La Santé Publique Nous sommes dans cet espace dans lequel peut jouer le passage de médecine à la santé publique. Je vous montre le vieux texte de serment d’Hippocrate. Car c’est le texte de base qui va fonder tout ce qu’on ne trouve pas dans l’intention, la législation et dans la réglementation de la plupart des institutions sanitaires et sociales. Autre fois les médecins prononcent un carment, ça se passe au moins dans (l’origine …) cet école Hippocratique dont je vous ai déjà parlé, 4ème siècle avant J-C, île de Cos (petit île en face des cotes turques aujourd’hui, et dans cet école on forme des dissipes qui vont être des médecins et qui prononcent le serment. Sur quoi jurent-ils ? «Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée » tout ça c’est les deux grecs (le panthéon), Esculape le dieu de la médecine, Hygie et Panacée c’est les filles d’Esculape. Et vous verrez que terme Hygie qu’on connaît encore avec hygiène, et Panacée c’est le nom parle quel on désigne depuis toujours le médicament qui soignerait toutes les maladies (un panacée universel). Alors qu’ai ce que jure le nouveau médecin ? « Je jure par tous les dieux et les déesses, que j'accomplirai, selon toutes mes forces et mes capacités, le serment tel qu'il est écrit. » → Il jure d’abor une fidélité à celui qui lui a enseigné la médecine et auquel il va donner le même rang qu’à son père. « Je regarderai comme mon père celui qui m'a enseigné la médecine, et je partagerai avec lui tout ce dont il aura besoin pour vivre. Je regarderai ses enfants comme mes frères. » Donc là nous sommes dans une proposition qui montre la force du lien qui va ce noué entre les médecins. Plus tard il y aura des corporations (des groupes de toute sortes) et on voie des depuis l’antiquité que ce groupe tellement soudé dont les gent disent « les médecins ce tiennent les coudes »par exemple quand il y en a certain qui sont en faute ou des erreurs, ça s’inscrit dans la longue tradition de ce qui vas faire une famille à part. Et si on regarde comme ses frères les enfants de celui qui vous a former, c’est difficile de dire plus clairement que c’est une famille en soit. Vous voyer que la première chaise c’est l’affirmation à une communauté des médecins, il faut savoir en plus que le savoir des médecins (qui est aujourd’hui sur le net) est considéré comme un secret. Un secret qui peut soigner et si on s’en sert male ça peut tuer. C’est également un secret très commercial puisqu’on a une clientèle → « Je prescrirai aux malades le régime qui leur convient, ac autant de savoir et de jugement que je pourrai, et je m'abstiendrai à leur égard de toute intervention malfaisante ou inutile. » La notion de « régime » ce n’est pas simplement le régime alimentaire, c’est beaucoup plus globale : depuis ce qu’ils peuvent prendre pour ce soigner mais les modes de vie, une sorte de prise en charge globale. « Je m'abstiendrai à leur égard de toute intervention malfaisante ou inutile » ça c’est l’élément centrale du serment d’Hypocrite, qu’on a traduit de différentes manières, on a souvent dit par : « primum non nocere »→ « d’abord, ne pas nuire »
Puisque le soignent, celui qui a du pouvoir sur les autres : ce pouvoir il peut l’exercer pour faire du bien, mais il peut c’exercer si il est acheté pour agir contre la personne on peut l’exercer pour le faire délibérément mal ou bien il peut ce triompher et il peut nuire alors qu’il croie qu’il fait du bien. Et sur cette question de l’engagement d’un sermon à ne pas nuire, qd je ferai avec vous sur les questions éthiques et sur le fondement du procès de Nuremberg et qui fait en gros les comités d’éthique aujourd’hui c’est sur la stupéfaction du monde occidentale qd elle s’aperçoit en 1945 que des médecins qui on préannonce de sermon sont servie pour conseiller une politique eugénique ou des politiques génocidaires