Manual de orientação básica sobre diabetes melito by Kleber Silva

CAPA MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO Para Diabéticos, Cuidadores e Profissionais de Saúde

Cuidado do Diabete na Família

Sumário _________ 08 _________ - 1 O que é Diabetes Melito? - 2. Principais formas de Diabetes: _________ 09 _________ - 3. Sintomas e Sinais: _________ 10 _________ - 4. Diagnósticodediabetes: _________ 11 _________ - 5. Tratamento _________ 12 _________ - 5.1. Drogas Orais _________ 13 _________ - 6. Insulinas - 6.1. O que é insulina. - 6.2. Tipos de insulina. _________ 27 _________ - 7. Parâmetros e recomendações para avaliação e controle da doença complicações e comorbidades _________ 28 _________ - 8. Auto-monitoramento domiciliar da glicose _________ 30 _________ - 9. O Monitoramento Contínuo da Glicose -10. Os Cuidados nutricionais e recomendações quanto a alimentação do paciente diabético MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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Colaboradores Ana Paula Dias Rangel Montenegro – Médica Endocrinologista Pediatra, Presidente do Instituto Renan Montenegro de Apoio e Orientação a Criança Diabética; Coordenadora do Serviço de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose (Núcleo EMDIA); Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP; Coordenadora do Departamento de Endocrinologia da Sociedade Cearense de Pediatria (2008 - 2010) Renan Magalhães Montenegro Junior – Médico Endocrinologista, Professor Adjunto da Faculdade de Medicinada Universida de Federal do Ceará; Assistente Coordenador do Ambulatório de Diabetes, Dislipidemia e Síndrome Metabólica do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará; Coordenador Geraldo Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose (Núcleo EMDIA); Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP; Vice-Presidente do Conselho Consultivo do Instituto Renan Montenegro de Apoio e Orientação a Criança Diabética; Presidente da Sociedade Bra-sileira de Endocrinologia e Metabologia – Regional do Ceará ( 2009 – 2011 ); Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes – Regional do Ceará ( 2008 – 2010 ) Virginia Oliveira Fernandes – Médica Endocrinologista; Assistente Colaboradora do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Aten-ção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose (Núcleo EMDIA); Mestranda em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará; Diretora do Instituto Renan Montenegro de Apoio e Orientação a Criança Diabética; Secretária Adjunta da Sociedade Brasileira de Diabetes – Regional do Ceará ( 2008 – 2010 )

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Ana Paula Abreu Martins Sales – Médica Endocrinologista; Assistente Coordenadora do Ambulatório de Diabetes e Obesidade do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da bUniversidade Federal do Ceará; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Perma-nente em Diabetes, Obesidade ,Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Mestranda em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará; Diretora do Instituto Renan Montenegro de Apoio e Orientação a Criança Diabética; Tesoureira da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – Regional do Ceará ( 2009 – 2011 ); Tesoureira da Sociedade Brasileira de Diabetes – Regional do Ceará ( 2008 2010 ) Marivaldo Loyola Aragão – Médico Endocrinologista; Coordenador e Preceptor do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Ar-terial e Aterosclerose (Núcleo EMDIA); Assistente Colaborador do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC Ana Rosa Pinto Quidute – Médica Endocrinologista; Assistente do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará; Mestranda em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA); Diretora do Instituto Renan Montenegro de Apoio e Orientação a Criança Diabética; Vice-Presidenteda Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – Regional do Ceará ( 2009 – 2011 ) Erika Porto Xavier - Fisioterapêuta; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Colaboradora do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC; Mes-ter em Educação em Saúde pela Universidadede Fortaleza. Professora das Faculdades Integradas do Ceará ( FIC ) MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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Fabíola Monteiro de Castro - Fisioterapêuta; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Colaboradora do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC; Mestre em Educação em Saúde pela Universidade de Fortaleza Carla Soraya Costa Maia - Nutricionista; Professora do Curso de Nutriçãoda Universidade Estadual do Ceará; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, HipertensãoArterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Colaboradora do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC; Doutora em Nutrição Humana pela USP Joelma Maria Araújo de Oliveira - Nutricionista; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Colaboradora do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC; Mestre em Ciências dos Alimentos pela USP Luciana Zaranza Monteiro – Educadora Física; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Assistente Colaboradora do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC; Mestre em Educação em Saúde pela Universida de de Fortaleza. Doutoranda em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP Samuel Brito de Almeida – Educador Físico; Preceptor do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); AsMANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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sistente Colaborador do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC Silvana Linhares de Carvalho – Enfermeira – Chefe do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, HipertensãoArterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Mestre em Administração Hospitalar pela Faculdade São Camilo - SP Claúdia da Cunha Gomes – Enfermeira do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Samila Torquato - Enfermeira; Preceptora do Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA z); Colaboradora do Serviço de Endocrinologia eDiabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará e do Centro de Saúde Anastácio Magalhães – SMS / UFC; Mestranda em Saúde Pública pela universidade Federal do Ceará. Renan Magalhães Montenegro – Médico Endocrinologista, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará; Fundador do Serviço de Endocrinologia e Diabetes do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará; Preceptordo Núcleo Multiprofissional para Estudos, Atenção e Educação Permanente em Diabetes, Obesidade, Hipertensão Arterial e Aterosclerose ( Núcleo EMDIA ); Presidente do Conselho Consultivo do Instituto Renan Montenegro de Apoio e Orientação a Criança Diabética; Presidente do Instituto Cearense de Endocrinologia.

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Prefácio

O objetivo deste Manual é fornecer informações básicas e essenciais sobre o Diabetes Melito, comênfas e em tratamento e cuidados. O texto busca propiciar uma fonte literária com linguagem simples e apropriada ao leigo, porém tecnicamente adequada, desta forma servindo também a profissionais de saúde e cuidadores. São abordados aspectos desta enfermidade, desde os seus fatores de risco, sua detecção e diagnóstico, percorrendo as suas formas clínicas, manifestações e conseqüências (complicações), até e principalmente abordando aspectos relacionados ao seu tratamento. Pretende-se com isto, colaborar para um melhor conhecimento sobre Diabetes Melito no nosso meio, através da Educação em Saúde, com especial foco no Auto-cuidado e no Emponderamento (Empowerment) dos pacientes (e familiares). Reconhecendo-se assim, além da importância dos profissionais de saúde, ob papel essencial da atuação do próprio paciente e da família para que se atinjamos objetivos recomendados e se permita uma qualidade de vida adequada para esses indivíduos.

