การหายและการดูแลแผล by Kits รักในหลวง

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะทันตแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Wound healing and wound care รายวิชา 3210303 General Surgery ผศ.ทพ.กิติ ศิริวัฒน์ 8/26/2012

สารบัญ แผนการสอน ............................................................................................................................................... 3 บทนํา ........................................................................................................................................................ 4 ชนิดของแผล (Type of wound) ................................................................................................................... 4 แผลชนิดปิ ด และชนิดเปิ ด...................................................................................................................... 4 ชนิดของแผลตามลักษณะการปนเปื อ น .................................................................................................... 4 กระบวนการหายของแผล (Phrases of Normal Wound Healing) ................................................................... 5 ระยะที!มีการอักเสบ (Inflammatory Phase) .............................................................................................. 6 ระยะที!เซลล์มีการแบ่งตัว (Proliferation Phrase) ....................................................................................... 6 ระยะปรับตัว (Remodeling phase) ........................................................................................................ 10 Growth factors (นพ.อภิชยั อังสพันธ์ , 2010) .......................................................................................... 10

ความผิดปกติของการหายของแผลจากการสร้ างเนื อเยื!อเกินความจําเป็ น (Excessive Healing).......................... 11 Fetal Wound Repair .......................................................................................................................... 12

แผลเรื อ รัง (Chronic wound) ................................................................................................................. 12 ชนิดของการหายของแผล (Type of wound healing)................................................................................ 14 การดูแลแผล (wound care)....................................................................................................................... 14 การประเมินแผลเปิ ด (Evaluating an open wound) ................................................................................ 14 การดูแลแผลสด (Acute wounds) .......................................................................................................... 15 การซักประวัติผ้ ปู ่ วยเพื!อให้ ได้ ข้อมูลผู้ป่วยสําหรับการรักษาแผลสด .............................................................. 15 การทําความสะอาดแผล (Cleaning the wound) .................................................................................. 18 ความจําเป็ นในการตัดแต่งเนื อ (Need for debridement) ...................................................................... 18 การประเมินอวัยวะสําคัญข้ างเคียงอื!นๆเพื!อหัตถการอื!นๆที!เหมาะสม (Evaluate for any underlying injury) . 21 การเย็บแผล (Suture ) ....................................................................................................................... 21 Dressing : ปิ ดแผลเพื!อป้องกันสิง! แปลกปลอมและเชื อจุลน ิ ทรี ย์ รวมทังสร้ างสภาพแวดล้ อมให้ เหมาะสมต่อการหาย

ของแผล (Maintain good environment for healing) ........................................................................ 23 การดูแลแผลเรื อ รัง (Chronic wounds) .................................................................................................... 27 1

การควบคุมเชื อจุลชีพหรื อการป้องกันการติดเชื อ (Bacteria balance, Infection control) ............................... 29 การตรวจประเมินแผล ............................................................................................................................. 33 หนังสืออ้ างอิง............................................................................................................................................ 34

แผนการสอน วิชา

3210303 General Surgery

เรื! อง

Wound healing and wound care

อาจารย์ผ้ สู อน ผศ.ทพ.กิติ ศิริวฒ ั น์ นิสติ

ชันปี ที! 4

วันเวลา จันทร์ เวลา 9.00-10.00 น. สถานที! ห้ องบรรยายปี 4 วัตถุประสงค์ 1.

นิสติ สามารถอธิบายกระบวนการหายของแผลได้

นิสติ สามารถอธิบายการดูแลรักษาบาดแผลในลักษณะต่างๆได้

นิสติ สามารถนําความรู้ไปประยุกต์ใช้ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยด้ านศัลยกรรมช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล

กิจกรรม บรรยายร่วมกับวิดิทศั น์ประกอบการบรรยาย นิสติ ซักถามและร่วมอภิปราย สือ! การสอน เอกสารประกอบการสอนแบบ online (www.issuu.com) ภาพนิ!ง วิดิทศั น์ การประเมินผล สอบข้ อเขียนปลายภาคการศึกษา แบบประเมิลผลการเรี ยนการสอน

Wound healing and wound care บทนํา การดูแลรักษาแผลที!ดตี ้ องมีความเข้ าใจเกี!ยวกับกระบวนการหายของแผลและนํามาประยุกต์ใช้ เพือ! ช่ วยให้ กลไกตามธรรมชาติของร่างกายผู้ป่วยสามารถรักษาบาดแผลที!เกิดขึ นได้ อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด ซึง! ปั จจัยดังกล่าวใน เบื องต้ นที!สาํ คัญได้ แก่ การปนเปื อนเชือ จุลนิ ทรีย์ ลักษณะของแผล และ สภาพร่ างกายของผู้ป่วยเอง หากการดูแล บาดแผลไม่ถกู ต้ องจะทําให้ กระบวนการดังกล่าวถูกรบกวนและสูญเสียสมรรถภาพไป การศึกษาเกี!ยวกับกระบวนการหาย ของบาดแผลได้ มีการพัฒนาก้ าวหน้ าขึ นอย่างมากทําให้ มคี วามเข้ าใจในกระบวนการหายมากขึ น เกิดมีการพัฒนาวัสดุปิด แผล(dressing) ชนิดใหม่ๆทีช! ่วยให้ เกิดการหายของแผลเป็ นจํานวนมากในปัจจุบนั

ชนิดของแผล (Type of wound) มีการแบ่งชนิดของแผลได้ หลายชนิดที!สาํ คัญได้ แก่ การแบ่งเป็ น แผลปิ ดและแผลเปิ ด และการแบ่งตามลักษณะ ของแผลตามลักษณะของการปนเปื อ น เพื!อประโยชน์ในการวางแผนการรักษาทางคลินิก ดังนี แผลชนิดปิ ด และชนิดเปิ ด 1.

แผลปิ ด (closed wounds) 1.1

แผลฟกชํ า (contusion wounds)

1.2

แผลห้ อเลือด (hematoma)

แผลเปิ ด (open wounds) 2.1

แผลถลอก (Abrasion wounds)

2.2

แผลกรี ด (Incision wounds)

2.3

แผลฉีกขาด (Lacerated wounds)

2.4

แผลถูกแทง (Puncture wounds)

2.5

แผลถูกยิง (Gun shot wounds)

ชนิดของแผลตามลักษณะการปนเปื อน 1.

แผลสะอาด (clean wounds) ได้ แก่ แผลผ่าตัดที!ไม่มกี ารติดเชื อและไม่เกี!ยวข้ องกับ ทางเดินหายใจ ทางเดิน อาหาร ทางเดินปั สสาวะและอวัยวะสืบพันธ์ แผลผ่าตัดดังกล่าวมักจะเย็บปิ ดโดยไม่มีการใส่ทอ่ ระบาย โอกาส ของการติดเชื อในแผลชนิดนี มีน้อยกว่าร้ อยละ 5

แผลสะอาดกึ+งปนเปื อน (clean-contaminated wounds) ได้ แก่ แผลผ่าตัดทีเ! กี!ยวข้ องกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร หรื อทางเดินปั สสาวะและอวัยวะสืบพันธ์ซงึ! จะมีการปนเปื อ นเล็กน้ อย แผลในช่องปากจัดเป็ น แผลประเภทนี การติดเชื อในแผลประเภทนี มีประมาณ ร้ อยละ 10

แผลปนเปื อน (contaminated wounds) ได้ แก่ แผลสดใหม่จากการได้ รับบาดเจ็บ (traumatic wounds), แผลซึง! เกี!ยวข้ องกับขันตอนที !ไม่สะอาด (a major break in sterile technique) เช่น แผลในบริ เวณของ อักเสบ (nonpurulent inflammation) แผลที!เกิดในหรื อใกล้ กบั บริ เวณผิวหนังที!ไม่สะอาด แผลประเภทนี มี โอกาสของการติดเชื อร้ อยละ 20

แผลสกปรก (dirty or infected wound) แผลที!เกิดในบริ เวณของการติดเชื อเป็ นหนอง (purulent infection) โอกาสของการติดเชื อของแผลประเภทนี มีมากกว่าร้ อยละ 40

การพิจารณาลักษณะของแผลตามลักษณะของการปนเปื อ นดังกล่าวก็เพื!อประโยชน์ในการพิจาณาใน ไข่มกุ ต์) การให้ ยาปฏิชีวนะในการป้องกันการติดเชื อ (prophylaxis) แก่ผ้ ปู ่ วย ดังตัวอย่างต่อไปนี (นพ.อารยะ

แผนภูมิที! 1 แสดงแนวทางการพิจารณาการให้ ยาปฏิชีวนะเพื!อป้องกันการติดเชื อของแผล (high risk หมายถึงผู้ป่วยที!มีปัญหา ของโรคทางระบบ เช่น เบาหวาน (compromised host))

กระบวนการหายของแผล (Phrases of Normal Wound Healing) กระบวนการหายของแผลสามารถแบ่งออกได้ เป็ น 3 ระยะคือ ระยะที!มีการอักเสบ (inflammatory phase,1-7 วัน), ระยะที!เซลล์มกี ารแบ่งตัว (proliferation phase,4-21 วัน)และระยะปรับตัว (remodeling phase,3 เดือนถึง 2 ปี ) โดยทัง 3 ระยะนี จะเกิดขึ นต่อเนื!องคาบเกี!ยวกัน (นพ.อภิชยั อังสพันธ์, =>?>) 5

ระยะที"มีการอักเสบ (Inflammatory Phase) เป็ นขันตอนแรกของการหายของแผล เพื!อให้ เลือดหยุดไหล การกําจัดสิง! แปลกปลอม เนื อตาย รวมทังจุ ลชีพที! ปนเปื อ นแผลเพื!อการจัดเตรี ยมแผลก่อน เริ! มกระบวนการต่อไปของการหายของแผล เกร็ ดเลือดในขันตอนของการห้ ามเลือดจะมีบทบาทสําคัญต่อการหายของแผลโดยจะมีการสร้ างและหลัง! growth factor และสารอีกหลายชนิด ที!สาํ คัญได้ แก่ platelet derived growth factor(PDGF)

เพื!อดึงดูดให้ เซลล์ที!

ช่วยในการหายของแผลมาชุมนุมกันในบริ เวณที!เกิดแผล โดยในระยะแรกจะเป็ นเซลล์เม็ดเลือดขาว ได้ แก่ Neutrophil และต่อมาจะถูกทดแทนด้ วย

Macrophage ซึง! นอกจากจะทําหน้ าที!เก็บกินเนื อตายหรื อเชื อโรคแล้ ว ยังมีบทบาทที!สาํ คัญ

ที!สดุ ในการกระตุ้นให้ บาดแผลหายโดยการหลัง! growth factors จํานวนมากมายกว่า 20 ชนิด ถ้ าขาดหรื อมีการทํางานที! ผิดปกติของ macrophage จะมีผลกระทบอย่างมากต่อกระบวนการหายของแผลได้ Growth factor ทังจาก platelet, macrophage และจากการย่อยสลายลิม! เลือด จะเหนีย! วนําให้ fibroblast

เข้ ามายังบาดแผลและมีการแบ่งตัวจํานวนมากขึ นนับเป็ นจุดเริ! มของกระบวนการหายขันต่ อไปของการหายของแผลคือ ระยะที!เซลล์มีการแบ่งตัว (Proliferation Phase)

ระยะที"เซลล์มีการแบ่งตัว (Proliferation Phrase) เมื!อร่างกายสามารถแก้ ไขปั ญหาฉุกเฉินคือการห้ ามเลือดและกําจัดสิง! แปลกปลอมเป็ นทีเ! รี ยบร้ อยแล้ วก็จะถึง ระยะที!ร่างกายจะสร้ างเนื อเยื!อใหม่เข้ ามาทดแทนเนื อเยื!อที!หายไปในบริ เวณแผล โดย เซลล์ที!สาํ คัญได้ แก่ fibroblast และ endothelial cell Fibroplasia Fibroblast ที!บริ เวณแผลจะแบ่งตัวเพิม ! จํานวนขึ นจนกระทัง! เป็ นเซลล์ที!มีความหนาแน่นมากที!สดุ 3-5 วัน หลัง

