travma-2012-2

Cilt - Volume 18

Say› - Number 2

www.tjtes.org

Mart - March 2012

Cilt - Volume 18

Sayı - Number 2

Mart - March 2012

TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY

www.tjtes.org Index Medicus, Medline, EMBASE/Excerpta Medica, Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus ve TÜB‹TAK-ULAKB‹M Türk Tıp Dizini’nde yer almaktadır.

Indexed in Index Medicus, Medline, EMBASE/Excerpta Medica and Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus and the Turkish Medical Index of TÜB‹TAK-ULAKB‹M.

ISSN 1306 - 696x

ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹ TURKISH JOURNAL OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY Editör (Editor) Recep Güloğlu Yardımcı Editörler (Associate Editors) Kaya Sarıbeyoğlu Hakan Yanar Ahmet Nuray Turhan Geçmiş Dönem Editörleri (Former Editors) Ömer Türel Cemalettin Ertekin Korhan Taviloğlu

ULUSAL BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (NATIONAL EDITORIAL BOARD) Fatih Ağalar Yılmaz Akgün Levhi Akın Alper Akınoğlu Murat Aksoy Şeref Aktaş Ali Akyüz Ömer Alabaz Nevzat Alkan Edit Altınlı Acar Aren Gamze Aren Cumhur Arıcı Oktar Asoğlu Ali Atan Bülent Atilla Levent Avtan Yunus Aydın Önder Aydıngöz Erşan Aygün Mois Bahar Akın Eraslan Balcı Emre Balık Umut Barbaros Semih Baskan M Murad Başar Mehmet Bayramiçli Ahmet Bekar Orhan Bilge Mustafa Bozbuğa Mehmet Can Başar Cander Nuh Zafer Cantürk Münacettin Ceviz Banu Coşar Figen Coşkun İrfan Coşkun Nahit Çakar Adnan Çalık Fehmi Çelebi Gürhan Çelik Oğuz Çetinkale M. Ercan Çetinus Sebahattin Çobanoğlu Ahmet Çoker Cemil Dalay Fatih Dikici Yalım Dikmen Osman Nuri Dilek Kemal Dolay Levent Döşemeci Murat Servan Döşoğlu Kemal Durak Engin Dursun Atilla Elhan

İstanbul Çanakkale İstanbul Adana İstanbul İstanbul İstanbul Adana İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Antalya İstanbul Ankara Ankara İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Elazığ İstanbul İstanbul Ankara Kırıkkale İstanbul Bursa İstanbul Edirne İstanbul Konya Kocaeli Erzurum İstanbul Ankara Edirne İstanbul Trabzon Erzurum İstanbul İstanbul İstanbul Edirne İzmir Adana İstanbul İstanbul Sakarya Antalya Antalya Düzce Bursa Ankara Ankara

Mehmet Eliçevik İmdat Elmas Ufuk Emekli Haluk Emir Yeşim Erbil Şevval Eren Hayri Erkol Metin Ertem Mehmet Eryılmaz Figen Esen Tarık Esen İrfan Esenkaya Ozlem Evren Kemer Nurperi Gazioğlu Fatih Ata Genç Alper Gökçe Niyazi Görmüş Feryal Gün Ömer Günal Nurullah Günay Haldun Gündoğdu Mahir Günşen Emin Gürleyik Hakan Güven Gökhan İçöz İbrahim İkizceli Haluk İnce Fuat İpekçi Ferda Şöhret Kahveci Selin Kapan Murat Kara Hasan Eşref Karabulut Ekrem Kaya Mehmet Yaşar Kaynar Mete Nur Kesim Yusuf Alper Kılıç Haluk Kiper Hikmet Koçak M Hakan Korkmaz Güniz Meyancı Köksal Cüneyt Köksoy İsmail Kuran Necmi Kurt Mehmet Kurtoğlu Nezihi Küçükarslan İsmail Mihmanlı Mehmet Mihmanlı Köksal Öner Durkaya Ören Hüseyin Öz Hüseyin Özbey Faruk Özcan Cemal Özçelik İlgin Özden Mehmet Özdoğan

İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Diyarbakır Bolu İstanbul Ankara İstanbul İstanbul Malatya Ankara İstanbul İstanbul Tekirdağ Konya İstanbul Düzce Kayseri Ankara Adana Bolu İstanbul İzmir İstanbul İstanbul İzmir Bursa İstanbul Ankara İstanbul Bursa İstanbul Samsun Ankara Eskişehir Erzurum Ankara İstanbul Ankara İstanbul İstanbul İstanbul Ankara İstanbul Sakarya İstanbul Erzurum İstanbul İstanbul İstanbul Diyarbakır İstanbul Ankara

Şükrü Özer Halil Özgüç Ahmet Özkara Mahir Özmen Vahit Özmen Volkan Öztuna Niyazi Özüçelik Süleyman Özyalçın Emine Özyuvacı Salih Pekmezci İzzet Rozanes Kazım Sarı Esra Can Say Ali Savaş İskender Sayek Tülay Özkan Seyhan Gürsel Remzi Soybir Yunus Söylet Erdoğan Sözüer Mustafa Şahin Cüneyt Şar Mert Şentürk Feridun Şirin İbrahim Taçyıldız Gül Köknel Talu Ertan Tatlıcıoğlu Gonca Tekant Cihangir Tetik Mustafa Tireli Alper Toker Rıfat Tokyay Salih Topçu Turgut Tufan Fatih Tunca Akif Turna Zafer Nahit Utkan Ali Uzunköy Erol Erden Ünlüer Özgür Yağmur Müslime Yalaz Serhat Yalçın Sümer Yamaner Mustafa Yandı Nihat Yavuz Cumhur Yeğen Ebru Yeşildağ Hüseyin Yetik Cuma Yıldırım Bedrettin Yıldızeli Sezai Yılmaz Kaya Yorgancı Coşkun Yorulmaz Tayfun Yücel

Konya Bursa İstanbul Ankara İstanbul Mersin İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul İstanbul Ankara Ankara İstanbul Tekirdağ İstanbul Kayseri Tokat İstanbul İstanbul İstanbul Diyarbakır İstanbul Ankara İstanbul İstanbul Manisa İstanbul İstanbul Kocaeli Ankara İstanbul İstanbul Kocaeli Urfa Balıkesir Adana İstanbul İstanbul İstanbul Trabzon İstanbul İstanbul Tekirdağ İstanbul Gaziantep İstanbul Malatya Ankara İstanbul İstanbul

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD

Juan Asensio Zsolt Balogh Ken Boffard Fausto Catena Howard Champion Elias Degiannis Demetrios Demetriades Timothy Fabian Rafi Gürünlüoğlu Clem W. Imrie Kenji Inaba Rao Ivatury Yoram Kluger Rifat Latifi Sten Lennquist Ari Leppaniemi Valerie Malka Ingo Marzi Kenneth L. Mattox Carlos Mesquita

Miami, USA New Castle, Australia Johannesburg, S. Africa Bologna, Italy Washington DC, USA Johannesburg, S. Africa Los Angeles, USA Memphis, USA Denver, USA Glasgow, Scotland Los Angeles, USA Richmond, USA Haifa, Israel Tucson, USA Malmö, Sweden Helsinki, Finland Sydney, Australia Frankfurt, Germany Houston, USA Coimbra, Portugal

Ernest E Moore Pradeep Navsaria Andrew Nicol Hans J Oestern Andrew Peitzman Basil A Pruitt Peter Rhee Pol Rommens William Schwabb Michael Stein Spiros Stergiopoulos Michael Sugrue Otmar Trentz Donald Trunkey Fernando Turegano Selman Uranues Vilmos Vecsei George Velmahos Eric J Voiglio Mauro Zago

Denver, USA Cape Town, S. Africa Cape Town, S. Africa Celle, Germany Pittsburgh, USA San Antonio, USA Tucson, USA Mainz, Germany Philadelphia, USA Petach-Tikva, Israel Athens, Greece Liverpool, Australia Zurich, Switzerland Oregon, USA Madrid, Spain Graz, Austria Vienna, Austria Boston, USA Lyon, France Milan, Italy

REDAKSİYON (REDACTION) Erman Aytaç

ULUSAL TRAVMA VE ACİL CERRAHİ DERNEĞİ THE TURKISH ASSOCIATION OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

Başkan (President) Başkan Yardımcısı (Vice President) Genel Sekreter (Secretary General) Sayman (Treasurer) Yönetim Kurulu Üyeleri (Members)

Recep Güloğlu Kaya Sarıbeyoğlu Ahmet Nuray Turhan Hakan Yanar M. Mahir Özmen Ediz Altınlı Gürhan Çelik

İLETİŞİM (CORRESPONDENCE)

Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Travma ve Acil Cerrahi Servisi, 34390 Çapa, İstanbul

Tel: +90 212 - 588 62 46 - 531 12 46 Faks (Fax): +90 212 - 533 18 82 e-posta (e-mail): travma@travma.org.tr Web: www.travma.org.tr

ULUSAL TRAVMA VE ACİL CERRAHİ DERNEĞİ YAYIN ORGANI ISSUED BY THE TURKISH ASSOCIATION OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği adına Sahibi (Owner) Yazı İşleri Müdürü (Editorial Director) Yayın Koordinatörü (Managing Editor) Amblem Yazışma adresi (Correspondence address)

Tel Faks (Fax)

Recep Güloğlu Recep Güloğlu M. Mahir Özmen Metin Ertem Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi Sekreterliği Deniz Abdal Mah., Köprülü Mehmet Paşa Sok., Dadaşoğlu Apt., No: 25/1, 34104 Şehremini, İstanbul +90 212 - 531 12 46 - 531 09 39 +90 212 - 533 18 82

Abonelik: 2011 yılı abone bedeli (Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’ne bağış olarak) 75.- YTL’dir. Hesap No: Türkiye İş Bankası, İstanbul Tıp Fakültesi Şubesi 1200 - 3141069 no’lu hesabına yatırılıp makbuz dernek adresine posta veya faks yolu ile iletilmelidir. Annual subscription rates: 75.- (USD) p-ISSN 1306-696x • e-ISSN 1307-7945 • Index Medicus, Medline; EMBASE, Excerpta Medica; Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus ve TÜBİTAK ULAKBİM Türk Tıp Dizini’nde yer almaktadır. (Included in Index Medicus, Medline; EMBASE, Excerpta Medica; Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Copernicus and Turkish Medical Index) • Yayıncı (Publisher): KARE Yayıncılık (karepublishing) • Tasarım (Design): Ali Cangül • İngilizce Editörü (Linguistic Editor): Corinne Can • İstatistik (Statistician): Empiar • Online Dergi & Web (Online Manuscript & Web Management): LookUs • Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık • Basım tarihi (Press date): Mart (March) 2012 • Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. (This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994).

YAZARLARA BİLGİ Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’nin yayın organıdır. Travma ve acil cerrahi hastalıklar konularında bilimsel birikime katkısı olan klinik ve deneysel çalışmaları, editöryel yazıları, klinik olgu sunumlarını ve bu konulardaki teknik katkılar ile son gelişmeleri yayınlar. Dergi iki ayda bir yayınlanır.

Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, 2001 yılından itibaren Index Medicus ve Medline’da, 2005 yılından itibaren Excerpta Medica / EMBASE indekslerinde, 2007 yılından itibaren Science Citation Index-Expanded (SCI-E) ile Journal Citation Reports / Science Edition uluslararası indekslerinde ve 2008 yılından itibaren Index Copernicus indeksinde yer almaktadır. 2001-2006 yılları arasındaki 5 yıllık dönemde SCI-E kapsamındaki dergilerdeki İmpakt faktörümüz 0,5 olmuştur. Dergide araştırma yazılarına öncelik verilmekte, bu nedenle derleme veya olgu sunumu türündeki yazılarda seçim ölçütleri daha dar tutulmaktadır. PUBMED’de dergi “Ulus Travma Acil Cerrahi Derg” kısaltması ile yer almaktadır.

Dergiye yazı teslimi, çalışmanın daha önce yayınlanmadığı (özet ya da bir sunu, inceleme, ya da tezin bir parçası şeklinde yayınlanması dışında), başka bir yerde yayınlanmasının düşünülmediği ve Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi’nde yayınlanmasının tüm yazarlar tarafından uygun bulunduğu anlamına gelmektedir. Yazar(lar), çalışmanın yayınlanmasının kabulünden başlayarak, yazıya ait her hakkı Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Derneği’ne devretmektedir(ler). Yazar(lar), izin almaksızın çalışmayı başka bir dilde ya da yerde yayınlamayacaklarını kabul eder(ler). Gönderilen yazı daha önce herhangi bir toplantıda sunulmuş ise, toplantı adı, tarihi ve düzenlendiği şehir belirtilmelidir.

Dergide Türkçe ve İngilizce yazılmış makaleler yayınlanabilir. Tüm yazılar önce editör tarafından ön değerlendirmeye alınır; daha sonra incelenmesi için danışma kurulu üyelerine gönderilir.

Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur. Editörün, kabul edilmeyen yazıların bütününü ya da bir bölümünü (tablo, resim, vs.) iade etme zorunluluğu yoktur.

Yazıların hazırlanması: Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Sayfada her iki tarafta uygun miktarda boşluk bırakılmalı ve ana metindeki sayfalar numaralandırılmalıdır. Journal Agent sisteminde, başvuru mektubu, başlık, yazarlar ve kurumları, iletişim adresi, Türkçe özet ve yazının İngilizce başlığı ve özeti ilgili aşamalarda yüklenecektir. İngilizce yazılan çalışmalara da Türkçe özet eklenmesi gerekmektedir. Yazının ana metnindeyse şu sıra kullanılacaktır: Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Teşekkür, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller.

Başvuru mektubu: Bu mektupta yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı ve orijinal bir çalışma ürünü olduğu ifade edilmeli ve yazar isimlerinin yanında imzaları bulunmalıdır. Başvuru mektubu ayrı bir dosya olarak, Journal Agent sisteminin “Yeni Makale Gönder” bölümünde, 10. aşamada yer alan dosya yükleme aşamasında yollanmalıdır.

Başlık sayfası: Yazının başlığı, yazarların adı, soyadı ve ünvanları, çalışmanın yapıldığı kurumun adı ve şehri, eğer varsa çalışmayı destekleyen fon ve kuruluşların açık adları bu sayfada yer almalıdır. Bu sayfaya ayrıca “yazışmadan sorumlu” yazarın isim, açık adres, telefon, faks, mobil telefon ve e-posta bilgileri eklenmelidir. Özet: Çalışmanın gereç ve yöntemini ve bulgularını tanıtıcı olmalıdır.

Türkçe özet, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve Anahtar Sözcükler başlıklarını; İngilizce özet Background, Methods, Results, Conclusion ve Key words başlıklarını içermelidir. İngilizce olarak hazırlanan çalışmalarda da Türkçe özet yer almalıdır. Özetler başlıklar hariç 190-210 sözcük olmalıdır.

Tablo, şekil, grafik ve resimler: Şekillere ait numara ve açıklayıcı bilgiler ana metinde ilgili bölüme yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekniği de belirtilmelidir. Yazarlara ait olmayan, başka kaynaklarca daha önce yayınlanmış tüm resim, şekil ve tablolar için yayın hakkına sahip kişiler-

den izin alınmalı ve izin belgesi dergi editörlüğüne ayrıca açıklamasıyla birlikte gönderilmelidir. Hastaların görüntülendiği fotoğraflara, hastanın ve/veya velisinin imzaladığı bir izin belgesi eşlik etmeli veya fotoğrafta hastanın yüzü tanınmayacak şekilde kapatılmış olmalıdır. Renkli resim ve şekillerin basımı için karar hakemler ve editöre aittir. Yazarlar renkli baskının hazırlık aşamasındaki tutarını ödemeyi kabul etmelidirler.

Kaynaklar: Metin içindeki kullanım sırasına göre düzenlenmelidir. Makale içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http:// www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır: Dergi metni için örnek: Velmahos GC, Kamel E, Chan LS, Hanpeter D, Asensio JA, Murray JA, et al. Complex repair for the management of duodenal injuries. Am Surg 1999;65:972-5.

Kitaptan bölüm için örnek: Jurkovich GJ. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 735-62.

Sizlerin çalışmalarınızda kaynak olarak yararlanabilmeniz için www.travma.org.tr adresli web sayfamızda eski yayınlara tam metin olarak ulaşabileceğiniz bir arama motoru vardır.

Derleme yazıları: Bu tür makaleler editörler kurulu tarafından gerek olduğunda, konu hakkında birikimi olan ve bu birikimi literatüre de yansımış kişilerden talep edilecek ve dergi yazım kurallarına uygunluğu saptandıktan sonra değerlendirmeye alınacaktır. Derleme makaleleri; başlık, Türkçe özet, İngilizce başlık ve özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş metin ile kaynakları içermelidir. Tablo, şekil, grafik veya resim varsa yukarıda belirtildiği şekilde gönderilmelidir.

Olgu sunumları: Derginin her sayısında sınırlı sayıda olgu sunumuna yer verilmektedir. Olgu bildirilerinin kabulünde, az görülürlük, eğitici olma, ilginç olma önemli ölçüt değerlerdir. Ayrıca bu tür yazıların olabildiğince kısa hazırlanması gerekir. Olgu sunumları başlık, Türkçe özet, İngilizce başlık ve özet, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerinden oluşmalıdır. Bu tür çalışmalarda en fazla 5 yazara yer verilmesine özen gösterilmelidir.

Editöre mektuplar: Editöre mektuplar basılı dergide ve PUBMED’de yer almamakta, ancak derginin web sitesinde yayınlanmaktadır. Bu mektuplar için dergi yönetimi tarafından yayın belgesi verilmemektedir.

Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir.

Bu tür yazılar 500 sözcüğü geçmemeli ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup basılmış bir yazı hakkında ise, söz konusu yayına ait yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konuda deneyim, düşünce hakkında ise verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar da belirtilmelidir.

Bilgilendirerek onay alma - Etik: Deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yönetmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

Yazı gönderme - Yazıların gönderilmesi: Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi yalnızca www.travma.org.tr adresindeki internet sitesinden on-line olarak gönderilen yazıları kabul etmekte, posta yoluyla yollanan yazıları değerlendirmeye almamaktadır. Tüm yazılar ilgili adresteki “Online Makale Gönderme” ikonuna tıklandığında ulaşılan Journal Agent sisteminden yollanmaktadır. Sistem her aşamada kullanıcıyı bilgilendiren özelliktedir.

INFORMATION FOR THE AUTHORS The Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery (TJTES) is an official publication of the Turkish Association of Trauma and Emergency Surgery. It is a peer-reviewed periodical that considers for publication clinical and experimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor. Six issues are published annually.

As from 2001, the journal is indexed in Index Medicus and Medline, as from 2005 in Excerpta Medica and EMBASE, as from 2007 in Science Citation Index Expanded (SCI-E) and Journal Citation Reports / Science Edition, and as from 2008 in Index Copernicus. For the five-year term of 2001-2006, our impact factor in SCI-E indexed journals is 0.5.

It is cited as ‘Ulus Travma Acil Cerrahi Derg’ in PUBMED. Submission of a manuscript by electronic means implies: that the work has not been published before (except in the form of an abstract or as part of a published lecture, review, or thesis); that it is not under consideration for publication elsewhere; and that its publication in the Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery is approved by all co-authors. The author(s) transfer(s) the copyright to the Turkish Association of Trauma and Emergency Surgery to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Association. If the manuscript has been presented at a meeting, this should be stated together with the name of the meeting, date, and the place.

Manuscripts may be submitted in Turkish or in English. All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered responses to outstanding questions or for addition of any missing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.

Unless specifically indicated otherwise at the time of submission, rejected manuscripts will not be returned to the authors, including accompanying materials.

TJTES is indexed in Science Citation Index-Expanded (SCI-E), Index Medicus, Medline, EMBASE, Excerpta Medica, and the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM. Priority of publications is given to original studies; therefore, selection criteria are more refined for reviews and case reports.

Manuscript submission: TJTES accepts only on-line submission via the official web site (please click, www.travma.org.tr/en) and refuses printed manuscript submissions by mail. All submissions are made by the on-line submission system called Journal Agent, by clicking the icon “Online manuscript submission” at the above mentioned web site homepage. The system includes directions at each step but for further information you may visit the web site (http://www.travma.org/en/ journal/).

Manuscript preparation: Manuscripts should have double-line spacing, leaving sufficient margin on both sides. The font size (12 points) and style (Times New Roman) of the main text should be uniformly taken into account. All pages of the main text should be numbered consecutively. Cover letter, manuscript title, author names and institutions and correspondence address, abstract in Turkish (for Turkish authors only), and title and abstract in English are uploaded to the Journal Agent system in the relevant steps. The main text includes Introduction, Materials and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables and Figure Legends.

The cover letter must contain a brief statement that the manuscript has been read and approved by all authors, that it has not been submitted to, or is not under consideration for publication in, another journal.

It should contain the names and signatures of all authors. The cover letter is uploaded at the 10th step of the “Submit New Manuscript” section, called “Upload Your Files”.

Abstract: The abstract should be structured and serve as an informative guide for the methods and results sections of the study. It must be prepared with the following subtitles: Background, Methods, Results and Conclusions. Abstracts should not exceed 200 words.

Figures, illustrations and tables: All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photomicrographs and slide preparations should indicate the magnification and the stain used. Color pictures and figures will be published if they are definitely required and with the understanding that the authors are prepared to bear the costs. Line drawings should be professionally prepared. For recognizable photographs, signed releases of the patient or of his/her legal representatives should be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification.

References: All references should be numbered in the order of mention in the text. All reference figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (http://www.icmje.org) and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.” should be written. The style and punctuation of the references should follow the formats below: Journal article: Velmahos GC, Kamel E, Chan LS, Hanpeter D, Asensio JA, Murray JA, et al. Complex repair for the management of duodenal injuries. Am Surg 1999;65:972-5.

Chapter in book: Jurkovich GJ. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 735-62.

Our journal has succeeded in being included in several indexes, in this context, we have included a search engine in our web site (www. travma.org.tr) so that you can access full-text articles of the previous issues and cite the published articles in your studies.

Review articles: Only reviews written by distinguished authors based on the editor’s invitation will be considered and evaluated. Review articles must include the title, summary, text, and references sections.

Any accompanying tables, graphics, and figures should be prepared as mentioned above.

Case reports: A limited number of case reports are published in each issue of the journal. The presented case(s) should be educative and of interest to the readers, and should reflect an exclusive rarity. Case reports should contain the title, summary, and the case, discussion, and references sections. These reports may consist of maximum five authors.

Letters to the Editor: “Letters to the Editor” are only published electronically and they do not appear in the printed version of TJTES and PUBMED. The editors do not issue an acceptance document as an original article for the ‘’letters to the editor. The letters should not exceed 500 words. The letter must clearly list the title, authors, publication date, issue number, and inclusive page numbers of the publication for which opinions are released.

Informed consent - Ethics: Manuscripts reporting the results of experimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the nature of the procedure(s) had been fully explained. Manuscripts describing investigations in animals must clearly indicate the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts and to include the approval by the local institutional human research committee.

ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹ TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY C‹LT - VOL. 18

SAYI - NUMBER 2

MART - MARCH 2012

İçindekiler - Contents

Deneysel Çalışma - Experimental Studies 99-104 The effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the severity of peritonitis Karbondioksit pnömoperitonyumun peritonitin şiddeti üzerine etkisi

Uzunköy A, Özardalı İ, Çelik H, Demirci M

Klinik Çalışma - Original Articles 105-110 Epidemiologic evaluation of patients with major burns and recommendations for burn prevention Majör yanıklı hastaların epidemiyolojik açıdan incelenmesi ve yanıktan korunma yolları

Çiftçi İ, Arslan K, Altunbaş Z, Kara F, Yılmaz H 111-117 Yanık merkezimizde takip edilen inhalasyon yanığı olgularında, klinik, radyolojik ve bronkoskopik değerlendirme Clinical, radiological and bronchoscopic evaluation of inhalation injury cases treated at a burn center

Şener Cömert S, Acar H, Doğan C, Çağlayan B, Fidan A 118-124 Batı Karadeniz bölgesinde üçüncü basamak bir sağlık merkezindeki göz yaralanmaları Eye injuries at a tertiary health center in the west Black Sea region, Turkey

Alpay A, Özcan Ö, Uğurbaş SC, Uğurbaş SH 125-132 Kafa yaralanmalarında sonucu belirleyen etkenler Effective factors in the outcome of head injury

Akyel S, Şimşek O, Süt N 133-140 Acil servise başvuran travmalı olgularda ürogenital yaralanmaların değerlendirilmesi Evaluation of urogenital injuries in patients with trauma in the Emergency Department

Büyükcam F, Şen J, Akpınar Ş, Zengin Y, Çalık M, Odabaş Ö 141-146 Skeletal injuries following unintentional fall from height Kaza ile yüksekten düşme sonucu oluşan iskelet yaralanmaları

Gulati D, Aggarwal AN, Kumar S, Agarwal A 147-152 Long-term outcome of unreamed intramedullary nails in femur diaphyseal fractures Femur cisim kırıklarında oymasız intramedüller çivi uygulamasının uzun dönem sonuçları

Özdemir B, Akesen B, Demirağ B, Bilgen MS, Durak K 153-161 Ön çapraz bağ yaralanmaları: otogreft ve allogreft seçenekleriyle cerrahi tedavi klinik sonuçları etkiler mi?

Anterior cruciate ligament injuries: does surgical treatment with autograft versus allograft option affect the clinical results?

Aslan A, Özer Ö, Baydar ML, Yorgancıgil H, Özerdemoğlu RA, Aydoğan NH

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

vii

ULUSAL TRAVMA VE AC‹L CERRAH‹ DERG‹S‹ TURKISH JOURNAL OF TRAUMA & EMERGENCY SURGERY C‹LT - VOL. 18

SAYI - NUMBER 2

MART - MARCH 2012

İçindekiler - Contents

162-166 Radius alt uç kırıklarında volar plak ile tedavi uygulamaları Volar plate fixation of distal radius fractures

Demirbaş ER, Uğraş AA, Kaya İ, Sungur İ, Kural C, Çetinus E 167-170 Dört farklı tespit yöntemi ile konservatif olarak tedavi edilen beşinci metakarp boyun kırıklarının sonuçları Outcomes of four distinct fixation methods in the conservative treatment of fifth metacarpal neck fractures

Kılıç A, Sökücü S, Basılgan S, Yeniocak S, Çetinkaya E, Parmaksızoğlu AS, Kabukcuoğlu YS

Olgu Sunumu - Case Reports 171-174 Adrenal injuries following blunt abdominal trauma in children: report of two cases Çocuklarda künt karın travmasından sonra oluşan adrenal yaralanmalar: İki olgu sunumu

Roupakias S, Papoutsakis M, Tsikopoulos G 175-177 Delayed diagnosis of traumatic diaphragmatic rupture with herniation of the liver: a case report Travmatik diyafragma rüptürüne eşlik eden karaciğer fıtıklaşmasında gecikmiş tanı: Olgu sunumu

Kuppusamy A, Ramanathan G, Grusamy J, Ramamoorthy B, Parasakthi K 178-180 Akut travmatik aort transeksiyonunda endovasküler onarım: Olgu sunumu Endovascular repair for an acute traumatic aortic transection: a case report

Sanioğlu S, Şahin S, Aydoğan H, Barutça H, Eren E 181-184 An unusual penetrating craniocerebral injury due to landmine explosion: a case report Mayın patlamasına bağlı bir sıradışı penetran kraniyoserebral yaralanma: Olgu sunumu

Atabey C, Ersoy T 185-188 Çocukluk döneminde künt göğüs travması sonrası koroner arter zedelenmesine bağlı gelişen ventriküler septal defekt Ventricular septal defect developed due to coronary artery injury after blunt chest trauma in childhood

Karataş Z, Şap F, Altın H, Alp H, Baysal T, Karaaslan S 189-191 Contact with wet cement: an unrecognized cause of chemical burn Kimyasal yanığın bilinmeyen bir nedeni: Islak çimentoyla temas

Seyhan N, Keskin M, Savacı N 192-194 Çoklu mıknatıs yutulmasına bağlı bağırsak perforasyonu: Olgu sunumu Intestinal perforation due to multiple magnet ingestion: a case report

Cevizci MN, Karadağ ÇA, Demir M, Dokucu Aİ

viii

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):99-104

Experimental Study

Deneysel Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.53503

The effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the severity of peritonitis Karbondioksit pnömoperitonyumun peritonitin şiddeti üzerine etkisi Ali UZUNKÖY,1 İlyas ÖZARDALI,2 Hakim ÇELİK,3 Mehmet DEMİRCİ1

BACKGROUND

AMAÇ

There are still some doubts regarding the reliability of laparoscopic interventions in the presence of generalized peritonitis. The aim of the present experimental study was to investigate the effects of carbon dioxide (CO2) pneumoperitoneum on inflammatory response and peritonitis severity score in experimental peritonitis.

Jeneralize peritonit olgularında hala, laparoskopik girişimlerin güvenilirliği ile ilgili kaygılar devam etmektedir.

Bu deneysel çalışmada, deneysel peritonit oluşturulan sıçanlarda karbondioksit (CO2) pnömoperitonyumun enflematuvar cevap ve peritonit şiddeti üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

21 Wistar albino rats were used in the study. The rats were distributed into three groups: the control group (Group 1, n=7), the bacterial peritonitis-induced group (Group 2, n=7), and the peritonitis+CO2 pneumoperitoneum-induced group (Group 3, n=7). In Groups 2 and 3, peritonitis was induced by intraperitoneally injected Escherichia coli. In Group 3, pneumoperitoneum was induced by giving CO2 insufflations. The rats were sacrificed 24 hours later. Five cc of blood was sampled, and peritoneum tissue was excised from the abdominal region of the rats. Peritonitis severity score, C-reactive protein level and white blood cell count were assessed in all groups.

Çalışmada 21 Wistar albino cinsi sıçan kullanıldı. Sıçanlar üç gruba ayrıldı. Bunlar; kontrol (grup 1), bakteriyel peritonit oluşturulan grup (grup 2) ve peritonit + CO2 pnömoperituan oluşturulan grup (grup 3) idi. İkinci ve üçüncü gruptaki sıçanların periton içine Escherishia coli verilerek peritonit oluşturuldu. Üçüncü gruptaki sıçanlarda CO2 insuflasyonu ile pnömoperitonyum oluşturuldu. Sıçanlar 24 saat sonra öldürüldü, kan ve karın duvarından periton örneği alındı. Tüm gruplarda peritonit şiddet skoru, C-reaktif protein düzeyi ve kanda beyaz küre sayısı değerlendirildi.

RESULTS

Peritonitis severity score, C-reactive protein level and white blood cell count were significantly higher in Groups 2 and 3 than Group 1 (both, p<0.05), while significantly lower in Group 3 than Group 2 (p<0.05).

CONCLUSION

BULGULAR

Peritonit şiddet skoru, C-reaktif protein düzeyi ve kan beyaz küre sayısı, ikinci ve üçüncü gruplarda, birinci gruba göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,05). Üçüncü grupta değerler, ikinci gruptan anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0,05).

SONUÇ

The results of this study show that CO2 pneumoperitoneum decreases peritonitis severity and systemic inflammatory response in experiments with E. coli-peritonitis and sepsis.

Çalışmamızın sonuçları, CO2 pnömoperitonyumun Escherishia coli ile peritonit ve sepsis oluşturulan sıçanlarda peritonit şiddetini ve sistemik enflematuvar yanıtı azalttığını göstermiştir.

Key Words: Carbon dioxide; intraabdominal sepsis; laparoscopy; peritonitis; pneumoperitoneum; rat.

Anahtar Sözcükler: Karbondioksit; karıniçi sepsis; laparoskopi; peritonit; pnömoperitonyum; sıçan.

Departments of 1General Surgery, 2Pathology, Harran University Faculty of Medicine, Şanlıurfa; 3Department of Physiology, Gaziantep University Faculty of Medicine, Gaziantep, Turkey.

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Patoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa; 3Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, Gaziantep.

2

Correspondence (İletişim): Ali Uzunköy, M.D. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Turkey.

Tel: +90 - 414 - 314 11 70 e-mail (e-posta): aliuzunkoy@yahoo.com

99

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

In abdominal surgery, laparoscopic interventions, due to their numerous advantages, are preferable to open surgery. However, the presence of peritonitis was considered as a contraindication for laparoscopic surgery.[1] Even today, there is controversial discussion on the effect of pneumoperitoneum in the presence of generalized peritonitis. There are many opposing views about the effect of pneumoperitoneum on peritonitis.[2] It has been reported by some experimental studies that carbon dioxide (CO2) pneumoperitoneum has a protective effect against bacterial peritonitis induced in rats and reduces the risk of bacteriemia in endotoxemia.[3-10] Using CO2 as an antimicrobial agent in the food industry may be considered as evidence for this opinion.[11] In contrast, others think that pneumoperitoneum has a potential worsening effect on underlying intraabdominal sepsis. It has been suggested that increasing gas pressure associated with the gases used for pneumoperitoneum and turbulence due to continuous gas infusion facilitate the dissemination of pathogen microorganisms and increase the severity of peritonitis.[12-14] Some studies have shown that increased intraabdominal pressure via pneumoperitoneum may lead to the increased risk of bacterial translocation and bacteremia.[15-26] Some studies have shown that CO2 has immunosuppressive effects on neutrophil and macrophage function, and CO2-induced immunosuppression might be deleterious in the setting of infection.[27,28] It has been argued as well that CO2 pneumoperitoneum may cause malignant hypercapnia and toxic shock syndrome in the cases with peritonitis.

[28,29] At the same time, other studies have shown that pneumoperitoneum has no impact on the systemic dissemination of peritonitis and that laparoscopic surgery preserves peritoneal defence mechanisms.[3,30-34] Our study was designed to research the effect of CO2 pneumoperitoneum on the severity of peritonitis and inflammatory response in the rats with peritonitis induced by the administration of Escherichia coli (E. coli) via the intraperitoneal route.

MATERIALS AND METHODS The study began after obtaining approval from the Ethical Committee of the Faculty of Medicine (30.06.2004-0.01.00.00.101, 5/47). Twenty-one rats of Wistar albino genus (250-300 g) were used in the study. The whole study was carried out under aseptic conditions. The animals were randomly divided into three groups: the control group (Group 1), the bacterial peritonitis-induced group (Group 2) and peritonitis+CO2 pneumoperitoneum-induced group (Group 3).

The control group remained untreated. Blood (5 cc) was sampled through the intracardiac route from these rats after the study, after their sacrifice with a 100

high ether dose. In Group 2, following the antisepsis of the administration site with povidone-iodine solution of 10%, 1 cc of E. coli bacilli (ATCC 25922), strain H110 (105/ml), was given intraperitoneally.

These rats were sacrificed with a high ether dose 24 hours (h) after the application, and 5 cc of blood was sampled. Similarly, Group 3 was administered 1 cc of E. coli (105/ml) through the intraperitoneal route, after the asepsis of the application site. After 24 h, the rats were anesthetized with ether, and pneumoperitoneum was induced by giving CO2 through the mechanism described below, keeping them under 4 cm of water pressure for 1 h. Blood (5 cc) was sampled from these rats as applied in other groups. After the operation, peritoneum tissue of 1 cm2 was excised from the abdominal region of the rats of each group.

Pneumoperitoneum Induction Mechanism For the transfer of CO2 gas, a plastic hose was connected to the output of the CO2 tube. A triple tap was installed to the other end of this hose. A manometer (Cuff Pressure Gauge) was installed to one of the other two ends of this triple tap. A cannula (no. G18) was connected to the remaining end of the tap. CO2 was given to the rats via the intraperitoneal route by means of this mechanism, through a cannula percutaneously installed into the peritoneum of the rats. The intraabdominal pressure of the rats was measured with a manometer adapted to the system, keeping the water level at 4 cm.

Biochemical Analysis Total leukocyte count and C-reactive protein (CRP) values were investigated in the sample blood specimens. The leukocyte count was evaluated by the Cell-Dyne 3700 device (Abbott) and CRP Cobas Integra 800 (Roche) analyzer device.

Histopathological Evaluations Peritoneum biopsy specimens were fixed with 10% formalin and then sections were prepared. Preparations were stained with a hematoxylin-eosin stain.

Scoring of the severity of histopathological peritonitis was evaluated by observers who were blinded to the groups, and the findings were evaluated as peritonitis scores of 0, 1, 2 and 3, depending on the findings shown in Table 1.[10,14] Statistical Evaluation The Statistical Package for the Social Sciences for Windows (version 11.5) (SPSS, Inc., Chicago, IL) was used for the statistical evaluation of the data. For the statistical analyses, nonparametric independent group comparisons were made. For comparisons between groups, the Mann-Whitney test was used if any statistical significance was found. A level of 5% (p<0.05) was established as significant. The data was expressed as meanÂąSD. Mart - March 2012

The effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the severity of peritonitis

Table 1. Scoring criteria of histopathologic findings Peritonitis score

Scoring criteria of histopathologic findings

No sign of inflammation or tissue alteration Dilatation of subserosal capillaries, dulling of the peritoneal surface, and swelling of mesothelial cells Thin exudative fibrin film and focal desquamation of mesothelial cells, less than 10 leukocytes per high-power field Extensive fibrin exudation and diffuse desquamation of mesothelial cells, greater than 10 leukocytes per high-power field or focal microabscesses

0 1

2

3

Table 2. Leukocytes, C-reactive protein and peritonitis severity scores of rats Groups

Leukocytes mean ±SD

CRP mean ±SD

Peritonitis severity mean ±SD

Group 1 Group 2 Group 3

419±146 918±315 716±308

0.16±0.05 0.35±0.12 0.18±0.11

0.42±0.53 2.7±0.4 1.5±0.53

SD: Standard deviation.

RESULTS Leukocyte and CRP values and peritonitis severity scores of the rats are illustrated in Table 2. CRP and leukocyte values in the peritonitis-induced group and peritonitis+CO2 pneumoperitoneum-induced group (Groups 2, 3, respectively) were found to be significantly higher than in the control group (p<0.05). When Groups 2 and 3 were compared, the values were found

(a)

to be significantly higher in the peritonitis+CO2 pneumoperitoneum-induced group (Group 3) (p<0.05).

The peritonitis severity scores were 0.4286±0.53452, 2.7143±0.46795 and 1.5714±0.5352 in Groups 1, 2 and 3, respectively. The severity of peritonitis was significantly higher in the control group than in Groups 2 and 3 (p<0.05). The severity of peritonitis was lower in the peritonitis+CO2 pneumoperitoneum-induced

(b)

Fig. 1. (a) Normal peritoneum tissue in the control group (H-E x 100). (b) Massive inflammatory cell infiltration on the histopathological view of the peritoneum biopsy in the peritonitis group (H-E x 100). (c) Slight inflammatory cell infiltration seen in the peritoneum biopsy in the peritonitis + CO2 pneumoperitoneum-induced group (H-E x 100).

(Color figures can be viewed in the online issue, which is available at www.tjtes.org).

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

(c) 101

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

group compared to the peritonitis-induced group (p<0.05) (Fig. 1).

DISCUSSION The results of our study demonstrated that CO2 pneumoperitoneum does not have a negative effect on the severity of peritonitis in the presence of peritonitis induced with E. coli, even though it was observed that CO2 pneumoperitoneum causes a lower inflammatory response and a lower increase in the severity of peritonitis.

In the clinical and experimental studies about peritonitis, the severity of inflammatory reaction against the peritonitis was evaluated by acute phase parameters such as the leukocyte count, CRP and histopathological investigations.[6,10,14,35,36]

to our study, 1 ml of E. coli suspension was administered within the peritoneal cavity and interleukin (IL)-6 and CRP values were measured to evaluate the inflammatory response. It was observed that these values were significantly low in the CO2 pneumoperitoneum-induced group, and it was reported that CO2 pneumoperitoneum reduces inflammatory response in the peritoneum in the case of sepsis, when compared to open surgery.[22] In another study on pigs, it was found that the increase in the leukocyte and macrophage percentage was significantly low. Besides the low inflammatory response, it was observed that CO2 pneumoperitoneum does not promote the bacteriemia or produce metabolic and hemodynamic problems in acute peritonitis.[37] The results obtained in our study and the data reported in the literature showed that CO2 pneumoperitoneum augments the severity of inflammatory response and peritonitis, and this was related to the effect of CO2 gas, rather than the direct effect of pneumoperitoneum. The reason for CO2 pneumoperitoneum reducing the severity of bacteriemia was attributed to the bacteriostatic and bactericidal effect of CO2 itself.

[14,28,36,40] Gill et al.[11] demonstrated the bactericidal and bacteriostatic effect of CO2 on E. coli.

In our study, in which these parameters were used, the total leukocyte count was observed to be significantly higher in the peritonitis-induced group than in the control group. However, the leukocyte count was significantly lower in the peritonitis and pneumoperitoneum-induced group in comparison with the sepsis group. The leukocyte count being significantly lower in the CO2 pneumoperitoneum group compared to the peritonitis group showed that the CO2 pneumoperitoneum caused a reduction in the severity of the infection in rats with peritonitis. Ure et al.[37] carried out an experimental study without inducing peritonitis and reported that the leukocyte counts in the 2nd and 48th hours were found to have increased in the laparotomy group in comparison with the CO2 pneumoperitoneum group. In the same study, the leukocyte count was found to be significantly lower in the CO2 pneumoperitoneum group compared to the air pneumoperitoneum group. This result led to the suggestion that the less severe leukocytosis in peritonitis depends on the direct effect of CO2, rather than on intraperitoneal pressure increase or turbulences produced by insufflations. The results from some studies with regard to the bacteriostatic and bactericidal efficacy of CO2 support our view.[38-41]

In our study, we determined that the severity score, evaluated by the biopsy of the peritoneum, was significantly lower in the peritonitis and CO2 pneumoperitoneum group compared to the peritonitis group. İpek et al.,[14] having studied the effects of CO2 pneumoperitoneum on the degree of bacteriemia and peritonitis, observed that 1 hour after cecostomy, peritonitis severity scores were higher in the CO2 pneumoperitoneum group than in the control group, but 3 to 6 hours after cecostomy, there was no difference between the groups. Jacobi et al.,[22] in their experimental study investigating whether or not the laparoscopic interventions augment the bacteriemia and endotoxemia in the presence of peritonitis, reported that the laparoscopic interventions do not augment the bacteriemia and abscess processes.

In our study, the finding of a lower CRP value in the peritonitis+CO2 pneumoperitoneum group than in the peritonitis group showed that CO2 pneumoperitoneum decreased the acute phase inflammatory response against peritonitis. Similar to our results, Are et al.[40] also demonstrated with their experimental studies that CO2 pneumoperitoneum decreased the acute phase inflammatory response against peritonitis.

It has been demonstrated by in vitro studies that CO2 pneumoperitoneum suppresses the metabolic response of leukocytes and lowers peritoneal macrophage activity, which also support our study results.[37,42,43] In a study researching the effect of CO2 pneumoperitoneum on peritonitis in peritonitis-induced rats, similar

In a study in which peritonitis in dogs was induced with E. coli, one of the groups was administered CO2 via the intraperitoneal route, and compared with the other group, the investigators concluded that in peritonitis, the laparoscopic pneumoperitoneum does not stimulate the bacteriemia or worsen the metabolic or hemodynamic status.[33] In other studies, it was reported that CO2 pneumoperitoneum did not increase the risk of endotoxemia or bacteriemia, compared to the laparotomy group,[44] and that the peritoneal macrophage activity was lower.[13] In a study that compared air and CO2 pneumoperitoneum along with laparotomy, it was also reported that in the CO2 pneumoperitoneum-induced group, the peritoneal macrophage activity was

102

Mart - March 2012

The effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the severity of peritonitis

low.[39] Both studies showed that CO2 pneumoperitoneum reduced the inflammatory reactions.[13,39] In an experimental study researching the effect of gas at the intraperitoneal site on the bacterial translocation and cytokine response, the reduction in the inflammatory response was attributed to the CO2 gas.

[44] Various studies have pointed out that the CO2 gas exhibits a bacteriostatic and bactericidal effect, especially for the aerobic bacteria, and the reduction in the severity of bacteriemia in the CO2 pneumoperitoneum was attributed to the same effect of CO2.[10,14,28,36,40] Daphan et al.[45] evaluated the effects of laparotomy and CO2 and air pneumoperitoneum on cellular immunity and peritoneal host defences in rats. They showed that laparotomy and air insufflation depressed cell-mediated immunity and peritoneal bactericidal activity.

They concluded that CO2 insufflation showed fewer detrimental effects on specific cellular immunity and local peritoneal host responses than air insufflation and laparotomy in experimental conditions.

Besides studies reporting that CO2 pneumoperitoneum produces better results in rats with peritonitis compared to laparotomy, there are also studies suggesting the opposite. Bloechle et al.,[10] with their experimental studies in rats, reported that after the laparoscopy, the severity and location of bacteriemia and peritonitis increased when compared to the control group. Moreover, after the laparoscopy, a significant increase in the positive blood cultures was reported, in comparison with laparotomy. In another study, it was reported that the post-laparoscopy incidence of bacteriemia was higher; however, the systemic inflammatory response was slightly reduced.[38] The increase in the bacteriemia was attributed to the increase of lymphatic openings due to the increase in intraabdominal pressure, and therefore the transduction of peritoneal liquid into the systemic circulation.[10,46] We think that the results may be different since the design of that study was different from ours and other studies. While in our study, the peritonitis was induced by administering E. coli to all groups in equal quantity, in that study, in addition to uncontrolled quantities of other bacteria species, the chemical effects of stomach acid and intestinal content may have interfered in the process. In addition, there may be other factors that affected the severity of peritonitis. Likewise, there are studies that reported that the gas used to augment the severity of bacteriemia plays only a minor role.[47] In conclusion, in the rats with peritonitis, the CO2 pneumoperitoneum, compared to laparotomy, resulted in a less severe inflammatory response and peritonitis.

Therefore, we think that in the cases of generalized peritonitis, surgical procedures for diagnosis and treatment can be carried out successfully, and that this Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

point will be highlighted more by randomized controlled clinical studies for the said purposes.

REFERENCES 1. De Watteville JC, Testas P. La coelioscope dans les urgences digestives. In: Testas P, Delaitre B, editors. Chirurgie Digestive par Voie Coelioscopique. Paris: Maloine; 1991. p. 17086.

2. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A, et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Surg Endosc 2002;16:1121-43.

3. Sorbello AA, Azevedo JL, Osaka JT, Damy S, França LM, Tolosa EC. Protective effect of carbon dioxide against bacterial peritonitis induced in rats. Surg Endosc 2010;24:184953.

4. Chatzimavroudis G, Pavlidis TE, Koutelidakis I, Giamarrelos-Bourboulis EJ, Atmatzidis S, Kontopoulou K, et al.

CO(2) pneumoperitoneum prolongs survival in an animal model of peritonitis compared to laparotomy. J Surg Res 2009;152:69-75.

5. Metzelder M, Kuebler JF, Shimotakahara A, Chang DH, Vieten G, Ure B. CO2 pneumoperitoneum increases survival in mice with polymicrobial peritonitis. Eur J Pediatr Surg 2008;18:171-5.

6. Araújo Filho I, Honorato Sobrinho AA, Rego AC, Garcia AC, Fernandes DP, Cruz TM, et al. Influence of laparoscopy and laparotomy on gasometry, leukocytes and cytokines in a rat abdominal sepsis model. Acta Cir Bras 2006;21:74-9.

7. Pitombo MB, Lupi OH, Gomes RN, Amâncio R, Refinetti RA, Bozza PT, et al. Inflammatory response and bacterial dissemination after laparotomy and abdominal CO2 insufflation in a murine model of peritonitis. Surg Endosc 2006;20:14407.

8. Bloechle C, Kluth D, Holstein AF, Emmermann A, Strate T, Zornig C, et al. A pneumoperitoneum perpetuates severe damage to the ultrastructural integrity of parietal peritoneum in gastric perforation-induced peritonitis in rats. Surg Endosc 1999;13:683-8.

9. Bloechle C, Emmermann A, Strate T, Scheurlen UJ, Schneider C, Achilles E, et al. Laparoscopic vs open repair of gastric perforation and abdominal lavage of associated peritonitis in pigs. Surg Endosc 1998;12:212-8.

10. Bloechle C, Emmermann A, Treu H, Achilles E, Mack D, Zornig C, et al. Effect of a pneumoperitoneum on the extent and severity of peritonitis induced by gastric ulcer perforation in the rat. Surg Endosc 1995;9:898-901.

11. Gill CO, DeLacy KM. Growth of Escherichia coli and Salmonella typhimurium on high-pH beef packed under vacuum or carbon dioxide. Int J Food Microbiol 1991;13:21-30.

12. Papparella A, Noviello C, Romano M, Parmeggiani P, Paciello O, Papparella S. Local and systemic impact of pneumoperitoneum on prepuberal rats. Pediatr Surg Int 2007;23:4537.

13. Pross M, Mantke R, Kunz D, Reinheckel T, Halangk W, Lippert H, et al. Reduced neutrophil sequestration in lung tissue after laparoscopic lavage in a rat peritonitis model. World J Surg 2002;26:49-53.

14. Ipek T, Paksoy M, Colak T, Polat E, Uygun N. Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on bacteremia and severity of peritonitis in an experimental model. Surg Endosc 1998;12:432-5.

103

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

15. Pitombo MB, Faria CA, Bernardo LC, Steinbruck K, Bernardo Filho M. Dissemination of bacteria labeled with technetium-99m after laparotomy and abdominal insufflation with different CO2 pressures on rats. Acta Cir Bras 2008;23:4854.

16. Luo Q, Wu SF. Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the translocation of intestinal endotoxin/bacteria in rats.

Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2009;40:141-4. [Abstract] 17. Sare M, Demirkiran AE, Tastekin N, Durmaz B. Effects of laparoscopic models on anaerobic bacterial growth with bacteroides fragilis in experimentally induced peritonitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:175-9.

18. Horattas MC, Haller N, Ricchiuti D. Increased transperitoneal bacterial translocation in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2003;17:1464-7.

19. Erenoglu C, Akin ML, Kayaoglu H, Celenk T, Batkin A. Is helium insufflation superior to carbon dioxide insufflation in bacteremia and bacterial translocation with peritonitis? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11:69-72.

20. Evasovich MR, Clark TC, Horattas MC, Holda S, Treen L. Does pneumoperitoneum during laparoscopy increase bacterial translocation? Surg Endosc 1996;10:1176-9.

21. Balagué C, Targarona EM, Pujol M, Filella X, Espert JJ, Trias M. Peritoneal response to a septic challenge. Comparison between open laparotomy, pneumoperitoneum laparoscopy, and wall lift laparoscopy. Surg Endosc 1999;13:792-6.

22. Jacobi CA, Ordemann J, Böhm B, Zieren HU, Volk HD, Lorenz W, et al. Does laparoscopy increase bacteremia and endotoxemia in a peritonitis model? Surg Endosc 1997;11:235-8.

23. Ozmen MM, Cöl C, Aksoy AM, Tekeli FA, Berberoglu M. Effect of CO(2) insufflation on bacteremia and bacterial translocation in an animal model of peritonitis. Surg Endosc 1999;13:801-3.

24. Paksoy M, Ozcelik F, Apaydin B, Colak T, Polat E. The effect of pneumoperitoneum on bacterial clearance and RES functions in a model of E. coli peritonitis. Acta Chir Belg 1999;99:226-9.

25. Sare M, Demirkiran AE, Alibey E, Durmaz B. Effect of abdominal insufflation on bacterial growth in experimental peritonitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11:285-9.

26. Bloechle C, Kluth D, Emmermann A, Zornig C, Broelsch CE. Effect of pneumoperitoneum on ultrastructure of parietal peritoneum in experimentally induced peritonitis in the rat.

Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998;115:551-5.

[Abstract] 27. Chekan EG, Nataraj C, Clary EM, Hayward TZ, Brody FJ, Stamat JC, et al. Intraperitoneal immunity and pneumoperitoneum. Surg Endosc 1999;13:1135-8.

28. Navez B, Tassetti V, Scohy JJ, Mutter D, Guiot P, Evrard S, et al. Laparoscopic management of acute peritonitis. Br J Surg 1998;85:32-6.

29. Diebel LN, Dulchavsky SA, Wilson RF. Effect of increased intra-abdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow. J Trauma 1992;33:45-9.

30. Hsieh CS, Tain YL, Chen YC, Chang K, Jean YH, Huang LT. Carbon dioxide pneumoperitoneum induces anti-inflammatory response and hepatic oxidative stress in young rats with bacterial peritonitis. Pediatr Surg Int 2011;27:289-94.

31. Barbaros U, Ozarmagan S, Erbil Y, Bozbora A, Cakar N, Eraksoy H, et al. Effects of pneumoperitoneum created through CO2 insufflation and parameters of mechanical ventilation (PEEP application) on systemic dissemination of intraab104

dominal infections. Surg Endosc 2004;18:501-7.

32. Hajri A, Mutter D, Wack S, Bastien C, Gury JF, Marescaux J, et al. Dual effect of laparoscopy on cell-mediated immunity.

Eur Surg Res 2000;32:261-6.

33. Collet e Silva FD, Ramos RC, Zantut LF, Poggetti RS, Fontes B, Birolini D. Laparoscopic pneumoperitoneum in acute peritonitis does not increase bacteremia or aggravate metabolic or hemodynamic disturbances. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:305-10.

34. Palombo JD, Liu K, Greif WM, Rawn JD, Boyce PJ, Forse RA. Effects of laparoscopic vs laparotomy treatment of E. coli peritonitis on hemodynamic responses in a porcine model. Surg Endosc 1999;13:1001-6.

35. Hanly EJ, Mendoza-Sagaon M, Murata K, Hardacre JM, De Maio A, Talamini MA. CO2 Pneumoperitoneum modifies the inflammatory response to sepsis. Ann Surg 2003;237:343-50.

36. Jacobi CA, Ordemann J, Zieren HU, Volk HD, Bauhofer A, Halle E, et al. Increased systemic inflammation after laparotomy vs laparoscopy in an animal model of peritonitis. Arch Surg 1998;133:258-62.

37. Ure BM, Niewold TA, Bax NM, Ham M, van der Zee DC, Essen GJ. Peritoneal, systemic, and distant organ inflammatory responses are reduced by a laparoscopic approach and carbon dioxide versus air. Surg Endosc 2002;16:836-42.

38. Odeberg S, Ljungqvist O, Sollevi A. Pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy is not associated with compromised splanchnic circulation. Eur J Surg 1998;164:843-8.

39. Romeo C, Impellizzeri P, Antonuccio P, Turiaco N, Cifalá S, Gentile C, et al. Peritoneal macrophage activity after laparoscopy or laparotomy. J Pediatr Surg 2003;38:97-101.

40. Are C, Talamini MA, Murata K, De Maio A. Carbon dioxide pneumoperitoneum alters acute-phase response induced by lipopolysaccharide. Surg Endosc 2002;16:1464-7.

41. Persson M, Svenarud P, Flock JI, van der Linden J. Carbon dioxide inhibits the growth rate of Staphylococcus aureus at body temperature. Surg Endosc 2005;19:91-4.

