Palvelusetelit 2015 by Kauppakamari

Palvelusetelit ja palvelusetelityyppiset jĂ¤rjestelmĂ¤t julkisella alalla

Helsinki 25.4.2015 Lith Conslting Group

Alkusanat Oheisen raportin tarkoituksen on tarjota Helsingin seudun kauppakamarille ajantasaista tietoa julkisesti tuetuista kohdennetuista maksuvälineistä, joilla voidaan ostaa yksityisesti tuotettuja palveluja, ja joilla edistetään kansalaisten arjessa selviytymistä ja terveyttä. Mielenkiinnon kohteina ovat kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelijärjestelmä, Kansaneläkelaitos KELAn sairaanhoitokorvausjärjestelmä ja lasten päivähoitoon liittyvä yksityisen hoidon tuki. Raportissa kuvataan myös kotitalousvähennysjärjestelmää etenkin hoiva- ja hoitotöiden osalta. Raportissa pohditaan myös malleja, jossa erilaisia kohdennettuja maksuvälinejärjestelmiä voisi yhtenäistää. Maksuvälineiden runsaudesta huolimatta osa kansalaisista voi jäädä palvelujen ulkopuolelle, minkä ohella erillisiin järjestelmiin sisältyy julkisia kulutusmenoja lisäävää viranomaistyötä. Erityisen voimakasta kehitystyö on ollut 20 viime vuoden aikana, jolloin lainsäädännöllä on vakinaistettu lasten yksityisen hoidontuki, kotitalousvähennys ja kunnallinen palveluseteli. Lisäksi samoja palveluja järjestetään muulla tavoin julkisen vallan ja työelämän toimesta. Yhtenäinen kohdennettujen maksuvälineiden järjestelmä saattaisi olla monia erillisiä järjestelmiä selkeämpi vaihtoehto, mistä koko yhteiskunta hyötyisi palvelujen tarjonnan ja kysynnän parempana kohtaamisena. Yhtenäistä järjestelmää voisi soveltaa vaikkapa kuntien palvelusetelituotantoon sen sijaan, että jokaisella kunnalla on oma järjestelmänsä ja hallinnollinen prosessinsa. Valtakunnallinen malli tehostaisi kuntien välistä seudullista yhteistyötä ja korkeaa teknologiaa soveltavat maksujärjestelmät toisivat toimintaan tarvittavaa kustannustehokkuutta. Rahoituksellisesti ja hallinnollisesti selkeä kokonaisuus mahdollistaisi kasvualustan henkilökohtaisia palveluja tuottaville yrityksille. Esimerkkejä voidaan hakea Ruotsista. Siellä on ollut perusterveydenhuollossa vuodesta 2010 lukien asiakkaan valintajärjestelmä, jonka piirissä ovat kaikki julkiset ja yksityiset palveluntuottajat. Toinen esimerkki löytyy Ruotsin lasten päivähoidon reppurahajärjestelmästä, jolla voitaisiin korvata nykyiset varhaiskasvatuksen kohdennetut maksuvälineet ja kuntien suoraan kilpailuttamat varhaiskasvatuksen yksityiset ostopalvelut. Myös kotitalousvähennysjärjestelmää voisi kehittää kotitalous-, hoitoja hoivapalvelujen osalta siten, että verovähennys palvelisi paremmin ikääntyvien kansalaisten ja lapsiperheiden arjessa selviytymistä ja tuottaisi ennaltaehkäiseviä palveluja, mikä säästäisi pitkällä aikavälillä kuntien sosiaalikeskusten voimavaroja. Samalla voitaisiin kehittää palvelujen ostamista ja tehostaa viranomaistoimintaa siirtymällä järjestelmään, jossa palvelunmyyjä hakisi verovähennyksen verohallinnolta ja palvelunostaja saisi heti ennakollisen verovähennyksen ostaessaan palvelua. Raportin on kirjoittanut tutkija Pekka Lith (Lith Consulting Group). Raportin laadinnassa on avustanut FM Kristina Lith. Helsingin seudun kauppakamarin yhteyshenkilönä on toiminut johtaja Marko Silen. Raportin tärkeimpiä lähteitä ovat Tilastokeskuksen kuntien ja kuntayhtymien talous- ja toimintatilasto, KELAn ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n tietokannat, Suomen Kuntaliiton kyselytutkimukset ja raportin kirjoittajan työ- ja elinkeinoministeriö TEM:lle, Sosiaalialan Työnantajat ry:lle ja Terveyspalvelualan Liitto ry:lle 2010-luvulla laatimat selvitykset.

Sisältö sivu 1

Alkusanat

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Palvelusetelipohjainen palvelutuotanto Palvelusetelin yleisestä käsitteestä Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli Palvelusetelin käytön laajuus Suomen kunnissa Palvelusetelien tarjonta: yritysten näkökulma Palvelusetelioperaattorit

4 4 6 10 14 17

3 3.1 3.2 3.3

Sairausvakuutuksen hoitokorvausjärjestelmä Korvausjärjestelmän periaatteet ja laajuus Hoitokorvausten saajien profiili Asiakkaan valintajärjestelmä terveydenhuollossa?

19 19 24 25

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Kotitalousvähennysjärjestelmä Verovähennyksen lähtökohdat ja pelisäännöt Verovähennyksen määrä ja saajat Palveluntuottajat Ruotsin verovähennysjärjestelmä Verovähennysjärjestelmän uudistamistarve Suomessa

29 29 32 36 38 42

5 5.1 5.2 5.3

Lasten yksityisen päivähoidon tuki Hoitotuen lähtökohdat ja juridinen perusta Yksityisen hoitotuen käyttö ja kehitys Varhaiskasvatuspalvelujen kehittäminen

46 46 50 55

Yhteenveto ja johtopäätökset

Lähteet

Palvelusetelipohjainen palvelutuotanto Palvelusetelien käyttömahdollisuus laajeni elokuussa 2009 kaikkiin sosiaali- ja terveyspalveluihin lukuun ottamatta asiakkaan tahdosta riippumattomia hoitoja, kun laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (palvelusetelilaki) tuli voimaan. Kunnat päättävät palvelusetelijärjestelmän käyttöönotosta ja palveluvalikoimasta sekä hyväksyvät palvelusetelipalvelujen tuottajat. Tilastokeskuksen kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilastojen mukaan palvelusetelit olivat käytössä 172 kunnassa vuonna 2013. Yhteensä kuntien palvelusetelimenot olivat lähes 120 miljoonaa euroa. Palvelusetelilain voimaantulon jälkeen palvelusetelimenot ovat lisääntyneet kuusinkertaisiksi ja samalla niiden käyttöala on laajentunut kotiin vietävistä sosiaalipalveluista asumispalveluihin ja terveyspalveluihin. Palvelusetelien käytöstä kunnissa ei ole tuoreita tarkkoja tietoja lasten päivähoitoa lukuun ottamatta, mutta Kuntaliiton vuonna 2012 tekemien kuntakyselyjen mukaan yleisimmät käyttökohteet olivat sosiaalipalveluissa kotipalvelun tukipalvelut, omaishoitajien lomitukset, tilapäinen ja säännöllinen kotipalvelu sekä kotisairaanhoito. Kasvavia toimialoja ovat tehostettu ja tavanomainen palveluasuminen. Sosiaalialan Työnantajien ja Terveyspalvelualan Liiton ja työ- ja elinkeinoministeriö TEM:n palveluntuottajille suunnatut kyselyt syksyllä 2013 vahvistavat Kuntaliiton kyselyjen tuloksia palvelusetelien tärkeimmistä käyttökohteista. Yrityksillä on myös kiinnostusta laajentaa palvelusetelien tarjontaa etenkin palveluasumisessa, kotiin vietävissä palveluissa, vanhusten päivätoiminnassa ja suun terveydenhuollossa.

2.1

Palvelusetelin yleisestä käsitteestä Palvelusetelin (voucher, ostokuponki) käsitteen esitteli jo Adam Smith 1700-luvulla ja samalla vuosisadalla asiaa puhui Thomas Paine. 1 He liittivät palvelusetelin koulutukseen. Kirjallisuudessa nykymuotoisen palvelusetelin käsitteen kehittäjäksi on mainittu usein Milton Friedman 1960-luvulla. Myös Friedman käsitteli koulutusta. Hänen ehdotuksensa mukaan vanhemmat voisivat ostaa palveluseteleillä lapsilleen koulutusta mistä tahansa julkisen vallan hyväksymästä koulusta. Friedmanin mallissa seteli oli kiinteähintainen, mutta vähävaraisille korkeampi kuin muille. 2 Yleisesti palveluseteli voidaan määritellä tositteeksi 3, jolla on jonkin rahallinen arvo, ja jota voidaan käyttää tiettyjen tavaroiden tai palvelujen hankkimiseen yksityiseltä tai julkiselta toimittajalta. Palvelusetelijärjestelmässä on kolme toimijaa: palvelusetelin asettava päämies (viranomainen, yms.), setelin saaja-asiakas ja palvelusetelin vastaanottava tavaran- ja palveluntoimittaja, joka laskuttaa setelin asettanutta tahoa. Riippuen palvelusetelin toteutuksesta asiakas voi maksaa setelin käytöstä jonkin omavastuun tai ostaa omalla rahalla lisähyödykkeitä tai muuta etuutta. Palveluseteleitä tunnetaan elinkeinoelämässä ja julkisen vallan palvelutuotannossa. Yksityisessä elinkeinoelämässä on käytetty käteis- ja lahjavouchereita sekä palveluvouc-

Adam Smith esitteli palvelusetelin teoksessaan The Wealth of Nations (1776). Smithin toimintamallissa palvelusetelin käyttö liittyi koulutuksen järjestämiseen. Thomas Paine esitti puolestaan teoksessaan The Rights of Man (1791-92), että valtion tulisi antaa jokaiselle nuorelle kuuden vuoden mittainen koulutustuki, jonka nuori voisi käyttää missä tahansa valitsemassaan opinahjossa. 2 Valkama, Pekka: Kilpailuneutraliteetin toteutuminen kuntapalvelujen näennäismarkkinoilla, 2004. 3 Palveluseteli on konkreettinen paperi, monistettu, painettu ostokuponki, kuitti, shekki tai sähköinen kortti, mutta se voi olla myös näkymätön sitoumus tai viranomaispäätös vastata tietystä palvelusetelin saajan tulevasta ostotapahtumasta.

hereita. Käteisvoucherilla tavaran tai palvelun ostaja voi saada määrätyn suuruisesta kulutusmäärästä lahjaksi maksusetelin, joka on rajattuna aikana muutettavissa osaksi hyödykkeen hintaa jonkun toisen oston yhteydessä. Lahjavoucher voidaan muuttaa tavaraksi tai palveluksi. 4 Palveluvoucherilla työnantaja maksaa esimerkiksi osan työntekijän vapaa-ajan liikunta- ja kulttuuriharrastuksista. Julkishallinnossa tunnetaan monentyyppisiä palveluseteleitä. Niitä ovat yksityistämis-, työllisyys, 5- ruoka- ja palveluvoucherit. Yksityistämisvouchereilla Itä-Euroopan siirtymätalouksien kansalaiset pystyivät ostamaan yksityistettyjen valtionyhtiöiden osakkeita 1990-luvulla. Ruokavouchereita on tarjottu esimerkiksi sosiaalitoimessa vähävaraisille määrätyin ostorajoituksin. Niillä vähävaraiset voivat ostaa elintarvikkeita kauppaliikkeestä. Nykyisin Suomessa käytössä olevat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelit ovat palveluvoucherin sovellutuksia. Lavean määritelmän mukaan palveluseteli voi olla asiakkaalle myönnettyä rahallista tukea, joka annetaan asiakkaalle tämän käytettyä tukeen oikeutettua palvelua. Tätä palvelusetelin muotoa kutsutaan implisiittiseksi palveluseteliksi. Implisiittisen palvelusetelin tapauksessa asiakas maksaa hyödykkeen kokonaan, mutta saa siitä jälkeenpäin rahallisen korvauksen. 6 Esimerkkejä implisiittisestä palvelusetelistä ovat sairausvakuutuksen hoitokorvaukset yksityisistä terveydenhuollon palveluista tai kotitalouksien verovähennykset ulkopuolisilla teetetyistä kotitaloustöistä. Implisiittisestä palvelusetelistä on käytetty myös nimitystä reppuraha, joka kulkee asiakkaan mukaan palvelutuottajalle. Yksityislääkäriin tai hammaslääkäriin marssiva potilas on Suomessa implisiittinen kävelevä palveluseteli siinä tapauksessa, että potilas voi mennä mille tahansa palvelutuottajalle ja Kansaneläkelaitos KELAn sairausvakuutuslain mukainen sairaanhoitokorvaus kulkee häneen mukanaan. Sama koskee perheen lasta, jolle vanhemmat valitsevat KELAn lasten yksityisen hoidon tuella markkinoilta päivähoitopaikan, jos lapsi ei ole kunnallisessa päivähoidossa. Työnantajat ovat myöntäneet erilaisia henkilökuntaetuuksia, joissa on palvelusetelimäisiä piirteitä, vaikka niitä ei kutsuta nimenomaisesti palveluseteleiksi. Esimerkkejä ovat vapaaehtoiset eläkevakuutukset, joissa työntekijät voivat valita sijoitusmuodon tai autoedut, joiden puitteissa työntekijät voivat valita auton vapaasti tai tietyistä merkeistä määrättyjä rahamääräisiä ylärajoja noudattaen. Asuntoetuihinkin voi liittyä vapaus valita asunto tietyissä rajoissa tai ilman niitä. Valinnanvapauksia voi liittyä myös koulutukseen, kerhotoimintaan ja työterveyshuoltoon. Palveluseteli ei ole silti rahaa, koska sitä ei voi käyttää samalla tavoin vaihdon välineenä eikä siihen sisälly samanlaisia siirto-oikeuksia kuin rahaan tai eikä sillä ole varallisuuden säilyttämisen muotoja. Siten palvelusetelillä ei ole varsinaista ostovoimaa, koska ostovoimalla viitataan vahvasti rahaan. Palveluseteli edustaakin näennäisostovoimaa tai julkisesti ohjattua valintavoimaa, joita annetaan harkinnanvaraisesti vain tarpeessa oleville tai yksilöille, jotka palvelusetelit asettavat päämiehet (julkishallinto, työnantajat) määrittelevät palveluseteleihin oikeutetuiksi. 4

Valkama, Pekka: Voucherit vaihtoehtoisena palvelujärjestelmänä, 2000. Työllistämisvoucherilla eli työsetelillä kotitalous maksaa omavastuuosuuden tietystä työntekijän suorittamasta palvelusta ja julkinen valta tietyn summan työntekijälle. 6 Kauppa- ja teollisuusministeriö: Laatua ja tehokkuutta palvelujen kilpailulla, 2001. 5

2.2

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli Ennen vuotta 2004 Suomessa kokeiltiin palveluseteleitä 1990- ja 2000-luvuilla valtakunnallisesti ja paikallisesti. Ensimmäinen laaja palvelusetelikokeilu, eli valtakunnallinen lasten päivähoitorahakokeilu toteutettiin vuosina 1995-97 sosiaali- ja terveysministeriö STM:n ja silloisen Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakesin ja Suomen kuntaliiton yhteishankkeena. Kokeilulla selvitettiin 33 esimerkkikunnan avulla sitä, minkälaisia vaihtoehtoja uudenlainen päivähoidon järjestämistapa voisi tuoda maamme lasten päivähoitojärjestelmään. 7 Osassa kokeilukuntia palveluseteli oli tasasuuruinen ja perheen tuloista riippumaton, mutta osassa kuntia seteli määräytyi perheen tulojen mukaan porrastettuna. Perheiden omalla vastuulla oleva maksuosuus määräytyi puolestaan vapaasti markkinoilla. Saadut tulokset osoittivat, että palvelusetelillä rahoitettu yksityinen päivähoito oli parempaa kuin vastaava kunnallinen päivähoito. Yksityisen päivähoidon vahvuuksia olivat esimerkiksi hoidon virikkeellisyys, yksilöllisyys, vanhempien vaikutusmahdollisuuksien laajentuminen ja hoitopaikan turvallisuus. Palveluseteli osoittautui kunnille edullisemmaksi järjestämistavaksi kuin kunnan oma tuotanto ja se synnytti päivähoitoalalle uusia yrityksiä. Kokeilu muutettiin pysyväksi järjestelmäksi, kun sen päätyttyä säädettiin laki lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta. 8 Sen sijaan vuosina 1995-97 järjestetyllä omaishoidon palvelusetelikokeilulla haluttiin tutkia uusia omaishoitajan vapaa-ajan järjestämisvaihtoehtoja. 9 Kokeiluun osallistui yhteensä 20 kuntaa. Pääosa kunnista piti palveluseteleitä onnistuneena tapana järjestää tilapäishoitoa omaishoitajien vapaa-ajaksi. Palvelusetelien käyttöä vanhusten hoivapalveluissa kokeiltiin vuosina 1997-98 myös Kainuussa viiden kunnan yhteishankkeena. Hankkeen suunnitteli, markkinoi ja rahoitti Kainuun Naisyrittäjyys Leader ry ja sitä hallinnoi Kajaanin perusturvatoimiala. Päämääränä oli luoda kainuulainen palvelusetelimalli ja istuttaa se kuntien sosiaalipalvelujärjestelmään työkaluksi järjestää vanhuspalveluja. Kainuun mallissa lähtökohtana oli, että yksityiseltä palveluntuottajalta ostettu palvelu maksaisi asiakkaalle suurin piirtein yhtä paljon kuin kunnallinen palvelu. 10 Hanke onnistui kunnissa vaihtelevasti, sillä kokeiluaika (1,5 vuotta) jäi varsin lyhyeksi. Hanke osoitti muun muassa, että vanhukset omaksuivat hitaasti uusia asioita. Enemmistö kokeilukunnista halusi palveluseteleitä jatkossa. Avainasemassa on kuntien kunnollinen tiedotustoiminta palvelusetelivaihtoehdosta. Muutoinkin palvelusetelipohjaisen järjestelmän toimivuus näytti olevan riippuvainen kunnan tekemistä päätöksistä, kuten siitä, paljonko palveluseteleihin varataan määrärahaa, mille kohderyhmälle palveluja suunnataan ja kuinka palveluseteliä markkinoidaan.

Heikkilä, Matti Törmä, Sinikka ja Mattila, Kari: Palveluseteli lasten päivähoidossa, 1997. Ks. Laki lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta 1128/1996. 9 Stakes: Omaishoitajien tuen tarve ja palvelusetelillä järjestetty tilapäishoito, Omaishoidon palvelusetelikokeilun loppuraportti, 1999. 10 Jaakola, Eila: Palveluseteli vanhusten hoivapalveluissa –projekti, 1998. 8

Vuosina 2001-03 STM:n järjesti kolmannen palvelusetelikokeilunsa, kun Lahden kaupunkiseudun viisi kuntaa testasivat seudullisella yhteistyöllä palveluseteliä vanhusten kotona selviytymistä tukevissa palveluissa. Kokeilun kohderyhmiksi määriteltiin ikääntyvät omaishoitajat ja –hoidettavat sekä tilapäisesti tai äkillisesti tilapäistä apua tarvitsevat ja kotona asuvat dementoituneet asiakkaat. Palveluseteleillä pyrittiin vastaamaan tilanteisiin ajankohtina, joissa kunnan omassa palvelutuotannossa on katveita, kuten viikonloppuisin, juhlapyhinä ja loma-aikoina. 11 Setelien arvo oli kokeilussa kaikille tasasuuruinen (20 euroa), jolloin asiakas saattoi tilata palvelun parhaaksi katsomaltaan tuottajalta ilman tuloselvityksiä, jonka lisäksi asiakas maksoi yrittäjälle omavastuun. Seteleitä annettiin useimmiten hoivapalveluihin, päivätoimintaan, siivoukseen ja sairaalasta kotiutuksen järjestämiseen. Asiakkaiden saamat kokemukset seteleistä olivat pääosin myönteiset. Palveluseteli koettiin toimivaksi erityisesti sellaisten vanhojen ihmisten kohdalla, jotka pystyivät vertailemaan hintoja ja tekemään niiden pohjalta itsenäisiä päätöksiä. Palvelusetelien käyttö vuoden 2004 jälkeen Ensimmäiset palveluseteleitä koskevat säännökset tulivat voimaan vuoden 2004 alusta. 12 Vuoden 2008 alusta palvelusetelin käyttö laajennettiin kotisairaanhoitoon. Säännökset lisättiin lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (STVOL) (733/1992), sosiaalihuoltolakiin (710/1982), lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (asiakasmaksulaki) (734/1992) ja kansanterveyslakiin (66/1972). Palvelusetelien käyttö eteni kunnissa kuitenkin hitaasti ja se rajoittui etupäässä kotihoidon palveluihin (kotipalvelu, yms.). Varsinaista läpimurtoa edusti palvelusetelilain voimaantulo elokuussa 2009, mikä mahdollisti palvelusetelit periaatteessa kaikissa kunnan järjestämisvastuulla olevissa sosiaali- ja terveyspalveluissa, joihin ei sisälly viranomaistoimintaa. 1314Subjektiivista oikeutta palveluseteliin asiakkaalle ei syntynyt, sillä oikeus on sidottu kunnan päätöksiin palvelusetelimallin käytöstä palvelujen järjestämisessä 15, palvelusetelin käyttöalasta, toimintaan varatuista määrärahoista sekä sosiaali- ja terveyshuollon ammattihenkilön arviointiin asiakkaalle soveltuvasta palvelusta. Setelin saaminen siis edellyttää, että kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi henkilön palvelun tarpeen. Esimerkiksi asiakkaan sairauden tilaan voi liittyä sellaisia seikkoja, jotka käytännössä estävät palvelusetelivaihtoehdon käyttämisen. Palveluseteli ei sovellu myöskään palveluihin, joihin asiakas ei hakeudu, ja joissa 11

Sosiaali- ja terveysministeriö: Vaihtoehtona palveluseteli, Lahden seudun viiden kunnan palvelusetelikokeilu, 2004. Kun palvelusetelilainsäädäntö tuli voimaan Suomessa vuoden 2004 alussa, kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia korotettiin tarkoituksellisesti noin kymmenellä miljoonalla eurolla. Tällä haluttiin kannustaa ja edistää palvelusetelien käyttöönottoa kunnissa. 13 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteleistä (569/2009). 14 Samalla hyväksyttiin asiakasmaksulakia koskeva muutosehdotus ks. hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 §:n muuttamisesta (HE 20/2009). Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palveluseteleitä koskevat säännökset jäävät ennallaan silloin voimassa oleviin lakeihin (sosiaalihuoltolaki, kansanterveyslaki, laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista ja laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta). 15 Palveluseteli ei ole maksusitoumus, vaikka maksusitoumusta käytettäessä asiakkaalla voi olla rajattu mahdollisuus valita palveluntuottaja, sillä maksusitoumusta käytettäessä sopimus ostopalvelusta tapahtuu kunnan ja palveluntuottajan välillä. 12

asiakkaan edustaja, kuten lähiomainen, ei voi valita palvelua. Esimerkkejä ovat kiireellinen hoito tai asiakkaan tahdosta riippumaton hoito, missä asiakas ei pysty aidosti valitsemaan palveluja ja palveluntuottajaa. Periaatteessa palvelusetelit sopivat sellaisiin palveluihin, joissa asiakas voi toimia kuluttajan tavoin edellyttäen, että palvelut ovat tuotteistettuja ja niiden hinnoista ja laadusta on riittävästi tietoa, jolloin kuluttajat voivat vaihtaa palveluntuottajan halutessaan. Ilman tarvittavia tietoja tai riittävää määrää palveluntuottajia asiakkaat eivät pysty valitsemaan parhaita tuottajia, jolloin palvelusetelijärjestelmä ei toimi tehokkaasti. Riippuen palvelusetelin toteutuksesta asiakas voi ostaa omalla rahallaan lisäpalveluja tai käyttää niiden ostamiseen vaikkapa kotitalousvähennystä. Palvelusetelijärjestelmässä kunta voi tarkastella laajasti ja tasapuolisesti kaikkia palveluntuottajia ja verrata omaa palvelutuotantoaan yksityiseen tuotantoon. Kunnat voivat myöntää uusia palveluseteleitä sitä mukaa kun uusia asiakkaita tulee palvelun piiriin, eikä kuntien tarvitse laajentaa omaa palvelutuotantoaan. Vastaavasti kunnat voivat asiakkaiden vähentyessä supistaa palvelusetelien tarjontaa. Nykylainsäädännön mukaan asiakkaalla on kuitenkin oikeus kieltäytyä tarjotusta palvelusetelistä, jolloin kunnan on järjestettävä palvelut muulla tavoin. Kunnalliset palvelutuottajat eivät ole palvelusetelijärjestelmän piirissä, sillä järjestelmä koskee vain yksityisiä palvelutuottajia. Tosin palvelusetelilakia valmistelleen STM:n lakityöryhmän selvityksessä ehdotettiin, että kunnan ja kuntayhtymät voisivat tulevaisuudessa kilpailla yksityisten palveluntuottajien kanssa palveluseteliasiakkaista, jolloin kysymys olisi täydellisestä palvelusetelistä. Esimerkkejä julkisen ja yksityisen alan välisestä kilpailutilanteesta on saatavilla Ruotsista, mutta tämä vaatisi uudistuksia myös sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuslainsäädäntöön. Palveluseteli voi olla tasasuuruinen tai tulosidonnainen, mutta säännöllisessä kotihoidossa käytetään tulosidonnaista palveluseteliä. 16 Palvelusetelin on määriteltävä silti niin, että se on asiakkaan kannalta kohtuullinen. Näin myös pienituloiset pääsevät valitsemaan yksityisen palvelutuottajan. Lisäksi setelin on katettava kustannukset kokonaan palveluissa, jotka ovat sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaan asiakkaalle maksuttomia. Hinnoittelussa otetaan huomioon ne kustannukset, jotka aiheutuvat kunnalle vastaavan palvelun tuottamisesta. Palvelusetelimallissa kunta valitsee yksityiset palvelusetelipalvelujen tuottajat kilpailuttamalla tai hyväksymismenettelyllä, mikä ei edellytä julkista tarjouskilpailua. Tässä suhteessa palveluseteliä voidaan verrata toimilupaan, jossa kaikki lupaehdot täyttävät yritykset voivat tarjota palvelujaan eikä luvan myöntäjä käytä mitään tarveharkintaa palveluntarjoajien suhteen. Kunnan roolina on vain valvoa, että tuotettu palvelu täyttää yleiset laatu- ja sisältöedellytykset. Useimmat kunnat valitsevatkin palvelusetelipalvelujen tuottajat hyväksymismenettelyllä. Käytännössä useimmat kunnat hyväksyvät palvelusetelipalvelujen tuottajiksi kaikki luvan- ja ilmoituksenvaraiset sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajat, jotka tuotta16

Kunnan ja monien asiakkaiden kannalta tasahintaisen palvelusetelimallin etuna on järjestelmän yksinkertaisuus, kun ei tarvita tuloselvityksiä. Tulosidonnainen palveluseteli ottaa kyllä huomioon asiakkaan maksukyvyn. Tosin tuloselvitysten epäkohtana voi olla, että niissä ei oteta huomioon asiakkaan varallisuutta tai mahdollisia velkoja.

