Primer Caso clinico de EINA II by Christian Marlon Contreras Enriquez

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA EINA II

Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

Paciente: Christopher Arian Olaza Enrriquez. 8 años Operador: Christian Contreras Enriquez. 09050060 Tutor: Dra. Juana Rosa Bustos.

Turno: Lunes2 – 6 pm.

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ANAMNESIS

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A. ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1. FILIACIÓN Nombre del Paciente Apelativo Fecha de Nacimiento Edad Sexo Lugar de nacimiento N.° de hermanos Grado de instrucción Domicilio Distrito Teléfono Persona responsable Parentesco Teléfono

             

: Christopher Arian Olaza Enrriquez : “Zambito” : 10de marzo del 2004 : 8 años2 meses : Masculino : Callao :1 : 3º de Primaria : Mz: E4 Lt: 12 Urb. Bocanegra : Callao : 015721711 : Karol Enrriquez Miranda. : Mamá : 945765712

MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente)

El motivo por el cual el paciente acude a consulta según la madre es: ¨Mi hijito tiene huecos grandes en sus muelitas, otros tienen manchitas negras y sus dientecitos de adelante le están saliendo chuequitos¨

MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)

Paciente de 8 años de edad, de sexo masculino es llevado a consulta por su madre, la cual refiere que su menor hijo presenta cavitaciones y pigmentaciones negras en dientes deciduos y permanentes, que fueron vistos hace meses por ella misma debido a quejas de dolor referidos por su menor hijo; presenta los dientes del sector anterior en malposición.

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3. EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD 3.1

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Algún miembro de la familia sufre o sufrió de:        

(NO) (NO) (SI) (SI) (NO) (NO) (NO) (NO)

Corazón Hepatitis Cáncer pulmonar y cerebral (Abuelo) Tuberculosis Asma HIV Epilepsia Otra enfermedad

3.2

ANTECEDENTES DEL NIÑO

Tipo de paciente:

Niño

PRENATALES

3.2.1           

Prenatales

Edad de la madre en la gestación: 21 años (SI) Tomó vitaminas (SI) Tomó calcio (SI) Tomó ácido fólico (SI) Tomó fierro: (NO) Tomó antibióticos (NO) Tomo otra medicación (NO) Traumatismo físico (NO) Rubéola (NO) ETS (NO) Otros

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TRANSNATALES

3.2.2           

Natales (Del parto)

(NO) Eutósico (NO) Distósico (NO) Prematuro (NO) A término (NO) Post-término (NO) Parto Normal (SI) Cesárea (SI) Programado (NO) Otras complicaciones del parto (NO) Presentó alguna anomalía al nacer APGAR: Desconoce (la madre)

POSTNATALES

3.2.3

Postnatales

Alimentación:  

    

Lactancia materna: Diurna y Nocturna Tipo de Lactancia - Maternal: Desde 0 mes hasta 12 meses. - Artificial: Desde 8 meses hasta 2 años. - Mixta (Maternal y artificial): Desde los 8 meses hasta 18 meses. ¿Usó endulzante?: Azúcar (03 cdas.) Alimentación mixta: Prefiere alimentos sólidos. (SI) Mastica bien. (NO) Ingiere alimentos licuados. (SI) Necesita agua para pasar los alimentos.

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3.2.4

Enfermedades de la infancia

(SI) Respiratorias (NO) Fiebre reumática (SI) Anemia, recibiendo como tratamiento: Dieta especializada (NO) Cardiacas (NO) Dermatológicas (NO) Alergias (NO) Convulsiones (NO) Hematológicos (SI) Virales (NO) Otras enfermedades (NO) ¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad?  (SI) ¿Ha sido hospitalizado alguna vez? Por 2 semanas debido a un Traumatismo encefalocraneano. (SI) Tratamientos especializados. Psicológico  (SI)Vacunas completas           

3.3

TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la Clínica Odontológica:  El niño se muestra ansioso por saber qué es lo que va a suceder. Sin embargo se muestra muy receptivo, colaborador y obediente.  No manifiesta temor alguno y sigue las instrucciones dadas por el operador.  

