เอกสารประกอบการสอนเรื่อง วัสดุเย็บและเทคนิกการเย็บ by Kits รักในหลวง

Suture materials and Technique ั ยศาสตร์ทวั ไป ศล 3210303 ผศ.ทพ.กิต ิ ศริ วิ ัฒน์

แผนการสอน ............................................................................................................................................ 2 Suture materials and technique............................................................................................................. 4 ชนิดของไหมเย็บ (Thread type) ............................................................................................................ 4 การแบ่งประเภทของไหมเย็บ.............................................................................................................. 4 การตอบสนองของร่ างกายต่อไหมเย็บ (Biologic response to suture materials)................................. 5 ไหมเย็บ (suture materials) .............................................................................................................. 6 ตัวอย่างไหมชนิดต่างๆที<นิยมใช้ ......................................................................................................... 6 การเลือกไหม (Suture selection) .......................................................................................................... 8 ขนาดของไหมเย็บ (Thread diameter) ............................................................................................... 9 เข็มเย็บและการเลือกใช้ (Needle selection) ........................................................................................ 10 เครื< องมือในการเย็บแผล (Instrumentation) ......................................................................................... 13 การผูกปม )Tie the knot) .................................................................................................................... 15 เทคนิกการเย็บ (Suture techniques) [4] ........................................................................................... 16 หลักการพื Nนฐานในการเย็บ (Principles of Suturing: General Guidelines).......................................... 23 หนังสืออ้ างอิง ......................................................................................................................................... 25

р╣Бр╕Ьр╕Щр╕Бр╕▓р╕гр╕кр╕нр╕Щ р╕лр╕▒р╕зр╕Вр╣Й р╕н р╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕вр╣Зр╕Ър╣Бр╕Ьр╕ер╣Бр╕ер╕░р╣Др╕лр╕бр╣Ар╕вр╣Зр╕Ър╣Бр╕Ьр╕е (Suture materials and technique) р╕гр╕лр╕▒р╕кр╕зр╕┤р╕Кр╕▓ 3210303 р╕ир╕▒р╕ер╕вр╕ир╕▓р╕кр╕Хр╕гр╣М р╕Чр╕зр╕▒< р╣Др╕Ы (General surgery) р╕зр╕▒р╕Щр╣Ар╕зр╕ер╕▓ р╕зр╕▒р╕Щр╕Ир╕▒р╕Щр╕Чр╕гр╣М р╕Чр╕╡< 27 р╕Хр╕╕р╕ер╕▓р╕Др╕б р╕Ю.р╕и. 2557 р╣Ар╕зр╕ер╕▓ 9.00-10.00 р╕Щ. р╕Ьр╕╣р╣Йр╕кр╕нр╕Щ р╕Ьр╕и.р╕Чр╕Ю.р╕Бр╕┤р╕Хр╕┤ р╕ир╕┤р╕гр╕┤р╕зр╕Т р╕▒ р╕Щр╣М р╕зр╕▒р╕Хр╕Цр╕╕р╕Ыр╕гр╕░р╕кр╕Зр╕Др╣М 1.

р╕Щр╕┤р╕кр╕┤р╕Хр╕кр╕▓р╕бр╕▓р╕гр╕Цр╕вр╕Бр╕Хр╕▒р╕зр╕нр╕вр╣Ир╕▓р╕Зр╣Др╕лр╕бр╣Ар╕вр╣Зр╕Ър╕Кр╕Щр╕┤р╕Фр╕ер╕░р╕ер╕▓р╕вр╣Бр╕ер╕░р╣Др╕бр╣Ир╕ер╕░р╕ер╕▓р╕вр╕Чр╕╡<р╕Щр╕┤р╕вр╕бр╣Гр╕Кр╣Й р╣Гр╕Щр╕Зр╕▓р╕Щр╕ир╕▒р╕ер╕вр╕Бр╕гр╕гр╕бр╕Кр╣Ир╕нр╕Зр╕Ыр╕▓р╕Бр╣Др╕Фр╣Й

р╕Щр╕┤р╕кр╕┤р╕Хр╕кр╕▓р╕бр╕▓р╕гр╕Цр╕нр╕Шр╕┤р╕Ър╕▓р╕вр╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕ер╕╖р╕нр╕Бр╕Кр╕Щр╕┤р╕Фр╕Вр╕нр╕Зр╣Др╕лр╕бр╣Ар╕вр╣Зр╕Ъ р╣Ар╕Вр╣Зр╕бр╣Ар╕вр╣Зр╕Ъ р╣Бр╕ер╕░р╕зр╕┤р╕Шр╕╡р╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕вр╣Зр╕Ър╕Чр╕╡<р╣Ар╕лр╕бр╕▓р╕░р╕кр╕бр╕Бр╕▒р╕Ър╕Зр╕▓р╕Щ р╕ир╕▒р╕ер╕вр╕Бр╕гр╕гр╕бр╕Кр╣Ир╕нр╕Зр╕Ыр╕▓р╕Бр╣Др╕Фр╣Й

р╕Щр╕┤р╕кр╕┤р╕Хр╕кр╕▓р╕бр╕▓р╕гр╕Цр╕нр╕Шр╕┤р╕Ър╕▓р╕вр╕лр╕ер╕▒р╕Бр╕Бр╕▓р╕гр╕Юр╕╖ Nр╕Щр╕Рр╕▓р╕Щр╕Вр╕нр╕Зр╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕вр╣Зр╕Ър╣Бр╕Ьр╕ер╣Гр╕Щр╕Кр╣Ир╕нр╕Зр╕Ыр╕▓р╕Бр╣Др╕Фр╣Й

