TATD 2013-1 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 13

SAYI NUMBER 1

YIL YEAR 2013

Editöre Mektup Letter to the Editor Akoğlu H Duyuler S Görsel Tanı Visual Diagnosis Makroskopik Hematürinin Nadir Bir Nedeni Sezik S, Duman Atilla Ö KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES İntihar Girişimi Sonucu Bilinç Bulanıklığı Olan Hastalar: Takip Edildiği Klinikler ve Acil Servislerin Rolü Patients with Altered Mental Status Due to Suicide Attempts: Follow-up Clinics and the Role of Emergency Departments Sarıtemur M, Akgöl Gür ST, Bayramoğlu A, Aköz A, Emet M Acil Hekimleri için “Geçici” Adli Raporların Anlamı Nedir? Kendini Koruma? Önyargı? Alışkanlık?... What is the Meaning of “Temporary” Forensic Reports for Emergency Physicians? Self Protection? Bias? Habit?... Eroğlu SE, Toprak SN, Karataş AD, Onur Ö, Özpolat Ç, Salçın E, Denizbaşı A Aksaray İlinde Meydana Gelen Motosiklet Kazalarına Bağlı Kas İskelet Sistemi Yaralanmaları Musculoskeletal System Injuries Due to Motorcycle Accidents in Aksaray Kömürcü E, Arık K, Hatay Gölge U, Nusran G, Kurt T Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Karboksihemoglobin Düzeyi, Zehirlenmenin Şiddeti ve Mini Mental Durum Testi Skalası Arasındaki İlişki Relationship Between Mini-Mental Status Examination Score, Blood Carboxyhemoglobin Level, and Poisoning Severity in Cases of Carbon Monoxide Poisoning Genç S, Aygün D Hastane Öncesi Acil Bakım Eğitiminde Mesleksel Risklerin Yeri Coverage of Occupational Risks in Prehospital Emergency Care Education Yenal S, Ergör A OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Nadir Bir Senkop Nedeni: Kor Triatriyatum A Rare Cause of Syncope: Cor Triatriatum Ercan S, Oylumlu M, Davutoğlu V, Yavuz F, Büyükaslan H, Zengin S Gebede Preeklampsinin Neden Olduğu Kardiyopulmoner Arrest: Bir Olgu Sunumu Preeclampsia Induced Cardiopulmonary Arrest in Pregnancy: A Case Report Gökdemir MT, Kaya H, Söğüt Ö, Solduk L, Albayrak L Adult-Type Rhabdomyoma of Larynx: A Rare Cause of Difficult Tracheal Intubation Erişkin Tipte Laringeal Rabdomiyom: Zor Trakeal Entübasyonun Nadir Bir Nedeni Erdoğan B, Erdoğan MÖ, Batur Çalış ZA

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index.

www.trjemergmed.com

www.atas2013.com

www.trjemergmed.com

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 13

SAYI NUMBER 1

YIL YEAR 2013

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2013-1. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2013, Number 1)

Dr. Haldun AKOĞLU

Dr. Abdülkadir GÜNDÜZ Dr. Ataman KÖSE Dr. Başak BAYRAM Dr. Bülent ERBİL Dr. Can AKTAŞ Dr. Cemil KAVALCI Dr. Ebru ÖZPELİT Dr. Gökhan AKSEL Dr. Gürkan ERSOY Dr. İsa KILIÇASLAN Dr. Mehtap BULUT Dr. Melek GÜRYAY Dr. Murat DURUSU Dr. Murat ÖZSARAÇ Dr. Mustafa Burak SAYHAN

Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Neşe ÇOLAK ORAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Orhan ÇINAR GATA, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mehmet Ali KARACA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR Dr. Levent DÖNMEZ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SEVER Dr. Okhan AKDUR Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Özlem KÖKSAL Dr. Özlem YİĞİT Dr. Selim ÖNCEL Dr. Semih AKKAYA Dr. Serhat AKAY Dr. Serkan ŞENER Dr. Serkan YILMAZ Dr. Seyran BOZKURT Dr. Süha TÜRKMEN Dr. Şule KALKAN Dr. Türker YARDAN Dr. Yusuf Ali ALTUNCİ

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010, 2012), Dr. Ersin AKSAY (2009-2011)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME 13 SAYI NUMBER 1 MART MARCH 2013

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI On behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10 Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68 e-posta (e-mail): bilgi@tatd.org.tr web: www.tatd.org.tr YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık | karepublishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN Ali CANGÜL BASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Mart March 2013 BASKI ADEDİ CIRCULATION 1500

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com. İngilizce düzeltme hizmeti makaletercume.com tarafından yapılmıştır. English correction service by makaletercume.com.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

İçindekiler Contents

MART MARCH 2013

vii

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

Yazarlara Bilgi

viii

Publishing with the Tr J Emerg Med

Instructions for Authors

1 4

Görsel Tanı Visual Diagnosis

Editöre Mektup Letter to the Editor

Makroskopik Hematürinin Nadir Bir Nedeni Sezik S, Duman Atilla Ö Duyuler S Akoğlu H

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES İntihar Girişimi Sonucu Bilinç Bulanıklığı Olan Hastalar: Takip Edildiği Klinikler ve Acil Servislerin Rolü Patients with Altered Mental Status Due to Suicide Attempts: Follow-up Clinics and the Role of Emergency Departments Sarıtemur M, Akgöl Gür ST, Bayramoğlu A, Aköz A, Emet M

Aksaray İlinde Meydana Gelen Motosiklet Kazalarına Bağlı Kas İskelet Sistemi Yaralanmaları Musculoskeletal System Injuries Due to Motorcycle Accidents in Aksaray Kömürcü E, Arık K, Hatay Gölge U, Nusran G, Kurt T

Hastane Öncesi Acil Bakım Eğitiminde Mesleksel Risklerin Yeri Coverage of Occupational Risks in Prehospital Emergency Care Education Yenal S, Ergör A

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Nadir Bir Senkop Nedeni: Kor Triatriyatum A Rare Cause of Syncope: Cor Triatriatum Ercan S, Oylumlu M, Davutoğlu V, Yavuz F, Büyükaslan H, Zengin S

Gebede Preeklampsinin Neden Olduğu Kardiyopulmoner Arrest: Bir Olgu Sunumu Preeclampsia Induced Cardiopulmonary Arrest in Pregnancy: A Case Report Gökdemir MT, Kaya H, Söğüt Ö, Solduk L, Albayrak L

Adult-Type Rhabdomyoma of Larynx: A Rare Cause of Difficult Tracheal Intubation Erişkin Tipte Laringeal Rabdomiyom: Zor Trakeal Entübasyonun Nadir Bir Nedeni Erdoğan B, Erdoğan MÖ, Batur Çalış ZA

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. 2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. 3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. 4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir. 6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir. 7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır. 8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır. 9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır. 10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Murat PEKDEMİR Doç. Dr. Süleyman TÜREDİ

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor. 2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years. 3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers. 4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript. 6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication. 7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals. 8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.). 9. The journal is printed on acid-free paper. 10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof. Süleyman TÜREDİ, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections: Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Bir İnternet Devrimi: Serbest, Açık Erişimli, Tıp Eğitimi (FOAM)

Değerli Editör, Son zamanlarda özellikle popüler hale gelen asenkron uzaktan eğitim (eğitmen ve öğrencinin farklı yerlerde [uzaktan] ve farklı zamanlarda [asenkron] etkileşime girdiği eğitim) ve internet kaynaklarıyla Acil Tıp eğitimine okuyucularınızın dikkatinizi çekmek ve FOAM ile tanışmak için bazı püf noktalarını belirtmenin ilgi çekici olacağını düşünüyorum. If you want to know how we practiced medicine 5 years ago, read a textbook. If you want to know how we practiced medicine 2 years ago, read a journal. If you want to know how we practice medicine now, go to a (good) conference. If you want to know how we will practice medicine in the future, listen in the hallways and use FOAM. Beş yıl önce tıp pratiğimiz nasıldı öğrenmek isterseniz, bir kaynak kitap okuyun, İki yıl önce tıp pratiğimiz nasıldı öğrenmek isterseniz, bir bilimsel dergiyi açın, Şu andaki tıp pratiğimiz nedir öğrenmek isterseniz, iyi bir konferansa gidin, Gelecekte tıp pratiğimiz nasıl olacak bilmek istiyorsanız koridorlarda konuşulanlara kulak kabartın ve FOAM kullanın. Joe Lex - International EM Education Efforts & E-Learning (2012) konuşmasından.[1] Serbest, Açık Erişimli, Acil Tıp Eğitimi yani FOAM ne demek? FOAM (Free, Open Access Medical Education – Serbest, Açık Erişimli Tıp Eğitimi), İnternet üzerinde birbirleriyle etkileşme yoluyla sürekli katlanarak artan serbest ve açık erişimli tıp eğitimi kaynaklarını hazırlayanların, dünyayı eğitim açısından daha iyi bir yer haline getirmek gayesiyle kendiliğinden oluşturduğu bir hareketin adıdır. FOAM, kullanılan medya ya da platformdan bağımsız, teknolojinin getirdiği her türlü kaynağı sömürürcesine kullanarak eldeki bilgiyi doğru, tarafsız, hızlı ve ücretsiz şekilde, herkes tarafından kullanı-

labilir halde paylaşmayı kendine amaç edinenlerin yaptıkları bu işin adıdır aslında. Bloglar (ağ günceleri), podcastler (dijital ses kayıtlarının beslemeler [RSS] yoluyla dağıtılması), tweetler (cıvıltılar), Google hangout’ları (videolu görüşme kayıtları), çevrimiçi videolar, metin dokümanları, fotoğraflar, facebook grupları ve giderek çeşitlenen diğer tüm yollar bu amaçla kullanılmaktadır. İnternet üzerindeki eğitim kaynakları son 10 yılda çığ gibi büyüdü. Herhangi bir çıkar beklentisi olmadan, kendini eğitime adayarak bunları paylaşan binlerce insan, her gün kendi internet sitelerinde, ağ güncelerinde (blog), kanallarında (youtube), twitter hesaplarında ulaşıp öğrenmemiz için, bizler için, sürekli çeşitli kaynaklar hazırladılar ve yayınladılar. Bir şekilde bu kaynaklara ulaşıp takip edenler bu hazinelere erişebilirken, bunlardan haberdar olmayanlar ise birileri kendilerine bu hazinelerden bahsedene kadar beklemek zorundaydı. İşte FOAM hareketi, hem bu işi yapanları, hem de okumak isteyenleri aslında birbiriyle buluşturma görevini yerine getiren en önemli unsurdur. Bireylerin eğitim altyapısı ve beklentileri teknoloji ile her ne kadar büyük bir değişime uğramış olsa da eğitim yapısı ve planı son 100 yılda çok az değişti. Eğitim kuramları ve öğrenme üzerine yapılan araştırmalar sayesinde, özellikle tıp eğitiminin “erişkin tipi” öğrenme ve öğretme güdüsüyle yapılması gerekliliği ortaya konmuş ancak uygulamaya geçmesi pek de kolay olmamıştır. Bunun en güzel örneği, ilk baskısı 1899’da yapılan Merck’s Manual of the Materia Medica el kitabının 2010 yılına kadar tam 111 yıl sadece basılı olarak yayınlanmasıdır.[2] İnternet’in evlerimize 1996 yılından itibaren girmeye başladığı ülkemizde bile bu yeni teknolojik gelişime adapte olma süresi 15 yılı bulmuştur. Bu yüzyıllık kaynak, ancak 2010 yılı itibariyle tamamen çevrimiçi yayına geçmiş ve ücretsiz olarak internet üzerinden sunulmaya başlanmıştır. Bir İngiliz yazar, konuşmacı ve eğitimci olan Sir Kenneth Robinson,[3] halihazırdaki eğitim sisteminin yaratıcılığı nasıl öldürdüğüne dair TED konferanslarında (kar amacı gütmeyen Sapling Vakfınca “yayılmaya değecek düşünceler” mottosuyla hazırlanan konferanslar) yaptığı ve 100 milyondan fazla

Geliş tarihi (Submitted): 01.03.2013 Kabul tarihi (Accepted): 15.03.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Haldun Akoğlu. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fevzi Çakmak Mah. Mimar Sinan Cad., No: 41 Üst Kaynarca, Pendik 34347 İstanbul, Turkey. e-posta (e-mail): drhaldun@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):1-4

doi: 10.5505/1304.7361.2013.09609

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):1-4

kişi tarafından izlenen 2 konuşmasında şu anda dünyadaki tüm eğitim sistemlerinin bir reform içerisinde olduğunu ancak bunun yeterli olmadığını ifade eder. Çünkü reform, bozuk bir modeli tamir etmek demektir. İhtiyacımız olan ise eğitimin bir evrimden geçmesi değil, bir eğitim devriminin gerçekleşmesidir.[4] Ancak alışkanlıklardan vaz geçmek zordur. Eğitim konusundaki alışkanlıklar da tıpkı günümüzün dijital dünyasında zamanı öğrenmek için artık ihtiyacımız olmamasına rağmen hala kol saati takmaya devam etmemiz gibi bazen gereksiz ancak yapılmaya devam eden uygulamalar içermektedir. Tıpkı kendi eğitimimiz için güncel olmadığını bilsek de hala kaynak kitapları (textbook) kullanmamız gibi. Aynı atalet, eğitimciler için de geçerlidir aslında. Uzun meslek hayatının tecrübesiyle ve güven içerisinde, türlü anekdotlarla, kocaman bir amfide ders anlatan duayen bir profesörü dinlemek son derece keyifli ve hep de öyle kalacak. Ancak yeni bir tedavi kılavuzu yayınlandığında ya da gündelik uygulamaları değiştirecek bir yayın elektronik olarak basıldığında, hatta 3000 km ötede bir kongrede sözlü sunum olarak sunulduktan 1 saat sonra tüm bunlardan haberdar olmak istiyorsanız doğru adres o amfi olmayabilir. Hepimiz, her ne kadar, konfor alanımız olan 3 m2’lik bir masanın başında, elimizde fosforlu kalemlerimiz ve defterimizle 2000 sayfalık bir kaynak kitap (textbook) üzerinden en doğru bilgiye ulaşacağımıza inansak da ne yazık ki doğrular artık sandığımızdan da hızlı değişiyor. İyi bir kitap basıldığı anda içindeki bilgiler en iyi ihtimalle 1 yıl eskidir. Bir kitabın 2010 yılı baskısını elinize aldığınızda bugün itibariyle 4 yıl eski bir bilgiyi öğrenmeye çalışıyor olacaksınız. Temel kavramları öğrenmek ve bir konuyu ilk defa özümsemek için bu süre kabul edilebilir. Ancak, bildiğiniz bir konuda bilgilerinizi tazelemek istiyorsanız artık başka kaynaklara bakma zamanınız gelmiş demektir. Bu kaynakların başında ise, yazının girişinde Joe Lex’den alıntıladığımız üzere FOAM gelmektedir.[1] FOAM Kaynakları İnternet ve akıllı telefonlar üzerinden bilimsel verileri çeşitli sunum teknikleri kullanarak okuyucular ile paylaşan kaynakların kesin sayısını vermek mümkün değil. Acil tıp adına, sürekli güncellenen (birkaç ay sunulup sonra bırakılmayan), güvenilir kişiler tarafından hazırlanan, yorumlar ve önerileri sansürsüz bir şekilde yayınlayarak bir nevi çevrimiçi hakem sistemine (peer-review) sahip yaklaşık 200 uluslararası (İngilizce) kaynaktan bahsetmek mümkün. FOAM hareketinin belki de en muhteşem yanı birbirine destek olan ve birbirine yönlendiren yapısı. Bu sebeple de hemen hemen tüm FOAM kaynaklarında diğer FOAM kaynaklarına yönelten ara yüzler ve bağlantılar yer almakta. Dolayısıyla, hangi kaynaktan başlarsanız başlayın mutlaka diğer kaynaklara erişmek için gerekli yollar da karşınıza çıkı-

yor olacak. Yine de kaliteli kaynakların hepsini derli toplu bir şekilde tüm bağlantılarıyla beraber görmek isterseniz http:// lifeinthefastlane.com > Resources > EMCC Blogroll yolağına gidebilirsiniz. Nasıl Başlamalı? Belki de herkese en zor gelen kısım, alışkanlıklardan sıyrılarak İnternet kaynaklarının içerisine girmek ve bunları bir eğitim aracı olarak kullanmaya başlamak. İnternet, yapısı gereği, anonim ve ulaşılan kaynaklarla ilgili güven problemini içerisinde barındırıyor. Bu sebeple de erişilen içeriğin ne derece güvenilir olduğu, güvenilir içeriğe nasıl ulaşılabileceği, güncel olup olmadığı, taraflılığı gibi sorunlar mevcut. FOAM hareketi içerisinde yer alan kaynakların aslında hedeflediği ve gidermeye çalıştığı sorunlar da esas olarak bunlar. Acil tıp adına güvenilir bir içeriğe ulaşmak ve mesleki hayatınızda kullanılabilecek bir kaynak haline getirmek için aşağıda yer alan akış şeması yeni başlayanlara yol gösterebilir. Yapılabilecekleri birkaç basamakta özetleyelim: 1. Daha önce binlerce acil tıp hekimi tarafından değerlendirilmiş ve takip edilen güvenilir içerikleri belirleyin ve ilgi alanınıza uygun olanları seçin. a. http://lifeinthefastlane.com > Resources > EMCC Blogroll yolağına gidin. Tüm kaliteli Acil Tıp FOAM kaynaklarını burada bulabilirsiniz. 2. Sürekli güncellenen bu içerikleri düzenli olarak takip edecek bir sistem oluşturun. a. http://www.foamem.com/ yolağında tüm acil tıp kaynaklarının akışları [RSS feedleri] yer alıyor. Buraya kayıtlı sitelerdeki tüm yeni yazılar otomatik olarak bu arşive ekleniyor. Bir nevi acil tıp blog dünyası arşivi. b. Bir Akış Okuyucu (RSS Reader) programı kullanın. i. Google Reader, RSS akışlarına abone olabileceğiniz ve bunlar Gmail ara yüzüne benzer şekilde biriktiren bir okuyucu. Buraya e-posta gibi gelen yeni yazıları her yerden okuyabilirsiniz. Sitelerin hiçbirini açmanıza gerek kalmadan hepsini bir anda takip edebilirsiniz. ii. Feedly, Google Reader hesabınızla entegre olarak her tür platformda çalışan bir RSS Akış Okuyucusu. Kolay ara yüzüyle okuması da eğlenceli. iOS, Android, Google Chrome içerisinden rahatlıkla çalıştırılabiliyor. Ayrıca Explorer içerisinden çevrimiçi sürümüne ulaşmak da mümkün. Bir gazete okurmuşçasına tüm takip ettiğiniz sitelerdeki yeni yazılar önünüze geliyor, istediklerinizi silip istediklerinizi saklayabiliyorsunuz. 3. Bir Twitter hesabı açın. a. Yenilikleri en hızlı takip etmek için mutlaka bir twitter hesabınız olmalı. Hesabınızı açarken internet kimliğinizin profesyonel olmasına özen gösterin. Sizinle birebir olarak

Akoğlu H

Editöre Mektup

tanışmamış kişiler sizi bu hesabınızla bileceklerdir. Tüm FOAM sitelerinin bir twitter hesabı vardır ve yeni yazı çıktıkça buradan anında cıvıltılar gönderirler. 4. Önemli acil tıp hekimlerinin twitter hesaplarını takip edin. a. Twitter üzerinde FOAM gönüllüleri bazı listeler hazırlamışlardır. Güvenilir bilgileri düzenli olarak bildiren, uluslararası camiayı yakından takip eden kişi, site ve dergilerin hesaplarının yer aldığı bu listelerindeki kişileri takip ederek başlamanız doğru olacaktır. Ayrıca bu listelerdeki kişileri ayrı ayrı takip etmek yerine listeye tümden abone olarak o listedeki herkesi izlemeniz mümkün. Bu listeler ise şöyle: i. FOAMed destekcileri listesi (430 kişi) https://twitter.com/ sandnsurf/foamed. ii. Twitter’daki önemli Tıp Eğitimcileri Listesi (30 kişi) https:// twitter.com/precordialthump/medical-education. iii. Twitter’daki önemli Acil Tıp Eğitimcileri Listesi (170, 450 ve 500 kişilik 3 liste). https://twitter.com/precordialthump/emergency-medicine https://twitter.com/sandnsurf/emergency-medicine-1 https://twitter.com/sandnsurf/emergency-medicine-2 5. Ses ve video dosyalarını takip edin. a. Podcast (ses dosyaları) ve Vodcast (video dosyaları) izleme programları, yeni yazıların RSS akış programlarıyla takip edilerek yenilerinin çıktığı anda öğrenilmesi işini ses ve video dosyaları için yapan programlardır. Bu uygulamalar daha yoğun şekilde iOS platformunda yer alıyor. Downcast programı, kullanımı en kolay ve işlevsel olanlarından biri. Abone olduğunuz sitede yayınlanan ses ve video dosyaları otomatik olarak cihazınıza indirilerek size haber verilecektir. Bu dosyaları yolda, arabada ya da spordayken akıllı telefonunuzdan dinleyebilirsiniz. Video ve ses dosyası sunan en önemli acil tıp sitelerinin ufak bir listesi ise şöyle: Ultrasound Podcast, EMCrit, Keeping Up, ERCAST, PHARM, ToxTalk, Free Emergency Medicine Talks, EMRAP. b. Bu videoların çoğu Youtube ve Vimeo gibi çevrimiçi kaynaklara da yüklenir. Sitelerin ya da sitelerin sahibi olan kişilerin youtube hesaplarından da bu kaynaklara ulaşabilirsiniz. 6. Acilci.net’i takip edin. a. Acilci.net, yukarıda belirttiğimiz en önemli FOAM listelerinin hepsinde yer alan tek Türkçe kaynak sitesi. Ana sayfada önemli sitelere bağlantılar ve bu sitelerde yeni yayınlanan yazıları gösteren bir RSS Akışı mevcut. Acilci.net, kendi yayınladığı içeriği de diğer FOAM siteleri gibi Twitter, Facebook ve Youtube hesaplarından da yayınlıyor. Ay-

rıca ana sayfadan abone olunabilen bir e-posta uyarıcıyla da kendinize gönderilmesini sağlamanız mümkün. Dikkat Edilmesi Gerekenler FOAM kaynaklarının sürekliliği ve güvenilirliğini kontrol eden yine okuyucular. Bu sebeple zamanla bu kaynakların bazıları kapanacak, bazıları güvenilirliğini yitirecek, bazı yeni kaynaklar ortaya çıkacaktır. Twitter, gerçek kişilerden oluşan bir sosyal alan olduğundan, mesleğimizle ilgili kişileri buradan izlemek güncel kalmak için daha iyi bir yol. Yeniliklerden haberdar olmanız daha kolay olacaktır. Tüm kaynakları aynı anda takip etmeye çalışırsanız hiçbirini takip edemez ve sıkılırsınız. Kendi ilgi alanınıza göre 5-10 arası temel kaynak belirleyin. Önce bunları takip edin. Konsepte alıştıktan sonra daha fazla kaynak takip edebilirsiniz. Tek tek izlemek yerine bunu sizin için yapan ve özetini çıkaran bazı kaynakları da takip edebilirsiniz. Bunu en kapsamlı yapan yer yine lifeinthefastlane.com. Bu sitede haftalık olarak yayınlanan “The LITFL Review” serisi, her tüm FOAM dünyasında yayınlanan en önemli yazıları, atılan en önemli cıvıltıları bir araya getiriyor. Bu derleme sizi yeterince güncel kılacaktır. Türkiye’de FOAM Kaynakları Ülkemizde FOAM hareketi henüz yeni başlıyor denilebilir. Ancak İnternet erişimi konusunda son yıllarda yapılan büyük atılımlar, ülkemizin alım gücüne göre ucuzlayan bilgisayar ve akıllı telefonlar, son derece hevesli ve meraklı genç nüfusumuzun yüksek sosyal medya penetrasyonu, FOAM gibi eğlenceli ve farklı mecraları kullanan bir tıp eğitimi aracının başarısız olma ihtimalini neredeyse ortadan kaldırıyor. Facebook medyasında metrik nüfus penetrasyonu açısından dünya altıncısı olan ülkemiz, Twitter gibi profesyonel hayatta kullanım imkânı ve kabulü daha fazla olan, cep telefonlarından takibi ve katkı sağlanması daha hızlı sosyal medya araçlarında henüz bu seviyeyi yakalamış değil. 2011 yılında nufusa göre internet kullanım oranı %50’nin altında olan ülkemizin bu açıdan konumu pek de iç açıcı değil. Kısa sürede %70’lerin üzerine çıkılamadığı takdirde ulusal bazda İnternet kaynakları kullanılarak yapılacak hiçbir uygulama ve politikanın başarılı olma şansı yok. Bu metrik değerler ülkemizdeki çevrimiçi Acil Tıp eğitim kaynaklarının sayısıyla da aslında uyumluluk gösteriyor. Genelde metin içeriklerden ibaret olan ve güncellenmeyen bir kaynak havuzu söz konusu. Ana arama mecrası ise arama motorları. Türkçe tıp kaynaklarını birarada sunan portal niteliğinde ortamlar hemen hemen hiç yok.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):1-4

Acilci.Net 2012 Aralık ayı içerisinde bu eksiklikleri konuşmak yerine eksikliği gidermek için ilk adımı atmak maksadıyla birkaç arkadaşımızla beraber Acilci.net’i kurduk. Amaç, serbest açık erişimli acil tıp eğitimi için Türkçe bir mecra hazırlamaktı. Herhangi bir gelir getirici amacı olmayan, herhangi bir özel ya da kamu kurumuyla organik bağı bulunmayan şekilde yapılanmasına özen gösterdik. Tek hedef vardı: Tüm dünyanın yaptığı ve çığ gibi büyüyen bu dünyada Türkçe bir ses olmak ve camiamıza bu ortamı hediye etmek. Aradan geçen 3 ay içerisinde ilk orjinal Türkçe Acil Tıp eğitimi videoları, ilk Türkçe FOAM röportajları, yeni çıkan kılavuzların camiamızın güvenilir isimlerince yapılan özetleri, kitap tanıtımları, kongre ve kurs tanıtımları, İnternet kaynakları tanıtımları ve birçok içerik acilci.net’te yerini aldı. 100’e yakın Uluslararası Acil Tıp blogunda sabit bağlantı verilmeye başlandı, FOAM listelerine konuldu, en önemli acil tıp kaynaklarından biri olarak listelenmeye başlandı. Türkçe FOAM içeriklerini taramak için oluşturulan #FOAMedTR twitter konu etiketi (hashtag) yarım milyondan fazla etkileşim (impression) yarattı. Sitenin Facebook ve Twitter hesapları toplamda 500’den fazla kişi tarafından takip edilmeye başlandı. Hedef, tek. Acil tıp adına Türkçe, güvenilir, kaliteli ve doğru içerikler hazırlamakta olan herkesi hiçbir önşart olmaksızın ülkemizin Acil Tıp camiasıyla buluşturmak ve farklı mecralar aracılığıyla ülkemizdeki Acil Tıp eğitimine katkıda bulunmak. Bu amaçla Acilci.Net bir Türkçe Acil Tıp eğitim portalı olarak herkesi serbest ve açık şekilde bilgisini paylaşmaya ve yazar olmaya davet ediyor. Umuyorum ki neredeyse bedavaya ku-

rulan bu site çok daha iyi çevrimiçi Türkçe kaynakların hazırlanmasına öncülük eder ve ülkemiz tarihinde bir ilk olarak görevini yerine getirir. Son Söz Değişen dünya’da değişimleri yakından takip edebilmek için değişmek artık şart. Hepimizin, önyargı ve kabullerimizden sıyrılarak yani kol saatlerimizi çıkararak gelişen ihtiyaçlarımızı tekrar değerlendirmemizin, bunu yaparken de artık hayatımızın kendisi haline gelen teknolojiyi kullanmak için azami çaba göstermemizin zamanı sanırım geldi de geçiyor. Şimdi durup geriye baktığımda, acil tıp camiasına adım attığım günden beri geçen 10 yılda gördüğüm inanılmaz değişim beni ürkütüyor. 10 yıl sonrasını hayal bile edemiyorum. Peki, ya siz? Dr. Haldun Akoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul

Kaynaklar 1. Ses Dosyası: http://freeemergencytalks.net/wp-content/ uploads/2012/08/2012-08-21-08h00-International-EM-Education-Efforts-E-Learning.mp3 Erişim Tarihi: 08.03.2013 2. İnternet Adresi: http://www.merckmanuals.com Erişim Tarihi: 08.03.2013. 3. İnternet Adresi: http://en.wikipedia.org/wiki/Ken_Robinson_ (educationalist) Erişim Tarihi: 08.03.2013. 4. Video Dosyası: http://www.ted.com/talks/sir_ken_robinson_ bring_on_the_revolution.html Erişim Tarihi: 08.03.2013.

