Turkish Journal of Oncology by KAREPUBLISHING

ISSN 1300-7467

Türk Onkoloji Dergisi

TURKISH JOURNAL of ONCOLOGY

Cilt (Vol.) 26 • No 3 • Yıl (Year) 2011

EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and the Turkish Citation Index.

Onkoloji Derneği’nin yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. www.onkder.org

Cilt (Vol.) 26 • No 3 • Yıl (Year) 2011

Herceptin® HER2-pozitif meme kanseri tedavisinin tüm evrelerinde

sa¤kal›m› art›r›r. 1,2

Roche Müstahzarlar› Sanayi A.ﬁ. Güney Plaza Eski Büyükdere Asfalt› No:17/A 34398 Maslak-‹stanbul www.roche.com.tr

Güç

Güven

Gelecek

Doktorlar için haz›rlanm›ﬂt›r.

Formülü: Bir flakon 150 mg trastuzumab içerir. Endikasyonlar›: Herceptin HER2'yi yüksek düzeyde eksprese eden metastatik meme kanserli hastalar›n tedavisinde, metastatik hastal›¤› için bir veya daha çok kez kemoterapi gören hastalar›n tedavisinde tek ajan olarak, metastatik hastal›¤› için kemoterapi görmemifl hastalar›n tedavisinde taksanlarla kombine olarak endikedir. Ayr›ca Herceptin HER2'yi yüksek düzeyde eksprese eden erken evre meme kanserli hastalarda, lenf nodu tutulumu olan hastalar›n adjuvant ve neoadjuvant tedavisinde, lokal ileri hastal›k bulgular› olan hastalar›n neoadjuvant tedavisinde, lenf nodu tutulumu olmayan ancak hormon reseptörlerin negatif olmas›, tümör büyüklü¤ünün 2 cm'den fazla olmas›, grade 2 veya 3 olmas› ve yafl›n 35'den küçük olmas› durumlar›ndan birine sahip olan hastalar›n adjuvant tedavisinde endikedir. Özellikleri: Trastuzumab insan epidermal büyüme faktörü reseptör 2 proteininin (HER2) ekstraselüler bölgesini seçici olarak hedefleyen rekombinant DNA kökenli IgG yap›s›nda bir insan monoklonal antikorudur. In vitro deneyler ve hayvanlardaki cal›flmalar trastuzumab›n HER2'yi yüksek düzeyde eksprese eden insan tümör hücrelerinin proliferasyonunu inhibe etti¤ini göstermifltir. Ayr›ca trastuzumab, antikora-ba¤l› hücresel sitotoksisite (ADCC) için güçlü bir arac›d›r. Kontrendikasyonlar›: Herceptin trastuzumab veya ilac›n içerdi¤i di¤er yard›mc› maddelerden herhangi birine karfl› afl›r› duyarl› oldu¤u bilinen hastalarda kontrendikedir. Uyar›lar/Önlemler: Herceptin tedavisine kanser hastalar›n›n tedavisinde deneyimli doktorun gözetimi alt›nda bafllanmal›d›r. Kardiyomiyopati ve hipersensitivite reaksiyonlar› gözlenebilir. Herceptin tedavisine bafllanmadan ve tedavi esnas›nda sol ventrikül fonksiyonu de¤erlendirilmelidir. Kardiyak disfonksiyonlu hastalar›n yaklafl›k üçte ikisi kardiyak semptomlar için tedavi görmüfl; ço¤u tedaviyle iyileflmifltir. Yan Etkiler: Enfüzyon reaksiyonu, kardiyovasküler problemler, asteni, s›rt a¤r›s›, gö¤üs a¤r›s›, üflüme, atefl, grip sendromu, bafl a¤r›s›, anoreksi, konstipasyon, diyare, dispepsi, fliflkinlik, bulant› ve kusma. ‹laç Etkileflimleri: ‹nsanlarda Herceptin ile yap›lm›fl hiçbir formel ilaç etkileflim çal›flmas› yoktur. Klinik çal›flmalarda kullan›lan baflka ilaçlarla klinik aç›dan anlaml› etkileflim gözlenmemifltir. Kullan›m fiekli ve Dozu: Herceptin tedavisine bafllamadan önce HER2 testi yap›lmas› flartt›r. Haftal›k doz rejiminde bafllang›ç için önerilen uygulamada, 4 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›) yükleme dozundaki Herceptin 90 dakikal›k intravenöz enfüzyon olarak uygulan›r, sonraki dozlar için haftal›k Herceptin dozu 2 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›)’d›r. Bafllang›çtaki yükleme dozu iyi tolere edilirse doz, 30 dakikal›k enfüzyon olarak uygulanabilir. Alternatif 3 haftal›k doz program›nda bafllang›ç için önerilen 8 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›) yükleme dozu ve 3 hafta sonras›nda 3 haftal›k aral›klarla tekrarlanan 6 mg/kg (vücut a¤›rl›¤›) doz, 90 dakika süresince enfüzyon olarak uygulan›r. ‹ntravenöz yükleme veya bolus olarak uygulanmamal›d›r. Yasal Kategorisi: Reçete ile sat›l›r. Daha genifl bilgi için firmam›za baflvurunuz. Ruhsat Sahibi: Roche Müstahzarlar› Sanayi Anonim fiirketi, Güney Plaza, Eski Büyükdere Asfalt›, No: 17/A, 34398 Maslak/‹stanbul Tel: (212) 366 90 00, www.roche.com.tr. Üretim Yeri ‹sim ve Adresi: F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basel, ‹sviçre Ticari fiekli: Herceptin 150 mg tek dozlu liyofilize toz içeren flakon, 1 adet Ruhsat Tarihi ve Numaras›: 01.08.2003114/34 Güncel prospektüsün son güncelleme tarihi: 12.08.2009 Herceptin 150 mg flakon %8 KDV Dahil Perakende Fiyat› ve Onay Tarihi: 1252,72 TL / 29.03.2011

HER/01/D1/11

Referanslar: 1. Prospektüs bilgisi 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology, Breast Cancer,V.I.2009

YAYINDA! HER2 Portal, meme hastal›klar› konusunda ulusal e¤itim ve tart›flma platformu oluflturmak, ayr›ca meme hastal›klar› ile ilgili disiplinler aras›nda bilgi ve deneyim paylafl›m› için ortam sa¤lamak amac›yla bafllad›¤› yay›n›na tüm h›z›yla devam ediyor.

Makale Özetleri Olgu Tart›ﬂmalar›

Meme hastal›klar› tan› ve tedavisinde temel e¤itim amaçl› video ve uygulamalar

Patoloji Dernekleri Federasyonu bünyesinde haz›rlanan HER2 veritaban›

HER2 Portal, katk›da bulunmak isteyen ilgili tüm disiplinlerdeki meslektaﬂlar›m›za (Genel Cerrahi, T›bbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi, Patoloji, Radyoloji uzman ve asistanlar›na) aç›kt›r.

HER2 Portal Bilimsel Sorumlular›: Dr. Savafl Koçak | Dr. Bahad›r Güllüo¤lu | Dr. Serdar Özbafl | Dr. Fatih Aydo¤an “HER2 Portal” sponsoru Roche Müstahzarlar› San. A.fi.’ne bu hizmet için teflekkür ederiz.

www.her2hekimportali.com

Doktorlar ‹çin Haz›rlanm›ﬂt›r. HER/01/D2/11

HER2 ile ilgili ülkemizde ve dünyada bugüne kadar yap›lm›ﬂ olan çal›ﬂmalar HER2 pozitif meme kanserinde hedefe yönelik tedaviler Do¤ru Yön Do¤ru Tan› Multidisipliner e¤itim toplant›lar›

ISSN 1300-7467

Türk Onkoloji Dergisi TURKISH JOURNAL of ONCOLOGY

Onkoloji Derneği’nin yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır. www.onkder.org

Cilt (Vol.) 26 • No 3 • Yıl (Year) 2011

AlimtaILAN-197x275mm-C.pdf

4/6/11

5:01 PM

Editör (Editor)

Dr. Erkan TOPUZ

Yardımcı Editörler (Associate Editors)

Dr. Sevil BAVBEK • Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

Yayın Kurulu (Editorial Board) Dr. Emin DARENDELİLER

Dr. Sıdıka KURUL • Dr. Vildan YASASEVER • Dr. Pınar SAİP • Dr. Ethem N. ORAL Dr. Nuri TENEKECİ • Dr. Hakan ÇAMLICA

Onursal Danışma Kurulu (Honorary Consulting Editors)

Dr. Osman ALDEMİR • Dr. Önder BERK • Dr. Bülent BERKARDA

Dr. Nijad BİLGE • Dr. Namık ÇEVİK • Dr. Adnan EKMEKÇİOĞLU Dr. Dinçer FIRAT • Dr. Cemalettin TOPUZLU • Dr. Reha UZEL

Bilimsel Danışma Kurulu (Consulting Editors)

Dr. Leyla AĞAOĞLU, İstanbul Dr. Fuyla Y. AĞAOĞLU, İstanbul Dr. Fadıl AKYOL, Ankara Dr. Melih AKTAN, İstanbul Dr. Fadime AKMAN, İzmir Dr. Canan AKYÜZ, Ankara Dr. Mehmet ALAKAVUKLAR, İzmir Dr. Hilmi ALANYALI, İzmir Dr. Canan ALATLI, İstanbul Dr. Musa ALTUN, İstanbul Dr. Haluk ANDER, İstanbul Dr. Işık ASLAY, İstanbul Dr. Gülyüz ATKOVAR, İstanbul Dr. İnci AYAN, İstanbul Dr. Adnan AYDINER, İstanbul Dr. N. Faruk AYKAN, İstanbul Dr. Mert BAŞARAN, İstanbul Dr. Çiçek BAYINDIR, İstanbul Dr. Sevil BAVBEK, İstanbul Dr. Sinan BERKMAN, İstanbul Dr. Hatice BİLGE, İstanbul Dr. Bilge BİLGİÇ, İstanbul Dr. Dursun BUĞRA, İstanbul Dr. Evin BÜYÜKÜNAL, İstanbul Dr. Sema CANTEZ, İstanbul Dr. Burak ÇAKAR, İstanbul Dr. Sadettin ÇIKRIKÇIOĞLU, İstanbul Dr. Nejad DALAY, İstanbul

Dr. Emin DARENDELİLER, İstanbul Dr. Gökhan DEMİR, İstanbul Dr. Fazilet ÖNER DİNÇBAŞ, İstanbul Dr. Maktav DİNÇER, İstanbul Dr. Dilek DİNÇOL, Ankara Dr. Rian DİŞÇİ, İstanbul Dr. Kayıhan ENGİN, Bursa Dr. Mustafa ERELEL, İstanbul Dr. Melek ERKİŞİ, Adana Dr. Mustafa ESASSOLAK, İzmir Dr. Tarık ESEN, İstanbul Dr. Burhan FERHANOĞLU, İstanbul Dr. Ayfer HAYDAROĞLU, İzmir Dr. Fikri İÇLİ, Ankara Dr. Sevgi KALAYOĞLU, İstanbul Dr. Mehmet KANTAR, İzmir Dr. Ahmet KARADENİZ, İstanbul Dr. Rejin KEBUDİ, İstanbul Dr. Gönül KEMİKLER, İstanbul Dr. Münir KINAY, İzmir Dr. Ahmet KİZİR, İstanbul Dr. Sedat KOCA, İstanbul Dr. Sıdıka KURUL, İstanbul Dr. Tezer KUTLU, Ankara Dr. Osman MANAVOĞLU, Bursa Dr. Nil MOLİNAS MENDEL, İstanbul Dr. Ayşe MUDUN, İstanbul Dr. Sait OKKAN, İstanbul Dr. Haluk ONAT, İstanbul

Dr. Ethem N. ORAL, İstanbul Dr. Ahmet ÖBER, İstanbul Dr. Mehmet ÖMÜR, İstanbul Dr. Mustafa ÖZGÜROĞLU, İstanbul Dr. Vahit ÖZMEN, İstanbul Dr. Nakiye ÖZTÜRK, İstanbul Dr. Enis ÖZYAR, Ankara Dr. Pınar SAİP, İstanbul Dr. Süheyla SERDENGEÇTİ, İstanbul Dr. Mehmet ŞEN, İngiltere Dr. Nuri TENEKECİ, İstanbul Dr. Erkan TOPUZ, İstanbul Dr. Gökhan TÖRE, İstanbul Dr. Candas TUNALI, Adana Dr. Atadan TUNACI, İstanbul Dr. Mehtap TUNACI, İstanbul Dr. Sıtkı TUZLALI, İstanbul Dr. Sedat TÜRKAN, İstanbul Dr. Ömer UZEL, İstanbul Dr. Necdet ÜSKENT, İstanbul Dr. Şuayib YALÇIN, Ankara Dr. Sümer YAMANER, İstanbul Dr. Vildan YASASEVER, İstanbul Dr. Hülya YAZICI, İstanbul Dr. İnci YILDIZ, İstanbul Dr. Dilek YILMAZBAYHAN, İstanbul Dr. İdris YÜCEL, Samsun Dr. Bülent ZÜLFİKAR, İstanbul

ISSN 1300 - 7467 Onkoloji Derneği (The Association of Oncology)

Başkan (President)

Muhasip (Treasurer)

Başkan Yardımcısı (Vice President)

Genel Sekreter (Secretary General) Yönetim Kurulu Üyesi (Member)

Dr. Ethem N. ORAL Dr. Pınar SAİP

Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

Dr. Fulya YAMAN AĞAOĞLU Dr. Hakan ÇAMLICA

Onkoloji Derneği Yayın Organı (Issued by the Oncology Association) Sahibi (Owner) Onkoloji Derneği adına: Dr. Nijad BİLGE

Yazı İşleri Müdürü: Dr. Emin DARENDELİLER Yazı İşleri: Fadime OĞUZ

İletişim (Correspondence) İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, 34390 Çapa, İstanbul, Turkey Tel: +90 - 212 - 414 24 34 / 34075 Faks (Fax): +90 - 212 - 534 80 78 e-posta (e-mail): editor@onkder.org web: www.onkder.org

Yayına hazırlama (Publisher): KARE Yayıncılık Tel: +90 - 216 - 550 61 11 • Faks (Fax): +90 - 216 - 550 61 12 • e-posta (e-mail): kareyayincilik@gmail.com Cilt (Volume) 26 • Sayı (Number) 3 • Eylül (September) • 2011 Basım tarihi (Press date): Eylül (September) 2011 • Üç ayda bir yayınlanır (Published four times a year) Yayın türü (Type of publication): Süreli yayın (Periodical) • Baskı adedi (Circulation): 1000 • Sayfa tasarımı (Design): Ali Cangül • Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık Bu dergi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and Turkish Citation Index. Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994) National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir. (National Library of Medicine encourages the use of permanent, acid-free paper in the production of biomedical literature).

Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.onkder.org.

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3)

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

Yazarlara Bilgi

viii

ÇALIŞMA (ORIGINAL ARTICLES) İstanbul CyberKnife koalisyonu merkezlerinde tedavi edilen hastaların retrospektif analizi Retrospective analysis of patients treated in the Istanbul CyberKnife Coalition Centers Banu ATALAR, Mihriban KOÇAK, Naciye ÖZŞEKER, Nadir KÜÇÜK, Nergis DAĞOĞLU, Enis ÖZYAR, Alpaslan MAYADAĞLI, Kayıhan ENGİN, Ethem Nezih ORAL

101

108

Expression of heat shock proteins 27, 60 and 70 in oral carcinogenesis: an immunohistochemical study Oral karsinogenezde ısı şok proteinleri 27, 60 ve 70 ekspresyonu: İmmünohistokimyasal çalışma Merva Soluk TEKKEŞİN, Sevcihan MUTLU, Nihan AKSAKALLI, Vakur OLGAC

115

OLGU SUNUMU (CASE REPORTS) Bilateral retinoblastom tanısıyla radyoterapi uygulanan bir olguda yumuşak doku sarkomu Soft tissue sarcoma as a secondary malignancy after radiotherapy in a child with bilateral retinoblastoma Nihal ÖZDEMİR, Rejin KEBUDİ, Handan Toptan HAKYEMEZ, İnci AYAN, Fulya YAMAN AĞAOĞLU, Sergülen DERVİŞOĞLU, Emin DARENDELİLER

121

Gebelikte meme kanseri metastazına bağlı nörolojik defisit: Olgu sunumu Neurological deficit due to breast cancer metastasis during pregnancy: a case report Sinem ALBAYRAK KAYA, Remzi ABALI, Taylan ONAT, Hayriye Serpil BOZKURT, Işıl ŞENEL

125

Leptomeningeal metastazı olan kanserli hastalar: Olgu sunumu Patients with leptomeningeal metastases: case reports Yasemin BENDERLİ CİHAN

129

DERLEME (REVIEWS) Kanser tedavisi biten çocukların yaşadıkları sorunlar ve bakımlarında hemşirenin rolü The problems of survivors of childhood cancer and the role of nurses in the follow-up Ayfer ELÇİGİL, Serap TUNA

134

Kanserli hastanın terminal dönemdeki bakımı Care of the cancer patient in the terminal period İkbal ÇAVDAR

142

Information for the Authors

148

vii

YAZARLARA BİLGİ Türk Onkoloji Dergisi, Onkoloji Derneği’nin yayın organıdır. Dergi cerrahi, radyasyon, tıbbi ve pediatrik onkoloji ile ilgili araştırma ve klinik uygulama sonuçlarını, mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim konularını, olgu sunumları ve teknik katkıları, onkolojideki gelişmeleri, okuyucu mektuplarını, yurtiçi ve yurtdışı önemli makalelerin özetlerini yayınlar.

rı görevin yazılması gerekmektedir. Eğer yazar(lar)’ın görevi çalışmanın yapıldığı tarihten sonra değişmişse, yeni görev de belirtilmelidir. İstatistik hesaplar ayrı bir kimse tarafından yapılmış ve/veya denetlenmişse, bu kişinin kimliği ve görevi hakkında bilgi verilmelidir. Yazarlara araştırma konusunda parasal destek sağlayan kaynak hakkında da kısaca bilgi verilmesi gereklidir.

Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Yurtdışı dergilerde red gören İngilizce makaleler değerlendirmeye gönderilmemelidir. Dergi üç ayda bir olmak üzere yılda dört sayı yayınlanır. Türkçe ve İngilizce tam metinlere Internet ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org).

Türkçe özet, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve Anahtar Sözcükler başlıklarını; İngilizce özet Background, Methods, Results, Conclusion ve Key words başlıklarını içermelidir. Özetin uzunluğu 200 sözcüğü aşmamalıdır.

Türk Onkoloji Dergisi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning TÜBİTAKULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

Anahtar sözcükler yazının niteliğine göre PubMed MeSH veya Türkiye Bilim Terimleri web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir.

Türk Onkoloji Dergisi’ne http://onkder.org/submit/ adresinden online yazı kabul edilmektedir. Tüm yazılar önce editör tarafından ön değerlendirmeye alınır; daha sonra incelenmesi için danışma kurulu üyelerine gönderilir.

İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Ticari isim ancak, yazıyla doğrudan ilgili olduğu takdirde kullanılabilir.

Başlıkta veya özette kısaltma kullanılmamalıdır; metinde kullanılan kısaltma sayısı ise mümkün olduğunca az olmalıdır.

On-line yazı gönderirken, toplam dokuz basamaklı bir süreç izleyerek, yazınızı iki parça olarak gönderebilirsiniz. Birinci bölüm yazının künyesidir. İlk yedi basamakta sırasıyla yazının türü, kurumları, yazarları, başlığı, özeti, anahtar kelimeleri, üst yazı gibi bilgiler girilmektedir.

Tablolar: Her biri ayrı sayfada, çift aralık kullanarak hazırlanmalıdır. Bütün tabloların, metinde kullanış sıralarına göre numaralanması ve başlıkların yazılması gerekir. Eğer tablo tek bir sayfaya sığmazsa, diğer sayfada, başlığın ve (devam) ibaresinin kullanılmasıyla devam ettirilebilir.

Yazıların orijinal çalışma ve araştırma olup, daha önce başka kitap ve dergilerde yayınlanmamış olması gerekmektedir.

Şekiller: Dijital formatlı şekiller, jpeg kayıtlı ve 300 dpi çözünürlüğünde olmalı, metinde kullanılış sırasına göre numaralandırılmalıdır. Şekillere ait numara ve açıklayıcı bilgiler ana metinde ilgili bölüme yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekniği de belirtilmelidir. Şekil altları, yine çift aralıklı olarak, her biri ayrı bir standart beyaz bir dosya kağıt üzerine, en fazla 40 kelime olacak şekilde yazılmalıdır.

Dergide yayınlanmış veya yayınlanacak olan tüm yazıların yayın hakkı Türk Onkoloji Dergisi’ne aittir; Yayın Kurulunun izni olmadan yazıların tümü veya herhangi bir bölümü, tabloları, resim/şekilleri yayınlanamaz. Yazıya eşlik edecek sunuş mektubunda, eğer yazı çok sayıda yazar tarafından hazırlanmışsa bunlardan bir tanesinin (yazı kurulu başkanı) tam adresi ve telefon numarası yer almalıdır. Bütün yazarlar, yapılan çalışmaya ve yazının hazırlanmasın katkıda bulunmuş olmalıdır. Yine bütün yazarlar, dergiye gönderilen en son şekli iyice bilmek ve gerektiğinde orada yer alan görüşleri savunmak durumundadır.

Başka yayınlardan alınan tablo ve resimler varsa, alınan kaynak mutlaka belirtilmelidir. Ayrıca, orijinal yayımcının, bunların yayınlanması konusunda verdiği izin belgesinin de yazıya eklenmesi gerekir. Kaynaklar: Kaynaklar metinde kullanılış sırasına göre numaralanmalı, alfabetik sıra izlenmemelidir. Makale içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http:// www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uymalıdır. Kaynakların listesi hazırlanırken Index Medicus’taki kısaltmalar ve yazım şekli kullanılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir.

Türk Onkoloji Dergisi’nde yayınlanmak üzere kabul edilen tüm yazılar, derginin kendi normlarına göre yayına hazırlanır. Derginin dil bütünlüğünü sağlamak için gerekli düzeltmeleri yapma hakkı yayıncıda saklıdır. Yazı tipleri

Araştırma ve inceleme yazılarının düzenlenmesi, özet, İngilizce özet, giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kaynaklar şeklinde olmalıdır.

Genel onkoloji konuları ile mezuniyet öncesi ve sonrası onkoloji eğitimini içeren derleme yazılar yayınlama kurulu tarafından seçilerek işlenecektir.

Örnekler:

1. Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY, Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;103(5):744-50.

Okuyucu mektupları dergide daha önce yayınlanmış yazılarla veya önemli bir onkoloji konusu ile ilgili olup 400 kelimeyi geçmemelidir.

Onkoloji ile ilgili yurtiçi ve yurtdışı kongre, sempozyum ve seminer gibi toplantı duyuruları kronolojik bir sıra içinde ayrı sayfada bulunacaktır.

2. Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors. Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, children and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22.

Yazıların hazırlanması

Metin dosyası için herhangi bir yazı editörü kullanılabilir (Word, Notepad, NeoOffice,...). Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Başlık sayfası, özet metin, teşekkür, kaynaklar, resim/şekil altları ve tablolar hep bu şekilde hazırlanmalıdır.

Bilgilendirerek onay alma (Etik): Deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

Yazıdaki her bölümün yeni bir sayfadan başlaması gerekir. Sayfalar sağ yukarı köşelerinden numaralanmalı ve bu numaralama işlemine başlık sayfasından başlanmalıdır. Başlık sayfasına bütün yazarların adlarının, soyadlarının o güne kadar aldıkları en yüksek akademik derecenin ve halen bulundukla-

viii

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):101-107

doi: 10.5505/tjoncol.2011.644 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

İstanbul CyberKnife koalisyonu merkezlerinde tedavi edilen hastaların retrospektif analizi Retrospective analysis of patients treated in the Istanbul CyberKnife Coalition Centers Banu ATALAR,1 Mihriban KOÇAK,2 Naciye ÖZŞEKER,2 Nadir KÜÇÜK,3 Nergis DAĞOĞLU,4 Enis ÖZYAR,1 Alpaslan MAYADAĞLI,2 Kayıhan ENGİN,3 Ethem Nezih ORAL4 Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi, İstanbul; Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul; 3 Anadolu Sağlık Merkezi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul; 4 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi, İstanbul 1

AMAÇ

OBJECTIVES

Robotik radyoterapi sistemi kullanan İstanbul’daki dört merkezde, 2010 yılında tedavi edilen hastalara ve uygulanan tedavilere ait özelliklerin (tanı, doz ve fraksiyon verileri) retrospektif analizi amaçlandı.

We aimed to evaluate the patient distribution according to diagnosis, dose and fraction data in four radiotherapy centers in Istanbul with a robotic system. The data of the patients treated in 2010 in these centers were analyzed retrospectively.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Bu çalışmaya 2010 yılında CyberKnife sistemi ile tedavi edilen toplam 593 hasta dahil edildi. Hastaları %59.9’u (355) erkek, % 40.1’i (238) kadın; medyan yaş 55 (8-87) olarak bulundu.

Five hundred ninety-three patients treated with the CyberKnife (CK) system during 2010 were included in this study. The median age of the patients (355 male [59.9%], 238 female [40.1%]) was 55 years (range: 8-87).

BULGULAR

RESULTS

CyberKnife 348 hastada primer, 209 hastada reirradiasyon, 26 hastada planlı ek doz, 10 hastada eski alan kenarında yineleme nedeniyle uygulandı. Tüm hastalar için toplam medyan doz 2100 cGy (800-7500 cGy), medyan fraksiyon dozu 800 cGy (200-3750) ve medyan fraksiyon sayısı 3 (1-10) olarak bulundu.

CK was used as primary treatment in 348 patients, for reirradiation in 209 patients, planned boost in 26 patients, and for recurrence in previous field edge in 10 patients. Total median dose was 2100 cGy (800-7500 cGy), median dose per fraction was 800 cGy (200-3750), and median total fraction was 3 (1-10).

SONUÇ

CONCLUSION

CyberKnife ile tedavi edilen hastaların retrospektif analizi gelecekte ülkemizde yapılması planlanan ortak tedavi protokollerinin oluşturulması açısından yol gösterici olacaktır.

CK is preferred as a curative or palliative modality in the treatment of certain malignant and some benign lesions, with appropriate indications.

Anahtar sözcükler: Cyberknife; radyoterapi; stereotaktik radyoterapi.

Key words: CyberKnife; radiotherapy; stereotactic radiotherapy.