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1. O que é Diabetes Melito? É uma doença crônica, de múltiplas causas, caracterizada por alterações no metabolismo da glicose que provocam sua elevação no sangue (hiperglicemia). Geralmente, resulta ou de uma produção insuficiente de insulina pelo pâncreas ou por uma ação deficiente no organismo (resistência à insulina). A insulina é o hormônio responsável pelo transporte de glicose sangue para dentro da célula. 2. Principais formas de Diabetes: Diabetes Mellitus Tipo 1: Apesar de corresponder a apenas 5-10% do total de casos de Diabetes, é a forma mais freqüente entre crianças e adolescentes. Deve-se a falta absoluta de produção de insulina em virtude da destruição das células Beta pancreáticas, as responsáveis pela produção desse hormônio. Este dano geralmente é de natureza auto-imune, porém, em raros casos, tem natureza desconhecida. Pode ser desencadeado tanto por processos genéticos quanto ambientais. O uso da insulina é sempre necessário para o tratamento destes pacientes, e deve ser iniciado assim que o diagnóstico for estabelecido, devido ao risco de descompensação clínica e morte, em um contexto de um quadro chamado cetoacidose diabética. Diabetes Mellitus Tipo 2: É o tipo de Diabetes mais frequente no mundo, correspondendo a até 90% dos casos. É a forma usual do diabetes de início na idade adulta, classicamente após os 40 anos. Entretanto, devido ao aumento alarmante de obesidade (o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença, presente em 60-90% de todos os pacientes) na infância e adolescência, vem apresentando incidência crescente nessa faixa etária. Caracteriza-se por uma dificuldade na ação da insulina associada a uma produção insuficiente desse hormônio, e possui um componente hereditário mais importante que o diabetes tipo 1. Nem sempre é necessário o uso de medicações para o tratamento, e em alguns casos, pode ser controlado apenas com dieta, exercícios físicos e hábitos de vida saudáveis. Outras vezes, necessitará de medicamentos orais ou da combinação destes com a insulina.

Outros tipos de Diabetes: recebem essa classificação os tipos de diabetes que não se enquadram nos dois quadros descritos acima. Aqui, podemos citar o Diabetes Gestacional (ocorre geralmente a partir do 2º semestre de gravidez), o Diabetes tipo MODY ( um tipo de diabetes familiar que se manifesta em idade MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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mais precoce que o tipo 2, e que na maioria dos casos não requer uso de insulina), o induzido por fármacos (por exemplo glicocorticoides), dentre outros. 3. Sintomas e Sinais: Antes de descrevermos os principais sinais e sintomas associados ao diabetes, é importante salientar que mais da metade dos pacientes com DM2 não apresentam nenhum sintoma específico, e o diagnóstico só é possível pelos exames de rotina. No entanto, na presença dos sintomas relatados abaixo, exames diagnósticos são imperativos, independente da idade ou presença de fatores de risco. Manifestações: • Vontade de urinar diversas vezes • Fome freqüente • Sede constante • Perda de peso • Fraqueza e cansaço • Fadiga • Irritabilidade • Mudanças de humor • Náusea e vômitos • Dor de barriga • Dormências ou formigamento nas mãos e pés • Prurido vaginal • Infecções freqüentes, principalmente de pele (furunculose) e urinárias (na mulher) Dificuldade na cicatrização de feridas Realizar rastreamento para diabetes em indivíduos assintomático na presença de: MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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• Hipertensão arterial • Taxas elevadas de lipídeos no sangue (colesterol, triglicerídeos) • Doença coronariana, principalmente se precoce (antes dos 45 anos em homens e 55 anos em mulheres) • História de diabetes ou hipertensão arterialna família • Uso de medicações que podem aumentar a glicose sanguínea como: corticóides (frequentemente utilizados para reumatismos, asma, alergias, inflamações etc) ou outros hormônios, alguns medicamentos para hipertensão arterial (diuréticos, beta-bloqueadores) • Idade maior que 45 anos (repetir a cada 3 anos ou menos se os valores forem normais) • Pacientes obeso que apresentam outro fator de risco, como familiar de 1º grau com diabetes, sedentarismo, síndrome dos ovários policísticos, dentre outros.

Observação: Em recém-nascidos e crianças menores, os sintomas e sinais são inespecíficos e podem ser confundidos como ultras doenças. A presença de choro freqüente, irritabilidade, dificuldade em ganhar peso, diminuição do crescimento e aumento na freqüência ou quantidade de urina, observada pela maior freqüência na troca das fraldas, podem ser indícios de diabetes. 4. Diagnósticodediabetes: O diagnóstico de diabetes só pode ser feito através de exames laboratoriais. Os disponíveis atualmente são a glicemia de jejum, teste oral de tolerância a glicose (TOTG) e a HemoglobiaGlicada, todos feitos no sangue. Destes, a glicemia de jejum, realizada no mínimo 8 horas após a última refeição, é o mais amplamente disponível. Em situações em que esse primeiro teste mostra glicemia de jejum alterada, mas não foi definitivo para o diagnóstico de diabetes, ou para pesquisa de diabetes gestacional, realiza-se um teste oral de tolerância à glicose (TTGO -75g), chamado comumente de curva glicêmica. Nesse exame, mede-se a glicemia em jejum e 2horas após a ingestão de 75g de glicose diluída em água. A hemoglobina glicada reflete uma média da glicemias dos últimos 2-3 meses e não necessita de jejum para a coleta do sangue, podendo ser realizada a 10

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qualquer momento do dia. É um dos melhores exames para acompanhamento do controle do paciente. Pacientes que apresentam valores glicêmicos intermediários entre o normal e o de pacientes diabéticos são chamados de pré-diabéticos. Apresentam alto risco de progressão para diabetes (a metade dos diagnosticados com intolerância à glicose vão chegar a esse estágio), bem como maior risco de doenças do coração. Já devem, portanto, iniciar tratamento, seja com medicação, ou com modificação de estilo de vida, com dieta e atividade física. O quadro abaixo mostra cada um desses testes descritos acima com os respectivos valores correspondentes a: glicemia normal; glicemia de jejum alterada; intolerância à glicose e diabetes. Diagnóstico Normal