Del niño: - Colaborador, extrovertido. De los padres: - Determinan límites.

Técnicas de manejo de conducta utilizada en la clínica odontológica Modelamiento, Reforzamiento.

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3.4 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES       

3.4.1

(SI) De caries (SI) De exodoncias (NO) Traumatismos (SI) Otros: Pulpotomías, profilaxis (SI) Anestesia local (SI) Usó flúor (Acidulado) Observaciones: Ninguna.

HÁBITOS

a) Hábitos de higiene oral     

Se cepilla los dientes: SI ¿Cuántas veces al día se cepilla?2 Con pasta dental: SI Supervisado al cepillarse: NO Usa enjuagatorios : NO

b) Hábitos nocivos          

(NO) Respiración mixta (NO) Interpone la lengua (NO) Rechinan los dientes (SI) Succión labial (NO) Succión digital (NO) Queilofagia (NO) Onicofagia (NO) ¿Usó chupón? (NO) Otro Inicio, frecuencia, duración e intensidad: Desde que le erupcionaron los incisivos centrales superiores, algunas veces, por algunos minutos y de manera moderada.

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de sexo masculino, de 8 años de edad, acude a consulta debido a que su madre refiere que tiene huequitos grandes en sus muelas y manchas negritas en los demás dientes; también agrega que le están saliendo “chuecos” sus dientes de adelante. Presenta antecedentes patológicos familiares de sistémica TBC (Madre). La madre tomó vitaminas, Ca, Fe en su estadio prenatal. Nacimiento por cesárea, programado y a post-termino. El paciente fue internado en hospital por 2 semanas debido a un traumatismo encéfalocraneano. El paciente posee comportamiento colaborador que ha recibido tratamientos odontológicos de curaciones, exodoncias, pulpotomías, aplicaciones de anestesia local y flúor acidulado. La madre refiere que tiene hábitos nocivos de succión labial desde la erupción de sus incisivos.

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EXAMEN CLINICO

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B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA ABEG, ABEN, ABEH 

Peso

: 31 kg



Talla

: 1.27 m



F.C.

: 84 x minuto



F.R.

: 18 x minuto



Piel y anexos : Tez morena, hidratada, piel con elasticidad, cabello ondeado sedoso, adecuadamente implantado, de color negro.



Tejido Celular Subcutáneo:

Moderado, debidamente distribuido.



Locomoción: Presenta coordinación de movimientos en su extremidades.

2. EXTRAORAL 

Cráneo

: Braquicéfalo



Cara

: Mesofacial



Perfil (A-P)

: Convexo



Facies

: Simétrico



Respiración

: Mixta



Ganglios

: Conservados



ATM

: Apertura normal sin ruidos

3. INTRAORAL 

Labios

: De volumen normal, poseen competencia normal.



Carrillos

: Distensibles, línea alba conservada, color rosado coral.



Frenillos

: Bien insertados, de altura normal.



Paladar duro : Color rosa pálido, rugas palatinas y papila incisal conservadas, de altura normal.



Paladar blando: de buena movilidad. Úvula única y conservada.



Orofaringe

: Conservada, eritematosa, pilares anteriores conservados.



Lengua

: Normogloso, presencia de saburra a nivel de mitad

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posterior, buena movilidad. 

Piso de boca : Depresible, adecuadamente irrigado, frenillo lingual de inserción baja, carúnculas permeables.



Encía libre

: Con ligera inflamación, de textura lisa.



Encía adherida: Presencia de pigmentaciones melánicas.



Saliva

: Fluida, abundante y serosa.