LETTER TO THE EDITOR EDİTÖRE MEKTUP

A Three-dimensional Approach to an Elderly Patient with Post-operative Psychiatric Disorder

Dear Editor, I read with great interest the paper by Gökdemir et al. entitled “Suicide by an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease: Case Report” in which the authors described the suicide of an elderly patient who underwent coronary artery bypass graft surgery after an acute myocardial infarction.[1] In one previous study, 1-2% of the elderly population was found to be suffering from major depression at any given time; up to 20% of elderly adults have significant depressive symptoms;[2] and major depression is associated with poor outcomes for underlying medical problems and increased risk for suicide.[3] As the authors emphasized, acute myocardial infarction is associated with anxiety, depression, and low quality of life. There is no doubt that an acute myocardial infarction and major surgery may trigger an acute stress reaction in an elderly patient. However, acute alteration of consciousness, cognition, perception, and even mood in an elderly patient after a major surgery is more likely to be related to delirium. Moreover, the hypoactive subtype of delirium may easily be confused with depression, and in hospitalized elderly patients, the presence of dysphoria may also be a manifestation of delirium.[4] Additionally, depression is characterized by a more generalized or chronic low-mood state, with an onset of weeks or months, while the drugs used in the treatment of depression, such as selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants, require weeks to be effective. Furthermore, tricyclic antidepressants are strongly anti-cholinergic, and at relatively high doses, can cause delirium. Symptoms of dementia are easily confused with depression and delirium as well. However, symptoms of dementia develop slowly, and dementia seems less likely in cited cases that had no previous psychiatric symptoms. Delirium, which is a potentially fatal complication, has been defined as a transient mental syndrome of acute onset characterized by global impairment of cognitive functions, a reduced level of consciousness, attentional abnormalities,

increased or decreased psychomotor activity, and a disordered sleep-wake cycle. Post cardiac surgery delirium is a well-known clinical entity with a reported incidence ranging from 3.1 to 32%.[5] Patients older than 70 years are prone to developing post-operative delirium. Cardiopulmonary bypass is also associated with neurocognitive changes. Alteration of time and space is very frequent, and encountering “run-away” patients with delirium who wander into different wards and corridors, or even onto roofs, of hospitals is not uncommon. Management strategies include pharmacologic and nonpharmacologic interventions. Aggravating events, such as pain, infection, or metabolic abnormalities, should be corrected, and haloperidol is traditionally used for decreasing the duration and severity of delirium. Physical restraints are often used as a last resort with patients with severe delirium. In conclusion, postoperative delirium should be considered in the differential diagnosis of post-operative elderly patients with acute mood, cognition, and perception alterations. Sometimes it is not easy to differentiate between the three Ds (depression, dementia, and delirium) in the geriatric population. When diagnosis is uncertain, it would be wise to treat delirium first. Acknowledgement Authors would like to thank Dr. Uğur Kısa (Cardiovascular surgeon at Hakkari State Hospital) and Dr. Engin Sert (Psychiatrist at Hakkari State Hospital) for their contributions and advices. Dr. Serkan Duyuler Cardiology Clinic, Hakkari State Hospital, Hakkari, Turkey

References 1. Gökdemir MT, Söğüt Ö, Kaya H, Erdoğan MÖ, Taş M. Suicide by an elderly patient with ıschemic heart disease: case report.

Submitted (Geliş tarihi): 02.01.2013 Accepted (Kabul tarihi): 02.01.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Serkan Duyuler. Hakkari Devlet Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Dağgöl Mah., Hastane Cad., Hakkari, Turkey. e-mail (e-posta): serkanduyuler@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):5-6

doi: 10.5505/1304.7361.2013.93824

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):5-6

Tr J Emerg Med 2012;12:93-5. 2. Barry LC, Allore HG, Guo Z, Bruce ML, Gill TM. Higher burden of depression among older women: the effect of onset, persistence, and mortality over time. Arch Gen Psychiatry 2008;65:172-8. 3. Frederick JT, Steinman LE, Prohaska T, Satariano WA, Bruce M, Bryant L, et al. Community-based treatment of late life depression an expert panel-informed literature review. Am J Prev Med 2007;33:222-49.

Authors reply, Dear Editor, We thank our colleague for his letter to the editor regarding our case presentation. Sincerely, On behalf of the authors, Dr. Mehmet Tahir Gökdemir

4. McAvay GJ, Van Ness PH, Bogardus ST Jr, Zhang Y, Leslie DL, Leo-Summers LS, et al. Depressive symptoms and the risk of incident delirium in older hospitalized adults. J Am Geriatr Soc 2007;55:684-91. 5. Palmbergen WA, van Sonderen A, Keyhan-Falsafi AM, Keunen RW, Wolterbeek R. Improved perioperative neurological monitoring of coronary artery bypass graft patients reduces the incidence of postoperative delirium: the Haga Brain Care Strategy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:671-7.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Makroskopik Hematürinin Nadir Bir Nedeni Savaş SEZİK, Özge DUMAN ATİLLA İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir

Altmış beş yaşında erkek, iki gündür olan hematüri şikayeti ile acil servise başvurdu. Başvuru sırasında kan basıncı 111/89 mmHg, nabız 89/dk, oksijen satürasyonu %99 ve vücut sıcaklığı 36.2°C olarak ölçüldü. Kaşektik görünümdeki hasta metastatik akciğer malignitesi ile takip edilmekteydi. Hastanın iki kez aynı şikayetle başka merkezlere başvurusu olduğu, ancak herhangi bir tanı konulmadığı belirlendi. Muayenede sol kostavertebral açı hassasiyeti ve akciğer seslerinde kabalaşma vardı. Tam idrar tahlilinde +3 eritrositüri bulundu. Laboratuvar testlerinde hemoglobin 10.9 gr/dl (normal değeri 12.0-16.0), hematokrit %30.9 (normal değeri %35.0-45.0), beyazküre 6.9 k/ul (normal değeri 4.0-10.0), üre 48 mg/dl (normal değeri 17-43), kreatin 0.5 mg/dl (normal değeri 0.66-1.44) olarak tespit edildi. Üriner sistem ultrasonongrafisinde üriner sistem taş hastalığı düşündürecek taş ekosu ya da hidronefroz bulgusuna rastlanmadı. Ultrasonografide görülen şüpheli damarsal yapı nedeniyle intravenöz kontrastlı karın bilgisayarlı tomografisi çekildi (Şekil 1). Tanı için, bkz. s. 42

Şekil 1. İntravenöz kontrastlı karın BT kesiti.

Geliş tarihi (Submitted): 04.07.2012 Kabul tarihi (Accepted): 03.09.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Savaş Sezik. Gaziler Cad., No: 468, 35330 Yenişehir, İzmir e-posta (e-mail): savassezik@yahoo.com.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):7 [42]

doi: 10.5505/1304.7361.2013.93206

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

İntihar Girişimi Sonucu Bilinç Bulanıklığı Olan Hastalar: Takip Edildiği Klinikler ve Acil Servislerin Rolü Patients with Altered Mental Status Due to Suicide Attempts: Follow-up Clinics and the Role of Emergency Departments Murat SARITEMUR, Sultan Tuna AKGÖL GÜR, Atıf BAYRAMOĞLU, Ayhan AKÖZ, Mücahit EMET Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Erzurum

ÖZET

SUMMARY

Amaç İntihar girişimi olan hastalar multidisipliner yaklaşım gerektiren hasta grubudur. Günümüzde tedavileri ve takipleri büyük bir oranda acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde yapılmaktadır. Çalışmamızda intihar girişimi ile hastanemiz acil servisine başvuran hastaların, takip ve tedavilerinin hangi kliniklerde yapıldığını, psikiyatrik değerlendirmelerini ve bilinç bulanıklığı olan ve olmayan hastalar arasındaki izlem farklarını incelemeyi amaçladık.

Objectives Patients who have attempted suicide require a multidisciplinary approach. Currently, a large proportion of treatment and follow-up is performed in emergency departments (EDs) and intensive care units (ICUs). In our study, we aimed to investigate which clinics perform treatment, follow-up, and psychiatric evaluation of these patients, and differences in follow-up between patients with and without altered mental status (AMS) in our hospital.

Gereç ve Yöntem Acil servisimize 10 Aralık 2008 - 15 Şubat 2011 tarihleri arasında intihar girişimi sonrası başvuran 16 yaşından büyük hastalar geriye dönük olarak incelendi. Glasgow koma skoru (GKS) ≤14 olanlar bilinç bulanıklığı var olarak kabul edildi.

Methods Patients older than 16 years admitted to our ED between December 10, 2008 and February 15, 2011 for suicide attempts were reviewed retrospectively. Patients with Glasgow Coma scores ≤14 were determined to have AMS.

Bulgular Bilinç bulanıklığı olan 84 hasta ile birlikte toplam 304 hasta çalışmaya alındı. Hastaların %67.1’i (n=204) kadın olup yaş ortalaması 25.8±9.1 yıl idi. Bilinç bulanıklığı olan hastaların %92.9’u (n=78) yatırıldı ve bu hastaların %48.8’i (n=41) acil serviste gözlem odasında yatırılıp takip edildi. Bilinç bulanıklığı olmayan hastaların ise %69.5’i (n=153) yatırıldı. Bu yatırılan hastaların da %43.2’si (n=95) acil servis gözlem odasına yatırıldı. Bilinç bulanıklığı olan ve olmayan hastaların daha öncesinde intihar girişimleri ise sırasıyla %13.1 (n=11) ve %16.8 (n=37) olarak tespit edildi. Her iki grupta da birden fazla ilaç ile intihar girişimi hemen hemen aynı ve oldukça yüksek oranlardaydı.

Results A total of 304 patients were included in the study, 84 of which had AMS. Of the patients, 67.1% (n=204) were female and the mean age was 25.8±9.1 years. Of the patients with AMS, 92.9% (n=78) were admitted to the hospital, and 48.8% (n=41) were admitted to the observation room of the ED. The percentage of patients without AMS who were admitted was 69.5% (n=153), and 43.2% (n=95) were admitted to the ED. Of the patients, 13.1% (n=11) with AMS and 16.8% (n=37) without AMS had previously attempted suicide. The rate of suicide attempts with more than one drug was similar and quite high in both groups.

Sonuç Acil servislerin, yoğun bakım ünitelerinin, ve özellikle intihar girişimi travma ile olmuşsa cerrahi servislerin, bu hastaların tedavisinde kilit rol oynadığı görüldü. Dolayısıyla bu bölümlerin bu hasta grubu ile ilgili geliştirilmesinin bakım kalitesini artıracağını düşünmekteyiz.

Conclusions In cases of suicide attempts associated with trauma, EDs, ICUs, and surgical clinics play key roles in the treatment of these patients. Therefore, improved awareness of optimal treatment for AMS patients at these clinics will enhance the quality of care.

Anahtar sözcükler: Acil servis; bilinç düzeyinde değişiklik; intihar girişimi.

Key words: Emergency department; altered mental status; suicide.

Geliş tarihi (Submitted): 05.08.2012 Kabul tarihi (Accepted): 02.01.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Murat Sarıtemur. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 25240 Erzurum, Turkey. e-posta (e-mail): muratsaritemur@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):8-12

doi: 10.5505/1304.7361.2013.52386

Sarıtemur M ve ark.

İntihar Girişimi Sonucu Bilinç Bulanıklığı Olan Hastalar

Giriş İntihar girişimi, bireyin öz benliğine yönelmiş bir saldırganlık olup, istemli olarak yaşamına son verme girişimidir. İnsanların yaklaşık %9’u hayatlarının bazı dönemlerinde ciddi intihar düşüncelerine sahip olmakta ve %3’ü bir intihar girişiminde bulunmaktadır.[1,2] Her girişim, belirgin psikolojik problemler ile birlikte ciddi uzun dönem fiziksel yaralanma ihtimalini barındırır ve tekrarlayan intihar girişimi ve ölüm ihtimalini de yükseltir.[3-5] İntihar girişimi olan hastalar multidisipliner yaklaşım gerektiren hasta grubudur. Günümüzde tedavileri ve takipleri büyük bir oranda acil servislerde yapılmaktadır.[6] Sağlık kurumunda tedavi alan hastaların hemen hemen yarısının ilk değerlendirmeden sonra taburcu edildiği kalanının da yatırıldığı düşünülürse bu hasta grubunun acil servisler açısından ne kadar önemli olduğu anlaşılmaktadır.[7] Hastaların medikal tedavilerinin yanında psikiyatrik hizmetlerinin başlangıcı da acil servislerde yapılmaktadır.[8] Acil servisler dışında, psikiyatri klinikleri, travmatik yöntemle intihar girişiminde bulunan hastalar için cerrahi servisler ve özellikle bilinç bulanıklığı olan veya hayati tehlikesi yüksek olan vakalar için yoğun bakım üniteleri de devreye girmektedir. Bu nedenle intihar girişimi ile başvuran hastaların müdahalelerinde temel olarak bu klinikler büyük rol oynamaktadır.[8,9] Çalışmamızda intihar girişimi ile acil servisimize başvuran hastaların, hastanemizde takip ve tedavilerinin hangi kliniklerde yapıldığını, psikiyatrik değerlendirmelerini ve bilinç bulanıklığı olan hastalar ile olmayan hastalar arasındaki izlem farklarını incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Yıllık ortalama 70.000-75.000 arası hasta başvurusu olan hastanemiz acil servisine, 10 Aralık 2008-15 Şubat 2011 yılları arasındaki 26 ayda intihar girişimi nedeniyle başvuran hastalar değerlendirildi. Hastanemiz etik kurulundan onay alındıktan sonra, adli vaka kayıtlarından intihar girişimi olarak not edilen hastaların dosyaları protokol numarası ile arşivden geriye dönük olarak tarandı ve 16 yaş üstü, intihar girişimi ile acil servise başvurmuş hastalar bu kesitsel çalışmaya alındı. Hastalar bilinç durumuna göre gruplandırıldı. GKS 14 ve altı olan hastalar bilinç bulanıklığı var olarak kabul edildi. GKS 15 olan hastalar ise bilinç bulanıklığı olmayan hastalar olarak çalışmaya alındı. İntihar metodu olarak ateşli silah ve kesici alet ile yaralanma, ası, yüksekten atlama, araç önüne atlama ve korozif madde alımı gibi durumlarla başvuranlar, travmatik yöntemler ile intihar girişiminde bulunan hastalar olarak değerlendirildi. İlaç içme ve gaz inhalasyonuna bağlı başvurular ise travmatik olmayan yöntemler olarak değerlendirildi. Kazara yaralanan hastalar ve bilinç bozukluğu nedeniyle

anamnez alınamamış, yakınlarının da bilgisi olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Veriler hazırlanırken hastaların cinsiyet, yaş, ne ile intihar girişiminde bulunduğu, öncesine ait psikiyatrik tanıları, acil serviste psikiyatri ile konsülte edilip edilmedikleri ve hangi servise yatırıldıkları tarandı. Acil serviste bu hastaların tedavisi ve takibi ilk bakıdan sonra monitörlü gözlem odasında yapılmıştır. Hastanemizde anestezi yoğun bakım ünitelerinin dışında genel cerrahi, beyin cerrahisi, göğüs cerrahisi, kalp ve damar cerrahisi, dahiliye ve nöroloji gibi kliniklerin de yoğun bakım üniteleri bulunmaktadır. Bu ünitelere yatan hastalar çalışmamızda “yoğun bakım ünitesine yattı” olarak alındı. Travmatik yöntemlerle intihar girişiminde bulunan hastalar yoğun bakım yatış gerekliliği yoksa cerrahi servislere yatırıldı. Veriler “SPSS for Windows 17” programına girildi. Ortalamalar standart sapma ile birlikte verildi. İstatistiksel analizler ki-kare testi ve Mann-Whitney U-testi kullanılarak yapıldı. p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular İntihar girişimi ile toplam 327 hasta acil servise başvurmuş olup 23 hasta dosya bilgilerinde eksiklik olduğu için çalışma dışı bırakılmış ve 304 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların %67.1’i (n=204) kadın olup yaş ortalaması 25.8±9.1 yıldır. Bu hastaların 84’ünde (%27.6) bilinç bulanıklığı mevcuttu. Bilinç bulanıklığı olmayan hasta sayısı ise 220 olarak saptandı. Bilinç bulanıklığı olan ve olmayan hastalarda kadın oranı sırasıyla %64.3 (n=54) ve %68.2 (n=150) olup yaş ortalamaları sırasıyla 26.1±10.1 ve 25.7±8.7 yıl olarak saptanmıştır (cinsiyet ve yaş için p>0.05). Bilinç bulanıklığı olan hastaların %4.8’i (n=4) acil servisten taburcu edilmiş, %2.4’ü (n=2) ilk müdahaleden sonra doktor onayı olmadan hastaneden ayrılmış ve %92.9’u (n=78) yatırılmıştır. Bilinç bulanıklığı olan hastaların %48.8’i (n=41) acil serviste gözlem odasında yatırılıp takip edilmiştir. Bilinç bulanıklığı olmayan hastaların ise %16.8’i (n=37) acil servisten taburcu edilmiş, %13.6’sı (n=30) doktor onayı olmadan hastaneden ayrılmış ve %69.5’i (n=153) yatırılmıştır. Bu yatırılan hastaların %43.2’si (n=95) acil servis gözlem odasına yatırılmıştır. İntihar girişimi ile başvuran hastaların genel olarak yatırıldıkları veya tedavi edildikleri servislere bakıldığında ise hemen hemen yarısının acil serviste takip edildiği görüldü (Tablo 1). Daha öncesine ait psikiyatrik tanıları sorgulandığında bilinç bulanıklığı olan ve bilinç bulanıklığı olmayan hastaların sırasıyla %27.4’ünün (n=23) ve %28.6’sının (n=63) öncesinde psikiyatri tarafından takip edildiği görüldü (p=0.828). Bilinç bulanıklığı olan hastaların, %54.8 (n=46) ile bilinç bulanıklığı olmayanlara (%72.7, n=160) göre acil serviste

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):8-12

Tablo 1. İntihar girişimi ile başvuran hastaların tedavi ve takip edildikleri klinikler Takip edildiği servis

Bilinç bulanıklığı olan Sayı

İzinsiz terk

Bilinç bulanıklığı olmayan

Yüzde

Sayı

Yüzde

2.4

13.6

Toplam

Sayı Yüzde 32

10.5

0.002 0.004

Acil’den taburcu

4.8

16.8

13.5

Acil servis yatış

48.8

43.2

136

44.7

0.439

Yoğun bakım ünitesi yatış

27.4

0.9

8.2

<0.0001

Dahili servis yatış

8.3

5.5

6.3

0.426

Cerrahi servis yatış

8.3

20.0

16.8

0.015

Toplam

100

220

100

304

100

daha düşük oranda psikiyatri ile konsülte edildiği görüldü (p=0.003). Her iki grubun daha öncesinde intihar girişimleri ise sırasıyla %13.1 (n=11) ve %16.8 (n=37) olarak tespit edildi (p=0.426). Bilinç bulanıklığı olan gruptaki hastaların %19.0’u (n=16), bilinç bulanıklığı olmayan gruptaki hastaların ise %7.3’ü (n=16) travmatik bir yöntemle intihar girişiminde bulunmuştur (p=0.003). İlaçla intihar girişiminde bulunan hastaların, ne kadarının hangi ilaçları kullandığı ve kullandıkları ilaçlara göre karşılaştırmaları Tablo 2’de verilmiştir. Her iki grupta da birden fazla ilaç ile intihar girişimi hemen hemen aynı ve oldukça yüksek oranlardaydı (Tablo 2).

Tartışma Çalışmamızda intihar girişimi ile başvuran hastaların tedavisinde, acil servislerin ve yoğun bakım ünitelerinin önemli rolü olduğu görülmektedir. Travmatik yöntemlerle olan intihar girişimi vakalarında ise cerrahi klinikler önemli yer tutmaktadır. Hastaların toplamda %58.2’si (n=177) acil serviste

takip edilmiş olup bu hastaların 41’i (%13.5) taburcu edilmiş, 136’sı (%44.7) ise yatırılarak tedavi edilmiştir. Hastanemizde dahili servislere yatacak hastaların büyük kısmının acil servislerde takip edildiği, travma ile intihar girişiminde bulunan hastaların ise cerrahi kliniklere yattığı görüldü. Travma hastaları için kısa süreli takip gerekse dahi hastanemizde bu hastalar cerrahi kliniklerde takip edilmekte ve acil serviste kalmamaktadır. Çalışmamızda cerrahi kliniklere yatış oranlarının yüksek olmasının nedeni bu olabilir. Mert ve ark.nın[9] yaptığı bir çalışmada da 86 hastanın 70’inin (%81.4) yatışı yapılmış ve yatanların 44’ünün acil serviste 26’sının anestezi ve reanimasyon bölümünde takip edildiği görülmüştür. İntihar girişimi ile başvuran hastaların takip edildiği bu kliniklerin ve özellikle acil servislerin, tanı ve ilk müdahalenin yanında, bu hastaların takibinde de önemli bir rol oynadığı görülmektedir. Çalışmamızda hastaların yalnız dörtte birinin öncesinde psikiyatrik tanıları olduğu ve takip edildikleri saptandı. Mert ve ark.nın yaptığı bir çalışmada bu oran %35 olarak saptan-

Tablo 2. İntihar girişimi için kullanılan ilaçlar Aldığı ilaç

Bilinç bulanıklığı olan Sayı Yüzde

Bilinç bulanıklığı olmayan

Sayı Yüzde

Antidepresan

46 54.8

54 24.5

Organofosfat

14.3

13.6

<0.0001 0.883

4.8

24.1

<0.0001

Non-steroid antienflamatuvar ilaç

Salisilat

2 2.4

8 3.6

0.583

Parasetamol

3 3.6

40 18.2

0.001

Anti-hipertansif

0 0

13 5.9

0.023

Antibiyotik

2 2.4

28 12.7

0.007

Birden fazla ilaç

128

0.468

53.6

58.2

Sarıtemur M ve ark.

İntihar Girişimi Sonucu Bilinç Bulanıklığı Olan Hastalar

mıştır ve hastaların %19.7’sinde en az bir kez intihar girişimi öyküsü olduğu, olguların %45.3’ünün ise yeniden intihar girişimini düşündüğü görülmüştür. Dolayısıyla bu hastaların acil servise başvurusundan itibaren takip sürecine alınması önemlidir. Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada acil servise intihar girişimi nedeniyle başvuran hastaların %58’inin acil servis doktorunun önerileri doğrultusunda psikiyatri poliklinik kontrollerine geldiği görülmüştür.[10] Gairin ve ark.nın[11] yaptığı çalışmada, intihar sonucu ölen 219 hastanın 85’inin ölmeden önceki bir yıl içerisinde bir acil servise intihar girişimi ile başvurduğu da göz önüne alındığında, acil servislerin tıbbi müdahale dışında, intihar girişimlerinin önlenmesinde ve psikiyatrik destek alınmasında önemli rolünün olduğu görülecektir. Acil servis doktorları tarafından intihar girişimi ile gelen hastaların risk faktörlerinin değerlendirilmesi, tekrarlayan girişimlerin azaltılması noktasında önemlidir.[12] Bu nedenle acil servisler, bu hasta grubunun takibi ve tedavisi açısından daha çok geliştirilmelidir. Acil serviste takip edilen hastaların yapılan ilk müdahaleden sonra, yoğun bakımlara ve diğer kliniklere yatan hastaların ise medikal ve cerrahi tedavileri sonrası psikiyatri ile konsülte edilmeleri tedavilerinin tamamlanması yönünden önem arz etmektedir. Birçok çalışmada olduğu gibi bizim çalışmamızda da intihar girişimi bilinç bulanıklığı olan ve olmayan gruplarda çoğunlukla ilaç alımı ile yapılmaktadır.[10] Ancak bilinç bulanıklığı olan hastalarda travmatik yöntemler diğer gruba göre daha fazla görülmektedir. Bu sonuç travmatik yöntemleri kullanan hastaların daha ciddi ölüm düşüncesi içerisinde olduklarını düşündürmektedir. Acil servisi doktor onayı olmadan terk eden hastaların bilinç bulanıklığı olmayan grupta daha fazla olduklarını görmekteyiz. Yapılan bazı çalışmalarda bu oranlar %2.9 ile %53 arasında değişmekte ve bölgesel farklılıklara göre ayrılma nedenleri de farklı olmaktadır.[13,14] Çalışmamızda izinsiz ayrılan 23 hasta mevcuttur. Hastaların ayrılma nedenlerini bilememekteyiz. Bu hastaların gerekli tedaviyi ve gözlemi almadan ayrılmalarını engellemek ve tedaviyi teşvik etmek için acil servislerde sosyal hizmet görevlileri veya psikologlar gibi sağlık personellerinin çalışması bu oranı azaltabilir. Kısıtlılıklar Bilinci kapalı olduğu için anamnezi alınamamış ve yakınlarından da doğru anamnez alınamamış bazı intihar girişimi hastaları atlanmış olabilir. Çalışma tek merkezli yapıldığından dolayı sonuçları geneli yansıtmayabilir.

Sonuç İntihar girişimi ile başvuran hastaların tedavisinde acil ser-

vislerin, yoğun bakım ünitelerinin ve özellikle travma varsa cerrahi servislerin kilit rol oynadığı görüldü. Dolayısıyla bu bölümlerin bu hasta grubu ile ilgili geliştirilmesinin ve iyi bir psikiyatrik takibin bakım kalitesini artıracağını düşünmekteyiz. Bu hastaların hastanemizdeki takiplerinde, dahili servislerin tahmin edilenin aksine daha az rol aldığı görüldü. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Alonso J, Angermeyer M, Beautrais A, et al. Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry 2008;192:98-105. 2. Nock MK, Borges G, Bromet EJ, Cha CB, Kessler RC, Lee S. Suicide and suicidal behavior. Epidemiol Rev 2008;30:133-54. 3. Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, Clark DC, Young MA, Hedeker D, et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry 1990;147:1189-94. 4. Neeleman J, de Graaf R, Vollebergh W. The suicidal process; prospective comparison between early and later stages. J Affect Disord 2004;82:43-52. 5. Schmidtke A, Bille-Brahe U, DeLeo D, Kerkhof A, Bjerke T, Crepet P, et al. Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 1989-1992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Acta Psychiatr Scand 1996;93:327-38. 6. Joubert L, Petrakis M, Cementon E. Suicide attempt presentations at the emergency department: outcomes from a pilot study examining precipitating factors in deliberate self-harm and issues in primary care physician management. Soc Work Health Care 2012;51:66-76. 7. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Dart RC. 2010 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 28th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2011;49:91041. 8. Lee CA, Choi SC, Jung KY, Cho SH, Lim KY, Pai KS, Cho JP. Characteristics of patients who visit the emergency department with self-inflicted injury. J Korean Med Sci 2012;27:307-12. 9. Mert E, Toros F, Gamsız Bilgin N, Çamdeviren H. Acil polikliniğine zehirlenme nedeni ile gelen olguların sosyodemografik ve psikososyal açıdan değerlendirilmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:121-5. 10. Sengul CB, Serinken M, Sengul C, Bozkurt S, Korkmaz A. Sociodemographic features of suicid attempters evaluated at psychiatric outpatient clinic after assessment in emergency service. Turk J Emerg Med 2008;8(3):127-31. 11. Gairin I, House A, Owens D. Attendance at the accident and emergency department in the year before suicide: retrospective study. Br J Psychiatry 2003;183:28-33.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):8-12

12. Cooper JB, Lawlor MP, Hiroeh U, Kapur N, Appleby L. Factors that influence emergency department doctors’ assessment of suicide risk in deliberate self-harm patients. Eur J Emerg Med 2003;10:283-7. 13. Shahid M, Khan MM, Saleem Khan M, Jamal Y, Badshah A,

Rehmani R. Deliberate self-harm in the emergency department: experience from Karachi, Pakistan. Crisis 2009;30:85-9. 14. Leikin JB, Morris RW, Warren M, Erickson T. Trends in a decade of drug abuse presentation to an inner city ED. Am J Emerg Med 2001;19:37-9.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Hekimleri için “Geçici” Adli Raporların Anlamı Nedir? Kendini Koruma? Önyargı? Alışkanlık?... What is the Meaning of “Temporary” Forensic Reports for Emergency Physicians? Self Protection? Bias? Habit?... Serkan Emre EROĞLU,1 Sıddıka Nihal TOPRAK,2 Aydın Deniz KARATAŞ,3 Özge ONUR,1 Çiğdem ÖZPOLAT,1 Emre SALÇIN,1 Arzu DENİZBAŞI1 Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul; 2 Toros Devlet Hastanesi, Acil Servis, Mersin; 3 İskenderun Devlet Hastanesi, Acil Servis, Hatay

ÖZET

SUMMARY

Amaç Günümüzde, bir adli olguya hekim raporları hastanelerde oluşturulmakta ve adli makamlarca kullanılmaktadır. Bu çalışmada, “geçici adli rapor” olarak sonlandırılmış adli raporların düzenlenme nedenleri araştırıldı.

Objectives Doctor’s reports of forensic cases are prepared in hospitals and are used by legal offices. In this research, we investigated the reasons for writing forensic reports terminated with “temporary report”.