ได้ รับบาดแผล (นพ.อภิชยั อังสพันธ์, =>?>)

fibroblast จะสร้ าง extracellular matrix (ECM) ขึ นมาใหม่ ประกอบไปด้ วย

collagen โดยในบริ เวณผิวหนังและแผลเป็ นที!หายแล้ วจะประกอบไปด้ วย collagen I และ collagen III ในสัดส่วน 4 ต่อ 1 นอกจาก collagen ที!เป็ นโครงสร้ างหลักของ ECM แล้ ว fibroblast ยังสร้ าง ส่วนประกอบอื!นๆของ ECM ได้ แก่ glycoprotein ต่างๆ เช่น fibronectin, laminin, tenascin ,glycosaminoglycan hyaluronic acid ขันตอนการ

สร้ างสารเหล่านี ซับซ้ อนถูกควบคุมบางส่วนโดย growth factor และปฏิกิริยาที!เกิดขึ นระหว่าง receptor ที! cell membrane ของ fibroblast และ ECM Granulation Granulation tissue ที!พบได้ ในแผลเปิ ดเป็ นเนื อเยื!อสีแดงนันประกอบไปด้ วย เส้ นเลือดขนาดเล็กจํานวนมาก macrophage และ fibroblast ที!ฝังตัวอยูใ่ น provisional matrix ที!ประกอบไปด้ วย fibronectin, hyaluronic acid

และ collagen เส้ นเลือดจํานวนมากนี เกิดขึ นจากการที! endothelial cell มีการแบ่งตัวเพิม! ขึ นพร้ อมกับมีการเคลือ! นย้ าย จากบริเวณอื!นเข้ าสูบ่ าดแผลกระบวนการนี ถูกกระตุ้นและควบคุมโดย growth factor และสารอื!นที!หลัง! ออกมาจาก 6

platelet, macrophage และ fibroblast หนึง! ใน growth factor ที!สาํ คัญได้ แก่ vascular endothelial growth factor (VEGE)

เมื!อบาดแผลมี granulation tissue ซึง! ประกอบด้ วยเส้ นเลือดจํานวนมากปกคลุมบนผิวบาดแผลเท่ากับบ่งบอก ว่าบาดแผลนันพร้ อมแล้ วที!จะรองรับ skin graft ได้ ในบาดแผลขนาดใหญ่และก็สามารถหายเองด้ วย secondary intention ถ้ าบาดแผลมีขนาดเล็ก การที!เป็ นแผลเปิ ดทําให้ ไม่สามารถป้องกันการปนเปื อ นของเชื อโรคได้ ดังนัน granulation tissue ที!ผิวนอกมักจะมี colonized bacteria อยูเ่ สมอ ถ้ ามีจํานวนไม่มากมักจะไม่กระทบต่อการหายของ

แผล แต่ถ้ามีจํานวนมากขึ นถึงขันเปลี ย! นเป็ น clinical infection ก็จะมีผลต่อการหายของแผลอย่างชัดเจน

Contraction

เป็ นขบวนการที!ร่างกายช่วยให้ บาดแผลเปิ ดมีขนาดเล็กลง โดยขอบแผลทังหมดจะหดรั ดตัวเข้ าสูศ่ นู ย์กลางแผล ซึง! จะช่วยสามารถลดขนาดของแผลได้ อย่างมากโดยไม่ต้องมีการสร้ างเนื อเยื!อขึ นมาใหม่ กระบวนการนี ในสัตว์ชนิดอื!นๆจะ มีประสิทธิภาพมากกว่ามนุษย์ ในสัตว์เลี ยงลูกด้ วยนม เช่น หนู แมว สุนขั หรื อกระต่ายจะมีชนกล้ ั ามเนื อบางๆ ทีเ! รี ยกว่า panniculus carnosus อยูร่ ะหว่างชันไขมั นใต้ ผิวหนังและกล้ ามเนื อ ซึง! จะทําให้ ผิวหนังของสัตว์เหล่านี สามารถหดเข้ าหา

กันได้ มาก ในมนุษย์จะไม่พบชันกล้ ามเนื อนี โดยบาดแผลจะหดรัง ได้ มากหรื อน้ อยก็จะขึ นกับขนาดของบาดแผลและความ ยืดหยุน่ ของผิวหนังบริ เวณนัน การทํางานของเซลล์ที!ทําให้ เกิดแรงดึงนี ในมนุษย์มีผ้ พู ยายามอธิบายว่าเกิดจากเซลล์ myofibroblast ซึง! เป็ นเซลล์คล้ าย fibroblast แต่มี smooth muscle, microfilament อยูภ ่ ายใน cytoplasm

รูปที! 2 แสดงการหดตัวของแผลในหนูทดลองเปรี ยบเทียบผลของการใช้ triglycerides, linoleic acid, soy lecithin and vitamins A and E ในการรักษาแผลเปิ ด(ขวาสุด) กับกลุม ่ ควบคุมและกลุม่ อ้ างอิง (ซ้ ายและกลางตามลําดับ) (MagalhãesI & FechineII, 2008)

Epithelialization Keratinocyte ในชัน basal cell (basal cell layer)ที!ขอบแผลจะมีการเคลือ! นตัวเข้ าสูบ ่ าดแผล เมื!อ keratinocyte เหล่านี เคลือ! นตัวเซลล์เหล่านี จะไม่แบ่งตัวจนกว่าบาดแผลจะถูกปกคลุมด้ วยเซลล์จนหมด การเคลือ! นตัว

ของ keratinocyte เข้ าสูบ่ าดแผลนี จะถูกชักนําโดย glycoprotein เช่น fibronectin และ tenascin โดยทําตัวเหมือน เป็ นรางรถไฟให้ keratinocyte เหล่านี ได้ เคลือ! นทับไปหลังจากคลุมบาดแผลได้ หมดแล้ ว keratinocyte และ fibroblast จะสร้ าง laminin และ collagen type IV เพื!อประกอบกันเป็ น basement membrane ขึ นมาใหม่ และค่อยสร้ าง ตัวหนาขึ นเป็ นชันต่ างๆเพื!อกลับไปสูก่ ายวิภาคของผิวหนังปกติ

รู ปที! 3 แผนภาพแสดงตัวอย่างการหายของแผลที!ผิวหนัง(บน)และลําไส้ เล็ก(ล่าง)ในแบบปกติ แบบ fibrosis และการเกิด fistula (Rieder F, 2007)

ระยะปรับตัว (Remodeling phase) อยูใ่ นช่วง 3 สัปดาห์จนถึง 1 ปี หลังการเกิดบาดแผล ในช่วงดังกล่าวแผลจะประกอบไปด้ วย ECM เช่นเดียวกับ ในผิวหนังปกติแม้ วา่ จะมีองค์ประกอบที!แตกต่างกัน ECM เหล่านี จะมีการเปลีย! นแปลงอยูต่ ลอดเวลาโดยผ่านการสร้ างขึ น ใหม่และทําลาย การสร้ างที!ทําให้ บาดแผลแข็งแรงขึ นมาจากการเกิด intermolecular cross-link ของ collagen โดย ย matrix metalloproteinases ได้ แก่ collagenases, อาศัยเอ็นไซม์ lysyl oxidase ส่วนการย่อยสลายนันจะอาศั gelatinases และ stromelysins (นพ.อภิชยั อังสพันธ์, 2010)

สมดุลย์ของทังสองกระบวนการนี สําคัญมากในการทําให้ บาดแผล

ใหม่พฒ ั นากลายไปเป็ น mature scar อย่างไรก็ตามแม้ เมื!อกระบวนการหายของแผลสมบูรณ์แล้ ว collagen ในแผลก็ ยังคงมีสภาพที!เป็ นระเบียบเรียบร้ อยไม่เท่ากับที!พบในผิวหนังปกติและ ความแข็งแรงของแผลจะมีประมาณร้ อยละ 70-80 ของผิวหนังปกติเท่านัน บาดแผลที!หายใหม่ๆมักจะ นูน คัน ตึงและมีสแี ดงเนื!องจากมีองค์ประกอบที!เป็ นเส้ นเลือดอยูม่ ากเมื!อเวลาผ่าน ไป เส้ นเลือดก็จะลดน้ อยลง สีของแผลเป็ นจะจางลง อาการตึง คัน นูนก็จะดีขึ นด้ วย โดยทัว! ไปแผลเป็ นมักจะมีสจี างกว่า ผิวหนังปกติ (hypopigmentation) แต่ในคนทีม! ีผิวสีเข้ มหรื อแผลเป็ นในบริ เวณทีถ! กู แสงแดดเช่นใบหน้ าอาจจะมีสเี ข้ ม กว่าผิวหนังปกติได้ (hyperpigmentation) ดังนันแพทย์ จงึ มักแนะนําให้ ผ้ ปู ่ วยใช้ ครี มกันแดดในแผลเป็ นที!ถกู แสงแดดได้ ง่ายไปจนกว่าแผลเป็ นจะหายสมบูรณ์ และควรหลีกเลีย! งแสงแดดใน 1 เดือนแรก มีปัจจัยมากมายที!เป็ นสาเหตุให้ กระบวนการหายของบาดแผลไม่อาจดําเนินไปตามปกติ ปั จจัยเหล่านี ได้ แก่ การอักเสบเรื อ รัง, โรคบางชนิด เช่น เบาหวาน, โรคที!เกี!ยวข้ องกับภูมิค้ มุ กันหรื อการทํางานของเซลล์, การได้ รับยาหรื อสาร บางชนิด, การขาดเลือดไปเลี ยงทีบ! าดแผลเนื!องจากเส้ นเลือดที!ไปเลี ยงบริ เวณนันมี ปัญหาจากสาเหตุหลายๆประการ, การ เคลือ! นไหวมากเกินไปของบาดแผล, การได้ รับสารอาหารที!ไม่เพียงพอ, การสูบบุหรี! , แรงกดทับ, การทําแผลที!ผิดวิธี, อายุ และสาเหตุอื!นๆ Growth factors (นพ.อภิชัย อังสพันธ์ , 2010) Growth factors ทําหน้ าที!สาํ คัญในการกระตุ้นควบคุมการทํางานของเซลล์ตา่ งๆให้ ดําเนินไปอย่างต่อเนื!องเป็ น

ขันตอน growth factors เป็ น polypeptide ที!หลัง! ออกมาจากเซลล์ที!ถกู กระตุ้นให้ ทํางานหลายชนิดในบริ เวณบาดแผล มันทํางานโดยการกระตุ้นหรื อยับยังเซลล์ ที!เป็ นเป้าหมาย โดยทัว! ไปแล้ วมันทําหน้ าที!กระตุ้นให้ เซลล์มีการแบ่งตัวและดึงดูด เซลล์ที!เป็ นเป้าหมายให้ เข้ ามาทีบ! ริ เวณแผล ปั จจุบนั เราพบว่ามี growth factors อยูม่ ากมายหลายชนิดและการทํางาน บางครัง ก็ซํ าซ้ อนกันอยู่ growth factors จะอยูใ่ นหลายรูปแบบ (isoforms) และสามารถตอบสนองในลักษณะที! แตกต่างกันขึ นกับชนิดของ receptor เมื!ออยูใ่ นบาดแผลทําให้ กลไกการทํางานของมันซับซ้ อนกว่าที!เดิมเข้ าใจ growth factors จะไม่สามารถสัง! ให้ เซลล์เป้าหมายทํางานได้ ถ้าไม่มี receptor รับสัญญาณที!เรี ยกว่า ligand บนผิวของเซลล์

