Tatd 2013 4 by KAREPUBLISHING

ISSN 1304-7361

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine CİLT VOLUME 13

SAYI NUMBER 4

YIL YEAR 2013

Editöre Mektup Letter to the Editor Görsel Tanı Visual Diagnosis KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical Presentation Kolonik Tümör Perforasyonu: Predispozan Faktörler, Klinik Bulgu ve Semptomlar Öz AB, Akyıldız H, Sözüer E, Akcan A, Akyüz M, Biri İ, Emek E Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların Analizi Analysis of Elderly Patients Presenting to the Emergency Department via Ambulance Kaldırım Ü, Tuncer SK, Ardıç Ş, Tezel O, Eyi YE, Arzıman İ, Durusu M, Yıldırım AO, Eroğlu M Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’: Ulusal Gazetelerdeki Acil Servis Haberlerinin İçerik Analizi Turkish Media Portrayal Analysis of Emergency Health Services Acar YA, Çevik E, Uyguner C, Çınar O Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi Analysis of Non-traumatic Elderly Patient Presentations to the Emergency Department Loğoğlu A, Ayrık C, Köse A, Bozkurt S, Demir F, Narcı H, Karaaslan U OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS Sıtma: Acilde Unutulmaması Gereken Bir Hastalık; Olgu Sunumu Rule Out Malaria: A Case Report of Fever in the Emergency Department Bozkurt S, Kökoğlu ÖF, Okumuş M, İnci MF, Güler S İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu: Olgu Sunumu A Case Report of Subclavian Steal Syndrome Presenting as Isolated Vertigo Sonkaya R, Eroğlu M, Velioğlu M, Şenol MG Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus: Olgu Sunumu Gastric Volvulus Due to Paraesophageal Hernia: A Case Report Bozkurt B, Dumlu EG, Kıyak G, Özkardeş AB, Kılıç M

@TrJEmergMed

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel Yayınıdır Issued by The Emergency Medicine Association of Turkey Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index.

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine EDİTÖRLER EDITORS Dr. Murat PEKDEMİR Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Süleyman TÜREDİ Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2013-4. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2013, Number 4)

Dr. Haldun AKOĞLU

Dr. Arzu DENİZBAŞI Dr. Betül GÜLALP Dr. Erdem ÇEVİK Dr. Gökhan AKSEL Dr. Mehmet Mahir KUNT Dr. Melek GÜRYAY Dr. Murat DURUSU Dr. Murat YEŞİLARAS Dr. Mustafa Burak SAYHAN

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Ersin AKSAY Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Neşe ÇOLAK ORAY

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Orhan ÇINAR Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mücahit AVCİL Dr. Özgür KARCIOĞLU Dr. Sadiye YOLCU Dr. Serdar EVMAN Dr. Serkan ŞENER Dr. Yahya Ayhan ACAR Dr. Yalçın GÖLCÜK Dr. Yusuf Ali ALTUNCİ

Dr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mustafa SERİNKEN

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. İbrahim TÜRKÇÜER

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Mehmet Ali KARACA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR Dr. Levent DÖNMEZ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Dr. Jeffrey ARNOLD Dr. Elizabeth DEVOS Dr. C. James HOLLIMAN Dr. Mark LANGDORF Dr. Frank LOVECCHIO Dr. Matej MARINSEK Dr. Resmiye ORAL Dr. Selim SUNER Dr. Judith E. TINTINALLI

GEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ FORMER EDITORS Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010, 2012), Dr. Ersin AKSAY (2009-2011)

www.trjemergmed.com

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

ISSN 1304-7361 CİLT VOLUME 13 SAYI NUMBER 4 ARALIK DECEMBER 2013

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY SAHİBİ OWNER TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Prof. Dr. Yıldıray ÇETE Yıldıray ÇETE, MD., on behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey İLETİŞİM CORRESPONDENCE Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10 Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68 e-posta (e-mail): bilgi@tatd.org.tr, editor@trjemergmed.org YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık | karepublishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12 TASARIM DESIGN BASKI PRESS BASIM TARİHİ PRESS DATE BASKI ADEDİ CIRCULATION

Ali CANGÜL Yıldırım Matbaası Aralık December 2013 1500

Üç ayda bir yayınlanır. Published four times a year. Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paper Yaygın Süreli Yayın Periodical Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994 Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com. İngilizce düzeltme hizmeti makaletercume.com tarafından yapılmıştır. English correction service by makaletercume.com.

@TrJEmergMed

Türkiye

Acil Tıp Dergisi İçindekiler Contents

Turkish Journal of Emergency Medicine

ARALIK DECEMBER 2013

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

vii

Yazarlara Bilgi

Publishing with the Tr J Emerg Med

Instructions for Authors

Editöre Mektup Letter to the Editor 153

155

156

Yıldırım AO ve ark.

Görsel Tanı Visual Diagnosis Fracture of the lateral process of the talus Güler F ve ark.

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical Presentation Kolonik Tümör Perforasyonu: Predispozan Faktörler, Klinik Bulgu ve Semptomlar Öz AB, Akyıldız H, Sözüer E, Akcan A, Akyüz M, Biri İ, Emek E

161

Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların Analizi Analysis of Elderly Patients Presenting to the Emergency Department via Ambulance Kaldırım Ü, Tuncer SK, Ardıç Ş, Tezel O, Eyi YE, Arzıman İ, Durusu M, Yıldırım AO, Eroğlu M

166

Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’: Ulusal Gazetelerdeki Acil Servis Haberlerinin İçerik Analizi Turkish Media Portrayal Analysis of Emergency Health Services Acar YA, Çevik E, Uyguner C, Çınar O

171

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTS

182

Sıtma: Acilde Unutulmaması Gereken Bir Hastalık; Olgu Sunumu Rule Out Malaria: A Case Report of Fever in the Emergency Department Bozkurt S, Kökoğlu ÖF, Okumuş M, İnci MF, Güler S

186

İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu: Olgu Sunumu A Case Report of Subclavian Steal Syndrome Presenting as Isolated Vertigo Sonkaya R, Eroğlu M, Velioğlu M, Şenol MG

189

Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus: Olgu Sunumu Gastric Volvulus Due to Paraesophageal Hernia: A Case Report Bozkurt B, Dumlu EG, Kıyak G, Özkardeş AB, Kılıç M

192

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu ve Yazar Dizini Index of Volume 13

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yayın İlkeleri

Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uygun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makalesi sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, derleme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez yayımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınlanır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulunun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve kanıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derlemeler editörün daveti üzerine hazırlanır. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem kararları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk olarak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcısı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına yazıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bulunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitlesine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuruluna göndermeden direkt red edebilir. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvurularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alındığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değerlendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucunun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken yazılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde basımevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendirme safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” danışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı hakemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönderilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma metodolojisi editörünün onayına sunulabilir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde ingilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil editörü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır.

Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır.

Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır.

10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez. 11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur. 12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergiden kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve derginin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayımlanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Editörleri Prof. Dr. Murat PEKDEMİR Doç. Dr. Süleyman TÜREDİ

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Publishing with the Tr J Emerg Med

The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor.

All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years.

The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manuscript deserves further evaluation or not. For submissions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an original work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers.

The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof. 5.

The assistant editor may consult the research methodology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer review process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final acceptance of the manuscript.

All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication.

Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals.

Articles are listed on the content page and are published in appropriate sections (original research, case report, review, etc.).

The journal is printed on acid-free paper.

10. Advertisements are not allowed within articles. 11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor. 12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg Med Murat PEKDEMİR, Prof. Süleyman TÜREDİ, Assoc. Prof.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın organıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde yayınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edilebilir. “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir. KATEGORİLER Araştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araştırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sayısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, hekimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan etkilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır. Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulması gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en fazla altı kişi ile sınırlıdır. Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları gerektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir. Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sınırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası literatürleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli derleme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları öncesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kaynak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermelidir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır. Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla paylaşılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olmalıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir. Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Türkiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hakkında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınırlıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir. MAKALE BAŞVURUSU Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edilmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir. MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELER Makale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır. Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçilecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir. Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şehrinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makaleler geri gönderilir. MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARI Türkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet raporlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır. Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir. Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölümleri içermelidir; Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipotez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Yazarlara Bilgi Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir. Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezini sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölümde sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışılmasından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir. Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki gereksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır. Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir. Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut klinik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin desteklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır. Genel yazımda dikkat edilecek noktalar İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontrolünde analiz edilmelidir. Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtilmelidir. İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belirtilmelidir. Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe yazım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir. Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kaynakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır. Kaynak Örnekleri; Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43. Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999. Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir. Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tabloda gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tablo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tabloları işaret eden cümleler bulunmalıdır. Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalıdır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resimler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çözünürlükte olmalıdır. DERGİ POLİTİKALARI Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve yayınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halinde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir. Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğindeki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görevleri paylaşırlar. İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik konusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sahibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir. İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden başka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kullanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır. Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copyright_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz. DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİ Ön Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorileri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcılarına iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişiklikler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir. Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir. Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumluluğunu üstlenmez. Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, makaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir dergide basılamaz. Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duyduklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan isteyebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer iletişim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkiye Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, academic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergencies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures. The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is appointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December. CATEGORIES Research Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limitations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication. Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an educational value. Consideration will be given to articles presenting clinical conditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further research on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted. Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have educational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted. Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require further investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and English abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not exceed 4,000 words and limited three authors per article. Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and international literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references. Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence. Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discussion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract. Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concerning articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required. SUBMITTING MANUSCRIPTS Tr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts. REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTS Cover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been presented in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone number, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter. Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided. For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identifying information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected. MANUSCRIPT PREPARATION Turkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.

Türkiye

Acil Tıp Dergisi Turkish Journal of Emergency Medicine

Instructions for Authors Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www. nlm.nih.gov) websites. Sections of Original Research Articles: Original research articles should contain the following sections: Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background information on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph). Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified. Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Commenting on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, median and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a separate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided. Points to be considered for general writing Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis. Units of Measure: Standard units of measure should be used when presenting the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values. Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated. Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed. References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” section should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references. Examples of Referencing Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21. Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991. Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medicine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGrawHill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA. Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http:// www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999. Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript. Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text. Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi. JOURNAL POLICY Original Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses. Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material. Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information. Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs. Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be obtained from the patients refered to in case reports, images and case series. REVIEW AND PUBLICATION PROCESS Initial Review: A blind initial review is performed for all submitted material. The editor will review all the manuscripts for completeness and content. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review. Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not responsible for statements made by the author(s). Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Beyaz Fosfor Yanıklarına Acil Yaklaşım

Sayın Editör, Vietnam Savaşı’ndan bu yana bir harp aracı olarak kullanılan beyaz fosfor, kullanımı yasak olmasına rağmen günümüzde de kullanılmaya devam etmektedir.[1] Beyaz fosfora bağlı yaralanmalar ile savaşlar dışında havai fişek yaralanmaları, endüstriyel ve tarımsal tesislerdeki kazalarda da karşılaşılabilir. [2] Beyaz fosforun sebep olduğu kimyasal yanıklar, termal yanıklardan oldukça farklıdır. Beyaz fosfor sadece yakarak değil aynı zamanda, metabolik ve toksik etkileriyle böbrekler ve karaciğeri etkileyerek multiorgan yetmezliği oluşturmakta ve insan hayatını tehdit eden sistemik etkilerle ölüme sebep olabilmektedir.[3,4] Türkiye’nin jeopolitik konumu, komşu ülkelerin nükleer ve kimyasal yapılanmaları nedeniyle, özellikle Suriye’deki kimyasal silah kullanımı iddiaları da göz önüne alındığında günümüzde popüler bir konu olan beyaz fosfor yanıklarına yaklaşımda, acil servis hekimlerinin ilk müdahalesi önem taşımaktadır. Fosfor insan vücudunda kalsiyumdan sonra en fazla bulunan kimyasal elementtir. Simgesi P ve atom numarası 15’tir. Beyaz fosfor doğada en yaygın olan fosfor allotropudur. Kristal yapılıdır ve 44.1 °C ‘de erir. Kaynama noktasına 280 °C ile ulaşılır ve 1.82 g/cm3‘lük bir yoğunluğa erişir. Havaya maruz kaldığında, kendiliğinden alev alarak 1300 °C gibi bir sıcaklığa ulaşabilir. Bazı modern bombalar beyaz fosfor içerir. Lipofilik fosfor parçaları yara boyunca saçılarak cilt altı yağ dokusuna yayılır. Fosfor oksijen ile temas ettiği sürece yanmaya devam eder, bu nedenle fosfor yanıkları kemiğe kadar ilerleyebilir. Beyaz fosfor yanığında başlangıç tedavisi; kontamine giysilerin ivedilikle çıkarılmasıdır. Fosfora maruziyet halinde yanma devam edecektir. Klasik yanıklarda olduğu gibi bol suyla veya serum fizyolojik ile yanık yerleri temizlenmeye çalışılır. Klasik yanık olgularına göre lokal tedaviyi daha ivedi yapmak gerekir.[5] Fosfor yanıklarının hava ile temasının engellenmesi oldukça önemlidir. Hayvan çalışmaları ve olgu raporları temelinde, acil servisteki müdahalelerin soğuk suya batırılarak veya ıslak pansuman malzemesi ile havayla temasın engellenmesinin sağlanması, soğuk su ile sürekli sulama yoluyla

yanık komplikasyonlarının en aza indirilmesi önerilmektedir. Riskli bölge hastanelerinin acil servislerinde bu tür yaralanmalara müdahalede kullanılmak için banyo küveti benzeri soğuk su havuzlarının hazır bulundurulması tavsiye edilebilir. Böylece içi soğuk su dolu havuzlarda hasta müdahaleleri daha rahat, hızlı ve sağlıklı gerçekleştirilebilir. Temas bölgesinde beyaz fosfora ait büyük parçalar kolaylıkla tanınabilir. Bu parçacıklar hemen debride edilmelidir. Ultraviyole ışık (Wood lambası) veya %0.5 bakır sülfat çözeltisi, gömülü küçük beyaz fosfor parçacıklarının tespitinde kullanılabilir. Kritik hastalarda, nekrotik dokuların debritmanı ve uygun sıvı replasmanı önemlidir. Hastaların EKG’si çekilmeli, monitörize edilerek oluşabilecek aritmiler konusunda dikkatli olunmalıdır. EKG’de görülen en sık anormallikler QT aralığı uzaması, bradikardi ve ST-T değişiklikleridir. Fosfor, hipokalsemi ve hiperfosfatemiye neden olabilir. Sıvı replasmanı yapılırken düzenli aralıklarla sıvı elektrolit takibi yapılmalıdır. Islak pansumanlar ile yara sarılarak veya etkilenmiş alanları su içine batırarak yanık izole edilmeli, maruziyetin olduğu yerlerin kuru kalmasına müsaade edilmemelidir.[3] Acil tedavisi yapılan hastalar yoğun bakım ünitelerinde takip edilmelidir. Sonuç olarak, acil hekimleri beyaz fosfor yanıkları konusunda uyanık olmalı, diğer kimyasal yanıklardan farklarını bilmeli, tanı koyma ve müdahale konusunda gecikmelere fırsat vermeden, olabilecek ölümlere engel olmalıdır. Günümüzde yaşanan sıcak gelişmeler, acil hekimlerinin bu konuda bilgi düzeylerini artırma gerekliliğini ortaya koymaktadır. Saygılarımızla. Ali Osman YILDIRIM,1 Yusuf Emrah EYİ2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Acil Servis Şefliği, İstanbul;

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Geliş tarihi (Submitted): 29.08.2013 Kabul tarihi (Accepted): 17.09.2013 Online baskı (Published online): 13.12.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Ali Osman Yıldırım. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Acil Servis Şefliği, 34667 İstanbul, Turkey. e-posta (e-mail): draliosmanyildirim@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):153-154

doi: 10.5505/1304.7361.2013.02350

153

154

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):153-154

Kaynaklar 1. Thomsen JL, Worm-Leonhard M. The detection of phosphorus in the tissue of bomb victims in Gaza. Torture 2010;20:13. 2. Saracoglu KT, Acar AH, Kuzucuoglu T, Yakupoglu S. Delayed diagnosis of white phosphorus burn. Burns 2013;39:825-6. 3. Frank M, Schmucker U, Nowotny T, Ekkernkamp A, Hinz P. Not

all that glistens is gold: civilian white phosphorus burn injuries. Am J Emerg Med 2008;26:974.e3-5. 4. Bayır A, Yıldız M, Kara H, Köylü Ö, Kocabaş R, Ak A. Deneysel akut organik fosfor toksisitesi tedavisine eklenen E vitaminin olumlu etkileri. Tr J Emerg Med 2011;11:42-8. 5. Chou TD, Lee TW, Chen SL, Tung YM, Dai NT, Chen SG, et al. The management of white phosphorus burns. Burns 2001;27:492-7.

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI

A simple ankle sprain or not? Fracture of the lateral process of the talus Ferhat GÜLER, Özkan KÖSE Department of Orthopaedics and Traumatology, Antalya Training and Research Hospital, Antalya

A 22-year-old male presented to the emergency department complaining of lateral ankle pain and the inability to bear weight after sustaining a twisted ankle injury while playing football. On physical examination there was swelling and tenderness over the antero-lateral aspect of the ankle joint but not over the lateral malleolus. Pain was elicited throughout the entire range of ankle motion, and ankle movement was particularly restricted upon inverting the ankle. Neurovascular examination was within normal limits. Standard antero-posterior and lateral ankle radiographs were obtained (Figure 1). [see page 180 for diagnosis]

(a)

(b)

Figure 1. Antero-posterior (a) and lateral (b) ankle radiographs.

Submitted (Geliş tarihi): 25.10.2012 Accepted (Kabul tarihi): 07.11.2012 Published online (Online baskı): 23.09.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Ferhat Güler. Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Antalya, Turkey. e-mail (e-posta): drferhatguler@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):155 [180-181]

doi: 10.5505/1304.7361.2013.83435

155

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

156

Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical Presentation Kolonik Tümör Perforasyonu: Predispozan Faktörler, Klinik Bulgu ve Semptomlar Abdullah Bahadır ÖZ,1 Hızır AKYILDIZ,1 Erdoğan SÖZÜER,1 Alper AKCAN,1 Muhammet AKYÜZ,1 İsmail BİRİ,2 Ertan EMEK1 Department of General Surgery, Erciyes University Faculty of Medicine, Kayseri; 2 Department of General Surgery Clinic, Private Koru Hospital, Ankara

SUMMARY

ÖZET

Objectives Large bowel perforation is a severe complication of colorectal cancer. Despite advances in surgery, antibiotics, and postoperative intensive care, the possibility of bowel perforation remains. The aim of this study was to evaluate the clinical presentation and predisposing factors of colonic perforation due to colorectal cancer.

Amaç Kolon perforasyonu, kolorektal kanserlerde kötü sonuçları düşündüren bir komplikasyondur. Cerrahi, antimikrobiyal tedavi ve ameliyat sonrası yoğun bakım uygulamalarında ilerlermeler olmasına rağmen bu durum kaçınılmaz şekilde devam etmektedir. Bu çalışmanın amacı kolorektal tümör perforasyonlarında predispozan faktöleri, klinik bulgu ve semptomları değerlendirmektir.

Methods We conducted a retrospective study that included 720 patients that received surgery to treat colorectal adenocarcinoma from June 2009 to May 2013. Patients were classified into 2 groups: group 1 included patients that received surgery for perforated colorectal cancer, and group 2 was comprised of patients that underwent elective surgery to correct hemorrhagic or obstructing colon cancer. Perforation at the tumor site was defined as a perforation in the immediate vicinity of the primary tumor. Medical records were retrospectively analyzed. A p-value less than 0.05 was statistically significant. Results Of all 720 patients, 28 qualified for placement into group 1 and 692 patients qualified for placement into group 2 (0.00389%, 95% confidence interval 0.0270-0.0556). No statistically significant difference was observed between groups in terms of demographic data, tumor differentiation, histological and nuclear grades, and local invasion. However, presence of perineural invasion, peritonitis carcinomatosa, and T4 stage classification were significantly different between groups 1 and 2 (p<0.001). Conclusions Risk factors for perforation due to colon cancer include presence of tumor perineural invasion, peritonitis carcinomatosa and T4 stage classification. This presentation may be utilized clinically to help guide and anticipate appropriate treatment. Key words: Colorectal; peritoneal carcinomatosis; tumor perforation.

Gereç ve Yöntem Haziran 2009-Mayıs 2013 tarihleri arasında kolorektal kanser nedeni ile ameliyata alınan 720 olgu geriye dönük olarak incelendi. Olgular iki gruba ayrıldı. Kolorektal kanser perforasyonu nedeni ile ameliyat edilen olgular grup 1, elektif ya da tümör tıkanıklığına bağlı veya kanama nedeni ile ameliyat edilen olgular ise grup 2 olarak ifade edildi. Tümör alanındaki peforasyon, primer tümörün olduğu yerde oluşan peforasyon olarak tanımlandı. Olgulardan elde edilen klinikopatolojik ve tıbbi verilerin analizi yapıldı. P<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Yedi yüz yirmi olgu arasında 28 (%0.00389, %95 güvenlik aralığı 0.02700.0556) olgu kolorektal tümör perforasyonu nedeni ile ameliyat edildi ve grup 1’ i oluşturmakta idi. Diğer 692 olgu ise ile grup 2’yi oluşturmaktaydı. Grup 1’de en çok görülen şikayet ani başlayan karın ağrısı tespit edildi. Her iki grup arasında demografik veriler, tümör faklılaşması, histolojik ve nüklear evresi açısından anlamlı bir fark görülmedi. Perinöral invazyon, peritonitis karsinomatoza ve T4 evre açısından ise gruplar arasında anlamlı fark tespit edildi (p<0.001). Sonuç Perinöral invazyon, peritonitis karsinomatoza ve T4 evre kolorektal tümör perforasyonu için istatiksel olarak anlamlı klinikopatolojik faktörler olduğunu saptadık. Anahtar sözcükler: Kolorektal; peritonitis karsinomatoza; tümör perforasyonu.

Submitted (Geliş tarihi): 26.09.2013 Accepted (Kabul tarihi): 10.10.2013 Published online (Online baskı): 03.12.2013 Correspondence (İletişim): Dr. Abdullah Bahadır Öz. Erciyes Üniversitesi Gevher Neshibe Hastanesi, 6 Kat, Genel Cerrahi Servisi, 38039 Kayseri, Turkey. e-mail (e-posta): drbahadir01@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):156-160

doi: 10.5505/1304.7361.2013.35555

Öz AB et al.

Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical Presentation

Introduction Colorectal cancers are among the most commonly diagnosed cancers in developed countries. Large bowel perforation is a severe complication of colorectal cancer. Besides diverticulitis, colon cancer is the second most common cause of peritonitis requiring emergent surgery.[1,2] Despite advances in surgical techniques, antimicrobial therapies, and postoperative intensive care, secondary peritonitis due to colonic perforation continues to be a potentially fatal outcome for which the operative mortality ranges from 12% to 43%.[3,4] Moreover, the reported incidence of perforations due colorectal cancer is between 1.2% to 10%.[5,6] Comorbid medical problems, overall patient health, peritonitis severity, and cause of perforation all influence prognosis and the decision as to whether surgery should be performed.[1] Colonic perforation due to malignancy is difficult to treat because both the cancer and perforation are to be treated simultaneously. Though many studies have evaluated nondiverticular colon perforation risk factors, emergent operation techniques, and tumor recurrence in the colon and rectum, there is a paucity of data regarding the predisposing factors and clinical presentation of colon perforation due to cancer.[7,8] Therefore, the aim of this retrospective study was to investigate the clinical presentation and risks leading to cancer-mediated colon perforations.

