POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 613–626
P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S
OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKOWE W SUBSTYTUCIE PRZEŁYKU GASTRIC EMPTYING IN ESOPHAGEAL SUBSTITUTES
SŁAWOMIR MROWIEC1, MAGDALENA DOBIJA2, JOANNA NALEWAJKA-KOŁODZIEJCZAK3, ANNA KASICKA-JONDERKO4, KRZYSZTOF JONDERKO4, STANISŁAW NOWAK3, PAWEŁ LAMPE1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego1 (Chair and Clinic of Gastrointestinal Surgery) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe Z Katedry i Kliniki Gastroenterologii2 (Chair and Clinic of Gastroenterology) Kierownik: prof. dr hab. M. Hartleb Z Zakładu Radiodiagnostyki i Medycyny Nuklearnej w Katowicach3 (Department of Radiodiagnostics and Nuclear Medicine in Katowice) Kierownik: dr hab. J. Baron Z Katedry i Zakładu Podstawowych Nauk Biomedycznych w Sosnowcu4 (Chair and Department of Basic Biomedical Science in Sosnowiec) Kierownik: prof. dr hab. B. Błońska-Fajfrowska Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (Medical University of Silesia in Katowice)
W grupie pacjentów poddawanych resekcji przełyku najczęściej wykorzystywanym narządem do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego jest żołądek. W konsekwencji zmiany kształtu i położenia żołądka w okresie pooperacyjnym występują u pacjentów zaburzenia czynności motorycznej górnego odcinka przewodu pokarmowego o różnym nasileniu. Celem pracy była ocena czynności motorycznej substytutu przełyku oraz ocena dynamiki opróżniania zwężonego żołądka (ze szczególnym uwzględnieniem części przedodźwiernikowej) metodą scyntygrafii. Materiał i metodyka. W latach 2000-2006 z powodu raka przełyku poddano leczeniu operacyjnemu 297 chorych (105 kobiet i 192 mężczyzn). Badaniem objęto 10 chorych po resekcji przełyku w Klinice Przewodu Pokarmowego w porównaniu z grupą kontrolną, którą stanowiło 10 zdrowych ochotników. Wyniki. Średnia wartość procentowa retencji radioznacznika wynosiła po dwóch godzinach badania 44,7±6,5% w grupie badanej, natomiast w grupie kontrolnej 51,1±7,4% (p>0,2). Częstość skurczów całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu w poszczególnych okresach badania była porównywalna w obu badanych grupach. W grupie kontrolnej wykazano wysoką korelację pomiędzy częstością skurczów, czasem trwania skurczu oraz czasem trwania rozkurczu całej części przedodźwienikowej i jej dystalnego fragmentu (współczynniki korelacji odpowiednio 0,71 p<0,001; 0,71 p=0; 0,63 p=0). W grupie badanej wykazano nikłą korelację pomiędzy częstotliwością skurczów i czasem trwania skurczów (współczynniki korelacji odpowiednio 0,03 p>0,8 i –0,02 p>0,9) oraz przeciętną korelację między trwaniem rozkurczu całej części przedodźwiernikowej i jej fragmentu dystalnego (współczynnik korelacji 0,34 p>0,06). Wnioski. Uformowanie substytutu żołądkowego po jego zwężeniu wraz z odnerwieniem (wagotomia pniowa) nie powoduje zniesienia czynności skurczowej żołądka. Częstotliwość, amplituda, czas skurczu i rozkurczu części przedodźwiernikowej przemieszczonego substytutu nie różnią się istotnie od wzorca motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego u zdrowych ochotników. Słowa kluczowe: opróżnianie żołądka, substytut przełyku, wagotomia pniowa
ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 JULY 2008 • TOM 80 • NR 7
WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY
Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski
Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko
Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ód ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ód ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Zakopane)
Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)
Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55
SPIS
TRE CI
Prace oryginalne S. Mrowiec, M. Dobija, J. Nalewajka-Ko³odziejczak, A. Kasicka-Jonderko, K. Jonderko, S. Nowak, P. Lampe: Opró¿nianie ¿o³¹dkowe w substytucie prze³yku. Komentarz: K. Grabowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Musiewicz, P. Lampe, S. Mrowiec, J. Ciosek, A. Grabarczyk: Porówanie jako ci ¿ycia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem od wiernika. Komentarz: W. Kielan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Pomorski, M. Brocki, K. Ko³omecki, E. Andrzejewska, J. Kobos, K. Kuzdak: Operacje guzów nadnerczy na prze³omie trzeciego tysi¹clecia z perspektywy £ódzkiego O rodka Akademickiego . . . . . . . . . . . . . K. Ko³omecki, M. Hedayati, J. Cywiñski, R. Drozda, M. Libiszewski, M. Wieloch , J. Kalupa, K. Kuzdak: Wideoskopowe operacje nadnerczy z dostêpu pozaotrzewnowego. Komentarz: M. Otto . . . . . . . . . . . . A. Nowicki, A. Szwed, R. Laskowski: Depresja i lêk u kobiet przed i po amputacji piersi . . . . . . . . . . . . . .
613 627 649 662 673
Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne S. Haæ, S. Dobrowolski, Z. ledziñski: Zespolenie trzustkowo-¿o³¹dkowe po usuniêciu dwunastnicy i g³owy trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
687
Spostrze¿enia kliniczne D. Murawa, P. Nowaczyk, B. Adamczyk: Olbrzymia pozapalna torbiel trzustki skojarzona z olbrzymi¹ przepuklin¹ brzuszn¹ opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
694
Prace pogl¹dowe O. Kornasiewicz: Drena¿ jamy otrzewnej po resekcjach w¹troby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych
705
CONTENTS Original papers S. Mrowiec, M. Dobija, J. Nalewajka-Ko³odziejczak, A. Kasicka-Jonderko, K. Jonderko, S. Nowak, P. Lampe: Gastric emptying in esophageal substitutes. Commentary: K. Grabowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Musiewicz, P. Lampe, S. Mrowiec, J. Ciosek, A. Grabarczyk: Quality of life of patients following pylorussparing pancreatoduodenectomy. Commentary: W. Kielan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Pomorski, M. Brocki, K. Ko³omecki, E. Andrzejewska, J. Kobos, K. Kuzdak: Operations on adrenal gland tumours in a multicentre study at the £ód Medical University . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Ko³omecki, M. Hedayati, J. Cywiñski, R. Drozda, M. Libiszewski, M. Wieloch , J. Kalupa, K. Kuzdak: Videoscopic extraperitoneal operations of suprarenal glandules. Commentary: M. Otto . . . . . . . . . . . A. Nowicki, A. Szwed, R. Laskowski: Depression and anxiety before and after breast amputation in women . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
613 627 649 662 673
Surgical treatment and technical improvements S. Haæ, S. Dobrowolski, Z. ledziñski: Pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy . . . . . . . . . .
687
Case reports D. Murawa, P. Nowaczyk, B. Adamczyk: Giant post-inflammatory pancreatic cyst associated with giant abdominal hernia a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
694
Review papers O. Kornasiewicz: Abdominal drainage after elective liver resection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE
705
614
S. Mrowiec i wsp.
For patients undergoing esophagectomy, the stomach is the organ that is most commonly used to restore continuity in the gastrointestinal tract. As a consequence of changes in stomach shape and location, patients in the postoperative period usually experience disturbed motility of the upper gastrointestinal tract of variable intensity. The aim of the study was to assess the motility of esophageal substitutes and the emptying rate of a narrowed stomach (in particular its prepyloric portion) using scintigraphy in patients undergoing esophageal resection compared to those in healthy controls. Material and methods. Between 2000 and 2006, 297 patients (105 women, 192 men) underwent surgical treatment for esophageal cancer in the Clinic of Gastrointestinal Surgery. Ten patients (average age 59; range 54 to 67 years) who underwent an attempted curative esophageal resection were selected into the study group. Patients from this group underwent scintigraphic assessment of gastric emptying between three to 11 months after the surgical procedure (an average 7 months). Furthermore, ten healthy volunteers (average age 28; range 19 to 43 years) constituted the control group. Results. The average radiotracer retention after two hours was 44.7±6.5% in the study group and 51.1±7.4% (p>0.2) in the control group. Frequency of contractions of the whole prepyloric segment, as well as its distal fragment, in the subsequent periods of examination was comparable in both groups. Correlation among the frequency of contractions, contraction duration and duration of relaxation of the whole prepyloric segment and its distal fragment was high for the control group (correlation coefficients 0.71 p<0.001; 0.71 p=0; and 0.63 p=0, respectively). In the study group, correlation between the frequency of contractions and contraction duration was poor (coefficients of correlation 0.03 p>0.8 and –0.02 p>0.9), while correlation between duration of relaxation of the whole prepyloric segment and its distal fragment was moderate (coefficient of correlation 0.34 p>0.06). Conclusions. Formation of a gastric substitute after its narrowing and denervation (truncal vagotomy) does not abolish gastric contractility. Frequency, amplitude, duration of contraction, and relaxation duration of the prepyloric portion of the ectopic substitute do not differ significantly from the patterns of motility of the upper gastrointestinal tract in healthy volunteers. Key words: gastric emptying, esophageal substitute, truncal vagotomy
Rak przełyku jest na szóstym u mężczyzn i na dziewiątym miejscu u kobiet przyczyną zgonów wśród nowotworów złośliwych (1). Pomimo zaawansowania technik chirurgicznych i rozwoju innych metod terapii, rak przełyku pozostaje nadal chorobą o bardzo złym rokowaniu (2, 3). Okres jednego lub pięciu lat po operacji przeżywa odpowiednio 58% i 25% pacjentów (4). Sposób rekonstrukcji przewodu pokarmowego po esofagektomii odgrywa istotną rolę w okresie pooperacyjnym. Zapewnienie poprawnej pracy substytutu przełykowego warunkuje jego prawidłową funkcję ewakuacyjną, co w okresie pooperacyjnym zapewnia szybki przyrost masy ciała i normalizację wskaźników życiowych. Prawidłowa aktywność substytutu minimalizuje skutki potencjalnego zjawiska refluksu żołądkowo-przełykowego (5, 6). W grupie pacjentów poddanych resekcji przełyku narządami wykorzystywanymi do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego są żołądek lub jelito grube. Najczęściej używanym do rekonstrukcji przewodu pokarmowego jest żołądek z uwagi na niższą częstość występowania powikłań pooperacyjnych, co ma związek z prostszą techniką operacji niż w przy-
Among malignancies, cancer of the esophagus is the 6th most common cause of death in males and the 9th most common cause in females (1). Despite advanced surgical techniques and the development of other therapeutic methods, esophageal cancer still remains a disease with very poor prognosis (2, 3). Oneand five-year survival rates after operation are approximately 58% and 25%, respectively (4). The method of esophageal reconstruction after esophagectomy plays an important role in the postoperative period. Proper functioning of the esophageal substitute is a prerequisite for proper evacuative function, which ensures a rapid increase in body weight and normalization of vital signs during postoperative periods. Proper activity of the esophageal substitute also minimizes potential gastroesophageal reflux (5, 6). Both the stomach and the large intestine can be used to restore gastrointestinal continuity in the group of patients undergoing esophageal resection. However, the stomach is most commonly used for this purpose due to the lower incidence of postoperative complications and the simpler surgical technique in
Opróżnianie żołądkowe w substytucie przełyku
padku zastosowania fragmentu jelita grubego (7-10). W tym celu wykonuje się zwężenie żołądka od strony krzywizny mniejszej i po jego ,,rurowatym” uformowaniu, przemieszcza się do śródpiersia przedniego lub tylnego (11, 12, 13). Ze względu na znamiennie niższą śmiertelność i częstość powikłań krążeniowo-oddechowych najczęściej zwężony żołądek przemieszcza się do śródpiersia tylnego (11, 14). Według innych autorów przeprowadzenie substytutu zamostkowo daje mniejsze prawdopodobieństwo refluksu żołądkowo-przełykowego (15), a w przypadku miejscowej wznowy nowotworu zabezpiecza substytut przed naciekiem i jego niedrożnością (14, 16). W konsekwencji zmiany kształtu i położenia żołądka w okresie pooperacyjnym występują u pacjentów zaburzenia czynności motorycznej górnego odcinka przewodu pokarmowego o różnym nasileniu. W efekcie prowadzi to do przyjmowania niedostatecznej ilości pokarmu i uniemożliwia prawidłowy przyrost masy ciała u wyniszczonych chorobą pacjentów. Konieczność wykonania wagotomii pniowej jest przyczyną niepełnej relaksacji substytutu, co wraz z małą pojemnością przemieszczonej części żołądka ogranicza objętość przyjmowanych pokarmów. Część autorów podaje, że całkowita wagotomia jest przyczyną atonii żołądka (17, 18), inni natomiast donoszą o przetrwaniu czynności skurczowej po odnerwieniu tego narządu (19, 20, 21). Objawy zgłaszane przez pacjentów, takie jak szybkie uczucie sytości, zwracanie pokarmów, nawet po niewielkim posiłku, są wynikiem nieprawidłowego opróżniania substytutu żołądkowego jak i zmniejszonej jego objętości. Pasaż pokarmów płynnych i półpłynnych jest szybszy niż stałych, przy czym uważa się, że znaczną rolę w opróżnianiu odgrywa siła grawitacji (22, 23, 24). Wydaje się, że najkorzystniejszą metodą oceny aktywności i funkcji ewakuacyjnej substytutu jest metoda dynamicznej scyntygrafii (24, 25). Badanie to jest proste do przeprowadzenia, a co ważniejsze mało inwazyjne i bezpieczne dla pacjenta. Pozwala na ocenę czynnościową zwężonego żołądka i wraz z innymi metodami diagnostycznymi (endoskopia, RTG, elektrogastrografia, manometria) daje pełny obraz o funkcjonowaniu substytutu. Celem pracy była ocena czynności motorycznej substytutu przełyku, ze szczególnym uwzględnieniem części przedodźwiernikowej przemieszczonego żołądka po spożyciu posiłku
615
such cases (7-10). In this procedure, the stomach is narrowed from the lesser curvature, and after its “tube-like” formation, it is moved to the anterior or posterior mediastinum (11, 12, 13). Due to the significantly lower mortality and incidence of cardiovascular and respiratory complications, the narrowed stomach is most commonly moved to the posterior mediastinum (11, 14). According to other studies, a retrosternal location of the substitute decreased the probability of gastroesophageal reflux (15). Moreover, in the event of local tumor relapse, retrosternal positioning protected the substitute against infiltration and obstruction (14, 16). As a consequence, changes in shape and location during the postoperative period may lead to disturbed motility in the upper gastrointestinal tract. This may result in ingestion of inadequate amounts of food and inhibition of normal body weight increase in cachectic patients. The requirement for truncal vagotomy could also result in incomplete relaxation of the substitute, which, along with low capacity of the translocated gastric portion, limits the volume of ingested food. Some authors reported that total vagotomy resulted in gastric atony (17, 18), while others claimed that the organ contractility continued unabated despite denervation of the organ (19, 20, 21). Symptoms reported by patients, such as rapid satiety and regurgitation even after a small meal may thus result from improper emptying of a gastric substitute and its decreased capacity. Passage of fluid and semi-fluid foods is more rapid than that of solid foods, while the force of gravity is believed to play a major role in the emptying process (22, 23, 24). Dynamic scintigraphy seems to be the most convenient method to assess the evacuative activity and function of the substitute (24, 25). This examination is simple to conduct, minimally invasive and safe for the patient. It allows for functional assessment of a narrowed stomach, and with other diagnostic modalities (such as endoscopy, x-ray, electrogastrography or manometry), provides a more complete picture of the functioning of the substitute. The aim of the study was to assess the motor function of the esophageal substitute, in particular the prepyloric portion of the translocated stomach after a test meal, and to assess the emptying of the narrowed stomach.
616
S. Mrowiec i wsp.
testowego, oraz ocena dynamiki opróżniania zwężonego żołądka. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2000-2006 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego z powodu raka przełyku poddano leczeniu operacyjnemu 297 chorych (105 kobiet, 192 mężczyzn). Z tej grupy wybrano 10 pacjentów (średni wiek 59; od 54 do 67 lat) poddanych w zamiarze leczącej resekcji przełyku, którzy stanowili grupę badaną. Pacjentów z tej grupy poddano scyntygraficznej ocenie opróżniania żołądkowego, w okresie od 3 do 11 mies. po zabiegu (średnio po 7 mies.). Grupę kontrolną stanowiło 10 zdrowych ochotników (średni wiek 28; od 19 do 43 lat). W grupie badanej wskazaniem do resekcji przełyku był nowotwór złośliwy, w tym w 8 przypadkach rak płaskonabłonkowy oraz w 2 przypadkach rak gruczołowy (6 pacjentów – II stopień w skali zaawansowania klinicznego TNM; 4 pacjentów III stopień w skali TNM). Wszystkich chorych w tej grupie poddano przezrozworowej resekcji przełyku z użyciem toru wizyjnego, z zastąpieniem przełyku zwężonym i wytworzonym z krzywizny większej fragmentem żołądka. Substytut przełykowy wytwarzano formując tubę żołądkową po jego częściowej resekcji od strony krzywizny mniejszej i podłużnym zszyciu szwem ciągłym w dwóch warstwach. Dwunastnicę mobilizowano wykonując manewr Kochera, nie wykonywano pyloroplastyki oraz mikrojejunostomii odżywczej. Po przemieszczeniu substytutu do śródpiersia tylnego wykonywano zespolenie przełykowo-żołądkowe koniec do końca z dostępu szyjnego wzdłuż lewego mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego. Zespolenie szynowano sondą żołądkową pozostawianą w substytucie przez okres 3-5 dni. We wczesnym okresie pooperacyjnym rutynowo wykonywano kontrolę szczelności przewodu pokarmowego w 5 dobie po operacji. W przypadku prawidłowego wyniku badania radiologicznego usuwano sondę i rozpoczynano żywienie doustne, początkowo pokarmami płynnymi, a od 10 doby pokarmami stałymi. Badania opróżniania żołądkowego metodą scyntygrafii u pacjentów poddanych resekcji przełyku wykonywano w Zakładzie Diagnostyki Izotopowej Śl. AM w Katowicach, podczas rutynowej kontroli pacjentów w późnym okresie pooperacyjnym.
MATERIAL AND METHODS Between 2000 and 2006, 297 patients (105 women, 192 men) underwent surgical treatment for esophageal cancer in the Clinic of Gastrointestinal Surgery. Ten patients (average age 59; range 54 to 67 years) who underwent an attempted curative esophageal resection were selected into the study group. Patients from this group underwent scintigraphic assessment of gastric emptying between three to 11 months after the surgical procedure (an average 7 months). Furthermore, ten healthy volunteers (average age 28; range 19 to 43 years) constituted the control group. Malignancy was the indication for esophageal resection in the study group, including eight cases of squamous cell carcinoma and two cases of adenocarcinoma (six patients – stage II in TNM scale; four patients – stage III in TNM scale). All patients in this group underwent video-assisted trans-hiatal esophagectomy, and the esophagus was replaced by a narrowed gastric fragment formed out of the greater curvature. Esophageal substitutes were formed with a gastric tube after its partial resection from the lesser curvature and longitudinal suturing with a bilayered continuous suture. The duodenum was mobilized with the Kocher maneuver; no pyloroplasty or nutritive micro-jejunostomy was performed. After the substitute was moved to the posterior mediastinum, end-to-end esophagogastrostomy was performed with the cervical approach along the left sternocleidomastoid muscle. The anastomosis was supported by a gastric probe that was left in the substitute for 3 – 5 days. The gastrointestinal tract was tested for leakage on day 5 after the surgery. If the test was normal, the probe was removed and oral feeding was started, beginning with fluids and switching to solid foods from day 10 on. Scintigraphic examination of gastric emptying was performed at the Department of Isotope Diagnostics, Medical University of Silesia in Katowice, during a routine follow-up of patients in the late postoperative period. After a 12-hour fast, patients ingested solid test meals composed of thermally denatured single egg with 5 grams of butter, half a roll and 100 ml of 2% milk. Amberlite IRA-410 resin labeled with pertechnetate 99mTc (3 mCi) was added to the test meal. After ingestion of the test meal, each patient then sat in front of
Opróżnianie żołądkowe w substytucie przełyku
Po 12 godzinach głodówki pacjenci przyjmowali posiłek testowy o konsystencji stałej złożony ze ściętego termicznie jednego jajka z dodatkiem 5 gramów masła, połowy bułki oraz 100 ml 2% mleka. Do posiłku testowego dodawano żywicę jonowymienną typu Amberlite IRA-410 znakowaną nadtechnecjanem 99mTc w dawce 3 mCi. Po spożyciu posiłku badanego umieszczano w pozycji siedzącej przed kolimatorem gamma kamery DIACAM (Siemens) z oprogramowaniem ICON rejestrując metodą frame mode przemieszczenie radioznacznika w obrębie substytutu przełyku. Zarajestrowano sekwencje jednominutowych obrazów przez 120 min oraz dodatkowo co 30 min uruchamiano rejestrację obrazów o szybkiej dynamice trwającą 3 min. i złożoną z obrazów jednosekundowych. Do analizy wybrano następujące obszary zainteresowania: cały żołądek, część przedodźwiernikową i jej dystalny fragment. Krzywe zmian radioaktywności w czasie generowano kolejno nad poszczególnymi obszarami zainteresowania. Całkowita krzywa żołądkowa wymagała korekcji z uwagi na rozpad radioizotopu (T1/2 99mTc – 6 godzin), natomiast okresy rejestracji o szybkiej dynamice nie wymagały tej korekcji. Analizę wyników przeprowadzono z zastosowaniem oprogramowania NMS i Maltab. Do analizy wybrano następujące parametry: – stopień opróżniania żołądka i retencji radioznacznika wyrażoną w % względem wartości maksymalnej w 120 min badania, – średnią amplitudę skurczów całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu wyrażoną jako % odchylenia krzywej względem wartości średniej, – średnią częstość skurczów całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu w poszczególnych okresach badania o szybkiej dynamice (1/s), – średni czas trwania skurczu oraz rozkurczu całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu wyrażony w sekundach. Do analizy statystycznej użyto testu T dla prób niezależnych. Za statystycznie znamienne uznano wartości p<0,05. Ponadto oszacowano współczynniki korelacji liniowej Pearsona dla poszczególnych parametrów w obu analizowanych grupach. Za wysoką uznano korelację dla wartości bezwzględnej współczynnika korelacji powyżej 0,5, za bardzo wysoką przy wartościach powyżej 0,7, za słabą przy warto-
617
a collimator of gamma camera DIACAM (Simens) with ICON software to radiotrace migration through the esophageal substitute using the frame mode method. One-minute image sequences were recorded for 120 minutes. Additionally, at every 30 minutes, a three minute recording of high dynamic imaging composed of one-second images was performed. The following areas of interest were selected for analysis: the whole stomach, the prepyloric portion and its distal fragment. Radioactivity curves versus time were subsequently generated over respective areas of interest. Total gastric curve required correction due to radioisotope decay (T1/2 99mTc – six hours), while high dynamic imaging did not require correction. Analysis was performed using NMS and Matlab software. The following parameters were selected for analysis: – degree of gastric emptying and radiotracer retention as % of maximal value in 120th minute of examination, – average amplitude of contraction of the whole prepyloric part and its distal fragment, as % curve deviation from the mean, – average frequency of contractions of the whole prepyloric part and its distal fragment in respective periods of the high dynamic imaging (1/s), – average contraction and relaxation duration of the whole prepyloric part and its distal fragment in seconds. A T-test for independent samples was used in the statistical analysis. p<0.05 was considered statistically significant. Furthermore, the Pearson linear correlation coefficient was estimated for respective parameters in both groups. Correlation was considered good if an absolute correlation coefficient exceeded 0.5, very good if it exceeded 0.7, moderate if it was in the range of 0.3 – 0.5 and poor if it was lower than 0.3. RESULTS Table 1 shows test results as % of radiotracer retention in respective time points relative to maximal value. After two hours, the average retention was 44.7±6.5% and 51.1±7.4% in the study and control groups, respectively. This difference was not statistically significant (p>0.2). Two patients demonstrated very rapid evacuative gastric function, manifested as
618
S. Mrowiec i wsp.
ściach poniżej 0,3, natomiast w przedziale 0,30,5 za przeciętną. WYNIKI Wyniki badań wyrażone jako % retencji radioznacznika w poszczególnych punktach czasowych badania w stosunku do wartości maksymalnej przedstawia tab. 1. Średnia wartość tego parametru wynosiła po dwóch godzinach badania 44,7±6,5% w grupie badanej, natomiast w grupie kontrolnej 51,1±7,4%, przy czym nie stwierdzono różnic statystycznie znamiennych pomiędzy wymienionymi grupami (p>0,2). U dwóch pacjentów obserwowano szybką czynność ewakuacyjną żołądka wyrażoną znacznym spadkiem radioaktywności w rzucie substytutu w stosunku do wartości maksymalnej (9% i 23%). Najniższe wartości tego parametru w grupie kontrolnej wynosiły 17% i 27%. Celem określenia zależności między stopniem retencji radioznacznika a przebiegiem czynności ewakuacyjnej żołądka w grupie badanej i kontrolnej oraz wykazania różnic w opróżnianiu zwężonego, odnerwionego narządu w stosunku do żołądka prawidłowego, obliczono współczynniki korelacji pomiędzy poszczególnymi parametrami. W grupie kontrolnej nie wykazano związku korelacyjnego między stopniem retencji radioznacznika i pozostałymi parametrami analizowanymi w badaniu (współczynniki korelacji liniowej w przedziale od 0 do 0,2; p>0,2). W grupie badanej wykazano przeciętną korelację między stopniem retencji radioznacznika i czasem skurczu części dystalnej odźwiernika (współczynnik korelacji 0,42; p<0,03) oraz czasem rozkurczu części dystalnej odźwiernika (współczynnik korelacji 0,45; p<0,02). W przypadku pozostałych parametrów analizowanych w grupie badanej nie wykazano związku korelacyjnego z retencją radioznacznika (współczynniki korelacji <0,2; p>0,2).
a significant decrease in radioactivity in the projection of the substitute relative to the maximal value (9% and 23%). The lowest retention in the control group was 17% and 27%. In order to establish a relation between the degree of radiotracer retention and gastric evacuative function in the study and control groups, and to demonstrate differences in the emptying of narrowed and denervated organs versus the normal stomachs, the correlation coefficients between the respective parameters were calculated. There was no correlation between the degree of radiotracer retention and the other parameters analyzed in the control group (linear correlation coefficients were in the range of 0 to 0.2; p>0.2). In the study group, an average correlation coefficient between the degree of radiotracer retention and duration of contraction of the distal pyloric part was 0.42 (p<0.03), whereas the correlation coefficient between radiotracer retention and duration of relaxation of the distal pyloric part was 0.45 (p<0.02). There was no correlation between other analyzed parameters and radiotracer retention in the study group (correlation coefficients <0.2; p>0.2). Table 2 shows the results of contraction amplitude of the whole prepyloric part and its distal fragment, as % of the curve deviation from the mean in respective time points. The analysis revealed that contraction amplitudes of both the whole prepyloric part as well as its distal fragment were higher in the study group compared to those in the control group. Large scattering of obtained results is worth emphasizing, in particular in the distal fragment of the pyloric part for both the study and control groups. Assessment of the contraction frequencies of the whole prepyloric part and its distal fragment, expressed as number of peristaltic contractions per minute, in the respective high dynamic study periods is presented in Table 3. Frequency of contractions of the whole prepy-
Tabela 1. Średni % retencji radioznacznika Table 1. Average % radiotracer retention
Warto æ rednia (odchylenie standardowe) / Mean (standard deviation) Grupa badana / study group Grupa kontrolna / control group Poziom istotno ci / significance level
30 min
60 min
90 min
120 min
74,5±6,4% 84,1±2,5% >0,09
63,9±6,6% 68,0±4,9% >0,3
52,4±6,5% 57,7±6,35% >0,1
44,7±6,5% 51,1±7,4% >0,2
619
Opróżnianie żołądkowe w substytucie przełyku
Wyniki oceny amplitudy skurczów całej części przedodźwiernikowej, jak i jej dystalnego fragmentu wyrażone jako % odchylenia krzywej od wartości średniej w poszczególnych punktach czasowych badania, przedstawia tab. 2. Na podstawie analizy uzyskanych wartości można stwierdzić, że są one wyższe w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. Dotyczy to zarówno amplitudy skurczów całej części przedodźwiernikowej, jak i jej dystalnego fragmentu. Na uwagę zasługuje duża rozpiętość otrzymanych wartości, szczególnie w dystalnym fragmencie części odźwiernikowej, i dotyczy to zarówno grupy badanej, jak i ochotników. Ocena częstości skurczów całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu wyrażona jako liczba skurczów perystaltycznych na minutę w poszczególnych okresach badania o szybkiej dynamice została przedsta-
loric part and its distal fragment was comparable in both analyzed groups. Average duration of contraction and relaxation of the whole prepyloric part and its distal fragment is presented in tab. 4 and 5. Significant differences were demonstrated between the study group and the control group with regard to linear correlation coefficients for the functioning of the whole prepyloric portion and its distal fragment. The scatter plots below illustrate the relation between the respective parameters (graphs 1-3). Based on estimated Pearson correlation coefficients, differences were established between the narrowed plus denervated stomach and the normal organ with respect to their contraction. Good correlation was demonstrated in the study group with contraction frequency, contraction duration and relaxation duration of the whole prepyloric part and its distal fragment (corre-
Tabela 2. Średnia amplituda skurczów całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu wyrażona jako % odchylenia krzywej względem wartości średniej Table 2. Average contraction amplitude of the whole prepyloric part and its distal fragment, as % of the curve deviation from the mean
Punkt czasowy / time point Grupa badana / study group Grupa kontrolna / control group Poziom istotno ci / significance level
Amplituda skurczów ca³ej czê ci przedod wiernikowej / Contraction amplitude of the whole prepyloric part (%) 28-30 min 58-60 min 88-90 min
Amplituda skurczów dystalnego fragmentu czê ci przedod wiernikowej / Contraction amplitude of the distal fragment of prepyloric part (%) 28-30 min 58-60 min 88-90 min
14,3±2,8
14,8±3,3
14,3±3,7
51,4±6,9
49,2±9,3
46,0±9,1
10,8±1,7
12,1±2,8
11,5±2,45
38,8±6,2
33,9±6,3
28,9±4,9
>0,1
>0,2
>0,2
>0,09
>0,09
>0,06
Tabela 3. Średnia częstość skurczów całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu w poszczególnych okresach badania o szybkiej dynamice (1/s) Table 3. Average frequency of contractions of the whole prepyloric part and its distal fragment in the respective high dynamic study periods (1/s)
Punkt czasowy / time point Grupa badana / study group Grupa kontrolna / control group Poziom istotno ci / significance level
Czêsto æ skurczów ca³ej czê ci przedod wiernikowej / Frequency of contractions of the whole prepyloric part (n/min) 28-30 min 58-60 min 88-90 min
Czêsto æ skurczów dystalnego fragmentu czê ci przedod wiernikowej / Frequency of contractions of the distal fragment of prepyloric part (n/min) 28-30 min 58-60 min 88-90 min
3,3±0,1
3,1±0,1
3,5±0,3
3,0±0,1
3,2±0,1
3,2±0,2
3,3±0,1
3,4±0,2
3,5±0,1
3,1±0,1
3,4±0,2
3,4±0,1
>0,1
>0,03
>0,4
>0,1
>0,1
>0,1
620
S. Mrowiec i wsp.
wiona w tab. 3. Częstość skurczów całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu była porównywalna w obu analizowanych grupach. Średni czas trwania skurczu i rozkurczu całej części przedodźwiernikowej, jak i jej dystanego fragmentu, przedstawiają tab. 4 i 5.
lation coefficients 0.71 p<0.001; 0.71 p=0; 0.63 p=0, respectively). In the study group, correlation between contraction frequency and contraction duration was poor (coefficients of correlation 0.03 p>0.8 and –0.02 p>0.9) while correlation between relaxation duration of the whole prepyloric part and its distal fragment
Tabela 4. Średni czas trwania skurczu części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu wyrażony w sekundach Table 4. Average duration of contraction of the whole prepyloric part and its distal fragment in seconds
Punkt czasowy / time point Grupa badana / study group Grupa kontrolna / control group Poziom istotno ci / significance level
Czas trwania skurczu dystalnego Czas trwania skurczu ca³ej czê ci fragmentu czê ci przedod wiernikowej (s) / przedod wiernikowej (s) / Duration of Duration of contraction of the distal contraction of the whole prepyloric part (s) fragment of prepyloric part (s) 28-30 min 58-60 min 88-90 min 28-30 min 58-60 min 88-90 min 9,8±0,4
9,9±0,5
9,3±0,7
10,4±0,4
10,1±0,5
9,9±0,7
9,3±0,2
9,1±0,3
8,7±0,3
9,8±0,3
9,3±0,4
8,8±0,3
>0,1
>0,07
>0,2
>0,1
>0,08
>0,09
Tabela 5. Średni czas trwania rozkurczu całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu w sekundach Table 5. Average duration of relaxation of the whole prepyloric part and its distal fragment in seconds
Czas trwania rozkurczu ca³ej czê ci przedod wiernikowej (s) / Duration of relaxation of the whole prepyloric part (s) Punkt czasowy / time point Grupa badana / study group Grupa kontrolna / control group Poziom istotno ci / significance level
Czas trwania rozkurczu dystalnego fragmentu czê ci przedod wiernikowej (s) / Duration of relaxation of the distal fragment of prepyloric part (s) 28-30 min 58-60 min 88-90 min
28-30 min
58-60 min
88-90 min
9,7±0,5
9,5±0,3
8,5±0,4
9,8±0,4
9,0±0,2
9,1±0,4
9,2±0,2
8,7±0,3
8,9±0,2
9,5±0,3
8,7±0,3
8,8±0,3
>0,1
>0,02
>0,1
>0,2
>0,2
>0,2
Analizując sposób ewakuacji żołądkowej w grupie badanej i kontrolnej wykazano istotne statystycznie różnice dotyczące współczynników korelacji liniowej pomiędzy funkcjonowaniem całej części przedodźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu. Ryciny 1-3 przedstawiają wykresy rozrzutu, które obrazowo prezentują związki pomiędzy poszczególnymi parametrami. Na podstawie oszacowania współczynników korelacji Pearsona stwierdzono różnice w czynności skurczowej zwężonego i odnerwionego żołądka w stosunku do narządu prawidłowego. W grupie kontrolnej wykazano bowiem wysoką korelację pomiędzy częstotliwością
was moderate (coefficient of correlation 0.34 p>0.06). There were significant differences between the analyzed groups with respect to the above mentioned correlation coefficients (p<0.002; p<0.002; p>0.08). DISCUSSION The patients’ quality of life following esophagectomy and subsequent replacement by a narrowed stomach is largely dependent on the surgical technique and normal functioning of the substitute (26, 27). It must be emphasized that truncal vagotomy is an integral part of this
Opróżnianie żołądkowe w substytucie przełyku
skurczów, czasem trwania skurczu oraz czasem trwania rozkurczu całej części odźwiernikowej i jej dystalnego fragmentu (współczynniki korelacji odpowiednio 0,71 p<0,001; 0,71 p=0 i 0,63 p=0). W grupie badanej wykazano nikłą korelację pomiędzy częstotliwością skurczów i czasem trwania skurczów (współczynniki korelacji odpowiednio 0,03 p>0,8 i –0,02 p>0,9) oraz przeciętną korelację między trwaniem rozkurczu całej części odźwiernikowej i jej fragmentu dystalnego (współczynnik korelacji 0,34; p>0,06). Pomiędzy wyżej wymienionymi współczynnikami korelacji w analizowanych grupach wykazano różnice statystycznie znamienne (p<0,002; p<0,002; p>0,08).
621
Ryc. 1. Wykres rozrzutu nr 1 Fig. 1. Scatter plot no. 1
OMÓWIENIE Jakość życia pacjentów po operacji usunięcia przełyku i zastąpieniu go zwężonym żołądkiem uzależniona jest w dużej mierze od techniki operacyjnej i prawidłowego funkcjonowania substytutu (26, 27). Należy podkreślić, że integralną częścią tego zabiegu jest wagotomia pniowa, której wykonanie wraz ze zmianą objętości i kształtu żołądka prowadzi do zaburzenia motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podstawowym problemem dotyczącym zaburzeń czynności substytutu używanego do rekonstrukcji przewodu pokarmowego jest ustalenie wzorca motoryki wraz z rozróżnieniem biernego i czynnego charakteru opróżniania. Opróżnianie substytutu jest wypadkową kilku zjawisk fizjologicznych. W warunkach prawidłowych pokarm gromadzi się w części proksymalnej żołądka pełniącej funkcję rezerwuarową. Powyższe zjawisko jest możliwe dzięki odruchowemu rozkurczowi, za który odpowiedzialne są gałązki hamujące nerwu błędnego. Neuromediatorami pośredniczącymi w tym odruchu są tlenek azotu (NO) i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP). Pozwala to na zgromadzenie w żołądku dużej objętości pokarmu bez istotnego wzrostu ciśnienia wewnątrzżołądkowego (5-10 cm H 2O). W miarę wypełniania proksymalnej części żołądka słabną odruchy hamujące i pojawiają się toniczne skurcze wywoływane przez cholinergiczne gałązki pobudzające nerwu błędnego. Wzrost napięcia ściany i ciśnienia wewnątrz żołądka powoduje wzrost gradientu ciśnień pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą warunkując opróżnianie żołąd-
Ryc. 2. Wykres rozrzutu nr 2 Fig. 2. Scatter plot no. 2
Ryc. 3. Wykres rozrzutu nr 3 Fig. 3. Scatter plot no. 3
procedure, which along with the change of gastric capacity and shape, results in disturbed motility of the upper gastrointestinal tract. The major problems related to functional disturbances of the esophageal substitute are establishing a pattern of motility and differentiating between passive and active emptying.
622
S. Mrowiec i wsp.
ka z płynów. Część odźwiernikowa jest odpowiedzialna za rozdrabnianie składników stałych, które dopiero po osiągnięciu średnicy około 0,1 mm i zawieszeniu w fazie płynnej mogą przedostać się przez odźwiernik. Skurcze perystaltyczne części dystalnej regulowane są przez potencjały rozrusznikowe i tylko w niewielkim stopniu podlegają regulacji neurohormonalnej. Gałązki cholinergiczne wywołują częstsze potencjały czynnościowe i w efekcie silniejsze skurcze żołądka. Przyjmuje się, że za pasaż pokarmów płynnych odpowiedzialna jest część proksymalna, natomiast część dystalna za pokarmy stałe. Reasumując, pasaż przez żołądek regulowany jest przez gradient ciśnień żołądek-dwunastnica, czynność odźwiernika, siłę grawitacji, ciśnienie w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz podatność ściany żołądka uwarunkowaną relaksacją jego proksymalnej części. Zabiegiem zawsze wykonywanym w czasie resekcji przełyku jest wagotomia pniowa. Jej wykonanie zaburza czynność zarówno części proksymalnej, jak i dystalnej. W pierwszym przypadku mamy do czynienia z nieprawidłową relaksacją i wypadnięciem fazy tonicznego skurczu tej części żołądka (17, 28, 29). Zaburzenie czynności perystaltycznej jest charakterystyczne dla części dystalnej. Po resekcji przełyku dodatkowo obserwowanym zjawiskiem jest nadreaktywność odźwiernika. Czynniki te mogą być odpowiedzialne za opóźnienie opróżniania substytutu. Powyższy wzorzec ruchowy wydaje się być dominującym i zaobserwowany został przez Walsha i wsp. (20) . Należy jednak pamiętać, że znaczenie nerwu błędnego nie ogranicza się tylko do bezpośredniego wpływu na żołądek, ponieważ po wagotomii pniowej dochodzi również do wypadnięcia hamującego odruchu dwunastniczo-żołądkowego (28). Polega on m.in. na hamowaniu przez gałązki nerwu błędnego opróżniania żołądkowego. Na odruch ten składa się komponenta hormonalna i autonomiczna nerwu błędnego. Ta pierwsza nie ulega poważniejszym zaburzeniom po resekcji przełyku, czego dowodem są wyniki uzyskane przez Logemana i wsp., w badaniach których doświadczalne podawanie dawki glukagonu prowadziło do relaksacji żołądka, natomiast nie zaobserwowano podobnej reakcji po spożyciu pokarmu (30). Może to odpowiadać za przyspieszone opróżnianie żołądkowe dając w efekcie nie odbiegający od fizjologicznego wzorca lub szybszy pasaż treści pokarmowej przez substy-
Emptying by the substitute depends on several physiological phenomena. Under normal circumstances, the food is stored in the proximal gastric portion, which functions as a reservoir. This occurs by a reflex relaxation induced by inhibitory vagal nerves and mediated by nitric oxide (NO), as well as vasoactive intestinal peptide (VIP). This allows for storage of large food volumes in the stomach without a significant increase in intragastric pressure (510 cm H2O). When the proximal part of the stomach gradually becomes expanded, inhibitory reflexes become weaker and tonic contractions appear due to induction by cholinergic stimulatory vagal nerves. Increased tension in the gastric wall and increased intragastric pressure result in an increased pressure gradient between the stomach and the duodenum, ultimately leading to fluid emptying. The pyloric part is responsible for fragmenting solid foods to pass through the pylorus only when their diameter is approximately 0.1 mm and when they are suspended in the fluid medium. Peristaltic contractions of the distal part are regulated by pacemaker potentials and are only mildly regulated by neurohormones. Cholinergic nerves increase the frequency of action potentials, which results in stronger gastric contractions. The proximal part is believed to be responsible for the passage of fluid foods while the distal part is for solid foods. In conclusion, gastric passage is regulated by gastric-duodenal pressure gradient, pyloric function, gravity, thoracic and abdominal pressure, and compliance of the gastric wall depending on relaxation of its proximal part. Truncal vagotomy always accompanies esophagectomy. It disturbs the function of both the proximal and distal parts of the stomach, resulting in abnormal relaxation and abolishment of tonic contraction in these segments (17, 28, 29). Disturbed peristalsis is also typical for the distal part. Furthermore, pyloric hyperreactivity is observed after esophagectomy. These factors may be responsible for delayed substitute emptying. This apparently dominant motor pattern was observed by Walsh et al. (20). However, the effects of the vagal nerve are not limited to its direct effect on the stomach because truncal vagotomy also results in the abolishment of duodenal-gastric inhibitory reflex (28), which involves inhibition of gastric emptying by vagal nerves. This reflex involves hormonal and autonomic compo-
Opróżnianie żołądkowe w substytucie przełyku
tut, co zaobserwowali Casson i wsp. (31). Zwężenie przekroju żołądka i uformowanie go w wąski, o zredukowanej znacznie pojemności narząd, a także wcześniej wspomniana utrata relaksacji części proksymalnej są prawdopodobnie przyczyną spadku podatności ściany substytutu na bodziec pokarmowy (32). Podatność ściany to wzrost ciśnienia jaki możemy zarejestrować w obrębie narządu po przyroście określonej objętości (33). Jest ona uzależniona od elastyczności i napięcia ściany. Zatem niewielka porcja pokarmu w substytucie może spowodować szybki wzrost ciśnienia, jego gwałtowny skurcz, wyższą jego amplitudę, a w efekcie szybsze opróżnianie. Nie można również tutaj pominąć teorii powagotomijnej nadreaktywności części odźwiernikowej (20). Szybkość opróżniania substytutu w naszej grupie badanej określona na podstawie wartości retencji radioznacznika w poszczególnych punktach czasowych osiągnęła wyższe wartości niż u ochotników, podobnie jak w badaniu Mortona i wsp. (22). Dla grupy badanej wykazano również aktywny pasaż pokarmu przez substytut, który kurczy się z częstością około 3x/min, co nie odbiega od wzorca motoryki w grupie kontrolnej. Na podstawie przeprowadzonych badań podobne wyniki uzyskali Walsh i wsp. (20) oraz Lee i wsp. (25). Zdaniem wielu autorów wykonany ze zwężonego żołądka substytut opróżnia się w sposób bierny, przy czym nie rejestruje się aktywnych skurczów w jego obrębie, co sprawia że główną rolę przypisuje się pozycji ciała w tym zjawisku (17, 34, 35). Zmiany, jakie są rejestrowane w trakcie badań określającym wzór motoryki w substytucie wykonanym ze zwężonego żołądka w odniesieniu do wyników otrzymywanych przed operacją, są dowodem na ingerencję w fizjologiczne wzorce motoryki tego narządu i ich regulację. Powinniśmy jednak również uwzględnić rozbieżności w wynikach otrzymywanych w populacji ludzi zdrowych. Pozwala to na rozpatrzenie innych czynników odpowiedzialnych między innymi za różnicę w interpretacji i często sprzeczne obserwacje w wynikach uzyskiwanych przez różnych autorów. Przykładem ilustrującym tę hipotezę mogłyby być różnice w amplitudzie skurczu dystalnego odcinka części odźwiernikowej, obserwowane zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej. Kolejnym czynnikiem, który również jest niezależny od działań chirurgicznych i może być odpowiedzialny za różnorodność otrzymanych wyników, jest
623
nents. Esophagectomy does not significantly affect the first component, which is supported by data obtained by Logeman et al. who demonstrated that experimental glucagon administration resulted in gastric relaxation while such reaction was absent following food ingestion (30). This may be responsible for facilitated gastric emptying, resulting in normal or faster food passage through the substitute, an observation made by Casson at al. (31). Narrowing of the gastric lumen and transformation into a narrow organ with reduced capacity and loss of relaxation in the proximal part are probably responsible for decreased compliance of the substitute wall with food stimulus (32). Wall compliance, which depends on elasticity and wall tension, is a pressure increase that we could record in an organ following a particular volume increase (33). Thus slight amount of food in the substitute could result in rapid pressure increase, rapid contraction, higher amplitude and as a consequence, faster emptying. The theory of post-vagotomy hyperreactivity of the pyloric part must also be mentioned here (20). In our study group, the substitute emptying rate was determined by radiotracer retention and was higher in the respective time points compared to controls, a result consistent with the study by Morton et al. (22). Active food passage through the substitute was also demonstrated in the study group: the contraction frequency of the substitute was approximately 3x/min, which was not different than the motility pattern in the control group. Walsh et al. (20) and Lee et al. (25) also obtained similar results. According to many authors, a substitute created from a narrowed stomach empties passively and demonstrates no active contractions; as a consequence, body position is believed to play a dominant role in this phenomenon (17, 34, 35). Changes in the motility pattern in the substitute, as compared to preoperative results, were evidence of interference with the physiological motility patterns of this organ and their regulation. However, we should also remember about the discrepancies observed in the healthy population. This made us consider other factors that underlie the contradictory observations by various authors. An example of this hypothesis included differences in the contraction amplitude of the distal pyloric part, an observation we made in both the study group and the con-
624
S. Mrowiec i wsp.
czas jaki upłynął od operacji. Przyjmuje się, że w miarę upływu czasu funkcjonowanie substytutu jest coraz lepsze. Reasumując, odpowiednia technika operacyjna przygotowania substytutu ze zwężonego żołądka pozwala na zachowanie fizjologicznej czynności motorycznej narządu, nie odbiegającej znacząco od wzorca motoryki u osób zdrowych. Różnice w wynikach otrzymywanych przez różnych autorów mogą być spowodowane wpływem czynników wymienionych w trakcie dyskusji.
trol group. Time after surgery was another factor independent of surgical activity that may be responsible for the variability of result. Substitute function is believed to improve over time. In conclusion, proper surgical technique of creating a substitute from a narrowed stomach allowed maintenance of physiological motor function of the organ that was essentially similar to the motility pattern in healthy subjects. Differences in results obtained by various authors may be caused by factors mentioned in the discussion.
WNIOSKI Uformowanie substytutu żołądkowego po jego zwężeniu wraz z odnerwieniem (wagotomia pniowa) nie powoduje zniesienia czynności skurczowej żołądka. Częstotliwość, amplituda, czas skurczu i rozkurczu części przedodźwiernikowej przemieszczonego substytutu nie różnią się istotnie statystycznie od wzorca motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego u zdrowych ochotników. Należy jednak stwierdzić, że aktywność skurczowa i rozkurczowa końcowego, dystalnego fragmentu części przedodźwiernikowej istotnie różni się od aktywności całej części przedodźwiernikowej.