นันๆและ growth factors ชนิดหนึง! ก็อาจทํางานโดยผ่าน receptor หลายตัวที!แตกต่างกันบนผิวของเซลล์เดียวกันได้ ด้ วย growth factors ที!สาํ คัญ ได้ แก่ platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor(TGF-), fibroblast growth factors (FGFs), vascular endothelial growth factor (VEGF) เป็ นต้ น 10

ตารางที! ? แสดงตัวอย่าง growth factors ที!เกี!ยวข้ องกับขบวนการหายของแผล

ความผิดปกติของการหายของแผลจากการสร้ างเนื อเยื"อเกินความจําเป็ น (Excessive Healing) ปกติแล้ วเมื!อบาดแผลสมานแล้ วคือ dermis ปิ ดสนิท, epithelialization เกิดขึ นจนสมบูรณ์ เซลล์ตา่ งๆที!ทาํ หน้ าที!ก็จะมีการหยุดสร้ างเนื อเยือ! เพิ!มขึ นแต่ในบางบาดแผล ร่างกายกลับมีการสร้ างเนื อเยื!อต่อไปโดยไม่หยุดทําให้ เกิด excessive scar ในปั จจุบน ั ยังไม่ทราบถึงสาเหตุที!ทาํ ให้ เซลล์เหล่านี ไม่หยุดสร้ าง มีการศึกษาที!พบว่าอาจจะมีปัจจัย

บางอย่างที!ทาํ ให้ เซลล์ในบาดแผล ถูกกระตุ้นให้ ทาํ งานต่อไปเหมือนกับว่าแผลยังไม่หาย ลักษณะดังกล่าวนี ไม่วา่ เกิดใน อวัยวะส่วนใดก็ทําให้ เกิดปั ญหาได้ เช่น ถ้ าเกิดกับลําไส้ ก็อาจทําให้ เกิดภาวะลําไส้ อดุ ตัน (gut obstruction) หรื อถ้ าเกิด กับการผ่าตัดท่อนํ าดีก็ทาํ ให้ เกิดภาวะตีบตัน (stenosis) แต่ถ้าภาวะนี เกิดขึ นที!ผวิ หนังจะทําให้ เกิดแผลเป็ นนูนขึ นที! เรี ยกว่า hypertrophic scar และ keloid แผลเป็ นนูนเหล่านี จะนูนแดง คัน ตึง มีอาการเจ็บเหมือนเข็มทิ!มแทงที!แผลเป็ น ข้ อแตกต่างในทางคลินิก คือ hypertrophic scar นันจะนู นแดงเฉพาะในขอบเขตของแผลเดิม แต่ keloid นัน จะทําตัวเหมือนเนื องอกที!โตขึ นช้ าๆและขยายตัวออกเกินขอบเขตของบาดแผลเดิม Hypertrophic scar จะสามารถมี ขนาดลดลงเองได้ เมื!อผ่านไประยะหนึง! แต่ keloid จะไม่มีขนาดลดลง ทัง hypertrophic scar และ keloid นี จะพบได้ ใน มนุษย์เท่านันโดยพบได้ บอ่ ยกว่าในคนที!มีผิวสีคลํ า การที!ไม่พบปรากฎการณ์นี ในสัตว์เลยทําให้ การศึกษาเกี!ยวกับภาวะนี เป็ นไปได้ ยาก และแม้ ในปั จจุบนั ก็ยงั ไม่ทราบสาเหตุทชี! ดั เจน

รูปที! 4 ภาพแสดงการเปรี ยบเทียบ keloid ซ้ ายและ hypertrophic scar ขวา จาก www.dermnet-arabia.net/arabic

Fetal Wound Repair

ได้ มีการศึกษาและค้ นพบว่าการหายของบาดแผลในสัตว์ทดลองที!ยงั เป็ นตัวอ่อน (Fetus) ในช่วงแรกของการ ตังครรภ์ ในท้ องแม่นนเป็ ั นกระบวนการหายของแผลที!ไม่หลงเหลือร่องรอยของแผลเป็ นไว้ เลยเป็ นกระบวนการหายแบบ regeneration ไม่ได้ เป็ นแบบ reparation ตังแต่ นนมาได้ ั มีความพยายามทีจ! ะทําให้ กระบวนการหายของแผลในผู้ป่วยมี

ความใกล้ เคียงกับการหายของตัวอ่อนมากที!สดุ มีการใช้ ความรู้ในเรื! องสิง! แวดล้ อมปัจจัยต่างๆรวมทัง growth factors เข้ ามาใช้ แต่ก็ยงั ไม่สามารถทําให้ เกิดขึ นได้ ในสภาวะหลังจากที!ตวั อ่อนคลอดออกมาจากครรภ์แล้ ว ในปั จจุบนั การศึกษา ในเรื! อง stem cell น่าจะเป็ นคําตอบของปั ญหาดังกล่าวซึง! จะมีบทบาทสําคัญต่อการรักษาต่อไปในอนาคต

แผลเรื อรัง (Chronic wound) บาดแผลโดยทัว! ไปเมื!อได้ รับการรักษาอย่างถูกต้ องก็จะหายเป็ นปกติ แต่เมื!อใดก็ตามที!กระบวนการหายของแผล ถูกรบกวนบาดแผลเหล่านี จะไม่หาย เมื!อถึงจุดหนึง! เราจะเรี ยกว่าแผลเรื อ รัง (chronic wound) สาเหตุของการเกิดแผล เหล่านี มักเกิดจากโรคหรื อสภาวะของผู้ป่วยเองที!ไม่ได้ รับการดูแลทําให้ กระบวนการหายของแผลถูกรบกวน แต่เมื!อศึกษา ในระดับเซลล์ที!อยูใ่ นแผลเหล่านี จะพบว่าเซลล์เหล่านี มีการเปลีย! นไป เราเรี ยกเซลล์เหล่านี ว่า เซลล์แก่ (cellular senescence) จากการศึกษาพบว่าเซลล์เหล่านี มีความสามารถในการแบ่งตัวลดลง ประกอบด้ วย growth factor receptor ลดลงและไม่ตอบสนองกับ growth factors และสัญญาณต่างๆที!อยูใ่ นบาดแผล มีการศึกษาที!พบว่าแม้ จะมี fibroblast ในลักษณะนี เพียง ร้ อยละ 15 ในบาดแผลหนึง! ก็สามารถทําให้ แผลเหล่านี ไม่ตอบสนองต่อการรักษาและ

กลายเป็ นแผลเรื อ รังได้ โดยปกติแล้ วสาเหตุของการเกิด senescence นันมี สองประการ ประการแรกคือสาเหตุธรรมชาติ (replicative senescence) เพื!อให้ ความสามารถในการแบ่งตัวของเซลล์หนึง! ๆมีจํากัดไม่มากเกินไปจนเกิดเป็ นเนื องอก

ในกรณีของบาดแผลเรื อ รังจะมาจากสาเหตุที!สองคือ สิง! แวดล้ อมในแผลที!ทําให้ เกิดภาวะที!เรียกว่า stress induced premature senescence (SIPS) สาเหตุเกิดจากการที! fibroblast ได้ สม ั ผัสกับสิง! กระตุ้นจําพวก oxidative stress, IL-1,TNF- เป็ นต้ น ยิ!งบาดแผลหายช้ าเท่าไร จํานวน senescent fibroblast ก็จะมากขึ นและเมื!อถึงจํานวนหนึง! ก็จะทํา

ให้ บาดแผลไม่หาย แนวทางในการรักษาเดิมนันมี วิธีเดียวคือใช้ เทคนิคทางศัลยกรรม กําจัดเอาเซลล์เหล่านี ออกไปให้ หมด จนถึงตําแหน่งที!เป็ นเนื อเยื!อที!ดแี ละทําการโยกย้ ายเนื อเยื!อมาทดแทน (flap) โดยอาศัยหลักการทีว! า่ เนื อเยื!อทีจ! ะมา 12

ทดแทนนันมาจากสภาวะแวดล้ อมที!ตา่ งไปจากบริ เวณแผลซึง! เป็ นสภาวะแวดล้ อมที!ไม่ดีเช่นเนื อเยือ! เหล่านันหล่ อเลี ยงโดย เส้ นเลือดและเส้ นประสาทจากตําแหน่งอื!นที!ดกี ว่า แต่บอ่ ยครัง ที!การผ่าตัดรักษาด้ วยวิธีนี ไม่สามารถทําได้ ปั จจุบนั เทคโนโลยีการเพาะเลี ยงเนื อเยื!อ และวิธีการดูแลบาดแผลที!ก้าวหน้ าขึ นอาจจะเข้ ามาทดแทนได้ บางส่วน คือแทนที!จะ อาศัยเนื อเยื!อในตําแหน่งอื!นของผู้ป่วยที!ดีกว่ามาช่วยให้ แผลหาย เราอาจสามารถแก้ ไขที!แผลโดยตรงโดยเปลีย! น สภาพแวดล้ อมของแผล ใช้ เซลล์ที!เพาะเลี ยงซึง! แข็งแรงและเป็ นปกตินํามาทดแทนเซลล์เดิมในแผลที!ผิดปกติ พยายามลด จํานวน premature senescent fibroblast เหล่านี ลงทําให้ เซลล์กลับเป็ นปกติเพื!อให้ แผลกลับไปสูส่ ภาพคล้ าย acute wound เทคนิคนี สามารถทําได้ ในบาดแผลที!มีขนาดไม่ใหญ่นกั และเทคโนโลยีนี แม้ จะมีความก้ าวหน้ าไปมากแต่ก็มี

ค่าใช้ จา่ ยสูงมาก ในแผลสดใหม่ (Acute wound) ฐานของแผล(wound bed) จะประกอบด้ วยสารนํ าที!ออกมาจากเส้ นเลือด (fluid exudate) ที!ประกอบด้ วย growth factors จํานวนมาก เช่น PDGF, fibroblast growth factor (FGF), Epithelial growth factor (EGF) ซึง! มีสว่ นสําคัญในการแบ่งเซลล์จํานวนมากของ fibroblasts, keratinocytes, endothelial cell ในขณะเดียวกันก็ประกอบด้ วยสารสือ! เคมีในกระบวนการอักเสบซึง! ใช้ ในการย่อยสลายเซลล์ตาย (proteolytic and fibrinolytic agents)ด้ วย ความต่างของแผลเรื อ รัง จากแผลสดนอกจากความสามารถในการแบ่งตัว

ของเซลล์ลดลงดังที!กล่าวไว้ ข้างต้ นแล้ ว สารนํ าจากแผล (chronic wound exudate) ยังมีสว่ นของสารสือ! เคมีที!ขดั ขวาง ต่อขบวนการหายของแผลในปริมาณที!มากขึ น ได้ แก่ สารสือ! เคมีในการอักเสบ และที!สาํ คัญคือสาร matrix metalloproteinase (MMP) ดังแผนภูมิที! 2

แผนภูมิที! 2 แสดงบทบาทของสารสื!อเคมีตา่ งๆในแผลสดและแผลเรื อ รัง (Mast BA, 1996)

ชนิดของการหายของแผล (Type of wound healing) การหายของแผลแบ่งเป็ น 3 ลักษณะ ดังนี 1. Primary wound healing (primary intention)

การหายแบบปฐมภูมิ ได้ แก่ แผลที!ได้ รับการเย็บปิ ด (primary suture) การปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft)เพื!อ ปิ ดแผลเปิ ด หรื อการโยกย้ ายเนื อเยื!อมาทดแทนเพื!อปิ ดแผล (flap) หากต้ องรอเพือ! เตรียมสภาพแผลก่อนการทํา หัตถการดังกล่าวข้ างต้ นจะเรี ยกว่า Delayed primary wound healing (tertiary intention) ในการหาย ลักษณะนี จะมีการหดรัง แผล (contraction) และการเคลือ! นของเซลล์ผิวหนัง (epithelial migration) น้ อย หรื อไม่มี 2. Secondary wound healing (secondary intension)