р╣Ар╕Юр╕╖<р╕нр╕Бр╕гр╕░р╕Хр╕╕р╣Йр╕Щр╣Гр╕лр╣Й р╣Ар╕Бр╕┤р╕Фр╕Бр╕▓р╕гр╣Гр╕Эр╣И р╕гр╣Й р╕╣ р╣Бр╕Бр╣Ир╕Щр╕┤р╕кр╕Хр╕┤ р╣Гр╕Щр╕Бр╕▓р╕гр╕Щр╣Нр╕▓р╕Др╕зр╕▓р╕бр╕гр╕╣р╣Йр╣Др╕Ыр╕Ыр╕гр╕░р╕вр╕╕р╕Бр╕Хр╣Мр╣Гр╕Кр╣Й р╣Гр╕Щр╕Бр╕▓р╕гр╕Ыр╕Пр╕┤р╕Ър╕Хр╕▒ р╕Зр╕┤ р╕▓р╕Щр╣Гр╕Щр╕Др╕ер╕┤р╕Щр╕┤р╕Б

р╣Ар╕Щр╕╖р╕н р╕лр╕▓ 1. р╕Кр╕Щр╕┤р╕Фр╕Вр╕нр╕Зр╣Др╕лр╕бр╣Ар╕вр╣Зр╕Ъ (Thread type) 2. р╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕ер╕╖р╕нр╕Бр╣Др╕лр╕бр╣Ар╕вр╣Зр╕Ъ (Suture selection) 3. р╣Ар╕Вр╣Зр╕бр╣Ар╕вр╣Зр╕Ър╣Бр╕ер╕░р╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕ер╕╖р╕нр╕Бр╣Гр╕Кр╣Й (Needle selection) 4. р╕зр╕┤р╕Шр╕╡р╕Чр╣Нр╕▓р╕ир╕▒р╕ер╕вр╕Бр╕гр╕гр╕бр╕гр╕нр╕Ър╕Ыр╕ер╕▓р╕вр╕гр╕▓р╕Бр╕Яр╕▒ р╕Щ (Surgical Technique) 5. р╣Ар╕Др╕гр╕╖< р╕нр╕Зр╕бр╕╖р╕нр╣Гр╕Щр╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕вр╣Зр╕Ър╣Бр╕Ьр╕е (Instrumentation) 6. р╕Бр╕▓р╕гр╕Ьр╕╣р╕Бр╕Ыр╕б (Tie the knot) 7. р╣Ар╕Чр╕Др╕Щр╕┤р╕Бр╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕вр╣Зр╕Ъ (Suture techniques) 8. р╕лр╕ер╕▒р╕Бр╕Бр╕▓р╕гр╕Юр╕╖ Nр╕Щр╕Рр╕▓р╕Щр╣Гр╕Щр╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕вр╣Зр╕Ъ (Principles of Suturing: General Guidelines) 9. р╣Ар╕нр╕Бр╕кр╕▓р╕гр╕нр╣Й р╕▓р╕Зр╕нр╕┤р╕З р╕Бр╕▓р╕гр╕Ир╕▒р╕Фр╕Ыр╕гр╕░р╕кр╕Ър╕Бр╕▓р╕гр╕Ур╣М р╕Бр╕▓р╕гр╣Ар╕гр╕╡ р╕вр╕Щр╕гр╕╣р╣Й р╕Бр╕▓р╕гр╕Ър╕гр╕гр╕вр╕▓р╕вр╕гр╣И р╕зр╕бр╕Бр╕▒р╕Ър╕Бр╕▓р╕гр╕Йр╕▓р╕вр╕зр╕┤р╕Фр╕╡р╕Чр╕ир╕▒ р╕Щр╣Мр╣Бр╕ер╕░р╕Бр╕┤р╕Ир╕Бр╕гр╕гр╕бр╕гр╕зр╕б 2

รายละเอียดการจัดประสบการณ์ การเรี ยนรู้ 1.

การบรรยายนํา (Powerpoint 45 นาที)

วิดีทศั น์แสดงการใช้ เครื< องมือการเย็บและวิธีการเย็บ (5 นาที)

การอภิปรายกลุม่ พร้ อมเฉลย การประยุกต์ใช้ การเย็บในงานศัลยกรรมช่องปาก (10 นาที)

สื#อการสอน 1. Computer with MS office program 2. Powerpoint 3. Video Clip

การประเมินผล Summative assessment Formative assessment : direct observation in the session and in the SurgDentChula facebook’s group

เอกสารอ่ านประกอบ 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Silverstein, L.H. and G.M. Kurtzman, A review of dental suturing for optimal soft-tissue management. Compendium of continuing education in dentistry, 2005. 26(3): p. 163-6, 169-70; quiz 171, 209. Selvig, K.A., et al., Oral tissue reactions to suture materials. Int J Periodontics Restorative Dent, 1998. 18(5): p. 474-87. Peterson, L., Contemporary oral and maxillofacial surgery. 3 ed1998: Mosby Year Book. Jenkins, W.S., M.T. Brandt, and J.B. Dembo, Suturing principles in dentoalveolar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2002. 14(2): p. 213-29. Pedersen, G., Oral surgery1988, Philadelphia: W.B. Saunders. Kwon, P., Laskin, DM., Clinical's Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. 2 ed1997: Quintessence Publishing Co. Carranza , F., Glickman's Clinical Periodontology. 7 ed1990, Philadelphia: W.B. Saunders.

