2013-09 FysioPraxis september 2013 by KNGF FysioPraxis

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 22 â&#x20AC;˘ nummer 9 â&#x20AC;˘ september 2013

TEST EN TECHNIEK

Nieuwe praktijken

Is de Steep Ramp Test geschikt voor kinderen?

Ontwikkelingsgerichte zorg voor kinderen met kanker

wetenschap praktisch

Kinderfysiotherapeut helpt kinderen met schrijfproblemen

Themanummer kinderen Kinderrevalidatie, een vak apart

COVER.indd 1

05-09-13 09:27

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

â&#x20AC;˘FP-09 advertenties.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

02-09-13 14:15

EXPERT S IN TH ER APY

DE EUROPESE NR. 1 NU OOK IN NEDERLAND

100 % pijnvrije mobilisaties MWM’s, NAGS & SNAGS volgens Brian Mulligan

• •

Cursus Mulligan Concept A/B : 2 x 2 dagen (34 accr.pnt.) Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen (14 accr.pnt.) Docenten: René Claassen en Peter van Dalen Voor meer informatie, data en inschrijven:

www.mulliganconcept.nl TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen.

•

LIMITED EDITION

Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd. Organisatie: Mulligan Opleidingen.

ZEBR A LOOK! •

Ga voor cursuslocaties en data naar:

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape. Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde. Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

* Prijs per stuk voor de aanbieding 48 rollen + 16 rollen gratis

www.tapingconcepts.com

REEDS VANAF

€ 5.99*

Het volledige assortiment aan PINO producten vindt u terug op

WWW.PINOSHOP.NL

AZ_Physio_90x268_PINOTAPE_NL_rz.indd 1

•FP-09 advertenties.indd 2

PER ROL

26.03.13 08:55

02-09-13 14:15

REDACTIONEEL/INHOUD

Eenduidige (kinder)fysiotherapie

ennis en ervaring zijn nodig om goed te zijn in ons vak. Om beter te worden, moeten we naast nieuwe kennis genereren, de bestaande kennis en ervaring met elkaar delen. Zorg kan dan geëvalueerd en verbeterd worden. Een goed voorbeeld is de behandeling van kinderen met kanker. In het belang van de kwaliteit van zorg wordt deze behandeling gecentreerd én worden zorgpaden uitgewerkt waarin tevens wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt. Multidisciplinair en door de lijnen heen. Kinderfysiotherapeuten hebben in de uitwerking hiervan een belangrijke rol. Onderzoek en behandeling voor deze kinderen worden op deze wijze gekoppeld waardoor de doelmatigheid van behandelwijzen sneller kan worden bepaald met als resultaat eenduidige behandelprotocollen. De zorg kan op deze manier steeds beter worden. Het is gemeengoed geworden om een afgeplatte schedel bij zuigelingen te meten met een, speciaal daarvoor ontwikkeld, PCM-bandje. Alle kinderfysiotherapeuten nemen de AIMS en de M-ABC af om de motorische ontwikkeling van kinderen vast te stellen en hun ontwikkelingsinterventies te evalueren. Werken kinderfysiotherapeuten daarbij al eenduidig? Weten wij voldoende wat onze collega’s doen? Is er consensus over intake en evaluatie? Willen wij onze kennis delen in een ‘concurrerende markt’? Het is lastige materie in een complexe omgeving en het kan altijd beter. Laten we daarbij echter niet vergeten dat kinderfysiotherapeuten al voorlopers zijn in klinimetrie met normatieve testen en dat er al veel wetenschappelijk onderzoek is en wordt gedaan om meer evidentie te genereren over wat kinderfysiotherapie kan bijdragen aan de ontwikkeling en gezondheidstoestand van opgroeiende kinderen. In mijn werkzame periode de afgelopen 17 jaar, heb ik de (kinder)fysiotherapie een grote en professionele ontwikkeling zien doormaken. Er ligt echter (gelukkig) nog een hele uitdaging om (kinder)fysiotherapeutische diagnostiek en behandelingen eenduidig aan te bieden. Veel leesplezier over de ontwikkelingen binnen de fysiotherapie op het gebied van kinderen! Namens de redactie, Marloes Meurs, gastredacteur

In dit nummer 6 Column Eke Zijlstra 6 KNGF-kort 7 Even bellen met... 9 Van weten naar doen 10 Overig kort nieuws 16 Opvattingen 24 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling Patellaire instabiliteit en klachten bij gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit

30 Achter het nieuws 32 KNGF-service 34 Achter het nieuws 39 Wetenschapskatern 45 Specialistenkatern

Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

53 Agenda 57 Vraag & Aanbod 58 Colofon

FysioPraxis | september 2013

INHOUD.indd 4

05-09-13 09:09

nw beeld jongetje

12 Ontwikkelingsgerichte zorg voor 28 Dr. Janke de Groot NIEUWE PRAKTIJKEN

PROFIEL

kinderen met kanker

De Groot heeft promotieonderzoek gedaan naar de effecten van loopbandtraining voor kinderen met spina bifida. Inmiddels is ze hoofdonderzoeker bij het project Health Active Living for Youth with Neuromotor Disability (HALYNeD). “We zijn nu bezig met de ontwikkeling van meetinstrumenten voor rolstoelrijdende kinderen. Voor lopende kinderen met chronische aandoeningen is er de afgelopen jaren al best veel ontwikkeld, maar voor rolstoelrijdende kinderen nog niet.”

De ambities liggen hoog in het toekomstige Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie in Utrecht. Het overlevingspercentage moet groeien van 75 naar uiteindelijk 95. Daarbij is het streven dat kinderen genezen met zo min mogelijk bijwerkingen en negatieve gevolgen op de lange termijn, terwijl de normale ontplooiing van het kind niet of nauwelijks stagneert.

18 Schrijfproblemen bij kinderen WETENSCHAP PRAKTISCH

Een enquête onder kinderfysiotherapeuten heeft uitgewezen dat er een enorme verscheidenheid aan tests en behandelmethodes voor kinderen met schrijfproblemen bestaat. De Evidence Statement Motorische schrijfproblemen bij kinderen moet zorgen voor meer uniformiteit in het klinisch redeneerproces.

20 De Steep Ramp Test

TEST EN TECHNIEK IN BEELD De Steep Ramp Test (SRT) is een maximale inspanningstest op een fietsergometer, waarbij de belasting snel oploopt. Maar is de SRT ook geschikt voor kinderen? De auteurs beschrijven de bruikbaarheid en de toepasbaarheid van de SRT bij kinderen en geven een toelichting op de testuitvoering, de klinimetrische eigenschappen en de normwaarden voor kinderen.

FYSIOPRAXIS ONLINE Naast FysioPraxis bestaat er FysioPraxis online. U vindt deze digitale versie op FysioNet: www.fysionet.nl. Literatuurverwijzingen, verrijkingen en links naar aanvullende informatie vindt u op FysioNet via Producten & Diensten, FysioPraxis. In FysioPraxis kunt u zien welke artikelen zijn verrijkt. Onder aan het artikel staat het FysioPraxis onlinesymbool: de ronde button met pijl. FysioPraxis online is alleen toegankelijk voor leden van het KNGF na inloggen.

FysioPraxis | september 2013

INHOUD.indd 5

05-09-13 09:09

KNGF-KORT

VAN DE VOORZITTER

Kinderschoenen ontgroeid Er gebeuren mooie dingen in de (fysiotherapeutische) zorg voor kinderen. Wetenschap en praktijk gaan hand in hand; er wordt meer en meer evidence-based behandeld, bijvoorbeeld bij kinderen met schrijfproblematiek, een grote behandelgroep voor fysiotherapeuten. Er is een emeritus-hoogleraar Kinderfysiotherapie en kinderfysiotherapeuten zijn in verschillende settings vertegenwoordigd, van fysiotherapie in de eerste lijn tot en met de derde lijn, in bijvoorbeeld revalidatiecentra. Als we het hebben over optimale zorg voor kinderen dan is het in aanbouw zijnde Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie een mooi voorbeeld. Het wordt een plek waar alle oncologische zorg voor kinderen bijeen komt. Een groot voordeel, want zo wordt de nu nog versnipperde expertise gebundeld, onderzoek vindt op één plek plaats en de resultaten ervan kunnen snel worden omgezet in zorg. Werden deze kinderen eerst in zeven verschillende academische ziekenhuizen behandeld, nu komt alles samen op één locatie. Ook de fysiotherapie heeft hier vanzelfsprekend een plek. In het centrum zelf, in samenwerking met shared care-ziekenhuizen én in samenwerking met de eerste lijn. Daardoor kan de behandeling in de eigen woonplaats worden voortgezet. Tijdens een werkbezoek aan Sophia Revalidatie in Delft maakte ik kennis met de rol van fysiotherapie bij de revalidatie van kinderen. Een bijzondere en mooie doelgroep, die een geheel eigen expertise en benadering vraagt. Het revalidatiecentrum heeft recent een kenniscentrum opgezet waar kennis en expertise worden gebundeld op het gebied van onder andere opleiding en wetenschappelijk onderzoek. De medewerkers zijn zo op de hoogte van de laatste ontwikkelingen binnen de revalidatie en passen deze kennis toe in de behandeling van hun patiënten. Dit zijn een paar voorbeelden die ik graag aanhaal om te laten zien dat er veel innovatieve ontwikkelingen zijn in en om de fysiotherapeutische zorg voor (onder andere) kinderen, waardoor ze fysiek en sociaal beter kunnen meedoen. Wetenschappelijk onderzoek staat hierbij telkens hoog op de agenda. Marloes Meurs, kinderfysiotherapeut en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK) vertelt in dit blad meer over het belang van onderzoek. Laten we ook scherp blijven. Zo zijn er bijvoorbeeld de afgelopen jaren vraagtekens gezet bij het nut en de noodzaak van fysiotherapie op scholen. Er ligt nu vanuit de NVFK een gedragen – en wat mij betreft bindend – protocol dat hier de spelregels voor beschrijft.

Bent u het nieuwe jurylid? Voor de jaarlijks terugkerende Jaco den Dekkerafstudeerprijs zijn wij op zoek naar een nieuw jurylid. De jury nomineert op basis van de vooraf opgestelde criteria uit alle ingezonden afstudeerprojecten vier scripties die voor een presentatie in aanmerking komen tijdens het FysioCongres. De jury beoordeelt onder andere de kwaliteit en de inhoud van het afstudeerproject en uiteindelijk wordt de winnaar bepaald. • De jury is onafhankelijk van het KNGF. • De jury vergadert drie à vier keer per jaar. • De juryleden zijn fysiotherapeuten of personen met actuele kennis van het werkveld binnen de fysiotherapie. • De juryleden hebben geen relatie of zijn niet betrokken bij een initiële opleiding voor fysiotherapie binnen Nederland (dus geen docent en/of scriptiebegeleider). • De juryleden beschikken over aantoonbare wetenschappelijk kennis. • De zittingsduur in de jury is 4 jaar; het langstzittende jurylid treedt op als voorzitter. • Vergoeding vindt plaats op basis van de vacatieregeling van het KNGF.

Interesse? Bent u geïnteresseerd in wetenschap en lijkt het u leuk om u in te zetten voor de fysiotherapiestudenten? Mail uw cv en motivatie naar: Contentmanager@kngf.nl.

INKIJKJE IN... De week van..

Ik wens u veel leesplezier met deze speciale editie over kinderen.

Eke Zijlstra

Wilt u een inkijkje in de activiteiten van de algemeen bestuursleden en de directie? Op FysioNet leest u in de rubriek ‘De week van’ een selectie uit deze activiteiten: wat ze hebben gedaan, wie ze hebben ontmoet en wat ze daarvan vonden.

FysioPraxis | september 2013

KNGF-KORT.indd 6

05-09-13 09:10

Even bellen met...

FysioCongres 2013

vertrouwde kwaliteit in een nieuw jasje Op 15 november vindt in het Beatrixgebouw in Utrecht het jaarlijkse FysioCongres plaats. In het licht van de modernisering, de fase waarin het KNGF en de vereniging zich bevinden, is dit jaar gekozen voor enkele vernieuwende elementen op het congres. Graag introduceren we de vijf belangrijkste veranderingen waarmee we FysioCongres 2013 in een nieuw jasje steken.

zelf bepalen welke sessies u per tijdvak volgt. Om u te helpen koers te bepalen zijn de sessies afgestemd op uw rol in de praktijk.

Verandering 1: het FysioCongres 2013 duurt 1 dag

Veel parallelsessies hebben een deels interactief karakter. We sluiten de dag af met drie interactieve debatten waarin we u van harte uitnodigen in beweging te komen en uw mening te delen op basis van stellingen die door experts worden geïntroduceerd.

De programmering van het congres is in 2013 eendaags. Voorgaande jaren duurde het congres twee dagen; de eerste dag werd door het KNGF ingevuld (vanuit een breed KNGF-perspectief) en op de tweede dag verzorgden de Specialistenverenigingen het programma. In 2013 pakken we dit geïntegreerd aan. De Specialistenverenigingen leveren een bijdrage die specialismeoverstijgend is, en daardoor voor een breder publiek toegankelijk. Deze sessies vormen een integraal onderdeel van de totale programmering. Zo zorgen we ervoor dat onderwerpen vanuit een breder perspectief worden geïntroduceerd.

Verandering 2: u heeft inspraak in de programmering Vanzelfsprekend is het KNGF als uw beroepsorganisatie op de hoogte van wat er speelt in het vak. Op basis van actualiteit en vakinhoud worden onderwerpen en sprekers geprogrammeerd. Het KNGF deed echter ook een beroep op uw netwerk. Middels een oproep in FysioEnieuws hebben we u gevraagd mee te denken en onderwerpen en sprekers aan te dragen. De werkgroep heeft de binnengekomen onderwerpen beoordeeld en waar mogelijk opgenomen in het congresprogramma. Zo zorgen we ervoor dat het FysioCongres ook úw congres is.

Verandering 3: de sessies zijn afgestemd op uw rol in de praktijk In de programmering vinden naast de plenaire opening drie rondes met parallelsessies plaats. Natuurlijk kunt u bij registratie

Zo zorgen we ervoor dat de geboden informatie aansluit bij uw achtergrond en dat u het meeste uit de dag haalt.

Verandering 4: u gaat met elkaar in gesprek

Zo zorgen we ervoor dat ook uw mening wordt gehoord en u met uw vakcollega’s kennis en ervaringen deelt.

Verandering 5: u kunt in gesprek met het algemeen bestuur Het KNGF presenteert haar producten en dienstverlening in FysioPlaza op de FysioExpo. Circa vijftig bedrijven heten u daar van harte welkom. Dit jaar heeft u tijdens de lunch de mogelijkheid om in FysioPlaza door middel van speeddate-sessies in gesprek te gaan met KNGF-bestuurders. Zo zorgen we ervoor dat u uw visie kunt uitwisselen met algemeen bestuursleden. Wilt u meedenken of reageren? Stuur een mail naar congressecretariaat@kngf.nl.

Marloes Meurs Marloes Meurs (39) is kinderfysiotherapeut in Groningen, bestuurslid van de NVFK en gastredacteur van FysioPraxis. Wat is je achtergrond? Na mijn specialisatie kinderfysiotherapie in Utrecht heb ik de universitaire masteropleiding evidence-based practice in Amsterdam gedaan en vervolgens een bestuurskundeopleiding vanuit het KNGF. In 2001 ben ik mijn eigen praktijk gestart waar ik nu met vier collega’s samenwerk. Ik heb acht jaar in het bestuur gezeten van RGF Het Noorden en ben sinds kort penningmeester en portefeuillehouder marketing en communicatie van de NVFK.

‘Profijt van de inspanningen van de NVFK’

Wat is je rol bij FysioPraxis? Ik ben gastredacteur van dit nummer. Heel erg leuk om te doen! Toekomst kinderfysiotherapie? Ik verwacht dat de kinderfysiotherapie meer geprotocolleerd wordt en dat we een grotere rol krijgen in het diagnostisch proces. En ik zou willen dat wij in de toekomst mogen doorverwijzen naar andere paramedici en specialisten. Wat is je (grootste) uitdaging? Dat kinderfysiotherapeuten in hun werk zo veel mogelijk profijt hebben van de inspanningen van de NVFK. Kinderfysiotherapie, een mooi vak? Jazeker, het is van grote meerwaarde voor de jeugdgezondheidszorg en heeft veel kansen voor de toekomst.

FysioPraxis | september 2013

KNGF-KORT.indd 7

05-09-13 09:10

KNGF-KORT

WAT U BEWEEGT Vragen uit de praktijk 1. Is er een KNGF-patiëntenfolder over fysiotherapie voor kinderen? In folder nr. 14 Mogelijkheden voor kinderen met astma. De kinderfysiotherapeut helpt uw kind met astma om vrij en met plezier te bewegen wordt beschreven wat astma is, wat er door de ouder en het kind zelf aan kan worden gedaan en wat de kinderfysiotherapeut voor het kind kan doen. Tevens wordt informatie gegeven over de zekerheid met betrekking tot de kwaliteit en de zorgverzekering. In de webwinkel op FysioNet staat het bestelformulier. De kosten zijn € 5,- per vijftig stuks, exclusief € 7,50 voor administratiekosten bij een bestelling. 2. Wanneer kan kinderfysiotherapie worden ingezet? De geregistreerde kinderfysiotherapeut heeft na een bachelor-hbo-opleiding fysiotherapie van vier jaar een post-hboopleiding (tegenwoordig master) kinderfysiotherapie van nogmaals drie jaar gevolgd. Er wordt inmiddels bij 65 procent van de indicaties kinderfysiotherapie gewerkt met richtlijnen of zogenaamde evidence-based statements (NB inclusief de KNGF-richtlijn Methodisch werken). Daarnaast maakt de kinderfysiotherapeut gebruik van leeftijdsspecifieke klinimetrie om het motorische ontwikkelingsniveau

en/of het niveau van fysiek functioneren van een kind te bepalen en om een afwijking/vertraging objectief vast te stellen. De kinderfysiotherapeut is in staat om op basis van specifieke kennis en vaardigheden een deskundig oordeel te geven over de problematiek van het bewegend functioneren van het kind (diagnostisch proces). Tevens is hij in staat om (dreigende) problematiek doelmatig en doeltreffend aan te pakken (behandelproces). Zo levert de kinderfysiotherapeut een positieve bijdrage aan het fysieke en sociale functioneren van kinderen. De indicaties waarmee cliënten worden verwezen naar kinderfysiotherapeuten zijn: • verworven/aangeboren aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat; • verworven/aangeboren aandoeningen in het cardiorespiratoire systeem; • verworven/aangeboren aandoeningen van het centraal neurologisch systeem of aan het perifeer neurologisch systeem, waaronder ook zintuigstoornissen; • verworven/aangeboren aandoeningen aan de bekkenbodem; • stofwisselingsziekten, endocriene en auto-immuunstoornissen die het fysiek functioneren treffen;

• onbegrepen motorische ontwikkelingsstoornissen; • onbegrepen bewegingsstoornissen (bijvoorbeeld als onderdeel van een psychiatrische of somatoforme stoornis). Deze indicaties kunnen deel uitmaken van acute problemen of van chronische ziekten en aandoeningen. 3. Waar kan ik (nog meer) interessante onderwerpen omtrent kinderen/jongeren vinden voor mijn IOF? Kijk ook eens op FysioNetwerken bij de werkgroep 29, ‘Werken met Kinderen en Jongeren’. Alle kinderfysiotherapeuten worden uitgenodigd om hieraan deel te nemen. Voor velen een mogelijkheid om kennis en ervaringen te delen via FysioNetwerken.

Bent u in beweging en hebt u vragen? Neem contact op met onze ledenvoorlichters via ledenvoorlichting@kngf.nl of bel 033-467 29 29 (ma. t/m vr. 8.30 -17.00 uur).

KNGF-meldcode kindermishandeling helpt! Het werken met de meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling helpt om mishandeling en geweld bij kinderen te kunnen opsporen en stoppen. Daarom is het sinds 1 juli jl. wettelijk verplicht om als zorgprofessional te beschikken over een meldcode.

Groot probleem

Kindermishandeling is niet alleen lichamelijk geweld, maar elke vorm van mishandeling die voor een kind bedreigend of gewelddadig is. Ook verwaarlozing valt hier bijvoorbeeld onder. Jaarlijks worden er 119.000 kinderen mishandeld. Het is een groot maatschappelijk probleem

met soms verwoestende gevolgen voor getroffen individuen. Fysiotherapeuten die met kinderen werken, hebben bij uitstek de mogelijkheid om kindermishandeling te signaleren. “Het is van belang dat fysiotherapeuten zich bewust zijn van het probleem”, aldus Janno Barlage, projectleider meldcode van het KNGF. “Daardoor zijn zij eerder in staat om de signalen te herkennen en adequate stappen ondernemen.”

KNGF ondersteunt

Sinds dit jaar biedt het KNGF een aantal instrumenten dat u ondersteunt bij het omgaan met huiselijk

geweld en kindermishandeling. Ons aanbod bestaat uit een recent geactualiseerde meldcode, die u zelf in uw praktijk kunt hanteren. Deze is ook samengevat in het (ook los verkrijgbare) stappenplannen. Een implementatiekaart helpt u praktisch de meldcode in uw praktijk in te voeren. Daarnaast is er een gerichte e-learning (met ledenkorting) en voor verdere verdieping een IOF-programma over het thema. Allemaal specifiek gericht op de fysiotherapiepraktijk. Lees alles over dit aanbod voor leden op www.fysionet.nl/huiselijkgeweld.

FysioPraxis | september 2013

KNGF-KORT.indd 8

05-09-13 09:10

va n w e t e n n a a r d o e n

Beroepsmonitor 2012

De Beroepsmonitor uitgelicht Alweer enige tijd geleden zijn de resultaten van de meest recente uitvraag van de Beroepsmonitor van het KNGF gepubliceerd. Alhoewel het al jaren een gewaardeerd onderzoeksinstrument binnen het KNGF is, kent niet iedereen de Beroepsmonitor. Daarom deze maand in Van weten naar doen: de Beroepsmonitor in the spotlights. Tekst: Wieke Ormel

De Beroepsmonitor, wat is dat ook al weer? Om als beroepsorganisatie het werk goed te kunnen doen is het voor het KNGF heel belangrijk om te weten wat er leeft onder haar leden. Een van de instrumenten die het KNGF daarvoor inzet is de Beroepsmonitor. Elk jaar krijgen 3.600 fysiotherapeuten een uitgebreide vragenlijst toege-

Figuur 1. Percentage (zeer) ontevreden over aspecten van de inhoud van de contracten in de periode 2008-2012*

*Het aspect ‘inzichtelijkheid contract’ is alleen in 2012 aan bod gekomen.

Figuur 2. Hoe belangrijk zijn onderstaande redenen bij de overweging om een overeenkomst met een zorgverzekeraar aan te gaan?

stuurd met vragen over onder andere vakinhoud, bedrijfsvoering en marktontwikkelingen. Door de grote omvang van de groep respondenten en door het langetermijnkarakter van de Beroepsmonitor kunnen trends en ontwikkelingen binnen het vakgebied worden gemonitord. Van deze informatie kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt bij het bepalen en evalueren van diverse beleidsthema’s, zodat het KNGF gefundeerde keuzes kan maken.

Contractering Neem als voorbeeld het onderwerp contractering. Het KNGF zet zich in om binnen de kaders van de wet de voorwaarden in de overeenkomsten van ziektekostenverzekeraars te beïnvloeden. Dit zo belangrijke thema komt aan de orde in de Beroepsmonitor. Dankzij de Beroepsmonitor weet het KNGF dat een praktijkeigenaar voor 2012 gemiddeld negen aangeboden overeenkomsten wel heeft ondertekend en twee overeenkomsten niet. Alhoewel de meeste overeenkomsten worden ondertekend is er grote ontevredenheid over de aangeboden contracten. Uit figuur 1 valt af te lezen dat de fysiotherapeuten in 2012 over de meeste gevraagde aspecten minder tevreden waren dan in voorgaande jaren. Alleen over de tijd die het declaratieverkeer kost, is men in de loop der jaren positiever gaan oordelen. In alle jaren blijkt de fysiotherapeut het meest ontevreden over de invloed die hij zelf kan uitoefenen bij het onderhandelen. Alhoewel uit figuur 2 valt af te lezen dat dit voor de meeste fysiotherapeuten niet als belangrijkste overweging wordt genoemd om al dan niet een overeenkomst met een zorgverzekeraar aan te gaan, vindt het KNGF het toch een belangrijk signaal. Daarom hebben vertegenwoordigers van het KNGF de bestuursleden van diverse Specialistenverenigingen met de verzekeraars in contact gebracht. Door het specialisme adequaat te positioneren is in een aantal gevallen een gunstiger tarief bereikt in de contracten.

