TATD 2012-3 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye Acil Tıp Dergisi

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 12

SAYI NUMBER 3

YIL YEAR 2012

Turkish Journal of Emergency Medicine

CiLT VOLUME 12 SAYI NUMBER 3 YIL YEAR 2012

Geriatrik Künt Travma Hastalarının Klinik Özellikleri Clinical Factors in Geriatric Blunt Trauma Duman Atilla Ö, Çalışkan Tür F, Aksay E, Doğan T, Eyler Y, Akın Ş Sağlık Personelinin Güncel Temel Yaşam Desteği Bilgilerinin Değerlendirilmesi Evaluation of Current Knowledge of Medical Personnel About Basic Life Support Çelikli S, Yıldırım GÖ, Ekşi A OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Ruptured Ectopic Pregnancy in a Patient with Bilateral Tube Ligation Bilateral Tüp Ligasyonlu Hastada Rüptüre Ektopik Gebelik Bayram B, Dedeoğlu E, Karatağ G Hypocalemic Myopathy Due to Excessive Cola Consumption Aşırı Kola Tüketimine Bağlı Gelişen Hipokalemik Miyopati Kaya H, Gökdemir MT, Söğüt Ö, Albayrak L Acute Epiploic Appendicitis: A Diagnostic Dilemma Epiploik Apandisit; Akut Batın Tuzağı Limon Ö, Çolak Oray N, Bayram B, Atilla R Gebelikte Ani Gelişen Görme Kaybı: Kadranopsiyle Ortaya Çıkan Görsel Auralı Migren Sudden Loss of Vision During Pregnancy: Migraine with Visual Aura Presenting with Quadranopsia Doğan NÖ

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 12

SAYI NUMBER 3

YIL YEAR 2012

Editöre Mektup Letter to the Editor Karakuş A Görsel Tanı Visual Diagnosis Brugada Sendromu Doğan NÖ, Keleş A KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Girişim Becerileri Üzerine Düşünceleri: Türkiye Acil Tıp Klinikleri Çalışması A National Survey of Turkish Emergency Residents’ Perspectives Regarding Interventional Skills Bilge A, Çalışkan Tür F, Sezik S, Aksay E The Value of Serum BNP for the Diagnosis of Intracranial Injury in Head Trauma Kafa Travmalı Hastalarda Kafa İçi Yaralanmanın Tanısında Serum BNP’nin Yeri Kavalcı C, Akdur G, Yemenici S, Sayhan MB Acil Servise Başvuran Akut Koroner Sendrom Tanılı Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri Sociodemographic and Clinical Features of Patients Diagnosed with Acute Coronary Syndrome Consulting to the Emergency Department Özen M, Serinken M, Yılmaz A, Özen Ş Geriatrik Künt Travma Hastalarının Klinik Özellikleri Clinical Factors in Geriatric Blunt Trauma Duman Atilla Ö, Çalışkan Tür F, Aksay E, Doğan T, Eyler Y, Akın Ş Sağlık Personelinin Güncel Temel Yaşam Desteği Bilgilerinin Değerlendirilmesi Evaluation of Current Knowledge of Medical Personnel About Basic Life Support Çelikli S, Yıldırım GÖ, Ekşi A OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Ruptured Ectopic Pregnancy in a Patient with Bilateral Tube Ligation Bilateral Tüp Ligasyonlu Hastada Rüptüre Ektopik Gebelik Bayram B, Dedeoğlu E, Karatağ G Hypocalemic Myopathy Due to Excessive Cola Consumption Aşırı Kola Tüketimine Bağlı Gelişen Hipokalemik Miyopati Kaya H, Gökdemir MT, Söğüt Ö, Albayrak L Acute Epiploic Appendicitis: A Diagnostic Dilemma Epiploik Apandisit; Akut Batın Tuzağı Limon Ö, Çolak Oray N, Bayram B, Atilla R Gebelikte Ani Gelişen Görme Kaybı: Kadranopsiyle Ortaya Çıkan Görsel Auralı Migren Sudden Loss of Vision During Pregnancy: Migraine with Visual Aura Presenting with Quadranopsia Doğan NÖ

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Cenker EKEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2012-3. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2012, Number 3)

Dr. Ersin AKSAY

Dr. Ahmet BAYDIN Dr. Ahmet DEMİRCAN Dr. Başak BAYRAM Dr. Bülent ERBİL Dr. Can AKTAŞ Dr. Cem ERTAN Dr. Cemil KAVALCI Dr. Evvah KARAKILIÇ Dr. Haldun AKOĞLU Dr. İsa KILIÇASLAN

S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Neşe ÇOLAK ORAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat DURUSU Dr. Murat ÖZSARAÇ Dr. Murat YEŞİLARAS Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Dr. Seçgin SÖYÜNCÜ Dr. Serhat AKAY Dr. Serkan ŞENER Dr. Süha TÜRKMEN Dr. Yunsur ÇEVİK

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Mehmet Ali KARACA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Dr. Levent DÖNMEZ

Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR Gürkan ÖZEL Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010), Dr. Ersin AKSAY (2010-2011)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME 12 3 SAYI NUMBER EYLÜL SEPTEMBER 2012

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10 Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68 e-posta (e-mail): aciltip@ttmail.com web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık | karepublishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN Ali CANGÜL BASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Eylül September 2012 BASKI ADEDİ CIRCULATION 1500

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

İçindekiler Contents

EYLÜL SEPTEMBER 2012

vii

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

Yazarlara Bilgi

viii

Publishing with the Tr J Emerg Med

Instructions for Authors

101

103

Editöre Mektup Letter to the Editor

Görsel Tanı Visual Diagnosis

Karakuş A 102 Brugada Sendromu Doğan NÖ, Keleş A

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Girişim Becerileri Üzerine Düşünceleri: Türkiye Acil Tıp Klinikleri Çalışması A National Survey of Turkish Emergency Residents’ Perspectives Regarding Interventional Skills Bilge A, Çalışkan Tür F, Sezik S, Aksay E

112

The Value of Serum BNP for the Diagnosis of Intracranial Injury in Head Trauma Kafa Travmalı Hastalarda Kafa İçi Yaralanmanın Tanısında Serum BNP’nin Yeri Kavalcı C, Akdur G, Yemenici S, Sayhan MB

117

123

Geriatrik Künt Travma Hastalarının Klinik Özellikleri Clinical Factors in Geriatric Blunt Trauma Duman Atilla Ö, Çalışkan Tür F, Aksay E, Doğan T, Eyler Y, Akın Ş

129

Sağlık Personelinin Güncel Temel Yaşam Desteği Bilgilerinin Değerlendirilmesi Evaluation of Current Knowledge of Medical Personnel About Basic Life Support Çelikli S, Yıldırım GÖ, Ekşi A

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS

134

Ruptured Ectopic Pregnancy in a Patient with Bilateral Tube Ligation Bilateral Tüp Ligasyonlu Hastada Rüptüre Ektopik Gebelik Bayram B, Dedeoğlu E, Karatağ G

137

Hypocalemic Myopathy Due to Excessive Cola Consumption Aşırı Kola Tüketimine Bağlı Gelişen Hipokalemik Miyopati Kaya H, Gökdemir MT, Söğüt Ö, Albayrak L

140

Acute Epiploic Appendicitis: A Diagnostic Dilemma Epiploik Apandisit; Akut Batın Tuzağı Limon Ö, Çolak Oray N, Bayram B, Atilla R

144

Gebelikte Ani Gelişen Görme Kaybı: Kadranopsiyle Ortaya Çıkan Görsel Auralı Migren Sudden Loss of Vision During Pregnancy: Migraine with Visual Aura Presenting with Quadranopsia Doğan NÖ

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Cenker EKEN Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Cenker EKEN, Assoc. Prof. Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections: Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Yılan Isırması, Tibia Kırığı Çıkarsa! Sayın Editör, Bu yazımızda bir olgu üzerinden tıbbın temel yapı taşlarından biri olan anamnez dediğimiz hikâye almanın veya alabilmenin ne kadar önemli olduğunu vurgulamak istedik. Hepimiz biliriz anamnez, fizik muayene ve laboratuvar; tıbbiyede tanı ve ayırıcı tanı amaçlı kullanılan araçlardır. Ancak, bazen aciliyet veya yoğunluk nedeniyle eksik kalabilmekte ve bu da yanlış sonuçlara götürebilmektedir. Hastaların bir kısmı çekinceleri nedeniyle hikâyelerini anlatamamakta, bir kısmı da kendini ve şikâyetlerini ifade edememektedir. Bazı durumlarda hekimin hastaya yaklaşım tarzı ve sorgulama şekli de anamnezin eksik kalmasına neden olabilmektedir. Sonuçta ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar atlanmakta doğru tanı ve tedavi gecikebilmektedir. Kırk beş yaşında erkek hasta sol dizinden, bir saat önce yılan ısırması nedeniyle acil servise getirildi. Hastanın genel durumu iyi, şuuru açık, fizik muayenesinde sol diz bölgesinde şüpheli yılan ısırık izi ve ödem dışında diğer bulguları doğaldı. Hastanın sol bacağı kalp seviyesinde hareketsiz olarak tutuldu. Yapılan acil laboratuvar tetkikleri, kanama diyatezi sonuçları normaldi. Hastaya yılan antiserumu tedavisi verildi takibe alındı. Ödemde gerileme olmayan ve ağrısı geçmeyen hastanın anamnezi derinleştirildiğinde; yılanı gören hastanın korku nedeniyle dizinin üzerine düştüğü ve dizini taşa çarptığı öğrenildi. Çekilen direkt grafide sol tibia üst ucunda kırık tespit edilen hasta ortopedi tarafından operasyon amaçlı yatırıldı. Bu olguda da görüldüğü gibi hastanın acil servise yılan ısırması şikâyetiyle getirilmesi ve başka bir hikâye vermemesi hastanın sorgulanmasını ve diğer fizik muayene bulguları olan ödem gibi durumların ayırıcı tanısının yapılmasını engellemiştir. Bazı durumlarda, diğer sağlık kuruluşlarından ön tanılarla yapılan sevklerde de aynı yanlışlıklar yapılabilmekte, ön tanıyla hareket edilip diğer tetkik ve değerlendirmeler yapılmakta ve gerçek tanıdan uzaklaşılmaktadır. Bu durumlarda hastayı ilk gören hekim gibi davranarak ayırıcı tanıda olabilecekleri düşünüp düzgün bir anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemesi yapılmalıdır. Doktorun hastalara yaklaşım tarzı ve soracağı sorularda anamnezi etkileyeceğinden yönlendirici sorular ve sert davranışlar yanlış bilgiye neden olabi-

lir. Hastaların kültürel seviyeleri, dil, lehçe ve bölgesel kelime farklılıkları da dikkate alınarak bilgiler değerlendirilmelidir. Anamnezin önemini belirten bir çalışmada; yanlış bir tanı düşünülüp tedavi başlanıp, anamnez ve grafi sonunda tanı konan kırık olguları değerlendirilmiştir.[1] Diğer bir çalışmada ise, alkol kullanım öyküsü olup kliniği deliryum tablosunda acil servise getirilen ve hastanın anamnezinin derinleştirilmesi sonucu disülfiram kullanımına bağlı katatonik sendrom tanısı konan olgu sunulmuştur.[2] Ayrıca, konulan yanlış tanılar sonrası verilecek yanlış tedavi rejimleri de hastaların hayati tehlikesini artıracak ve yasal sorumluluklar oluşturabilecektir. Bu bağlamda yılan antiserumu gibi alerjik reaksiyon, anaflaksi ve serum hastalığı gibi komplikasyon gelişme riski bildirilen tedavilerde daha dikkatli olunmalıdır.[3] Sonuç olarak, özellikle acil servislerde yeterince üzerinde durulamayıp yarım kalabilen anamnez ve fizik muayeneye öncelik verilmelidir. Hastalar şikâyetleri yönünden ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Kişiler anlayacağı şekilde yöresel bir takım farklı kelime grupları da kullanılarak değerlendirilmelidir. Laboratuvar ve ileri tetkikler birinci öncelikli olmamalıdır. Teşekkür Olgunun takip ve tedavi aşamasında katkılarından dolayı Dr. Nursel DOĞAN, Dr. Mehmet DURU, Dr. Zeynep KEKEÇ, Dr. Mustafa EZER ve Dr. Vedat URUÇ’ a teşekkür ederiz.

Dr. Ali KARAKUŞ Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Hatay, Türkiye

Kaynaklar 1. Kayıpmaz M. Çocukta distal falanksın Seymour kırığı. Selçuk Üniversitesi Tıp Dergisi 2011;27:242-3. 2. Balaban OD, Atagün MI, Alpkan LR. Disülfirama bağlı olarak gelişen bir katatoni olgusu. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2010;23:215-8. 3. Satar S, Karcioglu O, Sebe A. An unusual localization of snakebite treated without antivenin: case report. Mt Sinai J Med 2005;72:116-9.

Geliş tarihi (Submitted): 12.07.2012 Kabul tarihi (Accepted): 07.08.2012 Online baskı (Published online): 07.08.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Ali Karakuş. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 31100 Hatay, Türkiye e-posta (e-mail): drkarakus@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):101

doi: 10.5505/1304.7361.2012.93753

101

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

102

Yüksek Doz Opipramol Alımı Sonrası Farklı Bir EKG Bulgusu Nurettin Özgür DOĞAN,1 Ayfer KELEŞ2 Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara; 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Kırk yedi yaşında kadın, özkıyım girişimi sonrasında acil servise başvurdu. Hasta gelmeden dört saat öncesinde düzenli kullanmakta olduğu 50 mg’lık opipramol tabletlerinden 14 adet almıştı. Hastanın başvurusu sırasında aktif şikayeti yoktu. Özgeçmişinde sadece nefrolityazisi bulunan hastanın, vital bulguları stabildi, fizik bakısında da anormallik saptanmadı. EKG’sinde inkomplet sağ dal bloğu ve V1-2 derivasyonlarında ST segment yüksekliği saptandı (Şekil 1). Tetkiklerinde arteryel kan gazında pH 7.34, kan alkol düzeyi 0 (sıfır) mg/dl olup, tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerinin normal olduğu tespit edildi. Göğüs ağrısı şikayeti bulunmayan hastaya 4 saatlik aralıklarla 12 saat süresince troponin T ve EKG takibi yapıldı, fakat EKG bulgularında ve troponin değerlerinde değişiklik olmadı. Tanı için, bkz. s. 147

Şekil 1. Hastanın başvurusu sırasında çekilen EKG’si.

Geliş tarihi (Submitted): 28.02.2011 Kabul tarihi (Accepted): 16.03.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Nurettin Özgür Doğan. Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara, Turkey e-posta (e-mail): nurettinozgurdogan@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;(3):102, 147

doi: 10.5505/1304.7361.2011.65002

KLİNİK ÇALIŞMA

ORIGINAL ARTICLE

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Girişim Becerileri Üzerine Düşünceleri: Türkiye Acil Tıp Klinikleri Çalışması A National Survey of Turkish Emergency Residents’ Perspectives Regarding Interventional Skills Adnan BİLGE, Feriyde ÇALIŞKAN TÜR, Savaş SEZİK, Ersin AKSAY Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmada amacımız, ülkemizdeki acil tıp kliniklerinde eğitim gören acil tıpta uzmanlık öğrencilerinin girişimsel işlemler hakkındaki düşüncelerini araştırmaktır.

Objectives The aim of our study was to investigate the perceptions of the emergency medicine residents regarding their skill level for interventional procedures.

Gereç ve Yöntem Haziran-Ekim 2011 tarihleri arasında acil tıp uzmanlık eğitimi verilen tıp fakültesi ve eğitim araştırma hastanelerinde çalışan tüm acil tıpta uzmanlık öğrencileri (ATAÖ)’ne yönelik 17 soruluk anket uygulandı. Girişim beceri algı düzeylerinin ölçülmesinde görsel analog skala kullanılırken, eğitim boyunca yapılan girişimlerin sayılarının belirlenmesi için kapalı uçlu sorular soruldu.

Methods A questionnaire with 17 questions was given between June 2011 and October 2011 to all emergency medicine residents who had been working in university hospitals (UHs) and training and educational hospitals (ETHs). A visual analogous scale was used to determine perception of skills, where closed-end questions were used in order to determine the number of skills made during the education.

Bulgular Çalışmaya 31 tıp fakültesi ve 18 eğitim ve araştırma hastanesinden toplam 493 acil tıpta uzmanlık öğrencisi (ATUÖ) katıldı. ATUÖ’lerin 265’i (%53.8) tıp fakültelerinde, 228’i (%46.2) ise eğitim ve araştırıma hastanelerinde görev yapmaktaydı. Tıp fakültelerindeki ATUÖ’leri acil tıpta uzmanlık eğitimi boyunca yeterli beceriyi kazanmak için yapılan girişimlerin sayı yeterlilik algılarını (tıp fakülteleri için 5.60±2.86, eğitim ve araştırma hastaneleri için 4.55±2.99, p<0.001) ve girişim beceri düzey algılarını (tıp fakülteleri için 6.61±2.40, eğitim ve araştırma hastaneleri için 6.01±2.83, p=0.011), eğitim ve araştırma hastanelerine göre daha yüksek düzeyde belirttiler. Çalışmaya katılan ATUÖ’lerinin en başarılı olduğu ilk üç girişim sırasıyla defibrilasyon/kardiyoversiyon (6.85±3.07), endotrakeal entübasyon (6.80±3.19) ve parasentez (6.31±3.78) olarak belirtildi. En yetersiz girişimler ise; göz içi basıncı ölçümü (0.91±1.93), acil torakotomi (1.10±2.09), biyomikroskop ile yabancı cisim çıkarma (1.18±2.41), krikotirotomi (1.44±3.36), retrograt entübasyon (1.46±2.57), ekstensör tendon onarımı (1.80±2.56), acil doğum eylemi (1.89±2.65), trombolitik tedavi uygulama (2.44±3.26) ve artrosentez (2.61±3.34) olarak bulundu.

Results A total of 493 residents were enrolled in the study which included subjects from 31 UHs and 18 ETHs. Emergency medicine residents in UHs indicated that the number of interventions performed for acquiring skills during the education of emergency medical proficiency (UH VAS=5.60±2.86, ETH VAS=4.55±2.99, p<0.001), and the skill level for performing these interventions (UH VAS=6.61±2.40, ETH VAS=6.01±2.83, p=0.01) were superior when compared to the emergency medicine residents in ETHs. The three most successful interventions for all emergency medicine residents were found to be defibrillation/cardioversion (VAS=6.85±3.07), endotracheal intubation (VAS=6.80±3.19) and paracentesis (VAS=6.31±3.78) respectively. Measurement of intraocular pressure (VAS=0.91±1.93), emergent thoracotomy (VAS=1.10±2.09), extracting foreign body with biomicroscope (VAS=1.18±2.41), cricothyrotomy (VAS=1.44±3.36), retrograde intubation (VAS=1.46±2.57), repairing of extensor tendon (VAS=1.80±2.56), emergent labor (VAS=1.89±2.65), administration of thrombolytic treatment (VAS=2.44±3.26) and arthrocentesis (VAS=2.61±3.34) were determined as the most inadequate interventional procedures.

Sonuç Acil tıpta uzmanlık eğitim müfredatında yer alan birçok girişim konusunda ATUÖ’lerinin kendilerini yetersiz hissetmektedir. Tıp fakültelerindeki ATUÖ’lerinin acil tıpta uzmanlık eğitimi boyunca yeterli beceriyi kazanmak için yapılan girişimlerin sayı yeterlilik algı düzeyi ortalaması ve beceri düzey algı ortalaması, eğitim ve araştırıma hastanelerindeki ATUÖ’lerine göre daha yüksektir.

Conclusions It was discovered that emergency medicine residents feel incompetent for many interventions in the training program for emergeny medicine. The number of interventions performed for acquiring the adequate skills during the education of emergency medical proficiency and the skill level for performing these interventions for the emergency medicine residents in UHs were superior compared to the emergency medicine residents in ETHs.

Anahtar sözcükler: Acil tıpta uzmanlık eğitimi; acil tıpta uzmanlık öğrencisi; girişimsel beceriler; girişimsel becerilerin etkinliği; görsel analog skala.

Key words: Training for emergency medicine; emergency medicine resident training; interventional skills; effectiveness of interventional skills; visual analog scale.

Geliş tarihi (Submitted): 18.05.2012 Kabul tarihi (Accepted): 23.08.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Ersin Aksay. Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Konak, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): ersin.aksay@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):103-111

doi: 10.5505/1304.7361.2012.78790

103

104

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):103-111

Giriş Acil tıpta uzmanlık öğrencilerinin (ATUÖ) acil servislere başvuran kritik hastaların yönetiminde bazı girişimleri zamanında ve doğru şekilde uygulamaları kaçınılmazdır. Ülkemizde ATUÖ’lerinin eğitimleri boyunca yapmaları gereken girişimlerin listesi ve sayısı Acil Tıp Yeterlilik Kurulunun 2007 yılında yayınlamış olduğu “Eğitim Müfredatında” gösterilmiş olmakla birlikte, günlük pratikte bu önerilere ne kadar uyulduğu araştıran ve asistan girişim karnelerinin etkiniliğini gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır.[1] Bizim çalışmamızın birincil amacı ATUÖ’lerinin girişim beceri düzeyleri konusundaki düşüncelerini tespit etmektir. İkincil amacımız ise tıp fakülteleri (TF) ve eğitim ve araştırma hastanesi (EAH) ATUÖ’lerinin girişim beceri düzeyleri konusundaki düşüncelerini karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem Çalışma evreni

sahip verileri karşılaştırmak için Independent Sample T Testi kullanıldı. Parametrik veriler gözlem sayısı ve yüzde (%) olarak, kantitatif veriler ortalama±standart sapma (SD) şeklinde ifade edildi. Değişkenler arasındaki ilişkiyi incelemek için de Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Analizlerde p<0.05 değeri anlamlı farklı olarak kabul edildi.

Bulgular Çalışma Popülasyonu Çalışmaya katılmayı kabul eden 38 TF (tüm TF’lerin %95’i) ve 25 EAH’ye (tüm EAH’lerinin %92.5’i), sağlık bakanlığının rakamlarına göre belirlenen toplam 841 acil tıp asistanı sayısı kadar anket formu gönderilmiştir. Sonuç olarak 31 TF (tüm TF’lerin %77.5’i) ve 18 EAH’den (tüm EAH’lerinin %66.6’sı), toplam 493 ATUÖ’den anket formları uygun şekilde doldurulup geri alınmıştır. Katılımcıların 328’i (%66.5) erkek, yaş ortalaması ise 31.0±4.3 yıl olarak bulundu. Acil tıp uzmanlık öğrencilerinin (ATUÖ) ortalama asistanlık süresi ise 28.8±19.0 ay bulundu.

Ülkemizde acil tıpta uzmanlık eğitimi veren tüm eğitim kurumlarında (40 TF ve 27 EAH) çalışan ATUÖ’lerinin çalışmaya katılması planlandı. Çalışmaya katılmak istemeyen ya da ulaşılamayan eğitim kurumlarındaki ATUÖ’leri ile veri toplama formunu uygun doldurmayanlar çalışmaya alınmadılar. Çalışma öncesinde Tepecik EAH yerel etik kurulundan gerekli izinler alındı (18.05.2011/17 numaralı karar).

Çalışmaya katılan ATUÖ’lerin 265’i (%53.8) TF’lerinde 228’i (%46.2) EAH’lerinde görev yapmaktaydı. Çalışmaya katılan ATUÖ’lerinin %17.0’si uzmanlık eğitimlerinin 5. yılı ve üzerinde, %20.0’si dördüncü yılı, %15.8’i üçüncü yılı, %20.8’i ikinci yılı, %26.1’i bilinci yılında bulunmaktaydı.

Çalışma Şekli ve Ölçüm Yöntemleri

Acil tıpta uzmanlık eğitim veren kurumların girişimlerle ilişkili sahip oldukları teknik donanımlar sıklık sırasıyla: İntraosseoz iğne %78 (TF için %74, EAH için %83), ultrasonografi %73 (TF için %65, EAH için %83), mekanik ventilatör %69 (TF için %81, EAH %55), laringeal maske %65 (TF için %76, EAH için %52), transkutan pacemaker %64 (TF için %69, EAH için %59), orogastrik lavaj kiti %55 (TF için %55, EAH için %55), kan gazı analizatörü %43 (TF için %35, EAH için %52), kulakburun boğaz koltuğu %35 (TF için %54, EAH için %15), jinekolojik muayene masası %31 (TF için %46, EAH için %15), biyomikroskop %13 (TF için %17, EAH için %8) olarak belirtildi.

