KINÉ À KINÉ - Juillet 2020 - Spécial ROMF - Numéro 59 by Kiné à Kiné

Numéro 59 - Spécial ROMF

JUILLET 2020 05 L'édito. de Francis CLOUTEAU Responsable de la rubrique ROMF de Kiné A Kiné 06 Les évènements KAK • Perfectionnement de la prise en charge des lésions musculaires du sportif. • Prise en Charge masso-kinésithérapique des tendinopathies. • Prise en charge de la hernie discale lombaire non opérée. • Évaluation et traitement des tensions musculaires dans le cadre de la prévention des pathologies musculo-squelettiques. 12

La céphalométrie pour les (totalement) nuls.

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La céphalométrie télériadiographique dans un cabinet d'orthodontie. 22

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La céphalométrie de profil à l'usage du

kinésithérapeute OMF. Une conversation entre professionnels.

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LA CÉPHALOMÉTRIE DE PROFIL À L'USAGE DU KINÉSITHÉRAPEUTE OMF.

L’ORTHODONTISTE, LA CHIRU ORTHOGNATIQUE, LA KINÉSIT PLAYDOYER POUR UNE PLURIDISCIPLINARITÉ ACTIV

L’orthodontiste, la chirurgie orthognatique, la kinésithérapie: playdoyer pour une pluridisciplinarité active. 38

E.ZAATAR

Entremet

F.CLOUTEAU

Les mentons

N.NIMESKERN

La paradontie pour les nuls (plus ou moins nuls) 54

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URGIE THÉRAPIE:

Le voile du palais en chirugie orthognatique.

VE.

L’orthodontie "SAHOS conscient": notions de patient à risque de syndrome d'apnée obstructive du sommeil.

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LES ÉVÈNEMENTS KAK E-LEARNING!

L’ORTHODONTIE "SAHOS CONSCIENT": NOTIONS DE PATIENT À RISQUE DE SYNDROME D'APNÉE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL.

E.ZAATAR

Notes aux auteurs proposant un article pour la rubrique Rééducation O.M.F. de la revue Kiné à Kiné : A) Avant de se lancer dans une étude ou la rédaction d’un article, envoyez un résumé permettant au comité de lecture de déterminer si le sujet de l’article « cadre » avec la revue. B) Un article proposé doit être le plus scientifique et rigoureux possible.(même si des articles dits "d'humeur" "peuvent être acceptés) C) Un article n'est pas un cours pour étudiant ou formation continue. Il ne doit pas avoir été l'objet d'une précédente publication dans une autre revue. D) Un article ne doit pas être une publicité E) Un article ne doit pas être un plagiat. (Le copier coller n'est pas accepté) F) Un article doit poser une question, tenter d'y répondre, apporter une méthodologie rigoureuse, une originalité ou des résultats statistiques cohérents. G) Un article doit proposer des solutions, ouvrir un débat ou faire évoluer une controverse sans polémique personnelle.

existante

H) Un article peut porter sur un cas clinique, pourvu qu’il provoque une discussion scientifique. I) Il sera demandé une bonne qualité rédactionnelle. J) La bibliographie ne doit pas être pléthorique mais adaptée réellement au sujet. Les sources bibliographiques doivent être disponibles. Si possible en français, et/ou en anglais. En pratique:

1. Si vous hésitez à vous lancer dans la rédaction d'un article, que ce type de recherche ne vous est pas familier, n'hésitez pas à vous rapprocher de collègues.

Votre proposition d'article puis votre texte doit parvenir par courriel à : romfrubriCKAK@gmail.com 3. Il est préférable d'envoyer votre proposition d'article dès que vous avez réalisé votre plan. 4. Dans tous les autres cas le mois de programmation sera déterminé par la rédaction et vous en serez informé. 5. Toute proposition d'article sera présentée à la relecture. Au moins deux relecteurs du comité scientifique de la revue seront sollicités pour validation. 6. Ces relecteurs pourront faire des remarques dont vous devrez tenir compte. 7. Les délais qui vous seront demandés doivent être respectés impérativement 8. Cette phase étant validée, vous serez informé de la programmation. 9. Votre document Word doit comprendre de 14 000 (minimum) à 22 000 caractères (espaces compris), au delà consulter par courriel à : romfrubriCKAK@gmail.com 10. Il n'y a pas de limites concernant le nombre d'illustrations libres de droits (format JPEG). Attention à ne pas transformer votre article en bande dessinée. 11. Il est souhaitable de disposer au minimum une illustration par page; Choisissez des illustrations de très bonne définition. 12. Soignez vos légendes et bibliographies. 2.

JUILLET 2020 - Numéro 59 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné

EDITORIAL Ils nous ont fait le plaisir de nous proposer nombreux articles. Ce sujet a également été mis en lumière à travers les textes consacrés au Pr Jean Delaire (interview de Michel Hadjadj et numéro spécial Pr Jean Delaire). Vous en retrouverez l'usage dans d'autres articles écrits par Ils nous parlent des autres, d'autres Chirurgiens ou des pas seulement de techniques Kinésithérapeutes. mais aussi de professionnels avec qui nous correspondront Le but de ce numéro spécial n'est pas de reprendre l'ensemble de obligatoirement. On comprend mieux quelles la rubrique OMF. sont leurs interrogations, Vous avez libre cours de le faire, leurs difficultés et choix si vous en éprouvez le besoin. Nous avons voulu concentrer thérapeutiques. Une des orientations de notre dans un seul numéro le travail rubrique de rééducation Oro- de partage qu'ont réalisé ces maxillo-faciale est l'échange, auteurs depuis ces 5 années le partenariat tant nous écoulées. sommes convaincus que la le pluridisciplinarité est l'unique Alors me direz-vous chirurgien Maxillo-facial n'a voie possible. pas le même angle de vue que Contrairement à une idée reçue l'Orthodontiste! il n'y a pas de hiérarchisation des savoirs, seuls les sots peuvent Et bien oui c'est ainsi chacun dans une équipe pluridisciplinaire croire à cette fadaise. ses obligations, ses Chaque information, chaque à savoir faire a sa place dans contraintes, ses orientations à un ensemble professionnel nous kinésithérapeutes de le complexe dans l'intérêt du comprendre de les comprendre. patient. Il en est de même dans tous les groupes professionnels et dans l'ensemble des sociétés passées, présentes et à venir. Nul n'est besoin d'être Nostradamus pour prétendre cela. Les articles que vous trouverez dans ce numéro spécial ont été classés de façon la plus cohérente possible, nous semble-t-il. La céphalométrie est un outil essentiel pour nos correspondants Chirurgiens maxillo-faciaux et Orthodontistes. Pour ce numéro 58, Spécial OMF 2020 nous avons fait un choix éditorial de sélectionner des articles publiés depuis la première année KAK. Ces articles nous proposent une vue pédagogique à propos de la céphalométrie.

Car nous avons tous appris par l'expérience, qu'avec les autres, qui au jour le jour, n'ont pas la nécessité d'échanger avec nous, c'est qu'ils ont de bonnes raisons: Ils savent. Ils n'ont pas besoin de faire l'effort de nous faire partager leurs questionnements. Ils ont tout compris de la Kinésithérapies, ce n'est pas leur métier, ni leur formation, mais ils l'ordonnent.....avec parcimonie…quelquefois! Bonne lecture Francis CLOUTEAU Responsable de la rubrique ROMF de Kiné A Kiné. PS : les auteurs nous montrent qu'ils savent porter un masque chirurgical. D'autres manifestement en portent sur les yeux et les oreilles depuis longtemps.

Il n'y a pas de hiérarchisation des savoirs, seuls les sots peuvent croire à cette fadaise...FC

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La prise en change de patients présentant une HD non opérée est encore malheureusement trop mal connue et appréhendée avec de nombreuses idées reçues. Cette formation e-learning de 14 heures permettra au kinésithérapeute une mise à jour extrêmement pointue. Au travers d’articles, diaporamas commentés, cas cliniques, vidéos... cette mise à niveau ludique vous permettra d’appliquer directement dans votre pratique quotidienne les dernières avancées en matière de réeducation des pathologies d’origines discales lombaires.

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Sessions à partir du: 25 JUILLET 2020 & 10 AOÛT 2020 ÉVALUATION ET TRAITEMENT DES TENSIONS MUSCULAIRES DANS LE CADRE DE LA PRÉVENTION DES PATHOLOGIES MUSCULO-SQUELETTIQUES: EXEMPLE POUR LA CERVICALGIE ET LA LOMBALGIE. FORMATEUR: Julien CRAMET

Les tensions musculaires constituent de véritables atteintes ou pathologies microtraumatiques de l’appareil musculo-squelettique. Elles sont à l’origine de douleurs parfois difficiles à cerner et peuvent désorienter le thérapeute dans sa compréhension des symptômes du patient. En effet, l’évaluation clinique actuelle se porte plus souvent sur les structures osseuses, capsule-ligamentaire, et nerveuse. Depuis 2001, le fait que le symptôme douloureux ou la limitation d’amplitude puisse être attribuée à un spasme musculaire est une évidence (Epstein, 2001). La conférence de consensus de 2003 sur la cervicale (HAS,2003), préconise notamment les techniques de contracté-relâché (garde B).

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Il s’git dans un premier temps de distinguer deux types de pathologie musculaire micro traumatique ou de tension: le spasme et la contracture, pour pouvoir ensuite leur apporter le traitement adéquat.

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La céphalométrie pour les (totalement) nuls ! Dr Nicolas Nimeskern, Chirurgien Maxillo Facial. (*,**) Pr. Arnaud Gleizal (**) (*) Clinique Diaconat Fonderie 68100 Mulhouse (**) Service de chir. maxillo-faciale groupement hospitalier nord, 69004 Lyon.

Pour ce premier numéro de cette nouvelle année 2017 je vais faire un voeux : je souhaite que tous les articles de la rubrique Rééducation oro-maxillo-faciale à venir soient de la qualité de celui présenté ci-dessous. Les auteurs déclineront au détour de plusieurs articles la céphalométrie de façon à nous permettre une progression dans la connaissance de ces techniques si importantes en chirurgie oro-maxillo-faciale et en orthodontie. Il est une évidence les rééducateurs ROMF doivent acquérir une vision globale et synthétique de cette pratique. Réfléchir, comprendre et transmettre ce pourrait être la devise du Pr Jean DELAIRE concepteur contemporain d’une analyse architecturale moderne et informatisée qui nous a fait l’honneur de participer à la journée du CERROF. C’est à n’en pas douter celle du Dr Nicolas NIMESKERN et du Pr Arnaud GLEIZAL. Enfin je terminerai sur cette maxime de Fincras Catelüou : «pour apprendre avec intelligence il faut savoir réapprendre à lire» FC

Pour le dictionnaire Larousse, la céphalométrie est «l’ensemble des techniques de mesure de la tête». Pour le praticien dans le domaine médical et para médical quels qu’ils soient, c’est donc l’ensemble des moyens cliniques et paracliniques d’appréciation dans un but professionnel médical d’évaluation de l’extrémité céphalique. La céphalométrie est le moyen fait de différents outils.. Le but lui, est de diagnostiquer (apprécier), un trouble anatomique, une anomalie de forme, des dysfonctions, un trouble de la croissance, les conséquences (résultats) d’une prise en charge thérapeutique ou une imbrication de ces différents éléments sur l’extrémité céphalique.

La céphalométrie est représentée : •

• •

par l’appréciation clinique visuelle, mesurée, par l’appréciation photographique (photographie classique, photographie 3D, manipulation et mesures informatiques) par l’évaluation paraclinique radiologique (2D, 3D, exploitation informatique, mesure de volumes, de surfaces, comparaisons, impression 3D etc.…) et enfin, par l’analyse céphalométrique (mesure de proportions, de dimension et rapports entre différentes sous unités cranio-faciales diversement définies et appréciées selon les outils (concepts) utilisés via des tracés géométriques sur des téléradiographies ou des acquisition 3D)

L’ensemble des troubles et dysfonctions représente le domaine vaste de la pathologie de l’extrémité céphalique. Il nous sera pardonné de ne pas la détailler. Dans un but didactique nous allons tenter de poser le problème de manière pragmatique : • l’ensemble des troubles pouvant affecter l’extrémité céphalique est immense et relève de spécialités très différentes. • l’ensemble des moyens d’appréciation de l’extrémité céphalique est de plus en plus étoffé. • tous les spécialistes médicaux et para médicaux regardant le visage de leurs patients (et ils sont normalement nombreux, gynécologues et urologues exclus) n’ont pas forcément de connaissances dans le domaine de la pathologie faciale au sens large. Peut-on dès lors, proposer des éléments cliniques simplexes et des éléments pertinents, limités, sur la téléradiographie de profil, permettant, non pas de diagnostiquer une pathologie, mais plutôt simplement (uniquement) de pouvoir constater, rapidement, que la résultante finale globale de la croissance, de l’expression des fonctions et de l’absence de pathologie n’est pas celle qu’on aurait dû (pu) avoir? D’apprécier donc qu’il y a eu, un, ou des troubles, quelque part, empêchant le patient d’arriver à un résultat facial optimum (non pathologique et/ou non dysfonctionnel)?

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En encore plus simplifié, comment puis-je voir s’il y un souci I. FRONTALEMENT quand je regarde ce patient et/ou ses photographies et/ou ses radiographies et/ou ses analyses céphalométriques ? Nous Concernant l’appréciation frontale de la face, 3 éléments de évoquerons dans cette approche pour le moins simplifiée, bas en haut : l’appréciation frontale et l’appréciation sagittale. • le couple lèvres/menton, Nous tenons à informer ici le lecteur que cet article est le « tea- • la largeur des ailes du nez et l’aspect du philtrum, ser » d’une série qui va revenir plus en détail sur différents as- • la paupière inférieure, pects évoqués ici et qui sont sans doute mal connus hors du • un bonus domaine maxillo-facial chirurgical. Nous invitons donc le lecteur à apprécier globalement l’iconographie fournie qui Le lecteur aura compris que les asymétries faciales et autres montre que l’absence de certains rapports anatomo-radiogra- anomalies flagrantes ne seront pas évoquées car il faut laisser phiques chez un patient, puis la restauration de ces rapports une certaine laxité à la notion de « totalement nuls ». apporte une amélioration esthétique, occlusale et fonctionnelle franche au patient. La découverte de ces notions et de a) Nous renvoyons grandement le lecteur à l’article sur le menl’existence de ce champ d’action chirurgical par le lecteur sera ton du même auteur dans cette revue pour le couple lèvres/ déjà un apport important de ce travail. Ceux des lecteurs qui menton. Sans considération de dimension ou de projection, voudront approfondir ce sujet trouveront des informations au repos, l’occlusion labiale doit s’effectuer sans contractures plus détaillées dans les articles à venir. Ceux qui dès mainte- des muscles mentonniers (cf figure 1) . nant n’y voient aucun intérêt pourront passer au chapitre suivant. FIGURE 1:

Figure (1.a): Contracture labio mentonnière Figure (1.b): Inocclusion labiale de repos Figure (1.c): Occlusion de repos post opératoire

b) Les ailes du nez ne doivent pas être pincées (cf figure 2) . Le nez par ses orifices reste l’organe de la respiration normale de repos. La largeur des ailes du nez est classiquement définie par l’égalité avec la distance inter canthale. De manière assez clinique, mais subjective, on doit aussi s’intéresser à la forme des narines : étroites elles traduisent un défaut d’expansion

transversal anomal. Bien ouvertes, elle traduisent (permettent) une bonne fonction ventilatoire. « Appendu » aux narines, le philtrum montrera en parallèle un aspect pincé, fin ou au contraire un aspect plus charnu et plein de ses crêtes. Ces aspects traduisent une projection sagittale et/ou une dimension verticale anormale du maxillaire quelle qu’en soit l’origine.

FIGURE 2:

Figure (2.a)

Figure (2.b)

Figure (2.a) et (2.b): même cas pré et post opératoire (Ostéotomie de Lefort + genioplastie). Aspect pré opératoire étroit des ailes du nez, aspect pincé transversalement des narines. Aspect post opératoire « plus plaisant satisfaisant» avec un nez plus large et une meilleure projection (aspect tendu de la peau)à l’oeil.

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Figure (2.c)

Figure (2.d)

Figure (2.c) et (2.d): deuxième cas, idem ainsi qu’aspect grêle et fin des crêtes philtrales nb : malgré les artéfacts photographiques et le maquillage, à noter, l’aspect plus tendu et plein de la peau.

c) La statique de la paupière inférieure est elle aussi informa- un trouble, habituellement vertical, mais aussi transversal de tive (cf figure 3). Un espace scléral entre le limbe cornéen et l’étage moyen de la face. la paupière inférieure ( scléral show des anglo-saxons) révèle FIGURE 3:

14 Figure (3.a): aspect de « scléral show » pré opératoire.

Figure (3.b): aspect normal après correction (ostéotomie de lefort d’impaction et d’avancée)

d) BONUS FIGURE 4:

Idéalement, les proportions frontales respectent ces rapports de proportion faciaux correspondant au nombre d’or.

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II.SAGITTALEMENT De même, 3 éléments semblent pertinents : • • • •

la position sagittale de l’incisive médiane supérieure dans l ’ensemble cranio-céphalique de l’incisive médiane supérieure (IMS) et ses rapports de l’épine nasale antérieure. la position du pogonion osseux (point le plus antérieur de la symphyse mentonnière osseuse) par rapport à l’incisive médiane inférieure (IMI). la position verticale de l’os hyoïde un bonus

Préalable :

FIGURE 6a: point milieu entre le sommet de la crinoïde clinoïde antérieur et celui de la clinoïde postérieure.

Il convient pour déterminer les projections et situations anatomiques de profil d’orienter l’extrémité céphalique (cf figure 5). De manière clinique, une solution correcte consiste à utiliser la position naturelle de la tête [1] ( PNT ou natural head posture NHP retrouvé dans les articles anglais). Ceci est facilement réalisé en faisant se regarder le patient debout, pieds nus, les bras ballants dans un miroir. La position ainsi obtenue de l’extrémité céphalique est très reproductible. L’auteur utilise la direction du regard, et pour mieux visualiser cette direction utilise la ligne partant de la racine de l’hélix et suivant le regard. FIGURE 6b: point milieu entre le sommet de la crinoïde clinoïde antérieur et celui de la clinoïde postérieure.

FIGURE 5: direction du regard en PNT (flèche)

D’un point de vue radiologique, sur les téléradiographies de profil, il convient de définir l’orientation de la base du crâne. Nous utiliserons pour ceci la ligne C1 de l’analyse de Delaire, dans une définition non actualisée, mais plus facile à déterminer. [2,3] (cf figure 6) La ligne C1 passe en arrière par le milieu du segment unissant le sommet des apophyses clinoïdes. En avant elle passe par le point M union des sutures front maxillo nasales. Mémo : cette ligne doit toujours être tracée sous le bas fond du sinus frontal.

FIGURE 6c: figure sur téléradiographie de profil.