Meer resultaten Deze en andere resultaten met betrekking tot contractering en vele andere thema’s kunt u terugvinden in de Beroepsmonitor 2012. De resultaten zijn te raadplegen op FysioNet. U bent van harte uitgenodigd om deze te bekijken. Wij hopen dat u even enthousiast en in groten getale blijft deelnemen aan de Beroepsmonitor en overige onderzoeken. Zodra er een nieuwe uitvraag komt voor de Beroepsmonitor brengen wij u daarvan uiteraard weer op de hoogte. FysioPraxis | september 2013

VAN WETEN NAAR DOEN.indd 9

05-09-13 09:31

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

DIKKE KLEUTER wordt dikker

door fout advies

gestelde, concludeert zij. Voedingsdeskundigen gebruiken formules om vast te stellen hoeveel calorieën een kleuter nodig heeft voor een normale groei. Die formules gaan uit van lengte en gewicht. Maar volgens Sijtsma is de hoeveelheid spieren bepalend. Voedingsadviezen die op lengte en gewicht zijn gebaseerd kunnen dan juist voor te dikke kinderen voor nog meer overgewicht zorgen, zo blijkt uit haar onderzoek. Sijtsma promoveerde op 25 juni.

www.thinkstockfotos.de

Jonge kinderen die te dik zijn, krijgen meer calorieën binnen dan ze nodig hebben, ook al houden zij en hun ouders zich keurig aan voedingsadviezen. Oorzaak is dat de formules waarop deze adviezen zijn gebaseerd niet kloppen. Die overschatten het energieverbruik van deze groep kinderen met bijna 20 procent. Dat stelt Anna Sijtsma van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) in haar proefschrift. Voedingsadviezen die van de bestaande formules gebruikmaken en die bedoeld zijn om overgewicht tegen te gaan, doen dan juist het tegenover-

Bron: Skipr.

KIJKEN, LEZEN, LUISTEREN EN SURFEN

LEZEN

Onderzoek en behandeling van het bekken

Leerboek orthopedie

Onderzoek en behandeling van het bekken beschrijft orthopedische casuïstiek van aandoeningen van het bekken en het sacroiliacale gewricht. In het boek worden onder andere de volgende onderwerpen behandeld: labrumletsels, bekkeninstabiliteit, de ziekte van Bechterew, avulsiefracturen bij jongeren, liesbreuk en pathologie van bekkenarteriën die verraderlijk veel lijken op orthopedische problematiek.

‘Ieder onderwerp wordt besproken aan de hand van patiëntencasuïstiek uit de dagelijkse praktijk’

Patiëntencasuïstiek

Ieder onderwerp wordt besproken aan de hand van patiëntencasuïstiek uit de dagelijkse praktijk. Recente wetenschappelijke inzichten komen aan bod in diverse addenda die volgen op de patiëntencasus. De tekst is rijk geïllustreerd met educatieve tekeningen en foto’s. De bijlagen achter in het boek tonen handige overzichten van klinische testen die worden gebruikt bij bekkeninstabiliteit en bij femoro-acetabulair impingement. Tevens wordt een overzicht gegeven van oefeningen ter behandeling van bekkeninstabiliteit.

Voor wie

Het boek is vooral bestemd voor fysiotherapeuten, kinesitherapeuten, oefentherapeuten, huisartsen en orthopeden.

Titel: Onderzoek en behandeling van het bekken Auteurs: K. van Nugteren en D. Winkel Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum ISBN: 9789036803557 Prijs: € 27,99 Te bestellen via: www.bsl.nl/shop

Leerboek orthopedie is een basisboek voor de diagnostiek en de behandeling, operatief en niet-operatief, van de meest voorkomende aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel.

Meer dan vijfhonderd illustraties In Nederland komen aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel vaak voor. De diagnostiek en behandeling vergen specifieke kennis, en artsen en fysiotherapeuten werken veel samen op dit terrein. De samenwerking wordt vergemakkelijkt doordat beide beroepsgroepen met dit Leerboek orthopedie eenzelfde bron van basiskennis hebben. Dit boek wordt al 35 jaar gebruikt in de medische en paramedische opleidingen. Het is een basisboek voor de diagnostiek en de behandeling, operatief en niet-operatief, van de meest voorkomende aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel. In deze nieuwe editie is de opbouw in vier delen gehandhaafd: basiskennis, traumatologie, orthopedie bij kinderen en orthopedie bij volwassenen. Nieuwe ontwikkelingen en moderne wetenschappelijke inzichten worden kritisch behandeld. Om het studeren gemakkelijker te maken wordt de tekst

FysioPraxis | september 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 10

05-09-13 09:08

Aspirant-bestuurslid gezocht voor Stichting Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten

Profiel

In verband met het statutaire aftreden van een van de bestuursleden is de stichting op zoek naar een aspirant-be-

afgewisseld met intermezzo’s, kernpunten en meer dan vijfhonderd illustraties. Bij het boek hoort een speciale website die kosteloos toegankelijk is. Hier zijn de teksten en afbeeldingen ook digitaal beschikbaar. Casussen en vragen bieden de mogelijkheid om de nieuwe competenties en kennis te toetsen.

Voor wie

Behalve voor studenten geneeskunde en fysiotherapie is het Leerboek orthopedie geschikt voor arts-assistenten, huisartsen en verpleegkundigen die zich willen specialiseren in de orthopedie.

Titel: Leerboek orthopedie Auteurs: prof. dr. J.A.N. Verhaar en dr. J.B.A. van Mourik Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum ISBN: 9789031394111 Prijs: € 116,99 Te bestellen via: www.bsl.nl/shop

stuurslid. Gezien de samenstelling van onze beroepsgroep en van het bestuur van de stichting is er een voorkeur voor een jonge collega-fysiotherapeut die deelnemer is (geweest) in het pensioenfonds. Belangstellenden moeten van onbesproken gedrag zijn en over een kritisch vermogen beschikken. Daarnaast zijn de sleutelwoorden: bestuurlijke ervaring en beschikbare tijd. De functie vergt ten minste twee dagen per week, waarbij enige flexibiliteit wordt gevraagd. Voorafgaand aan een eventuele benoeming volgt het aspirant-bestuurslid een inloopjaar om de benodigde kennis op te doen.

Gedurende dat jaar wordt de kandidaat beoordeeld op geschiktheid.

Informatie Kijk voor meer informatie met betrekking tot de profielschets voor deze functie en/of over het Pensioenfonds op www.fysiopensioen.nl. Solliciteren Stuur een sollicitatiebrief aan mevr. M. Klink (fondssecretaris): Stichting Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten, mevr. M. Klink THA 07/26, Postbus 90170, 5000 LM Tilburg.

Gevraagd en aangeboden: tweedehandszorghulpmiddelen Stichting 2ehands-zorghulpmiddelen heeft een winkel voor tussenhandel en directe verkoop van tweedehandszorghulpmiddelen. Via de winkel worden nog goede, maar niet meer gebruikte zorghulpmiddelen tegen een heel schappelijke prijs verkocht. Het hulpmiddel dat wordt aangeboden moet in bezit van de aanbieder zijn, en mag dus niet in bruikleen zijn van de zorgverzekeraar of gemeente.

Aanbieden van artikelen Er zijn twee mogelijkheden: de hulpmiddelen worden direct weggegeven (kringloop) of de stichting wordt voor de tussenhandel ingeschakeld. In beide gevallen komen de hulpmiddelen in de winkel te staan. Bij tussenhandel blijft het hulpmiddel eigendom van de aanbieder. Het wordt door de aanbieder gebracht of door de stichting opgehaald tegen ophaalkosten. Als het hulpmiddel wordt verkocht ontvangt de aanbieder 60 procent van de ver-

www.shutterstock.com

Stichting Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten is een beroepspensioenfonds dat in opdracht van de Deelnemersvereniging Pensioenfonds Fysiotherapeuten de pensioenregeling verzorgt voor circa 28.000 fysiotherapeuten die werk(t)en in de eerstelijnsgezondheidzorg in Nederland. Het pensioenfonds behoort met een vermogen van rond de 2,4 miljard euro tot de vijftig grootste fondsen van Nederland.

koopprijs en de winkel in tweedehandszorghulpmiddelen krijgt 40 procent (tenzij anders afgesproken).

Kopen van artikelen De hulpmiddelen worden aangeboden via de website www.2ehands-zorghulpmiddelen.nl en kunnen uitsluitend op afspraak worden bekeken en (eventueel) worden gekocht. Iedere eerste zaterdag van de maand is er open huis van 10.00 tot 14.00 uur. Informatie

Kijk voor meer informatie op www.2ehands-zorghulpmiddelen.nl of op info@2ehands-zorghulpmiddelen.nl, tel. 024-397 88 54 of 06-42898537.

Rectificatie In FysioPraxis van juli stond bij het artikel over de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ten onrechte vermeld dat alle foto’s afkomstig waren van Shutterstock. De foto’s op pag. 30 en 31 zijn gemaakt door fysiotherapeut Ronald van Erkel.

FysioPraxis | september 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 11

05-09-13 09:09

Nieuwe Praktijken

Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie

Ontwikkelingsgerichte zorg voor kinderen met kanker De ambities liggen hoog in het toekomstige Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie in Utrecht. Het overlevingspercentage moet groeien van 75 naar uiteindelijk 95. Daarbij is het streven dat kinderen genezen met zo min mogelijk bijwerkingen en negatieve gevolgen op de lange termijn, terwijl door de ontwikkelingsgerichte zorg de normale ontplooiing van het kind niet of nauwelijks stagneert. Tekst: Marjam Overmars | Beeld: Vincent Boon Photography

FysioPraxis sprak met ontwikkelingspsycholoog Hanneke de Ridder en kinderfysiotherapeut Peter Bekkering over het nieuw te bouwen centrum dat volgens planning in 2016 de deuren zal openen. Hanneke de Ridder is voorzitter van het bestuur van het Prinses Máxima Centrum en bestuurder van Stichting kinderoncologie Nederland (Skion). “De club die alle professionals in de kinderoncologie verenigt, dus niet alleen artsen, maar ook bijvoorbeeld fysiotherapeuten, pathologen en verpleegkundigen. Zo kennen Peter en ik elkaar.” Peter Bekkering, gepromoveerd op het functioneren van kinderen met botkanker, is via de Disciplinegroep Paramedische Zorg aangesloten bij Skion, en in die hoedanigheid samen met collega’s Annelies Hartman, Perijn Verheij en Patrick van der Torre nauw betrokken bij het opzetten van het nieuwe centrum. “Het is mooi om te zien hoe toegewijd de fysiotherapeuten zijn om de fysiotherapiekant in het centrum goed aan te pakken”, vindt De Ridder.

Expertise bundelen Waarom zou je oncologische zorg voor kinderen concentreren? Dat willen De Ridder en Bekkering graag uitleggen – zij zien alleen maar voordelen. De Ridder: “Jaarlijks krijgen 550 kinderen in Nederland de diagnose kanker. Er zijn veel subcategorieën, dus veel diagnoses komen maar enkele keren per jaar voor. Die groepen worden momenteel behandeld in zeven centra. Als je bedenkt dat het allemaal vrij specialistische behan-

‘Als je een akelige bijwerking tijdig kunt onderkennen en aanpakken, dan help je weer een kind’ delingen zijn, dan kun je er niet van uitgaan dat ieder kind de meest ervaren behandelaar krijgt. In feite is de zorg dus veel te veel versplinterd. Als je gaat concentreren kun je de expertise bundelen en kunnen behandelaars elkaar scherp houden op dreigende problemen. Kinderen overlijden voor een groot deel niet alleen aan de tumor, maar ook aan de bijwerkingen van de behandeling. Als je een akelige bijwerking tijdig kunt onderkennen en aanpakken,

help je weer een kind.” Bekkering onderschrijft haar woorden. “Ikzelf werk in het LUMC in Leiden en doe één dag in de week onderzoek in kinderoncologie in het AMC. Omdat kanker bij kinderen relatief zeldzaam is, hebben we als fysiotherapeuten ook taken op het gebied van onderwijs en informatieoverdracht. Het nieuwe centrum biedt je als behandelaar en onderzoeker de mogelijkheid om je verder te specialiseren en de kwaliteit van zorg op een nog hoger plan te brengen. De behandeling, onderwijs, wetenschap: alles gaat een stuk eenvoudiger als je een grotere patiëntenpopulatie hebt. We zien er erg naar uit.”

Sneller, eenvoudiger, beter Wat nu in zeven academische ziekenhuizen wordt gedaan kan worden gebundeld in één centrum. De Ridder: “Onderzoekers kunnen elkaar inspireren, alles gaat sneller en eenvoudiger als je elkaar bij wijze van spreken dagelijks op de gang tegenkomt. De resultaten zullen snel geïmplementeerd kunnen worden in de zorg; deze translationele research staat hoog in ons vaandel.” Ook de patiëntenzorg kun je beter organiseren, voorziet Bekkering. “Met meer patiënten kun je beter protocollen opstellen, werkafspraken maken en overleggen over de behandeling. Er komen zo’n vijftien ‘shared care centra’, ziekenhuizen waar kinderen tussen de opnames in het Prinses Máxima Centrum ook behandeld kunnen worden. Het is belangrijk dat de fysiotherapeuten daar precies we-

Een prinses spreekt meer tot de verbeelding Ook nu Máxima als aanspreektitel koningin heeft, blijft de naam Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie. “Een prinses spreekt meer tot de verbeelding van kinderen dan een koningin”, legt Hanneke de Ridder uit. “Bovendien is de naam al vastgesteld, en ook door Máxima zelf goedgekeurd toen ze nog prinses was. Overigens hebben we het zelf als direct betrokkenen vaak over ‘het Máxima’. We zijn eigenlijk wel benieuwd wat het publiek er in de toekomst van gaat maken.”

FysioPraxis | september 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 12

05-09-13 09:32

ten wat hun rol is. Als je een centrum hebt waar de zorg gecentraliseerd is, kun je goede en eenduidige afspraken maken over de behandeling, en materialen maken voor meebehandelende fysiotherapeuten.”

Ontwikkelingsgericht

De medische zorg voor de kinderen is maar één kant van het verhaal. “Je houdt je bezig met een kind met kanker”, vertelt Bekkering, “maar wel in een bepaalde fase van zijn of haar ontwikkeling.” “Wanneer een kind kampt met zo’n ingrijpende ziekte, stagneert die ontwikkeling eigenlijk altijd”, zegt De Ridder. “Het héle centrum zal zich richten op het héle kind. En dat moet je breed zien. Het gebouw, het personeel, alles en iedereen is kindgericht. Ook de portier gaat door zijn knieën als hij met een klein kind praat. We gaan werken

vanuit het systeem. Het gezin wordt erbij betrokken en krijgt de psychosociale zorg die het nodig heeft.” Het gebouw is zo ontworpen dat het een stimulans is voor de motorische, cognitieve en emotionele ontwikkeling. “Er kan gefietst worden door de gangen, er komen ruimtes waar kinderen kunnen klimmen, klauteren en sporten. Ze worden gestimuleerd uit bed te komen, zich aan te kleden en met andere kinderen te spelen. Of om samen te koken en te eten. Er komen grote eetkeukens voor ouders en kinderen.” Ieder kind krijgt een eigen kamer, met een schuifwand naar de ouderkamer met bed, tafel en eigen sanitair. De Ridder: “Voor veel mensen is Utrecht ver weg, dus ze moeten kunnen blijven slapen. En alle tachtig kamers hebben een buiten, een balkon of een gedeelde patio. Volgens

Peter Bekkering, kinderfysiotherapeut, tijdens een prothesetraining.

FysioPraxis | september 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 13

05-09-13 09:32

AQ-TAPE

•

HEKA® • CARDIAC SCIENCE

•

ALKOTIP

•

LIFEGUARD

•

BURNSHIELD

ZONDER PIJN ZONDER PRIKKEN ZONDER NAALD • Behandeling bij pijnlijke gewrichten • Ideaal voor preventief gebruik • Sportfysiotherapie • Bij pijn • Orthopedie • Lymfologie • Neurologie

DE IJKE L NDE TUUR E I R C V PUN ING ACU ANDEL BEH

www.tRADEmED.NL Trade Med B.V. • Weteringstraat 15-1 • 7041 GW ’s-Heerenberg • T. 0314 674000 • F. 0314 674009 • E. info@trademed.nl

Wilt u zich verder ontwikkelen als fysiotherapeut? Start dan dit najaar nog met een opleiding van Avans+! In het najaar starten de volgende Master opleidingen. Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar, dus schrijf u snel in! + Geriatriefysiotherapie (MGPT) 25-09-2013 Breda en 26-11-2013 Zwolle + Oncologiefysiotherapie (MOPT) 26-09-2013 Breda en Utrecht + Sportfysiotherapie (MPTS) 11-10-2013 Arnhem + Manuele therapie (MMT) 26-09-2013 Nieuwegein + Upgrade, verkorte masteropleiding 17-09-2013 Amsterdam 10-10-2013 Zwolle 28-11-2013 Breda

Meer informatie over onze Master opleidingen? Bel 0900 110 10 10 (lokaal tarief), mail naar info@avansplus.nl of kijk op www.avansplus.nl/fysiotherapie.

Ad Avans-fysiopraxis 185x132 fc 07-2013.indd 1

•FP-09 advertenties.indd 3

11-07-13 16:44

02-09-13 14:16

Nieuwe Praktijken

‘Ik behandel bijvoorbeeld kinderen die ten gevolge van botkanker een omkeerplastiek hebben ondergaan’

het principe van ‘healing environment’: dat je contact met buiten blijft houden.” Zorgverzekeraars financieren de ouderkamers vanuit het innovatiefonds. “Dat is fantastisch, want zo drukt het niet op de bouwsom.”

Samenwerking met de eerste lijn Bekkering voorziet een vruchtbare samenwerking met de eerste lijn. “Naast de fysiotherapeutische zorg in de shared care centra zullen kinderen ook gebruikmaken van fysiotherapie in de eigen woonplaats. Het kan zelfs wenselijk zijn dat fysiotherapeuten aan huis komen in verband met afweerproblemen of de beperkte belastbaarheid. Het grote voordeel van één centrum is dat de fysiotherapeuten hier veel aandacht kunnen besteden aan de overdracht. En dat

Genezen in cijfers Hanneke de Ridder: “In de jaren 60 genas maar 10 procent van de kinderen met kanker. Momenteel is dat 75 procent. Kinderen met leukemie hebben een goede prognose, op dit moment overleeft 90 procent. Maar bij kinderen met een bepaalde hersentumor is het maar 30 procent. Het streven is om in stapjes naar 95 procent te gaan in 2025. Er zullen waarschijnlijk altijd kinderen blijven overlijden aan kanker. Je hoopt dat het grotendeels een chronische ziekte wordt, maar dat zal nog wel even duren.”

is nog niet zo eenvoudig, want deze kinderen zijn geen doorsnee patiënten; ze krijgen een complexe behandeling met specifieke gevolgen en bijwerkingen. Ik behandel bijvoorbeeld kinderen die ten gevolge van botkanker een omkeerplastiek hebben ondergaan, dat wil zeggen dat na verwijdering van de tumor de voet 180 graden gedraaid op de plaats van de knie is gezet. Natuurlijk vindt veel revalidatie al plaats tijdens de chemotherapie, maar in principe kun je prothesetraining ook goed in een eerstelijnspraktijk doen. De eerlijkheid gebiedt me echter te zeggen dat we als fysiotherapeuten wel duidelijke ideeën hebben, maar er nog niet veel protocollair is vastgelegd. De zorg moet nog beter georganiseerd en gedocumenteerd worden.”

Toekomst Het mag duidelijk zijn, De Ridder en Bekkering zijn razend enthousiast. Bekkering: “Bij wetenschappelijk onderzoek loop je in Nederland al gauw tegen het feit aan dat we maar zo’n klein land zijn. Maar dit centrum wordt qua aantal patiënten waarschijnlijk het grootste in de wereld. Dat is geweldig.” De Ridder verheugt zich op volgend jaar: “Dan opent onze eerste afdeling in het WKZ. Wij krijgen daar ruimte beschikbaar gesteld om zorg te verlenen aan een specifieke groep: kinderen met een buik- of borsttumor. We kunnen dan al oefenen met onze eigen cultuur en de samenwerking met het WKZ en UMC. Van deze module, ongeveer 20 procent van de totale patiëntenpopulatie, stappen we dan in een keer over naar de hele groep in 2016.”

FysioPraxis | september 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 15

05-09-13 09:32

o p v at t i n g e n

Screening jonge sporters ter voor ko Tekst: Marjam Overmars

‘Ook trainers en coa‘Ik zie het oorzakelijk ches kunnen risicofacto- verband nergens ren in kaart brengen’ bewezen’ Eens met de stelling. Er is in de literatuur vrij veel prospectief onderzoek dat een goed beeld geeft van risicofactoren voor het ontstaan van blessures. Zaken die vrij gemakkelijk door fysiotherapeuten in kaart te brengen zijn. Als je dat tijdig doet, kun je veel ellende op latere leeftijd voorkomen. Als je kijkt naar balsporten weten we bijvoorbeeld dat verminderde kracht van de abductoren en exorotatoren van de heup een risicofactor zijn voor voorste kruisbandletsel en patellafemorale klachten. Bij tijdige ontdekking kun je kinderen gericht trainen en voorkomen dat ze door een ernstige blessure hun sportcarrière noodgedwongen moeten beëindigen. Wij zien bij CTO vaak kinderen die uit een huissituatie worden gehaald en van drie keer per week trainen naar twee keer per dag gaan. Het is natuurlijk zinvol om hen te screenen. Wij hebben recentelijk SpartaNova in gebruik genomen, een softwareprogramma dat op basis van de risicofactoren die je bij sporters aantreft, een evidencebased, op maat gemaakt trainingsprogramma opstelt. Het vraagt echter een grote tijdsinvestering van zowel de fysiotherapeut als de sporter, dus het leent zich minder goed voor het screenen van grote groepen. Maar ik denk dat we wel een database zouden kunnen maken van de meest voorkomende risicofactoren bij kinderen die op recreatief niveau sporten, en dat trainers en coaches een rol kunnen spelen bij het gericht in kaart brengen ervan. Fysiotherapeuten kunnen op scholingsavonden voorlichting geven over zaken waar coaches en trainers alert op zouden kunnen zijn. Er zijn makkelijk uit te voeren veldtestjes waarmee je bijvoorbeeld rompstabiliteit in kaart kunt brengen. Kinderen die at risk zijn, pik je eruit en verwijs je naar een fysiotherapeut. Screenen is niet de oplossing voor alle blessures, maar met gemakkelijke en goedkope tests kun je waarschijnlijk wel een gedeelte van de blessures preventief beïnvloeden.”

Bas Habets (31) is fysiotherapeut en manueel therapeut bij het Sportmedisch Centrum Papendal, studeert fysiotherapiewetenschappen en is betrokken bij het CTO, Centrum voor Topsport en Onderwijs waar topsporters kunnen trainen, studeren en wonen (initiatief van NOC*NSF en VWS).

Met de stelling ben ik het oneens. Om twee redenen vind ik dat je niet moet gaan screenen. Ten eerste zie ik geen oorzakelijk verband. De cijfers op groepsniveau geven aan de ene kant een toename aan van het aantal sportongevallen en aan de andere kant een afname van het aantal kinderen dat de bewegingsnorm haalt. Het zou kunnen dat er een verband is, maar ik heb gezocht in de literatuur en ik zie het nergens bewezen. In de tweede plaats: er is geen vervolgplan. Als je gaat screenen op kinderen die motorisch zwak zijn, moet je van tevoren weten wat je vervolgens met ze gaat doen. Ga je de kinderen er individueel uitpikken en apart en effectief aanpakken? Of ga je op de basisschool extra aandacht besteden aan de gymlessen? Dat laatste zou overigens mijn voorkeur hebben. Nog even over die cijfers en bewijskracht: als je een verband zoekt, moet je weten of de kinderen die de meeste ongelukken krijgen, de kinderen met de slechtste motoriek zijn. Het zouden ook juist heel actieve kinderen kunnen zijn met de meeste lef. En het feit dat de meeste blessures worden opgelopen bij de gymles op school en het veldvoetbal wekt eerlijk gezegd geen verbazing. Alle kinderen volgen gymles, en voetbal is een populaire sport met heel veel beoefenaars. Om deze cijfers goed te interpreteren moet je ze delen op het totale aantal kinderen, je moet erbij betrekken hoeveel uur per week de sport beoefend wordt, en je moet kijken hoe het zit met andere sporten. Waar ikzelf heel benieuwd naar ben, is óf kinderen met een onderontwikkelde motoriek echt meer sportletsels oplopen. Maar daar moeten nog betrouwbare gegevens over komen.”

