03_2003 by Katarzyna Kowalik

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2003 • TOM 75 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

Zeszyt zawiera prace przygotowane z okazji 50-lecia torakochirurgii polskiej w opracowaniu prof. Stanis³awa Jab³onki

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne F. Furmanik, D. Sagan, G. Górniewski, E. Malinowski, T. Grodzki, S. Jab³onka, W. Malinowski, M. Zieliñski, J. Skokowski, J. Perdeus, W. Dyszkiewicz, W. Lambrecht, K. Stasiak, W. K¹dzio³ka, M. Brocki: Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego p³uc. Komentarz: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Addae-Boateng, J. Ko³odziej, M. Marciniak, G. Kacprzak, I. Pawlak: Chirurgiczne leczenie olbrzymich torbieli p³uc. Komentarz: M. Brocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Piwkowski, W. Dyszkiewicz, M. Kasprzyk, £.G¹siorowski K. Pawlak:Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne od resekcji brze¿nej do lobektomii i tymektomii. Komentarz: S. Jab³onka . . . . . . . . . . . E. Jadczuk, A. Sternau, P. Chwirot: Lejkowata klatka piersiowa modyfikacja leczenia operacyjnego. Komentarz: W. Dyszkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodzki, J. Alchimowicz, A.M. Sedlaczek, D. Stankiewicz-Borkiel, H. Janowski, J. Pankowski, J. Wójcik: Ocena przydatno ci biopsji aspiracyjnej cienkoig³owej w torakochirurgii. Komentarz: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Góralczyk: Odleg³e prze¿ycia po chirurgicznym leczeniu niedrobnokomórkowego raka p³uc. Komentarz. F. Furmanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Ko³odziej, M. Marciniak: Ropniak op³ucnej wci¹¿ aktualny problem kliniczny. Komentarz. T. Grodzki . .

231 247 255 269 276 285 294

Varia Z. Papliñski: Chirurgia klatki piersiowej powstanie i rozwój . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

307

Kronika Sprawozdanie Redaktora Naczelnego za lata 1991 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

315

Listy do redakcji

............................................................................

321

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

322

Komunikaty XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zapobieganie zaka¿eniom w chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiochirurgia dzieciêca zapowied wydawnicza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alloplastyka ca³kowita stawu kolanowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

246 254 268 306 326 327

CONTENTS Original papers F. Furmanik, D. Sagan, G. Górniewski, E. Malinowski, T. Grodzki, S. Jab³onka, W. Malinowski, M. Zieliñski, J. Skokowski, J. Perdeus, W. Dyszkiewicz, W. Lambrecht, K. Stasiak, W. K¹dzio³ka, M. Brocki: Surgical treatment of pulmonary aspergilloma. Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Addae-Boateng, J. Ko³odziej, M. Marciniak, G. Kacprzak, I. Pawlak: Surgical treatment of giant lung cysts. Commentary: M. Brocki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Piwkowski, W. Dyszkiewicz, M. Kasprzyk, £.G¹siorowski, K. Pawlak:Video -assisted thoracoscopic resections from wedge resection to thymectomy and lobectomy. Commentary: S. Jab³onka . . . . . . E. Jadczuk, A. Sternau, P. Chwirot: Pectus excavatum a modification of surgical treatment. Commentary: W. Dyszkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Grodzki, J. Alchimowicz, A. M. Sedlaczek, D. Stankiewicz-Borkiel, H. Janowski, J. Pankowski, J. Wójcik: The usefulness of fine needle aspiration biopsy for thoracic surgery. Commentary: J. Ko³odziej . . . . . . . . . . . . J. Góralczyk: Long-term survival following surgical treatment for non-small cell lung cancer. Commentary. F. Furmanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Ko³odziej, M. Marciniak: Pleural empyema still a topical clinical problem. Commentary. T. Grodzki

231 247 255 269 276 285 294

Varia Z. Papliñski: Thoracic surgery past and the progress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

307

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 231–246

P R A C E

O R Y G I N A L N E

CHIRURGICZNE LECZENIE GRZYBNIAKA KROPIDLAKOWEGO PŁUC SURGICAL TREATMENT OF PULMONARY ASPERGILLOMA

FRANCISZEK FURMANIK3, DARIUSZ SAGAN3, GRZEGORZ GÓRNIEWSKI3, EUGENIUSZ MALINOWSKI1, TOMASZ GRODZKI2, STANISŁAW JABŁONKA3, WOJCIECH MALINOWSKI4, MARCIN ZIELIŃSKI5, JAN SKOKOWSKI6, JAKUB PERDEUS7, WOJCIECH DYSZKIEWICZ8, WINICJUSZ LAMBRECHT9, KRZYSZTOF STASIAK10, WOJCIECH KĄDZIOŁKA11, MARIAN BROCKI12 Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej SzChPiG w Bystrej Śląskiej1 (Department of Thoracic Surgery, Hospital of Pulmonology and Tuberculosis in Bystra Śląska) Ordynator: dr E. Malinowski Z Oddziału Torakochirurgii SSz im. Prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie-Zdunowie2 (Department of Thoracic Surgery, Prof. A. Sokołowski Specialistic Hospital in Szczecin-Zdunowo) Ordynator: dr T. Grodzki Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie3 (Department of Thoracic Surgery, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. S. Jabłonka Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej SSzGiChP w Tuszynie4 (Department of Thoracic Surgery, Specialistic Hospital of Pulmonolgy and Tuberculosis in Tuszyn) Ordynator: dr W. Malinowski Z Oddziału Torakochirurgicznego SPSzSChP w Zakopanem5 (Department of Thoracic Surgery, Specialistic Hospital of Pulmonology in Zakopane) Ordynator: dr M. Zieliński Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku6 (Department of Thoracic Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. J. Skokowski Z Oddziału Torakochirurgicznego Szpitala w Czerwonej Górze WSZOZGiChP w Kielcach7 (Department of Thoracic Surgery, Specialistic Hospital of Pulmonology in Czerwona Góra, Kielce) Ordynator: dr J. Perdeus Z Kliniki Torakochirurgii AM w Poznaniu8 (Department of Thoracic Surgery, Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Bydgoszczy9 (Department of Thoracic Surgery, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. W. Lambrecht Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej WSSzChPiG w Chodzieży10 (Department of Thoracic Surgery, Specialistic Hospital of Pulmonology and Tuberculosis in Chodzież) Ordynator: dr K. Stasiak Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej SzGiChP w Rzeszowie11 (Department of Thoracic Surgery, Hospital of Pulmonology and Tuberculosis in Rzeszów) Ordynator: dr W. Kądziołka Z I Kliniki Chirurgicznej WAM w Łodzi12 (I Department of Surgery, Military Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki

232

F. Furmanik i wsp.

Celem pracy była ocena wpływu wybranych czynników klinicznych na wyniki leczenia chirurgicznego grzybniaka kropidlakowego płuc. Podjęto również próbę ustalenia optymalnych kryteriów doboru kandydatów do leczenia operacyjnego. Materiał i metodyka. Analizą objęto 110 chorych leczonych chirurgicznie z powodu grzybniaka kropidlakowego płuc w 12 ośrodkach chirurgii klatki piersiowej w Polsce w okresie od marca 1990 do lutego 1999 r. Ocenie poddano objawy kliniczne, lokalizację i etiopatogenezę grzybniaka, stan wydolności oddechowej chorych, zakres resekcji oraz wczesne wyniki leczenia. Podjęto próbę ustalenia stopnia związku pomiędzy wiekiem, wydolnością oddechową, obecnością obciążeń dodatkowych, nasileniem krwawień z drzewa oskrzelowego, czasem trwania choroby, współistnieniem procesu gruźliczego, stosowaniem leków przeciwgrzybiczych, trybem kwalifikacji do zabiegu oraz zakresem resekcji a przebiegiem pooperacyjnym i wczesnymi wynikami leczenia. Wyniki. Wiek chorych wahał się od 18 do 76 lat (średnio 49,4). Niewydolność oddechową i obciążenia dodatkowe stwierdzano przedoperacyjnie odpowiednio u 28 (25%) i 29 (26%) chorych. Najczęstszym wskazaniem do leczenia chirurgicznego było krwawienie z drzewa oskrzelowego (66,3%). W 15 przypadkach wykonano wycięcie płuca, w 53 – wycięcie płata(ów), w 13 – wycięcie segmentu, w 22 – resekcję brzeżną / klinową, w 4 – kawernostomię oraz w 3 przypadkach – zwiadowcze otwarcie klatki piersiowej. Dziewięciu chorych (8,1%) operowano w trybie nagłym z powodu masywnego krwotoku. Wyleczenie uzyskano u 70,9% chorych. Odsetek powikłań i zgonów wynosił odpowiednio 40,9% i 9,09%. Najczęstszymi powikłaniami były przetoka oskrzelowo-opłucnowa i poresekcyjny ropniak opłucnej. Wykazano istotny statystycznie wpływ niewydolności oddechowej (p=0,0282), obciążeń dodatkowych (p=0,0238) oraz współistniejącego procesu gruźliczego (p=0,0446) na częstość występowania powikłań i wczesne wyniki leczenia. Tryb kwalifikacji do zabiegu oraz zakres resekcji istotnie wpływały na odsetek powikłań (odpowiednio 83% po zabiegach ze wskazań nagłych vs 37,6% po zabiegach planowych, p=0,0189 oraz 86,7% po wycięciu płuca vs 40,9% w całej populacji badanych chorych, p=0,0022). Najbardziej interesującym spostrzeżeniem był fakt, że okołooperacyjne leczenie przeciwgrzybicze nie poprawiało wyników leczenia. Wnioski. Najlepsze wyniki leczenia uzyskano u chorych wydolnych oddechowo, bez współistniejącego procesu gruźliczego, obciążeń dodatkowych i masywnych krwotoków z drzewa oskrzelowego, poddanych we wczesnym okresie choroby planowej resekcji o mniejszym zakresie. Niezbędne są dalsze badania nad wpływem leczenia przeciwgrzybiczego na wyniki leczenia chirurgicznego. Słowa kluczowe: grzybniak kropidlakowy, chirurgia, leczenie przeciwgrzybicze Aim of the study was to assess the influence of selected clinical factors on the results of surgical treatment of pulmonary aspergilloma. Moreover, an attempt to determine optimal selection criteria for surgery was undertaken. Material and methods. The data of 110 patients with pulmonary aspergilloma treated surgically in 12 Polish chest surgery centres between March 1990 and February 1999 were analysed. The analysis included clinical symptoms, localisation and ethiopathogenesis of lesions, pulmonary function, range of resection and early results of treatment. The effects of age, respiratory failure, coexisting diseases, haemoptysis, duration of the disease, tuberculosis coexistence, anti-fungal drugs, mode of selection for surgery, range of lung tissue resection on the postoperative course and results of treatment were statistically assessed. Results. Age of patients ranged from 18 to 76 years (mean 49.4). The preoperative symptoms of respiratory failure and coexisting diseases were noted in 28 (25%) and 29 (26%) cases, respectively.The main indication for surgery was haemoptysis (66.3%). The procedures included: 15 pneumonectomies, 53 lobectomies, 13 segmentectomies, 22 wedge resections, 4 cavernostomies and 3 exploratory thoracotomies. In 9 cases (8.1%), an emergency operation due to massive pulmonary bleeding was performed. Complete recovery was achieved in 70.9% of patients. The perioperative morbidity and mortality rates were 40.9% and 9.09%, respectively. The most frequent postoperative complications were bronchopleural fistula and pyothorax. The statistically significant influence of respiratory failure (p=0.0282), coexisting diseases (p=0.0238) and coexisting tuberculosis (p=0.0446) on the morbidity rate and results of treatment was revealed. Emergency operations (83% vs. 37.6%, p=0.0189) and the range of resection significantly increased the percentage of complications (86.7% after pneumonectomy vs. 40.9% in the total population of patients, p=0.0022). The most interesting observation was that the perioperative anti-fungal treatment did not improve the final surgical results. Conclusions. The best results of treatment were achieved in patients with adequate pulmonary function, free of tbc, other coexisting diseases and major pulmonary bleedings, subjected to planned, smaller-range resections in the early stage of the disease. Further studies concerning the effects of antifungal drugs on the outcome of surgery are necessary. Key words: pulmonary aspergilloma, surgery, anti-fungal therapy

Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego płuc

Pomimo dynamicznego rozwoju gospodarczego i systematycznego wzrostu stopy życiowej znaczący odsetek populacji żyje wciąż poniżej minimum socjalnego, często w warunkach sprzyjających rozwojowi chorób cywilizacyjnych. Następstwem tego jest wzrost zachorowań na gruźlicę i inne choroby płuc, w przebiegu których może dojść do wytworzenia jam(y) w tkance płucnej. Zmiany flory bakteryjnej związane z nadużywaniem antybiotyków, oraz różnego pochodzenia czynniki immunosupresyjne, mogą przyczyniać się do nadkażeń grzybiczych, w tym głównie grzybniaka kropidlakowego (GKP). W ostatnich latach rośnie ponownie zainteresowanie problemem GKP i temat ten coraz częściej przewija się na łamach piśmiennictwa specjalistycznego. W Polsce poza opracowaniem z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie na temat zastosowania kawernoskopii w leczeniu GKP (1) brak jest doniesień opartych na większym materiale klinicznym. W piśmiennictwie obcojęzycznym przedstawiono prace zestawiające wyniki leczenia chirurgicznego większych grup chorych na GKP operowanych w jednym ośrodku klinicznym. Pomimo licznych opracowań nadal brak jest jasnych standardów postępowania w zakresie kwalifikacji do leczenia, sposobu prowadzenia przed- i pooperacyjnego, w tym przede wszystkim zasad uzupełniającego leczenia przeciwprątkowego i przeciwgrzybiczego. W dużej mierze wynika to z ograniczonego doświadczenia pojedynczych ośrodków. Dlatego też podjęto badania oparte na materiale klinicznym pochodzącym z 12 ośrodków chirurgii klatki piersiowej w Polsce. Celem pracy była próba oceny wpływu wybranych aspektów klinicznych choroby na wczesne wyniki leczenia operacyjnego grzybniaka kropidlakowego płuc. MATERIAŁ I METODYKA Oceną kliniczną objęto 110 chorych leczonych operacyjnie z powodu grzybniaka kropidlakowego płuc w 12 krajowych ośrodkach chirurgii klatki piersiowej w Polsce, które przystąpiły do zbiorczego opracowania zebranego we własnym ośrodku materiału klinicznego. W tab. 1 zestawiono dane dotyczące zbiorów chorych leczonych w poszczególnych ośrodkach. Według oświadczeń współautorów w analizie ujęto wszystkie kolejne przypadki operowanych

233

Despite the dynamic economic development and continuously improved standards of living, a significant percentage of population remains below a minimum living wage, often in the conditions promoting the development of civilization diseases. Consequently, the incidence of tuberculosis and other lung diseases, in which the cavities in the lung tissue are likely to develop, has significantly increased. Aggressive antibiotic therapy or numerous immunosuppressive factors may contribute to fungal superinfections, mainly aspergilloma. Recently, the interests in Aspergillus infections have increased again, and this issue is more and more frequently discussed in specialist publications. In Poland, except for the study on the use of cavernostomy in the treatment of aspergilloma of the lung from the Institute for Tuberculosis and Lung Diseases in Warsaw (1), no publications based on wider clinical material are available. Foreign publications present the results of surgical treatment based on bigger groups of patients with aspergilloma operated on in one clinical centre. Despite numerous publications, there are no clear standards of selection for treatment, preand postoperative management, including adjuvant tuberculostatic and antifungal treatment. It mostly results from limited experience of individual centres. Therefore, this study, based on clinical material from 12 Polish chest surgery centres, was undertaken. The aim of the study was to assess the influence of selected clinical aspects of the disease on early results of surgical treatment of pulmonary aspergilloma. MATERIAL AND METHODS One hundred and ten patients treated surgically for aspergilloma of the lung in 12 Polish chest surgery centres were included in the study. Table 1 compiles the data concerning the series of patients treated in particular centres. According to the statements of co-authors, all consecutive patients operated on for aspergilloma of the lung in a particular centre were included in the study. The clinical data of patients were collected using the specially designed questionnaires. The findings were statistically analysed in the Department of Thoracic Surgery, Medical University in Lublin with the following methods: the statistical analysis set: Statistica 4.0, chi square, Yates and Kru-

234

F. Furmanik i wsp. Tabela 1. Zbiór chorych poddanych analizie klinicznej Table 1. The series of patients

Lp. 1

Ośrodek / Centre

Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej SzChPiG Bystra Śląska / Department of Thoracic Surgery in Bystra Śląska 2 Oddział Torakochirurgii SSz SzczecinZdunowo / Department of Thoracic Surgery in Szczecin - Zdunowo 3 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie / Department of Thoracic Surgery, Medical University in Lublin 4 Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej SSzGiChP w Tuszynie / Department of Thoracic Surgery in Tuszyn 5 Oddział Torakochirurgiczny SPSzSCh w Zakopanem / Department of Thoracic Surgery in Zakopane 6 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku / Department of Thoracic Surgery, Medical University in Gdańsk 7 Oddział Torakochirurgiczny Szpitala Czerwona Góra WSZOZGiChP w Kielcach / Department of Thoracic Surgery in Czerwona Góra, Kielce 8 Klinika Torakochirurgii AM w Poznaniu / Department of Thoracic Surgery, Medical University in Poznań 9 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Bydgoszczy / Department of Thoracic Surgery, Medical University in Bydgoszcz 10 Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej WSSzChPiG w Chodzieży / Department of Thoracic Surgery in Chodzież 11 Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej SzGiChP w Rzeszowie / Department of Thoracic Surgery in Rzeszów 12 I Klinika Chirurgiczna WAM w Łodzi / I Department of Surgery, Military Medical University in Łódź Razem / total

Liczba Okres zbierania danych / Data collection period chorych / Kierownik / Head Number od / from do / to of cases dr med. Eugeniusz Malinowski 21 90-09-10 98-05-29

dr med. Tomasz Grodzki

90-03-05

98-07-29

prof. dr hab. med. Stanisław Jabłonka

92-03-29

98-12-07

dr med. Wojciech Malinowski

90-08-02

99-02-03

dr med. Marcin Zieliński

91-03-14

98-08-10

prof. dr hab. med. Jan Skokowski

91-01-28

98-12-09

dr med. Jakub Perdeus

90-07-11

98-05-09

prof. dr hab. med. Wojciech Dyszkiewicz

95-09-11

98-12-31

prof. dr hab. med. Winicjusz Lambrecht

92-03-09

97-10-07

dr med. Krzysztof Stasiak

b.d.

dr med. Wojciech Kądziołka

91-05-22

97-05-28

prof. dr hab. med. Marian Brocki

95-10-25

97-10-30

110

90-03-05

99-02-03

z powodu GKP w danym ośrodku. Dane kliniczne chorych zebrano w opracowanych dla celów analizy ankietach. Zbiorczą analizę uzyskanych danych przeprowadzono w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie wykorzystując następujące metody statystyczne: pakiet do obliczeń statystycznych Statistica 4.0, testy chi kwadrat, Yatesa oraz Kruskala i Wallisa. We wszystkich testach za istotną statystycznie uznawano wartość p<0,05. Analizie poddano: – objawy podmiotowe i przedmiotowe, – zakres i lokalizację zmian patologicznych, – etiopatogenezę grzybniaka,

skal-Wallis tests. A value of p<0.05 was considered statistically significant. Analysis included: – signs and symptoms – extent and localization of lesions – etiology of aspergilloma – pulmonary functions – methods of treatment including mainly surgical procedures – results of treatment An attempt to determine the correlation between the clinical factors listed below and the results of surgical treatment was undertaken.

235

Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego płuc

WYNIKI Wybrane dane demograficzne chorych zebrano w tab. 2. Chorzy w chwili kwalifikacji do zabiegu byli zazwyczaj w pełni wydolni oddechowo. Jedynie w grupie powyżej 60 lat nieznacznie przeważali chorzy z niewydolnością oddechową (ryc. 1). U większości (82 chorych = 74,5%) nie stwierdzono obciążeń dodatkowych. U pozostałych 28 współistniały inne stany chorobowe, w tym w 4 przypadkach ze strony więcej niż jednego układu. Lokalizację grzybniaka kropidlakowego ilustruje ryc. 2. W przeważającej większości przypadków (80%) grzybniak zlokalizowany był w górnych polach płucnych, u jednego chorego zmiany były obustronne. Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego było utrzymujące się krwawienie z drze-

The influence of: a) age, b) pulmonary function, c) comorbidityl, d) haemoptysis, e) duration of the disease, f) tbc coexistence, g) antifungal drugs, h) mode of selection for surgery, i) range of lung tissue resection on the postoperative course and results of treatment were assessed. The results of treatment were evaluated on the basis of the follow-up chest X-rays and analysis of symptoms present on discharge. RESULTS The selected demographic data of patients are collected in tab. 2. On selection for surgery, the pulmonary functions of the majority of patients were within normal limits. Only in the group aged over 60, the patients with pulmonary insufficiency slightly prevailed (fig. 1). In the majority of cases (82 patients = 74.5%) no coexisting diseases were found. In

Liczba przypadków / Number of cases

– stan wydolności układu oddechowego, – sposób leczenia, w tym przede wszystkim leczenia operacyjnego, – wyniki leczenia. Podjęto próbę ustalenia stopnia związku pomiędzy podanymi niżej danymi klinicznymi a wynikami leczenia operacyjnego. Oceniono wpływ: a) wieku, b) wydolności oddechowej, c) obciążeń dodatkowych, d) krwawień z drzewa oskrzelowego, e) czasu trwania choroby, f) współistnienia procesu gruźliczego, g) stosowania leków przeciwgrzybiczych, h) trybu kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego, i) zakresu resekcji tkanki płucnej na przebieg pooperacyjny i wyniki leczenia. Wyniki leczenia określano na podstawie kontrolnych zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej i analizy objawów podmiotowych w okresie wypisu do domu.

60 Wydolny / normal Niewydolny / failure

50 40 30 20 10 0

< 40 lat

40 - 60 lat Wiek / age

>60 lat

Ryc. 1. Stan wydolności oddechowej chorych w poszczególnych grupach wiekowych Fig. 1. Pulmonary functions in the individual age groups

Tabela 2. Wybrane dane demograficzne chorych leczonych operacyjnie z powodu grzybniaka kropidlakowego Table 2. Selected demographic data of patients treated surgically for pulmonary aspergilloma Wiek chorych / Age of patients < 40 lat / years 40-60 lat / years > 60 lat / years Razem / total

kobiety / female 15 17 5 37

Liczba przypadków / Number of cases mężczyźni / male 8 51 14 73

razem / total 23 68 19 110

236

F. Furmanik i wsp.

wa oskrzelowego – 73 (66,3%) przypadki. U pozostałych 37 chorych, u których krwawienie nie występowało, wskazaniem do zabiegu była obecność grzybniaka stwierdzanego w badaniu radiologicznym. U nieco ponad połowy (56,4%) chorych stwierdzano cechy przebytego, w tym u 23%, czynnego procesu gruźliczego. Obecność grzybni Aspergillus w wydzielinie z drzewa oskrzelowego stwierdzono zaledwie u 41 (37,3%) chorych. U 19 spośród nich stosowano w okresie przedoperacyjnym leki przeciwgrzybicze. Ogółem leczeniem przeciwgrzybiczym objęto 46 (41,8%) chorych, w 27 przypadkach stosowano je jedynie po operacji (tab. 3). Stu jeden chorych operowano w trybie planowym, dziewięciu w trybie nagłym z powodu masywnego krwotoku. Zakres przeprowadzonych resekcji ilustruje tab. 4. U trzech chorych Ryc. 2. Lokalizacja grzybniaka kropidlakowego Fig. 2. Aspergilloma localization Tabela 3. Zestawienie stosowanych leków przeciwgrzybiczych Table 3. Antifungal drugs administered in the perioperative period Stosowane leki / Anti-fungal drugs Ancotil - inhalacje Ancotil Nystatyna Diflucan Pimafucin Nizoral, diflucan, ancotil Nizoral, ancotil Ketokonazol Fungizon Diflucan, ancotil Amfoterycyna, nystatyna Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 19 7 6 6 2 1 1 1 1 1 1 46

the remaining 28 cases – other diseases coexisted, in 4 cases-affecting more than one organ. Figure 2 presents the localization of aspergilloma. In the majority of cases the „fungus ball” was located in the upper lobes, in one case the lesions were bilateral. Persisting bleeding from the bronchial tree – 73 cases (66.3%) – was the main indication for surgery. In the remaining 37 patients without bleeding, this indication was the presence of aspergilloma confirmed radiologically. The symptoms of past tbc infections were disclosed in more than a half of patients (56.4%), including active tuberculosis – in 23%.

Tabela 4. Rodzaj zabiegu Table 4. Resection range Zakres zabiegu / Resection range Liczba chorych / Number of patients Resekcje anatomiczne / Anatomical resections Wycięcie płuca / pneumonectomy 15 Wycięcie płata(ów) / lobectomy 53 Wycięcie segmentu / segmentectomy 13 Razem resekcje anatomiczne / total anatomical resections 81 Resekcje nieanatomiczne / Non-anatomical resections Resekcja brzeżna/klinowa / wedge resection 22 Kawernostomia / cavernostomy 4 Razem resekcje nieanatomiczne / total non-anatomical resections 26 Zwiadowcze otwarcie klatki piersiowej / exploratory laparotomy 3 Razem / total 110

237

Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego płuc

zabieg ograniczono do zwiadowczego otwarcia klatki piersiowej. Powikłania pooperacyjne, które stwierdzano aż u 45 (40,9%) operowanych, zestawiono w tab. 5. W jednym przypadku wystąpił zgon śródoperacyjny. W okresie pooperacyjnym zmarło dalszych 9 chorych. Ogółem odsetek zgonów okołooperacyjnych wyniósł 9,09%. Najczęściej spostrzeganymi powikłaniami były przetoka oskrzelowa i poresekcyjny ropniak opłucnej. W kolejnych tabelach zestawiono wyniki oceny statystycznej przeprowadzonej dla ustalenia stopnia związków pomiędzy danymi klinicznymi a wynikami leczenia operacyjnego grzybniaka kropidlakowego. W tab. 6 zestawiono powikłania i zgony okołooperacyjne w poszczególnych grupach wiekowych. Najwyższy odsetek zgonów (10,5%) i powikłań (42,1%) odnotowano w grupie powyżej 60 r. ż. Różnice te nie były jednak istotne statystycznie. W tab. 7 zestawiono wyniki leczenia z uwzględnieniem wieku chorych. Stosując podane wyżej kryteria nieco ponad 70% chorych można było uznać za wyleczonych, u 16,41% obserwowano poprawę radiologiczną i kliniczną. Stan 4 (3,6%) chorych nie uległ zmianie. Najniższy odsetek wyleczeń stwierdzano u chorych po 60 r. ż. Zależności pomiędzy wiekiem a

Aspergillus mycelia were found in sputum of only 41 patients (37.3%). In 19 of them antifungal drugs were administered preoperatively. Totally, antifungal treatment was administered in 46 patients (41.8%), in 27 cases – only after operation (tab. 3). One hundred and one patients were subjected to operation on a scheduled basis, and nine as emergency cases due to massive haemorrhage. The range of resections is presented in tab. 4. In 3 cases, the operation was limited to exploratory thoracotomy. The postoperative complications developed in as many as 45 patients and are presented in tab. 5. There was one intraoperative death. Further nine patients died in the postoperative period. The total mortality rate was 9.09%. Bronchopleural fistula and post-resectional empyema of the pleural cavity were the most frequent complications. The tables and figures presented below compile the results of statistical analysis of correlation between the clinical factors and results of surgical treatment of aspergilloma. Tab. 6 presents the complications and perioperative deaths in the respective age groups. The highest mortality (10.5%) and morbidity (42.1%) rates were recorded in the age group above 60 years. However, these differences were not statistically significant.

Tabela 5. Powikłania pooperacyjne Table 5. Postoperative complications Rodzaj powikłania / Complication Przetoka oskrzelowa / bronchial fistula Ropniak jamy opłucnej / empyema of the pleural cavity Przedłużony przeciek powietrza / prolonged air leakage Zapalenie płuc / pneumonia Ropienie rany / wound suppuration Masywny krwotok z drzewa oskrzelowego / massive airway haemorrhage Niewydolność krążeniowo-oddechowa / circulatory-pulmonary failure Krwotok z serca / haemorrhage from the heart Krwotok z przewodu pokarmowego / digestive tract haemorrhage Zator tętnicy płucnej / pulmonary thrombosis Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 16 12 8 2 2 1 1 1 1 1 45

Tabela 6. Wiek chorych a zgony i powikłania pooperacyjne Table 6. Age of patients vs postoperative complications and deaths Wiek chorych / Age of patients ≤40 lat / years 40– 60 lat / years >60 lat / years Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 23 68 19 110

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications liczba / number % 9 39,1 28 41,2 8 42,1 45 40,9

Zgony / Deaths liczba / number 2 6 2 10

% 8,7 8,8 10,4 9,09

238

F. Furmanik i wsp. Tabela 7. Wiek chorych a wyniki leczenia Table 7. Age of patients and results of treatment Wiek chorych / Age of patients

Liczba chorych / Number of patients

≤40 lat / years 40– 60 lat / years >60 lat / years Razem / total

23 68 19 110

wynikami leczenia nie były także istotne statystycznie. Stan wydolności oddechowej chorych w chwili kwalifikacji do leczenia wpływał w sposób istotny statystycznie (p=0,0282) na wyniki leczenia (tab. 8). W grupie chorych operowanych przy współistnieniu niewydolności oddechowej rzadziej uzyskiwano wyleczenie (53,6%) w porównaniu do chorych wydolnych oddechowo (76,9%). Częściej natomiast stwierdzano występowanie powikłań (53,6%) i zgonów pooperacyjnych (17,9%). W grupie chorych wydolnych oddechowo ww. odsetki wynosiły odpowiednio 36,6% i 6,1%. Obecność obciążeń dodatkowych wpływała istotnie (p=0,0238) na częstość występowania powikłań i wyniki leczenia. Szczególnie wysoki był odsetek zgonów, który w tej grupie chorych wynosił aż 24,1% (tab. 9).

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications liczba / number % 9 39,1 28 41,2 8 42,1 45 40,9

Zgony / Deaths liczba / number 2 6 2 10

% 8,7 8,8 10,4 9,09

The pulmonary function on selection for surgery statistically significantly (p=0.0282) influenced the results of treatment (tab. 8). The complete cure was achieved less frequently in the group with respiratory insufficiency than in the patients with normal pulmonary function – 53.6% and 76.9%, respectively. The morbidity and mortality rates where higher in the group with respiratory insufficiency than in the patients with normal function – 53.6%; 17.9% and 36.6%; 6.1%, respectively. The coexisting diseases statistically significantly affected (p=0.238) the morbidity rate and results of treatment. The mortality rate in this group of patients was extremely high – 24.1% (tab. 9). The study revealed that the intensity of bleeding from the bronchial tree influenced the

Tabela 8. Stan wydolności oddechowej a powikłania (zgony) pooperacyjne i wyniki leczenia Table 8. Pulmonary function vs postoperative complications /deaths and results of treatment

Stan wydolności oddechowej / Pulmonary function

Wydolny / normal Niewydolny / failure

Liczba chorych / Number of patients

82 28

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications liczba / number 30 15

Wynik leczenia / Result of treatment

wyleczenie / poprawa / bez zmian / complete cure improvement no change % liczba / liczba / liczba / % % % number number number 36,6 63 76,9 12 14,6 2 2,4 53,6 15 53,6 6 21,4 2 7,1

zgon / death liczba / % number 5 6,1 5 17,9

Tabela 9. Obciążenia dodatkowe a powikłania (zgony) pooperacyjne i wyniki leczenia Table 9. Coexisting diseases vs postoperative complications/deaths and results of treatment

Obciążenia dodatkowe / Coexisting diseases

Tak / yes Nie / no

Liczba chorych / Number of patients

29 81

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications liczba / number 17 28

Wynik leczenia / Result of treatment

wyleczenie / poprawa / bez zmian / complete cure improvement no change % liczba / liczba / liczba / % % % number number number 58,6 14 48,3 7 24,1 1 3,4 34,5 65 80,2 11 13,6 2 2,5

zgon / death liczba / % number 7 24,1 3 3,7

239

Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego płuc

morbidity and mortality rates (tab. 10). In the patients without bleeding, the mortality rate was 5.4%, and in those with haemorrhages – 21%. The difference was not statistically significant. Table 11 presents the correlation between the results of treatment, morbidity rate and duration of the disease. The highest mortality rate (17.4%) was observed in the group of patients in whom the disease lasted more than 6 months (p>0.05). The morbidity rate was higher in the group of patients in whom perioperative antifungal treatment was applied (41.3%) than in those without anti-fungal drugs (40.6%) (tab. 12). However this difference was not statistically significant. It was also noted that the complete cure rate was lower in the group with antifungal treatment (65.2%) than in the one without this treatment (75%). However this difference was statistically insignificant.

Stwierdzono, że nasilenie krwawienia z drzewa oskrzelowego w okresie przedoperacyjnym wpływało na odsetek powikłań i zgonów pooperacyjnych (tab. 10). W grupie chorych, u których krwioplucie nie występowało odsetek zgonów wynosił 5,4%, przy obecności krwotoków wzrastał on do 21%. Różnica ta nie była jednak istotna statystycznie. Tabela 11 przedstawia zależność wyników leczenia i częstości występowania powikłań od czasu udokumentowanej obecności grzybniaka. Najwyższy odsetek zgonów 17,4% odnotowano w grupie chorych z udokumentowaną obecnością choroby ponad 6 miesięcy (p>0,05). W grupie chorych, u których stosowano w okresie okołooperacyjnym leki przeciwgrzybicze odsetek powikłań wynosił 41,3% i był wyższy niż u tych, którzy leczeniu nie byli poddani (40,6%) (tab. 12). Zależność ta nie była jednak istotna statystycznie. Obserwowano także, że odsetek wyleczeń był niższy u chorych

Tabela 10. Stopień nasilenia krwawienia z drzewa oskrzelowego a powikłania (zgony) pooperacyjne i wyniki leczenia Table 10. Intensity of airway bleeding vs postoperative complications/deaths and results of treatment

Nasilenie krwawienia z drzewa oskrzelowego / Intensity of bleeding Bez krwioplucia / no haemoptysis Krwioplucie / haemoptysis Krwotoki / haemorrhage

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications

Liczba chorych / Number of patients liczba / number

Wynik leczenia / Result of treatment

wyleczenie / poprawa / bez zmian / complete cure improvement no change % liczba / liczba / liczba / % % % number number number 37,8 24 64,8 8 21,7 3 8,1

zgon / death liczba / number 2

5,4

75,8

14,9

1,9

7,4

52,6

63,2

10,5

5,3

Tabela 11. Czas udokumentowanej obecności grzybniaka kropidlakowego a powikłania pooperacyjne i wyniki leczenia Table 11. Duration of the disease vs postoperative complications/deaths and results of treatment

Czas obserwacji radiologiczno-klinicznej / Duration of the disease

Do tygodnia / < 1 week Do 4 tygodni / 1-4 weeks Od 1 do 6 miesięcy / 1-6 months Powyżej 6 miesięcy / > 6 months

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications

Liczba chorych / Number of patients liczba / number 31 31 25

11 9 13

Wynik leczenia / Result of treatment

wyleczenie / poprawa / bez zmian / complete cure improvement no change % liczba / liczba / liczba / % % % number number number 35,4 21 68 6 19 2 6,5 29 24 77,4 3 9,7 1 3,2 52 19 76 5 20 0 0 52

60,9

17,4

4,3

zgon / death liczba / number 2 3 1

6,5 9,7 4

17,4

240

F. Furmanik i wsp. Tabela 12. Leczenie przeciwgrzybicze a powikłania (zgony) pooperacyjne i wyniki leczenia Table 12. Antifungal treatment vs postoperative complications/deaths and results of treatment

Leczenie przeciwgrzybicze / Antifungal treatment

Tak / yes Nie / no

Powikłania pooperacyjne / Postoperative complications

Liczba chorych / Number of patients liczba / number 46 64

19 26

Wynik leczenia / Result of treatment

wyleczenie / poprawa / bez zmian / zgon / death complete cure improvement no change % liczba / liczba / liczba / liczba / % % % % number number number number 41,3 30 65,2 8 17,42 2 4,34 6 13,04 40,6 48 75 10 15,62 2 3,13 4 6,25

leczonych w okresie przedoperacyjnym lekami przeciwgrzybiczymi (65,2%) w porównaniu do nie poddanych takiemu leczeniu (75%). Również i ta zależność nie była istotna statystycznie. Współistnienie procesu gruźliczego wpływało istotnie na częstość występowania powikłań (p=0,0446). W grupie chorych obciążonych gruźlicą odsetek powikłań pooperacyjnych wynosił 52% w porównaniu do 29% w grupie bez cech gruźlicy. Uzyskano odpowiednio 67,7% i 77% wyleczeń. Natomiast odsetek zgonów wynosił odpowiednio 17% i 4,5%, jednak różnice te nie były istotne statystycznie. W grupie chorych operowanych w trybie nagłym stwierdzono wyższy odsetek powikłań (83%) niż w grupie chorych operowanych w trybie planowym (37,6%) (p=0,0189). Tryb kwalifikacji nie wykazywał jednak istotnego statystycznie wpływu na ostateczne wyniki leczenia. Tabela 13 prezentuje występowanie powikłań pooperacyjnych w zależności od zakresu

The coexistence of tuberculosis statistically significantly influenced the morbidity rate (p=0.0446). In the patients with tuberculosis, the morbidity rate was 52% compared to 29% in the patients without tbc. The complete cure and mortality rates were 67.7%; 77% and 17%; 4.5%, respectively, but the differences were not statistically significant. The morbidity rate was significantly higher in the group of patients operated as emergency cases (83%) than in the patients subjected to surgery on a scheduled basis (37.6%) (p=0.0189). However, the mode of selection did not significantly affect the final results of treatment. Table 13 presents the morbidity rate related to the range of resection. The highest morbidity rate was found among the patients after pneumonectomy (86.7%). The complications occurred more frequently after anatomical (44%) than after non-anatomical resections (34.6%). However this difference was not statistically significant (p>0.05).

Tabela 13. Zakres zabiegu a powikłania i zgony pooperacyjne Table 13. Range of resection vs postoperative complications and deaths Powikłania / Complications liczba / number (%) Resekcje anatomiczne / Anatomical resections Wycięcie płuca / pneumonectomy 13 86,7 Wycięcie płata / lobectomy 17 29,2 Wycięcie segmentu / segmentectomy 6 46,1 Razem resekcje anatomiczne / total anatomical resections 36 44 Resekcje nieanatomiczne / Non-anatomical resections Resekcja brzeżna/klinowa / wedge resection 6 27,3 Kawernostomia / cavernostomy 2 50 Razem resekcje nieanatomiczne / total non-anatomical 9 34,6 resections Zwiadowcze otwarcie klatki piersiowej / exploratory 1 33,3 thoracotomy Razem / total 45 40,9 Zakres zabiegu / Range of resection

Zgony / Deaths liczba / number (%) 2 4 2 8

13,3 7,5 15,4 9,9

2 0 2

9 0 7,7

0 10

9,09

Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego płuc

resekcji. Najwyższy odsetek powikłań występował wśród chorych poddanych wycięciu płuca (86,7%). Częstość powikłań wśród chorych po resekcjach nieanatomicznych (34,6%) była niższa niż po resekcjach anatomicznych (44%). Różnice te nie były jednak istotne statystycznie (p>0,05). Czas pobytu chorych wahał się od 8 do 275 dni i wynosił średnio 45 dni. Ogółem stosując podane powyżej kryteria całkowite wyleczenie uzyskano u 78 (70,9%) chorych. OMÓWIENIE Pomimo postępu wiedzy medycznej i wprowadzenia nowych, mniej toksycznych leków przeciwgrzybiczych grzybniak kropidlakowy płuc pozostaje rzadkim, ale trudnym problemem klinicznym (2-6). Trudności te wynikają z faktu nierzadkiego rozwoju choroby u osób z ograniczeniami wydolności oddechowej w następstwie czynnych bądź przebytych chorób płuc (7, 8). W Polsce GKP związany jest najczęściej z następstwami procesu gruźliczego. Innym równie istotnym obciążeniem jest rozwój GKP lub nekrotycznego kropidlakowego zapalenia płuc (necrotic pulmonary aspergillosis) u chorych pozostających z różnych powodów w immunosupresji (7, 9, 10, 11). Liczba takich chorych może wzrastać wraz z szybkim rozprzestrzenianiem się AIDS. O istotności tego problemu świadczy rosnąca w ostatnim okresie liczba publikacji pochodzących głównie z ośrodków chirurgicznych. Aktualnie resekcja GKP jest szeroko akceptowaną metodą leczenia (2, 3, 4, 6, 8, 12, 13). Poglądy, że sama obecność grzybniaka kropidlakowego nie stanowi wskazania do leczenia chirurgicznego nie znajdują zazwyczaj potwierdzenia w praktyce klinicznej i przechodzą do przeszłości. U znaczącej części tych chorych dochodzi bowiem w czasie trwania choroby do nasilonego krwawienia lub masywnego krwotoku, a operacje wykonywane są wówczas ze wskazań życiowych. Własne obserwacje potwierdzają, że liczba powikłań i zgonów pooperacyjnych była istotnie wyższa u chorych operowanych ze wskazań nagłych i u chorych obserwowanych przed zabiegiem przez dłuższy okres. Obserwacje te potwierdzają także inni autorzy opracowań opartych na większym materiale klinicznym. Kabiri i wsp. opublikowali analizę opartą na 188 przypadkach (2), Re-

241

The patients’ hospital stay ranged from 8 to 275 days, mean 45 days. Totally, according to the criteria given above, the complete cure was achieved in 78 patients (70.9%). DISCUSSION Despite progress in medical knowledge and new, less toxic antifungal agents, aspergilloma remains a rare but difficult clinical problem (26). The difficulties in management emerge from the fact that the disease frequently develops in individuals with impaired pulmonary functions resulting from active or past lung diseases (7, 8). In Poland, aspergillosis of the lung is mostly connected with the consequences of tuberculosis. Another, equally significant factor is the development of aspergilloma or necrotic pulmonary aspergillosis in the immunosuppressed patients (7, 9, 10, 11). The number of such patients is likely to increase with rapid AIDS spread. The relevance of this issue is visible in the increasing number of recent publications, mainly from surgical centres. Nowadays the resection of aspergilloma is a widely accepted method of treatment (2, 3, 4, 6, 8, 12, 13). The opinions that the sole presence of aspergilloma is not an indication for surgical treatment are usually not confirmed by clinical practice and become obsolete. The majority of these patients develop intensive bleeding and/or massive hemorrhage in the course of the disease and life-saving emergency operations must be performed. Morbidity and mortality rates are significantly higher in patients after emergency operations and with longer preoperative duration of the disease. These observations were confirmed by our own and other authors’ studies based on large clinical material. Kabiri et al. published the analysis results based on 188 cases (2), Regnard et al. included 89 patients (3), Babatasi et al. – 84 (4), and Kawamura et al. 61 patients treated surgically for aspergilloma (5). Such large series of patients allowed statistical assessment of the results of treatment, which turned to be helpful in choosing the optimal therapeutic solution. The opinion that pulmonary function impairment and coexistence of additional organ or systemic diseases significantly deteriorates the prognosis prevails. The logical consequence of these findings is the use of cavernostomy or

242

F. Furmanik i wsp.

gnard i wsp. objęli badaniami 89 (3), Babatasi i wsp. - 84 (4), zaś Kawamura i wsp. - 61 chorych leczonych chirurgicznie z powodu GKP (5). Tak duże zbiory chorych pozwoliły na ocenę statystyczną wyników leczenia, która okazała się pomocna przy wyborze optymalnych rozwiązań terapeutycznych. Przeważa pogląd, że ograniczenie wydolności oddechowej i współistnienie dodatkowych obciążeń narządowych bądź układowych w sposób istotny pogarsza rokowanie. Logiczną konsekwencją tych spostrzeżeń jest stosowanie w tych przypadkach kawernostomii lub transtorakalnego wstrzykiwania leków przeciwgrzybiczych do jamy grzybniaka pod kontrolą tomografii komputerowej (14, 15, 16). Zabiegi te nie zabezpieczają jednak w pełni przed krwawieniem z drzewa oskrzelowego. Najtrudniejszym problemem klinicznym pozostają przypadki masywnych krwotoków wywołanych grzybniakiem kropidlakowym, szczególnie przy zmianach obustronnych. U takich chorych wykonanie obiektywnych badań czynnościowych jest utrudnione, co nie pozwala na określenie maksymalnego zakresu resekcji. Istnieją niekiedy trudności w określeniu strony, z której aktualnie pochodzi krwawienie. Pomocne w tych przypadkach może być wykonanie angiografii tętnic oskrzelowych z następową ich embolizacją. U części chorych uzyskać można na tej drodze informację o miejscu krwawienia. Embolizacja tętnic oskrzelowych pozwala często na zmniejszenie krwawienia stwarzając okoliczności umożliwiające ustalenie stanu wydolności oddechowej (17-20). U chorych bez ograniczeń wydolności oddechowej leczeniem z wyboru jest resekcja chirurgiczna. Panuje powszechna zgoda, że chorzy obciążeni czy to niewydolnością oddechową, czy współistnieniem innych chorób, powinni być kwalifikowani do resekcji tylko w przypadku nasilonych objawów klinicznych (3, 8, 21, 22). Wydaje się, że przy ustaleniu zakresu resekcji powinno się przestrzegać zasady całkowitego wycięcia grzybniaka kropidlakowego (który najczęściej lokalizuje się we wcześniej istniejącej jamie) wraz z dostatecznym marginesem wolnej od zmian patologicznych tkanki płucnej. Nie jest przy tym istotne czy resekcja obejmuje wycięcie anatomicznej jednostki płuca, czy ma charakter ograniczony. Analiza materiału klinicznego wykazała, że nie ma związku pomiędzy zakresem resekcji a wynikami leczenia.