Suture materials and technique เพื่อให้เกิดการหายของแผลที่เหมาะสมสิ่งสําคัญคือการจัดตําแหน่งของเนื้อเยื่อให้ใกล้เคียงกับตําแหน่งเดิมมากที่สุด มี ความคงตัว (stable) มีแรงตึงของแผลน้อยที่สุด การเย็บแผลที่ดีจะทําให้เกิดลักษณะที่ต้องการดังกล่าว เป้าหมายของการเย็บแผลคือการยึด (secure) ตําแหน่งของแผ่นเนือ้ เยื่อ (flaps) ที่ถูกต้องเพื่อการส่งเสริมให้เกิดการหาย ที่ดีที่สุด ไหมเย็บควรจะดึงขอบแผลให้อยู่ในตําแหน่งทีต่ ้องการจนกระทั่งแผลอยู่ในขั้นตอนการหายที่มีความแข็งแรงเพียงพอต่อ การต้านแรงดึงในแนวต่างๆจากการใช้งานปกติ การยึดตรึงเนื้อเยื่ออยู่ในตําแหน่งที่ถูกต้องในขณะที่มแี รงตึงน้อยจะทําให้เกิดการลด การเกิดแผลเป็น (fibrous scarring) ลดโอกาสของการติดเชื้อ ช่วยในการห้ามเลือด และทําให้เกิดความสวยงามขึ้น [1]

สิ่งที่ต้องพิจารณาในการเย็บแผลมีดังต่อไปนี้ 1. 2. 3. 4.

ชนิดของไหมเย็บ (Thread type) ขนาดของไหมเย็บ (Thread diameter) เข็มเย็บ (Surgical needle) วิธีการเย็บและการผูกปมเย็บ (The appropriate suturing technique and Use of the proper surgical knot)

ชนิดของไหมเย็บ (Thread type) ไหมเย็บมีมากมายหลายชนิด แต่สงิ่ สําคัญที่นํามาพิจารณาเพื่อการเลือกใช้ไหมเย็บ คือ คุณลักษณะของไหมเย็บ ได้แก่ ความทนแรงดึง (tensile strength), การคลายตัวหลังการผูกปม (Knot security), ระยะเวลาของถูกดูดซึมและมีการสลายตัว (Absorption time), ปฎิกิริยาของเนื้อเยื่อต่อไหม (Tissue Reaction) เป็นต้น

การแบ่ งประเภทของไหมเย็บ มีการแบ่งได้มากมายหลายประเภท ที่นิยมคือ การแบ่งตามสมรรถนะ (performance) ขนาด (size) และ โครงร่างทาง กายภาพ (physical configuration) การแบ่งตามสมรรถนะ (performance) แบ่งเป็น ไหมละลาย (absorbable) และไหมไม่ละลาย (nonabsorbable) การแบ่งตามขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง (diameter) แบ่งตาม ข้อกําหนดของ The United States Pharmacopeia (USP) และ the European Pharmacopeia (EP)

ภาพที< 1 แสดงขนาดไหมเย็บตังแต่ N ขนาดใหญ่ (ขวา) ไปเล็ก (ซ้ าย)

การแบ่งตามโครงร่างทางกายภาพ (physical configuration)แบ่งเป็น เส้นเดีย่ ว (monofilament) และ หลายเส้น (multifilament, หลายเส้นที่มีการถัก- in braided, หลายเส้นที่มีการบิดเกลียว-twisted strand)

ภาพที< 2 จําลองแสดงการถักไหม (braided) ในไหมเย็บแบบ multifilament

ไหมเย็บที่ดีควรจะมีลักษณะดังนี้ มีความทนแรงดึง (tensile strength) ที่เพียงพอต่อแรงดึงของแผลในระหว่างการหาย ของแผล การผูกปมง่าย ปมไม่คลายตัว เข้ากันได้ดีกับเนื้อเยื่อผู้ป่วย (tissue biocompatibility) ทําให้ปราศจากเชื้อได้ง่าย (easily sterilized) ไม่สง่ เสริมการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย เป็นต้น

การตอบสนองของร่ างกายต่ อไหมเย็บ (Biologic response to suture materials) ไหมเย็บทุกชนิดในร่างกายมนุษย์จะเป็นเสมือนสิ่งแปลกปลอม (foreign bodies) ปฏิกิริยาของร่างกายต่อไหมเย็บจะมี มากน้อยต่างกันตามวัสดุที่ใช้ทําไหมเย็บ แผลเย็บในช่องปากจะทําให้เกิดการตอบสนองด้วยการอักเสบที่แตกต่างจากส่วนอื่นของ ร่างกายเนื่องจากปัจจัยของความชื้นและเชื้อแบคทีเรียช่องปาก ซึง่ จะทําให้มีการเจริญของเชื้อแบคทีเรียไปตามรอยเย็บจนเกิดการ ติดเชื้อได้ ไหมละลายที่ได้จากธรรมชาติ (Natural absorbable sutures) จะถูกย่อยสลายโดย enzyme และการทํางานของ macrophage ซึ่งกระบวนการดังกล่าวจะทําให้เกิดความรุนแรงของการตอบสนองของร่างกายมากกว่าการย่อยสลายของไหม ละลายที่ได้จากการสังเคราะห์ซงึ่ ถูกสลายตัวด้วยน้ํา (hydrolysis) นอกจากนี้