Materials and Methods A retrospective chart review was performed for patients that received surgery for colorectal adenocarcinoma at Erciyes University Medical Faculty in the Department of General Surgery between June 2009 and May 2013. Patients were stratified into 2 groups: group 1 included patients that received surgery for perforated colorectal cancer and group 2 underwent elective surgery for obstructing or bleeding colon tumors that were proximal to the perforation. Perforation at the cancer site was defined as a perforation in the immediate vicinity of the primary tumor. An adherent tumor was defined as a tumor attached to an adjacent organ or structure in a manner that limited colon motility. Tumor adherence to organ structures may occur via direct tumor infiltration, an inflammatory process, or both. The term peritonitis carcinomatosa was used to describe patients with widespread peritoneal dissemination of the cancer with omental involvement. Medical data were obtained and retrospectively analyzed from the emergency outpatient clinic, general surgery discharge notes, and pathology and imaging archives including computed tomography, abdominal X-rays, and chest X-rays. Patient demographics and clinical data that were studied included patient gender; age; initial presenting complaints;

findings on physical exam; depth of tumor invasion; number of lymph node metastases and distant metastases; extent of tumor cell differentiation; presence of lymphatic, vascular, and/or perineural invasion; cancer location; degree of inflammation; coexistence of peritoneal carcinomatosis; and histological and nuclear grade. Extent of intraperitoneal tumor spread and the determination of the presence of liver metastases were based on findings during surgery. Tumors were classified according to the tumor node metastasis (TNM) system (International Union Against Cancer). Tumor size was determined based on the greatest surface dimension. Patients with clinical signs of peritonitis, sepsis with fever, or leukocytosis were evaluated clinically and imaging was performed including abdominal ultrasonography or computed tomography. All patients with colon perforations were admitted to the hospital from the emergency department and underwent surgery within 24 hours after admission. Preoperative evaluation included blood tests and abdominal and chest radiographs. Parenteral antibiotic therapy against both aerobic and anaerobic bacteria was started immediately after admission if there was suspicion of perforation. This study was reviewed and approved by the ethics committee prior to the commencement of the investigation. Statistical analysis The independent sample t-test and the chi-squared test were used to compare the differences between groups. Data were analyzed with SPSS version 13.0 software package (SPSS, Chicago, IL, USA). A p-value less than 0.05 was considered statistically significant.

Results In this retrospective study 720 patients underwent surgery for colorectal cancer. Among the 720 patients, 28 subjects (0.00389%, 95% confidence interval [CI] 0.0270-0.0556) had colon cancer with perforation in the immediate vicinity of the primary tumor and so were placed into group 1. Group 2 was comprised of 692 patients. The most common presenting complaint was sudden onset of abdominal pain (100%) followed by abdominal distension (89.3%), nausea (67.9%), and vomiting (42.9%) in group 1. Furthermore, tenderness to abdominal palpation was present in every group 1 patient. The great majority of colonic perforations were clinically diagnosed. Free air in the abdomen was evident in abdominal and chest radiographs in 75% of patients in group 2. Malignant tumors were mainly localized in the left colon and were diagnosed in 71.4% of group 2 patients. Colon perforations occurred most frequently in the sigmoid colon and was observed in 50% of all bowel perforations. Demographic and clinical data are organized in Table 1. Tumor infiltration and subsequent organ adhesion was dem-

157

158

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):156-160

Table 1. Statistical analysis of possible risk factors of cancer-mediated colon perforation Variables

Perforated colon cancer (n=28) n

Colon cancer without perforation (n=692)

Mean±SD

Age (year) 59.6±12.1 58.2±11.7

0.5

Gender

1.0

Female

53.5

358

51.7

Male

46.5

334

48.2

Vascular invasion

42.8

208

0.2

Perineural invasion

64.2

<0.001

Mucinous component

32.1

196

28.3

0.8

Inflammatory response

78.5

622

89.8

0.1

Peritonitis carcinomatosa

78.5

6.7

<0.001

T4 stage

92.8

114

16.4

<0.001

Frequent mitoses

57.6

378

54.6

1.000

Tumor size (cm)

6.2±3.1

onstrated histologically in 41.3% of colonic tumors and 31.2% of rectal tumors. There were no significant differences regarding tumor size, histological and nuclear grades, and local invasion between both groups. However, the presence of perineural invasion (p<0.001), peritonitis carcinomatosa (p<0.001), and advanced T4 stage classification (p<0.001) were all found to be significant risk factors contributing to colon perforation.

Discussion Emergent operative interventions are performed to treat colorectal cancer in 7% to 40% of patients with colon cancer.[9] The majority of emergent surgeries are due to complete obstruction rather than perforation as 8% to 40% of cases are obstructions versus the 3% to 10% that are colonic perforations.[10] Perforation due to colorectal cancer may occur due to tumor necrosis or proximal perforation resulting from a marked colonic dilatation. Most colonic perforations present without obstruction. Perforations occur commonly at the tumor site due to tissue necrosis; however, perforations secondary to acute obstruction is even less frequent.[7] Many reports describe the high morbidity and mortality associated with colorectal perforations due to colon cancer.[11-14] Interestingly, neoplastic perforation was also reported to be the only significant indicator for increased disease-free survival. In fact, patients with large bowel perforations at the tumor site generally had a better 5-year survival rate than patients that had perforations that were proximal to the cancer site.[8] Fecal peritonitis secondary to perforation is a life-threatening condition,

5.3±2.9

0.08

as it may progress to septic shock and is a known contributor of higher intraoperative mortality. Furthermore, for patients that survive an operation to correct a large bowel perforation secondary to fecal peritonitis, there remains high postoperative morbidity that delays and complicates chemotherapy protocols. However, early diagnosis of cancer-mediated colon perforation may improve survival and decrease morbidity, and so greater knowledge regarding its risks and clinical presentation may positively influence clinical outcome. Our study demonstrated that cancer-induced colonic perforation is independently associated with T4 stage classification, peritoneal carcinomatosis and perineural invasion. Perforation may be due to the tumor inducing vascular and stromal changes resulting from direct invasion by tumor cells.[15] Tumor cells in the perineural space spread in a continuous fashion. Together the changes in tissue architecture and the means by which tumor cells spread may account for how late stage tumors contribute to large bowel perforations. The incidence of perineural invasion in gastric and pancreatic carcinomas is high and has been reported to correspond with disease progression, but perineural invasion is relatively rare in rectal carcinoma.[16-18] In group 2, perineural invasion was present in only 14% of the patients while in group 1 it was present in 64% of patients. Thus, perineural invasion might be a good clinical predictor of large bowel perforation due to colorectal cancer. Patients with colonic perforations also had significantly higher rates of peritoneal carcinomatosis (p<0.001). These higher rates may be due to the degree of tumor aggres-

Öz AB et al.

Perforation Due to Colon Cancer: Predisposing Factors and Clinical Presentation

siveness and might reflect the degree of neoangiogenesis and lymphatic obstruction that facilitate both local tissue invasion and systemic spread.[19] Patients with clinical presentations consistent with an acute bowel perforation were much more likely to have an adherent tumor.[15] Surgical or spontaneous bowel perforations occur more commonly in adherent tumors versus nonadherent tumors. Moreover, it has been reported that tumor adherence to organs is associated with a poorer prognosis. Tumor adherence limits the mobility of the attached colonic segment by direct tumor infiltration and/or an inflammatory process, which likely facilitate perforation. Malignant perforation occurred in 3.8% of all patients in our study, which is in accord with previously reported data. Perforated colorectal cancer has two major complications including generalized peritonitis caused by leaking fecal material and tumor cell spillage into the peritoneal cavity through the perforation site. Additionally, the incidence of local tumor recurrence becomes even more likely if the tumor perforates through the colon wall. As such, cancer-mediated colonic perforation has a poor prognosis. More than 15% of colorectal carcinomas present either as acute large bowel perforations or obstructions despite routine colon cancer screening and endoscopy.[9] Accurately evaluating risk factors for large bowel perforation preoperatively may aid in stratifying patients according to their morbidity and mortality so to facilitate making treatment decisions. If patients are at high risk for large bowel perforations, then considering adjuvant therapy may be warranted. With the knowledge that the patient is at high risk for bowel perforation, the treating physician may be more alert to symptoms that indicate this condition and may be more likely to treat the patient with preoperative adjuvant therapy. Our study had several limitations as it was conducted retrospectively and the number of patients stratified between each group was very unequal, which caused a reduction in statistical power.

Conclusion Perineural invasion, peritonitis carcinomatosa and T4 stage classification were found to be statistically significant risk factors contributing toward cancer-mediated colonic perforation. Sudden onset of abdominal pain was the most common presenting complaint for patients with colon perforations. We suggest that further studies explore the risks contributing to large bowel perforations in colon cancer patients so to create a standardized preoperative protocol such that physicians may plan their treatments accordingly to prevent perforation.

Conflict of Interest The authors declare that there is no potential conflicts of interest.

References 1. Biondo S, Parés D, Marti Ragué J, De Oca J, Toral D, Borobia FG, et al. Emergency operations for non-diverticular perforation of the left colon. Am J Surg 2002;183:256-60. 2. Biondo S, Marti Ragué J, Kreisler E, Parés D, Martín A, Navarro M, et al. A prospective study of outcomes of emergency and elective surgeries for complicated colonic cancer. Am J Surg 2005;189:377-83. 3. Lee IK, Sung NY, Lee YS, Lee SC, Kang WK, Cho HM, et al. The survival rate and prognostic factors in 26 perforated colorectal cancer patients. Int J C olorectal Dis 2007;22:467-73. 4. Mandava N, Kumar S, Pizzi WF, Aprile IJ. Perforated colorectal carcinomas Am J Surg 1996;172:236-38. 5. Billing A, Frohlich D. Aspects thérapeutiques des cancers colorectaux perforés. [Article in French] J Chir (Paris) 1993;130:97100. [Abstract] 6. Phillips RK, Hittinger R, Fry JS, Fielding LP. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985;72:296-302. 7. Carraro PG, Segala M, Orlotti C, Tiberio G. Outcome of largebowel perforation in patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1998;41:1421-6. 8. Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an analysis of prognosis and current trends. Surgery 2000;127:370-6. 9. Kyllonene LE. Obstruction and perforation complicating colorectal carcinoma: an epidemiologic and clinical study with special reference to incidence and survival. Acta Chir Scand 1987;153:607-14. 10. Srower MJ, Hardcastle JD. The results of 1115 patients with colorectal cancer treated over an 8-year period in a single hospital. Eur J Surg Oncol 1986;11:1119-23. 11. Bielecki K, Kaminski P, Klukowski M. Large bowel perforation: morbidity and mortality. Tech Coloproctol 2002;6:177-82. 12. Krivanek S, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P. Perforated colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1996;39:1409-14. 13. Tobaruela E, Camunas J, Enriquez-Navascues JM, Díez M, Ratia T, Martín A, et al. Medical factors in the morbidity and mortality associated with emergency colorectal surgery. Rev Esp Enferm Dig 1997;89:13-22. 14. Willet C, Tepper JE, Cohen A, Orlow E, Welch C. Obstructive and perforative colonic carcinoma: patterns of failure. J Clin Oncol 1985;3:379-84. 15. Darakhshan A, Lin BP, Chan C, Chapius PH, Dent OF, Bokey L. Corralets and outcomes of tumor adherence in resected colonic and rectal cancer. Ann Surg 2008;247:650-8. 16. Tianhang L, Guoen F, Jianwei B, Liye M. The effect of perineural invasion on overall survival in patients with gastric carcinoma. J Gastrointest Surg 2008;12:1263-67. 17. Sugarbaker PH. Carcinomatosis from gastrointestinal cancer.

159

160

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):156-160

Ann Med 2004;36:9-22.

surgical cases. World J Surg Oncol 2013;11:133.

18. Lee MA, Park GS, Lee HJ, Jung JH, Kang JH, Hong YS, et al. Survivin expression and its clinical significance in pancreatic cancer. BMC Cancer 2005;5:127.

20. Durdy P, Williams NS. The effect of malignant and inflammatory fixation of rectal carcinoma on prognosis after rectal excision. Br J Surg 1984;71:787-90.

19. Ghazi S, Berg E,Lindblom A, Lindforss U; Low-Risk Colorectal Cancer Study Group. Clinicopathological analysis of colorectal cancer: a comparison between emergency and elective

21. Habib NA, Peck MA, Sawyer CN, Blaxland JW, Luck RJ. et al. Does fixity affect prognosis in colorectal tumors? Br J Surg 1983;70:423-4.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların Analizi Analysis of Elderly Patients Presenting to the Emergency Department via Ambulance Ümit KALDIRIM,1 Salim Kemal TUNCER,1 Şükrü ARDIÇ,1 Onur TEZEL,1 Yusuf Emrah EYİ,1 İbrahim ARZIMAN,1 Murat DURUSU,1 Ali Osman YILDIRIM,2 Murat EROĞLU2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara; Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Acil Servisi, İstanbul 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Acil servislere müracaat eden geriatrik hasta sayısı artmaktadır. Bu müracaatların önemli bir kısmının da ambulans ile yapıldığı bilinmektedir. Bu çalışmada acil servise ambulans ile müracaat eden geriatrik olgulara ait verilerin analizini yapmak amaçlanmıştır.

Objectives The volume of elderly patients presenting to emergency departments (ED) has been increasing. Many times elderly patients are conveyed to the ED via the ambulance. In this study, we aimed to analyze how many elderly patients presented to the ED via the ambulance.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Acil servise başvuran geriatrik olgulara ait ambulans nakil formları, hasta dosyaları, hastane bilgi sisteminde yer alan veriler geriye dönük olarak toplandı. Ambulans ile başvuran geriatrik hasta grubuna ait acil serviste kalış süresi, taburculuk ve hastane yatış oranı verileri, ayaktan başvuran geriatrik hasta grubu ile karşılaştırıldı.

Methods In this descriptive and retrospective study, collected data of elderly patients presenting to emergency department encompasses patient report forms of ambulance, charts, data belongs to patient in the hospital data system. These data were compared to data of elderly patients admitted by themselves including length of stay, discharge status and rate of hospitalization.

Bulgular Bir yıllık sürede acil servise başvuran hasta sayısı 93.609 kişi idi. Bu hastalardan %19.02’si (n=17.812) geriatrik (≥65 yaş) hastadır. Geriatrik hastaların %5.58’i (n=994) acil servise ambulans ile müracaat etmiştir. Ambulans ile acil servise müracaat eden geriatrik hastalar, tüm ambulans ile müracaatların %37.45’ini oluşturmaktadır. Ambulans ile başvuran geriatrik hastaların %27.26’sı (n=271) hastaneye yatırılmıştır. Ambulans ile müracaat eden geriatrik hastaların acil serviste kalış süreleri ayaktan başvuran grup ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu (p≤0.001).

Results Over a one-year period 93,609 patients were admitted to the emergency department and 19.02% of them were considered elderly or over the age of 66.0 years. Out of the elderly patients that presented to the ED, 5.58% of were transported by ambulance. For all ambulance runs made to the ED, 37.45% of them conveyed elderly patients, and 27.26% of these patients were hospitalized. Length of hospital stay was significantly longer for elderly patients that were transported via the ambulance versus elderly patients that transported themselves to the ED (p≤0.001).

Sonuç Ambulans ile acil servise başvuran geriatrik hastalar ayaktan başvuru yapanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Ambulans ile müracaat eden olguların acil serviste kalış süreleri ayaktan müracaat edenlere göre daha az, hastane yatış oranları ise daha fazladır. Nefes darlığı, geriatrik hasta yaş grubunda hem ambulans hem de ayaktan yapılan başvurularda en sık yakınmadır.

Conclusions Shortness of breath was the most common complaint observed for all elderly patients that presented to the ED. The duration of ED length of stay for elderly patients transported by the ambulance was shorter than that of their counterparts that were not taken by ambulance. However, the length of hospital stay for elderly patients that were conveyed to the ED by ambulance was longer than that for elderly patients that transported themselves to the hospital.

Anahtar sözcükler: Acil servis; ambulans; geriatrik hasta.

Key words: Emergency department; ambulance; elderly patient.

Geliş tarihi (Submitted): 23.07.2013 Kabul tarihi (Accepted): 11.09.2013 Online baskı (Published online): 13.09.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Ümit Kaldırım. General Tevfik Sağlam Caddesi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Adetlik/Keçiören, Ankara, Turkey. e-posta (e-mail): umitkaldirim@hotmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):161-165

doi: 10.5505/1304.7361.2013.35651

161

162

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):161-165

Giriş Günümüzde hastane acil servislerine müracaat eden hastaların %15’inin geriatrik hasta (65 yaş ve üstü) olduğu bilinmektedir.[1] Önümüzdeki yıllar içinde ise bu durumun artacağı ve acile müracaat eden her dört hastadan birinin geriatrik hasta olacağı tahmin edilmektedir.[1-2] Geriatrik hastaların acil servisi kullanma nedenleri arasında mevcut tıbbi gerekçeleri yanından acil servislerin sağladığı fiziki imkânlar, yapılacak tıbbi işlemlerin kolaylığı ve çabukluğu önemli bir yer tutmaktadır. Geriatrik hastaların acil servislere başvuruları yanında başvuru şekilleri de gittikçe önem kazanmaktadır. Özellikle hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin bir parçası olan hasta nakil hizmetleri geliştikçe, ambulans ile yapılan acil servis müracaatlarında artış olduğu değerlendirilmektedir. Sağlık hizmeti almak için 112 acil sağlık hizmetlerinden ambulans talep eden hastalar arasında geriatrik hasta oranı tüm ambulans talepleri içinde %22.2 olarak tespit edilmiştir.[3] Kılıçaslan ve ark. yaptıkları bir çalışmada tüm acil başvuruları arasında, ambulans ile yapılan başvuru oranının %6.3 olduğunu bildirmişlerdir.[4] Tayfun ve ark. ise ambulans ile acil servise başvuru oranını tüm acil servis başvuruları içinde %10.1 olarak bulmuştur.[5] Son zamanlarda acil servise çeşitli nedenlerle müracaat eden geriatrik hastalara ait veriler çeşitli çalışmalarda ortaya konulmaya çalışılmıştır. Ancak bu hasta grubunda ambulansla kabul edilen olgulara ait verilerin analiz edildiği araştırmalar oldukça sınırlıdır. Bu çalışmada acil servise ambulans ile müracaat eden geriatrik olgulara ait verilerin analizi yapıldı ve bu veriler ayaktan başvuran geriatrik hasta grubu ile karşılaştırıldı.

Gereç ve Yöntem Çalışmamız tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. GATA Etik Kurulunun 1491-64-12/1648.3-4668 numaralı kararı ile onay alındıktan sonra, çalışma verileri geriye dönük olarak toplandı. Acil servise son bir yıl (Ağustos 2011- Ağustos 2012 yılları arasında) içinde müracaat etmiş geriatrik hastalara ait ambulans nakil formları, hasta dosyaları, hastane bilgi sisteminde yer alan veriler geriye dönük olarak incelendi. Hastaların geliş şikâyetleri, acil serviste kalış süreleri, taburculuk ve

hastaneye yatış oranları, yatırıldıkları bölümlere ait veriler, ambulans ve ayaktan müracaat eden geriatrik hasta grupları arasında karşılaştırmalı olarak incelendi. Çoklu yakınması olan olguların ilk ve esas yakınmaları dikkate alındı. Altmış beş yaş altı hastalar çalışmaya alınmadı. Analizleri “SPSS for Windows 15.0” paket programıyla yapılan verilerin tanımlanmasında sayı, yüzde (%), ortalama ve standart sapma değerleri kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalarda kesikli değişkenler için ki-kare testi, sürekli değişkenler için t-testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Çalışmanın yapıldığı bir yıllık süre içinde acil servisimize toplam 93.609 hasta müracaat etti. Bu hastaların %19.02’sinin (n=17.812) geriatrik hasta olduğu tespit edildi. Geriatrik hastaların %49.2’sinin (n=8764) kadın %50.8’inin (n=9048) erkek ve yaş ortalamalarının ise 73.3±4.2 yıl olduğu bulundu. Yine bu süre içerisinde acil servisimize ambulans ile başvuran toplam hasta sayısı ise 2.654 kişi idi. Tüm hastalar dikkate alındığında başvuruların %2.83’ünün (n=2.654) ambulans ile gerçekleştiği görülmektedir. Ambulans ile başvuran 2.654 hastanın 994’ü ise geriatrik hastadır. Ambulans ile başvuran geriatrik hastalar, toplam ambulans ile yapılan başvuruların %37.45’ini (n=994) oluşturmaktadır. Bu verilere göre ambulans ve ayaktan yapılan acil servis başvurularında, geriatrik hasta yaş grubunda bulunma, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p≤0.001) (Tablo 1). Ambulans ile başvuran geriatrik hastaların %27.26’sı (n=271) hastaneye yatırılmıştır. Ayaktan başvuran geriatrik hasta grubunun ise %3.36’sı (n=566) hastaneye yatırılmıştır. Toplamda 65 yaş ve üstü 837 hastanın (kadın %47.43 [n=397], erkek %52.56 [n=440]) kliniklere yatışı gerçekleştirilmiştir (Tablo 2). Ayrıca toplam hasta sayısına bakıldığında acil servise başvuran 2.205 (%23.55) hastanın kliniklere yatışı yapılmıştır. Tüm yatışlar dikkate alındığında yatan hastaların %37.95’inin (n=837) geriatrik hasta olduğu görülmektedir. Geriatrik hastaların ambulans ve ayaktan yapılan başvuruları karşılaştırıldığında, ambulans ile yapılan başvurularda hastane yatışları açısından istatistiksel olarak

Tablo 1. Acil servise ayaktan ve ambulans ile müracaat eden geriatrik hasta sayıları Geriatrik hasta (≥65 yaş)

Toplam hasta

Ambulans ile başvuru

994

5.58

2.654

2.83

Ayaktan başvuru

16.818

94.42

90.955

97.17

Toplam

17.812

100

93.609

100

<0.001

Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların Analizi

Kaldırım Ü ve ark.