İletişim (Correspondence): Dr. Banu ATALAR. Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 216 - 304 44 44 e-mail (e-posta): banu.atalar@gmail.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

101

Türk Onkoloji Dergisi

bilmektedir. Bu hareketli kol sayesinde ileri derecede konformal, non-izosentrik, nonkoplanar planlar yapılabilir. Ayrıca CK sisteminde odaya monte edilen 2 adet tanısal X-ışını kaynağı ile görüntü rehberliğinde tedavi yapılmaktadır. Tedavi sırasında görüntü kayıt algoritmaları sayesinde gerçek zamanlı tümör takibi (real-time tumor tracking) yapılabilmektedir. Bu algoritmalar, 6D-skull (intrakraniyal lezyonlarda), Xsight spine (vertebraya yakın lezyonlarada), Xsight lung (akciğer lezyonlarında), fiducial marker tracking (altın işaretleyici) ve Syncrony respiratory motion tracking (senkron solunum takibi) olarak adlandırılmaktadırlar. CK cihazının teknik özelikleri ve 2010 yılı itibarı ile sistemde yapılan tüm geliştirmeler Kilby ve ark. tarafından daha önce ayrıntılı olarak yayınlanmıştır.[5]

Son yıllarda bilgisayar teknolojisi ve radyolojik görüntüleme alanındaki ilerlemeler, radyoterapinin (RT) uygulanmasında ciddi gelişme ve yeniliklere neden olmuştur. Lokal tümör tedavisinde önemli rol oynayan RT’nin tedavi edici özelliği, normal doku toleransı nedeni ile sınırlanmaktadır. Bu nedenle geliştirilen üç boyutlu konformal ve yoğunluk ayarlı RT gibi eksternal RT teknikleri ile tümörlere optimum tedavi dozu uygulanmasını ve çevredeki sağlam dokulara maksimum koruma hedeflenmiştir. Stereotaktik radyocerrahi ve RT bu sınırlamaları aşmak için geliştirilmiş etkin bir radyoterapi tekniğidir. Radyocerrahi terimi ilk olarak 1951 de İsveçli bir beyin cerrahı olan Lars Leksell tarafından, kafatasını açmadan, kritik bir yerleşimde bulunan, küçük lezyonlara, tek fraksiyonda yüksek doz radyoterapi uygulamak için kullanılmıştır.[1] Leksel, rijit metal fikse bir stereotaktik çerçeve kullanarak küçük intrakraniyal lezyonları lokalize etmiş ve ilk olarak 250 kV X-ışını kullanmıştır. 1967 yılında, 179 Cobalt 60 kaynağı kullanan ilk GammaKnife cihazı icat edilmiş ve milimetrenin altında sistem doğruluğu ile o günden günümüze kadar intrakraniyal lezyonların tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulmuştur.[2] Kullanımı intrakraniyal lezyonlarla sınırlı olan GammaKnife’tan sonra robotik ve linak tabanlı stereotaksi cihazları geliştirilmiş ve ekstrakranial tedavilerin yapılması da hedeflenmiştir.

Bu teknoloji Türkiye’de ilk olarak 2005 yılında kullanılmaya başlanmış olup sağlık politikalarındaki değişikliklerle birlikte günümüzde 7 hastanede CK kurulumu yapılmıştır. Özellikle 2010 yılı itibarı ile kullanım alanı artmıştır. İstanbul’da bulunan 4 merkez bir koalisyon oluşturarak, ortak tedavi protokolleri, eğitim toplantıları yapmak üzere bir araya gelmiştir. İlk olarak, burada sonuçları sunulan bir yıllık CK ile tedavi edilen hastaların analizinin yapılarak bir durum saptamasının yapılması kararı alınmıştır. Bu çalışmada, 2010 yılında tedavi edilen 4 CK merkezinin 593 hastası retrospektif olarak incelenmiş ve hasta ve tedavi verilerinin dağılımı sunulmuştur.

Radyocerrahi terimi genellikle tek fraksiyonda uygulanan stereotaktik radyoterapi (SRT) için kullanılmaktadır. Ekstrakraniyal bölgelerde SRT’nin fraksiyone (1-5 fraksiyon) olarak kullanılması ise daha çok stereotaktik vücut radyoterapisi (SVRT) olarak adlandırılmaktadır. Bu fraksiyone form hem SRT’nin hem de konvansiyonel radyoterapinin karakteristiklerini taşımaktadır. Fraksiyon başına uygulanan yüksek dozlar ablatif bir tümör etkisi yaratırken, bunu birkaç fraksiyonda uygulamak sınırlı normal doku iyileşmesini sağlamaktadır.[3]

GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya 2010 yılında CK ile tedavi edilen İstanbuldaki 4 merkezden toplam 593 hasta dahil edildi. Hastalar tanı, radyocerrahi endikasyonları (primer-reirradiasyon-alan kenarı nüksü- planlı boost), toplam tedavi dozları, fraksiyon dozları ve fraksiyon sayıları yönünden incelendi. Hasta grupları ayrı ayrı toplam tedavi ve fraksiyon dozları açısından incelendi. İstatistiksel analizler SPSS 13.0 bilgisayar programı ile yapıldı.

CyberKnife (CK) (Accuray, Sunnyvale, CA, USA) yaklaşık 20 yıl önce stereotaktik radyoterapi uygulamaları için geliştirilmiş çerçevesiz yeni bir robotik radyocerrahi sistemidir.[4] Cihaz 6 eklemli robotik kolu üzerine yerleştirilmiş bir 6 MV X enerjili linear akselaratör sayesinde ışınlama yapa-

BULGULAR Çalışmaya alınan hastaların 186’sı Acıbadem Üniversitesi Maslak Hastanesi, 161’i Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi, 145’i Anadolu Sağlık Merke102

İstanbul CyberKnife koalisyonu merkezlerinde tedavi edilen hastaların retrospektif analizi

Tablo 1 Hastaların tanı ve tedavi özellikleri Tanı Sayı Yüzde

Toplam doz (Gy) Med (Aralık)

Fraksiyon dozu (Gy) Med (Aralık)

Fraksiyon sayısı Med (Aralık)

Beyin metastazı Spinal-paraspinal tümörler Primer akciğer tümörü Baş-boyun tümörleri Glial tümörler Meningiom Diğer malign beyin tümörleri Akciğer metastaları Akustik nörinom Diğer intrakranial lezyonlar İntraabdominal kitle-metastaz Karaciğer tümör veya metastazları Hipofiz adenomu Sürrenal metastazları Uveal melanom Prostat kanseri Pankreas kanseri Schwannom Diğer

20 (10-60) 18 (8-30) 46.5 (12-72) 30 (13.5-45) 24 (18-30) 24 (15-30) 21 (15-51) 45 (24-75) 18 (13-25) 20 (15-30) 25 (8-35) 30 (24-45) 21 (15-25) 24 (10-40) 50 (21-50) 36.25 (35-36.25) 21 (18-21) 21 (20-21) 14 (8-21)

14 (3-30) 6 (3-18) 15 (4-37.5) 6 (3-9) 6 (3.6-12) 6.5 (3-15) 5 (2.7-18) 15 (6-25) 6 (4-13) 13 (5-20) 6 (5-20) 10 (4-15) 7 (4.2-20) 8 (2-10) 10 (7-13) 7.25 (7-7.25) 7 (6-7) 7 (4-7) 7 (5-14)

1 (1-6) 3 (1-6) 3 (1-8) 5 (3-10) 4 (2-5) 3.5 (1-5) 5 (1-10) 3 (3-5) 3 (1-5) 2 (1-5) 4 (1-5) 3 (2-6) 3 (1-5) 3 (3-5) 5 (3-5) 5 3 3 (3-5) 2 (1-3)

217 52 44 36 35 32 27 25 23 23 17 14 13 9 8 7 3 3 5

36.6 8.8 7.4 6.1 5.9 5.4 4.6 4.2 3.9 3.9 2.9 2.4 2.2 1.5 1.3 1.2 0.5 0.5 0.8

Tüm hasta grubu için incelendiğinde toplam doz medyan 2100 cGy (800-7500 cGy), fraksiyon dozu medyan 800 cGy (200-3750) ve fraksiyon sayısı medyan 3 (1-10) olarak bulundu. Hastaların sadece 11 tanesinde fraksiyon sayısı 5’in üzerinde idi, 3 hastada 10 fraksiyon kullanıldı. Fraksiyon dozu 18 hastada 400 cGy’in altında idi.

zi ve 101’i İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Bölümlerinde tedavi edildi. CK ile tedavi edilen toplam 593 hastanın %59.9’u (n=355) erkek, %40.1’i (n=238) kadındı. Medyan yaş 55 (dağılım 8-87 yaş) olarak bulundu. Yaşı ≤16 olan toplam 10 hasta mevcut olup, bunların tamamı intrakraniyal lezyonlar nedeni ile tedavi edildi. Tüm hasta tanıları incelendiğinde beyin metastazı %36.6 (n=217), spinal-paraspinal tümörler %8.8 (n=52), primer akciğer tümörleri %7.4 (n=44) ile CK ile tedavi edilen en sık 3 hastalık grubunu oluşturdu. Tanıların dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. CK 348 hastada primer tedavi, 209 hastada reirradiasyon, 26 hastada planlı boost, 10 hastada radyoterapi alan kenarı yinelemesi nedeni ile uygulandı. Beyin metastazı nedeni ile tedavi edilen hastaların %48.8’inde (n=106) CK primer tedavi, %42.9’unda (n=93) reirradiasyon, %8.3’ünde (n=18) tüm beyin RT’si sonrası planlı boost olarak kullanıldı. Baş-boyun tümörlerinin 23’ünde reirradiasyon, 5’inde primer, 5’inde alan kenarı nüksü, 3 hastada ise planlı boost olarak kullanıldı.

Fraksiyonasyon dağılımı, hastaların %25.6’sında (n=152) 1, %9.9’unda (n=59) 2, %35.2’sinde (n=209) 3, %4.4’ünde (n=26) 4, %22.8’inde (n=135) 5, %0.8’inde (n=5) 6, %0.2’sinde (n=1) 8, %0.5’inde (n=3) 9, %0.5’inde (n=3) ise 10 fraksiyon şeklinde idi (Şekil 1). Hastaların büyük çoğunluğunda tümör takip sistemi olarak 6-D skull (366 hasta) kullanıldı. Altmış altı hastada X-Lung, 63 hastada senkroni, 44 hastada X-spine ve 24 hastada altın işaretleyici (gold marker) ile tümör takibi yapıldı. Primer akciğer tümörü ve akciğer metastazı nedeni ile CK kullanılan hastalarda tümör takibi için kullanılan metodlar Tablo 2’de yer almaktadır. Solunum ile senkron tümör takibi 41 hastada akciğer yerleşimli tümörler (27 primer akciğer, 14 akciğer metastazı) için, 103

Türk Onkoloji Dergisi

Genel olarak SRT uygulamalarının en önemli avantajlarından biri de az sayıda fraksiyon gerektirmesidir. Literatürde tümör büyüklüğü ve yerleşimi ile orantılı olarak 1-5 fraksiyon kullanılması önerilmiştir. Nitekim bizim serimiz de de hastaların %98’inde beş fraksiyonun altında tedavi tamamlanmıştır. Daha uzun süreli tedavi alan çok az sayıda hastanın özelliği nedeni ile klinisyenlerin takdirleri sonucunda tedavi edilen hastalar oluşturmaktadır.

40 Fraksiyon sayısı

% dağılım

30 Yüzde

25 20 15 10 5 0

Literatür taraması için Temmuz 2011’de PubMed web sitesinde “Cyberknife” sözcüğü girildiği zaman karşımıza toplam 403 makale çıkmaktadır. Bu makalelerin 58 tanesi derleme yazısıdır. CK kullanımını inceleyen derlemelerde bu teknolojinin en önemli avantajlarının; çerçevesiz kullanım olanağı, 1 mm ve altında doğruluk oranı, çoklu yöntemlerle imaj füzyon olanağı, gerçek zamanlı tümör takibi ve lineer akseleratör tabanlı tedavi olanakları olduğu belirtilmektedir.[3,6,7] Diğer orijinal makalelerin büyük çoğunluğu retrospektif veriler olup kanıt dereceleri düşüktür. Az sayıda faz I ve faz II çalışma yer almaktadır. Dağılıma bakıldığında üzerinde en çok çalışılan konular genellikle intrakraniyal yerleşimli tümör ve lezyonlar ve takiben akciğer tümörleri olarak gözlenmektedir.

Şekil 1. Hastaların uygulanan fraksiyon sayısına göre dağılımı.

22 hastada batın içi yerleşimli tümörlerde (11 karaciğer, 6 surrenal, 3 intraabdominal, 2 pankreas) kullanıldı. Fiducial yerleştirilen hastaların dağılımı ise; 7 prostat kanseri, 7 intraabdominal kitle, 3 akciğer kanseri, 3 karaciğer lezyonu, 3 surrenal metastazı ve 1 akciğer metastazı şeklinde idi. TARTIŞMA SRT yöntemlerinin günlük tedavi uygulamalarımıza girmesi, teknolojik gelişmelere paralel olarak hızla ilerlemiş ve kranium dışı vücut bölgelerinde kullanımı artmıştır. CK, tüm vücut SRT’de kullanılan, çerçevesiz radyocerrahi yapabilme imkanı sağlayan ve gerçek zamanlı tümör takibi yapabilen yeni bir cihazdır. İlk olarak 1999 da kullanıma girdiğinde dünyada 30 hasta bu cihaz ile tedavi edilmiş iken 2010 da bu sayı 90.000 hastanın üzerine çıkmıştır.[5] Dünyada 200’e yakın cihaz bulunmakta olup bunların %75’i ABD’dedir. Avrupada bulunan 25 cihazın 7 tanesi Türkiye’de bulunmaktadır.

Çalışmamızdaki hastaların dağılımına bakıldığında tüm merkezlerde büyük çoğunluğu intrakranial yerleşimli tümörler (%63) oluşturmaktadır. Bunun nedeni ülkemizde ve dünyada uzun yıllardır yaygın olarak kullanılan GammaKnife deneyimi ile açıklanabilir. GammaKnife ile gerek benign gerekse malign intrakraniyal tümörlerde edinilen deneyim CK’nın intrakraniyal kullanımında cesaretlendirici olmuştur. CK için tercih edilen dozlar

Tablo 2 Akciğer yerleşimli tümörlerde tümör takip metodları X-lung Senkroni X-spine Fiducial

Primer akciğer tümörü

Akciğer metastazları

Sayı

Yüzde

Sayı

Yüzde

28 27 5 3

63.6 61.4 11.4 6.8

9 14 4 1

36 56 16 4

104

İstanbul CyberKnife koalisyonu merkezlerinde tedavi edilen hastaların retrospektif analizi

GammaKnife deneyimlerinden yansımıştır. Bu seride çoğunlukla beyin metastazları (%36.6) tedaviye alınırken bunları takiben spinal-paraspinal tümörler (%8.8) ve primer akciğer tümörleri de (%7.4) sıklıkla tercih edilen kullanım alanlarıdır. Diğer tedavi endikasyonları %10’un altında bulunmaktadır.

terior optik sinire birkaç milimetreden yakın olan tümörlerde tek fraksiyon radyocerrahi önerilmez iken, perioptik tümörler ile yapılan bir çalışmada medyan 49 ay takipte %94 oranında görmenin korunduğu belirtilmiştir.[22] Aynı şekilde akustik nörinomlarda radyocerrahi hem lokal kontrol hem de duymanın korunması için tercih edilmektedir.[23,24]

Radyocerrahinin beyin metastazlarında, arteriyovenöz malformasyonlarda (AVM), vestibüler schwannomlarda ve meningiomlardaki etkin rolü çalışmalarda gösterilmiştir.[8-12] Beyin metastazlarında radyocerrahi tüm beyin RT’si ile öncesi, sonrası veya tek başına kullanılabilmektedir. Retrospektif[13-16] ve prospektif[17,18] çalışmalarda tüm beyin RT’si ve radyocerrahinin, tek başına radyocerrahiye oranla sağkalım avantajı gösterilememiştir. Bir-üç beyin metastazlı hastalarda tüm beyin RT’si ile radyocerrahinin kombine kullanımını araştıran faz III randomize RTOG 9508 çalışmasında radyocerrahinin eklenmesinin tüm hastalarda fonksiyonel otonomiyi artırdığı, soliter inoperabl beyin metastazlarında ise istatistiksel anlamlı olarak genel sağkalımı artırdığı bulunmuştur.[19] Ancak son yıllarda yapılan 132 hasta sayılı prospektif diğer bir randomize çalışmada ise multipl beyin metastazlarında tüm beyin ışınlaması ile beraber yapılan radyocerrahiye oranla tek başına yapılan radyocerrahi arasında lokal nükste artış ve lokal kontrolde düşüş saptanmıştır.[20] EORTC 22952-26001 çalışmasında 1-3 beyin metastazlı hastalarda radyocerrahi veya cerrahi sonrasında tüm beyin radyoterapisi eklenmesinin intrakraniyal nüksleri ve nörolojik ölümleri azalttığı ancak fonksiyonel bağımsızlık süresini ve genel sağkalım süresini arttırmadığı görülmüştür.[21] Bu çalışmanın sonuçlarında performansı iyi, stabil hastalığı olan ve sınırlı sayıda beyin metastazı olan hastalarda seri görüntüleme eşliğinde tüm beyin RT’sinin ertelenebileceğini önermişlerdir.[21] Bizim çalışma grubumuzda da beyin metastazlarının %48.8’inde tek başına SRT tercih edilirken, diğer hastalara tüm beyin RT’si ile beraber radyocerrahi uygulanmıştır.

Spinal ve paraspinal yerleşimli tümörler özellikle spinal kanalın tolerans açısından özellikle 2. seri ışınlamalarda dikkat gösterilmesi gereken bir bölgedir. Bu nedenle radyocerrahinin serimizde 2. sıklıkla uygulandığı endikasyonu oluşturmaktadır. Spinal metastazlarda CK kullanımı ile ilgili literatürdeki en geniş seri Gerszten ve ark.[25] tarafından rapor edilmiştir. Toplam 393 hastada 500 lezyona CK uygulanmış ve median 53 ay takipte %86 uzun dönem ağrı palyasyonu sağlanmıştır. Baş-boyun kanserlerinde radyocerrahinin rolü ümit vericidir.[26,27] Radyocerrahi gerek nükseden tümörlerde, gerekse planlı boost olarak uygun hastalarda kullanılabilmektedir. Bizim serimizde de baş-boyun tümörleri %6.1 ile 4. sıklıkla radyocerrahi uygulanan bölgeler arasındadır. Erken evre medikal inoperabl primer akciğer tümörlerinde SRT uygulamaları son yıllarda üzerinde en çok çalışılan konulardandır. Bu konuda ilk çalışmada Japonya’dan, hareket kontrol sistemleri ve fraksiyonasyon açısından oldukça heterojen bir hasta grubu retrospektif olarak incelenmiştir. Tamamı evre I olan, ancak medikal nedenlerle ameliyat edilemeyen veya operasyonu reddeden hastalar SRT ile tedavi edilmiş ve sonuçta beş yıllık sağkalımının %84 olduğunu bildirilmiştir.[28] Bu cerrahiyi ile karşılaştırılabilir sonuçlar sonrasında RTOG 0236 faz II çalışmayı düzenlemiştir. [29] RTOG 0236 sonuçlarında yüksek oranda primer tümör kontrolü (üç yılda %97.6) sağlandığı, median toplam sağkalım hızının ise üç yılda %55.8 olduğu hesaplanmıştır. RTOG’nin yeni başlattığı RTOG 0813 çalışması ile santral yerleşimli akciğer tümörleri için güvenli ve etkin dozların belirlenmesi; RTOG 0915 çalışması ile de periferik akciğer tümörlerinde SBRT dozlarının ayarlanması ve SBRT öncesi ve sonrası hipoksi belirteçleri ile lokal kontrol arasındaki ilişki belirlenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmalar optimum doz ve fraksiyonas-

CK kullanan merkezlerin en önemli avantajı, çerçevesiz tasarım sayesinde fraksiyone tedavi yapabilme olanağıdır. Bu özellikle kritik organlara yakın olan tümörlerde avantaj sağlamaktadır. An105

Türk Onkoloji Dergisi

yon şemalarının belirlenmesinde gelecekte önemli yol göstericiler olacaktır. Akciğere yönelik yapılan tüm bu SRT çalışmalarında daha çok linak tabanlı planlamalar ve 4DCT kullanımının yaygın olduğu gözlenmektedir, bunlarda tümör takibi 4DCT veya gating kullanılarak yapılmaktadır. CK’ın akciğer ışınlamalarında eğer X-spine veya X-lung kullanılarak tümör takibi yapılamıyorsa mutlaka altın işaretleyici ile takip gerekmektedir. Bu hastaların pek çoğunun medikal inoperabl ve komorbiditelerinin olduğu düşünüldüğünde pek çok hasta altın marker konulması sırasında karşılaşılabilecek riskleri (pnömotoraks, enfeksiyon, kanama vs) göze almak istememektedirler. Ayrıca fiducial takılması ek bir maliyet ve komplikasyon gelişirse hospitalizasyon gerektirmektedir. Bizim serimizde de gerek primer gerekse akciğer metastazlarında fiducial uygulaması hastaların sadece 4 tanesinde mümkün olmuştur. Yani başka bir deyişle CK daha çok X-spine veya X-lung ile takip edilebilen tümörlerde tercih edilmiştir. Doz ve fraksiyonasyon seçimleri ise literatür ile uyumludur.

surgery: long-term results of the Gamma Knife system. Med Phys 2007;34(4):1487-95. 3. Martin A, Gaya A. Stereotactic body radiotherapy: a review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010;22(3):157-72. 4. Guthrie BL, Adler JR Jr. Computer-assisted preoperative planning, interactive surgery, and frameless stereotaxy. Clin Neurosurg 1992;38:112-131. 5. Kilby W, Dooley JR, Kuduvalli G, Sayeh S, Maurer CR Jr. The CyberKnife Robotic Radiosurgery System in 2010. Technol Cancer Res Treat 2010;9(5):433-52. 6. Hara W, Soltys SG, Gibbs IC. CyberKnife robotic radiosurgery system for tumor treatment. Expert Rev Anticancer Ther 2007;7(11):1507-15. 7. Lartigau E, Mirabel X, Prevost B, Lacornerie T, Dubus F, Sarrazin T. Extracranial stereotactic radiotherapy: preliminary results with the CyberKnife. Onkologie 2009;32(4):209-15. 8. Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford LD, Flickinger JC. Stereotactic radiosurgery for meningiomas. Neurosurg Clin N Am 1999;10(2):317-25. 9. Lunsford LD, Flickinger J, Lindner G, Maitz A. Stereotactic radiosurgery of the brain using the first United States 201 cobalt-60 source gamma knife. Neurosurgery 1989;24(2):151-9. 10. Lunsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC. Stereotactic radiosurgery for benign intracranial tumors. Clin Neurosurg 1993;40:475-97. 11. Sheehan JP, Sun MH, Kondziolka D, Flickinger J, Lunsford LD. Radiosurgery in patients with renal cell carcinoma metastasis to the brain: long-term outcomes and prognostic factors influencing survival and local tumor control. J Neurosurg 2003;98(2):342-9. 12. Colombo F, Pozza F, Chierego G, Casentini L, De Luca G, Francescon P. Linear accelerator radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations: an update. Neurosurgery 1994;34(1):14-21. 13. Chidel MA, Suh JH, Reddy CA, Chao ST, Lundbeck MF, Barnett GH. Application of recursive partitioning analysis and evaluation of the use of whole brain radiation among patients treated with stereotactic radiosurgery for newly diagnosed brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(4):993-9. 14. Sneed PK, Lamborn KR, Forstner JM, McDermott MW, Chang S, Park E, et al. Radiosurgery for brain metastases: is whole brain radiotherapy necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43(3):549-58. 15. Sneed PK, Suh JH, Goetsch SJ, Sanghavi SN, Chappell R, Buatti JM, et al. A multi-institutional review of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy as the initial management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(3):519-26. 16. Mehta MP, Tsao MN, Whelan TJ, Morris DE, Hay-

SVRT karaciğer lezyonları, pankreas kanserleri ve prostat kanserlerinde de tercih edilmektedir.[3,6,7] Prostat kanserinde CK kullanımı ile ilgili prospektif bir çalışmanın uzun dönem sonuçları King ve ark. tarafından 2011 yılında açıklanmıştır.[30] Düşük riskli 67 hastaya 5 fraksiyonda 36.25 Gy RT uygulanmış ve medyan 2.7 yıl takipte 4 yıllık PSA nüksü %94 ve grad 2-3 rektal toksisite %0.2 olarak saptanmıştır. SONUÇ Ülkemizde CK kullanımı ile ilgili deneyim gün geçtikçe artmaktadır. Bu konudaki deneyim ve hasta birikimlerimiz paylaşmak amacıyla kurulan İstanbul CK koalisyonu, bir yıllık hasta CK tedavilerine ait özellikleri bu çalışmada sunmaktadır. Grubun bundan sonraki hedefi mevcut hasta dağılımlarını göz önüne alarak farklı tedavi endikasyonları için ortak çalışma zemini oluşturmaktır. KAYNAKLAR 1. Leksell L. The stereotaxic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand 1951;102(4):316-9. 2. Heck B, Jess-Hempen A, Kreiner HJ, Schöpgens H, Mack A. Accuracy and stability of positioning in radio106

İstanbul CyberKnife koalisyonu merkezlerinde tedavi edilen hastaların retrospektif analizi

man JA, Flickinger JC, et al. The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(1):37-46. 17. Chougule P, Burton-Williams M, Saris S. Randomized treatment of brain metastases with Gamma knife radiosurgery, whole brain radiotherapy or both. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48(Suppl 3): 114. [Abstract] 18. Aoyama H, Shirato H, Tago M, Nakagawa K, Toyoda T, Hatano K, et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295(21):2483-91. 19. Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004;363(9422):1665-72. 20. Chang SD, Lee E, Sakamoto GT, Brown NP, Adler JR Jr. Stereotactic radiosurgery in patients with multiple brain metastases. Neurosurg Focus 2000; 9(2), E3. 21. Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, Villà S, Fauchon F, Baumert BG, et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011;29(2):134-41. 22. Adler JR Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006;59(2):244-54. 23. Chopra R, Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford

LD, Flickinger JC. Long-term follow-up of acoustic schwannoma radiosurgery with marginal tumor doses of 12 to 13 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(3):845-51. 24. Chang SD, Gibbs IC, Sakamoto GT, Lee E, Oyelese A, Adler JR Jr. Staged stereotactic irradiation for acoustic neuroma. Neurosurgery 2005;56(6):1254-63. 25. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC. Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(2):193-9. 26. Voynov G, Heron DE, Burton S, Grandis J, Quinn A, Ferris R, et al. Frameless stereotactic radiosurgery for recurrent head and neck carcinoma. Technol Cancer Res Treat 2006;5(5):529-35. 27. Le QT, Tate D, Koong A, Gibbs IC, Chang SD, Adler JR, et al. Improved local control with stereotactic radiosurgical boost in patients with nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56(4):104654. 28. Onishi H, Shirato H, Nagata Y, Hiraoka M, Fujino M, Gomi K, et al. Hypofractionated stereotactic radiotherapy (HypoFXSRT) for stage I non-small cell lung cancer: updated results of 257 patients in a Japanese multi-institutional study. J Thorac Oncol 2007;2(7 Suppl 3):S94-100. 29. Timmerman R, Paulus R, Galvin J, Michalski J, Straube W, Bradley J, et al. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 2010;303(11):1070-6. 30. King CR, Brooks JD, Gill H, Presti JC Jr. Long-Term Outcomes from a Prospective Trial of Stereotactic Body Radiotherapy for Low-Risk Prostate Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 Feb 5.