การหายแบบทุติยภูมเิ ป็ นการหายของแผลเปิ ดโดยจะมีลกั ษณะการหายของแผลในทุกขันตอนของการหายของ แผลดังที!กล่าวไว้ แล้ วข้ างต้ น การถอนฟั นจะเป็ นการหายของแผลในลักษณะนี 3. Partial thickness wounds (epithelialization)

การหายของแผลโดยการงอกขึ นใหม่ของเซลล์ผิวหนัง จะเกิดในแผลที!มีการสูญเสียเฉพาะส่วนของผิวหนัง ส่วนบน (epidermis, partial thickness skin loss) เท่านัน บริ เวณก้ นแผลยังคงมีสว่ นทีเ! ป็ นหนังแท้ (dermis) เหลืออยู่ เช่น แผลถลอก บาดแผลไฟไหม้ บาดแผล donor site ของ split thickness graft เป็ นต้ น บาดแผล ลักษณะนี หลักการในการรักษาคือป้องกันการติดเชื อและสร้ างสภาวะแวดล้ อมให้ เหมาะสมกับการหายของแผล เซลล์ผิวหนังที!เหลืออยูใ่ นรากผม,ต่อมไขมัน,ต่อมเหงื!อและจากขอบแผลจะงอกขึ นมาจนปิ ดบาดแผลเองในที!สดุ

การดูแลแผล (wound care) การดูแลแผลที!ดีมเี ป้าหมายคือ การเก็บรักษาเนื อเยื!อส่วนที!ดี, การบูรณะเนื อเยื!อให้ มีรูปร่างและการทํางาน เหมือนปกติ, การหลีกเลีย! งการติดเชื อ, การลดการเกิดแผลเป็ น โดยมีขนตอนที ั !สาํ คัญ ดังนี

การประเมินแผลเปิ ด (Evaluating an open wound) คําถามที!สาํ คัญคือ เป็ นแผลที!มีอนั ตรายถึงชีวิตหรื อไม่ (A Life-treatening wound) เช่น แผลที!เกิดบริ เวรทรวง อกซึง! น่าจะมีผลต่อการบาดเจ็บของปอด แผลลึกที!บริ เวณลําคอ แผลที!บริ เวณช่องท้ องที!มีอนั ตรายต่ออวัยวะภายในช่อง ท้ อง แผลที!มีภาวะเลือดออกต่อเนื!องอย่างรุนแรง (active bleeding) แผลที!ทําให้ เกิดปั ญหาต่อทางเดินหายใจผู้ป่วย เป็ น ต้ น ในการดูแลแผลที!จะกล่าวถึงต่อไปนี จะไม่รวมถึงแผลที!เกิดในสถานะการณ์ที!เสีย! งหรื อเป็ นอันตรายต่อชีวติ ผู้ป่วย ดังกล่าว คําถามที!สาํ คัญต่อมาคือ เป็ นแผลสด (fresh, acute) หรื อแผลเรื อ รัง (longstanding, chronic)

การดูแลแผลสด (Acute wounds) สิง! แรกที!จะต้ องกระทําในกรณีของแผลสดคือ การห้ ามเลือดและการประเมินหัตถการในภาวะฉุกเฉินที!จําเป็ น อื!นๆ การซักประวัตผิ ู้ป่วยเพื"อให้ ได้ข้อมูลผู้ป่วยสําหรับการรักษาแผลสด 1. ประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก (Tetanus immunization status and what to do) เพื!อพิจารณาความจําเป็ นในการฉีดวัคซีนบาดทะยักจากประวัติการได้ รับวัคซีนและลักษณะของแผลที!เสีย! งการติด เชื อบาดทะยัก โดยการให้ วคั ซีนบาดทะยักมีอยูส่ องลักษณะคือ Active immunization และ Passive immunization Active immunization ได้ แก่การฉีดวัคซีน Toxoid (Tetanus toxoid,TT) ซึง! เป็ นวัคซีนที!นาํ มาจากพิษของ

แบคทีเรี ยแล้ วนํามาผ่านกระบวนการทําให้ พิษหมดไปแต่มคี วามสามารถในการกระตุ้นให้ ร่างกายสร้ างสารต้ านพิษขึ นมา เอง (antitoxin) โดยทัว! ไปจะได้ รับวัคซีนตังแต่ ในวัยเด็ก ร่วมกับวัคซีนป้องกันกันโรคอื!นๆ เช่น โรคคอตีบ(Diphtheria) และไอกรน(Pertussis) (DPT-diphtheria+pertussis+tetanus, DT or TD –diphtheria+tetanus) การฉีดวัคซีน ดังกล่าวสําหรับผู้ที!ไม่เคยได้ รับวัคซีนมาก่อน จะให้ E เข็มเป็ นอย่างน้ อยโดยครัง ที!หนึง! ฉีดได้ เลย ครัง ที!สองห่างจากครัง แรก ?-= เดือน ส่วนครัง ที! E ห่างจากครัง ที! = G-?= เดือน จากนันจะฉี ดกระตุ้นทุก ?> ปี (Activated) ไม่แนะนําให้ ฉีด toxoid ถ้ าบุคคลนันได้ toxoid ครัง ล่าสุดไม่เกิน 5 ปี Passive immunization ได้ แก่การฉีด Antitoxin (Tetanus antitoxin (TAT), Tetanus immunoglobulin(TIG)) ซึง! ได้ มาจากคน (TIG) หรื อได้ มาจากม้ า (TAT) ซึง! มีราคาถูกกว่า วัตถุประสงค์เพื!อลดพิษ

บาดทะยัก (tetanospasmin) จากเชื อ Clostridium tetani ในกระแสเลือดและบริ เวณแผล

แนวทางการให้ วัคซีนบาดทะยักในกรณีการเกิดแผล 1.

ในกรณีแผลสะอาดและเกิดในช่วง?>ปี หลังได้ toxoid ครัง สุดท้ ายแนะนําว่าไม่ต้องฉีด

กรณีแผลสกปรกแต่เกิดในช่วงHปี หลังการฉีดวัคซีนแนะนําว่าไม่ต้องฉีด

กรณีแผลสะอาดแต่ได้ วคั ซีนเกิน?>ปี แนะนําให้ ฉีดวัคซีน (toxoid)

กรณีแผลสกปรกและได้ วคั ซีนเกินHปี แต่ไม่เกิน=>ปี ให้ ฉีดวัคซีน (toxoid)

ผู้ป่วยได้ รับวัคซีนไม่ครบหรื อไม่ทราบ ถ้ าแผลสะอาดให้ ฉีด toxoid ถ้ าแผลสกปรกให้ ฉีดTetanus immune globulin[TIG]ร่ วมกับ toxoid

ผู้ป่วยที!มีภมู ิค้ มุ กันบกพร่องและมีบาดแผลควรได้ รับTIG

เกิดในช่ วง/ปี หลังได้ วัคซีน แผลสะอาด แผลสกปรก (Tetanus

ไม่ต้องฉีด ไม่ต้องฉีด

เกิดในช่ วงเกิน/ปี แต่ ไม่ เกิน01ปี หลังได้ วัคซีน ไม่ต้องฉีด ให้ ฉีดวัคซีน*

เกิดในช่ วง01ปี หลัง ได้ วัคซีน ครั ง สุดท้ าย

ไม่ เคย ได้ รับวัคซีน

ให้ ฉีดวัคซีน * ให้ ฉีดวัคซีน*

ให้ ฉีดวัคซีน ** ให้ ฉีดวัคซีนร่วมกับTIG

Prone wound)

*boot dose,** full dose (3 times)

ตารางที! = แสดงแนวทางการให้ วคั ซีนบาดทะยัก และ Antitoxin ในผู้ป่วยที!เกิดบาดแผล

Tetanus Prone wound (Nottingham university Hospital, 2010)

บาดทะยัก(Tetanus) เป็ นโรคเฉียบพลันที!มีลกั ษณะของการที!กล้ ามเนื อเกร็ งแข็ง (muscle rigidity) เจ็บปวด อย่างมากจากการหดตัวของกล้ ามเนื อ (agoinsing contractions) ซึง! เป็ นผลจากพิษของเชื อแบคทีเรี ย Clostridium tetani ซึง! พบมากในดิน

ลักษณะของบาดแผลที!มคี วามเสีย! งสูงของการติดเชื อดังกล่าวคือ 1.

แผลใดๆที!เกิดขึ นมานานกว่า G ชัว! โมงก่อนการรักษาทางศัลยกรรมในการตบแต่งบาดแผล (Any wound sustained more than six hours before surgical treatment of the wound or burn)

แผลใดๆที!มีลกั ษณะใดลักษณะหนึง! ดังต่อไปนี a.

มีเนื อเยื!อตายจํานวนมาก (A significant degree of devitalized tissue)

แผลถูกแทง (Puncture-type wound)

แผลที!ปนเปื อ น ดินหรื อปุ๋ ยที!มกั มีเชื อบาดทะยักจํานวนมาก (Contact with soil or manure likely to harbor tetanus organisms)

มีลกั ษณะของการติดเชื อแบคทีเรี ยในกระแสเลือด (Clinical evidence of sepsis)

กระดูกหักพร้ อมแผลเปิ ด (Compound fractures)

แผลใดๆที!มีสงิ! แปลกปลอมปนเปื อ น (Any wound containing foreign bodies)

Wound information Time since injury Depth of injury Mechanism of injury Dead tissue present Foreign material (grass, dirt, etc.) contamination

Is tetanus prone 6 hours 1 cm Crush, burn, gun shot, frostbite, penetration through clothing yes yes

Is not tetanus prone < 6 hours < 1 cm Sharp cut no no

ตารางที! 3 แสดงการเปรี ยบเทียบลักษณะแผลที!มีความเสี!ยงต่อการติดเชื อบาดทะยัก

ประวัติเรื องของโรคประจําตัว(Medical illnesses) ภาวะขาดสารอาหารหรื อทุพโภชนาการ, โรคเบาหวาน และ HIV เป็ นภาวะความเจ็บป่ วยของผู้ป่วยที!พบบ่อยว่า เป็ นสาเหตุของการเกิดการติดเชื อของแผล ซึง! ในผู้ป่วยกลุม่ นี จะต้ องมีการติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ ชิดรวมทัง ส่งเสริ มด้ านโภชนาการเพื!อช่วยให้ เกิดการหายของแผลได้ ดีขึ น ได้ แก่ การเสริ มอาหารโปรตีน วิตามิน หรื อการควบคุม ระดับนํ าตาลในเลือดให้ เหมาะสม

ประวัติการสูบบุหรี (Smoking history) การสูบบุหรี! มีผลต่อกระบวนการหายของแผลจึงต้ องกระตุ้นผู้ป่วยให้ หลีกเลีย! งหรื อยุติการสูบบุหรี! ในทันที

เวลาทีไ ด้ รับบาดเจ็บ (Timing of injury: when did the injury occur?) หากแผลเกิดภายในระยะเวลา G ชัว! โมง แผลดังกล่าวสามารถเย็บปิ ดได้ หากเกิดในเวลามากกว่านันไม่ ควรจะ เย็บแผลปิ ดในทันทีเนื!องจากจะมีความเสีย! งสูงมากต่อการติดเชื อ ยกเว้ น ในกรณีของบริ เวณใบหน้ าที!มีเลือดมาเลี ยง ดีมากสามารถเย็บแผลได้ ภายในระยะเวลา =K ชัว! โมงหลังการได้ รับบาดเจ็บ (golden period)

สาเหตุของการทีท าํ ให้ เกิดแผล (Nature of Injury) แผลที!เกิดจากสาเหตุตา่ งกันมีข้อควรคํานึงถึงหรื อการดูแลเป็ นพิเศษในบ้ างเรื! องต่างกันดังสรุปในตารางด้ านล่าง

Nature of Injury Animal bite

Human bite

Crush injury-example leg rolled over by a car tire, hand caught in a press

Dirty wounds-covered with grass, dirt, etc.

