulu internet sitesi, Tıpta Uzmanlik Kurulu 23/06/2010 tarih ve 82 sayılı kararı. İletişim adresi: http://www.tuk.saglik.gov.tr/rotasyonlar.pdf. Erişim tarihi: 16.02.2012. 5. Aksay E, Sahin H, Kiyan S, Ersel M. Current status of emergency residency training programs in Turkey: after 14 years of experience. Eur J Emerg Med 2009;16:4-10.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Temel Afet Bilinç ve Hazırlık Düzeyinin Saptanmasına Yönelik Bir Araştırma Basic Disaster Consciousness and Preparation Levels Ebru İNAL,1 Semanur KOCAGÖZ,2 Melikşah TURAN2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara; Gümüşhane Üniversitesi Kelkit Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Gümüşhane 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bireylerin, afetlerle başa çıkabilme konusundaki davranışları, afetlere hazırlıklı olma ve bu konudaki bilgi ve bilinç düzeyleri ile belirlenmektedir. Bu araştırmanın amacı, 18-23 yaş arası bireylerin temel afet bilinci ve farkındalık düzeylerini belirlemektir.

Objectives The behaviors of individuals during disasters are determined by their level of disaster readiness and their knowledge of disaster threats. The aim of this research was to determine the basic disaster consciousness levels of individuals between the ages of 18 and 23.

Gereç ve Yöntem Araştırma, Gümüşhane Üniversitesi Kelkit Aydın Doğan Meslek Yüksekokulu’nda yapıldı. Araştırma grubunu, 291 öğrenci oluşturdu. Araştırmada veri toplama formu olarak anket formu uygulandı. Bu formda 10 afet bilinci bilgi sorusu yer aldı. Veriler ki-kare ve t testi ile değerlendirildi.

Methods The study included 291 students from Kelkit Aydın Doğan vocational school at the University of Gümüşhane. Each student completed a questionnaire with 10 informative questions about disaster consciousness. The data were evaluated using the chi-square test and the t-test.

Bulgular Araştırma grubunu oluşturan 291 öğrenci tüm soruları cevaplamamıştır. Bu durumda, 285 öğrencinin %74.0’ü temel afet bilinci eğitimi almamış, 249 öğrencinin %85.9’u afet hazırlık planı yapmamış, 266 öğrencinin %88.7’nin acil durum çantası olmadığı ortaya çıkmıştır. Çalışmaya katılan öğrencilerin puan ortalaması 10 üzerinden 3.00±1.58’dır.

Results Not all 291 students answered each question. Of 285 students, 74.0% had not received any education on disaster preparedness. Of 249 students, 85.9% did not have a disaster preparedness plan. Of 266 students, 88.7% did not have an emergency kit. Out of 10 possible points, participants received 3.00±1.58 points on average for disaster preparedness.

Sonuç Çalışmaya katılan öğrencilerin puan ortalaması oldukça düşük bulunmuştur. Afet eğitimi ile bilgi puanı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark vardır. Eğitim, bilgi puanını artırmaktadır. Afet eğitiminin yaygınlaştırılması gereklidir.

Conclusions The point average for student participants was quite low. Previous disaster training significantly increased the number of points received by participants. Disaster training should be extended to a wider range of individuals.

Anahtar sözcükler: Afet; afet hazırlık; afet planı; temel afet bilinci.

Key words: Disaster; disaster preparedness; disaster plan; basic disaster consciousness.

Geliş tarihi (Submitted): 10.02.2012 Kabul tarihi (Accepted): 26.03.2012 İletişim (Correspondence): Ebru İnal. Gümüşhane Üniverstesi, Kelkit Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Kelkit, Gümüşhane, Turkey e-posta (e-mail): ebruinal34@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):15-19

doi: 10.5505/1304.7361.2012.05658

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):15-19

Giriş Afet, etkilenen toplumun yalnızca kendi kaynaklarını kullanarak başa çıkma yetisini aşan yaygın insani, maddi ya da çevresel kayıplara sebebiyet vererek toplumun işlevini ciddi şekilde aksaması anlamına gelir.[1] Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirtildiği üzere, her yıl 100.000’den fazla insan doğal afetler sonucu yaşamını kaybetmekte, milyonlarca insan da yaralanmakta ya da sakat kalmaktadır.[2] Bu durum, olası bir afete karşı hazırlıklı bulunmamız gereğini açıkça ortaya koymaktadır. Mevcut tehlikelerin oluşumu engellenemez, ancak ortaya çıkaracağı zararlar en alt düzeye indirgenerek baş edebilme kapasitemiz artırılabilir. Toplumun her kesiminde afet bilincini oluşturmak, olumlu davranışlara teşvik etmek oluşabilecek tehlikelerden en az şekilde etkilenip, can ve mal kaybını en aza indirmenin yollarından bir tanesidir.[3] Ancak bu durumda, afet bilinci oluşturulmuş toplumlarda, bu tür olayların yaratacağı kayıpları önlemek için, örgütsel ve sistematik çözümler üretmek mümkün olacaktır. Her türlü çözüm, tüm toplum kesimlerinin afetler konusunda eğitimden geçirilmesi ile anlam kazanacaktır. Böylelikle, “doğa olayları”nın “afet, felaket” haline gelmeden göğüslenmesi, benzer doğa olayları ile birlikte yaşamayı öğrenmiş ülkelerde görüldüğü gibi ülkemizde de mümkün olabilecektir.[4] Kişilerin afet gibi öngörülemeyen olaylarla başa çıkabilme konusundaki davranışları, bu duruma hazırlıklı olma, bilgi ve bilinç düzeyleri ile belirlenmektedir. Özellikle gençlerde afetlere ilişkin bilgi düzeyinin belirlenmesi ve buna yönelik bilgi düzeyi artırıcı çalışmaların bulunması toplumsal acil yönetimi için ilave destek sağlayacaktır. Bu bilgiler dâhilinde çalışmanın amacı, meslek yüksekokulu öğrencilerinin temel afet bilinci ile ilgili bilgi ve farkındalık düzeylerini ve afete hazırlıklı olma durumlarını belirlemektir.

Gereç ve Yöntem Araştırma, Gümüşhane Üniversitesi Kelkit Aydın Doğan Meslek Yüksekokulu öğrencilerinin temel afet bilinci düzeylerini ve hazırlıklı olma durumlarını belirlemek amacıyla tanımlayıcı bir çalışmadır. Gümüşhane Üniversitesi Kelkit Aydın Doğan Meslek Yüksekokulunda 2010-2011 öğretim yılında toplam öğrenci sayısı 614’dür. Araştırmada örnek seçilmemiş, öğrencilerin tümüne ulaşılması hedeflenmiştir. Çalışma başlamadan önce okul yönetiminden çalışmanın yapılabilmesi için yazılı izin alınmıştır. Çalışmada hiçbir dışlama kriteri uygulanmamış ve öğrencilere çalışma hakkında bilgi verilerek sözel onamları alınmıştır. Çalışmaya katılmayı kabul edenlere araştırma anketi uygulanmıştır. Araştırmada veri toplama formu olarak uygulanan anket formu literatür taramasından elde edilen verilerden faydala-

nılarak hazırlanılmıştır[3,5] ve anket formu iki kısımdan oluşmaktadır. Birinci bölümde; tanımlayıcı bilgiler yer almaktadır. Bu bölüm, araştırmaya katılacak öğrencilerin yaş, cinsiyet, temel afet bilinci eğitimi alma durumu, daha önce bir afet yaşama, afet hazırlık planı yapılma durumu ve bu hazırlık planında yer alması gerekli önemli hususların tespiti gibi sosyo-demografik bilgilerin edinilmesi amacıyla 16 sorudan oluşmaktadır. Bu bölüm, araştırmanın tanımlayan değişkenlerini oluşturmaktadır. İkinci bölümü ise; temel afet bilinci bilgi soruları oluşturmaktadır. Bu bölümde deprem bilgisi ile ilgili 3 soru, afet bilinci ile ilgili 7 soru olmak üzere 10 soru yer almaktadır. Anket soruları her doğru cevaba 1 puan, yanlış cevaba 0 puan verilerek 10 üzerinden değerlendirilmiştir. En düşük puan 0, en yüksek puan 10’dur. Puanın artması, bilgi düzeyinin yüksekliğini gösterir. Öğrencilerin, temel afet bilinci konusundaki bilgi puan ortalamaları ve afet hazırlık planı yapma durumları çalışmanın tanımlanan değişkenlerini oluşturmaktadır. Verilerin analizi, “SPSS for Windows 15.0” paket programı ile değerlendirilmiştir. Araştırmanın tanımlayan ve tanımlanan değişkenleri arasındaki ilişkileri saptamak amacıyla ki-kare testi kullanılmıştır. Bilgi puanları ortalamaları arasındaki farkı saptamak amacıyla t testi kullanılmıştır. P değerinin 0.05’in altında olduğu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular Araştırma grubunu, araştırmaya katılmayı kabul eden ve anket formunu dolduran 291 (%47) öğrenci oluşturmuştur. Çalışmaya katılan öğrencilerin yaşlarının ortalaması 19.68 (standart sapma: 1.403) olarak saptanmıştır. Öğrencilerin en küçüğü 17, en büyüğü ise 24 yaşındadır. Çalışmaya katılanları en yüksek oranda %40.8 ile yurtta arkadaşları ile kaldıklarını belirtenler oluşturmaktadır. Araştırmaya katılanların 146 (%50.4) sı erkek, 144 (%49.6) ü ise bayan öğrencilerden oluşmaktadır. Çalışmaya katılan öğrencilerin 229’u (%81.2) herhangi bir afet yaşamadıklarını belirtmiştir. Afet yaşadığını belirten öğrenciler ise %85 oranında deprem yanıtını vermişlerdir. Temel afet bilinci eğitimini aldığını ifade eden öğrenciler; bu eğitimi en yüksek sayıda okuldan (%42.5) sağladıklarını belirtmişlerdir (Tablo 1). Tablo 2’ de belirtildiği üzere; afet yaşama durumu ile temel afet bilinci eğitimi alma (p=0.568) ve afet çantası bulundurma durumu (p=0.844) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Çalışmaya katılan öğrencilerin puan ortalaması 10 üzerinden 3.00±1.58’dır. Bu öğrencilerden temel afet eğitimi aldığını ifade edenlerin ise puan ortalaması 3.00±2.14’dır

İnal E ve ark.

Temel Afet Bilinç ve Hazırlık Düzeyinin Saptanmasına Yönelik Bir Araştırma

Tablo 1. Araştırmaya katılan öğrencilerin afete hazırlıklı olma ile ilgili bazı özelliklerinin dağılımı* Sorular

n (%)

Afet yaşama (n=282)

Evet

53 (18.8)

Temel afet bilinci eğitimi alma durumu (n=285)

Evet

74 (26.0)

Temel afet bilinci eğitimini aldığı yer (n=73)

Televizyonda

18 (24.6)

Internet ortamında

24 (32.9)

Okulda

31 (42.5)

Diğer

–

(Kişisel/Aile) Afet hazırlık planı (n=249)

Evet

35 (14.1)

Acil durum çantasına sahip olma durumu (n=266)

Evet

30 (11.3)

* Gümüşhane Ünv., Kelkit Aydın Doğan MYO, 2011.

(Tablo 3). Bilgi puanı ile temel afet bilinci eğitimi alma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p<0.001). Araştırmaya katılan öğrencilerin afet planı yaptığını ifade edenlerde ki bilgi puanı ortalaması 3.45±1.99, yapmamış olanlarda ise 2.54±1.53’dır (Tablo 3). Bilgi puanı ile afet planı yapma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu (p=0.013). Araştırmaya katılan öğrencilerin bilgi sorusuna doğru yanıt verme durumları Tablo 4’de gösterilmektedir.

Tartışma Afet planlaması veya yönetiminde tanımı oldukça karmaşık bir kavram olan zarar görebilirlik kavramını en genel ifadeyle “bir insanın ya da sosyal grubun herhangi bir tehlikenin etkilerini tahmin etme, buna yönelik zararları azaltma, meydana gelmesi halinde sonuçları ile baş edebilme ve yaşamı normal hale döndürme konularındaki gerekli kapasite eksikliği”[6] olarak tanımlamak mümkündür. Ortaya çıkan tehlike ne kadar büyük olursa olsun, zarar görebilirlik küçükse, yani toplumun tehlikeyi belirleme, zararlarını azaltma, yaşamı süratle normale döndürme kapasitesi yüksek ise afet o kadar küçük boyutta olacaktır. Aksine tehlike küçük de olsa, zarar görebilirlik yani toplumun tehlikeyi belirleme, zararlarını azaltma kapasitesi yetersiz ise, afetin yol açtığı kayıp ve zararlar büyük olacaktır. Bu hususta yapılması gereken, afet öncesinde tehlike ve risklerin olumsuz etkilerini mümkünse önlemek, mümkün değilse ise etkilerini azaltmak ve afet meydana geldiğinde zamanında hızlı ve etkili bir müdahaleyi başarmak için önceden yapılması gereken tüm faaliyetlere hazırlıklı olmaktır. Bu bilgiler ışığında, toplumun her kesiminin özellikle gençlerin afete hazırlık ve bilinç düzeylerinin belirlenmesi önemli bir husustur. Afetlere hazırlık ve eğitim düzeylerinin belirlenmesine yönelik, Ersel ve ark.nın[7] Türkiye’deki acil tıp anabilim dallarına uygulamış olduğu çalışmalarında, anabilim dalının yer aldığı 15 (%53.5) hastanede afet planı mevcut iken, 13 (%46.5) hastanede ise herhangi bir plan olmadığı ifade edilmiştir. Bu durum, bu konulara karşı kurumsal ve bireysel düzeyde yeterli olmadığımızı göstermektedir. Hâlbuki kurumsal ve bireysel düzeydeki hazırlıklarımız, afetler sonrası için ortaya çıkacak zararları azaltacaktır. Öğrencilerin çoğu, afet tehlikeleri ve afet risklerini birbiri-

Tablo 2. Araştırmaya katılan öğrencilerin afet yaşama durumuna göre temel afet bilinci eğitimi alma ve afet çantası bulundurma durumlarının dağılımı* Afet yaşama durumu

Evet (n=52) n (%)

Hayır (n=224) n (%)

İstatistik

Evet

15 (28.8)

56 (25.0)

p=0.568

Hayır

37 (71.2)

168 (75.0)

χ2= 0.32

Evet (n=46) n (%)

Hayır (n=212) n (%)

İstatistik

Evet

5 (10.9)

21 (9.9)

p=0.844

Hayır

41 (89.1)

191 (90.1)

χ2= 0.039

Temel afet bilinci eğitimi alma

Afet yaşama durumu Afet çantası bulundurma durumu

* Gümüşhane Ünv., Kelkit Aydın Doğan MYO, 2011.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):15-19

Tablo 3. Araştırmaya katılan öğrencilerin temel afet eğitimi alma ve afet planı yapma durumları ile bilgi puanlarının karşılaştırılması Bilgi puanı

Temel afet eğitimi alma durumu

Afet planı yapma durumu

Evet

Hayır

Evet

Hayır

3.00±2.14

2.00±1.22

3.45±1.99

2.54±1.53

Min.

Maks.

9.00

5.00

8.00

9.00

Ortalama

T testi, p<0.001; T testi, p=0.013. Gümüşhane Ünv., Kelkit Aydın Doğan MYO, 2011.

ne benzer kavramlar olarak algılamaktadır. Hâlbuki afet riski herhangi bir tehlikenin kendisi değil, yol açtığı kayıplar yani zarar görebilirlik durumumuzun kapasitesini de içermektedir. Bilgi sorusunda yer alan, “afet tehlikeleri konusunda yapılabilecek bir şey olmamakla beraber, afet riskleri konusunda çok şey yapılabilir düşüncesi”, tehlike ve risk algısının birlikte değerlendirilmediğini ve zarar görebilirlik boyutunun dikkate alındığını ortaya koymaktadır. Öğrencilerin bilgi sorusunda yer alan “Yıldırım, bulutla yer arasında olan bir elektrik boşalmasıdır” doğru yanıtının yer aldığı aynı soru içerisinde ifade edilen “Yıldırım çarpan kişide elektrik bulunur, dolayısıyla o kişiye dokunmak tehlikelidir” yanıtı ise %50.1 oranında mevcuttur. Bu durum, Cin’in[8] Giresun Üniversitesi sınıf öğretmeni adaylarında uyguladığı doğal afetler ile ilgili yanılgılarını destekler biçimdedir. Toplum tabanlı afet yöne-

timi anlayışının benimsenmesi adına uygulanması gerekli bireysel görevlerin (Mahalle afet hazırlık komitesi çalışmaları, Gönüllü eğitimleri) farkındalığı yeterli ölçüde (%41.2) bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar, doğal afetler ile ilgili özellikle deprem üzerine yoğunlaşmıştır.[8-10] Şimşek,[11] ilköğretim sınıflarında okuyan toplam 40 öğrencinin deprem hakkındaki düşüncelerini araştırdığı araştırmada, öğrencilerin çoğunun depremden korunma yollarını doğru bilemediklerini ortaya çıkarmıştır. Bu amaçla, temel afet bilinci eğitiminin etkinliğini saptayan değerli araştırmalar sunulmuştur. Özgüven,[3] örneklemini İzmir ili Milli Eğitim Bakanlığı’na bağlı iki ilköğretim okulunda altıncı sınıfta bulunan 105 öğrencinin oluşturduğu çalışmasında, eğitim öncesi ve sonrasında afet bilinci bilgi puanları arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı bu-

Tablo 4. Araştırmaya katılan öğrencilerin bilgi sorularına doğru cevap verme durumlarının dağılımı* Bilgi sorusu doğru yanıtı (n=291)

Doğru yanıt verenler (%)

Türkiye’de özellikle Marmara Bölgesi’nde deprem olma olasılığı yüksektir.

29.9

Pencere önleri, deprem sırasında en tehlikeli yerlerdendir.

30.9

Deprem tehlike avı yaparken yaşamsal tehlike yaratabilecek tüm eşyalar sabitlenir.

22.7

Afet tehlikeleri konusunda yapabileceğimiz bir şey olmamakla beraber, afet riskleri konusunda çok şey yapabiliriz.

18.2

Erken uyarı sistemleri, birincil deprem dalgaları bilgisine dayanarak daha yavaş ilerleyen deprem dalgalarından uyarılmasını sağlar.

29.6

Aydınlatma elemanları, ısıtma ve havalandırma üniteleri, reklam tabelaları yapısal olmayan hasarlar kapsamına girer.

26.1

Yangının önlenmesi için en önemli adım, yangın tehlikelerini önceden yok ederek önlem almaktır.

27.5

Afet risklerini azaltacak önlemleri aldıktan sonra ilkyardım, yangın söndürme gibi yeni beceriler kazanmak, Sivil Savunma teşkilatı veya başka sertifikalı eğitmenlerden Toplum Afet Gönüllüsü eğitimi almak, mahalle afet hazırlık komitesinin çalışmalarına katılmak gerekir.

41.2

Yıldırım, bulutla yer arasında olan bir elektrik boşalmasıdır.

20.3

Aile afet hazırlık planı, her altı ayda bir gözden geçirilmelidir.

17.2

* Gümüşhane Ünv., Kelkit Aydın Doğan MYO, 2011.

İnal E ve ark.

Temel Afet Bilinç ve Hazırlık Düzeyinin Saptanmasına Yönelik Bir Araştırma

lunduğunu saptamıştır (p=0.000) ve eğitimin sürekliliği gereğini vurgulamıştır. Çalışmanın Sınırlılıkları Çalışmanın yalnızca bir üniversitede öğrenim gören öğrencilerde yapılmış olması, üniversitede öğrenim gören öğrencilerin %47’sine ulaşılması evrenin temsiliyeti açısından zayıflılığını ve en önemli sınırlılığını oluşturmaktadır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Sonuç Afet eğitimi, bilgi puanını artırmaktadır. Bu durum, temel afet bilinci eğitiminin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Böylece daha bilinçli bir yaklaşım sergilenebilecektir. Bu sonuç, böylesi önemli bir konuda yetersiz olduğumuzu ve buna dair çalışmaların, eğitimlerin artması gereğini ortaya koymaktadır. Eğitimlerin ilköğretim müfredat programlarından başlayarak, eğitim programları içine alınması ve yaygınlaştırılması sağlanılmalıdır. Bu eğitimlerin, bireylerin hayatına olan yansımalarını değerlendiren araştırmalar düzenlenmelidir. Yapılacak olan araştırmalarda, yakınını kaybetme durumunun temel afet bilinci alma ve bilinç düzeyine olan etkisi göz ardı edilmemelidir.