CT-guided percutaneous administration of antifungal drugs to the aspergilloma cavity (14, 15, 16). But this does not protect completely from haemoptysis. The cases of massive haemorrhage caused by aspergilloma remain the most difficult problems, especially in bilateral lesions. The objective pulmonary function tests in such patients are difficult to perform, therefore the maximum resection range cannot be determined. It is often difficult to locate the site of bleeding. The bronchial artery angiography with consecutive embolisation may be helpful in such cases. In some patients this may be the way to determine the site of bleeding. Embolisation of the bronchial arteries often decreases bleeding making the pulmonary function tests feasible (17-20). In the patients with normal pulmonary functions, surgical resection is the treatment of choice. It is widely accepted that the patients with respiratory failure or coexistence of other diseases should be selected to resection only in the cases of severe clinical symptoms (3, 8, 21, 22). It seems that to determine the resection range, the rule of complete resection of aspergilloma (which in the majority of cases locates in the pre- existing cave) together with a sufficient margin of unchanged lung tissue, should be obeyed. However it is not relevant whether the resection is anatomical or non-anatomical one. The analysis of clinical material revealed no relationship between the range of resection and results of treatment. The majority of authors prefer anatomical resections adequately adjusted to the localization and extent of aspergilloma. The protection from excessive blood loss connected with lung liberation should be provided. Some surgeons suggest even ligation of chest wall vessels from a separate approach (23). In the cases of aspergilloma developed in the post tuberculous cavity, adhesions of the lung apex are massive, with calcifications, and difficult to liberate. Complete filling of the post-resection cavity by the remaining lung tissue poses a separate problem. In the cases of difficulties in lung expansion, one-stage limited thoracoplasty together with muscle flap transposition is a partial solution. Ono et al. presented the surgical technique connecting cavernostomy with one-stage myoplasty (24), other publications describe the use of thoracoscopy in resections of aspergilloma (25). Unfortunately resections of asper-

Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego płuc

Większość autorów zaleca wykonywanie resekcji anatomicznych dostosowanych rozległością do lokalizacji i rozprzestrzenienia się GKP. Istotnym problemem taktyki operacyjnej jest zabezpieczenie przed nadmierną utratą krwi związaną z uwalnianiem płuca. Niektórzy proponują nawet podwiązywanie naczyń ściany klatki piersiowej wykonywane z oddzielnego dojścia operacyjnego (23). W przypadkach GKP rozwiniętych w jamach pogruźliczych zrosty szczytu płuca są rozległe, ze zwapnieniami i trudne do uwolnienia. Oddzielnym problemem pozostaje wypełnienie jam poresekcyjnych przez pozostałą tkankę płucną. Częściowym rozwiązaniem w przypadkach trudności w rozprężeniu płuca może być jednoczasowa ograniczona torakoplastyka połączona z przemieszczeniem uszypułowanych płatów mięśniowych. Wartą odnotowania jest opisana przez Ono i wsp. (24) technika operacyjna łącząca kawernostomię z jednoczasową mioplastyką, a także doniesienia o zastosowaniu torakoskopii przy resekcjach GKP (25). Niestety, resekcje GKP obarczone są podwyższonym ryzykiem powikłań i zgonów pooperacyjnym, a w materiale własnym odsetki wynosiły odpowiednio 40,4% i 9,09% i zależały od stanu wydolności oddechowej, obecności obciążeń dodatkowych, współistnienia procesu gruźliczego oraz trybu kwalifikacji do zabiegu. Wśród analizowanych chorych odnotowano relatywnie wysoki odsetek zgonów okołooperacyjnych (9,09%). Podawany przez autorów najnowszych publikacji odsetek ten waha się od 5,7 do 9,5% w całej populacji operowanych chorych (2, 3, 12, 26, 27). Autorzy podkreślają jednak znacząco wyższy odsetek zgonów w grupach chorych z obciążeniami dodatkowymi, co jest zgodne również z naszymi spostrzeżeniami. Do najpoważniejszych powikłań należą przetoka oskrzelowa i poresekcyjny ropniak opłucnej wymagające intensywnego leczenia, w tym także chirurgicznego (4, 28, 29, 30). Spostrzeżenie, że liczba powikłań jest zależna od czasu obserwacji GKP powinna skłaniać do wczesnego kwalifikowania chorych do resekcji. Nie wypracowano standardu leczenia uzupełniającego chorych poddanych zabiegowi chirurgicznemu. Interesująca wydaje się obserwacja, że leczenie przeciwgrzybicze stosowane w okresie przedoperacyjnym, czy pooperacyjnym, nie miało korzystnego wpływu na liczbę powikłań i zgonów oraz wyniki leczenia, co więcej wśród chorych, którzy otrzymywali leki prze-

243

gilloma are connected with relatively high morbidity and mortality rates. In our study the rates were 40.4% and 9.09%, respectively, and depended on pulmonary function, coexisting diseases, tbc coexistence and mode of selection for surgery. Among the analyzed patients, the mortality rate was relatively high (9.09%). The mortality rates of recently published studies range from 5.7 to 9.5% (2, 3, 12, 26, 27). However, the authors emphasize a significantly higher mortality rate in groups of patients with coexisting diseases, which is confirmed by our own experience. Bronchopleural fistula and postresectional empyema of the pleural cavity are the most serious complications and require intensive treatment, including surgery (4, 28, 29, 30). The observation that the number of complications is dependent on the disease duration suggests that the patients should be selected for operation early in the disease course. Yet no standard adjuvant postoperative treatment has been worked out. It seems interesting that anti-fungal treatment applied either in preoperative or postoperative period did not favorably influence the morbidity and mortality rates or results of treatment. What is more, in the group of patients with antifungal drugs, these rates were higher. However, the differences were not statistically significant. This finding requires further prospective clinical studies and discussions. The problem seems to be relevant not only in relation to the toxicity of administered antifungal drugs, but also to financial aspects of therapy. However, it is widely accepted that tuberculostatic treatment, which is mandatory in the patients with active tuberculosis, should be applied in the perioperative period (6). The majority of patients can be cured by surgery; in our study, the complete cure rate was 70.9% and improvement rate – 16.4%. The assessment of the analyzed series of patients and reference data allows to assume that surgical treatment is an effective method of treatment of aspergilloma with limited risk of complications and deaths, which may be additionally decreased by applying the conclusions presented above.

ciwgrzybicze obserwowano wyższy odsetek powikłań i zgonów okołooperacyjnych, co nie było jednak istotne statystycznie. Spostrzeżenie to

244

F. Furmanik i wsp.

wymaga otwartej dyskusji na forum ekspertów i podjęcia prospektywnych badań klinicznych. Problem ten wydaje się być istotny nie tylko z uwagi na toksyczność używanych leków przeciwgrzybiczych, ale i z uwagi na aspekty finansowe terapii. Panuje natomiast powszechna zgoda, że w okresie okołooperacyjnym powinno stosować się leczenie przeciwprątkowe, które jest obowiązkowe u chorych z czynnym procesem gruźliczym (6). Leczeniem chirurgicznym można wyleczyć zdecydowaną większość

chorych, wśród poddanych analizie odsetek ten wyniósł 70,9%, a 16,41% chorych uzyskało poprawę kliniczną. Ocena analizowanego zbioru chorych i danych piśmiennictwa pozwala uznać, że leczenie chirurgiczne jest skuteczną metodą leczenia grzybniaka kropidlakowego płuc przy ograniczonym ryzyku powikłań i zgonów, które można by dodatkowo obniżyć korzystając z uzyskanych w przedstawianych badaniach wniosków.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bogdan J, Chabowski M, Kupis W i wsp.: Leczenie grzybniaków kropidlakowych płuc za pomocą kawernoskopii. XXVII Zjazd Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Streszczenia. Lublin 16-18 września 1998; T-76. 2. Kabiri H, Lahlou K, Achir A i wsp.: Pulmonary aspergilloma: results of surgical treatment. Report of a series of 206 cases. Chirurgie 1999; 124: 65560. 3. Regnard J, Icard P, Nicolosi M i wsp.: Aspergilloma: a series of 89 surgical cases. Ann Thorac Surg 2000; 69: 898-903. 4. Babatasi G, Massetti M, Chapelier A i wsp.: Surgical treatment of pulmonary aspergilloma: current outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 90612. 5. Kawamura S, Maesaki S, Tomono K i wsp.: Clinical evaluation of 61 patients with pulmonary aspergilloma. Intern Med 2000; 39: 209-12. 6. Stevens D, Kan V, Judson M i wsp.: Practice guidelines for diseases caused by Aspergillus. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 30: 696-709. 7. Kaestel M, Meyer W, Mittelmeier H i wsp.: Pulmonary aspergilloma – clinical findings and surgical treatment. Thorac Cariovasc Surg 1999; 47: 34045. 8. Chatzimichalis A, Massard G, Kessler R i wsp.: Bronchopulmonary aspergilloma: a reapraisal. Ann Thorac Surg 1998; 65: 927-29. 9. Pidhorecky I, Urschel J, Anderson T: Resection of invasive pulmonary aspergillosis in immunocompromised patients. Ann Surg Oncol 2000; 7: 31217. 10. Reichenberger F, Habicht J, Kaim A i wsp.: Lung resection for invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients with hematologic diseases. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 885-90. 11. Pontier S, Bigay L, Doussau S i wsp.: Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis and ankylosing spondyloarthritis. Rev Mal Respir 2000; 17: 68386. 12. Csekeo A, Agocs L, Egervary M i wsp.: Surgery for pulmonary aspergillosis. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 876-79.

13. Oakley R, Petrou M, Goldstraw P: Indications and outcome of surgery for pulmonary aspergilloma. Thorax 1997; 52: 813-15. 14. Giron J, Poey C, Fajadet P i wsp.: Palliative percutaneous treatment under X-ray computed tomographic control of inoperable pulmonary aspergilloma. Rev Mal Respir 1995; 12: 593-99. 15. Klinjongol C, Chanyasawath S, Pakdirat B i wsp.: One-stage surgical treatment of pulmonary aspergilloma with cavernostomy and muscle transposition flap: a case report. J Med Assoc Thai 1995; 78: 692-96. 16. Giron J, Poey C, Fajadet P i wsp.: CT-guided percutaneous treatment of inoperable pulmonary aspergillomas: a study of 40 cases. Eur J Radiol 1998; 28: 235-42. 17. Sawa A, Szczerbo-Trojanowska M, Goździuk K: Embolizacja tętnic oskrzelowych przed resekcją tkanki płucnej u chorych z krwotokami płucnymi. Pol Przegl Chir 1996; 68: 453-67. 18. Ortiz de Saracho J, Perez-Rodriguez E, Zapatero J i wsp.: Therapeutic alternatives in complicated nonsurgical pulmonary aspergillomas. Arch Bronchoneumol 1995; 31: 83-85. 19. Dohen-Becue F, Salez F, Ramon P i wsp.: Management of hemoptysis in invasive pulmonary aspergillosis. Rev Mal Respir 1998; 15: 791-96. 20. Bustamante M, Garcia-Valtuille R, Aguero R i wsp.: Bronchial embolization in the treatment of hemoptysis. Arch Bronconeumol 1998; 34: 479-83. 21. Torres-Melero J, Torres AJ, Hernando F i wsp.: Surgical treatment of pulmonary aspergilloma. Arch Bronconeumol 1995; 31: 68-72. 22. Baron O, Guillaume B, Moreau P i wsp.: Aggresive surgical management in localized pulmonary mycotic and nonmycotic infections for neutropenic patients with acute leukemia: report of eighteen cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 63-68. 23. Niwa H, Yamakawa Y, Fukai I i wsp.: Subclavian artery branch ligation reduces hemorrhage during resection of pulmonary aspergilloma. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1234-35. 24. Ono N, Sato K, Yokomise H i wsp.: Surgical management of pulmonary aspergilloma. Role of single-stage cavernostomy with muscle transposition. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 56-59.

Chirurgiczne leczenie grzybniaka kropidlakowego płuc

25. Nakajima J, Takamoto S, Tanaka M i wsp.: Thoracoscopic resection of the pulmonary aspergilloma: report of two cases. Chest 2000; 118: 1490-92. 26. Denning DW, Marinus A, Cohen J i wsp.: An EORTC multicentre prospective survey of invasive aspergillosis in haematological patients: diagnosis and therapeutic outcome. EORTC invasive Fungal Infections Cooperative Group. J Infect 1998; 173-80. 27. Religioni J, Orłowski T, Bestry I i wsp.: Aspergilloma of the lung imitating lung cancer. Pneumonol Alergol Pol 1999; 67: 371-74.

245

28. Fiala P, Cernohorsky S, Toberny M i wsp.: Surgical treatment of pulmonary aspergilloma and its complications. Rozhl Chir 2000; 79: 528-33. 29. Lass-Florl C, Salzer GM, Schmidt T i wsp.: Pulmonary aspergillus colonization in humans and its impact on management of critically ill patients. Br J Haematol 1999; 104: 745-47. 30. Salerno CT, Ouyang DW, Pederson TS i wsp.: Surgical therapy for pulmonary aspergillosis in immunocompromised patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1415-19.

Pracę nadesłano: 08.08.2002 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

KOMENTARZ / COMMENTARY Dobrym obyczajem stają się wspólne opracowania z kilku czy kilkunastu ośrodków większego materiału klinicznego, który w każdym z nich stanowi kilku czy kilkunastu chorych. Praca z 12 oddziałów chirurgii klatki piersiowej w Polsce obejmująca 110 chorych, leczonych operacyjnie z powodu grzybniaka kropidlakowego płuc, stanowi materiał pozwalający wyciągnąć ogólniejsze wnioski na podstawie analizy statystycznej, a w szczegółach pogłębić doświadczenie torakochirurgów. Uważam, że leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą metodą postępowania. Potwierdzają tę opinię Autorzy podając swoje przemyślenia co do skuteczności zastosowania leków przeciwgrzybiczych. Powszechnie znane są wskazania do operacji, najczęściej krwioplucie, ponad 66% w omawianym materiale. Zdarza się ono zwykle w dłużej trwającej chorobie, zmusza czasami do operacji w trybie nagłym, a ten obarczony jest bardzo znacznym odsetkiem powikłań (wg Autorów 83% wobec 37% zoperowanych planowo). Operacja grzybniaka kropidlakowego jest technicznie bardzo trudna i wymaga najwyższych kwalifikacji. Bardzo dobrze świadczy o poziomie polskiej torakochirurgii fakt, że po takich trudnych zabiegach osiąga się ponad 70% wyleczeń. Skuteczność postępowania operacyjnego, choć ze znacznym odsetkiem powikłań (około 40%), nie powinna wstrzymywać pulmonologów do kierowania do zabiegu, o ile stan ogólny na to pozwala. Jestem przeciwny stosowaniu metody wideotarakoskopowej u takich chorych. Zwiększa to

Recently, clinical data has undergone multicenter analysis, comprising several patients each. The above-mentioned study comprised data obtained from 12 Thoracosurgical Departments, with a total number of 110 patients following surgical treatment of aspergilloma. Thus, such vast material enables to draw conclusions, based upon statistical analysis, intensifying thoracosurgical experience. In my opinion, surgical treatment is the method of choice. The Authors’ of this study confirmed this opinion presenting their observations on the efficacy of antimycotic drugs. Indications towards surgical intervention, include hemophtysis amounting to 66% of cases presented in our material. It usually occurs during long-time disease presence, in selected cases leading towards emergency surgery. One should not forget that emergency surgery is burdened with a significant percentage of complications (according to the Authors’ – 83%, in relation to 37% following planned surgery). Surgical excision of an aspergilloma is technically difficult, requiring highest qualifications. Polish surgeons account for 70% of recovery, which speaks well of Thoracosurgery in Poland. The efficacy of surgical treatment, in spite of the increased amount of complications (40%) should direct aspergilloma patients towards intervention. I am opposed to VATS in such patients. VATS increases the risk of surgery, without offering significant advantages. Bronchial fistulas (especially pyothorax), which occur in 14.5% of asper-

246

F. Furmanik i wsp.

niepotrzebnie i tak wysokie ryzyko operacji, bez zaoferowania istotnych korzyści. Problemem jest leczenie przetok oskrzelowych (zwłaszcza z ropniakiem opłucnej), które jako powikłanie występują w 14,5%, a po zabiegach z innych wskazań zwykle ok. 2%. Ich leczenie stanowi kolejny poważny problem torakochirurgiczny. Autorom należy pogratulować świetnych wyników.

gilloma patients pose a problem in case treatment is considered (2% in case of other diseases). Their treatment seems to be another problem for thoracosurgeons. The Authors’ should be congratulated on their excellent results. Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu

KOMUNIKAT w dniach 9-11 pa dziernika 2003 r. w Krakowie odbêdzie siê XII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA OSTEOARTROLOGII I POLSKIEJ FUNDACJI OSTEOPOROZY pod auspicjami International Osteoporosis Foundation Tematy 1. Osteoporoza: patogeneza, epidemiologia diagnostyka, leczenie osteoporoza u dzieci osteoporozy wtórne z³amania w osteoporozie 2. Choroba zwyrodnieniowa stawów leczenie farmakologiczne 3. Tematy wolne

Terminy Nadsy³anie streszczeñ Wczesna rejestracja Wstêpna lista uczestników Potwierdzenie uczestnictwa Rezerwacja hoteli

Informacje Komitet Organizacyjny XII Zjazdu PTOA i PFO Krakowskie Centrum Osteoporozy ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. (+12) 423 2080, 430 3220; fax. (+) 4303153 e-mail: krakow@osteoporosis.org.pl www.osteoporosis.org.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Dr hab. med. Edward Czerwiñski

31.03.03 30.05.03 30.06.03 31.08.03 31.08.03

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 247–254

CHIRURGICZNE LECZENIE OLBRZYMICH TORBIELI PŁUC SURGICAL TREATMENT OF GIANT LUNG CYSTS

EMMANUEL ADDAE-BOATENG1, JERZY KOŁODZIEJ1, MAREK MARCINIAK1, GRZEGORZ KACPRZAK2, IRENEUSZ PAWLAK2 Wrocławski Ośrodek Torakochirurgii (Thoracic Surgery Center in Wrocław) Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu1 (Clinic of Thoracic Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej Z Oddziału Torakochirurgii Dolnośląskiego Centrum Gruźlicy i Chorób Płuc2 (Department of Thoracic Surgery, Lower Silesian Centre of Tuberculosis and Lung Diseases) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Cel pracy. Ocena wyników leczenia operacyjnego torbieli płuc oraz omówienie zasad kwalifikacji do zabiegu i powikłań okresu pooperacyjnego. Materiał i metodyka. Od stycznia 1985 do czerwca 1999 r. we Wrocławskim Ośrodku Torakochirurgii poddano leczeniu operacyjnemu 102 chorych z 121 torbielami płuc. W tej grupie było 89 chorych z dużymi pęcherzami rozedmowymi, 11 z torbielami oskrzelopochodnymi i 2 chorych z torbielami bąblowcowymi. Wykonano 16 bilobektomii, 10 lobektomii, 66 zabiegów częściowego wycięcia ścian torbieli, 6 wyłuszczeń i 3 drenaże intrakawitarne. Wyniki. Śmiertelność pooperacyjna wyniosła 0,98%. W wyniku zastosowanego leczenia uzyskano poprawę średnich wartości spirometrycznych – FVC o 13%, FEV1 o 16%. Wniosek. Autorzy uważają że leczenie operacyjne torbieli płuc daje dobre wyniki, a odsetek zgonów i powikłań jest niski. Słowa kluczowe: torbiel powietrzna, torbiel oskrzelowopochodna, torbiel bąblowcowa, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to assess the results of surgical treatment of the patients with giant lung cyst and to discuss the selection criteria and postoperative complications. Material and methods. From January 1985 to June 1999, 102 patients with 121 giant lung cysts were treated surgically at the Wrocław Centre of Thoracic Surgery. 89 patients had giant bullus emphysemas, 11 – bronchogenic cysts and 2 – Echinococcus cysts. The following procedures were performed: 16 bilobectomies, 10 lobectomies, 66 partial excisions of the cyst wall, 6 enucleations and 3 intracavitary drainages. Results. Postoperative mortality was 0.95%. The treatment resulted in an improvement of average spirometric values – FVC by 13% and FEV1 by 16%. Conclusion. The authors believe that surgical treatment of giant lung cysts gives good results and the percentage of deaths and complications is very low. Key words: bulla, bronchogenic cyst, Echinococcus cyst, surgical treatment

Nadal istnieją różnice w poglądach na postępowanie w leczeniu torbieli płuc. Ogólnie przyjmuje się, że najwłaściwszą metodą lecze-

There are still substantial differences concerning the management in lung cysts. It is generally accepted that the best method of tre-

248

E. Addae-Boateng i wsp.

nia jest ich wycięcie. Jedynie w przypadkach torbieli bąblowcowych są w ostatnich pracach doniesienia o lepszych wynikach pod wpływem leczenia farmakologicznego (1, 2). W podjęciu decyzji leczenia operacyjnego nie jest najważniejsza wielkość torbieli, lecz to czy towarzyszy jej i w jakim stopniu upośledzenie czynności oddechowo-krążeniowej (3). Klasyfikacja torbieli płuc jest nie ujednolicona z powodu rozbieżności w terminologii torbieli (4, 5). Nazwa torbieli pochodzi od greckiego słowa „kystis”, które oznacza pęcherz lub torbę. Cysta jest zatem torbą lub kieszonką wypełniona powietrzem, płynem, „półpłynem” lub stałą wydzieliną. W biologii jest to struktura osłaniającą pewne organizmy, tak jak w torbielach wodnych odmiany larwy Echinococcus granulosus (6, 7, 8). Za olbrzymią torbiel uważana jest jedna lub więcej torbieli, które w obrazie radiologicznym zajmują przynajmniej 1/3 pola płucnego (2, 9). Torbiele te mogą być nabyte lub wrodzone. Do nabytych zalicza się pęcherze rozedmowe i torbiele bąblowcowe, a do wrodzonych torbiele oskrzelowopochodne. Torbiele mogą być pojedyncze, mnogie, jedno- lub wielokomorowe, zakażone lub niezakażone (10, 11). MATERIAŁ I METODYKA We Wrocławskim Ośrodku Torakochirurgicznym od stycznia 1985 r. do czerwca 1999 r. leczonych było 102 pacjentów z 12l olbrzymimi torbielami płuc. Z tej grupy dwóch pacjentów było leczonych objawowo z powodu braku zgody na zabieg chirurgiczny. W naszym materiale 11 pacjentów było przyjętych z powodu wrodzonych torbieli, z których jedna kobieta miała potworniaka z przekształceniem nowotworowym (gruczolakorak). Dwóch chorych było z torbielami bąblowcowymi. Osiemdziesięciu dziewięciu chorych z pęcherzami rozedmowymi, które współistniały z rozedmą płuc i przewlekłym procesem zapal-

atment is their excision. Better results obtained with pharmacological treatment have recently been reported only in hydatic cysts (1, 2). The decision about surgical treatment is not exclusively based on the cyst size but also on the accompanying disorders and the degree of respiratory-circulatory failure (3). The classification of lung cysts is not uniform due to discrepancies in cyst terminology (4, 5). The term „cyst” comes from Greek „kystis” meaning a bulla or a sac. A cyst is then a definite-walled sac filled with air, fluid, semi-fluid or solid. In biology it is a structure protecting some organisms, i.e. in water cyst of Echinococcus granulosus (6, 7, 8). One or more cysts which affect at least 1/3 of the lung on X-ray are considered to be giant cysts (2, 9). Those cysts may be acquired or congenital. The former include bullae(blebs) and hydatic cysts, the latter- bronchogenic cysts. The cysts may be solitary, multiple, uni- or multilocular, infected or non-infected (10, 11). MATERIAL AND METHODS Between January 1985 and June 1999, 102 patients with 121 giant lung cysts were treated in the Centre. Two patients were treated symptomatically as they did not give their consent for surgical treatment. In our material, 11 patients were admitted with the diagnosis of congenital cysts, one of them with adenocarcinoma. Two patients had hydatid cysts. Eighty nine patients were diagnosed with emphysematous bullae , coexisting pulmonary emphysema and chronic inflammation. Seventy three of these (88.8%) smoked on average 15 cigarettes a day for about 25 years. Twenty two patients (24.7%) had asthma, in 9 of them the disease was diagnosed in their childhood. All the asthmatics were smokers (tab. 1). Six patients with congenital cysts were subjected to enucleation. In one patient the cyst

Tabela 1. Rodzaje torbieli Table 1. Kinds of cysts Rodzaj torbieli / Kind of cysts Wrodzone / congenital Bąblowce / hydatid Pęcherze rozedmowe / emphysematous bullae

Płeć / Sex Wiek (lata) / Age (years) mężczyźni / kobiety / mężczyźni / średnia / kobiety / średnia / males females males average females average 6 5 25-46 35,5 32-49 40,5 2 0 34-62 48 55 34 43-76 59,5 49-85 67

Razem / Total 11 2 89

249

Chirurgiczne leczenie olbrzymich torbieli płuc

was malignant teratoma which was revealed on direct observation. In this case the procedure was extended by lobectomy. Totally, 10 patients underwent lobectomy: 4 for congenital cysts, 1 for a hydatid cyst and 5 for emphysematous bullae (tab. 2). The postoperative course was uneventful. The VC and FEV1 values increased by 19%. Fifteen patients were subjected to bilobectomy: 1 – for a congenital cyst, 1 – for a hydatid cyst and 14 – for emphysematous bullae. In this group, a 52-year-old woman died on the 4th postoperative day due to acute respiratory-circulatory failure. She was admitted with the diagnosis of a giant air bulla occupying 2/3 of the left lung volume with the mediastinum shift to the right and a coexisting giant pancreatic cyst communicating with the left pleural cavity and exudate in the pleura. Sixty six patients underwent partial excision of the cyst. Thirty of them had coexisting respiratory insufficiency, chronic cor pulmonale syndrome and pulmonary hypertension. Thirty seven had effort dyspnoea, 13 – bilateral lesions and rest dyspnoea with low gasometric values (PaO2 – about 66 mm Hg, PCO2 – 59 mm Hg, on average). This group was subjected to partial excision of the cyst and pulmonary parenchyma suturing. In 13 patients with bilateral changes, the operation was performed only on one side. Three of them with respiratory failure were additionally subjected to tracheostomy and received controlled prolonged respiration for 1.5 postoperative days. All the patients underwent rehabilitation exercises. In the patients with unilateral changes, dyspnoea subsided and VC and FEV1 increased by about 11% on average. In the remaining group of 13 patients with bilateral lesions, 12 were discharged in good general condition and VC and FEV1 increased by about 8%. Moreover,

nym. Siedemdziesięciu trzech z 89 (88,8%) chorych paliło średnio 15 papierosów dziennie w okresie ok. 25 lat. Dwudziestu dwu (24,7%) chorych miało astmę, u 9 rozpoznaną w wieku dziecięcym. Wszyscy astmatycy byli palaczami tytoniu (tab. 1). U 6 chorych z torbielami wrodzonym wykonano wyłuszczenie torbieli. Jedna z nich była potworniakiem z przekształceniem nowotworowym, co wykazało badanie doraźne. Operacja w tym przypadku została poszerzona do resekcji płata. Łącznie u 10 pacjentów wykonano lobektomię – u 4 z powodu torbieli wrodzonych, u jednego z powodu bąblowca, a u 5 były to pęcherze rozedmowe (tab. 2). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Zanotowano wzrost o 19% wartości VC i FEV1. U 16 pacjentów wykonano bilobektomię w jednym przypadku z powodu torbieli wrodzonej, w jednym z powodu bąblowca, a w 14 przypadkach były to pęcherze rozedmowe. Jedna 52-letnia pacjentka z tej grupy zmarła w czwartej dobie po zabiegu z powodu ostrej niewydolności oddechowo-krążeniowej. Przyjęta była do ośrodka z powodu olbrzymiego pęcherza powietrznego, który zajmował 2/3 objętości płuca lewego z przesunięciem śródpiersia w stronę prawą i z współistniejącą olbrzymią torbielą trzustki, która komunikowała się z lewą jamą opłucną i z towarzyszącym wysiękiem w opłucnej. Sześćdziesięciu sześciu pacjentów poddano częściowemu wycięciu torbieli: 30 z nich miało współistniejącą niewydolność oddechową, zespół serca płucnego i nadciśnienie płucne, 37 miało duszność wysiłkową, a 13 pacjentów miało obustronne zmiany i duszność spoczynkową z niskimi wartościami gazometrycznymi (PaO2 średnio ok. 66 mm Hg, a PCO2 59 mm Hg). W tej grupie chorych zastosowano częściowe wycięcie torbieli i zszycie miąższu płucnego. U 13 pacjentów z obustronnymi zmianami wykona-

Tabela 2. Klasyfikacja pacjentów według rodzaju stosowanego leczenia Table 2. Patients classification according to treatment of choice

Rodzaj leczenia / Type of treatment Wyłuszczenie / enucleation Lobektomia / lobectomy Bilobektomia / bilobectomy Częściowe wycięcie ściany torbieli / partial excision of the cyst wall Drenaż intrakawitarny / intracavitary drainage

Typ torbieli / Kind of cysts pęcherze torbiele wrodzone / rozedmowe / bąblowcowe / congenital emphyhydatid cysts sematous cysts 6 4 1 5 1 1 14 66 -

Liczba chorych / No of patients

Wyniki / Results dobre / good

złe / bad

6 10 16 66

6 10 15 65

1 1

250

E. Addae-Boateng i wsp.

no operację tylko po jednej stronie. U trzech z nich z niewydolnością oddechową wykonano dodatkowo tracheostomię i wspomagano oddychanie przez przedłużony oddech kontrolowany średnio przez 1,5 dnia w przebiegu pooperacyjnym. U wszystkich stosowano gimnastykę usprawniającą. U chorych ze zmianami po jednej stronie duszność ustępowała i obserwowano średnio u ok. 11% poprawę wartości VC i FEV1. U pozostałych 13 chorych z obustronnymi zmianami 12 zostało wypisanych w stanie ogólnym dobrym z ok. 8% poprawą wartości VC i FEV1. Zanotowano także wzrost wartości saturacji krwi tętniczej o ok. 6% i znaczny spadek hiperkapnii. W tab. 3 przedstawiano wyniki leczenia w naszym ośrodku i porównano z wynikami Brennera i wsp. (12). W wyniku zastosowania leczenia uzyskano poprawę średnich wartości spirometrycznych: FVC o 13% i FEV1 o 16%. Zainteresowanie tematem olbrzymich torbieli płuc skutkuje tym, że jest coraz więcej publikacji omawiających poprawę czynności płuc po zabiegach chirurgicznych. Wszyscy autorzy podkreślają zmniejszenie objętości zalegającej, poprawę pojemności życiowej i natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej. Zmniejsza się duszność podczas wysiłku, wzrasta ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej, poprawiała się sprawność fizyczna i jakość życia chorych. Wyniki naszych obserwacji dotyczą krótkiego czasu. Trzech pacjentów, którzy byli w bardzo ciężkim stanie ogólnym z dusznością spoczynkową i wyniszczeniem, nie kwalifikowali się do znieczulenia ogólnego, poddano ich leczeniu drenażem intrakawitarnym. U wszystkich chorych uzyskano poprawę wartości gazometrycznych.

arterial saturation increased by about 6% and hypercapnia substantially decreased. Table 3 presents the results of treatment and compares them with those reported by Brenner et al. (12). A great interest in giant lung cysts resulted in an increasingly higher number of papers discussing an improvement in pulmonary functions after operative procedures. All the authors stress decreased residual capacity, improved vital capacity and one-second forced respiratory volume. Effort dyspnoea decreases, arterial partial pressure increases, physical efficiency and quality of life improves. Our observations concern only a short period. Three patients in severe condition with rest dyspnoea and cachexia, who could not be subjected to general anaesthesia underwent intracavitary drainage. In all the patients gasometry improved. DISCUSSION The giant cysts without impaired respiratory functions are not difficult to treat. However, the cysts in the patients with substantial respiratory-circulatory failure pose therapeutic problems. The patients with coexisting pulmonary emphysema develop obturative respiratory failure, which is related to high operative risks and therefore the pulmonary parenchyma should be maximally spared. In such cases, the treatment of choice is excision of the cyst wall. This procedure enables us to expand the atelectatic pulmonary parenchyma, which provides better conditions for ventilation of the peripheral lung parts and for gas exchange. The

Tabela 3. Wyniki leczenia (I) Table 3. Effectiveness of treatment (I)

13 16 -45,6 22 22

% wzrostu / % of an increase

2,38 0,80 3,1 84 34

1-3 mies. po zabiegu / 1-3 months after surgery

2,1 0,69 5,7 69 49

Brenner i wsp.

przed zabiegiem / before surgery

FVC(L) FEV1(L) FRV(L) PO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg)

% wzrostu / % of an increase

Wskaźniki (wartości średnie) / Parameters (averages)

10 dni po zabiegu / 10 days after surgery

Liczba chorych / No of patients

Wrocławski Ośrodek Torakochirurgii / Thoracic Surgery Center in Wrocław 100 przed zabiegiem / before surgery

Autor / Author

2,1 0,82 6,4

3,0 1,2 5,2

38,5 44,4 -19,5

Chirurgiczne leczenie olbrzymich torbieli płuc

251

Tabela 4. Wyniki leczenia (II) Table 4. Effectiveness of treatment (II) Wskaźniki przed zabiegiem (wartości średnie) / Preoperative parameters (average values) pH 7,28 PCO2 (mm Hg) 87,8 PO2 (mm Hg) 66,0 BE (mEq/l) +12,0 SaO2 (%) 88,2

OMÓWIENIE Olbrzymie torbiele przebiegające bez upośledzenia czynności oddechowej nie nastręczają większych trudności w leczeniu. Natomiast problem terapeutyczny przedstawiają torbiele u chorych ze znacznym stopniem niewydolności oddechowo-krążeniowej. U chorych ze współistniejącą rozedmą płuc występuje niewydolność oddechowa typu obturacyjnego, co jest związane z dużym ryzykiem operacyjnym i nakazuje chirurgowi maksymalne oszczędzanie miąższu płuc. W tych przypadkach leczeniem z wyboru jest tylko wycięcie ściany torbieli. Umożliwia to rozprężenie się niedodmowego miąższu płucnego, co stwarza korzystniejsze warunki dla wentylacji obwodowych odcinków płuca i wymiany gazowej. Zabiegi mogą być wykonane drogą: torakotomii, torakoskopii, widetorakoskopii i drenażu intrakawitarnego. W ostatniej dekadzie obserwuje się wzrost zastosowania metody VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) ze względu na małoinwazyjne postępowanie chirurgiczne, co ma znaczenie zwłaszcza u pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym (13). W naszym ośrodku, w okresie przedoperacyjnym, pacjenci oceniani są według klasyfikacji stopnia wydolności oddechowej American Thoracic Society (ATS). Wyróżnia się w niej trzy stadia: stadium: I – FEV1 >50%, stadium II – FEV1 = 3549%, stadium III – FEV1 <35%. Pacjenci w stadium III są obarczeni najwyższym ryzykiem operacyjnym. Należy pacjenta optymalnie przygotować do zabiegu, zaplanować wieloetapowy zabieg dla obustronnej choroby, zaoszczędzić wystarczającą ilość tkanki płucnej, zastosować odpowiedni drenaż jamy opłucnej. Aby zmniejszyć ryzyko przecieku powietrza należy uszczelnić linię szycia tkanki płucnej, co można uzyskać dzięki wykorzystaniu: klejów biologicznych, taśmy polidioksianonowej, teflonowej, osierdzia bydlęcego lub własnego pacjenta bądź opłucnej ściennej. Aby zapobiec wytworzeniu się nowych pęcherzy i odmy opłucnowej należy wykonać za-

Wskaźniki po zabiegu (wartości średnie) / Postoperative parameters (average values) pH 7,40 PCO2 (mm Hg) 60,0 PO2 (mm Hg) 71,0 BE (mEq/l) +11,3 SaO2 (%) 93,4

procedures may be performed by: thoracotomy, thoracoscopy, video-assisted thoracoscopy and intracavitary drainage. In the last decade increased interests in VATS (video-assisted thoracic surgery) are observed due to its minimally invasive character, which is particularly important in the high operative risk patients (13). In our centre, the patients are evaluated preoperatively according to the American Thoracic Society (ATS) classification of respiratory efficiency, which distinguishes three stages: stage I – FEV1>50%, stage II – FEV1=35-49%, stage III – FEV1<35%. The stage III patients are at the highest operative risk. They should be optimally prepared for the operation; the procedure ought to be a multi-step one for the bilateral disease sparing sufficient amount of the pulmonary tissue with proper pleural drainage. To lower the risk of air leak, the suture line of the pulmonary tissue should be sealed by using: biological glue, the polydiaxanone? or teflon tape, the bovine or patient«s pericardium or the parietal pleura. Pleurodesis is recommended to prevent the development of new bullae and pleural oedema. In the cases of disproportion between the pulmonary parenchyma volume and the capacity of the pleural cavity, a „pleural tent” could be made (14). The patient should receive optimal postoperative analgesic therapy and proper respiratory rehabilitation. On resecting the hydatic cysts no effort should be spared to prevent their rupture and to avoid allergic reactions and infection dissemination (4). Recently, the PAIR (puncture, aspiration, irrigation, reaspiration) method has been successfully used. It involves transcutaneous puncture of the cyst, aspiration of its contents and injection of the parasiticide. Reaspiration is performed after 5-10 minutes under USG or CT and the remaining cyst is removed surgically (15, 16, 17). Moreover, high effectiveness of conservative treatment of hydatic cysts (mebendazole, albendazole) has

252

E. Addae-Boateng i wsp.

bieg pleurodezy. W przypadkach dysproporcji pomiędzy objętością miąższu płucnego a pojemnością jamy opłucnej można wykonać tzw. namiot opłucnowy – „pleural tent”(14). Po zabiegu należy otoczyć pacjenta szczególną terapią pooperacyjną przeciwbólową i odpowiednią rehabilitacją oddechową. W czasie resekcji torbieli bąblowcowych należy uczynić wszystko, aby nie dopuścić do ich pęknięcia i tym samym zapobiec odczynom uczuleniowym i rozsiewowi zakażenia (4). Od niedawna jest stosowana z powodzeniem metoda PAIR (Puncture, Aspiration, Irrigation, Reaspiration) obejmująca przeskórną punkcję torbieli aspirację jej zawartości oraz wstrzyknięcie środka pasożytobójczego. Ponowną aspirację wykonuje się po 5-10 minutach pod kontrolą usg lub KT, a pozostałość torbieli usuwa się operacyjnie (15, 16, 17). Opisuje się również wysoką skuteczność leczenia zachowawczego torbieli bąblowcowych (mebendazol, albendazol), zwłaszcza u dzieci (1, 2, 15, 18-22 ). W piśmiennictwie opisano nawet przypadek samoistnego opróżnienia się zawartości torbieli bąblowcowej wątroby do dróg żółciowych, która nie wymagała interwencji chirurgicznej (23). Nasze obserwacje po leczeniu operacyjnym wskazują, że poprawa stanu klinicznego chorych jest bardziej widoczna niżby to wynikało z uzyskanej poprawy wyników badań czynnościowych płuc (3, 7, 8, 9, 14, 21, 24-28). WNIOSKI 1. Leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru w postępowaniu w przypadkach olbrzymich torbieli płuc.

been reported, particularly in children (1, 2, 15, 18-22). The literature described even one case of spontaneous emptying (voiding) of hydatic cyst contents to the biliary tract, which did not required surgical intervention (23). Our observations after surgical treatment show that the improvement in clinical state is higher than it should be expected from the results obtained on pulmonary function examinations (3, 7, 8, 9, 14, 21, 24-28). CONCLUSIONS 1. Surgical treatment is the method of choice in giant lung cysts. 2. In the patients with very big cysts and coexisting highly impaired respiratory functions, the operative procedure should possibly spare the biggest amount of the pulmonary parenchyma. 3. The giant lung cyst operations give good results; the percentage of deaths and complications is low.

2. U pacjentów z bardzo dużymi torbielami, przy współistniejącym znacznego stopnia upośledzeniu czynności oddechowej, konieczna jest operacja z oszczędzeniem jak największej ilości miąższu płucnego. 3. Operacje olbrzymich torbieli płuc dają dobre wyniki, odsetek zaś zgonów i powikłań jest niski.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Anadol D, Gocmen A, Kiper N: Hydatid disease in childhood: a retrospective analysis of 376 cases. Ped Pulmonology 1998; 26(3): 190-96. 2. Gocmen A, Toppare F, Kiper N i wsp.: Treatment of hydatid disease in childhood with mebendazol. Eur Respir J 1993; 6(2): 253-57. 3. Rogalski E, Sikora Z, Klarewicz E i wsp.: Podstępowanie w leczeniu olbrzymych torbieli powietrznych płuc. XIV Zjazd Torakochirurgii. 1972; 65-69. 4. Beeson, McDermont W, Wyngaarden JB: Cecil. Textbook of medicine 1979; 1: 605-10, 1002. 5. Schipper HG, Kager PA: Diagnosis and treatment of unilocular hydatid disease. Echinococcus granulosis infection. Ned-Tijdschr-Ceneeskd 1997; 17(20): 984-89.

6. Claton L: Taber’s cyclopedic medical dictionary 14th edition. 1981; 360. 7. Cooper ID, Trulock EP, Triantafillon AN i wsp.: Bilateral pneumonectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 106-19. 8. Rokicki M, Rokicki W: O tak zwanej samoistnej odmie opłucnowej. Pol Przegl Chir 1995; 67(3): 31724. 9. Gordon L i wsp.: Reduction pneumoplasty for giant bullous emphysema. Implications for surgical treatment of non-bullous emphsema. Chest 1996; 2(109): 540-48 10. Nuchtern JG, Harberg FJ: Congenital lung cysts. Semin: Pediatr Surg 1994; 3(4): 233-44.

Chirurgiczne leczenie olbrzymich torbieli płuc

11. Georges R, Deslauries J, Duranceau A i wsp.: Clincal spectrum of bronchogenic cysts of the mediastinum and lung in the adult. Ann Thorac Surg 1991; 52(1): 6-13. 12. Brenner M, Raouf A, Kayaleh R i wsp.: Thoracoscopic laser ablation of pulmonary bullae. Radiographic selection and treatment response. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 883-90. 13. Weissberg D, Schachner A: Video-assisted thoracic surgery: State of the art Polish Surgery 8 International Thoracic Surgery Congress, Wrocław 2000; (2): Suppl. 1: 88. 14. Deslauriers J, Piene LeBlanc: Bullous and bleb diseases, Emphysema of the lung and lung volume reduction surgery. Shields surgery of the Chest. 2000; 83: 1001-21 15. Akhan O, Ozmen MN, Dincer A i wsp.: Percutaneous treatment of pulmonary hydatid cysts. Cardiovascular Interventional Radiology 1994; 271-75. 16. Burgos R i wsp.: Pulmonary hydatidosis: Surgical treatment and follow up of 240 cases. Eur J Cardiothor Surg 1999; 16(16): 628-34. 17. Ganopadyay MO, Abuzeid H: Hydatid cyst of the pterygopalatine- infratemporal fossa. The J Laryngol and Octol 1996; vol. 1 10: 978-80. 18. Amman RW, Hoffman AF, Eckert J: Swiss study of chemoterapy of alveolar echinococcosis- Review of a 20 year clinical research project. Schweiz-med.Wochenschr 1999; 27.129(8): 323-32. 19. Asfar F, Yagci N, Aybasti S i wsp.: Hydatid disease of the kidney. Br J Urol 1994; 73: 17-22

253

20. Erdincler P, Kaynar MY, Babuna O i wsp.: The role of mebendazol in the surgical treatment of central nervous system hydatid disease. B Jour Neurosurg 1997; 11 (2): 116-20. 21. Kimura M, Nakamura T, Iwamoto A i wsp.: Cystic echinococcosis in a Jordanian patient; albendazole in a short term immigrant. J Travel Med 1999; 6(4): 249-53. 22. Sciurba FC, Roers RM, Keenan R i wsp.: Improvment in pulmonary function and elastic recoil after surgery for diffuse emphysema. New Eng J Med 1996; 334: 1095-99. 23. Becker K, Freiling T, Saleh A i wsp.: Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture in billiary tract. J Hepat 1997; 26: 1408-12. 24. Daniel TM, Ghan BBK, Baszkar V i wsp.: Lung vol. Reduction surgery. Case selection, Operative technique and clinical results. Ann Surg1996; 223: 526-33. 25. Johnson MK, Smith RP, Morrison D i wsp.: Large lung bullae in marijuana smokers. Thorax 2000; 55: 340-42. 26. Pacht ER: Emergent bullectomy in a patient with severe bullous emphysema receiving mechanical ventilatory assistance. Chest 1995; 108: 1454-56. 27. Shah SS, Goldstraw P: Surgical teratment of bullous emphysema: experience with the Brompton technique. Ann Thorac Surg 1994; 58(5): 1452-56. 28. Stern EJ, Webb RW, Weineker A i wsp.: Idiopatic Giant Bullous Emphysema.(Vanishing Lung Syndrome). Imaging findings in nine patients. AJR 1994; 162: 4279-82.

Prace nadesłano: 8.08.2002 r. Adres autora : 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca składa się z dwóch części: ogólnego omówienia chorób pęcherzowych płuc i przedstawienia własnych doświadczeń Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgicznego w zakresie leczenia pęcherzy i torbieli płucnych. Część pierwsza stanowi znakomite streszczenie wiedzy na temat etiologii, patofizjologii, patomorfologii i leczenia pęcherzy i torbieli płucnych i zwłaszcza może być polecana celem usystematyzowania wiedzy młodszych kolegów chirurgów. Na uwagę zasługuje szerokie omówienie torbieli bąblowcowych, które są w naszym kraju dość rzadkie. W niektórych krajach torbiele tego typu stanowią nawet 60% operowanych przypadków. Wydaje się, że bardziej przejrzyste byłoby uwypuklenie patomorfologicznych aspektów podziału zmian w chorobach pęche-

This publication consists of two parts. The first one is a general report on the bullous diseases of the lungs. The second one shows the Authors’ experiences in surgical treatment of those diseases. The former is an excellent summary of our knowledge about etiology, pathogenesis, pathomorphology and management of bullae and cysts of the lungs. This part is recommended for younger surgeons to systematize their knowledge. The part concerning hydatid diseases of the lungs is particularly noteworthy. In our country such cysts are rarely found, but in some countries about 60% of the operated patients have hydatidosis. It would be more useful to stress the pathomorphological aspects of the lesion division into: bullae, cysts and blebs. In the second part it is

254

E. Addae-Boateng i wsp.

rzowych płuc na: pęcherze, torbiele, pęcherze śródopłucnowe (ang. – blebs). W drugiej części należy pogratulować Autorom dużego materiału badawczego, co zapewnia szerokie doświadczenie w leczeniu chorób pęcherzowych płuc. Autorzy zaakcentowali wpływ palenia papierosów na powstawanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, a w następstwie choroby pęcherzowej. Śmiertelność w badanej grupie (ok. 2%) jest zgodna z doniesieniami światowymi. Autorzy przedstawili kryteria kwalifikacji pacjentów do zabiegu chirurgicznego. Operacja daje najlepsze efekty (pooperacyjny wzrost FEV1 nawet o 40%) w grupie pacjentów z pojedynczymi zmianami typu pęcherzy i niezmienioną otaczającą tkanką płucną. W przypadku pacjentów z nasilonymi zmianami otaczającej pęcherz tkanki płucnej, a zwłaszcza gdy wyjściowe FEV1 wynosi poniżej 35% normy, poprawa wskaźników oddechowych jest wątpliwa. Autorzy zwrócili uwagę na nowoczesne techniki chirurgiczne, jak VATS i laserowa ablacja pęcherzy, które dają doskonałe rezultaty przy relatywnie małym obciążeniu pacjentów.

necessary to congratulate the authors on a large group of operated patients, which provides high experience in surgical treatment of bullous diseases of the lungs. The Authors stressed the effects of smoking on the origin of chronic obstructive lung diseases and following bullous diseases of the lungs. The mortality rate in the operated group (about 2%) is similar to the worldwide results. The Authors presented the criteria of selecting the patients for surgical treatment. The surgical procedure gives best results (the postoperative increase in FEV1 even by 40%) in the patients with single bulla lesions and normal surrounding lung tissue. In the patients with intensified lesions of the lung tissue, particularly when FEV1 is less than 35% of the normal values, little improvement can be expected after bullectomy. The Authors draw our attention to the new techniques, e.g. VATS and laser surgery, which provide excellent effects with relatively lower stress for the organism. Płk. prof. dr hab. Marian Brocki Kierownik I Kliniki Chirurgicznej WAM w Łodzi

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XIII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 16-17 maja 2003 r. Wstêpny program Sympozjum: ZAPOBIEGANIE ZAKA¯ENIOM W CHIRURGII personel i rodowisko sali operacyjnej potencjalnymi czynnikami zaka¿eñ organizacja systemu kontroli zaka¿eñ zawodowe ryzyko zaka¿enia personelu polityka antybiotykowa Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM, ul. Przybyszewskiego 39 Poznañ 60-356 Tel. 0-prefiks-61 8694479 Fax 0-prefiks-61 8473545 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodnicz¹cy Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Micha³ Drews

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 255–268

WIDEOTORAKOSKOPOWE ZABIEGI RESEKCYJNE – OD RESEKCJI BRZEŻNEJ DO LOBEKTOMII I TYMEKTOMII VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC RESECTIONS – FROM WEDGE RESECTION TO THYMECTOMY AND LOBECTOMY

CEZARY PIWKOWSKI, WOJCIECH DYSZKIEWICZ, MARIUSZ KASPRZYK, ŁUKASZ GĄSIOROWSKI, KRYSTIAN PAWLAK Z Kliniki Torakochirugii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of Thoracic Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz

Celem pracy była analiza skuteczności wideotorakoskopii (VATS) w resekcji guzów płuca, opłucnej i śródpiersia. Materiał i metodyka. Od 1995 do 2000 r. 115 chorych (63 mężczyzn i 52 kobiety) w średnim wieku 47,3 (±14,3) lata poddano resekcyjnym zabiegom VATS. Najwięcej wykonano resekcji klinowych płuca z powodu obwodowych guzków płuca (70 chorych), w tym u 3 chorych wykonano lobektomię metodą VATS. 28 chorych operowano z powodu zmian w śródpiersiu, w tym u 14 chorych wykonano tymektomię w przebiegu miastenii. Wyniki. Nie było zgonu w okresie pooperacyjnym, a najczęstszym powikłaniem pooperacyjnym był przedłużony przeciek powietrza. W 14 przypadkach w badaniu śródoperacyjnym usuniętego guzka rozpoznano nowotwór płuca we wczesnym etapie klinicznego zaawansowania. Konwersja do torakotomii była konieczna u 12 chorych. Pozostałe usunięte zmiany miały charakter łagodny. Wnioski. Skuteczność wideotorakoskopowych zabiegów resekcyjnych jest porównywalna do torakotomii. Cechuje je mała liczba powikłań i znaczne zmniejszenie urazu operacyjnego. Słowa kluczowe: wideotorakoskopia (VATS), torakotomia, resekcja klinowa, lobektomia, tymektomia Aim of the study was to analyze the efficacy of pulmonary, mediastinal and pleural tumors VATS resections. Material and methods. From 1995 to 2000 115 patients underwent VATS resection of the lung, pleural and mediastinal tumors. The group of patients consisted of 63 males and 52 females in the mean age 47.3 ± 14.3. In 70 patients lung resections were performed including three VATS lobectomies. 28 patients underwent resection of the mediastinal masses including 12 thymectomies. Results. There was no postoperative mortality. The most common complication was prolonged air-leak. Conversion to thoracotomy was required in 12 cases (11%). In 14 cases lung cancer was diagnosed in frozen section of resected SPN. Conclusions. VATS is a very effective and safe surgical approach as a valuable alternative to thoracotomy. VATS resections of SPN and mediastinal masses have low mortality and morbidity with similar efficacy to a standard thoracotomy but with lower invasiveness. Key words: video-assisted thoracoscopy (VATS), thoracotomy, wedge resection, lobectomy, thymectomy

Zastosowanie światłowodów i układów optycznych z wykorzystaniem zimnego źródła światła przyczyniło się do ponownego odkrycia torakoskopii, metody znanej od początku

The use of optical waveguides and systems with cold light sources contributed to rediscovery of thoracoscopy, the method known since the beginning of the XXth century yet this time

256

C. Piwkowski i wsp.

XX wieku, ale tym razem jako całkowicie zmodyfikowanej technicznie metody – wideotorakoskopii (VATS – Video Assisted Thoracic Surgery) (1, 2). Jej początek w latach dziewięćdziesiątych wiąże się bezpośrednio z wprowadzeniem pierwszych endostaplerów tzw. EndoGIA, które pozwoliły na bezpieczne zaopatrzenie tkanki płucnej, naczyń lub oskrzela (3). Stały postęp w konstrukcji narzędzi endoskopowych, uwzględniający uwarunkowania anatomiczne w obrębie klatki piersiowej, umożliwił poszerzenie gamy leczniczych zabiegów wideotorakoskopowych przeprowadzanych dotychczas metodą tradycyjnej torakotomii (4, 5). Wideotorakoskopię wykorzystano już do większości zabiegów torakochirurgicznych i części operacji kardiochirurgicznych. Systematycznie publikowane są prace prezentujące odległe wyniki leczenia chorych po zabiegach wideotorakoskopowych (6, 7, 8). Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń we wdrażaniu metody do codziennej pracy klinicznej oraz prezentacja wczesnych i odległych wyników leczenia w grupie chorych, u których przeprowadzono wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne.

a completely modified version called video-assisted thoracoscopy (VATS) (1, 2). Its beginnings in the 90-ties were directly related to the introduction of first endostaplers, Endo-GIA, which provided safe suturing of the pulmonary tissue, vessels or bronchus (3). The advances in the construction of endoscopic devices taking into account the anatomical conditions within the thoracic cavity broadened the spectrum of video-assisted therapeutic procedures that had been earlier performed using traditional thoracotomy (4, 5). Video-assisted thoracoscopy has already been used in the majority of thoracosurgical procedures and some cardiosurgical operations. The findings of the studies concerning long-term results of treatment in patients subjected to video-assisted thoracoscopic procedures are systematically being published (6, 7, 8). Aim of the study was to show our experience in implementing the method to everyday clinical practice and to present short – and longterm results of treatment in the group of patients subjected to video-assisted thoracoscopic resections. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1995 r. do grudnia 2000 r. w Klinice Torakochirurgii AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu wykonano 115 resekcji guzów płuca, opłucnej i śródpiersia za pomocą wideotorakoskopii. Wśród operowanych chorych było 63 mężczyzn i 52 kobiety w wieku od 19 do 73 lat. Średnia wieku w całej grupie chorych wyniosła 47,3 (±14,3) lata. Rodzaje wykonanych wideotorakoskopowych zabiegów resekcyjnych przedstawiono w tab. 1. Największą grupę stanowili chorzy, u których wykonano resekcję klinową płuca z powodu guzków płuca o wielkości do 3 cm, u których przed operacją nie ustalono rozpoznania.