Notes Cat bites penetrate deeper than other animals and especially on the hand often enter deep joints-associated with a high infection rate. Be aggressive in cleaning the wound and treating with antibiotics. Especially to hand, high risk for infection, be aggressive in cleaning the wound and treating with antibiotics. Use antibiotics that will treat anerobic bacteria present in the human mouth. There is often more underlying damage than you may initially think. Don’t be fooled if the skin looks uninjured-the muscle may be severely damaged. Will need thorough debridement and removal of foreign material

ตารางที! 4 แสดงถึงลักษณะบางประการทีต! ้ องคํานึงถึงจากสาเหตุของการเกิดแผล 6.

เสี ยงต่ อโรคพิษสุ นขั บ้ าหรือไม่ (Rabies concern) ในกรณีที!มีความเสีย! งต่อการติดเชื อพิษสุนขั บ้ า เช่น ถูกสัตว์ในพื นที!ระบาดของพิษสุนขั บ้ ากัด อาทิ กลุม่ สัตว์ เลี ยงในคอกเพื!อการเกษตร (หมู, วัว, แพะ) สัตว์จําพวกหนู (หนู, กระรอก) สุนขั , แมว, ค้ างคาว เป็ นต้ น ให้ ดําเนินการ ดังนี

ทําความสะอาดแผลโดยล้ างด้ วยนํ าเกลือ ฟอกด้ วยสบูแ่ ละนํ าจากนัน เช็ดด้ วย alcohol หรื อ povidone iodine

ฉีด human rabies immunoglobulin (20 IU/kg) โดยครึ!งหนึง! แบ่งฉีดบริ เวณรอบๆแผล ส่วนทีเ! หลือฉีด เข้ ากล้ าม

ฉีด Rabies vaccine 1.0 ml เข้ ากล้ าม และฉีดซํ าในวันที! E,L,?K และ =M หรื อดูคําอธิบายโดยละเอียดที! www.who.int/emc-documents/rabies/whoemc-zoo966.htm

อย่าเย็บแผลหากแผลดังกล่าวไม่อยูใ่ นบริเวณที!สาํ คัญ

ยังต้ องคํานึงถึงการควบคุมและป้องกันการติดเชื ออื!นๆ ทังการให้ ยาปฎิชีวนะ หรื อการให้ วคั ซีนบาดทะยัก ร่วมกัน

การทําความสะอาดแผล (Cleaning the wound) แผลทุกชนิดควรจะทําความสะอาดโดยการล้ างเพื!อการตรวจประเมินก่อนการเย็บแผล ซึง! นอกจากจะช่วยกําจัด ส่วนปนเปื อ นต่างๆแล้ วยังเป็ นการลดปริ มาณเชื อแบคทีเรียบริ เวณดังกล่าวด้ วย อย่างไรก็ตามผู้ป่วยจะเจ็บปวดได้ ดังนันหากเป็ นไปได้ ควรทําการฉีดยาชาโดยรอบแผลก่อน ควรล้ างแผลด้ วยนํ าเกลือสะอาด

(sterile saline) จํานวนมาก (2-300 cc) สําหรับแผลถูกแทงหรื อโดนกัดอาจ

จําเป็ นต้ องกรีดขยายเปิ ดแผลเพือ! ให้ เข้ าไปทําความสะอาดได้ ถึงก้ นแผล ให้ ล้างจนนํ าเกลือที!ล้างแผลใสและดู ลักษณะของแผลสะอาด จากนันล้ างเพิม! อีกประมาณ H>-?>> cc การใช้ syringe 20-50 cc. ร่วมกับเข็มขนาด ?M=> gauge ในการฉีดล้ างจะทําให้ เกิดแรงดันนํ าซึง! ช่วยให้ การทําความสะอาดแผลดีขึ น ความจําเป็ นในการตัดแต่งเนื อ (Need for debridement) สิง! แปลกปลอมที!ปนเปื อ นแผล เช่น เศษไม้ , หญ้ า, ดิน, เศษผ้ า ต้ องนําออกจากแผลเพื!อไม่ให้ เป็ นสาเหตุของการ ติดเชื อ ยกเว้ นในกรณีของ เข็มหรื อลูกกระสุนที!ฝังลึกมากในเนื อเยื!อผู้ป่วยควรพิจาณาทิ งไว้ ความพยายามในการนํา ออกอาจทําให้ เกิดการบาดเจ็บทีม! ากขึ น โดยทัว! ไปร่างกายจะพยายามสร้ างเนื อเยื!อมาล้ อมรอบ (wall off) โดยผู้ป่วย ไม่มีอาการใดๆหรื อเกิดการติดเชื อซึง! หากเป็ นในกรณีหลังเราจะสามารถเอาออกได้ งา่ ยขึ น การตัดแต่ งเนื-อเยือ (Debridement) การกําจัดเนื อตายหรื อเนื อเยื!อทีต! ิดเชื อออก (debridement) สามารถทําได้ โดยใช้ การผ่าตัดหรื อในปั จจุบนั มี วิธีการอื!นๆที!อาจช่วยได้ ในกรณีที!แผลไม่ใหญ่นกั หรื อผู้ป่วยไม่อยูใ่ นสภาวะที!พร้ อมจะทําผ่าตัดได้ เช่น การใช้ hydrogel ใส่ลงในบาดแผลเพื!อเป็ นการทําให้ เนื!อเยื!อที!ไม่ดีได้ รับนํ าเข้ าไปทําให้ ลอกตัวออกได้ งา่ ยและเร็ วขึ นเมื!อ

เวลาทําความสะอาดบาดแผล,การใช้ หนอนที!ได้ รับการเลี ยงดูมาเป็ นพิเศษ (maggot)นํามาให้ กดั กินกําจัดเนื อที!ไม่ดี ออก หรื อการใส่เอ็นไซม์บางชนิดลงในบาดแผล

การตัดแต่งเนื อเยื!อเพื!อกําจัดเนื อตายหรื อเนื อเยื!อทีต! ิดเชื อควรให้ เกิดลักษณะของขอบแผลที!คมซึง! จะหายได้ ง่าย กว่าขอบกระรุ่งกระริ! ง(sharp wound edge) คํานึงถึงความสวยงามโดยทําให้ เกิดแผลเป็ นที!ยอมรับได้ หรื อไม่นา่ เกลียด (cosmetically acceptable scar)

ในแผลเรื อ รังที!มีโอกาสไม่หายจากปั ญหาของเลือดที!มาหล่อเลี ยงในบริ เวณดังกล่าว (blood supply) ควรจะ ตัดเอาส่วนของเนื อเยื!อที!ตายออกไปเท่านัน การตัดแต่งอย่างกว้ างขวางเพื!อต้ องการให้ เจอส่วนของเนื อเยื!อที!มีเลือดออก (bleeding tissue) ไม่ควรจะกระทํา เนื!องจากจะทําให้ เป็ นแผลที!ซงึ! ไม่หายมีขนาดใหญ่มากขึ น (worsens the ulcer)

ขันตอนของการทํ า debridement 1. Position patient : จัดตําแหน่งผู้ป่วยให้ เหมาะสมต่อการทํางานของแพทย์ 2. Universal precautions : การใส่ถงุ มือ กาวน์ แว่นตา ตามหลักการป้องการการติดเชื อ 3.

ิ ทรี ย์บริ เวณแผลและรอบๆแผล นิยมใช้ นํ าเกลือ Normal Saline Skin cleansing : เพื!อลดปริ มาณจุลน หรื อ Sterile water ร่วมกับ Antiseptic เช่น Hebitane, Povidone-iodine (betadine)

4. Local anesthesia : การฉีดยาเฉพาะที! สามารถเลือกได้ ทงการสกั ั ดเส้ นประสาท (nerve block) หรื อการ

ฉีด infiltration โดยเลือกใช้ เข็มขนาดเล็ก (gauge >24) หากฉีด infiltrate จะฉีดเข้ าไปบริ เวณระหว่าง รอยต่อของหนังแท้ กบั superficial fascia (the junction of dermis and superficial fascia) เดินยา อย่างช้ าๆ ให้ ครอบคลุมบาดแผล ในปริ มาณเทียบความยาวของแผล 1 cm. ต่อยาชา 1 cc.

รูปที! 5 แสดงการฉีดยาชาในชัน subcutaneous ให้ ครอบคลุมแผลโดย A ฉีดเข้ าขอบแผลและ B ฉีดรอบแผล

รู ปที! 6 แสดงการตัดแต่งเนื อเยื!อให้ ได้ ขอบแผลที!คมเพื!อการเย็บและการหายของแผลที!ดี

ภาพที! 7 A,B แสดงการตัดขอบแผลที!ตายออกจนกระทัง! ถึงเนื อส่วนที!ดี (มีเลือดออก) C แสดงภาพแผลภายหลัง 3 อาทิตย์หลังตัดแต่งและการทํา wet dressing (Semer, 2003)

5. Irrigation : ล้ างด้ วยนํ าเกลือ Normal Saline (NSS) หรื อ Sterile water ด้ วยปริ มาณมากๆ (copious)

เพื!อกําจัดสิง! แปลกปลอมโดยไม่ทําให้ เกิดอันตรายต่อเนื อเยื!อ

การประเมินอวัยวะสําคัญข้ างเคียงอื"นๆเพื"อหัตถการอื"นๆทีเ" หมาะสม (Evaluate for any underlying injury) นอกจากที!เห็นด้ วยสายตา ควรตรวจโดยใช้ นิ วมือ หรื อ hemostat (Exploration) เพื!อหาสิง! แปลกปลอมที!คงเหลือ เพื!อกําจัดออก รวมทังตรวจหา อวัยวะสําคัญทีเ! กี!ยวข้ องเพื!อทําการซ่อมแซม เช่น เส้ นประสาท ท่อนํ าลาย เส้ นเลือด กระดูก เป็ นต้ น หากไม่แน่ใจอาจส่งตรวจ X-ray ร่วมด้ วย การเย็บแผล (Suture ) หากเป็ นไปได้ ภายหลังการทําความสะอาดตัดแต่งแผลแล้ วเราจะพยายามเย็บแผลกลับเข้ าที!เดิมในลักษณะของ !อหลีกเลีย! งการ แผลปิ ดเพื!อให้ มกี ารหายของแผลแบบ Primary wound healing โดยมีการเย็บเนื อเยื!อเข้ าที!เป็ นชันๆเพื เกิด dead space อย่างไรก็ตามในสภาพแผลที!ตา่ งกันเราอาจไม่สามารถเย็บปิ ดแผลดังกล่าวได้ จึงต้ องมีวิธีและทางเลือก อื!นๆ ดังนี ลําดับทางเลือกในการบูรณะซ่ อมแซมแผล (Wound closure options reconstructive ladder ) 1. Secondary closure

การทิ งแผลในลักษณะแผลเปิ ดเพื!อให้ เกิดการหายของแผลด้ วยตัวเอง

ภาพที! 8 แสดงตัวอย่าง secondary wound healing, B แผล 2 สัปดาห์หลังการใช้ Antibiotic ointment dressing, C แผลทีห! ายแล้ ว (Semer, =>>E) 21

2. Primary wound closure

การเย็บแผลปิ ดสนิท 3. Delayed primary closure

เป็ นทางเลือกของแผลที!มีอาการบวมอย่างมาก แผลปนเปื อ นที!เสีย! งต่อการติดเชื อ โดยในระยะแรกจะ ทําความสะอาดแผลและปิ ดด้ วย ผ้ าก๊ อสชื น ประมาณ =K-KM ชัว! โมง จากนันเมื !ออาการบวมลดลงและพิจารณา แล้ วพบว่าไม่มีการติดเชื อจึงทําการเย็บปิ ดแผล 4. Skin graft

การนําผิวหนังในตําแหน่งอื!น (นิยมที!บริ เวณหน้ าขา) มาปิ ดที!แผล แบ่งเป็ น Split thickness skin grafts (STSG) ซึง! นําผิวหนังส่วนบนโดยมีเพียงบางส่วนของหนังแท้ (dermis) และ full thickness skin