CONCLUSIONS Creation of a gastric substitute after its narrowing and denervation (truncal vagotomy) did not abolish gastric contractility. Contraction frequency, amplitude, and contraction and relaxation duration of the prepyloric portion of the translocated substitute were not significantly different than the motility pattern of the upper gastrointestinal tract in healthy volunteers. However, we must emphasize that contraction and relaxation activity of the distal fragment of the prepyloric portion significantly differed from activity in the whole prepyloric portion.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Parkin DM, Bray F et al.: Global Cancer Statistics 2002. CA Cancer J Clin 2005: 55; 74-108. 2. Muller JM, Erasmi H, Stelzner M et al.: Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77: 845-57. 3. Jemal A, Murray T, Samuels A et al.: Cancer statistics 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53: 5-26. 4. Rouvelas I, Lindblad M, Zeng W et al.: Impact of Hospital Volume on Long-term Survival After Esophageal Cancer Surgery. Arch Surg 2007; 142: 11317. 5. Maier A, Tomaselli F, Sankin O et al.: Acid-related diseases following retrosternal stomach interposition. Hepatogastroenterology 2001; 48(39): 899902. 6. O’Riordan, Tucker ON, Byrne PJ et al.: Factors influencing the development of Barrett’s epithelium in the esophageal remnant postesophagectomy. Am J Gastroenterol 2004; 99(2): 205-11. 7. Akiyama H, Miyazono H, Tsurumaru M et al.: Use of the stomach as a esophageal substitute. Ann Surg 1978; 188: 606-10. 8. Skinner DB: Esophageal reconstruction. Am J Surg 1980; 139: 810-14.
9. Eeftinck Schattenekerk M, Obertop H, Mud HJ et al.: Survival after resection for carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 1987; 74: 165-68. 10. El Nakadi I, Houben J, Gay F et al.: Does oesophagectomy cure a respectable oesophageal cancer? World J Surg 1993; 17: 760-65. 11. Bartels H, Thorban S, Siewert JR: Anterior versus posterior reconstruction after transhiatal oesophagectomy: A randomized controlled trial. Br J Surg 1993; 80: 1141-44. 12. Siewert JR, Bartels H, Lange J et al.: E bloc Oesophagectomie – wann soll die Speiserohre rekontruiert werden? Langenbecks Arch Chir 1991; 375: 166-70. 13. Johansson J, Sloth M, Bajc M et al.: Radioisotope evaluation of the esophageal remnant and the gastric conduit after gastric pull –up esophagectomy. Surgery 1999; 125: 297-303. 14. Gawad KA, Hosch AB, Bumann B et al.: How important is the route of reconstruction after esophagectomy: a prospective randomized study. Am J Gast 1999; 94: 1491-45. 15. Katsoulis IE, Robotis I, Kouraklis G et al.: Duodenogastric reflux after oesophagectomy and ga-
Opróżnianie żołądkowe w substytucie przełyku
stric pull-up: the effect of the route of reconstruction. World J Surg 2005; 29: 174-81. 16. van Lanschot JJB, van Blankestein M, Oeis HY et al.: Randomised comparison of prevertebral et retrosternal gastric tube reconstruction after resection of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1999; 86: 102-08. 17. Bonavina L, Anselmino M, Ruol A et al.: Functional evaluation of the intrathoracic stomach as an oesophageal substitute. Br J Surg 1992; 79: 529-32. 18. Calabuig R, Carrio I, Mones J et al.: Gastric emptying after truncal vagotomy and pyloroplasty. Scand J Gastroenterol 1988; 23: 659-64. 19. Collard JM, Romagnoli R, Otte JB et al.: The denervated stomach as an oesophageal substitute is a contractile organ. Ann Surg 1998; 227: 33-39. 20. Walsh TN, Caldwell MT, Fallon C et al.: Gastric motility following oesophagectomy. Br J Surg 1995; 82: 91-94. 21. Banki F, Mason RJ, DeMeester SR et al.: Vagalsparing esophagectomy: A more phisiologic alternative. Ann Surg 2002; 236: 324-35. 22. Morton KA, Karwande SV, Davis RK et al.: Gastric emptying after gastric interposition for cancer of the esophagus or hypopharynx. Ann Thorac Surg 1991; 52(5): 1207-08. 23. Gutschow CA, Collard JM, Romagnoli R et al.: Bile exposure of the denervated stomach as an esophageal substitute. Ann Thorac Surg 2001; 71(6): 1786-91. 24. Graff J, Brinch K and Madsen JL et al.. Simplified scintigraphic methods for measuring gastrointestinal transit times. 2000 Blackwell Science Ltd. Clinical Physiology 20; 4: 262-66. 25. Lee HS, Kim MS, Lee JM et al.: Intrathoracic gastric emptying of solid food after esophagectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2005; 80(2): 443-47.
625
26. de Boer Agem, Onorbe Genovesi PI, Sprangers MAG et al.: Quality of life in long-term survivors after curative transhiatal oesophagectomy for oesophageal carcinoma. Br J Surg 2000; 87: 171621. 27. McLarty AJ, Deschamps C, Trastek VF et al.: Esophageal resection for cancer of the oesophagus: long-term function and quality of life. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1568-72. 28. Logeman F, Borm JJJ, van Lanschot JJB et al.: Disturbed Enterogastric Inhibitory Reflex after Esophageal Resection and Narrow Gastric Tube Reconstruction. Dig Surg 1999; 16: 186-91. 29. Calabuig R, Carrio I, Mones J et al.: Gastric emptying after truncal vagotomy pyloroplasty. Scand J Gastroenterol 1988; 23: 659-64. 30. Logeman F, Roelofs JMM, Obertop H et al.: Tonic Motor Activity of the Narrow Gastric tube used as an Oesophageal Substitute. Eur J Surg 2000; 166: 301-06. 31. Casson AG, Powe J, Inculet R et al.: Functional results of gastric interposition following total esophagectomy. Clin Nucl Med 1991; 16: 918-22. 32. Bemelman WA, Taat CW, Slors JFM et al.: Delayed postoperative emptying after oesophageal resection is dependent on the size of the gastric substitute. Am J Coll Surg 1995; 180: 461-64. 33. Mearin F, Cucala M, Azpiroz F et al.: The origin of symptoms on the brain-gut axis in functional dyspepsia. Gastroenterolgy 1991; 101: 999-1006. 34. Del Poli M, Mioli P, Gasparri G et al.: Functional study of intestinal transplants after esophagectomy. Minerva Chir 1991; 46(suppl): 241-45. 35. Pandolfo N, Spigno L, Guiddo G et al.: Functional evaluation of gastric and jejunal transplants after esophagectomy. Minerva Chif 1991; 46(suppl): 253-62.
Pracę nadesłano: 29.11.2007 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14
KOMENTARZ / COMMENTARY Po resekcji przełyku z powodu raka ciągłość przewodu pokarmowego najczęściej odtwarza się za pomocą żołądka lub jelita grubego. Istnieją ośrodki chirurgiczne, które używają jelita czczego lub okrężnicy wstępującej z końcowym odcinkiem, 10 do 15 cm jelita krętego zespalanego na szyi. Funkcja wytworzonej nowej drogi pokarmowej zależy od rodzaju użytego odcinka jelita lub żołądka. Do oceny aktu połykania w tej sytuacji najczęściej wykorzystuje się badanie radiologiczne z użyciem środka cieniującego. Autorzy zastosowali nowoczesną metodę dynamicznej scyntygrafii w ocenie
After esophageal resection due to cancer, the continuity of the digestive tract is reconstructed using the stomach or large bowel. Selected surgical centers use the jejunum or transverse colon, as well as 10-15 cm of the ileum subjected to anastomosis. The functioning of the newly developed digestive pathway depends on the intestinal segment or portion of the stomach used. Radiological examinations with contrast medium assess the act of swallowing. The authors of the study used the novel method of dynamic scintigraphy to evaluate the functioning of the esophageal substitute. They described the con-
626
S. Mrowiec i wsp.
żołądka funkcjonującego jako substytut przełyku. Opisują aktywność skurczową i rozkurczową tego narządu. Podkreślają znaczenie techniki operacyjnej w przygotowaniu substytutu przełyku. Brakuje w pracy wskazania szczegółów stosowanej techniki mających istotny wpływ na funkcjonowanie nowej drogi pokarmowej.
tracting and decontracting activity of the organ. The authors highlighted the importance of the operative technique in the preparation of the esophageal substitute. The study lacks indications concerning the details of the operative technique, which significantly influences the functioning of the novel digestive pathway. Prof. dr hab. Krzysztof Grabowski Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 627–648
PORÓWANIE JAKOŚCI ŻYCIA CHORYCH PO PANKREATODUODENEKTOMII Z ZACHOWANIEM ODŹWIERNIKA QUALITY OF LIFE OF PATIENTS FOLLOWING PYLORUS-SPARING PANCREATODUODENECTOMY
MARCIN MUSIEWICZ, PAWEŁ LAMPE, SŁAWOMIR MROWIEC, JAKUB CIOSEK, ANDRZEJ GRABARCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. UM w Katowicach (Department of Gastrointestinal Surgery, Medical University of Silesia in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe
Jakość życia po pankreatoduodenektomii (PD) z powodu nowotworu głowy trzustki zależy od wielu czynników. Etapem decydującym o powodzeniu operacji jest zaopatrzenie pozostałego fragmentu trzustki. Celem pracy była ocena jakości życia chorych z rakiem głowy trzustki poddanych PD z zachowaniem odźwiernika i rekonstrukcji z zespoleniem trzustkowo-jelitowym (PJ) lub trzustkowo-żołądkowym (PG). Materiał i metodyka. Analizie poddano 115 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w latach 2004-2006 z powodu nowotworu głowy trzustki. Ocenę jakości życia przeprowadzono za pomocą formularzy EORTC QLQ-C30 oraz QLQ-PAN26, które wysłano do 34 chorych co najmniej 6 mies. po PD. Dwudziestu chorych, od których otrzymano wypełnione prawidłowo kwestionariusze, podzielono na dwie grupy. Grupa I – 14 chorych po PD z pankreatojejunostomią (sposobem Traverso oraz Imanaga) i grupa II – 6 chorych po PD z pankreatogastrostomią (sposobem Flautnera). Wyniki. Badane grupy były jednorodne pod względem wieku, płci, czynników przedoperacyjnych, śródoperacyjnych oraz występujących powikłań. W grupie I stwierdzono lepszą jakość życia w skalach: funkcji poznawczych, ogólnego zmęczenia, bezsenności, a w grupie II w skalach: funkcjonowania fizycznego, społecznego, aktywności życiowej, ogólnego stanu zdrowia, objawów dyspeptycznych, nudności i wymiotów, biegunek, zaburzeń oddychania, niezadowolenia z własnego wyglądu, zmiany smaku, objawów wątrobowych, osłabienia siły mięśniowej, niestrawności, suchości w ustach i skutkach ubocznych leczenia oraz zadowolenia z leczenia. Wnioski. Znacznie lepszą jakość życia w badanej grupie wykazują chorzy po pankreatoduodenektomii i rekonstrukcji przewodu pokarmowego z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym sposobem Flautnera. Słowa kluczowe: jakość życia, pankreatoduodenektomia, rak trzustki Quality of life after pancreatoduodenectomy (PD) for cancer of the head of the pancreas depends on multiple factors. Handling of the pancreatic remnant is a decisive factor for the success of the operation. The aim of the study is to assess quality of life of patients with cancer of the head of the pancreas undergoing pylorus-sparing PD and reconstruction with pancreaticojejunostomy (PJ) versus pancreaticogastrostomy (PG). Material and methods. An analysis was performed for 115 patients with malignancy of the head of the pancreas who underwent surgical treatment in the Department of Gastrointestinal Surgery Medical Academy of Silesia between 2004 and 2006. Quality of life was assessed with the EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26 forms. These questionnaires were mailed to 34 patients at least 6 months after PD. The 20 patients who returned correctly completed questionnaires were divided into two groups. Group I included 14 patients after PD with (Traverso or Imanaga) PJ. Group II included six patients after PD with Flautner PG.
628
M. Musiewicz i wsp.
Results. The study groups were homogeneous with respect to age, gender, preoperative and intraoperative factors, and complications. Better quality of life was observed in group I with respect to the cognitive functions, general fatigue, and insomnia scales., Group II exhibited better quality of life with respect to the physical functioning, social functioning, life activity, general health, dyspeptic symptoms, nausea and vomiting, diarrhea, respiratory disturbances, lack of satisfaction with own appearance, taste changes, liver symptoms, decreased muscle strength, indigestion, dry mouth and treatment of emergent side-effects scales. Conclusions. Patients in the study group following PD and Flautner PG exhibit markedly better quality of life. Key words: Quality of life, pancreatoduodenectomy, cancer of the pancreas
Celem leczenia jest przywrócenie choremu zdrowia fizycznego i mentalnego. Choroba nowotworowa i rozległy zabieg chirurgiczny, jakim jest pankreatoduodenektomia (PD), wpływa nie tylko na stan chorego bezpośrednio po operacji, ale rzutuje i zmienia jego dalsze życie, samoocenę, relacje interpersonalne. Spodziewane korzyści leczenia, jak dłuższe przeżycie i ustąpienie objawów choroby, powinny być zrównoważone z potencjalnym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań pooperacyjnych, powodujących znaczne pogorszenie jakości życia chorego. W zależności od zastosowanej metody rekonstrukcji przewodu pokarmowego chory może odczuwać bardziej lub mniej dokuczliwe objawy. Wydaje się, że etapem decydującym o powodzeniu operacji, jak i dalszym przebiegu, jest zaopatrzenie kikuta trzustki. Występujące powikłania, związane z nieszczelnością zespolenia lub ostrym zapaleniem trzustki w pozostawionym obwodowym odcinku, mogą mieć decydujący wpływ na jakość życia po operacji. Po operacjach z zachowanym odźwiernikiem jakość życia chorych jest nieco lepsza niż po klasycznej operacji sposobem Waugha. W obu operacjach kikut trzustki zespala się z pętlą jelita cienkiego. W rekonstrukcji sposobem Clagetta lub Flautnera zespala się trzustkę z żołądkiem. Zespolenie kikuta trzustki ze ścianą żołądka ma lepsze przesłanki fizjologiczne między innymi przez niskie pH zapobiegające aktywacji enzymów proteolitycznych czy też brak enterokinazy w żołądku (1, 2). Natomiast nie wiadomo czy istnieją różnice w jakości życia chorych po zespoleniu trzustkowo-jelitowym w porównaniu z trzustkowo-żołądkowym. Celem pracy była ocena jakości życia chorych z rakiem głowy trzustki w zależności od sposobu rekonstrukcji po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika.
The aim of treatment is to restore both the physical and mental health of the patient. Malignancy and pancreatoduodenectomy (PD), an extensive surgical procedure, affect not only the patient’s condition immediately following the operation but also lead to long-term changes in self-assessment and interpersonal relations. Expected therapeutic benefits, such as longer survival and resolution of disease symptoms, should be weighed against potential risk of serious postoperative complications that markedly worsen the quality of life of patients. The severity of symptoms depends on the method of gastrointestinal tract reconstruction used. Pancreatic remnant handling seems to dictate the success of the procedure as well as of the future course, with complications related to anastomosis leakage and acute pancreatitis of the pancreatic remnant being key factors affecting postoperative quality of life. Quality of life following a pylorus-sparing operation is slightly better than that following the classic Waugh operation. In both procedures, the pancreatic remnant is anastomosed with the small intestine loop. Clagett or Flautner reconstruction involves formation of a pancreaticogastrostomy. Anastomosis of the pancreatic remnant with the gastric wall has better physiological rationale, e.g., the low pH prevents activation of proteolytic enzymes and there is no enterokinase in the stomach (1, 2). It is unknown whether there are differences between pancreaticojejunostomy and pancreaticogastrostomy in postoperative quality of life. The aim of this study is to evaluate quality of life of patients suffering from cancer of the head of the pancreas, depending on reconstruction method after pylorus-sparing PD.
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
MATERIAŁ I METODYKA
629
MATERIAL AND METHODS
Pacjenci
Patients
Analizie retrospektywnej poddano 115 chorych leczonych operacyjnie w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiej Akademii Medycznej (Od 06.2007 r. Śląski Uniwersytet Medyczny) w latach 2004-2006 z powodu nowotworu głowy trzustki lub okołobrodawkowego. Ocenę jakości życia przeprowadzono za pomocą formularzy EORTC QLQ-C30 oraz QLQ-PAN26, które drogą pocztową wysłano do 34 chorych co najmniej 6 mies. po PD. Do badania zakwalifikowano 20 (58,8%) chorych, którzy odesłali prawidłowo wypełnione ankiety. W badanej populacji było 9 mężczyzn (45%) oraz 11 kobiet (55%), średnia wieku wynosiła 59 lat (48-74).
The surgical treatment of 115 patients with malignancy of the head of the pancreas or periampullar malignancy conducted at the Department of Gastrointestinal Surgery Medical Academy of Silesia (Since 06.2007 Medical University of Silesia) between 2004 and 2006 was retrospectively analyzed. Quality of life was analyzed with EORTC QLQ-C30 and QLQPAN26 forms that were mailed to 34 patients at least 6 months after PD. Those who returned questionnaires completed correctly (20) (58.8%), were qualified for the study. The stu-
Kryteria włączenia Do grupy badanej włączono: – chorych, po PD operowanych w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego w latach 2004-2007, – chorych u których stwierdzono raka głowy trzustki, – chorych po resekcji R0 lub R1, – chorych, którzy odesłali wypełnione formularze QLQ-C30 oraz QLQ-PAN26, – wszystkich operowanych co najmniej 6 mies. przed wypełnieniem ankiety. Kryteria wyłączenia Wyłączono z grupy badanej: – chorych, którzy nie odesłali formularzy, – chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki, przerzutami lub naciekaniem nowotworu innego narządu, – chorych po resekcji R2. Dwudziestu chorych podzielono na dwie grupy. Kryterium podziału był rodzaj zespolenia kikuta trzustki: z jelitem cienkim lub z żołądkiem. Grupa I – PJ – 14 chorych po PD z zespoleniem trzustkowo-jelitowym (ryc. 1). W grupie tej znaleźli się chorzy po rekonstrukcji sposobem Traverso oraz Imanaga. Grupa II – PG – 6 chorych po PD z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym (ryc. 2) Do grupy tej zaliczono chorych po rekonstrukcji sposobem Flautnera.
Ryc. 1. Zespolenie trzustkowo-jelitowe Fig 1. Pancreaticojejunostomy
Rodzaje kwestionariuszy Do oceny jakości życia wykorzystano dwa kwestionariusze zaprojektowane dla chorych
Ryc. 2. Zespolenie trzustkowo-żołądkowe Fig. 2. Pancreatiogastrostomy
630
M. Musiewicz i wsp.
z nowotworem złośliwym: ogólny QLQ-C30 i moduł specyficzny narządowo dla raka trzustki QLQ-PAN26. Przydatność, wiarygodność, powtarzalność wyników, precyzja, trafność, rzetelność oraz uniwersalność zastosowanych kwestionariuszy została wielokrotnie sprawdzona w badaniach klinicznych. Kwestionariusze zostały przetłumaczone na wiele języków, w tym polski, zgodnie z rygorystycznymi standaryzowanymi procedurami EORTC (3). Treść pytań jest jasna, zwięzła i zrozumiała dla chorego. Wypełnienie kwestionariusza nie zabiera dużo czasu – około 11 minut (4, 5, 6). EORTC QLQ-C30 Kwestionariusz składa się z wieloskładnikowych oraz pojedynczych skal. Zawiera 30 pytań dotyczących różnych sfer życia człowieka, podzielonych na pięć skal funkcjonalnych: funkcjonowania fizycznego, aktywności życiowej, funkcjonowania emocjonalnego, funkcji poznawczych, funkcjonowania społecznego oraz trzy skale objawowe dotyczące: ogólnego zmęczenia, bólów, nudności i wymiotów; skalę ogólnego stanu zdrowia oraz 6 jednoczynnikowych: zaburzeń oddychania, bezsenności, utraty łaknienia, zaparć, biegunek, problemów finansowych (4). EORTC QLQ-PAN26 Kwestionariusz zawiera 26 pytań. Składa się z 7 skal objawowych: bólu trzustkowego, objawów dyspeptycznych, czynności wątroby, zaburzeń perystaltyki jelit, niezadowolenia z własnego wyglądu, zadowolenia z leczenia, zaburzeń seksualnych oraz skal jednoczynnikowych: zmiany smaku, niestrawności, wzdęć, niedowagi, siły mięśniowej, suchości w ustach, skutków ubocznych leczenia, obawy o przyszłość i ograniczenia planowania przyszłości. Sposób obliczania punktacji oraz interpretacja podobnie jak dla formularza QLQ-C30. Sposób obliczania oraz interpretacja w skali 0-100 Wyniki kwestionariuszy przekształcano na skalę 0-100 poprzez szacowanie średniej arytmetycznej oraz przekształcenia liniowego na podstawie „EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd edition)” (4). Wyższa punktacja oznacza wyższy poziom natężenia cechy. Wysoka punktacja dla skal funkcjonalnych reprezentuje wysoki / lepszy poziom funkcjonowania dla danej cechy. Wysoka punktacja dla skali ogólnego sta-
dy population included nine men (45%) and 11 women (55%) with the mean age of 59 years (48-74). Inclusion criteria The following patients were enrolled to the study group: – patients after a PD that was completed in the Department of Gastrointestinal Surgery between 2004 and 2006, – patients diagnosed with cancer of the head of the pancreas, – patients after R0 or R1 resection, – patients who returned completed EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26 forms, – patients who underwent the operation at least 6 months prior to completion of the questionnaire. Exclusion criteria The following patients were excluded from the study group: – patients who did not return the EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26 forms, – patients with chronic pancreatitis, metastases or malignant infiltration of some other organ, – patients after R2 resection. The 20 patients were divided into two groups, according to whether they underwent pancreaticojejunostomic or pancreaticogastrostomic anastomosis of the pancreatic remnant. Group I – PJ – 14 patients after PD with pancreaticojejunostomy (fig. 1). This group consisted of patients that underwent Traverso or Imanaga reconstruction. Group II – PG – 6 patients after PD with pancreaticogastrostomy (fig. 2). This group consisted of patients that underwent Flautner reconstruction. Questionnaires Two questionnaires designed for patients with malignancy were used to evaluate quality of life: general QLQ-C30 and the organ-specific module for cancer of the pancreas QLQPAN26. Utility, validity, reproducibility, precision, accuracy, reliability and universality of these questionnaires have been established in multiple clinical trials. The questionnaires have been translated into multiple languages, including Polish, according to strictly standardized EORTC procedures (3). The questions are
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
nu zdrowia oznacza wyższą ogólną jakość życia. Wysoka punktacja dla skal objawowych oznacza częstsze występowanie objawów (4, 5).
631
clear, concise and understandable by patients. Completion of the questionnaire requires approximately 11 minutes (4, 5, 6).
Metody statystyczne Bazę danych materiału klinicznego utworzono w licencjonowanej wersji arkusza kalkulacyjnego MS Excel ver. 2000 firmy Microsoft, a następnie przeniesiono ją do programu STATISTICA 7.1pl firmy StatSoft. W ocenie statystycznej w pierwszym etapie wyznaczono podstawowe charakterystyki statystyki opisowej badanych parametrów, tj.: średnią, medianę, odchylenie standardowe, SEM, przedział ufności, wartości minimalne i maksymalne oraz zweryfikowano hipotezę o zgodności rozkładu danego parametru z rozkładem normalnym z pomocą testu Shapiro-Wilka. Dla porównań międzygrupowych parametrów, mających rozkład zbliżony do normalnego, stosowano test t-Studenta, natomiast dla parametrów mających rozkład odbiegający od normalnego test U Manna-Whitney’a. Przyjęto poziom istotności p(a)£0,05. WYNIKI Badane grupy były jednorodne pod względem wieku, płci, czynników przedoperacyjnych, śródoperacyjnych oraz występujących powikłań (tab. 1, 2). Powikłania pooperacyjne pojawiły się u 43% ogółu chorych, rzadziej występowały w grupie PG, ale bez różnicy znamiennej statystycznie (PJ – 42,8%; PG – 50%; p=0,62). Z powikłań chirurgicznych w grupie PJ częst-
EORTC QLQ-C30 The questionnaire is composed of multipleitem and single-item scales. It contains 30 questions addressing many aspects of human life divided into five functional scales, three symptom scales, a general health scale and six single-item scales. The functional scales include physical functioning, life activity, emotional functioning, cognitive functions, and social functioning. The symptom scales include general fatigue, pain, and nausea and vomiting. The single-item scales incorporate respiratory disturbance, insomnia, loss of appetite, constipation, diarrhea, and financial problems (4). EORTC QLQ-PAN26 This questionnaire contains 26 questions including seven symptomatic scales and eight single-item scales, The symptomatic scales consist of pancreatic pain, dyspeptic symptoms, liver function, disturbances of intestinal peristalsis, lack of satisfaction with own appearance, treatment satisfaction, and sexual impairment with the single-item scales including taste change, indigestion, bloating, low body weight, muscle strength, dry mouth, treatment side effects, concern about the future and limitations with future planning. Points were calculated and the questionnaire was interpreted as with QLQ-C30.
Tabela 1. Czynniki przedoperacyjne Table 1. Preoperative factors
Wiek (w latach) / age (years) P³eæ / gender K/F M/M Ból / pain ¯ó³taczka / jaundice wi¹d / pruritus Nudno ci / nausea Wymioty / vomiting Utrata masy cia³a / loss of body weight Biegunka / diarrhea Cukrzyca / diabetes mellitus * Test Fishera / Fisher test
Grupa / Group I PJ 62,5 (48-74) 7 (50%) 7 Objawy / symptoms 9 (64%) 8 (57%) 1 (7%) 1 (7%) 0 6 (42,8%) 1 (7%) 3 (21%)
Grupa / Group II PG 56 (48-72) 4 (66,7%) 2 (33,3%) 2 (33,3%) 3 (50%) 2 (33,3%) 0 0 1 (16,7%) 1 (16,7%) 0
p* 0,2 0,5
0,2 0,7 0,1 0,5 1 0,35 0,5 0,5
632
M. Musiewicz i wsp. Tabela 2. Czynniki śródoperacyjne i pooperacyjne Table 2. Intraoperative and postoperative factors
Czas trwania operacji / duration of operation ( h) Utrata ródoperacyjna krwi / intraoperative blood loss (ml) Czas hospitalizacji ca³kowity / total duration of hospitalization Czas hospitalizacji po operacji / duration of hospitalization after the operation Usuniêcie drenów (doba) / drain removal (day) ductale / ductal mucinosum / mucinous papillare / papillary gelatinosum / gelatinous neuroendocrinale / neuroendocrine
Grupa / Group I PJ 4 (3,5-4,5 h) 950 (600-1200)
Grupa / Group II PG 5 (4,25-5,5 h) 600 (450-750)
p* 0,14 0,16
30 (25-43)
25,5 (23-38)
0,62
13,5 (11-20)
12 (12-14)
0,41
5 (4-6)
3 (3-4)
0,01
10 (71%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%)
6 (100%)
1 (7,1%) 11 (78,6%) 2 (14,3%) 3,9 (1-5 cm) 13 (92,9%) 1 (7,1%)
1 (16,7%) 5 (83,3%) 0 2,7 (1-6 cm) 5 (83,3%) 1 (16,7%)
HP
Grading
GI GII GIII Rozmiar guza / tumor size (cm) R0 R1
* Test U Manna Whitney’a / U Mann Whitney test
szym powikłaniem było zapalenie trzustki (PJ 16% vs PG 8,3%), przetoka trzustkowa (PJ 7,1% vs PG 0%), zakażenie rany pooperacyjnej (PJ 7,1% vs PG 0%) zaburzenia opróżniania żołądka (PJ 21,4% vs PG 16,6) (tab. 3). W grupie I – PJ stwierdzono lepszą jakość życia w skalach: funkcji poznawczych, ogólnego zmęczenia, bezsenności, a w grupie II – PG w skalach: funkcjonowania fizycznego, społecznego, aktywności życiowej, ogólnego stanu zdrowia, objawów dyspeptycznych, nudności i wymiotów, biegunek, zaburzeń oddychania, niezadowolenia z własnego wyglądu, zmiany smaku, objawów wątrobowych, osłabienia siły mięśniowej, niestrawności, suchości w ustach i skutkach ubocznych leczenia oraz zadowolenia z leczenia (tab. 4, 5). W grupie II – PG statystycznie we wcześniejszej dobie pooperacyjnej usuwano dreny otrzewnowe (p=0,01).
Calculation and interpretation of 0-100 scale Results of questionnaires were converted to a 0-100 scale through estimation of arithmetic mean and linear conversion based on the EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd edition) (4). A higher score indicates more intensive features. Higher scores for functional scales correspond to a higher level of functioning for a given feature while higher scores for the general health scale indicate better general quality of life. Higher scores for symptom scales indicate that these symptoms occur more often (4, 5). Statistical methods A database of the clinical material was created in the licensed MS Excel ver. 2000 (Microsoft) and then transferred to STATISTI-
Tabela 3. Powikłania pooperacyjne Table 3. Postoperative complications
Wytrzewienie / eventeration Zapalenie trzustki / pancreatitis Przetoka trzustkowa / pancreatic fistula Zaburzenia opró¿niania ¿o³¹dka / disturbances of gastric emptying Zaka¿enie rany / wound infection * Test U Manna Whitney’a / U Mann Whitney test
Grupa / Group I PJ 1 (7,1) 3 (16) 1 (7,1) 3 (21,4)
Grupa / Group II PG 1 (16,7) 1 (8,3) 0 1 (16,6)
p* 0,53 0,46 0,8 0,87
1 (7,1)
0
0,8
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
633
Tabela 4. Porównanie jakości życia – skale QLQ-C30 Table 4. Comparison of quality of life – scales QLQ-C30
ufno æ / confidence -95% ufno æ / confidence +95%
n
14 14 14
62,57 58 61
50,33 36,99 47,60
74,82 79,01 74,40
6 6 6
76,33 83,17 67,67
68,92 83,74 0,14 60,93 105,40 0,17 30,09 105,24 0,41
14 14 14 14 14 14 14
79,50 61,50 61 40,93 23,64 30,50 25,93
66,78 44,93 47,66 25,79 6,88 14,56 10,65
92,22 78,07 74,34 56,06 40,40 46,44 41,21
6 6 6 6 6 6 6
66,33 71,83 69 34,83 10,67 27,33 11
41,55 47,82 55,89 26,14 2 12,77 6,88
91,12 95,85 82,11 43,52 19,34 41,90 28,88
0,25 0,43 0,32 0,65 0,51 0,80 0,28
14 14 14 14 14
35,36 30,79 18,86 35,36 40,29
19,57 10,20 4,45 19,57 17,44
51,15 51,38 33,26 51,15 63,13
6 6 6 6 6
60,83 27,67 16,50 11 33,17
26,29 18,71 2,47 17,28 5,15
95,38 74,04 35,47 39,28 71,49
0,16 0,65 1 0,09 0,77
n
rednia / mean
ufno æ / confidence +95%
Funkcjonowanie fizyczne / physical functioning Aktywno æ ¿yciowa / life activity Funkcjonowanie emocjonalne / emotional functioning Funkcje poznawcze / cognitive functions Funkcjonowanie spo³eczne / social functioning Ogólny stan zdrowia / general health Ogólne zmêczenie / general fatigue Nudno ci wymioty / nausea. vomiting Ból / pain Zaburzenia oddychania / respiratory disturbances Bezsenno æ / insomnia Utrata ³aknienia / loss of appetite Zaparcie / constipation Biegunka / diarrhea Problemy finansowe / financial problems
ufno æ / confidence -95%
Skale / Scales
Grupa II PG
rednia / mean
Grupa I PJ
p*
* Test U Manna Whitneya / U Mann Whitney test
Tabela 5. Porównanie jakości życia – skale QLQ-PAN26 Table 5. Comparison of quality of life – scales QLQ-PAN26
* Test U Manna Whitney’a / U Mann Whitney test
ufno æ / confidence -95% ufno æ / confidence +95%
n
14 14 14 14
29,50 59,36 21,14 43,79
13,99 38,14 8,43 21,87
45,01 80,57 33,85 65,70
6 6 6 6
24,50 22 10,83 38,50
8,02 12,26 -3,22 12,43
40,98 56,26 24,89 64,57
0,93 0,06 0,39 0,93
14
41,14
27,66
54,62
6
38,50
20,41
56,59
0,97
14 14 14 14 14 14 14
62,79 43,93 42,71 35,50 57 35,43 44,93
46,25 18,46 18,34 13,61 31,48 14,93 25,57
79,32 69,39 67,09 57,39 82,52 55,93 64,28
6 6 6 6 6 6 6
83,17 60,67 11 16,50 60,67 38,67 27,50
60,93 105,40 0,15 34,27 87,06 0,41 6,88 28,88 0,14 2,47 35,47 0,39 34,27 87,06 NS 2,15 79,48 0,87 1,43 53,57 0,30
14 14
54,36 47,36
38,17 25,11
70,54 69,60
6 6
33 16,50
11,10 2,47
54,90 35,47
14 14
54,57 35,50
31,16 13,61
77,98 57,39
6 6
49,67 33
13,04 11,10
86,29 0,80 54,90 0,90
n
rednia / mean
ufno æ / confidence +95%
Ból trzustkowy / pancreatic pain Objawy dyspeptyczne / dyspeptic symptoms Objawy w¹trobowe / liver symptoms Zmiana rytmu wypró¿nieñ / change of bowel habits Niezadowolenie z wygl¹du / lack of satisfaction with own appearance Zadowolenie z leczenia / satisfied with treatment Funkcje seksualne / sexual functions Zmiana smaku / change of taste Niestrawno æ / indigestion Wzdêcia / bloating Niedowaga / underweight Os³abienie si³y miê niowej / decrease of muscle strength Sucho æ w ustach / dry mouth Skutki uboczne leczenia / treatment of emergent side-effects Obawa o przysz³o æ / concern over future Ograniczenie planowania / limitations of planning
ufno æ / confidence -95%
Skale / Scales
Grupa II PG
rednia / mean
Grupa I PJ
p*
0,13 0,11
634
M. Musiewicz i wsp.
OMÓWIENIE W przeprowadzonym badaniu uzyskane wyniki świadczą o lepszej jakości życia w grupie chorych po PD z zespoleniem trzustkowożołądkowym (PG). Różnicę bliską istotności statystycznej stwierdzono w skali objawów dyspeptycznych PAN26 (p=0,06) oraz skali biegunki QLQ-C30 (p=0,09). W pozostałych skalach funkcjonalnych, objawowych i jednoczynnikowych QLQ-C30 oraz QLQ-PAN26, nie wykazano różnic statystycznych między porównywanymi grupami. Brak istotności statystycznej w wynikach nie jest prostym odzwierciedleniem braku różnic w jakości życia chorych. Różnice punktowe w poszczególnych skalach, mimo że nie wykazują znamienności statystycznej, mogą definiować inną jakość życia poszczególnych grup chorych. Osoba i wsp. (7), oceniając zależność między uzyskaną liczbą punktów a zmianą w jakości życia na podstawie formularza QLQ-C30 stwierdzili, że w skalach funkcjonowania fizycznego, emocjonalnego, aktywności społecznej i ogólnego stanu zdrowia, różnica w punktacji między 5-10, w skali punktowej 0-100, jest określana przez chorych jako zmiana jakości życia na nieco lepszą lub gorszą. Różnica między 10-20 pkt była opisywana jako umiarkowana, a ponad 20 pkt jako znacząco lepsza lub gorsza. King (8) po analizie 14 przeprowadzonych badań jakości życia, w których użyto kwestionariusza QLQ-C30, zauważył że dla większości skal zaledwie 5punktowa lub mniejsza różnica określała niewielką, aczkolwiek zauważalną zmianę w jakości życia. Stwierdził jednak, że istotne zmiany punktowe są indywidualne dla poszczególnych skal i wynoszą przykładowo dla skali ogólnego stanu zdrowia 16 pkt, funkcjonowania fizycznego – 27 oraz funkcjonowania emocjonalnego – 7 (8). Przeważył pogląd, że różnice w zakresie 510% w skalach kwestionariusza QLQ-C30 (510 pkt) są już klinicznie istotne oraz rozpoznawane i określane przez pacjentów jako odczuwalne zmiany w jakości życia (7, 9). W przeprowadzonym badaniu różnicę powyżej 5 pkt między badanymi grupami stwierdzono w 21 skalach, uwzględniając skale funkcjonalne, objawowe i jednoczynnikowe QLQ-C30 oraz QLQ-PAN26. W grupie I-PJ zanotowano lepszą jakość życia jedynie w 3 skalach: funkcji poznawczych, bezsenności oraz funkcjach seksualnych. Natomiast w grupie II-PG zdecydo-
CA 7.1pl (StatSoft). Initially, descriptive statistics for the analyzed parameters (i.e., mean, median, standard deviation, SEM, confidence interval, minimal and maximal values and normality testing) were calculated using ShapiroWilk test. A Student’s t-test was used in intergroup comparisons for parameters with nearnormal distribution, while the U Mann-Whitney test was used for parameters with nonnormal distribution. A significance level of p(a)£0.05 was used. RESULTS The study groups were homogeneous with respect to age, gender, preoperative and intraoperative factors and complications (tab. 1 and 2). Postoperative complications were observed in 43% of all patients. Though their incidence was lower in the pancreaticogastrostomy (PG) group, the difference did not reach statistical significance when compared to the pancreaticojejunostomy (PJ) group (PJ – 42.8%; PG – 50%; p=0.62). The following surgical complications occurred more commonly in the PJ group: pancreatitis (PJ 16% vs PG 8.3%), pancreatic fistula (PJ 7.1% vs PG 0%), infection of the postoperative wound (PJ 7.1% vs PG 0%), and abnormalities of gastric emptying (PJ 21.4% vs PG 16.6) (tab. 3). Better quality of life was determined in the PJ group with respect to the following scales: cognitive functions, general fatigue and insomnia. The PG group had better quality of life with respect to the following scales: physical functioning, social functioning, life activity, general health, dyspeptic symptoms, nausea and vomiting, diarrhea, respiratory disturbances, lack of satisfaction with own appearance, taste changes, liver symptoms, decreased muscle strength, indigestion, dry mouth and treatment emergent side effects (tab. 4 and 5). Peritoneal drains were removed earlier after the operation in the PG group (p=0.01). DISCUSSION The study results indicate that patients have a better quality of life after PD with PG. A nearly significant difference was detected for both the dyspeptic symptom scale PAN26 (p=0.06) and the diarrhea scale QLQ-C30 (p=0.09). No statistically significant differences between the study groups were demonstrated in the rema-
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
wanie lepszą jakość życia stwierdzono w większości skal funkcjonalnych, objawowych oraz jednoczynnikowych obu formularzy. W badaniu Schmidta i wsp. (10), gdzie do oceny wykorzystano kwestionariusze QLQ-C30 i QLQ-PAN26, nie wykazano różnic statystycznych w jakości życia chorych po PD z PJ lub PG. Różnice w poszczególnych skalach funkcjonalnych i objawowych między grupami były niewielkie. W tym samym badaniu porównanie przed i po PD wykazało, że lepszą jakość życia po operacji wykazują chorzy z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym, a różnice są istotne statystycznie. Podkreślono także tendencję do nieco lepszej jakości życia chorych po PG w odniesieniu do objawów ze strony przewodu pokarmowego, pomimo że w większości skal objawowych nie stwierdzono co najmniej 5-punktowej różnicy między badanymi grupami. Lepszy wynik w badanej grupie PG w skali objawów dyspeptycznych jest inny od rezultatów Schmidta i wsp., gdzie różnica między PJ i PG w tej skali była znikoma. Występujące w grupie PG rzadsze objawy wątrobowe, zmiany smaku, niestrawności są zbliżone do wyników Schmidta i wsp. (10). Zmniejszenie objawów dyspeptycznych czy refluksu, a nawet częstości owrzodzeń w żołądku, może być spowodowane wzrostem pH i objętości soku żołądkowego w następstwie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Rekonstrukcja z wykonaniem zespolenia trzustkowo-żołądkowego w porównaniu z trzustkowo-jelitowym jest teoretycznie pod względem fizjologicznym korzystniejsza. Badania Mackiego i wsp. (11) dowodzą, że nie dochodzi do aktywacji enzymów trzustkowych w żołądku, ale dopiero po przedostaniu się do zasadowego środowiska jelita cienkiego. Trypsynogen, aby przejść w aktywną proteolitycznie postać, czyli trypsynę, potrzebuje do aktywacji enterokinazy, która wydzielana jest w dwunastnicy oraz początkowym odcinku jelita czczego. Trypsyna prowadzi do aktywacji pozostałych proteaz trzustkowych. Dlatego większość aktywności proteolitycznej soku trzustkowego wydzielanego do żołądka po PG jest inaktywowana, co działa ochronnie na zespolenie, przeciwdziałając między innymi rozwojowi zapalenia trzustki w pozostawionym fragmencie miąższu (12, 13). Według Takady i wsp. (14), po wykonanej PD z zachowaniem odźwiernika i PG, może dochodzić do aktywacji amylazy i lipazy w żołądku, kiedy pH soku żołądkowego wzrośnie
635
ining functional, symptom and single-item scales of the QLQ-C30 and QLQ-PAN26. The lack of statistical significance does not simply reflect lack of difference in quality of life. Differences in scores in specific scales, despite lack of statistical significance, may define a perceived change in quality of life for specific patients. Osoba et al. (7), while assessing the correlation between a score and the change of quality of life based on the QLQ-C30 questionnaire, found that differences in scores in the range of 5-10 points (for a scale with the maximum score of 100) in physical, emotional and social functioning, as well as the general health scales, are considered by patients to be a slight change in the quality of life. Differences in the range of 10-20 points were described as a moderate change while those exceeding 20 points were considered a significant change. Similarly, King et al. (8), after analyzing 14 studies of quality of life using the QLQ-C30 questionnaire, concluded that a 5-point or smaller difference defined slight but discernible change in the quality of life for the majority of scales. However, he found that significant changes depend on a given scale, with 16 points required for the general health scale, 27 points for the physical functioning scale, and 7 points for the emotional functioning scale (8). Differences in the range of 5-10% for QLQ-C30 questionnaires (5-10 points) are generally considered clinically relevant and discernible by patients as a change in quality of life (8, 9). In our study, a difference exceeding 5 points between the study groups was found in 21 scales, including functional, symptom and single-item scales of the QLQ-C30 and QLQ-PAN26. Better quality of life was found in the PJ group for only two scales including cognitive function and insomnia and sexual function. Better quality of life was found in the PG group for the majority of functional, symptom and singleitem scales of both questionnaires. No statistically significant differences were found in the study by Schmidt et al. (10) with respect to quality of life of patients after PD with PJ or PG. Differences in functional and symptom scales between the groups were small. The comparison of quality of life before and after PD conducted in the same study demonstrated that after the operation, patients with PG have significantly better quality of life. Despite the fact that the authors did not find any 5-point or larger difference in the majori-
636
M. Musiewicz i wsp.
powyżej 3.1. Nie stwierdził on różnic statystycznych w stopniu aktywacji amylazy, lipazy i chymotrypsyny między PG i PJ ani różnic w wydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki (14). Według Schmidta i wsp. (10) biegunki tłuszczowe, jako jeden z objawów niewydolności trzustki, są częstsze po operacji z PG niż po PJ w porównaniu ze stanem przedoperacyjnym. Podobnie Jang i wsp. (13) wykazali na grupie chorych po PD z zachowaniem odźwiernika, że jakość życia oraz stan odżywienia nie zależą od sposobu rekonstrukcji, a chorzy po PG w porównaniu z PJ częściej miewają biegunki tłuszczowe, co jest wyrazem niewydolności egzokrynnej trzustki. Ohtsuka i wsp. (15) uważają, że po klasycznej PD częściej występują biegunki w porównaniu z PD z zachowaniem odźwiernika. Ten sam autor w innym badaniu wykazał, że przedoperacyjna utrata masy ciała, osłabienie funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki, długi czas operacji, śródoperacyjna radioterapia, rak trzustki i pooperacyjna biegunka są czynnikami prognostycznymi dłuższej rekonwalescencji i jakości życia chorych po PD z zachowaniem odźwiernika (16). W przeprowadzonym badaniu w grupie PG po operacji rzadziej występowały biegunki, a wynik był bliski istotności statystycznej (p=0,09). Nakagawa i wsp. (17) w badaniu na zwierzętach opisali niszczący efekt działania kwaśnej treści żołądkowej na zespolony z żołądkiem kikut trzustki po resekcji z zachowaniem odźwiernika i dlatego zalecali, aby dla ochrony zespolenia wykonywać częściową resekcję żołądka. Jang i wsp. (13) porównując chorych po PD z zachowaniem odźwiernika, w zależności od zespolenia PJ i PG, nie stwierdzili różnic między grupami w stanie odżywienia, masie ciała, jakości życia oraz występowaniu objawów ze strony przewodu pokarmowego poza biegunką. Badając funkcję zewnątrzwydzielniczą trzustki za pomocą testu trzustkowej elastazy i w stolcu oraz funkcję endokrynną za pomocą testu tolerancji glukozy stwierdzili, że cechy niewydolności trzustki zarówno egzokrynnej, jak i endokrynnej wykazują obydwie grupy PJ i PG. Nieco częściej poważne zaburzenia funkcji zewnątrzwydzielniczej występowały u chorych po PG, bez różnic znamiennych statystycznie. Inni autorzy stwierdzali nieco gorszą pooperacyjną czynność endokrynną trzustki po PD z PJ, ale bez znamienności statystycznej (10). Wytłumaczeniem nieco odmiennych wyników w porównaniu z uzyskanymi przez Janga
ty of symptom scales, a tendency toward a better quality of life was emphasized with respect to gastrointestinal symptoms for patients after PG. A better dyspeptic symptom profile observed in this study in the PG group differs from the results of Schmidt et al. who observed a negligible difference in this scale between PJ and PG while the lower incidence of liver symptoms, taste changes, and indigestion in the PG group conforms with results by Schmidt et al. (10). Decreased dyspeptic symptoms or reflux, and even decreased incidence of gastric ulcers, may be caused by increased pH and volume of gastric fluid as a result of pancreatic exocrine insufficiency. From the theoretical physiological point of view, reconstruction with PG is advantageous. A study by Mackie et al. (11) demonstrated that pancreatic enzymes do not undergo activation in the stomach. The can only become activated when they pass to the alakaline milieu of the small intestine. Trypsinogen requires enterokinase for conversion into the proteolytically active form, trypsin. Enterokinase is secreted in the duodenum and an initial segment of the jejunum. Once active, trypsin activates other pancreatic proteases. Thus, the majority of proteolytic activity in the pancreatic secretions released into the stomach following PG is inactivated which protects the anastomosis and prevents pancreatitis in the pancreatic remnant (12, 13). According to Takada et al. (14), after pylorus-sparing PD with PG, amylase and lipase can undergo activation in the stomach when pH of the gastric juice rises above 3.1. They did not find statistically significant differences in the degree of amylase, lipase and chymotrypsin activation or exocrine pancreatic function between PG and PJ (14). According to Schmidt at al. (10), steatorrhea, as one of the symptoms of pancreatic insufficiency, is more common following PG than PJ when compared to the preoperative status. Similarly, Jang et al. (13) demonstrated that quality of life and nutrition status after pylorus-sparing PD do not depend on the method of reconstruction while steatorrhea is more common in patients after PG than after PJ. Ohtsuka et al. (15) believe that diarrhea is more common after classic PD, as compared to pylorus-sparing PD. The same author demonstrated in another study that preoperative weight loss, impairment of pancreatic exocrine func-
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
i wsp. (13), Schmidta i wsp. (10) oraz Ohtsuk i wsp. (15) może być fakt, że u wspomnianych autorów grupy badane były mniej jednorodne i zawierały oprócz chorych z rakiem głowy trzustki także tych z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia trzustki, raka dwunastnicy, okrężnicy, pęcherzyka żółciowego, przerzutów z nerki, tarczycy, raka neuroendokrynnego, torbielakogruczolaka i guza stromalnego. Chorzy z przewlekłym zapaleniem trzustki już często przed operacją mają cechy niewydolności zewnątrzwydzielniczej, a nierzadko zaburzenia funkcji wewnątrzwydzielniczej trzustki. Po operacji cechy niewydolności trzustki nasilają się o 60-80% u takich chorych (18), dlatego łączenie w jednej grupie badanej z chorymi nowotworowymi może mieć wpływ na ogólne wyniki jakości życia po PD w porównaniu z homogenną grupą chorych z rakiem głowy trzustki lub okolicy okołobrodawkowej. Z drugiej strony, zatkanie w części proksymalnej przewodu trzustkowego przez masy nowotworowe u części chorych może prowadzić do subklinicznego zapalenia trzustki (19). Niedrożność głównego przewodu trzustkowego w efekcie powoduje niszczenie komórek miąższu, aktywację i napływ komórek zapalnych, co w konsekwencji może prowadzić do rozlanego włóknienia narządu i niewydolności (19). W badaniach Ohtsuki i wsp. (16) chorzy po PD z zachowaniem odźwiernika z powodu raka trzustki mieli statystycznie gorszą jakość życia w skali ogólnego stanu zdrowia oraz psychosocjalnej niż operowani z powodu innego nowotworu. Powrót kondycji fizycznej do poziomu zbliżonego sprzed operacji i poprawa stanu odżywienia następowała po 6 mies., a znacząco lepszy wynik w skali psychosocjalnej dopiero po roku. Wyniki dotyczące stanu odżywienia w kontekście jakości życia są niespójne. W badanej przeze mnie grupie między PJ i PG nie było znaczących różnic w skali niedowagi. Natomiast mniejsze osłabienie siły mięśniowej w grupie PG może wynikać z lepszego stanu odżywienia tych chorych spowodowanego rzadszymi objawami ze strony przewodu pokarmowego. Schniewind i wsp. (20) oceniali jakość życia chorych przed i po PD z powodu raka w zależności od wykonanej rekonstrukcji oraz limfadenektomii regionalnej lub rozszerzonej. W badaniu wykorzystali kwestionariusz QLQ-C30 oraz protokół utworzony przez Küchlera pierwotnie dla chorych z rakiem dróg żółciowych.