pH ในช่องปากก็เป็นอีกปัจจัยที่มผี ลต่อการย่อยสลายตัวของไหมเย็บ ในภาวะที่ pH ต่ําจะทําให้มีการย่อยสลายของไหม เย็บมากขึ้น เช่น ในผู้ป่วยกรดไหลย้อน ผู้ป่วยที่มีน้ําลายน้อยกว่าปกติ อาทิได้รับการฉายแสง เป็นต้น สําหรับกลุ่มของไหมไม่ละลาย Polypropylene จะมีการตอบสนองด้วยการอักเสบ (inflammatory response) น้อย ที่สุด ขณะที่ nylon, polyester, cotton และ silk จะมีความรุนแรงของการตอบสนองเพิม่ ขึ้นตามลําดับ ไหมเย็บที่มีลักษณะ โครงสร้างเป็นแบบ Multifilament จะทําให้เกิดมีการตอบสนองโดยการอักเสบมากกว่าแบบ Monofilament Selvig et al[2] พบว่าปฏิกิริยาตอบสนองของเนื้อเยื่อ (acute phase) ต่อไหมเย็บจะมีมากที่สุดในช่วง 2-7 วัน และอาจ มีต่อเนื่องไปนานถึง 7-14 วัน เชื้อแบคทีเรียจะแทรกซึมไปตามรอยเย็บเป็นระยะทางประมาณ 100 µm ในวันที่ 14 โดยไม่ คํานึงถึงชนิดของไหมเย็บ ดังนั้นไหมเย็บในช่องปากจึงควรจะตัดออกภายในเวลาไม่นานกว่า 7-10 วัน

ไหมเย็บ (suture materials) ตัวอย่ างไหมชนิดต่ างๆที#นิยมใช้

1. ไหมละลาย (Absorbable suture) -จากธรรมชาติ ได้แก่ Plain gut และ Chromic เป็นต้น -จากการสังเคราะห์ ได้แก่ Polyglycolic acid (PGA, Dexon), Polyglactin (Vicryl), Polydiaxone (PDS) เป็น ต้น 2. ไหมไม่ละลาย (Nonabsorbable) -จากธรรมชาติ ได้แก่ Silk เป็นต้น -จากการสังเคราะห์ ได้แก่ Nylon, Polypropylene, Polyester เป็นต้น Plain gut และ Chromic

ภาพที< 3 แสดงตัวอย่างไหมเย็บ chromic gut

ทํามาจาก submucosa ของลําไส้แกะหรือวัว (plain gut) หากนํามาชุบ Chromium salt (Chromic gut) จะทําให้ช่วย ยืดระยะเวลาการละลายตัวได้มากขึ้น มีความทนต่อแรงดึง (tensile strength) ได้นานขึ้น[1](5 วัน กรณี plain gut ความทนแรง ดึงจะลดอย่างมากใน 24-48 ชั่วโมง) สลายตัวหมดใน 1-2 สัปดาห์ [1] เป็ นไหมเย็บชนิดที<ทาํ ให้ เกิดการตอบสนองของร่ างกายด้ วยการอักเสบมากที<สดุ การ ผูกปมจะค่อนข้ างลืน< ทําให้ ต้องผูกปมหลายทบเพื<อป้องกันการคลายของปม ไหมค่อนข้ างแข็งผู้ป่วยจะรําคาญมาก Polyglycolic acid (PGA)

ภาพที< 4 แสดงตัวอย่างไหมเย็บ Dexon

มีชื่อการค้า Dexon เป็นไหมละลายที่ได้จากการสังเคราะห์ชนิดแรก โครงร่างเป็นแบบ multifilament ทําให้ ความรู้สึกในการผูกปมคล้ายกับ silk แต่จะคลายตัวได้ง่ายกว่าจึงนิยมผูกปมหลายทบ การเกิดการตอบสนองของเนื้อเยื่อร่างกาย น้อยกว่า chromic มีความทนต่อแรงดึง (tensile strength) นานถึง 14 วัน และ สลายตัวหมดในช่วง 21-28 วัน[1] Polyglactin

ภาพที< 5 แสดงตัวอย่างไหมเย็บ vicryl

Polygactin มีการพัฒนาโดยการเพิ่ม lactic acid เข้าไปใน polyglycolic acid มีชื่อการค้าว่า vicryl คุณสมบัติ โดยทั่วไปจะเหมือนกับ Dexon แต่จะมีความทนแรงดึงที่นานกว่าประมาณ 20-30 วัน และใช้เวลาในการสลายตัวนานกว่า ประมาณ 60-90 วัน[1] ในปัจจุบันทัง้ Dexon และ Vicryl มีการพัฒนาเพื่อให้เกิดการละลายตัวที่เร็วขึ้น (rapid) ออกมาจําหน่าย 7

Silk

ได้มาจากรังของตัวอ่อนไหม (silkworm larvae) นําเส้นไยมาถักเป็นเกลียวและผ่านขบวนการฆ่าเชื้อ แม้ว่าจะอยูใ่ นกลุ่ม ของไหมไม่ละลายแต่จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าในเวลา 2 ปีไม่พบมีไหมลงเหลืออยู่ในสัตว์ทดลอง เป็นไหมเย็บที่นิยมใช้มากที่สุด ข้อดีคือ ผูกปมได้ง่าย ราคาไม่แพง แต่มีข้อเสียคือมีการสะสมของเชื้อแบคทีเรียได้ง่าย หากปล่อยให้อยูใ่ นช่องปากเป็นเวลายาวนานจะทําให้เกิดการติดเชื้อได้ (stitch abscess) Synthetic nonabsorbable sutures

กลุ่มไหมสังเคราะห์ polymer ซึ่งมีหลากหลายจํานวนมาก ที่นิยมใช้ได้แก่ Nylon, Polypropylene, Polyester โดย ส่วนใหญ่จะทํามาในแบบ Monofilament ข้อดีของไหมกลุ่มนี้คือมีความแข็งแรงทําให้สามารถทําเป็นไหมเส้นขนาดเล็กๆได้ มี ปฏิกิริยาการอักเสบจากเนื้อเยื่อน้อยมากโดยเฉพาะ Polypropylene จึงนิยมใช้ในการเย็บบริเวณใบหน้าที่ต้องการความสวยงาม ข้อเสียคือไหมจะมีความลื่น และคืนตัวได้ง่าย (Memory) ทําให้ผูกไหมได้ยากจําเป็นต้องผูกเป็นปมหลายทบ

