TATD 2012-2 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye Acil Tıp Dergisi

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 12

SAYI NUMBER 2

YIL YEAR 2012

Turkish Journal of Emergency Medicine

CiLT VOLUME 12 SAYI NUMBER 2 YIL YEAR 2012

Is Increased Mean Platelet Volume a Risk Factor in Patients with Acute Deep Vein Thrombosis? Artmış Ortalama Trombosit Hacmi Akut Derin Ven Trombozlu Hastalarda Bir Risk Faktorü müdür? Kalkan A, Memetoğlu ME, Bilir Ö, Ersunan G, Kutlu R, Tutar N OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Unexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp: A Case Report Juvenil Polip Nedeniyle Açıklanamayan Karın Ağrısı: Olgu Sunumu Kim CH Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı: Olgu Sunumu Jaw Dislocation Resulting from Tetany: Case Report Akıncı E, Erkek A Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease: Case Report İskemik Kalp Hastalığı Olan Yaşlı Hastada Özkıyım: Olgu Sunumu Gökdemir MT, Söğüt Ö, Kaya H, Erdoğan MÖ, Taş M Difficulties in Management of Occupational Exposure in Our Country: A Case Report Ülkemizde Mesleksel Maruziyet Durumunun Yönetilmesinde Yaşanan Güçlükler: Bir Olgu Sunumu Yılmaz S, Pekdemir M, Yaka E

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 12

SAYI NUMBER 2

YIL YEAR 2012

Görsel Tanı Visual Diagnosis Omuzda Ağrı ve Hareket Kısıtlılığı İmerci A, Bozoğlan M KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumlarının İncelenmesi Investigation of Paramedic Candidates’ Problem Solving Skills and Attitudes towards Internet Usage Kara B Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler The Factors Affecting the Level of Patients’ Satisfaction of the Applicants for Emergency Service Gültekin Akkaya E, Bulut M, Akkaya C Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi Analgesic Treatment in Patients With Acute Extremity Trauma and Effect of Training Karbek Akarca F, Karcıoğlu Ö, Korkmaz T, Erbil B, Demir ÖF Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi: Amaç Sadece Doçentlik mi? Publishing by Emergency Medicine Physicians: Only for Academic Advancement? Çalışkan Tür F, Aksay E Is Increased Mean Platelet Volume a Risk Factor in Patients with Acute Deep Vein Thrombosis? Artmış Ortalama Trombosit Hacmi Akut Derin Ven Trombozlu Hastalarda Bir Risk Faktorü müdür? Kalkan A, Memetoğlu ME, Bilir Ö, Ersunan G, Kutlu R, Tutar N OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Unexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp: A Case Report Juvenil Polip Nedeniyle Açıklanamayan Karın Ağrısı: Olgu Sunumu Kim CH Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı: Olgu Sunumu Jaw Dislocation Resulting from Tetany: Case Report Akıncı E, Erkek A Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease: Case Report İskemik Kalp Hastalığı Olan Yaşlı Hastada Özkıyım: Olgu Sunumu Gökdemir MT, Söğüt Ö, Kaya H, Erdoğan MÖ, Taş M Difficulties in Management of Occupational Exposure in Our Country: A Case Report Ülkemizde Mesleksel Maruziyet Durumunun Yönetilmesinde Yaşanan Güçlükler: Bir Olgu Sunumu Yılmaz S, Pekdemir M, Yaka E

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Cenker EKEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Neşe ÇOLAK ORAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Mehmet Ali KARACA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2012-2. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2012, Number 2) Dr. Abdülkadir GÜNDÜZ Dr. Ahmet BAYDIN Dr. Ahmet DEMİRCAN Dr. Arzu DENİZBAŞI Dr. Ataman KÖSE Dr. Başak BAYRAM Dr. Bülent ERBİL Dr. Cem ERTAM Dr. Cemil KAVALCI Dr. Evvah KARAKILIÇ Dr. Haldun AKOĞLU Dr. Mehmet Mahir KUNT Dr. Mehtap BULUT Dr. Murat DURUSU Dr. Murat ÖZSARAÇ

Dr. Murat YEŞİLARAS Dr. Mustafa Burak SAYHAN Dr. Mutlu KARTAL Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Dr. Okhan AKDUR Dr. Orhan ÇINAR Dr. Özgür KARCIOĞLU Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Seçgin SÖYÜNCÜ Dr. Serkan ŞENER Dr. Seyran BOZKURT Dr. Türker YARDAN Dr. Yunsur ÇEVİK Dr. Yusuf Ali ALTUNCİ

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr. Levent DÖNMEZ

Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR Gürkan ÖZEL

Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010), Dr. Ersin AKSAY (2010-2011)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME SAYI NUMBER HAZİRAN JUNE

12 2 2012

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10 Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68 e-posta (e-mail): aciltip@ttmail.com web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık | karepublishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN BASKI PRESS BASIM TARİHİ PRESS DATE BASKI ADEDİ CIRCULATION

Ali CANGÜL Yıldırım Matbaası Haziran June 2012 1500

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi İçindekiler Contents

Turkish Journal of Emergency Medicine

HAZİRAN JUNE 2012

vii

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

Yazarlara Bilgi

viii

Publishing with the Tr J Emerg Med

Instructions for Authors

Görsel Tanı Visual Diagnosis Omuzda Ağrı ve Hareket Kısıtlılığı İmerci A, Bozoğlan M

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumlarının İncelenmesi Investigation of Paramedic Candidates’ Problem Solving Skills and Attitudes towards Internet Usage Kara B

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler The Factors Affecting the Level of Patients’ Satisfaction of the Applicants for Emergency Service Gültekin Akkaya E, Bulut M, Akkaya C

Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi Analgesic Treatment in Patients With Acute Extremity Trauma and Effect of Training Karbek Akarca F, Karcıoğlu Ö, Korkmaz T, Erbil B, Demir ÖF

Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi: Amaç Sadece Doçentlik mi? Publishing by Emergency Medicine Physicians: Only for Academic Advancement? Çalışkan Tür F, Aksay E

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Unexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp: A Case Report Juvenil Polip Nedeniyle Açıklanamayan Karın Ağrısı: Olgu Sunumu Kim CH

Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı: Olgu Sunumu Jaw Dislocation Resulting from Tetany: Case Report Akıncı E, Erkek A

Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease: Case Report İskemik Kalp Hastalığı Olan Yaşlı Hastada Özkıyım: Olgu Sunumu Gökdemir MT, Söğüt Ö, Kaya H, Erdoğan MÖ, Taş M

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Cenker EKEN Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Cenker EKEN, Assoc. Prof. Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided.

Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted.

For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections: Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Omuzda Ağrı ve Hareket Kısıtlılığı Ahmet İMERCİ, Muhammet BOZOĞLAN İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İzmir

Otuz sekiz yaşında erkek hasta acil servise elektrik çarpması sonrası sağ omuzda ağrı ve hareket kısıtlılığı şikayeti nedeniyle başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde sağ üst ekstremitesi iç rotasyon ve hafif adduksiyon pozisyonundaydı. Özellikle sağ omuz abduksiyon ve dış rotasyon hareketlerinde kısıtlılık mevcuttu. Periferik nabızları açıktı. Motor ve

duyu kusuru yoktu. Diğer sistem muayeneleri olağan olan hastaya çekilen direkt sağ omuz ön arka grafisinde normal humerus başının glenoidin üzerine gelmesiyle oluşan yarım ay işaretinin kaybolduğu ve ampul bulgusunun olduğu görüldü (Şekil 1). Tanı için, bkz. s. 99

Şekil 1. Sağ omuz ön arka radyografide normal humerus başının glenoidin üzerine gelmesiyle oluşan yarım ay işaretinin kaybı ve ampul bulgusu.

Geliş tarihi (Submitted): 02.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 09.03.2011 Online baskı (Published online): 05.03.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Ahmet İmerci. 275/11 Sok., Demirkent Sitesi, C Blok, Da: 5, Bayraklı 35000 İzmir, Turkey e-posta (e-mail): ahmet_dr81@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):53, 99

doi: 10.5505/1304.7361.2012.86570

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumlarının İncelenmesi Investigation of Paramedic Candidates’ Problem Solving Skills and Attitudes towards Internet Usage Belgüzar KARA Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hemşirelik Yüksek Okulu, İç Hastalıkları Hemşireliği Bilim Dalı, Ankara

ÖZET

SUMMARY

Amaç Çalışmanın amacı, paramedik adaylarının problem çözme becerilerini ve İnternet kullanımına yönelik tutumlarını değerlendirmek ve problem çözme becerileri ile ilişkili faktörleri belirlemektir.

Objectives The purpose of this study was to evaluate the problem solving skills of paramedic candidates and their attitudes towards Internet usage, as well as, to determine the factors associated with problem solving skills.

Gereç ve Yöntem Bu kesitsel çalışmanın örneklemini Ankara il merkezinde bir okulda Ambulans ve Acil Bakım Teknikerliği programına devam eden 279 öğrenci oluşturdu. Veriler soru formu, Problem Çözme Envanteri (PÇE) ve İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği (İKTÖ) kullanılarak toplandı. Verilerin değerlendirilmesinde Kolmogrov-Smirnov testi, tanımlayıcı istatistikler, Student t-testi, korelasyon analizi ve güvenilirlik analizi uygulandı.

Methods This cross-sectional study included 279 students who attended the Ambulance and First Aid Care Techniquere program at a school in the center of Ankara. Data were collected using a questionnaire, the Problem Solving Inventory (PSI), and the Attitude Scale Towards Internet Usage (ASIU). The Kolmogrov-Smirnov test, descriptive analysis, the Student t-test, analysis of correlation, and reliability analysis were used to analyze the data.

Bulgular Çalışma grubunun yaş ortalaması 18.7±0.9 yıl olup, tamamı erkekti. Öğrencilerin ortalama PÇE toplam puanı 93.9±20.7 ve ortalama İKTÖ toplam puanı 3.39±0.60 idi. Çalışmada ortalama PÇE puanları ile yaş, akademik başarı sıralaması ve İKTÖ toplam puanı arasında ilişki olduğu belirlendi (p<0.05). Ortalama PÇE puanları, sınıf düzeylerine göre anlamlı farklılık gösterdi (t= 2.642; p=0.009).

Results The mean age of the study group was 18.7±0.9 years and all participants were male. The mean PSI total score was 93.9±20.7, and the mean ASIU total score was 3.39±0.60. The mean PSI scores were correlated with age, academic achievement ranking, and the ASIU total score (p<0.05). The mean PSI scores were statistically significantly different for different class levels (t= 2.642; p=0.009).

Sonuç Bu çalışmanın sonuçları, paramedik adaylarının problem çözme becerileri ve İnternet kullanmına yönelik tutumlarının geliştirilmesi gerektiğini gösterdi. Eğiticilerin problem çözme becerileri ile ilişkili faktörlerin farkında olmaları gereklidir.

Conclusions The results of this study demonstrate that the problem solving skills of paramedic candidates and their attitudes towards Internet usage should be improved. Educators should be aware of the factors associated with problem solving skills.

Anahtar sözcükler: İnternet; paramedikal personel; problem çözme.

Key words: Internet; paramedical personnel; problem solving.

11. Balkan Askeri Tıp Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmuştur (18-22 Haziran 2006, Atina, Yunanistan). Presented as poster presentation at the 11th Congress of Balkan Military Medical Comitte (June, 18-22 2006, Athens, Greece).

Geliş tarihi (Submitted): 24.02.2012 Kabul tarihi (Accepted): 14.04.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Belgüzar Kara. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hemşirelik Yüksek Okulu, 06018 Etlik, Ankara, Turkey. e-posta (e-mail): sb.kara@mynet.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):54-61

doi: 10.5505/1304.7361.2012.42204

Kara B

Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumları

Giriş Tarihsel değişim sürecinde bilgi, toplumların gelişmesinde başlıca güç kaynağı olmuştur. Bilgi ve teknoloji çağı olarak nitelendirilen 21. yüzyılda bilimin doğasını anlama, bir başka ifadeyle “bilimsel okuryazarlık” kavramı önem kazanmıştır. Toplumların bu düzeye ulaşabilmeleri, problem çözme ve bilgi teknolojilerini kullanma becerilerinin geliştirilmesi ile mümkündür.[1-5] Etkili bir öğrenme ve bireysel yetenekleri geliştirme yöntemi olan problem çözme; belli bir amaca ulaşmak için karşılaşılan güçlükleri ortadan kaldırmaya yönelik bilişsel, duyuşsal ve davranışsal etkinlikleri içeren karmaşık bir süreçtir.[6,7] Problem çözme becerileri, kişisel ve mesleki yaşamda karşılaşılan sorunlarla daha etkin baş etmeyi ve uyumu desteklemektedir.[8-11] Günümüzde bilgi teknolojilerinin başlıca kaynağı olan İnternet; her türlü bilgiye hızlı, kolay, ucuz ve güvenilir erişimi, kişilerarası iletişimi ve bilgi paylaşımını sağlayarak yaşamı kolaylaştırmaktadır. [2,3,12] İnternet kullanımına yönelik tutum; bireyin bu teknolojiyle ilgili duygu, düşünce ve davranışlarını etkileyen, kaynağını bilgisayar objesine ilişkin inançlar, deneyimler ve değer yargılarından alan zihinsel süreçlerdir.[13,14] Öğrencilik süresince İnternet kullanımına yönelik kazanılan tutum, mezuniyet sonrasındaki tutumun bir göstergesi olarak değerlendirilmektedir.[15] Acil bakımın hastane dışında profesyonel düzeyde verilmesini sağlayan paramedikler, acil olaya müdahale etme ve hastanın tıbbi olanaklara sahip bir yere nakledilmesinde görev yaparlar.[16,17] Paramediklerin, hastaları güvenli ve yeterli düzeyde değerlendirebilmeleri, önemli belirti ve bulguları doğru ve hızlı şekilde yorumlayarak öncelik sıralamasına koyabilmeleri, planlanan girişimleri uygulayabilmeleri ve etkinliğini değerlendirebilmeleri için kritik düşünme ve problem çözme becerilerine sahip olmaları yaşamsal bir önem taşımaktadır.[17-19] Bilim ve teknolojideki gelişmeler nedeniyle sağlık alanında eğitim sırasında kazanılan bazı beceriler, kısa sürede geçerliliğini yitirmekte veya yetersiz kalabilmektedir. Paramedik adaylarının mezuniyet sonrasında hem mevcut becerilerini geliştirmeleri, hem de yeni bilgi ve beceriler kazanmaları, mesleki başarı ve hizmet kalitesinin artırılması açısından zorunludur. Bu nedenle bilgisayar ve İnternet kullanma becerilerine sahip paramediklerin yetiştirilmesi, mesleki açıdan önem taşımaktadır.[15,17-20] Paramedik adaylarında problem çözme becerileri ve İnternet kullanımına yönelik tutumların belirlenmesi, eğitim programlarının gereksinimler doğrultusunda planlanabilmesi için gereklidir. Literatürde ülkemizde bu alanda yapılan bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle bu çalışmanın amacı, paramedik adaylarının problem çözme becerilerini ve İnternet kullanımına yönelik tutumlarını değerlendirmektir. Ayrıca çalışmada problem çözme becerileri ile yaş, akademik başarı sıralaması ve İnternet kullanımına yönelik tutum-

lar arasındaki ilişkileri incelemek ve problem çözme becerilerinin sınıf düzeylerine göre anlamlı bir farklılık gösterip göstermediğini belirlemek amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma, kesitsel olarak yapıldı. Araştırmanın evrenini, 2004-2005 eğitim-öğretim yılı bahar döneminde Ankara il merkezinde bir yüksekokulda Ambulans ve Acil Bakım Teknikerliği (paramedik) programına devam eden 339 öğrenci oluşturdu. Bu okulda öğrenim gören öğrencilerin tamamı (%100) erkekti. Çalışma, Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygun olarak yapıldı. İlgili okuldan araştırma izin onayı alındıktan sonra, çalışmanın amacı öğrencilere açıklandı ve araştırma öncesinde öğrencilerin bilgilendirilmiş onamları alındı. Bu araştırmada örneklem seçim yöntemi uygulanmayarak, evrenin tamamına ulaşılması hedeflendi. Çalışmaya katılmak istemeyen öğrenciler çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada veriler anket yöntemiyle elde edildi. Çalışmaya katılmayı kabul eden 286 öğrenciye anket formları uygulandı. Yedi anket yönergeye uygun şekilde doldurulmadığı için değerlendirme dışında tutuldu. Analizler 279 anket üzerinden yapıldı ve örneklemin araştırma evrenini temsil etme oranı %82.3 şeklinde belirlendi. Örneklem kapsamında yer alan öğrencilere anket formları ders saatleri içinde, sınıf ortamında ve gruplar halinde uygulandı. Öğrenciler anket formlarını yaklaşık 20-25 dakikada doldurdular. Hazırlanan anketler üç bölümden oluştu. İlk bölümde soru formu, ikinci bölümde Problem Çözme Envanteri (PÇE) ve üçüncü bölümde İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği (İKTÖ) yer aldı. Soru Formu Araştırmacı tarafından konu ile ilgili literatür incelenerek geliştirilen soru formu yaş, sınıf düzeyi ve akademik başarı sıralaması ile ilgili değişkenleri içermektedir. Öğrencilerin akademik başarı sıralamaları güz dönemi bütün derslerin not ortalamaları kriter alınarak belirlendi. Problem Çözme Envanteri (PÇE) Heppner ve Peterson[21] tarafından geliştirilen PÇE (Problem Solving Inventory, Form-A), bireylerin problem çözme becerileri konusunda kendilerini algılamalarını değerlendirmektedir. Ölçek, 1-6 arası puanlanan ve toplam 35 maddeden oluşan Likert tipi bir yapıya sahiptir (Her zaman böyle davranırım: 1, Çoğunlukla böyle davranırım: 2, Sık sık böyle davranırım: 3, Arada sırada böyle davranırım: 4, Ender olarak böyle davranırım: 5, Hiçbir zaman böyle davranmam: 6). Değerlendirme esnasında 9, 22 ve 29. maddeler puanlama dışı bırakılmaktadır. Ölçekte 1., 2., 3., 4., 11., 13., 14., 15., 17., 21., 25., 26., 30. ve 34. maddeler ters olarak puanlanmaktadır. Ölçekten alınan toplam puanlar 32 ile 192 arasında değişmektedir. Ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.90 şeklinde belirlendi.[21]

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):54-61

Şahin ve ark.[22] tarafından üniversite öğrencilerinde geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılarak Türk toplumuna uyarlanan ölçeğin altı faktörden (aceleci yaklaşım, düşünen yaklaşım, çekingen yaklaşım, değerlendirici yaklaşım, kendine güvenli yaklaşım, planlı yaklaşım) oluştuğu ve Cronbach alfa katsayısının 0.88 olduğu bulundu. Çalışmamızda ise PÇE’nin Cronbach alfa katsayısı 0.89 şeklinde saptandı. Ölçek toplam puanının yüksek olması, bireyin problem çözme becerileri konusunda kendisini yetersiz olarak algıladığını gösterir. Ölçekte toplam puanın 32 ile 80 arasında olması yüksek düzeyde problem çözme becerisini, 81 ile 192 arasında olması ise düşük düzeyde problem çözme becerisini ifade eder. Ölçekte yer alan olumlu-istendik problem çözme becerileriyle ilişkili alt boyut puanları (düşünen yaklaşım, kendine güvenli yaklaşım, değerlendirici yaklaşım, planlı yaklaşım) azaldıkça bu yaklaşım biçimlerinin daha fazla kullanıldığı değerlendirilirken; olumsuz-etkisiz problem çözme becerileriyle ilişkili alt boyut puanları (aceleci yaklaşım, düşünen yaklaşım) azaldıkça bu yaklaşım biçimlerinin daha az kullanıldığı düşünülür.[21-24] İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği Tavşancıl ve Keser[12] tarafından bireylerin İnternet kullanımına yönelik tutumlarını değerlendirmek için geliştirilen ölçek, toplam 31 maddeden oluşmaktadır ve beşli Likert tipi bir yapıya sahiptir (Tamamen katılıyorum: 5, Katılıyorum: 4, Kararsızım: 3, Katılmıyorum: 2, Hiç katılmıyorum: 1). Olumsuz ifadeler içeren maddeler tersinden puanlanarak hesaplanmaktadır. Ölçeğin alt boyutları; İnternetin öğretimde kullanımı, araştırmada kullanımı, sosyal etkileşimde kullanımı, İnternetin öğretimde kullanımından hoşlanma, iletişimde kullanımı ve bilgi paylaşımında kullanımıdır. Ölçekten alınan toplam puanlar 31 ile 155 arasında değişmekte olup, ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.89 olarak belirlendi.[12] Çalışmamızda, İKTÖ Cranbach alfa katsayısının 0.90 olduğu saptandı.

Ölçek puanlarının değerlendirilebilmesi için (n-1)/n formülü kullanılarak aralıkların alt ve üst değerleri hesaplandı. Bu formüle göre; seçeneklere verilen en düşük değer olan 1 ile en yüksek değer olan 5 arasındaki seri genişliği seçenek sayısına bölünerek, (5-1)/5 işleminin sonucunda aralık genişliği 0.80 şeklinde belirlendi.[13] İKTÖ puanları değerlendirilirken; 1.00-1.80 aralığındaki değerlerin ”hiç katılmıyorum” (çok düşük düzey), 1.81-2.60 aralığının ”katılmıyorum” (düşük düzey), 2.61-3.40 aralığının ”kararsızım” (orta düzey), 3.41-4.20 aralığının ”katılıyorum” (yüksek düzey), 4.21-5.00 aralığının ise ”tamamen katılıyorum” (çok yüksek düzey) düzeyini gösterdiği dikkate alındı. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) istatistik paket programı kullanıldı. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği Kolmogrov-Smirnov testi ile incelendi. Çalışmada tanımlayıcı istatistikler (yüzdelik, ortalama, standart sapma, minimum-maksimum), normal dağılım gösteren değişkenlerde iki grup için karşılaştırmada Student t-testi, parametreler arası ilişkilerin değerlendirilmesinde ise Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Parametrelerin normal dağılıma uymaması durumunda ilişkiler Spearman sıra korelasyon analizi ile incelendi. Ölçeklerin iç tutarlığını belirlemek için güvenilirlik analizi (Cronbach alfa katsayısı) uygulandı. Bütün testler için güven aralığı %95 (p<0.05) olarak kabul edildi.

Bulgular Çalışma grubunda yer alan öğrencilerin yaş ortalaması 18.7±0.9 yıl olup, yaş aralığı 17 ile 21 arasında idi. Çalışma grubunda 148 (%53) 1. sınıf ve 131 (%47) 2. sınıf öğrencisi vardı. Öğrencilerin ortalama PÇE toplam puanı 93.9±20.7 idi. Ölçek alt boyutlarına ait ortalama puanlar ise aceleci yaklaşım 30.6±5.9, düşünen yaklaşım 13.4±5.4, çekingen yaklaşım 11.7±5.2, değerlendirici yaklaşım 8.4±3.4, kendine güvenli yaklaşım 19.7±5.4 ve planlı yaklaşım için 10.0±3.8 şeklinde belirlendi (Tablo 1).

Tablo 1. Öğrencilerin ortalama “Problem Çözme Envanteri” puanlarının dağılımı (n=279) Problem Çözme Envanteri

Ort±SS*

Min.-Maks. puanlar

Aceleci yaklaşım

30.6±5.9

9-54

Düşünen yaklaşım

13.4±5.4

5-30

Çekingen yaklaşım

11.7 ±5.2

4-24

Değerlendirici yaklaşım

8.4±3.4

3-18

Kendine güvenli yaklaşım

19.7±5.4

7-42

Planlı yaklaşım

10.0±3.8

4-24

Toplam puan

93.9±20.7

32-192

*Standart sapma.

Kara B

Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumları

Tablo 2. Öğrencilerin ortalama “İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği” puanlarının dağılımı (n=279) İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği

Ort±SS*

Öğretimde kullanım

3.65±0.90

Araştırmada kullanım

3.29±0.52

Sosyal etkileşimde kullanım

3.45±1.03

Öğretimde kullanımından hoşlanma

3.24±0.87

İletişimde kullanım

3.00±0.71

Bilgi paylaşımında kullanım

3.52±0.97

Toplam puan

3.39±0.60

*Standart sapma.