vat muutoinkin kunnan alueella asianomaisia palveluja. 17 Asiantuntijalausunnon mukaan yksinkertaisinta olisi, jos kuntakohtainen hyväksymismenettely korvattaisiin valtakunnallisella hyväksymismenettelyllä, mikä rekisteröitäisiin Sosiaali- ja terveysalan lupavirasto Valviran ylläpitämään yksityisten palveluntuottajien rekisteriin (Valveri) muiden palveluntuottajia koskevien tietojen kanssa. Yksityisesti järjestettyjä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja koskevat luonnollisesti lait ja asetukset yksityisistä sosiaalipalveluista, yksityisestä terveydenhuollosta sekä terveydenhuollon ammattihenkilöistä, mitkä tulee ottaa huomioon palvelujen tuottajien hyväksynnässä. Yksityisen palveluntuottajan on oltava ennakkoperintärekisterissä. Lakisääteisten kriteerien ohella kunnalla on mahdollista asettaa omia hyväksymisedellytyksiä, jotka voivat liittyä asiakkaiden tai asiakasryhmien tarpeisiin, palvelujen määrään ja laatuun tai palveluntuottajan soveltuvuuteen. Kunnan on pidettävä luetteloa (rekisteriä) hyväksymistään palvelun tuottajista. Tiedot palvelujen tuottajista, näiden tuottamista palveluista ja niiden hinnoista tulee olla julkisesti saatavilla internetissä ja muulla soveltuvalla tavalla kunnan toimipisteissä. Kunnan asettamien vaatimusten tulee olla palveluntuottajia syrjimättömiä ja perustua puolueettomasti arvioitaviin seikkoihin. Palveluntuottajan hyväksyminen tulee peruuttaa, jos hyväksymiselle asetetut edellytykset eivät täyty. Hyväksyminen on peruutettava myös silloin, jos palveluntuottaja sitä pyytää. Hyväksymismenettely voi edetä siten, että yrittäjä ilmoittaa hakulomakkeella halukkuudestaan ryhtyä palvelusetelituottajaksi, minkä jälkeen suoritetaan viranhaltijoiden haastattelu. Siinä arvioidaan soveltuvuus ja annetaan yrittäjälle tarpeellisia tietoja palvelusetelituottajana toimimisesta. Lopuksi tuottajat valitaan perusturvalautakunnan yms. vahvistamilla kriteereillä viranhaltijapäätöksellä tai lautakunnan päätöksellä. Jos palveluntuottajat kilpailutetaan, noudatetaan lakia julkisista hankinnoista. 18 Tosin monet asiantuntijat suosittelevat hyväksymismenettelyä. 19 Palvelusetelipohjaisessa tuotantomallissa palvelujen järjestämistapana kunnan ja palveluntuottajan välille ei muodostu sopimussuhdetta. Lisäksi palvelusetelipalvelun tuottajan ja palveluseteliasiakkaan välisissä suhteissa sovelletaan kuluttajasuojalakia20 sekä yleisiä sopimusoikeuden säännöksiä ja oikeusperiaatteita. Siten osapuolten mahdolliset erimielisyydet on saatettava kuluttajariitalautakunnan käsiteltäviksi. Ennen vuotta 2009

Yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajalla on oltava lupaviranomaisen myöntämä lupa palvelujen antamiseen. Palvelujen tuottajalla tarkoitetaan yhtiömuotoista yritystä (Oy, Ky, Ay), osuuskuntaa, säätiötä tai yhdistystä. Lupaa ei tarvita silloin, kun palveluja annetaan itsenäisenä ammatinharjoittajana tai kun työnantaja järjestää itse työterveyshuollon lakisääteiset palvelut. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tehdä kuitenkin kirjallinen ilmoitus ammatin harjoittamisesta itsenäisesti ennen sen aloittamista. Ilmoitus tehdään aluehallintovirastolle, jonka alueella palveluja pääasiallisesti annetaan. Yksityisen sosiaalihuollon ympärivuorokautisten palvelujen tuottajalla on oltava lupa palvelujen antamiseen. Muut kuin luvanvaraiset sosiaalihuollon palvelut edellyttävät palvelujen tuottajalta ilmoitusta sen kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle, jossa palveluja tuotetaan. Rekisteröitävien palvelujen osalta kunta lähettää ilmoituksen aluehallintovirastoon Valveriin rekisteröitäväksi. Kotipalvelun tukipalveluja samoin kuin yksityisen perhepäivähoidon tuottajia ei rekisteröidä Valveriin. 18 Ks. Laki julkisista hankinnoista 348/2007. 19 Hyväksymiskriteerit täyttävien palveluntuottajien hyväksyminen ilman kilpailutusta on suositeltavaa, koska silloin seteliasiakkaille saadaan mahdollisimman paljon vaihtoehtoja ja kunta välttyy monimutkaiselta kilpailutusprosessilta. 20 Ks. Kuluttajasuojalaki (38/1978).

katsottiin, että kuluttajasuojalaki ei ole soveltunut palvelusetelillä tuotettuihin palveluihin, koska kunta on toiminut palvelujen järjestäjänä. 21 Yksi palvelusetelien käyttöönoton tavoite on lisätä yrittäjyyttä ja työllisyyttä, mutta palvelujen tuotanto- ja järjestämistavat ja yritysten toimintaedellytykset vaihtelevat kunnittain. Suuressa kunnassa on useita yrittäjiä ja asiakkaalla on enemmän valinnanmahdollisuuksia kuin pienessä kunnassa. Palvelusetelijärjestelmässä on palveluntuottajan kannalta tietysti se ongelma, että pelkkä hyväksyntä kunnan palvelusetelipalvelujen tuottajaksi ei välttämättä takaa asiakkaita ja säännöllistä tulovirtaa kuten kunnan tavanomaisesti kilpailutetussa ostopalvelusopimuksessa. Silti yrityksellä tulee olla koko ajan riittävät valmiudet ja voimavarat kuten ammattitaitoista henkilöstöä tarjoamaan palveluja. Tämä asia voi karsia palveluntuottajien joukkoa, jos markkinat ovat pienet ja epävarmat. Kunnallisen palvelusetelin osalta on tärkeää, että kunnat tuntevat vastuunsa. Tämä tarkoittaa sitä, että kuntien on varmistettava palvelusetelijärjestelmän jatkuvuus. Jos yrityksiä kannustetaan laajentumaan ja työllistämään palvelusetelillä, olisi yrityksille tärkeää, ettei palvelusetelibudjetteja äkillisesti leikata pelkästään suhdannevaihtelujen vuoksi. 22 Palvelusetelijärjestelmän hyviä puolia on markkinalähtöisyys, ja se, että palveluntuottaja ei voi vaihtua asiakkaasta riippumattomista syistä. Setelimallissa palveluntuottajat kilpailevat jatkuvasti asiakkaiden tyytyväisyydestä ja saavat välittömästi impulsseja markkinoilta. Palveluseteli voi kannustaa paremmin oman toiminnan kehittämiseen kuin kunnan kilpailuttamissa ostopalveluissa, joissa palvelun sisältö ja laatu määritellään vain kilpailuttamistilanteessa. Palveluseteli voi myös ehkäistä ostopalvelutoiminnan keskittymistä suuriin palveluntoimittajiin. 23 Tutkimuksissa on todettu, että perinteinen kilpailutus voi suosia suuria toimittajia, joilla on hankintalogistiikkaan liittyvää omaa osaamista ja asiantuntijoita enemmän kuin pienillä palveluntoimittajilla. Palvelujen kilpailuttaminen ei myöskään välttämättä edistä kumppanuutta, yhteistä laatutyötä tai asiakkaiden hyvinvointiin ja asiakastyytyväisyyteen pyrkivää vastuunottoa, sillä kilpailun voittajan ja kunnan välinen kiinteä toiminta voi tuoda voittajalle pysyvän kilpailuedun ja näin aiheuttaa rakenteellista epätasa-arvoa seuraavassa kilpailutustilanteessa.

2.2

Palvelusetelin käytön laajuus kunta-alalla Tilastokeskuksen kuntien talous- ja toimintatilaston mukaan palveluseteleitä oli vuonna 2013 käytössä 172 kunnassa, mikä oli 62 kuntaa enemmän kuin vuonna 2009. Yhteensä kuntien ja kuntayhtymien palvelusetelimenot olivat 117 miljoonaa euroa vuonna 2013. Palveluseteleihin osoitetut menot ovat suhteellisen pieniä, mutta menojen kasvu on ollut ripeää. Vuosina 2009-13 kuntien palvelusetelimenot ovat lähes kuusinkertaistuneet ja

Asiakkaan oikeusaseman parantamista on perusteltu sillä, että asiakkaan omavastuuosuus voi tulevaisuudessa ylittää asiakasmaksulaissa säännellyt maksujen enimmäismäärät. 22 Palvelusetelien seudullisella käyttöönotolla, keskinäisellä verkostoitumisella ja tilausjärjestelmällä voidaan edesauttaa markkinoiden kehittymistä myös pienillä paikkakunnilla ja syrjäseuduilla. Tästä hyvinä esimerkkeinä ovat maassamme toteutetut palvelusetelikokeilut ja –mallit esimerkiksi Jyväskylän ja Mikkelin seuduilla 23 Ääritapauksissa kilpailuttaminen voi johtaa tilanteeseen, jossa yhdelle tuottajalle muodostuu markkinoilla monopoli.

niiden käyttöala on laajentunut. Kasvun taustalla on vuonna 2009 voimaantullut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilaki (Kuvio 1). Palvelusetelien käyttö on keskittynyt harvoihin kuntiin, sillä yli neljä miljoonaa euroa palveluseteleihin panostaneiden kuntien (Kotka, Helsinki, Kuopio, Tampere, Turku ja Oulu) osuus oli yli 55 prosenttia peruskuntien palvelusetelimenoista. Yhteensä Suomessa oli vain 34 kuntaa, joiden palvelusetelimenot olivat vähintään 500 000 euroa vuonna 2013. Asukasluvultaan nämä kunnat ovat monenkokoisia. Esimerkkinä on 16 00017 000 asukkaan Kuusamo tai Lieto, jonka palvelusetelimenot olivat moninkertaiset 200 000 asukkaan Vantaan kaupunkiin verrattuna. Palvelusetelien käyttöala on myös laajentunut. Aiemmin palveluseteleitä käytettiin ainoastaan kotipalveluihin. Vuonna 2013 palvelusetelimenoista jo 89 prosenttia kertyi muista kuin kotipalveluista. Kasvusysäyksen taustalla on ollut vuonna 2009 voimaantullut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelilaki. Tällä hetkellä palvelusetelien käyttö on alkanut levitä etenkin sosiaalihuollon asumispalveluihin ja terveyspalveluihin. Kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilastojen puutteena on kuitenkin, että palvelusetelien käyttöalasta ei saada tarkempia tietoja. Kuvio 1

Taulukko 1

Kuntien ja kuntayhtyminen palvelusetelimenot 2009-13, miljoonaa euroa (Lähde: Kuntien ja kuntayhtymien talous- ja toimintatilasto, Tilastokeskus).

Kuntien ja kuntayhtyminen palvelusetelimenot palvelutyypeittäin kunnissa ja kuntayhtymissä 2013, miljoonaa euroa (Lähde: Kuntien ja kuntayhtymien talous- ja toimintatilasto, Tilastokeskus).

Kotihoidon setelit Palveluasumisen setelit Terveydenhuollon setelit Erittelemättömät setelit Yhteensä

Kuntayhtymät, Kunnat, milj. Yhteensä, milj. milj. euroa euroa euroa 0,9 12,3 13,3 6,2 35,9 42,1 3,7 7,3 11,0 3,6 47,0 50,6 14,4 102,5 117,0

Kuntakyselyihin perustuvat arviot Tarkempia tilastoja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteleistä on saatavilla Suomen itsenäisyyden juhlarahasto Sitran ja Suomen Kuntaliiton tekemien kuntakyselyjen ja haastattelujen pohjalta. Selvitystyö on ollut osa Sitran Kuntaohjelman palvelusetelihanketta (2009-13). Julkaistujen tilastojen mukaan noin 107 kuntaa ja kuntayhtymää käytti vuoden 2012 alussa palveluseteliä yhdessä tai useammassa sosiaalipalvelussa (lasten päivähoito mukaan lukien). 16 kunnassa tai kuntayhtymässä palveluseteleitä käytettiin vähintään neljässä erilaisessa sosiaalipalvelussa. Peruskunnista sosiaalihuollon (ml. lasten päivähoito) palvelusetelien käyttö on levinnyt eniten eri käyttökohteisiin Kuopiossa, ja Laukaalla (7 kohdetta), Jyväskylässä (6 kohdetta), Helsingissä, Espoossa, Kotkassa ja Oulussa (5 kohdetta) sekä Porissa, Kuusamossa, Tampereella, Heinolassa, Lahdessa ja Liedossa (4 kohdetta). Palveluseteleitä hyödynsi suunnilleen kymmenen kuntayhtymää, joista laajimmin setelit olivat käytössä Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon ja Oulunkaaren kuntayhtymissä sekä Peruspalvelukuntayhtymä Kalliossa vuonna 2012 Selvityksen mukaan palvelusetelien tavallisia käyttökohteita ovat omaishoitajan vapaaajan järjestäminen, kotipalvelu ja niihin liittyvät tukipalvelut (siivous, kylvetys, yms.), vanhusten päivätoiminta, vammaispalvelulain mukainen henkilökohtainen apu ja sosiaalihuoltolain mukainen tavallinen tai tehostettu palveluasuminen. Kartoitus vahvistaa käsitystä siitä, että palveluseteleitä on hyödynnetty lähinnä omaishoidon palvelussa, kotipalvelussa ja niihin liittyvissä tukipalveluissa, mutta palvelusetelit ovat levinneet viime vuosina myös asumispalveluihin (Taulukko 2). Terveyspalvelujen osalta puolestaan noin 38 kuntaa ja kuntayhtymää käytti vuonna 2012 palveluseteliä yhdessä tai useammassa terveyspalvelussa. Seitsemässä kunnassa tai kuntayhtymässä palveluseteleitä käytettiin vähintään kolmessa eri terveyspalvelussa. Yleisin käyttökohde on perusterveydenhuoltoon liittyvä kotisairaanhoito. Kotisairaanhoitoon palvelusetelit laajenivat jo vuonna 2008, mikä mahdollisti kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämisen kotihoidon palveluksi ja selkeytti palvelusetelien käyttöä kotona annettavan lääkehuollon osalta. Palvelusetelien muita käyttökohteita ovat hammashuollon palvelut, erikoislääkärin vastaanotto- ja tutkimuspalvelut, erilaiset kirurgiset toimenpiteet, kuten polven ja lonkan tekonivelleikkaukset, joita on ollut helppo tuotteistaa. Laajinta palvelusetelien käyttö on Kuusamossa, Jyväskylässä ja Pirkanmaan kunnissa (Pirkkala, Nokia, Tampere ja Ylöjärvi) sekä Kainuun ja Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymässä. Helsingissä on ottanut kokeiluvaiheen jälkeen käyttöön palvelusetelit paksusuolen tähystyksissä ja suun terveydenhuollossa. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS otti palvelusetelit käyttöön kaihileikkauksissa maaliskuussa 2011. Nykyisin palveluseteli on arvoltaan 660 euroa ja yksityisen palveluntuottajan hintakatto on 766 euroa. Siten potilaan omavastuu on enintään 106 euroa, eli sama kuin HUS:in vastaavan palvelun hinta. HUS hyväksyy ja valvoo kaihi-

leikkausten tuottajia, joista potilaat voivat valita mieluisimman.24 Aluksi HUS:in leikkauksiin asetettu palvelusetelin hintakatto ja asiakasomavastuun yläraja saivat yksityisten palvelutuottajien puolelta arvostelua osakseen. Hintakaton asettamista suositeltiin esimerkiksi Suomen itsenäisyyden juhlarahasto Sitran palvelusetelien kehittämisprojektissa. Sen sijaan esimerkiksi Kuusamossa toteutetussa ennakkoluulottomassa palvelusetelimallissa ei otettu käyttöön hintakattoa, vaan Kuusamo on luottanut markkinoiden toimivuuteen ja uskoo kilpailun asettavan leikkausten hinnan kohtuulliseksi. Kuusamossa palvelujen tuottajia haetaan maanlaajuisesti. Setelit ovat olleet paikkakunnalla käytössä tekonivel- ja käsikirurgiassa sekä laihdutusja kaihileikkauksissa vuodesta 2010 lukien. Kuopio, Vantaa, Kerava ja Loviisa ovat ottaneet käyttöön hammashuollon palvelusetelin. Hyvinkäällä myönnetään 45 euron hintaisia palveluseteleitä yleislääkärin vastaanottotoimintaan, millä on purettu hoitojonoja omalääkäreille. Jyväskylässä on myönnetty palveluseteleitä avoterveydenhuollossa alle 10-vuotiaiden lasten infektiosairauksien kiireelliseen hoitoon. Tampereella on käytössä erikoissairaanhoidon palveluseteli, joka voidaan myöntää terveyskeskuslääkärin määräämiin ihotautilääkärin, gynekologin ja kardiologin tutkimuspalveluihin. Kuntaliitto ei ole laatinut vuoden 2012 jälkeen uusia kyselytutkimuksia sosiaali- ja terveyspalvelujen palveluseteleistä lukuun ottamatta varhaiskasvatukseen rinnastettavaa lasten päivähoidon palveluseteliä, josta tuoreimmat tilastotiedot ovat vuodelta 2014. 25 Kuntaliiton kyselyjen mukaan 38 kuntaa<, eli 13 prosenttia kyselyyn osallistuneista 288 kunnasta ilmoitti käyttävänsä palveluseteliä varhaiskasvatuspalveluissa. 26 Lisäksi 24 kuntaa suunnitteli palvelusetelin käyttöönottoa. Palvelusetelin käyttö varhaiskasvatuspalveluissa onkin lisääntynyt nopeasti 2010-luvulla. Palvelusetelien suuruus vaihtelee kunnittain keskimäärin 424-1 066 euron välillä. Setelin arvoon vaikuttavat lapsen ikä, hoidon puoli- ja kokopäiväisyys tai erityistuen tarve. Kuntaliiton mukaan kunnan järjestämän päivähoidon kustannukset olivat vuonna 2012 noin 9 400 yli kolmivuotiaan lapsen kohdalla ja 15 400 euroa alle kolmivuotiaan kohdalla. Siten palvelusetelipohjainen toiminta näyttää tulevan keskimääräisellä setelin arvolla mitaten kunnalle edullisemmaksi kuin kunnan oma palvelutuotanto, joskin yksittäisten kuntien välillä voi olla eroja. Yhteensä palvelusetelien piirissä oli 8 650 lasta vuonna 2013. Heistä neljännes (2 130 lasta) oli alle kolmivuotiaita. Samanaikaisesti kunnissa oli 700 palvelupalveluntuottajaksi hyväksyttyä toimijaa. Keskimäärin yhtä kuntaa kohden oli 18 toimijaa. Näistä perhepäivähoitoa antavia oli 53 prosenttia, päiväkotitoimintaa harjoittavia 43 prosenttia ja ryhmäperhehoitoa antavia neljä prosenttia. Kuntien mukaan palveluseteli on täydentänyt 24

Huhtikuussa 2015 HUS:in hyväksymiä palveluntuottajia oli kahdeksan, jotka toimivat 11 eri leikkauspisteessä Uudellamaalla. Potilas voi halutessaan ostaa palveluntuottajalta omarahoitteisia lisäpalveluja, joita palveluseteli ei kata (ks. www.hus.fi). 25 Lahtinen ja Selkee: Varhaiskasvatuksen hallinto, palveluseteli ja kuntalisät 2014, Helsinki 2014. 26 Kunnat myöntävät sekä tasasuuruisia että tulosidonnaisia palveluseteleitä. Yleensä setelin arvosta vähennetään laskennallinen perheen päivähoitomaksu. Osassa kuntia seteliä käytetään toissijaisena vaihtoehtona kun kunnan omat hoitopaikat eivät riitä. Kunnissa on asetettu kuntakohtaisia rajauksia setelin käytölle ja näitä olivat muun muassa: vain kotihoidossa olevat, perhepäivähoitoa varten, kerhotoimintaa varten, määräajaksi kerrallaan myönnettävä, puolipäivätai kokopäivähoitoon päiväkoti- ja perhepäivähoidossa.

kunnallisia päivähoitopalveluja. Erityisesti näyttää, että palvelupohjainen toiminta on edesauttanut yksityistä perhepäivähoitoa. Päivähoidon palvelusetelillä on paljon yhtäläisyyksiä Kansaneläkelaitos KELAn lakisääteisen lasten yksityisen hoitotuen kanssa, johon kunnat voivat osallistua kuntalisiä maksamalla. Molemmilla kohdennetuilla maksuvälineillä ratkaistaan samoja kysymyksiä. Niiden keskeisiä eroja ovat, että lakisääteinen yksityisen hoidon tuki ei riipu yksittäisen kunnan päätöksistä, vaan tuki on valtakunnallinen. Toisaalta palvelusetelin koko arvosta ja sen suuntautumisesta päättää yksin kunta, mutta yksityinen hoidon tuen osalta kunnan päätöksentekovalta rajoittuu kuntalisään (ks. luku 5). Taulukko 2

Palvelusetelien käyttö sosiaali- ja terveyspalveluissa vuoden 2012 alussa eri kuntaorganisaatioissa, organisaatioiden lkm (Lähde: Suomen Kuntaliitto).

Avohuollon sosiaalipalvelut: Kotipalvelun tukipalvelut Omaishoitajan vapaan aikaiset palvelut Tilapäinen ja säännöllinen kotipalvelu Lasten päivähoito (päiväkoti ja perhepäivähoito) Päivätoiminta Vammaispalvelulain mukainen henkilökohtainen apu Lasten kerhotoiminta Asumisen sisältävät sosiaalipalvelut: Sosiaalihuoltolain mukainen tehostettu palveluasuminen Sosiaalihuoltolain mukainen tavallinen palveluasuminen Vammaispalvelulain mukainen palveluasuminen Sosiaalipalvelut yhteensä Perusterveydenhuolto: Kotisairaanhoito Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Tutkimuspalvelut Terapia Hammashuolto: Erikoissairaanhoito: Leikkaukset Erikoislääkärin vastaanotto Tutkimuspalvelut Kuntoutuspalvelut ja apuvälineet: Terveyspalvelut yhteensä

2.3

Kuntaorganisaatioita, lkm 200 61 60 56 10 6 6 1 28 21 5 2 228 34 29 2 1 1 1 6 28 10 9 9 7 75

Palvelusetelien tarjonta: yritysten näkökulma Sosiaalialan Työnantajien, Terveyspalvelualan Liiton ja TEM:n syksyllä 2013 tekemiin kyselyihin vastanneista yksityisistä sosiaali- ja terveyspalvelualan palveluntuottajista vajaat 40 prosenttia (124 kpl) oli tarjonnut kunnille tai kuntayhtymille palveluseteleitä yhdessä tai useammassa palvelussa. Sosiaalipalvelujen puolella palvelusetelimuotoinen palvelutarjonta oli yleisempää avohuollon sosiaalipalveluissa kuin asumisen sisältävissä

sosiaalipalveluissa. Yksityisistä palvelutyypeistä palveluseteleitä oli eniten ikääntyneiden tehostetussa palveluasumisessa (Taulukko 3). 27 Palveluntuottajille suunnattujen kyselyjen tulokset vahvistavat kuntakyselyistä aiemmin saatuja tuloksia siitä, että sosiaalipalvelujen palvelusetelien tarjonta on tavallisinta asiakkaan kotiin vietävissä palveluissa, kuten omaishoitajan vapaa-ajan järjestämisessä, tilapäisessä ja säännöllisessä kotihoidossa sekä kotihoidon tukipalveluissa, kuten siivous, ateria- ja kauppapalveluissa. Samalla kyselyistä ilmeni, että niiden käyttö on nopeasti levinnyt asumisen sisältäviin sosiaalipalveluihin, mikä on saattanut hidastaa perinteisesti kilpailutettujen ostopalvelujen kasvua. Sosiaalipalvelujen tuottajat, jotka tarjosivat syksyllä 2013 palvelujaan asiakkaille kunnallisilla palveluseteleillä, olivat halukkaita laajentamaan tarjontaansa varsinkin ikääntyneiden tavalliseen palveluasumiseen ja päivätoimintaan sekä vammaisten henkilökohtaiseen apuun, mutta myös muihin kotiin vietäviin sosiaalipalveluihin. Lasten päivähoidon osalta kiinnostus ei ollut yhtä suurta, mikä saattaa johtua vastaajien toimialasta tai siitä, että lasten päivähoitopalveluja voidaan tarjota asiakkaille suoraan KELAn hoitokorvausten ja niitä täydentävien kuntalisien avulla. Kyselystä saadut tulokset olivat varsin hyvin linjassa Sitran ja Suomen Kuntaliiton alkuvuonna 2012 tekemien kuntakyselyjen kanssa siten, että palvelusetelit laajenevat edelleen niissä avohuollon palveluissa, joissa seteleitä on käytetty tähänkin asti. Toisaalta setelien käyttöala on lisääntymässä nopeasti myös vanhusten ja vammaisten asumispalveluissa. Yli 61 eri kuntaorganisaatiota oli pohtinut setelien käyttöönotto sosiaalipalveluissa (pl. lasten päivähoito) vuoden 2012 alussa. Lasten päivähoidossa vastaavaa asiaa oli harkinnut kahdeksan kuntaorganisaatiota. TNS-Gallupin kesällä 2014 palveluseteleitä ja julkisten palvelujen tuottajan valitsemista koskevaan kyselytutkimukseen osallistuneista kansalaisista kaksi kolmasosaa oli sitä mieltä, että palvelusetelien käyttöä kannattaisi lisätä nykyisestä. Saman verran vastaajista olisi valmis siihen, että kunnat voitaisiin velvoittaa tarjoamaan palveluseteleitä ainakin joissakin palveluissa, jos siitä ei aiheutuisi kunnalle lisäkustannuksia. Runsas 60 prosenttia kyselyyn vastanneista totesi lisäksi, että sosiaalipalvelujen tuottajan voisi valita muualtakin kuin asiakkaan kotipaikkakunnalta (Kuvio 2) Myös finanssiala on kannattanut palvelusetelien käyttöä vanhusten hoivapalveluissa. Finanssialan Keskusliitto FK:n mukaan valtakunnallisesti yhtenäinen palvelusetelimalli voisi tarjota finanssialalle mahdollisuuden toimia välittäjänä ja tarjota tuotteita, joiden avulla palveluseteliasiakkaat voivat täydentää julkisia palveluja esimerkiksi hyödyntämällä paremmin omaa kiinteää omaisuuttaan, kuten omistusasuntoja vanhushoivassaan. Muun muassa käänteinen asuntolaina voisi tarjota uusia mahdollisuuksia vanhuksille, joilla on omaisuutta mutta pienet eläketulot. 28

Saatuun tulokseen voi vaikuttaa se, että kyselyihin vastasi suhteellisen paljon suuria asumisen sisältävien palvelujen tuottajia. Sitä vastoin monet avohuollon palveluntuottajat jäivät kyselyjen ulkopuolelle. 28 Newsbrokers: Miljardit pyjaman taskussa, Helsinki 2014; Finanssialan Keskusliitto FK: Miksi finanssiala kannattaa palveluseteliä? (tiedote 16. syyskuuta 2014).

Taulukko 3

Palvelusetelin tarjonta ja kiinnostus tulevaisuudessa sosiaalipalveluissa, prosenttiosuus palveluseteleitä tarjonneista palvelutuottajista (96 kpl) (Lähde: Sosiaalialan Työnantajien ja TEM:n kyselyt syksyllä 2013).

Asumisen sisältävät palvelut: Ikääntyneiden tehostettu palveluasuminen Ikääntyneiden tavallinen palveluasuminen Kotiin vietävät avohuollon palvelut: Omaishoitajan vapaa-ajan järjestäminen Tilapäinen ja säännöllinen kotihoito Kotihoidon tukipalvelut Muut avohuollon palvelut: Vanhusten päivätoiminta Vammaisten henkilökohtainen apu Lasten päivähoito Lasten kerhotoiminta Muut sosiaalipalvelut

Kuvio 2

Toimintaa tällä hetkellä / tähän mennessä, %

Kiinnostus tulevaisuudessa /ei toiminta nyt, %

54,2 17,7

12,5 35,4

29,2 27,0 28,1

27,0 25,0 26,0

17,7 10,4 13,5 4,1

36,4 22,9 3,1 9,4 6,3

Palveluseteleitä koskevia kansalaismielipiteitä (Lähde: TNS-Gallupin kyselytutkimus 2014).