Gereç ve Yöntem Çalışma, ileriye yönelik olarak iki farklı devlet hastanesinde gerçekleştirildi. Veriler, SPSS 16 programında analiz edildi. Veriler 4 hafta boyunca toplandı ve ardından Kolmogorov-Smirnov (K-S) ve ki-kare testleri kullanılarak analiz edildi. Bulgular Çalışmamızda, toplam 610 adli olgu [Mersin Toros Devlet Hastanesi (MTDH), n=171; İskenderun Devlet Hastanesi (İDH), n=439] saptandı. MTDH’da 100 (%58.5) geçici adli rapor ve İDH’de 433 (%99.6) kesin adli rapor mevcuttu. Yatışı yapılan/sevk edilen hastalara ait adli raporlar analiz edildiğinde, bunlardan 14’ü “geçici” olarak sonlandırılmıştı. Çalışmaya göre adli rapor sonucu acil servise geriatrik/pediatrik hastalar, kafa travması/penetran travma ile başvuran hastalar olduğunda doğrudan etkilenmekteydi. Toplam 11 hekimden 7’si geçici rapor düzenlenmesinin nedeni olarak kendini koruma olarak iletti. Otuz iki (%18.7) konsültasyon istemi mevcuttu. Konsültasyon istemi ve adli rapor sonlandırma şekli arasında istatistiksel anlamlı fark mevcuttu (p=0.009).

Methods This study was done prospectively in two different state hospitals. Data were analysed on SPSS v16.0. Data were collected during four weeks and then analyzed by using frequencies, Kolmogorov-smirnov (K-S) and Chisquare tests. Results In our study, a total of 610 forensic cases (Mersin Toros State Hospital (MTSH), n=171; Iskenderun State Hospital (ISH), n=439). There were 100 (58.5%) temporary forensic reports in MTSH, and 433 (99.6%) definitive forensic reports in ISH. When the legal reports of the 14 hospitalized/referred patients were analyzed, it was seen that all of them were terminated as ‘temporary’ in MTSH. According to our study, the results of forensic reports are affected directly when geriatric or pediatric patients, patients with head trauma or penetrating trauma to the Emergency room. 7 of the total of 11 physicians said that the reason of writing temporary reports was self protection. There were 32 (18.7%) consultation requests. The difference between the consultation requests and the type of the termination of the forensic reports were statistically significant (p=0.009).

Sonuç Kendi içlerinde tutarlı, birbirleri arasında ise zıt sonuçlu iki hastane olması, adli olgulara standart yaklaşımın olmadığını göstermektedir. Bununla birlikte, geçici adli raporlar genellikle kendini koruma, önyargı ya da bireysel kurallar nedeniyle yazılmaktadır. Bu iki sonuç sebebiyle, adli tıp eğitimi acil hekimlerine gerekenden daha fazla verilmelidir.

Conclusions The results of two hospitals with steady approaches in their own, but reverse results between each other may show that there is no standard approach for legal cases in our country. In addition to this, Temporary forensic reports are usually written for the reasons of self protection, prejudice or individual rules. Because of these two results, forensic medicine education was given to Emergency physicians more than needed.

Anahtar sözcükler: Acil servis; adli olgu; geçici adli rapor.

Key words: Emergency service; legal cases; temporary forensic report.

Geliş tarihi (Submitted): 19.07.2012 Kabul tarihi (Accepted): 26.02.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Serkan Emre Eroğlu. Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, 34890 Pendik, İstanbul, Turkey. e-posta (e-mail): drseroglu@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):13-18

doi: 10.5505/1304.7361.2013.10437

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):13-18

Giriş Günümüzde, bir adli olguya ait hekim kanaat ve değerlendirmesini içeren raporlar hekimin olduğu her kurumda oluşturulmakta ve adli makamlarca kullanılmaktadır. Yargılama ve cezalandırma işlemleri, hekimlerin düzenleyeceği ayrıntılı ve doğru olması gereken bu raporlara göre yapılmaktadır.[1,2] Kesin rapor düzenlenimi için yeterli bulgu ve değerlendirme ölçütleri var iken, raporun “geçici rapor” olarak sonlandırılması yargı sürecini uzatarak, adaletin oluşmasını geciktirmekte[3] ve kişilerin gözetim altında tutulma süresini uzatabilmekte ve hatta kesin rapor almak için hastaneye başvuruyu arttırarak iş gücü kaybına[4] neden olabilmektedir. Ülkemizde yapılan bir çok çalışma hekimlerimizin raporlarının çoğunlukla “geçici rapor” şeklinde sonlandırdığını göstermektedir.[5-7] Bu çalışma ile iki farklı hastane acil servisinde düzenlenen adli rapor ve hekim görüşlerinden faydalanılarak bir adli raporun, “geçici rapor” şeklinde sonlandırılmasının nedenleri araştırılmak istenmiştir.

Gereç ve Yöntem Adli raporların geriye dönük olarak elde edilememesi sebebiyle ileriye yönelik planlanan çalışma Mersin Toros Devlet Hastanesi (MTDH) ve İskenderun Devlet Hastanesi (İDH) acil servislerinde 01 Kasım ile 01 Aralık 2010 döneminde yürütüldü. Aynı ortamda çalışan hekimlerin birbirlerini etkileyebileceği ve benzer rapor sonlandırma yaklaşımı içerisinde olabileceği düşüncesiyle iki farklı merkezin karşılaştırılması planlandı. Çalışma merkezi seçiminde üç koşul arandı; birincisi, benzer sosyokültürel, psiko-dinamik, göç oran ve ekonomik özelliklere sahip olabilmesi açısından merkezlerin “aynı coğrafi bölge içinde olması” idi. İkincisi, merkezlerin Sağlık Bakanlığı’nca önerilen “Genel Adli Muayene Form”larını kullanıyor olması ve bir diğeri ise, adli makam, hastane idarecileri ve hekimlerin birbirini tanıma olasılığının en aza indirilmesi açısından merkezlerin birbirine komşu olmayan farklı illerde hizmet vermesi idi. Anketle desteklenmiş, dosya ve kayıt incelemesi olarak yürütülen gözlemsel çalışma, Helsinki Deklarasyonuna uygun ve hastane onamı alınarak yapıldı. Bir ay boyunca her gün, bir önceki güne ait adli raporlar her iki hastanenin acil servisinden sorumlu acil tıp uzmanlarınca değerlendirildi. Çalışmadaki çıkarılma kriterleri; 1) Darp-cebir ya da Alkol raporu olma, 2) Okunaklı yazılmamış ya da eksik bilgili rapor olma, 3) Çalışma yürütücüsü tarafından ya da aktif olarak acil serviste çalışmayan bir hekimce düzenlenme, 4) Anket çalışmasına katılmayı kabul etmeme idi. Çalışma süresince diğer acil hekimlerine bilgi verilmezken, 1 ay sonunda her iki has-

tanede aktif olarak çalışmakta olan tüm acil hekimlerine yüz yüze uygulanan ve iki bölümden oluşan 25 soruluk anket çalışması yapıldı. Anketin 13 sorudan oluşan birinci bölümünde, hekimler ve çalıştıkları hastanelere ait demografik değişkenlere ait veriler toplandı. Bu bölüm, aynı zamanda çalışmanın birinci ve ikinci aşaması arasındaki uyumluluğu saptamak üzere geliştirilmiş soruları barındırmaktaydı. Hastanelerden herhangi birinden elde edilen veriler, bu bölümle uyumlu olmaz ise güvenilirlikteki azalma sebebiyle ilgili hastaneye ait anketin ikinci bölümünün değerlendirme dışı bırakılması planlandı. Anketin, 12 sorudan oluşan ikinci bölümü ise, 5’li Likert ölçeğine uygun yapılandırılan tutum değerlendirmesi idi. İkinci bölüme, anketlerin doldurulmasını takiben güvenilirlik analizi uygulanması planlandı. Çalışma süresi sonunda hastaneler arasında adli olgu sayıları açısından ayrışma saptanırsa, yorum ve değerlendirme hatası yapılmaması amacıyla her bir hastanenin kendi içinde değerlendirilmesi planlandı. Bu sayede hastaneler ve hekimler arası adli olguya yaklaşım farklılıklarını daha net görülebileceği varsayıldı. Çalışma yürütücüleri olmaları sebebiyle anket çalışmasına alınmayan acil tıp uzmanlarının düzenlediği raporlar da değerlendirme dışı bırakıldı. Verilerin analizinde “SPSS for Windows 16” programı kullanıldı. Bağımlı değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov (K-S) testi ile değerlendirildi. Nonparametrik verilerin istatistiğinde ki-kare testi kullanıldı. Parametrik sonuçların değerlendirilmesinde ise, ortalama ± standart sapma ve %95 güven aralığı (%95 GA) kullanıldı.

Bulgular Çalışma süresince her iki hastane acil servislerinde aktif çalıştığı saptanan toplam 25 hekimce 1344 (MTDH 192; İDH 1152 adli rapor) düzenlendiği saptandı. Çalışmadan çıkarılma kriterleri doğrultusunda 734 rapor çalışma dışı (MTDH n=21, İDH n=713) bırakılarak toplam 610 rapor incelendi. Yüz yüze yapılan anket formunun ikinci bölümünde yer alan 12 sorudan 3’ünün güvenilirliği yeterli bulunmaması sebebiyle değerlendirme dışı bırakıldı. Kalan 9 soruya ait güvenilirlik katsayısı / Cronbach alpha 0.950 olarak bulundu. 1. Mersin Toros Devlet Hastanesi verileri a) Çalışmanın ilk aşamasından elde edilen veriler ve değerlendirmesi Çalışma kurallarına uygun doldurulmuş toplam 171 adli rapor saptanmış olup, “geçici rapor” şeklindeki sonlanım oranı %58.5 (n=100) idi. Yaş ortalaması 29.1±1.4 (%95 GA 26.9-31.2) olan hastalardan 33’ü 18 yaş ve altı idi. Çocuk yaş grubundaki bu hastalardan 25’inin (%75.75) raporu “geçici rapor” şeklinde sonlandırılmıştı. “Kesin rapor” verilen tüm hastaların (25 Kadın, 46 erkek) yaş ortalaması 31.4±1.4 (%95 GA 28.1–34.7) iken; “geçici rapor” verilenlerinki (26 Kadın, 74 Erkek), 27.6±1.4 (%95 GA 24.7-30.5) idi.

Eroğlu SE ve ark.

Acil hekimleri için “geçici” adli raporların anlamı nedir? Kendini koruma? Önyargı? Alışkanlık?

Adli rapor düzenlenmesindeki en sık neden trafik kazaları idi (n=84, %49.1). Trafik kazası nedeniyle gelen bu hastalardan 50’sinin raporu “geçici rapor” ile sonlandırılmıştı (Tablo 1). Yine, silahla yaralanma dışındaki tüm geliş nedenlerine ait raporlarda, “geçici rapor” oranı “kesin rapor”dan fazla idi. Geliş nedenleri ile raporun sonlanım şekli arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.045). Çalışmaya göre, bu acil serviste toplam 32 (%18.7) konsültasyon istenmiş ve 26’sının (%81.25) raporu “geçici” olarak sonlandırılmıştı. Bir branştan konsultasyon istenilmişse, sıklıkla “geçici rapor” ile sonlandırılmaktaydı (p=0.009). Acil servisten sevk edilen ve yatışı yapılan hastanın tümüne “geçici rapor” verilirken, taburcu edilen hastaların %54’üne “geçici rapor” verildiği görüldü (p=0.004).

Normal değerlendirilen olguların tamamı, ekstremitelere ait tanıların (n=41) ise %56.1’i (n=23) “kesin rapor” ile sonlandırılırken, diğer tüm durumlarda “geçici rapor” hakimiyeti mevcuttu (p<0.001).

Çalışma verilerine göre, raporlara yazılan son tanılar içinden 20’sinde (%11.7) hastanın “normal” olduğu belirtilmekteydi.

MTDH’nden anket çalışmasına katılan ve yaş ortalamaları 41.3±4.9 (%95 GA 38.0-44.7) olan 11 hekimin mesleki süre

Çalışmada hekimlere ait raporlar incelendiğinde; hekimlerin “geçici” halin, “kesin” hale dönüşümünü yapacak olan branş (Kesin raporu yazacak bölüm/branş) olarak birinci sırada beyin cerrahi ikinci sırada ise ortopedi bölümünü işaret ettiği (n=42, %42.0 ve n=25, %25.0) tespit edildi. b) Çalışmanın ikinci aşamasından (anket çalışması) elde edilen veriler ve değerlendirmesi I. Genel değerlendirme soruları;

Tablo 1. Çalışma merkezlerindeki rapor sonlandırma tercihleri

Mersin Toros Devlet Hastanesi

İskenderun Devlet Hastanesi

Sayı

Geçici rapor

Kesin rapor

Sayı

Geçici rapor

Kesin rapor

Trafik kazası

50 (%59.5)

34 (%40.5)

197

2 (%1.0)

195 (%99.0)

Darp

19 (%55.9)

15 (%44.1)

120

2 (%1.7)

118 (%98.3)

Zehirlenme

9 (%100)

1 (%2.0)

50 (%98.0)

İş kazası

5 (%83.3)

1 (%16.7)

37 (%100)

Silahla yaralanma

5 (%38.5)

8 (%61.5)

1 (%11.1)

8 (%88.9)

Diğer

12 (%48.0)

13 (%52.0)

25 (%100)

Başvuru nedeni

Konsültasyon Ortopedi

6 (%66.7)

3 (%33.3)

30 (%100)

Birden fazla cerrahi

4 (%80.0)

1 (%20.0)

1 (%2.2)

45 (%97.8)

Beyin cerrahi

3 (%75.0)

1 (%25.0)

17 (%100)

Genel cerrahi

4 (%100)

1 (%33.3)

2 (%66.7)

Dahiliye

3 (%100)

1 (%5.9)

16 (%94.1)

Diğer

6 (%85.7)

1 (%14.3)

1 (%5.3)

18 (%94.7)

Acil servis sonlanımı Taburcu

157

86 (%54.8)

71 (%45.2)

391

2 (%0.5)

389 (%99.5)

Sevk

10 (%100)

1 (%100)

Yatış

4 (%100)

4 (%8.5)

43 (%91.5)

Son tanı Normal

16 (%27.1)

131

75 (%100)

Kraniyal patoloji

18 (%43.9)

23 (%56.1)

136

3 (%2.3)

128 (%97.7)

Ekstremite patolojieri

22 (%73.3)

8 (%26.7)

1 (%0.7)

135 (%99.3)

Çoğul tanılar

8 (%100)

22 (%100)

Zehirlenme (ilaç ile)

9 (%69.2)

4 (%30.8)

1 (%2.7)

36 (%97.3)

Diğer

20 (%100)

1 (%2.6)

37 (%97.4)

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):13-18

ve acil serviste çalışılan toplam süre ortalamaları ise, sırasıyla; 175.8±53.5 ay (%95 GA 139.8–211.8) ve 113.2±81.0 ay (%95 GA 58.8-167.7) idi. Bu hekimlerden 3’ünün meslek hayatları daha uzun olmasına karşın, acil servisteki çalışma süreleri 1 yılı geçmemekteydi. Değerlendirmeye alınan hekimler, bir yılda sonlandırdıkları adli rapor sayısının ortalama 299.09±168.84 (%95 GA 185.66-412.52), kesin rapor tutma yüzde ortalamasının 36.82±20.52 (%95 GA 23.03-50.61) olabileceğini tahmin ettiklerini belirtmekteydi. Adli tıp ve adli rapor doldurma eğitimlerine katılımı sorgulanan formlardan 6’sında (%54.54) tıp öğreniminde, 4’ünde (%36.36) hem tıp öğreniminde, hem de meslek hayatı sırasında adli tıp eğitimi/adi rapor doldurma eğitimi alındığı belirtilirken; 1 formda gerek tıp öğreniminde gerekse meslek hayatında bu tarz eğitim alınmadığı belirtilmekte idi. MTDH acil hekimleri en sık rastlanan olgu tipinin trafik kazası

%63.6 (n=7) olduğunu ve çalışmaya alınan olgu tipleri düşünüldüğünde (Darp-cebir ve alkol raporunun düşünülmediği durumlar) “Geçici rapor”ların, “Kesin rapor” lardan daha fazla olduğunu düşündüklerini (n=9, %81.8) belirtmekte idi. Bu durumun nedeni olarak 7 hekim (%77.8) bu şekilde sonlandırmanın kendilerini güvende hissettirdiğini ifade etti. Yine, bu şekilde ortaya çıkan sonucun tesadüfen olmadığını belirten görüş sayısı da 7 idi (%77.8). Bununla birlikte, %36.4 hekim (n=4), bu durumun alışkanlıkları haline geldiği görüşündeydi. Çalışmada adli olgulara karşı hekimlerde önyargı ya da hekime ait bireysel kurallarının olup olmadığı da araştırıldı. Buna göre 5 hekim (%45.5) adli olgu raporunun “kesin” ya da “geçici” şeklinde sonlandırılmasında önceden belirlediği kuralları olduğunu ifade etti. Bu hekimlere göre, hasta henüz değerlendirilmese bile, “Yaşlılık/çocuk hasta, Kafa travması, delici-kesici yaralanma v.b.” durumların olduğu bilinmesi ra-

Tablo 2. Mersin Toros Devlet Hastanesi hekimlerinin “geçici rapor” verme kararına etki eden faktörler

Kesinlikle Çoğunlukla

Bazen

Nadiren

Asla

1) Konsültasyon istediğim hastaların

adli raporunu “Geçici R.” şeklinde sonlandırırım.

1 (%9.1)

4 (%36.4)

3 (%27.3 )

3 (%27.3)

–

3 (%27.3)

4 (%36.4)

–

3 (%27.3)

5 (%45.5)

–

2 (%18.2)

5 (%45.5)

2 (%18.2)

–

4 (%36.4)

3 (%27.3)

–

2 (%18.2)

7 (%63.6)

–

2 (%18.2)

–

1 (%9.1)

4 (%36.4)

6 (%54.5)

–

5 (%45.5)

4 (%36.4)

2 (%18.2)

–

2 (%18.2)

4 (%36.4)

3 (%27.3)

2 (%18.2)

2) Fizik muayene ve tetkikler normal olsa dahi,

çocuk yaş grubuna ait raporları “Geçici R.” şeklinde

sonlandırırım.

3) Fizik muayene ve tetkikler normal olsa dahi,

ileri yaş grubuna ait raporları “Geçici R.” şeklinde

sonlandırırım.

4) Fizik muayene ve tetkikler normal olsa dahi,

kafa travması geçiren hasta grubuna ait raporları

“Geçici R.” şeklinde sonlandırırım.

5) Fizik muayene ve tetkikler normal olsa dahi,

Künt batın travması geçiren hasta grubuna ait

raporları “Geçici R.” şeklinde sonlandırırım.

6) Tetkikler normal olsa dahi, Batın/toraks harici

delici-kesici yaralanması geçiren hasta grubuna

ait raporları “Geçici R.” şeklinde sonlandırırım.

7) Görüntüleme tetkikleri normal olsa dahi,

ekstremite travmalı hasta grubuna ait raporları

“Geçici R.” şeklinde sonlandırırım.

8) Başka bir sağlık kurumuna sevk ettiğim

hastalara ait raporları “Geçici R.” şeklinde

sonlandırırım.

9) Acil servise başvuran ve Darp/Cebir

Alkol Muayane harici tüm adli olgulara ait raporları

“Geçici R.” şeklinde sonlandırırım.

Eroğlu SE ve ark.

Acil hekimleri için “geçici” adli raporların anlamı nedir? Kendini koruma? Önyargı? Alışkanlık?

por sonucunu doğrudan etkilemekteydi. Hekimlere, “kesin” ya da “geçici” rapor verme kararını, diğer uzmanlık dallarına göre daha fazla etkileyen bir branşın olup olmadığı da soruldu. Yedi hekim (%63.6) bu soruya “evet” cevabını verdi. Bu hekimlerin tamamının, sonlandırma kararlarını etkileyen branş olarak beyin cerrahi ve çocuk hastalıkları seçeneklerini işaretlediği tespit edildi. Hekimlerin nihai tanıya göre sonlandırma kararlarını etkileyen diğer branşlar ve yüzdeleri ise şu şekildeydi; ortopedi ve travmatoloji 5 (%71.4), genel cerrahi 4 (%57.1), iç hastalıkları 1 (%14.3). II. Hekimlerin rapor sonlandırma üzerine tutumlarının değerlendirilmesi; Anketin ikinci bölümü olan 9 soruluk bölüm ile hekimlerin tutumları araştırıldı. “Kesinlikle”, “çoğunlukla”, “bazen”, “nadiren” ve “asla” yanıtlarından kesinlik bildirenleri araştırıldığında; 5 hekim (%45.5) sevk ettiği tüm hastalara 2 hekim ise tetkikleri normal olan batın/toraks harici delici-kesici yaralanmaların hepsine geçici rapor vereceğini belirtirken, darpcebir ve alkol raporları hariç tutulduğunda tüm adli raporları “geçici rapor” ile sonlandırırım şeklinde sorulan soruya iki hekim “asla” yanıtını verdi (Tablo 2). 2. İskenderun Devlet Hastanesi verileri İDH’de görev yapan 14 hekimin yaş, mesleki süre ve acil serviste çalışılan toplam süre ortalamaları, sırasıyla; 32.2±6.1 (%95 GA 28.7-35.8), 69.7±6.1 ay (%95 GA 36.5-102.9) ve 40.3±40.0 ay (%95 GA 17.2-63.4) idi. On dört hekimden 2’si, meslek hayatlarının ilk yılını doldurmadığını belirtirken, 5 hekimin meslek hayatları daha uzun olmasına karşın, acil servisteki çalışma süreleri 1 yılı geçmemekteydi. İDH acil servisinde, çalışma kurallarına uygun toplam 439 adli rapor düzenlendiği saptandı. Bu raporlardan %99.6’sı “kesin” rapor şeklinde düzenlenmişti. Buna karşın anket çalışmasına göre; acil hekimlerinin %71.4’ ü (n=10) darp-cebir ve alkol raporları dışlandığında; “geçici rapor” şeklindeki rapor sonlandırımının, “kesin rapor”lardan fazla olduğunu düşünmekte idi. Bu iki sonuçun meydana getirdiği tutarsızlık ve yine çok yüksek yüzdedeki “kesin rapor” sonlanımının; tutum karşılaştırmasını ve istatistiksel değerlendirmeyi güvenilir kılamayacağı gerekçesiyle sonuçların yorumlanmasında İDH verilerinin kullanılmamasına karar verildi.

Tartışma Aldıkları eğitimde göz önünde bulundurularak, adli rapor yazımı sırasında hekimlerin yasal sorumluluk, yetki ve adli tıp bilgilerini doğru kullandığı varsayılsa da, adli olgu değerlendirme ve raporlama en doğru şekilde adli tıp uzmanlarınca yapılabileceğini söylemek yanlış olmayacaktır. Bununla birlikte, adli başvuru yerleri düşünüldüğünde, adli raporların

büyük çoğunluğu, hastanelerin acil servislerinde ve birinci basamak sağlık kurumlarında görev yapan hekimler tarafından verilmektedir.[8-10] Bir hastanede, normal şartlar altında hastaların klinik durumuna göre karar verilebilecek rapor sonlanımlarının, “kesin rapor” ya da “geçici rapor” hakimiyeti şeklinde olması normal bir sonuç olarak düşünülemez. Nitekim, bizim çalışmamızda nicelik olarak olmasa da, nitelik olarak benzer olan iki merkezden İDH’deki raporların neredeyse tamamının “kesin rapor” ile sonlandırılması ülkemiz genelindeki adli rapor düzenlemelerindeki standartizasyonu sorgulatmaktadır. Zira, bir hastaneye başvuran tüm hastaların, klinik durum olarak kesinlik bildiren ya da takip/kontrol gerektirmeyen tanıya sahip olmaları olası değildir. Öte yandan, çalışmaya göre, MTDH’de gözlenen “geçici rapor” hakimiyeti; burada çalışan hekimlerin çoğunluğunca tesadüfi bulunmayıp, kendini güvende hissetme isteğinin ortaya çıkardığı bir sonuçtur. Hatta burada çalışan üçte bir hekimce alışkanlık olarak değerlendirilmesi de adli rapor düzenlenimindeki standartizasyonu sorgulatan diğer bir sonuçtur. “Geçici rapor” ile sonlanımı sorgulayan anket bölümüne verilen cevapların tamamına yakınının likert tutum ölçeğindeki olumlu tarafta yer alması da, yazılı olmayan önyargı, kural ya da çekincelerin var olduğunu göstermektedir. Kafa travması, delici-kesici alet yaralanması, sevk edilen hasta grubuna sonuçlar normal dahi olsa “geçici rapor” vereceğini söyleyen hekim sayısının tüm hekimlerin 2/3’ü olması hekim önyargı ve kurallarının varlığını desteklemektedir. Bu değerlendirme, çalışmanın ilk aşama verilerinin analiziyle de örtüşmektedir. Konsültasyon istenen hastalara ait raporların, konsulte eden bölümlerden bağımsız şekilde anlamlı istatistiksel sonuç ile “geçici rapor” şeklinde sonlandırılması da bu yargımızı desteklemektedir. Buna göre rapor sonlanım şekli ile geliş nedeni arasında rastlanan anlamlı ilişkinin, konsültasyon istenen bölüm arasında olmaması; acil hekiminin, uzman da olsa başka bir doktor yönlendirmesinden ziyade geliş nedenine göre rapor sonlandırmasına karar verdiğini; adli olguların acil servisten ayrılış şekillerinin rapor sonlandırmada etkin olduğu bulgusu ise hekimlerin rapor düzenledikleri olguların akıbetini bilmedikçe “geçici rapor” ile sonlandırmayı tercih ettiklerini gösterebilir. Yine, diğer tüm geliş nedenlerinin aksine silahla yaralanmanın sıklıkla “kesin rapor” ile sonlandırılması da, hekimlerin, hastanın akibetine daha ilk başta karar vermeleri ve hayati tehlikenin var olduğu şeklindeki öngörüleri sebebiyle olabilir. Çalışmamızın rapor sonlandırımı konusunda ortaya çıkardığı kurumlar arası tercih farklılığı, bu merkezlerde çalışan hekimlerin deneyimlerine de bağlı olabilir. İDH hekimlerin mesleki ve acil servis çalışma sürelerinin MTDH’ye göre belirgin olan kısalığı bu merkezde “kesin rapor” düzenleme korkusunu

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):13-18

geliştirmemiş olabilir. Ya da tam tersi olarak MTDH’de hekimlerin çok daha uzun süredir çalışıyor olmaları, hekimlerin edinilmiş tecrübeleri, korkuları çok daha kolay paylaşmalarına ve netice olarak da “geçici rapor” düzenleme eğilimine girmelerine sebep olmuş olabilir. Kısıtlılıklar İDH, bulunduğu şehir merkezinde tek; MTDH ise iki devlet hastanesinden biridir. Kendi içlerinde değerlendirildiklerinde çalışmamızın amaçlarını doğru olarak aktarmış olsalar da, ülkemiz sağlık kurumları ve çalışan hekimleri düşünüldüğünde, anket dolduran hekimlerin sayısının evreni tam olarak yansıtamadığı varsayılabilir. Yine çalışmanın ikinci aşamasını oluşturan anketin ikinci bölümü, İDH hekimlerinin ilk bölümde verdiği cevapların güvensiz bulunması sebebiyle sadece MTDH hekimlerine yapılabilmiştir. İDH’de tama yakın oranda “kesin rapor” düzenlenmesi çalışmanın karşılaştırmaya dönük istatistiksel değerlendirmesini de zorlaştırmıştır. Dolayısı ile verilerin değerlendirilmesi ile oluşturulan yorum da, tek bir merkezdeki hekimlere göre yapılmış ve araştırmacıların daha net veri toplamalarını kısıtlamıştır. Sonuç olarak, adli değerlendirme ve raporlandırmaya ait yetersiz bilgilere sahip olduğu[11] düşünülen ülkemiz hekimlerinin “geçici” ya da “kesin” rapor kararı verirken gözettikleri durumlar; bu çalışmanın ortaya çıkardığı gibi, kurumdan kuruma, hekimden hekime değişebilmektedir. Rapor düzenlenimi ve adli tıp konularına ait hizmet içi eğitimlerin sağlık kurumlarında düzenli aralıklarla yapılması, rapor düzenlenimlerindeki standart yaklaşım tarzını genele yayacaktır.

Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Erkol Z, Fincancı ŞK. TCK 456. maddesinin adli ve tıbbi açıdan değerlendirilmesi. Gaziantep Tıp Fakültesi Dergisi 1991;2:11120. 2. Yılmaz A, Azmak D. Temel adli tıp bilgileri ve rapor örnekleri. Trakya Tıp Fakültesi Dekanlığı 1995. s. 1-20. 3. Beyaztaş FY. Adli rapor konusunda hekim sorumluluğu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2000;1:231- 4. 4. Çolak B, Demirbaş İ, Albayrak Ü. The importance of temporary forencis reports. STED Dergisi 2005;14:161-4. 5. Serinken M, Türkçüer I, Acar K, Ozen M. Evaluation of medicolegal reports written by physicians in the emergency unit with regard to deficiencies and mistakes. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17:23-8. 6. Korkmaz T, Kahramansoy N, Erkol Z, Sarıçil F, Kılıç A. Acil servise başvuran adli olguların ve düzenlenen adli raporların değerlendirilmesi. Haseki Tıp Bülteni 2012;50:14-20. 7. Tümer AR, Hancı H. Adli raporlar ve cerrahi hekimleri. Ulusal Cerrahi Dergisi 2002;18:112-7. 8. Salaçin S, Çekin N, Özdemir MH, Kalkan Ş. Mezuniyet öncesi adli tıp eğitimi almış öğrencilere yönelik bir anket çalışması. Adli Tıp Bülteni 1997;2:21-4. 9. Çolak B, Etiler N, Biçer Ü. Adli Tıp hizmetleri kim tarafından sunulmaktır/sunulmalıdır? Sağlık Bakanlığı mı? Adalet Bakanlığı mı? Toplum ve Hekim Dergisi 2004;19:131-8. 10. Yavuz MS, Aydın S. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde adli olgu ve raporlar. Türk Aile Hekimliği Dergisi 2004;8:30-3. 11. Tuğcu H, Yorulmaz C, Ceylan S, Baykal B, Celasun B, Koç S. Acil servis hizmetine katılan hekimlerin acil olgularda hekim sorumluluğu ve adli tıp sorunları konusundaki bilgi ve düşünceleri. Gülhane Tıp Dergisi 2003;45:175-9.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Aksaray İlinde Meydana Gelen Motosiklet Kazalarına Bağlı Kas İskelet Sistemi Yaralanmaları Musculoskeletal System Injuries Due to Motorcycle Accidents in Aksaray Erkam KÖMÜRCÜ,1 Kasım ARIK,2 Umut HATAY GÖLGE,3 Gürdal NUSRAN,1 Tolga KURT4 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Çanakkale; 2 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Çanakkale; 3 Hakkari Yüksekova Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Hakkari; 4 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Çanakkale

ÖZET

SUMMARY

Amaç Son yıllarda motosiklet kullanımının artmasıyla birlikte motosiklete bağlı kazalar ve bu kazalara bağlı gelişen sakatlıklar ve ölüm oranlarında artış gözlenmektedir. Çalışmamızda motosikletin yaygın olarak kullanıldığı Aksaray ilinde motosiklet kazalarına bağlı kas iskelet sistemi yaralanmalarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Objectives An increase in motorcycle accidents and injuries has been observed in recent years due to the rising number of motorcyclists. The purpose of our study was to evaluate musculoskeletal system injuries due to motorcycle accidents.

Gereç ve Yöntem Aksaray Devlet Hastanesi Acil Servisi’ne başvuran motosiklet kazalarına bağlı yaralanması saptanan 189 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet ve travmaları kaydedildi. Kas iskelet sistemi yaralanması saptanan olgular travmanın yerleşim yerine göre gruplandırıldı, gelişen morbitide ve mortalite değerlendirildi.

Methods The files of 189 patients who presented at the Aksaray State Hospital Emergency Service with injuries due to motorcycle accidents were investigated retrospectively. Age, gender, and current trauma were recorded for each patient. Cases with musculoskeletal system injuries were evaluated according to site of injury, and subsequent morbidity and mortality were documented.

Bulgular Hastaların (n=189) 168’i erkek (%89.9), 21’i (%11.1) kadındı. Hastaların 147’sinde (%77.8) kas iskelet sistemi yaralanması mevcuttu. Hastaların birden çok ekstremite ve izole ekstremite yaralanması sırasıyla 26 (%17.69) ve 70 (%47.62) idi. 51’inde (%34.69) sadece yumuşak doku travması saptandı. Kırık ve çıkıkların dağılımı şu şekildeydi: 74 (%54.81) alt ekstremite, 48 (%35.56) üst ekstremite, 9 (%6.67) pelvis, 4 adet (%2.96) vertebraydı. Ekstremite yaralanmalarında sıklık sırasına göre; femur (%27.41) ve tibiayı (%19.26), el ve el bileği (%9.63) yaralanmaları izlemekteydi. Çoklu organ yaralanması olan 7 hasta hayatını kaybetti ve kas iskelet sistemi yaralanması olan 22 hastada ekstremitenin fonksiyonunu kaybetmesinden dolayı kalıcı sakatlık gelişti. Komplikasyon olarak 2 hastada pulmoner emboli, 1 hastada osteomiyelit saptandı. Yaralanmaların en sık temmuz ayında saat 23:00–03:00 ve 04:00-07:00 arasında olduğu görüldü. Kayıtlarda hastaların 48‘inin (%32.70) alkollü olduğu saptandı.

Results Of the 189 patients, 168 were male (89.9%), and 21 were female (11.1%). Locomotor system injuries were present in 147 patients (77.8%). The number of patients presenting with multiple extremity injuries versus isolated extremity injuries were 26 (17.69%) and 70 (47.62%), respectively. Soft tissue trauma was present in only 51 patients (34.69%). The distribution of fractures and dislocations was as follows: 74 (54.81%), lower extremity; 48 (35.56%), upper extremity; 9 (6.67%), pelvic; and 4 (2.96%), vertebral injuries. Of the extremity injuries, injuries to the femur (27.41%) and tibia (19.26) were most prevalent, followed by hand and wrist (9.63%) injuries. Seven patients with multiple organ injuries died, while permanent disability due to extremity function loss occurred in 22 patients. Pulmonary embolism and osteomyelitis complications occurred in two patients and one patient, respectively. Injuries were reported most frequently in July between 23:00 and 03:00 and 04:00 and 07:00. According to the records, 48 (32.79%) of the patients with musculoskeletal injuries were drunk.

Sonuç Motosiklet kazasına bağlı gelişen kas iskelet sistemi yaralanmaları yaşam boyu devam eden sakatlıklara ve ölümlere neden olabilmektedir. Bu konuda toplumsal bilinç arttırılmalı, motosiklet kullanımı konusunda eğitim programları daha etkin ve yaygın hale getirilmelidir.

Conclusions Musculoskeletal system injuries due to motorcycle accidents cause lifelong disabilities. To reduce the frequency of accidents, social awareness should be increased, and training programs in motorcycle usage should be more effective and widespread.

Anahtar sözcükler: Kalıcı sakatlık; kas iskelet sistemi yaralanmaları; mortalite; motosiklet kazaları.

Key words: Permanent disability; musculoskeletal system injuries; mortality; motorcycle accident.

Geliş tarihi (Submitted): 07.09.2012 Kabul tarihi (Accepted): 04.12.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Erkam Kömürcü. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, 17000 Çanakkale, Turkey. e-posta (e-mail): erkakom@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):19-24

doi: 10.5505/1304.7361.2013.15013

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):19-24

Türkiye Trafik Araştırma Merkezi’nin kayıtlarına göre 2002 yılında motorlu araç kaza sayısı 439.958, 2010 yılında bu rakam 1.228.928’a yükselmiştir. Motosiklet kazaları motosiklet kullanımının artışıyla orantılı olarak karşımıza daha sık çıkmaktadır. Yine aynı verilere göre 2011 yılındaki trafik kazalarının %11.77’si motosiklet kazaları oluşturmaktadır.[2] Uzun süreli motosiklet kullanımı, dikkat eksikliği ve yorgunluğa bağlı olarak gittikleri her kilometre için motosiklet sürücüleri diğer taşıt sürücülerinden 20 kat daha fazla yaralanma ve ölüm riskine sahiptir.[3,4] Motorlu taşıt kazaları ciddi iş gücü kayıplarına, fiziksel sakatlıklara ve psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Motosiklet kazalarının önüne geçmek ve olumsuz sonuçlarını azaltmak amacıyla kazaların oluş yeri, şekli, sürücülerin sosyokültürel özellikleri ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Bu konuda Stutts ve ark.[5] yaptıkları çalışmada motosiklet kazalarının karakteristiklerini yaş, cinsiyet ve oluş şekillerine göre incelemişlerdir. Motosiklet sürücülerinin eğitimi, sürücülere yapılan yaş sınırlaması ve koruyucu ekipman kullanımının kazaları ve kazalara bağlı gelişebilecek morbitide ve mortaliteyi azaltabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda, motosiklet kullanımının oldukça yaygın olduğu Aksaray ilinde motosiklet kazalarının yol açtığı kas iskelet sistemi yaralanmalarını gözden geçirerek neden olduğu morbidite ve mortaliteyi literatür eşliğinde değerlendirmeyi, bu kazalar ile gelişen olumsuz sonuçların en aza indirilebilmesi için çözüm önerilerimizi sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışma öncesi yerel etik kurulu onayı alındıktan sonra Aksaray Devlet Hastanesi (ADH) Acil Servis kayıtlarından Mart 2007-Mart 2011 tarihleri arasındaki motosiklet yaralanmaları geriye dönük olarak tarandı. Araştırma için gerekli verilerin toplanmasında ADH Acil Servis arşiv dosyalarındaki hasta kayıtları esas alınmıştır. Anılan dönemde, arşiv dosyalarındaki yetersiz verilerden dolayı çalışmaya tüm motosiklet kazaları dahil edilemedi. Dosyasında veri eksikliği olan hastalar

Çalışmada, retrospektif olarak incelenen hasta kayıtlarından elde edilen ham bilgilerin veri haline dönüştürülmesi ve analizi için “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Windows 15.0” istatistik yazılım paket programı kullanıldı. Verilerin tanımlanmasında sayı (s), yüzde (%), aritmetik ortalama (x) ve standart sapma (SS) değerleri kullanıldı.

Bulgular Belirtilen tarihler arasında motosiklet kazası sonrası acil servise başvuran 189 hasta olduğu tespit edildi. 189 hastanın 147’sinde (77.8) kas iskelet sistemi yaralanması saptandı. Bu hastaların 136’sı (%92.5) erkek, 11’i (%7.5) kadındı. Tüm hastaların yaş ortalaması 35.7±16.2 idi (min: 15, maks: 71; medyan 33). Yirmi bir hasta 18 yaş altı olarak saptandı. Gelişen yaralanmaların mevsimsel ve aylara göre dağılımı Şekil 1’de gösterilmiş olup, en sık temmuz ayında, saat 23:00-03:00 ve 04:00-07:00 arasında motosiklet kazalarında artış olduğu görüldü. Kayıtlarda hastaların 48 ‘inin (%32.70) alkollü olduğu saptandı. Yüz kırk yedi hastanın 124’ünde ekstremite kırığı, 11’inde eklem çıkığı mevcuttu (Şekil 2). Hastaların 26’sında (%17.69) çoklu, 70’inde (%47.62) izole ekstremite yaralanması, 51’inde (%34.69) sadece yumuşak doku yaralanması saptandı. 135

Lokomotor sistem yaralanmalarının aylara göre dağılımı

40 35 30 25 20 15 10 5 0

ak Şu ba t M ar t Ni sa n M ay ı Ha s zir Te an m m u Ağ z us to s Ey lü l Ek im Ka sım Ar al ık

Bütün dünyada motorlu taşıtların neden olduğu yaralanma ve ölüm oranları büyük bir hızla artmaktadır.[1] Ülkemizde sosyoekonomik nedenlerden dolayı ve son yıllarda genç popülasyonun hobi amaçlı motosiklet kullanımındaki artışa bağlı olarak motosiklet kullanımı oldukça yaygınlaşmıştır. Türkiye Trafik Araştırma Merkezi Verileri’ne göre 2005 yılında trafiğe kayıtlı 1.441.066 adet motosiklet varken, 2010 yılında bu rakam yaklaşık iki kat artarak 2.389.488’e yükselmiştir.[2] Ülkemizde kırsal kesimlerde motosikletlerin trafik kaydı yapılmaksızın kullanıldığı bilinmektedir, bu yüzden motosiklet kullanımının güncel rakamlardakinden daha fazla olduğu düşünülmektedir.

çalışma dışı bırakıldı. Kayıtlardaki hastaların; yaşı, cinsiyeti, alkol kullanıp kullanmadığı, kazanın meydana geldiği ay ve kas iskelet sistemi yaralanmalarının özellikleri kaydedildi. Kas iskelet sistemi yaralanmaları üst ekstremite, alt ekstremite, omurga ve pelvis yaralanmaları olarak sınıflandırıldı. Ekstremite yaralanmaları ayrıca kendi içinde travmaya uğrayan kemik bölümüne göre ayrıntılı olarak ele alındı. Komplikasyonlar kayıt edildi. Bu kazalara bağlı gelişen morbidite ve mortalite literatür eşliğinde değerlendirildi. Çalışmamızda 18 yaşının altındaki hastalar ayrıca irdelendi.

Giriş

Şekil 1. Motosiklet kazalarına bağlı yaralanmalarının aylara göre dağılımı.

lokomotor

sistem

Kömürcü E ve ark.

Aksaray İlinde Meydana Gelen Motosiklet Kazalarına Bağlı Kas İskelet Sistemi Yaralanmaları

Tablo 1. Kas iskelet sistemi yaralanmalarının dağılımı

6 n=5, %46

n=3, %27 n=2, %18

2 n=1, %9

1 0

Yüzde

Alt ekstremite

4 3

Sayı

Kalça çıkığı

Omuz çıkığı

Tibiotalar çıkık

Falanks çıkığı

Şekil 2. Motosiklet yaralanmalarında eklem çıkıklarının dağılımı.

kırık ve çıkık ayrıntılı olarak incelendiğinde 74 (%54.81) alt ekstremite, 48 (%35.56) üst ekstremite, 9 (%6.67) pelvis ve 4 adet (%2.96) vertebra yaralanması olduğu tespit edildi. Kırıklar arasında en sık femur 37 (%27.41), tibia 26 (%19.26), el ve el bileği 13 (%9.63) kırığı mevcuttu. Eklem çıkıklarını sıklıkla omuz ve kalça oluşturmaktaydı (Şekil 2). Kırıkların 13’ü (%10.48) açık kırıktı. Kas iskelet sisteminde görülen kırıkların dağılımı Tablo 1’de ayrıntılı olarak gösterildi. Hastaların 67’si (%45.58) cerrahi yöntemlerle tedavi edildi. Hastalarda gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde femur cisim kırığı olan bir hasta ile tibia cisim kırığı ve pelvis kırığının birlikte olduğu bir hastada pulmoner emboli, açık tibia kırığı bulunan bir hastada ise osteomiyelit gelişti. Çoklu organ yaralanması olan 7 hasta hayatını kaybetti ve kas iskelet sistemi yaralanması olan 22 (%14.97) hastada ekstremitenin fonksiyonunu kaybetmesinden dolayı kalıcı sakatlık gelişti. Bunların 1’i spinal travmaya bağlı gelişen paraplejiydi.

Tartışma Trafik kazaları tüm dünyada yaralanmaya neden olan kazalar arasında ilk sırada yer almaktadır. Her yıl dünyada trafik kazalarına bağlı 1.2 milyondan fazla ölüm ve 20 ile 30 milyon arasında yaralanma görülmektedir.[6] Tüm dünyada kullanımı gün geçtikçe artan motosikletler bu kazalarda ciddi bir yer tutmaktadır. Motosiklet kullanımına bağlı yaralanma motosiklet kullanımın en yaygın olduğu ülkelerden biri olan Hindistan’da, 2010 yılı verilerine göre yılda 329.574 motosiklet kazası kaydedilmiştir. Ülkemiz için bu oran her geçen yıl artmakta olup 2011 yılında 24. 300 motosiklet kazası gerçekleştiği saptanmıştır.[2,7] Ulaşım aracı olarak motosikletin gelişmekte olan ülkelerde daha sık tercih edilmesi, gelişmiş ülkelere göre motosiklet

Proksimal femur kırığı

1.48

Femur cismi kırığı

17.04

Distal femur kırığı

8.89

Proksimal tibia kırığı

6.67

Tibia cismi kırığı

11.11

Distal tibia kırığı

1.48

Ayak-ayak bileği kırığı

5.18

Kalça çıkığı

2.22

Tibiotalar çıkık

0.74

Omurga

4 2.96

Pelvis

9 6.67

Üst ekstremite

Omuz ve çevresi kırıkları

4.44

Humerus cisim kırığı

8.89

Dirsek kırıkları

1.48

Önkol kırıkları

5.93

El-elbileği kırıkları

9.63

Omuz çıkığı

3.70

İnter falangial çıkık

1.48

Toplam

135 100

kazalarını ve buna bağlı yaralanmaları arttırmaktadır.[8] Bununla birlikte gelişmekte olan ülkelerde eğitim seviyesinin düşük olması motor kazalarındaki yaralanma, sakat kalma ve ölüm oranlarını gelişmiş ülkelere kıyasla arttırmaktadır.[9] Bu kazalar sonucunda mortalite, kalıcı sakatlıklar, psikolojik bozukluklar ve ciddi işgücü kayıpları gelişebilmektedir.[10,11] Hotz ve ark.’nın[10] motosiklet kazası nedeniyle tedavi gören hastaların ilk altı aylık dönemi değerlendirdikleri çalışmalarında %51 kadarında kalıcı sakatlık geliştiğini belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda kas iskelet sistemine bağlı kalıcı sakatlık oranı %14.97 idi. Hotz’un çalışmasında bu oranın fazla çıkmasının nedeni, ilk altı aylık dönem kas iskelet sistemine bağlı sakatlıkların değerlendirmesi açısından erken dönem olmasına bağlı olabilir. Daha uzun dönemdeki sakatlık oranı incelendiğinde bu oranın azalacağını düşünmekteyiz. Çalışmamızdaki yaş ortalaması 35.7±16.2 olarak tespit edilmiş olup, bizim çalışmamızın da desteklediği gibi bu araçları kullananların büyük kısmı genç ve orta yaş grubu popülasyondur. Asya ülkelerinde yapılan çalışmalarda yaş ortalaması bizim çalışmamızdaki sonuçlara benzer 30-40 yaşları arasındayken, gelişmiş ülkelerdeki çalışmalarda yaş ortalaması 15-24 olarak bildirilmiştir.[3,6,8,12] Yaş ortalamasının bizim çalışmamızda ve Asya ülkelerinde yüksek çıkması motosiklet

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):19-24

kullanıcısının profilindeki farklılık ile açıklayabiliriz. Bu farklılık gelişmiş ülkelerde genç popülasyonun motosikleti hobi amaçlı, gelişmekte olan ülkelerde daha çok ulaşım aracı olarak tercih etmesidir. Hobi amaçlı motosiklet kullanıcılarının sürüş sırasında koruyucu ekipman kullanmaya özen gösteren, motosiklet sürüşü konusunda ileri sürüş tekniklerini bilen daha bilinçli olmasına karşın, motosikleti ulaşım aracı olarak kullanan sürücülerin daha bilinçsiz ve koruyucu ekipman kullanmayı ihmal ettiği ifade edilmektedir.[3,4]

hakeme gücünün tam olması gerektiğinden alkol kullanımı motosiklet sürücülerini diğer motorlu araç sürücülerine göre daha fazla etkilemektedir. Çalışmamızda motosiklet kazalarında alkollü motor kullanma oranı %27.52 iken, kas iskelet sistemi yaralanması olan motosiklet kazalarında bu oran %32.7 idi. Bu oran Stutts[5] ve Hundley’in[23] çalışmasında %2-4 arasında olduğu görülmektedir. Bölgemizdeki alkol tüketiminin yüksek olmasının, alkol nedenli kazaların ve yaralanmaların oranını ve şiddetini arttırdığı düşünülmektedir.

Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde çalışmamızda motosiklet kazalarına bağlı yaralanmalar, morbitide ve mortalite erkek cinsiyette daha fazla görülmektedir.[3,13] Silva ve ark.[14] çalışmalarında motosiklet kazalarındaki erkek cinsiyet baskınlığını %99.6 olarak saptamışlardır. Bizim hasta grubumuzda erkek cinsiyet %89.9 olup bu durum sosyokültürel nedenlerle kadın cinsiyetin daha az ve daha kısa süreli motosiklet kullanmasına ve buna bağlı olarak daha az kazaya neden olmasına bağlı olabileceğini düşünüyoruz.

Motosiklet kazaları sonrası, ekstremite yaralanmaları kafa travmalarından sonra en sık etkilenen vücut bölgesidir.[24,25] Trafik görevlileri tarafından kask kullanımının kontrol edilmesi, kullanılması için uygulanan yaptırımların son yıllarda artması, bölgemizdeki kafa travmalarındaki yaralanmalarından daha fazla kas iskelet sistemi yaralanması olmasını açıklayabilmektedir. Liu ve ark.[26] motosiklet kazalarında kask kullanımının yaralanmaya olan etkisini inceledikleri çalışmalarında, kask kullanımının kafa travmasına bağlı morbitide ve mortaliteyi büyük oranda azalttığını saptamışlardır. Kas iskelet sistemini koruyan cihazları zorunlu kullanmak ülkemizde henüz yasalarla belirlenmemiştir. Kask kullanımında olduğu gibi kas iskelet sistemini koruyan cihazların kullanılması, kas iskelet sistemi yaralanmalarını azaltabileceğini düşündürmektedir.

Motosiklet kazalarının büyük çoğunluğu Haziran - Eylül aylarında meydana geldiğini birçok yazar çalışmalarında belirtmişlerdir.[13,15] Çalışmamızda da motosiklet kazalarının en fazla olduğu aylar Haziran ve Eylül ayları olduğu saptanmıştır. Bu durum yağışsız ve uygun hava koşullarında motor kullanımının artmasına ve motosikleti eğlence amacıyla kullanan sürücülerin sürüş için kuru havaları tercih etmelerine bağlanabilir. Ayrıca çeşitli yazarlar, yağışlı ve uygunsuz hava koşullarında sürücülerin azami miktarda dikkatli davranmalarının da kaza sayısını azaltmış olabileceğini düşünmektedir. [16-18] Bougard ve ark.[19] çalışmalarında motosiklet kazalarının gece saatlerinde ve sabahın ilk saatlerinde daha sık olduğunu saptamışlardır. Yazarlar bu durumu bu saatlerde hem uykusuzluğun yoğun hem de reflekslerin azalmış olduğuna bağlamışlardır. Çalışmamız ile benzer bulguları saptayan yazarın görüşlerine biz de katılıyoruz. Ölüm oranı, yüksek motor hacimli motosikletlerle yapılan kazalarda aşırı hız yapılmasına bağlı olarak artmaktadır.[20] Bu oran literatür incelendiğinde ölüm oranının %2.8-8 arasındadır.[13-15,20,21] Jou ve ark.[22] ölümle sonuçlanan motosiklet kazalarını epidemiyolojik açıdan değerlendirdiği çalışmasında risk faktörleri olarak erkek cinsiyet, yaş, lisansız motosiklet sürülmesi, koruyucu ekipman kullanılmaması, alkollü araç kullanılması, büyük motor hacimli motosiklet kullanılması ve gece seyahatleri olarak belirlemişlerdir. Bizim çalışmamızda mortalite %3.7 olarak saptanmıştır. Araştırma yaptığımız bölgede büyük motor hacimli ve hızlı motosikletler az miktarda kullanılmasına rağmen mortaliteye sebep olan yaralanmaların yüksek olması, motosikletin bilinçsiz olarak kullanılması, kask ve ekstremite koruyucu ekipmanların kullanılmaması en büyük etkenlerdendir. Motosiklet kullanımında denge, motor koordinasyon ve mu-

Çalışmamızda motosiklet yaralanmalarının sebep olduğu kas iskelet sistemi yaralanmaları incelendiğinde alt ekstremite yaralanmalarının en çok yaralanan vücut bölgesi olduğunu bunu da üst ekstremite yaralanmalarının takip ettiği görülmektedir. Alt ekstremitede femur ve tibia, üst ekstremitede el - elbileği ve humerus en çok travmaya uğrayan vücut alanıydı. Kas iskelet sistemi yaralanmalarının %17.69 çoklu kemik kırıkları oluşturmakta ve kas iskelet sistemi yaralanmaları sonucu yaralanan vücut alanları bu konuda yapılan araştırmalardaki sonuçlarla uyumlu görülmektedir.[11,25] Bu yaralanmalar çoğunlukla genç popülasyonu ilgilendirmeleri açısından üzerinde durulması gereken bir konudur. Motosiklet kullanılmasıyla ortaya çıkabilecek kas iskelet sistemi yaralanmalarının sonucunda ciddi morbitide, kalıcı sakatlıklara ve ölüme yol açtığı açıkça görülmektedir. Motosiklet kazaları, kalıcı fiziksel ve ruhsal sağlık sorunlarına neden olması, işgücü kaybına yol açması, morbidite ve mortalitenin yüksek olması nedeniyle toplum sağlığını etkilemektedir. Çalışmamızda, motosiklet kazası sonrası oluşan kas iskelet sistemine ait yaralanmaların genel bir profili ortaya konmuştur. Ülkelerin kültürel, sosyal ve ekonomik düzeylerine göre motosiklet kazaları için risk faktörleri değişmektedir. Ülkemiz için de risk faktörlerinin belirlenmesi ve bunlara yönelik önlemlerin alınması gerekmektedir. Aksaray ilinde motor hacmi düşük motosiklet kullanımı yaygın olup ekstremite koruyucu ekipmanların kullanımı ise son derece

Kömürcü E ve ark.

Aksaray İlinde Meydana Gelen Motosiklet Kazalarına Bağlı Kas İskelet Sistemi Yaralanmaları

nadirdir. Bununla birlikte tehlikeli şekilde ikiden fazla yolcu ve yük taşınmaktadır. Gerek bu kazaların önlenmesi gerekse kaza sonrası motosiklet sürücülerinin az zarar görmesi için denetimler yoğunlaştırılmalıdır. Motosiklet sürücülerinin ve yolcularının güvenliği açısından, kask kullanımına ek olarak ekstremiteleri koruyan ve görülebilirliği sağlayan ışık yansıtmalı özel giysilerin kullanılması sağlanmalıdır. Motosiklet sürücüleri tehlikeli davranışlara girmemeleri konusunda bilgilendirilmeli, motosiklet ileri sürüş eğitimi yaygınlaştırılmalıdır. Ek olarak trafikteki diğer motorlu araç sürücülerine, motosiklet kullanıcılarının korumasız olduğu farkındalığını kazanmaları ve özenli, dikkatli davranmaları konusunda eğitim verilmesi gerekmektedir. Motosiklet kullanıcılarının diğer sürücülerinden farklı olarak dış ortamda korumasız olmaları, olası kazalarda yaralanma ve ölüm riskini arttıran faktörlerdendir.[24] Motosiklet sürücüsünün normal bir binek aracı sürücüsüne göre ölüm riskinin 35 kat, yaralanma riskinin 8 kat fazla olduğu bildirilmektedir.[4,27] Sonuç olarak, trafikte korumasız şekilde seyir halinde bulunan motosiklet sürücüleri kaza yapma bakımından yüksek riskli olup, kaza sonrası yüksek oranda kas iskelet sistemi yaralanmalarıyla karşı karşıya gelmektedir. Bu yaralanmalar yaşam boyu devam eden sakatlıklara ve ölümlere neden olabilmektedir. Yasal ve toplumsal düzenlemelerle, kaza ve yaralanmalar olabildiğince azaltılmalıdır. Ksıtlılıklar Çalışmamızdaki olgu sayısının az olması ve tek bir merkez verilerini içermesi, bu sonuçlara bağlı bir genelleme yapma açısından yeterli değildir. Çok merkezli, bir ya da daha çok yılı içeren çalışmaların yapılması halinde, ülkemizdeki motosiklet kazalarının gerçek profili ortaya konulabilir ve kas isklelet sistemi yaralanmalarının özelliklerini daha iyi yansıtabilir. Çıkar Çatışması

2006;50:237-49. 4. Solagberu BA, Ofoegbu CK, Nasir AA, Ogundipe OK, Adekanye AO, Abdur-Rahman LO. Motorcycle injuries in a developing country and the vulnerability of riders, passengers, and pedestrians. Inj Prev 2006;12:266-8. 5. Stutts J, Foss R, Svoboda C. Characteristics of older motorcyclist crashes. Annu Proc Assoc Adv Automot Med 2004;48:197211. 6. Lin MR, Kraus JF. Methodological issues in motorcycle injury epidemiology. Accid Anal Prev 2008;40:1653-60. 7. Fitzharris M, Dandona R, Kumar GA, Dandona L. Crash characteristics and patterns of injury among hospitalized motorised two-wheeled vehicle users in urban India. BMC Public Health 2009;9:11. 8. Ameratunga S, Hijar M, Norton R. Road-traffic injuries: confronting disparities to address a global-health problem. Lancet 2006;367:1533-40. 9. Lin MR, Kraus JF. A review of risk factors and patterns of motorcycle injuries. Accid Anal Prev 2009;41:710-22. 10. Hotz GA, Cohn SM, Mishkin D, Castelblanco A, Li P, Popkin C, et al. Outcome of motorcycle riders at one year post-injury. Traffic Inj Prev 2004;5:87-9. 11. Zargar M, Khaji A, Karbakhsh M. Pattern of motorcycle-related injuries in Tehran, 1999 to 2000: a study in 6 hospitals. East Mediterr Health J 2006;12:81-7. 12. Heydari ST, Maharlouei N, Foroutan A, Sarikhani Y, Ghaffarpasand F, Hedjazi A, et al. Fatal motorcycle accidents in Fars Province, Iran: a community-based survey. Chin J Traumatol 2012;15:222-7. 13. Coben JH, Steiner CA, Owens P. Motorcycle-related hospitalizations in the United States, 2001. Am J Prev Med 2004;27:355-62. 14. da Silva DW, de Andrade SM, Soares DF, Mathias TA, Matsuo T, de Souza RK. Factors associated with road accidents among Brazilian motorcycle couriers. ScientificWorldJournal 2012;2012:605480. 15. Özkan S, İkizceli İ, Akdur O, ve ark. Motosiklet Kazalarına Bağlı Yaralanmalar. Akademik Acil Tıp Dergisi 2009; 8:25-29

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

16. Clarke DD, Ward P, Bartle C, Truman W. The role of motorcyclist and other driver behaviour in two types of serious accident in the UK. Accid Anal Prev 2007;39:974-81.