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a) La position de l’IMS (Incisive Maxillaire Superieure).

global de l’étage moyen de la face. Sa face vestibulaire se situera au mieux sur la verticale passant par la glabelle nasion cutanée De manière très réductrice (mais totalement adaptée à ce tra- et perpendiculaire à C1 [2,3] , ou à la direction du regard. Cette vail) et erronée (ce qui ne doit rester dans un coin de l’esprit du projection a une certaine laxité [4] selon le sexe, l’âge, l’ethnie, lecteur), la projection de l’IMS traduit in fine le développement voire les préférences ou possibilités techniques du chirurgien….

FIGURE 7a: position incorrecte, trop postérieure de l’IMS sur la téléradiographie

FIGURE 7b: position incorrecte en vue clinique

FIGURE 7c: projection correcte après correction par chirurgie orthognatique

FIGURE 7d: position correcte à l’aplomb de la glabelle cutanée après orientation en PNT

FIGURE 7e: figure clinique au repos montrant la projection de la lèvre supérieure et la fermeture de l’angle naso-labial ( cf chapitre 2b.)

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FIGURE 8a: aspect pré-opératoire montrant une incisive relativement bien projetée, mais un angle nano labial ouvert.

FIGURE 8c: aspect pré opératoires montrant une incisive relativement bien projetée, mais un angle naso-labial ouvert.

FIGURE 8b: aspects post-opératoire (Ostéotomie mandibulomaxillaire + génioplastie) avec hyper projection de l’incisive permettant une fermeture de langue nano labial, un aspect plus plein de la lèvre supérieure et une projection de la pointe du nez.

FIGURE 8d: aspects post opératoires (Ostéotomie mandibulomaxillaire + génioplastie) avec hyper projection de l’incisive permettant une fermeture de langue nano labial, un aspect plus plein de la lèvre supérieure et une projection de la pointe du nez.

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FIGURE 9a: aspect pré-opératoire avec position très rétruse de l’IMS (sans considération pour sa cause)

FIGURE 9b: aspect post-opératoire à un mois avec hypercorrection de la position sagittale de l’IMS dans l’ensemble cranio-facial (ostéotomie de Lefort, génioplastie de réduction).

FIGURE9c: aspect pré-opératoire disgracieux.

FIGURE 9d: résultat à un an avec aspect esthétique correct, bonne angulation de l’angle naso labial grace à une bonne projection de l’IMS et des rapports corrects entre l’IMS et l’épine nasale antérieure

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FIGURE 10a: aspects pré-opératoires avec IMS rétruse et hypo génie)

FIGURE 10c: aspects pré-opératoires avec IMS rétruse et hypo génie)

FIGURE 10b: aspects post-opératoires à un an (ostéotomie mandibulomaxillaire + génioplastie) avec correction de la position de l’IMS

FIGURE 10d: aspects post opératoires à un an (ostéotomie mandibulomaxillaire + génioplastie) avec correction de la position de l’IMS

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Les rapports entre l’épine nasale antérieure (ENA) et l’IMS.

FIGURE 11: l’ENA (flèche rouge) se trouve sur la même verticale que celle passant par la face vestibulaire de l’IMS (flèche verte) et perpendiculaire à C1 par la glabelle cutanée. En fait, classiquement, cette verticale se situe « un peu » en arrière de la glabelle cutanée chez la femme et l’enfant, quasiment à sa verticale chez l’homme. Les exemples 8 à 10 montrent qu’une certaine hyperpropulsion vers l’avant de l’ENA et de l’IMS s’avère bénéfique [4] ). Cela se traduit par 20 une « bonne » fermeture de l’angle naso-labial et une « bonne » projection de la pointe du nez par soutien de la cloison nasale.

2b) Nous remettons en avant, tout en renvoyant à nouveau le lecteur à l’article évoqué plus haut, la particulière importance de la position du pogonion osseux (point le plus antérieur de la symphyse mentonnière osseuse) par rapport à l’incisive médiane inférieure (IMI) (cf ligne bleue figure 11, les problèmes

verticaux étant à dessein éludés ici). Une anomalie de cette position entraine un aspect inesthétique et est la cause d’un fonctionnement anormal de l’ensemble labo mentonnier ainsi que de troubles de la statique labiale inférieure ( mais aussi supérieure). (cf figure 12)

FIGURE 12: Génioplastie isolée, restaurant la projection du pogonion osseux sagittalement. Résultat à 15 jours ( but prothétique)

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2c) La position verticale de l’os hyoïde.

BONUS :

L’os hyoïde se situe idéalement au niveau de l’angle antéro supérieur de la vertèbre cervicale C4 [2,3] ( flèche noire figure 11) (sa position sagittale n’étant pas considérée dans les analyses). Une position plus basse ( en direction de C5 C6 etc) traduit une ptôse anormale de cet os et donc de l’ensemble langue/système laryngé. Nous avions indiqué éluder les diagnostics et pathologies dans ce travail, mais il semble opportun de préciser ici que ces ptôses s’observent dans les cas de myopathies et dans les cas de patients respirateurs buccaux. La constatation d’une telle anomalie surtout chez l’enfant devra « mettre la puce à l’oreille » du praticien ayant affaire au patient.

Il est certes intéressant d’évaluer les IMS et IMI dans l’espace. Très important sont aussi leurs rapports immédiats (cf figure 13). Il sera encore une fois éludé le fait que normalement les dents du maxillaire débordent en avant et vers l’extérieur les incisives mandibulaires tout comme d’autres rapports occlusaux flagrants. (cf figure 13)

FIGURE 13a: idéalement, l’incisive mandibulaire est angulée à 90° par rapport au bord basilaire de la mandibule représenté par la ligne joignant le bord inférieur de la symphyse mentonnière (le professeur Delaire nous excusera cette imprécision [2,3]) et le point osseux correspondant au fond de l’encoche pré-angulaire de la mandibule.

FIGURE 13b: idéalement l’incisive maxillaire est angulée à 110° par rapport à la ligne palatine et son axe passe par le versant antérieur du canal naso palatin. La ligne palatine est la parallèle à C1 passant par l’épine nasale antérieure et par l’épine nasale postérieure qui normalement sont alignées ( le « pas totalement nul en géométrie » en aura déduit que si ces deux points ne sont pas alignés sur la même parallèle, on met en évidence une autre anomalie, sorte de bonus caché….)

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

Quelques considérations cliniques et radiologiques de face et de profil résumées en peu de mots ( 10 items) : position naturelle de la tête, ligne C1, couple lèvres/menton, pogonion osseux, ailes du nez/narines/philtrum, paupière inférieure, nombre d’or, incisive médiane supérieure, épine nasale antérieure/ postérieure, os hyoïde …

[1]. SANJEEV KUMAR VERMA. Natural head position: key position for radiographic and photographic analysis and research of craniofacial complex. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research 2012 April Volume 2, Number 1; pp. 46–49 [2]. DELAIRE J. L’analyse architecturale et structurale cranio-faciale de profil. Principes théoriques. Quelques exemples d’emploi en chirurgie maxillo-faciale. Rev Stomat Chir. 1978 ; 79 : 1-33. [3]. DELAIRE J. L’analyse architecturale et structurale cranio-faciale. In : Louis Muller, Céphalométrie et Orthodontie. Paris; SNPMD édit., 1983. [4]. NIMESKERN N, GLEIZAL A. L’analyse céphalométrique de Delaire est-elle élastique ? Une étude chiffrée. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2007;108(2):91-8.

… permettent, non pas de poser un diagnostic, mais de réaliser qu’il y a un souci, un problème, quelque chose, qui a fait ou pas fait que la face n‘est pas optimale dans son aspect clinique et radiologique et donc dans ses corollaires esthétiques et fonctionnels qui restent intimement liés. Ceci, quelle qu’en soit la ou les causes, quelle qu’en soit l’origine, quelles qu’en soient l’importance et la gravité potentielle. Une check-list mentale, une appréciation de face et de profil, un coup d’oeil sur la téléradiographie de profil permettront à la personne « considérant » le patient, d’éventuellement le recommander, au mieux, au spécialiste de la face, des maxillaires et des organes reliés. Cette présentation se voulait simple. Elle y a peut être réussi ce qui paradoxalement est un échec car le lecteur devra se rendre compte que, dans le domaine céphalique, citant Léonard de Vinci, « la simplicité est l’ultime sophistication ».

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LA CEPHALOMETRIE TELERADIOGRAPHIQUE DANS UN CABINET D’ORTHODONTIE Par le Dr ZAATAR

Le dossier orthodontique est constitué de documents indispensables (bilan clinique, photos, moulages, radios, etc. ) et de documents complémentaires dictés par l’examen clinique ( rx de la main, scanner , etc.). L’étude de la face par des méthodes anthropométriques, ne reflète pas toujours l’équilibre osseux sous jacent et inversement. C’est à travers les radiographies (panoramique dentaire, téléradiographies, scanner, cone beam, IRM, etc) que le praticien peut « voir à travers ». La céphalométrie est un « Ensemble de techniques de mesure de la tête », c’est une méthode de biométrie appliquée au crâne. En orthodontie elle repose sur la reconnaissance sur une radiographie du crâne de l’image des structures squelettiques, dentaires, muqueuses et cutanées. C’est à travers des constructions géométriques que le praticien aborde les anomalies de forme et de rapports entre tous les constituants cranio-maxillo-faciaux. Il saura déterminer le siège et la nature de « LA DYSHARMONIE » et fixera les objectifs de son traitement. Le « langage céphalométrique » permet d’expliquer aisément au patient l’anomalie il aide le praticien lors d’échanges pluridisciplinaires. Les téléra22 les phénomènes de diographies étant reproductibles la superposition des tracés et des clichés permet d’apprécier croissance et les effets du traitement.

Fig1 : panoramique dentaire, examen fondamental complété par des clichés spéciaux

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Fig2 : téléradiographie de profil selle turcique Sinus frontal et maxillaire végétations,amygdales, vertèbres cervicales, dos de la langue symphyse mentonniere stomion etc

Fig3 : téléradiographie de face calotte crânienne Atm Cornets et cloison nasale sinus Centres incisifs Déviation mandibulaire etc

Fig4 : téléradiographie axiale crâne Atm Sinus Centres dentaires Déviation maxillaire et mandibulaire etc

Bien qu’indispensable, l’opinion des orthodontistes au sujet de la céphalométrie va de ceux qui érigent le sens clinique en dogme et ceux adeptes de « normes » discutables en passant par ceux qui adhèrent à la conclusion du rapport de l’Anaes qui considère que l’analyse céphalométrique de profil reste « un outil clinique, métrique, didactique et prospectif, fruit d’un consensus a minima indispensable pour l’orthodontiste, le chirurgien maxillo-facial, l’étudiant et le chercheur ».

I/ POURQUOI LA CÉPHALOMÉTRIE DANS UN CABINET D’ORTHODONTIE ?

Face à une « malposition » dentaire d’apparence simple (fig 5) ou plus complexe (fig6) les mêmes questions peuvent se poser : ◊ Le squelette qui porte les dents est-il structurellement sain? ◊ Les dents sont elles bien orientées ? ◊ Y a t-il des anomalies fonctionnelles ? ◊ Qu’elle étiologie retenons nous ? ◊ La déviation des incisives est elle dentaire, squelettique, fonctionnelle ? ◊ Comment évoluera cette malocclusion si traitée ou non traitée? ◊ Le maxillaire est-il en équilibre dans les 3 sens par rapport à la base du crâne et par rapport à la mandibule? ◊ La mandibule est elle en équilibre par rapport au maxillaire et à la base du crane ? ◊ Quelles sont les limites anatomiques aux mouvements souhaités ? ◊ Comment s’est opéré le jeu des compensations ? ◊ Comment évaluer le traitement et prévenir les difficultés? ◊ Quels sont les moyens de diagnostic et de contrôle ? ◊ Peut-on comparer ce patient à d’autres ? ◊ Le visage est t’il en adéquation avec le squelette sous jacent ? ◊ Si traitement chirurgical, comment équilibrer le squelette ?

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Fig5 : articulé inversé des incisives mais en réalité c’est un déséquilibre entre maxillaire et mandibule. le profil cutané est plutôt convexe.

Fig6 : béance , rapport maxillo-mandibulaire plus complexe, la position, l’orientation et la forme des constituants maxillo-faciaux sont t’ils corrects ?

La seule observation des arcades dentaires n’est pas suffisante pour établir un diagnostic et un plan de traitement orthodontique. Deux malpositions dentaires à priori identiques se distinguent par une large variété d’environnement musculaire et architectural des structures crânio-faciales.

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II/ UN PEU D’HISTOIRE : La céphalométrie a intéressé artistes, anatomistes, anthropologues, naturalistes, physiologistes etc. Nous citons Albrecht DÜRRER (1471-1528) et son« traité des proportions » véritable étude de la tête et du reste du corps par des procédés de géométrie descriptive et Leonard de Vinci (1452-1519) et ses canons esthétiques.

de profil est largement utilisée, souvent complétée par les téléradiographies de face et axiale pour la recherche de mouvements parasites et pour l’étude tridimensionnelle. Muller divise les analyses céphalométriques en trois catégories : A) Les analyses typologiques (Björk, Sassouni ...) : classent les individus en les comparant à des sujets « types », c’est une approche simple de classement, qui ne permet pas toujours de nuancer en sous type. Nous citons la classification de Bjork qui permet de corréler la forme de la mandibule, son mode de développement et l’action des muscles masticateurs prépondérants ainsi une rotation antérieure peut être due à un tonus musculaire excessif des élévateurs et une rotation postérieure implique une musculature élévatrice moins puissante.

Fig7 : DÜRRER décrit les variations de la face par la technique des réseaux.

fig 9 : Signes caractérisant les deux types de rotation de croissance, selon Björk (d’après Muller). 1. Orientation du col du condyle ; 2. canal mandibulaire ; 3. angle mandibulaire ; 4. échancrure préangulaire ; 5. angle interincisif ; 6. symphyse mandibulaire ; 7. axe des molaires ; 8. hauteur de l’étage inférieur. A. Rotation antérieure (type hypodivergent) . B. Rotation postérieure (type hyperdivergent). Fig8 : compas d’or appliqué au visage

Broadbent (1925) fit les premiers essais de radiographies avec céphalostat introduisant ainsi la standardisation des clichés ouvrant ainsi la voie à la démarche biométrique céphalométrique. III-DIFFÉRENTES TYPES D’ANALYSES BIDIMENSIONNELLES : La céphalométrie intéresse les 3 sens de l’espace. Chaque cliché mesuré séparément nous ramène à des considérations de géométrie plane. la céphalométrie sur téléradiographie

B )Les analyses métriques (Tweed, Steiner, Ricketts , Downs, etc.), En traçant ou construisant des points et des lignes radiologiques communs ou spécifiques aux différentes analyses l’orthodontiste va comparer des mesures linéaires, angulaires et certains rapports avec des données statistiques. Ce qui est critiquable ce sont les conclusions qu’on en tire, la non correspondance entre les points anatomiques et leurs images forcement planes, la non prise en compte de la variabilité de la majorité des points et plans de références (Francfort, Na, etc.), longues et fastidieuses, la redondance des mesures, la confusion entre norme statistique et normalité, entre moyenne et idéal et entre géométrie et anatomophysiologie.

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Fig 10 : analyse céphalométrique mé- Fig11 : La valeur de l'angle ANB est intrique avec les angles SNA,SNB, ANB. fluencée par la position du point N, indépendamment du rapport des bases maxillaires qu'il est censé exprimer (d'après binder).

Fig 12 : La position du point S varie selon les sujets lorsque l'on se réfère à la ligne Ba-N (d'après Shudy cité par j Philippe et jp loreille)

Fig.13 : points, lignes et plans de l’analyse de Ricketts de profil (pour les dimensions 26 verticales et sagittales) et de face (pour les dimensions transversales et verticales). C) Analyses architecturales et structurales : (Coben, Delaire). Plus récentes et plus ambitieuses ces analyses comparent l’architecture réelle du patient avec l’architecture idéale théorique qu’il aurait dû avoir en absence de trouble. L’analyse de Delaire (1978) comporte deux volets, structural et architectural. L’étude structurale se fait sans calque et permet d’apprécier la morphologie et les influences fonctionnelles subies par le squelette. L’observation directe des clichés se porte sur l’étude qualitative et quantitative des parties molles et des éléments squelettiques : ◊ La voute du crâne et notamment l’état des sutures, l’épaisseur des os. ◊ Le rachis cervical. ◊ La base du crâne :sinus frontal, lame criblée, sinus sphénoïdal, selle turcique, lame quadrilatère du sphénoïde, l’apophyse basilaire, l’articulation occipitorachidienne . ◊ Le complexe naso-maxillaire : suture fronto-nasale, épine nasale et prémaxillaire, pilier antérieur du maxillaire. ◊ Arcade alvéolo-dentaire. ◊ Mandibule : condyle, apophyse coronoïde, angle, corpus, menton. ◊ Le système glosso-velo-pharyngien :os hyoïde, langue, voies aériennes, voile du palais.

◊ Le couloir aérien et ses dysharmonies imposant une ventilation buccale à l’origine d’une cascade dysmorpho-fonctionnelle. ◊ Les muscles faciaux : labio-mentonniers L’étude architecturale sur téléradiographie de profil comporte le tracé de lignes d’équilibres permettant l’analyse de la voute et de la base du crâne (c1à c4) et l’analyse faciale dento squelettique dans le sens sagittal (CF1 à CF3) et vertical (CF4 à CF8). La situation des différents points de repère par rapport aux lignes (comme par exemple les points NP et ME par rapport à CF1) renseignent sur la nature et sur l’importance des anomalies squelettiques, basales, alvéolaires et dentaires). Les facteurs architecturaux sont rarement isolés ils peuvent se compenser ou s’aggraver.

Fig14 : points, lignes et plans de l’analyse de Delaire de profil .

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IV- CÉPHALOMÉTRIE ET INFORMATIQUE : L’informatique est présente dans tous les cabinets. Après l’acquisition d’une radiographie des analyses classiques ou personnalisées peuvent être réalisées d’une façon automatique ou après identification de certains points céphalométriques. L’informatisation apporte peu d’innovation, rapidité et confort mais permet un stockage plus facile. V-ANALYSE CÉPHALOMÉTRIQUE 3D ET QUELLE CÉPHALOMÉTRIE POUR DEMAIN ? A partir d’un document unique (scanner ou cône beam) l’étude 3D peut se faire directement sur un volume à partir de repères anatomiques. La céphalométrie tridimensionnelle devient incontournable mais reste mal connectée aux autres outils numériques de diagnostic et de traitement. Concrètement, à partir d’une acquisition volumique, on aimerait obtenir dans le futur l’analyse céphalométrique 3D du patient, son profil fonctionnel maxillo-facial et postural, ses modèles d’études numériques, sa position d’équilibre articulaire, sa posture mandibulaire, un set-up dentaire numérique intégré dans la charpente maxillo-faciale. Des voies de recherches prometteuses sur la nécessité de réduction de l’exposition aux rayons de nos patients, sur la fabrication et la planification de la chirurgie orthogénétique sont très actives. L’optimisme est de mise quand aux progrès rapides et constants dans le domaine de l’imagerie et de l’informatique.

fig 15 : imagerie 3D des éléménts anatomiques dentaires osseux et cutanés et modèle 3D de l’architecture cranio-facio-maxillodentaire. (<d’après Treil et coll).