Näkemykset terveydenhuollon palveluseteleistä Terveyspalveluja koskevien kyselyjen mukaan palvelusetelien tarjonta oli syksyllä 2013 yleisintä kotisairaanhoidossa, mikä tukee kuntakyselyjen tuloksia. Osa vastanneista yksityisistä terveydenhuollon palveluntuottajista haluaisi laajentaa palvelusetelipohjaista palvelutarjontaansa perusterveydenhuollon lääkäripalveluihin, muihin perusterveydenhuollontasoisiin palveluihin sekä eräisiin erikoislääkärin vastaanottopalveluihin.

Tosin kiinnostus palvelusetelipohjaisen palvelutuotannon lisäämiseen ei ollut terveyspalveluissa yhtä laajaa kuin sosiaalipalvelujen puolella. Kuntaliiton kyselyjen mukaan palvelusetelien käyttöönottoa harkittiin 40 kuntaorganisaatiossa vuonna 2012. Uusia kohteita olivat perusterveydenhuollon lääkärin ja hammaslääkärin vastaanottopalvelut, terapiapalvelut sekä hoitajan ja suuhygienistin vastaanottopalvelut. Erikoissairaanhoidossa korostuvat leikkauspalvelut (silmätaudit, sisätaudit, kliininen neurofysiologia, ortopedia), erikoislääkärin vastaanottotoiminta ja – tutkimuspalvelut (ENMG, sisätautien tähystystutkimukset). Uudet käyttökohteet olivat samoja, joihin löytyisi myös vastaavaa palvelutarjontaa. Kunnat voisivat panostaa ennaltaehkäisevään terveydenhuoltoon ja lisätä yksilöllisiä ja omaehtoisia kannustimia. Palvelusetelit voisivat sopia sellaiseen tarkoitukseen, missä arvioidaan henkilön terveyttä ja kuntoa. Tällaisen terveydentilan katsastusetelin avulla testattava henkilö voisi saada niin sanotun liikennevalopalautteen, jossa ”punainen valo” ohjaa suoraan yksilölliseen kuntoutukseen ja ”keltainen valo” kevyempää ohjaavaan tukeen. Pitkällä aikavälillä sairauksien ennaltaehkäisy on yhteiskunnalle kustannuksiltaan edullisempaa kuin kriisitilanteiden hoito. Terveydenhuollon palveluseteleistä ei ole ollut yhtä paljon käytännön kokemuksia kuin sosiaalihuollon palveluseteleistä. Asiantuntijoiden mukaan palveluseteleitä otetaan aluksi käyttöön sellaisissa palveluissa, jotka ovat selkeästi määriteltävissä ja tuotteistettavissa. Esimerkkejä ovat hammashoito, kaihileikkaukset, määrätyt ortopediset leikkaukset ja vammaisten palvelut. Jo nyt Kela-korvauksiin pohjautuvat terveyspalvelut muodostavat yksityisillä markkinoilla eräänlaisen palvelusetelijärjestelmän. Ongelmana on kuitenkin KELA-korvausten suuri omavastuuosuus. Palvelusetelilain mukaisesti palvelusetelin arvon tulisi olla riittävän suuri, jotta asiakkaalla olisi taloudelliset mahdollisuudet valita setelillä yksityinen palveluntuottaja. Asiaa voidaan arvioida suhteessa kunnan oman palvelutuotannon kustannuksiin vastaavassa palvelussa, ostopalvelujen hintoihin ja suhteessa asiakkaan omavastuuosuuteen. Toisaalta asiakkaan omavastuuta ei ole enää sidottu suoraan kunnan muulla tavoin järjestettyjen palvelujen asiakasmaksuihin, vaan omavastuuosuudet voivat ylittää asiakasmaksulaissa säännellyt maksujen enimmäismäärät. 29

2.4

Palvelusetelioperaattori Kunnallisessa palvelusetelijärjestelmässä voi toimia ulkopuolinen operaattori kuten puhtaasti henkilökuntaetuuksiin perustuvissa palvelusetelimalleissa (lounasseteli, liikuntaseteli, yms.). 30 Operaattorien käytön yleisyydestä ei ole tehty selvityksiä, mutta

Asiakasmaksulailla maksuttomaksi säädeltyjen palvelujen osalta palvelusetelin arvo tulee määritellä siten, että asiakas ei joudu maksamaan palvelusta. Myös lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineen hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon tulee olla sellainen, että setelillä voi hankkia asiakkaan yksilöllistä tarvetta vastaavan tavanomaisen apuvälineen. 30 Esimerkki operaattorin toiminnasta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelijärjestelmässä: Kunta hakee ja hyväksyy määrätyt kriteerit täyttävät palvelusetelituottajat ja toimittaa tiedot operaattorille. Kunta tilaa operaattorilta haluansa määrän palveluseteleitä ja luovuttaa setelit kuntalaiselle. Kuntalainen valitsee mieleisensä palveluntuottajan kunnan hyväksymistä palveluntuottajista. Palveluntuottaja toimittaa setelit operaattorille, joka tilittää rahat palveluntuottajalle ja

alan johtavalla yksityisellä palvelutarjoajalla (Smartum Oy) oli yrityksen sähköisen käyttöhakupalvelun mukaan asiakkaana noin 30 järjestäjätahoa keväällä 2015. Vaihtoehtoisia palveluntuottajia käyttöhakupalvelussa oli noin 570. Muiden yksityisten palveluntarjoajien asiakasmääristä ei ole tietoa. Ulkopuolisen operaattorin toiminnalle ei ole katsottu olevan tarvetta, jos palvelusetelipohjainen toiminta on pientä tai hallinnollinen työ vähäistä. Palvelusetelioperaattori voi tuntua jopa ylimääräiseltä toimijalta, jonka osuuden on voinut hoitaa helposti kunnan toimesta. Yksi este liittyi aiemmin arvonlisäverotukseen, mutta asiaan saatiin Smartumin osalta ratkaisu vuonna 2010. 31 Operaattoreiden etuina voivat olla myös palveluprosessien tuntemus ja valmiit toimintamallit, jotka on otettavissa käyttöön nopeasti ilman aikaan vieviä suunnittelu- ja kehittämiskustannuksia. Vaihtoehtoisen mallin tarjoaa kunta-alalla kehitetty sähköinen palveluseteli- ja ostopalvelujärjestelmä eli PSOP (ks. www.parastapalvelu.fi). Hankkeen toteuttajakaupunkeja ovat Espoo, Kouvola, Oulu, Tampere ja Turku. Projekti etenee isäntäkaupunki Turun vetovastuulla. Asiantuntijapalveluista on vastannut Kuntien Tiera Oy, jonka tehtävänä on huolehtia myös ratkaisun valtakunnallisesta levittämisestä omiin jäsenkuntiinsa. Muut kuntatoimijat voivat liittyä järjestelmän käyttäjiksi KL-Kuntahankintojen kautta, joka on vastannut hankkeessa järjestelmän kilpailutuksesta. 32 PSOP:n tarkoituksena on tarjota kuntaorganisaatioille keskitetty tietojärjestelmä palvelusetelien käyttämiselle ja annetuista palveluista tehtävään tilitykseen yksityisille palveluntuottajille, mikä vähentää hallinnollista työtä ja kuluja. Kuntalaiset voivat tehdä järjestelmässä palvelupyynnön ja tarkastella palvelusetelituottajan vapaita aikoja. Uusi järjestelmä helpottaa myös mm. palvelujen vertailtavuutta. Palvelutuottajien näkökulmasta järjestelmän tavoitteena on helpottaa palveluntuottajaksi hakeutumista, tietojen ylläpitoa ja toimintaa alueellisesti ja valtakunnallisesti.

perii ennalta määritellyn palvelupalkkion. Kuntien on kuitenkin kilpailutettava palvelusetelioperaattorit, jos hankintalain mukaiset kilpailutusedellytykset täyttyvät. 31 Säännösten mukaan kunta saattoi menettää arvonlisäverottomiin sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvän viiden prosentin arvonlisäveron palautuksen, jos maksua palvelusetelistä ei makseta suoraan palvelutuottajalle vaan operaattorille. Sähköiselle Smartum Oy:n palvelusetelille saatiin vuonna 2010 kirjallinen ohjaus Sisä-Suomen yritysverotoimistolta liittyen kuntien viiden prosentin piilevän arvonlisäveron palautukseen. Ohjeessa todetaan, että palautus on mahdollinen käytettäessä sosiaali- ja terveyspalvelujen ostoon Smartumin sähköistä palvelusetelijärjestelmää (ks. www.smartum.fi). 32 Palveluseteli- ja ostopalvelujärjestelmä on saanut myös valtionavustusta SADe-ohjelman (sähköisen asioinnin ja demokratian vauhdittamisohjelma) sosiaali- ja terveysalan palvelukokonaisuudelta.

Sairausvakuutuksen hoitokorvausjärjestelmä Sairausvakuutuslain mukainen hoitokorvausjärjestelmä on ollut Suomessa tärkeä yksityisten terveyspalvelujen rahoittaja ja säilymisen takaaja sen jälkeen, kun maahamme luotiin kansanterveyslailla nykyisen kaltainen perusterveydenhuollon toimintamalli. Sairausvakuutuslain alkuperäisenä tarkoituksena oli myös taata tasa-arvoinen hoitoon pääsy kaikille kansalaisille tulotasosta riippumatta. Nykyisin yksityisten terveyspalvelujen käyttö ja hoitokorvaukset keskittyvät kuitenkin suhteellisen hyvätuloisille kotitalouksille, jotka maksavat terveydenhoitomaksujen omavastuuosuuden entistä useammin yksityisillä vakuutuksilla. Syynä on Kelan hoitokorvausten pohjana käyttämien taksojen jälkeenjääneisyys ja joissain määrin myös hoitokorvausten käyttöalueen kapeus. Ruotsin mallin mukaisen vårdval –järjestelmän käyttöönotto perusterveydenhuollon tasoisissa palveluissa voisi lisätä tasa-arvoa kansalaisten kesken ja mahdollista laadukkaat yksityiset terveydenhuollon palvelut myös pienituloisille. KELAn hoitokorvauksia yksityislääkäreiden ja –hammaslääkäreiden palveluista ei voida kuitenkaan poistaa ennen kuin korvaava järjestelmä on rakennettu valmiiksi.

3.1

Korvausjärjestelmän periaatteet ja laajuus Yksityinen toiminta on elänyt mukana terveydenhuoltojärjestelmän muutoksessa vuosikymmeniä. Ennen 1960-lukua terveydenhoito oli Suomessa yksityistä toimintaa sairaalahoitoa lukuun ottamatta. Myös kunnanlääkärit saivat pääasiallisen tulonsa potilaiden maksuista. Vasta sairausvakuutuslain tultua voimaan 1964, yhteiskunta alkoi korvata potilaille yksityisen terveydenhoidon kustannuksia. Kansaneläkelaitos Kela maksoi potilaille myös osan kunnanlääkärin palkkioista. Varsinainen virkalääkärijärjestelmä syntyi vasta 1970-luvun alussa kansanterveyslain myötä. Vuonna 1972 voimaan tullut kansanterveyslaki oli tärkeä virstanpylväs yksityisen terveydenhuollon kannalta. 33 Kansanterveyslailla säädettiin Suomeen perusterveydenhuollon toimintamalli, joka samalla syrjäytti vallalla olleen kunnallislääkärimallin ja takasi lähtökohtaisesti kaikille kansalaisille maksuttoman terveydenhoidon, joskin maksuttomuuden kausi päättyi 1993 valtionosuusuudistukseen. Kansanterveyslain arveltiin johtavan yksityisen lääkäritoiminnan supistumiseen, kun kysyntää siirtyisi vähitellen maksuttomiin julkisiin terveyspalveluihin. 34 Julkinen toiminta on ollut ostopalvelujen kysynnällään ja Kansaneläkelaitos KELAn terveydenhuoltoon liittyvien korvauskäytäntöjen kautta tärkeä yksityisten terveydenhuoltopalvelujen rahoittaja niin, että yksityinen toiminta on säilyttänyt asemansa julkisen terveydenhuoltojärjestelmän täydentäjänä. Tärkein kuluttajien valinnanvapautta vuosikymmeniä ylläpitänyt mekanismi on ollut sairaanvakuutuslain mukaiset hoitokorvaukset yksityislääkärien ja yksityisten hammaslääkäreiden palveluista ja heidän määräämistään tutkimus- ja hoitokuluista. 35

Kansanterveyslaki 66/1972. Ismo Partanen ja Vesa Ekroos: Terveyspalvelut, 2006. 35 Sairausvakuutuslaki 1124/2004. 34

Perusterveydenhuollon tasoisissa palveluissa yksityisten lääkäriasemien vahvuutena on, että niissä on tarjolla erikoislääkäripalveluja, laboratoriotutkimuksia ja radiologisia tutkimuspalveluja, jotka useimmiten puuttuvat kunnallisista terveyskeskuksista. Kun kaikki lääkäri- ja tutkimuspalvelut löytyvät saman katon alta, nopeutuvat asiakkaan sairauksien diagnoosi ja hoitoon ohjaus. Tällä hetkellä yksityinen perusterveydenhuolto ei pelkästään täydennä, vaan myös korvaa julkista toiminta ja on siten saumaton osa suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää. Arviolta jo yli kolmasosa perusterveydenhoidon tasoisista palveluista tuotetaan yksityisillä lääkäriasemilla, joissa tarjotaan yleislääkäripalveluja, laboratorio- ja kuvantamispalveluja sekä erikoislääkäripalveluja (Kuvio 3). Omalla rahallaan terveydenhuoltoa ostavien asiakkaiden ohella yksityisten lääkäriasemien toiminta nojaa vahvasti KELAn ja työnantajien maksamaan työterveyshuoltoon. Asutuskeskuksissa yksityislääkäriasemien osuus perusterveydenhoidon tasoisista palveluista voi olla jopa 50 prosenttia, mutta haja-asutusalueilla palvelutarjonta on hyvin vähäistä. Kuvio 3

Terveyspalvelujen arvioitu tuotos tuottajasektoreittain perusterveydenhuollon tasoissa palveluissa, hammashoidossa ja erikoissairaanhoidossa 2012, prosenttia (Lähde: Kansantalouden tilinpito ja yritys- ja toimipaikkarekisteri, Tilastokeskus; Lith Consulting Group).

KELAn tilastojen mukaan sairaanvakuutuslain mukaan korvattuja yksityislääkärikäyntejä oli 3,651 miljoonaa vuonna 2014. Yksityislääkärikäynneistä lähes 80 prosenttia on erikoislääkärikäyntejä, joista yleisempiä ovat silmätautien, gynekologian ja kirurgian alaan liittyvät erikoislääkärikäynnit. Sairausvakuutuslain mukaisiin hoitokorvauksiin oikeuttavat yksityislääkäripalvelut kustansivat toimistomaksut ja muut korvauskelvottomat kustannukset pois lukien 345 miljoonaa euroa vuonna 2014. 36 Summasta erikoislääkäripalvelujen osuus oli noin 85 prosenttia. 36

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n tilastojen mukaan yksityislääkäripalvelujen kokonaiskustannukset olivat toimistokulut mukaan lukien 376 miljoonaa euroa vuonna 2013, kun ne KELAn tilastojen mukaan olivat 339 miljoonaa euroa ilman toimistokuluja.

Yksityislääkärikäynnit kasvoivat vuosina 2005-09 ja pienen notkahduksen jälkeen vuonna 2011, mutta sen jälkeen käynnit ovat vähentyneet. KELAn maksamat hoitokorvaukset yksityislääkärikäynneistä olivat 73 miljoonaa euroa, mikä oli runsas viidennes hoidon kustannuksista pois lukien toimistokulut, joita sairausvakuutus ei korvaa. Sairausvakuutus ei korvaa myöskään sairaalojen hoitopäivä-, leikkaussali- ja poliklinikkamaksuja. Korvauksia maksettiin 1,610 miljoonalle henkilölle, joten keskimäärin lääkärissäkäyntejä kertyi 2,3 henkilöä kohden vuonna 2014. Yksityislääkärikäyntejä leimaa naisvaltaisuus, sillä 62 prosenttia käynneistä oli naisten tekemiä. Ikäryhmittäin asiakkaita on eniten ikääntyneiden 65 vuotta täyttäneiden ja alle 5 -vuotiaiden lasten ikäryhmissä. Työikäisten keskuudessa sairastavuus on vähäisempää ja heistä useimmat ovat yhteiskunnan osittain korvaaman työterveydenhuollon piirissä. Alueittain tarkasteltuna lääkärikäyntejä on asukasta kohden laskettuna eniten Uudellamaalla, Satakunnassa ja Varsinais-Suomessa. Vähäisintä yksityislääkäreiden käyttö oli Kainuussa, Keski-, Etelä- ja Pohjois-Pohjanmaalla. Reaalisesti KELAn maksamat hoitokorvaukset yksityislääkärikäynneistä ovat pienentyneet viime vuosina, vaikka hoidon kokonaiskustannukset ovat kasvaneet. Tämän seurauksena hoitokorvausten osuus kokonaiskustannuksista on pienentynyt jatkuvasti. Heikentynyt hoidon korvattavuus on saattanut vähentää lääkärissäkäyntejä varsinkin alemmissa tuloluokissa. Asiaa kuvastaa hyvin se, että keskimääräinen KELAn maksama korvaus oli 20 euroa lääkärissäkäyntiä kohden vuonna 2014, mutta kokonaiskustannukset olivat ilman toimistokuluja 92 euroa. Kuvio 4

KELAn maksamien hoitokorvaukset saajat, korvausten ja niiden pohjana olevien kustannusten määrän kehitys yksityislääkäripalveluissa 2005-14 (Lähde: KELAn tilastot).

Yksityishammaslääkärien asiakasmäärä lisääntyi KELAn korvaamissa palveluissa vuosina 2005-13, mutta vuonna 2014 asiakasmäärä ja lääkärissäkäynnit lähtivät laskuun. Tosin lääkärissäkäyntien määrissä on esiintynyt vuosittaisia vaihteluja jo aiemmin. Yhteensä hammaslääkärikäyntien määrä oli 2,838 miljoonaa vuonna 2014. Asiakkaita oli 1,080 miljoonaa. Sairausvakuutuslain mukaisiin hoitokorvauksiin oikeuttavien

yksityisten hammaslääkäripalvelujen kustannukset (pl. toimistokulut) olivat KELAn tilastojen mukaan 396 miljoonaa euroa. 37 KELAn hoitokorvaukset hammaslääkäripalveluista olivat suuhygienistin palvelut mukaan lukien 123 miljoonaa euroa, eli 31 prosenttia korvattavista kustannuksista. 38 Hoitokorvausten piirissä olevien suun terveydenhuollon palvelujen kustannukset nousivat reaalisesti 11 prosenttia vuosina 2005-14. Hoitokorvausten määrä oli kasvanut puolestaan 12 prosenttia, joskin niiden määrä on kääntynyt selvään laskuun vuodesta 2012 lukien. Keskimääräinen korvaus oli yhtä hoitokertaa kohden laskettuna 43 euroa, kun kustannukset olivat ilman toimistokuluja 140 euroa. Osa yksityisten suun terveydenhuollon kustannuksista on sairausvakuutuslain mukaisten hoitokorvausten ulkopuolella. Korvauksia ei saada toimistokulujen lisäksi proteettisten toimenpiteiden kustannuksista, oikomishoidon kustannuksista tai hammasteknisestä työstä. Sairausvakuutuslain ulkopuolelle jäävien yksityisten hammaslääkäripalvelujen kokonaiskustannukset olivat 231 miljoonaa euroa (ml. toimistokulut) vuonna 2013. Niiden reaalinen määrä oli kohonnut yli 50 prosenttia vuosina 2005-13, joskin palvelujen määrä oli laskusuunnassa vuosina 2011-13. Kuvio 5

KELAn maksamien hoitokorvaukset saajat, korvausten ja niiden pohjana olevien kustannusten määrän kehitys yksityisten hammaslääkäreiden (ja suuhygienistien) palveluissa 2005-14 (Lähde: KELAn tilastot).

Sairausvakuutuslain mukaan korvattaviin palveluihin kuuluvat yksityislääkärin tai hammaslääkärin määräämät tutkimukset yksityisessä tutkimus- ja hoitolaitoksessa. Hoitosarjoja koskevista hoitokerroista korvataan kuitenkin vain 15 ensimmäistä ja ne on käytettävä vuoden sisällä lääkärin antamasta määräyksestä. Esimerkkejä ovat laborato37

THL:n tilastojen mukaan yksityisten hammaslääkäripalvelujen kokonaiskustannukset olivat toimistokulut mukaan lukien hoitokorvausten pohjana olevat kustannukset 430 miljoonaa euroa vuonna 2013, kun ne KELAn tilastojen mukaan olivat 391 miljoonaa euroa ilman toimistokuluja. 38 Yksityisinä hammashoitopalveluina korvataan yksityishammaslääkärien ja suuhygienistien perimät palkkiot. Suuhygienistin antama hoito korvataan, jos hoito perustuu yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräykseen.

riotutkimukset, radiologiset tutkimukset, psykologiset tutkimukset, sairaanhoitotoimenpiteet, fysioterapia tai säde- ja sytostaattihoidot. Asiakasmäärät ja tutkimus- ja hoitokäynnit ovat lisääntyneet voimakkaasti 2000-luvulla. Tutkimus- ja hoitokertojen kasvun taustalla ovat pitkät jonotusajat julkisiin tutkimuspalveluihin, sillä julkinen terveydenhuolto ei ole investoinut riittävästi muun muassa kuvantamislaitteisiin. Potilaiden olisi silti päästävä nopeasti tutkimuksiin, mikä olisi hoidon aloittamisen kannalta ensiarvoisen tärkeää. Vaihtoehtona on yhteiskunnallisten kustannusten nousu sairauspäivärahoina, menetettyinä työpäivinä ja sairauksien pahenemisena. Yksityiset tutkimuspalvelut ovat lisääntyneet myös erikoislääkäripalvelujen (mm. urheiluvammojen hoidon) kasvun myötä. Vuonna 2014 yksityisistä tutkimus- ja hoitopalveluista aiheutuneet korvattavat kustannukset olivat KELAn mukaan 298 miljoonaa euroa. 39 Asiakaskäyntejä oli yhteensä 3,579 miljoonaa ja asiakkaita 1,194 miljoonaa vuonna 2014, joten asiakasta kohden kertyi keskimäärin kolme käyntikertaa. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos THL:n tilastojen mukaan kuvantamistutkimukset olivat 44 prosenttia, laboratoriotutkimukset 23 prosenttia ja muut tutkimus- ja hoitopalvelut 33 prosenttia yksityisten tutkimus- ja hoitopalvelujen kokonaiskustannuksista vuonna 2013. Yksityisistä tutkimus- ja hoitopalveluista maksetut KELA-korvaukset lisääntyivät yhtäjaksoisesti vuosina 2005-12. Tämän jälkeen korvausten määrä on alentunut, vaikka kustannukset ovat kohonneet. Vuonna 2014 hoitokorvauksia maksettiin 63 miljoonaa euroa, eli runsas viidennes kokonaiskustannuksista (pl. toimistokulut). Keskimääräinen korvaus oli yhtä hoitokertaa kohden laskettuna 18 euroa, kun hoitokerran kustannukset olivat 83 euroa. Tutkimus- ja hoitokerroista 64 prosenttia oli naisten tekemiä ja niiden määrä kasvaa ikääntymisen myötä vuonna 2014. Kuvio 6

KELAn maksamien hoitokorvaukset saajat, korvausten ja niiden pohjana olevien kustannusten määrän kehitys yksityisissä terveydenhuollon tutkimus- ja hoitopalveluissa palveluissa 2005-14 (Lähde: KELAn tilastot).

THL:n tilastojen mukaan yksityisten tutkimus- ja hoitopalvelujen kokonaiskustannukset olivat toimistokulut mukaan lukien hoitokorvausten pohjana olevat kustannukset 300 miljoonaa euroa vuonna 2013, kun ne KELAn tilastojen mukaan olivat 282 miljoonaa euroa ilman toimistokuluja.

KELAn järjestämisvastuulla olevat lakisääteiset kuntoutuspalvelut ovat lisänneet yksityisten terveyspalvelujen tarvetta. KELAlla on lakiin pohjautuva velvollisuus järjestää ja korvata vajaakuntoisten ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta ja kuntoutusterapiaa, ellei henkilöllä ole oikeutta kuntoutuspalveluihin tapaturmavakuutus-, liikennevakuutus-, sotilasvamma- tai sotilastapaturmavakuutuksen perusteella. 40 KELA järjestää ja korvaa myös harkinnanvaraista kuntoutusta määrärahojen puitteissa. Vuonna 2014 yksityistä kuntoutusta kustannettiin 107 100 henkilölle. KELA ostaa kuntoutuspalvelut pääasiassa hankintalain edellyttämällä tavalla tarjouskilpailujen kautta. KELAn järjestämän kuntoutuksen toteuttavat tavallisesti puitesopimuksin valitut yksityiset kuntoutuslaitokset ja muut yksityiset palveluntuottajat. Vuonna 2014 kuntoutuspalvelujen kustannukset olivat 313 miljoonaa euroa. Summasta vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus oli noin 50 prosenttia ja harkinnanvarainen kuntoutus noin 28 prosenttia, kuntoutuspsykoterapia noin 12 prosenttia ja vajaakuntoisten ammatillinen kuntoutus noin 10 prosenttia. Lääkinnällistä kuntoutusta korvataan myös tapaturma- ja liikennevakuutuslaitosten kautta. Ammatillista kuntoutusta järjestetään työeläkevakuutusyhtiöiden toimesta työelämässä oleville työntekijöille ja yrittäjille sekä työvoimaviranomaisten toimesta heidän omille asiakkailleen. Veteraanien kuntoutus on Valtiokonttorin vastuulla. Lisäksi kuntoutusta järjestetään yksityisten yritysten ja järjestöjen toimesta sekä vapaaehtoisin vakuutuksin. Yksityisen kuntoutuksen erikoispiirteenä on pitkälle viety asiakkaan valinta, jossa kuntoutuja valitsee sopivan palveluntuottajan.