637
tion, operation duration, intraoperative radiotherapy, cancer of the pancreas and postoperative diarrhea are prognostic factors indicating longer convalescence and poorer quality of life in patients after pylorus-sparing PD (16). In our study, diarrhea after the operation was less common in the PG group and the difference approached statistical significance (p=0.09). Nakagawa et al. (17) reported a detrimental effect of acidic gastric content on the pancreatic remnant anastomosed with the stomach after pylorus-sparing resection in animal studies leading them to suggest the use of partial gastrectomy to protect the anastomosis. Jang et al. (13) found no differences between patients after pylorus-sparing PD with either PJ or PG with respect to nutrition status, body weight, quality of life or gastrointestinal symptoms, except for diarrhea. Jang et al. (13) examined exocrine pancreatic function using a test for stool pancreatic elastase and endocrine function using the oral glucose tolerance test. They found that both PJ and PG groups demonstrated evidence of both exocrine and endocrine pancreatic insufficiency. Serious impairment of exocrine function was slightly more prevalent in patients after PG though not statistically significant. Others have found slightly worse postoperative endocrine pancreatic function following PD with PJ, but again without statistical significance (10). Differences between the results the present study and these obtained by Jang et al. (13), Schmidt et al. (10) and Ohtsuka et al. (15) may result from differences in the patient groups, as the previous studies were not limited to patients with cancer of the head of the pancreas. They also included those with chronic pancreatitis, neuroendocrine cancer, cystadenoma, stromal tumor metastases, and cancers of the duodenum, colon, gallbladder, kidneys, and thyroid, Patients with chronic pancreatitis often have evidence of exocrine insufficiency before the operation and impairment of endocrine pancreatic function is not uncommon. After the operation, features of pancreatic insufficiency tend to increase by 60-80% in such patients (18), thus combination of such patients with malignancy patients may affect the results of quality of life assessment. The present study utilized a homogeneous group of patients with cancer of the head of the pancreas or cancer of the periampullar region. However, proximal obstruction of the pancreatic duct by
638
M. Musiewicz i wsp.
Uzyskane wyniki pokazały, że rodzaj wykonanej rekonstrukcji nie wpływa na jakość życia chorych, natomiast powrót do poziomu jakości życia sprzed operacji następuje po 12-24 mies. (20). Ponadto rozszerzona limfadenektomia może negatywnie wpływać na funkcjonowanie fizyczne, ogólne zmęczenie, biegunki, ból i ogólny stan zdrowia (20). Potwierdzają to też Farnell i wsp. (21) w badaniu porównującym PD z rozszerzoną i z regionalną limfadenektomią. Oceniali w nim jakość życia przed i 4 mies. po operacji wykorzystując skale oceny funkcjonalnej i objawowej: „Uniscale Global quality of life” oraz „Funcional Assesment of Response to Cancer Therapy Pancreas (FACT-Pa)”, moduł specyficzny dla trzustki zawierający „Funcional Assesment of response to Cancer Therapy-General” (FACT-G). Chorzy po PD z rozszerzoną limfadenektomią 4 mies. po operacji prezentowali gorsze wyniki w ogólnej jakości życia, funkcjonowania fizycznego i emocjonalnego. Statystycznie istotne różnice wystąpiły w skalach objawowych biegunki, ogólnego wyglądu i kontroli wypróżnień (21). Nguyen i wsp. (22), opierając się na podobnej skali „Functional Assesment of Response to Cancer Therapy-Hepatobiliary” (FACT-Hep), nie stwierdzili różnic przed i po zabiegu z regionalną i poszerzoną limfadenektomią, ale obserwowali nieco gorszą kondycję fizyczną, mniejszą sprawność i częstsze biegunki i dolegliwości bólowe u chorych po PD z rozszerzoną limfadenektomią. Przyczyną częstszych biegunek i zaburzeń perystaltyki po rozszerzonej limfadenektomii może być odnerwienie jelita cienkiego spowodowane usuwaniem tkanki okolicy splotu współczulnego przedziału okołoaortalnego w czasie dyssekcji węzłów chłonnych (20). Według innych autorów rozszerzona limfadenektomia nie zmienia jakości życia chorych (21). W badanej grupie chorych podczas PD we wszystkich przypadkach wykonywano regionalną limfadenektomię. Funkcjonowanie fizyczne, ogólny stan zdrowia oraz występowanie bólu było zbliżone do wyników podobnej grupy chorych po PD z regionalną limfadenektomią z opracowania Schniewinda i wsp. (20) W badaniu Van Dijkuma i wsp. (23) porównano chorych po PD z zachowaniem odźwiernika oraz po zespoleniu omijającym „double bypass”. W ocenie jakości życia zastosowano Medical Outcomes Study (MOS-24), Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) i Rotterdam Symptom Checklist (RSCL). Chorzy po
tumor masses may lead to subclinical pancreatitis in some patients (19). Consequent obstruction of the main pancreatic duct results in destruction of parenchymal cells and activation and inflow of inflammatory cells, which may lead to diffuse fibrosis and insufficiency of the pancreas (19). In the study by Ohtsuki et al. (16), patients had statistically worse quality of life in the general health and psychosocial scales after pylorus-sparing PD for cancer of the pancreas than patients operated for other malignancy. Return to preoperative physical fitness and improvement of nutritional status took place after 6 months, while significantly improved psychosocial score was noted after one year. Nutritional status results in the context of quality of life are incoherent. In our study, there were no differences between PJ and PG group with respect to low bodyweight while smaller decreases in muscle strength in the PG group may result from better nutritional status of these patients secondary to lower incidence of gastrointestinal symptoms. Schniewind et al. (20) assessed quality of life of patients before and after PD for cancer with comparisons between methods of reconstruction and regional or extended lymphadenectomy. The authors used the QLQ-C30 questionnaire and a protocol originally developed by Küchler for patients with cancer of the biliary tract. They showed that the type of reconstruction had no effect on quality of life with patients returning to baseline functional level within 12- 24 month (20). Furthermore, extended lymphadenectomy may adversely affect physical functioning, general fatigue, diarrhea, pain and general health status (20). This was supported by Farnell et al. (21) in a study comparing PD with extended and regional lymphadenectomy. They assessed quality of life before, and 4 months after, the operation using the following functional and symptom assessment scales: Uniscale Global quality of life, Functional Assessment of Response to Cancer Therapy Pancreas (FACT-Pa), and a pancreas specific module containing the Functional Assessment of response to Cancer Therapy-General (FACT-G). Four months after PD, Patients with extended lymphadenectomy had worse general quality of life and worse physical and emotional functioning. Statistically significant differences were noted in symptoms scales such as diarrhea, general appearance and bowel
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
PD, jak i po zespoleniach omijających, mieli podobnie obniżony poziom ogólnej jakości życia, a także w zakresie kondycji fizycznej i psychicznej oraz funkcjonowania przewodu pokarmowego (23). Powrót do poziomu sprzed operacji następował po 3 mies., podobnie w obu grupach, z tym że chorzy po zabiegach paliatywnych nie powracali do poziomu kondycji fizycznej sprzed operacji (23). Analizując badania innych autorów można zauważyć, że większość dotyczy oceny jakości życia chorych przed i po zabiegu, a w tych, w których dokonywano oceny w zależności od rodzaju zespolenia trzustkowego, nie porównywano bezpośrednio pooperacyjnych wyników jakości życia badanych grup. W publikacjach wielu autorów można zauważyć, że przebieg pooperacyjny chorych po PD i zespoleniu PG jest związany z rzadszymi powikłaniami (17, 24-28). Ciężkość powikłań jest ściśle związana z zespoleniem trzustkowym, które określane jest jako „pięta Achillesowa” chirurgii trzustki (29, 30). Pomimo znacznego postępu w technice operacji oraz opiece okołooperacyjnej, PD jest nadal obarczona wysokim odsetkiem powikłań dochodzącym do 55% (18, 29-31). Najczęstszym powikłaniem są zaburzenia opróżniania żołądka i stanowią one prawie połowę wszystkich powikłań po PD. Manifestują się u 4-70% chorych, przedłużając pobyt w szpitalu i obniżając jakość życia (30). W przeprowadzonym badaniu w grupie I-PJ u jednego chorego zaburzenia opróżnienia żołądka były konsekwencją zapalenia pozostałego miąższu trzustki, natomiast w grupie II-PG u jednego chorego były związane z ropniem wewnątrzbrzusznym. W powstawaniu zaburzeń opróżniania żołądka znaczącą rolę odgrywa typ rekonstrukcji przewodu pokarmowego. Pomimo kojarzenia PD z zachowaniem odźwiernika ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń opróżniania żołądka niż po klasycznej PD, fakt ten nie znalazł potwierdzenia w wielu badaniach (22, 32-36). Bassi i wsp. (12) stwierdzili, że zaburzenia opróżniania żołądka występują statystycznie rzadziej po rekonstrukcji z PG, natomiast według Yeo i wsp. (37) takich różnic nie ma. Rozważane czynniki, które mogą mieć znaczenie w patogenezie zaburzeń opróżniania żołądka, to między innymi powikłania, jak: przetoka trzustkowa, nieszczelność zespolenia lub ropień wewnątrzbrzuszny, zwłóknienie trzustki, pooperacyjne zapalenie trzustki, przedoperacyj-
639
movement control scales (21). Nguyen et al. (22), basing on a similar scale the Functional Assessment of Response to Cancer TherapyHepatobiliary (FACT-Hep), did not find any differences between pre- and postoperative status with regional and extended lymphadenectomy but observed lightly worse physical fitness, lower efficiency and more prevalent diarrhea and pain complaints in patients after PD with extended lymphadenectomy. Denervation of the small intestine, caused by removal of the periaortic sympathetic plexus during lymph node dissection, may be the cause of more prevalent diarrhea and peristalsis disturbances following an extended lymphadenectomy (20). However, according to other studies, extended lymphadenectomy has no effect on the quality of life of patients (21). All patients in our study underwent regional lymphadenectomy during PD. Physical functioning, general health and pain occurrence were similar to results obtained by Schniewind et al. (20) in a similar group of patients after PD with regional lymphadenectomy. In the study by Van Dijkum et al. (23), patients with pylorus-sparing PD were compared with double bypass patients. The Medical Outcomes Study (MOS-24), Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) and Rotterdam Symptom Checklist (RSCL) were used to assess quality of life. Patients had similarly decreased general quality of life as well as physical and mental fitness and gastrointestinal functioning following PD and double bypass (23). Return to preoperative levels took place within 3 months in both study groups, but patients after palliative procedures did not return to preoperative physical fitness (23). Analysis of studies performed previously reveals that the majority of studies focused on the assessment of quality of life before and after the procedure. When the assessment was correlated with the type of pancreatic anastomosis, postoperative quality of life was not assessed over the study groups. Publications from multiple authors indicate that the postoperative period after PD and PG is accompanied by fewer complications (17, 24-28). Severity of these complications depends strictly on the pancreatic anastomosis, which is referred to as the “Achilles heel” of pancreatic surgery (29, 30). Despite significant advancement in the surgical procedure and postoperative care, PD still has high rates of complica-
640
M. Musiewicz i wsp.
ne zapalenie dróg żółciowych, rozszerzona limfadenektomia, uszkodzenie nerwów Latarjeta, niedokrwienie odźwiernika spowodowane podkłuciem jego warstwy mięśniowej lub podwiązaniem tętnicy żołądkowej prawej oraz wczesne włączenie diety doustnej (19, 30, 34, 38, 39, 40). Inną przyczyną może być niedobór motyliny, która inicjuje motorykę części przedodźwiernikowej żołądka i jelita cienkiego, a produkowanej przez komórki nabłonka dwunastnicy i proksymalnego odcinka jelita czczego (34, 41). Ostre zapalenie kikuta trzustki wydaje się być dosyć powszechnym, ale rzadko wspominanym w piśmiennictwie powikłaniem po PD (24). Wśród możliwych przyczyn zapalenia rozważa się ucisk pętli jelita na kikut trzustki po inwaginacji, zaciśnięcie przewodu trzustkowego przez założone szwy lub mikrowyciek soku trzustkowego z miejsc po wkłuciach igły (24). Ostre zapalenie trzustki może być nieme klinicznie albo kończyć się groźnymi dla życia powikłaniami. W przeprowadzonym badaniu zapalenie trzustki częściej zdarzało się w grupie PJ, w jednym przypadku po zapaleniu rozwinęła się przetoka trzustkowa, która wygoiła się samoistnie po kilku tygodniach. Zapalenie w pozostawionym miąższu trzustki jest nierzadko wstępem do poważniejszych powikłań, jak nieszczelność lub całkowite rozejście zespolenia, przetoka trzustkowa, ropień trzustki lub okołotrzustkowy (29, 30, 42). Niemy klinicznie przebieg zapalenia prowadzi do powstania odczynu zapalnego okołotrzustkowego, co może być niezidentyfikowaną przyczyną powstania zaburzeń motoryki żołądka i jelita cienkiego po operacji (19, 24, 30). Nieszczelność zespolenia trzustkowego lub przetoka są jednym z najpoważniejszych powikłań po PD (19, 24, 29, 30, 31, 37, 42-45). Powikłania te są przyczyną powstania zbiorników i ropni wewnątrzbrzusznych, zakażeń ran pooperacyjnych, nieszczelności zespolenia żółciowego oraz krwawień do jamy brzusznej poprzez bezpośrednie działanie soku trzustkowego na ścianę naczyń lub powstanie mikrotętniaków. Wymagają często reoperacji i zwiększają śmiertelność okołooperacyjną (29, 37, 43). Zaburzenia oddychania, wysięk w opłucnej, bądź wtórne zapalenie płuc, mogą być pośrednimi objawami nieszczelności zespolenia trzustkowego albo tworzącej się właśnie przetoki do opłucnej (29). Konsekwencją nieszczelności jest wyższa śmiertelność okołooperacyj-
tions reaching 55% (18, 29, 30, 31). Disturbances of gastric emptying are the most common complication as they constitute almost half of all PD complications. They are symptomatic in 4-70% of patients and prolong hospitalization decreasing quality of life (30). In our study, impaired gastric emptying in one patient from the PJ group was a consequence of inflammation of the remaining pancreatic parenchyma, while in one patient from the group PG group it was related to intra-abdominal abscess. The type of gastrointestinal reconstruction plays a major role in the development of disturbances of gastric emptying. Despite the combination of PD with pylorus-sparing and their association with an increased risk of disturbances of gastric emptying when compared to classical PD, this fact was not supported by many studies (22, 32-36). Bassi et al. (12) found that disturbances of gastric emptying occur statistically less often after the reconstruction with PG, while according to Yel et al. (37), no such difference exists. The factors that could contribute to the pathogenesis of disturbances of gastric emptying include complications such as pancreatic fistula, anastomosis leak or intra-abdominal abscess, pancreatic fibrosis, postoperative pancreatitis, preoperative inflammation of the biliary tract, extended lymphadenectomy, damage of Latarjet’s nerves, pyloric ischemia caused by underpinning of its muscular layer or ligation of the right gastric artery and early introduction of an oral diet (19, 30, 34, 38-40). Deficiency of motilin, a hormone secreted by duodenal and proximal ileal mucosa that initiates motility of the prepyloric stomach and small intestine may also lead to gastric emptying disturbances (34, 41). Acute inflammation of the pancreatic remnant seems to occur quite commonly but is a rarely reported (24). Possible causes of inflammation include compression of the pancreatic remnant by an intestinal loop after invagination, obstruction of the pancreatic duct by sutures or microleakage of pancreatic fluid from the needle injection sites (24). Acute pancreatitis can be clinically silent or result in life threatening complications. In our study, pancreatitis occurred more often in the PJ group; in one case, a pancreatic fistula developed after pancreatitis and spontaneously resolved within several weeks. Inflammation of the pancreatic remnant may result in more serious complications such as leakage or total anastomosis de-
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
na. Uważa się, że powikłania związane z nieszczelnością zespolenia PJ odpowiadają za 828% śmiertelności okołooperacyjnej (42, 46, 47, 48). Natomiast u chorych po PD i PG 0,5% (24). Częstość występowania nieszczelności po PG oscyluje między 0-14% (46). Natomiast po PD z PJ 1-19% (27, 46). Mason (24), na podstawie analizy publikacji z lat 1990-1997, oszacował całkowite występowanie nieszczelności po PD z PG na 4,5%. Arnaud i wsp. (28), Schlitt i wsp. (49), Oussoultzoglou i wsp. (26) czy Takano i wsp. (50) w badaniach na większych grupach chorych po PD wykazali statystycznie częstsze występowanie nieszczelności zespolenia PJ. W badaniach Bassiego i wsp. (12) oraz Yeo i wsp. (37) takich różnic pomiędzy PG i PJ nie wykazano. Jednym z najważniejszych czynników, które mogą decydować o pojawieniu się nieszczelności jest miękka konsystencja i struktura trzustki, dlatego między innymi powikłania zespolenia trzustkowego zdarzają się rzadziej u chorych operowanych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki (30). Miękki kikut trzustki predysponuje do powstania nieszczelności lub przetoki ze względu na zbyt słabe oparcie dla zakładanych szwów (43, 46). Wydaje się, że struktura trzustki może być ważniejszym czynnikiem niż rodzaj wykonanego zespolenia (43). Częstość występowania przetoki trzustkowej przy stwierdzeniu miękkiego kikuta trzustki i wykonaniu zespolenia PG wynosi 15%, a po PJ 19% (43). W badaniu Yeo i wsp. (37), gdzie porównano zespolenie PG z PJ, stwierdzono że doświadczenie operującego chirurga i przede wszystkim konsystencja trzustki są czynnikami od których zależy pojawienie się pooperacyjnej przetoki trzustkowej i zakażenia wewnątrzbrzusznego. Czas zamknięcia się przetoki trzustkowej u chorych po PG jest krótszy w porównaniu z PJ (26, 43). Przyczyną tego może być brak w żołądku enterokinazy aktywującej trypsynę oraz możliwość zmniejszenia sekrecji trzustkowej przez odbarczenie zespolenia za pomocą sondy założonej do żołądka. Aranha i wsp. (43) zauważyli, że pooperacyjny drenaż zespolenia PG, powodując odleżynę sprzyja powstaniu przetoki. Po usunięciu drenu i żywieniu pozajelitowym w ciągu tygodnia dochodzi do wygojenia przetoki. Innym czynnikiem sprzyjającym nieszczelności zespolenia jest mała średnica przewodu trzustkowego (12). Według Muscariego i wsp. (51) średnica przewodu Wirsunga poniżej 3 mm
641
hiscence, pancreatic fistula, or pancreatic or peripancreatic abscess (29, 30, 42). Clinically silent inflammation results in peripancreatic inflammation, which can be an unidentified cause of postoperative disturbances of gastric and intestinal motility (19, 24, 30). Leak of the pancreatic anastomosis and pancreatic fistula are the most serious complications of PD (19, 24, 29, 30, 31, 37, 42-45). These complications result in formation of intraabdominal reservoirs and abscesses, infections of postoperative wounds, leakage of the biliary anastomosis and bleeding to the abdominal cavity through direct effects of pancreatic secretions on the vessel wall or microaneurysms. They often require reoperation and increase perioperative mortality (29,3 7, 43). Respiratory disturbances, pleural effusion or secondary pneumonia can be indirect symptoms of pancreatic anastomosis leak or formation of a pleural fistula (29). Leak results in higher perioperative mortality. Complications of PJ leak are believed to be responsible for 8 to 28% of the perioperative mortality (42, 46, 47, 48), while in PD and PG patients the corresponding figure is 0.5% (24). The incidence of PG leak ranges from 0 to 14% (46), while after PD with PJ it is between 1 and 19% (27, 46). Based on literature analysis from 1990 to 1997, the estimated total incidence of leak after PD with PG is 4.5%. Arnaud et al. (28), Schlitt et al. (49), Oussoultzoglou et al. (26) and Takano et al. (50), with larger groups of patients, demonstrated that PJ leak occurred significantly more often following PD. Studies by Bassi et al. (12) and Yeo et al. (37) did not reveal such differences between PG and PJ. One of the most important factors that contribute to the leak is soft consistency and structure of the pancreas. This is why complications of pancreatic anastomosis occur less often in patients undergoing surgery for chronic pancreatitis (30). A soft pancreatic remnant promotes leak or fistula formation due to weak support for the sutures (43, 46). In this context, pancreatic structure seems to be a more important factor that the anastomosis type (43). Incidence of pancreatic fistula, when pancreatic remnant is soft, after PG and PJ is 15% and 19%, respectively (43). The study by Yeo et al. (37) that compared PG and PJ demonstrated that the risk of development of postoperative pancreatic fistula and intra-abdominal infection depends on experience of the operator and particularly pancreatic
642
M. Musiewicz i wsp.
jest niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia powikłań wewnątrzbrzusznych i powstania przetoki trzustkowej. Prawdopodobną przyczyną jest zwiększone wydzielanie soku trzustkowego w tym miejscu lub szerszy dodatkowy przewód trzustkowy, który może wykazywać zbyt dużą sekrecję w przypadku podziału lub podkłucia przy zespalaniu (51). Odmiennego zdania są Yeo i wsp. (37), którzy nie znaleźli istotnej korelacji między występowaniem przetoki trzustkowej a szerokością przewodu trzustkowego, długością zmobilizowanego kikuta trzustki czy wciągnięciem przewodu trzustkowego w wewnętrzną warstwę zespolenia. Yeo i wsp. (37) wśród niezależnych czynników zwiększających statystycznie ryzyko powstania przetoki wymieniają miękki miąższ trzustki, czas trwania operacji, a także przetaczanie masy erytrocytarnej. Innymi czynnikami ryzyka powikłań wewnątrzbrzusznych i powstania nieszczelności mogą być: żółtaczka mechaniczna, utrata śródoperacyjna krwi, wiek chorego powyżej 70. roku życia, przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych, poszerzona resekcja trzustki i płeć męska (52, 53). Rzadkim powikłaniem powodującym niedokrwienie zespolenia jest zakrzepica albo zator naczyń krezkowych lub pnia trzewnego (42). Brak zgodności w wyborze najbezpieczniejszego sposobu zaopatrzenia pozostałego po PD fragmentu trzustki zaowocowało mnogością różnych technik zespolenia. Wiele odmian dotyczących PJ można podzielić ze względu na miejsce zespolenia z jelitem: do boku lub do końca, typ zespolenia: metodą inwaginacji lub śluzówkowe (mucosa-duct-mucosa), użycie izolowanej pętli Roux-en-Y, protezowanie przewodu trzustkowego lub stosowanie kleju tkankowego (27, 44, 45, 46, 54, 55, 56). Zespolenie PG przez wielu autorów uważane jest za bezpieczniejsze niż PJ (26, 31, 43, 46). Zespolenie trzustkowo-żołądkowe jest łatwiejsze do wykonania ze względu na anatomiczne bliskie położenie kikuta trzustki i tylnej ściany żołądka, co umożliwia beznapięciowe wykonanie zespolenia. Grubość ściany żołądka i bardzo dobre ukrwienie pozwala na pewne utrzymanie szwów i zabezpiecza przed niedokrwieniem zespolenia (26). W zespoleniu PJ gromadzący się sok trzustkowy w okolicy zespolenia może powodować wzrost ciśnienia wewnątrz światła i dzięki obecności enterokinazy jelitowej oraz neutralnego pH prowadzić
consistency. Time to pancreatic fistula closure is shorter in patients with PG, as compared to PJ (26, 43). This may be caused by lack of enterokinase in the stomach (enterokinase activates trypsin) and the possible decrease of pancreatic secretion caused by supporting the anastomosis with a gastric probe. Aranha et al. (43) noted that postoperative drainage of PG, by causing bedsores, promotes fistula formation. A fistula resolves within one week of the drain removal and parenteral nutrition. Another factor that promotes leak is the small diameter of the pancreatic duct (12). According to Muscari et al. (51), mean diameter of the Wirsung duct below 3 mm is an independent risk factor intra-abdominal complications and formation of pancreatic fistula. The probable cause is increased secretion of pancreatic fluid at this site or a wider additional pancreatic duct that may exhibit excessive secretion in the event of division or underpinning during anastomosis (51). Yeo et al. (37) disagree as they found no significant correlation between pancreatic fistula and width of the pancreatic duct, the length of mobilized pancreatic remnant or involvement of pancreatic duct in the internal layer of the anastomosis. Yeo et al. (37) lists the following independent risk factors for fistula: soft pancreatic parenchyma, duration of the operation and transfusion of packed red blood cells. Other risk factors of intra-abdominal complications and leak may include obstructive jaundice, intraoperative blood loss, age greater than 70 years, preoperative drainage of the biliary tract, extended pancreatectomy and male gender (52, 53). Rare complications causing anastomosis ischemia include thrombosis and embolization of the mesenteric artery (42). Because there is no agreement with regard to the safest way to manage the pancreatic remnant after PD, multiple anastomosis techniques have been developed. PJ variants can be classified according to the site of anastomosis with the intestine (e.g., to the side or to the end), the anastomosis type (e.g., invagination or mucosal (mucosa-duct-mucosa)), use of isolated Roux-en-Y, use of pancreatic duct prosthesis or use of a tissue glue (27, 44, 45, 46, 54, 55, 56). Many authors consider PG safer than PJ (26, 31, 43, 45, 46). PG is easier to perform due to anatomical proximity of the pancreatic remnant and posterior gastric wall allowing for-
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
do aktywacji i niekorzystnego działania enzymów na zespolenie, co grozi powstaniem nieszczelności (46). Środowisko panujące w żołądku działa protekcyjnie na zespolenie PG. Przez sondę nosowo-żołądkową istnieje możliwość pooperacyjnego drenażu treści żołądkowej, co pozwala na skuteczną dekompresję zespolenia, podczas gdy po PJ takiej możliwości nie ma (46). Inną korzyścią PG jest mniejsza liczba zespoleń, co potencjalnie zmniejsza prawdopodobieństwo zagięcia pętli i powstania niedrożności (37). Innym problemem jest to, że pętla jelita czczego, użyta do zespolenia PJ, „zawieszona” jest na linii szwów pomiędzy trzustką i przewodem żółciowym. Pozycja pionowa powoduje jeszcze większe napięcie szwów, co może prowadzić do nieszczelności albo rozejścia się zespolenia trzustkowego (24). Zespolenie śluzówkowe, jako modyfikacja PG, jest opisywane jako bezpieczniejsza metoda rekonstrukcji (31, 57). Skuteczne drenowanie soku trzustkowego, poprzez bezpośrednie zespolenie przewodu z błoną śluzową zapobiega przeciekowi i gromadzeniu się soku między warstwami zespolenia (56). Jest to szczególnie ważne przy zespoleniu PJ. Wiele badań potwierdza, że zespolenie śluzówkowe obarczone jest mniejszym ryzykiem powikłań w porównaniu z metodą inwaginacji (31, 48, 53, 58). Technicznie trudne do wykonania było początkowo stosowane u chorych z poszerzonym przewodem trzustkowym. Obecnie ma to mniejsze znaczenie, szczególnie przy użyciu lup chirurgicznych. Wada i Traverso (59) wykorzystali do wykonania zespolenia śluzówkowego mikroskop chirurgiczny stosowany w mikrochirurgii i porównali z używanymi rutynowo lupami chirurgicznymi dającymi powiększenie 2,5x. Zastosowanie mikroskopu i 12,5-krotnego powiększenia pozwoliło ujawnić błędy techniczne niezauważalne „okiem nieuzbrojonym” przy zespalaniu trzustki z jelitem, jak: krzyżujące się linie szwów, zbyt obszerne wybieranie błony śluzowej jelita w stosunku do przewodu czy niedociągnięte węzły, a zastosowanie cieńszych szwów i mniejszych igieł mniej traumatyzowało tkanki. Wykorzystanie do zespolenia śluzówkowego mikroskopu chirurgicznego pozwoliło zredukować odsetek wszystkich powikłań do 11% i nieszczelności do 2,9% w porównaniu z rutynowym stosowaniem lup chirurgicznych, odpowiednio 25% i 11% (59). Inną ścieżką poszukiwań bezpiecznego zespolenia trzustkowego jest oddzielenie drogi pokarmowej od zespo-
643
mation of a tension-free anastomosis. Gastric wall thickness and excellent perfusion provide a good anchor for the sutures while protecting against ischemia of the anastomosis (26). In PJ, accumulating pancreatic secretions in the area of the anastomosis may increase intraluminal pressure and, due to the presence of intestinal enterokinase and neutral pH, may lead to activation and detrimental digestion of the anastomosis. This is associated with a risk of leak formation (46). The gastric milieu protects the anastomosis in PG. Gastric contents can be drained with a nasal-gastric probe allowing the anastomosis to be effectively decompressed; this is impossible with PJ (46). Another advantage of PG is the need for fewer anastomoses, which potentially decreases the probability of loop bending and resulting obstruction (37). Another problem with PJ is that the jejunal loop “hung” on the line of sutures between the pancreas and the bile duct. Upon standing these sutures become even more stressed, which can result in leak or dehiscence of pancreatic anastomosis (24). Mucosal anastomosis, as a modification of PG, is described as a safe reconstruction method (31,57). Effective drainage of pancreatic secretions through direct anastomosis of the duct and the mucosa prevents leakage and accumulation of the fluid between the layers of the anastomosis (56). This is particularly important with PJ anastomosis. Multiple studies confirm that mucosal anastomosis carries the lowest risk of complications, as compared to the invagination method (31, 48, 53, 58). Initially it was difficult, from the technical point if view, in patients with a widened pancreatic duct. The difficulty has decreased, especially when surgical magnifying glasses are used. Wada and Traverso (59) used a microsurgical microscope to perform a mucosal anastomosis and compared it with routinely used surgical magnifying glasses providing 2.5-fold magnification. A microscope offering 12.5-fold magnification allowed the surgeons to observe technical errors that were invisible to the naked eye with PJ including crossed suture lines, excessive amount of intestinal mucosa taken for the anastomosis relative to the duct, or incompletely bound sutures. The microscope also allowed them to use thinner sutures and smaller needles causing less tissue trauma. Use of a surgical microscope to make a mucosal anastomosis led to reduction of the complication
644
M. Musiewicz i wsp.
lenia trzustkowego i żółciowego. Ten sposób rekonstrukcji polega na zespoleniu PJ śluzówkowym lub metodą inwaginacji oraz żółciowym na izolowanej proksymalnej pętli jelita czczego i zespoleniem żołądkowo-jelitowym na pętli dystalnej, sposobem Roux-en-Y (27, 28). Całkowite oddzielenie drogi pokarmowej pozwoliło na zmniejszenie ciśnienia w pętli jelita czczego, a także umożliwiło wprowadzenie wczesnego żywienia doustnego (47). Po takim sposobie rekonstrukcji nie obserwowano cech niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, cukrzycy, żółciowego zapalenia żołądka, zespołu poposiłkowego, owrzodzeń w zespoleniu, zapalenia dróg żółciowych oraz niedożywienia (47). Kolejną modyfikacją jest zespolenie PJ na dystalnej pętli jelita czczego oraz na izolowanej proksymalnej pętli zespolenia żółciowego i dwunastniczo-jelitowego (56). W obu rodzajach rekonstrukcji z wykorzystaniem pętli Roux i zespoleniu PJ śluzówkowym nie obserwowano nieszczelności (56). W modyfikacji rekonstrukcji Traverso, polegającej na wykonaniu zespolenia dwunastniczo-jelitowego przedpoprzeczniczo, znacząco mniej występuje zaburzeń opróżniania żołądka (60). Kolejność zespoleń na pętli jelita czczego jest również istotna. Autorzy japońscy porównali rekonstrukcję Imanaga z modyfikacją rekonstrukcji Traverso polegającej na wykonaniu jako pierwszego zespolenia przewodu żółciowego do boku jelita czczego. Po modyfikacji Traverso stwierdzili statystycznie krótszy czas konieczności stosowania sondy nosowo-żołądkowej, wcześniejsze rozpoczęcie żywienia doustnego oraz krótszy czas pobytu w szpitalu (45). Inną korzyścią jest to, że w przypadku wznowy raka rzadziej rozwija się niedrożność pokarmowa i zachodzi konieczność paliatywnego drenażu przezskórnego dróg żołciowych po modyfikacji Traverso (45). Większość badań dotyczących leczenia operacyjnego raka głowy trzustki zajmuje się oceną wpływu danego sposobu rekonstrukcji na występowanie powikłań i długości życia chorego. Spośród stosunkowo niewielu traktujących o jakości życia przeważają badania porównujące klasyczną pankreatoduodenektomię sposobem Whipple’a i z zachowaniem odźwiernika (Traverso) w aspekcie różnic w zespoleniu pokarmowym. Wiedza o poziomie jakości życia chorych po operacji z zespoleniem trzustkowożołądkowym w porównaniu do trzustkowo-jelitowego jest nadal ograniczona, a ponadto mnogość dostępnych skal oceny, heterogenność
rate to 11% and while reducing leak occurrence to 2.9%. This was 25% and 11% lower, respectively, than the rates observed with routine use of surgical magnifying glasses (59). Another path toward a safe pancreatic anastomosis involves separation of the food path from the pancreatic and biliary anastomosis. This method of reconstruction involves mucosal PJ or a method of invagination and biliary anastomosis on an isolated proximal ileal loop with Roux-en-Y gastrojejunostomy on a distal loop (27, 28). Total separation of the food path allowed the surgeons to decrease pressure in the ileal loop allowing early introduction of oral nutrition (47). After such reconstruction, no evidence of exocrine pancreatic insufficiency, diabetes mellitus, biliary gastritis, postprandial syndrome, ulcerations in the anastomosis, inflammation of the biliary tract or malnutrition were noted (47). Another modification involves PJ on a distal ileal loop and biliary and duodenojejunal anastomosis and on an isolated proximal loop (56). No leak was observed in either of these reconstructions (56). Treviso reconstruction that involves duodenojejunal anastomosis in front of the transverse colon also reduces disturbances of gastric emptying (60). The order of anastomoses on the jejunal loop is also very important. Japanese authors compared Imanaga reconstruction with modified Traverso reconstruction which requires that anastomosis of the biliary duct to the side of the jejunum occurs first. When they used the modified Traverso procedure, they found a significantly reduced duration of need for the nasal-gastric probe, earlier onset of oral nutrition and shorter hospitalization (45). Another advantage is that, should cancer relapse occur, food obstruction would be less likely to develop while palliative percutaneous biliary tract drainage is required after the Traverso modification (45). Most of the studies of the surgical treatment of cancer of the head of the pancreas address evaluation of some reconstruction type on occurrence of complications and patient survival. Among relatively few studies investigating quality of life, studies comparing conventional Whipple PD and pylorus-sparing PD (Traverso) predominate. They differ primarily in the type of gastrointestinal anastomosis. Knowledge of quality of life of patients following an operation with PD as compared to PJ, is still limited and the plethora of available asses-
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
badanych grup i różna metodyka badań powoduje trudności w porównaniu wyników. WNIOSKI Znacznie lepszą jakość życia w badanej grupie wykazują chorzy po pankreatoduodenektomii i rekonstrukcji przewodu pokarmowego z zespoleniem trzustkowo-żołądkowym sposobem Flautnera.
645
sment scales, heterogeneity of the study groups and various methodologies make it difficult to compare the results of the existing studies. CONCLUSIONS Patients experience a better quality of life after PD and gastrointestinal reconstruction with Flautner PG.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lemaire E, O’Toole D, Sauvanet A et al.: Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg 2000; 87(4): 434-38. 2. Konishi M, Ryu M, Kinoshita T et al.: Pathophysiology after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: a comparative study of pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. Hepatogastroenterology 1999; 46(26): 1181-86. 3. Cull A, Sprangers MAG, Bjordal K et al.: EORTC Quality of Life Study Group Translation Procedure. Brussels: EORTC 1998. 4. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K et al.: Behalf of the EORTC Quality of Life Group, EORTC QLQ-C30 Scoring Manual (3rd edition). Brussels: EORTC 2001. 5. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al.: The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute 1993; 85: 36576. 6. Fitzsimmons D, Johnson CD, George S et al.: Development of a disease specific quality of life (QoL) questionnaire module to supplement the EORTC core cancer QoL questionnaire, the QLQC30 in patients with pancreatic cancer. EORTC Study Group on Quality of Life. Eur J Cancer 1999; 35(6): 939-41. 7. Osoba D, Rodrigues G, Myles J et al.: Interpreting the significance of changes inhealth-related quality of life scores. J Clin Oncol 1998; 16(1): 13944. 8. King MT: The interpretation of scores from the EORTC quality of life questionnaire QLQ-C30. Qual Life Res 1996; 5(6): 555-67. 9. Guidelines for assessing Quality of Life in EORTC clinical trials. Brussels; EORTC Quality of Life Group, 2002. 10. Schmidt U, Simunec D, Piso P et al.: Quality of life and functional long-term outcome after partial pancreatoduodenectomy: pancreatogastrostomy versus pancreatojejunostomy. Ann Surg Oncol 2005; 12(6): 467-72.
11. Mackie JA, Rhoads JE, Park CD: Pancreaticogastrostomy: a further evaluation. Ann Surg 1975; 181(5): 541-45. 12. Bassi C, Falconi M, Molinari E et al.: Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy: results of a comparative study. Ann Surg 2005; 242(6): 76771. 13. Jang JY, Kim SW, Park SJ et al.: Comparison of the functional outcome after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy. World J Surg 2002; 26(3): 366-71. 14. Takada T, Yasuda H, Uchiyama K et al.: Pancreatic enzyme activity after a pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy reconstructed with pancreaticogastrostomy. Pancreas 1995; 11(3): 276-82. 15. Ohtsuka T, Yamaguchi K, Ohuchida J et al.: Comparison of quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy and Whipple resection. Hepatogastroenterology 2003; 50(51): 846-50. 16. Ohtsuka T, Yamaguchi K, Chijiiwa K et al.: Quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2001; 182(3): 230-36. 17. Nakagawa K, Tsuge H, Orita K: Pancreaticogastrostomy: effect of partial gastrectomy on the pancreatic stump in rabbits. Acta Med Okayama 1996; 50(2): 79-88. abstract. 18. Schafer M, Mullhaupt B, Clavien PA: Evidencebased pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg 2002; 236(2): 137-48. 19. Murakami H, Suzuki H, Nakamura T: Pancreatic fibrosis correlates with delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. Ann Surg 2002; 235(2): 240-45. 20. Schniewind B, Bestmann B, Henne-Bruns D et al.: Quality of life after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg 2006; 93(9): 1099-1107. 21. Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG et al.: Pancreas Cancer Working Group. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended
646
M. Musiewicz i wsp.
lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery 2005; 138(4): 618-28. 22. Nguyen TC, Sohn TA, Cameron JL et al.: Standard vs. radical pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma: a prospective, randomized trial evaluating quality of life in pancreaticoduodenectomy survivors. J Gastrointest Surg 2003; 7(1): 1-9. 23. Nieveen van Dijkum EJ, Kuhlmann KF, Terwee CB et al.: Quality of life after curative or palliative surgical treatment of pancreatic and periampullary carcinoma. Br J Surg 2005; 92(4): 471-77 24. Mason GR: Pancreatogastrostomy as reconstruction for pancreatoduodenectomy. World J Surg 1999; 23(3): 221-26. 25. Barnett SA, Collier NA: Pancreaticoduodenectomy: does preoperative biliary drainage, method of pancreatic reconstruction or age influence perioperative outcome? A retrospective study of 104 consecutive cases. ANZ J Surg 2006; 76(7): 563-68. 26. Oussoultzoglou E, Bachellier P, Bigourdan JM et al.: Pancreaticogastrostomy decreased relaparotomy caused by pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy compared with pancreaticojejunostomy. Arch Surg 2004; 139(3): 327-35. 27. G贸rka Z, Lampe P, Kabat J et al.: Comparison of early results for pancreato-jejunal and pancreatogastric anastomosis after pancreatoduodenectomy. Wiad Lek 1997; 50 Suppl 1 Pt 2: 145-49. 28. Arnaud JP, Tuech JJ, Pessaux P et al.: Surgical treatment of postoperative incisional hernias by intraperitoneal insertion of dacron mesh and an aponeurotic graft: a report on 250 cases. Arch Surg 1999; 134(11): 1260-62. 29. de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM et al.: Incidence and management of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy. Br J Surg 2005; 92(9): 1117-23. 30. Niedergethmann M, Farag Soliman M, Post S: Postoperative complications of pancreatic cancer surgery. Minerva Chir 2004; 59(2): 175-83. 31. Payne RF, Pain JA: Duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy is a safe anastomosis following pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2006; 93(1): 73-77. 32. Klinkenbijl JH, van der Schelling GP, Hop WC et al.: The advantages of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy in malignant disease of the pancreas and periampullary region. Ann Surg 1992; 216(2): 142-45. 33. Seiler CA, Wagner M, Bachmann T et al.: Randomized clinical trial of pylorus-preserving duodenopancreatectomy versus classical Whipple resection-long term results. Br J Surg 2005; 92(5): 54756. 34. Paraskevas KI, Avgerinos C, Manes C et al.: Delayed gastric emptying is associated with pyloruspreserving but not classical Whipple pancreaticoduodenectomy: a review of the literature and critical reappraisal of the implicated pathomechanism. World J Gastroenterol 2006; 12(37): 5951-58. 35. Tran KT, Smeenk HG, van Eijck CH et al.: Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy versus
standard Whipple procedure: a prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg 2004; 240(5): 738-45. 36. Lin PW, Shan YS, Lin YJ et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic head cancer: PPPD versus Whipple procedure. Hepatogastroenterology 2005; 52(65): 1601-04. 37. Yeo CJ, Sohn TA, Cameron JL et al.: Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-year survivors. Ann Surg 1998; 227(6): 821-31. 38. Okabayashi T, Kobayashi M, Nishimori I et al.: Benefits of early postoperative jejunal feeding in patients undergoing duodenohemipancreatectomy. World J Gastroenterol 2006 7; 12(1): 89-93. 39. Gouillat C, Gigot JF: Pancreatic surgical complications-the case for prophylaxis. Gut 2001; 49; 29-35. 40. Park YC, Kim SW, Jang JY et al.: Factors influencing delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 2003; 196(6): 859-65. 41. Tanaka M, Sarr MG: Role of the duodenum in the control of canine gastrointestinal motility. Gastroenterology 1988; 94(3): 622-29. 42. Trede M, Schwall G: The complications of pancreatectomy. Ann Surg 1988; 207(1): 39-47. 43. Aranha GV, Aaron JM, Shoup M et al.: Current management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Surgery 2006; 140(4): 561-68. 44. Batignani G, Fratini G, Zuckermann M et al.: Comparison of Wirsung-jejunal duct-to-mucosa and dunking technique for pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005; 4(3): 450-55. 45. Doi R, Fujimoto K, Kobayashi H et al.: Impact of reconstruction methods on outcome of pancreatoduodenectomy in pancreatic cancer patients.World J Surg 2005; 29(4): 500-04. 46. Standop J, Overhaus M, Schaefer N et al.: Pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy: a safe, feasible reconstruction method?. World J Surg 2005; 29(4): 505-12. 47. Lygidakis NJ, Jain S, Sacchi M et al.: Reappraisal of a method of reconstruction after pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2005; 52(64): 1077-82. 48. Poon RT, Lo SH, Fong D et al.: Prevention of pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 2002; 183(1): 42-52. 49. Schlitt HJ, Schmidt U, Simunec D et al.: Morbidity and mortality associated with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy. Br J Surg 2002; 89(10): 1245-51. 50. Takano S, Ito Y, Watanabe Y et al.: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 2000; 87(4): 423-27. 51. Muscari F, Suc B, Kirzin S et al.: French Associations for Surgical Research. Risk factors for mortality and intra-abdominal complications after pan-
Porówanie jakości życia chorych po pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika
creatoduodenectomy: multivariate analysis in 300 patients. Surgery 2006; 139(5): 591-98. 52. Adam U, Makowiec F, Riediger H et al.: Risk factors for complications after pancreatic head resection. Am J Surg 2004; 187(2): 201-08. 53. Yang YM, Tian XD, Zhuang Y et al.: Risk factors of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. World J Gastroenterol 2005 28; 11(16): 2456-61. 54. Farnell MB, Nagorney DM, Sarr MG: The Mayo clinic approach to the surgical treatment of adenocarcinoma of the pancreas. Surg Clin North Am 2001; 81(3): 611-23. 55. Shinchi H, Takao S, Maemura K et al.: A new technique for pancreaticogastrostomy for the soft pancreas: the transfixing suture method. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13(3): 212-17.
647
56. Khan AW, Agarwal AK, Davidson BR: Isolated Roux Loop duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy avoids pancreatic leaks in pancreaticoduodenectomy. Dig Surg 2002; 19(3): 199-204. 57. Ihse I, Axelson J, Hansson L: Pancreaticogastrostomy after Subtotal Pancreatectomy for Cancer. Dig Surg 1999; 16: 389-92. 58. Marcus SG, Cohen H, Ranson J: Optimal Management of the Pancreatic Remnant After Pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1995; 221(6): 635-48. 59. Wada K, Traverso W: Pancreatic anastomotic leak after the Whipple procedure is reduced using the surgical microscope. Surgery 2006; 139: 735-42. 60. Hartel M, Wente MN, Hinz U et al.: Effect of Antecolic Reconstruction on Delayed Gastric Emptying After the Pylorus-Preserving Whipple Procedure. Arch Surg 2005; 140: 1094-99.
Pracę nadesłano: 29.11.2007 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14
KOMENTARZ / COMMENTARY W celu poprawienia wydolności trawiennej po duodenopankreatektomii Traverso i Longmire zaproponowali w 1978 r., podobnie jak Watson w roku 1942, zachowanie żołądka, odźwiernika i bliższej części dwunastnicy. Watson wykonał ten zabieg z dobrym wynikiem z powodu raka brodawki Vatera. Opisał on dokładnie technikę operacyjną i zapowiadał tej metodzie dużą przyszłość. Traverso i Longmire operowali pierwszego chorego z powodu przewlekłego zapalenia głowy trzustki. Później zastosowali oni te operacje również i w zmianach nowotworowych. Autorzy poddali retrospektywnej analizie 115 chorych leczonych operacyjnie pankreatoduodenektomią z powodu nowotworu głowy trzustki i okołobrodawkowego w latach 2004-2006. Ocenę jakości życia przeprowadzono w sposób bardzo szczegółowy za pomocą formularzy EORTC QLQ-C30 oraz QLQ-PAN26 stosując dla badanych grup kryteria włączenia i wyłączenia. Wiarygodność badań zbogaca bardzo skrupulatnie wykonane metody statystyczne. Praca wykonana jest na dużym materiale klinicznym bardzo doświadczonego ośrodka zajmującego się chirurgią trzustki. Mogę jedynie pogratulować Autorom pracy, że średnio rocznie mają 40 przypadków resekcyjnych guzów trzustki. Jest to cenne doniesienie kliniczne, ze wszechmiar zasługuje na opu-
In 1978 Traverso and Longmire, similar to Watson in 1942, suggested preservation of the stomach, pylorus and proximal duodenum to improve digestive performance after duodenopancreatectomy. Watson performed this procedure successfully for cancer of the ampulla of Vater. He described the surgical technique precisely and expected this method to succeed in the future. Traverso and Longmire treated their first patient for chronic pancreatitis of the head of the pancreas. Later on they used this technique in malignancies as well. The Authors retrospectively analyzed 115 patients undergoing pancreatoduodenectomy for malignancy of the head of the pancreas or periampullar cancer between 2004 and 2006. Evaluation of quality of life was conducted very accurately using the EORTC QLQ-C30 and QLQ-PAN26 forms with inclusion and exclusion criteria for the study groups. High quality statistics increased the reliability of this study. The study involves a large quantity of clinical material from a very experienced center of pancreatic surgery. I can only congratulate the Authors of the study on having 40 cases of resectable pancreatic tumors. This is a valuable clinical report that merits publication due to high clinical value. I work in a clinical institution that does many pancreatectomies. The majority of studies concerning surgical treatment of the head of the
648
M. Musiewicz i wsp.
blikowanie ze względu na dużą wartość kliniczną. Pracuję w ośrodku klinicznym, w którym wykonuje się dużą liczbę zabiegów resekcyjnych trzustki. Większość badań dotyczących leczenia operacyjnego raka głowy trzustki zajmuje się oceną wpływu danego sposobu rekonstrukcji na występowanie możliwych powikłań, a przede wszystkim na ocenę długości życia chorego. Wielu autorów w piśmiennictwie światowym podkreśla, że rekonstrukcja z wykonaniem zespolenia trzustkowo-żołądkowego w porównaniu z trzustkowo-jelitowym z zachowaniem odźwiernika jest pod względem fizjologicznym korzystniejsza. Wyniki badań Autorów pracy są podobne i wynika z nich, że oś hormonalna dla czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki nie została zniszczona przez operację i pozostawiony kikut dwunastnicy wystarcza, aby wydzielanie enterogastryny, sekretyny i cholecystopankreatokininy odbywało się w granicach zbliżonych do fizjologicznych. Szczerze gratuluję wyników leczenia, które nie odbiegają od wyników uzyskiwanych w renomowanych ośrodkach światowych. Jest to
pancreas address the effect of a particular method of reconstruction on possible complications and particularly patient survival. Many authors in the international literature emphasize that reconstruction using pancreaticogastrostomy is more physiological than pylorus-sparing pancreaticojejunostomy. Results of this study are similar as they indicate that the hormonal axis for exocrine pancreatic function has not been destroyed by the surgery, and the duodenal remnant is sufficient to secrete levels of enterogastrin, secretin and cholecystopancreatokinin close to physiological amounts. I sincerely congratulate the Authors on results that are not different form those obtained in established foreign centers. It is possible when high-volume, experienced centers are involved in such a difficult surgical area as “surgery of the pancreas”.
możliwe, gdy bardzo trudną dziedziną chirurgii, jaką jest „chirurgia trzustki”, zajmują się ośrodki referencyjne z dużym doświadczeniem.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kozuschek W: Chirurgia trzustki, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 2. Kozuschek W et al.: A comparison of long – term results of the standard Whipple procedure and the pylorus preserving pansreatoduodenectomy. J Am Coll Surg 1994; 178, 443. 3. Kozuschek W: Własne doświadczenia z resekcją głowy trzustki i dwunastnicy z zachowaniem odźwiernika. Pol Przegl Chir 1995: 67; 113.