42. Kopernik G, Avinoach E, Grossman Y, Levy R, Yulzari R, Rogachev B, et al. The effect of a high partial pressure of carbon dioxide environment on metabolism and immune functions of human peritoneal cells-relevance to carbon dioxide pneumoperitoneum. Am J Obstet Gynecol 1998;179:150310.

43. West MA, Hackam DJ, Baker J, Rodriguez JL, Bellingham J, Rotstein OD. Mechanism of decreased in vitro murine macrophage cytokine release after exposure to carbon dioxide: relevance to laparoscopic surgery. Ann Surg 1997;226:17990.

44. Gurtner GC, Robertson CS, Chung SC, Ling TK, Ip SM, Li AK. Effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on bacteraemia and endotoxaemia in an animal model of peritonitis.

Br J Surg 1995;82:844-8.

45. Daphan CE, Agalar F, Hascelik G, Onat D, Sayek I. Effects of laparotomy, and carbon dioxide and air pneumoperitoneum, on cellular immunity and peritoneal host defences in rats. Eur J Surg 1999;165:253-8.

46. Tsifibary EC,Wissing SL. Lymphatic Absorption from the peritoneal cavity:regulation of patecy of mixed anerobic surgical infections Antibiot Khimioter 1995;40:46-60.

47. Halverson A, Buchanan R, Jacobs L, Shayani V, Hunt T, Riedel C, et al. Evaluation of mechanism of increased intracranial pressure with insufflation. Surg Endosc 1998;12:266-9.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):105-110

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.45538

Epidemiologic evaluation of patients with major burns and recommendations for burn prevention Majör yanıklı hastaların epidemiyolojik açıdan incelenmesi ve yanıktan korunma yolları İlhan ÇİFTÇİ,1 Kemal ARSLAN,2 Zeynep ALTUNBAŞ,3 Fatih KARA,4 Hüseyin YILMAZ5

BACKGROUND

AMAÇ

Burns are an important health problem in our country and in the world. In our study, we aimed to epidemiologically analyze the patients who were hospitalized in a burn unit that serves 3 million individuals in Central Anatolia.

Yanıklar ülkemizde ve dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Bu çalışmamızda amacımız, Orta Anadolu’da yaklaşık 3 milyon nüfusa hitap eden yanık ünitesindeki hastaları incelemektir.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

Records of 457 patients who had been hospitalized in the burn unit during the period 2008-2010 were analyzed retrospectively. Patients were assessed in terms of gender, age, burn area, burn depth, admission time to the health center, burn region, and factors causing burns.

2008 ile 2010 yılları arasında yatarak tedavi gören 457 kayıtlı hasta geriye dönük olarak incelendi. Olgular cinsiyet, yaş, yanık alanı, yanık derinliği, sağlık kuruluşuna başvuru süresi, yanık bölgesi ve yanık nedenleri açısından karşılaştırıldı.

RESULTS

BULGULAR

Most (44.6%) of the patients were in the 0-5 age group.

Burn surface area was detected as 11.6±8.5%. Patients had reached the health center in 252.8±892.5 minutes. While 82.7% of the patients had second degree burns, 17.3% had third degree burns. Most burns were on the extremities (39.6%). The most common burn agent was scalds with hot liquids (54.1%).

Olguların çoğunluğunu (%44,6) 0-5 yaş grubu çocuklar oluşturuyordu. Yanık alanı ortalama %11,6±8,5, sağlık merkezine başvuru süresi ortalama 252,8±892,5 dakika olarak bulundu. Olguların %82,7’si 2. derece, %17,3’ü 3. derece yanık derinliğine sahipti. Yanık bölgesi ekstremitede en fazla idi (%39,6). Yanık nedeni olarak sıcak sıvı haşlanma yanıkları fazla idi (%54,1).

CONCLUSION

SONUÇ

In our study, children in the 0-5 age group were found to be the most commonly affected group with respect to indoor burns. The basic contributing factor is that children spend more time in the house and are more active. Scalding burns may be prevented when greater care is taken when using hot liquids that may lead to indoor burns. Informing parents on this issue is of first priority.

Çalışmamızda 0-5 yaş grubu olgular en fazla etkilenen gruptu ve genellikle yanıklar ev içinde oluşmaktaydı. Bu konuda çocukların ev içinde geçirdikleri sürenin fazla olması ve çocukların bu dönemde çok hareketli olması temel faktörlerdir. Yanıkla mücadelede, haşlanma yanıklarının önlenmesi ve ebeveyn bilgilendirmesinin sağlanması en önemli aşama olmalıdır.

Key Words: Burn prevention; burns; epidemiology; hospitalized patients.

Anahtar Sözcükler: Yanık önlenmesi, yanıklar, epidemiyoloji; hastanede yatan hastalar.

Departments of 1Pediatric Surgery, 4Public Health, 5General Surgery, Selcuk University, Selcuklu Faculty of Medicine, Konya; Departments of 2General Surgery, 3Plastic and Reconstructive Surgery, Konya Training and Research Hospital, Konya, Turkey.

Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Konya; Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2Genel Cerrahi Kliniği, 3 Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği, Konya.

Correspondence (İletişim): İlhan Çiftci, M.D. Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 42075 Konya, Turkey.

Tel: +90 - 332 - 241 50 00 e-mail (e-posta): driciftci@yahoo.com

105

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Burns represent an important health problem, as they lead to significantly high rates of mortality and morbidity worldwide. In addition, burns are associated with multiple problems in the community. The most effective way to overcome this problem is to prevent burns and treat existing burns quickly and effectively.

[1-3] Patients with burns are affected physically and psychologically in the long term.[4-6] Therefore, preventing burns is crucial for both human health and the country’s economy, given that burn treatment is enduring and expensive.[7,8] Despite the presence of studies about minor and moderate burns in the literature, there is limited data about our country.[9] Those types of burns are treated in outpatient clinics in many institutions. Some patients with minor and moderate burns do not even visit a health center. Treatment and follow-up of patients with major burns are done carefully in newly established burn units.[10,11] The Burn Unit of the Konya Research and Training Hospital was established in 2008 in central Anatolia.

With 13 beds, it serves approximately 3 million individuals. One pediatric surgeon, one general surgeon, and one plastic surgeon work in this unit. It is also supported by other specialists in the hospital when needed.

The aim of this study was to investigate the epidemiological characteristics of 457 major burn patients admitted to the Burn Unit of the Konya Research and Training Hospital between 2008 and 2010, according to the American Burn Association (ABA) criteria.[12] In order to design and implement an effective prevention effort, it is essential to define the epidemiology and causes that should be addressed to achieve the maximum benefit.

MATERIALS AND METHODS A total of 457 patients who were admitted to the Burn Unit of the Konya Research and Training Hospital between 2008 and 2010, who were hospitalized and treated according to ABA criteria, were included in the study. Patient files were analyzed retrospectively in terms of age; cause of burn; admission time; burn injury site, area, depth, and location; season; and gender.

Patients were divided into five groups as follows: ≤5 years, 6-12 years, 13-18 years, 19-65 years, and ≥65 years. Patients were divided into groups according to burn agent, such as scalding, flame, contact, chemical, and electrical burn. Admission time was recorded as the duration from burn development to reaching a health institution according to the reports of the patient or relatives. Burn areas were categorized as face/neck, trunk, perineum, extremity, and whole body. Burn area was estimated as the ratio of the burn area to the total body surface (%). Burns characterized with bulla formation affecting the epidermis and some part of the dermis were classified as second degree, 106

whereas burns characterized with color change in which the dermis was affected were classified as third degree. The location in which the burn developed was divided into two groups as indoor or outdoor.

Statistical Analysis Data were transferred to computer, and faults were controlled. Data were summarized as mean±standard deviation and percentages. Comparisons between two groups were performed using the Mann-Whitney U test. Comparisons between more than two groups were conducted using Kruskal-Wallis variance analysis. Significant parameters were compared using the Bonferroni correction in the Mann-Whitney U test.

Comparisons of categorical data were done using chisquare tests. The level of significance was set at 0.05.

RESULTS A total of 457 patients with major burns according to ABA grading who had been hospitalized and treated in the Burn Unit of the Konya Research and Training Hospital were examined. The mean age was 16.9±19.3 years (17.7±20.6 for females, 16.4±18.5 for males; p>0.05). Of the patients, 36.8% were females and 63.2% were males. The majority of patients were in the 0-5 age group (44.6%, n=204). As shown in Table 1, no difference was detected across age groups according to gender (p>0.05).

The mean burn area was 11.6±8.5%. While the mean burn surface area did not differ according to gender, place of burn, season, or age group (p>0.05), as shown in Table 2, a significant difference was detected according to burn degree, burn cause and burn site (p<0.05). Although the mean burn area was higher in second degree burns compared to scalding burns, it was lower in extremity burns.

Patients reached a health center within 252.8±892.5 minutes before their treatment began. While there was no difference in terms of admission time according to gender, burn place, burn degree, burn cause, burn site, and burn season, a significant difference was detected in admission times according to age. As shown in Table 3, individuals in the 0-5 and 19-65 age groups Table 1. Distribution of patients according to age groups and gender

Gender

Age groups

Female n (%)

Male n (%)

Total (n)

0-5 years 6-12 years 13-18 years 19-65 years ≥65 years

77 (37.7) 22 (36.7) 10 (30.3) 54 (37.0) 5 (35.7)

127 (62.3) 38 (63.3) 23 (69.7) 92 (63.0) 9 (64.3)

204 60 33 146 14

χ2= 0.69, p=0.95, SD=4.

Mart - March 2012

Epidemiologic evaluation of patients with major burns and recommendations for burn prevention

Table 2. Comparison of burn area according to some

variables

Table 3. Comparison of admission times according to some variables

Gender Female Male Degree 2nd degree 3rd degree Place Indoor Outdoor Age group 0-5 years 6-12 years 13-18 years 19-65 years ≥65 years Cause Liquid-vapor Chemical Contact Flame Electric Region Face-neck Trunk Perineum Extremity Whole body Season Winter Spring Summer Autumn

Burn area (%)

p

11.1±7.9 12.0±8.8

0.431

12.4±8.6 7.9±6.8

0.000

11.3±8.0 12.5±9.6

0.375

10.8±7.5 10.2±7.5 12.9±8.3 12.9±9.9 14.0±7.8

0.057

11.6±7.5 12.2±10.4 5.3±4.1* 12.4±7.0 12.2±10.1

0.000

10.1±5.9 17.0±10.6§ 11.0±6.5 8.5±5.5 24.5±11.5§

0.000

10.9±6.1 12.5±8.9 11.0±8.3 12.0±9.2

0.686

Gender Female Male Degree 2nd degree 3rd degree Place Indoor Outdoor Age group 0-5 years 6-12 years 13-18 years 19-65 years ≥65 years Cause Liquid-vapor Chemical Contact Flame Electric Region Face-neck Trunk Perineum Extremity Whole body Season Winter Spring Summer Autumn

Admission time (min)

p

276.3±1088.8 239.2±757.1

0.919

210.5±829.1 455.3±1132.9

0.456

298.9±997.6 129.1±495.5

0.104

175.2±814.5* 539.0±1216.5 363.8±1179.9 195.0±708.5* 499.6±1109.0

0.004

286.9±1025.4 236.3±768.1 508.8±1193.1 104.6±279.5 38.5±41.9

0.130

191.4±653.5 224.8±755.6 350.2±935.0 307.5±1102.9 23.2±16.6

0.151

128.5±501.8 244.3±797.0 288.1±917.3 275.6±1035.1

0.291

* Different from other causes; § 2-5 have similar burn percentage but different from other burn regions.

* Significantly lower compared to ≥65 years.

reached a health center earlier than those in the other age groups (p<0.05). Although no difference was detected in mean age according to gender and season, a difference was found in mean age according to burn place, burn site, and burn cause (p<0.05). While scalding burns were seen in younger individuals, flame burns were seen in older individuals (Table 4). No difference was found in burn causes, burn site, age group, and burn degree according to gender (p>0.05).

However, outdoor burns were found significantly less often in females (6.5%) compared to males (39.1%) (p=0.000, χ2= 56.9).

as well as in those with contact burns, burns in the spring season, and burns of the extremities (p<0.05).

Of the patients, 82.7% had second degree burns and 17.3% had third degree burns. No difference was detected in burn degree in terms of burn place (p>0.05).

Nevertheless, as shown in Table 5, third degree burns were found more frequently in individuals ≥65 years, Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

Among the hospitalized patients, burns were seen most frequently on the extremities (39.6%), followed by the trunk (26.0%), face and neck (25.2%), perineum (6.8%), and whole body (2.4%). Burns were most commonly caused by scalding (54.1%), followed by flames (20.7%), chemicals (13.8%), objects (6.4%), and electricity (5.1%).

When the place of burn injury was analyzed according to age, it was found that they occurred indoors in 84.3% of the ≤5 age group, 78.3% of the 6-12 age group, 57.6% of the 13-18 age group, 56.8% of the 19-65 age group, and 85.7% of the ≥65 age group.

Outdoor burns were observed most frequently in the 19-65 age group (p=0.000, χ2=38.4, SD=4) followed by 13-18 age group (p=0.004, χ2=13.3, SD=3) (Fig. 1).

107

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Table 4. Comparison of mean ages according to some variables

Table 5. Comparison of burn degree according to some variables

Gender Female Male Degree 2nd degree 3rd degree Place Indoor Outdoor Cause Liquid-vapor Chemical Contact Flame Electric Region Face-neck Trunk Perineum Extremity Whole body Season Winter Spring Summer Autumn

Age

p

17.7±20.5 16.4±18.5

0.828

15.2±17.9 24.8±23.5

0.001

15.2±19.9 21.3±16.9

0.000

11.0±16.2 14.8±19.5 17.1±17.5 30.6±20.6* 28.1±12.8*

0.000

21.7±19.5 14.5±17.6§ 18.3±16.6 15.1±20.4§ 16.1±17.2

0.000

14.5±19.9 16.7±18.9 16.6±19.8 18.1±18.9

0.408

*Mean age was similar in flame and electric burns; however, greater than other burn causes; § Mean age for 2nd and 4th regions was similar but lower than for other burn regions.

Percent (%)

Indoor 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0-5

6-12

13-18

Outdoor

19-65

+65

Age group

Fig. 1. Distribution of burn accidents according to age and place.

DISCUSSION Burn injury is a significant public health concern.

Severe burns can be lethal. In addition, survivors often suffer from disfiguring and disabling scar, psychological trauma, and loss of productive years. Many epidemiologic studies about burns are available in Turkey,[2,10,11,13] with the primary aim of developing a burn profile and promoting prevention.

108

Burn degree

Gender Female Male Place Indoor Outdoor Age group 0-5 years 6-12 years 13-18 years 19-65 years ≥65 years Cause Liquid-vapor Chemical Contact Flame Electric Region Face-neck Trunk Perineum Extremity Whole body Season Winter Spring Summer Autumn

2nd degree n (%)

3rd degree n (%)

p

144 (85.7) 234 (81.0)

24 (14.3) 55 (19.0)

0.203

278 (83.5) 100 (80.6)

55 (16.5) 24 (19.4)

0.488

179 (87.7) 51 (85.0) 29 (87.9) 111 (76. 0) 8 (57.1)

25 (12.3) 9 (15.0) 4 (12.1) 35 (24.0) 6 (42.9)*

0.004

220 (89.4) 53 (84.1) 13 (44.8) 77 (81.9) 13 (56.5)

26 (10.6) 10 (15.9) 16 (55.2)* 17 (18.1) 10 (43.5)

0.000

106 (92.2) 110 (92.4) 27 (87.1) 125 (69.1) 10 (90.9)

9 (7.8) 9 (7.6) 4 (12. 9) 56 (30.9)* 1 (9.1)

0.000

50 (90.9) 64 (90.9) 132 (90.9) 132 (90.9)

15 (9.1) 22 (9.1) 17 (9.1) 25 (9.1)

0.024

Burns may lead to fear and psychological damage in patients and their loved ones. In addition, health care professionals have trouble approaching these patients. We analyzed outcomes over approximately two years in a clinic that was established to fight burns and intervene with burn patients. In this study, we assessed prevention and started treatment earlier rather than later. The majority of the study population in our investigation was male, a finding that corresponded with information in other reports.[9,10] Consistent with the literature, a vast majority of the patients included children under 18 years of age (65.0%), with many being ≤5 years (44.6%).[9-11,1315] This result indicates that burn prevention efforts should be emphasized among this age group. Reaching this age group may only be possible by reaching parents. Focusing parents’ attention on burn injury and protection from burns is crucial. Thus, informing and educating them should be in the foreground in the fight against burns. Schools, parents and administrators Mart - March 2012

Epidemiologic evaluation of patients with major burns and recommendations for burn prevention

should collaborate to offer this education.[16] Several researchers have found success by working in this manner.[17] The difference between burn agents is also present in the treatment of children. For this reason, the approach to children’s treatment is different than that of adults.[18]

third degree burns usually develop as a result of contact burns. This result should be viewed as normal, as the area of a contact burn is smaller. Second degree burns were more common compared to third degree burns in all groups in this study. This finding is consistent with the literature.[23]

In this study, scalding was the leading cause of burns, followed by fire. This finding is consistent with those of other studies[11,14-16] and inconsistent with another.[19] The main contributor to scalding injuries is the habit of drinking tea in the Turkish population and traditional tea-making tools that can lead to severe accidents.[11,20] The traditional tea habit should be questioned. In addition, safer methods should be developed for protection. Given that the kitchen or cooking area and open fires are dangerous, certain steps could and should be taken to intervene in these specific areas, preventing the possibility of burn injuries in Turkey.

Also consistent with the literature, there was no significant difference according to gender.[9,16,23] Outdoor burn injuries were less common among females.

Traditionally, adult women do all of the cooking for the family in Turkey; therefore, they are at greater risk for domestic burns. Preschool boys spend most of their time at home, whereas they are outside the home the majority of the time when they are older. Specifically, they are either in school or outside playing. This gender-related pattern in Turkey continues into adulthood. Most adult women work at home, spending more time inside their houses, especially during cold seasons, while most men spend their time outside and are less susceptible to burns in home settings.

Contact burns were found to be significantly more common in the spring and among individuals ≥65 years. The reason for this is the relative reduction of other burns. Contact burns related to contact with hot ovens are significantly more common in this age group due to carelessness as a result of advancing age.

There were higher rates of contact burns among individuals aged 19-65 years; however, this difference was not statistically significant. This age group includes actively working individuals. These types of burns are seen frequently due to occupational accidents.[21] Occupational safety and worker protection should be obtained for prevention. Preventive measures by employers may not be enough; worker education should also be provided.

The mean admission time was 253 minutes. We could not make comparisons due to the small number of studies on this topic; however, we considered the admission time to be long. Future studies should be performed to examine these patterns. Early treatment is important, especially when dealing with burns involving wide surfaces. Getting the patient to a health center and a burn unit quickly and safely is crucial in terms of relieving pain and preventing foreign body contact and infection. The first intervention should be effective in burns. Minor burns can be treated with first intervention and wound care.[19] Directing and transporting patients to the appropriate unit is crucial for burn injuries as well as early treatment. Treatment of patients with minor or moderate burns differs from treatment of those with major burns.[22] Patients’ suffering due to pain and prevention of incorrect treatments may be hindered as admission time decreases.

The burn surface area is wider in second degree burns compared to third degree burns. Second degree burns usually develop as a result of scalding, whereas Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

With regard to outdoor burns, we found that some of the most important factors were downed power lines (especially in rural areas), children playing with fire or fireworks, unlawful entry into transformer stations, road accidents, and lightning strikes. These types of injuries cause more severe burns, which is why third degree injuries were more frequent in the burns that took place outdoors.

The rate of indoor burn injuries was relatively high (72.9%). This finding is consistent with those of other studies.[14,16] The main factor contributing to the high ratio of indoor burns was accidents involving children.

Children in the 0-5 age group were found to be most affected by indoor burns. We found that the most frequent medically attended injuries were among children who were already walking and up to 16 months of age, which we characterized as “beginning to walk and becoming inquisitive”. Rates of accidental burns were high among children, as they spend much of their time at home and are active. Thus, reducing indoor burn exposure should be in the foreground among burn protection activities. In particular, scalding burns should be prevented.

Parent education is important. The house should be arranged in consideration of the children. In addition, children should avoid materials that could cause burns. Further, they should not be left unattended. Females are viewed as being more affected by indoor accidents, as they stay home longer than males. This study focuses our attention on a specific group that is at risk for burn injury in a well-defined community.

Some of the risk factors, such as cooking and heating techniques, appliances, and behavior trends, should be changed.

109

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

In conclusion, burn injury has become a significant public health problem in Turkey and the world.

To reduce the burden of burn injury, it is necessary to increase current efforts in community education.

The family, schools, manufacturers, and government should all be involved. The most important step in fighting burns is protecting children and preventing burns in this age group. Indoor accidents are important for burn injuries. Children are most affected by these accidents. In addition, children should avoid factors that may lead to burns.

Information and education for parents are essential components of burn prevention among children.

Parents should be educated about the severity of burn injuries and the difficulty of treatment. The causes of scalding burns should be clarified, and measures should be taken.

Individuals with burn injuries should be transported to a health center quickly and safely. Moreover, patients with major burns should be transported to a special burn unit. Contact burns cause small, but deep burns. Therefore, treatment should take seasonal differences into consideration. The role of indoor accidents is great in burn injuries. Communication tools, such as radio and television, can be useful because they reach large populations.

REFERENCES 1. Gueugniaud PY. Management of severe burns during the 1st 72 hours. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:354-69.

2. Coste J, Wasserman D, Venot A. Predicting mortality in adult burned patients: methodological aspects of the construction and validation of a composite ratio scale. J Clin Epidemiol 1996;49:1125-31.

3. den Hertog PC, Blankendaal FA, ten Hag SM. Burn injuries in The Netherlands. Accid Anal Prev 2000;32:355-64.

4. Shelby J, Sullivan J, Groussman M, Gray R, Saffle J. Severe burn injury: effects on psychologic and immunologic function in noninjured close relatives. J Burn Care Rehabil 1992;13:58-63.

5. Davydow DS, Katon WJ, Zatzick DF. Psychiatric morbidity and functional impairments in survivors of burns, traumatic injuries, and ICU stays for other critical illnesses: a review of the literature. Int Rev Psychiatry 2009;21:531-8.

6. Bosquet Enlow M, Kassam-Adams N, Saxe G. The Child Stress Disorders Checklist-Short Form: a four-item scale of traumatic stress symptoms in children. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:321-7.

110

7. Hemington-Gorse SJ, Potokar TS, Drew PJ, Dickson WA. Burn care costing: the Welsh experience. Burns 2009;35:37882.

8. Taghizadeh R, Gilbert PM. Comparison of commonly used mesher types in burns surgery revisited. Burns 2008;34:10910.

9. Sadeghi-Bazargani H, Mohammadi R, Svanstrom L, Ekman R, Arshi S, Hekmat S, et al. Epidemiology of minor and moderate burns in rural Ardabil, Iran. Burns 2010;36:933-7.

10. Anlatici R, Ozerdem OR, Dalay C, Kesiktaş E, Acartürk S, Seydaoğlu G. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Burns 2002;28:231-7.

11. Sakallioğlu AE, Başaran O, Tarim A, Türk E, Kut A, Haberal M. Burns in Turkish children and adolescents: nine years of experience. Burns 2007;33:46-51.

12. [No authors listed] Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: guidelines for development and operation of burn centers. American Burn Association. J Burn Care Rehabil 1990;11:98-104.

13. Haberal M, Uçar N, Bilgin N. Epidemiological survey of burns treated in Ankara, Turkey and desirable burn-prevention strategies. Burns 1995;21:601-6.

14. Chien WC, Pai L, Lin CC, Chen HC. Epidemiology of hospitalized burns patients in Taiwan. Burns 2003;29:582-8.

15. den Hertog PC, Blankendaal FA, ten Hag SM. Burn injuries in The Netherlands. Accid Anal Prev 2000;32:355-64.

16. Kai-Yang L, Zhao-Fan X, Luo-Man Z, Yi-Tao J, Tao T, Wei W, et al. Epidemiology of pediatric burns requiring hospitalization in China: a literature review of retrospective studies.

Pediatrics 2008;122:132-42.

17. Xin W, Yin Z, Qin Z, Jian L, Tanuseputro P, Gomez M, et al.

Characteristics of 1494 pediatric burn patients in Shanghai.

Burns 2006;32:613-8.

18. Herndon DN, Rutan RL, Rutan TC. Management of the pediatric patient with burns. J Burn Care Rehabil 1993;14:38.

19. Avşaroğullari L, Sözüer E, Ikizceli I, Kekeç Z, Yürümez Y, Ozkan S. Adult burn injuries in an Emergency Department in Central Anatolia, Turkey: a 5-year analysis. Burns 2003;29:571-7.

20. Reis E, Yasti AC, Kerimoğlu RS, Dolapçi M, Doğanay M, Kama NA. The effects of habitual negligence among families with respect to pediatric burns. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15:607-10.

21. Celikoz B, Achauer BM, VanderKam VM. Hot-press hand burn treatment. J Burn Care Rehabil 1998;19:128-30.

22. Türegün M, Sengezer M, Selmanpakoglu N, Celiköz B, Nişanci M. The last 10 years in a burn centre in Ankara, Turkey: an analysis of 5264 cases. Burns 1997;23:584-90.

23. Frans FA, Keli SO, Maduro AE. The epidemiology of burns in a medical center in the Caribbean. Burns 2008;34:11428.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):111-117

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.99233

Yanık merkezimizde takip edilen inhalasyon yanığı olgularında, klinik, radyolojik ve bronkoskopik değerlendirme Clinical, radiological and bronchoscopic evaluation of inhalation injury cases treated at a burn center Sevda ŞENER CÖMERT,1 Hakan ACAR,2 Coşkun DOĞAN,1 Benan ÇAĞLAYAN,1 Ali FİDAN1 AMAÇ

BACKGROUND

İnhalasyon yanığı olgularında, klinik, radyolojik ve bronkoskopik bulgular temelinde inhalasyon hasarını, pulmoner komplikasyonları ve mortalite ile ilişkili faktörleri ortaya koymaktır.

We aimed to introduce inhalation injury, pulmonary complications and mortality-related factors on the basis of clinical, radiological and bronchoscopic findings in patients with inhalation burns.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

2009 Ocak-2010 Ocak tarihlerinde hastanemiz yanık merkezi yoğun bakım ünitesinde yatan, bronkoskopi ile inhalasyon yanığı tanısı konulan olgular dahil edildi. Hastaların demografik bulguları, yanık şekli, yanık yüzdesi, klinik ve laboratuvar özellikleri, 1. ve 5. yatış günündeki akciğer grafisi bulguları ve bronkoskopik lezyon türleri dosyalarından elde edildi. Bronkoskopik bulgular sınıflandırıldı, her hastadaki bronkoskopik skor hesaplandı. Kaybedilen hastalar ile iyileşerek taburcu olan hastalardaki klinik, laboratuvar, radyolojik bulguların özellikleri ve sıklığı, yoğun bakımdaki yatış süresi, bronkoskopik skorlar birbirleriyle karşılaştırılarak mortalite ilişkili olabilecek faktörler araştırıldı.

Between January 2009 and January 2010, patients hospitalized in the intensive care unit (ICU) of a burn center who were diagnosed as inhalation burn and underwent bronchoscopy were included in the study. Demographic findings, burn type, burn percentage, clinical-laboratory features, chest Xray findings on the first and fifth days, and bronchoscopic lesions were obtained from patient files. Bronchoscopic findings were classified, and bronchoscopic score for each patient was calculated. Clinical, laboratory and radiological findings, length of stay in the ICU, and bronchoscopic scores of patients who were discharged versus of those who died were compared, and mortality-related factors were investigated.

BULGULAR

RESULTS

Çalışmaya 29 hasta (25 erkek, 4 kadın; ort. yaş 40,1±3,4) alındı. Hastaneye yatış gününde olguların %41,3’ünde, yatışın 5. gününde ise %65.5’inde radyolojik anormallik saptandı. Çalışmamızda bronkoskopiye bağlı komplikasyon görülmedi. Kaybedilen 24 hasta ile iyileşen hastalar karşılaştırıldığında kaybedilen hastalarda yanık yüzdesinin daha yüksek (%20,4-%48,5, p=0,003), yoğun bakım yatış süresinin daha uzun (ort.7,0-13,7 gün, p=0,037) olduğu saptandı. Kaybedilen hastalarda 5. günde radyolojik anormallik ve ARDS %79.1 ve %50 oranında görülürken, iyileşen hastaların hiçbirinde ARDS ve 5. gün akciğer grafisinde patoloji olmadığı saptanmıştır (p<0,05).

SONUÇ

Twenty-nine patients (25 male, 4 female; mean age 40.1±3.4 years) were included. Radiological abnormalities were found in 41.3% and 65.5% of patients on the first and fifth days of hospitalization, respectively. There were no complications related to bronchoscopy. Percentage of burn and duration of stay in the ICU were higher in patients who died than in discharged patients (20.4%-48.5%, p=0.003; mean: 7.0-13.7 days, p=0.037, respectively). Of patients who died, 79.1% showed radiological abnormality and 50% had acute respiratory distress syndrome (ARDS) on the fifth day of hospitalization. There were no pathologic findings on chest X-ray and no ARDS was seen on the fifth day in patients who were discharged (p<0.05).

Kutanöz yanık olgularında birlikte var olan inhalasyon yanığı yüksek oranda pulmoner komplikasyonlara neden olmakta ve mortaliteyi arttırmaktadır. Tanı için erken dönemde bronkoskopi yapılması ve bu hastaların yakın takibi gereklidir.

CONCLUSION

Inhalation burns in patients with cutaneous burns cause a high percentage of pulmonary complications and increase mortality. Bronchoscopy must be performed early for diagnosis, and close follow-up of these patients is necessary.

Anahtar Sözcükler: Bronkoskopi; inhalasyon yanığı; mortalite; yanık.

Key Words: Bronchoscopy; inhalation injury; mortality; burn.

Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1 Göğüs Hastalıkları Kliniği, 2Yanık Merkezi, İstanbul.

Departments of 1Pulmonary Diseases, 2Burn Center, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Sevda Şener Cömert. Pembe Köşk Sok., Emek Apt., No: 16/14, Kadıköy 34732 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 350 51 87 e-posta (e-mail): sevdasener2@yahoo.com

111

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

İnhalasyon yanığı, alev, sıcak hava, buhar, toksik gaz ve duman inhalasyonu sonucu respiratuvar sistemde oluşan mukozal hasar olarak tanımlanabilir.[1,2] Yanık hastalarında inhalasyon hasarına çoğu kez ortamda bulunan duman neden olmaktadır. Duman genellikle 0,5 μ’dan küçük karbon partikülleri (is) ve uçucu maddeler içerir. Karbon partikülleri solunum sistemine ısıyı taşırlar ve uçucu maddelerin iritan etkisiyle beraber inhalasyon hasarını oluştururlar. Bu hasarın yanı sıra karbon monoksit (CO) ve hidrojen siyanid gibi maddelerin dolaşıma geçmesi sistemik etkilere de yol açar.[3] Uçucu maddelerin neden olduğu kimyasal hasar tüm trakeobronşiyal ağacı ve hatta akciğer parankimini etkileyebilir.[4] İnhalasyon yanıklarında, erken ve geç dönemde solunum sistemine ait komplikasyonlar ve mortalite, inhalasyon hasarı olmayan yanık hastalarına göre daha yüksek orandadır.[5] Mortalite ve morbiditenin yükselmesinden, yangın ortamında bulunan is ve toksik gazların, akut respiratuar distres sendromu (ARDS), pnömoni ve solunum yetersizliği gibi pulmoner komplikasyonlara yol açması sorumlu tutulmaktadır.[6] İnhalasyon hasarı, yanıkta ana ölüm nedenlerinden biridir ve erken dönemde saptanması komplikasyonların öngörülebilmesi açısından önem taşır. İnhalasyon hasarında erken mekanik ventilasyon kararı yaşam kurtarıcı olabilir ancak hastaların çoğunda fatal seyreden pulmoner komplikasyonlar öncesi kliniğin sessiz olması tanıyı güçleştirir.[5,7] İnhalasyon yanığını erken dönemde belirlemede özellikle yüz yanığı olan hastalarda üst solunum yollarında is veya kurum görülmesi ilk şüphe çekici bulgudur. Ayrıca ilk başvuru anında, nefes darlığı, seste çatallaşma, ses kısıklığı, wheezing, bronkore, anksiyete ve bilinç bulanıklığı gibi semptom ve bulgular olabilir.[1,4,7] Akciğer grafisi, erken dönemde birçok inhalasyon yanığı olgusunda normaldir. Bronkoskopik inceleme inhalasyon yanığını belirlemede kullanılabilecek en değerli tanı yöntemidir.[1,7] Bronkoskopik incelemede larenks ve trakeobronşiyal ağaçta eritem, ödem, nekroz gibi mukozal lezyonlar ve/veya hava yollarında karbon partiküllerinin birikiminin görülmesi inhalasyon yanığının erken tanı bulgusudur ve bu tür hastalarda mekanik ventilasyon desteğine erken dönemde başlanmalıdır.[1,4,7,8] Bu yazıda hastanemizin yanık merkezi yoğun bakım ünitesinde takip edilen ve bronkoskopi ile inhalasyon yanığı tanısı konulan olgularda pulmoner komplikasyonları ve mortalite ile ilişkili faktörleri ortaya koymayı, ayrıca bronkoskopinin hastalığın tanısı ve ciddiyetini belirlemedeki rolünü değerlendirmeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM Bu retrospektif çalışma, hastanemizin yanık merkezi, yoğun bakım ünitesinde yatırılarak tedavi edilen, inhalasyon yanığı tanısı almış olguların dosyalarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi ile yapıldı. Bu112

güne kadarki veriler incelendiğinde genel mortalitenin %6.1, yoğun bakım mortalitesinin ise %36 olduğu görülmektedir.

Ocak 2009-Ocak 2010 tarihleri arasında, kapalı ya da açık ortamda yanık öyküsü ile merkezimize getirilen ve burada yapılan ilk değerlendirmede inhalasyon hasarı ya da inhalasyon yanığı ön tanısı konulan, yanık yoğun bakım ünitesine yatırılan hastaların dosyaları arşivden çıkarıldı. Bu hastalardan göğüs hastalıkları konsültasyonu istenen ve bronkoskopisi yapılan olgular çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya alınan hastaların dosyaları incelenerek demografik bilgileri, yanık öyküleri, inhalasyon yanığına neden olan maddeler kayıt edildi. Yine hastaların dosyasından semptomlar, fiziksel inceleme bulguları, total vücut yüzey alanına (TVYA) göre yanık yüzde ve dereceleri, başvuru anında ve her gün portatif sistemle çekilen akciğer grafisi bulguları, laboratuvar bulguları ve kan ya da diğer vücut sıvılarında üreyen mikroorganizmalar kayıt edildi.

Bronkoskopik bulgular bronkoskopi raporlarından elde edildi ve skorlandı. Göğüs hastalıkları kliniğinin bronkoskopi konusunda deneyimli hekimleri tarafından hasta yatağı başında yapılan bronkoskopi için, Olympus 1T30 seri (Tokyo, Japonya) fleksibl fiberoptik bronkoskop kullanıldı. İşlem supin pozisyonda, endotrakeal tüp içersinden veya trakeostomi açıklığından girilerek yapıldı. Hastanın kabul tarihine göre bronkoskopinin kaçıncı gün yapıldığı kayıt edildi. Bronkoskopik bulgular, mukozal lezyonlar (ödem, hiperemi, erozyon, ülserasyon ve nekroz), trakeobronşial ağaçta karbon partikülleri (yapışık veya değil), hemoraji (hemorajik sekresyon ya da hemorajik krut) ve tıkalı bronş varlığı olmak üzere 4 grupta ele alındı.

Mukozal lezyon, trakeobronşiyal sistemde karbon partikülü yani is ve hemoraji inhalasyon yanığı için tanı koydurucu bulgular olarak kabul edildi. Her bir lezyon grubuna 1 puan verilerek hastalardaki toplam skor kayıt edildi. Bronkoskopik lezyon görülmeyen olgularda inhalasyon yanığı tanısından uzaklaşıldı.

Hastalarda yanık ünitemizde tedavi edildikleri süre içersinde gelişen pulmoner komplikasyonlar, enfeksiyonlar, ölen hastalarda ölüm nedenleri, hastanede yatış süreleri incelenerek bunların akciğer grafisi ve bronkoskopik bulgularla ilişkileri analiz edildi.

Mortalite ile ilişkili olabilecek faktörleri belirlemek için, ölen hastalar ile iyileşen hastalara ait 1. ve 5. gündeki akciğer grafi bulguları, TVYA’ya göre yanık yüzdesi, yanık derecesi, bronkoskopi skoru, karboksi hemoglobin (COHb) düzeyi, ARDS, kan kültürü pozitifliği, yoğun bakımda yatış günleri ayrı ayrı hesaplanarak birbirleri ile karşılaştırıldı. İstatistiksel değerlendirmeler için ki-kare testi, Fisher kesin testi ve Mann Whitney-U testleri kullanıldı, p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Mart - March 2012

Yanık merkezimizde takip edilen inhalasyon yanığı olguları

BULGULAR Hasta alım periyodunda hastanemiz yanık merkezi yoğun bakım ünitesinde tedavi edilen, 37 inhalasyon yanığı tanısı almış olgunun dosyası arşivden çıkarıldı.

Yedi olgu göğüs hastalıkları konsültasyonu istenmediği ve bronkoskopi yapılmadığı için çalışma kapsamına alınmadı. Geri kalan 30 hastanın birinde ise bronkoskopik olarak inhalasyon yanığı bulgusu yoktu ve bu nedenle bu olgu da çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya dahil edilen 29 olgunun 25’i erkek 4’ü kadın olup Tablo 1. Çalışmaya alınan hastaların demografik ve

klinik özellikler Değişken Yaş ort. ± SS Yaş aralığı Kadın hasta (n) Erkek hasta (n) Sigara kullanımı (n) % TVYA ort.±SS Kapalı ortam yangını (n) Yüz yanığı (n) Orofarenkste is (n) Patlama maruziyeti (n) Ort. pH±SS Ort.COHb±SS Kan kültürü pozitif septisemi (n) Entübe hasta (n)

40,1±3,4 19-78 4 25 20 %42,9±20,3 22 24 10 11 7,39±,09 1,96±0,65 23 28

SS: Standart sapma; TVYA: Toplam vücut yüzey alanı; COHb: Karboksi hemoglobin.

Tablo 2. Olgularımızda inhalasyon hasarı yapan maddeler Madde

Olgu (n)

Duman Alev LPG, benzin, tiner Buhar Korozif madde Metan

26 7 11 3 1 3

Tablo 3. Hastaneye kabulün 1. ve 5. günündeki akciğer grafisi bulguları Bulgu Normal Difüz radyolojik anormallik ARDS Lokal radyolojik anormallik Konsolidasyon Plörezi Atelektazi Toplam ARDS: Akut respiratuvar distres sendromu.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

1. Gün

5. Gün

17 (%58,6) 3 (%10,3) 3 10 (%34,4) 7 1 2 30

10 (%34,4) 12 (%41,3) 12 7 (%24,1) 6 – 1 29

yaş ortalamaları 40,1±3,4 yıl olarak hesaplandı. Hastaların %68,9’unda sigara öyküsü mevcuttu. Olgularda ortalama TVYA’ya göre yanık yüzdesi 42,9±20,3 idi. Yirmi iki (%75,8) olguda kapalı ortam yanığı, 11 (%37,9) olguda patlama, 26 (%89,6) olguda dumana maruz kalma öyküsü mevcuttu (Tablo 1, 2). Çalışmaya alınan 29 olgunun 8’i hastanemize getirilmeden önce, sevk eden merkezde entübe edilmişti. Geri kalan 21 olgudan, 20’si hastanemize genel durumları bozuk, bilinçleri kapalı veya konfü olarak getirilmiş ve entübe edilerek mekanik ventilatöre (MV) bağlanmıştı. Bir olgu ise entübe edilmeden tedavi edilmiş ve iyileşerek taburcu olmuştu. Tüm hastalarda rutin kan biyokimyası ve hemogram dışında arter kan gazı (AKG) analizleri, COHb düzeyi, kan kültürü alınmıştı. On dört hastada AKG analizlerine göre asidoz mevcuttu. Asidoz 3 hastada metabolik, 2 hastada mikst, 9 hastada ise respiratuvar tipte idi. Ortalama pH 7,39±0,09 bulundu. Asidoz saptanan olgularda ortalama pH 7,27±0,05 iken asidozu olmayanlarda bu değer 7,43±0,05 olarak hesaplandı.

Yatışın 1. ve 5. günlerinde çekilen akciğer grafileri değerlendirilerek, normal akciğer grafisi, difüz radyolojik anormallik gösteren akciğer grafisi ve lokal radyolojik anormallik gösteren akciğer grafisi olmak üzere 3 grupta ele alındı (Tablo 3). Hastaneye kabul gününde çekilen grafide 29 hastanın 17’sinde (%58,6) patoloji saptanmadığı, 7 (%24,1) olguda konsolidasyon (pnömonitis), 3 olguda ARDS ile uyumlu bilateral yaygın lezyonlar, 2 olguda atelektazi olduğu saptandı. Ayrıca 1 olguda konsolidasyon ile birlikte minimal plevral efüzyon görüldü. Aynı hastaların yatışlarının 5. gününde çekilen akciğer grafileri değerlendirildiğinde ise; 10 (%34,4) olgunun akciğer grafisinin normal olduğu, bu 10 olgunun 2’sinde ilk gün saptanan konsolidasyonun silindiği, 8’inin ise ilk günden itibaren radyolojik anormallik göstermediği saptandı. Buna karşılık ilk gün çekilen akciğer grafisi normal olan 17 olgunun, 5. gün grafilerinde 4 olguda konsolidasyon (pnömoni), 5 olguda ise ARDS geliştiği saptandı. Sonuç olarak yatışın 1. gününde akciğer grafisine göre 29 hastadan 12’sinde (%41,3) pulmoner komplikasyon saptanırken, bu oranın 5. günde 19 hasta ile %65,5’e yükseldiği görüldü. En sık pulmoner komplikasyonlar ise ARDS (12 olgu, %41,3) ve konsolidasyon (pnömoni veya pnömonitis) (11 olgu, %37,9) idi (Şekil 1, 2).

Yirmi dokuz hastanın 23’ünde tedavi seyrinde kan kültürü pozitif septisemi gelişti; 17 olguda tek mikroorganizma ürerken geri kalan 6 olguda birden fazla etken izole edildi. En sık üreyen mikroorganizmalar; Pseudomonas spp., Echerichia coli, Acinetobacter spp. ve Acinetobacter baumannii idi (Tablo 4). Tedavinin 5. gününde ARDS tablosu gelişen 12 olgunun 10’unda kan kültüründe üreme mevcuttu. Yine kan kültüründe üreme saptanan 23 olgunun 8’inde, üreme 113

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 4. Kan kültüründe üreyen mikroorganizmalar Etken Acinetobacter baumannii Acinetobacter spp.

Alfa hemolitik streptokok Escherichia coli Enterococcus spp.

Gram negatif basil Candida spp.

Haemophilus spp.

MRSA Pseudomonas spp.

Difteroid basil Citrobacter spp.

Olgu sayısı 3 3 1 4 1 4 1 1 3 7 2 1

MRSA: Metisiline dirençli Staphylococus aureus.

saptanmayan 6 olgunun ise 3’ünde 1. veya 5. gün akciğer grafisinde konsolidasyon saptandı.

Tablo 5. Yirmi dokuz olgudaki bronkoskopik bulguların dağılımı Grup Bronkoskopik lezyonlar

1 2 3 4

n (%)

Ödem, hiperemi, erozyon, ülser, nekroz Trakeobronşial ağaçta karbon partikül Hemorajik sekresyon, hemorajik krutlar Tıkalı bronş

25 (%86,2) 7 (%24,1) 6 (%20,6) 2 (%6,8)

kanıtlanmıştı. Bronkoskopi esnasında bronşiyal lavaj ve trakeobronşiyal sistemin aspirasyonu ile mukozal yüzeydeki yapışık karbon partikülleri ve krutlar temizlendi, sekresyonlar aspire edilerek havayolu açıklığı sağlanmaya çalışıldı. Beş olguda bronkposkopi tekrar edilerek bronş tuvaleti sağlandı. Hastalarımızın bronkoskopi skorları 1 ile 4 arasında değişmekteydi ve ortalama skor 1,65±0,89 olarak hesaplandı. Çalışmamızda bronkoskopiye bağlı komplikasyon görülmedi.

Yoğun bakımda takip edilen 28 entübe hastaya, entübasyon tüpü içersinden, entübe edilmeyen 1 olguya ise 3 mg iv midazolam ile yapılan sedasyon ve lokal anestezi altında nazal yolla fiberoptik fleksibl bronkoskopi yapıldı. Hastaların hastaneye kabulünün ilk 3 günü içinde yapılan bronkoskopide elde edilen bulgular ele alındığında 25 olguda hiperemi, ödem, erozyon, ülserasyon ve nekroz gibi mukozal lezyonlar (grup 1), 7 olguda karbon partikülleri (is) (grup 2), 6 olguda hemorajik sekresyon ya da hemorajik krutlar (grup 3), 2 olguda ise tıkalı bronş (grup 4) görüldü (Tablo 5). Yani tüm olgularda inhalasyon hasarı bronkoskopik olarak

Olgularımızın 5’i şifa ile taburcu edildi, 24 olgu ise ortalama 13,7±9,4 gün tedavi sonrası kaybedildi. Ölen olgularımızın %50’sinde ARDS ve solunum yetmezliği, diğer %50’sinde ise çoklu organ yetersizliği ölüm nedeni olarak belirtilmişti. Mortalite ile ilişkili faktörleri belirlemek amacıyla, ölen olgular ile yaşayan olgular, TVYA’ya göre yanık yüzdesi, yanık derecesi, yanık ortamı, patlama maruziyeti, 1. ve 5. gündeki radyolojik anormallik, bronkoskopik skor, COHb düzeyi, yatış süresi, ARDS ve septisemi gelişmesi açısından birbirleri ile karşılaştırıldı (Tablo 6).

Mortalite ile TVYA’ya göre yanık yüzdesi, 5. günde radyolojik anormallik saptanması, ARDS gelişimi ve

Şekil 1. Kırk beş yaşında erkek hasta, merkezimize kapalı ortam yangınında yoğun dumana maruz kalma öyküsü ile getirildi. Beşinci günde çekilen akciğer grafisinde bilateral yaygın alveoler dolma paterni saptandı.

Hasta klinik ve radyolojik bulguları ile ARDS tanısı aldı.

Şekil 2. Yetmiş altı yaşında kadın hasta, merkezimize getirildiği ilk gün çekilen akciğer grafisinde sağda total atelektazi olduğu görüldü. Aynı gün yapılan bronkoskopisinde sağ ana bronş girişinde lümenin yoğun sekresyon ve karbon partikülleri ile tıkalı olduğu saptandı. Bronkoskopi sonrası hastanın atelektazisi açıldı.

114

Mart - March 2012

Yanık merkezimizde takip edilen inhalasyon yanığı olguları

Tablo 6. Mortalite ile ilişkili faktörlerin univariate analizi Bulgu

Yaşayanlar

Ölenler

p

TVYA’ya göre yanık (%) Yanık derecesi Kapalı ortam Patlama 1. gün radyolojik anormallik 5. gün radyolojik anormallik ARDS Septisemi Bronkoskopik skor Yatış günü COHb

%20,4±13,2 2±0,54 %100 %20 %20 – – %40 1±0 7±7,3 1,74±0,71

%48,5±18,1 2±0,49 %70,8 %41,6 %45,8 %79,1 %50 %88,3 1,79±0,93 13,7±9,4 2,53±2,35

0,003 0,845 0,296 0,622 0,370 0,002 0,039 0,858 0,089 0,037 0,560

TVYA: Toplam vücut yüzey alanı; ARDS:Akut respiratuvar distres sendromu; COHb: Karboksi hemoglobin.

yatış süresi arasında anlamlı bir ilişki olduğu görüldü (p<0,05).

Yaşayan ve kaybedilen olguların bronkoskopik skorları arasındaki ilişki incelendiğinde, bronkoskopik skor ölen olgularda 1,79±0,93 iken yaşayan olgularda 1,0±0 idi. Kaybedilen olgularda bronkoskopik skor anlamlı olmamakla beraber belirgin derecede yüksekti (p=0,089). Bronkoskopik skor ile ARDS arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, skorun ARDS gelişen ve gelişmeyen grupta, sırasıyla 2,08±1,08 ve 1,35±0,60 olduğu saptandı. Bronkoskopik skor, ARDS grubunda anlamlı olmamakla beraber belirgin olarak yüksek bulundu (p=0,051).

TARTIŞMA Sıvı ve gaz yakıtların, plastik ve sentetik ürünlerin, uçucu kimyasal maddelerin günümüzde daha fazla kullanılır hale gelmesi ile patlama ve yangın riski eskiye oranla artmıştır. Bu duruma paralel olarak, yangın ortamında bulunan toksik duman, ısı, buhar, uçucu kimyasal maddelerin solunması ile oluşan respiratuar hasar da, kutanöz yanık olgularına daha çok eşlik eder hale gelmiştir. İnhalasyon yanıklarında ortaya çıkan pulmoner komplikasyonlar mortaliteyi yükseltmektedir. Kutanöz yanıklara inhalasyon yanığı eşlik ettiğinde mortalite %20-40 arasında artar.[2,4,9] Çalışmamızın birincil sonlanım noktası, inhalasyon yanığı olgularında pulmoner komplikasyonlar ve mortalite ile ilişkili faktörleri ortaya koymaktır. Serimizde erken ve geç dönemdeki pulmoner komplikasyon oranları sırasıyla %41,3 ve % 65,5 olarak bulunmuş olup mortalite ile TVYA’na göre yanık yüzdesi, 5.gün çekilen akciğer grafisinde anormallik, ARDS ve hastanede yatış süresi arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p<0,05). Çalışmamızın ikincil sonlanım noktası ise bronkoskopinin inhalasyon yanığı olgularında, hastalığın ciddiyetini belirlemedeki rolünü değerlendirmek olup Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

bronkoskopik skor ile mortalite ve ARDS gelişimi arasında anlamlı bir ilişki olmamakla beraber (p=0,089 ve p=0,051), bronkoskopik skor ölen ve ARDS gelişen olgularda belirgin olarak yüksek bulunmuştur.

Yanık hastalarında inhalasyon hasarı olasılığı TVYA’ya göre yanık oranı ile paralel bir ilişki gösterir. %80’in üzerinde yanığı olan hastalarda inhalasyon hasarı %75-93 olarak bildirilmiştir.[10,11] İnhalasyon hasarı varlığında ise mortalite %45-78 arasında değişmektedir ve inhalasyon hasarı ölüm için bilinen 3 ana prediktörden biridir.[7,12] İnhalasyon yanığı olgularında mortaliteden sorumlu temel pulmoner komplikasyonlar, akut akciğer hasarı, ARDS ve pnömonidir.

Pulmoner komplikasyonlara bağlı solunum yetersizliği dışında bu hastalarda sepsis ve çoklu organ yetersizliği de hastaların kaybedilmesinin önde gelen nedenleri arasındadır.[9] Bizim çalışmamızda da ölen hastalarımızın yarısında pulmoner komplikasyonlara bağlı solunum yetersizliği, diğer yarısında ise çoklu organ yetersizliği ölüm nedeni olarak bildirilmiştir.

Akciğer grafisi, inhalasyon yanığında, hasarı ve pulmoner komplikasyonları ortaya koymada kullanılan temel inceleme yöntemidir. Grafi bulguları varlığında bronkoskopik inceleme ve COHb düzeyi tanıyı doğrular. Erken dönemde çekilen akciğer grafisinde konsolidasyon, akciğer ödemi, plörezi, atelektazi, peribronşiyal kalınlaşma gibi komplikasyonlar saptanabilir. Olguların bir kısmında erken dönemde ortaya çıkan bu komplikasyonlar günler içersinde gerilerken bazılarında hasarın ciddiyetine bağlı olarak ARDS ve septisemi gelişebilir. Subakut dönem olarak adlandırılan 2.-5. günlerde ortaya çıkan konsolidasyonlar sepsis ile ilişkilidir ve bu dönemde ARDS gelişimi, sepsis ya da inhalasyon hasarına bağlıdır. Geç dönem olarak tanımlanan 5. günden sonra ortaya çıkan pulmoner patolojiler ise daha çok ARDS ve sekonder enfeksiyonlara bağlı apse, ampiyem, aspirasyon pnömonisi, bronşektazi gibi komplikasyonlardır.[9] 115

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

George ve arkadaşları[9] yanık hastalarındaki radyolojik anormallikleri değerlendirdikleri çalışmalarında, ölen 46 hastanın, 36’sında inhalasyon hasarı saptamışlar ve bu olgularda pulmoner komplikasyon oranını %83,3 olarak bildirmişlerdir. Bu seride inhalasyon yanığı saptanan hastaların %33,3’ünde konsolidasyon ve %43,3’ünde ise ARDS gelişmiştir.

Bu çalışmada akciğer grafisi bulgularının yatış günlerine göre dağılımı incelendiğinde 1. gün olguların %28,3’ünde, 2-5. günler arası %25’inde, 5. günden sonra ise %46,7’sinde komplikasyonların ortaya çıktığı saptanmıştır.[9] Bizim çalışmamız ele alındığında ise hastaneye yatış gününde çekilen akciğer grafisinde olguların %41,3’ünde lezyon saptanmıştır. Akut dönem olarak adlandırabileceğimiz bu dönemde 7 olguda görülen konsolidasyon, enfektif bir süreçten çok kimyasal maddelerin inhalasyonuna karşı gelişen immünolojik bir reaksiyon yani pnömonitis olarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda geç dönemde, ARDS’li olgu sayısının 3’ten 12’ye, total pulmoner komplikasyonların ise %41,3’ten %65,5’e yükseldiği görülmüştür. Bizim serimizde geç dönemde karşılaşılan en sık komplikasyonlar ARDS (%41,3) ve pnömonidir (%20,6).

Chou ve arkadaşları[7] çalışmalarında bronkoskopik olarak inhalasyon hasarı saptadıkları hastalarda akut akciğer hasarı gelişme oranını %23,7 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda olguların %41,3’ünde ARDS gelişmiştir ve ARDS gelişen 12 olgunun tümü kaybedilmiştir. Diğer yandan mortalitemiz oldukça yüksek olup %82,7 olarak hesaplanmıştır. Bizim olgularımızda ARDS ve mortalite oranının yüksek çıkması, ortalama yanık yüzdesinin yüksek olmasına ve olguların 28’inin geldiği andan itibaren MV gereksinimi olan ağır hastalar olmasına bağlanabilir. Bu durum çalışmamızın zayıf yönüdür. Diğer yandan aynı dönemde Yanık Merkezi Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan hastalarda genel mortalite oranının %36 olduğu dikkate alındığında, inhalasyon hasarı bulunan hastalarda diğer yanık hastalarına göre mortalitenin belirgin olarak yüksek olduğu söylenebilir.