107

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):108-114

doi: 10.5505/tjoncol.2011.630 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Hodgkin lenfoma olgularının retrospektif değerlendirilmesi ve prognostik faktörlerin saptanması Evaluation of Hodgkin lymphoma cases and determination of prognostic factors Mesut ŞEKER,1 Alperen MENGİ,2 Ahmet BİLİCİ,2 Bala Başak USTAALİOĞLU,2 Umut KEFELİ,2 Naciye Işık ÖZŞEKER,3 Alparslan MAYADAĞLI,3 Taflan SALEPCİ,2 Mahmut GÜMÜŞ2 1 Tekirdağ Devlet Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, Tekirdağ; Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2Tıbbi Onkoloji Kliniği, 3Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul

AMAÇ

OBJECTIVES

Hodgkin lenfoma hastalarının sağkalımına etki eden prognostik faktörlerin araştırılması amaçlandı.

The aim of this study was to investigate the prognostic factors affecting survival in patients with Hodgkin lymphoma.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Bu çalışmada, Hodgkin lenfomalı 165 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların 82’si kadın, 83’ü erkekdi. Ortanca takip süresi 34 (3-139) aydı.

In this study, we reviewed retrospectively 165 patients with Hodgkin lymphoma. A �� total of 165 patients were eligible, including 82 female and 83 male patients. The median follow-up time was 34 (3-139) months.

BULGULAR

RESULTS

Hastaların tümü değerlendirildiğinde, beş yıllık genel sağkalım oranı %88, beş yıllık hastalıksız sağkalım oranı %52 olarak bulundu. Tek değişkenli analizde yaş (p<0.0001), evre (p<0.005), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performans durumu (p<0.0001), B semptomu (p=0.01), serum albümin düzeyi (p=0.01), serum laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyi (p=0.04) genel sağkalım üzerine etkili değişkenlerdi. Çok değişkenli analizde sadece ECOG performans durumu (p<0.001) sağkalımı anlamlı şekilde etkileyen değişkendi.

Five-year overall survival (OS) and disease-free survival rates for the entire group were 88.5% and 52%, respectively. In univariate analysis, age (p<0.0001), stage (p<0.005), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status (p<0.0001), B symptoms (p=0.01), serum albumin levels (p=0.01), and serum lactate dehydrogenase (LDH) levels (p=0.04) significantly affected OS. Multivariate analysis showed that only ECOG performance status was an important prognostic factor for OS (p<0.001).

SONUÇ

CONCLUSION

Hasta sayısının artırılmasıyla ülkemizdeki Hodgkin lenfoma hastalarına ait demografik özellikler ve tedavi sonuçlarına ile ilgili bilgilere daha fazla katkıda bulunulabilecektir.

By increasing the number of patients, these results may contribute to the information about demographical data and treatment outcomes in patients with Hodgkin lymphoma in our country.

Anahtar sözcükler: Hodgkin lenfoma; prognostik faktör.

Key words: Hodgkin lymphoma; prognostic factor.

İletişim (Correspondence): Dr. Mesut ŞEKER. Tekirdağ Devlet Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, Tekirdağ, Turkey. Tel: +90 - 282 - 262 53 56 e-mail (e-posta): drmesutseker@gmail.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

108

Hodgkin lenfoma olgularının retrospektif değerlendirilmesi ve prognostik faktörlerin saptanması

nu) ile tedaviye yanıt durumları ve son durumları kayıt edildi. Hastalar erken evre (I-II) iyi prognostik grup, erken evre (I-II) kötü prognostik grup ve ileri evre (III- IV) olarak gruplandı.

Hodgkin hastalığı lenfoid dokulardan köken alan ve patolojik örneklerde Reed-Sternberg hücresi ile kendini gösteren bir hastalıktır. Tüm kanserler içinde %1’den azını oluşturmaktadır, daha çok 15-34 yaşları arasında gençlerde ve 55 yaşın üzerindeki kişilerde görülmektedir.[1] Etyopatogenezinin açıklanmasında önemli gelişmeler olmasına karşın belirsizlikler sürmektedir. Epstein-Barr virüsü (EBV) enfeksiyonunun yanı sıra genetik ve otoimmün faktörler de sorumlu tutulmaktadır. [2] Hodgkin lenfoma (HL) muhtemel bir malignite olarak tanımlanmış olup, potansiyel bir enfeksiyöz veya otoimmün etyoloji hala düşünülmektedir.[3] Tek bir malign hücrenin klonal proliferasyonu sonucu ortaya çıktığı teorisi de günümüzde geçerliliğini korumaktadır.[4] Diğer kanser hastalıklarının çoğundan farklı olarak Hodgkin hastalığı kür sağlanabilir hastalıklardan birisidir. Hodgkin hastalığının tedavisi genellikle radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonlarıyla yapılmaktadır.

Tedavi ve sonuçları için bazı kavramlar aşağıda ifade edildiği şekilde tanımlandı: Remisyon: Planlanan tedavi tamamlandıktan en az 4 hafta sonra tam yanıt elde edilen hastalar; Relaps: Planlanan tedavi tamamlandıktan sonra hastalığın aynı bölgede veya vücudun başka bir bölgesinde yineleme durumu; Refrakter hastalık: Planlanan tedaviye yanıt alınamaması durumu; Genel sağkalım: Hastanın ilk tanı tarihinden son kontrol tarihi veya eksitus tarihine kadar geçen süre; Hastalıksız sağkalım: Remisyon elde edilen tarihten hastalığın yineleme tarihine kadar geçen süre.

Bu çalışmada, Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Bölümü’nde takip edilen HL hastalarının geriye dönük incelenmesi, epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin belirlenmesi, uygulanan tedavinin başarısı ve sağkalıma etki eden prognostik faktörlerin araştırılması amaçlandı.

İstatistiksel Analiz Elde edilen tüm veriler bilgisayar ortamına aktarıldı. Verilerin değerlendirilmesi amacıyla Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 yazılımı kullanıldı. Hastaların hastalıksız ve genel sağkalım süreleri Kaplan-Meier testi ile hesaplandı ve olası prognostik faktörler log-rank testi ile saptandı. Çok değişkenli analiz için cox regresyon analizi kullanıldı. P değeri 0.05 ve altında anlamlı kabul edildi.

GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Ocak 2003 ile Ocak 2010 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji Bölümü’nde takip ve tedavisi yapılan 165 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Hastaların Eastern Cooperative Oncology Group (�� ECOG) performans durumu belirlendi. Evreleme için Ann Arbor evrelendirmesi Cotswolds Modifikasyonu kullanıldı. Hastaların cinsiyet, tanı yaşı, tanı evresi, tutulan nodal bölge sayısı, B semptomu olup olmadığı, dalak tutulumu olup olmadığı, kemik iliği tutulumu olup olmaması, ekstranodal tutulum ve yeri kayıt edildi. 7 cm üzerinde kitlesi olan hastalarda bulky hastalık var kabul edildi. Laboratuvar verilerinden hemoglobin düzeyi, lökosit sayısı, lenfosit düzeyi, sedimentasyon hızı, albümin, LDH, ALPaz, B2 mikroglobulin düzeyleri kayıt edildi. Verilen tedaviler (kemoterapi, radyoterapi, otolog kemik iliği transplantasyo-

BULGULAR Çalışmaya toplam 165 HL’li hasta alındı. Hastaların 82’si (%49.7) kadın, 83’ü (%50.3) erkekti. Hastaların %52’si boyunda şişlik şikayeti ile doktora başvurmuştu. Ortalama yaş 40.2±16.3 yıl olmakla birlikde, 20-40 yaş arsında hastalığın görülme sıklığının daha çok olduğu gözlendi. Tanı anında hastaların %87.8’inin ECOG performans skoru 0 veya 1 idi. En sık izlenen histolojik alt tip, nodüler sklerozan HL iken (%52.5), mikst sellüler tip %35.6, lenfositten zengin tip %7.5, lenfositten fakir tip %3.1 bulundu, %1.1 hasta ise nodüler lenfosit predominant gruptaydı. Tanı anında 14 hasta evre I, 84 hasta evre II olmak üzere 109

Türk Onkoloji Dergisi

%59.4 hasta erken evrede idi, 31 hasta evre III, 27 hasta evre IV olmak üzere %35.2 hasta ileri evrede idi. Hastaların %51’inde “B” semptomu vardı. Bulky hastalık hastaların %19.4’unda gözlendi, 18 (%10.8) hastada dalak tutulumu vardı. Ekstranodal tutulum en sık karaciğerde olmak üzere %17 hastada görüldü. Evreleme amaçlı kemik iliği biyopsisi 73 hastaya yapıldı, 17 (%23.3) hastada kemik iliği tutulumu saptanırken 57 (%78.1) hastada kemik iliği tutulumu yoktu. HL’li hastalarının demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1 Hodgkin lenfomalı hastalarının demografik ve klinik özellikleri

Ortalama±SS

Sayı

Cinsiyet Kadın/Erkek 82/83 Yaş 40.2±16.3 Histoloji NLPHL 2 LRHL 12 MCHL 57 NSHL 84 LDHL 5 B semptomu 83 Bulky hastalık 30 Evre I 14 II 84 III 31 IV 27 Saptanamayan 9 Dalak tutulumu 18 Kemik iliği tutulumu 17 Karaciğer tutulumu 10 Akciğer tutulumu 9 Kemik tutulumu 8 ECOG Performans skoru 0 69 1 75 2 14 3 6 Saptanamayan 1

Yüzde 49.7/50.3 1.3 7.5 35.6 52.5 3.1 51 19.4

Tüm hastalar 1. sıra kemoterapi protokolü olarak ABVD aldılar. 122 (%73.9) hastaya radyoterapi ve kemoterapi uygulandı. Üç hasta sadece radyoterapi aldı. Ortanca takip süresi 34 (dağılım 3-139 ay) aydı. Takip süresince 39 (%23.6) hastada relaps geliştiği görüldü, 31 (%17.4) hasta primer refrakter hastalık veya nüks nedeniyle 2. sıra kemoterapi aldı, 31 hastaya nüks veya refrakter hastalık nedeniyle ikinci sıra kemoterapi verildi. İkinci sıra kemoterapi rejimi olarak 20 hastaya ICE, 3 hastaya DHAP, 3 hastaya ABVD, 2 hastaya COPP, 2 hastaya GDS ve 1 hastaya EVAP rejimi uygulandı. Dokuz hasta 3. sıra kemoterapi (2 DHAP, 4 GSD, 1 BEAM, 1 EVAP, 1 ICE) aldı. On altı hastaya kurtarma tedavisi sonrası, transplant merkezine gönderilerek, otolog kemik iliği transplantasyonu yapıldı; 13 (%7.8) hasta kaybedildi.

8.5 50.9 18.8 16.4 5.5 10.9 23.3 6.1 5.5 4.8 41.8 45.5 8.5 3.6 0.6

NLPHL: Nodüler lenfosit predominant HL; LRHL: Lenfositten zengin HL; MCHL: Mikst hücreli HL; NSHL: Nodüler sklerozan HL; LDHL: Lenfositten fakir HL; SS: Standart sapma.

Tablo 2 Evre ve prognostik özelliğe göre hasta gruplarının dağılımı ve sağkalım oranları Hasta grupları

Sayı

Tüm hastalar Evre I Evre II Evre III Evre IV Erken evre (I-II) iyi prognostik grup Erken evre (I-II) kötü prognostik grup İleri evre (III- IV) Saptanamayan

165 14 84 31 27 48 50 58 9

Yüzde

5 yıllık GSK (%)

100 88 8.5 100 50.9 97 18.8 72 16.4 77 29.3 96 30 100 35.2 75 5.5 110

5 yıllık HSK (%) 52 100 66 31 35 96 79 33

Hodgkin lenfoma olgularının retrospektif değerlendirilmesi ve prognostik faktörlerin saptanması

Genel sağkalım

Sağkalım Ölüm

Aylar

Şekil 1. Tüm hastalar için genel sağkalım eğrisi.

Şekil 3. Tüm hastalar için evre ve prognostik faktörlere göre sağkalım eğrisi.

evre I, II, III ve IV için sırasıyla %100, %97, %72 ve %77 idi. Beş yıllık hastalıksız sağkalım oranı %52 olarak bulundu. Beş yıllık hastalıksız sağkalım ise evre I, II, III ve IV için sırasıyla %100, %66, %31 ve %35 tesbit edildi. Beş yıllık genel ve hastalıksız sağkalım, prognostik gruplara göre bakıldığında, her ikisi için, erken evre (I-II) iyi prognostik grupta %96, erken evre (I-II) kötü prognostik grup için, sırayla, %100 ve %79, ileri evre için, sırasıyla, %75 ve %33’tü.

Evre ve prognostik özelliğe göre hasta gruplarının dağılımı ve sağkalım oranları Tablo 2’de gösterilmiştir. Genel ve relapssız sağkalım eğrileri Şekil 1 ve Şekil 2’de, prognostik gruplara göre sağkalım eğrisi Şekil 3’de gösterilmiştir. Tek değişkenli analizde yaş (p<0.0001), evre (p<0.005), ECOG performans durumu (p<0.0001), B semptomu (p= 0.01), serum albümin düzeyi (p= 0.01), serum LDH düzeyi (p=0.04) genel sağkalım üzerine etkili değişkenlerdi. Çok değişkenli analizde sadece ECOG performans durumu (p<0.001) sağkalımı anlamlı şekilde etkileyen değişkendi. Tek ve çok değişkenli analizde prognostik faktörler ile ilgili sonuçlar Tablo 3’de gösterilmiştir.

Sağkalım Ölüm

TARTIŞMA Hastalıksız sağkalım

Bu çalışmada Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Medikal Onkoloji Bölümü’nde takip edilen HL hastalarının geriye dönük incelenmiş, epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin belirlenmeye çalışılmış, uygulanan tedavinin başarısı ve sağkalıma etki eden prognostik faktörler ortaya konmuştur. Ülkemizde Kılıçkap ve arkadaşlarının[5] yaptığı 391 hastalık çalışmadan sonra HL ile ilgili ikinci büyük çalışmadır. HL ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde bimodal yaş dağılımı gösterir, 10 yaşından sonra görülme sıklığı giderek artar ve 20’li yaşlarda pik ya-

Aylar

Şekil 2. Tüm hastalar için hastalıksız sağkalım eğrisi. 111

Türk Onkoloji Dergisi

Tablo 3 Tek ve çok değişkenli analizde prognostik faktörler Değişken Cinsiyet Yaş Evre ECOG performans durumu B semptomu Bulky hastalık Ekstranodal tutulum Histolojik alt tip Dalak tutulumu Kemik iliği tutulumu Albümin ESR LDH ALP B2-Mikroglobulin Hemoglobin Lökosit Lenfopeni Radyoterapi *İstatistiksel anlamlılık.

Tek değişkenli analiz =0.2 <0.0001* =0.005* <0.0001* =0.01* =0.25 =0.2 =0.6 =0.2 =0.2 =0.01* =0.1 =0.04* =0.1 =0.4 =0.4 =0.8 =0.5 =0.5

Çok değişkenli analiz

Exp (B)

=0.9 =0.2 =0.1 <0.001* 81.1 =0.6 =0.8 =0.1 =0.9 =0.2 =0.8 =0.2 =0.8 =0.09 =0.7 =0.9 =0.8 =0.2 =0.5 =0.9

%95 CI

4.6-38.9

par, 45 yaşından sonra ikinci pikini yapar. Gelişmemiş ülkelerde HL’nin görülme sıklığı azalır, bu ülkelerde 15 yaşından önce görülme sıklığı artarken adölesan ve genç erişkinlerde pik daha az belirgindir. HL’nin çocukluk çağı formu ailedeki kişi sayısı arttıkça ve sosyoekonomik durum azaldıkça artmaya eğilimlidir. Erişkindeki formu ise tam tersine endüstrileşmiş ülkelerde yüksek sosyoekonomik durum ile bağlantılıdır.[6] Bizim hastalarımızın yaş ortalaması 40.2±16.3 idi. Yirmili yaşlarda pik gözlenirken ileri yaşlarda pik gözlenmedi, 40 yaşdan sonra hastalığın görülme sıklığı giderek azalmaktaydı. Kılıçkap ve arkadaşlarının çalışmasında da vurgulandığı gibi, çalışmanın retrospektif bir çalışma olması, özellikle tanı anında etyolojiden sorumlu olduğu düşünülen faktörlerin tam olarak belirlenememesine neden olmaktadır. Ne yazık ki, tanı anında hastaların viral infeksiyonlarla ilişkisi, hastaların sosyoekonomik durumları, bireylerin aile yapıları, birey ve ailenin eğitim durumları, bireyin yaşam tarzı ve yaşadığı ortam, tonsillektomi hikayesi ve radyasyon maruziyeti gibi birçok özellik bu çalışmada değerlendirilememiştir. Yuka-

rıda bahsedilen olası etyolojik faktörler konusundaki bilgilerin eksik veya yetersiz olması nedeniyle, çalışmamızdaki HL olgularının gerek yaş dağılım paterni, gerekse histolojik alt tipler ile olan ilişkisini belirlemek mümkün olmamıştır. HL tüm yaşlarda erkeklerde daha sık görülmekle birlikte nodüler sklerozan (NS) tip kadınlarda daha sık görülür.[6,7] Hastalarımızda erkek kadın oranı 1.01 iken, hem kadınlarda (%59.3) hem de erkeklerde (%45) en sık görülen histolojik alt tip ile NS tip idi. Yine literatürle uyumlu olarak NLPHL ve LDHL sıklığı daha azdı. HL olguların %90’ında periferik lenf nodlarında büyüme ile ortaya çıkar. Lenfadenopati (LAP) ağrısız ve lastik kıvamındadır. Diffüz büyüme supraklavikular, infraklavikular veya ön göğüs duvarında daha belirgindir. Hastalarımızda da benzer oranda görüldüğü gibi, ortalama olguların %50’sinde servikal LAP vardır.[6-8] Aynı zamanda hastalarımızın çoğu (%50.9) lieratürle uyumlu olarak evre II hastalardı. HL’de %25-40 olguda B semptomları saptanır. 112

Hodgkin lenfoma olgularının retrospektif değerlendirilmesi ve prognostik faktörlerin saptanması

evre (I-II) iyi prognostik grupda %96, erken evre (I-II) kötü prognostik grup için, sırayla, %100 ve %79 idi. Erken evre iyi prognostik grupda 2 hasta hastalık erken hastalık progresyonu nedeniyle kaybedildi. Erken evre kötü prognostik grupda ise 7 hastada relaps oldu fakat kaybedilen hasta olmadığı için genel sağkalım oranı %100 olarak kaldı.

En sık saptanan bulgu ateştir. Ateş tanı anında hastaların %27’sinde görülür ve genellikle düşük derecede ve düzensizdir. Yaygın kaşıntı, olguların %10’unda başlangıç belirtisi olabilir, fakat prognostik önemi gösterilememiştir. B semptomları, tedavi seçimi, evreleme ve prognozun belirlenmesinde önemlidir.[9-11] B semptomları, yaşlı hastalarda ve ileri evre hastalıkta daha sık görülmektedir. [10,11] Bizim hastalarımızda ilginç olarak B semptomu hastaların %51’inde gözlendi. Bunun sebebi B semptomu ile ilgili semptomların subjektif olması, hasta ve doktor tarafından farklı algılanması olabilir. Bulky hastalık (>7 cm) %19 oranında görüldü. Hastalarımızda ekstranodal tutulum literatür ile uyumlu olarak düşüktü.

Ülkemizden yapılan bir diğer çalışmada Yıldız ve arkadaşları,[12] evre I-IIA 47 hastayı çok iyi prognozlu grup (bir veya iki nonbulky nodal bölge, sedimentasyon hızı 50’nin altında, yaş 40’ın altında ve lenfosit predominant veya nodüler sklerozan histoloji) ve iyi prognozlu grup (yukarıdaki kriterlerden herhangi biri olmayan) olarak iki gruba ayırmışlar, ilk gruba sadece radyoterapi ikinci gruba ise 3 kür ABVD ve tutulu alan radyoterapi vermişler, 51 aylık ortanca takip sonrası 5 yıllık genel sağkalım ve hastalıksız sağkalımı sırasıyla %95.4 ve %97.8 bulmuşlardır. Bu çalışma benzer dizaynda olmasa da, erken evre hastalarda bizim çalışmamızda olduğu gibi benzer sağkalım sonuçları vermektedir. Coşkun ve arkadaşlarının[13] erken evrede HL’de yaptıkları çalışmada da 5 yıllık genel sağkalım oranını %90, hastalıksız sağkalım oranını ise %55 olarak bulmuşlardır.

Günümüzde erken evre olgularda standart kemoterapi rejimi ABVD iken, ileri evre HL olguları için bazı merkezlerde BEACOPP veya arttırılmış doz BEACOPP rejimleri kullanılmaktadır. Tüm hastalarımız 1. sıra kemoterapi porotokolü olarak ABVD aldılar. İleri evre yüksek riskli hastalarda BEACOPP veya arttırılmış doz BEACOPP gibi rejimlerin hiç kullanılmamış olması bu rejimlerin kullanımının zorluğundan veya tecrübe eksikliğinden kaynaklanmış olabilir. 122 (%73.9) hastaya radyoterapi ve kemoterapi uygulandı, 3 hastamız sadece radyoterapi aldı.

Tüm hastalarda Tablo 3’de görüldüğü gibi değişkenlerin prognoz üzerine etkisi tek değişkenli ve çok değişkenli analizle incelendi. Tek değişkenli analizde yaş (p<0.0001), evre (p<0.005), ECOG performans durumu (p<0.0001), B semptomu (p=0.01), serum albümin düzeyi (p= 0.01), serum LDH düzeyi (p=0.04) genel sağkalım üzerine etkili değişkenlerdi. Çok değişkenli analizde sadece ECOG performans durumu (p<0.001) sağkalımı anlamlı şekilde etkileyen değişkendi. Tek değişkenli analiz sonuçlarımız literatüre benzer kabul edilebilirken, çok değişkenli analiz sonuçlarımız ECOG performans durumu dışında literatüre benzer değildi.

Hastaların tümü değerlendirildiğinde, 5 yıllık genel sağkalım oranı %88, 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %52 olarak bulundu. Hastalar evrelere göre değerlendirildiğinde, 5 yıllık genel sağkalım evre I, II, III ve IV için sırasıyla %100, %97, %72 ve %77 idi. Beş yıllık hastalıksız sağkalım oranı %52 olarak bulundu. Evre III hastaların sağkalımının evre IV hastalardan kötü olması evreleme hatasından kaynaklanmış olabilir. Genel olarak bakıldığında sağkalım oranları literatüre benzerdi. HL olgularında erken evre için çok sayıda prognostik faktör tanımlanmıştır. Biz erken evre hastalarımızı EORTC’nin Tablo 1’de görülen bulky hastalık, B semptomu varlığı, sedimentasyon hızı düzeyi, yaş ve tutulan lenf nodu gölgesi sayısına göre erken evre iyi (48 hasta) ve erken evre kötü (50 hasta) prognostik grup olarak ikiye ayırdık. Beş yıllık genel ve hastalıksız sağkalım, prognostik gruplara göre bakıldığında, her ikisi için, erken

Sonuç olarak, HL’li olgularda özellikle erken evrede sağkalım sonuçları oldukça iyidir. Erken evre, iyi prognostik grupta kemoterapi (2-4 kür) ve tutulu alan radyoterapi, erken evre kötü prognostik grupta kemoterapi (4-6 kür) ve tutulu alan radyoterapi uygulanabilir. İleri evrede kötü prognostik grupta BEACOPP gibi ABVD’den daha yoğun te113

Türk Onkoloji Dergisi

daviler göz önünde bulundurulmalıdır. Bizim hastalarımızdaki sonuçlarımız literatür ile genel olarak uyumludur. Değerlendirilen hasta sayısının artırılmasıyla ülkemizdeki HL hastalarına ait demografik özellikler ve tedavi sonuçlarına ile ilgili bilgilere daha fazla katkıda bulunulabilecektir.

miology and etiology of Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol 2002;13:147-52. 7. Stein RS. Hodgkin’s disease. In: Lee RG, Foerster J, Lukens J, et al. (editors). Wintrobe’s clinical hematology. 10th ed. Egypt. Mass Pub; 1999. p. 253871. 8. Rosen PJ, Lavey RS, Haskell CM. Hodgkin’s disease In: Haskell CM, editor. Cancer treatment. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunder Company; 1995. p. 951-79. 9. Kaplan HS. Hodgkin disease. Harvard University, Cambridge, MA: 1980. 10. Portlock CS, Glick J. Hodgkin’s disease. In: Hofmann R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, et al. (editors). Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p. 1241-62. 11. Crnkovich MJ, Leopold K, Hoppe RT, Mauch PM. Stage I to IIB Hodgkin’s disease: the combined experience at Stanford University and the Joint Center for Radiation Therapy. J Clin Oncol 1987;5(7):1041-9. 12. Yildiz F, Zengin N, Engin H, Güllü I, Barista I, Caglar M, et al. Prospective study of combined modality treatment or radiotherapy alone in the management of earlystage adult Hodgkin’s disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(3):839-46. 13. Coşkun HŞ, Er Ö, Eser B, Çetin M, Altınbaş M, Soyuer S ve ark. Erken evre Hodgkin hastalığı: Erciyes Üniversitesi deneyimi. Erciyes Tıp Dergisi 2002;24(3):120-5.