Between 1995 and December 2000, 115 resections of pulmonary, pleural and mediastinal tumours using VATS were performed in the Department of Thoracic Surgery, Karol Marcinkowski Medical University in Poznań. The patients were subjected to resections of the lung due to pulmonary nodules, up to 3 cm in size, whose preoperative diagnoses was not determined. In two cases, video-assisted thoracoscopic resection of the pulmonary nodule was performed simultaneously with strumectomy. In one patient five lesions were simultaneously removed from both lungs. Three patients underwent video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small cell carcinoma of the

Tabela 1. Rodzaje wideotorakoskopowych zabiegów resekcyjnych Table 1. Types of video-assisted thoracoscopic resections Rodzaj zabiegu / Type Resekcja klinowa guzka płuca / wedge resection of pulmonary nodules Tymektomia / thymectomy Resekcja guza śródpiersia / mediastinal tumour resection Resekcja guza opłucnej / pleural tumour resection Resekcja torbieli śródpiersia / mediastinal cyst resection Lobektomia / lobectomy

Liczba / Number 70 14 11 9 8 3

Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne

Dwukrotnie wykonano jednoczasowo wideotorakoskopową resekcję guzka płuca i strumektomię. U jednej chorej usunięto pięć zmian równocześnie z obu płuc. U trzech chorych wykonano wideotorakoskopową lobektomię z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca stwierdzonego w badaniu środoperacyjnym. U dwóch chorych była to lobektomia górna lewa, w jednym przypadku lobektomia dolna prawa. Wskazaniem do wykonania tymektomii w 14 przypadkach było stwierdzenie przetrwałej grasicy w tomografii komputerowej u chorych leczonych z powodu miastenii. Wszyscy chorzy byli zakwalifikowani do zabiegu na podstawie szczegółowego wywiadu, badań laboratoryjnych poszerzonych o badania koagulogiczne i gazometryczne. Ponadto wykonywano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, ekg oraz spirometrię. W badaniu spirometrycznym oceniano statyczne i dynamiczne wskaźniki oddechowe, a przede wszystkim pojemność życiową płuc (VC) i natężoną objętość wydechową jednosekundową (FEV1). Wyniki badań spirometrycznych oceniano porównując je z wartościami należnymi (normami). W pierwszej dobie po zabiegu powtarzano spirometrię w celu oceny stopnia upośledzenia funkcji oddechowych pod wpływem urazu operacyjnego. Badanie wykonywano u chorych po zabiegach wideotorakoskopowych i u 50 chorych po podobnych zabiegach wykonanych przez torakotomię. Uzyskane wartości spirometryczne porównano z wartościami z okresu przedoperacyjnego w obu grupach chorych. Dodatkowo określaliśmy stopień bólu pooperacyjnego u chorych po zabiegach VATS i po torakotomii. W naszym badaniu zastosowaliśmy skalę liczbową (numeryczną) oceny bólu pooperacyjnego. Badanie wykonywaliśmy w pierwszej dobie po zabiegu podczas spoczynku i wysiłku. Poza tym porównywano: przebieg pooperacyjny, w tym częstość powikłań pooperacyjnych, czas drenażu opłucnowego i hospitalizacji po zabiegach torakotomii (grupa kontrolna) z chorymi po zabiegach wideotorakoskopowych. Wszystkie zabiegi wykonywane były w warunkach sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym lub w całkowitym znieczulaniu dożylnym (TIVA). Do intubacji rozdzielnooskrzelowej stosowane były jednorazowe rurki intubacyjne o podwójnym świetle, wzorowane na modelu Robertshawa. Zapadnięcie płuca po stronie operowanej osiągano poprzez

257

lung detected on intraoperative examination. In 2 of them left upper and in 1 right lower lobectomy was performed. In 14 cases the indication for thymectomy was persistent thymus found on CT in the patients treated for myasthenia gravis. All the patients were selected for surgery on the basis of their detailed medical history, laboratory tests including coagulation examinations and gasometry. Moreover, ultrasound examinations of the abdominal cavity, EKG and spirometry were carried out. Spirometry assessed static and dynamic respiratory parameters, mainly vital capacity (VC) and one-second forced expiratory volume (FEV1). The findings were evaluated comparing them with normal values. Spirometry was repeated within 24 hours after the procedure to examine the degree of respiratory impairment induced by operative trauma. The examination was performed in the patients after video-assisted thoracoscopic procedures and in 50 patients who were subjected to similar operations by thoracotomy. The spirometric postoperative values were compared with the preoperative ones in both groups of patients. Moreover, the degree of postoperative pain was determined in VATS and thoracotomy patients using the numerical scale. This examination was performed during the first 24 postoperative hours at rest and on exertion. Additionally, the postoperative courses, including the frequency of postoperative complications, duration of pleural drainage and hospital stay in thoracotomy (control) and VATS patients were compared. All the procedures were performed in the operating room, in general intratracheal or total intravenous anaesthesia (TIVA). The endobronchial intubation was carried out using the double-lumen tubes based on the Robertshaw model. To collapse the lung, the tracheal branch of the tube was opened to the atmosphere and open pneumothorax was induced by inserting open thoracoports. The procedure was usually performed by two surgeons and a scrub nurse. Apart from typical endoscopic equipment, a full set of instruments for thoracotomy was at hand. Two or three thoracoports were used whose location was adjusted to the needs. In cases of lobectomy, about 6 cm minithoracotomy was performed without using a retractor to remove the lobe and to insert tra-

258

C. Piwkowski i wsp.

otwarcie ramienia tchawiczego rurki rozdzielnooskrzelowej do atmosfery oraz wytworzenie odmy otwartej po założeniu otwartych torakoportów. Zabieg wykonywało najczęściej dwóch chirurgów i instrumentariuszka. Oprócz typowego instrumentarium endoskopowego zawsze był przygotowany pełny zestaw narzędzi do torakotomii, w każdej chwili gotowy do użycia. Zabiegi wykonywano z użyciem dwóch lub trzech torakoportów, których położenie modyfikowano w zależności od planowanego zabiegu chirurgicznego. W przypadku wykonywania usunięcia płata płuca zawsze wykonywano ok. 6 cm minitorakotomię bez użycia rozwieracza, służącą do usunięcia resekowanego płata, jak i do wprowadzenia do klatki piersiowej tradycyjnych staplerów lub konwencjonalnych narzędzi wykorzystywanych w trakcie operacji. W celu porównania badanych wskaźników spirometrycznych u chorych operowanych metodą wideotorakoskopii i torakotomii wykorzystano nieparametryczny test Manna-Whitney’a. Analogicznie postępowano w przypadku porównań wykonanych dla numerycznej skali bólu. WYNIKI W grupie chorych, u których wykonano resekcje obwodowo położonych guzków płuca, w 14 przypadkach w histopatologicznym badaniu śródoperacyjnym rozpoznano niedrobnokomórkowego raka płuca. W dziewięciu przypadkach wykonano odpowiednią lobektomię na drodze konwersji do torakotomii, a u trzech chorych wykonano lobektomię metodą wideotorakoskopii. W ostatecznym badaniu histologicznym stwierdzono u tych chorych I lub IIA stopień klinicznego zaawansowania nowotworu (T1N0M0, T2N0M0) według nowej klasyfikacji TNM. Dwukrotnie stan chorego nie pozwalał na wykonanie lobektomii. Konwersji do torakotomii wymagało jeszcze dwóch chorych z powodu zarośnięcia jamy opłucnej i jeden z powodu krwawienie z płuca. W sześciu przypadkach konieczne było wykonanie minitorakotomii ze względu na trudności z lokalizacją zmiany lub koniecznością użycia tradycyjnych staplerów. U dwóch chorych usunięty guz był pojedynczym przerzutem do płuc. W jednym przypadku pierwotnym nowotworem był czerniak złośliwy, w drugim mięsak kości. U 42-letniej chorej usunięto jednoczasowo 5 ognisk przerzutowych raka sutka z obu płuc.

ditional staplers or conventional instruments used during surgery. The non-parametric Mann-Whitney test was used to compare spirometric parameters in the patients subjected to video-assisted thoracoscopy and thoracotomy. The same procedure was employed to compare the values obtained for the numerical scale of pain. RESULTS In the group subjected to resection of peripheral pulmonary nodules, intraoperative histopathological examinations revealed nonsmall cell carcinoma of the lung in 14 patients. In 9 cases appropriate lobectomy converted to thoracotomy was performed; three patients were subjected to video-assisted thoracoscopic lobectomy. The final histological examination revealed I or IIA clinical stage of tumour (T1N0M0, T2N0M0) according to the new TNM. In two cases, the patient’s condition did not allow us to perform lobectomy. Conversion to thoracotomy was also required in the other 2 patients with pleural atresia and in one patient with pulmonary haemorrhage. Mini-thoracotomy was needed in 6 cases due to the difficulties in localizing the lesion or the necessity to use traditional staplers. In 2 patients, the removed tumour was a solitary lung metastasis; the primary tumour in the first case was malignant melanoma, in the second – osteosarcoma. A 42-year-old patient had 5 metastatic foci of breast carcinoma removed simultaneously from both lungs. In the group of 14 patients who underwent thymectomy, the final histopathological examinations showed persistent thymus, in some cases accompanied by lymphatic hyperplasia. No cases of split off thymus tissue were found in the removed perithymic adipose tissue. The remaining mediastinal and pleural tumours removed on surgery were mostly benign (tab. 2). There were no recurrences after resections. The types and number of postoperative complications in VATS patients were evaluated throughout the period of 30 postoperative days. No peri- and postoperative deaths occurred. In the whole group of 115 video-assisted thoracoscopic resections, the most common complication was found to be prolonged air leak after wedge resection. The frequency and type of postoperative complications are presented in tab. 3. In one case of pericardial cyst resection in the

259

Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne

W grupie 14 chorych, u których wykonano tymektomię, w ostatecznym badaniu histopatologicznym stwierdzano przetrwałą grasicę, u części chorych z towarzyszącą hiperplazją limfatyczną. W żadnym przypadku nie stwierdzono odszczepionej tkanki grasiczej w wyciętej tkance tłuszczowej okołograsiczej. Pozostałe usunięte guzy śródpiersia i opłucnej były zmianami w większości łagodnymi (tab. 2). Nie stwierdzono u tych chorych nawrotów guza po wykonanych zabiegach resekcyjnych. Oceniając rodzaj i liczbę powikłań pooperacyjnych u chorych po zabiegach VATS brano pod uwagę okres 30 dni od zabiegu. W omawianej grupie chorych nie było zgonu w okresie około- i pooperacyjnym. W całej grupie 115 resekcyjnych zabiegów wideotorakoskopowych najczęstszym powikłaniem był przedłużony przeciek powietrza po resekcji klinowej. Częstość i rodzaj powikłań pooperacyjnych przedstawiono w tab. 3. W jednym przypadku stwierdzono przejściowe porażenie nerwu przeponowego po prawej stronie u chorej po resekcji tor-

anterior mediastinum, transient paralysis of the phrenic nerve developed on the right. The postoperative course of the VATS patients after wedge resections of peripheral pulmonary nodules was compared with that of 50 patients subjected to thoracotomy due to the same reasons. The length of hospital stay and postoperative pleural drainage as well as percentage of postoperative complications were compared (tab. 4). In the VATS patients, the length of pleural drainage and hospitalization was found to be shorter than that in the other group. In both groups the number and type of postoperative complications were similar. To compare the effects of surgical trauma in VATS and thoracotomy, the levels of postoperative pain were evaluated on the first day using the numerical scale. The pain level in the VATS patients was significantly lower compared to the thoracotomy patients, both at rest (p< 0.001) and on exertion (p< 0.00001) (tab. 4). The differences in spirometric parameters of VC and FEV1 were assessed. A significantly

Tabela 2. Rozpoznania histopatologiczne usuniętych guzów płuca, opłucnej i śródpiersia metodą wideotorakoskopową Table 2. Histopathological diagnoses of the pulmonary, pleural and mediastinal tumours removed by VATS Rozpoznanie histopatologiczne / Histopathological diagnosis Guz płuca / pulmonary tumour Tuberculoma Hamartoma Granuloma Adenocarcinoma Carcinoma planoepitheliale Metastases Carcinoma anaplasticum Chondroma Carcinoid Guzy śródpiersia i opłucnej / mediastinal and pleural tumours Thymus persistens (hyperplasia thymii) Lipoma Neurofibroma Cystis simplex pericardii Cystis bronchogenes Neurinoma Fibroangioma Mesothelioma fusocelulare-fibrosum Adenocarcinoma metastaticum

Liczba chorych / No of patients 25 16 12 7 4 2 1 1 1 14 6 6 8 1 2 1 1 1

Tabela 3. Rodzaje powikłań po zabiegach wideotorakoskopowych Table 3. Types of complications following VATS procedures Rodzaj powikłania / Type of complication Przedłużony przeciek powietrza / prolonged air leak Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca / supraventricular arrythmia Krwawienie / bleeding Częściowa niedodma płuca operowanego / partial atelectasis of the lung Ogółem / total

Liczba / Number 4 2 2 1 9 (7,8%)

260

C. Piwkowski i wsp.

bieli osierdziowej w przednim śródpiersiu. W jednym przypadku wadliwe zadziałanie endostaplera podczas resekcji klinowej spowodowało krwawienie z miąższu płuca wymagające konwersji do torakotomii. Przebieg pooperacyjny chorych operowanych metodą wideotorakoskopii, u których wykonano resekcję klinową obwodowych guzków płuca, porównano z 50 chorymi operowanymi z tych samych powodów po torakotomii. Porównano czas hospitalizacji, czas drenażu opłucnowego po zabiegu oraz odsetek powikłań pooperacyjnych (tab. 4). U chorych po zabiegach VATS stwierdzono krótszy czas drenażu opłucnowego i hospitalizacji. Liczba i rodzaj powikłań pooperacyjnych były podobne w obu grupach chorych. Aby porównać wpływ urazu operacyjnego w przypadku zabiegu wykonanego metodą VATS i poprzez torakotomię oceniano poziom bólu pooperacyjnego za pomocą numerycznej skali bólu w pierwszej dobie po zabiegu. Stwierdzono znamiennie niższy poziom bólu u chorych po zabiegach wideotorakoskopowych w porównaniu do chorych operowanych przez torakotomię i to zarówno w spoczynku (p<0,001), jak podczas wysiłku (p<0,00001) (tab. 4). Oceniano różnicę wartości wskaźników spirometrycznych: pojemności życiowej płuc (VC) oraz natężonej jednosekundowej objętości wy-

higher decrease was found during the first 24 hours in the thoracotomy patients compared to VATS patients, both in VC (p<0.00001) and FEV1 (p<0.00001)(tab. 4). DISCUSSION In the presented material, the most common were wedge resections of pulmonary nodules. Many authors regard these procedures as the borderline ones since they are also diagnostic in character (9, 10, 11). Due to increasingly higher pulmonary tumour incidence, every round shadow found on X-ray, particularly in patients above 40 years of age and smokers, should be examined histologically. The lesions, which may be removed by video-assisted thoracoscopic resection are radiologically defined as round shadows. The choice of method (VATS) depended on the lesion size and localization detected on CT and on failures of other diagnostic methods. VATS resections were performed only in tumours localized in the peripheral 1/3 of the pulmonary parenchyma and in the vicinity of interlobular fissures. This results from the necessity to localize the lesion intraoperatively, which is extremely difficult in the case of 2D pictures and when palpation of the operated lung is not possible.

Tabela 4. Porównanie zabiegów przeprowadzonych metodą wideotorakoskopii z zabiegami wykonanymi na drodze torakotomii Table 4. Comparison of VATS and thoracotomy procedures Wideotorakoskopia / VATS Poziom bólu / pain level w spoczynku / at rest podczas wysiłku / on exertion VC przedoperacyjne (% normy) / preoperative VC (% of normal values) VC w I dobie po zabiegu (% normy) / st VC – 1 postoperative day (% of normal values) Spadek VC / decrease in VC FEV1 przedoperacyjne (% normy) / preoperative FEV1 (% of normal values) FEV1 w I dobie po zabiegu (% normy) / FEV1 – 1st postoperative day (% of normal values) Spadek FEV1 / decrease in FEV1 Czas drenażu / duration of drainage Czas pobytu w szpitalu / duration of hospital stay Powikłania / complications Zgony / deaths

0-3 mediana / median 1 2-6 mediana / median 3 47%-114% śr. 90,8% (±16,5) 39%-106% śr. 70% (±16,2) -8-46 śr. 20,8 (±13,3) 24%-105% śr. 76,4% (±19,5) 24%-102% śr. 56,7% (±17,8) -3-50 śr. 19,7 (±13,7) 24-168h śr. 48h (±22) 3-10 dni śr. 4,8 (±2,8) 9 ( 8,3%) 0

Torakotomia / Thoracotomy 2-5 mediana / median 2 p<0,001 2-9 mediana / median 6 p<0,00001 75%-133% śr. / average 101% (±14,3) 26%-76% śr. / average 44,3% (±11,7) 26-97 p<0,0001 śr. / average 56,9 (±16,7) 54%-125% śr. / average 92,4% (±15,3) 18%-54% śr. / average 35,1% (±8,2) 17-82 p<0,00001 śr. / average 57,2 (±14,3) 48-120h śr. / average 60h (±28) 7-14 dni śr. / average 6,5 (±2,2) 5 (10%) 0

Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne

dechowej (FEV1) i stwierdzono istotnie większy spadek wartości spirometrycznych w pierwszej dobie po zabiegu u chorych po torakotomii w porównaniu do chorych po zabiegach wideotorakoskopowych i to zarówno w przypadku VC (p<0,00001), jak i FEV1 (p<0,00001) (tab. 4). OMÓWIENIE W przedstawionym materiale najwięcej wykonano klinowych resekcji guzów płuca. Przez wielu autorów zabiegi te kwalifikowane są jako zabiegi z pogranicza również ze względu na ich diagnostyczny charakter (9, 10, 11). W związku z coraz większą liczbą nowych zachorowań na nowotwory płuc każdy cień okrągły stwierdzony radiologicznie, zwłaszcza u chorych po 40 r.ż. i u palaczy tytoniu, powinien być zweryfikowany histologicznie. Zmiany, które nadają się do ewentualnej resekcji metodą wideotorakoskopową określane są radiologicznie jako cień okrągły. O wyborze metody operacyjnej (VATS) decydowała wielkość zmiany i jej położenie stwierdzone w tomografii komputerowej oraz nieskuteczność innych metod diagnostycznych. Do resekcji za pomocą wideotorakoskopii kwalifikowano jedynie guzy położone w obwodowej 1/3 miąższu płucnego lub w okolicy szczelin międzypłatowych. Wynika to z konieczności śródoperacyjnej lokalizacji zmiany, co jest bardzo trudne w przypadku dwuwymiarowego obrazu na ekranie monitora i braku możliwości palpacyjnego zbadania operowanego płuca. Znalezienie guza w miąższu płuca stanowi jeden z trudniejszych etapów każdej resekcji guza płuca metodą wideotorakoskopową i dlatego tak ważna jest dokładna, przedoperacyjna ocena położenia zmiany i szczegółowe zaplanowanie położenia torakoportów podczas operacji (12, 13). W przypadku zmian umiejscowionych podopłucnowo, lokalizacja jest łatwiejsza z uwagi na zmienioną opłucną trzewną nad zmianą. Dodatkowo, guzom położonym podopłucnowo prawie zawsze towarzyszy odczyn opłucnowy w postaci zrostu z opłucną ścienną znacznie ułatwiający znalezienie obiektu operacji. W przypadku zmian położonych głębiej w miąższu płuca ich znalezienie jest zdecydowanie trudniejsze. Niezależnie od umiejscowienia zmiany bardzo ważne jest doprowadzenie już na początku zabiegu do całkowitego zapadnięcia płuca po stronie operowanej, co znacznie ułatwia znalezienie guzka. Niektórzy

261

The detection of tumours in the pulmonary parenchyma is one of the most difficult stages of every video-assisted resection of the pulmonary nodule and therefore precise, preoperative evaluation of the lesion localization and carefully planned insertion of thoracoports are so important (12, 13). In subpleural lesions, the localization is easier as the visceral pleura above the lesion is changed. Moreover, the subpleural tumours are always accompanied by the pleural reaction, i.e. adhesion with the parietal pleura, which makes the localization substantially easier. In the lesions situated deeper in the pulmonary parenchyma, their localization is much more difficult. Irrespective of the way of localization, the lung should be first completely collapsed on the operated side. Some authors use pleural insufflation with carbon dioxide to the positive pressure not exceeding 10cm of water column (14, 15). However, the majority of surgeons do not use insufflation during video – assisted thoracoscopic procedures (16). Other, more invasive techniques used to localize the tumour include the methods with thin metal hooks which are inserted on CT into the region of tumour or with subpleural injection of the pulmonary parenchyma with methylene blue above the lesion (17, 18). To localize the deeper nodules some authors used properly adjusted intravaginal or rectal ultrasound probes (19). In our material the deeper lesions were localized by a simple and effective method of partial palpation of the lung inserting the finger above the lesion and then examining the part where the nodule is expected to be found. In indeterminate cases mini-thoracotomy was performed (20). The next stage following the localization of lesions was their resection. The lesions located in the vicinity of natural interlobular fissures and in the apex were relatively easy to excise. Those located deeper in the lung or in the area of lateral, flat pulmonary surface were technically much more difficult to remove. In such cases, a larger number of charges of endostoplers are usually needed, which increases the costs of procedures. In some cases, safe resection was simply not possible and mini-thoracotomy with traditional staplers was performed. In many centres such cases are treated with combined resection using endostaplers and lasers or harmonic knives (21, 22).

262

C. Piwkowski i wsp.

autorzy stosują w tym celu insuflację jamy opłucnej za pomocą dwutlenku węgla do ciśnienia dodatniego nie przekraczającego 10 cm słupa wody (14, 15). Większość chirurgów nie stosuje jednak insuflacji podczas zabiegów wideotorakoskopowych z powodu obawy przed powikłaniami zatorowymi i kardiologicznymi. My również nigdy nie stosowaliśmy insuflacji podczas zabiegów wideotorakoskopowych (16). Z innych bardziej inwazyjnych metod pomocnych w lokalizacji zmiany opisano wykorzystanie cienkich metalowych haczyków, które wbija się pod kontrolą tomografii komputerowej w okolicę guza lub nastrzyknięcie podopłucnowo miąższu płuca nad zmianą błękitem metylenowym (17, 18). Niektórzy autorzy, aby znaleźć guzki położone głębiej w miąższu płuca, stosują odpowiednio zaadaptowane dopochwowe lub doodbytnicze głowice ultrasonograficzne (19). W naszym materiale w przypadku zmian położonych głębiej w płucu stosowaliśmy prostą i skuteczną metodę częściowego badania palpacyjnego płuca za pomocą palca wprowadzonego w okolicy nad zmianą i następnie za jego pomocą przebadanie fragmentu płuca, w którym spodziewaliśmy się znaleźć guzek. W przypadkach wątpliwych, na tym etapie operacji, decydowaliśmy się na wykonanie minitorakotomii (20). Kolejnym etapem po znalezieniu zmiany jest jej resekcja. Stosunkowo łatwe do usunięcia są zmiany położone w okolicy naturalnych szczelin międzypłatowych lub w szczycie płuca. Znacznie trudniejsze technicznie jest usunięcie zmian położonych głębiej w płucu lub w okolicy bocznej, płaskiej, powierzchni płuca. W tych przypadkach z reguły konieczne jest użycie większej liczby endostaplerów, co znacznie zwiększa koszty zabiegu, a w niektórych przypadkach nie pozwala wręcz na bezpieczną resekcję. W takich przypadkach wykonywaliśmy minitorakotomię z zastosowaniem tradycyjnych staplerów. W wielu ośrodkach na świecie w takich zabiegach zamiast minitorakotomii i tradycyjnego staplingu stosuje się metodę kombinowanej resekcji za pomocą endostaplerów i lasera lub noża harmonicznego (21, 22). Każdy usunięty przez nas guz był badany śródoperacyjnie przez histopatologa. W większości przypadków zmiany okazały się łagodne (80% guzów). W czternastu przypadkach stwierdzono pierwotnego, niedrobnokomórkowego raka płuca, dwukrotnie zmiany miały charakter przerzutowy, a w jednym przypad-

Each tumour excised by us was intraoperatively examined by a histopathologist. The majority of cases appeared to be benign (80% of tumours). 14 patients had primary non-small cell pulmonary carcinoma, two lesions were metastatic and one was found to be anaplastic small cell carcinoma, which was further treated by chemotherapy. The literature data show that the management in the cases of pulmonary carcinoma by video-assisted thoracoscopy varies. Some authors perform suitable lobectomy or even VATS pneumonectomy, others prefer resections by thoracotomy (23, 24, 25). Several methods of VATS lobectomy were described. All the procedures are carried out by using mini-thoracotomy with VATS. Depending on its type, the technique is used either only to remove the lobe or the whole lung from the thoracic cavity in the final stage of the procedure or as an additional broad channel enabling the use of conventional instruments or staplers during resection. Most authors perform anatomical resections in the identical way as during thoracotomy (26, 27). A different technique of video-assisted lobectomy is presented by Lewis. In his technique the vessels and lobular bronchi are sutured en block using a stapler (28). In our material we mainly used the technique of endoscopic preparation and suture of the hilar vessels using partly conventional instruments inserted by mini-thoracotomy. In left upper lobectomy, the pulmonary artery branches were ligated, in right lower lobectomy- endostaplers were used. The pulmonary veins and lobar bronchi were closed with staplers. Each procedure was completed with lymphadenctomy. Resection of pulmonary metastases of other tumours by the VATS method also poses much controversy. Many authors believe that in the cases of planned procedures of removing pulmonary metastases, thoracotomy should be performed as only then the whole pulmonary parenchyma can be examined to find other possible metastatic foci. Thus, according to them, video-assisted thoracoscopy should be performed only as a diagnostic procedure, confirming or eliminating the metastatic character of the nodule (29). On the other hand, the results of a multi-centre study have recently been published showing comparable survivals of patients subjected to video-assisted resection of the large intestine metastases to the lungs (30). In

Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne

ku zmiana okazała się anaplastycznym rakiem drobnokomórkowym, który w dalszym etapie był leczony za pomocą chemioterapii. Na podstawie piśmiennictwa można stwierdzić, że sposób postępowania w przypadku stwierdzenia raka płuca w usuniętym guzku płuca za pomocą wideotorakoskopii jest zróżnicowany. Część autorów wykonuje odpowiednią lobektomię, a nawet pneumonektomię metodą VATS, inni dokonują resekcji poprzez torakotomię (23, 24, 25). Opisano kilka sposobów wykonania lobektomii za pomocą wideotorakoskopii. Wszystkie te zabiegi wykonuje się z wykorzystaniem minitorakotomii w asyście VATS. W zależności od zastosowanej techniki służy ona jedynie do usunięcia wyciętego płata lub całego płuca z klatki piersiowej pod koniec zabiegu, a także jako dodatkowy szeroki kanał umożliwiający zastosowanie wielu konwencjonalnych narzędzi czy staplerów podczas samej resekcji. Większość autorów wykonuje resekcje anatomiczne płuc w identyczny sposób jak podczas torakotomii (26, 27). Szczególną technikę wideotorakoskopowej lobektomii przedstawia Lewis. Polega ona na zaopatrzeniu za pomocą staplera en block naczyń i oskrzela płatowego (28). W naszym materiale stosowaliśmy w większości technikę endoskopowego preparowania i zaopatrzenia naczyń wnęki z zastosowaniem częściowo konwencjonalnych narzędzi wprowadzanych poprzez minitorakotomię. Gałęzie tętnicy płucnej w przypadku lobektomii górnej lewej podwiązywaliśmy, a podczas wykonywania lobektomii dolnej prawej zaopatrywaliśmy za pomocą endostaplera. Żyły płucne i oskrzela płatowe zamykano za pomocą staplera. Każdy zabieg kończył się wykonaniem limfadenektomii. Również wiele kontrowersji wzbudza resekcja przerzutów innych nowotworów do płuc metodą VATS. Wielu autorów uważa, że w przypadku planowej operacji usunięcia przerzutów do płuc konieczne jest przeprowadzenie zabiegu na drodze torakotomii, ponieważ tylko wtedy jesteśmy w stanie dokładnie przebadać cały miąższ płuca w poszukiwaniu ewentualnych innych ognisk przerzutowych. Dlatego według nich wideotorakoskopia jest dozwolona jedynie jako metoda diagnostyczna, potwierdzająca lub wykluczająca przerzutowy charakter guzka (29). Z drugiej strony ostatnio ukazała się praca wieloośrodkowa przedstawiająca porównywalne przeżycia chorych po wideotorakoskopowej resekcji przerzutów jelita grubego do płuc

263

our study, one procedure was diagnostic, in the remaining two – one and five metastatic foci were removed from the lungs. For video-assisted thymectomy the patients with the symptoms of myasthenia gravis were selected whose CT scan showed persistent thymus without any tumour features. All the VATS procedures were performed through three thoracoports inserted to the right pleura. Two lobes of the thymus were removed en block together with the surrounding mediastinal fat. The literature on thymectomy for myasthenia gravis shows many controversial data concerning the method itself, the operated side and effectiveness. At present, the studies comparing the efficacy of thymectomy with VATS and sternotomy are being conducted in our department (14, 31). The limited tumours of the pleura and mediastinum were removed by videothoracoscopy in 20 patients. Similarly to the cases of pulmonary nodules, the procedures are not only therapeutic but are also used to determine the character of these lesions, particularly in multiple pleural tumours in which it is essential to confirm or exclude their metastatic character. Our experiences show that in well-limited pleural tumours their resection using video-assisted thoracoscopy is safe and relatively easy and may be recommended as a method of choice for such patients. We gained similar experience in resections of benign lesions in the mediastinum. It appears that in limited mediastinal tumours, video-assisted thoracoscopy should be used more often as it is particularly easy and effective for resections of pericardial cysts (32, 33). Comparing the postoperative course after VATS procedures and thoracotomy, longer duration of pleural drainage and hospital stay were found in the patients subjected to thoracotomy. It seems that mean duration of hospital stay after VATS procedures could be even shorter, since the initial VATS operations were significantly longer than those performed later. This did not result from medical indications but rather lack of conviction that radical shortening of hospital stay could be achieved without any risks for the patients. It is widely stressed that VATS – related operative injury is smaller than the thoracotomy - related one. However, there are only few studies concerning this issue. It is well known that the severity of pain related to surgical

264

C. Piwkowski i wsp.

(30). W naszym materiale w jednym przypadku zabieg miał charakter diagnostyczny, w dwóch pozostałych przypadkach radykalnie usunięto jedno i pięć ognisk przerzutowych z płuc. Do tymektomii metodą wideotorakoskopii kwalifikowaliśmy chorych z objawami miastenii, u których w badaniu tomografii komputerowej stwierdzono przetrwałą grasicę bez cech guza w tomografii komputerowej. Wszystkie zabiegi VATS wykonywane były poprzez trzy torakoporty założone do prawej opłucnej. Usuwano dwa płaty grasicy en block wraz z otaczającym tłuszczem śródpiersiowym. W piśmiennictwie dotyczącym wykonywania tymektomii w przebiegu miastenii istnieje wiele kontrowersji co do samej metody operacyjnej, strony operowanej oraz skuteczności. Prowadzone są obecnie w naszej klinice badania porównujące skuteczność tymektomii wykonywanej metodą VATS i sternotomii (14, 31). Odgraniczone guzy opłucnej i śródpiersia były usunięte metodą wideotorakoskopii u 20 chorych. Podobnie jak w przypadku guzków płuca zabiegi te, oprócz wartości terapeutycznej, służą również do ustalenia charakteru tych zmian. Szczególnie w przypadku guzów mnogich opłucnej chodzi o potwierdzenie lub wykluczenie ich przerzutowego charakteru. Na podstawie zdobytego doświadczenia możemy stwierdzić, że w przypadku dobrze odgraniczonych guzów opłucnej ich resekcja jest bezpieczna i stosunkowo łatwa na drodze wideotoraoskopii i może być polecona jako metoda operacyjna z wyboru u tych chorych. Podobne doświadczenia zdobyliśmy podczas resekcji łagodnych zmian w śródpiersiu. Wydaje się, że w przypadku odgraniczonych guzów śródpiersia metoda wideotorakoskopii powinna być częściej wykorzystywana. Jest to zabieg szczególnie łatwy i skuteczny w przypadku resekcji torbieli osierdziowych (32, 33). Porównując przebieg pooperacyjny po zabiegach VATS i torakotomii stwierdzono dłuższy czas drenażu opłucnowego i hospitalizacji w grupie chorych operowanych na drodze torakotomii. Wydaje się, że średni czas hospitalizacji po zabiegach VATS mógłby być jeszcze krótszy, gdyż w początkowym okresie wykonywania zabiegów wideotorakoskopowych był on wyraźnie dłuższy niż w okresie późniejszym. Wynikało to nie ze wskazań medycznych, lecz raczej z braku wewnętrznego przekonania i wiary w możliwość radykalnego

trauma following thoracotomy is extremely high. In video-assisted thoracoscopies, a substantially limited area of operative injury, without wide intercostal openings should significantly reduce postoperative pain. In our studies a numerical scale of pain was used. The findings showed significantly lower pain levels related to the surgical procedure in the VATS patients than in the thoracotomy patients. This fact undoubtedly affected quicker ambulation and shortened postoperative convalescence of the VATS patients. They assumed ambulation already in the afternoon hours of 0 postoperative day; full ambulation was achieved on the 1-st day (34, 35). Moreover, the level of postoperative pain related to the procedure directly impaired the functions of the respiratory system. This was visible in basic spirometric values, i.e. VC and FEV1 observed on the first postoperative day. The findings showed that in both groups the spirometric values were reduced compared to the preoperative results. However, these differences were significantly lower in the VATS patients than in the controls (thoracotomy). This observation confirms substantially reduced respiratory disorders after surgery in the VATS patients. CONCLUSIONS The results obtained in our study show that: 1. Resection of peripheral pulmonary nodules by video-assisted thoracoscopy enables the diagnosis of primary pulmonary carcinoma in its early clinical stage; in benign lesions it provides safe excision with minimal operative trauma. 2. VATS procedures allow us to perform safe and effective resection of benign pleural and mediastinal tumours, including thymectomy. 3. In some selected cases of early stage tumours, video-assisted thoracoscopic lobectomy may be regarded as an oncologically safe and radical procedure. 4. Video-assisted thoracoscopic procedures are characterized by diminished postoperative pain, decreased postoperative respiratory disorders, shortened duration of pleural drainage. Moreover, they contribute to early ambulation, shorter hospital stay and provide good cosmetic results.

265

Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne

skrócenia okresu hospitalizacji bez uszczerbku dla pacjenta. Wielokrotnie podkreślany jest znacznie mniejszy uraz związany z zabiegiem wykonanym metodą wideotorakoskopii w porównaniu do torakotomii. W piśmiennictwie jest stosunkowo niewiele opracowań na ten temat. Wiadomo, że stopień dolegliwości bólowych związanych z urazem operacyjnym po torakotomii jest jednym z najwyższych. W przypadku zabiegów przeprowadzonych metodą wideotorakoskopii znaczne zmniejszenie obszaru urazu operacyjnego i brak konieczności szerokiego rozwarcia międzyżebrza powinno wpłynąć na istotne zmniejszenie bólu po zabiegu. W naszym badaniu zastosowaliśmy u chorych skalę liczbową (numeryczną) oceny bólu. Uzyskane wyniki wykazały znamiennie niższy poziom bólu związanego z zabiegiem u chorych po zabiegach wideotorakoskopii w porównaniu do chorych po torakotomii. Wpłynęło to niewątpliwie na szybsze uruchomienie po zabiegu i znacznie krótszy okres rekonwalescencji pooperacyjnej u chorych po zabiegach VATS. Chorzy ci byli uruchamiani już w godzinach popołudniowych w zerowej dobie po zabiegu, a pełne uruchomienie następowało w pierwszej dobie po zabiegu (34, 35). Jednocześnie poziom bólu pooperacyjnego związanego z zabiegiem bezpośrednio wpływał na upośledzenie czynności układu oddechowego. Stwierdzono to badając podstawowe wartości spirometryczne, tj. pojemność życiową płuc (VC) i natężoną objętość wydechową jednosekundową (FEV1) u tych chorych w pierwszej dobie po zabiegu. Na podstawie uzyskanych wyników wykazano, iż dochodzi do obni-

żenia w obu grupach badanych wartości spirometrycznych w porównaniu do wyników uzyskanych u tych chorych przed zabiegiem chirurgicznym. Różnice te jednak były znamiennie mniejsze w grupie chorych po wideotorakoskopii w porównaniu do kontrolnej grupy chorych po torakotomii. Potwierdza to znacznie zmniejszenie zaburzeń oddechowych po zabiegu w grupie chorych operowanych metodą wideotorakoskopii. WNIOSKI Na podstawie uzyskanych wyników możemy stwierdzić że: 1. Resekcja obwodowo położonych guzków płuca za pomocą wideotorakoskopii umożliwia rozpoznanie pierwotnego raka płuca we wczesnym etapie klinicznego zaawansowania, a w przypadku zmian łagodnych na ich bezpieczne usunięcie przy minimalnym urazie operacyjnym. 2. Zabiegi VATS umożliwiają bezpieczną i skuteczną resekcję łagodnych guzów opłucnej i śródpiersia włącznie z tymektomią. 3. W wybranych przypadkach we wczesnym okresie zaawansowania nowotworu wideotorakoskopowa lobektomia może być zabiegiem bezpiecznym i radykalnym onkologicznie. 4. Zabiegi wideotorakoskopowe cechuje zmniejszenie odczuwania bólu w okresie pooperacyjnym, zmniejszenie zaburzeń oddechowych po zabiegu oraz skrócenie czasu drenażu opłucnowego. Przyczyniają się także do szybszego uruchomienia chorych po zabiegu, dobrych efektów kosmetycznych i skrócenia okresu hospitalizacji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jacobeus HC: The practical importance of thoracoscopy in surgery of the chest. Surg Gynecol Obstet 1922; 34: 289-96. 2. Braimbridge MV: The history of thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg 1993; 56: 610-14. 3. Acuff TE, Mack MJ, Landreneau RJ i wsp.: Role of mechanical stapling devices in thoracoscopic pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1993; 56: 74951. 4. Allen MS, Trastek VF, Daly RC i wsp.: Equipment for thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 620-23. 5. Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR: VideoAssisted Thoracic Surgery: Basic Technical Concepts and Intercostal Approach Strategies. Ann Thorac Surg 1992; 54: 800-07

6. Demmy TL, Curtis JJ: Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients: a casecontrol study Ann Thorac Surg 1999; 68: 194-200. 7. Yim AP, Ko KM, Chau WS i wsp.: Video-assisted thoracoscopic anatomic lung resections. The initial Hong Kong experience Chest 1996; 109: 13-17. 8. Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C i wsp.: Videothoracoscopic staging and treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; 59: 971-74. 9. Allen MS, Deschamps C, Lee RE i wsp.: Videoassisted thoracoscopic stapled wedge excision for indeterminate pulmonary nodules. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1048-52. 10. Santambrogio L, Nosotti M, Bellaviti N i wsp.: Videothoracoscopy versus thoracotomy for the dia-

266

C. Piwkowski i wsp.

gnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg 1995; 59: 868-70. 11. Saw EC, Ramachandra S, Franco M i wsp.: Videothoracoscopic wedge resection for peripheral pulmonary nodules. J Am Coll Surg 1994; 179: 28994. 12. Landreneau RJ, Mack MJ, Keenan RJ i wsp.: Strategic planning for video-assisted thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1993; 56: 615-19. 13. Shah RM, Spirn PW, Salazar AM i wsp.: Role of thoracoscopy and preoperative localization procedures in the diagnosis and management of pulmonary pathology. Semin Ultrasound CT-MR 1995; 16: 371-78. 14. Mineo TC, Pompeo E, Ambrogi V i wsp.: Adjuvant pneumomediastinum in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1210-12. 15. Jones DR, Graeber GM, Tanguilig GG i wsp.: Effects of insufflation on hemodynamics during thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1379-82. 16. Horswell JL: Anesthetic techniques for thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 624-29. 17. Lenglinger FX, Schwarz CD, Artmann W: Localization of pulmonary nodules before thoracoscopic surgery: value of percutaneous staining with methylene blue. Am J Roentgenol 1994; 163: 297300. 18. Shennib H, Bret P: Intraoperative transthoracic ultrasonographic localization of occult lung lesions. Ann Thorac Surg 1993; 55: 767-69. 19. Shennib H: Intraoperative localization techniques for pulmonary nodules. Ann Thorac Surg 1993; 56: 745-48. 20. Giudicelli R, Thomas P, Lonjon T i wsp.: Videoassisted minithoracotomy versus muscle-sparing thoracotomy for performing lobectomy. Ann Thorac Surg 1994; 58: 712-17. 21. Keenan RJ, Ferson PF, Landreneau RJ: Use of lasers in thoracoscopy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993, 5, 294-97. 22. Landreneau RJ, Keenan RJ, Hazelrigg SR i wsp.: VATS wedge resection of the lung using the neodymium:yttrium-aluminum garnet laser. Ann Thorac Surg 1993; 56: 758-61.

23. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ i wsp.: Initial experience with video-assisted thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 1993; 56: 1248-52. 24. Walker WS, Carnochan FM, Mattar S: Videoassisted thoracoscopic pneumonectomy. Br J Surg 1994; 81: 81-82. 25. Walker WS, Carnochan FM, Tin M: Thoracoscopy assisted pulmonary lobectomy. Thorax 1993; 48: 921-24. 26. Walker WS, Carnochan FM, Pugh GC: Thoracoscopic pulmonary lobectomy. Early operative experience and preliminary clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1111-17. 27. Mentzer SJ, DeCamp MM, Harpole DH Jr i wsp.: Thoracoscopy and video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer. Chest 1995; 107: 298-301. 28. Lewis RJ: Simultaneously stapled lobectomy: a safe technique for video-assisted thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 619-25. 29. McCormack PM, Bains MS, Begg BS: Role of Video-Assisted Thoracic Surgery in the Treatment of Pulmonary Metastases: Results of a Prospective Trial Ann Thorac Surg 1996; 62: 213-16. 30. Landreneau RJ, De Giacomo T, Mack MJ: Therapeutic video-assisted thoracoscopic surgical resection of colorectal pulmonary metastases Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 671-77. 31. Mack MJ, Landreneau, RJ i wsp.: Results of video-assisted thymectomy in patients with myasthenia gravis J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1352-60. 32. Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F i wsp.: Videothoracoscopic excision of mediastinal masses: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1679-83. 33. Schwarz CD, Puschmann R, Eckmayr J i wsp.: Videoendoscopic removal of a mediastinal cyst. Chest 1994; 105: 1254-56. 34. Krasna MJ, Deshmukh S, McLaughlin JS: Complications of thoracoscopy. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1066-69. 35. Jancovici R, Lang Lazdunski L, Pons F: Complications of video-assisted thoracic surgery: a five-year experience. Ann Thorac Surg 1996; 61: 533-37.

Pracę nadesłano: 8.08.2002 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

KOMENTARZ / COMMENTARY Należy pogratulować Autorom doświadczenia i dobrych wyników leczenia obwodowych guzków płuca, opłucnej i śródpiersia metodą wideotorakoskopową (VATS). W pracy podano także wyniki badań wydolności oddechowej we wczesnym okresie pooperacyjnym u chorych operowanych metodą wideotorakoskopową oraz torakotomią konwencjonalną.

The Authors should be congratulated on their experience and good results of treatment of peripheral nodules of the lung, pleura and mediastinum by videothoracoscopy (VATS). The paper presented also the results of the respiratory competence examinations in the early postoperative period in the VATS and the conventional thoracotomy patients.

