Tatd 2013 3

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 13

SAYI NUMBER 3

YIL YEAR 2013

Editöre Mektup Letter to the Editor Görsel Tanı Visual Diagnosis KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Assessment of Vocational Training and Workplace Safety from the Perspective of the Injured Worker Kazazedenin Bakış Açısıyla İş Eğitimi ve Güvenliğinin Değerlendirilmesi Ada E, Sever M, Aksay E Akut Böbrek Yetersizliği Hastalarında Yüksek BNP Düzeyleri Acil Hemodiyaliz İhtiyacını Öngörebilir mi?

Can High BNP Levels Predict the Necessity of Emergency Hemodialysis in Patients with Acute Renal Failure?

Dağar S, Kılıç TY, Aksay E, Doğan T, Eyler Y, Tanrısev M, Üstüner F Mechanical Ventilation Practices of Turkish Emergency Physicians: A National Survey Türk Acil Tıp Hekimlerinin Mekanik Ventilasyon Uygulamaları: Bir Ulusal Anket Çalışması Düzenli E, Sever M, Aksay E Bazı Erken Kardiyak Belirteçlerin (Miyoglobin, IMA ve Copeptin) Tanısal Performansının STYME Hastalarında Değerlendirilmesi Evaluating the Diagnostic Value of Three Early Cardiac Markers (Myoglobin, IMA and Copeptin) in STEMI patients Çevik E, Karakuş Yılmaz B, Acar YA, Haklıgör A, Çınar O Acil Servise Başvuran Kadına Şiddet Olgularının Değerlendirilmesi Evaluation of Domestic Violence Against Women Admitted to the Emergency Room Öcal O, Özdemir S, Demir H, Eroğlu SE, Onur ÖE, Öztürk TC OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Nonconvulsive Status Epilepticus Nonkonvulsif Status Epileptikus Aköz A, Özel L, Bayramoğlu A, Sarıtemur M, Demir R, Gökcan Çakır Z Moksifloksasine Bağlı Görsel Halüsinasyonlar: Bir Olgu Sunumu Moxifloxacin Hydrochloride Related Visual Hallucinations: A Case Presentation Pepele MS, Ertan C, Yücel N Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Kafa Tabanı ve Orbita Duvar Fraktürlü Bir Olgu A Case of Multipl Cranial Nerve Involvement Caused by Skull Base and Orbital Wall Fractures İlhan N, İlhan Ö, Parlakfikirer N, Coşkun M, Ayhan Tuzcu E Machaerium Scleroxylona Bağlı Kontakt Dermatit: Olgu Serisi Contact Dermatitis Due to Machaerium Scleroxylon: A Case Series İbrahim A, Erdoğan MÖ, Güder H, Karaboğa T, Tayfur İ

@TrJEmergMed

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index.

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2013-3. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2013, Number 3)

Dr. Haldun AKOĞLU

Dr. Ahmet İMERCİ Dr. Aslıhan YÜRÜKTÜMEN Dr. Ataman KÖSE Dr. Bülent ERBİL Dr. Cem ERTAN Dr. Erdem ÇEVİK Dr. Gül Pamukçu GÜNAYDIN Dr. Hakan HASMAN Dr. İsa KILIÇASLAN Dr. Mehmet Mahir KUNT Dr. Murat ÖZSARAÇ Dr. Mustafa Burak SAYHAN Dr. Mustafa SEVER

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Ersin AKSAY S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Neşe ÇOLAK ORAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Orhan ÇINAR Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mehmet Ali KARACA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR Dr. Levent DÖNMEZ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Dr. Okhan AKDUR Dr. Özgür KARCIOĞLU Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Özlem KÖKSAL Dr. Serkan ŞENER Dr. Serkan YILMAZ Dr. Seyran BOZKURT Dr. Süha TÜRKMEN Dr. Yahya Ayhan ACAR Dr. Yalçın GÖLCÜK Dr. Yeşim TUNÇOK Dr. Yusuf Ali ALTUNCİ

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010, 2012), Dr. Ersin AKSAY (2009-2011)

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index.

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME 13 SAYI NUMBER 3 EYLÜL SEPTEMBER 2013

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARI Levent AVŞAROĞULLARI, MD., on behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10 Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68 e-posta (e-mail): bilgi@tatd.org.tr, editor@trjemergmed.org YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER

KARE Yayıncılık | karepublishing

Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103,

34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye

Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN Ali CANGÜL BASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Eylül September 2013 BASKI ADEDİ CIRCULATION 1500

Üç ayda bir yayınlanır.

Published four times a year.

Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur.

This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com).

Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com. İngilizce düzeltme hizmeti makaletercume.com tarafından yapılmıştır.

English correction service by makaletercume.com.

@TrJEmergMed

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

İçindekiler Contents

EYLÜL SEPTEMBER 2013

v

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

vii

vi

Publishing with the Tr J Emerg Med

ix

99 100

105

102 Karslıoğlu B

Kılıçaslan İ

103

Instructions for Authors

Görsel Tanı Visual Diagnosis

Editöre Mektup Letter to the Editor Tatlı M

Yazarlara Bilgi

A Painful Wrist After a Fall on Outstretched Hand Kalkan A, Kose O Kalkan A

104

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Assessment of Vocational Training and Workplace Safety from the Perspective of the Injured Worker Kazazedenin Bakış Açısıyla İş Eğitimi ve Güvenliğinin Değerlendirilmesi Ada E, Sever M, Aksay E

114

Akut Böbrek Yetersizliği Hastalarında Yüksek BNP Düzeyleri Acil Hemodiyaliz İhtiyacını Öngörebilir mi?

Can High BNP Levels Predict the Necessity of Emergency Hemodialysis in Patients with Acute Renal Failure?

Dağar S, Kılıç TY, Aksay E, Doğan T, Eyler Y, Tanrısev M, Üstüner F

119

Mechanical Ventilation Practices of Turkish Emergency Physicians: A National Survey Türk Acil Tıp Hekimlerinin Mekanik Ventilasyon Uygulamaları: Bir Ulusal Anket Çalışması Düzenli E, Sever M, Aksay E

127

Bazı Erken Kardiyak Belirteçlerin (Miyoglobin, IMA ve Copeptin) Tanısal Performansının STYME Hastalarında Değerlendirilmesi Evaluating the Diagnostic Value of Three Early Cardiac Markers (Myoglobin, IMA and Copeptin) in STEMI patients Çevik E, Karakuş Yılmaz B, Acar YA, Haklıgör A, Çınar O

133

Acil Servise Başvuran Kadına Şiddet Olgularının Değerlendirilmesi Evaluation of Domestic Violence Against Women Admitted to the Emergency Room Öcal O, Özdemir S, Demir H, Eroğlu SE, Onur ÖE, Öztürk TC

138

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Nonconvulsive Status Epilepticus Nonkonvulsif Status Epileptikus Aköz A, Özel L, Bayramoğlu A, Sarıtemur M, Demir R, Gökcan Çakır Z

141

Moksifloksasine Bağlı Görsel Halüsinasyonlar: Bir Olgu Sunumu Moxifloxacin Hydrochloride Related Visual Hallucinations: A Case Presentation Pepele MS, Ertan C, Yücel N

145

Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Kafa Tabanı ve Orbita Duvar Fraktürlü Bir Olgu A Case of Multipl Cranial Nerve Involvement Caused by Skull Base and Orbital Wall Fractures İlhan N, İlhan Ö, Parlakfikirer N, Coşkun M, Ayhan Tuzcu E

148

Machaerium Scleroxylona Bağlı Kontakt Dermatit: Olgu Serisi Contact Dermatitis Due to Machaerium Scleroxylon: A Case Series İbrahim A, Erdoğan MÖ, Güder H, Karaboğa T, Tayfur İ

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır.

2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır.

3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir.

4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir.

6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir.

7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır.

8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır.

9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır.

10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez.

11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur.

12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Doç. Dr. Murat PEKDEMİR Doç. Dr. Süleyman TÜREDİ

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor.

2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years.

3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors.

The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers.

4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof.

5. The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript.

6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication.

7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals.

8. Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.).

9. The journal is printed on acid-free paper.

10. Advertisements are not allowed within articles.

11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor.

12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.

Süleyman TÜREDİ, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir.

“Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir.

KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur.

Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır.

Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir.

Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir.

En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır.

Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir.

Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır.

Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir.

Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir.

MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir.

MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır.

Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır.

Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir.

Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir.

MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır.

Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir.

Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir.

Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir.

Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır.

Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir.

Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır.

Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir.

Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir.

Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır.

Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.

Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43.

Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill.

American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999.

Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır.

Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir.

Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır.

DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir.

Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır.

Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz.

DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir.

Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir.

Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez.

Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz.

Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements.

The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures.

The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December.

CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication.

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted.

Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted.

Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice.

Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article.

Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references.

Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence.

Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts.

In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images.

The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors.

There is no need for abstract.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter.

Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided.

For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites.

Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections: Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph).

Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail.

The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified.

Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval.

Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section.

Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion.

Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided.

Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis.

Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values.

Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated.

Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed.

References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references.

Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.

Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill.

American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999.

Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript.

Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text.

Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format.

Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi.

JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses.

Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material.

Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information.

Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series.

REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review.

Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s).

Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey.

Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

HELLP Sendromu Sayın Editör, Türkiye Acil Tıp Dergisi 13. cilt 2. sayı derginizin editöre mektup kısmında Karakuş ve arkadaşlarının “Sevkli ve Ön Tanılı Hastalara Dikkat Etmeli! Gebe Uterus Rüptürü Olgusu” isimli yazıyı ilgiyle okudum. Bazı noktalar ilgimi çekti ve bunları da sizinle paylaşmak istedim.

Olguda kırk yaşında 26 haftalık bir gebenin evde solunumsal ve kardiyak arrest olması nedeniyle entübe edilip resüsitasyon yapılıp yoğun bakım ihtiyacı nedeniyle acil servise getirilmesinden bahsedilmektedir.

112 acil müdahale ekibinin yakınlarından aldığı anamnezde sekiz saat öncesinde başlayan kendini kötü hissetme, nefes darlığı, baygınlık, aşırı terleme şikâyetleri olduğu ifade ediliyor. Acil serviste değerlendirilmesinde GKS 3, pupiller dilate, ışık refleksi ve spontan solunumu olmadığı, vitallerinde de arteryel tansiyonun 50/30 mmHg, beyaz küre 60600/mm3 hemoglobin 5.2 g/dl, AST 138 U/L, ALT 80 U/L, D-dimer >10000 ng/ml, glukoz 265 mg/dl, potasyum 5.7 mmol/L olduğu belirtilmiştir. EKO ve göğüs tomografisinin normal olduğu yatak başı ultrasonografisinde de batın içi serbest sıvı tespit edildiği anlatılmıştır. Sonrasında da ameliyat edildiği ve eski sezaryen hattından uterus rüptürü tespit edildiği, ameliyatta arrest olması sonrası tekrar resüsitasyon yapıldığı fakat hastanın kaybedildiği anlatılmıştır.

Bu yazı incelendiğinde bazı noktalar dikkatimi çekti. Uterus rüptürü daha çok gebelik haftası ilerlemiş, doğum kontraksiyonları başlamış ya da doğum esnasında ortaya çıkabilen klinik bir durumdur. Uterus rüptürü gebelik haftası ile artan uterus içi basınçla doğru orantılıdır. 40 hafta üzeri gebelikler uterin rüptür riskini artmaktadır.[1,2] 28 hafta altında uterus rüptürü olan çok az sayıda olgu bildirilmiştir. Bu olgular da uterus anomalileri ve intrauterin enfeksiyonlarla ilişkilendirilmiştir.[3] Alanda entübe edilip kardiyopulmoner arrest ön tanısıyla getirilen, eski sezeryanı olan 26 haftalık gebe hastada muhtemelen uygulanan resüsitasyona bağlı artan karın içi basınca ikincil olarak gelişen uterus rüptürü sözkonusu olabilir. Yazıda resüsitasyon yapılıp yapılmadığı, ne kadar süreyle yapıldığı, paralizan ve sedatizan ajan verilip verilmediği belirtilmemiştir.

Bunlarla birlikte gebelerde görülen HELLP Sendromu (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) (hemoliz, karaciğer enzimlerinin yükselmesi, düşük trombosit seviyesi) bu hastada düşünülmelidir. Yazıda trombosit seviyelerinden bahsedilmemekle birlikte karaciğer enzimlerinin yüksekli-

ği, hemoglobin değerinin düşüklüğü ve koagulasyon ürünü olan D-dimer’in çok yüksek oluşu HELLP sendromunu akla getirmektedir.[4] Marcq ve ark.nın yaptıkları çalışmada D-dimer HELLP sendromlu hastalarda sadece preeklampsili hastalara göre anlamalı olarak yüksek çıkmıştır.[4] Sevkli ve ön tanılı hastalara dikkat edilmesi ile ilgili mektubu nedeniyle Karakuş’u önemli bir konuya dikkat çektikleri için kutlarım.

Saygılarımla.

Dr. Mehmet TATLI Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul Kaynaklar 1. Kiran TS, Chui YK, Bethel J, Bhal PS. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;126:68-71.

2. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Uterine rupture after previous caesarean section. BJOG 2010;117:809-20.

3. Dabulis SA, McGuirk TD. An unusual case of hemoperitoneum: uterine rupture at 9 weeks gestational age. J Emerg Med 2007;33:285-7.

4. Marcq G, Beaugrand Dubart L, Tournoys A, Subtil D, Deruelle P. Evaluation of d-dimer as a marker for severity in pregnancies with preeclampsia. [Article in French] Gynecol Obstet Fertil 2012 Oct 22. [Abstract]

Yazarın yanıtı Sayın Editör, Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin 2013 yıl 2. sayısında editöre mektup olarak sunduğumuz “Sevkli ve Ön Tanılı Hastalara Dikkat Etmeli! Gebe Uterus Rüptürü Olgusu” başlıklı yazıya atfen yazılan editöre mektup yazısını incelemiş bulunmaktayım. Sayın yazarın merak ettiği konulara cevaben: Alanda ve dış merkezde resüsitasyon yapılmış ancak süresi bilinmemektedir. Paralizan ve sedatizan ajan verilmemiştir.

Trombosit sayısı 203.10^3/µL (100,0-300,0) olup normal sınırlardadır. Bu nedenle HELLP sendromu tanısı için kullanılan Mississippi kriterleri’ne uymamaktadır. Ancak hastanın diğer mevcut klinik ve değerleri ele alınırsa ayırıcı tanıda, karın içi basınç artışına bağlı rüptür ve HELLP sendromuna değindiği için katkılarından dolayı sayın yazara teşekkür ediyorum.

Saygılarımla, Dr. Ali KARAKUŞ

Geliş tarihi (Submitted): 18.07.2013 Kabul tarihi (Accepted): 18.07.2013 Online baskı (Published online): 29.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Tatlı. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, 34880 Cevizli / Kartal, İstanbul, Turkey. e-posta (e-mail): drmehmettatli@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):99

doi: 10.5505/1304.7361.2013.20092

99

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

100

Uvula Ödeminin Nadir Bir Nedeni mi?

Yoksa Uvula Turnike Sendromu ile Birlikte Çocuk İhmali/İstismarı mı?

Değerli Editör, Derginizin 2013-2. sayısındaki “Uvula ödeminin nadir bir nedeni olarak ip düğümlenmesi”[1] başlıklı Sayın Akyüz ve Elbistanlı tarafından yazılan olgu sunumunu ilgi ile okuduk.

Oldukça ilgi çekici bir sunum olmasının yanında literatürde rapor edilmemiş bir konunun ele alınmış olması nedeniyle bu olgu sunumunu bizlere kazandıran değerli yazarlarımıza teşekkür ederiz.

Olgunun sunumu, hasta yönetiminin nasıl yapıldığı oldukça net ve açıklayıcı. Ancak iki noktanın üzerinde durulması gerektiğini düşünüyoruz.

1. Bu olgu “uvula ödeminin nadir bir nedeni” olmaktan çok “turnike sendromu” olarak ele alınması gerektiği; 2. Hastanın hikayesinde ele alınmayan bazı konuların derinleştirilmesidir. İlk olarak, bu olgunun bir “uvula ödemi nedeni” olmaktan daha ziyade “turnike sendromu” olarak ele alınması gerektiğidir. Turnike sendromu saç, iplik ya da benzer materyaller ile özellikle küçük bebeklerde görülen vücut uzantılarının ciddi strangulasyonu olarak tanımlanır. Turnike sendromlarının çoğunluğu, parmak ve penislerde nadiren de klitoriste tanımlanmıştır.[2] Diğer nadir turnike sendromları dil, uvula ve boyunda tanımlanmıştır.[3] Literatürde ilk defa McNeal 1987 yılında “Clinical Pediatrics” dergisinde uvulaya saç telinin dolanması ile turnike sendromunu uvulada tanımlamıştır.

[4] McNeal bu olgu sunumunda, vücut uzantılarının saç teli ile strangulasyonunun kaza sonucu gelişebileceğini rapor etmiştir. Ancak McNeal’in bu olgu sunumunda ve diğer benzer saç-turnike sendromlarında strangulasyona neden olan materyalin saç teli olduğu gözden kaçırılmamalıdır. Saç teli dışında diğer materyallerle olan turnike sendromlarının da çocuk ihmali/istismarı ile ilişkili olabileceği de birçok yayında rapor edilmiştir.[2,5-7]

Geliş tarihi (Submitted): 17.07.2013

İkinci önemli konu ise hastanın öyküsünde net olmayan bilgilerdir. Bu olgu sunumu ele alındığında; uvula ödeminin bir sebebi olarak daha önce literatürde rastlanmayan, yutulan iple uvulanın boğulması ve buna sekonder gelişen uvula ödemi ile ilgili bir olgu sunulduğu bilgisi veriliyor. Olgunun hikayesinde ise 2.5 yaşındaki kız çocuğunun ailesi tarafından, iki saat önce aniden başlayan huzursuzluk, yutkunma güçlüğü şikayetleri nedeniyle getirildiği ve hastanın acil servise getirildiğinde ailenin çocuğun ağız içine baktığında uvulada şişlik ve etrafında düğümlenmiş bir ip parçası gördüğü belirtilmiş.

Bu hikaye ele alındığında, klinik ile öykü arasında tutarsızlıklar olduğu göze çarpıyor. İlk olarak ipliğin yutulması ile uvulada düğümlenmesi gibi bir olasılık ne kadardır? (İpliğin fotoğrafında sıkı bir düğüm olduğu izleniyor). İkinci olarak eğer böyle bir durum hikayeden çıkarılamıyorsa, bu işlem ebeveynleri veya büyük kardeşleri tarafından yapılmış olabilir mi? Çünkü aile acil servise başvuru sırasında sorunun ne olduğunun tanısını koymuş durumda. Bu nedenlerle, bu olguya hastanın ailesi/kardeşi tarafından bazı girişimler yapıldığı kuşkularına neden oluyor. Geleneksel bazı inanışlar veya çocuğun horlamaması gibi nedenlerle küçük dilin bağlanması, “çocuk ihmali/istismarı” veya “Münchausen by Proxy sendromu” düşünülebilecek tanılar olabilir.

Bu olgu alınan hikaye ve klinik uyumsuzluk açısından da çocuk ihmali/istismarını düşündürebilir. Son olarak bu olgunun uvula ödeminin bir nedeni değil, turnike sendromunun bir sonucu olduğunu düşünüyoruz.

Bu çok değerli olgu sunumu nedeniyle Sayın Akyüz ve Elbistanlı’yı kutlarız.

Saygılarımızla.

Dr. İsa KILIÇASLAN, Dr. Ayfer KELEŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Kabul tarihi (Accepted): 17.07.2013 Online baskı (Published online): 29.07.2013

İletişim (Correspondence): Dr. İsa Kılıçaslan. 19 Mayıs Mahallesi, Özgürlük Caddesi, Emre Apt., No: 17/6, Çankaya, 06650 Ankara, Turkey. e-posta (e-mail): isakilicaslan@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):100-101

doi: 10.5505/1304.7361.2013.38159

Kılıçaslan İ ve ark.

101

Editöre Mektup

Kaynaklar 1. Akyüz C, Elbistanlı MS. Uvula ödeminin nadir bir nedeni olarak ip düğümlenmesi. Tr J Emerg Med 2013;13:96-97.

2. Klusmann A, Lenard HG. Tourniquet syndrome--accident or abuse? Eur J Pediatr 2004;163:495-9.

3. Mat Saad AZ, Purcell EM, McCann JJ. Hair-thread tourniquet syndrome in an infant with bony erosion: a case report, literature review, and meta-analysis. Ann Plast Surg 2006;57:44752.

4. McNeal RM, Cruickshank JC. Strangulation of the uvula by

hair wrapping. Clin Pediatr (Phila) 1987;26:599-600.

5. Claudet I, Pasian N, Debuisson C, Salanne S, Rekhroukh H. Tourniquet syndrome: interest of a systematic analysis of families’ social conditions to detect neglect situations. Child Abuse Negl 2009;33:569-72.

6. Barton DJ, Sloan GM, Nichter LS, Reinisch JF. Hair-thread tourniquet syndrome. Pediatrics 1988;82:925-8.

7. Biehler JL, Sieck C, Bonner B, Steumky JH. A survey of health care and child protective services provider knowledge regarding the toe tourniquet syndrome. Child Abuse Negl 1994;18:987-93.

Yazarın yanıtı Sayın Editör, Yapılan eleştiride belirtilen ve nadir olarak görülen “Turnike Sendromu” hakkında daha önce bir bilgiye sahip değildik.

Eleştiriye istinaden olgu tekrar irdelendiğinde Turnike Sendromu olarak da değerlendirilebileceği konusunda Sayın Kılı-

çaslan ve Keleş tarafından yönetilen eleştirilerin yerinde ve haklı olduğuna katılıyoruz. Teşekkür ederiz.

Saygılarımızla.

Dr. Cebrail AKYÜZ

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

102

Ayak Bilek Yaralanmalarının Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

Sayın Editör, Her yaşta ve her türlü spor faaliyetine bağlı olarak en sık görülen spor yaralanması olan ayak bilek yaralanmaları, acil servis başvuruları içerisinde de önemli bir yer tutmaktadır.[1,2] Son olarak yayınlanan National Athletic Trainers’Association (NATA) klavuzunda, ayak bileği yaralanmalarına yaklaşımda atel uygulamaları ile ilgili olarak bildirilen bazı yenilikler, acil servis pratiğinde sıkça kullanılan bazı pratik uygulamalarda değişikliklere neden olmuştur.[3] Bu yeniliklerin acil servis çalışanlarının ilgisini çekeceği kanaatindeyiz ve bu konuya değinmek istiyoruz.

Ayak bilek yaralanmalarının büyük kısmı lateral yapılarda görülmektedir. Ayak bilek bağ yaralanmaları yaralanmanın tipine göre 3’e ayrılmaktadır.[4] Tip 1 yaralanmalar bağın gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkan yaralanmalardır. Semptomlar ağrı ve ödemle sınırlıdır. Tip 2 bağ yaralanmaları daha ciddi olan kısmi bağ yırtıklarıdır. Daha ciddi ödem ve cilt altına kanamaya bağlı ekimozlar mevcuttur. Tip 3 yaralanmalar ise tam bağ yırtıkları sonrası oluşur. Ayak bileği çok ağrılıdır ve yürümek oldukça güçtür. Ayak bileğinde instabilite ve boşa çıkma semptomları olabilir. Ayak bileği yaralanması gelişen hastalarda yüksek tekrarlama riski, uzamış semptomlar, hayat kalitesinde azalma, fizik aktivite seviyelerinde azalma, kronik ayak bilek instabilitesi gelişmesine meyil ve artmış ayak bilek osteoartrit riski görülebilir.[5] Ayak bilek bağ yaralanmalarının konvansiyonel tedavisinde istirahat, buz uygulama, kompresyon ve elevasyon (RICE) uygulamaları yapılmaktadır. Günümüzde yaralanmanın akut fazında yapılan bu uygulamalarla ilgili tartışmalar bulunmaktadır. Evre 1 ve 2 bağ yaralanmalarında güncel pratikte uygulanan 10 gün süreli istirahat ve kısa bacak atel uygulaması yerini fonksiyonel rehabilitasyon uygulamalarına bırakmıştır. Fonksiyonel rehabilitasyon uygulamasında ayak bilek stabilizasyonu (elastik bandaj, breys veya dıştan destekli ortezler ve bunların kombinasyonları) ile beraber progresif yük verme ve egzersiz tedavisi önerilmektedir.[6] Evre 1 ve Evre 2 bağ yaralanması olan hastalarda 10 günlük immobilizasyon ile fonksiyonel rehabilitasyon yapılıp erken hareket başlanan hastalar arasında yapılan karşılaştırmada ikinci grubun sos-

yal aktivitelere daha erken döndüğü bulunmuştur[6,7] [Kanıt Düzeyi A]. Evre 3 bağ yaralanmaları için optimal tedavi hala diz altı atel/alçı veya aircast breys uygulaması sonrası fonksiyonel rehabilitasyondur.[8] [Kanıt Düzeyi B].

Evre 1 ve Evre 2 ayak bilek yaralanması olan hastaların acil servislerde elastik bandaj ile sabitleme yapılarak hastaya erken hareket verilmesi hastanın rehabilitasyonuna, acil servis çalışanlarının da zamandan tasarruf etmesine katkı sağlayacaktır.

Dr. Bülent KARSLIOĞLU,1 Dr. Yusuf Emrah EYİ2 Dr. S. Kemal TUNCER,3 Dr. Ali Osman YILDIRIM,4 Dr. Ümit KALDIRIM3 Hakkari Asker Hastanesi, 1Ortopedi Servisi, 2Acil Servis, Hakkari; 3 GATA Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara; 4GATA HEH Acil Servisi, İstanbul

Kaynaklar 1. Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med 2007;37:7394.

2. Kose O, Gokhan S, Ozhasenekler A, Celiktas M, Yigit S, Gurcan S. Comparison of Ottawa Ankle Rules and Bernese Ankle Rules in acute ankle and midfoot injuries. Tr J Emerg Med 2010;10:101-5.

3. Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, et al. National Athletic Trainers’ Association Position Statement: Conservative Management and Prevention of Ankle Sprains in Athletes. Journal of Athletic Training 2013;48:528-45.

4. Ferran NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin 2006;11:659-62.

5. Beynnon BD, Murphy DF, Alosa DM. Predictive Factors for Lateral Ankle Sprains: A Literature Review. J Athl Train 2002;37:376-80.

6. Beynnon BD, Renström PA, Haugh L, Uh BS, Barker H. A prospective, randomized clinical investigation of the treatment of firsttime ankle sprains. Am J Sports Med 2006;34:1401-12.

7. Eiff MP, Smith AT, Smith GE. Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med 1994;22:83-8.

8. Lamb SE, Marsh JL, Hutton JL, Nakash R, Cooke MW; Collaborative Ankle Support Trial (CAST Group). Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009;373:575-81.

Geliş tarihi (Submitted): 10.07.2013 Kabul tarihi (Accepted): 11.07.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Yusuf Emrah Eyi. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Etlik, 06010 Ankara , Turkey. e-posta (e-mail): dremraheyi@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):102 doi: 10.5505/1304.7361.2013.89106

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Rektal Kanaması Olan Hastalarda, Ayakta Direkt Batın Grafisinin Önemi

Sayın Editör,

(a)

Yazımızda rektal kanama şikâyeti ile başvuran hastalarda ayakta direkt batın grafisinin önemini vurgulamak istedik.

Tıbbın temelinde hastaların tanısını doğrulamak için anamnez ve fizik muayene çok önemli olsa da bazen yetersiz kalabilir. Hastalar her zaman doğru hikâyeden bahsetmeyebilir.

Bu durum genellikle hastaların çekincelerinden kaynaklanır.

Böyle zamanlarda direkt grafiler gibi yardımcı tanı yöntemlerini kullanmamız gerekebilir.

Kırk üç yaşında erkek hasta makattan taze kan gelmesi şikayeti ile başvurdu. Hikâyesinde sadece rektal kanaması olduğu öğrenildi, hasta başka herhangi bir şikayeti olmadığını belirtti. Fizik muayenesinde batında göbek çevresinde palpasyonla hassasiyet mevcuttu. Rebaund ve defans yoktu. Ayakta direkt batın grafisi şekildeki gibiydi (Şekil 1a). Direkt grafide rektumda ucuna ampul takılı silindir şekilli bir cisim görüldü. Yabancı cisim ameliyathanede orta dereceli sedo-analjezi uygulanarak çıkarılmaya çalışıldı fakat başarılı olunamadı. Hastaya laparatomi uygulanarak yabancı cisim sigmoid kolondan çıkarıldı. Ameliyat ile çıkarılan cismin elde hazırlanmış bir düzenek olduğu anlaşıldı (Şekil 1b).