Exame

Intolerância à Glicose

Glicemia de Jejum

Diabetes

Alterada

Glicemia de Jejum

Inferior a 100mg/dL

--------

Maior ou igual

2 amostras iguais

100mg/dl e menor ou

superiores a 126mg/dL

igual a 125mg/dL Teste Oral de Tolerância a Glicose com 75g de

Igual ou acima de Inferior a 140mg/dL

Hemoglobina

---------

Superior a 200mg/dL

200mg/dL

Glicose Glicada(HbA1c)

140mg/dL e Inferior a

Inferior a 5,7%

Maior ou igual a 5,7% e

Maior ou igual a 6,5%

menor ou igual a 6,4%

O diagnóstico também é realizado quando aglicemia aleatória (feita a q u a lquer hora) estiver m a i o r o u i g u a l a 200mg/dl na presença dos sintomas clássicos de diabetes, mencionados anteriormente. 5. Tratamento O tratamento do Diabetes Mellitus objetiva além de um controle metabólico adequado, evitando as complicações de curto, médio e longo prazo, proporcionar também bem estar físico e psicossocial ao paciente. Além disso, na infância e na adolescência, um bom controle glicêmico é imprescindível para permitir o crescimento e desenvolvimento adequados. No Diabetes Tipo 2, o tratamento inicial depende do estágio em que foi feito o diagnóstico da doença. Os casos mais incipientes podem ser tratados, a princípio, apenas com dieta e exercício físico. Mas, em geral, serão necessários medicamentos, sejam orais, os chamados anti-diabéticos orais, ou insulina. Existem diversas classes de anti-diabéticos orais que atuam de formas diferentes, a saber: aumento da secreção de insulina; redução da resistência à MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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ação desse hormônio, lentificação da digestão/absorção de carboidratos; atuação em mecanismos hormonais de regulação entero-pancreática (entre o trato digestivo e o pâncreas endócrino); aumento da excreção renal de glicose. Já para o Diabetes Tipo 1, a base do tratamento é o uso da insulina de forma intensiva, podendo, em alguns casos, serem associados os antidiabéticos orais Porém, também se faz necessário uma alimentação adequada, atividade física e monitoramento domiciliar freqüente da glicemia.. É importante salientar que melhores resultados são alcançados na presença de uma equipe multidisciplinar, com médico, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta e educador físico capacitados. 5.1. Drogas Orais FÁRMACO

Acarbose (Glucobay®) - via oral Comprimidos de 50 e 100mg Metformina (Glifage®) - via oral Comprimidos de 500, 850 e1000mg Glitazonas – via oral •Pioglitazona (Actos®) Comprimidos de 15 e 30mg •Rosiglitazona (Avandia®) Comprimidos de 4 e 8mg

Reduz a produção de glicose pelo fígado e diminuir a resistência à ação da insulina.

Diminuir em a resistência à ação da insulina, reduzindo a produção de glicose pelo fígado.

Sulfoniluréias - via oral •Clorpropamida (Diabinese®) Comprimidos de 250mg •Glibenclamida (Daonil®) Comprimidos de 5mg •Gliclazida (Diamicron®) Comprimidos de 30 (MR) e 80mg •Glipizida (Minidiab®) Comprimidos de 5mg •Glimepirida (Amaryl®) Comprimidosde 1, 2 e 4mg

Estimulam a produção de insulina, com duração de ação de média a prolongada (8 a 24horas).

Glinidas - via oral •Repaglinida (Prandin®) Comprimidos de 0.5, 1 e 2mg •Nateglinida (Starlix®) Comprimidos de 120mg

Estimulam a produção de insulina, com duração de ação rápida de ação (1 a 3horas).

Inibidoresda DPP4 - via oral •Vildagliptina (Galvus®) - Comprimidos de 50 e 100mg •Siltagliptina (Januvia®) - Comprimidos de 25, 50 e 100mg Saxagliptina (Onglyza) - comprimidos de 5mg Linagliptina (Trayenta) - comprimidos de 5mg Incretinomiméticos - via subcutânea •Exenatida (Byeta®) dose de 5 e 10mcg Liraglutide ( Victoza) Lixisenatide (Lyxumia)

Glifozinas - Via oral Dapaglifozina (Forxiga) comprimidos de 100mg

COMOAGE

Retarda a absorção intestinal de glicose.

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Aumentam a produção e secreção de insulina e reduzem a secreção de Glucagon, um hormônio que provoca aumento daglicemia.

Aumentam a produção e secreção de insulina e reduzem a secreção de Glucagon, reatardam o esvaziamento gástrico,aumentam saciedade.

Aumentam a eliminação de glicose na urina

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6. Insulinas 6.1. O que é insulina. A insulina é um hormônio fabricado pelo pâncreas que tem como função o transporte de glicose do sangue (absorvida da alimentação) para dentro da célula, onde servirá como fonte de energia. No Brasil, até o momento, só existem preparações disponíveis para serem utilizadas na forma injetável, porém o FDA já aprovou o uso de uma formulação aplicada na forma de spray oral (inalada). Em breve, iniciarão os testes no Brasil. 6.2. Tipos de insulina.

PREPARAÇÕES DE INSULINAS E ANÁLOGOS

INÍCIO DE AÇÃO

PICO MÁXIMO DE AÇÃO

TEMPO DE AÇÃO

Análogos de Insulina de AçãoUltra-rápida (Lispro, As parte Glulisina)

5 a 20 minutos

1a2 horas

2a4 horas

Insulina de Ação Rápida (Regular)

30 a 60 minutos

2a3 horas

4a6 horas

Insulina de Ação Intermediária (NPH)

1a4 horas

6 a 12 horas

12 a 18 horas

Análogos de Insulina de Ação Basal: Lenta: Glargina, Detemir Detemir); Ultra - lenta: Degludec

2a4 horas

Não tem pico

18 a 24h(G) 12 a 20h*(DT) 18 a 40h (DG)

*VARIA DE ACORDO COM A DOSE POR KG DE PESO

Existem várias preparações de insulina e de análogos de insulina (deação semelhante), comdiferentes tempos de ação. São classificada a em insulinas de ação basal (lenta e ultra-lenta), intermediária, rápida e ultrarrápida. Resumiremos abaixo:

Aplicando a insulina A insulina pode ser aplicada através de seringas tradicionais de insulina, por meio de canetas injetoras ou por bombas de infusão de insulina. MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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Seringas

Existem diferentes tipos de seringa no mercado brasileiro. Há seringas com graduação de uma (1/1u) ou de duas unidades (2/2u).