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ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA Arcada Superior

Diente 16 : Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, de tamaño mediano, de forma cuadrangular. Alineado correcto al arco dentario. Presenta lesiones cavitadas en surcos mesial y distal de cara oclusal, reblandecida y sin dolor a la exploración. Diente 55: Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso, de tamaño mediano, de forma cuadrangular. Alineado correcto al arco dentario. Presenta facetas de desgaste en cara oclusal. Presenta manchas blancas brillantes en puntas de cúspides. Diente 14 : Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, de tamaño mediano, de forma romboidal. Presenta manchas blancas brillantes en puntas de cúspides. Alineado correcto al arco dentario. Diente53 :

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, forma romboidal, alineado correcto al arco dentario. Presencia de manchas marrones oscuras en cara palatina.

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Diente52 :

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, de forma rectangular. Manchas marrones pequeñas en cara palatina. Pieza con notoria movilidad dentaria.

Diente 11:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, tamaño grande y forma rectangular. Presencia de surcos profundos en cara palatina. Presencia de manchas blancas brillantes en cara vestibular, tanto en borde como en ángulos incisales. Pieza a mitad de su proceso de erupción.

Diente21:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, tamaño grande y forma rectangular. Presencia de surcos profundos en cara palatina. Presencia de manchas blancas brillantes tanto en borde como en ángulos incisales. Pieza en término de erupción.

Diente 22 :

Anatomía con poca posibilidad de análisis, de color blanco lechoso, forma rectangular. Pieza en reciente erupción.

Diente 63:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, tamaño mediano y forma romboidal, alineada a la arcada. Presenta manchitas de color marrón en cara vestibular y palatino.

Diente 64:

Presenta anatomía alterada, de color blanco amarillento, tamaño mediano y forma romboidal, alineado correcto al arco dentario. Presenta manchas marrones oscuras en cara vestibular y zonas interproximales. Fosas mesial y distal socavadas pero parte de ellas obturadas con cemento provisional.

Diente 65:

Presenta anatomía alterada, de color blanco amarillento, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto al arco dentario, con presencia de manchas marrones en caras vestibular y palatina, y material de obturación provisional en fosa distal de cara oclusal.

Diente 26:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco amarillento, forma cuadrangular y tamaño grande, alineado correcto al arco dentario. Presenta lesiones cavitadas en surcos mesial y distal de cara oclusal, reblandecida y sin dolor a la exploración.

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Arcada Inferior Diente36:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco amarillento, forma cuadrangular y tamaño grande, alineado correcto a la arcada. Presencia de material de obturación en fosa central de cara oclusal. Presencia de manchas marrones con ligera cavitación en surcos secundarios de cara oclusal.

Diente 75:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia de material de obturación ionomérico en casi toda la superficie oclusal. Lesiones cavitadas recidivantes alrededor del material, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración.

Diente 74:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia de material de obturación ionomérico en fosa y cara distal del diente. Presencia de mancha marrón en fosa mesial, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración.

Diente 73:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, tamaño pequeño y forma romboidal, alineado a la arcada dentaria. Presenta pigmentaciones marrones en cara vestibular.

Diente 32:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, forma cuadrangular y tamaño normal, presenta ligera giroversión hacia distal. Presencia de mancha blanca brillante en ángulo mesioincisal. Pieza a mitad de su proceso eruptivo.

Diente 31 :

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, forma triangular y tamaño normal. Presencia de manchas blancas brillantes en borde incisal.

Diente 41:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, forma triangular y tamaño normal. Presencia de manchas blancas brillantes en borde incisal.

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Diente 42:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, forma cuadrangular y tamaño normal, presenta ligera giroversión hacia mesial. Presencia de manchas blancas brillantes en borde incisal. Pieza a mitad de su proceso eruptivo.

Diente 83:

Presenta anatomía conservada, de color blanco lechoso, de tamaño pequeño y forma romboidal. Presenta manchas blancas en cúspide y en vertientes mesial y distal. Presenta pigmentaciones marrones en cara vestibular.

Diente 84:

Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso oscuro, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia de material de obturación ionomérico en fosa distal. Presencia de lesión cavitada en zona interproximal mesial.