4. Ohtsuka T, Yamaguchi K, Ohuchida J et al.: Comparison of quality pf life after pylorus preserving pancreatoduodenectomy and Whipple resection. Hepatogastroenterology 2003; 50(51): 846-50. Prof. dr hab. Wojciech Kielan II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 649–661
OPERACJE GUZÓW NADNERCZY NA PRZEŁOMIE TRZECIEGO TYSIĄCLECIA Z PERSPEKTYWY ŁÓDZKIEGO OŚRODKA AKADEMICKIEGO OPERATIONS ON ADRENAL GLAND TUMOURS IN A MULTICENTRE STUDY AT THE ŁÓDŹ MEDICAL UNIVERSITY
LECH POMORSKI1, MARIAN BROCKI2, KRZYSZTOF KOŁOMECKI3, EWA ANDRZEJEWSKA4, JÓZEF KOBOS5, KRZYSZTOF KUZDAK1 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Endocrine, General and Vascular Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Thoracic, General and Oncological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki Z Oddziału Chirurgii Szpitala MSW w Łodzi3 (Department of Surgery, Ministry of Interior and Administration Hospital in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kołomecki Z Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi4 (Department of Child Surgery and Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. E. Andrzejewska Z Zakładu Patomorfologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi5 (Department of Developmental Age Pathomorphology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Kobos
Celem pracy było określenie rodzajów guzów nadnerczy operowanych na przełomie trzeciego tysiąclecia w ośrodkach biorących udział w badaniu na podstawie analizy materiału z lat 2001-2005. Materiał i metodyka. W analizowanym okresie leczono 178 chorych: 169 (94,9%) dorosłych i 9 (5,1%) dzieci z guzami nadnerczy. Wśród operowanych było 111 (62,4%) kobiet (106 dorosłych i 5 dziewcząt) i 67 (37,6%) mężczyzn (63 dorosłych i 4 chłopców). Wiek chorych wynosił od 7 mies. do 82 lat, średnio 55,4±11,8 lat. Wiek dzieci od 7 mies. do17 lat. Wiek dorosłych od 24 do 82 lat. Wyniki. U dorosłych chorych w 36 (21,3%) na169 przypadków operowano guzy typu incydentaloma. Siedem (19,4%) z tych guzów okazało się w badaniach biochemicznych czynnymi hormonalnie. Chorych operowano po przygotowaniu zależnym od stanu ogólnego, rodzaju guza, jego stanu czynnościowego i chorób towarzyszących. U dorosłych operację wykonywano w sposób klasyczny z dostępu lędźwiowego – 146 (86,4%) przypadków lub techniką wideoskopową z dojścia zaotrzewnowego lub przezotrzewnowego – 23 (13,6%) przypadki. W operacjach techniką wideo preferowano dostęp zaotrzewnowy. Wszystkie dzieci były operowane techniką klasyczną z dojścia przez jamę brzuszną. Guzy nadnerczy występowały najczęściej w 6 i 7 dekadzie życia. W grupie dorosłych, w 143 (84,6 %) przypadkach rozpoznano guzy histologicznie łagodne, a w 26 (15,4%) przypadkach złośliwe. Szesnaście (9,5% wszystkich guzów i 61,5% guzów złośliwych) z nich okazało się wtórnymi – przerzutowymi. W grupie dzieci, u 6 (66,7%), stwierdzono pierwotne złośliwe guzy nadnercza. U 3 dorosłych chorych z guzem do 3 cm w jedynym nadnerczu – po wcześniej przebytej drugostronnej adrenalektomii – dokonano wyłuszczenia guza u jednego chorego, a u dwóch częściowej resekcji jedynego nadnercza wraz z guzem. Kontrolne badania stężenia kortyzolu w surowicy krwi u tych chorych wykazały prawidłowe wartości.
650
L. Pomorski i wsp.
Wnioski. 1. Guzy nadnerczy występują najczęściej w 6 i 7 dekadzie życia, a na wzrost częstości występowania wpływa znaczny odsetek przerzutów do nadnerczy. 2. Przypadkowo wykryte guzy wykazują, u istotnego odsetka chorych, subkliniczną czynność hormonalną i wymagają odpowiedniego przygotowania do operacji. 3. Operacje oszczędzające korę jedynego nadnercza pozwalają uchronić chorych przed substytucją hormonalną. 4. Guzy u dzieci stanowią odrębną grupę o specyficznych cechach i pochodzeniu. Słowa kluczowe: guz nadnercza, leczenie operacyjne, operacje oszczędzające korę nadnerczy The aim of the study was to determine the prevalence of adrenal tumours and their types based on the analysis of material from university surgical centres participating in a 5-year study between the years 2001 and 2005. Material and methods. A total of 178 patients, 169 (94.9%) adults and 9 (5.1%) children, with adrenal tumours were treated during the study period. Amongst the operated upon patients, there were 111 (62.4%) females (106 adults and 5 girls) and 67 (37.6%) males (63 adults and 4 boys). The age of patients ranged from 7 months to 82 years (mean 55.4±11.8 years). For children, ages ranged from 7 months to 17 years, while for adults ages ranged from 24 to 82 years. Results. Incidentalomas were detected in 36 (21.3%) of 169 adults, and seven (19.4%) of them were found to be hormonally active in biochemical tests. The patients underwent surgery after the preparation depending on the general state, type of tumour, its functioning, and concomitant diseases. Adrenalectomy was performed using a classical open technique through the lumbal access in 146 (86.4%) adults, and a laparoscopic technique through the retro- or transperitoneal access in 23 (13.6%) adults. In the videolaparoscopic operations, retroperitoneal access was preferred. All children were operated upon by means of the classical technique with trans-abdominal access. Adrenal tumours were most frequent in the 6th decade of life (33.2% of all tumours). In the adult group, 143 (84.6%) cases of histologically diagnosed benign tumours and 26 (15.4%) cases of malignant neoplasms were found. Sixteen (9.5% of all tumours and 61.5% of malignancies) of them appeared to be secondary metastatic tumours. Moreover, six (66.7%) children had primary malignant adrenal tumours. In three adult patients whose tumours were up to 3 cm in size in the remaining adrenal gland (after previous adrenalectomy on the other side), enucleation was carried out in one patient and partial resection of the only adrenal gland in two patients. The follow-up cortisol levels in the blood sera of these patients appeared to be normal. Conclusions. 1. Adrenal tumours most commonly occur in the 6th and 7th decades of patients’ lives; an increase in the incidence rate is affected by the percentage of metastases to adrenal glands. 2. Adrenal incidentalomas reveal subclinical hormonal activity in a significant percentage of patients and require adequate preparation prior to surgery. 3. Operations preserving the cortex of the only adrenal gland allow the patients to avoid hormonal substitution therapy. 4. Tumours in children are a separate phenomenon with specific tumour characteristics and origin. Key words: adrenal tumours, surgical treatment, adrenal cortex-preserving surgeries
Guzy nadnerczy mogą być pierwotne i pochodzić z części korowej lub rdzenia nadnerczy zarówno z wyspecjalizowanej tkanki o wysokim stopniu zróżnicowania, ale także z komórek każdej innej tkanki obecnej pierwotnie w nadnerczu, lub wtórne – przerzutowe. Do guzów części rdzeniowej zalicza się także guzy typu paraganglioma występujące pozanadnerczowo, które są traktowane jak barwiaki o pozanadnerczowej lokalizacji lub guzy typu chemodektoma (1, 2). Częstość rozpoznawania guzów nadnerczy zależy od sposobu diagnostyki i czułości zastosowanej metody rozpoznania. Wprowadzenie do standardu używanych obecnie metod obrazowych – początkowo ultrasonografii, a następ-
Adrenal tumours can be primary (arising within the adrenal cortex or medulla from the specialized tissue of high differentiation as well as from cells of any other tissue primarily present in the adrenal gland) and secondary (metastatic). Adrenal medullary tumours are also comprised of paragangliomas occurring outside of the adrenal glands, which are considered to be pheochromacytomas of extra-adrenal origin or chemodectomas (1, 2). The detection rate of adrenal tumours depends on the diagnostic methods and their sensitivity. Implementation of imaging techniques – initially ultrasonography and subsequently computed tomography scanning systems as well as magnetic resonance – has considerably
651
Operacje guzów nadnerczy na przełomie trzeciego tysiąclecia
increased the rate and number of diagnosed adrenal pathologies. The percentage of detected lesions in adrenal glands, particularly asymptomatic tumours, i.e. incidentalomas, accounts for 4% of patients examined for reasons other than suspicion of cancer in the adrenal disease (3). On autopsy examination, the prevalence of adrenal tumours with size greater than 1 cm ranges from 1.5 to 7% (4). The detection rate of adrenal tumours in young people is low and rises with the age of the subjects, reaching its peak in the 4th-5th decades of life (2). According to Polish reports, the prevalence of malignant tumours rapidly increases above 50 years of age (tab. 1). Of the frequently recognized small tumours, as many as 85% are clinically mute masses or hormonally inactive adenomas (4). The remaining portion (1520%) of tumours may demonstrate hormonal hyperactivity, but often without clinical manifestation. Small masses, of 5-6 cm in diameter, are most commonly benign, while those bigger than 5 cm appear more likely to be malignant. Adrenal tumours also occur in children; in the paediatric cases, the malignancies are usually hormonally active (2, 5). Histopathologically malignant primary adrenal tumours are usually of the following types: carcinomas arising from the cortex, malignant pheochromocytomas arising from the medulla, and malignant tumours of mesenchymal origin from any type of cells present in the adrenal glands. Also, metastatic carcinomas can be identified. The current classification of adrenal tumours was published in 2004 (2). Adrenal tumours may also be either hormonally active or inactive. They may also exhibit subclinical hormonal hyperactivity, which, despite a lack of clinical signs and symptoms, can be detected through biochemical tests. A basic method for treatment of adrenal tumours is surgical excision. Adrenalectomy
nie tomografii komputerowej w jej różnych wariantach i magnetycznego rezonansu jądrowego, znacznie zwiększyło częstość i liczbę rozpoznawanych patologii nadnerczy. Odsetek wykrywanych zmian w nadnerczach, szczególnie bezobjawowych guzów typu incydentaloma, sięga nawet 4% badanych z innych powodów niż podejrzenie choroby nadnerczy (3). W badaniach autopsyjnych guzy nadnerczy powyżej 1 cm stwierdza się z częstością od 1,5 do 7% (4). Częstość wykrywania guzów nadnerczy u ludzi młodych jest niska i wzrasta wraz z wiekiem badanych osiągając szczyt w 4-5 dekadzie życia (2). Według danych polskich częstość guzów złośliwych wzrasta gwałtownie od 50. roku życia (tab. 1). Wśród najczęściej rozpoznawanych małych guzów aż 85% to nieme klinicznie – nieczynne hormonalnie gruczolaki (4). Pozostałe (15-20%) mogą wykazywać nadczynność hormonalną, ale często bez manifestacji klinicznej. Małe guzy – do 5-6 cm średnicy – są najczęściej łagodne. Większe od 5 cm mogą być częściej złośliwe. Guzy nadnerczy występują także u dzieci. Złośliwe są zazwyczaj czynne hormonalnie (2, 5). Pierwotne guzy histopatologicznie złośliwe to: wywodzące się z kory – raki, z rdzenia – złośliwe pheochromocytoma oraz złośliwe guzy pochodzenia mezenchymalnego – wywodzące się z każdego rodzaju komórek obecnych w nadnerczach. Występują również guzy przerzutowe. Współcześnie obowiązująca klasyfikacja guzów nadnerczy została opublikowana w roku 2004 (2). Z czynnościowego punktu widzenia guzy nadnerczy mogą być czynne lub nieczynne hormonalnie. Mogą również wykazywać subkliniczną nadczynność hormonalną, którą mimo braku objawów klinicznych, można wykazać w badaniach biochemicznych. Podstawową metodą leczenia guzów nadnerczy jest ich operacyjne usunięcie. Opera-
Tabela 1. Nowotwory złośliwe nadnerczy w Polsce w 2000 i 2003 r. według płci i grup wieku. (Według: Nowotwory złośliwe w Polsce) (7, 8) Table 1. Adrenal malignant tumours in Poland in the years 2000 and 2003 by sex and age groups. (According to Nowotwory złośliwe w Polsce) (7, 8)
Rok / Year 2000 2003
P³eæ / Sex M/M K/F M/M K/F
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-50
60-69
7 5 7 4
1 1 2 0
0 3 1 3
2 3 4 3
7 8 7 9
16 13 17 14
17 14 14 19
70-79 80 i >80 21 17 14 22
2 7 2 6
Razem / Total 73 71 68 80
144 148
652
L. Pomorski i wsp.
cję można wykonać klasyczną techniką otwartą, stosując różne dostępy lub przez zastosowanie wideotechniki z dostępu przez jamę brzuszną lub dostępu zaotrzewnowego. Operacja wideoskopowa staje się złotym środkiem, szczególnie dla guzów o niewielkich rozmiarach i bez istotnych podejrzeń o proces złośliwy. Celem pracy było określenie rodzajów guzów nadnerczy operowanych na przełomie trzeciego tysiąclecia w ośrodkach biorących udział w badaniu na podstawie analizy materiału z lat 2001-2005.
can be performed using a classical open surgical technique with different surgical approaches or by means of a laproscopic technique through the trans-abdominal or retroperitoneal approach. Laproscopic surgery has become the gold standard, especially for tumours with small dimensions and without significant suspicion of malignancy. The aim of the study was to determine the prevalence of adrenal tumours and their types based on the analysis of the data from university surgical centres participating in a 5-year study between the years 2001 and 2005.
MATERIAŁ I METODYKA
MATERIAL AND METHODS
Analizie poddano przypadki guzów nadnerczy stwierdzonych u chorych operowanych w ocenianym okresie w regionie jednego dużego ośrodka akademickiego – w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (kierownik: prof. dr hab. Krzysztof Kuzdak), Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (kierownik: prof. dr hab. Marian Brocki), Oddziale Chirurgii Szpitala MSW w Łodzi (kierownik: dr hab. Krzysztof Kołomecki) oraz Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej (kierownik: dr hab. Ewa Andrzejewska). W poszczególnych ośrodkach operowano odpowiednio: 94, 23, 52 i 9 chorych. Dorośli chorzy byli w większości kierowani do leczenie operacyjnego z Kliniki Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i poradni endokrynologicznych, a sporadycznie z poradni onkologicznej. Dzieci operowane w Klinice Chirurgii i Onkologii Dziecięcej trafiały tam z oddziałów pediatrycznych. Wskazaniami do operacji były: podejrzenie procesu złośliwego, guz powyżej 4 cm lub mniejszy, ale o znacznej dynamice wzrostu, guzy czynne hormonalnie – jawna klinicznie lub utajona nadczynność, wskazania wynikające z badań genetycznych – zespoły MEN. W analizowanym okresie leczono operacyjnie 178 chorych: 169 (94,9%) dorosłych i 9 (5,1%) dzieci z guzami nadnerczy. Wśród operowanych było 111 (62,4%) kobiet (106 dorosłych i 5 dziewcząt) i 67 (37,6%) mężczyzn (63 dorosłych i 4 chłopców). Wiek chorych wynosił od 7 mies. do 82 lat, średnio 55,4 ± 11,8 lat. Wiek dzieci od 7 mies. do17 lat. Wiek dorosłych
The study included cases of adrenal tumours diagnosed in patients who underwent surgeries during the examined period. Patients were from several regions of one large university surgical centre, i.e. in the Department of Endocrinology as well as General and Vascular Surgery (Head – Prof. Krzysztof Kuzdak, MD, PhD), Medical University of Łódź; the Department of Thoracic, General and Oncological Surgery (Head – Prof. Marian Brocki, MD, PhD), Medical University of Łódź; the Department of Child Surgery and Oncology (Head – Assoc. Prof. Ewa Andrzejewska, MD, PhD), Medical University of Łódź: the Department of Surgery (Head – Assoc. Prof. Krzysztof Kołomecki, MD, PhD), Ministry of Interior and Administration Hospital in Łódź. The number of patients operated upon in the centres were 94, 23, 52 and 9, respectively. Indications for operative treatments were: suspicions of malignancy, tumours above 4 cm, tumours smaller than 4cm but with great dynamic of growth, hormonally active tumours, clinical or subclinical hormonal hyperactivity and genetic indications. During the analysed period, 178 patients, including 169 (94.9%) adults and 9 (5.1%) children, with adrenal tumours were treated. Amongst the operated patients, there were 111 (62.4%) females (106 adults and 5 girls) and 67 (37.6%) males (63 adults and 4 boys). The age of all patients ranged from 7 months to 82 years (mean 55.4±11.8 years). The age of children ranged from 7 months to 17 years. The age of adults ranged from 24 to 82 years. The ages of girls were 2 to 17 years (2, 4, 5, 6, 17), while that of adult women were 25 to 82 years (mean 56.5±11.3 years). For boys, the age ran-
Operacje guzów nadnerczy na przełomie trzeciego tysiąclecia
od 24 do 82 lat. Wiek dziewcząt od 2 do 17 (2, 4, 5, 6, 17) lat. Wiek dorosłych kobiet od 25 do 82 lat, średnio 56,5 ± 11,3 lat. Wiek chłopców od 7 mies. do 13 (7/12, 9/12,10,13 ) lat, a wiek dorosłych mężczyzn od 24 do 79, średnio 53,7 ± 12,6 lat. U 36 (21,3%) ze 169 dorosłych były to guzy przypadkowo wykryte. Wszyscy chorzy przebyli typową diagnostykę obrazową – ultrasonografię i tomografię komputerową lub magnetyczny rezonans jądrowy oraz niezbędne badania hormonalne zależne od stanu klinicznego i stwierdzanych objawów. W przypadku guzów niemych klinicznie – incydentaloma, oznaczano standardowo stężenia kortyzolu i chromograniny A oraz sodu i potasu w surowicy krwi, a w razie potrzeby aldosteronu lub innych hormonów. Chorych operowano po przygotowaniu zależnym od stanu ogólnego, rodzaju guza, jego stanu czynnościowego i chorób towarzyszących. U dorosłych operację wykonywano w sposób klasyczny z dostępu lędźwiowego (143 przypadki), a w 3 przypadkach resekcji częściowej przez laparotomię – razem 146 (86,4%) przypadków lub techniką wideoskopową – 23 (13,6%) przypadki, w ułożeniu bocznym z dojścia zaotrzewnowego – 16 przypadków, lub przezotrzewnowego – 7 chorych. Chorych z guzami powyżej 6 cm lub z podejrzeniem procesu złośliwego operowano techniką otwartą. Do operacji techniką wideo, wykonywanych w 2 z 4 wymienionych w pracy ośrodków chirurgicznych, kwalifikowano chorych z guzami poniżej 6 cm i bez cech złośliwości. Odsetek operacji wideoskopowych po 2005 r. wzrósł w związku z upowszechnieniem tej metody operacji i technika ta stała się standardem. Wszystkie dzieci były operowane klasycznie techniką otwartą z dojścia przez jamę brzuszną. Usunięty materiał przekazywano do badania histopatologicznego. Oceny histologicznej dokonywano odpowiednio w: Zakładzie Patologii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (kierownik: prof. dr hab. Radzisław Kordek), Zakładzie Patomorfologii i Cytopatologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (kierownik: prof. dr hab. Krzysztof Zieliński), Zakładzie Patomorfologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (kierownik: prof. dr hab. Józef Kobos) oraz w Zakładzie Patomorfologii Szpitala MSW (kierownik: lek. Jacek Kuroszczyk).
653
ged from 7 months to 13 years (7/12, 9/ 12,10,13), while for adult men, the age ranged from 24 to 79 years (mean 53.7±12.6 years). In 36 (21.3%) of 169 adults, the tumours were detected incidentally. All patients underwent typical imaging diagnostics including ultrasonography, computer tomography, magnetic resonance imaging and necessary hormonal tests related to the clinical state and the observed signs and symptoms. In the case of clinically mute tumours – the incidentalomas – the levels of cortisol, chromogranin A, sodium and potassium in the blood serum were determined, and if necessary, the levels of aldosterone and other hormones were also checked. The patients were operated upon after the preparation depending on the general state, type of tumour, its functioning, and concomitant diseases. Adrenalectomy was performed using a classical open technique through the lumbal access in 146 (86.4%) adults, and a laparoscopic technique through the retro- or transperitoneal access in 23 (13.6%) cases (in lateral positions by retroperitoneal approach in 16 cases and by transperitoneal approach in 7 cases). In the video-laparoscopic operations, the retroperitoneal access predominated, the use of this method has increased recently as the technology has become more widespread. All children were operated upon by means of the classical technique with the trans-abdominal access. The excised materials were sent for histopathological examination to the Department of Pathology, Chair of Oncology (Head: Prof. Radzisław Kordek, MD, PhD)at the Medical University of Łódź; the Department of Clinical Pathomorphology and Cytopathology (Head: Prof. Krzysztof Zieliński, MD, PhD), Medical University of Łódź; the Department of the Developmental Age Pathomorphology (Head: Prof. Józef Kobos, MD, PhD), Medical University of Łódź; or to the Department of Pathomorphology (Dr Jacek Kuroszczyk, MD, PhD) at the Ministry of Interior and Administration Hospital. RESULTS The distribution of the number of operations performed in the different age groups is presented in tab. 2. The table demonstrated that subjects in the 6th decade of life were the most
654
L. Pomorski i wsp.
WYNIKI Rozkład liczby operacji w podziale na grupy wiekowe przedstawiono w tab. 2. Jak wynika z tabeli najczęściej operowano chorych w 6 i 7 dekadzie życia. W grupie dorosłych, w 143 (84,6 %) przypadkach, rozpoznano guzy histologicznie łagodne, a w 26 (15,4%) przypadkach złośliwe. Guzy miały od 2,5 do 12 cm ( średnio 6,8 cm). Średnica guzów operowanych klasycznie wynosiła średnio 7,2 cm, a operowanych wideoskopowo 4,3 cm. Najmniejsze z usuniętych guzów były składową zespołu wielogruczołowego. Rozkład częstości operacji według rozpoznań histopatologicznych przedstawiono w tab. 3, 4 i 5.
Tabela 2. Liczba operacji nadnerczy w zależności od płci i wieku (materiał własny) Table 2. Number of adrenal surgeries by sex and age (the authors’ own material)
Wiek / Age 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 Razem / total
K/F
M/M
4 (3,6%) 1 (0,9%) 3 (2,7%) 5 (4,5%) 22 (19,8%) 37 (33,3%) 28 (25,3%) 11 (9,9%) 111 (100%)
3 (4,5%) 1 (1,5%) 5 (7,5%) 4 (6%) 13 (19,4%) 22 (32,8%) 15 (22,3%) 4 (6%) 67 (100%)
Razem / Total 7 (3,9%) 2 (1,1%) 8 (4,5%) 9 (5%) 35 (19,7%) 59 (33,2%) 43 (24,2%) 5 (8,4%) 178 (100%)
Tabela 3. Operacje nadnerczy u dorosłych według rozpoznań histopatologicznych – zmiany łagodne Table 3. Adrenal surgeries in adults according to histopathological diagnosis – benign lesions
Rozpoznanie / Diagnosis Przerost / hypertrophy Gruczolak / adenomas with clinical picture: aldosteronoma / Conn s syndrome pheochromocytoma produkuj¹cy glikokortykoidy i niemy hormonalnie / producing glucocorticoids or without hormonal activity Inne patologie (torbiele, inne guzy ³agodne, zawa³y krwotoczne) / other pathologies (cysts, benign tumours, haemorrhagic infarct) Razem / total
Liczba / Number 16 78 15 22 41
% 11,2 54,5
49
34,3
143
100
Tabela 4. Operacje nadnerczy u dorosłych według rozpoznań histopatologicznych – guzy złośliwe Table 4. Adrenal surgeries in adults according to histopathological diagnosis – malignant tumours
Rozpoznanie / Diagnosis Guzy pierwotne / primary tumours raki kory / adrenal cortical carcinomas 8 z³o liwe barwiaki / malignant pheochromocytomas 2 Guzy przerzutowe / metastatic tumours Lokalizacja pierwotna nowotworu / primary location of carcinoma: nerka / kidney 9 p³uco / lung 4 skóra / skin 2 jelito grube / colon 1 Razem / total
Szesnaście (9,5% wszystkich guzów i 61,5% guzów złośliwych) z nich okazało się wtórnymi – przerzutowymi guzami, których pierwotnym punktem wyjścia były wcześniej leczone nowotwory złośliwe o innej lokalizacji (tab. 4). W grupie dzieci stwierdzono wyłącznie pierwotne guzy nadnercza. U 6 (66,7%) na 9 są one złośliwe histologicznie i w większości wywodzą się z układu nerwowego (tab. 5). Siedem (19,4%) z 36 guzów typu incidentaloma wykazało w badaniach wykonanych przed
Liczba / Number 10
% 38,5
16
61,5
26
100
frequently operated upon group of patients. In 143 (84.6%) cases of the adult group, histologically benign tumours were diagnosed; in 26 (15.4%) patients, the tumours were malignant. The sizes of tumours ranged from 2.5 to 12 cm. The frequency distribution of adrenal surgeries according to histopathological diagnoses is shown in tab. 3, 4, and 5. Sixteen (9.5% of all tumours and 61.5% of malignant) cases of tumours appeared to be secondary, i.e. metastatic tumours, whose pri-
Operacje guzów nadnerczy na przełomie trzeciego tysiąclecia
655
Tabela 5. Operacje nadnerczy u dzieci według rozpoznań histopatologicznych Table 5. Adrenal surgeries in children according to histopathological diagnosis
P³eæ / Sex
Wiek / Age
1.
K/F
6
2.
M/M
10
3.
K/F
17
1.
M/M
7/12
2.
M/M
9/12
3.
K/F
2
4.
K/F
4
5.
K/F
5
6.
M/M
13
Lokalizacja / Location
Operacja z doj cia / Surgery access
Zmiany ³agodne / benign lesions: guz nadnercza prawego / right przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal guz nadnercza lewego / left zaotrzewnowego / adrenal tumour retroperitoneal guz nadnercza prawego / right przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal Zmiany z³o liwe / malignant lesions: guz nadnercza prawego / right przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal guz nadnercza prawego / right przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal guz nadnercza lewego / left przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal guz nadnercza lewego / left przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal guz nadnercza prawego / right przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal guz nadnercza lewego / left przezotrzewnowego adrenal tumour transperitoneal
operacją subkliniczną aktywność hormonalną. U 4 chorych stwierdzono podwyższone stężenie chromograniny A, u dwojga wystąpiło obniżenie stężenia potasu i wzrost stężenia aldosteronu, a w jednym przypadku stwierdzono stężenie kortyzolu nieznacznie przekraczające górne granice normy. Na uwagę zasługuje fakt, że czas między stwierdzeniem przypadkowo wykrytego guza a operacją wynosił średnio około jeden rok. Było to związane z procesem rozpoznawczo decyzyjnym, co odbywało się poza ośrodkami operującymi. Powtórzenie badań czynnościowych tuż przed operacją pozwoliło dodatkowo wykryć aktywność hormonalną w 2 przypadkach poza pięcioma wcześniej stwierdzonymi. W siedmiu przypadkach guzy typu pheochromocytoma były składową zespołu MEN IIA potwierdzonego badaniami genetycznymi po rozpoznaniu raka rdzeniastego tarczycy. Usuwano je niezwłocznie po ich wykryciu i po przygotowaniu typowym dla tego rodzaju guzów. U trzech dorosłych chorych z jedynym nadnerczem i po wcześniej przebytej drugostronnej adrenalektomii z powodu gruczolaka wydzielającego aldosteron – 1 przypadek i dwóch przypadków pheochromocytoma w przebiegu zespołu MEN IIA, dokonano wyłuszczenia guza u jednego chorego, a u dwóch chorych częściowej resekcji jedynego nadnercza wraz z guzem.
/
Rozpoznanie histopatologiczne / Histopathological diagnosis ganglioneuroma ganglioneuroma
/
pheochromocytoma.
/
neuroblastoma
/
neuroblastoma
/
ganglioneuroblastoma
/
neuroblastoma
/
ganglioneuroblastoma
/
rak kory / cortical carcinoma
mary site was a previously treated malignant neoplasm at a different location (tab. 4). Primary tumours were also diagnosed in the paediatric group: in six (66.7%) of nine cases they were histologically malignant and mostly arising from the nervous system (tab. 5). In seven cases, pheochromocytomas were a component of the MEN IIA syndrome as confirmed by concomitant genetic studies. Seven (19.4%) of 36 incidentalomas showed subclinical hormonal activity. In three adult patients with only one adrenal gland (after previous adrenalectomy on the other side due to adenoma secreting aldosterone (one case) and pheochromocytoma in the course of the MEN IIA syndrome (two cases)), the enucleation of tumour was carried out in one patient and partial resection of one adrenal gland occurred in two patients. The followup cortisol levels in the blood sera of these patients appeared to be normal. DISCUSSION Malignant adrenal tumours occur rather rarely. Their morbidity rates have been found to be 0.4/105 per year for males and 0.2/105 per year for female patients (1). The tumours may arise in the adrenal cortex or medulla. Epithelial tumours, mainly adenomas and carcino-
656
L. Pomorski i wsp.
Kontrolne pooperacyjne badania stężenia kortyzolu w surowicy krwi u tych chorych wykazały prawidłowe wartości. OMÓWIENIE Nowotwory złośliwe nadnercza występują stosunkowo rzadko. Współczynnik zapadalności wynosi od 0,4 dla mężczyzn i 0,2 dla kobiet (1). Guzy mogą wywodzić się z kory lub rdzenia nadnerczy. Z kory najczęściej wywodzą się guzy nabłonkowe. Wśród nich dominują gruczolak i rak. Rak nadnercza jest guzem rzadko występującym – 0,05-0,2% /105/rok, ale źle rokuje. Mimo intensywnego leczenia średnie przeżycia wynoszą 10-16 mies., a pięcioletnie do 25% (2, 13). Zalecane jest leczenie operacyjne metodą otwartą. Po usunięciu guza – o ile jest to możliwe – należy usunąć okoliczne węzły chłonne. W nadnerczu mogą również być zlokalizowane guzy nienabłonkowe – łagodne: myelolipoma, haemangioma, leiomyoma, teratoma i bardzo rzadkie inne, jak adenomatoid tumor, lymphangioma oraz złośliwe: angiosarcoma, leiomyosarcoma, czerniaki. Część guzów jest uwarunkowana genetycznie – zespoły: Carney complex, MEN I, Mc Cune-Allbrigh, rodzinny hiperaldosteronizm typu 1 i 2 (2). Z rdzenia nadnerczy wywodzą się: pheochromocytoma należący do grupy guzów określanych jako paraganglioma pochodzących z ciałek przyzwojowych. Pheochromocytoma występuje z częstością od 0,4 do 9,5 przypadków na 106. Około 10% guzów ma związek z wrodzonymi zespołami, a 3-13% średnio 10% guzów jest złośliwe. Guzy związane z wrodzonymi zespołami są rzadko złośliwe (2). To spostrzeżenie stało u podstaw decyzji o operacjach oszczędzających korę jedynego nadnercza jakie przeprowadziliśmy w kilku przypadkach. Inne nowotwory rdzenia to: łagodny schwannoma, neurofibroma oraz pochodzące z komórek różnicujących się w kierunku neuroblasta; łagodny – ganglioneuroma i złośliwe: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, złośliwe guzy z osłonek nerwowych – malignant peripheral nerve sheath tumour – MPNST, pierwotne guzy neuroektodermalne – PNET (2). Guzy nadnerczy występują także u dzieci. Są w znacznym odsetku złośliwe, a wywodzące się z kory są zazwyczaj czynne hormonalnie (2). Znalazło to potwierdzenie w naszej pracy, gdzie
mas, most often come from the adrenal cortex. Adrenal cancer manifests as a sparse tumour with a general prevalence of 0.05-0.2% per 105 subjects, however its prognosis has been found to be very poor. Despite intensive treatment, the mean survival time is only 10-16 months, and only 25% of patients live as long as 5 years (2, 13). Standard open surgery is recommended in such cases, and after adrenalectomy, the neighbouring lymphatic glands should also be dissected , if possible. In the adrenal gland, non-epithelial benign tumours include: myelolipoma, haemangioma, leiomyoma, teratoma, adenomatoid tumour and lymphangioma. Malignant tumours such as angiosarcoma, leiomyosarcoma and melanoma may be also localised. Some of the tumours are conditioned genetically as in the syndromes of Carney complex, MEN I, McCune-Albright, and familial hyperaldosteronism type I and II (2). Pheochromocytomas belonging to the group of tumours defined as paragangliomas originate from paraganglial bodies of the adrenal cortex. Incidences of pheochromocytomas range from 0.4 to 9.5 cases per 106 people. Approximately 10% of tumours are associated with congenital syndromes, and 3-13% (10% on average) of them appears to be malignant. Tumours related to congenital syndromes are rarely malignant (2). This observation has formed the basis for the decision to perform the cortex-preserving minimally invasive surgery on the only adrenal gland in a few cases. Other medullary tumours are as follows: benign schwannoma, neurofibroma, those arising from the cells differentiating towards neuroblastoma, benign (ganglioneuroma) and malignant neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, malignant tumours originating from sheaths of Schwann (malignant peripheral nerve sheath tumour) (MPNST), and primary neuroectodermal tumours (PNET) (2). Adrenal tumours occurring in children are malignant in a considerable percentage of cases and those arising from the cortex are usually hormonally active (2). This has been confirmed in our study, in which six of nine tumours operated upon in children were histologically malignant. Most frequently, they were virilising tumours that also produced excess glucocorticoids and exhibited a mixed hormonal activity. Moreover, in our study, masses arising from the nervous tissue were more often found. Primary aldosteronism and feminizing tumours in this
Operacje guzów nadnerczy na przełomie trzeciego tysiąclecia
6 na 9 operowanych guzów u dzieci było histologicznie złośliwych. Najczęściej są to guzy wirylizujące, następnie produkujące w nadmiarze glikokortykoidy, a także wykazują mieszaną aktywność hormonalną. W naszym materiale częściej występowały guzy wywodzące się z tkanki nerwowej. Pierwotny aldosteronizm i guzy feminizujące są w tej grupie wiekowej rzadkością. Szczególną grupę stanowią guzy uwarunkowane genetycznie (2). Guzy u dzieci są rozpoznawane zazwyczaj w pierwszych 4 latach życia. Dominują dziewczynki, a średni wiek dzieci wynosi 4,6 lat (2). Kilka wrodzonych zespołów jest związanych z guzami nadnerczy – z guzami kory; zespoły: Li i Fraumeniego, Beckwitha i Wiedemanna, Carney’a lub guzami rdzenia; MEN II A i MEN II B, choroba von Hippel Lindaua, neurofibromatosis, rodzinny hiperaldosteronizm typu 1 i 2. Rodzinne występowanie przyzwojaków związane jest z mutacją genów SDHB, SDHC i SDHD. Oddzielną grupę stanowią stosunkowo częste w wieku rozwojowym guzy z innych komórek niż typowe dla kory i rdzenia nadnerczy – guzy z komórek układu nerwowego o specyficznej biologii, co znalazło odzwierciedlenie w naszym materiale. Dane z większości polskich ośrodków chirurgii endokrynologicznej wskazują, że wśród przeprowadzonych operacji nadnerczy, guzy kory są od 2 do 6 razy częściej przyczyną operacji w porównaniu z guzami rdzenia (5). Spostrzeżenie to jest zgodne z naszymi wynikami (tab. 4 i 5). W krajowym piśmiennictwie jest stosunkowo mało danych na temat guzów przerzutowych nadnerczy lub nie są one wymieniane jako oddzielna grupa (1, 5, 6, 7). Jak wynika z danych Krajowego Rejestru Nowotworów, liczba zarejestrowanych zachorowań na złośliwe guzy nadnerczy w Polsce w latach 2000 i 2003 wynosiła odpowiednio 144 i 148, z czego odpowiednio 73 i 68 przypadki dotyczyły mężczyzn, a 71 i 80 kobiet (tab. 1). Szczyt zachorowań przypadał na okres od 6 do 8 dekady życia. Wiąże się to ze znaczną częstością występowania guzów przerzutowych w nadnerczach w tej grupie wieku. Złośliwe guzy nadnerczy były drugim pod względem częstości, po guzach tarczycy, nowotworem gruczołów wewnętrznego wydzielania (6, 7, 8). Rozkład operowanych guzów nadnerczy według grup wieku w prezentowanym zestawieniu (tab. 3) jest zbieżny z danymi ogólnopolskimi występowania zmian złośliwych prezentowany-
657
age group are rare. Genetically conditioned tumours constitute a special group (2). Tumours in children that are diagnosed in the first 4 years of life tend to be girls, with the children’s average age being 4 to 6 years (2). A few congenital syndromes such as Li-Fraumeni, Beckwith-Wiedemann and Carney complex are associated with adrenal cortex tumours. Moreover, MEN IIA, MEN IIB, von Hippel Lindau disease, neurofibromatosis, and familial hyperaldosteronism of types I and II are all linked to adrenal medullary tumours. The familial incidence of paragangliomas is connected with SDHB, SDHC and SDHD gene mutations. More frequent tumours in patients of developmental age make a separate group, and they originate from other cells than those typical for the adrenal cortex and medullary tumours, i.e. from cells of the nervous system. Data from the majority of Polish endocrine surgery centres indicate that amongst the performed adrenalectomies, cortical tumours are found to be 2-6-fold more frequent than medullary masses in terms of numbers of operations performed (5). This finding is in accordance with our results (tab. 4 and 5). In the Polish literature there have been either relatively few reports of metastatic adrenal tumours or they were not described in some studies as a separate group (1, 5, 6, 7). According to the National Cancer Registry, the number of reported cases of malignant adrenal tumours in Poland in the years 2000 and 2003 was 144 and 148, respectively, of which 73 and 68 tumours occurred in men and 71 and 80 in women (tab. 1). The peak morbidity rate fell between the 6th and 8th decade of life, and this has been linked to the considerable incidence of metastatic adrenal tumours in this age group. Malignant adrenal tumours were the second most common neoplasm of endocrine glands, followed by thyroid tumours (6, 7, 8). On autopsy examinations, the incidence rates of adrenal glands above 1 cm in size is 1.5 to 7% (4). In our own previous study comprising 567 autopsies, no adrenal tumour was identified in any of the 46 infants; and in the group of 541 adults, 40 (7.4%) pathological tumour lesions were detected in 38 patients. In 15 (2.8%) subjects, it was a carcinoma. In the group of prospective studies, the prevalence rate of neoplastic tumours was 4.2%. Among fifteen such tumours detected on autopsy, one appeared to be a carcinoma, one was a myelolipo-
658
L. Pomorski i wsp.
mi w tab. 1. W badaniach autopsyjnych guzy nadnerczy powyżej 1 cm stwierdza się z częstością od 1,5 do 7% (4). W opublikowanej wcześniej pracy własnej, obejmującej 567 badań autopsyjnych, nie stwierdzono guza nadnercza u żadnego z 46 noworodków, a w grupie 541 dorosłych stwierdzono 40 (7,4%) guzowatych zmian patologicznych u 38 chorych. U 15 (2,8%) był to guz nowotworowy. W grupie badań prospektywnych częstość guzów nowotworowych wyniosła 4,2%. Wśród 15 guzów nowotworowych stwierdzonych w autopsji jeden był złośliwy – rak, jeden myelolipoma, a 13 to gruczolaki; 6 z warstwy pasmowatej, 2 z kłębkowatej, jeden kłębkowatej i siateczkowatej i jeden pasmowatej i kłębkowatej. U pozostałych 3 nie ustalono pochodzenia (9). Przypadkowo wykryte guzy nadnerzy (incydentaloma) występują z częstością 0,5-9% – średnio 2%. W naszym zestawieniu stanowiły 21,3% operowanych. Są najczęściej łagodne. Ponad 90% guzów złośliwych wśród incidentaloma ma średnicę powyżej 6 cm. Przy guzie – incidentaloma, poniżej 5-6 cm, występuje 99% prawdopodobieństwo procesu łagodnego. Nadczynność hormonalną małych guzów tego typu można natomiast stwierdzić w dokładnych badaniach hormonalnych (10). Najczęściej stwierdza się nadczynność w zakresie wydzielania aldosteronu, glikokortykoidów, a rzadziej w zakresie hormonów płciowych – guzy wirylizujące i feminizujące (4, 10, 11). Jednak od 70 do 94% tych guzów jest nieaktywnych hormonalnie (13). Odsetek guzów przypadkowo wykrytych i operowanych, u których potwierdziliśmy aktywność hormonalną, jest wysoki – 19,4% i przekracza zazwyczaj podawane wartości o około 10%. Wiążemy to z pewną odległością czasową między momentem wykrycia guza i pierwotnym wykonaniem badań czynnościowych oraz powtórzeniem ich tuż przed operacją. Guzy te były usuwane średnio po upływie roku od ich przypadkowego wykrycia i wstępnej diagnostyki. Małe, przypadkowo wykryte guzy, które nie wykazują aktywności hormonalnej i dynamiki wzrostu mogą według opinii wielu autorów podlegać obserwacji. Guzy 3-4 cm i większe, czynne hormonalnie oraz wykazujące dynamikę wzrostu lub inne potencjalne cechy złośliwości – radiologiczne i kliniczne, winny być leczone operacyjnie. Wskazania te są tożsame z kryteriami stosowanymi w naszej pracy (3, 13, 14, 15). Operacje wykonuje się techniką kla-
ma, and thirteen were adenomas. Within the adenoma population, six tumours originated from zona fasciculata, two from zona glomerulosa, one from zona glomerulosa and reticularis and one from zona fasciculata and glomerulosa. For the remaining three adenomatous tumours, the origin was not recognized (9). The prevalence rate of adrenal tumours found accidentally (incidentaloma) is usually 0.59% (mean 2%), and these identified tumours are most often benign. In our study, they constituted 21.3% of all masses operated upon. More than 90% of malignancies among incidentalomas have a diameter greater than 6 cm. There is a 99% likelihood of a benign process in those smaller than 5-6 cm in size. Hormonal hyperactivity of small tumours of this type can be diagnosed by means of specific hormonal tests (10). Most frequently, hyperactivity is associated with secretion of aldosterone, glucocorticoids and less commonly with sexual hormones (4, 10, 11). However, 70-94% of these masses are hormonally inactive (13). Small incidentalomas without hormonal function and growth can, according to numerous authors, be observed rather than invasively treated. Masses of 3-4 cm and larger that are hormonally active and have a tendency towards growing or exhibit other potential features of radiological and clinical malignancy should be treated surgically (3, 13, 14, 15). Adrenalectomies are performed using a classical open technique with a few possible approaches: trans-abdominal, lateral or posterior lumbal. Alternatively, a videolaparoscopic method of surgery can be used. The applied surgical method for adrenalectomy depends on the experience of the centre, tumour location and size, as well as on other features resulting from imaging examinations, in particular computed tomography. Indications for open surgery in some centres include tumour sizes larger than 6 cm and tumours suspected to be or recognized as malignant with infiltration of the surrounding tissues (16). Small tumours with a small risk of malignancy can be operated upon using the video-laparoscopic technique, which has been considered the gold standard in such surgeries (15, 16). The percentage of laparoscopic conversions in the surgery for benign tumours or those < 6 cm in size to the open surgical technique is low and accounts for less than 3 %. Furthermore, the percentage of complications after laparoscopic adrenalectomy is similar to those
Operacje guzów nadnerczy na przełomie trzeciego tysiąclecia
syczną – otwartą – z kilku możliwych dojść; przez jamę brzuszną, z cięcia bocznego lędźwiowego i dostępu tylnego lub techniką wideo. Zastosowany sposób zależy od doświadczeń ośrodka, lokalizacji guza, jego wielkości i innych cech wynikających z badań obrazowych, szczególnie tomografii komputerowej. Za wskazanie do operacji otwartych były i w wielu ośrodkach są nadal uważane guzy powyżej 6 cm, podejrzewane lub rozpoznane jako złośliwe i z naciekiem na otoczenie (16). Guzy małe o niskim prawdopodobieństwie złośliwości mogą być z założenia operowane techniką wideo, w której stosowane są dwa zasadnicze dostępy: zaotrzewnowy i przez jamę brzuszną. Obydwa dostępy można, na podstawie przeglądu piśmiennictwa, uznać za równoważne, chociaż różne ośrodki mają odmienne preferencje (14, 15, 17). Technika wideo uważana jest za złoty standard w takich operacjach (15, 16). Odsetki konwersji w operacjach guzów <6 cm i łagodnych na metodę otwartą są małe – <3%, a odsetki powikłań podobne jak przy metodzie otwartej. Technika operacji wideo została wprowadzona i jest stosowana z dobrym skutkiem w dwóch wymienionych w pracy ośrodków chirurgicznych, w których operacje nadnerczy są rutynowo wykonywane. W ostatnim czasie pojawiły się jednak publikacje oparte na dużych zestawieniach, gdzie metoda wideoskopii jest stosowana jako podstawowa do operacji guzów nadnerczy, nawet przy dużych ich wymiarach zarówno z dostępu pozaotrzewnowego, jak i przezotrzewnowego, w tym również w guzach z podejrzeniem zezłośliwienia (15, 17). Henry i wsp. przedstawili materiał 233 operacji laparoskopowych. Wśród nich wyselekcjonowano 19 guzów o średnicy >6 cm – średnio 70 mm. Większość, 17 guzów, operowano laparoskopowo, a w dwóch przypadkach dokonano konwersji. W 2 przypadkach guza chromochłonnego doszło do przerwania torebki. Sześć z tych 17 guzów było złośliwych (17). Walz i wsp. przedstawili 31 guzów powyżej 6 cm operowanych wideoskopowo, z całego materiału 411 operacji nadnerczy. W dziewięciu przypadkach zastosowano dostęp laparoskopowy, a w 22 zaotrzewnowy. Tylko w 2 przypadkach doszło do konwersji z przyczyn anatomicznych (18). Podobnie autorzy z Tajwanu przedstawili 39 chorych z guzami > 5 cm (średnio 6,2 cm), wśród których 8 było złośliwych (4 raki kory i 4 guzy przerzutowe), które operowali laparoskopowo. W jednym przypadku doszło do per-
659
following the standard open operation. However, studies have been recently published based on larger trials where the videoscopic method is applied for resection of adrenal tumours of large sizes, from both retro- and transperitoneal accesses (15, 17). Henry et al. presented the outcomes of 233 laparoscopic adrenalectomies in which 19 patients with >6 cm diameters (mean 70 mm) were selected. The majority of them (17) were operated upon with the help of laparoscopy, and in two cases, conversion to the open surgery was done. In two cases of pheochromacytoma, the rupture of tumour capsules occurred. Six of these 17 tumours were malignant (17). Walz et al. further demonstrated that 31 of 411 adrenal tumours larger than 6 cm underwent surgery with the videoscopic method. In 9 cases laparoscopic and in 22 cases retroperitoneal accesses were used. In only two of those cases was conversion necessary for anatomic reasons (18). Likewise, authors from Taiwan reported 39 patients with tumours > 5 cm (mean 6.2 cm), eight of which were malignant (four cortical carcinomas and four metastatic tumours) and were subsequently removed laparascopically. The diaphragm was perforated in one case, pneumonia developed in another one, and the wound was infected in three patients (19). Experiments with laparoscopic adrenalectomy in children were modest, hardly exceeding 100 cases, and single reports involving the groups comprised less than 10 tumours. Moreover, the associations with the frequent prevalence of malignant masses of neural origin are similar to those presented in our study (20, 21). Recently developed surgical techniques preserving the adrenal cortex are possible only in tumours with a very low risk of malignancy, such as adenomas that produce aldosterone and pheochromocytomas in the course of endocrine polyglandular syndromes. The use of these techniques is particularly important in patients with one adrenal gland. Preservation of the adrenal cortex thus enables avoidance of adrenal hormone substitution, and this is of special significance for patients after thyroidectomy, and for those with MEN IIA syndrome who have to take thyroxine (15, 22). CONCLUSIONS 1. In our region, adrenal tumours most commonly occur in the 6th and 7th decades of pa-
660
L. Pomorski i wsp.
foracji przepony, w jednym do zapalenia płuc i w trzech do zakażenia rany (19). Doświadczenia z operacjami laparoskopowymi guzów nadnerczy u dzieci są skromne i ledwo przekraczają 100 przypadków, a pojedyncze doniesienia dotyczą grup <10 guzów. Wiąże się to z częstym występowaniem guzów złośliwych i pochodzenia nerwowego, podobnie jak w materiale prezentowanym w tej pracy (20, 21). W diagnostyce przedoperacyjnej guzów nadnerczy nie stosowaliśmy biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Stąd pewne rozpoznanie przerzutu do nadnercza innego wcześniej stwierdzonego nowotworu mogło być postawione dopiero na podstawie badania histopatologicznego usuniętego guza. Dlatego wszystkie guzy wykazujące cechy złośliwości były traktowane podobnie co do rodzaju operacji – wykonywano operacje klasyczną techniką otwartą, niezależnie od podejrzenia o przerzutowy charakter guza. Z pracy wynika jednak, że guz nadnercza bez cech aktywności hormonalnej u chorego, u którego wcześniej leczono raka nerki lub płuca, jest z dużym prawdopodobieństwem przerzutem tego nowotworu. Zaproponowane niedawno operacje zachowujące korę nadnercza są możliwe przy guzach o bardzo niskim prawdopodobieństwie złośliwości, jak gruczolaki produkujące aldosteron i pheochromocytoma w przebiegu zespołów wielogruczołowych. Możliwość ich przeprowadzenia jest szczególnie istotna u chorych z jedynym nadnerczem. Zachowanie części nadnercza – kory, umożliwia uniknięcie substytucji hormonów nadnerczy. Jest to o tyle ważne, że chorzy ci często są po tyreoidektomii, jak w
tients’ lives. There is also an increase in incidence rate affected by the percentage of metastases originating from renal and lung carcinoma cells, 2. Adrenal incidentalomas reveal subclinical hormonal activity in a significant percentage of patients and require adequate preparation prior to surgery, 3. Operations preserving the cortex of the remaining adrenal gland allow the patients to avoid hormonal substitution therapy, 4. Tumours in children constitute a separate group with specific characteristics and origins.
przypadkach zespołu MEN IIA i używają już tyroksynę (15, 22). WNIOSKI 1. Guzy nadnerczy występują w naszym regionie najczęściej w 6 i 7 dekadzie życia, a na wzrost częstości występowania wpływa znaczny odsetek przerzutów do nadnerczy, szczególnie raka nerki i płuc. 2. Przypadkowo wykryte guzy wykazują w istotnym odsetku subkliniczną czynność hormonalną i wymagają odpowiedniego przygotowania do operacji. 3. Operacje oszczędzające korę jedynego nadnercza pozwalają uchronić chorych przed substytucją hormonalną. 4. Guzy u dzieci stanowią odrębną grupę o specyficznych cechach i pochodzeniu.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Tołłoczko T: Nowotwory nadnercza. W: Szawłowski AW, Szmidt J (red.) Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003; s.143-51. 2. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PhU, Eng Ch (red.) World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics. Tumours of Endocrinre Organs. IARC Press Lyon 2004. 3. Kloss RT, Gross MD, Francis IR et al.: Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995; 16: 460-84. 4. Steward PM: The adrenal cortex W: Larsen PR,Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS.(red) Textbook of Endocrinology Wyd 10. Saunders. Philadelphia 2002; 491-551.