Çalışmamız, kesitsel bir anket çalışmasıdır. Anket formları Acil Tıp Kliniklerine basılı halde posta ile gönderildi ve aynı şekilde toplandı. Çalışmanın veri toplama aşaması Haziran-Ekim 2011 tarihleri arasında tamamlandı. Anket formunda çoktan seçmeli, açık uçlu ve görsel analog skalanın (GAS) kullanıldığı 17 soru bulunmaktaydı. Katılımcıların yeterlilik düzeyleri ve bunları etkiyen faktörlerin tespiti için görsel analog skala, katılımcıların geliştirmek istedikleri girişim becerilerinin ölçümü için açık uçlu, girişim becerilerinin yetersizlik nedenleri ve girişime eşlik eden kişilerin tespit edilmesinde ise kapalı uçlu sorular kullanıldı. Analiz Yöntemi Tüm veriler sorumlu araştırmacı tarafından Microsoft Office Excel 2007 programına kaydedildi. Sonrasında veriler analiz için “Sosyal Bilimler İçin İstatistik aketi” (SPSS for Windows Ver. 17.0, SPSS Inc., IL. USA) programına aktarıldı. Paremetreler arasındaki bağlantı Shapiro-Wilk testi ile incelendi ve normal olmayan dağılımlar için non-parametrik testler kullanıldı. Non-parametrik değişkenler için Mann-Whitney U ve ki-kare testleri, üçlü değişkenler için Kruskal-Wallis Testi ve Fisher’in Kesin Olasılık Testi kullanıldı. Parametrik verilere

Kurumların Teknik Donanımları

Katılımcıların Girişimleri Üzerine Düşünceleri Çalışmaya katılan ATUÖ’lerinin“girişim beceri düzey algı ortalaması” 6.33±2.62, “girişim sayısı yeterlilik düzeyi” algı ortalaması ise 5.11±2.96 olarak bulundu. Tıp fakültesindeki ATUÖ’lerinin girişim beceri düzey algı ortalaması (TF ve EAH’de sırasıyla: 6.61±2.40 karşı 6.01±2.83; p=0.011) ve “girişim sayısı yeterlilik düzeyi algı ortalaması” (TF ve EAH için sırasıyla 5.60±2.86 karşı 4.55±2.99; p=0.001) EAH’lerindeki ATUÖ’lerinden daha yüksek bulundu. Kıdem yıllarına göre TF ATUÖ’lerinin yeterli beceriyi kazanabilmek için yaptığı girişimlerin sayısı ve girişim beceri düzey algı ortalaması, asistan eğitiminin ikinci ve beşinci yılında EAH’lerine göre daha yüksek saptandı (Tablo 1).

Bilge A ve ark.

105

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Girişim Becerileri Üzerine Düşünceleri

Tablo 1. Acil tıpta uzmanlık eğitim sürelerine göre “girişim sayı yeterlilik düzeyi” ve “girişim beceri yeterlilik düzeyi” algı ortalamalarının kurumlar arası karşılaştırması

Toplam

Tıp Fakültesi

EAH

Ort±SS Ort±SS Ort±SS

1. yıl

Girişim sayısı

3.24±2.81

3.41±2.67

3.07±2.96

0.503

Girişim beceri düzeyi

4.89±3.04

4.82±2.82

4.96±3.27

0.782

2. yıl

Girişim sayısı

4.40±2.61

5.29±2.62

3.38±2.21

0.000

Girişim beceri düzeyi

6.08±2.41

6.55±2.06

5.53±2.67

0.031

3. yıl

Girişim sayısı

5.75±2.39

5.84±2.35

5.64±2.47

0.719

Girişim beceri düzeyi

7.05±1.64

7.15±1.55

6.92±1.75

0.548

4. yıl

Girişim sayısı

6.32±2.56

6.64±2.51

5.94±2.60

0.176

Girişim beceri düzeyi

6.75±2.40

7.09±1.97

6.35±2.79

0.126

5. yıl

Girişim sayısı

6.96±2.63

7.80±0.84

5.98±3.07

0.003

Girişim beceri düzeyi

7.79±1.97

8.31±1.42

7.18±2.34

0.011

Girişim Beceri Düzey Algıları ATUÖ’lerinin kendilerinin en başarılı hissettiği ilk 3 girişim sırasıyla, defibrilasyon/kardiyoversiyon (6.85±3.07), endotrakeal entübasyon (6.80±3.19), parasentez (6.31±3.78) olarak belirtilmiştir. ATUÖ’lerinin en başarısız olduklarını düşündükleri ilk üç girişim sırasıyla göz içi basınç ölçümü (0.91±1.93), acil torakotomi (1.10±2.09) ile biyomikroskop muayenesi ile yabancı cisim çıkarma (1.18±2.41) olarak gözlenmiştir (Tablo 2). Girişim Beceri Düzey Algılarının Eğitim Sürelerine Göre Dağılımı ATUÖ’lerinin girişim beceri düzey algı ortalamalarının eğitim sürelerine göre dağılımı şekil 1-a, 1-b, 1-c ve 1-d üzerinde gösterilmiştir. ATUÖ’nin kıdem dereceleri ile girişim sayıları (p<0.01) ve girişim beceri düzey algı ortalaması (p<0.01) arasında anlamlı farklılık vardı. Kıdem derecesi ile girişim sayısı arasında ve kıdem derecesi ile girişim beceri düzey algı ortalamaları arasında pozitif yönde zayıf koralasyon bulundu (sırasyla korelasyon katsayısı 0.47 ve 0.37). Girişim sayısı ile girişim beceri düzey algı ortalamaları arasında anlamlı farklılık (p<0.01) ve pozitif yönde orta dereceli korelasyon olduğu görüldü (korelasyon katsayısı 0.69). Uygulanmayan Önemli Girişimler: ATUÖ’lerinin eğitimleri boyunca hiç uygulamadıkları önemli girişimlerin, eğitim sürelerine göre dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir. Girişim Becerisine Katkıları Olan Kişiler: ATUÖ’lerine “girişim

becerilerinizi kazanmanız konusunda size eğitim verenlerin katkı düzeyleri” sorulduğunda, en çok kıdemli asistanlardan eğitim aldıklarını belirttiler (Tablo 4). Girişim Becerilerinde Hissedilen Yetersizlik Nedenleri: ATUÖ’lerinin girişim yetersizliğine etki eden faktörlerin sorulduğu kapalı uçlu soruya yanıtlar Tablo 5’de gösterilmiştir. ATUÖ Olma Memnuniyeti: “Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencisi olmaktan memnun musunuz?” sorusuna katılımcıların verdikleri cevaplardaki GAS değeri ortalaması 6.06±2.93 olarak bulundu. TF ATUÖ’leri, EAH ATUÖ’lerinden ATUÖ olma konusunda daha fazla memnuniyet belirttiler (TF için 6.25±2.82, EAH için 5.85±3.05).

Tartışma Acil tıpta uzmanlık eğitimde, asistanların ‘‘yeterli girişim becerisini” kazanmaları, eğitimin en önemli bileşenlerinden ve hedeflerinden birisidir. Yeterli girişim becerisine sahip olmayan bir acil tıp uzmanının hayat kurtarıcı girişimlerdeki tecrübesizliği uygun olmayan hasta yönetimine neden olabilir. Tersi yönde düşünüldüğünde, girişim konusunda deneyimli bir hekim, kritik girişimleri gerçekleştirme durumunda kaldığında, hem kendine olan güveni hem de girişim başarısıyla çalışma ortamındaki diğer hekimler için bir güvence oluşturacağı da ortadadır. Ülkemizde ve dünyada acil tıp eğitim müfredatında hangi girişimlerin, kaçıncı yılda veya hangi sayılarda yapılması gerek-

106

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):103-111

Tablo 2. ATUÖ’lerin girişimler konusunda hissettikleri yeterlilik algı düzey ortalamalarının, kurumlar arasındaki karşılaştırması

Ortalama TF*

EAH** p

Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

Tüp torakostomi

3.62±3.39

Torasentez

4.94±3.68 5.63±3.53 4.14±3.69 0.000

3.75±3.35

3.47±3.45

0.364

Acil torakotomi

1.10±2.09

1.26±2.25

0.92±1.89

0.068

Endotrakeal entübasyon

6.80±3.19

7.71±1.56

6.16±3.05

0.001

Krikotirotomi

1.44±3.36 1.60±4.08 1.26±2.25 0.256

Retrograd entübasyon

1.46±2.57

1.57±2.63

1.33±2.50

0.290

Laringeal Mask Airway uygulama

4.52±3.80

5.12±3.78

3.83±3.71

0.001

Noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması

4.83±3.72

5.37±3.67

4.21±3.69

0.001

Mekanik ventilatör ayarlaması

3.84±3.57

4.61±3.56

2.95±3.38

0.001

Santral kateterizasyon

5.64±3.56

6.17±3.44

5.04±3.61

0.001

Defibrilasyon/Kardiyoversiyon

6.85±3.07 7.21±2.08 6.43±2.05 0.008

Transkutan pacemaker yerleştirme

3.56±3.96

3.84±4.07

3.25±3.82

0.104

Trombolitik tedavi uygulama

2.44±3.26

3.01±3.51

1.79±2.81

0.001

Lomber ponksiyon

4.10±4.23

4.93±3.57

3.14±4.72

0.001

Artrosentez

2.61±3.34 2.85±3.37 2.34±3.29 0.099

İntraosseoz kateter takma ile infüzyon

3.11±3.46

3.09±3.39

3.13±3.55

0.887

Girişimsel sedasyon ve analjezi uygulama

5.92±4.42

6.80±2.51

4.91±3.56

0.001

Omuz çıkığı kapalı redüksiyonu

4.79±3.61

5.02±3.63

4.52±3.57

0.121

Kalça çıkığı kapalı redüksiyonu

1.72±2.56

1.93±2.64

1.49±2.46

0.058

Diz çıkığı kapalı redüksiyonu

1.76±3.00

1.96±3.36

1.53±2.52

0.115

Dirsek çıkığı kapalı redüksiyonu

3.09±3.40

3.15±3.38

3.03±3.43

0.702

Ekstensör tendon onarımı

1.80±2.56

1.99±2.59

1.58±2.51

0.077 0.042

Temporomandibular eklem çıkığı redüksiyonu

3.79±3.54

5.62±1.98

3.02±3.35

Alçı atel uygulayabilme

6.03±3.48

6.32±3.21

5.71±3.74

0.053

Digital sinir bloğu uygulayabilme

4.91±3.93

6.48±1.99

4.43±3.94

0.112

Göz içi basınç ölçümü

0.91±1.93

0.91±1.85

0.91±2.01

0.992

Biyomikroskop muayenesi ile YC† çıkarma

1.18±2.41

1.38±2.63

0.95±2.12

0.046

Orofarengeal apse insizyon ve drenajı

1.40±2.31

1.47±2.31

1.32±2.32

0.481

Sengstaken-Blakemore tüpü uygulaması

1.66±2.80

1.91±2.93

1.37±2.61

0.032

Geniş lümenli sonda ile orogastrik lavaj

5.17±3.97

5.34±3.91

4.98±4.04

0.319

Parasentez

6.32±3.78 7.13±2.43 5.40±3.95 0.001

Suprapubik mesane aspirasyonu

2.30±3.05

2.66±3.20

1.88±2.83

0.005

Acil doğum deneyimi

1.89±2.65

1.99±2.69

1.79±2.60

0.408

Ultrasonografi kullanma

3.59±3.28

3.75±3.36

3.41±3.19

0.251

*TF: Tıp Fakültesi; **EAH: Eğitim Araştırma Hastanesi; †Y.C: Yabancı cisim.

tiği belirlenmiştir.[1-4] Acil Tıp Yeterlilik Kurulunun 2007 yılılnda çıkardığı kılavuzda ATUÖ’lerinin eğitimleri boyunca yapmaları gereken minimun girişimler tarif edilmiştir. Örneğin hızlı ardışık entubasyonun 20 kez, tüp torakostomi 7, lomber ponksiyon 10, artrosentez 4, transkutan pil yerleştirme 5, santral venöz kateterizasyon 20, çıkığı redüksiyonu 10 ve trombolitik tedavi uygulaması en az 10 kez yapılması önerilmiştir. Yapılan girişimlerin asistan karnelerine işlenmesi, beceri düzeylerinin

monitörizasyonu sağlar. Bu şekilde yeterli sayıda yapılmayan girişimlerin fark edilerek, beceri eksikliğinin giderilmesine yardımcı olur. Aksay ve ark.’nın 2006 yılında ülkemiz üniversite hastanelerindeki acil tıp uzmanlık eğitim programlarını inceledikleri çalışmada, tüm acil tıp anabilim dallarının %80’inde asistan karnesi (log book) kullanıldığı gösterilmiştir. Buna rağmen hem 2006 yılında yapılan çalışmada hem de bizim çalışmamızda, ATUÖ’lerinin önemli girişimler konusundaki

Bilge A ve ark.

107

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Girişim Becerileri Üzerine Düşünceleri

Grafik Başlığı

1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl

Acil Torakotomi Gas

1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl

Torasentez Gas

1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl

Tüp Torakostomi Gas

1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Usg Kullanma Gas

Endotrakeal Entübasyon Gas

Krinotipotomi Gas

Retrograt Entüb Gas

Laringeal Mask Gas

Noninvaziv Mekankanik Vent Gas

(a)

1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl

Defibrilasyon Gas

Transkutan Pace Gas

Trombo Litik Ted Gas

Mekanik Vent Ayarlamasi Gas

Santral Kateterizasyon Gas

Lomber Ponksiyon Gas

Antrosentez Gas

Intraosseoz Kateter Gas

Girişim Sedasyon Gas

1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Omuz Çıkığı Kapalı Redk. Gas

Kalça Çıkığı Kapalı Redk. Gas

Diz Çıkığı Kapalı Redk. Gas

Dirsek Çıkığı Kapalı Redk. Gas

Ekstnsr Tendon Onarımı Gas

Çene Çıkığı Gas

Alçı Atel Uyg. Gas

Dijital Sinir Bloğu Gas

Göz İçi Basınç Ölçümü Gas

(b) 8 7 6 5 4 3 2 1 0

(c)

Biomikroskop Muayenesi ve YO Çıkarma Gas

Orofaren Geal Apsedrenaji Gas

SengtakaenBakmore Tüpü Uyg.

Genişlümenli Sonda ile Orogastlav Gas

Parasentez Gas

Suprapubik Mesane Aspirasyonu Gas

5. yıl

4. yıl

3. yıl

2. yıl

1. yıl

5. yıl

4. yıl

3. yıl

2. yıl

1. yıl

5. yıl

4. yıl

3. yıl

2. yıl

1. yıl

5. yıl

4. yıl

3. yıl

2. yıl

1. yıl

5. yıl

4. yıl

3. yıl

2. yıl

1. yıl

5. yıl

4. yıl

3. yıl

2. yıl

1. yıl

5. yıl

4. yıl

3. yıl

2. yıl

1. yıl

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Acil Doğum Deneyimi Gas

(d) Tıp Fakültesi

EAH

Şekil 1 . (a) ATUÖ’lerinin girişim beceri düzey algı ortalamalarınınn eğitim sürelerine göre dağılımı; (b) ATUÖ’lerinin girişim beceri düzey algılarının eğitim sürelerine göre dağılımı; (c) ATUÖ’lerinin girişim beceri düzey algılarının eğitim sürelerine göre dağılımı; (d) ATUÖ’lerinin girişim beceri düzey algılarının eğitim sürelerine göre dağılımı.

108

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):103-111

Tablo 3. Uzmanlık eğitimi boyunca ilgili girişimi hiç yapmadığını belirten ATUÖ’lerinin eğitim sürelerine göre kurumlara olan dağılımı

Tıp Fakültesi

Yapılmayan girişimler

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl 1. yıl 2. yıl 3. yıl 4. yıl 5. yıl (%**) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Tüp torakostomi

Lomber ponksiyon

72 22 21 17 2 88 75 41 31 19

Artrosentez

88 53 61 54 38 91 79 71 56 47

Hızlı seri entübasyon

23 2 0 2 0 31 15 0 0 0

TKP* yerleştirme

89 67 50 39 24 91 81 62 42 28

Santral kateter

51 15 7 2 0 64 29 3 7 0

İntraosseoz kateter

94 60 64 54 33 88 77 50 44 42

Omuz çıkığı redüksiyonu

Girişimsel sedasyon analjezi

Trombolitik tedavi uygulama

*TKP: Transkutan Pacemaker; **: İlgili girişimi uzmanlık eğitimi boyunca hiç yapmadığını belirten ATUÖ’lerinin oranı.

Tablo 4. ATUÖ’lerine göre “girişim becerilerinin kazanılmasında eğitimcilerin rolü”nün yeterlilik algı düzeyleri ortalamaları

Ortalama TF* EAH** Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS

Kıdemli asistan beceri katkı düzeyi

6.01±3.28

5.94±3.24

6.10±3.32

0.575

ATU girişim katkı düzeyi

4.73±3.32

4.43±3.46

5.07±3.13

0.034

Acil tıp öğretim görevlisi

4.63±3.74

4.61±3.69

4.65±3.80

0.915

ATU dışı branş uzman katkı düzeyi

2.98±2.93

2.92±2.87

3.05±3.01

0.631

†

*EAH: Eğitim Araştırma Hastanesi; **TF: Tıp Fakültesi; †ATU: Acil Tıp Uzmanı.

yetersizlik algılarının yüksek düzeyde olduğu görülmüştür. Bu durum asistan karnesi uygulamasının girişim becerilerinin kazanılmasında yeterince etkin kullanılmadığını düşündürmektedir. Aksay ve arkadaşları, ATUÖ’lerinin girişim becerileri konusunda genellikle olumsuz düşüncelere sahip olduğunu göstermiştir.[5] ATUÖ’lerinin girişim becerileri yayınlar daha çok yabancı kaynaklıdır.[3,6,7] Ülkemizde ise, ATUÖ’lerinin yaptığı girişimleri konu alan (yukarıda belirtilen makale dışında) başka bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Ülkemizdeki acil tıpta uzmanlık eğitimi üzerinde yeterli araştırmamım bulunmayışı, bu konuya yeterince önem verilmediğini ve standartların da henüz oluşmadığını düşündürtmektedir. Ekipman Yeterliliği ve Eğitim Alt Yapısı Girişim becerilerinin gelişiminde eğitim kliniklerindeki teknik donanım ve araçların yeterliliği önemli bir birleşendir. Acil tıpta uzmanlık eğitiminde ultrasonografi, jinekolojik muayene masası, biyomikroskop gibi bazı tıbbi gereçlerin yokluğu durumunda ilgili girişimlerin gerçekleşmesi müm-

kün olamaz. Çalışmamızda biyomikroskopun acil tıpta uzmanlık eğitimi veren kliniklerin sadece %12’sinde bulunduğu görüldü. Bu durum göz acillerinin yönetiminde (gözden yabancı cisim çıkarılması gibi) yeterlilik algısının düşük olmasını açıklamaktadır. Diğer taraftan eğitim kliniklerinin %78’inde inraosseöz iğne kiti bulunmakla birlikte, intraosseöz kateter takma ve ilaç infüzyonu konusundaki yeterlilik algı ortalaması 3.11±3.46 olarak belirtilmiştir. Gerçekleştirilebilmesi için teknik malzeme gerektirmeyen birçok girişimin (trombolitik tedavi uygulama, artrosentez, çıkık redüksiyonları, retrograd entubasyon gibi) yeterlilik düzey algılarının düşük olması, girişim yetersizliklerinin sadece teknik donanım/malzeme eksikliğine bağlanamayacağını düşündürmektedir. Girişim Sayıları, Genel Girişim Beceri Düzeyleri Algı Ortalamaları ve Kurumlar Arası Karşılaştırma ATUÖ’leri yaptıkları “girişim sayısı yeterlilik düzeyi” algı ortalaması 5.11±2.96 olarak, “girişim beceri düzey algı ortalaması” ise 6.33±2.62 olarak tespit edildi. Kurumlar arası girişim

Bilge A ve ark.

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Girişim Becerileri Üzerine Düşünceleri

Tablo 5. ATUÖ’lerin beceri kazanma konusundaki yetersizlik nedenleri ve kurumlara göre dağılımı

TF* EAH* Toplam (%) (%) (%)

Girişim konusunda isteksizim

0.6

2.6

1.5

0.007

Girişimler gereksiz görüyorum

0.3

1.2

0.7

0.142

Yeterince eğitilmiyorum

19.4

19.7

19.5

0.422

Hasta sayısı yetersiz

14.7

16.4

15.4

0.196

Teknik donanım yetersizliği

18.2

13.1

15.9

0.086

Uzman hekimlerden destek alamıyorum

16.4

18.4

17.3

0.676

Diğer kliniklerden baskı görüyorum

15.0

11.0

12.6

0.659

Kendimi yetersiz hissediyorum

10.0

9.4

9.7

Diğer†

5.9 7.8 6.8

Toplam

100

99.7

99.4

0.661 0.251 -

*TF: Tıp Fakültesi; **EAH: Eğitim Araştırma Hastanesi; †Diğer başlığı altında verilen cevaplar.

sayısı ve girişim yeterlilikleri karşılaştırmasında, TF’lerindeki ATUÖ’lerinin, EAH’lerindekine göre daha yüksek algı düzeylerine sahip olduğu görüldü. Bu sonuç özellikle 2 ve 5. yılındaki ATUÖ’leri arasındaki algı düzeyleri arasındaki farktan kaynaklanmaktadır. EAH’lerinin yıllık hasta başvurularının TF hastanelerinin birkaç katı olması, doğal olarak bu hastalar üzerinde daha fazla girişim yapılıyor olması beklentisini oluşturmaktadır. Ancak bunun tersi yönde bir algının çalışmamızda bulunması, EAH’lerindeki hasta yoğunluğunun girişim yapmaya fırsat vermemesi (bu durumda gerekli girişimlerin konsültan hekimlerce gerçekleştirilmesi) ya da hastaların hızlı bir şekilde hastaneye yatırılmasının (bu durumda da gerekli girişimlerin yatırıldığı servislerde gerçekleştirilmesi) bir sonucu olabilir. Endotrakeal entubasyon, laringeal maske uygulaması, non invaziv mekanik ventilasyon uygulaması, mekanik ventilasyon uygulaması, santral kateterizasyon, defibrilasyon/elektriksel kardiyoversiyon, parasentez gibi uygulamalarındaki beceri düzey algı ortalamaları, TF’deki ATUÖ’lerinde daha yüksekti. Bu farkın nedenleri daha kapamlı çalışmalarla ortaya konabilir. ATUÖ’lerin hem “girişim beceri düzeyi” hem de “girişim sayı yeterlilik” algı düzey ortalamaları kıdemlilik süreleri ile birlikte artış göstermektedir. Bu da beklenilen bir durumdur. Spesifik Girişim Beceri Düzeyleri ATUÖ’leri en fazla yeterlilik hissetikleri girişimleri sırasıyla defibrilasyon/kardiyoversiyon, endotrakeal entubasyon, parasentez, alçı/atel uygulama, girişimsel sedasyon/analjezi, santral kateterizasyon, geniş lümenli sonda ile orogastrik lavaj olarak belirttiler. Bu girişimlerin birçoğu çoğu acil servise başvuran kritik hastanın stabilizasyonu için olmazsa olmaz girişimlerdir. Aksay ve arkadaşlarının çalışmasında da ise

en fazla yeterlilik hissedilen girişimler sırasıyla endotrakeal entubasyon, parasentez, santral kateterizasyon, torasentez olarak bulunmuştur.[5] Loria- Castellanos ve ark. Meksika’da yaptığı çalışmada en sık yapılan girişimlerin sırasıyla havayolu açma teknikleri, santral venöz kateter takma ve resüsitasyon manevraları olarak bulmuşlardır.[8] Diğer yandan ATUÖ’lerinin en düşük girişim beceri düzey algı ortalaması sırasıyla göz içi basıncı ölçümü, biyomikroskop ile yabancı cisim çıkarma, acil torakotomi, orofarengeal apse drenajı, krikotirotomi, retrograt entübasyon, Sengstaken-Blakemore tüpü uygulaması, kalça çıkığı kapalı redüksiyonu, diz çıkığı kapalı redüksiyonu, ekstensör tendon onarımı, acil doğum eylemi, trombolitik tedavi uygulama, artrosentez olarak belirtilmiştir. Her iki kurumda uzmanlık aşamasına gelmiş 5. yılı içindeki ATUÖ’lerinin bir kısmında hiç uygulanamayan girişimler olarak artrosentez, transkutan pacemaker, intraosseoz katater, omuz çıkığı redüksiyonu, trombolitik tedavi belirtilmektedir. Acilen yapılmaması durumunda yaşam kaybı ya da ciddi sakatlıklara yol açabilecek önemli girişimlerdeki yetersizlikler dikkat çekicidir. Bu girişimlerdeki beceri düzeylerinin artırılması için eğitimcilerin gerekli önlemleri alması kaçınılmazdır. Aksay ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da tüp torakostomi, retrograd entübasyon, girişimsel sedasyon/analjezi uygulama, santral kateterizasyon, lomber ponksiyon, göz içi basınç ölçümü, biyomikroskop ile yabancı cisim çıkarma gibi konulardaki algı düzeyleri sıklıkla yetersiz olarak belirtilmiştir. Bu çalışmanın verilerinin 2006 yılında toplandığı göz önüne alındığında, üzerinden geçen 5 yıla rağmen girişim becerilerinin artırılmasına yönelik gerekli adımların atılmadığı görülmektedir.