163

Tablo 2. Geriatrik hastaların hastaneye yatış ve taburcu durumları Hastaneye yatış

Taburcu

Toplam

Ambulans ile başvuru

271

27.26

723

72.74

994

100

Ayaktan başvuru

566

3.36

16.252

96.63

16.818

100

<0.001

Tablo 3. Geriatrik hastaların yatırıldıkları klinikler Ambulans ile başvuru

Ayaktan başvuru

1. Yoğun Bakım Kliniği

22.2

1. Kardiyoloji Kliniği

137

24.3

2. Nöroloji Kliniği

19.5

2. Yoğun Bakım Kliniği

3. Kardiyoloji Kliniği

14.8

3. Genel Cerrahi Kliniği

14.4

4. İç Hastalıkları Kliniği

14.6

4. Nöroloji Kliniği

12.8

5. Ortopedi Kliniği

9.7

5. Göğüs Hastalıkları

9.4

6. Göğüs Hastalıkları

8.4

6. Ortopedi Kliniği

8.6

7. Diğer

10.8

7. Diğer

13.5

Tablo 4. Geriatrik hastaların acil servise başvuru nedenleri Ambulans ile başvuru

Ayaktan başvuru

1. Nefes darlığı

205

20.6

1. Nefes darlığı

2993

17.8

2. Travma

160

16.1

2. Göğüs ağrısı

2523

3. Genel durum bozukluğu

158

15.9

3. Karın ağrısı

2102

12.5

4. Göğüs ağrısı

105

10.6

4. Travma

1984

11.8

5. Bulantı kusma

7.9

5. Ateş

1396

8.3

6. Ateş

6.8

6. Halsizlik

1025

6.1

7. Bilinç bulanıklığı

4.3

7. Bulantı kusma

706

4.2

8. Bayılma

3.2

8. Genel durum bozukluğu 672

9. Diğer

145

14.6

9. Diğer

20.3

anlamlı düzeyde yükseklik saptanmıştır (p≤0.001). En sık hasta yatırılan bölümler ambulans ile başvuru yapan grupta yoğun bakım (%22.1, n=59), ayaktan başvuru yapan grupta ise kardiyoloji (%24.3, n=137) klinikleri olmuştur (Tablo 3). Geriatrik hastaların acil serviste ortalama kalış süreleri, ambulans ile yapılan başvurularda 188±104 dakika, ayaktan başvurularda ise 292±127 dakika olarak tespit edilmiştir. Acil serviste kalış süreleri açısından, ambulans ile yapılan başvurularda, ayaktan yapılan başvurulara göre, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüklük saptanmıştır (p≤0.001). Hastaların en sık başvuru nedenleri sırası ile ambulans ile başvurularda nefes darlığı, travma ve genel durum bozukluğu,

3414

ayaktan başvurularda ise nefes darlığı, göğüs ağrısı ve karın ağrısı olarak tespit edildi (Tablo 4). Travma nedeniyle yapılan başvurular ambulans ile yapılanlarda %16.1 (n=43), ayaktan yapılan başvurularda %11.8 (n=66) olarak gerçekleşmiştir.

Tartışma Ülkemizde, geriatrik hastaların acil servis başvurularının değerlendirildiği çeşitli çalışmalar mevcuttur. Ünsal ve ark.nın yaptıkları çalışmada 60 yaş üzeri hastaların acil servise başvuruların %13’ünü, Kılıçaslan İ ve ark. yaptığı bir çalışmada ise %18.9’unu oluşturduğu bildirilmiştir.[4,6] Nur N ve ark. çalışmalarında geriatrik hastalara ait acil servis başvurularında; 65-74 yaş arası %55.1, 75-84 yaş arası %36.6, 85 yaş ve üzeri

164

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):161-165

ise %8.4 sonuçlarına ulaşmışlardır.[3] Başka bir çalışmada, 60 yaş üzeri acil servis müracaatlarının tüm başvurular içinde %24 olduğu belirtilmektedir.[5] Bu çalışmalar yapılma yıllarına göre incelendiğinde, ülkemizde acil servise başvuran geriatrik hastaların oranlarında giderek bir artış olduğu göze çarpmaktadır. 2012 yılına ait verilerin analiz edildiği çalışmamızda geriatrik hasta sınırının 65 yaş ve üzeri kabul edilmesine rağmen başvuru oranını %19.02 olarak tespit ettik. Bu veriler acil servise başvuran geriatrik hasta sayılarının giderek arttığına dair bir gösterge olarak kabul edilebilir. Acil servise ambulans ile başvuran geriatrik hastaların oranı bir çalışmada %39.9 olarak bulunmuştur.[7] Nur ve ark.[3] çalışmalarında çeşitli nedenlerle 112 sağlık hizmetlerinden ambulans talep eden tüm hasta grupları içinde geriatrik hasta oranını %22.2 tespit etmişlerdir. Tokuda ve ark.[8] Tokyo merkezli çalışmalarında ambulans ile acil servise taşınan yıllık 1000 hastanın 340’ının 65 yaş ve üzeri olduğunu bildirmektedirler. Bizim çalışmamızda ise ambulans ile acil servisimize müracaat eden hastaların %37.45’ini geriatrik hastalar oluşturmaktadır. Geriatrik hastaların acil servise en sık başvuru nedenleri sırası ile göğüs ağrısı, karın ağrısı ve nefes darlığıdır.[4] Başka bir çalışmada ise solunum sistemi problemleri (%21.3) en sık başvuru nedeni olarak bulunmuştur.[9] Ambulans hizmetlerini kullanan hastalarda hipertansiyon en sık hastalıktır.[6] Tüm yaş gruplarında travmaya bağlı acil servis başvuruları %14.4 bulunmuştur.[10] Travma nedenli acil servise başvuran hastaların %3.8’i 65 yaş üzeridir.[11] Geriatrik yaş grubunun travma nedenli başvurularında %60.7 ile en sık düşmeler görülür.[12] Tokuda ve ark.[8] 65 yaş üzeri hastalarda en sık başvuru nedenini ağrı, 85 yaş üzerinde ise düşme olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamızda hem ayaktan hem de ambulans ile yapılan başvurularda nefes darlığı en sık müracaat nedeni olarak tespit edilmiştir. Hasta yaş gruplarını ayırmadan tüm acil servis başvurularını inceleyen Kılıçaslan ve ark.[4] hastaların acil serviste ortalama kalış sürelerini iki saat olarak belirtmektedirler. Aydın ve ark. [5] ise hastaların %41.7’sinin acil serviste 61-120 dakika arasında bir süre kaldığını, %6.9 hastanın acil serviste 300 dakikadan fazla bulunduğunu, acil serviste ortalama kalış süresinin ise 143.07 dakika olduğunu tespit etmiştir. Çalışmamızda geriatrik hastaların acil serviste kalış süreleri ambulans ile başvurularda ortalama 188 dakika, ayaktan başvurularda ise 292 dakika olarak tespit edilmiştir. Ayaktan müracaat eden geriatrik hastalar, ambulans ile müracaat eden gruba göre 104 dakika daha fazla acil serviste kalmaktadır. Acil servise başvuran geriatrik hastaların yatışlarını inceleyen bir çalışmada %71 hastanın ayaktan tedavi edildiği ve %28’inin ise ilgili kliniğe yatırıldığı tespit edilmiştir. Yatışların yapıldığı kliniklerin sırası ile İç Hastalıkları (%20.4), Plastik Cerrahi (%15)

ve Kardiyoloji (%12.2) klinikleri olduğu görülmüştür.[13] Çalışmamızda ambulans ile müracaat eden geriatrik hastaların %27.26’sı ve ayaktan müracaat edenlerin ise %3.36’sının hastaneye yatırıldığı görülmektedir. Ayrıca yoğun bakım kliniğine yatış fazlalığı göze çarpmaktadır. Bunun nedeni hastanemizde yoğun bakım kliniğinin yatak sayısının fazla olması ve acil servisimizi dâhili hastaların hastaneye yatışları açısından desteklemesi olabilir. Ayrıca ambulansla gelen hastaların daha ciddi ve yatış gerektiren nedenlerle müracaat ettiği, ilk değerlendirme ve incelemelerinin ardından yatış gereken olguların ilgili kliniğe derhal yatırıldığı görülmektedir. Diğer taraftan ayaktan gelen ve durumu daha iyi olan olgularda acil serviste gözlem kararının daha sık verilmesi ayaktan başvuran hastaların acil serviste daha uzun süre kalma nedeni olarak açıklanabilir. Hastane öncesi ve hastane acil servisleri arasındaki sağlık hizmetlerinin etkin bir şekilde yürütülmesinde en önemli unsuru ambulans hizmetleri oluşturmaktadır. Günümüzde hastane öncesi ve hastane acil servislerinde verilen sağlık hizmetlerindeki gelişmeler, özellikle ambulans ile hastanelerin acil servislerine yapılan başvuruları artırmaktadır.[9] Mevcut kronik hastalıkları ve fizik yetersizlikleri nedeniyle, gelecekte ambulans hizmetlerinden yararlanmak isteyen hasta sayılarının daha da artacağı ve bu durumun zamanla acil servisleri, geriatrik hastaların hastaneye müracaat yerine dönüştürebileceği değerlendirilmektedir. Sonuç Çalışma bulguları literatürle birlikte değerlendirildiğinde, acil servise başvuran geriatrik hasta popülasyonda belirgin bir artış eğilimi olduğu gözlenmektedir. Acil servise müracaat eden geriatrik hasta grubunda ambulans ile başvuranlar, ayaktan başvuru yapanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Ambulans ile müracaat eden olguların acil serviste kalış süreleri ayaktan müracaat edenlere göre daha az olmasına rağmen, hastane yatış oranları daha fazladır. Ayrıca nefes darlığı, geriatrik hasta yaş grubunda hem ambulans hem de ayaktan yapılan başvurularda en sık yakınmadır. Acil sağlık hizmetlerinde geriatrik olguların değerlendirildiği daha fazla bilimsel çalışmaya ihtiyaç vardır. Yapılacak bu çalışmaların ışığında gerek acil servisler gerekse de hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin yapı ve işleyişinde bu hasta grubuna yönelik ambulans yapısından başlayarak, yatışlarına kadar çeşitli değişikliklere ihtiyaç olabileceği düşünülmektedir. Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. McCaig LF, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical

Kaldırım Ü ve ark.

2. 3.

Acil Servise Ambulans İle Müracaat Eden Geriatrik Olguların Analizi

Care Survey: 2002 emergency department summary. Adv Data 2004;340:1-34. Wilber ST. Altered mental status in older emergency department patients. Emerg Med Clin North Am 2006;24:299-316. Nur N, Demir OF, Cetinkaya S, Tirek N. Evaluation of The 112 Emergency Service Use By Older People. Turk J Geriatrics 2008;11:7-11. Kılıcaslan I, Bozan H, Oktay C, Goksu E. Demographic properties of patients presenting to the emergency department in Turkey. Turk J Emerg Med 2005;5:5-13. Aydın T, Akkose Aydın S, Koksal O, et al. Evaluation of features of patients attending the Emergency Department of Uludag University Medicine Faculty Hospital and Emergency Department Practices. JAEM 2010;9:163-8. Unsal A, Cevik AA, Metintas S, Arslantas D, Inan OC. Emergency department visits by elder patients. Turk J Geriatrics 2003;6:83-8. Foo CL, Chan KC, Goh HK, Seow E. Profiling acute presenting symptoms of geriatric patients attending an urban hos-

pital emergency department. Ann Acad Med Singapore 2009;38:515-6. 8. Tokuda Y, Abe T, Ishimatsu S, Hinohara S. Ambulance transport of the oldest old in Tokyo: a population-based study. J Epidemiol 2010;20:468-72. 9. Ozsaker E, Demir Korkmaz F, Dolek M. Analyzing individual characteristics and admission causes of elderly patients to emergency departments. Turk J Geriatrics 2011;14:128-34. 10. McCaig LF, Nawar EW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2004 emergency department summary. Adv Data 2006;372:1-29. 11. Akköse Aydin S, Bulut M, Fedakar R, Ozgürer A, Ozdemir F. Trauma in the elderly patients in Bursa. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:230-4. 12. Spaite DW, Criss EA, Valenzuela TD, Meislin HW, Ross J. Geriatric injury: an analysis of prehospital demographics, mechanisms, and patterns. Ann Emerg Med 1990;19:1418-21. 13. Mert E. Use of emergency departments by elderly patİents. Turk J Geriatrics 2006;9:70-74.

165

ÖZGÜN ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

166

Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’: Ulusal Gazetelerdeki Acil Servis Haberlerinin İçerik Analizi Turkish Media Portrayal Analysis of Emergency Health Services Yahya Ayhan ACAR,1 Erdem ÇEVİK,2 Cem UYGUNER,3 Orhan ÇINAR4 Etimesgut Asker Hastanesi, Acil Servis Kliniği, Ankara; 2 Van Asker Hastanesi, Acil Servis Kliniği, Van; 3 Hava Lojistik Komutanlığı, Sağlık Amirliği, Ankara; 4 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmanın amacı Türkiye’deki gazetelerde yer alan acil servis ile ilgili haberlerin içerik analizini yapmaktır.

Objectives The aim of this study was to analyze the news content regarding emergency health services in Turkish newspapers.

Gereç ve Yöntem Çalışmada Türkiye’de günlük satış ortalaması en yüksek beş gazetenin 1 Ocak 2010-31 Aralık 2012 tarihleri arasında acil servis ile ilgili yayımladığı haberler resmi internet sayfalarından incelenmiştir. Haberlerin çalışmaya dahil edilmesi için, başlığında veya içeriğinde en az bir paragraflık acil servis ile ilgili içeriğin olması kriteri aranmıştır. Dört araştırmacı, seçilen haberleri Likert skalasına göre içerik ve aktarım şekli açısından 1-5 puan arasında kör olarak puanlamış ve haberler olumlu (1-2 puan), etkisiz-nötr (3 puan) ve olumsuz (4-5 puan) olarak sınıflandırılmıştır.

Methods News reporting on emergency health services from January 1, 2010 to December 31, 2012 from the five highest circulating online newspapers were analyzed. News that qualified for analysis had at least one word indicating emergency health services in the title or at least one paragraph reporting on emergency health services in the report. Four researchers graded the newspaper reports in a blinded fashion according to the 5-point Likert scale for content and tone. Then based on the scores, the news articles were categorized as either conveying positive (1-2 points), neutral (3 points), or negative (4-5 points) perspectives on emergency health care.

Bulgular Toplam 604 haberden içeriklerin %27’sinin olumlu (n=164), %12’sinin nötr (n=74), %61’inin olumsuz (n=366) olduğu tespit edilmiştir. Haberin aktarım şeklinde ise gazetelerin %23 (n=138) haberi olumsuz aktardığı, olumlu olarak aktarılan haber yüzdesinin sadece %14 (n=83) olduğu, %63 (n=383) haberin ise nötr olarak aktarıldığı saptanmıştır. En sık hasta nakli/112/ambulans ile ilgili haberler ve ikinci sırada hekime/sağlık personeline şiddet konulu haberler gazetelerde yer almıştır.

Results In all, a total of 604 articles regarding emergency health services were analyzed. In regards to content it was found that 27% of the news reports described emergency health services positively, 12% portrayed emergency health in a neutral fashion, and 61% of the articles depicted emergency health services negatively. As for the tone of the articles, it was found that 63% of the reports took a neutral stance on emergency health services, 23% had a negative tone, and 14% had a positive tone. Most often, the news articles reported on patient transport to the emergency department while violence toward health workers was the second most commonly reported.

Sonuç Türkiye’de acil servislerin, genel olarak olumsuz haberlerle gazetelerde yer aldıkları, bu haberlerde de 112/hasta nakli/ambulans ve hekime/ sağlık personeline şiddet konularının sıklıkla haber konusu edildiği sonucuna varılmıştır. Anahtar sözcükler: Acil servis; basılı medya; gazete; içerik analizi.

Conclusions Emergency health services in Turkey are largely portrayed negatively in newspaper reports in both tone and content and mostly concern patient transport and violence toward healthcare providers. Key words: Emergency service; press media; newspaper; content analysis.

Geliş tarihi (Submitted): 09.09.2013 Kabul tarihi (Accepted): 30.10.2013 Online baskı (Published online): 13.12.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Yahya Ayhan Acar. Etimesgut Asker Hastanesi, Acil Servis Kliniği, 06797 Ankara, Turkey. e-posta (e-mail): yahyaacar@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):166-170

doi: 10.5505/1304.7361.2013.54926

Acar YA ve ark.

Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’

Giriş Sağlık haberleri basında sıklıkla yer alan, gerek toplumun ülkedeki sağlık sistemine bakışını yansıtması gerekse bu bakışın belirlenmesinde etkin bir role sahip olması açısından oldukça önem taşıyan bir fenomen olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu fenomenin diğer bir boyutu da basın tarafından dikkat çekilen konuların sağlık sisteminin işleyişi ve sağlık politikaları üzerindeki etkisidir.[1] Acil sağlık hizmetleri ülkemiz sağlık sisteminin temel yapıtaşlarından birini oluşturmaktadır. Ülkemizdeki yaklaşık 5-7 hastadan biri acil servislerde muayene edilmektedir. Örneğin 2011 yılında toplam muayene edilen yaklaşık 611 milyon hastanın 84 milyonu acil servislere başvurmuştur.[2,3] Bu hizmet 670 bin personel ve 126 bin hekim tarafından verilmektedir.[2] 112 Acil Sağlık Hizmetleri’nin verdiği ambulans hizmetleri ise olayın diğer önemli bir ayağını oluşturmaktadır. Acil servislerin halen temel sorunları vardır. Başlıca sorun alanları arasında yetişmiş eleman eksikliği, hasta yoğunluğu, hasta yatış problemleri, malzeme eksiklikleri sayılabilir. Aşırı hasta yoğunluğu ve bunun getirdiği problemler acil servisleri olay potansiyeli yüksek yerler haline getirmiştir. Bunun en dramatik örneği olarak da sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının en sık acil servislerde görülmesi verilebilir. Bu noktada toplumda bu kadar geniş bir etki alanına sahip acil sağlık hizmetlerine basının bakışı kritik bir önem kazanmakta ve akla şu sorular gelmektedir: Basın acil sağlık hizmetlerinin genel sağlık sistemi içindeki öneminin farkında mıdır? Basın acil servislerdeki problem alanlarının farkında mıdır? Basın acil sağlık hizmetleri içindeki değişimin farkında mıdır? Bu genel sorulara tek bir çalışmayla yanıt vermek mümkün gözükmemekle birlikte bu çalışmanın amaçları içerisinde yer alan şu sorularla konuya pencereler açmak mümkün olabilir: Yapılan acil servis haberlerinin konu başlıkları nelerdir? Yapılan haberlerin özneleri kimlerdir? Yapılan haberlerin ne kadarı olumlu bir içeriğe sahiptir ve ne kadarı olumlu bir izlenim yaratacak şekilde sunulmuştur? Bu çalışmanın amacı bahse konu sorular üzerinden ulusal gazetelerdeki acil servis haberlerinin içeriğini analiz ederek, ülkemizde basının acil servis algısının anlaşılmasına ışık tutmaktadır.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma, 1 Ocak 2010 ile 31 Aralık 2012 tarihleri arasındaki üç yıllık dönemde, Türkiye’de basılan yüksek tirajlı gazetelerde yer alan acil servis haberlerinin sistematik içerik analizidir. Gazetelerin seçiminde günlük tiraj miktarlarının göz önüne alınması ve günlük tiraj bakımından en az %50’lik kısmını

kapsayacak kadar gazetenin dahil edilmesi kararlaştırılmıştır. Günlük tiraj değerlendirilirken, Basın İlan Kurumu’nun resmi İnternet sitesindeki veriler göz önüne alınmış ve seçilen gazetelerin internet sitelerindeki arama motoruna “acil tıp” ve “acil servis” yazılarak arama yapılmıştır.[4] Arama sonucu çıkan haberler acil tıp uzmanı olan birincil araştırmacı tarafından okunarak, çalışmaya uygun haberlerin internet adres çubuğundaki linkleri kaydedilmiştir. Eksik seçimi önlemek amacıyla diğer üç araştırmacı da aynı taramayı yapmış ilave haber önerileri listeye eklenmiştir. Haberlerin çalışmaya dahil edilebilmesi için haberin başlığının acil ile ilgili olması veya içeriğinde acil ile ilgili herhangi bir konuda en az bir paragraflık yazı olması gereği aranmıştır. Örneğin haberin içeriğinde “kaza sonucu yaralananlar acil servise kaldırılmıştır” gibi ifadelerin bulunması durumunda haber çalışmaya dahil edilmemiştir. Haberlerin kaynağı, yayınlandığı tarih (ay ve yıl olarak), haber kaynağı, olayın olduğu il, haberin temel içeriği ve temel öznesi kaydedildikten sonra her haberin içerik analizi yapılmıştır. İçerik analizi aşamasında diğer üç araştırmacı tarafından haberlerin çalışmaya uygun olup olmadığı da değerlendirilmiştir. İçerik analizi Gazete haberleri iki acil tıp uzmanı hekim, bir pratisyen hekim ve bir tıp dışı personel olmak üzere toplam dört kişi tarafından internet üzerinden okunarak değerlendirilmiştir. Acil tıp uzmanlarının konuya bakışının yanlı olabileceği düşünülerek, değerlendirenlerin yanlılığını en aza indirmek amacıyla bir branş dışı ve bir de meslek dışı değerlendirici çalışmaya dahil edilmiştir. Değerlendirme her bir araştırmacı tarafından diğer değerlendirmelerden bağımsız ve kör olarak yapılmıştır. Haberin içeriği ve aktarım şekli ayrı ayrı “çok olumlu- 1 puan”, “olumlu- 2 puan”, “etkisiz-nötr- 3 puan”, “olumsuz- 4 puan” ve “çok olumsuz- 5 puan” olmak üzere beş aşamalı bir Likert skalasında değerlendirilmiştir. Aynı haberin farklı şekillerde ifade edilebileceğinden dolayı, aktarım şekli ayrıca değerlendirilmiştir. Gazetenin tarafsız olarak haberi aktarıp aktarmadığı veya okuyucuya acil servisle ilgili olumlu ya da olumsuz bir yönlendirme yapıp yapmadığı değerlendirilmiştir. Son aşamada, dört araştırmacının değerlendirmelerinin ortalaması alınmış ve her haber için içerik ve aktarım şeklinden birer puan elde edilmiştir. Bunlardan 1-2 puan alanlar ‘olumlu’, 3 puan alanlar ‘nötr’, 4-5 puan alanlar ise ‘olumsuz’ olarak kategorize edilmiştir. Ayrıca puanların ortanca değerleri hesaplanmıştır. Araştırmacılar arası uyumun istatistiksel incelenmesinde Kendall’s W testi kullanılması, frekansların sayı ve yüzde olarak verilmesi kararlaştırılmıştır. Verilerin analizi “SPSS for Windows 16.0” (Chicago, IL) programı aracılığı ile yapılmıştır.

167

168

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):166-170

1200 1000

1053

tanesi çalışma kapsamında değerlendirilmiş ve toplamda 604 haber çalışmaya dahil edilmiştir. Bunlardan 25 (%5.7) tanesinin görüntülü haber olduğu saptanmıştır.

Günlük satış ortalaması (x 1000 adet)

800 600

458

400

322 181

200 0

Temel içeriklerin değerlendirilmesinde hasta nakli ve hekime/sağlık personeline şiddet ile ilgili haberler en sık haber içerikleri olarak görülmüş ve haberlerin içerik dağılımı Şekil2’de verilmiştir.

434

Zaman

Posta

Hürriyet

Sabah

Haberlerin içerik analizinde, araştırmacılar arası uyum olduğu saptanmış (p=0.041) ve haber içeriklerinin %27 (n=164) olumlu, %12 (n=74) nötr, %61 (n=366) olumsuz olduğu tespit edilmiştir. Haberin aktarım şeklinde ise gazetelerin %23 (n=138) haberi olumsuz aktardığı, olumlu olarak aktarılan haber yüzdesinin sadece %14 (n=83) olduğu, %63 (n=383) haberin ise nötr olarak aktarıldığı dikkati çekmiştir. Haberin içeriği için saptanan ortanca ve çeyreklikler arası yüzde (IQR) değeri 4.0 (2.0-4.0) iken, haberin aktarım şekli açısından bu değer 3.0 (2.75-3.25) olarak hesaplanmıştır (Şekil 3).