notamment du régime nazi. Et ça vous allez le voire dans la nouvelle version du sermon d’Hippocrate. Nous sommes toujours 4 siècles avant J-C. →« Je ne conseillerai jamais à personne d'avoir recours au poison ». Là nous somme encore dans le débat d’aujourd’hui sur l’euthanasie. Le médecin ne donnera pas de poisons et ne le conseillera pas. « J’en refusera à ceux qui m'en demanderont. » même si ils souffrent beaucoup et même si ils demandent au médecin de les tuer « Je ne donnerai à aucune femme de remèdes abortifs. » Donc là aussi par sermon ils ne pratiqueront pas l’IVG (comme on dit aujourd’hui), ils ne donneront pas la main au vertement. Vous imaginée le pois de ces textes dans la tradition, pour voire encore aujourd’hui beaucoup des positions transmises comme ça sans les gens en est forcément conscience de génération en générations. →En suite sur la vie du médecin, ai ce que celui qui est médecin peut faire n’importe quoi dans sont existence ? Donc là « Je conserverai ma vie pure et sainte aussi bien que mon art » →« Je ne pratiquerai pas d'opération dont je n'aurai pas l'habitude, mais les laisserai à ceux qui s'en occupent. » une chose qu’on a encore aujourd’hui. Là on s’engage à ne pas faire, alors que le médecin a le doit de faire jusqu'à des périodes très ressentes n’importe quel acte sur un patient du moment qu’il est docteur en médecine. Il ‘s’engage sur l’honneur devant les dieux à ne pas faire ce qu’ils ne savent pas faire. (Alors que là aussi ça peut ce discuter parce que les chirurgiens n’étaient pas des médecins et il y avait des concurrences entre les groupes) →« Lorsque j'irai visiter un malade, je ne penserai qu'à lui être utile, me préservant bien de tout méfait volontaire, et de toute corruption ac les hommes et les femmes. » Donc ça doit ce passer dans un espace (là encore j’emploi plusieurs fois le mot espace), et qui serai à l’abri des tentations interpersonnelles très fortes. Le médecin n’est plus un homme ou une femme (encore qu’à l’époque il n’y avait pas de médecins femmes). C’est un espace asexué idéalement pace qu’évidement ce n’est jamais vrai. Et le vieux texte dit (parce que celui là il est un peut raccourcis) « avec les hommes et les femmes, libres ou esclaves, adulte ou enfant. » → Ensuite le secret, que l’on appel dans notre code à nous le secret professionnel. C’est le code pénal qui porte le secret professionnel même si les gens parlent de secret médical qui est un des 4 figures du secret professionnel. « Tout ce que je verrai ou entendrai dans la société, pdt l'exercice ou même hors de l'exercice de ma profession, et qui ne devra pas être divulgué, je le tiendrai secret, le
regardant comme une chose sacrée. » c’est importent que ce soit sacret parce qu’il y a pas de code, il n’y a pas de lois. Aujourd’hui si quelqu’un, quelque soit le métier, encore plus si il est médecin, fait une violation du secret médicale comme on dit ça tombe sur sous cou de la loi. Donc il y a une loi et une réglementation. Et quand il n’y en a pas, on va invoquer le sacret. Et comme on a juré sur les dieux, ça garanti. → Et on conclusion : « Si je garde ce serment sans l'enfreindre en quoi que ce soit, qu'il me soit accordé de jouir heureusement de la vie et de mon art, et d'être honoré à jms parmi les hommes, si je m’y manque il me parjure qu’il m’arrive tout le contraire » Donc je regarde comme mon père ce lui qui m’enseigne la médecine, Je prescris aux malades le régime adapté, Je fais tout pour ne pas leur nuire, Pas de poison, Pas d’avortement, J’essai d’être aussi clean que je peux du point de vue morale (et à titre personnel), J’évite de commettre des méfaits avec les patients, Le secret de ce qui ce passe dans les mésons. Donc touts ses textes avec touts ces injonctions concernent l’exercice de la médecine au prêt d’une personne ou d’une famille donc un espace privé.