BIBLIOGRAPHIE :

Orthodontics Vol 7 - N° 4 .308-321 - décembre 2009

Binder RE. the géometry of cephalometrics. j clin orthod 1979 ;13 :258-563

Muller L . céphalométrie et orthodontie. Paris : SMPND Editeur ;1983

GYSEL Carlos. Histoire d’Orthodontie.1997

N. Nimeskern,S. Comiti ,A. Gleizal ,P. Bernard ,J.-L. Beziat. L’analyse céphalométrique de Delaire est-elle élastique ? Rev de Stom et de Chir Max Fac vol 108 - N° 2 P. 91-98 - avril 2007

l’orthodontie.

Société

Belge

Harb philippe. La RMMF : Nouvelle approche Du Diagnostic et du Traitement : JO Paris novembre 2011. Harb philippe. Céphalo :trois dimensions plus une. SOS ORTHO 108 p 5-11 2002. Lambert, O. Setbon, B. Salmon, V. Sebban. Analyse céphalométrique. EMC - Orthopédie dentofaciale 2010:1-18 [Article 23-455-D-10].

Robert Cavesian , Gerard Pasquet . Cone beam. Imagerie diagnostique en odontostromatologie. Elsevier Masson 2011. Treil J.Cateigt j, Borianne P, Faure J. céphalométrie 3D Orthod Fr 2000 ;71 :153-4 Vion P. E. Anatomie céphalique téléradiographique. Ed SID 1997

M.Dumitrache, K Gabison, A Atrtchine, C Chabre. Trois analyses céphalométriques usuelles. EMC - Orthopédie dentofaciale 2013:114 [Article 23-455-D-30]. Raymond-R. Chung, Manuel-O. Lagravere, Carlos Flores-Mir, Giseon Heo, Jason P. Carey, Paul-W. Major. Analyse comparative des valeurs céphalométriques de céphalogrammes latéraux générés par CBCT versus céphalogrammes latéraux conventionnels .International

Dr ZAATAR ELIE Docteur en Chirurgie dentaire. CES de biologie buccale. CES d’Orthopédie Dento-Faciale. SQODMF

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LA CÉPHALOMÉTRIE DE PROFIL À L’USAGE DU KINÉSITHÉRAPEUTE ORO-MAXILLO-FACIAL. UNE CONVERSATION ENTRE PROFESSIONNELS DR NIMESKERN NICOLAS MME DALCIN CHLOÉ Pour ce numéro de KAK n°44 les auteurs reprennent la forme de l'entretien entre chirurgien maxillo-facial et kinésithérapeute OMF. Echanger sur la céphalométrie et montrer combien cette méthode d'examen architectural est commune au chirurgien, à l'orthodontiste et au kinésithérapeute est nécessaire. Elle permet à ce dernier d'infirmer ou d'affirmer son diagnostic clinique. Elle ratifie le lien entre les analyses de ces professions obligatoirement complémentaires n'en déplaise aux solitaires qui seuls ont réponse à tout. Cette forme d'échange permet d'éviter la fuite en avant vers de pseudos nouveautés et nous rappelle combien certains ont apporté à nos professions. Il nous faut, avec modestie, reprendre les bases, ensuite il sera toujours temps de bousculer la table. On reproche beaucoup de choses au regard scientifique, au pluridisciplinaire, à l'échange vrai, à la transmission mais hors de là il n'y a rien qu'élucubration et divagation de cerveaux ensuqués, auto-drogués à leur propre mégalomanie, jetant à la tête de congressistes "mon appareil est parfait". Bonne lecture La téléradiographie de profil est un examen aussi informatif que rapide à réaliser et peu irradiant. A l’heure où les examens tridimensionnels deviennent omniprésents, il a semblé intéressant aux auteurs de remettre en avant ce "vénérable ancien" en mettant en parallèle la lecture qu’en font deux praticiens d’activités différentes mais complémentaires. De cette mise en parallèle sont mis en avant les éléments pertinents voire intrigants révélés sur une téléradiographie de profil. Il ne sera évidemment pas fait de rappel en technique radiologique. Le lecteur pourra se reporter aux abondantes informations disponibles en ligne.

DRN : La téléradiographie de profil (TRP) est un examen que j’examine avec 28 intérêt lors de mes consultations. Après avoir vu le patient cliniquement, après avoir examiné sa face et sa cavité buccale, la TRP me montre en quelque sorte l’envers du décor. De formation Delairienne après mon internat dans le service de Mr le Professeur Delaire, je considère l’extrémité céphalique comme une construction mécanique dont la TRP me révèle l’architecture interne. L’analyse de Delaire est, dans cette approche, un outil particulièrement informatif. C ‘est une approche univoque dans mon activité de chirurgie orthognathique.

Mme Dal Cin (MDC) kinésithérapeute à Riedisheim 68400, pratiquant la rééducation oro maxillo faciale et le Dr Nimeskern (DRN) chirurgien maxillo facial à Mulhouse 68100 et Lyon 69004 confrontent leurs points de vue.

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Figure 1: Analyse de Delaire top 12 dans le logiciel TRIDIM qui est un logiciel de céphalométrie bi dimensionnelle (http://www.orthalis.eu) montrant l’architecture idéale du patient (les pièces osseuses du patient devraient occuper les territoires théoriques définis par Delaire).

Figure 2: La correction chirurgicale de ce cas. Le repositionnement des pièces squelettiques dans leur territoire idéal théorique défini par l’analyse céphalométrique de Delaire dans l’approche du chirurgien.

J’ai développé une technique céphalométrique rédui- supérieur. La mandibule, mobile s’articulant sous le sant l’analyse de Delaire à sa plus simple expression maxillaire, fixe, j’ai une idée immédiate du type de en décrivant le territoire idéal théorique du maxillaire chirurgie à envisager : mono / bi Maxillaire.

Figure 3: On peut rapidement matérialiser ici la ré- Figure 4: Un autre cas où on matérialise la rétro-maxillie, la rétro génie marquée, la position retro-maxillie orientant vers une chirurgie bi maxillativement normale de la mandibule (en faisant abs- laire traction des soucis de version dentaire ici) Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

MDC: En tant que masseur-kinésithérapeute, j’apporte beaucoup d’importance à l’examen clinique. Mais celui-ci peut s’avérer insuffisant et dans ces cas, la TRP m’apporte des informations supplémentaires me permettant alors de mieux appréhender la physiologie de la personne en face de moi. L’analyse clinique et l’analyse de l’imagerie doivent être considérées comme deux éléments complémentaires et indissociables, l’un permettant de mieux comprendre l’autre. De plus, l’architecture cranio-faciale présente une complexité telle, que tous les points de vue, externes (endo et exo buccaux) comme internes (TRP) sont profitables à notre étude. Cette complexité anatomique rend l’analyse de la TRP difficile et fastidieuse, ce qui est à l’origine de l’abandon de son utilisation par de nombreux kinésithérapeutes. A travers cette conversation, nous souhaitons vous montrer qu’une analyse simple et rapide par le kinésithérapeute peut être informative et utile. Après un coup d'oeil général me permettant d'apprécier l'harmonie faciale, je m’intéresse toujours dans un premier temps au rachis cervical. L'analyse de la posture sur la radiographie de profil peut parfois révéler une configuration très éloignée de la physiologie normale. Par exemple, ci-dessus, on note une cyphose cervicale, élément fréquent chez le patient respirateur buccal. Notons aussi la proximité entre le processus épineux de C1 et l’occiput, pouvant faire penser à une restriction de mobilité sagittale de l’articulation occipito-atloïdienne. DRN: La céphalométrie de Delaire, qu’il est impossible de détailler ici, me donne la situation idéale théorique que devraient avoirs les sous unités de la face. Quand l’architecture faciale réelle du patient correspond incomplétement à l’architecture idéale théorique que permet de cerner l’analyse de Delaire (cf. fig. 1 & 2) j’en conclus que la face n’est manifestement pas équilibrée, donc elle fonctionne mal. La forme est l’expression, le révélateur de la fonction. Par fonction de l’extrémité céphalique je me limite à la posture en étudiant le rachis, à la respiration en étudiant les voies respiratoires et les éléments assurant, ou pas la respiration nasale physiologique de repos. De repos, signifie que le patient doit être examiné en position de repos musculaire de la face,

ce qui est très difficile à obtenir, tant pour l’examen clinique que pour les radiographies et photographies. Ce repos musculaire permet d’avoir le vrai aspect du visage du patient et les vrais rapports des lèvres supérieures et inférieures. C’est un point essentiel pour le chirurgien, car je dois pouvoir faire reproduire au patient l’aspect qu’il aura une fois endormi sur la table d’opération. MDC: Il est indispensable de comprendre que la croissance est tributaire des fonctions (ventilation, manducation, phonation) et que l’observation d’une face déséquilibrée est symptomatique d’un problème au niveau de celles-ci. Ainsi, dans notre bilan kinésithérapique, l’interprétation de la TRP nous informe sur lesdites fonctions, si importantes dans la rééducation. En effet, les dysfonctions oro-faciales peuvent être à l’origine de nombreux désagréments. Citons, sans exhaustivité, les difficultés d’élocution (zozotement, sigmatisme etc), les dysfonctions temporo-mandibulaires souvent accompagnées de douleurs, les troubles respiratoires du sommeil, les dysharmonies dento-maxillaires et les anomalies de 30 récidive après un traicroissance faciale avec parfois tement orthodontique et/ou chirurgical. Ce lien de causalité entre fonction et architecture faciale est directement en rapport avec les mécanismes de croissance faciale. En effet, la croissance de la face se fait par l’intermédiaire des contraintes appliquées sur les différentes structures (éléments osseux et système alvéolodentaire). De cette compréhension découle une nouvelle interprétation de la TRP, permettant de guider notre conduite à tenir. Chez le patient ne relevant pas de chirurgie, ou en post-opératoire lorsqu’il va devoir s'adapter et adapter ses fonctions à sa nouvelle architecture osseuse faciale, elle nous aide à construire un plan de traitement rééducatif. Chez le patient en pleine croissance, la comparaison de deux TRP permet d’évaluer l’incidence de notre rééducation et ainsi de nous conforter ou de nous guider dans son adaptation. Parfois, elle nous permet de mesurer les limites de notre traitement purement kinésithérapique. Par exemple, une rétro-maxillie chez l’adulte comme sur la radiographie précédente me conduirait à orienter le patient vers un chirurgien maxillo-facial, si celui-ci n'a pas encore consulté.

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DRN: J’attache une particulière importance, surtout chez mes patients jeunes, au rachis cervical. Ainsi, chez le respirateur buccal habituel, j’observe des anomalies de la lordose cervicale habituelle et harmonieuse. Cet intérêt m’a été imposé par la constatation de la correction quasi immédiate et quasi complète des anomalies cervicales après ostéotomies faciales restaurant une ventilation nasale spontanée par une occlusion labiale de repos automatique.

buccale est presque systématiquement accompagnée d’une déglutition dysfonctionnelle, nécessitant une fois de plus une adaptation posturale. Encore une fois, la TRP nous informe sur des fonctions : celle de la ventilation et celle de la déglutition. Ainsi, en tant que kinésithérapeute (maxillo-facial ou non), il ne faut pas considérer cette absence de lordose comme un trouble postural isolé mais prendre le patient dans sa globalité. Ce trouble postural ne se réduira pas durablement en effectuant un travail de MDC: Le patient respirateur buccal n’a d’autre la posture en tant que tel. Un travail de la fonction en choix que d’adapter sa posture cervicale pour obtenir amont, parfois une chirurgie, est indispensable. un semblant de respiration sans effort. La ventilation

Figure 5, 6: Ici, une assez fréquente inversion de courbure cervicale, avec décroché antérieur C4-C5, lyse de l’angle antéro supérieur du corps de C5, dans le cadre d’une patiente de 17 ans respiratrice buccale habituelle dans le cadre d’une dysmorphose faciale. Le cliché post opératoire a été réalisé à J+2 de la chirurgie et on constate une franche amélioration rachidienne. Le massif lingual reste ptôsé, de même que l’os hyoïde (normalement en regard du disque intervertébral C3C4) MDC: Cette amélioration post-opératoire est ré- de la sphère oro-maxillo-faciale. Un retour dans les jouissante pour la patiente, et nous rappelle à quel livres d’anatomie confirme l’indéniabilité de ce lien. point la rééducation après une chirurgie maxillo-faciale ne doit pas se limiter à la sphère oro-faciale, mais déborder sur le rachis cervical, le rachis dans son ensemble, et la ceinture scapulaire (a minima). Il faut d’ailleurs admettre que le cou dans son ensemble (c’est-à-dire la nuque et la gorge) fait partie Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

Figure 7

Figure 8

DRN: On observe parfois des rectitudes du rachis évoquant des entorses cervicales avec correction immédiate dans le même protocole thérapeutique. Ici cliché de contrôle à J+1 avec encore inoclusion labiale iatrogène mais restauration de la lordose cervicale (patiente de 16 ans adressée au cabinet par l’orthodontiste en fin de traitement pour une déviation gauche du point inter incisif supérieur).

MDC: Notons dans ces deux cas, à la fois l'évolution de la courbure rachidienne mais aussi l'amélioration de la posture céphalique ! Les clichés post-opératoires dévoilent à la fois une amélioration de la courbure cervicale physiologique, mais aussi un redressement céphalique et une horizontalisation du regard. (figure7 et 8)

Figure 9

Figure 10

Figure 11

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DRN: (figure 9, 10, 11) Chez le sujet âgé (67ans), ventilateur buccal habituel, on retrouve le même décroché C4 C5 avec les ostéophytes vertébraux correspondants à la calcification des ligaments inter vertébraux à mettre en relation avec les troubles posturaux chroniques induite par la respiration buccale et une déglutition dysfonctionnelle. Notons la quasi absence d’ostéophyte C3 alors que C2 C3 C4 C5 sont très touchés. Chez le sujet âgé ventilateur buccal, je constate fréquemment des exostoses au niveau de la tubérosité occipitale externe supérieure qui évoquent vers des troubles posturaux et des dysfonctions chroniques. On retrouve aussi des anomalies au niveau de l’arc antérieur de l’atlas beaucoup mieux vus au cone beam et qui ne seront donc que cités ici.

Actuellement, les radiographies rachidiennes sont souvent décriées. Il a été montré qu’en plus de ne pas toujours être en lien avec une clinique douloureuse, elles peuvent être porteuses d’effet nocebo. Il convient d’interpréter ces images différemment, en recherchant la cause de ces anomalies (ventilation buccale, déglutition dysfonctionnelle), puis en les analysant cliniquement.

DRN: Un autre élément rachidien à rechercher : ce sont les rapports entre C1 C2 C3 et la branche montante de la mandibule. Le bord postérieur de la branche montante ne doit normalement pas recouvrir C1 et/ou C2 et/ou C3. Une telle constatation impose de rechercher les éléments responsables et d’au mieux, les corriger, car elle est habituellement associée à une faiblesse sagittale des voies aériennes MDC: Il ne s’agit finalement là que de conséquences supérieures. à long terme de dysfonctions faciales.

Figure 12

Figure 13

Figure 14 Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

DRN: (figure 12, 13, 14) Ici des rapports anormaux C1C2 / branche montante qui ont dicté une ostéotomie de Lefort I d’avancée et d’impaction avec génioplastie. Les rapports rachis/ branche montante sont corrigés immédiatement en post opératoire avec amélioration des voies aériennes.

MDC: Les patients, parfois réticents à la chirurgie et n’ayant pas toujours les éléments pour comprendre le rapport entre la mâchoire, le menton, et la respiration, sont sensibles à la visualisation sur imagerie des voies aériennes. En cas de diminution du diamètre des voies respiratoires, il faut expliquer à notre patient le rapport entre cette caractéristique anatomique et ses troubles En avant du rachis, j’évalue les voies respiratoires respiratoires. Des conséquences indirectes, tel que le TDAH, sont aussi fréquemment retrouvées à qui doivent être de bon calibre, régulières. La téléradiographie de profil permet de matériali- l’anamnèse. Cette mise en lien entre l’imagerie et le ser, aux yeux des parents, le caractère obstructif que vécu du patient et de son entourage éclaire souvent le peuvent revêtir les amygdales pharyngées. processus décisionnel. Figure 15

DRN: (figure 15) Chez ce jeune patient de 9 ans présentant un SAOS sévère, on peut voir dans un oropharynx et des voies aériennes supérieures de bon calibre, les amygdales obstructives (les pourtours de l’image de l’amygdale sont légèrement renforcés informatiquement). On retrouve les stigmates osseux d’une dysfonction labio-mentonnière dont il sera question plus loin. On recherche aussi, comme présent ici, une ptôse du massif lingual et de l’os hyoïde. La double image aérienne, nasale et buccale confirme la ventilation buccale. Enfin, pour finir l’examen de la téléradiographie dans ses grandes lignes informatives, deux éléments ont pour moi une importance fondamentale. Pour ceci, je demande à obtenir des téléradiographies faites lorsque le patient est au repos musculaire labial. Ceci n’est pas toujours facile à obtenir mais me per-

met d’évaluer le degré de découvrement de l’incisive centrale maxillaire par la lèvre supérieure. J’évalue enfin les rapports entre le pogonion osseux et la verticale passant par le bord vestibulaire de l’incisive centrale mandibulaire comme je l’ai déjà présenté dans un précédent article de cette revue. MDC: Le patient, lorsqu’il est observé, va instinctivement et inconsciemment essayer de se rapprocher de la posture normale et physiologique, souvent en se mettant en occlusion labiale, en se redressant et en horizontalisant le regard. Lors de l’examen clinique, j’observe le patient dans la salle d’attente et compare la posture observée avec celle présente lors de l’examen clinique en salle de soin. Chose impossible à faire pour une TRP, mais qui nous permet parfois de pondérer son interprétation. Dans certains cas, en regardant la TRP, nous n' analysons pas le patient dans sa position de repos.

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Figure 16

DRN: (figure 16) Ici dans ce cas extrême, je constate un défaut de recouvrement majeur de l’incisive supérieure et une symphyse mentonnière fortement hypotrophique (dans un contexte de versions dentaires orthodontiques posant question)

En corollaire, la langue est basse, le rachis rectiligne, la branche montante déborde sur le rachis. La patiente a bénéficié d’une ostéotomie de Lefort I d’impaction de 11 mm avec turbinectomie, septoplastie et génioplastie d’avancée.

Figure 17

Figure 18

DRN: (figure 17, 18) Ici, une hypo-rétrogénie avec dysfonction labio mentonnière et aplatissement de la symphyse du fait de la pression musculaire dysfonctionnelle. Puis quasi correction osseuse permettant toutefois une occlusion labiale de repos.