Rektal kanama, basit gastrointestinal enfeksiyonlardan malignensilere kadar birçok nedenle meydana gelebilir. Rektal kanama şikayeti ile başvuran hastalarda anamnez ayrıntılı sorgulanırsa bu nedenler hakkında bilgi alınabilir.[1] Fakat rektal yabancı cisimlerin neden olduğu rektal kanamalarda hastalar utanç duygusundan dolayı doğru anamnez vermeyebilir. Ne olduğu hakkında bilgi vermek istemeyen bu hastalara ek incelemeler yapmakta fayda vardır. Bu incelemelerden en kolay ve ulaşılabilir olanı direkt grafilerdir. Bu cisimlerin rektumda bulunmalarının iki yolu, nadir olarak ağız yoluyla alınan herhangi bir maddenin rektumda takılması ya da anüs yoluyla bir cismin rektuma itilmesidir. Ağız yoluyla alınan ve rektumda takılan yabancı cisimler daha çok entelektüel düzeyi düşük, zihin özürlü veya yaşlı kişilerde, hırsızlarda ve kaçakçılarda görülürken, anüsten itilen cisimler ise genellikle orta yaşlı erkeklerde cinsel uyarıcı olarak kullanılmasıyla karşımıza çıkmaktadır.[2] Hastamızın orta yaşta erkek hasta olması ve anamnezde net bilgi vermemesi bizi rektal yabancı cisimden

(b)

Şekil 1. (a) Ayakta direkt batın grafisinde pelvis içinde görünen yabancı cisim. (b) Laparaskopi sonrası çıkartılan yabancı cisim.

şüphelendirdi. Bize göre acil servis hekimleri, rektal kanama şikayeti ile başvuran ve anamnezden herhangi bir etiyolojik sebebin belirlenemediği, sıkıntılı tavırlar gösteren hastalarda yabancı cisimden şüphelenilerek direkt grafi çektirilmelidir.

Böylelikle daha ağır komplikasyonlara neden olabilecek rektal yabancı cisimleri tespit edebileceklerdir.

Dr. Asım KALKAN, Dr. Gökhan ERSUNAN Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Rize

Kaynaklar 1. Demir K, Erol N. Rektal kanamalı hastalarımızda demografik, klinik ve etyolojik özellikler. Turk J Gastroent 1998;9:279-83.

2. Serinken M, Uyanık E, Turkcüer İ. Acil serviste rektal yabancı cisim: Olgu sunumu. AKATOS 2011;2:34-6.

Geliş tarihi (Submitted): 10.04.2013 Kabul tarihi (Accepted): 19.06.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Asım Kalkan. Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 53100 Rize, Turkey. e-posta (e-mail): drasimkalkan@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):103

doi: 10.5505/1304.7361.2013.83446

103

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI

104

A Painful Wrist After a Fall on Outstretched Hand Asım KALKAN,1 Ozkan KOSE2 Department of Emergency Medicine, Recep Tayyip Erdogan University Faculty of Medicine, Rize;

1

Department of Orthopedics And Traumatology, Antalya Training and Research Hospital, Antalya

2

A 24-year-old otherwise healthy man was admitted to our emergency department after a fall from height (~2m) on his left outstretched hand. The patient presented with complaints of left wrist pain and weakness of grip. On physical examination, there was swelling and tenderness over the dorsal aspect of the wrist (Figure 1a). The range of wrist movements was painful and restricted. Neurovascular examination was normal. Standard antero-posterior and lateral wrist radiographs were taken (Figure 1b, 1c). [see page 144 for diagnosis]

(b)

(b)

(c)

Figure 1. (a) Clinical appearance of the patient’s wrist. (b) Lateral wrist radiograph. (c) Anteroposterior wrist radiograph.

Submitted (Geliş tarihi): 13.09.2012 Accepted (Kabul tarihi): 15.10.2012 Published online (Online baskı): 18.07.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Asım Kalkan. Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 53100 Rize, Turkey. e-mail (e-posta): drasimkalkan@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):104 [144] doi: 10.5505/1304.7361.2013.15045

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Assessment of Vocational Training and Workplace Safety from the Perspective of the Injured Worker Kazazedenin Bakış Açısıyla İş Eğitimi ve Güvenliğinin Değerlendirilmesi Emine ADA,1 Mustafa SEVER,2 Ersin AKSAY2 Department of Emergency Medicine, Bozyaka Training and Research Hospital, Izmir; 2 Department of Emergency Medicine, Tepecik Training and Research Hospital, Izmir

1

SUMMARY

ÖZET

Objectives To determine the socio-demographic and clinical characteristics of occupational accident patients who were admitted to a third level emergency unit and assess vocational training and workplace safety from the injured workers’ perspective.

Amaç Amacımız üçüncü basamak bir acil servise başvuran iş kazası hastalarının, sosyo-demografik, klinik özelliklerini belirlemek ve yaralanmış işçinin bakış açısıyla iş eğitimi ve iş yeri güvenliğini değerlendirmektir.

Methods A questionnaire was given to 506 patients aged 15 years and older between April and May 2011.

Gereç ve Yöntem Nisan ve Mayıs aylarında, 15 yaş ve üzerindeki, toplam 506 hastaya anket uygulaması yapıldı.

Results The average age of the patients was 33 years old. The sector with the highest numbers of injuries was the metal and metal-based products industry (29.1%). The hour in which accidents occurred most often was the sixth hour (16.8%). Most of the injuries were minor (85.8%). The most frequent type of injury was penetrating wounds (35.6%). The most commonly affected area was the extremities (51.8%). 95.5% of the patients were treated as outpatients. Patients who were high school graduates were revealed to have had more training in comparison to primary and intermediate school graduates (p=0.001). The most common reasons for primary school graduates to experience occupational accidents were found to be the lack of necessary precautions inside the working environment, insufficient measures taken to prevent accidents, and a stressful workplace environment (p=0.016). Workers between the ages of 15 and 25, along with those who had worked for less than six months, were exposed to more occupational accidents when compared with all other workers (p=0.002, p=0.001, respectively).

Bulgular Hastaların ortalama yaşı 33 yıl idi. En sık yaralanmanın olduğu sektör, metal ve metalden mamul eşya sanayiydi (%29.1). En sık kazanın gerçekleştiği saat, çalışmanın altıncı saatiydi (%16.8). Yaralanmalar sıklıkla minördü (%85.8). En sık yaralanma mekanizması penetran (delici) yaralanmalardı (%35.6). En sık etkilenen bölge ekstremitelerdi (%51.8).

Hastaların %95.5’i ayaktan tedavi ve taburcu oldu. Lise mezunları, ilk ve ortaokul mezunlarına göre daha fazla iş eğitimi verildiğini belirtmiştir (p=0.001). İlkokul mezunlarına göre iş kazalarının en sık nedenleri, işyerinde gerekli önlemlerin alınmaması, yeterli tedbirlerin olmaması veya işyerinin stresli olmasını daha fazla ifade ettikleri saptandı (p=0.016). 1525 yaş grubunda olan veya çalışma süresi altı ayı geçmeyen çalışanların, diğer tüm çalışanlara göre daha sık kaza yaşadıkları gözlendi (sırasıyla, p=0.002, p=0.001).

Conclusions Our study suggested that unqualified workers with low-level training do not receive sufficient vocational training and that they work in unsafe and stressful environments.

Sonuç Çalışmamız düşük eğitim düzeyine sahip vasıfsız işçilerin, yeterli iş eğitimi almadıklarını, iş yeri güvenliği yetersiz ve stresli iş ortamlarında çalıştıklarını göstermektedir.

Key words: Accidents; clinical medicine; health and safety; occupational health practice; training and education.

Anahtar sözcükler: Kazalar; klinik tıp; sağlık ve güvenlik; mesleki sağlık uygulamaları; eğitim ve öğretim.

Submitted (Geliş tarihi): 05.04.2013 Accepted (Kabul tarihi): 17.07.2013 Published online (Online baskı): 29.07.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Mustafa Sever. Manavkuyu Mahallesi, 275/10 S. N: 12, Platinium Sitesi, C Blok, D: 4, 35330 İzmir, Turkey. e-mail (e-posta): adanasever@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):105-113

doi: 10.5505/1304.7361.2013.75046

105

106

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):105-113

Introduction The work environment is the most important factor affecting the physical, mental, and social well-being of workers.

Occupational health and safety are at the top of the agenda for developing countries, with constantly improving and interchanging dynamics, as well as for developed industrial countries. Each year, many workers are killed or become handicapped because of occupational accidents and occupational diseases which could have been easily prevented, and companies are legally responsible for making their workplaces as safe as possible.[1] According to information excerpted from the Turkish Social Insurance Institute (TSII) database, the numbers of occupational accidents and deaths in 2010 were 62.903 and 1444, respectively. These data indicates that 2.46 occupational accidents occurred for every one million working hours (55/10,000 people) in 2010.[2] According to the March 2007 statistics, 46.2% of the overall working population was made up of unregistered workers.[3] According to the 2010 Turkish Statistical Institute (TURKSTAT) database, the percentage of the population not covered by social security was 17%.[2] Studies in our country investigating this issue from the standpoint of the causes of injuries due to occupational accidents and worker training are limited. Our aim was to determine the socio-demographic and clinical characteristics of patients admitted to a third stage emergency unit and to assess vocational training and workplace safety from the injured workers’ perspective.

Materials and Methods Study Setting and Patient Inclusion Criteria Our study consisted of a questionnaire-based study carried out between April and May of 2011 in a third level emergency unit that serves an average of 180.000 people annually.

The questionnaire was given to fully oriented patients aged 15 years old and older who were admitted to the emergency ward with an injury due to an occupational accident which had occurred within the previous 48 hours. Patients with whom interviews could not be conducted due to unconsciousness, the need for immediate surgery, hemodynamic instability, lack of information, or death were not enrolled in the trial. Those who were admitted with chronic occupational diseases and those who declined to enroll were also excluded. This study was approved by the hospital’s regional ethics committee, and informed written consent was obtained from all patients prior to the initiation of the study.

Contents of the Questionnaire The first items in the questionnaire concerned workplace

safety, training conditions, daily routines of the workers, and their ideas concerning occupational accidents. As there was no similar type of questionnaire that could serve as an example, the investigators developed the questionnaire form.

Questions about socio-demographic characteristics, job sector, professional experience, accident characteristics (type of accident, factor causing the accident, time of accident), type of injury, injured body part, and revised trauma score were included. Additionally, a section in which the injured worker provided his/her opinions from his/her own perspective (grouped under the headings workplace safety, accident training, vocational training, reasons for occupational accidents, and injuries due to occupational accidents caused by personal reasons) were included.

A five-point Likert scale was used to rank the questionnaire answers in which the victim’s own perspective of the casualty was assessed.[4] The Revised Trauma Score (RTS),[5,6] the Abbreviated Injury Scale (AIS),[7,8] and the Injury Severity Score (ISS) were used for the determination of the seriousness of the trauma and severity of the injury in the patients,[9,10] and the ISS was grouped according to mild (1-3), moderate (4-8), serious (9-15), severe (16-24), and critical (25-75), as shown

by Stephenson et al. and Santana et al. in their own study methodology.[11,12] An injury involving two or more body parts was considered to be multiple traumas in terms of the AIS. The Trauma and Injury Severity Scoring (TRISS) was used for to determine injury severity and seriousness.[13,14] Study Protocol Patients who were eligible according to the study inclusion criteria and who accepted inclusion answered the prepared questionnaire form either on their own or with the aid of an emergency ward physician, when necessary, following their necessary treatment. Patients who left the questionnaire incomplete were either telephoned or a face-to-face meeting a week after their first admission to the emergency ward was scheduled so as to complete the form.

Statistical Analysis Data obtained was entered into SPSS for Windows version 15.0 statistics program (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).

Symmetrical distribution of the data was assessed by the Kolmogorov-Smirnov test. In our study, the chi-square and Fischer’s exact tests, along with an independent sample ttest and one-way analysis of variance (ANOVA) (post hoc Bonferroni’s test), were used in the assessment of classified data and intergroup comparisons of continuous data, respectively. Results were statistically significant within the 95% confidence interval (CI), and with a p value of <0.05.

Ada E et al.

Assessment of Vocational Training and Workplace Safety

Results Socio-demographic Characteristics A total of 526 patients were enrolled in the study, and 506 (96.2%) were eventually included. The average age of the patients was 33 years old (standard deviation: ±9.6, 95% CI). 93.7% of participants were male. Details regarding the socio-demographic characteristics of the patients are given in Table 1.

Clinical Information on the Injuries The workers from the metal and metal-based products industry were seen the most (29.1%) (Table 2). Patients were most frequently admitted to the emergency ward between the hours of 14:00 and 14:59 (8.5%, n=43). Thursday was the day of the week with the most admissions (17.8%, n=90).

Table 1. Socio-demographic characteristics of the questionnaire group Age groups (years)

15-25 26-35 36-45 46-55 56 or above Education Status Primary Intermediate High school Undergraduate school Literate Wage Status Below minimum wage Minimum wage* Above minimum wage Working groups Unqualified personnel Facility and machine operators and fitters Service and sales personnel Artisans and craftsmen Office and customer service personnel Secondary executive personnel Agriculture, husbandry, hunting, forestry, and fisheries Executive personnel The others

In addition, the accidents most often took place during the sixth hour of work (16.8%, n=85). The most frequent type of accident that caused injuries was “stepping on or hitting an object or being hit by an object” (54.5%, n=276) and the most frequent accident factor was inappropriate working environment (53.4%) (Table 2).

The most common cause of injury observed in patients was penetrating wounds (35.6%, n=180), and the most common type of injury was superficial and open wounds (57.7%, n=292). Eight patients (1.6%) had fatal injuries according to AIS. Two were multi-trauma patients. The mean RTS value was 7.84±0.01. There was no mortal patient detected according to ISS. The mean TRISS value which shows survival rate was 99.48±0.2. There was no death. The injury characteristics are given in Table 3. The percentage of patients who were enrolled in the study who had simple injuries that could be treated with simple medical interventions was 87.9%. The patients’ progresses are shown in Supplemental Figure 1 at the end of the article as study flow chart.

Assessment from the Victim’s Perspective

Total n % 125 24.7 189 37.4 137 27.1 49 9.7 6 1.2 210 149 119 24 4

41.5 29.4 23.5 4.7 0.8

28 323 155

5.5 63.8 30.6

368 67 23 19 9 5 3

72.7 13.2 4.5 3.8 1.8 1.0 0.6

2 10

0.4 2.0

*Minimum monthly salary of Turkey as of January 2012 is 362.84 Euros.

No statistically significant difference between gender distribution and age groups, except in the 15-25 year-old age group, was observed concerning workplace safety, accident training, vocational training, reasons for occupational accidents, and injuries due to occupational accidents caused by personal reasons (Table 4). The workers within the 15-25 year-old age group frequently had accidents due to personal reasons (p=0.002).

The workers who had graduated from middle school were observed to have received no workplace accident training compared with high school and undergraduate school graduates (p=0.001). These individuals stated that high school graduates received more vocational training than primary and middle school graduates (p=0.001). There was not a statistically significant difference between the educational statuses of the questionnaire group regarding workplace safety and injuries due to occupational accidents caused by personal reasons. Workers who had graduated from primary and high school who were injured because of workplace safety and protection equipment deficiencies or stressful environment were detected (p=0.016) (Table 4).

Workers with a monthly salary exceeding the minimum wage were more positive about workplace safety and health compared with those working for the minimum wage (p=0.005). Those working for lower than the minimum wage were more likely to claim to have been injured due to occupational accidents caused by personal reasons than those receiving the minimum wage or higher (p=0.001) (Table 4).

The facility and machine operators and fitters more fre-

107

108

T羹rkiye Acil T覺p Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):105-113

Table 2. Accident characteristics of the questionnaire group Sectorial distribution

Total

Table 3. Injury characteristics of participants Mechanism of injury

n %

Total n %

Penetrating injury

180

35.6

Metal and metal-based products industry

147

29.1

Blunt injury

76

15.0

Construction industry

91

18.0

Incisive injury

66

13.0

Wood and wood-based products industry

71

14.0

Hit

64 12.6

Machine manufacturing and maintenance industries

53

10.5

Fall

54 10.7

Health, education and other social services

48

9.5

Crush and incisive injury

37

7.3

Food and beverage and tobacco industries

30

5.9

Burn (chemical or electrical) or explosion

21

4.2

Fibre, textile and confection industries

24

4.7

Other mechanisms

5

1.0

Shipping and similar industries

20

4.0

Motor vehicle accidents

3

0.6

Leather and leather-based products industry

6

1.2

Stone and soil industry

4

0.8

Superficial or open wounds

292

57.7

Agriculture and husbandry industries

4

0.8

Dislocation, strain, or sprains

140

27.7

Chemical industry

4

0.8

Fractures

35

6.9

Mining and drilling works industries

2

0.4

Burn, corrosion, boiling, and freezing

16

3.2

Metallurgical industry

2

0.4

Other injuries

15

3.2

Concussions or internal organ injuries

4

0.8

Stepping on or hitting an object or being hit by an object

276

54.5

Traumatic amputations

2

0.4

Acute intoxication or infection

1

0.2

Being pressed in between two objects, squeezed

74

Running over a falling object

40

7.9

Falling from a height

18

3.6

Exposure to or interaction with a hazardous substance or radiation

13

Extensive stretching or incorrect movement

Type of accident

14.6

Type of injury

AIS regions Extremities (pelvis included)

262

51.8

Face

182

36.0

Head and neck

35

6.9

2.6

Characteristics unknown (multiple trauma)

10

2.0

External (general or skin)

9

1.8

12

2.4

Chest

4

0.8

Exposure to or interaction with extensive heat 11

2.2

Abdomen

4

0.8

Exposure to or interaction with an electrical current

4

0.8

AIS scores Minor

434

85.8

Explosion

4

0.8

Moderate

37

7.3

Motor vehicle accident

3

0.6

Serious but not life-threatening

19

3.8

Other types of accidents

51

10.1

Serious and life-threatening-possible survival

6

1.2

Multiple trauma

10

2.0

Inappropriate working environment

270

53.4

ISS scores

Machines

193

38.1

Mild injury (1-3 points)

438

86.6

Carrying or lifting equipment

26

5.1

Moderate injury (4-8 points)

38

7.5

Hazardous substances*

17

3.4

Serious injury (9-15 points)

21

4.1

Severe injury (16-24 points)

9

1.8

Cause of accident

*Hazardous substances: Burning liquids including sulphuric acid, chemicals in a solid or gas state such as a welding piece etc.

quently claimed to receive vocational training (p=0.002). No statistically significant difference was observed between the work groups concerning workplace safety, accident training, reasons for occupational accidents, and personal causes for occupational accidents (Table 5).

Compared with other workers, those who had been in their current workplace for six months and those who had professional experience up to six months more frequently claimed that occupational accidents were caused by personal reasons (p=0.001 for both). Additionally, according to the dura-

Ada E et al.

Assessment of Vocational Training and Workplace Safety

Occupational accident patients (n=526)

Enrolled into the study (n=508)

Discharged (n=483) Excluded from the study (n=18)

Admitted (n=18)

Under 15 years old (n=3)

Referred (n=3) Learve without permission (n=2)

Refuse to attend (n=13)

Moderate (n=1) Deficiency in questionnaire form and could not reach (n=2)

Serious and life-threatening possible survival (n=1) Serious but not life-threatening (n=1) Serious and life-threatening possible survival (n=2)

Multi trauma (n=2) Moderate (n=4) Serious but not life-threatening (n=9) Serious and life-threatening - possible survival (n=3)

Multi trauma (n=5) Minor (n=434) Moderate (n=33) Serious but not life-threatening (n=10) Serious and life-threatening - possible survival (n=1)

Figure 1. Supplemental figure: Study flow chart.

tion of professional experience, there was no statistically significant difference between the groups regarding workplace safety, accident training, vocational training, and individual causes for occupational accidents (Table 5).

Discussion When examining the scientific literature concerning issues of workplace safety and the health of workers, we observed that all studies concluded that it was not possible to completely eliminate occupational accidents in spite of all indirect and direct measures and controls.[15] Studies performed by the International Labor Organization (ILO) have shown that the incidence rates for occupational accidents are still

rather high, especially in developing countries due to insufficient controls, lack of education, no increase in worker awareness, cost reduction efforts, and the abundant number of youths in the workforce.[16] The prevalence of occupational accidents in Turkey is 13.6 per 10.000.16 Despite annual briefings made by the TSII with respect to the numbers of deaths caused by occupational accidents, these numbers do not reflect reality according to TURKSTAT and the labor unions. For instance, the TSII reported three deaths following occupational accidents in coal and lignite mines in 2010, whereas the media, including newspapers, reported 11 deaths in one mine alone. The three deaths were the only officially recorded cases. Keeping

109

110

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):105-113

Table 4. Distribution of Likert scores in terms of socio-demographic characteristics

Questionnaire score groups (Mean±SD)

Socio-demographic characteristics

Workplace Accident Vocational General accident safety training training causes

Personal accident causes

Gender

Male

3.83±1.21 0.81±0.81 2.69±1.71

Female

3.44±1.46

Total

3.81±1.23 0.79±0.81 2.68±1.71

p value

0.53±0.72

2.5±1.76

0.079 0.060 0.540

3.02±1.04

1.45±0.86

3.16±0.92

1.28±0.63

3.03±1.03

1.44±0.85

0.480

0.276

Age groups (years)

15-25

3.86±1.22 0.69±0.75 2.66±1.75 0.88±0.83

2.74±1.73

3.09±1.11

26-35

3.84±1.2

36-45

3.77±1.25 0.83±0.8 2.77±1.66

2.99±0.98

1.52±0.93

3.02±1.09

1.16±0.37

46-55

3.69±1.29 0.61±0.81 2.31±1.66

≥56

3.5±1.52

Total

3.81±1.23 0.79±0.81 2.68±1.71

p value

0.67±1.03

2.33±2.07

0.860 0.127 0.536

3.03±1

1.63±0.96

3±1.1 3.03±1.03 0.965

1.32±0.73

1.5±1.22 1.44±0.85 0.002

Educational status

Primary school

3.75±1.2

0.8±0.82

2.55±1.62

3.11±0.99

Intermediate school

3.66±1.35

0.59±0.78

2.3±1.66

2.79±1.09

1.42±0.88

3.98±1.13 0.97±0.75 3.29±1.76

3.18±0.97

1.43±0.73

Undergraduate school 4.33±0.82 1.17±0.82 3.25±1.78

3.04±1.12

1.54±1.02

High school

1.43±0.86

Literate

3.5±1.73 – 1.75±1.5 3.25±0.96

2.25±0.96

Total

3.81±1.23 0.79±0.81 2.68±1.71

1.44±0.85

p value

0.051 0.001 0.001

3.03±1.03 0.016

0.384

Wage status

Below minimum wage

3.61±1.47

1.07±0.94

2.82±1.66

2.89±1.1

2.07±1.33

Minimum wage*

3.7±1.26

0.67±0.79

2.46±1.69

3.03±1.01

1.39±0.8

Above minimum wage

4.07±1.08

0.99±0.76

3.12±1.69

Total p value

3.81±1.23 0.79±0.81 2.68±1.71 0.005 0.001 0.001

3.05±1.06

1.43±0.79

3.03±1.03

1.44±0.85

0.753

0.001

*Minimum monthly salary of Turkey as of January 2012 is 362.84 Euros.

in mind that nearly 46.2% of all workers in Turkey are unregistered, it is easy to understand that the actual rate may be higher.[2,17] This may occur because of either the lack of reporting by those who were injured or negligence by the healthcare personnel who failed to pay attention to the hazardous conditions while providing treatment. Furthermore, people working in their own work environment or at agricultural sites far from immediate healthcare services may also be factors that lead to the lack of reporting. In order to have accurate records, it is necessary to develop registry systems within the country and place all workers under the umbrella of social security.

The age range in our study of 26 and 35 year old is in line

with previous national and international studies. The most commonly reported age of occupational accident victims in need of immediate healthcare services on site ranged from 20 to 40 years old.[18-20] According to recent studies, the reason for the high prevalence of injuries in the younger group is that they have high self-confidence and are negligent in complying with safety measures. Another factor is that elderly workers move into administrative positions. Similarly, the decrease in injury rates in the elderly group may also be explained by the corresponding decrease in the number of workers and the increase in work experience. In our study, no statistically significant difference was observed between age groups with regard to vocational training, workplace safety, or occupational accidents caused by individual rea-

Ada E et al.

111

Assessment of Vocational Training and Workplace Safety

Table 5. Distribution of Likert values in terms of occupational classification and experience in job

Socio-demographic characteristics

Questionnaire score groups (Mean±SD) Workplace Accident Vocational General accident safety training training causes

Personal accident causes

Occupational classification Executive personnel

5

1±1.41

3±2.83

3±1.41

2±1.41

Secondary executive personnel

3.4±1.82

0.8±0.45

3.8±1.79

4±0.71

2.2±1.1

Office and customer service personnel

4.33±1.12

0.67±0.87

2.56±1.94

2.67±1.22

1.22±0.44

Service and sales personnel

3.43±1.41

0.43±0.79

1.61±1.27

2.87±1.06

1.52±1.12

4±1

–

3.67±2.31

3.33±0.58

1

Artisans and craftsmen

3.79±1.27

0.79±0.85

2.47±1.61

2.68±0.95

1.79±1.03

Facility and machine operators and fitters

4.01±1.13

1.03±0.78

3.36±1.75

3.03±1.01

1.3±0.7

Unqualified personnel

3.77±1.22 0.78±0.81 2.63±1.69

Agriculture, husbandry, hunting, forestry and fisheries

3.04±1.03

1.45±0.85

The others

3.9±1.37 0.6±0.7 2.1±1.52

3.5±1.08

1.1±0.32

Total

3.81±1.23 0.79±0.81 2.68±1.71

3.03±1.03

1.44±0.85

p value

0.385 0.075 0.002

0.222

0.100

Professional experience

0-6 months

4.19±1.08 0.81±0.87 2.52±1.63

2.57±1.03

2.62±1.43

6 months -1 year

3.56±1.15

0.67±0.49

2.44±1.46

3.33±1.08

1.72±1.02

1 year -3 years

3.9±1.27

0.84±0.86

2.97±1.82

2.81±1.19

1.52±0.93

3 years-5 years

3.51±1.38

0.71±0.69

3.04±1.73

3.2±0.92

1.4±0.65

5 years or more

3.82±1.21

0.8±0.82

2.63±1.72

3.04±1.02

1.36±0.76

Total

3.81±1.23 0.79±0.81 2.68±1.71

3.03±1.03

1.44±0.85

p value

0.225 0.904 0.448

0.076

0.001

Total length of time at the current workplace 0-6 months

4.04±1.1

0.86±0.83

2.68±1.63

3.08±1.02

1.9±1.11

6 months-1 year

3.87±1.28

0.82±0.82

2.62±1.63

3.16±1.13

1.42±0.85

1 year-3 years

3.38±1.47

0.79±0.81

2.88±1.77

3.1±1

1.2±0.52

3 years-5 years

3.75±1.17

0.54±0.7

2.51±1.81

2.81±0.97

1.27±0.65

5 years or more

3.89±1.12

0.85±0.82

2.68±1.73

3.03±1.04

1.34±0.73

Total

3.81±1.23 0.79±0.81 2.68±1.71

3.03±1.03

1.44±0.85

p value

0.002 0.041 0.702

sons, whereas the younger group showed a statistically significant difference in the latter category.

In Turkey, the ratio of male to female cases of occupational accidents is 21:1.2 Unal et al. reported the reasons for the high prevalence of male cases is that 80% of insured workers are men and that men work in more dangerous atmospheres; therefore, they experience accidents more frequently.[21] However, we believe that the reason for the low prevalence of the female gender in occupational accidents is that they frequently take jobs doing household chores and child care. Since they lack social security, there are fewer

0.245

0.001

reports of accidents involving occupational accidents. The claim that they work less and experience less injury due to occupational accidents is not true.

Another important finding concerning the prevalence of injuries is that it decreases by the years of work experience in all age groups.[2] Our study showed a remarkably high prevalence of occupational accidents in the group which has more experience (a working period of five years or more).

This may be a reflection of the lack of vocational and/or upto-date training. In the answers given in terms of the period of work (given as months or years) in our study, there was no

112

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):105-113

statistically significant difference with regard to workplace safety, training, and measures taken.

In sectorial distribution of accidents, our study was analogous to other publications, with the construction and metal and metal-based products industries having the highest number of admissions to emergency units.[1,18-21] The injury prevalence of the metal and metal-based products industry was 14% in Yardım’s study,[1] 41.4% in Serinken et al.’s study,[20] 35.2% in Unal et al.’s study,[21] and 29.1% in ours.