Kaynaklar

17. Zambon F, Hasselberg M. Factors affecting the severity of injuries among young motorcyclists-a Swedish nationwide cohort study. Traffic Inj Prev 2006;7:143-9.

1. Peden M, Scurfield R, Sleet D. World Report on Road Traffic Injury Prevention. World Health Organization, Geneva Web site. Available at: http:// http://cdrwww.who.int/violence_injury_prevention/publications/road_traffic/world_report/intro.pdf. [Accessed June13,2012]. 2. Trafik İstatistik Bülteni 2011 Yılı. Emniyet Genel Müdürlüğü Trafik Eğitim ve Araştırma Dairesi Başkanlığı Web site. Available at: http://www.trafik.gov.tr/istatistikler [Accessed June 10, 2012]. 3. Dischinger PC, Ryb GE, Ho SM, Braver ER. Injury patterns and severity among hospitalized motorcyclists: a comparison of younger and older riders. Annu Proc Assoc Adv Automot Med

18. Pai CW, Saleh W. Exploring motorcyclist injury severity resulting from various crash configurations at T-junctions in the United Kingdom-an application of the ordered probit models. Traffic Inj Prev 2007;8:62-8. 19. Bougard C, Espié S, Larnaudie B, Moussay S, Davenne D. Effects of time of day and sleep deprivation on motorcycledriving performance. PLoS One 2012;7:e39735. 20. Ankarath S, Giannoudis PV, Barlow I, Bellamy MC, Matthews SJ, Smith RM. Injury patterns associated with mortality following motorcycle crashes. Injury 2002;33:473-7. 21. Hinds JD, Allen G, Morris CG. Trauma and motorcyclists: born

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):19-24

to be wild, bound to be injured? Injury 2007;38:1131-8. 22. Jou RC, Yeh TH, Chen RS. Risk factors in motorcyclist fatalities in Taiwan. Traffic Inj Prev 2012;13:155-62. 23. Hundley JC, Kilgo PD, Miller PR, Chang MC, Hensberry RA, Meredith JW, et al. Non-helmeted motorcyclists: a burden to society? A study using the National Trauma Data Bank. J Trauma 2004;57:944-9. 24. Lin MR, Chang SH, Huang W, Hwang HF, Pai L. Factors associated with severity of motorcycle injuries among young adult riders. Ann Emerg Med 2003;41:783-91.

25. Alicioğlu B, Yalniz E, Eşkin D, Yilmaz B. Injuries associated with motorcycle accidents. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42:106-11. 26. Liu BC, Ivers R, Norton R, Boufous S, Blows S, Lo SK. Helmets for preventing injury in motorcycle riders. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004333. 27. Leong QM, Tsung Shyen KG, Appasamy V, Chiu MT. Young adults and riding position: factors that affect mortality among inpatient adult motorcycle casualties: a major trauma center experience. World J Surg 2009;33:870-3.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Karboksihemoglobin Düzeyi, Zehirlenmenin Şiddeti ve Mini Mental Durum Testi Skalası Arasındaki İlişki Relationship Between Mini-Mental Status Examination Score, Blood Carboxyhemoglobin Level, and Poisoning Severity in Cases of Carbon Monoxide Poisoning Selim GENÇ,1 Dursun AYGÜN2 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Servis, Ankara; Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun

ÖZET

SUMMARY

Amaç Karbonmonoksit zehirlenmesi (KMZ) hipoksik ensefalopati nedenlerinden biridir. Hipoksik ensefalopatinin şiddetinin değerlendirilmesinde Mini Mental Durum Değerlendirme Skalası (MMDDS) yol göstericidir. Bu çalışmanın amacı acil serviste KMZ tanısı alan hastalarda karboksihemoglobin (COHb) düzeyi, zehirlenmenin şiddeti ve MMDDS arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

Objectives Carbon monoxide poisoning (COP) is one of the causes of hypoxic encephalopathy. The Mini-Mental Status Examination Scale (MMSES) is useful for evaluating the severity of hypoxic encephalopathy. The aim of this study was to investigate the relationship between the severity of poisoning, carboxyhemoglobin (CoHb) levels, and the MMSES among patients admitted to the emergency department with carbon monoxide poisoning.

Gereç ve Yöntem Çalışmamızda Şubat 2006 - Şubat 2007 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisinde akut KMZ tanısı alan hastalar prospektif olarak değerlendirildi. Değerlendirmeye alınan hastalara COHb düzeyi için kan alımı ile eş zamanlı olarak MMDDS yapıldı. Zehirlenmenin şiddeti, COHb düzeyi ve MMDDS puanı ilişkisi incelendi.

Methods Patients who were diagnosed with acute COP between February 2006 and February 2007 at Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine Emergency Department were evaluated prospectively. According to the severity of poisoning, patients were subdivided into three groups: mild, moderate, and severe.

Bulgular Çalışmaya 51 hasta alındı. Kadın erkek oranı 1.125 idi. Hastaların başvuru sırasındaki ortalama yaşı 38.4±16.5 yıl idi. KMZ’nin tüm başvurular arasındaki sıklığı %0.35 ve zehirlenme olguları arasındaki sıklığı %7.89 idi. Eşlik eden belirtiler arasında baş ağrısı, bulantı, baş dönmesi ve halsizlik/dermansızlık en sık görülenlerdi. Zehirlenme şiddetine bakıldığında hastaların 20’si (%39.2) hafif düzeyde zehirlenme, 25’i (%49) orta düzeyde zehirlenme, 6’sı (%11.7) şiddetli düzeyde zehirlenme bulguları göstermekteydi. Zehirlenme şiddeti ile COHb düzeyi arasında anlamlı bir ilişki görülmezken MMDDS ile hem COHb düzeyi hem de zehirlenme şiddeti arasında anlamlı bir ilişki görüldü.

Results Fifty-one patients were included in our study. The ratio of females to males was 1.125. The average patient age at admission was 38.4±16.5 years. The frequency of carbon monoxide poisoning among all admissions was 0.35%, and the frequency among all poisoning cases was 7.89%. Headache, nausea, dizziness, and weakness were the most frequent symptoms. Twenty of the patients (39.2%) had mild poisoning, 25 (49%) had moderate poisoning, and 6 (11.7%) had severe poisoning. While the relationship between severity of poisoning and COHb level was not significant, the relationships between MMSES and COHb level and between MMSES and poisoning severity were significant.

Sonuç KMZ nedeniyle acil servise başvuran hastalarda başvuru anındaki MMDDS puanları, zehirlenmenin şiddetini ve hastaların kan COHb düzeylerini belirlemede yol gösterici olabilir.

Conclusions The MMSES scores of the patients admitted to the emergency department were negatively correlated with the severity of poisoning and CoHb levels.

Anahtar sözcükler: Karboksihemoglobin; karbonmonoksit zehirlenmesi; mini mental durum değerlendirme skalası; zehirlenmenin şiddeti.

Key words: Carboxyhemoglobin; carbon monoxide poisoning; mini-mental status examination scale; severity of poisoning.

14. Avrupa Federasyonu Nöroloji Dernekleri Kongresi’nde sunulmuştur (25-28 Eylül 2010, Cenevre, İsviçre). Geliş tarihi (Submitted): 06.09.2012 Kabul tarihi (Accepted): 28.11.2012 İletişim (Correspondence): Dr. Selim Genç. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 06110 Ankara, Turkey. e-posta (e-mail): selim.genc@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):25-32

doi: 10.5505/1304.7361.2013.36002

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):25-32

Giriş Karbonmonoksit (CO) karbonlu bileşiklerin tam yanmaması ile oluşan renksiz, kokusuz ve irritan olmayan bir gazdır.[1,2] Karbonmonoksit zehirlenmesi (KMZ) tüm dünyada intoksikasyonlara bağlı ölümlerin yarısından fazlasında sorumlu tutulmaktadır.[2] Ülkemizde ölüme neden olan zehirlenmelerde insektisit zehirlenmelerinden (%43) sonra ikinci sırada KMZ (%27) gelmektedir.[3] Karbonmonoksit zehirlenmesinde dokulara oksijen sunumu azalır ve doku hipoksisi gelişir. En fazla etkilenen sistemler santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistemdir. Mortalite büyük oranda bu iki sistemin tutulumu ile ilişkilidir.[2,4] KMZ hipoksik ensefalopati nedenlerinden biridir. Zehirlenmenin şiddetinin hipoksinin şiddeti ile korele olduğu bildirilmektedir.[5] Hipoksik ensefalopatinin şiddetinin değerlendirilmesinde Mini Mental Durum Değerlendirme Skalası (MMDDS) puanları yol göstericidir.[5] Literatürde karboksihemoglobin (COHb) düzeyi ile zehirlenmenin şiddeti arasındaki ilişkinin varlığı tartışmalı olmaya devam etmektedir. Ülkemizde yapılmış karbon monoksit zehirlenmesinde COHb düzeyi ile zehirlenmenin şiddeti arasındaki ilişkiyi içeren çalışma birkaç tanedir.[6-8] Bu çalışmanın amacı acil serviste karbonmonoksit zehirlenmesi tanısı alan hastalarda COHb düzeyi, zehirlenmenin şiddeti ve MMDDS arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem Bu prospektif çalışma, fakültemiz etik kurulundan izin alındıktan sonra acil serviste Şubat 2006 ile Şubat 2007 tarihleri arasında, akut KMZ tanısı alan 51 olgu üzerinde yapıldı. Çalışmaya acil servise zehirlenmenin ilk 24 saati içerisinde başvuran, değerlendirme sonrası KMZ tanısı koyduğumuz ve sözel olarak uyarılabilen 18 yaş üzerindeki olgular alındı. Çalışmadan dışlanma ölçütleri; a) 18 yaş altındaki olgular; b) Acil servise zehirlenmenin ilk 24 saatinden sonra başvuran olgular; c) Mental durumu etkileyebilecek diğer nedenler (Beyin damar hastalıkları, kafa travması, diğer intoksikasyonlar, santral sinir sistemi enfeksiyonları, metabolik ensefalopatiler) ve d) sözel olarak uyarılamayan olgular olarak belirlendi. İki olgu zehirlenmenin ilk 24 saatinden sonra başvurduğu için çalışma dışı bırakıldı. Hastaların acil servis doktoru tarafından hastadan veya yakınlarından ayrıntılı anamnezi alındıktan sonra fizik muayeneleri yapıldı. Tam kan sayımı ve biyokimyasal analizler için rutin kan örneklerinin yanı sıra arter kan gazları (AKG) analizi yapmak için heparinli enjektörlere femoral ya da radiyal arterden periferik arteriyal kan örnekleri alındı. AKG analizi hastaların acil servise başvurusunun ilk 10 dakikası içeri-

sinde yapıldı. Bu analizde COHb seviyeleri, pH, parsiyel oksijen basıncı (pO2), parsiyel karbondioksit basıncı (pCO2) ve oksijen satürasyonu değerlendirildi. COHb düzeyi için kan alımı ile eş zamanlı olarak hastalara MMDDS yapıldı. Bu test uygulanırken hastaların eğitim ve kültür düzeyi göz önüne alındı. Standart (eğitimli) form örneği[9] kullanılarak hastaların yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama, lisan fonksiyonlarını içeren beş kategoriden aldıkları tam puanlar kaydedildi. Hastaların bilinç bozukluğunun derecesi Glasgow Koma Skoru (GKS) skalasına göre,[10] baş ağrısının şiddeti Vizüel analog skoruna (VAS) göre yapıldı.[11] Bu işlemler esnasında hastalara nazal kanül veya yüz maskesi ile standart tedavi olarak normobarik oksijen tedavisi (NBOT) başlandı. Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) uygulanabilecek merkezin hastanemize uzaklığı yaklaşık 600 km olduğundan tüm hastalara NBOT uygulandı. Diplopi, disfaji, duyu veya kas gücü kaybı, derin tendon reflekslerinde artma veya azalma, patolojik refleks varlığı, periferik veya santral fasyal paralizi varlığı taraf bulgusu[12] olarak kabul edildi. Klinik değerlendirmeyi takiben her bir olgudan hemogram, glukoz, BUN, kreatin, amilaz, AST, ALT, CK, CKMB ve Troponin I değerlerini içeren biyokimyasal testler elde edildi. Kardiyak belirti ve bulgu gösteren olgularda kardiyak enzimler 4. ve 8. saatlerde analiz edildi. Hastaların 12 derivasyonlu EKG’leri kaydedildi. Taraf bulgusu olan ve şiddetli zehirlenmeli olgulardan bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) elde edildi. Zehirlenmenin şiddetini belirleme ölçütleri:[2] a) Hafif zehirlenme: 4-6 saat süren ve kendiliğinden geçebilen belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik, konsantrasyon azalması, görme bozukluğu) olan olgular. b) Orta derece zehirlenme: Uzamış belirti ve bulgulara (göğüs ağrısı, nefes darlığı, konfüzyon, senkop, kuvvetsizlik, taşikardi, takipne) sahip olan olgular. c) Ağır zehirlenme: Yaşamı tehdit eden belirti ve bulgulara (hipotansiyon, disritmiler, miyokardiyal iskemi, nonkardiyojenik akciğer ödemi, nöbetler, koma, kardiyak arrest, solunum arresti) sahip olan olgular olarak belirlendi. Tanı ölçütleri:[2] a) Hastaların anamnezinde yangın, şofben veya soba gibi bir CO kaynağına maruz kalması, b) Hastalardan alınan periferik kan örneklerinde COHb miktarının normalin üzerinde saptanması, c) Mental durumu bozan diğer nedenlerin dışlanması olarak belirlendi.

Genç S ve ark.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi

İstatistiksel analiz Elde edilen veriler önceden hazırlanan formlara kayıt edildi ve SPSS (version 15, SPSS Inc., Chicago, IL) bilgisayar programına yüklendi. Ortalamalar standart sapma ve %95 güven aralıkları ile beraber verildi. Zehirlenmeye eşlik eden farklı belirti ve bulgular ve zehirlenmenin şiddet düzeyleri (hafif/ orta/ağır) arasında hem kan COHb düzeyi ortalamaları hem de MMDDS puanı ortalamaları açısından anlamlı fark olup olmadığı incelendi. İki ortalama arasında farkın istatistisel olarak anlamlı olup olmadığını değerlendirmede Student t testi, ki-kare testi, Anova testi, Spearman korelasyon testleri kullanıldı ve p<0.05 altındaki değerler anlamlı kabul edildi. Spearman testinde korelasyon düzeyini belirlemek için r ölçümü kullanıldı (r; 0.00-0.20 çok zayıf, 0.21-0.40 zayıf, 0.410.70 orta, 0.71-0,90 güçlü, 0.91-1.00 çok güçlü).

Bulgular Bir yıllık başvuru sayısı 14965 olan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi (OMÜTF) Acil Servisi’ne (AS) Şubat 2006-Şubat 2007 tarihleri arasında 671 zehirlenme olgusu başvurmuştur. Bu zehirlenme olgularının 53’ü KMZ idi. KMZ’nin tüm başvurular arasındaki sıklığı %0.35 ve zehirlenme olguları arasındaki sıklığı %7.89 idi. KMZ olgularının 27’si (%52.9) kadın, 24’ü (%47.1) erkekti. Kadın-erkek oranı 1.125 idi. Olguların başvuru sırasındaki ortalama yaşı 38.4±16.5 (%95 GA: 33.8-43.1) yıldı. Kadın olguların ortalama yaşı 38±16.7 (%95 GA:31.3-44.6), erkek olguların ortalama yaşı 38.9±16.6 (%95 GA:31.9-45.9) idi. Yaş ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.838). Altmış yaş üzerinde olgu sayısı 9 (%17.6), iken 60 yaş altındaki olgu sayısı 42 (%82.4) idi. Hastaların acil servise başvurdukları tarih göz önüne alınarak mevsimlere göre oluşan dağılımları incelendiğinde en sık başvurunun kış mevsiminde olduğu görüldü (n=32, %63) Bunu sırasıyla sonbahar (n=10, %19) ve ilkbahar (n=9, %18) mevsimini izlerken yaz mevsiminde zehirlenme olgusu görülmedi. Olgular mesleklerine göre incelendiğinde 24’ü (%47) ev hanımı, 6’sı (%11.8) öğrenci, 5’i (%9.8) emekli, 3’ü (%5.9) memur, 3’ü (%5.9) işçi ve 10’u (%19.6) serbest mesleğe sahip kişilerdi. Olguların 33’ü (%64.7) odun veya kömür kullanılan sobaya, 17’si (%33.3) propan gazı kullanılan şofbene, 1’i (%2) yangın sonrasında CO gazına maruz kalmışlardı. Eşlik eden belirti ve bulgular arasında baş ağrısı, bulantı, baş dönmesi ve halsizlik/dermansızlık en sık görülenleriydi. Eşlik eden diğer belirti ve bulgular ve bunların görülme sıklığı Tablo 1’de gösterilmiştir. Olguların ortalama kan COHb düzeyi 20.2±12.4 (%95 GA:

16.7-23.7) idi. Klinik belirti ve bulgular ile kan COHb düzeyleri ortalaması karşılaştırıldığında; baş ağrısı, solunum ğüçlüğü, görme bozukluğu olan ve olmayan olguların COhb düzeyi ortalaması arasında anlamlı bir fark mevcuttu (Tablo 2). Olguların ortalama MMDDS puanı 25.8±4.7 (%95 GA: 24.427.1) idi. Klinik belirti ve bulgular ile MMDDS puanı ortalaması karşılaştırıldığında solunum güçlüğü, görme bozukluğu, senkop, solunum arresti, kusma olan ve olmayan olguların MMDDS puanı ortalaması arasında anlamlı bir fark mevcuttu (Tablo 3). Zehirlenme şiddetine göre hastaların 20’si (%39.2) hafif, 25’i (%49) orta, 6’sı (%11.7) ağır düzeyde zehirlenme idi. Farklı zehirlenme şiddetlerindeki hastaların GKS ve MMDDS puanı ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı iken COHb düzeyi ve yaş ortalamaları arasındaki fark anlamlı değildi (Tablo 4). Zehirlenmenin şiddeti ile MMDDS puanı arasında istatistiksel anlamlı ilişki görülürken (p=0.013, X2=42.103) zehirlenmenin şiddeti ile COHb düzeyi arasında anlamlı ilişki görülmedi (p=0.526, X2=94.435). Kan COHb düzeyi ile MMDDS puanları arasında negatif korelasyon mevcuttu (p=0.000, r=-0.516; Spearman korelasyon testi). Olguların ortalama GKS’si 14.7±0.6 (%95 GA:14.5-14.9) idi. GKS ile zehirlenmenin şiddeti arasında orta (p=0.000, r=0.471; Spearman korelasyon testi), MMDDS puanları arasın-

Tablo 1. Olgularda mevcut belirti ve bulguların görülme sıklıkları Belirti ve bulgular

Görülme sıklığı n (%)

Baş dönmesi

43 (84.3)

Bulantı

43 (84.3)

Halsizlik / Dermansızlık

41 (80.4)

Baş ağrısı

39 (76.5)

Kusma

25 (49.0)

Senkop

22 (43.1)

Solunum güçlüğü

22 (43.1)

Görme bozukluğu

19 (37.3)

Göğüs ağrısı

7 (13.7)

Miyokart iskemisi

5 (9.8)

Disritmi

4 (7.8)

Solunum arresti

4 (7.8)

Kardiyak arrest

2 (3.9)

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):25-32

Tablo 2. Klinik belirti ve bulgular ile kan COHb düzeyi ortalamalarının değişimi Belirti ve bulgular

Karboksihemoglobin düzeyi ortalamaları Var

Yok

Ort.± SS (%95 GA)

Ort.±SS (%95 GA)

Baş dönmesi

20.3±11.9 (16.6-24 )

19.6±15.7 (6.4-32.7)

0.876

Bulantı

20.3±12.4 (16.5-24.2)

19.4±13.2 (8.4-30.4)

0.847

Halsizlik/Dermansızlık

21.8±11.7 (18.1-25.5)

13.6±13.8 (3.7-23.6)

0.062

Baş ağrısı

23.2±12.3 (19.2-27.2)

10.3±6.2 (22.2-29.4)

0.001

Kusma

21.6±12.3 (16.6-26.7)

18.8±12.7 (13.7-23.9)

0.425

Senkop

21.0±13.3 (16.0-26.0)

19.0±11.3 (13.9-28.9)

0.580

Solunum güçlüğü

24.4±11.6 (19.2-29.5)

17.0±12.3 (12.3-21.7)

0.036

Görme bozukluğu

25.6±12.5 (19.5-31.6)

17.0±11.4 (12.9-21.1)

0.016

Göğüs ağrısı

20.3±11.3 (9.8-30.8)

20.2±12.7 (16.3-24.1)

0.980

Miyokart iskemisi

16.8±11.3 (-1.2-34.8)

20.5±12.6 (16.8-24.2)

0.573

Solunum arresti

28.1±15.2 (3.9-52.4)

19.5±12.1 (15.9-23.1)

0.188

Kardiyak arrest

34.7±15.3 (-103.1-172)

19.6±12.1 (16.1-23.1)

0.093

da orta (p=0.000, r=0.565; Spearman korelasyon testi) COHb düzeyi ile zayıf düzeyde (p=0.008, r=-0.365; Spearman korelasyon testi ) korelasyon görüldü. VAS ile zehirlenmenin şiddeti (p=0.166, r= 0.226; Spearman korelasyon testi), COHb düzeyi (p=0.449, r=-0.125; Spearman korelasyon testi) ve MMDDS arasında (p=0.066, r=-0.298; Spearman korelasyon testi) anlamlı korelasyon saptanmadı.

Tartışma Karbonmonoksit zehirlenmesinin gerçek insidansı bilinmemektedir.[13] ABD’de kazara ölüme neden olan olan zehirlenmelerde üçüncü sırada gelmektedir ve yaklaşık olarak yılda 15000 ile 40000 ölüme neden olmayan olguya tanı konmaktadır. KMZ’nin yanlış tanısı oldukça yaygın olduğundan zehirlenen olguların gerçek sayısı çok daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.[14] Salameh ve ark.[15] yaptıkları ça-

Tablo 3. Klinik belirti ve bulgular ile MMDDS puanı ortalamalarının değişimi Belirti ve bulgular

Mini mental durum değerlendirme skalası puanı Var

Yok

Ort.±SS (%95 GA)

Baş dönmesi

25.7±4.6 (24.3-27.2)

26.0±5.3 (21.5-30.4)

0.910

Bulantı

25.6±5.0 (24.1-27.2)

26.6±2.4 (24.5-28.6)

0.606

Halsizlik / Dermansızlık

25.3±5.0 (23.7-26.9)

27.9±2.2 (26.3-29.4)

0.122

Baş ağrısı

25.8±4.4 (24.3-27.2)

25.8±5.7 (22.2-29.4)

0.994

Kusma

24.4±5.4 (22.2-26.7)

27.1±3.6 (25.6-28.5)

0.045

Senkop

24.3±5.4 (22.2-26.3)

28.0±2.0 (27.0-28.9)

0.005

Solunum güçlüğü

23.3±5.9 (20.7-26.0)

27.6±2.1 (26.8-28.5)

0.001

Görme bozukluğu

22.6±5.8 (19.8-25.5)

27.6±2.5 (26.7-28.6)

0.000

Göğüs ağrısı

25.2±3.7 (21.7-28.7)

25.9±4.8 (24.4-27.3)

0.749

Miyokart iskemisi

22.7±5.7 (13.6-31.8)

24.0±4.6 (24.7-27.4)

0.178

Solunum arresti

19.5±6.1 (9.6-29.3)

26.3±4.2 (25.1-27.6)

0.004

Kardiyak arrest

21.0±9.8 (-67.9-110)

26.0±4.4 (24.7-27.3)

0.142

MMDDS: Mini mental durum değerlendirme skalası.

Genç S ve ark.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi

Tablo 4. Zehirlenme şiddetine göre MMDDS puanı, GKS, yaş ve COHb düzeyi ortalamalarının değişimi

Hafif (n=20, %39.2)

Orta (n=25, %49)

Ağır (n=6, %11.7)

Ort.±SS (%95 GA)

COHb düzeyi

15.22±10.42 (10.34-20.10)

23.64±12.62 (18.43-28.85)

22.80±14.49 (7.58-38.01)

p=0.066

MMDDS puanı

28.85±1.18 (28.29-29.40)

24.28±4.85 (22.27-26.28)

22.16±6.33 (15.51-28.81)

p=0.000

GKS

14.72±0.67 (14.44-15.00)

14±0.89 (13.06-14.93)

p=0.002

Yaş

37.95±16.23 (30.35-45.54)

38.88±15.42 (32.51-45.24)

38.33±24.03 (13.10-65.56)

p=0.983

VAS

4.35±1.69 (3.38-5.33)

5.26±1.78 (4.48-6.03)

p=0.316

COHb: Karboksihemoglobin; MMDDS: Mini mental durum değerlendirme skalası; GKS: Glaskow koma skoru; VAS: Vizüel analog skoru.

lışmada KMZ’nin insidansını yıllık 1994-2000 yılları arasında 6.45/100000, 2001-2006 yılları arasında 3.53/100000 olarak tespit etmişlerdir. Biz çalışmamızda KMZ’nin sıklığını acil servise başvuran tüm olgularda %0.35 ve zehirlenme olgularında %7.89 olarak tespit ettik. Çalışmanın yapıldığı popülasyon, zehirlenme olgularının bir merkezde toplanması ve günlük yaşamda CO kaynaklarının ve bunlara maruz kalmaların farklılığı nedeniyle KMZ sıklığı bakımından ülkeler arasında farklar olacağı açıktır. Keleş ve ark.[16] yaptıkları %64’ü kadınların oluşturduğu 323 olguyu içeren çalışmada olguların ortalama yaşını 29±17 olarak tespit etmişlerdir. Hampson ve ark.[17] yaptıkları tüm yaş gruplarının dahil edildiği, %66’sını erkeklerin oluşturduğu 1407 olguyu içeren çalışmada olguların ortalama yaşını 35±19 olarak tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda ortalama yaşının yüksek olması çalışmamıza 18 yaş altındaki olguların dahil edilmemesi ile açıklanabilir. Hipoksik duruma verecekleri yanıtın azalması ve kronik hastalıkların ileri yaş grubunda daha sık olmasından ötürü yaşlı kişilerin daha fazla risk altında olduğu bildirilmektedir.[18] Biz çalışmamızda farklı zehirlenme şiddetlerindeki olguların yaş ortalamaları arasında anlamlı bir fark saptamadık (Tablo 4). Bu farklığının nedeni olarak çalışma grubumuzda yer alan hastaların çoğunluğunu genç yaşta olmasına bağladık. Zehirlenmeler özellikle soğuk iklimlerde ve kış aylarında görülmektedir.[2,15] Kaza ile olan zehirlenmeler daha çok kış aylarında görünürken özkıyım amaçlı zehirlenmeler yıl boyunca eşit dağılım göstermektedir.[19] Bizim olgularımızın tamamında CO’ya maruz kalma şekli kaza ile idi. Olgularımızın yarıdan fazlası kış mevsiminde CO zehirlenmesine maruz kalmışlardı. Böylece bizim bulgumuz literatürle uyumludur denebilir. Karbonmonoksit gazına maruz kalanların %68’inin bu gaza ev ortamında yaygın olarak mutfak ve banyoda maruz kaldıklarını belirtmektedir.[20] Olgularımızın mesleklerine göre

incelendiğinde %47.1’nin ev hanımı olduğu görüldü. Bu durum olguların kapalı ortamlarda geçirilen sürenin diğer olgulara oranla daha çok olması ile açıklanabilir. Doğada bulunan CO’nun çoğu organik yakıtların tam yanmaması ile oluşur. Endüstride kullanılan yakıtların yanı sıra, evlerde kullanılan ısınma araçları, motorlu araçların egzozları ve yangınlar bol miktarda CO’nun açığa çıkmasına neden olur.[2,21,22] CO gazına maruz kalınan kaynaklar ülkeler arasında değişkenlik göstermektedir. Motorlu araçların egzozları ABD’de ölümle sonuçlanan zehirlenme olgularının en sık nedeni[13] iken İspanya’da bütan, propan gazlarının kullanıldığı şofben ve merkezi ısıtma sistemleri zehirlenme olgularının yarısında fazlasında sorumlu tutulmuştur.[20] Hampson ve ark.[17] ABD’de yaptıkları 1407 olguyu içeren çalışmada motorlu araçların egzozlarını (%40), yangınları (%12) kapalı ortamda kömür kullanılan araçlarını (%11) en sık zehirlenmeye neden olan CO kaynakları olarak belirtmişlerdir. Çevik ve ark.nın[8] ülkemizde yaptıkları 182 olguyu içeren çalışmada ise zehirlenmeye sıklıkla neden olan kaynaklar olarak %74.7’ünde sobaları, %21.4’ünde propan ya da doğal gaz kullanılan su ısıtıcılarını tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda maruz kalınan CO kaynağı incelendiğinde ısınma amacıyla kullanılan sobalar ve propan gazı kullanılan şofbenler tüm kaynakların tamamına yakınını oluşturmaktaydı. Ülkemizde yapılmış çalışmalar göz önüne alındığında bizim bulgularımız literatür ile uyum göstermektedir. Carbon Monoksit Neuropsychological Screening Battery (CONSB), mini mental durum testi, Weschler’in revize yetişkin zeka ve hafıza skalaları KMZ’de kullanılabilen noropsikolojik testlerdir.[2] İlk kez 1975 tarihinde Folstein ve ark. tarafından yayınlanan mini mental test standart noropsikiyatrik muayene yöntemleri içerisinde bilişsel performansı kantitatif biçimde değerlendirebilmek amacıyla geliştirilmiştir. Klinik sendromların ayrılması açısından sınırlı bir özgüllüğe sahip olmakla birlikte, global olarak bilişsel düzeyin saptan-

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):25-32

masında kullanılabilecek, kısa, kullanışlı ve standardize bir metot olduğu bildirilmektedir.[23] Biz çalışmamızda, yönelim, kayıt hafızası, dikkat-hesaplama, hatırlama ve lisan olmak üzere beş ana başlık altında toplanmış,[9,24] toplam puan olan 30 üzerinden değerlendirilen[9,25] mini mental durum testini kullandık. Literatürde KMZ’de noropsikolojik testler tanıda, HBOT ile NBOT’nin etkinliğinin karşılaştırılmasında ve geçikmiş norolojik etkilerin belirlenmesinde kullanıldığı çalışmalar vardır. [2,26,27] Rottman ve ark.[28] hafif KMZ olan 35 hastada HBO tedavisi öncesi ve sonrasında CONSB testini kullanmışlar ve hafif KMZ’de bu testi yararlı bulmamışlardır. Amitai ve ark. [29] CO’ya hafif düzeyde maruz kalan hastalarda norolojik disfonksiyonun belirlenmesinde noropsikolojik testlerin sensitiv olduğunu göstermişlerdir. Thom ve ark.[30] orta düzeyde semptomlara sahip KMZ’si olan, yarısına HBOT diğer yarısına NBOT uygulanan 60 hastada yaptıkları randomize çalışmada tedavinin 12. saatinde, 3. haftasında ve 3. ayında norofizyolojik testleri kullanmışlar, NBOT uygulanan 8 hastada geçikmiş norolojik semptomlar saptamışlar ve bu semptomların test permormansı ile korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır. Weaver ve ark.[31] HBOT’nin bilişsel fonksiyonlara etkinliğini değerlendirmede CONSB testini kullanmışlar ve HBOT alan grupta NBOT alan gruba oranla 6 hafta ve 12 aylık periyotlarda bilişsel sekelleri azalttığını göstermişlerdir. Lo ve ark.[25] geçikmiş norolojik sekelleri olan altı hastaya HBOT öncesinde ve tedavinin 3 ay sonrasında mini mental durum testini uygulamışlar, tedavi öncesi test skoru 16 ile 25 arasında iken üçüncü ayda tüm hastaların test skorunun 30 olduğunu tespit etmişlerdir. Bilgimize göre literatürde MMDDS ile KMZ’nin şiddetini arasındaki ilişkiyi gösteren çalışma yoktur. Çalışmamızda MMDDS puanı ile zehirlenmemin şiddeti arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gözledik (p=0.013, X2=42.103). Karboksihemoglobin düzeyi ile zehirlenmenin şiddeti arasındaki ilişkinin varlığı tartışmalı olmaya devam etmektedir. Kan COhb düzeyi ile zehirlenmenin şiddeti arasında tam bir korelasyon olduğu belirten yayınların yanında,[8,13,32] bu ilişkinin sadece hafif şiddetteki zehirlenmelerde mevcut olduğunu belirten yayınlar mevcuttur.[2,20] Günümüzde yaygın olan görüş ise COhb düzeyi ile zehirlenmenin şiddeti arasında bir korelasyon olmadığı yönündedir.[17,33,34] Biz çalışmamızda kan COhb düzeyi ile zehirlenmenin şiddeti arasında bir ilişki saptamadık (p=0.526, X2=94.435). Ulaşabildiğimiz kadarıyla literatürde MMDMS ile kan COhb düzeyi arasında ilişkiyi gösteren çalışma yoktur. Bizim çalışmamızda MMDMS ile kan COHb düzeyi arasında olumsuz yönde, orta düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (p=0.000, r=-0.516; Spearman korelasyon testi).