Riekie de Vet (57) is epidemioloog en hoogleraar Klinimetrie aan het VUmc in Amsterdam.

FysioPraxis | september 2013

OPVATTINGEN.indd 16

05-09-13 09:29

or koming blessures is zinvol” ‘Met screenen signaleer je een probleem, het is geen oplossing’

‘Het is handig als kinderen in elk geval goed leren fietsen’

Ik ben het genuanceerd oneens met de stelling. Volgens mij is de oorzaak van de recente toename van sportletsels bij kinderen multifactorieel. Er is minder focus op het bewegingsonderwijs en steeds minder kinderen voldoen aan de dagelijkse bewegingsnorm als gevolg van welvaart en omgevingsfactoren. Dit kan toenemend overgewicht en verminderde ontwikkeling van motorische vaardigheden tot gevolg hebben. Ook wordt er toenemend sportspecifiek getraind door jonge kinderen. Er is bijvoorbeeld kaboutervoetbal voor kinderen van 4-6 jaar, terwijl op die leeftijd de ontwikkeling van de fundamentele vaardigheden van kinderen nog niet eens is afgerond. Ik vraag me daarbij bovendien af wat het opleidingsniveau is van de jeugdtrainers en begeleiders in de sport. Het zijn steeds vaker vrijwilligers zonder adequate opleiding en met een beperkte kennis. Verder staan ouders soms al te enthousiast aan de zijlijn om de kinderen op te zwepen tot bepaalde acties. Hier zie je verruwing in de samenleving helaas ook leiden tot verruwing in de sport. Kortom: veel mogelijke oorzaken voor toenemend sportletsel bij kinderen. Als er niet één oorzaak is van het probleem, betwijfel ik of er één oplossing is, namelijk het screenen van de kinderen. Daarmee stel je het probleem vast, maar je lost het niet op. Als samenleving zouden we op alle factoren moeten acteren. Dus zowel de nadruk op meer bewegingsonderwijs – door een vakleerkracht! – als het motiveren van ouders om hun kinderen meer te laten bewegen, als professionalisering van begeleiders in de jeugdsport die de kinderen algemener en breder opleiden voordat ze sportspecifiek gaan trainen. En ten slotte zou consultatie van de kinderfysiotherapeut bij recidiverend sportletsel een optie kunnen zijn om het probleem van dat individuele kind wel goed in kaart te brengen en indien nodig te behandelen.”

“Eens. Screening van motorische vaardigheden is zeker zinvol, zij het dat de eerste signalering moet plaatsvinden door de direct betrokkenen van de kinderen. In mijn ogen zijn dat de groepsleerkrachten op school, of ook wel de ouders. De direct betrokkenen zouden dan versterkt moeten worden in de signaleringsfunctie. Op basis daarvan kun je via de groepsleerkracht doorverwijzen en professionals inschakelen. Ik pleit ervoor de kinderen dan niet eenmalig te screenen, maar minimaal twee keer met een tussenpoos van drie maanden. Omdat kinderen onder de zes jaar – over deze leeftijdsgroep heb ik het – een heel wisselende motorische ontwikkeling hebben. Dat is niet één rechte lijn. Hun motivatie om aan een test mee te doen kan nogal variëren en bovendien ontwikkelen jonge kinderen zich vaak sprongsgewijs. Vroegtijdige signalering is hartstikke goed, want dan kun je ook vroegtijdige hulp bieden. Wat mij betreft doe je alles zo dicht mogelijk bij de kinderen. Dus laat in ieder geval de signalering zo veel mogelijk op school plaatsvinden of zelfs in de peuterzalen en kinderdagverblijven. Wanneer je de kinderen op deze leeftijd gaat ondersteunen hebben ze nog niet zo veel last van een negatief zelfbeeld of motorisch falen. Het mooiste is als kinderen op een locatie in hun eigen wijk, bijvoorbeeld een school, groepsgewijs ondersteuning krijgen in een beweeggroep. Dat kan natuurlijk niet altijd, en dan is misschien specialistische hulp van een kinderfysiotherapeut nodig. In veel gevallen kunnen kinderen hun achterstand heel aardig inlopen. Het gaat mij niet om de Olympische Spelen, maar het is mooi als ze in staat zijn deel te nemen aan de huidige en toekomstige sportcultuur. En het zou handig zijn als ze in elk geval goed leren fietsen.”

Petra Nijmolen (43) is kinderfysiotherapeut en pedagoog (afstudeerrichting ‘Sport, bewegen en gezondheid’) en bestuurslid van de NVFK.

Remo Mombarg (45) is orthopedagoog en docent Academie Lichamelijke Opvoeding (ALO) aan de Hanzehogeschool in Groningen. FysioPraxis | september 2013

OPVATTINGEN.indd 17

05-09-13 09:29

W e t e n s chap p r a k t i s ch

Kinderfysiotherapie

Schrijfproblemen bij kinderen Ruim 30 procent van de kinderen in het basisonderwijs heeft problemen met schrijven. Een enquête onder kinderfysiotherapeuten heeft uitgewezen dat er een enorme verscheidenheid aan tests en behandelmethodes voor kinderen met schrijfproblemen bestaat. Conclusies en aanbevelingen uit de Evidence Statement Motorische schrijfproblemen bij kinderen vormen de basis voor meer uniformiteit in het klinisch redeneerproces. Tekst: Anneloes Overvelde, Ingrid van Bommel-Rutgers en Ria Nijhuis-van der Sanden

In de media wordt momenteel veel aandacht geschonken aan de vroege toepassing van digitale communicatiemiddelen binnen het basisonderwijs. Voorstanders gaan voortvarend te werk – in augustus hebben ten minste tien iPad-scholen hun deuren geopend – maar tegenstanders wijzen op de nadelige gevolgen van te vroege digitale communicatie ter vervanging van het schrijven. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat schrijven, leren lezen en spellen onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en van belang voor het opbouwen van een taalgeheugen. De eerste publicaties over de nadelige gevolgen van niet kunnen schrijven op leren lezen en spellen zijn recent verschenen.1,2 Het leesbaar en vloeiend leren schrijven is nog steeds een essentiële vaardigheid. Een groot aantal kinderen heeft echter moeite met het aanleren van de motorische component van het schrijven. Deze kinderen komen veelvuldig terecht bij de kinderfysiotherapeut.

Vijf profielen Een enquête onder kinderfysiotherapeuten heeft uitgewezen dat in de eerste lijn 25-50 procent van de behandeltijd wordt besteed aan kinderen met schrijfproblemen.3 Daarnaast gebruiken kinderfysiotherapeuten een enorme verscheidenheid aan tests en behandelmethodes.3 Deze uitkomsten waren de aanleiding om evidentie ten aanzien van etiologie, meetinstrumenten en behandeling van schrijfproblemen te ordenen. Eind 2010 is de Evidence Statement Motorische schrijfproblemen bij kinderen (ES) gepresenteerd tijdens het najaarscongres van het KNGF.4

Het leesbaar en vloeiend leren schrijven is een essentiële vaardigheid.

Conclusies en aanbevelingen uit de ES vormen de basis voor de stappen in het klinisch redeneerproces zoals dat is weergegeven in het stroomdiagram Klinisch redeneren bij kinderen met schrijfproblemen.4 Het Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians–II (HOAC-II)5 en de International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY) zijn in dit stroomdiagram geïntegreerd. Op deze wijze is er een vertaalslag gemaakt tussen de conclusies uit de ES en de dagelijkse kinderfysiotherapiepraktijk. De ES onderscheidt vijf profielen bij kinderen met schrijfproblemen: Profiel A: motorische problemen en schrijfproblemen. Profiel B: schrijfproblemen op basis van cognitieve en/of gedragsmatige problemen. Profiel C: didactische problemen op school. Profiel D: combinatie van motorische, cognitieve en/of gedragsmatige schrijfproblemen. Profiel E: schrijfproblemen als gevolg van onderliggende pathologie zoals Cerebrale Parese, visus stoornissen, et cetera (Profiel E wordt in de ES niet specifiek uitgewerkt). Alleen kinderen waarbij motorische problemen de grondslag vormen voor schrijfproblemen hebben een indicatie voor kinderfysiotherapie. Doel van de ES is om te komen tot uniformiteit in anamnese en diagnostisch onderzoek, indicatiestelling en behandeling door kinderfysiotherapeuten bij kinderen met schrijfproblemen.

Implementatie Sinds 2011 zijn de ES en het stroomdiagram online en gratis voor iedereen beschikbaar via de website www.kngfrichtlijnen.nl. Om de implementatie te bevorderen, is een Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF-)jaarprogramma geschreven. Het IOF-jaarprogramma start met een online kennisquiz. Aan de hand van een (video)casus worden in vijf avonden alle stappen van het klinisch redeneerproces belicht. In 2012 hebben zestien IOF’s (ruim 180 kinderfysiotherapeuten) aan dit programma deel genomen. In 2013 zijn drie IOF’s (veertig kinderfysiotherapeuten) hiermee aan de slag gegaan. Evaluatie

De gegevens van het IOF-jaarprogramma van 2012 zijn nu bekend. De evaluatietoets is ingevuld door 84 deelnemers: 79 deelnemers komen uit de eerste lijn en meer dan de helft van de deelnemers heeft langer dan 10 jaar ervaring. Het IOF-jaarprogramma heeft een krappe

FysioPraxis | september 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 18

05-09-13 09:31

Overzicht van de stappen in het klinisch besluitvormingsproces bij kinderen met schrijfproblemen. Gebaseerd op de HOAC voor de neurologische patiënt (Schenkman M, Deutsch JE en Gill-Body KM. An integrated framework for decision making in neurologic physical therapist practice, 2006).

7 als waardering gekregen. Met name de organisatie van het online aangeleverde materiaal bleek een bron van ongenoegen: het opzoeken van literatuur en de organisatie van documentatie en filmpjes bij de casus bleken veel tijd te vragen. De deelnemers waren positief over de kennisquiz: ‘prikkelend’ en ‘een reden om de ES nog eens goed te lezen’. De 182 deelnemers behaalden een gemiddelde score van 70 procent goede antwoorden op de 55 kennisvragen. Kennisvragen over interventie werden het best gemaakt: zeven vragen scoorden > 90 procent correct. Kennis over etiologie en meetinstrumenten is duidelijk minder: op tien vragen hierover scoorde < 50 procent van de kinderfysiotherapeuten correct. Tijdens de IOFbijeenkomsten zijn alle stappen van het stroomdiagram – analyse van de hulpvraag, analyse van de schrijftaak, diagnostisch onderzoek, diagnose en prognose, interventieplan en evaluatie – doorgenomen aan de hand van een aangeboden casus. Een antwoordsleutel was aangereikt aan de IOF-coach. Deze collegiale bijeenkomsten zijn door de deelnemers positief ervaren. “Door het bespreken in de groep en het uitwisselen van ervaringen heb ik helder welke stappen gezet kunnen worden en welke keuzes gemaakt kunnen worden bij mijn onderzoek”, zo reageert een deelnemer.

Evidence-based practice De intensieve bijeenkomsten tijdens het IOF-jaarprogramma lijken daarmee een bijdrage te hebben geleverd aan het leren gebruiken van het stroomdiagram en het toepassen van het klinisch redeneren bij een kind met schrijfproblemen. Maar het is de vraag in welke mate het IOF-jaarprogramma een gedragsverandering bij de kinderfysiotherapeut heeft gerealiseerd. Is er sprake van meer evidence-based practice bij deelnemers van het IOF-jaarprogramma dan bij kinder-

fysiotherapeuten die dit programma niet hebben gevolgd? Hiervoor is een online toets ontwikkeld. Aan de hand van vijf casuïstieken (waaronder één videocasus) worden alle stappen van het stroomdiagram doorlopen en wordt zo het klinisch redeneren getoetst. Op deze wijze kan tevens worden getoetst of men tot een juiste (lees: motorische) indicatiestelling voor kinderfysiotherapie komt. De online kennisquiz is aan de toets toegevoegd om de mate van kennis(vermeerdering) te meten. De toets is klaar. Binnenkort worden kinderfysiotherapeuten die het IOF-jaarprogramma hebben gevolgd uitgenodigd om deel te nemen. Om het effect van het IOFjaarprogramma te meten hebben we een controlegroep nodig: kinderfysiotherapeuten uit andere IOF’s zullen worden gevraagd deel te nemen aan de online toets.

Vertaalslag Verscheidenheid in de praktijk was de aanleiding om op zoek te gaan naar wetenschappelijke onderbouwing. Met de ES en de scholing in de IOF’s is de vertaalslag naar de praktijk gemaakt, en nu kan gemeten worden welke verandering dit teweeg heeft gebracht. De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Anneloes Overvelde, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Nijmegen, Avans+ University for Professionals, Breda en Fysiotherapie Mierlo, Mierlo. Ingrid van Bommel-Rutgers, Avans+ University for Professionals, Breda. Ria Nijhuis-van der Sanden, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Scientific Institute for Quality of Healthcare, Nijmegen. FysioPraxis | september 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 19

05-09-13 09:31

t e st e n t e c h n i e k i n b e e l d

Steep Ramp Test

De Steep Ramp Test bij kinderen De Steep Ramp Test (SRT) is een maximale inspanningstest op een fietsergometer, waarbij de belasting snel oploopt. De geleverde prestatie geeft een goede indicatie van de aerobe fitheid van een kind. In dit artikel worden de bruikbaarheid en de toepasbaarheid van de SRT bij kinderen beschreven en wordt een toelichting gegeven op de testuitvoering, de klinimetrische eigenschappen en de normwaarden voor kinderen. Tekst en beeld: Dr. Bart C. Bongers, dr. Marco van Brussel, dr. Erik H.J. Hulzebos en dr. Tim Takken

Testuitvoering

Oorspronkelijk komt de Steep Ramp Test (SRT) uit de hartrevalidatie, waarbij de test gebruikt werd voor het bepalen en optimaliseren van de trainingsintensiteit bij volwassenen met chronisch hartfalen.1,2 De SRT is een inspanningstest op een fietsergometer, waarbij de belasting (WR) snel progressief toeneemt tot uitputting van de proefpersoon. De SRT kan zonder dure ademgasanalyse worden uitgevoerd. Het ‘originele’ SRT-protocol bestaat uit drie minuten onbelast fietsen, waarna de belasting elke 10 seconden met 25 watt (25 watt*10 s-1) toeneemt totdat de trapfrequentie onder de 60 rotaties*min-1 komt te liggen. Het wattage op het punt waarbij de trapfrequentie onder de 60 rotaties*min-1 komt, is de maximaal behaalde belasting (WRpeak of ‘maximal short-time exercise capacity’ (MSEC)) en de primaire uitkomstmaat van de SRT. Het originele protocol is aangepast om de SRT geschikt te maken voor kinderen.3 Voor kinderen bedraagt (na een warming-up op 25 watt) de toename in belasting 10, 15 of 20 watt per 10 seconden,

‘De SRT is ook een valide test gebleken voor het geven van een indicatie van de aerobe fitheid van een kind’ afhankelijk van de lichaamslengte (< 125 cm, 125 cm tot 150 cm en > 150 cm respectievelijk (tabel 1)). Aangezien het belangrijk is om de WRpeak accuraat te bepalen is het aan te bevelen om een zogenaamd ‘ramp’-protocol te gebruiken waarbij de belasting toeneemt met 2, 3 of 4 watt per 2 seconden, afhankelijk van de lichaamslengte van het kind (tabel 1). Door de snelle toename van de belasting is de WRpeak op de SRT beduidend hoger en de testduur aanzienlijk korter vergeleken met de WRpeak en de testduur van een ‘standaard’ cardiopulmonale inspanningstest (CPET).

Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij de SRT: (1) de belasting op de perifere musculatuur (beenspieren) groter is en (2) de cardiopulmonale belasting lager is (significant lagere waarden voor de hartslagfrequentie en het ademminuutvolume) dan bij de reguliere CPET.3-5 Aangezien de WRpeak behaald op de SRT sterk geassocieerd is met de maximale (of hoogst gemeten) zuurstofopname (VO2peak) tijdens een reguliere CPET,3 kan de SRT worden toegepast als: (1) meetinstrument voor het indiceren van de fitheid (aerobe inspanningscapaciteit) bij een kind en (2) voor het monitoren van het effect van bijvoorbeeld een fysiek trainingsprogramma. Een vergelijking tussen de bruikbaarheid van de SRT en de CPET is te vinden in tabel 2.

Klinimetrische eigenschappen Middels een test-hertest onderzoeksdesign is een hoge intrabeoordelingsbetrouwbaarheid van de SRT gevonden bij gezonde kinderen en adolescenten (intraclass correlation coefficient (ICC): 0,986; p < 0,001).3 Het gemiddelde verschil tussen de twee SRT’s in deze studie bedroeg -6,4 watt, met ‘limits of agreement’ tussen +24,5 en -37,5 watt, waardoor het minimaal detecteerbare verschil 31 watt (11%) bedraagt.3 Hoge ICC-waarden werden eerder ook gerapporteerd bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (ICC: 0,990; p < 0,001)5 en bij volwassen overlevers van kanker (ICC: 0,996; p < 0,001).6 De SRT is ook een valide test gebleken voor het geven van een indicatie van de aerobe fitheid van een kind, aangezien een hoge correlatiecoëfficiënt is gevonden tussen de WRpeak behaald op de SRT en de VO2peak behaald op de CPET (r = 0,958; p < 0,001).3 Een sterke correlatie tussen de WRpeak van de SRT en de VO2peak van de CPET werd eerder ook gerapporteerd bij volwassen overlevers van kanker (r = 0,850; p < 0,001).6 Hiernaast is het mogelijk om met behulp van het maximale geleverde vermogen (WRpeak) uit de SRT de maximale zuurstofopname (VO2peak) bij kinderen en adolescenten te voorspellen met behulp van onderstaande vergelijking:3 VO2peak (mL*min-1) = (8,262 × WRpeak SRT) + 177,096 R2 = 0,917, standaardfout van de schatting = 237,4.

FysioPraxis | september 2013

TEST EN TECHNIEK.indd 20

05-09-13 09:22

Tabel 1. SRT-protocol voor kinderen en adolescenten. Lichaamslengte < 125 125 tot 150 cm cm WR tijdens de drie minuten warming-up (watt)

> 150 cm

Regulier protocol WR-toename (watt*10 s-1) 10 15

Ramp protocol 2 3 WR-toename (watt*2 s-1)

SRT = steep ramp test; WR = belasting

Tabel 2. De SRT versus de CPET. Bepalen aerobe fitheid

SRT CPET schatting

accuraat te meten

Ademgasanalyse nee ja nee

geschikt

Kosten

goedkoop

duur

Interpretatie testuitslag

eenvoudig

uitgebreid

goed

slecht

Cardiopulmonale diagnostiek Geschiktheid voor kinderen

Praktische toepasbaarheid

CPET = cardiopulmonale inspanningstest; SRT = Steep Ramp Test

De STR is echter geen vervanger voor de â&#x20AC;&#x2DC;standaardâ&#x20AC;&#x2122; CPET (gouden standaard), maar dient slechts als praktisch indicatiemiddel voor aerobe fitheid te worden toegepast.

Normwaarden voor kinderen In figuur 1 staan geslachts- en leeftijdsgerelateerde normwaarden van Nederlandse kinderen en adolescenten tussen 8-19 jaar voor de geleverde prestatie op de SRT weergegeven.7 De normwaarden voor jongens laten een bijna lineaire toename met leeftijd zien voor de behaalde WRpeak, zelfs wanneer de waarden genormaliseerd zijn voor lichaamsgewicht. In tegenstelling tot de jongens laten de meisjes een lineaire toename met leeftijd zien tot ongeveer

13 jaar, waarna de waarden afvlakken. Gecorrigeerd voor lichaamsgewicht laat de behaalde WRpeak bij meisjes een lichte toename met leeftijd zien, met een lichte afname vanaf ongeveer 14 jaar. Deze grafieken faciliteren de interpretatie van het behaalde resultaat op de SRT met behulp van geslachts- en leeftijdsgerelateerde normwaarden voor de behaalde absolute en relatieve WRpeak. Gebaseerd op deze normwaarden is het aan te bevelen om het derde percentiel (P3) als een afkappunt te gebruiken voor een afwijkende SRT-prestatie. Aanbevolen wordt om kinderen met een SRT-prestatie onder de P3 door te verwijzen voor een CPET om de fysiologische respons ten aanzien van inspanning uitgebreid te onderzoeken.

FysioPraxis | september 2013

TEST EN TECHNIEK.indd 21

05-09-13 09:22

STERK!

In meer dan 10.000 therapieartikelen.

T: +31 (0)40 215 52 25 www.PsychFysio.nl

Modulen 2013-2014

Psychologie voor fysiotherapeuten

De Arcus elleboogbandage

MEESPELEN ZONDER ZORGEN

 ACT bij chronische pijn  Motiverende gespreksvoering+SFT  Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut  Neuro-linguïstisch programmeren  Opleiding Mindfulness Trainer

-3 dagen di -3 dagen di -5 dagen di 10/6, 24/6. -3 dagen di -8 dagen di

28/1, 11/2, 4/3. 18/3, 1/4, 15/4. 22/4, 13/5, 27/5, 3/6, 17/6, 1/7. 2/9 t/m 9/12.

Opleidingen@PsychFysio.nl /06-15571070 /Leslocatie: Utrecht /www.psychfysio.nl

HET ARCUS ORTHOPAEDIE PROGRAMMA BEVAT EEN VOLLEDIG ASSORTIMENT AAN HULPMIDDELEN VOOR DE GROTE- EN KLEINE GEWRICHTEN IN HET LICHAAM.

door hoogwaardige vlakbrei kwaliteit en anatomische pasvorm

Effectieve ontlasting door geïntegreerde pelotten met massage effect

Uitstekend draagcomfort

MEER WETEN OVER ONS COMPLETE PROGRAMMA MEDISCH THERAPEU TISCHE KOUSEN, STEUNKOUSEN EN ARCUS BANDAGES?

Ben jij de toekomstige academische professional die: - De fysiotherapie wetenschappelijk onderbouwt? - Kennis ontwikkelt door wetenschappelijk onderzoek? Kies dan voor het universitaire masterprogramma Fysiotherapiewetenschap van de opleiding Klinische Gezondheidswetenschappen

medical products

•FP-09 advertenties.indd 4

10 ja a

Voor wie?

De master of science Fysiotherapiewetenschap is bedoeld voor wo- en hbo-bachelors met aantoonbare belangstelling voor de gezondheidszorg en de fysiotherapie in het bijzonder.

Meer weten?

Kom naar de masteravond van de Universiteit Utrecht op woensdag 9 oktober 2013. Meer informatie op www.uu.nl/masteravond

Contact:

Tel: 088 75 535 40 (vrijdag 13.30 - 15.30 uur) E-mail: onderwijszakenkgw@umcutrecht.nl

BEL 0485-385123 OF MAIL INFO@OFA-NEDERLAND.NL

Nederland

e n suc re

door het geringe optreden van vouwen en de drukverminderende constructie van de boorden

Van doen via denken naar wetenschappelijk handelen

eiding!

Optimale pasvorm

door de medisch werkzame compressie

Fysiotherapie een wetenschap? In Utrecht wel!

s v o ll e o

Perfekte grip

LEVERBAAR IN VERSCHILLENDE MATEN EN KLEUREN.

www.kgwutrecht.nl Volg ons ook via Twitter@UU_kgw

www.ofa-nederland.nl

02-09-13 14:16

Figuur 1. Geslachts- en leeftijdsgerelateerde normwaarden. Voor de absolute WRpeak (bovenste grafieken) en de WRpeak genormaliseerd voor lichaamsgewicht (onderste grafieken) behaald op de SRT.

Â Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door een subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Dank gaat verder uit naar ProCare B.V. in Groningen en IVECO Schouten in Utrecht voor de materiĂŤle en logistieke support voor deze studie. Dr. Bart C. Bongers, dr. Marco van Brussel, dr. Erik H.J. Hulzebos en dr. Tim Takken zijn allen werkzaam in het KinderBewegingsCentrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Literatuur 1.

Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Lehmann M, Essfeld D, Roskamm H. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure - application to exercise training. Eur Heart J. 1996;17:1040-7. Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Beneke R, Lehmann M, Roskamm H. Interval training in

SRT = steep ramp test; WR = belasting

patients with severe chronic heart failure: analysis and recommendations for exercise procedures. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:306-12. Bongers BC, Vries SI de, Helders PJM, Takken T. The steep ramp test in healthy children and adolescents: reliability and validity. Med Sci Sports Exerc. 2013;45:366-71. Werkman MS, Hulzebos HJ, Weert-van Leeuwen PB van de, Arets HG, Helders PJ, Takken T. Supra-maximal verification of peak oxygen uptake in adolescents with cystic fibrosis. Pediatr Phys Ther. 2011;23:15-21. Chura RL, Marciniuk DD, Clemens R, Butcher SJ. Test-retest reliability and physiological responses associated with the steep ramp anaerobic test in patients with COPD. Pulm Med. 2012;2012:653831. De Backer IC, Schep G, Hoogeveen A, Vreugdenhil G, Kester AD, Breda E van. Exercise testing and training in a cancer rehabilitation program: the advantage of the steep ramp test. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:610-6. Bongers BC, Vries SI de, Obeid J, Buuren S van, Helders PJM, Takken T. The steep ramp test in children and adolescents: reference values in relation to gender and age (abstract). Biennial Conference of the North American Society for Pediatric Exercise Medicine; 2012 Aug 15-18: Philadelphia, PA. FysioPraxis | september 2013

TEST EN TECHNIEK.indd 23

05-09-13 09:22

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Case report aan de hand van de HOAC II

Patellaire instabiliteit en klachten bij gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit In deze casus worden de problemen in het fysieke functioneren van een 11-jarig meisje met recidiverende patellaire instabiliteitsklachten en gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (GHM) aan de hand van de Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II ) beschreven en geanalyseerd. Tevens wordt een evidence-based behandeling opgesteld. Tekst: Ellen Hemler-Hoogstad, Leo van Vlimmeren en Raoul Engelbert

Doel Deze casuïstiek beoogt bij een meisje van elf jaar met patellaire instabiliteitsklachten, recidiverende patella luxatie en gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit een antwoord te geven op de vraag wat de invloed is van een (functioneel) krachttrainingsprogramma van de benen en conditiebevordering op de pijn- en instabiliteitsklachten van de onderste extremiteit. Het klinisch redeneren werd met de HOAC II uitgewerkt.

Methode Metingen van het aantal patella (re)luxaties, pijnklachten, spierkracht, fysieke fitheid en participatie in spel en sport bij de start en aan het einde van de trainingsperiode. Het trainingsprogramma bestond uit 16 weken krachttraining van de benen in een functionele context en conditieverbetering.

Resultaten Gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (Beighton score 6), laterale patellaire instabiliteit rechts (positieve moving patellar apprehension test), verminderde beenspierkracht (< -2sd), verminderd inspanningsvermogen (6MWT < -1sd), veel pijnklachten (VAS 5-7) en als zwaar ervaren belasting bij inspanning (OMNI 7). Na de training waren de pijnklachten in de rechterknie afgenomen (VAS 1-2), de spierkracht en conditie waren genormaliseerd en de participatie in sport en spel was volledig.

Conclusie Nagenoeg volledig herstel na een, op basis van literatuuronderzoek, geïndividualiseerde behandeling.

Acute dislocatie van de patella is de meest voorkomende acute knieklacht bij kinderen en adolescenten onder de 16 jaar met een incidentie van 43 per 100.000 kinderen.1,2 Recidiverende patellaire instabiliteitsklachten (PI-klachten) met (sub)luxatie en pijn in de knie kunnen het gevolg zijn.3 PI-klachten ontstaan zowel met als zonder voorafgaand trauma.4 Recidieven komen vaak voor.1 De stabiliteit van het patellofemorale gewricht wordt bepaald door een complex systeem van actieve en passieve factoren. De passieve stabiliteit bestaat uit het patellofemorale retinaculum en mediale patellofemorale ligament. Ossale structuren, zoals diepte van het femur-patellaire glijvlak en de patellavorm, dragen hieraan bij. Exorotatie-

stand van de tibia, tibia vara en pes valgus verhogen de kans op PI.4,5 Zowel stoornissen in passieve als in actieve kniestabilisatoren kunnen PI-klachten veroorzaken.5-7 Bij 11 tot 36 procent van de Nederlandse kinderen tussen de 4 en 12 jaar is sprake van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (GHM).8,9 GHM wordt vastgesteld met de criteria van Beighton.10 Bij GHM kunnen pijnklachten en (sub)luxaties voorkomen.11,12 Bij pijnklachten in meer dan vier gewrichten, langer dan 3 maanden bestaand, zonder onderliggende pathologie bij GHM spreekt men van hypermobiliteitssyndroom.13 Bij GHM zijn spierkracht, propriosepsis en aerobe conditie vaak verminderd.12,14 Klachten bij GHM kunnen leiden tot problemen bij spelen, gymnastiek en sport,11,14 waardoor verder krachtsverlies en toename van de klachten kunnen ontstaan.14,15 GHM predisponeert voor ontstaan van PI en recidiverende patella (sub)luxatie.5,11,16-18 Fysiotherapie bij PI-klachten is bewezen effectief bij adolescenten en volwassenen.4,19,20 Krachttraining van de m. quadriceps femoris wordt in de regel als essentieel benoemd.4,5,19 Bij kinderen met GHM wordt gerichte training van coördinatie, propriosepsis, conditie en spierkracht geadviseerd.12,14,17,21 Met deze casuïstiek worden de problemen in het fysieke functioneren van een 11-jarig meisje met recidiverende patellaire instabiliteitsklachten en GHM aan de hand van de HOAC II (Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians II)22 beschreven en geanalyseerd, en wordt een evidencebased behandeling opgesteld. HOAC II werd in 2003 door Rothstein et al. beschreven om het klinisch redeneren te ondersteunen.23 Hierbij worden huidige en te verwachten (toekomstige) problemen stapsgewijs geïnventariseerd.22,23

Casusbeschrijving

Fase I Verwijzing, aanmelding en initiële hypothesen Een 11-jarig meisje werd door de orthopedisch chirurg verwezen in verband met patellaire instabiliteits- en pijnklachten. Ze was tijdens een rotatiemoment door de rechterknie gezakt en gevallen. Zij kon de knie daarna niet meer strekken. Structurele afwijkingen werden met beeldvorming uitgesloten. De initiële hypothesen geven richting aan de anamnese en het onderzoek (tabel 1, kolom 1).

FysioPraxis | september 2013

CASUÏSTIEK.indd 24

05-09-13 09:23

Tabel 1. Initiële hypothesen, naar aanleiding van anamnese bijgestelde hypothesen en naar aanleiding van anamnese en onderzoek aangenomen hypothesen. Initiële hypothesen

Bijgestelde hypothesen

Definitieve hypothesen

De ernstige knieklachten worden veroorzaakt door: H1

Lokale krachtsvermindering van de m. quadriceps, met name van de m. vastus medialis obliquus

aanhouden

aangenomen

Pijnklachten bij GHM (ligamentaire structuren van de passieve knie stabilisatoren), mogelijk als onderdeel van het hypermobiliteitssyndroom

aanhouden

GHM: aangenomen, aanwijzingen voor hypermobiliteitssyndroom: verworpen

Stoornis in de passieve stabilisatoren van de knie

aanhouden

aangenomen

Standsproblematiek (o.a. beenlengteverschil; een vergrote anteversiehoek femur; genu valgum, tibia vara proximaal of exorotatie van de tibia; (niet-)structurele pes planus)

aanhouden

verworpen

Onderliggende pathologie (spierziekte; collageenaandoening (niet-benigne gewrichtshypermobiliteit, zoals het syndroom van Ehlers-Danlos, hypermobiele type, syndroom van Marfan, Osteogenesis Imperfecta))

aanhouden

verworpen

Secundair aan veranderde statiek op basis van groei ten gevolge van de puberteit

verwerpen op grond van anamnese

reeds verworpen

Toegenomen inactiviteit door klachten, daardoor krachtsvermindering waardoor toename klachten

aanhouden

aangenomen

Fase II Anamnese en bijgestelde hypothesen Op een visual analogue scale (VAS, range 0-10) werd bij bewegen een pijnscore van 5-7 aangegeven en in rust van 2. Patiënt durft niet te rennen en te springen en doet niet meer mee aan gymnastiek, spel, zwemmen en fietsen. Ook vóór het luxerende moment was het fysieke functioneren verminderd: patiënt kon hooguit een half uur wandelen en 3 km fietsen. Ze is verder gezond en er zijn nog geen puberteitskenmerken. De zus van patiënt is erg lenig en heeft frequent enkeldistorsies. Hulpvraag: voorkómen van knieschijfluxaties en volledig meedoen met spel en sport. De patient identified problems (PIP’s: problemen in het bewegend functioneren, aangegeven door de patiënt) en de non-patient identified problems (NPIP’s: problemen in het bewegend functioneren, aangegeven door anderen in de omgeving van de patiënt) worden in tabel 2 weergegeven. Naar aanleiding van de anamnese zijn de hypothesen bijgesteld (tabel 1, kolom 2). Fase II: Onderzoek op International Classification of Functioning, Disability and Health – for Children and Youth (ICF-CY-)niveau Methode Om de bijgestelde hypothesen te toetsen werden meetinstrumenten geselecteerd. Deze zijn aangegeven per ICF-CY-domein.

Domein functies - Huid: vergrote soepelheid van de huid en het aanwezig zijn van afwijkend gevormde littekens. - (Hyper)mobiliteit van de gewrichten: de Beighton Score (range 0-9) is de gouden standaard voor het vaststellen van GHM.26 De Beighton Score is goed geoperationaliseerd en gestandaardiseerd en heeft een hoge intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij volwassenen en kinderen (ICC van 0,91).9,24 De test is gevalideerd voor kinderen van 6-12 jaar.9 - Laterale patellaire instabiliteit: de moving patellar apprehension-test is de meest gebruikte test ter beoordeling van patellaire instabiliteit.25 De test heeft een positief voorspellende waarde bij kinderen vanaf veertien jaar van 89,2 procent en een negatief voorspellende waarde van 100 procent. De accuraatheid is 94,1 procent.25 - Spierkracht • Hand-held-dynamometrie (HHD) is geoperationaliseerd en gevalideerd voor kinderen (ICC 0,780,97).26,27 • Triple Hop Distance-test: op één been worden drie lengtesprongen achter elkaar gemaakt, de totale afstand van de drie sprongen wordt gemeten. De ICC is 0,88; de standard error of measurement (SEM) is 4,32 en de minimal detectable change (MDC) bedraagt 10 procent.28

FysioPraxis | september 2013

CASUÏSTIEK.indd 25

05-09-13 09:23

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Tabel 2. Patient identified problems (PIP’s) en non-patient identified problems (NPIP’s). PIP

NPIP

Instabiliteitsklachten van de patella van de rechterknie

Naar school en naar de stad fietsen is niet mogelijk

Pijn in de rechterknie bij bewegen

Verminderde participatie bij spelen op het schoolplein

Angst voor nieuwe (sub)luxatie van de knieschijf

Vermijdingsgedrag

Niet mee kunnen doen met touwtjespringen, gymles en zwemmen

• Laterale step-up-test: hierbij wordt gedurende 30 seconden het aantal herhaalde opstappen op één traptrede gescoord (ICC 0,90-0,96).29 - Pijn: De VAS (0-10) is gevalideerd voor kniepijnklachten.30,31

Samenvatting onderzoeksbevindingen (bestaande problemen) Patellaire instabiliteitsklachten rechts bij GHM, verminderde spierkracht van de benen, rechts meer dan links, verminderd inspanningsvermogen en daardoor beperkte deelname aan fysieke activiteiten en participatie in spel en sport.

Te verwachten problemen Verdere afname van participatie in spel en sport, daardoor risico op verdere afname van conditie en spierkracht, mogelijk negatieve invloed daarvan op de actieve kniestabiliteit, progressie van de klachten door groei, reluxatie zowel rechts als links.1

Kinderfysiotherapeutische behandeling In verband met de hierboven geformuleerde actuele en te verwachten problemen is kinderfysiotherapeutische interventie geïndiceerd.

Doelstellingen lange termijn (16 weken) Domein activiteiten - Loopafstand: met de zes minuten wandeltest (6MWT) wordt het functionele inspanningsvermogen (duurvermogen) bepaald. Normaalwaarden zijn beschikbaar voor kinderen van 3 tot 16 jaar, voor meisjes en jongens apart.32 De test is gevalideerd voor kinderen van 12 tot 16 jaar: er bestaat een hoge correlatie met de VO2max bij belasting op de loopband (r=0,44) en een hoge testhertest betrouwbaarheid (ICC 0,94).32-34 - Subjectief ervaren belasting tijdens inspanning: de OMNI-schaal is afgeleid van de Borgschaal en wordt gebruikt om de ervaren belasting van een test of training bij kinderen aan te gegeven. Deze test is gevalideerd bij kinderen van 8-12 jaar en is gecorreleerd met hartfrequentie, zuurstofopname (VO2) en subjectieve beleving van inspanning.35,36 Domein participatie - Beperking in participatie: bij de Patiënt Specifieke Klachten (PSK-)vragenlijst wordt op een VAS (0-10) aangegeven in welke mate beperkingen worden ervaren bij deelname aan de omschreven activiteiten.37

Onderzoeksbevindingen Onderzoek toonde aan: GHM, laterale patellaire instabiliteit rechts, verminderde spierkracht in de benen (rechts meer dan links), verminderd inspanningsvermogen, pijnklachten en als zwaar ervaren belasting bij inspanning. De huid is normaal soepel, er bestaan geen ecchymosen en littekens zijn normaal gevormd. In tabel 3 zijn de onderzoeksbevindingen gespecificeerd.

Fase III: Definitieve hypothesen, advies en behandeldoelstellingen De naar aanleiding van de anamnese en onderzoek bijgestelde hypothesen zijn weergegeven in tabel 1, kolom 3.

1. Spierkracht van de m. quadriceps femoris rechts is binnen de normwaarde. 2. Afname van PI-klachten. 3. Bij intensieve fysieke belasting sterke reductie van pijnklachten (maximaal VAS 2) en ervaren belasting (OMNI maximaal 2). 4. Volledige actieve participatie in spel en sport (PSK maximaal 2) en fietsen naar de stad zonder pijnklachten.

Fase IV: meetinstrumenten, behandeling en evaluatie De evaluatie van het behandelingsresultaat is weergegeven in tabel 3.

Behandeling De opbouw van de training van spierkracht, stabiliteit en conditie is gebaseerd op de trainingsprincipes van het Statement van de National Strength and Condition Association (NSCA)38 en de basisprincipes van fysieke trainingsleer.39,40 Tevens is de aerobe conditie (fietsen en joggen) getraind met behulp van een intervalprogramma39,40 met een hartfrequentie van minimaal 60 procent van de maximale hartfrequentie. De behandelintensiteit was driemaal per week gedurende 30 minuten: tweemaal onder fysiotherapeutische begeleiding in de praktijk en eenmaal middels een huiswerkprogramma. De behandelduur nam in de loop van de weken toe door verlenging van het conditieprogramma. Tijdens het trainen werd een pijnintensiteit in de rechterknie geaccepteerd van maximaal VAS 4.

Resultaten

Na 16 weken behandeling waren de langetermijndoelstellingen gehaald (tabel 3). De pijnklachten in de rechterknie waren sterk gereduceerd (bij belasting VAS 1-2), de spierkracht van beide benen was normaal en er was volledige participatie in spel en sport. In week 3 deed zich nog een keer een patella luxatie rechts voor. De kinderfysiotherapeutische begeleiding is beëindigd.

FysioPraxis | september 2013

CASUÏSTIEK.indd 26

05-09-13 09:23

Tabel 3. Onderzoeksresultaten bij initieel onderzoek (T0) en na 16 weken behandeling (T1). Onderzoeksresultaten

Domein Test Functies en anatomische eigenschappen

rechts

HHD extensoren knie (N) Functionele spierkracht - Triple hop distance (cm) - Laterale step-up in 30 sec. (aantal) VAS-pijnscore - fietsen - wandelen Aantal patella dislocaties rechts Beighton-score Activiteiten

190 (< -2 SD)

OMNI (5 min fietsen) zes minuten wandeltest (m) Participatie PSK - fietsen naar de stad - touwtjespringen 5 min. - zwemmen - gymnastiek

links

rechts

links

228 (< -1 SD) 231 (binnen de norm) 242 (binnen de norm)

162

201

267

300

7 5 2

2 1 1 6

7 599 (< -1 SD)

1 648 (binnen de norm)

10 10 10 10

2 1 1 1

HHD: Hand-held-dynamometrie; N: Newton; VAS: Visual Analogue Scale; SD: standaarddeviatie

Discussie PI-klachten komen bij kinderen met GHM regelmatig voor.11,18 Een relatie tussen GHM en PI ligt voor de hand.5,11,17,18,41 Op basis van literatuuronderzoek werd een behandelplan opgesteld. Smith et al.19 toonden in een systematische review aan dat fysiotherapie bij (recidiverende) (sub)luxatie van de patella en PI-klachten bij adolescenten en volwassenen effectief is. De fysiotherapeutische interventies verschillen in de diverse beoordeelde studies. Meestal wordt krachttraining van de m. quadriceps femoris, met name de m. vastus medialis obliquus, als belangrijkste onderdeel van de behandeling genoemd; een meta-analyse van Smith et al. bevestigt dit.4 In een gerandomiseerde klinische trial bestond geen verschil in uitkomst tussen alleen revalidatie en een mediale release in combinatie met revalidatie.1 In beide groepen bleek 52 procent van de kinderen een reluxatie van de patella binnen 2 jaar te hebben. PI-klachten bestonden in beide groepen (91 procent); 48 procent had tevens PI-klachten in de andere knie. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie werden twee groepen kinderen met pijnklachten bij GHM vergeleken; bij beide groepen bleek fysiotherapeutische interventie succesvol. De fysiotherapie gedurende 6 weken was in de ene groep vooral gericht op kracht en uithoudingsvermogen van de benen en in de andere groep op stabiliteitstraining van de gewrichten waarin de klachten zich voordeden.21 In beide groepen bestond direct na afloop van de behandeling en 3 maanden nadien een significante vermindering van de pijnscore. In een case control study bij een groep kinderen met pijnklachten bij GHM, was de extensie- en flexiekracht van de knie en de propriocepsis verminderd in vergelijking met een controlegroep.12 De auteurs

adviseerden training van propriocepsis en spierkracht bij deze patiëntengroep. In een andere case control study bij kinderen met pijnklachten bij GHM bleken deze kinderen een lagere inspanningstolerantie te hebben dan kinderen zonder GHM.14 De auteurs stelden dat dit hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt werd door een verminderde conditie. In een vergelijkend onderzoek werd geen verschil gevonden in spierkracht rond de knie tussen kinderen mét GHM en kinderen zónder GHM.42

Conclusie

Er bestaat een duidelijke samenhang tussen GHM en PI-klachten bij kinderen: bij beide is er sprake van ligamentaire laxiteit en verminderde actieve en passieve gewrichtsstabiliteit. Het is daarom relevant te onderzoeken of er bij kinderen met PI-klachten sprake is van GHM. In dat geval lijkt een meer integrale behandelstrategie zinvoller dan alleen de meestal geadviseerde krachttraining van de quadriceps. Deze strategie bleek in de hier beschreven casus succesvol. De HOAC II was daarbij een adequaat algoritme om diagnostiek en behandeling te objectiveren en het klinisch redeneren te stroomlijnen. De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Ellen Hemler-Hoogstad, kinderfysiotherapeut, FysioNu kinderteam, Apeldoorn. Leo van Vlimmeren, kinderfysiotherapeut/senior onderzoeker, afdeling Revalidatie, sectie kinderfysiotherapie/IQ Healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen. Raoul Engelbert, lector Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam en hoogleraar Fysiotherapie, afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. FysioPraxis | september 2013

CASUÏSTIEK.indd 27

05-09-13 09:24

Profiel

Dr. Janke de Groot

Praktijkgericht onderzoek voor kinderfysiotherapie Janke de Groot deed promotieonderzoek naar geschikte meetinstrumenten en de effecten van loopbandtraining voor kinderen met spina bifida. Sinds het afronden van haar promotie werkt ze als senior onderzoeker bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van de Hogeschool Utrecht en het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Tekst: Frank van Geffen | Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

JANKE De Groot: “Graag wilde ik fysiotherapie studeren maar twijfelde eraan of ik dat in Nederland zou doen. Fysiotherapie had toen niet zo’n goede naam. Ik was ook geïnteresseerd in gezondheids- en bewegingswetenschappen. Toch koos ik uiteindelijk in Leuven de richting internationale politiek. In mijn eerste jaar ontdekte ik dat daar ook het vak kinesitherapie werd gegeven, en dat had elementen van zowel fysiotherapie, als van gezondheids- en bewegingswetenschap. Ik ben toen overgestapt en had daar geen spijt van. De eerste twee jaar van de opleiding waren gevuld met bewegingsanalyse, biomechanica, fysiologie, pathologie, farmacologie en wetenschappelijke methoden en technieken. Deze wetenschappelijke en biomedische basis was een essentieel verschil met de Nederlandse fysiotherapieopleiding, maar het fysiotherapeutische deel maakte de opleiding ook anders dan bewegingswetenschappen. Voor mij was het een ideale combinatie.”

Buitenland

Aanvankelijk wilde De Groot het onderzoek in, maar toen ze in haar laatste jaar in Leuven stage liep, trok de patiëntenzorg haar meer. “Dat had toen mijn grote voorkeur dus werkte ik na mijn opleiding zeven jaar als fysiotherapeut. Met mijn partner vertrok ik naar Amerika.

‘Uit het onderzoek bleek dat de kinderen uit de interventiegroep verder en sneller liepen en dat ook hun conditie verbeterde’ Ik werkte daar in ziekenhuizen in Portland en Seattle. Daar was ik lead physical therapist op een nieuw op te zetten revalidatieafdeling in een ziekenhuis. Samen met de ergotherapeut, de logopedist en de revalidatieartsen mocht ik die afdeling opzetten en draaiend houden. Ik had er ook een coördinerende taak, werkte nieuwe collega’s in, begeleidde stagiairs en stelde samen met collega’s multidis-

ciplinaire protocollen op. Het was pionieren, maar dat ligt me wel. In 2001 kwamen we terug naar Nederland. Omdat het werken met studenten me enorm inspireerde, heb ik toen eerst twee jaar lesgegeven in fysiologie en neurologie bij de fysiotherapieopleiding van Thim van der Laan. Dat was meteen een goede manier om me weer te verdiepen in de basis van ons vak. Toen de opleiding Fysiotherapiewetenschap startte, had ik contact met Nico van Meeteren. Zo kwam ik eerst bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht en vandaar ook bij de Hogeschool Utrecht. Ik werkte mee aan het ontwikkelen van een leerlijn ‘wetenschap’ voor het Instituut voor Bewegingsstudies van de hogeschool en begeleidde studenten Fysiotherapiewetenschap. Toen er bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid een vacature kwam voor een onderzoeker, solliciteerde ik daarop. Via een promotie van een collega kwam ik in contact met Paul Helders van het Kinderbewegingscentrum. Daar heb ik mijn promotieonderzoek gedaan.”