ไม่วา่ จะเป็ นการปลูกผิวหนังแบบใดจะไม่สามารถปลูกวางบน grafts (FTSG) ซึง! เอาส่วนของผิวหนังมาทังหมด กระดูกหรื อเอ็น (tendon) โดยตรงได้ ต้องมีชนั connective tissue บางๆรองรับผิวหนังทีจ! ะนํามาปลูก ใน ตําแหน่ง donor มักจะปล่อยให้ แผลหายแบบ secondary closure

ภาพที! 9 แสดงการปลูกผิวหนัง (Skin graft) (Semer, 2003) 5. Local flap

การนําเนื อเยื!อ(ผิวหนัง,กล้ ามเนื อ) ในบริ เวณใกล้ เคียงมาปิ ดแผล โดยในตําแหน่ง donor จะเย็บเป็ น แผลปิ ดได้ 22

ภาพที! 10 แสดงตัวอย่าง Local Flap – Palatal rotation flap ที!ใช้ ในการปิ ดแผลถอนฟั นที!มีรูทะลุตอ่ กับ sinus 6. Distant flap

การนําเนื อเยื!อมาจากตําแหน่งอืน! ๆที!หา่ งไกลจากบาดแผล Dressing : ปิ ดแผลเพื"อป้ องกันสิ" งแปลกปลอมและเชื อจุลน ิ ทรีย์ รวมทั งสร้ างสภาพแวดล้ อมให้ เหมาะสมต่ อการหายของ

แผล (Maintain good environment for healing) เป้าหมายของการทําแผลคือการช่วยให้ แผลหายเร็ วขึ น ความชุ่มชื นของแผลที!พอเหมาะเป็ นปัจจัยสําคัญต่อการ หายของแผล การจัดสิง! แวดล้ อมให้ เหมาะสมกับการหายมากที!สดุ นัน คือการดูดซึม exudate ที!สร้ างจากบาดแผลให้ บาดแผลมีสภาวะแค่ชื นไม่แฉะเกินไป (balanced moist environment) เนื!องจากสภาวะทีเ! หมาะสมกับการหายของ แผลมากที!สดุ คือ moist environment ดังนันการเลื อกใช้ เวชภัณฑ์ปิดแผล (dressing)ให้ มีความเหมาะสมต่อการสร้ าง สภาวะแวดล้ อมดังกล่าวจึงเป็ นเรื! องที!สาํ คัญในการดูแลรักษาแผล ทฤษฎีการหายของแผลในอดีตได้ เปลีย! นไปอย่างสิ นเชิง เมื!อการทดลองในหมูของ Winter (Winter GD, 1962) และ ในปี ตอ่ มางานวิจยั ในมนุษย์โดย Hinman (Hinman CD, 1963) พบว่าความชื นของแผลคือสภาวะแวดล้ อมที!เหมาะสมในการทํา ให้ แผลหายเร็วขึ น Moist wound therapy จึงได้ รับการยอมรับและมีการพัฒนามาใช้ ในการรักษาบาดแผลจนเป็ นทีม ! าของ

นวัตกรรมของวัสดุปิดแผลแบบต่างๆในปั จจุบนั ความชุม่ ชื นของแผลซึง! เกิดจาก exudate จากขบวนการอักเสบที!ไม่มากเกินไป (Balanced moist wound)จะ ช่วยให้ การหายของแผลเร็ วขึ นเนือ! งมากจาก 23

สภาพแวดล้ อมที!เอื ออํานวยต่อสารสือ! เคมีทเี! กี!ยวข้ องกับการหายของแผล ได้ แก่ growth factors , cytokines ทํางานได้ ดีขึ น ทําให้ มีการเจริ ญเติบโตของเซลล์ fibroblast , endothelial รวมทังการสร้ าง collagen เร็ วขึ น

สภาพความชุ่มชื นทําให้ เกิดลักษณะของ Autolytic debridement อันเนื!องจาก enzyme ที!เกี!ยวข้ องใน การย่อยสลายเนื อตาย สิง! แปลก ปลอมและเชื อจุลนิ ทรี ย์ เป็ นของเหลว (aqueous)

ในแผลที!มีความชุ่มชื นจะมีความต่างของ electrical gradient ระหว่างแผลกับขอบแผลมากขึ นทําให้ เป็ น ตัวกระตุ้นการเคลือ! นตัวของ keratinocyte ในขบวนการ epithelialization เข้ าสูบ่ ริ เวณแผลได้ มากขึ น การทดลองในสัตว์พบว่าความแตกต่างของ electrical gradient ดังกล่าว มีผลต่อการเพิ!มจํานวนของ PDGF และ FGF receptor บน fibroblast ทําให้ แผลหายเร็ วยิ!งขึ น

ในทางตรงกันข้ ามแผลที!มีความชุ่มชื นมากเกินไปจะกลับขัดขวางการหายของแผลหรื อทําให้ แผลหายช้ า เนื!องจาก exudate ในแผลจะมีสารในขบวนการอักเสบเข้ าย่อยสลายเนื อเยื!อที!ฐานของแผลร่วมอยูด่ ้ วยดังนันในการดู แล รักษาแผลจึงต้ องพยายามรักษาให้ เกิดภาวะแวดล้ อมที!แผลมีความชุ่มชื นแต่ไม่แฉะ (A balanced moist wound) การรักษาสภาพแวดล้ อมของแผลให้ มีความชุ่มชื นจึงเป็ นที!มาของการคิดค้ นวัสดุปิดแผล(dressing) ต่างๆ โดยเฉพาะวัสดุปิดแผลในกลุม่ interactive dressing จํานวนมากดังที!จะกล่าวถึงตัวอย่างบางชนิดต่อไป

Dressing techniques 1.

การทําแผลแบบแห้ ง (dry dressing) ใช้ สาํ หรับทําแผลสะอาด แผลปิ ด แผลที!ไม่มีการ อักเสบเป็ นแผล เล็ก ๆ ที!ไม่มีสงิ! ขับหลัง! มาก

การทําแผลแบบเปี ยก (wet dressing) ใช้ สาํ หรับทําแผลที!มีลกั ษณะเป็ นแผลเปิ ด แผลอักเสบติดเชื อ แผลที!มีสงิ! ขับหลัง! มาก ซึง! การปิ ดแผลขันแรกจะใช้ วสั ดุที!มคี วามชื น เช่น ก๊ อสชุบนํ าเกลือ (0.9% normal saline) ปิ ดไว้ แล้ วปิ ดด้ วยก๊ อสแห้ งอีกครัง ในขณะที!เปลีย! นผ้ าปิ ดแผลครัง ต่อไปผ้ าก๊ อสจะกําจัดเนื อเยื!อที!

ตาย (debris) บางส่วนติดไปกับผ้ าก๊ อสด้ วย อย่างไรก็ตามหากผ้ าก๊ อสติดแน่นกับแผลมากควรใส่นํ าเกลือ ไปที!ผ้าก๊ อสเพื!อให้ เกิดความชุม่ ชื นก่อนดึงผ้ าก๊ อสออก 3.

การปิ ดผนึกแผลด้ วยวัสดุปิดแผลชนิด Interactive หรือ Occlusive (occlusive dressing) และ เทคนิกการทําแผลแบบใหม่ เพื+อสร้ างสภาพแวดล้ อมให้ เหมาะสมต่ อการหายของแผล (Maintain good environment for healing)

แนวทางในการคิดค้นหรือพัฒนาวัสดุปิดแผลรุ่นใหม่ (Interactive dressing concept) 1.

มีการกักสารคัดหลัง! จากแผล (Occlusion dressing concept)

ทําให้ เกิดความชุม่ ชื น (Moisture environment) 24

ป้องกันการปนเปื อ นจากเชื อแบคทีเรี ยและสิง! แปลกปลอมจากภายนอก (Protect from bacteria and foreign body)

ฤทธิQในการฆ่าเชื อจุลนิ ทรี ย์ (Antimicrobial property)

ดูดซับสารคัดหลัง! ได้ (Absorb some exudates)

วัสดุปิดแผลที!ได้ รับการพัฒนารุ่นใหม่ๆอาจมีคณ ุ สมบัติไม่ครบถ้ วนดังแนวคิดข้ างต้ น หรื อ มีจดุ เด่นในด้ านใด ด้ านหนึง! มากกว่าด้ านอื!นๆ จึงมีความจําเป็ นที!แพทย์ผ้ ทู ําการรักษาผู้ป่วยต้ องพิจารณาถึงความเหมาะสมในการเลือกใช้ เช่น ในตัวที!มคี ณ ุ สมบติเด่นในด้ านการดูดซึม เช่น Hydrocolloids ก็จะเลือกใช้ สาํ หรับแผลที!แฉะหรื อมี exudate มาก ในขณะที!แผลค่อนข้ างแห้ งจะเลือกใช้ วสั ดุปิดแผลที!ให้ ความชุ่มชื นกับแผล เช่น Hydrogels เป็ นต้ น ตารางต่อไปนี จะแสดงตัวอย่างของวัสดุปิดแผลที!นิยมใช้ ในปั จจุบนั Category

Characteristics/compositions

Indications/best uses °Split-skin graft donor sites °Epithelialising wounds °Abrasions °Non-draining, primarily closed wounds

Advantages

Disadvantages

Films

°Polyurethane based or copolyester with adhesive backing

°Transparent: allows wound inspections °Retains moisture °Decreases woun pain at donor site

°Usually polyurethane, gel film or silicone coated °Capable of absorbing large volumes of wound fluid °Some have film outer surface to resist water and bacteria °Some adhesive, some non-adhesive

°Heavily exudating wounds especially during the early inflammatory phase following debridement and sloughing when drainage is at its peak °Some can be used in deep cavity wounds as packing °Venous leg ulcers

°Available as sheets and amorphous gels °Contain 80-90% water °Cross-linked polymer such as polyvinyl °All donate water to desiccated tissue;some also absorb °Soothing effect; easily applied and removed without discomfort to patient

°Rehydrating eschar and slough for easy removal from wound surface °Semi-transparent °Diminishes wound pain °Creating and maintaining a moist not wet microenvironment for cell migration

°Comfortable and comformable °Highly absorbent °Claimed not to stick to wound or harm viable tissue °No dressing residue in the wound bed °Debrides wound °Can absorb under compression stockings and bandages °Good for low to moderate exudative wounds °Soothing to patient °Simple application and removal °Maintains intimate contact with the wound surface °Creates a moist environment for cell migration

°No absorptionfluid retention may lead to excess fluid collection, hence not ideal for exudative wounds °Cost °May adhere to some wounds °May require a second dressing °Cost °Opaque °Cannot be used on dry wounds

Foams

Hydrogels

°Amorphous gels always need a secondary dressing °Cost °Cannot handle heavily exudating wounds without leakage °Need frequent application

Hydrocolloids

°Composed of mixture of adhesive, absorbent and elastomeric ingredients °Carboxymetylcellulose most common absorptive ingredient °Some contain pectin °All have top film layer for waterproofing °Absorb some wound fluid °Also available as granules and pastes

°Granulating and epithelialising wounds that are draining low to moderate amounts of exudate °Promoting autolytic debridement

°Waterproof and impermeable to bacteria and environmental contaminants °Comformable for easy application and comfort at the wound site °May be left in place for extended periods °Debrides wound °Gel creates moist wound healing

Aliginates

°Composed of soft non-woven fibres derived from brown seaweed °Available as wound pads and ropes for packing deep cavity wounds °Absorb fluid and into a gel °Keep wound bed moist

°Wounds with moderate to heavy wound exudate °Granulating and epithelialising wounds where some exudate is present (e.g. leg ulcers) Epithelialising wounds generally very low in exudates so would not be suitable for alginate: risk of damaging new tissue

°Especially useful for packing exuding wounds(absorbent) °Rope alginates are easy to apply °Several alginates have good wet strength and can be removed in one piece °Enhance granulation

