PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS EN INSUFICIENCIA RENAL La excreción renal es el principal proceso de eliminación de fármacos que son en su mayoría ionizado a pH fisiológico y que los fármacos y sus metabolitos polares con baja solubilidad en lípidos. La excreción renal depende del flujo sanguíneo renal, el pH urinario, la polaridad de drogas, y la solubilidad en lípidos. Mientras que los mismos mecanismos básicos de la excreción renal se aplican a las especies de mamíferos, la tasa de filtración glomerular, la actividad de la secreción tubular, y la contribución de la reabsorción pasiva dependiente del pH varía entre las especies. El grado de insuficiencia renal afecta a la eliminación del fármaco está determinado por la fracción de la dosis que se excreta sin cambios por los riñones. En la enfermedad renal grave, disminución de la excreción de drogas y cambios en la distribución de drogas se producen, mejorando así el efecto farmacológico de la droga. En los pacientes urémicos y los pacientes con síndrome nefrótico, las proteínas plasmáticas de unión de muchas drogas, en particular Furosemida, fenilbutazona, fenitoína y disminuye. La permeabilidad de la barrera sangre-cerebro puede ser mayor en la enfermedad renal y por lo tanto el efecto anestésico, por ejemplo, el tiopental es mayor. Disminución de la función renal no sólo afecta a la excreción de los fármacos que son eliminados por los riñones, pero también puede alterar la distribución y el metabolismo de los fármacos que se eliminan por el hígado. Insuficiencia renal nefrotóxicos es más comúnmente asociado con lesiones en los túbulos proximales. Puede ser causado por medicamentos antimicrobianos, como aminoglucósidos, anfotericina B, cefaloridine y polimixinas, y por metales pesados incluyendo sales de mercurio, las sales de arsénico, bismuto y cobre. Fármacos nefrotóxicos deben, si es posible, evitarse en pacientes con enfermedad renal preexistente, porque las consecuencias de nefrotoxicidad es probable que sean más graves cuando la reserva renal es ya reducido. Nefrotoxicidad causada por los aminoglucósidos es dosis-dependiente, la cantidad total de fármaco administrado es probablemente más importante que la dosis diaria en la determinación de la toxicidad. La deshidratación debida a la ingesta reducida de agua y aumento de la pérdida debido a los vómitos en los animales en la insuficiencia renal, la privación de sodio, o la administración de diuréticos furosemida en particular, aumenta el potencial nefrotóxico de los aminoglucósidos. Inducida por diuréticos la pérdida de potasio puede ser un factor contribuyente. Los recién nacidos son más susceptibles que los adultos a aminoglucósido nefrotoxicidad. Diagnóstico de insuficiencia renal. Reducción de la función renal se suele evaluar a partir del plasma (o suero) las concentraciones de urea y creatinina. El aumento de la urea y el resultado de las concentraciones de creatinina de moderada a severa disfunción renal, pero la concentración plasmática de urea puede ser complicado por la dieta y el metabolismo de las proteínas. Es importante descartar causas prerenal de deterioro de la función renal, tales como la deshidratación por cualquier causa, trastornos circulatorios, hipotensión y la hipovolemia. La tasa de filtración glomerular (TFG) se reducirá en un 75% antes de la urea plasmática y aumento de las concentraciones de creatinina y los signos de la enfermedad clínica es muy evidente. Esto es debido a la gran reserva funcional del riñón. En animales adultos, el aclaramiento de creatinina proporciona una mejor indicación cuantitativa del grado de insuficiencia renal y es el parámetro sobre el que debe ser el cálculo de un ajuste de dosis basado. Una de las limitaciones asociadas con el uso de la creatinina plasmática como un indicador de deterioro de la función renal es que los pacientes con la misma concentración plasmática de creatinina pueden tener muy diferentes de la función renal, de ahí la justificación para el uso de aclaramiento de creatinina.