Aspirando 15 unidades

Graduação em 1unidade(cadatraço corresponde a 1unidade)

Aspirando 40 unidades

Graduação em 2unidade(cadatraço corresponde a 2unidade)

Aplicação com seringa Materiais necessários: insulina, seringa, agulha e material de hi-gienização. 1. Lave bem as mãos com sabão comum e água corrente. Limpe o local de aplicação com algodão em bebido em álcool ou com sabão comum e água. Espere a pele secar. 2. Verifique se as eringa é a correta, pois há seringas que são graduadas d 1 em 1 unidade e há a quelas de 2 em 2 unidades. 3. Retire a insulina da geladeira 5 a 10minuto santes da aplicação. Coloque todo o material necessário em uml ocal limpo e com boa iluminação. 4. Se usar insulina NPH, deslize suavemente o frasco da insulina entre as duas mãos por alguns minutos, aproximadamente 20 movimentos, para misturar a insulina NPH até que ela fique de aspecto branco uniforme. 14

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5. Limpe a parte superior do frasco com algodão e álcool e espere secar. 6. Introduza uma quantidade de ar na seringa, que corresponda à dose de insulina prescrita pelo seu médico, e injete lentamente o ar dentro do frasco tentando introduzir o ar no espaço vazio a cima da insulina e não diretamente no líquido, mantendo-o na posição vertical, em frente aos olhos.

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7. Sem retirara agulha, vire o frasco de cabeça para baixo, puxe o êmbolo lentamente, aspire a insulina até a marca da escala que indica a quantidade a ser tomada.

8. Retorne o frasco para aposição inicial e retire a seringa lentamente. Misturando insulinas • As insulina NPH pode ser misturada em uma mesma seringa às insulinas regular, lispro, aspart e glulisina e aplicadas de uma única vez. As insulinas de ação rápida são sempre as primeiras a serem aspiradas. • Já os análogos de insulina de ação basal Glargina (Lantus®), Detemir (Levemir®) e De gludec não podem ser misturadas, devendo ser aplicadas em separado dos demais.

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• Amistura de NPH + Regular pode ser utilizada imediatamente ou armazenada na geladeira para o uso em 30 dias. • Amistura NPH + análogos de ação ultra – rápida pode ser eventualmente utilizado, desde que aplicado imediatamente após o preparo. ComoFazer: • Faça a soma do total de insulina que irá tomar (NPH+Regular) ou (NPH+Ultra-rápida), que deverá ser a dose total deinsulina que deverá ter na seringa. • Injetar o ar correspondente à dose prescrita de insulina NPH no frasco de insulina NPH. • Retirar a agulha do frasco sem aspirara insulina NPH. • Injetar o ar correspondente à dose prescrita de insulina Regular ou Ultra-rápida e retirar a dose prescrita. • Introduzir novamente a agulha no frasco de insulina NPH, no qual o ar foi previamente injetado, e puxar o êmbolo até a marca correspondente à soma das duas insulinas. • Cheque se a dose está correta. Se a retirada foi maior do que a necessária, não devolva o excesso ao frasco. Descarte a seringa e reinicie o procedimento.

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Dicas práticas para manuseio e utilização de seringas • Não tente limpar as seringas usadas com álcool, desinfetante ou outra solução de higiene. Simplesmente cubra a seringa com um pano limpo ou gaze para protegêla até o próximo uso; Uma boa opção é guardar na geladeira em um recipiente exclusivo para essa finalidade, que pode ser de plástico ou vidro. • Certifique-se que a seringa está completamente vazia antes de cada utilização; • Nuncac ompartilhe o uso de suas seringas com outras pessoas. Areutilização da seringa só será segura se você fizer uso exclusivo dela. Canetas injetoras • A aplicação com caneta é mais fácil, mais precisa e melhor aceita. Existem canetas calibradas de 0,5 em 0,5 unidade e de 1 em 1 unidade. • Utilizando-se canetas não é possível fazer misturas de insulinas. Entretanto, existem no mercado brasileiro pré-misturas, tanto das insulinas NPH com Regular, nas proporções 70/30 (70% de NPH com 30% de regular), 80/20 (80%de NPH com 20% de regular)e 90/10 (90% de NPH com 10% de regular); quanto de análogos de insulina ultra-rápida com preparados de ação intermediária semelhantes à NPH, chamadas insulinas bifásicas–Humalog Mix25®(75% de NPH com 25% de lispro), Humalog Mix50®(50% de NPH com 50% de lispro) e Novo Mix30®(70% de NPH com 30% de aspart). • Existem dois tipos de canetas: as descartáveis, que ao final do uso não são reaproveitávei se outras que contém um penfil (tubo que fica no interior e que contém a insulina) e que ao final do conteúdo pode ser trocado, preservandoa caneta. • As trocas devem ser realizadas quando a insulina a caba ou após 30 dias de uso. • As insulinas contidas nas canetas podem ser mantidas na temperatura ambiente, desde que não seja em temperaturas extremas (expostasaosol, porexemplo).

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Como preparar a caneta injetora descartável 1. Retire a tampa da caneta

2. Gire (rosqueie) a agulha na ponta da caneta

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3. Selecione duas unidades e pressione completamente o botão injetor. Repita a operação até o aparecimento de uma gota de insulina na ponta da agulha.

Selecione o número de unidades de insulina necessárias;

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Como preparar a caneta injetora reutilizável No caso de canetas reutilizáveis, é necessária a montagem da mesma. 1. Retire a tampa da caneta 2. Puxe em direções opostasas partes da caneta, separando-a em duas partes (corpo e parte mecânica)

3. A como de o penfil contendo a insulina no reservatório da caneta

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4. Conecte o reservatório com o penfil contendo a insulina ao corpo da caneta. Para isso, gire, rosqueando-o.