การเลือกไหม (Suture selection) สิ่งสําคัญทางคลินิกในการเลือกชนิดของไหมเย็บและขนาดของไหมเย็บขึ้นอยู่กับความหนาของเนื้อเยือ่ ที่จะทําการเย็บ และแรงดึง (tension) ที่แผลเย็บว่ามีมากน้อยเพียงใด แพทย์ต้องแน่ใจว่ารอยเย็บจะคงความแข็งแรงเพียงพอจนกระทัง่ แผลมีความ แข็งแรงแล้ว แผลจะมีความแข็งแรงเพียงพอในระยะการหายของแผลช่วงที่การอักเสบลดลง (Inflammation phrase)หรือหมดไป ร่วมกับมีการสร้างเสริมเนื้อเยื่อ (proliferation phrase) ซึ่งอย่างน้อยที่สุดจะประมาณ 5 วันหลังการเย็บแผล[1] ดังนั้นจึงควรเลือก ไหมเย็บที่คงความทนแรงดึงจนถึงช่วงเวลาดังกล่าวเป็นอย่างน้อย สําหรับแผลในช่องปากที่มีแรงดึงมาก (not tension-free) มีความจําเป็นจะต้องเลือกไหมที่มีความทนแรงดึงที่นานขึ้น อาจนานถึง 2 สัปดาห์ เช่น การใช้ PGA หรือ Vicryl เป็นต้น Gut ในทางทันตกรรมไม่นิยมใช้เนือ่ งจากทําให้แผลอักเสบมาก ผูกปมยาก ความทนแรงดึงจะลดลงอย่างรวดเร็ว และ ผู้ป่วยรําคาญมาก

คุณสมบัติสําคัญทีเ่ ป็นข้อพิจารณาในการเลือกชนิดของไหมเย็บสรุปได้ดังตารางต่อไปนี้ Absorbable Suture materials Material

Structure Surgical Handling (Ease of tying)

Tis. Rxn Tensile Strength (Strength remaining)

Knot sec Absorption time

Gut (Plain)

Natural

Fair

++++

1-2 days

1 weeks

Chromic Gut Natural

Fair

+++

5-7 days

1-2 weeks

Dexon

Braided

Good

14 days

+++

21-28 days

Vicryl

Braided

Good

20-30 days

+++

60-90 days

Non-absorbable Suture Materials

Material

Surgical Handling (Ease of Structure tying)

Tensile Strength (Strength remaining) Tis.Rxn

Silk

Braided

Excellent

+++

Nylon

Monofil

Prolene

Monofil

Absorption Knot sec time

0% at 1 year

++++

Fair-Good ++

20% at 1 year

Fair-Good +

Permanent

ตารางที< 1 สรุปคุณสมบัติของไหมเย็บที<นิยมใช้ ,*ความทนต่อแรงดึงจะค่อยๆลดลงทีละน้ อย

ขนาดของไหมเย็บ (Thread diameter) ขนาดของไหมเย็บยิ่งเล็กมากความแข็งแรงจะน้อยลง ในขณะทีไ่ หมเย็บที่ขนาดใหญ่มากก็จะทําให้มีการเจริญของเซลล์ พื้นผิว (epithelium) เข้าไปตามรอยเย็บเกิดแผลที่ไม่สวยงามได้โดยเฉพาะบริเวณใบหน้าที่อยู่นอกช่องปาก จึงต้องเลือกไหมที่มี ขนาดให้เหมาะสมกับตําแหน่งและแรงดึงของแผลในบริเวณที่เย็บ ที่นิยมใช้ในช่องปากทั่วไป คือ ขนาด 3-0 หรือ 4-0 ยกเว้นกรณีของศัลยกรรมตบแต่งเหงือก (periodontal plastic surgery) จะนิยมใช้ 5-0 สําหรับนอกช่องปากบริเวณใบหน้าจะใช้ขนาด 5-0 หรือ 6-0 เนื่องจากต้องการความสวยงาม (ร่วมกับการ ตัดไหมที่เร็วขึ้นในวันที่ 5 และใช้เทปกาว (steri strip) ปิดดึงขอบแผลเพื่อลดแรงดึงของขอบแผล)

ภาพที< 6 แสดงตัวอย่างการใช้ เทปกาว (steri strip) ปิ ดดึงขอบแผลเพื<อลดแรงดึงของแผลหลังการตัดไหม

เข็มเย็บและการเลือกใช้ (Needle selection) เข็มเย็บมีการจัดแบ่งมากมายตามที่บริษัทผู้ผลิตกําหนด อย่างไรก็ตามลักษณะของเข็มจะแบ่งได้เป็นสามส่วนคือ 1. ปลายเข็ม (The needle point) 2. ตัวเข็ม (The needle body) 3. ก้นเข็ม (The eye) a. แบบร้อยผ่านรูปิด (Closed) b. แบบร้อยผ่านรอยแยก (Split (French)) c. แบบไหมติดก้นเข็ม (Swaged, eyeless, atraumatic)

ภาพที< 7 แสดง Traumatic needle, แบบ Split (ซ้ าย) , แบบ Closed (ขวา)

ภาพที< 8 แสดง Atraumatic needle (swaged,eyeless)

การเย็บในช่องปากจะใช้เข็มที่มีรปู ร่างโค้ง ซึ่งมีความโค้งตั้งแต่ ¼ วงกลม ไปจนถึง 5/8 วงกลม การเลือกขนาดของความ โค้งจะขึ้นอยู่กับขนาดของแผลที่จะเย็บ โดยทั่วไปขนาดความโค้งที่นยิ มใช้ในช่องปากคือ 3/8 วงกลมหรือ ½ วงกลม นอกจากความโค้งแล้วเข็มยังมีขนาดความ ยาวแตกต่างกันที่นิยมใช้คือ 16 มม. -19 มม. โดยในตําแหน่งทีต่ ้องเย็บผ่าน Interdental papilla ควรใช้เข็ม 3/8 วงกลมมากกว่า ½ วงกลม และความยาว 19 มม. มากกว่า 16 มม.