Araştırmaya katılan öğrencilerin ortalama İKTÖ toplam puanı 3.39±0.60 idi (Tablo 2). Ölçek alt boyutları ortalama puanları incelendiğinde; ilk sırada İnternetin öğretimde kullanımının yer aldığı (3.65±0.90), bunu sırasıyla İnternetin bilgi paylaşımında (3.52±0.97), sosyal etkileşimde (3.45±1.03) ve araştırmada kullanımı (3.29±0.52); İnternetin öğretimde kullanımından hoşlanma (3.24±0.87) ve iletişimde kullanımın (3.00±0.71) takip ettiği görülmektedir (Tablo 2). Çalışmada öğrencilerin ortalama PÇE puanları ile yaş, akademik başarı sıralaması ve ortalama İKTÖ puanları arasındaki ilişkiler incelendi. Elde edilen bulgular yaş ile sadece değerlendirici yaklaşım alt boyut ortalama puanları arasında negatif yönde zayıf bir ilişki olduğunu gösterdi (r= -0.178, p=0.003) (Tablo 3). Akademik başarı sıralaması ile PÇE alt boyutlarından aceleci yaklaşım (r=0.160, p=0.022), düşünen yaklaşım (r=0.234, p=0.001), çekingen yaklaşım (r=0.191, p=0.006), değerlendirici yaklaşım (r=0.224, p=0.001), kendine güvenli yaklaşım (r=0.206, p=0.003), planlı yaklaşım ortalama puanları

(r=0.208, p=0.003) ve toplam puanlar (r=0.283, p<0.001) arasında pozitif yönde zayıf ilişki olduğu bulundu (Tablo 3). Ortalama İKTÖ toplam puanları ile PÇE alt boyutlarından aceleci yaklaşım ortalama puanları arasında pozitif yönde (r=0.120, p=0.046); düşünen yaklaşım (r= -0.182, p=0.002), değerlendirici yaklaşım (r= -0.304, p<0.001), kendine güvenli yaklaşım (r= -0.132, p=0.028), planlı yaklaşım ortalama puanları (r= -0.253, p<0.001) ve toplam puanlar (r = -0.119, p=0.046) arasında negatif yönde zayıf ilişki olduğu tespit edildi (Tablo 3). Birinci sınıfa devam eden öğrencilerin PÇE alt boyut ortalama puanları ve toplam puanlarının 2. sınıfta öğrenim görenlere göre daha yüksek olduğu dikkati çekmektedir (Tablo 4). Elde edilen veriler çalışma grubunda yer alan öğrencilerin sınıf düzeylerine göre; düşünen yaklaşım (t=2.440, p=0.015), kendine güvenli yaklaşım (t=1.629, p=0.104), değerlendirici yaklaşım (t= -3.803, p<0.001), planlı yaklaşım alt boyut ortalama puanları (t=2.911, p=0.004) ve toplam puanlar (t= 2.642, p= 0.009) arasındaki farkların anlamlı olduğunu ortaya koydu (Tablo 4).

Tartışma Bu çalışmada, paramedik adaylarının problem çözme becerileri ile İnternet kullanımına yönelik tutumları incelendi. Çalışmamızda paramedik adaylarının genel olarak problem çözme becerilerini yetersiz şeklinde algıladıkları görülmektedir. PÇE alt boyutları için belirlenen puan aralıkları (min.maks.) göz önüne alındığında; olumlu-istendik problem çözme becerilerinin (düşünen, değerlendirici, kendine güvenli, planlı yaklaşım) orta düzeyde; olumsuz-etkisiz problem çözme becerilerinden aceleci yaklaşım biçiminin fazla, çekingen yaklaşımın ise nisbeten orta düzeyde kullanıldığı belirlendi (Tablo 1).

Tablo 3. Öğrencilerin ortalama “Problem Çözme Envanteri” puanları ile yaş, akademik başarı sıralaması ve ortalama “İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği” puanları arasındaki ilişkiler (n=279) Problem Çözme Envanteri

Yaş (yıl)

Akademik başarı sıralaması

İKTÖ puanı

r**

Aceleci yaklaşım

-0.040

0.504

0.160

0.022

0.120

0.046

Düşünen yaklaşım

-0.070

0.246

0.234

0.001

-0.182

0.002

Çekingen yaklaşım

-0.032

0.595

0.191

0.006

0.000

1.000

Değerlendirici yaklaşım

-0.178

0.003

0.224

0.001

-0.304

<0.001

Kendine güvenli yaklaşım

-0.063

0.297

0.206

0.003

-0.132

0.028

Planlı yaklaşım

-0.117

0.050

0.208

0.003

-0.253

<0.001

Toplam puan

-0.106

0.078

0.283

<0.001

-0.119

0.046

İKTÖ: İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği; *Pearson korelasyon katsayısı; **Spearman sıra korelasyon katsayısı.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):54-61

Tablo 4. Öğrencilerin sınıf düzeylerine göre ortalama “Problem Çözme Envanteri” puanlarının karşılaştırılması (n=279) Problem Çözme Envanteri

1. sınıf

2. sınıf

Ort±SS*

Aceleci yaklaşım

30.8±5.9

30.3±5.9

0.522

Düşünen yaklaşım

14.2±5.7

12.6±4.8

0.015

Çekingen yaklaşım

12.1±5.1

11.3±5.3

0.222

Kendine güvenli yaklaşım

20.2±5.5

19.1±5.2

0.104

Değerlendirici yaklaşım

9.1±3.6

7.6±2.9

<0.001

Planlı yaklaşım

10.7±4.1

9.4±3.2

0.004

Toplam puan

96.9±19.5

90.4±21.6

0.009

*Standart sapma.

Çalışmamızda bulduğumuz sonuçlar, ülkemizde farklı bölümlerde öğrenim gören öğrencilerde yapılan çalışmalarda elde edilen bulgularla uyumludur.[25-28] Mertoğlu ve Öztuna’nın[2] çalışmasında da öğrencilerin daha fazla kendilerine güvenli yaklaşım göstermeleri dışında, çalışmamıza benzer sonuçlara ulaşıldı. Gelişmiş problem çözme becerilerine sahip olan bireylerin sayısının genellikle az olduğu bildirilmektedir.[5] Eğitimin öncelikli hedeflerinden biri, bireylerin gelecekte karşılaşabilecekleri problemlerin üstesinden gelebilecek şekilde yetiştirilmesidir.[29] Paramediklerin, hastalık veya travma nedeniyle yaşamı tehdit eden durumlarda bazı girişimleri hızlı ve doğru şekilde uygulamaları hayati önem taşımaktadır.[17,18,30] Hastane dışında gelişen kardiyak arrestlerde çoğunlukla sağ kalım şansı azdır ve kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanması zorunludur.[31,32] Kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan hastalarda prognozu etkileyen faktörlerden biri, işleme başlama süresidir. On dakikadan kısa sürede başarıyla sonuçlanan resüsitasyonlar sonrasında sağ kalım oranının arttığı,[32] aritmilere bağlı arrestlerde resüsitasyonun geciktiği her dakika sağ kalımın yaklaşık %10 ile %30 arasında azaldığı bildirilmektedir.[33] Problem çözme becerileri paramediklerin etkin, güvenli ve profesyonel hizmet verebilmesinin önemli bir koşuludur.[17-19] Elde edilen bulgular doğrultusunda, eğitim programlarının öğrencilerin problem çözme becerilerini geliştirecek şekilde düzenlenmesi gerektiği düşünülmektedir.[17-19,28] Çalışma grubunda yer alan paramedik adaylarının İnternet kullanımına yönelik tutumları orta düzeydedir. İnternetin öğretimde, bilgi paylaşımında ve sosyal etkileşimde kullanımına yönelik tutumlar yüksek olmasına karşın, araştırmada kullanım, öğretimde kullanımından hoşlanma ve iletişimde kullanımına yönelik tutumların orta düzeyde olduğu görülmektedir (Tablo 2). Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar, paramedik adaylarının İnternet teknolojisine daha çok

öğretimde, bilgi paylaşımında ve sosyal etkileşimde gereksinim duyduklarını; İnternetin araştırmada ve iletişimde kullanımı ile öğretimde kullanımından hoşlanmaya yönelik tutumların ise tam olarak gelişmediğini göstermektedir.[13] Başka çalışmalarda öğrencilerin genel olarak İnternet kullanmaya yönelik tutumlarının, bu çalışmadan daha yüksek düzeyde olduğu belirlendi.[13,34,35] Oral[36] tarafından yapılan çalışmada ise, İnterneti kullanan öğrencilerin bu teknolojiye yönelik tutumlarının İnterneti kullanmayanlara göre daha yüksek olduğu bulundu. Özdener ve Öztok’un[37] çalışmasında, İngiliz öğretim programının İnternet okuryazarlık düzeyi açısından Türk öğretim programına kıyasla daha başarılı olduğu; İngiliz ilköğretim öğrencilerinin İnterneti günlük yaşamın her alanında kullanmaya yönelik olarak Türk öğrencilerden daha olumlu tutuma sahip oldukları tespit edildi. Türkçüer’e[20] göre, kaynak kitaplar güncel bilgi içeriğini yaklaşık 4-5 yıl geriden takip ettiği için acil tıp alanında İnternet üzerinden güncel bilgiye ulaşma çok daha önemli hale gelmektedir. Bu sonuçlar dikkate alınarak, paramedik adaylarında İnternetin farklı kullanım alanlarına yönelik farkındalığın artırılması ve bu teknolojiyi etkin kullanabilen öğrenciler yetiştirebilecek şekilde eğitim programının yeniden düzenlenmesi gerektiği düşünülmektedir.[2,13,19] Paramedik adaylarının yaşları arttıkça problemlerin çözümünde değerlendirici yaklaşım biçimini daha fazla kullandıkları dikkati çekmektedir. Çalışmamızda anlamlı bir ilişki belirlenmemesine karşın, öğrencilerin yaşları büyüdükçe olumlu problem çözme becerilerini daha fazla kullandıkları görülmektedir (Tablo 3). Farklı çalışma gruplarında yapılan bazı araştırmalarda bireylerin yaşları arttıkça problem çözme becerilerinin de arttığı saptanırken,[27,38] başka çalışmalarda yaşın problem çözme becerilerine etkisinin olmadığı bulundu.[9,25,28,39-41] Genel olarak yaş ilerledikçe olgunlaşma ve deneyimlerin artmasına paralel olarak, problem çözme becerilerinin artması beklenmektedir. Çalışmamızda diğer problem çözme yaklaşım biçimleri ile yaş değişkeni arasında anlamlı bir ilişki bulunmaması, çalışma grubunun yaşlarının birbirine yakın olmasından kaynaklanmış olabilir. Çalışmamızda akademik başarı yükseldikçe paramedik adaylarının algıladıkları problem çözme becerilerinin arttığı ve problemlerin çözümünde olumlu yaklaşım biçimlerini daha fazla kullandıkları görülmektedir (Tablo 3). Çağlayan[25] tarafından yapılan çalışmada, akademik başarısı düşük olan öğrencilerin diğerlerine göre, problemlerin çözümünde kendilerine daha güvenli ve planlı yaklaşım gösterdikleri belirlendi. Arlı ve ark.[42] ise çalışmamıza benzer şekilde, öğrencilerin akademik başarı düzeyleri arttıkça, problem çözme becerilerinin de geliştiğini tespit ettiler. Bu sonuca göre bir problemle karşılaştığında durumu araştıran, konuyla ilgili her türlü bilgiyi dikkate alan, verileri planlı şekilde değerlendiren, çözüme ulaşıncaya kadar farklı yöntemleri öncelik sırasına

Kara B

Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumları

göre uygulayan paramedik adaylarının derslerinde daha başarılı olabilecekleri düşünülebilir. Bu durum akademik başarısı yüksek olan öğrencilerin aldıkları eğitimin ve deneyimlerin problem çözme becerilerinin gelişmesine katkıda bulunmasından da kaynaklanmış olabilir.[24,42] Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular, İnternet kullanımına yönelik istenilen tutumlara sahip paramedik adaylarının problem çözme becerilerini daha yeterli algıladıklarını; hem olumlu hem de olumsuz problem çözme yaklaşım biçimlerini daha fazla kullandıklarını göstermektedir (Tablo 3). Yapılan bir başka çalışmada ise, öğrencilerin problem çözme becerileri ile İnternet kullanımına yönelik tutumları arasında ilişki olmadığı sonucuna ulaşıldı.[2] Bilgi teknolojisinin önemli bir parçası olan İnternetin, her konuda kaynak ve materyale erişimi, iletişimi ve kaliteli eğitimi sağlayarak problem çözme becerilerini geliştirmesi olasıdır. Bununla birlikte, problem çözme becerileri yüksek olan bireylerin İnterneti farklı alanlarda daha etkin kullanmaları da olasıdır.[2,3,13,43] Bu nedenle İnternetin eğitim programını destekleyecek şekilde kullanıldığı öğretim yaşantılarının planlanması, paramedik adaylarında problemlere aceleci ve çekingen yaklaşımı önlemek için sosyopsikolojik gelişimin güçlendirilmesi yararlı olabilir.[19,44] Çalışmamızda bir diğer önemli bulgu, 2. sınıfa devam eden öğrencilerin 1. sınıflara göre problem çözme becerileri konusunda kendilerini daha yeterli algılamaları, problemlerle karşılaştıkları zaman olumlu yaklaşım biçimleri olan düşünen, kendine güvenli, değerlendirici ve planlı yaklaşımı daha fazla kullanmalarıdır (Tablo 4). Literatürde bu konuda yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlara rastlanmaktadır. Bazı çalışmalar öğrencilerin sınıf düzeylerine göre problem çözme becerileri arasında fark olmadığını bildirmesine karşın;[5,26] Yurttaş ve Yetkin[40] üniversiteye yeni başlayan öğrencilerin son sınıf öğrencilerine göre problem çözme becerilerinin daha yüksek olduğunu belirledi. Olgun ve ark.nın[45] bir yıllık izlem çalışmasında; 1. sınıf üniversite öğrencilerinin 2. dönem sonunda problem çözme becerilerinin 1. dönemde eğitime başladıkları haftaya göre daha yüksek olduğu tespit edildi. Başka çalışmalarda elde edilen bulgular da araştırma sonuçlarımızı desteklemektedir.[27,46,47] Yapılan çalışmalar, problem çözme becerilerinin eğitimle geliştirilebileceğini göstermektedir.[26,27,34-36] Paramedik adaylarının sınıf geçtikçe problem çözme becerilerinin gelişmesi beklentilere uygundur. Bu sonuç, okula yeni başlayan öğrencilerin uyum süreci yaşamaları, problem çözme konusunda yeterli deneyimlerinin olmaması veya eğitim programının öğrencilerin problem çözme becerilerini etkilemesinden kaynaklanmış olabilir.[46] Kısıtlılıklar Bu çalışmada elde edilen sonuçlar, bazı kısıtlılıklar dikkate alınarak yorumlanmalıdır. İlk olarak, çalışmamızda örneklem

sayısının az olması nedeniyle sonuçlar genelleştirilemez. Ayrıca, çalışma sonuçları değerlendirilirken problem çözme becerileri ve ilişkili faktörlere yönelik bir neden-sonuç ilişkisinden bahsedilemez. Son olarak, problem çözme becerileri ve İnternet kullanımına yönelik tutumlar zamanla değişim gösterebilir. Bu nedenle sonuçlarımızın daha büyük örneklemlerin kullanıldığı çalışmalarla desteklenmesi ve izlem çalışmalarının yapılması önerilmektedir.

Sonuç Bu çalışmada paramedik adaylarının problem çözme becerilerini yetersiz şeklinde algıladıkları; İnternet kullanımına yönelik tutumlarının orta düzeyde olduğu ve İnterneti daha çok öğretimde, bilgi paylaşımında ve sosyal etkileşimde kullandıkları sonucuna ulaşıldı. Paramedik adaylarının yaşları arttıkça problem çözümünde daha fazla değerlendirici yaklaşımı tercih ettikleri, genel olarak problem çözme becerilerinin akademik başarı sıralaması ve İnternet kullanımına yönelik tutumların artışına paralel olarak arttığı tespit edildi. Ayrıca, 2. sınıf öğrencilerin 1. sınıflara göre problem çözme becerileri konusunda kendilerini daha yeterli algıladıkları bulundu. Bu sonuçlar ışığında, acil sağlık hizmetlerinde görev yapan paramedik adaylarının mesleki ve kişisel gelişimlerini sağlayabilmek için İnternet kullanım olanağının artırılması, problem çözme ve İnternet kullanma becerilerinin öğrenme ortamlarında geliştirilmesi önerilmektedir. Bu alanda yapılan başka çalışma olmaması nedeniyle, çalışmamızın bundan sonraki çalışmalara ışık tutacağı düşüncesindeyiz. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Önal İ. Tarihsel değişim sürecinde yaşam boyu öğrenme ve okuryazarlık: Türkiye deneyimi. Bilgi Dünyası 2010;11:102-22. 2. Mertoğlu H, Öztuna A. Bireylerin teknoloji kullanımı problem çözme yetenekleri ile ilişkili midir? The Turkish Online Journal of Educational Technology 2004;3:83-92. 3. Lee TW. A study of problem-based instructional strategies for technological literacy. Proc Natl Sci Counc 2002;12:55-63. 4. Erdoğan Y, Bayram S, Deniz L. Web tabanlı öğretim tutum ölçeği: açıklayıcı ve doğrulayıcı faktör analizi çalışması. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi 2007;4:31-47. 5. Wu TF, Custer RL, Dyrenfurth MJ. Technological and personal problem solving styles: Is there a difference? Journal of Technology Education 1996;7:55-71. 6. Ünsal Y. Problem çözmedeki anlam karmaşası. Eğitişim Dergisi 2010;28:1-5. 7. Kabadayı R. Problem çözme süreci, gereği ve eğitimdeki boyutları. Öğretmen Dünyası Dergisi 1992;146:32-3. 8. Senemoğlu N. Gelişim öğrenme ve öğretim. 12. baskı, Ankara: Gazi Kitabevi; 2006.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):54-61

9. Abaan S, Altıntoprak A. Hemşirelerde problem çözme becerileri: öz değerlendirme sonuçlarının analizi. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;12:62-76. 10. Heppner MJ, Lee D, Heppner PP, McKinnon L, Multon K, Gysbers NC. The role of problem solving appraisal in the process and outcome of career counseling. J Vocat Behav 2004;65:217-38. 11. Heppner PP, Pretorius TB, Wei M, Lee D, Wang Y. Examining the generalizability of problem-solving appraisal in Black South Africans. J Couns Psychol 2002;49:484-98. 12. Tavşancıl E, Keser H. İnternet kullanımına yönelik likert tipi bir tutum ölçeğinin geliştirilmesi. Eğitim Bilimleri ve Uygulama Dergisi 2002;1:79-100. 13. Birişçi S, Metin M, Demiryürek G. İlköğretim öğretmenlerinin bilgisayar ve İnternet kullanımına yönelik tutumlarının incelenmesi: Artvin ili örneği. Eğitim Teknolojileri Araştırmaları Dergisi 2011;2:1-18. 14. Erkan S. Öğretmenlerin bilgisayara yönelik tutumları üzerine bir inceleme. Manas Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2004;12:141-5. 15. Yıldırım S, Bahar HH. Eğitim fakültesi öğrencileri ile meslek yüksek okulu öğrencilerinin internete karşı tutumları (Erzincan Üniversitesi örneği). Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2008;20:653-64. 16. Ünlüoğlu İ, Ekşi A, Anık N. Yeni bir sağlık meslek grubu: paramedikler. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2002;11:308. 17. Kara B. Paramedik eğitimi ve vaka çalışmaları. Hospital & LifeHastane Forumu 2006;Mart-Nisan:55-9. 18. Janing J, Sime W. Effects of the video case study in preparing paramedic preceptors for the role of evaluator. Prehosp Disaster Med 2001;16:81-7. 19. Benchmark statement: Health care programmes - Paramedic science (2004). The Quality Assurance Agency for Higher Education Web site. Available at: http://www.qaa.ac.uk/Publications/InformationAndGuidance/Documents/Paramedicscience.pdf. Accessed: February 15, 2012. 20. Türkçüer İ. Acil tıpta güncel bilgiye ulaşmak: İnternet. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2010;10:42-7. 21. Heppner PP, Peterson CH. The development and implications of a personal problem-solving inventory. J Couns Psychol 1982;29:66-75. 22. Şahin N, Şahin NH, Heppner PP. The psychometric properties of the Problem Solving Inventory. Cognit Ther Res 1993;17:379-96. 23. Savaşır I, Şahin HN. Bilişsel-davranışçı terapilerde değerlendirme: Sık kullanılan ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları, No: 9, Ankara: Özyurt Matbaacılık; 1997. 24. Ferah D. Kara Harp Okulu öğrencilerinin problem çözme becerilerini algılamalarının ve problem çözme yaklaşım biçimlerinin cinsiyet, sınıf, akademik basarı ve liderlik yapma açısından incelenmesi. [Yüksek Lisans Tezi] Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2000. 25. Çağlayan HS. Beden eğitimi ve spor yüksekokulu öğrencilerinin öğrenme biçemleri ile problem çözme becerileri arasındaki ilişkinin incelenmesi. [Doktora Tezi] Ankara: Gazi Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü; 2007.

26. Altun I. The perceived problem solving ability and values of student nurses and midwives. Nurse Educ Today 2003;23:57584. 27. Can HÖ, Öner Öİ, Çelebi E. Üniversite öğrencilerinde eğitimin sorun çözme becerisine etkisinin incelenmesi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2009;4:35-58. 28. Güçray SS. The analysis of decision making behaviors and perceived problem solving skills in adolecents. The Turkish Online Journal of Educational Technology 2003;2:29-37. 29. Karataş İ, Güven B. Problem çözme davranışlarının değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler: Klinik mülakatın potansiyeli. İlköğretim Online E-Dergi 2003;2:2-9. 30. Filstad C. Learning to be a competent paramedic: emotional management in emotional work. International Journal of Work Organisation and Emotion 2010;3:368-83. 31. Parlakgümüş A, Nursal TZ, Kaya Y. Bir cerrahi yoğun bakım ünitesinde kardiopulmoner resüsitasyon sonuçları. Yoğun Bakım Dergisi 2010;2:40-4. 32. Oğuztürk H, Turtay MG, Tekin YK, Sarıhan E. Acil serviste gerçekleşen kardiyak arrestler ve kardiyopulmoner resüsitasyon deneyimlerimiz. Kafkas J Med Sci 2011;1:114-7. 33. Finn JC, Jacobs IG, Holman CD, Oxer HF. Outcomes of out-ofhospital cardiac arrest patients in Perth, Western Australia, 1996-1999. Resuscitation 2001;51:247-55. 34. Birisci S, Metin M, Karakas M. Prospective elementary teachers’ attitudes toward computer and internet use: a sample from Turkey. World Applied Sciences Journal 2009;6:1433-40. 35. Yılmaz İ. Beden eğitimi öğretmen adaylarının çeşitli değişkenler açısından internet kullanımına yönelik tutumlarının incelenmesi. Atatürk Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi 2008;1:21-8. 36. Oral B. Öğretmen adaylarının internet kullanma durumları. Elektronik Sosyal Bilimler Dergisi 2008;3:1-9. 37. Özdener N, Öztok M. Türk ve İngiliz öğretim programlarının bilgisayar ve internet okur yazarlığı açısından karşılaştırılması. Milli Eğitim Dergisi 2005;167:236-47. 38. Korkut F. Lise öğrencilerinin bazı değişkenler açısından problem çözme becerilerini değerlendirmeleri. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2002;23:177-84. 39. Karabulut EO, Pulur A. Gençlik merkezlerine üye gençlerin temsilcilerinin problem çözme becerilerinin çeşitli değişkenler açısından karşılaştırılması. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi 2011;9:71-80. 40. Yurttaş A, Yetkin A. Sağlık Yüksekokulu öğrencilerinin empatik becerileri ile problem çözme becerilerinin karşılaştırılması. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2003;6:113. 41. Güçlü N. Lise müdürlerinin problem çözme becerileri. Milli Eğitim Dergisi 2003;160:272-300. 42. Arlı D, Altunay E, Yalçınkaya M. Öğretmen adaylarında duygusal zekâ, problem çözme ve akademik başarı ilişkisi. Akademik Bakış Dergisi 2011;25:1-23. 43. İşman A. Öğretim teknolojileri ve materyal geliştirme. 3. baskı, Ankara: PegemYayınları; 2008. 44. Çetin Ö, Çakıroğlu M, Bayılmış C, Ekiz H. Teknolojik gelişme için eğitimin önemi ve internet destekli öğretimin eğitimdeki

Kara B

Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumları

yeri. The Turkish Online Journal of Educational Technology 2004;3:1-6. 45. Olgun N, Öntürk ZK, Karabacak Ü, Aslan FE, Serbest Ş. Hemşirelik öğrencilerinin problem çözme becerileri: bir yıllık izlem sonuçları. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2010;1:188-94. 46. Tümkaya S, İflazoğlu A. Çukurova Üniversitesi sınıf

öğretmenliği öğrencilerinin otomatik düşünce ve problem çözme düzeylerinin bazı sosyo-demografik değişkenlere göre incelenmesi. Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2000;6:143-58. 47. Katkat D, Mızrak O. Öğretmen adaylarının pedagojik eğitimlerinin problem çözme becerilerine etkisi. Milli Eğitim Dergisi 2003; Sayı: 158:1-6.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler The Factors Affecting the Level of Patients’ Satisfaction of the Applicants for Emergency Service Esra GÜLTEKİN AKKAYA,1 Mehtap BULUT,1 Cengiz AKKAYA2 Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Bursa; 2 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Bursa

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmanın amacı Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’ne başvuran hastaların memnuniyet düzeyini değerlendirmek, hasta memnuniyetini etkileyen faktörleri saptamak ve gelecekte bu konuda yapılması planlanan iyileştirmelere yardımcı olmaktır.