Kaynaklar 1. United Nations, Department of Humanitarian Affairs, 1992. Internationally Agreed Glossary of Basic Terms Related to Disaster Management. (DNA/93/36). United Natıons. Geneva. 2. Care of the dead in disasters. Available at: http://www.wpro. who.int/media_centre/fact_sheets/fs_20061207. 3. Özgüven B. İlköğretim öğrencilerine verilen temel afet bilinci eğitiminin bilgi düzeyine etkisi. [Yüksek Lisans Tezi] Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. İzmir: 2006. 4. Uluğ A. Afetlerden koruma ve afetin tahrip edici enerjisini azaltma yöntemleri. Uluslararası Katılımlı 1. Ulusal Afet Tıbbı Kongre Kitabı. Antalya: 2004. 5. B.Ü. Kandilli Rasathanesi ve Deprem Araştırma Enstitüsü Afete Hazırlık Eğitim Projesi. Erişim Tarihi: 12.11.2011. http:// www.koeri.boun.edu.tr/aheb/abcd.asp. 6. Ergünay O. Afete hazırlık ve afet yönetimi. Ankara; AFOM; 2002. 7. Ersel M, Aksay E, Kıyan S. Türkiye’deki acil tıp anabilim dallarının afetlere hazırlık ve eğitim düzeyleri. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2009:9:115-21. 8. Cin M. Sınıf öğretmeni adaylarının doğal afetler ile ilgili yanılgıları. Marmara Coğrafya Dergisi 2010;22:70-81. 9. Öcal A. İlköğretim aday öğretmenlerinin deprem bilgi düzeyleri üzerine bir araştırma. Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi Sayı 2007;8:104-10. 10. Oğuz A. Surveying American and Turkish Middle School Students’ existing knowledge of arthquakes by using a systematic network. [Unpublished PhD Theses] Ohio State University, USA; 2005. 11. Şimşek CL. Children’s ideas about earthquakes. Journal of Environmental&Science Education 2007;2:14-9.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Cezaevinde Bulunan Mahkumların İlk Yardım Bilgi Düzeyleri First Aid Knowledge Levels of Prison Inmates Sümbüle KÖKSOY,1 Emine ÖNCÜ,2 Şenay ŞERMET,1 Mehmet Ali SUNGUR3 Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu Hemşirelik Bölümü, Mersin; 2 İMKB Mersin Anadolu Sağlık Meslek Lisesi, Mersin; 3 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Mersin 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışma mahkûmların ilk yardım bilgi düzeylerini değerlendirmek amacı ile yapıldı.

Objectives The aim of this study was to determine the first aid knowledge levels of prisoners.

Gereç ve Yöntem Çalışma grubunu Mersin E tipi kapalı cevaevinde bulunan 482 mahkûm oluşturdu. Mahkumların ilk yardım bilgi düzeyleri anket formu ile değerlendirildi.

Methods The study group consisted of 482 prisoners incarcerated in the Mersin E Type Prison. The first aid knowledge levels of prisoners were evaluated using a questionnaire.

Bulgular Araştırmaya katılan toplam 482 mahkûmun yaş ortalaması 31.4’tür (yaş aralığı: 18-67). Mahkûmların cezaevinde karşılaştıkları olayların %17.9’unu bayılma, %13.4’ünü kırık/çıkık/burkulmalar, %12.5’ini ise kesiler oluşturmaktadır. Anketteki ilkyardımla ilgi sorulara verilen doğru cevap ortalaması 42.42±16.44 olarak bulundu. Mahkûmların yaklaşık yarısının ilk yardım ile ilgili bilgi düzeyinin düşük olduğu gözlendi.

Results A total of 482 prisoners were surveyed (age range: 18-67 years, median age: 31.4 years). Presentations were secondary to syncope (17.9%), fractures/dislocation/sprains (13.4%) and lacerations (12.5%). The average number of correct answers on the questionnaire was 42.42±16.44. Of the prisoners, approximately 50% failed the test.

Sonuç Mahkûmların ilkyardım bilgi düzeyleri düşük olarak bulunmuştur. Bu durum hapishanede kalan bireylere ilkyardım eğitimi verilmesi ile düzeltilebilir.

Conclusions The level of first aid knowledge among the prisoners was low. First aid knowledge can be improved by providing first aid training to prison inmates.

Anahtar sözcükler: Cezaevi; ilkyardım; kazalar; mahkum.

Key words: Prison; first aid; accident; prisoners.

Geliş tarihi (Submitted): 17.12.2011 Kabul tarihi (Accepted): 26.03.2012 İletişim (Correspondence): Hemş., Sümbüle Köksoy. Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Hemşirelik Bölümü, Çiftlikköy, Mersin, Türkiye e-posta (e-mail): sumbulekoksoy@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):20-24

doi: 10.5505/1304.7361.2012.88609

Köksoy S ve ark.

Cezaevinde Bulunan Mahkumların İlk Yardım Bilgi Düzeyleri

Giriş İlk yardım, sağlık görevlileri gelene kadar, zaman kaybedilmeden ilk yardıma ihtiyacı olan kişiye yapılan ve hayatta kalmasını sağlayan ilaçsız uygulamalar olarak tanımlanabilir. İlk yardım bilgisi, önce bireyin kendisini sonra da bireyin çevresine yapacağı hayatsal yardım olanağını kazandırmalıdır. [1,2] Yaşamımızın çeşitli dönemlerinde bulunduğumuz her ortamda kaza ve hastalıklarla karşılaşmamız kaçınılmazdır. Ev, iş ya da trafik kazaları ve doğal afetler nedeni ile çok sayıda insan yaşamını kaybetmekte ya da sakat kalmaktadır. Bu gibi durumlarla karşılaştığımızda, olay yerinde her zaman bir sağlık görevlisi olmayacağı için müdahalede bulunan kişilerin kendilerine ya da başkalarına yapacakları ilk yardım, yaşamın sürdürülmesinde, sakatlanmanın önlenmesinde ve iyileşme sürecinde önemli rol oynar.[1,2] Cezaevlerindeki mahkûmların sayıları genel olarak toplumlarda düşük olmasına rağmen sayıları giderek artmaktadır. Mahkûmların çevresi ve kişisel özellikleri dışında risk faktörlerinin çoğu genel popülasyona benzerdir. Uluslararası literatürde mahkûmiyetle ilgili başlıca konular arasında psikiyatrik hastalıklar, alkol ve ilaç kullanımı, öfke ve şiddet gelmektedir.[3] Kaza ve yaralanmalarla karşılaşma olasılığını arttıran bu durumlara ek olarak mahkûmların sağlık durumları, dışarıdaki kişilerden daha kötüdür ve kendine zarar verme, intihar girişimleri de daha fazladır.[4] Özellikle 5000 kapasitenin altında olan cezaevlerinde mesai saatlerinden sonra sağlık personeli nöbete kalmamaktadır.[5] Koğuşlarda kaza ya da sağlık sorunu olduğunda 112 acil ambulans servisi bireye ulaşana kadar geçen zamanda ilk müdahalenin koğuşta bulunan diğer mahkûmlar tarafından yapılması gereği kaçınılmazdır. Bu nedenle cezaevinde kalan mahkûmların ilk yardım konusunda bilgi sahibi olmaları ve bu konuda eğitilmeleri önemlidir. Bu çalışmada, mahkûmların temel ilk yardım uygulamaları konusundaki bilgi düzeylerini ölçmek ve bu konudaki deneyimlerini paylaşmak amaçlandı.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma Mersin E tipi kapalı cezaevinde adalet bakanlığından gerekli izinler ve etik kurul onayı alındıktan sonra NisanHaziran 2011 tarihlerinde gerçekleştirildi. Araştırmanın evrenini Mersin E tipi kapalı cezaevinde 1-30 Haziran tarihlerinde bulunan ve okuma yazma bilen hükümlü ve tutuklular oluşturdu. Cezaevi kayıtlarından 1600 erkek hükümlü ve tutuklu olduğu saptandı. Bu doğrultuda cezaevi kuralları gereği görüşmeye izin verilenler arasından okumayazma bilip ankete katılmayı kabul edenler, cezaevi görevlileri tarafından her koğuştan rastgele şekilde seçilerek görüşme odasına alındı ve gerekli minimum sayıya ulaşana kadar bu hükümlü ve tutuklulara anket uygulandı.

Araştırmacılar tarafından literatüre uygun olarak hazırlanan toplam 23 sorudan oluşan anket formundaki ilk 9 soru sosyo-demografik özellikler, ilk yardım gerektiren durumlar ile karşılaşma deneyimlerini, son 14 soru ise ilk yardım hakkındaki bilgi düzeylerini değerlendirmeyi amaçladı. Katılımcılara sözel olarak araştırmanın amacı açıklandıktan sonra araştırmaya katılmak isteyenlerin yazılı onamları alınıp, yüz yüze görüşme tekniği ile veriler toplandı. Verilerin istatistiki analizinde “SPSS for Windows 11.5” paket programı kullanıldı. Mahkûmların her bir soruya verdiği doğru yanıt sayıları hesaplanarak yüzde cinsinden her bir mahkûm için başarı puanı elde edildi. Başarı puanları bakımından grupların karşılaştırılmasında Independent Samples t-test ve One-Way ANOVA testleri kullanıldı. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesi amacıyla ki-kare testinden yararlanıldı, p<0.05 ise sonuçlar anlamlı kabul edildi.

Bulgular Cezaevindeki toplam 1600 mahkümdan cezaevi kuralları gereği görüşmeye izin verilenler arasından okuma-yazma bilip ankete katılmayı kabul eden hepsi erkek olan toplam 482 mahkûmun (%30.1) yaş ortalaması 31.43±10.48‘di (yaş aralığı: 18-67). Mahkumların %32.1’i ilkokul, %31,5’i ortaokul ve sadece %3.8’i yüksek okul/üniversite mezunuydu. Araştırmaya katılan mahkumların %34.7’si topluma karşı (uyuşturucu kullanımı ve satışı), %29.2’si ise mala karşı (hırsızlık vs) işlenen suçtan dolayı hapishanede bulunmaktaydı. Araştırmaya katılan mahkumların %23.4’si cezaevinde bulundukları son altı ayda ilk yardım gerektiren bir durumla karşılaştıklarını, bu olayların %34.8’nin 13:00-19:00 saatleri arasında, %32.1’nin ise 20:00-24:00 saatleri arasında meydana geldiğini ve ilk müdahalenin %58’nin mahkumlar tarafından yapıldığını belirtmişlerdir (Tablo 1). Mahkumların cezaevinde karşılaştıkları olayların %17.9’unu bayılma, %13.4’ünü kırık/ çıkık/burkulmalar, %12.5’ini ise kesiler oluşturmaktadır (Tablo 2). En sık karşılaşılan durumlar bunlar olmasına rağmen mahkumların sadece %26.6’sı bayılan kişiye verilecek doğru pozisyonu, %57.3’ü kırıklarda, %37.6’sı burkulmalarda ilk müdahaleyi doğru bilmişlerdir ve mahkumların %89.7’si ilk yardım gerektiren bir duruma karşılaşmaları halinde müdahale edeceklerini belirtmiştir. Araştırmaya katılan mahkumların %89.7’si ilk yardım gerektiren bir durumla karşılaşırsa müdahale edeceğini belirtmiştir (Tablo 1). Anketteki ilk yardımla ilgi sorulara verilen doğru cevap ortalaması 42.42±16.44 olarak bulunmuştur. On dört bilgi sorusunun hepsine doğru cevap veren çıkmazken, 13 soruya doğru cevap veren 1 kişi, hiçbir soruya doğru cevap veremeyen 2 kişidir. On üç doğru cevap üzerinden değerlendirildiğinde altı soruya doğru cevap verenlerin %18.5, beş soruya doğru cevap verenlerin %16.8 ve yedi soruya doğru cevap

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):20-24

Tablo1. Mahkumların sosyodemografik özellikleri (işlenen suçlar, ilk yardım gerektiren durumlarla karşılaşma ve müdahale durumları)

Sayı

Yüzde

Öğrenim durumu (n=445) Okur-yazar

6.5

İlkokul

143

32.1

Ortaokul

140

31.5

Lise

116

26.1

Yüksek okul / Üniversite

3.8

Cana karşı işlenen suçlar (adam öldürme, yaralama vs)

20.9

Topluma karşı işlenen suçlar (uyuşturucu)

158

34.7

Mala karşı işlenen suçlar (hırsızlık, gasp, vs)

133

29.2

Diğer

15.2

Karşılaşmış

113

23.4

Karşılaşmamış

369

76.6

08-12 saatleri arası

23.2

20-24 arası

32.1

13-19 arası

34.8

01-07 arası

9.8

13.4

İşlenen suçlar (n=455)

Son 6 ayda ilk yardım gerektiren durumla karşılaşma durumu (n=482)

İlk yardım gerektiren durumun oluş zamanı (n=112)

İlk yardım gerektiren duruma ilk kim müdahale eden (n=112) Cezaevi doktoru Cezaevi hemşiresi / Sağlık memuru

7.1

İnfaz koruma memuru

11.6

Diğer mahkûmlar

58.0

112 ambulansı

9.8

Müdahale ederim

429

89.7

Müdahale etmem

10.3

İlk yardım gerektiren duruma müdahale etme durumu (n=478)

verenlerin ise %14.7 olduğu ve toplamın %50’sini oluşturdukları görülmüştür.

Yaş ile başarı arasında pozitif yönlü zayıf bir ilişki söz konusudur (p=0.029).

Araştırmaya katılan mahkumların %84’ü elektrik çarpan birini ortamdan nasıl uzaklaştıracağına doğru cevap verirken, sadece %11.4’ü solunum yolunda yabancı cisim aspirasyonuna müdahaleye doğru cevap vermiştir (Tablo 3).

Tutukluluk nedeni ile ilk yardım gerektiren bir duruma müdahale etmesi arasında anlamlı bir ilişki yoktur (p=0.153). Tutukluluk nedenine göre başarı puanları bakımından gruplar arasında bir farklılık yoktur (p=0.519).

Eğitim durumuna göre başarı puanları bakımından gruplar arasında bir farklılık vardır (p=0.001). Eğitim düzeyi arttıkça başarı puanları da paralel olarak artış göstermektedir. Posthoc test sonucuna göre bu farklılık yüksek okul grubundan kaynaklanmakta, bu grup lise grubuna benzemekle birlikte diğer tüm gruplardan istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (Tablo 4).

Tartışma İlkyardım bilgi düzeyi ile ilgili çalışmalar, temsil ettikleri popülasyonun ilk yardımla ilgili eğitim ihtiyaçlarını belirlemeleri açısından önem taşımaktadır. Türkçe literatürde ilk yardım bilgi düzeyi konusunda öğrenciler, eczacılar, yardımcı sağlık

Köksoy S ve ark.

Cezaevinde Bulunan Mahkumların İlk Yardım Bilgi Düzeyleri

personeli, taksi şoförleri, polisler gibi değişik gruplarda yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.[6-9] Bu çalışmada cezaevinde yaşayan mahkumların seçilme nedeni koğuş gibi toplu yaşam ortamlarından olması ve belirli saatlerden sonra sağTablo 2. Karşılaşılan ilk yardım gerektiren durumların dağılımı Karşılaşılan ilk yardım gerektiren durum (n=112)

Sayı

Yüzde

Kesi

12.5

Bayılma

17.9

Epilepsi nöbeti

7.1

Sinir krizi

8.0

Göğüs ağrısı / Kalp krizi

9.8

İntihar girişimi

6.3

TA problemi

5.4

Kırık /çıkık/burkulma

13.4

Hipoglisemi

Alerjik reaksiyon

1.8

Düşme

6.3

Solunum sıkıntısı / Astım

4.5

Vücudun herhangi bir bölgesinde şiddetli ağrı

3.6

Yanık

Yüksek ateş

1.8

Tablo 3. İlk yardım bilgisi ile ilgili sorulan sorular ve verilen cevaplar İlk yardım soruları (n=482)

Doğru cevap

Sayı

Yüzde

Solunum varlığını değerlendirme

lık personeline sadece acil durumlarda ulaşılabiliyor olmasıdır. Özellikle mahkumların eğitim düzeylerinin düşük olması da dikkate alındığında ilkyardım bilgisinin değerlendirilmesi önem arz etmektedir. Mahkumların cezaevinde son altı ayda ilk yardım gerektiren durumla karşılaştıkları saat ve müdahale eden kişiler incelendiğinde; olayların %32.1’nin 20:00-24:00 saatlerinde gerçekleştiği ve ilk müdahalenin %58’nin koğuşlarda bulunan mahkumlar tarafından yapıldığı tespit edilmiştir. Bu durum mahkumların ilk yardım konusunda bilgili olmalarının gerektiğini düşündürmüştür. Mahkumların cezaevinde karşılaştıkları olayların %17.9’unu bayılma, %13.4’ünü kırık/çıkık/burkulmalar oluşturmaktadır. En sık karşılaşılan durumlar bunlar olmasına rağmen mahkumların küçük bir kısmı bu gibi durumlarda yapılacak ilk müdahaleleri doğru olarak bilmiştir. İlk yardım müdahalelerinin yanlış yapılması kişinin zor iyileşmesine, sakat kalmasına ve hatta ölümüne bile sebep olabilmektedir. Bu durumda temel ilkyardım eğitiminin gerekli olduğunun bir göstergesidir. Araştırmaya katılan mahkûmların ilk yardım bilgi düzeylerinin düşük bulunmasının sebebi eğitim seviyesinin düşük olmasından kaynaklanabilir. Bu verilere dayanarak cezaevlerinde bulunan mahkumlara ilk yardım eğitiminin verilmesinin gerekli olduğu sonucuna varılabilir. Çok kalabalık olan cezaevlerinde bütün mahkumlara ilkyardım eğitimi vermek olanaklı ve pratik olmayabilir. Bu yüzden her koğuştan belirlenen kişilere bu eğitimler verilerek kazazedeye zamanında ve doğru müdahale şansını artırmak mümkün olabilir. Olay anında ilk müdahalede bulunan bir diğer grup infaz koruma memurlarıdır. Bu nedenle bu grubun da ilk yardım konusundaki bilgi ve becerileri belli aralıklarla yapılan eğitimlerle güncellenmelidir.

269

55.8

Solunum yolunu tam tıkayan yabancı cisim aspirasyonuna müdahale

11.4

Kalbin durduğunu anlama

360

74.7

Kalbi durmuş birine ilk müdahale

390

80.9

Elektrik çarpan birine ilk müdahale

405

Arter kanamasını ayırt etme

228

47.3

Burun kanamasına ilk müdahale

15.1

Hipoglisemiye ilk müdahale

128

26.6

Tablo 4. Eğitim düzeyi ile ilk yardım bilgi düzeyi arasındaki ilişki

Göğüs ağrısında verilecek doğru pozisyon

15.6

Eğitim durumu

Epilepsi nöbeti geçiren birine ilk müdahale

13.9

Kırıklarda ilk müdahale

276

57.3

Küçük yanıklarda ilk müdahale

228

47.3

Bayılan bir kişiye verilecek pozisyon

128

26.6

Burkulmalarda ilk müdahale

181

37.6

Sonuç Mahkûmların ilkyardım bilgi düzeyi düşük bulunmasına rağmen, başlarına gelen acil olayların büyük çoğunluğuna yine

İlk yardım bilgi düzeyi

Okur-yazar

39.16±15.92

İlkokul

39.41±15.78

Ortaokul

41.27±15.96

Lise

46.79±16.46

Yüksek okul / Üniversite

53.78±17.87

p=0.001

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):20-24

kendilerinin müdahale ediyor olması cezaevi gibi toplu yaşanılan yerlerde yaşamak zorunda kalan bireylere ilkyardım eğitimi verilmesi gerekliliğini düşündürmüştür. Ayrıca cezaevinde ani gelişen olaylara infaz koruma memurlarının da müdahale ediyor olmasından dolayı bu grubun da bilgi düzeyinin değerlendirilmesi ve gerekli eğitimlerin verilmesi önerilebilir. Çıkar Çatışması

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Çakırcalı E. Hasta bakımı ve tedavisinde temel ilke ve uygulamalar. 3. baskı. İzmir: Güven Nobel Tıp Kitapevi; 2000. 2. Bölükbaş N, Kahraman AN, Karaman Y, Kalaycı G. Ordu ili kız meslek lisesi çocuk gelişimi bölümü son sınıf öğrencilerinin çocuklara yönelik ilk yardım uygulamaları ile ilgili bilgi düzeyleri. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007;10:52-9. 3. Leese M, Thomas S, Snow L. An ecological study of factors associated with rates of self-inflicted death in prisons in Eng-

land and Wales. Int J Law Psychiatry 2006;29:355-60. Women’s health in prison correcting gender inequity in prison health WHO, 2009. (http://www.euro.who.int/pubrequest). Sağlık Bakanlığı ve Adalet Bakanlığı Arasında Ceza İnfaz Kurumlarındaki Sağlık Hizmetlerinin Düzenlenmesi Hakkında Protokol (http://www.cte.adalet.gov.tr /mevzuat/ protokol/ ekler.pdf, Erişim: 15.07.2011) Bölükbaş N, Kahraman AN, Karaman Y, Kalaycı. Ordu ili kız meslek lisesi çocuk gelişimi bölümü son sınıf öğrencilerinin çocuklara yönelik ilk yardım uygulamaları ile ilgili bilgi düzeyleri. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007;10:52-9. Şenol V, Çetinkaya F, Yıldırım C. Otobüs ve kamyon şoförlerinin ilk yardım konusundaki bilgi tutum ve davranışları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1999;5:19-23. Erkan M, Göz F. Öğretmenlerin ilk yardım konusundaki bilgi düzeylerinin belirlenmesi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2006;9:63-8. Altıntop L, Dündar C, Güven H, Doğanay Z, Topbaş M. Samsun il merkezinde görev yapan trafik polislerinin ilk yardım eğitimi öncesi ve sonrası bilgi düzeyleri. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2000;6:53-6.