Diente 85: Presenta anatomía no conservada, de color blanco lechoso, de forma cuadrangular y tamaño mediano, alineado correcto a la arcada. Presencia de material de obturación ionomérico en borde mesial; material provisional en fosa central y amplia lesión cavitada en borde distal de cara oclusal, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración. Diente 46:

Presenta anatomía conservada, de color blanco amarillento, de forma cuadrangular y tamaño grande, alineado correcto a la arcada. Presencia de lesiones cavitadas en surcos de cara oclusal, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración. Presencia de manchas blanquecinas en puntas de cúspides.

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Índice de higiene Oral (Greene y Vermillion)

SUPERIOR I

16 3

11 3

INFERIOR I

12/6=2

26 36 31 46 3 1 1 1 4 Índice de Higiene Oral: 2 Malo (X)

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS

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ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

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ARCADA SUPERIOR E INFERIOR

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I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL

Over bite: 15% PLANO SAGITAL

Over jet:

2 mm

Relación molar ANGLE: Derecha

Clase I

Clase II

Clase III

Izquierda

Clase I

Clase II

Clase III

Relación canina: Derecha:

Clase I

Izquierda:

Clase I

Plano de oclusión: Derecha

Izquierda

( ) Normal

(X) Normal

(X) Irregular

( ) Irregular

PLANO TRANSVERSAL Línea media: ( X ) Coincidente

( ) desv. Der.------mm

( ) desv. Izq.------mm

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II- VISTA OCLUSAL SUPERIOR

INFERIOR

FORMA DE ARCO

(X ) Ovoidea

( ) Ovoidea

( ) Triangular

( ) Cuadrática

(X) Cuadrática

FORMA DEL PALADAR

INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL

( )Profundo

(X ) Normal

( X )Mediano

( ) Corto

( )Plano INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial

INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial

( )alto

( X )medio

( ) bajo

Laterales

( )alto

( )medio

( )bajo

(X)no registrable

( X )no registrable

TRASTORNOS DE DESARROLLO

Pigmentación prematura generalizada de

sus piezas dentarias.

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FACETAS DE DESGASTE

Piezas: Ninguna

GIROVERSIONES

Distoversión. pzas.

Distoversión.

Mesioversión pzas. 11, 21, 22

Mesioversión pzas.

Palatoversión pzas.

Linguoversión pzas.

Vestibuloversión pzas.

Supraversión pzas.

Infraversión pzas. 14

Infraversión pzas.

Combinaciones

SUPERIOR

pzas. 32, 42

INFERIOR

DIASTEMAS

SI ( )

NO ( X)

NO ( X )

APIÑAMIENTO

SI ( )

SI ( X )

NO (X )

NO ( )

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III.- Interpretación y resumen Paciente de género masculino de 8 años 2 meses; que según el análisis de modelos articulados presenta un overbite del 15%, con excepción de la pieza 51 que no registra overbite porque está recién erupcionada. La relación molar tanto del lado derecho como del lado izquierdo son de Clase I; en cuanto a la relación canina, tanto en el lado derecho como en el izquierdo son de Clase I. En el plano sagital, presenta una línea media centrada, coincidente; y en el plano transversal, un overjet de 2 mm, con excepción a nivel de pzas. 52, 51, 62. Presenta un plano oclusal irregular en el lado derecho. En una vista oclusal, la forma de la arcada superior es ovalada y de la arcada inferior es cuadrada. Tiene un paladar duro de altura media; en cuanto a la inserción de frenillos, en la arcada superior el frenillo labial es de inserción media y los laterales no son registrables. En la arcada inferior el frenillo labial es de inserción media y los frenillos laterales no son registrables. El paciente presenta trastornos del desarrollo en las arcadas superior e inferior, en las cuales presenta pigmentaciones marrones en superficies linguales y palatinas del esmalte. No presenta facetas de desgaste. La paciente presenta distoversiones en pzas. 32, 42; mesioversiones en pzas. 11, 21, 22 e infraversión en pza. 14. No presenta diastemas en ambas arcadas, pero si apiñamiento anterior en arcada inferior.