KAYNAKLAR 1. Knowles MD. Neoplastic hematopathology. 2nd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p 610-80. 2. Straathof KC, Bollard CM, Rooney CM, Heslop HE. Immunotherapy for Epstein-Barr virus-associated cancers in children. Oncologist 2003;8(1):83-98. 3. Jaffe ES, Haris NL, Stelin H, Vardiman JW. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Pres; 2001. 4. Lanzkowsky P. Manual of pediatric hematology and oncology. 4th ed. Burlington, MA: Academic Press; 2005. p. 453-90. 5. Kılıçkap S. Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bölümü’nde takip edilen Hodgkin lenfoma olgularının klinikopatolojik özellikleri. Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bilim Dalı Tezi, Ankara: 2009. 6. Thomas RK, Re D, Zander T, Wolf J, Diehl V. Epide-

114

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):115-120

doi: 10.5505/tjoncol.2011.640 ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Expression of heat shock proteins 27, 60 and 70 in oral carcinogenesis: An immunohistochemical study Oral karsinogenezde ısı şok proteinleri 27, 60 ve 70 ekspresyonu: İmmünohistokimyasal çalışma Merva Soluk TEKKEŞİN,1 Sevcihan MUTLU,2 Nihan AKSAKALLI,1 Vakur OLGAÇ1 Department of Tumor Pathology, Istanbul University, Institute of Oncology, Istanbul; Department of Oncologic Cytology, Istanbul University, Institute of Oncology, Istanbul 1

OBJECTIVES

AMAÇ

Heat shock proteins (HSPs) are a class of functionally related proteins, the expression of which is increased when cells are exposed to elevated temperatures or other stresses, including infection, irradiation, heavy metals, ethanol, and oxidants. The aim of this study was to investigate the significance of HSP60, HSP70 and HSP27 as prognostic factors in different stages of oral carcinogenesis by immunohistochemical analysis.

Isı şok proteinleri (HSPs), hücrelerin enfeksiyon, radyasyon, ağır metaller, etanol ve oksidan gibi streslere veya yükselmiş ısıya maruz kaldıklarında üretimleri artan bir grup proteindir. Bu çalışmanın amacı, immünohistokimyasal olarak HSP60, HSP70 ve HSP27 ekspresyonunun bir prognostik faktör olarak oral karsinogenezisin farklı aşamalarındaki önemini incelemektir.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

Twenty specimens of oral squamous cell carcinoma (OSCC) of the oral cavity were immunostained for HSPs to expose differences in stainability among normal epithelium (n=20) and leukoplakia (n=20) as dysplasia.

Yirmi adet oral skuamöz hücreli karsinom (OSHK), 20 adet sağlıklı epitel ve 20 adet displazik lezyon olarak lökoplaki olguları arasında immünohistokimyasal olarak HSP reaksiyonlarının farklarına bakıldı.

RESULTS

BULGULAR

Immunohistochemistry demonstrated that OSCC cells were positive for all of HSP60, HSP70 and HSP27. Leukoplakia cases were positive for HSP70 and HSP27, but stained with variability for HSP60. Normal epithelium expressed HSP60 and to a lesser extent HSP70, while HSP27 were hardly ever expressed. The HSP70 and HSP27 stainings in OSCC were significantly higher than in normal epithelium, and demonstrated almost the same staining character as with leukoplakia.

OSHK’da tümör hücreleri HSP60, HSP70 ve HSP27’nin hepsinde immünohistokimyasal olarak pozitif boyanma gösterdi. Lökoplaki olguları HSP70 ve HSP27 ile pozitif boyanma gösterirken, HSP60 ile değişik derecelerde boyandı. Sağlıklı epitel HSP60’ı eksprese ederken, HSP70 ile daha az oranda reaksiyon verdi ve HSP27’yi ise hemen hemen hiç eksprese etmedi. OSHK, HSP70 ve HSP27 ile sağlıklı epitelden anlamlı ölçüde daha fazla boyanma gösterirken, lökoplaki olguları ile benzer boyanma karakteri gösterdi.

CONCLUSION

SONUÇ

Our results demonstrated that HSP immunochemistry revealed changes in especially HSP70 and HSP27 expression during tumorigenesis of squamous epithelium of the oral cavity.

HSPs ile immünohistokimyasal olarak yaptığımız çalışma, oral kavitenin skuamöz epitelinin tümörogenezi sırasında özellikle HSP70 ve HSP27 ekspresyon değişikliklerinin olduğunu ortaya çıkarmıştır.

Key words: Carcinogenesis; dysplasia; heat shock protein; oral cancer; squamous cell carcinoma.

Anahtar sözcükler: Karsinogenez; displazi; ısı şok proteinleri; oral kanser; skuamöz hücreli karsinom.

Presented at the 4th EORTC Pathology Group Annual Meeting & 1st International Multidisciplinary Cancer Research Congress (21-24 May, 2009, Antalya, Turkey). Correspondence (İletişim): Merva SOLUK TEKKEŞİN, PhD. Istanbul University, Institute of Oncology, Department of Tumor Pathology, Capa, Istanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 414 24 34 e-mail (e-posta): msoluk@istanbul.edu.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

115

Türk Onkoloji Dergisi

Squamous epithelium is the primary surface structure of the skin, lips, and mucous membranes of the oral cavity and 86% to 95% of head and neck malignancies originates from the surface epithelium.[1] Squamous cell carcinoma is an invasive neoplasm arising from surface epithelium with varying degrees of squamous differentiation and occurring predominantly in smoking and alcohol consumption.

MATERIALS AND METHODS Sample Selection A total of 60 cases, diagnosed between November 2003 - November 2008, were collected from the tissue block archive of Department of Tumor Pathology, Institute of Oncology, Istanbul University. The study was performed in 20 cases of oral squamous cell carcinoma (OSCC) at the T1N0M0 stage (8 women, 12 men, and mean age of 53.7), leukoplakia with moderate dysplasia (12 women, 8 men, and mean age of 48.6) and 20 cases of normal oral mucosa as the control group (10 women, 10 men, and mean age 36.5).

Oral squamous cell carcinoma (OSCC) is one of the most common malignancies worldwide. The individual steps in the etiopathogenesis of OSCC are not clearly identified. Carcinogenesis is a complex process which is controlled by different kinds of genes and mechanisms. Many of the oncogenes including Ras, myc, c-erbB1; antiapoptotic proteins such as Bcl-x and Bcl-2; and several tumor suppressor genes have been recognized in pathogenesis of oral carcinomas. Also, precancerous lesions such as leukoplakias and erythroplakias play a role in oral carcinogenesis.[2,3]

Immunohistochemistry For immunohistochemistry, the paraffin blocks were cut serially into approximately 5 µm thick sections on charged slides. Firstly, the sections were penetrated and dried overnight in an autoclave (56 ºC). They were deparaffinised with xylene for 30 min, and washed with 99% alcohol for 15 min, then 96% alcohol and distilled water. Ultravision Large Volume Detection System Anti-Polyvalent HRP Kit (Rabbit-mouse, Lab Vision Corporation, Fremont, CA, USA) was used in this study. For antigen retrieval, the sections were microwaved four times for 5 min in citrate buffer (Ph 6.0), cooled to room temperature and then washed in phosphate buffered saline (PBS) for 5 min. Endogenous peroxidise activity was blocked by incubating the sections with 3% H2O2 and washed distilled water and waited in PBS for 5 min. To prevent non-specific reactions, sections were incubated with block solution. Heat shock protein 27 (HSP27) antibody ready to use (Lab Vision Corporation Neomarkers, Fremont, CA, USA), heat shock protein 60 (HSP60) antibody ready to use (Lab Vision Corporation Neomarkers, Fremont, CA, USA), heat shock protein (HSP70) antibody ready to use (Lab Vision Corporation Neomarkers, Fremont, CA, USA) were used as primary antibodies. Slides were incubated 60 min with HSP27, HSP60, and HSP70. The secondary antibody was reacted for 25 min., followed by streptavidin peroxidise reagent for 25 min. AEC (Lab Vision Corporation, Fremont, CA, USA) chromogen was used to visualize the reaction. Finally, the sections were counter-

Heat shock proteins (HSPs) form the most ancient defence system in all living organisms. They are a class of functionally related proteins whose expression is increased when cells are exposed to elevated temperatures or other stresses, including infection, irradiation, heavy metals, ethanol and oxidants. These proteins can be divided into different families according to their molecular weight such as HSP27 (27KDa), HSP70 (70KDa), HSP60 (60 KDa), and HSP90 (90KDa).[4-7] However HSPs are beneficial to the normal cells. Cancer cells can also use HSPs in response to stress, leading to increased expression.[8] HSPs are detected in neoplasms arising from many tissues and organs such as prostate,[9] adrenal gland,[7] bladder[10] and oral carcinomas.[5,11,12] Also recent studies have revealed that HSPs are expressed in cardiovascular diseases.[13] HSPs are considered useful as diagnostic or prognostic predictive factors in a variety of tumors;[14] therefore it aimed to investigate the presence of HSPs in different stages of oral carcinogenesis in this study. 116

Expression of heat shock proteins 27, 60 and 70 in oral carcinogenesis: An immunohistochemical study

stained with Mayer’s haematoxylin, and evaluated by a light microscope.

Twenty of the OSCC cases, 17 cases (85%) showed overexpression of HSP60, and 3 cases (15%) showed no HSP60 staining (Fig. 1e). In dysplastic lesions, only 2 cases (10%) showed elevated HSP60 expression and 18 cases (80%) showed no HSP60 staining (Fig. 1f), whereas 19 cases (95%) of normal mucosa showed HSP60 overexpression and no HSP60 staining was observed in only one case of normal mucosa (5%). Expressions of HSP60 in normal mucosa and OSCC were significantly higher than dysplastic lesions (p<0.001).

Evaluation Methods Immunoreactivity of HSP27, 60, and 70 were detected in the cytoplasms of oral epithelial cells. The immunostained slides were evaluated on a subjective estimate 4 point scale, negative or faint stain (–), focal or diffuse weak stain (+), focal strong stain (++), diffuse strong stain (+++), by two independent oral pathologists. The HSP27, 60, and 70 levels in the slides with a score of (–) was taken basal level of expression whereas a score of (+) or higher were taken to represent overexpression of these antibodies.

DISCUSSION HSP27 is a member of the small HSP family and acts as a protein whose main function is to prevent the aggregation of nascent and stress-accumulated proteins. In addition to its chaperoning functions, HSP27 plays important roles in cytoskeleton dynamics, cell differentiation and embryogenesis.[15] HSP27 expression is associated with increased tumorogenicity, growth rate or invasiveness of some carcinomas. Although there are many studies about HSP27, the function of HSP27 in head and neck squamous cancer has not been fully understood. In the current study, expression of HSP27 was higher in leukoplakia and OSCC than in normal mucosa. No difference in HSP27 expression was apparent between OSCC and dysplastic lesions. Zhu et al.[16] observed HSP27 overexpression in a head and neck squamous cell carcinoma from a metastatic lymph node, but it was rarely expressed in the primary cancer cells from the same patient. It was shown that reduced HSP27 expression in primary tongue squamous cell carcinoma was associated with poor differentiation; furthermore the higher expression of HSP27 was correlated with better overall survival.[12] However it was observed that a high level of HSP27 expression was associated with tongue squamous cell cancer invasion and metastasis.[17] Lo Muzio et al.[18] investigated HSP27 expression in OSCC and they found similar results with our study and they suggested that HSP27 reduced expression is an early marker of poor prognosis in OSCC.

Statistical analysis was performed using the Graph Pad Instant Version 2.02. To test the significance of the differences in HSP27, 60, and 70 expressions between OSCC, leukoplakia and normal oral mucosa, chi-square test was used and p value of < 0.05 was considered to indicate statistical significance. RESULTS The expressions of HSP27, 60 and 70 were observed in different stages of oral carcinogenesis; normal, premalignant and malignant oral tissues. Among 20 normal mucosa; 3 cases (15%) showed elevated staining of HSP27, 17 cases (85%) showed no HSP27 staining, whereas 19 cases of OSCC (95%) and 15 cases of dysplastic lesions (75%) showed high staining of HSP27 and no HSP27 staining was observed in only one case of OSCC (5%) and 5 cases of dysplastic lesions (25%). HSP27 staining in OSCC and dysplastic lesions (Fig. 1a and 1b) was significantly higher than normal epithelium (p<0.001, p=0.001, respectively). Nine cases of oral mucosa (45%), 19 cases of OSCC (95%) and 20 cases of leukoplakia (100%) showed HSP70 overexpression. No HSP70 staining was observed in 11 cases of normal mucosa (55%) and just one case of OSCC (5%) and none of dysplastic lesions. HSP70 was expressed more strongly in dysplastic lesions and OSCCs (Fig. 1c and 1d) than in normal mucosa (p<0.001, p=0.002, respectively).

HSP60 accumulates specifically in mitochondria where its major functions are protein chaperoning and folding. Also HSP60 is known to act as 117

T端rk Onkoloji Dergisi

Fig. 1. Immunohistochemical staining for HSP27, HSP70, and HSP60. The strong cytoplasmic staining of HSP27 was demonstrated full thickness of epithelium of leukoplakia (A) and the tumor island of OSCC (B). The strong cytoplasmic staining was found in leukoplakia (C) and the moderate cytoplasmic staining was demonstrated in OSCC (D). The strong cytoplasmic staining of HSP60 was found in OSCC (E) and the moderate cytoplasmic staining of HSP60 was observed in the basal epithelial cells of leukoplakia (F), (x400).

118

Expression of heat shock proteins 27, 60 and 70 in oral carcinogenesis: An immunohistochemical study

a positive modulator of apoptosis by accelerating the maturation and activation of caspase-3.[4,19] In the present study, normal mucosa and OSCC expressed HSP 60, while dysplastic lesions did not. In contrast to our result, Fan et al.[20] that observed the expression of HSP60 was higher in leukoplakia and OSCC than in normal epithelium. They found mild significant data about HSP60 expression associated with histopathological characteristics and clinical features.

rehabilitation. 1st ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2007. 2. Silverman S Jr, Sugerman PB. Oral premalignancies and squamous cell carcinoma. Clin Dermatol 2000;18(5):563-8. 3. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KA. Risk factors for squamous cell carcinoma of the oral cavity in young people--a comprehensive literature review. Oral Oncol 2001;37(5):401-18. 4. Sreedhar AS, Csermely P. Heat shock proteins in the regulation of apoptosis: new strategies in tumor therapy: a comprehensive review. Pharmacol Ther 2004;101(3):227-57. 5. Ciocca DR, Oesterreich S, Chamness GC, McGuire WL, Fuqua SA. Biological and clinical implications of heat shock protein 27,000 (Hsp27): a review. J Natl Cancer Inst 1993;85(19):1558-70. 6. Ito T, Kawabe R, Kurasono Y, Hara M, Kitamura H, Fujita K, et al. Expression of heat shock proteins in squamous cell carcinoma of the tongue: an immunohistochemical study. J Oral Pathol Med 1998;27(1):18-22. 7. Pignatelli D, Ferreira J, Soares P, Costa MJ, Magalhães MC. Immunohistochemical study of heat shock proteins 27, 60 and 70 in the normal human adrenal and in adrenal tumors with suppressed ACTH production. Microsc Res Tech 2003;61(3):315-23. 8. Gibbons NB, Watson RW, Coffey RN, Brady HP, Fitzpatrick JM. Heat-shock proteins inhibit induction of prostate cancer cell apoptosis. Prostate 2000;45(1):5865. 9. Glaessgen A, Jonmarker S, Lindberg A, Nilsson B, Lewensohn R, Ekman P, et al. Heat shock proteins 27, 60 and 70 as prognostic markers of prostate cancer. APMIS 2008;116(10):888-95. 10. Lebret T, Watson RW, Molinié V, O’Neill A, Gabriel C, Fitzpatrick JM, et al. Heat shock proteins HSP27, HSP60, HSP70, and HSP90: expression in bladder carcinoma. Cancer 2003;98(5):970-7. 11. Markopoulos AK, Deligianni E, Antoniades DZ. Heat shock protein 70 membrane expression in oral cancer: a possible new target in antineoplastic therapy? Chemotherapy 2009;55(4):211-4. 12. Wang A, Liu X, Sheng S, Ye H, Peng T, Shi F, et al. Dysregulation of heat shock protein 27 expression in oral tongue squamous cell carcinoma. BMC Cancer 2009;9:167. 13. Grundtman C, Kreutmayer SB, Almanzar G, Wick MC, Wick G. Heat shock protein 60 and immune inflammatory responses in atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31(5):960-8. 14. Ciocca DR, Calderwood SK. Heat shock proteins in cancer: diagnostic, prognostic, predictive, and treatment

HSP70 regulates a wide range of protein-associated activities and elevated levels of HSP70 protect cells from apoptotic death.[4,19] In OSCC, immunostaining intensity for HSP70 is suggested to be related to the degree of tumor cell differentiation.[21] In the present study, expression of HSP70 was higher in leukoplakia and OSCC than in normal epithelium. Kaur et al.[22] showed that HSP70 overexpression in premalignant oral lesions are correlated with a high risk of transition to malignancy and patients with OSCCs show poor prognosis. Elevated levels of HSP70 have also been shown in oral verrucous carcinoma, oral verrucous hyperplasia,[23] oral lichen planus[24] and ameloblastomas.[25] Oncologic investigations have observed that HSPs might be crucial for carcinogenesis[26] and, also expression of the differential HSPs have been shown in oral tumorogenesis.[16] HSPs may be involved in cell proliferation by interaction with the proteins required for the proliferation process. [27] Our research showed that HSPs were found in normal, dysplastic and neoplastic oral tissues, suggesting that HSPs play a certain role in their cellular functions. In general, our results agree with certain results of the literature. On the other hand, a correlation between HSP immunostaining and survival period or prognostic factors such as lymph node metastasis, clinical stage has not been shown clearly. Further investigations with the use of other methods could help to determine the real levels of these mediators in these lesions. REFERENCES 1. Werning JW. Oral cancer: diagnosis, management, and 119

TĂźrk Onkoloji Dergisi

implications. Cell Stress Chaperones 2005;10(2):86103. 15. Parcellier A, Gurbuxani S, Schmitt E, Solary E, Garrido C. Heat shock proteins, cellular chaperones that modulate mitochondrial cell death pathways. Biochem Biophys Res Commun 2003;304(3):505-12. 16. Zhu Z, Xu X, Yu Y, Graham M, Prince ME, Carey TE, et al. Silencing heat shock protein 27 decreases metastatic behavior of human head and neck squamous cell cancer cells in vitro. Mol Pharm 2010;7(4):1283-90. 17. Ye H, Wang A, Lee BS, Yu T, Sheng S, Peng T, et al. Proteomic based identification of manganese superoxide dismutase 2 (SOD2) as a metastasis marker for oral squamous cell carcinoma. Cancer Genomics Proteomics 2008;5(2):85-94. 18. Lo Muzio L, Campisi G, Farina A, Rubini C, Ferrari F, Falaschini S, et al. Prognostic value of HSP27 in head and neck squamous cell carcinoma: a retrospective analysis of 57 tumours. Anticancer Res 2006;26(2B):13439. 19. Bukau B, Horwich AL. The Hsp70 and Hsp60 chaperone machines. Cell 1998;92(3):351-66. 20. Fan GK, Chen J, Ping F, Geng Y. Immunohistochemical analysis of P57(kip2), p53 and hsp60 expressions in premalignant and malignant oral tissues. Oral Oncol 2006;42(2):147-53.

21. Sugerman PB, Savage NW, Xu LJ, Walsh LJ, Seymour GJ. Et al. Heat shock protein expression in oral epithelial dysplasia and squamous cell carcinoma. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995;31B(1):63-7. 22. Kaur J, Srivastava A, Ralhan R. Expression of 70-kDa heat shock protein in oral lesions: marker of biological stress or pathogenicity. Oral Oncol 1998;34(6):496501. 23. Lin HP, Wang YP, Chiang CP. Expression of p53, MDM2, p21, heat shock protein 70, and HPV 16/18 E6 proteins in oral verrucous carcinoma and oral verrucous hyperplasia. Head Neck 2011;33(3):334-40. 24. Seoane J, RamĂrez JR, Romero MA, Varela-Centelles P, Garcia-Pola MJ. Expression of heat shock protein (HSP70) in oral lichen planus and non-dysplastic oral leucoplakia. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(2):191-6. 25. Kumamoto H, Suzuki T, Ooya K. Immunohistochemical analysis of inducible nitric oxide synthase (iNOS) and heat shock proteins (HSPs) in ameloblastomas. J Oral Pathol Med 2002;31(10):605-11. 26. Fuller KJ, Issels RD, Slosman DO, Guillet JG, Soussi T, Polla BS. Cancer and the heat shock response. Eur J Cancer 1994;30A(12):1884-91. 27. Pechan PM. Heat shock proteins and cell proliferation. FEBS Lett 1991;280(1):1-4.

120

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):121-124

doi: 10.5505/tjoncol.2011.401 OLGU SUNUMU CASE REPORT

Bilateral retinoblastom tanısıyla radyoterapi uygulanan bir olguda yumuşak doku sarkomu Soft tissue sarcoma as a secondary malignancy after radiotherapy in a child with bilateral retinoblastoma Nihal ÖZDEMİR,1 Rejin KEBUDİ,1,2 Handan Toptan HAKYEMEZ,1 İnci AYAN,2 Fulya YAMAN AĞAOĞLU,3 Sergülen DERVİŞOĞLU,4 Emin DARENDELİLER3 İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 1Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, 4Patoloji Bilim Dalı, İstanbul; İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü, 2Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı, 3Radyasyon Onkolojisi Bilim Dalı, İstanbul

Retinoblastom, çocukluk çağında en sık görülen intraoküler tümördür, özellikle herediter formlarında ikincil kanser riski artmıştır. Bu olgu sunumunda bilateral herediter retinoblastom tanısıyla cerrahi ve radyoterapi uygulanan hastanın tedaviyi takiben 14 yıl sonra radyoterapi uygulanan alanda ortaya çıkan yumuşak doku sarkomu bildirilmiştir. Bir yaşında retinoblastom nedeniyle sağ göze enükleasyon, sol göze radyoterapi uygulanan 16 yaşında kız hasta, 14 yıl sonra sol maksiller sinüsu dolduran kitle nedeniyle başvurdu. Biyopsi sonucu düşük dereceli rabdomiyosarkom dışı yumuşak doku sarkomu olarak rapor edildi. Cerrahi sonrası kemoterapi uygulanan olguda iki ay içerisinde nüks gelişti ve hasta tekrar ameliyat edildi. Farklı mükerrer kemoterapi rejimleri ve mükerrer ameliyatlar geçiren hasta halen hastalıklı hayattadır. Herediter retinoblastomlu hastalar ikinci kanserler açısından risk taşırlar. Radyoterapi alan hastalarda bu risk daha da artmıştır. Radyoterapi bölgesinde uzun yıllar sonrasında bile tümör gelişebileceği unutulmamalıdır.

Retinoblastoma is the most common intraocular tumor in childhood. There is an increased risk of secondary malignancy in these cases, especially in hereditary retinoblastoma. Here, we report a case with bilateral retinoblastoma who was treated with chemotherapy and radiotherapy, and developed soft tissue sarcoma 14 years later within the radiation field. A 16-year-old girl who had enucleation of the right eye and radiotherapy of the left eye when she was 1 year old, presented with a mass in the maxillary sinus. Biopsy was consistent with low-grade non-rhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma. The patient was treated with surgery and chemotherapy, but had multiple recurrences. She received various salvage chemotherapy regimens and multiple surgical procedures, and is alive with disease. There is an increased risk of secondary malignancy in retinoblastoma, especially in the hereditary form. This risk is increased in patients receiving radiotherapy. Tumors may appear within the radiation field even years later.

Anahtar sözcükler: İkincil kanser; retinoblastom; radyoterapi.

Key words: Secondary cancer; retinoblastoma; radiotherapy.

Çocuklarda kanser görülme sıklığı 15 yaş altında milyonda 110-150 arasındadır. Retinoblastom (RB), çocukluk çağında en sık görülen intraoküler tümördür. Sporadik olarak görüldüğü gibi, herediter olarak da gelişebilir. Retinoblastom geni (RB1) klonlanan ilk tümör baskılayıcı gendir ve p105 RB proteinini kodlar. RB1 geninin germ hücrelerindeki mutasyonu sonucu herediter formu, aynı genin

somatik mutasyonu veya inaktivasyonu sonucunda ise non-herediter formu görülür. Beş yıllık sağkalım hızı %97’dir.[1] Herediter formlarında diğer malign tümörlere eğilim vardır. Herediter olmayan formlarda ise sekonder kanser riski düşüktür. [2-5] Herediter formda en sık görülen sekonder kanserler; yumuşak doku sarkomları, osteosarkomlar, nazal kavite kanserleri ve kutanöz melanomlardır.

İletişim (Correspondence): Dr. Rejin KEBUDİ. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, 34093 Çapa, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 414 24 34 e-posta (e-mail): rejinkebudi@yahoo.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

121

Türk Onkoloji Dergisi

Herediter RB tanısından 50 yıl sonra sekonder kanser insidansı %36 ile %50 arasında, nonherediter grupta ise bu risk %5-5.7 arasında bildirilmektedir.[4,10]

ği öğrenildi. Hastaya tedavi olarak sağ göze enükleasyon, sol göze radyoterapi uygulandı, poliklinik takiplerinde sol gözde katarakt gelişmesi üzerine ameliyat edildi. Radyoterapi alan sol orbital bölge sağa göre hastanın yaşı büyüdükçe daha atrofik idi. Hasta 14 yıl sonra 2008 yılında 4 ay önce başlayan ve gittikçe artan sol yanakta şişlik şikayetiyle başvurdu. Bu arada hastanın babasının intrakranial tümör nedeniyle kaybedildiği öğrenildi. Manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) sol maksiler sinüs ve etmoidal sinüsü dolduran sol orbita inferior duvarını deksrükte eden orbitaya uzanım gösteren kitle saptandı (Şekil 1). Yapılan biyopsi sonucu leiomiyosarkom olarak bildirildi (Şekil 2). Kemik sintigrafisi ve akciğer tomografisinde metastaz saptanmayan hastaya VAC (vinkristin 1.5 mg/m2/ gün, aktinomisin-D 1.25 mg/m2/gün, siklofosfamid 1.2 g/m2/gün) 3 haftada bir uygulanmaya başlandı. İki ay sonra çekilen kontrol MRG’sinde sol nazal kavite ve sol maksiller septumu sağa deviye eden nazal kavite tabanını dekstrükte eden oral kaviteye uzanan kitle önceki görüntüleme ile kıyaslandığında %60-70 oranında artmıştı. Progresyon nedeniyle hasta 2. kez ameliyat oldu. Cerrahi sınır pozitifti. Radyoterapi alanında tümör geliştiğinden, ikinci bir radyoterapi uygun görülmedi. İkinci seçenek kemoterapi olarak, ICE (ifosfamid

[6-9]

Geçtiğimiz on yılda, intraoküler RB tedavisinde görmeyi korumak amacıyla kemoterapi ve lokalize tedavi yöntemleri (kriyoterapi, radyoaktif skleral plak brakiterapi, termoterapi vb.) kullanılmaya başlanmıştır. Bu tedaviler sayesinde çoğu hastada “eksternal beam radyoterapi”ye (EBRT) gerek kalmamaktadır. Ancak EBRT halen kemoterapiye dirençli tümörlerde kurtarma tedavisi olarak kullanılmaktadır, bunun dışında çok büyük, optik diske yakın veya çok sayıda olan tümörlerde önemli bir tedavi seçeneğidir. Kanser tedavisinde son yıllarda özellikle yeni kemoterapötik ajanların kullanımıyla önemli gelişmeler olmuştur. Ancak kemoterapi ve radyoterapinin erken yan etkileri yanında uzun dönemde ortaya çıkan etkileri de vardır. Daha önce yapılan tüm göz ışınlanmalarında, körlük ve ağrılı ön segment komplikasyonları sık gözlenirdi. Ancak radyasyon dozu ve fraksiyonizasyonunun düzenlenmesiyle bu sorun azaldı. Uygun olgularda lens koruyucu ışınlama ile katarakt gelişimi önlenebilmektedir. Bazı durumlarda özellikle ön kısımlardaki tümör tedavisinde tüm göz ışınlaması gerekebilmektedir. Radyoterapinin en önemli yan etkilerinden biri de ikincil kanser gelişimidir.[11] Herediter RB nedeniyle radyoterapi uygulanan hastalarda, ışınlama, ikincil kanser gelişimini 3 kat artırmaktadır.[4] En fazla etki, doğrudan ışınlanan alan ve çevresindedir, 12 aydan daha küçük yaşta olanlarda risk daha fazladır.[4] Yumuşak doku sarkomunda, riskin radyasyon dozu ile orantılı olduğu bilinmektedir.[10] Bu yazıda, bilateral RB nedeniyle bir gözü enüklee olan diğer göz için kemoterapi ve primer radyoterapi alan ve 14 yıl sonra maksiller sinüste yumuşak doku sarkomu gelişen olgumuzu ve RB’larda ikincil kanser riskini irdelemeyi amaçladık. OLGU SUNUMU Olgumuz 1994 yılında 11 aylıkken bilateral RB tanısı aldı (sağ göz RES evre 5, sol göz evre 4). Aile hikayesinde babasının da çocukluk çağında RB nedeniyle bilateral enükleasyonla tedavi edildi-

Şekil 1. Hastanın kraniyal manyetik rezonans görüntülemesi. 122

Bilateral retinoblastom tanısıyla radyoterapi uygulanan bir olguda yumuşak doku sarkomu

Şekil 2. (a) Düz kası anımsatan geniş pembe sitoplazmalı, iğsi hücrelerin demetlerinden yapılı, hücreden zengin sarkomatöz tümör (H-E x 200) (Biyopsi no: 8047/2009). (b) İmmünhistokimyasal SMA (düz kas aktin) pozitifliği (İHKSMA x 400). (c) İmmünhistokimyasal Ki-67 boyası ile yüksek proliferatif aktiviteyi gösteren nükleer boyanma-indeks %60-70 (İHK Ki-67 x 200).