รูปที< 9 แสดงความโค้ งของเข็มแบบต่างๆ : (1) ¼ circle,(2) 3/8 circle, (3) ½ circle, (4) ¾ circle. (From Peterson LJ, senior rd

editor. Contemporary oral and maxillofacial surgery, 3 ed., Mosby Year Book, 1998, P. 54)

ส่วนของปลายเข็มโค้งจะมีลักษณะพื้นฐานอยู่สองประเภทคือ 1. Cutting มีสันคมเพื่อการตัดผ่านเนื้อเยื่อที่มีความเหนียว เช่น ผิวหนัง 1.1 Conventional cutting needle มีสันคมด้านที่สามอยู่ด้านในส่วนโค้ง 1.2 Reverse cutting needle มีสันคมด้านที่สามอยู่ด้านนอกส่วนโค้งทําให้ลดความเสี่ยงต่อการฉีกขาดของขอบ แผล จึงเหมาะกับการเย็บเนื้อเยื่ออ่อนในช่องปากมากกว่าแบบ conventional cutting needle 2. Tapered or round ไม่มีสันคมเหมาะกับเนื้อเยื่ออ่อนต่างๆภายในร่างกาย

รูปที< 10 แสดงลักษณะปลายเข็มแบบต่างๆ

เครื6องมือในการเย็บแผล (Instrumentation) การเย็บแผลมีเครื่องมือที่สําคัญสองชิ้นคือ needle holder (driver) และกรรไกรตัดไหม (the suture scissors) แต่ บางครัง้ อาจใช้ Tissue forceps ในการช่วยจับเนื้อเยื่อเพื่อการเย็บที่ง่ายขึ้น Tissue forceps ที่นิยมใช้คือ single-toothed ขนาด 3 นิ้ว (Adson forceps) สําหรับ needle holder ที่นิยมใช้คือขนาด 6 นิ้ว Hegar-Mayo type การใช้ needle holder ให้มีประสิทธิภาพสูงสุดต้องมีการจับด้วยมือในลักษณะที่เหมาะสม ดังภาพ ปากของ needle holder ควรจับเข็มเย็บลักษณะตัง้ ฉากในตําแหน่งประมาณ 1/3 ของเข็มมาทางด้านของก้นเข็มโดยไม่จับที่บริเวณส่วนที่ร้อยไหม เนื่องจากจะทําให้ส่วนที่ร้อยไหมหักหรือชํารุดได้ ส่วนการใช้ needle holder จับใกล้บริเวณปลายเข็มจนเกินไปจะทําให้มีข้อจํากัด ความยาวของเข็มที่จะตักผ่านเนื้อเยื่อที่เย็บ

รูปที< 11 แสดง single-toothed- 3 inch Adson forcep

รูปที< 12 แสดงการจับ needle ที<เหมาะสม

รูปที< 13 แสดงการใช้ needle holder จับเข็มในตําแหน่งที<เหมาะสม rd

(From Peterson LJ, senior editor. Contemporary oral and maxillofacial surgery, 3 ed., Mosby Year Book, 1998, P. 90,97,99)

การผูกปม (Tie the knot) การผูกปมสามารถใช้ได้สองลักษณะคือ มือผูกและใช้เครื่องมือผูก โดยการผูกปมจะผูกปมแบบ surgical knot ไม่ใช่แบบ square knot การผูกปม surgical knot คือ ผูกปมโดยการพันรอบแรกสองรอบก่อนพันในแนวตรงข้ามหนึง่ รอบ การทําลักษณะ ดังกล่าวเพื่อให้เกิดการตรึงขอบแผลในตําแหน่งที่ต้องการโดยแรงดึงของไหมเย็บที่เหมาะสมหลังการพันสองรอบแรก ก่อนที่จะมัด เป็นปมเงื่อนตายจากการพันครั้งทีส่ องในด้านตรงข้าม

รูปที< 14 แสดงการใช้ มือผูกปม surgical knot

รูปที< 15 แสดงการใช้ เครื< องมือผูกปม surgical knot (From Peterson LJ, senior editor. Contemporary oral and maxillofacial surgery, rd

[3]

3 ed., Mosby Year Book, 1998, P. 188-9)

รูปที< 16 เปรี ยบเทียบการผูกปมแบบ square knot (ซ้ าย) เทียบกับแบบ surgical knot (ขวา)

เทคนิกการเย็บ (Suture techniques) [4] การเลือกใช้เทคนิกการเย็บจะขึ้นอยู่กับความกว้าง ความยาว และระยะทางของขอบแผลที่ต้องดึงเข้ามาหากัน เทค นิกการเย็บแบ่งอย่างกว้างๆ เป็นสองประเภทคือ interrupted (เย็บทีละตะเข็บเย็บ) และ continuous (เย็บต่อเนื่อง) การเย็บ แบบ interrupted จะให้ความมัน่ คงและการควบคุมตําแหน่งของขอบแผลที่ดี (stability and control of wound edges) ขณะที่การเย็บแบบ continuous จะทําให้ได้ความง่ายและรวดเร็วของการเย็บ