5. Wajda Z, Kwiecińska B, Stefaniak T: Chirurgia nadnerczy. W: Gruca Z (red.) Pamiętnik 61. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich. Gdańsk 17-20. 09.2003 – Chirurgia Endokrynologiczna. Gdańsk 2003; 36-41. 6. Didkowska M, Wojciechowska U, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 r. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2002. 7. Didkowska M, Wojciechowska U, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii - Instytut im. M. SkłodowskiejCurie, Warszawa 2003. 8. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarnowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w roku 2003. Centrum Onkologii - Instytut im. M. SkłodowskiejCurie, Warszawa 2004.
Operacje guzów nadnerczy na przełomie trzeciego tysiąclecia
9. Pomorski L, Kołomecki K, Jakubiak M i wsp.: Guzy nadnerczy typu incidentaloma w badaniach autopsyjnych. Endokrynol Pol 1999; 50 supl. 1 do z. 3: s. 326. 10. Rossi R, Tuchmanova L, Luciano A et al. : Subclinical Cushing«s symdome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biochemical features. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1440-48. 11. Solcia E, Kloppel G, Sobin LH: World Health Organization Histological Classification of Tumours. Wyd. 2. Springer, Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Geneva 2000. 12. Neblett WW, Frexes-Steed M, Scott HW Jr:. Experience with adrenocortical neoplasms in childhood. Am Surg 1987; 53: 117-25. 13. Bruckel J, Boehm BO: Nebennierenrind karzinom. W: Lutz P, Adler G, Seufferlein T (red.) Gastrointestinale und endokrine tumoren Aktuelle diagnostik und therapie. W. Zuckschwerdt Verlag GmbH Munchen 2003; s.150-54. 14. Budzyński A, Lubikowski J, Rembiasz K i wsp.: Laparoscopic adrenalectomy; retroperitoneal v. transperitoneal. W: European Society of Endocrine Surgeons ESES 2nd Biennial Congress May 18-20, 2006 Kraków. Procedings.s.50. 15. Walz MK, Peigten K, Diesing D et al.: Partial versus total adrenalectomy by the posterior retro-
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62
661
peritoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias. World J Surg 2004; 28: 1323-29. 16. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C et al.: Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies. J Surg Oncol 2006; 94: 128-31. 17. Henry JF, Sebag F, Iacobone M et al.: Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors. World J Surg 2002; 26: 1043-47. 18. Walz MK, Peigen K, Diesing D et al.: Endoscopic treatment of large adrenal tumors. W:1st Meeting of the European Society of Endocrine Surgeons. Pisa 13-15 May 2004. Procedings. S. 38. 19. Liao CH,Chueh SC, Lai MK et al.: Laparoscopic adrenalectomy for potentially malignant adrenal tumors greater than 5 centimeters. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3080-83. 20. Pampaloni F, Valeri A, Mattei R et al.: Experience with laparoscopic adrenalectomy in children. Chir Ital 2006; 58: 45-54. 21. Saad DF, Gow KW, Milas Z et al.: Laparoscopic adrenalectomy for neuroblastoma in children: a report of 6 cases. J Pediatr Surg 2005; 4: 1948-50. 22. Porpiglia F, Destefanis P, Bovio S et al.: Cortical –sparing laparoscopic adrenalectomy in patient with multiple endocrine neoplasia type IIA. Horm Res 2002; 57: 197-99.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 662–672
WIDEOSKOPOWE OPERACJE NADNERCZY Z DOSTĘPU POZAOTRZEWNOWEGO VIDEOSCOPIC EXTRAPERITONEAL OPERATIONS OF SUPRARENAL GLANDULES
KRZYSZTOF KOŁOMECKI1, MASOUD HEDAYATI1, JACEK CYWIŃSKI1, RAFAŁ DROZDA1, MICHAŁ LIBISZEWSKI1, MARIA WIELOCH1, JOANNA KALUPA1, KRZYSZTOF KUZDAK2 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Łodzi1 (Department of General Surgery, MSWiA Hospital in Łódź) Kierownik: dr hab. K. Kołomecki Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, Naczyniowej i Ogólnej UM w Łodzi2 (Department of Endocrine, Vascular and General Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak
Guzy nadnerczy – to zagadnienie kliniczne, z którym spotyka się każdy ośrodek zajmujący się chirurgią endokrynologiczną. W leczeniu operacyjnym patologii tych gruczołów coraz częściej stosuje się techniki wideoskopowe. W zabiegach nadnerczy stosowane są dwa rodzaje dostępu operacyjnego: poza- i przezotrzewnowy. Celem pracy była analiza własnego materiału oraz doniesień z piśmiennictwa w celu znalezienia odpowiedzi czy wideoskopowy dostęp pozaotrzewnowy może być uznany jako szeroko stosowana technika operacji guzów nadnercza. Materiał i metodyka. Analizie poddano 68 operacji usunięcia guza nadnercza metodą wideoskopową z dostępu pozaotrzewnowego wykonanych w latach 2005-2007 na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Łodzi. Oceniano czas trwania zabiegu, czas hospitalizacji, śródoperacyjną utratę krwi, prawdopodobieństwo powikłań, liczbę oraz przyczyny konwersji. Wyniki. U wszystkich chorych wykonano całkowite usunięcie guza wraz z nadnerczem. Średnica resekowanych guzów wynosiła od 4 do 14 cm. W 23 przypadkach (33,8%) śródoperacyjnie w trakcie preparowania guza naruszono ciągłość otrzewnej, jednak nie miało to wpływu na przebieg zabiegu oraz stan pooperacyjny chorych. Wykonano trzy konwersje (4,4%). Średni czas hospitalizacji chorych wynosił 3,1 dnia. W okresie obserwacji pooperacyjnej u żadnej z operowanych osób nie stwierdzono ropienia ran oraz przepuklin pooperacyjnych. Wnioski. Własne obserwacje zestawione z danymi z piśmiennictwa pozwalają uznać wideoskopię z dostępu pozaotrzewnowego jako metodę mogącą mieć szerokie zastosowanie przy operacjach guzów nadnercza o różnej wielkości i różnym pochodzeniu. Słowa kluczowe: guzy nadnerczy, adrenalektomia, dostęp pozaotrzewnowy An adrenal tumors are a clinical problem encountered by all health care providers go into endocrinological surgery. Nowadays the videoscopic adrenalectomy gains mounting acceptance. In the adrenal operations two kinds of operative access are used: an itraperitoneal and an extraperitoneal. The aim of the study was to analyse its own material and literature in purpose to find the answer if extraperitoneal access may be acknowledged as widely used method in adrenal tumor operations. Material and methods. 68 videoscopic adrenalectomy with extraperitoneal access were made in the Surgery Department of MSWiA Hospital in Łódź, between 2005 to 2007. The time of the operation, the time of the hospitalization, intraoperative blod loose, probability of complications, number and reasons of the conversies were taken into account.
Wideoskopowe operacje nadnerczy z dostępu pozaotrzewnowego
663
Results. In all the patients was performed complete tumor resection with adrenal gland.The diameter of removed tumors was between 4-14 cm. In 23 cases (33.8%), intraoperatively, during tumor preparation, the continuity of the peritoneum was broken however it didn't have any influence for the operation's proceedings and postoperative condition of the patients. Three conversions were made (4.4%). The average time of hospitalization was about 3.1 days. There weren't observed, in the postoperative period any wound suppurations or postoperative hernias. Conclusions. The own observations in confrontation with literature let find an extraperitoneal videoscopy as method with wide application in various size and origination in adrenal tumor operations. Key words: adrenal tumor, adrenalectomy, extraperitoneal access
Operacje nadnerczy stanowią ważny dział będący integralną częścią chirurgii endokrynologicznej. Przeglądając aktualne piśmiennictwo dotyczące chirurgii nadnerczy łatwo można dostrzec, że uwaga autorów koncentruje się na ocenie wczesnych i odległych wyników zastosowania w chirurgii nadnerczy technik wideoskopowych. Są one stosowane zarówno z dostępu przez-, jak i pozaotrzewnowego. Analizując doniesienia autorów z ośrodków o największym doświadczeniu w stosowaniu technik małoinwazyjnycyh, obserwuje się poszerzenie wskazań do operacji nadnerczy techniką wideoskopową. Dotychczasowe wskazania obejmowały guzy niedużych rozmiarów (nieprzekraczające 6 cm), niewykazujące w badaniach obrazowych i hormonalnych cech złośliwości. Współcześnie, wraz z rozwojem możliwości technicznych oraz nabywaniem doświadczeń poprzez poszczególne ośrodki wykonujące wymienione powyżej zabiegi, zakres wskazań do zastosowania technik wideoskopowych powoli ulega rozszerzeniu. Obecnie wielkość guza odgrywa coraz mniej istotną rolę w procesie kwalifikacji do stosowania technik wideoskopowych. Gumbs i Gagner (3) uważają, że guzy o średnicy do 12 cm nie są przeciwwskazaniem do operacji laparoskopowych. Podkreślają jednocześnie niewątpliwe zalety tej techniki, takie jak: krótki okres hospitalizacji, szybki powrót do aktywności i zadowolenie z efektów kosmetycznych. Autorzy uważają, że obecne ograniczenia stosowania tej techniki w operacji guzów nadnerczy wynikają z małego doświadczenia chirurgów i ograniczeń sprzętowych. Wciąż wiele kontrowersji wzbudza zastosowanie technik wideoskopowych w operacjach złośliwych guzów nadnerczy. Lombardi i wsp. (1), na podstawie materiału własnego operacji guzów złośliwych nadnerczy techniką laparo-
An adrenal tumor operations are important section that make the integral part of an endocrinologic surgery. When we revise actual references connected with an adrenal surgery it is easy to notice that authors’ attention is concentrated on the valuation of early and distant results using the videoscopic technics in an adrenal surgery. These technics are used both transperitoneal and an extraperitoneal access. During analysis of authors’ communications from the centers with the biggest professional experience in using microinvasive technics, there is easy to observe indications’ extension to adrenalectomy with videoscopic technic. The hitherto existing indications were included little tumors (below 6 cm) without malignancy traits in imaging and hormonal examinations. Nowadays together with technical scopes and gaining an experiences by every centers that make above-mentioned operations, the range of indications to using the videoscopic technics is slowly becoming wider. Currently the size of the tumor has less important part in the qualification process to the videoscopic technics. Gumbs and Gagner (3) claim that tumors with diameter less than 12 cm aren’t contraindications to the laparoscopic operations. They emphasise at once indubitable values of this technic like: short time of hospitalization, quick return to activity and satisfaction of the cosmetics’ effects. The authors consider that present confines in using this technic in adrenal tumor operations derive from little experience of surgeons and medical equipment limitations. Using of the videoscopic technics in malignant adrenal tumors operations, still raise many controversies. Lombardi and cooperators (1), emphasise advantages and utility of laparoscopic technics in malignant tumor operations, which are based on their own material.
664
K. Kołomecki i wsp.
skopową, podkreślają jej zalety i użyteczność w tych przypadkach. Uważają, że wstępna eksploracja laparoskopowa może być wykonywana w przypadku podejrzenia zmian złośliwych w celu potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy i oceny ewentualnej operacyjności guza. Wskazaniem do konwersji jest miejscowa inwazja procesu nowotworowego niepozwalająca na zabieg radykalny (2). W wiodących ośrodkach zajmujących się chirurgicznym leczeniem chorób nadnerczy operowani są chorzy głównie dwiema metodami dostępu wideoskopowego do guza. Pierwsza, to dostęp przezotrzewnowy, druga, to dostęp pozaotrzewnowy. Obie z wymienionych metod mają zarówno zwolenników, jak i przeciwników. Zaletą dostępu przez jamę brzuszną jest mniejsze ryzyko wystąpienia śródoperacyjnego skoku ciśnienia krwi szczególnie w przypadku operacji guza chromochłonnego. Dostęp przezotrzewnowy umożliwia także lepszy wgląd w pole operacyjne. Z kolei, według niektórych autorów, dostęp pozaotrzewnowy jest bezpieczniejszy i skuteczniejszy, chociażby ze względu na mniejsze ryzyko kolizji ze strukturami położonymi wewnątrzotrzewnowo. Natomiast Tai i wsp. (4) na podstawie analizy materiału własnego stwierdzili, że endoskopowa adrenalektomia jest metodą z wyboru, a obie techniki (zarówno przez-, jak i pozaotrzewnowa) są bezpieczne i dają dobre wyniki. Poniższa praca analizuje własny materiał oraz doniesienia z piśmiennictwa w celu znalezienia odpowiedzi na pytanie: czy dostęp pozaotrzewnowy może zostać uznany jako szeroko stosowana metoda operacji guzów nadnercza o różnej wielkości i różnym pochodzeniu. MATERIAŁ I METODYKA Operacje guzów nadnerczy metodą wideoskopową z dostępu pozaotrzewnowego są wykonywane na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Łodzi od roku 2005. W naszym ośrodku w latach 2005-2007 wykonano 68 operacji usunięcia guza nadnercza metodą wideoskopową z dostępu pozaotrzewnowego u 42 kobiet i 26 mężczyzn. Średnia wieku osób operowanych wynosiła 45 lat (27-71 lat). Operacji poddano: 38 chorych z nieczynnym hormonalnie guzem nadnercza typu incydentaloma, 7 chorych z zespołem Cushinga, 9 chorych z zespołem Conna i 14 chorych z guzem chromochłonnym (tab. 1).
They regard that initial laparoscopic exploration may be used in case of suspicion of malignant changes to confirm or eliminate diagnosis and assess tumor if it is suitable for operation. An indication to conversion is local invasion of neoplasmatic process which doesn’t allowed on the radical operation (2). The main health care providers go into surgical treatment of adrenal diseases, operate on the patients using two main videoscopic access to the tumor. The first is an intraperitoneal access and the second is an extraperitoneal one. Both of the following methods have their followers and opponents. The advantage of an intraperitoneal access is lower risk of appearing an intraoperative pressure leap, espaecially in case of pheochromocytoma operation. An intraperitoneal access makes possible a better insight to the surgical field. In the other side, in accordance with other authors an extraperitoneal access is safer and more efficient due to less risk of collision with structures laying intraperitoneally. In turn, Tai and cooperators (4), basing on their own materials’ analysis, claim, that an endoscopic adrenalectomy is the method from choice, but both an intraperitoneal and an extraperitoneal, are safe and give good results. In the study the authors analyse own material and literature, just to find the answer if an extraperitoneal access may be found as widely used method in adrenal tumor operations of various size and origination of the tumor. MATERIAL AND METHODS An adrenal tumor operations with an extraperitoneal access in videoscopic method have been made in the Surgery Department of MSWiA Hospital in Łódź since 2005. 68 videoscopic adrenalectomy with extraperitoneal access were made in the Surgery Department of MSWiA Hospital in Łódź, between 2005 and 2007 (including 42 women and 26 men). An age mean in patients that were operated on was 45 years (27-71 years). There were operated on: 38 patients with hormonal inactive adrenal tumorincidental tumor, 7 patients with Cushing syndrome, 9 patients with Conn syndrome and 14 patients with pheochromocytoma (tab. 1). The diameter of operated tumors was between 4-14 cm. In all cases there was performed a successful radical operation. Every videoscopic adrenalectomy were made with an extraperitoneal access, in the position on the
Wideoskopowe operacje nadnerczy z dostępu pozaotrzewnowego
665
Tabela 1. Liczba chorych z guzem nadnercza operowanych metodą laparoskopową z dostępu pozaotrzewnowego w latach 2005-2007 Table 1. Number of patients with an adrenal tumor operated on with an extraperitoneal access in laparoscopic method between 2005-2007
Guz incidentaloma / Incidental tumor 38 (55,9 %)
Zespó³ Cushinga / Cushing syndrome 7 (10,1 %)
Średnica operowanych guzów wynosiła od 4 do 14 cm. W każdym przypadku udało się przeprowadzić zabieg radykalnie. Adrenalektomię wideoskopową we wszystkich przypadkach wykonywano z dostępu pozaotrzewnowego, w ułożeniu chorego na boku przeciwległym do strony operowanej, pod kątem 60 stopni. Pacjentów operowano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Stosowano kamerę ze skośną optyką 30 stopni, z wytworzeniem odmy otrzewnowej dwutlenkiem węgla podawanym pod ciśnieniem rzędu 20-27 mm Hg. Dostęp operacyjny po prawej i lewej stronie uzyskiwano rutynowo przez wprowadzenie trzech trokarów l0 mm. Odżywianie doustne rozpoczynano w 1-2 dobie po zabiegu. WYNIKI Średnica operowanych guzów wynosiła 4-14 cm (tab. 2). U wszystkich chorych wykonano całkowite usunięcie guza wraz z nadnerczem. Średni czas operacji wynosił 1,5 godziny (50 min – 2 h 10 min). U chorych operowanych w ciągu ostatniego roku był on zdecydowanie krótszy, wynosił średnio 70 min. Było to spowodowane zdobyciem odpowiednio większego doświadczenia przez operatorów. Śródoperacyjna utrata krwi wynosiła od 70 do 180 ml (średnio 120 ml). W 23 (33,8%) przypadkach śródoperacyjnie w trakcie preparowania guza naruszono ciągłość otrzewnej, jednak nie spowodowało to żadnych trudności technicznych w trakcie operacji oraz nie miało wpływu na przebieg pooperacyjny chorych. Wykonano trzy konwersje (4,4%) z powodu: wystąpienia zaburzeń wentylacyjnych prowadzących do szybkiego narastania stężenia pCO 2 we krwi chorego, krwawienia śródoperacyjnego oraz z powodu nacieku guza złośliwego na okoliczne tkanki, czego nie uwidoczniono we wcześniej wykonanych badaniach obrazowych. U pierwszych 10 operowanych po zabiegach stwierdzono obecność odmy podskórnej okoli-
Zespó³ Conna / Conn syndrome 9 (13,2 %)
Guz chromoch³onny / Pheochromocytoma 14 (20,8 %)
opposite site to the operated area, at an angle of 60 grades. Patients were operated on with general, intratracheal anaesthesia. There was used the camera with slanted optics of 30 grades, with pneumoperitoneum formed by carbon dioxide, that was giving with pressure between 20-27 mm Hg. An operative access, on the right and the left site, was routinely gained by three, 10 mm trocars insertion. An oral nutrition was began between 1-2 twenty-four hours after operation. RESULTS The diameter of operated tumors was between 4-14 cm (tab. 2). In all patient there was made a complete tumor resection with an adrenal gland. The mean time of an operation was 1.5 hour (50 min – 2 hours and 10 min). In the patients who were operated on during last year the time was definitely shorter-at the average 70 min. It was caused by gaining adequately greater experience by operators. An intraoperative blood’s loss was between 70-180 ml (at the average 120 ml). In 23 cases (33.8%), intraoperatively, during tumor preparation, the peritoneum continuity was broken, however it didn’t cause any technical difficulties during operations as well as it didn’t have any influence on the patients’ postoperative period. Three conversions were made because of: ventilation disorders leading up to fast increasing of carbon dioxide pressure in the blood, an intraoperative bleeding, and due to tumor infiltration on the local tissues which wasn’t illustrate in the visual examinations, which had been done earlier. In the first 10 operated patients, after surgical intervention, the subcutaneous emphysema in the lumbar region and thoracic wall was diagnosed. Finally using the plugging trocars with balloons caused that only occasionally the little subcutaneous emphysema in the lumbar region can be observed.
666
K. Kołomecki i wsp.
cy lędźwiowej oraz ściany klatki piersiowej i dopiero zastosowanie trokarów z uszczelnionymi balonami spowodowało, że sporadycznie obserwuje się odmę podskórną okolicy lędźwiowej niewielkiego stopnia. Prawidłową perystaltykę w pierwszej dobie po zabiegu stwierdzono u 100% operowanych, aczkolwiek zaobserwowano upośledzenie perystaltyki w pierwszych godzinach po zabiegu u 9 (13,2%) chorych z grupy, w której doszło do naruszenia ciągłości otrzewnej. W okresie pooperacyjnym chorych uruchamiano w godzinach wieczornych w dniu zabiegu (94%), a wypisywano w 2-4 dobie pooperacyjnej (średnio 3,1 dnia). Czas hospitalizacji warunkowała konieczność wyrównywania zaburzeń hormonalnych spowodowanych usunięciem guza. U żadnej spośród operowanych osób, w okresie obserwacji pooperacyjnej (maks. czas - 24 miesiące), nie stwierdzono ropienia ran oraz przepuklin pooperacyjnych w miejscu po trokarach. U 8 (11,8%) chorych wystąpiły parestezje okolicy lędźwiowej, które ustępowały po 2-3 miesiącach. OMÓWIENIE Chirurgiczne leczenie nadnerczy rozpoczęto w 1926 r., gdy Roux oraz Mayo, niezależnie, z sukcesem usunęli guz chromochłonny nadnercza (5, 6). Następnie, w 1936 r. Young opisał techniki równoczesnego odsłonięcia i operacji obydwu nadnerczy z cięć wzdłuż kręgosłupa, a w 1955 r. Aird przedstawił korzyści, jakie daje przedni dostęp przezotrzewnowy (7, 8). Wraz z rozwojem klasycznych metod operacji nadnerczy dążono do opracowania najmniej urazogennych technik i wykonywania tak zwanych operacji celowanych – dotyczących tylko gruczołu odpowiadającego za powstałą patologię. Za prawdziwy przełom w ograniczaniu inwazyjności zabiegów można uznać powstanie i rozwój metod wideoskopowych. I choć początkowo postrzegane były bardziej jako metody diagnostyczne, a nie techniki operacyjne, to wraz z rokiem 1987, kiedy Mouret we Francji oraz McKernan i Reddick w Stanach Zjednoczonych po raz pierwszy wycięli pęcherzyk żółciowy (9, 10), w wideoskopii zaczęto dostrzegać przyszłość chirurgii, w tym chirurgii endokrynologicznej. Korzyści wynikające z zastosowania nowych technik, takich jak: zmniejszenie dolegliwości okresu okołooperacyjnego, dobre wyniki kosmetyczne oraz skrócenie pobytu w szpitalu i czasu niezdolności do
Tabela 2. Średnica operowanych guzów Table 2. The diameter of operated tumors
4-6 cm 41 (60,3%)
6-8 cm 15 (22,1%)
8-10 cm 9 (13,2%)
>10 cm 3 (4,4%)
In the first twenty-four hours after operation the regular peristaltic movement was observed in 100% of the patients, however the peristaltic impairment in the first hours after operation was observed in 9 patients (13.2%) from the group where peritoneal continuity was broken. In the postoperative period the patients were mobilized in the evening hours at the operation day (94%) and were discharged between 2-4 postoperative days (at the average 3.1 day). The hospitalization time was determinated by necessity of hormonal disorders’ compensation caused by tumor resection. In the postoperative period, it was noticed, that no one of an operated patients had any wounds suppuration or postoperative hernias in the location after tracars. At the 8 patients (11.8%) occurred lumbar paresthesia, which abated after 2-3 months. DISCUSSION The surgical treatment of an adrenal gland diseases was begun in 1926, when Roux and Mayo independently and successfully removed pheochromocytoma (5, 6). Susbsequently, in 1936 Young described the technics of concurrent uncovering and an operation both adrenal glands from the longitudinal paravertebral sections, in 1955, Aird presented an advantages that gives an anterior intraperitoneal access (7, 8). Together with a development of classical methods of adrenal gland operations a scientists tried to achieve least traumatic technics and performing, so-called, the guided operations, involved only the gland responsible for current pathology. As the significant turn in operations’ invasiveness abridgment we can acknowledge an inception and development of videoscopic methods. Even though, originally, the videoscopic methods weren’t perceived as operative technics but only as a diagnostic methods, in 1987 when Mouret in French and McKernan and Reddick, in USA, removed the gall-bladder for the first time (9, 10), the future of surgery including an endocrinological surgery started to be noticed in the videoscopy.
Wideoskopowe operacje nadnerczy z dostępu pozaotrzewnowego
pracy z równoczesną małą liczbą powikłań pooperacyjnych, przyczyniły się do poszukiwania nowych zastosowań technik wideoskopowych w innych rodzajach operacji. W 1991 r. Clayman, usuwając nerkę przy użyciu techniki wideoskopowej, przyczynił się do rozszerzenia metody o narządy położone zaotrzewnowo, zaś w następnym roku pojawiły się doniesienia z wielu ośrodków dotyczące wykorzystania tej metody w operacjach nadnerczy (11-16). Z czasem operacje nadnerczy metodą wideoskopową zyskały powszechną akceptację, a niektórzy autorzy uznają ją za metodę referencyjną w leczeniu patologii tego gruczołu (17). Zmniejszenie śródoperacyjnego ubytku krwi, zapotrzebowania na narkotyczne leki przeciwbólowe, krótszy pobyt w szpitalu, jak również skrócona rekonwalescencja w porównaniu z adrenalektomią metodą otwartą spowodowały, że adrenalektomia wideoskopowa stała się postępowaniem z wyboru (18, 19, 20). Początkowe wskazania do stosowania tylko w przypadku guzów nieczynnych hormonalnie o typie incidentaloma rozszerzono również o przypadki guzów hormonalnie aktywnych z wyłączeniem raka kory nadnerczy lub podejrzenia guza inwazyjnego. Największą grupę pacjentów kwalifikowanych do zabiegu wideoskopowego stanowią osoby z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy (incidentaloma) (21-25). Kontrowersje dotyczące zastosowania techniki laparoskopowej dotyczą operacji złośliwych guzów nadnerczy. Opinia, iż klasyczna adrenalektomia pozostaje techniką zarezerwowaną do dużych guzów, z podejrzeniem złośliwości, jest obecnie podważana. Wstępna eksploracja laparoskopowa może być wykonana w celu potwierdzenia lub wykluczenia diagnozy oraz możliwości wykonania zabiegu radykalnie. Adrenalektomia wideoskopowa może być wykonywana w przypadku guzów złośliwych, pod warunkiem zachowania onkologicznych zasad radykalności. Wskazaniem do konwersji jest jedynie miejscowa inwazja guza, niepozwalająca na radykalne wykonanie zabiegu chirurgicznego. O wideoskopowym usunięciu nadnercza powinno decydować doświadczenie i umiejętności chirurga, a nie ściśle określone wymiary guza. Wielkość guza powyżej 12 cm nie powinna być bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania technik wideochirurgicznych. Oczywiście, problemem może wydawać się usunięcie guza tych rozmiarów z pola operacyjnego. Guzy
667
An advantages deriving from using the new technics like: decreasing complaints during an intraoperative period, good cosmetic effects and an abridgement of hospitalization or the time of an inability to work with concurrent a little number of postoperative complications. All these values contributed to looking for a new applications of videoscopic technics in other kind of operations. In 1991, Clayman by removing a kidney with using the videoscopic technic, contributed to the widening this method on the other organs laying extraperitoneally (11-16). In the next year many centers revealed the reports connected with using this method in an adrenal gland operations (17). With time, an adrenal gland operations with videoscopic method gained general acceptance and some authors even recognize this method as a referential one in treatment an adrenal gland pathology. Decreasing of intraoperative blood loss, an order on the narcotic analgesic drugs, shorter hospitalization, as well as shorter convalescence in comparison with classical adrenalectomy caused that the videoscopic adrenalectomy became the procedure from choice (18, 19). An initial indications to using the videoscopic method only in case of hormonal inactive tumors, incidental-typed, were extended also for the cases of hormonal active tumors exception an adrenocortical carcinoma or an invasive tumor suspicion. The largest group of the patients qualified to the videoscopic operation, makes up the patients with an adrenal tumors found accidentally (an incidental tumors) (21-25). The controversies that involve using the laparoscopic technics are connected with the malignant adrenal tumor operations. Nowadays, an estimation that classical adrenalectomy is consider as a technic reserved for the big tumors with suspicion of malignancy is challenged. An initial laparoscopic exploration may be conducted just to confirm or exclude diagnosis and possibility of the radical operation. The videoscopic adrenalectomy may be performed in case of malignant tumors, provided that all oncological precautions of radical removing would be adhered. An indication to the conversion is only the local tumor invasion that not allowed for performing an operation radically. Not a strict size of a tumor, but an experience and surgeon’s skills, should decide about the videoscopic adrenalectomy. The size of the tumor above 12 cm shouldn’t be the absolute contraindication for using the videoscopic technics.
668
K. Kołomecki i wsp.
takie w naszym ośrodku usuwaliśmy w torebce, poszerzając cięcie po jednym z trokarów. W piśmiennictwie podkreśla się fakt, iż adrenalektomia wideoskopowa może zostać zastosowana z dobrym skutkiem także w przypadku dzieci. Jednakże nie należy zapominać o zabezpieczeniu odpowiedniego rozmiaru narzędzi do chirurgii dziecięcej. Wskazania do tego typu zabiegów są takie same jak u osób dorosłych. Na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala MSWiA w Łodzi od 2005 r. wykonuje się adrenalektomię metodą wideoskopową z dostępu pozaotrzewnowego. Szczególnym wskazaniem do adrenalektomii za pomocą tej techniki jest stan po wcześniej wykonywanych operacjach brzusznych. Bezsprzecznym atutem metody pozaotrzewnowej jest: wykonanie zabiegu przy użyciu trzech trokarów, brak ingerencji w struktury położone wewnątrzotrzewnowo. Skrócenie czasu operacji postępującego ze wzrastającą liczbą zabiegów wynikało z krzywej uczenia się operatorów. Szybkie uruchomienie chorych oraz krótki czas hospitalizacji przemawia za techniką pozaotrzewnową. Analiza wyników operacji wykazała niewielkie ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, takich jak: ropienie ran czy przepuklin pooperacyjnych. Powyższe dane jednoznacznie wskazują, iż dostęp pozaotrzewnowy może być uznany jako skuteczny i bezpieczny w operacjach nadnerczy.
Obviously that may seemed to be the problem removing this size tumor from an operative field. In our center, the tumors like these were removing with capsule by widening the section after one of the trocars. The references emphasizes the fact that the videoscopic adrenalectomy may be used also in children with a good result, however it shouldn’t be forgotten about securing applicable size of an instruments for the pediatric surgery. An indications to the operations like these are the same as in adults. In the Surgery Department of MSWiA Hospital in Łódź since 2005, performing the videoscopic adrenalectomy with extraperitoneal access, have been preferred the particular indication to the adrenalectomy by this method is the state after earlier performed abdominal operations. An indisputable advantage of extraperitoneal method is: performing an operation by using only three trocars, lack of an interference in the structures laying intraperitoneally. An abridgment of an operation time progressing with an increasing number of an operations derives from the curve of the operators learning. The fast mobilization of the patients and short hospitalization time argue for an extraperitoneal technic. An analysis of an operations results, demonstrates the slight risk of postoperative complications like: the wound suppuration or postoperative hernias. Below data univocally indicate that an extraperitoneal access may be found as efficient and safe in an adrenal glad operations.
WNIOSKI Naszym zdaniem, jeżeli ośrodek dysponuje odpowiednim sprzętem wideoskopowym, wykwalifikowanym zespołem operatorów oraz ma doświadczenie operacyjne w operacjach guzów nadnerczy, to metoda wideoskopowa z dostępu pozaotrzewnowego może zostać uznana za skuteczną i bezpieczną metodę leczenia operacyjnego chorób nadnerczy.
CONCLUSIONS In our opinion, if the center has an experience in an adrenal tumor operations and has the videoscopic equipment and qualified team at it’s command, that the videoscopic method with an extraperitoneal access may be considered as efficient and safe method in an adrenal diseases treatment.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C et al.: Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies. J Surg Oncol 2006; 94(2): 128-31. 2. Lombardi CP, Raffaelli M, Boscherini M et al.: Laparoscopic adrenalectomy in the treatment of
malignant adrenal lesions. Tumori 2003; 89(4 Suppl): 255-56. Italian 3. Gumbs AA, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20(3): 483-99.
Wideoskopowe operacje nadnerczy z dostępu pozaotrzewnowego
4. Tai CK, Li SK, Hou SM et al.: Laparoscopic adrenalectomy: Comparison of lateral transperitoneal and lateral retroperitoneal approaches. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16(3): 141-45. 5. Roux C. cited by Barbebeu A, Marc-Aurello J, Vitre B et al.: Le pheochromocytome bilateral. Presentation d’un cas et revue de la literature. Union Med Can 1958; 87: 165-68. 6. Mayo CW: Paroxysmal hypertension with tumor of retroperitoneal neve. JAMA 1927; 89: 1047-51. 7. Young HH: A technique for simultaneous exposure and operation on the adrenals. Surg Gynecol 1936; 54: 179-83. 8. Aird J, Helman P: Bilateral anterior transabdominal adrenalectomy. Br Med J 1955; 2: 708-13. 9. Davis CJ: A history of endoscopic surgery. Surg Laparoscopy Endosc 1992; 2: 16-19. 10. Reddick EJ, Olsen DO: Laparoscopic laser cholecystectomies. Surg Endosc 1990; 160: 485-91. 11. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ: Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report. J Laparoendosc Surg 1991; 1: 343-45. 12. Gagner M, Lacroix A, Bolte E: Laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 1993; 7: 122-27. 13. Suzuki K, Kawabe K: Laparoscopic adrenalectomy. Urol Surg 1992; 5: 753-57. 14. Takeda M, Go H, Imai T et al.: Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism. Report of initial ten cases. Surgery 1994; 115: 621-25. 15. Higashihara E, Tanaka Y, Horide S et al.: Laparoscopic adrenalectomy: the initial 3 cases. J Urol 1993; 149: 973-76.
669
16. Fernandez-Cruz L, Benarroch G, Torres E et al.: Laparoscopic removal of an adrenocortical adenoma. Br J Surg 1993; 80: 874-79. 17. Smith CD, Weber CJ, Amwerson JR: Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J Surg 1999; 23: 389-96. 18. Otto M, Nazarewski S, Szostek G et al.: Adrenalektomia laparoskopowa: dostęp boczny przezotrzewnowy – metoda i trudności śródoperacyjne. Videochir 2002; 7: 15-20. 19. Brunt LM, Moley JF: Adrenal incidentaloma. World J Surg 2001; 25: 905-13. 20. Staren ED, Prinz RA: Adrenalectomy in the era of laparoscopy. Surgery 1996; 120: 706-11. 21. Gagner M, Breton G, Pharand D: Is laparoscopic adrenalectomy indicated for pheochromocytoma? Surgery 1996; 120: 1076-80. 22. Mugiya S, Suzuki K, Masuda H et al.: Laparoscopic adrenalectomy for nonfunctioning adrenal tumors. J Endourol 1996; 10: 539-43. 23. Kebebew E, Siperstein AE, Clark OH et al.: Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002; 137: 948-53. 24. Kasperlik-Załuska AA, Rosłonowska E, Słowińska-Srzednicka J et al.: Incidentally discovered adrenal mass (incidentaloma): investigation and management of 208 patients. Clin Endocrinol 1997; 46: 29-37. 25. Copeland PM: The incidentally discovered adrenal mass. An update. The Endocrinologist 1999; 9: 415-23.
Pracę nadesłano: 12.03.2008 r. Adres autora: 91-425 Łódź, ul. Północna 42
KOMENTARZ / COMMENTARY Prezentowana praca potwierdza znaczenie jakie w dzisiejszej chirurgii zyskała chirurgia małoinwazyjna, a szczególnie wideoskopia. Korzyści potwierdzone wieloma pracami klinicznymi oraz coraz bardziej nowoczesny, niezawodny pod względem technicznym sprzęt eliminujący niedogodności, jakie z założenia posiada metoda laparoskopowa, zniesienie zmysłu dotyku, pozwalają na stosowanie ich z powodzeniem w coraz to innych rodzajach zabiegów chirurgicznych. Zmieniło to obraz współczesnej chirurgii, a w wielu przypadkach kwalifikację i taktykę postępowania w procesach terapeutycznych. Stała się trwałym elementem rozważanym w kategoriach zasadniczego leczenia, a nie tylko diagnostycznego i nowatorskiego w wybranych przypadkach i w nielicznych
The presented study confirmed the importance of minimally invasive procedures, especially videoscopy in today’s surgery. Benefits confirmed by numerous clinical investigations, and the novel and reliable equipment eliminating all inconveniences connected with the laparoscopic method enable to apply these methods in case of different surgical procedures. The above-mentioned has significantly changed the image of modern surgery and in many cases the qualification and management of therapeutic processes. Minimally invasive surgery has become a permanent element of therapy, and not only performed in selected cases and centers. This is especially visible in case of videoscopy/ laparoscopy of the suprarenal glands, where the above-mentioned is the method of choice.
670
K. Kołomecki i wsp.
ośrodkach. Widoczne jest to w ocenie wideoskopii/laparoskopii nadnerczy, gdzie metoda ta stała się postępowaniem referencyjnym. Wideoskopowe operacje nadnerczy, od czasu pierwszej adrenalektomii wykonanej tą małoinwazyjną metodą, bardzo szybko potwierdziły swoje bezpieczeństwo i korzyści. Operacje te zyskały powszechną akceptację i stały się w wielu ośrodkach metodą podstawową w leczeniu patologii nadnerczy. W krótkim czasie dynamiczny rozwój metody wiążący się z korzystnymi doświadczeniami spowodował, iż powstały porównywalne dostępy w metodzie wideoskopowej do istniejących w chirurgii klasycznej. Powoduje to, iż chirurg ma możliwość wyboru dostępu operacyjnego w zależności od wskazań operacyjnych i możliwości (doświadczenia) zespołu operującego. Wybór dostępu powinien być dostosowany indywidualnie do chorego i istniejącej patologii. Z tego powodu wydaje się, iż trudno mówić, uogólniając niekiedy bardzo ważne poszczególne elementy, o złotym standardzie dotyczącym jednej techniki operacyjnej. Za referencyjnością operacji wideoskopowej przemawiają: krótszy okres hospitalizacji oraz szybszy powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej. Jednocześnie mniejszy ból pooperacyjny, rzadsze powikłania miejscowe i pooperacyjne oraz, co nie jest bez znaczenia, lepszy efekt kosmetyczny. Sprzyja temu wzrost dokładności badań endokrynologicznych, precyzja obrazowania gruczołów nadnerczowych i lepsze przygotowanie chorych do bezpiecznego znieczulenia i operacji. Wybór metody i dostępu operacyjnego: klasycznego czy wideoskopowego, przez czy zaotrzewnowego, powinien być uzależniony przede wszystkim od własnego przekonania i doświadczenia operatora. Wybór ułatwiają znane korzyści i ujemne strony każdego z dostępów, które w konsekwencji pozwalają na przyjęcie odpowiedniej taktyki i techniki operacji na nadnerczach. Z wielu powodów, w operacjach wideoskopowych, większość ośrodków wykonujących ten rodzaj operacji (w około 85%) preferuje dostęp przezotrzewnowy w odmianie bocznej. Wielkość zmiany nie przesądza o rozpoznaniu, lecz podejrzeniu inwazyjności i jako taka nie powinna być czynnikiem decydującym o wyborze rodzaju operacji. Dlatego też w kwalifikacji powinno się brać pod uwagę inne cechy sugerujące możliwość procesu rozrostowego lub jego brak (krwawe wylewy, martwica, niejednorodna struktura guza, regularność zmiany,
Videoscopy of the suprarenal glands, since the first adrenalectomy by means of the abovementioned, confirmed the safety and benefits of the method. The operations gained wide acceptance and became the method of choice in the treatment of suprarenal pathologies in many centers. During a short period of time the dynamic development of the method connected with the benefits lead towards the creation of a similar approach, considering videoscopy and classical surgery. Thus, the surgeon can select the approach method, depending on operative indications and experience of the operative team. The choice of the method should be individually adapted to the patient and pathology. Thus, there is no golden standard considering one operative technique. Benefits of videoscopy are as follows: shorter hospitalization and faster recovery to everyday and professional activity. Minor postoperative pain, fewer local and postoperative complications, as well as a better cosmetic effect should also not be forgotten. The above-mentioned is connected with more accurate endocrinological parameters, better suprarenal imaging examinations, and better patient preparation towards anesthesia and surgery. The choice of the method and approach, whether classical or videoscopic, retro- or transperitoneal should depend on the experience and conviction of the surgeon. Benefits and side-effects of every method facilitate the choice of the method, considering suprarenal gland surgery. In case of videoscopy most centers performing surgery by means of the method (85%) prefer the transperitoneal approach with the lateral modification. The size of the lesions has no influence on the diagnosis, only on the suspicion of invasiveness, and thus, should not be the decisive factor considering the choice of the operative method. Thus, when qualifying patients towards surgery one should consider other factors suggesting the possibility of a neoplastic disease or its absence (hemorrhages, necrosis, heterogenic tumor structure, regularity of the lesion, significant increase in size during the observation period, changes in the density of the solid part of the tumor, heterogenic structure observed during imaging methods after contrast administration, as well as infiltration of lymph nodes and lymphadenopathy). It is important to differentiate malignancy. Whether the lesion is
Wideoskopowe operacje nadnerczy z dostępu pozaotrzewnowego
szybkie zwiększanie się średnicy w czasie obserwacji, zmianę gęstości części litej lub niejednorodną strukturę w badaniach obrazowych po podaniu kontrastu oraz naciekanie lub powiększenie węzłów chłonnych). Jednocześnie ważnym jest zróżnicowanie procesu złośliwego. Czy jest to zmiana pierwotna, czy wtórna. Stanowi to problem mogący decydować o losach chorego. Rokowanie w raku nadnercza zależy od miejscowego zaawansowania w chwili rozpoznania oraz od doszczętności resekcji guza w czasie pierwotnej operacji. Dlatego też nie można przyjąć sztywnego schematu w kwalifikacji chorych do wideoskopii. Guzy przerzutowe w początkowym okresie były dyskusyjnym wskazaniem. Jednak wieloletnie obserwacje udowodniły, iż usunięcie pojedynczego metachronicznego przerzutu może poprawić przeżycie (średnio 20-30 miesięcy po wykonaniu adrenalektomii, w stosunku do 6-8 miesięcy gdy jej nie wykonywano). Nie stwierdzono również różnic dotyczących przeżycia oraz stanu marginesów chirurgicznych (doszczętność resekcji) między operacją klasyczną a wideoskopową. Dodatkowo dostęp laparoskowy w zmianach wtórnych odgrywa rolę diagnostyczną. Mniejsza traumatyzacja tkanek, lepsza wizualizacja w czasie wideoskopii umożliwia w pełni radykalną resekcję gruczołu wraz z tkanką otaczającą, pozwalając na zachowanie zasad onkologicznych. W przypadkach tak zwanych guzów dużych, przekraczających 8 cm, zwiększa się ryzyko, mimo doszczętności wycięcia. Z drugiej strony, udowodniona jest zależność czasu trwania operacji od wielkości guza. W naszym materiale znamiennie zaznacza się, gdy wielkość guza przekracza 5,5 cm. Następnym problemem jest zaniżona rzeczywista wielkość guza w badaniach obrazowych. Z tego powodu wydaje się słusznym kwalifikowanie do operacji klasycznej chorych, u których w badaniach obrazowych istnieją przesłanki procesu nowotworowego. Wykazują cechy miejscowego naciekania, powiększenie węzłów chłonnych lub odległe przerzuty. Wskazaniem do operacji klasycznej pozostają reoperacje po uprzednio wykonanych resekcjach zmian nadnerczowych oraz wielkość przekraczająca 8 cm. Niemniej w doświadczonych zespołach granica ta oceniana jest na 10 cm, pod warunkiem iż nie ma innych cech potencjalnej złośliwości. Aktualnie niektórzy autorzy uważają, iż sama wielkość guza odgrywa coraz
671
primary or secondary? The above-mentioned can influence the future of the patient. Prognosis in case of suprarenal carcinoma depends on local progression upon diagnosis and radicality of the resection during primary surgery. Thus, there is no rigid schedule when qualifying patients towards videoscopy. Metastatic tumors during the initial stage of the disease were also a disputable indication. Long-standing observations demonstrated that the excision of a single metachronic lesion can improve survival by a mean of 20-30 months after adrenalectomy, in comparison to 6-8 months if the procedure was not performed. There was no difference considering survival, as well as the surgical margin (radicality of the procedure) between the classical method and videoscopy. Additionally, the laparoscopic approach plays a diagnostic role in case of secondary lesions. Smaller tissue traumatization and better visualization during videoscopy enable to perform radical resections with a surgical margin allowing too maintain oncological standards. In case of large tumors exceeding 8cm the risk is greater, in spite of radical tumor excision. On the other hand, there is a correlation between the time of the operation and tumor size. In our material the above-mentioned was significant in case of tumors exceeding 5.5cm. Another problem is the underestimated size of the lesion observed during imaging examinations. Thus, patients should be qualified towards classical surgery in case of suspicion of a neoplastic lesion, as well as when local infiltration, lymphadenectomy and distant metastases are observed. Classical surgery is indicated in case of reoperations, due to suprarenal gland resections, and when the size of the tumor exceeds 8cm. However, experienced surgical teams consider 10cm as the borderline, under the condition that there are no other factors of malignancy. Some Authors consider that the size of the tumor plays a smaller role when qualifying patients towards videoscopy. The above-mentioned is connected with the evolution of opinions and changes in selected stereotypes. Conversion is no longer considered as a complication. It is a controlled decision of the operating team, based on local diagnostics and tumor resectability. Some Authors consider laparoscopy as the method enabling the confirmation or exclusion of the initial diagnosis with the simultaneous evaluation of the possibility to perform radical surgery. This is possi-
672
K. Kołomecki i wsp.
mniej istotną rolę w kwalifikacji do wideoskopii. Wiąże się to z ewolucją pojęć i zmianą pewnych stereotypów. Konwersję przestano rozpatrywać w kategorii powikłania. Jest to kontrolowana, świadoma decyzja zespołu operującego po diagnostycznej ocenie stanu miejscowego i resekcyjności zmiany. Niektórzy autorzy uważają, iż wykonywanie laparoskopii powala na ocenę potwierdzającą lub wykluczającą wstępną diagnozę z równoczesną oceną możliwości wykonania zabiegu radykalnego. Ta ocena jest w pełni możliwa w przypadku dostępu przezotrzewnowego. Dotyczy to również zmian przerzutowych. Ten rodzaj dostępu umożliwia inspekcję jamy otrzewnej. Guzy inwazyjne przy istnieniu cech złośliwości są niewskazane dla metody wideoskopowej niezależnie od stosowanego dostępu. Powinny one zostać domeną operacji metodą klasyczną. Jednak uważam, na podstawie własnych doświadczeń, iż dostęp przezotrzewnowy boczny pozwala na większą elastyczność operacji. Umożliwia weryfikację istniejących nierzadko wątpliwości przy kwalifikacji. Dlatego też, o ile w ogóle można mówić o złotym standardzie w leczeniu, choć lepiej byłoby o referencyjności, to z tych powodów kryterium
ble in case of the transperitoneal approach and metastatic lesions. The above-mentioned enables the inspection of the abdominal cavity. Videoscopy should not be performed, regardless the approach in case of invasive tumors and features of malignancy. They should be subjected to classical surgery. Based on my experience the lateral transperitoneal approach allows more surgical elasticity, enabling the verification of existing doubts when qualifying patients. Thus, videoscopic adrenalectomy from the transperitoneal approach seems to be the method of choice. I would like to congratulate the Authors on their results, which break some stereotypes.