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Metabolic Changes in Epileptic Patients Experiencing Seizure During Fasting in the Ramadan Ramazan Ayında Oruç Süresince Nöbet Geçiren Epileptik Hastalardaki Metabolik Değişiklikler Emine AKINCI, Hayri RAMADAN, Yasemin YILMAZ AYDIN, Handan ÇİFTÇİ, Figen COŞKUN Department of Emergency Medicine, Ankara Research and Training Hospital, Ankara

SUMMARY

ÖZET

Objectives Fasting during the month of Ramadan can lead to changes in the electrolyte balance and hematocrit. We compared the metabolic states of epilepsy patients who presented to the emergency department following a seizure, either when fasting during the month of Ramadan or during non-fasting periods.

Amaç Ramazan ayında oruç tutmak, elektrolit imbalansında ve hematokrit dengesinde değişikliklere neden olabilir. Bu çalışmamızda bilinen epilepsisi olup, Ramazan ayında oruç tutan ve epileptik nöbet geçiren hastalarla, bilinen epilepsisi olan acil servise nöbet geçirme nedeniyle gelen ancak oruç tutmayan hastaların metabolik durumlarını karşılaştırmayı amaçladık.

Methods The study included 20 consecutive patients who experienced an epileptic seizure while fasting during the month of Ramadan in 2010 and 20 additional patients who experienced a seizure while not fasting. All patients were seen at the emergency room in the Ankara Training and Research Hospital. Venous blood gas, complete blood count, kidney function tests, sodium, potassium, chloride, blood glucose and a full urinalysis were measured in all patients. The patients were followed for approximately 12 hours.

Gereç ve Yöntem Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine 2010 yılı ramazan ayında oruç tutan ve epilepsi nöbeti geçiren 20 hasta ve ramazan ayı sonrasında nöbet geçirdikten sonra gelen 20 ardışık hasta çalışmaya alındı. Hastalardan venöz kan gazı, tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri, sodyum, potasyum, klor, kan şekeri, tam idrar tetkikleri istendi. Hastalar yaklaşık 12 saat süre ile takip edildi.

Results No statistically significant differences were observed between the fasting group and control group in terms of the average age of the patients and gender distribution. No significant differences were observed in the blood pH, anion gap, osmolarity or base deficit (p>0.05). The ketone level was significantly higher in the urine of the fasting group (p<0.047).

Bulgular Oruç tutan grup ile kontrol grubu arasında yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımı yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir. Oruç tutan grup ile kontrol grubu arasında kan pH, HCO3, anyon açığı, osmolarite ve baz açığı artışı yönünden anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0.05). İdrarda keton yönünden gruplar arasında anlamlı fark olup oruç tutan grupta idrarda keton düzeyi daha yüksekti (p<0.047).

Conclusions There was no significant difference found in metabolic state of fasting epilepsy patients and the control group. The only significant difference was the higher level of ketones in fasting epilepsy patients compared to the control group.

Sonuç Oruç tutan epileptik hasta grubu ile kontrol grubu arasında metabolik açıdan belirgin fark bulunamamıştır. Çalışmamıza göre sadece oruç tutan epileptik hastaların keton düzeyleri tutmayanlara oranla daha yüksektir.

Key words: Epilepsy; metabolic changes; Ramadan.

Anahtar sözcükler: Epilepsi; metabolik değişiklikler; Ramazan ayı.

Submitted (Geliş tarihi): September 09, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 26, 2012 Correspondence (İletişim): Emine Akıncı, M.D. Şenlik Mah., Baldıran Sok., No: 40/18, Keçiören, 06310 Ankara, Turkey e-mail (e-posta): emineakinci@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):25-28

doi: 10.5505/1304.7361.2012.67790

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):25-28

Introduction More than one billion Muslims fast for one month (Ramadan) each year, for periods of between 12 to 18 hours per day depending on the time of year that Ramadan occurs, with the summer months having the longest fasting periods. Muslims observing the fast must not only abstain from eating and drinking, but also from taking oral medications, smoking, as well as receiving intravenous fluids and nutrients.[1] The quantity of fluid and food intake also changes during Ramadan. Volume deficit and dehydration can occur, especially in the long summer days. Patients with any illness and those on medications have to adjust their treatments to comply with Ramadan. Thus, patients’ medication schedules also change.[2] Previous studies have explored the effects of fasting during Ramadan on the gastrointestinal system, coronary heart disease, diabetes mellitus and circadian rhythms.[3-5] Accordingly, some publications reported that there are adverse affects of fasting during Ramadan on the electrolyte balance and hematocrit level.[1] In our study, we compared the metabolic state of known epilepsy patients who suffered a seizure during Ramadan or during a non-fasting period (the control group).

Materials and Methods The study included 20 consecutive patients with known epilepsy who had a seizure while fasting during Ramadan 2010 and 20 additional patients who experienced a seizure following Ramadan. All patients were seen at the emergency room of the Ankara Training and Research Hospital. Inclusion Criteria • Patients formerly diagnosed with epilepsy • Patients fasting during Ramadan and experiencing a seizure Exclusion Criteria • First time seizures • Pregnant women • Those under 18 years old • Epileptic patients who do not fast during Ramadan • Those who were not compliant with their drug regime • Those who did not consent to participate were excluded from the study. Patients who presented to the emergency room while suffering from a seizure were placed in an observation room after their vital signs were taken. An 18 G IV line was started. Diazepam 5 mg was kept available in the injector for use

should the seizure reoccur. Venous blood gas, a complete blood count, kidney function tests, sodium, potassium, chloride, blood glucose and a full urinalysis were measured in all patients. Laboratory measurements were made using LIASION, ACL TOP and Roche Cobas 221 devices. The patients who did not experience an additional seizure were followed for a period of approximately 12 hours. Statistics Data analysis was performed using SPSS (version 11.5 for Windows). The Shapiro-Wilk test was used to determine whether continuous variables were normally distributed. Descriptive statistics are listed in this paper using average ± standard deviation or median (minimum-maximum) for continuous variables and as means of number of the event and (%) for nominal variables. Student’s t test was used to determine if a significant difference was present between group means and the Mann-Whitney U test was used to test for significance differences between group median values. Nominal variables were evaluated using Pearson’s chisquare test or Fisher’s exact chi-square test. A p value <0.05 was considered statistically significant.

Results It was determined that the fasting group had a clear change in their drug regime. The patients stated that they took their drugs at the pre-dawn meal of sahur or at the fast-breaking dinner, iftar. All patients in the fasting group stated that their regular sleep routines had changed during Ramadan because of sahur and that they slept approximately 2 hours less during this period. No significant differences were found between the study and control group in terms of average age or gender distribution (p=0.915 and p=0.525). No significant inter-group differences were found in terms of blood glucose, urea, creatine, sodium, potassium and chloride levels (p>0.05) (Table 1). No significant inter-group differences were observed in the blood pH, bicarbonate, anion gap, osmolarity or the rate of patients with increased base deficit (p>0.05). It was found that the ketone level was significantly higher in the urine of the fasting group. The mean ketone level of the fasting group was 50 mg/dl (+) and was slightly higher than the control group (p<0.047) (Table 2). When comparing the clinical and biochemical status of the two groups, there were significant inter-group differences in terms of the anion gap and urinary ketones. It was more common for the control group to have an abnormal anion gap and the fasting group to have elevated urinary ketones (p=0.003 and p<0.047, respectively) (Table 3).

Akıncı E et al.

Metabolic Changes in Epileptic Patients Experiencing Seizure During Fasting in the Ramadan

Table 1. Demographic and biochemical characteristics of the fasting and control groups Variables Age Gender (F/M) Blood glucose (Mg/dl) Urea (Mg/dl)

Fasting group

Control group

34.5±14.6

35.9±14.7

0.915

8/12

10/10

0.525

105.0 (84-273)

122.5 (90-262)

0.108

27.2±9.7

29.5±11.2

0.501

Creatine (Mg/dl)

0.94±0.26

0.96±0.22

0.846

Sodium (mEq/L)

138.5 (121-141)

136 (121-143)

0.134

Potassium (mEq/L)

4.0±0.41

3.9±0.44

0.260

Chlor (mEq/L)

102.1±5.3

101.0±4.8

0.478

F: Female; M: Male.

Discussion Epilepsy is an illness in which the patient experiences seizures due to the synchronization and abnormal electrical behaviour of all or part of the cerebral neurons. Epileptic seizures occur when balance between the inhibition and excitation of the central nervous system is disrupted.[6] In order to prevent epileptic seizures, it is suggested that patients live a regular life, avoid alcoholic drinks and follow their drug therapy correctly. In addition to medical treatment, it is recommended that patients should adopt a regular sleep pattern and get 7-8 hours of sleep a night and avoid stress. Many of the parameters mentioned above are disrupted during the month of Ramadan. Uremia, hypernatremia, hyponatremia, hypocalcemia and disturbances in amino acid and vitamin metabolism are all known to cause epileptic seizures.[7,8] Alhazmi et al.[9] reported that there were no significant changes in the sodium and potassium values of fasting patients. They also reported that the sodium, potassium and glucose levels in fasting epilepsy patients were within normal limits. [10] In our study, we did not find a significant difference in the blood glucose, urea, creatine, sodium, potassium and chloride levels between fasting patients and the control group.

A significant change in drug regime in fasting patients was noted. The patients stated that they took drugs in the pre-dawn meal of suhoor or the fast-breaking dinner, iftar. Changes in the dosage and timing of drug therapy are important causes of increased seizure frequency among epileptic patients. Gomceli et al.[11] showed that there were changes in epilepsy frequency among fasting epilepsy patients. They also stated that the seizure frequency increased during fasting, despite no change in drug regime, and that this increased incidence might be due to emotional stress and fatigue, either separately or in combination. In contrast, Khattab et al. reported that seizure frequency did not increase, even in patients who cut back from 3 doses of carbamazepine to 2 doses during the fast. It was found that there was no significant reduction in the serum carbamazepine levels, potentially due to its long half-life.[10] Several studies have reported that Ramadan fasting causes changes in serum glucose levels.[12-14] If hypoglycemia is present during Ramadan due to reduced food intake, it may evoke epileptic seizures. Many researchers have confirmed that lipid, carbohydrate, protein and hormone metabolism changes occur during fasting.[15] All of these metabolic chang-

Table 2. Clinical features of the fasting and control groups Variables

Fasting group

Control group

Blood (pH)

7.35 (7.02-7.46)

7.37 (7.12-7.42)

0.341

HCO3 (mmol/L)

21.6 (13.2-25.3)

22.5 (16.5-26.8)

0.314

13.7±3.50

11.5±5.46

0.150

Anion gap (mmol/L) Base deficit (mmol/L) Osmolarity pH in the urine

12 (60.0%)

6 (30.0%)

0.057

293 (255-304)

290 (262-311)

0.659

7 (5-8)

6 (5-7)

0.033

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):25-28

Table 3. The prevalence of biochemical parameters outside the normal range between the groups Variables

Fasting group (n)

Control group (n)

Urea >55 (mg/dl)

2 (10.0%)

3 (15.0%)

1.000

Creatine >1.1 (mg/dl)

5 (25.0%)

3 (15.0%)

0.695

Sodium >145 (mg/dl)

4 (20.0%)

7 (35.0%)

0.288

Potassium >5.5 (mg/dl)

1 (5.0%)

2 (10.0%)

1.000

Chlorine >110 (mg/dl)

3 (15.0%)

1.000

Urine pH <4.5

10 (50.0%)

5 (25.0%)

0.102

HCO3< 22 (mmol/L)

14 (70.0%)

12 (60.0%)

0.507

Anion gap >15 (mmol/L)

3 (15.0%)

12 (60.0%)

0.003

Osmolarity >295

9 (45.0%)

10 (50.0%)

0.752

Ketone in the urine >50 (mg/dl)

5 (25.0%)

0 (0%)

0.0047

es may evoke epileptic seizures. In our study, the ketone levels were significantly higher in the urine of the fasting group (p<0.0047). The presence of ketonuria in the absence of hypoglycemia is an indicator of a serious catabolic process in fasting patients. Prolonged hunger in epilepsy patients can lead to catabolic processes that may trigger seizures. However, prolonged hunger has also been used to treat epilepsy. Ketogenic diets have been used for more than 100 years to prevent seizures in certain types of epilepsy. Prolonged diets with only water or very limited carbohydrate intake were used to prevent seizures in children in the 1920’s and positive results were achieved.[16] Today, even though the exact mechanism of effect is not known, ketogenic diets are still used in children with refractory epilepsy.[17] Limitations One of the limitations of our study was the climate that the study was conducted in. The average temperature during the month of Ramadan (August 11 - September 9) was 34°C whereas it was 32°C after Ramadan (September 15-October 15). The difference in the average temperature may contribute to the higher levels of ketones found in fasting patients during the month of Ramadan.

Conclusion There was no significant difference found in the metabolic states of fasting epilepsy patients and the control group. The only significant difference was the higher levels of ketones in fasting epilepsy patients compared to the non-fasting group. Conflict of Interest The authors declare that there is no potential conflicts of interest.

References 1. Abdalla AH, Shaheen FA, Rassoul Z, Owda AK, Popovich WF, Mousa DH, et al. Effect of Ramadan fasting on Moslem kidney transplant recipients. Am J Nephrol 1998;18:101-4. 2. Aadil N, Houti IE, Moussamih S. Drug intake during Ramadan. BMJ 2004;329:778-82. 3. Ozkan S, Durukan P, Akdur O, Vardar A, Torun E, Ikizceli I. Does Ramadan fasting increase acute upper gastrointestinal haemorrhage? J Int Med Res 2009;37:1988-93. 4. Hui E, Devendra D. Diabetes and fasting during Ramadan. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:606-10.

5. Al Suwaidi J, Bener A, Suliman A, Hajar R, Salam AM, Numan MT, et al. A population based study of Ramadan fasting and acute coronary syndromes. Heart 2004;90:695-6. 6. Oztaş B. Konvulsiyonların etyopatogenezine nöron düzeyinde yaklaşım. Nöropsikiyatri Arşivi 1986;XXIII:1-2. 7. Kumar PJ, Clark ML. Epilepsy. In: Kumar PJ, Clark ML, Jackson WF, editors. Clinical medicine: a textbook for medical students and doctors. London and Philadelphia: Baillière Tindall; 1987. p. 822-7. 8. Feldman RG. Management of underlying causes and precipitating factors of epilepsy. In: Browne TR, Feldman RG, editors. Epilepsy diagnosis and management. Toronto: Little Brown; 1983. p. 129-38. 9. Alhazmi MA, Alfaleh FZ, Almotleh FA. Effect of Ramadan fasting on the values of hematological and biochemical parameters. Saudi Med J 1987;8:171-9. 10. Elham Khattab, Isam Hamo Mahmood, Emad Thanoon Abduljabbar. Can epileptic patients on carbamazepine safely fast Ramadan? JIMA 2008;40:156-60. 11. Gomceli YB, Kutlu G, Cavdar L, Inan LE. Does the seizure frequency increase in Ramadan? Seizure 2008;17:671-6. 12. Azizi F, Rasouli HA. Serum glucose, bilirubin, calcium, phosphorus, protein and albumin concentrations during Ramadan. Med J IR Iran 1987;1:38-41. 13. Davidson JC. Muslims, Ramadan, and diabetes mellitus. Br Med J 1979;2:1511-2. 14. Iraki L, Bogdan A, Hakkou F, Amrani N, Abkari A, Touitou Y. Ramadan diet restrictions modify the circadian time structure in humans. A study on plasma gastrin, insulin, glucose, and calcium and on gastric pH. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1261-73. 15. Hallak MH, Nomani MZ. Body weight loss and changes in blood lipid levels in normal men on hypocaloric diets during Ramadan fasting. Am J Clin Nutr 1988;48:1197-210. 16. Woodyat RT. Objects and method of diet adjustment in diabetes. Arch Intern Med 1921;28:125-41. 17. Wheless JW. History of the ketogenic diet. Epilepsia 2008;49:3-5.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Yerel Seçimde Şanlıurfa Kırsalında Meydana Gelen Adli Olaylar Nedeni ile Yaralanan Olguların Değerlendirilmesi Analysis of Patients Injured During the Local Elections in Sanliurfa Province Mehmet Tahir GÖKDEMİR,1 Özgür SÖĞÜT,1 Mehmet Özgür ERDOĞAN,2 Halil KAYA,1 Mustafa Burak SAYHAN,3 Mehmet KARASU4 1 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa; Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi, 4Adli Tıp Servisi, Şanlıurfa; 3 Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Edirne

ÖZET

SUMMARY

Amaç Acil servise başvuran hastaların önemli bir kısmı adli olgudur. Bu çalışmada, mahalli seçimler nedeni ile Şanlıurfa’nın köy ve ilçelerinde meydana gelen adli olaylarda acil servisimize başvuran olguları incelemeyi amaçladık.

Objectives Criminal cases constitute a significant part of the patients referred to the emergency department. In this study, we aimed to analysis the cases who admitted to our emergency department resulted in judicial incidents due to the local elections in the surrounding of Sanliurfa.

Gereç ve Yöntem 29 Mart 2009 tarihinde yapılan yerel seçimler sırasında yaralanmalar nedeniyle acil servise gelen olgular çalışmaya dahil edildi. Hastanemizin bilgisayar kayıtları, tedavi kayıt defterleri ile adli kayıtlar ve otopsi raporları incelendi.

Methods Cases referred to the Emergency Department due to injuries obtained during the local elections held on March 29, 2009 were included in the study. Computer records, hospital treatment order books, judicial records, and autopsy reports were examined.

Bulgular 29 Mart 2009 akşamı ile 30 Mart 2009 tarihleri arasında seçim nedeniyle çıkan olaylarda yaralanan 126 olgu Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi’ne başvurdu. Hastane afet planı devreye sokuldu ve triaj uygulandı. Olguların 119’u (%94.4) erkek, 7’si (%0.6) kadındı (ortalama yaş 37). En fazla darp nedeni ile yaralanma meydana gelmişti. Ölümler en çok ateşli silah yaralanmasına bağlı kafa travma neticesinde meydana gelmişti. Olguların 98’i (%77.7) acil serviste değerlendirme ve tedavi sonrası taburcu edildi, 28’i (%22.3) ilgili klinikler tarafından yatırıldı, 6’sı hayatını kaybetti.

Results In total, 126 people injured during the local elections between March 29, 2009 and March 30, 2009 were referred to the Emergency Department of the Education and Research Hospital, Sanliurfa. The Hospital Disaster Plan was activated, and triage was performed. Of the 126 patients, 119 (94.4%) were male, and 7 (5.6%) were female; the average age was 37 years. The most frequent cause of injury was beating, and deaths were mostly due to cranial trauma caused by firearm injuries. After first evaluation and treatment in the emergency department, of the 98 (77.7%) were discharged, 28 (22.3%) were hospitalized, and 6 died.

Sonuç Bu çalışmada Şanlıurfa çevre köy ve ilçelerinde yerel seçimde meydana gelen adli olaylara ve acil servisimizin vakalara yaklaşımına dikkat çekilmek istenmiştir.

Conclusions In the present study, our objective was to draw attention to the criminal incidents resulted from mass casualities in the districts of Sanliurfa and its villages and management of those cases in our emergency department.

Anahtar sözcükler: Acil servis; adli vaka; kitlesel kaza; yerel seçim.

Key words: Emergency department; judicial case; mass casualties; local elections.

Geliş tarihi (Submitted): 15.11.2011 Kabul tarihi (Accepted): 26.03.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Tahir Gökdemir. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 6300 Şanlıurfa, Türkiye e-posta (e-mail): tahirgokdemir@mynet.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):29-33

doi: 10.5505/1304.7361.2012.09825

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):29-33

Giriş Darp, toplumun bazı kesimlerinde günlük hayatın içinde sorunları çözmenin ve ifade etmenin doğal bir yöntemidir.[1] Adli vakaların kırsal kesim için yeterince tartışılmadığı açıktır. Acil servis başvuruları içinde adli olguların oranı dikkate değer ölçülerdedir ve bunların da önemli bir kısımını trafik kazaları oluşturur.[2] Bununla beraber bölgemizde darp ve ateşli silah yaralanmalarının oranı da önemli sayılabilecek kadar yüksektir. Kitlesel kazalar geniş kapsamlı bir terminoloji olup çok sayıda insanı etkileyen her türlü hastalık ve yaralanmayı içermektedir.[3] Doğal afetler, silah ve patlayıcılarla yaralanmalar, trafik ve teknoloji ile ilişkili yaralanmalar kitlesel yaralanmalara neden olabilir. Kitlesel olaylarda olay yerinde organize ilk yardım hizmeti sağlamak zordur.[3] Acil servise aynı kaza veya darp nedeni ile 20 ve daha fazla hasta-yaralının aynı anda başvurması halinde afet yönetimine geçilir. Bu çalışmada amacımız, Şanlıurfa civarında meydana gelen adli olaylarda yaralanan olguların özelliklerine dikkat çekmek ve 29 Mart 2009 yerel seçimleri sonrasında ortaya çıkan kitlesel olaylar sonrası, acil serviste yaklaşım ve organizasyonda edindiğimiz tecrübelerimizi sunmaktır.