5. Gire (rosqueie) a agulha na ponta da caneta.

6. Após isso, siga o mesmo procedimento realizado com as canetas descartáveis. Escolhendo a Agulha Apropriada • Além da escolha de seringas ou canetas é necessário que se escolha Também o tipo de agulha mais indicado. • No caso de aplicação de insulina com seringas, existem duas opções de agulha: a tradicional (12,7mm) e a ultra-fina, mais curta, com 8mm de comprimento. As seringas já vêm com a agulha acoplada, não permitindo troca de agulha. 22

• Utilizando-se canetas injetoras, a escolha da agulha segue este mesmo racioMANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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cínio, ou seja, é necessário avaliar o tipo físico e as características de cada região recomendada do corpo para auto-aplicação, para definição do comprimento da agulha. Porém, além dos tamanhos acima, também existem disponíveis os de 5mm e 4mm. • Para que a insulina seja absorvida de forma gradativa e eficaz, ela deve Ser aplicada no tecido subcutâneo que fica entre a pele e o músculo. Desta forma, é essencial que a agulha usada para a aplicação seja adequada ao seu tipo físico. • Agulhas com 12,7mm de comprimento são indicadas para as pessoas Obesas ou acima do peso. • Agulhas com 8mm ou com 5mm de comprimento estão indicadas para adultos com tipo físico normal ou magros, pessoas com pouco tecido subcutâneo nas coxas ou nos braços e para crianças e adolescentes. As agulhas de 5 e 4mm para canetas dispensa ma realização de prega subcutânea. • Para a seleção da agulha mais adequada para a aplicação de insulina deve-se realizar o cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), uma fórmula matemática que reflete o volume corporal da pessoa em relação à sua altura. Para calcular o IMC divide-se o peso pela estatura ao quadrado (IMC=Peso/Estatura²). Por exemplo, uma pessoa com 60kg e 1,70m teria o seguinte IMC: IMC=60:1,70x1,70=60/2,89=20,8kg/m2 Indivíduos com IMC: • Menor que19kg/m 2 são considerados com Baixo Peso: • Entre 19 e 25kg/m 2 são considerados com Peso Normal • Entre 25 e 30kg/m2 são considerados com Peso Acima do Desejado (ou Sobre peso) • Acima de 30kg/m2 são considerados com Obesidade • Acima de 40kg/m2 são considerados com Obesidade Mórbida Bomba de Infusão de Insulina As bombas de insulina são pequenos dispositivos, em geral menores que um telefone celular, que através de uma pequena cânula aplicada no tecido subcutâneo (entre a pele e o músculo) faz a infusão contínua de insulina (geralmente um análogo de ação ultra-rápida). A cânula, em geral, deve ser trocada MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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somente a cada 3 dias, e, após a aplicação, não causa mais desconforto ao paciente. A velocidade de infusão da insulina é decidido individualmente junto ao médico assistente e pode ter diversos valores durante o dia. Antes de cada refeição, o paciente deve fornecer uma dose extra, além daquela que está sendo infundida continuamente, baseado na quantidade de carboidratos a ser ingerido, de formar a manter os valores glicêmicos constantes. A bomba pode ser desconectada para tomar banho de chuveiro ou piscina por até uma hora. É importante esclarecer que o uso da bomba não diminui a necessidade de auto monitorização da glicemia pelo paciente, podendo, algumas vezes, até requerer maiores quantidades de medição glicêmica. Atualmente, este equipamento já pode ser conseguido através da rede pública de saúde quando indicado pelo endocrinologista. Locais de aplicação de insulina A insulina é aplicada no tecido subcutâneo, ou seja, em baixo da pele. Os locais mais indicados para a aplicação são: • Braços – partes posteriores; • Abdome – região lateral direita e esquerda, distante 4 a 6cm da cicatriz umbilical (umbigo); • Coxas – faces anteriores e laterais externas; • Nádegas – quadrantes superiores laterais externos.

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Como aplicar a insulina • Lave as mãos com água e sabão. • Escolha o local onde vai aplicar. Certifique-se que não há nenhuma inflamação ou ferimentos. Caso haja, escolha outro local. • Limpe o local da aplicação com álcool e espere secar. • Faça uma prega na pele na região da aplicação e introduza a agulha e mânguloreto, de 90º, no tecido subcutâneo (conforme as figuras abaixo). • Em crianças e pessoas magras, introduza a agulha a 45º no tecido subcutâneo.

• A prega deve ser solta antes da aplicação. Injete ainsulina lentamente, retire agulha e pressione o dedo no local da injeção (sem massagear).

• A massagem no local da injeção faria com que amedicação sofresse Uma absorção mais rápida do que o necessário. • É importante que sejam feitas rodízios na área de aplicação da insulina, uma vez que, a utilização somente de um único local pode acarretar alterações na MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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aparência da pele (afundamentos, caroços ou aspecto de casca de laranja) e mesmo na absorção da insulina. • Em cada período, os rodízios devem ser feitos em uma mesma área, para cada tipode insulina, distanciando as aplicações aproximadamente 2cm uma da outra, uma vez que a forma de absorção e ação da insulina podem variar conforme o local onde ela for aplicada. Em áreas de maior movimentação, como nas coxas, por exemplo, a atividade física aumenta a absorção da insulina. Descarte das agulhas, seringas,lancetas e tiras reagentes • Não coloque agulhas, seringas, lancetas e tiras reagentes em lixo comum. • Coloque-os em um recipiente rígido (latas de leite, garrafas de refrigerantes, etc.) ou, se puder, compre um descartador para materiais perfuro - cortantes (figura abaixo). • Quando o recipiente estiver cheio, leve-o até uma unidade de saúde mais próxima da sua casa. Não o jogue em lixo comum.

Armazenamento e conservação da insulina

• A insulina deve ser guardada na geladeira em temperatura entre 2ºC a 8ºC (na gaveta de legumes ou na primeira gaveta longe do congelador). Evite colocá-la na porta, pois a temperatura neste local varia muito. • Não congeal a insulina. • Não exponha a insulina ao sol. MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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• Não exponha a insulina ao calor excessivo (porta-luvas do carro, fogão ou aparelhos elétricos). • Em viagens, leve a insulina na bagagem de mão. Transporte-a com cuidado. • Não agite violentamente o frasco de insulina. • Não use a insulina com data de validade vencida ou se você notar mudança no seu aspecto. • Ao iniciar o uso de um frasco ou refil de insulina, anote a data que foi aberta no próprio rótulo. Lembre-se que após aberta o tempo de uso é de 30 dias. Aquelas insulinas fechadas, que ainda não foram abertas, devem ser mantidas também na geladeira, respeitando seu prazo de validade.