Karbonmonoksit zehirlenmesinin en sık bulgusunun baş ağrısı ve bulantı olduğu bildirilmektedir.[15,31] Çalışmalarda baş ağrısı olguların %78-90’ında meydana geldiği[15,20,33] ve ağırlıklı olarak frontal lobda, devamlı karakter gösteren, zonklayıcı ve tekrarlayıcı özellikte olduğu öne sürülmektedir.[35] Bizim çalışmamızda zehirlenme olgularının 39’unda (%76.5) baş ağrısı görülmekte idi. Ağrının lokalizasyonu incelendiğinde %76.9’u frontal, %12.8’i oksipital bölgede yerlişimli, %10.3‘ü lokalizasyon vermeyen yaygın baş ağrısı idi. Bu bulgularımız literatür bilgileriyle uyum göstermekteydi. Baş ağrısı, baş dönmesi, güçsüzlük, bulantı, kusma, dispne, irritabilite gibi semptomlar genellikle kan COHb düzeyleri %10-30 olduğunda görülmektedir.[24] Hampson ve ark.[35] kan baş ağrısı olan KMZ’li olgularda ortalama COhb düzeyini 21.3±9.3 olarak belirtmişler ve ağrının şiddeti ile COhb düzeyi arasında korelasyon olmadığını tespit etmişlerdir. Biz baş ağrısı olan ve olmayan olguların ortalama COHb düzeyilerini karşılaştırdığımızda aralarında anlamlı bir fark bulduk (Tablo 2). Böylece baş ağrısının eşlik ettiği KMZ’li olguların kan COHb düzeyinin anlamlı oranda yüksek olduğu söylenebilir. VAS kullanılarak belirlenen ağrının şiddetini ile kan COHb düzeyi arasında bir korelasyon yoktu (p=0.449, r=-0.125; Spearman korelasyon testi). Kan COHb düzeyleri %10-20 olduğunda solunum güçlüğünün,[36] COHb %30-40 olduğunda görme bozukluğunun gelişebileceği bildirilmektedir.[13,36] Biz solunum güçlüğü ve görme bozukluğu olan ve olmayan hastaların MMDDS puanı ve COHb düzeyi ortalamalarını karşılaştırdığımızda aralarında anlamlı bir fark bulduk (Tablo 2, 3). Solunum güçlüğü ve görme bozukluğu olmayan olgularla karşılaştırıldığında, olan hastaların ortalama COHb düzeyleri yüksek iken MMDDS puanları düşük idi. Böylece solunum güçlüğü ve görme bozukluğu eşlik ettiği KMZ’li olguların hem yüksek kan COHb düzeyleri hem de düşük MMDDS puanlarına sebep olduğu söylenebilir. Bu nedenle bu olguların daha yakından izlenmesi gerekir. Sınırlayıcı faktörler arasında çalışmamızın tek merkezli ve küçük hacimli olması, üniversite hastanesi olması dolayısıyla daha ağır hastaların başvurma ihtimali, muhtemel atlanan vakalar olması sayılabilir.

Sonuç Karbonmonoksit zehirlenmesi nedeniyle acil servise başvuran sözel olarak uyarılabilen hastalarda başvuru anındaki MMDDS puanlarının zehirlenmenin şiddetini ve hastaların kan COHb düzeylerini belirlemede yol gösterici olduğu söylenebilir. Bununla birlikte bu sonuçların desteklenmesi için daha büyük hacimli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Genç S ve ark.

Karbonmonoksit Zehirlenmesi

Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Raub JA, Benignus VA. Carbon monoxide and the nervous system. Neurosci Biobehav Rev 2002;26:925-40. 2. Kao LW, Nañagas KA. Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Clin North Am 2004;22:985-1018. 3. Elif D, Akgür SA, Oztürk P, Sen F. Fatal poisonings in the Aegean region of Turkey. Vet Hum Toxicol 2003;45:106-8. 4. Gorman D, Drewry A, Huang YL, Sames C. The clinical toxicology of carbon monoxide. Toxicology 2003;187:25-38. 5. Snyder B D, Daroff R B. Hypoxic/anoxic and ischemic encephalopathies. In: Bradley WB, Daroff RB, Fenichel GM, editors. Neurology in clinical practice. London: Butterworth-Heinemann; 2004. p. 1665-72. 6. Satran D, Henry CR, Adkinson C, Nicholson CI, Bracha Y, Henry TD. Cardiovascular manifestations of moderate to severe carbon monoxide poisoning. J Am Coll Cardiol 2005;45:1513-6. 7. Aslan S, Erol MK, Karcioglu O, Meral M, Cakir Z, Katirci Y. The investigation of ischemic myocardial damage in patients with carbon monoxide poisoning. Anadolu Kardiyol Derg 2005;5:189-93. 8. Cevik AA, Unluoglu I, Yanturali S, Kalkan S, Sahin A. Interrelation between the Poisoning Severity Score, carboxyhaemoglobin levels and in-hospital clinical course of carbon monoxide poisoning. Int J Clin Pract 2006;60:1558-64. 9. Kalem ŞA, Öktem Ö, Emre M. Kısa blessed oryantasyonbellek-konsantrasyon testi (BOAMC) ve standardize mini mental test (SMMT) betimsel istatistik değerlerinin bir normal erişkin Türk örnekleminde saptanması. Nöro Psikiyatri Arşivi 2002;39:95-102. 10. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005;58:585-93. 11. Rowe BH, Colman I, Edmonds ML, Blitz S, Walker A, Wiens S. Randomized controlled trial of intravenous dexamethasone to prevent relapse in acute migraine headache. Headache 2008;48:333-40. 12. Feske SK. Coma and confusional states: emergency diagnosis and management. Neurol Clin 1998;16:237-56. 13. Varon J, Marik PE, Fromm RE Jr, Gueler A. Carbon monoxide poisoning: a review for clinicians. J Emerg Med 1999;17:8793. 14. Wolf SJ, Lavonas EJ, Sloan EP, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with acute carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 2008;51:138-52. 15. Salameh S, Amitai Y, Antopolsky M, Rott D, Stalnicowicz R. Carbon monoxide poisoning in Jerusalem: epidemiology and

risk factors. Clin Toxicol (Phila) 2009;47:137-41. 16. Keleş A, Demircan A, Kurtoğlu G. Carbon monoxide poisoning: how many patients do we miss? Eur J Emerg Med 2008;15:154-7. 17. Hampson NB, Hauff NM. Carboxyhemoglobin levels in carbon monoxide poisoning: do they correlate with the clinical picture? Am J Emerg Med 2008;26:665-9. 18. Phin N. Carbon monoxide poisoning (acute). Clin Evid 2005;13:1732-43. 19. İnal V. Karbonmonoksit zehirlenmesi ve tedavisi. Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji ve Reanimasyon Dergisi 2005;3:3441. 20. Harper A, Croft-Baker J. Carbon monoxide poisoning: undetected by both patients and their doctors. Age Ageing 2004;33:105-9. 21. Piantadosi CA. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002;347:1054-5. 22. Van Meter KW. Carbon Monoxide Poisoning. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 1238-42. 23. Schultz-Larsen K, Kreiner S, Lomholt RK. Mini-Mental Status Examination: mixed Rasch model item analysis derived two different cognitive dimensions of the MMSE. J Clin Epidemiol 2007;60:268-79. 24. Colomb-Lippa D. Acute carbon monoxide exposure: diagnosis evaluation, treatment. JAAPA 2005;18:41-6. 25. Lo CP, Chen SY, Chou MC, Wang CY, Lee KW, Hsueh CJ, et al. Diffusion-tensor MR imaging for evaluation of the efficacy of hyperbaric oxygen therapy in patients with delayed neuropsychiatric syndrome caused by carbon monoxide inhalation. Eur J Neurol 2007;14:777-82. 26. Doherty S. History, pathophysiology, clinical presentation and role of hyperbaric oxygen in acute CO poisoning. Emerg Med 2000;12:55-61. 27. Gale SD, Hopkins RO, Weaver LK, Bigler ED, Booth EJ, Blatter DD. MRI, quantitative MRI, SPECT, and neuropsychological findings following carbon monoxide poisoning. Brain Inj 1999;13:229-43. 28. Rottman SJ, Kaser-Boyd N, Cannis T, Alexander J. Low-level carbon-monoxide poisoning: inability of neuropsychological testing to identify patients who benefit from hyperbaric oxygen therapy. Prehosp Disaster Med 1995;10:276-82. 29. Amitai Y, Zlotogorski Z, Golan-Katzav V, Wexler A, Gross D. Neuropsychological impairment from acute low-level exposure to carbon monoxide. Arch Neurol 1998;55:845-8. 30. Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995;25:474-80. 31. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliott CG, Clemmer TP, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002;347:1057-67. 32. Ilano AL, Raffin TA. Management of carbon monoxide poison-

T羹rkiye Acil T覺p Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):25-32

ing. Chest 1990;97:165-9. 33. Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: an updated review. J Neurol Sci 2007;262:122-30.

35. Hampson NB, Hampson LA. Characteristics of headache associated with acute carbon monoxide poisoning. Headache 2002;42:220-3.

34. Sather JE, Tantawy H. Toxins. Anesthesiol Clin 2006;24:64770.

36. Von Burg R. Carbon monoxide. J Appl Toxicol 1999;19:37986.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Hastane Öncesi Acil Bakım Eğitiminde Mesleksel Risklerin Yeri Coverage of Occupational Risks in Prehospital Emergency Care Education Sinan YENAL,1 Alp ERGÖR2 Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, İlk ve Acil Yardım Programı, İzmir; 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmada, 112 Acil sağlık hizmetleri ambulanslarında görev yapması beklenen Sağlık Meslek Lisesi (SML) Acil Tıbbi Teknisyen (ATT) Bölümü ve Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu (SHMYO) Paramedik Programı son sınıf öğrencilerinin mesleksel risk etmenleri ile ilgili bilgi düzeyleri değerlendirildi.

Objectives This study aimed to assess the level of knowledge of occupational risk factors among senior students of the Department of Emergency Medical Technicians (EMT) in medical vocational high schools (MVHS) and of the Paramedic Program in health care services vocational schools. The students are expected to start careers in 112 emergency health care ambulances after graduation.

Gereç ve Yöntem İzmir ili içerisinde bulunan ATT bölümü olan toplam altı SML (n=138) ve paramedik programı bulunan iki üniversite de (n=34) kesitsel bir çalışma yürütüldü. Veri iki ayrı form ile toplandı: Kişisel bilgi formu ve mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyini değerlendirmek amacıyla geliştirilen mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi formu. Veri toplama okulda bir ders saati ayrılarak, katılımcılar tarafından doldurulmuştur. Mesleksel risk etmenleri fiziksel/ergonomik, biyolojik, çevresel ve psikolojik riskler olarak gruplanmıştır.

Methods A cross-sectional study was conducted in a total of six MVHSs (n=138) and two universities (n=34) in the vicinity of Izmir, which have EMT departments and paramedic departments, respectively. The data were collected using two structured forms filled out by participants during an hour of class. Occupational risk factors were divided into four groups: physical/ergonomic, biological, environmental, and psychological.

Bulgular Çalışma evreninin %88.9’una (n=153) ulaşıldı. Katılımcıların %85.6’sı (n=131) kadındı. Katılımcıların %91.5’i (n=140) seçmiş oldukları meslekten memnundurlar. Bireylerin %72.6’sının yeterli bedensel etkinlik yapmadığı ve %85.6’sının sigara kullanmadığı bulundu. Paramedik ve ATT’lerin mesleksel risk etmenleri bilgi puan düzeyi 10 üzerinden ortalama 5.75±0.79 olarak bulundu. Her iki grubun risk etmenleri bilgi düzeyi karşılaştırıldığında, paramedik programı öğrencilerinin bilgi düzeyi anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05).

Results Of the student population, 88.9% (n=153) was reached. The majority of the participants were women (85.6%, n=131). Of the participants, 91.5% (n=140) indicated that they were satisfied with their professions; 72.6% did not exercise sufficiently; and 85.6% were not smokers. The mean score for level of knowledge among paramedic and EMT students combined was 5.75±0.79. When the two groups were compared, both the mean total score and the mean knowledge score were significantly higher among the students studying in the paramedics programs (p<0.05).

Sonuç Her iki grubun mesleksel risk etmenleri bilgi puan düzeyi düşük bulunmuştur. Bu bulgular çalışma yaşamı için son derece önemli bir konunun mesleksel eğitim sürecinde ihmal edildiğini düşündürmektedir.

Conclusions The mean scores for level of knowledge of occupational risk factors were low for both groups. This suggests that a very important element of work life is underemphasized over the course of professional education.

Anahtar sözcükler: Acil tıp teknisyeni; hastane öncesi acil bakım; iş kazaları; meslek hastalıkları; paramedik.

Key words: Emergency medical technician; prehospital emergency care; occupational accidents; occupational diseases; paramedics.

Geliş tarihi (Submitted): 25.07.2012 Kabul tarihi (Accepted): 21.03.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Sinan Yenal. Dokuz Eylül Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, 35330 İnciraltı, İzmir, Turkey e-posta (e-mail): sinan.yenal@deu.edu.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):33-41

doi: 10.5505/1304.7361.2013.80664

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):33-41

Giriş Son zamanlarda çeşitli illerde yaşanan ölümlü ambulans kazaları ve acil servislerde sağlık personeline yönelik saldırılar, acil sağlık hizmetlerinde (ASH) çalışan sağlık personelinin yüksek risk altında olduğunu göstermiştir.[1,2] Yapılan çalışmalar ASH’de çalışanlarının çok çeşitli mesleksel risk etmenleri ile karşılaştığını göstermektedir.[3-11] Alanda yapılan müdahale sırasında iğne batması sonucu kanla bulaşan hastalıklar,[3,12,13] hasta kaldırma ve taşımaya bağlı kas-iskelet sistemi yaralanmaları,[3,14-18] hasta ya da yakınlarından kaynaklanan şiddet[19-21] ve ambulans kazaları sonucu yaralanma ambulans çalışanlarının başlıca mesleksel risk etmenleri arasında sıralanmaktadır.[4,5,22-24] Bunların yanı sıra iş yükü ve stres,[6,25-28] yangın, elektrik çarpması, patlama gibi çevresel etkenler, olağandışı durumlar, tıbbi ve teknik malzeme yetersizliklerine bağlı riskler, düzensiz mesai, gece ve hafta sonu uzun çalışma saatleri bu işkolunda yoğun olarak karşı karşıya kalınan mesleksel risklerdir.[2,7,29,30] Türkiye’de “hastane öncesi acil bakım sistemi” içinde Sağlık Meslek Lisesi, Acil Tıbbi Teknisyenliği (ATT) bölümünden mezun olan teknisyenler ve üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, İlk ve Acil Yardım Programından (İAYP) mezun olan teknikerler görev almaktadır. Meslekle ilişkili tehlikelerin ve korunma önlemlerinin ambulans personeli yetiştiren bu kurumlarda hangi düzeyde ve hangi sistematik içinde yer aldığı açık değildir. Öğrencilerin iş sağlığı ve güvenliği konularında doğru davranış modellerini öğrenmeleri, çalışma yaşamında yer almaya başlamadan önce mesleklerine ilişkin riskler hakkında bilgilendirilmeleri gereklidir.[31] Bu bölüm ve programdan mezun olan öğrenciler karşılaşacakları mesleksel risk etmenlerine karşı yeterince hazırlar mı? Bu soru henüz yanıtlanmamıştır. Bu çalışman amacı, 112 Acil sağlık hizmetleri ambulanslarında görev yapması beklenen Sağlık Meslek Lisesi Acil Tıbbi Teknisyen Bölümü ve Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, İlk ve Acil Yardım Programı son sınıf öğrencilerinin mesleksel risk etmenleri ile ilgili bilgi düzeylerinin incelenmesi olarak belirlenmiştir.

Gereç ve Yöntem Kesitsel bir çalışma olarak kurgulanan araştırmada, 2009 yılında İzmir İli içerisinde bulunan, ATT bölümü olan toplam altı sağlık meslek lisesi ve İAYP bulunan iki üniversitede yapıldı. Araştırma evreni ATT ve İAYP bulunan son sınıf öğrencilerinden oluşan 172 kişidir. Örnek alınmadı, evrenin tamamına erişilmesi planlandı. Çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik ve Laboratuvar Araştırmaları Etik Kurulu tarafından onaylandı.

Çalışmada kullanılan ölçme araçlarının oluşturulabilmesi için ulusal ve uluslararası literatürden yararlanılarak amacına uygun iki ölçme aracı hazırlandı. Birinci ölçme aracı katılımcıya ilişkin sosyodemografik bilgileri, ikincisi de mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi değerlendirmek amacıyla kullanıldı. Katılımcıların sosyodemografik özelliklerinin tanımlanması – ölçme aracı 1- Çalışmaya katılan bireylerin sosyodemografik bilgilerini değerlendirebilmek için bir anket formu hazırlandı. Toplam 17 sorudan oluşan bu form aracılığıyla katılımcının cinsiyeti, yaşı, ailede yaşayan birey sayısı, ailesinin aylık geliri, anne ve babasının eğitim durumu, sigara ve alkol alışkanlığı, bedensel etkinlik sıklığı, seçtiği meslekle ilgili düşüncesi, sağlık işkolunda çalışıp çalışmadığı, meslekle ilgili memnuniyeti, beslenme durumu değişkenleri değerlendirildi. Bu değişkenlerden ailede yaşayan birey sayısı, ailesinin aylık geliri, ailede yaşayan birey sayısı, anne ve babanın eğitim durumu bireyin ailesinin ekonomik durumunu belirlemek amacıyla soruldu. Sigara ve alkol alışkanlığı, beslenme durumu ve bedensel etkinlik yapma sıklığı sağlıklı davranış örüntüsü ile ilgili bireyin durumunun belirlemek amacıyla sorgulandı. Ailede sağlık çalışanı olma durumu ve sağlık işkolunda çalışma durumu bilgiye erişimi kolaylaştırması bakımından sorgulandı. Seçtiği meslekle ilgili düşüncesi de hoşnutlukla ilişkili olabileceğinden sorgulandı. Öğrencilerin mesleksel risk etmenleri konusundaki bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi – ölçme aracı 2- Son sınıf öğrencilerin mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi değerlendirmesi için geliştirilen form mesleksel risk etmenleri fiziksel/ergonomik, biyolojik, çevresel/mekanik ve psikolojik risk etmenleri olarak dört bölümden olan bu ölçme aracında cevaplanması gereken sorulardan oluşmaktadır. Bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi formu çoktan seçmeli 16 soru, eşleştirme yapılması gereken üç soru, açık uçlu iki soru ve doğru-yanlış biçiminde yanıtlanacak iki soru olmak üzere toplam 24 sorudan oluşmaktadır. Fiziksel/ergonomik risk etkenleri 10 puan, biyolojik risk etkenleri 36 puan, çevresel risk etkenleri 10 puan ve psikolojik risk etkenleri 17 puan olmak üzere toplam 73 puan üzerinden değerlendirme yapıldı. Anlaşılması ve yorumlanmasının kolay olması için tüm grup puanları 10 puana dönüştürülerek istatistiksel analiz yapıldı. Veri toplama yöntemi Ön deneme yapmak amacıyla hazırlanan ölçme araçları belirlenen evren dışındaki bir okulda uygulandı ve ölçme araçlarında gerekli düzeltmeler yapıldı. Çalışmanın amacı bilgiyi değerlendirmek olduğu için veri toplama eğitim öğretim döneminin son döneminde yapıldı (Nisan 2009).

Yenal S ve ark.

Hastane Öncesi Acil Bakım Eğitiminde Mesleksel Risklerin Yeri

Öncelikle okul yönetimi telefonla aranarak öğrenciler için uygun zaman belirlendi. Daha sonra okullara gidilerek öğrencilere çalışma hakkında bilgi verildi ve bir ders saati içerisinde (40 dakika) öğrencilerin ölçme araçlarını doldurmaları istendi. Veri analizi ve değerlendirme Veriler “SPSS for Windows 15.0” programı ile değerlendirildi. Değişkenleri sunmak için tanımlayıcı tablolar kullanıldı. Bireylerin alışkanlıkları ve sağlık durumların karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Bireylerin fiziksel/ergonomik, biyolojik, çevresel, psiklojik mesleksel risk etmenleri ile ilgili bilgileri ve toplam bilgi puanları ile ATT ve İAYP öğrencisi olma durumları karşılaştırılırken bağımsız gruplarda t-testi kullanıldı. Bireylerin mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyleri ile sosyo-demografik özellikleri karşılaştırılırken bağımsız gruplarda t-testi ve Kruskal-Wallis testi kullanıldı.[32]

Bulgular Çalışmanın evrenini oluşturan 34’ü İAYP, 138’i ATT öğrencisi

olmak üzere toplam 172 bireyden 153 (%88.9) bireye ulaşıldı. Ulaşılan bireylerden 32’si (%94.1) İAYP, 121’i (%87.6) ATT bölümü öğrencisiydi. Okul dışında sağlık iş kolunda çalışma durumu incelendiğinde 12 (%7.9) birey sağlık iş kolunda çalıştığını belirtti. Çalışmaya katılan bireylerin mesleğinden memnun olma durumları incelendiğinde 140 (%91.5) birey seçtiği meslekten memnun olduğunu belirtti, 8 (%5.2) birey seçtikleri bu meslekten memnun olmadıklarını ifade ettiler. Bireylerin sosyodemografik özellikleri, okul dışında sağlık iş kolunda çalışma ve mesleği isteme durumlarına ilişkin bulgular Tablo 1’de gösterilmiştir. Bireylerin sigara içme, alkol kullanımı, bedensel etkinlik durumu ve yeterli ve dengeli beslenme durumu Tablo 2’de gösterilmiştir. Araştırmaya katılan bireylerin %85.6’sı sigara kullanmazken, İAYP ve ATT öğrencileri sigara içme açısından değerlendirildiğinde ATT’lerin İAYP’lerden daha az sigara içtikleri görülmektedir (p=0.01). Haftada en az iki kez ve üzeri bedensel etkinlik yapmak ye-

Tablo 1. İAYP ve ATT öğrencilerinin sosyodemografik özellikleri, okul dışında sağlık iş kolunda çalışma ve mesleği isteme durumu

İAYP ATT Toplam Sayı

Yüzde* Sayı Yüzde* Sayı Yüzde*

Cinsiyet (n =153) Erkek 10 31.3 12 9.9 22 14.4 Kadın

22 68.7 109 90.1 131 85.6

Sağlık iş kolunda çalışma durumu (n =152) Çalışan

Çalışmayan

21 65.6 119 99.2 140 92.1

34.4

0.8

7.9

Mesleğinden memnun olma durumu (n=153) Memnun

90.6

111

91.7

140

91.5

Memnun değil

9.4

4.2

5.2

Diğer

–

4.2

3.3

Annenin eğitimi (n=151) İlkokul ve ↓ mezunu

28 87.5 97 81.5 125 82.8

Orta öğrenim mezunu

Yükseköğretim

1 3.1 2 1.7 3 1.9

9.4

16.8

15.2

Babanın eğitimi (n=145) İlkokul ve ↓ mezunu

26 81.2 74 65.5 100 68.9

Orta öğrenim mezunu

Yükseköğretim

2 6.3 9 7.9 11 7.6

12.5

26.5

23.4

Ailede sağlık çalışanı olma durumu (n=152) Var

Yok

29 90.6 107 89.2 136 89.5

İAYP: İlk ve acil yardım programı; ATT: Acil tıp teknisyeniliği; *Sütun yüzdesi.

9.4

10.8

10.5

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):33-41

Tablo 2. İAYP ve ATT son sınıf öğrencilerinin alışkanlıkları ve sağlık durumların karşılaştırılması

İAYP

ATT

(n=32)

(n=121)

Sayı

Yüzde

Sayı

Toplam (n=153)

Yüzde

Sayı

χ2 p

Yüzde

Sigara kullanma durumu İçmeyen

71.9

108 89.3 131 85.6 6.21 0.01

İçen

28.1

10.7

14.4

Alkol kullanma durumu Kullanmayan

75.0

93 76.9 117 76.5 0.05 0.82

Kullanan

25.0

23.1

23.5

Bedensel etkinlik durumu Yeterli (Haftada 2 kez ve ↓)

12.5

31.4

27.4

4.54

87.5

68.6

111

72.6

0.03

Yetersiz (Haftada 1 kez ve ↓) Beslenme durumu

Yeterli olduğunu düşünen

25.0

68.6

59.5

Yetersiz olduğunu düşünen

75.0

31.4

40.5

19.9

0.01↓

İAYP: İlk ve acil yardım programı; ATT: Acil tıp teknisyeniliği.

terli kabul edilerek bedensel etkinli değerlendirildiğinde, bireylerin %72.6’sının yeterli bedensel etkinlik yapmadığı görülmektedir. İAYP ve ATT’ler bedensel etkinlik açısından değerlendirildiğinde; ATT’lerin İAYP’lerden daha fazla yeterli bedensel etkinlik yaptığı göze çarpmaktadır (p=0.03). Yeterli ve dengeli beslenme yönünden öğrencilerin düşünceleri değerlendirildiğinde bireylerin %59.5’i yeterli ve dengeli beslendiğini ifade etmiştir. ATT’lerin İAYP’lere göre daha büyük çoğunluğu yeterli ve dengeli beslendiklerini düşünmektedirler (p<0.01) (Tablo 2).