Wideotorakoskopowe zabiegi resekcyjne

Praca nasuwa jednak kilka wątpliwości. Autorzy piszą: do resekcji za pomocą wideotorakoskopii kwalifikowano guzy położone w obwodowej 1/3 miąższu płucnego lub w okolicy szczelin międzypłatowych. Z doświadczenia Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Lubelskiej AM wynika, że metoda ta ma swoje ograniczenia. Brak możliwości badania palpacyjnego stwarza trudności w znalezieniu guzka po zapadnięciu płuca o głębszej lokalizacji. Przedoperacyjne znakowanie ich pod kontrolą tomografii komputerowej nie zawsze spełniają oczekiwanych nadziei na łatwą lokalizację zmiany po zapadnięciu płuca. W chwili obecnej uważamy, że warunkiem kwalifikacji do usunięcia obwodowego guzka płuca metodą wideotorakoskopową jest położenie jego na powierzchni płuca lub lokalizacja podkorowa nie głębiej niż 1-2 cm pod opłucna trzewną. Średnica usuwanego guzka nie powinna przekraczać 2 cm z uwagi na zbyt małe rozwarcie szczęk endostaplerów, co nie pozwala na oszczędne wycięcie miąższu płucnego wokół guzka. W przypadku trudności znalezienia guzka oraz konieczności palpacyjnej oceny miąższu płucnego proponujemy zastosowanie alternatywnego dostępu operacyjnego – minitorakotomii wspomaganej torem wizyjnym. Uważamy, że spełnia ona warunki dobrego dostępu operacyjnego do usunięcia obwodowego guzka płuca, jak również guzków mnogich umiejscowionych w miąższu płucnym. Za kontrowersyjne postępowanie uważam jednoczasowe usuwanie 5 ognisk przerzutowych w raku sutka z obu płuc. Wydaje mi się, że w przypadku rozsiewu nowotworowego skuteczniejsza byłaby farmakoterapia. Stosowanie techniki wideotorakoskopowej w lobektomiach z powodu raka płuca jest nadal kontrowersyjne. Korzyści wynikające z ograniczenia dolegliwości bólowych u chorych operowanych metodą VATS niweczą problemy związane z nieradykalnością zabiegu, spostrzegane wznowy miejscowe, wszczepienie komórek nowotworowych w ścianę klatki piersiowej oraz wznowy miejscowe. Aczkolwiek częstość występowania tych powikłań jest nieznana, to sądzę, że tylko w pojedynczych, wybranych przypadkach, można wykonać lobektomię metodą VATS z zastosowaniem minitorakotomii z użyciem toru wizyjnego. Wykonywanie tymektomii metodą wideotorakoskopową, jak piszą Autorzy, jest nadal kontrowersyjne. Sądzę, że prowadzone na całym

267

However, several doubts arise. The Authors write: for the VATS resections the tumours located in the peripheral 1/3 of the pulmonary parenchyma or in the vicinity of interlobal fissures were selected. According to the experiences of the Department of Thoracic Surgery, Medical University in Lublin, this method has its limitations. The lack of possibilities to perform palpation results in difficulties in detecting the nodules located deeper after the lung collapse. Their preoperative determination under CT is not always sufficient to localize them easily after collapse of the lung. At present we believe that the peripheral pulmonary nodules selected for VATS should be located on the surface of the lung or subcortically, less than 1-2 cm below the visceral pleura. The nodule diameter should not exceed 2 cm allowing for too small opening of endostaplers, which does not ensure sparing excision of the pulmonary parenchyma around the nodules. In the cases in which the nodule localization is difficult or palpation of the pulmonary parenchyma required we suggest the use of alternative operative access-video-assisted mini-thoracotomy. We believe that it provides good operative access to remove peripheral pulmonary nodules and multiple nodules located in the pulmonary parenchyma. In my opinion, simultaneous removal of 5 metastatic foci of breast carcinoma from both lungs is disputable. It seems that pharmacotherapy would be more effective. The use of the video-assisted thoracoscopic technique in lobectomies for pulmonary carcinoma remains controversial. The advantages resulting from reduced pain in VATS patients are shattered by the problems concerning the non-radical character of the procedure, local recurrences, implantation of the neoplastic cells into the thoracic wall. Although the frequency of such complications is unknown, I believe that VATS lobectomy with video-assisted mini-thoracotomy should be used only in single, selected cases. According to the Authors, the use of VATS thymectomy remains controversial. I hope that the world-wide studies comparing the efficacy of VATS thymectomy and sternotomy will soon explain this issue. The evaluation of respiratory competence in patients subjected to VATS and conventional thoracotomy is a valuable complement included in the paper.

268

C. Piwkowski i wsp.

świecie badania porównujące skuteczność tymektomii wykonywanej metodą VATS i sternotomii w niedługim czasie wyjaśnią to zagadnienie. Cennym dopełnieniem pracy jest ocena wydolności oddechowej w okresie proponowanym u chorych operowanych metodą wideotorakoskopową i torakotomia konwencjonalna. Pojemność życiowa (VC) u badanych chorych po operacjach metodą wideotorakoskopową ulega obniżeniu średnio o 20,8%, podczas gdy po klasycznej torakotomii spadek ten wynosił 56,9%, natomiast FEV1 ulega obniżeniu odpowiednio o 19,7%, a po torakotomii aż o 57,2%. Tak znaczące obniżenie urazu operacyjnego ma istotny wpływ na wydolność oddechową we wczesnym okresie pooperacyjnym. Znacznie lepsze wskaźniki oddechowe po operacjach metodą VATS pozwalają na kwalifikowanie do tej metody operacyjnej chorych z granicznymi wartościami oddechowymi. Nie upoważnia to jednak, aby wideotorakoskopia aspirowała do metody zastępującej kla-

Vital capacity (VC) in the VATS patients decreases by 20.8% on average while in the patients after classical thoracotomy - by 56.9%; FEV1 decreases by 19.7% and 57.2%, respectively. Such substantial reduction in operative trauma significantly affects respiratory competence in the early postoperative period. Significantly better respiratory indices after VATS procedures enable to select for them the patients with borderline respiratory values. However, this does not mean that video-assisted thoracotomy should replace the classical thoracic surgery; it ought to be regarded as an additional weapon in the arsenal of thoracic surgery.

syczna chirurgię klatki piersiowej, lecz powinna być uważana za dodatkową metodę w arsenale sposobów chirurgii klatki piersiowej. Prof. dr hab. Stanisław Jabłonka Kierownik Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie

ZAPOWIED WYDAWNICZA Kardiochirurgia dzieciêca pod redakcj¹ Janusza Skalskiego i Zbigniewa Religi Wydawnictwo Naukowe l¹sk, Katowice 2003 Koñczymy aktualnie prace redakcyjne nad ca³kowicie nowym i pierwszym w kraju podrêcznikiem kardiochirurgii dzieciêcej. Autorami s¹ najbardziej czynni zawodowo przedstawiciele polskiej kardiochirurgii i chirurgii dzieciêcej. Poza szczegó³owym omówieniem chirurgii wad wrodzonych serca, przedstawiono alternatywne metody leczenia z wykorzystaniem kardiologii interwencyjnej, wideotorakoskopii, chirurgii ma³oinwazyjnej, prowadzenia znieczulenia i opieki pooperacyjnej. Omówiono problematykê przeszczepów serca oraz serca i p³uc u dzieci, kr¹¿enia wspomaganego i zastêpczego, zastosowania ECMO, a tak¿e leczenia interwencyjnego zaburzeñ rytmu serca. Uwzglêdniono tematy z pogranicza kardiochirurgii i chirurgii dzieciêcej, dotycz¹ce: hemostazy, leczenia wad genetycznych skojarzonych z wad¹ serca, nadci nienia p³ucnego, zespo³u SIRS, a tak¿e chirurgii zro laków, coelosomii górnych, przetok naczyniowych. Podrêcznik jest 2-tomow¹ pozycj¹, obejmuj¹c¹ 60 rozdzia³ów, z obszernym materia³em ilustracyjnym ok. 400 rycin. Bêdzie dostêpny w sprzeda¿y z pocz¹tkiem 2003 roku.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 269–275

LEJKOWATA KLATKA PIERSIOWA – MODYFIKACJA LECZENIA OPERACYJNEGO PECTUS EXCAVATUM – A MODIFICATION OF SURGICAL TREATMENT

EUGENIUSZ JADCZUK, ADAM STERNAU, PIOTR CHWIROT Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku (Department of Thoracic Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. J. Skokowski

Celem pracy była ocena modyfikacji metody leczenia chirurgicznego lejkowatej klatki piersiowej. Materiał i metodyka. W okresie od 16.08.2000 r. do 04.12.2000 r. wykonano pięć operacji. Wszyscy operowani to mężczyźni w wieku od 16 do 23 lat. Wzrost ich wahał się od 175 do 185 cm. Pojemność zniekształcenia wynosiła od 200 do 600 ml. Cięcie skórne w kształcie gwiazdy „mercedesa”. Dostęp do żeber uzyskano poprzez rozwarstwienie mięśnia piersiowego większego na potrzebnym poziomie. Stabilizację mostka w zamierzonym położeniu uzyskano poprzez jego przecięcie, odgięcie do przodu, zszyciu przeciętego mostka stalowym drutem. Wycinano klin na granicy chrzęstno-kostnej żeber oraz przecinano chrząstki przymostkowo. Następnie żebra były zszyte. Rozmiary deformacji określono mierząc objętość płynu, która mieściła się w zniekształceniu. Wyniki. Wynik kosmetyczny i czynnościowy operacji oceniono jako bardzo dobry we wszystkich przypadkach. Wniosek. Przedstawiona modyfikacja leczenia operacyjnego lejkowatej klatki piersiowej jest prosta i skuteczna. Słowa kluczowe: lejkowata klatka piersiowa, leczenie chirurgiczne Aim of the study was to evaluate a modification of surgical treatment of pectus excavatum. Material and methods. Between 16.08.2000 and 04.12.2000, five operations were performed. All the patients were men aged between 16 and 23 years. The capacity of chest wall excavation ranged between 200 and 600 ml.The skin incision was performed in the shape of a three-arm star. Wedge excision of the ribs on the chondro-osseous border was done, the ribs were cut parasternally and sutured together in the new positions. Transverse cuneiform osteotomy of the sternum was performed, then the sternum was bent to the front. Its position was stabilised by applying stainless steel stitches. Results. The functional and cosmetic results of the operation were excellent in all cases. There were no postoperative complications. Conculsion. Presented modification of the pectus excavatum treatment is simple and effective. Key words: pectus excavatum, surgical treatment

Zniekształcenie polegające na zagięciu trzonu mostka i chrząstek żebrowych ku tyłowi, a wyrostka mieczykowatego do przodu, nazywamy lejkowatą klatką piersiową. Wraz z pogłębianiem się deformacji, co następuje w okresie dorastania, pogarsza się sprawność fizyczna. Dla młodych dorastających ludzi bardzo istotne są względy estetyczne, które mogą dawać poczucie mniejszej wartości (1, 2, 3).

Pectus excavatum is characterised by the concavity of the sternum and costal cartilages. A severe malformation is known to cause diminished physical efficiency. For young patients the cosmetic reasons are also very important as they may cause various psychological problems (1, 2, 3). Pectus excavatum is the most common chest wall malformation. Johan Bauhinusa who li-

270

E. Jadczuk i wsp.

Najczęstszym zniekształceniem klatki piersiowej jest klatka lejkowata. Po raz pierwszy zniekształcenie to zostało opisane przez Johanna Bauhinusa, żyjącego w latach 1541-1613. Określenie „lejkowata klatka piersiowa” zostało użyte w roku 1882 przez Wilhelma Ebsteina, który w swej publikacji podsumował pięć przypadków znanych mu z ówczesnego piśmiennictwa (2). Etiologia, jak i patogeneza, była w bardzo różny sposób rozumiana. Ostatecznie poglądy te można podzielić na trzy grupy: teorię retrakcyjną, nadmiernego wzrostu chrząstek żebrowych oraz dysplazję żebrowo-mostkową (2, 4). Różne pojmowanie przyczyn zniekształcenia było powodem powstania wielkiej liczby różnorodnych metod leczenia chirurgicznego. Większość dotychczasowych metod chirurgicznego leczenia lejkowatej klatki piersiowej według autorów powoduje niewspółmiernie duży uraz operacyjny w stosunku do przewidywanych korzyści jakie może odnieść chory. Klasyczna operacja wg Ravitcha, oraz jej odmiany polegające na podochrzęstnowym wycięciu przymostkowych odcinków żeber, może stwarzać ryzyko powstania oddechu opacznego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i konieczność zastosowania respiratora. Stabilizacja mostka wewnętrzna lub zewnętrzna komplikują metodę (5-8). Modyfikacja miała na celu uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego przy minimalnym urazie operacyjnym. Operacja powinna być jednoczasowa, nie powinna zaburzać mechaniki oddychania. Nadmierną długość chrząstek żebrowych wykorzystano do podparcia i stabilizacji mostka. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 16.08.2000 r. do 04.12.2000 r., wykonano pięć operacji. Wszyscy operowani byli młodymi mężczyznami w wieku 16, 17, 18, 16 i 23 lata. Wzrost ich wahał się od 175 do 185 cm. Pojemność zniekształcenia wynosiła: 200, 600, 250, 200 i 150 ml. Wszyscy operowani odczuwali subiektywną poprawę sprawności fizycznej. Ocena zniekształcenia polegała na subiektywnej ocenie przez chorego i lekarza. Zniekształcenie dokumentowano wykonując zdjęcia fotograficzne w pozycji skośnej. Ponadto rozmiary deformacji określono bardziej obiektywnie mierząc objętość płynu, który mieścił się w zniekształceniu w ułożeniu poziomym

ved between 1541 and 1613 first described this deformation. The term pectus excavatum was used for the first time by Wilhelm Ebstein in 1882; he summarised 5 case reports he knew from the contemporary literature (2). The opinions on etiology and pathogenesis vary. They can be divided into three groups: the retraction theory, the theory of overgrowth of the ribs and sternocostal dysplasia (2, 4). Different conceptios about pathogenesis resulted in a variety of corrective operative methods. The majority of surgical corrections of pectus excavatum induce serious surgical trauma incomparable to the expected results. The classical Ravitch operation and its modifications based on subperichondral resection of the ribs may lead to paradoxical respiration. Additionally, the method is complicated by internal and external stabilisation of the sternum (5-8). The purpose of our modification was to provide in a single attempt good cosmetic results and minimal surgical trauma without disturbing the respiratory functions. The overgrown ribs were used to stabilise the sternum. MATERIAL AND METHODS From August to December 2000, five patients underwent surgical correction of pectus excavatum. All the patients were men aged: 16, 17, 18, 16 and 23 years. Their height ranged between 175 and 185 centimetres. The capacity of the thorax excavation was 200, 600, 250, 200 and 150 ml. The subjective opinions of the patients were taken into account. The severity of deformities was documented photographically. The classical X-ray examinations of the thorax were used to assess the anteroposterior diameters of the chest. In two cases 3D computed tomography of the thorax was performed, which gave very spectacular, yet useless and too costly pictures (scans). The degree of deformation was determined by measuring the capacity of the fluid collected in the excavation of the thorax. Similarly, immediate results could be assessed just after the operation. The degree of deformity did not influence the method of correction, which was always the same. First, wedge resection of the ribs was done on the chondro-osseous border and the ribs were cut at the parasternal level. Excision and cutting were usually performed from the

Lejkowata klatka piersiowa – modyfikacja leczenia operacyjnego

chorego na plecach. Bezpośrednio po operacji można było w ten sam sposób ocenić doraźny wynik leczenia. Wykonywano także klasyczne badanie rentgenowskie klatki piersiowej z pomiarem najmniejszej odległości pomiędzy mostkiem a kręgosłupem. W dwu przypadkach wykonano tomografię komputerową klatki piersiowej z przestrzennym odwzorcowaniem szkieletu kostnego. Uzyskano bardzo czytelne obrazy, jednak zrezygnowano z tego z uwagi na koszty oraz brak przydatności praktycznej tego badania. Niezależnie od nasilenia zniekształcenia stosowano niezmiennie tę samą technikę operacyjną. Cięcie skórne w kształcie gwiazdy „mercedesa”. Oddzielono powieź podskórną od powięzi mięśni piersiowych większych. Dostęp do żeber uzyskano poprzez rozwarstwienie mięśnia piersiowego większego na potrzebnym poziomie, nie odcinano jego przyczepów. W pierwszym etapie wycięto kliny na granicy chrzęsto-kostnej żeber od trzeciego do szóstego obustronnie bez ich skracania, przecięto także chrząstki w odcinku przymostkowym. Nie odwarstwiano ochrzęstnej żeber. Zaraz po tym zakładano na każdą płaszczyznę przecięcia żebra szwy typu „Z” z deksonu 1/0, nie zawiązując ich jednak w tym momencie (ryc. 1 i 2). Mostek przecinano poprzecznie z wycięciem klina w miejscu, gdzie zaczyna się on odchylać w kierunku do kręgosłupa. Umożliwiło to jego odgięcie do przodu po oddzieleniu go od śródpiersia z dostępu od strony wyrostka mieczykowatego. Stabilizację mostka w zamierzonym położeniu uzyskano zszywając linię jego przecięcia stalowym drutem oraz po zawiązaniu uprzednio założonych szwów na chrząstki żebrowe. Chrząstki żebrowe, ustawiając się w kierunku od tyłu do przodu, podpierały mostek od strony wewnętrznej. Rozwarstwione fragmenty mięśnia piersiowego większego ponownie zbliżono wchłanialnymi szwami. Rana operacyjna była drenowana dwoma drenami Redona. Ponieważ w żadnym przypadku nie uszkodzono opłucnej nie zachodziła więc potrzeba drenowania jej jamy. Niezależnie od stopnia zniekształcenia zastosowano tę samą technikę operacyjną.

3rd to the 6th rib. The perichondrium of cartilages was left in place. In the places where ribs were cut, the dexon stitches were placed but still not tied. At the site of angulation of the sternum, transverse wedge excision was made. Then the sternum was bent to the front.

Ryc. 1. Miejsca przecięcia żeber i mostka Fig. 1. Wedge excision of the ribs on chondro-osteo border and dissection of the sternum and ribs in parasternal level

WYNIKI Wynik kosmetyczny operacji był bardzo dobry, ale w przypadku najbardziej nasilonego

271

Ryc. 2. Schemat modyfikacji Fig. 2. Modification scheme

272

E. Jadczuk i wsp.

zniekształcenia najbardziej efektywny w ocenie chorego, jak i lekarza. Nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych, a w szczególności nie otwarto jamy opłucnej. Średni okres pobytu w szpitalu od momentu operacji wyniósł 11 dni. Tak długi pobyt był powodowany obawą czy zastosowana metoda pozwoli na trwałe utrzymanie stabilizacji klatki piersiowej (ryc. 3, 4). Nieco słabszy efekt kosmetyczny uzyskany u pierwszego operowanego wiążemy z niecałkowitym przecięciem trzonu mostka. Pozostawiono jego blaszkę wewnętrzną, którą przełamano po mocnym odgięciu mostka do przodu. Kontrolne badania po trzech miesiącach wykazały utrzymywanie się bardzo dobrego wyniku. U dwu chorych obserwowano nadmierne bliznowacenie rany skóry. OMÓWIENIE Przystępując do korekcji zniekształcenia postawiono sobie za cel uzyskanie dobrego wyniku kosmetycznego, maksymalne ograniczenie urazu operacyjnego oraz zachowanie pra-

Ryc. 3. Deformacja klatki piersiowej przed rekonstrukcją Fig. 3. Advanced deformation of the chest

To stabilise the sternum, the stainless steel stitches were placed on the osteotomy wound through the anterior sternal cortical lamella and the stitches on the ribs were tied. In this way the costal cartilages supported the sternum. The stratifying pectoral muscles were approximated and the wound was drained by two Redon drains. Since the pleura was not opened there was no need to drain its cavity. RESULTS According to the patients and surgeons, the results were found to be excellent in 4 cases and good in one. When the deformity was severe the result was extremely impressive (e.g. in the case in which the capacity of excavation was 600 ml). The physical efficiency of the patients was much better than before the operation. There were no intra- and postoperative complications and the pleura was not opened. The mean hospital stay after the operation was 11 days. It could have been shorter but we

Ryc. 4. Stan po rekonstrukcji zniekształcenia Fig. 4. The same patient after surgery

Lejkowata klatka piersiowa – modyfikacja leczenia operacyjnego

273

wanted to be certain that the chest have been stabilised. The results of the first patient in our series were only good because, in our opinion, the internal lamella of the sternum was not cut completely but fractured. Three months after the operation the physical and X-ray examinations showed no residual sternal depression. In two patients the wound scar was hypertrophied.

widłowej mechaniki oddychania poprzez utrzymanie sztywności klatki piersiowej, co miało zapobiec powstawaniu powikłań w pierwszym okresie po operacji. Wszystkie te założenia zostały wykonane. Przedstawiony materiał nie jest duży, ale został zrealizowany w bardzo krótkim okresie i w wykonaniu jednego chirurga, w związku z tym jest bardzo jednorodny. Operowani mężczyźni byli w podobnym wieku i najpewniej ukończyli okres wzrostu. W ostatnim okresie przed operacją obserwowano u nich bardzo intensywny wzrost i nasilania się deformacji. Jest to charakterystyczne i potwierdza teorię powstawania zniekształcenia jako skutek nadmiernego wzrostu chrząstek żebrowych z następowym zaginaniem mostka w kierunku do kręgosłupa. Wszyscy operowani w sensie fizycznym byli dojrzałymi ludźmi. W takich przypadkach w naszej klinice panował zwyczaj odradzania chorym podobnej operacji. Uzasadnieniem były złe wyniki kosmetyczne uzyskiwane w tej grupie wiekowej. Po naszym ostatnim doświadczeniu skłaniamy się do zupełnie przeciwnego twierdzenia. Ukończony wzrost młodego człowieka może okazać się czynnikiem poprawiającym wynik odległy. Można będzie przypuszczać, że korekta operacyjna nie będzie niweczona przez zmiany będące następstwem dalszego wzrostu. Cięcie skórne w kształcie gwiazdy „mercedesa” stwarza dobry dostęp operacyjny, może być jednak zastąpione przez cięcie porzeczne, wynik kosmetyczny mógłby być lepszy. Jednak traumatyzacja płata skórnego zwiększy ryzyko infekcji. Dwa stalowe szwy materacowe założone na blaszkę zewnętrzną mostka, a następnie razem skręcone, stwarzają korzystny moment prostujący mostek do przodu.

All goals of our modification were achieved. Surgical trauma was reduced, the sternum and chest wall were permanently stabilised. The cosmetic results were more than satisfactory. The material we presented was not big but all the operations were made in a short period by one surgeon. Similar age, sex and height of our patients made this series very homogeneous so the results, we think, are proper. The opinions about the optimal age for operation vary (2, 3). Our patients were adults and their chest deformations were completed. In such cases, surgical correction of the thorax can provide permanent good results. Before performing this study we believed that the optimal age for surgery was 5 to 10 years. Now we think that at young age recurrences are more common, therefore the operation is advocated after the growth has been completed. The skin incision in the shape of a threearm star provided good operative approach however it can be replaced by the transversal incision. The cosmetic results would be better but the damage to the skin is likely to result in infections. Two stitches placed only on the anterior lamella of the sternum kept it in proper position.

WNIOSEK

CONCLUSION

Zalety przedstawionej modyfikacji: minimalny uraz operacyjny, chrząstki żebrowe nie są usuwane, zmieniamy ich ustawienie wykorzystując je do stabilizacji mostka, nie wydzielamy mięśni piersiowych, nie odcinamy wiązek międzyżebrowych od mostka nie zaburzając przez to jego ukrwienia, operacja jest jednoetapowa.

This modification of surgical correction of pectus excavatum shows several advantages: minimal operative trauma, the costal cartilages are not excised and they are used to support the sternum, the pectoral muscles are only divided and not detached, the intercostal bundles are not damaged and the sternum is well vascularized, the operation is a single-step procedure.

DISCUSSION

274

E. Jadczuk i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Morshuis WJ, Mulder H, Wapperom G: Pectus excavatum. Eur J Cardio-thorac Surg 1992; 6: 31829. 2. Morshuis WJ: Surgical treatment of pectus excavatum, idications and results. Thesis to obtain the Ph.D. degree in Medical Scienes at the Catholic University of Nijmegen 1994. 3. Naef AP, Gadeh M: The surgical treatment of pectus excavatum. An experience with 90 operations. Ann Thorac Surg 1976; 21: 63. 4. Chin EF: Surgery of funnel chest and congennital sternal prominence. Br J Surg 1957; 129: 36076.

5. Adkins PC, Blades BA: stainless steel strut for correction of pectus excavatum. Surg Gynec Obstet 1961; 113: 111-13. 6. Lacquet LK: Congenital deformites of the anterior chest wall. In: Grillo H.C, Eschapasse H, eds. International trends in general thoracic surgery. Vol 2 Major Challenges Philadelphia: Saunders, 1987: 328-337. 7. Ravitch MM: Congenital deformites of the chest wall and their operative correction. Philadelphia: Saunders, 1977.8. Wada J: Surgical correction of the funnel chest „sternoturnover”. West J Surg Obstet Gynecol 1961; 69: 358-61.

Pracę nadesłano: 08.08.2002 r. Adres autora: 89-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ / COMMENTARY Większość stosowanych obecnie sposobów chirurgicznej korekcji klatki piersiowej opartych jest na opisie podanym jeszcze w 1949 r. przez Ravitcha. Najważniejszymi etapami w tej operacji są: wycięcie wszystkich zdeformowanych chrząstek żebrowych wraz z ochrzęstną oraz poprzeczna osteotomia mostka z jego przeciwodgięciem. W różnych i licznych modyfikacjach stabilizację mostka w takiej pozycji osiągano za pomocą drutu, nici lub metalowej płytki (Rehbein, Adkins). Inną, ważna odmianą metody Ravitcha była opisana przez Welcha (1988 r.) technika podochrzęstnowego wycinania przyczepów przymostkowych żeber. Zupełnie odmienną koncepcję leczenia opracowali Judet i Jung, a upowszechnił ją Wada (1970 r.). Polegała ona na całkowitym odcięciu mostka, jego odwróceniu o 180 stopni i przyszyciu do chrząstek (metoda „turnover” lub „free graft”). Jednak żadna z przedstawionych metod nie gwarantowała pełnego powodzenia, szczególnie w zakresie efektu kosmetycznego, który jest głównym powodem zgłaszania się chorych do leczenia operacyjnego. Mnogość odmian i różne stopnie nasilenia tej deformacji to główna przyczyna braku uniwersalnej techniki operacyjnej. Ostatnio duże nadzieje wzbudza małoinwazyjna operacja opracowana przez Nussa, polegająca na przezskórnym przeciągnięciu pod mostkiem wyprofilowanej blaszki, która długotrwale unosi i prostuje mostek.

The majority of surgical procedures for pectus excavatum used nowadays are based on the description presented by Ravitch in 1949. The major stages of such operations include: excision of all deformed costal cartilages with the perichondrium and transverse osteotomy of the sternum with counter-deflection?. In numerous modifications the sternum stabilisation was achieved by using the wires, sutures or metal plates (Rehbein, Adkins). Another important variation of the Ravitch method (described by Welch in 1988) is the technique of subperichondral excision of the parasternal attachments. A completely different method was designed by Judet and Jung and popularised by Wada (1970). In this method, the sternum is completely bent off, turned over by 180° and sutured to the cartilages („turnover” or „free graft”). However, none of those methods ensured full success, particularly in relation to the cosmetic results, which are the main reasons of reporting for operative treatment. A variety of modifications and different degrees of deformities result in the lack of an universal operative technique. Recently, a minimally-invasive operation by Nuss, in which the formed plate supporting and straightening the sternum is placed percutaneously under it, has become very promising. In the modification presented by the Authors of this paper, based on the classical Ravitch method, the removal of the cartilages was more

Lejkowata klatka piersiowa – modyfikacja leczenia operacyjnego

Autorzy pracy dokonali modyfikacji klasycznej operacji Ravitcha polegającej na: oszczędniejszym usuwaniu chrząstek i ich wykorzystaniu do podparcia mostka, nie odcinali przyczepów mostkowych i żebrowych mięśni piersiowych i nie odcinali pęczka międzyżebrowego. Modyfikacje te wydają się być celowe, gdyż minimalizują uraz operacyjny i, jak wynika z zapewnień Autorów, przynoszą dobry wynik kosmetyczny i czynnościowy. Byłoby interesujące, gdyby Autorzy w dalszych publikacjach przedstawili dokumentację zdjęciową po korekcji wady, tym bardziej że stosują odmienne nacięcia skóry. Sądzę, iż dopiero przedstawienie odległych wyników korekcji wykonanej w liczniejszej grupie chorych będzie właściwym momentem do dyskusji o przydatności przedstawionej metody. Kontrowersyjny jest wybór czasu operacji. Skłaniałbym się raczej do wczesnego operowania tych chorych, tj. między 3 a 5 r. ż. Wtedy uzyskuje się najlepszy wynik kosmetyczny i funkcjonalny i pośrednio zapobiega wystąpieniu różnych problemów psychologicznych związanych z deformacją, które wikłają życie dorastającej młodzieży. Zgadzam się jednak z Autorami, iż w niektórych przypadkach należy operować starsze dzieci i dorosłych, a wiek pacjentów nie powinien być przeciwskazaniem do korekcji.

275

sparing and the cartilages were used to support the sternum; moreover, the sternal and costal attachments of the thoracic muscles and intercostal bundles were not cut off. These changes seem to be useful as they minimise operative trauma and provide good functional and cosmetic results. In their further papers the authors should present photographic documentation of corrections, especially that they use a different skin incision. I believe that the discussion concerning the usefulness of this modification will have to be postponed till the long-term results based on larger populations are available. The choice of the patients« age is controversial. In my opinion, the operation should be performed between the 3rd and 5th year of age when the best cosmetic and functional results can be achieved and indirectly the deformity-related psychological problems complicating the teenagers« lives are likely to be avoided. However, I do agree with the Authors that in some cases older children and even adults require such operations and their age should not be treated as a contraindication for correction. Prof. dr hab. Wojciech Dyszkiewicz Kierownik Kliniki Torakochirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 276–284

OCENA PRZYDATNOŚCI BIOPSJI ASPIRACYJNEJ CIENKOIGŁOWEJ W TORAKOCHIRURGII THE USEFULNESS OF FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY FOR THORACIC SURGERY

TOMASZ GRODZKI1, JACEK ALCHIMOWICZ1, ANDRZEJ M. SEDLACZEK2, DANUTA STANKIEWICZ-BORKIEL1, HENRYK JANOWSKI1, JULIUSZ PANKOWSKI3, JANUSZ WÓJCIK1 Z Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej Specjalistycznego Szpitala im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie Zdunowie1 (Department of Thoracic Surgery, Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin Zdunowo) Ordynator: dr T. Grodzki Z Katedry Pneumonologii PAM w Szczecinie2 (Clinic of Pneumonology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. M. Sedlaczek Z Zakładu Patomorfologii Specjalistycznego Szpitala im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie Zdunowie3 (Department of Patology, Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin Zdunowo) Kierownik: dr J. Pankowski

Cel pracy. Ocena przydatności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) w rozpoznawaniu patologii w obrębie klatki piersiowej, ze szczególnym uwzględnieniem raka płuca. Materiał i metodyka. Na podstawie retrospektywnej analizy 4060 biopsji wykonanych w latach 19682000 na Oddziale Torakochirurgii Specjalistycznego Szpitala im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie Zdunowie (dawniej Wojewódzki Szpital Ftyzjopulmonologiczny) oceniono wartość diagnostyczną oraz powikłania metody, a także opisano wskazania i przeciwwskazania do jej zastosowania. Wyniki. Rozpoznanie choroby ustalono w 2343 przypadkach (57,6% wszystkich BAC), co pozwoliło uniknąć torakotomii u 298 chorych (7,4% ogółu). Wynik niejednoznaczny uzyskano w 1688 nakłuciach, z czego 1274 przypadków zweryfikowano operacyjnie – stwierdzono 290 przypadków raka – wynik fałszywie ujemny (17,2% spośród niejednoznacznych rozpoznań, 7,1% spośród wszystkich BAC). Wartość diagnostyczną dodatniego wyniku w przypadku raka płuca obliczono na 99,9%. Czułość metody dla chorych z nowotworem złośliwym obliczono na 90,2%, swoistość w odniesieniu do całej grupy badanej na 73,4%. Powikłaniami biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej były: odma opłucnowa u 17,7% chorych, krwioplucie u 16,7%, zator powietrzny mózgu u 0,12%, z tego u 2 (0,04%) chorych zgon. W dwóch przypadkach obserwowano wszczepienie komórek nowotworu złośliwego w okolicy wkłucia igły. Wnioski. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest metodą o dużej wartości diagnostycznej w zakresie patologii płucnych. Jest obarczona wysokim odsetkiem powikłań, najczęściej jednak nie stanowiących zagrożenia życia i ustępujących samoistnie. Powinna być wykonywana pod nadzorem torakochirurga. Słowa kluczowe: biopsja aspiracyjna cienkoigłowa płuc, rak płuca, wartość metody Aim of the study was the assesment of usefulness of fine needle aspiration biopsy (FNAB) in diagnosis of lung pathologies- especially in diagnosis of lung cancer. Material and methods. 4060 FNABs were performed in the Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin Zdunowo between 1968-2000. The diagnostic value of the method, its sensitivity and specificity were assessed. The authors present the complications of FNAB as well as indications and contraindications for its use.

Ocena przydatności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w torakochirurgii

277

Results. Diagnosis by FNAB was possible in 2343 cases (57.6% of all biopsies) and it enabled to avoid thoracotomy in 298 patients (7.4% of the entire group). The non-diagnostic result of FNAB was achieved in 1688 cases – 1274 of them were verified by thoracotomy – 290 cancer cases were additionally detected (the false negative result of FNAB – 17.2% of non-diagnostic biopsies and 7.1% of all cases). The positive predictive value of FNAB for the lung cancer was 99.9%, except the tumors smaller than 1cm in diameter in which the diagnostic value of FNAB markedly decreased. The sensitivity of FNAB regarding lung cancer has reached 90.2% while its specificity for the entire group was 73.4%. The common complications of the method were: iatrogenic pneumothorax – 17.7%, haemoptysis –16.7%. The brain air embolus was rare (0.12%) but serious complications resulted in 2 deaths (0.049% of all cases). The follow-up revealed implantation of the malignant cells into the needle channel in 2(0.049%) patients. Conclusions. The FNAB is a valuable and useful diagnostic tool in lung pathology. The complication rate is high but the life threatening complications are very rare. The FNAB should be performed under the thoracic surgeon supervision. Key words: fine needle aspiration biopsy of the lung, lung cancer, usefulness of the method

Na oddziały chirurgii klatki piersiowej najczęściej są kierowani chorzy, którzy przeszli wstępną diagnostykę i leczenie na innych oddziałach. Większość ma już ustalone rozpoznanie choroby, u części jednak, mimo szerokiego spektrum wykonanych badań, etiologia zmiany płucnej pozostaje nieznana. Powodem tego jest często lokalizacja ogniska chorobowego na obwodzie płuca lub też w śródpiersiu pozapłucnie, co przekracza możliwości metod wziernikowania oskrzeli. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) umożliwia w części tych przypadków postawienie wiarygodnego rozpoznania bez konieczności wykonywania bardziej inwazyjnych procedur wymagających znieczulenia ogólnego, jak mediastinoskopia czy wideotorakoskopia. Do wykonania BAC wystarcza podstawowe wyposażenie szpitalnej pracowni radiologicznej ze wzmacniaczem obrazu i torem wizyjnym oraz personel wyszkolony w ocenie cytologicznej materiału uzyskanego z narządów klatki piersiowej (1, 2). Alternatywą dla BAC w obrazie rtg jest badanie pod kontrolą tomografii komputerowej, które jest jednak bardziej czasochłonne i kosztowne. Zmiany położone podopłucnowo na obwodzie płuca są dostępne BAC pod kontrolą ultrasonograficzną (3). Dodatkowo biopsja może być przydatna w przygotowaniu do wycięcia drogą wideotorakoskopową drobnych zmian położonych w głębi miąższu płucnego – można do ogniska podać barwnik lub umieścić w nim drut prowadzący, co ułatwia lokalizację zmiany w trakcie operacji. Metoda BAC płuc pod kontrolą wzmacniacza rtg została wprowadzona do praktyki Oddziału Torakochirurgicznego Szpitala w Szczecinie Zdunowie w roku 1968 przez ówczesnego

The patients admitted to thoracic surgery units are usually pre-diagnosed in other departments. Most of them are referred with determined histopathological diagnosis, however some are still undiagnosed despite a wide spectrum of tools involved in this process. One of the reasons of such a situation is peripheral localization and small sizes of nodules. The FNAB enables quick and accurate diagnosis in some of such cases without using more invasive procedures. The FNAB may be done with the use of basic radiological equipment like Xray scanning. Immediate cytological processing of the samples is essential (1, 2). Some of the peripheral lung lesions are detectable by ultrasound (3). This allows performing the FNAB of the lung in some patients even without Xray. The alternative is computed tomography (CT) – guided FNAB but this approach is more expensive and time- consuming. In addition, the FNAB can be useful for patients prepared for video-assisted thoracoscopic procedures. It enables staining of the nodule as well as insertion of the guide-wire into the nodule. This procedure helps to find small lesions during video-assisted thoracoscopy. The FNAB of the lung was introduced to the Thoracic Surgery Department of the Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin Zdunowo in 1968 by professor Woyke, an outstanding cytologist, and the head of the department dr Frycz (4, 5). The FNAB of other organs is well recognized and widely used while the FNAB of the lung is not performed as frequently as it could be. We hope that our material of more than 4000 biopsies may encourage fellow thoracic surgeons to use this method in their da-

278

T. Grodzki i wsp.

ordynatora dr L. Frycza i wybitnego cytologa prof. dr hab. med. St. Woyke (4, 5). O ile technika BAC zmian w narządach miąższowych ma swoją ustaloną pozycję w diagnostyce, to biopsje zmian płucnych, mimo teoretycznej dostępności metody w wielu ośrodkach, nadal nie są powszechnie wykonywane. Wydaje się, że przedstawienie własnego materiału ponad 4000 biopsji może stać się przyczynkiem do upowszechnienia metody. Praca niniejsza stanowi kontynuację pionierskiej publikacji z tutejszego oddziału przedstawionej w 1972 r. (1, 2). MATERIAŁ I METODYKA Do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej zmian w płucach kwalifikowano chorych leczonych w Specjalistycznym Szpitalu im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie Zdunowie (dawniej Wojewódzki Szpital Ftyzjopulmonologiczny). Biopsje wykonywano w pracowni radiologicznej oddziału torakochirurgii wyposażonej w ruchomy stół, tor wizyjny i wzmacniacz obrazu rtg (TUR, prod. niemiecka). Technika zabiegu. Chorego układamy na stole aparatu rentgenowskiego tak, aby zmiana badana znajdowała się jak najbliżej ekranu. Po jej zlokalizowaniu ogranicza się przesłoną pole promieniowania rtg do wymiarów ok. 4x4 cm. Po zdezynfekowaniu skóry wprowadza się igłę pomiędzy ekran a chorego. Używamy igieł z mandrynem stosowanych do punkcji lędźwiowych długości 10 cm i średnicy wewnętrznej 0,9 mm. Obserwując na monitorze, badający „nakłada” cień końcówki igły biopsyjnej na cień zmiany. Następnie dotyka skóry ostrym końcem i opartą o skórę igłę ustawia w pozycji pionowej równolegle do promieni rentgenowskich tak, aby pozostał widoczny na skopii rtg jedynie cień główki mandrynu. Igłę wkłuwamy pionowo docierając do zmiany. Moment wnikania do guza wyczuwa się jako wzrost oporu na igle. Można także zaobserwować na monitorze delikatne ruchy zmiany zgodne z ruchem igły. W tym momencie usuwa się mandryn i wyłącza aparat rtg. Następnie wykonujemy kilka delikatnych ruchów „świdrujących” w celu złuszczenia komórek. Dołączamy strzykawkę 20 ml i po cofnięciu tłoka (co wytwarza ujemne ciśnienie) powoli wycofujemy igłę do tkanki podskórnej. W tym momencie zwalniamy tłok strzykawki i likwidujemy podciśnienie – zapobiega to przedostaniu się materiału cytologicz-

ily practice. This paper is a continuation of the pioneer article written by the authors from the same hospital in 1972 (1, 2). MATERIAL AND METHODS The material consists of the patients treated in the Regional Hospital for Lung Diseases between 1968-2000. The FNABs were performed using the X-ray apparatus installed at the Department of Thoracic Surgery. The technique of FNAB: the patient is positioned under the X-ray apparatus on the mobile table. The lesion is localized and X-rays are blended to leave a visible area of about 4x4 cm. The skin is disinfected and the fine needle is placed between the body and X-ray. We use the 10 cmlong and 0.9 mm-wide needles. The tip of the needle is positioned over the centre of the lesion’s shadow. Then the needle is directed parallel to X-rays so it „disappears” and is visible as a point. The needle is introduced into the lung. The moment of touching the lesion is felt as the change of tissue resistance. It is also possible to see the movements of the lesion corresponding with the needle movements. The mandrin is removed and few „drills” of the tumor are performed. Then the 20 ml syringe is attached to the needle and the cytological material is aspired. The aspiration should be stopped before the entire needle has been removed from the body to avoid aspiration of the material from the needle to the syringe. The patient does not have to stop breathing during the biopsy. He is only asked not to talk or cough. It is essential to start cytological processing of the material using the ether-alcohol mixture immediately. Additionally, after ejecting the cytological material from the needle, the attached syringe is filled with 10ml of 0.9% saline solution and the sample is sent for bacteriological investigation, including tuberculosis. The patient remains at rest for 24 hours. The routine p-a chest radiogram is performed the day after. RESULTS 4060 FNABs of the lung were performed at the Department of Thoracic Surgery of the Regional Hospital for Lung Diseases between 1968 and 2000 in 4034 patients (26 patients – 0.64% – were subjected to biopsy twice). The results are presented in tab. 1.