Milliyet

Şekil 1. Çalışmaya alınan gazetelerin günlük satış ortalamaları.

[4]

Çalışma gözlemsel araştırmalar için kullanılan STROBE kriterlerine göre gözden geçirilmiştir.

Bulgular Günlük tiraj sayısına göre üst sıralarda yer alan Zaman, Posta, Hürriyet, Sabah ve Milliyet gazeteleri değerlendirmeye alınmıştır. Günlük tirajı yüksek olmasına rağmen, internet sitesi 2012 yılında yayına giren Sözcü gazetesi çalışmaya alınamamıştır. Çalışmaya dahil edilen beş gazetenin günlük toplam tirajı 2.4 milyondur ve bu rakam ülke genelindeki günlük yaklaşık 4.5 milyonluk gazete satışının %53’ünü oluşturmaktadır (Şekil 1).

Olumlu/olumsuz haberlerin gazetelere göre dağılımları Şekil 4’te verilmiştir. En sık Doğan Haber Ajansı’nın (n=163, %37) kaynak gösterildiği saptanmıştır. Yapılan haberlerde temel özne olarak en sık 112/ambulans personeli ve hekimler gazetelere haber olurken, hekim grubunda, acil tıp öğretim üyeleri/uzmanlarının nadir olarak (n=14) gazete haberlerine konu olduğu gözlenmiştir (Şekil 5).

Gazetelerin arama motorlarında anahtar kelimelerle 20102012 yılları arasında ulaşılan haberlerden; Zaman gazetesindeki toplam 4121 haberden 164 tanesi (%27.2), Hürriyet gazetesinde toplam 2055 haberden 177 (%29.3) tanesi, Milliyet gazetesindeki toplam 1225 haberden 112 (%18.5) tanesi, Posta gazetesindeki toplam 736 haberden 54 (%8.9) tanesi, Sabah gazetesinden ise toplam 1941 haberden 97 (%16.1)

Yıllara göre dağılım incelendiğinde 2010 yılında 150 (%24.8), 2011 yılında 186 (%30.8) ve 2012 yılında 268 (%44.4) haber bulunmuştur. Yıllara göre olumsuz içerikte artış olduğu gözlenmiştir.

140 120 100 80 60 40 20 0

1. Hekime ve diğer sağlık personeline şiddet/hakaret/taciz 2. Hasta nakli/112/ambulans 3. Eğitim/bilgilendirme 4. İdari/siyasi açıklama 5. Kalabalık, ilgi, yatak eksikliği, şikayet vs. 6. İlginç hastalıklar/durumlar 7. Bilimsel makale 8. Eylem, gösteri, toplantı 9. Teşekkür, minnettarlık

Şekil 2. Çalışmaya alınan haberlerin konularına göre dağılımları.

10. Sendika açıklaması 11. Ekonomik, SGK, ödeme vs. 12. Malpraktis, hekim-personel hatası 13. Mahkeme sonuçları 14. Medyatik olay, ünlülerin hastalıkları 15. Yangın, deprem, afet vs. 16. Tesis, bina, araç-gereç ile ilgili sorunlar 17. Tatbikat 18. Diğer

Türkiye’de Basın Gözüyle ‘Acil Servis’

Acar YA ve ark.

450 İçerik Aktarım

383

400 350

310

300 250 200

159

150 100 50 0

112

81 5

1 puan

2 puan

3 puan

4 puan

5 puan

Şekil 3. Haberlerin içerik ve aktarım şekli ortalamalarının frekansları (1 puan: çok olumlu, 2 puan: olumlu, 3 puan: etkisiz/nötr, 4 puan: olumsuz, 5 puan: çok olumsuz).

160 140 120

Olumlu (1-2 puan) Nötr (3 puan) Olumsuz (4-5 puan)

100

20 0

60 40

135

60 34

11 Hürriyet (n=177)

Milliyet (n=112)

Sabah (n=54)

Posta (n=97)

Zaman (n=164)

Şekil 4. Haberlerin aktarım şekli açısından gazetelere göre dağılımı. 250 202

200 150

147

100

84 40

50 0

24 3

1. Hekim 2. Diğer sağlık personeli 3. Politikacı 4. Hasta/hasta yakını 5. Sağlık yönetimi

10 4

2 9

6. Tesis, çevre, yol, hava vs. 7. 112/ambulans/ambulans personeli 8. Diğer 9. Belirsiz

Şekil 5. Haberlerin temel öznelerinin dağılımı.

Şehir dağılımında İstanbul (n=69, %11.4), İzmir (n=53, %8.8) ve Ankara’nın (n=49, %8.1) en sık habere konu olan ilk üç şehir olduğu saptanmıştır.

Tartışma Çalışmamız ülkemiz gazetelerinde yayınlanan acil servis ve acil tip ile ilgili haberlerin %61 inin olumsuz bir içeriğe sahip olduğunu ve haberlerin sadece %14’ünün olumlu bir hava

yaratacak şekilde aktarıldığını ortaya koymuştur. Bilindiği kadarıyla bu çalışma Türkiye’de acil servis ile ilgili gazete haberlerinin içerik analizini yapan ilk çalışmadır, bu nedenle elde edilen bu sonucun doğrudan karşılaştırılabileceği ülkemizde benzer bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak dünya genelinde yapılan benzer çalışmalar incelendiğinde: Avustralya’da Acil tıp ile ilgili gazete haberlerinin içerik analizi yapılan diğer bir çalışmada da haber içeriklerinin %45’inin olumsuz olduğu ve olumsuz haberlerin olumluların 2.5 katı olduğu bildirilmiştir.[5] Bu sonuçların bizim çalışmamızla uyumlu olmakla birlikte, Türkiye’de bu oranın daha yüksek olduğu değerlendirilmiştir. Toplam 56 haber 5 puan ile çok kötü içerik olarak değerlendirilirken, sadece 5 haber 1 puan almış ve çok iyi içerik olarak değerlendirilmiştir. Bu rakamlar benzer bir çalışmada sırasıyla 18 çok olumsuz ve 4 çok olumlu olarak bulunmuştur.[5] Acil servisin doğası gereği olumsuz olayların sık yaşandığı dolayısıyla olumsuz içeriğe sahip haberlerin fazla olmasının “normal” bir durum olduğu düşünülebilir. Ancak ülkedeki her beş-yedi muayeneden birinin yapıldığı, ülkedeki sağlık sisteminin temel yapıtaşlarından biri olan acil servisler hakkında bu kadar olumsuz yansıma dikkat çekicidir. Oysa ki bu iş yüküne rağmen, 2000-2004 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurasında acil servislerle ilgili sadece 112 olgu değerlendirilmiş ve bunların da 57’sinde kusur olmadığı görüşü verilmiştir.[6] Bununla birlikte son 20 yılda Acil Tip Uzmanlığı’nın ayrı bir tıpta uzmanlık dalı olarak kabul edilmesi, paramedik okullarının kurulması, ülke genelinde acil sağlık hizmetlerinde önemli değişiklik ve gelişmelere neden olmuştur. Bunların gazete haberlerine yeterince yansımadığı, bu olumlu gelişmelerin hasta mağduriyeti ve sağlık çalışanlarına yönelik şiddet haberlerinin gölgesinde kaldığı anlaşılmaktadır. Çalışmamızda temel içeriklerin değerlendirilmesinde hekime şiddet, idari-siyasi açıklamalar ve hasta nakli ile ilgili haberler en sık haber olarak görülmesi bu düşünceleri destekler niteliktedir. Oysa acil servisteki şiddet başlığının Avustralya’da yapılan benzer bir çalışmada en nadir haber grubu olması, haberlerin 3/4’ünün acil servis kalabalığı, çözüm önerileri ve hatalar konu başlıklarında olması dikkat çekmiştir.[5] Belçika gazetelerinde Psikiyatri ile ilgili haberlerin araştırıldığı bir makalede genel tıp ile ilgili haberlerin %35’inin negatif, %30’unun olumlu, %35’inin nötr olarak aktarıldığı bildirilmiştir. Bunlardan psikiyatri ile ilgili olanların %32’si olumsuz, %30’u olumlu ve %38’i nötr olarak aktarıldığına dikkat çekilmiştir.[7] Genel olarak gazetelerdeki sağlık haberleri içinde acil servis haberlerinin durumu ile ilgili literatür incelendiğinde; Türkiye’de, gazetelerdeki sağlık haberlerinin içerik analizinin değerlendirildiği bir çalışmada en sık haber yapılan bi-

169

170

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):166-170

lim dallarının Onkoloji ve Pediyatri olduğu bildirilmiş, Acil tıp bu çalışmada ilk 11 ana bilim dalı arasına girememiştir. [8] Avustralya’da yapılan bir çalışmaya göre ise, Acil Tıp Uzmanları ve daha da önemlisi Acil Tıp Dernekleri’nin gazete haberlerinde çok düşük oranda (%17.5) yer aldığı bildirilmiş; bunun nedenleri arasında da medyanın dikkatini çekmeyi bilmedikleri, çok yoğun oldukları gibi başlıklar değerlendirilmiştir.[5] Bu sonuçlar bizim çalışmamızla uyumludur ve çalışmaya alınan haberlerin öznesi arasında acil tıp uzmanı/acil tıp derneği olma oranı %2’dir (n=14). Hastaneler ve özellikle de acil servisler doğası gereği olumsuz konular (kaza, yaralanma vs.) yaşanan yerlerdir. Fakat bütün bu olumsuzluklara rağmen sağlık personelinin moralinin yüksek olması gerekmektedir. Gazetelerin acil tıp alanındaki olumsuzlukları haberlerine sık olarak taşıması halkın ve sağlık personelinde acil servisleri genel olarak başarısız olarak değerlendirmesine neden olabilir. Tek bir doktor hakkındaki olumsuz bir haberin bütün camiaya genellenme eğilimi olduğu ve bu tür haberlerin okuyucuların zihninde bütün doktorlara karşı negatif bir bakış açısı oluşturacağı için tehlikeli olacağı, daha da önemlisi bir gazetenin doktor ve doktorluk karşıtı makalelerinin oranının çok yüksek olduğu bildirilmiş ve doktorlar hakkındaki kötü haberlerin gazetenin tipiyle ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır.[9] Acil servis hekimlerinde sık görülen tükenmişlik (burn-out) sendromunun nedenleri arasında sürekli göz önünde olmak da bildirilmiştir.[10] Acil servisin basında da sıklıkla olumsuz olarak göz önünde olması tükenmişlik sendromu gelişimine zemin hazırlayabilir. Aktarım şekli olarak nadir olmakla birlikte “grip dendi, ertesi gün öldü” gibi başlıklarla bir nevi yargısız infaz yapılmaya devam edilmekte ve acil servis çalışanları hedef olarak gösterilmektedir. Ne yazık ki cevap hakkı kısıtlı olmakta ve olsa da ilk haber kadar etkili olamamaktadır. Kısıtlılıklar Bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı gazetelerin internet ortamında taranması ve asıl baskılarına ulaşılmamasıdır. İnternet sitesi 2012 yılında yayına girdiği için yüksek tirajlı bir gazete olan Sözcü çalışmaya alınamamıştır. Sadece ulusal gazeteler dahil edilmiştir, yerel gazeteler çalışmaya alınmamıştır. Televizyon-radyo kanalları çalışmaya dahil edilmemiştir. Haberlerin basılı halde kaçıncı sayfada olduğu, ilk sayfa haberleri ayrı olarak değerlendirilememiştir. Haberlere internet ortamında yapılan yorum sayıları güvenli bilgiler vermemiştir.

Basındaki haberlerin içerik analizi ile ilgili tanımlanmış standart bir yöntem bulunmaması bu konuda yapılan çalışmaların karşılaştırılmasında nesnellik konusunda bir kısıtlılık olarak karşımıza çıkmaktadır. Sonuç Türkiye’de acil servislerin, genel olarak olumsuz haberlerle gündeme geldikleri, 112/hasta nakli/ambulans ve hekime/ sağlık personeline şiddet konularının sıklıkla haber konusu edildiği sonucuna varılmıştır. Konu ile ilgili literatür kısıtlıdır. Bu konunun daha geniş çalışmalarla irdelenmesinin gerekliliği ve magazinsel haberlerdense, çözüm odaklı haberlerin sayısının artırılmasının gerekli olduğu değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Otten AL. The influence of the mass media on health policy. Health Aff (Millwood) 1992;11:111-8. 2. Başara BB, Cemil G, Eryılmaz Z, Yentür GK, Pulgat E. TC Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri 2011 Yıllığı. İnternet Adresi: http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/siy_2011.pdf. Erişim Tarihi: 28.10.2013. 3. Koç O. Ministry of Health perspective on overcrowding and violence. 8. Ulusal Acil Tıp kongresi & 7. Avrupa Acil Tıp Kongresi 2012. Kongre Sunumu. İnternet Adresi: http://168.144.121.167/_atuder.org/ fileUpload/96LoztnwVeGD.pdf. Erişim Tarihi: 28.10.2013. 4. Nisan 2013 Tiraj Raporu. İnternet Adresi: http://www.bik.gov. tr/istanbul/nisan-2013-tiraj-raporu. Erişim Tarihi: 28.10.2013. 5. Kennedy JF, Trethewy C, Anderson K. Content analysis of Australian newspaper portrayals of emergency medicine. Emerg Med Australas 2006;18:118-24. 6. Türkan H. 2000-2004 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurasında değerlendirilen acil servislerle ilgili tıbbi uygulama hataları. Gülhane Tıp Derg 2004;46:226-31. 7. Guido P, De Gucht V, Kajosch H. Newspaper coverage of psychiatry and general medicine: comparing tabloids with broadsheets. Psychiatric Bulletin 2003;27:259-60. 8. Hayran M, Özdemir B. Sağlık haberlerinin içerik analizi ve medya etiği. İstanbul Kültür Üniversitesi Dergisi 2011;25:30-6. 9. Peters C. Doctors’ bad press depends on type of newspaper. BMJ 2002;324:241. 10. Cevik AA, Holliman CJ, Yanturali S. Emergency physicians and “burn out” syndrome. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2003;9:85-9.

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi Analysis of Non-traumatic Elderly Patient Presentations to the Emergency Department Ayşegül LOĞOĞLU,1 Cüneyt AYRIK,1 Ataman KÖSE,1 Seyran BOZKURT,1 Filiz DEMİR,2 Hüseyin NARCI,3 Ulaş KARAASLAN4 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin; 2 Niğde Devlet Hastanesi, Acil Servis, Niğde; 3 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Konya; 4 Balıkesir Devlet Hastanesi, Acil Servis, Balıkesir 1

ÖZET

SUMMARY

Amaç Bu çalışmada, acil servise başvuran yaşlı hastaların demografik, klinik özellikleri ile sonuçlar değerlendirildi.

Objectives We aimed to investigate the demographic and clinical outcomes of elderly patients that presented to the emergency department (ED).

Gereç ve Yöntem Çalışmamıza, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’ne 1 Aralık 2011-30 Kasım 2012 tarihleri arasında 12 aylık dönemde başvuran tüm 65 yaş ve üstü hastalar alındı. Travma hastaları dışlandıktan sonra %10 rastgele örneklemesi uygulandı. Çalışma geriye yönelik olarak yapıldı.

Methods Patients that were 65 years and older that presented to the Mersin University Medicine Faculty ED between December 1, 2011 and November 30, 2012 made up the study sample. From this pool of potential study subjects, trauma patients were excluded and then 10% of the remaining patients were randomly selected to form the final study sample. A retrospective chart review was performed.

Bulgular Genç yaşlıların (65-74 yaş) (n=510, %53.7), başvuru oranı diğer yaş gruplarına (75-84 yaşta [n=357, %37.6] ve >85 yaşta [n=82, %8.6]) göre yüksekti. 65-74 ile 75-84 yaş grupları arasında antiagregan (p=0.029) ve nörolojik ilaçların kullanımı açısından istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.014). En sık konsültasyon istenen üç bölüm kardiyoloji (%15.2), iç hastalıkları (%13.7) ve göğüs hastalıkları (%7.4) olarak bulundu ve yaş arttıkça konsültasyon istenme oranlarının arttığı tespit edildi (p=0.003). Acil servisten taburcu edilen hastaların ortalama 162.7 dakika, yatan hastaların ortalama 220.6 dakika acil serviste kaldıkları tespit edildi (p<0.001). Seksen beş yaş ve üzeri hasta grubunun acil serviste daha uzun süre kaldıkları ve hastaların ortalama 4±6.6 gün hastanede yattıkları bulundu. Konsültasyon istenen hastaların acil serviste anlamlı olarak daha uzun süre kaldıkları bulundu (p<0.001).

Results A total of 949 elderly ED patients were studied of which 53.7% were between the ages of 65 to 74 years, 37.6% were 75 to 84 years, and 8.6% were 85 years and older. Compared to elderly patients that were 85 years and older, patients in the 65-74 years and 75-84 years age groups both had significantly greater usage of antiplatelet drugs (p=0.029) and medications that treat neurological disorders (p=0.014). From the ED, cardiology was the most commonly consulted at 15.2% followed by internal medicine at 13.7% and pulmonary medicine at 7.4%. Moreover, the number of consultations significantly increased with older age (p=0.003). For elderly patients that were discharged, the average length of stay in the ED was 162.7 minutes, whereas patients that were admitted into the hospital stayed in the ED over an average of 220.6 minutes (p<0.001). Patients 85 years and older that were admitted into the hospital from the ED were found to have a hospital stay that was 4 ± 6.6 days longer than the other age groups (p<0.001).

Sonuç Sonuç olarak acil servise başvuran yaşlı hasta sayısının fazla olması acil servis çalışanlarının geriatri konusunda bilgi sahibi olması zorunluluğunu ortaya koymaktadır. Anahtar sözcükler: Acil servis; klinik özellik; yaşlı hasta.

Conclusions Elderly patients presenting to the ED tend to be medically complicated, and so it is imperative that health providers are adequately trained and experienced in delivering medical care to geriatric populations. Key words: Emergency department; clinical feature; elderly patients.

Geliş tarihi (Submitted): 24.07.2013 Kabul tarihi (Accepted): 07.10.2013 Online baskı (Published online): 13.12.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Ataman Köse. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Mersin, Turkey. e-posta (e-mail): ataberk76@yahoo.com.tr

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):171-179

doi: 10.5505/1304.7361.2013.82474

171

172

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):171-179

Giriş Yaşlılık insan yaşamının geri dönüşümsüz bir süreci olarak kabul edilmektedir.[1] Birleşmiş Milletler yaşlılığı 60 yaş ve üzeri olarak tanımlarken, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kronolojik bir sınır belirleyip 65 yaş ve üstünü yaşlı olarak tanımlamıştır.[2] Bu kronolojik tanımlamanın yanı sıra yaşlılığın biyolojik, sosyal, ekonomik, fizyolojik ve kültürel tanımları yapılmaktadır.[1] Acil servislere başvuran 65 yaş ve üstü hasta sayısı her geçen gün artış göstermektedir.[3] Çeşitli çalışmalarda yaşlı hastaların acil servis başvuru oranları %9-19 olarak bildirilmiştir. [4-7] Bu değerin 2020 yılında %25‘lere yükselmesi beklenmektedir.[4] Ayrıca Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi’nin (NCHS) çalışmasında, acil servise başvuran yaşlı hastaların %31.4’ünü 65-74 yaş grubunun, %55.8’ini 75 yaş ve üstü grubun oluşturduğu tespit edilmiştir.[4] Acil servise başvuran geriatrik hastalıkların özelliklerinin bilinmesi doğru tanı ve acil tedavi yaklaşımında yol gösterici olabilir.[8] Yaşlı hastaların gençlere göre daha sık ve daha karmaşık problemlerle acil servise başvurdukları, daha yoğun bir hizmete gereksinim duydukları, daha fazla radyolojik ve laboratuvar işlemine tabi tutuldukları, acil serviste daha uzun süre kaldıkları, bunlara ek olarak diğer yaş gruplarına göre daha yüksek oranda hastane ve yoğun bakıma yatırıldıkları bildirilmektedir.[5,7-11] Yaşlanmayla birlikte kronik hastalık ve ilaç tüketiminin artması sonucu aşırı sağlık kurumlarının kullanımı, sakatlıklar ve ölümler ortaya çıkmaktadır.[3] Acil servise başvuran yaşlı hastaların demografik özelliklerini, başvuru nedenlerini, tanı dağılımlarını, eşlik eden hastalıklarını, acil serviste kalış sürelerini ve sonuçlarını (yatış, taburcu, sevk, ölüm vb.) ortaya koymanın yaşlılara verilen hizmetin neresinde olduğumuzu gösterebileceği ve hizmet kalitesini artırmaya yönelik çabalarımıza yol gösterici olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle çalışmamızda hastanemiz acil servisine başvuran yaşlı hastaların demografik, klinik özellikleri ve sonuçlarını incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışmamıza, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (MEÜTF) Acil Servisi’ne 1 Aralık 2011-30 Kasım 2012 tarihleri arasında 12 aylık dönemde başvuran tüm 65 yaş ve üstü hastalar alındı. Hastaların tekrarlayan başvuruları olduğu için sadece ilk başvuruları alınmıştır. Bu da çalışmamızın önemli kısıtlılıklarındandır. Travma hastaları dışlandıktan sonra %10 rastgele örneklemesinden elde edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Rastgele örnekleme Medcalc paket programı (MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030 Mariakerke, Belgium) yardımıyla yapıldı. Bu çalışma üniversitemiz hastanesin-

de kullanılan hastane bilgi yönetim sistemi olan “Nukleus” programında ICD-10 kodlamasına göre geriye yönelik olarak yapıldı. Tez çalışmamız için Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Başkanlığı’nın 22/11/2012 tarih ve 2012/359 sayılı onayı alındı. Acile başvuran 65 yaş ve üzeri hastaların başvuru saati ve tarihi, yaşı, cinsiyeti, kronik hastalıkları, kullandığı ilaçlar, kullandığı ilaç sayısı, başvuru şikayetleri, istenilen konsültasyonlar, acilde kalış süreleri, acildeki son durumlar (yatış, taburcu, sevk, kendi isteğiyle terk, ölüm), tanıları, yattığı bölümler ve bölümdeki yatış süreleri önceden oluşturulan çalışma formuna kayıt edildi. Hastalar yaş gruplarına göre 65-74 (genç yaşlı), 75-84 (ileri yaşlı), 85 ve üzeri (çok ileri yaşlı) olarak üç gruba ayrıldı. Kullanılan ilaçlar ilaç indeksindeki sınıflamaya göre düzenlendi. Hastaların şikayetleri ve yatışta aldıkları tanılar Hockberger ve ark.nın[12] yaptığı acil servisin klinik uygulama modelindeki sınıflamaya ek olarak acil servisimize başvuran hastalarda sık rastlanan şikayet ve tanılar eklenerek düzenlendi. Travma hastaları (politravma, yüksekten düşme, mekanik yaralanmalar vb.), 65 yaş altı hastalar ve tekrarlayan başvurular çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmadan elde edilen veriler, “SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows 11.5.0” paket programı kullanılarak değerlendirildi ve p<0.05 değeri istatiksel anlamlı kabul edildi. Çalışmadan elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde kategorik veriler frekans (n) ve yüzde (%) cinsinden, sürekli veriler ise ortalama±standart sapma cinsinden özetlenmiştir. Kategorik değişkenler arasındaki istatistiksel değerlendirme için çapraz tablo istatistiklerinden ki-kare, Fisher’in kesin ve Likelihood Ratio test istatistiği kullanıldı. Sayısal değişkenler bakımından iki grubun karşılaştırılmasında ise bağımsız iki grup t testi (Independent Samples t test) kullanıldı.