109

110

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):103-111

Girişimlere Eşlik Edenler ve Eğitmenlerin Girişimlere Katkı Düzeyi ATUÖ’lere girişim yaparken kendilerine en çok eşlik eden ve en çok katkı sağlayan hekimlerin kıdemli asistanlar olduğunu belirtmesi, ATUÖ eğitimde acil tıp uzmanları ve öğretim görevlilerinin yeterince yer almadığı düşüncesine yol açmıştır. Genel olarak acil tıp uzmanı ve öğretim görevlilerin katkı düzeyi kıdemli ATUÖ’lerinden daha düşük çıkmıştır. EAH’sindeki ATUÖ’lerine göre, acil tıp uzmanlarının girişim becerileri üzerine yaptıkları katkı düzeyleri ortalaması, TF’lerindeki ATUÖ’lerinden fazladır. Bu saptamanın sebeplerini araştırmamış olmakla beraber EAH’lerindeki uzman doktorların mesailerinin daha büyük bölümünü hasta bakımı ve asistan eğitimine ayırması bu farka neden olabilir. ATUÖ’leri yeterli beceriyi kazanamama konusunda en çok “yeterince eğitilmedikleri” ve “uzmandan yeterince destek almadıkları’’ belirtilmektedir. Bu durum da girişim becerilerinin kazanılmasında eğiticilerin rolünü vurgulamaktadır. Asistan girişimlerinin işlendiği asistan karnelerinin gereği olarak, eğitimci destekleri artırılmalı ve ilk girişimlerin mümkünse uzman veya öğretim görevlisi eşliğinde usta çırak ilişkisi titizliğinde gerçekleştirilmesi sağlanmalıdır. Girişimlerdeki Başarısızlık Nedenleri ATUÖ’leri girişim yetersizliklerinin en sık iki nedenini “yeterince eğitilmedikleri” ve “uzmandan yeterince destek almadıkları’’ olarak belirtmişlerdir. Bunları takip eden nedenler içinde bulunan “teknik donanım yetersizliği” ve “hasta sayısı yetersizliği” her ne kadar geçici bir önlem olsa da, başka acil tıp kliniklerinde rotasyon yapılması yolu ile giderilebilir. “Diğer kliniklerden baskı görülmesi” acil tıp uzmanlık eğitimi verilen hastaneler için kabul edilebilir bir sebep olmamalıdır. Klinik yöneticilerinin, idari yönden gerekli görüşmeler yolu ile bu konuda önlem alması gerektiği açıktır. ATUÖ’lerin girişim becerilerini geliştirmek için gösterdikleri çaba ve sorumluluk düzeyinin yüksek, girişimler konusunda “isteksizlik” ve “girişimlerin gereksiz görülme” sıklıklarının ise düşük olması, girişim yetersizliklerinin sıklıkla ATUÖ’nden kaynaklı olmadığını düşündürtmektedir. Kısıtlılıklar Çalışmamızın en önemli kısıtlayıcı faktör, ATUÖ’lerinin görüşlerini GAS ile değerlendirmemizdir. GAS’nın genel kısıtlılığı, ölçümler arasında istatistiksel fark bulunmasına rağmen, bu farkın klinik açıdan anlamlı olmayabilecedir. Ağrı üzerine yapılan ve GAS’nın kullanıldığı çalışmalarda klinik anlamlı değişiklikten (minimal clinically significant difference) bahsedilebilmesi için 9 mm, baka bir çalışmada ise 13 mm’nin üzerinde fark olması gerektiği belirtilmiştir.[9] Minimum klinik anlamlı değişiklik, çalışmanın konusuna göre de değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle istatistiksel olarak

anlamlı olarak görülseler de, çalışmamızdaki bulunmuş istatistiksel farklılıkların klinik farka eşdeğer olmayacağı göz önüne alınmalıdır. Çalışmamız yorumlanırken, verilerimizin ATUÖ’lerinin düşüncelerini içerdiğini ve subjektif olduğu akılda tutulmalıdır. Elde edilen verilerin gerçeği yansıtabilmesi için objektif verilere dayanması (örneğin asistan karnelerinin dökümü) gerektiği ortadadır. Tüm anket çalışmaları gibi sonuçlarımızın doğruluğu katılımcı yanıtlarının samimiyetine dayanmaktadır. Çalışmanın hedef kitlesinin 841 ATUÖ olmasına rağmen, katılımcı sayısı 493 olmuştur. Ancak, verilerin toplandığı coğrafyanın genişliği düşünüldüğünde kurumlar arasında dengeli bir dağılım bulunmaktadır, bu açıdan verilerimizin genellenebilir olduğunu düşünmekteyiz. İleride, girişim becerileri üzerine daha farklı yöntemlerle (asistan karnelerinin incelenmesi) ve farklı katılımcılar (acil tıp uzmanı ve diğer branşlardaki uzmanlık öğrencileri) üzerinde yapılan bir çalışma, literatüre daha fazla katkı sağlayıp, pratik uygulamaların gelişiminde daha fazla rol oynayabilir.

Sonuç Bu çalışmada sık yapılan önemli resüsitatif girişimler dışında, acil tıp müfredatında yer alan birçok girişim konusunda, ATUÖ’lerinin kendilerini yetersiz hissettiği gösterilmiştir. TF’lerindeki ATUÖ’lerinin yeterli beceriyi kazanmak için yapılan girişim sayısı ve girişim beceri algı düzeyi ortalamaları, EAH’lerindeki ATUÖ’lerine göre daha yüksek olarak bulunmuştur. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Acil Tıp Yeterlilik Kurulu Antalya 14 Kasım 2007. Türkiye Acil Tıp Derneği web sitesi: “http:/www.tatd.org.tr/” Erişim tarihi: 05.11.2011. 2. Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Klavuzu, Acil Tıp Yeterlilik Kurulu. İzmir. Türkiye Acil Tıp Derneği Yayınları. Şanal Basımevi; 2007. 3. Singer A, Hobgood C, Kilroy D, Bandiera G, Holliman J, Jouriles N, et al. International Federation for Emergency Medicine model curriculum for medical student education in emergency medicine. CJEM 2009;11:349-54. 4. http://www.acgme.org/acWebsite/RRC_110/110_guidelines. asp. (Erişim tarihi 09.05.2012) 5. Aksay E, Sahin H, Kiyan S, Ersel M. Current status of emergency residency training programs in Turkey: after 14 years of experience. Eur J Emerg Med 2009;16:4-10. 6. Tintinalli JE, Shofer F, Biese K, Phipps J, Rabinovich S. Toward

Bilge A ve ark.

Acil Tıpta Uzmanlık Öğrencilerinin Girişim Becerileri Üzerine Düşünceleri

a new paradigm: goal-based residency training. Acad Emerg Med 2011;18:71-8. 7. Stahmer S, Kuhn G. Optimizing resident training: results and recommendations of the 2009 Council of Residency Directors consensus conference. Acad Emerg Med 2010;17:78-86. 8. Loría-Castellanos J, Márquez-Avila G, Valladares-Aranda MA.

Procedures performed by emergency medicine residents in a Mexico City medical facility. [Article in Spanish] Gac Med Mex 2010;146:103-7. [Abstract] 9. Kelly AM. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J 2001;18:205-7.

111

ORIGINAL ARTICLE

112

KLİNİK ÇALIŞMA

The Value of Serum BNP for the Diagnosis of Intracranial Injury in Head Trauma Kafa Travmalı Hastalarda Kafa İçi Yaralanmanın Tanısında Serum BNP’nin Yeri Cemil KAVALCI,1 Gökhan AKDUR,2 Serap YEMENİCİ,2 Mustafa Burak SAYHAN2 Department of Emergency Medicine, Numune Training and Research Hospital, Ankara; 2 Department of Emergency Medicine, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne

SUMMARY

ÖZET

Objectives Head injuries are the leading cause of death in persons less than 45 years old. In order to diagnose these patients, cranial computed tomography (CT) is used. Brain natriuretic peptide (BNP) was isolated first from the cerebral ventricles. The aim of this study was to research whether bedside BNP measurement has a place in determining intracranial injury in patients admitted to the emergency department (ED) with head trauma.

Amaç Travmalar 1-44 yaş arası insanlarda ölümün en sık nedenidir. Beyin bilgisayarlı tomografisi bu hastalarda tanı için kullanılır. Beyin natriüretik peptid (BNP) serebral ventriküllerden izole edilmiştir. Bu çalışmada acil servise kafa travması ile başvuran hastalarda kafa içi yaralanmayı belirlemede yatak başı serum BNP seviyelerinin yeri olup/ olmadığının araştırılması amaçlandı.

Methods The study was done prospectively in the ED of the Trakya University Hospital. Patients admitted to the ED because of head injury (100 patients), and a control group (20 healthy volunteers) were enrolled in the study. Mann-Whitney U test was used to compare the binary groups, and Kruskal-Wallis test was used to make multi-group comparison. A p-value of <0.05 was considered to be significant.

Gereç ve Yöntem Çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi’nde prospektif olarak yapıldı. Kafa travması nedeniyle acile gelen 100 hasta çalışmaya alındı (ve 20 sağlıklı gönüllü). İkili grupları karşılaştırmada MannWhitney U-testi, çoklu grupları karşılaştırmada Kruskal-Wallis testi kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results Demographic features of the subjets showed that eighty-one patients (81%) were male, and 19 (19%) were female. The median serum BNP level was 5.00 pg/ml in a total 86 patients in the cranial CT (–) group. The mean serum BNP level in 14 patients of the cranial CT (+) group was 6.15 pg/ml. There was no statistically significant difference between these two groups from the point of serum BNP levels (p>0.05).

Bulgular Seksen bir hasta (%81) erkek, 19 hasta (%19) kadındı. Beyin BT’si negatif olan 86 hastanın ortanca serum BNP düzeyi 5.00 pg/ml idi. Beyin BT’si pozitif olan 14 hastanın ortanca serum BNP düzeyi ise 6.15 pg/ml idi. Yapılan istatistiksel analiz sonucu bu iki grup arasında serum BNP düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05).

Conclusions The study showed that serum BNP examination to reveal any intracranial injury in patients with head trauma was poor.

Sonuç Kafa travmalı hastalarda serum BNP düzeylerinin bilgisayarlı beyin tomografisi ile saptanan intrakraniyal hasarı belirlemede etkili olmadığı saptanmıştır.

Key words: Emergency; head trauma; brain natriuretic peptide.

Anahtar sözcükler: Acil; kafa travması; beyin natriüretik peptid.

Submitted (Geliş Tarihi): 20.02.2012 Accepted (Kabul Tarihi): 08.08.2012 Correspondence (İletişim): Dr. Cemil Kavalcı. Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara, Turkey e-mail (e-posta): cemkavalci@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):112-116

doi: 10.5505/1304.7361.2012.26576

Kavalcı C et al.

The Value of Serum BNP for Diagnosis of Intracranial Inury in Head Trauma

Introduction

Materials and Methods

Traumas are the most frequent cause of death among people between the ages of 1-44.[1] Head traumas and traumatic cerebral injuries are the most important causes of death and long term disabilities particularly in adolescents, young adults and elderly. The most common mechanisms are motor vehicles accidents, falls from height, violent assaults and gunshot injuries. Most head traumas are minor, accounting for 80% of all head traumas, while 10% are moderate and 10% are major injuries in the some location of the world. [1,2] Cranial computed tomography (Cranial CT) is frequently used for patients with head trauma during emergency management; however, CT is an expensive examination that is not available everywhere.

The study was done prospectively in the Emergency Department (ED) of the Trakya University Hospital. Ethics committee approval was taken from Trakya University Ethics Committee (2008/155). The patients that participated in the study included 100 subjects who were admitted to the emergency department with head trauma and that fit the inclusion criteria. The criteria for inclusion of patients to the study and exclusion of patients are summarized in Table 1.

It has been shown that the levels of some biochemical markers such as neuron specific enolase (NSE), S100b, Tau protein, and malonyl dialdehyde (MDA), etc., are increased in patients with head trauma.[3-6] Brain natriuretic peptide (BNP) is a 32-amino acid natriuretic peptide that was first isolated from the cerebral ventricles and is released secondary to increased wall tension. It is secreted primarily by the cardiac ventricles. BNP plays an important role in the diagnosis of cardiovascular diseases including congestive heart failure and ischemic heart disease. It is commonly used for the estimation of the degree of heart failure and is used as a determining factor of left ventricular systolic and diastolic functions. Other uses of BNP include for the determination of prognosis following an acute myocardial infarction. BNP is also a predictor of mortality and cardiovascular events in older adults.[7,8] It was suggested in some previously performed studies that it could be used for diagnosis in patients with head trauma.[7-11]

The patients were divided into 2 groups: Group 1 (Cranial CT negative group) consisted of patients with normal cranial CT findings and linear fractures, whereas Group 2 (Cranial CT positive group) had intracranial lesions such as brain edema, epidural hematoma, subdural hematoma, subarachnoid bleeding, cerebral contusion, intraparenchymal bleeding, and depressed fracture on the cranial CT. Cranial CT reports were received from the hospital automation system.

The aim of this study was to search whether bedside BNP measurement has a place in determining intracranial injury in patients admitted to the emergency department with head trauma. If we could show that BNP was increased following traumatic brain injury in this study, unnecessary CTs could be prevented, a waste of the country’s resources could be avoided, and the patients could be protected from excess radiation.

Demographic features of the patients, mechanisms of the trauma, the presence of accompanying injuries, time passed following the trauma, GCS scores, physical examination findings, and cranial CT results were also gathered. GCS scores was used to determine the severity of trauma.

Patients were administered a Cranial CT if indicated and BNP was measured at the bedside by drawing into an EDTA tube on admission. Plasma BNP levels were measured on admission using a quantitative fluorescence immunoassay (Triage-BNP Meter, Biosite Diagnostics, Ins. San Diego, California). The sensitivity of the quantitative fluorescence immunoassay assessment was less than 5 pg/mL. Clinical and demographical data of the patients were entered into the computer database. BNP levels of the groups were compared. SPSS 15.0 software was used for statistical analysis. Demographic and clinical features of the patients were examined according to mean ±SD, median, interquartile range, and percentage. BNP levels were given as median and interquartile range. χ2 test was used for the categorical variables. The normal distributions were tested with the One Sample Kolmogorov Smirnov test and non parametric tests were used

Table 1. The criteria for inclusion or exclusion of patients to the study Criteria for inclusion to the study

Criteria for exclusion from the study

To be admitted to the emergency department because of a head trauma

To be younger than 18 years old

To be older than 18 years old

To refuse to participate the study

To give his/her consent to participate in study

Having a known neurological disease

Having a known cardiac insufficiency

113

114

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):112-116

Table 2. Clinical and demographic characteristics of the patients

Group 1

Group 2

Age (average, years)

39.41±17.8

49.38±19.3

p>0.05*

Time to admit (min)

399.60±1374.3

163.46±113.2

p>0.05* p>0.05*

Gender (n)

Male

71/86

10/14

Female

15/86

4/14

Trauma mechanism (n)

Motor vehicle accident

Pedestrian

p>0.05**

Falling

Violent assaults

Accompanying trauma

p>0.05*

Systolic blood pressure (mmHg)

118.05±17.1

130.70±43.1

p>0.05*

Diastolic blood pressure (mmHg)

74.02±12.1

82.31±20.8

p>0.05*

Heart rate (pulse/min)

87.14±9.6

87.20±10.8

p>0.05*

Bnp levels (median, IQR) (pg/ml)

5.00, (5.13)

6.15, (26.03)

p>0.05*

*Mann-Witney U-test; **Kruskal-Wallis test.

in the analysis. Mann-Whitney U-test was used to compare the two continuous groups, and Kruskal-Wallis test to compare multiple continuous groups. p<0.05 was considered to be significant.

Results The study was conducted in the Emergency Department of Trakya University Hospital during the summer of 2010. Of the subjects, 100 patients met the inclusion criteria and were enrolled in the study. There were 86 patients in Group 1 and 14 patients in Group 2. Demographic and Clinical Findings Eighty-one patients (81%) were male, and 19 (19%) were female. Fifty eight patients (58%) had isolated head trauma, while 42 patients (42%) had other accompanying injuries.

Table 3. Brain CT findings of the patients Finding

n %

Normal

86 86

Linear fracture

Cerebral edema

Subarachnoid hemorrhage

Compression fracture

Parenchymal haemorrhage

Twenty six patients had extremity fractures, ten had haemopneumothorax, ten had spleen rupture and one had a liver laceration. The demographic and clinical findings are summarized in Table 2. The most frequently seen symptoms were headache (45%), vomiting (35%), amnesia (19%), sensory loss (14%), somnolence (12%) and seizure (5%). The frequently seen physical findings were scalp laceration (64%), tumefaction in the scalp (46%), raccoon eyes (5%) and otorrhea (3%). Cranial CT findings of the patients are outlined in Table 3. BNP In Group 1, the median serum BNP level was 5.00 pg/ml The. median serum BNP level in Group 2 was 6.15 pg/ml. When comparing these two groups, no statistically signifcant result was detected (p>0.05). The median serum BNP level was 5.00 pg/ml in males and 10.20 pg/ml in females. The difference in serum BNP levels between male and female patients groups was found to be statistically significant (p<0.05). BNP levels of the patients according to trauma mechanisms are shown in Table 4. There was not any statistically significant difference between serum BNP levels and trauma mechanism (p>0.05). Serum BNP levels according to trauma severity are shown in Table 4. There was no statistically significant difference between the serum mean BNP levels of the patients from the point of trauma severity (p>0.05).

Kavalcı C et al.

The Value of Serum BNP for Diagnosis of Intracranial Inury in Head Trauma

Table 4. BNP levels according to trauma mechanism and trauma severity

BNP (pg/ml)

Median (IQR)

Trauma mechanism

Motor vehicle accident Pedestrian

40 31

5.00 (7.53) 5.00 (3.00)

χ2=2.980, *p=0.395

Falling

5.15 (12.27)

Violent assaults

5.10 (15.25)

Head trauma severity

Mild

5.00 (5.20)

χ2=0.949,

Moderate

5.00 (17.55)

p=0.622

Severe

7.00 (46.95)

*Kruskal-Wallis test.

Discussion There were few studies found in the literature that reported an increase in serum BNP levels in patients with head trauma. [7-10] Costa et al.[12] observed that serum BNP levels did not increase in patients with head injury and this was not correlated with cerebral salt-wasting syndrome. Çevik et al.[7] reported that serum BNP levels were higher than 10 pg/ml in patients with head injury and were considerable in determining an intracranial pathology. Sviri et al.[8] reported that serum BNP levels were elevated shortly after head injury. Lu et al.[9] also reported that BNP levels in the cerebrospinal fluid increased in patients after head trauma. Çevik et al.[7] showed that there was a statistically significant difference between the serum BNP levels of the head trauma group and the nonhead trauma group. According to our results, there were no statistically significant difference between these two groups. We suggested that the difference between the studies resulted from the fact that patient number in Group 2 in our study was low. We suggested that a larger number of patients can provide better information about the relationship between serum BNP and head trauma. Çevik et al.[7] reported a significant relevance between delay in admission and BNP levels. They showed that a positive correlation exists between admission time and BNP levels. We found that there was no significant correlation between the serum BNP levels and admission time. Çevik et al. showed that no significant relationship between trauma mechanism and BNP levels was found. We found that there was no significant correlation between the serum BNP levels and trauma mechanism. GCS is frequently used as a clinical situation to assess head trauma patients. Although there is a general consensus

about the predictive value of GCS in patients with mild and major head trauma, there are different approaches about radiological assessment of patients with minor head trauma. For this reason, there were many studies conducted in order to determine either indications for cranial CT scanning by using biochemical markers and clinical features or indications for hospital admission.[3-5] Çevik et al.[7] reported that there was no statistically significant correlations between the severity of the head trauma and serum BNP levels. Stewart et al.[10] reported that there was no correlation between the serum BNP levels and the severity of the head trauma and time to admit. Wu et al.[11] demonsrated BNP levels increased with severity of head trauma. We also found that there was no significant correlation between the serum BNP levels and the severity of the head injury. Further studies are needed on this subject. Çevik et al.[7] reported that BNP levels of patients with intracranial lesions on the cranial CT scan were significantly higher in comparison to BNP levels of patients who had no intracranial lesion. Çevik et al. suggested that serum BNP levels can be used as a marker in patients with head trauma. While Stewart et al.[10] reported that they do not have any value. Our results seem to support Stewart et al. Our results showed that BNP levels were incresed in both Group 1 and 2. Conclusion In our study, we found that serum BNP examination to elucidate any intracranial injury in patients with head trauma was not useful. Since there were different results in previous studies, we suggest that further studies with larger numbers of patients could provide better information about the relationship between serum BNP and head trauma. Limitation of the study The statistical power of the study was poor because of the relatively small number of patients. Secondly, a small number of patients in Group 2 (14 patients, 14%) were also included in the study. Although all of these patients had intracranial pathologies demonstrated in cranial CT, the results showed that there was no significant difference between the serum BNP levels of patients in Group 1 and 2. Another limitation was that radiological evaluation was performed by different radiologists. Conflict of Interest The authors declares no conflict of interest related to this work.

References 1. Dietrich AM, Bowman MJ, Ginn-Pease ME, Kosnik E, King DR.

115

116

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):112-116

Pediatric head injuries: can clinical factors reliably predict an abnormality on computed tomography? Ann Emerg Med 1993;22:1535-40. 2. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuries. The Scandinavian Neurotrauma Committee. J Trauma 2000;48:760-6. 3. Woertgen C, Rothoerl RD, Metz C, Brawanski A. Comparison of clinical, radiologic, and serum marker as prognostic factors after severe head injury. J Trauma 1999;47:1126-30. 4. Poli-de-Figueiredo LF, Biberthaler P, Simao Filho C, Hauser C, Mutschler W, Jochum M. Measurement of S-100B for risk classification of victims sustaining minor head injury--first pilot study in Brazil. Clinics (Sao Paulo) 2006;61:41-6. 5. Guzel A, Karasalihoglu S, Aylanç H, Temizöz O, Hiçdönmez T. Validity of serum tau protein levels in pediatric patients with minor head trauma. Am J Emerg Med 2010;28:399-403. 6. Kavalci C, Durukan P, İlhan N, Güzel A, Ömürlü İK. Kafa İçi Yaralanmanın Tanısında Serum MDA’nın Yeri. Trakya Univ Tip Fak Derg 2008;25:209-213. 7. Çevik Y, Durukan P, Erol FS, Yıldız M, İlhan N, Serhatlıoğlu S. Di-

agnostic Value of Bedside Brain Natriuretic Peptide Measurement in Patients with Head Trauma. JAEM 2010;9:21-25. 8. Sviri GE, Soustiel JF, Zaaroor M. Alteration in brain natriuretic peptide (BNP) plasma concentration following severe traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:529-33. 9. Lu DC, Binder DK, Chien B, Maisel A, Manley GT. Cerebral salt wasting and elevated brain natriuretic peptide levels after traumatic brain injury: 2 case reports. Surg Neurol 2008;69:226-9. 10. Stewart D, Waxman K, Brown CA, Schuster R, Schuster L, Hvingelby EM, et al. B-type natriuretic peptide levels may be elevated in the critically injured trauma patient without congestive heart failure. J Trauma 2007;63:747-50. 11. Wu X, Sha H, Sun Y, Gao L, Liu H, Yuan Q, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with isolated traumatic brain injury: a prospective cohort study. J Trauma 2011;71:820-5. 12. Costa KN, Nakamura HM, Cruz LR, Miranda LS, Santos-Neto RC, Cosme Sde L, et al. Hyponatremia and brain injury: absence of alterations of serum brain natriuretic peptide and vasopressin. Arq Neuropsiquiatr 2009;67:1037-44.

KLİNİK ÇALIŞMA

ORIGINAL ARTICLE

Acil Servise Başvuran Akut Koroner Sendrom Tanılı Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri Sociodemographic and Clinical Features of Patients Diagnosed with Acute Coronary Syndrome Consulting to the Emergency Department Mert ÖZEN,1 Mustafa SERİNKEN,1 Atakan YILMAZ,1 Şahika ÖZEN2 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Denizli; 2 Servergazi Devlet Hastanesi, Denizli

ÖZET

SUMMARY

Amaç Acil servislerde, akut koroner sendrom tanılı hastaların erken tanı ve tedavisi hayati önem taşır. Bu çalışmada, bir üniversite acil servisine başvuran akut koroner sendrom tanılı hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri araştırıldı.

Objectives The early diagnosis and treatment of patients with acute coronary syndrome in the emergency department is crucial. This study examined the data involving sociodemographic and clinical features of patients diagnosed with acute coronary syndrome.

Gereç ve Yöntem Dört yıllık zaman sürecinde acil servise başvuran ve “akut koroner sendrom’’ tanısı almış olan tüm hastalar çalışma grubumuzu oluşturdu. Hastaların cinsiyet, yaş, acil servise geliş şikâyeti, özgeçmiş özellikleri, acil serviste uygulanan tanı yöntemleri ve tanıları incelendi.

Methods The study participants included subjects recruited over a four year period with the diagnosis of acute coronary syndrome in the emergency department. Patients’ gender, age, complaints, histories, diagnoses, and results were obtained and evaluated.