When the cause of injury was examined, our study revealed the most frequent type of accident was stepping on or hitting an object or being hit by an object. In compliance with the scientific literature, the most commonly observed cause was penetrating injuries, and the most frequent type of injury was superficial and open wounds.[19-21] Our study showed a difference from others in that the injuries generally took place in the sixth hour after the lunch break when workers took a rest and then returned to work. Being tired at the end of the working day, along with a decrease in reflexes, may be the reason for this result.

A correlation was observed in the high ratio of low educated casualties to unqualified job positions. This result is somewhat different than that of Copur et al. who noted a decrease in attention to precautions as the education level rose.[22] This discrepancy may be because most of the casualties included in that study group were primary school graduates.

In our questionnaire, as the education level increased, accident training became more sufficient. Theoretical and practical information on the dangers of the job, training on how to protect one’s self, and precautions given during schooling and prior to the initiation of a professional career would reduce the level of accidents experienced at the workplace.

On the other hand, since occupational accidents are observed most often between the ages of 20 and 34 years old, it is possible that the education received prior to the professional career together with the orientation programs after starting a career do not provide sufficient knowledge about a safe working environment. It has been shown that accidents experienced at the age of 30 are generally caused by noncompliance with changes in work or technology.[2] In general, the gradually decreasing rate of accidents that occurs as the worker is promoted reflects the importance of qualified and experienced workers. Reducing worker circulation and improving the conduct of the workers in their chosen field by continuously updating the necessary training are important factors that could reduce the frequency of occupational accidents.

A substantial part of our study was composed of unqualified workers. In our questionnaire, the perspectives of those

workers concerning vocational training, accident training, and workplace safety showed that general satisfaction was not very high. This was true even though workers with a low salary above the minimum wage had significantly more positive responses compared with those who worked for only the minimum wage. The same was true for qualified workers versus those who were unqualified. It is commonly thought that poor countries and companies cannot afford safety and healthcare costs, and ILO research has concluded that no low income country or company with poor healthcare services can provide lengthy benefits. The ILO has reported that the most competitive countries have the safest working conditions and competition and sustainability cannot be achieved with limited safety, healthcare and income settings.[23,24] This report suggests that it is a necessity for countries who want to place themselves in the global arena and increase their market share to make more of an effort to decrease occupational accidents.

Limitations The two main limitations of our study were that all of the participants came from one center and that the study involved a relatively short time period. Although our results generally comply with those of other published reports, studies performed on a larger scale with a wider population may have different results. Though the perspective on education and training does not change throughout the year, it is possible that we would have obtained different results, especially with the types of accidents and prevalence rates, based on the season and increased pressure of production in the workplace during holidays.

Conclusion Penetrating injuries are still the leading type of workplace injury. Unqualified workers with low-level training do not receive sufficient vocational training and feel that they work in unsafe and stressful environments. Because of the high occupational accident incidence in the younger population, more attention should be focused on the training of young workers in developing countries. In addition, the most frequently injured people belong to the group that has been working in the same environment for five or more years. This, therefore, emphasizes the crucial need for ongoing training.

Conflict of Interest The authors declare that there is no potential conflicts of interest.

References 1. Yardım N, Cipil Z, Vardar C, et al. Mortality rates due to occupational accidents and diseases between 2000-2005 in

Ada E et al.

Assessment of Vocational Training and Workplace Safety

Turkey. Dicle Tıp Dergisi 2007;34:264-271. Available in: http:// www.dicle.edu.tr/fakulte/tip/dergi/yayin/5.Isveisci sag.pdf.

2. Republic of Turkey, Social Insurance Institution. Yearly Statistical Report (2010). Turkish Social Insurance Institution Web Site. Accessed date: June 12, 2012. Available at: http://www. sgk.gov.tr/wps/portal/tr/kurumsal/istatistikler/sgk_istatistik_yilliklari/.

3. Turkish Statistical Institute (TURKSTAT). Labor Force Statistics (2007). Accessed June 07, 2012. Available at: http://tuikapp. tuik.gov.tr/isgucuapp/isgucu.zul?dil=2.

4. Wikipedia, the free encyclopedia. Accessed January 27, 2011.

Available in: http://en.wikipedia.org/wiki/Likert_scale.

5. Advanced Trauma Life Support (ATLS) for Doctors. Appendix 5. Trauma Scores: Revised and Pediatric. 7th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.

6. Ince H, Ince N, Taviloğlu K, Güloğlu R. A different approach to trauma scoring. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:195200.

7. Karim B. Abbreviated Injury Scale (AIS) Score. Overview of the anatomical scoring tool. London, UK, March 10, 2007. Accessed June 17, 2011. Available in: http://www.trauma.org/ index.php/main/article/510/.

8. Committee on Medical Aspects of Automotive Safety: rating the severity of tissue damage. The Abbreviated scale. J Am Med Assoc 1971;215:277-80.

9. Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;14:187-96.

10. Karim B. Injury Severity Score. Overview and Desktop Calculator. London, UK, March 10, 2007. Accessed June 17, 2011. Available in: http://www.trauma.org/index.php/main/article/383/.

11. Stephenson S, Henley G, Harrison JE, Langley JD. Diagnosis based injury severity scaling: investigation of a method using Australian and New Zealand hospitalisations. Inj Prev 2004;10:379-83.

12. Santana VS, Xavier C, Moura MC, Oliveira R, Espírito-Santo JS, Araújo G. Severity of occupational injuries treated in emergency services. Rev Saude Publica 2009;43:750-60.

13. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma 1987;27:370-8.

14. Gabbe BJ, Cameron PA, Wolfe R. TRISS: does it get better than this? Acad Emerg Med 2004;11:181-6.

15. Larsson T. The diffusion of employer responsibility. In: Frick K, Langaa Jensen P, Quinlan M, Wilthagen T, editors. Systematic occupational health and safety management-perspectives on an international development. Oxford: Elsevier; 2000.

16. International Labour Organization. Laborsta Internet. Main statistics (annual)-occupational injuries. Available at: http:// laborsta.ilo.org/applv8/data/c8e.html. Accessed date: 16 June 2011.

17. Republic of Turkey, Ministry and Social Security’s statistics.

Accessed June 14, 2012. Available in: http://www.csgb.gov. tr/csgbPortal/csgb. portal?page=istatistik.

18. Sorock GS, Lombardi DA, Hauser RB, Eisen EA, Herrick RF, Mittleman MA. Acute traumatic occupational hand injuries: type, location, and severity. J Occup Environ Med 2002;44:345-51.

19. Ozkan S, Kiliç S, Durukan P, Akdur O, Vardar A, Geyik S, et al.

Occupational injuries admitted to the Emergency Department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16:241-7.

20. Serinken M, Karcioglu O, Sener S. Occupational hand injuries treated at a tertiary care facility in western Turkey. Ind Health 2008;46:239-46.

21. Unal HG, Gok A, Gok K. Occupational accident characteristics in Turkey between 1997 and 2005. Kastamonu Eğitim Dergisi 2008; 16:637-650. Available in: http://www.kefdergi.com/ pdf/cilt16_no2_2008Ekim/637-650.pdf.

22. Copur Z, Varlı EB, Avsar M, Şenbaş M. Investigation of the opinions of the housekeeping staff who work in Ege University Hospital about occupational health and security. Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi 2006;9:19-21. Available in: http://www. sid.hacettepe.edu.tr/Makale/3.78.pdf.

23. ILO. Safety in numbers. Pointers for a global safety culture at work. Geneva: International Labour Office; 2003. p. 27.

24. Hamalainen P, Takala J, Saarela KL. Global estimates of occupational accidents. Safety Science 2006;44:137-156.

113

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

114

Akut Böbrek Yetersizliği Hastalarında Yüksek BNP Düzeyleri Acil Hemodiyaliz İhtiyacını Öngörebilir mi?

Can High BNP Levels Predict the Necessity of Emergency Hemodialysis in Patients with Acute Renal Failure?

Seda DAĞAR,1 Turgay Yılmaz KILIÇ,1 Ersin AKSAY,1 Tarık DOĞAN,1 Yeşim EYLER,1 Mehmet TANRISEV,3 Füsun ÜSTÜNER3 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir; Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Servisi, İzmir; 3 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya Kliniği, İzmir 1

2

ÖZET

SUMMARY

Amaç Akut böbrek yetersizliği hastalarında hemodiyaliz ihtiyacını öngören bir biyobelirteç bulunmamaktadır. Çalışmamızda serum kreatinin değeri 2.5 mg/dl ve üzerinde olan akut böbrek yetersizliği hastalarında serum beyin natriüretik peptit (BNP) düzeylerinin hemodiyaliz ihtiyacını öngörmedeki kullanılabilirliğini araştırdık.

Objectives There is no known biomarker to indicate the necessity of hemodialysis in patients with acute renal failure. We aimed to determine if plasma brain natriuretic peptide levels are useful to indicate the necessity of hemodialysis in patients who are diagnosed with acute renal failure with plasma creatinine levels equal to or greater than 2.5 mg/dl.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız üçüncü basamak bir acil serviste ileri dönük olarak yapıldı.

Serum kreatinin değeri 2.5 mg/dl ve üzerinde olan ve rutin diyaliz programında bulunmayan 14 yaşın üzerindeki hastalar çalışmaya ardışık olarak alındı. Olguların hemodiyaliz ihtiyacı olup olmadığına nefroloji uzmanı tarafından karar verildi.

Methods This study was designed as a prospective study in a tertiary emergency department. Patients older than 14 years old who had plasma creatinine levels equal to or greater than 2.5 mg/dl and had not undergone hemodialysis regularly were consecutively enrolled in the study. A nephrologist decided the necessity of hemodialysis.

Bulgular Çalışmaya 124 hasta alındı, 46’sına (%37.1) hemodiyaliz endikasyonu konuldu. Hemodiyalize alınan hastaların BNP düzey ortalaması 646.6±731.9 pg/ml, hemodiyalize alınmayan hastaların ise 446.2±723.9 pg/ml saptandı (p=0.141). Kronik böbrek yetersizliği üzerine akut böbrek yetersizliği gelişen 19 hastada, hemodiyalize alınan ve alınmayan hastaların BNP düzey ortalaması sırasıyla 1040.1±1123.1 pg/ml ve 207.8±203.6 pg/ml olarak bulundu (p=0.04). Öncesinde kalp yetersizliği öyküsü olmayan 102 hastada hemodiyalize alınanların BNP düzey ortalaması 570.5±594.5 pg/ml, hemodiyalize alınmayan hastaların ise 280.8±471.4 pg/ml olarak bulundu (p<0.001).

Results 124 patients participated in the study. 46 were evaluated as having an indication for hemodialysis. We found that the mean value of BNP for patients who required hemodialysis was 646.6±731.9 pg/ml and those that did not have hemodialysis was 446.2±723.9 pg/ml (p=0.141). We found that the mean values of BNP, 1040.1±1123.1 pg/ml for patients who had hemodialysis and 207.8±203.6 pg/ml for patients who did not have hemodialysis, in a total of 19 patients with acute renal failure on chronic renal failure (p=0.04). We found that the mean value of BNP for 102 patients without a history of heart failure who had hemodialysis was 570.5±594.5 pg/ml and did not have hemodialysis was found 280.8±471.4 pg/ml (p<0.001).

Sonuç 2.5 mg/dl ve üzerinde kreatinin değerleri olan akut böbrek yetersizliği hastalarında BNP düzeyinin hemodiyaliz ihtiyacının belirlenmesinde uygun bir biyobelirteç değildir.

Anahtar sözcükler: Akut böbrek yetersizliği; brain natriüretik peptid; hemodiyaliz.

Conclusions We found that brain natriuretic peptide is not an objective criterion to determine the necessity of hemodialysis in patients who have acute renal failure with creatinine level equal to or greater than 2.5 mg/dl.

Key words: Acute renal failure; brain natriuretic peptide; hemodialysis.

Geliş tarihi (Submitted): 04.06.2013 Kabul tarihi (Accepted): 11.07.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Turgay Yılmaz Kılıç. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Servisi, Yeşilyurt, İzmir, Turkey. e-posta (e-mail): tykilic@mynet.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):114-118

doi: 10.5505/1304.7361.2013.45722

Dağar S ve ark.

Akut Böbrek Yetersizliği Hastalarında Yüksek BNP Düzeyi

Giriş Akut börek yetersizliği (ABY) saatler, günler ya da haftalar içerisinde gelişen, glomerül filtrasyon hızındaki azalma sonucu böbrek fonksiyonlarında görülen hızlı kaybın meydana getirdiği bir klinik sendromdur.[1,2] ABY hastalarının en sık başvuru yaptığı ve tedavi edildiği yerlerden biri de acil servislerdir.[3] ABY hastalarının bazılarında renal replasman tedavisinin uygulanması kaçınılmazdır. Tedaviye dirençli elektrolit bozuklukları, metabolik asidoz, ensefalopati, volüm yüklenmesi ABY hastalarında en sık bilinen acil hemodiyaliz endikasyonlarıdır.[4] Bununla birlikte hastanın hemodiyaliz ihtiyacını baştan öngören bir biyobelirteç bulunmamaktadır.

Natriüretik peptidler hipertansiyon, kalp yetersizliği ve akut koroner sendrom gibi kardiyovasküler hastalıklarda tanısal ve prognostik belirteç olarak kullanılmaya başlanmıştır.[5-10] Plazma beyin natriüretik peptit (BNP) düzeylerinin, böbrek yetersizliği hastalarında hemodiyaliz öncesi arttığı, hemodiyaliz sonrasında ise azaldığı gösterilmiştir.[11,12] Ancak literatürde BNP düzeyleri ile ABY hastalarının acil hemodiyaliz ihtiyacı arasındaki ilişkiyi araştıran bir yayın bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı serum kreatinin değeri 2.5 mg/dl ve üzerinde olan ABY hastalarında artmış serum BNP düzeylerinin hemodiyaliz ihtiyacını öngörmede kullanılabilirliğinin araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem Serum kreatinin değeri 2.5 mg/dl ve üzerinde olan ve rutin hemodiyaliz programında bulunmayan 14 yaşın üzerindeki hastalar çalışmaya ardışık olarak alındı. Çalışmamız yılda yaklaşık 200,000 hasta kabul eden üçüncü basamak bir acil serviste ileri dönük Ekim 2012 ile Ocak 2013 tarihleri arasında yapıldı. Çalışma öncesi lokal etik kurul onayı alındı. Çalışmaya alınan hastalar veya yakınlarından aydınlatılmış onam alındı. Çalışmaya katılmak istemeyen, düzenli hemodiyaliz programında yer alan ve BNP ölçümü yapılamayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastaların demografik bilgileri, acil servise başvurusundaki vital bulguları, başvuru şikayetleri, fizik muayene bulguları, hastalara yapılan inceleme ve görüntüleme yöntemleri, sonuçlanma şekli, mevcut kliniğine etki edebilecek komorbid hastalıkları ve kullandığı ilaçlar kaydedildi.

Hastalar gözlem odasına alınarak damar yolları açıldı, vital bulguları kaydedildi ve izleme alındı. Hastalardan kan gazı, tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler ve BNP düzeyi için kan örnekleri alındı. Tüm ABY olguları çalışmaya katılan acil tıp uzmanlarından birisi tarafından klinik, görüntüleme ve laboratuvar bulguları ile prerenal, renal, postrenal grup olarak sınıflandırıldı. Olguların hemodiyaliz

ihtiyacı olup olmadığına çalışmamızda bulunan bir nefroloji uzmanı karar verdi.

Beyin natriüretik peptit düzeyi için 2 cc venöz kan örneği etilen diamin tetra asetik asit (EDTA) içeren mor kapaklı hemogram tüpüne alınarak 10 dakika santrifüj edildikten sonra Siemens marka ADVIA Centaur CP cihazında kemiluminesan yöntemi ile çalışıldı. Çalışmamızda ADVIA Centaur BNP kiti kullanıldı. BNP düzeyi 0-100 pg/ml normal aralık olarak kabul edildi. İstatistiksel analizler “SPSS for Windows version 15.0” (SPSS Inc., IL. USA) programı kullanılarak gerçekleştirildi. Kalitatif veriler gözlem sayısı ve yüzde (%) olarak, kantitatif ortalama±standart sapma (SD) veya ortanca (minimummaksimum) şeklinde ifade edildi. BNP düzeyi ile biyokimyasal ve kan gazı parametrelerinin korelasyonunda pearson korelasyon analizi kullanıldı. Kalp yetersizliği öyküsü olmayan hastalarda hemodiyalize alınan ve alınmayan gruplarda BNP aralıklarının karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel analizde p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular Çalışma süresince serum kreatinin değeri 2.5 mg/dl ve üzerinde olan 273 hasta acil servisimize başvurdu. Bu hastaların 149 tanesi kronik böbrek yetersizliği nedeni ile hemodiyaliz programında yer aldığı için çalışmaya alınmadı. Çalışmaya toplam 124 hasta alındı. Çalışmaya alınan hastaların 63’ü (%50.8) erkek ve tüm olguların yaş ortalaması 70.3±14.1’idi (dağılım, 18-92 yaş). Çalışmaya alınan hastaların 44’ünü (%35.4) prerenal, beşini (%4) renal, altısını (%4.8) postrenal ABY olarak saptadık.

Hastaların 69’unda (%55.6) ise acil serviste etiyolojik neden belirlenemedi. Hastalardan 46’sına (%37.1) nefroloji uzmanı tarafından hemodiyaliz endikasyonu konuldu ve bu hastalar hemodiyalize alındı. Hemodiyalize alınan hastaların 39’unda (%84.7) dekompanze metabolik asidoz (pH<7.35, HCO3<22 mEq/dl) ve yedisinde (%15.3) kompanze metabolik asidoz (pH≥7.35, HCO3<22 mEq/dL, pCO2<35 mmHg) mevcuttu. On olgu (%8) hacim yükü, iki olgu (%1.6) anüri ve sekiz olgu (%6.4) ise tedaviye yanıtsız hiperpotasemi nedeni ile hemodiyalize alındı. Hastaların sistolik kan basıncı ortalaması 136.3±36.8 mmHg, nabzı 96.4±23.1 /dk, solunum sayısı 23.4±10.1, oda havasında oksijen satürasyonu %93.9±5.7 idi.

Hastaların ortalama BNP düzeyini 520.5±730.4 pg/ml (dağılım, 3.3 - 4126.4), ortalama kreatinin değerini 5.5±3.4 mg/dl (dağılım, 2.5 - 21.0), ortalama üre değerini 185.1±84.8 mg/dl (dağılım, 58.0 - 479.0), ortalama pH değerini 7.3±0.1(dağılım, 6.9-7.9) ve bikarbonat değerini 16.9±5.1 mmol/L (dağılım, 6.5-36.1) olarak saptadık.

115

116

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):114-118

Çalışmaya alınan hastaların 90’ında (%72.5) BNP düzeyini 100 pg/ml’nin üzerinde, 34’ünde (%27.4) ise BNP düzeyini 100 pg/ml ve altında saptadık. BNP düzeyi 100 pg/ml üzerinde olan hastaların %42.2’si (n=38) hemodiyalize alınırken, BNP düzeyi 100 pg/ml ve altında olan hastaların %23.5’i (n=8) hemodiyalize alındı (p=0.055). Hemodiyalize alınan hastaların BNP düzey ortalaması 646.6±731.9 pg/ml, hemodiyalize alınmayan hastaların ise 446.2±723.9 pg/ml olarak bulundu (p=0.141).

Kronik böbrek yetersizliği üzerine ABY gelişen 19 hastada, hemodiyalize alınan hastaların BNP düzey ortalaması 1040.1±1123.1 pg/ml, hemodiyalize alınmayan hastaların ise 207.8±203.6 pg/ml olarak bulundu (p=0.04). Öncesinde kalp yetersizliği öyküsü olmayan 102 hastanın BNP düzey ortalaması 394.4±539.3 pg/ml iken, bu hastalar içinde hemodiyalize alınanların BNP düzey ortalaması 570.5±594.5 pg/ml, hemodiyalize alınmayan hastaların ise 280.8±471.4 pg/ml olarak bulundu (p<0.001). Başvuru sırasında nefes darlığı şikayeti olmayan 88 hastada, hemodiyalize alınan hastaların BNP düzey ortalaması 561.1±606.9 pg/ml, hemodiyalize alınmayan hastaların ise 368.9±657.8 pg/ml olarak bulundu (p=0.003). Kalp atım hızı dakikada 100’ün altında olan 65 hastada, hemodiyalize alınan hastaların BNP düzey ortalaması 758.5±802.8 pg/ml, hemodiyalize alınmayan hastaların ise 565.6±843.5 pg/ml olarak bulundu (p=0.033).

Prerenal ABY’si olan (n=44) hastaların BNP düzeyleri ile prerenal ABY’si olmayan (n=80) hastaların ortalama BNP düzeyleri sırası ile 345.7±476.6 pg/ml ve 616.7±825.1 pg/ml olarak saptandı (p=0.043).

Beyin natriüretik peptit düzeyleri ile pH, baz açığı, bikarbonat, laktat, potasyum ve kreatinin düzeyleri arasında negatif yada pozitif yönde herhangi bir korelasyon gösterilememiştir. Serum BNP düzeyleri ile biyokimyasal ve kan gazı parametrelerinin arasındaki ilişki Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. BNP düzeyi ile biyokimyasal ve kan gazı parametrelerinin korelasyon analizi Değişkenler

Serum BNP düzeyi r p

pH

-0.059 0.516

BE

-0.083 0.362

HCO3

-0.087 0.338

Laktat

-0.032 0.725

Üre

-0.056 0.534

Kreatinin

-0.099 0.274

Potasyum

0.131 0.148

BNP: Beyin natriüretik peptit.

Tartışma Akut börek yetersizliği tanısı alan hastaların acil servisteki tedavi yönetimi hastanın klinik ağırlığına ve etiyolojik nedenlere göre farklılık gösterebilmektedir. Bazı hastalar için sıvı resüsitasyonu ya da idrar yolu tıkanıklığının ortadan kaldırılması tedavide yeterli olurken bazı hastalarda acil olarak hemodiyaliz tedavisi endike olmaktadır. Genel kabul gören acil hemodiyaliz endikasyonları tedavi ile kontrol edilemeyen hiperkalemi, ciddi volüm yüklenmesi, üremik perikardit, üremik ensefalopati, sodyum bikarbonat tedavisine dirençli ağır metabolik asidoz, aşırı kreatinin ve üre yüksekliği olarak bilinse de bu kriterlerin çoğu subjektiftir. Hemodiyaliz gerekliliğini ortaya koyacak objektif ölçüm yöntemlerinin olmayışı hastalara uygulanan tedavilerin de standardize olmamasına yol açabilmektedir.

Beyin natriüretik peptit’in majör kaynağı kardiyak miyositler olmakla beraber kardiyak fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir.[13] Ventrikülden salınan BNP miktarının volüm genişlemesi ve basınç yüklenmesi ile doğru orantılı olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir.[14,15] Mevcut veriler böbrek yetersizliğinde artmış BNP düzeylerinin nedeninin sadece pasif renal klirensin basitçe azalmasına değil kalpten böbreğe karşı düzenleyici cevabın bir parçası olacak şekilde çok faktörlü olduğunu göstermektedir.[16-19] Biz çalışmamızla, serum BNP değerinin, ABY hastalarında hemodiyaliz ihtiyacını öngörmede objektif bir tanı aracı olarak kullanılıp kullanılamayacağını araştırmak istedik. Sonuçlarımız kreatinin değeri 2.5 mg/dL’nin üzerindeki ABY hastalarında hemodiyaliz ihtiyacını öngörmek için kullanışlı bir test olmadığını göstermiştir. Ancak öncesinde kalp yetersizliği öyküsü olmayan ve kronik böbrek yetersizliği üzerine ABY gelişen alt gruplarda, hemodiyalize alınan hastaların serum BNP ölçümleri, alınmayan hastalara göre daha yüksek ölçüldü. Bu alt gruplar için hemodiyaliz ihtiyacını belirlemede serum BNP ölçümleri klinisyenlere yol gösterici olabilir. Kronik böbrek yetersizliği üzerine ABY gelişen hastalarda, hemodiyalize alınan hastaların BNP düzey ortalaması, hemodiyalize alınmayan hastalardan yaklaşık beş kat fazlaydı.

Literatürde böbrek yetersizliği olan hastalarda, kalp yetersizliği bulunmasa bile BNP düzeyinin arttığı gösterilmiştir.[9,20] Cal ve ark.nın[21] yoğun bakım hastalarında yaptığı 34 hastalık bir çalışmada ABY gelişen hastalarda 24. ve 48. saatlerdeki ortalama BNP düzeyleri 865 pg/ml ve 1380 pg/ml; ABY gelişmeyen hastalarda ise sırasıyla 148 pg/ml ve 131 pg/ml olarak saptanmıştır. Yoğun bakım hastalarında BNP düzeylerinin ABY gelişimini öngörebilecek bir biyobelirteç olabileceği belirtilmiştir. Carr ve ark. kreatinin değeri iki kat artmış olan veya hemodiyalize alınan ABY hastalarının BNP düzey ortalamasını 2295.8 pg/ml, geri kalan ABY hastalardaki BNP düzey ortalamasını ise 778.2 pg/ml olarak tespit etmişlerdir.

Dağar S ve ark.

Akut Böbrek Yetersizliği Hastalarında Yüksek BNP Düzeyi

Aynı çalışmada böbrek yetersizliğine ilerlemede BNP düzeyi bağımsız bir belirteç olarak gösterilmiştir.[22] Bizim çalışmamızda da 2.5 mg/dl ve üzerindeki kreatinin değerlerine sahip ABY hastalarında BNP düzey ortalamasını normalden yüksek (520.5±730.4 pg/ml) saptadık. Çalışmamızda hemodiyalize alınan hastaların ortalama BNP düzeyinin (646.6±731.9 pg/ml) hemodiyalize alınmayan hastaların ortalama BNP düzeyinden (446.2±723.9 pg/ml) daha yüksek olduğunu saptadık ancak iki değer arasında anlamlı fark yoktu. Literatürde hemodiyalize alınan hastalardaki BNP düzeylerinin yüksek olması birincil olarak artmış intravasküler volüm yüküne ve renal atılımdaki azalmaya bağlanmıştır.

Yasuda ve ark. yaptıkları çalışmada BNP düzeylerinin böbrek yetersizliğinde prehemodiyaliz aşamasına gelindiği geç dönemlerde ve hemodiyaliz yapılan hastalarda arttığını ve bu artıştan BNP’nin klirens reseptörlerinin down regülasyonuna bağlı renal atılımda azalma ve artmış intravasküler volüme sekonder olarak sentezdeki artışın sorumlu olduğunu bulmuşlardır.[23] Çalışmamızda BNP düzeyleri ile hemodiyaliz ihtiyacının belirlenmesinde yol gösterebilecek bazı biyokimasal ve kan gazı parametreleri arasında (pH, baz açığı, bikarbonat, potasyum ve kreatinin seviyesi gibi) herhangi bir korelasyon bulunamadı. Bu korelasyonun olmayışı yüksek BNP düzeylerinin hemodiyaliz ihtiyacını öngörememesini açıklayan unsurlardan birisi olabilir.

Kısıtlılıklar Hastaların hemodiyaliz ihtiyacını belirlemede objektif kriterler bulunmadığı için nefroloji uzmanlarının hemodiyaliz ihtiyacının mevcut olup olmadığı hakkındaki kararlarının standardize edilemeyişi çalışmamızın en önemli kısıtlılığıdır. Mesai dışı saatlerde başvuran hastalarda hemodiyalize alınıp alınmama kararı, nefroloji uzmanı tarafından hastaya ait bilgilerin telefon ile bildirilmesi sonucu, hasta yatakbaşında değerlendirilmeden verilmiştir. Bir diğer kısıtlılık ise hemodiyalize alınma kararının tek nefroloji uzmanı tarafından verilmiş olmasıdır. Çalışmamıza serum kreatinin değeri 2.5 mg/dl üzerinde olan hastaların dahil edilmesi nedeniyle sonuçlarımız serum kreatinin değeri 2.5 mg/dl’nin altında olan hastalar için genellenemez.

Sonuçlar Acil servise 2.5 mg/dl ve üzerinde kreatinin değerleri ile başvuran ABY tanısı alan hastalarda BNP düzeyinin hastaların hemodiyalize alınıp alınmayacağı konusunda klinisyenlere yol gösterici olmadığını tespit ettik. Ancak öncesinde kalp yetersizliği öyküsü olmayan ve kronik böbrek yetersizliği üzerine ABY gelişen alt gruplarda BNP ölçümü hemodiyaliz ihtiyacını belirlemede klinisyenlere yol gösterici olabilir.

Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Doherty C. Epidemiology of acute renal failure. In: Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al. Oxford textbook of clinical nephrology. New York: Oxford University Press; 2005. p. 1435-43.