Interrupted technique

แบ่งเป็ น

–

Simple interrupted

–

Horizontal mattress

–

Vertical mattress

–

Sling

Continuous technique แบ่งเป็ น –

Running

–

Locking

–

Continuous sling

Simple interrupted เป็นเทคนิกการเย็บที่นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบันโดยใช้ในแผลขนาดเล็กหรือการเย็บเสริมการ

เย็บ continuous ในแผลที่มีขนาดใหญ่ การเย็บที่ถูกต้องจะทําให้เกิดลักษณะของขอบแผลแบบ evert ซึ่งจะส่งผลดีต่อการหาย ของแผลเนื่องจากจะเกิดการหดรัง้ ของขอบแผลในภายหลัง (scar contraction)

รูปที< 17 แสดงการเย็บแบบ simple interrupted suture ซึง< มีขอบแผลแบบ evert หลังการเย็บ

Vertical mattress การเย็บแบบนี้แรกเริม่ จากการใช้ภายนอกช่องปากเพื่อต้องการให้เกิดการยกของขอบแผล

(everted wound edges) โดยลักษณะของการเย็บจะทําให้เกิดแรงดึงขอบแผลในสองระดับคือส่วนพื้นผิวและส่วนลึกทําให้มีแรง

ต้านทานต่อการปริแยกของแผลมากขึ้น ขอบแผลยกที่มีแรงดึงขอบแผลที่มากพอจะชดเชยการสร้าง fibrous scarring และการหด รั้งของแผล (tissue contraction) ทําให้แผลเป็นสุดท้ายสวยงามขึ้น การเย็บ vertical mattress จะทําได้ยากในช่องปากเนื่องจากข้อจํากัดของความยืดหยุ่นของเนื่อเยื่อและความบางของ เนื้อเยื่อ และเมื่อคํานึงถึงเหตุผลของความสวยงามของแผลเป็นซึง่ ไม่จําเป็นสําหรับแผลในช่องปาก vertical mattress จึงไม่นยิ ม ใช้ในการเย็บแผลในช่องปาก ยกเว้นในกรณีของแผลจากการตัดกระดูก torus ที่กลางเพดานซึง่ มีขอบแผลที่เหลือจํานวนมาก การ เลือกใช้ vertical mattress ก็เพื่อการลด dead space และช่วยในการห้ามเลือดไม่ใช่เหตุผลของความสวยงามของแผลเป็น

รูปที< 18 แสดงการเย็บแบบ vertical mattress Horizontal mattress เทคนิกนี้เหมาะสมที่สุดกับการเย็บขอบแผลที่อยู่รอบบริเวณกระดูกโผล่ขนาดเล็กๆ เนื่องจาก

จะมีแรงตึงของแผลมาก ขอบแผลที่ได้จะมีลักษณะขอบยกมีแรงดึงขอบแผลจากไหมเย็บเป็นแถบกว้างไปตามขอบแผล ใช้บ่อยใน การเย็บปิดช่องเชื่อมต่อระหว่างปากกับไซนัส (OAC, Oroantral communication) 18

รูปที< 19 แสดงการเย็บแบบ horizontal mattress

รูปที< 20 (A) Vertical mattress suture, (B) Horizontal mattress suture. (From Pedersen GW. Oral surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Co.; 1988. P. 55)[5]

Figure-eight เทคนิกนี้ใช้ประโยชน์ในการเย็บปากแผลถอนฟัน โดยไม่ได้ต้องการให้เกิดการติดของขอบแผลแบบ

primary wound closure การเย็บก็เพื่อเป็นป้องกันการหลุดของลิ่มเลือดในกระดูกเบ้าฟันหรือสารอื่นๆที่ใส่ในกระดูกเบ้าฟัน ภายหลังการถอนฟัน เช่น gel form, collagen plug เป็นต้น

รูปที< 21 แสดงการเย็บ figure-eight ที<แผลถอนฟั น (Kwon PH, Laskin DM, Clinical’s Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 2nd ed. Quintessence Publishing Co., 1997, p.249)[6]

Sling ligation เหมาะกับการใช้ในงานศัลยกรรมซึง่ แผ่นเนื้อเยื่อ (flap) ถูกเปิดออกเพียงด้านเดียวของสันกระดูกเบ้าฟัน

(alveolus) เทคนิกนี้จะช่วยให้วางตําแหน่งของแผ่นเหงือกเข้าทีโ่ ดยไม่เกีย่ วข้องกับเนื้อเยื่อที่อยู่ด้านตรงข้ามกับสันกระดูกเบ้าฟัน (alveolus)

รูปที< 22 A single, interrupted sling suture is used to adapt the flap around the tooth. (A) The needle engages the outer surface of the flap and (B) encircles the tooth. (C) The outer surface of the same flap of the adjacent interdental area is engaged, and (D) the suture is returned to the intial site and the knot tied. (Carranza FA: [7] Glickman’s Clinical Periodontology, ed 7. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1990,P.803)

รูปที< 22 การใช้ Sling suture เพื<อดึงให้ เหงือกทางด้ าน distal มาชิดกับตัวฟั น ในการผ่าตัดแต่งเหงือกทางด้ าน distal ของฟั นกรามซี<ที< 2 (distal wedge operation) (Carranza FA: Glickman’s Clinical Periodontology, ed 7. Philadelphia, W.B. Saunders Co., [7]

1990,P.808)