Bulgular Olguların çoğunlukla erkek cinsiyette idi. Özgeçmişlerinde en sık hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diabetes mellitus eşlik ettiği, yaş ortalamasının 52.4±9.4 olduğu, en sık 05:00-08:00 ve 17:0020:00 saatleri arasında başvuruda bulunduğu, hafta sonları daha sık başvuru olduğu, en çok Aralık ayında başvuru olduğu, en sık başvuru şikayetinin göğüs ağrısı olduğu (%72.6), acil serviste ortalama 2.5±2.4 saat kaldığı, her iki cinsiyette de en sık tanının kararsız anjina (UA) olduğu, yaş ilerledikçe ST yükselmesiz miyokart infarktüsü tanısının arttığı saptandı. Kadın olgularda UA tanısının erkeklere oranla daha fazla olduğu saptandı (p<0.005). ST yükselmeli miyokart enfarktüsü tanılı hastaların acil serviste kalış sürelerinin diğerlerine oranla kısa olduğu saptandı (p<0.001).

Results Most of the subjects in the study were males with histories of consisting of hypertension, coronary artery disease, and diabetes mellitus. The mean age of subjects was 52.4±9.4 years, and the most common time patients registered were between either 05:00-08:00 or 17:0020:00. Most visits occurred during the weekends and the month of December. The most common complaint was chest pain (72.6%), and the subjects average duration at the emergency department was 2.5±2.4 hours. The most common diagnosis for both genders was UA, and it was found that the diagnosis of non-ST elevation MI increased as patients age increased. The diagnosis of UA was more prevelant in females when compared to males (p<0.005). The duration of stay for patients diagnosed with ST elevation MI in the emergency department was shorter when compared to others (p<0.001).

Sonuç Çalışma grubumuz yeterli olmadığı için bir genelleme yapılması mümkün değildir. Fakat ülkemiz için risk gruplarının belirlenmesine yönelik bu tür çalışmaların, geniş çalışma gruplarında uygulanması ile acil servis hekimleri için önemli bilimsel veriler elde edilebilir. Anahtar sözcükler: Acil servis; akut koroner sendrom; gögüs ağrısı; sosyodemografik özellikler.

Conclusions Due to the small number of cases, making an accurate generalization is impossible. However, it is thought that studies that aim to define risk goups for our country can be applied to a large number of participants, which can help doctors in the emergency department. Key words: Emergency department; acute coronary syndrome; chest pain; socio-demographic features.

Geliş Tarihi (Submitted): 12.03.2012 Kabul Tarihi (Accepted): 25.07.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Serinken. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Acil Servisi, Denizli, Turkey e-posta (e-mail): mserinken@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):117-122

doi: 10.5505/1304.7361.2012.25593

117

118

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):117-122

Giriş

hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Akut koroner sendrom (AKS) akut miyokart iskemisine bağlı ortaya çıkan semptom ve klinik bulgularla karakterize bir durumdur. Akut koroner sendrom tanı ve tedavide son yıllarda sağlanan gelişmelere rağmen halen ülkemizde ve tüm dünyada en önemli morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 2020 yılı için hazırladığı yaşamı kısıtlayan hastalıklar listesinde; tüm dünyada, koroner kalp hastalığının (KKH) birinci, inmenin ise dördüncü olacağı bildirilmektedir.[1] Koroner kalp hastalığının yıllık maliyeti, karşılaştırılabilir analiz uygulanan hastalıklar içinde en üst sırayı almaktadır.[2]

Hastaların cinsiyet, yaş, acil servise geliş şikâyeti, özgeçmiş özellikleri, acil serviste uygulanan tanı yöntemleri ve tanıları incelendi. Ayrıca hastalara uygulanan tedaviler, acil servise geliş zamanı (ay, gün, saat olarak) ve sonuç olarak hastalara ne olduğu araştırıldı.

Akut koroner sendromlu hastaların acil servislerde tanınması ve erken tedavinin başlanması hayati önem arz eder. Acil serviste, hastaların demografik ve anamnez özellikleri, klinik bulguları, EKG verileri ve belirteçlerin yükselmesi risk düzeyi belirlemesinin temelini oluşturur. Ülkemizde, acil servislere başvuran akut koroner sendrom tanılı hastalar hakkında sağlıklı istatiksel veriler mevcut değildir. Oysaki bu hastaların sosyodemografik özellikleri, geliş şikayetleri, geliş saatleri, geliş şekilleri, nasıl tanı konduğu gibi veriler acil hekimlerinin riskli hastaları belirlemesinde önemli olabilir. Bu çalışmada, bir üniversite acil servisine başvuran akut koroner sendrom tanılı hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem 01/01/2007 ve 31/12/2010 tarihleri arasındaki dört yıllık zaman sürecinde; acil servise başvuran ve ICD tanı kodu olarak ‘’akut koroner sendrom’’ tanısı almış olan (ICD I20-0, I21, I22) tüm hastalar çalışma grubumuzu oluşturdu.

Çalışmadan elde edilen tüm veriler, “Statistical Package for Social Sciences for Windows 11” adlı standart programa kaydedildi ve değerlendirmeleri yapıldı. Sayısal değişkenler ortalama±standart sapma, kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak özetlendi.

Bulgular Çalışma süresince acil servise başvuran ve akut koroner sendrom tanısı alan 1032 hasta olduğu belirlendi. Bu hastaların 238’inin (%23.1) hastane kayıt sisteminde yeterli verisi olmaması, 27’sinin ise (%2.6) arşivden hasta dosyasına ulaşılamaması nedenleriyle çalışmadan dışlandı. 165 (%16.0) hastanın yanlışlıkla akut koroner sendrom tanısı aldığı belirlendi. Kalan 602 hasta çalışma grubumuzu oluşturdu. Hastaların 434’ü erkek (%72.1), 168’i kadındı (%27.9). Hastaların yaş ortalaması 52.4±9.4 (erkek: 49.9±8.6; kadın: 58.9±7.9) olarak saptandı. Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Şekil 1’de sunulmuştur. Hastaların %75.1’inin (n=452) kendi imkanları ile acil servise başvurduğu, %24.9’unun (n=150) ambulans ile acil servise getirildiği belirlendi. Hastaların acil servise geliş saatleri, geliş günleri ve geliş ayları araştırıldı (Şekil 2-4). En sık geliş saatleri 05:00-08:00 (n=136, %22.6) ile 17:00-20:00 (n=127,

Çalışma verilerine; hastane kayıt sisteminden (HBYS) ve arşivde bulunan hasta dosyalarından ulaşıldı. Hastane kayıt sisteminde verileri eksik olan, arşivde hasta dosyası bulunmayan ve yanlışlıkla akut koroner sendrom tanı kodu alan

60 50

250

213

Hasta sayısı

40 218

Hasta sayısı

200 150

20 96

100 50 0

52 23 31-40 41-50 51-60 61-70 70> Yaş aralığı

Şekil 1. Olguların yaş grupları dağılımı.

0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 Geliş saati

Şekil 2. Olguların acil servise geliş saatleri.

Özen M ve ark.

%21.2) arasında olduğu belirlendi. En sık başvuru günlerinin hafta sonunda olduğu saptandı (n=209, %34.7). Hastaların %72.6’sının (n=437) göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvurduğu belirlendi. Diğer geliş şikayetleri sıklık sırasına göre; nefes darlığı %10.1 (n=62), çarpıntı %5.3 (n=32), fenalık hissi %3.5 (n=21), bulantı ve/veya kusma %2.8 (n=17), epigastrik ağrı %2.4 (n=14), bayılayazma, senkop %1.3 (n=8) şeklindeydi. Hastaların cinsiyetlerine göre geliş şikayetleri araştırıldı. Erkeklerin %76.3’ünde (n=331) geliş şikayetinin göğüs ağrısı olduğu belirlenmiştir. Bu oran kadınlarda %57.1 (n=96) idi. Her iki cinsiyette nefes darlığı ve çarpıntı diğer sık görülen şikayetlerdendi. Kadınlarda çarpıntı şikayeti erkeklere oranla anlamlı yüksek saptandı (sırasıyla %9.4 ve %4.0, p<0.05). Hastaların özgeçmişleri araştırıldı ve sıklık sırasına göre gruplandırıldı. Özgeçmişinde en sık rastlanılan hastalığın ‘’Hipertansiyon’’ (%26.9, n=162) olduğu belirlendi. Bunu sırasıyla ‘’Koroner arter hastalığı’’ (%19.4, n=117) ve ‘’diabetes mellitus’’ (%13.9, n=84) takip etti. Hastaların ilk geliş EKG özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastaların ilk başvuruda %65.4’ünde (n=394) T negatifliği ve/veya ST çökmesi olduğu saptandı. 120 100 Hasta sayısı

119

AS’ye Başvuran AKS Tanılı Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri

80 60

Tablo 1. Olguların ilk geliş EKG özellikleri EKG özelliği

Sayı Yüzde

T negatifliği ve/veya ST çökmesi

394

65.4

ST yüksekliği

192

31.9

Normal

16 2.7

Toplam

602

100.0

Tablo 2. Olgulara yapılan tetkikler Yapılan tetkikler

İstenmiş

İstenmemiş

Sayı

Yüzde

Kardiyak enzim

563

93.5

Hemogram

485 80.5

117 19.5

Biyokimyasal tetkikler

467

135

Koagülasyon

356 59.2

246 40.8

PA AC grafisi

385

217

77.6 63.9

Sayı

Yüzde

6.5 22.4 36.1

Tablo 3. Olguların son tanıları Son tanıları

Sayı

Yüzde

Kararsız anjina

230

38.2

ST yükselmeli miyokart enfarktüsü

190

31.6

ST yükselmesiz miyokart infarktüsü

182

30.2

Toplam

602 100.0

40 20 0

Pazartesi

Salı Çarşamba Perşembe Cuma Cumartesi Pazar

Şekil 3. Olguların acil servise geliş günleri.

90 80

Hasta Sayısı

70 50 40 30 20 10 0

Hastaların aldığı son tanılar Tablo 3’de gösterilmiştir. Hastaların %38.2’sinde (n=230) kararsız anjina (UA) tanısı koyuldu. Tanı koyulan ST yükselmeli miyokart enfarktüsü (STEMI) hastalarının %3.2’sine (n=19) acil serviste trombolitik uygulandı. Hastaların aldığı son tanılar yaş gruplarına göre de incelenmiştir (Tablo 4). Yaş grubu ilerledikçe ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü (NSTEMI) görülme oranlarının arttığı, UA’nın ise tam tersine azaldığı gözlemlendi. Son tanılar, olguların cinsiyetlerine göre incelendi, UA’nın her iki cinsiyet grubunda en sık konulan tanı olduğu belirlendi. Kadınlarda UA tanısının erkeklere oranla daha fazla olduğu saptandı (p<0.005).

Aylar

Hastalara acil serviste yapılan tetkikler araştırılıp Tablo 2’de gösterilmiştir. Hastalardan en çok istenen laboratuvar tetkikinin ‘‘kardiyak enzim’’ olduğu saptandı (n=563, %93.5).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Şekil 4. Olguların acil servise geliş ayları.

Hastaların %77.8’i (n=468) kardiyoloji yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Dokuz hasta acil serviste hayatını kaybetti. Bu olguların sekizi (%88.9) erkekti. Tanılarına göre yedi olgunun

120

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):117-122

Tablo 4. Yaş gruplarına göre tanılar Yaş aralığı

UA Sayı Yüzde

NSTEMI

STEMI

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

31-40

29 55.8

8 15.4 15 28.8

41-50

102 47.9

27 12.7 84 39.4

51-60

76 34.9

83 38.1 59 27.0

61-70

20 20.8

51 53.1 25 26.1

>70

5 21.7

13 56.5 5 21.8

UA: Kararsız anjina; NSTEMI: ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü; STEMI: ST yükselmeli miyokart enfarktüsü.

STEMI’li (%87.5), iki olgunun NSTEMI’li (%12.5) olduğu saptandı.

Tartışma Bu çalışmada bir üniversite hastanesi acil servisine başvuran ve AKS tanısı alan hastalar araştırılmıştır. Araştırma sonunda olguların; çoğunlukla erkek cinsiyette olduğu, yaş ortalamasının 52.4 olduğu, en sık 05:00-08:00 ve 17:00-20:00 saatleri arasında başvuruda bulunduğu, hafta sonları daha sık başvuru olduğu, en çok Aralık ayında başvuru olduğu, en sık başvuru şikayetinin gögüs agrısı olduğu, acil serviste ortalama 2.5 saat kaldığı, her iki cinsiyette en sık tanının UA olduğu, yaş ilerledikçe NSTEMI tanısının arttığı saptanmıştır. Ülkemizde, AKS’da kadın erkek oranı konusunda kesin bir bilgi olmamakla birlikte, KAH nedeniyle yıllık ölüm oranları erkeklerde binde 6.5, kadınlarda binde 2.5 olarak saptanmıştır.[3] Çalışmamızda AKS olgularında kadın/erkek oranı, yaklaşık 1/4 olarak belirlenmiştir. ABD verilerine göre menopoz öncesi KAH görülme oranı erkeklerde kadınlara göre 7 kat daha yüksektir.[4] Bu fark yaş ilerledikçe kapanır, 75 yaş ve üstünde kadın erkek oranları eşitlenir. Kadınlarda AKS erkeklere göre daha geç yaşta gelişmektedir ve semptomlar daha geç ortaya çıkmaktadır.[5,6] Erkeklerde ilk kalp krizi geçirme yaş ortalama 65.8 yıl iken kadınlarda 70.4’tür. 75 yaşından önce KAH’ye bağlı kardiyovasküler olaylar yüksek oranda erkeklerde gelişmektedir.[7] Çalışmamızda hasta grubumuzun ortalama yaşı 52.4±9.4 (31-81 yıl) olarak belirlendi. Onat ve ark.[8] Türkiye genelinde 1998 yılında yaptıkları çalışma sonucunda, KKH prevelansının yaş gruplarına göre 40-49 yaş grubunda %14.4, 50-59 yaş grubunda %13.3, 60-69 yaş grubunda %21.6 olduğu saptanmıştır. Olgularımızın çoğunlugunun 51-60 yaş ve erkek cinsiyet olması nedeniyle, araştırma örneklemimizin ülkemizdeki KKH’nın karakteristik özelliği ile uyumlu olduğu söylenebilir. Koroner arter hastalığının en sık semptomu göğüs ağrısıdır ve ABD’de her yıl 5 milyon kişi göğüs ağrısı ile acil servisle-

re başvurmaktadır. Bu rakam acil servise başvuruların %5’ini oluşturmaktadır.[9] Atipik şikayetlerle başvuru nedeniyle akut miyokart enfarktüsü (AMI) hastalarının üçte birinin hasta veya doktoru tarafından anlaşılamadığını ileri süren çalışmalar vardır.[10,11] Çok merkezli yapılan bir çalışmada acil servise keskin veya bıçak saplanır tarzda göğüs ağrısı nedeniyle başvuran hastaların %22’si, bazı plöritik özellikler taşıyan göğüs ağrısı nedeniyle başvuranların %13’ü ve palpasyonla tekrar oluşturulabilen göğüs ağrısı nedeniyle başvuranların ise %7’si akut miyokart iskemisi tanısı almıştır.[12] Araştırmamızda başvuru şikayetleri karşılaştırıldığında kadınlardaki atipik şikayetlerin erkeklere oranla daha fazla olduğu gözlemlenmiştir. Çalışmamızda hastaların acil servise geliş şekilleri araştırıldı ve büyük kısmının kendi imkanları ile acil servise başvurduğu (%75.1) belirlendi. Eren ve ark.[13] acil servise göğüs ağrısı ile başvurup AMI tanısı alan hastaların %53’ünün acil servise ambulansla getirildiğini bildirmişlerdir. Schneider ve ark.[14] göğüs ağrısı olan hastaların ancak %42’sinin acil servise ambulansla geldiklerini bildirmişlerdir. Canto ve ark.[15] da AMI’li hastaların yaklaşık yarısının ambulansla getirildiğini ve bu hastaların göğüs ağrısının başlamasından itibaren 6 saat içinde acil merkezine ulaştıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda birçok verilerin eksik olması nedeniyle, olguların şikayetlerin kaçıncı saatinde başvuruda bulunduğu araştırılmamıştır. Hastaların acil servise geliş saatleri araştırıldı. TÜMAR sonuçlarına göre, miyokart enfarktüsü (MI) semptomlarının başlama saati sabah 06.00’dan itibaren artış göstermiş, öğle saatlerinde düşmüş, saat 15:00 sıralarında tekrar hafif bir yükselme yapmış, 20:00 sıralarında ise tekrar düşmüştür.[16] 24 saatlik bir gün içinde, sabaha karşı 02:00-03:00’ten 12:00’ye kadar olan zaman diliminde infarktüs geçirme riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir.[17] Bizim çalışmamızda da hastaneye başvuru saatleri sabah 05:00-08:00 ve akşam 17:00-20:00 arasında artış göstermiştir. Bulgularımızın diğer çalışmalar ile benzerlik gösterdiği söylenebilir. Panagiatakos ve ark.[18] çalışmasında kış mevsiminde ve so-

Özen M ve ark.

AS’ye Başvuran AKS Tanılı Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri

ğuk havalarda AKS başvurma sıklığı artış göstermiştir. Özdemir ve ark.nın[19] yaptığı çalışmada hastaneye başvuran AKS hastalarında hastane içi sonuçlar ve mevsimsel dağılım arasında belirgin bir ilişki bulunamamıştır. Yalnızca hava sıcaklıklarının düştüğü kış mevsiminde hastaneye yatışların daha fazla olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda AKS tanılı hasta popülasyonunun Temmuz ayında itibaren artış gösterdiği ve en fazla başvurunun ise Aralık ayında olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlarda, yaz aylarında bölgemizdeki hava sıcaklıklarının diğer bölgelere oranla daha yüksek seyretmesi etkili olmuş olabilir.

taburcu oldukları bildirilmiştir. Altmış beş yaşın üzerindeki hastalarda, cinsiyete göre klinik başvuru açısından fark saptanmamıştır.[29] Rosengren ve ark.[30] yaptığı çalışmada 55 yaşın altında STEMI görülme sıklığı erkeklerde %55, kadınlarda %44 iken bu oran yaşlanmayla beraber erkeklerde düşmekte kadınlarda ise azalmamaktadır. Bizim çalışmamızda ise STEMI’li kadın hasta oranı %24.3 olarak belirlenmiştir. UA tanısı ise kadınlarda %47.6 olarak belirlenmiştir. Cinsiyete göre UA, kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanmıştır. Bu bulgular literatür ile uyumludur.

LaBounty ve ark.[20] çalışmasında AKS tanılı hastaların hafta sonları ve geceleri daha fazla acil servise başvuruda bulunduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda da AKS tanılı hastaların en sık başvuru günlerinin hafta sonuları olduğu bulunmuştur. Hafta sonları hastaların daha fazla efor harcanan işlerle uğraşması ve diyetlerine fazla dikkat etmemeleri bu sonuçlarda etkili olabilir.

Sonuç

Acil servise göğüs ağrısı ile başvuru sonucu AKS tanısı alan hastaların ilk başvuru EKG değerlendirmeleri ile ilgili literatürler incelendiğinde çok farklı verilerle karşılaşılmıştır. Gibler ve ark.[21] yaptıkları çalışmada AKS’li hastaları %63.9’nun acil servisteki EKG’leri normal tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise,[22] ise hastaların geliş EKG’lerinde %19.4’ü normal olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda bu oranın çok düşük (%2.7) belirlenmiş olmasında çok çeşitli etmenler rol oynamış olabilir. Çalışma grubumuzda şikayetlerinin başlamasından itibaren daha geç acil servise başvurmuş kişilerin çoğunlukta olabileceği düşünülebilir. Çalışmamızda AKS tanılı hastaların dağılımı; UA %38.2, STEMI %31.6 ve NSTMI %30.2 olarak belirlenmiştir. Literatürlerdeki AKS subtipleri dağılım oranları incelendiğinde birbirinden çok farklı değerler görülmektedir. Bugiardini ve ark.[23] yaptıkları çalışmada AKS hastalarının yaklaşık 2/3’sinde; NSTEMI ve anstabil anjina pektoris gözlenirken, sadece 1/3 oranında STEMI tespit etmişlerdir. Gay ve ark.[24] acil servise göğüs ağrısı ile başvuran 136 hastayı içeren çalışmalarında; hastaların %41’ini MI (NSTEMI veya STEMI), %27’sini USAP ve %32’sini ise kalp dışı göğüs ağrısı olarak bildirmişlerdir. Bozkurt ve ark.[22] çalışmalarında hastaların %66.7’sini USAP, %18.1’ini NSTEMI, %26.2’sini STEMI olarak bildirmişlerdir. AKS popülasyonunda ST yükselmeli olgularda kadın hasta oranları anlamlı olarak düşükken (%18-25),[25,26] ST yükselmesiz olgularda kadın hasta oranı göreceli olarak daha yüksek bulunmuştur (TIMI-3 çalışmasında %34). UA olgularında yapılan çalışmalarda kadın hasta oranları %39 ile %42 olarak bildirilmiştir.[27,28] Euro Heart Survey’de AKS tanısı ile taburcu edilen 10.253 hasta cinsiyet farklılıkları açısından incelenmiş ve kadınların STEMI ile başvuru olasılığının erkeklere göre daha düşük olduğu ve genellikle kararsız anjina tanısıyla

Bu çalışmada, acil servise başvuran akut koroner sendromlu olgular ile ilgili veriler elde edilmiştir. Olgu sayımız yeterli olmadığı için bölgemiz ile ilgili bir genelleme yapılması mümkün değildir. Fakat ülkemiz için risk gruplarının belirlenmesine yönelik bu tür çalışmaların, geniş çalışma gruplarında uygulanması ile acil servis hekimleri için önemli bilimsel veriler elde edilebilir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Folsom AR, Yatsuya H, Nettleton JA, Lutsey PL, Cushman M, Rosamond WD; ARIC Study Investigators. Community prevalence of ideal cardiovascular health, by the American Heart Association definition, and relationship with cardiovascular disease incidence. J Am Coll Cardiol 2011;57:1690-6. 2. Liu JL, Maniadakis N, Gray A, Rayner M. The economic burden of coronary heart disease in the UK. Heart 2002;88:597-603. 3. Onat A, Sansoy V, Soydan İ, Tokgözoğlu L, Adalet K. On iki yıllık izleme deneyimine göre, Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı. İstanbul: Argos İletişim; 2003. s. 118. 4. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:480-6. 5. Wenger NK. You’ve come a long way, baby: cardiovascular health and disease in women: problems and prospects. Circulation 2004;109:558-60. 6. Charney P. Coronary artery disease in young women: the menstrual cycle and other risk factors. Ann Intern Med 2001;135:1002-4. 7. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics-2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012;125:e2-220. 8. Onat A. TEKHARF. Türk eriskinlerinde kalp sağlığı, risk profili ve kalp hastalığı. İstanbul: Ohan Matb. Ltd. Sti.; 2000. 9. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guideline update for the man-

121

122

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):117-122

agement of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 2002;106:1893-900. 10. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998;82:2N-9N. 11. Grimm RH Jr, Tillinghast S, Daniels K, Neaton JD, Mascioli S, Crow R, et al. Unrecognized myocardial infarction: experience in the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Circulation 1987;75:II6-8. 12. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, Sargent RK, Wilson C, Goldman L. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med 1985;145:65-9. 13. Eren Ş. Acil Serviste akut miyokard enfarktüsü tanısı almış hastalarda trombolitik tedavi uygulanmasını etkileyen faktörler. Fırat Tıp Dergisi 2006;3:163-5. 14. Schneider SM, Cobaugh DJ, Leahey NF. Gatekeepers: a missed opportunity for safe transport. Acad Emerg Med 1998;5:587-92. 15. Canto JG, Zalenski RJ, Ornato JP, Rogers WJ, Kiefe CI, Magid D, et al. Use of emergency medical services in acute myocardial infarction and subsequent quality of care: observations from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Circulation 2002;106:3018-23. 16. Türkiye Akut Miyokard İnfarktüsü Araştırması. TÜMAR çalışmacıları. İstanbul: Bristol-Mayer Squibb Inc. Şirketi yayınları; 2002. 17. Heper C. İskemik kalp hastalığı. Multidisipliner kardiyoloji. Bursa: Nobel-Güneş Tıp Kitabevi; 2002. s. 223-75. 18. Panagiotakos DB. Climatological variations in daily hospital admissions for acute coronary syndromes Int J Cardiol 2009;137:123-9. 19. Özdemir B. Aydın Ö, Biçer M, Özdemir L, Şentürk T ve ark. Effects of meteorological factors on hospital admissions and outcomes of patients with acute coronary syndromes Cumhuriyet Tıp Dergisi 2009;31:8-14. 20. LaBounty T. The impact of time and day on the presentation of acute coronary syndromes. Clin Cardiol 2006;29:542-6.