2. Lameire N, Biesen VW, Vanholder R. Epidemyology, clinical evaluation and prevention of acute renal failure. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ, et al. Comprehensive clinical nephrology. Philadelphia: Mosby; 2007. p. 979-1000.

3. Bektaş F, Nokay AE, Güngör F, Söyüncü S. Acil serviste akut böbrek yetmezliği tanısı alan hastaların özellikleri. Tr J Emerg Med 2008;8:170-4.

4. Sinert R, Peacock PR. Acute renal failure. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, editors.

Emergency medicine: a comprehensive study guide. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 615-21.

5. Duygu H, Türk U, Zoghi M, Nalbantgil S. The importance of plasma B-type natriuretic peptide levels in cardiovascular diseases. Anadolu Kardiyol Derg 2005;5:305-11.

6. Porapakkham P, Porapakkham P, Zimmet H, Billah B, Krum H. B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: A meta-analysis. Arch Intern Med 2010;170:507-14.

7. O’Donoghue M, Braunwald E. Natriuretic peptides in heart failure: should therapy be guided by BNP levels? Nat Rev Cardiol 2010;7:13-20.

8. Mark DB, Felker GM. B-type natriuretic peptide - a biomarker for all seasons? N Engl J Med 2004;350:718-20.

9. Palazzuoli A, Gallotta M, Quatrini I, Nuti R. Natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP): measurement and relevance in heart failure. Vasc Health Risk Manag 2010;6:411-8.

10. Maisel AS, Katz N, Hillege HL, Shaw A, Zanco P, Bellomo R, et al. Biomarkers in kidney and heart disease. Nephrol Dial Transplant 2011;26:62-74.

11. Franz M, Woloszczuk W, Hörl WH. N-terminal fragments of the proatrial natriuretic peptide in patients before and after hemodialysis treatment. Kidney Int 2000;58:374-83.

12. Aliustaoğlu M, Gümüş M, Gökçel A, Özer T, Bican M, Özdil K ve ark. Kronik böbrek yetmezliğinde hemodiyalizin atrial natriüretik peptid düzeylerine etkisi. J Kartal Tr 1999;2:740-2.

13. Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, Kikuta K, Kugiyama K, Jougasaki M, et al. Localization and mechanism of secretion of Btype natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects and patients with heart failure. Circulation 1994;90:195-203.

14. Nakagawa O, Ogawa Y, Itoh H, Suga S, Komatsu Y, Kishimoto I, et al. Rapid transcriptional activation and early mRNA turnover of brain natriuretic peptide in cardiocyte hypertrophy.

Evidence for brain natriuretic peptide as an “emergency” cardiac hormone against ventricular overload. J Clin Invest 1995;96:1280-7.

15. Luchner A, Stevens TL, Borgeson DD, Redfield M, Wei CM, Porter JG, et al. Differential atrial and ventricular expression of myocardial BNP during evolution of heart failure. Am J Physiol

117

118

T羹rkiye Acil T覺p Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):114-118

1998;274:H1684-9.

16. Fonarow GC; ADHERE Scientific Advisory Committee. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE): opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4 Suppl 7:21-30.

17. McCullough PA, Sandberg KR. B-type natriuretic peptide and renal disease. Heart Fail Rev 2003;8:355-8.

18. McCullough PA, Duc P, Omland T, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, et al. B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am J Kidney Dis 2003;41:571-9.

19. Hogenhuis J, Voors AA, Jaarsma T, Hoes AW, Hillege HL, Kragten JA, et al. Anaemia and renal dysfunction are independent-

ly associated with BNP and NT-proBNP levels in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:787-94.

20. Noppert SJ, Mayer G. In search for the troponin of the kidney.

Curr Med Chem 2009;16:4219-29.

21. de Cal M, Haapio M, Cruz DN, Lentini P, House AA, Bobek I, et al. B-type natriuretic Peptide in the critically ill with acute kidney injury. Int J Nephrol 2011;2011:951629.

22. Carr SJ, Bavanandan S, Fentum B, Ng L. Prognostic potential of brain natriuretic peptide (BNP) in predialysis chronic kidney disease patients. Clin Sci (Lond) 2005;109:75-82.

23. Yasuda K, Kimura T, Sasaki K, Obi Y, Iio K, Yamato M, et al. Plasma B-type natriuretic peptide level predicts kidney prognosis in patients with predialysis chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3885-91.

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Mechanical Ventilation Practices of Turkish Emergency Physicians: A National Survey Türk Acil Tıp Hekimlerinin Mekanik Ventilasyon Uygulamaları: Bir Ulusal Anket Çalışması Erhan DÜZENLİ, Mustafa SEVER, Ersin AKSAY Department of Emergency Medicine, Tepecik Training and Research Hospital, Izmir SUMMARY Objectives The objective of this study is to ascertain the mechanical ventilation management skill perception levels of emergency physicians in Turkey as well as to determine the infrastructural condition of ED in Turkey with respect to mechanical ventilation.

Methods We distributed a survey to all emergency physicians in Turkey. The contents of the survey consisted of 4 main areas that paralleled the objectives of the study. (1) Socio-demographic characteristics, (2) the situation of the personnel and the technical infra-structure in the ED (3) the Emergency Medicine Training Program (EMTP) and post graduate training, and (4) suggested solutions. Each physician’s perception level was evaluated with a 10 cm Visual Analogue Scale.

Results Four-hundred emergency physicians participated in the study (response rate = 70.5%). The means of the emergency physicians’ perceptions as to whether or not the personnel and technical infrastructure for mechanical ventilation management are adequate in the institutions in which they work were 3.2±2.4 cm and 3.4±2.4 cm, respectively. It was determined that 75.5% of the participants did not receive any education regarding mechanical ventilation management during their emergency medicine education program. The means of the physicians’ perception levels regarding the number of times they practiced mechanical ventilation during their emergency medicine education program was 4.6±2.2 cm, and the means of their perception levels regarding their own knowledge and skills on mechanical ventilation management was 5.4±2 cm. It was determined that during mechanical ventilation, 29.5% of emergency physicians had not used any sedative agents, and 30.2% of them had not used any paralyzing agents. It was also determined that midazolam (30.7%) was used most frequently for sedation, fentanyl (50.7%) was used most often for analgesia, and vecuronium (27%) was used most frequently as a neuromuscular blocker. The most frequently reported problem regarding formal mechanical ventilation management set forth by the participants was that theoretical and practical education was not standard.

Conclusions The skill perception level of emergency physicians regarding mechanical ventilation management is low. Having an intensive care unit in the emergency department or having a clinic chief who is an emergency physician as director increased the perception level of physicians who participated in an emergency medicine education program about mechanical ventilation management. Both the mechanical ventilation management education in emergency medicine education programs and the infrastructural conditions of emergency departments with respect to mechanical ventilation were considered to be inadequate by emergency physicians.

ÖZET Amaç Amacımız, Türkiye’deki acil tıp uzmanlarının mekanik ventilasyon yönetimi beceri algı düzeylerini ve acil servislerin mekanik ventilasyon konusunda altyapı durumunu tespit etmektir.

Key words: Emergency department; emergency physician; mechanical ventilation; resident training; simulation laboratory.

Anahtar sözcükler: Acil servis; acil tıp uzmanı; mekanik ventilasyon; asistan eğitimi; benzetim laboratuvarı.

Gereç ve Yöntem Türkiye’deki tüm acil tıp uzmanlarına yönelik bir anket uygulandı. Çalışma amacına yönelik anket formu içeriği, dört ana başlıktan oluşturuldu. (1) Sosyo-demografik özellikler, (2) Acil servisteki personel ve teknik alt yapı durumu (3) Acil Tıp Eğitim Programı (ATEP) ve mezuniyet sonrası eğitimler, (4) Çözüm önerileri. Algı düzeyleri 10 cm’lik Görsel Analog Skala ile değerlendirildi.

Bulgular Bu çalışmaya 400 acil tıp uzmanı katıldı (geri dönüş oranı = %70.5). Acil tıp uzmanlarının bulundukları kurumların, personel ve teknik altyapılarının mekanik ventilasyon yönetimi için yeterli olup olmadığına dair algı düzeylerinin ortalamaları, sırasıyla 3.2±2.4 cm ve 3.4±2.4 cm tespit edildi. Katılımcıların %75.5’inin acil tıp eğitim programı süresince mekanik ventilasyon yönetimi konusunda hiç eğitim almadıkları saptandı. Acil tıp eğitim programı süresince mekanik ventilasyon uygulama sayısı yeterliliği algı düzeyleri ortalama değeri 4.6±2.2 cm, mekanik ventilasyon yönetimi konusunda bilgi ve beceri algı düzeyleri ortalama değeri 5.4±2 cm olarak saptandı. Acil tıp uzmanlarının mekanik ventilasyon süresince, %29.5’inin sedatif, %30.2’sinin paralizan ajanlardan herhangi birini kullanmadığı saptandı. Sıklıkla sedasyon için midazolam (%30.7), analjezi için fentanil (%50.7) ve nöromusküler bloker olarak ise vekuronyum (%27) kullandıkları saptandı. Katılımcıların formal mekanik ventilasyon yönetimi eğitimiyle ilgili en sık öngördüğü sorun teorik ve girişimsel beceriler eğitiminin standart olmamasıydı.

Sonuç Acil tıp uzmanlarının mekanik ventilasyon yönetimi konusunda beceri algı düzeyleri düşüktür. Acil serviste yoğun bakım ünitesi bulunması veya klinik şefinin acil tıp kökenli bir yönetici olması, acil tıp eğitim programı alan hekimlerin mekanik ventilasyon yönetimi konusunda başarı algılarını artırmaktadır. Mekanik ventilasyon konusunda acil servislerin altyapıları ve acil tıp eğitim programlarındaki mekanik ventilasyon yönetimi eğitimlerinin her ikisinin de acil tıp uzmanlarınca yetersiz bulunduğu tespit edildi.

Submitted (Geliş tarihi): 05.04.2013 Accepted (Kabul tarihi): 25.06.2013 Published online (Online baskı): 18.07.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Mustafa Sever. Manavkuyu M. 275/10 S. N: 12, Platinium Sitesi, C Blok, D: 4, 35330 İzmir, Turkey. e-mail (e-posta): adanasever@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):119-126

doi: 10.5505/1304.7361.2013.57689

119

120

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):119-126

Introduction The number of patients referring to emergency departments (ED) with complaints of serious respiratory distress has increased in recent years. Fourteen percent of ED referrals include patients with respiratory distress.[1] Mechanical ventilation (MV) is being used in the ED, often for the treatment of critical patients.[2] MV is often utilized by emergency physicians (EP).[3] Even though most patients breathing via a mechanical ventilator in the ED are only there for a short time, this type of ventilation management is among the most appropriate.[4] To our knowledge, there has been no study in Turkey evaluating the personal opinions of emergency physicians regarding mechanical ventilation management (MVM). Our primary objectives are to determine (1) the MVM skill perception levels of EP and (2) the condition of EDs regarding MV.

Materials and Methods Location, Duration, and Ethics of the Study The study was performed at tertiary emergency medicine clinics that provide specialized education in emergency medicine. The study includes the emergency medicine clinics of 37 state university hospitals, 3 private/charitable foundation university hospitals, 27 state training and research hospitals, 23 private hospitals, and 86 state hospitals. Approval from the Local Ethics Council was obtained prior to the start of the study.

Research Methods and Sampling Our study is a survey study that includes all of the EPs (n=567, according to December 2011 data) in Turkey. We aimed to include a minimum of 60% of all of the EPs in Turkey. Survey forms were sent to EPs by cargo and e-mail. Some of the data were collected via face to face interviews with some of the participants. Survey forms that had missing data regarding the primary objective of the study were excluded.

Materials Used in the Study Survey forms prepared by the researchers consisted of 4 main areas that paralleled the objectives of the study (1).

These 4 areas included (1) socio-demographic characteristics, (2) the situation of the personnel and the technical infra-structure in the ED (3) the Emergency Medicine Training Program (EMTP) and post graduate training, and (4) suggested solutions.

The Visual Analogue Scale (VAS) was used to determine the adequacy of the personnel and technical equipment used for mechanical ventilation at each clinic and the adequacy of

the MVM (invasive and non-invasive) skills of the EPs.[5,6] VAS values were graded as follows: 0 cm: very inadequate, 1-3 cm: inadequate, 4-5 cm: neither adequate nor inadequate, 6-8 cm: adequate, 9-10 cm: more than adequate.

Methods of Analysis All data were recorded and all analyses were performed in the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0 program. The relationships between the normally-distributed parameters were analyzed with the Shapiro-Wilk test and non-parametric tests were used for non-normal distributions. Mann-Whitney U tests and chi-square tests were used for non-parametric (qualitative) variables. Parametric (quantitative) data are expressed as number of observations and percentages (%), and qualitative data are presented as 95% confidence intervals, means ± standard deviation, or medians (minimum-maximum). A Pearson analysis was used for correlation analyses between numeric variables, and Spearman Correlation Analysis was used for correlation analyses between ordinal variables. A value of p<0.05 was accepted as statistically significant.

Results Research population 400 EPs participated in the survey (response rate = 70.5%).

34.9% of the participants worked at University Hospitals (UH), 30.7% worked at Training and Research Hospitals (TRH), 7.2% were at Private Hospitals (PH), and 26.9% were at State Hospitals (SH).

Socio-Demographic Properties 315 of the participants (78.6%) were male, and their mean age was 35.4±3.7 years (29-49 years). The mean duration of specialization of the participants was 48.5±44.2 months (1-192 months) and the mean duration in the profession of medicine was 127±47.2 months (72-288 months). Both the mean duration in the profession of medicine and the mean duration of specialization were higher for EPs who worked in UHs and PHs than of those of who worked in other institutions (p=0.001 and p=0.021, respectively).

Factors Effecting Skill Perception Level Manpower and physical infrastructural qualifications of clinics and hospitals 85.5% of the participants stated that there were no intensive care units (ICU) in their EDs. 23.5% of the EPs who stated that their EDs had ICUs were working at UHs and 20.3% of them were working at TRHs. The mean skill level perception of the participants who had ICUs in their EDs with respect to MV

Düzenli E et al.

121

Mechanical Ventilation Practices of Turkish Emergency Physicians

was higher than that of the others (7.4±3 cm vs. 5.4±2 cm, p=0.001, respectively).

The total number of beds in the hospitals of the participants was indicated as either <200 or ≥200, and their frequency of monitoring intubated patients was categorized as ‘‘never, rarely or intermittently’’ or ‘‘frequently or always”. It was observed that the greater the total number of beds in the hospitals correlated with a greater frequency of monitoring intubated patients in EDs (p=0.013).

The participants’ mean adequacy perception level of personnel infrastructure for MVM in the EDs in which they are working was 3.2±2.4 cm. 12.2% of the participants perceived the personnel infrastructure for MVM as ‘‘very inadequate’’.

The mean perception level for ‘‘adequacy of technical equipment’’ was 3.4±2.4 cm. 10.7% of the participants (n=43) perceived the technical equipment infrastructure in their EDs as “very inadequate.” The distribution of the means of “personnel and technical equipment adequacy” perception levels of each type of institution is shown in Table 1.

The mean ‘‘effort shown for MVM’’ perception level of the EPs who perceived the personnel infrastructure condition in their clinics as adequate was 7±1 cm and those who perceived it as very adequate was 5.4±2 cm (p=0.016). However, no difference was observed between the mean ‘‘skill level for MVM’’ perception level of the participants whose perception of ‘‘personnel and technical equipment’’ infrastructure was adequate and very adequate (5.4±1 cm personnel vs. 5.2±2 cm equipment, p=0.0625 and 4.9±2 cm personnel vs. 5±3 cm equipment, p=0.058, respectively).

Personal training and clinical infrastructure qualifications 75.5% of EPs (n=302) never had a hands-on MVM training during their EMTP, while 23% (n=92) had at least one handson training, and 1.5% received more than one hands-on trainings.

74.7% of the participants stated that they did not attend any training program or class on MVM after completion of their EMTP. 20% of the EPs attended at least one hands-on training program or class on MVM after graduation and 5.2% of EPs had more than one hands-on training.

Participating physicians whose clinic chiefs were EPs had more training on MVM (≥2 times) both during and after EMTP than those whose clinic chiefs were not EPs (p=0.019 and p=0.022, respectively). The mean skill perception levels of MVM of EPs who received training on MVM during their EMTP was found to be higher than those who did not (6.7±1 cm vs. 5.2±3 cm, p=0.002, respectively).

The mean MVM skill perception level of the participants whose clinic chiefs were EPs was higher than those whose clinic chiefs were not EPs (7.1±3 cm vs. 5.3±2 cm, p=0.004, respectively).

The mean MVM skill perception level of the participants who received training on MVM after graduation was higher than those who did not receive any training (7.2±2 cm vs. 5.1±4 cm, p=0.006, respectively).

There were no simulation laboratories in the EDs or hospitals of 93% of the participants. There was no difference between the skill perception level of participants who had simulation laboratories in their clinics and those who did not (5.7±3 cm vs. 5.3±1 cm, p=0.289, respectively).

Personal adequacy and skill level 16.5% and 16.7% of the participants perceived themselves as ‘‘very inadequate’’ in invasive and non-invasive MV (CPAP, BIPAP) applications, respectively. The mean skill perception level of EPs for invasive MV was 5.4±2 cm and was 5.6±2 cm for non-invasive MV (CPAP, BIPAP). The distribution of the personal opinions of the participants on MV applications during the emergency medicine training programs at each institution is shown in Table 2.

Table 1. Distribution of means of “personnel and technical equipment adequacy condition’’ perception levels per institution Institution

Personnel infrastructure adequacy mean of VAS values (cm)

Technical equipment infrastructure adequacy mean of VAS values (cm)

Training and Research Hospitals

4.35±2.18

4.51±2.05

University Hospitals

4.08±2.19

4.39±2.32

State Hospitals

1.35±1.19

1.46±1.19

Private Hospitals

0.84±1.67

1.01±1.73

3.2±2.4

3.4±2.4

All participants VAS: Visual Analogue Scale; cm: Centimeter.

122

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):119-126

Table 2. Distribution of personal opinion of participants on mechanical ventilation applications during emergency medicine training program per institution Institution NIMV Application

Skill VAS Values

Mean (cm)

Patient Monitoring Skill with MV VAS Values Mean (cm)

MVA Number Adequacy VAS Values Mean (cm)

MV Use Effort and Responsibility Adequacy VAS Values Mean (cm)

6.4±2

5.8±2.2

5.2±2.5

5±2.51

6.2±1.8

6.3±1.7

4.8±2.5

5.1±2.6

4±1.4

4.1±1.5

3.8±1.4

2.8±1.6

Private Hospital

4.2±1.2

3.9±1.3

4.1±1.5

4.1±1.6

All participants

5.6±2

5.4±2

4.6±2.2

3±0.9

Training and Research Hospital University Hospital State Hospital

NIMV: Non-invasive Mechanical Ventilation; MV: Mechanical Ventilation; MVA: Mechanical Ventilation Application; VAS: Visual Analogue Scale, cm: Centimeter.

The duration of the specialization experience of the participants was categorized as either <48 months or ≥48 months, and their MVM skill perception levels were grouped as <6 and ≥6. The mean MVM skill perception levels of EPs whose experience durations were ≥48 months was found to be higher than those who had <48 months experience (6.7±3 cm vs. 5.6±4 cm, p=0.003, respectively).

34% of EPs perceived the number of MV applications they performed during EMTP as inadequate (including non-invasive applications like CPAP and BIPAP). The mean adequacy perception level of the participants for numbers of MV applications was 4.6±2.2 cm. The mean ‘‘Effort and responsibility adequacy’’ perception level of 46.7% of EPs was 3±0.9 cm for MVM (Table 2).

Mechanical Ventilation Management Properties Mechanical ventilation indications The participants indicated that the most frequent MV indications were acute respiratory distress (91.2%) and trauma (64.1%). These were followed by out-of-hospital cardiac arrest (52.5%), acute loss of consciousness (51.1%), cardiogenic shock (17%), and other reasons requiring application.

Mechanical ventilation properties (monitoring frequency, devices, drugs) 44.7% of the participants never monitored intubated patients in their clinics, while 12.2% of them monitored intubated patients all of the time. 40.2% of the participants used a single use automatic ventilator (e.g.: Surevent®) instead of a classical mechanical ventilation device for invasive mechanical ventilation. 30.2% of EPs did not use any paralyzing agents and 29.5% of them did not use any sedative agents during intubation or in the monitoring phase (after intubation) (Table 3).

The most frequently preferred sedative agent was midazolam (30.7%) and the most preferred combination was midazolam + propofol (14.7%). EPs never used ketamine and etomidate alone for sedation during intubation or in the monitoring phase (after intubation). EPs working in TRHs and UHs frequently preferred vecuronium as neuromuscular blocking agent (33.5%, 37.3%, respectively), while those working in SHs preferred vecuronium less frequently (12.9%) or they used vecuronium + succinylcholine (12.9%) during intubation or in the monitoring phase.

Fentanyl was the most frequently preferred analgesic agent

by EPs during and after intubation (50.7%; n=203). Participants working in TRHs, UHs and PHs frequently preferred fentanyl (78%, 62.8%, 20.6% respectively), while those working in SHs frequently preferred morphine sulfate (44.4%).

16% of the participants did not use any analgesic agents during or after intubation.

Personal opinions 80.9% of EPs are not willing to monitor intubated patients.

Only 18.9% of the participants working in TRHs and UHs were willing to monitor intubated patients.

The negative comment most frequently stated by EPs (49.5%) about MVM in ED was that ‘‘the theoretical and practical skills training given during EMTP was not standard or not adequate’’. The second most negative comment was ‘‘inadequacy of technical equipment’’ (41.2%). The positive comment most frequently stated by the participants about MVM in ED was that ‘‘the clinic would gain prestige’’ (74.7%). The most negative opinion was that; ‘‘the patients would stay longer in the ED’’ (91.5%). The most emphasized solution suggested about MVM in emergency medicine was that ‘‘the physicians should be subject to rotations in clinics with high technical and educational conditions that will enable them to increase their application and practical skills’’ (Table 4).

Düzenli E et al.

123

Mechanical Ventilation Practices of Turkish Emergency Physicians

Table 3. Mechanical ventilation qualifications of participants per their institutions Frequency of intubated patient monitoring

TRH n (%)

UH n (%)

SH n (%)

PH n (%)

Total n (%)

I am not monitoring at all

31 (25.2)

17 (12)

44 (35.8)

32 (23)

6 (5.6)

–

82 (20.5)

12 (9.8)

14 (10)

–

–

26 (6.5)

24 (19.5)

40 (29)

–

–

64 (16)

12 (9.8)

37 (27)

–

–

49 (12.2)

102 (94.4) 29 (100) 179 (44.7)

I am monitoring rarely (a few times a month) I am monitoring intermittently (not having more than one patients at a time) I am monitoring frequently (having more than one patients at a time) I am always monitoring (we are monitoring more than one patients at a time frequently) MV or SAV usage frequency I am always using SAV

19 (15.4) 22 (15.7)

97 (89.8)

I am frequently using SAV

44 (35.8) 27 (19.3)

23 (79.3) 161 (40.2)

11 (10.2)

–

82 (20.5)

11 (7.9)

–

–

18 (4.5)

I am frequently using MV

36 (29.3) 47 (33.6)

–

6 (20.7)

89 (22.2)

I am always using MV

17 (13.8) 33 (23.6)

–

–

50 (12.5)

Using sometimes MV sometimes SAV

7 (5.7)

Paralyzing agent usage frequency during intubated patient monitoring Never Rarely

5 (4)

–

7 (5.6)

7 (5)

88 (81.4)

28 (96.5) 121 (30.2)

9 (8.3)

1 (3.4)

23 (6)

Intermittently

18 (14.6) 17 (12.1)

11 (10.1)

–

46 (11.5)

Frequently

73 (59.3) 74 (52.8)

–

–

147 (36.7)

Always

20 (16.2)

42 (30)

–

–

62 (15.5)

5 (4)

–

86 (79.6)

27 (93)

118 (29.5)

–

–

8 (7.4)

1 (3)

9 (2.2)

14 (11)

–

6 (5.5)

1 (3)

21 (5.2)

6 (5.5)

–

34

2 (1.9)

–

116 (29)

Sedative agent usage frequency during intubated patient monitoring Never Rarely Intermittently Frequently Always

72 (58.5) 58 (41.4) 32 (26)

82 (58.6)

TRH: Training and research hospital, UH: University hospital, SH: State hospital, PH: Private hospital, MV: Mechanical ventilator, SAV: Single-use automatic ventilator. In the table institution column percentages are reflecting in-institution frequencies whereas percentages in the total column are reflecting the frequencies of research group.

Discussion EMTP first began in Turkey in 1993 with the name ‘‘First and Emergency Aid, Specialization in Medicine Training Program’’.[7] According to December 2011 data derived from the official web site of the T.R. Ministry of Health, it was determined that there are 567 EPs in Turkey.[8] In our survey study, we reached 70% of these EPs. Statistically, this is a high enough participation rate to reflect the overall situations of EPs in the country (in regional and institutional basis).

At the result of our study, we found that the factors effecting the MVM skill perception levels of EPs were ‘‘duration of

professional experience in field of specialization’’, ‘‘existence of ICU in the ED’’, ‘‘training received during EMTP’’ and ‘‘clinic chief is from the field of emergency medicine’’. Factors that did not affect the MVM skill perception levels of EPs included ‘‘whether or not the technical and personnel infrastructural qualifications of ED are adequate’’ and ‘‘whether or not there is a simulation laboratory used for training’’.

In the study by Fiedler et al. on the role of experience in success, it was reported that individuals whose professional experience duration is longer often exert greater effort to be successful in their jobs, and as a result, they are more successful.[9] In our study, it was found that as the experience

124

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):119-126

Table 4. Personal assessment qualifications about mechanical ventilation management in ED Participant opinions

Institutions

Deficiencies Stated

TRH n (%)

UH n (%)

SH n (%)

PH n (%)

Total n (%)

Unwillingness of physicians

18 (14.6)

47 (33.5)

5 (4.6)

Training’s not being standard or being inefficient

61 (49.5)

99 (70.7)

29 (26.8)

Physicians’ considering necessary or suitable

42 (34.1)

63 (45)

37 (34.2) 11 (37.9) 153 (38.2)

Unsuitability of patient profile

42 (34.1)

14 (10)

33 (30.5)

Inadequacy of technical equipment

50 (40.6)

58 (41.4)

4 (13.7) 74 (18.5) 9 (31) –

198 (49.5) 89 (22.5)

51 (47.2) 6 (20.6) 165 (41.2)

Positive Opinions Clinic gains prestige, have a say in the field

94 (76.4) 100 (71.4) 84 (77.7) 19 (4.7) 297 (74.7)

Patient care will not be adversely affected

52 (42.2)

Patient care will be better

18 (14.6)

21 (15)

6 (5.5)

ED income will be affected positively

18 (14.6)

19 (3.5)

3 (2.7)

Satisfaction of patients and relatives will increase

10 (8.1)

21 (15)

2 (2.5)

–

33(8.2)

Number of personnel will increase

9 (7.3)

14 (10)

–

–

23 (5.7)

67 (47.8)

31 (28.7) 8 (27.5) 158 (39.5) 4 (13.7) 49 (14.2) –

40 (10)

Negative Opinions Patient hospitalization duration will be longer

113 (91.8) 126 (90)

99 (91.6) 28 (96.5) 366 (91.5)

Patient care quality will be adversely affected

31 (25.2)

39 (27.8)

16 (14.8) 6 (20.6)

Clinic mortality will increase

13 (10.5)

34 (24.2)

11 (10.1)

Hospital infection risk will increase

21 (17)

30 (21.4)

16 (14.8) 6 (20.6) 53 (13.2)

ED income will be adversely affected

3 (2.4)

23 (16.4)

1 (0.9)

–

27 (6.7)

Conducting morale and courage increasing activities

29 (23.5)

18 (12.8)

6 (5.5)

2 (6.8)

55 (13.7)

Increasing number and quality of PGTP

60 (48.7)

76 (54.2)

20 (18.5) 7 (24.1) 163 (40.7)

Making long term programs for the future of emergency medicine training

49 (39.8)

85 (60.7)

20 (18.5) 7 (24.1) 161 (40.2)

Programming rotations that increase application and practical skills

68 (55.2)

57 (40.7)

62 (57.4) 13 (44.8) 200 (50)

–

92 (23) 58 (14.5)

Solution Suggestions

PGTP: Post graduate training program; MV: Mechanical ventilator; ED: Emergency department; TRH: Training and research hospital; UH: University hospital; SH: State hospital; PH: Private hospital. In the table institution column percentages are reflecting in-institution frequencies whereas percentages in the total column are reflecting the frequencies of research group. Total has exceeded 100% since participants could choose more than one option.

duration of the EPs increased, their adequacy perception levels regarding MVM also increased. This result indicates that EMTP may be much more successful in the coming years.