Enfeksiyonlar ve özellikle pnömoni yanık hastalarında morbidite ve mortalitenin ana nedenlerinden biridir. George ve arkadaşları[9] inhalasyon yanığı olgularında kültür pozitif septisemi oranını %60 olarak bildirmiştir. Bu oran bizim serimizde %79,3’tür. de La Cal ve arkadaşları[13] prospektif çalışmalarında, inhalasyon yanığı olan hastalarda pnömoni sıklığının inhalasyon yanığı olmayan hastalara göre 2 kat fazla olduğunu bildirmişlerdir. Biz çalışmamıza sadece inhalasyon yanığı olduğu kanıtlanmış olguları dahil ettiğimiz için, saf kutanöz yanıklı hastalardaki pnömoni oranı ile inhalasyon yanığı da olan hastalardaki pnömoni oranını karşılaştırma olanağını bulamadık ve serimizdeki pnömoni sıklığını %20,6 olarak hesapladık.

116

İlk kez 1975 yılında Moylan ve arkadaşları, inhalasyon yanığı tanısında bronkoskopinin rutin olarak kullanımı ve bu yöntemin diğer tüm tanı yöntemlerine üstünlüğünü bildirmişlerdir. Bugün için de inhalasyon yanığını değerlendirmenin en iyi yolunun bronkoskopi olduğu bilinmektedir ve bu nedenle bronkoskopi yanık hastalarında tarama testi olarak kullanılmaktadır.[3,14,15] Masanes ve arkadaşları[4] çalışmalarında 130 yanık hastasından 44’ünde bronkoskopi ile kimyasal inhalasyon yanığı tanısı koymuşlardır. Bu olguların 37’sinin akciğer grafisi normaldir, 19’unda TVYA’na göre yanık oranı düşüktür, 18’inde ise disfoni, yüz yanığı gibi inhalasyon yanığına işaret eden bulgular saptanmamıştır.

Chou ve arkadaşları[7] çalışmalarında, bronş mukoza biyopsileri ve makroskopik gözlem ile bronş mukozasındaki lezyonları derinliğine göre sınıfladıklarında, yüzeyel lezyonlara göre derin mukozal hasar varlığında akut akciğer hasarı gelişme oranının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde arttığını ortaya koymuşlardır.

Biz çalışmamızda olguların %86,2’sinde mukozal lezyon, %24,1’inde trakeobronşiyal ağaçta karbon partikülü, %20,6’sında ise hemoraji saptadık. Ayrıca lezyonları 4 grup olarak sınıflandırıp skorladığımızda ölen hastalarda ve ARDS gelişen hastalarda bronkoskopik skorun istatistiksel olarak anlamlı olmasa da belirgin olarak yüksek olduğunu gördük.

Masanes ve arkadaşlarının[4] çalışmasında, hastaların %52’sinde ARDS gelişmiştir. Arter kan gazları analizlerinde bozulma başladıktan sonra MV’ye alınan 4 hastanın tümü kaybedilmesine karşın bronkoskopi ile inhalasyon hasarı tanısı konulmuş ve derhal MV’a alınmış 37 hastanın 18’inde ARDS gelişmediği gözlenmiştir. Otuz yedi hastanın 10’unda geçici AKG bozukluğu saptanmış, bunların 9’unda ARDS gelişmiş ancak hastaların tümü iyileşmiştir. Yazarlar elde ettikleri bulgularla bronkoskopinin ARDS gelişimini tahmin etmede yararlı bir tanı aracı olduğu yargısına varmışlardır.

Chou ve ardaşlarının[7] çalışmasında, akut akciğer hasarı ile ilişkili mortalite %14 olarak bildirilmiş ve yazarlar tarafından literatüre göre çok düşük çıkan bu oran, erken dönemde bronkoskopi yapılması, bronkoskopik bulgu saptanan olgularda preventif MV uygulanması, hemodinamik stabiliteyi sağlamak amacıyla sıvı resüsitasyonu ve intensif bronşial tuvaletin sağlanmasına bağlanmıştır.

Bronkoskopinin termal hasarı ortaya koymanın yanı sıra bu hasarın yarattığı sonuçları ortadan kaldırmada agresif kullanımı, yani sık aralıklarla yapılan bronkoskopi ile sekresyon, soyulmuş mukoza parçaları ve partiküllerin temizlenerek bronşiyal hijyenin sağlanması yönünde de katkısı vardır.[10] Biz de olgularımızdan 4’ünde bronşiyal temizliği sağlamak amacıyla birkaç defa bronkoskopi yaptık. Bu hastalardan birinde Mart - March 2012

Yanık merkezimizde takip edilen inhalasyon yanığı olguları

var olan atelektazi, seri bronkoskopiler sonrası açıldı.

Carr ve arkadaşları 2009 yılında yayınladıkları çalışmada TVYA’na göre %30-59 yanığı olan pnömonili olgularda bronkoskopi yapılmasının MV’ye bağlı kalınan gün sayısını bronkoskopi yapılmayan olgulara göre anlamlı derecede azalttığını (21 gün ve 28 gün) bildirmişlerdir. Ancak bu çalışmada TVYA’ya göre %29’dan az yanığı olan ve bronkoskopi yapılan olgularda hastanede, yoğun bakımda yatış süresi ve MV’a bağlı kalınan gün sayısının bronkoskopi yapılmayan olgulara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Biz çalışmamızda TVYA’ya göre %1-29 arası ve %30’dan büyük yanık alanına sahip olgularda yoğun bakım yatış sürelerini 12,6±8,95 ve 13,8±10,1 bulduk.

Bizim çalışmamızda tüm olgulara bronkoskopi yapıldığından, bronkoskopi yapılan ve yapılmayan olguların hastanede yatış ve yoğun bakımda yatış günlerini karşılaştırma olanağı yoktu.

[10]

Marek ve arkadaşları[1] çalışmalarında, bronkoskopi sırasında hastaların %7,2’sinde hipoksi geliştiğini saptamışlar ve akut solunum yetmezliği olup entübe ve yüksek konsantrasyonda Oksijen desteği sağlanan hastalarda bronkoskopi yapılmamasını önermişlerdir.

Biz kendi serimizde, entübe hastaların tümüne oksijen ve MV desteği altında, oksijen satürasyonu %88’in altına düşmeyecek şekilde bronkoskopi yaptık. İşlem esnasında gerekirse bronkoskopiye ara verip, MV desteğini arttırarak satürasyonun minimum %88’de kalmasını sağladık. Entübe olmayan 1 olgumuzda ise işlem nazal kanülle 2 lt/dk oksijen altında yapıldı. Bizim serimizde bronkoskopiye ilişkin hiçbir olguda komplikasyon görülmedi.

Sonuç olarak, inhalasyon yanığı varlığında, hasta pulmoner komplikasyonlar ve enfeksiyonlar açısından yüksek risk altındadır. Pulmoner komplikasyonlar ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttur. Bu olgularda erken tanı ve hastanın erken dönemde yoğun bakıma yatırılarak MV uygulanması, komplikasyon oranını azaltır ve oluşan komplikasyonun daha ılımlı seyrini sağlar. Birçok olguda erken tanı için klinik ve radyolojik değerlendirme yetersiz kalmaktadır. Bronkoskopi ise tanı için ucuz, emniyetli, en kesin inceleme yöntemidir ve bu nedenle tüm yanık olgularında inhalasyon hasarının varlığını ortaya koyabilmek amacıyla uygulanmalıdır.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

KAYNAKLAR 1. Marek K, Piotr W, Stanisław S, Stefan G, Justyna G, Mariusz N, et al. Fibreoptic bronchoscopy in routine clinical practice in confirming the diagnosis and treatment of inhalation burns. Burns 2007;33:554-60.

2. Jung RC, Gottlieb LS. Respiratory tract burns after aspiration of hot coffee. Chest 1977;72:125-8.

3. Clark CJ, Reid WH, Telfer AB, Campbell D. Respiratory injury in the burned patient. The role of flexible bronchoscopy.

Anaesthesia 1983;38:35-9.

4. Masanès MJ, Legendre C, Lioret N, Saizy R, Lebeau B. Using bronchoscopy and biopsy to diagnose early inhalation injury.

Macroscopic and histologic findings. Chest 1995;107:13659.

5. Phillips AW, Cope O. Burn therapy. II. The revelation of respiratory tract damage as a principal killer of the burned patient. Ann Surg 1962;155:1-19.

6. Hantson P, Butera R, Clemessy JL, Michel A, Baud FJ. Early complications and value of initial clinical and paraclinical observations in victims of smoke inhalation without burns.

Chest 1997;111:671-5.

7. Chou SH, Lin SD, Chuang HY, Cheng YJ, Kao EL, Huang MF. Fiber-optic bronchoscopic classification of inhalation injury: prediction of acute lung injury. Surg Endosc 2004;18:1377-9.

8. Bingham HG, Gallagher TJ, Powell MD. Early bronchoscopy as a predictor of ventilatory support for burned patients.

J Trauma 1987;27:1286-8.

9. George A, Gupta R, Bang RL, Ebrahim MK. Radiological manifestation of pulmonary complications in deceased intensive care burn patients. Burns 2003;29:73-8.

10. Carr JA, Phillips BD, Bowling WM. The utility of bronchoscopy after inhalation injury complicated by pneumonia in burn patients: results from the National Burn Repository. J Burn Care Res 2009;30:967-74.

11. Guo F, Chen XL, Wang YJ, Wang F, Chen XY, Sun YX. Management of burns of over 80% of total body surface area: a comparative study. Burns 2009;35:210-4.

12. Heimbach DM, Waeckerle JF. Inhalation injuries. Ann Emerg Med 1988;17:1316-20.

13. de La Cal MA, Cerdá E, García-Hierro P, Lorente L, Sánchez-Concheiro M, Díaz C, et al. Pneumonia in patients with severe burns : a classification according to the concept of the carrier state. Chest 2001;119:1160-5.

14. Bourbeau J, Lacasse Y, Rouleau MY, Boucher S. Combined smoke inhalation and body surface burns injury does not necessarily imply long-term respiratory health consequences.

Eur Respir J 1996;9:1470-4.

15. Moylan JA, Adib K, Birnbaum M. Fiberoptic bronchoscopy following thermal injury. Surg Gynecol Obstet 1975;140:5413.

117

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):118-124

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.94803

Batı Karadeniz bölgesinde üçüncü basamak bir sağlık merkezindeki göz yaralanmaları Eye injuries at a tertiary health center in the west Black Sea region, Turkey Atilla ALPAY, Özlem ÖZCAN, Sılay Cantürk UĞURBAŞ, Suat Hayri UĞURBAŞ

AMAÇ

BACKGROUND

Türkiye’nin Batı Karadeniz bölgesindeki göz yaralanmalarının klinik özelliklerini ve görsel prognozunu belirlemek, ulusal istatistiklere veri oluşturmaktır.

We aimed to investigate the clinical aspects and visual prognosis in eye injury and to constitute data in the west Black Sea region in Turkey for national statistics.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi’ne 2001-2010 yılları arasında başvuran 281 göz yaralanması olgusu geriye dönük olarak incelendi.

A retrospective analysis of 281 eye trauma cases admitted to the Emergency Department of Zonguldak Karaelmas University Hospital between 2001 and 2010 was performed.

BULGULAR

RESULTS

Göz yaralanmalarının büyük kısmı (%42,7) 30-50 yaşları arasında meydana gelmişti. Yaralanmaların en sık (%28,8) nedeni kırsal alanda ahşap kaynaklı maddelerle yaralanmalar iken, 30-50 yaş arası erkeklerde en sık neden işyeri yaralanmalarıydı. Kornea-skleral kesiler ilk ve son görme keskinliği açısından en ciddi yaralanma olarak belirlendi.

A majority of eye injuries (42.7%) affected individuals aged 30 to 50 years. The most frequent cause of injury in the rural areas was wooden objects. The most frequent cause of injury in males aged 30 to 50 years was work-site injuries.

Corneal-scleral lacerations were found to be the most serious injuries with regard to initial and final visual acuities.

SONUÇ

CONCLUSION

Göz yaralanmaları hala sık ve önlenebilir bir körlük sebebidir. Alınacak basit tedbirler ve halkın eğitimi sayesinde iş gücü kaybı, ekonomik kayıp ve psikolojik sorunlara yol açan bu önemli problemin önüne geçilebilir. Trafikte emniyet kemeri takılması, iş yerlerinde ve kırsal alanda çalışırken koruyucu gözlük takılması konusunda halkın bilinçlendirilmesi alınacak tedbirlerin başında gelmektedir.

Eye injuries are still the most common and preventable cause of blindness. Simple precautions and public education might prevent this health problem, which causes economic and labor force loss and psychological problems. One of the basic precautions would be raising public awareness on wearing a seat belt inside the car and protective eyeglasses at the work site and while working in rural areas.

Anahtar Sözcükler: Epidemiyoloji; göz yaralanması; görme keskinliği; korunma.

Key Words: Epidemiology; ocular trauma; visual acuity; prognosis; prevention.

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Zonguldak.

Department of Ophthalmology, Zonguldak Karaelmas University, Faculty of Medicine, Zonguldak, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Atilla Alpay. Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göz Hastalıkları Polikliniği, Kozlu, 67600 Zonguldak Turkey.

Tel: +90 - 372 - 261 23 68 e-posta (e-mail): atillaalpay@hotmail.com

118

Batı Karadeniz bölgesinde üçüncü basamak bir sağlık merkezindeki göz yaralanmaları

Göz yaralanmaları özellikle gelişmekte olan ülkelerde tek taraflı görme kaybının ve körlüğün önemli sebeplerinden biridir.[1-4] Dünya genelinde 500.000’den fazla insanın en az tek gözünün yaralanma sebebiyle kör olduğu bildirilmiştir.[1] Erkekler kadınlara göre daha fazla göz yaralanmasına maruz kalmaktadırlar.

[5-7] Etyolojisi popülasyonlar arasında farklılık göstermekle birlikte, sosyoekonomik durum, eğitim ve kültürel alışkanlıklar göz yaralanmalarının oluş biçimi ve sonuçları üzerinde belirleyici rol oynamaktadır.[8,9] Koruyucu önlemlere yönelik epidemiyolojik çalışmaların artmasına rağmen, yaralanmalar hala oküler morbiditenin önde gelen sebepleri arasındadır.[10] Göz yaralanmalarının nedenleri ve karakterleri ile ilgili epidemiyolojik verilerin birikmesi, koruyucu önlemlerin alınması ve tıbbi yaklaşım stratejilerinin belirlenmesine katkı sağlayacaktır. Amerika Birleşik Devletleri, İngiltere ve İsveç gibi ülkelerde göz yaralanmalarının sıklığı belirlenmiş olmakla birlikte, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde ulusal stratejileri yönlendirebilecek veri birikimleri yeterli değildir.[1,2] Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastanesi, yaklaşık olarak 300,000 nüfusa hitap eden bir bölgede 3. basamak bir tedavi merkezidir. Dağlık bir araziye sahip olan Zonguldak gemi sanayi, demir-çelik, kömür madenciliği ve tarımla uğraşan kesimlerin iç içe yaşadığı bir bölgedir. Değişik kesimleri bir arada barındıran bu bölgedeki göz yaralanmaları da çok çeşitli olmaktadır.

Bu çalışmada son 9 yıl içinde göz yaralanması nedeniyle Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi’ne gelen hastaların demografik, etyolojik, prognostik özellikleri ve tedavi sonuçları araştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM Haziran 2001 ile Ağustos 2010 tarihleri arasında Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi’ne göz yaralanması şikayeti ile gelen hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Tüm olguların başvuru tarihi, yaşı, cinsiyeti, etkilenen gözü ve meydana gelen yaralanmanın detayları kaydedildi. Ol-

guların hepsi tetanoz profilaksisi yönünden değerlendirildi ve tam bir göz incelemesinden geçirildi. Yaralanan oküler yapılar ve değerlendirilebilen hastalarda düzeltilmiş başlangıç ve son görme keskinlikleri kaydedildi. Yaralanmanın mekanizması künt veya keskin olarak gruplandırıldı ve bulgular oküler yaralanma sınıflandırma ve standardizasyon ölçütlerine göre kaydedildi.[11,12] Göz yaralanmasının olduğu yere veya kaynağına göre yaralanmalar; iş kaynaklı, ev kaynaklı, kırsal alandaki, sokaktaki, trafik kazaları sonucu ve darp sonucu yaralanmalar şeklinde 6 gruba ayrıldı.

Hastaların görme keskinlikleri 3 gruba ayrıldı. Parmak sayma seviyesi ve altı düşük görme keskinliği, 0,1-0,3 arası orta derecede görme keskinliği ve 0,41,0 arası iyi görme keskinliği olarak değerlendirildi.[9] Yabancı cisim şüphesi olanların direkt grafileri çekildi. Gerekli olgularda ise bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografik incelemeler yapıldı.

Tüm istatistiki analizler “SPSS 13.0 for Windows” (SPSS Inc., Chicago, Illinois) versiyonu kullanılarak yapıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında kikare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR Çalışmanın kapsadığı 9 yıllık dönemde, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi’ne göz yaralanmasıyla başvuran 281 hastanın 284 gözüne ait veriler değerlendirildi.

Hastalarının yaş ortalamaları 35,3±19 (dağılım, 6 ay - 91 yıl) olarak bulundu. Hastaların 222’si (%79) erkek, 59’u (%21) kadındı ve yaş ortalamaları sırasıyla 35,9±18 ve 33,1±21 olarak belirlendi. Erkek / kadın oranı 3,76 / 1 olarak bulundu. İki grubun yaş ortalamaları arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). En sık yaralanma, erkeklerde (%22,5) 30-50 yaş grubunda, kadınlarda ise (%30,5) 40-50 yaş grubunda meydana gelmişti. Sıfır - dokuz yaş grubunda erkek ve kadın arasında göz yaralanmasına uğramak açısından an-

Tablo 1. Göz yaralanması geçiren hastaların yaş ve cinsiyet dağılımı Yaş

Erkek (%)

Kadın (%)

p

Toplam (%)

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 Toplam

20 (9,0) 26 (11,7) 33 (14,8) 50 (22,5) 44 (19,8) 25 (11,2) 12 (5,4) 12 (5,4) 222

14 (23,7) 4 (6,7) 5 (8,4) 8 (13,5) 18 (30,5) 4 (6,7) 3 (5) 3 (5) 59

=0,303 <0,001 <0,001 <0,001 =0,001 <0,001 =0,02 =0,02 <0,001

34 (12,0) 30 (10,6) 38 (13,5) 58 (20,6) 62 (22,0) 29 (10,3) 15 (5,3) 15 (5,3) 281

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

119

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

35

25

30

20

20 Toplam 15

Erkek

10

Hasta sayısı

Hasta sayısı

25

Kadın

15

10

5

1

Ev

2

İş yeri

3

Kırsal

4

Sokak

5

T. kazası

6

Darp

5 0

0 0

9

19

29

39

49

59

69

79

1 2 34 5 6

1 2 34 5 6

1 2 34 5 6

1 2 34 5 6

1 2 34 5 6

1 2 34 5 6

1 2 34 5 6

0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

1 2 34 5 6

≥70

Yaş grubu

Yaş

Şekil 1. Göz yaralanması geçiren hastaların yaş ve cinsiyet dağılımı.

Şekil 2. Göz yaralanmalarının yeri ve yaş grupları arasındaki dağılım.

lamlı bir fark bulunmazken (p=0,303), diğer yaş gruplarında erkeklerde göz yaralanmaları daha fazlaydı (χ2 = 281, p<0,001) (Tablo 1, Şekil 1). Sağ göz yaralanması 159 hastada, sol göz yaralanması 119 hastada gözlendi (χ2 =179, p=0,02). Hastaların 3’ünde ise her iki göz yaralanması vardı. Kırsal alandaki yaralanmalar, sıklık açısından ilk sırada yer alırken (%28,8), erkeklerde iş yerlerindeki (%22,5), kadınlarda ise evdeki (%25,4) göz yaralanmaları ikinci sıklıktaydı. Göz yaralanmalarının yaş grupları arasındaki dağılımına bakıldığında, 0-9 yaş arasında evdeki göz yaralanmaları ilk sırada yer alırken, 30-50 yaş arasındaki erkeklerde işyeri yaralanmaları, 50 yaş sonrası erkek ve ka-

dınlarda kırsal alandaki yaralanmalar ilk sırada bulundu (Tablo 2, Şekil 2). Göz yaralanmasına en sık sebep olan cisimler sırası ile ahşap ve metalik cisimlerdi (%20,2) (Tablo 3).

Yaralanmalar Nisan-Kasım ayları arasında diğer aylara oranla daha sıktı. Bu aylarda kırsal alandaki yaralanma sıklığında belirgin bir artış vardı (Şekil 3). Göz yaralanmalarının günlere göre dağılımına bakıldığında aralarında istatistiki olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Şekil 4).

284 gözün 76’sında (%26,7) laserasyon, ödem, hematom ve kanalikül kesisini içeren göz kapağı yara-

Tablo 2. Göz yaralanmalarının yeri ve yaş grupları arasındaki dağılım Yaş

0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

≥70

Toplam

Toplam (%) 120

Cinsiyet

Ev

İş yeri

Kırsal alan

Sokak

Trafik kazası

Darp

Toplam (%)

Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

9 7 4 1 7 1 3 2 1 3 1 1 2 – 3 – 30 (13,5) 15 (25,4) 45 (16)

– – 1 – 6 – 18 – 18 4 6 1 – – 1 – 50 (22,5) 5 (8,4) 55 (19,5)

3 2 7 – 5 1 9 2 9 8 15 2 8 – 7 2 63 (28,8) 17 (28,8) 80 (28,4)

7 5 7 1 6 1 6 1 5 1 2 – 1 2 – – 34 (15,3) 11 (18,6) 45 (16)

1 1 1 2 5 2 9 1 5 – – – 1 – 1 1 23 (10,3) 7 (11,8) 30 (10,6)

– – 6 1 4 – 5 1 6 1 2 – – 1 – – 22 (9,9) 4 (6,7) 26 (9,2)

20 (9,0) 14 (23,7) 26 (11,7) 4 (6,7) 33 (14,8) 5 (8,4) 50 (22,5) 8 (13,5) 44 (19,8) 18 (30,5) 25 (11,2) 4 (6,7) 12 (5,4) 3 (5) 12 (5,4) 3 (5) 222 (79) 59 (21) 281

Mart - March 2012

Batı Karadeniz bölgesinde üçüncü basamak bir sağlık merkezindeki göz yaralanmaları

Tablo 3. Göz yaralanmasına sebep olan objeler ve göz yaralanmalarının oluş yeri Obje

Ev

İş yeri

Kırsal alan

Sokak

Trafik kazası

Darp

Toplam

Metalik cisim Ahşap Cam Plastik Taş Düşme Patlayıcı Ateşli silah Hayvan darbesi Kimyasal Sınıflandırılamayan Künt cisim Sınıflandırılamayan Kesici cisim Çeşitli yanık Toplam

15 3 10 4 – 2 – – – 2

34 – 1 2 3 1 8 1 – 4

3 52 – – 10 6 – – 3 –

4 12 – – – 17 4 – – 2

– – 4 – – – – – – –

1 2 – – – – – 5 – –

57 (20,2) 69 (24,5) 15 (5,3) 6 (2,1) 13 (4,6) 26 (9,2) 12 (4,2) 6 (2,1) 3 (1,0) 8 (2,8)

1

–

3

3

26

17

37 (13,1)

2 6 45 (%16)

– 1 55 (%19,5)

3 – 80 (%28,4)

2 1 45 (%16)

– – 30 (%10,6)

1 – 26 (%9,2)

4 (1,4) 8 (2,8) 281

lanması vardı. 106 gözde (%37,3) tam kat olmayan kornea ve konjonktiva kesisi, korneanın çapak ile delici olmayan yaralanması, kornea laserasyonu, kornea epitel defekti veya kornea ülseri, hifema, iridodiyaliz, lens subluksasyonu veya luksasyonu ve kommosyo retina gibi bulguları içeren kapalı göz yaralanması mevcuttu. Açık göz yaralanmalarının 67’si (%23,4) korneal, 14’ü (%4,9) kornea-skleral ve 12’si (%4,2) skleral tam kat kesi içermekteydi. Göz içi yabancı cisimlerin sayısı 9 (%3,2) olarak gözlendi. Düzeltilmiş son görme keskinliği açısından bakıldığında göz kapağı yaralanmaları ve kapalı göz yaralanmaları en iyi prognoza sahipti. Açık göz yaralanmalarında ise kornea yaralanmaları orta derecede prognoza sahipken, sklera yaralanmaları en kötü prognoza sahipti. Göz içi yabancı cisimlerle olan yaralanmalar iyi prognoza (%77,7 gözde 0,4 ve üzeri görme) sahipti. Başlangıçta kötü görme

keskinliğine sahip olan gözlerde, son görme keskinliği kötü (ortalama 0,16), başlangıçta iyi görme keskinliğine sahip olan gözlerde ise son görme keskinliği iyiydi (ortalama 0,8). Yaralanmanın tipi ve anatomik yerleşimi ile son görme keskinliği arasındaki ilişki Tablo 4’de gösterilmiştir.

TARTIŞMA Göz yaralanmaları görme azalması veya körlüğe sebep olarak, yaşam kalitesini önemli oranda azaltmakta, işgücü kaybına, yüksek bakım ve tedavi masraflarına yol açabilmektedir.[13] Dünya genelinde, önlenebilir tek taraflı görme kaybının önemli sebeplerinden biri olmasına rağmen, gelişmekte olan pek çok ülkede göz yaralanmalarının önlenmesine yönelik çalışmalara ışık tutacak olan epidemiyolojik veriler yetersizdir.[14] Bu çalışmada, Zonguldak bölgesindeki göz

14

50

12

45 40

r za Pa

si ar

te

a Cu m

Cu m

m şe

te Aylar

Şekil 3. Göz yaralanmalarının yeri ve aylara göre dağılımı.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

Pa z

ık ra l

as ım

A

K

l

im

lü

Ey

Ek

az ira n Te nn uz A ğu sto s

H

n

ıs ay

M

ar t

isa

N

ba t

M

Şu

O

ca k

ar

0

be

5 0

si

2

10

ba

Darp

Pe r

T. kazası

4

20 15

am

Sokak

25

rş

Kırsal

6

30

lı

İş yeri

Ça

8

35

Sa

Ev

Hasta sayısı

Hasta sayısı

10

Günler

Şekil 4. Göz yaralanmalarının günlere göre dağılımı.

121

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 4. Göz yaralanmasının tipi ve anatomik lokalizasyonu ile son görme keskinliği arasındaki ilişki Yaralanma tipi n (%)

Göz kapağı n (%) Kapalı göz n (%)

GK <0,1 n=66 (23,3) GK = 0,1-0,3 n=30 (10,6) GK >0,4 n=161 (56,8) GK değerlendirilemeyen n=26 (9,1) Toplam (n=283) Ortalama ilk GK Ortalama son GK

Açık göz yaralanması (n=102) Korneal n (%)

Kornea-skleral n (%)

Skleral n (%)

Göz içi YC n (%)

5 (6,5)

17 (16,1)

24 (35,8)

9 (64,2)

9 (75)

2 (22,2)

3 (3,9)

13 (12,3)

14 (20,8)

–

–

–

54 (71)

65 (61,9)

27 (41,5)

5 (35,7)

3 (25)

7 (77,7)

14 (18,4) 76 (26,8) 0,79±0,3 0,82±0,3

10 (9,5) 105 (37,1) 0,51±0,4 0,64±0,4

2 (2,9) 67 (23,6) 0,18±0,3 0,34±0,3

– 14 (4,9) 0,06±0,2 0,26±0,3

– 12 (4,2) 0,17±0,3 0,28±0,4

– 9 (3,1) 0,37±0,3 0,69±0,4

YC: Yabancı cisim; GK: Görme keskinliği.

yaralanmalarının sebepleri, yaş ve cinsiyet dağılımı, yaralanmanın yeri ve son görme keskinlikleri ile ilgili verileri topladık.

Daha önce yapılmış olan birçok epidemiyolojik çalışmada[13,15,16] olduğu gibi bizim çalışmamızda da erkekler göz yaralanmalarına kadınlara oranla çok daha fazla maruz kalmaktadırlar. Birçok araştırmada göz yaralanmasına maruz kalan erkek/kadın oranı 1,255,5 arasında bildirilmiştir.[10,17,18] Bizim çalışmamızda ise erkek/kadın oranı ortalama 3,7 olarak bulunmuştur. Bu oran 30-40 yaş grubunda en fazla (6,2) iken, 0-9 yaş grubunda en az (1,4) seviyededir. Erkeklerin kadınlara oranla dış ortamda daha çok bulunması, ayrıca gemi sanayi, demir çelik, madencilik gibi ağır ve tehlikeli işlerde çalışması yaralanmaya daha sık maruz kaldıklarını düşündürmektedir.

Göz yaralanmasına maruz kalanların yaş grupları arasındaki dağılımları da, bölgeler arasında bazı farklılıklar göstermektedir. Soylu ve arkadaşlarının[9] Adana ve çevresinde yaptıkları çalışmada, göz yaralanması en sık pediatrik yaş grubunda (%45,6) gözlenmişken, 30-50 yaş arasında sadece %21,6 oranında gözlenmiştir. Erbağcı ve arkadaşları[15] da pediatrik yaş grubunda göz yaralanmasını daha sık bulmuşlardır (%53.9). Öner ve arkadaşlarının[4] Kayseri’de yaptıkları araştırmada ise pediatrik yaş grubunda ve 30-40 yaş grubunda görülen göz yaralanması sıklığı eşit sayılabilecek orandadır. Bizim çalışmamızda ise göz yaralanması en sık 30-50 (%42,6) yaş arasında görülmektedir. Otuz yaşından önce ve 50 yaşından sonra her iki cinsiyette de yaralanmaya maruz kalma riski azalmaktadır. Pediatrik yaş (<16) grubunda ise 50 (%17,7) hastada göz yaralanması gözlenmiştir. Bu da bize 30-50 yaş grubundaki insanların mesleki faaliyetlerinden dolayı, göz yaralanmasına sebep olan çevresel etkenlerle daha sık karşılaştığını düşündürmüştür.

122

Göz yaralanmasına maruz kalınan yer ile hastanın yaşı ve cinsiyeti arasında da farklılıklar mevcuttur. Birçok çalışmada göz yaralanmalarının en sık iş yerlerinde meydana geldiği bildirilmiştir.[4,5,16,19] Bizim grubumuzda ise tüm yaş grupları içinde, erkek ve kadınlarda en sık göz yaralanmaları kırsal alanda meydana gelmiştir. Kırsal alandaki yaralanmaların büyük kısmının sebebi, odun veya çalı keserken fırlayan parçalardır. Koruyucu gözlük takma alışkanlığının olmaması bu gibi kazaların göz yaralanmasıyla sonuçlanmasına sebep olmaktadır. Sıfır-dokuz yaş grubunda ev yaralanmaları ön sırada yer alırken, sokaktaki yaralanmalar 2. sıklıkta yer almaktadır. Otuz-elli yaş arasındaki erkeklerde iş yerindeki yaralanmalar daha sık görülmüştür. Elli yaş sonrasında kırsal kesimdeki yaralanmalar anlamlı olarak daha fazladır.

Trafik kazalarına bağlı göz yaralanmaları genel olarak grubumuzun %10,6’sını oluşturmaktadır ve 30-39 yaş grubunda diğer yaş gruplarına göre anlamlı derecede fazladır. Bu bulgumuz Türkiye’de yapılmış olan diğer bazı çalışmalarla benzerlik göstermektedir.

Soylu ve arkadaşları[9] bu oranı %10, Öner ve arkadaşları[4] %13 olarak bildirmişlerdir. Saeed ve arkadaşları[20] İrlanda da %4,8, Liu ve arkadaşları[21] ise Tayvan da %5,8 oranında trafik kazalarına bağlı göz yaralanması bildirmişlerdir. Farklı bölgelerde farklı oranların çıkmasının sebebi o bölgelerdeki emniyet kemeri takma alışkanlığı ile açıklanabilir. Birçok çalışmada[22-24] emniyet kemeri takmanın göz yaralanmalarını azaltıcı etkisi gösterilmiştir. Türkiye’de bu oran diğer ülkelerdeki çalışmalara kıyasla yüksek çıkmaktadır. Bu da Türkiye’de emniyet kemeri takma alışkanlığının yeterli düzeye ulaşmadığını düşündürebilir.

Daha önce yapılmış olan birçok çalışmada[9,25,26] belirtildiği gibi, başlangıç görme keskinliği son görme keskinliğini belirleyen önemli kriterlerden biridir.

Mart - March 2012

Batı Karadeniz bölgesinde üçüncü basamak bir sağlık merkezindeki göz yaralanmaları

Serimizde, başlangıç görme keskinliği 0,1’den az olan 93 gözün 58’inde (%62) görme seviyesi 0,1’in altında, başlangıç görme keskinliği 0,1-0,3 olan 24 gözün 12’sinde (%50) görme keskinliği 0,1-0,3 arasında ve başlangıç görme keskinliği 0,4-1,0 olan 130 gözün tamamında görme keskinliği 0,4-1,0 seviyelerinde kalmıştır. Serimizdeki açık göz yaralanmaları son görme keskinliği açısından diğerlerine göre daha kötü prognoza sahipti. Son görme keskinliği kötüden iyiye doğru skleral kesiler, kornea-skleral kesiler, korneal kesiler ve göz içi yabancı cisim olarak sıralanmaktaydı.

Bizim çalışmamızdan farklı olarak, Soylu ve arkadaşları[9] en kötü son görme keskinliğine göz içi yabancı cisimlerin daha sonra skleral kesilerin sebep olduğunu belirtmişlerdir. Bizim serimizde göz içinde yabancı cismi olanların son görme keskinlikleri ortalama 0,69 seviyesindeydi. Hasta grubumuzdaki göz içi yabancı cisimlerin büyük bölümünü sanayide çalışan işçilerin gözlerine fırlayan küçük metalik çisimler oluşturmaktaydı. Bu hastaların büyük bölümünün başlangıç görme keskinlikleri ortalama 0,37 seviyesindeydi ve belki bu yüzden son görme keskinlikleri de iyiydi.

Batı Karadeniz bölgesinde göz yaralanması ile kliniğimize gelen hastalar en sık kırsal alanda, ahşap cisim kaynaklı göz yaralanmalarına (%28,4) maruz kalmışlardır. Bunu iş yerinde metalik cisim ile yaralanmalar (%19,5) izlemiştir. Literatüre benzer şekilde[9,27] kimyasal yaralanmalar oldukça (%2,8) az görülmüştür. Kimyasal maddelerle olan göz yaralanmaları en sık iş yerlerinde gözlenirken, ev ve sokak kazaları ikinci sıklıkta gözükmektedir.

Göz yaralanmaları Nisan ile Kasım ayları arasında artarken, kırsal alandaki yaralanmalar en sık Ekim ayında görülmüştür. Bağ ve bahçelerde ekin toplanması ve kışlık odun kesimlerinin bu aylarda yapılmasını, kırsal alandaki göz yaralanmalarının artış sebebi olarak görmekteyiz. Thompson ve arkadaşları[28] ise Avustralya’da göz yaralanmalarını en sık Şubat, Nisan ve Eylül aylarında, en az ise Ocak, Haziran ve Aralık aylarında gözlemlemişlerdir. Yaralanmaları günlere göre incelediklerinde ise, en az yaralanmayı Salı günü görmüşlerdir. Biz ise, göz yaralanmalarının günlere dağılımı açısından anlamlı fark bulmadık.

Göz yaralanmaları önlenebilecek görme kayıplarındandır. Halkın eğitimi bu konuda alınabilecek en önemli önlemdir. İş yerlerinde emniyet gözlüklerinin kullanımının yaygınlaştırılması, bu konuda işverenlerin ve çalışanların bilinçlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Kırsal alanda ise özellikle odun kesen insanların koruyucu gözlük takması konusunda bilinçlendirilmeleri gerekmektedir. Kimyasal göz yaralanması ile karşılaşıldığında da yapılması gerekenler halka aktarılmalıdır. Bu konuda yerel basının sağlık kurumlarınca bilgilendirilmesine ihtiyaç vardır.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

KAYNAKLAR 1. Khatry SK, Lewis AE, Schein OD, Thapa MD, Pradhan EK, Katz J. The epidemiology of ocular trauma in rural Nepal. Br J Ophthalmol 2004;88:456-60.

2. Cillino S, Casuccio A, Di Pace F, Pillitteri F, Cillino G. A five-year retrospective study of the epidemiological characteristics and visual outcomes of patients hospitalized for ocular trauma in a Mediterranean area. BMC Ophthalmol 2008;8:6.

3. Raymond S, Favilla I, Nguyen A, Jenkins M, Mason G. Eye injuries in rural Victoria, Australia. Clin Experiment Ophthalmol 2009;37:698-702.

4. Oner A, Kekec Z, Karakucuk S, Ikizceli I, Sözüer EM. Ocular trauma in Turkey: a 2-year prospective study. Adv Ther 2006;23:274-83.

5. McCarty CA, Fu CL, Taylor HR. Epidemiology of ocular trauma in Australia. Ophthalmology 1999;106:1847-52.

6. McGwin G Jr, Hall TA, Xie A, Owsley C. Trends in eye injury in the United States, 1992-2001. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:521-7.

7. Fong LP. Eye injuries in Victoria, Australia. Med J Aust 1995;162:64-8.

8. Thylefors B. Epidemiological patterns of ocular trauma. Aust N Z J Ophthalmol 1992;20:95-8.

9. Soylu M, Sizmaz S, Cayli S. Eye injury (ocular trauma) in southern Turkey: epidemiology, ocular survival, and visual outcome. Int Ophthalmol 2010;30:143-8.

10. Soliman MM, Macky TA. Pattern of ocular trauma in Egypt.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:205-12.

11. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma.

Ophthalmology 1996;103:240-3.

12. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma.

Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234:399-403.

13. Özdemir M, Yaşar T, Şimşek Ş, Çevik Durmuş A. Göz travması olgularımızın epidemiyolojik değerlendirilmesi.

Van Tıp Dergisi 2002;9:6-11.

14. Tielsch J. Frequency and consequences of ocular trauma. A population perspective. Ophthalmol Clin N Am 1995;8:55967.

15. Erbağcı İ, Güngör K, Kaya Ü, Bekir N. Perforan göz yaralanmalarının epidemiyolojisi, komplikasyonları ve görme prognozu. T Klin J Ophthalmol 2001;10:217-21.

16. Rofail M, Lee GA, O’Rourke P. Prognostic indicators for open globe injury. Clin Experiment Ophthalmol 2006;34:783-6.

17. Dandona L, Dandona R, Srinivas M, John RK, McCarty CA, Rao GN. Ocular trauma in an urban population in southern India: the Andhra Pradesh Eye Disease Study. Clin Experiment Ophthalmol 2000;28:350-6.

18. Desai P, MacEwen CJ, Baines P, Minassian DC. Incidence of cases of ocular trauma admitted to hospital and incidence of blinding outcome. Br J Ophthalmol 1996;80:592-6.

19. Rahman I, Maino A, Devadason D, Leatherbarrow B. Open globe injuries: factors predictive of poor outcome. Eye (Lond) 2006;20:1336-41.

20. Saeed A, Khan I, Dunne O, Stack J, Beatty S. Ocular injury requiring hospitalisation in the south east of Ireland: 20012007. Injury 2010;41:86-91.

21. Liu ML, Chang YS, Tseng SH, Cheng HC, Huang FC, Shih MH, et al. Major pediatric ocular trauma in Taiwan. J Pediatr 123

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Ophthalmol Strabismus 2010;47:88-95.

22. Rao SK, Greenberg PB, Filippopoulos T, Scott IU, Katsoulakis NP, Enzer YR. Potential impact of seatbelt use on the spectrum of ocular injuries and visual acuity outcomes after motor vehicle accidents with airbag deployment. Ophthalmology 2008;115:573-576.e1.

23. Johnston PB, Armstrong MF. Eye injuries in Northern Ireland two years after seat belt legislation. Br J Ophthalmol 1986;70:460-2.

24. Hall NF, Denning AM, Elkington AR, Cooper PJ. The eye and the seatbelt in Wessex. Br J Ophthalmol 1985;69:317-9.

124

25. Smith D, Wrenn K, Stack LB. The epidemiology and diagnosis of penetrating eye injuries. Acad Emerg Med 2002;9:20913.

26. Sternberg P Jr, de Juan E Jr, Michels RG, Auer C. Multivariate analysis of prognostic factors in penetrating ocular injuries. Am J Ophthalmol 1984;98:467-72.

27. MacEwen CJ, Baines PS, Desai P. Eye injuries in children: the current picture. Br J Ophthalmol 1999;83:933-6.

28. Thompson CG, Griffits RK, Nardi W, Tester MP, Noble MJ, Cottee L, et al. Penetrating eye injuries in rural New South Wales. Aust N Z J Ophthalmol 1997;25:37-41.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):125-132

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.37928

Kafa yaralanmalarında sonucu belirleyen etkenler Effective factors in the outcome of head injury Serkan AKYEL,1 Osman ŞİMŞEK,2 Necdet SÜT3

AMAÇ

BACKGROUND

Bu çalışmada, yetişkin kafa yaralanmalı (KY) olgularda hasta kayıt sistemimizden elde edilebilen verilerin sonuç üzerine etkisi araştırıldı.

In this study, the data that could be obtained from our patient record system were investigated with respect to factors affecting the outcome in adult patients with head injury.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı ve Yoğun Bakım Ünitelerine yatırılan 356 KY tanılı yetişkin olgunun (308 erkek, 48 kadın; ort. yaş 43,1±18,6 yıl; dağılım 17-87 yaş) kayıtları incelendi. Elde edilen veriler istatistiksel olarak incelendi.

BULGULAR

The records of 356 adult head-injury patients (308 males, 48 females; mean age 43.1±18.6 years; range 17 to 87 years) hospitalized in Trakya University Hospital, Department of Neurosurgery and the Intensive Care Unit were examined.

Results of the obtained data were analyzed statistically.

RESULTS

Yaş (p=0,012), havayolu tüplenmesi (p<0,001), olay yeri ve acil birimde saptanan Glasgow koma ölçeği değerleri (p<0,001), kümelenmiş sistolik ve diyastolik triküspid annulus değerleri (p<0,001, eşlik eden göğüs (p=0,001) ve karın (p=0,041) yaralanması, anizokori (p=0,001), gözbebeği ışık refleksi (p<0,001), kafatası içi radyolojik bulgulardan subdural kanama (p<0,001), beyin ezilmesi (p=0,006), travmatik subaraknoid kanama (p<0,001), beyin içi kanama (p=0,005) ve beyin ödemi (p<0,001), cerrahi girişim yapılması (p<0,001) ve hastane enfeksiyonu varlığı (p<0,001) verilerinin sonuç üzerinde anlamlı farklılık oluşturduğu saptandı.

Age (p=0.012), use of airway tube (p<0.001), Glasgow Coma Scale values determined at the injury site and in the Emergency Unit (p<0.001), clustered systolic and diastolic tricuspid annulus values (p<0.001), accompanying chest (p=0.001) and abdominal (p=0.041) injury, anisocoria (p=0.001), pupillary light response (p<0.001), intracranial radiologic findings such as subdural hematoma (p<0.001), brain contusion (p=0.006), traumatic subarachnoid hemorrhage (p<0.001), traumatic intracranial hemorrhage (p=0.005), and brain edema (p<0.001), performance of a surgical procedure (p<0.001), and presence of nosocomial infection (p<0.001) were demonstrated to cause significant differences in the outcome.

SONUÇ

CONCLUSION

Kafa yaralanmalarına bağlı ölümlerin azaltılmasında temel amaç kaza oluşumunun azaltılması olmalı, ayrıca ilk girişim ve hastane bakım şartları yaralanmalı olgular için iyileştirilmelidir.

The main aim must be to reduce accidents in an effort to reduce the number of deaths due to head injuries; additionally, emergency and hospital care facilities should be developed with respect to head injury cases.

Anahtar Sözcükler: Kafa yaralanması; Glaskow koma skalası; yaranlanma nedeni; yaş.

Key Words: Head injury; Glasgow Coma Scale; cause of injury; age.

Türk Nöroşirürji Derneği’nin 25. Bilimsel Kongresi’nde sunulmuştur (22-26 Nisan 2011, Antalya).

Presented at the 25th Scientific Congress of Turkish Neurosurgical Society (April 22-26, 2011, Antalya, Turkey).

1 Bayburt Devlet Hastanesi, Bayburt; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı 3 Biyoistatistik Anabilim Dalı, Edirne.

1 Bayburt State Hospital, Bayburt; Departments of 2Neurosurgery, 3Biostatistics, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Osman Şimşek. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, 22030 Edirne, Turkey.

Tel: +90 - 284 - 235 93 70 e-posta (e-mail): gosimsek@ttmail.com

125

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Kafa yaralanmaları (KY) tüm dünyada ölüm ve sakatlığın önemli bir nedenidir. İstatistik bilgileri kafa yaralanmalarının ölüm nedenleri arasında dördüncü sırayı aldığını göstermektedir.[1] KY, Avrupa ve Amerika’da 45 yaşın altında en sık ölüm nedenidir ve gelişmiş ülkelerde her yıl 100,000 kişilik nüfusta ortalama 200 kişi KY riski altındadır.[2-4] Genel olarak kafa travmalarına bağlı ölüm oranı son yıllarda azalmakla birlikte, 20-30 kişi/100,000 kişi/ yıl olarak tahmin edilmektedir.[4] Bilgisayarlı tomografinin (BT) yaygın kullanımı, çevresel hastanelerde beyin ve sinir cerrahisi uzmanlarının bulunması ve bunun sonucu olarak kitle etkisi olan kanamaların erken boşaltılması, kafa içi basınç izlemi ve serebral perfüzyon basıncının korunması ve yoğun bakımdaki gelişmeler gibi son 20-30 yıldaki ilerlemelere rağmen ağır kafa travmalı olgularda ölüm oranı gelişmiş ülkelerde dahi ancak %20-30’lara kadar geriletilebildi.[5] Kafa yaralanması sonrasında sonuç üzerinde etkin olan nedenlerin saptanmasına yönelik çok sayıda çalışma yapılmaktadır.[6-14] Bu tip çalışmalardan elde edilen bilgiler ile sonuç tahminine yönelik araçlar geliştirilmeye çalışılmaktadır.[14-21] Yapılan çalışmalar çoğunlukla hasta kayıt sistemleri iyi olan gelişmiş ülkelerdendir, ülkemizde bu amaçlı çalışma sayısı yeterli değildir; bu çalışmada hasta kayıt sistemimizden elde edilen verilerin sonuç üzerindeki etkisinin araştırılması amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM Kafa yaralanması nedeni ile 01 Ocak 2006 - 31 Aralık 2009 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı ve Yoğun Bakım Ünitelerine KY tanısı ile yatırılan 16 yaş üstü olguların kayıtları etik kurul onayı alınarak geriye dönük olarak incelendi.

Olguların yaş, cinsiyet, yaralanma nedeni, yaralanma sonrası entübasyon gereksinimleri, acil servise gelmeden veya acil serviste entübe edilip edilmediği, olay yerindeki ve acil servisteki Glasgow koma ölçeği (GKÖ) değeri,[22] sistolik ve diyastolik tansiyon arteryel (TA) değerleri, diğer sistemlerde yaralanma varlığı, acil servisteki ilk nörolojik inceleme, nöroradyolojik bulguları, ameliyat gereksinimleri, tedavi sırasında enfeksiyon bulguları, Glasgow çıkış ölçeği (GÇÖ)[23] değerleri ele alındı.

Sonuçlar ortalama ± standart sapma ya da sayı (yüzde) olarak ifade edildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. İki kategoriden oluşan değişkenlerin; gruplar arası karşılaştırmalarında normal dağılım gösterenler için bağımsız gruplarda t testi, göstermeyenler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıl126

dı. p<0,05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. İstatistiksel analizlerde Statistica 7,0 paket programı kullanıldı.

BULGULAR Kafa yaralanması nedeni ile 01 Ocak 2006 - 31 Aralık 2009 tarihleri arasında 16 yaş üstü 380 olgunun yatırıldığı saptandı. Bu olgulardan 18’i kayıtlarında çalışılması tasarlanan bilgilerdeki eksiklikler ve 6 olgu da pupil deformitesi varlığı nedeni ile çalışma dışına çıkarıldı. Çalışmaya dahil edilen 356 olgunun 308’i (%86,5) erkek, 48’i (%13,5) kadındı. Yaş ortalaması 43,1±18,6 yıl; yaş aralığı 17-87 yıl olarak saptandı. Genel ölüm oranı 356 olguda 51 olgu ile %14,3 olarak saptandı. Cinsiyetler arasındaki ölüm oranı farkı anlamlı değildi. Ölen 51 olgunun yaş ortalaması 50,2±20,7, yaşayan 305 olgunun yaş ortalaması 42,0±18,0 olarak saptandı. Yaşın istatistiksel olarak ölüm oranı üzerinede anlamlı fark oluşturduğu saptandı (Şekil 1).

Yaralanma nedenlerinin dağılımı incelendiğinde; motosiklet kazası (MK) nedenli olgu sayısı 87 (%24,4), araç içi trafik kazası (AİTK) nedenli olgu sayısı 79 (%22,2), yüksekten düşme (YD) nedenli olgu sayısı 57 (%16), araç dışı trafik kazası (ADTK) nedenli olgu sayısı 45 (%12,6), düşme nedenli olgu sayısı 43 (%12,1), darp nedenli olgu sayısı 18 (%5,1), yabancı cisim çarpması (YCÇ) nedenli olgu sayısı 15 (%4,2), ateşli silah yaralanması (ASY) nedenli olgu sayısı 5 (%1,4), bisiklet kazası (BK) nedenli olgu sayısı 3 (%0,8), göçük altında kalma nedenli olgu sayısı 2 (%0,6) ve traktör kazası nedenli olgu sayısı 2 (%0,6) olarak saptandı. Çalışma grubunda motorlu araçlara bağlı kaza nedeninin en sık karşılaşılan neden olduğu görüldü. KY sonrasında yaşayan ve ölen hastalar KY nedenleri açısından incelendiğinde gruplar arasında anlamlı derecede ölüm farkı saptandı (p=0,195) (Şekil 2).

Kafa yaralanması sonrası olay yerinde entübe edilmeyen olgu sayısı 311 (%87,4), acil birime entübe ola-

120 100 80 60 40 20 0

17-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

+80

n

107

73

55

45

28

35

13

Erkek

95

65

48

37

25

27

11

Kadın

12

8

7

8

3

8

2

Ölüm

9

10

7

8

6

7

4

Şekil 1. Olguların yaş gruplarında dağılımı ve ölüm sayıları (pcinsiyet=0,868; pyaş=0,012).

Mart - March 2012

Kafa yaralanmalarında sonucu belirleyen etkenler

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ölü Sağ

MK

AİTK

YD

10 77

13 66

10 47

ADTK Düşme YCÇ 8 57

5 38

1 14

Darp

ASY

1 17

3 2

Göçük Traktör 0 2

0 2

BK 0 3

MK: Motosiklet kazası; AİTK: Araç içi trafik kazası; YD: Yüksekten düşme; ADTK: Araç dışı trafik kazası; YCÇ: Yabancı cisim çarpması; ASY: Ateşli silah yaralanması; BK: Bisiklet kazası.

Şekil 2. Yaralanma nedenlerine göre ölüm yüzdeleri (p=0,195).

rak gelen olgu sayısı 18 (%5,1) idi. Acil birimde ek olarak 35 (%9,8) olgunun daha tüplendiği ve toplam 53 (%14,9) olgunun yaralanma sonrasında entübasyona ihtiyaç duyduğu görüldü. Yaralanma sonrası entübasyon gerektiren olgular ile gerektirmeyenler arasında ölüm oranının anlamlı derecede farklı olduğu saptandı (Şekil 3).

Olay yerinde ve acil serviste tespit edilen GKÖ değerlerinin, yaşayanlar ve ölenler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık oluşturduğu bulundu (Tablo 1, Şekil 4). Ölen 51 olgunun acile girişte sistolik TA ortalaması 124,2±30,6, yaşayan 305 olgunun acile girişte sistolik TA ortalaması 130,0±21,5 olarak saptandı. Bu farklılık anlamlı değildi. Fakat sistolik TA değerleri kendi içinde kümelendiğinde kümeler arasındaki ölüm oranı farklılığı anlamlı idi. Ölüm oranı açısından en düşük sonuç 120 mmHg - 139 mmHg aralığında saptanırken 90 mmHg altındaki kümede ölüm oranı %62,5 olarak bulundu (Tablo 2). Ölen 51 olgunun acile girişte diyastolik TA ortalaması 73,2±16,0, yaşayan 305 olgunun acile girişte diyastolik TA ortalaması 78,9±11,1 olarak saptandı. Bu

iki grubun acile girişte diyastolik TA ortalamaları arasında anlamlı fark saptandı. Bu kümede kendi içinde alt kümelere ayrıldığında kümeler arasındaki istatistiksel farklılık daha belirgin hale geldi. Ölüm oranı açısından en düşük sonuç 80 mmHg - 89 mmHg aralığında bulunurken 60 mmHg’nın altında değere sahip olgularda ölüm oranı %52,9 olarak saptandı (Tablo 2).

Kafa yaralanmalarına eşlik eden diğer bölge yaralanmaları ölüm oranına etkisi incelendiğinde; KY ile göğüs yaralanması ve karın yaralanması birlikteliğininde ölüm oranı bu kümelerde anlamlı derecede farklı bulundu (Tablo 3).

Acilde saptanan nörolojik inceleme bulgularından, anizokori varlığı ve ışık reaksiyonu bozulukluğunun ölüm oranında anlamı farklılık oluşturduğu saptandı (Tablo 4).

Radyolojik bulgulardan; subdural kanama, beyin ezilmesi, subaraknoid kanama, beyin içi kanaması ve beyin ödemi varlığında ölüm oranı farklılığı anlamlı idi (Tablo 5).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Yüzde (%)

300

Yüzde (%)

250 200 Sağ

150

Ölü

100 50 0

15

14, 13 GÇÖ 5 GÇÖ 4

Yok

Var

Şekil 3. Yaralanma sonrası entübasyon gereksiniminin ölüm üzerine etkisi (p<0,001).

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

12, 11, 10, 9 GÇÖ 3 GÇÖ 2

8, 7, 6

5, 4, 3

GÇÖ 1

Şekil 4. Acil serviste tespit edilen Glasgow koma ölçeği değerlerine göre kümelenen olguların sonuçları.

GKÖ: Glasgow koma ölçeği, GÇÖ: Glasgow Çıkış Ölçeği.

127

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Kafa yaralanmasını takiben 64 (%18,0) olgunun ameliyat edildiği saptandı. Ameliyat olmayan ve olan olgular arasında ölüm oranları farklılığı anlamlı bulundu (Tablo 6).

Kafa yaralanmasını takiben tedavi süreci boyunca olguların 34’ünde (%9,6) idrar yolu enfeksiyonu, 73’ünde (%20,5) akciğer enfeksiyonu ve 24’ünde (%6,8) septisemi saptandı. KY olgularda tedavi süre-

Tablo 1. Olay yeri ve acil servisteki Glasgow koma ölçeğinin ölüm üzerine etkisi

Olay yerinde GKÖ (ortalama) Acilde GKÖ (ortalama)

Sağ

Ölü (%)

p

305 (13,3±2,3) 305 (13,2±2,3)

51 (8,3±3,9) 51 (8,0±3,9)

<0,001 <0,001

GKÖ: Glasgow koma ölçeği.