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ANALISIS RADIOGRÁFICO RADIOGRAFIAS PERIAPICALES Descripción:

Pza. 16: Sin aparente lesión. Pza.

55:

IRO

compatible

dentro

con

material

cámara de

pulpar

obturación

provisional. Reabsorción fisiológica de 1/4 apical de la raíz. Pza. 14: Sin aparente lesión. En inicio de desarrollo radicular.

Pza. 26: Sin aparente lesión. Pza. 65: IRO en fosa distal compatible con material

obturación

definitivo.

IRL

oclusomesial compatible con lesión cariosa, con compromiso pulpar. Reabsorción fisiológica de ¼ apical de la raíz. Pza. 64: IRL oclusodistal compatible con lesión cariosa, con compromiso pulpar. Reabsorción fisiológica de 1/4 apical de raíz.

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Pza. 36: Sin aparente lesión. Pza. 75: IRO oclusal compatible con material de obturación. Reabsorción fisiológica de 1/3 de la raíz. Pza. 14: IRL distoclusal compatible con caries dental con compromiso pulpar. Reabsorción fisiológica de 1/3 de la raíz.

Pza. 46: Sin aparente lesión. Pza. 85: IRL oclusal compatible con caries dental. Presenta

amplia

destrucción

coronal.

Reabsorción fisiológica de 1/3 de la raíz. Pza. 84: IRO distoclusal compatible con material de restauración. IRL mesial compatible con caries dental. Reabsorción fisiológica de 2/3 de la raíz.

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RADIOGRAFIA PANORÁMICA

 Región Nasomaxilar: No presenta ninguna alteración: Senos maxilares de limitación y contenido normales; Cornetes, de forma conservada; Tabique nasal sin desviaciones ni fracturas; Paladar duro sin interrupciones.  Región Mandibular: No presenta alteración alguna. Cortical basal de grosor normal y continua; Cuerpo y rama mandibular no presentan fisuras, patologías; Ángulo goniano no presenta alteración.  Región de ATM: Cóndilo no presenta alteraciones ni patologías, de forma ovalada; Apófisis coronoides de constitución normal.  Región dentaria:12 temporales y 28 permanentes Estadio de Nolla 6: pzas. 17, 15, 13, 23, 24, 25, 27, 34 y 44. Estadio de Nolla 7: pzas. 14, 12, 22, 37, 35, 33, 43, 45, 47. Estadio de Nolla 8: pzas. 11, 21, 32 y 42. Estadio de Nolla 9: pzas. 16, 26, 36, 31, 41, 46.

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FOTOGRAFIAS EXTRAORALES

ANALISIS DE VISTA FRONTAL



Paciente normocéfalo.



El paciente es mesocéfalo en relación al tamaño del cráneo en el cuerpo.



El paciente es mesoprosopro, de tez trigueña.



Cabello liso de color castaño.



Labios normales.



Cejas simétricas.



Narinas con desarrollo normal.



Presenta perfil convexo.



Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara.

ANALISIS DE LA LINEA MEDIA El paciente presenta simetría en ambas mitades faciales.

ANALISIS DE LOS TRES TERCIOS Se observa que el tercio inferior se encuentra ligeramente aumentado en relación a tercio medio; obteniéndose como porcentajes respectivamente: 26.8%, 35% y 38%.

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ANALISIS DE VISTA FRONTAL

26.8 %

35 %

38.2 %

15.5%

21.1%

29.6%

21.1%

12.7%

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Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

ANÁLISIS DE PERFIL  Perfil convexo.  Frente de extensión normal.  Pestañas de longitud larga y curvadas.  Pabellón auricular se extiende longitudinalmente (a nivel de línea pupilar media hasta comisura labial).  Labio superior se encuentra levemente adelantado en relación al labio inferior.  Cuello corto cilíndrico.