The participants who worked in places that had an ICU in the ED had higher mean MVM skill perception levels than those who did not. This indicates that practice may lead to higher mean MVM skill perception levels.

In the study of Weinstein et al. on learning strategies, it was reported that individuals who receive training for a job before beginning that job exert greater effort towards being successful in their jobs, and as a result, they are more successful.[10] In our study, we determined that participants who had training during and/or after EMTP felt more adequate and interested in MVM compared to those who had no training in either of these two periods.

Participating physicians working in clinics who had clinic chiefs from the field of emergency medicine perceived themselves as more adequate and interested as compared to those who did not. This result indicates that a clinic chief from the field of emergency medicine and a standard training program on MVM should be implemented at emergency medicine training clinics.

In spite of the many positive opinions reported in our study, 75% of the participants stated that they did not receive any hands-on training in MVM during or after EMTP. This result indicates that not enough time is set aside for MVM application in the curriculum of EMTP institutions.

In the study of Stock et al. on critical success factors and the reduction of hospital errors, it was reported that individuals working in hospitals whose personnel and technical equip-

Düzenli E et al.

Mechanical Ventilation Practices of Turkish Emergency Physicians

ment infrastructure are better exert a greater effort to be successful in their jobs.[10,11]

used together as sedative agents, the most frequent combination was midazolam and propofol.

Also, in our study, we found that MVM effort perception levels were higher for participants whose personnel and technical equipment infrastructure adequacy level perceptions were adequate or very adequate. However, no relationship could be found between personnel and technical equipment infrastructure adequacy levels and MVM skill perception levels. This result suggests that the MVM skill perception levels of the participants are more a results of their training and not of the infrastructure and personnel resources in their place of work.

In both the study of O’Connor et al.[16] and the multinational study of Arroglia et al.[14] it was reported that the most frequently used analgesic agents during MVM were morphine sulfate and alfentanyl. Similarly, in our study we found out that fentanyl was the most frequently used, while morphine sulfate was the second most frequently used analgesic agent. 16% of the EPs that participated in the study did not use analgesic agents, and 29.5% of those also did not use sedative agents during intubation.

In our study, we determined that the mean skill perception levels of EPs in both invasive and non-invasive MV matters were ‘‘neither adequate nor inadequate’’. MV skill perception is one of the most important parts of critical patient care in ED, and inadequacies in this perception can cause low selfconfidence in physicians, which can lead to medical care deficiencies or errors.

No relationship was found between mean skill perception levels and the existence of simulation laboratories in the clinics. This result suggests that clinics with simulation laboratories either have inadequate equipment (in terms of MVM application) or that these laboratories are not used effectively.

The studies by Tobin et al. (2006, in England) and by Esteban et al. (conducted in 20 countries) reported that indications for MV application were respiratory distress and trauma.[12,13] The results of our study were similar.

An important result from our study is that a large majority (89.8%) of EPs working in SHs are using single-use automatic ventilators instead of mechanical ventilators for monitoring intubated patients. Less frequent monitoring of intubated patients in SH EDs might be due to technical and equipment deficiencies, since there are too few patients in these institutions to warrant the purchase of the necessary equipment.

In a multinational study carried out by the International Mechanical Ventilation Study Group, it was reported that only 68% of patients receiving MV support for more than 12 hours have received sedation during their MV support.[14] In two studies (one of which was a multinational survey conducted by Soliman et al. with 647 intensive care physicians and the other conducted by O’Connor et al. on sedation usage during MV) it was reported that the most frequently used sedative agents were midalozam and propofol, respectively.[15,16] In our study, the sedative most frequently used in intubated patients was midazolam, followed by diazepam in frequency of use. We also found that if two medicines were

In the national study of John et al. it was reported that vecuronium was the most commonly used neuromuscular blocking agent in MV patients.[17] In our study, we observed that 30.2% of EPs did not use any paralyzing drugs, but of those who did, vecuronium was the most frequently preferred paralyzing agent.

It has been shown that sedative, paralyzing and analgesic agents provide sedation and comfort for patients in mechanical ventilation, enhance patient-ventilator harmony, increase gas exchange, and reduce barotrauma risk.[18,19] When compared to the current literature, we observed that the EPs in Turkey are using sedative and paralyzing drugs less frequently. This result suggests that there may be a deficiency in the knowledge and experience in MVM in Turkey.

Therefore, an effort should be made to determine the reasons for the low use of sedative/paralyzing agents in MVM in EDs in Turkey, and solutions should be determined on how to increase their use.

When the increasing frequency of intubated patients in EDs in the recent years is taken into consideration, is obvious that it is necessary to update the curriculum in the subject of MVM, and to increase the number of training hours and hands-on laboratory training. In institutions where EMTP is offered, the existing simulation laboratories must be better equipped and more functional, and simulation laboratories that can be used effectively must be opened in clinics where EMTP is not offered.

Also, emergency medicine specialization societies must support hands-on courses and post graduate training programs in MVM. In the long term, national emergency medicine policies must be established by organizing common panels and conferences together with societies of anesthesiology and reanimation.

Limitations Our study has the general limitation of survey studies. While interpreting our results, it must be kept in mind that our data includes the thoughts of EPs, which are subjective.

125

126

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):119-126

Conclusion EP skill reception levels of MVM are low. Training for MVM is thought to be inadequate. EPs are using sedative and paralyzing agents in MVM less often than is reported in the literature. Having an ICU in the ED or having a clinic chief from the field of emergency medicine increases the success perception of EPs who have received EMTP in MVM. Also, mechanical ventilation management education in emergency medicine education programs as well as infrastructural conditions of emergency departments with respect to mechanical ventilation were both considered as inadequate by emergency physicians.

Conflict of Interest The authors declare that there is no potential conflicts of interest.

References 1. Sigillito RJ, DeBlieux PM. Evaluation and initial management of the patient in respiratory distress. Emerg Med Clin North Am 2003;21:239-58.

2. Archambault PM, St-Onge M. Invasive and noninvasive ventilation in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2012;30:421-49.

3. Orebaugh SL. Initiation of mechanical ventilation in the emergency department. Am J Emerg Med 1996;14:59-69.

4. Charles V, Pollack Jr. Mechanical ventilation and noninvasive ventilatory support. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, editors. Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 6th ed. Mosby, Inc. 2006.

5. Akbay A. Visual analog skala (VAS) değerlendirmesi. Türk Nöroşirurji Derneği-Spinal ve Periferik Sinir Cerrahisi Grubu. http://www.spinetr.org/skor/VizuelAnalogSkala.pdf?phpMy Admin=58238cb5a2deb6fcf3e67cf148c3ded4. Erişim tarihi: 06.05.2012.

6. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health 1990;13:227-36.

7. Acil Tıp Yeterlilik Kurulu Yönergesi, Antalya 14 Kasım 2007.

Türkiye Acil Tıp Derneği web sitesi. http://www.tatd.org.tr/ bilgi/acil_tip_yeterlilik_kurulu. Erişim tarihi: 06.12.2011.

8. T.C. Sağlık Bakanlığı web sitesi. http://personel.saglik.gov. tr/devlet-hizmet-yukumlulugu-id56-55.html. Erişim tarihi: 06.12.2011.

9. Fiedler EF, McGuire M, Richardson M. The role of intelligence and experience in successful group performance. Journal of Applied Sport Psychology 1989;1:132-49.

10. Weinstein C, Mayer R. The teaching of learning strategies. In: Wittrock MC, editor. Handbook of research on teaching. 3rd ed., New York: Macmillan; 1986.

11. McFadden KL, Stock GN, Gowen CR 3rd. Exploring strategies for reducing hospital errors. J Healthc Manag 2006;51:123-35.

12. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344:1986-96.

13. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002;287:345-55.

14. Arroliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, Esteban A, Apezteguía C, Soto L, et al. Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005;128:496-506.

15. Soliman HM, Mélot C, Vincent JL. Sedative and analgesic practice in the intensive care unit: the results of a European survey. Br J Anaesth 2001;87:186-92.

16. O’Connor M, Bucknall T, Manias E. Sedation management in Australian and New Zealand intensive care units: doctors’ and nurses’ practices and opinions. Am J Crit Care 2010;19:285-95.

17. Hansen-Flaschen JH, Brazinsky S, Basile C, Lanken PN. Use of sedating drugs and neuromuscular blocking agents in patients requiring mechanical ventilation for respiratory failure.

A national survey. JAMA 1991;266:2870-5.

18. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004;32:1272-6.

19. Mallon WK, Keim SM, Shoenberger JM, Walls RM. Rocuronium vs. succinylcholine in the emergency department: a critical appraisal. J Emerg Med 2009;37:183-8.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Bazı Erken Kardiyak Belirteçlerin (Miyoglobin, İMA ve Copeptin) Tanısal Performansının STYME Hastalarında Değerlendirilmesi Evaluating the Diagnostic Value of Three Early Cardiac Markers (Myoglobin, IMA and Copeptin) in STEMI patients Erdem ÇEVİK,1 Banu KARAKUŞ YILMAZ,2 Yahya Ayhan ACAR,3 Aylin HAKLIGÖR,4 Orhan ÇINAR5 Van Asker Hastanesi, Acil Servisi, Van; Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Servisi, İstanbul; 3 Etimesgut Asker Hastanesi, Acil Servisi, Ankara; 4 Dr. İ. Şevki Atasagun Nevşehir Devlet Hastanesi, Biyokimya Bölümü, Nevşehir; 5 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabillim Dalı, Ankara 1

2

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmanın amacı kardiyak troponinin (cTn) henüz yükselmediği ST yükselmeli miyokart enfarktüsü (STYME) hastalarında hangi erken belirteçlerin öncelikli olarak yükseldiğini saptamak ve troponin ile birlikte çalışılacak ideal erken belirteçlerin tespit edilmesine katkı sağlamaktır.

Objectives The aim of this study is to determine the ideal early cardiac marker (myoglobin, IMA, and copeptin) by evaluating them in cardiac troponin (cTn) negative ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients.

Gereç ve Yöntem Çalışmaya acil servise göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran STYME hastaları alındı. Hastalardan başvuru anında kan örneği alınarak cTnI, kütle kreatin kinaz MB (CKMB), miyoglobin, iskemik modifiye albümin (İMA) ve copeptin değerleri ölçüldü. Ayrıca hastaların demografik verileri ve elektrokardiyogram (EKG) bulguları kaydedildi.

Methods STEMI patients admitted to the emergency department with chest pain were enrolled in the study. Venous blood samples were obtained a short time after admission in order to measure cTnI, creatine kinase MB (CK-MB) mass, myoglobin, ischemia modified albumin (IMA) and copeptin levels. The patients’ demographics and electrocardiogram (ECG) results were recorded.

Bulgular Çalışmaya katılan 26 STYME hastasının dördünde başvuru anında cTnI normal sınırlarda idi. Bu hastaların hepsinde copeptin düzeylerinin artmış olduğu, bir tanesinde İMA’nın yükseldiği, miyoglobin düzeylerinin ise hiçbirinde yükselmediği gözlendi. cTn’nin duyarlılığının copeptin ile birlikte kullanıldığında %84’den %100’e çıktığı, bu değerin İMA için %88’e yükseldiği ancak miyoglobinle bir artış göstermediği tespit edilmiştir.

Results Twenty six STEMI patients were enrolled in the study. Four of them had normal cTnI levels at admission. Although copeptin levels were elevated in all of the patients, myoglobin levels were not elevated in any of them, and IMA levels were elevated in just one patient. The sensitivity of cTn increased from 84% to 100% with copeptin, and from 84% to 88% with IMA. There was no increase in cTn sensitivity with myoglobin.

Sonuç STYME’li hastalarda erken belirteçlerden copeptin’in, İMA ve miyoglobine göre erken dönemde yükseldiği saptanmıştır. Bu sonuç cTn ile birlikte erken dönemde copeptin kullanımını destekler niteliktedir.

Conclusions Copeptin levels were elevated earlier in STEMI patients than were IMA and myoglobin. These findings support the concomitant use of cTn and copeptin in the early phase of STEMI.

Anahtar sözcükler: Akut koroner sendrom; copeptin; iskemik modifiye albümin; kardiyak belirteç; miyoglobin.

Key words: Acute coronary syndrome; copeptin; ischemia modified albumin; cardiac marker; myoglobin.

Geliş tarihi (Submitted): 18.06.2013 Kabul tarihi (Accepted): 06.08.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Erdem Çevik. Van Asker Hastanesi, 65000 Van, Turkey. e-posta (e-mail): cevikerdem@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):127-132

doi: 10.5505/1304.7361.2013.48243

127

128

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):127-132

Giriş

Hastaların seçimi

Göğüs ağrısı acil servise başvuru şikayetlerinin %5’ini oluşturmakta ve göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastaların %15’i akut koroner sendrom (AKS) tanısı almaktadır.[1] Bu hasta grubunda hastaların değerlendirme sürecinde belirteçler kritik öneme sahiptir. Muhtemel AKS olan hastalarda kardiyak troponin (cTn) değerinin yüksek olması veya yükselmesi STYzME (ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü) tanısı için altın standarttır. Fakat başvuru anında yüksek olmaması akut miyokart enfarktüsünü (AME) dışlamak için yeterli değildir.[2] Özgüllüğü oldukça yüksek olan cTn’nin en önemli kısıtlılığı AME sonrası geç yükselmesi dolayısıyla kesin tanı için acil serviste uzun süreli gözlem ve seri cTn ölçümü gerekmesidir. Bu da acil servislerdeki kalabalığın artmasına neden olmaktadır.[3] Bu nedenlerle miyoglobin, iskemik modifiye albumin (İMA), copeptin gibi bazı erken belirteçlerle cTn’nin birlikte kullanılması gündeme gelmiştir.[2]

Çalışmaya acil servise göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran ve ilk elektrokardiyografisinde (EKG) birbirini takip eden en az iki derivasyonda ve en az 2 mm ST segment yükselmesi görülen ve AME düşünülen hastalar alındı. 18 yaşın altındaki hastalar, EKG’de nonspesifik bulguları olanlar, hemodinamisi kararsız olanlar, bilinç bulanıklığı olan ve onam vermeyen hastalar çalışma dışında bırakıldı.

Miyoglobin küçük bir protein olduğu için kardiyak hasar sonrası kapiller damarlardan hızla dolaşıma geçen ve diğer kalp hasarı belirteçlerinden daha erken dönemde kanda saptanabilen bir belirteçtir. Şikayetlerin başlamasından sonra 1-4 saatte serumda saptanır, 6-9 saatte pik değere ulaşır ve 18-24 saatte normale döner. İskemik modifiye albümin kalp ve iskelet kası iskemisi, inme ve pulmoner emboli kaynaklı iskemi ile ilişkili bir belirteçtir.[4,5] Kan İMA seviyesi iskemi esnasında çok hızlı (5-10 dk içinde) yükselir ve iskemi devam ettiği sürece yükselmeye devam eder.[6] Copeptin arjinin vasopressin (AVP) prekürsörü, AVP yerine kullanılabilen stabil ve kolay ölçülen bir peptit olup endojen stres yanıtında rol oynar.[7-9] Akut miyokart enfarktüsünde kanda copeptin seviyesi hızla yükselir ve 2-5 gün içerisinde geriler.[10] Bu erken biyokimyasal belirteçlerin hangisinin cTn ile birlikte kullanılacağını belirlemek klinik olarak oldukça önemlidir.

Bu seçimde erken belirteçlerin duyarlılığı kritik bir önem taşımaktadır. Bu çalışmada farklı bir bakış açısıyla ST yükselmeli miyokart enfarktüsü (STYME) tanısı alan hasta grubunda bu belirteçlerin duyarlılığı test edildi. Koroner arterlerde tam oklüzyon sonrası gelişen STYME hastalarında tüm kardiyak enzimlerin zaman içinde yükseleceği dolayısıyla belirteçlerin yükselme zamanları ile ilgili bu yolla bilgi edinilebileceği gerçeğinden yola çıkılmıştır. Çalışmanın amacı cTn’nin henüz yükselmediği olgularda hangi erken belirteçlerin öncelikli olarak yükseldiğini saptamak ve cTn ile birlikte çalışılacak ideal erken belirteçlerin tespit edilmesine katkı sağlamaktır.

Gereç ve Yöntem Bu ileriye yönelik gözlemsel çalışma yıllık 200.000 hasta başvurusunun olduğu üçüncü basamak bir acil serviste Eylül 2009-Eylül 2010 tarihleri arasında yapıldı. Çalışma öncesinde yerel etik kuruldan izin alındı.

Verilerin toplanması Acil servise göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran, EKG’de ST segment yükselmesi olan hastalardan başvuru anında cTnI, miyoglobin, keratin kinaz MB (CK-MB) kütle, İMA ve copeptin testleri için kan örneği alındı. Hastaların demografik özellikleri, tıbbi öyküsü, ağrı süresi, EKG bulgusu, biyokimyasal test sonuçları kaydedildi. Çalışma hastaları sadece sorumlu araştırmacıların görevli olduğu şiftlerde toplandı. Ölçüm yöntemi Hastalardan antekübital bölgeden 5 cc venöz kan inceleme amacıyla alındı ve miyoglobin, cTnI, kütle CK-MB eş zamanlı çalışıldı. Copeptin ve İMA için kan 15 dk 3000 devirde santrifüj edildikten sonra serum pipetle ependorf tüplerine alındı ve dondurularak -80 °C’de inceleme zamanına kadar saklandı.

Miyoglobin, cTnI ve kütle CK-MB örnekleri, Dade Behring firmasına ait Stratus CS cihazında acil laboratuvarında çalışıldı. Copeptin etilendiamintetraasetik asit plazmada sandviç immünoluminometrik yöntemi ile (CTproAVP LIA BRAHMS AG, Hennigsdorf, Almanya) detayı belirtildiği şekilde ölçüldü.[8,11] İskemik modifiye albümin ölçümü yapılırken indirgenmiş kobaltın albümin bağlama kapasitesi (İMA seviyesi) Bar-Or ve ark.nın[12,13] geliştirdiği hızlı kolorimetrik yöntem (Shimadzu UV 120-01 spektrofotometri cihazı) ile analiz edildi.

Sonuç ölçütleri Referans değerleri; miyoglobin için 9-82 ng/mL, kütle CKMB için 0-3.6 ng/mL, copeptin için 14 pmol/l, İMA için 0.450 ABSU[14] ve cTnI için 0-0.1 ng/mL olarak alındı.

Birincil veri analizi Tanımlayıcı istatistiklerde kategorik değişkenler için frekans, normal dağılıma uyan devamlı değişkenler için ortalama ± SD, normal dağılıma uymayan değişkenler için ortanca, IQR (%25-75) verildi. Duyarlılık 2x2 tablosu kullanılarak elde edildi. Belirteçlerin tanısal değerlerinin karşılaştırılması ki-kare testi ile yapıldı. Verilerin istatistiksel analizinde “SPSS for Windows 15.0” (SPSS Inc, Chicago, IL) ve MedCalc 11.3 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium) kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çevik E ve ark.

Miyoglobin, İMA ve Copeptin’in Tanısal Performansı ve STYME Hastaları

Tablo 1. Hastaların genel karakteristikleri Karekteristikler Değer Yaş, yıl, ortanca, %25-75

56 (46 - 61)

Cinsiyet (erkek)

%88.5 (n=23)

Risk faktörleri

Hipertansiyon

%19.2 (n=5)

Diyabet

%30.8 (n=8)

Koroner arter hastalığı

%19.2 (n=5)

Sigara

%84.6 (n=22)

Semptomların başlama süresi, saat, ortanca, %25-75

3 (2-4)

Başvuru anında belirteç değerleri

ortanca, %25-75

Copeptin (pmol/l)

21.49 (14.01-88.12)

cTnI (ng/mL)

0.29 (0.08-1.27)

CK-MB kütle (ng/mL)

1.95 (1.20-19.10)

Miyoglobin (ng/mL)

İMA (ABSU) ortalama, SS, %95 GA

88.50 (29-246) 0.325±0.085 (0.291-0.359)

CK-MB: Keratin kinaz MB; cTnI: Kardiyak troponin I; İMA: İskemik modifiye albümin; SS: Standart sapma.

Bulgular Çalışmaya katılan toplam 26 hastanın ortanca yaşı 56 (46-61) yıl ve %88.5’i (n=23) erkekti. Hastaların %61.53’ü (n=16) inferior ME, %23.07’si (n=6) anteroseptal ME, %7.69’u (n=2) anterolateral ME ve %7.69’u (n=2) anterior ME olduğu değerlendirilmiştir. Sosyodemografik veriler Tablo 1’de sunulmuştur. Çalışmaya alınan 26 hastadan sadece dört tanesinde cTnI değeri normal sınırlarda idi. Bu hastaların hepsinde copeptin düzeylerinin artmış olduğu, bir hastada İMA’nın yükseldiği, miyoglobin düzeylerinin ise hiçbirinde yükselmediği gözlendi. Buna göre cTnI’nin duyarlılığının copeptin ile birlikte kullanıldığında %84’den %100’e çıktığı, bu değerin İMA için %88’e yükseldiği ancak miyoglobinle bir artış göstermediği tespit edildi.

Kütle CK-MB’nin duyarlılığı %42 değeri ile cTnI’den daha düşük bulundu. Erken belirteçlerden copeptin ile birlikte kullanıldığında bu değer %84 iken, İMA ile %46, miyoglobin ile %57 idi.

olan hastalarda ağrı sürelerinin daha uzun olduğu fakat bu farkın sadece CK-MB kütle için istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (Tablo 3).

Tartışma Miyokart enfarktüsünde erken belirteçlerin altın standart olarak kullanılan cTnI’ye katkılarının değerlendirilmesi amacı ile iskeminin kesin olduğu STYME hastalarında yapılan bu çalışmada copeptinin cTnI ile birlikte kullanılması halinde %100 duyarlılığa sahip olduğu, miyoglobin ve İMA’nın ise anlamlı bir katkısının olmadığını bulduk.

Elde edilen bu sonuç erken belirteçlerin AME tanısı ve dışlanması ile ilgili yapılmış diğer çalışmalarla uyumludur. Copep-

Tablo 2. Erken belirteçlerin tanı değeri Belirteç cTnI

Acil servise başvuru anında erken belirteçlerin tek başlarına duyarlılıkları copeptin %76.92, miyoglobin %50 ve İMA %7.7 olarak tespit edildi. cTnI veya kütle CK-MB ile birlikte kullanıldıklarındaki duyarlılıkları ise Tablo 2’de verilmiştir.

cTnI + Copeptin

Duyarlılık (%95 GA) 84.61 (56.35-91.03) 100 (86.77-100)

cTnI + Miyoglobin

84.61 (56.35-91.03)

cTnI + İMA

88.46 (69.85-97.55)

CK-MB kütle

42.30 (23.35-63.08)

Kardiyak TnI ve copeptin birlikte değerlendirildiğinde her iki testin de negatif olduğu (cTnI <0.04 ng/mL ve copeptin <14 pmol/L) ve STYME tanısı alan hasta bulunmamakta idi.

CK-MB kütle + Copeptin

84.61 (56.35-91.03)

CK-MB kütle + Miyoglobin

57.69 (36.92-76.65)

CK-MB kütle + İMA

46.15 (26.59-66.63)

Ağrı süresi ve belirteçlerin yükselmesi değerlendirildiğinde ise cTnI, kütle CK-MB ve miyoglobin için sonuçları pozitif

CK-MB: Keratin kinaz MB; cTnI: Kardiyak troponin I; İMA: İskemik modifiye albümin.

129

130

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):127-132

Tablo 3. Kardiyak enzimlere göre ağrı başlangıç süreleri

cTnI, sa, ortanca, %25-75, n

Negatif Pozitif 1.5 (1-3) (4)

3 (2-4) (22)

CK-MB kütle, sa, ortanca, %25-75, n*

2 (1.25-3.75) (15)

4 (3-4.75) (11)

Miyoglobin, sa, ortanca, %25-75, n

2 (1.75-4.0) (13)

3 (2.75-4.25) (13)

Copeptin, ortanca, sa, %25-75, n

3.5 (2-4) (6)

3 (2-4) (20)

İMA, ortanca, sa, %25-75, n

3 (2-4) (24)

1 (1-1) (2)

* p=0.02 (Mann-Withney U test). CK-MB: Keratin kinaz MB; cTnI: Kardiyak troponin I; İMA: İskemik modifiye albumin; sa: Saat.

tin ile yapılan bir çalışmada acil servise başvuran muhtemel AKS hastalarında tek başına troponinin eğri altında kalan alanı (AUC) 0.86 iken cTn ile copeptin kombine kullanılması halinde 0.97’ye yükseldiği, başka bir deyişle hastaların acil servise başvuru anında negatif cTn ve copeptinin (<14 pmol/L) AME tanısını %99 negatif prediktif değer (NPD) ile dışlanabileceği bildirilmiştir.[15] Geniş hasta sayısı ile dizayn edilen çok merkezi, ileriye dönük bir çalışma olan CHOPIN’in sonuçlarında da negatif troponin ve copeptin değeri ile AME tanısının %99 dışlandığı bildirilmiştir.[16] Bu sonuçların çalışmamızdan elde edilen verilerle doğrudan karşılaştırılması çalışılan hasta popülasyonlarının farklı olması nedeniyle mümkün değildir. Ancak bizim çalışmamızın copeptin-cTnI ikilisinin AME olgularında erken dönemde oldukça duyarlı olduğu gerçeğini başka bir bakış açısından desteklediği söylenebilir.

Maisel ve ark.nın[17] yaptığı 2071 hastalık çalışmada başvuru anında AME hastalarında ortalama copeptin 19.9 pmol/L, cTnI 0.181 ng/mL, AME olmayan grupta copeptin 9.2 pmol/L, cTnI 0.003 ng/mL bulunmuş. STYME hasta grubunda copeptin ortanca 129.2 pmol/L (%25-75; 33.4-184.4 n=13) AME dışında tanı alan hastalarda 8.7 pmol/L (%25-75; <5-16.3 n=1627) bulunmuş. Yine bu çalışmada cTnI ve copeptin birlikte kullanıldığında duyarlılık %92.2 (85.9-95.9) özgüllük 62.6 (60.4-64.8), NPD 99.2 (%95 GA; 98.5-99.6), pozitif prediktif değer (PPD) 13.6 (11.4-16.2) tespit edilmiş. Bizim çalışmamızda ise tüm hastalar STYME olup başvuru anındaki copeptin değerleri daha düşük bulunmuş ve bu düşüklüğün hastaların ağrı sürelerindeki farklılıktan kaynaklandığı düşünülmüştür. Çalışmamızda duyarlılık ise %100 bulunmuş olup AME dışında hasta grubu olmadığından diğer tanısal parametreler hesaplanamamıştır. Çalışmamızda İMA’nın erken dönem duyarlılığının oldukça düşük olduğunu ve bunun cTnI’ye anlamlı bir katkısı olmadığı saptanmıştır. Mevcut literatürler de bu bulguları destekler niteliktedir. Muhtemel AKS olan göğüs ağrılı hastalarda İMA’nın EKG ve cTn ile birlikte kullanıldığında duyarlılığının arttığına dair çalışmalar bulunmaktadır.[6,12,18-22] Acil serviste

AME tanısının dışlanmasında yüksek NPD ile İMA’nın kullanılabileceğine dair çalışmalar mevcut olmakla birlikte[19,23] bazı çalışmalarda ise yüksek yanlış negatif sonuçlar nedeniyle pratikte kullanımının kısıtlı olduğu bildirilmiştir.[24] Hjortshøj ve ark.nın[25] yaptığı çalışmada son tanısı AME olan 35 hasta için İMA’nın duyarlılığı %86 bulunmuş (eşik değer 91 u/ml.)

Christenson ve ark.nın çalışmasında tek başına kullanıldığında AME tanısı için cTnI’nin duyarlılığı %23.9, IMA’nın %39.1 ikisi birlikte kullanıldığında %55.9 olduğu bildirilmiş.[19] İskemik modifiye albüminin AKS tanısında herhangi bir zaman aralığında diğer belirteçlere üstünlüğünün olmadığı ve acil serviste standart belirteç olarak kullanım için uygun olmadığı bildirilmiştir.[25] Bir diğer çalışmada ise muhtemel AKS olan hasta grubunda İMA’nın AME tanısında cTn’den daha zayıf olduğu ve İMA’nın troponin ile birlikte kullanılmasının ek bir katkısının olmadığı bildirilmiştir.[26] Çalışmamızda ise sonuç olarak tek başına İMA’nın duyarlılığı çok düşük bulunmuş ve bunun çalışmamızdaki eşik değerinin daha yüksek olmasından kaynaklandığı düşünülmüştür. Troponin ile birlikte kullanılması halinde ise duyarlılık daha yüksekti ve bu fark da cTn’nin duyarlılığının yüksekliğinden kaynaklanmakta idi.