1.8 mg/m2/gün x 5 gün, etoposid 100 mg/m2/gün x 5 gün, karboplatin 600 mg/ m2/günx5 gün) 3 hafta arayla verildi. Toplam 8 kür planlanan hastada 6 kürden sonra tekrar nüks saptandı. Tekrar ameliyat olan ancak cerrahi sınırları pozitif olan hastaya vinkristin (1.5 mg/m2/1. gün), topotekan (1 mg/ m2 x 3 gün) tedavisi uygulandı. Hasta halen tedavi altındadır.

terilmiştir. Osteosarkom ve yumuşak doku sarkomu riski özellikle yüksek bulunmuştur. Elli yaş altı osteosarkom riskinin, normal popülasyonun tüm kemik tümörlerinin toplam riskinden 200 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Herediter olgularda 36 yumuşak doku sarkomunun 21 tanesinin olgumuzla benzer şekilde leiyomiyosarkom olması dikkate değerdir. Bu seride bildirilen 13 beyin tümörünün 10 tanesi menenjiyomdur. Menenjiyomların, radyasyonla en fazla ilişkili beyin tümörü olduğu bilinmektedir.[16]

TARTIŞMA Çocukluk çağı kanserlerinde cerrahi, kemoterapi ve radyoterapiyi içeren multidisipliner tedavi yaklaşımı ile sağkalım önemli ölçüde artmıştır. Ancak, bu tedavilerin önemli geç yan etkilerinden biri de, ikincil kanserlerdir. Radyoterapi ve kemoterapinin mutajen ve karsinojenleri tetikleyerek ikincil karsinomların patogenezinde rol oynayabildikleri gösterilmiştir. RB hastalarında non-oküler tümör riskinin arttığı uzun süredir bilinmektedir. En erken raporlar, 1960’larda Levene’ye[12] ve 1949’da Reese ve ark.’na[13] aittir. 1969’da Sagerman ve ark. [14] RB’yi takiben gelişen bir osteosarkom olgusunu yayınlamış ve RB hastalarında ikincil tümör riskinin artmış olabileceği ihtimalini öne sürmüşlerdir.

İkincil kanserlerle ilgili yapılan çalışmalarda veri toplama ve sunma şekli farklı olduğu için değişik seriler arasında kıyaslama yapmak zordur; örneğin bazı seriler, pineoblastomları da sonuçlarına dahil etmiş bazıları ise etmemiş, takip yeterliliği de seriden seriye değişmiştir. Etkin kemoterapi geliştirildiğinden beri, EBRT kullanılma oranı azalmaktadır. Radyoterapiden kaçınılmasının en önemli nedeni sekonder kanser yapıcı etkisidir. Bir tümörün radyasyonla ilişkili olduğunu gösteren kriterler: radyasyon uygulanan bölgede görülmesi, radyoterapiden en az 2 yıl sonra ortaya çıkması, 2 Gy’nin üzerinde doz uygulanmış olması ve metastatik bir tümörün dışlanmasıdır.[17] Radyasyonla ilişkili tümörlerin uzun bir aradan sonra ortaya çıkmaları tipiktir. Solid tümörler için bu süre en az 10 yıldır.

Yakın zamanda MacCarthy ve ark.[15] 19512004 yılları arasında RB tanısı alan ve takipte nonoküler tümör gelişen olguları bildirmişlerdir. Herediter grupta non-oküler tümör riskinin arttığı gös123

Türk Onkoloji Dergisi

Tekrar radyoterapi uygulanması birçok komplikasyon riski taşır. Daha önce ışın almış bir bölgede cerrahi uygulanması yara yerinde iyileşmeyle ilgili problemlere neden olabilir. RB nedeniyle geçmiş yıllarda tedavi alan çoğu hasta radyoterapi almış olduğundan bu hastalarda baş-boyun bölgesinde gelişen ikincil kanserlerin cerrahi tedavisi ve ışınlanması zordur. Eğer mükerrer kereler tümör geliştiyse daha önceki tümörün tedavisiyle ilişkili toksisite nedeniyle kemoterapi ajanlarının kullanımı sınırlanır. RB’de kür oranları artmış olsa da, ikincil kanserlerin tedavisi oldukça zordur.

1996;67(4):515-9. 6. Marees T, Moll AC, Imhof SM, de Boer MR, Ringens PJ, van Leeuwen FE. Risk of second malignancies in survivors of retinoblastoma: more than 40 years of follow-up. J Natl Cancer Inst 2008;100(24):1771-9. 7. de Bree R, Moll AC, Imhof SM, Buter J, Leemans CR. Subsequent tumors in retinoblastoma survivors: the role of the head and neck surgeon. Oral Oncol 2008;44(10):982-5. 8. Yu CL, Tucker MA, Abramson DH, Furukawa K, Seddon JM, Stovall M, et al. Cause-specific mortality in long-term survivors of retinoblastoma. J Natl Cancer Inst 2009;101(8):581-91. 9. Sheen V, Tucker MA, Abramson DH, Seddon JM, Kleinerman RA. Cancer screening practices of adult survivors of retinoblastoma at risk of second cancers. Cancer 2008;113(2):434-41. 10. Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH, Tarone RE, Kleinerman RA, Stovall M, et al. Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA 1997;278(15):1262-7. 11. Abramson DH, Frank CM. Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmology 1998;105(4):573-9. 12. Levene M. Congenital retinoblastoma and sarcoma botryoides of the vagina: report of a case. Cancer 1960;13:532-7. 13. Reese AB, Merriam GR Jr, Martin HE. Treatment of bilateral retinoblastoma by irradiation and surgery; report on 15-year results. Am J Ophthalmol 1949;32(2):175-90. 14. Sagerman RH, Cassady JR, Tretter P, Ellsworth RM. Radiation induced neoplasia following external beam therapy for children with retinoblastoma. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1969;105(3):529-35. 15. MacCarthy A, Bayne AM, Draper GJ, Eatock EM, Kroll ME, Stiller CA, et al. Non-ocular tumours following retinoblastoma in Great Britain 1951 to 2004. Br J Ophthalmol 2009;93(9):1159-62. 16. Banerjee J, Pääkkö E, Harila M, Herva R, Tuominen J, Koivula A, et al. Radiation-induced meningiomas: A shadow in the success story of childhood leukemia. Neuro Oncol 2009;11(5):543-9. 17. Sale KA, Wallace DI, Girod DA, Tsue TT. Radiationinduced malignancy of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(5):643-5.

Sonuç olarak, tüm RB’li hastalar, özellikle herediter olgular ve görmenin korunması için radyoterapi uygulanan RB’li hastalar ikincil kanser riski yönünden izlenmelidir. Teşekkür Hastanın oftalmolojik takip ve tedavisi için Prof. Dr. Gönül Peksayar ve Op. Dr. Samuray Tuncer’e, mükerrer cerrahi tedavileri için Prof. Dr. Harun Cansız’a teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2004. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2006. Available from URL: http:// seer.cancer.gov/csr/1975. [Accessed May 1, 2007]. 2. Draper GJ, Sanders BM, Kingston JE. Second primary neoplasms in patients with retinoblastoma. Br J Cancer. 1986;53(5):661-71. 3. Fletcher O, Easton D, Anderson K, Gilham C, Jay M, Peto J. Lifetime risks of common cancers among retinoblastoma survivors. J Natl Cancer Inst 2004;96(5):35763. 4. Kleinerman RA, Tucker MA, Tarone RE, Abramson DH, Seddon JM, Stovall M, et al. Risk of new cancers after radiotherapy in long-term survivors of retinoblastoma: an extended follow-up. J Clin Oncol 2005;23(10):2272-9. 5. Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, Kuik DJ, Den Otter W, Bezemer PD, et al. Second primary tumors in patients with hereditary retinoblastoma: a register-based follow-up study, 1945-1994. Int J Cancer

124

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):125-128

doi: 10.5505/tjoncol.2011.380 OLGU SUNUMU CASE REPORT

Gebelikte meme kanseri metastazına bağlı nörolojik defisit: Olgu sunumu

Neurological deficit due to breast cancer metastasis during pregnancy: a case report Sinem ALBAYRAK KAYA,1 Remzi ABALI,2 Taylan ONAT,1 Hayriye Serpil BOZKURT,3 Işıl ŞENEL1 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul; Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Tekirdağ; 3 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İstanbul 1

Gebelik ve laktasyon döneminde memelerdeki hassasiyet ve büyüme, bu dönemde ortaya çıkan bir kitleyi maskeleyebilmekte ve dolayısıyla meme kanserinin tanısını geciktirebilmektedir. Otuz sekiz yaşındaki H.K. (G3;P1) acil servisimize bacaklarda güçsüzlük, uyuşma, karıncalanma, yürüyememe, gaita ve idrar inkontinansı ile başvurdu. Ultrasonografide 33-34 hafta gebeliği mevcuttu. Fetal distres nedeni ile acil sezaryenle 1850 gr ağırlığında mekonyumlu bir erkek bebek doğurtuldu. Postoperatif dönemde hiperkalsemi ve prerenal yetmezlik tablosu gelişti. Tüm sistemik tetkikleri yapılan hastamızın kraniyum, vertebralar, sakroiliyak bölge ve karaciğerde yaygın metastazları saptandı. Meme kanseri tanısı konulduğunda inoperatif olarak kabul edildi. Gebelikteki meme karsinomu tanısını koymadaki güçlüğü ve olası gecikmenin doğuracağı dramatik sonuçları vurgulamak için olgumuzu sunmayı uygun bulduk.

The hypervascularization of the pregnant breast and the role of hormones during pregnancy and lactation have been incriminated for the delays in diagnosis of breast cancer. A 38-year-old multiparous patient (H.K.), G3P1, was admitted to our clinic to evaluate her inability to walk, paresthesia in her legs, and fecal and urine incontinence. According to obstetric ultrasonography (USG), she was at 33-34 weeks of gestation. Because of fetal distress, we performed cesarean section, and she delivered a 1850 g male baby with meconium. Postoperatively, she had prerenal failure and hypercalcemia. Following our investigations, we determined metastatic lesions in the cranium, liver, and sacroiliac and vertebral bones. Unfortunately, when we diagnosed her breast cancer, it was inoperable. We wanted to present our case to discuss how diagnosis can be challenging in a pregnant woman and to emphasize the dramatic and severe prognosis of breast cancer during pregnancy because of the delay in diagnosis.

Anahtar sözcükler: Gebelik; hiperkalsemi; meme kanseri; nörolojik defisit.

Key words: Pregnancy; hypercalcemia; breast cancer; neurological deficit.

Günümüzde özellikle kişisel ve mesleki nedenlerle gebeliği otuzlu ve kırklı yaşlarına dek erteleyen kadınların sayısı arttıkça gebelikte görülen meme kanseri insidansı da artış göstermektedir.[1] Gebelik ve meme kanseri birlikteliği oldukça nadir olmasına karşın insidansı %0.2 ile 3.8 arasında değişmektedir.[2] Gebe memesindeki hipervaskularizasyon, hormonal değişim, immünolojik faktörlerin varlığı suçlanan olası faktörlerdir. Tanıdaki gecikme ve hasta popülasyonunun daha genç yaş gu-

rubunda olması nedeniyle prognoz çok daha olumsuz olmaktadır.[3] OLGU SUNUMU Olgumuz H.K.’nın özgeçmişinde penisilin allerjisi ve gestasyonel diyabet dışında özellik yoktu. Acil servisimize geldiğinde yaklaşık 15 gündür yürüyememe, halsizlik, uykuya meyil, çok su içme ve sık idrara çıkma şikayetleri mevcuttu. Son iki gündür idrar ve gaita inkontinansı da başlayan

İletişim (Correspondence): Dr. Remzi ABALI. Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, 59100 Tekirdağ, Turkey. Tel: +90 - 282 - 261 00 00 e-posta (e-mail): remziabali@yahoo.com © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

125

Türk Onkoloji Dergisi

hastamızın TA: 140/100 mm/Hg, NDS: 120/dk. KG: ARh (+), Hgb: 11.8 mg/dl, Hct: 33.5, lökosit: 19500, Plt: 503.000, üre 87 mg/dl, kreatinin: 1.5 mg/dl olarak saptandı. Obstetrik ultrasonografide (USG); BPD: 33 hafta (82.1 mm), AC: 33 hafta 5 gün (297 mm), FL: 33 hafta 6 gün (65 mm) olarak ölçüldü. NST’de varyabilite kaybı ve geç deselerasyonlar izlenmesi üzerine acil sezaryene karar verilerek mekonyumlu bir erkek bebek doğurtuldu.

in elektroforezinde albümin ve gama globulin düzeylerinde azalma, alfa 1-2 ve beta bandında artış, total proteinde azalma (5.70 mg/dl) saptandı. Tiroid USG’sinde patoloji saptanmazken, bilateral meme-aksiller USG’de; sağ meme 11 hizasında 14x5 mm anterioru hiperekojen lezyon. Sol memede multiple sayıda en büyüğü saat 2 hizasında 14x15 mm saat 2-3 hizasında 9x4 mm saat 3 hizasında 17x5 mm, inferiorunda 14x8 mm saat 5 hizasında düzensiz sınırlı 41x13 mm heterojen hipoekojen bazılarında internal kalsifikasyonlar izlenen solid kitlesel lezyon, sol aksillada 15x9 mm santral ekojenitesi kaybolmuş hipoekoik lezyon (metastaz) izlendi. Sol memeden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ve hücre bloğunun patolojik incelemesinde malignite özellikleri taşıyan sitolojik materyal saptandı.

Postoperatif dönemde hastamızın genel durumu somnolans halinde, Hgb: 11.2 mg/dl, Hct: 32.7, lökosit: 30.400, Plt: 459.000, TA: 120/70, NDS: 88/dk, üre:130 mg/dl, kreatinin: 1.6 mg/dl, AKŞ: 119 mg/dl, Ca: 12.1 mg/dl, Na: 136 mmol/L, K: 3.6 mmol/L, ½ saat sedimentasyon 150 mm, CRP: 8.17 mg/L idi. Postoperatif hastanın aldığıçıkardığı sıvı takibi yapıldı. Aldığı 3000 cc, çıkardığı 550 cc. idi. Tümör markerlarından CEA: 1.44 ng/ml, AFP: 17.87 IU/ml, CA 125: 44.72 U/ml, Ca 19.9: 31.45 U/ml, Ca: 15.3: 72.58 U/ml olarak saptandı. Postoperatif dönemde nörolojik defisiti devam eden hastamız hiperkalsemi ve prerenal yetmezlik tablosu nedeniyle paratiroid adenomu, meduller tiroid Ca, multipl miyelom, meme Ca ön tanıları ile tetkik edildi. Üriner sistem USG’sinde bilateral grade II nefropati, bilateral kortikomeduller ayrımda belirginleşme izlendi.

Hastamızın radyolojik tetkiklerinde; kraniyum, dorsolomber vertebra, her iki humerus, el- ayakpelvis radyogramında; kraniyum, toraks, kostalarda, pelviste ve özellikle sol iliyak kemikte, her iki iskium pubis kollarında, yine sol femur intertorakanterik bölgede öncelikle metastazı düşündüren düzgün konturlu litik lezyonlar saptandı (Şekil 1). Kontrastlı toraks tomografisinde; T4, T5, T6 vertebra korpuslarında metastatik lezyonlar lehine hipodens alanlar izlendi. Her iki hemitoraks bazalinde plevral mayii görünümleri mevcuttu (Şekil 2).

Hastamızın PTH, osteokalsin, Bence Jones protein düzeyleri normal olarak saptandı. Prote-

Şekil 2. Kontrastlı BT’de vertebra korpuslarında metastatik lezyonlar lehine hipodens alanlar ve hemitoraks bazalinde plevral mayii görünümleri izlenmekte.

Şekil 1. Pelvis radyogramında metastaza bağlı yaygın litik lezyonlar görülmekte.

126

Gebelikte meme kanseri metastazına bağlı nörolojik defisit

Kontrastlı tüm batın tomografisinde; karaciğer parankimi içerisinde hipodens yer kaplayıcı lezyon izlendi ve metastatik lezyonlar lehine değerlendirildi (Şekil 3). Lomber vertebra korpuslarında her iki iliyak kanatta ve sakrumda metastatik lezyonlar lehine multipl hipodens lezyonlar mevcut olup sol iliyak kanatta kemik yapıda destrüksiyon ve medüller ekspansiyon saptandı.

dığında gebelikle ilgili meme kanserleri daha genç yaşlarda ve daha ileri evrelerde tespit edilebilmektedir.[4] 797 gebelikte görülen meme kanseri vakasının, 4177 gebelik dışı meme kanseri ile karşılaştırıldığı bir çalışmada, gebelik dönemi meme kanserlerinin daha ileri evrede, daha büyük çapta ve hormon negatif reseptör oranının daha fazla olduğu saptanmıştır. Ancak aynı evrelerdeki vakalar kıyaslandığında prognoz açısından bariz bir fark bulunmamıştır.[5]

Kontrastlı kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG); kalvarial osseöz yapılarda sol parietalde en belirgin olmak üzere ekspansil görünüm ve patolojik kontrast tutulum paterni izlendi. Tanımlanan görünüm primer malignite varlığında metastatik tutuluma ait olarak yorumlandı (Şekil 4).

Gebe ya da laktasyon döneminde memede kitle tespit edilince tam bir değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. Teşhiste gecikme mortalitenin artmasına neden olacaktır. İlk görüntüleme yöntemi olarak USG önerilmektedir. USG ile %97 solid-kistik ayrımı yapılabilmektedir. Eğer USG’de solid kitle saptandı ise biyopsi yapılmalıdır. Gebelerde meme biyopsisi endikasyonları gebe olmayan kadınlarla aynıdır.[6] Biyopsi sonucu malign ise mamografi yapılmalıdır. Gebelikte meme parankimindeki yoğunluk artışından dolayı mamografinin kullanımı

Bu bulgular eşliğinde primer meme karsinomu tanısı konan hasta inoperatif kabul edildi. Tanı konmasından yaklaşık 2 ay sonra hasta hayatını kaybetti. TARTIŞMA Gebelikte ve laktasyonda memede gelişen anormallikleri tespit etmek hem klinisyen hem de radyolog için zordur. Gebelik meme kanserinin prognozunu kötü yönde etkilemektedir.[2] Meme kanseri olan genç kadınlarda 4 yıllık prognozu olan aynı yaş grubundaki gebe kalmamış kadınlara göre daha kötüdür. Yine gebelikten kısa süre sonra meme kanseri tespit edilenlerde prognoz daha kötüdür.[3] Sporadik meme kanserleri ile karşılaştırıl-

Şekil 3. Batın BT’sinde karaciğerde parenkim içerisinde izlenen metastatik lezyonlar.

Şekil 4. Kraniyal MRG’de kalvariyal osseöz yapılarda ekspansil görünüm ve patolojik kontrast tutulum paterni metastatik lezyon lehine yorumlandı. 127

Türk Onkoloji Dergisi

kısıtlı olmakla beraber, olguların yarısında mikrokalsifikasyonları gösterebilir. Gebelikte deneyimler kısıtlı olmakla beraber MRG meme kanserinin tanısında ümit verici bir tekniktir.[7]

şen nörolojik defisit nedeniyle acil servisimize başvuran olgumuzu, tanı ve tedavideki yetersizliklerin doğurduğu olumsuz sonuçlara bağlı dramatik tabloyu vurgulamak amacıyla sunmayı uygun bulduk.

Bizim olgumuz kliniğimize başvurduğu sırada vücutta yaygın metastazlara bağlı olarak, nörolojik defisit ve renal yetmezlik tablosu hakimdi, oldukça ileri evredeydi. Ancak hastanın anemnezinden daha önce gebelik kontrolleri için farklı merkezlerde takip edildiği öğrenildi. Bu dönem içerisinde hastanın şikâyetlerinin gebeliğe bağlandığı ve görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmadığı anlaşıldı. Sonuç olarak, gebelerde meme ile ilgili şikayetler daha hassasiyetle değerlendirilmeli, fizik muayenede şüpheli bir kitle varlığında mutlaka ilk basamak olarak USG önerilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Gemignani ML, Petrek JA. Pregnancy-Associated Breast Cancer: Diagnosis and Treatment. Breast J 2000;6(1):68-73. 2. Michel RM, Aguilar JL, Arrieta O. Human chorionic gonadotropin as an angiogenic factor in breast cancer during pregnancy. Med Hypotheses 2007;68(5):1035-40. 3. Pavlidis N, Pentheroudakis G. The pregnant mother with breast cancer: diagnostic and therapeutic management. Cancer Treat Rev 2005;31(6):439-47. 4. Koyuncu A, Canbay E. Gebelik ve laktasyon döneminde meme kanseri C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2002;24(1):53-6. 5. Rodriguez AO, Chew H, Cress R, Xing G, McElvy S, Danielsen B, et al. Evidence of poorer survival in pregnancy-associated breast cancer. Obstet Gynecol 2008;112(1):71-8. 6. Sádecký E, Brezina R, Kazár J, Urvölgyi J. Immunization against Q-fever of naturally infected dairy cows. Acta Virol 1975;19(6):486-8. 7. Psyrri A, Burtness B. Pregnancy-associated breast cancer. Cancer J 2005;11(2):83-95. 8. Guinee VF, Olsson H, Möller T, Hess KR, Taylor SH, Fahey T, et al. Effect of pregnancy on prognosis for young women with breast cancer. Lancet 1994;343(8913):1587-9. 9. Kuerer HM, Cunningham JD, Brower ST, Tartter PI. Breast carcinoma associated with pregnancy and lactation. Surg Oncol 1997;6(2):93-8.

Meme kanseri multidisipliner olarak obstetrisyenin, cerrahın ve onkoloğun birlikte takip etmesi gereken bir patolojidir. Tedavi gebe olmayan hastalara yapılanlarla aynıdır. Ancak gebeliğin getirdiği fizyolojik değişikliklerin kemoterapotikler üzerine etkisi ve verilen tedavinin fetus üzerine olası olumsuz etkileri tedavide gözönünde bulundurulmalıdır.[8] Kemoterapotikler ilk trimesterde teratojen etkileri nedeniyle kullanılmamalıdır ve nötropeninin komplikasyonlarından korunmak için doğumdan 2 hafta önce kesilmelidir. Radyoterapiden fetus etkileneceği için doğum sonrasına bırakılmalıdır.[9] Gebelikte meme kanseri metastazına bağlı geli-

128

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):129-133

doi: 10.5505/tjoncol.2011.402 OLGU SUNUMU CASE REPORT

Leptomeningeal metastazı olan kanserli hastalar: Olgu sunumu Patients with leptomeningeal metastases: case reports Yasemin BENDERLİ CİHAN1 1

Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Kayseri

Leptomeningeal metastaz (LM), birçok sistemik tümörün nörolojik bir komplikasyonu olup, leptomeninks ve subaraknoid alanların malign hücreler tarafından infiltre edilmesidir. Sistemik kanserlerin %20-40’ında beyin metastazı görülmesine rağmen LM nadir görülür. Solid tümörlerde %5-8, Hodgkin dışı lenfomalarda %5-29 ve lösemilerde %11-70 oranında görülür. Meme, akciğer, prostat, lenfoma, lösemi ve malign melanom leptomeninksi en çok tutan kanserlerdir. Tanı anında hastaların sistemik hastalıkları çoğunlukla ileri evrede veya tedaviye refrakter durumdadır. Tanı, manyetik rezonans görüntülemede kraniyum ve medulla spinalisde subaraknoid nodüllerin gösterilmesi ve beyin omurilik sıvısı sitolojisi ile konulur. Ortalama yaşam süresi 4-6 aydır. Hastalara çoğunlukla palyatif tedavi önerilir. Bu yazıda, leptomeningeal metastazı olan lenfoma, meme ve prostat kanser tanılı dört olgu sunuldu ve literatür eşliğinde tartışıldı.

Leptomeningeal metastasis (LM) is characterized by invasion of the leptomeninges and subarachnoid space by neoplastic cells. Although brain metastases are seen in 20-40% of systemic cancer patients, leptomeningeal infiltration is rare and interesting. LM occurs in approximately 5-11% of patients with solid tumors. Most of these tumors originate from breast, lung, and prostate cancer, melanoma, lymphoma, and leukemia. Magnetic resonance imaging may be diagnostic when subarachnoid nodules can be demonstrated in the head or spine. The diagnosis is most commonly made by the cerebrospinal fluid cytology. Treatment of LM is currently palliative for most patients. Median survive is 4-6 months. In this paper, we discuss four cases with LM sourced from lymphoma and breast and prostate cancer, and we review the related literature.