3.2

Hoitokorvausten saajien profiili KELAn tutkimusosaston selvityksistä ilmenee, että kaikki tulonsaajaryhmät, pienituloisimmat mukaan lukien, käyttävät yksityisiä lääkäripalveluja, mutta yksityisten palvelujen käyttö on painottunut hyvätuloisiin. Kahdessa alimmassa tuloviidenneksessä yksityislääkärin sairaanhoitokorvauksia saaneiden vakioitu määrä oli alle 30 prosenttia, mutta ylimmässä tuloviidenneksessä yli 40 prosenttia vuonna 2011. 41 Erot eri tulosaajaryhmien välillä ovat kasvaneet 2000-luvulla, kun yksityisten palvelujen käyttö on yleistynyt ylemmissä tuloluokissa ja vähentynyt alemmissa tuloluokissa. Alemmilla tulotasoilla käytön vähentymisen on oletettu johtuvan lääkärinpalkkioiden omavastuun noususta. Tulotasolla on vaikutusta erityisesti naisten käyttämiin lääkäripalveluihin, sillä naiset käyttävät kaikilla tulotasoilla enemmän yksityislääkärin palveluja kuin miehet. 42 Kotitalousrakenteen muutoksista on myös vaikutuksia. Aiemmin eläkeläiset olivat pienituloisissa selvästi yleisin ryhmä, mutta nyttemmin alimpiin tuloluokkiin on ilmestynyt enemmän työikäisten kotitalouksia, joilla terveydenhoitopalvelujen tarve on lähtökohtaisesti pienempi kuin eläkeläistalouksilla. 43

KELA järjestää ja korvaa myös harkinnanvaraista kuntoutusta määrärahojen puitteissa. Vakiointi on sitä, että tuloryhmien erot iässä, sukupuolessa, suuralueessa ja kunnan kaupunkimaisuudessa on tasattu. 42 Miehillä käyttö jakaantuu tasaisemmin eri tuloluokkiin kuin naisilla. 43 Terveydenhuollosta tehtyjen tutkimusten mukaan noin 10 prosenttia väestöstä käyttää jopa puolet terveydenhuollon resursseista. Tämä 10 prosenttia koostuu etupäässä vanhusväestöstä, mutta vanhusväestön tulotaso on nykyisin parempi kuin koskaan aiemmin, jolloin osa heistä voi hankkia suoraan yksityisiä palveluja. 41

Yksityislääkärien käyttöön vaikuttavat muutkin taustatekijät. Työterveyshuolto kattaa noin 80 prosenttia palkansaajista. Työterveyshuolto kattaa osan työikäisten perusterveydenhoidon tarpeista, mikä vähentää sairausvakuutusten kautta korvattavia palveluja yksityisessä terveydenhuollossa. Toisaalta työterveyshuolto rajoittuu useimmissa tapauksissa vain perusterveydenhuoltoon. Työikäisillä korvatuista lääkärinpalkkioista 80 prosenttia on erikoislääkärin palkkioita, joten työterveyshuolto ja korvatut yksityislääkärin palkkiot eivät koske samoja palveluja. 44 Korvausten saajien ikäryhmittäinen tarkastelu osoittaa, että eläkeläisten jälkeen toiseksi eniten yksityislääkäreissä käyntejä on korvattu alle kuusivuotiaille lapsille. Korvauksia saaneiden pikkulasten osuus ikäryhmästään on myös lisääntynyt 2000-luvulla. Pienistä lapsista maksettujen korvausten yleisyys kertoo siitä, miten yleisesti lapsille otetaan yksityisiä vakuutuksia, joilla voidaan maksaa lääkärinpalkkioiden omavastuuosuuksia. ItäSuomen yliopiston tuoreiden selvitysten mukaan noin 52 prosenttia lapsiperheistä on ottanut yksityisen sairauskuluvakuutuksen. Jo vuonna 2007 noin 400 000 lapselle, eli 36 prosentilla alle 18 –vuotiaista oli Suomessa yksityinen sairausvakuutus. Tällä hetkellä vakuutuksen yksityisten sairauskuluvakuutusten piirissä lienee 500 000 alle 18 –vuotiasta eli 50 prosenttia. Myös vajaalla neljänneksellä aikuisväestöstä oli Itä-Suomen yliopiston mukaan sairauskuluvakuutusvakuutus vuonna 2014. Lasten sairauskuluvakuutukset ovat vanhempien hankkimia. Aikuisista kolmella neljäsosalla vakuutus oli itse hankittu. Loppuosalla työnantajat olivat osallistuneet sairauskuluvakuutuksiin Pääasiallisia syitä yksityisten vakuutusten hankkimiseen on, että julkisiin terveyspalveluihin ei täysin luoteta. Yksityiset terveydenhuoltopalvelut koetaan laadultaan paremmiksi, asiakasta kohdellaan yksilöllisesti ja hoitoon pääsee jonottamatta nopeasti. Lääketieteellistä laatua ja hoitoon pääsyn vaivattomuutta korostetaan erityisesti lasten sairauksien hoidossa mutta myös aikuisten kohdalla, sillä sairastumista ja sen pitkittymistä pidetään yksilölle kustannuksena. Myös valinnanvapaus on tärkeä kriteeri, kun otetaan yksityinen sairauskuluvakuutus. Sosiodemografiselta jakaumaltaan vakuutetut aikuiset ovat Itä-Suomen yliopiston tekemien tutkimusten mukaan tyypiltään 31-40 –vuotiaita työssäkäyviä palkansaajia tai yrittäjiä sekä suhteellisen hyvätuloisia, joilla on korkea tai vähintään keskitason koulutus sekä erinomainen tai hyvä terveydentila. Tutkimusten mukaan vakuuttamattomat aikuiset ovat sen sijaan perustyypiltään 51-60 –vuotiaita työttömiä tai työmarkkinoiden ulkopuolella olevia suhteellisen pienituloisia, joilla on keskimäärin alhainen koulutus sekä heikko tai huono terveydentila.

3.3

Asiakkaan valintajärjestelmä terveydenhoidossa? Suomesta tehtyjen tutkimusten pohjalta värittyy kokonaiskuva, jossa suomalaisten valinnanvapaus terveydenhoitopalveluissa on vaihtelevaa, terveyserot jossain määrin kasvavia ja kansalaisten rahoitusosuudet (palvelujen käyttömaksut ja omavastuuosuudet) kansainvälisesti merkittäviä. Osasyynä on kansalaisten perusoikeuksiin kuuluva pirstaleinen terveydenhuoltojärjestelmä, minkä tuloksena myös julkinen rahoitusjärjestelmä

Sosiaalivakuutus 6/2008: Yksityisiä terveyspalveluja käyttävät kaikki väestöryhmät (artikkeli).

on poikkeuksellisen monimutkainen. Tämä jakaa kansalaiset sosioekonomisen aseman mukaan erilaisten terveyspalvelujen käyttäjiksi. Parhaimmassa asemassa ovat suurissa asutuskeskuksissa ja asuvat hyvin toimeentulevat kansalaiset, ja ne joilla on varaa ottaa yksityisiä sairausvakuutuksia itselleen ja perheenjäsenilleen. He voivat parhaiten valita, käyttävätkö he julkisia vai yksityisiä terveyspalveluja. Suurilla paikkakunnilla on myös paljon vaihtoehtoista palvelutarjontaa. Toiseksi parhaimmassa asemassa ovat työterveydenhuollon piirissä olevat sekä hyvätuloiset henkilöt. Pienillä paikkakunnilla asuvilla, työelämän ulkopuolella olevilla ja pienituloisilla valinnanvapaus on kapeammalla pohjalla. Vuonna 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki kyllä korostaa potilaan oikeutta valita hoitopaikkansa ja hoitohenkilöstönsä sekä lisää vaikutusmahdollisuuksia oman hoidon suunnitteluun. Vuodesta 2014 lähtien kansalainen voi valita haluamansa terveysaseman kaikkien Suomen terveysasemien joukosta ja erikoissairaanhoidon yksikön valtakunnallisesti. Tosin valinnanvapaus koskee vain julkista terveydenhuoltoa ja on monesti eri syystä johtuen vain teoreettinen, kun kysymys on paikkakunnat ylittävistä palveluista. Sama koskee maan rajat ylittäviä terveyspalveluja. 45 Euroopan unionissa (EU) terveydenhuoltojärjestelmän tärkeitä tavoitteita ovat palvelujen laatu, saatavuus ja järjestelmän taloudellinen kestävyys. 46 Laadulliset tekijät voidaan tiivistää tehokkuuteen, turvallisuuteen ja asiakkaiden (potilaiden) saamiin myönteisiin kokemuksiin (asiakaslähtöisyys, yms.). Palvelujen saatavuus liittyy etäisyyksiin hoitopaikasta, asiakkaiden odotusaikoihin ja palvelujen kohtuuhintaisuuteen. Nykyaikainen terveydenhuoltojärjestelmä olisi pidettävä taloudellisesti kestävällä pohjalla, joten rahoitusmekanismien on oltava vakaita. EU:n terveydenhuoltojärjestelmälle asetetut tavoitteet toteutuvat Suomessa vaihtelevasti. Yksityistä perusterveydenhuoltoa käyttävillä tai työterveyshoidon piirissä olevilla esimerkiksi odotusajat ovat lyhyitä tai kohtuullisia samoin kuin etäisyydet hoitopaikkoihin erityisesti silloin, kun on kysymys asutuskeskuksissa asuvista henkilöistä. Kunnallisia terveysasemia käyttävillä odotusajat voivat olla kiireettömissä (ei-akuuteissa) tapauksissa pitkiä samoin kuin etäisyydet hoitopaikkoihin, jotka ovat pidentyneet terveysasemaverkoston harvenemisen myötä. 47 Nykyisen pirstaleisen terveydenhuoltojärjestelmän keskeisenä ongelmana on, että terveyspalvelut eivät välttämättä kohdennu hoidon tarpeen mukaan, mikä kasvattaa epäsuo-

Potilasdirektiivin mukaan potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU- tai ETA-valtiosta ja Sveitsistä. Potilaalla on oikeus korvaukseen toisessa valtiossa saamastaan hoidosta samojen perusteiden mukaisesti kuin jos hoito olisi annettu potilaan kotimaassa. Suomessa potilasdirektiivi on pantu toimeen uudella lailla rajat ylittävästä terveydenhuollosta (ks. Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 1201/2013). 46 Lähde: EU:n komission tiedonanto: Tehokkaasti, helposti saavutettavat ja sopeutumiskykyiset terveydenhuoltojärjestelmät, Bryssel 04/04/2014. 47 Suomessa oli THL:n mukaan noin 152 terveyskeskusta vuonna 2013. Eniten terveyskeskuksia oli vuosina 2003-04 (280 kpl), jonka jälkeen niiden määrä on vähentynyt jyrkästi. Terveyskeskusten määrän supistuminen ei tarkoita kuitenkaan suoraan yksittäisten terveysasemien määrän vähenemistä, sillä yhdellä terveyskeskusalueella voi olla useita terveysasemia. Näistä pääosa on kuntien omaa toimintaa, mutta Suomessa toimii kasvavassa määrin ulkoistettuja terveysasemien (nykyisin noin 50-60), joiden toiminnasta vastaavat yksityiset palveluntuottajat.

rasti kansalaisten välisiä terveyseroja. 48 Esimerkiksi Ruotsin mallin mukaisen vårdvaljärjestelmän käyttöönotto verovaroin rahoitetuissa kansanterveydellisesti tärkeässä perusterveydenhuollossa voisi lisätä tasa-arvoa kansalaisten kesken, parantaa palvelujen saatavuutta, tarjota aidon valinnanmahdollisuuden ja laadukkaat yksityiset terveydenhuollon palvelut myös pienituloisten käyttöön. 4950 Ruotsissa asiakkaan valintavapausjärjestelmä (vårdval) on säädetty pakolliseksi maakäräjien (landsting) järjestämissä ja rahoittamissa perusterveydenhuollon palveluissa vuonna 2010 voimaan tulleen terveydenhuoltolain perusteella (hälso- och sjukvårdslagen HSL). 51Asiakkaan valinnasta saadut kokemukset ovat Ruotsissa pääosin myönteiset. Terveysasemien (vårdcentralen) hoitojonot ovat pienentyneet, aukioloajat ovat laajentuneet ja terveysasemien kokonaismäärä on lisääntynyt 20-25 prosentilla vuodesta 2010, vaikka julkisia terveysasemia on lakkautettu. Ruotsissa terveydenhoidon asiakas tuo palvelutuottajalle yhteiskunnan määrittelemän hoitokorvauksen tehdystä työstä ja maksaa itse noin 15-20 euron käyntimaksun, kunnes noin 120 euron suuruinen vuotuinen maksukatto on täynnä, jolloin hoito on asiakkaalle maksutonta. Maakäräjien on hyväksyttävä asiakkaan valinnan piirissä olevat yksityiset ja julkiset terveydenhuollon palveluntuottajat. Käyntimääriin perustuvaa laskutusta on hillitty siten, että mitä useammin potilas käy lääkärillä, sitä pienempi osuus hoitokerran korvauksesta maksetaan palveluntuottajalle. Ruotsin terveydenhuoltolaki antaa valinnanvapauden toteuttamiselle raamit, mutta aivan yhtenäistä mallia valinnanvapauden toteuttamiselle ei ole annettu. Maakäräjät määrittelevät varsin itsenäisesti perusterveydenhuollon tavoitteet ja hoitoyksiköille maksettavat korvaukset alueellaan ottaen huomioon asiakkaiden maksukattoa koskevat säännökset. Ruotsin korvausjärjestelmän hyviä puolia on, että palveluntuottajille maksetuissa korvauksissa ei painoteta asiakaskäyntejä vaan asiakasmäärää, mikä kannustaa palveluntuottajia löytämään asiakkaiden ongelmiin parhaat ratkaisut. 52

Terveyserot tarkoittavat esimerkiksi väestöryhmien sosioekonomisia (tulotaso, varallisuus, koulutus, ammattiasema) tai alueellisia eroja terveydentilassa, toimintakyvyssä, sairastavuudessa ja kuolleisuudessa. Terveyserot johtuvat monista eri tekijöistä, kuten henkilökohtaisista elintavoista, yleisistä elinolosuhteista, aineellisista ja sosiaalisista voimavaroista. Terveyseroja on mahdotonta tasata kokonaan, mutta yksilöiden välisiä eroja voidaan kaventaa laadukkaiden terveyspalvelujen saatavuudella, ennaltaehkäisevillä palveluilla ja neuvonnalla sekä kuntoutuksella. 49 Yhtenäinen asiakkaan valinnanvapauteen perustuva perusterveydenhoitojärjestelmä voisi mahdollistaa monirahoitteisen julkisen terveydenhoitojärjestelmän asteittaisen purkamisen. Sairausvakuutuslain mukaiset KELAn yksityisen terveydenhuollon hoitokorvaukset voitaisiin vähitellen poistaa yksityisten yleislääkärien ja hammaslääkäreiden palveluista. Nykyinen työterveyshuollon julkinen KELA-tuki voitaisiin suunnata vain työperäisten sairauksien ennaltaehkäisyyn ja hoitoon sekä työkyvyn ylläpitoon. Tavanomaiset sairaudet hoidettaisiin yksityisillä tai julkisilla terveysasemilla ja sairaaloissa, mikä ei heikentäisi nykyisen työterveydenhuollon piirissä olevien asemaa, vaan pikemminkin antaisi myös heille enemmän valinnanmahdollisuuksia. 50 KELAn hoitokorvauksia yksityislääkäreiden ja –hammaslääkäreiden palveluista tai työterveydenhuollon korvauksia ei voida kuitenkaan poistaa ennen kuin korvaava uusi järjestelmä on valmiina. 51 Eräissä maakäräjäpiireissä, kuten esimerkiksi Tukholman alueella vårdval-järjestelmä on laajentunut moniin erikoislääkäri- ja leikkauspalveluihin. 52 Hoitoyksiköille (terveysasemat, yms.) myönnetään peruskorvauksia, lisäkorvauksia sekä bonuksia ja vähennyksiä hoitoyksikön saavuttamien tulosten mukaisesti. Muita korvauksiin vaikuttavia tekijöitä ovat asiakkaan ikä, hoitoyksikön laatutekijät, hoidon kattavuus, maantieteellinen sijainti sekä asiakaskunnan sosioekonomiset tekijät, kuten työttömyys ja koulutus.

Asiakkaan valintajärjestelmä (kundval) 53 on levinnyt Ruotsissa laajalti myös kuntiin, jotka vastaavat paikallisten kotiin vietävien avohuollon palvelujen, kuten kotipalvelujen sekä ikääntyneiden ja erityisryhmiin kuuluvien henkilöiden asumispalvelujen järjestämisestä. Mutta toisin terveyspalveluissa kundval –järjestelmän käyttöönotto on ollut kunnissa vapaaehtoista, vaikka järjestelmän saattamista pakolliseksi on mietitty. Lisäksi julkinen valtaa edistää asiaa myöntämällä kundval-järjestelmän valinneille kunnille valtion kannustinrahaa (stimulansbidrag). Ruotsin Kuntaliiton54 mukaan 153 kuntaa oli ottanut käyttöönsä kundval-järjestelmän lokakuuhun 2014 mennessä ja 25 kuntaa on päättänyt järjestelmään siirtymistä. Muutos on ollut nopeaa, sillä vuonna 2010 vain 45 kunnassa oli kundval-järjestelmä. Ylivoimaisesti eniten järjestelmää on sovellettu kotihoidon palveluissa ja kotisairaanhoidossa. Valvontavastuu palvelujen laadusta on kunnalla samoin kuin tiedotusvastuu palvelujen vapaasta valinnasta. Asiakas voi myös kieltäytyä valinnan vapaudesta, jolloin hänet ohjataan muiden palvelujen piiriin.

Ruotsissa valinnanvapaus -ajattelu (kundval, vårdval, valfriheten) sai julkisesti rahoitetuissa palveluissa vankan jalansijan sen jälkeen, kun laki hoiva- ja hoitopalvelujen vapaasta valinnasta (Lag om valfrihetssystem, LOV) astui voimaan vuonna 2009. Lain tarkoituksena on edistää asiakkaiden itsenäistä päätösvaltaa ja valinnan mahdollisuuksia sekä avata markkinoita uusille yksityisille yrityksille ja järjestöpohjaisille palveluntuottajille. Palvelujen tarjontaa ja kilpailua lisäämällä on haluttu parantaa myös palvelujen laatua ja tehostaa julkista toimintaa. 54 Sveriges Kommuner och Landsting.

Kotitalousvähennysjärjestelmä Tilastokeskuksen mukaan kotitalousvähennys oli 325 miljoonaa euroa vuonna 2013. Verovähennyksen saajia oli 379 400 henkilöä. Noin 80 prosenttia verovähennyksestä kertyy asuntojen ja vapaa-ajan asuntojen remonttitöistä. Loppuosa on kotitalous-, hoitoja hoivatöitä. Kotitalousvähennyksen rahallinen arvo kasvoi vähän vuonna 2013, mutta reaalinen määrä oli alhaisempi kuin vuonna 2008 Kotitalousvähennyksen tarkoituksena on helpottaa yksilöiden arjen taakkaa ja antaa enemmän aikaa lepoon, harrastuksiin tai työntekoon. Järjestelmä on tuonut osan kotitalouksissa tehtävästä työstä tuotannollisen toiminnan piiriin, vähentänyt pimeän työn määrää kansantaloudessa ja antanut liiketoimintamahdollisuuksia uudentyyppiselle yritystoiminnalle, jossa enemmistö yrittäjistä on naisia. Verovähennysjärjestelmän ongelmana on se, että eläkeläiset ja muut pienituloiset kotitaloudet eivät pysty käyttämään täysimääräisesti vähennysjärjestelmän tarjoamia mahdollisuuksia. Lisäksi puutteena on ollut hoivapalvelujen pieni osuus kotitalousvähennyksen määrästä, vaikka palveluille on paljon piilevää kysyntää lapsiperheissä ja vanhustalouksissa, jotka eivät pääse sosiaalikeskusten palvelujen piiriin. Kotitalousvähennyksen painopistettä kannattaisi siirtää enemmän kotitalous-, hoiva- ja hoitotyön puolelle, missä tuen yhteiskunnalliset myönteiset ulkoisvaikutukset ovat kaikkein suurimmat. Tärkeintä olisi palauttaa vuotuisen verovähennyksen enimmäismäärä tai työkorvausosuus kotitalous-, hoiva- ja hoitotöissä takaisin ennen vuotta 2012 vallinnutta 60 prosentin tasoa. Samalla voitaisiin ottaa käyttöön Ruotsin mallin mukainen laskutusjärjestelmä, jossa palveluntuottaja hakee verovähennyksen verohallinnolta palvelunostajan puolesta. Uudistus helpottaisi palvelujen ostamista, tehostaisi verohallinnon toimintaa ja parantaisi viranomaisvalvontaa. Järjestelmässä tiedot liikkuisivat palveluntuottajan, verohallinnon ja palvelunostajan välillä sähköisesti.

4.1

Verovähennyksen lähtökohdat ja pelisäännöt Kotitaloustyön tuki on perustunut siihen ajatukseen, että kansantaloudessa tehdään paljon työtä, josta ei haluta maksaa markkinahintaa. Osa tästä toiminnasta on harmaata taloutta (pimeät remontit, lasten hoitajat, jne.), mutta merkittävä osa kotitaloustyöstä on rajattu kokonaan tuotannollisen toiminnan ulkopuolella (ruuan valmistus, jne.). Kotitalouspalvelujen ostamisella on tavoiteltu kansantalouden työnjaon tehostamista. Ulkopuolisella teettämisen on arveltu vapauttavan aikaa lepoon ja harrastuksiin tai lisäävän työtunteja yksilöiden omassa pääammatissa. Kotitaloustöissä on usein kysymys töistä, jotka jäisivät kokonaan tekemättä, jos niihin ei saada apua omista sosiaalisista verkostoista. Sosiaaliset verkostot koostuvat sukulaisista, naapureista, ystävistä ja työkavereista. Kaikilla ihmisillä sosiaaliset verkostot eivät ole yhtä tiheät kuin toisilla tai niistä ei löydy tarvittavaa osaamista. Tällöin tarpeelliset työt on tehtävä omatoimisesti, koska kaupallisilta markkinoilta ostettavat palvelut ovat liian kalliita. Näissä tapauksissa on perusteltua, että yhteiskunta tukee kotitalouksien ulkopuolisella teettämää työtä esimerkiksi verovähennyksin. Kotitaloustyön tuella on haluttu kohentaa työllisyyttä ja estää syrjäytymistä, sillä töiden suorittajiksi soveltuvat myös vähän muodollista koulutusta saaneet henkilöt. Työttömien työllistymisen on katsottu vähentävän yhteiskunnan työttömyyteen liittyviä menoja ja kasvattavan veropohjaa. Aiemmin kotona itse tehtyjen kotitaloustöiden ulkoistaminen on tuonut yrityksille lisää liiketoiminnan mahdollisuuksia, mikä voi kannustaa yrittäjiä

uusien työtapojen ja apuvälineiden kehittämiseen kotitaloustöitä varten. Samalla on haluttu edistää etenkin naisten yrittäjyyttä. 55 Yksi tärkeä tavoite on ollut pimeän työn vähentäminen. Kotitalouksissa tehtävän pimeän työn määrästä ei ole luotettavia tutkimuksia. Tosin Turun yliopistossa tekemän tutkimuksen mukaan jopa kaksi kolmasosaa kotitalouksissa tehtävästä ulkopuolisesta työstä on ollut sellaista, josta ei makseta veroja tai työnantajamaksuja. 56 Tutkimus tehtiin ennen kotitaloustyön tukikokeiluja ja verovähennysjärjestelmän vakinaistamista. Verovähennysjärjestelmä on tuonut päivänvaloon osan harmaasta työstä, mutta piilotalous ei ole edelläkään harvinaista kotitaloustyössä. Kotitalousvähennyksestä on säädetty tuloverolaissa (TVL). 57 Säännöksiä sovellettiin ensimmäisen kerran vuonna 2001 toimitetussa verotuksessa. Kotitalousvähennyksen vakinaistamista edelsi runsas kolme vuotta kestänyt kokeiluvaihe, jossa kokeiltiin kahta vaihtoehtoista järjestelmää: verotukimallia ja yritystukimallia. Nykyisen verovähennysjärjestelmän lähtökohtana olevaa verotukimallia sovellettiin Etelä-Suomen, Oulun ja Lapin lääneissä. Yritystukimallia, jossa tukea annettiin suoraan kotitaloustyötä tekevälle yritykselle, kokeiltiin Länsi- ja Itä-Suomen lääneissä. Voimassa olevien säännösten mukaan kotitalousvähennyksen saa henkilö, joka maksaa asunnossaan tavanomaisesta kotitalous-, hoitoja hoivatyöstä tai asuntonsa kunnossapidosta tai perusparannuksesta palkkaa tai työkorvausta. Vuodesta 2009 lukien verovähennyksen käyttöalaa laajennettiin tuloverolain muutoksella. Laajennuksella Suomen hallitus on halunnut edistää palvelumarkkinoiden syntyä. Uusia palveluja olivat tietoja viestintätekniikan laitteiden, ohjelmistojen, tietoturvan ja tietoliikenneyhteyksien asennus-, kunnossapito- ja opastustyöt. Kotitalousvähennysjärjestelmän ulottaminen tietoja viestintätekniikkaan edesauttaa perustellusti laajakaistan tarjoamia mahdollisuuksia yhteiskunnassa, sillä kansalaiset ovat entistä riippuvaisempia tietoverkoissa olevista palveluista. Toisaalta monelta henkilöltä ja etenkin vanhenevalta väestönosalta puuttuvat valmiudet erilaisten ongelmatilanteiden korjaamiseen, ohjelmistojen asennuksiin ja päivityksiin. Yksi perustelu kotitalousvähennyksen ulottamiseksi kodintietotekniikan ylläpitoon on liittynyt tietoturvaongelmiin ja niiden leviämisen estämiseen. 58 Kotitalousvähennys kattaa myös sellaiset työt, jotka on tehty omien, puolison, edesmenneen puolison vanhempien, ottovanhempien, kasvattivanhempien tai näiden suoraan ylenevässä polvessa olevien sukulaisten käyttämässä asunnossa. Lisäksi vähennys koskee näiden sukulaisten puolisoiden käyttämässä asunnossa tehtyä työtä. Vähennyksen 55

Yksi tärkeä tavoite on ollut pimeän työn vähentäminen, joskin kotitalouksissa tehtävän pimeän työn määrästä ei ole olemassa luotettavia tutkimustuloksia. 56 Tsupari, Pekka ja Viren, Matti: Työllistämiskynnyksen hinta, 1996. 57 Tuloverolaki 1535/1992. 58 Internetin kotikäyttäjistä lähes kaikilla on käytössään palomuuri ja sähköpostien virustarkastus. Tästä huolimatta monilla on ongelmia tietoturvan suhteen. Kotikäyttäjien ongelmat johtuvat usein siitä, että palomuuri ja virustarkistusohjelmat ovat jääneet asentamatta tai niistä huolimatta vahinkoa on päässyt tapahtumaan. Tosin verovähennyksen saannin ongelmaksi voi muodostua se, että kaikkia laitteiden korjaus- ja asennustöitä ei voida tehdä helposti verosaajan kotona kuten järjestelmä edellyttää.

voi saada vain luonnollinen henkilö, muttei elinkeinoharjoittaja tai maatalouden harjoittaja, jos vähennyksen kohteena oleva työ liittyy elinkeinotoimintaan ja elinkeinotoiminnassa käytettyjen rakennusten korjaamiseen. Kotitalousvähennystä ei saa omasta työstä eikä työstä, jonka on suorittanut samassa taloudessa asuva henkilö, kuten esimerkiksi avio- tai avopuoliso tai kotona asuva lapsi tai heidän hallinnassaan oleva yritys. Periaatteessa vähennyksen saa vain teetetyn työn osuudesta, eikä siihen liittyvistä matkakuluista tai tarvikkeista. Myöskään käytetyn koneen osuudesta ei voi saada kotitalousvähennystä. Verotuksessa kotitalousvähennyksen piiriin kuuluvan työn osuus on arvioitava, jos työtä tehdään työkoneella, jolla on merkittävä osuus kokonaiskustannuksista. Verovähennyksen enimmäismäärien ehdot Verovähennyksen suuruutta on muutettu useasti vuodesta 2001 lukien. Huomattava parannus tehtiin vuonna 2003, jolloin ennakkoperintärekisteriin merkitylle yritykselle tai yrittäjälle sekä yleishyödylliselle yhdistykselle maksetusta työkorvauksesta myönnettävä vähennys nousi 40 prosentista 60 prosenttiin, millä oli suuri merkitys työvaltaisissa kotitalous-, hoitoja hoivatöissä. Samalla vähennys myönnettiin palkan sivukulujen lisäksi maksetusta palkasta kymmenen prosentin suuruisena. Vuonna 2005 palkasta saatua verovähennystä korotettiin 30 prosenttiin. Vuodesta 2009 lukien kotitalousvähennyksen verovelvolliskohtainen enimmäismäärä nousi 3 000 euroon kaikissa vähennyksen piiriin kuuluvissa työsuoritteissa. Korotus oli suurin oman ja vapaa-ajan asunnon kunnossapito- ja perusparannustöissä, joissa verovähennyksen enimmäismäärä oli aiemmin 1 150 euroa. Tällä haluttiin edistää etenkin pientalojen energiatehokkuutta parantavia hankkeita ja ympäristöystävällisiä lämmitystapamuutoksia. 5960 Vuodesta 2012 lukien verovähennyksen ehtoja heikennettiin kuitenkin voimakkaasti valtiontaloudellisista syistä. Heikennykset koskivat verovähennyksen enimmäismäärää ja työkorvausosuutta (ml. maksettu palkka). Nykyisin vähentää saa 45 prosenttia arvonlisäverollisesta työkorvauksesta, mikäli työ on ostettu ennakkoperintärekisteriin merkityltä tuloveronalaista toimintaa harjoittavalta yrittäjältä tai yritykseltä. Yleishyödylliselle yhteisölle maksetusta työkorvauksesta voi vähentää myös 45 prosenttia, jos tehty työ on tavanomaista kotitaloustyötä tai hoiva- ja hoitotyötä, vaikkei yhteisö olisi ennakkoperintärekisterissä tai se ei harjoittaisi tuloveronalaista toimintaa. Jos kotitalous on palkannut työntekijän työsuhteeseen, vähentää voi 15 prosenttia palkasta ja palkkaan liittyvät työnantajan sivukulut. Palkansaajan osuus työeläke- ja työttömyysvakuutusmaksusta ei oikeuta vähennykseen. Vähennyksen enimmäismäärää on nostettu vuodesta 2014 lukien 2 000 eurosta 2 400 euroa henkilöä kohden. Se on sama kaikissa vähennyksen käyttöalaan kuuluvissa työsuorituksissa. Täyden vähennyksen saa 59

Kotitalous-, hoitoja hoivatöissä verovähennyksen enimmäismäärä oli nostettu 2 300 euroon jo vuonna 2006. Omakotitalojen omistajien haluttiin vaihtavan esimerkiksi sähkö- ja öljylämmityksensä ilmastoystävällisempään ja pitkän päälle halvempaan pelletti- ja maalämpöjärjestelmään. Aiemmin pientalojen omistajille oli mahdollisuus saada avustuksia lämmitystapamuutoksiin asuntojen korjaus-, energia- ja terveyshaitta-avustuksista annetun lain nojalla, mutta nyt yhteiskunnan tuen on haluttu kanavoituvan pientalojen omistajille lähinnä vähemmän byrokraattisen kotitalousvähennyksen kautta. 60

noin 5 555 euron suuruisista työkorvauksista. Puolisoista vähennyksen voi saada kumpikin erikseen. Vähennyksen omavastuu on 100 euroa. Yhteiskunnan myöntämät tuet pienentävät kotitalousvähennyksen käyttömahdollisuutta. Kotitalousvähennystä ei myönnetä, jos verovelvollinen on saanut välittömästi samaan työsuoritukseen omaishoidon tukea, lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tukea tai palkkatukea. Vähennyksen estää niin ikään kunnan myöntämä palveluseteli. Samoin valtion, kunnan tai muun julkisyhteisön varoista maksetut avustukset estävät vähennykset asuntojen kunnossapito- ja perusparannustöissä. Pientalojen lämmitystapamuutoksiin myönnetty avustus ei estä vähennyksen saantia.