7. Parâmetros e recomendações para avaliação e controle da doença complicações e comorbidades • Para a avaliação do controle glicêmico do diabetes, pode-se utilizar medidas de glicemia venosa realizada no laboratório, glicemia capilar, (aquela realizada na ponta do dedo ou em local alternativo pelo próprio paciente) e medidas de hemoglobina glicadaA1c, que vem se tornado cada vez mais para importante para essa avaliação. Atualmente, também está disponível o monitor contínuo de glicose (CGM), que será melhor descrito adiante. • Afrequência de realização desses exames dependerá do tipo e do estágio clínico do diabetes. Porém, em geral, recomenda-se a realização de glicemias venosas e glico-hemoglobina pelo menos a cada 3 meses. MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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• No quadro a baixo, estão descritas as metas recomendadas no tratamento do diabetes.

• Dada a elevada freqüência de hipertensão arterial (pressão alta), alterações nas taxas delipídeos (gordura) no sangue (colesterol, triglicerídeos), doença coronariana (na circulação do coração), obesidade (excesso de peso), além de comprometimento dos rins, nervos, fígado e olhos, os pacientes diabéticos devem ser rotineiramente avaliados através de exames clínicos e complementares. • Assim, recomenda-se arealização, pelo menos uma vez por ano, de dosagens laboratoriais de colesterol total, HDL-colesterol, triglicerídeos, creatinina, sódio, potássio, cálcio, transaminases, ácido úrico e hemograma; exame de urina (sumário e microalbuminúria), eletrocardiograma, além de avaliação de fundo de olho. 8. Auto-monitoramento domiciliar da glicose

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• O auto-monitoramento domiciliar das glicemias (medidas das glicemias feitas pelo próprio paciente em casa), “na ponta do dedo”, é um procedimento altamente recomendável no acompanhamento dos pacientes diabéticos, tanto no dia betes tipo 1 quanto no tipo2, e são imprescindíveis para pacientes que fazem uso de insulina. • Esta estratégia possibilita que o paciente, a família e os profissionais de saúde conheçamos níveis de glicemia dia-a-dia, ajudando sobre maneira na avaliação da medicação oral, do plano alimentar e principalmente, na administração de insulina. • • • • • • • • •

Os horários mais importantes para o auto-monitoramento são: Jejum (antes do café da manhã) 2 horas após o desjejum Antes do almoço 2 horas após o almoço Antes do jantar 2 horas após o jantar Ao deitar De madrugada (as 3 ou 4 horas da manhã)*

• A medida da madrugada* deve ser realizada pelo menos uma vez por semana para checar se o paciente não está fazendo hipoglicemia (glicemia baixa) ou hiperglicemia (glicemia alta) nesse horário. • Como uma forma alternativa, principalmente quando oc ontrole do diabetes está estável, podemos utilizar o auto-monitoramento apenas uma a duas vezes ao dia, sempre variando os horários (os oito horários descritos acima). • Um esquema que tem sido amplamente utilizado é a realização de medidas em 6 a 8 dos horários acima pelo menos uma vez por semana e nos 3 dias anteriores a consulta. • Existem vários aparelhos portáteis de boa qualidade no mercado brasileiro. Embora esses geralmente tenham mecanismos parecidos e operem de forma semelhante, recomenda se que se leia as instruções ou se busque as casas especializadas ou serviços de saúde para orientação antes de usar. • Muitas das marcas de tiras reagentes possuem códigos por lotes, ou seja, cada caixa de tiras comprada tem um código diferente. Assim, é fundamental que este código seja observado e inserido no aparelho antes do uso da nova caixa, pois a não realização desse procedimento pode levar a erros de leitura com valores irreais. Também se deve observar a validade das tiras. MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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9. 0 Monitoramento Contínuo da Glicose O monitor contínuo da glicose é um dispositivo aplicado sob a pele que mede, automaticamente, os níveis glicêmicos do paciente a cada 5 minutos e envia a informação ao monitor ou à bomba infusora de insulina. Eles possuem alarmes que informam ao paciente quando a glicemia está em valores superiores ou inferiores aos previamente definidos. As medidas da glicemia de forma contínua, e não apenas em horários pré-estabelecidos, permite que o paciente tome ações que evitem variações de glicemia extrema. Por exemplo, alimentar-se quando o aparelho está mostrando tendência a hipoglicemia ou fazer um bolus de insulina na presença de hiperglicemia, aumentando a segurança do tratamento. Atualmente, existem monitores contínuos de glicose que, quando utilizados conjuntamente com a bomba de insulina, são capazes de suspender a infusão de insulina quando, mesmo após sucessivos alarme indicando a presença de hipoglicemia, o paciente não toma nenhuma medida. Evitando, assim, hipoglicemias graves e risco de morte. 10. Os Cuidados nutricionais e recomendações quanto a alimentação do paciente diabético