to spełnia adrenalektomia wideoskopowa wykonywana z dostępu przezotrzewnowego. Chciałbym jeszcze raz pogratulować Autorom wyników i pracy unaoczniającej uzasadnione przełamywanie niektórych stereotypów. Prof. nadzw. dr hab. Maciej Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 673–686
DEPRESJA I LĘK U KOBIET PRZED I PO AMPUTACJI PIERSI DEPRESSION AND ANXIETY BEFORE AND AFTER BREAST AMPUTATION IN WOMEN
ANDRZEJ NOWICKI1, ANNA SZWED1, RYSZARD LASKOWSKI2 Z Zakładu Pielęgniarstwa Onkologicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu1 (Oncological Nursing Unit at the Department of Health Science L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. A. Nowicki, prof. UMK Z Oddziału Chorób Piersi, Centrum Onkologii im. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy2 (Department of Breast Diseases, F. Łukaszczyk Oncology Center in Bydgoszcz) Ordynator: dr med. R. Laskowski
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem wśród kobiet. Pacjentki ze stwierdzoną chorobą nowotworową narażone są na wystąpienie bądź pogłębienie lęku i związanej z nią depresji. Celem pracy była ocena wpływu operacji i czynników społeczno-demograficznych na poziomu lęku i depresji u kobiet z rakiem piersi. Materiał i metodyka. Badaniem objęto grupę 50 kobiet w wieku 30-71 lat (średnia wieku 54,7 lat). Badanie wykonywano dwukrotnie przed i po zabiegu. Do przeprowadzenia badań posłużono się skalą depresji BECK’a składającą się z 21 punktów określających poziom depresji. Do oceny lęku wykorzystano skalę HAD zawierającą 7 stwierdzeń określających aktualny stan pacjenta. Wyniki. Najwięcej kobiet było z wykształceniem zawodowym 17 (34%) osób. Ponad połowa ankietowanych kobiet nie miała depresji zarówno przed, jak i po operacji, odpowiednio 50 i 60%. Natomiast przed operacją 2% ankietowanych kobiet miała bardzo ciężką depresję. Przed operacją po 21 (42%) kobiet odczuwało lęk normalny i wysoki. Po operacji wysoki poziom nasilenia lęku miało 15 (30%) kobiet. Według skali BECK’a wśród chorych po operacji poziom depresji zmalał u 32 kobiet, u 9 nastąpiło pogorszenie stanu psychicznego. Według skali HAD wśród chorych po operacji poziom lęku zmalał u 30 kobiet, u 8 nastąpiło pogorszenie stanu psychicznego. Po zabiegu nasilenie lęku zmniejszyło się. Największe nasilenie depresji przed operacją występowało u chorych z wykształceniem średnim (51 pkt). Największe nasilenie depresji po operacji występowało u kobiet z wykształceniem zawodowym (35 pkt). Najwyższy poziom lęku przed operacją odczuwały kobiety z wykształceniem średnim i zawodowym (21 pkt). Najwyższy poziom lęku po operacji występował u kobiet z wykształceniem średnim (21 pkt). Przed operacją największą depresję odczuwały osoby pracujące (51 pkt). Po operacji największą depresję nadal odczuwały osoby pracujące (35 pkt). Poziom lęku przed operacją i po operacji najwyższy był u kobiet pracujących (21 pkt). Przed operacją największą depresję odczuwały kobiety o średnim statusie społecznym (51 pkt). Po operacji największy poziom depresji odczuwały osoby o średnim statusie społecznym (35 pkt). Poziom lęku przed operacją najwyższy był u kobiet o dobrym i średnim statusie społecznym (21 pkt). Poziom lęku po operacji najwyższy był u kobiet o średnim statusie społecznym (21 pkt). Największą depresję przed operacją odczuwały osoby w przedziale wiekowym 51-60 lat (51 pkt). Największą depresję po operacji odczuwały kobiety pomiędzy 41-50 rokiem życia (35 pkt). Najwyższy poziom lęk przed operacją odczuwały kobiety pomiędzy 41-50 oraz 51-60 rokiem życia (21 pkt). Najwyższy poziom lęku po operacji odczuwały osoby w wieku 51-60 lat (21 pkt). Wnioski. Nasilenie depresji i lęku po operacji amputacji piersi z powodu raka zmniejszyło się znamiennie. Kobiety z wyższym wykształceniem w mniejszym stopniu odczuwały depresję i lęk przed i po zabiegu. Kobiety aktywne zawodowo o średnim statusie społecznym najsilniej odczuwały depresję i lęk zarówno przed, jak i po operacji. Wiek kobiet nie wpływał znamiennie na depresję i lęk. Słowa kluczowe: rak piersi – depresja, rak piersi – lęk, badanie prospektywne, operacja
674
A. Nowicki i wsp.
Breast cancer is the most frequent malignancy in women. The diagnosis of neoplastic disease produces or deepens anxiety and depression in a patient. The aim of the study was to assess the influence of surgery and socio-demographic factors on the level of anxiety and depression in women suffering from breast cancer. Material and methods. 50 women (30-71 years old, mean age 54.7 years) with breast cancer were enrolled into the study. They were assessed two times - before and after surgery. To evaluate the level of depression BECK scale was used. It consists of 21 points that determine the level of depression. HAD scale containing seven descriptions of a patient’s status was used to assess the level of anxiety. Results. Most of patients (17(34%) women had vocational education. More than half of the analyzed women were free of depression both before and after surgery, 50 % and 60% respectively. 2% of all women had extremely deep depression preoperatively. A normal and high level of anxiety before surgery was felt by 21 (42%) and 21 (42%) women respectively. A high level of anxiety was found in 15 patients (30%) postoperatively. The level of depression after surgery decreased in 32 women and psychological status was deteriorated in 9 patients according to BECK scale. The level of anxiety after surgery decreased in 30 patients and deteriorated in 8 cases according to HAD scale. The intensity of anxiety decreased after surgical treatment. The most intensive increase in depression was observed in women with secondary education (51 points) before surgery and 35 points in women with vocational education after surgery. The highest level of anxiety before surgical treatment was found in women with secondary as well as vocational education (21 points). Whereas the highest level of anxiety after surgery was observed in patients with secondary education. (21 points). The hardest depression was observed in working patients (51 points) preoperatively and they still had the hardest depression (35 points) postoperatively, too. The level of anxiety was highest in working women both preoperatively and postoperatively (21 points). The most intensive depression before surgery was observed in women at middle social status (35 points) and this tendency was observed also after surgery. The level of anxiety before surgery was the highest in women with good and middle social status (21 points). After surgery it was the highest in patients with middle social status (21 points). The most intensive depression before surgical treatment was found in patients between 51 and 60 years old (51 points). The hardest depression after surgery was observed in women between 41 and 50 years old (35 points). The highest level of anxiety was felt by patients between 41 and 50 and between 51 and 60 years old (21 points) preoperatively and in women between 51 and 60 years old (21 points) postoperatively. Conclusions. The intensity of depression and anxiety in women with breast cancer decreased significantly after mastectomy. Patients with university education had lower levels of anxiety and depression both before and after surgery. Working women with average social status had the highest levels of anxiety and depression both before and after surgical treatment. The age of a patient did not influence significantly on the levels of anxiety and depression both before and after surgery. Key words: breast cancer – depression, breast cancer – anxiety, prospective study, surgery
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet. Każdego roku wzrasta liczba nowych zachorowań. Nowotwór ten często doprowadza do śmierci, pomimo postępów w leczeniu onkologicznym. Według The Italian Association for Cancer Research w 2002 r. stwierdzono na świecie 1 151 298 nowych przypadków raka piersi, 410 712 zgonów, a ponad 4,4 mln kobiet żyje z rozpoznaniem tej choroby (1). W Polsce w 2003 r. stwierdzono 11 733 nowych zachorowań oraz odnotowano 4 942 zgonów (2). Podstawową metodą leczenia radykalnego jest mastektomia. W ostatnich latach coraz bardziej popularne jest leczenie oszczędzające, które pozwala zachować pierś i lepszą jakość życia. Polega ono na usunięciu guza z margi-
Breast cancer is a most common form of neoplastic disease in women. The number of new incidents increases each year. This type of cancer often leads to death despite progress in oncological treatment. According The Italian Association for Cancer Research 1 151 298 new cases of breast cancer, 410 712 deaths were found in the world in 2002 as well as 4,4 millions of women are lived suffering from this disease (1). 11 733 new cases and 4942 deaths were found in Poland in 2003 (2). Mastectomy is the basic method of radical treatment. During the last several years sparing treatment that enable keeping the breast and better quality of life became more and more popular. This method consists in tumor removal together with a margin of healthy tissue
Depresja i lęk u kobiet przed i po amputacji piersi
nesem zdrowych tkanek, włącznie z regionalnymi pachowymi węzłami chłonnymi, oraz leczeniu uzupełniającym radioterapią i leczeniu systemowemu. Głównym celem leczenia oszczędzającego jest zachowanie piersi z dobrym efektem kosmetycznym po usunięciu guza (3, 4). Dane z 2004 r. podane przez Centrum Onkologii w Warszawie wskazują na bardzo niski odsetek wykonywania zabiegów oszczędzających wśród kobiet chorych na raka piersi. Rocznie w Polsce zabiegi oszczędzające wykonuje się tylko u 5% chorych (wg 3). Choroba nowotworowa wywiera szczególny wpływ na stan psychiczny pacjentek. Występują reakcje nerwicowe lub zaburzenia psychiczne, w przebiegu których często występuje depresja. Rozpoznanie depresji u chorych z nowotworem jest dość trudne. Wiele objawów somatycznych związanych jest z zaburzoną regulacją układu wegetatywnego, co mogłoby wskazywać na depresje (somatyzacja depresji). Częstym problemem w prawidłowym rozpoznaniu depresji jest zróżnicowanie pomiędzy „normalnym” przygnębieniem, które jest związane z wykryciem nowotworu, a chorobą depresyjną (ang. major depression) (5). Depresja w większości jest reakcją na samo rozpoznanie choroby nowotworowej. Obecnie w społeczeństwie funkcjonuje silny lęk przed rakiem, który kojarzy nam się z bólem i szybką śmiercią. U części pacjentek w momencie podejrzenia choroby nowotworowej lub jej potwierdzenia, lęk wywołuje bardzo silne wstrząsy psychiczne lub stany emocjonalne. Funkcje adaptacyjne osobowości ulegają załamaniu na skutek przeciążenia i nadmiernego stresu. Jeśli ten stan nie zostanie chociaż częściowo zredukowany może dojść do neurotyzacji osobowości i objawów nerwicy, najczęściej o charakterze lękowo-depresyjnym. W skrajnych sytuacjach może dojść do dezintegracji osobowości i rozpadu jej struktur (5). Silne reakcje emocjonalne może też wywołać pogorszenie się stanu zdrowia, np. wiadomość o koniecznym leczeniu operacyjnym, oraz informacje o trwałych następstwach choroby czy też zaskoczenie samą chorobą w kryzysowym momencie życia. Siła tych emocji będzie zależała od interpretacji przez samego chorego tych trudnych sytuacji. Okres trwania stanu przygnębienia czy też depresji jest zindywidualizowany i zależy od osobowości chorego, jego adaptacji w trudnych sytuacjach życiowych, psychologicznego znaczenia choroby oraz przebiegu samej choroby.
675
and local axillary lymph nodes as well as supportive treatment with radiotherapy and systemic treatment. Retaining the breast with good cosmetic result after tumor removing is major objective of such sparing treatment (3, 4). Data of 2004 given by Oncology Center in Warsaw show that the percentage of performance of sparing surgeries among women with breast cancer was extremely low. The sparing procedures are performed in only 5% of the diseased each year in Poland (according 3). Neoplastic diseases have special influence on psychological state of patient includes neurotic reactions or psychic disturbances often lead to depression. Recognizing depression in patients with neoplastic disease is quite difficult to do. Many somatic symptoms are related to disturbed control of autonomic nervous system what could indicate depression (somatization of depression). Differentiation between “normal” depression that is addressed to diagnosis of neoplasm and major depression is common problem in recognizing of depression correctly (5). In most cases depression is a reaction to diagnosis of the neoplastic disease alone. Strong anxiety of neoplastic disease that it is associated with pain and death is currently observed in our society. Anxiety triggers very strong psychic or emotional shock in some patients at the moment of suspicious of malignant disease. Adaptive functions of personality becomes broken because of psychic overloading and exaggerated stress. If this state will not to be even partly reduced then personality neurotization and symptoms of neurosis, anxiety-depressive in its character may occur most often. Personality disintegration and decomposition of its structure may be observed in the extreme cases (5). Strong emotional reactions can also deteriorate the health status, for example: information about necessary surgery or permanent consequences of an illness, or surprise of disease alone at the critical moment of life. The strength of those emotions will be depended on a patients’ self-interpretation of such difficult situations. Duration of dejection state or depression has personal character and depends on patient personality, her adaptation to difficult situations in life, psychical meanings of illness and the course of disease itself. Surgical treatment triggers negative emotions in each man. Process of hospitalization itself is psychological problem for almost all
676
A. Nowicki i wsp.
Leczenie chirurgiczne wyzwala u każdego człowieka negatywne emocje. Już sam pobyt w szpitalu stanowi dla większości pacjentów problem psychologiczny. Zależy on w dużym stopniu od wyobrażeń na temat szpitala i zabiegów chirurgicznych, które są ukształtowane na podstawie relacji innych osób, z książek czy też z dotychczasowych własnych doświadczeń. Bardzo ważna jest organizacja życia szpitalnego, dostęp do telefonu, telewizji, prasy, ułatwienia kontaktu z rodziną czy też organizacja wolnego czasu. Nasze samopoczucie w dużej mierze zależy też od trafnego doboru sali i pacjentów pod względem stanu, wykształcenia, wieku czy też stadium zaawansowania choroby. Pobyt w szpitalu wymaga zmiany dotychczasowego życia, jak i roli pełnionej w społeczeństwie. Często pacjentowi narzuca się nowe obowiązki i dyktuje nowe prawa. Szczególnie w czasie choroby nowotworowej dochodzi do radykalnych zmian w zakresie wypracowanego przez człowieka w ciągu jego życia systemu wartości. Choroba, zwłaszcza na początku, ustawia człowieka z powrotem na poziomie wartości i potrzeb elementarnych, jak: życie, zdrowie, komfort psychosomatyczny. W szpitalu najczęściej zabezpiecza się komfort fizyczny, jak i bezpieczeństwo, jednak potrzeba komfortu psychicznego z reguły nie zostaje zastąpiona (6). Reakcja pacjentów na własna chorobę, konieczność hospitalizacji, jak i konieczność leczenia chirurgicznego są różne. Zależą od wielu różnych czynników, a przede wszystkim od cech osobowości czy też od sposobu zachowania w trudnych sytuacjach. Częstą reakcją u chorych przebywających w szpitalu jest lęk o charakterze subiektywnym, umiejscowionym w sferze procesów emocjonalno-motywacyjnych. Lęk polega na niepewności, bezradności i bezsilności od przedmiotu zagrożenia (6). Do najczęściej występujących czynników wpływających na stan emocjonalny chorego oczekującego na zabieg zalicza się: znieczulenie, ból pooperacyjny oraz kontakt ze skomplikowaną aparaturą. Całkowite wyeliminowanie lęku jest niemożliwe, a kontrolowany poziom lęku u chorych stanowi siłę motywacyjną do współpracy z zespołem terapeutycznym w okresie bezpośrednim po zabiegu, jak i dalszym okresie powrotu do zdrowia. Pozbawienie kobiety piersi jest dla niej drastycznym kalectwem tak psychicznym, jak i psychologicznym. Piersi kobiety są atrybutem kobiecości i
patients. It significantly depends on their conceptions and notions about hospital and surgical procedures that are based on the opinions and reports of other people, from books or patients’ own experience to date. Organization of hospital life is very important, access to phone, TV, daily press, facilitate contacts with families as well as organization of free time. Our feeling in large measure depends on accurate choosing of hospital room and patients in relation to their state, education level, age as well as stage of disease. Staying in the hospital needs to change patients life and their social roles. New duties and regulations are forced on patients. During the course of neoplastic disease we may observe radical changes in the personal values system that has been determined by man in your whole life to date. The disease, particularly in its first stage causes that the man returns back to the elementary values and demands such as life, health and psychosomatic comfort. Physical convenience and safety are most often assured in the hospital whereas the need of psychical comfort is usually not replaced (6). Patients’ reaction to her disease, necessity of hospitalization and surgical treatment are differ from one patient to another and depend on various factors, personality and behavior in front of difficult situation above all. Subjective anxiety placed inside the emotional and motivational processes is common reaction in patients staying in the hospital. Anxiety relies on uncertainty, helplessness and powerlessness of dangerous (6). Anesthesia, postsurgery pain and contact with technologically advanced equipment and devices are most common agents that have influence on emotional state of patients waiting for surgery. Complete removing of anxiety is impossible but controlled level of anxiety has motivational power for cooperation of patients with medical team at the time immediately after surgery and in further period of recovery. “Deprive” woman of breast is drastic disability for her in psychic as well as psychological means. Breasts are attribute of femininity and parenthood and their loss triggers feelings of shame to partner, family and people. Also this state brings fear of break up a family, marriage as well as fear of return to normal life. Women feel themselves like inadequate and disabled women, that they are different than they felt before surgery. Selfesteem changes, physical fitness goes down par-
Depresja i lęk u kobiet przed i po amputacji piersi
macierzyństwa, a ich utrata wywołuje uczucie wstydu przed partnerem, rodziną i środowiskiem. Stan ten wyzwala obawy przed rozbiciem rodziny, pożycia małżeńskiego oraz obawę przed powrotem do normalnego życia. Kobiety czują się niepełnowartościowe (ang. half woman complex) i niepełnosprawne, takie inne niż przed operacją. Zmienia się poczucie własnej wartości, obniża sprawność fizyczna, ze szczególnym ograniczeniem ruchomości kończyny górnej i możliwością wystąpienia obrzęku limfatycznego. Głównym problemem dla tych kobiet jest sama jakość życia po operacji. Ich stan nie tylko fizyczny, ale także psychiczny i socjalny (6, 7). Celem pracy była ocena wpływu operacji i czynników społeczno-demograficznych na lęk i depresję u kobiet z rakiem piersi. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 50 tych samych kobiet chorych na raka piersi przed i po mastektomii w wieku 30 do 71 lat, mediana 55,5 lat. Badania przeprowadzono na Oddziale Chorób Piersi Centrum Onkologii w Bydgoszczy w okresie od sierpnia 2006 do marca 2007 r. Pacjentki wyraziły dobrowolnie zgodę na udział w badaniu i samodzielnie wypełniały kwestionariusz. Wcześniej każdej pacjentce udzielono szczegółowych informacji dotyczących celu i zasad prowadzonych badań, zapewniono o anonimowości i ochronę danych personalnych. Zgody na udział w badaniu odmówiło 30 kobiet. Oceniając poziom depresji posłużono się ogólnie przyjętą skalą depresji BECK’a (ang. hospital anxiety and depression scale), składającą się z 21 stwierdzeń, ocenianych w zakresie od 0 do 3 pkt. Liczba punktów od 0 do 11 określała stan bez depresji, od 12 do 26 depresję łagodną, a od 27 do 49 umiarkowanie ciężką depresję. Natomiast liczba punktów od 50 do 63 określała bardzo ciężką depresję. Do oceny lęku wykorzystano skalą HAD (ang. hospital anxiety and depression scale), która zawierała siedem stwierdzeń, ocenianych w zakresie od 0 do 3 pkt i dotyczących aktualnego stanu pacjenta. W sumie można było uzyskać 0 do 21 pkt, przy czym 0 do 7 oznaczało normalny poziom lęku, 8 do 10 poziom nasilony, a 11 do 21 poziom wysoki. Ankietę rozdano pacjentkom dwukrotnie, pierwszy raz w dniu przyjęcia na oddział, a drugi w ostatnim dniu pobytu, około czterech dni po operacji.
677
ticularly with restriction of movement of upper limb and possible lymphoedema. The quality of life after surgery is the main problem for these women, their not only physical but also psychic and social state (6, 7). The assessment of influence of surgery and socio-demographic agents on anxiety and depression in women with breast cancer was the main objective of this work. MATERIAL AND METHODS 50 women with breast cancer at age of 30 to 71 years, median 55.5, before and after mastectomy were included to our research. Research was performed in Breast Diseases Ward at the Oncology Center in Bydgoszcz during the period from August 2006 to March 2007. All patients voluntarily approved their participation in the research and completed a questionnaire on their own. Earlier each woman has been informed about objective and rules of research in details as well as was assured about anonymity and personal data protection. 30 women did not give us permission for participation in research. Universally accepted BECK scale was used in assessment of the level of depression. The scale includes 21 statements assessing at a range of 0 to 3 points. The number of points of 0 to 11 corresponds to the state without depression, from 12 to 26 corresponds to mild depression, from 27 to 49 points corresponds mildsevere depression, whereas the number of points ranged from 50 to 63 points shows very severe depression. The HAD scale (hospital anxiety and depression scale) was used for assessment of anxiety. The HAD scale consists seven statements that are assessed at a range of 0 to 3 points and it is related to current patients’ state. The total number of obtained points was from 0 to 21 points, where the range of 0 to 7 points means normal level of anxiety, 8 to 10 points means intensified anxiety level and 11 to 21 means high anxiety level. Questionnaire was given patients two times - first time in the day of admission to ward and the next one in the last day of staying in hospital, about four days after surgery. Approval for conducting of our research has been obtained from Bioethical Board of the Collegium Medicum at Nicolaus Copernicus University in Toruń.
678
A. Nowicki i wsp.
Zgodę na przeprowadzenie badań uzyskano od Komisji Bioetycznej Collegium Medicum przy Uniwersytecie Mikołaja Kopernika w Toruniu. Do zbadania istotności różnic pomiędzy poziomem lęku oraz depresji przed i po operacji zastosowano test t dla prób zależnych. Przyjmując poziom istotności a £ 0,05, jeżeli występujące p > a różnice nie były istotne statystycznie. Do zbadania zależności odczuwania lęku i depresji od wieku ankietowanych wykorzystano test kolejności rang Spearmana - R. Do zbadania statystycznej zależności między zmiennymi jakościowymi, tj. wykształceniem, statusem społecznym oraz zawodowym a wynikami wykorzystano statystykę chi2. Przyjmując poziom istotności a = 0,05 (p=0).
Test ‘t’ for dependent samples was used for assessment of significance of differences between levels of anxiety and depression before and after surgery. Taking value of significance level at a £ 0.05 and if value of ‘p’ was p > a then mentioned above differences were not statistically significant. The Spearman’s test – R (ranks order test) was used for estimation of relationship between the level of feeling anxiety and depression and patients age. Statistical test chi2 (chi square) was used for estimation relationships between quality variables i.e. education, occupational and social status and obtained results, taking level of significance at a = 0.05 (p=0).
WYNIKI
Socio-demographic data is show in tab. 1. The largest group included women at age of 51 to 60 years (36%) whereas women at age below 40 years were smallest group of patients (8%). Most of women had vocational education level, 17 patients (34%) whereas women with higher education level belonged to smallest group of patients, 8 patients (16%). Working women were a largest group of patients, 27 women (54%), the number of unemployed women was only 7 (14%). Depression was not recognized in above half of all patients both before and after surgery, 25 (50%) and 30 (60%) respectively. Whereas one of analyzed patients (2%) had very severe depression before surgery. Women after surgery had significantly lower intensity of depression (p < a) (tab. 2). The numbers of women who felt normal and high level of anxiety before surgery were the same, i.e. 21 (42%) of patients in each group. The high level of anxiety intensity was observed in 15 women (30%). During post-surgery time the intensity of anxiety was significantly lower (p < a) (tab. 2). The values of rank by points for depression intensity of each individual woman were balanced from 0 to 51 points. The median value of depression intensity before surgery was equal 12 points. The number of points for depression intensity after surgery in individual cases was ranged from 0 to 35 points. The median value of depression intensity after surgery was equal 8 points. Those differences were statistically significant (p<0.05) (fig. 1). The values by points for intensity of anxiety before surgery were ranged from 0 to 22 points individual-
Dane społeczno-demograficzne przedstawiono w tab. 1. Najwięcej było kobiet w przedziale wiekowym 51-60 lat (36%). Natomiast najmniej w przedziale do 40 roku życia (8%). Najwięcej kobiet było z wykształceniem zawodowym 17 (34%) osób. Natomiast najmniej z wyższym 8 (16%) osób. Najwięcej kobiet pracowało - 27 (54%), najmniej 7 (14%) było niepracujących. Ponad połowa ankietowanych kobiet nie miała depresji zarówno przed, jak i po operacji, odpowiednio 25 (50%) i 30 (60%). Natomiast przed operacją jedna (2%) z ankietowanych kobiet miała bardzo ciężką depresję. Znamiennie mniejsze nasilenie depresji miały kobiety po operacji (p < a) (tab. 2). Przed operacją po 21 (42%) kobiet odczuwało odpowiednio lęk
Tabela 1. Charakterystyka badanych Table 1. Characteristics of examined patients
Cecha / Characteristics Wiek / age do / to 40 lat / years 41-50 lat / years 51-60 lat / years 61-71 lat / years Wykszta³cenie / wy¿sze / academic education rednie / secondary zawodowe / technical podstawowe / elementary Status pracuje / working zawodowy / emeryt / retiree occupational nie pracuje / not working status
n
%
8 16 17 9 8 16 17
16 32 34 18 16 32 34
9
18
27 16
54 32
7
14
RESULTS
679
Depresja i lęk u kobiet przed i po amputacji piersi Tabela 2. Opisowe nasilenie depresji i lęku u chorych przed i po operacji Table 2. Descriptive increasing of depression and anxiety in patients before and after surgery
Skala / Scale BECK a
HAD
Nasilenie / Intensifying bez depresji / without depression ³agodna depresja / mild depression umiarkowanie ciê¿ka depresja / moderately severe depression bardzo ciê¿ka depresja / very severe depression normalny poziom lêku / normal level of anxiety nasilony poziom lêku / intensified level of anxiety wysoki poziom lêku / high level of anxiety
Przed operacj¹ / Before surgery n % 25 50 17 34
Po operacji / After surgery n % 30 60 15 30
7
14
5
10
1 21 8 21
2 42 16 42
0 27 8 15
0 54 16 30
p
< 0,05
< 0,05
normalny i wysoki. Po operacji wysoki poziom nasilenia lęku miało 15 (30%) kobiet. W okresie pooperacyjnym nasilenie lęku było znamiennie mniejsze (p < a) (tab. 2). Punktowe wartości nasilenia depresji wahały się dla poszczególnych kobiet od 0 do 51. Mediana nasilenia depresji u kobiet przed operacją wynosiła 12 pkt. Punktowe wartości nasilenia depresji po operacji wahały się dla poszczególnych kobiet od 0 do 35. Mediana nasilenia depresji po operacji wynosiła 8 pkt. Różnice były znamienne statystycznie (p<0,05) (ryc. 1). Punktowe wartości nasilenia lęku przed operacją wahały się dla poszczególnych kobiet od 0 do 22. Mediana nasilenia lęku przed operacją wynosiła 9 pkt. Punktowe wartości nasilenia lęku po operacji wahały się dla poszczególnych kobiet od 0 do 22. Mediana nasilenia lęku po operacji wynosiła 6,5 pkt. Różnice były znamienne statystycznie (p<0,05) (ryc. 2). Według skali BECK’a wśród chorych po operacji poziom depresji zmalał u 32 kobiet, u 9 nastąpiło pogorszenie stanu psychicznego, u pozostałych 9 kobiet poziom depresji nie uległ
ly. The median value of intensity of anxiety was equal 9 points. The values by points for intensity of anxiety after surgery for each woman separately were ranged from 0 to 22 points. The median value of intensity of anxiety after surgery was equal 6.5 points. The differences were statistically significant (p<0.05) (fig. 2). According to the BECK scale the level of depression after surgery decreased in 32 of women, psychic state got worse in 9 women and in remaining 9 of women the change in level of depression was not observed. Depression decreased after surgery, the median value of differences of depression intensity was equal 2.5 (fig. 3). According to the HAD scale among patients after surgery the level of anxiety decreased in 30 of women, psychic state got worse in 8 of women and in 13 of women the level of anxiety was not changed. Intensity of anxiety decreased after surgical procedure, median for differences in intensity of anxiety was equal 2 (fig. 3). The highest intensity of depression before surgery was observed in patients with secon-
Ryc. 1. Punktowe nasilenie depresji w skali BECK'a u kobiet przed i po operacji (p<0,05) Fig. 1. Increasing intensity of depression in women before and after surgery according to Beck's scale (p<0.05)
Ryc. 2. Punktowe nasilenie lęku w skali HAD u kobiet przed i po operacji (p< 0,05) Fig. 2. Increasing intensity of anxiety in women before and after surgery according to HAD scale (p<0.05)
680
A. Nowicki i wsp.
Ryc. 3. Różnice punktowe (mediana) nasilenia depresji i lęku w skali BECK'a i HAD u chorych przed i po operacji (p<0,05) Fig. 3. Differences in range of pints (median) in intensity of depression and anxiety in BECK's and HAD's scales in patients before and after surgery (p<0.05) * Ujemne wartości różnicy przedstawiają nasilenie depresji, dodatnie wartości przedstawiają zmniejszenie depresji po operacji / Negative values of difference showing intensity of depression, positive values showing decreasing of depression level after surgery
zmianie. Po zabiegu depresja zmniejszyła się, mediana różnic nasilenia depresji wyniosła 2,5 (ryc. 3). Według skali HAD wśród chorych po
dary education level. Relationship between intensity of depression and education was observed (p<0.05). Median value of level of depression (mild, mild-severe and very severe) was highest in women with elementary education. The highest intensity of depression after surgery was occurred in women with vocational education level. Relationship between intensity of depression and education was observed (p<0.05). The highest level of anxiety before surgery was felt by women with secondary and vocational level of education. Relationship between intensity of anxiety and education was occurred (p<0.05). Median value of level of anxiety (normal, increased and high) was highest in women with vocational education. The highest level of anxiety after surgery was observed in women with secondary education. Relationship between intensity of anxiety and education occurred (p<0.05). The median value of intensity of anxiety (normal, increased and high) was highest in women with elementary and vocational education (tab. 3).
Tabela 3. Punktowe nasilenie depresji i lęku w zależności od cech społeczno-demograficznych chorych Table 3. Points scale of depression and anxiety intensity according to social-demographic characteristics of patients
Skale / Scales BECK
HAD
BECK HAD BECK HAD BECK
HAD
Cecha / Characteristics wy¿sze / academic rednie / secondary zawodowe / technical podstawowe / elementary wy¿sze / academic rednie / secondary zawodowe / technical podstawowe / elementary pracuje / working emeryt / retiree nie pracuje / not working pracuje / working emeryt / retiree nie pracuje / not working dobry / good redni / middle niski / low dobry / good redni / middle niski / low do / to 40 lat / years 41-50 lat / years 51-60 lat / years 61-71 lat / years Do / to 40 lat / years 41-50 lat / years 51-60 lat / years 61-71 lat / years
Przed operacj¹ / Before surgery Po operacji / After surgery mediana / mediana / min. max min. max median median 4 0 11 1 0 12 13 0 51 9 0 34 11 2 32 6 1 35 17 0 29 13 0 19 5 0 10 1 0 7 8 1 21 7 0 21 13 2 21 8 0 20 10 2 20 8 1 18 11 0 51 5 0 35 17 4 28 11 0 30 9 0 13 5 0 11 9 0 21 8 0 21 8 2 20 6 0 19 12 2 19 2 0 17 9 0 26 6 0 30 15 4 51 10 0 35 13 0 29 7 0 19 8 0 22 6 0 20 14 1 22 11 0 21 9 2 20 5 0 18 2 1 9 3 1 5 14 1 32 12 0 35 10 0 52 6 0 34 18 0 28 12 0 30 2 1 19 2 1 3 11 4 21 8 0 20 8 0 21 7 0 21 9 2 20 6 0 19
p
<0,05
<0,05
<0,05 <0,05 <0,05 <0,05
ns
ns
Depresja i lęk u kobiet przed i po amputacji piersi
operacji poziom lęku zmalał u 30 kobiet, u 8 nastąpiło pogorszenie stanu psychicznego, a u 13 kobiet poziom lęku nie uległ zmianie. Po zabiegu nasilenie lęku zmniejszyło się, mediana różnic nasilenia lęku wyniosła 2 (ryc. 3). Największe nasilenie depresji przed operacją występowało u chorych z wykształceniem średnim. Wystąpiła zależność między nasileniem depresji a wykształceniem (p<0,05). Mediana poziomu depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet z wykształceniem podstawowym. Największe nasilenie depresji po operacji występowało u kobiet z wykształceniem zawodowym. Wystąpiła zależność między nasileniem depresji a wykształceniem (p<0,05). Mediana nasilenia depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet z wykształceniem podstawowym. Najwyższy poziom lęku przed operacją odczuwały kobiety z wykształceniem średnim i zawodowym. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem lęku a wykształceniem (p<0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i wysokiego) najwyższa była u kobiet z wykształceniem zawodowym. Najwyższy poziom lęku po operacji występował u kobiet z wykształceniem średnim. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem lęku a wykształceniem (p<0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i wysokiego) była najwyższa u kobiet z wykształceniem zawodowym i podstawowym (tab. 3). Przed operacją największą depresję odczuwały osoby pracujące. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem depresji a stanem zatrudnienia (p<0,05). Mediana poziomu depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet będących na emeryturze. Po operacji największą depresję odczuwały osoby pracujące. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem depresji a stanem zatrudnienia (p<0,05). Mediana poziomu depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet będących na emeryturze. Poziom lęku przed operacją najwyższy był u kobiet pracujących. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem depresji a stanem zatrudnienia (p<0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i wysokiego) była najwyższa u kobiet nie pracujących. Najwyższy poziom lęku po operacji występował u kobiet pracujących. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem depresji a stanem zatrudnienia (p<0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i
681
Working women felt highest level of depression before surgery. Relationship between employment status and intensity of depression was observed (p<0.05). The median value of level of depression (mild, mild-severe and very severe) was highest in retired women. Most severe depression after surgery was felt by working women. Relationship between intensity of depression and employment status was observed (p<0.05). The level of anxiety before surgery was highest in working women. Relationship between a level of anxiety and employment status was observed (p<0.05). The median value of level of anxiety (normal, increased and high) was highest in unemployed women. The highest level of anxiety after surgery was observed in working women. Relationship between level of anxiety and employment status was observed (p<0.05). The median value of a level of anxiety (normal, increased and high) was highest in working women (tab. 3). The highest depression before surgery was felt by women with middle social status. Relationship between intensity of depression and social status was observed (p<0.05). The median value of intensity of depression (mild, mild-severe and very severe) was highest in women with secondary education. The highest level of depression after surgery was felt by women with middle social status. Relationship between intensity of depression and social status was observed (p<0.05). The median value of level of depression (mild, mild-severe and very severe) was highest in women with middle social status. The level of anxiety before surgery was highest in women with good and middle social status. Relationship between intensity of anxiety and social status was observed (p<0.05). The median value of a level of anxiety (normal, increased and high) was highest in women with middle social status. The level of anxiety after surgery was highest in women with middle social status. Relationship between intensity of anxiety and social status was observed (p<0.05). The median value of level of anxiety (normal, increased and high) was also highest in women with middle social status (tab. 3). Women at age ranged of 51 to 60 years felt highest depression before surgery. Relationship between depression and age was not observed (p>0.05). The median value of level of depression (mild, mild-severe and very severe) was highest in women at age of 61 to 71 years of
682
A. Nowicki i wsp.
wysokiego) także najwyższa była u kobiet pracujących (tab. 3). Przed operacją największą depresję odczuwały kobiety o średnim statusie społecznym. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem depresji a statusem społecznym (p<0,05). Mediana nasilenia depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet z wykształceniem średnim. Po operacji największy poziom depresji odczuwały osoby o średnim statusie społecznym. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem depresji a statusem społecznym (p<0,05). Mediana poziomu depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet o średnim statusie społecznym. Poziom lęku przed operacją najwyższy był u kobiet o dobrym i średnim statusie społecznym. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem lęku a statusem społecznym kobiet (p<0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i wysokiego) najwyższa była u kobiet o średnim statusie społecznym. Poziom lęku po operacji najwyższy był u kobiet o średnim statusie społecznym. Wystąpiła zależność pomiędzy nasileniem lęku a statusem społecznym (p<0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i wysokiego) także najwyższa była u osób o średnim statusie społecznym (tab. 3). Największą depresję przed operacją odczuwały osoby w przedziale wiekowym 51-60 lat. Nie wystąpiła zależność pomiędzy depresją a wiekiem kobiet (p>0,05). Mediana poziomu depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet między 61 a 71 rokiem życia. Największą depresję po operacji odczuwały kobiety pomiędzy 41-50 rokiem życia. Nie stwierdzono zależność pomiędzy depresją a wiekiem kobiet (p>0,05). Mediana poziomu depresji (łagodnej, umiarkowanie ciężkiej i bardzo ciężkiej) najwyższa była u kobiet między 41-50 rokiem życia oraz u kobiet między 61-71 rokiem życia. Najwyższy poziom lęk przed operacją odczuwały kobiety pomiędzy 41-50 oraz 51-60 rokiem życia. Nie stwierdzono zależności pomiędzy odczuwanym lękiem a wiekiem kobiet (p>0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i wysokiego) najwyższa była u kobiet między 41 a 50 rokiem życia. Najwyższy poziom lęku po operacji odczuwały osoby w wieku 51-60 lat. Nie stwierdzono zależność pomiędzy odczuwanym lękiem a wiekiem kobiet (p>0,05). Mediana poziomu lęku (normalnego, nasilonego i wyso-
life. Women at age between 41 and 50 years of life felt highest depression after surgery. Relationship between depression and age was not observed (p>0.05). The median value of a level of depression (mild, mild-severe and very severe) was highest in women between 41 and 50 years old and in women between 61 and 71 years old. The highest level of anxiety before surgery was felt by women at age of 41 to 50 and 51 to 60 years. Relationship between felt anxiety and age of women was not shown (p>0.05). The median value of a level of anxiety was highest In women At age ranged of 41 to 50 years. The highest level of anxiety after surgery was felt by women between 51 and 60 years old. Relationship between felt anxiety and age was not observed (p>0.05). The median value of a level of anxiety (normal, increased and high) was highest in women at age of 41 to 50 years of life (tab. 3). DISCUSSION The breast cancer is recognized as one of most serious women’s disease. The reason of such perception of this disease is not only its common occurrence and hard course of treatment but also its psychological, sexual and social consequences. The message about illness alone triggers anxiety or even depression. Fear for pain, surgery, lack of acceptance within the family, all of them are other agents that facilitate mentioned above emotional disturbances (8). Assessment of surgery influence on anxiety and depression in women with breast cancer was a main objective of our work. We also tried to estimate whether the following socio-demographic factors had influence on the levels of anxiety and depression: age, education, social and professional status. Research was performed in Oncology Center in Bydgoszcz among consecutive fifty patients waiting for breast amputation procedure and then after surgery. Patients were at age between 30 and 71 years, mean age was 54.7. The largest group of patients included women at age ranged of 51 to 60 years. Women with vocational education constituted the largest group according to education level, the smallest group included women with higher education level. Working women were prevalence group of patients in respect of professional activity. Patients in research performed by Janiszewska had similar
Depresja i lęk u kobiet przed i po amputacji piersi
kiego) była najwyższa pomiędzy 41-50 rokiem życia (tab. 3). OMÓWIENIE Nowotwór gruczołu piersiowego jest uznawany za jedną z najpoważniejszych chorób kobiecych. Za takie postrzeganie tej choroby odpowiada nie tylko powszechne występowanie oraz ciężki przebieg leczenia, ale także konsekwencje psychologiczne, seksualne i społeczne. Dla kobiety już sama wiadomość o chorobie wywołuje lęk, a nawet depresję. Innymi czynnikami sprzyjającymi powstawaniu wymienionych zaburzeń emocjonalnych są obawy przed bólem, leczeniem operacyjnym, brakiem akceptacji ze strony najbliższych (8). Celem naszej pracy była ocena wpływu operacji na lęk i depresję u kobiet z rakiem piersi. Staraliśmy się również określić czy na poziom lęku i depresji miały wpływ czynniki społeczno-demograficzne, takie jak: wiek, wykształcenie, status społeczny i zawodowy. Badania zostały przeprowadzone w Centrum Onkologii w Bydgoszczy wśród kolejnych pięćdziesięciu pacjentek oczekujących na operację amputacji piersi i następnie po zabiegu. Pacjentki były w wieku od 30 do 71 lat. Średnia wieku wyniosła 54,7. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w przedziale wiekowym 51-60 lat. Pod względem wykształcenia najliczniejszą grupę stanowiły kobiety z wykształceniem zawodowym, najmniej liczną z wykształceniem wyższym. Pod względem aktywności przeważały kobiety czynne zawodowo. Podobne cechy społeczno-demograficzne prezentowały pacjentki oczekujące na operacje w badaniach Janiszewskiej, natomiast w badaniach innych autorów przeważały kobiety z wykształceniem średnim (9, 10). W dostępnym piśmiennictwie medycznym mało jest prac porównujących depresję i lęk przed i po operacji u tych samych kobiet po usunięciu piersi. Większość prac traktuje ogólnie lęk i/lub depresję przed lub po operacji. Badania te z reguły prowadzone były z użyciem skali Spielbergera, która składała się z dwóch części: cechy, czyli względnie stałej dyspozycji do przeżywania stanów lękowych i aktualnego stanu chorego. Z przeprowadzonych przez nas badań, w których użyto skali depresji BECK’a wynika, że połowa pacjentek nie miała objawów depresji przed operacją. Łagodną depresję odczuwa-
683
socio-demographic characteristics whereas in researches conducted by other authors women with secondary education level formed largest groups (9, 10). The number of publications comparing levels of depression and anxiety before and after surgery among the same women after breast amputation is very low in current literature. Most of works treat anxiety and / or depression before and after surgery in very general way. Generally those works were performed using the Spielberger scale contains two parts: first, the characteristic that is a relatively stable predisposition to experience of anxiety and second, current state of patient. Results of our research where we used the BECK scale of depression showed that half of patients had no any symptoms of depression before surgery. The mild depression was felt by 17 women (34%), moderate depression was felt by 7 (14%) and very severe only by 1 woman (2%). This could be bonded to fear of anesthesia or fear of post surgery pain. Other researchers obtained a little worse results in their assessments of intensity of depression using BECK scale in women before surgery. Moreover they divided the level of depression to two groups, depression as a normal state (up to 9 points) and pathological depression (above 9 points). They found pathological depression in 20 (55.6%) of patients and depression as a norm in 16 (44.4%) of patients (10). Symptoms of intensifying of depression were decreased after surgery and 30 women (60%) had no any signs of depression. Severe depression was not felt by any patient, mild sever depression was found in 5 (10%) of women and mild depression was felt by 15 (30%) of women. It is possible that improving of psychological state arose due to the patients’ conviction that “bad luck is gone”. Others performed research determining the level of depression using Depression Scale (HAD) questionnaire (it was possible to obtain from 0 to 14 points) after two weeks from the time of surgery was performed. Their results showed that normal level of depression was occurred in 37 (58,7%) of women, mild depression in 18 (29,5%) and high level only in 6 (9,8%) of women (11). 21 (42%) of patients felt normal and high anxiety before surgery. Intensified level of anxiety was felt by 8 (16%) of women. The number of women with high level of anxiety dropped after surgery to 15 (30%). In research per-
684
A. Nowicki i wsp.
ło 17 (34%) kobiet, umiarkowaną 7 (14%), a bardzo ciężką tylko jedna kobieta (2%). Mogło to być związane z obawą przed znieczuleniem czy bólem pooperacyjnym. Inni autorzy badając nasilenie depresji za pomocą skali BECK’a u kobiet przed operacją uzyskali nieco gorsze wyniki. Przy czym poziom depresji podzielili na dwie grupy, depresja jako norma (do 9 pkt) i patologiczna (powyżej 9 pkt). Wskazywali oni na występowanie depresji patologicznej u 20 (55,6%) badanych oraz depresji jako normy u 16 (44,4%) (10). Po zabiegu objawy nasilenia depresji zmniejszyły się, bez depresji było 30 (60%) kobiet. Bardzo ciężkiej depresji nie odczuwała żadna chora, umiarkowanie ciężką depresję 5 (10%), a łagodną 15 (30%). Możliwym jest, iż poprawa stanu psychicznego wynikała z przekonania pacjentek, że „najgorsze już za nimi”. Inni autorzy przeprowadzili badania określające poziom depresji według ankiety Depression Scale (HAD) (można było uzyskać od 0 do 14 pkt), w dwa tygodnie po operacji. Wykazały one, że normalny poziom depresji miało 37 (58,7%) kobiet, średni 18 (29,5%), a wysoki zaledwie 6 (9,8%) (11). Przed zabiegiem po 21 (42%) chorych odczuwało lęk normalny i wysoki. Nasilony poziom lęku odczuwało 8 (16%) kobiet. Po zabiegu zmniejszyła się liczba kobiet z wysokim poziomem lęku do 15 (30%). W badaniach innych autorów, którzy wykorzystali skalę lęku Spielbergera, najwięcej było kobiet prezentujących średni poziom lęku jako cechy 26 (72,2%) oraz lęku jako stanu 21 (58,3%) przed zabiegiem (10). Nieco niższy odsetek kobiet 38 (36,9%) z lękiem przeciętnym jako stan uzyskali inni autorzy, lęk przeciętny jako cechę stwierdzili u 68 (66%), przy czym poziom lęku podzielili na poziom niski, przeciętny i wysoki (9). Przeprowadzone badania innych autorów polegające na określeniu lęku za pomocą skali HAD u kobiet po mastektomii wskazywały, że 21 (34,4%) kobiet wykazało lęk normalny, nasilony 18 (29,5%), a wysoki poziom lęku 22 (36,1%) (11). Największą depresję przed zabiegiem odczuwały osoby ze średnim wykształceniem, najmniejszą z wyższym. Po zabiegu poziom depresji u kobiety z wykształceniem średnim uległ obniżeniu, największą depresję odczuwały kobiety z wykształceniem zawodowym. Jedyną grupą, u której poziom depresji nie uległ zmianie były chore z wykształceniem wyższym. Poziom odczuwanego lęku u kobiet z wykształceniem średnim utrzymywał się na takim samym
formed by other authors who used Spielberg scale for anxiety assessment the largest group included women with middle level of anxiety as a personal predisposition, 26 (72.2%) and anxiety as a state, 21 (58.3%) before surgery (10). Other authors obtained slightly lower percentage of women with average level of anxiety as a state (38; 36.9%) and with average anxiety as a predisposition (68; 66%), where the level of anxiety was divided to low, average and high (9). Other authors research who used HAD scale for assessment of anxiety in women after mastectomy showed that 21 (34.4%) of women felt normal level of anxiety, 18 (29.5%) of women felt increased level of anxiety and high level of anxiety was found in 22 (36.1%) of women (11). The hardest depression before surgery was found in women with secondary education level whereas lowest depression in women with higher education level. The level of depression in women with secondary education level was dropped after surgery and the highest level of depression was felt by women with vocational education level. The only one group in which the level of depression was not changed after surgery included women with higher education level. The level of perceptible anxiety before and after surgery did not change in women with secondary education. In both cases lowest level of anxiety was felt by women with higher education level. Higher consciousness or better material status of those women could be a reason of such situation. The highest level of depression before surgery was felt by working women. Depression was fallen after surgery but highest level of depression was still felt by working women. It could be bond to fear for lost of their job and feelings of lack of acceptance from the side of co-workers. The lowest level of depression before and after surgery was found in unemployed women. Working women have a highest level of anxiety and it was to be the same both before and after surgery. Lowest level of anxiety before and after surgery was found in group of unemployed women. The highest level of depression before surgery was felt by women with middle social status. That level has been dropped after surgery but women with middle social status still belonged to largest group of patients. Women with good social status felt lowest level of depression before surgery whereas after surgery this
Depresja i lęk u kobiet przed i po amputacji piersi
poziomie przed, jak i po operacji. W obu przypadkach najniższy poziom lęku odczuwały kobiety z wykształceniem wyższym. Przyczyną takiego stanu mogła być większa świadomość tych kobiet lub też ich lepsza sytuacja materialna. Osoby pracujące odczuwały najwyższy poziom depresji przed zabiegiem. Po zabiegu uległa zmniejszeniu, ale nadal jej największy poziom odczuwały kobiety pracujące. Mogło się to wiązać z obawą przed utratą pracy oraz poczuciem braku akceptacji ze strony współpracowników. Najniższy poziom depresji przed i po operacji wykazywały kobiety niepracujące. Najwyższy poziom lęku odczuwały również kobiety pracujące i był on taki sam przed jak i po operacji. Grupę, u których poziom lęku był najniższy przed i po operacji prezentowały kobiety niepracujące. Najwyższy poziom depresji przed zabiegiem odczuwały kobiety o średnim statusie społecznym. Poziom ten zmniejszył się po zabiegu, lecz nadal najliczniejszą grupę stanowiły kobiety o średnim statusie społecznym. Najniższą depresję przed zabiegiem odczuwały chore o dobrym statusie społecznym, natomiast po zabiegu chore o statusie niskim. Inaczej wykazują badania odnośnie do lęku przed zabiegiem. Najniższy poziom lęku odczuwały kobiety o dobrym i średnim statusie społecznym, po zabiegu poziom lęku na tym samym poziomie odczuwały chore o średnim statusie społecznym, w pozostałych grupach poziom lęku uległ obniżeniu. Badając wpływ wieku na poziom depresji przed operacją stwierdziliśmy, że największą depresję odczuwały osoby w przedziale wiekowym 51-60 lat, najmniejszą kobiety do 40 roku życia. W naszych badaniach najwyższy poziom depresji po zabiegu wykazały osoby po 41 roku życia, w przypadku kobiet nieco starszych depresja była nieco mniejsza. Najniższa natomiast była u kobiet do 40 roku życia. Przed operacją lęk na podobnym poziomie występował u kobiet pomiędzy 41 a 60 rokiem życia. Grupą wyróżniającą się była grupa kobiet do 40 roku życia, która wykazywała najniższy poziom lęku przed i po zabiegu. Wyniki te wskazywać mogą, iż dla kobiet z tej grupy wiekowej, zabieg był powodem większego stresu niż sama choroba. Występuje jednak brak zależności pomiędzy wiekiem kobiet a nasileniem lęku i depresji w okresie przed i pooperacyjnym. Nasze wyniki korelują z wynikami innych autorów, którzy również nie stwier-
685
level was found in women with low social status. Different results were given by research related to anxiety before surgery: women with middle and good social status felt lowest level of anxiety and the level of anxiety after surgery has not been changed in women with middle social status, anxiety was dropped in remaining groups of patients. Examining the age influence on depression level before surgery we found that women at age of 51 to 60 years had the highest level of depression whereas lowest one has been felt by women at age below 40 years. In our research the highest level of depression was found in women after 40 years of life. Depression was a little lower in slightly older women. Similar levels of anxiety before surgery were found in women between 41 and 60 years of life. Group of women up to 40 years old was a distinctive group of patents that showed lowest level of anxiety both before and after surgery. Results might show that for those women surgery was a cause of higher stress than disease itself. However the lack of relationship between age and intensity of anxiety before and after surgery has been observed. Our results correlates with results obtained by other authors, who also did not find significant differences between age, level of anxiety and surgery (12, 13). Providing psychological care for patients who are prepared to mastectomy enable us making selection of women with high intensity of depression and anxiety. Kind talking with psychologist and nurses as well as presentation of breast reconstruction possibilities lead to decreasing of emotional stress what facilitating the acceptance of ensuing situation (14). CONCLUSIONS 1. Intensity of depression and anxiety after breast amputation from cancer has been significantly dropped. 2. Women with higher education level felt depression and anxiety at lower intensity, whereas in case of working women with middle social status feelings of depression and anxiety were strongest. 3. Age did not affect depression and anxiety significantly.