4.2

Verovähennyksen määrä ja saajat Verohallituksen mukaan kotitalousvähennystä vaatineita asiakkaita oli 389 800 vuonna 2013. Heistä verovähennyksen sai 379 500 henkilöä (97 %). Varsinaisen verovähennyksen määrä oli 325 miljoonalla eurolla. Verovähennyksen pohjana ollut (yrittäjän) työn osuus oli 928 miljoonaa euroa. Jos arvioidut vähennyskelvottomat kustannukset otetaan huomioon, kotitalousvähennyksen alainen myynti oli yrityksissä yms. arviolta 1,47 miljardia euroa. Vähennyksen alaisista töistä maksetut palkat olivat 35,1 miljoonaa ja palkan sivukulut kahdeksan miljoonaa euroa. Tilastokeskuksen tilastojen mukaan pääosa (80 %) myönnetystä verovähennyksestä (325 milj. euroa) syntyi veronmaksajien oman ja vapaa-ajan asuntojen kunnossapito- tai peruskorjaustöistä vuonna 2013. Kotitaloustöiden (siivous, pihatyöt, yms.) osuus kustannuksista oli noin 13 prosenttia ja hoitoja hoivatöiden ainoastaan kaksi prosenttia. Muiden tarkemmin erittelemättömien verovähennysten osuus oli runsaat neljä prosenttia. 2010-luvun vaihteeseen verrattuna remonttitöiden osuus verovähennykseen oikeuttavista kustannuksista on alentunut hieman. 61 Verohallituksen tilastojen mukaan verovähennyksen kokonaismäärä moninkertaistui vuosina 2003-11. Samanlainen kehitys on ollut nähtävissä, kun katsotaan keskimääräisen verovähennyksen kasvua. Myös vähennystä käyttäneiden verovelvollisten määrä lähes viisinkertaistui. Kasvuun vaikuttavat kansalaisten teettämien töiden määrän lisääntyminen ja lainsäädännössä tapahtuneet vähennyksen enimmäismäärän nostot ja käyttöalan laajennukset. Erityisen vahvasti maksettujen vähennysten määrä kasvoi tuloverolain muutosten myötä vuonna 2009. Vuonna 2012 tapahtuneiden leikkausten ansiosta myönnetyn kotitalousvähennyksen arvo verotuksessa supistui ensimmäistä kertaa verovähennysjärjestelmän historiassa. Pudotusta oli 37 prosenttia (174 milj. euroa) (Kuvio 7). Toteutunut kehitys ei ollut tulosta vain verovähennyksen enimmäismäärän tai työkorvauksen rahallisesta pienenemisestä, sillä myös verovähennystä käyttäneiden määrä väheni kymmenen prosenttia. Eniten verovähennyksen käyttö väheni 30-49 –vuotiaiden palkansaajien keskuudessa. Ikääntyneiden ryhmässä vaikutukset olivat pienemmät.

Samalla kotitaloudella voi olla tietenkin useisiin työtehtäviin kuuluvia kustannuksia. Verohallinnon mukaan remonttitöiden osuus vähennyskelpoisista kustannuksista oli 79 prosenttia. Kotitaloustöiden osuus oli 17,5 prosenttia ja hoiva- ja hoitotöiden 3,5 prosenttia. Verovelvollisen omassa asunnossa tai vapaa-ajan asunnossa tehdyt kotitalousvähennyksen alaiset työt olivat 97,8 prosenttia vähennykseen oikeuttavista kustannuksista. Omien vanhempien tai isovanhempien asunnossa ja vapaa-ajanasunnossa tehdyt työt olivat vain 2,2 prosenttia vähennyksen oikeuttavista kustannuksista.

Leikkausten valtiontaloudellisia vaikutuksia on vaikea arvioida, mutta nettovaikutukset olivat pienemmät kuin arvioidut bruttosäästöt (174 milj. euroa), mikä johtuu muun muassa menetetyistä arvonlisäveroista ja työtekijöiden ennakonpidätyksistä. Saamatta jääneillä tuloilla on kerrannaisvaikutuksia muuhunkin talouteen. Osa kotitalousvähennyksen alaisista töistä tehdään joka tapauksessa vähennyksestä riippumatta, mikä koskee etenkin remonttitöitä. Sen sijaan kotitaloustyöt ovat hintajoustavia, ja ne voivat reagoida helposti vähennysjärjestelmän ehtojen muutoksiin.62 Verovähennyksen ja sen saajien määrä kääntyi nousuun vuonna 2013. Verovähennyksen käyttäjiä oli likimain yhtä paljon kuin vuosikymmenen vaihteessa, mutta vähennyksen reaalinen määrä on yhä alhaisemmalla tasolla kuin vuonna 2009. Kotivähennyksen määrä on todennäköisesti lisääntynyt vuonna 2014, sillä vähennyksen vuotuista enimmäismäärää nostettiin 400 eurolla verovelvollista kohden. Huippuvuoden 2011 tasoa on silti vaikea saavuttaa, ellei verovähennyksen ehdoissa tehdä tuntuvia parannuksia esimerkiksi vähennyskelpoisen työkorvauksen osalta. Kuvio 7

Kotitalousvähennyksen määrän ja vähennystä käyttäneiden verovelvollisten määrän kehitys 2003-13 (Lähde: Veronmaksajain Keskusliitto ry; Verotettavat tulot –tilasto, Tilastokeskus).

Kotitalousvähennys ikäryhmittäin Kotitalousvähennyksen saajat jakautuvat kolmeen ikäryhmään, jotka käyttävät verovähennystä suurin piirtein yhtä paljon. Nämä ikäryhmät ovat 30-49 –vuotiaat, 50-64 – vuotiaat ja ikääntyneet yli 64 –vuotiaat. Alle 30 –vuotiaiden osuus verovähennyksen määrästä ja saajista oli vain neljä prosenttia vuonna 2013 (Kuvio 8). Palveluryhmittäin katsottuna remonttitöihin suuntautunut kotitalousvähennys painottuu keski-ikäisten ikä-

Lyhyellä aikavälillä verovähennysten heikennysten vaikutukset olivat suuremmat asuntojen ja vapaa-ajan asuntojen remonttitöissä kuin kotitalous-, hoiva- ja hoitotöissä. Syynä saattoi olla osittain se, että monet kokonaiskustannuksiltaan tavanomaisia kotitalous-, hoitoja hoivatöitä suuremmat kertaluonteiset remonttityöt pyrittiin ajoittamaan vuodelle 2011 ennen kuin verovähennyksen heikennykset tulivat voimaan.

ryhmiin, mutta kotitaloustöiden sekä etenkin hoitoja hoivatöiden kotitalousvähennys keskittyy ikääntyviin yli 64 –vuotiaiden ikäryhmiin. Rahamääräisesti kotitalousvähennyksen määrä saajaa kohden alenee siirryttäessä nuoremmista vanhempiin ikäluokkiin (Kuvio 9). Osasyynä voi olla, että parhaassa työiässä olevat kansalaiset osaavat paremmin hyödyntää verovähennystä. Ikääntyneiden verovähennyksen määrää voivat supistaa pienet verotettavat tulot ja yksinasuvien osuuden kasvu, sillä kotivähennyksen käyttö on edullisinta pariskuntakotitalouksissa. Poikkeuksen muodostavat hoiva- ja hoitopalvelut, joissa keskimääräinen kotitalousvähennys oli saajaa kohden korkein yli 74 –vuotiaiden ikäryhmässä. Kuvio 8

Kotitalousvähennyksen määrä ja saajat ikäryhmittäin 2013, prosenttia (Lähde: Verotettavat tulot –tilasto, Tilastokeskus).

Kuvio 9

Keskimääräinen kotitalousvähennys verovähennyksen saajaa kohden 2013, euroa (Lähde: Verotettavat tulot –tilasto, Tilastokeskus).

Verovähennyksen saajat tuloluokittain Tilastokeskuksen verotettavat tulot –tilastojen mukaan runsaat kahdeksan prosenttia tulonsaajista oli hyödyntänyt kotitalousvähennystä verovuonna 2013. Osuudessa ei tapahtunut muutoksia 2010-luvulla. Kotitalousvähennyksen käyttö lisääntyy selvästi tulojen kasvaessa. Esimerkiksi kaikista hyvätuloisista vähintään 50 000 euroa vuodessa ansaitsevista verovähennystä hyödynsi lähes neljännes. Yhteensä hyvätuloisten ryhmään kuului yksitoista prosenttia tulonsaajista, mutta he käyttivät 37 prosenttia myönnetystä verovähennyksestä vuonna 2013 (Kuvio 10). Kotitalousvähennyksen käyttö ei rajoitu vain hyvätuloisiin, sillä joka kymmenes keskituloinen 25 000-50 000 vuodessa ansaitseva oli ostanut verovähennykseen oikeuttavia palveluja vuonna 2013. Heidän osuutensa kaikista verovähennyksen saajista ja verovähennyksen euromääräisestä summasta oli 42 prosenttia. Verovähennyksen käyttö vähenee selvästi, kun katsotaan pienituloisia alle 25 000 euroa vuodessa ansaitsevien joukkoa. Tosin pienituloiset edustavat hyvin kirjavaa joukkoa eläkeläisiä, pienituloisia palkansaajia ja vain osan vuotta työskenteleviä opiskelijoita. Myös vähennyksen keskimääräinen arvo kasvaa, kun tulot nousevat (Kuvio 11). Alle 25 000 euroa vuodessa ansaitsevien verovähennys oli keskimäärin 701 euroa, mutta yli 80 000 euroa ansaitsevien 1 091 euroa vuonna 2013. Tosin erot pieni- ja hyvätuloisten välillä ovat kaventuneet 2010-luvulla, mikä on johtunut verovähennyksen ehtojen heikennyksistä. Tilastokeskuksen verotettavat tulot –tilastojen mukaan hyvätuloiset käyttävät vähennystä muita useammin kotitaloustyöhön. Keskituloiset käyttävät sitä remonttitöihin. Pienituloisilla hoiva- ja hoitotyöt ovat muita yleisempiä. Kuvio 10

Kotitalousvähennyksen kokonaismäärän ja saajien osuus tuloluokittain (euroa) sekä verovähennykset saajien osuus omasta tuloluokastaan 2013, prosenttia (Lähde: Verotettavat tulot –tilasto, Tilastokeskus)

Kuvio 11

4.3

Keskimääräinen kotitalousvähennys vähennyksen saajaa kohden vuosina 2010 ja 2013, euroa (Lähde: Verotettavat tulot –tilasto, Tilastokeskus)

Palveluntuottajat Päinvastoin kuin Ruotsissa tilastoviranomaiset eivät tuota meillä säännöllisiä tilastoja kotitalousvähennyksen alaisten palvelujen tuottajista. Suomessa ei esimerkiksi tiedetä, millaisten yritysten palveluista vähennystä on saatu, onko kotitalousvähennys synnyttänyt uutta yritystoimintaa ja kasvuyrittäjyyttä vai meneekö vähennyksiin liittyvä tulo jo toimintansa vakiintuneille yrityksille. Kotitalousvähennysjärjestelmän yhtenä perusteluna on ollut se, että se synnyttää uutta yritystoimintaa. Sitäkään ei tiedetä, onko vähennysjärjestelmä todella vähentänyt harmaata taloutta. Ainoat kattavat palveluntuottajia koskevat tilastot perustuvat verohallinnon vuonna 2011 julkaisemaan selvitykseen, jossa kotitalousvähennystä käsiteltiin vuotta 2009 koskevien tilastojen pohjalta. 63 Vaikka selvityksen tilastot ovat 5-6 vuotta vanhoja, ne antavat tietoa palvelutuottajista ja verovähennyksen alaisten palvelujen merkityksestä. Yhteensä kotitalousvähennyksen alaisia työsuoritteita tuotti 55 400 eri palveluntuottajaa vuonna 2009, joista yrityksiä oli 53 400 (96 %). Loppuosa palvelutuottajista oli järjestöjä, seurakuntia ja julkisen alan organisaatioita. Kotitalouksia laskutettiin 1,23 miljardilla eurolla arvonlisävero mukaan lukien vuonna 2009. Summasta palvelutyötä oli 780 miljoonaa euroa (63 %). Loppuosa kokonaislaskutuksesta koostui vähennyskelvottomista materiaali- ja muista kustannuksista. Vähennyskelvottomien kustannusten osuus oli remonttitöissä yli 40 prosenttia, mutta kotitalous-, hoitoja hoivatöissä vain kymmenen prosenttia. Yli 80 prosenttia verovähennykseen oikeuttavien palvelujen yritysmuotoisista tuottajista oli liikkeen- ja ammatinharjoittajia, jotka työllistivät alle kolme palkansaajaa.

Lith, Pekka: Kotitalousvähennysjärjestelmä Suomen kansantaloudessa. Selvitys kotitalousvähennyksen alaisten palvelujen tuottajista, käyttäjistä ja järjestelmän kehittämistarpeista, 2011.

Yli 50 prosenttia palveluntuottajista oli vuonna 2009 rakennusyrityksiä, joiden osuus palvelujen kokonaislaskutuksesta oli yli 60 prosenttia (Taulukko 4). Kaupan ja teollisuusyritysten osuus palveluntuottajista oli lähes 15 prosenttia ja palvelujen kokonaislaskutuksesta viidennes. Loppuosa palvelujen tuottajista (35 %) ja palvelujen kokonaislaskutuksesta (vajaat 20 %) jakaantui eri palvelualoille. Kooltaan yli 80 prosenttia palveluntuottajista oli alle kolmen henkilön yrityksiä, joissa omistajayrittäjien toiminta on usein osa-aikaista tai sivutoimista (Taulukko 5). Verovähennyksen alaisten työsuoritteiden arvonlisäveroton kokonaislaskutus oli keskimäärin vain 1,4 prosenttia yritysten liikevaihdosta vuonna 2009. Kuitenkin lähes 13 200 yrityksessä kotitalousvähennyksen alainen palvelumyynti oli vähintään viidennes liikevaihdosta. 64 Kotitalousvähennyksen alainen palvelumyynti oli suurinta sosiaali- ja muita henkilökohtaisia palveluja tuottavissa naisten yrityksissä. 65 Rakennusalan, teollisuuden ja kaupan yrityksille kotitalousvähennyksen alainen palvelumyynti on usein vain vähämerkityksellistä oheis- ja sivuliiketoimintaa. Taulukko 4

Kotitalousvähennyksen alaisten palvelujen tuottajat päätoimialoittain ja palvelusuoritusten kokonaislaskutuksen mukaan (pl. arvonlisävero) 2009 (Lähde: Verohallinnon tilastot). 66

Palvelunsuorittajan päätoimiala (Nace):

Yrityksiä, lkm

Yrityksiä, %

Rakentaminen Kiinteistö-, hallinto- ja tukipalvelut Kauppa Teollisuus Maa-, metsä- ja kalatalous Ammatillinen ja tekninen toiminta Sosiaali- ja terveyspalvelut Koulutus ja henkilöpalvelut Kuljetus Majoitus- ja ravitsemisala Informaatio ja viestintä Muu toiminta Yhteensä

26989 5915 3764 3761 3755 3069 2080 1525 1286 619 531 114 53408

50,6 11,1 7,0 7,0 7,0 5,7 3,9 2,9 2,4 1,2 1,0 0,2 100,0

Kokonaislaskutus (pl. alv), % 61,8 6,6 12,0 7,8 0,8 3,4 4,7 1,9 0,5 0,2 0,2 0,1 100,0

Laskutus / liikevaihto, % 3,2 2,0 0,6 0,4 3,2 1,4 6,1 6,7 0,2 0,3 0,1 1,2 1,4

Kotitalousvähennyksen alaisten töiden osuus liikevaihdosta suurenee nopeasti, kun yrityskoko pienenee. 10–49 henkilön yrityksissä osuus jäi alle kahteen prosenttiin, mutta 1–2 palkansaajan yrityksissä osuus oli runsaat yhdeksän prosenttia liikevaihdosta. Ammatinharjoittajapohjaisissa yrityksissä, joissa ei ollut palkansaajia, liikevaihto-osuus kohosi yli 15 prosenttiin. 65 Muun muassa kotipalvelun toimialalla (Nace:t 88101 ja 88991) verovähennyksen alainen palvelumyynti on 40 prosenttia liikevaihdosta. 66 Arvonlisävero on vähennetty kotitalousvähennyksen alaisten työsuoritusten kokonaislaskutuksesta yleisellä 22 verokannalla, joka oli voimassa vuonna 2009.

Taulukko 5

Kotitalousvähennyksen alaisten palvelujen tuottajat henkilöstön suuruusluokittain ja palvelusuoritusten kokonaislaskutuksen mukaan (pl. arvonlisävero) 2009 (Lähde: Verohallinnon tilastot). Henkilöstön kokoluokka, palkansaajaa 67 50- henkilö 10-49 henkilöä 3-9 henkilöä 1-2 henkilöä Ei palkansaajia Yhteensä

4.4

Yrityksiä, lkm

Yrityksiä, %

569 2893 6893 10375 32678 53408

1,1 5,4 12,9 19,4 61,2 100,0

Kokonaislaskutus (pl. alv), % 12,4 16,7 23,1 20,1 27,7 100,0

Laskutus / liikevaihto, % 0,2 1,7 4,6 9,3 15,4 1,4

Ruotsin verovähennysjärjestelmä Ruotsissa on ollut heinäkuusta 2007 lukien käytössä samantyyppinen kotitalouspalvelujen verovähennysjärjestelmä (skattereduktion för husarbete) kuin Suomessa omassa ja vapaa-ajan asunnossa tehdyistä kotitaloustöistä sekä korjaus- ja kunnossapitotöistä kuin Suomessa. Ensin verovähennys koski vain kotitaloustöitä (RUT-työt), mutta loppuvuodesta 2008 lukien järjestelmän piiriin tulivat asuntojen korjaus- ja kunnossapitotöitä (ROT-työt). Termi ”Husarbete” on Ruotsissa käytetty yhteinen nimitys kotitalousvähennykseen oikeuttavista RUT- ja ROT-töistä. 68 Verovähennys on 50 prosenttia tehtyjen työsuoritusten kokonaiskustannuksista, jotka eivät sisällä aine-, tarvike ja tavarahankintoja tai matkakustannuksia. Kalenterivuonna vähennyksen rahamäärä voi olla korkeintaan 50 000 kruunuun (noin 5 300 euroon), eli vähennykseen oikeuttavat kokonaiskustannukset voivat olla 100 000 kruunua. Ruotsin järjestelmään ei sisälly verovelvollisen omavastuuta eikä vähennykseen oikeuttavalle työkustannusten määrällä ole alarajaa. Vähennys on henkilökohtainen ja molemmat aviopuolisot ovat siihen oikeutettuja. 69 Asuntojen korjaus- ja kunnossapitotyöt (ROT-arbete) Asuntojen korjaus- ja kunnossapitotöiden osalta verovähennyksen saanti edellyttää, että palvelutyön ostaja omistaa kokonaan tai ainakin osaksi asunnon, omakotitalon tai vapaa-ajan asunnon, joissa remonttityöt suoritetaan. Vuokra-asunnon haltija ei siis voi saada asunnon korjaus- ja kunnossapitopalveluista verovähennystä päinvastoin kuin Suomessa. Verovelvollinen ei voi saada kotitalouspalvelujen verovähennystä myöskään omien vanhempiensa asunnossa tai omakotitalossa suoritetuista remonttipalveluista ellei lainkaan omista asuntoa tai kiinteistöä. 70

Yritystyypeittäin luokiteltuna vähintään 50 henkilön yritykset ovat keskisuuria ja suuria yrityksiä, 10-49 henkilön yritykset ovat pieniä yrityksiä ja alle 10 henkilön yritykset mikroyrityksiä. Mikroyritykset voidaan jakaa pientyönantajiin (3-9 henkilön yritykset) ja yksinyrittäjiin/ammatinharjoittajiin (alle 3 henkilön yritykset). 68 Hushållsarbete eller RUT-arbete (Rengöring, Underhåll, Tvätt); ROT-arbete (Reparation och underhåll, Ombyggnad, Tillbyggnad). Husarbete är ett gemensamt namn för hushållsarbete och ROT-arbete (www.skatteverket.se). 69 Verovähennyksen saajalta edellytetään, että hän on täyttänyt 18 vuotta verovuoden aikana. 70 Kuolinpesä voi saada verovähennyksen, jos esimerkiksi korjaus- ja kunnossapitotyöt on aloitettu ennen verovelvollisen kuolemaa.

Uudisrakentaminen tai rakennuksen lisärakentaminen ei ole verovähennyksen piirissä kuten ei Suomessakaan. Uudisrakennuksella tarkoitetaan korkeintaan viisi vuotta sitten valmistunutta pientaloa. Korjaus- ja kunnossapitopalvelujen verovähennystä ei saada myöskään remonttitöistä, joihin on saatu julkista rahoitustukea valtiolta, kunnalta tai maakäräjiltä (landsting), jos tuki kattaa materiaalikustannusten lisäksi työkustannuksia. Verovähennys ei kata asfaltointitöitä, puutarhan, kulkuväylien, muurien, siltojen tai erillisten autotallien rakentamistöitä eikä arkkitehtipalveluja. Kotitalous- ja hoivatyöt (RUT-arbete) Kotitaloustöiden (hushållsarbete) osalta riittää, että palvelutöiden ostaja asuu asunnossa. Verovähennys on mahdollista tehdä myös verovelvollisen vanhempien kotona tehdystä työstä. Kotitaloustöitä ovat lasten hoito, siivous, lumenluonti, puutarhatyöt, vaatteiden ja tekstiilien pesu ja ruuanlaitto. Hoivatöissä vähennysoikeutta on rajoitettu siten, että ne eivät kata erityisammattitaitoa vaativaa työtä. Samaa pääsääntö pätee kaikkiin kotitaloustöihin. Siten yksityisopetuksesta, kotitalouskoneiden ja -laitteiden asennuksista tai huollosta ei voi saada kotitalouspalvelujen verovähennystä. Palveluntuottajaa koskevat vaatimukset Verovähennys saanti edellyttää, että palveluntuottajalla on F-skattesedel, mikä vastaa meillä palveluntuottajan ennakkoperintärekisteröintivaatimusta. Jos palveluntuottaja on ulkomaille rekisteröity yritys, jolla ei ole F-skattesedel:iä, tarvitaan verovelkatodistus (skuldfrihetsintyg). Todistuksen tarkoituksena on osoittaa, että lakisääteiset verot ja maksut on suoritettu yrityksen kotimaassa. Vuoden 2008 alusta lukien kotitaloustöiden verovähennyksen on saanut töistä, jotka verovelvollinen on saanut työnantajaltaan henkilökuntaetuutena (som löneförmån från arbetsgivare). Heinäkuusta 2009 lukien yksityishenkilöt ovat saaneet verovähennyksen myös kotitaloustyöhön palkatun henkilön (person med A-skattesedel) aiheuttamista työvoimakustannuksista. Verovähennys voi olla pakollisten työnantajamaksujen (arbetsgivaravgifter) suuruinen, minkä osuus palkasta riippuu palkansaajan iästä. Useimmat kotitaloudet eivät kuitenkaan hyödy tästä kotitalousvähennyksen muodosta lainkaan. Syynä on, että yksityishenkilöiden ei tarvitse maksaa työnantajamaksuja ennen kuin vuotuinen palkka ylittää 10 000 kruunua (noin 1 060 euroa). Käytännön toimintamalli Alun perin Suomesta mallitettua ja vuodesta 2007 voimassa ollutta verovähennysjärjestelmää on kehitetty Ruotsissa uusille urille. Ruotsissa siirryttiin vuoden 2009 heinäkuussa laskutusmalliin (fakturamodell), jonka mukaan verovelvollinen voi saada ennakollisen verovähennyksen heti maksaessaan työsuorittajalle tehdystä työstä. Loppuosan työnsuorittaja hakee korvauksena verohallinnolta. Tämä tarkoittaa käytännössä sitä, että palvelun ostaja (asiakas) maksaa puolet työn kokonaiskustannuksista ja työn suorittaja saa toisen puolen verohallinnolta. 71 71

Palvelun ostaja saa verohallinnolta ilmoituksen, että ostajalle on myönnetty ennakollinen verovähennys suoritetusta työstä ja vähennyksen suuruinen osuus työsuorituksesta on maksettu työn suorittajalle. Verovelvollinen voi saada sähköisesti tai postitse myös todistuksen verovuoden aikana kertyneestä verovähennyksestä.