Ocena przydatności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w torakochirurgii

nego z igły do strzykawki po całkowitym wyjęciu igły. Nie jest konieczne wstrzymywanie oddechu przez chorego w trakcie badania – nakazujemy mu jedynie nie mówić i nie kaszleć. Po BAC płuca chory pozostaje w pozycji leżącej przez 24 h, następnie poddany jest ocenie radiologicznej płuc w projekcji tylno-przedniej. Materiał pobrany w trakcie BAC wymaga natychmiastowego utrwalenia, aby nie wysechł. Należy wydmuchać zawartość igły na szkiełko podstawowe i umieścić w mieszaninie eterowoalkoholowej. Następnie przez tę samą igłę punkcyjną pobiera się do strzykawki 10 ml 0,9% NaCl i wypuszcza całą zawartość do probówki, którą przesyła się do badań bakteriologicznych (w tym w kierunku gruźlicy). WYNIKI W latach 1968-2000 wykonano na Oddziale Torakochirurgii Specjalistycznego Szpitala im prof. A. Sokołowskiego 4060 udokumentowanych BAC zmian w miąższu płucnym i w obrębie klatki piersiowej u 4034 chorych (u 26 – 0,64% chorych biopsję wykonano dwukrotnie). Uzyskane rozpoznania przedstawia tab. 1. Spośród 26 chorych, u których wykonano BAC dwukrotnie, u 7 (27% z tej grupy) uzyskano rozpoznanie raka niedrobnokomórkowego po drugim nakłuciu. Dzięki diagnozie uzyskanej drogą biopsji uniknięto otwarcia klatki piersiowej w celach diagnostycznych u 298 chorych (7,4% ogółu poddanych BAC), z czego u 146 chorych z powodu raka drobnokomórkowego i u 146 z powodu bakteriologicznie potwierdzonej gruźlicy, skierowanej do leczenia farmakologicznego. W 6 przypadkach z 12 (50%) torbieli osierdziowej uzyskano całkowite jej opróżnienie drogą BAC. Problem stano-

279

26 patients underwent biopsy twice and 7 of them (27% of this group) revealed malignant non-small cell carcinoma during the second procedure. The FNAB allowed us to avoid unnecessary thoracotomy in 298 patients (7.4% of the entire group) – 146 with small cell carcinoma and 146 with bacteriologically positive tuberculosis treated successfully by pneumonologists. 6 cases out of 12 (50%) with coelomic cysts were diagnosed and emptied during the same procedure. The cytological diagnosis of lymphoma posed some problems. The oncologists usually required histological assessment, therefore mediastinoscopy or minithoracotomy or, recently, video-assisted thoracoscopy had to be performed. 1688 FNABs were non-diagnostic (41.7%). The common description of the aspired material in such cases was: inflammatory cells, blood or normal lung cells. 1274 patients (75% of this non-diagnostic group) were subjected to thoracotomy with intraoperative histopathological examination. The remaining patients (414) were excluded from surgery due to severe concomitant diseases, refusal to undergo surgery or regression of the disease following the multi-antibiotic therapy test. These 1274 non-diagnostic FNABs were verified by thoracotomy (tab. 2). 1 case (0.025%) was false positive – the final postoperative diagnosis was hamartoma. 290 cases were false negative (7.2% of all FNABs). The smaller the lesion, the more frequent the false negative result. 214 of 290 (73.8%) false negative results were for tumors smaller than 1cm in diameter. The complications are shown in tab. 3. The most frequent complications, pneumothorax and haemoptysis, were usually minor

Tabela 1. Wyniki biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wykonanych na Oddziale Torakochirurgii Szpitala w Szczecinie Zdunowie Table 1. The results of FNABs performed at the Thoracic Surgery Unit of the Szczecin Zdunowo Hospital Rozpoznanie / Diagnosis Rak niedrobnokomórkowy / non-small cell carcinoma Rak drobnokomórkowy / small cell carcinoma Ziarnica złośliwa / malignant lymphoma Gruźlica / tuberculosis Torbiel osierdziowa / coelomic cyst Rakowiak / carcinoid Odpryskowiak / hamartoma Nerwiak / neurinoma Wynik niejednoznaczny / non diagnostic result Razem / total

Liczba biopsji / Number of biopsies 1990 146 47 146 12 5 17 9 1688 4060

% wszystkich BAC / % of all FNABs 49,0 3,5 1,1 3,5 0,3 0,1 0,4 0,2 41,7 100

280

T. Grodzki i wsp.

wiło rozpoznanie cytologiczne ziarnicy złośliwej. Do ustalenia dokładnego typu choroby onkolodzy każdorazowo domagali się oceny histologicznej, co zmuszało do wykonania minitorakotomii lub mediastinoskopii lub w ostatnich latach wideotorakoskopii. Stwierdzono 1688 (41,7%) niejednoznacznych wyników BAC. Uzyskiwano w tych przypadkach komórki zapalne, elementy morfotyczne krwi lub prawidłowe komórki miąższu płucnego. 1274 (75%) chorych z tej grupy poddano torakotomii z badaniem śródoperacyjnym wykonanym przez histopatologa uprzednio oceniającego bioptaty. Pozostali chorzy nie zostali zakwalifikowani do torakotomii z powodu schorzeń współistniejących bądź z powodu powodzenia tzw. terapii testowej lub też z powodu braku zgody chorego na operację. Wyniki weryfikacji biopsji u chorych poddanych torakotomii przedstawia tab. 2. Stwierdzono jeden (0,025% wszystkich BAC) wynik fałszywie dodatni u chorego z guzem średnicy 4 cm ocenionym z BAC jako rak; ostatecznie stwierdzono odpryskowiaka. Spośród 290 fałszywie ujemnych wyników BAC (7,1% wszystkich BAC) aż 214 (73,8%) pochodziło od chorych z guzkami o średnicy mniejszej niż 1 cm. Powikłania BAC przedstawia tab. 3. Najczęstsze powikłania, tzn. odma opłucnowa i krwioplucie, nie stanowiły w badanym materiale zagrożenia dla życia chorych i ustępowały samoistnie lub po wdrożeniu stosownej terapii. Chorzy z odmą opłucnową wymagali drenażu jamy opłucnej jedynie w 15 przypadkach (2% chorych z tym powikłaniem).

and non-life threatening. Only 15 patients with pneumothorax (2% of all pneumothoraces) required drainage of the chest cavity. The airembolus of the brain was a rare but severe complication – 2 of those patients died due to subsequent encephalomalacia. The positive predictive value of FNAB for lung cancer was 99.9%. The sensitivity has reached 90.2% for lung cancer and the specificity for the entire group was 73.4%. The diagnostic value of the FNAB was much lower for nodules smaller than 1cm – less than 50%. The total cost of the procedure including personal and material expenses is low – 101 PLN (27 Euro). DISCUSSION The first reports regarding FNAB of the lung were presented in 1949 (6). In Poland, this method was introduced in 1967 by professor Woyke (1, 2, 7). His cooperation with dr Frycz – the then head of the Department of Thoracic Surgery of the Regional Hospital for Lung Diseases in Szczecin Zdunowo resulted in implementation of FNAB to the routine clinical practice in 1968.The preliminary reports confirmed the value of the method (1, 2, 5). Some authors used the FNAB as the first, some as one of the last diagnostic procedures (8, 9). The FNAB was considered completely safe at the beginning but growing experience revealed a significant number of complications reaching 30% of biopsy patients (10). Our experience confirms this rate. However, except the brain air-embo-

% wszystkich chorych po BAC / % of all FNABs

Chorzy ze zmianą < 1 cm / Patients with nodules < 1 cm

% z kolumn 5:2 / % from columns 5:2

Rak płuc / primary lung cancer Przerzut nowotworu / metastatic cancer Gruźlica / tuberculosis Guzy łagodne / benign tumors Zapalenie płuc / inflammatory disease Razem / total

% chorych operowanych / % of treated surgically

Rozpoznanie ostateczne / Diagnosis

Liczba chorych operowanych z niejednoznacznym wynikiem BAC / Number of patients treated by thoracotomy

Tabela 2. Wyniki weryfikacji histopatologicznej u chorych z niejednoznacznym wynikiem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, poddanych leczeniu chirurgicznemu Table 2. The results of histopathological verification of non-diagnostic FNABs

215 75 174 438 372 1274

16,9 5,9 13,6 34,4 29,2 100,0

5,3 1,9 4,3 10,8 9,2 31,6

173 41 17 135 0 366

80,4 54,6 9,7 30,8 0 28,7

281

Ocena przydatności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w torakochirurgii Tabela 3. Powikłania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej zmian wewnątrzklatkowych Table 3. The complications following FNAB Rodzaj powikłania / Type of complication Odma opłucnowa / pneumothorax Krwioplucie / haemoptysis Zator powietrzny mózgu / air embolus of the brain Zgon / death Wszczep neo w kanał igły / implantation of malignancy into needle channel Razem / total

Wszczep komórek nowotworowych w kanał igły biopsyjnej stwierdzono u 2 chorych w 9 i 14 mies. po BAC. Spośród 5 chorych z objawami zatoru powietrznego mózgu dwóch chorych zmarło w następstwie rozmiękania mózgu. Stwierdzono wysoką wartość diagnostyczną wyniku dodatniego BAC w diagnostyce raka płuca (99,9%). Czułość metody rozumianą wg definicji jako zdolność do wykrycia osobników rzeczywiście chorych na nowotwór złośliwy płuc obliczono na 90,2%, jej swoistość zaś na 73,4%. Wartość diagnostyczna BAC jest jednak znacznie niższa dla zmian mniejszych niż 1 cm średnicy – poniżej 50%. Aktualny koszt badania obejmujący składniki osobowe i materiałowe z amortyzacją wynosi 101 PLN. OMÓWIENIE Pierwsze doniesienia o diagnostycznych biopsjach aspiracyjnych cienkoigłowych zmian w miąższu płucnym sięgają 1949 r. (6). W Polsce jako pierwszy opracowania tego zagadnienia podjął się prof. dr hab. med. St. Woyke w 1967 r. (1, 2, 7). Dzięki współpracy prof. Woykego z ówczesnym ordynatorem Oddziału Torakochirurgii Szpitala w Szczecinie Zdunowie dr Fryczem, wprowadzono BAC do rutynowej praktyki klinicznej w 1968 r. Pierwsze doniesienia potwierdzały wysoką wartość diagnostyczną metody (1, 2, 5). Niektórzy stosowali BAC jako pierwsze badanie chorego z patologią płucną, inni na końcu procesu diagnostycznego (8, 9). Rosnące doświadczenie w stosowaniu BAC ujawniło wysoki odsetek powikłań sięgający ponad 30% badanych (10). Podobny wynik uzyskano w materiale własnym. Ogromna większość powikłań nie miała jednak istotnego znaczenia klinicznego, z wyjątkiem zatorów powietrznych mózgu. Zgony w następstwie powikłań zatoru powietrznego mózgu po BAC nakazują kwalifikować chorych do wykonania

Liczba powikłań / Number of complications 720 680 5 2 2

% wszystkich BAC / % of all FNABs 17,3 16,7 0,1 0,04 0,04

1409

34,3

lus which is rare and dangerous, the other much more frequent complications are minor and usually subside spontaneously. Due to the risk of brain embolus-related deaths, it is recommended to perform FNAB as the last semiinvasive method in the diagnosis of lung pathology. On the other hand, the FNAB allowed us to avoid thoracotomy in a significant number of patients (7.4% of all biopsies). Confirmation of the malignancy prior to thoracotomy reduces the number of intraoperative investigations and shortens the operation. The FNAB enabled us to diagnose 60% of all cases and 90% of lung cancer. This result is comparable to that of other authors (11). The positive predictive value of FNAB is particularly high -, in fact, it excludes the benign lesion. To some authors, the negative result of FNAB means that more invasive procedures, including thoracotomy, can be avoided (12). We do not advocate such an approach because it can delay proper diagnosis and treatment in about 20% of patients. A relatively high complication rate is likely to be caused by the features of the lung tissue. Its aeration and vascularisation is responsible for pneumothorax and haemoptysis. Some patients with emphysema and venostasis are particularly prone to such complications (1, 2, 10). A low diagnostic value of FNAB regarding the nodules smaller than 1cm can be explained by the fact that such a small lesion tends to „escape” the needle (12). The repeated efforts to „catch” such a nodule usually result in haemoptysis. After FNAB, it is recommended to examine the sputum cytologically – the result may be positive despite many previous negative results. The localization of the lesion (more or less peripheral) does not influence the complication rate (3, 13). The implantation of the malignant cells into the needle channel is very rare but was also reported by other authors (14). We

282

T. Grodzki i wsp.

biopsji płuca raczej pod koniec procesu diagnostycznego, gdy inne – mniej inwazyjne metody – zawiodą. Z drugiej strony BAC w znaczącym odsetku przypadków (7,4%) pozwala uniknąć diagnostycznego otwarcia klatki piersiowej, którego inwazyjność jest w oczywisty sposób większa niż w przypadku stosowanej biopsji. Nie bez znaczenia jest także fakt, że uzyskanie rozpoznania drogą BAC zmniejsza odsetek badań śródoperacyjnych, przedłużających zabieg i wymagających dodatkowych manewrów chirurgicznych, możliwych do uniknięcia, gdy diagnoza choroby jest znana a priori. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa zmian płucnych pozwoliła ustalić rozpoznanie w ok. 60% przypadków, co jest wynikiem porównywalnym z innymi autorami (11). Szczególnie wysoką wartość diagnostyczną ma wynik dodatni BAC wykazujący komórki z cechami złośliwości – praktycznie pozwala wykluczyć zmianę łagodną. Wynik ujemny jest przez niektórych autorów traktowany jako przyzwolenie na rezygnację z metod bardziej inwazyjnych, w tym z torakotomii (12). Uważamy, że takie podejście grozi opóźnieniem w ustaleniu właściwego rozpoznania i we wdrożeniu leczenia u ok. 20% chorych i nie powinno być praktykowane. Wysoki odsetek powikłań wydaje się wynikać z właściwości tkanki płucnej, której upowietrznienie i bogate ukrwienie usposabia do odm opłucnowych i krwiopluć. Łagodny przebieg tych powikłań pozwala je traktować raczej jako naturalną możliwą konsekwencję nakłucia płuca niż rzeczywiste powikłanie. Dodatkowym czynnikiem usposabiającym do odm czy krwiopluć jest częste współistnienie rozedmy i biernego przekrwienia płuc u chorych z podejrzeniem choroby nowotworowej (1, 2, 10). Znaczący spadek wartości diagnostycznej BAC w przypadku zmian mniejszych niż 1 cm średnicy po części także zależy od właściwości tkanki płucnej (12). Drobna zmiana ma tendencję do „uciekania” spod igły, ponawianie prób jej trafienia zaś skutkuje najczęściej jedynie nasileniem krwioplucia. Wobec niskiej czułości BAC w tych przypadkach szczególnie ważna jest kontynuacja diagnostyki innymi metodami. W trakcie krwioplucia po biopsji wskazane jest badanie cytologiczne plwociny. Zdarzało się bowiem, że BAC dała wynik ujemny, wykonane zaraz po niej badanie cytologiczne plwociny zaś wynik dodatni, mimo iż wcześniej wielokrotnie otrzymywano z plwociny wynik ujemny.

observed it 9 and 14 months after FNAB. The cost of the procedure is low and comparable to FNAB of the lung under US guidance. The USguided method has its limitations and cannot be used for the centrally located lesions. The CT-guided lung tissue FNAB is 10 times more expensive for our hospital than that under Xray. The sensitivity of both methods is comparable for lung tissue nodules. Our experience allows us to select a lot of patients for FNAB of the lung. The contraindications include: FEV1 <30% of the predicted value, pulmonary hypertension and lesions with a suspicion of arteriovenous fistula or aneurysm. In such cases, we recommend to perform contrast radiological investigation first. CONCLUSIONS 1. The FNAB is a specific and sensitive method in the diagnosis of lung pathology with a particularly high positive result value for detecting lung malignancy. 2. The complication rate is high but the majority of complications are not life threatening. 3. The diagnostic value of the method is low for lung nodules smaller than 1cm in diameter. 4. The method is relatively cheap. 5. Due to the risk of serious complications, the FNAB of the lung should be performed in hospital and under the thoracic surgeon supervision.

Położenie zmiany chorobowej powierzchownie pod opłucną lub głębiej w miąższu płucnym nie wpływa w sposób istotny na liczbę powikłań (3, 13). Bardzo rzadkim powikłaniem w naszym materiale, spotykanym także u innych autorów, było wszczepienie komórek nowotworowych w kanał po igle, co ujawniono w 9 i 14 mies. po biopsji (14). W warunkach szpitala w Szczecinie Zdunowie BAC zmian płucnych pod kontrolą monitora rtg jest porównywalna w kosztach z BAC pod kontrolą ultrasonograficzną, która ma jednak liczne ograniczenia, zwłaszcza w odniesieniu do centralnej lokalizacji zmiany. Jest natomiast dziesięć razy tańsze od BAC wykonanej pod kontrolą tomografii komputerowej, przy porównywalnej czułości w odniesieniu do zmian położonych w miąższu płucnym.

Ocena przydatności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej w torakochirurgii

Posiadane własne doświadczenie pozwala stawiać szeroko wskazania do wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej u chorych z patologią płucną. Za przeciwwskazania uważamy: znaczne ograniczenie wydolności wentylacyjnej – (FEV1 <30% wartości należnej), nadciśnienie płucne z biernym przekrwieniem płuc oraz guzy budzące podejrzenie przetoki tętniczożylnej lub tętniaka. W tych przypadkach konieczne wydaje się wcześniejsze wykonanie badań naczyniowych.

4. 5.

WNIOSKI 1. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) zmian płucnych jest czułą i swoistą metodą,

283

o szczególnie wysokiej wartości diagnostycznej wyniku pozytywnego w rozpoznawaniu raka płuca. Mimo znacznego odsetka powikłań, w zdecydowanej większości nie stanowią one zagrożenia dla chorego przy prawidłowej kwalifikacji do badania i opiece nad chorym po zabiegu. Metoda biopsji pod monitorem rtg nie ma istotnej wartości diagnostycznej w przypadkach zmian mniejszych niż 1 cm średnicy. Metoda jest relatywnie tania. Z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych powikłań wskazane jest wykonywanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej płuc w warunkach szpitalnych pod nadzorem torakochirurga.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Wagner J, Frycz L, Woyke S: Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w diagnostyce raka płuc, część I. Gruźlica 1972; XL 5: 431-36. 2. Wagner J, Frycz L, Woyke S: Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa w diagnostyce raka płuc, część II. Gruźlica 1972; XL 5: 439-43. 3. Kądziołka W, Lis A, Zamorski P: Biopsja transtorakalna pod kontrolą ultrasonograficzną. Pneumonol Alergol Pol 1998; 66(1-2): 88-93. 4. Frycz L, Sedlaczek AM: Cienkoigłowa oligobiopsja punkcyjna. W: Pamiętnik XV Zjazdu Sekcji Torakochirurgicznej i Chirurgów Naczyniowych TChP. Gdańsk 1974: 203-04. 5. Sedlaczek AM, Frycz L: Wartość cienkoigłowej oligobiopsji w diagnostyce guzów płuca. W: Pamiętnik XV Zjazdu Sekcji Torakochirurgicznej i Chirurgów Naczyniowych TChP. Gdańsk 1974: 201-02. 6. Rosemond G, Bennet W, Hall J: Radiology 1949; 52: 506. 7. Woyke S: W: Cytodiagnostyka raka płuc. PZWL, Warszawa 1967. 8. Gouliamos AD, Giannopoulos DH, Panagi GM i wsp.: Computed tomography guided fine needle aspiration of peripheral lung opacities. An initial diagnostic procedure? Acta Cytol 2000; 44(3): 34448.

9. Hirose T, Mori K, Machida S i wsp.: Computed tomographic fluoroscopy-guided transthoracic needle biopsy for diagnosis of pulmonary nodules. Jpn J Clin Oncol 2000; 30(6): 259-62. 10. Laurent F, Latrabe V, Vergier B i wsp.: CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm; results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle. Clin Radiol 2000; 55(4): 281-87. 11. Ferreiros J, Bustos A, Merino S i wsp.: Transthoracic needle aspiration biopsy: value in diagnosis of mycoBACterial lung opacities. J Thorac Imaging 1999; 14(3): 194-200. 12. Hayashi N, Sakai T, Kitagawa M i wsp.: CT-guided biopsy of pulmonary nodules less than 3 cm: usefulness of the spring-operated core biopsy needle and frozen section pathologic diagnosis Am J Roentgenol 1998; 170(2): 329-31. 13. Gasparini S, Zuccacosta L, Zitti P i wsp.: Integration of TBNA and TCNA in the diagnosis of peripheral lung nodules. Influence on staging. Ann Ital Chir 1999; 70(6): 851-55. 14. Raftopoulos Y, Furey WW, Kacey DJ i wsp.: Tumor implantation after computed tomography-guided biopsy of lung cancer. J Thorac Cardovasc Surg 2000; 119(6): 1288-89.

Pracę nadesłano: 12.09.2002 r. Adres autora: 70-891 Szczecin 20 Zdunowo

KOMENTARZ / COMMENTARY Zastosowanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) jest niedoceniane przez pulmonologów w większości i przez torakochirurgów w mniejszości. Ci ostatni, choć znają jej wartość, często sięgają po bardziej inwazyjne metody.

The application of FNAB is underestimated by most pulmonologists and some thoracic surgeons. The latter , although do know its value, quite often choose more invasive methods. The number of FNAB performed in the Szczecin

284

T. Grodzki i wsp.

Liczba wykonywanych BAC w ośrodku szczecińskim jest imponująca. 4060 biopsji opisanych w polskim piśmiennictwie spotykamy po raz pierwszy, zwłaszcza że wykonane w jednym ośrodku. Panuje powszechna zgoda, że czułość tej metody dla rozpoznania nowotworów złośliwych ponad 90% jest poważnym argumentem za jej stosowaniem. W istotnym odsetku u Autorów w 7,4% pozwala uniknąć torakotomii. Wynik dodatni umożliwia skrócenie okresu diagnostycznego i wdrożenie właściwego sposobu leczenia. Zagrożenia w stosowaniu BAC nie są duże. W piśmiennictwie spotyka się opisy występowania powikłania w postaci odmy opłucnowej do 24%, a w omawianej pracy nieco powyżej 17%, co jest wynikiem do przyjęcia. Zaznaczyć należy, że tylko pewien odsetek pacjentów wymaga leczenia drenażem. Uważam, że do stosowania BAC w braku przeciwwskazań ogólnych, kwalifikować należy zmiany obwodowe powyżej 1 cm średnicy i leżącej nie głębiej niż 5 cm. W przypadku zmian mniejszej średnicy rozważyć należy raczej wideotorakoskopię lub tzw. „małą” torakotomię. Pamiętać trzeba, co Autorzy wyraźnie podkreślają, że w przypadkach uzyskania wyniku ujemnego, a dodałbym niejednoznacznego, należy proces diagnostyczny kontynuować.

Department is remarkable. 4060 FNABs carried out and reported by one hospital is unique in Polish literature. It is generally agreed that the most important advantage of this method is its sensitivity – 90% in cancer. According to some authors, in 7.4% of cases this method enables to avoid thoracotomy. If the results are positive they help to shorten the diagnostic period and to apply prompt and suitable therapy. The disadvantages and dangers of FNAB are not big. The literature reports the procedure-related complications; i.e. pulmonary oedema, in 24% of cases; according to the results mentioned above – in 17%. This percentage is acceptable. It should to be emphasized that only some percentage of patients requires drainage treatment. In my opinion, there are no general contraindications for FNAB and the cases with peripheral lesions over 1 cm in diameter and located not deeper than 5 cm should be selected for this method. In the cases of smaller lesions, video-assisted thoracoscopy or „small” thoracotomy should rather be considered. The Authors emphasize that in the cases of negative or undetermined results the diagnostic procedure should be continued. Prof. dr hab. Jerzy Kołodziej Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 285–293

ODLEGŁE PRZEŻYCIA PO CHIRURGICZNYM LECZENIU NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUC LONG-TERM SURVIVAL FOLLOWING SURGICAL TREATMENT FOR NON-SMALL CELL LUNG CANCER

JERZY GÓRALCZYK Z Oddziału Torakochirurgii Publicznego Szpitala Specjalistycznego Chorób Płuc w Zakopanem (Department of Thoracic Surgery, Public Specialist Hospital of Pulmonology in Zakopane) Ordynator: dr J. Góralczyk

Celem pracy była retrospektywna ocena losów chorych leczonych chirurgicznie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuc, którzy przeżyli 10 lat (lub dłużej) po operacji. Materiał i metodyka. Spośród 2058 resekcji miąższu płucnego wykonanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuc w oddziale torakochirurgii w Zakopanem wydzielono grupę 1285 chorych operowanych do 31.12.1989 r. Metodą okresowych badań lub ankietowania śledzono losy 233 (18,1%) chorych, którzy przeżyli 10 lat (lub dłużej) po operacji. Okres obserwacji wynosił 10-35 lat. Wyniki. Główną przyczyną wymieralności chorych osiągających odległe przeżycie po operacji była niewydolność oddechowa i choroby układu krążenia. U 9% chorych, którzy przeżyli 10 (lub więcej) lat po chirurgicznym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc stwierdzono nawrót pierwotnego nowotworu, a u 13,5% chorych wtórny pierwotny rak płuca bądź inny złośliwy nowotwór. 20% chorych odmówiło udziału w kontrolnych badaniach. Wnioski. W obserwacji odległego pooperacyjnego okresu głównym źródłem informacji pozostawali leczeni chorzy, ale piąta ich część odmówiła udziału w badaniach kontrolnych. Najczęstszą przyczyną wymieralności były niewydolność oddechowa bądź choroby układu krążenia. Około 10% operowanych osób narażonych było na nawrót pierwotnego raka płuc i podobny odsetek chorych na rozwój innego nowotworu złośliwego. W odległym po operacji okresie większość chorych zgłasza różne dolegliwości, ale stałego ich leczenia wymaga niespełna połowa chirurgicznie leczonych osób. Słowa kluczowe: leczenie chirurgiczne, niedrobnokomórkowy rak płuca, odległe przeżycia Aim of the study was a retrospective analysis of characteristics of the patients treated surgically for non-small cell lung cancer (NSCLC) with a 10-year (or longer) survival. Material and methods. A group of 1285 patients operated on before 31.12.89 was selected from 2058 pulmonary resections for NSCLC performed in the Department of Thoracic Surgery in Zakopane. 233 (18.1%) patients with a 10-year (or longer) survival were followed-up by periodic examinations and questionnaires. The follow-up period was 10-15 years. Results. The major reason of mortality among the patients with long-term survival was respiratory failure or circulatory diseases. Nine percent of the patients with a 10-year (or longer) survival after surgical treatment for NSCLC developed recurrences of primary lung cancer and 13.5% – secondary primary lung cancer or another malignant neoplasm. 20% of patients refused to take part in follow-up examinations. Conclusions. The main sources of data concerning long-term survival were the patients themselves; 1/ 5 refused to take part in the follow-up examinations. The most common cause of mortality was respiratory failure or circulatory diseases. About 10% of the operated patients were at risk of recurrence of primary lung cancer and similar percentage – at risk of developing some other malignant neoplasm. In the long-term period after surgery, the majority of patients report various complaints, however less than a half requires permanent treatment. Key words: surgery treatment, NSCLC, long-term survival

286

J. Góralczyk

Ocena wyników chirurgicznego leczenia raka płuc tradycyjnie mierzona jest długością pooperacyjnego, zazwyczaj 5-letniego, przeżycia i w tym czasie najczęściej wykazuje się niepowodzenia związane z progresją choroby nowotworowej. Obecnie coraz częściej wysuwa się potrzebę analizy dłuższych niż 5-letnich okresów życia operowanych chorych, a jakość życia staje się niemniej istotnym wskaźnikiem jak jego długość w ocenie wyników leczenia. Celem pracy było przedstawienie losów chorych leczonych resekcją miąższu płucnego z powodu niedrobnokomórkowego raka płuc, którzy przeżyli 10 (i więcej) lat po operacji.

The results of surgical treatment for lung cancer are traditionally evaluated by a 5-year survival since during such a period all failures connected with progression of neoplastic diseases usually develop. Nowadays the need of longer survival analysis is increasingly stressed and the quality of life is thought to be an equally important parameter as the length of life. The aim of the paper was to present the characteristics of the patients treated by pulmonary parenchyma resection for non-small cell lung cancer (NSCLC), who survived 10 or more years. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami objęto 233 chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc operowanych w okresie od 1.01.1952 do 31.12.1989 r. na oddziale tokochirurgii w Zakopanem po 10-letnim bądź dłuższym przeżyciu po resekcji miąższu płucnego. Grupę stanowiło 213 (91,4%) mężczyzn i 20 (8,6%) kobiet operowanych w wieku od 18 do 75 lat (średnio 53±8 lat). 148 (63,5%) osób pochodziło z miasta, 36,5% (85 wśród 233) zaś pozostałych zamieszkiwało na wsi. Ponad połowa (135 spośród 233) chorych pracowała fizycznie, trzecia część (30%) operowanych osób to pracownicy umysłowi, natomiast 28 (12,0%) było rolnikami. U 82 (35,2%) chorych wykonano pneumonektomię, 142 (60,9%) osoby poddano lobektomii lub bilobektomii, a u 9 (3,8%) innych chorych resekcję ograniczono do segmentektomii bądź mechanicznego wycięcia staplerem UKŁ. Typ histopatologiczny oraz zaawansowanie nowotworu (1) oceniono na podstawie badania preparatów operacyjnych (pTNM) i przedstawiono w tab. 1.

The study included 233 patients with NSCLC surgically treated in the Department of Thoracic Surgery in Zakopane between 1.01.1952 and 31.12.1989 with 10-year or longer survival after pulmonary parenchyma resections. The group consisted of 213 (91.4%) males and 20 (8.6%) females, whose age ranged from 18 to 75 years (average 53 ± 8 years). 148 (46.5%) patients lived in towns and 85 (36.5%) in the country. Over a half (135 out of 233) were manual workers, one third (30%) were mental workers and 28 (12.0%) were farmers. 82 (35.2%) patients were subjected to pneumonectomy, 142 (60.9%) to lobectomy or bilobectomy and 9 (3.8%) to segmentectomy or mechanical excision with a UKŁ stapler. The histopathological type and stage of neoplasm (1) were determined by evaluating the operative specimens (pTNM) and are compiled in tab. 1. In 79 (33.9%) patients, surgical treatment was supplemented with other methods, including immunotherapy (61), ionizing energy (17) and systemic treatment (1).

Tabela 1. Typ histopatologiczny i zaawansowanie niedrobnokomórkowego raka płuc w czasie operacji Table 1. Histopathological type and staging of NSCLC during operation

Rozpoznanie mikroskopowe / rak płaskonabłonkowy / squamous-cell cancer microscopic diagnosis gruczolakorak / adenocarcinoma rak wielkokomórkowy niezróżnicowany / undifferentiated giant cell cancer rak niedrobnokomórkowy / non-small cell cancer razem / total Stopniowanie / staging IA IB II A II B III A razem / total

Liczba chorych / Number of patients 172 46

73,8 19,7

4,3

5 233 22 120 2 77 12 233

2,2 100 9,4 51,5 0,9 33,0 5,2 100

Odległe przeżycia po chirurgicznym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc

U 79 (33,9%) chorych leczenie chirurgiczne uzupełniono innymi metodami, w tym u 61 osób immunoterapią, u 17 energią jonizującą i w jednym przypadku leczeniem systemowym. Losy operowanych chorych prześledzono od 12.03.1952 do 31.12.2000 r. Do 31.12.1980 r. dla zebrania potrzebnych informacji posłużono się głównie metodą ankietowania chorych bądź ich rodzin. W przypadkach braku odpowiedzi dostępne dane uzyskiwano z rejonowych jednostek służby zdrowia, Urzędów Stanu Cywilnego, Wojewódzkich Urzędów Statystycznych oraz innych środowiskowych źródeł informacji o wybranych chorych. Od 1.01.1981 r. obserwacje pooperacyjnego przeżycia chorych oparto na okresowych badaniach kontrolnych, kontynuując także wysyłanie ankiet do osób, które z różnych przyczyn nie stawiły się na wezwanie. Badanie kontrolne i/lub wysyłanie ankiet realizowano 2-krotnie do roku po operacji, a następnie w odstępach 12-miesięcznych do zgonu chorego. Pozwoliło to oprócz ogólnych informacji, dotyczących całego prezentowanego zbioru chorych, przedstawić bardziej szczegółowe dane, które uzyskano śledząc losy 111 chorych operowanych od 1.01.1981 do 31.12.1989 r. Całkowicie z obserwacji stracono 3 (1,3%) chorych i przyjęto, że długość pooperacyjnego przeżycia tych osób odpowiada czasowi wysłania ostatniej odpowiedzi na ankiety. Nie udało się (oprócz daty śmierci) uzyskać informacji co do przyczyny śmierci u dalszych 71 (30,5%) chorych, o innych 47 (20,2%) zaś zebrano niepełne dane, co spowodowało wyłączenie tych chorych z grupy 111 osób będącej źródłem bardziej szczegółowych informacji. Długość obserwowanego przeżycia po operacji oraz dynamikę wymieralności określono przez podanie mediany (Me) czasu przeżycia. Cechy ilościowe scharakteryzowano średnią arytmetyczną ( ) i odchyleniem standardowym (SD), a wybrane wskaźniki porównano przy użyciu testu t-Studenta. Znamienność różnic między niektórymi cechami jakościowymi badano za pomocą testu chi-kwadrat. Przyjęto statystyczną znamienność różnic na poziomie p=0,05. WYNIKI Przedstawiona grupa 233 osób stanowi 18,1% wszystkich 1285 chorych leczonych chirurgicznie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuc w wymienionym okresie. Z chwilą zakończenia badań okres obserwacji rozciągał

287

The patients were followed up between 12.03.1952 and 31.12.2000. Before 31.12.1980, the data were collected mainly by questionnaires. If the patients or their families did not reply, the data were obtained from the local health care centres, registry offices and other sources. Since 1.01.1981 the observations of survival have been based on periodic follow-ups. If the patients did not report, the questionnaires were sent to them. The follow-up examinations and/ or surveys were organized twice during the first postoperative year and then every 12 months till the patient«s death. This provided general information about the whole studied population and more detailed data concerning 111 patients subjected to procedures between 1.01.1981 and 31.12.1989. Three (1.3%) patients were not followed up and it was assumed that their survival corresponded to the date of their last reply. In further 71 (30.5%) patients the cause of death was not available (only the date) while in other 47 (20.2%) cases the data were not complete and they were excluded from the group of 111 patients with more detailed data. The survival and mortality dynamics were defined by medians of survival. The quantitavive features were characterized by the arythmetic mean ( ) and standard devation (SD); the selected parameters were compared using the Student t-test. Significance of differences between some qualitative features was analysed by the chi-square test; p=0.05 was accepted as statistically significant. RESULTS The presented group of 233 patients constitutes 18.1% of all 1285 patients treated surgically for NSCLC in the above-mentioned period. The follow-up period ranged from 10 to 35 years (average 15± 4.7 years), the age range was 31 – 89 years (average 68 ± 8.2 years). During the follow-up, 114 (48.9%) patients died, the survival median was 14 years. 22 (19.3%) deaths were caused by neoplasms, 21 (18.4%) by neoplastic diseases. In 62.3% (71 out of 114) cases the cause of death was not determined and 3 patients with survival of 14, 15 and 16 years were not available for further follow-up. In the whole population of 233 individuals, the data of 144 (61.8%) patients were based on questionnaires, the data of 47 (20.2%) – on questionnaires and follow-up examinations,

288

J. Góralczyk

się od 10 do 35 lat (śr. 15±4,7 lat), a wiek badanych chorych osiągnął 31-89 lat (śr. 68±8,2 lat). W toku obserwacji zmarło 114 (48,9%) osób, a mediana przeżycia wynosiła 14 lat. Stwierdzono, że nowotwory były przyczyną 22 (19,3%), a choroby nienowotworowe 21 (18,4%) zgonów. Nie udało się ustalić powodów wymieralności w 62,3% (71 wśród 114) przypadkach, a z trzema chorymi którzy przeżyli 14, 15 i 16 lat utracono kontakt w dalszej obserwacji. W całej badanej grupie 233 osób dostępne dane o 144 (61,8%) chorych uzyskano z przesłanych ankiet, o 47 (20,2%) zarówno z ankiet, jak i badań kontrolnych i o 42 (18,0%) innych osobach wyłącznie w czasie badań kontrolnych. Respondentami w 142 (61,0) przypadkach były ankietowane osoby, w 16 (6,9%) ich rodziny, a w 9 (3,9%) rejonowe jednostki służby zdrowia. O 20 (8,6%) chorych ostateczne powiadomienie otrzymano z urzędów stanu cywilnego, a o 4 (1,7%) pozostałych osobach od innych środowiskowych czynników. W wydzielonej grupie 111 chorych operowanych po 1.01.1981 r. mediana przeżycia wynosi 12 lat, zmarło 29 (26,1%) osób, a przyczyny zgonów podano w tab. 2. O 41 (36,9%) osobach potrzebne informacje zebrano wyłącznie w czasie badań kontrolnych, o pozostałych 70 (63,1%) chorych, którzy nieregularnie zgłaszali się do okresowych badań (47) bądź odmówiły przyjazdu na kontrolne badania (23), odpowiednie dane uzyskano metodą ankietowania.

and of 42 (18.0%) – only on follow-ups. In 142 (61.0%) cases the questionnaires were answered by the patients, in 16 (6.9%)- by their families and in 9 (3,9%)- by local health care centres. The data concerning 20 (8.6%) patients were obtained from registry offices and those concerning the remaining 4 (1.7%) from other social offices. In the selected group of 111 patients subjected to procedures after 1.01.81, the survival median was 12 years, 29 (26.1%) patients died and their causes of death were presented in tab. 2. The data of 41 (31.9%) patients were collected exclusively on follow-up examination, the remaining 70 (63.1%) patients who reported irregularly or refused to come for follow-ups were sent questionnaires. Ten years after the operation 74.8% (83 out of 111) of patients were on a pension or retired. Twenty four (21.6%) patients were active, among them 8 recovered individuals started full-time jobs (tab. 2). Nine patients returned to their previous activities (farms), 7 were capable of taking up additional jobs. It was impossible to determine the life style of other 4 (3.6%) patients. 35 (31.5%) patients reported no complaints, the data of 3 (2.7%) patients were not available. 65.8% (73 out of 111) other individuals developed various disorders and 41.4% (46 out of 111) required treatment. The major complaints and their treatment are presented in tab. 3.

Tabela 2. Przyczyny wymieralności wśród 111 chorych operowanych w latach 1981-1989 Table 2. Causes of mortality among 111 patients subjected to surgical procedures in the years 1981-1989 Przyczyna / Cause Przerzuty odległe / remote metastases Nawrót miejscowy / local recurrence Progresja procesu nowotworowego nawrotowego / progression of recurrence Wtórny pierwotny rak płuca / secondary primary lung cancer Złośliwy nowotwór innego rodzaju / other malignant neoplasm Choroby nienowotworowe / non neoplastic diseases Brak danych o przyczynach zgonów / no data available Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 5 2 1

% 17,2 6,9 3,4

4 3 12 2 29

13,8 10,4 41,4* 6,9 100

Przyczyna / Cause Niewydolność oddechowa / respiratory failure Zawał mięśnia sercowego / myocardial infarction Cukrzyca / diabetes Zapalenie płuc / pneumonia Powikłania po operacji / surgery – related complications Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 4 4 1 1 2 12

% 33,3 33,3 8,3 8,3 16,8 100

* – nienowotworowe przyczyny zgonów / non-neoplastic causes

Odległe przeżycia po chirurgicznym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc

289

In 3 (2.7%) cases the reliable data concerning asymptomatic survival were not available. In 59 (53.2%) patients this feature corresponded to the total survival (Me 12 years) after surgery. In other 49 (44.1%), the asymptomatic period was significantly shorter (Me 9 years) than the total survival (p = 0.001); the reasons of decreased quality of life were listed in tab. 4. 30.6% (15 out of 49) of patients presented in tab. 4 were treated surgically; 5 (10.2%) – by radiotherapy and 2 (4.1%) – by chemotherapy. The remaining 27 (55.1%) patients were only subjected to symptomatic treatment. Among 111 patients, 1 (0.9%) found the surgical treatment bad, 10 (9.0%) had no opinion, in 24 (21.6%) cases such information was not available. 68.5% (76 out of 111) found their treatment satisfactory.

Po upływie 10 lat po operacji 74,8% (83 spośród 111) chorych pozostawała na rencie chorobowej bądź przeszła na emeryturę. 24 (21,6%) osoby prowadziły bardziej aktywny tryb życia, a wśród nich 8 ozdrowieńców zatrudniono w pełnym wymiarze godzin. Dziewięć osób powróciło do poprzednich zajęć (własne gospodarstwa), a 7 chorych mogło podjąć dodatkowe prace. Aktywności życiowej 4 (3,6%) innych osób nie udało się określić. W zebranych wywiadach 35 (31,5%) operowanych osób nie zgłaszało żadnych dolegliwości, a odpowiednich danych nie uzyskano od 3 (2,7%) chorych. 65,8% (73 wśród 111) innych osób miało różne dolegliwości, ale stałego ich leczenia wymagało 41,4% (46 spośród 111) chorych. Dominujące dolegliwości oraz konieczność ich stałego leczenia obrazuje tab. 3. W trzech (2,7%) przypadkach nie udało się uzyskać wiarygodnych obserwacji dotyczących długości bezobjawowego przeżycia po operacji. W wyniku przeprowadzonych badań i w ocenie 59 (53,2%) osób omawiana cecha odpowiadała długości całkowitego przeżycia (Me 12 lat) po operacji. U 49 (44,1%) innych chorych okres bezobjawowy był znamiennie krótszy (Me 9 lat) od całkowitego przeżycia (p=0,001), a przyczyny pogorszenia jakości życia wymieniono w tab. 4. 30,6% (15 spośród 49) chorych przedstawionych w tab. 4 leczono chirurgicznie, 5 (10,2%) osób radioterapią, a u 2 (4,1%) innych chorych stosowano chemioterapię. Pozostałych 27 (55,1%) chorych poddano tylko leczeniu objawowemu. Spośród 111 chorych złą ocenę chirurgicznemu leczeniu wystawiła jedna (0,9%) osoba; nie miało wyrobionego zdania 10 (9,0%) cho-

DISCUSSION In the presented population of patients, the percentage of individuals with a 10-year survival was similar to that reported in other studies (2, 3). Likewise, the majority of patients with long-term survival were subjected to lobectomy for squamous cell pulmonary carcinoma in its early stage (4, 5). One third of the patients who received adjuvant treatment were mostly subjected to BCG immunotherapy, however it should be noted that the therapy was administred in the period when high expectations were still associated with this method. (6). The main sources of information were either patients or their families. However, it should be stressed that 1/5 of the patients (23 out of 111) never reported for their follow-up

Tabela 3. Dominujące dolegliwości i leczenie w późniejszym okresie pooperacyjnym Table 3. Predominant complaints and treatment in the late postoperative period Dominująca dolegliwość / Predominant complaint Niewydolność oddechowa / respiratory failure Niewydolność krążeniowa / circulatory insufficiency Bóle w klatce piersiowej / thoracic pain Upośledzenie ogólnej sprawności / general physical impairment Kaszel / cough Dolegliwości z innych narządów / disorders of other organs Razem / total

Leczenie / Treatment liczba chorych / liczba chorych / number % number of patients of patients 25 34,5 14 17 23,3 15

Znamienność statystyczna / Statistical

56,0 88,2

p=0,423 p=0,052

11 7

15,0 9,6

4 2

36,4 28,9

p=0,933 p=0,938

3 10

4,1 13,7

1 10

33,3 100

p=0,851 p=0,060

100

290

J. Góralczyk Tabela 4. Przyczyny skrócenia bezobjawowego okresu przeżycia po operacji Table 4. Causes shortening asymptomatic survival Przyczyna / Cause

Przerzuty odległe / remote metastases Nawrót miejscowy / local recurrence Progresja procesu nowotworowego / progression of neoplastic process Wtórny pierwotny rak płuca / secondary primary lung cancer Złośliwy nowotwór innego narządu / malignant neoplasm of other organs Choroby nienowotworowe / non-neoplastic diseases Razem / total

rych i nie uzyskano odpowiedniej informacji od 24 (21,6%) badanych osób. 68,5% (76 wśród 111) chorych pozytywnie oceniło przebytą operację. OMÓWIENIE W przedstawionym zbiorze chorych odsetek osób, które przeżyły 10 lat po operacji, zbliżony jest do podawanego w innych statystykach (2, 3). Podobnie także jak w poprzednich doniesieniach (4, 5) wśród osób osiągających odległe przeżycia dominowali chorzy poddani lobektomii z powodu płaskonabłonkowego raka płuc we wczesnym okresie zaawansowania nowotworu. Wśród trzeciej części chorych, u których stosowano adiuwantowe leczenie, przeważała immunoterapia BCG, ale wspomnieć wypada, że był to jeszcze okres oczekiwań jakie wiązano właśnie z tą metodą leczenia (6). Głównym źródłem informacji byli sami chorzy bądź ich rodziny. Jednakże trzeba podkreślić, że piąta część chorych (23 wśród 111) nigdy nie zgłosiła się na badania kontrolne do szpitala potwierdzając już wcześniej sygnalizowane trudności w śledzeniu odległych wyników (7). Średni wiek osób przeżywających 10 (i więcej) lat po operacji był nieco niższy niż w populacji skandynawskiej (2), ale i wśród prezentowanych chorych żyje 82-letni mężczyzna po prawostronnej pneumonektomii wykonanej przed 35 laty. Po 10 latach po operacji tylko piąta cześć chorych wykazywała znaczącą aktywność zawodową, ale uwzględnić wypada, że zdecydowana większość tych chorych osiągnęła już wiek emerytalny. W okresie obserwacji w wydzielonej grupie 111 osób zmarło 29 chorych, jednakże z progresją pierwotnego raka płuc wiązać można niespełna trzecią (8) część zgonów. Główną przyczyną wymieralności były choroby towarzyszące (12 zgonów), wśród któ-

Liczba chorych / Number of patients 7 2 1 6 9 24 49

% 14,3 4,1 2,0 12,3 18,4 48,9 100

examinations, which confirmed the above mentioned difficulties in obtaining the long-term results (7). The average age of patients with a 10-year survival (or longer) was slightly lower than that in the Scandinavian population (2), yet in our population one patient, a 82-year-old man after right pnemonectomy performed 35 years ago, is still alive. Ten years after treatment only 1/ 5 of the patients were profesionally active, howerer it should be taken into consideration that the majority of them are already retired. During the follow-up period, 29 patients died, but less than a third (8) of deaths were related to primary lung cancer. The main causes of mortality were the associated diseases (12 deaths) including respiratory failure (4) and myocardial infarction (4). Secondary primary lung cancer and malignant neoplasms of other location caused ñ of deaths (24.1%), which confirms the thesis about higher neoplastic risk in patients with long-term survival following lung cancer operations (813). More than a half of patients (65.8%) in the mentioned period developed various complications related to progression of primary lung cancer (10), other neoplasms (15) or associated diseases (48). These findings are consistent with other reports which evaluated the treatment results in neoplastic diseases, including the quality of life (14, 15, 16). The intensification of such symptoms varied greatly, thus it was assumed that in less than a half of patients (49 out of 111) they had significantly shortened the asymptomatic postoperative period and a similar number (46) required permanent treatment of their complaints. Nevertheless, the majority (68.5%) of the patients found the surgical procedure necessary and satisfactory.

Odległe przeżycia po chirurgicznym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc

rych dominowała niewydolność oddechowa (4 zgony) i zawał serca (4 zgony). Wtórny pierwotny rak płuca i złośliwy nowotwór o innej niż płuco lokalizacji narządowej spowodowały czwartą część zgonów (24,1%), co potwierdza tezę o większym zagrożeniu chorobą nowotworową osób, które osiągają odległe przeżycia po operacji raka płuc (8-13). Więcej niż połowa chorych (65,8%) w omawianym okresie życia miała różne dolegliwości związane z progresją pierwotnego raka płuc (10), rozwojem innego nowotworu (15) bądź z chorobami towarzyszącymi (48). Spostrzeżenia te korespondują z innymi doniesieniami uwzględniającymi aspekt jakości życia w ocenie wyników leczenia chorób nowotworowych (14, 15, 16). Jednak nasilenie tych objawów było na tyle zróżnicowane, iż arbitralnie uznano, że tylko u mniej niż połowy chorych (49 spośród 111) znamiennie skróciły bezobjawowy okres po operacji i podobną część osób (46) dolegliwości zmusiły do stałego leczenia. Tym niemniej większość (68,5%) badanych chorych uznała konieczność chirurgicznego leczenia i pozytywnie oceniła przebytą operację. WNIOSKI 1. W obserwacji odległego pooperacyjnego okresu głównym źródłem informacji pozostawali leczeni chorzy, ale piąta ich część odmówiła udziału w badaniach kontrolnych. 2. Najczęstszą przyczyną wymieralności były niewydolność oddechowa bądź choroby układu krążenia.

291

CONCLUSIONS 1. The main sources of data concerning longterm survival were the patients themselves; 1/5 refused to take part in the follow-up examinations. 2. The most common cause of mortality was respiratory failure or circulatory diseases. 3. About 10% of the operated patients were at risk of recurrence of primary lung cancer and similar percentage – at risk of developing some other malignant neoplasm. 4. In the long-term period after surgery, the majority of patients report various complaints, however less than a half requires permanent treatment. The author would like to express his thanks to Danuta Michalik for collecting and providing all the indispensible data.

3. Około 10% operowanych osób narażonych było na nawrót pierwotnego raka płuc i podobny odsetek chorych na rozwój innego nowotworu złośliwego. 4. W odległym po operacji okresie większość chorych zgłasza różne dolegliwości, ale stałego ich leczenia wymaga niespełna połowa chirurgicznie leczonych osób. Autor składa podziękowanie Pani Danucie Michalik za wieloletnie, sumienne gromadzenie danych niezbędnych do opracowania przedstawionego doniesienia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Mountain CF: Lung cancer staging. 1997 revisions. Lung Cancer. Monduzzi Ed. Crete, Greece 1997; s. 11. 2. Rahbek H: Long time survival after resection for lung cancer. H.H. Hansen and P. Domberowsky (red.). II World Conference. Excerpta Medica 1980; s.100. 3. Rocmans P: Surgery in non-small cell lung cancer w: Current trends and future prospects. J, Klastersky (red.). Reports on a Symposium org. by Service de Médecine Interne. Institut Jules Bordet. Centra des Tumeurs de 1’Université Libre de Bruxelles; Europrint, 1984; s.95. 4. Rzepecki W, Langer J, Góralczyk J i wsp.: Cechy warunkujące długoletnie przeżycia chorych operowanych z powodu raka płuc. Pol Tyg Lek 1971; 26:1025-28.

5. Mountain CF, Mc Murtrey MJ, Frazier OH: Regional extension of Lung Cancer. Int Radiation Oncology Biol Phys 1980; 6: 1013-20. 6. Jansen HM, De Gast GC, Esselink MT: Adjuvant immunotherapy with BCG in squamous-cell bronchial carcinoma. Immunoreactivity in relation to immunostymulation (preliminary results in a controlled trial). Thorax 1978; 33: 429-38. 7. Smith RA, Nigam BK, Thompson JM: Second primary lung carcinoma. Thorax 1976; 31: 50716. 8. Freise G, Gabler A, Idebig S: Bronchial carcinoma and long-term survival. Retrospective study of 433 patients who underwent resection. Thorax 1978; 33: 228-34. 9. Mathisen DJ, Jensik RJ, Faber LP: Survival following, resection for second and third primary lung

292

J. Góralczyk

cancer. J Thorax Cardiovasc Surg 1984; 88: 50210. 10. Liu GJ, Liu Cz, Xiao ZO: Long-term result in 61 patients with primary lung cancer treated by pneumonectomy. Chung-Hua Chung Liu Tsa China 1988; 10: 48-50. 11. van Bodegom PC, Wagenaar SS, Corrin B i wsp.: Second primary lung cancer; importance of longterm follow-up, Thorax 1989; 44: 788-93. 12. Mousset X, Deslauries J, Beaulieu M i wsp.: Multiple primary lung cancers. The importance of early diagnosis and survival after a new surgical excision. Ann Chir 1989; 43: 658-62. 13. Furmanik F, Malinowski E, Góralczyk J i wsp.: Surgical treatment of second primary non-smal cell

lung cancer (SPNSCLC). International Congress of Thorax Surgery. Athens (Greece), 1997; 447-48. 14. Buchwald J: Ocena jakości przeżycia chorych po operacji z powodu raka płuc (rozprawa doktorska). Zakopane 1984. 15. Fergusson RJ, Cull A: Quality of life measurement for patients undergoing treatment for lung cancer. Thorax 1991; 46: 671-75. 16. Mlekodaj S, Stadnicki M, Seweryniak W i wsp.: Pięcioletnie przeżycia chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc leczonych chirurgicznie w III stadium zaawansowania choroby. Pamiętnik XXV Zjazdu Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń Towarzystwa Chirurgów Polskich. Łódź 1921.09.1994; 27-39.