Bulgular Araştırma süresince acil servise 72452 yetişkin hasta başvurusu olmuştur. Başvuran hastaların 11238’ini (%15) 65 yaş ve üzeri hasta grubu oluşturmaktadır. Travma öyküsü olan hastalar çıkarıldıktan sonra rastgele örnekleme sonucu elde edilen 949 hastanın verileri değerlendirilerek bulgular elde edildi. Genç yaşlıların (n=510, %53.7), ileri yaşlı (n=357, %37.6) ve çok ileri yaşlılara (n=82, %8.6) göre başvuru oranının daha yüksek olduğu görüldü. Yaş ortalaması 74.5±8.5 bulundu. Çalışmaya dahil edilen hastaların 511’i (%53.8) kadın, 438’i (%46.2) erkekti.

Loğoğlu A ve ark.

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi

Çalışmamızda 65 yaş üzeri hastalarda en sık görülen kronik hastalıklar hipertansiyon (HT) (%40.8), koroner arter hastalığı (KAH) (%26.6), diabetes mellitus (DM) (%22.4), konjestif kalp yetersizliği (KKY) (%11.1) ve astım/KOAH (%10.7) olarak bulundu. KKY ve ’nin eşlik eden kronik hastalık olması bakımından yaş grupları arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.013). Yaş artıkça KKY görülme sıklığı artmaktadır. Alzheimer hastalığı bakımından yaş grupları arasında ista-

tistiksel anlamlı fark vardı (p=0.015). Bu farklılık 65-74 yaş grubu ile 85 ve üzeri yaş grupları arasındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır (p=0.015). Yaş grupları arasında diğer hastalıkların eşlik etmesi bakımından istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 1). Altmış beş yaş üstü hastalarda en sık kullanılan ilaç grupları kardiyak ilaçlar (%57), antiagreganlar (%32.7), antidiyabe-

Tablo 1. Yaş gruplarına göre eşlik eden hastalıkların karşılaştırılması Hastalıklar Koroner arter hastalığı

Astım-kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Diabetes mellitus

Hipertansiyon

Konjestif kalp yetersizliği

Serebrovasküler hastalık

Böbrek yetersizliği

Hematolojik maligniteler ve hastalıklar

Parkinson

Alzheimer

Solid organ maligniteleri

Hiperlipidemi

Yaş grupları

65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85

131 104 17 56 39 7 125 75 13 210 140 37 44 46 15 15 16 7,3 27 27 10 16 12 1 5 7 2 9 15 5 46 33 6 28 15 1

25.7 29.1 20.7 11 10.9 8.5 24.5 21 15.9 41.2 39.2 45.1 8.6 12.9 18.3 2.9 4.5 7.3 5.3 7.6 12.2 3.1 3.4 1.2 1 2 2.4 1.8 4.2 6.1 9 9.2 7.3 5.5 4.2 1.2

0.242

0.795

0.156

0.596

0.013

0.127

0.052

0.589

0.377

0.015

0.857

0.206

173

174

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):171-179

Tablo 2. Yaş gruplarının kullandıkları ilaçlara göre karşılaştırılması Hastalıklar

Yaş grupları

Kardiyak ilaçlar

65-74

275

53.9

0.1

75-84

214

59.9

Antiagreganlar

Antidiyabetikler

Antikoagülanlar

Bronkodilatatörler

Gastrointestinal ilaçları

Nonstreoid antienflamatuvar ilaçlar

Antipsikotikler

İmmünsupresanlar

Tiroit ilaçları

Nörolojik ilaçlar

≥85

63.4

Toplam

541

65-74

179

29.2

75-84

135

37.8

≥85

31.7

Toplam

310

32.7

65-74

117

22.9

75-84

20.7

≥85

15.9

Toplam

204

21.5

65-74

13.5

75-84

16.2

≥85

13.9

Toplam

138

14.5

65-74

11.8

75-84

9.8

≥85

8.5

Toplam

102

10.7

65-74

7.1

75-84

6.4

≥85

2.4

Toplam

6.4

65-74

3.9

75-84

4.2

≥85

2.4

Toplam

3.7

65-74

1.2

75-84

0.6

≥85

1.2

Toplam

0.9

65-74

4.1

75-84

2.8

≥85

Toplam

3.7

65-74

0.4

75-84

0.3

≥85

Toplam

0.3

65-74

2.9

75-84

6.4

≥85

8.5

Toplam

4.7

0.029

0.316

0.512

0.522

0.286

0.785

0.609

0.505

0.732

0.014

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi

tikler (%21.5), antikoagülanlar (%14.5) ve bronkodilatatör (%10.7) ilaçlardı. Çalışmaya alınan hastalarda ortalama ilaç kullanım sayısı 2±1.3 (min-maks: 1-7) olarak bulundu. Antiagregan ilaçları alma durumu bakımından yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.029). Bu farklılık 65-74 ile 75-84 yaş grupları arasındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır (p<0.05). Nörolojik ilaçlar alma durumu bakımından yaş grupları arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.014). Bu farklılık 65-74 ile 75-84 grupları arasında (p<0.05) ve 65-74 ile 85 ve üzeri yaş grupları arasındaki farktan kaynaklanmaktadır (Tablo 2). Altmış beş yaş üzeri hastaların başvuru şikayetleri değerlendirildiğinde en fazla başvurunun sırasıyla pulmoner sistem, gastrointestinal (GİS), santral sinir sistemi (SSS) ve kardiyovaskülere (KVS) ait şikayetler olduğu görüldü (Tablo 3). Yaşlı hastaların acil servise sıklık sırasına göre nefes darlığı (%24.6), göğüs ağrısı (%16.4) ve karın ağrısı (%16.1) şikayetleri ile başvurduğu gözlendi. Nöbet geçirme, bilinç kaybı, genel durum bozukluğu ve göğüs ağrısı şikayeti ile acile başvuran hastaların acil serviste daha uzun süre kaldıkları bulundu. Hastaların 417’sinden (%43.4) konsültasyon istenirken, 532’sinden (%54.6) istenmediği saptandı. Konsültasyon istenen hastaların acilde ortalama 266.6±269.1 dakika, istenmeyenlerin ise 103±86.2 dakika kaldıkları bulundu. Konsültasyon istenilen hastaların acil serviste istatistiksel anlamlı olarak daha uzun süre kaldıkları bulundu (p<0.001). En sık konsültasyon istenen üç bölüm kardiyoloji (%15.2), iç hastalıkları (%13.7) ve göğüs hastalıkları (%7.4) olarak bulundu. En az konsültasyon istenen üç bölüm ise sırasıyla kadın doğum (%0.1), psikiyatri (%0.3) ve üroloji (%0.6) olarak bulundu. Konsültasyon istemi bakımından yaş grupları arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı (p=0.003). Bu fark-

Tablo 3. Şikayet gruplarına göre hastaların dağılımı Şikayet grupları

Pulmoner sistem

276

29.2

Gastrointestinal

264

27.8

Santral sinir sistemi

181

Kardiyovasküler

179

18.8

Nonspefisik şikayetler

137

14.4

Kas-iskelet

8.1

Enfeksiyon hastalıkları

0.5

Kulak burun boğaz

3.6

Genitoüriner sistem

2.6

Göz

1.1

Deri

0.7

Toksikoloji

0.1

350

306

300 250 Sayı

Loğoğlu A ve ark.

200

Konsültasyon (+) Konsültasyon (-)

204 163

194

150 100 50

50 0

65-74 yaş

75-84 yaş

85 ve üzeri

Yaş grupları

Şekil 1. Yaş gruplarına göre konsültasyon istenme oranları.

lılık 65-74 ile 75-84 yaş grupları arasında (p=0.0037) ve 65-74 ile >85 yaş grupları arasında (p=0.0215) görüldü. Yaş arttıkça konsültasyon istenme oranlarının arttığı gözlendi (Şekil 1). Acil servise başvuran 65 yaş ve üstü hastaların 712’si (%75) taburcu olurken 200’ünün (%21.1) yattığı saptandı. Geri kalan hastaların ise 23’ü (%2.4) dış merkeze sevk, 10’u (%1.1) ölüm, dördü (%0.4) kendi isteğiyle terk şeklinde sonuçlandı. Yatışı yapılan hastaların 125’inin (%65.4) servise, 75’inin (%34.6) yoğun bakıma yattığı gözlendi. Altmış beş yaş ve üstü hastaların en sık yattığı bölümler sırasıyla kardiyoloji (n=64, %31), iç hastalıkları (n=49, %24.5), göğüs hastalıkları (n=20, %10), nöroloji (n=15, %7.5) ve genel cerrahi (n=14, %7) olarak bulundu. Hastaların ortalama 4±6.6 gün (min-maks; 1-48) hastanede yattıkları tespit edildi. Hastaların en uzun süre yattıkları bölümler anestezi ve reanimasyon (14.2±10.7 gün), göğüs cerrahisi (11±6.2 gün) ve ortopedi ve travmatoloji (11±12.7) bölümleri olarak kayıt edildi. En kısa süre yattıkları bölümler sırasıyla göz hastalıkları (5±2.8 gün), kulak burun boğaz (KBB) (5.3±3.8 gün) ve kardiyoloji (5±3.9 gün) olarak bulundu. Yaş gruplarına göre acilde kalış süreleri 65-74 yaş grubunda 154.9±163.5 (20-1210) dakika ve 75-84 yaş grubunda 188.3±223.7 (20-2075) dakika ile düşük iken, 85 yaş ve üzeri hasta grubunda 241.5±319.4 (15-2290) dakika ile daha yüksekti (p<0.001). Taburculuk kararı verilen hastaların acilde kalış süresi 162.7±170 (15-2075) dakika iken, yatan hastalarda 220.6±302.2 (15-2290) dakika idi (p<0.001). Hastaların yattığı bölümlere göre acilde kalış süreleri (ort±SS) en fazla göğüs hastalıkları (298.8±394.9 dk), enfeksiyon hastalıkları (297.5±205.2 dk), iç hastalıkları (295.9±302.9 dk), genel cerrahi (246.1±117.5 dk), nöroloji (172.4±260.5 dk) olarak tespit edildi (Tablo 4). Hastaların 70’i (%35) KVS, 32’si (%16) GİS ve 25’i (%12.5) pulmoner, 17’si (%8.5) nefrolojik, 16’sı (%8) nörolojik, 12’si (%6) genitoüriner, 11’i (%5.5) hematolojik, altısı (%3) enfeksiyon, dördü (%2) KBB ve ikişer (%1) ortopedik, göz, onkolojik ve bir tane psikiyatrik hastalık tanıları ile yatış yapılmıştır.

175

176

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):171-179

Tablo 4. Konsültasyon istenen bölümlere göre yatış oranları Klinikler

Yatış

Taburcu

Toplam

Acilde kalış süreleri* (dk)

Ort.± SS

Kardiyoloji

44.4

50.6

144

100

163.7±298.3

Dahiliye

37.6

62.4

130

100

295.9±302.9

Göğüs hastalıkları

28.5

71.5

100

298.8±394.9

Nöroloji

23.8

76.2

100

172.4±260.5

Genel cerrahi

100

246.1±117.5

Kardiyovasküler cerrahi

69.2

30.8

100

162.8±192.3

Enfeksiyon hastalıkları

14.9

85.1

100

297.5±205.2

Anestezi ve reanimasyon

42.8

57.2

100

85±55.1

Ortopedi ve travmatoloji

66.6

33.4

100

160±141.4

Nöroşirurji

100

186.1±77.6

Üroloji

66.6

100

73.3±50.6

Kulak Burun Boğaz

57.1

42.9

100

108.7±138.2

Göz

100

35±7.1

Psikiyatri

33.4

66.6

100

140

Kadın doğum hastalıkları

0.1

100

–

*Yatış verilen hastaların acilde kalış süreleridir. dk: Dakika.

Tartışma Yaşlı popülasyonun artmasına bağlı olarak yaşlı hastaların acil servise başvurularında da artış olmaktadır.[13] Çalışmamızda 65 yaş ve üzeri hastaların acil servise başvuru oranı %15 olarak saptandı. Bu oran çeşitli çalışmalarda bildirilen %9-%37.2 arasında değişen oranlarla uyumluluk göstermektedir.[8-10,14] Ülkemizde yaşlı nüfusun oranı Avrupa ve Amerika kıtasına oranla daha düşük olmasına rağmen acil servise başvuru oranlarının benzer olarak yüksek olduğu görülmüştür. Acil servise yaşlı hasta başvuru oranlarındaki bu farklılık ülke, şehir, acil servislerin bulunduğu lokalizasyon, o bölgenin nüfus özellikleri gibi birçok faktörden etkilenebildiğini göstermektedir. Daha önce yapılan bir çalışmada 65-74 yaş grubunda oran %45.3, 75-84 yaş grubunda %37.4 ve 85 yaş üzeri olan grupta %17.2 idi.[15] Oranlarımız Wofford ve ark.nın[15] ve ülkemizde yapılan başka bir çalışma ile karşılaştırıldığında (%48, %40.8 ve %11.2) uyumluluk göstermektedir.[14] Çalışmamızda genç yaşlıların ileri ve çok ileri yaşlılara göre başvuru oranlarının daha yüksek olduğu görüldü. Bu durum Türkiye’deki nüfus dağılımlarına bakıldığında genç yaşlı grubunun sayısının fazla olması ile açıklanabilir. Ayrıca ileri yaşlıların düşük oranda başvurunun nedeni bizim hastanemiz dışında özel ve kamuya ait bir çok hastanenin olması, bu hastaların sağlık hizmetine daha zor ulaşabilmesi gibi faktörler olabilir. Yaşlı hastalarla ilgili yapılan birçok çalışmada kadınların acil servislere daha fazla başvurduğu tespit edilmiştir.[14-16] Gerek gelişmiş, gerekse gelişmekte olan ülkelerde, kadınların bek-

lenen yaşam süreleri erkeklerden daha fazladır. Bu nedenle kadınlar daha fazla buşvurmuş olabilir. Çalışmaya dahil edilen hastaların 511’i kadın, 438’i erkek, yaş ortalaması 74.5 yıl olarak bulundu. Yapılan çeşitli çalışmalarda yaş ortalaması 73.4-78 arasında bulunmuştur.[10,11,17,18] Gençlikten yaşlılığa doğru insan vücudunda doğal olarak meydana gelen morfolojik ve fizyolojik değişiklikler bireylerde birtakım hastalıklara neden olmaktadır.[17] Yaşlılarda kronik hastalık prevalansını saptamaya yönelik Özdemir ve ark.nın[19] yaptığı çalışmada en az bir kronik hastalığı olanların sıklığı %78 olarak belirlenmiştir. Literatürde, ülkemizde 65 yaş üzerindeki kişilerin %90’ının kronik bir hastalığa sahip olduğu, %35’inde iki, %23’ünde üç, %15’inde dört ve daha fazla hastalığın bir arada olduğu belirtilmektedir.[20] Çalışmamızda kronik hastalıkların birlikteliğine bakmaksızın hastaların %40.8’inde HT, %26.6’sında KAH, %22.4’ünde DM, %11.1’inde KKY ve %10.7’sinde Astım-KOAH bulunmuştur. Lim ve Yap’ın yaptıkları çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiş ve sıklık sırasına göre HT, KAH, DM, pulmoner hastalık bulunmuştur.[11] Chiovanda ve ark.nın[21] yaptıkları çalışmada sıklık sırasına göre pulmoner hastalık, DM, KVS, demans olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda yaş ilerledikçe KKY ve alzheimer sıklığı artmış olarak bulundu. Toplumun giderek yaşlanması ile akut ve kronik hastalıkların oranı ve dolayısıyla kronik ve çoklu ilaç kullanımı artmıştır. Yaşlı hastalarda sıklıkla günlük iki-beş arası düzenli ilaç kullanımı bulunmaktadır.[22-24] Yapılan bir çalışmada 65

Loğoğlu A ve ark.

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi

yaş ve üzeri insanların %90’dan fazlası haftada en az bir ilaç, %40’tan fazlası beş veya daha fazla ilaç almaktadır.[25] Çoklu ilaç kullanımının yaşla birlikte arttığı, bunun sebebi olarak uygunsuz ilaç yazımı, tedaviye uyumsuzluk veya etkisiz tedavi, ilaç-hastalık etkileşimleri ve ilaç yan etkilerinin bilinmemesi gösterilmiştir.[26-31] Çoklu ilaç kullanımı için yaş, cinsiyet, ırk, eğitim durumu, yaşam tarzları, eşlik eden hastalık sayısı ve sağlık hizmetleri gibi birçok risk faktörü tespit edilmiştir. [22,27-29,32] Çalışmamızda KVS ilaçları en sık kullanılan ilaç grubunu oluşturmaktadır. Bunu sırasıyla antiagregan ilaçlar, antidiabetikler, antikoagulanlar ve bronkodilatatörler takip etmektedir. Lim ve Yap’ın[11] yaptığı çalışmada sıklık sıralaması NSAİİ, antihipertansifler, antidiabetiklerin olduğu bulunmuş ve çalışmamızdan farklı sonuçlanmıştır. İleri yaşlarda KKY, Alzheimer, diğer nörolojik hastalıklar ve pulmoner hastalık prevalanslarının artması bu durumu açıklayabilir. Yapılmış birçok çalışmada şikayetlerin sıklık oranı açısından farklı sonuçlar bulunmuştur.[11,16,33] Çalışmamızda yaşlı hastaların acil servise başvuru nedenleri sistem olarak ele alındığında sıklık sırasına göre solunum sistemi, GİS, spesifik olmayan şikayetler, KVS ve SSS şikayetlerinin izlediği tespit edilmiştir. MEÜTF acil servisinde yapılan çalışmada başvuru şikayetlerinde en sık KVS şikayetleri (%27) olduğu bulunmuştur.[9] Çalışmamızda solunum sistemi şikayetlerinin ilk sırada yer alması kardiyak kökenli olabilecek nefes darlığı şikayetinin solunum sistemi şikayetleri içinde değerlendirilmesi ile açıklanabilir. Ayrıca hastalık şikayetlerinin farklılığı bölgenin mevsimsel özellikleri, hastanenin donanımı ve acil servislerin bulunduğu yer ile ilgili olabilir. Hastaların 417’sinden konsültasyon istendiği gözlendi. Konsültasyon istenen hastaların %47.9’u yatmıştır. En sık konsültasyon istenen bölüm kardiyoloji, iç hastalıkları, göğüs hastalıkları, nöroloji ve genel cerrahi iken başka bir çalışmada bundan farklı olarak dördüncü sırada ortopedi, ardından nöroloji olarak bulunmuştur.[34] Bizim sonuçlarımıza göre konsültasyon istenilen hastaların yarısına yakını yatırılmıştır. Bu sonuç acil servis doktorlarının yatış gereken hastaları öngörüsünün yüksek olması ile açıklanabilir. İstenilen konsültasyonların oranı hastaların var olan sağlık problemleri, hastalıkların ciddiyeti ve acil serviste o şifte çalışan doktorların klinik bilgi ve becerisi, acil servisin yoğunluğu vb. ile orantılı olarak farklılık gösterebilir. Çalışmamızda yaş gruplarına bakıldığında konsültasyon istenme oranı ilerleyen yaşlarla birlikte artmaktadır. Yaşla birlikte eşlik eden hastalıklar ve bu hastalıkların yaşlı üzerindeki etkisinin belirginleşmesi bunun sebebi olarak gösterilebilir. Yaş grupları karşılaştırıldığında 85 ve üzeri grupta daha çok iç hastalıklarından konsültasyon istendiği bulunmuştur. İleri yaşlarda eşlik eden hastalık oranının artması, bilişsel fonksiyonlardaki azalma, böbrek yetmezlikleri, elektrolit anormalliklerine yatkın oldukları bilinen bir gerçektir ve bu sonuç bunu desteklemektedir.[34]

Baum ve ark.nın[35] yaptığı çalışmada yaşlı hastaların acilde kalış süresi beş-altı saat olarak bulunmuştur. Ross ve ark. nın[8] yaptığı çalışmada acilde kalış süresinin 15.8 saat olduğu belirtilmiştir. Çalışmamızda acilde kalış süresi 174.9 dakika olarak bulundu. Taburcu edilen hastaların acilde kalış sürelerinin ortalaması 162.7 dakika iken, yatan hastaların ortalaması 220.6 dakika olarak bulunmuştur. Birçok çalışmada acil serviste yaşlı hastaların daha uzun kaldığı belirtilirken, hastanemizde bu sürenin daha kısa olduğu bulundu. Bu ülkeye göre değişen sağlık sistemlerine ait farklılık olmasından kaynaklanabilir. Ayrıca acil servisimizin fiziki ve yatak kapasitesinin az olması nedeni ile acil serviste hızlı bir şekilde hasta sirkülasyonu sağlamaya çalışıyoruz. Bu nedenle hızlı şekilde sevk veya yatışı sağlamaya uğraşıyoruz. Yaş grupları karşılaştırıldığında 85 yaş ve üzeri hastaların ortalama 244 dakika ile diğer yaş gruplarına göre daha fazla acil serviste kaldıkları tespit edildi. Bu durum yaşlı hastalarda eşlik eden hastalıkların fazlalığı, kendini ifade etmelerindeki güçlük, acil servise spesifik olmayan nedenlerle başvurmaları, altta yatan ve ayırıcı tanı yapılması gereken ciddi hastalık olasılığının daha yüksek olması ve konsültasyon ihtiyacının varlığı nedeniyle olabilir. Çalışmamızda hastaların %75’i taburcu olurken, %21.1’i yatmıştır. 2006 yılında acil serviste yapılan bir çalışmada yatış oranı %28.2 saptanmıştır.[9] Özşaker ve ark.nın[17] yaptığı çalışmada bu oran %23.7 bulunmuştur. Çalışmamızda dış merkeze yatış amaçlı sevk edilen %2.4 oranı da eklenirse %23.5 ile bu çalışmalarla uyumluluk göstermektedir. Çalışmamızda hastaların genel olarak KVS (%33.8), GİS (%16) ve pulmoner hastalık (%12.6) tanıları ile yatışının yapıldığı bulundu. Yaşlı hastalarla ilgili yapılan bir çalışmada sonuçlar bizim çalışmamızla uyumlu bulunmuştur.[9] Hastaların en sık yattığı üç bölüm kardiyoloji (%31), iç hastalıkları (%24.5) ve göğüs hastalıkları (%10) olarak bulundu. Hastanemizde yapılan bir çalışmada hastaların yatırıldıkları servisler sırasıyla kardiyoloji (%31), iç hastalıkları (%23.8) ve nöroloji (%10) olarak bildirilmiştir.[9] Bu dağılım literatürde değinildiği gibi yaşlı hastaların problemlerinin cerrahi hastalıklar olmaktan çok medikal hastalıklar olduğu bilgisiyle uyumludur.[5,11] Hastaların en uzun süre sırasıyla anestezi ve reanimasyon, göğüs cerrahisi ve ortopedi ve travmatoloji bölümünde yattıkları bulundu. Bu süreler hastaların mevcut hastalıklarının ciddiyeti, yapılan müdahalenin büyüklüğü, yapılan girişimlere yanıt alınma süresi ve komplikasyonlar ile orantılı olabilir. Kısıtlılıklar Çalışmamız geriye dönük dosya taramasına dayalı olduğu için birkaç kısıtlılık söz konusudur. Travma olgularının dışlanmış olması ve %10 örnekleme yapılmış olması çalışmanın önemli kısıtlılıklarındandır. Örnekleme her ne kadar formal istatistiksel olsa da evreni temsil etmeme ihtimali mevcuttur