Fakat cTn’nin tek başına kullanılması ile İMA ile kombine edilmesi arasında tanısal değer açısından anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Çalışmamızda miyoglobinin duyarlılığı İMA’ya göre yüksek olmakla birlikte copeptine göre düşük tespit edilmiştir. Miyoglobinin cTn’ye katkısının olmadığı tespit edilmiştir. Önceki çalışmalarda cTnT ve miyoglobin birlikte değerlendirildiğinde cTn’ye göre daha yüksek duyarlılık (%77.6) ve NPD’ye (%91.6) sahip bulunmuştur.[27] Keller ve ark.nın[27] yaptığı çalışmada 0-3 saatte miyoglobin değeri 144 (84.66-241.33) ve ilk üç saatte miyoglobinin duyarlılığı %62.2 bulunmuştur. Çalışmamızda ise miyoglobinin tek başına duyarlılığının daha düşük fakat cTnI ile birlikte kullanıldığında daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu fark çalışmaların metodolojilerindeki farklılık ve çalışmamızdaki cTnI’nin duyarlılığının yüksekliğinden kaynaklandığı değerlendirilmektedir.

Bazı yayınlarda ise miyoglobin ve CKMB birlikte kullanıldı-

Çevik E ve ark.

Miyoglobin, İMA ve Copeptin’in Tanısal Performansı ve STYME Hastaları

ğında %97 duyarlılığı olduğu bildirilmiştir.[28,29] Kreatin kinaz MB uzun yıllar ME tanısı için kullanılan bir test olmakla birlikte cTn’ye göre daha düşük tanı değeri mevcut olup klavuzlarda troponin çalışılamayan durumlarda veya reenfarkt değerlendirilmesi için kullanılması önerilmektedir.[30,31] Kütle CKMB kullanılan çalışmamızda tüm kombinasyonlarda ve tek başına kullanımda troponine göre tanı değeri çok daha düşük bulunmuştur.

Kısıtlılıklar Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı hasta sayısının düşük olmasıdır. Diğer bir önemli kısıtlılık ise sadece araştırmacıların görevli olduğu şiftlerde vaka toplanması, dolayısıyla başvuran tüm STYME hastalarının çalışmaya dahil edilememesidir. Ayrıca hasta seçiminde tüm göğüs ağrılı hastalar yerine STYME hastalarının çalışmaya alınması belirteçlerin tanısal değerlerine ilişkin daha fazla veri elde etmemezi engellemiştir.

Sonuç STYME’li hastalarında erken belirteçlerden olan copeptin’in, İMA ve miyoglobine göre erken dönemde yükseldiği saptanmıştır. Bu sonuç cTn ile birlikte erken dönemde copeptin kullanımını destekler niteliktedir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Green GB, Hill PM. Cardiovascular disease: Approach to chest pain. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. North Carolina: McGraw-Hill; 2004. p. 333-43.

2. Bingisser R, Cairns C, Christ M, Hausfater P, Lindahl B, Mair J, et al. Cardiac troponin: a critical review of the case for point-ofcare testing in the ED. Am J Emerg Med 2012;30:1639-49.

3. Ray P, Charpentier S, Chenevier-Gobeaux C, Reichlin T, Twerenbold R, Claessens YE, et al. Combined copeptin and troponin to rule out myocardial infarction in patients with chest pain and a history of coronary artery disease. Am J Emerg Med 2012;30:440-8.

4. Shen XL, Lin CJ, Han LL, Lin L, Pan L, Pu XD. Assessment of ischemia-modified albumin levels for emergency room diagnosis of acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2011;149:296-8.

5. Turedi S, Gunduz A, Mentese A, Topbas M, Karahan SC, Yeniocak S, et al. The value of ischemia-modified albumin compared with d-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism.

Respir Res 2008;9:49.

6. Sinha MK, Gaze DC, Tippins JR, Collinson PO, Kaski JC. Ischemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial ischemia after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2003;107:2403-5.

7. Itoi K, Jiang YQ, Iwasaki Y, Watson SJ. Regulatory mechanisms of corticotropin-releasing hormone and vasopressin

gene expression in the hypothalamus. J Neuroendocrinol 2004;16:348-55.

8. Morgenthaler NG, Struck J, Alonso C, Bergmann A. Assay for the measurement of copeptin, a stable peptide derived from the precursor of vasopressin. Clin Chem 2006;52:112-9.

9. Nickel CH, Bingisser R, Morgenthaler NG. The role of copeptin as a diagnostic and prognostic biomarker for risk stratification in the emergency department. BMC Med 2012;10:7.

10. Khan SQ, Dhillon OS, O’Brien RJ, Struck J, Quinn PA, Morgenthaler NG, et al. C-terminal provasopressin (copeptin) as a novel and prognostic marker in acute myocardial infarction: Leicester Acute Myocardial Infarction Peptide (LAMP) study.

Circulation 2007;115:2103-10.

11. Staub D, Morgenthaler NG, Buser C, Breidthardt T, Potocki M, Noveanu M, et al. Use of copeptin in the detection of myocardial ischemia. Clin Chim Acta 2009;399:69-73.

12. Bar-Or D, Lau E, Winkler JV. A novel assay for cobalt-albumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemiaa preliminary report. J Emerg Med 2000;19:311-5.

13. Turedi S, Cinar O, Kaldirim U, Mentese A, Tatli O, Cevik E, et al.

Ischemia-modified albumin levels in carbon monoxide poisoning. Am J Emerg Med 2011;29:675-81.

14. The guidelines for the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction. Chin J Cardiol 2001;29:710-25.

15. Reichlin T, Hochholzer W, Stelzig C, Laule K, Freidank H, Morgenthaler NG, et al. Incremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;54:60-8.

16. Giannitsis E, Kehayova T, Vafaie M, Katus HA. Combined testing of high-sensitivity troponin T and copeptin on presentation at prespecified cutoffs improves rapid rule-out of non-ST-segment elevation myocardial infarction. Clin Chem 2011;57:1452-5.

17. Maisel A, Mueller C, Neath SX, Christenson RH, Morgenthaler NG, McCord J, et al. Copeptin Helps in the Early Detection of Patients With Acute Myocardial Infarction: Primary Results of the CHOPIN Trial (Copeptin Helps in the early detection Of Patients with acute myocardial INfarction). J Am Coll Cardiol 2013;62:150-60.

18. Abadie JM, Blassingame CL, Bankson DD. Albumin cobalt binding assay to rule out acute coronary syndrome. Ann Clin Lab Sci 2005;35:66-72.

19. Christenson RH, Duh SH, Sanhai WR, Wu AH, Holtman V, Painter P, et al. Characteristics of an Albumin Cobalt Binding Test for assessment of acute coronary syndrome patients: a multicenter study. Clin Chem 2001;47:464-70.

20. Collinson PO, Gaze DC, Bainbridge K, Morris F, Morris B, Price A, et al. Utility of admission cardiac troponin and “Ischemia Modified Albumin” measurements for rapid evaluation and rule out of suspected acute myocardial infarction in the emergency department. Emerg Med J 2006;23:256-61.

21. Roy D, Quiles J, Aldama G, Sinha M, Avanzas P, Arroyo-Espliguero R, et al. Ischemia Modified Albumin for the assessment of patients presenting to the emergency department with acute chest pain but normal or non-diagnostic 12-lead electrocardiograms and negative cardiac troponin T. Int J Cardiol 2004;97:297-301.

131

132

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):127-132

22. Wu AH, Morris DL, Fletcher DR, Apple FS, Christenson RH, Painter PC. Analysis of the Albumin Cobalt Binding (ACB) test as an adjunct to cardiac troponin I for the early detection of acute myocardial infarction. Cardiovasc Toxicol 2001;1:14751.

23. Peacock F, Morris DL, Anwaruddin S, Christenson RH, Collinson PO, Goodacre SW, et al. Meta-analysis of ischemia-modified albumin to rule out acute coronary syndromes in the emergency department. Am Heart J 2006;152:253-62.

24. Keating L, Benger JR, Beetham R, Bateman S, Veysey S, Kendall J, et al. The PRIMA study: presentation ischaemia-modified albumin in the emergency department. Emerg Med J 2006;23:764-8.

25. Hjortshøj S, Kristensen SR, Ravkilde J. Diagnostic value of ischemia-modified albumin in patients with suspected acute coronary syndrome. Am J Emerg Med 2010;28:170-6.

26. Bhardwaj A, Truong QA, Peacock WF, Yeo KT, Storrow A, Thomas S, et al. A multicenter comparison of established and emerging cardiac biomarkers for the diagnostic evaluation of chest pain in the emergency department. Am Heart J 2011;162:276-282.

27. Keller T, Tzikas S, Zeller T, Czyz E, Lillpopp L, Ojeda FM, et al.

Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010;55:2096-106.

28. Kontos MC, Anderson FP, Hanbury CM, Roberts CS, Miller WG, Jesse RL. Use of the combination of myoglobin and CK-MB mass for the rapid diagnosis of acute myocardial infarction.

Am J Emerg Med 1997;15:14-9.

29. McCord J, Nowak RM, McCullough PA, Foreback C, Borzak S, Tokarski G, et al. Ninety-minute exclusion of acute myocardial infarction by use of quantitative point-of-care testing of myoglobin and troponin I. Circulation 2001;104:1483-8.

30. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054.

31. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey DE Jr, Ettinger SM, et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;57:215-367.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Servise Başvuran Kadına Şiddet Olgularının Değerlendirilmesi Evaluation of Domestic Violence Against Women Admitted to the Emergency Room Oktay ÖCAL,1 Serdar ÖZDEMİR,1 Hasan DEMİR,1 Serkan Emre EROĞLU,2 Özge Ecmel ONUR,2 Tuba C. ÖZTÜRK1 İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul; Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği; İstanbul

1

2

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışma, İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine şiddete maruz kalma nedeniyle başvuran kadınların genel özelliklerini tanımlamak amacıyla yapılmıştır.

Objectives This study was designed to determine the general characteristics of women admitted to the emergency room (ER) of İstanbul Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital because of exposure to domestic violence.

Gereç ve Yöntem İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi’ne 01.01.2012-01. 07.2012 tarihleri arasında şiddete maruz kalma nedeniyle başvuran 15 yaşından büyük, 83 kadın çalışmaya alındı. Çalışmada ileriye yönelik olarak acil servise başvuran ve kadına şiddet tespit edilen hastaların adli kayıtları ve kadına şiddete yönelik doldurulan hastane kaydındaki veriler değerlendirildi. Kadınlar yaş, medeni hal, acil servise geliş şekilleri, şiddetin tipi, iş durumu, kronik hastalıklarının varlığı, özürlülük varlığı, sigara kullanımı, alkol kullanımı ve şiddetin gerekçesi olacak özel durumun varlığı açısından değerlendirildi.

Bulgular Çalışma süresince acil servise gelen 83 kadın çalışmaya alındı. Yaş ortalaması 34±9.7 idi. Yetmiş dokuzu (%95.2) fiziksel, ikisi (%2.4) cinsel, ikisi (%2.4) sözel şiddete maruz kalmışlardı. Şiddete maruz kalanların 71’inin (%85.5) evli olduğu, 9’nun (%10.8) okuma yazma bilmediği, 15’inin (%18.1) üniversite mezunu olduğu, şiddete maruz kalanların 3’ünün (%3.6) gebe olduğu, 57’sinin (%68.7) çalışmadığı, 19’unun (%22.9) kronik bir hastalığı olduğu, 29’unun (%34.9) sigara ve dördünün (%4.8) alkol kullandığı gözlendi. Şiddet uygulayan kişi incelendiğinde evli olan kadınların hepsinin eşinden şiddet gördüğü; bekâr olan 6 kadından 4’ünün (%66.6) erkek arkadaşından gördüğü saptandı.

Methods A total of 83 women >15 years old who were admitted to İstanbul Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital between 01.01.201201.07.2012 due to violence were included in the study. Women were evaluated prospectively from hospital records for their age, marital status, the way in which they came to the emergency room, the type of violence they suffered, work status, presence of chronic illnesses or disability, cigarette smoking, alcohol abuse, and any special conditions contributing to violence.

Results Eighty-three women (mean age: 34±9.7 years) were included in the study. Seventy-nine of them (95.2%) were exposed to physical violence, 2 (2.4%) were exposed to sexual violence, and 2 (2.4%) were exposed to verbal violence. Seventy-one (85.5%) were married, 9 (10.8%) were illiterate, 15 (18.1%) were postgraduate, 3 (3.6%) were pregnant, 57 (68.7%) were unemployed, 19 (22.9%) had a chronic disease, 29 (34.9%) smoked cigarettes, and 4 (4.8%) drank alcohol. It was found that all of the married women were exposed to violence from their husbands, and of the 6 single women, 4 (66.6%) were exposed to violence from their boyfriends.

Sonuç Aile içi şiddet kurbanlarının ilk başvurdukları yer olma özelliği nedeniyle acil servisler önemlidir. Bu nedenle hastaların danışmanlara yönlendirebilmesi için acil servis destek birimi olarak sosyal hizmet görevlilerinin hastanelerde aktif görevlendirilmeleri gereklidir.

Conclusions Emergency rooms are important because they are the first places to which victims of domestic violence are admitted. Therefore, it is necessary to actively assign social service workers to hospitals so that there is an increased interaction between patients and counselors.

Anahtar sözcükler: Acil servis, aile içi şiddet; kadına şiddet.

Key words: Emergency service, domestic violence; violence against women.

Geliş tarihi (Submitted): 20.12.2012 Kabul tarihi (Accepted): 31.07.2013 Online baskı (Published online): 07.09.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Oktay Öcal. Petrol İş Mahalesi, Üsküdar Caddesi, 86/17, Rahmanlar Kartal, 34862 İstanbul, Turkey. e-posta (e-mail): droktayocal@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):133-137

doi: 10.5505/1304.7361.2013.02360

133

134

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):133-137

Giriş Şiddet, insan yaşamının her alanında görülebilen ve dünyada önemi giderek artan önemli bir toplum sağlığı sorunudur.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) şiddeti, ‘’fiziksel güç veya iktidarın kasıtlı bir tehdit veya gerçeklik biçiminde bir başkasına uygulaması sonucunda maruz kalan kişide yaralanma, ölüm ve psikolojik zarara yol açması ya da açma olasılığının bulunması’’ durumu olarak tanımlamaktadır.[1] Kadınların fiziksel istismarı binlerce yıl öncesine dayanmaktadır. Arkeologlar erkek mumyaların kemiklerinde %9-20 kırığa rastlarken kadın mumyalarda bu oran %30-50 olduğunu bildirmişlerdir.[2] Son 30 yıldır aile içi şiddete uğrayan kadınların sıklığı ile ilgili toplumda bilimsel araştırmalarının artması, kitle iletişim araçlarında trajik aile öykülerinin yer alması, feminist grupların kamuoyunu harekete geçirmeleri ve kadınları korumak amacıyla örgütlemeleri bu toplumsal soruna ilgi çekmiştir.[3] DSÖ’nün 2002 raporuna göre, dünya genelinde toplum içinde yapılan 48 araştırmada kadınların %10-69’unun eşleri ya da partnerleri tarafından hayatlarında en az bir kez fiziksel şiddete maruz kaldığı saptanmıştır.

[4] Aile içi şiddet, kadınlarda fiziksel ve psikososyal sorunlara yol açmaktadır. Bu sorunlar arasında sakatlıklar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, perinatal komplikasyonlar, depresyon, intihar, anksiyete, ilaç alkol bağımlılığı, travma sonrası stres bozukluğu gibi ruhsal sorunlar yer almaktadır.[5] Birçok toplumda kadına şiddet uygulanması kabul edilebilir bir davranış olarak algılanmakta ve evliliğin sıradan bir özelliği olarak düşünülmektedir. Şiddete uğrayan kadınlar için güvenilir, ciddi destek sisteminin olmaması ve şiddete yönelik yasal düzenlemelerde yetersizliklerin olması şiddettin artmasına katkıda bulunmaktadır.[6,7] Bu çalışmada, hastanemiz acil servisine şiddete maruz kalma nedeniyle başvuran kadın hastaların sosyoekonomik özellikleri, eğitim düzeyleri ve uygulanan şiddetle ilişkili verileri araştırıldı.

Gereç ve Yöntem Çalışmada kullanılacak verilerin toplanıp, değerlendirilmesi için kullanılacak anketler için hastane eğitim ve planlama kurulundan onay alındı. Bu çalışmada İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi’ne adli rapor almak için başvuran, 15 yaşın üzerinde şiddete maruz kalmış kadınlar; yaş, medeni hal, acil servise geliş şekilleri, şiddetin tipi, eğitim durumu, iş durumu, kronik hastalıklarının varlığı, özürlülük varlığı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, şiddeti uygulayanın özel bir sağlık durumunun olup olmaması ve şiddettin gerekçesi olacak özel durumun varlığı açısından değerlendirildi. Çalışma grubumuzu 1 Ocak-30 Haziran 2012 tarihleri arasın-

da acil servisimize başvuran ve gönüllü olarak formları doldurmayı kabul eden kadın hastalar oluşturdu. Verilerin toplanmasında araştırmacılar tarafından hazırlanan anket formu kullanıldı. Anket formu acil serviste çalışan doktor ve hemşireler tarafından hastalarla yüz yüze konuşularak dolduruldu. Çalışma formlarında toplam 25 soru bulunmaktaydı.

On beş yaşından küçük hastalar, herhangi bir nedenle formları doldurmayı kabul etmeyen, verilerinin kullanılmasını istemeyen hastalar ve veri formu tam doldurulmayan hastalar çalışmadan çıkarıldı.

Elde edilen veriler, “SPSS for Windows” (versiyon 15.0, SPSS, Inc., Chicago, IL) programı programı ile analiz edildi. Kategorik verilerin analizinde ki-kare testi kullanıldı. Güven aralığı %95 ile p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Çalışma süresince hastane acil servisimize 118.800 hasta başvurdu. Toplam 91 (%0.07) kadın hasta kendisine uygulanan şiddet nedeniyle başvuruda bulundu. Dört hasta olayı bildirmeyi reddedip acil servisi terk etti. Dört hasta da bilgileri eksik vermesi nedeniyle çalışmadan dışlandı. Kalan 83 hasta çalışma grubumuzu oluşturdu.

Kadınların yaş ortalaması 34±9.7 idi. Yaş gruplarına göre incelendiğinde en sık, %47 ile 31-40 yaş grubu arasında oldukları saptandı. Hastaların büyük çoğunluğunun (n=79, %95.2) fiziksel şiddete maruz kaldığı belirlendi (Tablo 1).

Hastaların acil servise en sık tek başına başvuruda bulundukları belirlendi (n=51, %61.4) (Tablo 1). Acil servise geliş şekilleri ile şiddetin tipi arasındaki ilişki araştırıldı. Fiziksel şiddete maruz kalan 79 hastanın 50’si (%63.3) yalnız başına acil servise başvurdu. On dördü (%17.7) çocukları ile 15’i (%19) yakınları ile acil servise başvurdu. Cinsel şiddete maruz kalan hastaların biri yakınları, diğeri çocukları ile acil servise gelmişlerdi. Sözel şiddete maruz kalanların biri tek başına acil servise gelmiş olup, diğeri yakınları ile acil servise gelmişti.

Hastaların medeni durumları araştırıldığında çoğunluğunun evli olduğu saptandı (n=71, %85.6) (Tablo 1). Hastaların medeni hali ne olursa olsun fiziksel şiddet ile aralarında anlamlı bir ilişki olduğu tespit edildi (p=0.01). Şiddete maruz kalan evli hastaların 69’unun (%97.2) fiziksel, 2’sinin (%2.8) ise sözel şiddete maruz kaldığı belirlendi. Bekâr hastaların 5’inin (%83.3) fiziksel, 1’inin (%16.7) cinsel şiddete maruz kaldığı belirlendi. Şiddete maruz kalan 2 dul hasta fiziksel şiddete maruz kalmıştı. Şiddete maruz kalan boşanmış hastaların 3’ü (%75) fiziksel, 1’i (%25) cinsel şiddete maruz kalmışlardı.

Hastaların eğitim durumları araştırıldığında çoğunun ilkokul mezunu olduğu saptandı (n=33, %39.8) (Tablo 1). Şiddete maruz kalan hastaların, öğrenim durumu ile uygulanan şid-

Öcal O ve ark.

Acil Servise Başvuran Kadına Şiddet Olgularının Değerlendirilmesi

Tablo 1. Şiddete maruz kalan kadınların özellikleri Özellik

Sayı Yüzde

Yaş (yıl) 15-20

3

3.6

21-30

22

26.5

31-40

39

47.0

41-50

12

14.5

51-60

4

4.8

>60

3

3.6

Şiddet türü Fiziksel

79

95.2

Sözel

2

2.4

Cinsel

2

2.4

Acil servise geliş şekli Yalnız

51

61.4

Çocukları

15

18.0

Yakınları

17

20.4

Evli

71

85.6

Bekar

6

7.2

2

2.4

4

4.8

9

10.8

Medeni hal

Dul

Boşanmış Öğrenim durumu

Okuryazar değil

Okuryazar

2

2.4

İlkokul mezunu

33

39.8

Ortaokul mezunu

9

10.8

Lise mezunu

15

18.1

Yüksekokul mezunu

15

18.1

İş durumu Çalışmıyor

57

68.7

Çalışıyor

26

31.3

Evet

3

3.6

Hayır

80

96.4

Gebe olma durumu

Sigara kullanımı Evet

29

34.9

Hayır

54

65.1

Alkol kullanımı Evet

4

4.8

Hayır

79

95.2

detin tipi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0.11). İlkokul mezunu 33 kadının 31’inin fiziksel, birinin cinsel ve birinin sözel şiddete maruz kaldığı belirlendi. Okuryazar olmayan dokuz kadının tümü fiziksel şiddete maruz kalmıştı. Ortaokul mezunu dokuz kadının da tümü fiziksel şiddete maruz kal-

mıştı. Lise mezunu olanların 14’ü fiziksel, biri cinsel şiddete maruz kalmıştı. Üniversite mezunu olanların da 14’ünün fiziksel, birinin sözel şiddete maruz kaldığı belirlendi. Şiddete maruz kalan kadınların 57’si (%68.7) herhangi bir işte çalışmıyordu (Tablo 1). Hastaların iş durumu ile şiddete maruz kalmaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p=0.14).

Hastaların 3’ü (%3.6) muayene sırasında gebe olduğunu belirtti (Tablo 1). Ayrıca hastaların 19’u (%22.9) kendisinde kronik en az bir hastalık olduğunu bildirdi. Çalışma grubumuzdaki hastaların 29’unun (%34.9) sigara ve 4’ünün (%4.8) alkol kullandığı belirlendi (Tablo 1). Bağımlılık yapan diğer maddeleri kullandığını bildiren hasta olmadı. Şiddet uygulayan kişi incelendiğinde evli olan kadınların hepsinin eşinden şiddet gördüğü; bekâr olan 6 kadından 4’ünün (%66.6) erkek arkadaşından, 2’sinin (%33.3) birinci derece akrabasından şiddet gördüğü saptandı. Medeni hali dul olan (eşi vefat etmiş) kadınların tümünün birinci derece akrabasından şiddet gördüğü, boşanmış olan kadınların 2’sinin (%50) eski eşinden, diğer 2’sinin (%50) erkek arkadaşından şiddet gördüğü belirlendi.

Tartışma Toplumumuzda kadınlara yönelik şiddet durumları sık görülmesine rağmen, bu olguların acil servislere başvuruları ve resmi kayıtlara geçme oranları nispeten düşüktür. Toplumumuzda özellikle aile içi şiddet kadınlar tarafından büyük oranda gizlenmektedir. Bu nedenle acil servislere başvuran olgular toplumumuzda buzdağının görünen kısmını oluşturmaktadır. Ülkemizde kadına yönelik şiddet ile ilgili maalesef az sayıda bilimsel çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların çoğu anket şeklinde yapılmış olup, yaralanma tipi ve şekli gibi konular hakkında bilgiler içermemektedir.[8] Şiddet sözel, duygusal, ekonomik, sosyal ve fiziksel olarak gruplandırılmakta ve fiziksel şiddete maruz kalan kadınların daha önce diğer şiddet türlerine de maruz kaldıkları belirtilmektedir.[5] Yaman Efe ve ark.nın[9] yaptığı çalışmada kadınların çoğu şiddeti fiziksel olarak tanımlamışlardır. Yapılan çalışmalarda da cinsel şiddetin daha az oranda ifade edildiği görülmektedir.[10] Bizim çalışmamızda da kadınların çoğu şiddeti sadece fiziksel şiddet olarak tanımlamışlardır.

Gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalarda görüşülen kadınların 1/3-2/3’ünün eşi tarafından dövüldüğü belirlenmiştir.[11] Özellikle gelişmekte olan ülkelerden oluşan 4 kıta ve 24 ülkede yapılan bir çalışmada, görüşmeye alınan kadınların %20-50’si eşlerinden fiziksel şiddet gördüklerini belirtmişlerdir.[7] Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yapılan çalışmalarda kadınların daha çok kendi eşleri tarafından şiddette maruz kal-

135

136

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):133-137

dıkları saptanmıştır.[10,11] Bizim çalışmamızda acil servise darp edilerek gelen kadınların %85.6’sının evli olduğu ve bunların hepsinin eşleri tarafından darp edildiği saptanmıştır.

Kadınların şiddette maruz kalma durumlarını etkileyen etkenlerden biri de öğrenim düzeyidir. Ülkemizde ve diğer ülkelerde, öğrenim düzeyi düşük olan kadınların daha çok aile içi şiddete maruz kaldığı belirtilmiştir.[12,13] Yapılan çalışmalarda öğrenim düzeyinin kadının şiddet görmesinde farklılık yaratmadığını, ancak şiddetin sonlandırılmasında eğitimli kadının daha başarılı olduğunu ortaya koymaktadır.[14] Eğitim kadınların öz saygılarının gelişmesine yardım eden ve kendilerine güvenlerini artıran önemli bir durumdur. Bu durum kadınların kendilerine yeni seçeneklerin farkına varmalarına ve rasyonel kararlar verebilmelerine yardımcı olmaktadır.[15] Bizim çalışmamızda öğrenim düzeyi ile şiddete maruz kalma arasında farklılık saptanmamıştır. Çalışmamız sadece hastaneye başvuran hastaları kapsadığı için bu sonuç, evde oturan hastaneye gelme ve rapor etme bilincine sahip olmayan diğer mağdurları içermemektedir. Belki de bu nedenle eğitim ile ilişki net kurulamamıştır.

Ekonomik şiddetin varlığını işaret eden bazı davranışlar; kadının çalışmasına, düzenli bir iş tutmasına engel olmak, ailenin ekonomik ihtiyaçlarını karşılamamak, kadının iş yaşantısında ilerlemesine yardımcı olabilecek fırsatları değerlendirmesine engel olmak, çok kısıtlı harçlık verip bununla yapılması mümkün olmayan şeyler istemek ve gerçekleşmediğinden olay çıkarmak, çalışmasını reddedip kadının gelirini harcamak, evi zaman zaman terk ederek giderlerle hiç ilgilenmemek gibi şekillerle ortaya çıkmaktadır.[16] Şiddete maruz kalan kadınların eğitimleri sosyoekonomik düzeylerinin düşük olması ve herhangi bir gelir getiren işte çalışmaması göze çarpmaktadır.[12,17,18] Bu çalışmada da şiddete maruz kalanların büyük kısmının çalışmadığı saptanmıştır.

Ancak iş durumu ile şiddete maruz kalmaları arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Erkeğin alkol ya da madde bağımlısı olması, ruhsal hastalık varlığı ve çocukken şiddete maruz kalmış olmaları da şiddet riskini artıran durumlardır.[19,20] Bu çalışmada bağımlılık yapan madde, alkol fiziksel şiddet uygulayanların ruhsal bozuklukları arasında bir ilişki saptanmamıştır. Bu sonuçlar şiddete maruz kalan kadınların sözel ifadeleri olduğundan şiddeti uygulayan kişinin testlerle analizi mümkün olamamıştır. Bu nedenle bu sonucun bizim çalışmamızda değerlendirilmesi kısıtlıdır.

Kısıtlılıklar Aile içi şiddet çalışmalarının bazı ortak güçlükleri vardır.