686
A. Nowicki i wsp.
dzili istotnych różnic pomiędzy wiekiem a poziomem lęku przed zabiegiem chirurgicznym (12, 13). Otoczenie opieką psychologiczną pacjentek przygotowywanych do mastektomii pozwala na wyłonienie osób z dużym nasileniem depresji i lęku. Życzliwa rozmowa z psychologiem i personelem pielęgniarskim, przedstawienie możliwości rekonstrukcji piersi powoduje zmniejszenie napięcia emocjonalnego kobiet, co sprzyja akceptacji zaistniałej sytuacji (14).
WNIOSKI 1. Nasilenie depresji i lęku po operacji amputacji piersi z powodu raka zmniejszyło się znamiennie. 2. Kobiety z wyższym wykształceniem w mniejszym stopniu odczuwały depresję i lęk, natomiast najsilniej kobiety aktywne zawodowo o średnim statusie społecznym. 3. Wiek kobiet nie wpływał znamiennie na depresję i lęk.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ferlay J, Bray F, Pisani ., Parkin D: Globocan 2002: cancer incidence. Mortality, and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No5 version 2.0 IARC Press: Lyon 2004. 2. Wojciechowska U, Dzidkowska J, Tarkowski W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 roku. Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2005. 3. Nowicki A, Krajewski E, Maruszak M: Wczesne wyniki leczenia raka gruczołu piersiowego metodą oszczędzającą. Współcz Onkol 2006; 10: 85-91. 4. Załucki W, Wronkowski Z: Piersi – uroda i problemy. Program zwalczania nowotworów złożonych u kobiet. Polski Komitet Zwalczania Raka. RhonePoulenc Rover, Warszawa 1997. 5. Tomaszewska I: Psychologiczne aspekty depresji w chorobach nowotworowych. Psychoonkologia 2000; 7: 9-18. 6. Chojnacka-Szawłowska G: Następstwa psychologiczne nowotworu gruczołu piersiowego i narządów rodnych. Ossolineum, Wrocław 1994. 7. Chwałczyńska A, Wożniewski M, Rożek-Mróz K i wsp.: Jakość życia kobiet po mastektomii. Wiad Lek 2004; 57: 212-16.
Pracę nadesłano: 28.01.2008 r. Adres autora: 85-799 Bydgoszcz, ul. Boruckiego 18
8. Trzebiatowska I: Depresja w chorobie nowotworowej. Psychoonkologia 2002; 6: 27-30. 9. Janiszewska J: Niektóre czynniki determinujące poziom lęku u pacjentek z guzem piersi oczekujących na operacje. Psychoonkologia 2000; 7: 4953. 10. Majkowicz M, Trojanowski L, Skokowski J: Lęk u pacjentek z rozpoznaniem guza gruczołu piersiowego zakwalifikowanych do operacji. Psychoonkologia 1997; 1: 11-16. 11. Wrońska I, Stępień R, Kulik T: The quality of women’s life after mastectomy in Poland. Health Care for Women Inter 2003; 12: 900- 09. 12. Bączyk G, Poniedziałek M, Skokowska B: Poziom lęku przedoperacyjnego u chorych leczonych chirurgicznie. Pielęg Pol 2005; 1: 42-45. 13. Kobierska A, Sobaniec H, Gołębiewska M: Lęk przed leczeniem stomatologicznym – analiza w aspekcie płci, wieku i środowiska badanych. Prot Stom 1995; 45: 57-65. 14. Nowicki A, Nikiel M: Operacja odtwórcza piersi, ocena satysfakcji pacjentek. Współcz Onkol 2006; 10: 45- 50.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 687–693
CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE SURGICAL TREATMENT AND TECHNICAL IMPROVEMENTS ZESPOLENIE TRZUSTKOWO-ŻOŁĄDKOWE PO USUNIĘCIU DWUNASTNICY I GŁOWY TRZUSTKI PANCREATOGASTROSTOMY AFTER PANCREATODUODENECTOMY
STANISŁAW HAĆ, SEBASTIAN DOBROWOLSKI, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku (Department of General, Endocrine and Transplant Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Śledziński Usunięcie głowy trzustki z dwunastnicą ma prawie stuletni rodowód. W wyniku resekcji powstaje kikut cieśni trzustki wymagający zespolenia z przewodem pokarmowym. Od lat trwają poszukiwania optymalnego sposobu rekonstrukcji narządów układu pokarmowego. Spośród metod zespalania kikuta trzustki z przewodem pokarmowym popularność zyskały: zespolenie trzustkowo-żołądkowe oraz zespolenie trzustkowo-jelitowe. Na podstawie kilku prac randomizowanych oraz licznych doniesień nie udało się wykazać w sposób jednoznaczny wyższości jednej z metod. Ważną zmienną wpływającą na powodzenie zespolenia kikuta trzustki z przewodem pokarmowym jest liczba wykonywanych rocznie procedur, czyli doświadczenie operacyjne danego ośrodka. W pracy przedstawiono dokładną technikę zespolenia trzustkowo-żoładkowego stosowaną w gdańskim ośrodku. Słowa kluczowe: pankreatoduodenektomia, pankreatogastrostomia, technika Pancreatoduodenectomy has almost a hundred years of history. After resection, the pancreatic stump requires an anastomosis with the digestive tract. There is ongoing discussion about the optimal standard of digestive tract reconstruction. Two major groups of pancreatic anastomosis are used: pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy, but after some randomized and several other documented series there is no agreement on the superiority one over another method. The important feature related to pancreatic anastomosis’ complication rate is the number of procedures performed each year in a facility. This manuscript summarizes the experience of the Gdansk Surgical Department with pancreatogastrostomy. Key words: pancreatoduodenectomy, pancreatogastrostomy, technique
Usunięcie głowy trzustki wraz z dwunastnicą wykonał po raz pierwszy Kauch w 1909 r; a spopularyzował Whipple w 1935 r. Na początku XX wieku trzustka uważana była za narząd nie podlegający leczeniu operacyjnemu z powodu położenia i sąsiedztwa wielkich naczyń krwionośnych. Możliwość resekcji trzustki zapoczątkowała ewolucję metod odtwarzania ciągłości prze-
Pancreatoduodenectomy was first performed by Kauch in 1909, and popularized by Whipple in 1935. The pancreas was thought to be an inaccessible organ for a surgeon in the beginning of 20th century, because of its location and proximity to large blood vessels. Pancreatic resection availability resulted in the development of pancreatic stump manage-
688
S. Hać i wsp.
wodu pokarmowego i zaopatrywania kikuta trzustki. Usunięcie głowy trzustki z dwunastnicą (pankreatoduodenektomia) jest zabiegiem stosowanym w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki i nowotworów okolicy trzustkowo-wątrobowej oraz głowy trzustki. W wyniku resekcji powstaje kikut cieśni trzustki wymagający zespolenia z przewodem pokarmowym. Spośród metod zespalania kikuta trzustki z przewodem pokarmowym popularność zyskały: zespolenie trzustkowo-żołądkowe (pankreatogastrostomia) oraz zespolenie trzustkowojelitowe (pankreatojejunostomia).
ment techniques. Pancreatoduodenectomy is the procedure performed in patients with chronic pancreatitis and malignancies of pancreatobiliary region. After resection, the pancreatic isthmus stump appears. There are several methods of pancreatic stump anastomosis with the digestive tract, where two major types are pancreatogastrostomy and pancreato-jejunostomy.
TECHNIKA ZESPOLENIA TRZUSTKOWO-ŻOŁĄDKOWEGO
The study presents the surgical technique of pancreatogastrostomy used in the Department of General Endocrine and Transplant Surgery Medical University in Gdańsk. The steps used in this technique are based on the objectives of Heidelberg University group (1). The technique uses the stomach instead of the small intestine as a pancreatic stump partner. Pancreatic transection followed by pancreatoduodenectomy is typically performed with a surgical blade. The pancreatic duct is identified within the transection plane and a metal probe is inserted. Bleeding interstitial vessels
Chcielibyśmy zaprezentować technikę stosowaną w Klinice Chirurgii Ogólnej Endokrynologicznej i Transplantacyjnej AM w Gdańsku. Podstawy techniki są oparte na podobnych głównych założeniach opisanych przez niemiecką grupę z Heidelbergu (1). Odrębność stanowi wszczepienie trzustki do żołądka zamiast do wydzielonej pętli jelita cienkiego. Przecięcie miąższu trzustki wykonywane jest ostrzem. Przewód trzustkowy w linii cięcia jest identyfikowany i szynowany metalową sondą. Krwawienie z miąższu trzustki zaopatrywane jest wybiórczymi podkłuciami szwu monofilamentnego wchłanialnego 5-0 bez użycia kleszczyków naczyniowych. Na górnym i dolnym brzegu trzustki, w odległości 1 cm od linii cięcia, zakładane są szwy z jedwabiu powlekanego 4-0 ułatwiające elewację kikuta trzustki podczas preparowania. Z przestrzeni zaotrzewnowej uwalniany jest około 4-5 cm odcinek kikuta trzustki. Zespolenie trzustkowo-żołądkowe wytwarzane jest jako pierwsze w etapie rekonstrukcyjnym zabiegu. Posiadając przygotowany do zespolenia kikut trzustki wyznaczone zostaje miejsce zespolenia na tylnej ścianie żołądka. Zespolenie wykonywane jest wchłanialnym monofilamentnym szwem 4-0. Igły są odcinane dopiero po założeniu szwów przez wszystkie struktury danej warstwy zespolenia. Pierwsze 2-4 szwy zakładane są od strony światła przewodu trzustkowego i przechodzą przez przednią torebkę trzustki 2 mm od brzegu cięcia. Następnie zakładane są szwy za błonę surowiczą żołądka oraz za torebkę gruczołu w odległości 11,5 cm od linii cięcia trzustki równolegle do jej osi długiej (ryc. 1). Odstęp między szwami wy-
PANCREATOGASTROSTOMY TECHNIQUE
Ryc. 1. Pierwsza warstwa zespolenia trzustkowożołądkowego. Szwy założone są przez błonę surowiczą żołądka i przednią torebkę trzustki. Widoczne szwy założone za przednią ścianę przewodu trzustkowego Fig. 1. First layer of pancreatogastrostomy. Surgical stitches are placed through stomach serosa and anterior pancreatic capsula. Stitches situated on Wirsung duct edge are visible
Zespolenie trzustkowo-żołądkowe po usunięciu dwunastnicy i głowy trzustki
689
nosi około 4-5 mm. Wiązanie następuje po założeniu wszystkich szwów. Taka technika daje możliwość wglądu w linię wytwarzanego zespolenia do momentu założenia ostatniego szwu. Druga warstwa zespolenia obejmuje błonę surowiczą żołądka i brzeg przedni kikuta trzustki (ryc. 2). Podobnie wiązanie następuje po założeniu wszystkich szwów tej warstwy. Na wysokości przewodu trzustkowego wykorzystywane są pozostawione z igłami szwy założone od strony światła przewodu trzustkowego. Zespolenie tylnego brzegu kikuta trzustki odbywa się z zachowaniem tych samych zasad, kierunek i kolejność wkłucia igieł musi dać możliwość wiązania szwów na zewnątrz zespolenia (ryc. 3 i 4). W przypadku resekcji żołądka podczas pankreatoduodenektomii dostęp do zespolenia trzustkowo-żołądkowego od strony światła żołądka znakomicie ułatwia procedurę. W okolicy zespolenia rutynowo pozostawiany jest dren w systemie zamkniętym. W naszym ośrodku operowano opisaną techniką 160 pacjentów. Wyniki resekcji głowy trzustki z dwunastnicą oceniane są częstością występowania przetok trzustkowych, liczbą powikłań oraz śmiertelnością okołooperacyjną. Definicja pooperacyjnej przetoki trzustkowej przyjęta w naszym ośrodku to: co najmniej trzykrotne przekroczenie normy (dla danego laboratorium) stężenia diastaz w płynie drenowanym z okolicy zespolenia trzustkowo-żołądkowego w objętości co najmniej 30 ml w trzeciej lub kolejnych dobach po zabiegu. Za powikła-
are managed with selective hemostatic monofilament absorbable 5-0 stitches without clamping. Two 4-0 silk leading stitches are placed on the upper and lower pancreatic stump margin, about 1 cm from the cut-line. The pancreatic stump (4-5 cm) is gently liberated from the retroperitoneal space. The pancreatogastrostomy is the first step in the reconstructive part of the procedure.
Ryc. 3. Trzecia warstwa szwów, obejmująca tylną wargę kikuta trzustki oraz ścianę tylną przewodu trzustkowego Fig. 3. Third layer of pancreato-gastro anastomosis. Stitches are situated through posterior edge of pancreatic stump and posterior wall of Wirsung duct
Ryc. 4. Szew obejmujący błonę surowiczą żołądka i tylną torebkę trzustki Fig. 4. Posterior stitches layer placed through posterior pancreatic capsula and stomach serosa
Ryc. 2. Szwy drugiej warstwy zespolenia, obejmujące brzeg kikuta trzustki i błonę śluzową żołądka. Kilka szwów zakładanych od strony światła przewodu trzustkowego Fig. 2. Secondo layer stitches situated through the pancreatic stump edge and stomach mucosa. Several stitches are placed from the lumen of Wirsung duct
690
S. Hać i wsp.
nie pooperacyjne przyjęto każdą sytuację kliniczną wymagającą wdrożenia lub modyfikacji postępowania leczniczego w czasie 30 dni od zabiegu. Powikłania zarejestrowane w opisanej grupie chorych: zakażenie rany n=28 (17,50%), zakażenie dróg oddechowych n=11 (6,88%), krwawienie do górnego odcinka przewodu pokarmowego n=7 (4,38%), przetoka trzustkowa n=7 (4,38%), zakażenie dróg moczowych n=3 (1,88%), ropień wewnątrzbrzuszny n=3 (1,88%), krwawienie śródbrzusze n=3 (1,88%), metaboliczne n=3 (1,88%), przetoka żółciowa n=2 (1,25%), martwica trzustki n=2 (1,25%), zator tętnicy płucnej n=2 (1,25%), niewydolność nerek n=1 (0,63%), nieszczelność zespolenia jelitowego n=1 (0,63%). Powikłania wystąpiły u 59 pacjentów co stanowi 35% ogółu operowanych. U 47 pacjentów, wystąpiło jedno powikłanie, u pozostałych 12 dwa lub więcej. Śmiertelność okołooperacyjna (w czasie do 30 dni od zabiegu) wynosiła 3,75% (n=7) i spowodowana była przetoką trzustkową (n=1), przetoką żółciową (n=1), krwotokiem do jamy otrzewnej (n=2), posocznicą (n=1) oraz zawałem mięśnia sercowego (n=2). OMÓWIENIE Z całą pewnością zespolenie trzustkowo-jelitowe jest przez chirurgów wykonujących zabiegi w obrębie trzustki uważane za piętę achillesową resekcji głowy trzustki z dwunastnicą (2-5). Naturalne jest zatem dążenie do wypracowania optymalnego standardu wykonania tej części zabiegu. Każde doniesienie opisujące wyniki leczenia z zastosowaniem resekcji trzustki z dwunastnicą zawiera szczegóły techniczne zespolenia trzustkowo-jelitowego. Preferowana przez wielu autorów technika opiera się na dwuwarstwowym zespoleniu kikuta trzustki ze światłem przewodu pokarmowego. Przyszycie błony śluzowej przewodu pokarmowego do brzegu przewodu trzustkowego to odmiana zespolenia określana jako „duct-to-mucosa” (przewód-do-śluzówki) (6, 7). Większość chirurgów wszczepia kikut trzustki pełnej grubości do światła przewodu pokarmowego (1, 8). Niektóre ośrodki preferują wykonanie w ścianie jelita otworu dopasowanego średnicą do rozmiarów przewodu trzustkowego i wybiórcze zespolenie przewodowo-jelitowe. Pozostała część przekroju kikuta trzustki jest wszywa-
The position of anastomosis is indicated on the posterior stomach wall. The anastomosis is performed with 4-0 monofilament absorbable sutures. Needles are removed after all one layer of stiches have been positioned. First, two to four stitches are introduced from the pancreatic duct lumen through the anterior pancreatic capsula 2 mm from cut-line. Then, single stitches are situated through the stomach seromuscular layer and pancreatic capsula 1– 1.5 cm from the cut-line, parallel to the pancreatic stump axis (fig. 1). Stitch-to-stitch distance is 4-5 mm. The layer is knotted after all stitches have been placed. This sequence guarantees optimum visual control of anastomosis until the last stitch is placed. The second anastomosis layer gathers together the anterior margin of the pancreatic stump and the stomach mucosa (fig. 2). As with the first anastomosis, knotting is performed after all stitches have been positioned. Close to the pancreatic duct, stitches are situated as in the first step, and two posterior layers are performed using the same steps. The direction and sequence of how the stitches are positioned should allow knotting outside the anastomosis lumen (fig. 3 and 4). Stomach resection facilitates pancreatogastrostomy control. Two suction drains are routinely left close to pancreatogastrostomy. One-hundred-and-sixty patients were operated on using the described technique. Postoperative pancreatic fistula, general complications and mortality rate are usually considered in pancreatic surgery. Postoperative pancreatic fistula is defined as a three-fold increase of amylase concentration and 30 ml or more of drainage from the site at the third postoperative day or later. Postoperative complication is defined as any clinical situation requiring a new or different treatment within 30 postoperative days. Complications observed in the presented group of patients were wound infection, n=28 (17.50%); respiratory tract infections, n=11 (6.88%); upper GI bleeding, n=7 (4.38%); pancreatic fistula, n=7 (4.38%); urinary infection, n=3 (1.88%); intra-abdominal abscess, n=3 (1.88%); intra-abdominal bleeding, n=3 (1.88%); metabolic abnormalities, n=3 (1.88%); biliary fistula, n=2 (1.25%); pancreatic necrosis, n=2 (1.25%); pulmonary artery embolization, n=2 (1.25%); renal insufficiency, n=1 (0.63%); and intestinal anastomosis dehisciency, n=1 (0.63%). Complications occured in a
Zespolenie trzustkowo-żołądkowe po usunięciu dwunastnicy i głowy trzustki
na do jelita „nadśluzówkowo” (7, 9). Niektórzy autorzy preferują szew ciągły w zespoleniu trzustkowo-jelitowym, lecz zdecydowana większość wykorzystuje szwy pojedyncze (1, 5, 7). Stosowane są rozwiązania z zastosowaniem szwu materacowego o płaszczyźnie poprzecznej do osi trzustki (7, 10). Materiał szewny stosowany do zespolenia trzustki to w większości doniesień szwy monofilamentne o długim czasie resorpcji oraz szwy niewchłanialne (1, 7, 11). Rzadko stosowany jest jedwab powlekany (4). W niektórych ośrodkach stosowane są do zespolenia kikuta trzustki z przewodem pokarmowym szwy o grubości 2-0 i 3-0. Problem przecinania tkanek przez cieńsze szwy bywa podnoszony w dyskusji. Niemniej doświadczenie dużych ośrodków nie potwierdza tych obaw (1). W wielu doniesieniach, oraz w naszym doświadczeniu, stosowana jest technika wykorzystująca zasady zespolenia opisane przez Z’Graggena i wsp. (1). Zespolenie trzustki zakłada wgłobienie do światła przewodu pokarmowego, a wewnętrzna warstwa szwów obejmuje częściowo obwód przewodu trzustkowego. Jelito czcze lub żołądek, jako miejsca wszczepienia kikuta trzustki, stanowią również przedmiot dyskusji naukowej. Liczba publikacji odnoszących się do pankreatojejunostomii jest wielokrotnie większa od doniesień na temat pankreatogastrostomii (12, 13). Spośród badań na dużych grupach pacjentów brak jest statystycznie istotnych przesłanek do faworyzowania pankreatogastrostomii lub pankreatojejunostomii (3). Z drugiej strony, biorąc pod uwagę doniesienia poszczególnych ośrodków można odnaleźć potwierdzenia mniejszej częstości powikłań w przypadku zespolenia trzustkowo-żołądkowego (8, 14, 15). Wyższość techniki zespolenia jest oceniana częstością powikłań związanych z zespoleniem kikuta trzustki, przede wszystkim częstością powstawania pooperacyjnych przetok trzustkowych (2, 3, 5, 8). W piśmiennictwie można spotkać kilkanaście różnych definicji przetoki trzustkowej, tym samym porównanie doniesień z różnych ośrodków jest często niemożliwe (10). W zestawieniach zbiorczych podzielono definicje pooperacyjnej przetoki trzustkowej biorąc pod uwagę objętość drenowanej treści oraz czas od zabiegu. Przetokę trzustkową rozpoznawano, gdy wydzielanie z drenu bogatej w amylazę treści wynosiło od 10 do 50 ml na dobę i występowało od 5 do 11 doby po zabiegu (10). Bardziej rygorystyczne kryteria przetoki powodo-
691
total of 59 patients (35%); 47 patients had a single complication and 12 patients had two or more. Thirty days’ postoperative mortality was 3.75% (n=7). The causes of death were pancreatic fistula (n=1), biliary fistula (n=1), intra-abdominal hemorrhage (n=2), sepsis (n=1), and heart infarct (n=2). DISCUSSION Pancreatoenteral anastomosis is still an Achilles heel of pancreatoduodenectomy (2- 5). In light of this, it seems reasonable to establish the optimal standard of this part of the procedure. Each author who evaluates the results of a pancreatoduodenectomy describes the details of the operative technique of pancreatoenteral anastomosis. Several authors prefer two layers of anastomosis. Digestive tract mucosa stitched to the pancreatic duct is usually called “duct-to-mucosa” technique (6, 7). Several surgeons join the full thickness of the pancreatic stump to the digestive tract (1, 8). Others prefer selective circumferential anastomosis of the pancreatic duct with the digestive tract mucosa. The rest of pancreatic isthmus transection is left in submucosal space (7, 9). Although many surgeons prefer single stitches, some use a continuous one (1, 5, 7). Use of mattress stitches placed perpendiculary to the pancreatic remnant axis is also rarely described (7, 10). The preferable material for pancreatoenteral anastomosis is monofilament non- or absorbable thread (1, 7, 11); silk is rarely used (4). Some centers use 2-0 and 30 sutures because thin thread has the potential to damage tissue. Centers with a large volume of patients usually use 4-0 thread (1). Many centers, including ours, use the technique based on Z’Graggen et al.’s method (1). Pancreatic anastomosis is based on full thickness invagination into the digestive tract. Internal stitches layered in this method partially join the pancreatic duct wall and the enteral mucosa. The stomach and jejunum are two major targets for pancreatic stump anastomosis, where the discussion of the superiority of one over another is ongoing. Numerous bibliographies that compare pancreatojejunostomy (PJ) to pancreatogastrostomy (PG) seem to favor the former method (12, 13). However, large series’ cohort studies showed no statistically signifi-
692
S. Hać i wsp.
wały częstsze rozpoznawanie tego powikłania (69% versus 9,9%) (10). Innym stosowanym kryterium rozpoznawczym pooperacyjnej przetoki trzustkowej jest zobrazowanie kanału przetoki łączącego się z przewodem trzustkowym (5, 15). W analizach na temat wyników leczenia chirurgicznego trzustki potwierdzono statystycznie znaczenie „high volume center” (ośrodek referencyjny). Wykonywanie co najmniej 25 pankreatoduodenektomii rocznie znacząco zmniejsza częstość występowania powikłań i śmiertelność okołooperacyjną (16, 17). Na kanwie tych rozważań można wysnuć wniosek, że losy zespolenia trzustki z przewodem pokarmowym zależą od tego co zawiera się „między wierszami” opisów technik operacyjnych. Sposób preparowania trzustki, dobór miejsca do wykonania zespolenia i delikatność operacyjna samej procedury, wydają się mieć zasadnicze znaczenie dla dalszych losów zespolenia trzustkowego. Ważniejsze od przedstawiania detali techniki operacyjnej wydaje się koncentracja chorych w niewielu wyspecjalizowanych ośrodkach oraz praktyka i trening chirurgiczny przeprowadzany w sposób przemyślany i systematyczny.
cant difference between PJ and PG (3). On the other hand, small departments favor PG as a better method of pancreatic stump management (8, 14, 15). The effectiveness of pancreatoenteral anastomosis is estimated by the frequency of pancreatic stump-related complications, especially fistula (2, 3, 5, 8). There are more than 20 definitions of postoperative pancreatic fistula (PPF) in the literature. Therefore, study comparisons might be difficult (10). Large series use the volume and postoperative day as crucial points in PPF definition, usually 10 to 50 ml of amylase rich fluid at the 5th to 11th postoperative day (10). More rigorous criteria produce a higher rate of PPF (from 9.9% up to 69%) (10), while another objective of PPF is fistulous tract visualization (5, 15). In analyzing large numbers of pancreatoduodenectomies, it was found that reference centers with “high volume” have a significantly lower rate of PPF and mortality (16, 17). In summary, healing the pancreatoenteral anastomosis depends on the words “Lost in Translation” of surgical technique description. The surgical skill, atraumatic technique, and experience seem to be detrimental.
WNIOSEK Reasumując, zespolenie trzustkowo-żołądkowe jest godnym polecenia rozwiązaniem po pankreatoduodenektomii.
CONCLUSION Pancreatogastrostomy may be a reasonable option in pancreatic surgery.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Z’Graggen K, Uhl W, Friess H et al.: How to do a safe pancreatic anastomosis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 733-37. 2. Nakao A, Fujii T, Sugimoto H, Kanekp T et al.: Is pancreatogastrostomy safer than pancreaticojejunostomy? J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 20206. 3. Wente MN, Shrikhande S, Muller MW et al.: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy: systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2007; 193: 171-83. 4. Matsusue S, Takeda H, Nakamura Y et al.: A prospective analysis of the factors influencing pancreaticojejunostomy performer Rusing a single method, an 100 consecutive pancreaticoduodenectomies. Surg Today 1998; 28: 719-26. 5. Duffas JP, Suc B, Msika S et al.: A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2005; 189: 720-29.
6. Greene BS, Loubeau JM, Peoples JB et al.: Are pancreatoenteric anastomoses improved by duct-tomucosa sutures? Am J Surg 1991; 161: 45-49. 7. Langrehr JM, Bahra M, Jacob D et al.: Prospective randomized comparison between a New mattress technique and Cattell (duct-to-mucosa) pancreaticojejunostomy for pancreatic resection. World J Surg 2005; 29: 1111-19. 8. Hyodo M, Nagai H: Pancreatogastrostomy (PG) after pancreatoduodenectomy with or without ductto-mucosa anastomosis for the small pancreatic duct: short- and long-term results. Hepato-Gastroenterology 2000; 47: 1138-41. 9. Ohwada S, Iwazaki S, Nakamura S et al.: Pancreaticojejunostomy-securing technique: duct-tomucosa anastomosis by continuom running suture and parachuting Rusing monofilament absorbable thread. J Am Coll Surg 1997; 185(2): 202-06. 10. Shinchi H, Takao S, Maemura K et al.: A new technique for pancreaticogastrostomy for the soft
Zespolenie trzustkowo-żołądkowe po usunięciu dwunastnicy i głowy trzustki
pancreas: the transfixing suture method. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 212-17. 11. Strasberg SM, McNevin M: Results of a technique of pancreaticojejunostomy that optimizes blood supply to the pancreas. J Am Coll Surg 1998; 187: 591-96. 12. Fabre JM, Arnaud JP, Navarro F et al.: Results of pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy in 160 consecutive patients. Br J Surg 1998; 85: 751-54. 13. Mason GR: Pancreatogastrostomy as reconstruction for pancreatoduodenectomy: review. World J Surg 1999; 23: 221-26. Pracę nadesłano: 27.03.2008 r. Adres autora: 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7
693
14. Mason GR, Freeark RJ: Current experience with pancreatogastrostomy. Am J Surg 1995; 169: 21719. 15. Bassi C, Falconi M, Molinari E et al.: Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following pancreatectomy. Results of a comparative study. Ann Surg 2005; 242: 76773. 16. Alexakis N, Halloran C, Raraty M et al.: Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 2004; 91: 1410-27 17. Friess H: Pancreatic cancer: clinical and basic research. Chin Ger J Clin Oncol 2007; 6(2): P94.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 694–704
SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS
OLBRZYMIA POZAPALNA TORBIEL TRZUSTKI SKOJARZONA Z OLBRZYMIĄ PRZEPUKLINĄ BRZUSZNĄ – OPIS PRZYPADKU GIANT POST-INFLAMMATORY PANCREATIC CYST ASSOCIATED WITH GIANT ABDOMINAL HERNIA – A CASE REPORT
DAWID MURAWA, PIOTR NOWACZYK, BEATA ADAMCZYK Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (1st Clinic of Surgical Oncology and General Surgery, Wielkopolska Cancer Center in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa
Przedstawiono przypadek chorego, u którego na skutek wcześniejszych niedociągnięć w procesie diagnostyczno-terapeutycznym zapalenia trzustki, oraz nieodpowiedzialnego podejścia samego pacjenta do problemu, doszło do rozwoju olbrzymiej pozapalnej torbieli trzustki, której obecność miała wpływ na powstanie olbrzymiej przepukliny brzusznej. Chory nie prezentował przy tym jakichkolwiek objawów podmiotowych związanych z torbielą. Przyczyną zgłoszenia się do Poradni Chirurgicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii było obniżenie jakości życia związane z obecnością ogromnej przepukliny. Chorego przyjęto na oddział i po wykonaniu niezbędnych badań laboratoryjnych oraz TK jamy brzusznej zdecydowano o wykonaniu zabiegu chirurgicznego. Po otwarciu jamy otrzewnej torbiel zespolono z jelitem na pętli Roux-en-Y. Jednocześnie ze względu na olbrzymi ubytek powłok jamy brzusznej zdecydowano o uzupełnieniu ich siatką prolenową. W przypadku tego chorego leczenie powinno zostać wdrożone na dużo wcześniejszym etapie, bez narażania go na konsekwencje choroby zasadniczej, oraz obecności ciała obcego w powłokach brzusznych (siatka). Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenia trzustki, torbiele trzustki, olbrzymia pseudotorbiel trzustki, olbrzymia przepuklina brzuszna The case of a patient who developed a giant post-inflammatory pancreatic cyst, which resulted in the development of a giant abdominal hernia, is presented. The cyst developed as a consequence of earlier shortcomings in the diagnostic and therapeutic process; cyst development was also due to the patient’s irresponsible approach to the problem. The patient did not present any typical symptoms of pancreatic pseudocyst. He reported to the Surgical Outpatient Clinic in the Wielkopolska Cancer Centre because of a reduced quality of life caused by a giant abdominal hernia. Basic laboratory tests and an abdominal CT were conducted, and a decision was reached regarding laparotomy. The pseudocyst was anastomosed with the intestinal wall on Roux-en-Y loop. A prolene net was applied simultaneously, due to the extensive defects in the abdominal integuments. In this case, treatment should have been implemented at a much earlier stage, without exposing the patient to the consequences of basic disease and the presence of a foreign body (net) in the abdominal integuments. Key words: acute pancreatitis, chronic pancreatitis, pancreatic cysts, giant pancreatic pseudocyst, giant abdominal hernia
Torbielą trzustki nazywamy zbiornik płynu zawierający zwykle wydzielinę trzustkową, znajdujący się wewnątrz lub na zewnątrz gru-
The pancreatic cyst is defined as a fluid cistern, usually containing pancreatic secretions, located inside or outside the gland. These cy-
Olbrzymia torbiel pozapalna trzustki skojarzona z olbrzymią przepukliną brzuszną
czołu. Torbiele dzieli się na prawdziwe (ściana wyścielona nabłonkiem) oraz rzekome (ograniczone torebką łącznotkankową) (1-5). Te drugie stanowią około 90% zmian cystycznych w obrębie trzustki i są następstwem ostrego (OZT) lub przewlekłego (PZT) zapalenia trzustki (1, 4, 6-9). Torbiele będące konsekwencją PZT są najczęściej skutkiem niedrożności przewodów trzustkowych i zwłóknienia miąższu narządu. Z kolei te będące następstwem OZT z reguły spowodowane są samostrawieniem i często lokalizują się poza torebką narządu – powyżej żołądka, w torbie sieciowej, za lewym płatem wątroby, w miednicy mniejszej czy śródpiersiu (10). Istnieje kilka klasyfikacji pseudotorbieli trzustki (5). Jedną z powszechniej stosowanych i ogólnie przyjętych jest podział na trzy typy wg D’Edigio i Scheina (2): typ I – po OZT z martwicą, bez zwężeń w przewodzie trzustkowym, bez komunikacji torbieli z jego światłem; typ II – związana z zaostrzeniem i martwicą w PZT, bez ewidentnych zmian w przewodzie trzustkowym, niekomunikująca się z jego światłem; typ III – zastoinowa, powstałe w PZT na skutek uciśnięcia przewodów trzustkowych. Torbiele rzekome występują 2-3 razy częściej u mężczyzn (6, 9, 11). Typowe objawy podmiotowe i przedmiotowe prezentuje do 40% nieleczonych pacjentów (6, 12). Są to: uprzednio przebyte epizody OZT, wywiad wskazujący na PZT, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, pobolewania, nudności, wymioty, uczucie pełności po posiłkach, utrata masy ciała czy obecność wyczuwalnej masy w nadbrzuszu lub śródbrzuszu. W diagnostyce obrazowej zmian zastosowanie mają: USG, TK, MR i MRCP, ERCP (może mieć znaczenie terapeutyczne) (1, 3, 6, 7), a także w uzasadnionych przypadkach angiografia i endoskopowe USG (7). Z badań laboratoryjnych należy zwrócić uwagę głównie na wzrost aktywności a-amylazy w surowicy i moczu, a także na parametry i gęstość płynu pobranego z torbieli (mała lepkość, wysoka aktywność amylazy). Przyjmuje się, że około 50% pseudotorbieli ulega samoistnemu wchłonięciu (1, 7). Leczenie, w zależności od wskazań, obejmuje postępowanie zachowawcze, drenaż zewnętrzny torbieli lub procedury operacyjne (1, 3, 4, 6, 7). Powikłania torbieli pozapalnych (krwawienia, tętniak rzekomy tętnic okołotrzustkowych, zakażenie, pęknięcie torbieli, cholestaza) dotykają około 10% nieleczonych pacjentów (1, 12).
695
sts are divided into two classes: true cysts (in which the wall is lined with epithelium) and pseudocysts (which are limited by a connective tissue capsule) (1-5). The latter make up about 90% of cystic lesions within the pancreas and are a consequence of acute or chronic pancreatitis (1, 4, 6-9). Cysts that are a consequence of chronic pancreatitis are usually the result of pancreatic duct obstruction and fibrosis of the gland’s parenchyma. On the other hand, those that are a consequence of acute pancreatitis are usually caused by autolysis and are frequently located outside the organ’s capsule – above the stomach, in the omental bursa, behind the left hepatic lobe, in the lesser pelvis or in the mediastinum (10). There are several ways of classifying pancreatic pseudocysts (5). One of the most commonly used and generally accepted classifications is a division into three types according to D’Edigio and Schein (2): type I – after acute pancreatitis with necrosis, without stenosis in the pancreatic duct, without communication between the cyst and pancreatic duct; type II – related to exacerbation and necrosis in chronic pancreatitis, without evident lesions in the pancreatic duct, without communication with its lumen; and type III – retention cyst, developed in chronic pancreatitis as a consequence of pressure exerted on the pancreatic ducts. The occurrence of pseudocysts is two to three times more frequent in men (6, 9, 11). Up to 40% of untreated patients show typical signs and symptoms (6, 12), which include previous episodes of acute pancreatitis, history indicating chronic pancreatitis, discomfort in the abdominal cavity, aches, nausea, vomiting, postprandial fullness, loss of body mass and presence of a palpable mass in the epigastrium or umbilical area. In diagnostic imaging, ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance and magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (this may have therapeutic applications) are used (1, 3, 6, 7) and, in justified cases, angiography and endoscopic ultrasonography (7) can also be implemented. In laboratory investigations, it is necessary to pay special attention to increased activity of á-amylase in the serum and urine and to the parameters and density of the fluid collected from the cyst (low viscosity, high a-amylase activity). It is assumed that about 50% of cysts are spontaneously absorbed (1, 7). Depending on
696
D. Murawa i wsp.
Olbrzymią rzekomą torbiel trzustki definiuje się jako zbiornik płynu, utrzymujący się przez ponad 4 tyg., o średnicy 10 lub więcej cm, otoczony dobrze wykształconą torebką łącznotkankową (11, 13). Oprócz wymienionym wyżej objawów olbrzymie pseudotorbiele powodować mogą także ucisk na przeponę, duszności i zaburzenia krążenia oraz uciśnięcie przewodów trzustkowych i żółtaczkę (3). Zmiany tej wielkości niemal w 100% wymagają leczenia operacyjnego (4, 11). Poniżej przedstawiamy przypadek chorego, u którego na skutek różnych zaniedbań diagnostyczno-terapeutycznych, jak również ze względu na nie do końca odpowiedzialne podejście samego pacjenta do problemu, doszło do rozwoju olbrzymiej torbieli trzustki, powikłanej olbrzymią przepukliną brzuszną. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Pacjent Z.K., lat 44, przyjęty na Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii dnia 20.11.2007 r. z rozpoznaniem olbrzymiej rzekomej torbieli trzustki i olbrzymiej przepukliny brzusznej. W wywiadzie w wieku 32 lat kilkudniowy epizod silnych dolegliwości bólowych brzucha leczony zachowawczo w poradni lekarza rodzinnego – ostre zapalenie trzustki? W okresie 11.07. do 09.08.2006 r. chory hospitalizowany na oddziale chirurgicznym szpitala w rejonie zamieszkania w ramach ostrego dyżuru z rozpoznaniem: peritonitis diffusa probabilitier abscessus pancreatis susp., abscessus intraintestinalis, pancreatitis chronica, oesophagitis. Przy przyjęciu silny ból brzucha i wymioty. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych niewielka leukocytoza oraz hiperglikemia. Amylaza w surowicy w normie. W wykonanej gastroskopii, w środkowej i dolnej części przełyku, zmiany zapalne obejmujące cały jego obwód i schodzące aż do wpustu. Z uwagi na narastające objawy otrzewnowe zdecydowano o laparotomii – wykonano drenaż ropni wewnątrzbrzusznych. Pacjenta wypisano do domu dnia 09.08.2006 r. z zaleceniami kontroli w poradni chirurgicznej, stosowania diety trzustkowej i abstynencji alkoholowej. Między 29.06. a 07.07.2007 r. hospitalizacja na tym samym oddziale z rozpoznaniem: pancreatitis acuta oraz hernia abdominalis permagna. W badaniach pracownianych wykonanych przy przyjęciu stwierdzono zaburzenia elektro-
indications, the treatment comprises a conservative procedure, external cyst drainage or operative procedures (1, 3, 4, 6, 7). Complications of post-inflammatory cysts (bleeding, pseudoaneurysm of peripancreatic arteries, infection, rupture of the cyst, cholestasis) afflict about 10% of untreated patients (1, 12). The giant pancreatic pseudocyst is defined as a fluid cistern of 10 or more centimetres in diameter, surrounded by a well-developed connective tissue capsule that persists for more than 4 weeks (11, 13). Apart from the aforementioned symptoms, giant pseudocysts may also exert pressure on the diaphragm, cause dyspnoea and circulatory disorders, exert pressure on the pancreatic ducts and cause jaundice (3). Such large lesions almost always require operative treatment (4, 11). Below we present the case of a giant pancreatic cyst complicated by a giant abdominal hernia. The cyst developed as a consequence of different diagnostic and therapeutic shortcomings and the patient’s irresponsible approach to the problem. CASE REPORT On 20 November 2007, patient Z.K., 44, was admitted to the First Clinic of Surgical Oncology and General Surgery, Wielkopolska Cancer Centre, with a diagnosis of a giant pancreatic cyst and a giant abdominal hernia. The history data showed that the patient had an episode of sharp pain in the abdomen for several days at age 32, which was treated conservatively by a family doctor in an outpatient clinic – this could have represented an episode of acute pancreatitis. From 11 July to 9 August 2006, the patient was hospitalised in the surgical department of an emergency room in his catchment area. The diagnosis was peritonitis diffusa probabilitier abscessus pancreatis susp., abscessus intraintestinalis, pancreatitis chronica, and oesophagitis. On admission, the patient had a sharp pain in his abdomen and vomited. A laboratory investigation found slight leucocytosis and hyperglycaemia. Amylase in the serum was normal. Gastroscopy revealed inflammatory lesions in the middle and lower part of the oesophagus, comprising its entire circumference and going down as low as the cardia. Due to increasing peritoneal symptoms, a laparotomy was performed; the patient underwent draina-
Olbrzymia torbiel pozapalna trzustki skojarzona z olbrzymią przepukliną brzuszną
litowe (hiponatremia, hipokaliemia, hipochloremia), znacznie podwyższone CRP (268 mg/ dl), hiperbilirubinemię, podwyższony poziom fosfatazy zasadowej oraz graniczne wartości aminotransferaz. Wartości diastazy w surowicy w normie. Wdrożono leczenie zachowawcze. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta wypisano do domu z zaleceniami dalszego leczenia w poradni chirurgicznej. Wskazano też na konieczność operacyjnego leczenia przepukliny brzusznej. Dnia 17.10.2007 r. chory zgłosił się do Poradni Chirurgicznej WCO ze względu na olbrzymią przepuklinę brzuszną, upośledzającą w znacznym stopniu jego codzienne funkcjonowanie. Nie zgłaszał przy tym żadnych dolegliwości bólowych, dyskomfortu w obrębie jamy brzusznej czy innych problemów z układem pokarmowym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono przepuklinę brzuszną pooperacyjną wielkości około 25x23 cm. Po całej lewej stronie jamy brzusznej wyczuwało się opór o charakterze guza. W wykonanych wtedy badaniach laboratoryjnych z odchyleń hiponatremia oraz podwyższone nieznacznie stężenie amylazy w surowicy (138 U/L). Z uwagi na wywiad przed przyjęciem wykonano KT jamy brzusznej. W badaniu opisano w obrębie całego nad- oraz śródbrzusza twory torbielowate wywodzące się z trzonu i ogona trzustki, z wyraźnym wzmocnieniem torebki po podaniu kontrastu. Wyodrębniono dwie torbiele, prawdopodobnie w łączności ze sobą – mniejszą, o wymiarach poprzecznych 120x83 mm, znajdującą się do przodu od dna żołądka, bezpośrednio przy powłokach ciała oraz większą o wymiarach poprzecznych 230x180 mm i podłużnym 250 mm, także przylegającą do ścian żołądka, górnym biegunem uwypuklającą powłoki ciała i schodzącą u dołu do poziomu kolca biodrowego przedniego górnego (ryc. 1). Stwierdzono także, że pozostałe fragmenty miąższu trzustki (część głowy i trzonu) są prawidłowej gęstości. Opisano także doogonowe przemieszczenie nerki lewej oraz brak nerki prawej (wada wrodzona). Dnia 20.11.2007 r. chorego przyjęto na Oddział Chirurgii Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Przy przyjęciu z odchyleń w badaniach dodatkowych przyspieszone OB (50 mm/h), podwyższone stężenie białka CRP (15,3 mg/L), hiponatremia i hipokaliemia, nieznaczna hiperbilirubinemia oraz podwyższone aktywności transaminazy asparaginowej (70 U/L) i a-amylazy (151 U/L) w surowicy. W rentgenogramie
697
ge of an intraabdominal abscesses. On 9 August 2006, he was discharged from the hospital with recommendations for a follow-up examination at the surgical clinic, a pancreatic diet and abstinence from alcohol. Between 29 June and 7 July 2007, the patient was hospitalised in the same department with a diagnosis of pancreatitis acuta and hernia abdominalis permagna. On admission, laboratory investigations revealed electrolyte disorders (hyponatraemia, hypokalaemia, hypochloraemia), considerably increased CRP (268 mg/dl), hyperbilirubinaemia, an increased level of alkaline phosphatase and slightly elevated levels of aminotransferases. The diastase values in the serum were normal. Conservative treatment was implemented. After the patient’s general state was stabilised, he was discharged from the hospital with a recommendation for further treatment at a surgical outpatient clinic. The need for operative treatment of the abdominal hernia was also indicated. On 17 October 2007, the patient reported to the Surgical Outpatient Clinic, Wielkopolska Cancer Centre, due to a giant abdominal hernia that considerably impaired his everyday life. The patient did not report any pain or discomfort in the abdominal cavity or any problems with the alimentary system. The examination revealed a post-operative abdominal hernia about 25x23 cm. On the whole left side of the abdominal cavity, tumour-like resistance was palpable. Laboratory investigations revealed the following deviations: hyponatraemia and slightly increased concentration of amylase in the serum (138 U/L). Due to the patient’s history, the patient underwent computed tomography of the abdominal cavity before admission. In the examination, cyst-like growths deriving from the pancreatic body and tail were described within the entire epigastric and umbilical region, with clear enhancement of the capsule after administration of contrastive medium. Two cysts were distinguished, probably connected to each other. The smaller, sized transversely at 120x83 mm, was located in front of the stomach fundus, adjacent to the body integuments; the larger cyst, sized transversely at 230x180 mm and longitudinally at 250 mm, was also adjacent to the stomach walls, projecting body integuments with the upper pole and going down to the level of anterior superior iliac spine (fig. 1). It was also found that the other fragments of the pancre-