177

178

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):171-179

ve bu bir kısıtlılıktır. Hastaların tekrarlayan başvuruları olduğu için sadece ilk başvuruları alınmıştır. Bu da çalışmamızın önemli kısıtlılıklarındandır. Diğer bir kısıtlılık çalışmanın tek merkezli olmasıdır. Türkiye’deki geriatrik popülasyonu acil servisimize başvuran geriatrik olguları farklı nedenlerle tam olarak temsil etmiyor olabilir. Bunun için çok merkezli prospektif çalışmalar yapmak gerekir. Sonuç Çalışmamızda başvuran hastaların çoğu kadın ve genç yaşlılardır. Yaş artıkça KKY ve Alzehimer hastalığının görülme sıklığı artmaktadır. Altmış beş yaş üstü hastalarda kardiyak ilaçlar, antiagreganlar ve antidiyabetikler en sık kullanılan ilaçlardır. İleri yaşlı grupta antiagregan ve nörolojik ilaçların kullanım oranı daha yüksektir. Hastaların %43.9’undan konsültasyon istendiği ve konsültasyon istenen hastaların %47.9’unun yatırıldığı ve yaş ilerledikçe konsültasyon isteme oranlarının arttığı saptanmıştır. Konsültasyon istenen, yatış kararı verilen ve 85 yaş ve üzeri hasta grubu acilde daha uzun süre kalmaktadır. Sonuç olarak acil servise başvuran yaşlı hasta sayısının fazla olması acil servis çalışanlarının geriatri konusunda bilgi sahibi olması zorunluluğunu ortaya koymaktadır. Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Gökçe Y, Çakmakçı M, Ünal S. Geriatri I. Ankara: Medicografics Ajans ve Matbaası; 1997. 2. WHO Expert Commitee Health of elderly. Geneva World Health Organization; 1989, Erişim adresi: www.who.int/ırıs/ handle Erişim tarihi: 15 Ocak 2012. 3. Dikmenoğlu N, Kutsal YG, Çakmakçı M, Ünal S. Geriatri. Cilt 1. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1997. 4. Ateşkan Ü. Geriatrik aciller. Acil iç hastalıkları kitabı; 2003. 5. Strange GR, Chen EH, Sanders AB. Use of emergency departments by elderly patients: projections from a multicenter data base. Ann Emerg Med 1992;21:819-24. 6. Durukan P, Çevik Y, Yıldız M. Acil servise karın ağrısıyla başvuran yaşlı hastaların değerlendirilmesi. Türk Geriatri Dergisi 2005;8:111-14. 7. Ünsal A, Çevik AA, Metintaş S, Arslantaş D, İnan OÇ. Yaşlı hastaların acil servis başvuruları. Türk Geriatri Dergisi 2003;838. 8. Ross MA, Compton S, Richardson D, Jones R, Nittis T, Wilson A. The use and effectiveness of an emergency department observation unit for elderly patients. Ann Emerg Med 2003;41:668-77. 9. Mert E. Geriatrik hastaların acil servis kullanımı. Türk Geriatri Dergisi 2006;9:70-4. 10. Lowenstein SR, Crescenzi CA, Kern DC, Steel K. Care of the elderly in the emergency department. Ann Emerg Med 1986;15:528-35. 11. Lim KH, Yap KB. The prescribing pattern of outpatient poly-

clinic doctors. Singapore Med J 1999;40:416-9. 12. Hockberger RS, Binder LS, Graber MA, Hoffman GL, Perina DG, Schneider SM, et al. The model of the clinical practice of emergency medicine. Ann Emerg Med 2001;37:745-70. 13. Çilingiroğlu N, Demirel S. Yaşlılık ve yaşlı ayrımcılığı. Türk Geriatri Dergisi 2004;7:225-30. 14. Gülalp B, Aldinç H, Karagün Ö, Çetinel Y, Benli S. The complaint and outcome of geriatric patient in emergency department. Tr J Emerg Med 2009;9:73-7. 15. Wofford JL, Schwartz E, Timerding BL, Folmar S, Ellis SD, Messick CH. Emergency department utilization by the elderly: analysis of the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey. Acad Emerg Med 1996;3:694-9. 16. Vanpee D, Swine C, Vandenbossche P, Gillet JB. Epidemiological profile of geriatric patients admitted to the emergency department of a university hospital localized in a rural area. Eur J Emerg Med 2001;8:301-4. 17. Özşaker E, Demirkorkmaz F, Dölek M. Acil servise başvuran hastaların bireysel özelliklerinin ve başvuru nedenlerinin incelenmesi. Türk Geriatri Dergisi 2011;14;128-34. 18. Taymaz T. Acil Servisten yatırılan geriatrik hastaların ayrıntılı incelenmesi. Akademik Geriatri Dergisi 2009;5:1158. 19. Özdemir L, Koçoğlu G, Sümer H, Nur N, Polat H, Aker A ve ark. Sivas il merkezinde yaşlı nüfusta bazı kronik hastalıkların prevalansı ve risk faktörleri. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;27:89-94. 20. Fadıloğlu Ç, Tokem Y. Geriatrik rehabilitasyonda hemşirenin rolü. Türk Geriatri Dergisi 2004;7:241-6. 21. Chiovenda P, Vincentelli GM, Alegiani F. Cognitive impairment in elderly ED patients: need for multidimensional assessment for better management after discharge. Am J Emerg Med 2002;20:332-5. 22. Gurwitz JH. Polypharmacy: a new paradigm for quality drug therapy in the elderly? Arch Intern Med 2004;164:1957-9. 23. Hilmer SN, Gnjidic D. The effects of polypharmacy in older adults. Clin Pharmacol Ther 2009;85:86-8. 24. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, Berthenthal D, Sen S, Kaboli PJ. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006;54:1516-23. 25. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA 2002;287:337-44. 26. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, Veijola J, Kivelä SL, Isoaho R. Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin Epidemiol 2002;55:809-17. 27. Koh Y, Kutty FB, Li SC. Drug-related problems in hospitalized patients on polypharmacy: the influence of age and gender. Ther Clin Risk Manag 2005;1:39-48. 28. Lund BC, Carnahan RM, Egge JA, Chrischilles EA, Kaboli PJ. Inappropriate prescribing predicts adverse drug events in older adults. Ann Pharmacother 2010;44:957-63. 29. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007;370:17384.

Loğoğlu A ve ark.

Acil Servise Başvuran Travma Dışı Geriatrik Olguların Demografik Özelliklerinin İncelenmesi

30. Veehof LJG, Meyboom-de Jong B, Haaijer-Raskamp FM. Polypharmacy in the elderly-a literature review. Eur J Gen Pract 2000;6:98-106.

33. Brokaw M, Zaraa AS. A biopsychosocial profile of the geriatric population who frequently visit the emergency department. Ohio Med 1991;87:347-50.

31. Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S. Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging 2009;26:1039-48.

34. Bozkurt S, Atilla R, Türkçüer I. Yaşlı ve genç nüfüsun acil yaklaşım farklılıkları. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2006;6:16-24.

32. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother 2007;5:345-51.

35. Baum SA, Rubenstein LZ. Old people in the emergency room: age-related differences in emergency department use and care. J Am Geriatr Soc 1987;35:398-404.

179

VISUAL DIAGNOSIS GÖRSEL TANI

180

[see page 155]

DIAGNOSIS: Fracture of the talar lateral process After carefully assessing antero-posterior and lateral ankle radiographs a small bony fragment just lateral to the talus was identified (Figure 2). Further imaging with computerized tomography (CT) and multiplanar reconstruction demonstrated a displaced fracture of the talar lateral process, which is also called a ‘snowboarder’s fracture’.[1] Due to the incongruity of the posterior subtalar articular surface, an open reduction and screw fixation was performed with a cannulated screw. Postoperative CT showed proper reduction and articular congruity (Figure 3).

fractures have been reported to be as high as 32%. [1] Fractures of the talar lateral process are caused by forced ankle dorsiflexion with concomitant hindfoot inversion. There are three different types of talar lateral process fractures. Non-displaced fractures that are larger than 2 mm may be treated conservatively with a short leg cast. If the fracture fragment is comminuted, a fragment excision is performed. Open reduction and fixation is recommended for patients with a displaced large fracture fragment that involves the subtalar joint.[4]

Fractures of the talar lateral process are rare injuries and comprise 0.86% of all ankle fractures.[2] However, snowboarding has become more popular and is a commonly performed winter sport, which has increased the incidence of these atypical fractures. In an epidemiological study examining the frequency of snowboarding injuries, the incidence of ankle

The clinical presentation of the snowboarder’s fracture is similar to that of a simple ankle sprain. Therefore, these injuries are usually mistakenly diagnosed as an ankle sprain and are otherwise missed in emergency departments. If foot radiographs are taken instead of ankle radiographs, then it is much easier to overlook the small fracture fragment. Furthermore,

(a)

(b)

(c)

(d)

Figure 2. Antero-posterior (a) and lateral (b) coronal (c), and sagittal (d) reconstruction of the ankle CT. White arrows show the fracture. (a)

(b)

(c)

(d)

(e)

Figure 3. Early post-operative antero-posterior (a) and lateral (b) ankle radiographs. Axial (c) coronal (d) and sagittal (e) reconstruction of the ankle CT. Anatomic reduction and fixation with a canulated screw are seen.

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):155 [180-181]

doi: 10.5505/1304.7361.2013.83435

Güler F et al.

Visual Diagnosis

the Ottawa ankle rules, which aid in determining whether ankle X-rays should be obtained, might suggest against taking X-rays for patients with a snowboarder’s fracture. Thus, patients may be unintentionally discharged from the ED even without an x-ray examination. Clinical mismanagement of talar lateral process fractures may lead to the development of subtalar joint arthritis and chronic ankle pain.[3] Direct radiographic examination is a valuable imaging modality to identify a snowboarder’s fracture initially. CT evaluation should be performed afterward in order to determine the fracture type and degree of displacement. Also, CT provides clinical information regarding the configuration of the fracture and its relation to subtalar joint. However, a small fracture may go unnoticed if only axial and wide slice (≥1 cm) CT is obtained. So to avoid missing a fracture it is recommended that coronal and sagittal CT reconstruction are performed if possible.[5]

181

requires surgery, may have a presentation that is identical to that of a simple foot and ankle sprain. ED physicians must be mindful of talar lateral process fractures and examine ankle radiographs accordingly so to avoid overlooking such a critical diagnosis. If a snowboarder’s fracture is suspected, it is highly recommended that a CT of the ankle is obtained so to make a definitive diagnosis and guide subsequent clinical management. References

1. Kirkpatrick DP, Hunter RE, Janes PC, Mastrangelo J, Nicholas RA. The snowboarder’s foot and ankle. Am J Sports Med 1998;26:271-7. 2. Mukherjee SK, Pringle RM, Baxter AD. Fracture of the lateral process of the talus. A report of thirteen cases. J Bone Joint Surg Br 1974;56:263-73. 3. Chan GM, Yoshida D. Fracture of the lateral process of the talus associated with snowboarding. Ann Emerg Med 2003;41:854-8. 4. Hawkins LG. Fracture of the lateral process of the talus. J Bone Joint Surg Am 1965;47:1170-5. What appears to be a simple ankle sprain clinically 5. Noble J, Royle SG. Fracture of the lateral process of may not always be the case. The snowboarder’s fracthe talus: computed tomographic scan diagnosis. Br ture, which is a small but significant fracture that J Sports Med 1992;26:245-6.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

182

Sıtma: Acilde Unutulmaması Gereken Bir Hastalık; Olgu Sunumu Rule Out Malaria: A Case Report of Fever in the Emergency Department Selim BOZKURT,1 Ömer Faruk KÖKOĞLU,2 Mehmet OKUMUŞ,1 Mehmet Fatih İNCİ,3 Selma GÜLER2 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kahramanmaraş; Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Kahramanmaraş; 3 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kahramanmaraş 1

ÖZET

SUMMARY

Ateş, acil servise en sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ateş etiyolojisinin belirlenmesinde hastanın kapsamlı öyküsünün alınması bir zorunluluktur. Yakın zamanda bu hastalığın yaygın olduğu ülkeye seyahat eden hastalarda ateş nedeninin yaygın bir nedeni sıtmadır. Ateş ve seyahat hikâyesi ile başvuran hastalarda muhtemel sıtma için araştırılması kuvvetle tavsiye edilmektedir. Bu olgu sunumunda, 29 yaşındaki erkek Sudan’dan anavatanı Türkiye’ye döndükten sonra ateş şikâyeti ile acil servise başvurmuştur. Kapsamlı bir hikâye alınmasından sonra, hastanın Falciparum sıtmasının endemik olduğu bir bölgede işçi olarak çalıştığı öğrenildi. Akabinde ona sıtma tanısı kondu ve başarı ile tedavi edildi.

One of the most frequent presenting complaints to the emergency department (ED) is fever. Obtaining a thorough patient history is imperative when determining fever etiology. Malaria is a common cause of fever in patients that have recently traveled abroad in a country where this disease is prevalent. As such it is highly recommended that patients who present with fever and history of travel are worked up for possible malaria. In this case study, a 29-yearold male presented to the ED with fever after returning back to his home country of Turkey from Sudan. Upon taking a thorough history, it was found that the patient had been working in a region in which Falciparum malaria is endemic. He was subsequently diagnosed with malaria and was treated successfully.

Anahtar sözcükler: Ateş; seyahat öyküsü; sıtma.

Key words: Fever; travel history; malaria.

Giriş

dünyada yılda bir milyondan fazla insanın ölümüne neden olan bir enfeksiyon hastalığıdır. İnsanda enfeksiyona neden olan sıtma parazitleri P. vivax, P. ovale, P. falciparum ve P. malaria’dır. Bu dört tür içerisinde en ağır klinik tablo ve ölümler P. falciparum’un yol açtığı sıtmada görülür.[3,4] Ülkemizde en sık P. vivax’a bağlı sıtma görülmesine karşın, yurt dışı seyahat öyküsü olanlarda P. falciparum sıtması daha sıktır.[5] Bu yazı ile nadir bir ateş nedeni olan sıtma olgusunun sunulması amaçlandı.

Ateş acil servise sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ateşli hastalık kısa ve kendini sınırlayabilir, hastane ya da yoğun bakıma yatış gerektirebilir ve hatta ölüme neden olabilecek kadar ağır olabilir. Acil servislerde ateşli hastalıklarda hastalar için riskin belirlemesi önemli olmanın yanında oldukça zordur.[1] Bu riskin belirlenmesi dikkatli bir öykü alınması, fizik bakı bulgularının iyi değerlendirilmesi ve laboratuvar incelemelerinin yapılması ile sağlanabilir.[2] Sıtma, plasmodium cinsi parazitlerin neden olduğu, taşıyıcı dişi anofel sivrisinekler tarafından insanlara bulaştırılan,

Olgu Sunumu Yirmi dokuz yaşında erkek hasta ateş yüksekliği ve baş ağ-

Geliş tarihi (Submitted): 26.12.2012 Kabul tarihi (Accepted): 07.02.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Selim Bozkurt. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Yörük Selim Mah. Gazi Mustafa Kuşçu Cad, 46050 Kahramanmaraş, Turkey. e-posta (e-mail): selimbozkurt01@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13;13(4):182-185

doi: 10.5505/1304.7361.2013.15870

Bozkurt S ve ark.

183

Sıtma

rısı şikâyeti ile acil servise başvurdu. Ateş yüksekliğinin dört gündür devam ettiğini bazen 40 °C’ye kadar yükseldiğini belirtti. Bu şikayetlerle dört gün içinde iki defa doktora gittiğini fakat ateşinin düşmediğini ifade etti. Bir hafta önce sol koluna kalıcı dövme yaptırdığını ve ateşinin dövmeye bağlı bir enfeksiyondan kaynaklandığını düşündüğünü belirtti. Hastanın ataklar halinde ateşi olması nedeniyle seyahat öyküsü sorgulandı. Çalışmak amacıyla üç ay önce Sudana gittiğini bir hafta önce Türkiye’ye bayram iznine geldiğini, Sudanda iken hiç hasta olmadığını fakat birlikte çalıştığı arkadaşlarından bazılarının ateşli hastalığa yakalandığını ifade etti. Hastanın fizik bakısında genel durumu orta, şuur açık ve koopere idi. Vital bulgularında, kan basıncı 100/70 mm/Hg, nabız 106 atım/dakika, solunum sayısı 16 soluk/dakika, vücut ısısı 39 °C idi. Ense sertliği yoktu. Orofarenks ve solunum sistemi bakısında patolojik bulgu saptanmadı. Kalp ritmik ve taşikardikti. Batın muayenesinde sağ üst kadranda derin palpasyonda hassasiyet saptandı. Hastanın sol kolundaki dövmede enfeksiyonu düşündürecek kızarıklık ve ısı artışı yoktu. Hastadan tam kan sayımı, biyokimya, C-reaktif protein (CRP), tam idrar incelemesi, abdominal ultrasonografi ve akciğer grafisi istendi. Kan incelemelerinde hemoglobin 13.8 gr/dl

(12.2-18.1), trombosit sayısı 71.000 K/uL (142.000-424.000), lökosit sayısı 4.530 (4000-10.500), AST 111 IU/L (15-37), ALT 139 IU/L (30-65), total bilirubin 1.3mg/dl (0.3-1.2), direkt bilirubin 0.7 mg/dl (0-0.2), protrombin zamanı 16.4 saniye (10.915.2), uluslararası normalize oran (INR) 1.5 (0.8-1.2), CRP 109 mg/dl (0-5) idi. Abdominal ultrasonografisinde hepatomegali dışında anormal bulgu tespit edilmedi. Diğer biyokimyasal parametreleri, akciğer grafisi ve tam idrar incelemesi normaldi. Hastada ateşin seyri, endemik bölgeye seyahat öyküsü ve laboratuvar sonuçları sıtmayı düşündürdü. Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istendi, periferik yayma ve kalın damla yapıldı. Sıtma konusunda deneyimli enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından yapılan periferik yayma değerlendirmesinde eritrositler içerisinde plasmodium’a ait taşlı yüzük görüntüleri tespit edildi (Şekil 1). Plasmodium tür tayini için ileri tanı yöntemlerinin (Quantitative Blood Parasite Detection System veya serolojik testler) mevcut olmamasına karşın, Sudan’dan gelmiş olması ve periferik yaymasında paraziteminin yaygın olması nedenleriyle hasta P. falciparum sıtması ön tanısı ile enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırıldı. Hastanın Sudana gitmeden önce ve orada çalıştığı süre boyunca sıtma için proflaktik tedavi almadığı öğrenildi. Hastaya tedavi olarak klorakin (birinci gün 600 mg + 300 mg,

Şekil 1. Hastanın periferik yaymasında eritrositler içerisinde trofozoitler.

184

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):182-185

ikinci gün 300 mg, üçüncü günde 300 mg p.o. toplam 1500 mg olacak şekilde) başlandı. Hastanın salmonella, brusella agnütasyon testleri, hepatit belirteçleri negatif tespit edildi. Kan kültüründe üreme olmadı. Yatışının beşinci gününde ateşi düzelen hasta kendi isteği ile hastaneden taburcu edildi. Hasta kontrole gelmedi, taburculuktan bir ay sonra telefonla hasta yakınlarına ulaşıldı. Hastanın taburcu olduktan birkaç gün sonra yeniden Sudan’a çalışmak amacıyla gittiğini, Türkiye’de bulunduğu süre boyunca ateşinin olmadığını bildirdiler.

Tartışma Günümüzde dünyanın çeşitli bölgelerine çalışma ya da turizm amaçlı seyahat yaygındır. Yurt dışına seyahat sonrası hastaneye en sık başvuru nedenleri ateşli hastalıklardır. Sıtma, özellikle sahra altı Afrika ve Tropikal bölgeye seyahat sonrası görülen ateşli hastalığın en önemli nedenidir.[6,7] Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) raporlarına göre, sahra altı Afrika ülkesi olan Sudanda 2008 yılında 3 milyondan fazla sıtma olgusu görülmüş ve olguların %95’inde etken P. falciparum olarak tanımlanmıştır.[8] Bizim hastamızda da periferik yaymada plasmodium’a ait taşlı yüzük görüntülerinin görülmesi ve P. falciparum sıtmasının endemik olduğu Sudan’a seyahat öyküsün olması dolayısıyla öncelikle falciparum sıtma tanısı düşünüldü. Seyahat ilişkili ateşli hastalıklarla acil servise başvuran hastaların değerlendirilmesi hekimin alışık olmadığı etkenlerle hastalık geliştiğinden dolayı zordur. Bu hastaların değerlendirilmesinde hastanın gittiği bölge mutlaka sorgulanmalıdır. Hastanın klinik bulguları değerlendirilmeli ve gittiği bölgeye göre muhtemel enfeksiyon nedenleri araştırılmalıdır.[6] Endemik bölgeye seyahat sonrası ateş şikayeti olanlarda sıtmadan şüphelenilmelidir. P. falciparum’un inkübasyon süresi yaklaşık iki hafta olduğundan dolayı klinik bulgular endemik bölgeye seyahat dönüşünden birkaç gün sonra ortaya çıkabilmektedir. Bu olguda da şikayetler seyahatten dönüşünden üç gün sonra başlamıştı. Sıtmada en sık görülen laboratuvar bulguları anemi, trombositopeni, transaminaz yüksekliği ve koagülasyon bozukluğudur.[9] Bu olguda anemi dışındaki laboratuvar bozukluklarının tümü mevcuttu. Sıtma tanısında anahtar rol oynayan endemik bölgelere seyahatin yeterince sorgulanmaması hastaların gereksiz antibiyotikleri günlerce kullanması ve tanı alamaması ile sonuçlanabilir. Çelikbaş ve ark.[5] Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1992 ile 2006 yılları arasında yatırılarak tedavi edilen 105 sıtma olgusunu retrospektif olarak değerlendirdikleri çalışmada vakaların 101’inin P. vivax dördünün ise P. falciparum sıtması olduğunu, P. falciparum sıt-

malı hastaların hepsinin yurtdışı seyahat öyküsü olduğunu bildirmişlerdir. Sıtma tanılı hastalarının biri hariç tamamının kendilerine başvurudan önce başka bir doktora daha gitmiş olduğunu ve yarısının farklı bir tanı ile antibiyotik kullandığını belirtmişlerdir. Hastalarında en sık görülen anormal bulgunun titreme, ateş ve trombositopeni olduğunu bildirmişlerdir. Bu olguda tanı almadan önce iki farklı doktora başvurmuştu. Knott ve ark.[1] Avustralyada üçüncü seviye bir hastanenin acil servisine bir yıllık dönemde ateş nedeniyle başvuran hastalar arasında en sık konulan tanının pnömoni olduğunu, bu dönemde ateş nedeniyle başvuran beş (%0.8) hastaya sıtma tanısı konduğunu bildirmişlerdir. Demiroğlu ve ark.[10] Sudanda işçi olarak çalışan ve Türkiye’ye izine geldikten biriki gün sonra ateş şikâyeti başlayan 24 yaşında ağır falciparum sıtmalı bir erkek olgu bildirmişlerdir. Bildirdikleri olguda bizim olgumuzda olduğu gibi tanı almadan önce değişik tanılarla antibiyotik kullandığı ve ateş başlangıcının 10. gününde tanı aldığını bildirmişlerdi. Yazarlar antimalaryal ilaç tedavisine ek olarak eritrosit değişim tedavisi yaptıklarını ve olumlu sonuç aldıklarını bildirmişlerdir. Bizim olgumuzda klinik tablo daha hafif olduğu ve antimalaryal ilaç tedavisine yanıt verdiği için gerek görülmedi. Sıtma tanısında altın standart olma özelliğini halen koruyan yöntem, periferik kandan yapılan bakı işlemidir. Özellikle ataklar sırasında bakıldığında gerek kalın, gerekse ince yayma preparatlarında etkeni görme şansı oldukça yüksektir. [11] Bizim olgumuzda sıtmayı düşündüren hastanın ateşinin seyri ve seyahat öyküsüydü. Periferik yayma ve kalın damla incelemesi ile sıtma tanısını konuldu. Sonuç olarak, acil servise ateş şikayeti ile başvuran olgularda seyahat öyküsü mutlaka sorgulanmalı, sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü olanlarda sıtma ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Knott JC, Tan SL, Street AC, Bailey M, Cameron P. Febrile adults presenting to the emergency department: outcomes and markers of serious illness. Emerg Med J 2004;21:170-4. 2. Köse Ş, Akkoçlu G, Türken M, Gözaydın A, Çavdar G, Ersan G. Ateş yüksekliği nedeniyle başvuran 88 olguda ateş etyolojisinin araştırılması. Klimik Dergisi 2010;23:18-21. 3. Fairhurst RM, Wellems TE. Plasmodium species (Malaria). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone; 2010. p. 3437-62. 4. Alkan MZ, Tamer GS. Plasmodium türleri. İçinde: Topçu AW,

Bozkurt S ve ark.