MDC: Parmi les objectifs classiques de la rééducation oro-maxillo-faciale, on retrouve : • La respiration nasale diurne et nocturne, • L’acquisition d’une position de repos physiologique (lèvres closes, langue au palais, inoclusion dentaire),

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• L’équilibre mandibulaire articulaire et muscu- ou de douleur, mais aussi de difficulté à la contraclaire. tion. C’est en ce sens que les mobilisations tissulaires • Une déglutition fonctionnelle (actives et passives) ont leur place : pour aider à la récupération des praxies. Ces quatre objectifs sont intrinsèquement liés. Par définition, les corrections sont difficiles à atteindre Les techniques de stimulation ont quant à elles pour lorsque les anomalies sont la conséquence de désé- objectif de permettre aux muscles de retrouver un toquilibres de l’architecture osseuse. nus de base nécessaire à la position de repos, ainsi qu’une force contractile suffisante pour des fonctions Ici, en pré-opératoire, vu la position du menton, physiologiques. l'occlusion labiale est vraisemblablement le résultat d'une contraction labio-mentonnière importante et ne saurait être une position de repos. DRN: Voici résumé de manière particulièrement succincte, les éléments que j’évalue avec les persCes deux clichés, pré et post-opératoire, me per- pectives du chirurgien et du fait de leurs implications mettent d’aborder le sujet de l’adaptation des tissus chirurgicales dans mon activité. mous : le kinésithérapeute utilisera ainsi la TRP pour Toutes mes interventions visant à restaurer une arévaluer la modification de ceux-ci lors de l'opération chitecture faciale équilibrée étant obligatoirement et masser, muscler, stimuler, étirer... afin d'acquérir accompagnée d’une rééducation prolongée. A mon sens, si la fonction crée l’organe, la forme, au plus vite les fonctions. En effet, comme pour toute chirurgie, un muscle dont elle ne permet que l’effort. les insertions ont été modifiées est en quelque sorte traumatisé. Ceci peut à la fois être à l’origine de gêne

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L’ORTHODONTISTE, LA CHIRURGIE ORTHOGNATIQUE, LA KINÉSITHÉRAPIE : PLAYDOYER POUR UNE PLURIDISCIPLINARITÉ ACTIVE Dr Elie ZAATAR Chirurgien-dentiste spécialiste en orthopédie dento-faciale.

Pour ce numéro 28 de Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné l’auteur Orthodontiste aborde un sujet central pour notre profession de rééducateur en OMF : la pluridisciplinarité. On pourrait, on devrait facilement même extrapoler cette vison de la pluridisciplinarité à l’ensemble de l’exercice de la kinésithérapie. Bien évidemment il faut changer le nom des intervenants et terme technique. Mais la démonstration est bien réussie. Il y aura encore bien des réticences à vaincre, des préjugés, des abîmes d’ignorance cachés derrière des vanités liés à une certaine réussite sociale. Les limites objectives à l’exercice solitaire sont incommensurables. C’est la science, la connaissance qui crée la modestie, base de l’étique. C’est donc par la modestie du vrai savoir que nait l’indispensable pluridisciplinarité dans l’intérêt des patients. Elle montre le seul chemin éthique pertinent. Mais elle est bien plus que cela : elle enrichie chaque praticien, elle lui donne un élan passionnel dans son exercice, elle le rassure, elle le bonifie, elle l’enrichit.

INTRODUTION La chirurgie orthognatique fait partie intégrante de certains plans de traitements orthodontiques de l’adulte ou de l’adolescent. Le déplacement chirurgical du maxillaire et /ou de la mandibule aura pour but d’améliorer l’équilibre fonctionnel et esthétique facial et de rétablir les rapports interarcades en classe 1. Le plan de traitement chirurgico-orthodontique ne peut se concevoir sans une collaboration pluridisciplinaire (chirurgien maxillo-facial- kiné-orl-pneumologue-dentiste-psychiatre-nutritioniste-orthophoniste-radiologue etc.). La kinésithérapie maxillo-faciale, trop méconnue des orthodontistes et des chirurgiens, souvent reléguée à un rôle accessoire, est indispensable. Elle doit s’inscrire systématiquement dans l’élaboration du plan de traitement chirurgico-orthodontique et être présente tout au long de son exécution.

I - LIMITES DE L’ORTHODONTIE, APPEL À LA CHIRURGIE, APPEL À LA RÉÉDUCATION ETC : Généralement le patient consulte l’orthodontiste pour parfaire son esthétique dentaire. Lors des premières consultations l’orthodontiste fait son bilan morphologique et fonctionnel, constitue son dossier orthodontique, pose le diagnostic et propose un plan de traitement. L’orthodontiste explique à son patient que l’objectif principal est l’obtention d’une bouche et une dentition en bonne santé. Ceci implique un équilibre morphologique des constituants du système stomatognatique, (base du crâne, vertèbres cervicales, ATM, maxillaires, langue, voile du palais, etc.). Cet équilibre est mophologique, il est indissocialble de l’équilibre fonctionnel (occlusion dentaire, respiration diurne et nocturne, déglutition, mastication, phonation,

mimique, lèvres, voile du palais, etc.). Dans les traitements chirurgico-orthodontiques les attentes esthétiques du patient doivent être en adéquation avec les objectifs orthodontiques et doivent aussi être corrélées à l’équilibre fonctionnel pour être pérennes. La majorité des patients opérés constatent d’ailleurs l’amélioration esthétique prévue. On constate fréquemment de plus grosses difficultées post chirurgicales chez les patients 38 qui sont restés dysfonctionnels faute de prise en charge rééducative pré et post opératoire. L’orthodontie, comme n’importe quelle autre spécialité, est confrontée à des limites et des insuffisances. L’appel aux autres spécialistes Chirurgiens, Kinésithérapeutes, Psychiatres etc. est donc légitime. Chacun est spécialiste dans son domaine. La pluridisciplinarité s’entend par l’abscence de rétention d’information et par la mutualisation des connaissances et des analyses. Il n’est pas rare de voir un patient adressé par son kinésithérapeute à l’orthodontiste pour bilan et prise en charge, qu’un chirurgien ordonne à un patient un traitement d’orthodontie avant chirurgie maxillo-faciale, que les spécialistes du sommeil recommandent de plus en plus une approche globale pour que le patient apnéique ne se contente plus de la pression positive ou de l’orthèse d’avancée mandibulaire. Par ses traitements l’orthodontiste va avoir une attitude orthopédique visant à déplacer ou à stimuler la croissance maxillo-mandibulaire. Ce cas de figure se retrouve surtout chez les jeunes patients en cours de croissance où l’attitude orthodontique vise à développer l’os alvéolaire et à déplacer les dents. Pour certains, ces changements morphologiques vont impacter les fonctions. Passée la période de croissance les modications orthopédiques des mâchoires deviennent impossibles.

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Sur un plan purement technique l’amplitude des mouvements orthopédiques et orthodontiques provoqués par les appareils est fonction de nombreux facteurs. Ainsi interviennent la localisation de la dysharmonie, le mouvement souhaité, les appareils et accessoires utilisés, l’âge du patient, sa motivation et aussi son état de santé buccale. Il n’est pas rare qu’un orthodontiste se sert d’une palette de possibilités (orthodontique,orthopédique,orthodontico-chirurgical) pour atteindre ses objectifs (Fig 1).

est multifactorielle et souvent fonctionnelle. Négliger cette recherche étiologique et la prise en charge fonctionnelle spécifique et complexe, expose le traitement à des difficultés et le patient à la récidive donc à l’échec . Bien sur que la récidive est aussi multifactorielle. Ces facteurs sont la croissance osseuse, la musculature orofaciale, l’occlusion dentaire, le facteur dentaire et parodontal, les dyspraxies. Orthodontistes et chirurgiens n’ont pas la compétence pour assurer une rééducation efficace. Pas plus que le rééducateur ne saurait réaliser l’intervention chirurgicale ou mener un traitement d’orthodontie. La collaboration d’une équipe soudée partageant les mêmes valeurs, aura comme avantage de mettre l’accent sur les bénéfices attendus. La mulplication des intervenants peut aussi avoir comme inconvenient de diluer la responsabilité de chacun en cas d’échec. Par contre le partage de l’information au sein de l’équipe pluridisciplinaire soudée limitera ces échecs.

II - LIMITES DE LA RÉÉDUCATION APPEL À LA CHIRURGIE ET À L’ORTHODONTIE :

Fig.1- L’enveloppe des mouvements pour le maxillaire et la mandibule dans les trois sens de l’espace selon Graber et al pourrait servir pour le profane de grille de lecture des possibilités de traitement. En plaçant la position idéale des incisives au milieu du diagrame les auteurs considèrent par exemple qu’une incisive maxillaire ne peut être retractée que de 7 mm au maximun par un appareil orthodontique et protracter seulement de 2 mm orthodontiquement (la limite antérieure etant constituée par les lèvres et leur rôle primordial dans la stabilité post traitement et aussi leur rôle pour bon déroulement des praxies) l’enveloppe externe suggère que le maxillaire peut être avancé chirurgicalement ou déplacé vers le bas de 15 mm etc.

La prise en charge de l’orthodontiste et du chirurgien reste essentiellement morphologique. La prise en charge fonctionnelle « donnée indispensable » doit être confiée au kinésithérapeute maxillo-facial. Le bouleversement fonctionnel et praxique heureux ou malheureux dans le cadre de traitement chirurgico-orthodontique ne peut se concevoir sans accompagnement par un rééducateur. Il est communément admis que l’étiologie des malocclusions

Claude Bernard a énoncé un axiome fondateur de la physiologie générale « la fonction crée l’organe et l’organe s’adapte à la fonction » . Formes et fonctions sont constamment associées et réciproquement influencées. Pour J.Delaire, toute modification d’une forme implique une modification d’une fonction et toute perturbation d’une fonction impacte les 18 autres fonctions. Le système stomatognatique est un système complexe. Plusieurs structures s’associent et plusieurs fonctions cohabitent. En excitant de façon appropriée physiologiquement, certaines structures, nous obtenons une réponse de croissance physiologique. Une action non physiologique fera dévier le schéma de croissance. Sans analyse du jeu des compensations et des « cascades dysmorphorpho-fonctionelles » ces déviations ne seront que partiellement prévisibles. C’est pour cette raison qu’un équilibre demandé aux lèvres et fonctions labiales ne peut se dissocier de l’équilibre demandé à la langue et l’équilibre respiration-déglutition, au voile du palais et ses fonctions, au pharynx , à la posture cervicale etc. La stabilité de la correction orthodontique ne peut être obtenue que si la forme (squelette et dents) est en harmonie avec les fonctions et donc l’environnement musculaire au repos et lors du déroulement des fonctions multiples comme la respiration, déglutition, phonation, mastication. La stabilité de la correction orthodontique ne peut être obtenue que si la forme (squelette et dents) est en harmonie avec les fonctions et donc l’environnement musculaire au repos et lors du déroulement des fonctions multiples comme la respiration, déglutition, phonation, mastication.

18 Décembre 2017 - Numéro 28 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

Le débat qui consiste à donner la primauté à l’action orthodontique ou a contrario à la kinésithérapie est à notre avis stérile. Chacun peut avancer des arguments pertinents qui vont dans un sens comme dans l’autre. Une déviation importante des structures osseuses par rapport à ce qui est considéré comme équilibre « normal » pourrait être considérer comme frein à la rééducation efficace. Par exemple, une béance, une hyperdivergence, un excès vertical antérieur (fig 2 A,B) un frein lingual court ou une hypertrophie amygdalienne, deviennent des handicaps anatomiques majeurs pour la prise en charge kinésithérapeutique classique. Ceci n’est pas un appel à l’abandon de l’action rééducatrice mais une grille d’analyse afin d’hiérarchiser ou de nuancer l’approche rééducatrice avant la correction chirurgicale et la normalisation des rapports squelettiques.

A la question de savoir si la rééducation seule peut permettre d’éviter le traitement orthodontique et ou chirurgical, la réponse doit être nuancée : Probablement oui dans les dysmorphoses simples, d’étiologie dysfonctionnelle évidente, sans impact esthétique et sans trouble occlusal majeur. Dans ces cas la prise en charge doit être très précoce. On observe parfois un jeune enfant qui prend une attitude très caractérisée en pro ou rétrognatie. Une interception kinésithérapique « ultra précoce » est alors proposée, en association avec une prise en charge orthophonique. Cette rééducation est moins codifiée que celle proposée à un âge où l’apprentissage et la répétition sont possibles mais elle semble néanmoins avoir des effets prometteurs. On ne peut pas négliger le risque de démotivation surtout quand les interventions rééducatives, orthodontiques et autres commencent jeune et s’éternisent avant la réelle prise en charge pour atteindre l’objectif final qui est l’obtention d’un cadre squelettique normalisé pour le bon déroulé des fonctions. La réussite de ce cette rééducation est tributaire de beaucoup de facteurs à commencer par la compliance des enfants, de l’implication active des parents et des prescripteurs. Les explications sur le processus d’installation praxique et l’aide d’équipement « higt tech » du rééducateur comme le V3M rend ce travail moins long, moins routinier et plus efficient. Peut-on croire à une « guérison » des praxies, parafonctions, déglutitions non mature ? Il semble se confirmer que des interceptions kinésithérapiques tout au long de la vie peuvent être justifiées. Redressement de 40la direction de croissance dans l’enfance, troubles dysfonctionnels des ATM à l’adolescence/adulte jeune, ronflements et apnées du sommeil chez l’adulte et fausses routes en vieillissant. Il est parfois plus important d’éviter un rejet du traitement kinésithérapique que d’essayer à tout prix d’obtenir une correction totale et définitive des praxies et dysfonctions.

III - LIMITES DE LA CHIRURGIE APPEL À L’ORTHODONTIE ET À LA RÉÉDUCATION: La chirurgie orthognatique n’est pas un acte chirurgical pratiqué en urgence, il s’adresse à des patients adultes et adolescents en bonne santé. C’est une planification concertée au moins entre chirurgien, orthodontiste, kinésithérapeute, ORL, parents et patients .

Fig 2 A et B: téléradiograhie et profil, patient en classe II fortement hyperdivergent. La levée des obstacles anatomiques est une condition nécessaire mais pas suffisante pour une rééducation efficiente.

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A travers la littérature il est souvent question du couple chirurgien-orthodontiste. Dans ce couple le rôle de chacun est bien défini et codifié. Pour que le chirurgien puisse déplacer les pièces osseuses d’une amplitude suffisante et pour qu’il puisse trouver une occlusion dentaire stable au cours et à la fin de son intervention une préparation orthodontique des arcades est souvent indispensable (fig. 3 A,B,C). Le rôle de l’orthodontiste avant chirurgie est de corriger la dysharmonie dento-maxillaire, de décompenser les arcades dentaires et de les coordonner. (fig. 4 A, B, C, D, E, F, G, H, I, J).

Avec l’utilisation des plaques d’ostéosynthèse rigides la durée du blocage inter-arcades est réduite mais reste encore de mise. Les arcs orthodontiques constituent un moyen d’ancrage pour les élastiques intermaxillaires respectueux du parodonte moins irritant pour les lèvres et joues et d’accès facile pour le patient.

20 B

Fig. 4 : A, B: patiente en classe II par retromandibulie normodivergente à risque d’apnée de sommeil.

Fig. 3: A : Patient ne voulant pas de préparation orthodontique. B : Blocage post chirurgical par arc de jacquet. C : Perte dentaire et résultat insuffisant.

20 Décembre 2017 - Numéro 28 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

Fig 4 : (C, D): occlusion dentaire avant traitement

Fig 4 : (E, F) préparation orthodontique

Fig 4 : (G, H): blocage post chirurgie et occlusion finale.

Fig 4 : (I, J): contrôles radiographiques post-opératoire

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Avec un couple Orthodontiste – chirurgien qui fonctionne bien peut-on espérer être dans le meilleur des mondes « possibles » ? Sans doute si le débat n’était pas perturbé (pollué) par des considérations esthétiques et psychiques. L’intervention du psychiatre ou du psychologue devient de plus en plus nécessaire pour remettre à leur juste place les espérances esthétiques d’une part mais aussi pour préparer les patients à la modification parfois profonde de leur visage. Parmi les échecs les plus cuisants se trouvent les frustrations esthétiques dues à des espérances démesurées, des refus du nouveau visage pouvant inaugurer, chez les adolescents une entrée dans la pathologie schizophrénique et parfois un rejet social et familial.

Le kinésithérapeute spécialisé aura un rôle multiple : •

En phase préchirurgicale (En amont et en parallèle du traitement orthodontique) il effectuera un bilan et initiera une correction praxique et posturale cervicocéphalique. Cette initiation doit commencer assez tôt, il ciblera l’apprentissage de la respiration nasale permettant de lever les doutes sur la qualité de cette respiration nasale et participera à l’élimination de blocages anatomiques comme un frein lingual court, domaine où la rééducation est incontournable.

•

En phase post chirurgicale immédiate, la gestion des œdèmes et l’appropriation du nouveau référentiel squelettique, respirer, déglutir, parler, s’alimenter mobiliseront les pièces osseuses et essentiellement la mandibule. Cette mobilité est recherchée le plus tôt et au maximum dans les 10 jours post op. La reprise de la correction praxique et de la posture linguale et l’intégration de la nouvelle occlusion dans le schéma praxique donneront un sens fonctionnel à l’intervention. Notons que si la reprise de l’alimentation mixée entre les élastiques est possible dès le lendemain de l’intervention, le kiné doit intervenir dès ce stade pour sécuriser la déglutition et préparer la levée du blocage.

•

Fig 5 : (A, B, C) esthétique et équilibre facial : synphyse mentonnière proéminante et déviée à droite, excès vertical, angle nasolabial ouvert etlèvre supérieure plate.

La gestion et la maîtrise des praxies jusqu’à leur automatisation se poursuivent jusqu’au résultat à savoir : l’automatitsation de fonctions physiologiques.

IV - CAS CLINIQUE : Fig. 5: Classe III squelettique par brachymaxillie et dolicho-

mandibulie associée à une asymétrie structurale et latérodéviation droite de la mandibule .

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Fig 5 : (D, E, F) occlusion dentaire début du traitement : classe 1 molaire à gauche, classe III droite, occlusion inversée et béance à droite,version vestibulaire de 16 et 17. Chemin de fermeture droit.

44 Fig 5 : (G, H, I) étude céphalométrique tridimensionnelle : rétro maxillie, dolichomandibulie, rotation horaire maxillaire, colone cervicale rectiligne, excès vertical du ramus droit, asymétrie mandibulaire.

Fig 5 : (J, K) occlusion pré et post chirurgicale : arcades coordonnées, blocage post opératoire.

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Fig 5 : (L, M) oedème post-opératoire et panoramique dentaire avec plaques d’ostéosynthèse.

Fig 5 : (N, O) occlusion et profil facial 10 ans après la fin de la contention.

24 Décembre 2017 - Numéro 28 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

V - CONCLUSION : Il n’a pas été question dans cet article de livrer une recette pour le rééducateur mais de montrer le bien fondé d’une démarche pluridiciplinaire et de motiver les professionnels cités plus haut pour une table ronde afin d’élaborer et d’amener une réflexion collégiale, singulière à chaque patient. Il n’a pas été question non plus de chef d’orchestre, nos professions sont interdépendantes, l’avis et l’action de chacun compte. C’est avec l’ORL, le Médecin, le Psychiatre, le Kinésithérapeute, le Radiologue etc. que le couple Orthodontiste-Chirurgien doit fonctionner pour que le résutat final soit à la hauteur des espérances de chacun.