Anahtar sözcükler: Lenfoma; leptomeningeal metastases; meme kanseri; prostat kanseri.

Key words: Lymphoma; leptomeningeal metastases; breast cancer; prostate cancer.

Sistemik kanser hastalarının yaklaşık 1/3’ünde beyin metastazı gelişmektedir. Bununla birlikte leptomeningeal metastazlar (LM) daha az görülmektedir. LM en sık akciğer, meme, melanom ve gastrointestinal sistemden kaynaklanır. Bunun yanı sıra Hodgkin dışı lenfomalarda ve lösemilerde de görülebilmektedir.[1,2] Görüntüleme teknolojisindeki gelişmeler ve hastaların bu teknolojilere kolay ulaşabilmesi ile primer tümörün tanısı erken konulabilmekte, tedavi sonrası sağkalım sürelerin-

deki artışa bağlı olarak LM görülme sıklığı her geçen gün artmaktadır.[3] Sistemik kanseri olan hastaların %5-11’inde ilk belirti olarak görülebilmektedir. Nöroradyolojik incelemeler beyin-omurilik sıvısı incelemeleri ile desteklenirse LM daha erken saptanabilir.[1-4] LM, kanserli hastaların nörolojik fonksiyonlarında ve becerilerinde ciddi bozulmalara yol açabilmektedir. Leptomeningial hastalığın bulunması kötü prognoza işaret eder. Bu hastalara palyatif tedavi uygulanmaktadır.

İletişim (Correspondence): Dr. Yasemin BENDERLİ CİHAN. Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkoloji, Kocasinan, Kayseri, Turkey. Tel: +90 - 352 - 336 88 84 / 1800 e-posta (e-mail): cihany@erciyes.edu.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

129

Türk Onkoloji Dergisi

Bu yazıda, LM’si olan meme, prostat ve lenfomalı dört olgu sunuldu. İlgili yayınlar, LM sıklığı, risk faktörleri ve tedavi yaklaşımları açısından tartışıldı.

34 ay sonra yaygın hastalık nedeniyle kaybedildi. Olgu 2- Elli dört yaşında erkek hastaya Aralık 2006’da prostat adenokanser, gleason 3+4 tanısı konuldu. Hormonoterapi başlanan hasta takibe alındı. Mayıs 2007 tarihinde kemik sintigrafisinde, kemiklerinde metastaz tespit edildi. Tutulan kemiklere yönelik 30 Gy radyoterapi verildi ve aylık zoledronik asit başlandı. Mayıs 2008 tarihinde 15 gündür olan bacaklarda güçsüzlük, idrar yapamama, bel ve her iki bacak ağrısı şikâyetiyle beyin cerrahi polikliniğine başvurduğu öğrenildi. Lumbar vertebral MRG’de yaygın sklerotik metastaz; kontrast madde sonrasında epidural yumuşak doku görünümünde diffüz kontrast tutulumun olduğu rapor edildi. L2 bölgesine dekompresif cerrahi yapıldı ve lumbal bölgeye radyoterapi verildi. Temmuz 2008’de, yaklaşık 10 gündür olan baş ağrısı, bulantı, kusma ve bacaklarda güçsüzlük şikayeti ile başvurdu. Çekilen kraniyal MRG’de leptomeningeal tutulum tespit edildi. Kraniyale yönelik palyatif radyoterapi başlandı (Şekil 2). Tedavinin üçüncü gününde genel durumu bozulan hasta kaybedildi.

OLGU SUNUMU Olgu 1- Genel cerrahi polikliniğine 1995 yılında başvuran 42 yaşında kadın hastaya sol modifiye mastektomi sonrası evre 3A, invaziv duktal karsinom tanısı konuldu. Hastaya 6 kür CMF (Siklofosfamid-Metotraksat-Fluorourasil) kemoterapisi ve arkasından göğüs cidarı ve periferik lenfatiklerine 50 Gy radyoterapi verildi. Hormon reseptörü pozitif olan hastaya tamoksifen başlanarak takibe alındı. Rutin takiplerinde herhangi bir problem saptanmadı. 2004 yılında bel ağrısı nedeniyle çekilen kemik sintigrafisinde ve lomber manyetik rezonans görünütelemesinde (MRG) kemik metastazları saptandı. Diğer tetkikleri normal gelen hastaya T11-L4 bölgesi ve pelvis bölgesine 30 Gy radyoterapi verildi. Aylık zoledronik asit ve tekrar hormonoterapi başlandı. 2005 yılında vücudunun sol yarısında bir haftadır var olan güçsüzlük şikâyeti ile başvuran hastanın çekilen kraniyal MRG’sinde sağ parietalde leptomeningeal infiltrasyon varlığı saptandı (Şekil 1). Hastanın vertebral MRG’sinde yaygın kemik metastazı görüldü. Beyin omurilik sıvı (BOS) incelemesinde malign hücre infiltrasyonu saptanan hastaya total kraniale ve tutulan kemiklere 30 Gy radyoterapi, arkasından kemoterapi planlandı. 6 kür kemoterapi sonrası hasta stabil olarak değerlendirildi ve letrozol başlandı. 2.5 yıldan sonra tekrar progresyon gelişmesi üzerine kemoterapi planlandı. Hasta LM tanısı konulduktan

Olgu 3- Elli sekiz yaşında erkek hastaya, Şubat 2002’de prostat adenokanser, gleason 3+5 tanısı konuldu. Bilateral skrotal orşiektomi sonrası hormonoterapi tedavisi ile takibe alındı. Aralık 2006’da kemik metastazı gelişti. Tutulan kemiklerine yönelik 30 Gy radyoterapi ve aylık zoledronik asit başlandı. Aralık 2007 tarihinde hasta, bir haftadır var olan bacaklarda güçsüzlük, karıncalanma, ağrı şikâyeti ile başvurdu. Beyin MRG’sinde frontal lob lateral kesimde 4 cm’lik dural kalınlaşma tespit edildi (Şekil 3). Torakal ve lumbar bilgisa-

Şekil 1. Sırasıyla aksiyel, koronal ve sagital postkontrast T1A MRG’de her iki frontalde yer yer nodülerite gösteren diffüz dural kalınlaşma ve dural kontrastlanma izlenmektedir (oklar). 130

Leptomeningeal metastazı olan kanserli hastalar

Şekil 2. Sırasıyla post kontrast T1A aksiyel, koronal, sagital MRG’de tüm dural yüzeylerde difüz kalınlaşma ve kontrastlanma izlenmektedir. Dural kalınlaşma sağ frontal bölgede nodüler kitle formundadır. Ayrıca dural infiltrasyonun etmoid ve sfenoid sinüslere uzanımı izlenmektedir (oklar).

yarlı tomografi (BT) incelenmesinde yaygın sklerotik metastazlar rapor edildi. Kemik iliği biyopsisinde olgu, prostat kanserinin leptomeningeal metastaz olarak değerlendirildi. Operasyon düşünülmedi. Total kraniyale ve tutulan kemiklere 20 Gy radyoterapi verildi. Radyoterapi sonrası olguya dosetaksel kemoterapisi başlandı ve üçüncü küründe progresyon nedeniyle hasta kaybedildi. Olgu 4- Kırk beş yaşında kadın hastaya, Mart 2007’de servikal lenf nodu biyopsisi ile nodüler sklerozan tip, Hodgkin lenfoma tanısı konuldu ve kemoterapi başlandı. Tedavisinin 3. küründe bir hafta önce başlayan ve sıklığı giderek artan baş ağrısı, ateş, terleme, bulantı, kusma, idrar inkontinansı, el ve ayaklarda kasılma şikâyetleri başladığı öğrenildi. Fizik muayenesinde her iki optik disk sınırları silik, sağ servikal bölgede en büyüğü 3x2 cm lenfadenopati, alt ekstremitede derin tendon refleks kaybı ve hipoestezi mevcuttu. Tam kan sayımı ve biyokimya paremetreleri normaldi. Beyin MRG’sinde post kontrast koronal ve sagital T1A görüntüde sol parafarengial alandan başlayıp intrakranial uzanımı olan, sol kavernöz sinüsü ve infratemporal fossayı dolduran komşu dural yüzeylerde kalınlaşma ve epidural kitle oluşturan, ekstra aksiyel lezyon olduğu rapor edildi (Şekil 4). Vertebra MRG’de T2, T3, T9, T10, TL2, L3, L4 vertebralarında infiltrasyon ile görünümler izlendi. Lezyonlar leptomeningeal tutulum lehine yorumlandı. Radyoterapi alan hasta, tedavisinin 4. gününde kaybedildi.

Şekil 3. Post kontrast koronal T1A MRG’de duramaterde yer yer nodülerite gösteren difüz kalınlaşma ve kontrastlanma izlenmektedir (oklar). Post kontrast sagital T1A MRG’de duramaterde yer yer nodülerite gösteren diffüz kalınlaşma ve kontrast tutulumu izlenmektedir (oklar).

Şekil 4. Postkontrast koronal ve sagital T1A MRG’de sol parafarengial alandan başlayıp intrakraniyal uzanımı olan, sol kavernöz sinüsü ve infratemporal fossayı dolduran komşu dural yüzeylerde kalınlaşma ve epidural kitle oluşturan, ekstra aksiyel lezyon izlenmektedir. Lezyon belirgin kontraslanmakta ve komşu beyin parankimine infiltrasyon göstermektedir (oklar). 131

Türk Onkoloji Dergisi

LM, çoğunlukla MSS bulguları 20 günlük latent bir dönemden sonra ortaya çıkar. Bazı hastalarda minimal semptom varken herhangi bir patolojik fiziksel muayene bulgusu saptanamayabilir.[8] Bizim hastalarımızda da semptomlar kısa sürede başlamış (7-15 gün) ve giderek şikâyetlerinin arttığı belirlenmiştir. İlk semptomları bulantı, kusma ve baş ağrısı şikâyetleri olmuştur. Bunu idrar inkontinansı, bacaklarda güçsüzlük şikâyetleri takip etmiştir. Bu bulgular beyinde metastaz veya yer kaplayıcı lezyonların olabileceğini açıklamaktadır.

TARTIŞMA Meninksin malign hücre ile infiltrasyonu anlamına gelen LM, ilk kez 1870 yılında akciğer kanserli hastada tanımlanmıştır. Meninksi tutan hücreler lökemik hücrelerse, bu duruma meningeal lökemi; kanser hücreleri ise meningeal karsinomatoz adı verilir.[1,2] Kanser hastalarının sağkalım sürelerinin uzaması ve daha iyi tedavi seçeneklerinden dolayı LM tanısı koyma sıklığı artmıştır. Hematolojik kanserler dışında, solid kanserlerin ileri evrelerinde ortaya çıkmaktadır. LM en sık akciğer ve meme kanserinde görülmesine rağmen prostat, melanom, multipl miyelom, Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma ve lösemilerde de görülür. [1-6] Tümörlerde sağ kalımının artması ile orantılı olarak LM insidansı artmakta olup, kanserli hastalarda %5-11 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Primer neoplazinin tipi de LM gelişiminde önemlidir. Örneğin akut lenfoblastik lökemide merkezi sinir sistemi (MSS) profilaksisinin rutin olarak uygulanmadığı dönemlerde hastaların yarısından fazlasında meningeal lökemi gelişirken, günümüzde bu oran %5’lere inmiştir. LM genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Bazen de sistemik kanserin ilk belirtisini olarak ortaya çıkmaktadır.[1-4]

Tanısal yaklaşımda The National Comprehensive Cancer Network (NCCC) önerileri doğrultusunda, beyin ve spinal alan MRG ile görüntülenmeli, takiben serebrospinal sıvı tetkikleri (basınç ölçümü, hücre sayımı, protein ve şeker düzeyi ölçümü, sitolojik inceleme) yapılmalıdır.[3,6] Gadoliniumlu MRG görüntüleme ve BT görüntüleme, sitolojik incelemeye göre daha sensitif olmakla beraber spesifik değildir. Nörolojik bulguları olan bir kanser hastasında BOS incelemesinden önce yer kaplayan bir kitleyi dışlamak için kraniyal ve spinal MRG yapılmalıdır.[10,11] MRG sırasında kontrast madde verilirse meninkslerde dağınık lineer veya nodüler kontrast tutulumu gözlenebilir. Plak benzeri ve nodüler tutulum solid tümörlerle daha sık görülürken, yaygın kalınlaşma şeklindeki tutulum özellikle lenfoma ve lösemilere görülmektedir. Meningeal tutulum tanısı BOS incelemesinde malign hücre görülmesi ile yapılır. Bunların dışında BOS’ta tümör marker’leri de özellikle primer tümör hakkında ipucu vermesi bakımından yararlı olabilir.[3,10,11] Olgularımız hepsine kraniyal ve spinal MRG yapılmıştır. Olgu 3 ve olgu 4 dışında diğer olgularda sadece kraniyalde LM saptanmıştır. Olgu 1 ve olgu 3’de hastaların genel durumunun iyi olmasından, BOS sitolojik inceleme yapılmış ve BOS’ta tümör hücreleri görülmüştür. Olgu 2 ve olgu 4’te ise genel durumlarının bozuk olmasından dolayı sadece MRG tetkiki yapılmış ve palyatif radyoterapi başlanmıştır.

Leptomeningeal yayılımda çeşitli mekanizmalar rol almaktadır. Bunlar doğrudan, sinir, iyatrojenik, koroid pleksustan kaçış ve hematojen yolla yayılım şekillerinde olmaktadır. LM’de en çok hematojen yolla yayılım görülmektedir.[7] LM, genellikle multifokal nörolojik semptom ve bulgular verir. BOS dolanımını bozarak kafa içi basınç artışı sendromuna yol açar; damarların parenkim içine girdiği Virchow-Robin aralıklarını izleyerek parenkim invazyonu yapar ve epileptik nöbetlere veya genel bir ansefalopati tablosuna yol açar. Bütün bunlara bağlı olarak hastalarda başağrısı, yürüyüş bozukluğu, bulantı, kusma, mental değişiklikler, psikomotor yavaşlama ve konvülziyon gibi özgün olmayan belirtiler de görülür. Multifokal nörolojik bulgular arasında kraniyal sinir tutulumuna ait bulgular, radiküler ağrı ve asimetrik refleks kaybı, piramidal bulgular, seyrek olarak meningeal irritasyon bulguları saptanabilir. Ayrıca infratentorial tutulum varlığında 3., 5., 7. ve 8. kranial sinir paralizileri tanımlanmaktadır.[3,4,5,7-9]

LM, tedavisi çoğunlukla palyatiftir. Tanısı konulduktan sonra ortalama yaşam beklentisi tedavi edilmeyen olgularda 6 hafta, tedavi edilen olgularda ise 4-6 ay kadar kısa bir dönemdir. Lösemi, lenfoma ve meme kanseri kaynaklı leptomeninge132

Leptomeningeal metastazı olan kanserli hastalar

al tutulumlu hastaların küçük bölümü, tedaviyle 1-2 yıl yaşayabilmektedir. Tedavide en önemli hedef nörolojik bulguların kontrolü ve ilerlemesinin önlenmesidir. Tedavi, hastanın durumu, hastalığın yaygınlığı ve hastalığın tipine göre değişebilmektedir. Tedavide nörolojik semptomların düzeltilmesi ve hastalığın ilerlemesinin durdurulması, başlangıç tedavidir. Kanser tedavisinin yanı sıra steroidler, antikonvülzanlar, radyoterapi, analjezikler verilecek tedavi seçenekleridir.[1,2,4,7]

düzelme ve hastanın yaşam kalitesinde artış sağlanabilir. KAYNAKLAR 1. Kesari S, Batchelor TT. Leptomeningeal metastases. Neurol Clin 2003;21(1):25-66. 2. Pfeffer MR, Wygoda M, Siegal T. Leptomeningeal metastases-treatment results in 98 consecutive patients. Isr J Med Sci 1988;24(9-10):611-8. 3. Chamberlain MC, Sandy AD, Press GA. Leptomeningeal metastasis: a comparison of gadolinium-enhanced MR and contrast-enhanced CT of the brain. Neurology 1990;40(3 Pt 1):435-8. 4. Chua JJ, Tan PK, Seow WT. Leptomeningeal metastasis with urological presentation. Singapore Med J 1997;38(6):266-7. 5. Boogerd W, Hart AA, van der Sande JJ, Engelsman E. Meningeal carcinomatosis in breast cancer. Prognostic factors and influence of treatment. Cancer 1991;67(6):1685-95. 6. Galassi G, Zonari P, Artusi T, Carpeggiani P, Bonaccorsi G, Mavilla L, et al. Leptomeningeal carcinomatosis presenting as progressive multineuritis: clinical, pathologic, and MRI study. Clin Neuropathol 1996;15(3):159-62. 7. Ozdogan M, Samur M, Bozcuk HS, Sagtas E, Yildiz M, Artac M, et al. Durable remission of leptomeningeal metastasis of breast cancer with letrozole: a case report and implications of biomarkers on treatment selection. Jpn J Clin Oncol 2003;33(5):229-31. 8. Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis. Presenting features and prognostic factors. Arch Neurol 1996;53(7):626-32. 9. Boogerd W, Hart AA, van der Sande JJ, Engelsman E. Meningeal carcinomatosis in breast cancer. Prognostic factors and influence of treatment. Cancer 1991;67(6):1685-95. 10. Collie DA, Brush JP, Lammie GA, Grant R, Kunkler I, Leonard R, et al. Imaging features of leptomeningeal metastases. Clin Radiol 1999;54(11):765-71. 11. Freilich RJ, Krol G, DeAngelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis. Ann Neurol 1995;38(1):51-7.

Kemoterapiye duyarlı olmaları nedeniyle lenfoma ve lösemi grubunda LM’li hastaların prognozu solid tümörlere göre daha iyidir. Ancak ne şekilde tedavi edilirse edilsin, solid tümöre bağlı LM’li hastalarda prognoz oldukça kötüdür.[1,2] Olgu 1’de radyoterapi sonrası semptomların hızla iyileşmesi ve verilen kemoterapiden sonra uzun süre stabil seyretmesinden dolayı sağkalım uzun seyretmiştir. Ayrıca hormonoterapinin de sağkalıma katkısı olmuştur. Solid tümörlerde bu durum pek görülmemektedir. Olgu 2 ve olgu 4 ise semptomların hızlı seyretmesinden dolayı hastalar kısa sürede hayatını kaybetmiştir. Ayrıca olgu 4’te parenkimde de tutulum mevcuttu. Kraniyal ve spinal tutulumu olan olgularda öncelikle kortizon ile birlikte kraniyale radyoterapi planlanmıştır. Lenfomalarda LM seyrinin daha iyi olduğu söylenmesine rağmen olgumuzun lenfomasının yaygın olması nedeniyle kısa sürede kaybedilmiştir. SONUÇ LM, kanserli hastalarda prognozu kötü olan komplikasyonlardan biridir. Kanserli hastalarda tek bir nörolojik semptom dahi olsa LM akla gelmeli ve hızlı bir şekilde BOS sitolojisine bakılıp, spinal ışınlama uygulanmalıdır. Literatürde bildirilen spinal ışınlama sonrası nörolojik semptomları tamamen kaybolan olgular oldukça ümit vericidir. Erken tanı ve uygun tedavi ile semptomlarda

133

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):134-141

doi: 10.5505/tjoncol.2011.418 DERLEME REVIEW

Kanser tedavisi biten çocukların yaşadıkları sorunlar ve bakımlarında hemşirenin rolü The problems of survivors of childhood cancer and the role of nurses in the follow-up Ayfer ELÇİGİL,1 Serap TUNA2 1

Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Onkoloji Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Servisi, İzmir

Kanser tedavisindeki ilerlemelerle beş yıllık sağ kalım oranını %80’lere kadar çıkarmıştır. Bununla beraber kanser tedavisi biten çocuklar hastalık ve tedaviye bağlı geç yan etkiler yaşamaktadır. Bu yan etkiler arasında ikincil tümörler, endokrin, pulmoner, kardiyak ve psikososyal problemler yer almaktadır. Ancak bu çocukların tedavisi bittikten sonra yeterli olarak izlenmedikleri ve gerekli bakımı almadıkları tahmin edilmektedir. Bu nedenle sağlık çalışanlarının her ortamda bu çocuklarda olabilecek yan etkileri anlaması ve gerekli hizmeti almasını sağlaması önemlidir. Hemşirenin tedavisi biten kanserli çocukların gerekli bakım ve tedaviyi almasını sağlamada önemli bir rolü vardır.

Advances in the treatment of childhood cancer have resulted in five-year survival rates above 80%. However, childhood cancer survivors may experience a wide variety of late effects stemming from their malignancy and the subsequent therapy. The treatment-related late effects include second malignancies, and endocrine, pulmonary, cardiac, and psychosocial problems. It is estimated that a significant portion of survivors of childhood cancer are not followed regularly in a center familiar with the late effects of their specific therapy. Therefore, it is important for healthcare professionals in any setting to have an understanding of these possible late effects and encourage the survivors to seek appropriate follow-up. Nurses play an important role in the implementation and delivery of treatment and survivorship care plans.

Anahtar sözcükler: Hemşire; tedavisi biten kanserli çocuk; uzun süreli izlem.

Key words: Nurse; childhood cancer survivors; follow-up.

Kanserde erken tanının önem kazanması, tanı ve tedavi yöntemlerindeki yeni gelişmeler sağ kalım oranlarını arttırmıştır. Kanser tanısı alan çocukların 5 yıllık sağ kalım oranı 1970’li yıllarda %30’un altında iken, 2001 yılında Amerika’da 20 yaş altında kanserden tedavi olan çocukların sağ kalım oranı %80’lere kadar yükselmiştir.[1-4]

mektedir. “Geç etki” hastalığın, tedavisinin ya da her ikisinin birlikte neden olduğu sürekli olan değişiklikler olarak tanımlanmaktadır.[5] Yapılan çalışmalarda kanser tedavisi bitmiş çocukların en az bir geç yan etki ve buna bağlı sorunlar yaşadığı belirlenmiştir.[6,7] Kanser tedavisi biten çocuklarda fiziksel, psikososyal ve nöro-bilişsel geç etkiler ve bunlara bağlı sorunlar görülmektedir. Tedavi bittikten sonra yaşanan bu sorunlar çocuk ve ailenin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.[8] Oysa sürekli ve kapsamlı bir izlem programı, çocuk ve ailenin normal yaşantısına dönmesini kolaylaştırmaktadır.

Kanser tedavisinin sona ermesi ve özellikle hastalıksız 5 yıl geçmesi tedavinin bittiği ve tamamen iyileşmenin göstergesi olarak kabul edilir. Çocuk, aile ve sağlık çalışanları tarafından bu sonuç çok önemlidir. Ancak kanser tedavisi bittikten sonra bile çocuklarda geç etkiler görülmeye devam et-

İletişim (Correspondence): Dr. Ayfer ELÇİGİL. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Onkoloji Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir, Turkey. Tel: +90 - 232 - 412 47 53 e-posta (e-mail): ayfer.aydin@deu.edu.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

134

Kanser tedavisi biten çocukların yaşadıkları sorunlar ve bakımlarında hemşirenin rolü

lesel faktörler) çocuğun izlem durumunu ve sıklığını etkileyen faktörlerdir.[5]

Amerika ve Avrupa’da kanser tedavisi biten çocukların izlemlerinin önemli olduğu artık kabul edilmiştir. Bunun için izlem programları ve modelleri geliştirilmiştir.[11,12] İzlem programları ve hizmetleri ile çocuğun ve ailenin yaşam kalitesi arttırılmaktadır. [9,10]

Çocuğun izleminde ortaya çıkan engeller çocuktan, sağlık personeli ve sağlık sisteminden kaynaklanan nedenler olarak 3 başlık altında toplanmaktadır:[14]

Kanser tedavisi biten çocuk ve aileyi izlemenin amacı;

Engeller Çocuk ve aile ile ilgili engeller: Çocuk ve ailesinin büyük çoğunluğu potansiyel geç etkilerin farkında değildir, kanseri ve tedavinin detayları konusunda bilgisi olmayabilir.[15,16] Ayrıca finansal sorunlar ve hastalığın tekrarlama korkusunun yüksek olması izlem hizmetlerini almasını engelleyebilir.