°Moderate to heavy exudate will overwhelm dressing °Impermeable to oxygen;use with caution in wounds with suspected or known anaerobic infection °Some hydrocolloids break down °May have unpleasant odour upon removal 'gel and smell' phenomenon °Always require a second dressing °Risk of drying wound bed;not recommended for wounds with low volume exudate can be painful when removed °Will not debride hard eschar °'Low-tide' odour is common

ตารางที! 5 แสดงตัวอย่าง interactive dressing ที!นิยมใช้ (Debbie Sharman, 2003) Negative-Pressure Wound Therapy (NPWT) หรือ Vacuum-assisted Wound Closure (นพ.อภิชัย อังสพันธ์ , 2010)

วิธีการนี มีประโยชน์มากสําหรับการดูแลบาดแผล โดยทัว! ไปเทคนิคนี จะประกอบไปด้ วย การใช้ Foams ปิ ดด้ วย Films ที!ทําให้ เกิดสูญญากาศได้ เทคนิคนี สามารถใช้ ได้ ดีกบ ั บาดแผลในหลายๆลักษณะ บางครัง อาจใช้ เป็ นวิธีหลักจน

บาดแผลหายสนิท (secondary healing) และจะมีประโยชน์อย่างมากเมือ! ใช้ ร่วมกับเทคนิคการผ่าตัดอื!นๆ ในบาดแผลที! มีปัญหาหรื อกล่าวอีกนัยก็คือเป็ นวิธีการทีเ! หมาะมากสําหรับเตรียมบาดแผลก่อนที!จะปิ ดแผลด้ วยการปลูกผิวหนังหรื อย้ าย เนื อเยื!อมาปิ ด กลไกการทํางานของเทคนิคนี ประกอบไปด้ วยสองกลไกที!สาํ คัญ กลไกแรกได้ แก่กา่ รลดการบวมของบาดแผล ปกติในขันตอนการหายของบาดแผลนั นจะต้ องผ่านขันตอนการอั กเสบ (inflammation) ร่วมกับการที!ร่างกายหลัง! mediators จํานวนมากออกมา ทังสองขบวนการนี ทําให้ เกิดการขยายตัวของเส้ นเลือดและทําให้ เกิดช่องว่างระหว่าง endothelial เซลล์ ที!ผนังของเส้ นเลือด ผลที!ตามมาก็คอื จะมีของเหลวเคลือ! นย้ ายเข้ าไปสู่ perivascular space

นอกเหนือไปจากนันในบาดแผลจะพบเส้ นเลือดและท่อนํ าเหลืองที!ได้ รับบาดเจ็บทําให้ เกิดการรั!วของเลือดและของเหลว เช่นเดียวกันด้ วย การที!มีของเหลวรั!วออกมาเช่นนี จะทําให้ เกิดการบวมและมีผลทําให้ เซลล์ตา่ งๆได้ รับออกซิเจนจากการซึม ผ่านลดลง เทคนิคนี จะลดการบวมจากทัง transudate และ wound exudate ทําให้ เซลล์สามารถได้ รับออกซิเจนได้ ดี ขึ น (transudate เป็ นผลจาก hydrostatic หรื อ colloid osmotic pressure ไม่ได้ มาจาก inflammation) 26

กลไกที!สองคือการที!เทคนิคนี สามารถกําจัดเอ็นไซม์ที!เป็ นอันตรายต่อแผลที!มกั พบในแผลเรื อ รัง เช่น collagenases, matrix metalloproteinases (MMps),proteases อื!นที!ได้ จาก inflammatory cell และจาก

แบคทีเรี ยซึง! เอ็นไซม์เหล่านี จะลดความสามารถในการทํางานของ matrix protein และ growth factors การใช้ NPWT จะทําให้ สงิ! แวดล้ อมในระดับจุลภาคของบาดแผลดีขึ น นอกจากนี วงจรของการดูดและคลายตัวของเทคนิคนี จะ

กระตุ้น mechanotransductive pathways ทําให้ มีการสร้ าง matrix production มากขึ น เพิ!มการหลัง! growth factors และทําให้ เซลล์แบ่งตัวมากขึ น

ข้ อห้ ามสําหรับการใช้ เทคนิคนี ได้ แก่ บาดแผลที!กลายเป็ นเนื อร้ าย, บาดแผลที!เกิดจากการทีม! ีเลือดมาเลี ยงไม่ เพียงพอ (ischemic wound), บาดแผลที!ยงั มีเนื อตายจํานวนมากอยูห่ รื อบาดแผลที!ติดเชื ออย่างรุนแรง

การดูแลแผลเรื อรัง (Chronic wounds) หลักการดูแลแผลโดยทัว! ไปจะเป็ นเช่นเดียวกับแผลสด แต่ข้อสําคัญที!ต้องคํานึงเพิ!มเติมคือการกําจัดสาเหตุของ การทําให้ เกิดแผลเรื อ รังหรื อแผลไม่หาย แผลเรื อ รังเป็ นแผลที!มีสาเหตุบางประการซึง! ทําให้ แผลไม่หายตามปกติ อาจเป็ นแผลตังแต่ เป็ นสัปดาห์ไป จนกระทัง! เป็ นปี สาเหตุที!พบบ่อยของการทําให้ เกิดแผลเรื อ รังมีดงั นี การดูแลแผลไม่ ถูกต้ อง (Neglected wound/poor basic care) แผลจํานวนมากที!ไม่หายเนื!องจากการดูแลไม่เหมาะสม เช่น ไม่ได้ กําจัดเนื อตาย, มีการติดเชื อโดยรอบแผลที!ไม่ มีการให้ ยาปฏิชีวนะทีเ! หมาะสม (แผลที!ติดเชื อจะสังเกตเห็นบริ เวณผิวหนังรอบๆแผล มีอาการบวมแดง อุน่ กดเจ็บ), มีสงิ! แปลกปลอมตกค้ างอยูใ่ นแผล (สิง! แปลกปลอมที!จํากัดไม่หมดในแผลจะทําให้ เกิดปฏิกิริยาของเนื อเยื!อร่างกายที! ป้องกันการหายของแผล) เป็ นต้ น

ภาพที!11 แสดงแผลเรื อ รังจากการที!แผลมีขนาดใหญ่มาก จึงควรได้ รับการแก้ ไขโดยการทํา skin graft (Semer, 2003)

ภาวะกระดูกอักเสบเรื-อรัง (Chronic osteomyelitis) หากเกิดภาวะของการติดเชื อของกระดูกบริ เวณใต้ แผล โดยเฉพาะอย่างยิ!งในแผลจากอุบตั ิเหตุแล้ วทําให้ เกิดการ หักของกระดูกร่วมกับแผลเปิ ด (open fracture) จะทําให้ เกิดปั ญหาทังการหายของกระดู กและการหายของเนื อเยื!อ อ่อนที!ปกคลุมกระดูก ผู้ป่วยจําเป็ นจะต้ องได้ รับยาปฏิชีวนะอย่างน้ อย G สัปดาห์ ร่วมกับการตัดแต่งเนื อเยื!อทังกระดู ก และเนื อเยื!ออ่อน และการรักษาการหักของกระดูกหากมีการหักของกระดูก การสู บบุหรี ผู้ป่วยจํานวนมากไม่ใส่ใจถึงผลของการสูบบุหรี! ตอ่ การหายของแผล โดย Nicotine จะลดปริ มาณไหลเวียนเลือด ที!บริ เวณแผลโดยการหดตัวของหลอดเลือดเล็กๆ และ Carbonmonoxide ทําให้ การนําออกซิเจนไปยังเนื อเยื!อต่างๆ ลดลง ทําให้ เกิดภาวะเนื อเยื!อขาดออกซิเจน (hypoxic tissues) จึงทําให้ แผลหายช้ า จึงจําเป็ นอย่างยิง! ที!จะต้ องให้ ผู้ป่วยหยุดการสูบบุหรี มะเร็ง (Cancer) แผลเรื อ รังที!นานเป็ นเดือนหรื อเป็ นปี ซึง! เห็นลักษณะต่างจากแผลเปิ ดทัว! ไป โดยเห็นการยกของขอบแผล การ หนาตัวของผิวหนังโดยรอบที!ไม่สมํ!าเสมอ หากสงสัยควรทําการ biopsy เพื!อการวินจิ ฉัยแยกโรคจากมะเร็ง

ภาพที! X แสดงแผลเรื อ รังที!เกิดจากมะเร็ ง (Semer, =>>E) ภาวะทุพโภชนาการ (Malnutrition) ภาวะทุพโภชนาการจะทําให้ โปรตีนและพลังงานที!ใช้ ในกระบวนการหายของแผลไม่เพียงพอ Vitamin C, A, เหล็ก และ สังกะสี ก็เป็ นสารอาหารที!สาํ คัญต่อการหายของแผล ในผู้ป่วยที!มีการขาดสารอาหารดังกล่าวข้ างต้ นควร จะให้ สารอาหารเพิ!มเติมให้ เพียงพอ (nutritional supplements) โรคเบาหวาน (Diabetes) ผู้ป่วยเบาหวานจะต้ องเน้ นการควบคุมระดับนํ าตาลในเลือดเพื!อช่วยให้ การหายของแผลเป็ นไปอย่างปกติ 28

ยาทีผ ้ ปู ่ วยรับประทาน (Medications) ยาที!ผ้ ปู ่ วยรับประทานโดยเฉพาะในกลุม่ Steroids จะทําให้ แผลหายช้ า การให้ Vitamin A 25,000 IU ต่อวัน โดยการรับประทานหรื อ 200,000 IU/8 hours ทาเฉพาะทีต! อ่ เนือ! ง 1-2 สัปดาห์ จะช่วยลดผลของยา Steroids ดังกล่าว การฉายรังสี (XRT) แผลในบริ เวณเนื อเยื!อที!ได้ รับผลกระทบจากการฉายรังสีรักษาจะมีการหายผิดปกติ (รายละเอียดจะเรี ยนในเรื! อง Osteoradionecrosis) การให้ Vitamin E ระยะสัน (1-2 สัปดาห์) ขนาด ?>>-K>> IU ต่อวันอาจจะช่วยในการหาย

ของแผลที!ดีขึ น การไหลเวียนของเลือดไม่ เพียงพอ (Poor circulation) ปั จจัยสําคัญหนึง! ที!ทาํ ให้ เกิดลักษณะของแผลเรื อ รัง คือเลือดที!มาเลี ยงยังบริเวณบาดแผล (Blood supply) ไม่เพียงพอ จากโรคทางระบบของผู้ป่วยเอง หรื อจากปั ญหาเฉพาะที! เช่น การกดทับ การได้ รับการฉายแสง การเกิด แผลบริ เวณขาที!ไม่สามารถคลําชีพจรได้ เป็ นต้ น ดังนันในบริ เวณแผลเราควรมีการประเมินสภาวะของเลือดที!มาเลี ยง ในบริ เวณดังกล่าวว่าเพียงพอหรื อไม่ เช่น การคลํา pulse การใช้ เครื! อง Ultrasonic Doppler เป็ นต้ น แผลที!อยูใ่ น ส่วนที!ขาดเลือดมาเลี ยง (moderate arterial impairment or severe ischemia) จะไม่สามารถหายได้

การควบคุมเชื อจุลชีพหรือการป้องกันการติดเชื อ (Bacteria balance, Infection control) การเลือกใช้ ยาฆ่าเชื อเฉพาะที! (Antiseptic, Topical antimicrobial agent) หรื อการให้ ยาปฏิชีวนะพิจารณา ตามลักษณะของการปนเปื อ นของแผลและความเสีย! งจากตัวผู้ป่วยดังที!กล่าวไว้ แล้ วข้ างต้ น ไม่ควรใช้ ทงยา ั Topical antimicrobial agent ร่ วมกันกับการให้ ยาปฏิชีวนะทางระบบ นอกจากนี ควรคํานึงถึงโอกาสของการติดเชื อบาดทะยัก (แผลที!เสีย! งต่อการติดเชื อบาดทะยักเรี ยก tetanus prone wound) เพื!อพิจารณาการให้ วคั ซีนกันบาดทะยัก Solutions and antiseptic

มีสารละลายหลายชนิดทีเ! หมาะสมในการดูแลแผล สารละลายชนิดเดียวกันนี ใช้ ในการทําความสะอาดแผลใน ขณะที!ทําการเปลีย! นที!ปิดแผล (dressing) สารละลายที!นิยมใช้ ในการทําความสะอาดแผลมีดงั นี

Solution Povidone iodine

Preparation Comes pre-made in containers. Best diluted for dressings: 1 part povidone iodine to at least 3 or 4 parts saline or sterile water

Notes Toxic to healthy tissues; best used in diluted form for only a few days-then change to a milder solution. Safe on the face and around the eyes. 29

Saline

Sterile water

Dakin’s solution

Comes pre-made, but easy to make yourself. To 1 liter of water add 1 tsp salt. Boil the solution for at least 60 seconds and allow to cool. Store in a closed, sterile container and refrigerate if possible. Good for several days. Boil a liter of water for at least 60 seconds and allow to cool. Store in a closed, sterile container and refrigerate if possible. Good for several days Some pharmacies keep Dakin’s solution in stock, but it is easy to make. To 1 liter of saline solution, add 5-10 cc of liquid bleach. Store in a closed, sterile container and refrigerate if possible. If your pharmacy carries Dakin’s solution, it’s best used diluted: 1 part Dakin’s solution mixed with 3-4 parts saline.