2014 Sep;115(4):250-60. doi: 10.1016/j.revsto.2014.07.003. Epub 2014 Jul 28. Pierre Canal, André Salvadori . Orthodontie de l’adulte. Elsevier Masson .Paris 2008. Graber TM, VanarsdallRL, Vig KWL. Orthodontics : Curent Principles and techniques. St Louis : Mosby, 2005 : 973. J. FAURE , J CASTEIGT , Déplacement de l’os hyoïde et des tissus mou cervico-mentonniers après traitement orthodontic-chirurgical d’avancement mandibulaire. Rev Orthop Dento Faciale 33: 177-190, 1999.

J.B. CHARRIER, Protocoles orthodontico-chirurgicaux Etat des lieux et perspectives en chirurgie orthognatique maxilA.Bery, Y.Soyer . Chirurgie maxillo-faciale et responsabilité. lo-mandibulaire. Réalités Cliniques Vol.19 n°3, 2000 p279292 Rev Orthop Dento Faciale 50 ;99-103, 2016

6- LECTURES CONSEILLÉES:

C. Bazert, T.Gouzland, M.EL Okeili ; Intégration de la pos- M.Medio, C.Chabre ; Recidive et contention Encycl Med ture dans les thérapeutiques ortho-chirurgicales Rev Orthop Chir, Odontologie. 23-490-A-10 -2017 Dento Faciale 50 ;167-182. 2016 R. BRUSATI, A ZECCA ,L’approche chirurgicale des asymCaillard-Konigsberg E, Théories et etiologies des anomalies metries faciale, Rev Orthop Dento Faciale 33: 233-241, dentomaxillaires. Encycl Med Chir, Odontologie. 23-470-A- 1999. 10 Thibaut Beranger , Emilie Garreau, Joël Ferri , GweCarlo MERLINI, Marco PIASENTE , Profil psychologique nael Raoul Retentissement morphologique des patients opépré- et post-opératoire des patients soumis à la chirurgie or- rés d’une ostéotomie d’avancée bimaxillaire dans le traitement du syndrome d’apnée hypopnée 46 obstructif du sommeil thognatique, Rev Orthop Dento Faciale 30 :9-29, 1996. - I.ortho.2016.12.014 Dallel, S.Tobji, A.Ben Amor. Une étude des paramètres influencant le choix du traitement orthochirurgical. Rev Or- Spéciale Rééducation Oro Maxillo Faciale 1. www.kineakine.com. Juillet 2016 thop Dento Faciale 51 ; 427-436. 2017 Ferri J., Récidives et dégradations de résultats en chirurgie Spéciale Rééducation Oro Maxillo Faciale 2. www.kineaorthognathique. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale. kine.com. Juillet 2017

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ENTREMET... La céphalométrie se rapporte aux différentes mesures des dimensions de la tête, et maintenant du cou. Vous pensez os, croissance. Aujourd'hui il s'agit de tracés réalisés par les Orthodontistes ou les Chirurgiens directement sur des radiographies de la partie céphalique du corps (tête et cou) ou informatisés pour calculer le traitement le plus pertinent pour le patient. Très souvent tridimensionnels ils aident à mettre en évidence des problèmes structurels invisibles à l'examen clinique. On réalise des constructions géométriques (Analyse de J. Delaire) afin de définir la position du crâne par rapport au rachis, du maxillaire, de la mandibule, de la denture. Depuis sa première apparition du mot céphalomètre attestée en 1838 par l'Académie Française le terme céphalométrique a vite pris le sens mensuration. C'est progressivement que l'anthropologie s'y est intéressée.

Au début du XX siècle les précurseurs de l'Orthodontie l'adopte s'appuyant sur les travaux établis précédemment par l'antropologie en craniométrie(Voir numéro spécial J. Delaire : Luzj, Maj, Lucchese, Björk, Downs, Tweed, Steiner, Ricketts). Il faudra attendre de nombreuses années pour que des précurseurs réalisent progressivement l'unification des mesures craniométrique et céphalométriques. Cette technique nouvelle permet d'orienter diagnostique et thérapeutique vers de nouveaux paradigmes. Les analyses progressent, de nombreuses sont mises au point.

3D mais que demain le mouvement sera présent dans ces analyses. La Chirurgie et l'Orthodontie seront plus efficaces car mieux orientées mieux dirigées. Ces progrès permettent déjà de sortir en partie des types déterminés pour individualiser les traitements. Vous découvrirez ou réétudiez à la suite de cette présentation des exemples d'utilisation de la céphalométrie à travers 4 articles qui nous ont été proposés par nos auteurs Nicolas Nimeskern et Elie Zaatar

Enfin en feuilletant KAK au fil des années vous retrouverez différents articles ayant pour sujet la chirurgie OMF A n'en pas douter les progrès ou l'orthodontie de l'informatique (Analyse de J. Delaire), des techniques de Francis CLOUTEAU l'imagerie nous amènent vers une meilleure connaissance de la croissance, des anomalies structurelles de la tête et du cou, des os et des tissus mous. Il est certain que l'on ne se contentera pas de l'imagerie Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

LE(S) MENTON(S) ... Par Dr NIMESKERN Chirurgien Maxillo-Facial

Quand Nicolas NIMESKERN nous parle menton c’est tout un univers qui s’ouvre à nous rééducateurs. Au premier abord nous regardons cette prise en charge comme purement esthétique et chirurgicale. Mais à y regarder de plus près nous intégrons les préoccupations du chirurgien dans son approche des dysmorphoses et des dysfonctions. L’importance des rapports entre muscles et os à ce niveau réclame une connaissance approfondie. Les questionnements portant sur deux systèmes différents intimement liés et inséparables ont un retentissement certain sur notre réflexion de rééducateur oro-maxillo-facial. La kinésithérapie des lèvres doit prendre en compte le problème mentonnier et le comprendre. On découvre très vite tout l’intérêt de cet article, plaisant à lire et pédagogique, qui nous offre un angle de connaissance supplémentaire FC « La bonne longueur de jambe, c ‘est quand les deux pieds touchent par terre », disait Coluche. Un bon menton, c‘ est quand les deux lèvres se touchent au repos pourrait on dire en écho à cet aphorisme. L’occlusion labiale de repos corollaire de la respiration nasale de repos est un pré requis physiologique. La respiration nasale spontanée de repos est la respiration physiologique qui permet la filtration de l’air inspiré, son réchauffement et son humidification dans les fosses nasales. La respiration buccale de repos par inocclusion buccale est une respiration non physiologique responsable de dysfonctionnements locaux et généraux, sécheresse buccale, gingivite, croissance verticale de la face, développement des amygdales pharyngées, dysfonction des articulations temporo mandibulaires. Nous mettons donc ici fortement en relation le menton avec la fonction labiale. Deux faits à mettre en parallèle avec cette approche. Nous considérerons que la fonction labiale supérieure est normale, toutes choses égales par ailleurs, dans l’approche didactique que nous avons ici, ce qui implique une position verticale du maxillaire correcte, des versions et égressions dentaires normales, un plan d’occlusion correctement orienté et des fonctions musculaires faciales et labiales supérieures efficaces. Il convient ensuite de considérer le menton sous ses deux aspects anatomo physiologiques distincts. Il n’existe pas un menton... Il en existe deux ! Il existe un menton osseux et un menton cutané fonctionnant normalement de concert. Reprenant les concepts de matrice fonctionnelle de Moss (1,2,3), il faut considérer que le menton osseux sert de support à l’expression de la fonction labio mentonnière musculaire, qui en retour entretient et stimule son support osseux. La base osseuse n’est là que pour permettre l’expression

de la matrice fonctionnelle musculaire. La matrice musculaire s’exprime sur sa base osseuse et la stimule. La fonction ne peut donc s’exprimer normalement que si le menton musculaire fonctionne normalement. Et la fonction, par stimulation périostée de la région symphysaire antérieure au décours d’une rééducation méticuleuse durant la croissance et pour les anomalies modérées, pourra corriger partiellement ou totalement un déficit osseux symphysaire. Mais cette fonction ne peut être physiologique et correctement «rééducable» que si le support osseux qui la permet n ‘est pas au delà des possibilités d’adaptation plastique et d’interaction réciproque du couple menton osseux/ menton cutané. Le support osseux ne peut alors être corrigé, dans sa forme et dans son but, que par la chirurgie.

Comment évaluer le menton ? Il convient de remettre en avant la nécessité d’une fonction labiale supérieure normale ce qui exclut différentes pathologie de notre présentation ( excès verticaux maxillaires, égressions dentaires, pro alvéolies, orientation incorrecte du plan d’occlusion, dysfonctions musculaires générales). Evaluation clinique L’évaluation du menton est alors simple : l’occlusion labiale doit être assurée sans contraction musculaire ( aspect de «peau de poulet» figure 1), la respiration doit être nasale, la déglutition doit se faire sans contraction marquée des muscles de la houppe du menton.

Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Juin 2016

JUILLET 2020 - Numéro 59 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné

Evaluation esthétique Un menton normal est agréable à l’oeil même pour le non spécialiste ( figure 2-3). Il l’est plus qu’un menton dysfonctionnel. Dans certains cas on n’a pas réussi à montrer au patient des photographies de cas similaires dans lesquelles il peut se reconnaitre. Le souci est que seule l’opération pourra lui prouver le bien fondé de l’intervention.

Figure 1 : contracture des muscles de la houppe du menton pour obtenir l’occlusion labiale A,C: aspects pré opératoires B,D: aspects post opératoire B: aspect «en peau de poulet» traduisant l’activité musculaire dysfonctionnelle. D: occlusion labiale de repos

Figure 2 : aspects esthétiques et fonctionnels pré et post opératoires. AC: aspects pré opératoires : insuffisance génienne avec rétro génie. Inocclusion labiale de repos. Aspect d ‘excès jugal. BD : aspects post opératoires ( extraction 4 dents de sagesse génioplastie, J+12). La compétence labiale de repos est restaurée. L’aspect esthétique subjectif est amélioré.

Figure 3: aspects esthétiques et fonctionnels pré et post opératoires. AC - aspects pré opératoires excès vertical symphysaire avec rétro génie. Occlusion labiale contrainte. CD - aspects post opératoires (extraction 4 dents de sagesse et génioplasie, J+13). La compétence labiale de repos est restaurée. L’aspect esthétique subjectif est amélioré.

14 Juin 2016 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

Evaluation céphalométrique Reprenant les concepts de Delaire que nous simplifierons au maximum, dans le repère crânien global représenté par la ligne C1, et considérant les incisives mandibulaires correctement positionnées sur leur base osseuse mandibulaire, la verticale perpendiculaire à C1 passant par la face vestibulaire de l’incisive centrale mandibulaire doit être tangente au pogonion osseux (point le plus antérieur de la symphyse). Cette limite est la limite idéale antérieure de la symphyse non seulement dans l’ensemble facial mais aussi crânien, sous réserve, encore une fois de version et position incisive mandibulaire normales. Le bord antérieur du menton osseux doit se situer idéalement à l’aplomb du bord libre de l’incisive centrale mandibulaire. Si ce bord est en avant de cet aplomb on parlera de pro génie. S’il est en arrière on parlera de rétro génie. La limite verticale correcte (variable selon la typologie faciale, la tonicité et l’épaisseur des parties molles les ethnies, la divergence faciale, les éventuelles compensations musculaires) correspond à une hauteur de symphyse, associée à une projection du pogonion, permettant... une occlusion labiale spontanée de repos. Pour faire court, si les parties molles mentonnières sont mal projetées avec un sillon labio mentonnier marqué et un aspect de pro et macro chéilie inférieure (lèvre inférieure prononcée) on parlera d’ insuffisance verticale symphysaire (figure 2). Si le menton cutané est haut avec crispation labio mentonnière pour permettre l’occlusion labiale on parlera d’ excès vertical symphysaire (figure 3). Ces Différentes formes verticales et sagittales pures pouvant s’associer sous forme d’excès vertical symphysaire avec pro ou rétro génie, d’insuffisance verticale symphysaire avec pro ou rétro génie. ( figure 2,3,8)

Figure 4 : limite antérieure de la symphyse par rapport à la base du crâne C1 et l’incisive centrale mandibulaire, elle-même évaluée par rapport à sa base osseuse ( ligne point menton, encoche pré angulaire : angle normal 90°) Cf figures suivantes pour détails.

Figure 5 Détails : Référence de la base du crâne dans l’analyse céphalométrique de Delaire.( source : cours de Mr le Prof. Delaire,AREMACC Nantes) En arrière, le point milieu entre les points clinoïdiens antérieurs et postérieurs. En avant le point M, jonction des sutures entre l’os frontal, les os propres du nez et le processus frontal de l’os maxillaire.

Figure 6: Détails: la verticale perpendiculaire à C1, est tangente au bord vestibulaire de l’incisive (qui doit être bien orientée et bien positionnée sur la base osseuse) et au pogonion osseux (point osseux le plus antérieur de la symphyse). NB : No= notch, encoche préangulaire. Une non concordance50 des ces lignes construites avec l’anatomie du patient traduit un trouble de croissance, fonctionnel ou plus global. ( source : cours de Mr le Prof. Delaire,AREMACC Nantes) Moyens de correction de la base osseuse. Les moyens de correction de la base osseuse sont représentés par la génioplastie. Ce terme contrairement à sa sonorité ne doit avoir aucune arrière pensée esthétique, mais uniquement fonctionnelle (4). Et il apparaît alors la totale correspondance entre ces deux notions qui, au niveau de la face, sont les deux faces du même objet ... En effet, le patient endormi en début d’intervention présente une inocclusion labiale dysesthétique avec un aspect immédiatement amélioré en fin d’intervention (figure 7), et une fonction labio mentonnière corrigée dès le réveil. L’ajout d’un corps étranger ( silicone, corail) relevant d’une approche uniquement esthétique et réalisée par certains chirurgiens plasticiens sera évoqué ici par souci d’exhaustivité, mais évidemment pas commenté (et encore moins conseillé...). La correction chirurgicale de la forme du menton osseux, permettant le fonctionnement normal du menton musculaire, est réalisée sous anesthésie générale à l’occasion d’une hospitalisation d’une nuit (pour surveillance de la survenue d’un éventuel hématome du plancher de la bouche). Techniquement elle consiste en la section de l’éminence mentonnière osseuse, son repositionnement dans l’espace, de façon à obtenir une occlusion labiale spontanée, et sa synthèse par plaque, vis ou fils. Elle est souvent réalisée en même temps que les extractions des dents de sagesse en fin de traitement orthodontique. Elle est bien sûr très fréquemment le dernier temps des ostéotomies faciales mono ou bimaxillaires dont elle parfait le résultat. Le tracé osseux

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peut être plus haut dans la région médio symphysaire pour emporter les épines génies, ce qui, en exerçant une tension sur les muscles génio hyoïdiens et génio glosses, a un effet bénéfique sur les espaces rétro basi linguaux en cas d’apnée du sommeil ou de risque d’apnée du sommeil (5). Les progénies peuvent bénéficier d’une résection simple à la fraise boule (figure 8). Les insuffisances sagittales peuvent bénéficier de

opératoire et des superpositions osseuses et des parties molles extrêmement parlantes. Elle permet de présenter cette chirurgie au patient de manière didactique, dynamique et visuelle (figure 10)

techniques d’avancée importante ( figure 9). En cas de dysfonction sévère, une génioplastie interceptive, permettant une fonction normale, pourra être proposée dès éruption complète du bloc incisivo canin inférieur (vers 10 ans, à contrôler évidemment par un examen radiographique) pour éviter le risque de lésion des racines dentaires lors de la section osseuse. Les suites sont simples, contrôlées par des antalgiques de premier pallier, et sous couvert d’un arrêt de sport de 5 a 6 semaines. Un drainage est habituellement réalisé par drain de redon ou manovac, avec ablation dès le lendemain. L’utilisation de l’imagerie cone beam et avec des logiciels dédiés, permet un bilan tridimensionnel, la simulation des ostéotomies, le contrôle post

Figure 7 : occlusion labiale «au repos» spontanée en fin d’intervention

Figure 8 : Contexte particulier de pro génie relative par rétroalvéolie avec lingoversion des incisives mandibulaires 16(le bloc incisif inférieur est trop basculé en arrière et les dents sont globalement positionnées trop en arrière sur leur base osseuse ce qui fait sortir le menton). Résection simple à la fraise boule de la corticale symphysaire antérieure restaurant les rapports entre l’ incisive et le pogognion osseux, mais dans un contexte global perturbé céphalométriquement. Les traits sont adoucis ce qui est la demande de la patiente

Figure 9 : A excès vertical symphysaire majeur avec rétro génie marquée ( et différents autres soucis céphalométriques). B Technique de Jump, consistant à positionner la corticale postérieure du fragment ostéotomisé au contact de la corticale antérieure de la symphyse mandibulaire pour une avancée maximale.

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Figure 10 : différentes vues d’imagerie tri dimensionnelle avec fusion pré post opératoire osseuse et cutanée (en couleur claire, massif osseux pré opératoire, en bleu massif osseux post opératoire) (logiciel In Vivo Anatomage©)

52 CONCLUSION

Quand le menton osseux et le menton musculaire forment un couple pathologique, il convient de les réconcilier car ils doivent finir leurs jours ensemble. Mais il faut alors souvent aussi s’intéresser à la maîtresse qui n’est jamais très loin puisque des ankyloglossies sont très fréquemment associées anomalies osseuses de la région mentonnière et il conviendra de les prendre en charge. C ‘est un autre sujet.