A alimentação do paciente diabético não difere da que a população em geral deve seguir. Uma alimentação equilibrada e saudável é aquela que contém todos os nutrientes: carboidratos, proteínas, gorduras, sais minerais, vitaminas, fibras vegetais e água. Portanto, o paciente diabético pode se alimentar de tudo, contanto que controle a quantidade dos alimentos a serem consumidos e tenha um plano alimentar. Deve, contudo, evitar consumo de açúcares de absorção rápida: açúcar branco (comum), refrigerantes, carboidratos simples (preferir os integrais). Aumentar o consumo de fibras normalmente presentes nos cereais integrais, frutas, leguminosas e verduras, pois além de proporcionar melhor funcionamento intestinal, causam maior saciedade e auxiliam no controle da glicemia e conferem efeito positivo sobre o perfil dos lipídios sanguíneos. A aveia é uma excelente escolha de alimento rico em fibras. Evitar grandes quantidades de sódio, presente em grande quantidade no sal de cozinha, por exemplo. Para isso dar preferência a alimentos naturais e reduzir alimentos industrializados. É importante respeitar o horário das refeições, alimentando-se a cada três horas e em pequenas quantidades. MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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Para os pacientes com diabetes tipo 1 ou que faz em uso de insulina o ideal é que as refeições sejam fracionadas em até seis vezes ao dia, adequando a ingestão alimentar ao tempo e ao pico de ação da insulina utilizada. Para os pacientes diabéticos tipo 2 ou os que não fazem uso de insulina as refeições podem ser fracionadas de quatro a seis vezes ao dia. Caso pratique atividade física, evite fazê-la em jejum. 5.1.1. Tipos de Alimentos e seus Nutrientes Os alimentos relacionados abaixo constituem os grupos considerados básicos e que devem ser ingeridos dia ramente para obter uma alimentação a dequada: a) Grupodoscereais,pães,tubérculoseleguminosas:pães,biscoitos,arroz, milho,aveia,fubá demilho,cuscuz, beiju,batatainglesa,batatadoce,mandioca,cará,inhame,feijão,ervilha,lentilhaeou-tros. b) Grupo das frutas: maçã, banana, laranja, mamão, melão, melancia, limão, cajá, tangerina, caqui, manga, pêra, uva, etc. c) Grupo dos vegetais: folhas verdes, berinjela, maxixe, pepino, tomate, cebola, pimentão, legumes, como abóbora, cenoura, beterraba, quiabo, vagem, chuchu, etc. d) Grupo das carnes: frango, peixe, carne bovina, ovos, frutos do mar, carne de porco ou de carneiro. e) Grupo do leite e derivados: leite, queijo, iogurte, coalhada, preferencialmente desnatados. f) Grupo das gorduras: óleos vegetais. Alimentos Ricos em Carboidratos Massas, biscoitos, arroz, legumes e frutas são exemplos de alimentos ricos em carboidratos. É importante que as fontes de carboidratos sejam preferencialmente de origem complexa (na forma de amido, como legumes e massas). Os tipos integrais são mais saudáveis desse grupo. As formas de carboidratos simples devem ser evitadas (sacarose), como os presentes no açúcar de mesa,mel, melado, doces e rapaduras. Alimentos Ricos em Proteínas Carnes, leite e derivados, clara de ovo e soja são exemplos de alimentos ricos em proteínas. MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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A quantidade de proteínas não difere da quela da população geral devendo ser evita o excesso de todos os tipos de carnes. Alimentos Ricos em Gorduras Carnes, leite e derivados, ovos e óleos são exemplos de alimentos ricos em gorduras. É importante a redução de gorduras do tipos saturada (em geral, de origem animal) e de alimentos ricos em colesterol para evitar problemas de coração. Quanto aos lipídios ou gorduras, os óleos vegetais são os mais indicados, principalmente o azeite de oliva. Deve-se diminuir a gordura no preparo dos alimentos e dar preferência a alimentos light e desnatados. Deve-se evitar o consumo excessivo de frituras e não cozinhar com gorduras animais (banha de porco ou de galinha), nem com margarinas ou cremes vegetais. Adoçantes Todos os pacientes portadores de Diabetes devem usar adoçantes ao invés de açúcares. Exitem diversas opções de adoçante disponíveis (aspartame, ciclamato de sódio, sacarina, sucralos e etc) e quando utilizada em quantidades habituais não traz qualquer efeito negativo sobre a saúde. Diferença entre Diet e Light O produto diet não contém açúcar, mas possui calorias; assim não deve ser ingerido livremente. O produto light pode ou não conter açúcar e possui em torno de 25% menos calorias que o produto tradicional. O uso de produtos diet elight não são obrigatórios no tratamento do paciente diabético, eles funcionam como uma auxílio para a viabilidade alimentar e melhor qualidade de vida, mas não devem ser utilizados indiscriminadamente. Cuidado e exame dos pés O comprometimento dos pés em diabéticos é bastante frequente, eles podem apresentar neuropatia (comprometimento dos nervos) e alterações vasculares (comprometimento da circulação) que provocam dormências, fraquezas ou dores. Essas alterações podem resultar na ocorrência de úlceras (feridas) e deformidades. Salienta-se que estas complicações estão diretamente relacionadas ao controle metabólico, ou seja, ocorre em pacientes com controle ruim da glice32

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mia. Não obstante, é imperativo iniciar o cuidado com os pés a partir do exame regulardos mesmos, identificando problemas incipientes e prevenindo a ocorrência de feridas e deformidades. O que observar no exame dos pés de pacientes diabéticos: • A sensação de dormência ou formigam entonos pés pode significar Que os nervos estão danificados • Um pégelado, pálido ou azul pode significar uma circulação insuficiente. • Vermelhidão, inchaço e aumento da temperatura são sinais de infecção nos pés. Orientações aos pacientes para cuidados comos pés: • Verifique ou peça para alguém verificar seus pés todos os dias. Olhe entre os dedos, seque os cuidados aumente. Tente encontrar fissuras, bolhas, inchaço, vermelhidão ou arranhão. Use um espelho de mão para verificar a sola. • Lave os pés todos os dias com água fria ou levemente morna e um sabonete suave. Cuidado com queimaduras. Não use água muito quente, bolsas de água quente, nem deixe seus pés de molho. • A qualquer sinal de inflamação ou infecção como inchaço, secreções, vermelhidão, calos, arranhões, unha encravada, febre ou calafrio, consulte seu médico ou outro profissional da equipe (enfermeiro(a), fisioterapeuta). • Não use lixas, raladores, lâminas, raspadores elétricos ou produtos químicos para retirar calos. • Use sapatos confortáveis, de modo que os dedos possam se movimentar com tranqüilidade. • Evite sapatos abertos nos dedos e / ou no calcanhar. • Use meias limpas de algodão (para absorver o suor) e troque-as todos os dias. • Nunca ande descalço. Nem dentro de casa. • Cheque o interior dos sapatos antes de calçá-los. Pequenos objetos e forros rasgados podem machucar a sola dos pés. Exame dos Pés (para profissionais de saúde) O pé por ser um dos principais segmentos a cometidos pela diabetes requer um exame físico minucioso da sensibilidade, reflexo, força muscular e amplitude de movimento: • Sensibilidade: coloque o paciente deitado e solicite que manifeste algo ao perMANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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ceber alguma sensação no pé. • Proteção: aplique o monofilamento de 10g por volta de 2 segundos Na superfície plantar no 1º, 3º e 5º dedos e a baixo deles. Tátil: aplique o algodão no dorso do pé.