Korvaus maksetaan työnsuorittajalle 5-10 päivän kuluessa suorituksen hakemisesta. Ennen korvauksen maksamista palveluntuottajan on ilmoitettava verohallinnolle palvelunostajan (asiakkaan) henkilötunnus, kiinteistötunnukset (koskee vain remonttivähennystä), ostajan maksupäivä, työsuorituksen kokonaissumma, ostajalta saadun suorituksen määrä ja verohallinnolta pyydettävän suorituksen määrä (ostajalle tuleva verovähennys). Kotitalousvähennystä koskevat tiedot kulkevat palveluntuottajan ja verohallinnon välillä pääsääntöisesti sähköisesti. Toukokuusta 2015 lukien palveluntuottajan tiedonantovelvollisuutta on laajennettu koskemaan tehtyjä työtunteja sekä materiaaleista ja muusta kuin varsinaisesta verovähennyksen alaisesta työstä laskutettua (mm. matkakulut) osuutta. Palveluntuottajilta vaaditaan myös aiempaa yksityiskohtaisempaa kuvausta palvelusuorituksesta. Samalla sähköinen ilmoitusmenettely muuttuu pakolliseksi, eli tarvittavia tietoja ei saada enää lähettää verohallinnolle paperilla. Uudistuksiin kuuluu lisäksi palvelunostajille tarkoitettu verovähennyksen sähköinen arviointipalvelu. 72 Ruotsin laskutusjärjestelmä on tehnyt mahdolliseksi sen, että verohallinto on voinut etukäteen tarkistaa, mistä työsuorituksista ja millaiselle yritykselle verovähennystä maksetaan. Palveluntuottajien tiedonantovelvollisuuden laajennukset ovat parantaneet verottajan etukäteisvalvontaa edelleen. Marraskuussa 2013 lukien Ruotsin verohallinto on voinut kuitata palvelutuottajalle maksettua verovähennystä vasten mahdolliset erääntyneet verovelat. Tätä nykyjärjestelmä ei mahdollista Suomessa, vaikka osalla palveluntuottajista voi olla erääntyneitä verovelkoja. Ruotsissa verovähennysjärjestelmä on saavuttanut suuren suosion, sillä vuonna 2014 yli 1,7 miljoonaa ruotsalaista teetti kotitalousvähennykseen oikeuttavaa työtä. Verovähennyksen arvo oli noin 2,12 miljardia euroa, mikä on asukasta kohden laskettu paljon enemmän kuin Suomessa (Kuvio 12). 73 Erityisen voimakkaasti ovat kasvaneet kotitaloustöiden määrät. Ne lisääntyivät 12 prosenttia vuonna 2014. Kasvu on ollut nopeampaa kuin asuntojen remonttitöissä, mikä vuoksi remonttitöiden osuus verovähennyksen kokonaisarvosta oli pudonnut Ruotsissa noin 64 prosenttiin. Järjestelmä hyviä puolia ovat verovähennyksen rahamääräisten ehtojen vähäiset muutokset, mikä on luonut yritysten toimintaan vakautta. Laskutusjärjestelmään liittyvä tiedonvelvollisuus ei ole lisännyt sanottavasti yritysten hallinnollista työtaakkaa. Laskutusjärjestelmä on tuonut päinvastoin uusi asiakkaita palvelun piiriin. Yhteensä verovähennyksen alaisia remonttitöitä teki Ruotsissa noin 68 060 yritystä vuonna 2014. Kotitaloustöitä suoritti sitä vastoin noin 18 270 yritystä (Kuvio 14). Suomesta ei ole saatavilla vastaavanlaisia tietoja palveluntuottajien määrästä.

Verohallinnon sähköisellä laskentapalvelulla palkansaajat ja eläkeläiset voivat arvioida sitä, kuinka suuren verovähennyksen he voivat saada verovuonna antamillaan tulotiedoilla. 73 Vuoden 2015 kolmen ensimmäisen kuukauden aikana verovähennyksen kertymä oli jo noin 660 miljoonaa euroa, mikä ennakoi verovähennyksen määrä kasvua kuluvalle vuodelle.

Kuvio 12

Remonttitöiden ja kotitaloustöiden verovähennyksen määrä Ruotsissa 2010-14, kruunua (Lähde: Skatteverket i Sverige).

Kuvio 13

Remonttitöiden ja kotitaloustöiden verovähennyksen saajat (palvelunostajat) Ruotsissa 2010-14, henkilöä (Lähde: Skatteverket i Sverige).

Kuvio 14

4.5

Verovähennyksen alaisten remontti- ja kotitaloustöiden palveluntuottajat Ruotsissa 2010-14, yritystä (Lähde: Skatteverket i Sverige).

Verovähennysjärjestelmän uudistamistarve Suomessa Kotitalousvähennyksen vuonna 2012 tapahtuneet ehtojen heikennykset ovat vähentäneet etenkin pienten siivousliikkeiden ja kotipalvelualan (hoiva-alan) yritysten työtilaisuuksia, sillä monet pienyritykset on perustettu kotitalousvähennyksen varaan. Edes vuonna 2014 toteutettu verovähennyksen vuotuisen enimmäismäärän 400 euron suuruinen korotus ei riitä korvaamaan vähennyskelpoisen työkorvauksen pudottamista 60 prosentista 45 prosenttiin vuonna 2012, sillä kotitalous-, hoitoja hoivatöissä palvelutyö muodostaa usein yli 90 prosenttia kokonaiskustannuksista. 74 Kotitalous-, hoitoja hoivapalvelujen kotitalousvähennystä kannattaisi parantaa. Näissä palveluissa verovähennyksellä on myönteisiä yhteiskunnallisia ulkoisvaikutuksia, palveluille on paljon piilevää kysyntää ja ne tukisivat osaltaan kuntien sosiaalikeskusten toimintaa tuottamalla ennaltaehkäiseviä palveluja lapsiperheille ja vanhustalouksille. Esimerkiksi tilapäiselle ja lyhytaikaiselle lastenhoitoavulle on lapsiperheissä paljon tarvetta. Lastenhoidon järjestäminen asioiden hoitamiseksi voi olla vaikeaa puhumattakaan vanhempien pienistä virkistymishetkistä. Lastenhoitoavun tarve ei riipu perheen taloudellisesta asemasta, vaikka asialla voi olla yhtymäkohtia, kun on kysymys vähävaraisista yksinhuoltajaperheistä ja monilapsisista perheistä. Asiaa on pahentanut yhteiskunnassa voimakkaana jatkuva muuttoliike, joka on pirstonut lapsiperheille tärkeitä auttavia sosiaalisia verkostoja. Perheiltä, joilta puuttuvat toimivat sosiaaliset verkostot, on vaikeuksia saada apua lastenhoitoon. Asia ilme-

Verovähennyksen ehtojen heikennyksillä on saattanut olla kielteisiä tulonjakovaikutuksia siten, että myönnetty verovähennys keskittyy entistä enemmän hyvätuloisiin kotitalouksiin. Pientuloisille verovähennyksen kannustinvaikutukset ovat pienentyneet, koska teetettyjen töiden omavastuu on noussut korkeaksi suhteessa kokonaiskustannuksiin. Hyvätuloisille verovähennyksen heikennyksillä ei ole suurta merkitystä, koska he ostaisivat palvelut muutoinkin. Analogia on samanlainen kuin Kansaneläkelaitos KELAn maksamissa yksityisen terveydenhuollon sairaanhoitokorvauksissa.

nee hoivaköyhyytenä, sillä sosiaalisten verkostojen tarjoamaa hoivapääomaa pidetään yhtenä sosiaalisen pääoman ilmenemismuotona. Kotitalousvähennys voi tuoda helpotusta yksinhuoltajille, joita on esimerkiksi Helsingissä neljännes lapsiperheistä, mutta hyötyä olisi myös kotona yksin asuville vanhuksille ja heidän omaishoitajilleen. Järjestelmää voisi uudistaa jopa siten, että 75 vuotta täyttäneille ostetusta kotitalous-, hoitoja hoivatyöstä lapsi tai lapsenlapsi voisi tehdä kotitalousvähennyksen ilman, että se vähentäisi täysimääräisesti palvelunostajan oman verovähennyksen enimmäismäärää. Tämä lisäisi sosiaalista vastuunkantoa ja vähentäisi kuntien palvelutuotantoon suuntautuvaa rasitusta. 75 Hoivapalvelujen erityispiirteisiin kuuluu, että ne voivat sisältää terveydenhuoltoon luettavia palveluja. Säännösten mukaan kotitalousvähennys ei kata arvonlisäverosta vapautettuja terveyspalveluja, mutta hoivapalvelujen ja terveyspalvelujen erottaminen toisistaan on joskus vaikeaa, jos ne ovat saumaton osa kokonaispalvelua. Näissä tapauksissa säännöstöjä voisi tarkistaa sitten, että määrätyt hoivapalveluihin liittyvät terveyspalvelut olisivat vähennysjärjestelmän piirissä. Esimerkiksi vanhukset voisivat ostaa verovähennyksellä jalkojen hoitoa kotona. 76 Ikääntyneiden vanhusten omatoimisen arjessa selviytymisen keskeistä merkitystä korostaa se, että Suomessa oli 75 täyttäneitä noin 464 000 vuonna 2013 ja jo vuoteen 2020 mennessä heidän määränsä kasvaa väestöennusteiden mukaan 578 000 henkilöön. Kotitalousvähennyksen saajia oli tässä ikäryhmässä vain 56 600, joten potentiaalia palvelumyynnin kasvua on runsaasti. Ikääntyneiden palveluostot poikkeavat muiden verovähennyksen saaneiden ostoista siten, että heillä kotitalous-, hoiva- ja hoitotöiden osuus verovähennyksen alaisista palveluista on lähes 40 prosenttia. Tärkeintä olisi palauttaa vuotuisen verovähennyksen enimmäismäärä ja varsinkin työkorvausosuus kotitalous-, hoitoja hoivatöissä takaisin ennen vuotta 2012 vallinnutta 60 prosentin tasoa. Tällä voisi olla merkittävä sysäys kotitalous- ja hoiva-alan yritystoiminnalle. 77 Koska kaikkea ei voida tukea nykyisessä haasteellisessa valtiontaloudellisessa tilanteessa, kotitalousvähennyksen parannukset kotitalous- hoito- ja hoivatöissä voitaisiin rahoittaa siten, että verovähennys kohdistetaan toistaiseksi vain verovelvollisen vakituisessa asunnossa tehtävään työhön. 75

Järjestelmä auttaisi myös sellaisia vanhuksia, joilla ei ole pienten eläkkeiden vuoksi riittävästi verotettavaa tuloa, josta täysimääräisen kotitalousvähennyksen voisi tehdä. Kotitalousvähennykseen oikeuttavien omille vanhemmille tai isovanhemmille ostetut palvelukustannukset olivat hoiva- ja hoitopalveluista vain 2,2 miljoonaa euroa vuonna 2013, mikä oli vain 2-3 prosenttia kaikista verovähennykseen oikeuttavien hoiva- ja hoitopalvelujen kustannuksista. 76 Lähes kaikki 75 vuotta täyttäneet kärsivät jonkinasteisista liikuntarajoitteista, jotka johtuvat useimmiten alaraajaongelmista. Tällöin on joskus luontevinta, että palveluntuottaja tulee asiakkaan luokse eikä liikuntarajoitteinen raahaudu palveluntuottajan tykö. Myös toimintaterapia- ja neuvontapalveluja voisi olla kotitalousvähennyksen piirissä. Esimerkkinä on yksilöllinen liikunnanohjaus, sillä liikunnalla on tunnetusti fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä edistäviä ja sairauksia ennaltaehkäiseviä vaikutuksia. Jalkahoitajan, hierojan, ravintovalmentajan, henkilökohtaisen kunto-ohjaajan ja terapiapalveluiden toteuttajien palvelut ja muut vastaavat palvelut eivät oikeuta tällä hetkellä vähennykseen, vaikka työ suoritettaisiin asiakkaan kotona. Esimerkiksi jalkahoitajan ja hierojan työ on lisäksi yleensä arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaudenhoitopalvelua, joten vähennys estyy myös tästä syystä (ks. Verohallinnon ohje: Kotitalousvähennys Diaarinumero: A218/200/2013, www.vero.fi). 77 Hoiva-, hoitoja kotitaloustöissä on tärkeää ylläpitää verovähennysjärjestelmän pitkän aikavälin ennustettavuus. Syynä on, että osalle palveluja tuottavista pk-yrityksistä verovähennyksen alainen palvelumyynti muodostaa suuren osan liikevaihdosta. Asiakkaat kokevat puolestaan tärkeäksi hyvän ja luotettavan palveluntuottajan pysyvyyden.

Tämä rajaisi vähennysjärjestelmän ulkopuolelle verovelvollisten vapaa-ajan asuntojen ja rakennusten remonttityöt sekä suuren osan samaan kategoriaan liittyvistä töistä ulkomailla. 78 Rajauksella verovähennys voidaan suunnata paremmin juuri niille kotitalouksille, joilla ulkopuolisen avun tarve on kaikkein suurinta (pienituloiset vanhuskotitaloudet, yksinhuoltajaperheet, yms.). Vaihtoehtoinen tapa rahoittaa parannukset olisi palauttaa kaikenlainen remonttitöistä myönnetty kotitalousvähennys lähemmäksi ennen vuotta 2009 ollutta vuotuista 1 150 euron tasoa. 79 Ruotsin laskutusjärjestelmä käyttöön Suomessa kannattaisi selvittää Ruotsin kokemukset ja siirtyä naapurimaan eleganttiin laskutusjärjestelmään, jossa palveluntuottaja hakee ja saa verovähennyksen ostajan puolesta verohallinnolta. Siinä verovelvollinen palvelunostaja saisi välittömästi ennakollisen verovähennyksen maksaessaan palveluntuottajalle tehdyn työn osuudesta vain 55 prosenttia tai osuuden sen mukaan, mitä hänellä on verovähennysoikeutta jäljellä. 80 Seuraavaksi palveluntuottaja hakisi ennakollisen kotitalousvähennyksen verohallinnolta ostajan puolesta erillisellä hakemuksella. Kun maksu on suoritettu palveluntuottajan pankkitilille, verohallinto toimittaisi asiasta ilmoituksen palvelunostajalle. 81 Järjestelmässä tiedot liikkuisivat palveluntuottajan, verohallinnon ja palvelun käyttäjän välillä pääosin sähköisiä tietoverkkoja pitkin. Laskutusmalli yksinkertaistaisi järjestelmää ostajan kannalta, millä on merkitystä, kun kasvava osa kotitalousvähennyksen käyttäjistä on ikääntyviä kansalaisia. Järjestelmää voisi yksinkertaistaa luopumalla palvelunostajan 100 euron omavastuuosuudesta, millä voisi olla myönteinen vaikutus palvelujen ostamiseen. Laskutusmalli voisi olla työnsuorittajalle nykyjärjestelmää selkeämpi ja kannustavampi, jos hallinnollinen työ jää vähäiseksi ja asiakasvirta kasvaisi, kuten Ruotsissa on tapahtunut. Viranomaisille laskutusmalli tarjoaisi mahdollisuuden järjestelmän massavalvontana tapahtuvaan etukäteisseurantaan, sillä nykyjärjestelmään sisältyy paljon väärinkäytösmahdollisuuksia. 82 Tiedot kotitalousvähennyksestä monipuolistuisivat samalla, kun palvelunostajista ja -tuottajista voitaisiin tuottaa entistä ajantasaisempia tilastoja viranomaisten ja muiden eri käyttäjien tarpeisiin.

Vuoden 2013 alusta lukien verovelvollinen, jolla on Suomessa verotettavaa tuloa, on saanut vähentää Suomen verotuksessa osan kotitaloudessa tehdystä työstä maksamastaan määrästä myös silloin, kun kyseinen työ on tehty toisessa Euroopan talousalueeseen (ETA) kuuluvassa valtiossa, mikäli työn suorittaja on merkitty kyseisessä valtiossa Suomen ennakkoperintärekisteriä vastaavaan rekisteriin. Uusia säännöksiä noudatetaan taannehtivasti vuodesta 2007 lukien. 79 Pientalojen energiatehokkuutta ja lämmitystapamuutoksia koskevaa verovähennystä voitaisiin kuitenkin myös nostaa ennen vuotta 2012 vallinneelle tasolle, sillä verovähennyksellä on katsottu olevan ekologisesti myönteisiä yhteiskunnallisia ulkoisvaikutuksia. 80 Periaatteessa samantyyppistä järjestelmää soveltavat yksityiset terveydenhuollon palvelujen tuottajat ja apteekit, jotka hakevat asiakkaan puolesta niin sanotut KELA-korvaukset. 81 Verovelvolliset voisivat päästä pankkitunnuksilla katsomaan verohallinnon verkkosivuilta tietoja verovuoden aikana kertyneestä verovähennyksen määrästä tai tilata asiasta todistuksen. 82 Uuteen laskutusjärjestelmään voisi liittää mahdollisuus kuitata maksettua verovähennystä vasten palveluntuottajan erääntyneitä verovelkoja, kuten Ruotsissa on tehty.

Muita kehittämisehdotuksia Verovähennysjärjestelmää voisi laajentaa yksityishenkilöiden muuttopalveluun. Vuonna 2010 laaditun selvityksen mukaan kaikista kuljetuspalveluista juuri muuttopalvelussa esiintyy suhteellisesti eniten harmaata taloutta. 83 Lisäksi alle 15 prosenttia yksityishenkilöiden muuttokuljetuksista on yritysten suorittamia. Pääosa muutoista hoidettaisiin edelleen talkootyönä kotitalouksien itsensä toimesta, mutta kotitalousvähennyksen kautta osa muuttopalveluista tulisi kaupallisen toiminnan piiriin, mikä lisäisi muuttopalveluyritysten liiketoimintamahdollisuuksia Kotitalousvähennys saattaa muodostua kompastuskiveksi silloin, jos työt suorittava henkilö on palkattu yhteiskunnan tuella. Tämä rajoitus voi hankaloittaa vajaakuntoisia ja pitkäaikaistyöttömiä työllistävien niin sanottujen sosiaalisten yritysten asemaa. Sosiaalisten yritysten toiminta 84 on perusteltua silloin, kun pyritään saamaan työtä vaikeasti työllistyville, joiden työnsaantimahdollisuudet vapailla markkinoilla ovat heikot. Kotitalousvähennystä koskevia säännöksiä yhteiskunnan tukien osalta kannattaisi tarkistaa sosiaalisten yritysten tapauksessa.

83 84

Lith, Pekka: Epäterve kilpailu liikenteessä, 2010.

Sosiaalinen yritys ei yrityksenä poikkea muista yrityksistä. Se tuottaa tavaroita ja palveluja markkinoille ja tavoittelee voittoa kuten muutkin yritykset. Sosiaalinen yritys voi toimia millä toimialalla tahansa. Se maksaa kaikille työntekijöilleen työehtosopimuksen mukaisen palkan ja se on aina merkitty kaupparekisteriin. Erona muihin yrityksiin on, että sosiaalisen yrityksen työllistämistä työntekijöistä vähintään 30 prosenttia on vajaakuntoisia tai yhteensä vajaakuntoisia ja pitkäaikaistyöttömiä. Lisäksi yrityksen tulee olla merkitty työ- ja elinkeinoministeriön ylläpitämään sosiaalisten yritysten rekisteriin. Vain tähän rekisteriin merkitty yritys saa liiketoiminnassaan ja markkinoinnissaan käyttää sosiaalisen yrityksen nimeä ja tunnusta (ks. laki sosiaalisista yrityksistä (1351/2003).

Lasten yksityisen päivähoidon tuki Suomessa 33 000 lasta eli 14 prosenttia päivähoidossa olleista alle kouluikäisistä lapsista on yksityisessä päivähoidossa. Heistä 17 400 lasta hoidettiin yksityisen hoidon tuella yksityisessä päivähoidossa vuonna 2013. Loput lapsista hoidettiin kunnan kilpailuttamilla ostopalvelupaikoilla ja palvelusetelipohjaisesti. Etenkin palvelusetelimuotoinen toiminta on lisääntynyt 2010-luvulla, mutta alueelliset erot ovat suuria. Yksityistä hoidon tukea voidaan pitää kohdennettuna maksuvälineenä, jonka avulla lasten vanhemmat voivat valita yksityisen palvelutuottajan tai palkata työsuhteisen lasten hoitajan. Tuki muodostuu lakisääteisestä hoitorahasta ja –lisästä sekä kuntakohtaisesta hoitolisästä. Kuntakohtaisten lisien vuoksi tuen määrä vaihtelee kunnissa tuntuvasti, millä on vaikutusta vanhempien valinnanmahdollisuuksiin. Yksityisen hoidon tuki on mahdollistanut yksityisen päivähoidon kasvun ja kehittymisen kunnallisen päivähoidon rinnalla. Tätä osoittaa se, että lasten päivähoitoyritysten työllisyys ja reaalinen liikevaihto on kasvanut 3,5 -kertaiseksi vuosina 2001-13. Alueellisesti ja lapsiperheiden kannalta tasa-arvoisempi kehitys kuitenkin edellyttäisi, että lakisääteisen tuen suuruus olisi nykyistä suurempi. Yksi vaihtoehto olisi yhdistää eri rahoitusmuodot ja rakentaa yksityiset varhaiskasvatuspalvelut Ruotsin mallin mukaisen yhtenäisen reppurahajärjestelmän (barnomsorgpeng) pohjalle. Ruotsin reppurahajärjestelmä perustuu yksityisille palveluntuottajilla annettavaan kunnalliseen hoitotukeen, jonka suuruus vastaa kunnan oman päivähoitotoiminnan laskennallisia kustannuksia.

5.1

Hoitotuen lähtökohdat ja juridinen perusta Suomalaisten äitien kodin ulkopuolinen työskentely alkoi yleistyä voimakkaasti 1950luvulla. Työssä käyvien lapsia hoitivat sukulaiset tai naapurin tädit, minkä lisäksi hoitopaikkoja lapsille etsittiin lehti-ilmoituksilla tai liimaamalla lappuja lähikauppojen ilmoitustauluille. 1960-luvulla tasa-arvoliike alkoi ajaa lasten oikeutta kunnalliseen päivähoitoon. Nykyisen kunnallisen päivähoitojärjestelmän taustalla on vuonna 1973 säädetty päivähoitolaki, 85 jolla lasten päivähoito saatiin vähitellen kattavaksi ja tavoitteeltaan samanlaiseksi koko Suomessa. Lasten päivähoito oli aluksi yhteiskunnan lapsiperheille tarjoamaa sosiaalista tukea, sillä kunnat päättivät sosiaalisin perustein, kenelle hoitopaikka myönnettiin. Varsinaisesti subjektiivinen oikeus päivähoitoon tuli voimaan kaikille alle kolmevuotiaille vuonna 1985. Vuonna 1996 oikeus päivähoitoon ulotettiin kaikille alle kouluikäisille. Vielä 1990-luvulla lasten päivähoito oli kunnissa kiinteä osa sosiaalipalveluja, mutta 2000luvulla lasten päivähoidon hallintoa alettiin siirtää kunnissa ja valtiolla vähitellen kohti opetustoimea ja varhaiskasvatusta. Suomen Kuntaliiton mukaan varhaiskasvatus oli hallinnollisesti opetustoimea 83 prosentissa kuntia vuonna 2014. Osa sosiaalitoimea se oli enää joka kymmenessä kunnassa. Valtion puolella päivähoitopalvelujen lainsäädännön valmistelu, hallinto ja ohjaus siirtyivät vuonna 2013 opetus- ja kulttuuriministeriö OKM:lle. Hallinnonalasiirto on näkynyt lasten päivähoitolain uudistuksessa, sillä uutta lakia nimitetään varhaiskasvatuslaik-

Laki lasten päivähoidosta 36/1973.

si. 86 Samalla opetushallituksesta on tullut lasten päivähoidon asiantuntijaorganisaatio Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n sijasta. Alle kouluikäisten subjektiivinen oikeus päivähoitoon rakentui 1990-luvulla lähes kokonaan kunnallisen päivähoidon kasvun varaan. Tosin yksityisellä lasten päivähoidolla on Suomessa yli 100 vuoden historia, sillä ensimmäiset päiväkodit perustettiin Helsinkiin ulkomaisten mallien mukaan jo 1800-luvun lopulla. Päiväkoteja ylläpitivät suurissa kaupungeissa 1900-luvulla erilaiset yhdistykset ja kolmannen alan järjestöt. Yksityinen perhepäivähoito oli puolestaan pienimuotoista, enemmän naapuri- ja sukulaisapua kuin yrittäjämuotoisesti organisoitua toimintaa. 87 Vanhempien subjektiivisen oikeuden laajeneminen kunnan järjestämään lasten päivähoitopaikkaan supisti 1990-luvulla yksityisten perhepäivähoitajien määrää. Aiemmin jo osa järjestöjen päiväkodeista oli muuttunut kunnallisiksi. Uutta vaihetta yksityisen lasten päivähoidon kehityksessä merkitsi vuosina 1995-97 toteutettu valtakunnallinen lasten päivähoidon palvelusetelikokeilu. Palvelusetelikokeilu synnytti alalle taas uusia yrityksiä. Kokeilu muutettiin pysyväksi järjestelmäksi, kun sen päätyttyä säädettiin laki lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta. 88 Suomessa pienten lasten hoidon tukea maksetaan kotihoidon tukena tai yksityisen hoidon tukena niistä alle kouluikäisistä lapsista, jotka eivät ole kunnallisessa lasten päivähoidossa. Aiemmin perhe ei voinut saada samanaikaisesti kotihoidon tukea ja yksityisen hoidon tukea, mutta vuodesta 2007 lukien perheelle on voitu maksaa kotihoidon ja yksityisen hoidon tukea samalta ajalta eri lapsista. Pienten lasten hoidon tuet koostuvat Kansaneläkelaitos KELAn maksamasta hoitorahasta ja tulosidonnaisesta hoitolisästä, jonka lisäksi maksetaan kuntakohtaisia lisiä. 89 Kotihoidon tuen pelisäännöt Varsinaisesti kotihoidon tukea maksetaan pääsääntöisesti silloin, jos perheessä on alle 3-vuotias lapsi, joka ei ole kunnallisen päivähoidon piirissä. Kotihoidon tukea maksetaan myös muista perheen alle kouluikäisistä lapsista, jotka hoidetaan kotona. Tukea voi saada heti vanhempain päivärahakauden päätettyä, ja se loppuu pääsääntöisesti silloin, kun tukeen oikeuttava nuorin lapsi täyttää kolme vuotta. Lakisääteistä hoitorahaa maksetaan kustakin lapsesta, mutta tulosidonnaista hoitolisää saa vain yhdestä lapsesta. Hoitolisään vaikuttavat perheen tulot ja koko. 90

Ks. Hallituksen esitys (HE 341/2014). Lakimuutoksen ensimmäinen vaihe tulee voimaan 01. elokuuta 2015. Toisessa vaiheessa säädetään ensimmäistä vaihetta täydentävä esitys varhaiskasvatuslaiksi. Esityksen lausuntoaika päättyi 07. huhtikuuta 2015. 87 Suomessa perhepäivähoito mainittiin asiakirjoissa ensimmäistä kertaa vuonna 1951. Perhepäivähoito toimi Suomessa pitkään epävirallisena ja valvomattomana hoitomuotona. Naisten työssäkäynnin yleistyminen kasvatti yksityisen perhepäivähoidon kuitenkin laajaksi. Mannerheimin lastensuojeluliitto MLL ry:n mukaan joka kymmenes lapsi hoidettiin perhepäivähoidossa vuonna 1964. Kunnallinen perhepäivähoito aloitti toimintansa vasta vuonna 1966. 88 Laki lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta 1128/1996. 89 Kuntakohtaiset lisät maksetaan sopimusperusteisesti KELAn kautta tai suoraan kuntien toimesta. 90 Kotihoidon tuki on veronalaista tuloa. Lisäksi kotihoidon tuki vähennetään kokonaan työttömän tai tämän puolison työttömyyspäivärahasta, työmarkkinatuesta tai koulutuspäivärahasta. Jos toinen vanhemmista hoitaa itse lasta eikä ole työttömänä, kotihoidon tukea ei vähennetä puolison saamasta työttömyysturvaetuudesta. Myöskään opintotuki ei vaikuta kotihoidon tukeen. Vuonna 2015 kotihoidon tuen hoitoraha oli yhdestä alle 3-vuotiaasta lapsesta noin 343 euroa,