Pracę nadesłano: 08.08.2002 r. Adres autora: 34-500 Zakopane, ul. Gładkie 1

KOMENTARZ / COMMENTARY Przedstawiona praca pochodzi z ośrodka, którego znaczenia dla rozwoju chirurgii klatki piersiowej w Polsce nie sposób przecenić. Prof. Wit Rzepecki stworzył bowiem w Zakopanem szkołę, z doświadczenia której czerpały liczne ośrodki krajowe, prowadzone bądź przez jego uczniów, bądź przez chirurgów, którzy swoje szkolenie torakochirurgiczne odbywali właśnie w jego ośrodku. W pracy poruszono niezwykle istotny problem, jakim jest odległy wynik leczenia chirurgicznego chorych na niedrobnokomórkowego raka płuc. Ogólna ocena pracy jest wysoce pozytywna. Zawarte w niej informacje, w sposób może nie do końca jasny, nie mniej jednak jednoznaczny wskazują na kilka aspektów, które chciałbym w komentarzu podkreślić. Po pierwsze wykazano, że10 lub więcej lat od resekcji może przeżyć blisko 20% poddanych wycięciu zmian nowotworowych i chociaż zdecydowana większość chorych w przedstawionym zbiorze znajdowała się w I lub II stopniu zaawansowania, to wynik ten potwierdza zasadność udziału chirurgii w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. Żadną inną metodą leczenia onkologicznego nie można uzyskać odsetka 5letnich przeżyć wyższego od 5%, co uzasadnia wybór chirurgii, jako metody stwarzającej największe szanse terapeutyczne. Opublikowanie wyników 10-letnich przeżyć chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca operowanych do końca lat osiemdziesiątych może stanowić punkt odniesienia dla analiz bieżących, w których oceniane są sposoby kojarzą-

The paper submitted for evaluation comes from the centre whose contribution to the development of thoracic surgery in Poland cannot be overestimated. The school, set up by prof. Wit Rzepecki in Zakopane, was a source of experience for many Polish centres which are managed either by his students or by surgeons trained in his centre. The paper deals with an extremely relevant issue of long-term outcome of surgical treatment for non-small cell cancer. The data included in it explicitly, although not clearly demonstrated several aspects, which I should like to stress. First, it was shown that 10-year or longer survival after resections was observed in almost 20% of the patients subjected to removal of neoplastic lesions and although the majority of patients had I and II stage neoplasms, the results confirm the usefulness of surgery in the treatment of non-small cell lung cancer. No other oncological treatment provides a 5-year survival in more then 5% of patients, which justifies the choice of surgical treatment as a method creating the highest therapeutic chances. The results concering 10-year survival of patients who underwent surgical treatment for non-small cell lung cancer till the end of the 80-ties may be a good reference point for current analyses which evaluate the ways of combining surgical and oncological treatment, particulary preoperative chemotherapy. This manuscript is almost the only one available in Polish literature, which presents the actual percentage of 10-year survival. Few other

Odległe przeżycia po chirurgicznym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc

ce leczenie chirurgiczne z leczeniem onkologicznym, w tym przede wszystkim z udziałem przedoperacyjnej chemioterapii. W piśmiennictwie polskim jest to niemal jedyna pozycja podająca rzeczywiste odsetki przeżyć 10letnich. Inne, nieliczne znane opracowania szacują wyniki odległe na poziomie zbliżonym do uzyskanego w ośrodku zakopiańskim. Szkoda, że Autor nie podał odsetka przeżyć 5-letnich, którym to wskaźnikiem posługują się niemal wszyscy autorzy przy ocenie wyników leczenia raka płuca. Ocena ta przeprowadzona jest na dużym, pozwalającym na wysoce wiarygodną ocenę statystyczną materiale klinicznym, zebranym w okresie, w którym obowiązywała jednolita doktryna sposobu leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc. Innym ważnym aspektem, który wykazano w pracy jest wartość systematycznej oceny losów chorych w oparciu na ujednoliconym programie badań kontrolnych. Pozwolił on na objęcie oceną niemal pełnego zbioru chorych i to mimo upływu długiego czasu i rosnącej niechęci indywidualnych pacjentów do utrzymywania kontaktów z ośrodkiem terapeutycznym. Niestety, wiąże się to z ekonomicznymi aspektami losów chorych po resekcji tkanki płucnej, gdyż jak wykazano w przeprowadzonej analizie zdecydowana większość nie powraca do pełnej aktywności zawodowej. Łącznie z rozwijaniem się typowych dla ich wielu chorób, w tym głównie układu krążenia, przyczynia się do zrywania kontaktu z ośrodkiem chirurgicznym. Obserwacja ta może stanowić istotną przesłankę przy opracowywaniu optymalnego sposobu kontroli chorych po operacji raka płuca. Jeszcze inną istotną obserwacją jest wykazanie, że u chorych po resekcji raka płuca dochodzi stosunkowo często do rozwoju drugiego nowotworu, w tym także w pozostałej tkance płucnej. Uzasadnia to konieczność prowadzenia systematycznych obserwacji pooperacyjnych. Wielu z tych chorych może być bowiem leczona radykalnie, w tym także chirurgicznie. Uważam pracę za istotną pozycję w polskim piśmiennictwie torakochirurgicznym. Niewątpliwym walorem pracy jest także język w jakim została napisana, pełen swady, celnych porównań i stylu, który z pewnością naśladuje wielkiego mistrza słowa, jakim był nieodżałowanej pamięci prof. Wit Rzepecki.

293

studies estimate long-term outcome at the level similar to that found in the Zakopane centre. Unfortunately, the Author did not present the percentage of 5-year survival, which is used by almost all authors to evaluate outcome of treatment for lung cancer. The evaluation was carried out in a big, thus allowing highly reliable statistical analysis, clinical population collected in the period in which uniform principles of treatment for non-small cell lung carcinoma were obligatory. Another relevant aspect showed in the paper is the value of systematic assessment of patients based on standardized programme of follow-up examinations. The programme enabled to evaluate almost a full spectrum of patients, despite the long period it covered and increasingly growing reluctance of patients to contact their therapeutic centre. Unfortunately, this is connected with economic aspects of life of patients subjected to pulmonary tissue resection, a great majority of whom, as demonstrated in the analysis, do not regain their full professional activity. This, together with some typical diseases that they develop, contributes to breaking the contacts with the surgical centre. This observation may be relevant for working out an optimal way to control the patients who underwent lung cancer operations. Another equally important finding is that the patients after lung cancer resection relatively often develop other cancers, including those in the remaining pulmonary tissue. This proves the necessity of systematic postoperative follow-ups. Many of these patients may be treated radically, also surgically. The study is a relevant element of Polish thoracosurgical literature. Its unquestionable value is also the language and style used, full of apt remarks and comparisons, which definitely imitate the words of our great, much regretted master, prof. Wit Rzepecki. Prof. dr hab. Franciszek Furmanik Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Lublinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 294–306

ROPNIAK OPŁUCNEJ – WCIĄŻ AKTUALNY PROBLEM KLINICZNY PLEURAL EMPYEMA – STILL A TOPICAL CLINICAL PROBLEM

JERZY KOŁODZIEJ, MAREK MARCINIAK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu (Department of Thoracic Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Celem pracy była ocena leczenia ropniaka opłucnej na podstawie materiału własnego. Materiał i metodyka. Omówiono grupę 238 chorych leczonych z powodu ropniaka jamy opłucnej we Wrocławskim Ośrodku Torakochirurgicznym w latach 1995-2000. Najczęstszą przyczyną powstania ropniaka było powikłanie nieswoistego stanu zapalnego płuc i opłucnej (54,6%). Badania bakteriologiczne wykazały dominację bakterii Gram(+) Staphylococcus aureus (39,4%), w dalszej kolejności zaś Pseudomonas aeruginosa (23,8%) i Staphylococcus K-ujemny (22,6%). Wyniki. U 95,7 chorych wykonano drenaż ropniaka. 16,8% pacjentów poddano leczeniu operacyjnemu. Wykonano 22 dekortykacje płuca i 18 fenestracji komór ropniaka. Dobry wynik leczenia uzyskano u 66,8% chorych. Śmiertelność wyniosła 10,1% wszystkich leczonych chorych. Wnioski. Drenaż komory ropniaka opłucnej stanowi podstawę leczenia. Tomografia komputerowa i ultrasonografia spełniają ważną rolę w diagnostyce, planowaniu postępowania leczniczego i monitorowaniu wyników leczenia ropniaka. Optymalnym leczeniem ropniaka opłucnej ze współistniejącą przetoką oskrzelową wydaje się być fenestracja lub torakoplastyka z mioplastyką. Słowa kluczowe: ropniak opłucnej, drenaż opłucnej, torakoplastyka, fenestracja, mioplastyka Aim of the study was to evaluate a different methods of management of pleural empyema. Material and methods. A group of 238 patients was treated for pleural empyema at the Department of Thoracic Surgery, Medical University in Wrocław between 1995 and 2000. The most frequent cause of empyema was a non-specific inflammatory process of the lung parenchyma and pleura (54.6%). Microbiological tests showed a predominance of Gram(+) Staphylococcus aureus (39.4%) followed by Pseudomonas aeruginosa (23.8%) and Staphylococcus-C-negative (22.6%). Results. 95.7% of the patients were subjected to suction drainage; 16.8% - to surgical treatment. Twenty two decortications and 18 fenestrations were performed. Good results were achieved in 66.8% of the patients. Mortality achieved 10.1% of all patients. Conclusions. Proper suction drainage still remains a basic method of pleural emyema treatment. CT and sonography play most important role in diagnostics and monitoring of treatment outcome. The optimal way of management of cases of pleural empyema and coexisting bronchial fistula include combined fenestration or thoracoplasty and mioplasty. Key words: pleural empyema, chest drainage, thoracoplasty, fenestration, mioplasty

Era rozwoju antybiotyków znacznie ograniczyła liczbę schorzeń ropnych w obrębie klatki piersiowej, znajdujących się w polu zainteresowań torakochirurgii. Sporadycznie operuje się obecnie ropnie płuc czy rozstrzenie oskrzeli. Jedynie ropniak opłucnej stanowi nadal poważne powikłanie choroby zasadniczej zagrażają-

The development of antibiotics substantially decreased the number of thoracic purulent diseases which thoracosurgery was concerned with. At present, surgical procedures for lung abscesses or bronchiectasia are performed sporadically. Only pleural empyema remains a serious complication of the underlying disease

295

Ropniak opłucnej

cej życiu chorego oraz bardzo poważny problem leczniczy dla torakochirurga, szczególnie wówczas gdy ropniak opłucnej powikłany jest przetoką oskrzelowo-opłucnową, a śmiertelność wtedy dochodzi do 20%. Pierwszy opis ropniaka opłucnej oraz pierwszy drenaż zawdzięczamy Hipokratesowi około 2400 lat temu. F. Adams w swoim opracowaniu „The Genuine Works of Hippocrates” wydanym w Baltimore przez Williamsa i Wilkinsa w 1939 r. podaje, że „.. nic dodać nic ująć do dzisiaj nie można do opisu objawów i podstaw leczenia...”. W ostatnich latach obserwujemy zmniejszenie częstości występowania ropniaków opłucnej zarówno jako powikłań pozapalnych płuc, swoistych, jak i w wyniku operacji torakochirurgicznych. Zwiększyła się liczba ropniaków towarzyszących ciężkim urazom wielonarządowym i wielomiejscowym, w tym klatki piersiowej, co można tłumaczyć zwiększeniem się liczby takich chorych. Zanikły prawie zupełnie ropniaki opłucnej u dzieci. Sposoby postępowania są różnorodne, a mianowicie: 1) punkcja jamy opłucnej, 2) drenaż ssący jamy opłucnej, 3) fenestracja, 4) dekortykacja, 5) torakoplastyka, 6) inne uzupełniające powyższe zabiegi. Wybór jednej z nich lub ich kojarzenie zależy od wielu czynników. Najważniejsze to osobiste doświadczenie torakochirurga, postać ropniaka i jego przebieg, choroby towarzyszące, przygotowanie do zabiegu i czas jego przeprowadzenia. To część zagadnienia, które nadal pozostaje kontrowersyjne i w związku z tym ciągle dyskutowane. Powszechnym zabiegiem w postępowaniu pozostaje drenaż jamy opłucnej, zwykle skuteczny o ile zastosujemy go we wczesnym okresie ropniaka. Pozostaje też podstawowym zabiegiem w przygotowaniu do innego typu operacji. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1995-2000 we Wrocławskim Ośrodku Torakochirurgicznym leczono 238 chorych z ropniakiem jamy opłucnej. Było wśród nich 199 mężczyzn (83,6%) i 39 kobiet w wieku od 11 do 85 lat (śr. 52 lata). 208 z nich (87,3%) to mieszkańcy miast, 30 zaś to mieszkańcy wsi. 69,7% leczonych chorych to nałogowi palacze tytoniu.

endangering the patient«s life and is an essential therapeutic problem for thoracic surgeons; particularly when complicated by bronchopleural fistulas with mortality reaching up to 20%. The first description of pleural empyema and its first drainage was conducted by Hippocrates about 2400 years ago. F. Adams in his „The Genuine Works of Hippocrates”, published in Baltimore by Williams and Wilkins in 1939, states that „the description of symptoms and principles of treatment are just right”. Recently, decreased incidence of pleural empyema is observed, both as specific post inflammatory lung complications and as postoperative thoracosurgical procedures. However, the number of empyemas accompanying severe multi-organ and multi-place injuries, including those of the thoracic cavity, increased, which may result from higher number of such patients. Pleural empyemas in children disappeared almost completely. The ways of management vary: 1) pleural puncture, 2) pleural suction drainage, 3) fenestration, 4) decortication, 5) thoracoplasty, 6) other complementary procedures. The choice of one of them or their combination depends on many factors. The most essential ones include: experience of a thoracic surgeon, the type and course of empyema , associated diseases, preparation and duration of the procedure. These are still controversial and continuously discussed issues. The „gold” standard of management is pleural drainage, usually effective when performed in the early stage. Moreover, it is the basic element in preparation for other procedures. MATERIAL AND METHODS Between 1995-2000, 238 patients were treated for pleural empyema in the Wrocław Centre of Thoracic Surgery. The group included 199 (83.6%) men and 39 women, whose age ranged from 11 to 85 years (average – 52). 208 patients came from towns and 30 from villages. 69.7% of the patients were heavy smokers. The most common cause of pleural empyema was found to be non-specific inflammation of the lungs and pleura (54.6%) (tab. 1). In 44 (18.4%) patients empyema resulted from operative procedures. Tuberculous empyema was

296

J. Kołodziej, M. Marciniak

Najczęstszą przyczyną powstania ropniaka opłucnej (54,6%) było powikłanie nieswoistego stanu zapalnego płuc i opłucnej (tab. 1). U 44 pacjentów (18,4%) ropniak był następstwem wykonanych zabiegów chirurgicznych. Ropniaka gruźliczego rozpoznano u 20 (8,4%) chorych. Ropniak pourazowy powstały na podłożu krwiaka wystąpił w 14 (5,8%) przypadkach. Rozsiew do opłucnej procesu nowotworowego w przebiegu raka płuca, przełyku czy gruczołu piersiowego stał się przyczyną powstania ropniaka u 13 (5,4%) pacjentów. Z grupy 44 pacjentów z ropniakiem jamy opłucnej (tab. 2), będącym powikłaniem wykonanych zabiegów chirurgicznych, 42 przypadki dotyczyły zabiegów torakochirurgicznych (95%), tylko zaś dwóch zabiegów w zakresie jamy brzusznej (cholecystektomia w przebiegu kamicy). Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci po resekcji anatomicznej tkanki płucnej (33/44 = 75%), a w tym po resekcji płuca (61,3%) i resekcji płata płucnego (13,6%). U 6 chorych z tej grupy ropniakowi towarzyszyła przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Na ogólną kondycję i stan kliniczny pacjentów istotny wpływ miało współistnienie schorzeń dodatkowych (tab. 3). Wśród objawów cho-

diagnosed in 20 (8.4%) patients. Traumatic empyema resulting from haematoma developed in 14 (5.8%) cases. Neoplastic dissemination to the pleura in the course of cancer of the lung, esophagus or breast caused empyema in 13 (5.4%) patients. Among 44 patients with pleural empyema (tab. 2) as a postoperative complication, 42 (95%) cases were related to thoracosurgical and 2 to abdominal procedures (cholecystectomy in calculosis). The largest group consisted of the patients subjected to pleural tissue resection (33/44 = 75%), including lung resection – 61.3% and lobe resection – 13.6%. In 6 patients, empyema was accompanied by the bronchopleural fistula. The general and clinical condition of the patients was significantly affected by the following associated diseases: malnutrition (34.8% of cases), ischaemic heart disease (33.9%), chronic obturative lung disease (14.7%), diabetes (13.9%), tuberculosis (12.6%) – tab. 3. The most common symptoms were: fever (85%), cough (70%) in 55% with mucous or mucopurulent expectoration, chest pain (65%), dyspnoea (30%). Twenty one patients (8.8%) developed septic shock.

Tabela 1. Etiologia ropniaka opłucnej Table 1. Etiology of pleural empyema Przyczyna / Cause Nieswoisty stan zapalny płuc i opłucnej / non-specific inflammation of the lungs and pleura Powikłanie operacyjne / postoperative complications Ropniak gruźliczy / tuberculous empyema Ropniak pourazowy / traumatic empyema Rozsiany proces nowotworowy / diffuse neoplastic process Przedziurawienie przełyku / perforation of the esophagus Powikłanie leczenia odmy opłucnej / complications related to pleural oedema treatment Inne / other Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 130 (54,6%) 44 (18,4%) 20 (8,4%) 14 (5,8%) 13 (5,4%) 7 (2,9%) 6 (2,5%) 4 (1,6%) 238 (100%)

Tabela 2. Ropniaki pooperacyjne Table 2. Postoperative empyemas Rodzaj zabiegu / Type of procedure Resekcja płuca / lung resection Resekcja płata płucnego / lobe resection Torakotomia diagnostyczna / diagnostic thoracotomy Dekortykacja płuca / lung decortication Sternotomia / sternotomy Zabiegi w zakresie jamy brzusznej / abdominal procedures Razem / total

Liczba chorych / Number of patients 27 (61,3%) 6 (13,6%) 4 (9,0%) 3 (6,9%) 2 (4,6%) 2 (4,6%) 44 (100,0%)

297

Ropniak opłucnej

robowych dominowała gorączka (85% chorych), następnie kaszel (70%) w 55% przypadków z odkrztuszaniem śluzowej lub śluzowo-ropnej wydzieliny, ból w okolicy klatki piersiowej (65%), duszność (30%). Dwudziestu jeden chorych (8,8%) znajdowało się w stanie wstrząsu septycznego. Ropniak częściej rozwijał się w zakresie prawej jamy opłucnej (57,9%). Po stronie lewej wystąpił u 97 chorych, tj. w 40,8% przypadków. W trzech przypadkach (1,3%) ropniak był obustronny. Wykonane w warunkach tlenowych badania bakteriologiczne treści ropnej, uzyskanej z punkcji czy drenażu jamy opłucnej, wykazały dominację bakterii Gram(+) Staphylococcus aureus - 39,4% przypadków. W dalszej kolejności, co do częstości, stwierdzano obecność: Pseudomonas aeruginosa (23,8%), Staphylococcus K-ujemny (22,6%), Streptococcus species (21,3%), Escherichia coli (16,3%), Proteus mirabilis (15%) (tab. 4).

Empyema was more frequently found in the right pleural cavity (57.9%). 97 (40.8%) patient developed empyema on the left side, and in 3 (1.3%) empyema was bilateral. The bacteriological test of the purulent matter collected on puncture or drainage of the pleural cavity revealed a predominance of Gram(+) Staphylococcus aureus (39.4%) followed by Pseudomonas aeruginosa (23.8%), Staphylococcus c-negative (22.6), Staphylococcus species (21.3%), Escherichia coli (16.3%) and Proteus mirabilis (15%) (tab. 4). The presence of one bacterial strain in the pleural culture was found in 40% of the patients of two – in 30% and of three – in 15%. In 15% of the cases cultures were negative. In some selected cases the patients were subjected to antibiotic therapy according to the determined antibiogram. The most common antibiotics used included: Amikin (Amikacin), Vancomycin Amoxiclaf, Biocefal, Biotum, Pi-

Tabela 3. Schorzenia współistniejące Table 3. Associated diseases Choroba / Disease Niedożywienie / malnutrition Choroba niedokrwienna serca / ischaemic heart disease Choroba nowotworowa (rak płuca 43, rak piersi 3, rak przełyku 1) / neoplastic disease (lung cancer 43, breast cancer 3, esophagus cancer 1) Alkoholizm / alcoholism Przewlekła obturacyjna choroba płuc / chronic obturative lung disease Cukrzyca / diabetes Gruźlica / tuberculosis Marskość wątroby / cirrhosis Przewlekła niewydolność nerek / chronic renal failure Zakażenie wirusem HIV / HIV infection

Liczba chorych / Number of patients 83 (34,8%) 80 (33,6%) 47 (19,7%) 45 (18,9%) 35 (14,7%) 33 (13,9%) 30 (12,6%) 22 (9,2%) 10 (4,2%) 9 (3,8%)

Tabela 4. Flora bakteryjna ropniaków opłucnej Table 4. Bacterial flora of pleural empyemas Wyizolowane bakterie / Isolated bacteria Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus K-ujemny Streptococcus species Escherichia coli Proteus mirabilis Proteus vulgaris Klebsiella pneumoniae Enterococcus species Staphylococcus haemolyticus Seratia marcescens Staphylococcus epidermidis

Częstość występowania / Frequency (%) 39,4 23,8 22,6 21,3 16,3 14,0 13,2 12,7 11,3 9,5 9,5 7,2

298

J. Kołodziej, M. Marciniak

Obecność jednego szczepu bakteryjnego w posiewach treści z jamy opłucnej stwierdzono u 40% pacjentów, dwóch szczepów u 30%, u 15% chorych trzech szczepów. W 15% przypadków posiewy były ujemne. W wybranych przypadkach pacjenci byli poddawani antybiotykoterapii zgodnie z ustalonym antybiogramem. Najczęściej wykorzystywanymi antybiotykami były: amikin, wankomycyna, amoksiklaw, biocefal, biotum, pipril, augmentin, biofuroksym, claforan, tazocin, netreomycyna. WYNIKI U 95,7% chorych wykonano drenaż ropniaka, tylko u 8 (3,5%) chorych zastosowano w czasie leczenia wielokrotne punkcje komory ropniaka. Dwóch chorych, co stanowiło 0,8% wszystkich pacjentów, nie zgodziło się na proponowane leczenie. Pacjenci z przetokami oskrzelowo-opłucnowymi zostali poddani próbom bronchoskopowej obliteracji przetok przy użyciu kleju tkankowego (preparat-Tissucol), wiór kostnych bądź opatrunku hemostatycznego (preparat-TachoComb). U 2 chorych (2/6 = 33%) leczenie endoskopowe doprowadziło do całkowitego zarośnięcia się kanału przetoki, 40 (16,8%) chorych poddano leczeniu operacyjnemu. Wykonano 22 dekortykacje płuca (9,2% chorych) i 18 fenestracji komór ropniaka (7,5% chorych). Sześć zabiegów fenestracji połączonych było z zabiegami mioplastycznymi. Do komory ropniaka, powstałego po pneumonektomii i współistniejącego u 4 pacjentów z przetoką oskrzelową, przemieszczono u 4 chorych mięsień najszerszy grzbietu, w 2 przypadkach mięsień najszerszy grzbietu i mięsień piersiowy większy. Wszystkie zabiegi fenestracji połączonej z mioplastyką doprowadziły do całkowitego zarośnięcia się komory ropniaka i wygojenia u 4 chorych przetoki oskrzelowej. Czas hospitalizacji chorych z ropniakiem opłucnej, wliczając w okres pobytu zarówno okres diagnostyki, jaki i leczenia, obejmował zakres od 9 do 70 dni (śr. 19,9 dni). Dobry wynik leczenia, tzn. opanowanie zakażenia, rozprężenie się płuca czy zarośnięcie komory ropniaka, uzyskano u 66,8% pacjentów (159/238). Wynik zły u 33,2% chorych (79/238). Do grupy tej zaliczyliśmy pacjentów „nosicieli drenu” (55/238 = 23,1%), którzy nie wyrazili zgody na proponowane leczenie operacyjne bądź nie kwalifikowali się do takiego leczenia

pril, Augmentin, Biofuroxym, Claforan, Tazocin, Netreomycin. RESULTS Empyema drainage was performed in 95.7% of the patients and repeated punctures only in 8 (3.5%) cases. Two (0.8%) patients did not give their consent for the suggested treatment. The patients with bronchopleural fistulas underwent bronchoscopic obliteration with tissue glue (Tissucal), bone chips or hemostatic dressings (Tachocomb). In 2 patients (2/6 = 33%) endoscopic treatment resulted in complete obliteration of the fistula duct. 40 (16.8%) patients underwent surgical treatment. Twenty two (9.2%) lung decortications and 18 (7.5%) fenestrations of empyema loculi were performed. Six fenestration procedures were combined with mioplasty. In 4 patients with bronchial fistulas, muscle latissimus dorsi was transposed into the loculus of postpneumonectomy or coexisting empyema; in 2 cases – muscle latissimus dorsi and greater percoral muscle. All the fenestration procedures combined with mioplasty resulted in total obliteration of the empyema loculus ; in 4 patients they led to the bronchial fistula healing. The length of hospital stay of patients with pleural empyema, including diagnosis and treatment, ranged from 9 to 70 days (average – 19.9). Good outcome, i.e. control of infection, lung expansion or empyema loculus obliteration, was achieved in 66.8% of the patients (159 / 238). Bad outcome was observed in 33.2% (79 / 238). This group included „drain carriers” (55 / 238 = 23.1%) who did not agree to operative treatment or whose general condition did not allow such treatment. Twenty four patients who died also belonged to this group (24 / 238 = 10.1%). The causes of death were: septic shock with acute circulatory – respiratory insufficiency (16 patients), sudden cardiac arrest (2), lung cancer recurrence (1), diffuse neoplastic processes (3), renal failure (1), myocardial infarction (1). DISCUSSION In physiological conditions, the pleural cavity is aseptic, yet it is easily colonized when the fluid accumulates there. The risk of empyema increases in pneumonia, in cases of para-

Ropniak opłucnej

z uwagi na ogólny stan zdrowia. W grupie tej znalazło się także 24 zmarłych chorych (24/238 = 10,1%). Przyczyną zgonów były: wstrząs septyczny z ostrą niewydolnością krążeniowo-oddechową (16 chorych), nagłe zatrzymanie krążenia (2 chorych), wznowa raka płuca (1 chory), rozsiew procesu nowotworowego (3 chorych), niewydolność nerek (1 chory) i zawał mięśnia sercowego (1 chory). OMÓWIENIE W warunkach fizjologicznych jama opłucnej jest jałowa, ale łatwo ulega kolonizacji, gdy gromadzi się w niej płyn. Ryzyko powstania ropniaka zwiększa się w przypadku zapalenia płuc i obecności wysięku parapneumonicznego, a także w zakażeniach sąsiednich tkanek: przełyku, śródpiersia lub okolicy podprzeponowej, szerzących się na opłucną. Uszkodzenia urazowe przyległych struktur anatomicznych mogą doprowadzić do wtórnego zakażenia i zajęcia opłucnej. Według Katariyi spośród wszystkich leczonych ropniaków opłucnej 66% powstaje w przebiegu zapalenia płuc – w omawianym materiale 54,6%, 13% po zabiegach chirurgicznych – odpowiednio 18,4%, zaś 5% to ropniaki pourazowe – odpowiednio 5,8% (1). W materiale Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgicznego istotne miejsce zajmuje ropniak gruźliczy, który stanowi trudny problem terapeutyczny (20/230 = 8,4%). Obraz kliniczny ropniaka jest wypadkową pierwotnego ogniska zakażenia, rodzaju drobnoustroju chorobotwórczego oraz stanu odporności organizmu (2). Płyn opłucnowy jest doskonałą pożywką dla drobnoustrojów, aktywność leukocytów zaś jest w nim znacznie upośledzona. W środowisku płynowym bakterie mogą odpływać od komórek fagocytujących i namnażać się stosunkowo swobodnie. Dlatego też krwinki białe nie mogą w tych warunkach skutecznie pełnić swoich funkcji obronnych (3). Z punktu widzenia patofizjologicznego wyróżniamy trzy fazy tworzenia się ropniaka opłucnej: 1) fazę wysiękową, gdy dochodzi do gromadzenia się treści ropnej – najważniejszą jeżeli chodzi o trafność rozpoznania i skuteczność leczenia, 2) fazę włóknisto-ropną, gdy odkłada się włóknik i powstają mniejsze komory zawierające płyn – trudną diagnostycznie i wymagającą dużego doświadczenia w leczeniu,

299

pneumonic exudate and in infections of the adjacent tissues: the esophagus, mediastinum or subdiaphragmatic area, above the pleura. The traumatic injuries to the neighbouring anatomical structures are likely to cause secondary infectionsaffecting the pleura. According to Katariya, 66% of all treated pleural empyemas result from pneumonia, 13% from surgical procedures while 5% are traumatic empyemas; in our material- 54.6%, 18.4% and 5.8%, respectively (1). In the material of the Wrocław Thoracosurgical Centre, Tuberculous empyema is an important problem which is difficult to treat (20/230 = 8.4%). The clinical picture of empyema is a combination of the primary focus of infection, a kind of microorganism and resistance of the organism (2). The pleural fluid is an excellent medium for microorganisms and the leukocyte activity is substantially impaired. In the liquid medium, bacteria are likely to flow to the phagocytic cells and multiply freely. Therefore, the white cells are not capable of carrying out their procective functions (3). Pathophysiologically, 3 stages of pleural empyema formation are distinguished: 1) the exudate stage when the purulent matter accumulates – which is most essential for proper diagnosis and effective treatment, 2) the fibrinopurulent stage when fibrin accumulates and smaller loculi containing fluid are formed – difficult to diagnose and requiring a lot of experience in treatment, 3) the organizing stage when fibroblasts multiply and scarring with subsequent lung mobility reduction occurs – the most difficult phase to treat. Prompt diagnosis and proper treatment may prevent the second and third stage (4). The physical findings are non-specific and may be limited only to the symptoms related to the presence of fluid in the pleural cavity, which is not enough to demonstrate the presence of loculi. The conventional X-ray picture is likely to visualize the fluid when its amount exceeds 200 ml. and the costophrenic angles are flattened. The lateral radiogram is likely to visualize a characteristic fluid meniscus unless the interpretation is rendered difficult by lung infiltrations or by overlapping of the diaphragmatic dome shadows. However, conventional radiological examinations remain important initial procedures in patients with pleural lesions.

300

J. Kołodziej, M. Marciniak

3) fazę organizowania się, gdy następuje namnażanie się fibroblastów i bliznowacenie z następowym ograniczeniem ruchomości płuca – najtrudniejszą w leczeniu. Szybkie rozpoznanie i podjęcie właściwego leczenia może zapobiec wystąpieniu fazy drugiej i trzeciej (1). Wyniki badania fizykalnego pacjenta są niecharakterystyczne i mogą być ograniczone jedynie do objawów płynu w jamie opłucnej. Trudno na jego podstawie wykazać obecność komór. Na konwencjonalnym zdjęciu rtg można wykryć obecność płynu, gdy jego objętość wynosi co najmniej 200 ml. Dochodzi wtedy do spłycenia kątów przeponowo-żebrowych. Radiogram w projekcji bocznej może uwidocznić charakterystyczny menisk płynu, o ile interpretacja obrazu nie jest utrudniona przez nacieki w płucu lub nakładanie się cieni kopuł przepony. Konwencjonalne badanie radiologiczne pozostaje nadal ważnym badaniem wyjściowym u chorych ze zmianami patologicznymi w opłucnej. Całkowicie nowy wymiar diagnostyczny zaistniał z chwilą wprowadzenia do diagnostyki ropniaków jamy opłucnej ultrasonografii i tomografii komputerowej. Doświadczenie Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgicznego dowodzi szczególnej przydatności badania ultrasonograficznego. Wartość tej metody w naszej ocenie jest godna podkreślenia w przypadkach zaistnienia drugiej fazy tworzenia się ropniaka, tj. fazy włóknisto-ropnej, kiedy dochodzi do odkładania się złogów włóknika i tworzenia się w opłucnej błon ograniczających przestrzenie płynowe. Badanie ultrasonograficzne umożliwia wykonanie pod kontrolą obrazu celowanego nakłucia lub drenażu jamy opłucnej. Badanie to można wykonać przy łóżku chorego, zwłaszcza jeśli jest w ciężkim stanie. Dzięki usg rzadziej dochodzi po punkcji do powstania odm opłucnowych. Obraz sonograficzny płynu w jamie opłucnej bywa różnorodny – od bezechowego do silnie echogenicznego. Jeśli płyn jest silnie echogeniczny to można go pomylić z nacieczonym płucem lub ropniem płuca. W takich przypadkach cenna jest równoczesna ocena ultrasonograficzna i radiologiczna. Ultrasonografia pozwala rozróżnić płyn w jamie opłucnej od zmian litych z dokładnością 92% (dokładność badania rtg klatki piersiowej to 68%). Równoczesna ocena radiologiczna i sonograficzna zwiększa dokładność do 98%. Badanie ultrasonograficzne może wykazać obecność błon ogra-

Pleural ultrasonography and CT provided completely new measures to diagnose pleural empyemas. The experience of the Wrocław Centre of Thoracic Surgery demonstrates that ultrasound examinations are of essential importance. The value of this method is particularly high in the second stage of empyema, i.e. the fibrinopurulent one in which fibrin deposits accumulate and the membranes limiting the fluid areas in the pleura are formed. The ultrasound examinations enable us to perform guided puncture or drainage of the pleural cavity. The examination can be carried out by the bed-side, particularly when the patient’s condition is severe. Thanks to USG, post-puncture pleural oedemas develop less frequently. The ultrasound picture of the pleural fluid varies – from anaechoic to highly echogenic. If the fluid is echogenic it may be confused with the infiltrated lung or lung abscess. In such cases combined ultrasound and X-ray evaluation is valuable. The accuracy of ultrasound examinations in differentiating the pleural fluid and solid lesions is 92% (compared to 68% on X-ray). Combined radiological and ultrasound evaluation results in the accuracy of 98%. The ultrasound examinations are likely to demonstrate the presence of the membranes limiting the fluid areas, even if they are not visible on CT scans. The presence of such partitions is important for prognosis since restricted fluid reservoires require guided, thus relatively more difficult, drainage and their volume is usually bigger than that of free fluid in the pleural cavity (5, 6). The introduction of new generation computed tomography revolutionized diagnosis and treatment of pleural empyema. On CT scans empyemas are usually well limited, with inflammatory visceral and parietal pleura forming their borders, which are often thickened and intensified by an intravenous contrast medium. The visceral and parietal pleura is separated by the fluid which produces a characteristic sign of the split pleura. In acute and chronic empyemas, also extrapulmonary and subcostal fatty tissues situated externally to the parietal pleura and deeper between the ribs, become thicker. Pleural empyemas are often accompanied by lung infiltrations, sometimes by lung abscesses. The differentiation of these units is often very difficult or even impossible on the basis of clinical examinations and classical X-rays CT usually provides the final dia-

Ropniak opłucnej

niczających przestrzenie płynowe, nawet jeśli są niewidoczne w tomografii komputerowej. Obecność przegród ma zaś znaczenie rokownicze, ponieważ ograniczone zbiorniki płynu wymagają celowanego, w naszej ocenie relatywnie trudniejszego, drenażu i mają zwykle większą objętość niż wolny płyn w jamie opłucnej (5, 6). Wprowadzenie tomografów komputerowych nowej generacji zrewolucjonizowało diagnostykę i leczenie ropniaka opłucnej. W obrazie KT ropniak jest zwykle dobrze odgraniczony od otoczenia. Jego granicę stanowią zmieniona zapalnie opłucna trzewna i ścienna, często znacznie pogrubiałe i ulegające wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Opłucną trzewną i ścienną oddziela płyn, dając charakterystyczny dla ropniaka tzw. objaw rozszczepionej opłucnej. W ostrych i przewlekłych ropniakach pogrubieniu ulega także tkanka tłuszczowa pozaopłucnowa i podżebrowa znajdująca się na zewnątrz od opłucnej ściennej i głębiej pomiędzy żebrami. Ropniakowi opłucnej często towarzyszy naciek w płucu, a niekiedy ropień płuca. Różnicowanie pomiędzy tymi jednostkami jest często bardzo trudne, a niekiedy nawet niemożliwe na podstawie badania klinicznego i klasycznych radiogramów. Tomografia komputerowa na ogół pozwala ustalić ostateczne rozpoznanie, co ma w naszej opinii znaczenie rozstrzygające dla przyjęcia określonej strategii postępowania. Ropień płuca jest często słabo odgraniczony, kulisty, otoczony nieregularnie nacieczonym płucem i zawiera jedną lub więcej jam o nierównych zarysach wewnętrznych. Rzadko przemieszcza przylegające struktury, takie jak obwodowe drogi oddechowe czy naczynia (7, 8). Już Hipokrates wykonał drenaż ropniaka opłucnej za pomocą metalowej rurki wprowadzonej przez nacięcie, którego brzegi przyżegano. Wskazywał on na ryzyko wystąpienia śmiertelnej odmy opłucnowej, jeśli zabieg ten wykonuje się przed wytworzeniem się ścian ropniaka (8). Zamknięty drenaż jamy opłucnej za pomocą drenu wprowadzonego przez ścianę klatki piersiowej opisał Hewitt już w 1875 r., jednak szersze zastosowanie znalazł on dopiero po ogłoszeniu raportu Grahama w 1918 r. – tzw. drenaż według Bülaua (9, 10). Według Ashitaniego i wsp. codzienna punkcja, jako najmniej inwazyjna metoda leczenia ropniaka opłucnej, może w wielu przypadkach stanowić alternatywny w stosunku do drenażu

301

gnosis, which, we believe, decides about management. Lung empyemas are usually poorly limited, round masses surrounded irregularly by the infiltrated lung and contain one or more cavities of uneven internal contours. They rarely translocate the adjacent structures, such as peripheral respiratory tracts or vessels (7, 8). The first drainage of pleural empyema was conducted by Hippocrates, who used a metal tube inserted by an incision which margins were cauterized. Hippocrates pointed out the risk of fatal pleural oedema if the procedure is performed before the empyema walls are formed (according to Symbas) – (8). Closed pleural drainage by inserting the drain through the thoracic wall was described by Hewitt already in 1875, however its wider use was observed after the publication of the Graham’s report in 1918 (Bülau drainage)(according to Miller – (9, 10). According to Ashitani, in many cases everyday puncture as the least invasive method of pleural empyema treatment, may be an alternative for drainage leading to good results in over 25% of the patients with postinflammatory empyema (11). In our material, only 3.5% of the patients (8 / 238) were subjected to this kind of treatment. It should be strongly stressed that optimal management in pleural empyema requires drainage (12). Drainage of the empyema loculus enables us to remove a number of metabolically inactive bacteria, their toxins and components of the inflammatory process present in the empyema, which decrease the bacterial sensitivity to antibiotics and injure the tissues. Drainage of the pus reservoir, lung expansion and infection control are essential elements of the effective treatment of pleural empyema. The initial antibiotic treatment is determined on the basis of the expected bacteriocidal activity against the most likely etiologic factors. Once the drug sensitivity of microorganisms cultured in the patient’s material is known, the antibiotic might be changed, if need be. However, newer generations of antibiotics did not substantially improve the effectiveness of empyema treatment considering a rapid increase in resistance of bacteria to chemotherapeutics. Effective results of drainage can be expected in 2/3 of the patients with non-encapsulated, easily accessible fluid. If evacuation of the purulent matter from the pleural cavity is difficult, ultrasound or CT examinations should be performed to exclude the presence of loculi and

302

J. Kołodziej, M. Marciniak

sposób leczenia pozwalający na uzyskanie dobrych wyników u ponad 25% chorych z pozapalnym ropniakiem (11). W omawianym materiale tylko u 3,5% pacjentów (8/238) można było zastosować ten sposób leczenia. Należy podkreślić jednoznacznie, że optymalne postępowanie w leczeniu ropniaka opłucnej wymaga zastosowania drenażu (12). Drenaż komory ropniaka umożliwia usunięcie dużych ilości metabolicznie nieaktywnych bakterii i ich toksyn, a także składników procesu zapalnego obecnych w ropniaku, zmniejszających wrażliwość bakterii na antybiotyki i uszkadzających tkanki chorego. Drenaż zbiornika ropy, rozprężenie płuca oraz opanowanie zakażenia tworzą fundamenty skutecznego leczenia ropniaka opłucnej. Antybiotykoterapię wyjściową dobiera się na podstawie spodziewanej aktywności bakteriobójczej przeciwko najbardziej prawdopodobnym czynnikom etiologicznym. Gdy znana jest lekowrażliwość drobnoustrojów wyhodowanych z materiału od chorego, w razie potrzeby zmienia się antybiotyk. Coraz nowsze generacje antybiotyków nie poprawiły jednak znacząco skuteczności leczenia ropniaków, zważywszy na rosnącą w szybkim tempie odporność bakterii na chemioterapeutyki.

additional fluid reservoirs (cisterns). Some authors prefer US imaging, particularly when the fluid is highly dense. Compared to CT, US imaging is faster and more convenient but also more dependable on the experience of a physician. When empyema contains air or dense pus with shapeless, highly echogenic material, it may be very difficult to differentiate empyema from the neighbouring infiltrated lung parenchyma by ultrasound examinations (13). The above information decides about the choice of further management. An additional drain is inserted into the pleural cavity or the patient is subjected to re-drainage. The fibrinolytic treatment, which is often an alternative to surgical procedures, has found many advocates. In this kind of treatment, 250 000 units of streptokinase or 100 000 units of urokinase should be administered to the lungs daily for 1-14 days. No significant therapeutic differences were observed, however the cost of urokinase therapy is twice higher than that of streptokinase treatment. The prospective studies conducted in several centres demonstrated the discrepancies in effectiveness of this method – from 69 to 95% (14, 15, 16). A relatively new and important alternative to thoracotomy combined with decortication,

Ryc. 1. Algorytm postępowania w ropniakach opłucnej Fig. 1. Algorhythm of management in pleural empyema

Ropniak opłucnej

Skutecznego drenażu można się spodziewać u 2/3 chorych z nie otorbionym, łatwo dostępnym płynem. Jeżeli występują problemy z ewakuacją treści ropnej z jamy opłucnej należy za pomocą badania ultrasonograficznego lub KT wykluczyć obecność komór i dodatkowych zbiorników płynów. Niektórzy autorzy wolą obrazowanie za pomocą usg, zwłaszcza w przypadku dużej gęstości płynu. Ultrasonografia jest badaniem szybszym i wygodniejszym, ale w większym stopniu niż KT uzależnionym od doświadczenia osoby wykonującej badanie. Gdy w ropniaku znajduje się powietrze albo gęsta ropa zawierająca bezpostaciowy, silnie echogeniczny materiał, odróżnienie ropniaka od przylegającego nacieczonego miąższu płucnego za pomocą usg może być bardzo trudne (13). Powyższe informacje decydują o wyborze sposobu dalszego postępowania. Zakładamy do jamy opłucnej dodatkowy dren bądź przedrenowywujemy chorego. Wielu zwolenników znalazło leczenie fibrynolityczne stanowiące niejednokrotnie alternatywę zabiegu. Zalecane jest podawanie doopłucnowo 250 tys. j. streptokinazy lub 100 tys. j. urokinazy dziennie przez 114 dni. Nie stwierdzono istotnych różnic terapeutycznych. Jedynie koszt leczenia urokinazą jest dwukrotnie wyższy niż streptokinazą. Przeprowadzone badania prospektywne w kilku ośrodkach wykazały duże rozbieżności w skuteczności tej metody – od 69 do 95% (14, 15, 16). Stosunkowo nową i ważną alternatywą dla torakotomii połączonej z dekortykacją, dodatkowo także w przypadku nieskuteczności doopłucnowego podawania leków fibrynolitycznych, jest zabieg wideotorakoskopowy (VATS). Umożliwia on przerwanie zrostów wewnątrzopłucnowych, całkowite zdrenowanie komór płynowych i usunięcie złogów włóknika z powierzchni płuca. Wykonanie torakoskopii powinno się rozważyć nie później niż w drugim tygodniu choroby, gdyż później zrosty uniemożliwiają zabieg bez uszkodzenia płuca. Wideotorakoskopia ma przewagę nad klasyczną torakotomią, dzięki krótszemu okresowi pooperacyjnej hospitalizacji i mniejszemu urazowi okołooperacyjnemu, zaś przy takim samym odsetku powikłań. Odsetek konwersji VATS do otwartej torakotomii wynosi około 10%. Użycie VATS powinno poprzedzać zastosowanie klasycznych zabiegów chirurgicznych (17, 18). Zaleca się, aby klasyczną dekortykację wykonywać przed trzecim albo po szóstym tygo-

303

particularly when fibrinolytic drugs have failed, is video-assisted thoracoscopy (VATS). The procedure enables surgeons to divide intrapleural adhesions, to drain fluid loculi and to remove fibre deposits from the lung surface. Thoracoscopy should be considered not later than in the second week of the disease, later- adhesions are likely to disturb natural planes (surfaces?) for splitting. VATS is superior to classical thoracotomy due to its shorter postoperative trauma with the same percentage of complications. The percentage of VATS conversion to open thoracotomy is about 10% VATS should be proceeded by classical surgical procedures (17, 18). Classical decortication is recommended before the 3-rd or after the 6-th week of empyema evolution to reduce the lung injury during the removal of the empyema sac from the pleura. However, modifications of this procedure seem to be necessary, depending on the degree of lung enclosure, extent of pleural adhesions and reaction to thrombolytic treatment (19). According to the experience of the Wrocław Centre, if the patient is in the septic condition despite drainage and his circulatory – respiratory reserves are limited, a short procedure of continuous open drainage called „fenestration” may rapidly improve his clinical state (20). Another problem concerns the patients with pleural empyema and a coexisting bronchial fistula following pnemonectomy. The optimal way of management is combined fenestration or thoracoplasty and mioplasty. Our experiences show that in such procedures the use of muscle latissimus dorsi and pestoral muscle, smaller gives better results. The combination of mioplasty and fenestration is particularly effective. The fenestration opening provides direct observation and control of obliteration of the loculus areas. The favourable effects of muscular lobes include: filling the postresection pleural space to prevent the accumulation of inflammatory secretion or haematoma maintaining the infection, prevention of re-infection of the cleaned tissues and improvement of circulation by forming the connections between the vascular beds of the muscle and of the bronchial stump. According to Pairolero and Jadczuk, the effectiveness of thoracomioplasty may even reach 95% (21, 22, 23).

304

J. Kołodziej, M. Marciniak

dniu ewolucji ropniaka. Ma to na celu zmniejszenie urazu płuca podczas usuwania pogrubiałej opłucnej. Wydaje się, że potrzebna jest modyfikacja takiego postępowania w zależności od stopnia ograniczenia płuca przez otok zgrubiałej opłucnej, rozległości zrostów opłucnowych oraz reakcji na leczenie trombolityczne (19). Jeżeli pacjent znajduje się w stanie septycznym, mimo utrzymywanego drenażu i posiada ograniczone rezerwy wydolności krążeniowo-oddechowej, to na podstawie doświadczenia Ośrodka Wrocławskiego tylko krótki zabieg trwałego drenażu otwartego tzw. „fenestracja” komory ropniaka może przynieść szybką poprawę jego stanu klinicznego (20). Odrębny problem stanowią chorzy z ropniakiem opłucnej i współtowarzyszącą przetoką oskrzelową po pneumonektomii. Optymalnym rozwiązaniem w tej sytuacji jest połączenie fenestracji lub torakoplastyki z mioplastyką.

Doświadczenie Ośrodka Wrocławskiego wskazuje na największą wartość przy tego typu zabiegach wykorzystania mięśnia najszerszego grzbietu i mięśnia piersiowego większego. Szczególnie efektywnym rozwiązaniem jest połączenie mioplastyki z fenestracją. Otwór fenestracyjny pozwala na bezpośredni wgląd i nadzór nad zarastaniem się przestrzeni komory ropniaka. Korzystne działanie płatów mięśniowych polega na: wypełnieniu poresekcyjnej przestrzeni jamy opłucnej dla przeciwdziałania gromadzeniu się wydzieliny zapalnej lub krwiaka podtrzymującego zakażenie, ochronie oczyszczonych tkanek przed ponownym zakażeniem oraz poprawie ukrwienia poprzez wytworzenie połączeń łożyska naczyniowego mięśnia z łożyskiem naczyniowym kikuta oskrzela. Według Pairolero i Jadczuka torakomioplastyka pozwala na osiągnięcie nawet 95% skuteczności leczenia (21, 22, 23).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Katariya K, Thurer R: Surgical management of empyema. Clin Chest Med 1998; 19: 395. 2. Smith JA, Mullerworth MH, Westlake GW i wsp.: Empyema thoracis: a 14-year experience in a teaching center. Ann Thorac Surg 1991; 51: 39. 3. Dinarello CA, Gelfand JA, Wolff SM: Anticytokine strategies in the treatment of the systemic inflammatory response syndrome. JAMA 1993; 269: 1829. 4. Andrew NC, Parker EF, Shaw RP i wsp.: Management of nontuberculous empyema. Am Rev Respir Dis 1962; 85: 935. 5. Hirsch JH, Rogers JV, Mack LA: Real-time sonography of pleural opacities. Am J Roentgenol 1981; 136: 297. 6. Sonnenberg E, Nakamoto SK, Mueller PR i wsp.: CT- and ultrasound-guided catheter drainage of empyema after chest – tube failure. Radiology 1984; 151: 349. 7. Stark DD, Federle MP, Goodman PC i wsp.: Differentiating lung abscess and empyema: radiography and computed tomography. Am J Roentgenol 1983; 141: 163. 8. Symbas PN: Chest drainage tubes. Surg Clin N Am 1989; 69: 41. 9. Meyer JA: Gotthard Bülau and closed water-seal drainage for empyema, 1875-1891. Ann Thorac Surg 1989; 48: 597. 10. Miller KS, Sahn SA: Chest tubes: indications, techniques, management and complications. Chest 1987; 91: 258.