Safe anywhere on the body.

Better antibacterial agent than saline-so a little harsher on normal tissue. Do not use around the eyes. Makes wounds smell better.

ตารางที! 6 แสดงสารละลายที!นิยมใช้ ในการทําความสะอาดแผล

สารละลายที+มีฤทธิ5ฆ่าเชือ (Antiseptic) ที!ใช้ ในการดูแลแผลควรมีลกั ษณะดังต่อไปนี คือ

ครอบคลุมเชื อจุลนิ ทรี ย์จํานวนมาก (Broad-spectrum) มีฤทธิQฆา่ เชื อยาวนาน (Long acting)

สามารถซึมผ่านเนื อตายที!ปกคลุมแผลได้ ดี (Good eschar penetration)

ไม่ขดั ขวางการหายของแผล (Not interfere wound healing)

ดูดซึมเข้ าสูร่ ่างกายได้ น้อยและมีพิษน้ อย (Minimal systemic absorption and toxicity)

ใช้ งา่ ย ราคาไม่แพง (Easy to apply, Easy to store, Inexpensive)

ตัวอย่างสารละลายที!มฤี ทธิQฆา่ เชื อที!นิยมใช้ ในการดูแลแผล Chlorhexidine gluconate : Hibitane

สามารถฆ่าเชื อได้ อย่างกว้ างขวาง ทัง bacteria, yeasts, fungi บางชนิดและ viruses คุณสมบัติ ดังกล่าวจะลดลงเมื!อมีเลือดหรื อ body fluids เจือปน นิยมใช้ ฆา่ เชื อแบคทีเรี ยบริเวณผิวหนัง ในประเทศอังกฤษ ถูกห้ ามใช้ ในปั จจุบนั Povidone-iodine : Betadine

มีฤทธิQกว้ างขวางในการฆ่าเชื อแบคทีเรี ยและเชื อรา ในรูปของ solution นิยมใช้ ในการล้ างหรื อทํา ความสะอาดแผล ส่วนในรูป ointment หรื อ gel ใช้ ในลักษณะทาแผล (Topical antimicrobial agent) อย่างไรก็ตามพบว่ามีพิษสูงกว่ายา antiseptic ชนิดอื!น และทําให้ แผลหายช้ า Acetic acid

เป็ นยาทีใ! ช้ มาตังแต่ อดีตมีฤทธิQในการฆ่าเชื อแบคทีเรี ยโดยเฉพาะกลุม่ gram-negative เช่น Pseudomonas ความเข้ มข้ นทีน ! ิยมใช้ คือ 0.5% พบว่าทําให้ แผลหายช้ าเนื!องจาก สามารถทําให้ fibroblasts

ตายได้ มีผลจํากัดการทํางานของ PMN และทําให้ epithelialization ช้ ากว่าปกติ Dakin’s solution

Sodium hypochlorite นิยมใช้ มากตังแต่ 1915’s มีฤทธ์ฆา่ เชื อจุลนิ ทรี ย์อย่างกว้ างขวาง แต่เป็ นพิษ

ต่อ fibroblasts ทําให้ การสร้ างเส้ นเลือด (neovascularization) และ epithelialization ช้ าลง ในปั จจุบนั ประเทศไทยได้ ถอนออกจากบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ ว Topical antimicrobial agent

แผลบางชนิด เช่น แผลไฟไหม้ เหมาะอย่างยิ!งต่อการใช้ topical antibiotic ointment ซึง! นอกจาก จะช่วยในการป้องกันการติดเชื อของแผลแล้ ว ขี ผึ ง (ointment) ยังช่วยรักษาความชุ่มชื นของแผลและลดอาการ ปวดที!เกิดจากภาวะการแห้ งของแผลด้ วย ตัวอย่างของtopical antibiotic ที!นิยมใช้ มดี งั นี Silver sulfadiazine cream : FLAMAZINE™ Silver แร่ เงินมีประวัติการใช้ ในการฆ่าเชื อมาอย่างยาวนาน ดังนี 750 AD-Antiquity- Disinfectant for water 1884 (Crede)-1% AgNO3 - ophthalmic rinse 1887 (von Behring)- 0.025% AgNO3- typhoid bacillus/0.01% AgNO3 – anthrax bacillus 1893 (von Nägeli) - oligodynamic 1964 (Moyer, Monafo & Burke) - 0.5% AgNO3 for burns 1968 (Fox) - Silver sulfadiazine Silver sulfadiazine cream มีฤทธิQในการฆ่าเชื อแบคทีเรี ยจํานวนมากทัง gram-positive bacteria, gram-negative bacteria และ yeast โดยกลไกการยับยัง DNA replication รวมทังการ

เปลีย! นแปลง (modification) cell membrane และ cell wall อย่างไรก็ตามจะไม่สามารถซึมผ่านชันเนื อตาย (eschar) เข้ าไปยังบริ เวณก้ นแผลข้ างใต้ ได้ เป็ นที!นิยมใช้ อย่างมากในแผลไฟไหมหรื อนํ าร้ อนลวก (burn) ระดับ 2 และ 3

ผลไม่พงึ ประสงค์ได้ แก่ Dermal hypersensitivity, transient leukopenia 5-15% เนื!องจากการ กด bone marrow โดยตรง หลีกเลีย! งการใช้ ในผู้ป่วย G-G-PD deficiency , renal insufficiency ในปั จจุบนั มีการพัมนาการนํา silver มาใช้ ในรูปของ Nanocrystalline Silver ซึง! น่าจะมีบทบาท ต่อไปในอนาคต Bacitracin, polymyxin B, neomycin

นิยมนํามาใช้ ในการทาแผลเฉพาะที! (Topical antimicrobial agent) โดย bacitracin จะมีฤทธิQตอ่ เชื อ Gram-positive cocci ส่วน polymyxin และ neomycin จะมีฤทธิQตอ่ เชื อ gram-negative bacilli

การตรวจประเมินแผล 1. การประเมิน wound exudate จะประเมินทังในด้ านปริ มาณ และ คุณภาพเพื!อป้องกันปั ญหาขอบแผลเน่า เปื! อย (periwound maceration) a.

ในด้ านปริมาณ (quantity) จะประเมินจากวัสดุปิดแผลที!นําออกจากแผล i. None – ไม่มีสารคัดหลัง! จากแผล (nonexudative , no discharge) ii. Small – วัสดุปิดแผลปกคลุมด้ วย exudate น้ อยกว่าร้ อยละ 33 (the dressing’s surface area) iii. Moderate - วัสดุปิดแผลปกคลุมด้ วย exudate ร้ อยละ 33-67 iv. Large - วัสดุปิดแผลปกคลุมด้ วย exudate มากกว่าร้ อยละ 67

ในด้ านคุณภาพ (quality) i. Serous exudate – clear and is indicative of serum or transudate ii. Sanguinous exudate - Bright red to dark down, indicates blood loss from the area and a potentially friable wound bed iii. Purulent exudate – Indicates the presence of inflammatory cells and is usually the result of infection, necrosis, or sterile inflammation

อาจเกิด exudate ในอย่างใดอย่างหนึง! หรื อเกิดร่วมกัน เช่น Serosanguinous exudate เป็ นต้ น 2. การประเมินขนาดและขอบเขตของแผล 3. การประเมินลักษณะของฐานแผล (wound beds) ว่ามีสว่ นประกอบใดต่อไปนี ปกคลุมหรื อเผยผึง! (expose) a. b. c. d.

Granulation tissue (red) Fibrin slough (yellow) Eschar (black) Bone , Tendon or other underlying structure

ตัวอย่ างการประเมินฐานแผล ภาพทางซ้ ายเป็ นตัวอย่างแผลขนาด 4*3.5 cm มีการปกคลุมด้ วย slough ร้ อยละ 90 ภาพทางขวาเป็ นตัวอย่างแผลทาง ด้ านซ้ ายที!ได้ รับการรักษาด้ วย interactive dressing แล้ วมีพฒ ั นาการให้ เห็นคือ slough ลดลงเหลือร้ อยละ 40 ส่วนที! เหลือคือ granulation tissue

หนังสื ออ้ างอิง Brenmoehl J,Leeb S, Rieder F. (2007). Wound healing and fibrosis in intestinal disease. GUT, 56:130-139. Debbie Sharman. (2003). Moist wound healing: a review of evidence, application and outcome. The Diabetic Foot, 6:112-120. Dowsett C. (2004). TIME principles of chronic wound bed preparation and treatment. Br J Nurs, 13:S16-

23. Falanga V. (2000). Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen, 8:347-52. Maibach H, Hinman CD. (1963). Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature, 200:377-8. Maria Sonia Felício MagalhãesI, และ Francisco Vagnaldo FechineII. (2008). ffect of a combination of medium chain triglycerides, linoleic acid, soy lecithin and vitamins A and E on wound healing in rats1. Acta Cir. Bras., 262-269. Mertz PM, Eaglstein WH Alvarez OM. (1983). The effect of occlusive dressings on collagen synthesis and re-epithelialisation in superficial wounds. J Surg Res, 35:142-8.

Nadine B. Semer. (2003). The HELP Guide to Basics of Wound Care. Global-HELP Publication. Nottingham university Hospital. (08 04 2010). http://www.nuh.nhs.uk/qmc/antibiotics/ED/Tetanus.htm. เรี ยกใช้เมื อ 13 12 2010 จาก http://www.nuh.nhs.uk: http://www.nuh.nhs.uk/qmc/antibiotics/ED/Tetanus.htm Schultz GS. (2003). Wound bead preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen, 11(2):1-28. Schultz GS, Mast BA. (1996). Interactions of cytokines,growth factors, and proteases in acute and chronic wounds. Wound Repair Regen, 4:411-20. Sibbald RG. (2003). Preparing the wound bed 2003:focus on infection and inflammation. Ostomy Wound Manage, 49:23-51. Winter GD. (1962). Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the yound domestic pig. Nature, 193:293-4.

นพ.อภิชยั อังสพันธ์. (2010). wound healing and wound care. Bangkok: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. นพ.อารยะ ไข่มุกต์. (ม.ป.ป.). www.snath.org/download/Araya_Wound_Care.pdf. เรี ยกใช้เมื อ October 2010 จาก ชมรมประสาทวิทยาภาคใต้: www.snath.org/download/Araya_Wound_Care.pdf