Gereç ve Yöntem Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi’ne yerel seçimlerden sonra ortaya çıkan adli olaylarda yaralanmalar sonucu başvurular retrospektif olarak değerlendirildi. Hastanemiz, Şanlıurfa şehir merkezinde bulunan çok sayıda hastanın kabul edildiği üçüncü basamak bir merkezdir. Bölgemizde kitlesel yaralanmalar, kitlesel entoksikasyonlar veya aile kavgaları sonucu oluşan olaylarda, hastalar çoğunlukla hastanemize sevk edilmektedir. Toplam olarak 530 yatak kapasiteli olan hastanemizin, cerrahi ve dahili olmak üzere toplam 70 adet yoğun bakım yatağı vardır. Tüm branşlarda 3 veya daha fazla sayıda uzman doktor çalışmaktadır. Acil serviste ise 4 acil tıp uzmanı ve 12 pratisyen hekim çalışmaktadır. Acil servisimizde günlük ortalama olarak 500 ile 650 arası hasta bakılmaktadır. Seçim nedeniyle gerçekleşen kitlesel olaya doğru şekilde yanıt verebilmek için hastane afet planı yürürlüğe konuldu. Hazırlıkların planlanmasında ve tedavilerin verilmesinde 2 acil tıp uzmanı, 3 pratisyen hekim, diğer branşlardan bir nöbetçi uzman hekimden oluşan ekip ile, 9 hemşire görev aldılar. Aynı zamanda 1 radyolog da acil serviste görevlendirildi, acilen çekilen direkt grafi, tomografi ve ultrasonografi gibi radyolojik tetkikler için faydalanıldı. Olaylar nedeniyle başvuran hastalar ve özelliklerinin belirlenebilmesi için bilgisayar kayıtları, hasta dosyaları, adli kayıtlar ve otopsi kayıtları incelendi. Hazırlanan formlara hasta yaşı, cinsiyeti, yaralanma şekli (darp, ateşli silah yaralanması

Tablo 1. Seçim kavgası nedeni ile acil servise başvuran hastaların gün ve saatlere göre dağılımı Saatler

1. gün (%)

2. gün (%)

08:00-17:00

17:00-24:00

24:00-08:00

87 (%69)

39 (%31)

Toplam

Tablo 2. Hastaların yatırıldığı servislere göre dağılımı Yatış yapılan servis Beyin cerrahi

Hastalar (%) 10 (%35.7)

Ortopedi

9 (%32)

Genel cerrahi

5 (%18)

Göğüs cerrehisi Toplam

4 (%14) 28 (%100)

(ASY), kesici delici alet yaralanması (KDAY), ölen ve yaşayan hastalar kaydedildi.

Bulgular Normal zamanda acil servisimizin 24 saatlik zaman periyodunda hasta sayısı ortalama olarak 500 ile 650 arasında değişmektedir. Bu hastaların ortalama olarak %5-10’u adli vakalardan oluşmaktadır. Özellikle saat 19:00-24:00 arası en çok hasta kabulünün sağlandığı saatlerdir. 29 Mart 2009 ve 30 Mart 2009 tarihlerinde yerel seçimde çıkan kavgalar sonucu yaralanan toplam 126 olgu çalışmaya alındı. Seçimle ilişkili olaylarda acil servisimize başvuran yaralıların 87’si (%69) ilk gün, 39’u (%30.9) 2. gün başvurdu. Seçimlerin yapıldığı gün 19:00-24:00 saatleri arasında acil servisimize toplam 426 hasta başvurusu gerçekleşti. Bunların 76’sı (%18) seçim sonrası oluşan adli olaylara bağlı oluşan yaralılardı. Hastaların 25’i (%19.8) olaydan sonraki 30 dakika içinde hastaneye başvurdu. Seçimin ikinci gününde ise geriye kalan hastaların en çok başvurduğu zaman aralığı 08:00 ile 16:00 saatleri arası idi. Hastalarımızın acil servise başvurdukları gün ve saat bakımından dağılımı Tablo 1’de verilmiştir. Bu olaylar nedeniyle acil servise başvuran hastaların 98’i (%77.7) tedavi sonrası acil servisten taburcu edildi. Toplam 28 (%22.3) hasta hastaneye yatırıldı (Tablo 2). Hastaneye yatırılan hastaların 10’u (%36) beyin cerrahisi, 9’u (%32) ortopedi ve travmatoloji, 5’i (%18) genel cerrahi ve 4’ü (%14) göğüs cerrahisi servisine yatırıldı. İki hasta gelişte kardiyopulmoner arrest durumunda olup acil serviste olmak üzere toplam 6 (%4.8) hasta yaşamını yitirdi. Hayatını kaybeden has-

Gökdemir MT ve ark.

Adli Olaylar Nedeni ile Yaralanan Olguların Değerlendirilmesi

Tablo 3. Cinsiyet ve yaş grupları bakımından hastaların dağılımı Yaş

Erkek

Kadın

15-19

20-24

25-29

30-34

35-40

>40

Toplam

119

taların hepsi erkek olup 5’i olay günü 1’i de olayın 2. gününde öldü. Hastaların yaş aralığı 15-68 olup, ortalaması 37±4 yıl idi; 126 hastanın 119’u (%94.4) erkek, 7’si (%5.6) kadındı (Tablo 3). Erkek kadın oranı 17:1 idi. En çok yaralanma şekli 68 (%54) vaka ile darp edilme idi. Olguların 47’sinde (%37.3) izole kafa, 35’inde (%27.7) hem kafa hem de göğüs, 13’ünde (%10.3) izole batın, 22’sinde (%17.4) izole ekstremite ve 9’unda (%7.1) multisistem yaralanmaları vardı (Tablo 4). Ölen olguların tamamı erkek idi, 5’i ASY, 1’i darp edilme nedeni ile ölmüştü. ASY nedeni ile ölen olguların 4’ünde beyin parankim içi kanama ve kafa kaidesi kırığı, 1’inde ise ASY ilişkili torasik yaralanma rapor edildi. Darp edilme sonucu ölen olguda ise subdural kanama ve yaygın beyin ödemi mevcuttu. Yaralanan 7 kadın darp edilmiş olup; hepsi acil serviste tedavi edililerek taburcu edildi. Kadın olguların hiçbiri KDAY ya da ASY’ye maruz kalmamıştı (Tablo 5).

Tartışma Kitlesel yaralanma durumunda hastalar genellikle en yakın hastaneye taşınır ve ilk yardım orada yapılır.[4] Bu prosedürler

havayolunun sağlanması, hemodinamik stabilitenin sağlanması ve hasar kontrolüdür.[5] Daha ileri tedaviye ihtiyaç duyan hastalar stabilize edildikten sonra multi-disipliner tedavi verilebilecek hastanelere sevk edilebilirler. Acil servisimize başvuran hastalar ciddiyetine göre üç gruba ayrıldı: Öncelikle kritik hasta grubunun girişimleri yapıldı. Hastane kapasitesi ne kadar iyi olursa olsun, servislerin devamlı çalışma düzeni içinde kitlesel rakamlarda ciddi yaralanmış hastaları başarılı şekilde kabul etmek zordur.[6] Hastaların hızlı ve kesin kurallarla kabul edilmesi, ilk değerlendirmelerinin yapılması, ilk yardımın zaman kaybedilmeden yapılması, hastaların ileri tedavi alabilecekleri departmanlara transferi ve tedavilerinin tamamlanması ciddi bir organizasyon gerektirir.[7] Kayıpların azaltılabilmesi için sahada ve hastanede etkin triyaja ihtiyaç vardır. Madrid bombalamasını inceleyen bir çalışmada La Paz Üniversite Hastanesinde, 17 tanesi hayatı tehdit eden yaralanmaları olan toplam 36 hastanın triyajı yapılarak olabilecek zarardan en az etkilenilmiştir.[8] Aynı şekilde Londra metrosu bombalaması sonucu oluşan deneyimlerine göre Hare ve ark.[9] radyoloji servisinin daha sonraki olası kitlesel olaylarda nasıl çalışması gerektiğini tanımlamıştır. Seçimler nediniyle ortaya çıkan bu kitlesel yaralanmalarda, hastalar için ön tıbbi hazırlık ve triyaj uygulaması acil serviste yapılarak hastaların daha az zararla çıkmaları sağlanmaya çalışıldı. Hastane öncesi dönemde triyaj uygulanabilmesi de önemlidir. Ani ve kitlesel yaralanmaların olduğu durumlarda bazen hastalar kendi imkanları ile acil servise ulaşmaya çalışırlar. Acil servis öncesi saha triyajının bu bakımdan bazı zorlukları vardır. İsrail’de çok sayıda yaralı ve ölümün gerçekleştiği bir bombalama olayında yaralıların çoğunluğu kendi imkanları ile plansız bir şekilde acil servislere başvurmuşlardır. Aynı olayda daha ağır yaralanan vakaların ise nakilleri ambulanslarla gerçekleştirilmiştir.[10] Bir başka çalışmada ise hastane öncesi triyajın acil servislerde aktiviteleri etkilemediği belirtilmiştir.[11] Söz konusu çalışmada, olgularımızın çoğu 112 servisi tarafından acil servisimize getirilmiş olup, küçük bir kesim kendi imkanları ile acil servisimize başvurdu. Ekibimiz sürekli olarak 112 ekibiyle iletişim içinde olup, hastaların olay yerinde aciliyetlerine göre gruplanmasına katkıda bulunmuştur.

Tablo 4. Vücudun yaralanan bölgesine göre hastaların dağılımı Yaralanan bölge

Sayı (%)

Yaşayanlar (%)

Ölenler (%)

Baş boyun

47 (%37.3)

42 (%33)

5 (%4)

Kafa + Göğüs

35 (%27.7)

34 (%27)

1 (%0.8)

Ekstremite

22 (%17.4)

22 (%17.5)

Batın

13 (%10.3)

13 (%10)

9 (%7.1)

9 (%7)

Çoklu organ

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):29-33

Tablo 5. Yaralanma şekli ve cinsiyet bakımından hastaların dağılımı Yaralanma şekli

Erkek (%)

Kadın (%)

Yaşayanlar (%)

Ölenler (%)

Toplam (%)

ASY*

31 (%24.6)

5 (%4)

36 (%28.5)

Darp

68 (%54)

7 (%5.6)

74 (%59)

1 (%0.8)

75 (%59.5)

KDAY**

15 (%12)

Toplam

119 (%94.6)

7 (%5.6)

120 (%95.2)

6 (%4.8)

126

Ateşli silah yaralanması; **Kesici delici alet yaralanması.

Hastane afet planı sayesinde acil ekibi iyi planlanmış bir strateji uygulayabilmiş ve mevcut kaynaklarla kitlesel bir olaya görece yeterli şekilde müdahale edebilmiştir. Planın uygulamasında karşılaştığımız başlıca zorluk hasta taşıma sedyesi yetersizliği ve hastaların radyoloji ünitesine ve gözlem odalarına taşıma vb. işleri yapan personel yetersizliği idi. Yerel seçimde, yeni seçilen kişilerden duyulan memnuniyetsizlik ya da aileler arasında oluşan sosyal gerginlik sonucu bu yaralanmaların meydana geldiğini düşünüyoruz. Seçim sonrası erken dönemde daha fazla yaralanmanın ortaya çıkması, zaman içinde karşı taraf adayının seçildiğinin kabullenilmesi ve bir şekilde zamanla kaybetmenin de kabullenilmesi nedeniyle yaralanma olayları üçüncü ve daha sonraki günlerde kayda değer oranda azaldı. Pekçok çalışmada kitlesel olaylarda yaş ortalaması 25-30 arası bulunmaktadır.[2,12,13] Bu çalışmada ortalama yaş 37 olup diğer çalışmalara göre daha yüksekti. Aradaki bu yaş farkı, kısa zaman aralığı ve her türlü ek yaralanma (örneğin trafik kazası) vakalarının çalışma dışı olmasından kaynaklanmış olabilir. Yurtiçi ve yurtdışı yayınlarda adli olaylarda ve travma vakalarında genel çoğunluk erkeklerdedir.[12-15] Bizim çalışmamızda da 126 olgunun 119’u (%94.4) erkekti. Tüm olgularmız kavgalarda darp, ASY ve KDAY ile yaralanmıştı. Bu olaylarda genelde erkeklerin yaralanmasının nedeni, gelenekler nedeniyle kadınların bu tür tartışmalarda geri planda kalmaları olabilir. Yaralanma olaylarının oluş mekanizmasına göre sıklık, ülkelere ve yıllara göre farklılıklar gösterir. Pekdemir ve ark.’nın[14] çalışmalarında düşmeler en sık yaralanma şekli olmasına rağmen, başka çalışmalarda düşmeler trafik kazaları, KDAY ve ASY’den sonra dördüncü sırada gelmektedir.[15,16] Yavuz ve ark.[2] çalışmalarında 2328 adli vakayı incelemiş olup sıklık sırasına göre trafik kazaları ve entoksikasyonları bulmuşlardır. Bir diğer çalışma yaralanmalarda en sık neden olarak trafik kazaları ve düşmeler olduğu bildirilmiştir.[17] İtalya’da yapılan prospektif bir çalışmada en sık yaralanma şekli darp olarak bulunmuştur.[18] Her ülke veya coğrafik bölgede adli vakaların demografik özellikleri, belli bir zaman kesitinde ve tek merkezli olduğu için belirgin farklılık göstermektedir. Çalış-

mamızdaki yaralanmalarda ana neden, yerel seçimlerle ilişkili ortaya çıkan tartışma ve anlaşmazlıklar sonucu darp, ASY ve KDAY idi. Bizim çalışmamızdaki farklılığın nedeni hastaların çok kısa sürede acil servise getirilmeleri ve bunların özel bir hasta grubunundan oluşması olabilir. Literatür sonuçları bu tür olaylarda en sık yaralanmaların kafa ve boyun bölgesinde olduğunu göstermektedir. Otte ve ark.[19] çalışmalarında %69.6 oranında kafa ve boyun yaralanması gözlemlemişlerdir. Aharanson-Daniel ve ark.[20] trafik kazalarına bağlı yaralanmaların %60’ının kafa ve boyun travması olduğunu ve %48’inin tek organ yaralanması olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda baş-boyun yaralanmaları %47 ile ilk sırada idi ve bu sonuçlar diğer çalışmalarla kıyaslandığında paralellik gösteriyordu. Kitlesel yaralanmalarda mortalite oranları, travma şekli ve şiddetine göre değişebilmektedir. Bir kıta parçası depremindeki kitlesel yaralanmalarda olay yerinde ölenler haricinde, hastaneye ulaştırılan 1698 hastayı içeren bir çalışmada, mortalite %1.9 olarak bulunmuştur.[21] Bir başka çalışmada ortalama mortalite %3.3 olarak bulunmuştur.[4] Bizim çalışmamızda mortalite oranı %4.7 (n=6) idi. Pamerneckas ve ark.’nın[22] retrospektif olarak gerçekleştirdiği bir çalışmada hastane öncesi ilk fazın ve hastaneye ulaşma süresinin çok önemli olduğu kararına varmışlardır. Çalışmalarında hastalar 50±17.2 dakikada yani altın saat içerisinde hastaneye ulaşmışlardır. Altın saat terimi R. Adams Cowley tarafından ortaya konulmuş ve ağır yaralı bir hastanın bir hastaneden yardım almasının hayatta kalım süresini anlamlı olarak arttırdığını ifade etmektedir.[23] Bizim bulgularımız da hastane öncesi değerlendirmelerin önemine dikkat çekmektedir. Çalışmamızda yanlızca 25 hasta (%19.6) hastaneye ilk 50 dakika içerisinde getirilmiştir. Hastaneye altın saat içerisinde ulaşım oranı düşüktü. Bunun, olayların hepsinin köy, belde veya ilçelere gerçekleşmesi ve şehir merkezinde bulunan hastanemizle belli bir mesafede olmasına bağlı olduğunu düşünüyoruz. Sınırlılık Verilerimiz yanlızca Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastane-

Gökdemir MT ve ark.

Adli Olaylar Nedeni ile Yaralanan Olguların Değerlendirilmesi

si acil servisine yerel seçimlerde oluşan yaralanmalar nedeniyle başvuran adli olguları içermektedir. Hastaneye getirilmeyen ölüm vakaları ve diğer hastanelere gitmiş olabilecek hastalar çalışmamıza alınmamıştır. Ek olarak tek hastane tabanlı veri olması nedeniyle tüm kırsal bölgeye uygulanabilir değildir. Ayrıca yatışı yapılan hastalarımızın, ölmesi veya taburcu olması bilgisi dışında takip sırasındaki klinik durumları hakkında yeterli verilerini elde edemedik.

8. Martí M, Parrón M, Baudraxler F, Royo A, Gomez Leon N, Alvarez-Sala R. Blast injuries from Madrid terrorist bombing attacks on March 11, 2004. Emerg Radiol 2006;13:113-22.

Sonuç

11. Vertesi L. Does the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale identify nonurgent patients who can be triaged away from the emergency department? CJEM 2004;6:337-42.

Hastanemizde elde ettiğimiz tecrübe bölgemizin sosyal yapısı ile ilişkilidir. Genel olarak bir gün içerisinde 500 ile 650 hastaya hizmet veren acil servisimizde beklenmedik şekilde gelişen kitlesel yaralanma olayı ile başa çıkmak önemli bir mücadeleydi. Üçüncü basamak hastanelerin kitlesel olaylarla yüzleşebilecek deneyimli ekiplere ve yeterli altyapıya ihtiyacı vardır. Hastane afet planlarını hazırlamak ve uygun aralıklarla tatbikatlar yaparak kitlesel olaylarda daha fazla insanı kurtarmak mümkün olabilir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Hedeboe J, Charles AV, Nielsen J, Grymer F, Møller BN, MøllerMadson B, et al. Interpersonal violence: patterns in a Danish community. Am J Public Health 1985;75:651-3. 2. Yavuz MF, Baştürk P, Yavuz MS, Yorulmaz C. Cerrahpaşa Tip Fakültesi Acil Servisine başvuran adli olguların değerlendirilmesi. Adli Bilimler Dergisi 2002;1:21-6. 3. Peleg K, Michaelson M, Shapira SC, Aharonson-Daniel L. Principles of emergency management in disasters. Adv Ren Replace Ther 2003;10:117-21. 4. Rodoplu U, Arnold JL, Yücel T, Tokyay R, Ersoy G, Cetiner S. Impact of the terrorist bombings of the Hong Kong Shanghai Bank Corporation headquarters and the British Consulate on two hospitals in Istanbul, Turkey, in November 2003. J Trauma 2005;59:195-201. 5. Tien HC, Jung V, Rizoli SB, Acharya SV, MacDonald JC. An evaluation of tactical combat casualty care interventions in a combat environment. J Am Coll Surg 2008;207:174-8. 6. Pinkert M, Bloch Y, Schwartz D, Ashkenazi I, Nakhleh B, Massad B, et al. Leadership as a component of crowd control in a hospital dealing with a masscasualty incident: lessons learned from the October 2000 riots in Nazareth. Prehosp Disaster Med 2007;22:522-6. 7. Wade PC. HEICS to HICS, some observations and experiences. J Healthc Prot Manage 2008;24:116-9.

9. Hare SS, Goddard I, Ward P, Naraghi A, Dick EA. The radiological management of bomb blast injury. Clin Radiol 2007;62:19. 10. Einav S, Feigenberg Z, Weissman C, Zaichik D, Caspi G, Kotler D, et al. Evacuation priorities in mass casualty terrorrelated events: implications for contingency planning. Ann Surg 2004;239:304-10.