Promotieonderzoek In het promotieonderzoek ontwikkelde De Groot meetinstrumenten voor kinderen met spina bifida, evenals een loopbandtraining. “Uit het onderzoek bleek dat de kinderen uit de interventiegroep verder en sneller liepen en dat ook hun conditie verbeterde. Ouders vertelden dat hun kinderen minder snel moe waren en bijvoorbeeld beter konden traplopen. Ik merk nu dat het onderwerp steeds meer leeft in de praktijk: kinderfysiotherapeuten vragen om het protocol en ik hoor terug dat de training positieve effecten laat zien in de praktijk. Het is leuk om die reacties vanuit het werkveld terug te krijgen. Het trainingsprotocol is uitgebreid beschreven, dat kunnen collega’s zo overnemen. Dat geldt ook voor de meetinstrumenten. Het is wel van belang dat fysiotherapeuten trainingprogramma’s opstellen met voldoende intensiteit en frequentie. Het programma staat op de site www.halyned.hu.nl, dus geïnteresseerden kunnen het er zelf vanaf halen.” Hbo / universiteit De Groot werkt op het snijvlak tussen hbo en universiteit. Ze heeft dus goed zicht op verschillen en overeenkomsten. “De universiteit kent een lange

FysioPraxis | september 2013

PROFIEL.indd 28

05-09-13 09:19

Naam: Janke de Groot (42) Opleiding: motorische revalidatie en kinesitherapie aan de Katholieke Universiteit Leuven Huidige functie: senior onderzoeker bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Hogeschool Utrecht Favoriete sporten: tennis en hardlopen Voldoet aan de norm voor gezond bewegen: ja Passie voor: koken – geen speciale keuken, wel pittig Favoriete websites: geen Inspirerende collega: Marja Schoenmakers, kinderfysiotherapeut in het Kinderbewegingscentrum, vanwege haar enorme klinische ervaring gecombineerd met de ervaring als onderzoeker; hierdoor kan ze heel goed meedenken in het proces om klinische vragen om te zetten naar onderzoeksvragen, verder is Marja naast een prettige collega ook een heel fijn persoon

traditie van wetenschap en onderzoek. De processen en ondersteuning rondom onderzoek doen, zijn daardoor veel verder ontwikkeld. In het hbo is onderzoek doen een relatief nieuwe taak, veel meer een kwestie van pionieren. Het hbo staat daarentegen vaak veel dichter bij het werkveld via het stageveld, de studenten en de subsidies die het krijgt uit het RAAK-programma van de Stichting Innovatie Alliantie. Daar wordt subsidie verstrekt als een probleem samen met het werkveld wordt opgelost. Bij de universiteit betreft het meer fundamenteel onderzoek, en dat staat vaker wat verder van het werkveld af, al is dat niet altijd het geval. De resultaten van het wetenschappelijk onderzoek komen daardoor met vertraging in het werkveld terecht, terwijl de uitkomsten van hbo-onderzoek een veel snellere toepassing vinden. Bovendien is bij universitair onderzoek de wetenschappelijke output erg belangrijk, bijvoorbeeld in de vorm van internationale publicaties. Die komen niet snel bij de Nederlandse fysiotherapeut terecht. Naast wetenschappelijke output wordt het hbo-onderzoek ook geëvalueerd op directe innovaties in de beroepspraktijk en publicaties in niet-wetenschappelijke vakbladen. Ik denk dat beide vormen van onderzoek er moeten zijn, ze zijn in het beste geval mooi complementair aan elkaar. Overeenkomsten zijn er ook. De richting, toegepast versus meer fundamenteel, mag dan anders zijn, de methode en kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek doen, zijn gelijk.”

HALYNeD Inmiddels is De Groot hoofdonderzoeker bij het project Health Active Living for Youth with Neuromotor Disability, kortweg HALYNeD. “We zijn nu bezig met de ontwikkeling van meetinstrumenten voor rolstoelrijdende kinderen. Voor lopende kinderen met chronische aandoeningen is er de afgelopen jaren al best veel ontwikkeld, maar voor rolstoelrijdende kinderen nog niet. Een ander onderwerp is het stimuleren van een actieve leefstijl op de lange termijn bij deze kinderen. Dat trainen helpt weten we, maar hoe houd je deze kinderen actief? Daar betrekken we niet alleen de kinderfysiotherapeuten, maar ook de kinderen en hun ouders bij. Een andere vraag bij HALYNeD gaat over veilig meten van inspanningscapaciteit bij kinderen met spierziekten. Dit doen we samen met de kinderfysiotherapeuten van het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. In het HALYNeD-project werken we samen met kinderfysiotherapeuten. We vragen ze wat ze op dit terrein missen. Daaruit blijkt dat er wel veel kennis is op het gebied van fitheid en activiteit bij kinderen en jongeren met een beperking, maar dat die kennis nog erg verbrokkeld is. Hierdoor is het lastig voor de therapeuten om ermee aan de slag te gaan. Met een groter consortium wordt een digitaal systeem opgezet – Fit for the Future – waar collega’s pasklare informatie kunnen vergaren. Fit for the Future heeft inmiddels subsidie ontvangen en is deze maand van start gegaan.” Meer informatie over HALYNeD is te vinden in FysioPraxis april 2013, pagina 40.

Dr. Janke de Groot: “Het trainingsprotocol is uitgebreid beschreven, dat kunnen collega’s zo overnemen.”

Collega’s die het leuk vinden om mee te werken aan de ontwikkeling van de digitale portal Fit for the Future en/ of het uittesten van protocollen kunnen zich aanmelden via janke. degroot@hu.nl.

FysioPraxis | september 2013

PROFIEL.indd 29

05-09-13 09:19

achter het nieuws

Fysiotherapie bij revalidatie kinderen

Kinderrevalidatie, een vak apart Bij Sophia Revalidatie kunnen patiënten terecht voor medisch-specialistische revalidatiezorg. Karin Straver is als kinderfysiotherapeut verbonden aan de kinderafdeling van Sophia Revalidatie Delft, een van de vestigingen. In gesprek met haar blijkt dat kinderrevalidatie een vak apart is.

Gevraagd naar het belang van fysiotherapie bij revalidatie van kinderen blijkt meteen waarom dit een specialisme is. Straver: “Fysiotherapie is hier van groot belang want revalidatie bij kinderen is altijd verbonden met hun motorische ontwikkeling. Kinderen revalideren hier omdat ze een aandoening of beperking hebben waardoor hun motorische ontwikkeling in gevaar komt. De kinderfysiotherapeut stimuleert om die ontwikkeling zo normaal mogelijk te laten zijn. We helpen kinderen met aandoeningen en beperkingen om zo veel mogelijk hun eigen spieren en lichaam te gebruiken, dan wel gebruik te maken van hulpmiddelen. Daarnaast is er ook aandacht voor gedragsmatige problemen die hiermee gepaard kunnen gaan bij ouder en kind. We behandelen de kinderen hier poliklinisch, ze komen voor behandeling of therapie naar het revalidatiecentrum. Uitgangspunt daarbij is de hulpvraag van de ouders en/of het kind, afhankelijk van de leeftijd van het kind. We werken nauw samen met de mytyl-tytylschool in Delft die aan het revalidatiecentrum verbonden is. Op deze scholen wordt het kind behalve door leerkrachten ook door leden van ons behandelteam begeleid.”

Verschillen Straver ziet verschillen tussen kinderfysiotherapie in de eerste lijn en ‘reguliere’ fysiotherapie bij kinderen in de revalidatie. “De kinderen die wij hier zien, hebben meestal complexere problematiek, vaak met

Werkbezoek Op 23 mei jongstleden kreeg Sophia Revalidatie in Delft bezoek van KNGF-voorzitter Eke Zijlstra. Karin Straver (kinderfysiotherapeut) en Ruben Groenendijk (fysiotherapeut Poliklinische Revalidatie Volwassenen (PRV)) gaven uitleg over de toegepaste methodes en over patiënten die worden behandeld. Ook kwam de rol die het KNGF speelt voor de individuele fysiotherapeut en voor fysiotherapeuten die deel uitmaken van een collectief of die in loondienst zijn, zoals bij Sophia Revalidatie, aan de orde. Zijlstra: “Ik ben onder de indruk van de professionaliteit en de ambitie bij Sophia Revalidatie, zeker ook in het licht van alle nieuwe ontwikkelingen op ons vakgebied in relatie tot de nieuwbouw.”

“Kinderen revalideren hier omdat ze een aandoening of beperking hebben waardoor hun motorische ontwikkeling in gevaar komt. De kinderfysiotherapeut stimuleert om die ontwikkeling zo normaal mogelijk te laten zijn.”

www.shutterstock.com

Tekst: Frank van Geffen

combinaties van aandoeningen. Denk aan kinderen met cerebrale parese, die hulpmiddelen nodig hebben. Daarbij werken we veel samen met zorgverleners uit andere disciplines. Ik neem aan dat dat in de eerste lijn minder intensief gebeurt. Zuigelingen met voorkeurshouding/ afgeplatte hoofdjes, die steeds naar één kant draaien, zien wij daarentegen weer minder. Die zijn heel goed in de eerste lijn te behandelen.” De verschillen tussen fysiotherapie bij revalidatie van volwassenen en kinderen zijn groter. Straver: “De motorische ontwikkeling die kinderen doormaken, is een factor van betekenis. Sommige problemen horen niet eens specifiek bij de aandoening maar worden juist veroorzaakt door die motorische ontwikkeling. Bij kinderen met cerebrale parese kunnen er standsafwijkingen van gewrichten ontstaan doordat de spastische spieren niet goed meegroeien en dus het gewricht in een verkeerde positie houden. Bij andere kinderen komt dat doordat ze in een rolstoel zitten. Ze groeien naar hun problemen toe, zoals wij dat zeggen.”

Competenties

Om als (kinder)fysiotherapeut kinderen te helpen revalideren zijn specifieke competenties nodig, vindt Straver: “Je moet in ieder geval feeling met de doelgroep hebben. Je hebt namelijk ook te maken met kinderen die op een lager cognitief niveau functioneren. Verder is goed kunnen samenwerken een vereiste. We staan in een team om zo’n kind heen. Denk aan ergothe-

FysioPraxis | september 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 30

05-09-13 09:27

rapeut, logopedist, revalidatiearts, leerkracht en ouders. Ook zijn voor de ouders of het kind de orthopedagoog en de maatschappelijk werker betrokken, als dat nodig is. Soms werken we samen met eerstelijnspraktijken voor fysiotherapie. Dat gebeurt vooral als overdracht naar de eerste lijn de beste behandeloptie is. Het grote voordeel

Nederlandse Vereniging van Revalidatie Fysiotherapeuten De Nederlandse Vereniging van Revalidatie Fysiotherapeuten (NVRF) draagt de kracht van de revalidatiefysiotherapie uit, maakt deze transparant, organiseert een zorgketen binnen de fysiotherapie en draagt daarbinnen zorg voor de optimale kwaliteit van de revalidatiefysiotherapie. De NVRF wil het specialisme revalidatiefysiotherapie definiëren en uitdragen, en de kwaliteit voor nu en in de toekomst verhogen en waarborgen. De kracht van de revalidatiefysiotherapie ligt in de interdisciplinaire deskundigheid voor alle domeinen van het leven waarop de aandoening aangrijpt. Revalidatieonderzoek is een belangrijk speerpunt van de NVRF.

‘We staan in een team om zo’n kind heen: ergotherapeut, logopedist, revalidatiearts, leerkracht en ouders’ van de eerstelijns fysiotherapeuten is natuurlijk dat ze veel meer in de buurt van het kind zitten.”

Kenniscentrum In haar vakgebied verwacht Straver de komende jaren weinig veranderingen: “Helaas blijven er kinderen geboren worden met aangeboren afwijkingen en spierziekten. De behoefte aan fysiotherapie bij revalidatie van kinderen zal dan ook blijven. Wel is het belangrijk dat wij ons goed profileren. Daartoe heeft Sophia Revalidatie een kenniscentrum opgezet. Daar bundelen we kennis en expertise op het gebied van opleiden, wetenschappelijk onderzoek en kwaliteit & veiligheid. Zo kunnen we een naam vestigen in wetenschappelijk onderzoek en opleidingseisen helpen formuleren. Het is de bedoeling dat medewerkers, patiënten, verwijzers en andere zorgverleners daar al hun vragen stellen.” Meer informatie is te vinden op www.nvrf.nl. FysioPraxis | september 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 31

05-09-13 09:27

KNGF-service

Diagnose Samenwerking in de praktijk

‘Zorg dat een beetje verhoging geen koorts wordt’ De samenwerking in de praktijk van Mireille en haar collega’s ging eigenlijk altijd als vanzelf. Maar toen volgden er ingrijpende veranderingen in de organisatie en kort daarop kreeg een collega een burn-out. “We namen aan dat alles goed ging. Maar als iemand een burn-out krijgt, gaat het kennelijk toch niet zo goed als we dachten.” Tekst: Margit Warmink

collega aanspreken op diens gedrag doen we al liever helemaal niet. Ook signalen die collega’s uitzenden, worden vaak niet opgepikt. Zeker in samenwerkingsverbanden waar mensen op gelijk niveau naast elkaar werken, is dat lastig.” De Roos vult aan: “Het is voor iedere organisatie moeilijk om te erkennen dat de samenwerking niet lekker loopt. Er is immers geen conflict. Maar de samenwerking hapert wel en dat kan verschillende oorzaken hebben. Collega’s kunnen verschillende visies hebben op de toekomst van de praktijk, of de communicatie onderling is gebrekkig. Een veelgehoord knelpunt is de verdeling van niet-patiëntgebonden taken. Dat kan uiteindelijk leiden tot een conflict. Je kunt dit voorkomen door mogelijke twistpunten op tijd bespreekbaar te maken, voordat het problemen worden.”

Er is geen ruzie en toch sluimert er iets. Collega’s groeten elkaar nog gewoon, maar eigenlijk zouden ze veel meer willen zeggen: waar ze zich aan ergeren, wat hen steekt of hoe het volgens hen beter zou kunnen. Maar voor de lieve vrede gaan ze gevoeligheden liever uit de weg. “Als dit speelt, is de organisatie nog niet ziek, maar heeft wel een lichte verhoging”, diagnosticeert mediator Hans de Roos. “En die verhoging is niet het probleem, het is slechts een vroeg symptoom. Als je er goed op inspeelt, kun je echte problemen voorkomen.”

Niet-patiëntgebonden taken Samen met zijn collega Wim Meijer biedt De Roos een oplossing voor praktijken met sluimerende problemen. Hun bureau Fundamed helpt met de eerste stap: problemen bespreekbaar maken. Meijer: “Daar ligt de eerste drempel. Mensen zeggen vaak wel dat je ze persoonlijk of vakmatig kunt aanspreken, maar de meeste horen niet graag dat hun gedrag storend zou kunnen zijn. En een

Pijnpunten op tafel De praktijk van Mireille draaide lekker, totdat er in korte tijd een paar veranderingen waren. De oprichters verlieten de praktijk en Mireille nam de praktijk met twee collega’s over.

Vroege symptomen

Www.shutterstock.com

Verloopt de samenwerking stroever of lijkt dat maar zo? Dit zijn vroege symptomen die lang voordat de bom barst al merkbaar zijn: • De communicatie met één collega of tussen meerdere collega’s vervlakt. • Medewerkers gaan met minder plezier naar hun werk. • Mensen blijven doorsippen over dingen, je vraagt je af wat er werkelijk aan de hand is. • Let op de non-verbale communicatie, zoals lichaamstaal, gezichtsuitdrukking, intonatie. Wat kun je doen om de situatie werkbaar te houden? • Check – vóór je reageert op wat iemand deed of zei – of je diens bedoeling goed hebt begrepen (waaide de deur dicht of werd die dichtgesmeten?). • Maak geen verwijten (‘jij ook altijd…’), maar stel vragen. • Stel open vragen (hoe, wie, wat, waar, waarom), daarmee breng je een gesprek op gang. • Probeer goed te luisteren en vraag door. • Geneer je niet voor de situatie, het is beslist niet ongewoon. Veel samenwerkende beroepsbeoefenaren lopen hier vroeg of laat tegenaan. Erken dat er een probleem is en ga ermee aan de slag.

FysioPraxis | september 2013

KNGF-SERVICE.indd 32

05-09-13 09:27

Hans de Roos: “Een veelgehoord knelpunt is de verdeling van niet-patiëntgebonden taken.”

Wim Meijer: “De Diagnose Samenwerking is laagdrempelig en maakt mogelijke knelpunten in een vroeg stadium bespreekbaar.”

doen dat nu eenmaal makkelijker dan anderen. Ook mensen die minder uitgesproken zijn, moeten gehoord worden en misschien meer worden uitgedaagd hun mening te geven. Hoe eerder je in dit soort situaties intervenieert, hoe groter de kans op een goede oplossing.” Mireille: “Er waren nog geen conflicten en daardoor konden we goed praten over de knelpunten. Daar hebben we wel een externe adviseur van Fundamed bij gevraagd. Die kreeg in korte tijd de pijnpunten op tafel. Dat was onszelf nooit gelukt omdat we allemaal betrokken zijn. De adviseur kon doorvragen en dingen zeggen die je als collega’s niet zo snel tegen elkaar zegt. Ik denk dat dit heel goed voor ons is geweest en dat het makkelijker is geworden om in de toekomst problemen in een vroeg stadium aan te kaarten.”

KNGF-ondersteuning Een verschil van inzicht dat zich uit in irritaties? Ideeën die dreigen uiteen te lopen? Of ambities die niet meer zo eenduidig zijn? Maak het tijdig bespreekbaar als de samenwerking onder druk staat. Zorg dat de zaken helder op tafel komen en durf de mogelijke verandering onder ogen te zien. Bij voorkeur voordat zaken escaleren.

Workshop Diagnose Samenwering

“Een jaar later kreeg een van de collega’s een burn-out. Daardoor werden we aan het denken gezet. Want als het niet goed gaat met een van ons zonder dat de anderen dat weten, dan is er meer aan de hand.” In de praktijk – zoals in de meeste samenwerkingsverbanden – werken heel verschillende mensen. Mireille: “De een werkt heel planmatig, de ander is visionair ingesteld. Dat kan gaan wrijven. Daar werd niet over gesproken maar het gaf wel irritaties.” Via het KNGF kwam de praktijk bij Fundamed terecht. Samen met haar collega’s vulde Mireille de Samenwerkingsthermometer in. Meijer: “Iedereen kan deze vragenlijst over samenwerking anoniem invullen. Met codes worden de antwoorden van collega’s gekoppeld en zo krijgen we inzicht in wat er speelt in die praktijk. Vervolgens geven we een terugkoppeling. Deze Diagnose Samenwerking is laagdrempelig en maakt mogelijke knelpunten in een vroeg stadium bespreekbaar.”

Botsende karakters

Problemen in samenwerkingsverbanden vinden nogal eens hun oorsprong in karakters die verschillen. De Roos: “In de meeste samenwerkingsverbanden is er veel aandacht voor de organisatie, terwijl het beter zou zijn om meer aandacht te hebben voor de mens. Vaak ontstaan problemen tussen verschillende mensen met verschillende karakters en beweegredenen. Je kunt doelstellingen op papier zetten, maar wat betekent een begrip als ‘groei’ voor jou? Voor de een is dat een groei in het aantal patiënten, voor de ander een verdubbeling van het aantal medewerkers en een groter pand. Nog een voorbeeld: het is goed om te zeggen wat je dwarszit, maar sommige mensen

Het KNGF ondersteunt u bij de samenwerking met de workshop Diagnose Samenwerking. Een korte, effectieve aanpak om te zien waar de schoen wringt binnen uw maatschap. Hoe? In drie stappen: • invullen van de Samenwerkingsthermometer (individueel), gevolgd door; • een gezamenlijke Diagnosesessie, waarvan de conclusie neerslaat in; • de Toekomstagenda.

KNGF-partner Fundamed voert de Diagnose Samenwerking uit voor een sterk gereduceerd ledentarief. Hans de Roos en Wim Meijer van Fundamed zijn al jaren actief als coach, mediator en trainer in de (para)medische wereld. Natuurlijk blijft alle informatie vertrouwelijk.

Meer informatie of direct aan de slag? Alle informatie (ook over kosten en accreditatie) over Diagnose Samenwerking vindt u op FysioNet: www. fysionet.nl/diagnosesamenwerking. Ook kunt u direct contact opnemen via diagnosesamenwerking@ fundamed.nl.

FysioPraxis | september 2013

KNGF-SERVICE.indd 33

05-09-13 09:27

achter het nieuws

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wmo: zoektocht naar voorbeelden en ideeën De nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is in 2015 een feit. Het uitgangspunt: mensen langer thuis laten wonen en stimuleren in hun zelfredzaamheid met waar nodig ondersteuning en zorg op maat. Dat is ook het domein van de fysiotherapeut, maar hoe speel je hierop in en waar liggen de kansen? Veel fysiotherapeuten vragen zich dit af. Zo ook Lotte Kunst, geriatriefysiotherapeut bij Careyn in Utrecht. Zij wil meer weten over initiatieven van collega’s en de manier waarop zij dit organiseren. Aan het woord zijn twee fysiotherapeuten en twee beleidsmedewerkers uit het veld over hun ideeën en aanpak. Tekst: Cornelie Wiarda

LOTTE KUNST: “Binnen de nieuwe Wmo is de vitaliteit van mensen heel belangrijk. Natuurlijk zie ik dat fysiotherapeuten bijvoorbeeld in samenwerking met ergotherapeuten veel kunnen betekenen voor de mobiliteit van mensen. Careyn is bezig met het uitbreiden van de eerstelijns fysiotherapie en mijn collega’s en ik begrijpen dat veel van ons werk zich zal verplaatsen naar een thuissituatie. Maar hoe bereiden wij ons hierop voor? Wat kunnen wij doen? Zijn er al initiatieven die inspelen op de nieuwe Wmo? Voorbeelden geven ons handvatten om er ook mee aan de slag te gaan.”

PicScout, SpringerMedizin

Oog voor omgeving De nieuwe Wmo staat voor vraagen resultaatgericht werken in plaats van claim- en aan-

bodgericht werken. Fysiotherapeuten en ergotherapeuten zijn hier in hun praktijk al op gericht, vindt Marian Fonville, geriatriefysiotherapeut en oprichtster van Beter Thuis fysiotherapie en ergotherapie in Oss. Al sinds 2001 draait het praktijkconcept om de behandeling van cliënten met complexe zorgvragen in de thuissituatie. Daarbij staat de samenwerking in de eigen leefomgeving tussen de zorgvrager, de mantelzorger, de therapeut en andere zorgverleners centraal. Fonville ziet binnen de nieuwe Wmo mogelijkheden voor fysiotherapie bij het ondersteunen van mantelzorg en vrijwilligers, de bevordering van participatie en op het gebied van voorzieningen. Het geven van zorglessen aan zorgvragers en mantelzorgers en de ontwikkeling van digitale zorglessen met een helpdesk voor

FysioPraxis | september 2013

ACHTER HET NIEUWS 2.indd 34

05-09-13 11:22

leken die zorgafnemers, mantelzorgers en vrijwilligers ondersteunt, zijn recente ideeën van Fonville. Een voorstel voor de digitale zorglessen ligt nu bij Versterking Eerstelijn Zuid-Nederland (VEZN). “Mensen langer en beter thuis laten functioneren en laten participeren in de samenleving betekent ook dat je je met de omgeving daarop voorbereidt. Er blijkt nauwelijks praktische informatie beschikbaar voor mantelzorgers over zorgen mobiliteitsvragen en over de keuzes waar zij voor komen te staan, zoals de inzet van de juiste hulpmiddelen op het juiste moment voor een zo optimaal haalbare mobiliteit. Daarom zijn wij dit voorjaar een proeftuin gestart in samenwerking met het welzijnswerk voor ouderen. Zowel zorgafnemers als mantelzorgers namen deel en wij bespraken onderwerpen als: wat gebeurt er als je uit het ziekenhuis wordt ontslagen, voor welke keuzes kom je te staan, welk bed en welke lift kies je en op welke manier kan je je het beste verplaatsen. Maar ook hoe moet je opstaan uit een stoel en welke aanpassingen zijn er in en om het huis nodig. Dit bleek een zinvolle aanpak. Maar omdat mantelzorgers weinig tijd hebben en veel aan huis gebonden zijn, ontstond het idee om digitale zorglessen te ontwikkelen. Hiermee heeft de mantelzorger straks de tools in handen om goede zorg te bieden.”

Meerwaarde fysiotherapeuten voor Wmo De bevordering van participatie die de nieuwe Wmo voorstaat, draait vanuit fysiotherapeutisch perspectief om het optimaliseren van mobiliteit van mensen. Fysiotherapeuten kunnen goed de mate van mobiliteit inschatten, hiervoor oplossingen aandragen en inschatten wat er met training uit te halen valt. Waar nodig kan in overleg met een ergotherapeut, de Wmo en de leverancier worden bepaald welke voorzieningen het beste kunnen worden ingezet. Fonville: “Fysiotherapeuten die werken volgens dit concept zijn onmisbaar binnen de nieuwe Wmo. Met deze werkwijze kan de mobiliteit van mensen doelmatiger en effectiever worden verbeterd, waardoor de zorg goedkoper kan worden. Wij proberen eruit te halen wat erin zit en stimuleren de zelfredzaamheid zo lang als dat mogelijk is. Ook in de palliatieve zorg. Daarom is het zaak dat fysiotherapeuten betrokken worden bij de formulering van de hulpvraag binnen de Wmo.” Fonville ziet dat er vaak achterliggende problemen zijn die je niet in één keukentafelgesprek kunt ondervangen. Zo kunnen mensen een rolstoel nodig hebben, maar die bij toewijzing bijvoorbeeld in de hoek laten staan omdat zij niet durven rijden. “Een kleine aanpassing en het samen oefenen kunnen dat al verhelpen. Dat geldt voor veel hulpmiddelen. Maatwerk is daarbij van belang. Daar ligt de winst voor de gemeente. Zij zouden kennis en adviezen van behandelaars kunnen inhuren. Er is een kritische succesfactor met betrekking tot de behandeling: de financiering. De behandeling valt vaak onder aanvullende verzekeringen en er zijn maar weinig pakketten die dit voldoende dekken. Wij komen steeds meer schrijnende situaties tegen waar geen of een beperkte vergoeding is voor de therapie. Ondersteuning van de zorg en revalida-

tie thuis bij deze doelgroep vergen tijd, maar wij weten dat het loont. Daar is nog een strijd te leveren.”