698
D. Murawa i wsp.
Ryc. 1. Dwie, pozostające w łączności ze sobą, pseudotorbiele trzustki (strzałki) w obrazie TK jamy brzusznej Fig. 1. Two pancreatic pseudocysts (arrows) in communication with each other – a computed tomography image of the abdominal cavity
klatki piersiowej – nieco wyżej uniesiona lewa kopuła przepony. Biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta, wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych zdecydowano o laparotomii. Dnia 26.11.2007 r. otwarto jamę otrzewnej, dokonując cięcia w starej bliźnie. Rozpreparowano liczne zrosty po poprzednim zabiegu. W jamie otrzewnej niewielka ilość brunatnego płynu. Stwierdzono olbrzymią, grubościenną torbiel, zasłaniającą cały żołądek (ryc. 2). Po zidentyfikowaniu więzadła Treitza wybrano pętlę jelita czczego, dokonując zespolenia tor-
Ryc. 2. Uwypuklająca się ściana olbrzymiej pseudotorbieli trzustki (strzałka) po otwarciu jamy brzusznej i odpreparowaniu zrostów Fig. 2. Projected wall of the giant pancreatic pseudocyst (arrow) after opening of the abdominal cavity and dissection of adhesions
atic parenchyma (part of the head and body) had normal density. In addition, displacement of the left kidney towards the tail and absence of the right kidney (congenital defect) were described. On 20 November 2007, the patient was admitted to the First Clinic of Surgical Oncology and General Surgery, Wielkopolska Cancer Centre. On admission, the following deviations were observed in additional examinations: accelerated ESR (50 mm/h), increased CRP concentration (15.5 mg/L), hyponatraemia and hypokalaemia, slight hyperbilirubinaemia and increased activities of asparagine transaminase (70 U/L) and a-amylase (151 U/L) in the serum. A chest X-ray revealed that the left diaphragmatic leaf was slightly raised. In view of the patient’s clinical state and the results of imaging examinations and laboratory investigations, it was necessary to conduct a laparotomy. On 26 November 2007, the peritoneal cavity was opened and an incision was made in the old scar. Numerous adhesions resulting from the previous surgery were dissected. There was a small amount of brown fluid in the peritoneal cavity. A giant, thick-walled cyst covering the whole stomach was diagnosed (fig. 2). After identifying the ligament of Treitz, the loop of the jejunum was selected and the cyst was anastomosed with the jejunum on the Roux-en-Y loop. Five litres of dark liquid were drained from the cyst. Material for a histopathological examination was collected; the fluid was also sent to a bacteriological examination. The peritoneal cavity was rinsed several times, a drain was left in the Douglas pouch and the peritoneum was sutured. Due to an enormous defect of the abdominal wall that made bringing the muscle sheaths close together impossible, it was necessary to apply a prolene net, sized 30x30 cm. A Redon drain was left on the net. In follow-up examinations on 30 November, normal activity of amylase in the serum (35 U/L) and a high level of CRP (175 mg/L with gradual normalisation on consecutive days after the surgery) were found. The cyst fluid culture was obtained and found to be sterile. On 4 December 2007, the results of the histopathological examination of the material collected during the operation were obtained, revealing it to be the wall of the pancreatic pseudocyst. On the eighth day following the surgery, the patient underwent a follow-up ultrasound of the abdominal cavity; in difficult condi-
Olbrzymia torbiel pozapalna trzustki skojarzona z olbrzymią przepukliną brzuszną
bieli z jelitem na pętli Roux-en-Y. Z torbieli odessano 5 litrów ciemnego płynu. Pobrano materiał do badania histopatologicznego, a płyn wysłano do badania bakteriologicznego. Kilkakrotnie wypłukano jamę otrzewnej i pozostawiono dren w dole Douglasa oraz zszyto otrzewną. Ze względu na olbrzymi ubytek powłok, uniemożliwiający zbliżenie pochewek mięśniowych, zdecydowano o założeniu siatki prolenowej 30x30 cm. Na siatce pozostawiono dren Redona. W dniu 30.11. w kontrolnych badaniach stwierdzono powrót aktywności amylazy w surowicy do normy (35 U/L) oraz wysokie stężenie białka CRP – 175 mg/L, ze stopniową normalizacją w kolejnych dobach po zabiegu. Otrzymano posiew płynu z torbieli – płyn jałowy. W dniu 4.12.2007 r. otrzymano wynik badania histopatologicznego materiału pobranego podczas operacji – ściana torbieli rzekomej trzustki. W 8 dobie po zabiegu wykonano kontrolne badanie USG jamy brzusznej, gdzie w trudnych warunkach (stan po laparotomii, wzdęty brzuch, zmiany pooperacyjne) nie uwidoczniono w obrębie jamy otrzewnej żadnych zbiorników płynowych. Pacjenta wypisano do domu 06.12.2007 r. w stanie dobrym. Dnia 17.12.2007 r. chory bez dolegliwości zgłosił się na badanie kontrolne do Poradni Chirurgicznej. Brzuch miękki, bez oporów patologicznych i wyczuwalnej masy. Rana zagojona. W wykonanej w marcu 2008 r. kontrolnej tomografii komputerowej jamy brzusznej nie stwierdzono zmian o charakterze zbiorników płynowych. OMÓWIENIE Jak już wspomniano wcześniej torbielą olbrzymią trzustki określamy zbiornik płynu, który utrzymuje się ponad 4 tyg. i którego średnica przekracza 10 cm (11, 13). Uważa się, że powstanie olbrzymiej pseudotorbieli poprzedzone jest cięższym OZT lub zaostrzeniem PZT niż w przypadku torbieli nieprzekraczających 10 cm (11). W przypadku naszego pacjenta zastanawiający jest fakt rozpoznania podczas drugiej hospitalizacji ostrego zapalenia trzustki, mimo iż rok wcześniej rozpoznano przewlekłe zapalenie. Przy obu hospitalizacjach, poprzedzających pobyt w naszej placówce, nie wykonano żadnej diagnostyki obrazowej jamy brzusznej. Między pobytami szpitalnymi pacjent nie był poddany jakiejkolwiek kontroli chirurgicznej. Nikt nie dociekał także możliwych przyczyn powstania tak ogromnej prze-
699
tions (the state after laparotomy, distended abdomen, post-operative lesions), no fluid cisterns were shown in the peritoneal cavity. On 6 December 2007, the patient was discharged from the hospital in good general condition. On 17 December 2007, the patient (without ailments) reported to the Surgical Outpatient Clinic for a follow-up examination. The abdomen was soft, without pathological resistance or palpable mass. The wound was healed. In March 2008, a follow-up computed tomography of the abdominal cavity found no lesions in the form of fluid cisterns. DISCUSSION As has been mentioned before, a giant pancreatic pseudocyst is defined as a fluid cistern whose diameter exceeds 10 cm and that persists for more than 4 weeks (11, 13). It is thought that the development of a giant pseudocyst is more likely to be preceded by more severe acute pancreatitis or exacerbation of chronic pancreatitis than cysts not exceeding 10 cm (11). In the case of our patient, it is curious that acute pancreatitis was diagnosed during the second hospitalisation, a year before chronic pancreatitis had been diagnosed. During both hospitalisations preceding admission to our clinic, no diagnostic imaging of the abdominal cavity was made. Between hospitalisations, the patient was not subjected to any surgical follow-up examinations. Also, no one investigated the possible causes of the development of such a large abdominal hernia. Unfortunately, from our point of view, we are not able to reconstruct the patient’s entire history properly due to scanty documentation after the treatment at a different clinic. The main clinical symptoms presented by patients with large pseudocysts are: pain in the abdomen, the intensity of which depends on the size of the lesion; nausea and, less frequently, vomiting; postprandial fullness and lack of appetite (3, 9, 14). Giant cysts may be perceptible in palpation, and they may even cause projection of abdominal integuments. Due to the pressure and lifting of the diaphragmatic leaf, they may cause dyspnoea and circulatory disorders, and due to the pressure exerted on the bile ducts, they may lead to cholestatic jaundice (3, 8, 9). Such large lesions may cause ascites and, by penetrating into the retroperitoneal space through the diaphragm, may enter the
700
D. Murawa i wsp.
pukliny brzusznej. Niestety, z naszego punktu widzenia nie jesteśmy w stanie do końca właściwie odtworzyć całej historii pacjenta ze względu na skąpą dokumentację, jaką chory otrzymał po zakończeniu leczenia w innej placówce. Objawy kliniczne, prezentowane przez pacjentów z dużą torbielą rzekomą, to przede wszystkim: ból brzucha o nasileniu zależnym od wielkości zmiany, nudności i wymioty (rzadziej), uczucie pełności w nadbrzuszu oraz brak łaknienia (3, 9, 14). Ogromne torbiele mogą być wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, powodując nawet uwypuklenie powłok brzusznych. Ze względu na ucisk i unoszenie kopuły przepony mogą być przyczyną duszności i zaburzeń krążenia, a uciskając przewody żółciowe, prowadzić mogą do żółtaczki zaporowej (3, 8, 9). Zmiany tej wielkości mogą być przyczyną wodobrzusza, a penetrując przestrzeń zaotrzewnową przez przeponę mogą dostać się do śródpiersia tylnego, przedniego, a nawet do jamy opłucnej (10, 15). Efektem tego mogą być bóle klatki piersiowej, obecność płynu w jamie opłucnej oraz narastająca duszność i dysfagia (15). Nasz chory zgłaszając się do poradni nie prezentował żadnych objawów klinicznych związanych z obecnością pseudotorbieli. Jak już wspomniano, jego głównym problemem było upośledzenie codziennej aktywności i obniżenie jakości życia, spowodowane olbrzymią przepukliną brzuszną. Do tej pory żaden z lekarzy badających pacjenta nie zakładał, że obecność tak dużego, powiększającego się ubytku ściany brzucha, może mieć związek z olbrzymią torbielą trzustki. Zakładamy, że przepuklina umożliwiła dekompresję podwyższonego przez olbrzymią pseudotorbiel trzustki ciśnienia wewnątrzbusznego, przyczyniając się w ten sposób do braku jakichkolwiek objawów klinicznych u pacjenta. Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych pacjentów z torbielami trzustki najczęściej spotykane są podwyższone aktywności a-amylazy w surowicy i moczu, wzrost aktywności fosfatazy zasadowej i lipazy w surowicy, leukocytoza (rzadziej) oraz podwyższony poziom bilirubiny (3, 5, 7, 9, 10, 14). Podwyższone w płynie z torbieli oraz w surowicy okazać mogą się także poziomy markerów – CEA i CA 19-9, co w przypadku dużej zmiany cystycznej nie musi oznaczać procesu złośliwego (zwłaszcza przy braku komórek nowotworowych w pobranym materiale), a związane może być z autoimmu-
posterior and anterior mediastinum or even the pleural cavity (10, 15). The result may be pains in the chest, presence of fluid in the pleural cavity, increasing dyspnoea and/or dysphagia (15). Our patient did not show any clinical symptoms related to the presence of a pseudocyst when he reported to the clinic. As has been mentioned before, his main problem was impairment of everyday activity and reduced quality of life caused by the giant abdominal hernia. No doctor examining the patient previously had assumed that the presence of such a large, growing abdominal wall defect might be associated with a giant pancreatic cyst. We assume that the cyst enabled decompression of intraabdominal pressure, which was increased by the giant pancreatic cyst, and thus contributed to complete absence of clinical symptoms in the patient. Laboratory investigations most frequently reveal the following deviations in patients with pancreatic cysts: increased activity of a-amylase in the serum and urine, increased activity of alkaline phosphatase and lipase in the serum, leukocytosis (less frequently) and increased level of bilirubin (3, 5, 7, 9, 10 ,14). Also, the levels of CEA and CA 19-9 markers in the cyst fluid and serum may be higher, which does not have to indicate a malignant process in the case of a large cystic lesion (especially if there are no neoplastic cells in the collected material), but this may be related to autoimmunological inflammation of the organ (16). Bacteriological examinations of the cyst fluid are positive in 20-50% of cases. However, not all patients show the symptoms of an abscess or generalised infection (5). The most important imaging studies are currently ultrasonography and computed tomography, as their application has improved the detection of pseudocysts considerably, especially in the course of chronic pancreatitis (3, 7, 10). The problem is that the presence of a large cyst in ultrasonography and computed tomography may lead to an erroneous diagnosis of distended stomach, especially if the cyst presses on the stomach wall and causes complete closure of the organ’s lumen. In this situation, it is important to carry out additional endoscopy of the upper alimentary tract, which enables evaluation of all pressures and projections within the lumen of the tract (14). Imaging methods are also useful in differentiating between malignant and benign lesions (3, 7),
Olbrzymia torbiel pozapalna trzustki skojarzona z olbrzymią przepukliną brzuszną
nologicznym zapaleniem narządu (16). Badania bakteriologiczne płynu z torbieli okazują się pozytywne w 20-50% przypadków, nie wszyscy jednak pacjenci wykazują objawy ropnia lub uogólnionej infekcji (5). Wśród badań obrazowych największe znaczenie obecnie mają USG i TK, których użycie znacznie poprawiło wykrywalność torbieli rzekomych, zwłaszcza w przebiegu PZT (3, 7, 10). Problemem jest fakt, że obecność ogromnej torbieli w TK i USG może prowadzić do błędnego rozpoznania tej torbieli jako rozdętego żołądka, zwłaszcza jeśli torbiel uciskając jego ścianę prowadzi do całkowitego zamknięcia światła narządu. W tej sytuacji duże znaczenie ma dodatkowe wykonanie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, która umożliwia ocenę wszelkich ucisków i wpukleń w obrębie światła przewodu pokarmowego (14). Metody obrazowe przydatne są również w różnicowaniu zmian złośliwych od łagodnych (3, 7), choć nie zawsze ich wyniki zgadzają się z ostatecznym wynikiem badania histopatologicznego – olbrzymia zmiana sugerująca obecność pseudocysty może okazać się gruczolakorakiem trzustki (17). Ostatnio podnosi się użyteczność MRI w różnicowaniu cyst zapalnych od zmian nowotworowych, wskazując że niejednorodność obrazu cysty przemawia raczej za procesem rozrostowym (10). Dyskutowany jest problem samoczynnego wchłonięcia się torbieli pozapalnej. Jedynym udowodnionym mechanizmem uzasadniającym ten fakt jest pęknięcie i opróżnienie cysty do przylegających trzewi. Zjawisko to dotyczy od 3 do aż 65% pacjentów (w przypadku torbieli „ostrych” nawet 85%), w zależności od etiologii cysty, liczby i lokalizacji zmian oraz czasu obserwacji. Ogólnie przyjmuje się jednak, że torbiele rzekome utrzymujące się ponad 6 tyg. oraz torbiele olbrzymie (>10 cm średnicy) mają małą szansę spontanicznego samowyleczenia i wymagają interwencji zabiegowej (10, 11, 12). Jedną z coraz powszechniej stosowanych metod zabiegowych jest drenaż zewnętrzny pod kontrolą USG lub TK (3, 4). Drenaż, oprócz celów diagnostycznych, służy dekompresji, uzyskaniu dojrzewania ścian torbieli lub wykonywany jest jako zabieg pierwotnie leczniczy. Główną przyczyną niepowodzeń tej procedury jest komunikacja torbieli ze światłem przewodu Wirsunga, co wskazuje na zasadność wykonywania drenażu przede wszystkim w przebiegu OZT, a nie PZT (10). Przez niektórych au-
701
though their results do not always agree with the final result of a histopathological examination; a giant lesion suggesting the presence of a pseudocyst may turn out to be a pancreatic adenocarcinoma (17). Recently the usefulness of MRI for differentiating between inflammatory cysts and neoplastic lesions has been discussed, indicating that diversity of the image seems to suggest a proliferative process (10). The problem of spontaneous absorption of post-inflammatory cysts is under discussion. The only proved mechanism which justifies this fact is the rupture and evacuation of the cyst into the adjacent viscera. This phenomenon applies to anywhere from 3% to as much as 65% of patients (in the case of acute cysts, this figure may even reach 85%) depending on the cyst’s aetiology, the number and location of lesions and observation time. However, it is generally assumed that pseudocysts persisting longer than six weeks and giant cysts (>10 cm in diameter) have little chance for spontaneous recovery and require surgical intervention (10, 11, 12). One of the increasingly frequently applied surgical methods is external drainage controlled by ultrasound or computed tomography (3, 4). Besides diagnostic purposes, drainage is applied for decompression or obtaining maturity of cyst walls, or it is used as a primary therapeutic procedure. The main cause of procedure failures is communication of the cyst with the Wirsung duct, which justifies drainage chiefly in the course of acute pancreatitis rather than chronic pancreatits (10). Some authors recommend this method as a treatment of choice, even if it is necessary to apply prolonged drainage (five to six weeks) (2, 3). If the cyst shows communication with the lumen of the pancreatic duct, it is possible to carry out drainage through the papilla of Vater. The application of ultrasonography has considerably increased the safety of endoscopic procedures, enabling endoscopic cystogastrostomy in the case of large cysts whose relationship to the stomach wall is not completely clear (8). It is necessary to remember that both percutaneous and endoscopic procedures carry a high risk of septic complications, especially in the acute phase of pancreatitis (13, 18). Surgery continues to play the most important role in treating pancreatic pseudocysts, especially if conservative treatment (10) and endoscopic methods (cystogastrostomy and
702
D. Murawa i wsp.
torów ta droga zalecana jest jako metoda leczenia z wyboru, nawet w razie konieczności wykonywania przedłużonego (5-6 tyg.) drenażu (2, 3). Jeśli cysta wykazuje łączność ze światłem przewodu trzustkowego, możliwe staje się wykonanie drenażu endoskopowego przez brodawkę Vatera. Wykorzystanie ultrasonografii znacznie zwiększyło bezpieczeństwo procedur endoskopowych, umożliwiając wykonanie endoskopowej cystogastrostomii w przypadku dużych torbieli o nie do końca pewnym stosunku względem ściany żołądka (8). Pamiętać należy, że postępowanie przezskórne, jak i endoskopowe, niesie ze sobą duże ryzyko powikłań septycznych, zwłaszcza w ostrej fazie zapalenia trzustki (13, 18). Chirurgia nadal pełni najważniejszą rolę w leczeniu torbieli rzekomych trzustki, zwłaszcza jeśli zawiodło leczenie zachowawcze (10), metody endoskopowe (cystogastrostomia i cystoduodenostomia), torbiele są liczne, towarzyszą im zwężenia przewodu trzustkowego, aktywny stan zapalny czy też powikłania – zwężenia przewodów zewnątrzwątrobowych czy nadciśnienie wrotne (3, 4). Postępowanie chirurgiczne zalecane jest także w przypadku niemożności wykluczenia nowotworu przed zabiegiem oraz jeśli odległość między torbielą i ścianą przewodu pokarmowego wynosi >1 cm (18). Klasyczne zabiegi obejmują cystogastrostomię (operację Jurasza) (3, 4, 14, 19), cystoduodenostomię (3), cystojejunostomię (na pętli Rouxen-Y lub omega) (3, 4, 19), pankreatojejunostomię (operację Puestowa) (4, 19), całkowite wycięcie torbieli oraz resekcję lewej części trzustki (4). Część z tych zabiegów można obecnie wykonać laparoskopowo (18, 19). Przed zabiegiem warto rozważyć wykonanie ERCP, co umożliwia sprawdzenie komunikacji światła torbieli z przewodem trzustkowym (2, 3). Zabiegi otwarte pozostają głównym sposobem leczenia w przypadku olbrzymich pseudocyst (10, 11). Okazuje się, że w przypadku tak dużych zmian cystogastrostomia nie jest najlepszym technicznie rozwiązaniem – powinno preferować się cystojejunostomię na pętli Roux-en-Y, która zapewnia drenaż niezależnie od wielkości i położenia cysty (20). Właśnie ze względu na przedstawione wyżej powody i napotkane warunki anatomiczne, zdecydowaliśmy się na zespolenie światła torbieli z jelitem czczym na pętli Roux-en-Y. Ryzyko komplikacji torbieli nieleczonych to 10-20% (1, 12, 15). Wśród komplikacji poope-
cystoduodenostomy) have failed, if there are numerous cysts, if they are accompanied by stenoses of the pancreatic duct, or if there is an active state of inflammation or complications – stenoses of extrahepatic ducts or portal hypertension (3, 4). A surgical procedure is also recommended if it is impossible to exclude a tumour before the surgery and if the distance between the cyst and the wall of the alimentary tract is larger than 1 cm (18). Classic procedures include: cystogastrostomy (Jurasz operation) (3, 4, 14, 19), cystoduodenostomy (3), cystojejunostomy (on the Roux-en-Y or omega loop) (3, 4, 19), pancreatojejunostomy (Puestow operation) (4, 19), total resection of the cyst and resection of the left part of the pancreas (4). At present, some of these procedures can be conducted by laparoscopy (18, 19). Before surgery, it is a good idea to consider carrying out an ERCP, which allows the possibility to check the communication of the cyst lumen with the pancreatic duct (2, 3). Open surgeries remain the main method of treatment in the case of giant pseudocysts (10, 11). It appears that in the case of such large lesions, cystogastrostomy is not the best technical solution: cystojejunostomy on the Roux-en-Y loop should be preferred as it ensures drainage regardless of the size and location of the cyst (20). In view of the aforementioned reasons and the anatomical conditions that we encountered, we decided to anastomose the cyst lumen with the jejunum on the Roux-en-Y loop. The risk of complications in untreated cysts is 10-20% (1, 12, 15). Post-operative complications include pancreatic fistulas, intraabdominal abscesses, bleeding, colonic necrosis, leakiness of the cyst-alimentary tract lumen anastomosis, obstruction and systemic complications such as respiratory insufficiency or blood clotting disorders (2). The post-operative death rate varies between 6.5% and 21% (2, 10). The frequency of relapses of pseudocysts ranges from 1.5% to 25% (2, 8). It is worth paying attention to cysts that are hard to treat and recurrent, because this clinical picture may be related to a malignant process within the organ (21). In the available literature, we could not find a similar description concerning the presence of a giant post-inflammatory pancreatic cyst in association with a giant abdominal hernia. Also, the cyst itself, which was 25 cm long in the largest dimension, is one of the largest we
Olbrzymia torbiel pozapalna trzustki skojarzona z olbrzymią przepukliną brzuszną
racyjnych wyróżnić możemy: przetoki trzustkowe, ropnie wewnątrzbrzuszne, krwawienia, martwicę okrężnicy, nieszczelność zespolenia torbiel-światło przewodu pokarmowego, niedrożność oraz powikłania systemowe, takie jak niewydolność oddechowa czy zaburzenia krzepnięcia (2). Śmiertelność pooperacyjna waha się od 6,5 do 21% (2, 10). Częstość nawrotów pseudotorbieli wynosi od 1,5 do 25% (2, 8). Warto zwrócić uwagę na cysty trudno poddające się leczeniu i nawracające, gdyż taki obraz kliniczny wiązać się może z procesem złośliwym w obrębie narządu (21). W dostępnym piśmiennictwie medycznym nie udało się nam odnaleźć podobnego opisu, dotyczącego obecności ogromnej torbieli pozapalnej trzustki i związanej z nią ogromnej przepukliny brzusznej. Także sam rozmiar torbieli, którego długość w największym wymiarze wynosiła 25 cm, jest jednym z największych,
703
have found in the literature. Strict follow-up examinations of patients after pancreatitis (ultrasonography, computed tomography) allow for complications to be treated at the appropriate moment. The situation is relevant to the presented case description, wherein failure to apply the appropriate follow-up resulted in the need to carry out an extensive surgery.
jakie spotkaliśmy w wykorzystanym piśmiennictwie. Ścisłe badania kontrolne pacjentów po zapaleniach trzustki (ultrasonografia, tomografia komputerowa) pozwalają na wdrożenie w odpowiednim momencie leczenia powikłań. Sytuacja ta dotyczy przedstawionego opisu przypadku, gdzie brak takiego postępowania spowodował potrzebę wykonania rozległego zabiegu chirurgicznego.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dąbrowski A, Jurkowska G, Wereszczyńska-Siemiątkowska U: Choroby trzustki. W: Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne, tom I. Wyd. 1. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; 872-75. 2. D’Edigio A, Schein M: Pancreatic pseudocyst: a proposed classification and its management implications. Br J Surg 1991; 78: 981-84. 3. Jacyszyn A, Marcol W, Tokarzewski W i wsp.: Nietypowy przypadek olbrzymiej torbieli rzekomej trzustki leczonej drenażem przezskórnym (An untypical case of giant pancreas pseudocyst treated with transcutaneus drainage). Gastroenterol Pol 1999; 6: 467-70. 4. Markocka-Mączka K, Grabowski K, Taboła R: Chirurgiczne leczenie rzekomych torbieli trzustki (Surgical treatment of pancreatic pseudocysts). Gastroenterol Pol 2007; 14: 117-20. 5. Andrén-Sandberg A, Dervenis C: Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part I: Classification, Pathophisiology, Anatomic Considerations and Treatment. J Pancreas 2004; 5: 8-24. 6. Popiela T, Kędra B: Trzustka. W: Noszczyk W (red.): Chirurgia, tom 2. Wyd. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 853-54. 7. Gasslander T, Arnelo U, Albiin N et al.: Cystic Tumors of the Pancreas. Dig Dis 2001; 19: 57-62. 8. Okabe Y, Tsuruta O, Wada Y et al.: Endoscopic Ultrasonography-Guided Cystogastrostomy for Large Pancreatic Pseudocyst with Obstructive Jaundice – A Case Report. Kurume Med J 2006; 53: 89-94. 9. Hsieh CH, Tseng JH, Huang SF: Co-existence of a huge pseudocyst and mucinous cystadenoma: report of a case and the value of magnetic resonance imaging for differential diagnosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 191-94.
10. Szczęsny T, Guzowska A: Przypadek dużego zbiornika płynu trzustkowego w opłucnej wyleczonego przezskórną aspiracją (A case of a large pancreatic pseudocyst in pleural cavity treated with percutaneous needle aspiration). Pneumonol Alergol Pol 1997; 65: 657-62. 11. Soliani P, Ziegler S, Franzini C et al.: The size of pancreatic pseudocyst does not influence the outcome of invasive treatments. Digest Liver Dis 2004; 36: 135-40. 12. Andrén-Sandberg A, Dervenis C: Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part II: Natural History. J Pancreas 2004; 5: 64-70. 13. Oria A, Ocampo C, Zandalazini H et al.: Internal Drainage of Giant Acute Pseudocysts. The Role of Video-Assisted Pancreatic Necrosectomy. Arch Surg 2000; 135: 136-40. 14. Lippl F, Eibel R, Heldwein W: Hepatobiliary and pancreatic: Large pancreatic pseudocyst. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 1629. 15. Jaszczuk E, Graczyk M, Kozak J i wsp.: Olbrzymia torbiel rzekoma trzustki penetrująca do śródpiersia przyczyną narastającej niedrożności dróg oddechowych i zgonu chorego – opis przypadku (A large pancreatic pseudocyst penetrating into mediastinum causes progressive airways occlusion and death – case report). Przegl Lek 2001; 58: 530-32. 16. Welsch T, Kleeff J, Esposito I et al.: Autoimmune pancreatitis associated with large pancreatic pseudocyst. World J Gastroenterol 2006; 12: 590406. 17. Ductal Adenocarcinoma of the Pancreas with Huge Cystic Degeneration: A Lesion to Be Distinguished from Pseudocyst and Mucinous Cystadenoma. Int J Surg Pathol 2003; 11: 235-39.
704
D. Murawa i wsp.
18. Golash Y, Cutress R: Laparoscopic cystogastrostomy for a giant pseudocyst of pancreas. Surgeon 2005; 3: 37-41. 19. Nakeeb A, Lillemoe KD, Cameron JL: Procedures for bening and malignant pancreatic disease. W: Souba WW (red.): ACS Surgery: Principles and Practise. Wyd. 6. Webmd Professional Publishing 2007.
Pracę nadesłano: 1.04.2008 r. Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15
20. Brown SP, Williamson RCN: Giant pancreatic pseudocysts: procedures in management. Paper discussion. HPB Surg 1992; 6: 129-31. 21. Gołąbek K, Kardel E, Hać S i wsp.: Diagnosis and treatment of cystic lesions of the pancreas – still might be a mystery. Case Rep Clin Pract Rev 2006; 7: 166-69.
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 7, 705–709
P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S
DRENAŻ JAMY OTRZEWNEJ PO RESEKCJACH WĄTROBY ABDOMINAL DRAINAGE AFTER ELECTIVE LIVER RESECTION
OSKAR KORNASIEWICZ Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk
Praca powstała podczas pobytu autora w King’s College Hospital w Londynie i częściowo była współsponsorowana przez Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich Odkrycie i wprowadzenie drenażu do jamy otrzewnej było krokiem milowym w rozwoju chirurgii jamy brzusznej. Drenaż pozwolił na kontrolę miejsca operowanego, co znacznie obniżyło śmiertelność spowodowaną zakażeniami wewnątrzbrzusznymi. W ciągu ostatnich lat, wraz rozwojem nowoczesnej antybiotykoterapii oraz postępem technik chirurgicznych, zaczęto wycofywać się z rozległego drenażu jamy otrzewnej, czego konsekwencją jest ograniczenie liczby pozostawionych drenów w jamie brzusznej. Badania doświadczalne oraz zdobyte doświadczenie kliniczne potwierdziły bezpieczeństwo takiego postępowania. W 1991 r. Monson i wsp. przedstawili wyniki badań, z których wynikało, iż w grupie chorych z pozostawionym po cholecystektomii drenem w jamie brzusznej, podwątrobowy zbiornik płynu powstawał częściej niż w grupie pacjentów bez drenażu (1 ). Podobnie, w badaniach dotyczących innych operacji brzusznych nie udowodniono jednoznacznie korzyści wynikających z pozostawienia drenażu (2 ). Z początku lat dziewięćdziesiątych pochodzą pierwsze prace opisujące wykonanie pankreatoduodenektomii sposobem Whipple’a bez pozostawienia drenażu (3 ). Z tego samego okre-
The discovery and introduction of abdominal drainage was a milestone in the development of abdominal surgery. Drainage facilitated site control, which led to considerable reduction of mortality caused by intra-abdominal infections and bleeding. In recent years, with the development of modern antibiotic treatment and progress in surgical techniques, a trend has emerged toward discontinuing extensive drainage of the peritoneal cavity, which results in a limited number of drains left in the patient’s abdomen. Experiments and clinical experience confirm the safety of this procedure. In 1991, Monson published research findings indicating that patients with drainage of the abdominal cavity following cholecystectomy developed the subhepatic fluid collection more often than patients without drainage (1). Similarly, authors of a study into other abdominal surgical procedures failed to demonstrate any advantages of drainage (2). The first studies describing Whipple’s pankratoduedenectomies that were not followed by drainage were published early in the 1990s (3). Also, works describing the issue of drainage in patients after liver resection appeared in those years. They indicate a statistically insignificant number of postoperative complications in patients without drainage, and they present findings showing greater incidence of intraabdominal fluid collection with abdominal drainage (4).
706
O. Kornasiewicz
su pochodzą prace, w których opisano problem drenażu u chorych po resekcjach wątroby. Wskazują one na nieistotną statystycznie liczbę powikłań pooperacyjych w grupie chorych bez drenażu oraz przedstawiają wyniki świadczące o częstszym powstawaniu zbiorników płynowych u chorych z pozostawionym drenażem (4 ). W czasie planowych resekcji wątroby zakłada się dreny w okolicy operowanej powierzchni (najczęściej w przestrzeni podprzeponowej i podwątrobowej). Takie umiejscowienie pozwala na kontrolę, krwawienia oraz ewentualnego wycieku żółci. Jeżeli nie ma innych wskazań do ich pozostawienia, dreny zazwyczaj wyjmowane są po 3-4 dniach po operacji. Pomimo chirurgicznej logiki pozostawiania drenów u pacjentów po resekcjach wątroby, takie działanie poddawane jest coraz częściej pod wątpliwość, a problem drenażu jamy brzusznej często powraca na strony pism chirurgicznych (5 ). Pierwsze prace dotyczące bezpieczeństwa resekcji wątroby u chorych ze zdrowym miąższem wątroby bez pozostawienia drenażu jamy otrzewnej publikowane były w latach dziewięćdziesiątych. Wyniki tych prac nie obejmowały jednak chorych z marskością wątroby, krążeniem obocznym i wodobrzuszem. W 2004 r. w „Annals of Surgery” (6 ) ukazał się artykuł, w którym grupa chirurgów z Hong-Kongu przedstawiła wyniki badań nad pooperacyjnym drenażem jamy brzusznej u chorych z marskością po resekcjach wątroby. W trakcie badań, w sposób losowy, podzielono pacjentów na grupę z pozostawieniem drenów i bez drenów. Największą wykonaną resekcją była trisegmentekomia. W obydwu grupach pacjentów wykonano analizę 15 czynników, w tym: wiek, czas protrombinowy, stężenie albumin, stężenie bilirubiny, skalę TNM, stężenie alfafetoproteiny (AFP), wielkość resekcji, utratę i przetoczenia krwi oraz drenaż jamy otrzewnej. Okazało się, że drenaż jamy otrzewnej wraz z wielkością resekcji wątroby, śródoperacyjną utratą krwi powyżej 1,5 litra były niezależnymi czynnikami znacząco wpływającym na pooperacyjną liczbę powikłań. Dodatkową rolą drenów w chirurgii wątroby jest kontrolowanie wycieku płynu puchlinowego. Częstym „powikłaniem” po resekcji wątroby marskiej jest wzmożona produkcja płynu puchlinowego (7 ). Taka odpowiedź wątro-
During elective liver resections, drains are inserted close to the site (usually in the subphrenic and subhepatic areas). This location enables the control of ascites, bleeding, and possible bile leakage. Unless there are other reasons for the drains to be left in place, they are usually removed 2-3 days after the surgery. Despite the surgical logic of continued drainage after liver resection, this procedure is now challenged ever more often, and the issue of abdominal drainage often recurs in medical literature (5). The first studies showing the safety of resection without subsequent drainage of the peritoneal cavity in patients with a healthy liver were published in the 1990s. However, patients with liver cirrhosis, decreased production of clotting factor, collateral vessels and circulation, as well as ascites were left out of such studies. In 2004, Annals of Surgery published an article by a group of Hong Kong surgeons who studied postoperative abdominal drainage following liver resection in patients with cirrhosis (6). The sample was randomly divided into patients with and without drainage. The largest resection performed was trisegmentectomy. In both groups of patients, 15 factors were analyzed; including age, prothrombin time, albumin concentration, bilirubin concentration, the TNM scale, alphafetoprotein (AFP) concentration, size of resection, blood loss and transfusion, and drainage of the peritoneal cavity. The drainage, combined with the extent of liver resection and intraoperative blood loss in excess of 1.5 liters, were identified as independent factors significantly influencing the number of postoperative complications. The additional role of drainage in liver surgery is to control the discharge of ascitic fluid. Increased production of ascitic fluid is a frequent “complication” following resection of a cirrhotic liver (7). This response of the liver is primarily related to the nature of cirrhosis, but it is also related to a loss of functional parenchyma during resection and ischemic injury caused by reduced blood flow during liver resection. The surgical procedure additionally causes a secondary increase of the production of ascitic fluid. Also, the risk of intraperitoneal bleeding grows considerably. On the one hand, this is due to the dysfunction of the coagulation system in such patients; on the other
Drenaż jamy otrzewnej po resekcjach wątroby
by związana jest pierwotnie z charakterem marskości, ale również: – z utratą w czasie resekcji funkcjonalnego miąższu wątroby, – urazem niedokrwiennym spowodowanym spadkiem przepływu krwi przez naczynia wątrobowe. Operacja wtórnie potęguje powstawanie płynu puchlinowego. Wzrasta również znamiennie ryzyko krwawienia do jamy otrzewnej, co z jednej strony związane jest z uszkodzeniem układu krzepnięcia u takich chorych, a z drugiej towarzyszącemu marskości nadciśnieniu wrotnemu, splenomegalią oraz wynikającej z tego małopłytkowością. Ponadto, podwiązując w czasie operacji naczynia krążenia obocznego powodujemy zwiększone ryzyko krwawienia z podwiązanych naczyń i wzmożoną produkcję płynu puchlinowego. Większość chirurgów w takich warunkach zakłada drenaż. Moment zaprzestania drenażu jest przedmiotem częstych wątpliwości klinicznych w przypadku u chorych z marskością wątroby. Czy drenaże należy usuwać, gdy ilość drenowanego płynu jest mała? Z drugiej strony, jaką ilość drenowanego płynu można uznać za nieznaczącą? I najważniejsze pytanie – w którym dniu po resekcji należałoby usunąć drenaż – jak najwcześniej czy jak najpóźniej? Sam drenaż nie jest procedurą w pełni bezpieczną i obarczony jest ryzykiem mechanicznego uszkodzenia jelit, zwiększonym prawdopodobieństwem zakażeń rany pooperacyjnej oraz znacznym wydłużeniem okresu hospitalizacji pacjenta (8 ). Pacjenci z marskością po resekcjach wątroby bardziej niż inni chorzy narażeni są na zakażenie jamy brzusznej, które przebiega w sposób nietypowy. Często pierwszym objawem są postępujące kliniczne objawy niewydolności wątroby pod postacią encefalopatii, narastającego wodobrzusza i żółtaczki. Do końca nie jest pewne, czy pozostawienie drenażu u takich chorych nie daje wyników odwrotnych od spodziewanych. Obserwując doświadczenia King’s College Hospital w Londynie, w którym autor pracował, widoczna jest tendencja do ograniczania liczby pozostawionych drenów do niezbędnego minimum. W czasie elektywnych rozległych resekcji wątroby nie pozostawia się więcej niż jednego drenu, a po przeszczepieniu wątroby od dawców zmarłych nie więcej niż dwa dreny. Rygorystycznie trzymano się schematu zakładania jak najmniejszej liczy drenów i usu-
707
hand, it is due to portal hypertension, splenomegaly, and the resulting thrombocytopenia that accompanies cirrhosis. Besides, the intraoperative ligation of collateral vessels increases the risk of bleeding from such vessels and intensifies the production of ascitic fluid. In such circumstances, most surgeons apply drainage. The moment when drainage should be discontinued often gives rise to doubts in the case of cirrhotic patients. Should the drains be removed if the drained fluid is scarce? Moreover, what amount of the fluid may be considered insignificant? Finally, the most important question is how long after the surgery should the drain be removed: as soon as possible or as late as possible? Drainage itself is not a completely safe procedure and involves the risk of mechanical damage the the intestines, increased probability of wound infection, and a greatly extended period of hospitalization (8). After liver resection, cirrhotic patients are at a greater risk of abdominal infections, which may progress in an atypical way. The first clinical symptoms often include signs of liver decomposition, such as increase of encephalopathy, growing ascites and jaundice. Drainage in such patients may well produce results contrary to the expected ones. Based on experience from the King’s College Hospital in London, where the present author worked, there is a noticeable trend towards limiting the number of drains to the necessary minimum. During elective extended liver resection, that number is reduced to one drain at most; liver transplantation from deceased donors involves not more than two drains. The rules of inserting as few drains as possible and of their removal as soon as possible (on the first or second day following the surgery) were observed rigorously. With smaller resections, drainage is only applied if the surgeon has doubts as to hemostasis. The surgeons of King’s College see the drainage of ascitic fluid as an opportunity for infection and the volume of drained fluid of negligible benefit for further treatment. In cirrhotic patients after liver resection with large volumes of ascitic fluid drained, the drains were removed as soon as possible after the surgery if the risk of active abdominal bleeding could be excluded. At the same time, in-
708
O. Kornasiewicz
wania ich tak szybko, jak było to możliwe (w pierwszej-drugiej dobie po operacji). Przy mniejszych resekcjach wątroby nie pozostawia się drenów w jamie brzusznej pod warunkiem, że chirurg nie ma wątpliwości co do hemostazy. W King’s College uważano drenaż płynu puchlinowego jako łatwą drogę zakażeń wewnątrzbrzusznych, objętość drenowanego płynu za nieistotną z punktu widzenia dalszego leczenia. U chorych na marskość po resekcjach wątroby, u których drenowała się duża ilość płynu puchlinowego, dreny usuwano jak najwcześniej po operacji, po ówczesnym upewnieniu się, że nie ma aktywnego krwawienia do jamy brzusznej, jednocześnie rozpoczynając intensywne leczenie dużymi dawkami dożylnych środków moczopędnych. Podobnie jak w King’s College, w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby w Warszawie przyjętym postępowaniem jest ograniczanie drenażu jamy brzusznej po operacjach wątroby do niezbędnego minimum. Po resekcjach, obejmujących jeden lub dwa segmenty, niezależnie od stanu morfologicznego wątroby, preferowane jest zamykanie jamy brzusznej bez pozostawiania drenów. Warunkiem niezbędnym do zamknięcia jamy brzusznej bez pozostawienia drenażu jest uzyskanie pełnej hemostazy, zwłaszcza u chorych z marskością. Tendencję do ograniczania drenażu widać również u chorych po przeszczepieniu wątroby, kiedy pozostawia się nie więcej niż trzy dreny. W czasie rozległych resekcji wątroby (obejmujących więcej niż trzy segmenty) pozostawia się dwa dreny, które usuwane są w pierwszych dobach po operacji. U chorych z marskością wątroby, u których drenuje się treść puchlinową, przyjętym postępowaniem w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, podobnie jak w King’s College jest szybsze usuniecie drenów oraz następcze intensywne leczenie lekami moczopędnymi. Problem drenażu jamy otrzewnej po operacjach wątroby nie doczekał się wielu dobrze udokumentowanych wyników badań potwierdzających lub negujących jego potrzebę, a wykonywany przez lata odruch zakładania drenów nie ma wystarczająco mocnych podstaw naukowych (EBM). Pozostawianie drenów po operacjach brzusznych cały czas jest tematem kontrowersyjnym i wymagającym dalszych badań. Jednym
tense treatment with large doses of intravenously administered diuretics was ordered. As at the King’s College, standard procedure at the Department of General, Transplant and Liver Surgery, Medical University in Warsaw, is to limit drainage to the necessary minimum following liver surgery. Following resections of one or two segments, irrespective of the morphology of the liver, the no-drain procedure is preferred. The prerequisite of such procedure is complete hemostasis, especially in patients with cirrhosis. The trend towards limiting drainage is also noticeable in the case of patients after liver transplantation, where the maximum number of drains was deceased to three. Following extended liver resections involving more than three segments, two drains are used and removed during the first few days after the surgery. In cirrhotic patients, where the ascitic content is drained, it is the generally accepted procedure both at the Department of General, Transplant and Liver Surgery and at the King’s College to remove the drains earlier and then to launch intense subsequent treatment with diuretics. There are but a few well documented studies into the issue of drainage of the peritoneal cavity, either confirming or negating the need for such drainage; the many decades’ practice of inserting the drains is, in itself, insufficient scientific justification. The abdominal drainage after surgery within the abdomen remains a controversial issue that requires further study. One of the latest contributions to the discussion is a study published in “Hepatogastroenterology” in 2004. Its findings suggest usefulness of drainage following liver resections due to HCC in cirrhotic patients (9). It is worth stressing at this point that no data are available that suggest that a drain within the site of liver after malignant tumor resection might lead to dissemination of the neoplastic process. In view of the small number of complications after liver resections carried out today and the progress in liver surgery, one might argue that we are now witnessing a trend of reducing the number of drains or eliminating them altogether.
Drenaż jamy otrzewnej po resekcjach wątroby
z ostatnich głosów w dyskusji jest praca, która ukazała się w Hepatogastroenerology w roku 2004. W publikacji tej przedstawiono wyniki sugerujące przydatność drenażu po resekcjach wątroby z powodu HCC u pacjentów z marskością wątroby (9 ). Należy w tym miejscu wspomnieć, iż nie ma danych świadczących, że pozostawiony dren w miejscu po resekcji wątro-
709
by z powodu HCC może spowodować rozsiew procesu nowotworowego. Biorąc pod uwagę niewielką liczbę powikłań po wykonywanych obecnie resekcjach wątroby oraz postępy w chirurgii wątroby można zaryzykować stwierdzenie, iż jesteśmy w okresie zmniejszania liczby pozostawionych drenów lub ich całkowitej eliminacji.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Monson JR., Guillou PJ, Keane FB et al.: Cholecystectomy is safer without drainage: the results of a prospective, randomized clinical trial. Surgery 1991; 109: 740-46. 2. Pai D, Sharma A, Kanungo R et al.: Role of abdominal drains in perforated duodenal ulcer patients: a prospective controlled study. Aust NZ J Surg 1999; 69:210-13. 3. Merad F, Hay JM, Fingerhut A et al.: Is prophylactic pelvic drainage useful after elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled randomized trial. French Association for Surgical Research. Surgery 1999; 125: 529-35. 4. Belghiti J, Kabbej M et al.: Drainage after elective hepatic resection. A randomized trial. Ann Surg 1993; 218: 748-45. 5. Burt BM, Brown K, Jarnagin W et al.: An audit of results of a no-drainage practice policy Pracę nadesłano: 26.02.2008 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
after hepatectomy. Am J Surg 2002; 184: 44145. 6. Liu CL, Fan ST, Lo CM et al.: Abdominal drainage after hepatic resection is contraindicated in patients with chronic liver diseases. Ann Surg 2004; 239: 194-201. 7. Bona S, Gavelli A, Huguet C et al.: The role of abdominal drainage after major hepatic resection. Am J Surg 1996; 171: 158-62. 8. Andersson R, Saarela A, Tranberg KG et al.: Intraabdominal abscess formation after major liver resection. Acta Chir Scand 1990; 156: 70710. 9. Fuster J, Llovet JM, Garcia-Valdecasas JC et al.: Abdominal drainage after liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: a randomized controlled study. Hepatogastroenterology 2004; 51: 536-40.