ANALISIS DE LOS TRES TERCIOS Se observa que no hay simetría entre los tres tercios superior, medio e inferior; encontrándose valores de porcentaje respectivamente: 26,8%, 35% y 38.2%.

ANALISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES Se observó una asimetría entre estos sectores, evidenciándose que ligeramente el tercio inferior esta aumentado con respecto al tercio medio.

ANALISIS DEL TERCIO INFERIOR Se observa que la distancia del punto subnasal a estomion posee un porcentaje de 34.5%; y de estomion a mentoniano un porcentaje de 65.5%, en lo que se establece una proporción adecuada de 1:2 aproximadamente. Además, el paciente presenta un perfil de tercio inferior convexo.

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26.8%

35% 34.5%

38.2% 65.5%

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

LIMITES:  Anterior: Fondo de surco vestibular.  Posterior: Cara distal de las primeras molares permanentes. FORMA DE ARCADA: Hiperbólico y simétrico. PALADAR DURO: Color rosa pálido, rafe medio centrado, arrugas palatinas notorias y conservadas, de altura normal. DIENTES: 06dientes temporales y 06 dientes permanentes. - Presencia de pequeñas pigmentaciones marrones en superficies vestibulares, linguales y oclusales de pzas. 55, 53, 52, 63, 64, 65. - Presencia de fosas y fisuras cavitadas, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración, a nivel oclusal en pzas. 16, 26. - Presencia de cavitaciones moderadas, de color marrón que contienen material de obturación provisional en fosas mesiales y distales de pzas. 55, 64, 65.

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Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

LIMITES:

 Anterior: fondo de surco vestibular.  Posterior: Cara distal de las primeras molares permanentes. FORMA DE ARCADA: Cuadrada. PISO DE BOCA: Buena irrigación, húmedo, color rosado coral, frenillo lingual de

inserción baja, carúnculas permeables y conservadas. DIENTES: 06 dientes temporales y 06 dientes permanentes.

- Presencia de giroversión en pzas. 32 y 42. - Presencia de pequeñas cavitaciones en surcos oclusales, de consistencia reblandecida, sin dolor a la exploración, en pzas. 36, 46. - Presencia de cavitaciones moderadas, de color marrón, que contienen material de obturación provisional en fosas centrales de pzas. 36, 84, 85. - Presencia de material de obturación ionomérico, a nivel de cara oclusal, en pzas. 75, 74.

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Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

FOTOGRAFIA EN MIC

ANALISIS FRONTAL CON DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN LIMITES:  Superior: fondo de surco vestibular  Inferior : fondo de surco vestibular TEJIDOS BLANDOS:  Encías: Presenta pigmentaciones melánicas, ligeramente inflamadas en sector anterior.  Frenillos labiales superiores de inserción media a nivel de las piezas.11 y 21.  Frenillos labiales inferiores de inserción media a nivel de las piezas 31y 41. TEJIDOS DUROS:  Caries dental en zona oclusal de dientes posteriores.  Pequeñas pigmentaciones en caras vestibulares de caninos y dientes posteriores. Línea media conservada.

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Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

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Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

FICHA DIETETICA ANALISIS DIETÉTICO

Alimentos

1 Día

2º Día

3º Día

4º Día

1 Taza de leche con 2 1 Taza de leche con 2 1 Taza de chocolatada 1 Taza de leche con 2 cdtas. de azúcar. cdtas. de azúcar. con azúcar. cdtas. de azúcar. Desayuno 7:30 a.m. Extras 11:20a.m.

2 Panes con huevo.

2 Panes mantequilla.

con 1Pan con jamonada.

1 Pan con mantequilla.

1 Tomatodo de agua 1 Tomatodo de agua 1 Tomatodo de agua 1 Botellita de yogur. de Manzanilla con de Manzanilla con de Hierbaluisa con azúcar. azúcar. 1 Paquete de galleta azúcar. salada. 1 Pan con huevo. 1 Paquete de galletas 1 Mandarina. saladas. 1 Mandarina. 1 Mandarina. 1 Granadilla.