Araştırmanın yapıldığı yerel bölgedeki şiddet düzeyi, örnekleme tekniği ve araştırmanın yöntemi bunlar arasında sayılabilir. Çalışmamızın acil serviste yapılması hastalara ortam

konusunda çok güvenilir gelmemiş olabilir. Aynı zamanda sadece hastaneye bu şikâyet nedeniyle başvuran hastaları içerdiğinden genel toplumdaki şiddete uğrayan kadınları yeteri kadar temsil etmemektedir. Çalışmaya alınan hasta sayısının göreceli olarak az olması, geriye dönük incelenmesi ve çalışmanın çok merkezli yapılmaması da çalışma sonuçlarını etkileyebilir. Çalışmamızın bir diğer zayıf yönü de alınan bilgilerin beyana dayalı olmasıdır.

Sonuç Çalışmamız acil servis dahilinde bildirilmiş kadına şiddet olgularını tanımlayan nadir çalışmalardandır. Araştırmamız bu boşluğu doldurmak üzere planlanmış ve kadına şiddet konusuna öncelik veren bir adım niteliğindedir. Çalışmamızda bir eğitim ve araştırma hastanesine başvuran acil servis olgu sayıları içinde az bir yüzdeyi oluşturuyormuş gibi görünse de bu olguların sadece kadınlar tarafından gönüllü bildirilmiş olgular olduğu unutulmamalıdır. Bu olgulara yardım amacı ile hastanelerin acil servis destek ünitesi olarak sosyal hizmetler uzmanlarına daha aktif rol vermeleri gerekmektedir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar 1. Arın C. Kadına yönelik şiddet. Cogito 1996;6-7:305-12.

2. Erbek E, Eradamlar N, Beştepe E, Akar H, Alpkan L. Kadına yönelik fiziksel ve cinsel şiddet; üç grup evli çiftte karşılaştırmalı bir çalışma. Düşünen Adam 2004;17:196-204.

3. T.C. Başbakanlık Aile Araştırma Kurumu Başkanlığı. Aile içinde ve toplumsal alanda şiddet. Ankara: Aile Araştırma Kurumu Yayınları; 1997. s. 204-5.

4. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB. World report on violence and health. [Article in Spanish] Biomedica 2002;22:32736. [Abstract] 5. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002;359:1331-6.

6. Bunch C. Hoş görülmeyecek statüko: Kadınlara ve kızlara karşı şiddet kullanımı. Hemşirelik Dergisi 1999;49:17-22.

7. ICN. Nurses, always there for you: United against violence, International Nurses Day, 2001, Anti-Violence Tool Kit. 2001.

8. Serinken M, Şengül C, Karcıoğlu Ö, Acar K, Türkçüer İ.

Kadına Yönelik Fiziksel Şiddet: Acil Servis Başvurularının Değerlendirilmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2007;7:163–66.

9. Yaman Efe Ş, Ayaz S. Kadına yönelik aile içi şiddet ve kadınların şiddete bakışı. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010;11:23-9.

10. Ulutaşdemir N. Kadına yönelik şiddet. Sağlık ve Toplum Dergisi 2002;12:15-20.

11. Barrier PA. Domestic violence. Mayo Clin Proc 1998;73:271-4.

12. Kocacik F, Dogan O. Domestic violence against women in Sivas, Turkey: survey study. Croat Med J 2006;47:742-9.

13. Wiist WH, McFarlane J. Severity of spousal and intimate partner abuse to pregnant Hispanic women. J Health Care Poor

Öcal O ve ark.

Acil Servise Başvuran Kadına Şiddet Olgularının Değerlendirilmesi

Underserved 1998;9:248-61.

14. Moore T, Selkowe W. Domestic violence victims in transition from welfare to work: barriers to self-sufficiency and the W-2 response. The Institute for Wisconsin’s Future.

15. Anonuevo CM. Women, Education and Empowerment: Pathways Towards Auonomy, Hamburg, Unesco Institute for Education, 1995.

16. Watts C, Zimmerman C. Violence against women: global scope and magnitude. Lancet 2002;359:1232-7.

17. Günay T, Giray H, Harç B, Köksal B, Sarı S. İzmir’de bir gecekon-

du bölgesinde kadına yönelik aile içi şiddet. Sağlık ve Toplum Dergisi 2006;16:31-7.

18. Turhan E, Güraksın A, İnandı T. Erzurum’da kadına yönelik aile içi şiddet. Sağlık ve Toplum Dergisi 2006;16:24-30.

19. Wang S, An L, Cochran SD. Women’s health. In: Detels R, McEven J, Beaglehole R, Taraka H, editors. Oxford textbook of public health. London: Oxford University Pres; 2002. p. 90-2.

20. Meit SS, Fitzpatrick KM, Selby JB. Domestic violence: intimate partner violence. In: Rakel RE, editor. Textbook of medicine.

7th ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier; 2007. p. 47-67.

137

CASE REPORT OLGU SUNUMU

138

Nonconvulsive Status Epilepticus Nonkonvulsif Status Epileptikus Ayhan AKÖZ,1 Lütfi ÖZEL,2 Atıf BAYRAMOĞLU,1 Murat SARITEMUR,1 Recep DEMİR,2 Zeynep GÖKCAN ÇAKIR1 Department of Emergency Medicine, Atatürk University, Faculty of Medicine, Erzurum; 2 Department of Neurology, Atatürk University, Faculty of Medicine, Erzurum

1

SUMMARY Status epilepticus (SE) can be divided into two subgroups, convulsive status epilepticus (CSE) and nonconvulsive status epilepticus (NCSE). NCSE is clinically characterized by recurrence or persistence of absence or complex partial seizures which unconsciousness persists. Seizures are lasted more than 30 minutes, and accompanied by mental and behavioral changes. Although the main feature is the change of level of consciousness, affective, memory, cognitive, speech, motor systems, behavioral and psychiatric disorders can be also seen. Electroencephalography (EEG) is the single diagnostic method in this situation. NCSE constitutes approximately 25% of all SE, however it is thought that sometimes it is misdiagnosed and the incidence of NCSE may be higher. The causes are disorders of central nervous system (stroke, infection, trauma, tumor), and metabolic factors (hypoxia, renal diseases, drugs, failure to use antiepileptic drug). The treatment contains the standard therapy of SE. Short-acting benzodiazepines are preferred in initial treatment.

For more resistant cases, loading of phenytoin is applied. If there is no response to treatment, midazolam and propofol additionally to barbiturates can be used. We aimed to present a case admitted to our ED with altered mental status and diagnosed as NCSE that is under-diagnosed.

ÖZET Status epileptikus (SE), konvulsiv status epileptikus (KSE) ve nonkonvulsiv status epileptikus (NKSE) olarak iki grupta ele alınabilir. NKSE, klinik olarak 30 dakikadan fazla süren mental durum ve davranış değişikliği ile şekillenen absans ya da kompleks parsiyel nöbetlerin bilincin açılamayacak kadar sık tekrarlaması veya sürekli devam etmesidir. Bilinç değişikliği temel özellik olmakla birlikte, affektif, bellek, kognitif, konuşma, motor sistem, davranış ve psikiyatrik bozukluklar görülebilmektedir. Elektroensefalogram (EEG) tek tanı koydurucu yöntemdir. Tüm SE’lerin yaklaşık %25’ini oluşturan NKSE’nin gerçek oranının daha yüksek olabileceği, bazen tanınamadığı düşünülmektedir. Nedenleri arasında merkezi sinir sistemi hastalıkları (inme, enfeksiyon, travma, tümör) ve metabolik etkenler (hipoksi, renal hastalıklar, ilaç, antiepileptik ilaç aksatımı) yer almaktadır. Prensip olarak standart SE tedavisi uygulanmaktadır. Akut tedavide kısa süreli benzodiazepinler ilk sırada tercih edilmektedir. Daha dirençli vakalarda fenitoin yükleme uygulanırken, çok dirençli olgularda barbitüratların yanısıra midazolam veya propofol de kullanılabilir. Biz acil servisimize değişken bilinç durumu ile başvuran ve NKSE tanısı koyduğumuz bir vakayı sunmayı amaçladık.

Key words: Electroencephalography; emergency department; nonconvulsive status epilepticus; suspicion.

Anahtar sözcükler: Elektroensefalografi; acil servis; nonkonvulsif status epileptikus; şüphe.

Introduction

it is associated with altered mental status and behavioral changes lasting more than 30 minutes.[3] NCSE occurs in two ways as generalized absence (ASE) and complex partial (CPSE).[3] NCSE constitutes approximately 25% of all SE.[2] The rate is thought to be higher than the actual number

Status epilepticus (SE) is divided into two groups as convulsive status epilepticus (CSE) and non-convulsive status epilepticus (NCSE).[1,2] NCSE is a state of unconsciousness due to continuation or frequent recurrence of seizures.[3] Clinically,

Quick Response Code

Submitted (Geliş tarihi): 17.09.2012 Accepted (Kabul tarihi): 12.11.2012 Published online (Online baskı): 14.02.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Ayhan Aköz. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, 25240, Erzurum, Turkey e-mail (e-posta): akozayhan@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):138-140

doi: 10.5505/1304.7361.2013.01885

Akoz A et al.

139

Nonconvulsive Status Epilepticus

because of under-diagnosis.[2] The diagnosis is difficult because the patients with NCSE demonstrate a wide variety of clinical manifestations. Initially, the diagnosis must be considered and electroencephalography (EEG), the test for definitive diagnosis, should be applied in all suspected cases in emergency department (ED).[4] We aimed to present a case admitted to our ED with AMS and diagnosed as NCSE that is under-diagnosed.

Case Report A 41-year-old male patient was brought to our ED with the complaint of AMS without an epileptic attack. His family stated that he has a diagnosis of epilepsy since 11 years old and has been on phenytoin 100 mg tablet (EptantoinÂŽ) twice a day. There was no additional medication. On the admission day, the patient was apathetic, and his level of consciousness decreased progressively. His previous attacks were similar and began with these symptoms: contractions of body, foam at the mouth, and sometimes urinary incontinence.

However, there were no contractions and urinary incontinence on this admission. The patientâ&#x20AC;&#x2122;s vital signs, blood tests and computed tomography of brain were in normal range.

He was consulted to neurology. The EEG showed bilaterally synchronic multiple paroxysms of spike-spike waveforms which were spreading through both hemispheres (Figure 1). The patient admitted to neurology clinic with diagnosis of NCSE. Diazepam 0.15 mg/kg IV was given and phenytoin 200 mg/day orally was continued. Levetiracetam tablet started with dose of 1000 mg twice a day. After the treatment, the patient was recovered and the new EEG showed no pathologic waves. His treatment was arranged and the patient was discharged 7th day of admission.

Discussion NCSE is defined as a clinical state consistent with unexplained change in behavior and mental status.[4] Simultaneous EEG reveals seizure activity but not accompanied by convulsions.[4] The incidence may vary 15-60/100000 years.[4] In

1 Fp1-A1 2 Fp2-A2 3 F3-A1 4 F4-A2 5 C3-A1

spike and wave

multiple spike

6 C4-A2 7 P3-A1 8 P4-A2 9 O1-A1 10 O2-A2 11 F7-A1 12 F8-A2 13 T3-A1 14 T4-A2 15 T5-A1 16 T6-A2 Scale 83% 0

Fp1 Fp2 1 2 11 3

4 12

13 5

6 14

15 7

8 16

9 10

Figure 1. The EEG showed bilaterally synchronic multiple paroxysms of spike-spike waveforms which were spreading through both hemispheres.

140

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):138-140

a study by Labar et al.,[1] they diagnosed NCSE in 10 of 141 (7.1%) patients between the ages of 65-95 who admitted to the epilepsy center for one year. The first epileptic attack may be a form of NCSE in one third of cases with NCSE.[5] The main clinical signs of NCSE are changes in mental status such as tendency to sleep, confusion, and especially lack of attention to the place, time and people.[6] Statement of fluctuating confusion or delirium may be accompanied by psychiatric symptoms such as agitation, impulsivity, and aggressiveness, and clinical symptoms such as decreased speech, mutism, echolalia, a blank look, eye blinking, swallowing, complex automatisms, periorbital, facial or laterally myoclonus, new and unexplained various behaviors in daily living, unsuitable laughing , crying or singing, anorexia, severe fatigue and reluctance, nistagmoid eye movements, aphasia, and unexplained somnolence.[4] In our case, there were AMS, somnolence, confusion, and apathic appearance when presented to the ED. NCSE can be seen in a person who had no history of epilepsy before.[4] NCSE should be suspected in patients with AMS whether there is history of seizures or not before and neurological evaluation with EEG should be performed.[4]EEG findings of NCSE include focal or generalized periodic lateralized epileptiform discharges, bilateral independent periodic lateralized epileptiform discharges, periodic epileptiform discharges and generalized triphasic waves.[3] Our case was admitted to ED with complaints of lethargy and apathy. EEG showed multiple spike and spike-wave paroxysms with frequent intervals.

Causes of NCSE include central nervous system disorders (stroke, infection, trauma, and tumor), metabolic factors (hypoxia, renal diseases, menstruation, drugs) and inadequate using of anti-epileptic drugs.[1] Encephalopathy, toxic and metabolic disorders, various epileptic and psychiatric syndromes have been reported in differential diagnosis. The diagnosis is difficult because of a large number of atypical symptoms.[7] Our patient’s family stated that he had not used antiepileptic drugs regularly especially for the last 6 months.

The treatment contains standard SE therapy. Benzodiazepines are first preferred agents in acute treatment.[8] Treatment is continued with the loading of phenytoin in CPSE cases which is considered more resistant and dangerous. Pheny-

toin may be harmful to patients with ASE. Barbiturate may be applied for patients with resistant CPSE, and intravenous valproic acid treatment can be applied to patients with ASE. Although it is rare, for patients with highly resistant NCSE, midazolam and propofol can be used in addition to barbiturates.[9] Initially 0.15 mg/kg dose of diazepam was administered to our patient. Intravenous 2000 mg loading dose of levetiracetam was given followed by 1000 mg tablet twice a day. Phenytoin was continued. On the second day, the patient began to improve clinically. The patient was completely recovered and discharged on the 7th day.

In conclusion, patients with AMS may admit to ED with different reasons. In such patients, NCSE should be considered in addition to the various reasons of AMS. We recommend rapid EEG assessment in ED for definite diagnosis.

Conflict of Interest The authors declare that there is no potential conflicts of interest.

References 1. Labar D, Barrera J, Solomon G, Harden C. Nonconvulsive status epilepticus in the elderly: a case series and a review of the literature. J Epilepsy 1998;11:74-8.

2. Quigg M, Shneker B, Domer P. Current practice in administration and clinical criteria of emergent EEG. J Clin Neurophysiol 2001;18:162-5.

3. Brenner RP. Is it status? Epilepsia 2002;43:103-13.

4. Kaplan PW. Nonconvulsive status epilepticus editorial. Neurology 2003;61:1035-6.

5. Tomson T, Lindbom U, Nilsson BY. Nonconvulsive status epilepticus in adults: thirty-two consecutive patients from a general hospital population. Epilepsia 1992;33:829-35.

6. Baykal B. NKSE’de klinik bulgular. In: Baykal B, editör. Nonkonvülzif status epileptikus. 1. Baskı. İstanbul: Artpres; 2004. s. 303.

7. Afsar N, Kaya D, Aktan S, Aykut Bingol C. Stroke and status epilepticus: stroke type, type of status epilepticus, and prognosis. Seizure 2003;12:23-7.

8. Litt B, Wityk RJ, Hertz SH, Mullen PD, Weiss H, Ryan DD, et al.

Nonconvulsive status epilepticus in the critically ill elderly.

Epilepsia 1998;39:1194-202.

9. Begemann M, Rowan AJ, Tuhrim S. Treatment of refractory complex-partial status epilepticus with propofol: case report.

Epilepsia 2000;41:105-9.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Moksifloksasine Bağlı Görsel Halüsinasyonlar: Bir Olgu Sunumu Moxifloxacin Hydrochloride Related Visual Hallucinations: A Case Presentation Mustafa Safa PEPELE, Cem ERTAN, Neslihan YÜCEL İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Malatya

ÖZET

SUMMARY

Acil servise nörolojik semptomlarla başvuran bir hastada organik beyin hastalıkları ve psikiyatrik nedenler öncelikli ayırıcı tanılar olsa da, diğer metabolik nedenler ve ilaç yan etkileri gibi olası etkenler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yazıda, acil servisimize etrafa baktığında gözünün önünde turuncu renkli duvar kâğıdı görme, zemine baktığında yerden su kaynaması ve dalga dalga yayılması şikâyetiyle başvuran 65 yaşında bir kadın hasta sunuldu.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) dışında altta yatan bir hastalığı olmayan hastanın düzenli kullandığı bir ilaç da mevcut değildi. Nöropsikiyatrik muayenesinde yer-zaman oryantasyonu yerindeydi ve nörolojik defisiti yoktu. Hastaya bir gün önce nefes darlığı nedeniyle gittiği hekim tarafından Moksifloksasin 400 mg tablet başlandığı ve ilk dozu takiben bahsi geçen bulguların geliştiği öğrenildi. Hastanın acil serviste yapılan laboratuvar incelemelerinde ve bilgisayarlı beyin tomografisinde patolojik görünüme rastlanmadı. Acil servisteki takibinin altıncı saatinde şikayetleri ortadan kalkan hasta, moksifloksasine bağlı görsel halüsinasyon ön tanısı ile, ilacı değiştirilerek taburcu edildi. Hastanın 24 saat sonra telefon ile genel durumu sorulduğunda her hangi bir semptomu olmadığı öğrenildi.

Although the foremost encountered differential diagnosis in patients with neurological complaints in the emergency departments (ED) are organic nervous system diseases and psychiatric disorders, other metabolic disturbances and drug related adverse effects shall be considered as well. We present a 65 year old female patient who attended to our ED with visual hallucinations such as orange colored wallpaper, boiling water on the ground and wave patterns for the last 3 hours. Past medical history was clear for all but chronic obstructive pulmonary disease. Neuropsychiatric examination revealed a fully oriented, neurologically intact patient. After further questioning, we learned that the patient was on moxifloxacin 400 mg PO for two days and the symptoms started following the first dose of moxifloxacin. Laboratory and radiological work up including brain CT showed no pathognomonic findings. The patient, whose complaints totally resolved at the 6th hour of her follow-up in the ED was discharged with the diagnosis of “Moxifloxacin related visual hallucinations” with relevant modifications on her antibacterial treatment. Telephone follow-up 24 hours later revealed that our patient was symptom free.

Anahtar sözcükler: Acil servis; görsel halüsinasyon; moksifloksasin.

Giriş Acil servise nörolojik semptomlarla başvuran bir hastada organik beyin hastalıkları ve psikiyatrik nedenler öncelikli ayırıcı tanılar olsa da, diğer metabolik nedenler ve ilaç yan etkileri gibi olası etkenler de göz önünde bulundurulmalıdır.

Key words: Emergency department; visual hallucination; moxifloxacin hydrochloride.

Moksifloksasin florokinolon grubundan geniş etki spektrumuna sahip yeni nesil bir antibiyotiktir. Başlıca endikasyonları komplike idrar yolu enfeksiyonları ve alt solunum yolu enfeksiyonları olarak sayılabilir. Halsizlik, baş dönmesi, çarpıntı, döküntüler gibi görece olarak sık görülebilen yan etkilerinin

Geliş tarihi (Submitted): 30.11.2012 Kabul tarihi (Accepted): 11.01.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Cem Ertan. İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Acil Servisi, 44280 Malatya, Turkey. e-posta (e-mail): cem_ertan@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):141-143

doi: 10.5505/1304.7361.2013.23334

141

142

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):141-143

yanı sıra, halüsinasyonlar, depresyon, davranış değişiklikleri gibi nadir yan etkileri de mevcuttur.[1] Bu yazıda, acil servise oral moksifloksasin kullanımı sonrası halüsinasyon görme şikayetleri ile başvuran bir olgu sunuldu.

Olgu Sunumu Altmış beş yaşında bir kadın hasta acil servise girişinden yaklaşık üç saat kadar önce başlayan, etrafa baktığında gözünün önünde turuncu renkli duvar kâğıdı görme ve zemine baktığında yerden su kaynaması ve dalga dalga yayılması görüntülerinin ortaya çıkması şikâyetiyle başvurdu. Hastanın ilk başvuru anında değerlendirilen vital bulgularında, arteriyel kan basıncı 138/89 mmHg, nabız sayısı 103 atım/dk, solunum sayısı 18/dk ve nabız oksimetre değeri 96 olarak ölçülmüştü.

Sistem sorgulamasında aktif şikâyeti dışında herhangi bir ek yakınma saptanmamıştı. Fizik muayenesinde her iki akciğerinde nadir sibilan ronküsler ve kaba raller saptandı.

Hastanın acil serviste yapılan görme muayenesinde görme keskinliğinde ve görüş alanında bir kayıp söz konu değildi.

Nöropsikiyatrik muayenesinde yer-zaman oryantasyonu yerinde olan hastanın nörolojik defisiti yoktu.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) dışında altta yatan bir hastalığı olmayan hastanın düzenli kullandığı bir ilaç da mevcut değildi. Hastanın hikâyesi derinleştirildiğinde bir gün önce nefes darlığı nedeniyle göğüs hastalıkları uzman doktoruna gittiği ve hastaya Moksifloksasin 400 mg tablet ve asetil sistein efervesan granül başlandığı öğrenildi. Hasta moksifoksasin aldıktan yaklaşık iki saat sonra lavaboya kalktığında birden yerde su kaynıyormuş gibi geldiği ve daha sonra baktığı her yerde turuncu renkli duvar kâğıdı görmeye başladığını ifade etti.

Acil serviste yapılan laboratuvar incelemelerinde bir patoloji saptanmayan hastanın BBT’sinde de patolojik görünüme rastlanmadı. Nöroloji ve Psikiyatri klinikleri ile konsülte edilen hastada acil nöro-psikiyatrik patoloji düşünülmedi.

Acil servisteki takibinin altıncı saatinde şikâyetleri ortadan kalkan hasta, moksifloksasine bağlı görsel halüsinasyon ön tanısı ile taburcu edildi. Hastanın semptomlarından sorumlu tutulan ilacı değiştirildi. 24 saat sonra telefon ile görüşülen hastanın şikâyetlerinin tekrarlamadığı öğrenildi.

Tartışma Günümüzde özellikle antibakteriyel ilaç kullanımı ciddi bir artış göstermiştir. Bu artışla beraber hızla artan direnç gelişiminin yanı sıra kimyasal moleküllere bağlı reaksiyon ve yan etkiler de giderek artış göstermektedir.[2,3] Bu durum hastalar

için olduğu kadar, hekimler için de hem hasta bakım ve tedavisinde, hem de başvuru semptomatolojisinde ayrıcı tanıya giderken bir sorun olabilmektedir.

Bir hastada ortaya çıkan bir bulgu veya şikâyeti bir ilacın yan etkisine bağlayabilmek durumun için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen ve ülkemizde de Türkiye Farmakovijilans Merkezince işlerliği sağlanan ölçütlere uygun olduğuna emin olunmalıdır.[4,5] Buna göre hastanın semptomlarının ilacın advers etkisine bağlanabilmesi için; zamansal ilişki, advers etkinin tipi ve doğası, hastanın özellikleri ve ilgili tıbbi öykü, birlikte kullanılan ilaçlar, laboratuvar bulguları, özgül tanı testleri, sataşmayı kaldırma (dechallenge), tekrar-sataşma (rechallenge) ve olası ilaç etkileşmelerinin değerlendirilmesiyle beraber, literatürde benzer olgu bildirimleriyle bu olasılığın desteklenmesi gerekmektedir.[5] Hastamızı bu bilgi ışığında değerlendirdiğimizde şikâyetlerinin ilaç alımını takiben başlamış olması, yan etkinin karakterinin moksifloksasinin prospektüs bilgileri dahilinde bildirilen olası yan etkilerle uyumlu olması, hastada söz konusu bulguları ortaya çıkarabilecek başka bir ek hastalık veya beraberinde bir ilaç kullanımının söz konusu olmaması, acil laboratuvar değerlerinde bir patoloji saptanmaması ile moksifloksasnin yan etki profiline uyduğu düşünülmüştür.

Ayrıca hastamızda ilacın kesilmesini takiben semptomlar tamamen ortadan kalkmıştır (dechallenge) ve literatürde florokinolonlarla ilişkili nörolojik ve psikiyatrik semptomlara ait olgu bildirimleri mevcuttur.[6-8] Yukarıda sıralanan ölçütlere göre değerlendirildiğinde olgumuzu DSÖ-UMC (Uppsala Medical Center) nedensellik kategorilerine göre hastaya ilaç tekrar verilip benzer yan etkilerin ortaya çıkışı gözlenmediğinden (rechallenge) olası yan etki olarak sınıflandırılabilir.[9] Acil servise görsel halüsinasyon varlığı şikayetiyle başvuran hastalarda derinleştirilmiş hasta öyküsü ve detaylı fizik muayeneyle beraber ayırıcı tanıya yönelik incelemeler de gerçekleştirilmelidir. Bu hasta grubunda ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken öncelikli başlıklar ilaç veya alkol çekilmesi, antikolinerjik veya halüsinojen ilaç ya da mantar alımları, tiroroksikoz, santral sinir sistemi enfeksiyonları, yapısal beyin lezyonları, akut psikoz, hipoglisemi, hipoksi ve epileptik nöbet ataklarıdır.[10] Hastamızda gerek laboratuvar, gerekse nörolojik görüntüleme açısından değerlendirilen ayırıcı tanı testlerinde herhangi bir patoloji saptanmamıştır.

Fux ve ark.[6] 82 yaşında bir kadın hastada pnömoni nedeniyle 400 mg/gün dozunda bir haftalık Moksifloksasin kullanımına bağlı gelişen ve ilacın bırakılmasını takiben iki ay civarında sebat eden konfüzyon ve ciddi demansif atak tanımlamışlardır.

Bizim olgumuzda da aynı endikasyon ile aynı günlük dozda

Pepele MS ve ark.

Moksifloksasine Bağlı Görsel Halüsinasyonlar

ancak daha kısa süreyle (iki gün) moksifloksasin kullanımıyla halüsinasyonlar ortaya çıkmış, ancak hastada konfüzyon ve demans görülmediği gibi, ilacın kesilmesini takiben ilk altı saatte semptomlar gerilemiş, 24 saat sonrasında da tekrarı veya sürekliliği söz konusu olmamıştır. Bu durumun hastamızda semptomların erken ortaya çıkması ve bu nedenle de ilacın erken kesilmesine bağlı olduğunu düşünüyoruz.

Hastamızda istenmeyen etkileri ortaya çıkan florokinolon moksifloksasin olsa da, Carbon, yeni nesil florokinolonların (levofloksasin, ofloksasin ve moksifloksasin) merkezi sinir sistemi yan etkilerinin aynı gruptaki diğer ilaçlara göre en düşük düzeyde olduğunu ifade etmiştir.[7] Diğer yandan Tasleem ve ark.[8] 2011 yılında 70 yaşında bir kadın hastada moksifloksasin ile tetiklenen halisünasyonlar ve deliryum tablosu tanımlamış ve bu olgunun moksifloksasin ile bu tablo arasında bir ilişki ortaya koyan ilk olgu olduğunu bildirmişlerdir.

Bildiğimiz kadarıyla bu yazıda sunulan hasta da belirtilen ilaca bağlı halüsinasyon tablosunun bildirildiği ikinci olgudur.

Sonuç ve Öneriler Hastalarımıza reçete ettiğimiz ilaçların yan etkileri hakkında daha duyarlı ve bilgili olmanın yanı sıra, muhtemel olumsuz etkiler hakkında hastaları bilinçlendirmek, ortaya çıkan istenmeyen etkilerin varlığında durumun yönetimini kolaylaştıracaktır. Acil servislerde karşımıza çıkan hastalarda nonspesifik yakınmaların altında kullanılan reçeteli ilaçlara bağlı yan etkilerin olabileceği unutulmamalıdır. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Moxifloxacin hydrochloride monogram. Web sitesi. Erişim: http://www.drugs.com/monograph/moxifloxacin-hydrochloride.html (Erişim tarihi: 05.12.2012).

2. Weiss K, Blais R, Fortin A, Lantin S, Gaudet M. Impact of a multipronged education strategy on antibiotic prescribing in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 2011;53:433-9.

3. Supcharassaeng S, Suankratay C. Antibiotic prescription for adults with acute diarrhea at King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thailand. J Med Assoc Thai 2011;94:545-50.

4. The Uppsala Monitoring Centre, Pharmacovigilance. Web sitesi. Erişim: http://who-umc2010.phosdev.se/DynPage. aspx?id=97218&mn1=7347&mn2=7252 (Erişim tarihi: 03.01.2013).

5. Türkiye Farmakovijilans Merkezi (Tüfam) ve Risk Yönetimi Biriminin faaliyetleri. Web sitesi. Erişim: http://www.iegm. gov.tr/Folders/Docs/İlaç Güvenliği İzleme, Değerlendirme Şube Müdürlüğü - TÜFAM/TÜFAM’ın Faaliyetleri_d9db780. pdf (Erişim tarihi: 03.01.2013).