21. Gibler WB, Young GP, Hedges JR, Lewis LM, Smith MS, Carleton SC, et al. Acute myocardial infarction in chest pain patients with nondiagnostic ECGs: serial CK-MB sampling in the emergency department. The Emergency Medicine Cardiac Research Group. Ann Emerg Med 1992;21:504-12. 22. Bozkurt Ş. Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların akut koroner sendrom tanısı açısından değerlendirilmesinde ‘glycogen phosphorylase isoenzyme bb’nin tanısal ve prognostik değerliliği. [Uzmanlık tezi] Ankara: Hacettepe Üniversitesi; 2006. 23. Bugiardini R. Risk stratification in acute coronary syndrome: focus on unstable angina/non-ST segment elevation myocardial infarction. Heart 2004;90:729-31. 24. Gay PC, Nishimura RA, Roth CS, Evans WE, Zinsmeister AR, Kottke BA. Lipoprotein analysis in the evaluation of chest pain in the emergency department. Mayo Clin Proc 1991;66:885-91. 25. Lincoff AM, Califf RM, Ellis SG, Sigmon KN, Lee KL, Leimberger JD, et al. Thrombolytic therapy for women with myocardial infarction: is there a gender gap? Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. J Am Coll Cardiol 1993;22:1780-7. 26. Becker RC, Terrin M, Ross R, Knatterud GL, Desvigne-Nickens P, Gore JM, et al. Comparision of clinical outcomes for women after myocardial infarction. Ann Intern Med 1994;88:20973103. 27. Scirica BM, Moliterno DJ, Every NR, Anderson HV, Aguirre FV, Granger CB, et al. Differences between men and women in the management of unstable angina pectoris (The GUARANTEE Registry). The GUARANTEE Investigators. Am J Cardiol 1999;84:1145-50. 28. Roger VL, Farkouh ME, Weston SA, Reeder GS, Jacobsen SJ, Zinsmeister AR, et al. Sex differences in evaluation and outcome of unstable angina. JAMA 2000;283:646-52. 29. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A, et al. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey. Eur Heart J 2006;27:789-95. 30. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A, et al. Cardiovascular risk factors and clinical presentation in acute coronary syndromes. Heart 2005;91:1141-7.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Geriatrik Künt Travma Hastalarının Klinik Özellikleri Clinical Factors in Geriatric Blunt Trauma Özge DUMAN ATİLLA,1 Feriyde ÇALIŞKAN TÜR,1 Ersin AKSAY,1 Tarık DOĞAN,1 Yeşim EYLER,1 Şehnaz AKIN2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir 2 Çanakkale Devlet Hastanesi, Acil Servis, Çanakkale

ÖZET

SUMMARY

Amaç Çalışmamızın amacı acil servisimize künt travma nedeni ile başvuran 65 yaş ve üstü hastaların başvuru, müdahale ve sonlanmasındaki klinik faktörlerin incelenmesidir.

Objectives This study aimed to determine the clinical factors that contribute to the admission, management, and outcome of blunt trauma to geriatric patients.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız Ocak-Nisan 2012 tarihleri arasında, 3. basamak acil servisinde yapılan ileriye yönelik, kesitsel bir çalışmadır. Çalışmaya 65 yaş ve üstü, künt travma nedeni ile başvuran hastalar kabul edildi. Hastaların demografik verileri, yandaş hastalıkları, kullandığı ilaç sayıları, yaralanma mekanizması, son 6 ay içinde travma öyküsü, yaralanma bölgesi, yaralanma ağırlık skoru (ISS), hastane kalım süreleri, hastane sonlanımları veri toplama formuna kaydedildi.

Methods This prospective, cross sectional study was conducted at a tertiary Emergency Department (ED) between January and April of 2012. Patients were included if they were 65 years and older and were suffering from a blunt trauma. The demographic data, comorbid diseases, quantity of medications, mechanism of injury, history of trauma within the last six months, body region of injury, injury severity score (ISS), in-hospital length of stay (LOS), and final outcome of the patient were recorded.

Bulgular Çalışmaya 406 hasta kabul edildi (n=268, %66 kadın). Yaş ortalaması 75.6±7 (dağılım 65-102 yaş) idi. En sık yaralanma bölgesi ekstremiteler ve baş idi. Femur kırıkları en sık saptanan kırıklardı (%24). Düşük enerjili düşmeler (DED) en sık (%79) travma mekanizması idi. Yaş artışı ile DED, kırık oluşumu ve ISS≥9 olma insidansının arttığı belirlendi. Tüm hastaların 5’i hayatını kaybetti (%1.2).

Results The study included 406 geriatric patients (268 (66%) female) with a mean age of all patients being 75.6±7 years (65-102 years). Extremities and head injury were the most common injury sites. The femoral neck was the most common fracture site (24%). Low velocity fall (LVF) was the most common mechanism of blunt trauma (79%). Advancing age was also significantly related with LVF incidence, fracture incidence and ISS ≥9. Five patients died in the hospital (1.2%).

Sonuç DED, geriatrik künt travmada birincil etyolojiyi oluşturdu. En sık yaralanma bölgesi baş ve ekstremitelerdi ve ekstremitelerde en sık femur kırıkları saptandı. İleri yaş ve 5 ve üstü ilaç kullanımı kırık oluşumu için, kadın cinsiyet DED için bağımsız risk faktörleri olarak saptandı. İleri yaş ve inme öyküsü travma ağırlığı ile ilişkili bulundu.

Conclusions LVF was the primary etiology for geriatric blunt trauma. The head and extremities were the most common injury sites and the femoral neck was the most common site of fracture. For fractures, advancing age and polypharmacy (≥5 agents) and for LVF, female gender was independent risk factors Advancing age and a history significant for stroke were related to the severity of the trauma.

Anahtar sözcükler: Acil servis; geriatrik hasta; klinik özellikler; künt travma.

Key words: Emergency department; geriatric patients; clinical factors; blunt trauma.

Geliş tarihi (Submitted): 17.08.2012 Kabul tarihi (Accepted): 23.08.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Özge Duman Atilla. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Yenişehir, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): ozgedumanatilla@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):123-128

doi: 10.5505/1304.7361.2012.04127

123

124

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):123-128

Giriş Dünya genelinde geriatrik nüfus her geçen gün artmaktadır, batılı toplumlarda 2030 yılında toplumun %25’ini oluşturacağı belirtilmektedir.[1] 2011 yılı adrese dayalı nüfus kayıt sistemine göre ülkemiz nüfusunun %7.3’ü 65 yaş ve üstündedir.[2] Bu oranın 2020 yılında %12 seviyesine ulaşması beklenmektedir. Yaşlı sayısında artışın yanında yaşlanmanın getirdiği fizyolojik değişikliklerin etkisiyle acil servislere başvuran geriatrik travma sıklığı da giderek artmaktadır. Travma nedeni ile başvuran hastaların %11’ini 65 yaş üstü hastalar oluşturmaktadır ve bu oranın önümüzdeki dekadlar içinde %40’ın üstüne çıkması beklenmektedir.[3] Geriatrik travmanın en sık nedeni olan düşmeler sonucunda minör ortopedik yaralanma ve sakatlıklar oluşabileceği gibi, major travmalara bağlı ölümler de görülebilmektedir.[4,5] Travma ile ilişkili ölümlerin %25-28’i 65 yaş ve üzeri bireylerde meydana gelir. 65 yaş üstü bireylerde travma, ölümlerin en sık nedenlerinden birini oluşturmaktadır.[3,6] Geriatrik travmaların önlenmesi, mortalite, morbidite sıklığının ve ilişkili maliyetlerin azaltılması için travmaya zemin oluşturan durumların belirlenmesi gereklidir. Ülkemizde geriatrik travma konusunda yapılmış kısıtlı sayıda çalışma vardır. Çalışmamızın amacı acil servisimize künt travma nedeni ile başvuran 65 yaş ve üstü hastaların travma mekanizmalarını, klinik özelliklerini ve sonlanımlarını inceleyerek travmanın ciddiyetine etkiyen faktörlerin tespit edilmesidir. Bu faktörlerin tespiti geriatrik bireylerdeki künt travmalara karşı koruyucu önlemlerin alınması konusunda yol gösterici olabilir.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız Ocak-Nisan 2012 tarihleri arasında, 3. basamak olan S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği’ne künt travma nedeni ile başvuran 65 yaş ve üstü hastaları içeren ileriye yönelik, kesitsel bir çalışmadır. Hastaların yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, yaşam çevresi, medeni hal, yandaş hastalıklar, kullandığı ilaçlar, travma mekanizması, son 6 ay içinde travma öyküsü, yaralanma bölgesi, yaralanma şiddet skoru (ISS), hastane sonlanımları, son tanılar, hastane kalım sürelerini içeren veriler acil tıp asistan ve uzmanları tarafından veri toplama formuna kaydedildi. 65 yaş altı hastalar, kesici-delici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları, ısırıklar, çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışma öncesi yerel etik kurul onayı alındı (karar no: 13.04.2012, 32/1). Çalışma veri formundan elde edilen verilerin istatistiksel analizinde ‘Statistical Package for Social Sciences for Windows Version 17.0’ bilgisayar programı kullanıldı. Normal dağılan değişkenler ortalama ve standart sapma (SS), normal dağıl-

mayan değişkenler ortanca değer ve çeyrekler arası aralık (IQR) olarak verildi. Kalitatif değişkenlerin karşılaştırmasında ki-kare ve Fisher’in kesin ki-kare testleri kullanıldı. Bağımsız risk faktörleri için logistik regresyon analizi yapıldı. İstatistiksel analizde p≤0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Hastane otomasyon sistemi taramasına göre çalışma süresince acil servisimize 65 yaş ve üzerinde olan toplam 6433 hasta başvurdu. Acil servisimize başvuran tüm hastaların dosyaları, sorumlu araştırmacı tarafından günlük olarak tarandı. Çalışma süresince acil servisimize 65 yaş ve üzerinde künt travma nedeni ile 454 (%6.3) hasta başvurusu olduğu tespit edildi. Bu hastaların 48’ine veri toplama formu doldurulmadığı için çalışmaya alınamadı. Geri kalan 406 (%89.4) hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri Hastaların %66’sı (n=268) kadın, yaş ortalaması 75.6±7 idi (min/maks: 65-102). Hastaların %73.9’unda en az bir yandaş hastalık vardı. Hastaların demografik verileri Tablo 1’de belirtilmiştir. Travma mekanizmaları Çalışma hastalarının %12.6’sının son 6 ay içinde en az bir kez travma öyküsünün olduğu (%8.3’ünde bir kez, %3.3’ünde iki, %0.8’inde 3, %0.3’ünde 4 ve üstü) saptandı. Yandaş hastalık olarak kalp yetersizliği bulunan hastaların bulunmayanlara göre daha sıklıkla son 6 ay içinde travmaya maruz kaldığı belirlendi (%25.8 ve %11.5, p=0.021). Düşük enerjili düşmeler (DED) ve diğer travma mekanizması (%13.3 ve %10, p=0.572), erkek ve kadın cinsiyet (%11.1 ve %13.4, p=0.632), 80 yaş üstü ve altı yaş grubu (%11.1 ve %13.3 p=0.622) ve 5 ve üstünde ilaç kullanımı olan ve olmayanlar (%16.7 ve %11.9, p=0.372) ile son 6 ay içinde travma öyküsü bulunması arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. En sık travma mekanizması DED’ydi (Tablo 2). DED grubunun %96.3‘ü zemin düşmesi ve %3.7’si 1 metrenin altındaki yükseklikten düşmelerdi. 80 yaş ve üstü hastalarda 80 yaş altı hastalara göre (%86.4 ve %76.7 p=0.030) ve kadınlarda erkeklere göre (%84 ve %71, p=0.002) DED’nin daha fazla olduğu belirlendi. Yaş arttıkça DED’lerin arttığı belirlendi (70 yaş altında %71, 70-79 yaş arasında %79.8, 80 yaş ve üstünde %86.4, p<0.001). Beş ve üstünde ilaç kullanan hastalarda DED’ler daha fazla tespit edildi (%97.1 ve %78, p=0.029). Yalnız yaşayan ve en az bir kişi ile birlikte yaşayanların (%78.1 ve %79.8, p=0.738), evli ve evli olmayanların (%76.9’a ve %81.8, p=0.266) ve yandaş hastalıkları olan ve olmayanların (%81.3 ve %74.5, p=0.161) travma mekanizması (DED ve diğer travma mekanizması) arasında ilişki saptanmadı.

Duman Atilla Ö ve ark.

Yaralanma bölgeleri

Tablo 1. Demografik veriler Demografik veriler

Sayı Yüzde

Yaş 65-69

100 24.6

70-74

24.1

75-79

22.2

≥80

118 29.1

Cinsiyet

Erkek Kadın

138 268

34 66

Yaşam çevresi

Yalnız

15.8

En az 1 kişi ile beraber yaşam*

342

84.2

186 220

45.8 54.2

Medeni hal

125

Geriatrik Künt Travma Hastalarının Klinik Özellikleri

Evli Diğer**

Öğrenim durumu

Hastaların yaralanma bölgelerinin dağılımı Tablo 3’de belirtilmiştir. Önceden ekstremite güçsüzlüğü olan hastalarda pelvis travmasının daha sık olduğu saptandı (%30.8 ve %7.9, p=0.019). Denge sorunu olan hastalarda ise baş (%75 ve %25.1, p=0.006) ve pelvis travması (%37.5 ve %8, p=0.024) daha sıktı. Ekstremite ve baş yaralanmalarının en sık DED’ye bağlı ortaya çıktığı belirlendi. Baş yaralanmaları daha çok yumuşak doku travması (% 52.6) şeklinde idi. Üst ve alt ekstremite travmalarında en sık (sırasıyla %44.6 ve %51) kırıkların ve ikinci sıklıkta yumuşak doku travmalarının (sırasıyla %42 ve %42.1) olduğu belirlendi. Kırıkların görülme sıklığı Tablo 4’de belirtilmiştir. Ekstremite kırıkları içinde en sık (%23.7) femur boyun kırığı görüldü. Kırık oluşan hastaların daha çok kadın olduğu belirlendi

Öğrenim görmeyen (okula gitmeyen)

239

58.9

Öğrenim gören

167

41.1

208

51.2

Tablo 2. Travma mekanizmalarının dağılımı

Diabet

22.4

Travma mekanizması

Sayı

Yüzde

Koroner arter hastalığı

14.3

Kronik obstruktif akciğer hastalığı

8.4

Düşük enerjili düşmeler

323

79.6

Kalp yetersizliği

7.6

Burkulma, ezilme ve çarpmalar

6.9

Demans/Alzheimer

7.6

Trafik kazası

5.9

Serebrovaskuler hastalık

6.7

Saldırı

9 2.2

Kemik hastalıkları (Osteoporoz, RA, AS)***

4.4

Ağır cisim çarpmaları

Malignite

3.7

Yanıklar

6 1.5

Ekstremite güçsüzlüğü

3.2

Yüksek enerjili düşmeler

Böbrek yetersizliği

2.7

Yaşlı suistimali

0.2

Denge bozuklukları

Elektrik çapması

0.2

Yandaş hastalıklar

Hipertansiyon

Parkinson

1.5

Epilepsi

1.5

Karaciğer yetersizliği

Bilinmeyen Toplam

2.2

1 0.2 406 100

0.5

13.3

118

31.4

Yaralanma bölgesi

Sayı

Yüzde

19.7

Alt ekstremite

159

39.2

15.2

Üst ekstremite

112

27.6

10.4

Baş

106

26.1

8.5

Yüz

14.3

14.9

Toraks

10.3

Pelvis

8.6

Omurga

5.4

Boyun

1.7

Abdomen

0.5

Diğerleri**** Kullandığı ilaç sayısı

≥5

* Aile, bakıcı veya bakımevi; ** Dul veya boşanmış; *** RA: Romatoid artrit; AS: Ankilozan spondilit; **** Diğer: psikiyatrik hastalıklar (n=7); benign prostat hipertrofisi (n=4); kardiyak pacemaker (n=3); peptik ülser (n=3); astım (n=3); menenjiom (n=2); ritim bozukluğu (n=2); alerjik dermatit (n=2); glokom (n=2); Addison hastalığı (n=1); kronik hepatit (n=1); trigeminal nevralji (n=1); hipotroidi (n=1); multiple skleroz (n=1); tüberküloz (n=1).

Tablo 3. Yaralanma bölgelerinin dağılımı

126

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):123-128

Tablo 4. Kırık bölgelerinin dağılımı Kırık bölgesi

Sayı

Yüzde

Femur kırıkları

48.2

Radius kırıkları

15.8

Humerus kırıkları

10.8

El karpal kemik kırıkları

6.5

Ayak bileği kırıkları

4.3

Yüz kemik kırıkları

3.6

Pelvis kırıkları

2.9

Kot kırıkları

2.2

Tibia-fibula kırıkları

2.2

Vertebra kırıkları

1.4

Klavikula kırıkları

1.4

Metatars kırıkları

0.7

Toplam

139 100

(%39.6’a ve %27.7 p=0.032). Yaş arttıkça kırık sıklığının artığı tespit edildi (70 yaş altı %25, 70-79 yaş %34.6, 80 yaş ve üstü %48.3, p<0.01). DED’lerde, diğer travma mekanizmalarına göre daha fazla kırık geliştiği görüldü (%39.9 ve %21.7, p= 0.003). Yandaş hastalıkların olup olmaması ile kırık oluşumu arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (%36.7 ve %34.9, p=0.814). Travma ağırlığı Hastaların ISS skoru ortanca değeri 1’di (IQR=1-5.25). DED’lerin ISS ortanca değeri 1 (IQR=1-9), yüksek enerjili düşmelerin (YED) ISS ortanca değeri 3 (IQR=1-29.75) ve diğer künt travma vakalarının ISS ortanca değeri 1 (IQR=1-2) saptandı. Erkek ve kadın cinsiyet (%23.2 ve %25.4, p=0.715), 5 ve üzerinde ilaç kullanan ve kullanmayanların (%33.9’a ve %23.1, p=0.094) ISS değerleri arasında (9 ve üzerindeki ISS değeri ile altındaki ISS değeri arasında) anlamlı bir ilişki saptanmadı. DED’li hastaların %27.6’nın ISS değeri 9 ve üzerinde iken, diğer travma mekanizmalı hastaların %13.3’ünün, 9 ve üzerinde ISS değeri mevcuttu (p=0.006). Yaş arttıkça hastalarda 9 ve üzerindeki ISS değerleri daha sık görüldü (<70 yaş %13, 70-79 yaş %21.3, ≥80 yaş %39.8 p<0.001). En az bir yandaş hastalığı olanlarla, yandaş hastalığı olmayanların ISS değerleri arasında bir fark yoktu (%26.3 ve %19.8, p=0.192). Ancak serebrovasküler olay geçirmiş hastalarda 9 ve üzeri ISS değerleri daha sık bulundu (%44.4 ve %23.2, p=0.025). Hasta sonlanımları Hastaların %76.4’ü acil servisten taburcu edildi, %21.7’si hastaneye yatırıldı. Yatan hastaların %2.3’ü yoğun bakıma ve %97.7’si servislere yatırıldı. Tüm hastalarda mortalite oranı %1.2 (n=5) idi. Mortalite ile hastaların yaş ortalamaları, erkek ve kadın cinsiyet, yandaş hastalık olup olmaması, yaralanma bölgesi, kırık

olup olmaması, 5 ve üstünde ilaç kullanımı ve ISS değerlerinin 9 ve üstünde olması arasında fark yoktu. Ölen 5 hastanın 4’ü (%80) DED, 1’i (%20) YED idi. Ölen hastaların 3’ünde femur kırığı, 1’inde yüzeyel laserasyonlar (sistemik hastalık nedeni ile kaybedildi) ve 1’inde çoklu travma (pulmoner kontüzyon, retroperitoneal hematom ve subaraknoid) saptandı. Yatan hastaların hastanede kalım süre ortanca değeri 10 gün (IQR=5-12 gün) olarak belirlendi. Yandaş hastalıkların varlığı, travma mekanizması, yoğun bakım veya kliniğe yatış ve mortalitenin hastane kalım süreleri üzerine herhangi bir etkisi yoktu. Çalışmamızda DED’in risk faktörlerinin belirlenmesi için oluşturulan logistik regresyon modelinde, DED için cinsiyetin anlamlı (p=0.005) risk faktörü olduğu ve kadınlarda erkeklere göre 2 kat fazla olduğu belirlendi (OR 2.027, %95 CI 1.2353.328). Ancak, DED için yaşın anlamlı bir risk faktörü olmadığı (p=0.059) saptandı. Künt travma sonucunda kırık oluşumunda risk faktörlerinin belirlenmesi için oluşturulan logistik regresyon modelinde, 80 yaş ve üzeri hastaların (p=0.004, OR 1.956, %95 CI 1.232-3.106) ve 5 ve üzeri çoklu ilaç kullanımının (p=0.031, OR 0.741-2.395) anlamlı risk faktörü olduğu; ancak cinsiyetin bir risk faktörü olmadığı belirlendi (p=0.166).

Tartışma Batı toplumlarında yapılan çalışmalarda geriatrik travmalarda en sık mekanizmanın motorlu araç kazaları ve düşme olduğu gösterilmiştir.[1,7-9] Çalışmamızda düşük enerjili düşmeler (çoğunluğu zemin düşmeleri) travmaların en sık nedenini oluşturmaktadır (%79.6), bu oran yurtdışında yapılan çalışmalardan (%45-55) daha yüksektir.[1,8] Çalışmamızın konusu olmamakla birlikte bu sonuç ülkemizdeki yaşlı popülasyonun trafiğe daha az çıkması ile ilişkili olabilir. Düşmelerin çoğu yaş, cinsiyet, ekstremite güçsüzlüğü, önceki düşme öyküsü, denge problemleri, inme sekeli ve çoklu ilaç kullanımı gibi hazırlayıcı faktörlerin etkisiyle ortaya çıkar.[10-13] Artan yaşla birlikte geriatrik hastalarda hareket yeteneğinde azalma, yandaş hastalıklarda artış ve motor becerilerde bozulma giderek artar, bu da travma sıklığını arttırır. Çalışmamızda yaşın artışı ile birlikte zemin düşmelerin sıklığında artış olduğunu tespit ettik. Özellikle 80 yaş ve üstü hastalarda düşmeler diğer travma mekanizmalarına göre daha sık görüldü. Literatürde yaşla birlikte düşme sıklığının arttığı ve kadınlarda erkeklere oranla daha sık görüldüğü ve kadın cinsiyetin düşmeler için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir.[8,10-14] Ancak ülkemizde yapılan geriatrik travma çalışmalarında düşme sıklığının erkeklerde daha fazla olduğu belirtilmiştir.[6,7] Geriatrik hastaların ilaç kullanımının artmış geriatrik travma sıklığı için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Dört ve üstünde ilaç kullanımı geriatrik popülasyonda düşme riskini arttırmaktadır. Bu nedenle kullanılan ilaç sayısının 4’ün altına çekilmesi düşmelerin azalmasında önemli bir etken

Duman Atilla Ö ve ark.

Geriatrik Künt Travma Hastalarının Klinik Özellikleri

olarak belirtilmektedir.[10] Bizim çalışmamızda da 5 ve üzeri sayıda ilaç kullanan hastalarda travma mekanizması olarak düşmelere daha sık rastlandı. Bu durum herhangi bir sistemik hastalık nedeni ile düzenli ilaç kullanmak zorunda kalan yaşlıların daha fazla zemin düşmesine maruz kaldığını göstermektedir. Bu nedenle çoklu ilaç kullanan yaşlılar için düşmeyi önleyici tedbirlerin alınması düşünülebilir. Yapılan çalışmalarda düşmelere bağlı olarak en sık baş bölgesi ve ekstremite yaralanmaları bildirilmektedir.[6-8,15,16] Olgularımızda en sık ekstremite, ikinci sıklıkta baş yaralanmalarını tespit ettik. Düşmeler sonucunda tek başına ekstremite kırıkları sık görülmektedir.[8,16,17] Bizim çalışmamızda da en sık saptanan kırık femur boyun kırığıydı. Özellikle kadınlar, 80 yaş üzerindeki hastalar ve travma mekanizması DED olanlarda daha fazla kırık oluştuğunu belirledik. Bu nedenle özellikle, 80 yaş üzeri ve kadın popülasyonunda, zemin düşmelerine karşı korunma önlemlerin alınması düşmeye bağlı kırık sıklığında da azalmaya neden olabilir. Çalışmamızda travmaya bağlı hastaneye yatış oranları literatürle uyumlu bulundu. Önceden yapılan çalışmalarda geriatrik travmaya bağlı mortalite oranı %4-28[1,6-8,13] ve DED’lere bağlı mortalite oranı %6-18[1] arasında bildirilmektedir. Çalışmamızda mortalite oranını literatürde bildirilenden daha düşük saptadık (%1.2). Bunun penetran yaralanmaların çalışmaya alınmamasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Yapılan çalışmalara göre geriatrik travmalarda en önemli ölüm nedeni olarak kafa travmaları belirtilmektedir.[6,7] Literatürden farklı olarak çalışmamızda mortalitenin en önemli sebebi olarak DED ve ekstremite yaralanmalarını saptadık. Geriatrik travma olgularında mortalite oranının değişken olduğu görülmektedir. Bunun yanında mortaliteyi etkileyen yaralanma bölgeleri de değişkenlik göstermektedir. Bu nedenle geriatrik travma olgularında ciddi ve multidisipliner bir yaklaşım gerekir. Artmış yaşla beraber yandaş hastalıkların varlığı, yüksek ISS değerleri ve femur kırığı bulunmasının mortaliteyi ve hastane kalım sürelerini arttırdığı önceden bildirilmiştir. Diyabet, nörolojik hastalıklar, malignite, böbrek yetmezliği, kalp hastalığı da mortalite artışı ile ilişkilendirilmiştir.[6,9,14] Ancak bir çalışmada herhangi bir yandaş hastalık varlığının mortalite ile ilişkisinin olmadığı bildirilmektedir.[1] Çalışmamızda yandaş hastalıkların varlığı ve mortalite arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. Ancak risk faktörü olarak tanımlanan inme varlığında ISS değerlerinin arttığını belirledik. Ayrıca DED’de ISS değerlerinin daha fazla oranda 9 ve üstünde olduğunu saptadık. Bu hastalarda femur kırıklarına sık rastlanması nedeni ile ISS değerlerini 9 ve üstünde olduğunu belirledik. Bunun yanında femur kırığı olanlarda mortalite daha yüksekti. Yapılan çalışmalarda DED’ler uzun hastane kalım süreleri ve fonksiyonel gerileme için bağımsız risk faktörü olarak belir-

tilmektedir.[1] Bizim çalışmamızda kadın cinsiyet DED için risk faktörü olarak saptandı. Ayrıca kırık oluşumunda 80 yaş ve üzeri hastalar ve 5 ve üstünde çoklu ilaç kullanımı risk faktörü olarak belirlendi. Kısıtlılıklar Çaşımamıza 65 yaş altı hastalar, kesici-delici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları, ısırıklar, çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar alnımadı (Dışlama kriterleri). Ancak bu hastalara herhangi bir veri formu doldurulmadığı için dışlama kriterlerine uyan kaç hastanın bulunduğunu tespit edemedik. Çalışmamızda çoklu ilaç kullanan hastalarda düşmelerin daha fazla saptandığı bulundu. Ancak kullanılan ilaç grupları ve ilaç kombinasyonlarının gruplandırılarak incelenmemesi ve hangi ilaç gruplarının düşme ile ilgisinin daha fazla olduğunun ortaya konulmaması çalışmamızın kısıtlıklarındandır. Çalışmamızda ISS ortanca değeri 1 saptandı ve olgularımızın sadece 5’inde (%1.2) mortalite saptandı. Bu durum hastalarımızın çoğunluğunun hafif travma nedeni ile acil servise başvurduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle mortaliteye etki eden nedenleri ayrıntılı olarak ortaya koyamadık.