Dosificación de medicamentos en la insuficiencia renal. Existen varios enfoques que se pueden aplicar a un ajuste de dosis en la enfermedad renal. La mayoría de los métodos suponen que la concentración plasmática necesaria terapéutica del fármaco en pacientes con disfunción renal es similar a la exigida en los que no tienen insuficiencia renal. El objetivo es, por tanto, mantener a los pacientes urémicos a la misma concentración promedio después de dosis múltiples o la misma concentración en estado estable durante las infusiones como las de los individuos normales. El diseño de regímenes de dosificación se basa en los cambios farmacocinéticos que se han producido. En general los enfoques farmacocinéticos de ajuste de la dosis en la insuficiencia renal puede basarse en la eliminación del fármaco o la tasa de filtración glomerular como una estimación de la tasa constante de eliminación. Esta última es la más comúnmente utilizada y exige una evaluación de la función renal del paciente. Se podría pensar que la excreción o reabsorción activa de la droga por la nefrona incluso la anulación de este enfoque. Sin embargo, aunque ocasionalmente pueden surgir discrepancias significativas, en la mayoría de circunstancias, GFR es una medida adecuada. Por ejemplo, aunque la procainamida y penicilinas se eliminan activamente, su eliminación es renal en cada caso proporcional a la tasa de filtración glomerular medida, independientemente de la naturaleza de la disfunción renal. El más simple de evaluación fiable de la TFG es mediante la medición de la concentración plasmática de creatinina. La creatinina es una condición para su sub-producto del metabolismo muscular y se produce normalmente a una velocidad constante y se elimina por depuración renal. Así, bajo condiciones de estado estacionario, el principio se aplica a la meseta de creatinina y, ya que su tasa de producción no varía y es igual a su despacho de cuerpo completo, la concentración plasmática es inversamente proporcional a la tasa de filtración glomerular. Cabe señalar, sin embargo, que la masa muscular reducida reducirá la producción de creatinina y por lo tanto las concentraciones plasmáticas en estado estacionario. Urémico animales suelen tener desgaste muscular significativo y el grado de deterioro de la función renal, por lo tanto se debe subestimar y sobreestimar el FG. Nada menos que la concentración plasmática de creatinina proporciona una medida simple en la que basar las alteraciones en el régimen de dosificación que sea lo suficientemente precisa para la mayoría de los propósitos en la insuficiencia renal crónica. Por lo tanto, se puede utilizar como un sustituto para la medición del aclaramiento de creatinina, aunque esta última es preferible, si es práctico. La concentración plasmática de creatinina se retrasará durante varias horas a días tras el cambio de la función renal en la insuficiencia renal aguda. El régimen de dosificación se puede ajustar mediante la reducción de la dosis, aumentando el intervalo de la dosificación, o alterar tanto. Cambiar el intervalo de dosis por sí solo puede resultar en fluctuaciones muy grandes en la concentración plasmática entre las dosis. La alteración de la dosis de mantenimiento solo minimiza las fluctuaciones. Sin embargo, dado que la toxicidad puede estar relacionada tanto con las concentraciones máximas y mínimas de algunas drogas, y dado que las concentraciones máximas pueden ser importantes para el efecto terapéutico, no es mérito en el ajuste de ambas variables con el fin de coincidir con las variaciones en la concentración normal en la medida de lo posible en el paciente en peligro. Si la concentración plasmática de creatinina fue encontrado para ser multiplicado por cuatro, la dosis de mantenimiento puede ser descuartizado y el intervalo de la dosificación multiplicado por cuatro, pero una mejor opción es reducir a la mitad la dosis y el doble del intervalo de dosificación. Para encontrar el régimen de dosificación más satisfactoria para su uso en el paciente urémico, el uso de las siguientes ecuaciones:
U = paciente urémico N = normal del paciente La tasa de dosis por hora = tasa media C = proporción en aumento de la concentración plasmática de creatinina
Si una parte importante de la droga (más de 20%) se elimina por vía no renal, la corrección deberá aplicarse para la proporción de la dosis eliminada por excreción renal. Basando el ajuste de la dosis en la creatinina plasmática es un método imperfecto, en particular la reducción de la dosis requerida puede ser sobrestimada en TFG baja. Sin embargo, como precaución en el uso de drogas se requiere en muy baja tasa de filtración glomerular esto puede ser un defecto aceptable. Sin duda, es preferible utilizar este método en lugar de evitar un ajuste de dosis en todo simplemente porque el aclaramiento de creatinina o la eliminación del fármaco no se pueden medir fácilmente en la práctica. Uno o más dosis de carga puede ser necesaria si un efecto terapéutico del sistema se solicita debido a que la concentración deseada en estado estacionario del plasma no se alcanzará hasta después de cinco veces la vida media, y esto será muy prolongada si el vida media se alarga significativamente como consecuencia de la eliminación reducida. Los fármacos que son nefrotóxicos Esta lista no es exhaustiva y la ausencia de la tabla no implica la seguridad
La prescripción de medicamentos debe reducirse al mínimo en todos los pacientes con enfermedad renal grave. Si la insuficiencia renal se considera en términos clínicos, la función renal debe evaluarse antes de prescribir cualquier medicamento que requiere modificación de la dosis, incluso cuando la insuficiencia renal es leve.
Medicamentos que deben evitarse o utilizarse con precauci贸n en animales con insuficiencia renal Esta lista no es exhaustiva y la ausencia de la tabla no implica la seguridad