BIBLIOGRAPHIE

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CEEROF

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LE PARODONTE POUR LES NULS (PLUS OU MOINS NULS) Par le Dr E.ZAATAR

Dans ce numéro 17 le Dr Elie ZAATAR aborde avec clarté et pédagogie le parodonte. Ce thème est rarement étudié par les rééducateurs toute disciplines confondues Notre rubrique doit s’enrichir de connaissances nous permettant d’entendre au mieux la problématique de nos correspondants. Notre zone de travail est la tête et le cou, mais plus précisément la face et principalement les problématiques buccales. Paradoxalement nous ne nous intéressons que peu aux fondamentaux des soins et pathologies de cette cavité. Pourtant le carrefour buccal loin d’être uniquement une zone anatomique se définit également comme inter et transdisciplinaire, évidence dont nous nous réclamons avec force et pugnacité. Ce syndrome de l’autruche provoqué par l’ignorance et une curiosité trop sélective teintée d’immédiateté nuisent gravement à l’équipe pluridisciplinaire. François Rabelais avait raison : «l’ignorance est mère de tous les maux» Cet article comme celui du mois précédent appelle des suites telles que : comprendre le système sensitif et discriminatoire buccal ou capacités proprioceptives des divers éléments protagonistes de la bouche. Ce type d’approche devient aujourd’hui un corpus d’informations essentiel pour échafauder des stratégies de rééducation. Nous terminerons en détournant un proverbe diaoula du Burkina faso : « L’homme qui rit, ses dents sont blanches, mais sous les dents se cache le sang» FC Terrain à bâtir des arcades dentaires le parodonte (paro : autour, odonte : dent) est l’ensemble des tissus de soutien de la dent. Cet article n’a pas la prétention d’être un article de référence, mais plus un aide mémoire à tout ceux qui s’intéressent à l’art dentaire en général et à la parodontologie en particulier. Classiquement les soins dentaires débutent par une séance de motivation à l’hygiène buccodentaire et par le fameux « détartrage ». Aucun acte thérapeutique ne peut être entrepris de façon valable et durable sans un regard « parodonto-conscient ». La perte de la hauteur parodontale est un processus physiologique. La destruction parodontale est souvent indolore, d’installation lente, immuable, évolutive, localisée ou étendue. Elle intéresse tous les âges, c’est une infection à risque. En France 80 % des adultes entre 35 et 44 ans souffrent de maladies parodontales. C’est la principale cause de la perte de dents chez les adultes. N’étant pas soudées à l’os les dents sont mobiles « dans une certaine limite » qu’on appelle physiologique. L’apparition soudaine de mobilité dentaire importante est source d’angoisse et d’handicap. Les mécanismes précis de son apparition et ses conséquences à court comme à long terme sont identifiées et connues. L’évolutivité de la destruction parodontale

se décrit en cascade. La prise en charge est forcement pluridisciplinaire 54 et la prévention est primordiale. La maladie parodontale est toujours le fruit d’une interaction bactérienne (plaque dentaire) avec l’environnement dentaire, des facteurs génétiques peuvent aussi y interférer. Les troubles de l’occlusion et neuromusculaires y jouent un rôle destructeur. Pour illustrer mon propos je prends l’exemple d’une mal position dentaire qui empêche l’élimination correcte de bactéries normalement présentes dans la bouche. Il s’en suit une réaction inflammatoire de la gencive (gingivite), une invasion bactérienne au delà de cette barrière, destruction de l’os, des tissus et de leur contenu, mobilité dentaire, traumatisme occlusal, troubles de la mastication etc. L’éducation du patient pour le contrôle régulier est une condition nécessaire mais pas suffisante. L’élimination de la plaque dentaire, du tartre et les soins sont de la responsabilité du dentiste. L’amélioration des conditions locales par l’alignement dentaire et la suppression des forces occlusales délétères font appel à l’orthodontiste. La prise en charge et le contrôle des forces musculaires passent obligatoirement par le kinésithérapeute spécialiste en rééducation oro-maxillo-faciale.

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De quoi parle-t-on? Qu’est-ce que le parodonte? Le parodonte comprend la gencive, le ligament parodontal, le cément et l’os alvéolaire. (Figure 1) Il sert à : • • •

Solidariser la dent à l’os sous jacent. Remodeler les structures soumises aux modifications liées aux fonctions et à l’âge. Préserver l’intégrité de ses constituants en séparant l’environnement externe de l’interne.

Nous décrivons : la gencive et le sulcus, le cément, l’os alvéolaire et le desmodonte

Sépare l’environnement externe de l’interne. (Figure 2) C’est elle qui protège l’os alvéolaire sous jacent. Elle est « libre » autour de la couronne dentaire et se poursuit par une portion attachée sur la limite amélo-cémentaire. Cette portion de gencive délimite le « sulcus ». Elle est aussi « attachée » ferme et inamovible. Sa texture est en peau d’orange, de couleur rose pâle ou pigmentée en fonction de la race de l’individu. On identifie une troisième portion plus apicale (au niveau de l’extrémité de la racine dentaire) dite « muqueuse alvéolaire » plus souple et plus mobile. Toute modification cliniquement décelable pour un œil averti caractérise la première phase. La gingivite ne s’accompagne généralement d’aucun trouble fonctionnel. L’absence de texture pigmentée signe une destruction de fibres sous jacentes et un œdème gingival qui par ailleurs va favoriser la rétention de plaque dentaire et compliquer les problèmes d’hygiène. L’inflammation de la gencive et son saignement régulier est la première phase de la maladie parodontale (gingivite). La gingivite n’évolue pas forcément vers la maladie parodontale dont le signe pathognomonique est la perte d’attache.

Le Sulcus - l’attache épithéliale - l’épithélium jonctionnel-attache conjonctive : C’est l’interface épithélium/tissus dur. Cette zone est particulièrement importante sur le plan physiologique et pathologique. (Figure 3) L’attache épithéliale est l’épithélium spécialisé dans le sulcus. Il se renouvelle perpétuellement. Il assure l’attachement des tissus mous aux tissus durs. Il10 est entièrement perméable et constitue une voie de diffusion pour les métabolites de la plaque dentaire. C’est la voie d’entrée des bactéries et des toxines au niveau du parodonte.

Figure1: Le parodonte est une mosaïque de structures et de zones anatomiquement et fonctionnellement très diférentes (Illustré par l’auteur)

La gencive : 1 2 3 4 5 Figure 2 : vue macroscopique de la gencive. (Illustré par l’auteur)

1- Muqueuse Alvéolaire 2 - Email et couronne clinique 3 - Limite de la gencive kératinisée 4 - Gencive attachée pigmentée 5 - Gencive marginale libre

L’attache conjonctive est un ensemble de fibres assurant la liaison de la dent à son environnement (cément, l’os alvéolaire et dents voisines).

10 Février 2017 - Numéro 18 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

Le Cément : Situé entre la dentine et le ligament parodontal, sa structure est proche de l’os. Il n’est ni innervé ni vascularisé. (figure4)cette rééducation oro-maxillo-faciale.

Schéma 6: Exemple: la lésion à 3 parois osseuses

Plaque dentaire et étiologie de la maladie parodontale Shéma 4: réseau de fibres gingivales. (Illustré par l’auteur)

Le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire : Entoure toute la racine dentaire, d’épaisseur variable en fonction de l’âge et de la force occlusale. Il permet une certaine mobilité physiologique de la dent dans son alvéole. Une force occlusale ou fonctionnelle traumatisante provoque une inflammation du desmodonte, élargissement de l’espace desmodontal, douleurs, hyperhémie, traumatisme parodontal, destruction osseuse et cascade dysmorpho-fonctionnelle.

L’os alvéolaire : Apparaît avec la dent et disparaît avec elle, pour le parodontologiste et le chirurgien dentiste c’est la structure de référence à préserver en priorité. La perte de la hauteur de l’os peut être horizontale ou verticale. L’os alvéolaire se trouve à 1 mm en deçà de la jonction email-cément. Imaginons une perte de hauteur osseuse horizontale sans modification de la hauteur de la gencive,(poche gingivale) les conséquences directes seraient : rétention de bactéries sous-gingivales, multiplication bactérienne, entretien de l’inflammation et de l’œdème gingival, plus de toxines et destruction osseuse. (Schéma 5)

La plaque dentaire est une organisation de bactéries et de leur substrat adhérant aux surfaces dentaires. C’est un des facteurs étiologiques essentiels de la carie et des maladies parodontales inflammatoires. Après le brossage des dents et l’élimination des bactéries normalement présentes dans la bouche (700 espèces bactériennes commensales sont présentes) la flore bactérienne commensale va adhérer à la surface des dents à travers une pellicule glycoprotéique et avec des forces plus ou moins importantes. Ces bactéries se multiplient et recrutent d’autres bactéries plus ou moins pathogènes. Cette plaque dentaire peut être mise en évidence par l’utilisation de révélateur (colorant à utiliser après brossage) (figure 7) La plaque dentaire peut être supra-gingivale donc facilement éliminée par une hygiène appropriée ou infra gingivale difficilement accessible par des techniques de brossage habituelles. Sur les arcades dentaires : le tartre, l’encombrement dentaire, la respiration buccale, les soins dentaires iatrogènes sont considérés comme des facteurs aggravants la rétention des plaques.

Si la perte d’os est verticale on parle de poches infra-osseuses qui peuvent être de morphologie très différente. (Schéma 6)

Schéma 5 : différence entre : gingivopathie (os et fibres intacts) coté droit. parodontolyse (os et fibres altérés) coté gauche. (Illustré par l’auteur)

Figure 7: Révélateur de plaque dentaires (image google), hygiène insuffisante, plaque, gingivite...

La maladie parodontale est une attaque des tissus de soutien de la dent par les bactéries et les toxines de la plaque dentaire. L’inflammation gingivale provoquée par la charge bactérienne accrue conduit à des modifications au sein du parodonte et les bactéries parodontogènes vont pouvoir tirer profit. En d’autres termes, en présence de maladie parodontale, la flore bactérienne naturellement présente dans la bouche se modifie au profit d’une flore bactérienne pathogène.

La Parodontologie côté patient.

L’élimination du tartre et des tissus malades du sulcus par des détartrages et des curetages surfaçages gingivaux réguliers aideront le patient à reconstruire la barrière autour de la dent. L’assainissement des tissus malades sous gingivaux nécessite souvent une approche chirurgicale. A la suite de cette thérapeutique initiale qui se résume par : éducation à l’hygiène, détartrage, curetage etc. un plan de maintenance et des rendez vous réguliers sont proposés au patient pour favoriser la stabilisation de la maladie. La récupération de la hauteur de l’os perdu est pratiquement impossible sans thérapeutiques invasives ce qui fait dire aux dentistes que la notion de guérison reste une utopie en parodontologie. En résumé le dentiste s’efforce à la création des conditions nécessaires à l’hygiène. Des contentions (système de stabilisation) pour atténuer la mobilité dentaire sont souvent proposées. Cette thérapeutique que les dentistes qualifient de fonctionnelle aura pour but de limiter le traumatisme occlusal et de permettre à l’os traumatisé de guérir. Nous verrons plus loin que cette approche symptomatique devrait être couplée avec un traitement kinésithérapique pour une approche plus étiologique.

La Parodontologie côté orthodontie.

Figure 8: Avant et après élimination du tartre supra-ginginal (illustré par l’auteur)

Par des rendez vous réguliers chez le dentiste et à travers l’éducation à l’hygiène prodiguée par ce dernier le patient « parodonto-conscient » devient un acteur averti. Il va reproduire chez lui la technique d’élimination efficace des bactéries pathogènes au niveau des sites sensibles identifiés et traités par le dentiste. A cette fin il aura à utiliser un révélateur de plaque, une brosse à dent, un antiseptique, fil dentaire, brosse inter dentaire etc.

La Parodontologie côté dentiste. Le rôle du dentiste n’est pas simplement l’élimination de la plaque, du tartre supra et sous gingival qui par sa présence va exercer une action mécanique et traumatisante sur la gencive. Il devra identifier la maladie parodontale en cours d’étiologie locale ou générale(car il en a plusieurs formes). Il va procéder à un bilan et à un relevé topographique précis de la destruction parodontale. Il va aussi juger de la gravité de l’évolution de la maladie en prenant en compte aussi l’état général du patient.

Figure 9: Inversion des rapports couronnes cliniques - racines cliniques

Pour l’orthodontiste, le parodonte est le lieu de la résorption et de l’apposition osseuse nécessaires au déplacement dentaire provoqué. Le déplacement des dents dans un milieu non assaini risque de diffuser la maladie. C’est pour cette raison qu’un traitement parodontal est souvent indiqué avant la pose des appareils. Sur un plan purement mécanique, la force orthodontique appliquée à la couronne dentaire est transmise au parodonte à travers le ligament desmodontal. La tension imposée aux fibres va permettre le recrutement des cellules. En prenant appui sur un groupe de dents (ancrage) l’orthodontiste fait bouger d’autres unités dentaires. En cas de lyse parodontale l’ancrage est faible et le risque de le faire bouger est grand (figure 9).

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Les forces orthodontiques doivent être modulées dans leur intensité et dans leur direction pour avoir la réponse parodontale optimale et surtout le mouvement dentaire souhaité. Plus le point d’application de la force (forcément la couronne) est loin du centre de résistance plus ces forces génèrent des moments et des mouvements dentaires parasites non contrôlables. (figure10). Un des objectifs de l’orthodontiste est de favoriser les conditions

locales pour faciliter la rétention de plaque. Pour cette raison un alignement dentaire est recommandé dans un traitement à visée parodontale. Nous n’aborderons pas dans ces lignes les complications parodontales liées à la mauvaise hygiène lors du port des appareils d’orthodontie. Ces complications imposent souvent l’arrêt du traitement orthodontique.

58 Figure 10: La résorption osseuse modifie les valeurs des ancrages

• • • • •

Niveau de résorption osseux. Niveau de la gencive Résorption atteignant l’apex radiculaire et poche parodontale, lyse angulaire, foyer infectieux potentiel Raréfaction osseuse. Lyse osseuse horizontale

La Parodontologie vue par le Kinésithérapeute spécialisé en rééducation Oro-Maxillo-Faciale (KOMF):

Figure 11: La résorption osseuse entraine une modification du centre de résistance et une augmentation des moments de version. (Illustré par l’auteur)

On a vu précédemment qu’une respiration buccale provoque la déshydratation de la muqueuse orale et réduit la fonction protectrice de la salive. La sècheresse buccale qu’elle provoque permet à la plaque d’adhérer encore plus fort à la surface dentaire. En rééduquant une respiration buccale, la ROMF participe directement et indirectement à un traitement parodontal engagé par le dentiste et son patient. Le traumatisme occlusal est considéré comme facteur aggravant de la maladie parodontale. D’ores et déjà on peut décrire une cascade d’évènements allant dans le sens de la destruction parodontale. D’un autre côté, il est admis que les arcades dentaires et la position de la dent sont le fruit d’un subtil équilibre entre les forces occlusales, parodontales et musculaires environnantes (figure 11 et 12).

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Cet équilibre est complexe et implique plusieurs niveaux de contrôles. Sur le plan musculaire, par exemple, aux forces des muscles de la langue au repos nous pouvons y opposer l’orbiculaire et le buccinateur au repos. Si le parodonte est défaillant, un mouvement de dent dû aux forces musculaires va être traumatogène pour le parodonte qui n’oppose ni résistance ni contrôle. De forces musculaires protectrices on évolue vers des forces délétères qui vont à leur tour participer à la destruction parodontale. Cette cascade dysmorpho-fonctionnelle pourrait être prévenue par une rééducation appropriée chez les enfants et chez les adultes. L’enfant présentant une interposition linguale inter-arcade sans aucun signe de mobilité dentaire et sans diastème ni version dentaire (puisque la mobilité est à craindre avec l’affaiblissement physiologique et pathologique du parodonte) est un patient à risque de mobilité dentaire avec les conséquences précédemment exposées. Chez l’adulte la rééducation va aider à la stabilisation de la maladie parodontale et à l’arrêt des mouvements dentaires secondaires.

Figure 13 : couloir dentaire de Château (d’après BRADER cité par JJ. AKNIN)

La prévention recherchée chez l’enfant ne se limite pas à un niveau uniquement dentaire. Une version intempestive des incisives, par exemple, due à la pression linguale au repos et en fonction, aura comme effet une autre cascade dysfonctionnelle au niveau des lèvres qui n’exerceront plus leur rôle de sphincter. Cette incompétence labiale pourra causer une compensation cervicale pathologique par exemple.(figure 13)

14 Figure 14 : Cascade dysmorpho-fontionnelle

La Parodontologie vue par le médecin

Figure 12: Apparition soudaine de migrations dentaires secondaire: Destruction parodontale+ interposition linguale antérieure. (Illustré par l’auteur)

Diagnostiquer et soigner les maladies du parodonte ne sont pas de la compétence exclusive des médecins. Nous avons vu que parodonte peux être le siège de maladies gingivales et parodontales d’étiologie locale. Il n’est pas exclu aussi que des maladies et des manifestations parodontales aient à la fois des étiologies locales et générales. Nous citerons à titre d’exemples : • Complications parodontales suites à des troubles hormonaux (gingivite gravidique ou ménopausique) • Manifestations gingivales suite à la prise de certains médicaments (hyperplasie de la phénytoine ou ciclosporine etc.) • Manifestations gingivales dans le cadre de maladies auto immunes (lichen plan, épidermolyse bulleuse, lésions précancéreuses etc.) • Infections spécifiques (aphtes, herpes, toxoplasmose, candidoses etc.) • Blessures et brulures mécaniques et chimiques • Allergies diverses. • Toxiques (saturnisme) • Troubles métaboliques comme le diabète • Hémopathies • Troubles nutritionnels (hypervitaminose c) • Syndromes génétiques (Papillon Lefèvre) (figure 15)

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Les foyers infectieux parodontaux sont systématiquement recherchés et traités avant chirurgie orthopédique le risque étant la nidation d’agent bactérien pathogène au niveau de la prothèse et du site opératoire.

Conclusion

Figure 15 : l’hyperkératose palmo-‐plantaire est associée à une kératose de la gencive et à la perte prématurée des dents temporaires et définitives dans le syndrome de Papillon‐Lefèvre. Occasionnellement associée à une leucoplasie buccale et à une tendance a développer un carcinome oesophagien.

Par ailleurs la sphère bucco-dentaire représente la porte d’entrée d’agent pathogène de faible virulence, mais dont la chronicité des bactériémies pourrait suffire à entretenir et déclencher un évènement clinique. Classiquement, on sait que les gestes de tous les jours tels le brossage de dents ou la mastication induisent fréquemment des bactériémies « spontanées ». Les bactéries ainsi larguées au niveau sanguin pourraient dans certaines cardiopathies ou en cas de rhumatisme articulaire aigü être à l’origine d’endocardite bactérienne. Des recommandations d’antibiothérapie préventive et des actions de recherches systématiques de foyers infectieux (dont parodontaux) sont régulièrement revues par l’agence française de santé. Pour certains, des bactéries d’origine parodontale pourraient avoir un rôle dans la genèse des plaques d’athéromes.

Bien évidemment la parodontologie est plus complexe que la description simplifiée que nous en avons fait. Pour exemple non exhaustif, nous dirons uniquement que les récepteurs parodontaux sont impliqués dans la protection, le contrôle et le déroulement des fonctions oro-maxillo-faciales. Mais ceci est une autre question réservée à un prochain article. L’évolution clinique des maladies gingivales et parodontales peut être aggravée, favorisée ou causée en partie par des troubles hormonaux, prise de médicament, des maladies auto-immunes, des maladies de la kératinisation, des affections dermatologiques, des blessures, des allergies, des toxiques, des troubles métaboliques et nutritionnels, des hémopathies et des grandes anomalies génétiques. La parodontologie n’est donc pas un domaine réservé au seul dentiste. La compréhension de la physiologie et du traitement parodontal et de ses conséquences devrait être l’affaire de tous.

Bibliographie: • • • • •

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Lexique: Apicale, apex : le sommet d’un organe. Curetage gingival : élimination du tissu gingival malade. Désmodonte : complexe tissulaire conjonctif fibreux, situé entre l’os alvéolaire et le cément, maintenant la dent dans son alvéole. Ligament alvéolo-dentaire. Détartrage : élimination du tartre sus et sous gingival. Limite amélo-cémentaire : ligne de frontière entre l’email et le cément Os alvéolaire : os entourant la racine dentaire. Parodonte : tissus de soutien de la dent Sulcus : sillon, scissure. Surfaçage gingival : élimination des tissus malades de la surface dentaire Version : mouvement dentaire non parallèle à l’axe.