Sonuç Giderek artan yaş, SVO öyküsü ve DED’lerin geriatrik hastalarda travma ağırlığını arttırdığı saptandı. Kırıklar içinde en sık femur boyun kırığı görüldü. İleri yaş ve 5 ve üstü ilaç kullanımının kırık oluşumu için, kadın cinsiyetin de DED için bağımsız risk faktörleri olduğu bulundu. Kalp yetmezliği olan hastaların son 6 ay içinde daha fazla travma öyküsü olduğu belirlendi. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Bergeron E, Clement J, Lavoie A, Ratte S, Bamvita JM, Aumont F, et al. A simple fall in the elderly: not so simple. J Trauma 2006;60:268-73. 2. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=10736 Erişim tarihi: 6 haziran 2012. 3. Blumenthal J, Plummer E, Gambert SR. Trauma in the elderly: Causes and prevention. http://www.clinicalgeriatrics.com/articles/Trauma-Elderly-Causes-and-Prevention. Erişim tarihi: 6 Haziran 2012. 4. Ma OJ, Meldon SW. Geriatric Trauma. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004. p. 1549-53. 5. Jacobs DG, Plaisier BR, Barie PS, Hammond JS, Holevar MR, Sinclair KE, et al. Practice management guidelines for geriatric trauma: the EAST Practice Management Guidelines Work

127

128

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):123-128

Group. J Trauma 2003;54:391-416. 6. Akköse Aydin S, Bulut M, Fedakar R, Ozgürer A, Ozdemir F. Trauma in the elderly patients in Bursa. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:230-4. 7. Yildiz M, Bozdemir MN, Kiliçaslan I, Ateşçelik M, Gürbüz S, Mutlu B, et al. Elderly trauma: the two years experience of a university-affiliated emergency department. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012;16 Suppl 1:62-7. 8. Adam SH, Eid HO, Barss P, Lunsjo K, Grivna M, Torab FC, et al. Epidemiology of geriatric trauma in United Arab Emirates. Arch Gerontol Geriatr 2008;47:377-82. 9. Aktaş C, Eren SH, Eryilmaz M. Effects of co-morbid disease and drug consumption on trauma patients 65 years of age and older: a university emergency department experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14:313-7. 10. Işık AT, Cankurtaran M, Doruk H, Mas MR. Geriatrik olgularda düşmelerin değerlendirilmesi. Turk J Geriatrics 2006;9:45-50. 11. Graafmans WC, Ooms ME, Hofstee HM, Bezemer PD, Bouter LM, Lips P. Falls in the elderly: a prospective study of risk fac-

tors and risk profiles. Am J Epidemiol 1996;143:1129-36. 12. Carpenter CR, Scheatzle MD, D’Antonio JA, Ricci PT, Coben JH. Identification of fall risk factors in older adult emergency department patients. Acad Emerg Med 2009;16:211-9. 13. Guse CE, Porinsky R. Risk factors associated with hospitalization for unintentional falls: Wisconsin hospital discharge data for patients aged 65 and over. WMJ 2003;102:37-42. 14. Grossman MD, Miller D, Scaff DW, Arcona S. When is an elder old? Effect of preexisting conditions on mortality in geriatric trauma. J Trauma 2002;52:242-6. 15. Gowing R, Jain MK. Injury patterns and outcomes associated with elderly trauma victims in Kingston, Ontario. Can J Surg 2007;50:437-44. 16. Sadigh S, Reimers A, Andersson R, Laflamme L. Falls and fallrelated injuries among the elderly: a survey of residentialcare facilities in a Swedish municipality. J Community Health 2004;29:129-40. 17. Increasing volume of patients at level I trauma centres: is there a need for triage modification in elderly patients with injuries of low severity? Can J Surg 2003;46:446-52.

KLİNİK ÇALIŞMA

ORIGINAL ARTICLE

Sağlık Personelinin Güncel Temel Yaşam Desteği Bilgilerinin Değerlendirilmesi Evaluation of Current Knowledge of Medical Personnel About Basic Life Support Semra ÇELİKLİ, Gül Özlem YILDIRIM, Ali EKŞİ Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, İzmir

ÖZET

SUMMARY

Amaç Farklı çalışma alanlarında görev yapan sağlık personelinin, temel yaşam desteği (TYD) ile ilgili güncel bilgileri takip etme oranının ve güncel bilgi düzeyinin saptanmasıdır.

Objectives The aim of this study was to detect the rate of follow-up with the latest information and the current level of knowledge held by medical personnel working in different medical fields about Basic Life Support (BLS).

Gereç ve Yöntem İzmir il merkezinde görev yapan sağlık personeli evren olarak belirlendi, çalışma alanlarına göre üç farklı örneklem grubu oluşturuldu. Evrensel TYD kılavuzlarında yapılan güncellemeler dikkate alınarak hazırlanan anket soruları, yüz yüze görüşülerek uygulandı.

Methods The study group consisted of healthcare personnel working the in the province of Izmir. Three groups were designated as the sample groups according to their field of work. The survey questionnaires were prepared in accordance with the updates of Universal BLS guidelines, and they were presented to the study groups during face to face interviews.

Bulgular Sağlık personelinin güncel TYD bilgi düzeyinde, en yüksek oran “kalp masajı ve suni solunum oranının” doğru bilinmesi olarak saptanırken, en düşük oran uygulama basamaklarının sıralamasında saptandı. Hastane öncesi acil bakım alanında görev yapan sağlık meslek gruplarında, güncel TYD bilgileri diğer çalışma alanlarında görev yapan meslek gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Results The evaluation of the current knowledge level of the medical personnel about BLS revealed that the knowledge rate of medical personnel on “the rate of cardiac massage and artificial ventilation” was detected as highest, whereas the rate of medical personnel’s ability on ranking application steps was the lowest. Knowledge of health professional groups working in the field of pre-hospital emergency care about BLS was found to be statistically significant when compared to that of professional groups working in other medical fields.

Sonuç Sağlık personelinin TYD konusunda güncel bilgileri takip etme oranı düşüktür. Güncel bilgi düzeyinde, çalışma alanlarına göre oluşturulan meslek grupları arasında farklılıklar bulunmaktadır.

Conclusions The rate of medical personnels’ following up with the latest information about Basic Life Support (BLS) is low. There are differences in the current level of knowledge between sample groups established according to their fields of work.

Anahtar sözcükler: Kalp masajı; otomatik eksternal defibrilasyon; sağlık personeli; suni solunum; temel yaşam desteği.

Key words: Cardiac massage; automated external defibrillation; medical personnel; artificial ventilation; basic life support.

Geliş Tarihi (Submitted): 28.06.2012 Kabul Tarihi (Accepted): 07.08.2012 İletişim (Correspondence): Öğr. Gör. Ali Ekşi. Ege Ünversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Bornova, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): a_eksi@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):129-133

doi: 10.5505/1304.7361.2012.24892

129

130

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):129-133

Giriş Temel yaşam desteği (TYD), kardiyopulmoner arrest durumunda hayat kurtarmak ve hastanın durumunun kötüleşmesini önlemek amacıyla, ileri yaşam desteği koşulları sağlanıncaya kadar yeterli dolaşım ve solunumun sağlanması olarak tanımlanmaktadır.[1] TYD ile ilgili genel tanımlama, halk tarafından ve hastane dışında yapılan uygulamalar olarak belirtilmektedir. Ancak sağlık personelinin iş yaşamlarının dışında ya da ileri yaşam desteği (İYD) olanaklarının bulunmadığı bir ortamda, TYD uygulamaları gerekebilir. TYD için hazırlanmış olan evrensel kılavuzlarda önerilen TYD uygulamaları, sağlık personelinin mesleki bilgi ve donanımı göz önüne alınarak, halka önerilenlerden bir takım farklılıklar içermektedir.[2] Bilimsel çalışmalar ve deneyimlerle desteklenen evrensel TYD kılavuzlarında, sağlık personeli için TYD uygulamaları, tüm sağlık personelini kapsayacak şekilde tek bir formda önerilmektedir. Oysa sağlık personeli tanımı çok geniştir ve bu personelin içerisinde, kardiyak arrest olguları ile çok sık karşılaşan TYD ve İYD uygulamaları mesleki yaşamlarının birer parçası olan acil servis personeli, hastaların bakım ve tedavisinden sorumlu hemşireler ve iş yaşamlarında hastalarla çok sık karşılaşmayan laboratuvar ve benzeri yerlerde görev yapan personel de bulunmaktadır. Evrensel TYD uygulamaları için hazırlanan kılavuzlar 5 yılda bir güncellenmekte ve değişiklikler yayınlanmaktadır. Özellikle 2005 ve 2010 yılında yapılan önemli değişiklikler dikkat çekmektedir. Çalışma alanları ve sorumlulukları farklı olan sağlık meslek gruplarında, TYD ile ilgili güncel bilgileri takip etme gereksiniminin aynı olması beklenmemelidir. Dolayısı ile sağlık personeli genel olarak değerlendirildiğinde, güncel TYD bilgilerine ne kadar sahip oldukları ve revize edilmiş bilgilerle eski bilgilerin ne kadar karıştırıldığı önemli bir soru olarak karşımıza çıkmaktadır.[3] Çalışmanın amacı, evrensel TYD kılavuzlarında yapılan güncellemeler ışığında, sağlık çalışanlarında güncel TYD bilgi düzeyinin saptanması, güncel bilgilerin eski bilgilerle karıştırılma durumu ve farklı çalışma alanlarının güncel bilgileri takip etme oranına etkisinin değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem Çalışmada evren olarak İzmir il merkezinde yataklı tedavi kurumlarında ve ambulans hizmetlerinde görev yapan sağlık personeli belirlenmiştir. Çalışmada sağlık personeli görev yaptıkları alanlara göre üç grupta değerlendirilmiştir. Birinci grup, hastane öncesi acil bakımda görev alan acil tıp teknisyeni ve paramediklerden; ikinci grup hastalara bakım ve tedavi yapmakla yükümlü klinik hemşirelerinden; üçüncü grupta hasta ile daha az karşılaşan, bakım ve tedavi yükümlülükleri olmayan, tıbbi laboratuar teknisyeni, radyoloji

teknisyeni ve tıbbi sekreterlerden oluşmuştur. Birinci grup İzmir il merkezinde 112 Acil Sağlık İstasyonları’nda, ikinci ve üçüncü grupta İzmir il merkezinde yer alan ve çalışmanın yapılmasına izin veren bir üniversite hastanesi ve bir özel hastane personelinden seçilmiştir. Çalışmadan çıkacak sonuçlar ile İzmir il düzeyinde genelleme ya da değerlendirmeler hedeflenmemiştir. Örneklem gruplarının her biri için kümelere göre örnekleme yöntemi ile 50 sağlık personeli seçilmiştir. Stajer öğrenciler, hastane idarecileri ve acil sağlık istasyonlarında görev yapan ambulans sürücüleri çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışma verileri, 2012 yılının Ocak ve Şubat aylarında yüz-yüze görüşülerek uygulanan anket yolu ile toplanmıştır. Anketler çalışmaya katılmayı kabul eden sağlık personellerinden sözlü onam alındıktan sonra, acil tıp teknisyenliği eğitimi almış, paramedik öğrencileri tarafından uygulanmıştır. Cohen’s kappa formülü kullanılarak yapılan anketörler arası güvenilirlik hesaplamasında önemli oranda uzlaşı görülmüştür (K=0.64). Uygulanan ankette, katılımcılara tanımlayıcı bilgiler ile ilgili üç ve TYD güncel bilgi düzeyini belirlemek için yedi adet soru yöneltilmiştir. Elde edilen veriler SPSS (Statistical Package fort the Social Sciences Chiago, III, USA) 16.0 istatistik programı kullanılarak analiz edilmiştir. Veri çözümlenmesinde frekans dağılımı ve yüzdelerden yararlanılmış, değişkenler arasındaki farkın belirlenmesinde ki-kare testi kullanılmış, üçlü gruplar arasında farkın saptanmasında ise Bonferroni düzeltmeli ki-kare testi kullanılmıştır. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Çalışma Ege Üniversitesi Bilim Teknoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi tarafından bilimsel araştırma projesi olarak desteklenmiştir.

Bulgular Çalışmaya katılan sağlık personelin, yaş gruplarına göre dağılımı, mesleki deneyimleri ve meslek gruplarına göre dağılımları Tablo 1’de gösterilmiştir. “TYD ile ilgili güncel bilgileri takip ediyor musunuz?” sorusuna katılımcıların %34.7’si (n=52) “evet” yanıtını vermiştir. Bu soruya “evet” yanıtını veren katılımcılara sorulan “Güncel TYD bilgilerini nasıl takip ediyorsunuz?” sorusuna yanıtlar, %17.3 (n=26) “internet aracılığı” ile %14.7 (n=22) “hizmet içi eğitimler aracılığıyla” şeklinde olmuştur. “TYD uygulamalarının içeriği hangi uygulamalardan oluşmaktadır?” sorusuna, katılımcıların %22’si (n=33) doğru yanıt olan “kalp masajı-suni solunum uygulama-otomatik eksternal defibrilatör (OED) uygulaması” yanıtını vermiştir. Aynı soruya katılımcıların %30.7’si (n=46) “kalp masajı-suni solunum uygulama-acil ilaç uygulama” ve %47.3’ü (n=71) “kalp masajı-suni solunum uygulama-entübasyon uygulama” olarak soruyu yanlış yanıtlamışlardır. “OED kimler tarafından uygulanmalıdır?” sorusuna katılımcıların %44’ü (n=66) doğru yanıt olan “doktor-sağlık personeli ve ilkyardımcı” yanıtını vermiştir. Burada ilkyardımcı olarak söz edilen grup halktan ilkyardım eğitimi almış ve

Çelikli S ve ark.

Sağlık Personelinin Güncel Temel Yaşam Desteği Bilgilerinin Değerlendirilmesi

Tablo 1. Katılımcıların tanımlayıcı bilgileri Değişken

Sayı Yüzde

Yaş grubu 20-25

39.3

26-30

35.3

31-40

≥40

9.3

Mesleki deneyim (yıl) 1-3

36.7

4-6

32.7

7-9

11.3

≥10

19.3

Meslek grupları 50

33.3

Hemşire Acil tıp teknisyeni

26.7

Radyoloji teknisyeni

13.3

Tıbbi laboratuvar teknisyeni

12.7

Tıbbi sekreter

7.3

6.7

Paramedik

ilkyardım gönüllüleri olarak da isimlendirilen kişilerdir. Katılımcıların %20.7’si (n=31) OED’nin sadece doktorlar tarafından kullanılabileceği, %35.5’i (n=53) sadece doktor ve sağlık personeli tarafından kullanılabileceğini belirterek soruyu yanlış yanıtlamışlardır. “TYD uygulamalarında kalp masajı ve suni solunum oranı nasıl olmalıdır?” sorusuna katılımcıların %50.7’si doğru olan “30 kalp masajı-2 suni solunum” yanıtını vermişlerdir. Katılımcıların %30.7’si “5 kalp masajı-1 suni solunum” ve %18.7’si “15 kalp masajı-2 suni solunum” yanıtını vermişlerdir. “Kalp masajı uygulamalarında göğüs kafesi ne kadar çöktürülmelidir?” sorusuna katılımcıların %20.7’si doğru olan “5-6 cm” yanıtını vermiştir. Katılımcıların %53.3’ü “4-5 cm”, %23.3’ü “3-4 cm” ve %2.7’si “6-7 cm” ile yanlış yanıtı vermişlerdir. TYD uygulamalarının sıralaması ile ilgili sorulan soruya, katılımcıların %16.7’si doğru olan “hasta da solunumun olmadığını

tespit ettiğimde uygulamaya kalp masajı ile başlarım” yanıtını vermiştir. Katılımcıların %83.3’ü “hasta da solunumun olmadığını tespit ettiğimde uygulamaya suni solunum ile başlarım” ile yanlış yanıt vermişlerdir (Tablo 2). Çalışma alanlarına göre oluşturulan gruplar ile TYD konusunda güncel bilgileri takip etme arasındaki ilişki anlamlıdır (p<0.001). İstatistiksel farklılık 1. ve 3. gruplar (p<0.001) ile 2. ve 3. gruplardan (p=0.006) kaynaklanmaktadır. Çalışma alanlarına göre oluşturulan gruplar ile TYD uygulamalarının içeriğine doğru yanıt verme arasında ki ilişki anlamlıdır (p<0.001). İstatistiksel farklılık 1. ve 2. gruplar (p<0.001) ile 1. ve 3. gruplardan (p<0.001) kaynaklanmaktadır. Çalışma alanlarına göre oluşturulan gruplar ile “OED kim tarafından uygulanır?” sorusuna verilen doğru yanıtlar arasındaki ilişki anlamlıdır (p<0.001). İstatistiksel farklılık 1. ve 2. gruplar (p<0.001) ile 1. ve 3. gruplardan (p<0.001) kaynaklanmaktadır. OED “doktorsağlık personeli ve ilkyardımcılar tarafından uygulanabilir” doğru yanıtını verenlerin oranı, birinci grupta %80 (n=40), ikinci grupta, %22 (n=11) ve üçüncü grupta %30’dur (n=15). Çalışma alanlarına göre oluşturulan gruplar ile TYD uygulamasında kalp masajı-suni solunum oranını doğru bilme arasında ki ilişki anlamlıdır (p<0.001). İstatistiksel farklılık 1. ve 2. gruplar (p=0.001) ile 1. ve 3. gruplardan (p<0.001) kaynaklanmaktadır. Çalışma alanlarına göre oluşturulan gruplar ile kalp masajı sırasında göğüs kafesi ne kadar çöktürülmelidir sorusuna verilen doğru yanıtlar arasındaki ilişki anlamlıdır (p=0.010). İstatistiksel farklılık 1. ve 3. grup (p=0.010) ile 1. ve 3. gruplardan (p=0.008) kaynaklanmaktadır. Çalışma alanlarına göre oluşturulan gruplar ile TYD uygulama sıralamasını doğru yapanların oranı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). Mesleki deneyim ve sağlık personelinin yaşı ile güncel TYD bilgilerini bilme ve TYD güncel bilgilerini takip etme arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 3).

Tartışma Çalışmada sağlık personelinde güncel TYD bilgilerini takip etme oranı %34.7 olarak bulunmuştur. Josipovic ve ark. 2008 yılında yapmış olduğu çalışmada, hemşirelerde güncel TYD

Tablo 2. Güncel TYD Bilgileri ile ilgili sorulara doğru yanıt verenlerin oranı Soru TYD uygulamalarının içeriği hangi uygulamalardan oluşmaktadır?

Doğru yanıt Sayı Yüzde 33

OED kimler tarafından uygulanmalıdır?

TYD uygulamalarında kalp masajı ve suni solunum oranı nasıl olmalıdır?

50.7

Kalp masajı uygulamalarında göğüs kafesi ne kadar çöktürülmelidir?

20.7

TYD uygulamalarının sıralaması nasıl olmalıdır?

16.7

131

132

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):129-133

Tablo 3. Çalışma alanlarına göre oluşturulan gruplar ile güncel TYD bilgilerine doğru yanıt verme oranlarının karşılaştırılması Soru Doğru yanıt oranları

Birinci grup

İkinci grup

(n) (%)

TYD konusunda güncel bilgileri takip ediyor musunuz?

26 52

19 38

TYD uygulamalarının içeriği hangi uygulamalardan oluşmaktadır?

20 40

OED kimler tarafından uygulanmalıdır?

40 80

TYD uygulamalarında kalp masajı ve suni solunum oranı nasıl olmalıdır?

39 78

22 44

Kalp masajı uygulamalarında göğüs kafesi ne kadar çöktürülmelidir?

14 28

TYD uygulamalarının sıralaması nasıl olmalıdır?

10 20

bilgilerini takip etme oranı, %58.9 bulunmuştur.[4] Bu çalışmada elde edilen güncel bilgileri takip etme oranı, düşük görülmektedir. Sağlık personelinin çalışma alanına göre TYD güncel bilgilerini takip etme oranı farklılık göstermektedir. TYD güncel bilgileri takip etme oranı üçüncü grupta diğer meslek gruplarına göre oldukça düşüktür. Bunun nedeni üçüncü grupta hasta ile daha az karşılaşan, bakım ve tedavi yükümlülükleri olmayan meslek gruplarının yer alması olarak düşünülmektedir. Evrensel TYD kılavuzlarında 2005 yılında yapılan güncellemelerde, “15 kalp masajı-2 suni solunum” olan kalp masajı ve suni solunum oranı, “30 kalp masajı-2 suni solunum” önerisiyle değiştirilmiştir.[5] Çalışmada kalp masajı suni solunum oranı ile ilgili soruya katılımcıların yaklaşık yarısı doğru olan “30 kalp masajı-2 suni solunum” yanıtını verirken, yaklaşık yarısı da 2005 yılı öncesi oranları doğru olarak işaretlemişlerdir. Brown ve ark. 2006 yılında yapmış oldukları çalışmada, kalp masajı ve suni solunum oranını doğru bilme %42 olarak bulunmuştur.[6,7] Sağlık personelinin kalp masajı ve suni solunum oranı ile ilgili bilgilerini güncellemedikleri ortaya çıkmakta ve oranların eski kılavuzlardaki rakamlarla karıştırıldığı gözlenmektedir. Kalp masajı suni solunum oranını doğru bilme çalışma alanlarına göre farklılık göstermektedir. 2005 yılı öncesi kılavuzlarda, solunumu olmayan bir hasta için TYD uygulamalarının, “suni solunum” ile başlaması önerilirken, 2005 yılında bu öneri “kalp masajı” ile başlanmalıdır şeklinde güncellenmiştir.[8,9] Çalışmada TYD uygulamalarının sıralaması ile ilgili soruya katılımcıların doğru yanıtı oldukça düşüktür. Kaan ve ark. 2010 yılında yapmış oldukları çalışmada, eğitim sonrası TYD uygulamalarının doğru sırada yapılma oranı %84 olarak bulunmuştur.[10] Öncesinde herhangi bir eğitim ya da bilgilendirme yapılmadan yapılan bizim çalışmamızda oranın daha düşük bulunması, TYD ile ilgili bilgilerin zamanla unutulabildiğini göstermektedir. Papadimitrioua ve ark. 2010 yılında yaptıkları çalışmada, TYD uygulamalarını doğru uygulama düzeyinin 6 aylık süreçte

Üçüncü grup (n) (%) 7 14

p<0.001

5 10

p<0.001

11 22

15 30

p<0.001

15 30

p<0.001

14 28

p=0.010

10 20

p=0.301

%74’ten, %30’a kadar gerilediğini göstermiştir.[11] Karahan ve ark.[12] hemşirelik öğrencileri üzerinde yaptığı çalışmada TYD eğitiminden sonra TYD basamaklarını doğru uygulama oranı 3 aylık süreçte %55’ten, %7.5’e düştüğü görülmüştür.Yapılan çalışmalar göstermektedir ki sağlık personelinin TYD güncel bilgi düzeyini koruyabilmeleri için bilgilerini eğitimler dışında da güncellemelidir. Çalışmada güncel bilgileri takip etme oranının oldukça düşük olması ile birlikte, sağlık personelinin çalışma alanı TYD güncel bilgilerini takip etme düzeyini etkilemektedir. Hem 2005, hem de 2010 güncellemelerinde OED uygulamasının, ventriküler fibrilasyonu geri çevirmek ve kalp fonksiyonlarını tekrar düzenlemek için TYD içerisinde çok önemli bir yer tuttuğu belirtilmektedir. Yapılan önerilerde halk da dahil olmak üzere tüm ilkyardımcıların OED konusunda eğitilmeleri gerektiği belirtilmektedir.[13,14] Bu çalışmada katılımcıların çok azı OED’yi TYD uygulamalarının içerisinde tanımlamış, yaklaşık yarısı OED’yi ilkyardımcılarında yapabileceği bir uygulama olarak görmüştür. Kalp masajı uygulamalarında “4-5 cm” olan göğüs kafesini çöktürme oranı 2010 yılında “5-6 cm” önerisi ile değiştirilmiştir.[15] Bu değişikliğin üzerinden yaklaşık iki yıl geçmiş olmasına rağmen çalışmaya katılanların yarısından fazlası eski kılavuzdaki oranları vermişlerdir. Doğru yanıtı verenlerin oranı ise oldukça düşüktür. Yapılan çalışmada sağlık personelinin hala 2010 öncesi bilgileri kullandıkları gözlenmektedir. Kallestedt ve ark.nın[15] 2010 yılında yapmış olduğu çalışmada, sağlık çalışanlarının %37’sinin TYD ile ilgili güncel bilgileri bilmediklerinin ortaya çıkmış olması bu çalışmayı desteklemektedir.