Wmo-stappenplan

Met een digitaal Wmo-stappenplan wil het bestuur van het Regionaal Genootschap Fysiotherapie Noord-Holland ondersteuning bieden. In dit stappenplan staat alle benodigde informatie om te komen tot

Esther Zuijderduijn: ‘Analyseer met de ROS-Wijkscan hoe de populatie in de wijk eruitziet en waar kansen liggen’ de ontwikkeling van een product of dienst die aansluit op de behoefte vanuit de Wmo. Esther Zuijderduijn, regiomedewerker, houdt zich bezig met de ontwikkeling hiervan. “Het is simpel. Wij geven kort weer waar de Wmo om draait en waar de aandachtspunten per gemeente liggen. Vervolgens kunnen fysiotherapeuten met behulp van de ROS-Wijkscan analyseren hoe de populatie in hun wijk eruitziet en waar kansen liggen. Dat geeft richting bij het bepalen van je productontwikkeling. Vervolgens geeft het stappenplan aan hoe je je eigen proces effectief en doelmatig kunt organiseren en met welke andere partners uit de zorgketen je kunt samenwerken. Met het stappenplan ondersteunen wij de fysiotherapeuten bij het strategisch kiezen van een product of dienst en reiken wij de tools aan om hiermee aan de slag te gaan. Het geeft handvatten om in actie te komen. Uiteindelijk willen wij ook graag voorbeelden toevoegen ter inspiratie. Dit najaar introduceren wij het stappenplan met een bijeenkomst en op onze regionale site.” Andere regio’s zijn geïnteresseerd maar bieden het stappenplan (nog) niet aan.

KNGF-jaarprogramma IOF 2014 De nieuwe Wmo wordt een belangrijk onderdeel van het KNGF-jaarprogramma Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) 2014. Beleidscontouren, voorbeelden van acties en aanbevelingen over het proces zullen erin staan. “De IOF’s hebben de Wmo nog niet hoog op de agenda staan. Dat komt doordat fysiotherapeuten zich er nog niet goed een voorstelling van kunnen maken, net als Lotte Kunst en haar collega’s bij Careyn. Het KNGF kan daarin veel betekenen, onder andere door het organiseren van workshops, een platform met best practices, het aanbieden van tools als het stappenplan, maar ook door het jaarprogramma IOF. Het is belangrijk dat fysiotherapeuten kennis nemen van de bestaande of zich ontwikkelende ondersteunende structuur”, meent Martin Schrama, beleidsmedewerker bij het KNGF die zich bezighoudt met het jaarprogramma IOF. Net als in het Wmo-stappenplan is het uitgangspunt van het jaarprogramma dat fysiotherapeuten meer zullen moeten uitgaan van hun eigen wijk. “Fysiotherapeuten zijn doeners, maar in het geval van de Wmo moeten ze in >> FysioPraxis | september 2013

ACHTER HET NIEUWS 2.indd 35

05-09-13 11:22

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

Bedankt Intramed!

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”. Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven. • Contract-tarieven zorgverzekeraars kunnen automatisch geïmporteerd worden (jaarlijks te downloaden vanaf onze website) • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

accountants en belastingadviseurs

dé onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut. ook bij praktijkoverdracht.

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep: - Waarnemen of loondienst, - Praktijkstart, - Financiële en fiscale aspecten voor ondernemers, - Uw praktijk financieel bekeken, - Zin en onzin van het financiële jaarverslag, … Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging? bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen, 0317-41 91 35, of mail j.van.eekelen@seres.nl of kijk op www. seres.nl

Met Intramed PLUS een volledig EPD Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten. Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (3 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (ruim 100 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online intake patiënt (2013) • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) (2013) Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner. Kijk voor meer informatie op onze website

Evidence Based Practice MSc/Drs START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

■

■ ■ Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

•FP-09 advertenties.indd 5

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

02-09-13 14:16

achter het nieuws

Lotte Kunst: ‘Duidelijk is dat wij breder naar ons vak moeten kijken en wij zullen meer gebruik moeten maken van collegahulpverleners’ deze fase vooral nadenken en samen met collega’s en andere hulpverleners met de voeten op tafel brainstormen over de mogelijkheden in de wijk; wat is de samenstelling van de wijk, waar liggen de problemen, hoe groot zijn de problemen en hoe kun je die aanpakken. Fysiotherapeuten zullen op een andere manier naar hun werk moeten kijken en zich steeds meer moeten richten op samenwerking. Zo kom je gezamenlijk tot structurele oplossingen die een goede business case kunnen vormen waarbij je inzichtelijk maakt wat het kost om het probleem te laten voortbestaan en wat het oplevert als je het verhelpt. Denk bijvoorbeeld aan een wijk met een groot aantal kinderen met obesitas. Als je dat goed in kaart brengt en je bedenkt een plan van aanpak dan is de gemeente zeker geïnteresseerd. De fysiotherapeut is dan niet alleen een behandelaar maar krijgt ook een rol als adviseur.”

Initiatieven en bundelen van krachten Een netwerk van vrijwilligers in de wijk dat eenvoudige zorgtaken op zich neemt zodat professionele hulp zo lang mogelijk kan worden uitgesteld, multidisciplinaire zorgplannen voor kwetsbare ouderen, een woon-zorgcomplex met 35 zorgappartementen en vier groepswoningen voor dementerende ouderen waarbij ook een multifunctionele ontmoetingsplek met zorg op alle vlakken wordt ontwikkeld, trainingen voor het rijden met een rollator, fitness voor ouderen: het is een greep uit de ontwikkelingen in de regio Venlo die allemaal verband houden met het langer laten participeren en langer laten thuis wonen van mensen. Frans Hoendervangers, teamleider bij De Zorggroep van het Expertise en Behandelcentrum in Venlo, kent genoeg initiatieven die betrekking hebben op de Wmo. De voorbeelden die hij noemt zijn projecten van de gemeente en van andere zorgverleners. De Zorggroep is ook bij een aantal projecten direct betrokken. “Wij zijn een zorgorganisatie waarin alle disciplines die zorgdragen voor ouderen samenwerken. Wij willen binnen de regio Venlo gezien worden als de instantie waar je moet aankloppen bij complexe, multidisciplinaire zorgvragen in samenwerking met de nieuwe Wmo. Tenminste, waar het gaat om ouderen. Juist door samenwerking en bundeling van expertise kunnen we realiseren dat kwetsbare ouderen kunnen blijven participeren en blijven wonen in hun vertrouwde omgeving. Er zijn gesprekken met de gemeente over de invulling ervan, maar op het niveau van de fysiotherapie hebben wij dat nog niet gedaan. Dat zal zeker gebeuren in samenwerking met andere zorgpartners. Waar het om

Lotte Kunst, geriatriefysiotherapeut bij Careyn in Utrecht.

draait is dat wij elkaar moeten leren kennen en bezien waar er samenwerking nodig is. Wat wij daarbij steeds voor ogen moeten hebben is dat zo lang mogelijk thuis wonen een goed uitganspunt is, maar dan wel veilig en verantwoord. Mensen die nu door de nieuwe wet uit de AWBZ rollen, moeten niet uit het zicht verdwijnen. Dat is nog een hele uitdaging voor gemeenten en zorgverleners. Alleen het bundelen van onze krachten kan dat ondervangen.”

Hoe verder Kunst: “Duidelijk is dat wij breder naar ons vak moeten kijken. Het is een goede tip om ook naar de mogelijkheden voor ontwikkeling van ondersteunende activiteiten te kijken. Ik deel wel de zorgen van Fonville over de financiering. Toch blijkt ook uit de voorbeelden dat collega’s zoeken naar wat er mogelijk is. Daarom verwacht ik ook dat het KNGF een nieuwe visie op het vak ontwikkelt. Het KNGF kan nog veel betekenen. Het zou mooi zijn als de tool die regio Noord-Holland straks aanbiedt overal beschikbaar komt. Ik ben ook nieuwsgierig naar het jaarprogramma van het IOF. Ik denk dat wij moeten beginnen met het kijken naar wat onze meerwaarde kan zijn als fysiotherapeuten van Careyn, en wij zullen meer gebruik moeten maken van collega-hulpverleners. Dat versterkt elkaar. Het neemt niet weg dat de voorbeelden en ideeën in dit artikel mijn collega’s en mij zeker handvatten geven om te bekijken wat van toepassing is voor onze eigen omgeving.”

Dit artikel is een vervolg op het artikel ‘Wmo: samen zorgen in de wijk’, FysioPraxis juli 2013, pag. 29. In het augustusnummer van FysioPraxis rubriek Nieuwe Praktijken staat een profielschets van Beter Thuis, pag. 12-15. FysioPraxis | september 2013

ACHTER HET NIEUWS 2.indd 37

05-09-13 11:22

Fasciale Manipulatie is een manuele therapie ontwikkeld door Luigi Stecco. De therapie richt zich in het bijzonder op de diepe fascia, inclusief het epimysium en de retinacula, en gaat uit van het principe dat de fascia een driedimensionaal geheel is met een eigen biomechanisch verklaringsmodel.

Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

TweejarigeMechanische opleiding tot engeregistreerd MDT-therapeut Diagnose Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten U bereikt: U leert: Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten • Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in U •bereikt: U leert: zorgverzekeraar biopsychosociale context Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt • De beste en snelst mogelijke behandelresultaten • Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in biopsychosociale context MDT is uitstekend toepasbaar zorgverzekeraar binnen de richtlijnen. • Doelgericht behandelen met een rol voor de patiënt en geaccrediteerd met 183 punten De opleiding isactieve in delen te behalen

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 350 !

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen. De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 165 punten

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl advertentie Mckenzie 2013 praxis.indd 1

•FP-09 advertenties.indd 6

6-2-2013 16:38:26

02-09-13 14:16

W E T E N S C H A P S K AT E R N

WETENSCHAPS KATERN Onder redactie van dr. Adri Apeldoorn

Physical Therapy Journal DIGITAAL

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical herapy

Internal and external focus of attention during gait re-education: an observational study of physical therapist practice in stroke rehabilitation Richten fysiotherapeuten bij training van het gaan bij patiënten met een beroerte de aandacht meer op de bewegingsuitvoering (interne focus van aandacht) of op het bewegingsdoel (externe focus van aandacht)?

Physical Therapy Journal is voor u – als lid van het KNGF – digitaal beschikbaar. Na inloggen op FysioNet vindt u onder ‘Producten en Diensten’ de link naar

het Physical Therapy Journal.

Reumaatjes@work Een cognitief gedragsmatig interactief internetprogramma ter bevordering van de fysieke activiteit bij kinderen met Juveniele Idiopatische Artritis: onderzoeksprotocol voor een randomized controlled trail.

De rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis In de literatuur wordt momenteel veel aandacht besteed aan de rol van ademspiertraining in de topsport en binnen de klinische setting. Werkman en Hulzebos beschrijven de rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis.

41 43

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical herapy

INHOUDSOPGAVE WETENSCHAPSKATERN.indd 39

05-09-13 09:14

w e t e n s c h a p s k at e r n

Summary PTJ #7, July 2013

Internal and external focus Summary of attention during gait re-education: an observational study of physical therapist practice in stroke rehabilitation Louise Johnson, Jane Burridge, Sara Demain

Klinische vraag Richten fysiotherapeuten bij training van het gaan bij patiënten met een beroerte de aandacht meer op de bewegingsuitvoering (interne focus van aandacht) of op het bewegingsdoel (externe focus van aandacht)? Conclusie auteurs De studie bevestigt eerdere bevindingen1 dat instructies en feedback door fysiotherapeuten om het motorisch leerproces te stimuleren voornamelijk zijn gericht op de interne focus van aandacht. Onderzoeksopzet Observationele studie. Onderzoekslocatie Ziekenhuis (klinisch en poliklinisch).

Samenvatting Acht fysiotherapeuten (3-12 jaar ervaring) werden gefilmd tijdens een trainingssessie met een van hun patiënten (7-216 dagen post-CVA). Deze sessies werden gebruikt om instructie- en feedbackmomenten te kunnen identificeren, te categoriseren (interne en externe focus van aandacht) en te tellen. Om de observaties te kunnen beoordelen hebben de onderzoekers eerst een model ontwikkeld. Een eerste versie werd gemaakt op basis van observaties en de literatuur. De verdere ontwikkeling van het model gebeurde volgens een iteratief proces. Hierbij werden de volgende stappen doorlopen: - het definiëren van het te observeren gedrag met betrekking tot feedback en instructies; - toepassen van deze data in het model; - testen van het model op de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, verfijnen en hertesten. Drie ervaren fysiotherapeuten in de neurorevalidatie waren betrokken bij dit proces. Zeven ronden waren nodig om tot het definitieve beoordelingsmodel te komen. De duur van de acht gefilmde trainingssessies

varieerde van 27 tot 50 minuten, resulterend in 308 minuten filmopnamen. De termen ‘instructie’ en ‘feedback’ werden gedefinieerd en vier thema’s voor de observatieanalyse werden geïdentificeerd: ‘interne focus’, ‘externe focus’, ‘mixed focus’ en ‘geen focus’. Eén beoordelaar beoordeelde alle therapiesessies. Gemiddeld werd er elke 14 seconden door de therapeuten een instructie of feedback gegeven. Van deze uitspraken was 67% gericht op een interne en 22% op een externe focus van aandacht. De overige uitspraken waren gericht op zowel een interne als een externe focus van aandacht, of waren totaal niet gericht op een focus van aandacht (bijvoorbeeld ‘goed’, ‘nog een keer’ of ‘ga door’). De verbale instructies gingen vaak gepaard met demonstraties, externe hulpmiddelen (bijvoorbeeld markeringen op de grond) en manuele begeleiding.

Methodologische beschouwing Een sterk punt van deze studie is dat er bij reguliere behandelingen gekeken is naar het specifieke gedrag van therapeuten. Veelal is de praktijk weerbarstiger dan de theorie (en laboratoriumsetting) en daarom zijn dit soort observationele studies zeer waardevol als basis voor vervolgonderzoek (bijvoorbeeld effectonderzoek). Minder sterk is de totstandkoming van het beoordelingsmodel. De observaties die gebruikt zijn om tot het model te komen zijn tevens gebruikt voor de analyse. Bovendien was de beoordelaar van de observaties intensief betrokken bij de ontwikkeling en de toetsing van het model. Daarnaast varieerden de filmopnames zeer in duur waardoor de inbreng van enkele therapeuten zwaarder woog dan die van anderen. Dit wordt niet bediscussieerd in het artikel. Tot slot is er niet kritisch gereflecteerd ten aanzien van het feit dat het geobserveerde gedrag waarschijnlijk zeer gangbaar is en mogelijk toch ‘best practice’.

Interpretatie resultaten De inhoudelijke transfer van kennis uit de sport naar de revalidatie is volop in gang en wordt door de auteurs van deze beschouwing als een belangrijke ontwikkeling gezien. Inzicht in wat therapeuten doen op basis van hun ervaring kan de beroepsgroep helpen om vast te stellen wat op dit moment ‘best practice’ is en hoe dit mogelijk in de toekomst moet veranderen. Op basis van de omvang van deze studie, de methodologische aandachtpunten in het design en de controverse over het onderwerp zouden wij op dit moment niet willen concluderen dat een interne focus van aandacht het leerproces

van motorische handelingen mogelijk remt. Bij evaluatie van deze studie wordt bovendien duidelijk dat er op dit moment nog geen uniformiteit bestaat in het gebruik van terminologie omtrent motorisch leren.2 De auteurs clusteren feedback bijvoorbeeld onder de noemer interne en externe focus, terwijl dit door anderen zou worden beschreven als ‘knowlegde of performance’ en ‘knowlegde of results’.3 Het faciliteren van motorisch leren is een zeer complexe aangelegenheid, zeker bij mensen met een verworven neurologische aandoening. De focus van aandacht bij motorische leerprocessen is maar een onderdeel van het totaalpakket dat een therapeut ter beschikking heeft. Andere parameters, zoals timing (van feedback en instructies), de omgeving waarin geleerd wordt en het wel of niet toelaten van fouten, zijn niet meegenomen in deze studie. De interactie tussen en de invloed van deze parameters op de effectiviteit van motorische leerprocessen bij verschillende doelgroepen moeten nader worden onderzocht in een vervolgonderzoek.

Drs. Melanie Kleynen, fysiotherapeut, epidemioloog, lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken, Zuyd Hogeschool, Heerlen en Adelante, Hoensbroek. Dr. Susy Braun, bewegingswetenschapper, fysiotherapeut, lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken en lectoraat Technologie in de Zorg, Zuyd Hogeschool, Heerlen en Universiteit Maastricht, CAPHRI, Health Services Research, Maastricht.

Referenties

1. Durham K, Vliet P van, Badger F, Sackley C. Use of information feedback and attentional focus of feedback in treating the person with a hemiplegic arm. Physiother Res Int 2008;14(2):77-90. 2. Kleynen M, Bleijlevens MHC, Beurskens AJ, Rasquin SM, Halfens J, Wilson MR, Masters RS, Lexis MA, Braun SM. Terminology, Taxonomy, and Facilitation of Motor Learning in Clinical Practice: Protocol of a Delphi Study. JMIR Res Protoc 2013;2(1):e18. 3. Cranenburgh B van. Welke strategie, en waarom? Physios 2009;2:12-20.

FysioPraxis | september 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 40

05-09-13 09:14

Reumaatjes@work

een cognitief gedragsmatig interactief internetprogramma ter bevordering van de fysieke activiteit bij kinderen met Juveniele Idiopatische Artritis: onderzoeksprotocol voor een randomized controlled trail Drs. G.J.F.J. (Joyce) Bos Kinderfysiotherapeut/bewegingswetenschapper, afdeling Revalidatie Universitair Medisch Centrum Groningen

Achtergrond Juveniele Idiopatische Artritis (JIA) is een auto-immuunziekte bij kinderen onder de 16 jaar, die wordt gekenmerkt door gewrichtsontstekingen met pijn, zwelling en (ochtend) stijfheid die langer dan zes weken duren. Het betreft een chronische ziekte waarin perioden van actieve ziekte en perioden van inactieve ziekte elkaar op een onvoorspelbare wijze afwisselen.1 De oorzaak van JIA is onbekend. Kinderen met JIA hebben een significant verminderd aeroob en anaeroob uithoudingsvermogen en een verlaagd activiteitenniveau.2-5 Dit geldt voor zowel kinderen met een actieve als een inactieve ziekte. Daardoor bestaat er een grotere kans dat deze kinderen een inactieve leefstijl ontwikkelen en problemen ondervinden bij deelname aan reguliere sportbeoefening. Een inactieve leefstijl en een lage fysieke fitheid verhogen de kans op het ontwikkelen van onder andere hart- en vaatziekten, diabetes en obesitas.

minder tijdrovend is, lage kosten heeft en een groot aantal patiënten kan bereiken, waarin afstand geen rol speelt. Een actieve leefstijl kan worden gezien als een gedrag, vandaar de veronderstelling dat cognitieve gedragstherapie een succesvolle benadering kan zijn om het activiteitenniveau van kinderen met JIA positief te beïnvloeden. Cognitieve gedragstherapie wordt succesvol toegepast bij volwassenen met reumatoïde artritis en patiënten met chronische pijn. Het programma Reumaatjes@work is gebaseerd op de Sociale Cognitieve Theorie van Bandura en het Health Promotion Model van Pender.6,7 Bij JIA moeten zowel de kinderen als de ouders goed leren omgaan met de ziekte. Uitgangspunt hierbij is te komen tot een voldoende niveau van self-efficacy. Self-efficacy is het vermogen om problemen te herkennen die samenhangen met de ziekte en daarvoor een adequate oplossing te vinden.

Doel Het primaire doel van Reumaatjes@work is het verbeteren van het activiteitenniveau van kinderen met JIA in de leeftijd van 8 tot 12 jaar,

met behulp van een cognitief gedragsmatig programma middels internet, gecombineerd met groepsessies, gebaseerd op de sociale cognitieve theorie en op het Health Promotion Model.

Methode De studie betreft een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) met een interventiegroep en een controlegroep (wachtlijstgroep die de interventie nadien aangeboden krijgt). Het is een multicenter-onderzoek waarin zowel het Universitair Medisch Centrum Groningen, het Wilhemina Kinderziekenhuis van het Universitair Medisch Centrum Utrecht, als Reade (centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam) participeren.

Laag activiteitenniveau of lage inspanningstolerantie Kinderen met JIA in de leeftijd van 8 tot 12 jaar met toegang tot internet en die geen andere vorm van cognitieve gedragsmatige therapie volgen, worden geselecteerd voor de studie. De inclusiecriteria voor de studie zijn een laag activiteitenniveau (gedefinieerd als minder of

Actieve leefstijl Bewegen heeft een positief effect op de groei, de ontwikkeling en het welbevinden van gezonde kinderen. Daarnaast heeft het een preventief effect op hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Hierdoor is het belangrijk een actieve leefstijl te stimuleren – ook bij kinderen met JIA. Uit onderzoek bij adolescenten met JIA is gebleken dat bewegingsadviezen door de kinderreumatoloog en de kinderfysiotherapeut onvoldoende effect hebben op het verbeteren van het activiteitenniveau en het uithoudingsvermogen. Gezien de grote spreiding van kinderen met JIA door het land is het aanbieden van een geïnstitutionaliseerd programma om het activiteitenniveau en het uithoudingsvermogen te verbeteren niet realistisch. In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is daarom het programma Reumaatjes@ work ontwikkeld. Daarbij wordt gebruikgemaakt van internet als interventiemiddel. Het voordeel van internet als interventiemiddel is dat het

>> FysioPraxis | september 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 41

05-09-13 09:17

w e t e n s c h a p s k at e r n

gelijk aan 3 dagen 1 uur matig-intensief bewegen) en/of een lage inspanningstolerantie (gedefinieerd als een score van minder dan de P5 op de Bruce-test voor het aerobe uithoudingsvermogen). Op basis van deze criteria worden na randomisatie een interventiegroep en een controlegroep gevormd. De kinderen die worden geëxcludeerd voor het onderzoek mogen het programma ook volgen. De kinderen worden op verschillende momenten gemeten: voor aanvang van het programma en direct na het beëindigen van het programma. De kinderen van de interventiegroep worden eveneens 3 maanden en een jaar na het beëindigen van het programma gemeten.

Meetinstrumenten Het activiteitenniveau wordt gemeten middels een 7-dagen-activiteitendagboek8 en een Actical bewegingsmeter9. Het uithoudingsvermogen wordt gemeten met de Bruce-loopbandtest, uitgedrukt in volhoudtijd.10 De ziekte-activiteit wordt bepaald aan de hand van de JIA-core set.11 Daarnaast worden de kwaliteit van leven en vermoeidheid gemeten met de Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQl), een vragenlijst voor zowel ouder als kind.12,13 De self-efficacy wordt gemeten met de Exercise Barriers Self-Efficacy Scale for children14 en de Children’s Arthritis Self-Efficacy Scale (CASE)15. De motivatie om gedrag te veranderen wordt bepaald door middel van een visuele analoge schaal (VAS) (stages of change)16 en de competentiebeleving wordt gemeten met behulp van de competentiebelevingsschaal voor kinderen (CBSK)19. Het dagelijks functioneren, pijn en welbevinden worden gemeten door middel van de Childhood Health Assesment Questionnaire (CHAQ-38).17

Interventie De interventie bestaat uit het volgen van een 14 weken durend programma aangeboden via internet. Elke week wordt er een nieuw thema besproken, zoals wat is JIA, hoe werken je spieren en gewrichten, wat levert bewegen jou op, energiemanagement, omgaan met pijn, hulp vragen, wat als de reuma terugkomt, volhouden, stellen van doelen en omgaan met tegenslagen. Daarnaast worden vier groepsbijeenkomsten aangeboden voor ouder en kind waarin dieper wordt ingegaan op bepaalde thema’s. Een van de groepsbijeenkomsten wordt ingevuld door een sportmiddag waarin samenwerken centraal staat. Tijdens de interventie krijgt het kind de standaard behandeling voor JIA.