12. Polat SA, Açık Y. Elazığ Sağlık Müdürlüğü Adli Tıp birimine Ekim-Aralık 2000 döneminde müracaat eden adli vakaların genel olarak değerlendirilmesi. Yıllık Adli Tıp Toplantıları Kitabı 2001. s. 332-6. 13. Altun G, Azmak D, Yılmaz A, Yılmaz G. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine başvuran adli olguların özellikleri. Adli Tıp Bülteni 1997;2:62-6. 14. Pekdemir M, Cete Y, Eray O, Atilla R, Cevik AA, Topuzoğlu A. Epidemiological characteristics of trauma patients. [Article in Turkish] Ulus Travma Derg 2000;6:250-4. 15. Gül M. Epidemiological analysis of trauma cases applying to emergency department. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2003;19:33-6. 16. Dalkilic G, Oncel M, Acar H, Topsakal M, Olcay E. The presentation of surgicial emergency policlinic patients for four years. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1998;4:17-22. 17. Goman DF, Teanby DN, Sinha MP, Wotherspoon J, Boot DA, Molokhia A. The Epidemiology of major injuries in mersey region and North wales. Injury 1995;26:51-4. 18. Di Bartolomeo S, Sanson G, Michelutto V, Nardi G, Burba I, Francescutti C, et al. Epidemiology of major injury in the population of Friuli Venezia Giulia- Italy. lnjury 2004;35;391-400. 19. Otte D, Pohlemann T, Wiese B, Krettek C. Changes in the injury pattern of polytraumatized patients over the last 30 years. Unfallchirurg 2003;106:448-55. 20. Aharonson-Daniel L, Boykov V, Ziv A, Avitzour M, Peleng K. A new approach to the analysis of multiple injuries using data from a national trauma registry. Inj Prev 2003;9:156-62. 21. Yasin MA, Malik SA, Nasreen G, Safdar CA. Experience with mass casualties in a subcontinent earthquake. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15:487-92. 22. Pamerneckas A, Macas A, Vaitkaitis D, Vaitkaitis A, Gudeniene R. Golden hour - early postinjury period. Medicina (Kaunas) 2003;39:845-51. 23. Cowley RA. A new concept for the delivery of critical care. J Med Soc N Jersey 1977;74:979-86.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Oksijen Kullanılmaması Gereken Bir Olgu: Paraquat Zehirlenmesi A Case Which Oxygen is Contrendicated: Paraquat Intoxication Birdal GÜLLÜPINAR,1 Neşe ÇOLAK ORAY,1 Aydın SARIHAN,1 Hasan GÜNEŞ,1 Sinem EVCİM,2 Yeşim TUNCOK2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir; Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı, İzmir 1

ÖZET Paraquat yüksek derecede toksik bir herbisitdir. Ülkemizde kullanımı kısıtlandıktan sonra paraquat zehirlenmeleri nadir görülmektedir. Kliniğimizde ilk defa karşılaştığımız ve kısa sürede ölümle sonuçlanan olgumuzu sunarak diğer zehirlenmelere göre daha farklı olan tedavi yaklaşımını gözden geçirmeyi istedik. Kırk üç yaşında erkek hasta, özkıyım amaçlı 1/2 çay bardağı paraquat içtikten sonra acil servise başvurdu. Muayenesi orofarenks hiperemisi dışında normaldi. Hastaya akciğer fibrozisini önlemek için metilprednizolon ve siklofosfamid tedavisi başlandı. İzlemde solunum sıkıntısı nedeniyle entübe edildi ve düşük tidal volümlü ventilasyon başlandı. Entübasyon esnasında hipofarinks ve kord vokallerde ülsere lezyonlar gözlendi. Başvurusunun ilk 24 saati içinde çoklu organ yetmezliği gelişen hasta izleminin 3. gününde aniden bradikardi ve asistoli gelişerek kaybedildi.

SUMMARY Paraquat is a highly toxic herbicide. Poisoning with paraquat is rare in our country since its use is restricted. We would like to review the treatment approach which is quite different from other poisonings by presenting the case we came across for the first time in our clinic and resulted in death in a very short time. A 43 year old patient was presented to emergency room after ingestion of a half cup of paraquat in a suicide attempt. His examination findings were normal except hyperemia in oropharynx. The patient was started on methylprednisolone and cyclophosphamide to avoid pulmonary fibrosis. He was intubated and started on low tidal volume ventilation due to respiratory distress. Ulcerated lesions were observed on hypopharynx and vocal cords during intubation. The patient developed multiple organ failures in the first 24 hours of admission, died to suddenly developed bradycardia and asystole in the third day of follow up.

Anahtar sözcükler: Çoklu organ yetmezliği; paraquat; zehirlenme.

Key words: Multiple organ failure; paraquat; poisoning.

Giriş Paraquat yüksek toksisite gösteren ve içeriği dipyridium bileşiği (1,1’-dimethyl-4,4’-dipyridylium) olan bir herbisittir.[1,2] Asya ve Pasifik ülkeleri ile İspanya paraquat zehirlenmelerinin sık görüldüğü ülkelerdendir.[3-5] Ülkemizde kullanımı kısıtlandığı için zehirlenme olgularına nadiren rastlanmaktadır. Yüksek dozda alındığında kısa sürede akciğer, karaciğer, kalp ve böbrekleri etkileyen çoklu organ yetmezliğine, son-

rasında da sıklıkla ölüme neden olur. Ayrıca oral mukoza ve özefagusta kostik etki ile yanık oluşturur. Düşük dozda alındığında ise geç dönemde akciğer fibrozisine neden olur.[1,2] Özkıyım amaçlı paraquat içtikten dört saat sonra başvuran ve kısa sürede ölümle sonuçlanan olgumuzu sunmak ve farklı tedavi yaklaşımı gerektiren bu zehirlenmeyi tartışmayı amaçladık.

Geliş tarihi (Submitted): 18.03.2011 Kabul tarihi (Accepted): 30.05.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Neşe Çolak Oray. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 35320 İzmir, Turkey e-posta (e-mail): nese.oray@deu.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):34-37 doi: 10.5505/1304.7361.2012.63634

Güllüpınar B ve ark.

Oksijen Kullanılmaması Gereken Bir Olgu: Paraquat Zehirlenmesi

Olgu Sunumu

tinde, solunum yetmezliği gelişen hasta entübe edildi. Entübasyon sırasında hipofarinks bölgesinde ve kord vokallerde ülsere lezyonlar gözlendi. Hasta Kontrollu Mekanik Ventilasyon (Controlled Mechanical Ventilation-CMV) modunda, düşük tidal volümde, 0.35 FiO2 ile, inspiratuvar volüm 480 ml, inspiryum ekspiryum oranı ½ olacak şekilde, +5 ekspiryum sonu pozitif basınç (Pozitif end expiratuar pressure - PEEP) açılarak solutuldu.

Kırk üç yaşında erkek, eşiyle tartışma sonrası özkıyım amaçlı yarım çay bardağı (yaklaşık 10 gr kadar, 125 mg/kg) paraquat içeren Gramoxone® isimli ilacı içtikten 4 saat sonra, bulantı ve kusma yakınmasıyla acil servise başvurdu. Özgeçmişinde penisilin alerjisi dışında herhangi bir hastalık yoktu. Gelişte kan basıncı 126/76 mmHg, nabız 78/dk, solunum sayısı 18/ dk, ateş 36.8ºC, oda havasında oksijen satürasyonu %94 idi. Hastanın bilinci açık, kooperasyon ve oryantasyonu tamdı. Fizik muayesinde, anormal bulgu olarak sadece orofarenks hiperemisi saptandı.

Başvurusundan itibaren idrar çıkışı olmayan hastanın izleminde böbrek yetmezliği ve metabolik asidoz (arteriyel kan gazında pH 7.2, HCO3: 17.4) gelişti. Hasta başvurusunun 47. saatinde acil hemodiyalize alınabildi. Ayrıca izlemde ilk 24 saatte tepe değerine ulaşan kan amilaz düzeyi yüksekliği ve ikinci günde tepe değerine ulaşan karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme de görüldü (Tablo 1).

Hastanemizin İlaç ve Zehir Danışma Merkezinin önerisiyle, paraquat alımından yaklaşık 4 saat sonra başvurduğu için hastaya gastrointestinal sistem dekontaminasyonu uygulanmadı. Monitörlü gözleme alınan hastanın EKG’si normal sinüs ritmindeydi, QRS genişliği ya da QT uzaması yoktu. Akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. İzlem sırasında paraquat alımının 18. saatinde hastanın ateşi 38.4°C’ye yükseldi. Ateş yüksekliği intravenöz metamizol ve parasetamol tedavisine yanıt vermedi. Tekrarlayan fizik muayene, akciğer grafisi ve tam idrar tahlilinde ateşe yol açabilecek herhangi bir odak bulunamadı. Paraquat alımının 23. saatinde anestezi yoğun bakıma alınan hastaya akciğer fibrozisini önlemek için 1 gr/gün metilprednizolon ve 15 mg/kg/gün siklofosfamid, 3 saatte gidecek şekilde intravenöz yolla uygulandı. Hastanın acil servis ve yoğun bakım izleminde akciğer ödemine ait muayene ve radyolojik bulguları gelişmedi. Başvuru sırasında oksijen satürasyonu %90’ın altına düşmediği için hastaya oksijen verilmedi. Paraquat alımının 30. saa-

İzleminde taşikardi için 3 mg/kg/saat dozunda esmolol hidroklorür infüzyonu, sonrasında da hipotansiyon için 20 mcg/ kg/dk dozunda dopamin infüzyonuna uygulandı. Hipotansiyonun dopamine yanıt vermemesi üzerine noradrenalin (5 mcg/kg/dk) tedavisine geçildi. İdrar çıkışı olmayan ve ateşi düşürülemeyen hasta çoklu organ yetmezliği olarak değerlendirildi. İzlemin üçüncü gününde, paraquat alımından sonraki 68. saatte aniden bradikardi ve asistoli gelişen hasta kardiyopulmoner resüsitasyona yanıt vermedi.

Tartışma Paraquat hızlı etkili, ucuz ve etkin bir herbisit olmasına karşın insanlarda ciddi zehirlenmelere yol açmaktadır. Herbi-

Tablo 1. Hastanın başvurusu ve izlemi sırasındaki laboratuvar sonuçları

Başvuru

1. gün

Üre azotu (mg/dL)

2. gün

3. gün

Normal sınırlar

9.8 - 20.1

Hemodiyaliz sonrası 38

Kreatinin (mg/dL)

1.1

4.6

6.7

5.7

6.9

0.6 - 1.3

Na (mmol/L)

138

127

128

131

133

136 - 145

K (mmol/L)

3.8

5.2

5.5

3.5 - 5.1

AST (U/L)

415

508

5 - 34

ALT (U/L)

681

565

0 - 55

Amilaz (U/L)

164

2294

1630

1439

25 - 125

4555

4002

4267

30 - 200

Kreatin kinaz (U/L) Total bilirubin (mg/dL)

1.2

5.1

6.7

7.1

0.2 - 1.2

APTT

24.9

32.6

45.5

51.2

48.5

25.9 - 36.6

Beyaz küre

27.7

24.6

34.7

29.5

23.3

4 - 10.3

Hemoglobin

16.3

16.7

15.4

16.5

18.0

13.5 - 17.5

Trombosit

328

256

259

180

159

156 - 373

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):34-37

sit amaçlı sprey halinde kullanıldığında dahi deriden, gözden ve üst solunum yolundan az da olsa emilerek bölgesel doku hasarı oluşturabilir.[6,7] İlk piyasaya çıktığı 1962 yılından beri, çoğunu özkıyım amaçlı paraquat alan erişkinlerin oluşturduğu zehirlenmelere bağlı binlerce ölüm bildirilmiştir.[1] Türkiye’de kullanımı kısıtlanmış olan paraquat zehirlenmesine ilişkin veriler birkaç olgu sunumuyla sınırlıdır.[8] Olgumuz Türkiye’den bildirilen ve ulaşabildiğimiz ölümle sonuçlanan ikinci olgudur. Paraquat, bitkilerde fotosentez sırasında NADP ve NADPH üretimini azaltıp, serbest oksijen radikallerinin oluşumuna neden olarak direk toksik etki gösterir. Böylece hücre membranındaki lipid yapıların etkilenmesiyle membran bütünlüğü bozulur. İnsanda da benzer mekanizmayla oksijenlenmenin en fazla olduğu akciğerlerde geri dönüşümsüz fibrozise neden olur.[9] Paraquat zehirlenmesi, klinik belirti ve bulguları alınan doz ile bağlantılı olarak hafif, orta ve ciddi olarak sınıflandırılır. Düşük dozda (<20 mg/kg) bulantı ve ishal gibi hafif gastrointestinal yakınmalar ve sıklıkla tam iyileşme görülürken, yüksek dozda (20-40 mg/kg) orofarinkste yanıklar, farinkste psödomembranlar, dudak, dil, farinks ve özefagusta ülserasyon, kusma, karın ağrısı, ishal, böbrek ve karaciğer yetmezliği görülür. Başlangıç belirtilerini kısa sürede ilerleyen akciğer fibrozisi ve 2-10 hafta içinde ölüm izler. Çok yüksek dozda (>50 mg/kg) alındığında ise 72 saat gibi kısa bir sürede ölüme ilerleyen çoklu organ yetmezliği görülür.[1,2,4,10] Ölüm oranının %64-75’e kadar yükseldiği olgu serileri bildirilmiştir.[1,11] Hastamız yaklaşık 125 mg/kg dozda paraquat içmişti ve öngörülebileceği gibi alımdan 68 saat sonra kaybedildi. Paraquat zehirlenmesinin tanısında öykü ve klinik belirtiler yanı sıra, 24 saat içinde alınan idrar ya da kan örneğinde paraquat ölçümü tanı koydurucudur. Paraquat düzeyinin hastanın sağ kalımı, prognozu hakkında da fikir verdiği ileri sürülmektedir.[1,11,12] Hastamızda kan ya da idrar paraquat düzeyi ölçülememesine karşın, hastanın içtiği paraquat içeren şişenin getirilmesi ve tipik klinik bulguları nedeniyle, paraquat zehirlenmesi dışında başka bir ayırıcı düşünülmedi. Paraquat zehirlenmesinde alınan miktar, yaş, solunum hızı, PH, kan üre azotu, beyaz küre sayısı, amilaz seviyesi ve etkilenen organ sayısı arttıkça sağ kalım oranı azalmaktadır. Genç yaş, alınan miktarın az olması, deri ve inhalasyonla alım, asidoz ve organ yetmezliklerinin düşük derecede olması ise sağ kalım oranını artırır.[6] Ağız yoluyla yüksek dozda paraquat alan hastamızın izleminde böbrek fonksiyon bozukluğu, nötrofil hakimiyeti olan beyaz küre yüksekliği, amilaz ve karaciğer fonksiyon testi yüksekliği mevcuttu. Bu bulgular ölüm riskinin yüksek olduğunun göstergesiydi. Acil serviste, zehirlenen hastaya yaklaşımda oksijen tedavi-

si, standart bir “güvenlik çemberi” uygulamasıdır. Paraquat ve bleomisin zehirlenmeleri ise oksijen uygulanmaması gereken sıra dışı iki durumdur. Paraquat zehirlenmesinde, serbest oksijen radikallerinin oluşumunu ve akciğer fibrozisini arttıracağı kaygısı ile, oksijen satürasyonu %90’ın altına düşmedikçe oksijen verilmemelidir. Paraquat zehirlenmelerinde %14 gibi düşük oksijen konsantrasyonlarının kullanılmasını (hipoksik ventilasyon) öneren çalışmalar da mevcuttur. [13] Hastamızın acil servise başvurusu sırasında hipoksi saptanmadığından oksijen tedavisi verilmedi. Yoğun bakım izleminde solunum sıkıntısının başlaması üzerine oksijen tedavisine başlandı ve entübe edildikten sonra da düşük tidal volüm ve düşük FiO2’li (6 ml/kg tidal volüm ve 0.35 FiO2) ventilasyon uygulandı. Paraquatın mide bağırsak kanalından emilen miktarının %90’ından fazlası 12-24 saat içinde böbreklerden atılır. Böbrek fonksiyonlarının normal olduğu durumda böbrekten atılımı yüksek orandadır.[1,2] Tedavide hemoperfüzyon ve hemodiyalizin yeri tartışmalıdır. Hayvan çalışmaları ve insanlardaki olgu bildirimleri hemoperfüzyonun yararlı olduğunu bildirmekle beraber sağ kalımı arttırdığına ilişkin kontrollü çalışmalar yoktur. Yine paraquat alımından sonraki ilk 4 saat içinde hemoperfüzyona başlanması ve 6-8 saat sürdürülmesi önerilmektedir. Etkililiği konusunda yeterli kanıt olmamasına karşın, hemoperfüzyon yapılamadığı durumlarda hemodiyaliz tercih edilebilir.[2] Hastamızın başvuru sırasında böbrek fonksiyonları normal olmasına karşın izlemde hızla böbrek yetmezliği gelişti. Hastanemizde hemoperfüzyon yapılamadığı için planlanan hemodiyaliz teknik nedenlerle ancak 47. saatte uygulanabildi. Zehirlenmenin bu kadar ciddi olması ve hızla ölümle sonuçlanmasında, böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı paraquatın atılamamasının ve erken hemoperfüzyon uygulanamamasının da etkili olduğunu düşünmekteyiz. Paraquat zehirlenmesi olgularının çoğu akciğer fibrozisi nedeniyle yaşamını kaybetmektedir. Akciğerdeki inflamasyona bağlı hasarın tedavisinde pulse metilprednizolon ve siklofosfamid tedavisinin inflamasyonun şiddetini ve indüklenmiş lökopeniyi azaltarak akciğer fibrozisini yavaşlattığı ileri sürülmekle birlikte etki mekanizması tam olarak açıklanamamıştır. Yapılan çalışmalar ve metaanalizlerde pulse metilprednizolon ve siklofosfamid tedavisinin akciğer hasarını önlemede etkili olduğu ve ölüm oranlarını anlamlı oranda azalttığı saptanmıştır.[4,5,9] Literatürde sınırlı sayıda paraquat zehirlenmesi olgusunda ciddi solunum yetmezliği tedavisinde akciğer transplantasyonu uygulanmıştır.[14] Paraquat zehirlenmesine bağlı ciddi akciğer etkilenmesi durumunda transplantasyon bir seçenek olarak düşünülebilir. Hastamıza yoğun bakıma yatışından itibaren pulse metilprednizolon ve siklofosfamid tedavisine başlanmasına karşın çoklu organ yetmezliği engellenemedi ve yaşamını kaybetti.

Güllüpınar B ve ark.

Oksijen Kullanılmaması Gereken Bir Olgu: Paraquat Zehirlenmesi

Sonuç Paraquat zehirlenmesinin akciğer fibrozisi ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle mortalitesi yüksektir. Acil servis hekimleri paraquat zehirlenmesinde düşük völümlü oksijen desteği, metilprednizolon ve siklofosfamid gibi sıra dışı tedavi yöntemlerini ve hemoperfüzyonu erken dönemde planlamalıdır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Tominack RL. Herbicides. In: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 1540-5. 2. Geller RJ. Paraquat and diquat. In: Olson KR, editor. Poisoning and drug overdose. 4th ed. New York: McGraw-Hill Companies; 2004. p. 296-8. 3. Kim SJ, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1226-32. 4. Afzali S, Gholyaf M. The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophosphamide in oral paraquat poisoning. Arch Iran Med 2008;11:387-91. 5. Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KH, Huang WH. Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continu-

ous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning. Crit Care Med 2006;34:368-73. 6. Lee EY, Hwang KY, Yang JO, Hong SY. Predictors of survival after acute paraquat poisoning. Toxicol Ind Health 2002;18:2016. 7. Soloukides A, Moutzouris DA, Kassimatis T, Metaxatos G, Hadjiconstantinou V. A fatal case of paraquat poisoning following minimal dermal exposure. Ren Fail 2007;29:375-7. 8. Demir A, Balcı G, Taşdöğen N, Aydoğdu Z, Çelikten E. Paraquat intoksikasyonu (Bir olgu nedeniyle). Solunum Hastalıkları 2001;12:309-12. 9. Winchester JF. Paraquat poisoning. Available at: http://www. uptodate.com/contents/paraquat-poisoning. Accessed April 20, 2011. 10. Agarwal R, Srinivas R, Aggarwal AN, Gupta D. Immunosuppressive therapy in lung injury due to paraquat poisoning: a meta-analysis. Singapore Med J 2007;48:1000-5. 11. Jones AL, Elton R, Flanagan R. Multiple logistic regression analysis of plasma paraquat concentrations as a predictor of outcome in 375 cases of paraquat poisoning. QJM 1999;92:573-8. 12. Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R. Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration. Hum Toxicol 1987;6:91-3. 13. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG; British Thoracic Society. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63 Suppl 6:vi1-68. 14. Licker M, Schweizer A, Hohn L, Morel DR, Spiliopoulos A. Single lung transplantation for adult respiratory distress syndrome after paraquat poisoning. Thorax 1998;53:620-1.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Tip III Rektus Kılıf Hematomu: Bir Olgu Sunumu Type III Rectus Sheath Hematoma: A Case Report Yalçın GÖLCÜK,1 Deniz ORAY,1 Ender BADEMKIRAN2 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Acil Tıp Kliniği, 23. Genel Cerrahi Kliniği, İzmir

ÖZET

SUMMARY

Rektus kılıf hematomu, epigastrik arterlerin veya rektus kas liflerinin yırtılması nedeni ile kanın rektus kılıfı içinde toplanması sonrası gelişen karın ağrılarının nadir bir nedenidir. Rektus kılıf hematomunun uygun tedavi seçimi ve hastanın hastaneye yatırılma kararı hemodinamik bozulmanın derecesi, koagülasyon durumu ve abdominopelvik bilgisayarlı tomografideki hematomun yaygınlığına dayanır. Bu yazıda, acil servise ani başlangıçlı karın ağrısı ile başvuran, sonrasında varfarin doz aşımına bağlı spontan rektus kılıf hematomu tanısı alan 78 yaşındaki kadın sunuldu; ayrıca acil servislerde rektus kılıf hematomlarının tanınması ve uygun şekilde yönetilmesi de tartışıldı.

A rectus sheath hematoma occurs an accumulation of blood in the sheath of the rectus abdominis, secondary to rupture of an epigastric arteries or their branches or rectus muscle tear. The choice of effective treatment of rectus sheath hematoma and the decision to admit the patient to hospital depends on the degree of haemodynamic compromise, coagulation status as well as the type of the hematoma on abdominopelvic computerized tomography scans. In this article, we report a case of spontaneous rectus sheath hematoma presenting with acute abdominal pain associated with a palpable abdominal wall mass. Furthermore, diagnosis, classification, and management of rectus sheath hematoma in the emergency room are discussed.