Kısıtlılıklar Çalışmada örneklemi oluşturan sağlık meslek grupları çalışma alanlarına göre belirlenmiş, sadece belli çalışma alanlarında ki meslek üyeleri çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmadan çıkan verilerle meslek grupları bazında genellemeler yapılamaz.

Çelikli S ve ark.

Sağlık Personelinin Güncel Temel Yaşam Desteği Bilgilerinin Değerlendirilmesi

Sonuç Çalışmada güncel TYD bilgilerine verilen doğru yanıtların oranı oldukça düşüktür. Sağlık personelinin TYD ile ilgili güncel bilgileri takip etmediği, TYD bilgilerini güncellemedikleri ve evrensel TYD kılavuzlarında yapılan revizyonların eski bilgilerle karıştırıldığı gözlenmektedir. Çalışma alanlarına göre sağlık personelinin TYD konusundaki güncel bilgileri takip etme ve güncel bilgiye sahip olma oranlarında, önemli farklılıklar bulunmaktadır. Çıkar Çatışması

Resüsitasyon Konseyi 2005 Resüsitasyon Kılavuzu Cep Kitabı. İstanbul: Logos Tıp Yayıncılığı; 2005. p. 15-37. 6. Brown TB, Dias JA, Saini D, Shah RC, Cofield SS, Terndrup TE, et al. Relationship between knowledge of cardiopulmonary resuscitation guidelines and performance. Resuscitation 2006;69:253-61. 7. Nalon JP. Giriş. In: Baskett P, Nalon JP, editors. Avrupa Resüsitasyon Konseyi 2005 Resüsitasyon Kılavuzu Cep Kitabı. İstanbul: Logos Tıp Yayıncılığı; 2005. p. 9-14. 8. Bossaert L, Davies S, Vries W, Handley A, Koster R, Monsieurs K ve ark. Temel yaşam desteği ve otomatik eksternal defibrilasyon. 1. basım. İstanbul: Nobel Matbaacılık; 2009.

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

9. Uysal H. Kardiyak arrest ve hemşirelik bakımı. Türk Kardiyoloji Derneği Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi 2010;1:19-7.

Kaynaklar

10. Kaan NM, Kurt İ, Gürsoy F. Üniversite Hastanesinde Temel yaşam desteği ve defibrilasyon kursu sonuçlarının değerlendirilmesi. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;11:1-7.

1. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 2: Adult basic life support. Resuscitation 2005;67:187-201. 2. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science Part 5: Adult Basic Life Support. Circulation 2010;122:685-705. 3. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation. Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67:7-23. 4. Josipovic P, Webb M, Grath IM. Basic life support knowledge of undergraduate nursing and chiropractic students. Australian Journal of Advanced Nursing 2008;26:58-63. 5. Handley A,Koster R, Monsieurs K, Perkins G, Davies S, Bossaert L. Erişkin temel yaşam desteği ve otomatik eksternal defibrilatör kullanımı. In: Baskett P, Nalon JP, editors. Avrupa

11. Papadimitriou L, Xanthos T, Bassiakou E, Stroumpoulis K, Barouxis D, Iacovidou N. Distribution of pre-course BLS/AED manuals does not influence skill acquisition and retention in lay rescuers: a randomised study. Resuscitation 2010;81:348-52. 12. Karahan A, Cerit B, Ak B, Çıtak N, Şahin S, Ayhan F. Hemşirelik öğrencilerinin temel yaşam desteği eğitiminden hemen ve üç ay sonra bilgi ve beceri düzeylerinin değerlendirilmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2005;5:22-7. 13. Lim SH. Basic Cardiac Life Support: 2011 Singapore guidelines. Singapore Med J 2011;52:538-43. 14. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010;81:1219-76. 15. Källestedt ML, Rosenblad A, Leppert J, Herlitz J, Enlund M. Hospital employees’ theoretical knowledge on what to do in an in-hospital cardiac arrest. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010;18:43.

133

CASE REPORT OLGU SUNUMU

134

Ruptured Ectopic Pregnancy in a Patient with Bilateral Tube Ligation Bilateral Tüp Ligasyonlu Hastada Rüptüre Ektopik Gebelik Başak BAYRAM,1 Erhan DEDEOĞLU,2 Gülden KARATAĞ3 Department of Emergency Medicine, Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Izmir; Departments of 2Emergency Medicine, 3Radiology, Çanakkale State Hospital, Çanakkale, Turkey 1

SUMMARY

ÖZET

Tubal sterilization is a commonly used method of contraception. In the case of sterilization failure, the rate of intrauterine pregnancy is higher than that of ectopic pregnancy. In this article, we present a case of ruptured ectopic pregnancy with a previous history of bilateral tube ligation, presented to our hospital. We aim to underline the necessity of primarily considering ectopic pregnancy as a cause of abdominal pain, even in the presence of tube ligation history in females with childbearing potential.

Tubal sterlizasyon sık uygulanan bir kontrasepsiyon yöntemidir. Sterlizasyon başarısızlığı durumunda ektopik gebelik oranı intrauterin gebelik oranından yüksektir. Bu yazımızda hastanemize başvuran, daha önce bilateral tüp ligasyonu öyküsü olan, rüptüre ektopik gebelik olgusunu sizlerle paylaşmak istedik. Üreme çağındaki kadınlarda tüp ligasyonu öyküsü olsa da ektopik gebeliğin karın ağrısı nedenleri arasında öncelikle düşünülmesinin gerekliliğini vurgulamak amaçladık.

Key words: Ectopic pregnancy; abdominal pain; tubal ligation.

Anahtar sözcükler: Ektopik gebelik; karın ağrısı; tüp ligasyonu.

Introduction

Case Report

Ectopic pregnancy is a significant cause of morbidity and mortality in females with childbearing potential. Ruptured ectopic pregnancy and hemorrhage are the leading causes of maternal mortality in the first trimester.[1] Therefore, early diagnosis and treatment is important in preventing potential complications. Tubal sterilization is a common method of contraception. However, the rate of ectopic pregnancy is high in failed cases.[2] The rate of ectopic pregnancy is 1520% in the case of sterilization failure. In fact, a study in a series of ectopic pregnancy cases revealed 4.53% of these cases had tube ligation.[3] In this case report, we present a patient with ruptured ectopic pregnancy who had bilateral tube ligation.

A 43-year-old female patient was brought to our emergency department with complaints of abdominal pain, diarrhea and fatigue. The patient explained that she had called an ambulance upon feeling faint. Patient evaluation in the emergency department revealed a blood pressure 90/60 mmHg, heart rate 112 beats per minute, a body temperature of 36°C and breathing count 16/min and the physical examination revealed no significant findings in the abdomen other than diffuse abdominal sensitivity. The initial hemoglobin count was 9.5 g/dL and total white cell count was 14.1 x 109/L. Upon enquiry, the patient reported having regular menstrual periods; since she had also had ligation many years ago, no ß-hCG measurement was scheduled. The

Submitted (Geliş tarihi): 08.05.2011 Accepted (Kabul tarihi): 06.01.2012 Published online (Online baskı): 06.01.2012 Correspondence (İletişim): Başak Bayram, M.D. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir, Turkey e-mail (e-posta): basakdr@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):134-136

doi: 10.5505/1304.7361.2011.50479

Bayram B et al.

Ruptured Ectopic Pregnancy in a Patient with Bilateral Tube Ligation Bilateral Tube Ligation

(a)

(b)

Figure 1. (a, b) Transabdominal ultrasound image showing the fetus located in the left ovary.

patient was placed in observation unit since she had no severe pain and no significant physical examination findings. The patient, having exhibited a deterioration of her overall status during observation period, was detected to have a diffuse abdominal rebound on repeated examination. The abdominal ultrasonography revealed free abdominal fluid and a fetus was detected in the left ovary (Figures 1, 2). Upon this detection, β-hCG level was investigated. Urine pregnancy test was positive. The second hemoglobin count was 5.9 g/dL, total white cell count was 15.7 x 109 /L and the level of serum β-hCG was 8945 mIU/mL. Gynecology specialist consultation was requested immediately. The patient was operated under the diagnosis of ruptured ectopic pregnancy. Bilateral salphingectomy and peritoneal lavage was performed during the surgery and patient was discharged without complications on the fifth day.

The emergency department physicians should be alert to the potential of ectopic pregnancy in all females of childbearing potential presenting to the emergency department. Ultrasonography and ß-hCG are recommended for establishing the diagnosis.[6,7] The presence of a tubal sterilization history should not draw the physician away from establishing the diagnosis; in fact, the potential for ectopic pregnancy should be kept in mind in such a patient with a positive ß-hCG result. 95% of the ectopic pregnancies occur in the fallopian tubes; 3.2% may occur in the ovaries and 1.3% may occur in the abdomen.[8] Our case was also detected to have an ovarian ectopic pregnancy. The ultrasonographic evaluation reveals the ovarian pregnancies as cysts with a large echogenic outer circle in or on the ovary. The yolk sac or embryo detected in ultrasonography in our patient is a relatively rare

Discussion Usually, patients undergoing tubal sterilization are considered to have a lower risk of pregnancy. However, tubal sterilization application can fail, and in cases of failure, the resulting pregnancy could very well be ectopic. Considering all the methods of tubal sterilization, the 10-year cumulative ectopic pregnancy risk is 7.3 per 1000 procedures. Of all the methods, bilateral tubal coagulation is the one known to cause the highest risk of ectopic pregnancy.[4] Furthermore, the risk for patients following tubal sterilization is not reduced but maintained at the same rate. Ectopic pregnancy is a significant cause of mortality and morbidity in females with childbearing potential. However, the potential of failure to establish a diagnosis at presentation is high. 12% of patients are diagnosed not at the initial presentation but at the next presentation.[5]

Figure 2. Transabdominal ultrasound image showing intraabdominal free fluid.

135

136

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):134-136

condition.[9] However, one should note that transabdominal ultrasonography could be insufficient, particularly in early pregnancy. In cases with a ß-hCG level below 1,000 mIU/mL, performing a transvaginal ultrasonography and scheduling follow-up in high-risk patients is important, even if no such risk has been demonstrated by the imaging techniques.

Conclusion Ectopic pregnancy is an entity that is difficult to diagnose, and which may be fatal if left undiagnosed. Being of childbearing potential should alone be considered as a risk factor and definitely be included in the differential diagnoses of the emergency physician. The history of tubal sterilization is not sufficient to rule out this condition; in fact, this condition should be primarily considered in case of pregnancy.

References 1. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:583-91. 2. Brenner PF, Benedetti T, Mishell DR Jr. Ectopic pregnancy following tubal sterilization surgery. Obstet Gynecol 1977;49:323-4. 3. Shah JP, Parulekar SV, Hinduja IN. Ectopic pregnancy after

tubal sterilization. J Postgrad Med 1991;37:17-20. 4. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med 1997;336:762-7. 5. Robson SJ, O’Shea RT. Undiagnosed ectopic pregnancy: a retrospective analysis of 31 ‘missed’ ectopic pregnancies at a teaching hospital. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:182-5. 6. ACOG practice bulletin. Medical management of tubal pregnancy. Number 3, December 1998. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999;65:97-103. 7. ACEP Clinical Policies Committee and Clinical Policies Subcommittee on Early Pregnancy. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emerg Med 2003;41:123-33. 8. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 2002;17:3224-30. 9. Comstock C, Huston K, Lee W. The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Obstet Gynecol 2005;105:42-5.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Hypocalemic Myopathy Due to Excessive Cola Consumption Aşırı Kola Tüketimine Bağlı Gelişen Hipokalemik Miyopati Halil KAYA, Mehmet Tahir GÖKDEMİR, Özgür SÖĞÜT, Levent ALBAYRAK Department of Emergency Medicine, Harran University Faculty of Medicine, Şanlıurfa, Turkey

SUMMARY

ÖZET

A 25-year-old man was admitted to our emergency department (ED) with progressive paralysis in both upper/lower extremities. His serum potassium level was very low. Laboratory testing ruled out renal potassium wasting. A dietary history revealed that he had been consuming 2-4 liters of cola per day for six years. We present a case of hypokalaemic myopathy induced by chronic cola consuming.

Acil servisimize 25 yaşında bir erkek hasta her iki alt/üst ekstremitesinde yaygın kas güçsüzlüğü ile başvurdu. Hastanın serum K+ düzeyi çok düşük olarak tespit edildi. Böbrek testleri ile böbrekten K+ kaybı ekarte edildi. Diyet anamnezinde hastanın son 6 yıldır günde ortalama olarak 2-4 litre kola tükettiği ortaya çıktı. Bu yazıda, kronik kola tüketiminin neden olduğu hipokalemik miyopatili bir olguyu sunduk.

Key words: Cola; hypocalemia; myopathy.

Anahtar sözcükler: Kola; hipokalemi; miyopati.

Introduction

Case Report

The consumption of soft drinks has increased considerably during the last decades.[1] There are a few case reports of severe chronic hypokalemia due to long-term, excessive cola consumption.[2] Important concerns have been raised about the effects of cola on human health. Complications described in the reports include nephrogenic diabetes insipidus, hypokalemic myopathy and hypokalemic nephropathy. Cola contains large amounts of caffeine. It is well known that caffeine intoxication induces neuro-psychiatric, cardiovascular, respiratory, gastrointestinal and metabolic abnormalities. Metabolic complications include hyponatremia, metabolic acidosis, hyperglycemia, respiratory alkalosis and hypokalemia.[3]

A 25-year-old man was admitted to our emergency department (ED) with significant worsening of muscle weakness and progressive paralysis in both upper/lower extremities for 2 days. He had no vomiting or diarrhea during that time. Patient history revealed regular cola consumption, 2 to 4 L per day for the past six years. The patient was alert and oriented, and his skin was warm and dry. His vital signs were as follows: body temperature 36.7 ºC, heart rate 107 beats/min regular, with normal hearth sounds, arterial blood pressure 120/70 mmHg and respirations 15 per minute. There was muscle weakness to grade 2/5. Besides, deep tendon reflexes were reduced in both lower extremities. The patient’s electrocardiography (ECG) showed widespread ST depression, most prominent in leads V2-6 (Fig. 1).

We report a case of hypokalemic myopathy developed in a patient following large amount of cola comsumption.

Laboratory results include serum potassium 1.8 mmol/L and

Presented at the 7th Turkish Congress on Emergency Medicine (TATKON 2011) (October 13-16, 2011, Trabzon, Turkey). Submitted (Geliş tarihi): 10.11.2011 Accepted (Kabul tarihi): 11.01.2012 Published online (Online baskı): 05.03.2012 Correspondence (İletişim): Dr. Halil Kaya. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Turkey e-mail (e-posta): drhalilkaya@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):137-139

doi: 10.5505/1304.7361.2012.87004

137

138

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):137-139

Figure 1. All leads of ECG consisted widespread ST depression most prominent in leads V2-6.

other biochemical parameters, CBC count and arterial blood gas analysis were normal. His urine potassium level was 6.4 mmol/L and urine osmolality was 224 mosm/kg. Serum aldosterone was 5.6 ng/dL (normal 4–31 ng/dL) and the plasma renin activity was 0.38 ng/ mL/hr (normal 1.31-3.96 ng/mL/ hr upright, 0.15–2.33 ng/mL/hr supine). Spot urine potassium was 8.6 mEq/L, urine sodium was < 10 mEq/L, and urine chloride was 26 mmol/L. His thyroid function test was normal. There were no explanation for the hypokalemia, other than excessive consumption of cola. The patient’s cola intake was stopped and, oral and intravenous (i.v.) potassium replacement therapy was started. A total of 120 mEq of KCl was initially ordered (60 mEq i.v. KCl over 6 hours in a dextrose-free normal saline solution and 60 mEq KCl orally). A 50 mEq i.v. KCl was also given within 4 hours after the 24 hours of initial potassium therapy. As electrolyte replacement proceeded, the patient’s neurological symptoms and signs gradually improved over the next 32 hours. His serum potassium level was reached from 1.8 mmol/L to 4.4 mmol/L and he had 5/5 muscle strength in all extremities. The patient was discharged from the ED with the suggestion of ending excessive cola consumption and eating foods rich in potassium.

Discussion The first report of cola-induced hypokalemia was on 1993 by Matsunami et al.[4] Several years later, Appel and Myles reported on another pregnant woman who presented with as-

cending muscular weakness and very low serum potassium levels.[5] The main ingredients of cola are high-fructose corn syrup, sugar, colorings, phosphoric acid, caffeine, citric acid, and natural flavors. There is approximately 110.4 g of highfructose corn syrup per liter of regular cola, so it follows that this patient was consuming approximately 220-440 grams of high-fructose corn syrup per day. High-fructose corn syrup is 90% fructose and 10% glucose, which calculates to a daily fructose intake of 198-396 grams.[6] Fructose is absorbed in limited quantities (only about 40% as compared with glucose) by a facilitated transport mechanism in the small intestine. [7] Therefore, a large amount of unabsorbed fructose passed into the colon, causing an osmotic diarrhea and chronic potassium depletion. In the present case, because of the patient had no diarrhea before, current hypokalemic situation could not explained by osmotic diarrhea. The quantities of cola consumed in these case studies varied from 2 to 9 L per day, whereas the most common complaints were muscular in origin and ranged from mild weakness to profound paralysis.[8] The normal plasma renin activity, normal serum aldosterone, and low urine potassium suggest that this patient’s hypokalemia was not caused by renal potassium wasting. There are several potential mechanisms by which caffeine may produce hypokalemia. Perhaps by increasing renin release, caffeine may increase renal excretion of potassium.[9] Redistribution of potassium into cells by elevation of intracellular cyclic adenosine monophosphate levels may occur.[9] Caffeine induces catecholamine release, probably by means of adenosine antagonism; excessive β-adrenergic stimulation may mediate hypokalemia. Caffeine-induced hyperven-

Kaya H et al.

Hypocalemic Myopathy Due to Excessive Cola Consumption

tilation with respiratory alkalosis is another possible mechanism.[10] In our patients hyperventilation wasnâ&#x20AC;&#x2122;t seen. The most significant factor underlying hypokalemia in our patient may have been excessive caffein intake. It is known that an oral intake of only 180â&#x20AC;&#x201C;360 mg caffeine can provoke serious hypokalemia.[11] Cola contains 130 mg caffeine per liter and our patient thus had consumed approximately 260-520 mg caffeine per day for more than 6 years. In most of the cases, caffeine intoxication was thought to play the most important role for hypokalemia. In support to this assumption, several other cases of hypokalemia have been described in individuals consuming large amounts of caffeine-containing preparations (such as tea or coffee) that do not contain glucose of fructose. Probably our patient had consumed plenty of tea and coffee drinks as well as.

Conclusion Chronic consumption of large amounts of cola soft drinks may adversely affect potassium homeostasis and result in potentially severe conditions, such as hypokalaemic myopathy. When encountered with unexplained hypokalemia, patients should be asked to provide a thorough history of caffeine intake, such as cola, coffee, cocoa and oriental tea. Conflict of Interest The authors declares no conflict of interest related to this work.

References 1. Nielsen SJ, Popkin BM. Changes in beverage intake between 1977 and 2001. Am J Prev Med 2004;27:205-10. 2. Takami M, Imuta N, Hara H, Abe Y, Oguro R, Shimaoka I, et al. Hypokalemic myopathy with long-term heavy Cola consumption. [Article in Japanese] Nihon Naika Gakkai Zasshi 2005;94:132-4. [Abstract] 3. Stavric B. Methylxanthines: toxicity to humans. 2. Caffeine. Food Chem Toxicol 1988;26:645-62. 4. Matsunami K, Imai A, Tamaya T. Hypokalemia in a pregnant woman with long-term heavy cola consumption. Int J Gynaecol Obstet 1994;44:283-4. 5. Appel CC, Myles TD. Caffeine-induced hypokalemic paralysis in pregnancy. Obstet Gynecol 2001;97:805-7. 6. High-fructose corn syrup. http://en.wikipedia.org/wiki/High_ fructose_corn_syrup. 7. Rumessen JJ. Fructose and related food carbohydrates. Sources, intake, absorption, and clinical implications. Scand J Gastroenterol 1992;27:819-28. 8. Packer CD. Chronic hypokalemia due to excessive cola consumption: a case report. Cases J 2008;1:32. 9. Arnaud MJ. The pharmacology of caffeine. Prog Drug Res 1987;31:273-313. 10. Benowitz NL. Clinical pharmacology of caffeine. Annu Rev Med 1990;41:277-88. 11. Passmore AP, Kondowe GB, Johnston GD. Caffeine and hypokalemia. Ann Intern Med 1986;105:468.

139

CASE REPORT OLGU SUNUMU

140

Acute Epiploic Appendicitis: A Diagnostic Dilemma Epiploik Apandisit; Akut Batın Tuzağı Önder LİMON,1 Neşe ÇOLAK ORAY,2 Başak BAYRAM,2 Rıdvan ATİLLA2 Department of Emergency Medicine, Erzincan Mengücek Gazi Training and Research Hospital, Erzincan; 2 Department of Emergency Medicine, Dokuz Eylül University Faculty of Medicine, İzmir

SUMMARY Primary epiploic appendicitis, also called appendicitis epiploica, is a rare condition characterized by inflammation of subserosal colonic adipose tissue. Patients with this condition usually present with complaints of sudden onset focal abdominal pain. No specific symptom or pathognomonic physical examination finding differentiates this condition from other acute abdominal pain etiologies. Patients are usually thought to have diverticulitis or appendicitis on initial evaluation. Use of contrast enhanced abdominal computed tomography on patients presenting with acute abdominal pain may reduce unnecessary surgery, hospitalization and health-associated costs by establishing a definite diagnosis, including rare causes of acute abdomen.

ÖZET Primer epiploik apandisit, apendiks epiploika olarak adlandırılan ve subserozal yağ dokusunun enflamasyonu ile karakterize, nadir görülen bir durumdur. Hastalar sıklıkla ani başlangıçlı fokal karın ağrısı ile başvururlar. Epiploik apandisiti, diğer abdominopelvik ağrı nedenlerinden ayıran spesifik semptom veya fizik muayene bulgusu yoktur. Hastalarda sıklıkla başlangıçta divertikülit veya apandisit düşünülür. Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda kontrastlı karın bilgisayarlı tomografisinin kullanılması epiploik apandisit gibi nadir tanıların da konmasına yardımcı olarak, gereksiz hastaneye yatış başta olmak üzere gereksiz tedavi ve cerrahi maliyetlerini azaltabilir.

Key words: Abdominal computed tomography; abdominal pain; epiploic appendicitis.

Anahtar sözcükler: Abdominal bilgisayarlı tomografi; abdominal ağrı; epiploik apandisit.

Introduction

Due to its vague clinical presentation and challenging diagnosis, it’s a rare diagnosis in an emergency department. Herein, we presented three cases of epiploic appendicitis and discussed problems that we encountered during its diagnosis.

Appendix epiploica is a normal anatomic structure of subserosal colonic adipose tissue, and there are 50 to 100 appendix epiploica located between the ceacum and the rectosigmoid region. Each is 1-2 cm in size and 2-5 cm in length, and each has its own arterial and venous supply. Primary epiploic appendicitis is a rare, self-limiting inflammatory condition which results from torsion of the appendix or spontaneous thrombosis of appendical veins. Its secondary form is instigated by other inflammatory causes.[1]

Case 1 A 51-year-old female patient admitted to the emergency department with abdominal pain, evident for the last four days. Her pain was located in the lower left abdominal quadrant,

Submitted (Geliş Tarihi): 18.01.2012 Accepted (Kabul Tarihi): 09.04.2012 Published online (Online baskı): 09.04.2012 Correspondence (İletişim): Dr. Önder Limon. Erzincan Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Erzincan, Turkey e-mail (e-posta): dronderlimon@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):140-143 doi: 10.5505/1304.7361.2012.70188

Limon Ă&#x2013; et al.