185

Sıtma

Söyletir G, Doğanay M, editörler. Enfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyolojisi. 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2008. s. 2486-502. 5. Celikbaş AK, Ergönül O, Baykam N, Eren S, Güven T, Dokuzoğuz B. Malaria in Turkey and 14 years of clinical experience. Mikrobiyol Bul 2006;40:237-43. 6. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, Keystone JS, Kain KC, von Sonnenburg F, et al. Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007;44:1560-8. 7. Bottieau E, Clerinx J, Schrooten W, Van den Enden E, Wouters R, Van Esbroeck M, et al. Etiology and outcome of fever after a stay in the tropics. Arch Intern Med 2006;166:1642-8.

8. World 2008.

Health

Organization

World

Malaria

Report

9. Breman JG. Clinical manifestations of malaria. Available at: http://www.uptodate.com. Accessed: January 17, 2013. 10. Demiroğlu YZ, Kozanoğlu I, Turunç T, Kurşun E, Arslan H. A severe falciparum malaria case successfully treated by exchange transfusion as an adjunct therapy. Mikrobiyol Bul 2012;46:493-8. 11. Iqbal J, Khalid N, Hira PR. Comparison of two commercial assays with expert microscopy for confirmation of symptomatically diagnosed malaria. J Clin Microbiol 2002;40:4675-8.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

186

İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu: Olgu Sunumu A Case Report of Subclavian Steal Syndrome Presenting as Isolated Vertigo Rıza SONKAYA,1 Murat EROĞLU,2 Murat VELİOĞLU,3 Mehmet Güney ŞENOL1 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Nöroloji Servisi, Istanbul; 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Acil Servis, Istanbul; 3 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Radyoloji Servisi, Istanbul 1

ÖZET

SUMMARY

Subklaviyan çalma, proksimal ipsilateral subklaviyan arter darlığı veya tıkanıklığı ile ilişkili olarak vertebral arterde geriye doğru kan akımıdır. Subklaviyan çalma sendromunda aynı taraf üst ekstremiteyi desteklemek için vertebrobaziler arter dolaşımından kanın geriye doğru akımı vertebrobaziler yetmezlikle sonuçlanır. Vertebrobaziler arteriyal sistem hem periferal hem de santral işitme ve vestibuler sistemi beslediğinden vertebrobaziler yetmezlik durumunda nörolojik semptomlar beklenir. Bu yazıda, izole vertigo atağı ile başvuran subklaviyan çalma sendromlu bir olgu sunuldu. İzole vertigo atağı ile başvuran hastalar subklaviyan çalma sendromu açısından tam olarak değerlendirilmelidir.

Subclavian steal occurs when there is retrograde blood flow in the vertebral arteries and is associated with proximal ipsilateral subclavian artery stenosis or occlusion. However, in subclavian steal syndrome, retrograde blood flow from the vertebrobasilar artery supplies the arm instead and results in vertebrobasilar insufficiency. As the vertebrobasilar arterial system supplies the auditory and vestibular systems, it is possible that focal neurological deficits occur in this syndrome. In this case study, we describe a patient diagnosed with subclavian steal syndrome that presented with isolated vertigo. For patients that present with vertigo and are otherwise asymptomatic, it is imperative that the differential diagnosis includes subclavian steal syndrome.

Anahtar sözcükler: Baş dönmesi; subklaviyan arter; subklaviyan çalma sendromu; vertebrobaziler yetmezlik.

Key words: Vertigo; subclavian artery; subclavian steal syndrome; vertebrobasilar insufficiency.

Giriş Proksimal subklaviyan arterin tıkanıklığı veya darlığı nedeniyle vertebral arterden subklaviyan artere olan geri kan akımı subklaviyan çalma sendromu olarak adlandırılır.[1] Nabız ve kan basıncı etkilenen kolda daha düşük olarak bulunur. Klinik olarak her iki kol arasındaki kan basıncı farkı 20 mmHg’yi aştığı durumlarda subklaviyan çalma sendromundan şüphe edilebilir.[2] Semptomlar genellikle arka sisteme ait belirtiler olan diplopi, vertigo, bulantı, kusma, baş ağrısı veya kol iskemisinin neden olduğu kolda güçsüzlük ve ağrı şeklindendir.[3]

Vertigo acil serviste en sık görülen şikayetler arasındadır ve genel toplu yetmezlik sebepleri arasında yeralan subklaviyan çalma sendromu da düşünülmelidir. Subklaviyan çalma sendromunda vertigo görülme oranı %52 olarak bildirilmiştir.[5] Vertigo genelde bulantı, kusma ve nistagmus ile birlikte görülmekte olup izole olgular nadirdir.[6] Bu yazıda, izole baş dönmesi şikâyeti ile acil servise başvuran ve ileri incelemelerle subklaviyan çalma sendromu tanısı konulan bir olgu sunuldu.

Geliş tarihi (Submitted): 12.01.2013 Kabul tarihi (Accepted): 08.04.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Murat Eroğlu. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Acil Servis, 34668 İstanbul, Turkey. e-posta (e-mail): drmeroglu@yahoo.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13;13(4):186-188

doi: 10.5505/1304.7361.2013.89924

Sonkaya R ve ark.

İzole Vertigo Atağı İle Başvuran Subklaviyan Çalma Sendromu Olgusu

Olgu Sunumu

Tartışma

Elli dört yaşında erkek hasta acil servise baş dönmesi şikâyetiyle başvurdu. Anamnezinde iki-üç yıldır çok sık meydana gelen baş dönmesi ataklarının olduğunu, bunun için birkaç defa doktora başvurduğunu, herhangi bir ileri inceleme yapılmadığını ve betahistidin, trimetazidin ve pirasetam gibi antivertijinöz ilaçları uzun zamandır kullandığını belirtti. Hastanın nörolojik muayenesinde; şuur açık, koopere-oryante, pupiller izokorik, göz hareketleri her yöne tam ve ışık refleksleri iki taraflı alınabiliyordu. Nistagmus yoktu ve Dix-Hallpike testi sonucunda da provakasyon görülmedi. Fasiyal asimetri yoktu. Motor kuvvet tam ve duyu muayenesi normaldi. Dismetri, disdiaokokinezi ve ataksisi yoktu. Ekstrapiramidal sistem değerlendirmesi normaldi. Patolojik refleks yoktu. Hastanın kan basıncı sağ kolda 140/90 mmHg, sol kolda 110/80 mmHg idi. Sol brakial ve radial nabızları sağa göre daha yüzeyeldi. Hasta baş dönmesinin günlük zorlu faaliyetlerde arttığını tarif ediyordu. Hastanın karotis-vertebral Doppler ultrasonografisi incelemesinde vertebral arterde akım yönünün ters olduğu ve sol tüm üst ekstremite arterlerinde bifazik akım paterni saptandı. Daha sonra baş boyun bilgisayarlı tomografi anjiyografi incelemesi (BTA) yapılan hastada sol subklaviyan arterde darlık olduğu gözlendi. Hastaya dijital substraksiyonlu kateter anjiyografi (digital substraction catheter angiography, DSA) yapıldı. Anjiyografide sol subklaviyan arter orijininden 1-1.5 cm itibaren %90 stenotik olduğu, geç fazlarda sol vertebral arterden retrograd olarak sol subklaviyan arterin doluş gösterdiği izlendi (Şekil 1a). Bunun üzerine balon anjiyoplasti ile darlık tedavi edildi (Şekil 1b). Hastanın antivertijinöz tedavileri kesilerek yapılan 10 aylık takibi sonunda vertigo atağı gözlenmedi. Takiplerde sistolik kan basıncı değerlerinin her iki kolda ortalama 120 mmHg civarında seyrettiği gözlendi.

İlk kez 1961 yılında Reivich ve ark.[7] posterior sirkülasyon iskemisi belirtileri gösteren, sol kolda kan basıncı ve pulsasyon azalması olan iki olgunun anjiyografilerinde subklaviyan arter proksimalinde stenoz olduğunu ve kanın normal vertebral arterden beyine gidip diğer vertebral artere dönerek distal subklaviyan arteri doldurduğunu görmüşler ve bu durumu subklaviyan çalma sendromu olarak adlandırmışlardır. Sendrom genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır ve bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastalığı, sigara içme gibi aterosklerozla ilişkili faktörler yaygın olarak görülmektedir.[8] Olgumuzun anamnezinde belirgin bir risk faktörü yoktu ancak ileri yaş grubunda olması sebebiyle bazı risk faktörlerini taşıyabileceğini düşündük.

(a)

Subklaviyan çalma sendromu semptomsuz veya semptomlu olarak seyredebilir. Sendrom semptomlu olduğunda çeşitli vertebrobaziler yetmezlik belirtileri görülür. Subklaviyan çalma sendromunda vertigo gibi nörolojik semptomların santral orijinli olduğu düşünülür.[9] Psillas ve ark.[2] subklaviyan çalma sendromu tanısı koydukları hastalarında vertigo, işitme kaybı ve denge bozukluğu gibi şikayetlerin birarada olduğunu bildirmişlerdir. Guan ve ark.[10] 28 subklaviyan çalma sendromu tanılı hasta üzerinde yaptıkları çalışmada hastalardaki semptomların çoğunlukla vertigo, geçici iskemik atak ve kollarda kladikasyo olduğunu ve izole bir semptom olmadığını bildirmişlerdir. Vertebrobaziler yetmezlikler, her ne kadar posterior serebral dolaşımdaki hemodinamik bozukluklarla ilişkili olsa da nörolojik semptomlar beyin sapı iskemisinin başka nörolojik belirtileri olmadan olgumuzda olduğu gibi izole olarak

(b)

Şekil 1. (a) Dijital substraksiyonlu kateter anjiyografi işlemi esnasında sol subklaviyan arterdeki darlık (ok). (b) Dijital substraksiyonlu kateter anjiyografi işlemi esnasında darlık açıldıktan sonra sol subklaviyan arterdeki normal akım.

187

188

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):186-188

ortaya çıkabilir.[2] Baloh ve Halmagyi, vertebrobaziler yetmezlikli hastalarda izole vertigo ataklarının yüksek sıklıkta görüldüğünü ancak bunun labirint veya beyin sapı iskemisindenmi kaynaklandığının çok açık olmadığını bildirmişlerdir.[11] Redmond ve ark.[12] egzersizin tetiklediği izole vertigo atakları olan iki taraflı subklaviyan çalma sendromlu bir olgu bildirmişlerdir. Vertebrobaziler arteriyel sistem hem periferal hem de santral denge ve işitme sistemini beslediği için subklaviyan çalma sendromunda problemin yerini kesin olarak lokalize etmek zordur. Subklaviyan çalma sendromunda pozisyonel vertigonun varlığının, santral işitme ve denge merkezlerinin etkilendiğine işaret ettiği ileri sürülmüştür.[2] Psillas ve ark.[2] vertigo, işitme kaybı, denge bozukluğu şikayetleri ile başvuran olgularında pozisyonel vertikal nistagmus olduğunu ama spontan vertigo olmadığını bildirmişlerdir. Olgumuzda nistagmus yoktu ve yapılan testler sonucunda da provakasyon görülmedi. Vertebrobaziler yetmezliklerin tanısında çeşitli testler kullanılmaktadır ve altın standart test olarak DSA önerilmektedir. [13] Transkranial Doppler ultrasonografi Willis poligonu, vertebral ve baziler arterlerdeki hemodinamiği değerlendirmede kullanılan noninvazif ve taşınabilir bir hasta başı değerlendirme testidir.[14] Ultrasonografinin acil tıp pratiğine girmesi ile birlikte acil serviste birçok hastalığa tanı koyma şansı artmıştır. Acil servislerde Doppler ultrasonografi ile subklaviyan çalma sendromu ve vertebrobaziler yetmezliğin direk ve indirek belirtilerini görmek mümkündür. Ultrasonografide etkilenen taraf vertebral arterde ters yönde akım ve brakial arterde bifazik akım paterni gözlenir.[15] Acil servislerde tecrübeli hekimler tarafından yapılacak transkranial, vertebral ve karotis Doppler ultrasonografik inceleme ile vertebrobaziler yetmezlik ve subklaviyan çalma sendromu tanınabilir ve olgumuzda olduğu gibi gereksiz yere yapılacak tedavilerin önüne geçilebilir. Birçok klinik disiplinde yaygın olarak karşılaşılmasına rağmen, vertigonun başlangıç ve niteliğinin dikkatli analizi herhangi diğer nörolojik belirti ve semptomun yokluğunda vertigonun beyin sapı mı yoksa serebral kökenli mi olduğunu gözden kaçırmamak açısından önemlidir. Üst ekstremite ve serebral iskemi yakınmaları olan hastalarda iki taraflı subklaviyan arter oskültasyonu ve kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır. Eğer oskültasyonda üfürüm duyulur ya da iki kol arasında 20 mmHg’den daha fazla basınç farkı elde edilirse, olgu subklaviyan çalma lehine değerlendirilmelidir. Sık görülen bir sendrom olmaması nedeniyle acil servislerde vertigo hastası değerlendirilirken subklaviyan çalma send-

romu ihtimali göz ardı edilmemelidir. Özellikle ileri yaşta, vasküler risk faktörleri bulunan ve nonspesifik baş dönmesi yakınması ile başvuran bireylerin bu sendrom açısından değerlendirilmesi gereksiz yere yapılan tedavileri önleyecektir. Bu tip olgularda fizik muayenede özellikle üst ekstremite periferik nabızları ve kan basıncı değerlerinin dikkatle çift taraflı değerlendirilmesi ve gerekirse karotis-vertebral arter renkli Doppler ultrasonografinin istenmesi de tanı açısından önemli olacaktır. Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Bornstein NM, Norris JW. Subclaviyan steal: a harmless haemodynamic phenomenon? Lancet 1986;2:303-5. 2. Psillas G, Kekes G, Constantinidis J, Triaridis S, Vital V. Subclaviyan steal syndrome: neurotological manifestations. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007;27:33-7. 3. Bornstein NM, Krajewski A, Norris JW. Basilar artery blood flow in subclaviyan steal. Can J Neurol Sci 1988;15:417-9. 4. Della-Morte D, Rundek T. Dizziness and vertigo. Front Neurol Neurosci 2012;30:22-5. 5. Fields WS, Lemak NA. Joint Study of extracranial arterial occlusion. VII. Subclaviyan steal-a review of 168 cases. JAMA 1972;222:1139-43. 6. Korkut N. Vertigoya genel bakış. Klinik Gelişim 2005;18:65-72. 7. Reivich M, Holling HE, Roberts B, Toole JF. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation. N Engl J Med 1961;265:878-85. 8. Çınar B, Enç Y, Kösem M, Göksel O, Öztekin İ, Bakır İ ve ark. Subklavyan arterin tıkayıcı hastalığı: Koroner ve subklavyan çalma sendromu. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:41-5. 9. Inui H, Yoneyama K, Kitaoku Y, Nakane M, Ohue S, Yamanaka T, et al. Four cases of vertebrobasilar insufficiency. Acta Otolaryngol Suppl 1998;533:46-50. 10. Guan H, Liu C, Yu Z. Subclaviyan steal syndrome: report of 28 cases. Chin Med J (Engl) 1999;112:1005-7. 11. Baloh RW, Halmagyi GM. Disorders of the vestibular system. New York: Oxford University Press; 1996. 12. Redmond KC, Barry MC, Kavanagh E, Dundon S, O’Malley MK. Bilateral subclaviyan steal syndrome. Ir J Med Sci 2002;171:445. 13. Hanakita J, Miyake H, Nagayasu S, Nishi S, Suzuki T. Angiographic examination and surgical treatment of bow Hunter’s stroke. Neurosurgery 1988;23:228-32. 14. Alnaami I, Siddiqui M, Saqqur M. The diagnosis of vertebrobasilar insufficiency using transcranial Doppler ultrasound. Case Rep Med 2012;2012:894913. 15. Montaner J, Molina C, Alvarez-Sabin J, Codina A. ‘Herald hemiparesis’ of basilar artery occlusion: early recognition by transcranial Doppler ultrasound. Eur J Neurol 2000;7:91-3.

OLGU SUNUMU CASE REPORT

Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus: Olgu Sunumu Gastric Volvulus Due to Paraesophageal Hernia: A Case Report Birkan BOZKURT,1 Ersin Gürkan DUMLU,1 Gülten KIYAK,1 Alper Bilal ÖZKARDEŞ,1 Mehmet KILIÇ2 Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ankara; Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara 1

ÖZET

SUMMARY

Gastrik volvulus nadir görülen ve hayatı tehdit edebilen bir durumdur. Tedavisi acil cerrahi girişim gerektirir. Bu yazıda, acil servise epigastrik karın ağrısı, bulantı ve şiddetli kusma şikayetleri ile başvuran 85 yaşında kadın hasta, literatürler eşliğinde sunuldu. Hastanın yapılan incelemeleri sonucu paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus tanısı konarak acil laparaskopik cerrahisi yapılmış, ameliyat sonrası dördüncü günü sorunsuz olarak taburcu edilmiştir. Gastik volvulus, özgül olmayan abdominal semptomlarla seyrettiğinden tanısı gecikebilir veya atlanabilir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden akciğer grafisi ve torakoabdominal bilgisayarlı tomografi tanıya yardımcıdır. Tedavide acil laparaskopik cerrahi altın standarttır.

Gastric volvulus is a rare and life-threatening condition, and treatment requires emergent surgery. This is a case report of an 85-year-old female patient that presented to the emergency department with epigastric pain, nausea, and intractable vomiting. The patient was diagnosed with gastric volvulus due to paraesophageal hernia and subsequently underwent emergent laparoscopic surgery. She was discharged on postoperative day 4 and recovered without any complications. Gastric volvulus may present with non-specific abdominal symptoms, which may delay diagnosis or contribute to misdiagnosis. Chest X-ray and other radiological imaging techniques such as computed tomography are helpful in correctly diagnosing gastric volvulus, and emergent laparoscopic surgery is the gold standard of treatment.

Anahtar sözcükler: Hiatal herni; kusma; mide volvulusu.

Key words: Hiatal hernia; vomiting; gastric volvulus.

Giriş

lerde en sık görülen tipidir ve genellikle paraözefageal herni ile ilişkilidir.[3]

Gastrik volvulus nadir görülen bir durumdur. Midenin veya bir kısmının 180º den daha fazla rotasyonuna bağlı oluşan kapalı-loop obstrüksiyonu olarak tanımlanmıştır.[1] Gastrik volvulus, etiyolojik ve anatomik olarak klasifiye edilir. Etiyolojik olarak, primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Sekonder volvulus paraözefageal herniye bağlı olarak erişkinde daha sık görülen tipidir ve yaşamın beşinci dekatında pik yapar. [2] Anatomik olarak aks rotasyonuna göre, organoaksiyel ve mezoaksiyel olarak sınıflandırılır. Midenin longitudinal aksı boyunca rotasyonun görüldüğü organoaksiyel tip, erişkin-

Gastrik volvulus, genellikle akut karın ağrısı bulguları veya üst abdominal ağrı, bulantı-kusma ile prezente olur. Şiddetli kusma, epigastrik ağrı ve nazogastrik sondanın takılamaması Borchardt’s triadı olarak bilinir. Tanıda gecikildiğinde, perforasyon, inkarserasyon, kanama komplikasyonları nedeniyle hayatı tehdit edici bir durumdur. Tanı kolaylıkla atlanabildiğinden yüksek mortalite ve morbitide ile ilişkilidir.[4] Kusma, epigastrik ağrı şikayeti olan ve nasogastrik sonda takılamayan hastalarda öncelikle gastrik volvulus akla getirilmeli ve

Geliş tarihi (Submitted): 06.03.2013 Kabul tarihi (Accepted): 18.04.2013 Online baskı (Published online): 18.07.2013 İletişim (Correspondence): Dr. Birkan Bozkurt. Mesa Koru Sitesi, Mine Blok, D: 3, Çayyolu, Ankara, Turkey. e-posta (e-mail): birkan.bozkurt@gmail.com

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13;13(4):189-191

doi: 10.5505/1304.7361.2013.35761

189

190

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4):189-191

servisimize başvurdu. Fizik muayenesinde, tansiyon 100/60 mmHg, nabız 92/dk, epigastrik bölgede hassasiyeti ve defansı mevcuttu, rebound hassasiyet yoktu. Bağırsak sesleri azalmıştı. Tam kan sayımında beyaz küresi 15x109/L idi. EKG, kan amilaz düzeyi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal olarak geldi. Radyolojik incelemelerinde, akciğer grafisinde, genişlemiş mediastende mideye ait hava-sıvı seviyesi saptandı (Şekil 1). Torakoabdominal bilgisayarlı tomografisinde paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus tespit edildi (Şekil 2, 3). Hasta acil ameliyata alınarak, laparaskopik olarak herniye mide batın içine redükte edilerek, Nissen funduplikasyonu ve anterior mesh kruroplasti uygulandı. Ameliyat sonrası dönemi sorunsuz seyreden hasta, dördüncü günü taburcu edildi.