• Kapsamlı ve sistematik bir fiziksel değerlendirme ve öykü alma ile anormallikleri erken dönemde belirlemek, • Hastalığın tekrarlamasını erken dönemde yakalamak ve tedaviye erken dönemde başlamak,

Sağlık personeli ilgili engeller: Bu konuda özel eğitimli personelin olmaması, sağlık personelinin hizmet verilen bu grubun gereksinimlerini yeterince bilmemesi, kanser merkezi ve sağlık personeli arasındaki iletişimin iyi olmaması da çocukların hizmet almasını engelleyebilir.[10,17,18]

• Var olan ve olabilecek geç etkileri erken dönemde belirlemek ve tedavi etmek, • Tedavinin uzun süreli etkilerini azaltmak, • Tedavinin uzun süreli etkileri ile baş edebilmesi için aile ve çocuğa yardım etmek, • Psikolojik, eğitimsel ve sosyoekonomik destek verilerek normal yaşantılarına dönmelerini sağlamak,

Sağlık sistemi ile ilgili engeller: Kanser tedavisinin yapıldığı kurumun izlem için uygun alt yapısının ve programlarının olmaması, sağlık hizmetlerinin yeterince kullanılmaması ve bireylerin sağlık sigortasının olmaması hizmeti almayı engelleyebilir.[18,19]

• Hasta ve ailesinin hastalığı ve seyrini algılamasını sağlamak, • Aileye ve çocuğu geç etkiler konusunda bilinçlendirerek farkındalıklarını arttırmak,

İzlemlerdeki engelleri kaldırmak, nasıl ve ne zaman izlenmesi gerektiğine karar vermeye yardımcı olması için bazı rehberler geliştirilmiştir.[20] Tıp Enstitüsü tarafından (The Institute of Medicine’s [IOM’s]) tedavisi biten kanserli hastaların bakımını ve yaşam kalitesini geliştirmek için bir rehber yayınlanmıştır. Bu rehberde beş öneri yer almaktadır.[21]

• Uygun girişimleri planlayabilmek, • Sağlığı geliştirme davranışları kazandırmak, • Toplum içinde ayrımcılığı ve damgalanmayı önlemektir.[13] Çocukların izlemlerinin yapılmasında bazı engellerin olduğu görülmektedir. Artık çocukluk çağından çıkan çocukların yetişkin kanser merkezlerinde izlenmesi gerekmektedir, ancak bazı boşluklar nedeni ile takiplerinde sorunlar olabilmektedir. Çocukların nerede ve kim tarafından izleneceği konusunda da farklılıklar olması sorunlara neden olmaktadır. Ayrıca bu izlem programlarının pahalı olduğu da belirtilmektedir. Her çocuğun izlem gereksinimi farklı olabilir. Kanserin tipi, tanı anındaki hastalığın yeri ve boyutları, tedavi programının tipi ve yoğunluğu, tanı aldığı andaki çocuğun fizyolojik ve gelişimsel durumu (yaşı, genetik ve ai-

• Tedavisi bitenler için kanıta dayalı klinik uygulama rehberinin geliştirilmesi, • Özel ve primer bakım vermek için kapsamlı, multidisipliner minimum bakım standartlarının belirlenmesi, • Çocuklar ve ailelerinin geç etkiler ve komplikasyonlar konusunda farkındalıklarının geliştirilmesi, • Bakım veren sağlık çalışanları için geç etkiler ve bunların yönetimi konusunda mesleki eğiti135

Türk Onkoloji Dergisi

bozuklukları, amputasyon ve ikincil tümör gelişimi tedavisi biten çocuklarda ortaya çıkan fiziksel sorunlar arasında yer almaktadır.[24,25]

min verilmesi ve geliştirilmesi, • Özel gereksinimi olan çocuklarla ilgili 2010 yılı hedeflerine ulaşmak için kaynakların ve hizmetlerin desteklenmesi.[21]

Sklar ve arkadaşları (2006) tarafından tedavisi biten 2819 çocuk ve 1065 kız kardeşin karşılaştırıldığı çalışmada, tedavisi bitenlerin 126’sında, kız kardeşlerin ise 33’ünde erken menapoz geliştiği belirlenmiştir.[26] Çocukluk kanserlerinin tedavisinde kullanılan, antrasiklinler olarak bilinen ilaçların bir kısmı, kalp fonksiyonlarını azaltmaktadır. Tedavisi biten çocuklarda kapak hastalığı, iletim defektleri, aritmiler ve kardiyomiyopati gibi kalp sorunları saptanmıştır.[27]

Bu rehberlerin geliştirilmesinin temel amacı tedavisi biten tüm çocukların eşit düzeyde, gereksinimlerine göre hizmet almalarını sağlamaktır.[9,22] Bu rehberler çocukların izlenmesinin kapsamlı ve sürekli olması için ekip çalışmasının önemli olduğunu vurgulamaktadır. Her ekip üyesinin bu izlemlerde ayrı bir rolü vardır.[12] Ekibin üyesi olan hemşirenin de tedavisi biten kanserli çocuğun fizyolojik, psikolojik ve sosyal sorunlarla baş etmesinde rolü büyüktür. Amerika’da 1983 yılından beri tedavisi biten çocukların izlemi hemşireler tarafından yapılmaktadır ve çocukların izleminde hemşirenin rolleri iyi belirlenmiştir. İngiltere’de ise henüz Amerika kadar olmasa da önemli yol alınmış ve bu alanda konsültan olarak çalışan hemşirelerin rolleri belirlenmiş durumdadır.[10,22,23] Ülkemizde ise henüz onkoloji hemşiresinin rol ve tanımları yapılmamıştır. Tedavisi biten çocukların izlemleri konusunda ise yeterli hizmet verilmemektedir.

Radyoterapinin kemoterapi ile birlikte ya da tek başına uygulanması, metabolik dengesizliklere de yol açmaktadır. Çocukluk çağında lösemi tedavisi gören çocukların, yüksek beden kitle indeksine sahip olup obeziteye eğilimli olduğu belirlenmiştir.[28] Tedavisi biten çocuklarda, özellikle kraniyal radyasyon alan kişilerde büyüme hormonu yetersizliği yaygın görülmektedir.[29-31] Radyasyon tedavisi alıp kurtulanlarda ışın alınan bölgelerde ikincil kanserlerin gelişme riski yüksek bulunmuştur. [32-34] Whelan ve arkadaşları (2009) tarafından, tedavisi biten çocuklar (n=14362) ile kardeşlerinin (n=3901) karşılaştırıldığı çalışmada, tedavi sonrası 5 yıl ve daha fazla hayatta kalan çocuklarda katarakt, glakom, körlük, çift görme ve gözlerde kuruluk riskinin arttığı saptanmıştır.[35]

Hemşirenin çocuğun yaşadığı sorunları erken dönemde belirlemesi, gerekli girişimleri yapması önemlidir. Yaşanan Sorunlar ve Hemşirelik Girişimleri Hemşire kanser tedavisi biten çocukların izleminde önemli bir role sahiptir. Hemşire önce çocuk ve aileye ilişkin gerekli verileri toplayarak, çocuğun ve ailenin yaşadığı sorunları ve gereksinimleri belirlemelidir. Daha sonra sorunlara yönelik hemşirelik girişimlerini planlayıp, uygulamaya koymalı ve sonuçlarını değerlendirmelidir.

Kanser tedavisinin sona ermesi ile görülebilecek bu fiziksel sorunlar çocukların yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemektedir. Hemşire çocukların yaşam kalitesini yükseltmek için düzenli ve kapsamlı bir şekilde çocuğu izlemelidir. Hemşire çocukları kemik işlev bozukluğu, dispne, yorgunluk, ağrı, infertilite, öğrenme güçlükleri, kardiyovasküler sorunlar, büyüme problemleri gibi ortaya çıkabilecek geç fiziksel etkiler yönünden değerlendirmelidir. Çocuk ve bakım verenlerle günlük yaşam aktivitelerini yapma durumu konuşulmalıdır.

Fiziksel Sorunlar ve Hemşirelik Girişimleri Kanser ve tedavisi çocuğun birçok sistemini etkileyerek fiziksel sorunlara neden olmaktadır. Endokrin fonksiyonlarda bozukluklar, büyüme ve gelişme düzensizlikleri, infertilite, gonodal fonksiyonlarda bozulma, kalp sorunları, obezite, aktivitelere katılımlarını etkileyecek fiziksel kısıtlılık ve bozukluklar, osteoporoz, renal fonksiyon bozuklukları, kilo kaybı, kalıcı saç kaybı, pigmentasyon

Hemşire sadece çocuğu değil bakım verenleri de izlemelidir. Çocuk da görülebilecek bu fiziksel sorunlar bakım verenlerde de büyük endişeye neden olabilir. Tedavisi biten çocuğun ailesinin endişeleri arasında; primer tümörün tekrarlaması, ikin136

Kanser tedavisi biten çocukların yaşadıkları sorunlar ve bakımlarında hemşirenin rolü

lılıklar çocukların arkadaş ilişkilerini ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmelerini olumsuz yönde etkileyebilir.[38,39] Hastalığın tekrarlama korkusu ve geç yan etkilerin görülme olasılığı çocuk ve ailenin endişe yaşamasına neden olmaktadır. Hasta ve ailesi bu endişeyi ömür boyu yaşayabilmektedir. Ayrıca iş yerinde ayrımcılık, askere gidememe, sigortasının bitmesi gibi sorunlar da tedavi bittikten sonra yaşanmaktadır.[36,40,41] Tüm bu problemler çocuklarda depresyon, posttravmatik stres bozukluğu, davranış ve uyum sorunları, benlik saygısında azalma gibi psikolojik sorunlara yol açmaktadır.[15,38]

cil tümör riski, vital organ fonksiyonlarında bozukluk, büyümenin etkilenmesi, bilişsel ve psikolojik gelişimde gerilik, cinsel gelişim ve infertilite sorunları olduğu belirlenmiştir.[13] Hemşire aile ve çocuğa gerekli bilgileri vermelidir. Kanser tedavisi biten çocuk ve ailesinin gereksinimlerinin değerlendirildiği çalışmalarda “bilgi gereksinimi” olduğunu ifade etmişlerdir. Yapılan araştırmalarda kanser hastalarının hastanede yattıkları süre içinde en sık; Tanıya ilişkin bilgi gereksinimi (Kanserin tipi, evresi, nedenleri..) Önceki tedavisine ilişkin bilgi gereksinimi (Tedavinin amacı, ilaçlara ilişkin bilgi, yan etkileri, tedaviyi almazsa ne olacağı)

Boman ve arkadaşlarının (2000), tedavisi biten 30 adölesan üzerinde yaptıkları çalışmada kendilerine daha az değer verdikleri, sosyal fobilerinin fazla olduğu ve olumsuz beden algısına sahip oldukları saptanmıştır.[40] Çocukluk kanseri tedavisini bitirenler (n=5736) ile sağlıklı akranlarının karşılaştırıldığı (n=2565) çalışmada, tedavisi biten çocuklarda daha fazla depresyon ve somatik distress semptomlarının görüldüğü belirlenmiştir.[42] Posttravmatik stres bozukluğunu tedavisi biten çocukların yüksek oranda yaşadıkları belirlenmiştir.[42,43] Bu stresin hastalığı ve tedaviyi algılama düzeyini, kaygıyı ve uyumu etkilediği belirlenmiştir. Stuber ve arkadaşları (1996) tarafından, 7-19 yaşlarında lösemi tedavisi biten 64 çocuk üzerinde yapılan çalışmada başarılı tedaviden 12 yıl sonrasında da çocukların ve ebeveynlerinin travma sonrası stres semptomları gösterdikleri saptanmıştır.[44]

Yan etkilere ilişkin bilgi gereksinimi (İlacın fertiliteye, kardiyak fonksiyonlara, güneşlenmeye, akademik başarıya etkisi, farkında olunması gereken semptom ve problemler ..)[9,11,36,37] Gelecekte dikkat edilmesi gereken konulara ilişkin bilgi gereksinimi (Kanser tedavisini bitiren birisi olarak ilişki kurmak, sosyal hayatına olan etkileri, evlilik, doğum ve infertilite konuları, iş bulma, eğitim, sağlık sigortası, yurt dışı ziyaretleri) [11,22,36,37] olduğu saptanmıştır. Hasta ve ailesine gerekli bilgi ve desteği sağlamak onların anksiyetesini azaltarak yeni yaşantılarına uyumlarını kolaylaştıracaktır. Çocuğun bilgi gereksinimleri karşılanmalıdır. Hemşire aileye ve çocuğa bilgi verirken onların anlayacağı bir şekilde ancak bilimsel bilgiyle açıklamalıdır. Onkoloji hemşiresi en son bilimsel bilgiyi kullanmalı ve literatürü sürekli gözden geçirmelidir. İlgili eğitim materyallerini oluşturmalı ve bunları sürekli yenilemelidir. Ebeveynler de tedavi bittikten sonra yıllar geçse de hatırlanmayı ve gerekli desteğin verilmesini istemektedirler. Hemşire basit, anlaşılır bir dille çocuğun bakımı konusunda yazılı materyaller hazırlayıp, çocuk ve aileye verebilir.

Kanserli çocuklarda görülen psikososyal sorunları belirlemeye yönelik yapılan çalışmaların çoğunda kontrol kaybı, geleceğin belirsiz olması, rölaps korkusu, beden imajında bozulma, benlik saygısında azalma gibi çocuğun yaşam kalitesini olumsuz olarak etkileyen psikososyal sorunların farklı düzeylerde yaşandığı görülmektedir.[38,45] Hemşire çocuk ve bakım verenleri psikosoyal sorunlar ve bunların etkileri yönünden değerlendirmelidir. Çocuğun korkularını (tekrarlama, ölüm, acı çekme v.s.), başa çıkma davranışlarını, sosyal ilişkilerini belirlemelidir.

Çocuklarda görülen bu fiziksel sorunlar psikososyal sorunların gelişme riskini de arttırmaktadır. Psikososyal Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı Çocuklarda görülen fiziksel sorunlar psikososyal sorunlara da neden olmaktadır. Fiziksel kısıt-

Hemşire ailelerin endişe ve korkularını da ele almalıdır. Aile üyelerinin sağlık durumu, hastalık 137

Türk Onkoloji Dergisi

ten adölesanların sadece %20’si üniversiteye katılırken aynı yaştaki adölesanlarda bu oran %41 bulunmuştur.[50] Haupt ve arkadaşları (1994) tarafından, ALL tedavisini bitiren adölesanlar (n=593) ile kardeşlerinin (n=409) eğitim başarısı karşılaştırıldığında, tedavisi biten adölesanların özel eğitim gereksinimlerinin olduğu saptanmıştır.[51]

süreci ile baş etme durumları, ev içi rollerde ve yaşam şeklinde değişiklikler, destek kaynakları ve mali durumu değerlendirilmelidir. Çocuğun iş bulma ve evlenme yaşı geldiği zaman sorunlar yaşanabilir. Aileye bu konularda danışmanlık yapılmalıdır. Tedavisi bittikten sonra çocuk ve ailenin normal yaşantılarına dönme konusunda sıkıntıları olabilir. Özellikle ebeveynler çocuğun tekrar hastalanmasından korktukları için çok koruyucu davranabilirler. Aileye çocuğun bağımsızlığını nasıl destekleyecekleri konusunda bilgi vermelidir. Hemşire sadece hastalık ve tedaviye ilişkin değil çocuğun sağlığını sürdürmesi ve geliştirmesi için gerekli eğitimleri de vermelidir. Sağlıklı beslenme, egzersiz gibi sağlığı sürdürme uygulamalarının önemi anlatılmalı ve çocuğa kazandırılmalıdır.[36] Hemşire ebeveynlere çocuklarının durumu hakkında bilgi vererek anksiyetelerinin azaltılmasını sağlamalıdır. Ebeveyn destek grubunun oluşturularak ailelerin bu gruplara katılımları desteklenebilir.

Hemşire çocuğu nörobilişsel yan etkiler konusunda değerlendirmeli ve izlemelidir. Çocuk görme, işitme ve diğer sorunlar yönünden düzenli aralıklarla taranmalıdır. Bu tür sorunlar çocuğun okul başarısını ve arkadaş ilişkilerini olumsuz yönde etkileyebilir. Çocuk yukarıda belirtilen fiziksel, nörobilişsel ve psikososyal sorunlardan dolayı okula gitmek istemeyebilir. Aile çocuğun okula dönmesine izin vermeyebilir ya da geciktirebilir Bu sorunlar duyarsızca ve bilinçsizce ele alınırsa çocukta kendine güvensizlik, benlik saygısında azalma görülebilir.[52,53] Hemşire çocuğun durumu, tedavisi, duygusal durumu, okula tekrar ne zaman dönebileceği gibi konularda bilgi vermelidir. Tedavisi biten kanserli çocuğun izleminde hemşire çocuk ve aile ile dürüst ve güvene dayalı bir iletişim kurmalıdır. Çocuk ve aile için hatırlanmak, izlemin sürekliliğinin olması ve gittiğinde aynı ekip üyelerini görmek önemlidir. Hemşire çocuğa ismi ile hitap etmeli, önemli olduğunu hissettirmelidir. Hemşire çocuğu ciddiye almalı ve dinlemelidir. Çocuğun yaşına uygun olarak doğrudan çocukla iletişime geçmeli, sadece aile ile iletişimi sınırlı kalmamalıdır. Çocuğa yeterli zaman ayırmalıdır. Çocuk sorularını sorabilmek için kendisini güvende ve rahat hissetmelidir. Hemşire açık ve dürüst bir iletişimle çocuğun sorularını yanıtlamalıdır.

Nöro-Bilişsel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı Kanser tedavisi sırasında beyine radyasyon, intratrekal ve sistemik kemoterapi alan çocuklarda geç dönemde nörolojik problemler görülmektedir. Öğrenim güçlüğü, hafızada zayıflama, dikkat bozukluğu, konuşamama, görme ve işitme bozuklukları, okul içi davranış problemleri, motor fonksiyonlarda bozukluklar çocuklarda görülen nörolojik problemler arasında yer almaktadır. Bu sorunlar çocuğun okul performansı ve akademik başarılarını olumsuz yönde etkilemekte, özellikle okulda uyum sorunları yaşamasına neden olmaktadır.[46,47]

Hemşire izlemler için gerekli ekip iletişimini sürdürmelidir. Çocuğun gereksinim duyduğu hizmeti alabilmesi için psikolog, doktor, sosyal hizmet uzmanı gibi ekibin diğer üyelerinden gerekli danışmanlığı almasını sağlamalıdır. Onkoloji hemşiresi ev ziyaretleri, hastanın polikliniğe gelmesi ya da telefon görüşmeleri ile izlemlerin sürekliliğini sağlayabilir. Hemşirelik girişimleriyle çözümlenebilecek sorunlarda hemşire önerilerde bulunabilir. Sorunun ciddiyeti olduğuna karar verdiğinde ise, çocuğu hastaneye çağırarak, uygun bakımı almasını sağlar.

Beyin tümörü olan özellikle tüm beyine radyasyon alan çocuklarda nörobilişsel değişikliklerin olduğu saptanmıştır.[48] Çocuğun tedavi, kontrol ya da hastaneye yatma nedeniyle okula devamsızlığının artması, öğrenme fırsatlarını azaltır ve akademik başarısızlığa yol açar.[46,49] Boman ve arkadaşlarının (2004) tedavisi biten genç yetişkinlerde hastalığın ve tedavinin uzun dönemli sosyal etkilerini inceledikleri çalışmada, tedavisi bitenlerin akademik (üniversite) eğitime daha az başvurdukları belirlenmiştir. Tedavisi bi138

Kanser tedavisi biten çocukların yaşadıkları sorunlar ve bakımlarında hemşirenin rolü

Hemşirenin tüm izlemleri belgelemesi gerekmektedir. Kayıtlar bakımın sürekliliği ve değerlendirilmesi açısından önem taşır. Kayıtlar ekip arasındaki iletişimi de kolaylaştırmaktadır. Hemşire sürekli olarak ekibin diğer üyeleri ile işbirliği içinde olmalıdır.

for survivors of childhood cancer. Pediatr Blood Cancer 2006;46(2):159-68. 12. McCabe MS, Jacobs L. Survivorship care: models and programs. Semin Oncol Nurs 2008;24(3):202-7. 13. von der Weid N, Wagner H. Organisation of follow-up in paediatric oncology. Eur J Cancer 2003;39(8):11504. 14. Earle EA, Davies H, Greenfield D, Ross R, Eiser C. Follow-up care for childhood cancer survivors: a focus group analysis. Eur J Cancer 2005;41(18):2882-6. 15. Zebrack BJ, Eshelman DA, Hudson MM, Mertens AC, Cotter KL, Foster BM, et al. Health care for childhood cancer survivors: insights and perspectives from a Delphi panel of young adult survivors of childhood cancer.. Cancer 2004;100(4):843-50. 16. Kadan-Lottick NS, Robison LL, Gurney JG, Neglia JP, Yasui Y, Hayashi R, et al. Childhood cancer survivors’ knowledge about their past diagnosis and treatment: Childhood Cancer Survivor Study. JAMA 2002;287(14):1832-9. 17. Bashore L. Childhood and adolescent cancer survivors’ knowledge of their disease and effects of treatment. J Pediatr Oncol Nurs 2004;21(2):98-102. 18. Oeffinger KC, Wallace WH. Barriers to follow-up care of survivors in the United States and the United Kingdom. Pediatr Blood Cancer 2006;46(2):135-42. 19. Oeffinger KC, Mertens AC, Hudson MM, Gurney JG, Casillas J, Chen H, et al. Health care of young adult survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Ann Fam Med 2004;2(1):61-70. 20. Long term follow up of survivors of childhood cancer. A national clinical guideline. http://www.guideline. gov. 21. Eshelman D, Landier W, Sweeney T, Hester AL, Forte K, Darling J, et al. Facilitating care for childhood cancer survivors: integrating children’s oncology group long-term follow-up guidelines and health links in clinical practice. J Pediatr Oncol Nurs 2004;21(5):271-80. 22. Gibson F, Aslett H, Levitt G, Richardson A. Follow up after childhood cancer: A typology of young people’s health care need. Clinical Effectiveness in Nursing 2005;9(3-4):133-46. 23. Knowles G, Kearney N. Advancing cancer nursing practice in Europe: an overview. Europen Journal of Oncology Nursing 1998; 2(3):156-61. 24. Blaauwbroek R, Stant AD, Groenier KH, Kamps WA, Meyboom B, Postma A. Health-related quality of life and adverse late effects in adult (very) long-term childhood cancer survivors. Eur J Cancer 2007;43(1):122-

Kanser tedavisi biten çocuk ve ailenin birçok sorun yaşadığı, ancak bu sorunların iyi sürekli ve kapsamlı olarak planlanan izlem hizmetleri önlenebileceği görülmektedir. Hemşire bu hizmetleri planlayıp uygulayarak çocuk ve ailenin yaşam kalitesinin yükseltilmesini sağlayabilir. Kaynaklar 1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50(1):7-33. 2. Rowland JH, Bellizzi KM. Cancer survivors and survivorship research: a reflection on today’s successes and tomorrow’s challenges. Hematol Oncol Clin North Am 2008;22(2):181-200, v. 3. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2001. National Cancer Institute, http://seer.cancer.gov/csr/1975_2001/ results_single/sect_27_table.07.pdf 4. The Children’s Oncology Group Long-Term FollowUp Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers http://www.survivorshipguidelines.org/ (Erişim tarihi: 30 Temmuz 2009). 5. Gibson F, Soanes L. Long-term follow-up following childhood cancer: maximising the contribution from nursing. Eur J Cancer 2001;37(15):1859-68. 6. Eiser C, Absolom K, Greenfield D, Glaser A, Horne B, Waite H, et al. Follow-up after childhood cancer: evaluation of a three-level model. Eur J Cancer 2006;42(18):3186-90. 7. Oeffinger KC, Eshelman DA, Tomlinson GE, Buchanan GR, Foster BM. Grading of late effects in young adult survivors of childhood cancer followed in an ambulatory adult setting. Cancer 2000;88(7):1687-95. 8. Grant J, Cranston A, Horsman J, Furlong W, Barr N, Findlay S, et al. Health status and health-related quality of life in adolescent survivors of cancer in childhood. J Adolesc Health 2006;38(5):504-10. 9. Bhatia S, Meadows AT. Long-term follow-up of childhood cancer survivors: future directions for clinical care and research. Pediatr Blood Cancer 2006;46(2):143-8. 10. Taylor A, Hawkins M, Griffiths A, Davies H, Douglas C, Jenney M, et al. Long-term follow-up of survivors of childhood cancer in the UK. Pediatr Blood Cancer 2004;42(2):161-8. 11. Friedman DL, Freyer DR, Levitt GA. Models of care 139

Türk Onkoloji Dergisi

30. 25. Sundberg KK, Lampic C, Björk O, Arvidson J, Wettergren L. Positive and negative consequences of childhood cancer influencing the lives of young adults. Eur J Oncol Nurs 2009;13(3):164-70. 26. Sklar CA, Mertens AC, Mitby P, Whitton J, Stovall M, Kasper C, et al. Premature menopause in survivors of childhood cancer: a report from the childhood cancer survivor study. J Natl Cancer Inst 2006;98(13):890-6. 27. Adams MJ, Lipsitz SR, Colan SD, Tarbell NJ, Treves ST, Diller L, et al. Cardiovascular status in long-term survivors of Hodgkin’s disease treated with chest radiotherapy. J Clin Oncol 2004;22(15):3139-48. 28. Sklar CA, Mertens AC, Walter A, Mitchell D, Nesbit ME, O’Leary M, et al. Changes in body mass index and prevalence of overweight in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia: role of cranial irradiation. Med Pediatr Oncol 2000;35(2):91-5. 29. Greving DM, Santacroce SJ. Cardiovascular late effects. J Pediatr Oncol Nurs 2005;22(1):38-47. 30. Heikens J, Ubbink MC, van der Pal HP, Bakker PJ, Fliers E, Smilde TJ, et al. Long term survivors of childhood brain cancer have an increased risk for cardiovascular disease. Cancer 2000;88(9):2116-21. 31. Sklar C, Mertens A, Walter A, Mitchell D, Nesbit M, O’Leary M, et al. Final height after treatment for childhood acute lymphoblastic leukemia: comparison of no cranial irradiation with 1800 and 2400 centigrays of cranial irradiation. J Pediatr 1993;123(1):59-64. 32. Absolom K, Eiser C, Greco V, Davies H. Health promotion for survivors of childhood cancer: a minimal intervention. Patient Educ Couns 2004;55(3):379-84. 33. Aung L, Gorlick RG, Shi W, Thaler H, Shorter NA, Healey JH, et al. Second malignant neoplasms in long-term survivors of osteosarcoma: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Experience. Cancer 2002;95(8):1728-34. 34. Henderson TO, Whitton J, Stovall M, Mertens AC, Mitby P, Friedman D, et al. Secondary sarcomas in childhood cancer survivors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 2007;99(4):300-8. 35. Whelan KF, Stratton K, Kawashima T, Waterbor JW, Castleberry RP, Stovall M, et al. Ocular late effects in childhood and adolescent cancer survivors: a report from the childhood cancer survivor study. Pediatr Blood Cancer 2010;54(1):103-9. 36. Bottomley SJ, Kassner E. Late effects of childhood cancer therapy. J Pediatr Nurs 2003;18(2):126-33. 37. Horning SJ. Follow-up of adult cancer survivors: new

paradigms for survivorship care planning. Hematol Oncol Clin North Am 2008;22(2):201-10, v. 38. Kazak AE, Alderfer M, Rourke MT, Simms S, Streisand R, Grossman JR. Posttraumatic stress disorder (PTSD) and posttraumatic stress symptoms (PTSS) in families of adolescent childhood cancer survivors. J Pediatr Psychol 2004;29(3):211-9. 39. Langeveld NE, Grootenhuis MA, Voûte PA, de Haan RJ. Posttraumatic stress symptoms in adult survivors of childhood cancer. Pediatr Blood Cancer 2004;42(7):604-10. 40. Boman K, Bodegård G. Long-term coping in childhood cancer survivors: influence of illness, treatment and demographic background factors. Acta Paediatr 2000;89(1):105-11. 41. Levin Newby W, Brown RT, Pawletko TM, Gold SH, Whitt JK. Social skills and psychological adjustment of child and adolescent cancer survivors. Psychooncology 2000;9(2):113-26. 42. Hobbie WL, Stuber M, Meeske K, Wissler K, Rourke MT, Ruccione K, et al. Symptoms of posttraumatic stress in young adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2000;18(24):4060-6. 43. Lee YL, Santacroce SJ. Posttraumatic stress in longterm young adult survivors of childhood cancer: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud 2007;44(8):140617. 44. Stuber ML, Christakis DA, Houskamp B, Kazak AE. Posttrauma symptoms in childhood leukemia survivors and their parents. Psychosomatics 1996;37(3):254-61. 45. Pendley JS, Dahlquist LM, Dreyer Z. Body image and psychosocial adjustment in adolescent cancer survivors. J Pediatr Psychol 1997;22(1):29-43. 46. Spencer J. The role of cognitive remediation in childhood cancer survivors experiencing neurocognitive late effects. J Pediatr Oncol Nurs 2006;23(6):321-5. 47. Wallace WH, Blacklay A, Eiser C, Davies H, Hawkins M, Levitt GA, et al. Developing strategies for long term follow up of survivors of childhood cancer. BMJ 2001;323(7307):271-4. 48. Vannatta K, Gartstein MA, Short A, Noll RB. A controlled study of peer relationships of children surviving brain tumors: teacher, peer, and self ratings. J Pediatr Psychol 1998;23(5):279-87. 49. Prevatt F, Heffer RW, Lowe PA. A Review of school reintegration programs for children with cancer. Journal of School Psychology 2000;38(5):447-67. 50. Boman KK, Bodegård G. Life after cancer in childhood: social adjustment and educational and vocational status of young-adult survivors. J Pediatr Hematol On140

Kanser tedavisi biten çocukların yaşadıkları sorunlar ve bakımlarında hemşirenin rolü

col 2004;26(6):354-62. 51. Haupt R, Fears TR, Robison LL, Mills JL, Nicholson HS, Zeltzer LK, et al. Educational attainment in longterm survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. JAMA 1994;272(18):1427-32. 52. Mayer DK, Parsons SK, Terrin N, Tighiouart H, Jeruss S, Nakagawa K, et al. School re-entry after a

cancer diagnosis: physician attitudes about truth telling and information sharing. Child Care Health Dev 2005;31(3):355-63. 53. Suzuki LK, Kato PM. Psychosocial support for patients in pediatric oncology: the influences of parents, schools, peers, and technology. J Pediatr Oncol Nurs 2003;20(4):159-74.