Tablo 2. Acilde ilk ölçülen sistolik ve diyastolik tansiyon arteryel değerlerinin ölüm

üzerine etkisi

Acilde sistolik tansiyon arteryel (ortalama) (mmHg) <90 <0,001 90-119 120-139 140-159 ≥160 Acilde diyastolik tansiyon arteryel (ortalama) (mmHg) <60 60-69 70-79 80-89 ≥90

Sağ

Ölü (%)

p

305 (130,0±21,5) 3

51 (124±30,6) 5 (62,5)

0,201

67 139 60 36

16 (19,3) 13 (8,6) 10 (14,3) 7 (16,3)

305 (78,9±11,1) 8 25 70 138 64

51 (73,2 ± 16,0) 9 (52,9) 9 (26,5) 8 (10,3) 14 (9,2) 11 (14,7)

0,018 < 0,001

Tablo 3. Kafa yaralanmalı olgularda diğer bölge yaralanmalarının ölüm oranına etkisi

128

Sağ

Ölü (%)

p

Yüz Yok Var, hayati tehlike yok Hayati tehlike var Spinal Yok Var, hayati tehlike yok Hayati tehlike var Göğüs Yok Var, hayati tehlike yok Hayati tehlike var Karın Yok Var, hayati tehlike yok Hayati tehlike var Uzuv Yok Var, hayati tehlike yok Hayati tehlike var

199 90 16

287 19 2

280 20 15

294 9 2

217 83 5

33 (14,2) 16 (15,1) 2 (11,1)

48 (14,3) 2 (10,5) 1 (50)

36 (11,8) 6 (23,1) 9 (16,7)

45 (13,3) 5 (35,7) 1 (33,3)

39 (15,2) 11 (11,7) 1 (16,7)

0,903

0,317

0,001

0,041

0,696

Mart - March 2012

Kafa yaralanmalarında sonucu belirleyen etkenler

Tablo 4. Acilde nörolojik inceleme bulguları ölüm oranı ilişkisi

Anizokori Yok Var Pupil ışık yanıtı İki taraflı var Tek taraflı var İki taraflı yok Lateralizan nörodefisit Yok Var

Sağ

Ölü (%)

p

288 17

289 11 5

269 36

40 (12,2) 11 (39,3)

26 (8,3) 9 (45,0) 16 (76,2)

43 (13,8) 8 (18,2)

0,001 <0,001

0,582

Tablo 5. Kafatası içi bulguların ile ölüm oranı ilişkisi

Epidural kanama Yok Var, kitle etkisi yok Kitle etkisi var Subdural kanama Yok Var, kitle etkisi yok Kitle etkisi var Beyin ezilmesi Yok Var, kitle etkisi yok Kitle etkisi var Subaraknoid kanama Yok Var Beyin içi kanama Yok Var, kitle etkisi yok Kitle etkisi var Beyin ödemi Yok Var, kitle etkisi yok Kitle etkisi var

Sağ

Ölü (%)

p

250 35 20

248 46 11

187 117 1

221 94

300 4 1

198 103 4

45 (15,3) 1 (2,8) 5 (20,0)

32 (11,4) 6 (11,5) 13 (54,2)

23 (11,0) 26 (18,2) 2 (66,7)

15 (6,6) 36 (27,7)

48 (13,8) 0 (0) 3 (75,0)

7 (3,4) 31 (23,1) 13 (76,5)

0,092

ci boyunca enfeksiyon gelişiminin gelişmeyen olgulara göre anlamlı şekilde ölüm oranı farklılığı oluşturduğu görüldü (Tablo 6). Çalışmada incelenen toplam 356 kafa yaralanmalı olgunun çıkışta; 51’i (%14,3) GÇÖ 1, 8’i (%2,2) GÇÖ 2, 11’i (%3,1) GÇÖ 3, 34’ü (%9,6) GÇÖ 4 ve 252’si (%70,8) GÇÖ 5 ile sonuçlandı.

TARTIŞMA Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Trakya bölgesinde İstanbul hariçinde yaralanmalı olguların yoğun olarak kabul edildiği en büyük sağlık merkezidir. KY’li olgularda sonuç üzerinde etkili unsurlar konusunda özellikle hasta kayıt sistemi iyi olan gelişCilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

<0,001

0,006

<0,001 0,005

<0,001

miş ülkelerde yoğun çalışmalar yapılmakta ve sonuç tahminide kullanılmak üzere araçlar geliştirilmektedir.

[6-21] Ülkemizde gelişmiş ülkelerdeki gibi hasta kayıtlarına ulaşmak çoğunlukla mümkün olmamakta, kaynak ve çalışan yetersizliği nedeniyle ileri dönük çalışmalardan çok geriye dönük çalışmalar yapılabilmektedir.[1,2,24-26] Bu çalışmada KY’li erişkin yaş olgularında olay sonrası ve acil servisten elde edilebilen bilgilerle, nüfus, bilimsel, yaşamsal, nörolojik, radyolojik, cerrahi gereksinim ve enfeksiyon gelişiminin sonuç üzerinde ne ölçüde etkin olduğu araştırıldı ve sonuçlar mevcut bilimsel bilgiler ile karşılaştırıldı. İncelenen 356 KY’li olguda %14,3 olarak saptanan ölüm oranı gelişmiş ülkeler ile karşılaştırıldığına 129

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 6. Cerrahi girişim yapılmasının ve hastane enfeksiyonu gelişmesinin ölüm oranı üzerine etkisi

Cerrahi girişim Yok Var İdrar yolu Yok Var Akciğer Yok Var Sepsis Yok Var

Sağ

Ölü (%)

p

263 42

287 18

264 41

302 3

29 (9,9) 22 (34,4)

35 (12,2) 16 (47,1)

19 (7,2) 32 (43,8)

30 (9,9) 21 (87,5)

<0,001

yüksek iken ülkemizden bildirilen diğer çalışmalar ile uyumlu idi.[2,4,24,27] Gelişmiş ülkelerle ülkemiz arasındaki orantısal farklılık, öncelikle alt yapı eksikliklerine bağlı karayollarındaki kaza oranlarının fazlalığına, kaza mahaline ulaşan sağlık ekiplerinin donanımına ve yaralı olguların uygun sağlık merkezlerine ulaştırılmasına yönelik yapılanmalardaki eksikliklere bağlı olduğu düşünüldü.

Erkek ve kadınlarda KY sonrasında ölüm oranında farklılık bilinmekte olup,[6,24,27] bu farklılık bizim çalışmamızda olduğu gibi diğer çalışmalarda da anlamlı bulunmamaktadır.[6,17-19] Anlamlı fark olmamasına rağmen gözden geçirilen literatür çalışmalarının hemen hepsinde erkek nüfusun travmaya daha fazla maruz kaldığının görülmesi, yüksek riskli işlerde erkek nüfusun daha fazla yer almasına bağlanabilir.

Yaş artışı ile ölüm oranının artışı arasında belirgin ilişki saptandı ve bu daha önceki çalışmalar ile uyumlu idi.[4,6,17,28] Orta yaşlı nüfusta ölüm oranındaki artış, bunların daha riskli yaralanma nedenleri ile şiddetli travmaya daha fazla maruz kalmalarına, daha ileri yaşlarda ise ek sistemik hastalıkların (yüksek tansiyon, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı vb.) yaşla birlikte görülme sıklığının artmasının sonuçu kötü yönde etkilediği yönünde yorumlanabilir. Çalışmamızda KY nedenlerinin ölüm oranı üzerindeki etkisinin anlamlı farklılık oluşturmadığı yönünde sonuç elde edilmesine karşın, bizim bu bulgumuzu destekleyen bildiriler[19,28] yanında yaralanma nedeninin sonuç üzerinde etkili olduğunu belirten çalışmalar daha çoğunluktadır.[7,17,18] Kliniğimizde yapılan ve yalnız KY olguları içeren bir çalışmada da yaralanma nedeni sonuç üzerinde etkili olarak saptandı.[25] Havayolu tüpleme gereksinimi sıklıkla ağır KY olgularda yaygın kabul gören bir uygulamadır. Bu çalışmada da tüplenme gereksinimi tespiti öncelikle bu bilgi doğrultusunda değerlendirildi ve sonuç olarak tüp130

<0,001 <0,001 <0,001

leme gereksininin ölüm oranı üzerinde etkin olduğu görüldü. Hava yolu tüplemesi gerektiren olgular ciddi KY ya da akciğer yaralanmasına yönelik bulguları olan olgular olduğundan bu kümede ölüm oranı yüksektir. Bu olgularda sonradan eklenen enfeksiyonlar da ölüm oranının artmasına neden olmaktadır. Çalışmamızda daha önceki bilimsel verilerde olduğu gibi hem olay yerinde tespit edilen hem de acil birimde elde edilen GKÖ değerlerinin ölüm oranı üzerinde benzer şekilde fark oluşturduğu saptandı.

[10,14,18,20,21,29-32] GKÖ’nün sonuç tahmininde halen en etkin araç olduğu görülmektedir.

Kafa yaralanmalı olgularda özellikle düşük TA değerlerinin kötü sonuç ile ilişkili olduğu bilinmektedir.

[8,9,20,33,34] Çalışmamızda ortalama değerler üzerinden yapılan incelemede yalnız diyastolik TA sonuç üzerinde farklılık oluştururken sistolik ve diyastolik TA alt kümelerde incelendiğinde önceki bilimsel bilgiler ile uyumlu olarak düşük TA değerlerinde yüksek ölüm oranlarının olduğu görüldü. Butcher ve arkadaşları[8] tarafından yapılan çalışmada, KY’li olgularda, sistolik kan basıncının 90 mmHg - 120 mmHg arasında olduğu zaman daha düşük veya yüksek TA değerlerine kıyasla daha iyi sonuç elde edildiği bildirilirken, bizim çalışmamızda en iyi sonucun 120 mmHg - 130 mmHg değerleri arasındaki olgularda görüldüğü bulundu. KY olgularında kafa içi basınç artmakta ve bu artış KY şiddeti ile orantılı olarak daha fazla olmaktadır. Dolaşım sistemini etkileyen yaralanmalarda sıklıkla görülen düşük tansiyon, serebral perfüzyon basıncında düşme sonucu KY iskemik beyin yaralanmasına neden olarak olumsuz etki oluşturmaktadır. KY’li olgularda daha iyi sonuç için, kafa içi basınç artışına yol açacak yaralanma olasılığında beyin kanlanması için daha yüksek ortalama arteryel basınca gereksinim olduğu unutulmamalıdır.

Kafa yaralanmalarına sıklıkla diğer vücut bölgelerine ait yaralanmaların eşlik ettiği bilinen bir gerçek Mart - March 2012

Kafa yaralanmalarında sonucu belirleyen etkenler

olup,[1,2,24] bu çalışmada da KY’ye eşlik eden göğüs ve karın yaralanması varlığının ölüm oranında anlamlı farklılık oluşturduğu ortaya kondu.

Acil serviste tespit edilen tek taraflı ve çift taraflı pupil genişlemesi varlığı ölüm oranı üzerine etkinliği saptanırken, lateralizan nörodefisit bulgusu varlığının belirgin farklılık oluşturmadığı görüldü. Anizokori varlığı artmış kafa içi basınç ve herniasyon belirtisi olup acil cerrahi girişim gerektirebilecek bir durum göstergesi olması nedeniyle önemlidir ve erken cerrahi girişim bu olgularda daha iyi sonuçlar alınmasını sağlayabilir.[2,10] Çift taraflı pupil genişlemesi ise yayın şiddeli KY sonucu gelişmekte ve genellikle sonuç kötü olmaktadır.

Bu çalışmada kafatası kırıklarının ölüm oranı üzerine etkisinin önemli farklılık oluşturmadığı saptanırken daha önceki bilimsel bildirilere uygun olarak kafa içi bulguların (EDH hariç) ölüm oranı üzerinde anlamlı farklılık oluşturduğu bulundu.[2,11,13,17,21,30-32] EDH hariçindeki kafa içi lezyonlar KY sonucunda oluşan beyin yaralanmasının ciddiyetinin göstergesi olup sonuç üzerinde önemli etki göstermektedir.

Cerrahi girişimin yapılmış olmasının tek başına ele alındığında sonuç üzerine etkisi olmadığına dair Hsiao ve arkadaşları[13] bildirisi olmasına karşın bu çalışmada cerrahi girişim yapılmasının ölüm oranı üzerinde anlamlı farklılık oluşturduğu saptandı. Buradaki farklılıkta olguların cerrahi girişime alınma süreleri önemli olabilir ve KY’li olguların uygun inceleme ve tedavilerinin yapılabileceği sağlık merkezlerine kısa sürede ulaştırılabilmelerini sağlayacak bir yapılanmanın önemi ortaya çıkmaktadır.

Hastane enfeksiyonlarının hastanede ölüm oranları üzerindeki olumsuz etkileri bilinen bir gerçek olup,[26,35] bu çalışmada da bu bilgi güçlü bir şekilde doğrulandı. Enfeksiyon gelişen olgularda ölüm oranı gelişmeyenlere göre 4 ila 8 kat daha fazla bulundu.

Sonuç olarak, bu çalışma ile elde edilen bulgular, kafa yaralanmalı olgularda sonuç üzerine etkili nedenlerin en önemlilerinin doğrudan yaralanma olayının şiddetinden, uygun hastane bakım şartlarının eksikliğinden kaynaklandığını gösterdi. Kafa yaralanmalarına bağlı ölümlerin azaltılmasında temel amaç kaza oluşumunun azaltılması olmalı, ayrıca yaralanma sonrası ilk müdahale ve hastane bakım şartları iyileştirilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Mirzai H, Yağli N, Tekin I. Epidemiologic and clinical features of cases applying to Celal Bayar University emergency unit with head trauma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2005;11:146-52.

2. Ökten Aİ, Ergün R, Beşkonaklı E, Akdemir G, Bostancı U, Gezici Aİ ve ark. Kafa travmasında prognozu ve ölüm oranını etkileyen unsurlar. Türk Nöroşirürji Dergisi 1997;7:51-9.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

3. Gennarelli TA, Thibault LE. Biomechanics of head injury.

In: Wilkins RH, Rengachary SS, editors. Neurosurgery. New York: McGraw-HillBook Co; 1985. p. 1531-6.

4. Bruns J Jr, Hauser WA. The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia 2003;44:2-10.

5. Andrews BT. History classification and epidemiology of cranial Trauma. In: Butjer HH, Loftus CM, editors. Textbook of Neurological surgery. Philedelphia: Lipincott Williams Wilkins; 2002. p. 2795-98.

6. Mushkudiani NA, Engel DC, Steyerberg EW, Butcher I, Lu J, Marmarou A, et al. Prognostic value of demographic characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:259-69.

7. Butcher I, McHugh GS, Lu J, Steyerberg EW, Hernández AV, Mushkudiani N, et al. Prognostic value of cause of injury in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:281-6.

8. Butcher I, Maas AI, Lu J, Marmarou A, Murray GD, Mushkudiani NA, et al. Prognostic value of admission blood pressure in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:294-302.

9. McHugh GS, Engel DC, Butcher I, Steyerberg EW, Lu J, Mushkudiani N, et al. Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:287-93.

10. Marmarou A, Lu J, Butcher I, McHugh GS, Murray GD, Steyerberg EW, et al. Prognostic value of the Glasgow Coma Scale and pupil reactivity in traumatic brain injury assessed pre-hospital and on enrollment: an IMPACT analysis. J Neurotrauma 2007;24:270-80.

11. Maas AI, Steyerberg EW, Butcher I, Dammers R, Lu J, Marmarou A, et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:303-14.

12. Van Beek JG, Mushkudiani NA, Steyerberg EW, Butcher I, McHugh GS, Lu J, et al. Prognostic value of admission laboratory parameters in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:315-28.

13. Hsiao KY, Hsiao CT, Weng HH, Chen KH, Lin LJ, Huang YM. Factors predicting mortality in victims of blunt trauma brain injury in emergency department settings. Emerg Med J 2008;25:670-3.

14. Wardlaw JM, Easton VJ, Statham P. Which CT features help predict outcome after head injury? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:188-92.

15. Hukkelhoven CW, Steyerberg EW, Habbema JD, Farace E, Marmarou A, Murray GD, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and validation of a prognostic score based on admission characteristics. J Neurotrauma 2005;22:1025-39.

16. Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, Butcher I, Lu J, McHugh GS, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med 2008;5:165.

17. MRC CRASH Trial Collaborators, Perel P, Arango M, Clayton T, Edwards P, Komolafe E, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients. BMJ 2008;336:425-9.

18. Demetriades D, Kuncir E, Brown CV, Martin M, Salim A, Rhee P, et al. Early prediction of mortality in isolated head injury patients: a new predictive model. J Trauma 2006;61:868-72.

131

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

19. Signorini DF, Andrews PJ, Jones PA, Wardlaw JM, Miller JD. Predicting survival using simple clinical variables: a case study in traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:20-5.

20. Murray GD, Butcher I, McHugh GS, Lu J, Mushkudiani NA, Maas AI, et al. Multivariable prognostic analysis in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma 2007;24:329-37.

21. Schaan M, Jaksche H, Boszczyk B. Predictors of outcome in head injury: proposal of a new scaling system. J Trauma 2002;52:667-74.

22. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4.

23. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975;1:480-4.

24. Karasu A, Sabanci PA, Cansever T, Hepgül KT, Imer M, Dolaş I, et al. Epidemiological study in head injury patients.

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15:159-63.

25. Şimşek O, Süt N, Kılınçer C, Hamamcıoğlu MK, Memiş D. Yalnız kafa yaralanması olan olguda sonuç tahmini. Türk Nöroşirürji Dergisi 2010;20:107-8.

26. Arslan A. Kafa travmalı olgularda enfeksiyonun erken dönem tedavi maliyeti üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi [Tez]. Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2009.

132

27. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe.

Acta Neurochir (Wien) 2006;148:255-68.

28. Becker DP, Gade GF, Miller JD. Prognosis head injury. In: Youmans JR, editor. Neurological surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1990; p. 2194-230.

29. Lu J, Marmarou A, Choi S, Maas A, Murray G, Steyerberg EW; Impact and Abic Study Group. Mortality from traumatic brain injury. Acta Neurochir Suppl 2005;95:281-5.

30. Arbabi S, Jurkovich GJ, Wahl WL, Franklin GA, Hemmila MR, Taheri PA, et al. A comparison of prehospital and hospital data in trauma patients. J Trauma 2004;56:1029-32.

31. Perel P, Edwards P, Wentz R, Roberts I. Systematic review of prognostic models in traumatic brain injury. BMC Med Inform Decis Mak 2006;6:38.

32. Udekwu P, Kromhout-Schiro S, Vaslef S, Baker C, Oller D. Glasgow Coma Scale score, mortality, and functional outcome in head-injured patients. J Trauma 2004;56:1084-9.

33. Jones N. Examination of the head-injured patient. ADF Health september 2000;1:107-12.

34. Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet 2000;356:923-9.

35. Mathur P. Infections in traumatised patients: a growing medico-surgical concern. Indian J Med Microbiol 2008;26:212-6.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):133-140

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.48403

Acil servise başvuran travmalı olgularda ürogenital yaralanmaların değerlendirilmesi Evaluation of urogenital injuries in patients with trauma in the Emergency Department Fatih BÜYÜKCAM, Jale ŞEN, Şenay AKPINAR, Yılmaz ZENGİN, Mustafa ÇALIK, Öner ODABAŞ

AMAÇ

BACKGROUND

Bu çalışmada, ürogenital bölgeyle ilişkili travma nedeniyle acil servise başvuran hastaların özellikleri, morbidite ve mortalite ile ilişkili durumların belirlenmesi amaçlandı.

The aim of this study was to investigate the characteristics of the patients admitted to the Emergency Department with urogenital system trauma and the factors affecting morbidity and mortality.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Bu prospektif, kesitsel tanımlayıcı çalışmada, ürogenital bölgeyle ilişkili travması olan hastaların demografik özellikleri, travma şekilleri, inceleme sonuçları, yatış işlemleri ve sonuçları değerlendirildi. Çalışmaya toplam 153 majör travması olan hasta [108 erkek (%70,6); 45 (%29,4) kadın] alındı.

In this prospective, cross-sectional descriptive study, the demographic characteristics, trauma types, laboratory and radiologic results, hospitalization states, and the outcomes of patients with urogenital trauma were investigated. A total of 153 patients [108 (70.6%) male; 45 (29,4%) female] with major trauma were included in this study.

BULGULAR

RESULTS

Olguların 23’ü (%15,03) penetran, 130’u (%84,96) künt travmalı idi. Oluş nedeni hastaların 79’unda trafik kazası, 42’sinde yüksekten düşme, 12’sinde ateşli silah yaralanması ve 10’unda delici-kesici alet yaralanması idi. Hastaların 60’ında pelvis kırığı, 35’inde böbrek, 4’ünde mesane yaralanması saptandı. Hastaların 21’i herhangi bir nedenle ameliyat edildi. Hastaların 17’si öldü. Hematüri varlığı ile böbrek yaralanması arasında anlamlı ilişki saptandı.

Twenty-three (15.03%) had penetrating trauma and 130 (84.96%) blunt trauma. Seventy-nine presented with motor vehicle accidents, 42 with falls, 10 with gunshot wounds, and 10 with stab wounds. There were pelvic fractures in 60 patients, renal injuries in 35 patients, and bladder injuries in 4 patients. Twenty-one of the patients underwent surgery for any reason and 17 patients died. There was a significant relationship between hematuria and renal injury.

SONUÇ

CONCLUSION

Ürogenital yaralanmalar sıklıkla diğer organ yaralanmalarıyla birliktedir ve kaybedilen hastaların ölüm nedenleri genellikle diğer organ yaralanmalarına bağlıdır. Ayrıntılı klinik değerlendirme ile zamanında tanı konulup girişimde bulunulması ürogenital bölge yaralanmalarına bağlı ölüm olaylarını önlemede önemlidir.

Urogenital injuries are frequently seen with other system injuries, and deaths generally occur due to the other system injuries. The timely identification and management of genitourinary injuries with an in-depth clinical evaluation are important for preventing deaths due to urogenital region trauma.

Anahtar Sözcükler: Böbrek yaralanması; mesane yaralanması; pelvis kırığı; travma; üretra yaralanması; ürogenital travma.

Key Words: Renal injury; bladder injury; pelvic fracture; trauma; urethral injury; urogenital trauma.

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara.

Department of Emergency Medicine, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Fatih Büyükcam. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 596 24 50 e-posta (e-mail): fatihbuyukcam@gmail.com

133

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Türkiye’de araç trafiğindeki hızlı artış, ev ve iş hayatında teknolojik cihaz kullanımının yaygınlaşması, ayrıca şiddet olaylarının artmasına bağlı olarak travmaya maruz kalan hasta sayısı giderek artmaktadır.

Travma 0-40 yaş hasta grubu insanlarda birinci, 45 yaş ve üzeri insanlarda ise dördüncü sırada ölüm nedenidir.[1] Her yıl genel nüfusun %25’i değişik şekil ve derecelerde yaralanır. Bunların yaklaşık %50’si hastaneye başvuracak ciddiyettedir. Hastaneye başvuranların ise %12’si yatırılarak tedaviyi gerektirir. Yatırılan hastaların %15’i ileri dereceli travmalı hastalardan oluşur ki, travma bunların %3’ünde ölüme ve %8’inde ise kalıcı sakatlıklara yol açar.[1-3] Genitoüriner yaralanmaların en sık oluş şekilleri, düşmeler, tecavüzler, motorlu araç kazaları ve spor yaralanmalarıdır, bunun yanında ateşli silah yaralanmaları ve kesici-delici alet yaralanmaları penetran yaralanmalarının en sık sebepleridir.[4] Üretral yaralanmaların çoğu penetran travmalara bağlıdır.[4-6] Mesane yaralanmaları tipik olarak pelvik kırıklar ile oluşur ve üretral yaralanma ile birlikte görülür, pelvik kırıkların %5-10’unda mesane yaralanması görülür.[7] Genitoüriner yaralanmalara uygun girişim, hem ölümleri hem de böbrek fonksiyon bozukluğu, üriner inkontinans, seksüel işlev bozukluğu gibi komplikasyonları önler veya en aza indirir.

Bu çalışmanın amacı, ürogenital bölgeyle ilişkili travma ile başvuran hastaların genel özellikleri, radyolojik ve laboratuvar bulguları, ölüm oranları, ameliyat bulgularını, mortalite ve morbiditeye etki eden faktörleri incelemektir.

GEREÇ VE YÖNTEM Bu prospektif, gözlemsel ve kesitsel tanımlayıcı çalışmaya, etik kurul onayı alınarak, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Servisi’ne 2010 yılında başvuran ve ürogenital bölgeyle ilişkili travması olan 17 yaş ve üstü, 153 hasta alındı. Küçük ev kazaları ve küçük kesiler gibi olgular çalışma dışı bırakıldı. Hastaların demografik özellikleri, travma şekilleri, inceleme sonuçları, ürogenital organ yaralanmaları, diğer organ yaralanmaları, yatış işlemleri ve sonuçları değerlendirildi.

Bu çalışma, gözlemsel bir çalışma olup, inceleme, tedavi ve takip sırasında hastanın birincil sorumlu hekimine müdahale edilmedi. Hastalarda pelvis grafisi ile minör kırık tespit edilmesi halinde hastanın sorumlu hekiminin pelvis bilgisayarlı tomografisi (BT) gereği duymaması durumunda BT incelemesi yapılmadı. Şüphede kalınan hastalarda pelvis BT tetkiki yapıldı ve bunun sonucu esas alındı. Karın ve pelvisi ilgilendiren travmalarda abdominal ve pelvik ultrasonografisi (USG) istendi. Künt skrotal travmalarda skrotal USG istendi, mesane travma şüphesi olan bütün hastalara Üroloji Klinikleri’nin önerisiyle sistografi yapıldı, 134

üretra travması şüphesi taşıyan bütün olgularda retrograd üretrografi çekildi. İdrar tetkikleri, başvuru sırasında alınan değerlerdir. Hastanın acil ameliyata alınması nedeni ile idrar örneği alınamayan hastalarda idrar incelemesi değerlendirilmeye alınmadı. İdrar incelemesi değerlendirilmesinde gözle görülür hematüri olması durumunda makroskopik hematüri, gözle görülmeyip mikroskop ile fark edilmesi durumunda (3000 devir/dk santrifüj ile 3 dakika çevrilen idrar örneğinden elde edilen sedimentin 40 hpf mikroskopik büyütmede 5’in üzerinde eritrosit görülmesi) mikroskopik hematüri olarak değerlendirildi.

Mortalite verileri, hastane içi mortalite olarak değerlendirildi. Hastaneden şifa ile taburcu olan hastaların sonraki takibi yapılmadı.

Verilerin analizi “SPSS 15.0 for Windows” paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın dağılıp dağılmadığı Independent Samples T-test ile araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler, sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma şeklinde veya ortanca (minimum-maksimum) biçiminde, nominal değişkenler ise olgu sayısı ve (%) şeklinde gösterildi.

Sürekli değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığı histogram ve “One-Sample Kolmogorov-Smirnov Testi” ile değerlendirildi, p>0,05 normal dağılım olarak kabul edildi. Bağımsız değişkenlerde normal dağılan sürekli değişkenler arasındaki fark “Independent Samples T test” ile ve normal dağılmayanlar ise “Mann-Whitney U test” ile değerlendirildi. Bağımlı değişkenlerde normal dağılan sürekli değişkenler arasındaki fark “Paired Samples T test” ile ve normal dağılmayan değişkenlerde ise “Wilcoxon testi” ile değerlendirildi, p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Nominal değişkenler arasındaki ilişki “Pearson kikare testi” ve “Fisher’s exact test” ile değerlendirildi, p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi.

BULGULAR Acil serviste 2010 yılında ürogenital bölgeyle ilişkili travması olan 153 hastanın 108’i (%70,6) erkekti ve ortanca yaş 41 (dağılım, 17-96 yaş) olarak bulundu. Şekil 1’de hastaların yaş dağılımı verildi. Travma tiplerinin cinsiyete göre dağılımına baktığımızda tüm travma tiplerinde erkeklerin daha fazla olduğu görülmektedir (Şekil 2). Ürogenital travma ile acil servise başvuran hastaların çoğu adli vaka kapsamında değerlendirildiğinden Tablo 1’de 2010 yılında acil servisimize başvuran adli olguların aylara göre sayısal dağılımı belirtildi. Ayrıca Tablo 2’de bu vakaların içerisinde üroMart - March 2012

Acil servise başvuran travmalı olgularda ürogenital yaralanmaların değerlendirilmesi 0

20

Erkek

30

Kadın

25

Frekans

15

20 15

10

10 5

5

0

0

0

20

40

Yaş

60

80

A

B

C

D

E

F

G

A: Araç dışı trafik kazası; B: Araç içi trafik kazası; C: Ateşli silah yaralanması; D: Delici-kesici alet yaralanması; E: Düşme; F: Darp; G: Diğer.

100

Şekil 1. Hastaların yaş dağılımı.

Şekil 2. Hastaların travma tipinin cinsiyete göre dağılımı.

genital travmaların payı belirtildi. Hastanemize 2010 yılında ürogenital bölge travması ile başvuran, trafik kazası, darp ve yüksekten düşme tanıları ile görülen hastaların tamamı künt travma ile geldi, bunun yanında ateşli silah yaralanması ve delici-kesici alet yaralanması ile gelenler de penetran travma olarak değerlendirildi. Bu ayrım ile, 2010 yılında hastanemiz acil servisine başvuran ürogenital bölgeyle ilişkili travması olan hastaların 130’unun (%84,96) künt, 23’ünün

(%15,03) penetran travmaya maruz kaldığını söyleyebiliriz. Şekil 3’te ürogenital bölge travmalı hastalardan, penetran veya künt travma sonucu ürogenital organ yaralanması oluşanlar özetlendi. Bu tablodan da görüldüğü gibi hem penetran hem de künt ürogenital bölge travmalarında, ürogenital sisteme ait en sık yaralanan organ böbrekti. Tüm travma tiplerindeki ürogenital organ yaralanma sıklıkları Tablo 3’te özetlenmiştir.

Tablo 1. 2010 yılında acil servise başvuran majör travmaların aylara göre dağılımı

Trafik kazası

Darp

İntihar

Ateşli silah y.

Delici kesici alet y.

İş kazası

Düşme

Diğer

Toplam

Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık Toplam

321 206 268 330 375 424 567 519 543 401 391 336 4681

173 183 143 208 208 206 237 233 219 200 195 214 2419

66 66 79 78 68 79 86 77 65 69 61 76 870

14 5 7 12 13 10 13 8 15 12 17 5 131

29 44 37 34 42 54 47 58 49 53 35 40 522

50 48 82 76 95 77 117 91 126 92 70 101 1025

18 14 35 37 63 79 91 61 86 62 59 41 646

131 86 32 43 42 51 47 28 46 61 87 121 775

802 652 683 818 906 980 1205 1075 1149 950 915 934 11069

Tablo 2. 2010 yılında travma olguları içinde ürogenital bölge travması olan hastaların payı

Trafik kazası Yüksekten düşme Ateşli silah yaralanması Delici-kesici alet yaralanması Darp Diğer olgular Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

Toplam

Ürogenital bölge travması olanların sayısı

Ürogenital organ yaralanması olanların sayısı

4681 646 131 522 2419

79 42 12 10 4 6

20 12 1 3 2 3 135

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Tablo 3. Ürogenital bölge travması olan hastaların, travma ve ürogenital organ yaralanma tipleri ile ilişkisi

Böbrek

Üreter

Mesane

Üretra

Testis

Skrotum

Penis

11 6 4 3 9 1 1 35

– – – – 1 – – 1

1 1 1 – 1 – – 4

1 – – – 1 – 2 4

1 – – – 1 1 1 4

1 – – – 4 1 1 7

1 – 1 – – – 1 3

Araç dışı trafik kazası Araç içi trafik kazası Ateşli silah yaralanması Delici-kesici alet yaralanması Düşme Darp Diğer Toplam

Hastaların büyük bir çoğunluğunda diğer sistem yaralanmaları da vardı. Bunların özeti Şekil 4’te gösterildi. Bu grafikten de görüleceği gibi çalışma hastalarında büyük oranda diğer sistem yaralanmaları da vardı ve bunlardan da en sık karşılaşılanı ekstremite travmalarıydı. Bu çalışmadaki 153 hastanın 32’sinde (%20,9) üst ekstremitede kırık, 53’ünde (%34,6) alt ekstremitede kırık, 66’sında (%43,1) üst veya alt ekstremiteden en az birisi, 19’unda da (%12,4) hem üst hem de alt ekstremite kırığı vardı. Ürogenital bölge travmalarında önemli bir yere sahip olan pelvis kırığı, olguların 60’ında (%39,2) tespit edildi. Şekil 4’te belirtilen vücut bölgeleri düşünüldüğünde, ürogenital bölge travması olan hastaların 19’unda eşlik eden başka travma bölgesi bulunmazken, bir hastada ürogenital bölgeye ek olarak diğer tüm sistemlerde de travma mevcuttu, bu tek hastaya ameliyat sırasında karaciğer onarımı, sağ nefrektomi ve kolon rezeksiyonu uygulandı, 171 günlük yoğun bakım takibi ölüm ile sonuçlandı. Ürogenital bölge travması olan hastaların 60’ında (%39,2) pelvis kırığı mevcut olup, 9 hastanın direkt pelvis grafisinde kırık görüldü fakat pelvis BT’si çekilmedi. Bunun yanında 5 hastanın direkt grafisinde 40

80

35

70

30

60

25

50

20 15

40

10

30

5

20

0 Künt Penetran

Böbrek 28

Üreter 1

Mesane 3

Üretra 3

Testiküler 4

Skrotal 7

Penil 1

7

0

1

1

0

0

1

Şekil 3. 2010 yılında acil servise başvuran ürogenital bölge travması olan hastaların, penetran veya künt travma sonucu oluşan ürogenital organ yaralanma tipleri.

136

pelvis kırığı görülmemesine rağmen pelvis BT’sinde kırık görülmekteydi. Pelvis kırığı olan ve hem direkt grafi hem de BT çekilen hastalara bakıldığında BT’de kırık tespit edilen 48 hastanın 43’ünde (%89,5) direkt grafide pelvis kırığı görüldü. Şekil 5’te pelvis kırığı ile ürogenital organ yaralanmalarının birlikteliği gösterildi. Pelvis kırığı olan 60 hastanın 9’unda (%15) böbrek, 3’ünde üretra, 2’sinde mesane yaralanması tespit edildi. Buna tersten baktığımızda, üretra yaralanması olan 4 hastanın 3’ünde (%75), mesane yaralanması olan 4 hastanın 2’sinde (%50), böbrek yaralanması olan 35 hastanın 9’unda (%25,7) pelvis kırığı saptandı. Bunun yanında pelvis kırığı ile mortalite, mesane yaralanması, üretra yaralanması arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0,05). Pelvis kırığı ile böbrek yaralanması arasında anlamlı ilişki saptanmamasına rağmen p değeri 0,05’e yakın bulundu (p=0,062, c2=3,470). Hastaların toplamda 90’ı (%58,8) herhangi bir sebeple ameliyat edildi ve bunların da 19’u ürogenital sistem yaralanmaları nedeniyle girişimde bulunulanlardı. Ameliyat edilen hastalardan yedisinde nefrektomi, birer hastada böbrek, üreter ve over onarımı, ikişer hastada da mesane, testis, skrotum ve üretra onarımı yapıldı.

10 0 Baş-boyun

Göğüs

Batın

Vertebra

Ekstremite

Pelvis kırığı

Şekil 4. 2010 yılında acil servise başvuran ürogenital bölge travması olan hastalarda tespit edilen diğer vücut bölgelerindeki travma sıklıkları.

Mart - March 2012

Acil servise başvuran travmalı olgularda ürogenital yaralanmaların değerlendirilmesi

Böbrek Skrotum Mesane Testis Penis Üretra Üreter 0

10

15

20

Pelvis kırığı yok

Üreter 0

5

Üretra 1

Penis 3

Testis 4

25 Mesane 2

30

Skrotum 6

35

Böbrek 26

40

Pelvis kırığı var

1

3

1

0

2

1

91

Şekil 5. 2010 yılında acil servise başvuran ürogenital bölge travması olan hastalarda pelvis kırığı ile ürogenital organ yaralanması ilişkisi.

Çalışmadaki hastaların 35’inde (%22,8) böbrek yaralanması; USG, BT ile veya intraoperatif olarak tespit edildi. Böbrek yaralanması olan hastaların 21 tanesi herhangi bir nedenle ameliyat edildi, bunların birisinde tek taraf nefrektomi, diğer taraf böbrek onarımı yapıldı, bunun yanında altı hastaya grade 4 ya da 5 böbrek yaralanması nedeniyle tek taraflı nefrektomi uygulandı. Böbrekte patolojik bulgusu olan hastaların 28’i (%80) konservatif olarak izlendi.

Sistografi uygulanan beş hastanın dördünde mesane yaralanması, bir hastada ise üretradan mesane yakınında kontrast madde ekstravazasyonu görüldü. Çalışmada, toplamda 4 hastada mesane yaralanması tespit edildi ve bu hastaların incelemelerine bakıldığında sistografi ve pelvik BT’de hastaların tümünde perforasyon tespit edildi. Mesane yaralanması olan hastaların ikisinde gross hematüri görüldü, diğer 2 hasta acil ameliyata alındığından hematüri değerlendirilemedi. Üç hastada penil yaralanma tespit edildi, bunlardan birisi araç dışı trafik kazası, birisi ateşli silah yaralanması, birisi de direk olarak penise kalem sokulması ile gerçekleşmişti (Tablo 2, 3). Bu hastalardan araç dışı trafik kazası ve penise kalem sokması ile gelenlerde aynı zamanda üretral yaralanma da mevcuttu. Hastaların üçü de ameliyat edildi. Tüm hastalar içerisinde üretra yaralanmasından şüphelenilen altı hastaya retrograd üretrografi uygulandı ve bunlardan dört tanesinde üretra yaralanması tespit edildi. Çalışma kapsamındaki hastaların 135’i (%88,2) herhangi bir servise yatırıldı, 17’si (%11,1) gözlem sonrası acil servisten taburcu edildi, birisi acil serviste ölüm ile sonuçlandı. Ayrıca 3 olgu ameliyat sırasında, 13’ü ise ameliyat sonrası takip ölüm ile sonuçlandı.

Yatırılan hastaların 52’si yoğun bakıma yatırıldı. Hastaların 78’inde (%50,9) yatış öncesi veya sonrasında eritrosit replasmanı yapıldı.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

İdrar incelemesi, toplamda 142 hastada bakıldı.

Böbrek yaralanması olup idrar incelemesine bakılan 27 hastanın 21’inde (%75) hematüri tespit edildi, idrar incelemesi yapılan ve böbrek yaralanması saptanmayan 115 hastanın 66’sında (%57,3) hematüri görüldü. Hematüri ile böbrek yaralanması arasındaki ilişkiye bakıldığında böbrek yaralanması ile hematüri varlığı arasında anlamlı ilişki olduğu görüldü (p=0,050, c2=3.830). İdrar incelemesi yapılan 142 hastadan ürogenital bölgeye travma alıp organ yaralanması saptanıp (38 hasta), saptanmayanlar (104 hasta) arasında hematüri varlığı yönünden yapılan karşılaştırmada anlamlı bir ilişki saptanmadı [p=0,148, c2=2,093, n=142 (idrar incelemesi yapılan hastalar)].

Mortalite ile böbrek yaralanması arasındaki anlamlı bir ilişki bulunamadı (Fisher’s exact test, p=0,069, c2=3,631). Mortalite ile cinsiyet, kaza şekli, travmanın penetran veya künt travma olması, pelvis kırığının olup olmaması arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05). Ürogenital bölge travmalarına eşlik eden travma bölgelerine bakıldığında mortalite ile anlamlı ilişki bulunan bölgeler şöyle sıralandı: Eşlik eden başboyun travması (p=0,035, c2=4,438), eşlik eden göğüs travması (p=0,044, c2=4,070), eşlik eden karın travmasıdır (p=0,022, c2=5,213). Eşlik eden vertebra ve ekstremite travması ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. Ürogenital bölge travmasına eşlik eden travma bölge sayısı arttıkça mortalitenin de anlamlı olarak arttığı görüldü (p=0,038). Ürogenital bölge haricinde diğer herhangi bir organ yaralanması olmayan hastaların hiçbirisinde ölüm gerçekleşmedi ve bu hastaların sadece 4’ünün hastanede 10 günden fazla yatması gerekli oldu.

Travma tipi ile hastanede yatış süresi arasındaki ilişkiye bakıldığında; hastaların yatış süreleri üç gün ve daha kısa (n=46), 4-10 gün (n=62), 10 günden fazla (n=43) olacak şekilde gruplandı. Yüksekten düşme ile gelen hastaların hastanede kalış sürelerinin daha uzun olduğu görüldü (7 hasta 3 gün ve daha kısa, 20 hasta 4-10 gün arası, 15 hasta 10 günden fazla).

Travmanın penetran veya künt oluşuna göre hastanede yatış sürelerine bakıldığında, künt travmaların hastanede daha uzun süre yattığı görüldü; 130 künt travmanın, 58’i 4-10 gün arası, 37’si 10 günden fazla hastanede yattı, 23 penetran travmanın 13’ü üç gün içerisinde taburcu edildi ve 6’sının 10 günden fazla hastanede yatması gerekti. Künt travmaların 13’ü (%0,08) penetran travmaların 4’ü (%0,21) mortalite ile sonuçlandı. Künt travmaların 28’inde (%21,7), penetran travmaların 7’sinde (%30,4) böbrek yaralanması tespit edildi. Buna göre travmanın penetran veya künt olması ile böbrek yaralanması arasında anlamlı ilişki olmadığı görüldü (p=0,349). Künt travmaların 137

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

4’ünde, penetran travmaların 3’ünde nefrektomi yapıldı. Buna göre sadece böbrek yaralanması olan hastalar ele alındığında travmanın penetran veya künt olması ile nefrektomi arasında anlamlı ilişki olmadığı görüldü (p=0,125).

TARTIŞMA Genitoüriner yaralanmaların en sık oluş şekilleri, düşmeler, tecavüzler, motorlu araç kazaları ve spor yaralanmalarıdır, bunların dışında ateşli silah yaralanmaları ve delici-kesici alet yaralanmaları penetran yaralanmaların en sık sebepleridir.[4] Çalışmamızda ürogenital bölge travmalarının oluş şekillerine bakıldığında en sık motorlu araç kazaları (n=79, %51,6) görülmekte ve bunu yüksekten düşmeler izlemektedir (n=42, %27,4). Ürogenital bölge travmalarının birçoğu çoklu travma ile oluşması nedeniyle diğer sistemler de etkilenir. Güloğlu ve arkadaşlarının[8] 1996 yılında yaptığı çalışmada, 84 ürolojik travma olgusunun 24’ünde kafa travması, 19’unda pelvis kırığı, 13’ünde ekstremite kırığı ve 9’unda göğüs travması olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ürogenital bölge travması olan hastalarda en sık görülen ek travma ekstremite travmalarıydı. Ürogenital bölge travmalarında önemli bir yere sahip olan pelvis kırığı, olguların 60’ında (%39,2) saptandı. Çalışmamızda ürogenital bölge travmalarına eşlik eden travmaya maruz kalan organ sayısının artışı ile mortalitenin de anlamlı olarak artırdığı gösterildi. Ürogenital bölge haricinde diğer herhangi bir bölge yaralanması olmayan hastaların hiçbirisinde ölüm gerçekleşmedi. Bu sonuç ile izole ürogenital bölge travmalarının, uygun tanı ve tedavisi sağlandığında direk olarak mortaliteye sebebiyet verme olasılığının çok düşük olduğu söylenebilir.

Penetran böbrek travmaları en sık ateşli silah yaralanması ve delici-kesici alet yaralanması ile oluşur.

[7] Ateşli silah yaralanmaları renal travmaların %4’lük bir kısmı oluşturmaktadır.[9] Bizim çalışmamıza baktığımızda böbrek yaralanması olan 35 hastanın 7’sinin (%20) penetran travma olduğu görüldü.

Karın travması olan hastaların %10’unda üriner sistem yaralanması vardır. Böbrek yaralanması tüm travma hastalarının %1-5’inde görülmektedir ve %80-90’ı künt travma ile oluşmaktadır.[10,11] Bizim çalışmamızda hastaların 35’inde (%22,8) böbrek yaralanması USG, BT ile veya intraoperatif olarak tespit edildi ve bunların 28’i (%80) künt travma ile oluşmuştu ve bu sonuç literatür ile paralellik göstermektedir.

Tedavi stratejilerinin yanısıra görüntüleme ve renal travma evrelemesindeki gelişmeler cerrahi girişime ihtiyaç azalmış ve böbreğin konservatif izlem yöntemi artmıştır.[11] Buna rağmen böbrek eksplorasyonu 138

için kesin endikasyon ve teknikleri ile ilgili bir fikir birliği bulunmamaktadır. Tedavinin amacı doğru evreleme, böbrek fonksiyonunun maksimum korunması ve minimal komplikasyondur.[12] Künt böbrek yaralanmalarının birçoğu küçük yaralanmalardır ve genellikle konservatif izlenir, sadece %10 kadarı cerrahi gerektirecek kadar ciddi yaralanmalardır.[13] Ani deselerasyon nedeniyle oluşan böbrek yaralanmalarında böbrek pedinkül ve üreteropelvik bileşke daha sık etkilendiğinden cerrahi eksplorasyona daha sık gerek duyulur.[14] Bizim çalışmamızda böbrek yaralanması olan hastaların 21 tanesi herhangi bir nedenle ameliyat edildi, künt travmaların 4’ünde, penetran travmaların 3’ünde nefrektomi yapıldı, bunların dışında kalan böbrekte patoloji bulgusu olan hastaların 28’i (%80) konservatif olarak izlenmiştir. Künt travmaların 13’ü (%0,08) penetran travmaların 4’ü (%0,21) mortalite ile sonuçlandı. Hastaların birisi acil serviste, 3’ü ameliyat sırasında ve 13’ü de takip sırasında öldü. Ancak bunların hiçbirisinde ölüm nedeni ürogenital yaralanma değildi.

Mesane yaralanmaları genellikle pelvik kırıklar ile oluşur ve pelvik kırıkların %5-10’unda mesane yaralanması görülür.[7] Künt travmaya bağlı ekstraperitonal mesane rüptürü hemen her zaman pelvis kırığı ile ilişkilidir.[15] Buna rağmen mesane kesilerinin sadece %35’i kırık bölgesinde oluşur.[16] Bizim çalışmamızda pelvis kırığı olan 60 hastanın 9’unda (%15) böbrek yaralanması, 2’sinde (%3,3) ise mesane yaralanması tespit edildi. Bu tespite tersten baktığımızda, böbrek yaralanması olan 35 hastanın 9’unda (%25,7) pelvis kırığı varken, mesane yaralanması olan 4 hastanın 2’sinde (%50) pelvis kırığı vardı. Çalışmada pelvis kırığı ile mesane yaralanması arasında anlamlı bir ilişkinin saptanmamasının mesane yaralanması olan hasta sayısının az olmasından kaynaklandığı düşünüldü.

Hilty ve arkadaşlarının[17] retrospektif olarak yaptığı çalışmada çoklu travması olan 68 hasta değerlendirilmiş ve pelvis kırıklarının tam olarak saptanması için direkt grafi ile BT veya sadece BT çekilmesi karşılaştırılmıştır. Hemodinamik olarak stabil ve pelvisi stabil hastalarda direkt grafilerin duyarlılığı %67 olarak belirtilmiş ve BT planlanan hastalarda direkt grafi gerekmeyeceği belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların ürogenital bölge travması olan hastaların 60’ında (%39,2) pelvis kırığı mevcut olup, 9 hastanın direkt pelvis grafisinde kırık görüldü fakat pelvis BT’si çekilmedi. Bunun yanında 5 hastanın direkt grafisinde pelvis kırığı görülmemesine rağmen pelvis BT’sinde kırık görülmekteydi. Pelvis kırığı olan ve hem direkt grafi hem de BT çekilen hastalara bakıldığında BT’de kırık tespit edilen 48 hastanın 43’ünde (%89,5) direkt grafide kırığı görüldü.

Mesane yaralanmalarının %95’inde gross hematüMart - March 2012

Acil servise başvuran travmalı olgularda ürogenital yaralanmaların değerlendirilmesi

ri görülür.[18] Hematürisiz mesane yaralanmaları en sık olarak intraperitonal mesane yaralanmalarında görülür ve tüm mesane yaralanmalarının %5-10’unu oluşturur. İntraperitonal yaralanmalarda acil cerrahi gerekir.[19] Bizim çalışmamızda, toplamda 4 hastada mesane yaralanması tespit edilmiş olup, mesane yaralanması olan hastaların 2’sinde gross hematüri görüldü, diğer 2 hasta acil operasyona alındığından hematüri değerlendirilemedi. İdrar incelemesi böbrek hasarı şüphesinde önemli bir laboratuvar çalışmasıdır ve hematüri, travmatik üriner sistem hasarının en iyi belirtecidir. Çalışmamızda böbrek yaralanması olup idrar incelemesine bakılan 27 hastanın 21’inde (%75) hematüri tespit edildi, idrar tetkikine bakılan ve böbrek yaralanması olmayan 115 hastanın 66’ünde (%57,3) hematüri görüldü. Hematüri ile böbrek yaralanması arasındaki anlamlı ilişki olduğu görüldü. Fakat hasar şiddeti ile hematüri varlığı, yokluğu veya seviyesi ile böbrek hasarı şiddeti arasında ilişkinin olmadığı daha önce başka çalışmalarda gösterilmiştir.[7,20,21] Bizim çalışmamızda ürogenital bölgeye olan travmalarda ürogenital organ yaralanması olan ve olmayan hasta grupları hematüri yönünden karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptanmadı. Genel bir kabul olarak ürogenital bölge travmalarında hematüri sıklığının yüksek olması nedeniyle organ yaralanması olup olmadığını öngörmede idrar incelemesinin çok anlamlı olmadığı düşünüldü. Ürogenital bölge travmalarında sistografinin en küçük bir travma şüphesinde kullanıldığı görülmektedir. Çalışmamızda 108 hastaya sistografi uygulanmıştır.

Sistografi uygun bir şekilde yapıldığında mesane rüptürlerinde %100 güvenilir değere sahiptir.[22] Bizim çalışmamızda 108 sistografi incelemesinin beş tanesinde pozitif bulgu saptandı, bu beş hastanın birisinde üretranın mesane komşuluğunda ekstravazasyon, dördünde de mesane yırtığı tespit edildi. Bunun yanında üretral yaralanma şüphesi ile altı hastaya retrograd üretrogram yapılmış olup bunlardan dördünde üretral yaralanma görüldü. Üretral meatusta kan görülmesi veya üretral yaralanma şüphesinde vakit geçirmeden retrograd üretrogram uygulanmalıdır.[22] Çalışmamızda mesane ve üretra travmalarının hepsi (%100) sistografi ve üretrografi ile saptanabildi.

Ateşli silah yaralanmaları genital penetran penil yaralanmalarının en sık olanıdır.[23] Daha nadir olarak da hayvan ve insan ısırıkları ile oluşur. Penetran yaralanmaların tamamında üretral yaralanma ihtimali yüksek olduğundan retrograd üretrografi çekilmesi gereklidir.[23] Tedavi yoğun irigasyon, acil cerrahi debridman ve onarım ve yabancı cisimlerin uzaklaştırılması ile başlar ve proflaktik antibiyotik ile devam eder.[22] Bizim çalışmamızda üç hastada penil yaralanma tespit edildi, bunlardan birisi araç dışı trafik kazası, birisi ateşli silah yaralanması, birisi de doğrudan penise kaCilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

lem sokulması ile gerçekleşmişti (Tablo 2, 3).

Sonuç olarak, acil servislere çoklu travma ile başvuran hastalarda genitoüriner sistem yaralanmaları sıklıkla görülmektedir. Bu hastaların mortalite ve morbidite riskleri yüksek olduğundan çoklu travma ile gelen hastaların doğru değerlendirilmesi ve takibi olası komplikasyonları azaltmaktadır. Ürogenital sistem travmalarında hematüri değerli bir bulgu olmasına rağmen hematürinin olmaması ürolojik yaralanma olasılığını dışlamayacağından öykü ve fiziksel incelemede şüphelenilen hastalar içi daha detaylı tetkikler yapılmalıdır. Hematüri görülen çoklu travmalı hastalara hemodinamik olarak stabil ise sistografi, BT incelemeleri yapılmalıdır. Bu incelemelerle ürogenital yaralanmalar tespit edilip cerrahi gerektirenlere eksplorasyon yapılmalıdır. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ise tetkikler için zaman yoksa ve ürogenital yaralanma şüphesi varsa, ameliyat sırasında yapılabiliyor ise kontrast verilip tek çekim direkt grafi görülmeli, eğer buna da imkan yoksa karın açıldığında böbrekler, üreterler ve mesane yaralanma açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca ürolojik travmalara sıklıkla eşlik edebilen diğer batın içi lezyonlar, ameliyat öncesi, ameliyat sırasında ve sonrasında gözden kaçırılmamalıdır. Çalışma acil serviste gerçekleştirildiğinden ürogenital bölge travmaları sadece gözlemci olarak değerlendirildi. Tanı, tedavi ve takip aşamasında herhangi bir müdahale yapılmadı. Bu nedenle tüm incelemeler tüm hastalarda mevcut olmadığından inceleme değerlilikleri için detaylı karşılaştırmalar yapılmadı. Yapılan incelemelerden objektif sonuç olarak kabul edilebilecek USG, direkt filmler ve BT yorumlarında tek gözlemcinin (radyolog) kararı kaydedildi, birden fazla gözlemciyle değerlendirilerek gözlemciler arası uyuma acil şartlarından dolayı bakılamadı.

KAYNAKLAR 1. Taviloğlu K, Ertekin C. Current status and future options for trauma and emergency surgery in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14:10-3.

2. Ertekin C, Belgerden S. Travmalı hastaya ilk yaklaşım ve resüsitasyon. Ulusal Travma Derg 1995;1:117-25.

3. Taviloglu K, Ertekin C, Türel Ö, Günay K, Güloglu R, Kurtoğlu M. İstanbul ilinde tıbbi acil yardım düzeyi ve sorunları konusunda saptama ve öneriler. Ulusal Travma Dergisi 1998;4:95-100.

4. Palmer LS, Rosenbaum RR, Gershbaum MD, Kreutzer ER. Penetrating ureteral trauma at an urban trauma center: 10year experience. Urology 1999;54:34-6.

5. Siemer S, Russ F, Mutschler W, Zwergel T. Injuries of the urinary system and management in multiple trauma cases.

[Article in German] Urologe A 1997;36:513-22. [Abstract] 6. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczyñski W, Jakubik P, et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002;89:748-51.

7. McAninch JW, Santucci RA. Renal and ureteral trauma. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, 139

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed., Printed in China: Elsevier; 2007. Section 9, Chapter 39 (e-edition).