İAYP ve ATT’lerin mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi puan ortalaması 10 üzerinden 5.75±0.79 olarak bulundu. İAYP ve ATT’lerin fiziksel/ergonomik, biyolojik, çevresel, psikolojik mesleksel risk etmenlerine ilişkin bilgileri ve toplam bilgi puanlarına göre karşılaştırılması Tablo 3’de verilmiştir. İAYP’lerin, biyolojik risk etmenleri ile ilgili bilgi düzeyi biraz daha yüksek bulunmakla birlikte aralarında anlamlı bir farklılık görülmedi (p=0.06), buna karşın diğer mesleksel risk etmenleri ile ilgili bilgi düzeyleri anlamlı olarak ATT’lerden yüksek bulundu (p<0.05).

Tablo 3. İAYP ve ATT son sınıf öğrencilerinin fiziksel/ergonomik, biyolojik, çevresel, psikolojik mesleksel risk etmenleri ve toplam puanlarına göre bilgi düzeylerinin karşılaştırılması İAYP ATT t p

(n=32) (n=121)

Mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi

X±S

Fiziksel/ergonomik risk etmenleri bilgi düzeyi

8.9±1.3

7.5±2.1

-3.62

0.01↓*

Biyolojik risk etmenleri bilgi düzeyi

5.9±0.8

5.6±0.9

-1.84

0.06*

6.9±1.6

5.7±1.9

-3.46

0.01↓*

5.2±1.4

4.4±1.7

2.59

0.01

6.3±0.5

5.6±0.8

6.11

0.01↓

Çevresel risk etmenleri bilgi düzeyi Psikolojik risk etmenleri bilgi düzeyi Toplam bilgi düzeyi

İAYP: İlk ve acil yardım programı; ATT: Acil tıp teknisyeniliği; Z değeri verilmiştir. *

Yenal S ve ark.

Hastane Öncesi Acil Bakım Eğitiminde Mesleksel Risklerin Yeri

Tablo 4. Araştırmaya katılan bireylerde mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi ile sosyodemografik özellikler arasındaki ilişki

X±S

t (F)

Öğrenim durumu

İAYP öğrenci

ATT öğrenci

6.3±0.54

121

5.6± 0.78

6.11

0.01↓

Cinsiyet Erkek

5.8±0.84

131

5.7± 0.79

Kadın

-0.338

0.74*

Ailenin gelir durumu

500 TL ve ↓

5.3±0.63

501-1.000 TL

5.9±0.79

1.001 ve ↓

58 5.7±0.81

–

0.01↓**

Sigara kullanımı İçmeyen

131

5.7±0.78

İçen

5.8±0.91

Alkol kullanımı

-0.284

0.78*

Kullanmayan

117

5.8±0.75

Kullanan

5.6±0.91

-1.33

0.18

Bedensel etkinlik yapma

Haftada 2 kez ve ↓

42 5.5±0.81 2.03 0.04

Haftada 1 kez ve ↓

111 5.8±0.78

Beslenme durumu

Yeterli olduğunu düşünen

5.7±0.81

-1.68

Yetersiz olduğunu düşünen

5.8±0.76

0.09

Ailede yaşayan birey sayısı

4 birey ve ↓

95 5.7±0.85 -0.06 0.95

5 birey ve ↓

57 5.8±0.69

Annenin eğitim durumu

İlkokul ve ↓ mezunu

103

5.8±0.75

Orta öğrenim mezunu

5.6±0.83

Yükseköğretim mezunu

5.7±1.03

–

0.51**

Babanın eğitim durumu

İlkokul ve ↓ mezunu

5.9±0.72

Orta öğrenim mezunu

5.6±0.76

Yükseköğretim mezunu

5.7±1.12

Ailede sağlık çalışanı olma durumu

–

0.07**

Var Yok

6.0±0.93

-1.218

136

5.7±0.77

0.22*

Sağlık iş kolunda çalışma durumu Çalışan

6.2±0.80

-1.670

Çalışmayan

140

5.7±0.78

0.09*

Mesleğinden memnun olma durumu Memnun

140

5.7±0.78

6.7±0.93

Memnun değil Z değeri verilmiştir; ** Kruskal-Wallis testi yapılmıştır.

-0.446

0.66*

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):33-41

Araştırmaya katılan bireylerde mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi ile sosyo-demografik özellikler arasındaki ilişki değerlendirilmiştir (Tablo 4). İAYP’ında öğrenci olmanın (p<0.01), ailenin gelir durumunun (p<0.01) bilgi düzeyini anlamlı derecede arttırdığı bulunurken, yeterli bedensel etkinlik yapmanın (p=0.04) mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyini anlamlı derecede azalttığı bulundu. Ailenin gelir durumunda ki farkın anlamlı olmasına neden olan gurubun 500 TL ve daha az aylık gelire sahip olanların oluşturduğu saptandı. 500 TL ve alt gelir grubun bilgi düzeyi anlamlı olarak daha düşüktür.

Tartışma Ambulans personeli sağlıklı davranış biçimlerini kazanmak ve kendi sağlığına özen göstermek durumundadır. Görev tanımları ve işin gereğini yerine getirebilmesi için bedensel güç, çeviklik, ağır kaldırma, hızlılık vb. özelliklerini geliştirmeli ve korumalıdır. Çalışmada, doğrudan mesleksel risk etmenleri ile ilişkili olmamakla birlikte, sıralanan gerekçelerle, öğrencilerin duyarlılıkları konusunda bilgi sağlayabileceği düşünülerek sağlıklı tutum ve davranışlar sorgulanmıştır. İAYP ve ATT son sınıf öğrencilerinin alışkanlıkları ve sağlık durumları değerlendirildiğinde (Tablo 2) sigara içme ve alkol kullanma oranının İAYP öğrencilerinde arttığı görülmektedir. Alkol ve sigara kullanımı ASH’de çalışması beklenen bu bireylerin mesleksel risklere karşı korunmasında belirleyici olabilecektir. Aynı zamanda sigara ve alkol kullanımı bedensel etkinlik yapma durumlarını da etkileyerek kişileri sağlıklı yaşama itebilecektir. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı bünyesinde görev yapan sağlık çalışanları ve idari personel arasında sigara içme durumunun tespiti amacıyla Sağlık Bakanlığı, DSÖ, CDC (Center for Disease Control - Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi) ve HASUDER (Halk Sağlığı Uzmanları Derneği) işbirliği ile yapılmış kesitsel tipte epidemiyolojik bir araştırmaya göre sağlık teknisyenlerinin %43.3’ü sigara içmektedir.[33] Solakoğlu ve ark.nın[34] Türkiye’de sigara içme sıklığı araştırmasında sigara içme oranı %33.0 olarak bulunmuştur. Studnek ve ark.nın[35] yaptığı çalışmada ASH çalışanlarının %17’sinin sigara kullandığı, %75.3 gibi büyük bir çoğunluğunda bedensel etkinlik yapmadığı bulunmuştur. Bu çalışma da öğrencilerin büyük bir çoğunluğunun sigara içmemesi, diğer taraftan yaş ilerledikçe ve çalışma hayatına başladıkça sigara içme oranlarının artması önemli bir bulgudur. Genel sağlık kuralları olarak kabul edilen ve insanları istenilen sağlık seviyesinde olmasını sağlayan en büyük araçlardan biri de hareketli ve düzenli yaşam tarzıdır. Sağlık alışkanlıklarında bedensel etkinlik yapma durumu incelendiğinde ATT öğrencilerinin İAYP öğrencilerine göre anlamlı olarak daha fazla bedensel etkinlik yaptığı görülmektedir. Bunun nedeni yaş farkından olabilir. Diğer taraftan İAYP öğrencileri-

nin %34.4’ünün çalışıyor olması bedensel etkinlik için zaman bulamamış olduklarını düşündürmektedir. Yeterli ve dengeli beslenme de bedensel etkinlik gibi sağlıklı yaşamın en önemli parçalarından biridir. Çalışmada ATT’ler İAYP’lere göre anlamlı ölçüde yeterli ve dengeli beslendiğini düşündükleri bulunmuştur. Bu farkın beslenme algılarından kaynaklanmış olabileceği gibi tek soruda değerlendirilmiş olması değerlendirmenin yetersiz olabileceğini düşündürmüştür. İAYP ve ATT öğrencilerin mesleksel risk bilgi düzeyi not ortalaması 10 puan üzerinden değerlendirildiğinde 5.75±0.79 olduğu görülmektedir. Bu not ortalaması mezuniyet aşamasındaki öğrencilerin mesleksel risk etmenlerine karşı yeterince hazır olmadıklarını göstermektedir. Hem ATT hem de İAYP eğitim sürecinde mesleksel risk etmenlerine yönelik iş sağlığı dersinin olmaması genel ortalamanın düşük çıkmasına yol açmış olabilir.[36] Bunun yanında eğitimde görev alan eğiticilerin mesleksel risk etmenlerinin önemini yeterince fark etmemiş olmaları bu konuların ihmaline neden olmuş olabilir. Eğiticiler meslekleri gereği 112 ambulanslarında çalışmamaları, bu meslek ile ilgili riskleri yaşamıyor olmaları, ihmalin diğer nedenleri arasında olabilir. Her iki gurubun mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyleri risk gruplarına göre karşılaştırıldığında biyolojik riskler bilgi düzeyi dışında diğer mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyleri anlamlı olarak ATT’lerden yüksek bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 3). İAYP ve ATT öğrencilerinin karşılaşacakları mesleksel risk etmenleri aynı olduğundan bu riskler konusunda bilgi düzeyleri arasında farkın olmaması beklenmiştir. Bu sonucun elde edilmesinin nedenleri meslekte ustalaşma ve eğitimin sürekliliği ile açıklanabilir. Bunun yanında ATT mesleksel eğitiminde görev alan eğiticilerin mezun oldukları üniversitelere bakıldığında %92.6’si Sağlık Eğitim Enstitüsü mezunu oldukları görülmektedir. Bu eğiticilerinde hastane öncesi acil bakım konusunda yeterince eğitim almadıklarından ambulansta ve acil bakımda karşılaşılan mesleksel risk etmenleri konusunda yeterli bilgiye sahip olmadığı düşünülmüştür. Bu nedenle mesleksel risk etmenleri konusunun ihmal edilmiş olduğu düşünülebilir.[36] Ambulans personelinin sağlığı üzerine yapılan çalışmalarda bu personelin mesleksel risklerle oldukça fazla karşılaştığı görülmektedir. Stured ve ark.nın ambulans çalışanlarının sağlığı üzerine yaptıkları bir sistemik derlemede ambulans çalışanlarında diğer sağlık çalışanları ve diğer çalışma gruplarına göre daha yüksek mortalite, ölümcül kaza, yaralanmalı kaza ve sakat kalmaya bağlı erken emeklilik oranının olduğu bulmuştur. Bunlara ek olarak ambulans personelinde sırt problemleri, kas-iskelet sistemi hastalıkları, genel popülasyona göre daha fazla bulunmuştur. Ayrıca, Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), anksiyete ve psikopatolojik durum-

Yenal S ve ark.

Hastane Öncesi Acil Bakım Eğitiminde Mesleksel Risklerin Yeri

lar genel toplumdan yüksek bulunmuştur.[8] Maguire ve ark.[11] ASH’de çalışan sağlık personelinin yaralanma sıklığının diğer sağlık çalışanlara göre 5.8 kat, ulusal ortalamaya göre 7.0 kat daha fazla olduğu ve çalışanların %57’sinin yaralanmalardan dolayı iş günü kaybı yaşadığı bulmuştur. Türkiye’de yapılan çalışmalara bakıldığında Sucu ve ark.[10] 112 ambulans çalışanları arasında yaptığı çalışmada, hastane acil servisleri ve ambulans çalışanlarının %94.5’inin sözel, %62.3’ünün fiziksel şiddete maruz kaldıklarını bulmuştur. Ölmezoğlu ve ark.[21] 112 çalışanlarının %16.8’inin fiziksel şiddete, %67.6’sının sözlü tacize ve %48.6’sının sözlü tehdide maruz kaldığını bulmuştur. Denizli il ambulans servisinde yapılan bir araştırmaya göre önemli sağlık sorunları ise sırasıyla bel ve omurga rahatsızlıkları, çeşitli enfeksiyonlar, görme bozuklukları, psikolojik sorunlar, uyku bozuklukları, diş hastalıkları ve jinekolojik sorunlar olarak bulunmuştur. Yine aynı çalışmada karşılaşılan fiziksel/ergonomik riskler %41, biyolojik riskler %24 ve çevresel riskler de %22 oranında bulunmuştur.[30] Gershon ve ark.nın 1995 yılında yaptıkları geriye yönelik bir çalışmada fiziksel/ergonomik risklerden en yaygın yaralanmaların burkulma %23, incinme %20 olduğu ve biyolojik risklerden kan ve vücut sıvılarıyla karşılaşmanın %15 olduğu bulunmuştur. En yaygın yaralanma %20’lik oranla sırt bölgesi olur iken, bunu solunum sistemi takip etmektedir (%10). Meydana gelen kazaların büyük çoğunluğu hastane tedavisi gerektirmiş ve yaralananların %13’ü hastaneye yatmıştır. Yaralanmaların %50’si 7 gün ve daha fazla iş kaybına neden olmuştur. Kazaların en çok özellikle ağır hastaları taşırken sedyenin kötü kullanma sonucu olduğu görülmüştür. Sedyeyle giderken yollardaki engellerin kazaların oluşmasında önemli rol oynadığı bulunmuştur.[3] Hansen ve ark.nın[18] yaptığı bir çalışmada ambulans personelinin %42 oranında kas-iskelet sistemi rahatsızlığı olduğunu bildirmiştir. Mesleksel risk etmenleri bilgi düzeyi içerisinde hem ATT hem de İAYP grubunda en düşük ortalamaya sahip olan bölüm psikolojik risk etmenleri bölümüdür (4.6±1.6). Halbuki çalışan ambulans personeli üzerinde yapılan çalışmalara bakıldığında en çok psikolojik sorunların işlendiği ve çalışma koşulları gereği psikolojik travmalara maruz kaldıkları görülecektir. Çalıştıkları iş koşulları gereği oldukça fazla dramatik olayla karşılan ambulans çalışanları için psikolojik sorunlar ve bunlarla baş edebilme becerileri önemlidir. Bu duruma karşın psikolojik risk etmenlerinin her iki grupta da düşük düzeyde bulunması bu konunun öneminin ve getireceği risklerin farkında olunmadığını gösteren ve üzerinde düşünülmesi gereken bir bulgudur. Donnelly ve Siebert’in[28] 2009 yılında yayınladıkları sistemik derlemede ambulans personelini %80-100’ünün travmatik olaylarla karşılaştığı ve TSSB oranının %20’nin üzerinde ol-

duğunu bulmuşlardır. Jonssons ve ark.[25] İsveç de yaptıkları bir araştırmada, ambulans personelinde TSSB bulguları prevelansını yüksek bulmuşlardır. Bennett ve ark.nın[26] İngiltere de yaptıkları bir çalışma da ambulans çalışanlarında TSSB oranını %22 olarak bulunmuştur. Kadınların erkeklere göre daha fazla stres yaşadığı bulunmuştur. Young ve Cooper[27] İngiltere de yaptıkları bir çalışmada ambulans personelinin ruh sağlığının normal gruba göre anlamlı olarak daha iyi düzeyde olduğunu bulmuşlardır. Örgün eğitimde bilgi düzeyinin değerlendirildiği bu çalışma öğrencilerin mesleksel risk etmenlerine karşı yeterince hazırlanmadığını göstermektedir. Kısıtlılıklar Çalışmada geçerlik-güvenirlik değerlendirmesi yapılmış bir ölçek kullanılamamış olması çalışmanın en büyük kısıtlılığıdır. Aynı zamanda katılımcıların sadece bilgi düzeyi ölçülmüş olup koruyucu tutum ve becerileri değerlendirilmemesi ve yalnızca İzmir ili içerisinde yer alan eğitim kurumlarında yapılmış olması çalışmanın kısıtlılıkları arasında yer alır.

Sonuç 112 Acil Sağlık Hizmetlerinde çalışanları için mesleksel risk etmenlerinin bilinmesi ve koruyucu önlemleri alınması önemlidir. Bu riskleri göreve henüz başlamamış ama başlamak üzere olan bireylerin bilmesi ve uygun koruyucu güvenlik önlemlerinin nasıl alınması gerektiğini bilmesi gerekir. Bu çalışma, hastane öncesi acil sağlık hizmeti verecek olan İAYP ve ATT’lerin üyesi olacakları mesleğin risklerden yeterince bilgi sahibi olmadığını göstermiştir. Bu durumun düzeltilmesi için; 1- ATT ve İAYP mezunları iş yaşamına başlamadan önce mutlaka mesleksel riskler konusunda hizmet içi eğitim verilmelidir. 2- SHMYO ve SML eğitimi içerisinde “İş Sağlığı” dersinin konulması; 3- Bu okullarda mesleksel eğitim veren eğitim kadrosunun mesleksel risk etmenleri konusunun öneminin kavranması ve bilgilendirilmesi amacıyla kurslar düzenleyerek hizmet içi eğitimlerin verilmesi; 4- Okullarda mesleksel kitap ve kaynak sayısının arttırılması; 5- Okulların mesleksel beceriler laboratuarlarında koruyucu önlemlere yönelik donanımların arttırılması gereklidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):33-41

Kaynaklar 1. İlhan B. Sağlık çalışanlarında görülen mesleki hastalıklar ve ölümler. Toplum ve Hekim 2006;21:194-96 2. Medimagazin Sağlık Profesyonellerin Gazetesi 03 Aralık 2007; URL: http://www.medimagazin.com.tr/mm-sofuoglu-en-fazla-risk-alan-ambulans-calisanlari-h-48382.html Erişim Tarihi: 10 Ocak 2010.

2007;50:464-9. 18. Hansen CD, Rasmussen K, Kyed M, Nielsen KJ, Andersen JH. Physical and psychosocial work environment factors and their association with health outcomes in Danish ambulance personnel - a cross-sectional study. BMC Public Health 2012;12:534. 19. Grange JT, Corbett SW. Violence against emergency medical services personnel. Prehosp Emerg Care 2002;6:186-90.

3. Gershon RR, Vlahov D, Kelen G, Conrad B, Murphy L. Review of accidents/injuries among emergency medical services workers in Baltimore, Maryland. Prehosp Disaster Med 1995;10:148.

20. Mechem CC, Dickinson ET, Shofer FS, Jaslow D. Injuries from assaults on paramedics and firefighters in an urban emergency medical services system. Prehosp Emerg Care 2002;6:396401.

4. Becker LR, Zaloshnja E, Levick N, Li G, Miller TR. Relative risk of injury and death in ambulances and other emergency vehicles. Accid Anal Prev 2003;35:941-8.

21. Ölmezoğlu ZB, Vatansever K, Ergör A. İzmir metropol alanı 112 çalışanlarında şiddet maruziyetinin değerlendirilmesi. Toplum ve Hekim 1999;14:420-5.

5. Studnek JR, Ferketich A, Crawford JM. On the job illness and injury resulting in lost work time among a national cohort of emergency medical services professionals. Am J Ind Med 2007;50:921-31.

22. Kahn CA, Pirrallo RG, Kuhn EM. Characteristics of fatal ambulance crashes in the United States: an 11-year retrospective analysis. Prehosp Emerg Care 2001;5:261-9.

6. van der Ploeg E, Kleber RJ. Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: predictors of health symptoms. Occup Environ Med 2003;60:40-6. 7. Schwartz RJ, Benson L, Jacobs LM. The prevalence of occupational injuries in EMTs in New England. Prehosp Disaster Med 1993;8:45-50. 8. Sterud T, Ekeberg Ø, Hem E. Health status in the ambulance services: a systematic review. BMC Health Serv Res 2006;6:82. 9. Alexander DA, Klein S. Ambulance personnel and critical incidents: impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being. Br J Psychiatry 2001;178:7681.

23. Maguire BJ, Hunting KL, Smith GS, Levick NR. Occupational fatalities in emergency medical services: a hidden crisis. Ann Emerg Med 2002;40:625-32. 24. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ambulance crash-related injuries among Emergency Medical Services workers-United States, 1991-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:154-6. 25. Jonsson A, Segesten K, Mattsson B. Post-traumatic stress among Swedish ambulance personnel. Emerg Med J 2003;20:79-84. 26. Bennett P, Williams Y, Page N, Hood K, Woollard M. Levels of mental health problems among UK emergency ambulance workers. Emerg Med J 2004;21:235-6.

10. Sucu G, Cebeci F, Karazeybek E. Acil birim çalışanlarına hasta ve yakınları tarafından uygulanan şiddet. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2007;7:156-62.

27. Young KM, Cooper CL. Occupational stress in the ambulance service: a diagnostic study. Journal of Managerial Psychology 1995;10:29-36.

11. Maguire BJ, Hunting KL, Guidotti TL, Smith GS. Occupational injuries among emergency medical services personnel. Prehosp Emerg Care 2005;9:405-11.

28. Donnelly E, Siebert D. Occupational risk factors in the emergency medical services. Prehosp Disaster Med. 2009;24:4229.

12. Hochreiter MC, Barton LL. Epidemiology of needlestick injury in emergency medical service personnel. J Emerg Med 1988;6:9-12.

29. Bledsoe BE, Porter RS, Cherry BR. Paramedic care: principles and pratice. 1th ed. New Jersey: Prentice Hall Inc; 2000. p. 1641.

13. Reed E, Daya MR, Jui J, Grellman K, Gerber L, Loveless MO. Occupational infectious disease exposures in EMS personnel. J Emerg Med 1993;11:9-16.

30. Denizli İl Ambulans Servisi. Hastane öncesi acil sağlık çalışanlarının iş sağlığı ve iş güvenliği projesi ön sonuçları. (Bu çalışma henüz yayınlanmamıştır.) URL: http://www.112denizli. org/tr/hastane-oncesi-acil-saglik-hizmetlerinde-is-sagligive-is-guvenligi-projesi Erişim Tarihi: 5 Temmuz 2011.

14. Lavender SA, Conrad KM, Reichelt PA, Johnson PW, Meyer FT. Biomechanical analyses of paramedics simulating frequently performed strenuous work tasks. Appl Ergon 2000;31:167-77. 15. Jones AY, Lee RY. Cardiopulmonary resuscitation and back injury in ambulance officers. Int Arch Occup Environ Health 2005;78:332-6. 16. Crill MT, Hostler D. Back strength and flexibility of EMS providers in practicing prehospital providers. J Occup Rehabil 2005;15:105-11. 17. Studnek JR, Crawford JM. Factors associated with back problems among emergency medical technicians. Am J Ind Med

31. T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Genel Müdürlüğü. URL: http:// www.isggm.gov.tr/article.php?article_id=232 Erişim Tarihi: 12 Ocak 2010. 32. Aksakoğlu G. Sağlıkta araştırma ve çözümleme. İzmir: DEÜ Rektörlük Basımevi; 2006. 33. T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye’de sağlık çalışanları arasında sigara içme durumu ve etkiyen faktörler araştırması. URL: http:// havanikoru.org/Docs_Arastirmalar/Turkiyede_Saglik_Calisanlari_Arasinda_Sigara_Icme_Durumu_ve_Etkileyen_Fak-

Yenal S ve ark.

Hastane Öncesi Acil Bakım Eğitiminde Mesleksel Risklerin Yeri

torler_Arastirmasi_Kisa.pdf Erişim Tarihi: 15.01.2010. 34. Solakoğlu UM, Torun SD, Demir F, Önsüz F, Hıdıroğlu S, Gürbüz Y ve ark. Türkiye’de sigara içme sıklığının araştırılması: Ön sonuçlar. 9. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Bildiri Özet Kitabı, Ankara: 2004. s. 433.

35. Studnek JR, Bentley M, Crawford JM, Fernandez AR. An assessment of key health indicators among emergency medical services professionals. Prehosp Emerg Care 2010;14:14-20. 36. TC Milli Eğitim Bakanlığı. URL http://sdb.meb.gov.tr/dersprogramlari.html Erişim Tarihi 10 Şubat 2009.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS [7. sayfanın devamıdır.]

TANI: Nutcracker Sendromu Nutcracker fenomeni sol renal venin aorta ve superior mezenterik arter arasında sıkışması olarak adlandırılır. Nutcracker fenomenine kompleks semptomların eşlik etmesi ise Nutcracer sendromu olarak tanınır.[1] Renal venin sıkışması, obstrüksiyonun distalindeki ven segmentinde genişlemeye (Şekil 2) ve renal vende basınç artışına yol açar. Gelişen renal staz hematüri ve yan ağrısına yol açar. Acil servis başvuruları sıklıkla hematüri ve sol yan ağrısı şikayetleri ile olurken, erkeklerde varikosel, kadınlarda anormal menstruasyon kanamaları izlenebilir. Semptomlar sıklıkla egzersiz ile agreve olur. [1] Patofizyolojisi henüz aydınlatılamamış olmasına

rağmen son çalışmalar süperior mezenter arterin aortadan anormal olarak dallanması nedeniyle renal venin sıkıştığını göstermektedir.[2] Tanıda noninvaziv görüntüleme metodlarından Doppler ultrasonongrafi, kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemesi kullanılabilir. Nutcracker sendromunda erişkin hastalarda izlem, konservatif tedavi, cerrahi olmak üzere farklı tedaviler önerilmektedir. Çocuklarda spontan remisyonlar nedeniyle konservatif yaklaşım önerilmektedir. İzole pelvik konjesyonu bulunan hastalara tıbbi tedavi (Medroksi progesteron asetat, goserelin asetat ve antienflamatuvar ilaçlar) verilir.[3] Anemi, kronik pelvik ağrı, varikosel bulunan hastalarda cerrahi düşünülebilir.[3] Bizim hastamız kalp damar cerrahisi ile konsülte edilmiş, takibi planlanarak taburculuğuna karar verilmiştir. Acil servise yan ağrısı ve hematüri yakınmaları ile gelen hastalarda, renal kolik ayırıcı tanısında Nutcracker sendromu akılda tutulmalıdır. Özellikle üriner sistem taşlarının görüntülememesi durumunda, aralıklı hematüri şikayetleri olan hastalarda Nutcracker sendromu düşünülebilir. Kaynaklar

1. Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc 2010;85:552-9. 2. Chen YM, Wang IK, Ng KK, Huang CC. Nutcracker syndrome: an overlooked cause of hematuria. Chang Şekil 2. Sol renal venin, aorta ile superior mezenter arter Gung Med J 2002;25:700-5. arasında daraldığı görülmektedir. A: Superior mezenter ar- 3. Phlebolymphology.org web sitesi [Erişim tarihi ter; B: Renal ven; C: Aorta. 29.08.2012].

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):7 [42]

doi: 10.5505/1304.7361.2013.93206

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Nadir Bir Senkop Nedeni: Kor Triatriyatum A Rare Cause of Syncope: Cor Triatriatum Süleyman ERCAN,1 Muhammed OYLUMLU,2 Vedat DAVUTOĞLU,1 Fethi YAVUZ,1 Hasan BÜYÜKASLAN,3 Suat ZENGİN4 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Gaziantep; 2 Gaziantep Şehitkamil Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Gaziantep; 3 Şanlıurfa Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Acil Kliniği, Şanlıurfa; 4 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Gaziantep

ÖZET

SUMMARY

Kor triatriyatum sinistra (KTS) nadir görülen konjental kardiyak anomalidir. Sol atriyumu ikiye ayıran membranda bulunan orifisin çapı ve pulmoner arter basıncı hastaların kliniğinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Erişkin dönemde hastalar genellikle mitral darlığı taklit eden semptomlar ile gelebilir. Senkop atakları olan 17 yaşındaki genç kadın hastada yapısal kalp hastalığı olarak KTS’nin varlığı saptandı. Sunulan olguda KTS’nin, nadir de olsa yapısal kalp hastalığına bağlı senkop etyolojisinde yer alabileceği bildirildi.

Cor triatriatum sinistra (CTS) is a rare congenital cardiac anomaly. The orifice diameter on the membrane dividing left atria and pulmonary artery pressure are important determinants in the clinical course. Patients usually display symptoms mimicing mitral valve stenosis during young adult. We diagnosed CTS as a structural heart disease in a 17-year old young woman with syncopal attack. We presented this case to point out CTS, which is a rare cause of syncope etiology among structural heart diseases.

Key words: Kor triatriyatum sinistra; senkop; sol atriyum.

Anahtar sözcükler: Cor triatriatum sinistra; syncope; left atrium.

Giriş

nömoni ataklarına neden olurken,[4] genç erişkinlerde sıklıkla mitral darlık semptomlarını taklit etmektedir. Senkop ile prezente olan KTS olgusu daha önceki yayınlarda bildirilmemiştir. Sunacağımız olguyla nadir olarak bildirilen izole KTS’nin, genç hastalarda senkop atakları ile prezente olabileceğini paylaşacağız.