141

Türk Onkoloji Dergisi 2011;26(3):142-147

doi: 10.5505/tjoncol.2011.442 DERLEME REVIEW

Kanserli hastanın terminal dönemdeki bakımı Care of the cancer patient in the terminal period İkbal ÇAVDAR İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Terminal dönem ölüm öncesi dönem olarak tanımlanır. Yaşamın son günlerini yaşayan hastanın bakımında, hastanın gereksinimlerini karşılayabilmek hemşirenin gerekli bilgi, beceri ve anlayışa sahip olması ile direkt ilişkilidir. Ölümcül hastalığı olan bireylere ve ailelerine bakım veren hemşirelerin, ölümcül hastalığa ilişkin tepkiler, tepkilerle başa çıkmada destekleme, ölüm sürecinde hasta ve aileye yardım konularında bilgi sahibi olmaları gereklidir. Bu makalede terminal dönemdeki kanser hastasının fizyolojik, psikolojik, manevi ve seksüel gereksinimleri üzerinde durulmaktadır.

The terminal period is defined as the period prior to death, during which, in the face of cancer and increasing physical restriction, comprehensive care continues, with the aims of improving and protecting the patient’s life quality. Nurses are responsible for meeting the needs of the patient. Nurses who care for patients suffering from a fatal disease and their families must be aware of reactions, and help the patients and their families during the death process. This article focuses on the needs of patients in the terminal period, which are physiological, psychological, spiritual, and sexual.

Anahtar sözcükler: Kanser; terminal dönem; ölüm.

Key words: Cancer; terminal period; death.

relerin ölümcül hastalığı olan bireylere ve ailelerine bakım verme, ölümcül hastalığa ilişkin tepkiler, tepkilerle başa çıkmada destekleme, ölüm sürecinde hasta ve aileye yardım konularında bilgi sahibi olmaları gereklidir.[5,6] Yanısıra, bakım kalitesini en üst düzeye yükseltebilmek için hemşirelerin hasta, aileleri ve diğer sağlık bakım ekibi ile açık ve etkili bir iletişim içinde olmaları gerekmektedir.[7]

Terminal dönem, kanser ve artan fiziksel kısıtlanmalara karşın hastanın yaşam kalitesini korumak ve iyileştirmek amacıyla bütüncü bakımın süre geldiği ölüm öncesi dönemdir.[1,2] Özellikle son on yılda tıp alanında çok önemli gelişmeler olmasına karşın hala bazı hastalıklar ölümcül olmaya devam etmektedir. Ölümcül hastalıkların sadece fizyolojik olarak değil psikolojik olarak da hem hasta, hasta ailesi hem de sağlık ekibi için zorlayıcı bir durum olduğu bilinmektedir.[3] Kanser tedavisinde son yıllarda görülen ümit verici gelişmelere karşın genelde iyileşme oranının %25’in üzerine çıkmadığı literatürde belirtilmektedir.[4] Ölümcül hastalıkların çoğu günümüzde modern araç-gereç kullanımı ile kontrol edilebilmekte, palyatif tedavilerle yaşam süresi uzatılabilmekte ve ölüm çoğu zaman evden çok hastanede gerçekleşmektedir. Bu bağlamda, terminal dönemdeki hasta ve ailesine verilecek hizmette önemli role sahip olan hemşi-

Terminal dönemdeki hastaların bakımının yapıldığı bakım ünitelerinde: - Ünitede yeterli sayıda sağlık çalışanı olması (gerektiğinde terminal dönemdeki hasta ve yakınları konuşacak, onları dinleyecek, rahatlatacak bir kişiyi bulabilir), - Sağlık çalışanlarının istenmeyen semptomları kontrol edebilecek ve invaziv işlemlere ne zaman son vereceğini bilecek bilgi ve deneyime sahip olması,

İletişim (Correspondence): Ikbal ÇAVDAR. İstanbul Üniversitesi, Hemşirelik Fakültesi, Şişli, İstanbul, Turkey. Tel: +90 - 212 - 440 00 00 e-posta (e-mail): ikbal@istanbul.edu.tr © 2011 Onkoloji Derneği - © 2011 Association of Oncology.

142

Kanserli hastanın terminal dönemdeki bakımı

- İlerlemiş kanserde tat almada değişme ve anoreksi çok sık rastlanıldığından hastanın beslenmesi, sevdiği ve sevmediği yiyeceklerin göz önüne alınarak düzenlenmesi, ideal olan beslenmesini istediği şekilde ve zamanda sağlayabilecek kolaylıkların hastaya sağlanması,

Yaşamın son günlerini yaşayan hastanın bakımında, hastanın duygusal ve fiziksel gereksinimlerini karşılayabilmek hemşirenin gerekli bilgi, beceri ve anlayışa sahip olması ile direkt ilişkilidir. [10] Ölümün, tüm canlıların paylaştığı evrensel bir olay olduğu ve çoğu birey için ölüm konusundaki en korkutucu şeyin, ölüm anında yalnız kalma korkusu olarak belirtildiği vurgulanmaktadır.[5,11] Terminal dönemdeki hasta ve ailelerinin acılarını gidermek, yeterli tıbbi bakımı vermek, herhangi bir yarar sağlamayacak olan yöntemler uygulamaktan kaçınmak, huzur içinde, konforlu, yeterli duygusal, manevi destek ve bakım vermek hekim, hemşire, psikolog, fizyoterapist ve sosyal hizmet uzmanından oluşan multidisipliner ekibin sorumluluğundadır.[1]

- Hasta yakınlarının gereksinimleri, refakatçi kalma olanağı ve yemeklerin hazırlanması için kolaylıklar getirilmesi, - Ziyaret saatlerinin serbest bırakılarak, hasta yakınlarının hastanın bakımına katılma olanağı sağlanması, - Tüm sağlık çalışanlarının her açıdan desteklenmesi gereklidir.[4] Terminal dönemin her birey için farklı olduğu ve gereksinimlerin de bireyden bireye farklılık gösterdiği bilinmektedir.[8] Sağlık çalışanlarınca terminal dönemdeki hasta “Ölüyor” olarak değil, kalan her bir günü en iyi şekilde yaşaması gereken insan olarak değerlendirilmeli ve hastanın ölümüyle değil, ölüm gerçekleşene kadar en rahat bir şekilde yaşamasıyla ilgilenilmelidir.[9]

Fiyolojik Gereksinimler Yaşamın son saatlerinde sürekli bakıma gereksinim duyan hastalarda çok çeşitli fizyolojik değişiklikler meydana gelmektedir (Tablo 1). Yorgunluk-Güçsüzlük: Ölüm zamanı yaklaştığında genelikle yorgunluk ve güçsüzlük artar. Has-

Tablo 1 Ölüm sürecinde değişiklikler[12]

Değişiklik

Belirtiler

Yorgunluk, güçsüzlük Kutanöz iskemi Beslenmede azalma, zayıflık Sıvı alımında azalma, dehidratasyon Kardiyak disfonksiyon, renal yetmezlik Nörolojik disfonksiyon Bilinç seviyesinde azalma İletişimde azalma Terminel deliryum Solunum disfonksiyonu Yutma yeteneğinin kaybı Sfinkter kontrol kaybı Ağrı Gözlerini kapatma yeteneğinde kayıp

Azalmış fonksiyon ve hijyen, yatakta hareket etmede yetersizlik Cilt sağlığının bozulması, yaralar, kemiksi çıkıntılar üzerinde kızarıklık Anoreksiya, az beslenme, aspirasyon, asfiksi, kilo kaybı, kas ve yağ kaybı Az sıvı alımı, aspirasyon, hipoalbüminemiden dolayı periferal ödem, dehidratasyon, kuru mukoz membran/konjektiva Taşikardi, periferal soğukluk, periferal ve santral siyanoz, ciltte lekeler, koyu renk idrar, oligüri, anüri Uyuklamada artış, uyanmada zorluk, sözlü ya da dokunsal uyarılara cevapsızlık Kelimeleri bulmada zorluk, tek heceli kelimeler, kısa cümleler, gecikmiş ya da uygun olmayan cevaplar, verbal cevapsızlık Erken kognitif yetmezlik belirtileri, ajitasyon, huzursuzluk, anlamsız, tekrarlayan hareketler, inleme, sızlanma Solunum hızında değişiklik, tidal volümde azalma, anormal solunum düzeni (apne, Cheyne-Stokes solunum) Disfaji, öksürme, oral ve trakeal sekresyon artışı İdrar ya da dışkı kaçırma, cilt maserasyonu, perineal kandiyazis Yüz buruşturma, alın ve kaşlar arasında gerginlik Gözkapağı kapanmaz 143

Türk Onkoloji Dergisi

ta yatakta hareket edemeyecek ve başını kaldıramayacak duruma gelir. Cildin aynı bölgesine özellikle kemik çıkıntıları üzerine sürekli basınç cilt iskemisini ve ağrıyı arttıracaktır. Hastayı yatakta yeterli yastıkla desteklemek rahatsız edici dönüş gereksinimini azaltacaktır.

lendiriciler kullanılabilir. Parfümlü dudak kremleri ve limon gliserin içeren pamuklu çubuklardan kurutma ve irrite etme özelliğinden dolayı kaçınılmalıdır. Göz kapakları kapalı değil ise her 3-4 saatte bir oftalmik nemlendiricili jel ile konjektiva nemlendirilir ya da yapay göz yaşı kullanılabilir.

Kutanöz iskemi; basınç ülseri gelişim riskini en aza indirmek için her 1-1,5 saatte bir hasta döndürülmeli ve kemik çıkıntılarının olduğu bölümler hidrokolloid pansumanla korunmalıdır. Hastanın yatak takımlarının gergin olmasına dikkat edilmelidir. Döndürme öncesi ve sonrası araklı olarak masaj yapılması hem hastanın konforunu sağlar hem de dolaşımı düzelterek cilt sağlığının bozulma riskini azaltabilir. Cilt sağlığının bozulduğu alana masaj yapmaktan kaçınılmalıdır.

Nörolojik disfonksiyon; ölüm süreci ile birlikte nörolojik değişiklikler meydana gelir. Bu nörolojik değişiklikler ölümün 2 yolu olarak tanımlanan 2 farklı modelde belirginleşebilir (Şekil 1). Terminal deliryum; hastanın terminal deliryumda olup olmadığını saptamak önemlidir. Hastada sıklıkla gece-gündüz ayırımı olmaksızın konfüzyon, huzursuzluk ya da ajitasyon görülür. Solunum disfonksiyonu; yaşamın son döneminde hastada apne ya da Cheyne-Stokes solunum gelişebilir. Solunum sık ve yüzeyel olabilir.

Yiyecek ve sıvı alımında azalma; çalışmalar ölüme yakın dönemde hastanın parenteral ya da enteral olarak beslenmesinin yaşamı uzatmadığını ve semptom kontrolünü düzeltmediğini göstermektedir. Bu dönemde aileye yiyecek ve sıvı alımında azalmanın normal olduğu açıklanmalıdır.

Sfinkter kontrol kaybı; yaşamın son saatlerinde yorgunluk ve sfinkter kontrol kaybı idrar ve dışkı inkontinansına yol açabilir. İnkontinans durumunda (idrar, gaita) bakımda doku bütünlüğünü sürdürme ve enfeksiyonu engellemede duyarlı olunmalıdır.

Mukozal ve konjektival bakım; oral mukozayı temiz ve nemli tutmak için her 15-30 dk’da ağız bakımı yapılmalı ve oral kandiyazisi tedavi etmek için direktif edilen topikal nistatin ya da sistemik flukonazol uygulanmalıdır. Eğer hasta O2 kullanıyor ise alternatif olarak petroleum içermeyen nem-

Göz kapaklarını kapatma yeteneğinde kayıp; oftalmik nemlendiriciler, yapay gözyaşları ya da serum fizyolojik kullanılarak nemlendirme sürdürülebilir.[10-12]

ZOR YOL Bilinç bulanıklığı

Titreme Halüsinasyonlar

Huzursuzluk Sayıklama

Normal Uyku hali

Miyoklonik kasılma Letarji

OLAĞAN YOL

Kasılma nöbetleri

Reflekslerin azalması

Yarı koma durumu Koma Ölüm

Şekil 1. Ölümün iki yolu.[12] 144

Kanserli hastanın terminal dönemdeki bakımı

ki gereksinimlerini tamamen karşıladığı literatürde belirtilmektedir.[11]

Psikolojik Gereksinimler Terminal dönemdeki hasta ailesine ve başkalarına yük olma, ölürken, fiziksel ve mental yeteneklerini kaybetme, ölüm ile ilgili ağrı beklentisinde olma, önemli yaşam hedeflerini başaramadan erken ölme, terkedilme korkusu içinde olabilir.[8,10,13]

Hasta Ailesine Yaklaşım Yaşamın son saatlerini yaşayan hastanın bakımı sırasında ailenin bir destek unsuru olarak bakım ve tedavi içinde yer alması sağlanırken hasta ailesi ve yakınlarının da desteğe gereksinimleri olduğu unutulmamalıdır. Ailenin kederinin tanınması, cihazların tanıtılıp açıklanması, bilinen kelime ve kavramların kullanılması, karar almalarına ve destek bulmalarına yardımcı olunması, aile üyelerinin evdeki rol değişikliklerinin tanınması ve tanımalarının sağlanması, destekleyici moral verilmesi önemlidir.[10,15] Ölüm sürecinin hasta ailesini derinden etkilediği bilinmektedir. Hastanın öleceğini öğrendikten sonra yaşanan duygusal tepkilerin tümü aile bireyleri tarafından da yaşanır. Aile yoğun olarak keder, çaresizlik, tükenme hissi, suçluluk ve öfke hissedebilir.[16] Aile bireylerine karşı mümkün olduğunca duyarlı ve şefkatli olunmalı, ailenin acısı azaltmaya çalışılmalı ve her türlü tepkiye hazırlıklı olunmalıdır.

Hemşire, hastanın korkularını ifade etmesi, saygınlığını, bireyselliğini ve aile bütünlüğünü koruma, ailenin psikolojik olarak desteklenmesi, fiziksel olarak güç toplamasına yönelik plan yapmalarına yardım etme, aileyi yas sürecine hazırlama ve semptomları kontrol ederek hastanın rahat ölümünü sağlama ile sorumludur.[2,9] Elizabeth Kübler Ross, ölümle karşı karşıya olan bir kişinin duygusal raeksiyonlarını inceleyerek, ölümcül hastalığı olan bireylerin bu durumla baş edebilmelerinde; reddetme (inkar), kızgınlık (öfke), pazarlık, depresyon, kabullenme mekanizmalarını kullandıklarını belirtmiştir.[14] Bu evrelerin, her zaman aynı sırada yaşanmayabileceği ve bazı hastaların iki ya da üç evreyi aynı zamanda yaşayabilecekleri belirtilmektedir.[10] KüblerRoss’a göre kanser hastalarının geçirdikleri bu evreler daha hafif şiddette hasta aileleri ve sağlık ekibi üyeleri tarafından da yaşanmaktadır.[5]

Terminal Dönemde Hasta Hakları Her hasta için söz konusu olan hasta hakları terminal dönemde de söz konusudur. Ancak dönemin özellikleri dikkate alındığında terminal dönemdeki hastanın hakları çok daha hassas bir konu haline gelmektedir. Bu nedenle terminal dönemde hastaya bakım veren tüm sağlık profesyonellerinin bu konuda duyarlı olmaları çok önemlidir.

Manevi Gereksinimler Değerler, inançlar, örf ve adetler bireyin kayıp, yas ve ölüme karşı reaksiyonlarını etkilemektedir. Hemşire hastaya özel önemli olan inançları bilmeli, hastaya kendi inançlarını empoze etmemeli ve sadece hasta için değil aile için de inançlarına yönelik uygulamaların öneminin farkında olmalıdır.[11]

Yaşam sonu dönemde her hastanın tedavi olanaklarını seçme hakkı olduğu gibi yaşamını nerede sonlandıracağını belirleme hakkı bulunmaktadır. Yaşam sonu dönemde bireylere ölümlerini nerede yaşamak istedikleri konusunda seçenek sunulmalıdır.

Seksüel Gereksinimler Yaşamın son saatlerinde hasta ve eşi seksüel gereksinimlerini tartışma konusunda kendilerini rahatsız hissedebilirler. Çoğunlukla eşler ölecek bireye fiziksel olarak daha yakın olmak ister. Ancak hastayı incitmekten, cinsellik konusunu konuşmaktan, çevrelerindeki insanlara karşı duyarsız davranış içinde olduğu kanısını yaratmaktan korkarlar. Hemşire, her iki eşin de gereksinimini karşılayacak fiziksel yakınlaşma için hasta ve eşini cesaretlendirerek yardımcı olmaya çalışmalıdır. Bir ayak masajı ya da sevgi dolu ve yumuşakça bedene sarılmanın ölmekte olan hastanın son dakikalarda-

Terminal dönemdeki kanser hastalarının ölüm yeri tercihlerini etkileyebilecek faktörler arasında, hastanın sosyal ortamı ve yaşama düzeni, hastaya bakım verenlerin bilgi ve tecrübeleri, hastanın kendine bakım veren /ailenin huzur ve refahı hakkında endişelenmesi, bakım verenlerin tutumları ve bakım için gönüllülüğü, semptom yönetimi, hastanın saygınlığını kaybetme korkusu, hastanın hastanelerle ilgili deneyimleri sayılabilir (Tablo 2).[13] 145

Türk Onkoloji Dergisi

Tablo 2 Terminal dönemde hasta hakları[10,11] Hasta ciddi olarak hasta olduğunu ve ölebileceğini bilme hakkına, Ölene kadar tedavi/bakım alma hakkına, Kişinin barış dolu, saygın olduğu ve çevresinde sevdiği insanların bulunduğu (tüpler ve makinelerle çevrelenmemiş) umutlu bir ortamda ölme hakkına, Gizlilik hakkına, Bakım ile ilgili kararlara katılma hakkına, Yalnız ölmeme hakkına, Sorularına dürüstçe yanıt verilme hakkına, Onurlu bir biçimde ve huzur içinde ölme hakkına, Hassas, bilgili ve sevdikleri kişileri anlamaya çalışan insanlarca bakılma hakkına, Ağrı ve diğer rahatsız edici sorunlardan arınmış şekilde ölme hakkına, Aldatılmama ve yalan söylenmeme hakkına, Öldükten sonra bedenine saygı bekleme hakkına sahiptir.

Townsend ve ark. kanser hastalarıyla yaptıkları çalışmada bireylerin ölüm tercihlerini; %58’inin evinde, %20’sinin hastanede, %20’sinin bakım evlerinde, %2’sinin diğer yerler olarak sıraladıklarını belirtmişlerdir. Thorpe yaptığı benzer bir çalışmada ise insanların genelde evlerinde ölmeyi tercih ettiklerini ve bireylerin evde ölmek isteme nedenlerinin de; yeterli hemşirelik bakımından yaralanabilme, gece bakım sisteminin bulunması, semptom kontrolünün yapılabilmesi, günlük yaşam aktivitelerini daha bağımsız sürdürebilmesi, palyatif tedaviyi daha iyi kullanabilmesi, etkili tıbbi bakım, bakım vericilerin finansal koşullarını sağlayabilmesi olarak belirtmiştir.[17]

ridda V (Çeviri Editörü: Altan A, Kutlu F), İstanbul: Logos Yayıncılık; 1994. s. 145-55. 3. Peykerli G. Ölümcül hastalıklara psikolojik yaklaşım C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2003;25(4): Özel Ek. 4. Erdine S. Kanser hastasında palyatif bakım. İçinde: Onat H, Mandel NM. Kanser hastasına yaklaşım. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. s. 355-63. 5. Öz F. Sağlık alanında temel kavramlar. Ankara: İmaj İç ve Dış Ticaret AŞ; 2004. s. 276-316. 6. Dik, A. Terminal dönem hastaya yaklaşım. Hemşirelik Forumu, Temmuz-Ağustos, 2005;59-60. 7. Kav S. Palyatif bakım için hasta eğitim araçları. ESMO Course on Palliative Care in Oncology Course Book. (Editör) Özyılkan Ö, Kömürcü Ş. Ankara: 2006. s. 224. 8. End-of-Life Care; Questions and Answers, http://www. Documents and settings/Administrator/Dekstop/National Cancer Institute, (5.2.2006). 9. Onan Gonce N. Terminal dönemdeki kanser hastalarına bakım veren hemşirelerin karşılaştıkları güçlükler ve başa çıkma yolları. [Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi] İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2001. s. 20-5. 10. Akdemir A, Birol L. İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı. 1. Baskı, İstanbul: Ekin Tıbbi Yayıncılık; 2003. 207-11. 11. Taylor C, Lillis C, Le More P. Fundamental’s of Nursing. The Art &Science of Nursing Care. 4th ed., New York: Lippincott; 2001. 12. Emanuel L, Ferris FD, Gunten CF, Roenn JH. The last hours of living: practical advice for clinicians. http:// www.medscape.com/viewarticle/542262 (Erişim tarihi; Kasım 2008).

Beccaro, Costantini, Rossi’nin[18] yaptıkları çalışmada da hastaların %87.7-97.6’sının evlerinde ölmek istedikleri, sadece %4.9-%8.0 hastanın hastanede ölmek istediği ifade edilmektedir. Bu çalışmanın evde bakım hizmetinin geliştiği ülkelerde geçerli olduğu ancak ülkemiz koşulları gözönüne alındığında günümüzde pek de olası görünmediği düşünülebilir. Kaynaklar 1. Malak AT, Dramalı A.Terminal dönem hasta bakımı. Ulusal Cerrahi Kongresi-Cerrahi Hemşireliği Seksiyonu Panel ve Bildirileri Kitabı, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi; 2004; s. 271-4. 2. Twycross RG. Terminal bakım: Organizasyon ve teknik yönleri. In: Kanser ağrısı. (ed) Swerdlow M, Ventaf146

Kanserli hastanın terminal dönemdeki bakımı

13. Işıkhan V. Terminal dönemdeki kanser hastalarının ölüm yeri tercihleri. Türk Onkoloji Dergisi 2008;23(1);3444. 14. Uçar H. Ölüm kavramı ve ölümcül hastada hemşirelik bakımı. İçinde: Atalay M, editör. Hemşirelik esasları el kitabı. İstanbul: Birlik Ofset; 1997. s. 195-201. 15. Terakye G. Hasta hemşire ilişkileri. Ankara: Aydoğdu Ofset; 1994. s. 92-102. 16. Yiğit R. Hasta ve ailesine ölümle baş etmelerinde

yardım etme. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1998;2(2). 17. Roper N, Logan WW, Tierney AJ. The elements of nursing. 4th ed., New York: Churcill Livingstone; 1996. 18. Beccaro M, Costantini M, Giorgi Rossi P, Miccinesi G, Grimaldi M, Bruzzi P; ISDOC Study Group. Actual and preferred place of death of cancer patients. Results from the Italian survey of the dying of cancer (ISDOC). J Epidemiol Community Health 2006;60(5):412-6.

147

INFORMATION FOR THE AUTHORS The Turkish Journal of Oncology (TJ Oncol) is an official publication of the Association of Oncology. It is a peer-reviewed periodical journal that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor. Manuscripts may be submitted in Turkish or in English. Four issues are published annually. Free full-text articles in Turkish and English are available at www.onkder.org. TJ Oncol is indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and Turkish Citation Index. TJ Oncol accepts only on-line submission via the official web site (please click, www.onkder.org/ [Online Makale]) and refuses printed manuscript submissions by mail. The author(s) transfer(s) the copyright to the Association of Oncology to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Association. All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered responses to outstanding questions or for addition of any missing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval. No reprints will be sent to the author(s). Manuscript preparation The title page should include title of the paper, full names, highest academic degrees, and institutional affiliations of all authors. A correspondence mailing address together with telephone number, fax number, and e-mail address (if available) should be included. Manuscripts should have double-line spacing, leaving sufficient margin on both sides. The font size (12 points) and style (Times New Roman) of the main text should be uniformly taken into account. All pages of the main text should be numbered consecutively. The abstract should be structured and serve as an informative guide for the methods and results sections of the study. It must be prepared with the following subtitles: Background, Methods, Results and Conclusions. Abstracts should not exceed 200 words. Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH websites. In the use of drugs, the generic names should be written. Laboratory measurements are reported in International System Units (US; Systeme Internationale; SI). The cover letter must contain a brief statement that the manuscript has been read and approved by all authors, that it has not been submitted to, or is not under consideration for publication in, another journal. It should contain the names and signatures of all authors. Figures, illustrations and tables: All figures and tables

should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photomicrographs and slide preparations should indicate the magnification and the stain used. Color pictures and figures will be published if they are definitely required and with the understanding that the authors are prepared to bear the costs. Line drawings should be professionally prepared. For recognizable photographs, signed releases of the patient or of his/her legal representatives should be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification. References: All references should be numbered in the order of mention in the text. All reference figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (http://www.icmje.org) and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.” should be written. The style and punctuation of the references should follow the formats below: Journal article: Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY, Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;103(5):744-50. Chapter in book: Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors. Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, children and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22. Review articles: Review articles must include the title, summary, text, and references sections. Any accompanying tables, graphics, and figures should be prepared as mentioned above. Case reports: The presented case(s) should be educative and of interest to the readers, and should reflect an exclusive rarity. Case reports should contain the title, summary, and the case, discussion, and references sections. These reports may consist of maximum five authors. Letters to the Editor: The letters should not exceed 500 words. Informed consent - Ethics: Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. Manuscripts describing investigations in animals must clearly indicate the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts and to include the approval by the local institutional human research committee.

148

Tykerb_ilan_197x275mm.pdf

CMY

TK/LPD/0001/11

4/11/11

3:05 PM