8. Güloğlu R, Ertekin C, Kocataş A, Asoğlu O, Alış H, Arıcı C, ve ark. Ürolojik yaralanmalar. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 1996;2:43-6.

9. McAninch JW, Carroll PR, Armenakas NA, Lee P. Renal gunshot wounds: methods of salvage and reconstruction. J Trauma 1993;35:279-84.

10. McAninch JW, Carroll PR, Klosterman PW, Dixon CM, Greenblatt MN. Renal reconstruction after injury. J Urol 1991;145:932-7.

11. Miller KS, McAninch JW. Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol 1995;154:352-5.

12. Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol 1999;17:71-7.

13. Sagalowsky AI, McConnell JD, Peters PC. Renal trauma requiring surgery: an analysis of 185 cases. J Trauma 1983;23:128-31.

14. Carroll PR. Renovascular trauma: evaluation and management. Probl Urol 1994;8:191.

15. Corriere JN Jr, Sandler CM. Bladder rupture from external trauma: diagnosis and management. World J Urol 1999;17:84-9.

16. Corriere JN Jr, Sandler CM. Mechanisms of injury, patterns of extravasation and management of extraperitoneal bladder

140

rupture due to blunt trauma. J Urol 1988;139:43-4.

17. Hilty MP, Behrendt I, Benneker LM, Martinolli L, Stoupis C, Buggy DJ, et al. Pelvic radiography in ATLS algorithms: A diminishing role? World J Emerg Surg 2008;3:11.

18. Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma 1986;26:830-3.

19. Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature and a rational approach to their management. J Urol 1983;130:898-902.

20. Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, Descotes J, Heyns CF, McAninch JW, et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int 2004;93:937-54.

21. Tezval H, Tezval M, von Klot C, Herrmann TR, Dresing K, Jonas U ve ark. Urinary tract injuries in patients with multiple trauma. World J Urol 2007;25:177-84.

22. Morey AF, Rozanski TA. Genital and lower urinary tract trauma. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed., Printed in China: Elsevier; 2007:Section 9, Chapter 83 (e-edition).

23. Mohr AM, Pham AM, Lavery RF, Sifri Z, Bargman V, Livingston DH. Management of trauma to the male external genitalia: the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma organ injury scales. J Urol 2003;170:23115.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):141-146

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.12058

Skeletal injuries following unintentional fall from height Kaza ile yüksekten düşme sonucu oluşan iskelet yaralanmaları Divesh GULATI, Aditya Nath AGGARWAL, Sudhir KUMAR, Anil AGARWAL

BACKGROUND

AMAÇ

Falls from height are one of the leading causes of death from unintentional injuries.

Kazayla yüksekten düşme yaralanmaları önde gelen ölüm nedenlerinden biridir.

METHODS

GEREÇ VE YÖNTEM

We reviewed cases of musculoskeletal trauma due to fall from height, who were treated at a tertiary care hospital in Delhi over a one-year period, with respect to demographic data, site of accident, circumstances and location of fall, approximate height of fall, season, landing surface, details of skeletal and other injuries, and duration of hospital stay.

Bir yıl boyunca Delhi’de 3. basamak bir hastanede, yüksekten düşmeye bağlı kas-iskelet travmalı olguların, demografik veri, kaza yeri, düşmeye ilişkin koşullar ve lokasyon, yaklaşık düşme yüksekliği, mevsim, düşme alanı yüzeyi, iskelet yaralanmaları ile diğer yaralanmaların ayrıntıları ve hastanede kalma süresi değerlendirildi.

RESULTS

Hastaneye yatırılan 1451 olgunun 138’i yüksekten düşme nedeniyle yaralanmıştı. Bu olguların 37’si çalışma dışında bırakıldı. Hastaların ortalama yaşı 31,3 yıldı. Düşmelerin ortalama yüksekliği 4,54 m idi (dağılım, 0,6-12 m) idi. Elli beşi üst, 50’si alt ekstremitelerde, 14’ü omurga ve 7’si pelviste olmak üzere, 101 hastada toplam 126 kırık oluşmuştu. Eşlik eden yaralanmalar, baş (n=17), göğüs (n=9) ve karın bölgesi yaralanmalarını (n=6) içeriyordu. Doksan hastada (%89), kırık tedavisi için cerrahi girişim uygulandı, 101 yaralanmanın 11’i (%10,8), ölümle sonuçlandı.

Of 1451 admissions during the period, 138 were injured due to fall from height. Thirty-seven cases were excluded.

The mean age of the patients was 31.3 years. The mean height of the fall was 4.54 meters (range: 0.6-12 meters).

A total of 126 fractures occurred in 101 patients: 55 in the upper limbs, 50 in the lower limbs, 14 in the spine, and 7 in the pelvis. Associated injuries included head (n=17), chest (n=9) and abdominal injuries (n=6). Ninety patients (89%) needed surgical intervention for fracture management.

Eleven (10.8%) of these 101 injuries were fatal.

CONCLUSION

BULGULAR

SONUÇ

Fall from height is a potentially preventable cause of skeletal injuries, as most of the injuries sustained due to fall from height were domestic injuries and occurred due to poor dwelling units.

Yüksekten düşmeye bağlı uzun süreli yaralanmaların çoğunun evle ilgili yaralanmalar olması ve kötü konut birimlerine bağlı olarak gerçekleşmesi nedeniyle, yüksekten düşme, potansiyel olarak önlenebilir bir iskelet yaralanması nedenidir.

Key Words: Fall from height; skeletal injury; injury pattern; unintentional fall; dwelling units.

Anahtar Sözcükler: Yüksekten düşme; iskelet yaralanması; yaralanma paterni; kazayla düşme; konut birimleri.

Department of Orthopaedics, University College of Medical Sciences and Gtb Hospital, Shahdara, Delhi, India.

Tıbbi Bilimler Üniversitesi, GBT Hastanesi, Ortopedi Bölümü, Shahdara, Delhi, Hindistan.

Correspondence (İletişim): Divesh Gulati, M.D. C-98, Sector-18, Rohini, 11008 Delhi, India.

Tel: +91 - 11 - 27875782 e-mail (e-posta): diveshgulati@yahoo.co.in

141

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Typically, fall from height has been associated with multi-storey low income housing in urban areas,[1-3] but falls have also been reported in those areas where people sleep on the roofs of single- or double-storey buildings. Other factors like unsafe/improper staircases, uneven surfaces, poor lighting, and slippery surfaces may contribute to a fall.[2] In the elderly, diminished eyesight and problems with gait and balance may result in a fall.

While fall as a cause of injury is extensively documented and reported in the literature from the west,[1-5] very limited data are available in our country about the morbidity and mortality due to musculoskeletal injuries following falls from heights.

In this study, we retrospectively evaluated the demographic data, mortality rates, causes of fall, and injury pattern after fall from heights to facilitate the identification of various patterns and to utilize the information for formulating the necessary preventive measures.

MATERIALS AND METHODS We retrospectively reviewed cases of musculoskeletal trauma as a result of fall from height (more than standing height)[2,3] over one year (May 2009 to April 2010) at a tertiary care hospital in Delhi. Patients who sustained musculoskeletal injury due to fall from height and were admitted in the Orthopedic Department for observation/intervention were included in the study. The trauma records of the orthopedic emergency room were reviewed to ascertain patient details, and the case notes from the Medical Records Department were accessed subsequently. Patients who tripped or slipped while walking and those for whom record of the height and circumstances of the fall were not available in the case record were excluded. Also excluded from the study were: patients who were not admitted but were sent from an orthopedic casualty department after primary management, falls that were a result of suicide attempts or homicide (intentional injuries may have different patterns of fall and sustained injury), and cases brought after death.

The authors (SK, ANA) studied all available records and documented the age and sex of the patient, site of accident, circumstances and location of the fall, approximate height of the fall, season, landing surface, details of musculoskeletal and other injuries, and duration of hospital stay. The patients were divided into four groups according to age: children (0-10 years), 142

adolescents/young adults (11-20 years), adults constituting the productive age group (21-60 years), and elderly (>60 years).

All fractures were tabulated as injuries to upper limbs, lower limbs, spine, and pelvis in each age group with confidence intervals (Cis). The number of fractures sustained to upper and lower limbs, the spine and pelvis were compared between children, adolescents, adults, and the elderly for any significant differences.

Chi-square or Fisherâ&#x20AC;&#x2122;s exact test was used to compare the proportion of each type of fracture among the four groups. The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 13.0 statistical program was used for analysis, and a p value less than 0.05 was considered as significant.

RESULTS The number of patients seeking treatment in orthopedic emergency during the period of the study was 21,458, of which 1451 patients were admitted. Out of the 1451 cases, 138 (9.5%) were injured due to fall from height.

Nineteen cases of intentional injuries (suicides [n=11], homicides [n=8]) and 18 cases for whom the height and circumstances of the fall could not be ascertained were excluded, leaving 101 cases to constitute the present study.

Seventy-three were males and 28 females, and the mean age of patients was 31.3 years (range: 2 months - 85 years). There were 19 children, 20 adolescents/ young adults, 49 adults, and 13 elderly patients (Fig. 1).

The mean height of the fall was 4.54 meters (range: 0.6-12 meters). The majority of patients (n=61, 60.4%) sustained an injury due to fall from a height of >3 meters (Table 1). The falls most commonly occurred from rooftops (n=52, 51.4%), wooden ladders (n=21, 20.8%), trees (n=12, 11.8%), windows (n=7, 6.9%), construction sites (n=6, 5.9%), and electricity poles 25 20 No. of patients

Falls from height are one of the leading causes of death from unintentional injuries,[1-3] which disproportionately affect the very young and the very old. Falls from height are the most common cause of non-fatal childhood injuries but are often fatal in the elderly.[4,5]

15 10 5 0

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

>80

Age Groups

Fig. 1. Bar diagram showing the age distribution of patients in the study.

Mart - March 2012

Skeletal injuries following unintentional fall from height

Table 1. Distribution of patients as per height of fall

Table 3. Fracture distribution

Height of fall (meters)

Region

Fracture and Dislocation

Upper limb

Lower limb

Spine

Pelvis

Radial and ulnar shaft fractures Distal end radius fractures Supracondylar fracture, humerus Intercondylar fracture, humerus Shoulder dislocation Radial head/neck fractures Lateral condyle fracture, humerus Metacarpal fractures Total Intertrochanteric/subtrochanteric fracture, femur Tibia and fibula Calcaneum Femur shaft Intra-capsular fracture, femur neck Hip dislocation Total Cervical Thoracolumbar Total Pelvic fracture

No. of patients

<1.5 meters 1.5-3 meters 3-6 meters >6 meters

8 (7.9%) 32 (31.6%) 24 (23.7%) 37 (36.6%)

Table 2. Time of fall Time of fall

No. of patients

6:00 a.m. till 12:00 noon 12:00 noon till 6:00 p.m.

6 p.m. till 12:00 midnight 12:00 midnight to 6 a.m.

23 (22.7%) 25 (24.7%) 19 (18.8%) 34 (33.6%)

(n=3, 2.9%). The landing surface consisted mainly of concrete (n=63, 62.3%), ground (n=28, 27.7%) and wooden decks (n=10, 9.9%).

The majority of falls occurred in summer and monsoon months in India between April and August, accounting for 90% (n=91) of all cases. Increased falls in children were noted in the months of July and August, and most of these falls occurred while children were flying kites from rooftops (10 of 19 children). Another increase in the number of pediatric cases was observed in the months of April and May, when children fell accidentally from trees while trying to pick fruit (7 of 19 children). The largest number of falls (Table 2) took place between 12:00 p.m. midnight and 6:00 a.m. (34 patients, 33.6%), but there was no significant difference between the number of falls at the different time intervals (p>0.05). Most patients (26 of 34 patients) who fell during this time period gave a history of fall while going to urinate late at night or in the early morning in a state of decreased attention.

A total of 126 fractures occurred in 101 patients (Tables 3, 4). Nineteen patients (18.8%) had more than one fracture. The fracture rate (number of fractures sustained per individual) was 1.20 in children and adolescents, 1.28 in adults and 1.23 in the elderly.

Though the fracture rate per patient was highest in adults, the difference when compared with other age groups was not significant (p>0.05). Of the 126 fractures, 55 (43.6%, CI: 34.9-52.2%) were in the upper

Number 15 11 9 5 5 4 4 2 55 14 14 11 6 4 1 50 2 12 14 7

limbs, 50 (39.6%, CI: 31.1%- 48.1%) in the lower limbs, 14 (11.1%, CI: 5.6%-16.6%) in the spine and 7 (5.5%, CI: 1.5%-9.5%) in the pelvis. Radial and ulnar shaft fractures (11.9%) and distal end radius fractures (8.7%) were the most commonly sustained fractures in the upper limb. More than 50% of fractures in children (12/23) were upper limb fractures. In the lower limb, pertrochanteric fractures (14.2%), and fractures of the tibia and fibula (11.1%) and calcaneum (8.7%) were the most common.

Two patients had cervical fracture dislocations (C5-C6 fracture dislocation, C3-C4 subluxation), and 12 patients had dorsolumbar junction injuries (3 patients with D12 burst fracture, 6 with L1 burst fracture and 3 with L1-L2 fracture dislocation). No fractures of the vertebral column were seen in the children or adolescent age groups, while 13 adults (26%) had spinal injuries, and the difference was statistically significant (p=0.034 and 0.032, respectively). Seven patients suffered from a pelvic fracture, which were open book type in 5 cases and vertically displaced in 2; all were

Table 4. Number of fractures sustained in each age group (note that 19 patients had more than one fracture) Fractures

Children (19)

Adolescents (20)

Adults (49)

Elderly (13)

Total

Upper limb Lower limb Spine Pelvis Total

12 10 0 1 23

10 13 0 1 24

26 20 13 4 63

7 7 1 1 16

55 50 14 7

Cilt - Vol. 18 Say覺 - No. 2

143

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

stabilized by external pelvic fixator. Four of these seven patients eventually died. There was no statistically significant difference in the distribution of other fractures (except spine) among the various age groups (p>0.05).

Fourteen fractures (11.1%) were open injuries (fractures of tibiae and fibulae [n=6], pelvic fractures [n=2], femur [n=1], humeri [n=3], radial and ulnar shafts [n=1] and metacarpal [n=1]). Vascular injury was found in four patients (open supracondylar fractures of humerus with lacerated brachial artery [n=2], open grade IIIc fracture of tibia and fibula [n=1] and proximal tibial fracture with compartment syndrome [n=1]). The patient with open fracture of the tibia and fibula with vascular injury eventually required an amputation. The limbs survived in the other three patients. Eleven patients with spinal column injuries had associated neural deficits (1 patient had complete quadriplegia below C5, 3 patients had complete paraplegia below D12 and 7 had paraparesis). Six patients with limb injuries also had injury to peripheral nerves (sciatic nerve following hip dislocation [n=1], tibial nerve following fracture of leg bones [n=1], ulnar nerves following intercondylar fracture of humerus [n=2], posterior interosseous nerve due to radial neck fracture [n= 1], and axillary nerve following shoulder dislocation [n=1].

Associated injuries to other systems were found in 21 patients (20.7%). These included 17 head injuries (concussions [n=6], subarachnoid hemorrhages [n=5], subdural hemorrhages [n=4] and extradural hematoma [n=2]; 11 had skull fractures [4 of whom underwent craniotomies]), nine chest injuries (hemopneumothorax with associated rib fractures) and six abdominal injuries (splenic lacerations [n=3], liver lacerations [n=2] and renal laceration [n=1]). Eighty-one surgeries were conducted for orthopedic fracture management. The average duration of hospital stay was 4.1 days (range: 1-82 days).

There were 11 deaths (10.8%) in the 101 patients studied. The adult age group had the highest fatality rate (6 of 11 deaths, 54.5%); the children and adolescent age groups had two fatalities each, and one of 13 elderly patients died. The difference in fatality rates between these groups was not significant (p=1.00).

Four patients died of pelvic injuries, of which two were open fractures. Five patients died of head injury.

The cause of death in the other two was an injury to the abdominal viscera.

DISCUSSION Falls from heights are the most frequent cause of injuries requiring hospitalization in the western population.[6,7] It is a common mode of trauma in the lessdeveloped countries as well, but the injuries often are 144

not documented. There is insufficient data in the literature in our country establishing the range of musculoskeletal injuries due to fall from heights.[8] Most of the unintentional falls from height may be preventable by simple measures, which may help to decrease the burden on the healthcare system in addition to decreasing the morbidity and mortality of the population. However, the number and patterns of falls need to be studied first to ascertain the specific corrective action that is needed.

The above series of 101 cases were collected over a period of one year from the trauma registry of the emergency room of a tertiary care hospital in Delhi, India. The hospital caters predominantly to a residential area population of low-middle socioeconomic level. Skeletal injuries following fall from height constituted 9.5% of the orthopedic emergency admissions in this hospital. The admission rate in various studies ranges from 6-42%,[9] with our admission rate being on the lower side. This might be explained by the fact that only those patients admitted to orthopedic emergency that required specialized orthopedic care were included in the study. This does not reflect the true admission rate from injuries due to fall from height at our center, as we did not consider patients who did not seek orthopedic treatment.

The male preponderance (72.2%) was consistent with other studies.[2,5] The peak age of fall was seen between 11 and 30 years, and almost 75% of patients were in their first four decades. Musculoskeletal injuries to this age group have the propensity to lead to disability, affecting the most productive section of society in addition to being a burden on the healthcare resources.

The majority of the injuries (90%, n=91) were sustained in households and only 10% at places of work.

This appears to be a result of increased focus at ensuring workman safety in industrial establishments.

Households too need to be brought under stringent safety regulations. The majority of falls occurred from rooftops (n=52, 51.4%) in summer months, and maximum falls were between 12:00 p.m. midnight and 6:00 a.m. (n=34, 33.4%). The most common presentation (26 of 34 patients) was a fall sustained while going to urinate late at night or in the early morning in a state of decreased attention. A similar phenomenon was also observed by Goren et al.[10] in Turkey, where similar climatic conditions exist. July and August are â&#x20AC;&#x153;kite flying monthsâ&#x20AC;?, especially in the northern part of India. Children usually fly kites from rooftops of lowmiddle income group urban dwellings. An increase in the number of falls from height, especially in children, was observed in these months. Another peak in pediatric injuries was observed in the months of April and May. Indian blackberry trees (Syzygium cumini), Mart - March 2012

Skeletal injuries following unintentional fall from height

called ‘Jamun’ in India, bear fruit during these months and children climb these trees to pick the fruits, exposing them to accidental fall from height. Twenty-one percent of patients sustained trauma due to fall from wooden ladders. Wooden ladders are common in low income households where people cannot afford cemented staircases due to lack of space. These often are not strong enough and give way, leading to falls.

The Committee on Injury and Poison Prevention reported radius, ulna and femur as the most frequent sites of fracture in pediatric falls in the United States.

[11] Our findings matched their observations, but we also found high rates of hip injuries (14.2%) and fractures of the tibiae and fibulae (11.1%) in our study. Our observations, that fractures of the spine, pelvis and calcaneum are less common in children than among adults, is similar to their findings. The number of adult patients (>20 years) sustaining fracture of the calcaneum was relatively small in the present series (n=11).

However, this data may be skewed because most of these fractures of the calcaneum were not admitted, except for those who had a severe soft tissue injury, open fractures, or concomitant fractures requiring surgery or required surgical fixation.

Lapostolle et al.[12] performed a multivariate analysis of 287 patients who sustained injury due to fall from height and inferred that age, height of fall, nature of impact surface, and the body part first hitting the ground were the independent prognostic factors in victims of fall from height. It has been observed that children, due to their larger head to body ratio, are more susceptible to head injuries, whereas adults are more prone to limb injuries.[12,13] Agalar et al.[14] concluded that height of fall and age were significant factors in determining the severity of trauma. However, Goodacre et al.[15] opined that height of fall is a poor predictor of major injury. We could not comment on the relation between height of fall and severity of injury in our study as trauma scores were not mentioned in the available case records. Previous studies have reported little mortality due to fall from heights.[16,17] There were 11 deaths (10.8%) in our study. A similar death rate was reported in a study in Australia by Kent et al.,[18] but the study had a high proportion of people above age 60. The elderly age group formed only 13% of our patients, and there was only one fatality in this age group. The death rate does not represent the true mortality rate in this study following fall from height, as we excluded patients who were brought to the hospital after death, and there might have been patients who died immediately after fall who were not brought to the hospital.

A study of patterns of fatal falls was conducted in our institution on patients brought post-mortem by Kohli et al.,[8] and injuries to the head (75.5%) were Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

found to be the major cause of mortality. In our study, head injury led to death in five patients (45.4%), whereas pelvic fractures led to four fatalities (36.3%).

Previous studies specifically commented on the absence of abdominal trauma due to falls,[19,20] but we found eight major abdominal injuries due to fall from height, with two fatalities. We also found absence of vertebral column fractures in children and adolescents, while 13 adults had spinal injuries. This finding was consistent with other studies,[12,13,18] and may be due to the greater flexibility in a child’s spine or because of the larger head to body ratio.

The study has its limitations, as the height of fall was considered as told by the patient or attendant in the case record. No site visits were conducted to determine the exact height of the fall. The exact number of cases of head injury, abdominal trauma and other system involvement due to fall from height could not be determined as these cases were not necessarily admitted to an orthopedic ward. Possible predictors of injury severity could not be ascertained as trauma scores were not calculated or mentioned in the available case records.

In conclusion, this is a pilot study from a single center to gauge the range of skeletal injuries following fall from height using the hospital trauma registry.

Most of the injuries following fall from height were found to be domestic in nature owing to poor dwelling units. These injuries are potentially preventable by simple legislative measures and public awareness.

REFERENCES 1. Sieben RL, Leavitt JD, French JH. Falls as childhood accidents: an increasing urban risk. Pediatrics 1971;47:886-92.

2. Garrettson LK, Gallagher SS. Falls in children and youth.

Pediatr Clin North Am 1985;32:153-62.

3. Spiegel CN, Lindaman FC. Children can’t fly: a program to prevent childhood morbidity and mortality from window falls. Am J Public Health 1977;67:1143-7.

4. Baker SP, O’Neill B, Ginsburg MJ, Li G. The injury fact book. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press; 1992.

5. Mosenthal AC, Livingston DH, Elcavage J, Merritt S, Stucker S. Falls: epidemiology and strategies for prevention. J Trauma 1995;38:753-6.

6. Allshouse MJ, Rouse T, Eichelberger MR. Childhood injury: a current perspective. Pediatr Emerg Care 1993;9:159-64.

7. Rivara FP, Calonge N, Thompson RS. Population-based study of unintentional injury incidence and impact during childhood. Am J Public Health 1989;79:990-4.

8. Kohli A, Banerjee KK. Pattern of injuries in fatal falls from buildings. Med Sci Law 2006;46:335-41.

9. Payne SR, Waller JA, Skelly JM, Gamelli RL. Injuries during woodworking, home repairs, and construction. J Trauma 1990;30:276-80.

10. Goren S, Subasi M, Týrasci Y, Gurkan F. Fatal falls from heights in and around Diyarbakir, Turkey. Forensic Sci Int 2003;137:37-40.

11. Committee on Injury and Poison Prevention. American 145

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Academy of Pediatrics: Falls from heights: windows, roofs, and balconies. Pediatrics 2001;107:1188-91.

12. Lapostolle F, Borron SW, Gere C, Dallemagne F, Beruben A, Lapandry C, et al. Victims of fall from height. Study of 287 patients and determination of clinical prognostic factors.

[Article in French] Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:689-93.

13. Sawyer JR, Flynn JM, Dormans JP, Catalano J, Drummond DS. Fracture patterns in children and young adults who fall from significant heights. J Pediatr Orthop 2000;20:197-202.

14. Agalar F, Cakmakci M, Sayek I. Factors effecting mortality in urban vertical free falls: evaluation of 180 cases. Int Surg 1999;84:271-4.

15. Goodacre S, Than M, Goyder EC, Joseph AP. Can the distance fallen predict serious injury after a fall from a height? J

146

Trauma 1999;46:1055-8.

16. Faergemann C, Larsen LB. Non-occupational ladder and scaffold fall injuries. Accid Anal Prev 2000;32:745-50.

17. Partridge RA, Virk AS, Antosia RE. Causes and patterns of injury from ladder falls. Acad Emerg Med 1998;5:31-4.

18. Kent A, Pearce A. Review of morbidity and mortality associated with falls from heights among patients presenting to a major trauma centre. Emerg Med Australas 2006;18:2330.

19. Tsipouras S, Hendrie JM, Silvapulle MJ. Ladders: accidents waiting to happen. Med J Aust 2001;174:516-9.

20. Oâ&#x20AC;&#x2122;Sullivan J, Wakai A, Oâ&#x20AC;&#x2122;Sullivan R, Luke C, Cusack S. Ladder fall injuries: patterns and cost of morbidity. Injury 2004;35:429-31.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):147-152

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.19970

Long-term outcome of unreamed intramedullary nails in femur diaphyseal fractures Femur cisim kırıklarında oymasız intramedüller çivi uygulamasının uzun dönem sonuçları Bülent ÖZDEMİR, Burak AKESEN, Burak DEMİRAĞ, Muhammed Sadık BİLGEN, Kemal DURAK

BACKGROUND

We evaluated the results of patients with traumatic femur diaphyseal fracture who had undergone biologic fixation with unreamed intramedullary nailing.

METHODS

AMAÇ

Travmatik femur cisim kırığı tanısı nedeniyle oymasız kilitli intramedüller çivi (İMÇ) kullanılarak biyolojik tespit yapılan hastaların sonuçları değerlendirildi.

GEREÇ VE YÖNTEM

Twenty-five adults with 29 traumatic femur diaphyseal fractures who had undergone unreamed intramedullary nailing at Uludag University School of Medicine, Department of Orthopedics and Traumatology were included in the study between January 1997 and December 2007. Gender, age, cause of injury, fracture type, operation length, time lapse till surgery, blood loss, fluoroscopy duration, early and late complications, time until union, and functional results were noted. Functional results were evaluated with Klemm-Börner and Thoresen systems and Short Form (SF)-36 health survey questions.

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda, Ocak 1997 - Aralık 2007 tarihleri arasında travmatik femur cisim kırığı tanısı ile oymasız kilitli İMÇ kullanılarak biyolojik tespit yapılan 25 (29 kırık) erişkin hasta çalışmaya dahil edildi. Olguların yaş ve cinsiyetleri, yaralanma nedenleri, kırık tipleri, ameliyata alınma zamanları ve ameliyat süreleri, kanama miktarları, skopi kullanım süreleri, erken ve geç dönem komplikasyonları, kaynama zamanı ve fonksiyonel sonuçları değerlendirildi.

Fonksiyonel sonuçlar Klemm-Börner, Thoresen sistemi ile SF-36 genel sağlık anketi kriterlerine göre değerlendirildi.

RESULTS

BULGULAR

The mean follow-up of the patients was 65.1±31.6 months (26-138). There was no statistically significant difference between operation length, blood loss and time until union of simple and complex fractures (p>0.05). Furthermore, the SF-36 questionnaire revealed no statistically significant difference between pain scores (p>0.05).

Olguların ortalama takip süresi 65,1±31,6 (dağılım, 26138) ay idi. Basit ve kompleks kırıklar arasında ameliyat süresi, kanama miktarı ve kaynama süresi açısından anlamlı fark olmadığı saptandı (p>0,05). SF-36’ya göre ağrı skorları arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

CONCLUSION

Sparing of the endosteal and periosteal circulation, low infection and high union rates, and good functional outcomes of unreamed intramedullary nailing fixation make it the treatment of choice for simple and comminuted fractures of the femur shaft, especially for multi-trauma patients and patients with cardiopulmonary comorbidities.

Femur cisminin basit ve çok parçalı kırıklarının oymasız İMÇ ile tespiti; endosteal ve periosteal kan dolaşımını bozmaması, derin enfeksiyon riskinin az olması, yüksek kaynama oranı ve fonksiyonel sonuçlarının iyi olması nedeniyle özellikle çoklu yaralanmalı, pulmoner ve kardiyovasküler riskleri olan hastalarda tercih edilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.

Key Words: Biologic fixation; femur shaft fractures; unreamed intramedullary nail.

Anahtar Sözcükler: Biyolojik tespit; femur cisim kırığı; oymasız kilitli intramedüller çivi.

Department of Orthopaedics and Traumatology, Uludag University Faculty of Medicine, Bursa, Turkey.

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Bursa.

SONUÇ

Correspondence (İletişim): Burak Akesen, M.D. Uludağ Üniversitesi TF Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Görükle 16059 Bursa, Turkey.

Tel: +90 - 224 - 295 28 23 e-mail (e-posta): akesenb@msn.com

147

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Diaphyseal fractures of long bones have been the most common fractures in orthopedics and traumatology. Increases in motor vehicle accidents, workrelated accidents and sport and gunshot injuries have also led to an increase in fractures of the femur and tibia in young individuals.[1] To date, choice of treatment in femur diaphyseal fracture has been surgical.

[2-4] Conservative treatment of these fractures may disturb patient-physician relations due to serious systemic complications, decrease in range of motion in knee and hip joints, malunion, and nonunion. Furthermore, any attempt to treat these fractures conservatively can cause medico-legal problems.[4] Recently, biologic fixation techniques for long bone fractures have gained in popularity.[5,6] External fixation, plate-screw systems and intramedullary nails (IMNs) can be used for this purpose.[7,8] However, locking IMNs have been the first choice in treatment of both open and closed femur and tibia fractures.

[9,10] IMNs can be used reamed or unreamed depending on the indication. However, local and systemic negative effects of reamed IMNs should be taken into consideration. Reaming has been blamed for disrupting the cortical blood flow, causes thermal necrosis of the cortical bone and results in marrow embolization, which may be a trigger for acute respiratory distress syndrome (ARDS).[11,12] Unreamed IMNs are believed to have a less negative effect on bone blood supply.

However, this topic is still controversial.

In this study, our aim was to present the outcome of femur diaphyseal fractures treated with unreamed IMNs with a minimum of two years of follow-up.

MATERIALS AND METHODS From January 1998 through December 2007, 25 individuals who suffered 29 femur diaphyseal fractures and were treated with unreamed IMN were identified. Patients’ records and radiologic surveys were reviewed for patient demographics, fracture type, type of surgical approach, associated injuries, and any complications related to treatment. At the patients’ first presentation to the emergency room, all fractures were initially treated with long leg cast covering the ankle, knee and hip joint to the posterior superior iliac crest.

Fractures were classified according to AO/ASIF, and Gustilo-Anderson classification was used in case of open fracture.[13,14] Unreamed IMNs (unreamed femoral nail, Synthes GmbH, Switzerland) were applied to each case under general or regional anesthesia. Patients were placed in the prone position. A lateral incision was carried from the trochanter major to 6-8 cm proximal. Following blunt dissection, the piriformis fossa was reached. The appropriate nail size was determined with measurements from the intact and the fractured side under fluoroscopy. Nail size was 148

determined in bilateral fractures after closed reduction of the fracture. All nails were locked statically at the proximal and distal ends.

Open fractures were treated initially with aggressive debridement and irrigation with 4 to 5 liters sterile saline with added antibiotic. Surgical tools and drapes were then changed in order to avoid contamination.

Then, unreamed IMN application was performed in the same scene. Tetanus prophylaxis was given to all patients. Pre- and postoperative antibiotic treatment was applied with first-generation cephalosporins and gentamicin for 24-48 hours.

Operation time and blood loss were measured. After follow-up radiographs suggested callus formation, full weight-bearing was allowed. Radiologic and clinical follow-ups were done at postoperative months 1, 3, 6, and 12 and then annually. Radiologic union was accepted if callus formation was visible in at least three planes in anteroposterior and lateral radiographs and/or if the fracture line was no longer visible.[15] Functional outcome was evaluated according to Klemm-Börner[16] and Thoresen[17] systems and Short Form-36 (SF-36).[18] In our study, the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 16.0 program was used for statistical analysis. Pearson chi-square test and Fisher’s certain chi-square tests were performed for the analysis of categorical variables. Continues variables with normal distribution were analyzed using unpaired t-test, whereas variables that did not show normal distribution were analyzed via Mann-Whitney U test.

RESULTS Of the 25 patients, 19 (76%) were male and 6 (24%) were female. Average age of the patients was 31.4±11.1 years (range: 18-65). Mean follow-up of the patients was 65.1±31.6 months (range: 26-138). There were 29 femur diaphyseal fractures in 25 patients who were treated with unreamed IMNs. The most common etiology of the fractures was motor-vehicle accident (21; 84%), followed by fall (3; 12%), and one suicide attempt (4%). The majority of the fractures were simple 32-A type fractures in 19 (65.5%) patients, with complex 32-B or 32-C type fractures in 10 (34.5%) patients. Twelve patients suffered additional injuries (Table 1). According to Gustilo-Anderson, 1 patient had type 1, 1 patient had type 2, and 1 patient had type 3C open fracture. Close reduction and static locking were performed in all fractures. None of the patients suffered limited range of motion in knee or hip joints. The mean operation time for simple and complex fractures was 62.07±11.06 minutes (45-85) and 66.5±8.2 minutes (60-85), respectively (p>0.05).

Mean blood loss during the surgery for simple and complex fractures was 104.5±41.9 and 116.8±48.3 ml, respectively (p>0.05). The average time for complete Mart - March 2012

Long-term outcome of unreamed intramedullary nails in femur diaphyseal fractures

Table 1. Information about fracture types, additional

injuries and follow-up of patients No Age Fracture Additional injury

type 1 2 3 4 5 6

7 8 9 10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21 22 23 24 25

24 35 30 18 30 64

20 34 32 26

18 36 23 24 22

33 31 35 27 39

29 33 41 24 31

32 A3 32 B3 32 B1 32 A3 32 C2 32 A2 32 A3 32 B1 32 B1 32 A2 32 A3 32 C3 32 A3 32 A3 32 A2 32 A3 32 A3 32 A3 32 A3 32 A3 32 A3 32 B1 32 A3 32 A3 32 A3 32 B1 32 A2 32 C3 32 B1

Follow-up (months)

Spine fracture

Acetabular fracture (same side) Fibula and spine fracture

64 38 44 60 31

69 56 39 40

Tibia fracture 112

122 Pelvis, acetabular, fibula fracture 26

55 Malleolar fracture (same side) 48 Pelvis fracture

Humerus fracture

Calcaneus fracture (same side)

67 138 30 50 35

Tibia fracture (same side) 73 Humerus fracture 114

57

125

48 Tibia, malleolar metatarsal fracture (same side) 49

union in simple and complex fractures was 3.7±0.9 and 4.4±2.6 months, respectively (p>0.05). There was nonunion in 1 patient with type-3C open fracture with femoral artery and vein injury. This nonunion was

(a)

(b)

treated by reamed IMN and autograft from the iliac crest by minimal exposure of the fracture site. Three patients had 1 cm shortness in the lower extremity due to the fracture. Of these patients, 1 had 10° varus deformity, 1 had 10˚ valgus deformity and 1 had multipart fracture (Fig. 1).

Physical therapy was started on the postoperative 1st day, and patients started to mobilize with crutches the next day. Patients were allowed to mobilize with partial weight-bearing for six weeks. After follow-up radiographs suggested callus formation, full-weight bearing was allowed. Patients with additional injuries or bilateral fractures received physical therapy in their beds without weight-bearing and were allowed weight-bearing after completion of union.

Functional outcomes according to Klemm-Börner and Thoresen systems are summarized in Table 2.

Average scores on the physical function scale of the SF-36 were 94 and 87.4 in simple and complex fractures, respectively (p>0.05). Average scores on the pain scale of the SF-36 were 99 and 97 in simple and complex fractures, respectively (p>0.05). Average scores on the SF-36 are given in Table 3.

DISCUSSION The main goals of femur diaphyseal fracture treatment are as follows: maintenance of normal length and axis of the lower extremity, complete union, early mobilization, and maintenance of normal range of motion in knee and hip joints.[8,19,20] Unreamed IMNs are appropriate fixation instruments for the long spiral, oblique, multi-part fractures of the femur as well as simple fractures above and below the isthmus.[20] Operation time for fixing femur diaphyseal fractures with unreamed IMNs has been reported in the literature as between 50 and 140 minutes.[21,22] Mean operation time

(c)

(d)

Fig. 1. (a, b) A 32-year-old man who suffered open femur diapyhsis fracture with accompanying femoral artery and vein injury.

He underwent unreamed IMN treatement. However it was resulted as nonunion. (c, d) His unreamed IMN was replaced with reamed IMN. Union of three cortices can be seen on the radiographs obtained postoperative 1 year.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

149

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Table 2. Functional outcomes of the patients

Table 3. Average scores of SF-36 scales

Thoresen

Scale

%

n

%

79.3

24

3.5 –

– –

82.8 17.2 – –

Physical function Role-physical Role-emotional Vitality Mental health Social function Bodily pain General health Physical function scale

Klemm & Börner

n

Very good Good Moderate Poor

23 5 1 –

17.2

5

in the present study was 62 minutes. We believe that application of IMN without using a guidewire, closed reduction, and insertion of the unreamed IMN are the main reasons for the reduced operation time.

In this study, all unreamed IMNs were locked statically. Dabezies et al.[23] reported that micromotion and rotation are limited with static locking, and length of the fracture is maintained as well. Cortical contact is minimal or absent in segmental and multi-part fractures. In this case, static locking is mandatory in order to maintain alignment between fracture parts, and to prevent shortening, angulation and rotation.[1,8,15] Brumback et al.[24,25] reported a 10.5% rate of loss of reduction in their study. They stated that loss of reduction usually occurs within the first postoperative three weeks and that correction of the angulation and shortness is relatively easy if noticed early; otherwise, more complex revision surgery will be necessary. Winquist et al.[8] found in their study that 2% of cases had shortening of more than 2 cm. The authors claimed that if the contact area between the fracture parts is more than 50%, shortening is unlikely and dynamic locking will be adequate. In our study, three patients had shortness in their affected lower extremity and two of them had angulation. None of these patients was affected functionally due to the shortening. We believe that good functional outcome can be attributed to locking the IMNs statically in the beginning and to dynamization after callus formation.

(a)

(b)

(c)

Score 92.5 96.5 86.2 86.7 86.2 93.5 97.8 85.9 93.1

Time for union with reamed IMNs has been reported in the literature as between 4.4 and 4.8 months.

[20,21,26] This period has been reported as 3.3 months and 4.5 months in the series of Reynders and Broos and Ertürer et al.[1,21] In the present study, the average time for union was 4.2 months, which is compatible with the literature. The rate of nonunion has been reported as from 0%-8% and from 1%-2% with unreamed and reamed IMNs, respectively.[22,27,28] Drosos et al.[29] reported that there is a high risk of nonunion if the gap between the fracture edges is 3 mm or more. In our study, one patient with type 3C open fracture had nonunion (Fig. 2). We believe this complication is related to severe soft tissue injury and loss of fracture hematoma due to open fracture rather than the fixation technique. In our opinion, the appropriate definition of a fracture is not only the disruption of integrity of the bony structures but the disruption of integrity of the soft tissue that results with fracture. As was discussed in the results, the nonunion case in our study was treated with re-nailing with reamed IMN and autograft placement into the fracture site, which is the standard choice of treatment in our institute.

Malunion is another potential complication of unreamed IMN fixation, with a rate ranging between 21% and 22.5% in the studies of Kempf et al. and Sjoberg

(d)

(e)

Fig. 2. (a) Complex fracture of femur (AO type 32-C) in a 24-year-old male after motor vehicle accident. (b, c) Immediate anterior-posterior and lateral radiographs after unreamed IMN. (d, e) Radiographs were obtained 20 months postoperatively.

150

Mart - March 2012

Long-term outcome of unreamed intramedullary nails in femur diaphyseal fractures

et al., respectively.[20,30] In this study, two patients (8%) had malunion with 10˚ of angulation. We propose that the reason for this low rate of malunion compared to those two previous studies was strict adherence to the criteria of Krettek et al.[31] to evaluate the axis of the fracture intraoperatively. There have been a limited number of studies about evaluating the functional outcomes after treatment of diaphyseal femur fractures.

In our study, multiple outcome measures including Thoresen, Klemm-Börner, and SF-36 were utilized.

Average scores of these instruments suggested very good or good functional results.

Although reamed IMNs have potential risks and complications and past studies have favored unreamed IMNs, these types of nails are not totally innocent.

Unreamed IMNs are quick and simple to implant.

However, unreamed IMNs are involved in more implant failures and require more second surgeries.[21,32] Therefore, the decision of whether to use reamed or unreamed nails is still debated.

In a recent systematic review, Duan et al.[32] reported that results of reamed IMNs are better compared to unreamed IMNs in terms of non/delayed union, and there was no significant difference between the two techniques according to mortality rate, implant failure, and ARDS. After reviewing the studies, the same authors stated that unreamed IMN is related to low blood loss.

In an experimental animal study, Högel et al.[33] analyzed the rate of fat embolism in pulmonary arteries after both reamed and unreamed IMN application.

They reported that IMN with reaming is a safe procedure and has less risk of pulmonary fat embolism.

However, the size of the reamer they used was smaller than the original reamer designed by AO. They also concluded that the low rate of fat embolism may be associated with the narrow intramedullary canal of the sheep.

Our study includes the cases treated between 1998 and 2007. Unreamed IMN was the treatment of choice at that time, as reamed IMN was believed to be associated with the aforementioned risks and complications.

However, in light of recent studies, reamed IMNs have also been used in our institute.

In conclusion, in addition to the selection of IMN type (reamed/unreamed), patient selection, evaluation of the fracture type, appropriate fixation technique, close follow-up of the patients, and most importantly, early rehabilitation and mobilization contribute to a good outcome.

REFERENCES 1. Ertürer E, Oztürk I, Dirik Y, Uzun M, Aksoy B. Radiographic and functional results of osteosynthesis with locked unCilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

reamed intramedullary nailing of femoral shaft fractures in adults. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39:381-6.

2. Star AJ, Bucholz RW. Fractures of the shaft of the femur. In: Bucholz RW, Charles CMB, editors. Rockwood and Greens fractures of adults. Vol. 2., 6th ed. New York: Williams&Wilkins; 2006. p. 1846-911.

3. Colton CL. The history of fracture treatment. In: Browner BD, editor. Skeletal trauma. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2008. p. 3-28.

4. Whittle AP, George W, Wood II. Fractures of lower extremity. In: Canale ST, editor. Campbell’s operative orthopaedics.

Vol. 3. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 2725-872.

5. Papakostidis C, Grotz MR, Papadokostakis G, Dimitriou R, Giannoudis PV. Femoral biologic plate fixation. Clin Orthop Relat Res 2006;450:193-202.

6. Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, Ballmer FT, Mast JW, Ganz R. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop Relat Res 2000;375:714.

7. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br 2002;84:1093-110.

8. Winquist RA, Hansen ST Jr, Clawson DK. Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1984;66:529-39.

9. Broos PL, Sermon A. From unstable internal fixation to biological osteosynthesis. A historical overview of operative fracture treatment. Acta Chir Belg 2004;104:396-400.

10. Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma 2000;14:187-93.

11. Rüedi TP, Murphy WM. Intramedullary nailing. AO principles of fracture management. In: Krettek C, editor. New York: AO Publishing; 2000. p. 195-218.

12. Ürgüden M, Özdemir H, Yanat AN, İnanmaz E, Akyıldız FF, Altınel E. The problems encountered in the treatment of femoral fractures with locked intramedullary nailing. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:418-29.

13. Anvar R, Tuson K, Khan SA. Classification and diagnosis in orthopaedic trauma. New York: Cambridge University Press; 2008. p. 157-88.

14. Olson S, Willis M. Initial management of open fractures. In: Bucholz RW, Charles CMB, editors. Rockwood and Greens fractures of adults. Vol. 2., 6th ed. New York: Williams&Wilkins; 2006. p. 395.

15. Onder Kalenderer, Ali Reisoglu, Gurkan Eryanilmaz, Haluk Agus. The results of unreamed interlocking intramedullary nailing in long bone fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2000;34:260-6.

16. Ezirmik N, Keskin D, Karsan O, Öner Ş. The results of interlocking intramedullary nail applications in adult femoral shaft fractures. Journal of Arthroplasty and Arthroscopic Surgery 2002;13:174-81.

17. Thoresen BO, Alho A, Ekeland A, Strømsøe K, Follerås G, Haukebø A. Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. A report of forty-eight cases. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1313-20.

18. Keller SD, Bayliss MS, Ware JE Jr, Hsu MA, Damiano AM, Goss TF. Comparison of responses to SF-36 Health Survey questions with one-week and four-week recall periods.

Health Serv Res 1997;32:367-84.

151

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

19. Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH, Burgess AR. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part III: Long-term effects of static interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am 1992;74:106-12.

20. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur.

J Bone Joint Surg Am 1985;67:709-20.

21. Reynders PA, Broos PL. Healing of closed femoral shaft fractures treated with the AO unreamed femoral nail. A comparative study with the AO reamed femoral nail. Injury 2000;31:367-71.

22. Abbas D, Faisal M, Butt MS. Unreamed femoral nailing. Injury 2000;31:711-7.

23. Dabezies EJ, D’Ambrosia R, Shoji H, Norris R, Murphy G. Fractures of the femoral shaft treated by external fixation with the Wagner device. J Bone Joint Surg Am 1984;66:3604.

24. Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH, Burgess AR. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part III: Long-term effects of static interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am 1992;74:106-12.

25. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP, Poka A, Bathon GH, Burgess AR. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part II: Fracture-healing with static interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am 1988;70:1453-62.

26. Giannoudis PV, Furlong AJ, Macdonald DA, Smith RM.

152

Reamed against unreamed nailing of the femoral diaphysis: a retrospective study of healing time. Injury 1997;28:15-8.

27. Iacobellis C, Strukul L. Intramedullary nailing in femoral shaft fractures. Evaluation of a group of 101 cases. Chir Organi Mov 2008;92:17-21.

28. Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K. Reamed intramedullary nailing of the femur: 551 cases. J Trauma 1999;46:392-9.

29. Drosos GI, Bishay M, Karnezis IA, Alegakis AK. Factors affecting fracture healing after intramedullary nailing of the tibial diaphysis for closed and grade I open fractures. J Bone Joint Surg Br 2006;88:227-31.

30. Søjbjerg JO, Eiskjaer S, Møller-Larsen F. Locked nailing of comminuted and unstable fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1990;72:23-5.

31. Krettek C, Miclau T, Grün O, Schandelmaier P, Tscherne H. Intraoperative control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures. Technical note. Injury 1998;29:29-39.

32. Duan X, Li T, Mohammed AQ, Xiang Z. Reamed intramedullary nailing versus unreamed intramedullary nailing for shaft fracture of femur: a systematic literature review. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:1445-52.

33. Högel F, Gerlach UV, Südkamp NP, Müller CA. Pulmonary fat embolism after reamed and unreamed nailing of femoral fractures. Injury 2010;41:1317-22.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):153-161

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.90767

Ön çapraz bağ yaralanmaları: otogreft ve allogreft seçenekleriyle cerrahi tedavi klinik sonuçları etkiler mi?

Anterior cruciate ligament injuries: does surgical treatment with autograft versus allograft option affect the clinical results?

Ahmet ASLAN,1 Özgür ÖZER,2 Metin Lütfi BAYDAR,3 Hüseyin YORGANCIGİL,4 Remzi Arif ÖZERDEMOĞLU,5 Nevres Hürriyet AYDOĞAN6

AMAÇ

BACKGROUND

Bu çalışmada, allogreft ya da otogreft ile ön çapraz bağ (ÖÇB) rekonstrüksiyonun klinik sonuçları araştırıldı.

We investigated the clinical outcome of anterior cruciate ligament (ACL) reconstructions with allograft or autograft.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Anterior tibial tendon (ATT) allogreft (n=52) ya da dörtlü hamstring (DHT) otogreft (n=30) ile ön çapraz bağ (ÖÇB) rekonstrüksiyonu uygulanan 82 hastanın sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalar son kontrolde, Uluslararası Diz Dokümantasyon Komitesi’nin (IKDC) diz skoru ve Lysholm skoru, performans (tek bacak zıplama) ve laksite (pivot-shift, Lachman, öne çekmece) testleri ile değerlendirildi.

We retrospectively evaluated 82 patients who underwent arthroscopic ACL reconstruction with anterior tibial tendon (ATT) allograft (n=52) or quadrupled hamstring tendon (QHT) autograft (n=30). The patients were assessed using the IKDC (International Knee Documentation Committee) and Lysholm knee scores and functional (one leg hop) and laxity (pivot-shift, Lachman, anterior drawer) tests.

BULGULAR

İki grup arasında yaş, cinsiyet dağılımı, ameliyat edilen taraf, ameliyat öncesi süre ve eşlik eden yaralanmalar açısından farklılık yoktu (p>0,05). IKDC, Lysholm, performans ve laksite bakımndan her iki grupta da sonuçlar tatmin ediciydi ancak gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Fakat, ATT allogreft grubunda DHT otogreft grubuna göre daha fazla effüzyona rastlandı.

The two groups were similar with respect to age and sex distribution, operated side, preoperative period and associated injuries (p>0.05). Results were satisfactory in both groups, but there was no statistically significant difference between the groups with respect to IKDC and Lysholm scores, functionality and ligament laxity (p>0.05). However, effusions were more frequent in the QHT group compared to the ATT group.

SONUÇ

CONCLUSION

Bu çalışmanın sonuçları ATT allogreft ya da DHT otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonunun klinik sonuçlarının benzer olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte allogreftlerde görülen immün yanıta çözümler geliştirilmesiyle ÖÇB rekonstrüksiyonunda iyi bir greft alternatifi olabileceğini düşünüyoruz.

Our results suggest that differences in graft options for ACL reconstruction have no effect on the clinical outcome.

Allografts with to-be-developed solutions to immune response may be a good alternative in ACL reconstruction.

Anahtar Sözcükler: Anterior tibial tendon allogreft; hamstring tendon otogreft; ön çapraz bağ yaralanması.

Key Words: Anterior cruciate ligament injury; hamstring tendon autograft; anterior tibial tendon allograft.

Dr. Münif İslamoğlu Kastamonu Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Kastamonu; 2Acıpayam Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Denizli; 3Ortopedi ve Travmatoloji Profesörü, 24. Dönem Aydın Milletvekili, TBMM, Ankara; 4 Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Isparta; 5Özel Sema Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul; 6Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi, 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara.

1

RESULTS

Department of Orthopaedics and Traumatology, Dr. Münif İslamoğlu State Hospital, Kastamonu; 2Department of Orthopaedics and Traumatology, Acıpayam State Hospital, Denizli; 3Professör of Orthopaedics, 24. Period Aydın Parliamentarian, TBMM, Ankara; 4Department of Orthopaedics and Traumatology, Suleyman Demirel Universty Faculty of Medicine, Isparta; 5 Department of Orthopaedics and Traumatology, Sema Hospital, Istanbul; 6 2nd Department of Orthopaedics and Traumatology, Ankara Training and Research Hospital, Ankara, all in Turkey.

1

İletişim (Correspondence): Dr. Ahmet Aslan. Dr. Münif İslamoğlu Kastamonu Devlet Hastanesi, 37100 Kastamonu, Turkey.

Tel: +90 - 366 - 214 10 53 e-posta (e-mail): draaslan@mynet.com

153

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Ön çapraz bağ (ÖÇB) dizde en sık yaralanan bağdır. Genç erişkinlerin diz instabilitesine yol açan en önemli etken ÖÇB yaralanması sonucu gelişen yetersizliktir ve önemli fonksiyonel kayıplar ile sonuçlanabilir. Yaralanma mekanizmasında en sık sebep, ayak sabitken, diz dış rotasyonda, valgusa zorlayıcı temas ya da spor aktiviteleri sırasında rotasyon ve ani durma, hızlı koşma ve yön değiştirme sırasında non-kontakt valgus zorlamasıdır. Spor yaralanmaları sonucu gelişen akut travmatik hemartrozda, parsiyel veya total ÖÇB yırtığı riski %70 civarındadır. Diz çıkığıyla birlikte görülen ÖÇB yaralanması ise nadir görülen ciddi ortopedik acillerdendir ve damar-sinir yaralanması riski nedeniyle tanı-tedavisi farklı yaklaşımlar gerektirebilir.[1,2] ÖÇB yırtığı konservatif takip edilen olguların seyrinde, tekrarlayan yaralanmalar, ilerleyen kıkırdak hasarı, menisküs yırtıkları, diz insitabilitesi ve osteoartroz izlenmesi cerrahi tedaviyi önemli kılmaktadır. ÖÇB yaralanması nedeniyle oluşan yetersizliğin cerrahisinde yerleşmiş yaklaşım; primer onarım yerine bağın intra-artiküler, anatomik rekonstrüksiyonudur. ÖÇB rekostrüksiyonlarının değerlendirildiği çalışmalarda; otogreftler ve allogreftler ile cerrahi tedavisinde %90-%100 başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bununla birlikte rekonstrüksiyonun nasıl ve ne ile yapılacağı konusu halen tartışmalıdır.[3-8] ÖÇB rekonstrüksiyonunda altın standart olarak görülen kemik-patellar tendon-kemik (KPTK) otogrefti kullanılmasını takiben diz önü ağrısı gibi istenmeyen sorunlar oluşabileceği gösterilmiştir. Dörtlü hamstring (semitendinözis-grasilis) tendon (DHT) otogrefti ile tedavide patellofemoral ağrı ve ekstansiyon kaybının daha az olduğu bildirilmiştir. Allogreftler ise kısa ameliyat süresi, donör morbiditesine yol açmaması ve iyi kozmetik sonuçlar gibi avantajları vardır. Sıklıkla kullanılanlardan biri de anterior tibial tendon (ATT) allogreftidir.[5,8-10] Özellikle Türkçe literatürde DHT otogrefti ve ATT allogrefti ile yapılmış ÖÇB rekonstrüksiyonunun klinik sonuçlarının karşılaştırıldığı çalışmaya rastlamadık. Çalışmamızda, DHT otogrefti ve ATT allogrefti ile artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan olgula-

rın klinik bulguları ve fonksiyonel sonuçları arasında fark olup-olmadığını araştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada 2000-2010 döneminin ilk yarsısında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı polikliniğine başvurup ÖÇB yaralanması nedeniyle yetmezlik tanısı konularak ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 98 hastadan en az bir yıl takip edilebilen 82 hastanın sonuçları değerlendirildi. Kliniğimizde belirtilen dönemin ilk 2/3’lük periyodunda çoğunlukla uygulanan ATT allogreft grubu (ATT-A, n=52) ve son 1/3’lük periyodunda çoğunlukla uygulanan DHT otogreft grubu (DHT-O, n=30) olmak üzere hastalar geriye dönük olarak iki gruba ayrıldı. Gruplara göre demografik özellikler Tablo 1’de belirtilmiştir.

Dahil etme ölçütleri Anamnez, fizik muayene (FM) ve radyografik bulgularıyla ÖÇB yetmezliği tanısı konulan hastalardan; Kellegren-Lawrens grade 1-2 olan, daha önce ÖÇB cerrahisi geçirmemiş, travma ile cerrahi arası süre 6-12 hafta olan, Tegner aktivite skoru 4 ve üzerindeki hastalar çalışmaya alındı. Bütün hastalar verilerinin bilimsel amaçla kullanılacağı konusunda bilgilendirilerek onamları alındı. Hastaların son kontrollerinde klinik ve fonksiyonel değerlendirilmesi; FM bulguları, Lysholm, IKDC skorları[11] kullanılarak ve memnuniyetleri sorgulanarak yapıldı.