6. Fux R, Mörike K, Gleiter CH. Unwanted side effects of antibacterials-a diagnostic challenge. [Article in German] Dtsch Med Wochenschr 2008;133:F4. [Abstract] 7. Carbon C. Comparison of side effects of levofloxacin versus other fluoroquinolones. Chemotherapy. 2001;47 Suppl 3:914; discussion 44-8.

8. Tasleem H, Viswanathan R. Moxifloxacin-induced delirium with hallucinations. Psychosomatics 2011;52:472-4.

9. The use of the WHO-UMC system for standardised case causality assessment. http://www.who-umc.org/graphics/26649. pdf.

10. Prybys KM, Hansen KN. Hallucinogens. In: Tintinalli JE, editor in chief. Tintinalli’s emergency medicine: a comprehensive study guideline. 7th ed., New York, NY: McGraw-Hill; 2011. p.

1238-43.

143

144

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI [see page 104]

DIAGNOSIS: Trans-Scaphoid Perilunate Fracture-Dislocation Trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations (TSPLFD) are relatively uncommon but potentially serious wrist injuries. Due to subtle clinical and radiographic findings, approximately 25% cases are missed at initial admission in emergency departments.[1] In case delayed diagnosis, complex surgical procedures are needed for reconstruction and considerable long term morbidity including radio-carpal arthritis, carpal instability, or median nerve damage may occur.[2] Therefore, it is important to recognize these rare injuries at initial admission to prevent possible loss of wrist function.

(a)

Timely identification of these injuries necessitates detailed physical examination, proper radiographic interpretation and high index of suspicion. Clinically, there is usually dinner fork deformity, however, gross swelling may masquerade this typical finding. The range of normal wrist motion is restricted and there may be median nerve compression findings such as hypoesthesia and tingling in the first finger through third. Physical examination findings are often not very specific, and radiographic examination should be performed.

Figure 2. (a) The first arc is a smooth curve outlining the proximal convexities of the scaphoid, lunate and triquetrum.

The second arc traces the distal concave surfaces of the same bones, and the third arc follows the main proximal curvatures of the capitate and hamate (red lines) (b) The intersection of arcs of Gilula and scaphoid fracture (black asterix) is seen.

(b)

(a)

Although standard antero-posterior and lateral wrist ra(b) diographs are usually adequate for a correct diagnosis, a systematic evaluation of radiographs is essential. On a normal AP wrist radiograph, there are three imaginary (c) carpal arcs joining the surfaces of the carpal bones, so called the ‘Arcs of Gilula’ (Figure 2a). Arcs of Gilula show the anatomic alignment of the carpal bones, and extend parallel to each other.[3] Intersection of these lines with each other, and loss of symmetry and parallelism in the Figure 3. (a) Normal lateral wrist radiograph showing the joint spaces should alert us for a possible trans-scaphoid proper alignment of radius, lunate, capitates and metacarpal perilunate fracture-dislocation (Figure 2b). A lateral wrist shaft. (b) Disruption of the alignment in transscaphoid periradiograph provides more valuable information about lunate fracture-dislocation. (c) The sagittal reconstruction the extent of injury. On a normal lateral wrist radiograph, of wrist CT of the patient showing the dorsal dislocation of capitate. the radius, lunate, capitate and the third metacarpal bone should be on the same line (Figure 3a). In case of References transscaphoid perilunate fracture dislocation, this normal alignment is disrupted, and the lunate loses its rela- 1. Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a tion with capitate (Figure 3b). Computerized Tomogramulticenter study. J Hand Surg Am 1993;18:768-79. phy (CT), particularly the sagittal reconstruction, clearly 2. Komurcu M, Kürklü M, Ozturan KE, Mahirogullari M, Basbozkurt delineates this abnormal alignment (Figure 3c).[4] M. Early and delayed treatment of dorsal transscaphoid perilunate fracture-dislocations. J Orthop Trauma 2008;22:535-40.

Emergency physicians should be familiar with the nor3. Najarian R, Nourbakhsh A, Capo J, Tan V. Perilunate injuries. mal and abnormal radiographic anatomy of the wrist in Hand (N Y) 2011;6:1-7. order to reduce the risk of misdiagnosis of this decapaci4. Stanbury SJ, Elfar JC. Perilunate dislocation and perilunate tating injury. fracture-dislocation. J Am Acad Orthop Surg 2011;19:554-62.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):104 [144]

doi: 10.5505/1304.7361.2013.15045

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Kafa Tabanı ve Orbita Duvar Fraktürlü Bir Olgu A Case of Multipl Cranial Nerve Involvement Caused by Skull Base and Orbital Wall Fractures Nilüfer İLHAN, Özgür İLHAN, Nihan PARLAKFİKİRER, Mesut COŞKUN, Esra AYHAN TUZCU Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Hatay

ÖZET

SUMMARY

Travma sonrası kafa tabanı kırıkları kraniyal sinir felçlerine neden olabilmektedir. Kafa tabanı kırıklarında mortalite ve morbidite oranları yüksektir. Bu olgular multidisipliner bir şekilde değerlendirilip tedavi şekline karar verilmelidir. Bu yazıda, ezilme şeklinde kafa travması sonrası kafa tabanı ve orbita kemik kırıklarının yol açtığı sağ abdusens, sağ fasiyal sinir felçli ve sol optik nöropatili bir olgu sunuldu.

Post-traumatic skull base fractures can cause cranial nerve paralysis.

Mortality and morbidity rates are high in skull base fractures. Treatment modalities should be determined by a multidisciplinary evaluation. Here a case of crushing head injury with right abducens, facial and left optic nerve palsies caused by skull base and orbital fracture is presented.

Anahtar sözcükler: Abdusens sinir palsi; fasiyal sinir paralizi periferik; kafatasının kaide kırığı; optik nöropati travmatik; orbita kırıkları.

Key words: Abducens nerve palsy; facial paralysis peripheral; basilar skull fracture; optic neuropathy traumatic; orbital fractures.

Giriş Kafa tabanı kırıkları ciddi kafa travması sonucu gelişen mortalite oranı yüksek kırıklardır.[1,2] Çarpmanın kemikte oluşturduğu hızlı dinamik yük ve enerjinin travma yerindeki dağılımına bağlı olarak fraktürün özelliği değişir.[3] Ön, orta ya da arka kafa tabanının fraktürleri farklı klinik tablolarla karşımıza çıkar. Kafa tabanı kırıkları, sıklıkla kafa tabanında bulunan foramenlerden geçer ve direkt ya da gerilme dolayısıyla kraniyal sinirlerde hasara yol açar.

Olgu Sunumu On yedi yaşında erkek hasta sol gözünde görememe ve sağ göz kapağını kapatamama şikâyeti ile kliniğimize başvurdu.

Bir ay önce sağ temporal bölgeden kamyon ile duvar arasın-

da ezilme öyküsü vardı. Bir hafta dış merkezde kafa travması nedeniyle yoğun bakımda medikal tedavi gören olgunun takip bilgilerine ulaşılamadı. Kliniğimizde yapılan muayenesinde periferik fasiyal paraliziye bağlı sağ gözünü tam olarak kapatamıyordu. Görme keskinliği sağ gözde tamdı, sol gözde ışık hissi negatifti. Primer pozisyonda gözler ortoforikti.

Sağ gözde dışa bakış tamamen kısıtlı, diğer yönlere serbestti, sol göz hareketleri normaldi (Şekil 1).

Sağda direkt indirekt ışık refleksi normal, solda ise relatif afferent pupil defekti mevcuttu. Biyomikroskopik muayenede sağda punktiyel boyanma mevcuttu, sol göz doğaldı. Göz tansiyonları sağda 14, solda 12 mmHg idi. Göz dibi muayenesinde sağ göz doğalken sol gözde optik disk hafif soluktu.

Geliş tarihi (Submitted): 05.12.2012 Kabul tarihi (Accepted): 17.01.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Nilüfer İlhan. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Antakya, Hatay, Turkey. e-posta (e-mail): niluferilhan@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):145-147

doi: 10.5505/1304.7361.2013.38980

145

146

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):145-147

(a)

(b)

Şekil 1. (a) Sağ gözde abdusens paralizisi nedeniyle dışa bakış kısıtlılığı, (b) sağ tarafta periferik fasiyal paralizi.

Kaza sonrası sağ kulakta işitme problemi olan hastanın kulak burun boğaz konsültasyonu sonucunda grade 4 periferik fasiyal paralizi ve iletim tipi işitme kaybı saptandı. Çekilen kraniyal BT’de sol orbita lateral duvarında, sol zigomatik arkta ve sağ sfenoid kemik büyük kanadından temporal kemik petröz apeksine uzanan lineer, yer yer deplase çoklu fraktür hatları izlendi (Şekil 2). Olguda travmaya bağlı sağ abdusens ve sağ fasiyal sinir felci ve sol travmatik optik nöropati (TON) saptandı. Fasiyal sinir felci ve işitme kaybı nedeniyle eksploratif cerrahi önerilen hastanın cerrahiyi kabul etmemesi üzerine olgu suni gözyaşı tedavisi ile kontrole çağrıldı. Üçüncü ay kontrolünde olgunun muayene bulgularında değişiklik saptanmadı. Hastadan bilgilendirilmiş olur alındı.

ve kas cerrahisi tedavi seçeneklerindendir.[10] Bu olguda sol gözde tam görme kaybı olması nedeniyle çift görme şikâyeti yoktu, bu nedenle cerrahi düşünülmedi. (a)

Tartışma Kafatası fraktürleri kapalı kafa travmalarında %20 oranında görülür. Fraktür travma şiddetinin göstergesidir. Kafa tabanı kırıkları sonucu kraniyal sinirler ve majör vasküler yapıların hasarı, BOS fistülleri söz konusu olabilir. Kafa travmalı hastaların yaklaşık %5 ile %10’unda kraniyal sinir yaralanmaları gözlenir.[4] Ön kafa tabanı kırıkları sıklıkla paranazal sinüsleri ilgilendirirken, orta ve arka kafa tabanı kırıkları petröz kemiği içerir.[5] Petröz kemik kırıklarında hemotimpanium, otore, işitme azalması, periferik fasiyal paralizi, çift görme görülebilir. Glarner ve ark.[6] petröz kemik kırıklı 127 pediyatrik olgunun %69’unda işitme kaybı, %11’inde fasiyal, %1.4’ünde abdusens sinir felci saptamışlardır. Diğer nörolojik komplikasyonlar trigeminal disfonksiyon ve Horner sendromudur.

[7,8] Kırık hattının karotid kanala ilerlemesiyle ölümcül seyirli internal karotid arter yaralanması gelişebilir.[9] Abdusens siniri kafa içinde uzun seyiri ile kafa travmalarında en sık hasara uğrayan kraniyal sinirdir. Spontan iyileşme oranı %12-54 arasında değişmekle birlikte Botilinum toksini

(b)

Şekil 2. (a) Aksiyel bilgisayarlı tomografi kesitinde sol orbita lateral duvarında fraktür (okla gösterildi), (b) koronal kesitte sağ petröz apekste parçalı fraktüre ait kemik fragmanları (okla gösterildi).

İlhan N ve ark.

Çoklu Kraniyal Sinir Tutulumu İle Seyreden Kafa Tabanı ve Orbita Duvar Fraktürlü Bir Olgu

Fasiyal sinir kafa travmalarında en sık etkilenen ikinci kraniyal sinirdir. Paralizi parsiyel ya da gecikmiş ise ve zaman içerisinde giderek kötüleşmiyor ise, kendiliğinden ya da steroid kullanımı ile tam iyileşme sağlanır. Bu olgularda cerrahi dekompresyon gerekmez. Hızlı gelişen ve tam fasiyal sinir zedelenmeleri konservatif tedavi ile düzelmezler. Bu olgular için eksplorasyon ve dekompresyon cerrahisi fayda sağlayabilir.[4] Olguda fasiyal paralizinin ne zaman geliştiği tam olarak bilinmiyordu, fakat grade 4 fasiyal paralizi olması nedeniyle eksploratif cerrahi önerildi ancak olgunun rızası olmadığı için yapılamadı.

Kaynaklar

TON kraniyo-fasiyal kırıklarda %10 oranında görülür.[11] Direkt tip optik sinir kesisi ile, indirekt tip ise travmanın şiddetinin optik sinire yansıması ile gelişir. Direkt tip ve başlangıçta persepsiyonun olmaması kötü prognoz ile ilişkilidir. TON tedavisinde yüksek doz steroid, orbita dekompresyonu ya da konservatif tedavinin birbirine üstünlüğü açısından görüş birliği yoktur.[12] The International Optic Nerve Trauma Study çalışmasında yüksek doz steroid tedavisi ile orbita dekompresyon cerrahisi arasında ve bir başka çalışmada yüksek doz steroid tedavisi ve plasebo arasında görsel sonuç açısından istatistiksel olarak fark saptanmamıştır.[13,14] Olgunun travmadan bir ay sonra başvurması ve total görme kaybı olması nedeniyle TON açısından konservatif tedavi yoluna gidildi.

4. Bek Ş, Taşdemiroğlu E. Kafa tabanı kırıklarında sınıflandırma ve yaklaşım (I. Bölüm). Türk Nöroşirurji Dergisi 2002;12:189202.

Temporal kemik fraktürleri hemotimpanium, otore, kraniyal sinir felçlerinin yanı sıra mortalitenin yüksek olduğu intrakraniyal vasküler yaralanmalar ile komplike olabilir. Özellikle petröz kemik fraktürlerinde non-petröz kemik fraktürlerine göre daha sık intrakraniyal hemoraji görülebilmektedir.[15] Dura ve araknoid arası venlerde yırtılma sonucu en sık subdural hematomlar izlenir.[16] Acilde temporal kemik fraktürlü olgular bu açıdan da değerlendirilmeli, gerektiğinde kontrol bilgisayarlı tomografi ile komplikasyonlar irdelenmelidir.

9. Resnick DK, Subach BR, Marion DW. The significance of carotid canal involvement in basilar cranial fracture. Neurosurgery 1997;40:1177-81.

Burada literatürde sık rastlanmayan kafa travmasına bağlı sağ abdusens, sağ fasiyal ve sol optik sinir paralizili bir olgu sunuldu. Çoklu kraniyal fraktürlü olgularda mortalite ve sekel oranları yüksektir. Bu olgular komplikasyonlar açısından dikkatlice irdelenmeli, hangi tedavinin ne zaman uygulanacağına karar verilmelidir. Yaralanma mekanizması ve tipinin iyi belirlenmesi ve ortaya çıkan lezyonlara yönelik tedavi yöntemlerinin uygulanmasıyla mortalite ve morbiditede azalma hedeflenmelidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

1. Tseng WC, Shih HM, Su YC, Chen HW, Hsiao KY, Chen IC. The association between skull bone fractures and outcomes in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma 2011;71:1611-4.

2. Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, Stein SC, Vandelli A. Early predictors of unfavourable outcome in subjects with moderate head injury in the emergency department. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:567-73.

3. Şahin S, Doğan Ş, Aksoy K. Çocukluk çağı kafa travmaları.

Uludağ Journal of Medicine 2002;28:45-51.

5. Samii M, Tatagiba M. Skull base trauma: diagnosis and management. Neurol Res 2002;24:147-56.

6. Glarner H, Meuli M, Hof E, Gallati V, Nadal D, Fisch U, et al.

Management of petrous bone fractures in children: analysis of 127 cases. J Trauma 1994;36:198-201.

7. Antoniades K, Karakasis D, Taskos N. Abducent nerve palsy following transverse fracture of the middle cranial fossa. J Craniomaxillofac Surg 1993;21:172-5.

8. Worthington JP, Snape L. Horner’s syndrome secondary to a basilar skull fracture after maxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:996-1000.

10. Holmes JM, Droste PJ, Beck RW. The natural history of acute traumatic sixth nerve palsy or paresis. J AAPOS 1998;2:265-8.

11. Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy: a critical update. Compr Ophthalmol Update 2005;6:11-21.

12. McClenaghan FC, Ezra DG, Holmes SB. Mechanisms and management of vision loss following orbital and facial trauma.

Curr Opin Ophthalmol 2011;22:426-31.

13. Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seiff S, Kraker R. The treatment of traumatic optic neuropathy: the International Optic Nerve Trauma Study. Ophthalmology 1999;106:1268-77.

14. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2011;19:CD006032.

15. Asha’ari ZA, Ahmad R, Rahman J, Yusof RA, Kamarudin N. Patterns of intracranial hemorrhage in petrous temporal bone fracture. Auris Nasus Larynx 2012;39:151-5.

16. Alvi A, Bereliani A. Acute intracranial complications of temporal bone trauma. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:60913.

147

OLGU SUNUMU CASE REPORT

148

Machaerium Scleroxylona Bağlı Kontakt Dermatit: Olgu Serisi Contact Dermatitis Due to Machaerium Scleroxylon: A Case Series Abdullah İBRAHİM,1 Mehmet Özgür ERDOĞAN,1 Hesne GÜDER,2 Türker KARABOĞA,1 İsmail TAYFUR3 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul; Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji Kliniği, İstanbul; 3 Kartal Yavuz Sultan Selim Devlet Hastanesi, Acil Servis, İstanbul 1

2

ÖZET

SUMMARY

Machaerium scleroxylon, yoğun olarak Hindistan, Cava, Seylan ve Brezilyada yetişmektedir. Ülkemizde yer döşemesinde dekoratif mobilyalarda kabin yapımında ve kaplama olarak yaygın bir kullanılma alanı vardır. Çok sert bir ağaç olan pelesenkin, zımpara tozları ciltte sistemik kontakt dermatite neden olabilmektedir. Bu olgu serisinde aynı ağaç işleme fabrikasında çalışan, iş hayatlarında ilk defa pelesenk ağacı talaşına maruziyet sonucu sistemik alerjik kontakt dermatit oluşan altı olgu incelendi.

Machaerium scleroxylon commonly grows in East India, West India, Cava, Ceylon and Brazil. In Turkey, it is known as “pelesenk.” It is commonly used in interior architecture, decorative furniture, flooring, and cabinet making. Pelesenk is a very hard wood that causes systemic contact dermatitis. This case series evaluates six cases of contact dermatitis that were exposed to pelesenk grinding powder for the first time in the same factory.

Anahtar sözcükler: Machaerium scleroxylon; kontakt dermatit.

Key words: Machaerium scleroxylon; contact dermatitis.

Giriş Bilimsel adı Machaerium scleroxylon olan pelesenk ağacı, yoğun olarak Doğu Hindistan, Cava, Seylan ve Brezilyada yetişmektedir. Tornalı işlerde, müzik âletlerinde, ağaçtan yapılan sanat eserlerinde de aranan, parça olarak kolay kullanılan bir ağaçtır.[1] Türkiye’ye tomruk olarak getirilir, genellikle kaplama halinde piyasaya sürülür.

Machaerium scleroxylon oral mukosa, üst solunum yolu ve cilt için güçlü bir irritant ve sensitizör olarak bilinmesine rağmen daha ucuz ve daha kolay elde edildiği için sanayide

kullanılmaktadır. Yüksek ticari değer ve sağlam oluşu müzik aletleri, bıçak sapı, takı ve büro malzemelerin yapımında tercih edilmesine neden olmuştur.[2] Çok sert bir ağaç olan pelesenkin, zımparalama sırasında ortaya çıkan tozları ciltte sistemik kontakt dermatite neden olabilmektedir.

Bu olgu serisinde aynı ağaç işleme atölyesinde çalışan, iş hayatlarında ilk defa pelesenk ağacı talaşına maruziyet sonucu sistemik alerjik kontakt dermatit gelişen ve üçü hastaneye yatırılarak izlenen altı olgu incelendi.

Geliş tarihi (Submitted): 02.06.2013 Kabul tarihi (Accepted): 25.07.2013 Online baskı (Published online): 08.09.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Mehmet Özgür Erdoğan. Haydarpaşa Numune Hastanesi, Tıbbiye Caddesi, Kadıköy, 34710 İstanbul, Turkey. e-posta (e-mail): ozgurtheerdogan@mynet.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):148-151

doi: 10.5505/1304.7361.2013.26928

İbrahim A ve ark.

149

Machaerium Scleroxylona Bağlı Kontakt Dermatit

Tablo 1. Altı olgunun lezyonlarının dağılım bölgeleri Olgu Yaş Lezyon

1

50

Toraks ve aksilla üzerinde

Maruziyet süresi (gün)

Tedavi sonrası iyileşme süresi (gün)

Yatış (gün)

18

27

9

2

39

Periumbilikal bölge ve aksiller bölge

18

22

11

3

28

Aksiller bölge, boyun ve toraks

18

25

13

4

41

Aksiller bölge

7

12

–

5

27

Aksiller bölge ve boyun

7

15

–

6

33

Periumbilikal bölge

7

15

–

Olgu Sunumu Yirmi sekiz, 39 ve 50 yaşlarında üç hasta, vücudunda yaygın kızarıklık ve kaşıntı şikayeti ile acil servise başvurdu.

Anamnezde bu üç hastanın aynı ağaç işleme atölyesinde çalıştıkları ve bir hafta önce, daha önce hiç işlemedikleri bir ağaç cinsiyle mobilya yapımına başladıktan sonra vücutlarının farklı yerlerinde kızarıklık, döküntü ve kaşıntı meydana geldiği tespit edildi. Hastaların çalıştığı işyerinde bu ağaça maruz kalan ve benzer şikayetleri olan üç kişinin daha olduğu öğrenildi. Bu üç işçi de işyerinden hastanemize davet

(a)

edilerek muayene ve incelemeleri yapıldı. Anamnezde bu hastaların pelensek dışında, aynı anda maruz kaldıkları başka bir alerjenin olmadığı öğrenildi. Olguların dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların vital bulgularının ve cilt lezyonları dışında sistemik muayenelerinin doğal olduğu görüldü. Lezyonlar gövde, yüz ve ekstremitelerde 0.5-1 cm çapında, birleşme eğiliminde, yaygın, ortası soluk, kenarları kabarık, eritemli papül ve plaklar şeklindeydi. Ayrıca atölyede bu ağaçla daha uzun süre temasta bulunan hastalarda lezyonların daha yoğun ve

(b)

Şekil 1. Geliş esnasında (a) birinci ve (b) dördüncü olgunun görünümü.

150

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(3):148-151

ciddi olduğu tespit edildi (Şekil 1a, b).

Hastaların tümüne loratodine 10 mg tablet peroral p.o, hidroksizin 30 mg tablet p.o. ve klobetazol 17-propiyonat %0.05 krem (haricen) ile tedaviye başlandı. Üç gün sonraki kontrolde altı hastadan üçünde şikayetlerde aşamalı olarak gerileme tespit edilirken diğer üç hastada mevcut lezyonlarda büyüme, yeni lezyonların oluşması ve şiddetli kaşıntı olduğu tespit edildi. Bu nedenle lezyonlarda artış olan bu üç hastanın hastaneye yatırılarak takibine karar verildi. Tedavilerine ek olarak prednisolon 48 mg/gün peroral başlandı. Bir hastada kan şekeri yüksekliği gelişmesi nedeniyle prednisolon tedavisi kesilmiştir. Olguların klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Lezyonların yoğunluğu nedeniyle hastaneye yatırılan üç hastadan ikisine yapılan punch biyopside deri kesitlerinde epidermiste fokal spongioz, bazal vakuoler dejenerasyon ve seyrek lenfosit ekzositozu, yüzeyel dermiste perivasküler mononükleer enflamasyon ve seyrek eozinofiller izlendi. Bu bulgular allerjik kontakt dermatit ile uyumlu olarak yorumlandı. Hastalar 10 gün yatırılarak takip edildi.

hem alerjik kontakt dermatite neden olabilir.[5,6] Nadiren de bu ağaçlardan elde edilmiş ürünleri kullanan kişilerde (flüt kullanan müzisyenlerde perioral dermatit) dermatiti provoke ettiği tespit edilmiştir.[4] Ülkemizde bu ağaç türleri mobilya dolap kapaklarının yapımında kullanılmakta olup pek çok şehirde imalathaneleri mevcuttur. Bu şekilde meydana gelen kontakt dermatit olguları dirençli olup uzun süreli takip gerektirmekte, hastaneye yatışa ihtiyaç duyabilmektedir. Acil servislerde bu tür bir başvuruda başarılı tedavi sağladığımız protokol loratodin 10 mg tab po, hidroksizin 30 mg tab po ve klobetazol 17- propiyonat %0.05 krem tedavisi kullanılabilir. Hastalığın seyrinin uzayabileceği, bu hastalara sistemik steroid tedavisinin gerekebileceği ve tekrarlayan maruziyetlerin tabloyu kötüleştireceği acil servis hekimince bilinmelidir.

Hastaların laboratuvar incelemelerinde, başvuru anında lökositoz ve LDH yüksekliği görülürken, CRP ve IgE değerlerinin normal sınırlarda olduğu görüldü. Hastaların maruziyet sonrası şikayetlerin başlamasından tam olarak iyileşmelerine kadar geçen süre ortalama 19 gün olarak tespit edildi.

Bu özellikte bir olgu ile karşılaşıldığında hastanın çalıştığı işyeri ile bağlantıya geçilerek gerekli önlemlerin alınmasının tavsiye edilmesi etkilenen işçi sayısının artmasını engelleyecektir. Bu ahşap malzemesinin allerjen niteliği çalışılan alanda gerekli koruyucu önlemlerin alınmasını, yeterli havalandırmanın sağlanmasını, çalışma sonrası dekontaminasyonu gerektirmektedir. Bu şartların sağlanması mümkün olmayan ortamlarda bu ahşap türü dışında ahşaplarla çalışılmasının tercih edilmesi gerekmektedir. Özellikle mobilya imalatı ile ilgilenen bölgelerde pelesenk ilişkili kontakt dermatitlerin sıklığında artış olabilir.

Tartışma

Sonuç

Daha önce bu ağaç ile doğal ortamda karşılaşmamış kişiler son zamanlarda ağaç işleme sanayisinde temas etmektedirler. Dalbergion olarak adlandırılan bu türlerin ahşapları neoflavonoid grubu allerjen quinonlar içerir. Tropikal ağaçlar güçlü kontakt allerjenler ihtiva eder, bunların başında kinonlar gelir.[3]

Ağaç işleme sanayisinde çalışan işçilerde ortaya çıkacak çoklu sistemik kontakt dermatit olgularında Machaerium scleroxylon’a bağlı kontakt dermatit akla getirilmelidir.

East indian rosewood ve diğer Dalbergia ve Machaerium türlerindeki gerçek allerjenler dalbergionun kinonoid bileşkenleridir. Duyarlı hastalarda kontakt alerjik reaksiyonlara neden olduğu tespit edilmiştir. Dalbergionların allerjik pontasiyeli kobaylarda gösterilmiştır. En güçlü allerjen (R)-3-4 dimethoksidalbergiondur. Kinonların varlığı değişik ağaç türleri arasında çapraz reaksiyonunu açıklar. En güçlü allerjen olan (R)-3-4 dimethoksidalbergion yanlızca M. scleroxylonda bulunur ve birçok kinonlar ile çapraz reaksiyon gösterebilir. Bunlar arasında (R)-4-metoksidalbergion, (S)-49- hydroksi-4-methoksidalbergion ve (S)-4,49dimetoksidalbergion bulunmaktadır.[3,4] M. scleroxylon, marangozlarda solunum yoluyla hem irritan

Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Piletta PA, Hausen BM, Pasche-Koo F, French LE, Saurat JH, Hauser C. Allergic contact dermatitis to east Indian rosewood (Dalbergia latifolia Roxb). J Am Acad Dermatol 1996;34:298-300.

2. Stingeni L, Proietti G, Zeppa L, Lisi P. Occupational airborne contact dermatitis from Machaerium scleroxylon: a simple method for extracting quinones from wood. Contact Dermatitis 2008;58:117-8.

3. Conde-Salazar L, Garcia Diez A, Rafeensperger F, Hausen BM. Contact allergy to the Brazilian rosewood substitute Machaerium scleroxylon Tul. (Pao ferro). Contact Dermatitis 1980;6:246-50.

İbrahim A ve ark.

Machaerium Scleroxylona Bağlı Kontakt Dermatit

4. Chieregato C, Vincenzi C, Guerra L, Rapacchiale S. Occupational airborne contact dermatitis from Machaerium scleroxylon (Santos rosewood). Contact Dermatitis 1993;29:164-5.

5. Rackett SC, Zug KA. Contact dermatitis to multiple exotic

woods. Am J Contact Dermat 1997;8:114-7.

6. Shimizu S, Chen KR, Pratchyapruit WO, Shimizu H. Tropicalwood-induced bullous erythema multiforme. Dermatology 2000;200:59-62.

151

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68 e-posta: bilgi@tatd.org.tr www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap:

Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Kart Tipi r VISA

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2013 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 2013 İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.