Resultaten tot nu toe De studie is begin 2011 van start gegaan. Er hebben zich 83 kinderen aangemeld voor het programma. Van deze kinderen voldeden 49

kinderen aan de inclusiecriteria. Deze kinderen zijn gerandomiseerd in een interventiegroep en een controlegroep met respectievelijk 28 en 21 kinderen. In totaal hebben 72 kinderen het programma gevolgd. De laatste metingen van dit onderzoek vinden plaats in januari 2014, en – na analyse – worden de resultaten in de loop van dat jaar bekendgemaakt.

Discussie In 2009 heeft er een pilot-studie plaatsgevonden van Reumaatjes@work in het UMCG.18 Alle patiënten in de leeftijd van 8 tot 12 jaar van het UMCG werden aangeschreven. Van deze 59 kinderen wilden er 33 kinderen deelnemen die vervolgens werden geïncludeerd en gerandomiseerd in een interventiegroep (n = 17) en een controlegroep (n = 16). Uit deze pilot bleek dat in zowel de interventiegroep als in de controlegroep kinderen met JIA in de leeftijd van 8 tot 12 jaar een significante stijging van het activiteitenniveau lieten zien.

Leuk en leerzaam Uit een subanalyse van de groep kinderen met een laag activiteitenniveau bleek dat de interventiegroep (n = 7) wel significant verbeterde en de controlegroep (n = 5) niet. Daarnaast heeft de pilot laten zien dat het uithoudingsvermogen (looptijd) kan worden verbeterd en dat het programma veilig is en goed uitvoerbaar. Uit de enquêtes bleek dat zowel de ouders als de kinderen het programma als leuk en leerzaam hebben ervaren. Anders dan bij de pilot wordt in dit multicenteronderzoek het effect gemeten van het programma bij een groep kinderen die een laag activiteitenniveau heeft en/of een lage fitheid, en die is samengesteld uit patiënten van verschillende centra. Daarnaast wordt er in het onderzoek gekeken naar de langetermijneffecten van dit programma. Bij het onderzoek ligt het accent op het verbeteren van de fysieke activiteit, maar het Reumaatjes@work-programma omvat veel meer aspecten, bijvoorbeeld de ‘self-efficacy’ en kennis en vaardigheden in het omgaan met de ziekte. Na dit onderzoek is het de bedoeling dat er een implementatietraject volgt van Reumaatjes@ work, zodat het programma voor elk kind met JIA toegankelijk wordt.

Referenties 1. Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007 Mar 3;369(9563):767-78. 2. Lelieveld OT, Brussel M van, Takken T, Weert E van, Leeuwen MA van, Armbrust W. Aerobic and anaerobic exercise capacity in adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2007 Aug 15;57(6):898-904. 3. Brussel M van, Lelieveld OT, Net J van der, Engelbert RH, Helders PJ, Takken T. Aerobic and anaerobic exercise capacity in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2007 Aug 15;57(6):891-7. 4. Lelieveld OT, Armbrust W, Leeuwen MA van, Duppen N, Geertzen JH, Sauer PJ, et al. Physical activity in adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2008 Oct 15;59(10):1379-84. 5. Henderson CJ, Lovell DJ, Specker BL, Campaigne BN. Physical activity in children with juvenile rheumatoid arthritis: quantification and evaluation. Arthritis Care Res 1995 Jun;8(2):114-9. 6. Bandura A. Health promotion by social cognitive means. Health Educ Behav 2004 Apr;31(2):143-64. 7. Srof BJ, Velsor-Friedrich B. Health promotion in adolescents: a review of Pender’s health promotion model. Nurs Sci Q 2006 Oct;19(4):366-73. 8. Bouchard C, Tremblay A, Leblanc C, Lortie G, Savard R, Theriault G. A method to assess energy expenditure in children and adults. Am J Clin Nutr 1983 Mar;37(3):461-7. 9. Puyau MR, Adolph AL, Vohra FA, Butte NF. Validation and calibration of physical activity monitors in children. Obes Res 2002 Mar;10(3):150-7. 10. Bruce RA, Kusumi F, Hosmer D. Maximal oxygen intake and nomographic assessment of functional aerobic impairment in cardiovascular disease. Am Heart J 1973 Apr;85(4):546-62. 11. Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A, Lovell DJ, Felson DT, Martini A. Preliminary definition of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997 Jul;40(7): 1202-9. 12. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care 2001 Aug;39(8):800-12. 13. Varni JW, Burwinkle TM, Szer IS. The PedsQL Multidimensional Fatigue Scale in pediatric rheumatology: reliability and validity. J Rheumatol 2004 Dec;31(12):2494-500. 14. Annesi JJ. Relations of physical self-concept and selfefficacy with frequency of voluntary physical activity in preadolescents: implications for after-school care programming. J Psychosom Res 2006 Oct;61(4): 515-20. 15. Barlow JH, Shaw KL, Wright CC. Development and preliminary validation of a children’s arthritis selfefficacy scale. Arthritis Rheum 2001 Apr;45(2): 159-66. 16. Zimmerman GL, Olsen CG, Bosworth MF. A ‘stages of change’ approach to helping patients change behavior. Am Fam Physician 2000 Mar;61(5): 1409-16. 17. Lam C, Young N, Marwaha J, McLimont M, Feldman BM. Revised versions of the Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ) are more sensitive and suffer less from a ceiling effect. Arthritis Rheum 2004 Dec 15;51(6):881-9. 18. Lelieveld OT, Armbrust W, Geertzen JH, de Graaf I, van Leeuwen MA, Sauer PJ, et al. Promoting physical activity in children with juvenile idiopathic arthritis through an internet-based program: results of a pilot randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 May;62(5):697-703. 19. Veerman JW, Straathof MAE, Treffers A, Bergh BRH van den, Brink LT ten. Competentiebelevingsschaal voor Kinderen: handleiding. Lisse,Harcourt Assessment BV. 2004.

FysioPraxis | september 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 42

05-09-13 09:17

De rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis Drs. M.S. (Maarten) Werkman1, dr. H.J. (Erik) Hulzebos2 Fysiotherapeut/onderzoeker in opleiding, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, afdeling Kinderbewegingscentrum 2 Klinisch inspanningsfysioloog/sportfysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, afdeling Kinderbewegingscentrum 1

In de literatuur wordt momenteel veel aandacht besteed aan de rol van ademspiertraining in de topsport en binnen de klinische setting. Werkman en Hulzebos beschrijven in deze bijdrage de rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis. Ten gevolge van chronische luchtwegobstructie, zoals bij patiënten met cystic fibrosis (CF), ontstaat op den duur een hyperinflatiestand van de thorax waardoor de ademarbeid toeneemt. Hierdoor neemt de belasting op de ademhalingsspieren toe waardoor er op den duur een zogenaamde metaboreflex optreedt. Deze metaboreflex zorgt ervoor dat de ademhalingsspieren voorzien blijven van (voldoende) zuurstofrijk bloed, ten nadele van de locomotor skeletmusculatuur, waar vaso-

constrictie van de bloedvaten plaatsvindt. Het is aannemelijk dat deze afname van de toevoer van zuurstofrijk bloed naar de skeletspieren het (aerobe) inspanningsvermogen negatief beïnvloedt. De hypothese van onze studie is dan ook dat bij een afnemende belasting en een toename van de belastbaarheid van de ademspieren middels ademspiertraining, deze metaboreflex bij patiënten met CF kan worden uitgesteld, waardoor het (aerobe) inspanningsvermogen van de skeletspieren toeneemt.

Ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis Binnen de topsport en binnen de klinische setting is er momenteel veel aandacht voor de rol en functie van ademspiertraining op het prestatievermogen, ademspierfunctie en postoperatieve pulmonale complicaties. Maar wat is de rationale van ademspiertraining toegepast bij patiënten met cystic fibrosis? Cystic fibrosis, ook wel pancreasfibrose, mucoviscidosis of taaislijmziekte genoemd, is een van de meest voorkomende erfelijke stofwisselingsziekten.1 Het wordt veroorzaakt door een mutatie in het gen, coderend voor het chloride-

kanaal in de epitheliale celwand. Het slecht tot niet-functionerende chloridekanaal leidt tot dik, taai slijm. In de longen, alvleesklier, galwegen, zaadleiders en darmen vormt het taaie slijm (sputum) ophopingen en leidt tot progressieve schade aan de betrokken organen.1 Op longniveau ontstaat door chronische retentie van sputum een beeld van systemische ontsteking en een toename van obstructie van de luchtwegen. Dit kan weer leiden tot bronchiëctasieën (blijvende plaatselijke verwijding van bronchiën door beschadiging van de bronchuswand), en op de lange termijn tot respiratoire insufficiëntie en overlijden.1 Ten gevolge van de continue luchtwegobstructie ontstaat een hyperinflatiestand van de thorax waardoor het diafragma en de hulpademhalingsspieren minder efficiënt en effectief kunnen werken, met als gevolg een toename van de ademarbeid.2 Vanuit de literatuur is bekend dat de ademarbeid al toeneemt bij een milde obstructie van de luchtwegen. Dit geldt zowel in rust als bij matige tot intensieve fysieke activiteit.3 In een studie van Dempsey et al. wordt beschreven dat een verhoogde ademarbeid leidt tot een >>

Figuur 1. De metaboreflex. FysioPraxis | september 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 43

05-09-13 09:18

w e t e n s c h a p s k at e r n

Figuur 2. Treshold IMT.

verhoogde zuurstofopname van de ademspieren door de zogenaamde metaboreflex.4 Dit betekent dat er een herverdeling van het hartminuutvolume (zuurstofrijk bloed) plaatsvindt ten gunste van de vitale organen (hersenen, hartspier en ademspieren). Dus bij een toename van de ademarbeid wordt er meer (zuurstofrijk) bloed richting de ademhalingsspieren gestuurd door vasoconstrictie van de bloedvaten naar de perifere spieren, zoals de armen en benen (figuur 1). Ook bij gezonde personen leidt zware lichamelijke inspanning (> 70% van het maximaal gemeten zuurstofopnamevermogen (VO2piek)) tot een verhoging van de zuurstofopname van de ademspieren. De zuurstofopnamecapaciteit van de ademspieren kan bij gezonde personen oplopen tot 10-15% van de totale zuurstofopnamecapaciteit en mogelijk zelfs verdubbelen bij een verhoogde ademarbeid (zoals bij obstructieve longziekten).5 Door deze herverdeling van zuurstofrijk bloed, ten gunste van de ademspieren, gaan de perifere skeletspieren eerder via anaerobe wegen energie vrijmaken. Hierdoor zullen deze eerder/sneller gaan ‘verzuren’ waardoor het inspanningsvermogen (bijvoorbeeld loopafstand) negatief wordt beïnvloed. Vanuit de wetenschappelijke literatuur is al aangetoond dat het aerobe inspanningsvermogen, geoperationaliseerd als de VO2piek, een sterke voorspeller is van mortaliteit bij patiënten met CF.6-8 Uit deze studies komt verder naar voren dat CF-patiënten met een betere fysieke fitheid (VO2piek > 82% van voorspeld) een driemaal kleinere kans hebben om binnen 8 jaar te overlijden in vergelijking met CF-patiënten van dezelfde leeftijd en met dezelfde longfunctie maar met een lagere fysieke fitheid (VO2piek < 58% van voorspeld). Het verminderen van de ademarbeid door ademspiertraining zou vanuit deze metaboreflex-hypothese het (aerobe) inspanningsvermogen kunnen verbeteren bij adoles-

centen met CF. Het doel van ademspiertraining is namelijk het vergroten van de (maximale) inspiratoire spierkracht en het uithoudingsvermogen van de inademspieren.9 Omdat de huidige literatuur nog onvoldoende antwoord geeft over de effecten van ademspiertraining op de ademspierfuncties en het (aeroob) inspanningsvermogen, is deze studie opgezet.10-12 Training van de ademspieren zou namelijk de ademarbeid kunnen verminderen, waardoor de metaboreflex kan worden uitgesteld, met als gevolg een verbetering van het fysieke inspanningsvermogen. In onze gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie worden de effecten van ademspiertraining op de ademarbeid en het fysieke inspanningsvermogen onderzocht bij klinisch stabiele patiënten met CF vanaf 12 jaar. De ademspiertraining is uitgevoerd met een Threshold Loading Device waarmee de weerstand van het inademen kan worden verhoogd (‘Treshold IMT’, figuur 2). Op baseline en na het thuis uitgevoerde trainingsprogramma van 6 weken wordt zowel de ademarbeid (door druk en flow/ volumemeting in rust)13 als VO2piek (met een maximale inspanningstest op de fietsergometer met gasanalyse) gemeten. De studie is in juli 2009 gestart en zal eind 2013 worden afgerond.

De DO-IT studie Bovenstaande studie naar het effect van ademspiertraining op het fysieke inspanningsvermogen is onderdeel van DO-IT (Designing Optimal Interventions for physical Therapy). DO-IT is het onderzoeksprogramma van het KNGF dat wordt gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). De doelstelling van dit onderzoeksprogramma is het ontwikkelen van optimale fysiotherapeutische interventies voor patiënten met een chronische aandoening die passen bij de dagelijkse praktijk. In een periode van zes jaar worden vier onderzoeksprojecten uitgevoerd (2008 t/m 2013). De vier onderzoeksprojecten

hebben betrekking op interventies voor kwetsbare ouderen (UMC St Radboud Nijmegen), kinderen en jongeren met cystic fibrosis (UMC Utrecht), COPD-patiënten (UMC Maastricht)) en patiënten met artrose van de heup en/of knie (VUmc Amsterdam). Dwarsverbanden tussen de projecten worden uitgewerkt aan de hand van drie gezamenlijke thema’s: 1. het evalueren van de rol van comorbiditeit; 2. het gebruik van generieke meetinstrumenten; 3. het systematisch vastleggen van de fysiotherapeutische interventie. Doel is dat met de uitkomsten van het onderzoeksprogramma fysiotherapeuten hun keuzes voor interventies beter (wetenschappelijk) kunnen onderbouwen en daarmee hun patiënten nog effectiever en efficiënter kunnen behandelen.

Referenties 1. CBO Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis, 2007. 2. Hart N, Polkey MI, Clément A, Boulé M, Moxham J, Lofaso F, Fauroux B. Changes in pulmonary mechanics with increasing disease severity in children and young adults with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:61-6. 3. Keochkerian D, Chliff M, Delanaud S, Gauthier R, Maingourd Y, Ahmaidi S. Timing and driving components of the breathing strategy in children with cystic fibrosis during exercise. Pediatric Pulmonology 2005;40:449-56. 4. Dempsey JA, Romer L, Rodman J, Miller J, Smith C. Consequences of exercise-induced respiratory muscle work. Respir Physiol Neurobiol 2006 Apr 28;151 (2-3):242-50. 5. Romer LM, Polkey MI. Exercise-induced respiratory muscle fatigue: implications for performance. J Appl Physiol 2008;104:879-88. 6. Moorcroft AJ, Dodd ME, Webb AK. Exercise testing and prognosis in adult Cystic Fibrosis. Thorax 1997;52(3):291-3. 7. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value of exercise testing in patients with cystic fibrosis. Chest 1993;104:1490-7. 8. Pianosi P, LeBlanc J, Almudevar. Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fibrosis. Thorax 2005;60:50-4. 9. Houston BW, Mills N, Solis-Moya A. Inspiratory muscle training for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;4. 10. Sawyer EH, Clanton TL. Improvd pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory muscle conditioning in children with cystic fibrosis. Chest 1993;104:1490-7. 11. Reid WD, Geddes EL, O’ Brien K, Brooks D, Crowe J. Effects of inspiratory muscle training in cystic fibrosis: a systematic review. Clin Rehabil 2008;22:1003-13. 12. Santana-Sosa E, Gonzalez-Saiz L, Groeneveld IF, Villa-Asensi JR, Barrio Gomez de Aguero MI, Fleck SJ, et al. Benefits of combining inspiratory muscle with ‘whole muscle’ training in children with cystic fibrosis: a randomised controlled trial. British journal of sports medicine. 2013. Epub 2013/05/18. 13. Hahn A, Ankermann T, Claass A, Mann M, Lindemann H, Neubauer BA. Non-invasive tension time index in relation to severity of disease in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2008;43:973-81.

FysioPraxis | september 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 44

05-09-13 09:18

S p e c i a l i st e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Specialistenverenigingen coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVFK

Jongleren met uitdagingen

Op 7 juni hield prof. dr. Ria Nijhuis de Paul Helders Lecture in Zwolle. NVZF

Van vragenlijst naar evidence-based handelen Juultje Sommers is betrokken bij

het schrijven van een Evidence Statement voor fysiotherapie op de intensive care.

46 47

NVMT

Direct effect regiospecifieke en aspecifieke manipulaties wervelkolom? Is er werkelijk een biomechanische of niet-biomechanische verklaring voor het effect van

wervelkolommanipulaties of is er sprake van een placebo-effect?

Impact op toekomstig gebruik en kosten gezondheidszorg Zijn timing

van doorverwijzing en behandeling volgens de richtlijnen van invloed op de kosten van de gezondheidszorg? Een kritische bespreking van een interessant onderzoek. NVOF

Betrokkenheid kaakgewricht bij jeugdreuma Juveniele Idiopatische Artritis en de

gevolgen voor het kauwstelsel.

COVER SPECIALISTENKATERN.indd 45

48 49 50

05-09-13 09:19

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

46 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Paul Helders Lecture 2013

Jongleren met uitdagingen Op 7 juni hield prof. dr. Ria Nijhuis de Paul Helders Lecture in Zwolle. Daarin zette ze uiteen dat de kinderfysiotherapie wordt uitgedaagd om aan te tonen dat therapeutisch spel met een adequate mix van trainingselementen in een grensverleggende context het kind vraagt te jongleren met zijn mogelijkheden. Tekst en beeld: prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden

Het woord jongleren roept een beeld op van ballen omhooghouden. Dagelijks ballen omhooghouden gaat gepaard met nieuwe uitdagingen waarbij je kennis opdoet, vaardigheden ontwikkelt en steeds geïnspireerd blijft. Deze beelden kenmerken voor mij de afgelopen veertig jaar: als kinderfysiotherapeut werkend in mijn eigen praktijk en op de afdeling kinderfysiotherapie in het UMC St Radboud, als medeoprichter/ docent op de opleiding kinderfysiotherapie van Avans+, als redacteur van de boeken over kinderfysiotherapie en nu ook internationaal actief als hoogleraar. In al die jaren heb ik veel mensen ontmoet die ballen toevoegden en ballen opraapten, waardoor het aantal, de grootte en variatie toenamen en ik naam kon maken als jongleur. Ik was dan ook blij verrast en vereerd met de uitnodiging voor de Paul Helders Lecture van 2013. JONG LEREN ‘Jongleren met uitdagingen’ past bij de kinderfysiotherapie. Ik zie daarbij drie belangrijke thema’s. Allereerst is ‘jong leren’ van grote invloed op de ontwikkeling van het brein. Om daadwerkelijk te leren is een uitdagende omgeving nodig. Voor de kinderfysiotherapie liggen er grote uitdagingen om de toegevoegde waarde transparant te maken bij kinderen met beperkingen. Theoretische opvattingen over de vroege ontwikkeling zijn in de afgelopen jaren enorm veranderd.1,2 Voor de kinderfysiotherapeut heeft theoretische kennis invloed op wat je ziet, op wat je meet, op wat je afwijkend vindt en vooral op wat je dan gaat doen. Observaties van zuigelingen werden gedomineerd door het wel of niet bereiken van mijlpalen als weerspiegeling van de rijping van het brein. Maar Esther Thelen toonde aan dat de motorische ontwikkeling niet alleen voorspelbaar is uit biologische, sociale of cognitieve factoren, maar ook berust op zelforganisatie die leidt tot structurele en functionele veranderingen in het menselijk brein en spierstelsel.3-5

Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden.

INZICHT IN BEPERKENDE FACTOREN Het is de uitdaging voor de kinderfysiotherapeut om een leeromgeving te creëren die zelforganisatie uitlokt en de potentiële capaciteit van een kind forceert. Daarbij is inzicht in beperkende factoren van belang. In haar promotieonderzoek toonde Linda Reus aan dat bij zuigelingen met Prader-Willisyndroom de spierkracht de beperkende factor is bij het leren van nieuwe vaardigheden.6 Dit betekent voor de behandeling systematische spierkrachttraining conform het repetitiemaximummodel gecombineerd met het leren van nieuwe vaardigheden in een context aangepast aan de spierkracht.7 TAAKSPECIFIEK Dit is vooral relevant omdat motorisch leren taakspecifiek is. Was het in het verleden een grote fout om in de evaluatie reeds geoefende vaardigheden te testen, nu is duidelijk dat dit onvermijdelijk is en dat iedere taak zijn eigen specifieke leercurve kent.8 Trainen van complexe bewegingstaken leidt tot synaptogenese en versterkt de potentiaaloverdracht in de synapsen. Daarnaast vindt er reorganisatie in de sensorische en motorische schors plaats.9 Duurtraining daarentegen beïnvloedt de angiogenese in de motorische schors, maar de motorische kaart of synapsverbindingen veranderen niet.9 Krachttraining verandert de exciteerbaarheid van de spinale motorneuronen en bevordert synaptogenese in het ruggenmerg maar niet in de motorische schors.9

CONSEQUENTIES MOTORISCH LEREN Binnen de kinderfysiotherapie zijn de consequenties van aandoeningen op het niveau van functies en participatie vaak wel bekend, maar de consequenties voor motorisch leren veel minder. Er zitten dan ook risico’s aan functioneel oefenen van problematische taken. Het kind kan blijven hangen in eenmaal gevonden strategieën zonder de mogelijkheden volledig uit te buiten. De uitdaging voor de kinderfysiotherapie is om aan te tonen dat therapeutisch spel met een adequate mix van trainingselementen in een grensverleggende context het kind uitdagen te jongleren met zijn mogelijkheden.

De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden is hoogleraar aan Radboud University Nijmegen Medical Centre, Scientific Institute for Quality of Healthcare in Nijmegen. Ze is bereikbaar via r.nijhuis@iq.umcn.nl.

FysioPraxis | september 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 46

05-09-13 09:02

Fysiotherapie op de intensive care

Van vragenlijst naar evidence-based handelen Vragenlijsten, je wordt ermee overspoeld. Of je nou bij de garage bent geweest, een polikliniek hebt bezocht of zelfs als je in een restaurant hebt gegeten: je wordt gevraagd een enquête in te vullen. Vaak verdwijnen ze meteen in de prullenbak, ervan uitgaande dat er toch niets mee gedaan wordt. Tekst: Yvonne Lunaˇcek-de Ruiter Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

Juultje Sommers heeft een andere ervaring. Ze is fysiotherapeut MSc en werkt bij het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Een paar jaar geleden vulde ze een vragenlijstlijst van het AMC in, gericht op het fysiotherapeutisch handelen op de intensive care (ic). Op dat moment kon ze niet vermoeden dat ze intensief betrokken zou zijn bij het schrijven van een Evidence Statement (ES) voor fysiotherapie op de ic. “Anderhalf jaar geleden solliciteerde ik bij het AMC omdat ik me binnen mijn vak verder wilde ontwikkelen”, vertelt Sommers. Ze werd aangenomen en toegevoegd aan het ic-team van de afdeling Revalidatie. Evidence Statement Uit de toenmalige enquête kwam naar voren dat er geen eenduidigheid was over het fysiotherapeutisch handelen op de ic. Sommers: “Er is veel literatuur over vroeg mobiliseren en activeren op de ic, maar er zijn geen richtlijnen over hoe dat moet worden uitgevoerd. Voor Marike van der Schaaf, senior onderzoeker op de afdeling Revalidatie, was dit aanleiding om een subsidieaanvraag te doen.” En met succes. Fonds NutsOhra verstrekte een subsidie voor een jaar om een Evidence Statement (verkorte richtlijn) te ontwikkelen voor fysiotherapie op de intensive care. Het doel was het implementeren van een evidence-based werkwijze vertaald naar praktisch handelen in de kliniek. De Evidence Statement richt zich op:

De ES is te vinden op de website van de afdeling Revalidatie, Research van het AMC, http://www.amc.nl/web/Research/ Departments/Overview/RehabilitationDutch/Rehabilitation-Dutch/ Departments.htm of op te vragen bij Juultje Sommers: j.sommers@amc.nl.