Aiemmin alle 3-vuotiaiden lasten vanhemmille maksettiin osittaista hoitorahaa, mutta lasten kotihoidon tuen ja yksityisen hoidon tuesta annetun lainmuutoksen jälkeen osittainen hoitoraha korvattiin joustavalla hoitorahalla. Etuus on porrastettu vanhemman keskimääräisen viikoittaisen työssäoloajan mukaan siten, että alempi määrä on noin 163 euroa ja ylempi summa 244 euroa. Joustava hoitoraha on kehitetty tukemaan vanhempien työelämän ja pienten lasten hoidon yhdistämistä. Viime kädessä kotikunta maksaa kotihoidon tue, vaikka KELA toimittaa maksatuksen. Lakisääteistä tukea nostavia erisuuruisia kuntalisiä maksettiin Kuntaliiton selvityksen mukaan 85 kunnassa eli lähes joka kolmannessa kunnassa vuonna 2014. Keskimääräisen kuntalisän suuruus oli 148 euroa ja vaihteluväli oli 50-264 euroa. Kotihoidon kuntalisien maksaminen on yleisintä keskisuurissa ja suurissa kunnissa, mutta lisiä maksavien kuntien määrä ei ole enää lisääntynyt 2010-luvulla. Kuntien mukaan kuntalisät ovat hieman vähentäneet päivähoitopalvelujen kysyntää ja myöhentänyt lasten hoitoon tuloa erityisesti alle 3-vuotiaiden ikäryhmässä. 91 Yksityisen hoidon tuen pelisäännöt Kotihoidon tuki ei ole varsinaisesti lasten päivähoitopalvelujen ostoon tarkoitettu kohdennettu maksuväline, koska tukea maksetaan yleensä kotona lapsiaan hoitaville vanhemmille. Tosin vanhempien ei tarvitse itse hoitaa lasta kotihoidon tukea saadakseen. 92 Sen sijaan lasten yksityisen hoidon tuki voidaan rinnastaa kohdennettuihin maksuvälineisiin. Tuki maksetaan aina suoraan lapsen vanhempien valitsemalle päivähoidon tuottajalle, joka voi olla ammattimaista päivähoitotoimintaa harjoittava ammatinharjoittaja, yhteisö tai työsuhteinen lasten hoitaja. Päivähoitotoimintaa harjoittavalta henkilöltä tai yhteisöltä edellytetään, että ammattimaisen päivähoitotoiminnan aloittamisesta on tehty kunnalle tarvittavat ilmoitukset. Perheen palkkaamalta yksityishenkilöltä vaaditaan, että kunta on hyväksynyt työsuhteisen henkilön tuen saajaksi. Lakisääteinen yksityisen hoidon tuki jakaantuu hoitorahaan ja tulosidonnaiseen hoitolisään. Laissa on säännökset osittaisesta hoitorahasta ja tapauksista, jolloin lapsi osallistuu kunnan järjestämään esiopetukseen. Esikoululaisten hoitoon KELA maksaa alennettua hoitorahaa. 93 Yksityisen hoidon tuki on veronalaista tuloa, mutta tuki verotetaan vain hoidon tuottajan tulona, vaikka tukea hakee lapsen vanhempi. Vuonna 2015 hoitoraha oli jokaisesta alle kouluikäisestä lapsesta noin 174 euroa kuukaudessa. Alennettu hoitoraha oli esikoululaiselle noin 64 euroa. Tulosidonnainen hoitolisä oli jokaisesta alle kouluikäisestä enintään 147 euroa kuukaudessa. Hoitoraha ja –lisä maksetaan erikseen jokaisesta lapsesta. Lakisääteisten tukien lisäksi kunnat maksavat kuntalisiä, joiden myöntämisperusteet ovat kuntakohtaisia. kustakin seuraavasta alle 3-vuotiaasta noin 103 euroa ja kustakin muusta yli 3-vuotiaasta alle kouluikäisestä lapsesta noin 66 euroa kuukaudessa. Hoitolisän täysimäärä oli noin 183 euroa kuukaudessa. 91 Kokonaisvaikutuksia kaikkiin lasten palveluihin on vaikea mitata, sillä kunnat tarjoavat myös leikkikerhotoimintaa, ohjattua ulkokerho- ja puistotoimintaa sekä toimintaa avoimissa päiväkodeissa. 92 Lasta voi hoitaa esimerkiksi sukulainen kuten isovanhempi. Pääsääntöisesti perhe toimii kuitenkin työnantajana, jos lasta hoitaa kotihoidon tuella muu yksityinen päivähoitaja. 93 Kotihoidon tuki ja yksityisen hoidon tuki voivat olla perheelle vaihtoehtoisia tukimuotoja. Perheet voivat muodostaa myös hoitoringin ja palkata lasten hoitajan yhdessä eri tukimuotoja yhdistelemällä.

Kuntaliiton mukaan kuntalisiä maksettiin 123 kunnassa vuonna 2014. Määrä on runsaat 40 prosenttia Suomen kunnista. Usein vasta kuntalisillä täydennetty yksityisen hoidon tuki antaa lapsen vanhemmille valinnan vapauden ja muodostaa todellisen vaihtoehdon kunnalliselle päivähoidolle. Kuntalisät vaihtelevat suuresti hoitomuodon, hoitoajan ja vanhempien tulojen mukaan. Alle 3-vuotiaiden kokopäivähoidossa kuntalisä vaihteli 50-1 185 euron välillä ja yli 3-vuotiaiden kohdalle 50-745 euron välillä kuukaudessa hoitomuodosta riippuen. Kuntalisien maksaminen yleistyy, kun kunnan koko suurenee. Kuntaliiton mukaan suhteellisesti eniten kuntalisiä maksetaan keskisuurissa 20 001-50 000 asukkaan kunnissa, joista lähes 90 prosenttia maksoi lasten yksityisen hoidon kuntalisää vuonna 2014. Lisien maksaminen on yleistä myös suurissa yli 50 000 asukkaan kunnissa (Kuvio 15). Sen sijaan alle 5 000 asukkaan kunnista vain runsas kymmenesosa maksoi kuntalisiä, mikä on luonut epätasa-arvoa eri kunnissa ja eri puolella Suomea asuvien välille. Tällä on ollut vaikutusta myös yksityisen päivähoidon tarjontaan. Kuvio 15

Yksityisen hoidon tuen kuntalisät kuntien asukasluvun mukaan 2014, prosenttia kunnan kokoluokasta (Lähde: Suomen Kuntaliitto).

Kuvio 16

Yksityisen hoidon tuen keskimääräiset kokopäivähoidon kuntalisät eri hoitomuodoissa lasta kohden kuukaudessa, euroa (Lähde: Suomen Kuntaliitto).

5.2

Yksityisen hoitotuen käyttö ja kehitys Pienten lasten yksityisen hoidon tukea sai KELAn mukaan 13 250 perhettä vuoden 2014 lopussa, mikä oli noin 2 450 perhettä enemmän kuin vuonna 2000. Tukea saaneiden perheiden määrä nousi yhtäjaksoisesti vuosina 2000-10 lukuun ottamatta vuotta 2009, jolloin tukea saavien määrä aleni yhtenä vuonna lähes 700 perheellä. 2010-luvulla tukea saavien perheiden määrä on ollut laskusuunnassa. Tukea saaneiden määrä heijastelee tuen ehdoissa, yleisessä taloudellisessa tilanteessa, syntyvyydessä ja työllisyydessä tapahtuneita muutoksia. Asiaan vaikuttavat vaihtoehtoisten myös yksityisten palvelujen tarjonta ja vanhempien asettamat tavoitteet lastensa varhaiskasvatuksessa, minkä ohella kuntakohtaisilla lisillä on suuri vaikutus tuen kysyntään. Kuntalisien merkitys on ollut kasvussa vuodesta 2007 lähtien. KELAn mukaan yksityisen hoidon tukea maksettiin yhteensä 85 miljoonaa euroa vuonna 2014, josta lakisääteinen tuki oli 36 miljoonaa ja kuntalisät 49 miljoonaa euroa. Vajaassa kymmenessä vuodessa kuntalisien osuus tukien kokonaissummasta on lisääntynyt kymmenen prosenttiyksikköä (Kuvio 17). Kuntalisiä maksamalla kunnat ovat vähentäneet investointitarvetta lasten päivähoitoon, koska lisääntynyt yksityinen palvelutuotanto on vastannut lisähoitopaikkojen tarpeeseen. 94 Kuntaliiton mukaan jossakin kunnissa peräti 20-25 prosenttia lapsista hoidetaan yksityisen hoidon tuella, vaikka useimmissa kunnissa yksityisen palvelutuotannon osuus on jäänyt alle kymmeneen prosenttia. Näyttää kuitenkin siltä, että kuntalisien käyttö keskittyy niitä jo nykyisin käyttäviin kuntiin. Uusia yksityisen hoidon tuen kuntalisää suunnittelevia kuntien on vain vähän. Kuvio 17

KELAn maksama yksityisen hoidon tuki jaettuna lakisääteiseen ja kunnan maksamaan osuuteen 2007-14 (Lähde: KELAn vuositilastot)

Kuntalisät (alle 3-vuotiaista 50-1 185 kuukaudessa ja yli 3-vuotiaista 50-745 euroa kuukaudessa) ovat olleet kunnille halvempi ratkaisu kuin oma palvelutuotanto, jonka kustannukset olivat kunnissa keskimäärin 9 400 euroa yli 3vuotiaista ja 15 300 euroa hoidettua lasta kohden vuodessa. Kuntaliiton kyselyistä ilmenee myös, että keskimääräiset kuntalisät ovat nousseet rahamääräisesti parin viime vuoden aikana.

Lukumääräisesti yksityisen hoidon tuella hoidettiin vuoden 2014 lopussa yhteensä 17 350 lasta, mikä oli 3 300 lasta enemmän kuin vuonna 2000. Hoidossa olleiden lasten määrän kehitys on seurannut tukea saaneiden perheiden määrän kehitystä. Suurimmillaan määrä oli vuonna 2010, jolloin yksityisen hoidon piirissä oli 18 340 lasta. Tämän jälkeen määrä on vähentynyt noin 900 lapsella. Kaikista alle kouluikäisistä (9 kk-6 v. täyttäneet) yksityisen hoidon tuella hoidettiin 4,6 prosenttia lapsista vuonna 2013. Alle 3-vuotiaista (9 kk-2 v. täyttäneet) osuus oli 3,3 prosenttia. Alueelliset erot yksityisen hoitotuen käytössä ovat suuria. Kanta-Hämeen, PäijätHämeen ja Uudenmaan maakunnissa hoitotuen piirissä oli 7-8 prosenttia kaikista alle kouluikäisistä lapsista. Sitä vastoin Kymenlaaksossa, Pohjanmaalla, Etelä- ja KeskiPohjanmaalla, Keski-Suomessa ja Pohjois-Karjalassa osuus oli vain yhden prosentin luokkaa. Silmiinpistävää on, että tunnetusti yrittäjyyteen myönteisesti suhtautuvissa Pohjanmaan maakunnissa (pl. Pohjois-Pohjanmaa) yksityinen julkisrahoitteinen hyvinvointipalvelujen tuotanto on vähäistä (Kuvio 18). Yksityisen hoidon tuki on kasvattanut suosiotaan suhteutettuna kotihoidon tukeen, jossa vanhemmat hoitavat pääsääntöisesti itse lapsiaan kotonaan. Kotihoidon tukea saaneiden perheiden määrä on pienentynyt 2000-luvun alusta noin 12 000 perheellä ja sen piirissä olleiden lasten määrä on pienentynyt noin 23 400 lapsella. Toteutunutta kehitystä on vaikea selittää, mutta osasyynä voivat olla lasten ikärakenteessa tapahtuneet määrälliset muutokset, kuntakohtaisten lisien leikkaukset ja se, että pienten lasten hoitotuki on painottunut yksityisen hoidon tuen puolelle (Kuvio 19). Kuvio 18

Yksityisen hoidon tukea saaneet lapset kaikista alle kouluikäisistä 9 kk-6 vuotiaista lapsista maakunnittain 2013 (pl. Ahvenanmaa), prosenttia (Lähde: Kelan tilastot ja Tilastokeskuksen väestötilastot).

Kuvio 19

Yksityisen hoidon tukea saaneiden perheiden määrä sekä yksityisen hoidon tuella hoidettujen lasten määrä vuoden lopussa 2000-2014 (Lähde: Kelan tilastot).

Yksityisen päivähoidon muodot Yksityisen hoidon tukea saaneista lapsista 60 prosenttia hoidettiin yksityisessä päiväkodissa vuonna 2013. Yksityisessä perhepäivähoidossa tai ryhmäperhepäivähoidossa lapsista oli 25 prosenttia. 15 prosentille lapsista oli järjestetty työsuhteinen lasten hoitaja (Kuvio 20). Yhteensä yksityisessä lasten päivähoidossa oli vuonna 2013 arviolta 34 660 lasta, jos osapäivähoidossa olleet lasketaan mukaan. Luku koostuu lasten päivähoidon yksityisen tukea saaneista, kuntien ostopalveluina hankkimista hoitopaikoista ja kunnallisilla palveluseteleillä hoidetuista lapsista (Taulukko 6). Tilastokeskuksen kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilastojen mukaan ostopalvelupaikkojen määrä on vähentynyt kokopäivähoidossa 1 100 hoitopaikalla ja osapäivähoidossa 1 450 hoitopaikalla 2000-luvulla. Rajuinta pudotus on ollut perhepäivähoidossa ja päiväkotien osapäiväpaikoissa. Myös yksityisen hoidon tuella hoidettujen lasten määrä on vähentynyt hieman viime vuosina. Sen sijaan Kuntaliiton kyselyistä ilmenee, että palveluseteleillä hoidettujen lasten määrä on ollut nousussa, minkä palvelusetelimuotoinen kannattaisi ottaa hallinnollisten tilastojen piiriin.95 Kunnallisissa hoitopaikoissa hoidettiin koko- ja osapäiväisesti vuoden 2013 lopussa yhteensä 202 980 lasta (pl. yksityiset ostopalvelupaikat). Joten yhteiskunnan eri tavoin tukeman yksityisen ja kunnallisen lasten päivähoidon piirissä oli yhteensä noin 237 630 lasta, mistä yksityisen palvelutuotannon osuus oli 14-15 prosenttia. Vuosina 2000-13 päivähoidossa olleiden lasten kokonaismäärä on lisääntynyt noin 23 090 lapsella. Kasvusta kunnallinen päivähoito (pl. yksityiset ostopalvelupaikat) kattoi 59 prosenttiyksikköä ja yksityinen päivähoito 41 prosenttiyksikköä.

Hallinnollisilla tilastoilla tarkoitetaan lähinnä Tilastokeskuksen keräämiä kuntien ja kuntayhtymien talous- ja toimintatilastoja.

Kuvio 20

Taulukko 6

Yksityisen hoitotuen piirissä olleet lapset hoitomuodoittain 2013 (Lähde: Kelan vuositilasto 2013).

Yksityisessä ja kunnallisessa päivähoidossa olleet alle kouluikäiset hoitomuodoittain 2000 ja 2013 (2014) (Lähde: KELAn vuositilastot; Kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilasto, Tilastokeskus; Kuntaliiton kyselytutkimukset).

Yksityisen hoidon tuki Kuntien ostopalvelupaikat: - päiväkodit (kokopäiväiset) - päiväkodit (osapäiväiset) - perhepäivähoito (kokopäiväiset) - perhepäivähoito (osapäiväiset) Palvelusetelipalvelut Yksityinen päivähoito yhteensä Kunnallinen päivähoito 96 - päiväkodit (kokopäiväiset) - päiväkodit (osapäiväiset) - perhepäivähoito (kokopäiväiset) - perhepäivähoito (osapäiväiset) Kunnallinen päivähoito yhteensä YHTEENSÄ

2000, lkm

2013 (2014), lkm

14058

17440 (17348)

Muutos 200013, lkm 3382

7208 2973 844 92 0 25175

6510 1590 438 28 8650 34656

-698 -1383 -406 -64 8650 9481

81924 39752 58070 9624 189370 214545

129628 39849 30590 2908 202975 237631

47704 97 -27480 -6716 13605 23086

Kuntien oma palvelutuotanto plus ostot muilta julkisyhteisöiltä miinus palvelujen myynnit.

Tuen vaikuttavuus Laki lasten yksityisen hoidon tuesta on ollut voimassa kohta parikymmentä vuotta, mutta sen vaikuttavuudesta on tehty hyvin vähän selvityksiä. Sama koskee yksityisen ja kunnallisen lasten päivähoidon toiminnallista ja laadullista vertailua. Lasten päivähoidossa lakisääteinen yksityisen hoidon tuki poikkeaa tavanomaisesta kunnallisesta palvelusetelistä siten, että tuen saaminen ei riipu yksittäisen kunnan päätöksestä, vaan sitä voivat saada koko valtakunnassa kaikki ne alle kouluikäisten lasten vanhemmat, joiden lapset eivät ole kunnallisessa päivähoidossa. Tosiasiassa pienten lasten vanhemmat eivät ole koko maassa tasa-arvoisessa asemassa, koska kunnallisten lisien merkitys yksityisen hoidon tuen kokonaismäärästä voi olla satoja euroja ja jopa suurempaa kuin itse lakisääteinen tuki. Pelkkä lakisääteinen tuki ei olekaan välttämättä pieni- ja keskituloiselle riittävä kannustin yksityisen päivähoidon ostamiseen. Tämä heijastuu edelleen yksityisen päivähoidon tarjontaan, mikä on luonnollisesti laajinta ja monipuolisista niissä asutuskeskuksissa, joissa yksityisen hoidon kunnallinen lisä on riittävän suurta. Yksityisen hoidon tuella on paljon yhtäläisyyksiä myös lasten päivähoidon palvelusetelien kanssa. Yksityisen hoidon kuntalisillä ja palveluseteleillä kunta voi ohjata asiakkaita yksityisen palvelun piiriin, tarjota valinnanvaihtoehtoja sekä vähentää paineita omaan palvelutuotantoon. Näitä edellä mainittuja kohdennettuja maksuvälineitä eivät koske myöskään kilpailuttamisen hallinnolliset kustannukset, jotka liittyvät perinteisiin ostopalveluihin. Tämä lienee pääsyynä siihen, että lasten päivähoidon ostopalvelupaikat ovat vähentyneet kunnissa tuntuvasti 2000-luvulla. Yksityinen palvelutarjonta Viime kädessä kuntien ostopalvelut ja yksityisen hoidon tuki ovat taanneet yksityisen päivähoitovaihtoehdon säilymisen ja kehittymisen sen jälkeen, kun kunnallinen alle kouluikäisten lasten päivähoito tuli vanhempien subjektiiviseksi oikeudeksi. Vuonna 2013 Suomessa toimi Tilastokeskuksen yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilastojen mukaan 611 lasten päivähoidon yritystä ja 845 yritystoimipaikkaa. Toimipaikkojen henkilöstö oli 3 900 ja liikevaihto 158 miljoonaa euroa. Vuodesta 2001 alan liikevaihdon reaalinen määrä on 3,5 - nelinkertaistunut (Kuvio 21). Lasten päivähoidossa yritysten määrä kasvoi nopeasti vuoteen 2008 saakka, jonka jälkeen niiden määrä supistui. Yritysten määrä ei ole kasvanut myöskään 2010-luvulla samaan tahtiin kuin aiemmin, vaikka yritystoimipaikkojen määrä on lisääntynyt edelleen. Tämä voi johtua toimialan keskittymisestä, mikä on tapahtunut muutamien keskimääräistä suurempien yritysten toiminnan laajenemisesta yritysostoin tai uusia päiväkoteja ja toimipisteitä perustamalla. Suurissa yrityksissä päätoimialana voi olla jokin muu sosiaalipalvelu kuin lasten päivähoito. 97

EU:n toimialaluokituksessa (Nace) varhaiskasvatus (lasten päivähoito) luetaan edelleen sosiaalipalveluihin.

5.4

Kuvio 21

Lasten päivähoidon yritystoimipaikkojen työllisyyden ja liikevaihdon määrä kehitys 2001-2013, ind. (2001=100), (Lähde: Yritys- ja toimipaikkarekisteri (2001-12); yritysten rakenne- ja tilinpäätöstilasto (2013),Tilastokeskus).

Kuvio 22

Varhaiskasvatuspalvelujen kehittäminen Lasten päivähoidon (varhaiskasvatuksen) vaihtoehtoisia tuotantotapoja voisi yhdistää siirtymällä nykyistä yksinkertaisempaan julkiseen rahoitusjärjestelmään, missä van-

hempien valinnanvapaudella olisi keskeinen asema. 98 Tavoitteina olisivat lasten tasaarvoisuuden lisääminen varhaiskasvatuksen palveluissa, lainsäädännön yksinkertaistaminen ja hallinnollisten kustannusten pienentäminen. Varhaiskasvatuksessa palvelujen järjestämis-, rahoitus- ja valvontavastuu säilyisi edelleen paikallistasolla eli kunnilla, jotka huolehtivat myös perusopetuksesta. 99 Yhtenä mallina voidaan pitää Ruotsin esimerkin mukaista hoitorahajärjestelmää (barnomsorgpeng). Ruotsissa alle kouluikäisten päivähoito ja esikouluopetus on ollut opetustoimen alaisuudessa jo aiemmin kuin Suomessa. Lasten päivähoito oli Ruotsissa ensimmäisiä julkisesti rahoitettuja palveluja, joissa lasten vanhemmat pystyivät valitsemaan yksityisen palveluntuottajan. Ensimmäiset askeleet otettiin vuonna 1984, jolloin vanhempien omistamat voittoa tavoittelemattomat päiväkodit (osuuskunnat, yms.) saivat oikeuden kunnalliseen tukeen. 100 Vuoden 2009 koululain (Skollagen) uudistuksessa Ruotsissa otettiin käyttöön kunnallinen hoitoraha (barnomsorgpeng), jonka avulla vanhemmat voivat entistä vapaammin valita lapsilleen yksityisen päivähoitopaikan. Hoitorahan keskeinen tavoite oli lisätä vanhempien valinnanmahdollisuuksia, joiden taustalla ovat perheen ja lasten erilaiset tarpeet. Samalla lisättiin yrittäjyyttä ja uusia toimintatapoja varhaiskasvatuspalvelujen tuotannossa. Hoitoraha on kunnallinen reppuraha (en slant följer barnet), joka seuraa lasta perheen vanhempien valitsemalle palvelujen tuottajille. 101 Yksityiset palveluntuottajat ovat kunnan hyväksymiä, jotta hoitorahaa voidaan myöntää. Edellytyksinä ovat, että yksityinen lasten hoitopaikka täyttä koululain (ks. Skollagen) mukaiset laadulliset vaatimukset (henkilöstö, toimitilat, muu varustus) ja päivähoitopaikka on avoinna kaikille halukkaille ja hoitomaksut ovat kohtuulliset. 102 Kunnalla on valvontavastuu alueellaan sijaitsevista yksityisistä palveluntuottajista. Kunnan viranomaisilla on oikeus tehdä tarkastuskäyntejä ja pyytää tarkentavia lisätietoja, mutta heillä on velvollisuus tarjota myös neuvoja ja ohjeistusta. Pääsääntöisesti kunnallinen hoitoraha määräytyy yksityisille palveluntuottajille samoin perustein kunnan omissa päivähoitoyksiköissä. 103 Tämä tarkoittaa toisaalta sitä, että hoi-

Tällä hetkellä vaihtoehtoisia palvelujen järjestämistapoja on lasten päivähoidossa (varhaiskasvatuksessa) neljä: kunnan oma palvelutuotanto, kunnan kilpailuttamat ostopalvelut, kunnallinen palvelusetelipohjainen palvelutuotanto ja KELAn yksityisen hoidon tuki (lakisääteinen tuki ja kuntalisät). 99 Suomen pienen kuntakoon vuoksi kuntien välinen yhteistyö olisi suositeltavaa varhaiskasvatuksen palveluissa ja perusopetuksessa laadullisten tekijöiden takia ja kustannussyistä. Laajemmalla järjestämisalueella on mahdollista tarjota lapsille kunnon ”ohjelma”, valinnanvapautta ja tasa-arvoisemmat peruslähtökohdat suurempiin paikkakuntiin nähden. 100 1990-luvun alussa myös voittoa tavoittelevat yritykset saivat oikeuden harjoittaa julkisesti tuettua päiväkotitoimintaa. 101 Hoitoraha maksetaan palveluntuottajalle eikä lapsen vanhemmalle. 102 Ruotsissa lasten päivähoitomaksuja säätelevät maxtaxa –säännökset. Ne määräytyvät vanhempien bruttotulojen mukaan seuraavasti. Nuorimmasta lapsesta maksu oli vuonna 2015 päiväkodissa 3 % (max 1 287 kruunua), toiseksi nuorimmasta 2 % (max 858 kruunua), kolmanneksi nuorimmasta 1 % (max 429 kruunua) bruttotuloista. Neljäs lapsi on maksuttomassa hoidossa. Lisäksi kaikilla kolme vuotta täyttäneillä lapsilla on oikeus maksuttomaan päiväkotitoimintaa vuodessa, jonka kesto on vähintään 525 tuntia vuodessa. Tämä vastaa kolmea tuntia päivässä ja 15 tuntia viikossa. 103 Hoitorahan määrän tulisi vastata suurin piirtein lasta kohden laskettuja kustannuksia kunnan omassa päivähoidossa. Jos lapsi tarvitsee erityistä tukea, kunta ei ole velvollinen maksamaan korvausta yksityiselle palvelutuottajalle, mikäli lapsen hoito voidaan järjestää kunnan omana palveluna. Hoitorahajärjestelmä ei tarkoita sitä, että yksityisille tuottajille maksettu rahasumma olisi lasta kohden laskettuna täsmälleen sama kaikissa kunnissa ja kaikilla alueilla valtakunnassa.

torahan suuruus voi vaihdella kuntakohtaisesti. Kunta saa hoitorahaa varten valtionosuutta opetushallitukselta (Skolverket) kaksi kertaa vuodessa. Toisaalta vanhemman lapselleen valitsema yksityinen päivähoitopaikka voi sijaita muussakin kuin siinä kunnassa, jossa lapsi on kirjoilla. Periaatteessa lapsen vanhemmat voivat valita myös kunnallisen hoitopaikan toisesta kunnasta Päivähoitomuodot ja tilastot lasten määrästä Ruotsissa alle kouluikäisten (1-5 –vuotiaat) hoitoa kutsutaan nimellä förskoleverksamhet, joka jakaantuu päiväkoteihin (förskola, fristående förskola), pedagogiseen hoivatoimintaan (pedagogisk omsorg) ja avoimiin päiväkoteihin (öppen förskola). Pedagoginen hoivatoiminta on pitkälti lasten perhepäivähoitoa (familjedagvård). Avoimet päiväkodit täydentävät varsinaista lasten päivähoitotoimintaa vapaamuotoisella tavalla sellaisten lasten osalta, jotka eivät ole muussa päivähoidossa, ja johon lasten vanhemmat voivat osallistua yhdessä lapsen kanssa. Kuntien on järjestettävä tarpeen mukaan esikouluopetusta, jossa yhdistellään opetusta ja leikkiä. Esikouluikäisiä (förskoleklass) ovat kuusi vuotta täyttäneet. Esikouluopetukseen osallistuminen on Ruotsissa vapaaehtoista toisin kuin Suomessa nykyisin. 104 Lapset voivat jatkaa päivähoidossa tai aloittaa peruskoulun (grundskolan 105) ilman esikouluvaihetta. 106Ruotsissa kuntien velvollisuutena on järjestää myös kouluikäisille (6-12 – vuotiaat) aamu- tai iltapäivähoito (skolbarnomsorg). Kouluikäisten päivähoidosta vastaavat pääosin vapaa-ajankodit (fritidshem, fritidsgård). Ruotsin opetusviraston (skolverket) tilastojen mukaan päiväkodeissa (förskola) oli yhteensä 485 720 lasta vuonna 2014, joista yksityisten palvelutuottajien hoidossa oli 92 720 lasta (19 %). Pedagogisessa hoivatoiminnassa (perhepäivähoito, yms.) oli 14 680 lasta, joista yksityisessä hoidossa oli 5 980 lasta (41 %). Koululaisten päivähoidossa (fritidshem) oli noin 444 660 lasta, joista yksityisessä hoidossa oli 51 790 (12 %). Esikoulutoiminnassa (förskoleklass) oli 113 580 lasta, joista yksityisen toiminnan osuus oli 11 800 lasta (10 %). Yksityisen toiminnan osuus on lisääntynyt 2010-luvulla lasten määrällä mitattuna kaikissa muissa lasten päivähoitomuodoissa paitsi päiväkotitoiminnassa. Päiväkotitoiminnassa yksityisten palveluntuottajien osuus on pysynyt suurin piirtein ennallaan, vaikka hoidossa olleiden lasten määrä on kasvanut. Yhteensä toimintayksiköitä oli päiväkodeissa, vapaa-ajankodeissa ja esikoulutoiminnassa yhteensä 17 700, joista yksityisten toimijoiden ylläpitämiä oli 3 880 (22 %). Ne olivat 2 940 eri yksityisen yhteisön (osuuskuntia, yhtiöitä) omistuksessa vuonna 2014.