Objectives The aim of this study was to evaluate the satisfaction levels of patients of the emergency service at Uludag University Medical Faculty Hospital, to analyze associated factors, and to suggest improvements for the future.

Gereç ve Yöntem 1 Mayıs-30 Haziran 2008 tarihleri arasında acil servise başvuran 18 yaş üzerindeki, araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden hastalar çalışmaya alındı. Hazırlanan anket formunda hastalara acil servis doktorları, hemşireleri, personeli, bilgilendirilmesi, tetkiklerin sonlanma süreleri, hastanenin fiziksel koşulları ve teknik donanımı gibi konularda memnuniyet düzeyleri soruldu.

Methods Patients of the emergency service between May 1 and June 30, 2008 who were over 18 years old were included in this study. Via a questionnaire, patients were asked about their level of satisfaction with emergency service doctors, nurses and staff; the level of information provided; the length of their examinations; the physical state of the hospital; and the quality of technical equipment at the hospital.

Bulgular Çalışmaya 600 hasta alındı. Yaş ortalaması 40.7±16.6 olarak saptanan hastaların %51.2’si erkeklerden oluştu. Hastaların %76.2’si herhangi bir nedenle beklemek durumunda kalmadan acil servisten taburcu edildi. Yatışı yapılan 64 hastadan %45.3’ü yatış için acil serviste beklemişti. Acil servis doktorlarının ve hemşirelerinin tıbbi bakım tecrübesinden memnun olma düzeyi sırasıyla %94.5 ve %91 olarak saptandı.

Results A total of 600 patients were enrolled in the study. The average age was 40.7±16.6 years, and 51.2% of the patients were male. Of the patients, 76.2% were discharged directly without waiting at the emergency service; 45.3% of the 64 patients who were hospitalized waited at the emergency service before being admitted. Patients were 94.5% satisfied with the experience levels of emergency service doctors and 91% satisfied with the experience levels of the nurses.

Sonuç Acil serviste görevli doktor ve hemşirelerin davranışları ve tıbbi bakım tecrübeleri, hastanın tüm süreç boyunca bilgilendirilmesi ile acil servisteki bekleme süresi hasta memnuniyetinde önemli faktörlerdendir.

Conclusions The major factors affecting patient satisfaction levels are the attitudes and medical care experience levels of doctors and nurses in charge at the emergency service and the level of information provided to patients throughout treatment and waiting periods.

Anahtar sözcükler: Acil servis; bekleme süresi; doktor davranışı; hasta memnuniyeti.

Key words: Emergency service; waiting time; doctors’ attitude; patients satisfaction.

Geliş tarihi (Submitted): 01.12.2011 Kabul tarihi (Accepted): 25.04.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Mehtap Bulut. Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Bursa, Turkey e-posta (e-mail): mbulut94@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):62-68

doi: 10.5505/1304.7361.2012.67689

Gültekin Akkaya E ve ark.

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler

Giriş Memnuniyet, subjektif bir hasta ve hasta yakını algısı olmakla birlikte, sağlık hizmeti kalitesinin en önemli göstergesi olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda müşteri merkezli hizmet anlayışının benimsenmesi nedeni ile bireyler sağlık hizmetlerinde de kaliteyi arar hale gelmiştir.[1,2] Hasta memnuniyeti, acil servis literatüründe giderek daha çok vurgulanan bir kavramdır.[3] Acil servisler hastanenin diğer bölümlerine benzemez. Acil servisler tüm yatakları dolu olduğunda dahi hastaneye yeni gelen hastayı reddedemez ve hastalar acil servise geldiklerinde hızlı davranılması gereklidir.[4] Acil durumlarda hizmet bekletilemez ve hata yapmanın maliyeti çok yüksektir.[5] Hasta memnuniyetini açıklayan teoriler yeterli olmadığından hasta memnuniyeti; genel anlamda, verilen hizmetin hastanın beklentilerini karşılaması ya da hastanın verilen hizmeti algılamasına dayanmaktadır.[1,2] Memnuniyet; yaşam tarzı, geçmiş deneyimler, gelecekten beklentiler, bireysel ve toplumsal değerleri içeren birçok faktör ile ilişkili karmaşık bir kavramdır. Bakımın sonuçlarının algılanması ve beklentilerin karşılanması ile ilişkili olan hasta memnuniyeti, farklı kişilerce ve hatta aynı kişiler tarafından farklı zamanlarda farklı şekilde tanımlanabilmektedir.[2] Acil serviste hasta memnuniyetini etkileyen faktörler arasında bekleme süresi ve hemşirelik bakımı özellikle önemlidir.[3,6,7] Yapılan çalışmalarda, hastalara acil servisin işleyişi ve bekleme süresine ilişkin bilgi verilmesinin hasta memnuniyetini artırdığı saptanmıştır. [8,9] Gerçek ve hasta tarafından algılanan bekleme süresi ve verilen bilgi hasta memnuniyetini etkilemektedir. Bu çalışmanın amacı, acil servise başvuran hastaların memnuniyet düzeyini değerlendirmek, hasta memnuniyetini etkileyen faktörleri saptamak ve gelecekte bu konuda yapılması planlanan iyileştirmelere yardımcı olmaktır.

Gereç ve Yöntem

de 08:00-17:00 saatleri arasında acil servise başvuran hastaların mesai saati içinde, bu saatlerin dışında ve hafta sonunu kapsayan günlerde başvuran hastaların ise mesai saati dışında giriş yaptığı kabul edilmiştir. Hastaların memnuniyet düzeylerini “çok iyi, iyi, orta, kötü, çok kötü” şeklinde ifade etmelerine imkan sağlayan form, 5’li Likert skalası kullanılarak hazırlandı. 4 ve 5 puan memnuniyet olarak kabul edildi. Araştırmaya başlamadan önce acil serviste görevli hemşire ve asistanlara çalışma hakkında bilgi verildi. Çalışmaya alınan hastalar formda yer alan sorular hakkında herhangi bir problem yaşadıklarında çözüm için kendilerinin bakımından sorumlu olan acil tıp asistanından yardım alabilecekleri konusunda bilgilendirildi. İstatistiksel analizler için SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Sciences for Windows) paket programı kullanıldı. Çalışmada yer alan değişkenlerin özellikleri doğrultusunda tanımlayıcı istatistikler ve frekans dağılımları hesaplandı. Kategorik nitelikteki değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson ki-kare ve Fisher’in kesin ki-kare testleri kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

Bulgular Çalışmanın yapıldığı dönem olan 1 Mayıs-30 Haziran 2008 tarihleri arasında acil servise toplam 5865 hasta başvurdu. Planlandığı gibi çalışmaya 600 hasta alındı. Hastaların %51.2’si erkek, %48.8’i kadın olup, yaş ortalaması 40.7±16.6 olarak (dağılım, 19-87 yıl) saptandı. Olguların %31.5’inin lise, %21.7’sinin üniversite mezunu olduğu belirlendi (Tablo 1). Hastaların genel özellikleri incelendiğinde çalışmaya alınan hastaların 281’inin (%46.8) mesai saati içinde, 319’unun (%53.2) mesai saati dışında acil servise başvurduğu tespit edildi. Hastaların genel özelliklerine ait diğer değişkenler Tablo 2’de belirtilmiştir.

Bu çalışma etik kurul onayı alınmasını takiben Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Tıp Kliniği’nde yapıldı. 1 Mayıs-30 Haziran 2008 tarihleri arasında acil servise başvuran 18 yaş üzerindeki, araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden hastalar çalışmaya alındı. Bilinç bozukluğu, iletişimi engelleyecek herhangi bir hastalığı, acil nakil ve ameliyat gerekliliği olan ve aydınlatılmış onam alınamayan hastalar araştırma dışında bırakıldı. Araştırma süresince acil servise toplam 5.865 hasta başvurdu. Araştırmaya alınan hastalar Rasgele Sayılar Tablosu kullanılarak belirlendi.

Hastaların triyaj kategorilerine bakıldığında %6.7’sinin (40 hasta) triyaj 1 (çok acil), %24’ünün (144 hasta) triyaj 2 (acil), %69.3’ünün (416 hasta) triyaj 3 (acil değil) şeklinde sınıflandırıldığı saptandı. Triyaj grupları arasında hasta genel memnuniyet düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.822, Pearson ki-kare testi) Hastaların acil servise başvuru anında ilk karşılandıkları yer olan triyaj alanındaki memnuniyetleri değerlendirildiğinde 222’sinin (%37) çok iyi, 281’inin (%46.8) iyi, 63’ünün (%10.5) orta, 25’inin kötü (%4.2) ve 9’unun (%1.5) çok kötü düzeyde memnun oldukları tespit edildi.

Araştırmaya alınan hastaların verileri araştırmacı tarafından hazırlanan anket formu kullanılarak toplandı. Hastanın acil servise geliş saati mesai saati içi ve mesai saati dışı şeklinde iki grup olarak sınıflandırılmıştır. Hafta içini kapsayan günler-

Acil serviste kalış süreleri değerlendirildiğinde hastaların %61.3’ünün (368 hasta) 2 saatten az, %27.6’nın (166) 2-4 saat, %6.16’nın (37) 4-6 saat, %2.83’nün (17) 6-8 saat ve %2’sinin (12) 8 saatten uzun süre acil serviste kaldıkları saptandı.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):62-68

Tablo 2. Hastalara ait genel özellikler

Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri Değişken

Değişken

Sayı

Yüzde

Hafta içi

436

72.7

Hafta sonu

154

25.7

Resmi tatil

1.7

Sayı

Yüzde

307

51.2

48.8

Yaş grubu (yaş)

19-64

537

89.5

Acil servise başvuru şekli

≥65

10.5

Acil servise geliş zamanı

Cinsiyet

Erkek Kadın

293

Kendisi

531

88.5

Medeni durum

Sağlık kurumlarından sevk

9.7

Evli

429

71.5

Polikliniklerden yönlendirme

1.8

Bekar

171

28.5

Acil servise geliş şekli

Öğrenim durumu

Ayaktan

163

27.2

Okuryazar

3.2

Özel araç

409

68.2

İlkokul

164

27.3

Ambulans

4.7

Ortaokul

16.3

Acil serviste bekleme nedeni

Lise

189

31.5

Beklemedi

457

76.2

130

21.7

Tetkik için

11.5

Konsültasyon için

4.2

16.5

Yatış için

4.8

Diğer

3.3

Üniversite

Meslek

İşçi

Memur

11.7

Serbest meslek

106

17.7

Emekli

11.5

Ev hanımı

153

25.5

İşsiz

Öğrenci

15.2

Sosyal güvence

Güvence yok

3.3

Emekli sandığı

177

29.5

Bağ-kur

8.3

SSK

336

Yeşil kart

1.2

Özel sigorta

1.7

anlamlı ilişki saptandı (Tablo 3). Hastalara acil serviste muayene, tetkik ve tedavi nedeniyle bulundukları süre boyunca olan genel memnuniyet düzeyleri sorulduğunda %41’inin (n=246) memnuniyet düzeyi çok iyi, %52.3’ünün (n=314) iyi olduğu saptanırken %0.2’nin (n=1) çok kötü şeklinde yanıt verdiği tespit edildi. Hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca kendilerine bilgi verilmesi konusundaki memnuniyet düzeylerine bakıldığında 235’inin (%39.2) çok iyi, 305’inin (%50.8) iyi düzeyde memnun oldukları gözlendi.

Acil servise başvuran hastaların ne şekilde sonlandığı incelendiğinde 503’ünün (%83.8) taburcu edildiği, 64’ünün (%10.7) ilgili bölümlere yatışının yapıldığı, 21’inin (%3.5) hastanemizde uygun yatak olmadığından sevk edildiği, 12’sinin (%2) çeşitli nedenlerle tedaviyi reddettiği görüldü. Yatışı yapılan 64 hastadan %45.3’ü (n=29) acil serviste yatış için beklemiş olup, beklediği süreler Şekil 1’de gösterilmiştir. Bu 29 hastanın %25’inin (n=16) 2 saatten az, %12.5’inin (n=8) 2-4 saat arasında beklediği saptandı. Yatış için bekleyen 29 hastadan 19’unun hastanemize yatışı yapılabilmiş, kalan 10 hastanın 6’sı tedaviyi reddetmiş ve 4’ü uygun hastanelere sevk edilmiştir. Hastaların triyaj süresindeki memnuniyetleri ile genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak

Hasta sayısı (n)

Hastaların acil serviste görevli doktorların davranışlarından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olup olmamaları ile

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1 <2

2-4

4-6

3 1 6-8

Yatış için beklenen süre (saat)

Şekil 1. Hastaların acil serviste yatış için beklediği süre.

Gültekin Akkaya E ve ark.

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler

genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında, doktorların davranışlarından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olma düzeyi arttıkça genel memnuniyet düzeyinde de istatistiksel olarak anlamlı bir artış olduğu saptandı (Tablo 4, Tablo 5). Hastaların acil serviste görevli hemşirelerin davranışından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olup olmamaları ile genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında, hemşirelerin davranışlarından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olma düzeyi arttıkça genel memnuniyet düzeyinde de anlamlı bir artış olduğu saptandı.

Hastaların laboratuvar ve radyolojik tetkiklerin sonlanma süresinden memnun olmalarının genel memnuniyetleri üzerine etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Çalışmaya alınan hastaların 440’ından laboratuvar tetkiki istendi, bu hastaların memnuniyet düzeyi %61 olarak tespit edildi. Benzer şekilde hastaların 390’ından radyolojik tetkik istendi, bu hastaların memnuniyet düzeyi ise %54.3 olarak saptandı. Hastaların acil servisi tekrar tercih etme veya yakınlarına tavsiye etme düşünceleri ile genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı iliş-

Tablo 3. Triyaj süresindeki memnuniyetle genel memnuniyet ilişkisi Genel memnuniyet

Triyaj süresindeki memnuniyet düzeyi Memnun

Memnun değil

Sayı

Yüzde

Sayı

Memnun

488

81.3

Memnun değil

2.5

Toplam

503

83.8

Toplam

Yüzde

Sayı

Yüzde

560

93.3

4.2

6.7

16.2

600

100

p=0.000 (Fisher’in kesin ki-kare testi).

Tablo 4. Acil servis doktorlarının davranışları ile genel memnuniyet ilişkisi Genel memnuniyet

Doktor davranışından memnun olma düzeyi Memnun

Memnun değil

Toplam

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Memnun

538

89.7

3.7

560

93.3

Memnun değil

4.5

2.2

6.7

Toplam

565

94.2

5.8

600

100

p=0.000 (Fisher’in kesin ki-kare testi).

Tablo 5. Doktorların tıbbi bakım tecrübesi ile genel memnuniyet ilişkisi Genel memnuniyet

Doktorların tıbbi bakım tecrübesinden memnun olma düzeyi Memnun

Memnun değil

Sayı

Yüzde

Sayı

Memnun

542

90.3

Memnun değil

4.2

Toplam

567

94.5

p=0.000 (Fisher’in kesin ki-kare testi).

Toplam

Yüzde

Sayı

Yüzde

560

93.3

2.5

6.7

5.5

600

100

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):62-68

Tablo 6. Acil servis doktorlarının davranışları ile genel memnuniyet ilişkisi Genel memnuniyet

Acil serviste bulunulan süre boyunca bilgilendirme konusundaki memnuniyet düzeyi Memnun

Memnun değil

Toplam

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Memnun

522

6.3

560

93.3

Memnun değil

3.7

6.7

Toplam

540

600

100

p=0.000 (Fisher’in kesin ki-kare testi).

ki saptandı. Hastaların %94’ü hastanemiz acil servisini tekrar tercih edeceğini ifade etmiştir. Hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca bilgilendirilmelerinin genel memnuniyetleri üzerine olan etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (Tablo 6). Hastaların acil serviste toplam kalış süresi ile genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Çalışma süresi boyunca yatışı yapılan 64 hastadan 19’u (%29.7) uygun yatak bulunabilmesi için acil serviste beklemek durumunda kalmıştır. Yatış için beklemeyen hastalar ile beklemek durumunda kalan hastaların genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında yatış için bekleme durumunun genel memnuniyeti istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalttığı saptandı.

Tartışma Yaptığımız çalışma sonucunda, acil servis doktorlarının ve hemşirelerinin davranışları ve tıbbi bakım tecrübesinin ve acil serviste yatış için beklenen sürenin memnuniyeti etkilediği tespit edilmiştir. Acil servise başvuran hastaların memnuniyetsizliğinin en önemli nedenleri, kendilerine yeterli bilgi verilmemesi, hekimin uygunsuz tutumu ve giyimi, yetersiz iletişim becerisi, acil servisin fiziksel ortamına ait olumsuzluklar ve uzun bekleme süreleridir.[10] Kanada’da yapılan bir çalışmada acil servise başvuran hastaların memnuniyet düzeyi %80.7 olarak tespit edilmiş ve memnuniyeti azaltan en önemli nedenin bekleme sürelerinin uzunluğu olduğu vurgulanmıştır.[11] ABD’de yapılan farklı bir çalışmada ise memnuniyet oranı %78.2 olarak tespit edilmiştir.[12] Çalışmamızda hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca genel memnuniyet düzeyleri sorgulandığında hastaların %93.3’ü (%41 çok iyi, %52.3 iyi) gibi büyük bir çoğunluğunun acil servisten memnun ayrıldıkları saptanmıştır. Ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda genel memnuniyet düzeyinin sırasıyla %91.4, %91.8 ve %94.4 olduğu tespit

edilmiştir.[13-15] Bu çalışmada elde edilen yüksek memnuniyet düzeyinin ülkemizde yapılan diğer çalışmalar ile uyum göstermesi dikkat çekicidir. Ülkemize ait memnuniyet düzeylerinin yurtdışı kaynaklara kıyasla yüksek çıkması kültürümüze ait özelliklerden kaynaklanıyor olabilir. Bu durum muhtemelen insanlarımızın memnuniyetsizliği ve öfkeyi dışa vurmakta güçlük çekmeleri ile ilişkili olabilir. Ancak, bununla birlikte ülkemize ait verilerin tümünün hasta bakım kalitesinin ülkemizdeki diğer kurumlara kıyasla görece daha iyi olduğu referans hastanelere ait olması da yüksek memnuniyet düzeylerini açıklayabilir. Yapılan çalışmalarda acil servise başvuru sonrası doktor tarafından muayene edilinceye dek geçen sürenin (=triyaj süresi) hastalar tarafından oldukça önemsendiği saptanmıştır. [16,17] Ülkemizde yapılan bir çalışmada muayene öncesi bekleme süreleri 51.1 dakika, 74.8 dakika ve 129.7 dakika olarak tespit edilmiştir.[16] ABD’de yapılan farklı çalışmalarda hastaların ortalama bekleme sürelerinin 2.1 saat ve 3.5 saat olduğu tespit edilmiş ve 5 saatten fazla bekleme oranı %14 olarak saptanmıştır.[14] Bir çalışmada bekleme süresindeki uzunluktan dolayı acil servisi terk eden hastaların, ortalama 6.4 saat muayene olmak için bekledikleri saptanmış ve muayene olmadan giden hastaların %46’sında acil tedavi gerektiren bir hastalığın olduğu, bu hastaların %11’inin sonraki haftalarda hastaneye yatırıldığı ve bazı hastaların acil cerrahi gerektiren hastalıkları olduğu bildirilmiştir.[17] Çalışmamızda hastaların %83.7’sinin triyaj alanındaki bekleme süresinden memnun olduğunu ve triyaj süresi ile ilgili memnuniyetlerinin genel memnuniyeti olumlu etkilediğini saptadık. Bu bulguya hastaların triyajda uzun süre bekletilmemesinin, triyaj hemşiresinin hasta ile iletişiminin iyi düzeyde olmasının ve kayıt işlemlerinin genellikle kabul edilebilir sürelerde gerçekleştirilmesinin neden olabileceğini düşünmekteyiz. Acil serviste hasta memnuniyeti acil servis personelinin kalitesi ile doğrudan ilişkilidir. Literatürde yer alan farklı çalışmalarda doktor davranışı ile genel memnuniyet düzeyi arasında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur.[18-21] Doktor

Gültekin Akkaya E ve ark.