Aujourd’hui, serment d’Hippocrate réactualisé en France par l’ordre des médecins : « Bulletin de l’ordre des médecins n°4 Avril 1996 ». Est-ce que aujourd’hui, nous allons prêter serment sur les Dieux de l’Olympe ? Sans doute pas alors sur quoi on prête serment ? Cette question n’est pas claire car si c’est des gens qui sont religieux peut être, il y a des procédures dans l’espace de la religion, devant des témoins où l’on pourrait s’engager devant eux. Mais là, on est dans un espace qui est pas religieux donc ce que prononce les étudiant au moment où il passe leur thèse qui est une épreuve académique et si le jury l’accorde et vous dit que vous êtes reçu : vous devenez docteur et vous allez prononcer un serment qui n’est pas obligatoire, réglementaire. Si certains refusent, ils peuvent aussi prononcer un autre serment en négociant avec le jury. Quoi qu’il en soit : « au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité ». C’est ce que nous avons aujourd’hui un code de l’honneur et de la probité avec un Code Civil et un Code Pénal, des Codes administratifs… enfin une quantité de Code. Donc on voit bien qu’aujourd’hui encore on jure sur un système de valeurs qui est relatif comme tout système de valeurs. Le Serment est beaucoup plus long qu’autrefois et nous allons voir devant quel ordre le médecin va s’engager. « Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. » Souvenez vous, la première phrase de l’ancien serment était je regarderai comme mon père et mes frères celui qui m’a enseigné la médecine et ceux qu’ils l’ont appris avec moi. Donc on est plus dans le même état d’esprit : ici on promouvoit la santé physique, mental, individuel et social. Ensuite, ce qui nous est dicté de plus en plus aujourd’hui par les codes éthiques, par les droits des patients : « Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. ». Alors sa peut s’entendre de différentes manières : l’autonomie peut désigner par exemple des personnes âgées dépendantes qui disent qu’ils ne veulent pas certaines choses alors que leurs familles les forcent à le faire et exercent une pression sur le médecin, ou les personnes qui ont des anomalies mentales que sais je ? La notion discrimination, on la retrouve dans les règles dans les hôpitaux, vers l’admission vers les soins donc pas de discrimination selon la richesse, selon leur état et selon leur conviction qu’elle soit politique, religieuse, sur les modes de vie et de comportement : le médecin accepte toutes les différences de tout le monde. Ensuite le rôle de protection : le médecin s’engage à protéger et activement c'est-à-dire qu’il faut intervenir et non avoir des ressentiments : « J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. » C’est là que l’on sent entre ces lignes la période depuis le début des années 1970 où a vu l’arrivée de la médecine humanitaire et l’engagement de la pensée médicale sur les luttes sociales, la réduction des inégalités. Là, on va retrouver l’engagement des médecins du coté de la torture, de l’extinction du crime génocidaire et pas seulement dans l’Allemagne Nazi, où y reviendra plus tard lors d’un cours, sa a été une position beaucoup plus large qu’il n’y parait dans beaucoup de pays. « Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. » Le concept même des lois de l’Humanité n’existait pas lors du 5ème siècle avant J-C et n’existait même pas en 1940. Ce concept de lois de l’Humanité et crime contre l’Humanité : c’est le procès de Nuremberg entre 1946, 1947, 1948 lorsque l’on juge ces criminels qui sont bien plus des criminels de guerre car ils ont agi sur des populations qui n’étaient pas armés et dans un contexte hors de la guerre. Cet engagement contre ces crimes, on le retrouve aujourd’hui dans le serment des médecins. 5ème position : on arrive dans l’espace classique du serment avec le rapport avec son patient. Donc on voit que toutes les premières parties, on est du coté de ce que l’on peut appeler de la santé publique c'est-à-dire une position d’intervention, de soutien par rapport aux groupes sociaux. Par rapport aux patients : « J’informerai les patients des décisions envisagés, de leurs raisons et de leurs conséquences. » En 1996, la loi n’existait pas encore : ce sont les lois des années 2000 qui oblige à informer le patient, qu’il y est une signature pour un accord explicite pour des opérations graves. Le patient est appelé « patient éclairé » et qui est responsable. « Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. » D’après le prof, ceux qui ont écrit ce texte avaient l’idée de l’IVG dans la tête où la femme arrive avec l’idée de faire un IVG et elle est tellement retournée par le discours du médecin ou le soignant, qu’elle y renonce. Mais c’est aussi le rapport avec la réanimation avec les patients qui ne veulent pas être sauvé et souhaite pas de soin et qu’on le laisse mourir : « ne me tuer pas mais laissez moi mourir » donc tout sa c’est de respecter les consciences même si ce sont des gens malades et affaiblis et que si on les sauvent, ils nous remercient de les avoir sauver montrant ainsi toute l’ambiguïté de ce qui se passe dans cette situation. Ensuite : « Je donnerai des soins à l’indigent et à quiconque me les demandera » Il faut dire qu’aujourd’hui existe la Sécurité sociale et l’aide sociale et que si ces personnes sont correctement inscrites dans ces dispositifs, le médecin ne soignera sans doute pas gratuitement. Enfin tout cas, il doit donner ses soins à toutes personnes même sans argent