Almuerzo 1:15 p.m.

Arroz con picante de carne.

Estofado de pollo con arroz.

Arroz con guiso de pollo.

Arroz con escabeche de pollo.

Extras 4:00 p.m.

1 Jugo de naranja.

1 Paquete de galleta salada.

1 Vaso de limonada con azúcar.

1 Vaso de limonada con dos cdtas. de azúcar.

Cena 7:00 p.m.

Extras 8:00 p.m.

Arroz con picante de Estofado de pollo con Arroz con carne. arroz. pollo. 1 Taza de leche con 2 1 Taza de leche con 2 cdtas. de azúcar. cdtas. de azúcar.

guiso

de Papa a la huancaína.

1 Taza de Manzanilla 1 Vaso de gaseosa. con azúcar.

Fecha de entrega: 08 de mayo del 2012 Fecha de devolución: 11 de mayo del 2012

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1º Día

2º Día

3º Día

4º Día

-------------------

1 Paquete de galleta salada.

Forma

Sólidos

Líquidos

Total

----------------

1Taza de leche con 2 cdtas. de azúcar.

1 Paquete de galletas saladas. 1 Paquete de galleta salada.

1Taza de leche con 2 cdtas. de azúcar.

1Tomatodo de agua 1Tomatodo de agua de de Manzanilla con Manzanilla con azúcar. azúcar. 1 Taza de leche con 2 1 Taza de leche con 2 cdtas. de azúcar. cdtas. de azúcar.

1Taza de chocolatada con azúcar. 1 Taza de leche con 2 1 Taza de Manzanilla cdtas. de azúcar. con azúcar. 1 Vaso de limonada 1 Vaso de limonada con dos cdtas. de azúcar. con azúcar. 1 Tomatodo de agua 1 Vaso de gaseosa. de Hierbaluisa con azúcar.

exposiciones

Promedio de exposiciones totales: 4

Riesgo: ALTO

Nota: La mayoría de las exposiciones se dan en momentos de tiempos distintos, con un rango considerable de más de 25 minutos entre comida y comida.

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CONSEJO DIETÉTICO Se le aconseja a la madre, que debería someter a su niño como máximo a tres exposiciones de azúcares al día, pero éstas solamente deben limitarse a las comidas principales; por lo tanto, al niño se le debe modificar su ritmo y forma de alimentación para prevenir la caries y la enfermedad periodontal. -

Dado que el niño ingiere azúcares extrínsecos en las bebidas sumadas a las galletas y golosinas, se recomienda controlar el número de cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.

Es imprescindible recomendar que después de cada comida el niño se cepille los dientes, esto debe realizarse de manera suave pero meticulosa.

Se debe tener en consideración el consumo de golosinas, galletas y otras sustancias cariogénicas, ya que considerándose factores cariogénicos, predisponen al niño a que aqueje dicha enfermedad; por lo tanto, se recomienda orientar al niño que este tipo de consumo causa la famosa “picadura de los dientecitos”.

Entonces:

Habiéndose

analizado

los

hábitos

alimenticios

Christopher, de 8 años de edad, sugerimos disminuir el consumo de golosinas, galletas y azúcar en las bebidas, reemplazándolos por otros elementos como frutas, verduras u otro tipo de edulcorante natural, con el objetivo de disminuir aún más la posible exposición a la caries dental.

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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR : INDICE DE ORAL

= 2

------------------

MALO

FACTOR : ODONTOGRAMA

= 9 CARIES ----------- ALTO

FACTOR : FICHA DIETETICA

R.E

4 ---------------------- ALTO

ALTO

CONCLUSIÓN: El paciente presenta todos los factores con índice ALTO de riesgo estomatológico.

RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

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DIAGNOSTICO

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I. DIAGNÓSTICO GENERAL Paciente de sexo masculino de 8 años, que está sujeto a lesiones cariosas y tratamientos pulpares. Se encuentra con aparente buen estado de salud sistémico y mental.

II. DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO 1. RIESGO ESTOMATOLÓGICO

a. Primer factor EXPERIENCIA DE CARIES = 9 lesiones cariosasAlto b. Segundo factor IHO = 2 Alto c. Tercer factor ANÁLISIS DIETÉTICO

= 4 exposiciones diarias Alto

R. E.: Alto 2. TEJIDOS BLANDOS: Presenta gingivitis marginal leve generalizada. 3. TEJIDOS DUROS a. Anomalías de tamaño, forma, estructura, número Presenta dientes temporales con pigmentaciones marrones oscuras en esmalte. b. Fosas y fisuras profundas Piezas: 11 y 21. c. Caries dental 

Lesión cariosa reversible: No presenta



Lesión cariosa irreversible: Superficial:  Pza. 16 (O)  Pza. 26 (O)  Pza. 36 (O)  Pza. 46 (O) Moderada:  Pza. 53 (Distal)

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Pulpitis irreversible:  Pza. 64  Pza. 74  Pza. 85 Periodontitis apical crónica  Pza. 55  Pza. 65  Pza. 75  Pza. 84

El paciente es colaborador y receptivo;

sin embargo, presenta un Riesgo

Estomatológico Alto. No obstante, tanto el paciente como sus padres están conscientes de la importancia de la salud oral y están dispuestos a colaborar con el tratamiento que se le va a realizar. Por lo tanto, su pronóstico es reservado.

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PLAN DE TRATAMIENTO

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Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO  Toma de IHO  Profilaxis 2. FASE PREVENTIVA a. Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene y la dieta. - Motivación y Educación. IHO b. Fisioterapia oral: - Técnica de cepillado e hilo dental. - Profilaxis c. Asesoramiento dietético: - Realizar análisis y consejo dietético. d. Aplicación de barniz fluorado en todos los dientes, al inicio y al final del tratamiento. e. Aplicación de sellantes: - No invasivo pzas.11 y 21. - Invasivo pzas. 16 y 46. 3. FASE CORRECTIVA a) Restauración con resina: Pzas: 26 (O), 36 (O) y 53(M). b) Pulpectomías en dientes deciduos 55, 64, 65, 74, 75, 84 y 85. 4. FASE PROTÉSICA a) Incrustación de resina en pzas 55 y 74. b) Coronas de acero en pzas. 64, 65, 75, 84 y 85. 5. CONTROL PERIÓDICO Y EVOLUCIÓN  Control periódico cada 2 meses.  FNa 0.05% colutorios.

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PROGRAMACION DE CITAS 1ª CITA:  Inicio de llenado de Historia clínica.  Índice de placa porcentual de O’Leary. 2ª CITA:  Entrega de ficha dietética.  Toma de impresiones y confección de modelos.  Término de llenado de Historia clínica. 3ª CITA:  Toma de fotos intraorales y extraorales.  Inicio de Fisioterapia: Educación.  Índice de placa porcentual de O’Leary. 4ª CITA:  Continuación de Fisioterapia: Motivación, Técnica de cepillado.  Fisioterapia: Profilaxis  Aplicación de barniz fluorado en todas las piezas. 5ª CITA:  Colocación de sellantes no invasivos en pzas. 11 y 21.  Colocación de sellantes invasivos en pzas. 16 y 46. 6ª CITA:  Restauración con resina simple en pzas. 26 (O), 36 (O) y 53 (M).  Índice de placa porcentual de O’Leary. 7ª CITA:  Pulpectomías pzas. 54, 64 y 65.

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Paciente: Christopher Olaza Enrriquez Edad: 8 años 2 meses Operador: Christian Contreras E. Fecha: 08 de mayo del 2012

8ª CITA:  Pulpectomías pzas. 74, 75 y 84. 9ª CITA:  Pulpectomía pza. 85.  Incrustaciones en pzas. 55 y 74. 10ª CITA:  Colocación de coronas de acero en pzas. 64, 65, 75, 84 y 85.