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler

ve/veya hemşirenin verdiği hizmetin kalitesini birçok parametrenin ortak etkileşimi belirlemektedir. Sağlık personelinin genel tutum ve davranışı, mesleki becerisi, iletişim tecrübesi, giyimi, hastaya gösterdiği ilgi ve saygı bu parametrelerden bazılarıdır.[12] Aragon ve Gesell’in[22] çalışmasında memnuniyeti etkileyen en önemli etkenin doktor davranışları olduğu vurgulanmıştır. Çalışmamızda doktor davranış ve tutumunun genel memnuniyet düzeyi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlıdır ve genel memnuniyeti etkileyen en önemli faktör olduğu saptanmıştır. Hekim hasta ilişkisinde olduğu gibi, hemşirelerin de hasta ile iletişiminin iyi olması gerekmektedir çünkü hemşire tutum ve davranışları da hastaların genel memnuniyetleri üzerinde etkili bir faktördür.[12,13,23] Biz çalışmamızda, hastaların acil serviste görevli hemşirelerin tıbbi bakım tecrübesinden ve davranışlarından memnuniyet düzeylerinin yüksek (%91 ve %90.2) olduğunu ve hemşire davranışının, tıbbi bakım ve tecrübesinin genel memnuniyet üzerine etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptadık. Hastanelerin var olan yatak sayısının ihtiyaç duyulan kadar olmaması, nüfus artışı, ileri yaş grubu ve kronik hastalığı olan hastalar, acil servisin uygunsuz kullanımı ve birinci basamak sağlık hizmetinin yetersiz kullanımı tüm dünyada acil servislerin kalabalıklaşmasının temel nedenleridir.[24,25] ABD’de acil servis başvurularının %60-80’inin acil olmayan veya minör tıbbi nedenlerden oluştuğu saptanmıştır.[26] Kalabalık bir acil servis doğal olarak bekleme süresinin artmasına neden olmaktadır. Yapılan farklı çalışmalarda bekleme süresinin memnuniyeti etkileyen bir faktör olduğu tespit edilmiştir.[12,13,22,24] Ancak, yalnızca bekleme sürelerinin kısaltılmasının tek başına hasta memnuniyetini artırmayacağı vurgulanmıştır.[3,22,23,27,28] Biz çalışmamızda hastaların acil serviste herhangi bir nedenle bekleme durumlarını incelediğimizde hastaların %76.2’sinin beklemeden acil servisten taburcu edildiğini tespit ettik. Ayrıca, acil servisteki toplam bekleme süresi ile genel memnuniyet arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. Çalışmamızda hastaların acil serviste uzun süre beklemek zorunda kalmamaları, bekleyen hasta sayısının az olması ve hastaların beklentilerinin çoğunlukla karşılanıyor olması bekleme süresinin memnuniyeti olumsuz etkilemesine engel faktörler olarak düşünülmüştür. Yatış kararı verilen hastaların acil serviste bekletilmesi hasta güvenliği, konforu ve memnuniyetini azaltan önemli bir etkendir.[21,28] The American College of Emergency Physicians (ACEP) tarafından Nisan 2008’de yayınlanmış olan raporda bu sorun özellikle vurgulanmıştır.[29] Çalışmamızda yatışı yapılan 64 hastanın %45.3’ünün uygun yatak olmaması nedeniyle, yatış kararını veren bölüm tarafından acil serviste bekletildiği tespit edilmiştir. Yatış için acil serviste beklemenin hastaların genel memnuniyeti üzerine olumsuz etkisi istatis-

tiksel olarak anlamlı bulunmuştur. ABD’de bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada hastaların %24’ü 1saatten az, %36’sı 1-3 saat, %12’si 3-12 saat, %2’si 12-24 saat ve %5’i 24 saatten fazla, yatış için acil serviste beklemiştir.[24] Bizim çalışmamızda ise yatış için acil serviste beklemek durumunda kalan hastaların %25’inin 2 saatten az, %12.5’inin 2-4 saat arasında beklediği göz önüne alındığında bekleme sürelerinin literatürle benzerlik gösterdiği izlenmektedir. Yoğun bakım ve servislerdeki yatak sayısının yetersizliği nedeniyle hastalar acil serviste takip ve tedavi edilmekte, acil servisler adeta yataklı bir servis olarak kullanılmaktadır. Laboratuvar, görüntüleme ve diğer yardımcı hizmetlerdeki gecikmeler hastaların acil servislerde kalış süresini artırmaktadır. Konca[20] ve Ceyhan’ın[30] çalışmalarında laboratuvar hizmetlerini hızlandıracak teknolojinin kullanılmasının hastaların acil servislerde bekleme süresini kısalttığı rapor edilmiştir. Çalışmamızda hastaların laboratuvar ve radyolojik tetkiklerin sonlanma süresi konusundaki memnuniyetlerinin genel memnuniyete etkisi anlamlı bulunmuştur. Tetkiklerin sonlanma süreleri uzadıkça memnuniyet azalmaktadır. Taylor ve ark.nın[31] yaptığı çalışmada, acil servisteki bekleme süresini kısaltmak yerine hastaya acil servisin işleyişi ve bekleme süresine ilişkin bilgi verilmesinin algılanan bekleme süresini kısalttığı ve hasta memnuniyetini artırdığı saptanmıştır. Bilgilendirilmenin memnuniyete olumlu etkisi birçok çalışmada vurgulanmıştır.[18,22,23,28] Topaçoğlu ve ark.[21] hastaların tanı, tedavi ve bakıma yönelik yeterli bilgi alamadıklarında genellikle verilen tedaviye uyum gösteremediklerini, bu durumun ise hastaların hastaneye tekrar başvurmalarına, tedavilerini yanlış ya da eksik uygulamalarına ve iyileşme sürecinin uzamasına neden olabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca bilgilendirilmelerinin genel memnuniyet düzeylerini olumlu etkilediği saptandı.

Sonuç Sonuç olarak, sağlık kurumları hizmetlerinin kullanıcıları tarafından nasıl algılandığını ve ne derecede memnun kalındığını araştırmak, öğrenmek, değerlendirmek ve bu doğrultuda harekete geçmek zorundadırlar. Acil servisler başvuran hastalar için 24 saat kesintisiz hizmet sunarlar. Hizmet kalitesi ise hasta memnuniyetini doğrudan etkilemektedir. Daha iyi bir acil servis hizmeti ve hasta memnuniyeti için; acil servis çalışanlarının tıbbi bakım tecrübeleri, hasta ile iletişim yetenekleri, hastanın tüm süreç boyunca anlaşılır şekilde bilgilendirilmesi ve acil serviste bekleme sürelerinin kabul edilebilir düzeylerde olması en önemli faktörlerdir. Bu veriler ışığında, kurumun sürekliliğinin sağlanabilmesinin ancak hasta memnuniyetini misyon olarak kabul eden hastane idarecileri ve çalışanları ile mümkün olabileceği inancındayız.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):62-68

Kısıtlılıklar Başvuran her hastanın çalışmaya alınamamış olması bu çalışmanın bir kısıtlılığı olarak ifade edilebilir, ancak acil servis hasta akışının yoğun olduğu bir bölümdür, dolayısıyla başvuran her hastanın alınmasının veri toplama kalitesini düşüreceği de bir gerçektir. Çalışma verilerinin bu kısıtlılık göz önünde bulundurularak değerlendirilmesinin uygun olacağı düşüncesindeyiz. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Meryem Y. Sağlık bakım kalitesinin bir ölçütü: hasta memnuniyeti. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5:69-74. 2. Boudreaux ED, Mandry CV, Wood K. Patient satisfaction data as a quality indicator: a tale of two emergency departments. Acad Emerg Med 2003;10:261-8. 3. Bursch B, Beezy J, Shaw R. Emergency department satisfaction: what matters most? Ann Emerg Med 1993;22:586-91. 4. Rhee KJ, Bird J. Perceptions and satisfaction with emergency department care. J Emerg Med 1996;14:679-83. 5. Dölek M, Turaba F, Akbinar C, Sezgin B, Aksu H, Solak İ. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servis Biriminde yatan hastaların memnuniyet düzeyinin incelenmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2005;5:122-7. 6. Stevens M, Reininga IH, Boss NA, van Horn JR. Patient satisfaction at and after discharge. Effect of a time lag. Patient Educ Couns 2006;60:241-5. 7. Thompson DA, Yarnold PR, Williams DR, Adams SL. Effects of actual waiting time, perceived waiting time, information delivery, and expressive quality on patient satisfaction in the emergency department. Ann Emerg Med 1996;28:657-65. 8. Krishel S, Baraff LJ. Effect of emergency department information on patient satisfaction. Ann Emerg Med 1993;22:568-72. 9. Debehnke D, Decker MC. The effects of a physician-nurse patient care team on patient satisfaction in an academic ED. Am J Emerg Med 2002;20:267-70. 10. Oktay C. Acil serviste hasta memnuniyeti. http://www.medimagazin.com.tr/mm-acil-serviste-hasta-memnuniyetiky-50813.html. Erişim tarihi: 24.04.2006. 11. Howard M, Goertzen J, Hutchison B, Kaczorowski J, Morris K. Patient satisfaction with care for urgent health problems: a survey of family practice patients. Ann Fam Med 2007;5:41924. 12. Stevens M, Reininga IH, Boss NA, van Horn JR. Patient satisfaction at and after discharge. Effect of a time lag. Patient Educ Couns 2006;60:241-5. 13. Toğun İ. Acil Serviste hasta memnuniyeti (Uzmanlık tezi). Gaziantep: Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı; 2007. 14. Gülşen A, Nuray Y. Yatan hasta memnuniyeti. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2004;3:10-4. 15. Topaçoğlu H. Acil servise başvuran hastaların memnuniyetini

etkileyen faktörlerin analizi (Uzmanlık Tezi). İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı; 2002. 16. Cowan RM, Trzeciak S. Clinical review: emergency department overcrowding and the potential impact on the critically ill. Crit Care 2005;9:291-5. 17. Cooke T, Watt D, Wertzler W, Quan H. Patient expectations of emergency department care: phase II-a cross-sectional survey. CJEM 2006;8:148-57. 18. Bikker AP, Thompson AG. Predicting and comparing patient satisfaction in four different modes of health care across a nation. Soc Sci Med 2006;63:1671-83. 19. �� Eser C, Ateş M, Bektaş G. Gemlik Devlet Hastanesi Dahiliye Polikliniğinde hasta memnuniyetinin ölçülmesi konusunda bir araştırma. 3. Ulusal Sağlık ve Hastane Yönetimi Sempozyumu Bildiri Kitabı: 28-29 Eylül 2000. s. 445-52. 20. Konca GE, İlhan M, Bumin MA. Yatarak tedavi gören hastaların hastane çalışanları ve hastane hizmetlerinden beklentileri ve beklentilerine ilişkin memnuniyet durumlarının değerlendirilmesi. Gazi Tıp Dergisi 2006;17:160-70. 21. Topacoglu H, Karcioglu O, Ozucelik N, Ozsarac M, Degerli V, Sarikaya S, et al. Analysis of factors affecting satisfaction in the emergency department: a survey of 1019 patients. Adv Ther 2004;21:380-8. 22. Aragon SJ, Gesell SB. A patient satisfaction theory and its robustness across gender in emergency departments: a multigroup structural equation modeling investigation. Am J Med Qual 2003;18:229-41. 23. Bulut H. The effects of informing patients and their relatives on satisfaction at emergency units. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:288-98. 24. Garson C, Hollander JE, Rhodes KV, Shofer FS, Baxt WG, Pines JM. Emergency department patient preferences for boarding locations when hospitals are at full capacity. Ann Emerg Med 2008;51:9-12. 25. McCarthy ML, Aronsky D, Jones ID, Miner JR, Band RA, Baren JM, et al. The emergency department occupancy rate: a simple measure of emergency department crowding? Ann Emerg Med 2008;51:15-24. 26. Carter AJ, Chochinov AH. A systematic review of the impact of nurse practitioners on cost, quality of care, satisfaction and wait times in the emergency department. CJEM 2007;9:28695. 27. Cassidy-Smith TN, Baumann BM, Boudreaux ED. The disconfirmation paradigm: throughput times and emergency department patient satisfaction. J Emerg Med 2007;32:7-13. 28. Watt D, Wertzler W, Brannan G. Patient expectations of emergency department care: phase I-a focus group study. CJEM 2005;7:12-6. 29. Viccellio P, Schneider SM, Asplin B, Blum F, Broida RI, Bukata WR, et al. Emergency Department Crowding: High-Impact Solutions. The American College of Emergency Physicians (ACEP) Task Force Report on Boarding 2008. s. 5-14. 30. Ceyhan MA. Acil Serviste hastaların uzun bekleme sürelerine etki eden faktörler. (Uzmanlık Tezi) Kayseri: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı; 2007. 31. Taylor C, Benger JR. Patient satisfaction in emergency medicine. Emerg Med J 2004;21:528-32.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi Analgesic Treatment in Patients With Acute Extremity Trauma and Effect of Training Funda KARBEK AKARCA,1 Özgür KARCIOĞLU,2 Tanzer KORKMAZ,3 Bülent ERBİL,4 Ömer Faruk DEMİR5 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir; 2Acıbadem Üniversitesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul; Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Bolu; 4Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara; 5 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Çeşitli çalışmalarda acil hekimlerinin genellikle hastaların ağrısına olması gerekenden daha az önem verip daha az müdahale ettikleri belirtilmiştir. Bu çalışmada amaç, acil servise akut ağrı ile başvuran erişkin ekstremite travmalı hastalarda acil tıp asistanlarının analjezi uygulama davranışlarının eğitimle kısa dönemde nasıl ve ne boyutta etkilendiğini araştırmaktır.

Objectives Studies indicate that emergency physicians (EP) under-evaluate and undertreat the pain experienced by their patients. The objective of this study was to investigate how EPs treat pain in adult patients with limb trauma and to determine if their behavior could be affected by training in the short-term.

Gereç ve Yöntem İki ay içinde acil servise akut ağrı ile başvuran 18 yaş üstü, ekstremite travmalı tüm olgular çalışmaya alındı. Başvuru sırasında triyajda olgunun ağrı düzeyi sorulup Numeric Rating Scale (NRS) ile işaretlendi. Hastaların gelişinden itibaren 30. ve 60. dakikalarda NRS’leri belirlendi. Son olarak hastanın çıkış NRS’si, son tanısı kaydedildi. Bir ay süresince veriler toplandıktan sonra toplam 4 saat olmak üzere ilişkili konularda eğitim verildi. Eğitim sonrası 30 gün süresince aynı veriler tekrar toplandı. Dönemlerarası karşılaştırmalar yapıldı.

Methods All consecutive adult patients admitted to the university-based emergency department (ED) within two months were enrolled in the study. The patients were asked to rate their level of pain on the NRS in triage. NRS scores were noted again after 30 minutes and 60 minutes, and on discharge. Patient prescriptions were also tracked to identify any analgesics. After completion of the pre-education phase, four hours of training on pain evaluation and treatment were undertaken under the leadership of experienced staff faculty. The aforementioned outcomes were gathered again in a 30-day period after training and we compared the pre and post training periods.

Bulgular Eğitim öncesi dönemde alınan 143 hastanın %56.6’sını (n=81), eğitim sonrası dönemde ise 130 hastanın %44.6’sını (n=58) kadınlar oluşturdu. Kadınların başvuru NRS ortalamaları erkeklere göre anlamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla 7.4±2.3 ve 6.7±2.5) (p=0.020). Eğitim sonrası dönemde çalışmaya alınan hastalara (n=91; %70.0) eğitim öncesine (n=61; %42.7) göre anlamlı olarak daha fazla analjezi uygulandığı (p<0.001) ve uygulama sürelerinin de eğitim sonrası dönemde (ortalama 19.3±8.3 dk) eğitim öncesine göre (ortalama 41.3±27.6 dk) anlamlı olarak azaldığı saptandı (p<0.001). Hastalara ikinci dönemde 30 dk içinde analjezi uygulamasında artma görüldü ve yine ikinci dönemde tüm hastalara analjezi uygulamaları bir saat içinde yapılmıştı.

Results A hundred and forty-three patients (81 female) were enrolled in the pre-education phase, and 130 patients (58 female) were eligible for the post-education phase. The mean NRS scores of the females noted on admission were significantly higher than those of the males (7.4±2.3 vs. 6.7±2.5, respectively; p=0.020). Patients included in the first phase received analgesia less frequently (42.7% vs. 70.0%, respectively; p<0.001). The mean period of time between admission and initial analgesic administration was shorter in the second phase (41.3 vs. 19.3 minutes, respectively; p<0.001). The ratio of patients receiving analgesia within thirty minutes was greater after training. All patients in the second phase received analgesia within 60 minutes. The residents prescribed analgesics more frequently after training.

Sonuç Dört saatlik eğitim programı sonucunda acil tıp asistanlarının ağrı yönetimindeki davranışlarında belirgin fark oluşmuştur. Eğitim sonrasında analjezi uygulama oranları artarken uygulama süreleri kısalmıştır.

Conclusions A four-hour training program resulted in apparent changes in the residents’ management of pain in patients with extremity trauma. In addition to a more timely administration, the rates of analgesic treatment increased.

Anahtar sözcükler: Acil tıp eğitimi; ağrı yönetimi; travma.

Key words: Emergency medicine education; pain management; trauma.

Geliş tarihi (Submitted): 25.01.2012 Kabul tarihi (Accepted): 25.04.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Funda Karbek Akarca. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilm Dalı, 35100 Bornova, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): fkarbek2003@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):69-76

doi: 10.5505/1304.7361.2012.50480

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):69-76

Giriş Akut ağrı, hastaları acil servise yönlendiren en sık sebeplerden biridir.[1] Akut ağrının değerlendirilmesi ve tedavisi acil tıbbi bakımın asıl bileşenlerinden biridir.[2,3] Çeşitli çalışmalarda acil hekimlerinin genellikle hastaların ağrısına olması gerekenden daha az değer verip daha az tedavi ettikleri belirtilmiştir.[3-5] Acil serviste ağrı yönetiminde öncelik ağrıyı geçirmek olmalıdır. Ağrı ile sık karşılaşılmasına rağmen, acil hekimlerinin ağrıyı tedavi etmekte sıklıkla başarısız olduğu ifade edilmektedir.[6-8] Bu alanda yapılmış çalışmalarda acil serviste hastaların büyük oranda analjezi için bir saatten fazla beklediği ve yetersiz dozda analjezik aldıkları raporlanmıştır.[5,7,8] Yetersiz analjezi uygulama nedenleri araştırıldığında opioid kullanımına bağlı yan etkilerin ortaya çıkma korkusu, bağımlılık oluşturma kaygısı ve diğer analjeziklerle ilgili yetersiz eğitimin de eşlik ettiği saptanmıştır.[9,10] Yetersiz analjezi (oligoanaljezi) için risk taşıyan hasta grupları özellikle çocuklar ve yaşlı hastalar, erkekler, bazı etnik gruplar, apse drenajı, kırık redüksiyonu gibi ağrılı tedavi yöntemleri uygulananlar hastalar ve acil servisten eve taburcu edilen hastalardır.[10-15] Bu çalışmada amaç, üniversite acil servisine akut ağrı ile başvuran erişkin ekstremite travmalı hastalarda acil tıp asistanlarının analjezi uygulama davranışlarını saptamak ve eğitimle kısa dönemde nasıl ve ne boyutta etkilendiğini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma, Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (23.11.2004/150) onayı alındıktan sonra ileriye dönük kesitsel analitik bir çalışma olarak planlandı. Çalışma yılda 35.000 olgunun başvurduğu, 650 yataklı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi acil servisinde yürütüldü. Eylül-Aralık 2004 tarihleri arasında acil servise akut, izole ekstremite travması ile başvuran, 18 yaş üstü tüm hastalar aydınlatılmış onam alındıktan sonra ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Bilinç bozukluğu, mental geriliği bulunan, nöropsikiyatrik ilaç ve alkol kullanımı saptanan, ekstremite dışında travması olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastaların cinsiyeti, yaşı (18-39, 40-65 ve 65 yaş üzeri) (15) ve eğitim durumu (ilköğretim, lise, üniversite ve diğer) kaydedildi. Hastaların acil servise başvuruları esnasındaki ekstremite ağrı şiddetleri “Numeric Rating Scale”ya (NRS) göre sözel olarak soruldu (0 puan en düşük ve 10 puan en şiddetli ağrı). NRS’ler 1-3 arası hafif, 4-7 arası orta, 8-10 arası şiddetli ağrı olarak gruplandırıldı. Travmanın tipi (düşme, burkma, trafik kazası, kesiler, darp ve diğer) ve hastayı değerlendiren acil tıp asistanının kıdemi (üçüncü yıl ve üze-

ri - A1, ikinci yıl - A2, birinci yıl - A3) kaydedildi. Hastalara uygulanan analjezik ilaçlar (diklofenak, meperidin, fentanil ve diklofenak+meperidin) ve girişim şekli (İM, İV, İM+İV ve Per oral) ve uygulanma zamanları kaydedildi. Uygulanma zamanları sorumlu hekiminin bilgisi olmadan intörn (6. sınıf tıp öğrencisi) hekimler tarafından kaydedildi. Analjezik ilacın uygulanma zamanları hastaların acil servise başvurularından itibaren ilk 30 dakika (dk), ilk 60 dk olarak gruplandırıldı.[5,7,8] Hastaların acil servise başvurularından itibaren 30. dakikadaki, 60. dakikada ve taburculuk sırasındaki NRS’leri kaydedildi. Taburculuk tanıları (kırık, yumuşak doku yaralanması, arter ve sinir yaralanmaları ve diğer) ve acil servisten çıkış şekilleri (taburculuk, yatış, sevk veya hastaneden kendi istekleri ile ayrılma) kaydedildi. Çalışmaya uygun hastaların verileri bir ay boyunca kaydedildi. Sonraki gün tüm acil tıp asistanlarına dört saat süren bir eğitim verildi. Eğitimin iki saati Algoloji Bilim Dalı öğretim üyesi tarafından “ağrı fizyopatolojisi” diğer iki saati de Acil Tıp Anabilim Dalı öğretim üyesi tarafından “travmalı olgunun yönetiminde analjezinin yeri, acil serviste kullanılan ağrı skalaları ve ağrı yönetimi” konularında olmak üzere planlandı (Tablo 1). Eğitim sonrasındaki bir aylık sürede acil servise başvuran ve çalışmaya uygun hasta verileri eğitim öncesinde olduğu gibi yeniden toplandı. İstatistiksel Analiz Tüm analizler “Statistical Package for Social Sciences for Windows Version 11.0” bilgisayar programında yapıldı ve p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Demografik Veriler: Eğitim öncesi ve sonrası dönemde çalışmaya alınan hastaların demografik özelliklerin frekansları alındı. Hastaların cinsiyet ve başvuru NRS’leri bağımsız gruplarda t-testi ile karşılaştırıldı.

Tablo 1. Eğitim programı Ağrı fizyopatolojisi Acil serviste kullanılan ağrı skalaları VAS, NRS, ARS vb. Acil serviste akut ağrı yönetimi Ağrı sınıflaması, analjezi seçimi Travmalı olgunun yönetiminde analjezinin yeri Analjezik ajanlar; nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, opiatlar Etki mekanizmaları, dozları, yan etkileri Literatürün değerlendirmesi Acil serviste analjezi uygulamasındaki (oligoanaljezi) bariyerler Özel durumlar Pediyatrik, geriyatrik hastalar

Karbek Akarca F ve ark.

Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi

Analjezi Uygulama Biçimleri ve Süreleri: Eğitim öncesi ve sonrası dönemde analjezi uygulama yöntemlerinin, analjezik ilaç tiplerinin ve uygulanan ilk ilaçların (uygulanan ilaç tipinden bağımsız olarak) verilme zamanlarının frekansları alındı.

7.4±2.3), erkeklere göre (ortalama 6.7±2.5) daha yüksek olduğu tespit edildi (p=0.020).

Dönem İçi Karşılaştırmalar: Hastaların eğitim durumu, travmanın tipi, NRS’ler, taburculuk tanıları ve acil tıp asistan kıdemlerinin birbirleriyle dönem içi karşılaştırmalarında kikare testi kullanıldı. Eğitim öncesi dönemde başvuru NRS’leri sıfır olması durumunda bu olgular NRS’leri içeren analizlere alınmadı. Hastaların başvuru ve taburculuk NRS ortalamaları bağımlı gruplarda t-test ile karşılaştırıldı. Hastaların 30., 60. dakikalardaki ve taburculuk anındaki ağrı skorları ortalamalarının çevresindeki dağılımını ölçmek için Varyans Analizi (ANOVA) kullanıldı. Eğitim öncesi ve sonrası için ayrı ayrı hesaplandı.

Eğitim öncesi dönemde çalışmaya alınan hastaların %42.7’sine (n=61), eğitim sonrası dönemde ise %70.0’ine (n=91) analjezi uygulanmıştır. Birinci dönemde hastaların %39.2’sine (n=56) bir, %3.5’ine (n=5) iki farklı analjezik ilacın uygulandığı, ikinci dönemde ise %44.6‘sına (n=58) bir, %24.6’sına (n=32) iki ve %0.8’ine (n=1) üç farklı analjezik ilacın uygulandığı tespit edildi.

Dönemlerarası Karşılaştırmalar: Hastaların acil servise başvuru esnası, 30. dk, 60. dk ve taburculuk NRS’leri ile acil tıp asistan kıdeminden bağımsız olarak analjezi uygulamasının karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t-testi ve ATA kıdemine bağımlı analjezi uygulamasının karşılaştırılmasında ise Mann-Whitney U testi kullanıldı.