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LE VOILE DU PALAIS EN CHIRURGIE ORTHOGNATHIQUE Par le Dr Nicolas NIMESKERN Chirurgien maxillo facial Mulhouse/Lyon.

En ce numéro de rentrée le Dr Nicolas NIMESKERN aborde la chirurgie du voile du palais en chirurgie Orthognatique. Cet article au style plaisant et dynamique s’inscrit dans le prolongement de la Journée du CERROF de Juin dernier intitulée le voile du palais organe oublié? En lisant entre les lignes on comprend mieux comment ce petit morceau d’anatomie peut être au centre d’une relation pluridisciplinaire. Encore faudrait il que nous rééducateur, nous nous intéressions à ce sujet , encore faudrait il que l’on ait l’audace de publier nos travaux, si travaux il y a!. Nicolas Nimeskern nous renvoie avec talent à la pauvreté du nombre de publications et d’études toutes disciplines confondues. La réalité même de ce voile du palais, dans ses multiples fonctionnements et interactions est un sujet difficile, mal connu, ignoré. Le voile du palais est cette membrane musculomuqueuse charpentée par une aponévrose s’insérant sur le bord postérieur des lames horizontales des os palatins. Concernant son anatomie détaillée et ses fonctions, l’auteur va se permettre de s’épargner des copier/coller depuis Internet qui ne trompent plus personne et prennent beaucoup de place. Le lecteur pourra donc se reporter aux ouvrages de référence. La chirurgie orthognathique a pour but d’engrainer les arcades dentaires entres elles avec des rapports occlusaux supposés idéaux, à assurer des projections harmonieuses des parties molles et des proportions verticales de la face harmonieuses via la mobilisation dans les trois dimensions de l’espace des pièces osseuses sous-jacentes. Elle cherche à restaurer une architecture osseuse idéale permettant l’expression physiologie des fonctions oro-cervico-faciales. Son résultat doit être un visage harmonieux (esthétique) et fonctionnel (cf article du même auteur kineakine n°10 juin 2016), notions qui sont les deux faces du même objet conceptuel. Bien que dépourvu d’os, comment retirer de ce voile du palais (VDP), ou palais mou, sa substantifique moelle, dans le domaine de la chirurgie orthognathique ? Le VDP est cette membrane appendue à la face postérieure du palais, mais pas seulement. En effet, le voile entretient des rapports très importants et très étendus avec les structures voisines : - la base du crâne sur laquelle s’insèrent les muscles intrinsèques du voile (tenseur et élévateur du voile). - la trompe d’Eustache sur laquelle ses muscles intrinsèques s’insèrent participant à sa perméabilité et donc à l’équilibre aérique de l’oreille moyenne. - les muscles constricteurs du pharynx via le muscle palato-pharyngien (pilier postérieur du VDP) qui y assure sa terminaison en s’imbriquant avec les muscles constricteurs du pharynx, long du cou, et son homologue

contro-latéral. - le massif musculaire lingual via le muscle palato-glosse (pilier antérieur du VDP) allant s’insérer dans le muscle hyo-glosse et les muscles de la région en particulier le stylo- glosse. Le VDP entretient donc des rapports anatomiques et fonctionnels importants avec les muscles constricteurs supérieur, moyen et inférieur ainsi qu’avec le massif lingual.

Si on considère les rapports des muscles constricteurs avec la base du crâne, le rachis, et le larynx. Si on considère les rapports du massif lingual avec la mandibule (et via elle avec les muscles de la face et de la mimique), avec les muscles sus et sous-hyoidiens, avec le diaphragme stylien (muscles, ligaments et aponévroses les unissant, s’insérant en haut sur l’apophyse styloïde de la base du crâne et s’étendant vers la mandibule, le massif lingual, l’os hyoïde et le constricteur moyen du pharynx). On doit constater que cette membrane que l’on apprécie sur les téléradiographies de profil (figure 1) ou cliniquement, n’est que la portion visible d’un ensemble musculaire extrêmement complexe, et étendu de la base du crâne au cartilage thyroïde (Figure 2), imbriquant muscles, ligaments, aponévroses d’insertion, ayant des insertions multiples et variées dans un rétinaculum contractile affrontant deux éléments différents : le milieu aérien lors de la respiration et de la phonation, le milieu liquidien et solide lors de la déglutition. Des auteurs ont systématisé cet ensemble sous forme de boucles et anneaux (figure 3) sans que cela puisse être développé ici. La complexité anatomo-fonctionnelle est évidente mais sans conséquence directe sur la planification ou le geste chirurgical en lui même.

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Figure 1: téléradiographie de profil VDP en rouge

Figure 2 : le VDP dans son environnement (vue réductrice et schématique)

Figure 3: boucles (tractions horizontales et recul) et anneaux (traction et soutien vertical) selon Jean Delaire. Comment est apprécié le VDP par le chirurgien dans un but orthognathique ? Nous éliminerons d’emblée les sujets porteurs d’une fente palatine non opérée qui sortent de notre propos. Le VDP sera apprécié cliniquement par l’examen de sa longueur, de sa symétrie au repos et lors de sa contraction. Le chirurgien appréciera la présence et le volume des amygdales pharyngées ou l’existence de cicatrices ou synéchies stigmates de leur ablation. Le clinicien appréciera l’absence de fuite nasale lors de la phonation grâce à un miroir placé devant les narines. Les techniques plus complexes telles que la videofluoroscopie, la nasométrie, la nasofibroscopie, l’aérophonoscope de Delaire, ne font pas partie de l’arsenal diagnostique du chirurgien. Radiologiquement, le chirurgien pourra évaluer sur les téléradiographies de profil la forme générale du voile, son épaisseur, sa longueur, la profondeur du cavum et des espaces basi-linguaux et retro vélaires. L’appréciation du VDP a-t-elle une influence la planification chirurgicale par le chirurgien orthognathique ? La réponse semble

être non ! Le voile semble le cadet des soucis du chirurgien orthognathique et ceci de manière assez générale puisqu’une étude d’ampleur sur les complications des ostéotomies du maxillaire supérieur (auquel est appendu le VDP) n’évoque même pas le VDP. [1] Peut-on trouver une raison à ceci ? La CO a été définie comme une chirurgie esthétique et fonctionnelle. Le VDP n’étant pas visible, ni à l’appréciation clinique des proportions du visage, ni à l’appréciation occlusale, sans doute, ces critères doivent-ils être considérés comme dominants dans les considérations du chirurgien orthognathique sur le critère fonctionnel du voile. Non, donc, mais pas toujours ...Car si on ne voit pas le VDP lorsqu’on apprécie un résultat orthognathique, on peut l’entendre. L’étude de la littérature sur ce sujet montre en effet qu’en CO, le VDP est habituellement apprécié uniquement de deux points de vue : un point de vue phonatoire et un point de vue respiratoire, les autres fonctions du voile étant éludées.

14 Septembre 2016 - Numéro 13 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

Concernant le versant phonatoire, une insuffisance vélaire est retrouvée comme peu probable en post opératoire pour des avancée maxillaires (donc des mises en tension du voile) inférieures à 10mm. Cette insuffisance est peu probable que les VDP soient courts ou longs (avec des définitions de forme et de longueur variables selon les études). Si le sujet présente des antécédents de FP opérée sans dysfonction vélaire résiduelle il n’a pas plus de risque pour le sujet sain de développer une insuffisance vélaire dans ces conditions. Les insuffisances vélaires étant principalement le fait d’avancées maxillaires de plus de 10mm et surtout chez le sujet porteur de séquelles cicatricielles de FP (les séquelles cicatricielles d’autre nature, amygdalectomie, chirurgie ORL hors carcinologie, n’ayant pas les mêmes conséquences). Ces insuffisances restent partiellement ou totalement normalisables dans la plupart des cas. [2, 3, 4]

Que nous apprend la littérature dans le domaine ?

Il n’a pas été trouvé d’article étudiant les effets des ostéotomies mandibulaires ou symphysaires sur la fonction vélaire. Il n’a pas été trouvé d’étude sur les effets, sur le voile du palais, des distractions maxillaires chirurgicales transversales chez le sujet sans fente vélo palatine en chirurgie orthognathique.

Il convient aussi de distinguer deux populations dans ce domaine : - Les sujets dits de profil transfrontal avec une promandibulie isolée, une promandibulie avec rétromaxillie. Chez eux, les voies respiratoires agrandies (par rapport à une normale à définir) par la mise en tension de la promandibulie, permettent un recul mandibulaire sans conséquences notables. [9] Cependant, au mieux, la mandibule sera reculée de ce qu’on ne peut pas avancer le maxillaire dans le contexte de ce que nous pourrions donc considérer comme une limite de la chirurgie mandibulaire de recul. [10] - Les sujets dits cisfrontaux qui présentent une micro et/ou retromandibulie avec ou sans rétromaxillie. Chez eux, le risque est majeur en cas de contraction des voies respiratoires d’induire un SAOS. Chez ces sujets, une avancée maxillo-mandibulaire maximum devra toujours être réalisée. [9] Doit-on en arriver à conclure qu’il convient d’avancer ce qui est reculé, et reculer ce qui est avancé et donc d’enfoncer des portes largement ouvertes? Peut-être....

Concernant les effets des mouvements des pièces osseuses sur la statique du voile, 2 études ont été trouvées. Une avancée maxillaire induit une mise en tension du VDP avec augmentation de l’angle entre le palais dur et le palais mou et un allongement en longueur du palais mou. [2,5] Un recul mandibulaire induit une diminution de la tension du VDP avec allongement du VDP et horizontalisation du VDP. [6] Aucune étude n’a été trouvée sur les effets morphologiques isolés sur le VDP d’un recul maxillaire ou d’une avancée mandibulaire isolés. La fonction phonatoire, toujours hors FP, n’a donc pas, ou peu d’importance dans l’approche diagnostique et thérapeutique. Il n’a d’ailleurs pas été trouvé d’article concernant la rééducation vélaire après chirurgie orthognathique. Cette rééducation est peu pratiquée dans l’expérience de l’auteur, et le lecteur se reportera à un article faisant référence dans le domaine (KinéàKiné n°4 Frédérique Bigot, Guy Marti)

Figure 4: effets des mouvements maxillaires d’avancée et mandibulaire de recul [2] Le deuxième aspect du VDP en CO est la fonction respiratoire. Le chirurgien orthognatique ne saurait en effet aggraver une fonction respiratoire en diminuant le calibre des voies respiratoires chez des patients présentant un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ou ceux présentant des facteurs de risque dans ce domaine.

Que le recul du maxillaire diminuant le volume de l’oropharynx ne doit être réalisé que la main forcée dans des cas très particuliers et rares de développement excessif du mésethmoïde cartilagineux avec pro-naso-ethmoïdo-maxillie. [7] Que le recul mandibulaire, quand il est obligé, diminuant de même les espaces basi-linguaux, doit être associé autant que faire se peut à une avancée maxillaire compensant partiellement la perte en volume des voies aériennes au niveau du rhino et de l’oro-pharynx. [8] La littérature confirme donc ici un certain bon sens.

Une étude reprenant 1344 articles dans le domaine conclut [11] The main findings of the included studies were that altered head, body and jaw position, respectively had a significant effect on the upper airway dimensions and volume at the time of image acquisition. The oropharyngeal airway and specifically the retro- palatal and retro-glossal regions of the oropharynx, seem to be the most affected part of the upper airway when evaluated in respect to head rotation, head extension, jaw protrusion and altered body position. The volume and the cross-sectional areas of the oropharynx increased as a response to head extension, head rotation, lateral recumbent body position and jaw protrusion. Despite the big interest of upper airway evaluation and improvement of three-dimensional airway analysis by cone-beam computed tomography, a standardized and validated method for head and tongue positioning is essential when evaluating upper airway dimensions in cone-beam computed tomography or magnetic resonance imaging acquisition and future studies need to focus on its development... Il convient de comprendre que la position de la tête (flexion rotation extension) et du corps dans son ensemble, ainsi que la position de la mandibule et du massif lingual, influent très fortement sur les formes et volumes des voies aériennes supérieures. Par ailleurs l’auteur constate et conclut que l’absence de protocole standardisé rigoureux, la multiplicité des approches de mesures des voies aériennes (scanner, IRM (position couchée), cone beam (position assise), radiographie standard (position debout)) rend difficile la comparaison des études. Il convient donc de considérer qu’il faut avancer ce qui est reculé.

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Il convient donc de considérer qu’il faut avancer ce qui est reculé. Il convient de reculer les mandibules de ce qu’il n’est pas possible d’obtenir en correction occlusale par l’avancée maxillaire. Il convient ensuite d’avancer, sans état d’âme, les pièces osseuses maxillaires chez le sujet apnéique ou à risque d’apnée. Chez ces derniers donc, l’indication devant être plus portée sur les examens polysomnographiques que sur la céphalométrie ou l’examen clinique. [12] En conclusion, le VDP concerne peu le chirurgien orthognathique. La multiplicité des rapports anatomo-fonctionnels qu’entretient le VDP avec les structures avoisinantes et distantes rend la prévision des effets des procédures orthognathiques sur le voile et les voies respiratoires très hasardeuse. Les biais techniques et méthodologiques de mesure radiologique des voies respiratoires rendent l’appréciation quantifiée des effets de la chirurgie imprécise. La linéarité, ponctuelle et dans

les temps, des rapports entre les changements morphologiques et les modifications fonctionnelles du VSP ne peut pas être démontrée. Plus sûres, sont, dans les cas de déplacements osseux « non extrêmes », les possibilités adaptatives de l’organisme pour permettre au voile d’assurer ses fonctions phonatoires, respiratoires et de déglutition après l’action du chirurgien. Les considérations du chirurgien sont donc en réalité ailleurs tant en pré qu’en post opératoire. En per opératoire, toutefois, le VDP est une lame porte vaisseaux bien utile pour la vascularisation du maxillaire, mais qui entrave les avancées maxillaires par des tensions souvent très importantes limitant le chirurgien dans son but d’atteindre l’orthomorphie faciale. Le chirurgien maxillo-facial est un chirurgien esthétique à orientation (considération) fonctionnelle, le voile du palais est sans doute la limite, un voile pudique, entre ces deux directions thérapeutiques.

Figures 5-6 : effets modérés d’une avancée maxillaire de 10 mm ( 2 cas différents)

Figures 7-8 : illustration des effets majeurs sur le voile d’une avancée maxillaire ( 11mm) associée à une avancée mandibulaire ( 15 mm) et d’une genioplastie. Les premiers mots du il patient ayant été : « ça passe beaucoup mieux quand je respire, mais ça tire un peu derrière...»

16 Septembre 2016 - Numéro 13 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020

BIBLIOGRAPHIE

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orthognathic surgery in patients with skeletal Class III pattern using cone-beam computed tomography. Dental Press J Orthod. 2016;21(1):34-41. [11] Sirwan Fernandez Gurani, Gabriele Di Carlo, Paolo M. Cattaneo, Jens Jørgen Thorn, Else Marie Pinholt. Effect of Head and Tongue Posture on the Pharyngeal Airway Dimensions and Morphology in Three-Dimensional Imaging: a Systematic Review. J Oral Maxillofac 2016;7(1):e1. [12] Kok Weng Lye. Effect of Orthognathic Surgery on the Posterior Airway Space. Acad Med Singapore 2008;37:677-82.

7ème congrès national Les 11 Kinési -préventeurs en action Notre santé pour deux mains

Paris 27àet Kiné28 mai 66 JUILLET 2020 - Numéro 59 - Transmettez Votre Savoir de Kiné http://cnpk.org/congres/

2016

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L’ORTHODONTIE "SAHOS CONSCIENT ": NOTIONS DE PATIENTS À RISQUE DE SYNDROME D’APNÉE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL. DR ELIE ZAATAR

Pour ce numéro 52 de Kiné A Kiné l'auteur nous entraine dans le questionnement d'un orthodontiste face à l'apnée du sommeil. Il est particulièrement intéressant de comprendre le regard de professions différentes confrontées à ce fléau. L'avenir du traitement du SAHOS est pluridisciplinaire ou ne sera pas . Avant d'envisager des traitements sophistiqués peut être faut-il se préoccuper d'analyser, de comprendre, de diagnostiquer l'affection car pour certains il y a urgence. Le vrai défit est d'arriver à ce que chaque profession apporte son analyse, sa compréhension des phénomènes en cause. Il est certain que la vision académique même soutenue par nombre de graphiques et de technologies d'avant garde ne répond pas au problème dans son ensemble. La connaissance du phénomène respiratoire, de sa biomécanique, est insuffisante. La connaissance de la neurologie du sommeil manque d'analyse clinique La connaissance de la biomécanique et de la physiologie de la déglutition, de système comme le système vélo-lingo-pharyngo-hyoïdien est encore schématique.

Les phénomènes neurologiques de la physiologie et de la biomécanique du carrefour oropharyngés , du tonus musculaire, des particularités entre la phase diurne et la phase nocturne de l'humain restent à éclaircir. Tout cela est à comprendre en plusieurs dimensions : 3D pour le volume, plus le mouvement, plus la notion de temps et enfin la notion d'évolution ou de temps 46 qui passe selon vos capacités d'extrapolation. Enfin il y a urgence et nécessité à ce que les savoirs scientifiques parcellaires de chaque secteur de recherche professionnelle diffusent réellement. Aujourd'hui le trop plein de connaissances, d'informations à recueillir, à analyser, à intégrer rendent la tâche impossible pour un praticien seul. Il nous reste à inventer le travail pluridisciplinaire vrai à ne pas confondre avec un travail en équipe où chacun défend son pré-carré, fait involontairement de la rétention d'information avec un sens acquis de la hiérarchisation sociale des savoirs. Bonne lecture Francis CLOUTEAU

46 Décembre 2019 - Numéro 52 - Transmettez Votre Savoir dede Kiné à Kiné Transmettez Votre Savoir Kiné à Kiné - Numéro 59 - JUILLET 2020 71

Le sommeil est une activité biologique universelle et impérative pour maintenir et recouvrer la santé. Le diagnostic, la prévention, la prise en charge des troubles de sommeil sont des domaines qui ont un impact important en santé public. La prévention des troubles respiratoires obstructifs chez l’enfant d’une part améliorant les facultés cognitives entre autre et la diminution d’autre part chez les adultes des risques d’accidents de la circulation et de travail et aussi la diminution des risques cardiovasculaires et métaboliques en sont la parfaite illustration.

• Troubles du rythme circadien du sommeil. • Parasomnie. • Troubles des mouvements en rapport avec le sommeil. • Symptômes isolés. • Autres troubles du sommeil et troubles associés avec d’autres conditions diverses. Le SAHOS c’est quoi ?

Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est un arrêt partiel ou total et répétitif de la respiration d’au moins 5 secondes sans que cet arrêt ne s’accompagne de l’arrêt des mouveClassification internationale des troubles du som- ments thoraco-abdominaux. meil : L’apnée obstructive du sommeil couvre une large vaBien évidement le diagnostic des troubles du som- riété d’anormalités allant du syndrome de résistance meil chez l’enfant ou chez l’adulte intéresse beau- des voies aériennes supérieures (SRAVAS) jusqu’au syndrome d’AOS. coup de professionnels de santé. Les médecins ont la responsabilité du diagnostic de Je cite pour rappel anatomique que le carrefour aéces troubles. 72 Les odontologistes collaborent avec ces derniers ro-pharyngé est composé de structures osseuses ( pour le dépistage et la prise en charge. Des psycholo- la mandibule, le maxillaire, l’os hyoïde) et de tissus gues peuvent apporter leur contribution pour la prise mous (la langue, le voile du palais, les muscles du en charge des insomnies et des rythmes du sommeil. pharynx , des bourrelets graisseux parapharyngées). Pneumologues et techniciens du sommeil pour le Ces voies sont divisées en 4 sections : le nasophachoix et le réglage de l’appareil à pression positive rynx, le vélopharynx, l’oropharynx, l’hypopharynx. continue (PPC). Kinésithérapeutes pour la rééducation des troubles Lors de l’éveil le tonus musculaire est nécessaire du système ventilatoire et des différentes praxies et pour le maintien de l’équilibre et le maintient de l’oufonctions maxillo- faciales altérées par l’absence de verture du carrefour aéropharyngé. respiration nasale. Lors du sommeil les muscles se « mettent au repos et Les troubles respiratoires obstructifs font partie d’une leur tonus baisse ». Le subtil équilibre entre les élélarge palette de troubles respiratoires. Il est fonda- ments qui ferment ces voies et ceux qui permettent mental de les différencier avant toute démarche thé- l’ouverture est rompu. Parmi les éléments qui ferrapeutique ou étude scientifique. L’académie améri- ment les VAS on cite la pression négative générée caine de médecine du sommeil a publié en 2005 une par le diaphragme pendant l’inspiration et la pression classification internationale des troubles du sommeil. des tissus mous entourant la lumière pharyngée. Les éléments dilatateurs englobent l’élasticité tissulaire et Cette classification comprend huit parties : la contractions des muscles pharyngiens. Les causes • Insomnie. • Troubles respiratoires du sommeil : Apnée, hy- physiopathologiques semblent varier selon les individus. popnées centrales et ou obstructives. • Hypersomnie.

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Les muscles péri-oraux et naso-pharyngés se relâchent et provoquent l’obstruction pharyngée totale ou partielle (arrêt respiratoire partiel ou total). Lors de l’épisode de l’obstruction pharyngée l’effort respiratoire augmente pour compenser la réduction du flux d’air. Le cerveau détecte le danger, des courts réveils sont provoqués ou commandés par le cerveau (théoriquement en période de sommeil réparateur et de repos). L’activité tonique des muscles dits dilatateurs reprend ce qui permet l’élargissement à nouveau de la lumière pharyngée. Ces muscles peuvent être catégoriser par le groupe musculaire influençant la position de l’os hyoïde( genio et Sterno hyoïdien) les muscles linguaux (principalement le geniogloss) les muscles du palais( tenseur et releveur du voile) les muscles propulseurs de la mandibule(ptérygoïdiens) . Schématiquement le collapsus pourrait être décrit à la manière d’une paille au travers laquelle on aspirerait fortement. Plus la paille est courte et large moins elle se collabe, plus elle est longue et fine plus son collapsus est facile , ces deux paramètres « morphologiques » vont influencer le flux aérodynamique. Bien sûr nous ne négligeons pas les autres

paramètres comme la structure de la paille, la nature du contenant,la nature du contenu et la modulation de l’inspiration etc... Le SAHOS est aussi décrit comme une obstruction

mécanique due à une inadéquation entre le contenu et le contenant des voies aéro-supérieures c’est une affection anatomique mais aussi neuromusculaire et toujours multifactorielle.

48 Décembre 2019 - Numéro 52 - Transmettez Votre Savoir de Kiné à Kiné

Le diagnostic est posé après une polysomnographie ou polygraphie respiratoire. La recherche du site de l’obstruction peut être faite par la nasofibroscopie sous sommeil induit. Le niveau de gravité est qualifié de modéré, moyen ou sévère. L’indice de gravité est obtenu grâce à l’examen polysomnographique. Cet indice est analysé et combiné aux comorbidités multivicérales potentiellement graves comme l’hypertension artérielle, l’hypertrophie myocardique, l’AVC, les troubles métaboliques et la détérioration de la qualité de vie. Le SAHOS touche 2 à 6% de la population avec une Un adulte présentant une somnolence et un ronflement restés sans traitement développera un SAOS 10 prévalence de 45 à 60 ans. Vu que l’accès,la complexité, le coup et la rareté des ans plus tard. centres d’examens polysomnographique (examen de référence). vu aussi l’absence de profil clinique Les traitements standard sont la Pression Positive typique et l’absence de symptômes spécifiques , ce Continue (PPC), l’orthèse d’avancée mandibulaire. Les traitements curatifs sont la chirurgie maxillo-fapourcentage est largement sous évalué. ciale et le contrôle des facteurs de risques. Les hommes sont plus touchés que les femmes. Des pauses respiratoires et un bruxisme du sommeil sont décrits par les proches du patient. Il est rare que le patient adulte se rappelle les micro réveils successifs mais décrit ces épisodes de pauses respiratoires par : • des étouffements et des sueurs nocturnes, • le réveil fréquent pour nycturie, • un état de fatigue et de somnolence diurne, • des céphalées matinales et un réveil difficile, • troubles de mémoire et de concentration, • troubles de l’humeur et irritabilité, • prise de poids.

Chez l’adulte on devient apnéique en accumulant des facteurs de risque. Les principaux facteurs répertoriés sont : • l’hérédité, • l’indice de masse corporelle et l’obésité, • l’alcool, le tabac, • l’ethnie, • la prise de certains médicaments, • le morphotype facial et le nombre de dents. A défaut d’examen polygraphique ou polysomnographique généralisé systématique, la suspicion du SAOS se fait par un questionnaire médical spécifique et par la recherche des facteurs de risque cités plus haut. Plusieurs questionnaires orientés, indices et scores sont proposés. Les signes d’alertes du SAOS sont : • ronflements sévères. • somnolence diurne. • fatigue diurne. • altération de la concentration. • Hyperactivité.

Le SAHOS des enfants est souvent associée aux obstacles rencontrés au niveau des voies aériennes supérieures (amygdales palatines, végétations...). Aux obstacles il faut rajouter la dysharmonie transitoire entre la taille des VAS et leur contenu. Chez l’enfant la nycturie est exceptionnelle, l’hyperactivité et le déficit d’attention sont des signes majeurs. Un faible indice d’apnée hypopnée de 1 épisode par heure est considéré comme pathologique et grave. Les enfants sont traités par une palette thérapeutique large où l’orthodontie (disjonction, propulsion, écrans) et la rééducation des fonctions oro-maxillo-faciales y sont souvent associées. Les enfants guérissent par amygdalectomie et ou adénoïdectomie ou après involution des tissus lymphoïdes et le renforcement de l’immunité (après avoir payé le prix des crises obstructives. Le traitement par Pression Positive Continue est transitoire. Les enfants qui risquent de devenir apnéiques à l’âge adulte sont les respirateurs buccaux et ceux qui ont accumulés les facteurs de risques (hérédité, âge, obésité, ethnie, asthme...)

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Figure 2a

Figure 2b

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Figure 2a, 2b, 2c: dysharmonie transitoire entre tissus adénoïdiens et croissance staturale.

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L’orthodontie et le SAHOS Les orthodontistes s’intéressent depuis fort longtemps à la respiration nasale et à son rôle déterminant dans la morphogénèse et la croissance crânio-maxillo-faciale. Les orthodontistes sont formés pour le dépistage le diagnostique morphologique et fonctionnel maxillo-facial. Ils sont aussi impliqués dans le traitement des patients porteurs de SAHOS que ce soit un traitement préventif, curatif ou temporaire du SAOS. La pluridiciplinarité, grande absente des discours officiels et des pratiques médicales, Il est très rare qu’un patient soit adressé à un cabinet d’orthodontie pour des problèmes respiratoires. Il est tout aussi rare que les parents au cours d’une consultation d’orthodontie évoquent un problème respiratoire. Plusieurs questionnaires et indices sont à la disposition de l’orthodontiste qui permettent la recherche des signes diurnes et nocturnes du SAOS . L’examen clinique adapté à la fonction respiratoire fait partie intégrale de l’examen orthodontique. Le mode ventilatoire a des conséquences orthodontiques et fonctionnelles. Faire mieux respirer les enfants a comme conséquences directes : une action mécanique et un meilleur fonctionnement des VAS. A la question de savoir comment un enfant respirateur buccal devient apnéique une hypothèse probable mais non officielle partagée par de nombreux orthodontistes et spécialistes de la croissance maxillo-faciale comme le PR DELAIRE prend en compte la cascade dysmorpho-fonctionelle, la cascade pro inflammatoire et la mécanique des fluides.

• La respiration est toujours prioritaire sur les autres fonctions et praxies orofaciales qui sont perturbées à leur tour. • Déséquilibre musculaire (forces d’ouverture prépondérantes par rapport aux forces sagittales ou hypotonicité musculaire). • Déséquilibre de l’enveloppe faciale. • Déséquilibre lingual et langue basse. • Déséquilibre de la posture céphalique • Hypo développement maxillaire chez l’enfant. • Pas d’élargissement nasal. • Pas de stimulation hormonale des préchondroblastes. • Croissance à tendance verticale et face longue. • L’air buccal inspiré n’est plus filtré ni laminé par l’anatomie nasale et naso pharyngée. • Inadéquation entre la croissance linguale et la taille de la mandibule. • Recul de la base linguale. • Caractère progressif et évolutif du Saos. 52 • Apnée de l’enfant si le seuil critique d’obstruction est franchi ou retardé à l’occasion d’un facteur de risque surajouté. • Atrophie musculaire. • Résistances nasales et des VAS. • Reflexes de protections des VAS perturbés. • Perturbations inflammatoires, endocriniennes et infiltration graisseuse. • L’air traverse un coude et le courant est ralenti. • les variations de pression et de vitesse ne sont plus possibles. • La cavité buccale ne régule plus ni la broncho motricité ni la broncho sécrétion. • Il n’y a plus d’adaptation du pharynx et de l’arbre pulmonaire à la ventilation.

Ce sont toutes les modifications morphologiques et • Enfant respirateur buccal= problème d’obstruc- fonctionnelles (qui passent souvent inaperçues) qui vont faire atteindre ou non le seuil critique de collaption pathologique. sus. • La langue modifie sa posture

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L’architecture crânio-faciale à risque • La langue est volumineuse (vrai ou relative). Cette notion de volume est très dangereuse SAHOS ? Le morphotype crânio-facial à risque de SAOS souvent cité est la face longue et refrognâte. • Angle de la base du crâne fermé (c3-c1) et courte base du crâne antérieure. • Une rétrognathie mandibulaire. • Une retro et endo maxillie, arcade maxillaire en v. • Une ouverture de l'angle goniaque avec une grande hauteur faciale. • Insuffisance verticale et excès de recouvrement. • Un os hyoïde bas .

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et contestable même si on la rencontre dans de nombreux travaux on sait aujourd'hui que les magro-glossies n'existent pas sauf exceptions extrêmement rares il s'agit de problème de placement ou d'hypotonie Voile du palais long. Les incisives inférieures sont vestibulo versées (parfois les supérieures aussi). Plan occlusal anormalement incliné. Nez étroit et court Inocclusion labiale au repos. Etc

Figure représentant un morphotype à risque

Ce morphotype est facilement identifiable par l’ob- • Le morphotype et la respiration buccale sont ils servation clinique et par l’analyse des cliches téléracausés par le facteur C? (cumul de facteurs de diographiques et par les nouvelles techniques d’imarisques autres que morphologiques) gerie en 3D . Ce morphotype est un signe d’alerte qui • La respiration buccale et le morphotype n’ont aujustifie l’exploration pluridisciplinaire. cune relation de causalité. • Le SAOS n’est pas qu’une affection anatomique Le morphotype à risque est toujours corrélé et à une il est aussi neuromusculaire et toujours multifacrespiration buccale. toriel. Cette corrélation interroge : • Ce morphotype n’est pas LA cause du SAOS • La respiration buccale peut elle être la cause du mais pourrait faire partie des étiologies. morphotype?(hypothèse la plus probable) • Changer le morphotype peut guérir le SAOS. • Le morphotype peut il être la cause de la respira- • Aucune typologie faciale spécifique ne peut cation buccale? (hypothèse probable aussi) ractériser un patient porteur du syndrome.

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thodontie a des des effets bénéfiques sur la respiration nasale . Pour répondre aux interrogations il est important de nuancer et de savoir pour quelles raisons l’extraction dentaire a été proposée et comment la mécanique orthodontique a été menée. Il faut savoir que les extractions dentaires dans le cadre d’un traitement d’orthodontie sont proposées en cas de dysharmonie dento-maxillaire,d’une proalvéolie importante ou pour compenser un déséquilibre squelettique. La combinaison d'un visage "À ce jour, auPrenons l'exemple d’une long, d'une diminution de la proéminence et de l'anomalie cune étude scienti- dysharmonie dento-maxillaire du nez et d'une mandibule ré- fique ne permet de on peut supposer que l’extraction de secondes prémolaires trogathique reste une caractémontrer un lien de mandibulaires en évolution ristique diagnostique du SAOS qui peut justifier un renvoi à des causalité entre ex- totalement linguale libère un spécialistes pour l'évaluation tractions dentaires espace nécessaire au positionnement 54 plus antérieur de la d'autres symptômes cliniques et apnées du somlangue. de SAOS. meil..." D’un autre coté la correction d’une biproalvéolie (provoL’orthodontie peut elle être quant l’inoclusion labiale et la perturbation du pourvoyeur de SAHOS ? couple lèvres –langue ) par l’extraction de préLa découverte et la description du SAOS ont molaires et recul incisif, a comme conséquence la rupture de la cascade dysmorpho-fonctiobouleversés la pratique de l’orthodontie. Les questions sur l’impact de la diminution nelle par la normalisation de l’occlusion ladu périmètre des arcades lors d’une prise en biale. charge orthodontique sur le développement Les extractions proposées pour compenser une classe II squelettique (il ne faut pas oudes voies aériennes se sont posées. La polémique née il y a un siècle autour des blier qu’il existe une large variété de classe II) extractions dentaires proposées dans les trai- sur un visage hyperdivergent (morphotype à tements d’orthodontie s’est de nouveau posée. risque) peuvent être problématiques si la méLa recherche sur leur rôle dans l’apparition du canique orthodontique ne provoque pas une avancée mandibulaire SAOS reste passionnelle. À ce jour, aucune étude scientifique ne permet . de montrer un lien de causalité entre extractions dentaires et apnées du sommeil bien au contraire il est prouvé qu’un traitement d’orLa description morphologique est donc source de confusion (est ce la fonction qui prime ou est ce la forme qui modifie la fonction ?). Il est prouvé statistiquement qu’un respirateur buccal a une tendance et une croissance maxillo-faciale verticale. Une fois ce schéma gravé au niveau squelettique, échapper au risque d’apnée à l’âge adulte devient de plus en plus difficile par l’accumulation de facteurs de risques.

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A l’heure actuelle il n’y a pas de conclusions fondées sur des données probantes en raison de l'hétérogénéité excessive entre les études incluses. Des essais plus qualifiés sont nécessaires pour fournir des preuves fiables. On peut supposer que les extractions suivies d'une grande rétraction des dents antérieures dans les cas de protrusion bi-maxillaire adultes pourraient conduire à un rétrécissement des voies aériennes supérieures. Le mouvement Figure 5: réduction de la longueur d’arcade est compensée par son élargissement et même par une augmentation du périmètre .

mésial des molaires a semblé augmenter l'es80 et élargir les dipace postérieur pour la langue mensions des voies aériennes supérieures. Il faut aussi noter que la relation entre la taille des voies aériennes supérieures et la fonction respiratoire n'a pas été démontrée. Rien ne prouve non plus que la diminution du périmètre entraînerait une contraction accrue des voies respiratoires. En d’autres termes en face d’un morphotype à risque (sujet prédisposé au SAOS) où les extractions sont inévitables, la mécanique orthodontique doit être réfléchie. (Disjonction, propulsion, pause, puis extraction, élargissement des arcades, élastiques, etc.).

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ser de sa PPC. L’orthodontie SAOS consciente : C’est à travers le volet prévention de la respiration buccale chez les enfants et les adolescents Le SAOS est une affection multifactorielle que l’orthodontiste est concerné par le SAOS. la prise en charge ne peut être que pluridisciplinaire. c’est à travers l’accroissement Les traitements orthodontiques précoces par des connaissances en physiologie et en neudisjonction maxillaire rapide ou par la stimula- ro-myologie que les praticiens arriveront à tion de la croissance mandibulaire et à travers traiter cette affection? une mécanique orthodontique réfléchie que l’orthodontiste guérit et limite les risques du Cas cliniques SAOS conscients : SAOS chez ses patients. Patient adolescent avec une tendance à la classe III squelettique biretrognathe associée à C’est par la chirurgie orthognatique et la col- une dysharmonie dento-maxillaire et un IMC laboration chirurgien maxillo-facial et ortho- élevé. dontiste qu’un patient SAOS peut se débarras-

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« 3 options de traitement sont à l’étude : présentation des éléments du choix au patient 1. un traitement avec l’extraction de deux ou et à ses parents. quatre prémolaires, afin de gagner de la place et atteindre l’objectif d’évolution des canines en classe 1. 2. disjonction et un traitement sans extractions. 3. l’association d’extraction et d’une chirurgie ortho gnathique d’avancée maxillaire et mandibulaire. En l’absence de troubles avérés du sommeil et de facteurs de risque de SAHOS chez ce patient, on peut s’interroger sur la motivation du patient et ses parents et sur le rapport coût/bénéfice-sécurité de cette option thérapeutique . C’est la 2 éme option qui a été́ retenue, après 82

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Cas d’une Propulsion mandibulaire chez un patient adolescent

L'avancement et le développement de la mandibule auront comme conséquences le dégagement de l'oro-pharynx et son élargissement, éliminant de facto le facteur de risque maxillo-facial du SAOS

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DISJONCTION MAXILLAIRE RAPIDE

La disjonction maxillaire aura pour effet facteurs de risques maxillo-mandibulaire l'élargissement du maxillaire et des VAS. du SAOS à savoir une langue basse et une Ces deux conséquences directes auront un respiration à prédominance buccale effet bénéfique et éliminent de facto des

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DISJONCTION MAXILLAIRE RAPIDE

Choix thérapeutiques orthodontiques non • exhaustifs SAOS conscient • • • disjonction maxillaire • • élargissement des arcades par multibagues

avancement mandibulaire rééducation libération du frein lingual chirurgie orthognatique

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KINÉ À KINÉ - Juillet 2020 - Spécial ROMF - Numéro 59

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