11. Ashitani J i wsp.: Elevated pleural fluid levels of defensis in patients with empyema. Chest 1998; 113: 788. 12. Weissberg D, Refaely Y: Pleural empyema: 24year experience. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1026. 13. Boland GW, Lee MJ, Silverman S i wsp.: Interventional radiology of the pleural space. Clin Radiol 1995; 50: 205. 14. Davies RJ i wsp.: Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997; 52: 416. 15. Sanchez CJ i wsp.: Intrapleural fibrinolysis with streptokinase as an adjunctive treatment in hemothorax and empyema. Chest 1996; 109: 1514. 16. Temes RT i wsp.: Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis. Chest 1996; 110: 102. 17. Mackinlay TAA i wsp.: VATS debridement versus thoracotomy in the treatment of loculated postpneumonia empyema. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1626. 18. Striffeler H i wsp.: Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 1998; 65: 319. 19. Ridley PD, Baimbridge MV: Thoracoscopic debridement and pleural irrigation in the management of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1991; 51: 461. 20. Marciniak M, Kołodziej J, Orłowski TM i wsp.: Ocena skuteczności leczenia przetok oskrzelowoopłucnowych. Pol Przegl Chir 1994; 66: 443.

Ropniak opłucnej

21. Jadczuk E: Postpneumonectomy empyema. Eur J Cardio Thorac Surg 1998; 14: 123. 22. Marciniak M, Orłowski TM, Dziedzic D i wsp.: Zabiegi torakomioplastyczne w leczeniu ropniaków po pneumonektomii. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej (red. T. Orłow-

305

ski) Materiały XXVI Zjazdu Sekcji Chirurgii Klatki Piersiowej, Serca i Naczyń TChP. Wrocław 1996; 71. 23. Pairolero PC i wsp.: Postpneumonectomy empyema. The role of intrathoracic muscle transposition 1990; 99: 958.

Pracę nadesłano: 8.09.2002 r. Adres autora: 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

KOMENTARZ / COMMENTARY Ropniak opłucnej, pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu, pozostaje zagadnieniem szeroko dyskutowanym przez środowisko pulmonologów i chirurgów klatki piersiowej. Prezentowana publikacja wpisuje się w ten nurt rozważań. Przedstawiona przez Autorów liczba 238 chorych z ropniakiem opłucnej leczonych na przestrzeni zaledwie sześciu ostatnich lat wskazuje na duże doświadczenie ośrodka w zwalczaniu tej długotrwałej i niebezpiecznej choroby. Zwraca uwagę ciągle wysoki odsetek ropniaków wikłających zapalenie płuc, jak również wyraźna dominacja gronkowca złocistego jako czynnika patogennego. Potwierdza to niejako tezę, że same postępy antybiotykoterapii nie gwarantują sukcesu leczniczego w ropniaku. Autorzy omawiają etiopatogenezę oraz metody diagnostyczne i lecznicze ropniaka, wskazując na swoje preferencje (rtg klatki piersiowej i badanie ultrasonograficzne opłucnej, drenaż klatki piersiowej, po ewentualnym niepowodzeniu operację). Są to metody standardowe, przynoszące w znacznym odsetku spodziewany pozytywny wynik leczniczy. Wydawałoby się wskazane uwypuklenie w pracy znaczenia wczesnej rehabilitacji jako czynnika poprawiającego rokowanie. Autorzy próbują także nowych metod leczenia ropniaków z przetoką oskrzelową z użyciem klejów tkankowych, jednak mała liczba chorych poddanych takiemu postępowaniu nie pozwala na wysunięcie jednoznacznych wniosków co do wartości metody. Na marginesie można dodać, że ten interesujący temat będzie omawiany na specjalnej sesji satelitarnej podczas jesiennej Konferencji Europejskiego Towarzystwa Torakochirurgicznego w Istambule. Cennym dopełnieniem pracy jest przedstawiony algorytm postępowania w ropniakach opłucnej. Z uwagi na swoją prostotę i przejrzy-

Despite the advances in its diagnosis and treatment, pleural empyema remains an issue widely disputed by pneumologists and thoracic surgeons. The presented paper joins this dispute. The population of 238 patients with pleural empyema treated over the period of only 6 last years, which the authors analysed, indicates broad experience of their centre in defeating this long and dangerous disease. It is noteworthy that the percentage of empyemas complicating pneumonia is still high and that the prevailing pathogenic factor is Staphylococcus aureus. This confirms the thesis that the progress in antibiotic treatment alone does not guarantee successful treatment in empyema. The Authors discuss etiopathogenesis and diagnostic and therapeutic methods of treatment for empyemas pointing out their preferences -chest X-ray, ultrasound examinations of the pleura, thoracic drainage if the operative procedure fails. These are standard methods providing positive therapeutic results in the substantial percentage of cases. It seems that the importance of early rehabilitation as a factor improving prognosis should be stressed. Moreover, the Authors try out new methods of treatment for empyemas with the bronchial fistulas, which use tissue glue. However, a small number of patients subjected to this procedure does not allow to come to explicit conclusions concerning its value. It may be added that this interesting issue will be discussed at a special satellite session during the conference of European Thoracosurgical Society, which will be held in Stamboul in autumn. A valuable element of this paper is an algorhythm of management in pleural empyemas. Its use in everyday practice seems expedient due to its simplicity and clarity.

306

J. Kołodziej, M. Marciniak

stość wydaje się, że jego rozpowszechnienie i stosowanie w codziennej praktyce jest celowe. Nie do końca mogę zgodzić się z sugestią Autorów, że mioplastyka z fenestracją jest optymalnym rozwiązaniem w ropniakach po pneumonektomii. Na świecie trwają poszukiwania metod równie skutecznych, a mniej okaleczających. Sposób podany przez prof. Wedera z Zurichu wydaje się szczególnie obiecujący, co potwierdzają pierwsze doświadczenia krajowe. Praca ma w znacznej części charakter poglądowy, co szczególnie znalazło swój wyraz w omówieniu. Wydaje się, że z uwagi na duże doświadczenie Autorów bardziej szczegółowe odniesienie omówienia i dyskusji do własnych, dobrych wyników jeszcze bardziej podniosłoby wartość publikacji.

I cannot fully agree with the Authors that mioplasty with fenestration is an optimal procedure in empyemas following pneumonectomy. The equally effective methods, yet less injuring are being searched for all over the world. The way described by prof. Weder from Zurich seems particularly promising, which was confirmed by our initial studies. The paper is mostly reviewing in character, which is best visible in the discussion. It seems that its value would be even higher if the Authors, who have so much experience, referred to their own, good results in a more detailed way. Dr med. Tomasz Grodzki Specjalistyczny Szpital im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie Zdunowie

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w II Miêdzynarodowym Sympozjum Naukowo-Szkoleniowym ALLOPLASTYKA CA£KOWITA STAWU KOLANOWEGO które odbêdzie siê w Krakowie w dniach 2-4.10.2003 r.

Tematyka Sympozjum: biomechanika i rodzaje implantów wskazania i wybór implantu technika operacyjna wyniki leczenia, powik³ania realloplastyka rehabilitacja Informacji udziela: Komitet Organizacyjny os. Na Skarpie 66 31-913 Kraków tel. 0-prefiks-12 644 47 58 fax 0-prefiks-12 644 76 54 e-mail: oddz.ortop.uraz@interia.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Dr. med. Julian Dutka

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 307–314

V A R I A

CHIRURGIA KLATKI PIERSIOWEJ – POWSTANIE I ROZWÓJ

ZBIGNIEW PAPLIŃSKI

Nie ulega wątpliwości, że era współczesnej chirurgii rozpoczęła się stosunkowo niedawno, około 150 lat temu. Wprowadzenie znieczulenia ogólnego (eter – 1842 r. Long, 1841 r. Jackson, 1846 r. Morton, chloroform 1847 r. Simpson) wsparte rodzącą się wiedzą o zakażeniach bakteryjnych (Pasteur) i ich zapobieganiu (Semmelweis), a przede wszystkim doniesienia Listera (1876 r.) o leczniczym stosowaniu antyseptycznym kwasu karbolowego, stworzyły prawdziwą szansę dla rozwoju chirurgii. Chorzy po prostu przestali cierpieć w czasie operacji, a po zabiegach nie umierali masowo z powodu zakażeń okołooperacyjnych. Wykonywano coraz więcej i coraz bardziej skomplikowanych operacji, a także wprowadzono metody zabiegów, które są wykorzystywane do dziś. Zaistniały wreszcie warunki do operacji wewnątrzbrzusznych. Powstała ta część działalności operacyjnej, którą powszechnie nazywa się chirurgią ogólną, w której tworzyły się standardy postępowania śródoperacyjnego i techniki operacyjnej. Ale jeden obszar ciała ludzkiego pozostawał nadal niedostępny: wnętrze klatki piersiowej. Otwarcie jej powoduje gwałtowne wtargnięcie powietrza z zewnątrz do jamy opłucnej, zapad i bezpowietrzność płuca i gwałtowne przesunięcie śródpiersia. Skutki są bardzo groźne dla chorego. Nieumiejętność zapobieżenia tragicznym skutkom odmy uniemożliwiała operowanie we wnętrzu klatki piersiowej. Bardzo długa była droga od początków współczesnej chirurgii ogólnej do chirurgii wewnątrz klatki piersiowej, ok. 50 lat, a była to droga niezwykle ciekawa i obrazująca jak trudno osiągnięto i utrwalono przełomową wiedzę w naszej specjalności. Zanim jednak narodziła się współczesna chirurgia klatki piersiowej lekarze, cyrulicy i

chirurdzy już wcześniej starali się czynnie pomóc chorym z chorobami klatki piersiowej. POCZĄTKI Niektórzy wnoszą, że pierwszą operację torakochirurgiczną wykonał Stwórca usuwając żebro praojcu Adamowi. Z przekazu historycznego, a także na podstawie danych pośrednich wolno przyjąć, że pierwszą chorobą w obrębie klatki piersiowej leczoną chirurgicznie był ropniak jamy opłucnej. Wiemy na pewno, że uczniowie Hipokratesa już w IV w. p.n.e. rozpoznawali tę chorobę i leczyli ją drenażem, a w czasie zabiegu radzili podać do opłucnej powietrze dla lepszego jej opróżniania. Podaje się, że dawni „dzicy” Indianie znad Wielkich Jezior w USA opróżniali jamę ropniaka poprzez nacięcie ściany klatki piersiowej przy użyciu ostrego brzegu muszli. Podobnego procederu używali ponoć starożytni Japończycy, stosując w ten sposób podstawową zasadę leczenia ostrych ropnych zapaleń ubi pus ibi evacua, która pozostała właściwie niezmienna aż do czasów współczesnych. Poznawano jednocześnie niebezpieczeństwo otwierania klatki piersiowej. Paweł z Eginy już w VII w.n.e. wyraźnie doradzał nakłucie, a nie otwieranie klatki. Wzmianki o operacjach ropniaka znajdujemy w dziele Lanfranchiego z Mediolanu pt. „Chirurgia Magna” z 1296 r. Ówczesne leczenie ostrego ropniaka bywało niekiedy skuteczne i wiadomo, że znakomity anatom Vesalius w 1562 r. z powodzeniem leczył Karola Aragońskiego. Musiały to być sukcesy bardzo rzadkie, a okoliczności leczenia przerażające skoro jeszcze w 1835 r. znakomity chirurg francuski Dupuytren cierpiąc na ropniaka opłucnej stwierdził „wolę raczej

308

Z. Papliński

umrzeć w rękach Boga niż chirurga” i umarł (1). Proceder leczenia trwał jednak nadal przynosząc chorym szansę wyzdrowienia w czym w dużej mierze prawdopodobnie decydowała ograniczona zjadliwość bakteryjna – były to przypuszczalnie najczęściej zakażenia dwoinką zapalenia płuc o stosunkowo łagodnym przebiegu. Wielka epidemia grypy w końcu I wojny światowej i tuż po niej przyniosła gwałtowne pogorszenie obrazu klinicznego i przebiegu choroby, a jako główny czynnik chorobotwórczy wyodrębniono bakterie G(+): paciorkowce i gronkowce. Był to bezpośredni bodziec do rozległych badań klinicznych i poznania wielu podstawowych danych o fizjologii i mechanice oddychania. Specjalna komisja ds. ropniaków w USA ogłosiła raport, a znakomity amerykański chirurg Evarts Graham (2) opublikował w 1925 r. pracę, która zawierała wszystkie podstawowe zasady postępowania. Ten okres można uznać za początek „nowoczesnego” okresu w leczeniu ostrego ropniaka opłucnej. Przewlekły ropniak opłucnej, który powstawał w następstwie niedostatecznego leczenia w okresie ostrym, a nawet niekiedy u chorych nieleczonych w następstwie przebicia (empyema necessitatis), był zmorą lekarzy i przedstawiał ogromne zagrożenie i obciążenie chorego stałym ropieniem, deformacjami klatki piersiowej i kręgosłupa, a w czasie nieco odleglejszym skrobiawicą. Leczenie przewlekłego ropniaka potoczyło się dwiema całkowicie różnymi drogami: albo usiłowano zamknąć jamę ropniaka poprzez zlikwidowanie sztywnej konstrukcji ściany klatki piersiowej jaką tworzą żebra, albo poprzez usunięcie błony ropotwórczej z powierzchni płuca próbowano uzyskać rozprężenie płuca. Usiłowania te przypadają na koniec XIX wieku, kiedy to podstawowy rozwój chirurgii został ugruntowany. Różnej rozległości usunięcie żeber nazwano torakoplastyką. Stosowanie tego zabiegu w leczeniu przewlekłego ropniaka zapoczątkowane zostało we Francji (Simon 1869 r., Estlaender 1879 r.), w Szwajcarji (De Cerenville 1877 r.) oraz Niemczech (Schede 1890 r.) (1). Liczba, miejsce i długość usuwanych żeber zależała od wielkości ropniaka – zwykle były to operacje rozległe, często dwulub trzyetapowe i bardzo obciążające chorego. Wyniki nie były jednak zbyt zachęcające – całkowite zamknięcie komory ropniaka zwykle się nie udawało. To legło prawdopodobnie u pod-

staw radykalizmu Schedego, który poza bardzo rozległą 7-9-żebrową torakoplastyką wykonywał częściowe wycięcie płata opłucnej ściennej i mięśni międzyżebrowych. Operacje takie niezwykle obciążały chorego, łączyły się z nasilonym krwawieniem i wstrząsem. U podstaw odmiennej idei leczenia przewlekłego ropniaka legły dwa spostrzeżenia: 1) zapadnięte płuco zostaje opancerzone grubą warstwą włóknikową, która z czasem tworzy łupę włóknistą unieruchomiającą płuco i śródpiersie, co pozwala otworzyć klatkę piersiową, 2) zapadnięte płuco pozostaje elastyczne i zdolne do reekspansji (Cormil 1891 r.) (1). Niezależnie od siebie dwaj chirurdzy prawie równocześnie wykonali taką samą operację w przebiegu przewlekłego ropniaka: dekortykację. Byli to E. Delorme w Paryżu (1892 r.) i G.R.Fowler (1893 r.) w szpitalu Brooklińskim w Nowym Yorku, przy czym chory tego drugiego przeżył operację (3). Ówczesna wiedza o postępowaniu około- i pooperacyjnym nie sprzyjały wówczas i jeszcze przez długi czas rozpowszechnianiu tego typu ciężkich operacji. Warto wspomnieć o próbie ograniczenia rozległości operacji. Ransohoff (1900 r.) stwierdził, że nacinanie zgrubiałej błony na płucu powoduje „kipienie” płuca wzdłuż nacięć w czasie wdechu. Wykonał on zabieg przypominający rodzajem nacięć żelazny ruszt („grid iron”) (1). W następnych latach dekortykację wykonywano rzadko i do wyjątków należy doniesienie Eggersa z 1923 r. o leczeniu tym sposobem 99 chorych (4). Był to najprawdopodobniej rezultat gwałtownego wzrostu liczby pogrypowych ropniaków obserwowanych tuż po I wojnie światowej. Współczesny powrót dekortykacji, jako stałej metody zwalczania skutków opancerzenia płuca, datuje się od doświadczeń II wojny światowej (5). CHIRURGICZNE LECZENIE GRUŹLICY PŁUC O ile początkowo inspiracją do leczenia chirurgicznego były ropne choroby, to w wieku XIX rozpoczęto chirurgiczne leczenie gruźlicy płuc. Gruźlica płuc towarzyszyła człowiekowi najprawdopodobniej od początku jego dziejów i zbierała wielkie żniwo śmierci. Z czasem przekonano się, że najlepszym sposobem walki z tą chorobą jest spokój fizyczny i psychiczny, wielomiesięczny – a nawet wieloletni – odpoczy-

Chirurgia klatki piersiowej – powstanie i rozwój

nek w możliwie najlepszych warunkach i w odpowiednim klimacie. I tak powstawały wyosobnione ogromne centra leczenia tych chorych – sanatoria przeciwgruźlicze, które przetrwały do dziś w krajach o dużej zachorowalności. W XIX wieku postawiono tezę, że zalecany „spokój” może być osiągnięty także wybiórczo dla chorej części płuca. Pojawiło się pojęcie leczenia zapadowo-odprężeniowego. Najwcześniej zastosowano leczenie odmą opłucnową. Już w 1822 r. Carson przeprowadził w Anglii badania na zwierzętach i stwierdził, że kontrolowane wprowadzanie powietrza do jamy opłucnej może być przeprowadzone bezpiecznie i sugerował możliwość użycia tego sposobu dla leczenia gruźlicy (1). Podobne wnioski stawiał w 1835 r. Mc Ruer w USA (1). Potain leczący wysięki opłucnowe w przebiegu gruźlicy, twórca specjalnego aparatu do odciągania i gromadzenia płynu używanego do czasów współczesnych, w 1880 r. zaproponował, a w 1884 r. wykonał zabieg polegający na tym, że po odessaniu płynu wprowadził powietrze do opłucnej (1). Twórcą metody leczenia odmą sztuczną wykonaną celowo dla leczenia gruźlicy płuc był Carlo Forlanini z Padwy w 1882 r. Duńczyk Sangman wprowadził manometr wodny dla kontroli wielkości wytworzonego ciśnienia (1). W 1895 r. odkrycie promieniowania X pozwoliło na bezpośrednie wizualne określenie wielkości zapadu płuca. Toczący się w płucu proces zapalny wywoływał często zrosty między obu blaszkami opłucnej. Szwed Jacobeus w 1913 r. wprowadził galwanokauteryzację tych zrostów pod bezpośrednią endoskopową kontrolą zabiegu. Warto o tym teraz przypomnieć, kiedy we współczesnej chirurgii stosuje się leczenie endoskopowe w bardzo szerokim zakresie. O odmie sztucznej wspominam tylko ze względów historycznych, bowiem chirurdzy stosowali ją bardzo rzadko. Istotny rozwój chirurgii pod koniec XIX wieku wyzwolił zainteresowanie różnymi metodami operacyjnymi prowadzącymi do „unieruchomienia” chorej części płuca. W 1911 r. Steurtz pierwszy zaproponował przecięcie nerwu przeponowego na szyi dla uniesienia i unieruchomienia przepony. Metoda ta szybko znalazła zastosowanie w leczeniu gruźlicy. Sauerbruch już w 1913 r. przeprowadził pięć takich operacji z dobrymi wynikami (1). Dla uniknięcia nieodwracalnych skutków przecięcia wykonywano miażdżenie nerwu, co powodowało odwracalne unieruchomienie prze-

309

pony lub wstrzykiwano do nerwu alkohol. Zabiegi na nerwie przeponowym były wykonywane aż do lat sześćdziesiątych XX wieku. Podobna idea „unieruchomienia” leżała u podstaw prób neurektomii międzyżebrowej. W badaniach na zwierzętach Schepelman (1913 r.), Alexander (1920 r.) i inni wykazali, że po odnerwieniu międzyżebrowym ściana klatki piersiowej wykazuje znaczącą immobilizację. Alexander pierwszy wykonał ten zabieg w celach leczniczych u chorego na gruźlicę w 1927 r., a w 1935 r. ogłosił ten sposób leczenia u 20 chorych (1). Metoda szerzej nie przyjęła się i szybko z niej zrezygnowano. Celem wszystkich sposobów chirurgicznego leczenia gruźlicy płuc było zamknięcie i wygojenie jamy gruźliczej. Najwcześniej, bo już w 1885 r., rozpoczęto próby bezpośredniej ingerencji miejscowej, podczas gdy Szwajcar De Cerenville rozpoczął leczenie jam gruźliczych drenażem zewnętrznym i równoczesnym zapadem spowodowanym resekcją leżących nad jamą żeber (1). Bezpośrednie atakowanie jam gruźliczych w płucach oparto na wcześniejszych doświadczeniach leczenia ropni płuc. Jeszcze w XVIII wieku drenowano, nacinano i tampowano ropnie płuc (Politeau i Dared 1783 r., Faye 1797 r.) i kontynuowano to w wieku XIX (Jaymes i Richerand 1813 r., Callisen 1815 r., Brichatam 1830 r., Feuyer 1881 r.). W końcu XIX wieku Charles Mayo, założyciel słynnej Mayo Clinic, donosił o trzech pneumotoniach w leczeniu ropni z jednym sukcesem. Wybitny amerykański chirurg Murphy pisał w JAMA w 1898 r., że najlepszym postępowaniem jest resekcja trzech żeber, nacięcie kauterem i wypełnienie jamy gazą jodoformową (1). Jakże słuszne były jego odczucia i sugestie, że leczenie gruźlicy to domena przede wszystkim medycyny zachowawczej, a nie chirurgów. Przekonanie to w erze przedantybiotykowej było niewątpliwie oparte na niezadowalających wynikach leczenia. Odnowił zainteresowanie bezpośrednim leczeniem jamy gruźlicy dopiero w 1934 r. Monaldi z Instytutu Forlaniniego, który wprowadził stały drenaż ssący. Ten sposób zyskał szersze zainteresowanie, mimo że trwałe zamknięcie jamy po usunięciu drenu obserwowano rzadko. Stosowanie sposobu Monaldiego często i dobrze służyło jako metoda wstępna, ratownicza przed następnym leczeniem zapadowym metodami chirurgicznymi. A takim sposobem najpowszechniej stosowanym i dającym najlep-

310

Z. Papliński

sze wyniki była torakoplastyka. Prekursorem tej metody był de Cerenville (1885 r.). W latach następnych wielu chirurgów wykonywało ten zabieg w licznych odmianach jeśli o zasięg i liczbę usuniętych odcinków żeber (Spengler 1888 r., Boiffine 1894 r., Pourdet 1895 r.) (1). Bauer był badaczem, który zainspirował Friedericka do wykonania operacji bardziej rozległej. W 1907 r. wykonał on resekcję żeber II-IX na odcinkach 10-25 cm w jednym etapie. Pierwszy chory przeżył i stan jego uległ poprawie (1). Operacja taka wykonywana w znieczuleniu miejscowym, w ogromnym pośpiechu, powodowała ciężki wstrząs pooperacyjny, a odkostnienie wielkiej połaci klatki piersiowej ruch opaczny jej ściany i trzepotanie śródpiersia. Do wstrząsu urazowego dołączyły się objawy ostrej niedomogi oddechowej i krążeniowej, a skutki były często śmiertelne. W 1911 r. ogłoszono dane o 29 operacjach z 29,6% śmiertelnością. Postępem było wprowadzenie w 1911 r. przez Wilmsa „kolumnowej” przykręgosłupowej resekcji żeber, a także wcześniejsze podzielenia całego zabiegu na 2, a nawet 3 etapy, (Sauerbruch 1909 r.) (1). Podniosło to znacząco bezpieczeństwo operacji, którą wykonywano coraz częściej. Sauerbruch w latach 1913-1924 wykonał torakoplastykę u 223 chorych i wyleczenie uzyskał u 84 operowanych (6). W latach trzydziestych zasadą było wykonywanie zabiegu dwuetapowego spoza powięziowym uwolnieniem szczytu wg Semba. Warto odnotować, że pierwszą torakoplastykę wykonał na ziemiach polskich Dandelski w Toruniu w 1912 r. (6). Torakoplastyka przez wszystkie następne lata, aż do wprowadzenia skutecznej chemio- i antybiotykoterapii, czyli prawie do końca lat sześćdziesiątych ubiegłego stulecia, była podstawową i skuteczną bronią w leczeniu gruźlicy jamistej w górnym płacie płuca jeśli leczenie odmą było niemożliwe lub nieskuteczne. Jej wyniki były trwałe i wyrażały się ponad 70% stałym odprątkowaniem i zamknięciem jamy. Operacje te stały się też bezpieczne. Ogłoszono serie 752 operacji bez wczesnego zgonu pooperacyjnego (1). Torakoplastyka była także szeroko stosowana w naszym kraju, a duża liczba zabiegów była odbiciem ogromnego rozpowszechnienia gruźlicy po II wojnie światowej. Stosunkowo często zabiegiem plastycznym na ścianie klatki piersiowej towarzyszyło pozapłucne uwalnianie szczytu płuca. Najwcześniejsze próby (1882 r.) kończyły się najczęściej

niepowodzeniem. Bloch wykonał swojemu krewnemu ze wskazań gruźliczych pozaopłucne uwolnienie obu szczytów i następnie je zresekował. Chory zmarł, a następowe badania drobnowidowe wykazało, że nie była to gruźlica, lecz choroba o łagodnym przebiegu. Operator z rozpaczy popełnił samobójstwo (1). Pierwsze operacje apikolizy wykonano w początku XX wieku. Schlange (1907 r.) dla utrzymania zapadu wytampował przestrzeń zaopłucną gazą jodoformową. Tuffier (1910 r.) użył w tym celu wolnego płata tłuszczu (1). W 1913 r. Baer użył parafiny jako plomby po apikolizie. W latach następnych używano różnych materiałów: kulek z materiałów syntetycznych, worków wypełnionych płynem lub powietrzem. Metoda ta, aczkolwiek rzadko wykonywana, dotrwała aż do połowy naszego wieku (1). Powstała także idea, że zapad można utrzymać poprzez wypełnienie przestrzeni pozaopłucnej powietrzem (Tuffier). Rozpoczęto regularne kontrolowane uzupełnianie ilości powietrza podobnie jak to robi się w odmie śródopłucnej i odma pozaopłucna zaistniała jako metoda chirurgicznego leczenia gruźlicy płuc. Wszystkie opisane metody zanikły całkowicie, ponieważ po wprowadzeniu skutecznej chemio- i antybiotykoterapii gruźlica płuc przestała być wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Metody chirurgicznego leczenia nie miały żadnego znaczenia epidemiologicznego dla zwalczania choroby, ale miały wielkie znaczenie dla losów pojedynczych chorych. RESEKCJA TKANKI PŁUCNEJ Opisane uprzednio operacje nie przekraczały, poza nielicznymi pojedynczymi usiłowaniami, niebezpiecznej granicy – szerokiego otwarcia wolnej jamy opłucnej i wycięcia części płuca. Ale te wyjątki istniały. W 1821 r. Autkony w sposób zamirzony bez znieczulenia usunął choremu V i VI żebro od przodu wraz z przylegającymi 1-2 funtami tkanki płucnej. Istota choroby nie została ustalona. Chory przeżył rok po operacji (7). W 1861 r. Pean usunął obwodowy guzek z przylegającą tkanką płucną przy użyciu kauteru. Wyciągnął on chorą część płuca poza ranę operacyjną, brzegi jego wszył w ranę, a guzek usunął (30). Warto jeszcze przytoczyć przypadek Macewena (1895 r.), który usunął 60 uncji zmienionego zapaleniem płuca z powodu gruźlicy. Jamę po tej resekcji wytampowano gazą, a

Chirurgia klatki piersiowej – powstanie i rozwój

po miesiącu wykonano torakoplastykę. Chory przeżył 17 lat (7)! Pierwszą planową operację zakończoną pomyślnie przy wolnej jamie opłucnej przypisuje się Tuffierowi (1891 r.) (1). Było jednak wiele innych prób, niestety, nieudanych. Początek XX wieku to okres pierwszych prób zwalczania skutków otwarcia klatki piersiowej. Poszukiwania te są doskonałym przykładem, że dopiero bezpośrednia potrzeba kliniczna wywołuje zainteresowanie chirurgów. Metody skutecznej wentylacji były znane od dawna. Vesalius w XIV wieku jako pierwszy użył intubacji dla doświadczenia na zwierzętach (1). Wiedza, że dla przeprowadzenia operacji w klatce piersiowej zwierząt trzeba wprowadzenia do tchawicy rurki uszczelnionej, tak aby powietrze nie przepływało między nią a tchawicą, a było rytmicznie wdychiwane przez nią do płuc, była znana wśród eksperymentatorów. Zahamowanie na tej drodze nastąpiło w następstwie badań eksperymentalnych. Le Roy d’Etoilesa w 1829 r., który wskazał, że nagłe gwałtowne wprowadzenie powietrza do płuc powoduje ostrą rozedmę, rozrywanie oskrzelików i uszkodzenie płuc (1). Co prawda w 1845 r. dwaj paryscy położnicy Chaussieur i Dephal używali sztucznego oddechu przez rurkę śródtchawiczą u ludzi, ale metoda nie przekroczyła granic ich specjalności (1). Przełom wieków, kiedy chirurgia ogólna była już w znacznej mierze ukształtowana był okresem, w którym uzyskanie swobodnego dostępu do wnętrza klatki piersiowej stało się najbardziej pożądaną koniecznością. Podjęto wiele prób w eksperymencie, a także pojedyncze kliniczne użycia aparatów do sztucznej wentylacji (Quenu, Tuffier, Doyen, Pean, Milton) (8). Ale rzeczywisty przełom zaczyna się od Sauerbrucha, który w 1904 r. zademonstrował komorę podciśnieniową (8). W niej znajdował się chory, a zmniejszone ciśnienie wewnętrzne niwelowało natychmiastowy zapad płuca. Warto wspomnieć, że badania Sauerbrucha były prowadzone w tych samych pomieszczeniach, w których znajduje się obecnie wrocławska klinika chirurgiczna. Komora Sauerbrucha była ulepszana, powiększana, ale nie przetrwała długo – tylko kilkanaście lat. Jego niepodważalną zasługą było zwrócenie uwagi na rolę różnicy ciśnień między polem operacyjnym a klatką piersiową. Bardzo szybko zrozumiano, że taki sam cel można osiągnąć przez zwiększenie ciśnienia wdychanego powietrza. Bauer zaproponował komorę, w której chory, chirurg i asysta pozostawali w warunkach

311

normalnego ciśnienia atmosferycznego, a tylko głowa chorego i ręce anestezjologa pozostawały w przestrzeni o podwyższonym ciśnieniu (8). Od tego punktu blisko już było do podawania mieszanki gazowej pod podwyższonym ciśnieniem poprzez szczelną maskę obejmującą nos i usta chorego (8). Rabinson w 1912 r. zastosował aparat do podawania gazów pod zwiększonym ciśnieniem na maskę (1), ale najważniejsze były doświadczenia Meltzera i Auera (1909 r.), którzy mieszankę gazową podawali przez śródtchawiczy cewnik N0 22-24 pod ciśnieniem 24 mmg Hg (1, 3, 8). Szczelność w układzie rurka-tchawica uzyskano poprzez tamponowanie gardzieli, a w końcu poprzez wprowadzenie mankietu uszczelniającego, co nastąpiło w latach trzydziestych. Wcześniej, bo w 1925 r., w układ aparatu do oddychania wprowadzono pochłaniacz CO2. W latach tuż po pierwszej wojnie światowej droga do wnętrza klatki piersiowej została otwarta. Następne postępy w technikach anestezjologicznych, jak wprowadzenie kurary (Griffith i Johnson 1942 r.) czy w konstrukcji aparatów (wprowadzenie spiropulsatorów – Frankner, Anderson, Craaford 1933 r.) ułatwiały zabieg i zwiększały jego powodzenie (8). Ale rozwiązanie problemów walki z zapadem płuc było tylko wejściem i umożliwieniem operacji na płucu, przed chirurgami stało wiele nowych problemów i wyzwań. Część z nich dotyczyła wszystkich wielkich operacji, jak np. walka ze wstrząsem, część zaś była specyficzna dla chirurgii płuc. Pierwsze „bohaterskie” operacje usunięcia całego płuca lub płata dotyczyły chorych z rozległymi pełnoobjawowymi rozstrzeniami oskrzeli. Stosowano podwiązywanie wnęki en masse, często robiono dwuetapowo, płuco odcinano po 8 dniach od zaciśnięcia wnęki. Wyniki były bardzo niezachęcające. Graham w 1922 r. podsumowując piśmiennictwo podaje 59% śmiertelności po lobektomii (7), w tym samym roku Lilienthal donosi o 22 wykonanych lobektomiach z 42% śmiertelnością (1). Pierwsze udane wycięcia płuca, także z powodu roztrzeni wykonują Nissen w Berlinie (1931 r.) systemem dwuetapowym i Haigt z Arn Arbour (1932 r.) w USA jednoetapowo, choć była to właściwie podwójna lobektomia po lewej stronie (1). W 1932 r. Shenston i Janes z Kanady wprowadzają technikę turniketową. Na wnękę zakładany jest czasowy zacisk, a następnie płuco

312

Z. Papliński

lub płat zostaje odcięte, a kikuty naczyń i oskrzela zostają obszyte en masse, a zacisk usunięty (3). Równocześnie zaczyna narastać przekonanie, że należy poszczególne elementy wnęki zaopatrywać indywidualnie. Wydaje się, że łączy się to z coraz częstszym operowaniem raka płuca, szczególnie obwodowego. Wnęka bywa wtedy łatwiej dostępna, a stosunki topograficzne przejrzyste, podczas gdy w operacjach roztrzeni oskrzelowych jest ona z reguły nacieczona zapalnie, a jej elementy pokryte są wielkimi konglomeratami węzłów chłonnych. Pierwsze doniesienie o indywidualnym zaopatrywaniu wnęki pochodzi od Morrisona (Wielka Brytania) z 1913 r. Tej techniki użyli Churchill w 1931 r. (7), Kent i Blades w 1940 r. (9) i Overholt w 1941 r. (10) w lobektomiach, a Reinhoff (USA) i Archibald (Kanada) w 1933 r. w pneumonektomii (1). Jest ciekawe, że w owym czasie chirurgiczna anatomia wnęki nie była jeszcze opracowana i jak to się w chirurgii już niejednokrotnie wydarzało szczegółowe badania anatomiczne, przede wszystkim wariancji naczyniowych, wynikły dopiero z potrzeby klinicznej. Podobnie było w przypadku anatomii podprzeponowego odcinka nerwu przeponowego czy z anatomią chirurgiczną wątroby. Prace Jacksona i Hubera z 1943 r. (11) i z 1945 r. (12) ostatecznie utrwaliły wiedzę anatomiczną i właściwą nomenklaturę. Lata trzydzieste XX wieku można uznać za przełomowe dla rozwoju resekcji tkanki płucnej. Rozwinięto i utrwalono intubacyjne metody znieczulenia ogólnego łącznie z wprowadzeniem celowego porażenie oddechu i oddechem kontrolowanym i rozpoczęto organizować pierwsze stałe banki krwi zbierające zapasy utrwalone cytrynianem sodu (Mayo Clinic 1935) (1). Rozwinięte zostały badania radiologiczne (tomografia 1935 r.), uprzednio kontrastowe badanie oskrzeli (bronchogram) lipiodolem w 1922 r. W 1926 r. Forsman na samym sobie wykonał pierwsze cewnikowanie serca. Moniz, Calvaho i Lima w 1931 r. przedstawili pierwsze angiogramy naczyń płucnych (8). Cały ten postęp diagnostyki, opieki okołooperacyjnej i samej techniki operacyjnej pojawiał się niejako w ostatniej chwili, bo oto nadciągało największe wyzwanie – coraz częściej zaczęły mnożyć się przypadki raka płuc. Ogromny wzrost liczby zachorowań na tę chorobę związany był ze wzrastającym nałogiem palenia papierosów. Jedyną szansą chorego stało się szybkie usunięcie ogniska pierwotnego we

wczesnym okresie rozwoju choroby, co pozostaje prawdziwe do dzisiaj. Za datę przełomową w leczeniu operacyjnym raka płuca uznaje się zgodnie datę 5 kwietnia 1933 r., kiedy to Evert Graham (USA) wykonał pierwsze zakończone powodzeniem wycięcie lewego płuca. Zabieg dotyczył 48-letniego lekarza. W czasie operacji Graham osobno podwiązał pień lewej tętnicy płucnej, następnie kikut wnęki przeszył grubym (2-0) chromowanym katgutem. W obawie pozostawienia pustej jamy po wyciętym płucu wykonał siedmiożebrową torakoplastykę (żebra III-IX) (13). Mimo pooperacyjnego powikłania w postaci przetoki oskrzelowej i ropniaka, chory przeżył 30 lat po operacji, a o sześć lat swego operatora (7). Przed Grahamem leczono operacyjnie z powodu raka płuca tyko 23 chorych. Pierwszą lobektomię wykonano z powodzeniem w 1930 r. Do 1933 r. przeżyło operację 11 chorych po lobektomii (7). Wzrost popularności resekcji tkanki płucnej związany z poprawą bezpieczeństwa operacji spowodował, że rozpoczęto stosować resekcję tkanki płucnej także w gruźlicy płuc. Pierwszą lobektomię wykonał Triedlander w Cleveland w 1934 r. metodą turniketową (1). Mimo powikłania przetoką oskrzelową chora, 15-letnia dziewczyna, wyzdrowiała. Berge w 1935 r. wykonał z tych samych wskazań pneumonektomię (1). Wybitny chirurg Aleksander ostrzegał przed podejmowaniem tych ciężkich operacji z obawy przed zaostrzeniem i rozprzestrzenianiem się gruźlicy. Mimo to nieliczni operatorzy podejmowali próby. Delley i Jones w 1939 r. znaleźli w piśmiennictwie jedynie 90 przypadków, ale Moore w 1948 r. zebrał już 616 operacji. W tym materiale śmiertelność pooperacyjna wyniosła 15%, ale późna 26%, natomiast Overholt w 1947 r. odnotował 16% pogorszenie się zaawansowania gruźlicy (1). O poprawie wyników operacji zdecydowało wprowadzenie streptomycyny odkrytej przez Schatza w 1944 r. i której stosowanie kliniczne, jako osłony zabiegu, rozpoczęte w latach 1947-1948 wpłynęło na dramatyczne obniżenie liczby specyficznych powikłań operacji: przetoki oskrzelowej powodowaną gruźlicą oskrzela oraz rozsiewu choroby. Wprowadzenie kolejnych leków, jak: hydrazyd kwasu izonikotynowego (1951 r.), wiomycyna (1951 r.), pirazynamid (1952 r.), cykloseryna (1955 r.), etambatol (wynaleziony 1951 r., dopuszczony 1968 r.) tak dalece poprawiło los

Chirurgia klatki piersiowej – powstanie i rozwój

chorych na gruźlicę, że choroba ta stała się uleczalna, a leczenie chirurgiczne całkowicie zbędne. POWSTANIE NOWEJ SPECJALNOŚCI: TORAKOCHIRURGIA Spojrzenie wstecz jasno wykazuje, że chirurgia klatki piersiowej wyrosła z chirurgii ogólnej i była początkowo wykonywana przez chirurgów ogólnych. Zabiegi na klatce piersiowej były próbą pomocy początkowo w procesach ropnych (ropniach opłucnej, ropień płuca), później także w gruźlicy (torakoplastyka), ale były stosowane rzadko: albo choroby nie były zbyt częste, albo ryzyko operacji było bardzo wysokie. Nawet w cieszących się najwyższą renoma zakładach leczniczych, jak Mayo Clinic przed II wojną światową, nie było materiału operacyjnego dla utrzymania pełnego zatrudnienia dla jednego torakochirurga (1). Bardzo niewielu chirurgów w okresie międzywojennym parało się chirurgią klatki piersiowej wyłącznie lub prawie wyłącznie. Byli to w Europie Sauerbruch, w Stanach Zjednoczonych Graham lub Mayer. I ten ostatni właśnie, nota bene wielki admirator Sauerbrucha, zbudował w Stanach Zjednoczonych przed pierwszą wojną światową kilka operacyjnych kamer niskociśnieniowych, z których – niestety – żadna nie zachowała się do naszych czasów (8). Willy Mayer był inicjatorem i założycielem w 1917 r. „New York Society for Thoracic Surgery”, które natychmiast rozrosło się do stowarzyszenia ogólnokrajowego – „The American Assotiation for Thoracic Surgery” (1). Towarzystwo zgromadziło nie tylko chirurgów, ale także lekarzy innych specjalności zainteresowanych problemami torakalnymi: internistów, ftyzjatrów, endoskopistów, rentgenologów i patologów. Na propozycję Mayera pierwszym prezesem towarzystwa został Samuel Melzer – ten, który właśnie wprowadził dotchawicze znieczulenie ogólne. Jest w tym jakiś wielki symbol – entuzjasta i konstruktor kamer podciśnieniowych niejako uznaje wyższość znieczulenia śródtchawiczego. Inny z wielkich twórców torakochirurgii w Stanach Zjednoczonych, a tym samym i w świecie, Evarts Graham zostaje w 1931 r. redaktorem pierwszego w świecie specjalistycznego czasopisma „Journal of Thoracic Surgery”, które pod rozszerzonym tytułem „Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery” ukazują się do dziś.

313

Na zakończenie pozostaje spojrzenie, gdzie w opisanym rozwoju dostrzeżemy Polaków. Zainteresowanych odsyłam do opracowań Garnuszewskiego, który omawia obszernie rozwój torakochirurgii polskiej w dwu aspektach: torakoplastyki i resekcji tkanki płucnej (6, 14). Pragnę ograniczyć się do kilku stwierdzeń nasuwających się w kontekście obrazu polskiej torakochirurgii i rozwoju tej specjalności w świecie. W okresie przed I wojną światową, kiedy tym działem chirurgii zajmowano się w niezwykle ograniczonym zakresie, z ogromnym uznaniem należy podkreślić, że już w 1908 r. Antoni Gubszewicz w Warszawie wykonał i to z powodzeniem torakoplastykę wg Schedego w przebiegu ropniaka opłucnej (6). Torakoplastykę z powodu gruźlicy jako pierwszy wykonał Zdzisław Dundelski w Toruniu w 1912 r. także z powodzeniem (6). Zabieg ten przez następne pięćdziesiąt lat był wykonywany w bardzo wielu ośrodkach, bo tego wymagała sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w kraju. W okresie międzywojennym zabiegi te wykonywano sporadycznie w klinikach uniwersyteckich (Kraków, Lwów). Z Kliniki Warszawskiej prof. Radlińskiego wyszli dwaj chirurdzy, którzy wyróżnili się swoim zainteresowaniem torakochirurgią, a byli to W. Ostrowski i J. Piasecki. Należy odnotować, że ten ostatni był w 1936 r. założycielem i do swojej tragicznej śmierci (zastrzelony w czasie powstania warszawskiego przez Niemców po zajęciu Szpitala Wolskiego) szefem specjalistycznego oddziału torakochirurgii. Był to ten sam oddział, w którym rozpoczęła się po wojnie wielka epopeja polskiej kardiochirurgii (L. Manteuffel). W sposób naturalny chirurgia klatki piersiowej związała się z sanatoriami przeciwgruźliczymi, a pierwszy krok na tym polu zrobiono już w 1924 r. w Zakopanem, gdzie aktywnie działał G. Nowotny, a po wojnie rozwinął swoją działalność oddział, później klinika chirurgii klatki piersiowej, pod kierownictwem W. M. Rzepeckiego. Powstało wiele ośrodków chirurgicznego leczenia gruźlicy w wielu miejscach i wszystkie one przetrwały nawet wtedy, gdy gruźlicę zaprzestano leczyć operacyjnie. Pojawił się drugi masowy główny podmiot chirurgii płuc: rak płuca, a równocześnie rozwinęły się współczesne możliwości resekcji tkanki płucnej. Omawiając rozwój resekcji tkanki płucnej w Polsce trzeba koniecznie przypomnieć okres przełomu wieku XIX/XX i prace Franciszka

314

Z. Papliński

Kijewskiego nad resekcją płuc u zwierząt (Warszawa 1901-1903), które ukazały się także po rosyjsku w Petersburgu (1908 r.). Należy się także pamięć udanemu zabiegowi na płucu w Warszawie przez Jewdyńskiego (usunięcie guzka promienicy z płuca w 1894 r. Warszawa) i Mieczkowskiego (usunięcie płata środkowego w 1920 r. Warszawa). Reakcja polskich chirurgów na utrwalenie pozycji resekcji tkanki płucnej w latach trzydziestych była pojedyncza, ale wczesna. Kontakty i wyjazdy Wiktora Brossa do ośrodków w Londynie i Berlinie zaowocowały, bo już w 1935 r. wykonano we Lwowie (Ostrowski i Bross) pierwszą w Polsce nowoczesną lobektomię z powodu rozstrzeni oskrzeli, a w 1936 r. pneumonektomię w raku płuca (15). Ale do II wojny światowej były to pojedyncze zabiegi, a listę tę uzupełnia lobektomia wykonana w Krakowie (Glatzel w 1937 r.) (14). Potem była wojna i wieloletnie odcięcie od kontaktów z postępem światowym. Należy podziwiać, że już w 1947 r. wykonano pierwszą udaną lobektomię z powodu raka płuca (Manteuffel 1947 r.). Pierwszą lobektomię z powodu gruźlicy wykonał Rzepecki (1948 r.). W tym samym czasie zaczęto wykonywać resekcje w Łodzi (J. Rutkowski), Poznaniu (J. Moll). Wśród pionierów należy wymienić R. Drewsa (Poznań) i K. Dębickiego (Gdańsk), J. Gasińskiego (Zabrze). Duży ośrodek we Wrocławiu stworzył W. Bross.

Chirurgia klatki piersiowej w Polsce zaistniała jako nowa gałąź chirurgii w 1951 r. dzięki Leonowi Manteufflowi, który w Warszawie w dniu 21 października zorganizował Dzień Torakochirurgiczny. W piśmiennictwie polskim fakt ten odnotował J. Goldstein (16). Te spotkania chirurgów zajmujących się chirurgią klatki piersiowej nosiły zmienne nazwy (Dzień, Konferencja, Zjazd), a także rozszerzały formułę. Już w 1959 r. we Wrocławiu pojawia się problematyka kardiochirurgiczna, a w 1971 r. w Warszawie chirurgii naczyń. Formuła zjazdów torako-kardio-angiochirurgicznych utrwala się i utrzymuje dotychczas. Do chwili obecnej odbyło się 28 zjazdów, w tym większość z udziałem gości zagranicznych. Niezależnie od tych zjazdów odbywających się co 2 lata poszczególne specjalności stworzyły nieformalne gremia dla omawiania problemów naukowych i organizacyjnych swojej dyscypliny; zwane są klubami. Klub torakochirurgów grupuje kierowników klinik i oddziałów chirurgii klatki piersiowej w całym kraju. Inicjatorem był piszący te słowa, a wzorował się na klubie kardiochirurgów, którego inicjatorem był prof. Marian Śliwiński. Z ramienia Ministerstwa Zdrowia nadzór fachowy oraz organizację egzaminów specjalizacyjnych i przyznawanie stopni prowadzi konsultant krajowy ds. torakochirurgii, którego powołuje Minister.