Bulgular

Analjezinin uygulama yöntemleri ve uygulama süreleri

Başvuru NRS’leri orta-şiddetli olan hastalara uygulanan analjezik ilaçlara bakıldığında; %71.1’ine (n=43) diklofenak, %23.3’ne opiatlar ve %5’ne de diklofenak + opiatların uygulandığı tespit edildi. Eğitim sonrası dönemde çalışmaya alınan tüm hastalara ilk bir saat içinde analjezi (ilaç tipinden bağımsız) uygulandığı tespit edildi. Hastalara uygulanan ilk analjeziklerin uygulanma zamanlarının dönemlere göre dağılımı Tablo 2’de verilmiştir. Diklofenakın çalışmanın eğitim öncesi döneminde 31-60 dk içinde ve eğitim sonrası dönemde ise 0-30 dk içinde uygulandığı tespit edildi (Tablo 3). Dönem içi karşılaştırmalar

Demografik veriler Çalışmaya birer aylık dönemler halinde eğitim öncesi 143 ve eğitim sonrası 130 hasta dahil edildi. Eğitim öncesi dönemde kadınların yaş ortalamasının 45.6±17.5 (%56.6, n=81), erkeklerin yaş ortalamasının 41.4±15.6 (%43.4, n=62) olduğu, eğitim sonrası dönemde ise kadınların yaş ortalamasının 47.2±17.4 (%44.6, n=58) ve erkeklerin yaş ortalamasının 37.5±17.0 (%55.4, n=72) olduğu tespit edildi. Yaş ortalamalarının dönemlerarası dağılımında anlamlı fark saptanmadı (p=0.417). Eğitim öncesi ve sonrası dönemde çalışmaya alınan hastaların başvuru esnasındaki NRS’leri cinsiyetlere göre değerlendirildiğinde; kadınların NRS ortalamalarının (ortalama

Hastaların travma tiplerinin dönemlere göre dağılımı incelendiğinde; düşme sonucu yaralanmaların çoğunluğu oluşturduğu tespit edildi (Şekil 1). Çalışmanın eğitim öncesi döneminde 39 yaş altındaki hastalara (analjezi uygulanmayan %57.3, n=82) diğer yaş gruplarına göre daha az analjezi uygulandığı (p=0.001), eğitim sonrası dönemde ise yaş gruplarıyla analjezi uygulanması arasında anlamlı ilişki bulunmadığı tespit edildi (p=0.720). Çalışmaya alınan hastaların her iki dönemde de taburculuk NRS ortalamaları, başvuru NRS ortalamalarına göre anlamlı olarak düşük tespit edildi (eğitim öncesi dönem; taburculuk NRS ortalama 4.6± 2.2 ve başvuru NRS ortalama 6.8±2.4

Tablo 2. Hastalara uygulanan ilk analjezik ilaçların verilme zamanlarının dönem içi dağılımları Uygulama zamanı

Eğitim öncesi dönem

Eğitim sonrası dönem

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

≤30 dk

41.0

94.5

>30 dk

59.0

5.5

≤60 dk

85.2

100.0

>60 dk

14.8

–

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):69-76

Tablo 3. Birinci ve ikinci dönemde analjezik ilaçlara ait uygulama sürelerinin dağılımı

Eğitim öncesi dönem

0-30 dk

Analjezik ilaç

31-60 dk

≥61 dk

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Diklofenak

41.7

45.8

12.5

Meperidin

25.0

50.0

25.0

Fentanil

40.0

33.3

26.7

Eğitim sonrası dönem

0-30 dk

31-60 dk

≥61 dk

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

Diklofenak

86.7

12.0

1.2

Meperidin

36.4

45.5

18.2

Fentanil

93.5

6.5

–

*Bazı hastalara birden fazla analjezik ilaç uygulanmıştır.

(p=0.001), eğitim sonrası dönem; taburculuk NRS ortalama 3.0±1.6 ve başvuru NRS ortalama 7.3±2.3 (p=0.001). Eğitim öncesi grupta 30. dk, 60. dk ve taburculuk anındaki skorlar karşılaştırıldığında Varyans analizi (ANOVA) sonuçları bu gruplarda dönem içinde anlamlı fark bulunmadığını gösterdi (F=0.025, p>0.05). Eğitim sonrası grupta da ANOVA sonuçları dönem içi karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (F=0.099, p>0.05).

nem p=0.260) NRS’leri arasında anlamlı fark tespit edilmedi. Eğitim öncesi dönemde kırığı olan (n=25, %59.5) hastalara diğer gruplara göre anlamlı olarak daha fazla analjezi uygulandığı (p=0.014) ve eğitim sonrası dönemde ise taburculuk tanıları ile hastalara analjezi uygulaması arasında anlamlı bir ilişki olmadığı tespit edildi (p=0.259).

Her iki dönemde çalışmaya alınan hastaların taburculuk tanıları ile başvuru (birinci dönem p=0.591, ikinci dönem p=0.838) ve taburculuk (birinci dönem p=0.100, ikinci dö-

Eğitim sonrası dönemde çalışmaya alınan hastalara eğitim öncesine göre anlamlı olarak daha fazla analjezi uygulandığı görüldü (p<0.001) (Tablo 4).

Dönemlerarası karşılaştırmalar

120 80

Düşme Kesi

Burkulma

40 20 0

Birinci dönem

İkinci dönem

Düşme

Kesi

Burkulma

Trafik kazası

Darp

Şekil 1. Travma tiplerinin dönemlere göre dağılımı.

Karbek Akarca F ve ark.

Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi

Tablo 4. Analjezi uygulama yöntemleri ve analjezik ilaç tiplerinin dönemlere göre karşılaştırılması

Eğitim öncesi dönem

Sayı

Yüzde

Eğitim sonrası dönem Sayı

Yüzde

Toplam Sayı

Yüzde

Yöntem* Intramusküler

43.4

56.6

100.0

Intravenöz

60.0

40.0

100.0

Intramusküler + Intravenöz

10.7

89.3

100.0

Toplam

40.1

59.9

152

100.0

0.001

Analjezik ilaçlar Diklofenak

43.4

56.6

100.0

Opiat**

60.0

40.0

100.0

Diklofenak + Opiat

10.7

89.3

100.0

Toplam

40.1

59.9

152

100.0

0.001

PO verilen analjezik yoktur.

Opiat: Meperidin + fentanili ifade etmektedir.

Eğitim sonrası dönemde hastalara ikili analjezi uygulamasının (diklofenak+opiat) tekli analjezi uygulanmasına (tipten bağımsız olarak) göre anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edildi (p=0.001) (Tablo 4). Acil serviste çalışan acil tıp asistanlarına verilen eğitim sonrası başvuran hastaların başvuru, 30. ve 60. dakika ve taburculuk NRS’leri eğitim öncesi dönemle karşılaştırmaları Tablo 5’te gösterilmiştir. İkinci dönemde 30. ve 60. dakika ve taburculuk NRS’leri ortalamalarının anlamlı olarak azaldığı tespit edildi. Araştırma grubunda başvuru anındaki ağrı skor ortalamalarında anlamlı fark bulunmaması, eğitim öncesi ve sonrası grupların benzer ağrı özellikleri gösterdiğine ve bu bağlamda araştırmanın yanlılık taşımadığına işaret eden olumlu bir özelliktir. Acil tıp asistanı kıdeminden bağımsız olarak, eğitim sonra-

sı (n=91, ortalama 19.3±8.3) analjezi uygulama zaman ortalamaları, eğitim öncesi döneme (n=61, ortalama 41.3±27.6) göre anlamlı olarak düşük tespit edildi (p<0.001). Acil tıp asistan kıdemlerine göre analjezi uygulama zaman ortalamalarına bakıldığında ise eğitim sonrasında her kıdemde eğitim öncesi döneme göre zaman ortalamalarının anlamlı olarak azaldığı görüldü (Tablo 6).

Tartışma Akut ağrı, acil servise sık başvuru nedenlerindendir.[1] Bu nedenledir ki acil servis işleyişinde temel bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır.[3] Birçok çalışmada acil hekimlerinin ağrıyı tedavi etmekte sıklıkla başarısız olduğu gösterilmiştir.[3-8] Acil serviste analjezi uygulama oranlarını ve uygulama süre ortalamalarını gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Tablo 5. Hastaların başvuru, 30., 60. dk ve taburculuk “Numeric Rating Scale”lerinin (NRS) dönemlerarası karşılaştırılması NRS

Sayı

Ortalama

Başvuru

Birinci dönem

139

6.8±2.4

0.130

İkinci dönem

130

7.3±2.3

30. dk

Birinci dönem

139

6.1±2.5

İkinci dönem

130

5.5±1.9

60. dk

Birinci dönem

112

4.8±2.2

İkinci dönem

115

3.6±1.8

Taburculuk

Birinci dönem

139

4.6±2.2

İkinci dönem

130

3.0±1.6

0.036 <0.001 <0.001

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):69-76

Tablo 6. Analjezi uygulama zaman ortalamalarının kıdemlere göre dönemler arası karşılaştırılması ATA kıdem

Analjezi uygulama zamanı (dk)

Eğitim öncesi dönem

Eğitim sonrası dönem

Sayı

Ortalama

Sayı

Ortalama

50.9

32.7

<0.001

23.7

14.3

0.007

28.7

12.8

<0.001

ATA: Acil tıp asistanı.

Çalışmamızda birinci dönemde hastaların %42.7’sine ikinci dönemde ise %70’ine analjezik ilacın uygulanması literatür verileri (%30-80) ile de desteklenmektedir.[5-9,13-19] Literatürde birçok ülkede değişik hasta gruplarıyla yapılan araştırmalarda çalışmamızla uyumlu olarak acil servislerde analjezi uygulamasında yetersizlikler olduğu gösterilmektedir.[5,7-9,16,19] Bazı çalışmalar bu yetersizliğin eğitimle giderilebileceğini işaret etmişlerdir.[16,18]

rak söz edilmesi buna yol açmış olabilir.[18] Bir diğer nedenin ise daha yaygın olarak kullanılan nonsteroid antienflamatuvar ilaç (NSAİİ) grubu ajanların ağrıyı gidermede yeterli olduğuna inanılması veya uygulama sonuçları iyice değerlendirilmeden hastanın taburcu edilme çabası olabilir. Acil servis koşullarında gerektiği durumda opiatların uygun şekilde kullanılmasının sağlanması için eğitim ve beceri kazandırma çabasına gereksinim olduğu açıktır.

Çalışmamız literatürle karşılaştırıldığında, eğitim öncesi dönemde ortalama analjezi uygulama zamanının (ortalama 41.3 dk) diğer çalışmalara göre (ortalama 52-116 dk) belirgin olarak daha kısa olduğu tespit edilmiştir.[13,14,16,19,20] Wilson ve ark.nın[5] çalışmasında ilk bir saat içinde analjezi uygulananların oranı %33 iken bizim çalışmamızda %85.2 olarak bulunmuştur.

Çalışmamızda acil servise başvuran hastaların hiçbirine oral yoldan analjezik ilaç uygulanmadığı için literatür verileri ile karşılaştırma yapılamamıştır. Bunun nedeni acil servisimizde oral opiat veya NSAİİ’lerin bulunmaması dolayısıyla kullanım alışkanlığımızın olmaması ile açıklanabileceğini düşünmekteyiz.

Çalışmamızdaki hastaların başvuru NRS grupları ile Todd ve ark.nın[16] 525 hastayı içeren çalışmasındaki NRS grupları karşılaştırıldığında benzer biçimde dağılım görülmüştür. Çalışmamızda hastaların başvuru NRS’leri cinsiyetlere göre değerlendirildiğinde literatür sonuçlarıyla paralel olarak kadınların NRS ortalamalarının (ortalama 7.4±2.3), erkeklere göre (ortalama 6.7±2.5) daha yüksek olduğu tespit edildi.[12,21] Wise ve ark.nın[21] termal ağrı oluşturarak yaptıkları deneysel çalışmada kadınlarla erkekler arasında ağrının ölçümünde, ağrı eşiğinde, ağrı toleransında ve hasta memnuniyetinde cinsiyete bağlı değişiklikler saptamışlardır. Raftery ve ark. nın[12] yaptıkları 190 hastalık çalışmada da kadınların erkeklere oranla ağrı skor ortalamalarının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Brown ve ark.nın[17] yaptığı çalışmada dökümante edilen ağrı skorları içinde orta ve şiddetli olanları beraber değerlendirilmişler ve ilaç tipinden bağımsız olarak %73 hastaya analjezi uygulandığını, bunların içinde %54 hastaya ise sadece opiatların kullanıldığını saptamışlardır. Bizim çalışmamızda ise sadece opiat uygulanan hasta oranı %13.3’lerde kalmıştır. Ülkemizde tıp eğitiminde akut ağrı sağaltımında analjezik ajan olarak opiatların üzerinde durulmaması, aksine bunlardan “korkulacak ajanlar” ola-

Çalışmamızda eğitim öncesi taburculuk NRS (ortalama 4.6) ortalamaları, başvuru NRS (ortalama 6.8) ortalamalarına göre anlamlı olarak düşük bulundu. Eğitim öncesi dönemde taburculuk ve geliş NRS farkı (ortalama 2.2) Jantos ve ark.nın[6] Kosta Rika’da yaptıkları çalışma ile karşılaştırıldığında daha yüksek bulundu. Todd ve ark.nın[16] çalışmasında ise hastaların acil serviste değerlendirildikleri süre içinde NRS ortalamalarının anlamlı olarak sekizden dörde düştüğü gösterilmiştir. Eğitim öncesi dönemde taburculuk NRS’lerine baktığımızda diğer çalışmalara göre daha fazla hasta şiddetli ağrıyla (%38.1) taburcu edilmiştir. Todd ve ark.nın[16] çalışmasında şiddetli ağrıyla taburcu edilen hastalar %16 oranında bulunmuştur. Eğitim öncesi dönemde taburculukta kırık tanısı alan hastalara diğer gruplara göre anlamlı olarak daha fazla analjezi uygulanması (%59.5) literatür verileri ile de desteklenmektedir.[10,19,22] Yapılan çalışmalarda yaşlı popülasyonun analjezi uygulama yetersizliği açısından risk altında olduğunu belirtmesine karşın bizim çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak eğitim öncesi dönemde 39 yaş altı gruptaki hastalara daha az analjezi uygulandığı tespit edildi.[13] Selbst[9] ve Brown’ın[17] çalışmalarında yaşın analjezi uygulaması üzeri-

Karbek Akarca F ve ark.

Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi

ne etkisinin olmadığını saptamışlardır. Çalışmamızda eğitim sonrasında yaş ile analjezi uygulanması arasında bir ilişki tespit edilmedi. Ağrı yönetimi konusunda eğitim verilmesinin böyle bir olumsuzluğu ortadan kaldırmış olduğu düşüncesindeyiz. Acil tıp asistan kıdemlerine göre analjezi uygulama oranlarına bakıldığında, çalışmamızda A1 ve A2 kıdemdekilerin, Jones ve ark.nın[23] yaptığı çalışmada ise sadece A1 kıdemindeki acil tıp asistanlarının eğitimden sonra daha fazla analjezi uyguladığı saptanmıştır. Çalışmamızda eğitim sonrasında tüm acil tıp asistan kıdemlerinde ilk 30 dk’da analjezi uygulaması anlamlı olarak artarken, ilk bir saatte tüm hastalara analjezi uygulandığı tespit edildi. Petrack ve ark.nın[14] yaptığı çalışmada eğitim veren hastanelerde (ortalama=0.8 saat) ilk analjezi verme sürelerinin diğer eğitim vermeyen hastanelere (ortalama=1.8 saat) göre anlamlı olarak kısaldığını saptamışlardır. Eğitim sonrası dönemde analjezi uygulama oranları artarken uygulama süreleri kısalmıştır. Eğitimden hemen sonra veri toplanması ikinci dönemdeki anlamlılığın belirgin olmasında etkili olabilir. Eğitim sonrası ağrı skorları ikili karşılaştırmalarda (eğitim öncesi-sonrası) tüm gruplarda daha düşük olarak saptanmıştır. Ancak, dönem içi analizlerde (ANOVA) hem eğitim öncesi hem eğitim sonrası grup içi karşılaştırmalarda (30., 60., taburcu) fark saptanmamıştır. Eğitim sonrasında ağrı skorlarındaki düşüşe rağmen, bu düşüş belli bir gruba (30., 60., taburcu) spesifik özellik taşımamaktadır. Hekimlerin erken dönemde ağrıya müdahale konusundaki davranışlarının daha da geliştirilmeye ihtiyacı olduğu ve bu vurgunun eğitimlerde daha da artırılması gerekliliği ortaya çıkmaktadır.

Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine EJ. The high prevalence of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med 2002;20:165-9. 2. Liebelt E, Levick N. Acute pain management in adults. In: Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 619-33. 3. Bird SB, Dickson EW. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med 2001;38:63943. 4. Guru V, Dubinsky I. The patient vs. caregiver perception of acute pain in the emergency department. J Emerg Med 2000;18:7-12. 5. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989;7:620-3. 6. Jantos TJ, Paris PM, Menegazzi JJ, Yealy DM. Analgesic practice for acute orthopedic trauma pain in Costa Rican emergency departments. Ann Emerg Med 1996;28:145-50. 7. Lewis LM, Lasater LC, Brooks CB. Are emergency physicians too stingy with analgesics? South Med J 1994;87:7-9. 8. Friedland LR, Kulick RM. Emergency department analgesic use in pediatric trauma victims with fractures. Ann Emerg Med 1994;23:203-7. 9. Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990;19:1010-3. 10. Whipple JK, Lewis KS, Quebbeman EJ, Wolff M, Gottlieb MS, Medicus-Bringa M, et al. Analysis of pain management in critically ill patients. Pharmacotherapy 1995;15:592-9.

Verilerin eğitim sonrası kısa dönemde toplanmış olması çalışmamızın en önemli kısıtlılığı olarak görülmektedir. Bu nedenle eğitimin uzun dönem etkilerinin değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız. Ayrıca, analjezik uygulama kararını veren acil tıp asistanlarının, çalışmaya kör olmamaları, analjezik uygulama davranışlarını etkilemiş olabilir. Çalışmamızdaki bir kısıtlayıcı faktör de çalışmanın yapıldığı dönemde A3 kıdemdeki acil tıp asistanların sayısının (n=4) az olmasıdır. Bu nedenle istatistiksel olarak net yanıtlar vermek mümkün olmamıştır.

11. Todd KH, Samaroo N, Hoffman JR. Ethnicity as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. JAMA 1993;269:1537-9.

Sonuç

15. Değerli V. Torakoabdominal ağrı ile başvuran yetişkin olgularda minimum klinik anlamlı değişikliğin değerlendirilmesi. (Uzmanlık tezi) 2003.

Çalışmamızın sonuçlarına baktığımızda, eğitimin acil tıp asistanların acil serviste ağrı yönetiminde belirgin farklılıklar yarattığını göstermektedir. Acil tıp klinik pratik modeli akut ağrı yönetimi başlığı müfredatta mevcut olmakla birlikte yeterli vurgu olmadığı kanısı oluşmuştur. Acil servisteki ağrı yönetimini geliştirmek için tıp okullarında ve uzmanlık programlarında bu alana özel eğitim programları geliştirilmesinin katkısı olacağı kanısındayız.

12. Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AH. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. 13. Jones JS, Johnson K, McNinch M. Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med 1996;14:157-60. 14. Petrack EM, Christopher NC, Kriwinsky J. Pain management in the emergency department: patterns of analgesic utilization. Pediatrics 1997;99:711-4.

16. Todd KH, Sloan EP, Chen C, Eder S, Wamstad K. Survey of pain etiology, management practices and patient satisfaction in two urban emergency departments. CJEM 2002;4:252-6. 17. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med 2003;42:197-205. 18. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency

T羹rkiye Acil T覺p Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):69-76

medicine. Ann Emerg Med 2004;43:494-503. 19. Silka PA, Roth MM, Geiderman JM. Patterns of analgesic use in trauma patients in the ED. Am J Emerg Med 2002;20:298302. 20. Fosnocht DE, Swanson ER, Bossart P. Patient expectations for pain medication delivery. Am J Emerg Med 2001;19:399402. 21. Wise EA, Price DD, Myers CD, Heft MW, Robinson ME. Gender

role expectations of pain: relationship to experimental pain perception. Pain 2002;96:335-42. 22. Fuentes EF, Kohn MA, Neighbor ML. Lack of association between patient ethnicity or race and fracture analgesia. Acad Emerg Med 2002;9:910-5. 23. Jones JB. Assessment of pain management skills in emergency medicine residents: the role of a pain education program. J Emerg Med 1999;17:349-54.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi: Amaç Sadece Doçentlik mi? Publishing by Emergency Medicine Physicians: Only for Academic Advancement? Feriyde ÇALIŞKAN TÜR, Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştrıma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir

ÖZET

SUMMARY

Amaç Uluslararası tıp dergisinde yayın üretmek akademik yükseltme için zorunluluktur. Doçentlik sonrasında yapılan derleme, klinik ve deneysel çalışmalar ve yayın üretimi, bilimselliğin ve kişisel gelişimin gereği olarak devam etmelidir. Bu araştırmada, acil tıp akademisyenlerinin yayın üretiminin doçentlik öncesine göre farklılıklarının ortaya konması amaçlandı.

Objectives Publishing in an international medical journal is mandatory for academic promotion. Publication of reviews, clinical studies, or experimental studies should ideally continue throughout the academic careers of Associate Professors (AP), as evidence of continuing personal development. The purpose of this study was to compare the publication practices of emergency medicine academicians before and after they reached the rank of AP.

Gereç ve Yöntem 2011 sonlarında yapılan bu çalışmada acil tıp doçenti ünvanı olan tüm acil tıp uzmanları, tıp fakültesi ve eğitim ve araştırma hastanelerinin web sayfalarının taranması ve kişisel görüşmeler yoluyla bulundu. Bulunan isimlerin PubMed arama motoru kullanılarak uluslararası yayınları tarandı. Bu yayınlar; yazarın ilk isim olduğu araştırma makaleleri, isminin bulunduğu tüm araştırma makaleleri, ilk isim olduğu tüm yayınlar ve yazarın isminin olduğu tüm yayınlar olmak üzere 4 kategoride incelendi. Editöre mektuplar da yayın olarak kabul edildi. Bulunan yayınlar, doçentlik öncesi ve sonrası dönemde yayınlanmış olmalarına göre de ikiye ayrıldı.

Methods The identities of APs of emergency medicine in Turkey were determined from hospital web pages and personal interviews in the fall of 2011. International publications authored by APs were identified using the PubMed search engine and classified as research articles (first author), research articles (not first author), other articles (first author), other articles (not first author), and letters to the editor. Publications were also tagged as published before or after the physician’s attainment of the AP title.

Bulgular Toplam 30 acil tıp doçenti çalışmaya alındı. Doçentlik öncesi ilk isim yayın hızının ortalaması 0.55±0.43 yayın/yıl iken, doçentlik sonrası 0.30±0.51 yayın/yıl olarak bulundu (p=0.02). Doçentlik öncesine göre doçentlik sonrasında, ilk isim araştırma makalesi (0.35 ve 0.26), toplam yayın sayısı (1.74 ve 1.63) ve toplam araştırma makalesi (1.30 ve 1.05) yayın hızında da düşüklük saptanmasına rağmen aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Results Thirty APs of emergency medicine were identified. Before AP status was obtained, the mean publication rate (as first author of any type of publication) was 0.55±0.43 per year. The rate decreased to 0.30±0.51 (p=0.02) in the period after AP status was obtained. The rates of publication in the following categories decreased in the post-AP period, although not to a statistically significant extent: research articles (first author, 0.35 vs. 0.26), total publications (1.74 vs. 1.63), and total research articles (1.30 vs. 1.05).

Sonuç Türkiyedeki acil tıp uzmanlarının uluslararası yayın üretim hızı, doçentlik sonrası dönemde düşmektedir.

Conclusions For all but one AP of emergency medicine in Turkey, the rate of publication in international journals decreased after AP status was awarded.

Anahtar sözcükler: Akademik ilerleme; akademik yayın üretimi; doçentlik.

Key words: Academic promotion; academic publication; associate professorship.

Geliş tarihi (Submitted): 26.03.2012 Kabul tarihi (Accepted): 25.04.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Feriyde Çalışkan Tür. Gaziler Cad., No: 468, Yenişehir, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): feriyde@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):77-81

doi: 10.5505/1304.7361.2012.98853

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):77-81

Giriş Ülkemizde acil tıp 1993’de resmi olarak bir ana dal olarak kabul edildikten 10 yıl sonra, 2003’de ilk acil tıp doçenti acil tıp camiasına katılmıştır. Acil tıbbın gelişimi ile akademik alanda da ilerlemeler devam etmiş, 2012 yılı başında acil tıp doçenti sayısı 62’ye, acil tıp profesörü sayısı ise 8’e yükselmiştir. Doçentlik sınav yönetmeliğinde, doçentlik sınavına başvurulabilmesi için SCI (Science Citation Index) ve SCI-E’de (Science Citation Index Expanded) dizinlenen dergilerde belirli sayıda makalenin yayınlanmış olma zorunluluğu vardır.[1] Bu nedenle akademik alanda ilerlemek isteyen acil tıp uzmanları, diğer uzmanlık branşlarında olduğu gibi kaçınılmaz bir şekilde uluslararası yayın yapmaya yönelmişlerdir. Ülkemizdeki araştırmaların, bilimsel meraktan ziyade, akademik ilerleme adına yapıldığı konusunda genel bir düşünce hâkimdir.[2,3] Bizim çalışmamızın amacı, ülkemizdeki acil tıp doçentlerinin doçentlik öncesi ve doçentlik sonrası uluslararası yayın üretimini karşılaştırmak, doçentlik sonrası dönemde yayın üretiminde bir fark olup olmadığını belirlemektir.