Kor triatriatum sinistra (KTS) kalbin nadir görülen konjenital anomalilerinden biridir.[1] İntrauterin dönemde sol atriyumla birleşme esnasında reabsorbe olamayan ortak pulmoner venin fibromusküler kalıntısıdır.[2] Fibromuskuler membran, sol atriyumu pulmoner venlerin drene olduğu dorsal bölüm ile atriyal apendiks ve mitral aparatın yer aldığı gerçek sol atriyum da kabul edilen ventral bölüm olmak üzere iki kısma ayrırır. Her iki kavite arasındaki ilişkiyi sıklıkla 0.3-1 cm çaplı bir veya daha fazla orifis sağlamaktadır. KTS izole patoloji şeklinde görülebilir veya atriyal septal defekt, patent foramen ovale, pulmoner venöz dönüş anomalisi, ventriküler septal defekt gibi farklı doğumsal kalp anomalilerine eşlik edebilir.[3] İzole KTS erken yaşta büyüme-gelişme geriliği, sık bronkop-

Olgu Sunumu On yedi yaşında kadın hastanın son iki yıldır eforla artan nefes darlığı mevcutmuş. Hasta son iki yıl içerisinde, birincisi okul sırasında otururken, ikincisi uzun süre ayakta beklerken gözde kararmayla başlayan iki tam senkop ve arada presenkop atakları tariflemekteydi. Ailesinde erken yaşta ani ölüm öyküsü yoktu. Dış merkezde senkop etyoloji araştırılan

Geliş tarihi (Submitted): 20.03.2012 Kabul tarihi (Accepted): 13.06.2012 Online baskı (Published online): 07.02.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Süleyman Ercan. Gaziantep Ünversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Gaziantep, Turkey. e-posta (e-mail): sleymanercan@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):43-45

doi: 10.5505/1304.7361.2013.16046

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):43-45

(a)

(b)

Şekil 1. Kor triatriyatum sinistra (transözafajial görüntü). (a) Renkli Doppler ile fibromusküler orifisden akımın geçişi (ok). (b) Fibromuskuler bant (ok). DA: Dorsal atriyum; VA: Ventral atriyum.

hastada, KTS tespiti üzerine hasta kliniğimize yönlendirilmiş. Fonksiyonel kapasitesi New York Heart Association (NYHA) sınıflamasına göre sınıf 2 olarak değerlendirildi. Fizik muayenesinde kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 80/dk ve ritmikti. Kardiyak değerlendirimde dinlemekle apikal 2/6 diyastolik üfürüm duyuldu. Diğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Elektrokardiyografide normal sinüs ritmi ve normal aks vardı, QT mesafesi normal (360 ms) sınırlardaydı ve ek patoloji yoktu. Transtorasik ekokardiyografide sol atriyumu ikiye bölen ince bir membran görüldü. Çapı 0.35 cm olarak ölçülen membran orifisi renkli Doppler görüntülemede izlendi. Buradan yapılan spektral Doppler incelemede ise ortalama 10 mmHg, maksimum 25 mmHg transmembran gradyent ölçüldü. Tüm kalp boşlukları ve her iki ventrikül fonksiyonları normal sınırlardaydı, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %70 bulundu. Tüm kapakların akım ve yapıları normal olarak değerlendirildi. Spektral Dopplerde birinci derece triküspit yetmezlik akımından ölçülen tahmini sistolik pulmoner arter basıncı 50 mmHg bulundu. Eşlik edebilecek diğer anomalileri ekarte etmek amacıyla yapılan transözofajiyal ekokardiyografide (TEE), lateralde sol üst pulmoner ven ile sol atriyum apendiks bileşkesinden başlayıp, medialde fossa ovalise kadar uzanan ve sol atriyumu ikiye bölen ince bir membran saptandı (Şekil 1a). TEE midözafagial seviyeden alınan pencerede, membranın interatriyal septumla birleştiği yere yakın bir bölgedeki defektten renkli Doppler ekokardiyografi ile geçiş gözlendi (Şekil 1b). Eşlik eden başka kardiyak anomali saptanmadı. KTS tanısı konan hastaya ameliyat kararı verildi. Hasta cerrahi tedaviyi reddetti.

Tartışma Kor triatriatum sinistra nadir görülen konjenital kalp hastalığıdır. KTS izole anomali şeklinde olabileceği gibi diğer kardiyak anomalilere de eşlik edebilir. Fibromuskuler bir membran sol atriyumu pulmoner venlerin drene olduğu dorsal bölüm ile mitral aparat ve sol atriyal apendiksin yer aldığı ventral bölüm olmak üzere ikiye ayırmakta, oluşan transmembran gradyent pulmoner vasküler direncin artmasına neden olmakta ve izole KTS hastalarında kliniği belirlemektedir. Genellikle orifis çapı 0.3 cm veya daha küçük ise dorsal atriyumda basınç artışı ciddi pulmoner hipertansiyonla sonuçlanmakta ve hastalar çocukluk çağda semptomatik olmaktadır. Ancak Slight ve ark.’nın[5] çalışmasında yaş ile orifis alanı arasında net bir ilişki bulunamazken pulmoner kapiller wedge basıncı ile yaş arasında negatif yönlü ilişkinin olduğu görülmüştür. Erişkin hastalarda dispne, çarpıntı en sık semptomlardır ve mitral darlığı taklit edebilir. İzole KTS nadiren, bizim olgumuzda olduğu gibi, yapısal kalp hastalığına bağlı gelişen senkop etyolojisinde yer alabilir. Bu hastalardaki senkop atakları, paroksismal atriyal fibrilasyon gibi çoğunlukla supraventriküler kaynaklı aritmilerin bir prezentasyonu olabilir. [6] Ayrıca artmış pulmoner arter basıncı ve sağ kalp yetmezliği, düşük debiye katkı sağlayarak özellikle eforla gelişen senkop ataklarını tetikleyebilir.[7] Hastamız senkop öncesi çarpıntı tariflemiyordu ancak hastanın venöz dönüşü azaltan pozisyonlarda uzun süre kalması kardiyak debide ciddi düşmelere yol açarak senkop ve presenkop ataklarına neden olmuş olabilir. Bu hastaların tanısında dikkatli yapılan transtorasik ekokardiyografi, genellikle yeterli olmaktadır. Ancak eşlik edebilen

Ercan S ve ark.

Kor Triatriyatum

diğer konjenital anomaliler için transözafagiyal ekokardiyografi de gerekebilir. Özellikle defekt çapı geniş veya pulmoner arter basıncı yükselmemiş hastalarda tedavinin belirlenmesi amacıyla kalp kateterizasyonu yapılabilir. Hastamızda her iki kaviteyi birleştiren orifis çapı 0.35 cm ve pulmoner arter basıncı ise 50 mmHg ölçüldü. Yapılan TEE’de izole KTS tanısı kesinleştirildi. Sonuç olarak, genç bir hastada senkop etyolojisi araştırılırken çok nadir de olsa KTS akılda tutulmalıdır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Sevimli S, Gündoğdu F, Arslan S, Senocak H.Cor triatriatum sinister in a 19-year-old patient. Turk Kardiyol Dern Ars 2008;36:259-62.

2. D’Aloia A, Vizzardi E, Caretta G, Zanini G, Bugatti S, Bonadei I, et al. Diagnosis of cor triatriatum sinister in patient with pulmonary edema and severe pulmonary arterial hypertension: assessment by three-dimensional transesophageal echocardiography. Echocardiography 2011;28:E198-201. 3. Gökşin İ, Baltalarlı A, Saçar M, Özcan AV, Türel B, Gürses E. Kor triatriatum sinistrum: Taşikardi ve egzersiz intoleransı olan 13 yaşında bir olgu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2005;13:359-61. 4. Kösecik M, Baz T. Kor triatriatum: Tanısı ekokardiyografi ile konan bir olgu. Türk Kardiyol Dern Arş 2005;33:167-9. 5. Slight RD, Nzewi OC, Buell R, Mankad PS.Cor-triatriatum sinister presenting in the adult as mitral stenosis: an analysis of factors which may be relevant in late presentation. Heart Lung Circ 2005;14:8-12. 6. Andersen K, Myhre ES, Smith G.Cor triatriatum with atrial fibrillation as initial symptom in adults. [Article in Norwegian] Tidsskr Nor Laegeforen 1993;113:3025-7. [Abstract] 7. Lin YJ, Lee PC, Meng CC, Hwang B.Cor triatriatum with repeated episodes of syncope in an eighteen month-old girl: a rare cause of cardiogenic syncope. Int Heart J 2005;46:915-22.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Gebede Preeklampsinin Neden Olduğu Kardiyopulmoner Arrest: Bir Olgu Sunumu Preeclampsia Induced Cardiopulmonary Arrest in Pregnancy: A Case Report Mehmet Tahir GÖKDEMİR, Halil KAYA, Özgür SÖĞÜT, Leyla SOLDUK, Levent ALBAYRAK Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa

ÖZET

SUMMARY

Gebelikte kardiyopulmoner arreste neden olan pek çok tıbbi ve obstetrik durum vardır. Preeklampsi, gebede kardiyopulmoner arrestin önemli bir sebebidir. Gebede kardiyopulmoner arrest durumunda anne ve bebeğin kurtarılması için yoğun çaba gereklidir. Bu yazıda, preeklampsiden kaynaklı ciddi akciğer ödemi ve kardiyopulmoner arrest olan 35 yaşında gebe kadın olgu sunuldu. Acil serviste ileri kardiyak yaşam desteğinin son klavuzlarına göre modifiye resüsitasyon yapıldı ve resüsitasyonun 10. dakikasında sezeryan ile 32 haftalık sağlıklı bebek doğurtuldu.

There are several medical, and obstetrical conditions that can lead to cardiopulmonary arrest during pregnancy. Preeclampsia is an important cause of cardiopulmonary arrest in pregnant woman. In the case of a pregnant woman with cardiopulmonary arrest, intensive effort is necessary to rescue the mother and baby. We report a case of a 35-years-old pregnant woman who had a severe pulmonary edema and cardiac arrest due to preeclampsia. According to recent guidelines of resuscitation, modified advanced cardiac life support was performed in the emergency department and a healthy 32-weeks gestation baby was delivered by cesarean section after 10 minutes of resuscitation.

Anahtar sözcükler: Preeklempsi; gebelik; kardiyopulmoner arrest; acil servis.

Key words: Preeclampsia; pregnancy; cardiopulmonary arrest; emergency department.

Giriş

gerçekleştirilecek perimortem sezeryan hayat kurtarıcı oabilir.[5]

Preeklampsi, hem anne hem de fetusun önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir.[1] Preeklampsi nulliparite, çoklu gebelik, diabetes mellitus, kronik hipertansiyon, böbrek hastalıkları ve antifosfolipid antikor hastalığı gibi hastalıkların risk faktörü olduğu yaygın bir gebelik komplikasyonudur.[2] Preeklampsi, gebelerdeki hipertansiyon (sistolik kan basıncı >140 mmHg veya diyastolik basınç >90 mmHg) ve proteinüri (>300 mg/24 saat) ile tanımlanır.[3] Gebelikte gerçekleşen fizyolojik değişiklikler nedeniyle, kardiyak arrest müdahalesi de gebe olmayanlara göre farklı özellikler göstermektedir. Larenks ödemi ve artmış aspirasyon riski nedeni ile trakeal entübasyon daha zor olabilir.[4] Bu hastalarda modifiye kardiyopulmoner resüsitasyonla birlikte

Bu yazıda, preeklampsinin neden olduğu yaygın akciğer ödemi sonucu kardiyopulmoner arrest gelişen ve modifiye kardiyopumoner resüsitasyon uygulanmasının 10. dakikasında bebeğin ve annenin kurtarıldığı bir olgu sunuldu.

Olgu Sunumu Gebeliğinin otuz ikinci haftasında olan 35 yaşında kadın, son iki gündür giderek artan solunum sıkıntısı ve öksürük şikâyetleri ile acil servise kabul edildi. İlk değerlendirmede, hastanın genel durumu kötü, konfüze görünümde ve ciddi bir sonumun sıkıntısı göze çarpmaktaydı. Kan basıncı

Geliş tarihi (Submitted): 04.02.2012 Kabul tarihi (Accepted): 24.07.2012 Online baskı (Published online): 14.02.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Tahir Gökdemir. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Turkey. e-posta (e-mail): tahirgokdemir@mynet.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):46-48

doi: 10.5505/1304.7361.2013.17363

Gökdemir MT ve ark.

Gebede Preeklampsinin Neden Olduğu Kardiyopulmoner Arrest

190/110 mmHg, nabız 136 atım/dak, ateş 37.4 oC, oksijen satürasyonu %72 idi. Akciğerde bilateral yaygın krepitan raller, üfürüm olmaksızın taşikardik ritim ve alt ekstremitede iki taraflı +2 ödem vardı. Hastanın vücut kitle indeksi normalin altında, kaşektik görünümdeydi. Daha önce bir kez düşük yapan hastanın, yaşayan çocuğu yoktu. Geçirilmiş tüberküloz öyküsünün yanında, ilk gebeliğinde belirgin olarak nefes darlığı yakınması olduğu ancak bunun için doktora başvurmadığı öğrenildi. Sigara içme, hiperlipidemi, kardiovasküler hastalık ile ilgili aile öyküsü, eski preeklempsi, antifosfolipid sendromu ve multiparite gibi preeklampsi için bilienen risk faktörleri yoktu. Hasta başı ultrasonografik incelemde sağ kalp yükleme bulgularına rastlanmadı, iki alt eksremitede venöz trombüs yoktu. Elektrokardiyografide iskemik değişiklikler olmaksızın sinüs taşikardisi vardı (138 atım/dk). Tam kan sayımında beyaz küre: 17.6103/µl, hemoglobin 10.4 g/L, hematokrit %32, trombosit 67.230/L, bikarbonat 18 mmol/l, kan üre nitrojeni 28 mmol/L, kreatinin 1.7 mg/d, aspartat transaminaz 61 U/l, alanin transaminaz 51 U/l tespit edildi. Serum laktik dehidrogenaz 122 U/L, troponin I 0.001ng/dl ve d-dimer değeri normal idi. İdrar tetkikinde 3+ proteinüri vardı ve idrar β-HCG (β-human chorionic gonadotropin) pozitifti. Arteriyel kan gazında pH: 7.27, PaO2 37.1 mmHg, PaCO2 35 mmHg, HCO3 20.7 mmol/L ve SatO2 %87 mmHg idi. Taşınabilir hasta başı cihazla çekilen arka ön akciğer grafisinde (Şekil 1), yaygın akciğer ödemi ile uyumlu bilateral diffüz parenkimal infiltrasyon, artmış kardiyotorasik oran tespit edildi. Hasta, acil servise kabulünden hemen sonra kan gazı satü-

Şekil 1. Preeklempsinin yol açtığı yaygın pulmoner ödem.

rasyonu düşük olması nedeni ile entübe edildi. Kardiyopulmoner arrest gelişen hastanın monitöründe asistoli mevcuttu. Kardiyopulmoner resüsitasyonuna başlandı, ilerleyen dakikalar içinde monitörde kaba dalgalı ventiküler fibrilasyon ritmi görülmesi üzerine bir kez defibrile edildi, hasta sinüs ritmine döndü. Resüsitasyon toplam 10 dakika sürdü ve bu süre içinde hastaya 3 mg adrenalin yapıldı. Spontan dolaşımın kazanılmasından sonra hastaya 40 mg furosemid intravenöz yolla uygulandı. Hasta başı obstetrik ultrasonografi değerlendirmesinde 32 hafta ile uyumlu canlı fetusu tespit edildi. Hastaya acil olarak ameliyathaneye alınarak sezaryen yapıldı ve bebek canlı olarak çıkartıldı. Bebek yenidoğan yoğun bakıma nakledildi ve takibine burada devam edildi. Anne ise yoğun bakıma alındıktan 24 saat sonra ekstübe edildi. Anne sağlıklı olarak, bebek ise hafif nörolojik sekel ile 5. günde taburcu edildi.

Tartışma Gebede solunum arrestine yol açan en sık nedenler amniotik sıvı aspirasyonu, hemorajik şok, preeklempsi, pulmoner emboli ve sepsistir.[4] Olgumuzun d-dimer tetkiki normaldi, dopler ultrasonografisinde pulmoner tromboemboliyi düşündürebilecek sağ kalp genişlemesi ve venöz trombüsü yoktu. Olgumuzun 24 saat gibi kısa bir süre sonra ekstübe edilmiş olması ve antiödem tedaviye iyi cevap vererek, 5. günde taburcu edilmiş olması, preeklemsinin yaygın akciğer ödemine ve kardiyopulmoner arreste neden olduğunu düşündürmektedir. Olgumuzda acil servise kabulünden kısa süre sonra kardiyopulmoner arrest gelişti ve hastaya 2010 Amerikan Kalp Cemiyeti kılavuzlarında belirtildiği gibi modifiye kardiyo-pulmoner resüsitasyon yapıldı. Uterusun vena kava inferiyora basısı nedeniyle miadında, sırt üstü yatan gebede standart göğüs kompresyonunun yeterince etkin olmadığı bilinmektedir.[5] Bunun için olgumuza sırtı yerle 30-45° açı yapacak şekilde yatırıldıktan sonra göğüs kompresyonu uygulandı. Kompresyonlar kılavuzda belirtildiği gibi sternumun normalin biraz daha üst kısmından uygulandı. Ayrıca olgumuzu entübe ederken, 6,5 numaralı tüp kullanıldı. Standart kardiyak arrest yönetimi dışında gebelerde gelişen maternal kardiyak arrestlerde resüsitasyonun bir parçası olarak perimortem sezaryen düşünülmelidir. Böyle bir durumda derhal kardiyopulmoner resüsitasyon başlanmalı, bu sırada da acil sezeryan planlanmalıdır. Kardiyopulmoner resüsitasyon başlanan gebede maternal arrestin 5. dakikası içinde doğum olursa infantın sağlam olarak hayatta kalma şansı çok yüksektir. Olay 5 dakikayı geçse bile perimortem sezaryan yapılması hala tavsiye edilmektedir. Maternal kardiyak arrestten 22 dakika sonra dahi perimortem sezaryan yapıldığında canlı ve normal bir infantla sonuçla-

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):46-48

nan bir olgu rapor edilmiştir.[5] Maternal kardiyak arrestten 25 dakikanın ötesinde perimortem sezaryan yapıldığında canlı doğum herhangi bir olguda bildirilmemiştir.[5] Yaygın akciğer ödemi sonucu arrest olan bir olgu bildiriminde KPR yapılan gebede resüsitasyonun 3. dakikasında sezeyanala fetusun kurtarıldığı rapor edilmiştir.[6] Sitras ve ark.[7] da yaygın akciğer ödemi olan gebede resüsitasyona başladıktan 9 dk sonra canlı bebek doğurtulduğunu bildirmiştir. Çoğunluğu vaka sunumlarından oluşan bir meta-analizde arrest zamanı ile bebek doğurtulma zamanı arasında geçen süre ortalamas 16.6±12.5 dakika olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada annelerin %54’ünün hastaneden taburcu edildiği, sezaryan ile bebek doğurtulan annelerin %31.7’sinde herhangi bir sekel olmadan şifa ile sonuçlandığı rapor edilmiştir. [8] Olgumuzda resüsitasyona başlandıktan 10 dakika sonra dolaşımı düzelen hasta ameliyathaneye alınarak bebek doğurtulmuştur. Olgumuz sağlıklı olarak hastaneden taburcu edilmiştir.

Sonuç Gebede preeklampsi ve kardiyopulmoner arrest durumunda hızlı ve doğru değerlendirme hem anne hem de bebek için hayat kurtarıcı olabilir. Acil servis hekimleri maternal kardiyak arrest olgularında uygun yapılmış modifiye resusitasyon ve acil sezeryan sayesinde anne ve bebeği kurtarabileceklerini akılda tutmalıdırlar.

Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Thomas TA, Cooper GM; Editorial Board of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Maternal deaths from anaesthesia. An extract from Why mothers die 1997-1999, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Br J Anaesth 2002;89:499508. 2. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330:565. 3. Vidaeff AC, Carroll MA, Ramin SM. Acute hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Med 2005;33:307-12. 4. Morris S, Stacey M. Resuscitation in pregnancy. BMJ 2003;327:1277-9. 5. International Liaison Committee on Resuscitation: American Heart Association. Part 12.3: Cardiac Arrest Associated With Pregnancy. Circulation 2010;121:e46-e215. 6. Sogut O, Kamaz A, Erdogan MO, Sezen Y. Successful cardiopulmonary resuscitation in pregnancy: a case report. J Clin Med Res 2010;2:50-2. 7. Sitras V, Raatiniemi L, Larsby K, Klingenberg C. Cardiopulmonary Collapse during Labour. Anesthesiol Res Pract 2010;2010. pii: 707619. 8. Einav S, Kaufman N, Sela HY. Maternal cardiac arrest and perimortem caesarean delivery: evidence or expert-based? Resuscitation 2012;83:1191-200.

CASE REPORT OLGU SUNUMU

Adult-Type Rhabdomyoma of Larynx: A Rare Cause of Difficult Tracheal Intubation Erişkin Tipte Laringeal Rabdomiyom: Zor Trakeal Entübasyonun Nadir Bir Nedeni Barış ERDOĞAN,1 Mehmet Özgür ERDOĞAN,2 Zeynep Aslı BATUR ÇALIŞ1 Department of Otolaryngology, Şişli Etfal Training and Research Hospital, İstanbul; Department of Emergency Medicine, Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital, İstanbul 1

SUMMARY

ÖZET

Adult-type rhabdomyoma is a rare benign mesenchymal tumor seen in adults that becomes symptomatic after a long period of slow growth. It almost always originates from tissues of the head and neck containing striated muscle. The symptoms of rhabdomyoma include dysphagia, hoarseness, and globus. This report presents the case of a 60-year-old woman with isolated adult-type rhabdomyoma of the piriform sinus who presented with dyspnea and difficult tracheal intubation. The report emphasizes the importance of evaluating patients with upper airway obstruction for laryngeal masses before intubation.

Erişkin tipte laringeal rabdomiyom yetişkinlerde görülen, yavaş büyümesine bağlı uzun sürede semptomatik olan, benign mezenkimal bir tümördür. Genellikle, baş ve boyun düz kaslarından kaynaklanır. Rabdomiyomlar disfaji, ses kısıklığı ve boğazda cisim hissine neden olurlar. Bu yazıda, üst hava yolu tıkanıklıklarında entübasyon öncesi laringeal kitle açısından değerlendirmenin önemini, dispne ve zor trakeal entübasyona neden olan piriform sinüs kaynaklı erişkin tipte laringeal rabdomiyom olgusu üzerinden anlatmaktadır.

Key words: Intubation; larynx; rhabdomyoma.

Anahtar sözcükler: Entübasyon; larinks; rabdomiyom.

Introduction

Case Report

Rhabdomyomas are benign, slow-growing tumors that arise from striated muscle. Since they grow slowly, it takes a long time for rhabdomyomas to become symptomatic. Rhabdomyomas are classified as either cardiac or extracardiac.[1,2] Cardiac rhabdomyomas are usually part of a congenital disorder, such as tuberous sclerosis. Adult-type rhabdomyomas are almost always solitary lesions found in the head and neck. Most cases present with dysphagia, difficulty breathing, and globus. In rare situations, when complicated by a more common upper airway problem, such as allergies or laryngeal spasm, laryngeal rhabdomyomas may cause life-threatening obstructions and lead to difficult tracheal intubation. Here, we present the first reported laryngeal rhabdomyoma exacerbating dyspnea in synergy with drug-induced laryngeal angioedema.

A 60-year-old female was transferred from the Radiology Department to the Emergency Department with dyspnea after receiving contrast medium during magnetic resonance imaging (MRI) of the neck to evaluate recurrent hoarseness. She was believed to have a severe upper airway obstruction and laryngeal edema due to hypersensitivity to the contrast agent. She had a history of hypothyroidism. Arterial blood gas analysis showed the following: PaCO2 30 mmHg, PaO2 52 mmHg, and SaO2 87%. Her blood count and biochemistry were normal. She was given 60 mg of methylprednisolone, 0.25 mg of adrenaline, and 45 mg of pheniramine intravenously. However, her blood oxygen saturation did not increase after the administration of these drugs. Thus, tracheal intubation was deemed necessary.

Submitted (Geliş tarihi): 12.02.2012 Accepted (Kabul tarihi): 25.04.2012 Published online (Online baskı): 07.02.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Mehmet Özgür Erdoğan. Haydarpaşa Numune Hastanesi, Tıbbiye Cad., Kadıköy, 34710 İstanbul, Turkey. e-mail (e-posta): ozgurtheerdogan@mynet.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):49-51

doi: 10.5505/1304.7361.2013.94840

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(1):49-51

After administering a muscle relaxant, laryngoscopy showed a large mass obstructing the entire airway. The patient could not be intubated using rapid sequence intubation (RSI) and required an emergency tracheostomy. An otolaryngologist was consulted regarding the mass in the larynx. Inspection of the larynx with a 70-degree telescope showed a mass originating from the left piriform sinus, filling the space between the epiglottis and the posterior wall of the larynx, and displacing the right aryepiglottic fold laterally (Figure 1a). There was hyperemia of the surrounding mucosa. MRI performed before emergency admission showed a mass with clear borders, measuring 40×20×25 mm, starting from the visceral area at the level of the hyoid bone and obliterating the aerodigestive passage completely (Figure 1b). It extended caudally to the left paramedian post-cricoid zone up to the esophageal verge, and through to the left laryngeal and pharyngeal walls. The mass originated from the piriform sinus.

(a)

(b)

After an emergency tracheostomy, the patient stabilized rapidly and was admitted to the Otolaryngology Department, where the mass was excised completely via a transoral route. Microscopic examination of the tumor revealed that it was an adult-type rhabdomyoma, a rare benign mesenchymal tumor of the upper aerodigestive tract. The patient had postoperative bleeding and had to be returned to the operating room. There were no further problems after, and she was discharged from the hospital after the tracheostomy was closed. At follow-up laryngoscopy six months post-operation, no tissue damage or recurrence was seen.

Discussion Laryngeal rhabdomyomas are rare tumors, with about 40 reported cases.[3] Patients with rhabdomyomas in the head and neck region usually present with hoarseness, difficulty swallowing, or snoring. Sometimes, they present with asymmetric hypertrophy of the tonsils or with a mass on the floor of the mouth.[4,5] To our knowledge, our case is the first reported laryngeal rhabdomyoma exacerbating dyspnea in synergy with drug-induced laryngeal angioedema. The diagnosis of rhabdomyoma is usually made late because they grow slowly and are not usually included in the differential diagnosis of a neck mass due to their rarity.[1,2] A recent review reported a male predilection of 3.3:1.[6] In our case, a mass covered with normal mucosa originated from the piriform sinus, totally obliterating the space between the posterior wall of the larynx and the epiglottis, and displacing the right aryepiglottic fold laterally. Rhabdomyoma was not diagnosed until intubation was attempted.

(c)

Figure 1. (a) Laryngoscopic image of mass lesion. (b) MRI of laryngeal mass lesion. (c) Mass lesion after surgical excision.

Erdogan B et al.

Adult-Type Rhabdomyoma of Larynx

Imaging of the upper airway obstruction in such cases is another challenge. MRI appeared to be a suitable choice for the laryngeal mass in our case, as there was initially no emergency. After the contrast medium caused angioedema, MRI was definitely not a suitable diagnostic tool. Although flair images can show the edema, these images take time to acquire. The emergent nature of the laryngeal angioedema is a major issue. Such mass lesions are a challenge for endotracheal intubation. The emergency physician has to be aware of the management options for these laryngeal lesions. Intubation attempts may complicate upper airway obstruction because of the risk of bleeding from the mass lesions. Early examination of the larynx with laryngeal mirrors or 70-degree angled telescopes before inducing anesthesia may reduce the risk of complications when similar lesions are encountered. Recent studies suggest that ultrasound (US) evaluation of the anterior neck soft tissues may help predict difficult laryngoscopy.[7] US may be useful for diagnosing mass lesions of the larynx. Anesthetics without a muscle relaxant are not safe for RSI.[8] RSI failure carries a risk of mortality in the management of upper airway obstruction. To manage upper airway obstruction in our Emergency Department, we perform indirect laryngoscopy before RSI.

Conclusions Emergency physicians should consider the possibility of a laryngeal mass in patients with a history of globus, dysphagia, and dyspnea. Intubation attempts may complicate upper airway obstruction because of the risk of bleeding from the

mass lesions. The emergency physician should be familiar with the management of laryngeal masses. Conflict of Interest The authors declare that there is no potential conflicts of interest.

References 1. Delides A, Petrides N, Banis K. Multifocal adult rhabdomyoma of the head and neck: a case report and literature review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:504-6. 2. Koutsimpelas D, Weber A, Lippert BM, Mann WJ. Multifocal adult rhabdomyoma of the head and neck: a case report and literature review. Auris Nasus Larynx 2008;35:313-7. 3. Farboud A, Pratap R, Helquist H, Montgomery P. An unusual cause of obstructive sleep apnoea. J Laryngol Otol 2009;123:22. 4. Karaman E, Saritzali G, Ozcora E. Rhabdomyoma of the tonsillar fossa. J Craniofac Surg 2009;20:1207-9. 5. Bellis D, Torre V, Nunziata R, Demarchi A, Fornaseri V, Coverlizza S, et al. Submandibular rhabdomyoma: a case report. Acta Cytol 2006;50:557-9. 6. Papaspyrou G, Werner JA, Roessler M, Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A. Adult rhabdomyoma in the parapharyngeal space: report of 2 cases and review of the literature. Am J Otolaryngol 2011;32:240-6. 7. Kundra P, Mishra SK, Ramesh A. Ultrasound of the airway. Indian J Anaesth 2011;55:456-62. 8. Akköse Ş, Armağan E, Bulut M, Çebiççi H. Hızlı Entübasyon Protokolünde Etomidat Tek Başına Yeterli mi? Tr J Emerg Med 2001;1:1-5.

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68 e-posta: bilgi@tatd.org.tr www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap: Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2013 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 2013 İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.