Anahtar sözcükler: Bilgisayarlı tomografi; rektus kılıf hematomu; varfarin doz aşımı.

Key words: Computerized tomography; rectus sheet hematoma; warfarin overdose.

Giriş

Olgu Sunumu

Rektus kılıf hematomu, epigastrik damarların ya da rektus kasının yırtılması sonrasında gelişen akut karın ağrısı nedenlerinden birisidir. Nadir görülmesi, akut karın ağrısı tanısında akla kolayca gelmemesine yol açabilir, ancak kanama bozukluğuna sahip hastalarda öncelikli olarak düşünülmesi gereklidir. Hasta yönetimi rektus kılıf hematomunun tipine göre değişkenlik gösterir.[1] Kanama bozukluğuna bağlı gelişen ve girişim gerektirmeyen rektus kılıf hematomları genellikle yakın takip, istirahat ve kanama bozukluğunun düzeltilmesi ile kendini sınırlar.[2] Bu yazıda, ani başlangıçlı karın ağrısı ile acil servisimize başvuran, sonrasında varfarin doz aşımına bağlı spontan tip III rektus kılıf hematomu tanısı alan hastayı sunmayı amaçladık.

Yetmiş sekiz yaşında kadın, acil servise travma ile ilişkisiz, ani başlangıçlı, bir gündür devam eden karın ağrısı ve bulantı şikayetiyle başvurdu. Hastanın atrial fibrilasyon ve intraatrial trombüs nedeniyle 5 mg/gün dozunda oral varfarin sodyum (Coumadin®) tedavisi altında olduğu, ancak ilacını düzensiz kullandığı öğrenildi. Başvuru anında kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 143 atım/dakika, solunum sayısı 18 soluk/dakika, oda havasında oksijen satürasyonu %95 ve vücut sıcaklığı 36.5°C olarak kaydedildi. Muayenede bağırsak sesleri normoaktif olan olguda her iki alt kadranda hassasiyet ve sağ alt kadranda ele gelen kitle tespit edildi. Batın duvarı üzerinde ekimoz yoktu. EKG’de hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon saptandı. Laboratuvar tetkiklerinde (parantez içindeki değerler normal aralığı göstermektedir) lökosit

Geliş tarihi (Submitted): 21.07.2010 Kabul tarihi (Accepted): 26.09.2010 İletişim (Correspondence): Dr. Yalçın Gölcük. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): dryalcingolcuk@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):38-40 doi: 10.5505/1304.7361.2012.79553

Gölcük Y ve ark.

Tip III Rektus Kılıf Hematomu: Olgu Sunumu

(a)

(b)

Şekil 1. (a) Kontrastsız bilgisayarlı tomografide perihepatik boşlukta siyah okla işaretli serbest sıvı görüntüsü. (b) Kontrastsız bilgisayarlı tomografide siyah okla işaretli sağ rektus kılıf hematomun pelvis içinde prevesikal boşluğa kadar ilerlediği görüntü (*: sol rektus kılıf hematomu).

11 K/ul (4.0-11.0), trombosit 150 K/ul (150.0-450.0), hemoglobin 8.3 gr/dL (12.0-16.0), hemotokrit %25.1 (35.0-45.0), aktive parsiyel tromboplastin zamanı 86.9 sn (22.6-35), protrombin zamanı 102.8 sn (11.4-15.5), uluslararası normallenmiş oran 14.22 (0.8-1.2) bulundu. Arka-ön akciğer ve ayakta direk batın grafisinde anormal bulgu saptanmayan olgunun abdominopelvik ultrasonogrofisinde infraumblikal bölgede sağ ve sol rektus kılıf içinde hematom ile uyumlu hipoekoik kitle saptandı. Kontrastsız bilgisayarlı abdominopelvik tomografide ise iki taraflı rektus kılıf hematomu tespit edildi. Sağ rektus kılıf hematomun batın içinde perihepatik boşluğa (Şekil 1), pelvis içinde ise prevesikal alana kadar ilerlediği görüldü (Şekil 2) ve spontan Tip III rektus kılıf hematomu tanısı kondu. Bir litre %9’luk NaCl intravenöz sıvı resüsitasyonu, 2 ünite eritrosit süspansiyonu ve 2 ünite taze donmuş plazma transfüzyonu ile birlikte intravenöz 20 mg vitamin K (Libavit-K®) yapılarak acil serviste tedavi başlandı. Hasta cerrahi servisiyle konsülte edildikten sonra yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Yedi gün yoğun bakım ünitesinde ve 2 gün cerrahi servisinde takip edilen hastaya, izlem boyunca yatak istirahatı ile birlikte toplam 6 ünite eritrosit süspansiyonu ve 5 ünite taze donmuş plazma transfüzyonu yapıldı. Karın ağrısı gerileyen, hemoglobin düzeyi 12.4 gr/dL‘ye yükseltilen, koagülasyon değerleri normal düzeyine getirilen (INR: 1.05) hasta başvurusundan sonraki 9. günde taburcu edildi.

Tartışma Rektus kılıf hematomu çoğunlukla benign karakter gösterip konservatif tedaviyle kendisini sınırlayan, bazen hızlı progresyonla hayati tehlikeye neden olabilen akut karın ağrısının nadir bir nedenidir.[2] Daha çok alt kadranda (%80) ve sağ tarafta (%60) görülür. Bir çalışmada rektus kılıf hematomunun akut karın ağrısı nedeniyle hastaneye başvuran ve tanı için ultra-

sonogrofiye yönlendirilen hastaların %1.8’inde tespit edildiği gösterilmiştir.[3] Daha çok 6. dekatda ve daha az rektus kas kütlesine sahip olma eğilimi gösterdiğinden kadınlarda yaklaşık 2 kat daha sık görülür.[4] Rektus kılıf hematomunun mortalitesi %1.6-25 arasında olduğu gösterilmiştir.[4-6] Son yıllarda antiagregan ve antikoagülan tedavilerin kullanımının giderek artması rektus kılıf hematomlarının görülme sıklığının artmasına yol açmıştır. Nadir görülmesi, özgün olmayan bulguları ve karın duvarı patolojilerinin akla sık getirilmemesi tanı koymayı güçleştirebilir, literatürde bu nedenlerle geç tanı alan olgular bildirilmiştir.[7,8] Rektus kılıf hematomuna neden olan birçok tetikleyici faktör vardır. Çoğu antikoagülan kullanımına ikincil gelişen spontan kanamalardır.[9] Özellikle astım bronşiale, pnömoni gibi akciğer hastalıklarında intraabdominal basıncı arttıran şiddetli öksürük en sık travma dışı mekanizmadır.[10] Diğer risk faktörleri arasında künt travma, ileri yaş, batın cerrahisi ve gebelik bulunur.[11] Çoğu hastada, bizim olgumuzda olduğu gibi ani başlayan şiddetli karın ağrısı (%84), fizik muayenede ise karın duvarında kitle (%63) tespit edilir.[4] Rektus kılıf hematomu şüphesinde ilk tanı aracı olarak kullanılan ultrasonogrofinin duyarlılığı %80-90’dır. Ultrasonografi kitlenin boyutu ve lokalizasyonu hakkında genellikle doğru bilgiler verir.[12,13] Altın standart olan bilgisayarlı batın tomografisi ise (a) ilk tanı aracı olarak, (b) tanısal olmayan ultrasonogrofi bulgularında, (c) diğer karın içi patolojilerin dışlanmasında ve (d) rektus kılıf hematomunun tiplendirilmesinde kullanılır. Duyarlılığı ve özgünlüğü %100’dür.[2,5,14] Rektus kılıf hematomları boyut ve lokalizasyonuna göre 3 tipe ayrılır.[1] Bu sınıflandırma acil tıp hekiminin konsültasyon istemini ve tedavi seçimini belirler (Tablo 1). Tip I hematom rektus kası içindedir ve sadece kasın boyutunda artışa neden olur. Hematom tek taraflıdır ve fasiyal plana yayılım olmaz. Hastalar ayaktan takip edilebilir. Evde yapılan yatak istirahatı ve ağrı

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):38-40

Tablo 1. Rektus kılıf hematomlarının tiplendirmesi Tip

Anatomik yayılım

Bulgular

Yönetim

Kas içi, tek taraflı, fasiyal plana yayılım yok.

Hemoglobin değerinde düşüş yok.

Konservatif, ayaktan takip.

Tek veya iki taraflı, fasiyal plana yayılım var,

Hemoglobin değerinde düşüş olabilir.

Kısa dönem hastanede yatış,

prevesikal alana yayılım yok.

transfüzyon ihtiyacı olabilir.

III İki taraflı, fasiyal plana, periton içine ve Hemoglobin değerinde ciddi düşüş ve prevesikal alana yayılım var. hemodinamik bozulma olabilir.

kontrolü ile hematom kendini sınırlar ve genellikle 1 ay içinde komplikasyonsuz geriler. Tip II hematom tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Kas içi hematom tip I’i taklit eder fakat farklı olarak kas ile transvers fasiya arasında kanama vardır. Hematomun büyüme ihtimali yüzünden yakın takip gerektirir. Hastanede yapılan yatak istirahatı ve analjeziklerin yeterli olduğu bu tipte hastalar birkaç gün içinde taburcu edilebilir. Hematom sıklıkla 2-4 ayda geriler. Tip III hematomda ise kanama kas ile transvers fasiya arasında, peritonda ve prevesikal alanda görülür. Hastalar yatırılarak yakın takip altında tedavi edilir. Sıvı resüsitasyonu, gerekli olgularda kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu gerekebilir. Kontrol altına alınamayan ve boyutu ilerleyen hematomlara cerrahi müdahale gerekebilir.[1,2,15] Bu hastalar 1 haftalık takipten sonra taburcu edilebilir ve hematom genellikle 3 aydan fazla sürede geriler. Rektus kılıf hematomları genellikle tekrarlamaz ve uzun dönemde sekel bırakmaz. Antikoagülan tedavi alanlarda, hematom boyutları büyük olanlarda, ileri yaştakilerde ve ciddi eş hastalıkları olanlarda morbidite ve mortalite oranı daha yüksektir.[16,17] Antikoagülan tedavi alanlarda, koagülopatinin hızla düzeltilmesi ve kan transfüzyonu tedavinin köşe taşlarıdır. Bizim olgumuz toplam 6 ünite eritrosit süspansiyonu ve 5 ünite taze donmuş plazma transfüzyonu ile başarılı şekilde tedavi edildi.

Sonuç Acil tıp hekimleri antikoagülan tedavi alan hastalarda ani başlangıçlı karın ağrısı ile gelen ve hematokrit değeri düşük olan hastalarda rektus kılıf hematomunu düşünmelidir. Konsültasyon, yatış endikasyonu ve tedavi seçiminde hematomun bilgisayarlı batın tomografisi ile tiplendirilmesi yol göstericidir.

Kaynaklar 1. Berná JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J. Rectus sheath hematoma: diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996;21:62-4. 2. Fitzgerald JE, Fitzgerald LA, Anderson FE, Acheson AG. The changing nature of rectus sheath haematoma: case series and literature review. Int J Surg 2009;7:150-4. 3. Klingler PJ, Wetscher G, Glaser K, Tschmelitsch J, Schmid T, Hinder RA. The use of ultrasound to differentiate rectus

Uzun dönem hastanede yatış, kan ve kan ürünleri ile transfüzyon, cerrahi müdahale gerekebilir.

sheath hematoma from other acute abdominal disorders. Surg Endosc 1999;13:1129-34. 4. Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine (Baltimore) 2006;85:105-10. 5. Chang WT, Knight WA IV, Werdehoff SG, et al. Rectus sheath hematoma. emedicine from WebMD (updated: Jul 1, 2009; accessed: mar 9, 2010). Available at: http://emedicine.medscape.com/article/776871-overview. 6. TESKE JM. Hematoma of the rectus abdominis muscle; report of a case and analysis of 100 cases from the literature. Am J Surg 1946;71:689-95. 7. Alla VM, Karnam SM, Kaushik M, Porter J. Spontaneous rectus sheath hematoma. West J Emerg Med 2010;11:76-9. 8. Salemis NS, Gourgiotis S, Karalis G. Diagnostic evaluation and management of patients with rectus sheath hematoma. A retrospective study. Int J Surg 2010;8:290-3. 9. Linhares MM, Lopes Filho GJ, Bruna PC, Ricca AB, Sato NY, Sacalabrini M. Spontaneous hematoma of the rectus abdominis sheath: a review of 177 cases with report of 7 personal cases. Int Surg 1999;84:251-7. 10. Titone C, Lipsius M, Krakauer JS. “Spontaneous” hematoma of the rectus abdominis muscle: critical review of 50 cases with emphasis on early diagnosis and treatment. Surgery 1972;72:568-72. 11. Ozucelik DN, Neslihan Y, Emet M, Coskun S. Spontaneous rectus sheath hematoma presenting with acute abdominal pain: a case series and review of the literature. Ann Saudi Med 2005;25:250-4. 12. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernández Q, Ortiz S, et al. Ultrasonography and computed tomography reduce unnecessary surgery in abdominal rectus sheath haematoma. Br J Surg 1997;84:1295-7. 13. Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S, Uetani M, Mori M, Fujimoto T, et al. Spontaneous rectus sheath hematomas: clinical and radiological features. Abdom Imaging 1996;21:58-61. 14. Luhmann A, Williams EV. Rectus sheath hematoma: a series of unfortunate events. World J Surg 2006;30:2050-5. 15. Zengin K, Carkman S, Kiliç I, Beken E, Eyüboğlu E. Treatment approaches to rectus sheath hematoma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007;13:55-9. 16. Ducatman BS, Ludwig J, Hurt RD. Fatal rectus sheath hematoma. JAMA 1983;249:924-5. 17. Dineen RA, Lewis NR, Altaf N. Small bowel infarction complicating rectus sheath haematoma in an anticoagulated patient. Med Sci Monit 2005;11:CS57-9.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Aşırı Miktarda Kayısı ve Muz Tüketimi Sonrası Ciddi Hiperkalemi: İki Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi Severe Hyperkalemia Resulting from Excessive Consumption of Apricot and Banana: A Report of Two Cases and Review of the Literature Şeref Kerem ÇORBACIOĞLU, Sertaç GÜLER, Dilek YAĞMUR, Volkan ÜLKER, İsa KILIÇASLAN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET Hiperkalemi, potasyumdan zengin diyet tüketiminin iyi bilinen bir sonucudur. Fazla miktarda meyve veya meyve suyu tüketen hastalarda da hiperkalemi geliştiği bildirilmiştir. Plazma potasyum bozuklukları özellikle kardiyak fonksiyon üzerine önemli etkiler yapabilmektedir. Aşırı miktarda kayısı ve muz tüketen ve yaşamı tehdit edici derecede hiperkalemi gelişen iki kadın olgu sunulmaktadır. Hiperkalemiye yönelik acil tedavileri başlanmasına rağmen, serum potasyum seviyeleri yine de yüksek kalmıştır. Bunun üzerine iki hastaya da hemodiyaliz tedavisi uygulanmıştır. Yiyecek ve ilaç öyküleri tekrar sorgulandığında iki hastanın yakını da son 10 gündür hastaların aşırı miktarda kayısı ve muz tükettiğini söylemişlerdir. Hiperkaleminin, kayısı ve muz gibi gizli nedenleri özellikle kardiyak ve nöromusküler etkilerin kötü seyrettiği hastalarda göz ardı edilmemelidir.

SUMMARY Hyperkalemia is well-known sequela of consumption of diet rich in potassium. It has also been reported in patients who consume large amount of fruits or fruit juice. Disorders of plasma potassium can have profound effects, especially on cardiac function. A potentially life threatening hyperkalemia is described in two female patients who consumed excessive amount of apricot and banana. Despite emergent treatment for hyperkalemia was initiated, serum potassium levels remained high. Therefore hemodialysis was chosen as definitive treatment for these patients. Upon reviewing their food intake and medication history, their relatives stated patients have consumed excessive amount of apricot and banana for the past 10 days. Hidden source of potassium intake, such as apricot and banana, should not be overlooked, especially in patients presenting with catastrophic cardiac and neuromuscular effects.

Anahtar sözcükler: Acil tıp; diyet; hiperkalemi.

Key words: Emergency medicine; diet; hyperkalemia.

Giriş

Biz, acil servisimize aşırı miktarda kayısı ve muz tüketimi sonrasında, stabil olmayan ventriküler taşikardi (VT) ve ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMİ) ile başvuran, acil hemodiyaliz tedavisi gerektiren, ciddi potasyum yüksekliğine sahip iki olgu sunmaktayız.

Acil servislerde en sık karşılaşılan hiperkalemi nedenleri; hemoliz, böbrek yetmezliği, metabolik asidoz ve rabdomiyoliz iken, potasyum içeren besin maddelerinin aşırı tüketilmesi bilinen ancak sık karşılaşılmayan bir nedendir.[1] Literatürde portakal suyu, domates suyu, domates çorbası, elma suyu ve muz tüketimine bağlı hiperkalemi konusunda vaka bildirimleri yapılmıştır.[2-6]

Olgu Sunumu Olgu 1 - Elli sekiz yaşında kadın acil servise ellerde ve ayak-

Geliş tarihi (Submitted): 06.04.2011 Kabul tarihi (Accepted): 20.06.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Sertaç Güler. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Beşevler, Ankara, Turkey e-posta (e-mail): sukangul@superposta.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med2012;12(1):41-44 doi: 10.5505/1304.7361.2012.38278

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):41-44

larda şişlik ve bilinç durum değişikliği yakınmalarıyla getirildi. Kan basıncı 100/50 mmHg, nabzı 120 atım/dakika, vücut ısısı 36.3˚C, solunum sayısı 18 soluk/dakika ve oda havasında oksijen satürasyonu %97 olarak saptandı. Glasgow Koma Skoru 13 (E4 M5 V4) olan hastanın diğer sistem muayeneleri olağandı. Özgeçmişinde diyabet, hipertansiyon ve 10 yıldır kronik böbrek yetmezliği tanıları bulunan hastanın, haftanın 3 günü hemodiyalize girdiği öğrenildi. Hasta düzenli olarak asetilsalisilik asit (100 mg/gün), insülin ve metoprolol (50 mg 2x1; 4 yıldır) kullanmaktaydı. Bu yakınmalarının acile getirilmeden önce hemodiyaliz seansı sırasında başladığı kaydedildi. Acil servise gelişinde çekilen EKG’sinde VT saptandı (Şekil 1a, b). Hastanın hipoperfüzyon bulguları (bilinç durum değişikliği ve hipotansiyon) gösterdiği düşünülerek, 200 joule ile elektriksel kardiyoversiyon uygulandı. Kardiyoversiyon sonrası normal sinüs ritmi sağlandı. Bu esnada alınan kan gazı örneğinde pH: 7.1 (7.35-7.45), potasyum: 8.6 (3.5-4.5) mEq/L ve HCO3: 14 (22.526.9) mEq/L olarak saptandı ve VT nedeni hiperkalemi olarak düşünüldü. Hastaya intravenöz kalsiyum glukonat (10 ml %10’luk solüsyon, 5 dakikada gitmesi sağlandı), salbutamol nebül (5 mg nebulize, 3 kez tekrarlandı), intravenöz insülin (8 ünite) ve %10 desktroz (250 ml) ve anti potasyum granül (3x1) uygulandı. Tedaviye rağmen başvurusundan 20 dakika sonra ventriküler fibrilasyon geliştiren hasta 1 dakikalık kardiyopulmoner resüsitasyona yanıt verdi. Sonrasında sağ kolundaki fistülden acil serviste hemodiyaliz uygulandı. Bu esnada hastanın laboratuvardan elde edilen sonuçlarında po-

tasyum seviyesi 9.9 (3.5-5.1) mEq/L (hemoliz bulgusu yok, 2. kez çalışıldı), kan üre azotu 63 (5-25) mg/dL ve kreatinin 7.92 (0.5-1.2) mg/dL olarak tespit edildi. Hastanın, 1 yıl önce anal fissür nedeniyle ameliyat olduğunu ve kabız olmamak için son 10 gündür, yaklaşık 1 kg / gün taze kayısı tükettiği öğrenildi. Hastanın acil hemodiyaliz seansları sonrası kontrol potasyum değerleri sırasıyla 8.6, 7.7 ve 5.4 mEq/L olarak saptandı. Hasta, acil servise başvurusundan 36 saat sonra dahiliye yoğun bakıma yatırıldı. Acil servise başvurusunun üçüncü gününde normal sinüs ritimli EKG’si ile (Şekil 1c), herhangi bir nörolojik sekeli olmaksızın taburcu edildi. Olgu 2 - Kırk dört yaşında kadın acil servise karın ağrısı, nefes darlığı ve göğüs ağrısı yakınmaları ile başvurdu. Kan basıncı 140/90 mmHg, nabzı 122 atım/dakika, vücut ısısı 37.1˚C, solunum sayısı 35 soluk/dakika ve oda havasında oksijen satürasyonu %91 olarak saptandı. Muayenede bilateral yaygın ronküsü olan hasta takipneik, terli ve soluktu. Bilinci açık, kooperasyon ve oryantasyonu tamdı. Özgeçmişinde astım, atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliği tanıları bulunan hastanın şikayetlerinin son 8 saattir artış gösterdiği öğrenildi. Hasta, diltiazem (2x120 mg tablet), salmeterol + flutikazon (500 mikrogram diskus) ve ipratropiyum bromür + salbutamol inhaler tedavilerini kullanmaktaydı. Acil servise başvurusundaki EKG’sinde inferior derivasyonlarda yaygın ST segment yükselmesi ve D1, aVL’de

(a)

(b)

(c) Şekil 1. (a) İlk hastanın acil servise başvuru anındaki EKG’si; ritim derivasyonu. (b) İlk hastanın acil servise başvuru anındaki EKG’si: V1 derivasyonunda sine dalgası paterni dikkat çekmektedir. (c) İlk hastanın taburculuk EKG’si, 12 derivasyon.