enfin c’est jurer. « Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. ». C’est une notion un peu nouvelle, on ne sait pas exactement ce que les rédacteurs avaient dans la tête mais on peut comprendre ce qu’est la soif du gain et la recherche de la gloire peut être que les médecins universitaires qui, pour être célèbre du point de vue de la recherche, vont soit négliger des patients soit proposer des techniques très incertaines pour voir si elle marche et obtenir de la gloire. « Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. » C’est une notion classique (donc l’idée du secret professionnelle.) « Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs ». Donc là aussi c’est la même notion en un peu plus soft. Ensuite la question de la prolongation de la vie que l’on appelle depuis quelque temps l’acharnement thérapeutique : « Je ferai tout pour soulager les souffrances ». Cette notion n’était pas simple car la France est l’un des pays comme la plupart des pays latins, où on a attendu extrêmement tard avant de donner des antalgiques. Les pays anglo-saxons, depuis le milieu du 19ème siècle, chaque fois il utilisait un antalgique même pour arracher une dent pour éviter que les patients ne souffrent trop. Dans les pays latins, il fallait attendre les années 60 voir 70 pour que l’on admette qu’il relevait du pouvoir du médecin de trouver tout les moyens pour calmer la douleur et même la douleur des actes médicaux et notamment on commence à enseigner les questions de la douleur et la prise en charge de la douleur dans les études chose qui n’était pas faite jusqu’à cette période. « Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. » Vous imaginez toutes les questions, discussions sur les questions de l’implication des médecins dans l’accompagnement du mourant : si on mets un peu plus d’un produit ou un peu moins comme par exemple certains produits calmant la douleur, si on augmente la dose, on peut les faire mourir. Donc c’est évidemment c’est toute la limite délicate depuis des années où on se demande si est ce qu’il faut la laisser sur la conscience des médecins, ou la légiférer… « Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission » Cela peut s’entendre de différentes manières : l’indépendance de prescrire tout les médicaments qui me paraissent bien même si ils sont pas remboursés par la Sécurité sociale, sa peut être si je suis un médecin salarié et que mon employeur m’oblige à agir de tel ou tel manière, je vais rester indépendant mais si je suis un médecin salarié comme dans l’armée ou dans les prisons et qu’il me dit celui-ci il faut pas le soigner et je le fais contre mon employeur je vais prendre des risques. Evidemment, le médecin va prendre des risques si il n’ose pas le faire pour pas aller à son encontre ou alors être complice de maltraitance si il écoute son employeur. « Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. » Alors là je ne sais pas si les personnes en n’ont conscience lorsqu’elle disent sa, cela veut dire que concrètement, comme autrefois, je m’engage à ne pas faire ce que je sais pas faire et en plus aujourd’hui la loi y veille c'est-à-dire que si un médecin fait quelque chose qu’il n’est pas habilité à faire sera sévèrement condamné beaucoup plus qu’avant et notamment il jure à continuer à faire de la formation professionnelle continue en disant : « Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés » c'est-à-dire « je m’engage à perfectionner mes compétences ».
« J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité ». C’est ce qui reste de la grande affirmation de la solidarité médicale et de la famille médicale comme autrefois : « que mes hommes et mes confrères m’apportent leur estime si je suis fidèle à mes promesses et que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque. » Voilà ce que donne l’évolution sur 25 siècles de l’engagement des médecins. Cette réflexion est demandée à des étudiants en licence ou master SSS, car qd on est ds une maison de retraite ou ds un hôpital ou ds un établissement qui est ds le sanitaire et social, on s’attend à ce qu’il y ait le secret, à ce que les gens ne soient pas maltraités, à ce qu’ils soient acceptés quels que soient leur pb même s’ils pas beaux, pauvres ou riches ou même s’ils ne parlent pas la même langue. C’est dc le fondement de ce que va faire cette éthique.