Continuous sutures มักนิยมใช้ในศัลยกรรมช่องปากที่มีความแผลผ่าตัดยาว เทคนิกนี้จะทําให้ใช้เวลาในการเย็บเร็ว

ขึ้น ข้อเสียสําคัญที่สุดของเทคนิกนี้คือหากตะเข็บใดตะเข็บหนึ่งของรอยเย็บมีปัญหาก็จะส่งผลให้รอยเย็บทั้งหมดมีปญ ั หาไปด้วย จะมีแนวโน้มทําให้เกิดแนวดึงตลอดแนวแผลเป็นลักษณะแนวเฉียง (oblique) กับขอบ แผลในขณะที่ Continuous locked suture จะช่วยในการแก้ปญ ั หาดังกล่าว Simple continuous suture

รูปที< 23 simple continuous suture (ซ้ าย), continuous locked (ขวา)

รูปที< 24 แสดงตัวอย่างการเย็บ continuous sutures ในการถอนฟั นหลายซี< (Peterson LJ, senior editor, Contemporary oral and maxillofacial surgery, Chapter 8, Principles of Complicated Exodontia, p.191)

Continuous sling เป็นเทคนิกการเย็บ sling อย่างต่อเนื่องซึง่ อาจใช้ในกรณีที่แผ่นเนื้อเยื่อ (flap) ทั้งทางด้าน buccal

และ lingual ถูกเปิดออก การเย็บจะช่วยให้แผ่นเนื้อเยื่อทั้งสองด้านวางกลับเข้าในตําแหน่งที่ต้องการโดยเป็นอิสระต่อแผ่นเนื้อเยื่อ อีกด้านหนึ่งที่เหลือ เนื่องจากหลักยึดเกิดจากฟัน

รูปที< 25 continuous sling suture (Carranza FA: Glickman’s Clinical Periodontology, ed 7. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1990,P.806807)[7]

หลักการพืน? ฐานในการเย็บ (Principles of Suturing: General Guidelines) •

ห้ามเลือด,กําจัดเนื้อเยื่อ, กระดูกทีต่ าย และล้างแผลด้วยน้ําเกลือให้สะอาดก่อนการเย็บ (Debridement)

•

เนื้อเยื่อที่เย็บเข้าหากัน ไม่ควรมีแรงดึงที่ขอบแผ่นเนื้อเยื่อหรือมีน้อยที่สุด

•

ไม่ใช้ needle holder จับเข็มบริเวณที่ร้อยไหมเนื่องจากจะทําให้เข็มหักที่บริเวณดังกล่าวได้

•

ในการเย็บเนื้อเยื่อที่มีความหนาต้องเย็บทีละชั้นจากด้านใน เช่น periosteum กับ periosteum, กล้ามเนื้อ กับ กล้ามเนื้อ, ชั้น subcutaneous กับ subcutaneous และ ชั้นผิวหนังกับชั้นผิวหนัง เป็นต้น โดยเนื้อเยือ่ ด้านในให้ใช้ไหม ชนิดละลายได้ในการเย็บ

•

ตําแหน่งแรกที่เย็บคือตําแหน่งที่เย็บแล้วทําให้แผ่นเนื้อเยื่อวางเข้าที่มากที่สุด (key stitch suture) โดยทั่วไปจะเป็น ตําแหน่งเนื้อเหงือกสามเหลี่ยมระหว่างฟัน (interdental papilla) หรือ ตําแหน่งที่ติดกับ distal ของฟันซี่สุดท้าย

•

เย็บในตําแหน่งที่ติดกับ distal ของฟันซี่สุดท้าย และเนื้อเหงือกสามเหลี่ยมระหว่างฟัน (interdental papilla) ส่วนกรณี แผลยาวที่ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้อเหงือกสามเหลี่ยมระหว่างฟัน (interdental papilla) เช่น แผลบนสันกระดูกที่ไม่มีฟัน (edentulous) ควรเย็บตําแหน่งกึง่ กลางก่อนและต่อมาเย็บตรงกึ่งกลางของส่วนที่เหลือ สําหรับกรณีที่มีแนวรอยกรีดเป็น มุม จะเย็บที่บริเวณมุมก่อน

•

การจับแผ่นเนื้อเยื่อทําด้วยความนุม่ นวลโดยใช้ Tissue forceps

•

ควรจะตักเข็มผ่านทางด้านแผ่นเนือ่ เยื่อที่ขยับได้ก่อน (more mobile tissue flap first)

•

การตักเข็มเย็บต้องทํามุมตัง้ ฉากกับแผ่นเนื้อเยื่อและหมุนตักเข็มไปตามแนวความโค้งของเข้ม

•

ควรเย็บห่างจากขอบแผลไม่น้อยกว่า 2-3 มม. เพื่อป้องกันการฉีกขาดของแผ่นเนื้อเยื่อโดยเฉพาะเมื่อมีอาการบวม

•

ควรเย็บห่างจากขอบแผลเท่ากันและมีความลึกเท่ากันทั้งสองด้านของขอบแผล เพื่อป้องกันการซ้อนเกยของขอบแผล

•

แต่ละปมควรเย็บห่างกันประมาณ 4-5 มม.

•

การผูกไหมไม่แน่นจนเกินไป ทําให้เลือดมาเลี้ยงแผ่นเนื้อเยื่อไม่เพียงพอซึ่งจะสังเกตได้จากแผ่นเนื้อเยือ่ มีซีดขาว

•

ปมไหมไม่ควรวางอยู่บนรอยกรีดของแผล ควรวางไว้ทางด้าน buccal ของแผล ______________________________________________________________________

หนังสืออ้ างอิง 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.