Çorbacıoğlu ŞK ve ark.

Aşırı Miktarda Kayısı ve Muz Tüketimi Sonrası Ciddi Hiperkalemi

Şekil 2. İkinci hastanın başvurusundaki EKG’sinin ekstremite derivasyonları görülmektedir. DII, DIII ve aVF derivasyonlarında ST segment elevasyonu, DI ve aVL derivasyonlarında ise resiprokal ST segment depresyonları dikkat çekmektedir.

ST segment çökmesi saptanan hasta, STEMİ kabul edildi (Şekil 2). Asetilsalisilik asit 300 mg, klopidogrel 300 mg ve 4000 ünite intravenöz heparin verildi. Hastanın solunumunun yüzeyelleşmesi üzerine hızlı ardışık entübasyon uygulandı. Biyokimyasal tetkiklerinde pH 7.18, potasyum 6.72 mEq/L (hemoliz bulgusu yok, 2 kez çalışıldı), kan üre azotu 32 mg/dL (5-25), kreatinin 1.1 (0.5-1.2) mg/dL, kreatin kinaz (CK) 2000 (26-308) U/L, CK-MB: 45.85 (7-25) U/L ve troponin T 0.048 (N<0.010) ng/mL olarak saptandı. Hastaya intravenöz kalsiyum glukonat (10 ml %10’luk solüsyon, 5 dakikada gitmesi sağlandı) ve intravenöz insülin (8 ünite) ve %10 desktroz (250 ml) uygulandı. Hastanın hiperkalemisinin devam etmesi üzerine (kontrol potasyum değeri 6.4 mEq/L) sağ internal juguler venden çift lümenli kateter takılarak hemodiyalize alındı. Oğlu, hastanın son 10 gündür ishal nedeniyle günde 2-3 adet muz yediğini belirtti. Hemodiyaliz sonrası genel durumu düzelen, potasyum değeri 5.2 mEq/L’ye gerileyen hasta acil serviste ekstübe edildi. Göğüs hastalıkları yoğun bakıma yatırılan hastaya başvurusundan 3 gün sonra koroner anjiyografi yapıldı. LAD, LAD diyagonal ve RCA’da %90, sirkumf-

leks arterde %99 darlığı olan hastaya 2 adet koroner stent yerleştirildi. Hasta 18. günde herhangi bir nörolojik sekeli olmaksızın taburcu edildi.

Tartışma Diyetle aşırı miktarda potasyum alımı hiperkaleminin nadir bir sebebidir.[1] Özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda yüksek miktarlarda potasyum alımına son derece dikkat edilmelidir.[1] Sunulan ilk olgu, 10 yıldır kronik böbrek yetmezliği hastası olmasına rağmen aşırı miktarda kayısı tüketmiştir. Meyve ve meyve sularının tüketilmesine bağlı hiperkalemi konusunda literatürde çeşitli olgu bildirimleri mevcuttur. Aşırı miktarda domates suyu,[3] domates çorbası,[4] elma suyu,[5] portakal suyu[2] ve muz[6] tüketiminin hiperkalemi ile ilişkisi ortaya konmuştur. Aşırı miktarda kayısı tüketimi ile hiperkalemi arasındaki ilişki konusunda literatürde raporlanmış bir olgu bulamadık. İlk olgu değerlendirildiğinde, hastanın kullanmakta olduğu metoprololün de hiperkalemi ya-

Tablo 1. Potasyum içeren bazı meyve ve meyve suları Meyve* / meyve suyu

Gram (meyve veya meyve suyunun)

Potasyum konsantrasyonu (mmol/1000 g)

Potasyum içeriği (mg)

Muz

126

451

Domates

227

533

Şeftali

190

Portakal suyu

227

436

Greyfurt suyu

227

378

Elma suyu

295

Üzüm suyu

227

334

Kavun

1.340

3.500

Karpuz

5.040

4.140

* Orta büyüklükte bir meyve

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):41-44

pıcı etkisi göz önüne alınırsa,[1] hiperkalemiye yol açan nedenin aşırı kayısı tüketimi mi, ilaç yan etkisi mi olduğu sorusuna kesin bir yanıt verilemeyebilir. Ancak serum potasyum değerinin çok yüksek olması, hastanın ilacını uzun zamandır kullanması ve son 10 gün içindeki ani diyet değişikliği göz önünde alındığında nedenin diyet ilişkili hiperkalemi olduğunu düşünmekteyiz. İkinci olguda ise, aşırı miktarda muz tüketimi dışında hastanın hiperkalemisini açıklayacak başka bir neden bulamadık. Bu hastada böbrek yetmezliği olmamasına rağmen, diyete bağlı hiperpotasemi gelişmesi, pek beklenen bir durum değildir. İlaç ilişkili hiperkalemi, hiperkaleminin net tanımlanmış nedenlerinden biridir. Hiperkalemi saptanan 242 hastalık ileri yönelik yapılmış bir çalışmada hastaların %63’ünün potasyum metabolizmasını etkileyen bir ilaç kullandığı gösterilmiştir.[7] İlaç ilişkili hiperkalemide yüksek riskli hastalar böbrek yetmezliği olan, diyabetik ve yaşlı hastalardır.[1] İlk olgu hem böbrek yetmezlikli hem de diyabetik bir hastaydı. Potasyum içeren meyve/meyve sularının potasyum konsantrasyonları Tablo 1’de özetlenmiştir.[2] 100 gr taze kayısı çeşit ve genotipine göre (beyaz kayısı, Malatya aşması, şekerpare vs) ortalama olarak 144-263 mg arasında potasyum içeriğine sahiptir.[8] Meyve ve meyve suları dışında pekmez, çikolata, çeşitli tahıllar, ıspanak, mantar, patates, brokoli ve karnabahar gibi besinler de yüksek potasyum içeriğine sahiptir.[1] Diyet ilişkili hiperkalemi, eğer beraberinde azalmış bir atılım sorunu yoksa çok nadir bir hiperpotasemi nedenidir.[1,2] Böbreğin potasyum atılım kapasitesinin azalması, hem organizmanın diyet ilişkili hiperkalemiye duyarlılığını arttırmakta hem de distal nefronda transselüler potasyum geçişlerine neden olmaktadır.[2] Bu nedenle renal fonksiyon bozukluğu olanlar[1] ve diyabetik hastalar[9] diyet ilişkili hiperkalemi açısından yüksek riskli hastalardır. Diyabet kliniğine başvuran 1764 hastanın dahil edildiği bir çalışmada[10] serum potasyum seviyesinin 5.4 mEq/L’nin üzerinde olduğu 67 hastanın 12’si kronik böbrek yetmezliği hastasıyken, 14’ü potasyum metabolizmasını etkileyecek ilaç kullanmaktadır. Kalan 41 hastanın hiperkalemisini açıklayacak belli bir neden bulunamamıştır. Yazarlar hastaların diyet özelliklerini sistematik olarak değerlendirmediklerini ifade etmişlerdir.[10] Bu açıdan, potasyum metabolizmasını etkileyen ilaç kullanan, böbrek yetmezliği ve diyabeti olan hastalar, diyetlerindeki potasyum içerikleri bakımından bilgilendirilmelidir. Özellikle sunulan ilk olgu ciddi bir potasyum değerine sahipti. Ciddi hiperkalemi hayatı tehdit edici bir durumdur ve çoğunlukla kardiyopulmoner arrest gelişen hastalarda ana neden kardiyak fonksiyon bozukluğu ve solunum kaslarının paralizisidir.[1] Sunulan ilk olgunun arrest nedeni ölümcül ventriküler aritmidir. İkinci olgunun invaziv mekanik ventilasyon

ihtiyacını doğuran ana neden hiperkapnik solunum yetmezliği olsa da, hiperkaleminin durumu kötüleştirdiği söylenebilir. Semptomatoloji, EKG bulguları ve tedavi açısından diyet ilişkili hiperkaleminin, diğer hiperkalemi nedenlerinden özel bir farkı veya önemi yoktur. Ancak diyabetik, böbrek yetmezlikli, yaşlı ve çok sayıda ilaç kullanan hasta popülasyonunun gün geçtikçe arttığı düşünülürse, diyet ilişkili hiperkalemi konusunda bu tip hasta gruplarının bilgilendirilmesi ve uyarılması yerinde olacaktır.

Sonuç Acil servise başvuran ve hiperkalemi tespit edilen hastalarda, potasyumdan zengin besinlerin aşırı miktarda tüketilmesi, etyolojik neden olarak akılda tutulmalıdır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Nyirenda MJ, Tang JI, Padfield PL, Seckl JR. Hyperkalaemia. BMJ 2009;339:b4114. 2. Javed RA, Marrero K, Rafique M, Khan MU, Jamarai D, Vieira J. Life-threatening hyperkalaemia developing following excessive ingestion of orange juice in a patient with baseline normal renal function. Singapore Med J 2007;48:e293-5. 3. Jones JS. Severe hyperkalemia related to excessive tomato juice ingestion in presence of neobladder. J Urol 2004;171:353. 4. Lamid S, Klingbeil G. Hyperkalemia, hypercalcemia, and hyperuricemia after a diet with soup. Am J Clin Nutr 1978;31:2135. 5. Jarman PR, Kehley AM, Mather HM. Hyperkalaemia and apple juice. Lancet 2001;358:842. 6. Hay E, Derazon H, Bukish N, Katz L, Kruglyakov I, Armoni M. Fatal hyperkalemia related to combined therapy with a COX2 inhibitor, ACE inhibitor and potassium rich diet. J Emerg Med 2002;22:349-52. 7. Acker CG, Johnson JP, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia in hospitalized patients: causes, adequacy of treatment, and results of an attempt to improve physician compliance with published therapy guidelines. Arch Intern Med 1998;158:917-24. 8. Muradoglu F, Pehluvan M, Gundogdu M, Kaya T. Iğdır yöresinde yetiştirilen bazı kayısı (Prunus armeniaca L.) genotiplerin fizikokimyasal özellikleri ile mineral içerikleri. Iğdır Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2011;1:17-22. 9. Mueller BA, Scott MK, Sowinski KM, Prag KA. Noni juice (Morinda citrifolia): hidden potential for hyperkalemia? Am J Kidney Dis 2000;35:310-2. 10. Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, et al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of ischemic stroke. JAMA 1999;282:1233-9.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Larenks Ödemi ile Seyreden Bir Herediter Anjiyoödem Olgusu A Case of Hereditary Angioedema Presenting with Larynx Edema Hakan TURAN,1 Ali KUTLUCAN,2 Ayhan SARITAŞ,3 Mehmet Emin YANIK,1 Faruk ÇEÇEN2 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Düzce; Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce; 3 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Düzce 1

ÖZET Herediter anjiyoödem hepatositler tarafından üretilen C1 esteraz inhibitör eksikliği veya disfonksiyonundan kaynaklanan, nadir rastlanılan, potansiyel olarak yaşamı tehdit edici bir hastalıktır. Subkutan veya submukozal bölgede tekrarlayan anjiyoödem ataklarıyla karakterizedir. Herediter anjiyoödemde nadir olarak görülen larenks ödemi ani hava yolu obstrüksiyonuna neden olup ölümle sonuçlanabilir. Bu yazıda, trakeostomi açılmasını gerektirecek kadar şiddetli larenks ödemi gelişen herediter anjiyoödemli bir erkek olgu sunuldu.

SUMMARY Hereditary angioedema is a rare and potentially life-threatening disease resulting from deficiency or disfunction of C1 esterase inhibitor which is produced by hepatocytes. It is characterized by recurrent angioedema attacks at subcutaneous or submucosal region. Larynx edema could be seen rarely in hereditary angioedema and may result in death by causing sudden air way obstruction. Herein, we present a male hereditary angioedema case with laryngeal edema which is severe enough to require tracheostomy.

Anahtar sözcükler: C1 esteraz inhibitör; herediter anjioödem; trakeostomi.

Key words: C1 esterase inhibitor; hereditary angioedema; tracheostomy.

Giriş

ken; larenks ödemi ciddi hava yolu obstrüksiyonuna neden olur. Bu makalede trakeostomi gerektirecek kadar ciddi larenks ödemi olan ve HAÖ tanısı konulan bir erkek olgunun sunulması amaçlanmıştır.

Herediter anjiyoödem (HAÖ) kinin-kallikrein, kompleman ve fibrinolitik sistemi düzenleyen ve karaciğer tarafından üretilen bir plazma proteini olan C1 esteraz inhibitörün (C1-İNH) eksikliği veya disfonksiyonundan kaynaklanan; oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Her iki cinste eşit oranda görülen hastalığın tam olarak prevelansı bilinmemekle birlikte 1/10.000-50.000 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir. [1] Tüm anjiyoödem olgularının yaklaşık olarak %2’sinden sorumludur.[2] Subkutan veya submukozal bölgede tekrarlayan anjiyoödem atakları hastalık için bir işarettir. Bunlardan gastrointestinal tutulum akut batın benzeri tabloyu taklit eder-

Olgu Sunumu Yirmi sekiz yaşında erkek hasta yüz, göz, ağız çevresi ve dilde hafif ödem nedeniyle acil servise başvurdu. Mevcut klinik bulgularıyla klasik anjiyoödem olarak değerlendirilen hastaya 80 mg metilprednizolon ampul (Prednol amp®) 1x1 iv, klorfenoksamin HCl ampul (Sistral amp.®) 1x1 iv yapıldı ve hayatı tehdit eder nitelikte hava yolu ödemi olmadığı için

Geliş tarihi (Submitted): 18.05.2011 Kabul tarihi (Accepted): 11.08.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Hakan Turan. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, 81160 Konuralp, Düzce, Turkey e-posta (e-mail): drhakanturan@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):45-47

doi: 10.5505/1304.7361.2012.03371

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):45-47

adrenalin uygulanmadı. Yaklaşık 3 saat acil serviste izlenen hasta rahatlama tarif edince 40 mg oral metil prednizolon (Prednol® tablet) 1x1, feniramin tb 2x1 (Avil® tablet) reçete edilerek taburcu edildi. Hasta taburculuğundan yaklaşık olarak 5 saat sonra tekrar acil servise ciddi solunum sıkıntısı şikâyetiyle başvurdu. Hastanın genel durumu iyi, bilinci açıktı. Vital bulguları vücut sıcaklığı 36.5°C, nabız 92/dk, solunum sayısı 24 /dk şeklindeydi ve sistemik muayene bulguları doğaldı. Dermatolojik muayenede yüzde ve dilde ödemin belirgin artmış olduğu görüldü. Kulak Burun Boğaz servisi tarafından yapılan muayenede larinks ve vokal kordlarda da ödem saptandı. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin: 15.2 g/dL (12-18 g/dL), lökosit: 9000/mm3 (5200–12400 mm3), trombosit: 315 (150-400 x103/mm3), AST: 22 IU/L (5-32 IU/L), ALT: 20 IU/L (5-33 IU/L), üre: 32 mg/dL (13-43 mg/dL), kreatinin: 0.9 mg/ dL (0.3-0.7 mg/dL), Na: 141 meq/L (135-145 meq/L), K: 4.2 meq/L (3.5-5.1 meq/L), Ca: 8.9 mg/dL (8.4-10.2 mg/dL), Cl: 100 mg/dL (98-110 mg/dL) idi. Hastaya tekrar 120 mg metil prednizolon ampul (Prednol amp®) 1x1 iv, klorfenoksamin HCl ampul (Sistral amp. ®) 1x1 iv yapıldı ve ciddi hava yolu ödemi nedeniyle 20’şer dakikalık aralarda 3 doz 1/1000‘lik (1 mg/ml) adrenalin amp 0.3 ml subkutan olarak yapıldı. Ancak bu tedavilere rağmen hastanın yüz, dil ve larenks ödemi artmaya devam etti (Şekil 1a). Bunun üzerine anamnezi derinleştirilen hastanın özgeçmişinde el ve ayaklarda yaklaşık 10 yıldan beridir olan ve ara ara tekrar eden ağrısız şişliklerin oluştuğu öğrenildi. Soy geçmişinde ise babasında da bu tarz şikayetlerin olduğu ve babaannesinin boğazında aniden şişlik gelişmesi ve nefes alamaması nedeniyle öldüğü bilgisine ulaşıldı. Mevcut kişisel ve ailesel öykü, klinik bulgular, anjiyoödeme ürtikerin eşlik etmiyor olması ve klasik anjiyoödem tedavisine yanıtsızlık nedeniyle hastada HAÖ tanısı düşünüldü. Dil ödemi, uvula, yumuşak damak ve larenks ödemi masif hale geldiği için entübasyon denenmesine rağmen başa-

(a)

rısız olundu. Bunun üzerine hastaya acil trakeostomi açılmasına karar verildi (Şekil 1b). Eş zamanlı olarak hastaya HAÖ ön tanısı nedeniyle 10 ml/kg dozunda taze donmuş plazma (TDP) infüzyonu başlandı ve hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Toplam 3 ünite TDP infüzyonunu takiben ödeminde belirgin düzelme sağlandı. Tedaviden yaklaşık 12 saat sonra hava yolu ödemi tamamen geriledi. İki gün yoğun bakım ünitesinde tutulan hasta daha sonra servise alındı. Hatanın yatışı sırasında istenen tetkiklerden C1-İNH seviyesi 17.2 mg/ dl (18-40) idi. Hastaya HAÖ tanısı ile profilaktik amaçlı atenue androjen danazol (Danazin®) 100 mg 1x1 başlandı. Tetikleyici faktörler ve semptomlar konusunda kendisi ve ailesi bilgilendirilerek taburcu edildi.

Tartışma Herediter anjiyoödem tekrarlayıcı, kaşıntısız, gode bırakmayan, ürtikerin eşlik etmediği ödemle seyreden C1-İNH eksikliğinden kaynaklanan bir hastalıktır. C1-İNH komplemanın klasik yolunun, fibrinolitik yolun ve kinin-kallikrein sisteminin önemli bir düzenleyici proteinidir. Bu proteinin eksikliği kallikrein artışına bağlı olarak bradikinin benzeri mediatörlerin salınıp vasküler permeabilitenin artmasına ve ödeme neden olur.[3] Herediter anjiyoödem potansiyel olarak yaşamı tehdit edici bir hastalık olup anlamlı morbidite ve mortalite nedeni olabilmektedir. HAÖ’de en sık görülen semptomlardan subkutan ödem ve abdominal atak yaşamı tehdit etmez. Daha nadir olarak görülen larenks ödemi ise ani hava yolu obstrüksiyonuna neden olup ölümle sonuçlanabilir.[2,4] Her 125 rekürren HAÖ atağından sadece bir tanesinin larengeal ödem atağı olduğu bildirilmiştir.[5] Tanı ve tedavide gecikilirse mortalite oranının yaklaşık olarak %30 düzeylerinde olduğu bilinir.[2] Larengeal ödemdeki bu potansiyel tehlikeye rağmen olguların çoğunda ödem tam hava yolu obstruksiyonu yapmadan önce geriler. Büyük bir vaka serisinde 74 larengeal ödem

(b)

Şekil 1. (a) Hastanın dilinde şiddetli ödem. (b) Yoğun bakım ünitesinde trakeostomi sonrası görünüm.

Turan H ve ark.