Cerrahi teknik Rutin ameliyat hazırlıklarını takiben ATT-A grubundaki hastalara; Tutoplast[12] yöntemiyle sterile edilmiş, ithal anterior tibial tendon greftleri (Tutoplast®, Tutogen Medical GmbH, Almanya) kullanılarak artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonu yapıldı. Bu hastalarda femoral tespit için Endobutton®, tibial tespit için sütur washer kullanıldı (Şekil 1a-d). DHT-O grubunda ise, aynı insizyondan tibial tünel açılacak şekilde tuberositas tibianın 2-3 cm medialinde, medial eklem aralığının 3-4 cm altında tendonlar palpe edilip 3-4 cm’lik oblik insizyonla, tendon sıyırıcı yardımıyla alındı ve gergin konumda her iki tendon dört kat olacak şekil-

Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik bilgilerinin karşılaştırılması

ATT-A grubu

DHT-0 grubu

p

Cinsiyet (Erkek/Kadın) Taraf (Sağ/sol) Etyoloji (S/D/T) Yaş (yıl) Travma-ameliyat süresi (hafta) Takip süresi (ay) Toplam

47/5 32/20 44/7/1 31,67±6,14 15,00±12,00 30,0±5,86 (n=52)

29/1 24/26 26/3/1 29,70±6,60 13,00±7,00 15,0±2,23 (n=30)

0,407* 0,093* 0,839* 0,177** 0,447** 0,000**

*Ki-kare testi; **Bağımsız örneklem testi.

S: Spor travması D: Düşme-darp; T: Trafik kazası; Travma-ameliyat süresi: ÖÇB yaralanmasından ameliyata kadar geçen süre.

154

Mart - March 2012

Ön çapraz bağ yaralanmaları

(a)

(b)

(c)

(d)

Şekil 1. (a) Tutoplast ATT allogreft; (b) ATT allogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 26 yaşında, profesyonel futbolcu erkek hastanın artroskopik görüntüsü. (c) Aynı hastanın ameliyat sonrası radyografisi: Femoral tespit için endobutton, tibial tespit için sütur washer kullanılmış. (d) Aynı hastanın ameliyat sonrası görüntüsü. ®

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.tjtes.org)

de uçlardan yaklaşık 2,5 cm’lik kısmına, 2 numara Ethibond® kullanılarak Krackow dikişleriyle hazırlandı. Tibial tünel ve femoral tünel, guıde yardımıyla hazırlandıktan sonra greft, Transfix® aparatına uygun şekilde tünellerden geçirildi. Femoral tespitte titanyum T-fiks asıcı vida, tibial tespitte emilebilir interferans vidası veya dişli pul-vida kullanıldı (Şekil 2a-d).

Ameliyat sonrası takip ve rehabilitasyon Ameliyat sonrası (AS) ağrı için narkotik analjezikler 2 gün, nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİ) bir hafta devam edildi. Ameliyattan 24 saat sonra hemovak dren çekildi. İki gün ameliyatlı ekstremiteye kompresif bandaj-soğuk tatbiki yapıldı. Rehabilitasyon programı hastanemizin Spor Hekimliği Anabilim Dalı ile birlikte yürütüldü. AS erken hareket ve yüklenmeye dayanan hızlı program uygulandı.[13] Tam ekstansiyon sağlanana dek, dizi ekstansiyonda kilitleyen breysle ekstansiyon ve dren alındıktan sonra breyssiz fleksiyon egzersizlerine başlandı. Tam ekstansiyon ve 90° fleksiyon sağlananınca hastalar ortalama bir haftada taburcu edildi. Çift koltuk değneğiyle tolere edebildikleri ölçüde yüklenmelerine izin verildi. Diz breysi ortalama altı hafta tutuldu, dördüncü Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

ayda düz koşuya başlamalarına, altıncı ayda ise kontakt olmayan sporlara başlamalarına izin verildi.

Klinik değerlendirme Son kontrolde klinik bulguları, eklem hareket açıklığı (EHA) (fleksiyon-ekstansiyon aktif-pasif), stabilite testleri (Lachman, ön-arka çekmece, pivot-shift) kaydedildi. Lachman testi negatif, 1(+), 2(+) ve 3(+) olarak, ön çekmece ve pivot-shift testler ise negatif ve pozitif olarak değerlendirildi. Bulgularının karşılaştırılmasında, IKDC ve Lysholm[11] değerlendirme formları kullanıldı. Performans değerlendirmesinde hastaya tek bacak üzerinde sıçrama testi (one leg hop) uygulandı ve sağlam taraf ile karşılaştırıldı. AS dönemde hastalara eski işlerine ve/veya spora ne kadar sürede başlayabildikleri soruldu. Son olarak ameliyattan öncesi ile şimdiki durumları ve memnuniyetleri soruldu.

Radyolojik değerlendirme Tüm hastalara ameliyat öncesi dönemde ön-arka ve yan radyografi, gerektiğinde tünel, patella tanjansiyel radyografisi ve manyetik rezonas görüntülemesi (MRG) çekildi. Radyografilerde kemiksel patolojinin, effüzyonun olup olmadığı, çapraz ve yan bağların avül155

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

(a)

(b)

(c)

(d)

Şekil 2. (a) Gracilis ve semitendinöz tendonlarının alınması. (b) DHT otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan 30 yaşında erkek hastanın artroskopik görüntüsü. (c) Aynı hastanın ameliyat sonrası radyografisi: Femoral tespit için Transfix titanyum vida, tibial tespit için dişli pul-vida kullanılmış; (d) ameliyat sonrası görüntü.

Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.tjtes.org)

siyon kırıkları, interkondiler notchta daralma, osteofitler, eminensia anteriorda sivrileşme gibi eşlik edebilen bulgular ve dejeneratif artrit bulguları araştırıldı. İstatistiksel değerlendirme “SPSS 15 for Windows” istatistik paket programıyla yapıldı. Grupların karşılaştırılamalarında nümerik verilerde bağımsız örneklem t testi, kategorik verilerde ise ki-kare testi kullanıldı.

BULGULAR ATT-A grubundaki olguların 47’si, erkek 5’i kadın ve 32’si, sağ 20’si sol dizdeydi, cerrahi esnasında ortalama yaş; 31.67 (dağılım, 17-55 yaş) idi. Yaralanmacerrahi arası ortalama süre; 15 hafta ve AS ortalama takip süresi; 30 ay idi (Tablo 1). DHT-O grubu 29 erkek, 1 kadın hastadan oluşuyordu, olguların 24’ü sağ, 26’sı sol dizdeydi, ortalama yaş; 29,70 (dağılım, 2145 yaş), yaralanma-cerrahi arası ortalama süre; 13 hafta ve ortalama takip süresi 15 ay idi (Tablo 1). Gruplar arasında cinsiyet, taraf, etyoloji, ortalama yaş, yaralanma-cerrahi arası süre bakımından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ancak AS ortalama takip süresi bakı156

mından anlamlı fark vardı (p=0,000, Tablo 1).

Eşlik eden patolojiler ATT-A grubunda 7 hastada medial, 2 hastada lateral menisküs lezyonu, 5 hastada kondral lezyon şeklindeydi. Üç olguya meniskorafi, 6 olguya ise parsiyel menisektomi yapıldı. DHT-O grubundaki 4 olguya parsiyel menisektomi yapıldı. Her iki gruptaki kondral lezyonlara mikrokırık ve lazer kondroplasti[14] uygulandı. Gruplar arasında eşlik eden lezyonlar ve aynı seanstaki tedavileri bakımından farklılık yoktu (sırasıyla p=0,69 ve p=0,553, Tablo 2).

IKDC skorları son kontrolde; ATT-A grubundan 48 hastada, DHT-O grubundan 28 hastada A ve B olarak bulundu, gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p= 0,625, Tablo 3). Lysholm değerleri açısından; ATT-A grubunda 46 hastada mükemmel-iyi sonuç vardı ve ortalama skor: 94,02 idi. DHT-O grubunda ise 27 hastada mükemmel-iyi sonuç vardı ve ortalama skor: 91,57.

Guruplar arasında anlamlı farklılık bulunamamıştır (p=0,961, Tablo 3).

Kısıtlılık bakımından tüm olguların son kontrolMart - March 2012

Ön çapraz bağ yaralanmaları

Tablo 2. Hastaların artroskopik ek lezyonları ve tedavilerinin karşılaştırılması*

Ek patoloji (M/L/K/N) Tedaviler (MR/PM/LK/TY) Toplam

ATT-A grubu

DHT-0 grubu

p

7/2/5/38 3/6/5/38 (n=52)

4/0/2/24 0/4/2/24 (n=30)

0,690 0,553

*Ki-kare testi.

M: Medial menisküs lezyonu; L: Lateral menisküs lezyonu; K: Kondral lezyon; N: Normal.

MR: Meniskorafi; PM: Parsiyel menisektomi; LK:Lazer kondroplasti; TY: Normal (tedavi-yok).

Tablo 3. Hastaların son kontrolde fonksiyonel ve klinik bulgularının karşılaştırılması*

IKCD (A/B/C/D) Lysholm (M/İ/O/K) Memnuniyet (İ/O/K) Kısıtlılık (Y/F/E) One leg hop (4/3/2/1) Öne çekmece (-/+) Pivot-shift (-/+) Lachman (0/1/2/3) Toplam

ATT-A grubu

DHT-0 grubu

p

38/10/2/2 41/5/4/2 41/9/2 51/1/0 43/7/0/2 40/12 42/10 46/2/2/2 (n=52)

20/8/1/1 23/4/2/1 27/2/1 28/2/0 24/4/2/0 24/6 23/7 24/5/1/0 (n=30)

0,625 0,961 0,386 0,270 0,200 0,746 0,659 0,173

*Ki-kare testi.

IKCD: A: Normal; B: Normale yakın; C: Anormal; D: Şiddetli anormal; Lysholm: M: Mükemmel; İ: İyi; O: Orta; K: Kötü.

Memnuniyet: İ: İyi; O: Orta; K: Kötü. Kısıtlılık: Y:Yok, F:Fleksiyon, E: Ekstensiyon kısıtlılığı.

One leg hop: 4: %90 ve üzeri 3: %75-90 2: %50-75 1:%50 altı. Öne çekmece: -: Negatif; +: Pozitif.

Pivot shift: -: Negatif; +: Pozitif. Lahman: 0: Yok 1: +; 2: ++; 3: +++.

lerinde diz ekstansiyonu normaldi. ATT-A grubunda bir ve DHT-O grubunda iki hastada fleksiyon kısıtlılığı geliştiği görüldü. Ancak gruplar arasında kısıtlıklık bakımdan anlamlı fark yoktu (p=0,270, Tablo 3).

Hastaların performans değerlendirilmesinde ameliyatlı olan bacakla sağlam olan bacağın karşılaştırıldığı tek bacak üzerinde zıplama testi kullanıldı. Son kontrolde ATT-A grubunda 50 hastada %75 ve üzeri, 2 hastada ise %50 altındaydı. DHT-O grubunda 28 hastada %75 ve üzeri, 2 hastada %50-75 aralığında bulundu.

Guruplar arasında performans bakımından fark yoktu (p=0.200, Tablo 3).

ATT-A grubunda hastaların son kontrolde öne çekmece testi 40 hastada negatif, pivot-shift testi; 42 hastada negatif, Lachman testi; 46 hastada negatif bulunurken DHT-O grubunda ise öne çekmece testi 24 hastada negatif, pivot-shift testi 23 hastada negatif ve Lachman testi; 24 hastada negatif bulundu. Her iki gurupta laksite testleri karşılaştırıldığında instabilite bakımından anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0,746, p=0,659, p=0,173, Tablo 3).

Memnuniyetleri sorulduğunda ATT-A grubunda; 50 hasta daha iyi hissettiğini, 2 hasta ise fayda görmediğini belirtti. DHT-O grubunda 29 hasta memnun olduğunu, 1 hasta şikayetlerinin geçmediğini belirtti.

Gruplar arasında memnuniyet bakımından fark yoktu (p=0,386, Tablo 3). Ayrıca ATT allogreft kullandığımız hastaların %92,3’ü, DHT otogreft kullandığımız Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

hastaların %93,4’ü eski aktivitelerine döndüklerini belirtmişlerdir.

Komplikasyonlar Hiçbir olguda diz önü ağrısına rastlanmadı. ATT-A grubunda bir DHT-O grubunda iki hastada fleksiyon kısıtlılığı görüldü. ATT-A grubunda üç, DHT-O grubunda bir hastada effüzyon saptandı. Bunlardan ATT-A ve DHT-O grubundaki birer hastanın eklem sıvısı sonuçları normaldi. Semptomatik tedaviyle düzeldiler. ATT-A grubundaki iki olgunun eklem sıvısında lökosit oranının yüksek ve büyük oranda (%70 fazla) PMNL olduğu gözlendi. Bu olguların IKDC, Lysholm skorlarının ve memnuniyetlerinin kötü, performanslarının düşük ve dizlerinde laksite olduğu ayrıca ikinci bakı artroskopide birinde bağın tekrar koptuğu diğerinde tamamen rezorbe olduğu görülmüştür. Bu iki hasta semptomatik tedaviyi takiben revizyon ÖÇB programına alındı.

TARTIŞMA Yaralanmış ÖÇB cerrahi tedavisinin başarısında greft seçimi halen en önemli ve tartışmalı konulardan biridir. Otogreft ve allogreft ile ÖÇB cerrahisinde, uzun vadede bile %90-%100 başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Greft seçiminden bağımsız olarak benzer sonuçlar bildirilmesine ve her bir gerftin avantajdezavantajlarına ilişkin raporlar belirtilmesine rağmen optimal greft seçimi konusunda görüş birliği sağlanamamıştır. Günümüzde hiçbir greft normal ÖÇB özel157

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

liklerini taşımamaktadır ve halen ideal greft arayışları devam etmektedir. Greft seçimi, cerrahi deneyim, tercih, doku durumu, hastanın yaşı, aktivite durumu, eşlik eden hastalıklar, cerrahi öncesi durum ve hastanın kararına bağlıdır.[2-4,15,16] ÖÇB rekonstrüksiyonunda altın standart olarak kabul edilen KPTK otogreftler; kemik tünellerde kemikkemiğe kaynama nedeniyle adaptasyon süresini kısaltması ve rijit tespitlerle kullanılabilmesi gibi avantajlarının yanında birçok dezavantajı vardır. Bunlar, kuadriseps kas gücü zafiyeti, ekstansiyon kaybı, diz önü ağrısı gibi birçok istenmeyen komplikasyonlardır. Son yıllarda bazı avantajlarıyla birlikte DHT otogreft ve allogreft kullanımı artmaktadır.[15-17] DHT otogreftin en önemli avantajı, hastaya verdiği hasarın çok az ya da hiç olmamasıdır. Ayrıca mekanik olarak ÖÇB ve KPTK otogreftinden daha güçlüdür. Kesitsel alanının büyüklüğü damarlanmasını ve ligamentizasyonunu arttırmaktadır. Diğer yandan tüneldeki tespitinin güvenilir olmaması ve kaynama sorunları olması dejavantajlarıdır.[18,19] DHT otogreftle ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan çalışmalarda, Mahiroğulları ve arkadaşları[8] DHT ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yaptıkları 62 hastada femoral tespit için 28 olguda Transfix® (Arthrex), 34 olguda Sling Shot çapraz çivisi, tibial tespit için interferans vidası, pullu vida ve U çivisi kullanmışlardır.

Ayrıca 41 olgudaki menisküs lezyonuna aynı seansta müdahale etmişler, 18 aylık takipte Lysholm skorunu 61 hastada iyi-mükemmel, ortalama %93,5 ve IKDC skorunu 61 hasta A/B grubunda bulmuşlar; 14 hastada Lachman 1+ bulmuşlar ve hiçbir olguda diz önü ve hamstring ağrısına rastlamamışlardır. Değirmenci ve arkadaşları[5] Hamstring tendon otogreftiyle, proksimal tespitte çapraz pin sistemi (Transfix®, Arthrex) ve tibial tespitte interferans vidasıyla yaptıkları 64 olgunun ortalama 16,3±6,4 ay takibinde; IKDC skorlarını 56 hastada (%87,5) A/B, 8 hastada (%12,5) C/D ve memnuniyet ortalaması 7,6±2,7 (0-10) olarak bildirmişlerdir. Williams ve arkadaşları[20] en az iki yıllık takibi olan, DHT otogreftle ÖÇB rekonstrüksiyon yapılmış 122 hastadan 85’inin sonuçlarını FM, laksite testleri ve fonksiyon skorları ile değerlendirmişler; hastaların %89’unda Lachman ve pivot-shift testlerini negatif bulmuşlardır. Ayrıca ortalama Lysholm skorunun 91 ve ameliyat öncesine göre anlamlı ilerleme olduğunu, başarısızlık oranının ise %11 olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda DHT-O grubunda, IKDC skoru 28 hastada A ve B olarak bulundu. Lysholm skoru 27 hastada mükemmel-iyi ve ortalama 91,57 idi; 29 hasta memnun olduğunu, bir hasta şikayetlerinin geçmediğini belirtti. Laksite testleri bakımından; DHT-O grubunda öne çekmece testi 24 hastada negatif, pivotshift testi 23 hastada negatif ve Lachman testi 24 hastada negatif bulundu.

158

Allogreftler donör alan morbiditesi olmaması, kısa ameliyat süresi, büyük greft, küçük insizyon, minimum skar, iyi kozmetik görünüm, az AS ağrı, hareket kısıtlılığının ve artrofibrozisin daha az olması gibi avantajları nedeniyle tercih edilebilmektedir. Ancak hastalık nakli, biyolojik uyumluluğun az olması, immün yanıt, uzun süreli iyileşme ve pahalılık gibi dejavantajları bulunmaktadır. Sıklıkla kullanılanlardan biri de ATT allogreftidir. ATT allogrefti kemik-tünel boyutunu azaltarak yeniden yapılanma için geniş alan sağlar. Çalışmalardaki greft işleme, tespit yöntemleri, cerrahi teknik gibi farklılıklar karşılaştırma yapmayı zorlaştırsa da uzun süreli takiplerde allogreftler ile otogreftlerin stabilite ve işlevsellik bakımından klinik sonuçlarının benzer olduğu bildirilmektedir.[15-17,21] Allogreftle ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılan çalışmalarda, Nakata ve arkadaşları[22] yaş ortlaması 20,9 olan 61 aktif sporcunun allogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonunun 10 yıllık takiplerinde; Lachman testini %87 negatif pivot-shift testini %85 negetif IKDC skorunu biri haricinde tüm hastalarda normal ya da normale yakın bulmuşlardır. Hiçbir hastada greft reddi ya da enfeksiyon bildirmemişlerdir. Shino ve arkadaşlarının[23] allogreft (tibial tendon vd) çalışmasında 84 kronik olgu ortalama 57 ay sonra değerlendirilmiş, %86 iyi-mükemmel sonuç bildirilmiştir. KT-1000 ile laksite farkı olguların %90’ında 3 mm’nin altında, pivotshift %74 (-), Lachman %73 (-) ve spora dönüş oranı %65 bildirilmiştir. Smith ve arkadaşları[24] ATT allogreft ile tek demet, tek tünel ÖÇB rekonstrüksiyonu yaptıkları 19 hastanın bir yıllık takiplerinde anterior laksitede bir artış olmadığını ayrıca Lysholm skorlarında anlamlı düzelme olduğunu belirtmişlerdir.

Nyland ve arkadaşları[25] ATT ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yaptıkları, ortalama yaşları 40,4 olan, çoğu aktif (%72) 18 hastanın iki yıllık takiplerinde; diz testlerini %94 oranında normal/normale yakın, tek bacak zıplama testini %94 normal/normale yakın, IKDC skorlarını %77,6 olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamızda ATT-A grubunda IKDC skoru 48 hastada A ve B olarak bulundu. Lysholm skoru açısından 46 hastada mükemmel-iyi sonuç vardı ve ortalama skor 94,02 idi.

Memnuniyetlerinde 50 hasta kendini daha iyi hissettiğini, 2 hasta fayda görmediğini belirtti. Laksite testlerinde ATT-A grubunda öne çekmece testi 40 hastada negatif, pivot-shift testi 42 hastada negatif, Lachman testi 46 hastada negatif bulundu.

Allogreft ve otogreftler ile ÖÇB rekonstrüksiyon sonuçlarının karşılaştırıldığı güncel bir metaanalizlerde; klinik sonuçlarının otogreftlerden farklı olmadığı,[26] bir diğerinde ise otogreft sonuçlarının daha iyi olduğu belirtilmektedir.[16] Lee ve arkadaşları[27] farklı greftlerle ÖÇB onarımı yaptıkları 338 hastanın (KPTK allogreft 60, ATT allogreft 153 ve DHT otogreft 125 olguda) allogreft olgularının AS daha Mart - March 2012

Ön çapraz bağ yaralanmaları

iyi EHA’ya sahip olduklarını ancak otogreft grubunda IKDC skorlarının daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Harner ve arkadaşları[3] 26 otogreft ve 64 allogrefti 36-75 ay ortalarna 45 ay izlemişler ve allogreft grubunda %48, otogreft grubunda %38 olguda IKDC A-B sonuç bildirmişlerdir. Pivot-shift testinin (-) veya 1+ olması sırasıyla %89 ve %92 olarak ve spora dönüş, %56 ve %54 olarak rapor etmişlerdir. Kleipool ve arkadaşları[28] ortalama takibi 49 ay olan, 62 KPTK ile (36’sı allogreft) rekonstrüksiyon çalışmasında; otogreft grubunda %70, allogreft grubunda %85 IKDC A-B skoru ve Lachman 62 olgunun %77’sinde, pivotshift %94’ünde (-) veya l+ olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda grupların IKDC, Lysholm skoru ve memnuniyeti tatmin edici düzeydeydi ve gruplar arasında anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0,625, p=0,961, p=0,386, Tablo 3). Ayrıca her iki gurupta laksite testleri (öne çekmece, pivot-shift, Lachman) karşılaştırıldığında diz eklemindeki instabilite bakımından anlamlı fark olmadığı saptandı (testlerin sırasıyla p=0,746, p=0,659, p=0,173, Tablo 3).

Performans değerlendirilmesinde ameliyatlı olan bacakla sağlam olan bacağın karşılaştırıldığı tek bacak üzerinde zıplama testi kullanıldı. Literatürde sağlam bacağa göre %90 üzeri güven duymak normal performans olarak kabul edilir. Shino ve arkadaşları[29] kendi serisinde hastaların %80’inde bu performansı yakalamıştır. Çalışmamızda ATT-A grubunda 50 hastada %75 ve üzeri 2 hastada ise %50’nin altındaydı.

DHT-O grubunda 28 hastada %75 ve üzeri, 2 hastada %50-75 aralığında bulundu. Gruplar arasında fark yoktu (p=0,200, Tablo 3). Çeşitli serilerde 6° ve üzerinde ekstansiyon kaybı %12-15, 16° ve üzeri fleksiyon kaybı %8-50 olarak bildirilmiştir.[28,29] Çalışmamızda ATT-A grubunda bir (%2,9) ve DHT-O grubunda iki (%6,7) hastada fleksiyon kaybı görülürken, ekstansiyon kaybı hiçbir hastada görülmedi. Tüm olguların son kontrollerinde diz ekstansiyonu normal olarak bulundu. Gruplar arasında kısıtlılık bakımdan anlamlı fark yoktu (p=0,270, Tablo 3).

DHT ve ATT ile yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonlarından sonra karşılaştırmalı çalışmalarda spora dönüş, ATT grubunda %95, DHT grubunda %90 olduğu bildirilmiştir.[30,31] Çalışmamızda ATT allogreft kullandığımız hastaların %92,3’ü, DHT otogreft kullandığımız hastaların %93,4’ü eski aktivitelerine dönmüşlerdir. ÖÇB cerrahisi enflamatuvar sürecin bitmesini takiben normale yakın diz hareket genişliği ve kuadriseps kontraksiyonu sağlandıktan sonra en kısa sürede yapılmalıdır. Bu süre ortalama 2-6 haftadır. Acele edilen olgularda artrofibrozis riski yükselir. Diğer yandan, yaralanma ile cerrahi arasındaki sürenin uzamasıyla meydana gelebilecek sekonder patolojilerde artış Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

olabilir.[2,4,31,32] Çalışmamızda hastaların hepsi, tam hareket genişliği sağlandıktan ve enflamatuvar süreç bittikten sonra ameliyat edildi. Yaralanmadan ameliyata kadar geçen süre ATT-A grubunda ortalama 15(±12) hafta, DHT-O grubunda ise 13(±7) hafta idi ve gruplar arasında anlamlı anlamlı fark yoktu (Tablo 1). ÖÇB yaralanmalarına sıklıkla menisküs lezyonları eşlik eder; bu da yaklaşık %60 oranında, kondral hasarlar yaklaşık %10-20 oranında görülmektedir ve eşlik eden lezyonların tedavisinin aynı seansta yapılması önerilmektedir.[1] Çalışmamızda tüm olgular içinde ÖÇB yaralanmasına %15,8 oranında meniskal lezyonlar eşlik ederken, %8,5 oranında tespit edilen kondral lezyonlar ikinci sıklıktaydı ve eşlik eden lezyonların tedavisi aynı seansta yapıldı (Tablo 2). Kondral lezyonlara uyguladığımız lazer kondroplasti tedavisini tartışmalı ve çelişkili sonuçlar[33] nedeniyle artık uygulamıyoruz. Çınar ve arkadaşları[34] RigidFix® çivisi ve EndoButton CL olarak iki farklı tespit yöntemi kullandıkları çalışmalarında, hastaları IKDC diz skorunu, Lysholm skorunu, bilgisayarlı tomografi ile tünel genişliğini değerlendirmişler, sonuçta ameliyat sonrası klinik sonuçlar ve tünel genişlemesi bakımından iki grupta anlamlı farklılık olmadığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda ATT-A grubunda femoral tespit için Endobutton®, tibial tespit için sütur washer kullanıldı. DHT-O grubunda, femoral tespit için interferans vidası Transfix® (tityanyum veya emilebilir), tibial tespit için genelde emilebilir vida, bazı olgularda dişli pul kullanıldı. Ancak gruplar arsında klinik sonuçlar bakımından fark yoktu (Tablo 3).

Shelton ve arkadaşları[35] allogreft yapılan hastalarda intraartiküler humoral immün yanıtın %14 olduğunu, otogreft yapılan hastalarda ise %8 olduğunu belirtmektedir. Başka bir çalışmada ise allogreftle ve otogreftle rekonstrüksiyon sonrası oluşan immünolojik yanıtın farklı olduğu gösterilmiş fakat bu farkın klinik önemi ortaya konamamıştır.[22] Çalışmamızda ATT-A grubunda üç DHT-O grubunda bir hastada effüzyon saptanmıştır. Bunlardan ATT-A ve DHT-O grubundaki birer hastanın eklem sıvısı sonuçları normaldi. ATT-A grubunda effüzyonu olan iki hastanın ise yapılan eklem sıvısı aspirasyon sonuçlarında lökosit oranının, yüksek olduğu ve büyük oranda (%70 fazla) PMNL olduğu gözlenmiştir. Bu sonuçlarımız ATT-A grubunda effüzyonun daha fazla olması, konulan grefte karşı gelişen humoral immün yanıta bağlı olduğunu, bu yanıtın kişiye göre farklılar gösterebileceğini düşündürmektedir.

Tutoplast® allogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonunun takiplerinde her hangi bir hastalık geçişine rastlanmamış ve hastalar 4-12 ayda tam aktivitelerine kavuşmuşlardır.[22,25] Bizim serimizde de tutoplast yön159

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

temi kullanılarak hazırlanmış ve sterilizasyonu yapılmış ATT allogreftler kullanılan tüm hastalarda herhangi bir hastalığa rastlanmamıştır. ÖÇB cerrahisinde başarılı sonuçlar için yapılan cerrahiyi iyi bir rehabilitasyon programı ile desteklemek şarttır. Howell ve Taylor[36] uygun rehabilitasyon programıyla hastaların 4-6 ay sonra spora dönebileceklerini belirtmişlerdir. Bu prensiplere uymak kaydıyla, cerrahın deneyimleri ve alışkanlıkları doğrultusunda literatür verileri yöntemin veya greft seçiminin başarılı sonuçlar açısından temel belirleyici olmadığını düşündürmektedir.[2,4] Allogreftlerin remodelasyon sürecinin otogreftlere benzemesinden dolayı biz ÖÇB rekonstrüksiyonu uyguladığımız her iki gurupta da aynı hızlı rehabilitasyon programını uyguladık.

[13] Periyodik kontrollerde rehabilitasyondan dolayı herhangi bir şikayet ve patolojiye rastlamadık. Spora veya eski aktiviteye dönüşü daha hızlandıran hiçbir greft yoktur ancak genelde yüksek performanslı sporcularda KPTK otogreftler tercih edilirken, DHT otogreft ve allogreftler daha düşük performans beklentisindeki hastalara avantajları vardır.[15,16] Çalışmamızda ikinci bakı artroskopi de ATT-A grubundaki rerüptür ve tam rezorbsiyon olguları incelendiğinde, aktivite düzeylerinin yüksek olduğu, ligamentizasyon sürecine ve güçlenmesine izin vermeden yüksek enerjili sporlara erken başladıkları tespit edildi. Çalışmamızın kısıtlılıkları, ortalama takip süresi ATT-A grubunda 30 ay, DHT otogreft yapılan hastalarda 15 aydır. Bu durum kliniğimizde önceleri çoğunlukla ATT allogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılırken, Transfix® tekniğiyle DHT otogreft rekonstrüksiyonun nispeten daha yeni olmasından kaynaklanmaktadır. AS dönemde 52. haftada allogreftlerle otogreftler arasındaki farkın büyük oranda kalkmasından dolayı,[27] bu farklılığın çalışmamızın sonuçlarını etkilemediğini düşünmekteyiz. Diğer bir kısıtlılık ise, KT-100 ile objektif klinik değerlendirme yapılamaması olarak sayılabilir. Çalışmamızın sonuçlarında, uygun endikasyon, titiz teknik, cerrahi deneyim ve iyi rehabilitasyon proğramının etkili olduğunu düşünüyoruz. Sonuçlarımız ATT allogreft ya da DHT otogreft ile ÖÇB rekonstrüksiyonunun klinik sonuçlarının benzer olduğunu, farklı greft seçeneklerinin klinik sonuçları etkilemediğini göstermektedir. Ancak ATT-A grubunda effüzyon ve rekonstrükte bağın tekrar yetmezliğinin fazla görülmesi, primer ÖÇB rekonstrüksiyonunda DHT otogreft ile cerrahinin öncelikle tercih edilebileceğini allogreftlerde görülen immün yanıta çözümler geliştirilmesiyle performans beklentisi yüksek olmayan hastalarda ÖÇB rekonstrüksiyonunda iyi bir greft alternatifi olabileceğini düşünüyoruz. Son olarak, kliniğimizde belirilen dönemde önceleri çoğunlukla ATT allogreft ve sonraları daha çok DHT otogreft kullanmaktayken allogreftlerde 160

rastaladığımız belirtilen komplikasyonlar ve pahalılık gibi nedenlerden dolayı primer ÖÇB cerrahisinde ilk tercihimizin DHT otogreft olduğunu belirtmek isteriz.

KAYNAKLAR 1. Doral MN, Bozkurt M, Atay ÖA, Tetik O. Çapraz bağ yaralanmaları. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;2:314.

2. Demirağ B, Öztürk Ç, Bilgen ÖF, Durak K. Knee dislocations: an evaluation of surgical and konservative treatment.

Ulus Travma Derg 2004;10:239-44.

3. Harner CD, Olson E, Irrgang JJ, Silverstein S, Fu FH, Silbey M. Allograft versus autograft anterior cruciate ligament reconstruction: 3- to 5-year outcome. Clin Orthop Relat Res 1996;324:134-44.

4. Aşık M, Atalar AC. Sporcularda diz yaralanmaları. Klinik Gelişim 2009;22:88-93.

5. Değirmenci E, Yücel İ, Özturan K. Hamstring tendon otogrefti ile ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu. Bakırköy Tıp Dergisi 2010;6:29-34.

6. Lamprecht DE, Boyd JL. Anterior cruciate ligament reconstruction in the skeletally immature. Current Opinion in Orthopedics 2006;17:155-59.

7. Asik M, Sen C, Tuncay I, Erdil M, Avci C, Taser OF. The mid- to long-term results of the anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons using Transfix technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:96572.

8. Mahiroğullari M, Kuşkucu M, Kiral A, Pehlivan O, Akmaz I, Tirmik U. Early results of reconstruction of chronic anterior cruciate ligament ruptures using four-strand hamstring tendon autografts. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39:22430.

9. Sherman OH, Banffy MB. Anterior cruciate ligament reconstruction: which graft is best? Arthroscopy 2004;20:97480.

10. Barrett G, Stokes D, White M. Anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 40 years: allograft versus autograft patellar tendon. Am J Sports Med 2005;33:150512.

11. Wright RW. Knee injury outcomes measures. J Am Acad Orthop Surg 2009;17:31-9.

12. Gorschewsky O, Klakow A, Riechert K, Pitzl M, Becker R. Clinical comparison of the Tutoplast allograft and autologous patellar tendon (bone-patellar tendon-bone) for the reconstruction of the anterior cruciate ligament: 2- and 6-year results. Am J Sports Med 2005;33:1202-9.

13. Altındağ Ö, Kocabey Y, Soran N, Tabur H. Artroskopik ön çapraz bağ tamiri sonrası hızlandırılmış rehabilitasyon programı. Gaziantep Tıp Dergisi 2009;15:16-9.

14. Janecki CJ, Perry MW, Bonati AO, Bendel M. Safe parameters for laser chondroplasty of the knee. Lasers Surg Med 1998;23:141-50.

15. West RV, Harner CD. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:197207.

16. Romanini E, D’Angelo F, De Masi S, Adriani E, Magaletti M, Lacorte E, et al. Graft selection in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Traumatol 2010;11:211-9.

17. Clark JC, Rueff DE, Indelicato PA, Moser M. Primary ACL reconstruction using allograft tissue. Clin Sports Med 2009;28:223-44.

Mart - March 2012

Ön çapraz bağ yaralanmaları

18. Hamner DL, Brown CH Jr, Steiner ME, Hecker AT, Hayes WC. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 1999;81:549-57.

19. Noyes FR, Butler DL, Grood ES, Zernicke RF, Hefzy MS. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg Am 1984;66:344-52.

20. Williams RJ 3rd, Hyman J, Petrigliano F, Rozental T, Wickiewicz TL. Anterior cruciate ligament reconstruction with a four-strand hamstring tendon autograft. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2005:51-66.

21. Edgar CM, Zimmer S, Kakar S, Jones H, Schepsis AA. Prospective comparison of auto and allograft hamstring tendon constructs for ACL reconstruction. Clin Orthop Relat Res 2008;466:2238-46.

22. Nakata K, Shino K, Horibe S, Tanaka Y, Toritsuka Y, Nakamura N, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using fresh-frozen bone plug-free allogeneic tendons: 10year follow-up. Arthroscopy 2008;24:285-91.

23. Shino K, Inoue M, Horibe S, Hamada M, Ono K. Reconstruction of the anterior cruciate ligament using allogeneic tendon. Long-term followup. Am J Sports Med 1990;18:45765.

24. Smith CK, Howell SM, Hull ML. Anterior laxity, slippage, and recovery of function in the first year after tibialis allograft anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2011;39:78-88.

25. Nyland J, Caborn DN, Rothbauer J, Kocabey Y, Couch J. Two-year outcomes following ACL reconstruction with allograft tibialis anterior tendons: a retrospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:212-8.

26. Carey JL, Dunn WR, Dahm DL, Zeger SL, Spindler KP. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction with autograft compared with allograft. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2242-50.

27. Lee JH, Bae DK, Song SJ, Cho SM, Yoon KH. Comparison

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

of clinical results and second-look arthroscopy findings after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using 3 different types of grafts. Arthroscopy 2010;26:41-9.

28. Kleipool AE, Zijl JA, Willems WJ. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with bone-patellar tendon-bone allograft or autograft. A prospective study with an average follow up of 4 years. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:224-30.

29. Shino K, Nakata K, Horibe S, Inoue M, Nakagawa S. Quantitative evaluation after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Allograft versus autograft. Am J Sports Med 1993;21:609-16.

30. Marrale J, Morrissey MC, Haddad FS. A literature review of autograft and allograft anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:690704.

31. Prodromos CC, Fu FH, Howell SM, Johnson DH, Lawhorn K. Controversies in soft-tissue anterior cruciate ligament reconstruction: grafts, bundles, tunnels, fixation, and harvest. J Am Acad Orthop Surg 2008;16:376-84.

32. Giliquist J, Odensten M. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 1996;4:5-9.

33. Sclamberg SG, Vangsness CT Jr. Laser-assisted chondroplasty. Clin Sports Med 2002;21:687-91.

34. Cinar BM, Akpinar S, Hersekli MA, Uysal M, Cesur N, Pourbagher A, et al. The effects of two different fixation methods on femoral bone tunnel enlargement and clinical results in anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft. Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43:515-21.

35. Shelton WR, Papendick L, Dukes AD. Autograft versus allograft anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1997;13:446-9.

36. Howell SM, Taylor MA. Brace-free rehabilitation, with early return to activity, for knees reconstructed with a doublelooped semitendinosus and gracilis graft. J Bone Joint Surg Am 1996;78:814-25.

161

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):162-166

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.64022

Radius alt uç kırıklarında volar plak ile tedavi uygulamaları Volar plate fixation of distal radius fractures Emrah Rıza DEMİRBAŞ,1 Ali Akın UĞRAŞ,1 İbrahim KAYA,1 İbrahim SUNGUR,1 Cemal KURAL,2 Ercan ÇETİNUS1

AMAÇ

BACKGROUND

Erişkin radius alt uç kırıklarında volar yaklaşımla kilitli ve kilitsiz plak uygulamalarının sonuçları değerlendirildi.

We aimed to evaluate the results of volar locking and unlocking plate fixation of adult distal radius fractures.

GEREÇ VE YÖNTEM

METHODS

Distal radius kırığı nedeni ile cerrahi tedavi uygulanan 34 hasta (14 kadın, 20 erkek; ort. yaş 48,5±17,9 yaş) geriye dönük olarak incelendi. Kırıkların tipi AO sınıflamasına göre %17,6 B3, %11,8 C2 ve %70,6 C3 olarak dağılım göstermekteydi. Klinik sonuçlar Gartland ve Werley değerlendirme skalası, Görsel analog ölçüt (VAS), kol omuz el sorunları anketi (DASH) ile, radyolojik değerlendirme ise Stewart değerlendirme ölçütleri ile yapıldı.

BULGULAR

Thirty-four patients (14 female, 20 male, mean age: 48.5±17.9 years) who were treated for distal radius fractures were investigated retrospectively. The fractures were distributed as follows: 17.6% AO type B3, 11.8% AO type C2 and 70.6% AO type C3. The patients were evaluated clinically (Gartland and Werley score, visual analog scale (VAS), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score) and radiographically (Stewart score).

RESULTS

Hastaların ortalama takip süresi 24±16,3 aydı. GartlandWerley değerlendirme skalasına göre hastaların %29,4’ünde mükemmel, %55,9’unda iyi, %11,8’inde orta ve %2,9’unda kötü sonuç alındı. Ortalama VAS skoru 0,5±1,1, ortalama DASH subjektif sorgulama puanı 26,1 olarak bulundu. Stewart skoruna göre %44,1 mükemmel, %52,9 iyi ve %2,9 orta sonuç elde edildi. Olguların kavrama gücü geri kazanımları sağlam tarafa göre %43,1 olarak bulundu. İki hastada kompleks rejyonel ağrı sendromu, bir karpal tünel sendromu ve bir tenosinovit görüldü.

The mean follow-up of patients was 24±16.3 months. According to the Gartland-Werley score, the results were excellent in 24.9%, good in 55.9%, moderate in 11.8% and poor in 2.9% of the patients. The mean VAS score was 0.5±1.1, and the mean DASH score was 26.1. According to the Stewart criteria, 44.1% of the patients were rated as excellent, 52.9% as good and 2.9% as moderate. Two patients had complex regional pain syndrome, one patient carpal tunnel syndrome and one patient tenosynovitis.

SONUÇ

CONCLUSION

Radius distal uç kırıklarının tedavisinde volar plak ile tespit etkin ve iyi bir yöntemdir. Plak uygun şekilde yerleştirilmeli ve ameliyat sonrası rehabilitasyon ihmal edilmemelidir.

Volar plate fixation is a good and effective treatment for distal radius fractures. The plate should be inserted properly and physiotherapy should not be ignored.

Anahtar Sözcükler: Distal radius kırığı; kilitli plak; plak fiksasyonu.

Key Words: Distal radius fracture; locking plate; plate fixation.

1 Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul; 2Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul.

1 Department of Orthopaedics and Traumatology, Haseki Training and Research Hospital, Istanbul; 2Department of Orthopaedics and Traumatology, Bakırköy Sadi Konuk Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Ali Akın Uğraş. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Haseki, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 529 44 00 e-posta (e-mail): akinugras@gmail.com

162

Radius alt uç kırıklarında volar plak ile tedavi uygulamaları

Günlük hayatta sıklıkla karşılaşılan radius alt uç kırıkları tüm kırıkların %8-15’ini oluşturur.[1-3] Bu kırıklar acil serviste tedavi edilen kırık olgularının yaklaşık altıda birini, tüm ön kol kırıklarının ise dörtte üçünü oluşturur.[4,5] Oluş mekanizması yaşlı hastalarda genel olarak düşük enerjili travmalar, genç hastalarda trafik kazası, yüksekten düşme ve spor yaralanmaları gibi travmalar sonucudur.[6]

2 mm’den fazla basamaklanması olan hastalar cerrahi tedavi edildi. Radiusa uzanım gösteren distal radius kırıkları, aynı ekstremitede ayrı kırığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kliniğimizde kilitli plaklar sadece osteoporotik kırıklar için kullanılmaktayken, son 4 sene ameliyat edilen olgularda kemik kalitesine bakılmaksızın tüm radius distal uç kırıklarında kilitli plak kullanılmştır.

Tedavide amaç, normal anatominin sağlanması ve erken eklem hareketine izin verilerek eklem sertliğinden kaçınılmasıdır. Yıllarca radius alt uç kırıklarının tedavisinde çok çeşitli yöntemler uygulanmıştır.

1814’de Abraham Colles radius alt uç kırıklarını tanımlamış, tedavisinin kapalı redüksiyon ve alçı ile tespit edilerek yapılması gerektiğini bildirmiştir.[2] Günümüzde konservatif tedavi yöntemleri stabil ve eklem dışı kırıklarla sınırlıdır. Radius alt uç kırıklarının %75-80’i eklem dışı ve stabil kırıklardır. Bunlar minimal kaymış veya impakte kırıklardır, kapalı redüksiyon ve alçı tespiti ile tedavi edilebilirler.[7,8] Stabil olmayan, çok parçalı ve eklem içi kırıklarda ise çoğu zaman kapalı yöntemlerle eklem yüzü devamlılığı elde edilemez. Tedavi planlanırken kırık tipi kadar hastanın yaşı, yaşam tarzı, fiziksel durumu ve birlikte olan sağlık problemleri, hastanın tedaviye uyumu gibi faktörler de göz önüne alınmalıdır.[2,3,9]

Cerrahi teknik Ameliyat öncesi 1g sefazolin ile cerrahi profilaksi yapıldı. Ameliyatlar hasta sırtüstü pozisyonda Mayo masası kullanılarak, venöz dolaşım Esmarch bandajı ile boşaltılarak ve dirsek üstü turnike altında yapıldı.

Tüm cerrahi girişimler volar Henry yaklaşımı ile yapıldı. Tüm olgulara kilitli veya kilitsiz plak ile osteosentez yapıldı. Cerrahi aspiratif dren rutin yerleştirildi. Cerrahın tercihine göre bazı olgulara kısa kol alçı atel uygulandı.

Son zamanlarda el bileği işlevlerinin geri kazanımının gerekliliğinin daha iyi anlaşılması ve hastaların artan beklentileri, tedavi sınırlarının cerrahiye doğru kaymasını sağlamıştır. Cerrahi yöntemlerdeki gelişmeler ve kullanılan implantların teknolojilerinin ilerlemesi cerrahlara yeni olanaklar sağlamaktadır.[10,11] Radius alt uç eklem içi kırıklarının cerrahi tedavisinde açık redüksiyon ve plak-vida ile tespit yaygın olarak kullanılmaktadır.[12,13] Anatomik yapıya sahip, plak ve vidaların birbirlerine kilitlendiği kilitli plak sistemleri biyomekanik açıdan daha dayanıklıdırlar.[10,11] Önceleri sadece osteoporotik kırıklar için tercih edilen kilitli plaklar, günümüzde kilitsiz plakların yerini almaktadır.[10,11] Bu çalışmada, erişkin radius alt uç kırıklarında volar yaklaşımla volar plak uygulamalarımızın sonuçlarının değerlendirilmesini amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde 2004-2010 yılları arasında radius alt uç kırığı tanısı ile volar yerleşimli plak uygulanan, eş zamanlı karşı taraf el bileğinde yaralanması olmayan ortalama 24,0±16,3 ay takip edilen erişkin 34 hasta çalışmaya alındı. Hasta dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Tüm hastalara acil serviste anestezisiz kapalı redüksiyon ve dirsekaltı alçı uygulandı.

Radyografik olarak volar angülasyonu 100º’den fazla olan, radyal inklinasyon açısı 150º’den az olan, radyal yükseklik kaybı 10 mm’den fazla olan ya da eklem içi Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

Ameliyat sonrası parmaklar ve el bileği için pasif eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlandı. Radyolojik ve klinik kaynamanın elde edilmesinden sonra aktif eklem hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizlerine başlandı.

Son kontrollerinde hastalar klinik ve radyografik olarak değerlendirildi. Klinik olarak hastaların omuz, dirsek, el bileği eklem hareket açıklığı ölçümleri universal gonyometre kullanılarak yapıldı ve sağlam taraf ile karşılaştırıldı. Klinik değerlendirme için GartlandWerley sistemi, ağrı için görsel analog ölçüt (VAS), fonksiyonellik değerlendirmeleri için ise kol, omuz ve el sorunları anketi (DASH) kullanıldı. El kavrama gücü el dinamometresi (Saehan Corp, Masan, Kore) ile, sıkma gücü “Hydraulic Pinchmeter” ile avuç ile sıkma, parmak ucu ile sıkma ve anahtar sıkma, güçleri değerlendirildi. Her bir test üç kere tekrarlandı ve bu ölçümlerin ortalaması alınarak son değer elde edildi.

Radyolojik kontrollerde çektirilen sağlam tarafla kıyaslamalı AP ve lateral grafilerde radial inklinasyon, radial uzunluk, volar tilt ve ulnar varyans ölçüldü. Kırıklar AO sınıflamasına göre, ameliyat sonrası radyolojik değerlendirme Stewart skorlama sistemi ile değerlendirildi. Verilerin istatistiksel analizi “SPSS 16.0 for Windows” paket programı ile yapıldı. Spearman korelasyon testi, Wilcoxon ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı. P değerinin 0,05’in altında olması istatistiksel anlamlılık derecesi olarak belirtildi.

BULGULAR Hastaların demorafik bulguları ve kırıkların AO sistemine göre sınıflandırılması Tablo 1’de gösterilmiştir. %41,2’si kadın, %58,8’i erkek olan hastaların ortalama yaşı 48,5±17,9 (dağılım 18-93 yaş) idi.

Hastaların 16’sında (%47) kırık baskın olan taraftaydı. Hastaların 28’inde (%82,4) kırık oluş sebebi düş163

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

(c)

(a)

(b)

(d)

Şekil 1. Dorsal angüle AO tip C3 kırığın ameliyat öncesi (a) anteroposterior ve (b) lateral radyografileri ile son kontrol (c) lateral ve (d) anteroposterior radyografileri.

me, ikisinde (%5,9) araç içi trafik kazası, dördününde (%11,8) araç dışı trafik kazası idi. Çalışmaya alınan olguların 11’inde geçirilen travmaya bağlı ek kırık tespit edildi (Şekil 1).

Olguların ameliyatında 31’ine (%91,2) genel anestezi, üçüne (%8,8) aksiller blok anestezisi uygulandı.

Kilitsiz plak olarak 3,5 mm oblik T şekilli kompresyon plağı (Tıpsan, İstanbul, Türkiye), kilitli plak olarak ise LCP Volar Column Distal Radius Plate 2,4 mm (Synthes, Davos, İsviçre) ve düşük profilli titanyum distal radius plağı (TST, İstanbul, Türkiye) kullanıldı.

Hastaların ameliyatlarında greft kullanılmadı.

Tablo 1. Hastaların demografik bulguları Hasta sayısı (n) Cinsiyet (E/K) Yaş (Yıl) Baskın taraf Ameliyatlı taraf Hastanede yatış süresi (gün) AO kırık sınıflaması Tip B B3 Tip C C2 C3

34 20 / 14 48,5±17,9 33 sağ, 1 sol 15 sağ, 19 sol 10,9±6,4 6 6 (%17,6) 28 4 (%11,8) 24 (%70,6)

Klinik olarak Gartland-Werley değerlendirme sistemine göre 10 hastada mükemmel, 19 hastada iyi, 4 hastada orta, 1 hastada kötü sonuç alındı. Hastalarımızın VAS ile yapılan değerlendirmelerinde 0,5±1,1, DASH subjektif sorgulamasında ortalama 26,1±24,3 puan aldılar. Olguların kas güçleri ve grip kavrama güçleri geri kazanımı %43,1 olarak bulundu. Hastaların kavrama, avuç ile sıkma, parmak ucu ile sıkma ve anahtar sıkma değerleri sağlam tarafa göre anlamlı olarak kötü bulundu (p<0,05) (Tablo 2).

Stewart radyolojik değerlendirme ölçütlerine göre 15 hastada mükemmel, 18 hastada iyi, 1 hastada orta sonuç elde edildi. Olguların son kontrollerinde radial inklinasyon ortalama 20,7±5,8˚, volar tilt 7,2±6,1˚, radial yükseklik 10,3±4,4 mm ve ulnar varyans 1,0±2,8 mm olarak bulundu.

Kilitli ve kilitsiz plak yapılan olgular karşılaştırıldığında klinik veya radyolojik olarak anlamlı fark bulunamadı.

Komplikasyon olarak bir hastada karpal tünel sendromu nedeniyle median sinir gevşetmesi ve yerleştirilen plağın çıkartılmasına gerek duyulmuştur. Bir hastada dorsal yüzde vida irritasyonuna bağlı tenosinovit, iki hastada kompleks rejyonel ağrı sendromuna rastlanmıştır. Kompleks rejyonel ağrı sendromu görülen hastalarımızdan birinin geçirilmiş hemipleji öyküsü mevcuttur. Hastaların takiplerinde enfeksiyon, redüksiyon kaybı, kaynamama gözlemlenmemiştir.

Tablo 2. Olguların kavrama ve sıkma gücü ölçümlerinin sağlam tarafla karşılaştırılması

Kavrama (kg) Avuç içi ile sıkma (kg) Parmak ucu ile sıkma (kg) Anahtar sıkma (kg) 164

Sağlam taraf

Ameliyatlı taraf

p

31,4±13,3 6,7±1,9 18,0±17,2 19,5±14,6

13,5±12,4 5,5±2,3 4,6±1,8 4,6±1,8

0,000 0,002 0,000 0,000 Mart - March 2012

Radius alt uç kırıklarında volar plak ile tedavi uygulamaları

TARTIŞMA Bu çalışmada Gartland Werley skorlamasına göre %85,3 mükemmel-iyi sonuç, DASH subjektif sorgulama ortalama puanları 26,1 ve VAS puanları ortalama 0,5 olarak bulunmuştur. Yine radyolojik olarak %97,1 hastada mükemmel-iyi sonuç elde edilmiştir. Literatürde bu serideki gibi çok parçalı kırıkların tedavi sonuçları benzerlik göstermektedir. Gartland Werley sınıflamasına göre Fitoussi ve arkadaşları %82, Gültekin ve arkadaşları %83 mükemmel-iyi sonuç bildirmiştir.

[14,15] Figle ortalama DASH subjektif sorgulama puanını çalışmasında 25, Frattini ise 28,5 olarak vermiştir.[16,17] Fakat bu seride olguların kas güçleri ve grip kavrama güçleri sağlam tarafa göre anlamlı derece kötü bulunmuş, geri kazanım %43,1 olmuştur. Diğer serilerde geri kazanım %65 ile %85 arasında verilmektedir.[14-18] Bu durumu tekniğin yetersiz uygulanmasından çok hastalara aynı fizyoterapist tarafından rutin fizik tedavi verilememesinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Özellikle el rehabilitasyon üzerine özelleşmiş fizyoterapistlerin her klinikte bulunmaması erken ve iyi rehabilitasyonu engellemektedir.

Radius distal uç tip 3C kırıklarının en önemli özelliği yüksek enerjili yaralanmalar sonrası ortaya çıkmasıdır.[19] Yüksek enerjili yaralanma çok parçalı kırığa yol açmakta, metafizyel bölgede destek olarak volar yada dorsal korteks bırakmamaktadır. Bu anatomik rekonstrüksiyonu engellemektedir.[19] Her ne kadar anlamlı fark bulamasak da kilitli plakların bu tip parçalı kırıklarda cerrahın işini kolaylaştırdığı, anatomik rekonstrüksiyonun daha rahat yapılabildiği kanaatindeyiz. Bu nedenle son yıllarda osteoporotik olmasa da parçalı kırıklara kilitli plak uygulamaktayız.

Bu çalışmada %11,8 komplikasyon oranı bildirilmiştir. Toplam dört olgunun ikisi etkin bir fizyoterapi ile tedavi edilebilen kompleks rejyonel ağrı sendromudur. İlginç olarak karpal tünel bu tip kırıkların volar plak ile tedavisinde ortaya çıkabilen bir komplikasyondur, tedavisi de farklı değildir.[16,20,21] Bu olguda implant çıkarımı ve transvers karpal ligamanın gevşetilmesi ile şikayetler geçmiştir. Adham ve arkadaşları[22] tenosinovit ve median sinir irritasyonuna plağın neden olduğunu, bunu önlemek için plağın distal kısmının distal radiusta su çizgisi olarak tanımlanan distal radiusun konkavitesinin bittiği ve fleksör tendonlarla yakın komşuluğu bulunan en çıkıntılı kısmının proksimaline yerleştirilmesini önermiştir. Pronator quadratus kasının tamiriyle plak ve tendonlar arasında yumuşak doku örtüsü sağlanarak plağın irritasyonunu engellediğini bildirmiştir. Çalışmamızın eksik noktaları olarak ameliyatların birden fazla cerrah tarafından yapılmış olması, kilitli ve kilitsiz plak kullanılan olguların homojen olmaması Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

sayılabilir. Çalışma gücünü ise oldukça yüksek oranda (%70,6) kompleks tip 3C kırık içeren ve ortalama 24 ay takip edilen hasta popülasyonunu detaylı incelemesinden almaktadır.