Gereç ve Yöntem 2008 yılı ve öncesinde doçentlik ünvanı alan acil tıp uzmanları çalışmaya alındı. İlgili tarihten önce doçentlik ünvanı alan acil tıp uzmanlarının isimleri, tıp fakülteleri ve eğitim ve araştırma hastanelerinin web sayfalarının taranması ve kişisel görüşmeler yoluyla bulundu. Bulunan isimlerin yaptığı uluslararası yayınlar, “PubMed” arama motoru kullanılarak tarandı. Taramada, ön adın tamamı ve soy adın ilk harfi, soyadın tamamı ve ön adın ilk harfi, ön ve soyadın tamamı olmak üzere üç farklı yöntem kullanıldı. Acil tıp uzmanı olmayan benzer isimli yazarların yayınlarının ayırt edilebilmesi için gerektiğinde “emergency medicine” anahtar kelimesi ile de arama yapıldı. Buna rağmen kişiye ait olmadığı düşünülen şüpheli yayınlar için ilgili yazarla iletişime geçildi. Tarama şubat 2012’ye kadar olan tüm acil tıp yayınlarını kapsamaktadır. Bulunan makaleler, makale tipleri ve yayın yıllarına göre sınıflandı. Yayınlar 4 kategoride incelendi: 1) İlgili yazarın ilk isim olduğu araştırma makaleleri, 2) İlgili yazarın isminin bulunduğu tüm araştırma makaleleri, 3) İlgili yazarın ilk isim olduğu tüm yayınlar (araştırma makalesi, olgu sunumları, editöre mektup veya derleme yazısı), 4) İlgili yazarın isminin bulunduğu tüm yayınlar. Editöre mektuplar da yayın olarak kabul edildi. Bulunan yayınlar, doçentlik öncesi ve sonrası dönemde yayınlanmış olmalarına göre de ikiye ayrıldı. Acil tıp doçentlerinin uzmanlık ve doçentlik sürelerinin çok farklı olması nedeniyle, karşılaştırmaların yapılabilmesi için yıl başına yayın ortalamaları hesaplandı.

Acil tıp uzmanlarının, doçentlik ve acil tıp uzmanı olma yıllarının saptanması, katılımcıların büyük bir kısmına elektronik posta ya da telefon ile ulaşılarak yapıldı. Veriler, analiz için “Sosyal Bilimler İçin İstatistik Programına” (SPSS for Windows Ver. 17.0, SPSS Inc, IL. USA) aktarıldı. Yazarların doçentlik öncesi ve sonrası yaptıkları yayın sayıları, yayın kategorileri ve yıl başına yayın ortalamaları hesaplandı. Eşleştirilen parametreler arasındaki farkı görmek için Paired Sample analizi ve Paired Sample T testi yapıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında ve p<0.05 olduğunda anlamlı kabul edildi.

Bulgular 2008 yılı ve öncesinde acil tıp doçenti ünvanı alan 30 acil tıp uzmanı bulundu. Doçentlerin 23’ü (%76.7) tıp fakültesinde çalışıyordu. İlk doçentlik ünvanı 2003 yılında alınmıştı. Çalışmaya alınan doçentlerin %30.0’ı 4 yıllık, %16.7’si 5 yıllık, %30.0’ı 6 yıllık, %13.7’si 7 yıllık, %6.7’si 8 yıllık ve % 3.3’ü 9 yıllık acil tıp doçentiydi. Çalışmaya alınan doçentlerin %40’ının uzmanlıklarının 6. yılı içinde doçent oldukları görüldü. Acil tıp uzmanı olunduktan sonra ortalama 3.26±1.44 yıl (minimum 1 yıl, maksimum 7 yıl) herhangi bir yayın yapılmadığı saptandı. Acil tıp doçentinin kategorilere göre PubMed taramasında saptanan uluslararası yayınların kategorik sayıları ve yıllık yayın ortalamaları, toplam yayın sayısı, ilk isim toplam yayın, olgu sunumu sayıları ve ilgili acil tıp doçentinin yayınsız dönemi Tablo 1’de sunulmuştur. Analiz Çalışmaya alınan doçentlerin, doçentlik öncesi “ilk isim araştırma makalelerinin yıllık yayın ortalaması 0.35±0.18 yayın/ yıl iken, doçentlik sonrası dönemde 0.26±0.35 yayın/yıl bulundu (p=0.21). Doçentlik öncesi “toplam araştırma makalelerinin yıllık yayın ortalaması 1.30±0.62 yayın/yıl iken, doçentlik sonrası dönemde 1.05±0.69 yayın/yıl idi (p=0.17). “İlk isim yayınların” yıllık yayın ortalaması ise doçentlik öncesi dönemde 0.55±0.43 yayın/yıl iken, doçentlik sonrası dönemde 0.30±0.51 yayın/yıl ve istatistiksel olarak farklı olduğu bulundu (p=0.02). Toplam yayınlara bakıldığında ise doçentlik öncesi dönemde yıl başına ortalama 1.74±0.92 yayın/ yıl iken, doçentlik sonrası dönemde 1.63±1.1 yayın/yıl olduğu görüldü. (p=0.68) (Tablo 1). Çalışmada acil tıp doçentlerinin ilk isim araştırma yazısı toplam sayısı 108 ve ilk isim olgu sunumu toplam 54 olarak bulundu.

Tartışma Acil tıp doçenti ünvanı, akademik ilerlemenin önemli bir eşik

Toplam

0.352

0.43

0.4

0.22

0.14

0.67

0.2

0.33

0.4

0.2

0.67

0.33

0.13

0.17

0.5

0.33

0.6

0.17

0.4

0.29

0.13

0.71

0.17

0.6

0.57

0.5

0.29

0.268

0.17

0.71

0.25

0.22

0.33

1.75

0.4

0.5

0.33

0.25

0.71

0.2

0.29

0.5

0.2

0.25

Ds ilk İsim araştırma makale

234

1.301

0.86

1.80

0.22

1.17

1.2

1.17

0.75

1.83

1.67

0.83

1.2

0.71

0.86

1.25

1.29

1.67

1.8

1.43

0.83

0.67

Dö toplam araştırma

184

1.053

0.67

0.75

1.42

0.25

1.17

1.86

2.38

1.22

0.67

0.8

0.83

1.5

0.25

1.17

2.5

0.2

0.67

0.2

1.17

0.86

0.75

1.83

0.88

0.4

Ds toplam araştırma

102

0.557

0.43

0.4

0.22

2.5

0.2

0.33

0.8

0.6

0.83

0.33

0.25

0.17

0.5

0.33

0.6

0.43

0.29

0.38

0.71

0.33

0.57

0.5

0.29

0.5

Dö İİ toplam yayınlar

0.304

0.33

0.71

0.25

0.22

0.5

2.75

0.4

0.5

0.25

0.33

0.25

0.71

0.2

0.29

0.5

0.2

0.25

Ds İİ toplam yayınlar

321

1.744

2.8

0.5

0.33

1.43

1.83

1.4

2.2

1.17

1.22

1.67

0.88

2.33

2.17

4.6

0.83

3.6

0.86

1.88

1.67

2.4

1.43

1.29

1.5

Dö toplam yayınlar

284

1.635

1.75

1.71

0.25

2.5

4.88

1.44

1.5

4.5

1.2

1.5

0.75

1.33

2.83

0.4

1.5

0.2

2.5

1.86

2.67

1.25

0.6

1.75

Ds toplam yayınlar Yayınların toplam 605

İİ yayınlar toplamı 150

Olgu sunumları toplamı 173

3.26

yayınsız ilk uzmanlık süresi /yıl*

Yazarlar alfebetik sırada ön adına göre dizilmiştir; Dö: Doçentlik öncesi dönem; Ds: Doçentlik sonrası dönem; İİ: Yazarın ilk isim olduğu yayınlar; Sütünlarda görülen ilk rakam ilgili sürede yapılan yayınların toplamını, ikinci sütün ise yayın toplamının doçentlik öncesi ve doçentlik sonrasında geçen süreye oranını göstermektedir. Toplam satırındaki ikinci rakamlar, yıl başına yayın sayılarının ortalamasıdır. *Acil tıp uzmanlı olduktan sonra ilk yayın yapılana kadar geçen süre (yıl).

–

Dö ilk isim araştırma makale

Tablo 1. Dört kategoride doçentlik öncesi ve sonrası dönemdeki yayınların sayıları ve yayın üretim hızları

Çalışkan Tür F ve ark. Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):77-81

değeridir. Görece yeni bir branşın temsilcileri olduğu düşünülen acil tıbbın uzmanları, kliniklerinde ve hastanelerinde söz sahibi olabilmek için hızla doçent olmayı hedeflemektedir. 2009’a kadar ülkemizdeki acil tıp doçenti sayısının 30 olduğu ve son 3 yıl içinde bu sayının ikiye katlanarak 62’ye çıktığı görüldü. 1998 yılında ilk uzmanlarını veren Acil Tıp alanında 2009 yılına kadar 1/9/2000 tarihli doçentlik sınav yönetmeliği geçerli olmuştur.[4] Bu yönetmeliğe göre doçentlik sınavına girebilmek için, birisi ilk isim olmak kaydıyla, en az 3 araştırma makalesinin uluslararası platformda yayınlanmış olması şartı aranmaktaydı. 2009’da kabul edilen ve halen geçerli olan sağlık bilimleri temel alanında doçentlik sınavına başvurma koşullarında ise en az sekiz adet makale yayınlanmış olması şartı vardır.[1] Bunlardan en az beşi (en az ikisinde ilk isim olma durumu ile) SCI, SCI-E dizinlerinde bulunan dergilerde yayınlanmış olması gerekmektedir. Doçentlik sınavına girebilmek için yapılması gereken asgari yayın sayısının artışı, acil tıp uzmanlarını uluslararası yayın yapmaya zorunlu olarak teşvik etmektedir. Acil tıp uzmanlarının uluslararası yayın üretimi konusundaki asıl motivasyonun “doçentlik sınavına girebilmek” olup olmadığı tartışılırken, bu konu üzerinde daha önce araştırma yapılmamıştır. Çalışmamız tüm kategorilerde doçentlik sonrası dönemde yayın hızının düştüğünü gösterdi. Doçentlik öncesi dönemde ilk isim yayın üretiminin, doçentlik sonrası döneme göre daha fazla olduğu görüldü (p=0.02). Her ne kadar, sadece ilk isim yayın sayısının düşüşünde istatistiksel anlamlılık saptanmış olunsa da, diğer kategorilerin hızlarındaki azalma dikkat çekicidir. Bu alanlarda istatistiksel fark bulunmamasının asıl nedeni, çalışmaya alınan yazar sayısının düşüklüğü olabilir. Çalışmamızda dikkat çekici bir nokta da, “ilk isim toplam yayın” hızında ciddi bir azalma olmasına karşın (0.557’den 0.304’e düşüş), “toplam yayın” hızında çok belirgin bir düşme saptanamamasıdır (1.744’den 1.635’e düşüş). Bunun olası nedeni, akademik ilerleme ile birlikte doçentlerin kendi çalışmalarını başlatmadaki motivasyonda azalmaya karşın, başkaları tarafından planlanmış çalışmalara alınmaları olabilir. Yine akademik ilerleme ile tıpta uzmanlık öğrencilerinin uzmanlık bitirme tezlerine katılımın artması, ilk isim dışındaki diğer yayınların hızındaki düşmenin beklenenden daha az olmasına yol açmış olabilir. Yayın üretkenliğindeki azalmanın olası nedenleri çalışmamızın konusu dışındadır. Ancak yine de bunun nedenleri eğitim elemanı veya öğretim üyesi olarak yönetim kademesinde daha fazla görev üstlenip, birincil olarak kendi kontrolündeki klinik çalışmalara yeterli vakit ayıramaması olabilir. Türkiye acil tıbbının ilk 10. ve 15. yılında uluslararası yayın üretimini araştıran makalelerde, acil tıp anabilim dallarından

yapılan yayınlar içinde ilk sırayı araştırma makaleleri, 2. sırayı ise olgu sunumları almaktadır.[5,6] Bu sıralama bizim çalışmamızda da değişmemiştir (108 ilk isim araştırma yazısı, 54 ilk isim olgu sunumu). Acil tıp uzmanlığından sonra ilk uluslararası yayının yapılma süresi 3.26±1.44 yıl (minimum 1 yıl, maksimum 7 yıl) olarak belirlendi. Bu süre acil tıp uzmanının akademik ortamını bulması, çalışma ekibini ve yayın üretimi için ideal şartları oluşturabilmesi için ortalama olarak 3 yıllık süreye ihtiyacı olduğunu düşündürtmektedir. Ülkemizde herhangi bir tıpta uzmanlık branşı için yayın sayısının toplam öğretim elemanı sayısına oranlayan ortalamaları belirten bir veriye ulaşılamadığı için, bir karşılaştırma yapmak söz konusu olmamıştır. Bir akademisyenin yayın üretimini etkileyen çevresel faktörlerin incelendiği birçok makalede bireyin bilimsel üretkenlik potansiyelinin, kendi kişisel özelliklerinin yanı sıra çalıştığı ortamın özellikleri ve koşuları ile de yakından ilişkili olduğu belirtilmektedir.[2,7] Özdemir ve ark.nın yaptığı çalışmada, araştırmaya katılmak için öncelikli sebebin katılımcıların %51.2’si için akademik yükselme olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada, yapılan araştırma makalesi sayısının yetersizliğine neden olarak katılımcıların %41.9’u zaman azılığını, %23.3’ü motivasyonun yetersizliğini, %20.9’u destek eksikliğini ve %13.9’u ise ilgisizliği göstermiştir. Ülkemizdeki uluslararası yayın performansını analiz eden 2004’de yapılmış bir çalışmada, toplam uluslararası yayın sayısının, ülkemizdeki toplam öğretim elemanı sayısına oranı 0.18 olarak belirtilmektedir.[8] Aynı çalışmada ülkemizdeki her 6 öğretim üyesinden sadece birinin, uluslararası dizinlere giren yayınlar oluşturduğu belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise 30 acil tıp doçenti toplamda 150 adet ilk isim uluslararsı yayın ürettiği göz önüne alınırsa, acil tıp doçentlerinin ülkemiz ortalamasının çok üstünde yayın üretimi yaptıkları görülmektedir. Aynı çalışmada yılllar içinde yayın başına düşen atıf sayısında hızlı bir azalma olduğu ortaya konmuş, bunun nedeni de akademik yükselme isteğinin yayın kalitesinden çok, yayın sayısındaki artışa yol açması olarak belirtilmiştir. Kısıtlılıklar Çalışmamıza 2009 yılı ve sonrasında doçent olan 32 doçent alınmadı. Bunun nedeni, doçentlik sonrası dönemin kısa olması nedeniyle, doçentlik öncesi dönemde yapılan yayınlar ile doçentlik sonrası dönemde yapılan yayınların karşılaştırmasındaki güçlüktü. Ayrıca, 2009 doçentlik sınav yönetmeliğindeki değişiklikler de araştırma grubunda farklılık yaratmaktaydı. Bu nedenle çalışmamızın sonuçları tüm acil tıp doçentleri üzerine genellenmemelidir. Çalışmamız, sadece uluslararası yayın üretimi üzerine odaklanmış olup, ulusal yayın üretkenliği üzerinde herhangi bir

Çalışkan Tür F ve ark.

Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi

veri toplanmamıştır. Ayrıca çalışmamızda sadece PubMed veri tabanı taranmış, diğer uluslararası veri tabanları üzerinde herhangi bir araştırma yapılmamıştır.

Sonuç Acil tıp uzmanlarının doçentlik sonrası dönemde toplam yayın sayıları, ilk isim yayın sayıları, ilk isim araştırma makalesi sayısı ve toplam araştırma makale sayıları, doçentlik öncesi döneme göre daha düşük bulunmuştur. Acil tıp uzmanlarının uluslararası yayın üretim hızı doçentlik sonrası dönemde azalmaktadır. Teşekkür Çalışmanın istatistik analizi için değerli katkılarından dolayı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı öğretim üyesi Doç. Dr. Alp Ergör’e teşekkür ederiz. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. www.uak.gov.tr/Doçentlik Sınavı/Başvuru Kriterleri; Erişim tarihi: 17.03.2012. 2. Özdemir O, Kutsal GK. Bilimsel üretkenliği etkileyen çevresel faktörler ‘Araştırma Görevlisi ve Uzman Hekim Perspektifi’. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık 2010;74-9. 3. Soran A, Andacoglu O. Yayının zayıf noktası: Yazar sıralaması. Meme Sağlığı Dergisi 2010;1:40-1. 4. “Doçentlik Sınav Yönetmeliği”. Yayın tarihi: 1 Eylül 2000 Tarih ve 24157 Sayılı Resmi Gazete. 5. Ersel M, Yürüktümen A, Özsaraç M, Kıyan S, Aksay E. Türkiye’deki acil tıp anabilim dallarının uluslararası yayın üretimi: 15. yıl değerlendirmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2010;10:55-60. 6. Yanturalı S, Yürüktümen A, Aksay E, Çevik AA. Türk acil tıp anabilim dallarının uluslararası yayın üretiminin ilk 10 yılının değerlendirilmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2004;4:170-3. 7. Hemlin S, Allwood CM, Martin BR. Creative knowledge environments. Creativ Res J 2008;20:196-210. 8. Ak MZ, Gülmez A. Türkiye’nin uluslararası yayın performansının analizi. Akademik İncelemeler Dergisi 2006;1:25-43.

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Is Increased Mean Platelet Volume a Risk Factor in Patients with Acute Deep Vein Thrombosis? Artmış Ortalama Trombosit Hacmi Akut Derin Ven Trombozlu Hastalarda Bir Risk Faktorü müdür? Asım KALKAN,1 Mehmet Erdem MEMETOĞLU,2 Özlem BİLİR,1 Gökhan ERSUNAN,1 Rasim KUTLU,3 Nuri TUTAR4 Department of Emergency Medicine, Recep Tayyip Erdoğan University Faculty of Medicine, Rize; Departments of 2Cardiovascular Surgery, 3Cardiology, Gümüşhane State Hospital, Gümüşhane; 4 Department of Thoracic Medicine, Erciyes Univercity Faculty of Medicine, Kayseri, Turkey.

SUMMARY

ÖZET

Objectives The purpose of this retrospective study was to compare the mean platelet volume between the patients with acute deep vein thrombosis (DVT) and control subjects.

Amaç Bu retrospektif çalışmanın amacı, ortalama tombosit hacmini, akut derin ven trombozlu (DVT) hastalarda ve kontrol grubunda karşılaştırmaktır.

Methods Data were collected retrospectively from the patients’ medical records. The study group consisted of 110 patients with newly diagnosed acute DVT in the lower extremities. An age, gender, and body mass index-matched control group consisted of 98 patients with normal duplex ultrasound findings. We compared the mean platelet volume in patients with acute DVT and control participants.

Gereç ve Yöntem Veriler, hastaların tıbbi kayıtlarından geriye dönük olarak elde edildi. Çalışma grubu, yeni teşhis edilmiş alt ekstremite akut DVT’li 110 hastadan oluştu. Yaş, cinsiyet ve vücut kitle oranları karşılaştırılmış kontrol grubu, normal dupleks ultrason bulgulu 98 hastadan oluştu. Ortalama trombosit hacmini, akut DVT’li hastalarda ve kontrol grubunda istatistiksel olarak karşılaştırdık.

Results There was no significant difference between the study and control groups in mean platelet volume (8.8±1.6 vs 8.7±1.3 fl, respectively; p>0.05). Age (p=0.899), body mass index (p=0.43), gender (p=0.466), and platelet count (p=0.886) were statistically similar in both groups. Conclusions There was no significant difference in mean platelet volume between patients with acute DVT and the control group. According to our result, we propose that mean platelet volume should not be considered as an index of acute DVT. Key words: Deep vein thrombosis; mean platelet volume; platelet activation.

Bulgular Ortalama trombosit hacmi (8.8±1.6 ve 8.7±1.3 �fl�� , sırasıyla; p>0.05) bakımından çalışma ve kontrol gruplarında belirgin farklılık izlenmedi. Yaş (p=0.899), vücut kitle oranı (p=0.43), cinsiyet (p=0.466) ve trombosit sayısı (p=0.886) her iki grup için istatistiksel olarak benzerdi. Sonuç Ortalama trombosit hacmi yönünden akut DVT’li hastalar ve kontrol grubunda istatistiksel olarak belirgin bir fark yoktu. Bulgularımıza göre, ortalama trombosit hacminin, akut DVT’nin bir göstergesi olmadığını düşünmekteyiz. Anahtar sözcükler: Derin ven trombozu; ortalama trombosit hacmi; trombosit aktivasyonu.

Submitted (Geliş tarihi): April 4, 2012 Accepted (Kabul tarihi): June 5, 2012 Correspondence (İletişim): Asım Kalkan, M.D. Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Rize, Turkey e-mail (e-posta): drasimkalkan@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):82-86

doi: 10.5505/1304.7361.2012.79037

Kalkan A et al.

Increased Mean Platelet Volume

Introduction Deep vein thrombosis (DVT) is the formation of a blood clot in a deep vein. According to Virchow’s triad, venous thrombosis occurs via three mechanisms: decreased flow rate of the blood, damage to the blood vessel wall, and an increased tendency of the blood to clot (hypercoagulability). [1] DVT commonly affects the leg veins, such as the femoral vein or the popliteal vein, or the deep veins of the pelvis.[2] An acute DVT occurs when the thrombosis is present for a duration of less than 14 days.[3] Doppler ultrasonography (US) is a highly sensitive and specific diagnostic tool for the detection of DVT, either acute or chronic, although it is operator dependent. Invasive venography is the gold standard technique for diagnosis. However, doppler US is the prefferred method because it is noninvasive, safe, and inexpensive.[4] Recent advances in automated blood cell analyzers have made it possible to obtain new information about platelets through the measurement of platelet indices, including mean platelet volume (MPV). MPV is an indicator of platelet activation, which has an important role in the pathophysiology of thrombosis. Higher MPV values have been observed in patients with stroke and acute myocardial infarction, unstable angina pectoris, coronary artery ectasia, preeclampsia, and renal artery stenosis compared with control subjects.[5] It has been shown previously that platelet activation occurs in patients with DVT. The purpose of this study is to investigate whether MPV differs in patients with acute DVT compared to control subjects. MPV, a simple and easily obtainable laboratory value that might predict a patient’s predilection to develop DVT and/or require prophylaxis for DVT.

Materials and Methods The records of consecutive US examinations from December 2010 to December 2011 performed on the lower extremities in the emergency department for a provisional diagnosis of DVT were reviewed retrospectively. The study was carried out according to the principles of Declaration of Helsinki, and local ethical committee approved the study. A total of 6500 consecutive US examinations were performed during the study period. Of these patients, 5330 (82%) had normal doppler US findings. 1170 (18%) patients had DVT. The DVT study group excluded 602 (9%) patients with chronic DVT (symptoms more than 14 days), 101 patients with heart disease (2%), 203 (3%) patients having a recent surgical operation or trauma history, 32 (0.5%) patients with

renal or hepatic disease, 5 (0.08%) patients with pregnancy, 4 (0.06%) patients with malignant disease, 50 (0.8%) patients with diabetes mellitus, 55 (0.8%) patients having a therapy on lipid lowering drugs, 115 (2%) patients using antiplatelet agents, 350 (5%) smoking patients, 35 (0.05%) patients who had stroke, and 20 (0.03%) patients had been given a dose of anticoagulation yet before their blood sample was taken. Among patients with normal US findings, 98 (1%) healthy individuals were randomly selected to form control group. Finally, the study group consisted of 110 patients (1%) who had acute DVT. All US examinations were performed using an Acuson 120XP10 (Aspen, California, USA) device equipped with a 12-MHz linear transducer in the radiology department by US experienced radiologists. Lack of compressibility (the major criterion), increased cross-sectional diameter, heterogeneous intraluminal material, absence of Doppler signal, and collateralization were the diagnostic ultrasound criteria for DVT. Distal (calf vein) and proximal (popliteal, femoral, and iliac) location of the acute DVT was recorded. As part of the routine clinical approach in our emergency service, blood samples were drawn from the antecubital vein with a 20-Gauge needle, and whole blood counts were measured in blood samples, which were collected to dipotassium EDTA tubes before treatment. The following hematological parameters were recorded in all blood samples: platelet count (PLT), and MPV. Complete blood counts including MPV were determined using an autoanalyzer (Beckman Coulter LH 750). Whole-blood cell counting was routinely performed by the following parameters: PLT (109/L), and MPV (fl). The age, gender, and body mass index (BMI) of participants were recorded. Descriptive statistics were presented as means, standard deviations, and frequency distributions. Categorical data were compared using chi-square test, and continuous data were compared using the Student’s t-test. p values smaller than 0.05 were accepted as significant statistically. Results were presented with tables and graphics.