Acute Epiploic Appendicitis: A Diagnostic Dilemma

and she had normal bowel habits. She experienced nausea without vomiting, and her pain was not affected by meals. Her medical history was unremarkable except for hypertension. She had rebound tenderness on the lower left quadrant. Other examination findings and vital signs were normal on initial examination. Laboratory investigation results and blood counts were within normal limits. Her abdominal ultrasonographic (US) examination was normal as well. Since her complaints and physical examination findings remained consistent on follow up, an oral and intravenous contrast enhanced computed tomography (CT) was undertaken. The CT scan disclosed an epiploic appendicitis located distal to the descending colon, as well as, segmentary wall thickening and mesenteric irregularities in neighboring anatomic regions (Fig. 1). She was followed conservatively for 24 hours, and her symptoms resolved during clinical follow-up. Case 2 A 43-year-old female patient was admitted to the emergency department with a one-day history of left pelvic abdominal pain. She denied nausea and vomiting, and had normal bowel habits. Her medical history was insignificant. Her physical examination revealed pelvic tenderness on the left side but no rebound reaction. Her laboratory and US examination results were within normal limits. Based on her contrast enhanced CT scan, the patient was initially thought to have diverticulitis, and she was hospitalized for parenteral antibiotic treatment. Due to continuing symptoms after two days of appropriate treatment, her initial CT scans were reevaluated by a senior radiologist, and 2 cm of inflammatory adipose tissue, consistent with epiploic appendicitis, were revealed at the junction of the descending and sigmoid colons (Fig. 2). An inflammatory reaction on the parietal peritoneum overlying the inflammatory segment was also identi-

Figure 1. The CT scan shows wall thickening located distal to the descending colon, increased adipose tissue density, and an ovalshaped mass lesion in the paracolic region.

fied. On follow-up, her symptoms were resolved without any treatment, and she was discharged in healthy condition the day after. Case 3 A 32-year-old male patient was admitted to the emergency department with a one-day history of left abdominal quadrant pain. The patient had experienced no diarrhea, fever, vomiting, or nausea, nor symptoms of respiratory or genitourinary dysfunction. The patient had rebound tenderness on the left lower quadrant. Defense was absent. Other examination findings and vital signs were normal on initial examination. Laboratory investigation results and blood counts were within normal limits. His laboratory and US examination results were also within normal limits. A contrast enhanced CT scan of the abdomen and pelvis was obtained. This revealed inflammatory adipose tissue consistent with epiploic appendicitis located in the descending colon. No diverticuli were noted. The patient was admitted to the hospital for observation with a computed tomography-based diagnosis of epiploic appendicitis. After conservative medical management for 48 hours, he was discharged.

Discussion EA is a rare, self-limiting inflammatory disorder which is usually seen in adults aged between 20 and 50 years (Table 1). Certain studies have reported that EA is more prevalent in obese patients. Although it is not a gender specific condition, most reported cases have occurred in males.[1-3] Two of our patients were of the female gender, and one was male. Their ages were consistent with the reported age distribution for the disease.

Figure 2. The CT scan shows an epiploic appendicitis located at the junction of the descending and the sigmoid colons.

141

142

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):140-143

Table 1. Summary of data on epiploic appendicitis reported in previous studies Authors

Total cases no

Gender Male

Average age

Female

Pain locations Right lower Left lower Others quadrant quadrant

Chen et al. 2011

Ozdemir et al. 2010

Bastidas et al. 2008

Talukdar et al. 2007

Patel et al. 2007

Sand et al. 2007

44.6

Özkurt et al. 2007

44.3

Castro García et al. 2006

Sandrasegaran et al. 2004

39.5

23 59.6

Chouillard et al. 2003

Zissin et al. 2002

44.6

Son et al. 2002

34.9

3 1 5

Legorne et al. 2002

37.8

Halloweger et al. 2002

3 1

Danse et al. 2001

Hiller et al. 2000

Birjawi et al. 2000

38.5

Horwart et al. 2000

Vazgueaz friaz et al. 2000

Vinson et al. 1999

Vriesman et al. 1999

Rao et al. 1998

1 8

Molla et al. 1998

Levret et al. 1998

Barbier et al. 1998

Rioux at al. 1994

Total

238

165 73

Most patients with EA present with complaints of suddenonset, well-localized abdominal pain, usually in the left lower abdomen (Table 1).[1-3] EA is most commonly observed in the descending colon around the iliac fossa.[3] The pain can be sharp, blunt or colicky and deep breathing. Coughing and sneezing may increase the severity of the pain. Although migration of pain is not observed in EA, unlike in acute appendicitis, its localization can be altered by changes in body position due to the movement of the sigmoid colon. [2] Tenderness, rebound and defense are frequent examination findings, whereas abdominal rigidity is a rare finding. Rarely, nausea, vomiting, anorexia, diarrhea, or constipation and mild fever may accompany abdominal pain. However, symptoms tend to be milder for EA patients compared to patients with other acute abdominal pain diagnoses.[2,3] Di-

42.5

42 179 17

verticulitis and acute appendicitis (associated with left and right abdominal pain, respectively) are the most common diagnoses confused with EA. Diverticulitis is seen in elderly patients, and pain, fever, nausea, vomiting, and leukocytosis are more marked than in EA.[5] Acute appendicitis usually affects young individuals and is characterized by migratory pain accompanied by anorexia, nausea, vomiting, or constipation.[2] All of our patients had left lower quadrant pain, and their medical histories and physical examinations were not helpful in diagnosing EA. There are no specific laboratory or imaging modalities for diagnosing EA. EA patients may have mild leukocytosis or normal leukocyte counts. Because of its vague clinical presentation, EA is probably under-diagnosed in emergency

Limon Ö et al.

Acute Epiploic Appendicitis: A Diagnostic Dilemma

departments.[3] A definite diagnosis of EA is determined via imaging techniques, including US or CT scans. On US examination, EA appears as a round or oval-shaped, noncompressible, echogenic solid lesion over the painful area. [6,4] Although US is generally accepted as the first modality for the investigation of acute abdomen syndromes, it may not be possible to establish a final diagnosis of EA using this method. Abdominal CT should be the preferred diagnostic tool for determining the etiology of acute abdomen syndromes, unless an etiology is apparent.[4] Increased adipose tissue density, an oval-shaped mass lesion in the paracolic region, and thickening of periappendicial, peritoneal or colonic segments on the CT scan suggest the presence of an EA.[7] In all of our cases, laboratory and US examinations did not deliver definite diagnoses. Definite diagnoses were determined using abdominal CT. In EA patients, symptoms usually resolve without any treatment within one week. It has been reported that unnecessary surgery and hospitalization are common for patients with EA.[8] Contrast-enhanced abdominal CT is more commonly used in emergency departments so that clinicians can accurately diagnose EA and prevent under-diagnosis.[3]

Conclusions Use of contrast-enhanced abdominal CT on patients presenting with acute abdomen may prevent unnecessary surgery, hospitalization and health-associated costs by establishing a definite diagnosis, such as EA. During evaluation of the acute

abdominal pain, EA should be considered in differential diagnosis, especially for patients with left lower abdominal pain. Conflict of Interest The authors declares no conflict of interest related to this work.

References 1. O’brien MC. Acute abdominal pain. In: Tintinalli JE, editor. Tintinalli’s emergency medicine. A comprehensive study guide. 7th ed., New York: McGraw Hill; p. 527. 2. Vinson DR. Epiploic appendagitis: a new diagnosis for the emergency physician. Two case reports and a review. J Emerg Med 1999;17:827-32. 3. Legome EL, Belton AL, Murray RE, Rao PM, Novelline RA. Epiploic appendagitis: the emergency department presentation. J Emerg Med 2002;22:9-13. 4. Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher T, Gritzmann N. Primary epiploic appendagitis: sonographic findings with CT correlation. J Clin Ultrasound 2002;30:481-95. 5. Son HJ, Lee SJ, Lee JH, Kim JS, Kim YH, Rhee PL, et al. Clinical diagnosis of primary epiploic appendagitis: differentiation from acute diverticulitis. J Clin Gastroenterol 2002;34:435-8. 6. de Castro García FJ, Santos Sánchez JA, García Iñigo P, Díez Hernández JC. Epiploic appendicitis. [Article in English, Spanish] Rev Esp Enferm Dig 2006;98:140-2. 7. Ozkurt H, Karatag O, Karaarslan E, Rozanes I, Basak M, Bavbek C. CT findings in epiploic appendagitis. Surgery 2007;141:530-2. 8. Rao PM, Rhea JT, Wittenberg J, Warshaw AL. Misdiagnosis of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998;176:81-5.

143

OLGU SUNUMU CASE REPORT

144

Gebelikte Ani Gelişen Görme Kaybı: Kadranopsiyle Ortaya Çıkan Görsel Auralı Migren Sudden Loss of Vision During Pregnancy: Migraine with Visual Aura Presenting with Quadranopsia Nurettin Özgür DOĞAN Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara

ÖZET Migren öyküsü veren hastalarda baş ağrısı olmaksızın auralı migren tanısı kolay konabilirken, özellikle gebelik döneminde ve farklı bir migren paterninde bu tanının konması daha zordur. Gebeliğinin 37. haftasında olan 32 yaşında kadın hasta, sol gözün üst dış kadranında görme kaybı yakınmasıyla başvurdu. Hastada meningismus semptomları, duyusal ve motor defisit bulunmamaktaydı. Görme alanı muayenesi kadranopsiyi doğrulamakla birlikte, 40 dakika kadar sürdü ve kendiliğinden tamamen düzeldi, bunun ardından hastanın migrene ait tipik baş ağrısı başladı. Literatüre göre kadınlarda migrene bağlı baş ağrıları gebelik döneminde azalır. Migrene bağlı baş ağrıları gebelik döneminde yaklaşık %10 oranında yeni başlangıçlı da olabilir, yeni başlangıçlı migren ağrılarının çoğu auralıdır. Gebe hastalarda görülen geçici fokal nörolojik semptomların büyük kısmından auralı migren sorumludur. Acil tıp uzmanları negatif görsel bulgularla acil servise başvuran gebe hastalarda migreni ayırıcı tanıda düşünmelidirler.

SUMMARY Migraine aura without headache can be easily diagnosed from an appropriate migraine history. However, diagnosis is more difficult with a different migraine pattern, especially during pregnancy. A 32-year-old woman in her 37th week of pregnancy presented with quadranopsia in the upper outer quadrant of the left eye. There were no signs of meningismus, sensory or motor deficits. Visual field examination revealed quadranopsia, which lasted 40 minutes and spontaneously resolved. Subsequently, a typical migraine headache began. Several studies have reported that migraine improves in most women during pregnancy. Migraine headaches start de novo during pregnancy in approximately 10% of cases, and the new-onset migraine is often accompanied by migraine aura. Migraine with aura is one of the most common disorders underlying transient focal neurological symptoms among pregnant women. Emergency physicians should take care about pregnant woman presenting with visual disturbance, and consider migraine as differential diagnosis.

Anahtar sözcükler: Auralı migren; baş ağrısı; gebelik.

Key words: Migraine with aura; headache; pregnancy.

Giriş Migren sık görülen, toplumun büyük kesimini etkileyen, tekrarlayıcı bir baş ağrısı nedenidir. Gebelik döneminde migrene bağlı baş ağrılarının gerilediği ve semptomlarda azalma olduğu bilinmektedir.[1,2] Gebelik döneminde aurasız migren ataklarının sıklığında ve şiddetinde azalma izlenirken, aura-

lı migrende ilk atak gebeliğin herhangi bir trimesterinde görülebilir.[3] Gebelikte migren ve migren eşdeğeri semptomlarla, geçici iskemik atağın ayrımının yapılmasında güçlüklerle karşılaşılmaktadır.[1] Özellikle öncesinde tromboza yatkınlığı olan

Geliş tarihi (Submitted): 25.10.2011 Kabul tarihi (Accepted): 21.12.2011 İletişim (Correspondence): Dr. Nurettin Özgür Doğan. Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Etlik, Ankara, Turkey e-posta (e-mail): nurettinozgurdogan@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):144-146 doi: 10.5505/1304.7361.2012.88261

Doğan NÖ

Gebelikte Ani Gelişen Görme Kaybı: Kadranopsiyle Ortaya Çıkan Görsel Auralı Migren

veya antikoagülan ilaç kullanan hastalarda bu ayrım daha da zorlaşmaktadır. Bu olgu sunumunda öncesine ait aurasız migren tanısı olan ve sol gözde tek kadranda olan ani görme kaybının ardından klasik migren ağrısı gelişen bir hasta tartışıldı.

Olgu Sunumu Otuz yedi haftalık gebeliği olan 32 yaşında kadın, acil servise sol gözde üst dış kadranda ani gelişen görme kaybı yakınmasıyla başvurdu. Hasta sabah saatlerinde çalışırken aniden önündeki yazının bir kısmını okuyamadığını, bu şikayetine eşlik eden başka bir yakınması olmadığını ifade etmekteydi, baş ağrısı ve baş dönmesi olmamıştı. Hastanın gebeliği boyunca obstetrik takibinde herhangi bir sorun olmamıştı. İlk gebeliği olan hasta öncesine ait düzenli menstrüel döngüye sahipti; abortus veya ovulasyon indüksiyonu öyküsü yoktu. Özgeçmişinde auranın eşlik etmediği migren öyküsü, gebelik öncesi takiplerinde saptanan heterozigot aktive protein C rezistansı ve heterozigot metilentetrahidrofolatredüktaz (MTHFR) gen mutasyonu mevcuttu. Hasta önceki migren ataklarının aurasız olduğunu, yaklaşık ayda bir kez atak geçirdiğini, fakat ilaç kullanmadığını ifade etmekteydi. Baş ağrısı nedeniyle daha önceden araştırılan hastanın kontrastlı ve kontrastsız beyin tomografisi, beyin manyetik rezonans görüntüleme ve beyin manyetik rezonans anjiyografisi normal sınırlardaydı. Trombofili profili nedeniyle kullanmakta olduğu günlük 100 mg asetil salisilik asit, gebeliği döneminde 4.000 IU subkutan enoksaparin ile değiştirilmişti, hastanın takiplerinde tromboz veya kanama saptanmamıştı. Başvuru anında hastanın vital bulguları stabildi, nabzı 78 atım/dakika, kan basıncı 110/70 mmHg, ateşi 36.8°C olarak ölçüldü. Fizik bakısı sol gözde üst dış kadrandaki görme alanı defekti dışında doğaldı. Hastada motor ve duyu defisiti saptanmadı, ense sertliği yoktu, derin tendon refleksleri normoaktif olarak değerlendirildi, serebellar testler doğaldı. EKG’de anormal bir bulguya rastlanmadı. Hastanın göz muayenesinde görme keskinliği, göz hareketleri ve ışık refleksi doğaldı. Hasta göz hastalıkları bölümüne konsülte edildi. Göz konsültasyonu sırasında muayene olmak için beklemekteyken, kadranopsinin başlamasının ardından yaklaşık 40. dakikada görme kusurunun tamamen düzeldiğini ve önceki migren ağrılarına benzer şekilde yoğun baş ağrısının başladığını belirtti. Baş ağrısı zonklayıcı tarzda ve bilateraldi, önceki migren atakları gibi ışıktan rahatsız olduğunu belirtti, bulantı ve kusması olmadı. Konsültan tarafından yapılan muayenede pupil dilatasyonu uygulandı, sonrasında yapılan göz dibi incelemesinde papil

ödemi tespit edilmedi, optik sinir ve vasküler yapılar doğaldı. Dijital tonometre ile ölçülen göz içi basıncı normal sınırlardaydı. Elle ve bilgisayarla yapılan görme alanı muayenesi tamamen normal olarak tespit edildi. Gebeliği nedeniyle herhangi bir görüntüleme işlemi yapılmasını kabul etmeyen hasta sakin bir odaya alındı, semptomatik tedavi olarak intravenöz metoklopramid uygulandı. 12 saat izlenen hastanın nörolojik muayenesi tekrarlandı, anormallik izlenmemesi ve baş ağrısının tamamen düzelmesi üzerine yeni başlangıçlı görsel auralı migren tanısıyla taburcu edildi. Dört gün sonra kontrole gelen hastanın nörolojik muayenesi doğaldı, görmeyle ilgili tekrar herhangi bir şikayeti olmamıştı. Hastayla bir ay sonra tekrar yapılan görüşmede sağlıklı şekilde doğum yaptığı, görsel şikayetinin ve migren atağının tekrarlamadığı öğrenildi.

Tartışma Literatürde gebelikte migrenle ilgili olan çalışmalar genellikle geriye dönük tasarlanmış olgu serileri şeklindedir ve migren ataklarının sıklığını esas almışlardır. Sances ve ark. nın[2] prospektif çalışmasına göre, migren ataklarının sıklığı ve şiddeti gebelik döneminde azalmakta, üçüncü trimestere doğru bu azalma daha belirgin hale gelmektedir. Bizim hastamız da benzer şekilde, gebeliği döneminde atak şiddetinin ve sıklığının belirgin olarak azaldığını belirtmekteydi. Kanıt düzeyi düşük olmakla birlikte, gebelikte artan endojen opioid ve östrojen düzeylerinin bu durumda katkısı olduğu düşünülmektedir.[4,5] Fokal ve geçici nörolojik semptomlarla acil servise başvuran gebe hastalarda, semptomların etyolojisinin araştırılması en sorunlu basamaktır. Ertresvg ve ark.nın[1] bu konuda yaptıkları beş yıllık olgu kontrol çalışmasının sonuçlarına göre, geçici nörolojik semptomlarla başvuran 41 gebe hastanın sadece ikisinde inme tespit edilmiş, buna karşın 34 hasta auralı migren tanısı almıştır. Gebelikte auralı migren tanısı alan hastaların %79’unda duyusal aura, %61’inde görsel aura olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışmada hastaların büyük çoğunluğu semptomlarının 60 dakikanın altında olduğunu belirtmişlerdir. Ertresvg ve ark.na göre gebelikte geçici fokal nörolojik defisitlerin en sık nedeni auralı migren iken, diğer nedenler arasında nöbet, iskemik inme ve multiple skleroz da yer almaktadır.[1] Bizim hastamızda da semptomlar 40 dakika içinde kendiliğinden geçmiş ve görme alanının düzelmesinin hemen ardından baş ağrısı şikayeti başlamıştır. Bu durum öncelikli olarak auralı migreni düşündürse de, bir saatin altında fokal nörolojik semptomu olan bir hastada uygun görüntüleme yöntemini (difüzyon manyetik rezonans görüntüleme) kullanmaksızın geçici iskemik atağı ekarte etmek teorik olarak mümkün değildir. Gebelikte yeni başlangıçlı olan migren türünün sıklıkla auralı

145

146

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(3):144-146

migren olduğunu belirtilmektedir.[1,6] Ertresvg ve ark.[1] auralı migrende sıklıkla duyusal auraların ağırlıkta olduğunu belirtirlerken, Liberman ve ark.na[6] göre görsel auralar daha ön plandadır. İskemik inme şüphesinin devam ettiği hastalarda difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme, iskeminin dışlanması için istenebilir. Bütün bunlarla birlikte hastamızda klinik tabloda ayırıcı tanıyı zorlaştıran iki etmen göze çarpmaktadır. Bunlardan ilki trombofili riski, ikincisi ise gebeliğin başından beri olan düzenli enoksaparin kullanımıdır. Heterozigot aktive protein C rezistansı ve heterozigot MTHFR gen mutasyonu olan kişilerde gebelikte ağırlıklı olarak venöz tromboemboli riskinde artış gösterilmekle birlikte, gebelik seyrinde düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı bu riski en aza indirmektedir.[7,8] Venöz tromboemboli proflaksisinde kullanılan enoksaparin, fraksiyone olmayan heparinle karşılaştırıldığında daha güvenli bir ilaç olarak kabul edilmektedir.[9] Hastamızda herhangi bir görüntüleme yöntemi kullanılmamış olmakla birlikte, fundoskopik bakıda venöz ve arteryel yapılarda tromboz veya hemoraji düşündürecek bulguya rastlanmamıştır. Sadece fundoskopik bakıyla kafaiçi iskemik ve hemorajik olayların dışlanması mümkün olmamakla birlikte, hastanın defisitinin geçici olması, belirgin bir anatomik lokalizasyonla birebir eşleşmemesi (homonim veya heteronim kadranopsi), görme alanı defisitinin düzelmesinin hemen ardından tipik baş ağrısının başlaması ve aynı semptomun tekrarlamaması; var olan literatür ışığında hastanın yaşadığı durumun geçici iskemik ataktan çok, auralı migren olduğunu düşündürmektedir. Acil servise fokal nörolojik semptomlarla başvuran gebelerde, başvuru anında baş ağrısı bulunmasa bile, yeni başlangıçlı auralı migren göz önünde bulundurulmalıdır.

Çıkar Çatışması Yazar çıkar çatışması olmadığını bildirmiştir.

Kaynaklar 1. Ertresvg JM, Stovner LJ, Kvavik LE, Johnsen HJ, Zwart JA, Helde G, et al. Migraine aura or transient ischemic attacks? A fiveyear follow-up case-control study of women with transient central nervous system disorders in pregnancy. BMC Med 2007;5:19. 2. Sances G, Granella F, Nappi RE, Fignon A, Ghiotto N, Polatti F, et al. Course of migraine during pregnancy and postpartum: a prospective study. Cephalalgia 2003;23:197-205. 3. Torelli P, Allais G, Manzoni GC. Clinical review of headache in pregnancy. Neurol Sci 2010;31:55-8. 4. Cahill CA. Beta-endorphin levels during pregnancy and labor: a role in pain modulation? Nurs Res 1989;38:200-3. 5. Dawson-Basoa MB, Gintzler AR. 17-Beta-estradiol and progesterone modulate an intrinsic opioid analgesic system. Brain Res 1993;601:241-5. 6. Liberman A, Karussis D, Ben-Hur T, Abramsky O, Leker RR. Natural course and pathogenesis of transient focal neurologic symptoms during pregnancy. Arch Neurol 2008;65:218-20. 7. European Genetics Foundation; Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; International Union of Angiology; Mediterranean League on Thromboembolism, Nicolaides AN, Breddin HK, Carpenter P, Coccheri S, Conard J, et al. Thrombophilia and venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005;24:1-26. 8. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:844S-886S. 9. Warner GT, Perry CM. Enoxaparin: in the prevention of venous thromboembolism in medical patients. Am J Cardiovasc Drugs 2001;1:477-84.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS [102. sayfanın devamıdır.]

TANI: Brugada Sendromu Brugada sendromu, ilk kez 1992 yılında tanımlanmış olan, EKG’de sağ dal bloğuyla birlikte V1-V3 derivasyonlarında ST segment elevasyonlarının izlendiği ve ani kardiyak ölümle ilişkilendirilmiş bir ritm bozukluğudur.[1] Sendromun sodyum kanallarında görülen bir mutasyona bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir ve üç tipi tanımlanmıştır. Her üç tipte de J noktasının genliği 2 mm’nin üstündedir:

Bazı sodyum kanal blokerlerinin, beta blokerlerin ve trisiklik antidepresanların alımlarından sonra EKG’de Brugada paterninde değişiklikler izlenebilir.[4] Bizim olgumuzda da yüksek doz opipramol alımı sonrası EKG’de tip 1 Brugada paterni saptandı. Daha önce çekilmiş EKG’si olmadığı için bu bulgunun yeni gelişip gelişmediği saptanamadı. Kardiyoloji ile konsülte edilen hasta, klinik gözlem ve EKG takibinde herhangi bir problem tespit edilmemesi üzerine önerilerle • Tip 1: Konkav ST-T dalga değişikliği, negatif T taburcu edildi. dalgası, inen terminal T segmenti izlenir. Brugada sendromu için tanısal kabul edilmekte- Kaynaklar dir. 1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block,

• Tip 2: Konveks ST-T dalga değişikliği, pozitif / bifazik T dalgası, ≥1mm eleve terminal T segmenti izlenir. • Tip 3: Konveks ST-T dalga değişikliği, pozitif T dalgası, <1 mm eleve terminal T segmenti izlenir.[2] Kardiyak sodyum kanal blokajı yapan ilaçlar, EKG bulgularının ve klinik tablonun belirginleşmesini kolaylaştırabilirler.[3] Hermida ve ark.nın[4] çalışmasına göre, ilaç ilişkili Brugada sendromunun prevalansı %0.5’tir ve bu oran sağlıklı popülasyona göre 5 kat daha fazladır. Bununla birlikte literatürde bugüne kadar opipramole bağlı Brugada sendromu bildirilmemiştir.

persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992;20:1391-6. 2. Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Brugada P, et al. Proposed diagnostic criteria for the Brugada syndrome: consensus report. Circulation 2002;106:2514-9. 3. Roberts-Thomson KC, Teo KS, Young GD. Drug-induced Brugada syndrome with ST-T wave alternans and long QT. Intern Med J 2007;37:199-200. 4. Hermida JS, Jandaud S, Lemoine JL, Rodriguez-Lafrasse C, Delonca J, Bertrand C, et al. Prevalence of druginduced electrocardiographic pattern of the Brugada syndrome in a healthy population. Am J Cardiol 2004;94:230-3.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;(3):102, 147

doi: 10.5505/1304.7361.2011.65002

147

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68 e-posta: aciltip@ttmail.com www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2012 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 2012 İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.