Sonuç olarak, volar plak uygulaması kompleks radius distal uç kırıkları için etkin ve iyi bir yöntemdir.

Kompleks kırıklı olgularda daha dikkatli olunmalı, komplikasyonlardan kaçınmak için plak özenli yerleştirilmeli ve ameliyat sonrası rehabilitasyona önem verilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Ekin A, Yaldiz K, Boya H, Turkyilmaz M. Distal radius kırıklarında açık redüksiyon, plak ve/veya eksternal fiksatör uygulamaları. XV Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Ankara: Türk Hava Kurumu Basımevi; 1997. s.

117-21.

2. Jupiter JB. Current concept reviews fractures of the distal end of the radius. Bone Joint Surg Am 1991;73:461-69.

3. Kapoor H, Agarwal A, Dhaon BK. Displaced intra-articular fractures of distal radius: a comparative evaluation of results following closed reduction, external fixation and open reduction with internal fixation. Injury 2000;31:75-9.

4. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C (editors). Rockwood and Green’s fractures in adults. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

5. Trumble TE, Budoff JE, Roger C. Hand, elbow & shoulder.

Core knowledge in orthopaedics. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006.

6. Palmer AK. Fractures of the distal radius. In: Green DP, editor. Operative hand surgery. New York: Churchill Livingstone; 1993. p. 932-7, 942-4.

7. Goldfarb CA, Yin Y, Gilula LA, Fisher AJ, Boyer MI. Wrist fractures: what the clinician wants to know. Radiology 2001;219:11-28.

8. Rozental TD, Beredjiklian PK, Steinberg DR, Bozentka DJ. Open fractures of the distal radius. J Hand Surg 2002;27 A: 77-85.

9. Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg Am 1986;68:647-59.

10. Sobky K, Baldini T, Thomas K, Bach J, Williams A, Wolf JM. Biomechanical comparison of different volar fracture fixation plates for distal radius fractures. Hand (N Y) 2008;3:96-101.

11. Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal part of the radius. A biomechanical analysis of volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2411-7.

12. Ay S, Akinci M, Bektas U. Distal radius alt uc kiriklarinin cerrahi tedavisinde plak vida uygulamalarinda guncel yaklasimlar. TOTBID (Turk Ortopedi ve Travmatoloji Dernegi) Dergisi 2005;4,1-2:15-23.

13. Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of the radius: changes in treatment over the past two decades. Instr Course Lect 2003;52:185-95.

14. Gültekin B. Eklem içi distal radius kırıklarının tedavisinde sabit açılı kilitli kompresyon plakları ile diğer tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması. [Uzmanlık tezi] Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, 2007.

15. Fitoussi F, Ip WY, Chow SP. Treatment of displaced intra165

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

articular fractures of the distal end of the radius with plates. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1303-12.

16. Figl M, Weninger P, Liska M, Hofbauer M, Leixnering M. Volar fixed-angle plate osteosynthesis of unstable distal radius fractures: 12 months results. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:661-9.

17. Frattini M, Soncini G, Corradi M, Panno B, Tocco S, Pogliacomi F. Complex fractures of the distal radius treated with angular stability plates. Chir Organi Mov 2009;93:155-62.

18. Murakami K, Abe Y, Takahashi K. Surgical treatment of unstable distal radius fractures with volar locking plates. J Orthop Sci 2007;12:134-40.

19. Zhang QL, Zhu XD, Li GD, Tang H, Li M, Wu DJ. Treatment

166

of type C3 distal radius fracture resulted from high-energy injuries by volar plate in combination with external fixator.

Chin Med J (Engl) 2009;122:1517-20.

20. Gallacher PD, Gilbert R, Memon S, Bhoora IG. Volar plating of distal radius fractures using a locked anatomically contoured plate. Eur J Orthop Surg Traumatol 2010;20:11-5.

21. Sonderegger J, Schindele S, Rau M, Gruenert JG. Palmar multidirectional fixed-angle plate fixation in distal radius fractures: do intraarticular fractures have a worse outcome than extraarticular fractures? Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:1263-8.

22. Adham MN, Porembski M, Adham C. Flexor tendon problems after volar plate fixation of distal radius fractures. Hand (N Y) 2009;4:406-9.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):167-170

Original Article

Klinik Çalışma doi: 10.5505/tjtes.2012.23090

Dört farklı tespit yöntemi ile konservatif olarak tedavi edilen beşinci metakarp boyun kırıklarının sonuçları Outcomes of four distinct fixation methods in the conservative treatment of fifth metacarpal neck fractures Ayhan KILIÇ,1 Sami SÖKÜCÜ,2 Seçkin BASILGAN,1 Sedat YENİOCAK,1 Engin ÇETİNKAYA,1 Atilla Sancar PARMAKSIZOĞLU,1 Yavuz Selim KABUKCUOĞLU2

AMAÇ

BACKGROUND

Bu çalışmada beşinci metakarp boyun kırıklarının konservatif tedavisinde sıklıkla uygulanan tespit yöntemlerinden dördü değerlendirildi.

We evaluated four distinct fixation methods for the conservative treatment of neck fractures of the fifth metacarpal.

GEREÇ VE YÖNTEM

2008-2009 yılları arasında kliniğimize başvuran ve konservatif yöntemlerle tedavi edilen 60 hasta ileriye dönük olarak değerlendirildi. Uygulanan tespit yöntemleri; metakarpofalangeal (MF) eklemler ekstansiyonda iken distal interfalangeal (DIF) ekleme kadar uzanan sirküler alçı (Grup A), MF eklemler semifleksiyonda iken DIF ekleme kadar uzanan sirküler alçı (Grup B), el bileğinden DIF eklemin distaline kadar uzanan adeziv bandaj (Grup C) ve 4-5. MF, proksimal ve DIF eklemleri semifleksiyonda içine alan “U”alçı ateli (Grup D) idi. Yerleştirme öncesi ve sonrası dönemde radyografilerle takip edilen hastaların açılanmaları ile metakarp uzunlukları ölçüldü. Hastaların eklem hareketleri ve kavrama güçleri karşılaştırmalı olarak ölçüldü ve istatistiksel değerlendirmede yapıldı.

Patients in our clinics who were treated with non-surgical methods following closed reduction between 2008 and 2009 were evaluated prospectively. In this study consisting of 60 male patients, the following fixation methods were applied for four weeks: circular cast extending from the wrist to the distal interphalangeal (DIP) joint (Group A), circular cast covering semiflexed metacarpophalangeal (MCP) and DIP from the wrist to the DIP joint (Group B), circular self-adherent wrap covering metacarpal bones II-V, from the wrist to the DIP joint (Group C), and ulnar gutter splint covering semiflexed IV-V MCP, proximal (PIP) and DIP joints (Group D). In patients who were followed up with anteroposterior (AP) and oblique radiography, angulations and metacarpal lengths were measured before and after reduction.

BULGULAR

RESULTS

METHODS

Elli iki hasta (yaş ortalaması 30) çalışmayı tamamladı. Tedavi öncesi arka-ön ve oblik radyografilerde sırasıyla; 17˚ (SD: 11), 46˚ (SD: 11,7) olan açılanması olan kırıklar, 4 hafta sonunda 5˚ (SD: 5,9), 27˚ (SD: 10,5) açılanmalı olarak kaynadı (p: 0,05).

Fifty-two patients with an average age of 30 (SD: 9) years completed the study. For fractures with radiographic angulation of 17˚ (SD: 11) and 46˚ (SD: 11.7) before treatment, union was achieved with an angulation of 5˚ (SD: 5.9) and 27° (SD: 10. 5) after four weeks (p: 0.05).

SONUÇ

CONCLUSION

Beşinci metakarp kırıklarının konservatif yöntemlerle tedavisinde uyguladığımız tespit yöntemleri arasında sonuç bakımından istatistiksel anlamlılıkta fark bulunamadı.

No statistically significant difference was found between the non-surgical methods applied for treatment of fifth metacarpal fractures.

Anahtar Sözcükler: Parmak yaralanmaları/metakarpal kırıklar/tedavi; metakarpofalangeal eklem/yaralanma; beşinci metakarp/boksör kırığı/ cerrahi dışı tedaviler.

Key Words: Finger injuries/metacarpal fractures/treatment; metacarpophalangeal joint/injury; fifth metacarpal bone/boxer’s fracture/non-surgical treatments.

Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmayoloji Kliniği, İstanbul; 2 Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul.

1 Deparment of Orthopaedics and Traumatology, Taksim Training and Research Hospital, İstanbul; 2Baltalimanı Bone Diseases Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey.

1

İletişim (Correspondence): Dr. Ayhan Kılıç. Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sıraselviler Cad. No: 112, Beyoğlu, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 252 43 00 e-posta (e-mail): kilicayhan@yahoo.com

167

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Beşinci metakarp’ın boyun bölgesinin kırıkları el bölgesinin kırıklarının yaklaşık %20’sini oluşturur.[1] Genelde sert bir yüzeye yumruk atma sonrasında geliştiğinden dolayı boksör kırığı olarak da adlandırılır. Fizyolojik olarak açıklığı volere bakan 15 derecelik açılanma olan baş-boyun bölgesine uzun eksen boyunca binen yükler, metakarp boynunun kırılmasına ve başın palmara yönlenmesine neden olur. Ayrıca kırık bölgesinde oluşan kortikal parçalanmalar ve çevresel kas gruplarının yol açtığı deforme edici etkiler bu açılanmayı artırır.[2] Genellikle, cerrahi dışı tedavilerin uygulanabildiği en üst açılanma 70˚ olarak kabul edilir. Ancak son yıllarda yapılan in vitro çalışmalarda açılanmanın 30˚’nin üzerine çıktığı durumlarda intrinsik kaslarda kısalma geliştiği ve bunun da elin kavrama kuvvetinde azalma ve parmak ekstansiyon sorunlarına neden olduğu yönünde görüş bildiren yayınlarda dikkat çekicidir.[2-8] Çoğunluğu cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilen bu kırıklara uygulanan tespit yöntemi ise bir diğer tartışma konusudur.[9] Kapalı yerleştirme sonrasında en yaygın kullanılan tespit yöntemi karpometakarpal eklemden distal interfalangeal ekleme kadar uzanan bölgenin nötral pozisyonda alçılanmasıdır. Kabul gören tespit yöntemleri arasında elastik bandaj, U atelleme ve hazır ateller sayılabilir.[3,8,9]

rildi. Radyolojik ve işlevsel sonuçları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark arandı.

GEREÇ VE YÖNTEM Etik kurul onayını takiben bu çalışmaya katılan hastalar girişim öncesinde bilgilendirildi ve yazılı onayları alındı. Çalışmaya iyi sonuç için gerekli olan radyolojik eşik değer olarak, Garcia-Elias ve arkadaşlarının[8] çalışmasında bildirilen 70˚ (SD: 5) açılanma değeri kabul edildi. Buna göre çalışmanın gücü %80, alfa değeri 0,05, her grup için örneklem temsil sayısı 12 olarak hesaplandı. Kontrol dışına çıkması olası %20 hasta da hesaba katılarak örneklem sayısını 15 olarak belirlendi. Bu çalışmada uygulanan tespit yöntemleri ise; metakarpofalangeal (MF) eklemler ekstansiyonda iken distal interfalangeal (DIF) ekleme kadar uzanan sirküler tip alçı (Grup A), MF eklemler semifleksiyonda iken DIF ekleme kadar uzanan sirküler alçı(Grup B), el bileğinden DIF eklemin distaline kadar uzanan adeziv bandaj (Coban™), (Grup C) ve 4- 5. MF, proksimal ve DIF eklemleri semifleksiyonda içine alan “U”alçı ateli (Grup D) idi.

Haziran 2008- Nisan 2009 tarihleri arasında kliniğimize ardışık olarak başvuran 60 erkek hastadaki palmar açılanması 70˚’i aşmayan ve rotasyonel deformitesi olmayan, akut (7 gün içinde) gelişen izole 5. meTespit yöntemlerinin radyolojik ve işlevsel sonuçtakarp boyun kırıkları bu çalışmaya alındı. Hastalalarının iyi anlaşılması ve en iyi sonucu sağlayan, hasrın klinik incelemeleri yapılarak arka-ön ve 30˚ oblik tanın kolayca uyum gösterdiği yöntemin belirlenebilradyografileri çekildi.[6] Baş-boyun açısı belirlenerek mesi amacı ile bu çalışma planlandı. Beşinci metakarp kaydedildi. Hastalara kırık ve tedavisi konusunda geboyun kırıklarının konservatif tedavisinde en sık uyrekli bilgilendirme yapıldı. Acil girişim odasında, gegulanan dört tespit yöntemi bu çalışmada değerlendinel veya bölgesel anestezi uygulanmadan kapalı yerleştirme yapıldı. Kırık tespiti, belirlenen yöntemlerle oluşturulan çalışma dosA B C D yasındaki sıraya göre rastgele seçimle ve ardışık düzende yapıldı.

Yerleştirme sonrası çekilen kont1 rol radyografilerinde, sajital planda 45˚’i aşan açılanması olan kırıklara ikincil yerleştirme uygulandı. Kapalı yerleştirme, altı hasta iki, bir hastada üç kez uygulamak zorun2 da kalındı. Hastalar ikinci ve yedinci günlerde poliklinik kontrollerine çağrıldı. Bütün tespitler dördüncü hafta çıkartıldı ve kırık üze3 rine bastırma ile ağrı gelişmemesi Şekil 1. (A) Metakarpofalangeal (MF) eklemler ekstansiyonda iken distal interfalan- kaynama olarak kabul edildi. Haregeal (DIF) ekleme kadar uzanan sirküler alçı (Grup A), (B) MF eklemler ket açıcı egzersizlere başlandı. Besemifleksiyonda iken DIF ekleme kadar uzanan sirküler alçı (Grup B), (C) şinci, sekizinci haftalarda klinik ve el bileğinden DIF eklemin distaline kadar uzanan adeziv bandaj (Coban™), radyolojik kontrolleri yapıldı (Şe(Grup C) ve (D) 4- 5. MF, proksimal ve DIF eklemleri semifleksiyonda içine alan “U”alçı ateli (Grup D) göstermektedir. Hastaların kapalı yerleştirme kil 1). Tedavi öncesi ve sonrası dööncesi (1), yerleştirme ve tespit sonrası (2), son kontrolde (3) çekilen oblik nemde radyolojik verileri kaydedilen hastaların MF eklem hareketlegrafileri görülmektedir.

168

Mart - March 2012

Dört farklı tespit yöntemi ile konservatif olarak tedavi edilen beşinci metakarp boyun kırıklarının sonuçları

Sonuçlar istatistiksel olarak Medcalc® (www.medcalcturkey.com) programında paired student t ve one way ANOVA testleri ile analiz edildi.

Baş-boyun açısı (derece)

BULGULAR Elli iki hasta çalışmayı tamamladı. Hastaların yaşı 30 (SD: 9) olup, kırıkların 46’sı (%89) dominant eldeydi. Gruplardaki hastaların yaş dağılımları arasında farklılık yoktu (p=0,776). Tedavi öncesi geçen süre 14 (SD: 27) saatti. Kırıkların tümü sert zemine yumruk atma sonucunda gelişmişti. Kırıkların tümü dört haftalık tespitin sonunda sorunsuz olarak kaynadı. Gruplar arasında tedavi öncesi kırık açılanmaları bakımından fark yoktu (p>0,05). Tedavi öncesi arka-ön ve oblik radyografilerde sırasıyla; 17˚(SD: 11), 46˚(SD: 11,7) olan açılanma, tedavinin sonunda 5˚(SD: 5,9), 27˚’ye (SD: 10,5) indi. Radyolojik değerlendirmelerde hastaların tümünde anlamlı bir düzelme görüldü (p<0,0001). Kapalı yerleştirmeyi takiben çekilen radyografilerde frontal planda sağlanan dizilimin, Grup A’da diğer gruplardan anlamlı olarak daha iyi olduğu bulundu (p<0,05). Sajital düzlemde ise gruplar arasında fark yoktu. Son kontrollerde ise baş-boyun açısı ölçümlerinde gruplar arasında fark bulunamadı (p>0,05) (Şekil 2). Ayrıca tedavinin sonunda beşinci metakarp boyunda 1,6 mm (SD: 1,4) kısalma ölçüldü. Tedaviden sonrası metakarplarda gelişen kısalma bakımından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0,415). İkinci ayda yapılan kontrollerde sağlam elin kavrama gücü 37 kg (SD: 6,7), kırık geçiren el ise

Şekil 2. Yerleştirme öncesi (YÖ), yerleştirme sonrası (YS), son kontrollerde (SK) ölçülen beşinci metakarpların baş-boyun açıların gruplara göre dağılımı görülmekte.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

31 kg (SD: 6) idi (p=0,416). MF eklem hareketleri ise ortalama 82˚ (SD: 6) olarak bulundu. Hastaların genelinde DASH ve PEM anketlerinin sonuçları sırasıyla 3 (SD: 1,4), 24 (SD: 3) puan olurken, gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,418) (Şekil 3).

Tedavi gruplarındaki hastaların hiçbirinde erken dönem komplikasyonu görülmedi.

TARTIŞMA Beşinci metakarp boyun kırıklarının konservatif tedavisinde uygulanan yöntemlerin endikasyon sınırları ve tespit yöntemlerinin belirlenmesi konusu hala belirsizliğini korumaktadır.[4,7,9,10] Son yıllarda yapılan biyomekanik çalışmalarda, 30˚’yi aşan palmar açılanmaların, intrinsik kasları ve eklem yan bağları gererek dizilim kayıplarına yol açar.[7-9] Gelişen kaynamanın kusurlu olması nedeni ile MF, IF eklemde hareket kayıpları görülebilir. Ancak bu görüş, henüz klinik çalışmalarla gösterilememiştir.[9] Tespit esnasında komşu eklemlerin konumu ise diğer bir tartışma konusudur.[7-9,11,12] Jahss ve arkadaşları[13] çevre kaslarda gevşeme için MF ve PIF eklemde 90˚ fleksiyon önermişler ancak eklem kontraktürleri ve cilt sorunları ile karşılaşmışlardır. King ve arkadaşları[14] ise, MF eklemi ekstansiyonda tutan üç nokta temasını sağlayan alçılama tekniği ile %86 başarılı sonuç bildirmişlerdir.

Travassoli[15] ve Statius Muller’in[16] çalışmalarında ise MF eklem farklı pozisyonlarda tespiti edilmesine rağmen radyolojik ve işlevsel bakımdan farklılık gösterilememiştir. Poolman ve arkadaşlarının[9] belirttiği üzere bu konuda çok az sayıda ileriye yönelik, randomize çalışma vardır. Bunların başında Hofmeister ve arkadaşlarının[17] yaptıkları çalışma gelmektedir. Seksen bir hastayı kapsayan bu çalışmada MF ve IF eklemler fleksiyonda ve ekstansiyonda tespit edilmiş fakat sonuçlar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kuokannen ve arkadaşlarının[18] çalışmalarında ise fonksi-

Puan (0-100)

ri parmak goniyometresi ile ölçüldü. Karşı taraf elin MF ekleminin hareketleri kontrol grubu olarak alındı.

Elin kavrama kuvveti dinamometre (Jamar; J.A. Preston Corp, Clifton, NJ, ABD), ile ölçüldü. Hastaların el işlevlerinin değerlendirilmesinde, tedavi memnuniyetini değerlendirme (PEM) ve kol omuz ve el sorunlarını değerlendirme (DASH) anketleri kullanıldı.

Şekil 2. Hastaların DASH anketine göre değerlendirmeleri görülmekte.

169

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

yonel bandajlama ile sağlanan sonuçların alçı tespitlerinden farksız olduğu belirtilmiş ve rehabilitasyon kolaylığı ve yüksek tolerabilite sağlayan bu yöntem önerilmiştir.

Halen belirsizliğini koruyan bu konuya katkı sağlayacağını düşündüğümüz bu çalışmada, sık kullanılan konservatif tedavi çeşitlerinden dördünü incelemeyi amaçladık. Genç erişkin yaşta ve tamamı erkek olan hastaların tümünde aynı etiyolojik faktör vardı. Ayıca yaş grupları ve dominant olarak kullanılan taraf konusunda da gruplar arası dağılım homojendi. Ayrıca tedaviye yönelik girişimlerinin tümü çalışma konusunda bilgilendirilmiş doktorlar tarafından yapıldı. Kısa sürede kaynama sağlanabilen bu kırıkların, işlevsel kısıtlılıklarının da erken dönemde kendini göstermesi bakımından son kontrol süresi 8 hafta olarak belirlendi.

Ayrıca boksör kırıklarını konu alan çalışmaların çoğunluğunda olduğu gibi hastaların bir bölümü (%13) takip edilemedi.

Beşinci metakarp boyun kırıklarının konservatif tedavisinde uygulanan yöntemler arasında fark gösterilemedi. Elin tespit pozisyonu ve tespit rijiditesi radyolojik ve işlevsel sonuçları doğrudan etkilemedi. Metakarp kısalması 2 mm altında kaldığı sürece işlevsel sorunlara yol açmadı. İstatistiksel anlamlılık olmamakla beraber tedavi esnasında hastanın elini günlük işlerde kullanmasına izin veren fonksiyonel tedavilerin (Grup C) ve MF eklemin ekstansiyonda olduğu pozisyondaki tespitler (Grup A) hastanın da onayı doğrultusunda tercih edilebilir. Çalışmamızın yetersizlikleri, kişisel ve/veya sağlık sistemi açısından ekonomik bir analizinin yapılamamış olması ve uzun dönemli takiplerde MF eklem üzerine etkilerinin gösterilememesidir.

Beşinci metakarp kırıklarının konservatif tedavisinde uygulanan tespit yöntemleri arasında radyolojik ve işlevsel bakımdan istatistiksel anlamlılıkta sonuç farkı bulunamadı. Genel olarak iyi sonuçlar veren bu yöntemler arasında seçim yapılırken hasta ve hekimin öznel değerlendirmelerinin dikkate alınmasını önermekteyiz.

KAYNAKLAR 1. Hunter JM, Cowen NJ. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population. A report on one hundred and thirty-three cases. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1159-65.

2. Ali A, Hamman J, Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxer’s fractures. J Hand Surg Am 1999;24:83544.

170

3. Ozturk I, Erturer E, Sahin F, Seckin F, Toker S, Uzun M, et al. Effects of fusion angle on functional results following non-operative treatment for fracture of the neck of the fifth metacarpal. Injury 2008;39:1464-6.

4. Braakman M, Oderwald EE, Haentjens MH. Functional taping of fractures of the 5th metacarpal results in a quicker recovery. Injury 1998;29:5-9.

5. Lowdon IM. Fractures of the metacarpal neck of the little finger. Injury 1986;17:189-92.

6. Theeuwen GA, Lemmens JA, van Niekerk JL. Conservative treatment of boxer’s fracture: a retrospective analysis. Injury 1991;22:394-96.

7. Birndorf MS, Daley R, Greenwald DP. Metacarpal fracture angulation decreases flexor mechanical efficiency in human hands. Plast Reconstr Surg 1997;99:1079-85.

8. Garcia-Elias M, An KN, Amadio PC, Cooney WP, Linscheid RL. Reliability of carpal angle determinations. J Hand Surg Am 1989;14:1017-21.

9. Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, Statius Muller M, Steller EP, Struijs PA. Conservative treatment for closed fifth (small finger) metacarpal neck fractures. Cochrane Database Syst Rev 2005;20:CD003210.

10. Kanatli U, Kazimoğlu C, Uğurlu M, Esen E. Evaluation of functional results in conservatively treated boxer’s fractures.

Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:429-31.

11. Heins K, Heins A. Management of emergency department patients with Boxer’s fractures functional treatment or immobilization? Advanced Emergency Nursing Journal 2008;30:289-96.

12. Konradsen L, Nielsen PT, Albrecht-Beste E. Functional treatment of metacarpal fractures 100 randomized cases with or without fixation. Acta Orthop Scand 1990;61:531-4.

13. Jahss SA. Fractures of the metacarpals: a new method of reduction and immobilization. J Bone Joint Surg 1938;20:17886.

14. King JC, Nettrour JF, Beckenbaugh RD. Traction reduction and cast immobilization for the treatment of boxer’s fractures. Tech Hand Up Extrem Surg 1999;3:174-80.

15. Tavassoli J, Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL. Three cast techniques for the treatment of extra-articular metacarpal fractures. Comparison of short-term outcomes and final fracture alignments. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2196-201.

16. Statius Muller MG, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Steller EP. Immediate mobilization gives good results in boxer’s fractures with volar angulation up to 70 degrees: a prospective randomized trial comparing immediate mobilization with cast immobilization. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123:534-7.

17. Hofmeister EP, Kim J, Shin AY. Comparison of 2 methods of immobilization of fifth metacarpal neck fractures: a prospective randomized study. J Hand Surg Am 2008;33:1362-8.

18. Kuokkanen HO, Mulari-Keränen SK, Niskanen RO, Haapala JK, Korkala OL. Treatment of subcapital fractures of the fifth metacarpal bone: a prospective randomised comparison between functional treatment and reposition and splinting.

Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999;33:315-7.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):171-174

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2012.65390

Adrenal injuries following blunt abdominal trauma in children: report of two cases Çocuklarda künt karın travmasından sonra oluşan adrenal yaralanmalar: İki olgu sunumu Stylianos ROUPAKIAS, Marinos PAPOUTSAKIS, George TSIKOPOULOS

Adrenal injuries following blunt abdominal trauma are uncommon. Adrenal hemorrhage in children associated with multiple organ injury, which has received little attention in the past, is an increasingly recognized phenomenon in modern trauma centers with the widespread use of abdominal computed tomography. Adrenal trauma occurs in the setting of multisystem organ injury. Isolated adrenal injury is exceedingly rare. We report two children with blunt adrenal trauma (one isolated and one with associated injuries), who were admitted during the last two years to our Pediatric Surgery Department after abdominal trauma. We determined the prevalence, management and general prognosis of blunt adrenal injury in the pediatric population.

Traumatic adrenal hemorrhage appears to be an incidental and unsuspected finding that resolves on follow-up imaging.

Künt karın travmasından sonra oluşan adrenal yaralanmalar nadirdir. Geçmişte az ilgi görmüş bulunan çocuklardaki çoklu organ yaralanması ile birlikte olan adrenal hemoraji, bilgisayarlı karın tomografisi yaygın kullanımı ile birlikte modern travma merkezlerinde giderek artan bir şekilde tanı koyulan bir fenomen haline gelmiştir. Adrenal travma, birden daha fazla sistemi tutan organ yaralanması ortamında oluşmaktadır. İzole adrenal travma son derece nadirdir.

Son iki yılda karın travmasından sonra çocuk cerrahi bölümüne yatırılan künt adrenal travması bulunan (bir tanesi izole ve diğeri eşlik eden yaralanmalarla birlikte) iki çocuk sunuldu. Pediyatrik popülasyondaki künt adrenal travma ile ilgili prevalansı, tedaviyi ve genel prognozu belirledik. Travmatik adrenal hemoraji, takip görüntülemesinde çözülen rastlantısal olarak oluşan ve kuşkulanılmayan bir bulgu gibi görünmektedir.

Key Words: Adrenal; adrenal gland; blunt abdominal trauma; children; hematoma; hemorrhage; injury.

Anahtar Sözcükler: Adrenal; adrenal gland; künt abdominal travma; çocuklar; hematom; hemoraji; yaralanma.

Abdominal trauma accounts for 8-10% of all trauma admissions to pediatric hospitals, and more than 80% of traumatic abdominal injuries in children result from blunt mechanisms.[1] The significance and true incidence of traumatic adrenal hemorrhage in children is not known.[2] In the past, injury of these tiny retroperitoneal organs was difficult to detect by imaging techniques during the acute phase.[3] Since the advent of modern imaging examinations, there has been an increase in the number of recognized cases.[2] Because of their small size and retroperitoneal location, the adrenal glands are protected by surrounding structures, and are infrequently injured following impact to the

torso.[4] Although the right gland lies deep in the abdomen, medial to the right hepatic lobe and lateral to the spine, at a location protected from blunt trauma, it appears to be vulnerable.[5] However, in children, the adrenals are relatively large and may be more susceptible to injury following external compressive forces.

[4] Adrenal gland injuries are most often associated with high injury severity[6] and are a strong indicator of a possible associated blunt visceral lesion.[2] Thus, isolated adrenal injury is exceeding rare,[7] with only a few cases (<10) having been documented in the literature among hospitalized pediatric patients. Depending on the extent of the injury and the patient’s hemody-

Department of Pediatric Surgery, Hippokration General Hospital of Thessaloniki, Macedonia, Greece.

Hipokrat Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Bölümü, Thessaloniki, Makedonya, Yunanistan.

Correspondence (İletişim): Stylianos Roupakias, M.D. Ath. Georgiadou 29 N. Aghialos, Thessaloniki, Greece.

Tel: +030 - 2428077714 e-mail (e-posta): stylroup@in.gr

171

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

Fig. 1. Right adrenal hematoma in emergency abdominal CT.

namic stability, adrenal hemorrhage is addressed surgically or conservatively, and a few adult patients with isolated adrenal hemorrhages have been treated with embolization.[5] Given the infrequency of this sort of injury, we present our experience and speculation in the management of two children (one isolated and one with associated injuries), who were admitted to our Pediatric Surgery Department during the last two years after abdominal trauma.

CASE REPORTS Children with adrenal injuries were identified by searching our trauma database and medical imaging database for the last two years. The Pediatric Surgery Department at Hippokration General Hospital of Thessaloniki is a level one pediatric trauma center and the largest in Central and North Greece, with approximately 100 major trauma admissions per year and 50 emergency computed tomography (CT) examinations performed for major blunt abdominal trauma.

Case 1- A 2.5-year-old boy was admitted after sustaining a fall from a height of about 150 cm; he was referred from a regional hospital with the diagnosis of central nervous system injury. At admission, he was awake and alert in his motherâ&#x20AC;&#x2122;s arms. She maintained (a)

(b)

that her child seemed to have suffered injury to the abdomen, experiencing several emetic episodes. He was hemodynamically stable, with a respiratory rate of 25/ min and a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 15.

No visible sign of an internal or external injury was present. On the physical examination, palpation of the abdomen revealed tenderness of the right hypochondrium. An immediate abdominal CT was performed, which showed a right adrenal gland hematoma (2.7 cm x 1.8 cm x 3.5 cm) with no other signs of intraabdominal injury (Fig. 1). Vomiting was not endocrine-related but caused by retroperitoneal irritation and should not be attributed in error to a possible central nervous system injury. There was no change in the childâ&#x20AC;&#x2122;s vital signs or electrolyte disturbance during his hospitalization. His serum cortisole was measured with and without adrenocorticotropin hormone (ACTH) stimulation test and was normal. Ultrasound (US) examination 3 and 10 days after the accident revealed a phased decrease in the hematoma size (Fig. 2). The child was discharged on the 10th posttraumatic day. According to the one-month US follow-up, the hematoma was almost completely absorbed (Fig. 2).

Case 2- A six-year-old girl was referred to our emergency department about half an hour after a vehicle accident, as a rear seat passenger in a car with a visible seat belt sign. On admission, she was conscious and hemodynamically stable. Her blood pressure was 100/60 mmHg, heart rate 130 beats/min, and respiratory rate 24 breaths/min, with SpO2: 95%. She complained of cervical spine pain and right upper quadrant abdominal pain. The physical examination revealed no acute peritoneal signs. Immediate CT examinations revealed liver laceration, right adrenal attenuation indicating local bleeding, and vertebral injury of the cervical spine.

She was treated conservatively. Ten days later, followup CT showed good resolution, and the patient was discharged on the 15th posttraumatic day with protective stable immobilization of the cervical spine.

DISCUSSION Adrenal gland hematomas, which are more common in children than adults, are associated with an(c)

Fig. 2. US examination (a) 3 and (b) 10 days and (c) 1.5 months after the accident revealed a phased decrease in the hematoma size.

172

Mart - March 2012

Adrenal injuries following blunt abdominal trauma in children

ticoagulant therapy, septicemia, shock, severe stress, tumors, pregnancy complications, or traumas.[8] Traumatic adrenal hemorrhage is an uncommon lesion in children, which is increasingly recognized because of routine use of CT for the evaluation of blunt abdominal trauma in stable patients.[9] The incidence of blunt adrenal trauma in children ranges from approximately 0.2%-1% of children admitted and evaluated for abdominal trauma and from 3%-5% of children followed with CT examination.[2,3,7,10] Most reported cases are right-sided and associated with liver injury, but both left-sided and bilateral posttraumatic bleeding have been recorded.[2] Several possible mechanisms of injury may explain this high right adrenal vulnerability. Direct compression of the adrenal gland between the spine and the liver and an acute increase in intra-adrenal venous pressure due to compression of the inferior vena cava seem to produce adrenal injury.[3,5] Alternatively, hemorrhage may be secondary to deceleration forces that result in shearing of the small vessels that perforate the adrenal capsule,[5] and the venous lattice of the adrenal medulla may be susceptible to damage owing to its loose spongiform structure.[3] Ipsilateral solid-viscous lesions, mainly of the liver and kidney in right-sided and the pancreas or spleen in left-sided traumatic adrenal hemorrhage, as lower chest injuries, must be searched as well.[2] Thus, adrenal gland trauma is associated with high injury severity and mortality.[11] Clinical manifestations of adrenal hemorrhage are rare. Bilateral adrenal hemorrhage may present with acute adrenal insufficiency,[12] including hyponatremia-hyperkalemia-acidosis-hypotension and lethargy,[13] and can be a potentially fatal condition.

[12] On the other hand, unilateral adrenal injuries have limited clinical significance.[12] Isolated injuries have been reported with severe hemorrhage requiring blood transfusion.[9] Nevertheless, right-sided hematoma may cause compression of the inferior vena cava with thrombus formation; in addition, adrenal hematomas should be considered as a source of possible delayed infection causing posttraumatic sepsis like any other hematoma.[12] Child abuse is another possibility to be considered in isolated adrenal injuries.[4,14] Also, an isolated adrenal hematoma raised the possibility of bleeding into a tumor, and if this is suspected, further evaluation -biochemical markers, imaging- may need to be carried out.[9] Non-symptomatic adrenal gland hematomas are sporadic and usually follow sports activities.[8,15] We would not recommend the routine use of the ACTH stimulation test, even simple hormone measurements, or preventive cortisone administration in the setting of a diagnosed adrenal injury for isolated adrenal trauma or in the absence of the above-mentioned signs and symptoms.

Cilt - Vol. 18 Say覺 - No. 2

CT is the best diagnostic tool, while US is very useful in follow-up examinations.[2] CT findings considered specific for adrenal injury include round or oval hematoma expanding the adrenal gland, irregular hemorrhage obliterating the gland, uniform adrenal gland swelling, active extravasation of contrast material from the adrenal vessels, and adrenal gland rupture.[12] Associated CT findings include stranding of the periadrenal fat, diffuse hemorrhage in the adjacent retroperitoneum and compression of the adrenal gland by adjacent traumatic lesions.[12] The differential diagnosis of adrenal neoplasms, retroperitoneal bleeding, and hepatic or renal lesions is difficult, but must be considered.[2] In conclusion, in the pediatric population, blunt adrenal injuries are rare and typically present as part of a multiorgan trauma, but they are probably more common than previously suspected. Although unilateral adrenal lacerations are not fatal injuries and are of limited clinical significance, they are markers of severe external force. The right adrenal gland is more likely to be injured, with liver trauma as the most commonly associated injury, followed by ipsilateral renal injury. Adrenal trauma by itself is typically selflimited and does not require intensive care monitoring or operative intervention. However, adrenal trauma should not be considered an incidental finding because of the possibility of significant hemorrhage requiring transfusion. In the case of a child with an isolated adrenal hematoma, the possibility of bleeding into a tumor or child abuse must be suspected.

REFERENCES 1. Roupakias S, Tsikopoulos G, Stefanidis C, Skoumis K, Zioutis I. Isolated double gastric rupture caused by blunt abdominal trauma in an eighteen months old child: a case report. Hippokratia 2008;12:50-2.

2. Iuchtman M, Breitgand A. Traumatic adrenal hemorrhage in children: an indicator of visceral injury. Pediatr Surg Int 2000;16:586-8.

3. Schwarz M, Horev G, Freud E, Ziv N, Blumenfeld A, Steinberg R, et al. Traumatic adrenal injury in children. Isr Med Assoc J 2000;2:132-4.

4. deRoux SJ, Prendergast NC. Adrenal lacerations in child abuse: a marker of severe trauma. Pediatr Surg Int 2000;16:121-3.

5. Ikeda O, Urata J, Araki Y, Yoshimatsu S, Kume S, Torigoe Y, et al. Acute adrenal hemorrhage after blunt trauma. Abdom Imaging 2007;32:248-52.

6. Mehrazin R, Derweesh IH, Kincade MC, Thomas AC, Gold R, Wake RW. Adrenal trauma: Elvis Presley Memorial Trauma Center experience. Urology 2007;70:851-5.

7. Gabal-Shehab L, Alagiri M. Traumatic adrenal injuries. J Urol 2005;173:1330-1.

8. Ortu M, Vaccarezza M, Trovati S, Galli M, Gervasoni C, Vella A. A martial arts injury: karate induced unilateral haematoma of the adrenal gland. Br J Sports Med 2006;40:730-1.

9. Soundappan SV, Lam AH, Cass DT. Traumatic adrenal haemorrhage in children. ANZ J Surg 2006;76:729-31.

173

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

10. Sivit CJ, Ingram JD, Taylor GA, Bulas DI, Kushner DC, Eichelberger MR. et al. Posttraumatic adrenal hemorrhage in children: CT findings in 34 patients. AJR Am J Roentgenol 1992;158:1299-302.

11. Stawicki SP, Hoey BA, Grossman MD, Anderson HL 3rd, Reed JF 3rd. Adrenal gland trauma is associated with high injury severity and mortality. Curr Surg 2003;60:431-6.

12. Pinto A, Scaglione M, Guidi G, Farina R, Acampora C, Romano L. Role of multidetector row computed tomography in the assessment of adrenal gland injuries. Eur J Radiol 2006;59:355-8.

174

13. Asensio JA, Rojo E, Roldรกn G, Petrone P. Isolated adrenal gland injury from penetrating trauma. J Trauma 2003;54:3645.

14. Nimkin K, Teeger S, Wallach MT, DuVally JC, Spevak MR, Kleinman PK. Adrenal hemorrhage in abused children: imaging and postmortem findings. AJR Am J Roentgenol 1994;162:661-3.

15. Hosono S, Fujii Y, Yamashita T, Okada Y, Hyochi N, Takeshita H, et al. A case of asymptomatic adrenal hematoma which progressively enlarged during follow-up. Hinyokika Kiyo 2004;50:617-20.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):175-177

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2012.79477

Delayed diagnosis of traumatic diaphragmatic rupture with herniation of the liver: a case report Travmatik diyafragma rüptürüne eşlik eden karaciğer fıtıklaşmasında gecikmiş tanı: Olgu sunumu Anand KUPPUSAMY, Gayathri RAMANATHAN, Jayakar GURUSAMY, Balaji RAMAMOORTHY, Karunanithi PARASAKTHI

Diaphragmatic rupture is a potentially life-threatening clinical situation. It occurs as a result of high-velocity blunt or penetrating injury to the abdomen and thorax.

Acute traumatic rupture of the diaphragm may go undetected, and there is often a delay between the injury and diagnosis. Right-sided rupture is less common due to hepatic protection and increased strength of the right hemidiaphragm. We report the case of a 28-year-old man who was admitted with breathlessness to our hospital, 72 hours after trauma. Since clinical signs and symptoms were nonspecific, helical computed tomography was done, which revealed diaphragmatic rupture with hepatothorax. Emergency thoracotomy was done to repair diaphragmatic rent.

The postoperative period was uneventful, and the patient was discharged three weeks later.

Diyafram yırtığı potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir klinik durumdur. Karın ve göğüse yönelik yüksek basınçlı künt veya penetran yaralanmanın bir sonucu olarak oluşmaktadır. Diyaframın akut travmatik yırtığı, gözden kaçırılabilir ve yaralanma ile tanı arasında sıklıkla gecikme bulunur. Hepatik koruma ve sağ hemidiyafragmaya ilişkin artmış direnç nedeniyle, sağ taraflı yırtık daha az yaygındır.

Bu yazıda, travmadan 72 saat sonra nefes darlığı yakınması ile hastanemize yatırılan 28 yaşındaki bir erkek olgu sunuldu. Klinik bulgu ve semptomların spesifik olmaması nedeniyle, hastanın helikal bilgisayarlı tomografisi çekildi; görüntülemede hepatotoraksla birlikte diyafram yırtığı bulunduğunu gösterdi. Diyafram yırtığını onarmak üzere acil torakotomi yapıldı. Ameliyat sonrası sorunsuz geçti ve hasta üç hafta sonra taburcu edildi.

Key Words: Acquired diaphragmatic hernia; diaphragmatic rupture; trauma.

Anahtar Sözcükler: Edinsel diyafragmatik fıtık; diyafram yırtığı; travma.

The incidence of diaphragmatic rupture after thoraco-abdominal traumas is 0.8-5%.[1] Trauma can cause sudden increase in the intra-abdominal pressure, resulting in diaphragmatic tear and visceral herniation.

Due to coexisting injuries and the silent nature of diaphragmatic ruptures, the diagnosis can sometimes be missed in the acute phase, and may present later with obstructive symptoms due to incarcerated organs in the diaphragmatic defect. A systematic review of the literature by Rashid et al.[1] revealed 13 cases of rightsided diaphragmatic rupture, while herniation of the liver occurred in only six cases.[2-7]

This case report discusses an adult patient who was diagnosed to have right-sided diaphragmatic rupture and hepatothorax three days after the trauma.

CASE REPORT A 28-year-old male was admitted to our hospital three days following a motor vehicle accident. He was initially admitted to another hospital, and the trauma survey revealed no abnormality other than a fractured left tibia. After routine preoperative investigations, he was operated and external fixators were applied. He was clinically normal for the first two days postopera-

Department of Anaesthesiology, SRM Medical College Hospital & Research Centre, Kattankulathur, Tamilnadu, India.

SRM Tıp Kolej Hastanesi ve Araştırma Merkezi, Anesteziyoloji Bölümü, Kattankulathır, Tamilnadu, Hindistan.

Correspondence (İletişim): Anand Kuppusamy, M.D. SRM Nagar, Kattankulathur, 603203 Chennai, India.

Tel: +91 - 9865282288 e-mail (e-posta): dranand.k@hotmail.com

175

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

tively, after which he developed breathlessness. He was then referred to our hospital for further management.

On admission, the patient had dyspnea and tachypnea (respiratory rate 30/minute) and saturation in room air was 92%. The clinical examination revealed no obvious external injury to the abdomen or thorax.

The trachea was found to be in midline, and air entry was diminished in the right lower zone on auscultation. Repeat chest radiograph showed grossly elevated right hemidiaphragm (Fig. 1) compared to the chest radiograph taken immediately after the trauma, which showed only a slight elevation. Arterial blood analysis revealed respiratory alkalosis with mild hypoxemia. Differential diagnosis of hemothorax, pulmonary thromboembolism, pulmonary contusion, basal atelectasis, and collapse of the right lower lobe were considered. A computed tomographic (CT) scan was done, which showed discontinuity of the right diaphragm, presence of the liver in the right paracardiac

Fig. 1. Chest radiograph showing gross elevation of the right hemidiaphragm.

Fig. 2. Computed tomogram showing discontinuity of the right hemidiaphragm, minimal liver laceration and presence of the liver in the paracardiac region.

176

region, a highly placed liver-hilar level, elevated right diaphragmatic crus, and minimal fluid in the pleural cavity (Fig. 2). Hence, the diagnosis of diaphragmatic rupture with herniation of the liver was made, and emergency thoracotomy with repair of diaphragm was planned.

The patient was premedicated with ranitidine 50 mg injection and metoclopramide 10 mg injection. After placement of standard minimum monitoring devices [ECG, SpO2, noninvasive blood pressure [NIBP], capnography] and administration of fentanyl 150 mcg injection, rapid sequence induction was done with thiopentone sodium 5 mg/kg and rocuronium 0.9 mg/ kg. The airway was secured with a single lumen endotracheal tube, the patient was positioned in the left lateral position, and right thoracotomy was done through the fifth intercostal space. Anesthesia was maintained with N2O, O2 and propofol infusion. Intraoperatively, the patientâ&#x20AC;&#x2122;s right lung was retracted for 30 minutes, during which N2O, O2 ratio was adjusted to maintain oxygen saturation above 95%. The liver was replaced in the abdominal cavity and diaphragmatic rent was repaired. The patient was electively ventilated for 12 hours postoperatively and extubated. Postoperative chest radiograph did not reveal any residual abnormality. The postoperative stay was uneventful, and the patient was discharged after three weeks.

DISCUSSION The diaphragm is the major muscle of respiration and separates the thorax from the abdominal cavity. Diaphragmatic hernias can be divided into two categories, namely congenital and acquired. Congenital diaphragmatic hernia occurs due to embryological defects in the diaphragm. Blunt injury accounts for 74% of acquired hernias, and penetrating injury for the rest. Blunt trauma to the abdomen increases the trans-diaphragmatic pressure gradient between the abdominal compartment and the thorax. This causes shearing of a stretched membrane and avulsion of the diaphragm from its points of attachments due to sudden increase in intra-abdominal pressure. The liver, stomach, colon, and spleen are the commonly herniated organs. Due to coexisting injuries and the silent nature of diaphragmatic ruptures, the diagnosis can sometimes be missed in the acute phase, and may present later with obstructive symptoms due to incarcerated organs in the diaphragmatic defect or eventual strangulation. The common clinical presentations of diaphragmatic rupture include breathlessness, vague chest pain and bowel obstruction. Conventional imaging modalities may miss the diagnosis, especially on the right side, in up to 40% of cases. Although chest radiograph is recommended for all patients after major trauma, chest radiograph is insensitive in depicting diaphragmatic rupture, with a sensitivity of 46% for Mart - March 2012

Delayed diagnosis of traumatic diaphragmatic rupture with herniation of the liver

left-sided ruptures and 17% for right-sided ruptures.

[8] CT of the chest is the imaging modality of choice in the evaluation of severe blunt abdominal trauma.

Helical CT has been described as a more sensitive diagnostic technique than routine axial CT slices.[9] The signs of diaphragmatic rupture on CT of the chest include discontinuity of the diaphragm, visceral herniation, waist-like constriction of the bowel (collar sign), a highly placed liver-hilar level, elevation of the right diaphragmatic crus, and dependent viscera sign.[10] Diaphragmatic rupture is often associated with other solid organ injuries and fracture of bones. Due to these coexisting injuries, diagnosis can sometimes be missed in the acute phase and may present later with obstructive symptoms due to incarcerated organs in the diaphragmatic defect. The duration of delay in the diagnosis of diaphragmatic rupture after trauma varies from a few days to as long as 50 years. The surgical treatment usually performed includes hernia reduction, pleural drainage and repair of the diaphragmatic defect. This may be performed either through an open laparotomy/thoracotomy or through laparoscopy/ thoracoscopy. Conventionally, delayed cases are approached through the thorax because of the presence of adhesions between the abdominal viscera and thoracic structures.

To conclude, even though diaphragmatic rupture is difficult to diagnose in trauma patients, a high index of suspicion with appropriate use of radiological modalities helps in reaching a correct diagnosis. Surgical repair should be done as quickly as possible to reduce morbidity and mortality.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

REFERENCES 1. Rashid F, Chakrabarty MM, Singh R, Iftikhar SY. A review on delayed presentation of diaphragmatic rupture. World J Emerg Surg 2009;4:32.

2. Kozak O, Mentes O, Harlak A, Yigit T, Kilbas Z, Aslan I, et al. Late presentation of blunt right diaphragmatic rupture (hepatic hernia). Am J Emerg Med 2008;26:638.e3-5.

3. Igai H, Yokomise H, Kumagai K, Yamashita S, Kawakita K, Kuroda Y. Delayed hepatothorax due to right-sided traumatic diaphragmatic rupture. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:434-6.

4. Launey Y, Geeraerts T, Martin L, Duranteau J. Delayed traumatic right diaphragmatic rupture. Anesth Analg 2007;104:224-5.

5. Jabłoński S, Wcisło ES, Wawrzycki M, Misiak P, Kordiak J. Postraumatic rupture of diaphragm with projection of the liver into the right pleural cavity-the case description. Pol Merkur Lekarski 2009;26:478-82.

6. Disler DG, Deluca SA. Traumatic rupture of the diaphragm and herniation of the liver. Am Fam Physician 1992;46:4536.

7. Petrakis IE, Prokopakis G, Raissaki M, Zacharioudakis G, Kogerakis N, Chalkiadakis G. Delayed diagnosis of a blunt rupture of the right hemidiaphragm with complete dislocation of the right hepatic lobe and the small bowel in the chest.

J Trauma 2003;55:180.

8. Gelman R, Mirvis SE, Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: sensitivity of plain chest radiographs. AJR Am J Roentgenol 1991;156:51-7.

9. Killeen KL, Mirvis SE, Shanmuganathan K. Helical CT of diaphragmatic rupture caused by blunt trauma. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1611-6.

10. Bergin D, Ennis R, Keogh C, Fenlon HM, Murray JG. The “dependent viscera” sign in CT diagnosis of blunt traumatic diaphragmatic rupture. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1137-40.

177

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Case Report

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):178-180 Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2012.45389

Akut travmatik aort transeksiyonunda endovasküler onarım: Olgu sunumu Endovascular repair for an acute traumatic aortic transection: a case report Soner SANİOĞLU,1 Sinan ŞAHİN,2 Hakkı AYDOĞAN,1 Hakan BARUTÇA,2 Ergin EREN1

Yüksekten düşme sonucu 10. ve 11. torakal vertebralarda burst kırığı, parapleji ve akut aort transeksiyonu saptanan 38 yaşındaki erkek hasta, transeksiyon tedavisi amacıyla merkezimize sevk edildi. Eşlik eden ciddi yaralanmalar nedeniyle cerrahi onarım yüksek riskli bulundu. Transeksiyon endovasküler yöntemle, 30x100 mm Vailant torasik endogreft, sol karotis arter ostiyumunun hemen distaline yerleştirilerek onarıldı. Hasta olağan seyreden servis takibinin ardından nöroşirürji servisine, parapleji tedavisinin devamı amacıyla geri gönderildi. Akut transeksiyon tedavisinde endovasküler yöntemler cerrahi onarıma oranla morbidite ve mortalitede önemli avantajlar sağlamaktadır. Ancak torasik endogreftlerin uzun dönem sonuçları halen bilinmemektedir. Orta dönemde elde edilen umut verici sonuçlar uzun dönemde de sağlanabilirse, endovasküler onarım altın standart haline gelebilir.

A thirty-eight-year-old male patient who suffered from 10th and 11th thoracal vertebrae fractures, paraplegia and acute traumatic aortic transection because of accidental fall was referred to our hospital. Open surgical repair carried a very high risk due to severe coexisting injuries. Transection was treated with 30x100 mm Valiant thoracic endograft, which was deployed just distal to the ostium of the left carotid artery. The patient was transferred to the neurosurgery clinic for treatment of paraplegia after an uneventful recovery. Endovascular repair of acute transection confers substantial advantages in mortality and morbidity compared to surgical repair. However, the long-term durability of thoracic endografts remains unknown. If the long-term results are as satisfactory as the promising mid-term results, this technique may become the gold standard approach for the treatment of acute transection.

Anahtar Sözcükler: Aortik transeksiyon; endovasküler onarım.

Key Words: Aortic transection; endovascular repair.

Akut travmatik aort transeksiyonlarında endovasküler onarım yöntemlerinin kullanılması morbidite ve mortalitede önemli avantajlar sağlamıştır.[1] Ancak planlama ve hasta seçimine yeterli özen gösterilmediği takdirde girişim başarısızlıkla sonuçlanabilir.

mış. Ameliyat sonrası 1. gün gelişen solunum sıkıntısı nedeniyle çekilen kontrastlı bilgisayarlı tomografide (BT) sağ hemopnömotoraks ve aortik istmusta daha önce farkedilmeyen aortik transeksiyon tespit edilmiş (Şekil 1). Dispne şikayetinin artması üzerine sağ tüp torakostomi uygulanan hasta, transeksiyon tedavisinin yapılması amacıyla merkezimize sevk edilmiş.

Bu yazıda, akut transeksiyon nedeniyle endovasküler onarım uygulanan bir olgu, hasta seçim kriterleri vurgulanarak anlatıldı.

OLGU SUNUMU Yüksekten düşme sonucu kaldırıldığı hastanede 10. ve 11. torakal vertebralarda burst kırığı ve parapleji saptanan 38 yaşındaki erkek hasta nöroşirürji kliniğince yatırılarak aynı gün laminektomi operasyonuna alın-

Hasta merkezimize geldiğinde bilinci açık, hemodinamisi stabil, solunumu düzenli idi. Sağ toraks dreninden aktif kanaması yoktu. Yoğun bakıma alınan hastaya arteryel tansiyon ve kalbin inotropik gücünü kontrol etmek amacıyla “anti-impuls” tedavi başlandı. Vertebra kırığı nedeniyle torakotomi pozisyonunun sakıncalı oluşu ve immobilizasyonun iyileşme

Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, 2Radyoloji Kliniği, İstanbul.

Departments of 1Cardiovascular Surgery, 2Radiology, Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery, Research and Training Hospital, Istanbul, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Soner Sanioğlu. Fenerbahçe Mah., Fenerli Reis Sok., No: 5/2, Kadıköy 34720 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 216 - 369 59 40 e-posta (e-mail): sanioglu@gmail.com

178

Akut travmatik aort transeksiyonunda endovasküler onarım

Şekil 1. Aortik istmustaki transeksiyonun çok kesitli BT’deki görüntüsü.

Şekil 2. Ameliyattan bir ay sonra çekilen kontrol BT’sinde transeksiyonun ortadan kaldırıldığı görülüyor.

dönemine olan kötü etkileri düşünülerek açık cerrahi onarım yüksek riskli bulundu. Lezyonun endovasküler onarıma uygun olup olmadığı hakkında daha önceki tomografileri detaylı bilgi vermediği için, hasta çok kesitli BT ile tekrar değerlendirildi. Endovasküler onarıma uygun olduğu görüldü.

küçük kurvatura tam olarak adapte olması da o derecede zordur. Bu nedenle bazen greft ile aort arasında üçgen biçimli bir aralık kalabilmektedir. Kuş gagası konfigürasyonu adı verilen bu durum tamirin başarı şansını düşürmektedir.[2] Diğer bir önemli nokta ise yerleşim bölgelerindeki aort çapıdır. Uygun greft yerleştirilebilmesi için çapın en az 2 cm olması gerekmektedir.

Daha küçük çaptaki aortlar için uygun greftler yoktur.