Larenks Ödemi ile Seyreden Bir Herediter Anjiyoödem Olgusu

olgusunun sadece üçünde entübasyon gerektiği bildirilmiştir ve bunlardan sadece bir tanesinde masif ödem nedeniyle trakeostomi yapılması gerekmiştir.[6] Larengeal ödemin başlangıcı ile en üst seviyeye ulaşması arasında geçen süre acil müdehalelerin uygulanabilmesi için oldukça önemlidir. İki yüz otuz beş hastalık bir klinik analizde bu sürenin birkaç saatle sınırlı olduğu bildirilmiştir.[2] Bork ve ark.[5] ise kendi serilerinde bu sürenin ortalama 8.3 saat olduğunu bildirmişlerdir. Sunulan olguda da bu süre başlangıçtan itibaren ortalama 9 saatti. Travma, üst solunum yolu ve Helicobacter pylori enfeksiyonları, emosyonel stres, cerrahi girişim, ACE inhibitörü gibi ilaçların kullanımı genel olarak HAÖ ataklarını tetikleyen faktörlerdir.[7] Dental girişim ve entübasyonlu genel anestezi ise larengeal ödemi tetikleyebilmekle birlikte bu tür dış faktörlerle larengeal ödemin gelişmesi nadirdir. Bunun dışında olguların yaklaşık olarak %97’sinde larenks ödeminin spontan olarak meydana geldiği bildirilmiştir. Genel olarak larenks ödemi eşlik eden bir bulgu olmaksızın tek başına meydana gelir. Bazı hastalarda ise yüz ödemi larengeal ödeme ilerleyebilir. Ancak bunun nadir olduğu bilinir.[5] Burada sunulan olguda yüz ödemi larenks ödemine ilerleme göstermiştir. Dolayısıyla yüz ödemi bulunan HAÖ’lü hastalar larenks ödemi açısından yakın takip edilmelidir. Herediter anjiyoödemde hafif kutanöz ödem ataklarında ve abdominal semptomlarda genellikle spontan gerileme olabildiği için takip yeterlidir. Eğer hastada larinks ödemi veya şiddetli abdominal atak varsa atak tedavisi yapılmalıdır.[8] Hayati önem taşıdığı için larenks ödemi ataklarına hızlı müdahele önemlidir. Akut atak tedavisinde kullanılan en hızlı ve en iyi yaklaşım C1-İNH konsantrelerinin intravenöz kullanımıdır. Yaklaşık olarak enjeksiyondan 30-60 dakika sonra semptomlarda rahatlama sağlar. Bu konsantreler Cetor® 500 IU/5 ml ismiyle Türkiye’de bulunmaktadır. Ancak ilaç HAÖ tanısı laboratuvar olarak da ispatlanmış hastalara alerji-immünoloji uzman hekim raporu ile verilmektedir. Dolayısıyla ilk atakta hastaya bu preparatı temin güçtür. Bu nedenle ilk kez başvuran hastalarda atak tedavisi için en iyi alternatif taze donmuş plazmadır. Taze donmuş plazma 10 ml/kg dozunda kullanılmaktadır.[9] Burada sunulan hastaya da HAÖ tanısı konulmasını takiben TDP infüzyonu başlanması uygun görülmüş ve tedaviye iyi yanıt alınmıştır. Hekimlerin birçoğu HAÖ ile ya nadiren karşılaşır ya da hiç

karşılaşmaz. Bu durum hastalığın yanlış tanı almasına veya tanıda gecikmeye neden olabilir. Bu nedenle tanı olarak klasik anjiyoödem düşünülen fakat steroid, antihistaminik, adrenalin gibi klasik tedavilere yanıt vermeyen olgularda; ürtikerin eşlik etmediği anjiyoödem olgularında; nedeni belirlenemeyen larenks ödemli olgularda HAÖ tanısı ayırıcı tanılar içinde mutlaka düşünülmelidir. Sadece hastalığın akla gelmesi bile hayat kurtarıcı olabilir. Hekimlerin bu tablonun kliniğini ve tedavisini bilmesinin oldukça önemli olduğunu düşünmekteyiz. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Gompels MM, Lock RJ, Abinun M, Bethune CA, Davies G, Grattan C, et al. C1 inhibitor deficiency: consensus document. Clin Exp Immunol 2005;139:379-94. 2. Agostoni A, Cicardi M. Hereditary and acquired C1-inhibitor deficiency: biological and clinical characteristics in 235 patients. Medicine (Baltimore) 1992;71:206-15. 3. Anderson MW, deShazo RD. Studies of the mechanism of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor-associated angioedema: the effect of an ACE inhibitor on cutaneous responses to bradykinin, codeine, and histamine. J Allergy Clin Immunol 1990;85:856-8. 4. Bork K, Siedlecki K, Bosch S, Schopf RE, Kreuz W. Asphyxiation by laryngeal edema in patients with hereditary angioedema. Mayo Clin Proc 2000;75:349-54. 5. Bork K, Hardt J, Schicketanz KH, Ressel N. Clinical studies of sudden upper airway obstruction in patients with hereditary angioedema due to C1 esterase inhibitor deficiency. Arch Intern Med 2003;163:1229-35. 6. Bork K, Wulff K, Hardt J, Witzke G, Staubach P. Hereditary angioedema caused by missense mutations in the factor XII gene: clinical features, trigger factors, and therapy. J Allergy Clin Immunol 2009;124:129-34. 7. Bork K, Meng G, Staubach P, Hardt J. Hereditary angioedema: new findings concerning symptoms, affected organs, and course. Am J Med 2006;119:267-74. 8. Zuraw BL. Hereditary angiodema: a current state-of-the-art review, IV: short- and long-term treatment of hereditary angioedema: out with the old and in with the new? Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:13-8. 9. Hill BJ, Thomas SH, McCabe C. Fresh frozen plasma for acute exacerbations of hereditary angioedema. Am J Emerg Med 2004;22:633.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Pankreas Yaralanması: Olgu Sunumu Pancreatic Injury: Case Report Birdal GÜLLÜPINAR,1 Pakize KARAKAYA,2 Emel ULUSOY,2 Durgül ÖZDEMİR2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Acil Tıp Anabilim Dalı, 2Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

ÖZET Künt travmalar çocukluk çağında görülen abdominal travmaların %80’inden fazlasını oluşturur. Pankreas yaralanması oldukça nadir karşılaşılan bir durumdur ve ayırıcı tanıda genellikle atlanmakta ya da geç tanı konulmaktadır. En sık bisiklet kazaları sonucu kompresyona maruz kalarak yaralanmaktadır. Erken dönemde normal fizik muayene ve normal pankreatik amilaz değerlerinin saptanması olgunun atlanmasına neden olabilmektedir. Bu yazıda, nadir görülen, bisikletten düşme şikayeti ile gelen ve pankreas yaralanması tanısı alan iki çocuk olgu sunuldu, tanı ve tedavi yöntemleri literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirildi.

SUMMARY Blunt trauma is responsible for 80% of abdominal injuries in childhood. Pancreatic injury is quite rare and often overlooked or diagnosed too late. The most are frequently injured by being exposed to compression as a result of bicycle accidents. In the early period, a normal physical examination and normal values of pancreatic amylase, can lead patients to be bypassed. In this article, two cases with the complaint of a fall from a bicycle and then diagnosed as pancreatic injury are reported and reviewed with the review of the literature.

Anahtar sözcükler: Bisiklet kazası; çocuklar; pankreas yaralanması.

Key words: Bicycle accidents; children; pancreatic injury.

Giriş

rın ağrısı ile olayın üçüncü saatinde acil servise getirildi. Hastanın kan basıncı 95/65 mmHg, nabzı 93 atım/dk, solunum sayısı 18/dk ve ateş 36.7ºC idi. Fizik muayenede batın bölgesinde gidon çarpmasını düşündürecek dermaabrazyon ve ekimoz yoktu ancak epigastrik bölgede daha belirgin olmak üzere tüm batında hassasiyet mevcuttu. Diğer muayene bulguları olağandı. Batın ultrasonografisinde (USG) pelvik bölgede serbest sıvı saptandı. Laboratuvar bulgularında lökosit 16.4 103/µL (4.0-10.3), hemoglobin 13.2 g/dL (13.5-17.5), hematokrit 38.0 (%41-53) trombosit 253 103/µL (156-373) ve amilaz değeri 443 U/L (25-125 U/L) olarak tespit edildi. Bilgisayarlı batın tomografisinde (BBT) pankreas gövdesinde laserasyon saptanan hasta tedavi ve izlem amaçlı çocuk cerrahi servisine yatırıldı (Şekil 1). Acil servis izlemi ve yatışı süresince kan transfüzyon ihtiyacı olmayıp sadece İsolyte P ile

Künt travmalar çocukluk çağında görülen abdominal travmaların %80’inden fazlasını oluşturur. Künt travmalarda en sık dalak ve böbrekler, penetran travmalarda ise gastrointestinal sistem etkilenmektedir. Künt batın travmaları sonrası pankreas yaralanması oldukça nadir karşılaşılan bir durumdur ve ayırıcı tanıda genellikle atlanmakta ya da geç tanı konulmaktadır.[1] Çocukluk çağında künt pankreas yaralanmaları sıklıkla bisiklet kazaları sonrası meydana gelmektedir.[2] Yazımızda nadir görülen, bisikletten düşme şikayeti ile gelen ve pankreas yaralanması tanısını koyduğumuz iki çocuk olguyu sunup, tanı ve tedavi yöntemlerini literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirdik. Olgu 1- Yedi yaşında erkek hasta, bisikletten düşme ve ka-

Geliş tarihi (Submitted): 03.03.2011 Kabul tarihi (Accepted): 22.04.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Birdal Güllüpınar. Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı, 35330 Balçova, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): birdalg@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):48-50

doi: 10.5505/1304.7361.2012.58966

Güllüpınar B ve ark.

Pankreas Yaralanması

Şekil 1. Yedi yaşındaki erkek olgunun pankreas korpus laserasyonunu gösteren batın BT görüntüsü.

Şekil 2. Sekiz yaşındaki erkek olgunun pankreas korpus laserasyonunu gösteren batın BT görüntüsü.

sıvı resüsitasyonu yapıldı. Hasta yatışından 14 gün sonra şifayla taburcu edildi.

gidon yaralanmaları oluşur ve gidonun karın duvarında çarptığı bölgeye göre pankreas, duodenum, dalak ve/veya karaciğer ya da bağırsaklar etkilenebilir. Yapılan on yıllık dönemi içeren bir çalışmada 33 çocuk olgunun künt travmatik pankreas yaralanması sonucu müracaat ettiği belirtilmektedir.[6]

Olgu 2- Sekiz yaşında erkek, bisikletten düşme ve karın ağrısı yakınması ile olayın dördüncü saatinde acil servise getirildi. Kan basıncı 105/65 mmHg, nabzı 73 atım/dk, solunum sayısı 20/dk ve ateş 37.7ºC idi. Fizik muayenede batın bölgesinde gidon çarpmasını düşündürecek dermaabrasyon ve ekimoz yoktu ancak epigastrik bölgede daha belirgin olmak üzere tüm batında hassasiyet mevcuttu. Eşlik eden anormal muayene bulgusu yoktu. Batın USG’sinde pelvik bölgede serbest sıvı saptandı. Laboratuvar bulgularında lökosit 15.2 103/µL (4.0-10.3), hemoglobin 13.3 g/dL (13.5-17.5), hematokrit 38.8 (%41-53) trombosit 266 103/µL (156-373) ve amilaz değeri 529 U/L (25-125) idi. Batın BT’sinde (Şekil 2) pankreas gövdesinde laserasyon saptanan hasta tedavi ve izlem amaçlı çocuk cerrahi servisine yatırıldı. Acil servis izlemi ve yatışı süresince kan transfüzyon ihtiyacı olmayıp sadece İsolyte P ile sıvı resüsitasyonu yapıldı. Hasta yatışından 8 gün sonra şifayla taburcu edildi.

Tartışma Çocuklarda, bisiklet kazalarında batın içi organ yaralanmaları, kafa yaralanmalarını takiben 2. sıklıkta görülür. Batın travmalarında dalak, karaciğer ve böbrek yaralanmaları kazadan hemen sonra bulgu verirken bağırsak ve pankreas yaralanması sıklıkla geç bulgu verir, büyük oranlarda morbiditeyle sonuçlanır.[3] Pankreas nadiren travmaya maruz kalmakta ve travmalardan diğer batın içi organlara göre daha az etkilenmektedir.[1,2,4] Bisiklet kazaları, çocuklardaki künt pankreas yaralanmalarının en sık sebebi olup %42-75’ini oluşturmaktadır. [3,5] Bisikletten düşme ile oluşan künt travmalarda genellikle

Erken dönemde normal fizik muayene ve normal pankreatik amilaz değerlerinin saptanması olgunun atlanmasına neden olabilmektedir. Bu nedenle künt batın travmalarında pankreas yaralanması mutlaka akılda tutulmalıdır. Ancak bizim olgularımız olayın 3. ve 4. saatinde başvurmalarına rağmen muayene, laboratuvar ve görüntüleme teknikleri ile kolayca tanınabildiler. Serum amilazının en önemli kaynağı pankreas olmasına rağmen, izole hiperamilazemi pankreatik travma için güvenilir bir gösterge değildir. Künt pankreatik travmalarda serum amilazının sensitivitesi %48-85, spesifitesi %0-81 arasındadır.[7] Bir çalışmada 73 hastanın 61’inde (%83.6) başvuru anında serum amilaz değeri yüksek saptanmıştır. Bu hastaların 50’sinde ilk 3 saat içerisinde, 23’ünde ise 3. saat sonrası başvurmuş. İlk 3 saat içerisinde başvuran hastaların %76’sında yüksek serum amilaz düzeyi saptanırken 3. saat sonrası başvuran hastaların %100’ünde serum amilaz düzeyi yüksek bulunmuştur.[8] Abdominal travmalarda öncelikle batın USG’si yapılmalı, solid organ yaralanması düşünülen ve dışlanması gereken olgularda ise batın BT’si tercih edilecek görüntüleme yöntemidir.[9] Bizim olgularımızda bisikletten düşme sonucu bisiklet gidonunun karına çarpması nedeniyle künt batın travması geçiren iki çocuk hastaydı. İlk geliş anındaki muayenesinde batında yaygın hassasiyeti vardı. Rebound ve defans yoktu. Batın USG’sinde pelvik sıvı saptanan ve çekilen batın

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):48-50

BT’sinde pankreas korpusunda laserasyon saptanan iki çocuk hastamız, üç saatin üzerinde geldikleri için amilaz değerleri yüksekti. Bisiklet gidonu karın duvarında sadece lokal ekimoz oluştursa bile, pankreatiko-duodenal bölgede daha fazla olmak üzere, intestinal sistemde ciddi yaralanmalara yol açabilir. Diğer batın içi organlara nazaran travmalardan daha az etkilenmektedir. Pankreasta oluşan yaralanmaların genellikle ciddi bir prognoza sahip olduğu söylenmektedir. Çocuklarda travma sonrasında, pankreatit ve erken veya geç dönemde majör duktal sistemin direkt travmasına bağlı olarak veya post travmatik enflamatuvar süreç sonrası pankreatik psödokist gelişebileceği belirtilmektedir.[10,11] Pankreas başı travmalarında duodenum ikinci ve üçüncü kısımlarında perforasyon, intramural hematom olabilir. Ancak çocuklarda bisiklet nedeniyle oluşan pankreas travması genellikle kontüzyon şeklindedir ve genellikle yakınmalar 2448 saatte kaybolur, kandaki amilaz düzeyi yine aynı süre içinde düşmeye başlar. Bu nedenle çocuklarda tedavisi konservatiftir.[1,12] Son 20 yıldan beri solid organ yaralanmalı çocuk olguların büyük kısmı konservatif olarak tedavi edilmektedir.

Sonuç Bisiklet kazaları, çocuklardaki pankreas yaralanmalarının en yaygın sebebidir. Bisiklet ile oluşan travmalarda, başta gidon olmak üzere bisiklet parçalarının çarpması ile dıştan hiçbir belirti olmadan pankreas organlarda yaralanmalarına rastlanılabilir. Acil servis hekimleri bisiklet kazası sonucu başvuran çocuk yaş grubundaki hastalarda pankreas yaralanmasını düşünülmelidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Mattix KD, Tataria M, Holmes J, Kristoffersen K, Brown R, Gron-

er J, et al. Pediatric pancreatic trauma: predictors of nonoperative management failure and associated outcomes. J Pediatr Surg 2007;42:340-4. 2. Peclet MH, Newman KD, Eichelberger MR, Gotschall CS, Guzzetta PC, Anderson KD, et al. Patterns of injury in children. J Pediatr Surg 1990;25:85-91. 3. Bass J, Di Lorenzo M, Desjardins JG, Grignon A, Ouimet A. Blunt pancreatic injuries in children: the role of percutaneous external drainage in the treatment of pancreatic pseudocysts. J Pediatr Surg 1988;23:721-4. 4. Ruess L, Sivit CJ, Eichelberger MR, Gotschall CS, Taylor GA. Blunt abdominal trauma in children: impact of CT on operative and nonoperative management. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1011-4. 5. Takishima T, Sugimoto K, Asari Y, Kikuno T, Hirata M, Kakita A, et al. Characteristics of pancreatic injury in children: a comparison with such injury in adults. J Pediatr Surg 1996;31:896900. 6. Vane DW, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ. Pancreatic disorders in infancy and childhood: experience with 92 cases. J Pediatr Surg 1989;24:771-6. 7. Bouwman DL, Weaver DW, Walt AJ. Serum amylase and its isoenzymes: a clarification of their implications in trauma. J Trauma 1984;24:573-8. 8. Takishima T, Sugimoto K, Hirata M, Asari Y, Ohwada T, Kakita A. Serum amylase level on admission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas: its significance and limitations. Ann Surg 1997;226:70-6. 9. Bosboom D, Braam AW, Blickman JG, Wijnen RM. The role of imaging studies in pancreatic injury due to blunt abdominal trauma in children. Eur J Radiol 2006;59:3-7. Epub 2006 Jun 15. 10. Alkan M, Iskit SH, Soyupak S, Tuncer R, Okur H, Keskin E, et al. Severe abdominal trauma involving bicycle handlebars in children. Pediatr Emerg Care 2009 Jul 27. [Epub ahead of print] 11. Karaman I, Karaman A, Aslan MK, Erdoğan D, Cavuşoğlu YH, Tütün O. A hidden danger of childhood trauma: bicycle handlebar injuries. Surg Today 2009;39:572-4. 12. Kouchi K, Tanabe M, Yoshida H, Iwai J, Matsunaga T, Ohtsuka Y, et al. Nonoperative management of blunt pancreatic injury in childhood. J Pediatr Surg 1999;34:1736-9.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS [2. sayfanın devamıdır.]

TANI: Segond Kırığı Segond kırığı, tibia proksimalinde lateral platonun hemen distalinde yan yüzde görülen küçük kopma kırığıdır. İlk olarak Paul Segond tarafından röntgen ışınlarının keşfinden önce 1879 yılında, lateral kapsüler ligamentin orta 1/3’ünün yapıştığı yerdeki kopmayla karakterize bir kırık olarak kadavrada tanımlanmıştır.[1] Yaralanma genellikle diz 10-90 derece fleksiyonda iken tibianın femur üzerinde iç rotasyon ve varus zorlanması sonucu oluşmaktadır.[1,2] Segond kırığı tibia lateral kenarında, eklem seviyesinin 2-5 mm distalindeki kopma kırığının, diz ön-arka ve tünel grafide görülmesi ile tanınır.[2] Ayırıcı tanısında iliotibial bandın Gerdy tüberkülünde oluştuduğu avulsiyon kırığı, fibula başı avulsiyon kırığı, lateral tibia veya femoral kondilin kompresyon kırığı ve posterolateral tibia plato kırığı akla gelmelidir.[3] Segond kırığını önemli kılan, ön çapraz bağ ve me-

nisküs yırtığı ile birlikte görülme sıklığıdır (ön çapraz bağ yırtığı %75-100, menisküs yırtığı ise %66-75 oranında rapor edilmiştir).[4,5] Eşlik edecek bu lezyonlardan dolayı, direkt grafide bu kırık gözlendiğinde diz MRG’si çekilmelidir. Diz yaralanmalarında hikaye ve diz muayenesi, kapsüler ligament yaralanmaları konusunda hekime doğru tanıyı koymasını sağlasa da, diz travmalı çocuk ve adolesanlarda Segond kırığının yakalanabilmesi için direkt radyografi ile değerlendirilme yapılmalıdır. Biz olgumuzun MRG’sinde ön çapraz bağda parsiyel rüptür tespit ettik (Şekil 2). Konservatif tedavi planladık ve hastaya 3 hafta fonksiyonel breys uygulayarak diz üzerine yük vermesi engelledik. Diğer 3 hafta da parsiyel yük vermesi sağlandı. Hasta 6. ay sonunda sportif aktivitelerini ağrısız ve tam olarak yapabilmekte idi. Sonuç olarak, Segond kırığı radyolojide izlenen izole kopma kırığı olmasının ötesinde dizde önemli ligamentöz yapıların özellikle de ön çapraz bağın zedelenmiş olmasının kuvvetli bir işareti olarak değerlendirilmeli ve ortopedi birimine sevki sağlanmalıdır. Kaynaklar

Şekil 2. Sağ diz MRG’sinde ön çapraz bağ trasesi izlenmekle birlikte çap artışı ve heterojen sinyal dikkati çekmektedir (parsiyel rüptür).

1. Irvine GB, Dias JJ, Finlay DB. Segond fractures of the lateral tibial condyle: brief report. J Bone Joint Surg Br 1987;69:613-4. 2. Bek D, Tunay S, Baykal B, Özdemir S, Ateşalp AS. Ön çapraz bağ rüptürlü hastada Segond kırığı. Gülhane Tıp Dergisi 2006;48:53-5. 3. Davis DS, Post WR. Segond fracture: lateral capsular ligament avulsion. J Orthop Sports Phys Ther 1997;25:103-6. 4. Colletti JE, Kilgore KP, Derrick J. Images in emergency medicine. Traumatic knee pain. Ann Emerg Med 2009;53:403-9. 5. Campos JC, Chung CB, Lektrakul N, Pedowitz R, Trudell D, Yu J, et al. Pathogenesis of the Segond fracture: anatomic and MR imaging evidence of an iliotibial tract or anterior oblique band avulsion. Radiology 2001;219:381-6.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(1):2, 51

doi: 10.5505/1304.7361.2012.72692

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Aziziye Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68 e-posta: aciltip@ttmail.com www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2012 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 2012 İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.