PIŚMIENNICTWO 1. Kinsella TJ: The development of thoracic surgery in the Upper Mid-West. Minnesota Medicine 1972; 55 Suppl.: No. 2. 2. Graham EA: Some fundamental considerations in the treatment of empyema thoracis wyd. C.V. Mosby Co, St. Luis 1925. 3. Naef AP: Pioneers on the road to thoracic Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 377. 4. Eggers C: Radical treatment of chronic empyema. Ann Surg 1923; 77: 327. 5. Samson PC, Burford TH: Total pulmonary decortication. J Thorac Cardiovasc Surg 1947; 16: 127. 6. Garnuszewski Z: Początki, rozwój i zmierzch torakoplastyki w Polsce. Arch Hist Med 1978; 41: 43. 7. Brewer LA: III The first pneumonectomy. Historical notes. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 810. Pracę nadesłano: 19.12.2001 r. Adres autora: 81-862 Sopot, ul. Mazowiecka 34b m. 6

8. Giertz KH: The development of respiratory apparatus for thoracic surgery. Acta Chirurg Scand 1959; Suppl. 245: 12. 9. Kent EM, Blades B: The anatomical approach to pulmonary resection. Ann Surg 1942; 116: 782. 10. Overholt RH: The technique of pulmonary resection Springfied III, Charles C. Thomas 1949. 11. Jackson CL, Huber JF: Correlated applied anatomy of lungs and a system of nomenclature. Disord Chest 1943; 9: 319. 12. Boyden EA: The intrahilar and related segment anatomy of the Lung. Surgery 1945; 18: 706. 13. Graham EA, Singer J: Successful removal of the entire lung for carcinoma of bronchus. JAMA 1933; 101: 1371. 14. Garnuszewski Z: Początki resekcji tkanki płucnej w Polsce. Arch Hist Med 1977; 40: 421. 15. Bross W: Kontakt osobisty. 16. Goldstein J: Ważny etap rozwoju nowej gałęzi chirurgii w Polsce. Lekarz Wojskowy 1952; 28: 404.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 315–320

K R O N I K A

SPRAWOZDANIE REDAKTORA NACZELNEGO „POLSKIEGO PRZEGLĄDU CHIRURGICZNEGO” ZA LATA 1991-2002

„Polski Przegląd Chirurgiczny” od 1921 r. jest oficjalnym organem Towarzystwa Chirurgów Polskich. Stanowisko Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” powierzył mi Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich po głosowaniu tajnym, które odbyło się w Warszawie 19 listopada 1990 r. Obowiązki przejąłem tego samego dnia. Pierwszy numer „Przeglądu”, który podpisałem do druku to zeszyt styczniowy z 1991 r. Na początku listopada 1990 r. dotychczasowy wydawca „Przeglądu” – Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich – zawiadomił naszą redakcję, że dalsze publikowanie miesięcznika będzie możliwe tylko wówczas, gdy Towarzystwo Chirurgów Polskich będzie pokrywać deficyt związany z produkcją i kolportażem czasopisma. Przewidywany na 1991 r. deficyt przekraczał 70% wpływów, jakie uzyskiwało Towarzystwo ze składek członkowskich. W takiej sytuacji, na mój wniosek Prezes Zarządu Głównego TChP prof. B. Łazarkiewicz zlecił wydawanie i kolportaż „Przeglądu” redakcji. Dzięki kilkunastu firmom farmaceutycznym, które zobowiązały się do zamieszczania ogłoszeń, życzliwości sponsorów, dotacji Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej oraz pomocy Dyrektora Instytutu Pediatrii w Krakowie prof. J. Grochowskiego, który w imieniu Instytutu i Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych zobowiązał się do kolportażu pisma, począwszy od lipca 1991 r. „Przegląd” wydawany był przez redakcję. Po przejęciu wydawania „Przeglądu” przez redakcję, miesięcznik począwszy od zeszytu 7/1991 zaczął ukazywać się na znacznie lepszym papierze w unowocześnionej szacie graficznej.

W 1991 r. rozpoczęto szeroką akcję promocyjną „Przeglądu”, w której uczestniczyli członkowie redakcji, Zarządu Głównego TChP, przewodniczący oddziałów Towarzystwa oraz kierownicy wielu klinik i oddziałów chirurgicznych. Do członków Towarzystwa Chirurgów Polskich wysłano listy, w których przedstawiono sytuację finansową „Przeglądu”, plany redakcji i propozycje prenumerowania miesięcznika. Podobne akcje przeprowadzono w latach 1994, 1997, 1999, 2001. Z przykrością muszę stwierdzić, że akcje te przyniosły niewielki skutek. Nakład „Przeglądu” wyraźnie zwiększył się na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku (z 1050 w 1988 r. do 2500 egzemplarzy w 1992 r.), jednak w następnych latach stopniowo zmniejszał się. W 2002 r. miesięcznik był wydawany w nakładzie 1800 egzemplarzy. Liczba prenumeratorów wahała się w poszczególnych miesiącach od 1142 do 1380. Pozostałe egzemplarze rozsyłano do bibliotek i chirurgów z krajów byłego Związku Radzieckiego, rozdawano w ramach promocji i pozostawiano w archiwum. Największy odsetek prenumeratorów był w oddziałach: krakowskim i poznańskim, najmniejszy w oddziałach: opolskim, gdańskim, białostockim i szczecińskim (załącznik 1). Począwszy od 1992 r. wydawanie „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” zaczęło przynosić dochody. Pieniądze napływały na subkonto redakcji konta bankowego Zarządu Głównego TChP. W następnych latach wpływy te wzrastały, mimo że Ministerstwo Zdrowia i sponsorzy wycofali się z dotowania „Przeglądu”. Jednak dalsze wydawanie miesięcznika staraniem samej redakcji stawało się coraz trudniejsze. Re-

316

Sprawozdanie Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” za lata 1991-2002

dakcja nie posiadała osobowości prawnej, co ograniczało możliwość podejmowania wielu czynności, zwłaszcza związanych z przepływem i lokowaniem gotówki oraz opłacaniem podatków. Konieczna była stała współpraca wielu osób o różnych kwalifikacjach (prawnik, akwizytor, księgowa, sekretarka oraz osoby zajmujące się prowadzeniem spraw związanych z prenumeratą i kolportażem miesięcznika). Obowiązków tych nie mógł przejąć Zarząd Główny Towarzystwa, który jako stowarzyszenie nie prowadził działalności gospodarczej, nie miał również stałej siedziby i nie zatrudniał osób mogących zająć się wydawaniem czasopisma. W tej sytuacji powstały trzy możliwości: zlecenie wydawania „Przeglądu” jednemu z wydawnictw, powołanie spółki wydawniczej lub powołanie fundacji. Zarząd Główny 7 października 1992 r. zdecydował się powołać fundację. Pieniądze uzyskane przez redakcję „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” zostały przeznaczone na kapitał założycielski. Od lipca 1993 r. „Polski Przegląd Chirurgiczny” wydawany jest przez Fundację Polski Przegląd Chirurgiczny. Fundacja zajmuje się również inną działalnością edytorską (załącznik 2) i przyznaje stypendia zagraniczne (załącznik 3). 22 września 1999 r. na posiedzeniu w Bydgoszczy Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich podjął uchwałę o przeniesieniu redakcji do Warszawy. Głównym powodem, który skłonił Zarząd do takiej decyzji było posiadanie w Warszawie własnego lokalu, w którym mieści się księgowość Towarzystwa i Fundacji wydającej nasze czasopismo. Ponadto umiejscowienie redakcji w Warszawie znacznie ułatwia i przyspiesza obieg dokumentów, a centralne położenie Warszawy sprzyja łatwiejszym kontaktom z Czytelnikami, Autorami, członkami Komitetu Redakcyjnego, firmami farmaceutycznymi. Tak więc po 50 latach siedziba redakcji powróciła do stolicy. Nie bez znaczenia dla podjęcia tej decyzji było też przejście na emeryturę wieloletniego zastępcy redaktora naczelnego prof. Otmara Gedliczki i sekretarzy redakcji dr dr Antoniego Górniaka i Kazimierza Durka. W 1999 r. Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów podjął jeszcze jedną istotną dla „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” decyzję. Uznał, że stanowi on kontynuację „Przeglądu Chirurgicznego” wydawanego w Warszawie od roku 1893. Oczywiście wówczas, w kraju pod

zaborami, nie mogło znaleźć się w tytule czasopisma słowo „Polski”. Na posiedzeniu Zarządu Głównego TChP 22 listopada 1999 r. w Warszawie przeglądaliśmy roczniki „Przeglądu Chirurgicznego” i nabraliśmy pewności, że „Polski Przegląd Chirurgiczny” powinien umieścić na swej karcie tytułowej datę założenia – rok 1893. Numeracja tomów pozostała bez zmian. W 1999 r. wydawca i redakcja „Przeglądu” zaproponowali zmiany, które Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów poparł. Począwszy od stycznia 2000 r. pismo wychodzi w formacie A4, zmieniona jest okładka, karta tytułowa, szata graficzna. Zmieniono również regulamin publikowania prac, który zgodnie z sugestiami Komitetu Badań Naukowych oparty jest na zasadach nazwanych „The Vancouver Style”. Ważna zmiana dotyczy wprowadzenia na łamy „Przeglądu” języka angielskiego. Od zeszytu 1/2000 wszystkie prace oryginalne są publikowane w dwóch językach. Począwszy od 1993 r. redakcja przyznaje nagrodę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” za najlepszą pracę oryginalną, opublikowaną na jego łamach. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” publikujemy prace: redakcyjne, oryginalne, kazuistyczne, poglądowe, historyczne i omawiające technikę operacyjną. Drukujemy też wspomnienia pośmiertne, oceny książek, sprawozdania z posiedzeń Zarządu Głównego TChP, kronikę, listy do redakcji, komunikaty i ogłoszenia. Zrezygnowaliśmy z drukowania streszczeń prac z czasopism obcojęzycznych i sprawozdań z posiedzeń oddziałów Towarzystwa Chirurgów Polskich. Najwięcej prac nadesłano do redakcji w 1995 r. W następnych latach liczba nadsyłanych prac zmniejszała się. Otrzymaliśmy i opublikowaliśmy najwięcej opracowań oryginalnych (załącznik 4). Zdecydowanie przeważały doniesienia dotyczące chirurgii gastroenterologicznej, naczyniowej, onkologicznej, bardzo mało było prac doświadczalnych (załacznik 5). Większość publikacji miała charakter retrospektywny. Tylko nieliczne miały nowoczesne opracowanie statystyczne. W 1991 r. zgodnie z programem przedstawionym Zarządowi Głównemu i Czytelnikom (PPCh 1992, 1, 12) redakcja zaczęła zapraszać do publikowania w „Przeglądzie” wybitnych znawców poszczególnych działów chirurgii i innych specjalności, mających bogate doświadczenie i dorobek własny. Dzięki tej inicjatywie, podobnie jak przed laty, zaczęły ukazywać się

Sprawozdanie Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” za lata 1991-2002

w naszym miesięczniku prace: ortopedów, kardiochirurgów, onkologów, urologów, neurochirurgów, chirurgów szczękowych i anestezjologów. Pojawiły się również prace o problemach związanych z chirurgią, opracowane przez wybitnych internistów, radiologów, specjalistów medycyny nuklearnej, etyków. Publikowaliśmy również artykuły dotyczące ważnych problemów związanych z codzienną działalnością chirurga. Każdą taką publikację rozpoczynał artykuł wybitnego znawcy problemu, który przed wydrukowaniem rozsyłaliśmy z prośbą o komentarz do osób powszechnie uznanych za autorytety w tej dziedzinie. Zwracaliśmy się nie tylko do chirurgów, ale również do lekarzy innych specjalności oraz do prawników, etyków, duchownych. W wielu artykułach wykraczaliśmy poza sztywne ramy problematyki chirurgicznej i staraliśmy się omawiać zagadnienia medycyny zabiegowej z uwzględnieniem szerokich aspektów humanistycznych. Począwszy od 1991 r. prawie wszystkie prace oryginalne, a często również i inne, ukazywały się z jednym lub kilkoma komentarzami. Komentarze, zwłaszcza dotyczące prac o charakterze interdyscyplinarnym, były opracowywane nie tylko przez chirurgów, ale także przez wybitnych przedstawicieli innych specjalności. Udało się nam pozyskać do współpracy kilkunastu polskojęzycznych chirurgów pracujących poza krajem. Profesorowie: Maciej Dryjski z Buffalo (USA), Wiesław Dubiel z Uppsali (Szwecja), Ryszard Fenigsen z Cambridge (Wielka Brytania), Waldemar Kozuschek z Bochum (Niemcy), Michał Pawłowski z Lwowa (Ukraina), Stefan J. Skotnicki z Nijmegen (Holandia), Dove Weissberg z Holn (Izrael) oraz doktorzy: Stanisław Lucas z Briey (Francja), Paweł Makarewicz z Arbutus (Kanada), Andrzej Michalski z Ontario (Kanada) oceniali prace i pisali komentarze. Rozszerzyliśmy znacznie zapoczątkowaną w 1990 r. „Kronikę” tak, aby ten dział stał się zapisem historii działalności i ważniejszych wydarzeń z życia naszego Towarzystwa, a tym samym chirurgii polskiej. W zeszycie 7/92 opublikowaliśmy list Ojca Świętego, Jana Pawła II do chirurgów polskich. List ten za zgodą naszej redakcji został przedrukowany w wielu czasopismach oraz kilkakrotnie odczytany w Radiu Polskim i Watykańskim. W zeszycie 10/93 opublikowaliśmy list Prezydenta III RP do chirurgów polskich.

317

Okres wyczekiwania na opublikowanie pracy w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” został w ostatnich latach skrócony i wynosi 46 miesięcy. Dalsze skracanie tego okresu jest trudne przede wszystkim ze względu na czas potrzebny na ocenę pracy i zakwalifikowanie jej do publikacji. W niektórych przypadkach okres ten znacznie wydłuża się. Najczęściej wynika to z winy autorów, którzy nie przestrzegają regulaminu ogłaszania prac i zmuszają redakcję czasami do jej nawet kilkakrotnego zwracania, celem dokonania poprawek i uzupełnień. Najczęstsze zaniedbania to brak: pełnych imion autorów pracy, streszczenia, oświadczenia, że praca nie została skierowana do innego czasopisma, zgody kierownika kliniki lub ordynatora oddziału. Piśmiennictwo jest opracowane niezgodnie z regulaminem (brak imion autorów pracy, tytułu, danych bibliograficznych - rok, tom i ostatnia strona pracy). W latach 1991, 1994, 1997 podjęliśmy starania o ponowne włączenie „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” do „Index Medicus”. Niestety, starania te zakończyły się niepowodzeniem. Oficjalną przyczyną odmowy było publikowanie w „Przeglądzie” zbyt dużej liczby prac poglądowych i kazuistycznych, a zbyt małej liczby prac doświadczalnych i prospektywnych. Spełnienie wymagań stawianych przez National Library of Medicine jest bardzo trudne, przede wszystkim dlatego, że do redakcji napływa zbyt mało prac oryginalnych. Czołowi chirurdzy polscy najlepsze swe prace naukowe wysyłają do czasopism zagranicznych (postępowanie takie jest częściowo wymuszone przez władze uczelni i Centralną Komisję ds. Tytułu i Stopni Naukowych, które oceniając dorobek najwyżej punktują prace publikowane za granicą). Wiele innych bardzo dobrych prac jest przesyłanych do czasopism ogólnomedycznych. Kardiochirudzy publikują przede wszystkim w „Kardiologii Polskiej”, chirurdzy-onkolodzy w „Nowotworach”, torakochirurdzy w „Pneumonologii i Alergologii Polskiej”, chirurdzy specjalizujący się w zabiegach endoskopowych w „Acta Endoscopica Polona”. Konkurencję dla naszego miesięcznika stanowią również nowo powstałe czasopisma: „Acta Angiologica”, „Annals of Transplantation”, „Przegląd Angiologiczny”, „Przegląd Flebologiczny” i „Videochirurgia”. W tej sytuacji do „Przeglądu” napływa coraz mniej wartościowych prac, zwłaszcza przedstawiających badania prospektywne i doświadczalne. Utrudnia to bardzo nasze stara-

318

Sprawozdanie Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” za lata 1991-2002

nia o przyjęcie do „Index Medicus”. W ostatnich miesiącach rozpoczęliśmy ponownie starania o włączenie „Przeglądu” do „Index Medicus”. Od 2002 r. pismo nasze jest indeksowane w Excerpta Medica EMBASE. W punktacji KBN otrzymujemy 4,0 punkty, w Index Copernicus 5,40 punkty. Powstaje zatem podstawowe pytanie, jaki charakter ma mieć „Przegląd” w najbliższych latach. Czy należy kontynuować starania o podwyższenie poziomu naukowego? Czy utrzymywać obecny poziom i publikować interesujące prace, odrzucając około 30% nadesłanych doniesień? Czy publikować wszystkie napływające prace (jak to czyni wiele czasopism medycznych), zwiększając jednocześnie liczbę publikacji o charakterze dydaktycznym. Pierwsza możliwość jest bardzo trudna do zrealizowania, gdyż jak wspomniałem, prac o wysokim poziomie naukowym otrzymujemy zbyt mało. Drugi wariant ma charakter kompromisowy, gdyż umożliwia wielu chirurgom nie tylko z klinik, ale również z oddziałów terenowych, publikowanie prac w „Przeglądzie”, co niewątpliwie stanowi motywację do pracy naukowej. Z drugiej zaś strony publikując prace poglądowe i artykuły dyskusyjne dotyczące ważnych problemów codziennej pracy chirurga zdobywamy Czytelników i przyczyniamy się do podniesienia wiedzy chirurgicznej. Trzecia możliwość znacznie obniży poziom naukowy „Przeglądu”, ale zapewnia liczne grono Czytelników, co nie jest bez znaczenia, biorąc pod uwagę konkurencję, jaką stanowią dla naszego miesięcznika, zwłaszcza liczne, atrakcyjne wydawane nowe pisma medyczne. Powstaje jeszcze jedno pytanie czy o charakterze pisma mają decydować Czytelnicy, czy Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich, którego „Przegląd” jest oficjalnym organem. Sądzę, że decyzję powinien podjąć Zarząd Główny. Można jednak przed podjęciem decyzji zasięgnąć opinii Czytelników, zwracając się do nich z odpowiednio przygotowaną ankietą.

Przed podjęciem decyzji pozwolę sobie przedstawić własną opinię. Uważam, że należy kontynuować starania o podwyższenie poziomu naukowego naszego miesięcznika, a także kontynuować próby przyjęcia „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” do „Index Medicus”. Patrząc z perspektywy minionych dwunastu lat uważam, że najtrudniejszym zadaniem redakcji było wydawanie „Przeglądu” w latach 1991-92. Wówczas to egzystencja czasopisma była zagrożona. Później, po powstaniu Fundacji i w rozwiązaniu wielu problemów prawnych i ekonomicznych, mogliśmy więcej uwagi poświęcić pracy redakcyjnej. Przez cały dwunastoletni okres staraliśmy się kontynuować osiągnięcia naszych poprzedników, ukazując oryginalny dorobek naukowy i kliniczny polskich chirurgów. Staraliśmy się również przedstawić osiągnięcia chirurgii światowej i publikować prace dotyczące problemów etycznych i prawnych związanych z działalnością chirurgów. Kończąc pragnę podkreślić zasługi mojego poprzednika na stanowisku Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” prof. Stanisława Szyszki, który przez wiele lat przekazywał Komitetowi Redakcyjnemu swe ideały, przemyślenia, zapał do pracy i szacunek dla Autorów i Czytelników. Pragnę również podkreślić duża rolę jaką odgrywali w redagowaniu „Przeglądu” prof. Otmar Gedliczka oraz redaktorzy: dr Antoni Górniak i dr Kazimierz Durek. Obecnie codzienną żmudną pracę redakcyjną sumiennie wykonują: dr Marek Hara, dr Maciej Kielar, pani redaktor Krystyna Naumowska i pani Elżbieta Jakubowska. Bezinteresownie, owocnie pracują dla „Przeglądu” członkowie Komitetu Redakcyjnego i liczni recenzenci. Dzięki pracy bardzo wielu osób i życzliwości Komitetu Redakcyjnego i Autorów, którzy nadsyłają swe prace do naszego miesięcznika istnieje „Przegląd”. Wszystkim bardzo serdecznie dziękuję. Prof. Wojciech Noszczyk

Warszawa 2002. 02. 07.

Sprawozdanie Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” za lata 1991-2002

319

ZAŁĄCZNIKI Załącznik 1. Zestawienie członków i prenumeratorów TCHP (2001 r.) Oddział Białostocki Bydgoski Dolnośląski Gdański Krakowski Lubelski Łódzki Opolski Poznański Rzeszowski Szczeciński Śląski Świętokrzyski Warmińsko-Mazurski Warszawski Razem

Liczba członków 223 199 481 252 269 184 273 128 313 164 132 405 123 105 501 3752

% 17 24 21 17 38 25 30 15 33 24 18 26 36 27 32 27

Załącznik 2. Nakładem Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny zostały wydane: 1. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1993 (T. l) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 1994 2. Rak żołądka (t. l) – T. Popiela, J. Kulig. Warszawa 1994 3. Chirurgia wad tętnic szyjnych (t. 2) – P. Andziak. Warszawa 1994 4. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1994 (T. II) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 1995 5. Wybrane zagadnienia z chirurgii pod red. S. Wiechowskiego. Warszawa 1995 6. Chirurgiczne leczenie tachyarytmii nadkomorowych (t. 3) – K. Suwalski. Warszawa 1995 7. Resekcja wątroby (t. 4) pod red. M. Krawczyka. Warszawa 1995

16. Badania nad tętniakami rzekomymi w zespoleniu dalszym protezy aortalno/biodrowo-udowej (t. 10) – W. Kostewicz. Warszawa 1998 17. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1998 (T. VI) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 1999 18. Endoskopowe podpowięziowe przecinanie żył przeszywających goleni (t. 11) – P. Ciostek. Warszawa 1999 (t. 11) 19. Wybrane zagadnienia z chirurgii pod red. Z. Mackiewicza. Warszawa 1999 20. Choroba refluksowa przełyku (t. 12) pod red. P. Misiuny. Warszawa 1999 21. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1999 (T. VII) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 2000 22. Operacje wytwórcze przełyku z jelita cienkiego (t. 13) – M. Strutyńska-Karpińska. Warszawa 2000

8. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1995 (T. III) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 1996

23. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2000 (T. VIII) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 2001

9. Quo vadis chirurgia endoscopica? (t. 5) – T. Popiela. Warszawa 1996

24. O chirurgii polskiej końca XX wieku pod red. W. Noszczyka. Warszawa 2001

10. Przeszczepianie nerek (t. 6) pod red. J. Wałaszewskiego i W. Rowińskiego. Warszawa 1996

25. Chirurdzy i detektywi pod red. K. Bochenek i D. Kortko. Warszawa 2001

11. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1996 (T. IV) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 1997 12. Przeszczep serca (t. 7) pod red. Z. Religi. Warszawa 1997

26. Streszczenia nadesłane na 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. Warszawa 2001 27. Zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic. Choroba Buergera (t. 14) – R. Staniszewski. Warszawa 2001

13. Przeszczep wątroby (t. 8) – P. Kaliciński. Warszawa 1997

28. Pamiętnik 60. Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich (t. I i II) pod red. P. Andziaka i W. Noszczyka. Warszawa 2002

14. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 1997 (T. V) pod red. W. Noszczyka. Warszawa 1998

29. Wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-układowe (t. 15) – Tadeusz Wróblewski. Warszawa 2002

15. Ultrasonografia w chirurgii gastroenterologicznej (t. 9) pod red. T. Popieli i J. Kuliga. Warszawa 1998

30. Chirurgia nadnerczy (t. 16) – Zdzisław Wajda. Warszawa 2002

320

Sprawozdanie Redaktora Naczelnego „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” za lata 1991-2002 Załącznik 3. Stypendia przyznane przez Fundację Polski Przegląd Chirurgiczny

1. dr med. Marek Woytoń 3-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

9. dr med. Tomasz Bojarowski 2-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

2. dr med. Krzysztof Zinkiewicz 3-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

10. lek. Witold Jakubaszko miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

3. dr med. Bogdan Kowalik 3-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

11. dr med. Wojciech Kielan miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

4. dr med. Marek Marciniak miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

12. dr med. Piotr Przybyłowski 3-miesięczny pobyt w USA

5. dr med. Piotr Richter 6-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

13. dr med. Jerzy Gęśla 10-tygodniowy pobyt w Wielkiej Brytanii 14. lek. Jerzy Skuciński 3-miesięczny pobyt we Francji

6. dr med. Wiesław Tarnowski 3-miesięczny pobyt w Wielkiej Brytanii

15. dr med. Waldemar Patkowski 3-miesięczny pobyt w Wielkiej Brytanii

7. dr med. Zbigniew Biejat 3-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

16. dr Marek Sokoluk 2-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

8. dr med. Marek Hara 3-miesięczny pobyt w Republice Federalnej Niemiec

17. dr med. Waldemar Patkowski 3-miesięczny pobyt w Japonii

Załącznik 4. Prace publikowane w latach 1991-2002 Prace Redakcyjne Oryginalne Spostrzeżenia kliniczne Chirurgia dziecięca Poglądowe Chirurgia operacyjna Z dziejów chirurgii Razem

1991-1996 41 541 170 100 123 46 25 1046

1997-2002 17 499 208 56 118 34 28 960

Razem 58 1040 378 156 241 80 53 2006

1997-2002 34 31 12 620 4 12 713

Razem 73 91 39 1281 32 33 1549

Ponadto opublikowano Prace Wspomnienia pośmiertne Listy do redakcji Oceny książek Komentarze Sprawozdania Kroniki Razem

1991-1996 39 60 27 661 28 21 836

Załącznik 5. Zestawienie tematyczne zeszytów w latach 1997-2002 Dział Chirurgia gastroenterologiczna Chirurgia naczyniowa Chirurgia onkologiczna Chirurgia doświadczalna Chirurgia urazowa Kardiochirurgia Chirurgia plastyczna Chirurgia endokrynologiczna Anestezjologia Inne Razem

1997 55 19 38 3 16 12 7 4 0 30 184

1998 46 29 25 3 16 10 9 7 4 49 198

1999 58 25 15 4 6 17 8 7 2 41 183

2000 42 20 11 3 5 13 10 5 1 37 147

2001 45 17 25 3 7 7 5 4 2 38 153

2002 30 24 18 2 7 1 5 4 0 38 129

Razem 276 134 132 18 57 60 44 31 9 233 994

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 321

L I S T Y

D O

R E D A K C J I

Wielce Szanowny Panie Profesorze, W odpowiedzi na życzliwy komentarz Pana prof. Andrzeja Borkowskiego do naszej pracy pt. „Algorytm postępowania powstały na podstawie analizy 887 urazów nerek” (Pol Przegl Chir nr 2; 2003, str. 179) pragnę podziękować za inspirację do przeprowadzenia badań, wynikiem których stało się niniejsze doniesienie. Pragnę również ustosunkować się do kilku sformułowań, a z niektórymi polemizować. Prezentowana analiza dotyczyła okresu 1995-1999. W latach analizowanych dostęp do broni białej i palnej był mniej powszechny niż obecnie. Mniej zaostrzone wówczas były konflikty społeczne i stosunki międzyludzkie stąd odsetek ran otwartych nerek był mniejszy. W dużym odsetku szpitali wojewódzkich i powiatowych istnieje możliwość wykonania badania tomografii komputerowej z kontrastem już w Izbie Przyjęć, tylko niestety nie ma nawyku wykonywania tego badania u chorych z urazem nerki. Autorom pracy znana jest skala pięciostopniowa urazów nerki, ale ponieważ wyniki leczenia urazów nerek w Polsce odbiegają od pewnych norm światowych, zaproponowaliśmy własny podział urazów nerek, być może bardziej szczegółowy, bo powstały na podstawie analizy struktur anatomicznych podczas oceny badań obrazowych u chorych z urazami nerek. Wszystko to w celu dokładniejszej oceny chorych urazowych i poprawienia stanu traumatologii urologicznej. Zgadzamy się z Autorem komentarza, że przy obecnym wyposażeniu większości oddziałów urologicznych w sprzęt do procedur przezskórnych oraz przy możliwościach długotrwałego sondowania moczowodów przy użyciu cewników

podwójnie zagiętych, możliwościach chirurgii laparoskopowej oraz wdrożeniu strategii chirurgii odroczonej duży odsetek urazów nerek może być leczony na drodze operacji minimalnie inwazyjnych. Odnośnie do zachowawczego leczenia rozerwania miedniczki nerkowej to zarówno wytworzenie przetoki nerkowej na drodze przezskórnej, jak i założenie cewnika podwójnie zagiętego nie jest leczeniem zachowawczym, lecz postępowaniem małoinwazyjnym. Autorzy pracy uważają, że uraz otwarty nerki w swej dominującej większości winien być zaopatrywany poprzez postępowanie chirurgiczne, w ramach którego mamy wiele procedur, a pod pojęciem leczenia chirurgicznego w urazach nerek rozumiemy: – procedury chirurgiczne małoinwazyjne, – procedury rekonstrukcyjne w trybie odroczonym, – procedury rekonstrukcyjne w trybie pilnym, – oraz usunięcie nerki. Z poważaniem Prof. dr hab. med. Zygmunt Dobrowolski Kierownik Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum UJ w Krakowie

PS. W chwili obecnej zespół autorów przygotował II Ankietę dotyczącą Traumatologii Urologicznej, na podstawie której analizowane będą lata 2000 i 2001. Ankiety zostaną wysłane do wszystkich oddziałów urologii w Polsce, a po uzyskaniu akceptacji odpowiednich Konsultantów Krajowych do oddziałów chirurgicznych i traumatologicznych.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 3, 322–326

REGULAMIN OGŁASZANIA PRAC SUBMISSION REQUIREMENTS

Do Czytelników Wobec docierających do Redakcji opinii Czytelników, wskazujących trudności w prawidłowym opracowaniu angielskojęzycznych wersji prac oryginalnych, podjęliśmy decyzje o zmianach w Regulaminie Publikacji (patrz pkt. 4). Liczymy, że proponowane zmiany ułatwią pracę wszystkim pragnącym publikować na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” oraz zwiększą liczbę wartościowych prac napływających do Redakcji. Zespół Redakcyjny

1. W Polskim Przeglądzie Chirurgicznym (Pol Przegl Chir) zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: redakcyjne, oryginalne, z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych, spostrzeżenia kliniczne, prace historyczne, poglądowe, oceny książek, wspomnienia pośmiertne, sprawozdania stypendystów Fundacji Polski Przegląd Chirurgiczny z wyjazdów zagranicznych, kronika Towarzystwa, komunikaty oraz varia. 2. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. 3. Strona tytułowa powinna zawierać: a) tytuł pracy, b) imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują oraz ich podpisy, c) pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, d) imiona i nazwiska kierowników tych instytucji oraz ich zgodę na opublikowanie pracy, e) imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, f) źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. 4. Autorzy prac oryginalnych mogą przesłać do oceny pracę w języku polskim. Jeżeli praca zostanie zakwalifikowana do druku, autorzy zobowiązani są do niezwłocznego przesłania wersji angielskiej pracy. W przypadku zaistnie-

1. The Polish Journal of Surgery (Pol Przegl Chir) accepts for publication papers on surgery and related fields, including editorial and original works, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centres made by the holders of scholarship founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. 2. The title page, summary with key words, the text proper and description of figures should be printed on separate pages. 3. The authors of original papers may send them for evaluation only in their own language. If the paper is accepted for publication, the text may be translated in our office. 4. Each manuscript ought to include title page with a) manuscript title, b) full names of author(s) and their signatures, c) the affiliations of the authors in Polish and English, d) full names of the authors’ superior (heads of the departments) and their permission for publication, e) full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for the relations with the editorial board, f) names of sponsors, grant numbers etc.

Regulamin ogłaszania prac

nia takiej potrzeby, przekład pracy może zostać zlecony tłumaczom redakcji na koszt autora. 5. Maszynopis pracy (w dwóch egzemplarzach) należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy (30 wierszy na stronie), jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesem z lewej strony 4 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Maszynopisy prac redakcyjnych i oryginalnych należy przygotować w wersji polskiej i angielskiej. Do maszynopisu należy dołączyć 3,5 calową dyskietkę z tekstem nagranym w formacie Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97 pod Windows 95/98. Przed wysłaniem dyskietka musi być skontrolowana najnowszym programem antywirusowym. Dyskietka powinna być wysłana w opakowaniu zabezpieczającym ją przed uszkodzeniem mechanicznym. 6. Objętość pracy redakcyjnej, oryginalnej, z chirurgii operacyjnej, z historii chirurgii może wynosić najwyżej 12 stron maszynopisu i zawierać do 50 pozycji piśmiennictwa. Streszczenie pracy oryginalnej w języku polskim i angielskim musi zawierać 200-250 słów i powinno zawierać: cel pracy, główne metody, najważniejsze wyniki i wnioski. Spostrzeżenie kliniczne oraz prace z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych mogą zajmować do 7 stron maszynopisu i 20 pozycji piśmiennictwa; streszczenie do 150 słów w języku polskim i angielskim. Wskazane jest, aby liczbę autorów ograniczyć do trzech. Pod streszczeniem pracy oryginalnej, spostrzeżenia klinicznego oraz pracy z chirurgii operacyjnej i usprawnień technicznych należy podać 3-10 słów kluczowych w języku polskim i angielskim. Praca poglądowa opatrzona nazwiskami co najwyżej dwóch autorów może zajmować do 20 stron maszynopisu i do 100 pozycji piśmiennictwa. Do pracy należy dołączyć tylko niezbędne wykresy, tabele i ryciny. Możliwe jest tłumaczenie pracy na koszt autora przez redakcję. 7. Każda praca oryginalna powinna być podzielona na: a) krótki wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, b) metodykę i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, c) wyniki należy przedstawić, o ile jest to możliwe, w tabelarycznym układzie. Jeżeli za-

323

5. The authors are requested to prepare two copies of typewritten manuscript with double spaced text (30 lines a page) printed on one side of a page. The text should be justified, with 4 cm margin on the left. The authors are requested to use ordinary, non-bold typeface without underlining or spacing out. All the editorial and original manuscripts should be written both in Polish and English. The manuscripts should be delivered together with a 3,5-inch diskette containing the text processed in Microsoft Word 6.0/7.0 MS Office 97, Windows 95/98. The diskette should be first verified with the latest anti-virus software. The diskette ought to be delivered in a special protective package, preventing mechanical damage. 6. Maximum space allowed for the editorial, original paper on operative surgery or the history of surgery is 12 pages of typewritten text followed by up to 50 reference sources. Summary of the original paper in Polish and English, including the aim of the study, methods, results and conclusions should consist 150-250 words. Clinical observations, works in operative surgery and technical improvements prepared by a maximum of 3 authors may take up to 7 pages of typewritten text followed by 20 reference sources; summary up to 100 words in Polish and English. Summary of original paper, clinical observation, an article on operative surgery and technical improvements should be followed by a list of 3-10 key words in Polish and English. Up to 20 typewritten pages are allowed for review papers prepared by a maximum of 2 authors. Review papers may be followed by up to 100 reference sources. The authors are requested to provide only necessary graphs, tables and figures. 7. Each original paper ought to be structured into the following sections: a) a short preface introducing discussed issue on the basis of the present state of knowledge, b) methods and clinical or experimental material being the subject of the publication, c) results, presented in tabular order whenever possible. If necessary, numerical data ought to be analysed statistically, d) discussion section with references to current literature on the subject, e) short roundup paragraph,

324

Regulamin ogłaszania prac

chodzi potrzeba dane liczbowe powinny być opracowane statystycznie, d) omówienie wyników na tle aktualnego piśmiennictwa, e) krótkie podsumowanie, f) wnioski, które nie powinny być powtórzeniem wyników pracy. 8. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832 4. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM, (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, s. 1561 5. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ.; 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. W druku 1997.

f) conclusions which should not repeat the information presented in the section on the results of the investigation. 8. A list of references will contain the sources as cited in the text. Periodicals ought to be written in italics, without full stops. Year of publication will be followed by a semicolon, volume - by a colon and page number - by a full stop. The following are sample references: – article in a periodical: the names of the first three authors are given, while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: (in italic). Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12. – organisation as an author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-4. – without the name of the author: Cancer in South Africa [preliminary paper]. S Afr Med J 1994; 84: 15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – fragment of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 - 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-5. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ.; 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. 9. Legal and other responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent which is confirmed

Regulamin ogłaszania prac

9. Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu, co potwierdzają podpisami na pierwszej stronie tytułowej. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autor potwierdza pisemnie przesyłając maszynopis. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prawa autorskie do pracy po jej wydrukowaniu należą do redakcji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. 10. Ilustracje, rysunki i fotografie muszą być wykonane w sposób profesjonalny; bez napisów ręcznych lub maszynowych. Ryciny o ostrych kontrastach czarno-białych powinny mieć wymiary od 12-17 do 20-25 cm; litery, cyfry i symbole muszą być na tyle duże, żeby przy zmniejszaniu do rozmiarów ukazujących się w druku były dobrze czytelne. Podpisy i wyjaśnienia należy przedstawić na osobnej karcie, a nie bezpośrednio na rycinach Na odwrocie, na doklejonej jednym brzegiem kartce powinno się umieścić nazwisko autora, kolejny numer ryciny oraz zaznaczyć jej górny brzeg. Ryciny należy ponumerować w kolejności, w jakiej ukazują się wzmianki o nich w tekście. Podpisy pod rycinami powinny być przedstawione na osobnej karcie i zaopatrzone w odpowiednie numery. Wszystkie znaki, litery i symbole ukazujące się na rycinie należy opisać. 11. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego oraz prace doświadczalne na zwierzętach muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. 12. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umieścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. 13. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych (punkt 2, 7). Re-

325

by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere before appearing in the Polish Journal of Surgery, which is confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, giving the register number for further reference. The copyright for the paper after its publication is held by the Polish Journal of Surgery. 10. Illustrations, figures and photographs must be made in a professional manner; no hand-written or typewritten descriptions are allowed. The size of the black-and-white figures should range between 12-17 cm and 20-25 cm; letters, numbers and symbols must be large enough to remain legible after being lessened. Descriptions ought to be presented on a separate page, not immediately on the figures. The author’s name, the number of the figure and its upper margin should be given overleaf, on a separate piece of paper, adhered to one edge of the sheet. The figures should be numbered as quoted in the text. Figure descriptions ought to be presented on a separate page and supplied with corresponding numbers. All the signs, letters and symbols used in a figure must be explained. 11. Clinical investigations presenting any risk for the patient as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. 12. Authors of the articles on clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year) being the basis of the analysis and specify organisational units from which the material was obtained. In the case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. 13. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to the recommendations discussed in points 2 - 7. Editorial board reserves the right to introduce corrections in terminology or style, to reduce the size of the paper as well

326

Regulamin ogłaszania prac

dakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. 14. Prace są oceniane przez recenzentów anonimowo, a autor otrzymuje zawiadomienie z redakcji o przyjęciu lub odrzuceniu pracy. Prace nie zakwalifikowane do druku redakcja zwraca autorowi jedynie na żądanie.

as to remove redundant figures and graphs without author’s permission. 14. Manuscripts are examined anonymously by reviewers and authors are informed whether the paper has been accepted or rejected. The papers which were not qualified for publication will be sent back only to author’s request.

15. Prace drukowane są często wraz z komentarzem recenzenta. Jeśli autor chce ustosunkować się do zawartych w nim uwag może nadesłać odpowiedź, która zostanie opublikowana w dziale „Listy do Redakcji”.

15. The papers published in the Polish Journal of Surgery will be frequently followed by the commentary of the reviewer. The replies of authors wishing to discuss the issues included in reviewer’s commentary will be published in „Letters to Editor” section.

16. Honorarium autorskiego za prace drukowane w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym redakcja nie wypłaca. Nie wykonuje również odbitek autorskich.

16. The Polish Journal of Surgery will neither grant any financial remuneration for the papers published therein nor provide author’s copies.

KOMUNIKAT Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Warszawie serdecznie zaprasza na I KONFERENCJÊ NAUKOWO-SZKOLENIOW¥ Z CYKLU PIERWOTNE NOWOTWORY TKANEK MIÊKKICH I KO CI DIAGNOSTYKA I LECZENIE której tematem wiod¹cym bêdzie: Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn i jamy brzusznej Konferencja odbêdzie siê w Sali Wyk³adowej Centrum Onkologii - Instytutu ul. W.K. Roentgena 5 w Warszawie w dniach 24-25 pa dziernika 2003 r. Patronat: Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej

Tematy:

Miêsaki tkanek miêkkich koñczyn i pow³ok Miêsaki jamy brzusznej Rzadkie miêsaki tkanek miêkkich Posiedzenie polskiego rejestru GIST

Termin nadsy³ania zg³oszeñ: 30 czerwca 2003 r. Op³ata uczestnictwa: 60 PLN Informacyjna strona internetowa zjazdu: http://www.coi.waw.pl/miesaki http://www.ptcho.org.pl Komitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytut Ul. W. K. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. 0-prefiks-22 6439375, Fax 0-prefiks-22 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Zbigniew I. Nowecki

327

KOMUNIKAT 61. ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH GDAÑSK, 17-20 WRZE NIA 2003 R. Patronat honorowy obj¹³ Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej Aleksander Kwa niewski Sk³ad Komitetu Honorowego: Marsza³ek Senatu RP Longin Pastusiak Minister Zdrowia Marek Balicki Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Konstanty Radziwi³³ Dowódca Marynarki Wojennej RP Admira³ Ryszard £ukasik Arcybiskup Tadeusz Goc³awski Wojewoda Pomorski Jan Ryszard Kurylczyk Marsza³ek Województwa Pomorskiego Jan Koz³owski Prezydent Miasta Gdañska Pawe³ Adamowicz Rektor Akademii Medycznej w Gdañsku Wies³aw Makarewicz WSTÊPNY PROGRAM ZJAZDU

17 wrze nia 11.00 Posiedzenie Zarz¹du G³ównego TChP ( roda) 17.00 Wielowyznaniowa modlitwa w Ko ciele pw. w. Trójcy 19.00 Uroczyste Otwarcie Zjazdu

Chirurgia endokrynologiczna Koordynator: prof. dr hab. med. Kazimierz Rybiñski Sesje po wiêcone pamiêci prof. Zdzis³awa Kieturakisa

18 wrze nia 8.30 (czwartek) 11.00 14.00 19 wrze nia 8.00 (pi¹tek) 10.30

Diagnostyka i chirurgia wola prof. K. Kuzdak, prof. Z. Piotrowski Chirurgia nadnerczy prof. Z. Wajda, prof. M. Brocki Rak tarczycy prof. K. Rybiñski, prof. M. Barczyñski Guzy hormonalne czynne przewodu pokarmowego prof. Z. Puchalski, dr hab. med. J. Brzeziñski Choroby przytarczyc prof. T. To³³oczko, prof. M. Drews

Chirurgia gastroenterologiczna Koordynator: prof. dr hab. med. Marek Krawczyk Sesje po wiêcone pamiêci prof. Romana Drewsa

18 wrze nia (czwartek)

8.30 Nowotwory przewodu pokarmowego i jamy brzusznej rola chirurga w diagnostyce i terapia prof. T. Popiela 8.30 Stany nagl¹ce w chirurgii jelita grubego prof. K. Bielecki, prof. A. Dziki 11.00 Postêpy w leczeniu zaburzeñ czynno ciowych przewodu pokarmowego prof. T. Popiela 11.00 Rak jelita grubego prof. M. Nowacki, prof. M. Drews 14.00 Urazy w¹troby prof. M. Krawczyk 14.00 Postêpy w koloproktologii prof. A. Dziki, prof. J. Starzewski 16.30 Zaawansowane technologie endoskopowe i ultrasonograficzne w chirurgii prof. T. Popiela 16.30 Drogi ¿ó³ciowe prof. J. Polañski 16.30 Postêpy w terapii choroby refluksowej prof. G. Wallner

19 wrze nia (pi¹tek)

8.00 Radykalne leczenie chorych na raka pierwotnego w¹troby doc. K. Zieniewicz 8.00 Rak prze³yku prof. G. Wallner 10.30 Paliatywne leczenie raka pierwotnego w¹troby prof. Z. ledziñski 13.30 Chirurgia przerzutów do w¹troby doc. P. Nyckowski 13.30 Rany postrza³owe przewodu pokarmowego prof. M. Maruszyñski, prof. E. Stanowski, prof. M. Brocki

20 wrze nia (sobota)

8.00 8.00 10.30 10.30

Zapalenie trzustki prof. Z. Puchalski Wideochirurgia leczenie patologiczne oty³o ci prof. E. Stanowski Nowotwory trzustki prof. P. Lampe Wideochirurgia nienowotworowe choroby po³¹czenia ¿o³¹dkowo-jelitowego prof. E. Stanowski

328

Postêpy Koordynator: prof. dr hab. med. Wojciech Witkiewicz Sesje po wiêcone pamiêci prof. Witolda Rudowskiego 18 wrze nia (czwartek)

8.30 Transplantologia prof. M. Krawczyk, prof. L. P¹czek, prof. W. Rowiñski 11.00 Chirurgia naczyniowa prof. A. Jawieñ, prof. W. Witkiewicz, prof. J. Szmidt 14.00 Wspó³czesne zasady ¿ywienia chorego chirurgicznego prof. B. Szczygie³ 16.30 Zaka¿enia w chirurgii prof. M. Drews 19 wrze nia 8.00 Podstawowe problemy fizjopatologii chirurgicznej cz. 1 (pi¹tek) prof. W. Olszewski 10.30 Chirurgia prof. W. Witkiewicz 10.30 Podstawowe problemy fizjopatologii chirurgicznej cz. 2 prof. W. Olszewski 13.30 Wspó³czesne zasady wczesnej diagnostyki i leczenia raka sutka prof. A. Ku³akowski, prof. W. Nowak 16.00 Walne Zgromadzenie Cz³onków Towarzystwa Chirurgów Polskich 20 wrze nia 8.00 Chirurgia plastyczna prof. J. Jethon (sobota) 8.00 Perspektywy wspó³pracy medycyny ratunkowej i chirurgii w leczeniu chorych z obra¿eniami wielonarz¹dowymi prof. J. Jakubaszko 10.30 Anestezjologia prof. J. Nestorowicz 13.00 Zakoñczenie Zjazdu Przewiduje siê równie¿ sesje satelitarne sesjê Polskiego Towarzystwa Pielêgniarek i Po³o¿nych, Polish-Japan Society for Exchange in Surgery i inne. Obowi¹zuj¹cym jêzykiem Zjazdu jest jêzyk polski i angielski. Przypominamy o ostatecznym terminie zg³aszania streszczeñ prac na stronie www.tchp.org.pl lub wyj¹tkowo na dyskietce 3,5 wraz z formularzem zg³oszeniowym (dostêpny na stronie www.tchp.org.pl) na adres: Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdañsku, ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk, który mija 15 kwietnia 2003 r. Komitet Organizacyjny na pro bê rodowiska, g³ównie m³odzie¿y chirurgicznej, postanowi³ obni¿yæ koszty uczestnictwa o ok. 25%. Op³ata podstawowa Cz³onkowie TChP Chirurdzy do 35 r.¿. redni personel medyczny Studenci medycyny Osoby towarzysz¹ce Op³ata jednodniowa

do 15 06.2003 900 PLN 650 PLN 450 PLN 300 PLN 100 PLN 450 PLN

po 15.06.2003 1200 PLN 900 PLN 550 PLN 400 PLN 150 PLN 550 PLN 250 PLN

Z przyjemno ci¹ informujemy, ¿e poza krajowymi znawcami przedmiotu, naszymi wyk³adowcami bêd¹ równie¿ wybitni zagraniczni go cie. Wszystkich Kolegów Chirurgów oraz zainteresowanych tematami Kongresu gor¹co zapraszamy do wziêcia udzia³u w Zje dzie. Dodatkowe szczegó³y umieszczane s¹ na bie¿¹co na stronie internetowej www.tchp.org.pl.

Adresy do korespondencji Sprawy organizacyjne, op³aty, rezerwacja hoteli: Gdañskie Centrum Kongresowe, ul. Startowa 9A, 80-461 Gdañsk Sprawy naukowe: Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdañsku, ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Zjazdu Prof. dr hab. med. Zbigniew Gruca