Aorta göre aşırı büyük greft kullanılması durumunda ise tedavinin başarısız olma riski vardır.[1]

Prosedür endovasküler onarımların yapılmasına uygun hale getirilmiş ameliyathanemizde, genel anestezi altında acil olarak gerçekleştirildi. Sağ ana femoral arter cerrahi olarak hazırlandı. 100 IU/kg heparin ile aktive edilmiş pıhtılaşma zamanının (ACT) 250-300 saniye arasında olması sağlandı. Anjiyografik kontrollerin yapılabilmesi amacıyla 6 French metrik pigtail katater perkütan yolla sol femoral arterden torasik aortaya hidrofilik kılavuz tel üzerinden ilerletildi. 30x100 mm Vailant torasik endogreft (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) ultrastiff kılavuz tel üzerinden sol karotis arter ostiyumunun hemen distaline yerleştirildi. Böylece sol subklaviyan arter ostiyumu kapatılmış oldu. Çekilen kontrol aortografide transeksiyon bölgesinin dışlandığı ve greften kaçak olmadığı görüldü. Girişimin başarılı olduğu düşünülerek işleme son verildi.

Hasta bir gün yoğun bakımda takip edildi. Sol kolda iskemi gelişmedi. Servis takibi sorunsuz geçen hastanın ameliyat sonrası 5. gün toraks dreni alındı ve tedavisinin devamı amacıyla nöroşirürji kliniğine geri gönderildi. Bir ay sonra BT ile tekrar değerlendirilen hastada endogrefte ait herhangi bir sorunun bulunmadığı, transeksiyona bağlı oluşan flep görüntüsünün kaybolduğu tespit edildi (Şekil 2). Göğüs cerrahisi konsültasyonu sonucu sağ hemitoraksta gözlenen plevral efüzyonun reaksiyonel olduğu, drenaj gerektirmediği saptandı.

TARTIŞMA Endovasküler tedavide uygun hasta seçimi ve ameliyat öncesi doğru planlama çok önemlidir. Arkus aortadaki angülasyon ne kadar dik ise greft proksimalinin Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

Endogreftin proksimal ve distal yerleşim bölgelerinde, çapın yanı sıra sağlam aort dokusunun uzunluğu da önemlidir ve en az 2 cm olmalıdır. Bu nedenle yırtığın sol subklaviyen artere yakın olduğu durumlarda, yeterli yerleşim alanı yaratmak için subklaviyen arter kapatılabilir. Bu durum zengin kollateraller nedeniyle ender olarak kolda iskemiye yol açmaktadır.

Ayrıca lezyon lokalize olduğu için spinal dolaşımı da minimal etkilemektedir. Ancak özellikle sağ vertebral arterin dominant olduğu durumlarda proflaktik olarak revaskülarizasyonu önerenler de vardır.[3] Bizim hastamızda sol subklaviyen arter revaskülarize edilmemiş, ameliyattan sonra bununla ilgili herhangi bir komplikasyon gelişmemiştir.

Akut travmatik transeksiyonlu hastaların %75-90’ı kaza anında kaybedilmektedir. Ender olarak çevre dokuların rüptür bölgesini sınırlaması ile acil servise ulaşabilirler.[4] Eşlik eden şiddetli yaralanmalar ve diğer medikal problemlerin açık cerrahiyi yüksek riskli hale getirdiği durumlarda operasyonun geciktirilmesi önerilmektedir.[5] Cerrahi risk makul seviyeye ininceye dek hastaya tansiyon kontrolünün yanısıra kalbin inotropik gücünü de azaltmayı hedefleyen anti-impuls tedavi uygulanır. Böylece doku bütünlüğü bozulmuş aorta etki eden kuvvetler azaltılmakta, rüptür riski düşürülmektedir. Ancak bekleme döneminde de hastalar kaybedilebiilir.[4] Oldukça ölümcül olan bu patolojiye sahip hastaların hayatta kalması, tanı ve tedavinin zaman kaybetmeden yapılmasına bağlıdır. Bu nedenle şiddetli travmaya maruz kalan her hasta, transeksi179

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

yon akılda tutularak kontrastlı BT ile dikkatlice değerlendirilmelidir. Transeksiyon saptanan hastalar stabil hale getirilerek, mümkünse endovasküler onarımların yapılabildiği merkezlere yönlendirilmelidir.

Bizim hastamızda transeksiyon ilk değerlendirmede gözden kaçmış, sağ hemopnömotoraks gelişmesi üzerine farkedilmiştir. Hemotoraksın sağ tarafta gelişmesi ilginçtir. Ancak nadir de olsa rüptürün sol yerine sağ plevral boşluğa olabileceği bilinmektedir.[6,7] Hastanın dispne şikayetinin artması üzerine hemopnömotoraks tüp torakostomi ile giderilmeye çalışılmış, stabil hale gelen hasta ivedilikle merkezimize sevk edilmiştir. Çevre dokular ve oganize hematom rüptüre bağlı ölümcül kanamanın önündeki tek engeldir. Tüp torakostomi intratorasik basıncı azaltarak kanamayı provoke edebilir. Tolere edebilen hastalarda bu işlemin onarım sonrasına bırakılmasını daha doğru buluyoruz.

Akut travmatik transeksiyonlarda açık cerrahi tedavinin operatif mortalitesi eşlik eden yaralanmaların ciddiyetine bağlı olarak %23’lere kadar yükselebilmektedir.[1] Yapılan çalışmalar endovasküler tedavinin hem mortalite hem de morbiditede belirgin düşüşler sağlandığını göstermiştir.[8] Endovasküler tedavinin en önemli dezavantajı kullanımdaki greftlerin uzun dönem dayanıklılıklarının bilinmemesidir.[1] Hastaların rölatif olarak genç oluşu bu konuyu daha da önemli kılmaktadır.[8] Orta dönem sonuçlar mükemmel olmasına rağmen, hastalar ömür boyunca yakından takip edilmelidir.[9] Sonuç olarak, akut aortik transeksiyonda endovasküler onarım açık cerrahiye göre belirgin avantajlar sağlamaktadır. Orta dönemde elde edilen umut verici

180

sonuçlar uzun dönemde de sağlanabilirse bu yöntem altın standart tedavi haline gelebilir.

KAYNAKLAR 1. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli JS, Curi MA, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 2008;85:1-41.

2. Ueda T, Fleischmann D, Dake MD, Rubin GD, Sze DY. Incomplete endograft apposition to the aortic arch: bird-beak configuration increases risk of endoleak formation after thoracic endovascular aortic repair. Radiology 2010;255:64552.

3. Matsumura JS, Lee WA, Mitchell RS, Farber MA, Murad MH, Lumsden AB, et al. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines: management of the left subclavian artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2009;50:1155-8.

4. Gleason TG, Bavaria JE. Trauma to the great vessels. In: Cohn LH, editor. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1333-54.

5. Nzewi O, Slight RD, Zamvar V. Management of blunt thoracic aortic injury. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:1827.

6. Baharloo F, Verhelst R, Collard P, Pieters T. Rupture of aortic aneurysm with right-sided haemothorax. Eur Respir J 1999;13:465-7.

7. Kurimoto Y, Morishita K, Kawaharada N, Fukada J, Abe T. Stent-grafting for a thoracic aortic aneurysm ruptured into the right pleural cavity. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:1857.

8. Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, Sorial EE, et al. Meta-analysis of endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. J Vasc Surg 2008;48:1343-51.

9. Sanioglu S, Sokullu O, Sahin S, Ozay B, Sargin M, Bilgen F. Endovascular repair in chronic aortic transection: a report of three cases. Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:232-4.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):181-184

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2012.76753

An unusual penetrating craniocerebral injury due to landmine explosion: a case report Mayın patlamasına bağlı bir sıradışı penetran kraniyoserebral yaralanma: Olgu sunumu Cem ATABEY, Turgay ERSOY

Penetrating landmine injuries are the unavoidable consequences of military conflicts. They are potentially lifethreatening. The mortality rates in the literature range from 23% to 92% and are considerably higher in patients admitted with poor neurologic state. Penetrating craniocerebral injuries require early surgical management designated to prevent infection and remove foreign objects, necrotic tissue and complicating blood clots, as well as to minimalize post-traumatic sequelae. We report herein an interesting case of penetrating intracerebral injury with giant shrapnel due to landmine in a 20-year-old young man.

Penetran mayın yaralanmaları askeri çarpışmaların kaçınılmaz sonuçlarındandır. Hayatı tehdit edici potansiyelleri vardır. Literatürde mortalite oranı %23 ile %92 arasında değişmekte ve ağır nörolojik tablo ile getirilen hastalarda bu oran daha yüksektir. Penetran kafa travmalarında, oluşabilecek travma sonrası sekeli azaltabilmek amacıyla yabancı cisimleri, nekrotik beyin dokusunu, pıhtılaşmış kanamayı çıkartmak ve enfeksiyon riskinden korumak amacıyla erken cerrahi girişim gereklidir. Bu yazıda, mayın patlaması sonucu büyük şarapnel parçasıyla yaralanan 20 yaşında bir olgu sunuldu.

Key Words: Craniocerebral injury; landmine; penetrating wound; shrapnel.

Anahtar Sözcükler: Kraniyoserebral yaralanma; mayın; penetran yaralanma; şarapnel.

Penetrating craniocerebral trauma is a potentially life-threatening injury, with a 20% mortality rate.[1] Aggressive and urgent surgical approaches can be lifesaving.[1-3] The reported complications in these types of penetrating craniocerebral injuries, including those caused by landmines, include intracerebral hematoma, intracerebral infection, cerebrospinal fluid (CSF) fistula, epileptic seizures, and loss of mental and motor function.[1,3-6]

ration rate was 16/minute. Pupils were isocoric, and bilateral direct and consensual light reflexes were equal. The international normalized ratio (INR) of the patient’s prothrombin time was 1.02. There was a lacerated wound over the right temporal region (Fig. 1). Plain X-ray of the head revealed a metallic foreign body in the right temporal region (Fig. 2). A computed tomography (CT) scan also revealed a metallic foreign body and bone fragments in the right temporal lobe; no intracranial bleeding was demonstrated (Fig. 3).

We present herein a 20-year-old male with a penetrating intracerebral giant shrapnel injury due to landmine.

CASE REPORT A 20-year-old male patient with a transcranial landmine injury was admitted to our emergency service. There was no neurological deficit. His Glasgow Coma Scale (GCS) on admission was 15. His respiDepartment of Neurosurgery, Diyarbakir Military Hospital, Diyarbakir, Turkey.

A prophylactic antibiotic combination of cephalosporin and metronidazole (cephalosporin 3 g/day and metronidazole 7.5 mg/kg per day) was given, and tetanus vaccination was administered.

The patient was immediately operated. After a limited temporal craniectomy, contused necrotic brain matter was aspirated. The metallic foreign body and Diyarbakır Asker Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, Diyarbakır.

Correspondence (İletişim): Cem Atabey, M.D. Haydarpasa Training and Research Hospital, Department of Neurosurgery, 34668 Istanbul, Turkey.

Tel: +090 - 216 - 542 20 20 e-mail (e-posta): cematabey@gmail.com

181

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

accessible bone fragments were removed (Fig. 4). Antiepileptic and analgesic treatments were also given postoperatively. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged on postoperative day 7 (Fig. 5). Neither clinical nor radiological evidence of infection and/or any other complication was documented during the one-year follow-up.

Fig. 1. Scalp laceration at the right temporal region.

(a)

(b)

Fig. 2. Plain skull radiographs demonstrating a metallic fragment on the anteroposterior (a) and lateral (b) views.

(a)

(b)

DISCUSSION Penetrating head injuries have a high morbidity and mortality rates ranging between 23% and 92%, and these are considerably higher (87%-100%) in patients admitted with a poor initial neurologic status.

[7] As previously reported, the most significant predictor of outcome is GCS.[1,7-9] Other prognostic factors are hemodynamic and respiratory status on admission, pupil size and reactivity, and presence of coagulation abnormalities.[7,8] In our case, the GCS was 15. He had spontaneous respiration (16/minute) without any hemodynamic imbalance. His pupils were isocoric and pupillary responses to light were normal. His INR was 1.02.

Cranial gunshot wounds can be classified as tangential, perforating or penetrating.[10-12] Radiological assessment is important in the planning of the surgical procedure. Cranial CT scan is the most valuable method for obtaining detailed information about the injury, such as foreign body location and its relation to the adjacent structures, and for detecting metallic bodies and bone fragments as small as 0.06 mm3.[5] The CT scan can also identify the extension of the lesion

(c)

Fig. 3. Preoperative 3D CT (a) and axial CT (b) scan showing the metallic and bone fragments and axial CT scan showing the postoperative residual fragments (c).

Fig. 4. Removed metallic fragment (1x6 cm).

182

Fig. 5. The patient before discharge with no neurological deterioration.

Mart - March 2012

An unusual penetrating craniocerebral injury due to landmine explosion

and presence of hematoma and/or other associated lesions, determine the missile track and provide useful information for the planning of the surgical procedure; it usually helps to define the prognosis.[1,2,5,10] In these injuries, bilateral hemispheric injuries, multilobar injuries, the presence of transventricular trajectory or brainstem injury, intracerebral hematoma with mass effect, and the existence of foreign body (bone, missile) usually indicate an unfavorable outcome and high mortality.[1,6-9] Magnetic resonance imaging is usually less accessible, and in the case of intracranial metallic foreign body, it is contraindicated because of the potential risk for migration and further injury. Furthermore, magnetic resonance imaging may not provide adequate imaging of the bones. Therefore, its use in gunshot injuries is limited.[1,3] Some authors have suggested aggressive intracranial debridement in an effort to locate and remove all in-driven intraparenchymal bone and metal fragments.[2,13] However, this aggressive procedure may be associated with severe neurological deficit. Kim et al.[1] advocated a less aggressive surgical approach, consisting of minimal local debridement, preserving as much cerebral tissue as possible, and easy removal of the bone and metal fragments. They also reported that there was no correlation between the presence of retained fragments and subsequent development of intracranial infection or epilepsy. With the use of CT scanning, it is now possible to diagnose the extension of cerebral injury and to locate the hematoma, bone and/or shrapnel fragments accurately within the brain.[13] In our case, we preferred a minimally invasive approach; accessible bone fragments and foreign material were removed and necrotic brain tissues were evacuated. Following the bleeding control, the dura mater was repaired with temporal fascia to prevent CSF leakage.[14] The morbidity rates range between 8% and 20%.

Intracerebral infection, CSF fistula, epileptic seizures, and loss of mental and motor function due to severe damage to the brain parenchyma are the common complications.[1,3-6,15] Among them, infection is the most important complication. Rish et al.[16] suggested that intracranial infection is the most common complication of penetrating missile injuries to the brain. Intracerebral infection occurred in 3 to 17% of all cases, generally forming within one to five weeks after the injury. The mortality rate of patients with infection has been reported to exceed 50%.[17] If CSF leakage occurs, especially longer than 24 hours, patients should be operated and dural repair performed to avoid possible complications such as meningitis and ventriculitis.[15] Tetanus vaccination and antibiotic prophylaxis are also mandatory medications in the management of these patients.[18] In our patient, there [1,12]

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

was no infection, CSF fistula, or epileptic seizure during the one-year follow-up period.

In the management of cranial injuries secondary to landmine explosion, all patients (asymptomatic or symptomatic) must be evaluated with CT scans. However, because of intracerebral foreign bodies, less aggressive surgery is essential, as in our case.

In conclusion, penetrating craniocerebral injuries have a high morbidity and mortality rate. Patients require immediate radiological and clinical assessment.

Early and adequate less aggressive surgical management with appropriate antibiotherapy with tetanus vaccination in the perioperative period may provide a better outcome. A long-term radiological assessment should be performed to detect any future complications, such as a suppurative abscess.

REFERENCES 1. Kim TW, Lee JK, Moon KS, Kwak HJ, Joo SP, Kim JH, et al. Penetrating gunshot injuries to the brain. J Trauma 2007;62:1446-51.

2. Brandvold B, Levi L, Feinsod M, George ED. Penetrating craniocerebral injuries in the Israeli involvement in the Lebanese conflict, 1982-1985. Analysis of a less aggressive surgical approach. J Neurosurg 1990;72:15-21.

3. Gönül E, Erdoğan E, Taşar M, Yetişer S, Akay KM, Düz B, et al. Penetrating orbitocranial gunshot injuries. Surg Neurol 2005;63:24-31.

4. Civelek E, Bilgiç S, Kabataş S, Hepgül KT. Penetrating transorbital intracranial foreign body. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:245-8.

5. Satyarthee GD, Borkar SA, Tripathi AK, Sharma BS. Transorbital penetrating cerebral injury with a ceramic stone: report of an interesting case. Neurol India 2009;57:331-3.

6. Splavski B, Vranković D, Sarić G, Saftić R, Maksimović Z, Bajek G, et al. Early surgery and other indicators influencing the outcome of war missile skull base injuries. Surg Neurol 1998;50:194-9.

7. Martins RS, Siqueira MG, Santos MT, Zanon-Collange N, Moraes OJ. Prognostic factors and treatment of penetrating gunshot wounds to the head. Surg Neurol 2003;60:98-104.

8. Nathoo N, Chite SH, Edwards PJ, van Dellen JR. Civilian infratentorial gunshot injuries: outcome analysis of 26 patients.

Surg Neurol 2002;58:225-33.

9. Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF. Gunshot wounds to the head in civilian practice. Neurosurgery 1995;37:1104-12.

10. Izci Y, Kayali H, Daneyemez M, Koksel T, Cerrahoglu K. The clinical, radiological and surgical characteristics of supratentorial penetrating craniocerebral injuries: a retrospective clinical study. Tohoku J Exp Med 2003;201:3946.

11. Izci Y, Kayali H, Daneyemez M, Koksel T. Comparison of clinical outcomes between anteroposterior and lateral penetrating craniocerebral gunshot wounds. Emerg Med J 2005;22:409-10.

12. Secer HI, Gonul E, Izci Y. Head injuries due to landmines.

Acta Neurochir (Wien) 2007;149:777-82.

13. Chaudhri KA, Choudhury AR, al Moutaery KR, Cybulski GR. Penetrating craniocerebral shrapnel injuries during “Operation Desert Storm”: early results of a conservative surgi183

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

cal treatment. Acta Neurochir (Wien) 1994;126:120-3.

14. Singh P. Missile injuries of the brain: results of less aggressive surgery. Neurol India 2003;51:215-9.

15. Bhatoe HS. Retained intracranial splinters : a follow up study in survivors of low intensity military conflicts. Neurol India 2001;49:29-32.

16. Rish BL, Dillon JD, Weiss GH. Mortality following penetrating craniocerebral injuries. An analysis of the deaths in

184

the Vietnam Head Injury Registry population. J Neurosurg 1983;59:775-80.

17. Taha JM, Haddad FS, Brown JA. Intracranial infection after missile injuries to the brain: report of 30 cases from the Lebanese conflict. Neurosurgery 1991;29:864-8.

18. Coupland RM, Korver A. Injuries from antipersonnel mines: the experience of the International Committee of the Red Cross. BMJ 1991;303:1509-12.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Case Report

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):185-188 Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2012.15045

Çocukluk döneminde künt göğüs travması sonrası koroner arter zedelenmesine bağlı gelişen ventriküler septal defekt Ventricular septal defect developed due to coronary artery injury after blunt chest trauma in childhood Zehra KARATAŞ, Fatih ŞAP, Hakan ALTIN, Hayrullah ALP, Tamer BAYSAL, Sevim KARAASLAN

Künt göğüs travması ile ilişkili kardiyak etkilenme, literatürde çocuklarda genellikle olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir ve travmaya bağlı interventriküler septum rüptürü gelişmesi oldukça nadirdir. Çocuklarda göğüs kafesi yapılarının esnek olması nedeniyle görünür bir travma belirtisi olmadan da interventriküler septum rüptürü gelişebilmektedir. Bu yazıda, trafik kazası sonrası sol ön inen koroner arter zedelenmesine bağlı mid-müsküler bölgede interventriküler septum rüptürü ve sol ventrikülde psödoanevrizma gelişen 7 yaşında bir erkek olgu sunuldu. Künt göğüs travması sonrasında fiziksel incelemede üfürüm tespit edilen hastalarda kardiyak zedelenme olabileceği düşünülmeli ve elektrokardiyografide iskemi bulguları saptananlarda koroner arterlerin de etkilenmiş olabileceği unutulmamalıdır.

In the literature, cardiac response associated with blunt chest trauma in children has been reported generally as case reports, and interventricular septal rupture due to trauma is quite rare. Interventricular septal rupture can develop even in the absence of visible signs of a trauma because of the flexibility of the chest structure in children.

In the present case, a seven-year-old boy with interventricular septal rupture at the mid-muscular region and left ventricle pseudoaneurysm developed due to injury to the left anterior descending coronary artery after a traffic accident is reported. Patients with cardiac murmur detected on physical examination after a blunt chest trauma must be considered as cardiac injury, and in those with signs of ischemia detected on electrocardiography, it should not be forgotten that the coronary artery may be affected.

Anahtar Sözcükler: Çocuk; künt göğüs travması; koroner arter zedelenmesi; ventriküler septal defekt.

Key Words: Child; blunt chest trauma; coronary artery injury; ventricular septal defect.

Künt göğüs travma sonrası gelişen kalp travması, erişkinlerde yaklaşık olarak %15-20 civarında bildirilirken, çocuklarda sıklığı tam olarak belli değildir.[1] Son zamanlarda yapılmış çalışmalarda bu oranın oldukça düşük olduğu bildirilmektedir.[2] Çocuk ve ergenlerin göğüs kafesi yapılarının esnek olması nedeniyle dışarıdan bakıldığında görünür bir travma belirtisi olmadan kalp travması görülebilmektedir.[1,3] Postmortem yapılan bir çalışmada ise %15 oranında kalp travmasına rastlanmıştır.[4] Çocuklarda kalp travmaları genellikle olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir.[2,3,5]

septal defekt (VSD) oluşan 7 yaşındaki bir erkek çocuk sunuldu.

Bu yazıda, travma sonrasında kalp muayenesinin ve emniyet kemerinin önemini vurgulamak amacıyla, trafik kazasına bağlı gelişen künt göğüs travması sonrasında koroner arter zedelenmesine bağlı ventriküler

OLGU SUNUMU Araç içi trafik kazası sonrası, 7 yaşındaki erkek hasta çocuk acil servisimize getirildi. Arka koltukta oturmakta olan hastanın kaza sırasında emniyet kemerinin bağlı olmadığı ve göğsünün öndeki koltuğa çarptığı öğrenildi. Göğüs ağrısı olmayan hastanın acil serviste yapılan incelemesinde üfürüm duyulması ve çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) ST segment yükselmesinin bulunması üzerine kliniğimize yönlendirildi. Hastanın kliniğimizde yapılan fiziksel incelemesinde, genel durumu iyiydi ve bilinci açıktı. Vücut ısısı 37,1ºC, solunum sayısı 19/dk, nabız 144/dk ve

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Konya.

Department of Pediatric Cardiology, Selcuk University Meram Medical Faculty, Konya, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Zehra Karataş. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Meram 42080 Konya, Turkey.

Tel: +90 - 332 - 223 78 98 e-posta (e-mail): zehrakaratas1975@hotmail.com

185

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

(a) Şekil 1. (a, b) Elektrokardiyografide sol aks, V2’de belirgin olmak üzere V1-3’de ST segmentinde 3-4 mm yükselme, aVL’de ST segmentinde 2 mm çökme. (a)

(b)

(b)

Şekil 2. (a, b) Ekokardiyografide interventriküler septumda mid-müsküler bölgede 9-10 mm çapında soldan sağa şantlı defekt görünümü.

kan basıncı 100/70 mmHg olarak bulundu. Göğüs kafesinde travmaya ait bir bulgu saptanmadı. Sternumun sol kenarında palpasyonla tiril ve 4/6 şiddetinde pansistolik üfürüm tespit edildi.

Hastanın telekardiyografik incelemesinde kalp genişliğinin normal olduğu, kostalarda herhangi bir kırık olmadığı görüldü. Toraks tomografisinde sol akciğerde belirgin olmak üzere bilateral kontüzyona bağlı yamalı tarzda buzlu cam görünümü mevcuttu. Hastanın EKG’sinde kalp hızının 145/dk, QRS aksında sol aks sapması, V2’de belirgin olmak üzere V1-3’de ST segmentinde izoelektrik hattan 3-4 mm yükselme, aVL’de ST segmentinde 2 mm çökme olduğu saptandı (Şekil 1a, b). Yapılan ekokardiyografik incelemede mid-müsküler septumda 9-10 mm çapında sol-sağ şantlı VSD olduğu (iki ventrikül arasında 36 mmHg gradient) tespit edildi (Şekil 2a, b). Bebekliğinden itibaren takibini yapan hekimle irtibata geçildiğinde önceden herhangi bir patolojik kalp bulgusunun saptanmadığı öğrenildi.

ST segment yüksekliğinin görülmesi üzerine istenen AST: 140 (N=15-41) IU/mL, ALT: 40 (N=17-63) IU/mL, LDH: 565 (N=98-192) IU/mL, kreatinin kinaz: 784 (N=49-397) IU/mL, CK-MB: 105,7 (N=0,34) ng/mL ve troponin I: 9,73 (N=0-0,16) ng/mL gibi 186

biyokimyasal incelemelerin yüksek olduğu görüldü.

Bu bulgularla hastada tesbit edilen VSD’nin travmaya bağlı koroner arter zedelenmesi sonucunda geliştiği düşünüldü. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde mid-müsküler bölgede VSD ve sol ventrikülde psödoanevrizma görünümü saptandı (Şekil 3). Genel durumu iyi ve hemodinamik açıdan stabil olan hastaya dört gün sonra yapılan anjiyokardiyografik incelemede mid-müsküler septumda defekt ve sol ön inen koroner arterin (LAD) birinci sep-

Şekil 3. Kardiyak MRG’de psödoanevrizma görünümü.

Mart - March 2012

Koroner arter zedelenmesine bağlı gelişen ventriküler septal defekt

(a)

(b)

Şekil 4. Anjiyografide (a) mid-müsküler bölgede VSD, (b) LAD birinci septal perforatör dalında (beyaz ok) travmatik tıkanıklık.

tal perforatör dalında tıkanıklık saptandı (Şekil 4a, b).

Ailenin isteği üzerine hasta başka bir merkezde cerrahi tedavisi yapılmak üzere taburcu edildi.

TARTIŞMA Künt göğüs travmasında akut gelişen bası etkisiyle kalpte perforasyon, sol ventrikülde psödoanevrizma, papiller adelelerde zedelenme, kapak hasarı, hemoperikardiyum ve büyük damarlarda kopma gibi kalp yaralanmaları meydana gelebilir.[6] Ancak ventriküler septumda travmaya bağlı defekt gelişmesi oldukça nadirdir.[6,7] Travmatik VSD oluşumu iki mekanizma ile açıklanmaktadır, birincisi atriyal kasılmayı takiben diyastol sonunda septumun basıya uğraması veya izovolumetrik sistol boyunca kalp kapaklarının kapanması ile ventriküllerin kanla dolması esnasında septumda rüptür oluşması, ikincisi koroner arterlerde subintimal kanama ve lümen içinde tromboz veya koroner arterlerde ayrılma sonucunda iskemi, ödem ve likefaksiyon nekrozu sonucunda septumda defekt oluştuğu düşünülmektedir.[6,8] Defekt genellikle apekse yakın müsküler septum bölgesinde meydana gelmektedir.[8] Sol ventrikülde psödoanevrizma gelişimi miyokard kontüzyonu ve sol ventrikül serbest duvarının iç tabakasındaki rüptür sonucu gelişebilir. Koroner arterde zedelenme ve intramural kanama da ayrıca ventrikül anevrizmasına neden olabilir.[9,10] İlk kez Green ve arkadaşları[11] 1965 yılında 10 yaşında bir çocukta künt göğüs travma sonrasında sol ventrikülde anevrizma geliştiğini bildirmişlerdir. Grieco ve arkadaşları[12] da VSD ve LAD’de travmatik tıkanma bildirmişlerdir. Künt travma sonucunda kordo tendinea, papiller kas rüptürü sonucu gelişen kapak yetersizliği ve interventriküler septum rüptürü sonucunda üfürüm duyulabilmektedir.[6] Bizim olgumuzda da daha önce duyulmayan bir üfürümün duyulması dikkati çekmiş, yapılan incelemeler sonucunda müsküler septumun ortaCilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

sında yerleşim gösteren VSD ve LAD’nin septal dalında travmatik tıkanıklık saptanmıştır.

Elektrokardiyogramda sinüs taşikardisi, sinüs bradikardisi, sağ veya sol dal bloğu, aritmi, QRS anormallikleri, ST segment ve T dalga değişiklikleri görülür.[6] Bizim olgumuzun EKG’sinde sinüs taşikardisi, sol aks sapması ve ST segment değişikliklerinin olduğu görülmüştür.

Hemodinamik durumu stabil olan asemptomatik travmatik VSD’lerin klinik olarak izlenebileceğini bildiren çalışmaların yanı sıra erken dönemde (2-3 hafta içinde) cerrahi olarak veya transkateter yolla kapatılabileceğini bildiren çalışmalar da vardır.[2,3,13,14] Ülkemizden de, künt göğüs travma sonrası VSD geliştiğini bildirilen çalışmalar[13,15] mevcut olup Kaplan ve arkadaşları[15] koroner arter lezyonu gelişen üç olguya LAD-LİMA baypası yapmışlardır. Bizim hastamızın da anjiyokardiyografik inceleme sonrasında cerrahi girişimi planlanmış, ancak ailenin isteği üzerine bir üst merkeze gönderilmiştir.

Olgumuzda, şiddetli göğüs travması geçirdikten sonra göğüs ağrısı şikâyetinin ve inspeksiyonla göğüs duvarında patolojik bir bulgunun olmamasına karşın duyulan patolojik üfürüm dikkatleri kalp travması üzerine çekmiştir. Kardeşlerden birinin ölümü, diğerinin açık kalp ameliyatına gidecek kadar ağır travmaya maruz kalması, bu iki kardeşin kaza sırasında emniyet kemerlerinin bağlı olmaması, buna karşılık emniyet kemeri bağlı olan anne ve babanın hafif sıyrıklarla kazayı atlatması, trafik terörü yaşanan ülkemizde çocukları emniyet kemeri ile korumaya yönelik daha ciddi tedbirlere ihtiyaç olduğunu göstermesi açısından bu vakayı yayınlamayı uygun bulduk.

KAYNAKLAR 1. Prêtre R, Chilcott M. Blunt trauma to the heart and great vessels. N Engl J Med 1997;336:626-32.

187

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

2. Tiao GM, Griffith PM, Szmuszkovicz JR, Mahour GH. Cardiac and great vessel injuries in children after blunt trauma: an institutional review. J Pediatr Surg 2000;35:1656-60.

3. Stamm C, Feit LR, Geva T, del Nido PJ. Repair of ventricular septal defect and left ventricular aneurysm following blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:154-6.

4. Scorpio RJ, Wesson DE, Smith CR, Hu X, Spence LJ. Blunt cardiac injuries in children: a postmortem study. J Trauma 1996;41:306-9.

5. Blasco PB, Comas JG, del Alcazar Muñoz R. Spontaneous improvement of a haemodynamically significant ventricular septal defect produced by blunt chest trauma in a child. Cardiol Young 2009;19:109-10.

6. Parmley LF, Manıon WC, Mattingly TW. Nonpenetrating traumatic injury of the heart. Circulation 1958;18:371-96.

7. Rollins MD, Koehler RP, Stevens MH, Walsh KJ, Doty DB, Price RS, et al. Traumatic ventricular septal defect: case report and review of the English literature since 1970. J Trauma 2005;58:175-80.

8. Amorim MJ, Almeida J, Santos A, Bastos PT. Atrioventricular septal defect following blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:679-82.

9. Maselli D, Micalizzi E, Pizio R, Audo A, De Gasperis C.

188

Posttraumatic left ventricular pseudoaneurysm due to intramyocardial dissecting hematoma. Ann Thorac Surg 1997;64:830-1.

10. Lee HY, Ju YM, Lee MH, Lee SJ, Chang WH, Imm CW. A case of post-traumatic coronary occlusion. Korean J Intern Med 1991;6:33-7.

11. Green L, Oakley CM, Davies DM, Cleland WP. Successful repair of left ventricular aneurysm and ventricular septal defect after indirect injury. Lancet 1965;2:984-6.

12. Grieco JG, Montoya A, Sullivan HJ, Bakhos M, Foy BK, Blakeman B, et al. Ventricular aneurysm due to blunt chest injury. Ann Thorac Surg 1989;47:322-9.

13. Dayioglu E, Basaran M, Ugurlucan M, Kafali E, Alpagut U, Onursal E. Case Report, Repair of traumatic ventricular septal defect following blunt chest trauma by septal obliteration technique. IJTCVS 2004;20:183-5.

14. Blasco PB, Comas JG, del Alcazar Muñoz R. Spontaneous improvement of a haemodynamically significant ventricular septal defect produced by blunt chest trauma in a child. Cardiol Young 2009;19:109-10.

15. Kaplan M, Demirtaş M, Alhan C, Aka SA, Dağsalı S, Eren E ve ark. Kalp yaralanmaları: 63 vakalık deneyim. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7;287-90.

Mart - March 2012

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):189-191

Case Report

Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2012.56254

Contact with wet cement: an unrecognized cause of chemical burn Kimyasal yanığın bilinmeyen bir nedeni: Islak çimentoyla temas Nevra SEYHAN, Mustafa KESKİN, Nedim SAVACI

Chemical burns account for a small percentage of admissions to burn units. Wet cement is a poorly recognized cause of chemical burn. As the construction industry is growing, individuals will likely have more contact with this material and be more prone to its harmful effects.

Wet cement can cause severe full-thickness burns with prolonged contact, but this property is not well known among professional users. The lack of information about the potential hazards of wet cement makes it an important problem that must be considered more seriously as a risk factor for chemical burn. Increasing public knowledge of the necessary preventive measures is crucial for avoiding this type of chemical burn injury. Here, we report a case with full-thickness burn that occurred while working with wet cement without proper protection.

Kimyasal yanıklar, yanık ünitelerine başvuruların çok az bir yüzdesini oluşturmaktadır. Islak çimentoyla temasın kimyasal yanık oluşturabileceği bilinmemektedir. İnşaat sektörünün giderek büyümesiyle birlikte, bu maddeyle temas etme ve zararlı etkilerine maruz kalma ihtimalide artmaktadır. Uzun süren temas sonucu ıslak çimento ciddi yanıklara neden olabilmekte, ancak bu özelliği profesyonel kullanıcılar arasında bile yeterince bilinmemektedir. Bu maddenin yol açabileceği potansiyel tehlikeler hakkında yeterince bilgi sahibi olunmaması, kimyasal yanık için ciddi bir risk faktörü olarak düşünülmesini dahada önemli hale getirmektedir. Bu maddeyle çalışanların gerekli koruyucu önlemleri alması konusunda bilinçlendirilmeleri, bu tip kimyasal yanıkların önlenmesinde son derece etkili olacaktır. Burada, uygun koruma olmadan ıslak çimento ile çalışırken meydana gelen, tam kat yanıklı olgu sunuldu.

Key Words: Chemical burn; wet cement.

Anahtar Sözcükler: Kimyasal yanık; ıslak çimento.

Cement is a solid material obtained by calcinations. It is composed of a mixture of silicates and calcium aluminates. In wet cement, the oxides are hydrated and the solution becomes highly alkaline, with pH values of about 12.5, so wet cement can cause serious corrosive damage through abrasion and prolonged contact with the skin.

cement has been identified as a potential risk factor for this type of injury. General preventative measures such as public education should have high priority.

Here, we report a case with full-thickness burn that occurred while working with wet cement without proper protection.

The first report on the damaging effects of wet cement to the skin was published in 1963 by Rowe and Williams.[1] Cement is increasingly used as a building material in the construction industry and in do-ityourself work. Contact with cement in the industry or at home is primarily accidental. The lack of information and education regarding risks related to handling

CASE REPORT A 53-year-old woman applied to our clinic with burn around her ankle area bilaterally. She and her husband had been constructing a wall in front of their farm house. She had stood in the freshly poured cement with her bare feet for approximately 4 hours.

She related that a few hours into the work, she had

Department of Plastic Surgery, Selcuk University Meram Faculty of Medicine, Konya, Turkey.

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Plastik Cerrahi Anabilim Dalı, Konya.

Correspondence (İletişim): Nevra Seyhan, M.D. Köyceğiz Cad. Konuk Sok. No: 21, 42680 Konya, Turkey.

Tel: +90- 332 - 223 67 06 e-mail (e-posta): nevraseyhan@hotmail.com

189

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

(a)

(b)

Fig. 1. Second-degree deep burn on the patientâ&#x20AC;&#x2122;s (a) right and (b) left ankle.

(Color figures can be viewed in the online issue, which is available at www.tjtes.org)

become aware of a burning sensation but had ignored it because she was unaware of the potential hazards of cement.

The initial symptoms were pain and erythema. The clinical picture of the full-thickness burn settled in 8-10 hours. In her physical examination, both ankles were severely burned including necrotic areas (Fig. 1a, b).

She was hospitalized, and wound care was applied with daily dressings. On the tenth day of the event, all the necrotic tissues were excised, and the tissue defects were covered using split-thickness skin graft.

The wounds healed uneventfully (Fig. 2a, b).

DISCUSSION Wet cement damages the skin in three ways: 1- Allergic dermatitis as a reaction to its hexavalent chromate ions, 2- As abrasions caused by the gritty nature of the course and fine aggregate in the cement, and 3-

(a)

Alkali burns, since wet cement has a pH of 12.5. The severity of the burn depends on the amount of abrasion created by the cement aggregate and the duration of cement contact.[2] Cement burns have an insidious onset unlike thermal burns. Most patients only feel a minor irritation and hesitate before consulting a doctor. Meanwhile, if not removed, the cement will continue to corrode and deepen the skin necrosis. A few hours after exposure, burning sensation, pain, erythema, and vesicles occur as the initial symptoms. Twelve to 48 hours later, partial to full-thickness burns characterize the clinical picture. In dermatological articles, contact dermatitis due to cement has been mentioned.[3,4] Cement contains lime (calcium oxide), which will potentially penetrate clothing and react with sweat, causing an exothermic reaction. To prevent cement burns, contaminated clothing should be removed and the skin thoroughly washed with a copious amount

(b)

Fig. 2. (a) Frontal and (b) dorsal views of both ankles one month after the operation.

(Color figures can be viewed in the online issue, which is available at www.tjtes.org)

190

Mart - March 2012

Contact with wet cement

of water immediately. The initial treatment should be started at the scene of the accident.

formation and warnings provided to the customers by the manufacturers.

Soaking the area with buffered phosphate solution or 1% acetic acid solution has also been recommended, but this practice is debatable, as the heat produced by the exothermic chemical reaction of neutralization could worsen the burns. Early referral to a burn unit should be considered. If full-thickness burn occurs, early wound excision and skin grafting are indicated to remove alkalinized and damaged tissue.

The growth of the construction industry will cause an increase in the frequency of cement burns. Preventive measures such as greater public awareness and hazard warnings on containers should be implemented.

Cement burns usually affect only a limited total body surface area (BSA) (rarely greater than 5%).

Classically, these burns occur when the cement has been freshly poured and the worker remains kneeling or standing in the wet product for a long time. The most commonly affected sites are the extremities, especially the lower limbs, notably the ankles, feet and knees.[5] Retrospective studies show that a high proportion of cement burns (75% or more) are full-thickness burns requiring wound excision and grafting. A longer hospitalization of patients was required for complete skin healing in those with cement burns than in the overall burn group. In this group of patients, slow healing, graft failure and regrafting are more common when compared to full-thickness lower extremity burns of different etiology in the same area.[6] In a study by Lewis et al.,[2] 51% of patients stated that they were unaware of the risk of cement burns and took no precautions. This study has shown that cement burns may have resulted from shortcomings in the in-

Cilt - Vol. 18 Say覺 - No. 2

Wearing suitable gloves and personal protective equipment can also be regarded as a protective measure for both construction workers and non-professional users. It is likely that many of the burn injuries caused by contact with this potentially hazardous chemical material can be avoided if adequate information is provided and the necessary precautions are taken.

REFERENCES 1. Tindholdt TT, Danielsen TE, Abyholm FE. Skin burned by contact with flagstones made of cement. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005;39:373-5.

2. Lewis PM, Ennis O, Kashif A, Dickson WA. Wet cement remains a poorly recognised cause of full-thickness skin burns.

Injury 2004;35:982-5.

3. Keles A, Aygencel G, Kahveci O, Bildik F, Demircan A. Contact with wet cement: report of a case. Contact Dermatitis 2008;58:173-4.

4. Mehta RK, Handfield-Jones S, Bracegirdle J, Hall PN. Cement dermatitis and chemical burns. Clin Exp Dermatol 2002;27:347-8.

5. Poupon M, Caye N, Duteille F, Pannier M. Cement burns: retrospective study of 18 cases and review of the literature.

Burns 2005;31:910-4.

6. Alam M, Moynagh M, Lawlor C. Cement burns: the dublin national burns unit experience. J Burns Wounds 2007;7:4.

191

Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Case Report

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18 (2):192-194 Olgu Sunumu doi: 10.5505/tjtes.2012.22457

Çoklu mıknatıs yutulmasına bağlı bağırsak perforasyonu: Olgu sunumu Intestinal perforation due to multiple magnet ingestion: a case report Mehmet Nuri CEVİZCİ, Çetin Ali KARADAĞ, Mesut DEMİR, Ali İhsan DOKUCU

Çocukluk döneminde çoklu mıknatıs yutma acil durumlara yol açabilir. Bir mıknatıs yutulduğunda çoğunlukla bağırsak pasajı ile atılırken, birden fazla mıknatıs olduğunda, birbirine yapıştığından önemli bağırsak komplikasyonlarına neden olabilir. Burada çoklu mıknatıs ve metal maddeler yutulması sonrasında gelişen çoklu bağırsak perforasyonu olgusu sunuldu. Sekiz yaşında kız hasta karın ağrısı ve kusma şikayetiyle başvurdu. Başvuru sırasında karın hassasiyeti ve defansı mevcuttu. Düz grafide hava-sıvı seviyeleri ve metalik cisimler gözlendi. Grafide görülen metalik cisimler tanısal yönden dikkate alınmadı. Karın ultrasonografisi akut apandisit lehine rapor edildi. Eksplorasyonda appendiks normal olarak görüldü fakat çekum ve ileum sıkı bir şekilde yapışık bulundu. Diseksiyon sonrasında çekumda, çekumun 15 ve 45 cm proksimalinde internal fistüller yapan bağırsak perforasyonları gözlendi. Belirgin bağırsak kaçağı ve buna bağlı peritonit bulgusu yoktu. Bu alandaki yapışıklıklar ayrıldığında mıknatıs parçaları ve metal cisimler görüldü. Bağırsak yaralanmaların birinde kama rezeksiyon, diğerlerinde primer tamir uygulandı. Ameliyattan sonra sorun yaşanmadı, hasta 5. gün şifa ile taburcu edildi. Çocuk cerrahları birden fazla mıknatısın yutulması komplikasyonlarının bilincinde olmalıdır. Yabancı cisim yutulması hikayesi mevcut olgularda abdominal düz grafilerle hasta takibi yapılmalı, beraberinde mıknatıslanabilen metal cisim veya çoklu mıknatıs yutulması durumunda olası komplikasyonları önlemek için cismin yerleşimine bakılmadan çıkarılmalıdır.

Multiple magnet ingestion during childhood may result in emergency situations. A single magnet may be discharged with intestinal peristalsis, but multiple magnets may stick together and cause significant intestinal complications.

Here we present a case with intestinal perforation due to ingestion of multiple magnets and metal pieces. An eightyear-old girl presented with abdominal pain and vomiting. She had abdominal tenderness and defense on the physical examination. Abdominal X-ray showed air and fluid levels. Metallic images were not considered at first as important in the diagnosis. Abdominal ultrasonography was reported as acute appendicitis. During the abdominal exploration, the appendix was normal, but there were dense adherences around the ileum and cecum. After adhesiolysis, intestinal perforations were seen in the cecum and 15 and 45 cm proximal to the cecum. Magnet and metal pieces were present in the perforated segments. Wedge resection and primary repair was performed. There were no postoperative complications, and she was discharged on the postoperative fifth day. Pediatric surgeons should be aware of the complications of multiple magnet ingestion.

If the patient has a history of multiple magnet ingestion, follow-up with daily abdominal X-rays should be done, and in cases where magnets seem to cluster together or if acute abdominal signs develop, surgical exploration should be considered.

Anahtar Sözcükler: Bağırsak; mıknatıs; metal; perforasyon; yabancı cisim.

Key Words: Intestinal; magnet; metal; perforation; foreign body.

Çocuklarda yabancı cisim yutulması daha sıklıkla 6 ay ile 3 yaş arasında görülmektedir. Bu cisimlerin %80’i gastrointestinal sistemi (GİS) sorunsuz olarak terk ederken, %10-20’si endoskopik olarak çıka-

rılmakta ve sıklıkla herhangi bir ciddi komplikasyon ile karşılaşılmamaktadır.[1,2] Olguların sadece %1’inde gelişen tıkanıklık, fistül ve perforasyon nedeniyle cerrahi girişim gerekmektedir. Yalnızca bir mıknatısın

24. Ulusal Çocuk Cerrahisi Kongresi’nde sunulmuştur (4-8 Kasım 2006, Adana).

Presented at the 24th National Pediatric Surgery Congress (November 4-8, 2006, Adana, Turkey).

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği, İstanbul.

Department of Pediatric Surgery, Şişli Etfal Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

İletişim (Correspondence): Dr. Çetin Ali Karadağ. Dilek Sok., Çiçek Apt., No: 12/4, Dikilitaş, Beşiktaş 34349 İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 373 50 00 / 6187 e-posta (e-mail): cakaradag@yahoo.com

192

Çoklu mıknatıs yutulmasına bağlı bağırsak perforasyonu

yutulması durumunda bu yabancı cisim büyük bir olasılıkla bağırsak pasajı ile atılırken, birden fazla mıknatıs veya beraberinde mıknatıslanabilen metal cisimler yutulmuş ise bu cisimlerin birbirlerini çekerek bir araya gelmesine bağlı olarak bağırsak komplikasyonlar oluşturabilir.

OLGU SUNUMU Sekiz yaşında kız hasta 3 günlük karın ağrısı ve bir gün önce başlayan safralı kusma şikayeti ile başvurdu. Başvuru sırasında hastada subfebril ateş, hafif taşikardi, karında yaygın hassasiyet, defans ve bağırsak hareketlerinde azalma saptandı. Laboratuvar kan değerlerinde CRP ve lökosit artışı dışında özellik yoktu.

Ayakta direkt karın grafisinde (ADBG) ince bağırsak düzeyinde hava-sıvı seviyeleri ve dilate anslar gözlendi. Bu İlk grafide sağ pelvik bölgede görülen metalik görüntüler giysilere ait aksesuar olabileceği düşüncesi ile tanısal açıdan dikkate alınmadı (Şekil 1). Karın ultrasonografisi (USG) akut apandisit lehine rapor edildi.

Hasta bu bulgularla apandisit ön tanısı konularak acil şartlarda ameliyata alındı. Yapılan eksplorasyonda appendiksin normal yapıda olduğu fakat çekum ve ileumda yapışıklıklar bulunduğu görüldü. Bu yapışıklıkların açılması sonrasında birisi çekumda, diğerleri çekumun 15 ve 45 cm proksimalindeki ileumda üç adet perforasyon gözlendi. Kapalı perforasyon ve inernal fistül şeklindeki perforasyonlarda belirgin bağırsakta kaçak ve peritonit görülmedi. Perforasyon alanlarındaki lümen içerisinde kısmen mukozaları aralarında tutan mıknatıs parçaları ve onlara yapışık halde metal cisimler görüldü, bunlar çıkarıldı (Şekil 2). Perfore

alanların birine kama rezeksiyon diğer ikisine ise primer tamir uygulandı. Ameliyattan sonra sorun yaşanmadı ve hasta 5. gün şifa ile taburcu edildi.

TARTIŞMA Çocuklarda yabancı cisim yutulması yaygın görülen klinik bir problemdir. Özellikle 6 ay ile 3 yaş arası çocuklar buldukları her cismi ağızlarına götürme eğiliminde olması nedeniyle olguların yaklaşık %80’ni bu yaş gurubunda görülmektedir.[3] Daha büyük yaş grubundaki çocuklarda, özellikle otistik çocuklarda sık görülürken, erişkinlerde nadirdir ve genellikle kaza sonucu ortaya çıkmaktadır. En sık yutulan yabancı cisimler arasında metalik para, oyuncak parçaları, saat pilleri, iğne, balık kılçığı ve tavuk kemikleri ilk sırada yer almaktadır. Bu yabancı cisimler genellikle herhangi bir hasar oluşturmadan ve herhangi bir girişim gerektirmeden bağırsak sisteminden kendiliğinden atılırlar.[4] Tek mıknatıs veya mıknatıs içeren oyuncak parçalarının yutulması daha nadir karşılaşılan bir klinik durumdur. Eğer bu cisimler piloru geçerse genellikle sorun oluşturmadan bağırsak sisteminden atılırlar. Çoklu mıknatıs ya da tek mıknatısla birlikte mıknatıslanabilen metalik cisimlerin yutulması ve bu cisimlerin bir araya gelerek mide veya bağırsak duvarlarını aralarına sıkıştırması durumunda basıya bağlı tıkanıklık, nekroz ve fistül gibi komplikasyonların yanı sıra invajinasyon ve apse görüldüğü rapor edilmiştir.

[5-9] Bu durumda olgu akut karın bulguları ile başvurabilir. Fakat eğer yabancı cisim yutma ile ilgili bir öykü yoksa ve dikkatli bir fiziksel inceleme, radyolojik değerlendirme yapılmazsa yanlış tanı ile ameliyata alınan hasta ameliyat sırasında hekimi zor durumda bırakabilir.

Yabancı cisim yutulması olgularının pek çoğu ebeveynler tarafından fark edilmez ve genellikle herhangi bir şikayet oluşturmadan uzun süre gözden kaçabi-

Şekil 1. Pelvik bölgenin düz grafisi. Sağ alt kadranda, ameliyat öncesi perforasyon ile ilişkilendirilemeyen, metalik yabancı cisimler.

Cilt - Vol. 18 Sayı - No. 2

Şekil 2. İleumda birbirini çekerek aradaki bağırsak duvarında perforasyona neden olan pensete tutunmuş mıknatıslar.

193

Ulus Travma Acil Cerrahi Derg

lirler. Bu yabancı cisimler, hasta herhangi bir nonspesifik şikayetle hekime başvurduğunda çekilen düz grafilerlede tesadüfen ya da yutulan cisim veya cisimlerin oluşturduğu komplikasyonlara ikincil gelişen şikayetlerle başvurması sırasında yapılan tetkiklerde saptanabilir. Bizim olgumuzda başvuru şikayetleri yutulan metalik yabancı cisimlere bağlı olduğu ve bu cisimler ADBG’de belirgin olarak görüldüğü halde, hastanemizde acil şartlarda çekilen grafilerde benzer şekilde sık karşılaştığımız hasta giysilerine ait aksesuar olabileceği düşüncesi ve eş zamanlı çekilen karın USG’sinde, bağırsaklara ait yapışıklık ve enflamasyonlar nedeniyle olgunun akut apandisit olarak rapor edilmesi bu cisimlerin tanısal yönden gözardı edilmesine sebep olmuştur. Bu açıdan bakıldığında hastanın tamamen soyularak grafilerin alınması, bu yapılmamışsa grafinin tekrarlanması bu türlü tanı hatalarını ortadan kaldırabilir.

GİS’de yabancı bir cisim saptandığında hekimin yaklaşımı yabancı cismin yerine, türüne, şekline, hastanın yaşına ve saptanan bulgulara göre şekillenmelidir. Özofagusta saptanan her hangi bir yabancı cisim ile üst GİS’te saptanan manyetik yabancı cisimler yukarıda sayılan hiçbir koşula bakılmadan 24 saat içinde endoskopik olarak çıkarılmalıdır. Keskin ve sivri kenarlı cisimler ile bebeklerde 3 cm, büyük çocuklarda 5 cm çapından büyük olan cisimler yüksek riskli cisimler olarak kabul edilmekte olup, bunların GİS’yi geçmeleri zordur.[1] Düşük riskli cisimlerin çoğu tıbbi tedavi ve takip sırasında kendiliğinden atılır ve cerrahi tedaviye gerek kalmaz. Bu dönemde hasta cisim atılana kadar radyografik görüntüleme ile takibe alınmalıdır. Herhangi bir yabancı cisim yutulması sonrası ağrı, bulantı, kusma gibi belirtiler görüldüğünde, ya da midede 4 haftadan uzun süre kaldığında yabancı cisim endoskopik, laparoskopik veya cerrahi olarak çıkarılmalıdır.[10-13] Çok sayıda manyetik yabancı cisim ya da tek manyetik cisim ile birlikte mıknatıslanabilen me-

194

talik cisimlerin yutulması durumunda olası koplikasyonları önlemek için cisimlerin yerleşimine bakılmadan acil çıkarılmalıdır.

KAYNAKLAR 1. Hernández Anselmi E, Gutiérrez San Román C, Barrios Fontoba JE, Ayuso González L, Valdés Dieguez E, Lluna González J, et al. Intestinal perforation caused by magnetic toys. J Pediatr Surg 2007;42:E13-6.

2. Lee SK, Beck NS, Kim HH. Mischievous magnets: unexpected health hazard in children. J Pediatr Surg 1996;31:1694-5.

3. Kircher MF, Milla S, Callahan MJ. Ingestion of magnetic foreign bodies causing multiple bowel perforations. Pediatr Radiol 2007;37:933-6.

4. Ilçe Z, Samsum H, Mammadov E, Celayir S. Intestinal volvulus and perforation caused by multiple magnet ingestion: report of a case. Surg Today 2007;37:50-2.

5. Brown DJ. Small bowel perforation caused by multiple magnet ingestion. J Emerg Med 2010;39:497-8.

6. Chung JH, Kim JS, Song YT. Small bowel complication caused by magnetic foreign body ingestion of children: two case reports. J Pediatr Surg 2003;38:1548-50.

7. Honzumi M, Shigemori C, Ito H, Mohri Y, Urata H, Yamamoto T. An intestinal fistula in a 3-year-old child caused by the ingestion of magnets: report of a case. Surg Today 1995;25:552-3.

8. Kubota Y, Tokiwa K, Tanaka S, Iwai N. Intestinal obstruction in an infant due to magnet ingestion. Eur J Pediatr Surg 1995;5:119-20.

9. Oestreich AE. Worldwide survey of damage from swallowing multiple magnets. Pediatr Radiol 2009;39:142-7.

10. Oestreich AE. Multiple magnet ingestion alert. Radiology 2004;233:615.

11. Nandi P, Ong GB. Foreign bodies in the esophagus: review of 2.394 cases. Br J Surg 1962;65:5-9.

12. Haraguchi M, Matsuo S, Tokail H, Azuma T, Yamaguchi S, Dateki S, et al. Surgical intervention for the ingestion of multiple magnets by children. J Clin Gastroenterol 2004;38:9156.

13. Liu S, de Blacam C, Lim FY, Mattei P, Mamula P. Magnetic foreign body ingestions leading to duodenocolonic fistula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:670-2.

Mart - March 2012