Results The clinical and laboratory findings of the study and control groups were summarized in Table 1. The patients’ mean age for the acute DVT group was 46.2±15.6. Mean age for the control group was 45.8±16.9. The mean interval between the onset of symptoms and diagnosis of DVT was 3.24 (±1.32) days. Proximal DVT was detected in 38 patients, distal DVT was detected in 49 patients, and both proximal and distal DVT were detected in 23 patients in the study group. Age (p =

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):82-86

Table 1. Demographic, clinical and laboratory characteristics of the study population Characteristics

Acute DVT group (n=110)

Mean±SD

Age

46.2±15.6

Control group (n=98)

Mean±SD

p %

45.8±16.9

0.899

Body mass index

<18.5

11.8

6.4

18.5-23.9

40.9

43.9

24-29.9

40.9

45.9

>30

7.1

3.1

0.43

Gender

Male

57.3

62.2

Female

42.7

37.8

Platelet count (x109) Mean platelet volume

0.466

253.4±81.4

245.2±71.2

0.886

8.8±1.6

8.7±1.3

0.782

DVT: Deep vein thrombosis.

0.899), BMI (p=0.43), gender (p=0.466), PLT (p=0.886, Fig. 1), and MPV (p=0.782, Fig. 2) were statistically similar in both groups.

Discussion MPV is an indicator of platelet activation, which has an important role in the pathophysiology of thrombosis. Large platelets that contain more dense granules are metabolically and enzymatically more active than small platelets and have higher thrombotic potential. Large platelets express higher levels of prothrombotic substances, thromboxane A2, serotonin, b-thromboglobulin, and procoagulatory surface proteins, such as P-selectin and glycoprotein IIIa.[6,7] Increased MPV is associated with gestational diabetes mellitus,[8] congestive cardiac failure,[9] hypertension,[10] hypercholesterol-

emia,[11] and smoking.[12] Therefore, we excluded all patients having and of the above mentioned diseases to reduce the confounding effect in our statistical analysis. The volume of a thrombocyte varies over a large scale between 2-40 fl, and various factors may influence the volume of a thrombocyte such as thrombocytopenia resulting from platelet loss, or consumption in those with thrombocytopenia secondary to failure of the bone marrow.[13] Megakaryocytes are polyploid cells. They have varying concentrations of DNA within the nucleus and they are capable of changing the relative distribution of DNA concentration. An increase in platelet volume has been shown to be associated with increase in the DNA concentration of megakaryocytes.[13,14] Platelet counts tend to be lower and mean platelet vol-

700 600

Platelet count (x109/L)

Mean platelet volume (fl)

11 10 9 8 7

500 400 300 200

6 5

100 Control

Acute DVT

Figure 1. Comparison of both the groups for mean platelet volume.

Control

Acute DVT

Figure 2. Comparison of both the groups for platelet count.

Kalkan A et al.

Increased Mean Platelet Volume

umes are higher in patients with myocardial infarction (MI) due to an increase in the production of large, hyperaggregable platelets by the bone marrow or increased platelet consumption at the site of infarction.[15] Thus, it is largely accepted that MPV is an independent risk factor for the first[16] and recurrent MI.[17] Although 3 major parameters have been postulated as determinants of platelet volume, including age dependent processes that can modify platelet size in the circulation, heterogeneity and maturity of the bone marrow megakaryocyte population, and peripheral size related sequestration of platelets in storage pools,[18] there is evidence that MPV is largely determined at or before the time of megakaryocyte fragmentation into platelets.[19] On the other hand, several previous studies revealed that mean MPV was larger in arterial and venous thrombosis and predicted a poor clinical outcome. It has been suggested that MPV is a risk factor for thrombosis.[20,21] Braekkan et al.[22] stated that MPV is a risk factor for venous thromboembolism, and increasing MPV is associated with increased risk of total venous thromboembolism in their prospective, population-based study consisting of 25,923 participants. Acikgoz et al.[23] reported that the presence of thrombosis is associated with higher MPV in Behçet’s disease patients, and the increase in MPV is independent of the disease activity. In our study, we could find no significant change in MPV and PLT in patients with acute DVT compared to controls. Results of our study contradict studies above that have reported an increase in MPV in patients with thrombosis. This contradiction may be explained by the fact that our study group consisted of patients with DVT at the acute stage. We think that increased MPV might be a consequence, rather than a cause, of thrombosis. This study has several limitations. It is based on the retrospective analysis of a database and we are unable to account for the influence of any residual unmeasured factors that could affect platelet indices. Although the number of our study population is limited in size, as far as we know, this is the first study to evaluate platelet size in acute DVT. In conclusion, we have shown that MPV was not statistically different in patients with acute DVT compared to control participants. We suggest that MPV is not a risk factor for DVT at the acute stage.

References 1. Dickson BC. Virchow’s triad. Br J Haematol 2009;145:433. 2. Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, Lake E, Donadini M, Cheng J, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound:a systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:438-45. 3. Rao AS, Konig G, Leers SA, Cho J, Rhee RY, Makaroun MS, et al. Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: an alternative in patients with contraindications to thrombolysis. J Vasc Surg 2009;50:1092-8. 4. Cay N, Ipek A, Gumus M, Birkan Z, Ozmen E. Platelet activity indices in patients with deep vein thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:206-10. 5. Sen N, Tavil Y, Yazici HU, Hizal F, Açikgöz SK, Abaci A, et al. Mean platelet volume in patients with coronary artery ectasia. Med Sci Monit 2007;13:CR356-9. 6. Kamath S, Blann AD, Lip GY. Platelet activation: assessment and quantification. Eur Heart J 2001;22:1561-71. 7. Giles H, Smith RE, Martin JF. Platelet glycoprotein IIb-IIIa and size are increased in acute myocardial infarction. Eur J Clin Invest 1994;24:69-72. 8. Hekimsoy Z, Payzin B, Ornek T, Kandoğan G. Mean platelet volume in type 2 diabetic patients. J Diabetes Complications 2004;18:173-6. 9. Chung I, Choudhury A, Lip GY. Platelet activation in acute, decompensated congestive heart failure. Thromb Res 2007;120:709-13. 10. Coban E, Yazicioglu G, Berkant Avci A, Akcit F. The mean platelet volume in patients with essential and white coat hypertension. Platelets 2005;16:435-8. 11. Pathansali R, Smith N, Bath P. Altered megakaryocyte-platelet haemostatic axis in hypercholesterolaemia. Platelets 2001;12:292-7. 12. Kario K, Matsuo T, Nakao K. Cigarette smoking increases the mean platelet volume in elderly patients with risk factors for atherosclerosis. Clin Lab Haematol 1992;14:281-7. 13. Cameron HA, Phillips R, Ibbotson RM, Carson PH. Platelet size in myocardial infarction. Br Med J 1983;287: 449-51. 14. Martin JF, Plumb J, Kilbey RS, Kishk YT. Changes in volume and density of platelets in myocardial infarction. Br Med J 1983;287:456-9. 15. Pizzulli L, Yang A, Martin JF, Lüderitz B. Changes in platelet size and count in unstable angina compared to stable angina or noncardiac chest pain. Eur Heart J 1998;19:80-4. 16. Endler G, Klimesch A, Sunder-Plassmann H, Schillinger M, Exner M, Mannhalter C, et al. Mean platelet volume is an independent risk factor for myocardial infarction but not for coronary artery disease. Br J Haematol 2002;117:399-404.

Conflict of Interest

17. Burr ML, Holliday RM, Fehily AM, Whitehead PJ. Hematological prognostic indices after myocardial infarction: evidence from the diet and reinfarction trial (DART). Eur Heart J 1992;13:16670.

The authors declares no conflict of interest related to this work.

18. Jackson SR, Carter JM. Platelet volume: Laboratory measurement and clinical application. Blood Reviews 1993;7:104-13.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):82-86

19. Thompson CB, Love DG, Quinn PG, Valeri CR. Platelet size does not correlate with platelet age. Blood 1983;62:487-94. 20. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, Kitas GD. Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation? Curr Pharm Des 2011;17:47-58. 21. Ha SI, Choi DH, Ki YJ, Yang JS, Park G, Chung JW, et al. Stroke prediction using mean platelet volume in patients with atrial fibrillation. Platelets 2011;22:408-14.

22. Braekkan SK, Mathiesen EB, Njølstad I, Wilsgaard T, Størmer J, Hansen JB.Mean platelet volume is a risk factor for venous thromboembolism: the Tromsø Study, Tromsø, Norway. J Thromb Haemost 2010;8:157-62. 23. Acikgoz N, Karincaoglu Y, Ermis N, Yagmur J, Atas H, Kurtoglu E, et al. Increased mean platelet volume in Behçet’s disease with thrombotic tendency. Tohoku J Exp Med 2010;221:11923.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Unexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp: A Case Report Juvenil Polip Nedeniyle Açıklanamayan Karın Ağrısı: Olgu Sunumu Chu Hyun KIM Department of Emergency Medicine, Inje University College of Medicine and Seoulpaik Hospital, Seoul, Korea

SUMMARY The most frequent clinical presentation of a juvenile polyp is painless rectal bleeding. We report a case of a 12-year-old boy who presented with unexplained abdominal pain and difficulty defecating but no rectal bleeding. A digital rectal examination showed no external hemorrhoid, anal fissure or other anal disease. However, a mass with stalk was detected about 5 cm above the anal verge. The mass suddenly exited the anus during the rectal examination and was diagnosed as a hamartomatous juvenile polyp on pathologic examination. Both a detailed patient history and a digital rectal examination might be necessary to evaluate the cause of unexplained abdominal pain and difficulty defecating in children and young people.

ÖZET Juvenil polipin en sık görülen klinik bulgusu ağrısız rektal kanamadır. Bu yazıda, rektal kanama olmaksızın dışkılama zorluğu olan ve açıklanamayan karın ağrısı yakınmasıyla başvuran 12 yaşındaki erkek bir olgu sunuldu. Rektal muayenede eksternal hemoroid, anal fissür veya başka bir anal hastalık saptanmadı. Ancak, anal kanaldan yaklaşık 5 cm ileride saplı bir kitle saptandı. Rektal inceleme sırasında aniden anüsten dışarı çıkan kitleye patolojik incelemede hamartomatöz polip tanısı kondu. Nedeni açıklanamayan karın ağrısı ve dışkılama zorluğu olan çocuk ve gençlerde dikkatli bir öykü alma ve rektal muayene gereklidir.

Key words: Abdominal pain; digital rectal examination; juvenile polyp; rectal tumor.

Anahtar sözcükler: Karın ağrısı; parmakla rektal muayene; juvenil polip; rektum tümörü.

Introduction

Case Report

Juvenile polyps are known to occur in children and young people. The most common type of polyp is the isolated juvenile polyp, usually occurring on the left side.[1] The most frequent clinical presentation is painless rectal bleeding.[2]

A 12-year-old Asian boy traveling from a foreign country presented to the Emergency Department (ED) with a sixday history of abdominal pain and difficulty defecating. He had experienced no previous medical problems. According to his mother, the patient had been evaluated with plain radiography and ultrasonography except a rectal and colonoscopic examination before presenting to our ED and was diagnosed with constipation.

We report a case of a rectal polyp in a 12-year-old boy who presented with unexplained abdominal pain and no rectal bleeding.

Submitted (Geliş tarihi): February 2, 2012 Accepted (Kabul tarihi): March 29, 2012 Correspondence (İletişim): Chu Hyun Kim, M.D. 85, 2-ga, Jeo-dong, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea Seoul, Korea e-mail (e-posta): juliannnn@hanmail.net

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):87-89 doi: 10.5505/1304.7361.2012.98216

TĂźrkiye Acil TÄąp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):87-89

Figure 1. Pedunculated polyp with long stalk was found in about 5 cm above anal verge. The mass was grossly an oval, lobulated, and pedunculated polyp, measuring 25x18x13 mm. The cut surfaces revealed multiple mucin-containing cysts, ranging 1 mm to 3 mm.

In our ED, the patient did not complain of any symptoms of rectal bleeding. For six days, he had had difficulty defecating and abdominal pain without febrile sense. None of his family members had inflammatory bowel diseases, multiple polyposis, or malignant diseases of the gastrointestinal tract. On physical examination, he had mild tenderness at a focal point in his lower abdomen. A digital rectal examination showed no external hemorrhoid, anal fissure or other anal disease. However, a mass with stalk was detected about 5 cm above the anal verge. The mass suddenly exited the anus during the rectal examination. The mass was an oval-shaped, lobulated, and pedunculated polyp, measuring 25x18x13 mm (Fig. 1). The external surface was smooth, diffusely hyperemic, red, granular, and largely eroded. An emergency trans-anal polypectomy was performed on the patient. Pathologic analysis was performed on the specimen. On hemisection, the cut surfaces revealed multiple mucin-containing cysts, ranging from 1 mm to 3 mm in size (Fig. 1). After bisection, one half was embedded for both the frozen and the permanent section biopsies. The remaining half was embedded in fixative (10% neutral buffered formalin solution) and reserved for further pathologic examination. Our pathologist confirmed the diagnosis of hamartomatous juvenile polyp. On pathologic examination, the polyp was determined to be a pedunculated juvenile polyp with some mucin-filled, often cystically dilated, glands lined by colorectal-type and columnar epithelial cells with no remarkable nuclear atypia. It

contained abundant, edematous, and inflamed stroma with exuberant granulation tissues. We recommended further colonoscopic examination for detecting possible additional polyps and a genetic consultation in the patientâ&#x20AC;&#x2122;s home country.

Discussion Abdominal pain is a common complaint of children seeking medical care in the pediatric ED. Acute abdominal pain in children 3 to 15 years old includes a wide range of diagnoses. Common causes of abdominal pain in this age group include appendicitis, constipation, and pain secondary to nonspecific viral syndrome, acute gastroenteritis, strep pharyngitis, UTI, or pneumonia.[3] Juvenile polyps are generally not considered as a possible diagnosis for abdominal pain in the ED unless the most common symptoms are present, including painless rectal bleeding, a prolapsing rectal mass, and mucopurulent stools. In this case, the patient complained of unexplained abdominal pain and difficulty defecating but not of rectal bleeding. In his country, the patient was diagnosed with constipation without a rectal examination. Although a rectal examination may provide minimal information, it is always recommended for pediatric patients with constipation to assess the presence of stool and/or a mass, rectal tone, sensation, and the size of the anal vault.[4] Thus, it might be necessary to record a detailed medical his-

Kim CH

Unexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp

tory and perform a digital rectal examination to evaluate the cause of unexplained abdominal pain and difficulty defecating in children and young people. Conflict of Interest The author declare no conflict of interest related to this work.

References 1. Corredor J, Wambach J, Barnard J. Gastrointestinal polyps in children: advances in molecular genetics, diagnosis, and

management. J Pediatr 2001;138:621-8. 2. Durno CA. Colonic polyps in children and adolescents. Can J Gastroenterol 2007;21:233-9. 3. Kharbanda BA, Sawaya RD. Acute abdomen in children. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, MA OJ, Clin DM, Cydulka RK, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 840-1. 4. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:405-7.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı: Olgu Sunumu Jaw Dislocation Resulting from Tetany: Case Report Emine AKINCI, Aylin ERKEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara

ÖZET Kalsiyum hücre fonksiyonları, nöral ileti, membran stabilitesi, kemik yapısı, kan koagülasyonu ve intrasellüler sinyalizasyonda kritik rol oynar. Serum iyonize kalsiyumunun 4.2 mg/dl’nin altında olmasına hipokalsemi denir. Ciddi hipokalseminin en önemli klinik prezantasyonlarından biri tetanidir. Temporo mandibüler eklem çıkığı ilaçlar, travma, dental ve havayolu girişimleri gibi pek çok nedenden sonra ortaya çıkabilir. Biz troidektomi sonrası geç komplikasyon olarak gelişen hipokalseminin neden olduğu tetaniye bağlı çene çıkığı gelişen hastamızı sunuyoruz.

SUMMARY Calcium plays a critical role in cellular functions, neural transmission, membrane stabilization, bone structure, blood coagulation and intracellular signaling. The condition in which the ionized calcium level in the plasma is below 4.2 mg/dl is called hypocalcemia. Tetany is one of the most important clinical presentations of severe hypocalcemia. Temperomandibular joint dislocations can result from various causes including drugs, trauma, dental and airway related interventions. We present a case of jaw dislocation resulting from a hypocalcemia related tetany, which developed as a late complication of a thyroidectomy operation.

Anahtar sözcükler: Çene çıkığı; hipokalsemi; tetani.

Key words: Jaw dislocation; hypocalcemia; tetany.

Giriş

Olgu Sunumu

Serum iyonize kalsiyumunun 4.2 mg/dl’nin altında olmasına hipokalsemi denir. Hipokalsemi, hipoalbüminemi, hipomagnezemi, hiperfosfatemi, cerrahi girişim, paratiroid hormon (PTH) eksikliği ya da direnci, vitamin D eksikliği veya direncine bağlı olarak gelişebilir.[1] Ciddi hipokalseminin en önemli klinik göstergelerinden biri tetanidir. Temporo mandibuler eklem çıkığı mandibula kondilinin artiküler eminensi öne doğru aşıp geri gelemediği durumdur. Temporo mandibüler eklem çıkığı ilaçlar, travma, dental ve havayolu girişimleri gibi pek çok nedenden sonra ortaya çıkabilir. Bu yazıda, troidektomi sonrası geç komplikasyon olarak gelişen hipokalseminin neden olduğu tetaniye bağlı çene çıkığı gelişen hastayı sunuyoruz.

Yirmi dokuz yaşında kadın hasta 112 tarafından acil servise nefes darlığı, bayılma, ellerinde kasılma, çenede ağrı ve ağzını kapatamama yakınması ile getirildi. Bilinen herhangi bir hastalığı olmayan hastanın anamnezinde sabah 6 civarı başlayan nefes darlığı, çenesinde kasılma, el ve ayaklarında uyuşma ile birlikte şiddetli kasılması olduğu bilincini hiç kaybetmediği öğrenildi. İdrar gaita inkontinansı, ağzından köpük gelmesi olmamıştı. Özgeçmişinde 10 yıl önce troidektomi ameliyatı geçirdiği ve 3 aydır tüp bebek tedavisi gördüğü, levotroksin ve folikül stimüle edici hormon (FSH) kullandığı öğrenildi. Daha önce yapılan tetkiklerde hipokalsemiye rastlanmamış ve hastanın benzer şikâyetleri olmamıştı. Vital bulguları normal olarak tespit edilen hastanın fizik muayenesinde; genel durum iyi, şuur açık, oryante, koopere,

Geliş tarihi (Submitted): 19.05.2011 Kabul tarihi (Accepted): 08.09.2011 Online baskı (Published online): 05.03.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Emine Akıncı. Şenlik Mah., Baldıran Sok., No: 40/18, 06310 Keçiören, Ankara, Turkey e-posta (e-mail): emineakinci@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):90-92 doi: 10.5505/1304.7361.2012.98704

Akıncı E ve ark.

Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı

çenede bilateral temporomandibuler eklemde dislokasyon, her iki elde ebe eli görünümü ve ayaklarda dorsofleksiyon mevcuttu (Şekil 1, 2). Chvostek ve Trousseau bulgusu pozitif, toraks muayenesinde ral, ronkus saptanmadı. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Elektrokardiyografisi (EKG) sinüs ritminde, QT mesafesi: 0.44 msn, sol aks deviasyonu ve tüm derivasyonlarda T düzleşmesi mevcut olup, iskemik, hipertrofik değişiklikler yoktu. Yapılan tetkiklerinde kalsiyum: 4 mg/ dl (8.8-10.6), iyonize kalsiyum: 2.86mg/dL (4.64-5.28), magnezyum: 0.7 mg/dl (0.8-1.03) kreatin kinaz: 1117 U/L (0-145), miyoglobin: 924 ng/ml (0-38) geldi. Hastanın çene çıkığı redükte edildi. 2 ampul kalsiyum klorür (CaCl) tedavisi IV yavaş infüzyonla mayi içinde verildi. İnfüzyon bittikten 2 saat sonra kalsiyum değeri 6.2 mg/dl olarak ölçüldü. İleri tetkik ve tedavi için dâhiliye bölümüne yatırılan hastanın PTH: 2.5 pg/ ml (14-72) gelmesi üzerine hipokalsemisi troidektomi sonrası gelişen hipoparatroidizme bağlandı. Kalsiyum infüzyonu devam edilen hastanın takiplerinde serum kalsiyum ve magnezyum seviyeleri normal sınırlara geldi. Kalsiyum tablet önerilerek poliklinik kontrolü ile taburcu edildi.

Tartışma Tiroidektomi operasyonları sonrasında gelişen hipokalsemi geçici ya da kalıcı olarak ortaya çıkabilir.[2] Akut hipokalsemik krizde tetani, nöbet, parmaklarda ve ağız çevresinde parestezi, korpopedal spazm (ebe eli, balerin ayağı görünümü), spontan ağrılı kas krampları görülebilir. Ayrıca, daha ağır vakalarda bronkospasm, senkop, konjestif kalp yetersizliği, anjina pektoris, laringeal stridor, hipotansiyon ve aritmi ortaya çıkabilir. Bizim hastamızda ise, bu bulgulara ilaveten tetaninin neden olduğu çene çıkığı mevcuttu. Literatürde gerek ilaçlar, gerekse paratroid bezi hastalıklarının dışında altta yatan hastalıklara bağlı tetani olguları bildi-

Şekil 1. Hastada çene çıkığı görüntüsü.

rilmiştir. Zaki ve ark.nın[3] çalışmasında, sıtması olan olguda sıtmanın neden olduğu hipokalsemiye bağlı bacaklarda şiddetli, aralıklı ve ağrılı kas spazmları bildirmişlerdir. Anwikar ve ark.nın[4] metastatik kolorektal kanserlerin tedavisinde kullanılan bevacizumab’ın yan etkilerini araştıran çalışmasında, ilacın hipokalsemi ve hipomagnezemiye neden olduğu ve buna bağlı 4 hastada çenede kilitlenme veya katılık geliştiği bildirilmiştir. Metabolik hastalıklar ve/veya var olan diğer patolojilere bağlı gelişen hipokalsemi kemik ve eklemlerde komplikasyonlara neden olmaktadır. Yayınlara bakıldığında özellikle kronik böbrek hastalıkları ve PTH bozukluklarına bağlı gelişen hipokalsemik durumun kendiliğinden büyük kemik kırıklarına, kalça çıkıklarına neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, bu hastalarda hipokalseminin tetiklediği epileptik nöbetlere bağlı omuz dislokasyonları da bildirilmiştir. El-Khalifa ve ark.nın[5] bildirdiği son dönem böbrek yetersizliği olan olguda ciddi hipokalsemisinin tetiklediği konvülzyon sonrasında eş zamanlı nadir görülen bilateral femur boyun kırığı gelişmiştir. Benzer şekilde Niazi ve ark.nın[6] olgu sunumunda, hipokalsemik nöbet sonrası posterior omuz çıkığı tanısı bildirilmiştir. Hastamız infertilite tedavisi için FSH kullanmaktaydı. Bu ilaç gonadal işlev bozukluğu olan kadınlarda, folikül gelişimi uyarmak ve streoid üretimini artırmak için kullanılmaktadır. Kalsiyum metabolizması üzerine olumsuz etkisi yoktur. Bu ilacın hastamızın hipokalsemisini tetikleyen ajanlardan biri olarak düşünmedik. Temporo mandibuler eklem çıkığı mandibula kondilinin artiküler eminensi öne doğru aşıp geri gelemediği durumdur. Çene ekleminin dislokasyonu akut veya kronik olabilir. Literatürde antipsikotikler gibi ilaçlara, kusma, dental girişimler, travma, çeşitli havayolu girişimleri ve malzemelerinin yerleş-

Şekil 2. Ebe eli görüntüsü.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):90-92

tirilmesi esnasında bildirilmiş, çene çıkığı olguları mevcuttur.[7-10] Antipsikotiklerin kullanıma bağlı gelişen akut distoni genellikle oromandibuler distoni seklinde kendini gösterir. Oromandibuler distoni istemsiz kasılma, çene ekleminde açılma veya deviasyon seklinde ortaya çıkabilir.[11] Antipsikotik ilaçların yaptığı etkiye benzer şekilde bizim hastamızda hipokalseminin neden olduğu tetaninin çene kaslarında uzun süren kasılmaya neden olup, çene çıkığına yol açtığını düşünmekteyiz. Uzun süren tetaniye bağlı komplikasyonlar da bildirilmiştir. Luzzi ve ark.nın[12] yayınında, hipokalsemik tetaninin uzun sürmesine bağlı ekstremitede kompartman sendromu bildirilmiştir.