Şekil 1. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme ve mediastende mide hava-sıvı seviyesine ait görünüm.

hızlı bir şekilde direkt grafi ve kontrastlı batın tomografisi değerlendirilmelidir. Bu nedenle acil serviste çalışan hekimlerin, bu tanıyı akla getirmeleri ve cerrahi konsültasyon eşiğini düşük tutmaları gerekir. Akciğer grafisi ve bilgisayarlı karın tomografisi gibi radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda önemlidir. Tedavisinde acil laparaskopik cerrahi altın standarttır.

Olgu Sunumu Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve koroner arter hastalığı öyküsü olan 85 yaşında kadın hasta altı saat önce başlayan bulantı-kusma ve epigastrik karın ağrısı şikayetleri ile acil (a)

Tartışma Gastrik volvulus potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durumdur. Birçok olguda hiatal herni ile ilişkilidir.[5] Akut gastrik volvulus strangülasyon, perforasyon ve kanama komplikasyonları nedeniyle %42-56 oranında mortalite riski taşır.[4] Gastrik volvulus etiyolojik olarak, primer ve sekonder olarak sınıflandırılır. Primer gastrik volvulusta diagrafmatik defekt veya intraabdominal anormallik olmadan volvulus görülmesidir ve genellikle çocukluk çağında görülür.[6] Gastrik volvulusların %30’unu primer gastrik volvuluslar oluşturur. Sekonder gastrik volvulus travmatik diafragmatik herniler, hiatal herni, diafragmatik eventrasyon ve abdominal adezyonlara bağlı gelişir.[4] Erişkinde daha sıktır ve bizim olgumuzda da olduğu gibi gastrik volvulusların en sık görülen tipidir.

(b)

Şekil 2. (a) Trokoabdominal bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde, mediastende genişleme ve paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulusu düşündüren görünüm. (b) Trokoabdominal bilgisayarlı tomografisinde, kesitte mediastende herniye olan mide segmentine ait görünüm.

Bozkurt B ve ark.

Paraözefageal Herniye Bağlı Gastrik Volvulus

Paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus nadir görüldüğünden ve genel semptomlarla seyrettiğinden tanı kolaylıkla atlanabilir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinden akciğer grafisinde diafram üzerinde herniye olan mideye ait hava-sıvı seviyesi tanıyı destekler.[7] Günümüzde torakoabdominal bilgisayarlı tomografi, tanının acilen konulmasında ve anatomik tipinin belirlenmesinde önemli bir tanı aracıdır. [8] Bizim olgumuzda da tanı konulmasında torakoabdominal bilgisayarlı tomografinin önemli katkısı olmuştur. Hastamızın labaratuvar incelemerinde kan amilaz düzeyi normal sınırlarda idi. Wu ve ark.[8] kendi hastalarında yüksek amilaz değeri bulmuşlardır. Paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulusta, intratorasik midenin inkarserasyonu, pulmoner rezervin azalması, iskemik gastrik ülserasyona bağlı kanama, strangülasyon ve perforasyona bağlı yaşamı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilir.[9] Semptomatik paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus ciddi komplikasyonları nedeniyle acil cerrahi girişim gerektiren bir durumdur.[5] Paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus tespit edilen yaşlı hastalarda önemli komorbid durumlar eşlik ettiğinden cerrahi risk yüksektir. Minimal invazif girişimler bu hastalarda ameliyat sonrası ağrı, hastanede kalış süresini azaltmak amacıyla tercih edilmelidir.[10] Ameliyatta temel olarak inkarsere mide kısmının batına iadesi, diafragmatik krusların onarılmasını içermelidir.[11] Bizim olgumuzda hastaya acil laparoskopik girişimle, mide redüksiyonu sonrası Nissen funduplikasyonu ve anterior krural mesh onarım komplikasyonsuz olarak uygulanmıştır. Sonuç olarak, paraözefageal herniye bağlı gastrik volvulus nadir görülen bir durumdur. Epigastrik karın ağrısı ve persistant kusmanın eşlik ettiği ve nazogastrik sondanın takılamadığı hastalarda tanıda akılda bulundurulmalıdır. Radyolojik

görüntüleme yöntemlerinden akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi tanıya yardımcı olur. Tedavisinde acil laparoskopik cerrahi altın standarttır. Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Sevcik WE, Steiner IP. Acute gastric volvulus: case report and review of the literature. CJEM 1999;1:200-3. 2. Godshall D, Mossallam U, Rosenbaum R. Gastric volvulus: case report and review of the literature. J Emerg Med 1999;17:83740. 3. Moy RK, Salazar AM, Chan SB. Inability to pass a nasogastric tube: a surgical emergency. Am J Emerg Med 2007;25:213-5. 4. Chau B, Dufel S. Gastric volvulus. Emerg Med J 2007;24:446-7. 5. Shah NN, Mohsin M, Khursheed SQ, Farooq SS, Buchh AA, Quraishi AQ. Eventration of diaphragm with gastric volvulus: a case report. Cases J 2008;1:404. 6. Andiran F, Tanyel FC, Balkanci F, Hiçsönmez A. Acute abdomen due to gastric volvulus: diagnostic value of a single plain radiograph. Pediatr Radiol 1995;25:240. 7. Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimodality imaging. Radiographics 2009;29:1281-93. 8. Wu MH, Chang YC, Wu CH, Kang SC, Kuan JT. Acute gastric volvulus: a rare but real surgical emergency. Am J Emerg Med 2010;28:118.e5-7. 9. Oddsdóttir M. Paraesophageal hernia. Surg Clin North Am 2000;80:1243-52. 10. Behrns KE, Schlinkert RT. Laparoscopic management of paraesophageal hernia: early results. J Laparoendosc Surg 1996;6:311-7. 11. Horgan S, Eubanks TR, Jacobsen G, Omelanczuk P, Pellegrini CA. Repair of paraesophageal hernias. Am J Surg 1999;177:354-8.

191

DİZİN INDEX

192

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu Dizini Abdusens sinir palsi bkz. 2013;13(3):145-147 Acil bkz. 2013;13(2):81-85 Acil servis bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13(1):13-18 bkz. 2013;13(1):46-48 bkz. 2013;13(1):8-12 bkz. 2013;13(2):75-80 bkz. 2013;13(3):119-126 bkz. 2013;13(3):133-137 bkz. 2013;13(3):138-140 bkz. 2013;13(3):141-143 bkz. 2013;13(4):166-170 bkz. 2013;13(4):171-179 Acil tıp bkz. 2013;13(2):64-68 teknisyeni bkz. 2013;13(1):33-41 uzmanı bkz. 2013;13(3):119-126 Adli olgu bkz. 2013;13(1):13-18 Aile içi şiddet bkz. 2013;13(3):133-137 Akut böbrek yetersizliği bkz. 2013;13(3):114-8 Akut koroner sendrom bkz. 2013;13(3):127-2 Ambulans bkz. 2013;13(4):161-165 Anhidrotik ektodermal displazi bkz. 2013;13(2):89-91 Asistan eğitimi bkz. 2013;13(3):119-126 Ateş bkz. 2013;13;13(4):182-185 Atıflar bkz. 2013;13(2):64-68 Baş dönmesi bkz. 2013;13;13(4):186-188 Basılı medya bkz. 2013;13(4):166-170 Benzetim laboratuvarı bkz. 2013;13(3):119-6 Bilgisayarlı tomografi bkz. 2013;13(2):75-80 Bilinç düzeyinde değişiklik bkz. 2013;13(1):8-2 Boğulma bkz. 2013;13(2):81-85 Brain natriüretik peptid bkz. 2013;13(3):114-8

Geçici adli rapor bkz. 2013;13(1):13-18 Geriatrik hasta bkz. 2013;13(4):161-165 Glasgow koma skoru bkz. 2013;13(2):81-85 Görsel halüsinasyon bkz. 2013;13(3):141-143 Grup tartışması bkz. 2013;13(2):59-63 Hastane öncesi acil bakım bkz. 2013;13(1):33-41 Hemodiyaliz bkz. 2013;13(3):114-118 Hiatal herni bkz. 2013;13;13(4):189-191 Hipertermi bkz. 2013;13(2):89-91 Isı şoku bkz. 2013;13(2):86-88 İçerik analizi bkz. 2013;13(4):166-170 İntihar girişimi bkz. 2013;13(1):8-12 İş kazaları bkz. 2013;13(1):33-41 İskemik modifiye albümin bkz. 2013;13(3):127-132 Kadına şiddet bkz. 2013;13(3):133-137 Kafatasının kaide kırığı bkz. 2013;13(3):145-7 Kalıcı sakatlık bkz. 2013;13(1):19-24 Karboksihemoglobin bkz. 2013;13(1):25-32 Karbonmonoksit zehirlenmesi bkz. 2013;13(1):25-32 Kardiyak belirteç bkz. 2013;13(3):127-132 Kardiyopulmoner arrest bkz. 2013;13(1):46-48 Kas iskelet sistemi yaralanmaları bkz. 2013;13(1):19-24 Kazalar bkz. 2013;13(3):105-113 Klinik özellik bkz. 2013;13(4):171-179 Klinik tıp bkz. 2013;13(3):105-113 Kolorektal bkz. 2013;13(4):156-160 Kontakt dermatit bkz. 2013;13(3):148-151 Kor triatriyatum sinistra bkz. 2013;13(2):43-5 Kusma bkz. 2013;13;13(4):189-191

Copeptin bkz. 2013;13(3):127-132 Larinks bkz. 2013;13(1):49-51 Ders bkz. 2013;13(2):59-63 Eğitim ve öğretim bkz. 2013;13(3):105-113 Elektrik yaralanması bkz. 2013;13(2):86-88 Elektroensefalografi bkz. 2013;13(3):138-140 Entübasyon bkz. 2013;13(1):49-51 Fasiyal sinir paralizi periferik bkz. 2013;13(3):145-147 Gazete bkz. 2013;13(4):166-170 Gebelik bkz. 2013;13(1):46-48

Machaerium scleroxylon bkz. 2013;13(3):148-151 Mekanik ventilasyon bkz. 2013;13(3):119-126 Meslek hastalıkları bkz. 2013;13(1):33-41 Mesleki sağlık uygulamaları bkz. 2013;13(3):105-113 Mide volvulusu bkz. 2013;13;13(4):189-191 Mini mental durum değerlendirme skalası bkz. 2013;13(1):25-32 Miyoglobin bkz. 2013;13(3):127-132 Moksifloksasin bkz. 2013;13(3):141-143

193

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu ve Yazar Dizini

Mortalite bkz. 2013;13(1):19-24 Motosiklet kazaları bkz. 2013;13(1):19-24

Optik nöropati travmatik bkz. 2013;13(3):145-147 Orbita kırıkları bkz. 2013;13(3):145-147

Senkop bkz. 2013;13(2):43-45 Sepsisle ilişkili ensefalopati bkz. 2013;13(2):69-74 Seyahat öyküsü bkz. 2013;13;13(4):182-185 Sıtma bkz. 2013;13;13(4):182-185 Sol atriyum bkz. 2013;13(2):43-45 Subklaviyan arter bkz. 2013;13;13(4):186-188 Subklaviyan çalma sendromu bkz. 2013;13;13(4):186-188

Öğretim bkz. 2013;13(2):59-63

Şüphe bkz. 2013;13(3):138-140

Paramedik bkz. 2013;13(1):33-41 Peritonitis karsinomatoza bkz. 2013;13(4):156-160 Preeklempsi bkz. 2013;13(1):46-48 Prognoz bkz. 2013;13(2):81-85

Tau proteini bkz. 2013;13(2):69-74 Travma bkz. 2013;13(2):64-68 Travma bkz. 2013;13(2):75-80 Tümör perforasyonu bkz. 2013;13(4):156-160

Nonkonvulsif status epileptikus bkz. 2013;13(3):138-140

Rabdomiyoliz bkz. 2013;13(2):86-88 Rabdomiyom bkz. 2013;13(1):49-51 Radyasyon bkz. 2013;13(2):75-80

Yaşlı hasta bkz. 2013;13(4):171-179 Yayınlar bkz. 2013;13(2):64-68 Yertebrobaziler yetmezlik bkz. 2013;13;13(4):186-188

Sağlık ve güvenlik bkz. 2013;13(3):105-113

Zehirlenmenin şiddeti bkz. 2013;13(1):25-32

194

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4)

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Yazar Dizini Abbasi S bkz. 2013;13(2):59-63 Acar YA bkz. 2013;13(3):127-132 Acar YA bkz. 2013;13(4):166-170 Ada E bkz. 2013;13(3):105-113 Adam G bkz. 2013;13(2):75-80 Akcan A bkz. 2013;13(4):156-160 Akgöl Gür ST bkz. 2013;13(1):8-12 Akoğlu H bkz. 2013;13(1):1-4 Aköz A bkz. 2013;13(1):8-12 bkz. 2013;13(3):138-140 Aksay E bkz. 2013;13(3):105-113 bkz. 2013;13(3):114-118 bkz. 2013;13(3):119-126 Akyıldız H bkz. 2013;13(4):156-160 Akyüz C bkz. 2013;13(2):96-97 Akyüz M bkz. 2013;13(4):156-160 Albayrak L bkz. 2013;13(1):46-48 Ardıç Ş bkz. 2013;13(4):161-165 Arık K bkz. 2013;13(1):19-24 Arzıman İ bkz. 2013;13(4):161-165 Atik D bkz. 2013;13(2):93-95 Aygün D bkz. 2013;13(1):25-32 bkz. 2013;13(2):57 Ayhan Tuzcu E bkz. 2013;13(3):145-147 Ayrık C bkz. 2013;13(4):171-179 Batur Çalış ZA bkz. 2013;13(1):49-51 Bayramoğlu A bkz. 2013;13(1):8-12 bkz. 2013;13(3):138-140 Bilir Ö bkz. 2013;13(2):89-91 Biri İ bkz. 2013;13(4):156-160 Bozkurt B bkz. 2013;13;13(4):189-191 Bozkurt S bkz. 2013;13;13(4):182-185 bkz. 2013;13(4):171-179 Bozoğlan M bkz. 2013;13(2):75-80 Büyükaslan H bkz. 2013;13(2):43-45 Canbek U bkz. 2013;13(2):75-80 Coşkun M bkz. 2013;13(3):145-147

Çevik E bkz. 2013;13(3):127-132 bkz. 2013;13(4):166-170 Çınar O bkz. 2013;13(3):127-132 bkz. 2013;13(4):166-170 Çıralık H bkz. 2013;13(2):86-88 Dağar S bkz. 2013;13(3):114-118 Daşdibi B bkz. 2013;13(2):69-74 Davutoğlu V bkz. 2013;13(2):43-45 Demir F bkz. 2013;13(4):171-179 Demir H bkz. 2013;13(3):133-137 Demir R bkz. 2013;13(3):138-140 Denizbaşı A bkz. 2013;13(1):13-18 Doğan NÖ bkz. 2013;13(2):64-68 Doğan T bkz. 2013;13(3):114-118 Duman Atilla Ö bkz. 2013;13(1):7 [42] Dumlu EG bkz. 2013;13;13(4):189-191 Durusu M bkz. 2013;13(4):161-165 Duyuler S bkz. 2013;13(2):53-54 Düzenli E bkz. 2013;13(3):119-126 Elbistanlı MS bkz. 2013;13(2):96-97 Emek E bkz. 2013;13(4):156-160 Emet M bkz. 2013;13(1):8-12 Ercan S bkz. 2013;13(2):43-45 Erdoğan B bkz. 2013;13(1):49-51 Erdoğan MÖ bkz. 2013;13(3):148-151 bkz. 2013;13(1):49-51 Ergör A bkz. 2013;13(1):33-41 Eroğlu M bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13;13(4):186-188 Eroğlu SE bkz. 2013;13(1):13-18 bkz. 2013;13(3):133-137 Ersunan G bkz. 2013;13(2):89-91 bkz. 2013;13(3):103 Ertan C bkz. 2013;13(3):141-143 Eyi YE bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13(2):57

195

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2013 Yılı 13. Cilt Konu ve Yazar Dizini

bkz. 2013;13(3):102

Kılıç M bkz. 2013;13;13(4):189-191

bkz. 2013;13(4):153-154

Kılıç TY bkz. 2013;13(3):114-118

Eyler Y bkz. 2013;13(3):114-118

Kılıçaslan İ bkz. 2013;13(3):100-101 Kıyak G bkz. 2013;13;13(4):189-191

Farahmand S bkz. 2013;13(2):59-63

Kökoğlu ÖF bkz. 2013;13;13(4):182-185

Farsi D bkz. 2013;13(2):59-63

Köksal N bkz. 2013;13(2):86-88 Kömürcü E bkz. 2013;13(1):19-24

Genç S

Köroğlu S bkz. 2013;13(2):86-88

bkz. 2013;13(1):25-32

Köse A bkz. 2013;13(4):171-179

bkz. 2013;13(2):57

Köse Ö

Giakoup B bkz. 2013;13(2):89-91 Gişi K bkz. 2013;13(2):86-88 Gökcan Çakır Z bkz. 2013;13(3):138-140

bkz. 2013;13(3):104 [144] bkz. 2013;13(4):155 [180-181] Kurt T bkz. 2013;13(1):19-24

Gökdemir MT bkz. 2013;13(1):46-48 Güder H bkz. 2013;13(3):148-151

Loğoğlu A bkz. 2013;13(4):171-179

Güler F bkz. 2013;13(4):155 [180-181] Güler S bkz. 2013;13;13(4):182-185

Menteşe A bkz. 2013;13(2):69-74

Gündüz A bkz. 2013;13(2):69-74 Narcı H bkz. 2013;13(4):171-179 Hafezimoghadam P bkz. 2013;13(2):59-63

Nusran G bkz. 2013;13(1):19-24

Haklıgör A bkz. 2013;13(3):127-132 Hatay Gölge U bkz. 2013;13(1):19-24

Okumuş M bkz. 2013;13;13(4):182-185 Onur Ö bkz. 2013;13(1):13-18

İbrahim A bkz. 2013;13(3):148-151

Onur ÖE bkz. 2013;13(3):133-137

İlhan N bkz. 2013;13(3):145-147

Oylumlu M bkz. 2013;13(2):43-45

İlhan Ö bkz. 2013;13(3):145-147 İmerci A bkz. 2013;13(2):75-80

Öcal O bkz. 2013;13(3):133-137

İnci MF bkz. 2013;13;13(4):182-185

Öz AB bkz. 2013;13(4):156-160 Özdemir S bkz. 2013;13(3):133-137

Kaldırım Ü

Özel L bkz. 2013;13(3):138-140

bkz. 2013;13(4):161-165

Özkardeş AB bkz. 2013;13;13(4):189-191

bkz. 2013;13(3):102

Özpolat Ç bkz. 2013;13(1):13-18

Kalkan A

Öztürk TC bkz. 2013;13(3):133-137

bkz. 2013;13(2):89-91 bkz. 2013;13(3):103

Parlakfikirer N bkz. 2013;13(3):145-147

bkz. 2013;13(3):104 [144]

Pepele MS bkz. 2013;13(3):141-143

Karaaslan U bkz. 2013;13(4):171-179 Karaboğa T bkz. 2013;13(3):148-151

Salçın E bkz. 2013;13(1):13-18

Karaca Y bkz. 2013;13(2):69-74

Sarıtemur M

Karakuş Yılmaz B bkz. 2013;13(3):127-132

bkz. 2013;13(1):8-12

Karataş AD bkz. 2013;13(1):13-18

bkz. 2013;13(3):138-140

Karslıoğlu B

Satar S bkz. 2013;13(2):81-85

bkz. 2013;13(2):57

Savran A bkz. 2013;13(2):75-80

bkz. 2013;13(3):102

Sayarlıoğlu M bkz. 2013;13(2):86-88

Kaya A bkz. 2013;13(2):75-80

Serkan Duyuler S bkz. 2013;13(1):5-6

Kaya H bkz. 2013;13(1):46-48

Sever M

Keleş A bkz. 2013;13(3):100-101

bkz. 2013;13(3):105-113

196

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2013;13(4)

bkz. 2013;13(3):119-126 Sezik S bkz. 2013;13(1):7 [42] Solduk L bkz. 2013;13(1):46-48 Sonkaya R bkz. 2013;13;13(4):186-188 Söğüt Ö bkz. 2013;13(1):46-48 Sözüer E bkz. 2013;13(4):156-160

Türkmen S bkz. 2013;13(2):69-74 Uyguner C bkz. 2013;13(4):166-170 Üstüner F bkz. 2013;13(3):114-118 Velioğlu M bkz. 2013;13;13(4):186-188

Şeliman B bkz. 2013;13(2):93-95 Şenol MG bkz. 2013;13;13(4):186-188 Şimşem Y bkz. 2013;13(2):81-85 Tanrısever M bkz. 2013;13(3):114-118 Tatlı M bkz. 2013;13(3):99 Tatlı Ö bkz. 2013;13(2):69-74 Tayfur İ bkz. 2013;13(3):148-151 Tezel O bkz. 2013;13(4):161-165 Toprak SN bkz. 2013;13(1):13-18 Tuncer SK bkz. 2013;13(3):102 bkz. 2013;13(4):161-165 Türedi S bkz. 2013;13(2):69-74

Yavuz F bkz. 2013;13(2):43-45 Yenal S bkz. 2013;13(1):33-41 Yeniocak S bkz. 2013;13(2):89-91 Yıldırım AO bkz. 2013;13(4):161-165 bkz. 2013;13(3):102 bkz. 2013;13(4):153-154 Yılmaz G bkz. 2013;13(2):69-74 Yücel N bkz. 2013;13(3):141-143 Zare M bkz. 2013;13(2):59-63 Zengin S bkz. 2013;13(2):43-45

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, Ankara Tel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68 e-posta: bilgi@tatd.org.tr www.tatd.org.tr Adı Soyadı: Baba Adı:

Anne Adı:

Uyruğu:

Medeni Hali:

D. Yeri / Tarih:

Kan Grubu:

Meslek: Dalı**

r Uzman

r Asistan

r Hemşire

r Paramedik

r Pratisyen Hekim

r Diğer Sağlık Çalışanı

Yabancı Dil:

r ATT

Yabancı Dil Seviyesi:

r Ev Adresi:*

Posta Kodu:

r İş Adresi:*

Posta Kodu:

Ev Tel:

İş Tel:

E-Mail:

Cep Tel:**

İl / İlçe:

Mahalle / Köy:

Cilt No:

Aile Sıra No:

Sıra No: Cüzdan No:

T.C. Kimlik** Üye Olduğunuz Dernekler: Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

r Acil Tıp Uzmanlığı

r Acil Tıp Asistanlığı

r Acil Tıp Dergisi

r Etik

r Mezuniyet Sonrası Eğitim

r Acil Servis Standartları

r Acil Servis Hemşireliği

r Acil Tıp Bülteni - Web

r İlkyardım

r Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

r Afet

r Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

1. Üyelik formu 2. Bir adet fotoğraf 3. Üye aidat banka dekontu

Banka Havalesi / EFT ile

Kredi Kartı ile

Banka Hesap:

Kart Tipi r VISA

Şube Kodu: Hesap No: IBAN:

Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şubesi 3481 26188 TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

r MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____ Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________ Son Kullanma (ay/yıl): _______________ Kartı veren banka: _______________ İmza:

r Tek Ödeme

r İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

r 2013 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

50.- TL

Formu Doldurma Tarihi ___ / ___ / 2013 İmza

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.