Kustannukset vaihtelevat myös kuntien omassa palvelutuotannossa, ja yksittäinen kunta voi painottaa jotain hoitomuotoa toisin kuin esimerkiksi naapurikunta. 104 Esikouluopetus muuttui Suomessa vuoden 2015 pakolliseksi. 105 Pääosa aloittaa peruskoulun (grundskolan) sinä vuonna, jolloin he täyttävät seitsemän, mutta käytännössä peruskoulun voi aloittaa 6-8 -vuotiaana. 106 Myös esikoulu-, peruskoulu- ja lukiotoiminnassa toimii yksityisiä toimijoita (kommunala skolor, fristående stående skolor, yms.), jotka saavat oppilaskohtaista julkista tukea valinnanvapauden periaatteiden mukaisesti.

Yhteenveto ja johtopäätökset Sosiaali- ja terveydenhoidon palveluseteli Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä tuli voimaan elokuussa 2009. Palvelusetelilaki on edistyksellinen ja se on lisännyt kuntalaisten valinnanvapautta julkisesti rahoitetussa palvelutuotannossa. Setelit sopivat kaikkiin sellaisiin palveluihin, joissa asiakas voi toimia kuluttajan tavoin edellyttäen, että palvelut ovat tuotteistettuja ja niiden hinnoista ja laadusta on riittävästi tietoa. Palvelusetelit antavat myös vähävaraisille mahdollisuuden hyödyntää yksityisiä palveluja, sillä seteli voi kattaa ostettavan palvelun kokonaan tai osittain tulosidonnaisesti. Palvelusetelijärjestelmän hyviä puolia on markkinalähtöisyys. Palveluntuottajat kilpailevat jatkuvasti asiakkaiden tyytyväisyydestä ja saavat välittömästi impulsseja markkinoilta. Palvelusetelimallin erityispiirteisiin kuuluu, että asiakkaan ja palveluntuottajan välille syntyy yksityisoikeudellinen sopimus, johon sovelletaan sopimuksen sisällön mukaan määräytyviä kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säännöksiä. Palvelusetelimallissa palveluntuottaja ei voi myöskään vaihtua asiakkaasta riippumattomasta syystä kuten kunnan kilpailuttamissa ostopalveluissa. Tilastokeskuksen kuntien talous- ja toimintatilastojen mukaan palvelusetelimenoja oli 172 kunnassa vuonna 2013. Vuodesta 2009 kuntien palvelusetelimenot ovat lähes kuusinkertaistuneet ja käyttöala on laajentunut. Kasvu on syntynyt palvelusetelituotannon käyttöalan laajenemisesta asumispalveluihin, hammashoitoon, lasten päivähoitoon ja omaishoitajien tukipalveluihin. Nopeasta kasvusta huolimatta kuntayhteisöjen palvelusetelimenot (117 milj. euroa vuonna 2013) olivat pieniä kuntayhteisöjen kilpailuttamiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin verrattuna. 107 Sosiaalialan Työnantajien, Terveyspalvelualan Liiton ja työ- ja elinkeinoministeriö TEM:in syksyllä 2013 tekemien kyselyjen mukaan sosiaalipalvelujen tuottajat olivat halukkaita laajentamaan palvelusetelipohjaista palvelutarjontaa varsinkin ikääntyneiden palveluasumisessa ja päivätoiminnassa, vammaisten henkilökohtaisessa avussa sekä monissa kotiin vietävissä sosiaalipalveluissa. Terveydenhuollon palveluntuottajien listalla olivat perusterveydenhuollon lääkäripalvelut, hammaslääkärin palvelut ja määrätyt erikoislääkärin vastaanottopalvelut. Palvelusetelilaki ei ole muuttanut kuntien järjestämisvastuuta, joten kuntien asema ja valta palveluseteliin liittyvissä toiminnoissa on säilynyt vahvana. Kuntalaisilla ei ole subjektiivista oikeutta palveluseteliin, vaan sen käyttöönotosta ja käyttöalasta päätetään jokaisessa kunnassa erikseen. Palvelusetelien tehtävänä on lähinnä monipuolistaa ja täydentää kuntien omaa palvelutuotantoa. Toimivan palvelusetelijärjestelmän kannalta on tärkeää, että kunnat tuntevat vastuunsa. Tämän tarkoittaa sitä, että kuntien on varmistettava palvelusetelijärjestelmän jatkuvuus. Edellä mainittu seikka on tärkeää siksi, ettei palvelusetelibudjetteja leikata äkillisesti pelkästään suhdannevaihtelujen vuoksi varsinkin, jos yrityksiä on kannustettu laajentu107

Kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilastojen mukaan kuntien ja kuntayhtymien asiakaspalvelujen eli kuntalaisille tarkoitettujen lopputuotepalvelujen ostot yksityisiltä palvelutuottajilta olivat 2,76 miljardia euroa vuonna 2013 ostoihin sisältyvä piilevä viiden prosentin arvonlisävero mukaan lukien.

maan ja työllistämään palvelusetelillä. Palveluntuottajan kannalta setelijärjestelmässä yhtenä ongelmana on se, että pelkkä hyväksyntä kunnan palvelusetelipalvelujen tuottajaksi ei välttämättä takaa asiakkaita ja säännöllistä tulovirtaa kuten kunnan tavanomaisessa ostopalvelussa. Silti yritykselle tulee olla koko ajan riittävät valmiudet ja voimavarat kuten ammattitaitoista henkilöstöä. Palvelusetelien seudullisella käyttöönotolla, palveluntuottajien keskinäisellä verkottumisella ja tilausjärjestelmillä voidaan kuitenkin parantaa tilannetta ja edesauttaa markkinoiden kehittymistä. Yksittäisen kunnan maantieteelliset alueelliset rajat voivat muodostua myös suuressa kunnassa liian kapeiksi, kun ajatellaan nykyajan kuntalaisten tarpeita. Kehitys kulkee kohti kuntarajat ylittäviä työssäkäyntialueita, mikä puoltaa yksittäisiä kuntia laajempien palvelusetelijärjestelmien luomista, jotta kuntalaisten tarpeet voidaan tyydyttää aiempaa paremmin. Suurilla järjestämisalueilla yksityisille palvelutuottajille ja etenkin erikoistuneelle palvelutuotannolle saadaan riittävästi kysyntäpohjaa. Esimerkkeinä ovat vammaisten ja muiden erityisryhmien tarvitsemat palvelut. Asiakkaan valinnanvapauden ja palvelusetelien käytön laajentamisen vauhdittamiseksi asiasta kiinnostuneille kunnille voitaisiin antaa valtionosuutena ylimääräinen kannustinraha. Kannustinrahalla toteutettaisiin tarpeelliset suunnitelmat palvelusetelijärjestelmän pohjaksi. Kannustinrahalla voisi edesauttaa seudullisten järjestelmien perustamista. 108 Haja-asutusalueilla kysyntää ja palvelutuottajia voi olla lähtökohtaisesti vähän. Ammatinharjoittajat eivät voi rakentaa liiketoimintaansa sattumanvaraisen asiakaskunnan varaan, sillä pelkkä hyväksyntä kunnan palvelusetelituottajaksi ei vielä takaa asiakkaita. Näissä olosuhteissa olisi perusteltua, että palveluseteleitä voisi käyttää myös kunnan hyväksymän työntekijän palkkaamiseen. 109 Menettely helpottaisi palvelujen järjestämistä silloin, kun kysyntää ja palvelutuottajia on vähän. Tämä menettely on mahdollista KELAn yksityisen hoidon tuella lasten päivähoidossa.

Sairausvakuutuksen hoitokorvaukset Sairausvakuutuslain mukainen hoitokorvausjärjestelmä on ollut Suomessa tärkeä yksityisten terveyspalvelujen käytön rahoittaja ja säilymisen takaaja sen jälkeen, kun maahamme luotiin kansanterveyslailla nykyisen kaltainen perusterveydenhuollon toimintamalli. Sairausvakuutuslain alkuperäisenä tarkoituksena oli myös taata tasa-arvoinen hoitoon pääsy kaikille kansalaisille tulotasosta riippumatta. Korvattaviin palveluihin kuuluvat yksityislääkärin ja hammaslääkärin palkkiot ja yksityislääkärin määräämät tutkimukset yksityisessä tutkimus- ja hoitolaitoksessa. KELAn hoitokorvauksiin oikeuttavat palvelut kustansivat 1,04 miljardia euroa vuonna 2014. Jos kustannuksiin lisätään toimistomaksut ja muut korvauskelvottomat menot, nousivat menot 100 miljoonalla eurolla. Hoitokorvauksia maksettiin vajaat 260 miljoonaa euroa. Yksityislääkärin palkkioista hoitokorvaukset kattoivat runsaan viidenneksen ja hammaslääkärin palkkioista 31 prosenttia, kun kyseessä ovat hoitokorvauksiin oikeuttavat kustannukset. Yksityislääkärin tai hammaslääkärin määräämistä tutkimus- ja hoitopalveluista korvaukset olivat runsas viidennes. 108 109

Mallia kannustinrahalle voidaan saada Ruotsin kunnallisesta kundval-järjestelmästä. Esimerkkinä voidaan mainita vammaisten erityisavustaja.

Maksettujen hoitokorvausten ja hoidon todellisten kustannusten määrän kehitys on erkaantunut toisistaan, mikä johtuu KELAn hoitokorvausten pohjana käytettyjen taksojen jälkeenjääneisyydestä ja hoitokorvausten käyttöalueen kapeudesta. Kehitys on nopeutunut 2010-luvulla, mikä on voinut vähentää yksityislääkärissä käyntejä varsinkin alemmissa tuloluokissa. Tämän tuloksena yksityisten terveyspalvelujen käyttö on keskittynyt keski- ja suurituloisille, jotka rahoittavat terveydenhoitomaksujen omavastuuosuuksia myös yksityisillä sairauskuluvakuutuksilla. KELAn hoitokorvaukset puolustavat paikkaansa, sillä merkittävä osa erikoislääkäripalveluista hankitaan yhä sairausvakuutuslain mukaan korvattavan yksityisen terveydenhuollon puolelta. Esimerkiksi työelämässä olevien työterveyshuolto kattaa lähinnä vain yleisen perussairaanhoidon. KELAn hoitokorvausjärjestelmässä asiakkaan valinnanvapaus on toistaiseksi myös vahvempi kuin kunnallisessa palvelusetelissä, sillä päinvastoin kuin palvelusetelimallissa kansalaiset voivat saada hoitokorvauksia rajoituksetta missä tahansa kotikunnasta riippumatta. 110 EU:n jäsenmaiden terveydenhuoltojärjestelmillä asetut tärkeät tavoitteet, kuten palvelujen laatu, saatavuus ja järjestelmän taloudellinen kestävyys toteutuvat maassamme kuitenkin vaihtelevasti. Yksityistä perusterveydenhuoltoa käyttävillä tai työterveyshuollon piirissä olevilla odotusajat ovat usein lyhyitä ja kohtuullisia samoin kuin etäisyydet hoitopaikkoihin. Arjen tilanne voi olla tyystin erilainen nuorilla, ikääntyneillä, muilla työelämän ulkopuolelle olevilla henkilöillä ja haja-asutusalueella asuvilla, jotka ovat kunnallisten terveysasemapalvelujen varassa. Nykyisen pirstaleisen terveydenhuoltojärjestelmän keskeisenä ongelmana on, että kansanterveyden kannalta tärkeät perusterveydenhuollon palvelut eivät välttämättä kohdennu asiakkaan tai hoidon tarpeen mukaan, mikä on kasvattanut kansalaisten välisiä terveyseroja. 111 Ruotsin mallin mukaisen asiakkaan valintajärjestelmän käyttöönotto verovaroin rahoitetussa perusterveydenhuollossa voisi lisätä kansalaisten välistä tasa-arvoa, parantaa palvelujen laatua ja tarjota aidon valinnanmahdollisuuden ja laadukkaat terveydenhuollon palvelut myös vähävaraisten käyttöön. Markkinamekanismien käyttö ja kilpailu asiakkaista kannustaa palveluntuottajia tehostamaan omaa toimintaansa ja tarjoamaan asiakkaiden ongelmiin parhaat mahdolliset ratkaisut, mikä antaisi impulsseja kotimaisille lääke- ja terveysteknologiatuotteiden valmistajille ja ohjelmointialan yrityksille, jolloin maahamme voisi syntyä kilpailukykyinen korkean teknologian terveysala. Yhtenäinen asiakkaan valinnanvapauteen pohjautuva perusterveydenhuoltojärjestelmä tarjoaisi mahdollisuuden myös monirahoitteisen terveydenhoitojärjestelmän purkamiselle. 112

Kotitalousvähennys Kotitalousvähennyksen tarkoituksena on helpottaa yksilöiden arjen taakkaa ja antaa enemmän aikaa lepoon, harrastuksiin tai työntekoon. Järjestelmä on tuonut osan kotita110

Palvelusetelien käyttöönotto ja käyttöalue riippuvat yksittäisen kunnan päätöksestä. Sinänsä kansalaisten välisiin terveyseroihin terveydenhuoltojärjestelmällä ei voida suoraan vaikuttaa, koska niissä on usein kysymys yksilöiden elintavoista, yleisistä elinolosuhteista ja sosiaalista voimavaroista. 112 KELAn sairausvakuutuslain mukaisia hoitokorvauksia tai työterveydenhuollon korvauksia ei voida kuitenkaan poistaa ennen kuin korvaava järjestelmä on valmiiksi rakennettu. 111

louksissa tehtävästä työstä tuotannollisen toiminnan piiriin, vähentänyt pimeän työn määrää kansantaloudessa ja antanut liiketoimintamahdollisuuksia uudentyyppiselle yritystoiminnalle, jossa enemmistö yrittäjistä on naisia. Kotitalousvähennyksestä on säädetty tuloverolaissa, jonka säännöksiä sovellettiin vakinaistetussa verovähennysjärjestelmässä ensimmäistä kertaa vuoden 2001 verotuksessa. Tilastokeskuksen mukaan kotitalousvähennys oli 325 miljoonaa euroa vuonna 2013. Verovähennyksen saajia oli 379 400 henkilöä. Noin 80 prosenttia verovähennyksestä kertyy asuntojen ja vapaa-ajan asuntojen remonttitöistä. Loppuosa on kotitalous-, hoitoja hoivatöitä. Kotitalousvähennyksen rahallinen arvo kasvoi vähän vuonna 2013, mutta reaalinen määrä oli yhä alhaisempi kuin vuonna 2008. Syynä verovähennyksen pienenemiseen löytyvät verovähennyksen ehtojen heikennyksistä vuonna 2012, mitä sittemmin toteutettu verovähennyksen pieni korotus ei ole korvannut. Verovähennysjärjestelmän ongelmana on se, että eläkeläiset ja muut pienituloiset kotitaloudet eivät pysty käyttämään täysimääräisesti verovähennyksen tarjoamia mahdollisuuksia. Lisäksi puutteena on hoivapalvelujen pieni osuus verovähennyksen määrästä, vaikka palveluille on paljon piilevää kysyntää lapsiperheissä ja vanhustalouksissa, jotka eivät pääse sosiaalikeskusten palvelujen piiriin. Verovähennyksen painopistettä kannattaisi siirtää enemmän kotitalous-, hoiva- ja hoitotyön puolelle, missä tuen yhteiskunnalliset myönteiset ulkoisvaikutukset ovat suurimmat. Tärkeintä olisi palauttaa vuotuisen verovähennyksen enimmäismäärä tai työkorvausosuus kotitalous-, hoiva- ja hoitotöissä takaisin ennen vuotta 2012 vallinnutta 60 prosentin tasoa. Samalla voitaisiin ottaa käyttöön Ruotsin mallin mukainen laskutusjärjestelmä, jossa palveluntuottaja hakee verovähennyksen verohallinnolta palvelunostajan puolesta. Uudistus helpottaisi palvelujen ostamista, tehostaisi verohallinnon toimintaa ja parantaisi viranomaisvalvontaa. Järjestelmässä tiedot liikkuisivat palveluntuottajan, verohallinnon ja palvelunostajan välillä sähköisesti.

Lasten yksityisen hoidon tuki Vuosina 1995-97 toteutettu valtakunnallinen lasten päivähoidon setelikokeilu oli tärkeä virstanpylväs yksityisille lasten päivähoidon tuottajille. Kokeilusta saatujen myönteisten kokemusten pohjalta luotiin pysyvä järjestelmä, kun säädettiin laki lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta. KELAn maksama yksityisen hoidon tuki voidaan rinnastaa implisiittisiin palveluseteleihin, sillä tukirahat maksetaan suoraan lapsen vanhempien valitsemalle yksityiselle päivähoidon tuottajalle, joka voi olla ammattiharjoittaja, yhteisö tai työsuhteinen lasten hoitaja. 113 Yhteensä lasten yksityisen päivähoidon tuella hoidettiin KELAn tilastojen mukaan 17 400 lasta vuonna 2013, mikä oli yli seitsemän prosenttia kaikista päivähoidossa olleista lapsista tuolloin. Yli 60 prosenttia hoitotuen piirissä olleista lapsista hoidettiin yksityisissä päiväkodeissa. Loput olivat perhepäivähoidossa tai heille oli palkattu hoitaja. Yksityisen hoidon tuella hoidettujen lasten määrä lisääntyi vuoteen 2010 saakka, jonka jälkeen hoidossa olevien lasten lukumäärä on hieman vähentynyt, joskin alueelliset ja paikkakuntakohtaiset erot voivat olla suuria. 113

Tukea voivat saada ne vanhemmat, joiden alle kouluikäiset lapset eivät ole kunnallisessa päivähoidossa.

Yksityisen hoitotuen suosio ja laajuus on suorassa suhteessa kuntien maksamien hoitolisien suuruuteen, sillä KELAn maksama lakisääteinen hoitoraha ja –lisä eivät muodosta pieni- ja keskituloisille riittävän suurta rahallista kannustinta yksityisen päivähoidon valitsemiseksi. KELAn tietokannat paljastavat, että kuntakohtaiset hoitolisät ovat keskimäärin jo 58 prosenttia tuen kokonaismäärästä. Kuntalisien vaihteluväli on nollasta lähes 1 200 euroon kuukaudessa, jonka lisäksi kuntalisät vaihtelivat hoitomuodon, lapsen iän ja muiden kuntien asettamien ehtojen mukaan. Yksityisen hoitotuen ohella kunnat hankkivat yksityistä lasten päivähoitoa kilpailuttamalla ja palveluseteleillä. Kuntayhteisöjen talous- ja toimintatilastojen mukaan ostopalvelupaikoilla oli vuoden 2013 lopussa noin 8 570 lasta koko- ja osapäivähoidossa. Palvelusetelipohjaisen toiminnan piirissä lapsia oli Suomen Kuntaliiton kyselyjen mukaan 8 650. Yhteensä yksityisesti hoidettiin 34 000-35 000 lasta, mikä oli 14-15 prosenttia kaikista päivähoidon piireissä olleista lapsista. Kunnan ylläpitämissä päiväkodeissa ja perhepäivähoidossa lapsia oli 203 000 vuonna 2013. Yksityinen päivähoidon tuki, kunnan kilpailuttamat yksityiset ostopalvelut ja palvelusetelit ovat mahdollistaneet yksityisen päivähoidon kasvun ja kehittymisen kunnallisen päivähoidon rinnalla. Lasten vanhemmat kannalta nykytilanne on kuitenkin epätasaarvoinen, sillä pelkkä KELAn lakisääteinen lasten yksityisen hoidon tuki ei ole rahallisesti riittävä kannustin yksityisen päivähoidon valinnalle ilman kunnan päätöksen vallan alaisia kuntalisiä. Sama koskee kunnan päätäntävallassa olevia palveluseteleitä. Alueelliset ja paikkakuntakohtaiset erot voivat olla suuria. Yksi vaihtoehto olisi yhdistää eri rahoitusmuodot ja rakentaa päivähoidon (varhaiskasvatuksen) palvelut yhden yhtenäisen reppurahajärjestelmän pohjalle, missä lasten vanhempien valinnanvapaudella olisi keskeinen asema. Tavoitteina olisivat yleisen tasaarvoisuuden lisääminen varhaiskasvatuksen palveluissa, lainsäädännön yksinkertaistaminen ja hallinnollisten kustannusten pienentäminen. Varhaiskasvatuksessa palvelujen järjestämis-, rahoitus- ja valvontavastuu säilyisi paikallistasolla eli kunnilla, mutta palveluja voidaan järjestää myös seudullisesti.

Lähteitä Mm. Almega: Hemservice, attityder och fakta kring hushållsnära tjänster, Stockholm 2009. Almega: Valfrihet i den kommunala välfärden, Stockholm 2009. Almega: Valfrihet skapar nya världen i välfärden –En kartläggning över kundvalsystem i Sverige, Stockholm 2008. Finanssialan Keskusliitto FK: Tulevaisuuden turvaa vakuuttamalla, 19/04/2014. Finanssialan Keskusliitto FK: Lasten vakuuttaminen, 05/02/2014. Helsingin seudun kauppakamari: Valinnanvapausjärjestelmät Ruotsissa ja Tanskassa, Helsinki 2014. Kansaneläkelaitos: Tilastollinen vuosikirja 2013, Suomen virallinen tilasto, Sosiaaliturva 2014, Helsinki 2014. Lahtinen, Jarkko ja Selkee, Johanna: Varhaiskasvatuksen hallinto, palveluseteli ja kuntalisät 2014, Suomen Kuntaliitto, Helsinki 2014. Lindberg, Marjut: Ruotsi tekee sen toisin, Valinnan vapaus paransi Ruotsissa terveyspalveluja, Kuntalehti 10/2013. Lith, Pekka: Epäterve kilpailu liikenteessä, Tilastonäkemys harmaan talouden painopistealueista, ilmenemismuodoista ja laajuudesta maanteiden tavara- ja henkilöliikenteessä, Suunnittelu- ja tutkimuspalvelut Pekka Lith, Helsinki 2010. Lith, Pekka: Kuntien julkinen ja yksityinen sosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntä sairaanhoitopiireittäin ja maakunnittain 2013, Lith Consulting Group, Helsinki 2015. Lith, Pekka: Kotitalousvähennysjärjestelmä, Muistio kotipalvelualan yrityksistä ja kotitalousvähennysten saajista ja verovähennysjärjestelmän rakenteesta, Suunnittelu- ja tutkimuspalvelut Pekka Lith, Helsinki 2008. Lith, Pekka: Sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinat, Muistio yksityisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvästä piilevästä arvonlisäverosta, Suunnittelu- ja tutkimuspalvelut Pekka Lith, Helsinki 2011. Lith, Pekka: Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut, Raportti yksityisestä palvelutarjonnasta ja yritysten kasvusta sekä julkisista hankinnoista ja toiminnan kehittämisestä sosiaali- ja terveyspalveluissa, Työ- ja elinkeinoministeriö TEM:in raportteja 34/2013, Helsinki 2013.

Lith, Pekka ja Hukkanen, Antti: Sähköisillä palveluilla tehokuutta ja vaikuttavuutta kuntien lapsiperhepalveluihin, Arvio Väestöliiton Vastaamo –hankkeesta, Suunnittelu- ja tutkimuspalvelut Pekka Lith, Helsinki 2010. Mikkonen, Juha: Terveyden tasa-arvon tulevaisuus, Demos Helsinki Associate, Helsinki 2014. Miset Oy: Mikkelin seudun palveluseteliselvitys 2008, Mikkelin seudun elinkeinoyhtiö Miset Oy, Mikkeli 2008. Newsbrokers Oy: Miljardit pyjaman taskussa, Reportaasi vanhuuden hoivatarpeen vapaaehtoisesta omasta rahoittamisesta, Helsinki 2014 Palvelutyönantajat ry: Julkisten palvelujen järjestäminen Ruotsissa, Helsinki 2002. Pekkala, Elise: Hankintojen kilpailuttaminen, Jyväskylä 2007. Pylkkänen, Elina: Kotitalousvähennys, Muistio verotuksen kehittämistyöryhmälle, 13/09/2010, Helsinki 2010. Rintanen, Puromäki ja Heinämäki: Terveyskeskusten avosairaanhoidon järjestelyt Suomessa, kysely terveyskeskuksille keväällä 2013, THL 18/2014, Helsinki 2014. Socialstyrelsen: Kundval inom äldreomsorgen, Stockholm 2007. Socialstyrelsen: Stimulansbidrag LOV, Slutrapport, Stockholm 2010. Sosiaali- ja terveysministeriö: Sairaanhoitovakuutuksen kehittäminen, Sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittämistyöryhmän muistio, STM:n selvityksiä 34/2007, Helsinki 2007. Sosiaali- ja terveysministeriö: Vaihtoehtona palveluseteli, Lahden seudun viiden kunnan palvelusetelikokeilu, Selvityksiä 8/2004, Helsinki 2004. Suomen Lääkäriliitto: Lääkärit Suomessa, Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta 2014, Helsinki 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL: Lasten päivähoito 2009, Tilastoraportti 32/2010, Helsinki 2010. Terveyspalvelualan Liitto ry: Mielipidekysely sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta, elokuu 2008. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos THL: Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2013, THL Terveys 06/2015, Helsinki 2015. Tilastokeskus: Toimialaluokitus Tol 2008, Käsikirjoja 4, Helsinki 2008.

Työ- ja elinkeinoministeriö: Hyvä 2009-2011, Osa II sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinat (toim. Pekka Lith), TEM:n julkaisuja 8/2011, Helsinki 2011. Valtiovarainministeriö: Verotuksen kehittämistyöryhmän loppuraportti, Valtiovarainministeriön julkaisuja 51/2010, Helsinki 2010. Valkama, Pekka: Kilpailuneutraliteetin toteutuminen kuntapalvelujen näennäismarkkinoilla, Akateeminen väitöskirja, Acta Universitatis Tamperensis, 2004 Tampere. Valkama, Pekka: Voucherit vaihtoehtoisena palvelujärjestelmänä –teoreettinen tarkastelu ja käsitteen uudelleenmäärittely, Kunnallisen itsehallinnon renessanssi, Tampereen yliopisto, 2000 Tampere. Valtonen, Kempers ja Karttunen: Supplementary Health Insurance in Finland, Consumer Preferences and Behavior, Kelan tutkimusosasto, Working papers 65/2014, Helsinki 2014. Verohallinto: Kotitalousvähennysjärjestelmä Suomen kansantaloudessa, Selvitys kotitalousvähennyksen alaisten palvelujen tuottajista, käyttäjistä ja järjestelmän kehittämistarpeista, Harmaan talouden selvitysyksikön ilmiöselvitys 14/2011 (toim. Pekka Lith), Helsinki 2011. Volk, Raija ja Laukkanen, Tuula: Palvelusetelin käyttö kunnissa, sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 38/2007, Helsinki 2007.

HELSINGIN SEUDUN KAUPPAKAMARI Kalevankatu 12, 00100 HELSINKI p. 09 228 601 etunimi.sukunimi@chamber.fi kauppakamari@helsinki.chamber.fi www.helsinki.chamber.fi www.kauppakamarikauppa.fi