Sonuç Çene çıkığı ile başvuran hastalarda anamnezde sadece mekanik nedenler düşünülmemeli, özellikle özgeçmişlerinde troidektomi operasyonu olan hastalarda etyolojide hipokalsemi ve neden olduğu tetani de ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Jan De Beur SM, Streeten EA, Levine MA. Hypoparathyroidism and other causes of hypocalcemia. “Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. In: Becker KL, editor. 3rd ed.

Lippincot Williams and Wilkins; Philadephia: 2001. p. 586-602. 2. Altaca G, Onat D. Tiroidektomi ve komplikasyonları. İçinde: Sayek İ, editör. Temel cerrahi. 2. baskı. 2. cilt. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. s. 1523-30. 3. Zaki SA, Shanbag P, Shenoy P. Unusual presentation of malaria as tetany: a case report. J Vector Borne Dis 2010;47:123-5. 4. Anwikar SR, Bandekar MS, Patel TK, Patel PB, Kshirsagar NA. Tetany: possible adverse effect of bevacizumab. Indian J Cancer 2011;48:31-3. 5. El-Khalifa T, Abdulla HA, Al Zaman Y, Al Aradi AJ. Simultaneous fracture of both femoral necks secondary to a hypocalcemic seizure. Bahrain Medical Bulletin 2009;31:40-2. 6. Niazi TB, Lemon JG. Posterior dislocation of the shoulder due to a hypocalcaemic fit. Injury 1990;21:407. 7. Ibrahim ZY, Brooks EF. Neuroleptic-induced bilateral temporomandibular joint dislocation. Am J Psychiatry 1996;153:2934. 8. Solomon S, Gupta S, Jesudasan J. Temporomandibular dislocation due to aripiprazole induced dystonia. Br J Clin Pharmacol 2010;70:914-5. 9. McGoldrick DM, Stassen LF. Management of acute dislocation of the temporomandibular joint in dental practice. J Ir Dent Assoc 2010-2011;56:268-70. 10. Atherton GJ, Peckitt NS. Bilateral dislocation of the temporomandibular joints in a 2-year-old child: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:646-7. 11. Annagür BB. Antipsikotik kullanimina bağlı bilateral temporomandibuler eklem dislokasyonu. Nöropsikiyatri Arsivi 2010;47:351-3. 12. Luzzi R, Burghardt RD, Herzenberg JE, Zuckerberg AL. Compartment syndrome after hypocalcemic tetany: a case report. J Pediatr Orthop 2008;28:688-90.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease: Case Report İskemik Kalp Hastalığı Olan Yaşlı Hastada Özkıyım: Olgu Sunumu Mehmet Tahir GÖKDEMİR,1 Özgür SÖĞÜT,1 Halil KAYA,1 Mehmet Özgür ERDOĞAN,2 Mahmut TAŞ3 Department of Emergency Medicine, Harran University, Faculty of Medicine, Şanlıurfa; 2 Department of Emergency Medicine, Sanliurfa State Hospital, Şanlıurfa; 3 Department of Emergency Medicine, Diyarbakır State Hospital, Diyarbakır, Turkey

SUMMARY Older people are generally more successful than younger adults in committing suicide. Successful treatment of depression and chronic illness reduces the incidence of suicidal behavior in the elderly population. We present a case of successful suicide case by a patient who underwent coronary artery bypass graft surgery after an acute myocardial infarction.

ÖZET Yaşlı kişilerin özkıyım girişimleri genç insanlara göre çok daha ölümcüldür. Kronik hastalığı bulunan yaşlılarda depresyonun etkin tedavisi özkıyım eğilimi oranını azaltır. İskemik kalp hastalığı zemininde gelişen akut miyokard enfarktüsü sonrası baypas ameliyatı uygulanan ve özkıyım girişimi sonucu hayatını kaybeden olgu sunuldu.

Key words: Depression; elderliness; ishemic heart disease; suicide.

Anahtar sözcükler: Depresyon; yaşlılık; iskemik kalp hastalığı; özkıyım.

Introduction

Case Report

The elderly generally commit suicide at a much higher success rate than younger persons, in many countries higher than any other portion of the population.[1] Older people who commit suicide are less likely to have discussed their plans beforehand, and nonviolent deaths from suicide in the elderly may be mistakenly attributed to illness. In addition, distinctive stresses accompany late life, including retirement, loss of loved ones, social isolation, and an increasing disability burden, each of which has been suggested as a risk factor for suicide in the elderly.[2] Herein, we describe a successful suicide case in an elderly patient who underwent coronary artery bypass graft surgery after an acute myocardial infarction.

A 78-year-old male was admitted to the emergency department (ED) for chest pain. After cardiac testing (e.g., electrocardiogram, serum cardiac markers), he was diagnosed with an acute myocardial infarction (MI). The initial treatment of acute MI in the ED was provided for the patient and he was consulted with the cardiology department. The patient was hospitalized in the coronary intensive care unit. Surgical treatment was indicated and he underwent coronary artery bypass graft surgery. He had no psychiatric disorder in his medical history, whereas he presented with symptoms of depression on the first day of postoperative

Submitted (Geliş tarihi): September 24, 2011 Accepted (Kabul tarihi): December 16, 2011 Published online (Online baskı): March 5, 2012 Correspondence (İletişim): Mehmet Tahir Gökdemir, M.D. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Turkey e-mail (e-posta): tahirgokdemir@mynet.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):93-95 doi: 10.5505/1304.7361.2012.27928

TĂźrkiye Acil TÄąp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):93-95

Figure 1. Dehisced of sutures on the sternal region.

follow-up and required a psychiatric consultation. Selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI) with tricyclic antidepressants (i.e., amitriptyline and sertraline) were added to the therapy. At 10 a.m., next day, the patient jumped from the fourth floor of the hospital to commit suicide and was brought into to the ED after the fall. He had a pupillary reflexes but no spontaneous respiration or circulation. His Glasgow Coma Scale (GCS) was 3. The sutures on the sternal region had dehisced (Fig. 1) and evisceration had occurred on the right lower quadrant of the abdomen (Fig. 2). Although cardiopulmonary resuscitation was provided, the patient did not survive. On the autopsy report, the cause of death was attributed to aortic rupture, liver laceration, pulmonary contusion, and hemorrhagic shock.

Figure 2. Evisceration in the right lower quadrant of the abdomen.

on, low quality of life, and all-cause mortality. Whether MI is associated with an increased risk of suicide is unknown. [7] Larsen et al.[8] reported that suicide risk is highest during the first month after discharge for an MI in patients with no history of psychiatric illness. Heok et al.[9] reported that depressed elderly with chronic pain are prone to suicidal ideation. Depression is a risk factor for cardiovascular disease and mortality from coronary heart disease. In this case, the patient had ischemic heart disease and a history of MI for 1 year. Psychiatric symptoms appeared after the diagnosis of ischemic heart disease, and the patient did not use regular psychiatric treatment. The patient committed suicide during the postoperative follow-up in the coronary intensive care unit. We thought that the patientâ&#x20AC;&#x2122;s completed suicide was associated with an acute stress reaction after the bypass surgery underlying emotional response to the serious coronary heart disease.

Discussion Factors associated with an increased suicide risk include modifiable conditions such as mood disorders, alcoholism, and substance abuse, as well as fixed characteristics such as male gender and advancing age.[3,4] Although the elderly generally succeed at suicide more than other portions of the population, suicide in the elderly generally receives less attention in the medical literature and news media than suicide in younger adults.[5] Blazer et al.[6] reported that patients with congestive heart failure were twice as likely to shoot themselves and half as likely to hang themselves. Our patient had no history of psychiatric disease until his heart disease was diagnosed. He was married and had children. None of the family members reported to have suffered from any psychiatric illness in the past. MI is associated with an increased risk of anxiety, depressi-

Conclusion An important clinical implication of this case is that clinicians should recognize that patients with depression are at increased risk for suicidal behavior, even in the absence of other more common mental disorders. Successful treatment of depression and severe illness reduces the incidence of suicidal behavior in the elderly. Elderly with serious coronary heart disease must consult with a psychiatrist and appropriate treatment protocols must be followed. Healthcare personnel must be trained to support hospitalized patients and patients with serious chronic illnesses such as heart disease. Conflict of Interest The author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

GĂśkdemir MT et al.

Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease

References 1. Cantor CH, Baume PJ. Suicide prevention: a public health approach. Aust N Z J Ment Health Nurs 1999;8:45-50.

2. Conwell Y, Duberstein PR. Suicide in elders. Ann N Y Acad Sci 2001;932:132-50.

3. Angst J, Angst F, Stassen HH. Suicide risk in patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry 1999;62:57-62;76, 113-6. 4. Conwell Y. Suicide prevention in later life: a gass half full, or half empty? Am J Psychiatry 2010;167:102. 5. Tueth MJ, Zuberi P. Life-threatening psychiatric emergen-

cies in the elderly: overview. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999;12:60-6. Blazer DG, Bachar JR, Manton KG. Suicide in late life. Review and commentary. J Am Geriatr Soc 1986;34:519-25. Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP, Kopp A, Redelmeier DA. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch Intern Med 2004;164:1179-84. Larsen KK, Agerbo E, Christensen B, SĂ¸ndergaard J, Vestergaard M. Myocardial infarction and risk of suicide: a population-based case-control study. Circulation 2010;122:2388-93. Heok KE, Ho R. The many faces of geriatric depression. Curr Opin Psychiatry 2008;21:540-5.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Difficulties in Management of Occupational Exposure in Our Country: A Case Report Ülkemizde Mesleksel Maruziyet Durumunun Yönetilmesinde Yaşanan Güçlükler: Bir Olgu Sunumu Serkan YILMAZ, Murat PEKDEMİR, Elif YAKA Department of Emergency Medicine, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey

SUMMARY

ÖZET

Occupational exposure to hazardous materials is a serious problem in developing countries. Unfortunately, the different presentations result in nonspecific clinical syndromes, making diagnosis difficult. We discuss lessons learned during the assessment and treatment of occupational exposure in two industrial workers. Two employees of a facility that manufactures plastic floor covering were admitted to the emergency department with complaints including inability to ambulate, lethargy and dizziness. It was thought that the patients’ neurological symptoms resulted from toxic encephalitis and refractory hypokalemia due to renal medullary damage. No material safety data sheets were available for consultation, and the authorities at the manufacturing facility were unable to provide reliable information about the material involved. On-site exposure evaluation was not performed and these conditions made the exact etiology of the patients’ condition unclear. It was thought that toluene, which was used as a solvent during the manufacture of vinyl fluoride, could be responsible for the existing clinical condition. Both patients were treated symptomatically and discharged with minor cognitive impairment, which was assessed during follow-up. Various difficulties were experienced during the management of patients suffered from occupational exposure. Material safety data sheets for industrial chemicals should be available at manufacturing plants. On-site exposure evaluation would be useful for more accurate assessment of exposed patients.

Mesleki maruziyet gelişmekte olan ülkelerde, ciddi ancak yeterince kayıtlara geçirilememiş bir sorundur. Sıklıkla nonspesifik semptomlarla başvuran bu hastaların tanı ve tedavisinde birçok güçlük yaşanmaktadır. Bu makale, bir mesleki maruziyet vakasının değerlendirmesi sırasında elde edilen deneyimlerin paylaşılması amacıyla hazırlanmıştır. Plastik yer döşemeleri üretiminde çalışan iki işçi yürüyememe, uyuşukluk ve baş dönmesi, bilinç bulanıklığı gibi yakınmalarla acil servise başvurdu. Her iki hastada da nörolojik semptomlara yol açan toksik ensefalit ve dirençli hipokalemiye yol açan renal medüller hasar düşünüldü. Gerek fabrikada kullanılan maddelere dair kayıtlara ulaşılamaması ve fabrika yetkilerinden bilgi alınamaması, gerekse hızlı bir şekilde olay yeri toksikolojik değerlendirmesinin yapılmaması nedeniyle etyolojiye kesin olarak karar verilemedi. Fabrikada çözücü olarak kullanılan toluenin klinik tablodan sorumlu olabileceği düşünüldü. Şüpheli kimyasal ajanlara maruz kalma nedeniyle başvuran hastaların değerlendirilmesi sırasında birçok güçlük yaşanmaktadır. Sanayide kullanılan kimyasallar ile ilgili bilgilerin ulaşılabilir olması, bu konuda ulusal bir veritabanı hazırlanması, toksikolojik olay yeri değerlendirmesinin hızlı ve etkin şekilde yapılması bu hastalarının doğru değerlendirilebilmelerine yardımcı olacaktır.

Key words: Emergency treatment; occupational exposure; toluene.

Anahtar sözcükler: Acil tedavi; mesleksel temas; toluen.

Submitted (Geliş tarihi): July 9, 2011 Accepted (Kabul tarihi): January 19, 2012 Published online (Online baskı): March 5, 2012 Correspondence (İletişim): Serkan Yılmaz, M.D. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 41380 Kocaeli, Turkey e-mail (e-posta): mdserkan@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):96-98

doi: 10.5505/1304.7361.2012.71601

Yılmaz S et al.

Difficulties in Management of Occupational Exposure in Our Country

Introduction Occupational exposure is a serious but poorly documented problem, especially in developing countries. Unfortunately, the different presentations result in nonspecific clinical syndromes that make diagnosis difficult. We discuss the lessons learned during the assessment and treatment of occupational exposure in two industrial workers.

Case Report Two males (aged 39 and 34 years) employed a plastic floor cover manufacturing facility were admitted to the emergency department (ED). Both complained of generalized weakness, leg-muscle cramps, inability to ambulate, lethargy, and dizziness. They were placed in an isolation room following admittance. The patients had been employed at the factory for 13 and 11 years, respectively, which mainly produces vinyl fluoride. It was found that no similar event had previously occurred to any of the patients at the plant and none of those patients had a medical history relevant to the current complaints. Initial evaluation indicated that the patients were not fully oriented or cooperative, and had slurred speech. Vital signs were within normal limits (first patient: heart rate 74 bpm, respiratory rate 18, blood pressure 119/65 mmHg, temperature 36.7°C, and oxygen saturation 99% on room air; second patient: heart rate 82 bpm, respiratory rate 17, blood pressure 127/72 mmHg, temperature 36.4°C, and oxygen saturation 98% on room air). Motor and sensory examination, reflexes, and cerebellar functions were also normal. All other systemic examination results were normal. Initial laboratory examination revealed hypokalemia (K+= 1.9 mEq/l and 2.1 mEq/l) and mild metabolic acidosis (arterial blood gasses: pH=7.32, pCO2=43, pO2=64, HCO3¯=18, AG=16, SO2=99% for the first patient; pH=7.30, pCO2=44, pO2=61, HCO3¯=15, AG=18, SO2=98% for the second). The ECGs were normal. Toxic drug screening for tetrahydrocannabinol, amphetamines, methamphetamines, barbiturates, benzodiazepines, cocaine, opiates, tricyclic antidepressants, phencyclidine, and methadone was negative. The patients remained clinically stable and underwent cranial computed tomography (CT), which was interpreted as normal. Magnetic resonance imaging (MRI) with turbo spin echo (TSE) T2-weighted and FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) images showed damage to white matter structures and subcortical regions. The apparently lipid-dependent distribution of MRI images appeared to correlate with the common symptoms and signs of industrial exposure to an organic neurotoxic such

as toluene, benzene, or xylene. Based on the history of the industrial plant, the presence of more than one affected patient, and laboratory and MRI results, it was thought that toxic encephalitis might be responsible for the neurologic symptoms; and that renal tubular damage might be responsible for the hypokalemia and mild acidosis following industrial exposure. No information on the exposure agents was available to confirm our diagnosis. The patients were hospitalized with conservative therapy comprising supplemental oxygen, KCl infusion for four days at a rate of 100 mEq/day, and sodium bicarbonate 5 mEq/kg IV infusion over 8 hours for two days. The symptoms improved after the third day. Hypokalemia and metabolic acidosis were completely resolved at the end of the fourth day. Both patients were discharged from the hospital six days after the admission. On follow-up one month later, both patients showed slight cognitive abnormalities presented with minimal attention and memory deficit.

Discussion Disorientation, lethargy hypokalemia, and metabolic acidosis were present in our patients. This prompted us to think that toluene, which was used in the plant, may have been responsible for the existing clinical condition. We also concluded that toxic encephalitis resulted in the patients’ neurological symptoms; and that renal tubular damage caused hypokalemia and mild acidosis. Toluene (methylbenzene, toluol, phenylmethane) is an aromatic hydrocarbon (C7H8) commonly used as an industrial solvent in paints, coatings, thinners, inks, detergents, pharmaceuticals, etc. It can be released in trace amounts from some plastics.[1] Toluene is found in gasoline, acrylic paints, varnishes, lacquers, paint thinners, adhesives, glues, rubber cement, airplane glue, and shoe polish. At room temperature, it is a colorless, sweet-smelling, and volatile liquid. The principal effect of toluene exposure is central nervous system (CNS) depression including euphoria, hallucinations, delusions, tinnitus, dizziness, confusion, headache, vertigo, seizures, ataxia, stupor, and coma.[2] Toluene has direct negative effects on cardiac automaticity and conduction, and can sensitize the myocardium to circulating catecholamines. Pulmonary effects include bronchospasm, asphyxia, acute lung injury (ALI), and aspiration pneumonitis. Toluene can affect skeletal muscles directly, resulting in rhabdomyolysis and myoglobinemia. Metabolic acidosis, hypokalemia, hematuria, proteinuria, distal renal-tubular acidosis, and pyuria have been reported in chronic toluene toxicity, although these effects have usually been reversible.[3] Patients with acute toluene poisoning may present with a range of pulmonary

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):96-98

and CNS symptoms depending on duration and route of exposure, and the level of toluene in the air or liquid. Toxicological risk assessment should be routinely performed following exposure to a chemical agent. Questions in cases of occupational exposure include: Which agent was a person exposed to? What are the likely problems in the treatment of such patients? What is the prognosis? Are there additional problems concerning other workers at the facility and potentially affecting hospital staff? In case of exposure to toxic materials, site investigation is of great importance to determine the characteristics of the event, protection measures, and decontamination methods. If hazardous materials response-teams have conducted reconnaissance, atmospheric monitoring, or field environmental testing, these data and any actual or presumptive identification of the toxicant involved, can assist in subsequent clinical decision making.[4] In order to identify the agent involved, appropriate and reliable information should be widely available. In the USA, systems such as the Occupational Safety and Health Administration’s (OSHA) Hazard Communication Standards allow open access to data on industrial chemicals.[5] It is recommended that developing countries should also implement national databases on where chemicals are used, intoxication indicators, and appropriate protection and decontamination procedures. Like most other developing countries, there is no such database in place in Turkey and physicians treating exposure patients may be unable to access muchneeded information from reliable sources during emergency patient care. In Turkey, an on-site assessment, toxicological risk assessment, and evaluation of employee health and workplace safety is the only way to ensure judicial authority. In our cases, the forensic authorities were informed of the difficulties in obtaining information from reliable sources, in the hope

of initiating an investigation to resolve this issue. Unfortunately, since such investigations would require several days to complete, they provide no help in the assessment of patients in emergency situations.

Conclusion Occupational exposure to industrial agents should be considered in patients who work in industries producing paints, coatings, thinners, inks, detergents, and pharmaceutical agents; and who present with complaints such as weakness, altered mental status, or pulmonary and cardiac signs and symptoms. Tools such as “Toxicological Risk Assessment” should be implemented in developing countries to assist effective ED management of exposure patients. Conflict of Interest The author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

References 1. McKeown NJ, Slapper D, VanDE Voort JT et al. Toxicity Toluene. Available at : http://www.emedicine.com/emerg/topic818939.htm (Accessed: September 11, 2011). 2. Occupational Healt Guideline for Toluene. Available at: http:// www.cdc.gov/niosh/docs/81-123/pdfs/0619.pdf (Accessed December 10, 2011). 3. Case Studies in Environmental Medicine (CSEM): Toluene Toxicity. Available at: http://www.atsdr.cdc.gov/HEC/CSEM/toluene/docs/toluene.pdf (Accessed Sep 4 2011). 4. Burgess JL, Keifer MC, Barnhart S, Richardson M, Robertson WO. Hazardous materials exposure information service: development, analysis, and medical implications. Ann Emerg Med 1997;29:248-54. 5. OSHA. 2000 (Revised). Hazard Communication Guidelines for Compliance. OSHA 3111. Available at: http://www.osha.gov/ Publications/osha3111.pdf (Accessed Oct 29 2011).

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS [53. sayfanın devamıdır.]

TANI: Posterior Omuz Çıkığı Posterior omuz çıkığı bütün omuz çıkıklarının %2’sinden azını oluşturur. Tanı için şüphelenmek önemlidir. İlk değerlendirmede yanlış tanı olasılığı yüksektir. Yirmi dört hastanın dahil edildiği olgu serisinde 21 hasta ilk muayenede tanınamamıştır.[1] Bu çıkığın bir başka özelliği ise klinik muayenenin bazı ipuçları içermesine rağmen omuz eklemi radyografilerinde tuzaklar olmasıdır. Eğer muayene eden kişi yeteri kadar deneyimli değilse omuzunda hareket kısıtlılığı ve ağrısı olan hasta, neredeyse normale yakın omuz grafisi olduğu için kolaylıkla gözden kaçabilir.[2] Travmatik posterior omuz çıkıklarının çoğu yüksek enerjili travma, darp, elektrik çarpması, epileptik nöbet veya elektrokonvülsif terapi sonrası görülür.[3]

AP omuz grafisinde posterior omuz çıkığı tanısını düşündüren çeşitli işaretler tanımlanmıştır. Bunlar; a) Humerus başının arka glenoid köşeye kilitlenmesi nedeniyle humerusun iç rotasyonda olması, b) Anterior glenoid fossanın boş gibi göründüğü vacant glenoid işareti, c) Humerus başının ampul görünümü, d) Ön glenoid köşe ve humerus başı arasında 6 mm den fazla mesafenin olduğu köşe işareti, e) Humerus başındaki vertikal çökme kırığını gösteren oluk veya uçurum çizgisidir.[1,4] Posterior omuz çıkığı tanısı konan hastalara acil olarak ortopedi konsültasyonu istenmelidir. Bu çıkıklar anestezi eşliğinde kol aksiyel traksiyondayken, nazik bir şekilde fleksiyon ve addüksiyon pozisyonuna alınarak redüksiyon denenmelidir. Bu sırada humerus başının arkasından uygulanan direkt basınç redüksiyonu kolaylaştırabilir.[1] Bizim olgumuza ortopedi hekimlerince posterior omuz çıkığı tanısı koyuldu. Acil serviste sedoanaljezi eşliğinde kapalı redüksiyon uygulandı. Daha sonra kontrol omuz grafisi çekildi (Şekil 2). Redüksiyon sonrası omuzun her yöne hareketi ile tekrar çıkık oluşmadığı görüldü. Hasta omuz-kol askısına alındı.

Kaynaklar

Şekil 2. Redüksiyon sonrası sağ omuz anteroposterior radyografide humerus başı ile glenoid kavitenin pozisyonu.

1. Cicak N. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 2004;86:324-32. 2. Kayali C, Agus H, Kalenderer O, Turgut A, Imamoglu T. Overlooked posterior shoulder dislocation: preoperative and postoperative CT studies (a case report). Ortop Traumatol Rehabil 2009;11:177-82. 3. Castagna A, Delle Rose G, Borroni M, Markopoulos N, Conti M, Maradei L, et al. Modified MacLaughlin procedure in the treatment of neglected posterior dislocation of the shoulder. Chir Organi Mov 2009;93:1-5. 4 Cisternino SJ, Rogers LF, Stufflebam BC, Kruglik GD. The trough line: a radiographic sign of posterior shoulder dislocation. AJR Am J Roentgenol 1978;130:951-4.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):53, 99

doi: 10.5505/1304.7361.2012.86570

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68 e-posta: aciltip@ttmail.com www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2012 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 2012 İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.