Térmica: aplique o cabo do diapasão no dorso do pé.

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Dolorosa: aplique um palito descartável no dorso do pé.

Vibratória: vibre o diapasão e aplique na extremidade do 1º dedo.

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Reflexoaquileu: paciente com dor siflexão do tornozelo e percutir no tendão calcâneo para ocorrer o movimento de flexão plantar.

Força muscular: solicitar que o paciente ande na ponta dos pés.

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Solicitar que o paciente ande sobre os calcanhares.

Amplitude de movimento Dorsiflexão: solicitar que o paciente eleve a ponta do pé.

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Flexãoplantar: solicitar que o paciente que abaixe a ponta do pé.

Recomendações Fisioterapêuticas Para atenuar os sintomas decorrentes das alterações de sensibilidade dos pés é necessário: • Restituir coordenação motora e equilíbrio através da estimulação da planta do pé com autilização de superfícies de diferentes texturas(Ex: algodão, cereais, espuma, lixa, tecido,etc). Em relação as outras alterações que a cometem o paciente diabético, como redução da circulação sangüínea, diminuição da amplitude de movimento e perda da força, deve-se realiza ralongamentos musculares, mobilização e exercícios terapêuticos das articulações, e treino de marcha. Outro fator a ressaltaré a relação existente entre a postura inadequada e a má distribuição de peso no chão, favorecendo o aumento de pressão em determinadas áreas dos pés o que propicia aparecimento de feridas, e consequentemente o agravamento do quadro. Assim. É de extrema importância uma reeducação postural e o cuidado quanto aos posicionamentos adequados diante das atividades diárias, tais como: 38

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• Dormir

• Sentar

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• Levantar peso

• Alcance de objetos alonga distância

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• Torção do tronco

• Má distribuição de apoio entre as pernas (Maior apoio em uma das pernas)

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9. Exercício físico e o diabetes melito Todas as pessoas de qualquer idade devem se exercitar, aproveitando as diferentes oportunidades do dia-a-dia, e o grau de limitação individual. A prática regular de atividade física é eficaz para aprevenção e controle do diabetesmelitus, e tem se mostradoefetiva tanto em homens como em mulheres, independente da história familiar, do peso e de outros fatores de risco cardiovascular como o fumo e a hipertensão. Porque fazer exercício físico?

Orientações gerais para a realização de exercícios físicos:

• Consulte o seu médico antes de iniciar qualquer exercício físico, ele verificará a necessidade de realizar avaliação clínica mais detalhada. • Realize uma avaliação física antes de iniciar qualquer exercício. • Leve sempre seu cartão de identificação médica. Em caso de emergência, As pessoas saberão que você é diabético. • Use tênis confortáveis e meias esportivas (de algodão) para ajudara evitar bolhas. MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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• Examine os pés antes e a pós o exercício. • Espere de 60 a 90 minutos depois de comer, antes de fazer exercícios. • Faça aquecimento e alongamento por 5 a 10minutos. Inicie devagar. Aumente o ritmo quando se sentir pronto. • Realize os exercícios regularmente e de maneira freqüente. Tente fazê-los No mesmo horário todos os dias, se possível. • Tente realizar os exercícios físicos de 3 a 5vezes na semana, com uma Duração mínima 30 minutos. • Escolha atividades que você goste, como por exemplo: andar de bicicleta, caminhar, nadar, dançar, correr, etc. • Beba água antes, durante e após osexercício. • Faça um exame de glicemia domiciliar (pontadededo) sempre antes de qualquer exercício físico. Se oresultado estiver acima de 300mg / dl, seja cuidadoso em relação ao exercício. Se estivera baixo de 100mg / dl, coma alimentos ou líquidos com carboidratos. • Pare de fazer exercícios se tiver sensação de desmaio ou se tiver dor ou dificuldade de respirar. • Se você toma insulina, evite aplicá-la nas partes do corpo mais exigidas pelo exercício. Por exemplo: não aplique na perna se você for correr, ela poderá ser absorvida muito rapidamente. • Leve sempre consigo alimentos com açúcar de ação rápida (saches de glicose líquida ou tabletes de glicose) quando for fazer exercício. Você pode também utilizar: balas com açúcar, doces, bolachas. Se você sentir uma queda de glicemia (hipoglicemia) durante o exercício, coma logo um destes alimentos. 10. Medidas para evitar e cuidar das hipoglicemias • O que é hipoglicemia? São níveis de açúcar no sangue a baixo de 60mg / dl. • O que se sente quando se está com hipoglicemia? Alguns pacientes podem ser a ssintomáticos, mas no gera l está presente um ou mais dos sintomas abaixo: • • • • • • •

Muita Fome Palpitação Suores Tonturas Tremores Fraqueza Pele fria, pálida e úmida MANUAL DE ORIENTAÇÃO BÁSICA SOBRE DIABETES MELITO

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• • • • • •

Visão embaçada ou dupla Dores de cabeça Dormência nos lábios e língua Desorientação Convulsões Perda da consciência

O que causa a hipoglicemia? • • • • • • •

Excesso de exercício físico Não fazer uma refeição regular Atrasar ou comer fora do horário Pouca quantidade de alimentos Vômitos, diarréia Alguns medicamentos Uso inadequado de antidiabéticos e insulina

Como tratar a hipoglicemia: • Se o paciente estiver acordado ec onsciente, ingerir carboidratos simlples, como 2 colheres de sopa de açúcar diluído em água, 2 colheres de mel, 1 copo de suco com açúcar ou refrigerente, como coca-cola. Há produtos prontos para essa finalidade, como saches de glicose líquida ou tabletes de glicose. Caso não tenha em mãos, pode-se utilizar: balas com açúcar, doces, sucos, refrigerantes ou outros alimentos com açúcar. • Se o paciente estiver desacordado, deve-se ligar imediatamente para o serviço de urgência médica móvel. Enquanto aguarda o auxílio, deve-se passar mel ou açúcar na bochecha e gengiva do paciente, fricicionando cuidadosamente. • Existe um preparado de glucagon injetável pronto (Glucagen 1mg), que pode ser administrado por via subcutânea ou intra-muscular por quem estiver presente, caso o paciente esteja desacordado.

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