• • • •

vroege mobilisatie en activatie veiligheid klinimetrie interventie

Inmiddels is de ES Fysiotherapie in de intensive care, ontwikkeld door ervaren ic-fysiotherapeuten, intensivisten en onderzoekers, klaar. De resultaten van de ES zijn van toepassing binnen: • het diagnostisch proces (screening, meetinstrumenten); • het therapeutisch proces (niet-responsieve en niet-adequate patiënten, responsieve en adequate patiënten). Screening gebeurt dagelijks op rode vlaggen in verband met (relatieve) contra-indicaties. Meer onderzoek Sommers adviseert om iedere behandeling te evalueren op basis van bevindingen uit het diagnostisch en therapeutisch proces. Ze vult aan dat er onvoldoende bewijs is om aanbevelingen te formuleren over de trainingsopbouw bij icpatiënten. Een vertaling van inspanningsfysiologie bij gezonde personen naar ic-patiënten is niet mogelijk. Verder onderzoek is dan ook noodzakelijk. Inmiddels is Sommers junior onderzoeker binnen het AMC-team. De bedoeling is dat ze gaat promoveren op de lijn ‘Fysiotherapie op de ic’.

Meetinstrumenten ES Fysiotherapie in de ic: • Responsiviteit: Richmond Agitatie en Sedatie schaal (RASS) en Standerdized 5 Questions (S5Q) • Gewrichtsmobiliteit: Range of Motion (ROM) • Spierkracht: Medical Research Council (MRC) somscore en hand held dynamometer en/of handknijpkracht (Jamar) • Spiertonus: Modified Ashworth Scale (MAS) • Sensibiliteit: Nottingham Sensory Assesment (NSA) • Functionele status: Morton Mobility Index (DEMMI); tijdens ziekenhuisopname zijn hiermee kleine klinische verschillen goed meetbaar, bruikbaar vanaf een laag ingangsniveau en geen plafondeffect

nvzf | Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Yvonne Lunaˇcek-de Ruiter is afdelingsmanager Paramedische Zorg van Tergooiziekenhuizen in Hilversum en Blaricum. Ze is bereikbaar via yderuiter@tergooi.nl.

Juultje Sommers aan het werk op de intensive care van het AMC. FysioPraxis | september 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 47

05-09-13 09:02

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

48 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Patiënten met chronische rugklachten

Direct effect regiospecifieke en aspecifieke manipulaties wervelkolom? Volgens Europese richtlijnen is het toepassen van wervelkolommanipulaties (kosten) effectief. De verklaring voor het effect is echter onduidelijk. Is er werkelijk een biomechanische of een niet-biomechanische verklaring voor het effect van wervelkolommanipulaties of is er sprake van een placebo-effect? Ondanks onderzoek blijft het de vraag of het verkregen effect voldoende is om te kunnen spreken van een zinvolle interventie. Tekst: dr. Carel Bron

Besproken artikel: De Oliveira RF, Liebano RF, Costa LCM, et al. Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther 2013;93:1-9.

Lage rugklachten komen veel voor en zijn belastend voor individu en samenleving. De klachten gaan gepaard met hoge kosten voor behandeling en verlies aan arbeidsproductiviteit. De één-maand prevalentie wordt geschat op 23,2 procent (s.e. 2,9 procent). Van alle patiënten met chronische lage rugpijn is een derde na twaalf maanden hersteld. WERVELKOLOMMANIPULATIES Om de gevolgen van lage rugpijn te beperken worden er diverse behandelmogelijkheden aangeboden, waaronder wervelkolommanipulaties. Volgens Europese richtlijnen is het toepassen van wervelkolommanipulaties zowel effectief als kosteneffectief.1 De verklaring voor het effect van manipulaties is echter onduidelijk. Er worden biomechanische verklaringen genoemd, zoals het vrijmaken van ingeklemde meniscoïde laesies, het verbreken van intra-articulaire adhesie en het beïnvloeden van de tussenwervelschijf.2 De effecten zouden wellicht beter verklaard kunnen worden door een combinatie van biomechanische en nietbiomechanische effecten.3 ONDERZOEK NAAR PIJNVERMINDERING Uit een recente review blijkt dat er significante pijnvermindering optreedt na manipulatie. De

studies zijn echter vrijwel allemaal gedaan bij gezonde individuen of met kleine aantallen deelnemers. Daarom is er besloten om een groter onderzoek op te zetten met patiënten met chronische lage rugpijn bij wie het effect van een eenmalige regionale (tussen L2 en L5) high-velocity manipulatie (HV) is vergeleken met een niet-regionale (tussen Th1 en Th5) manipulatie (HV) op de pijn (gemeten met een numeric rating scale (NRS); een 11-punts Likert-schaal) en op de drukgevoeligheid (gemeten met een drukalgometer). ONDERZOEKSGROEP Voor dit onderzoek werden patiënten van een afdeling fysiotherapie geselecteerd. Als inclusiecriteria werden gehanteerd: patiënten tussen 18 en 80 jaar en minimale pijnscore 3 (11-punts Likert-schaal, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijk) bij intake. De exclusiecriteria waren: spinale kanaalstenose, wervelkolomfracturen, acute reumatische aandoeningen, bloedziekten, acute tuberculose, recent doorgemaakte diepe veneuze trombose, zwangerschap, radiculopathie en status na wervelkolomchirurgie. Er werden 148 patiënten geïncludeerd. RESULTATEN Een manueel therapeut met 4,5 jaar klinische ervaring voerde de manipulaties uit: een lumbale rotatiemanipulatie of een hoogthoracale manipulatie (afbeelding 1 en 2). Bij aanvang van het onderzoek vertoonden beide groepen op alle demografische kenmerken geen verschillen. In beide groepen trad direct aansluitend aan de manipulatie een pijnreductie op van bijna 30 procent. Er was echter geen statistisch verschil tussen beide groepen (0,5 [95 procent CI -0,10 1,10], p = 0,10). Bij elke patiënt werd direct voorafgaand aan en onmiddellijk aansluitend op de manipulatieve behandeling door een andere (en voor de interventie gemaskeerde) therapeut de NRS afgenomen en de drukpijnlijkheid, pressure pain threshold (PPT) gemeten van de paravertebrale extensoren ter hoogte van L3 en L5 bilateraal en in het middelste een derde deel van de m. tibilalis anterior eveneens bilateraal.

Een hoogthoracale manipulatie.

Een lumbale rotatiemanipulatie.

verschil tussen de groepen. Beide groepen doen het even goed. De PPT verandert in geen van beide groepen. Dit onderzoek is zorgvuldig opgezet en alles is in het werk gesteld om ongewenste invloeden anders dan de interventie (bias) te voorkomen. Bij dit soort interventies is het echter niet mogelijk om een placebobehandeling te geven. Het blijft dan ook vooralsnog gissen waardoor het effect kan worden verklaard. Is er werkelijk een biomechanische of niet-biomechanische (bijvoorbeeld neuroreflectoire) verklaring voor het effect, of moet een en ander worden toegeschreven aan een placebo-effect? Ook blijft het onduidelijk of het verkregen effect voldoende groot is en aanhoudt om te kunnen spreken van een zinvolle interventie.

De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut bij Praktijk voor nek-, schouder- en

CONCLUSIE Hoewel beide groepen een significante verbetering laten zien op de NRS-schaal is er geen

armklachten Groningen en verbonden aan IQ Healthcare, UMC Radboud Nijmegen. Hij is bereikbaar via carelbron@mac.com.

FysioPraxis | september 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 48

05-09-13 09:03

Verwijzing van lage rugpijnpatiënten naar de fysiotherapeut

Impact op toekomstig gebruik en kosten gezondheidszorg Amerikaans onderzoek toont aan dat de kosten van vroeg verwezen patiënten en patiënten die volgens de richtlijn worden behandeld, lager zijn dan van patiënten die laat zijn verwezen of niet volgens de richtlijn zijn behandeld. De timing van verwijzing voor fysiotherapie is sterk geassocieerd met minder gebruik van chirurgie, infiltraties, beeldvormende technieken en sterke pijnmedicatie. Een interessant onderzoek met een kritische bespreking. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Besproken artikel: Fritz JM, Childs JD, Wainner RS, Flynn TW. Primary care referral of patients with low back pain to physical therapy impact on future health care utilization and costs. Spine 2012;37(25):2114-21.

In de Verenigde Staten bestaat 2,5-3 procent van de consulten bij een huisarts uit klachten van de lage rug. Kosten die gepaard gaan met lage rugpijn (LRP) stijgen nog steeds en het aantal personen met chronische lage rugpijn eveneens. Binnen de eerstelijnsgezondheidszorg in de Verenigde Staten is het beleid bij patiënten met lage rugpijn erg variabel. Het is nog onduidelijk hoe dit de zorgkosten beïnvloedt. DOEL ONDERZOEK Volgens de richtlijnen worden patiënten niet meteen voor fysiotherapie verwezen. Lage rugpijn heeft namelijk een redelijk gunstig beloop. Er zijn echter indicaties dat de waarde van fysiotherapie afhankelijk is van de timing van verwijzing en het al dan niet behandelen volgens geldende richtlijnen. Het doel van het besproken onderzoek is daarom: • het beschrijven van de fysiotherapeutische behandeling na een verwijzing voor LRP; • het evalueren van het verband tussen de timing van de verwijzing en inhoud van fysiotherapie enerzijds en de impact hiervan op het gebruik van zorg en de zorgkosten anderzijds. ONDERZOEKSGROEP Vanuit een online (para)medisch registratiesysteem werden retrospectief in 15 maanden 2.070

patiënten met lage rugpijn geïdentificeerd. Zes maanden voorafgaand aan het eerste artsenbezoek mocht er geen lage rugpijn geregistreerd zijn. Exclusiecriteria waren niet-musculoskeletale pathologie die op LRP-symptomen kon lijken (bijvoorbeeld nierstenen) of chirurgische interventies aan de LWK voorafgaand aan de LRP-episode. Patiënten die werden verwezen voor fysiotherapie, werden ingedeeld in vroege verwijzing (binnen veertien dagen na het eerste bezoek aan de huisarts) en late verwijzing (na veertien dagen maar binnen negentig dagen na het eerste consult). Ook werd bekeken of de behandeling volgens de LRP-richtlijn werd gegeven (activerende behandeling). Daarbij werden ook de kosten geregistreerd gerelateerd aan lage rugpijn en het gebruik van de gezondheidszorg, zoals beeldvormende technieken, chirurgie, injecties en andere consultatie. De follow-up was achttien maanden. RESULTATEN EN DISCUSSIE De resultaten en de discussie worden uitgebreid besproken op FysioNet, www.fysionet.nl. Samengevat: de kosten van de vroeg verwezen patiënten en de patiënten die volgens de richtlijn werden behandeld, waren lager dan die van

De kosten van de vroeg verwezen patiënten en de patiënten die volgens de richtlijn waren behandeld, waren lager dan die van de patiënten die laat waren verwezen of die niet volgens de richtlijn werden behandeld.

de patiënten die laat waren verwezen of die niet volgens de richtlijn werden behandeld. De timing van verwijzing voor fysiotherapie (slechts 7 procent) is sterk geassocieerd met minder gebruik van chirurgie, infiltraties, beeldvormende technieken en sterke pijnmedicatie, en dus uiteindelijk met lagere kosten vergeleken met laattijdige verwijzing. BESPREKING Deze studie lijkt aan te geven dat een patiënt met lage rugpijn beter vroegtijdig kan worden verwezen naar de fysiotherapeut dan later in de episode. Wel waren de kosten van verwezen patiënten hoger. Hieruit kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken omdat er geen patiëntvariabelen werden gemeten. Bovendien betrof het een retrospectieve studie. Dit bevestigt dat huisartsen in hun besluitvorming omtrent verwijzing naar een fysiotherapeut goed moeten kijken naar patiëntvariabelen en patiëntgerelateerde factoren die van invloed kunnen zijn op het beloop. Ook is het een bevestiging om patiënten volgens de richtlijn activerend te behandelen. Opvallend in de studie is dat de data van de verwezen patiënten die slechts één behandeling hadden gekregen, niet werden meegenomen in de data-analyse. Dit waren mogelijk patiënten met een zeer gunstige afloop (dus veel minder kosten) of patiënten die niet bij de fysiotherapeut hoorden (dus met mogelijk hoge kosten of andere oorzaken). Daarnaast is vroegtijdige verwijzing een indicatie dat de patiënt nog in de acute fase van lage rugpijn zit, en late verwijzing (tot negentig dagen) dat het om een meer subacute of zelfs chronische fase kan gaan met mogelijk ongunstiger beloop. Dit zou ook een verklaring kunnen zijn voor de hogere kosten.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

De resultaten en de discussie worden uitgebreid besproken op FysioNet, www.fysionet.nl.

Dr. E.J.C.M. Swinkels-Meewisse werkt als manueel therapeut bij Praktijk voor fysiotherapie en manuele therapie Coevering in Geldrop. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl. FysioPraxis | september 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 49

05-09-13 09:02

N V O F | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g voo r O r ofa c i a l e F y s i o t h e r a p i e

50 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Rol kinderfysiotherapeut en orofaciaal fysiotherapeut

Betrokkenheid kaakgewricht bij jeugdreuma Het kaakgewricht kan net als andere synoviale gewrichten betrokken zijn bij een aantal reumatische aandoeningen. In dit artikel geven we informatie over Juveniele Idiopatische Artritis (JIA), ofwel jeugdreuma, en de gevolgen voor het kauwstelsel. Kennis over de consequenties van JIA is voor de fysiotherapeut van belang om patiënten te adviseren over hun aandoening en te participeren in de behandeling. Tekst: dr. Michel Steenks, drs. Willemijn van Bruggen MSc en dr. Stanimira Kalaykova

JIA is artritis met een onbekende oorzaak in een of meer gewrichten bij kinderen. JIA begint voor het zestiende levensjaar en houdt ten minste zes weken aan. Andere aandoeningen die ten grondslag liggen aan de artritis moeten zijn uitgesloten.1 JIA is de meest voorkomende autoimmuunziekte bij kinderen. In verschillende internationale onderzoeken wordt een jaarlijkse incidentie van 0.008-0.226/1000 en een prevalentie van 0.07-4.01/1000 gerapporteerd.2 De prevalentie- en incidentiecijfers in Nederland zijn niet goed bekend. Geschat wordt dat er in Nederland ongeveer drieduizend kinderen zijn met JIA. Er wordt door de International League of Associations for Rheumatology (ILAR) onderscheid gemaakt tussen zeven verschillende subtypen JIA (www.fysionet.nl).1 JIA en het temporomandibulaire gewricht Het temporomandibulaire gewricht (TMG) is in 17 tot 83 procent betrokken bij deze systeemziekte.3-5 Het kaakgewricht kan zowel unilateraal als bilateraal betrokken zijn. De kans op betrokkenheid is onder andere afhankelijk van het type JIA en de leeftijd waarop deze aandoening debuteert. De spreiding in de prevalentie wordt mede verklaard door verschillen tussen de wijze van bevragen van de patiënt, klinische onderzoekstechnieken en beeldvormende methoden die in de verschillende onderzoeken worden gehanteerd. Het hoogste percentage van betrokkenheid van het TMG, gebaseerd op artrogene veranderingen op röntgenfoto’s (zie afbeelding), wordt gezien bij kinderen met een systemische of polyarticulaire reumafactor negatieve JIA. Kinderen met een oligoarticulaire JIA met een polyarticulair beloop hebben ook een verhoogd risico op betrokkenheid van het TMG.3,4 Daarnaast vormt het ontstaan van de ziekte op jonge

leeftijd (early onset artritis) een hoger risico voor betrokkenheid van het kaakgewricht.6 De kans op verbetering of verslechtering van het aangedane kaakgewricht is niet afhankelijk van het oligo- of polyarticulaire beloop van de artritis.3 Patiënten bij wie de ziekte op jonge leeftijd is ontstaan, met langdurig aanhoudende ontstekingsactiviteit en aanwezigheid van fysieke beperkingen al vroeg in de ziekte, lopen

in tegenstelling tot andere gewrichten waar de groeischijf verder van het gewrichtsoppervlak is gelegen en er dus geen directe invloed op de groei is. Daarnaast kan bij grote destructie van de kaakkopjes een open beet aan de voorzijde van het gebit ontstaan.8-10 Een ander voorbeeld is het zogenaamde ‘vogelgezicht’, gekenmerkt door een kleine terugliggende onderkaak. Als het kaakgewricht enkelzijdig is aangedaan,

De rol van de fysiotherapeut bij kaakproblemen door Juveniele Idiopatische Artritis betreft de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen bij de patiënten. risico op blijvende destructie van het kaakkopje en verminderde mandibulaire mobiliteit op de lange termijn.7 Gevolgen Niet alleen het kaakgewricht is kwetsbaar voor schade en destructie door JIA, zoals bij de andere gewrichten. JIA beïnvloedt ook de omliggende botstructuren. Door de oppervlakkige ligging van het groeicentrum kan bij artritis van het TMG de groei van de onderkaak worden belemmerd. Dit

kan een asymmetrie van het gelaat optreden met een kindeviatie naar de aangedane zijde, veroorzaakt door de condylaire destructie en/of de belemmering van mandibulaire groei aan de aangedane zijde. Functiestoornissen Het gevolg van JIA is functiestoornis van het kauwstelsel. Pijn bij bewegen, beperkte mondopening, verminderde condylaire mobiliteit, crepitatie en asymmetrie tijdens maximale

FysioPraxis | september 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 50

05-09-13 09:03

mondopening en protrusie zijn voorspellend voor betrokkenheid van het TMG met een goede specificiteit en een lage sensitiviteit.3 Dit betekent dat bij patiënten zonder dergelijke

Degeneratieve condylaire afwijkingen (afvlakking, onregelmatig corticaal oppervlak) van het linker temporomandibulaire gewricht vastgesteld door middel van röntgenonderzoek (orthopantomogram) bij een zestienjarige patiënt met JIA.

klachten toch sprake kan zijn van betrokkenheid van het TMG. Zo kunnen op het röntgenbeeld bijvoorbeeld erosies van het condylaire oppervlak worden waargenomen die het gevolg zijn van een ontsteking, zonder duidelijke klachten en beperkingen.11 Een uitzondering hierop zijn de schurende kaakgewrichtgeluiden tijdens bewegingen van de onderkaak. Uit de klinische praktijk en onderzoek is bekend dat het kauwproces bij JIA-patiënten beïnvloed wordt in de fase van klachten. Afbijten is pijnlijk en de bijtkracht gemeten ter plaatse van de voortanden is afgenomen in vergelijking met een gezonde controlegroep.12 Er wordt een afname van de maximale bijtkracht beschreven bij kinderen met JIA ten opzichte van gezonde kinderen.13 De problemen met de kauwfunctie kunnen aanhouden op de lange termijn. Zo blijkt bij volwassenen met doorgemaakte JIA de kauwefficiëntie significant verminderd te zijn ten opzichte van gematchte gezonde individuen.14 Bij volwassen vrouwen met juveniele

idiopatische artritis bleek een afname van de maximale bijtkracht twintig tot dertig jaar na de diagnose.15 Uit longitudinaal onderzoek met vragenlijsten is gebleken dat patiënten met JIA op latere leeftijd meer kaak-, schouder- en nekklachten hebben dan een gematchte controlegroep zonder JIA.16 De patiënten rapporteren twintig jaar na de eerste diagnose significant meer spiervermoeidheid, pijn in het gelaat en de kaak, moeite het openen van de mond en nekpijn dan de controlegroep. Het is belangrijk om in een vroeg stadium symptomen te herkennen die wijzen op betrokkenheid van het TMG in JIA. Door bestrijding van de ziekte kan het ontstekingsproces worden beinvloed waardoor de consequentie van de ziekte voor het kauwstelsel, zoals een groeistoornis of kauwdisfunctie, mogelijk wordt vermeden. INTERDISCIPLINAIR BELEID Bij het beleid rondom het kaakgewricht in JIA zijn verschillende disciplines betrokken. De hoofdbehandelaar is de reumatoloog. Bij jonge kinderen bij wie groei nog een rol speelt, zullen de huidige medicamenten in staat zijn de ontsteking te remmen of te stoppen; ze kunnen zorgen voor een lager percentage groeistoornissen. Dit effect is in wetenschappelijk onderzoek nog niet gekwantificeerd. Sinds de komst van disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) en biologicals zijn de groeistoornissen volgens klinische waarneming afgenomen, maar ze worden nog steeds vastgesteld bij nieuwe gevallen, al is het minder vaak. De reumatoloog zal op geleide van het algehele klachtenbeeld en de voorkeuren van de patiënt alsmede de bevindingen vanuit het klinisch en beeldvormend onderzoek van het kauwstelsel bepalen welke medicatie in welke dosering adequaat is. Omdat het niet tot de routine van de reumatoloog behoort om het kauwstelsel in detail te onderzoeken wordt er een beroep gedaan op de tandarts-gnatholoog voor het adviseren bij diagnostische dilemma’s en het invullen van delen van de behandeling. De tandartsgnatholoog zal waar nodig in overleg treden met de orthodontist om de groei en ontwikkeling van het kauwstelsel af te stemmen. Ook stemt de tandarts-gnatoloog af met de fysiotherapeut om participatieproblemen in kaart te brengen en te adresseren. Een belangrijke rol is weggelegd voor de mond-, kaak- en aangezichtschirurg bij de differentiële diagnostiek van aandoeningen die verschijnselen kunnen veroorzaken die lijken op JIA, zoals osteomyelitis. Als de patiënt is volgroeid en orthodontie qua functie en esthetiek niet het gewenste effect heeft bereikt, kan een multidisciplinaire behandeling met kaakchirurgie een oplossing bieden.

Bij patiënten met JIA kan overbelasting van het kaakgewricht en de kauwspieren door verkeerd gebruik van de kaak of door bruxisme leiden tot klachten van het kauwstelsel. De tandartsgnatholoog kan een stabilisatieopbeetplaat vervaardigen om de therapie van de reumatoloog te ondersteunen. TOEKOMSTIG ONDERZOEK De belangrijkste doelstelling van toekomstig onderzoek is het beter kunnen vaststellen van betrokkenheid van het kaakgewricht bij JIA. Vanuit de literatuur is er bovendien onduidelijkheid over: • de diagnostiek inclusief beeldvorming: de rol van echografie, Cone beam CT en MRI;17,18 • de behandeling van het kaakgewricht: het nut van intra-articulaire corticosteroïdinjecties;11,19-21 • de evaluatie van de behandeling: de te gebruiken uitkomstmaten.22-23

EUROtmJOINT is een internationale organisatie waarin clinici en wetenschappers vanuit de eerder beschreven disciplines zijn vertegenwoordigd. EUROtmJOINT houdt zich bezig met het opstellen van consensus en gezamenlijk onderzoek. Ons onderzoeksproject in Nederland volgt de richtlijnen van EUROtmJOINT en heeft als doel instrumenten te creëren en te valideren voor klinische diagnostiek en therapie-evaluatie door de reumatoloog. Welk onderzoek moet minimaal door de reumatoloog worden uitgevoerd om vast te stellen of een verwijzing naar andere disciplines gewenst is?

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

ROL FYSIOTHERAPEUT BIJ JIA De rol van de fysiotherapeut bij kaakproblemen door JIA betreft de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen bij de patiënten. Kinderfysiotherapeuten en orofaciaal fysiotherapeuten die werkzaam zijn in academische ziekenhuizen kunnen in eerste instantie bij de behandeling van JIA-patiënten worden betrokken. Daarnaast wordt gedacht aan wetenschappelijk onderzoek vanuit fysiotherapeutisch perspectief waarbij deelname aan EUROtmJOINT wordt aangemoedigd.

De geraadpleegde literatuur en een classificatie van JIA staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Dr. M.H. Steenks, drs. H.W. van Bruggen MSc en dr. S.I. Kalaykova zijn als onderzoekers werkzaam aan de vakgroep Orale Functieleer van het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen. Ze zijn bereikbaar via m.steenks@dent.umcn.nl. FysioPraxis | september 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 51

05-09-13 09:03

Zet uw praktijk op de kaart met een

ZorgkaartNederland Praktijkpakket UWo!dule NIE ende m

ll ieAanvu therap ld io s y f r ke voo Ontwik . n e k ij king prakt enwer in sam aBench ar met P ed) (Intram

De voordelen van een ZorgkaartNederland Praktijkpakket • Een betere presentatie van uw dienstverlening • Up-to-date zicht op waarderingen • Actieve monitoring & analyse • Tips & ondersteuning bij het uitvragen van patiëntervaringen • Zicht op meningen en verbeterpunten • Extra gemak en tijdwinst • Loop voorop, laat zien dat u transparant bent én open staat voor feedback

Als het om hun gezondheid gaat, weten steeds meer patiënten zelf de weg te vinden naar de beste zorg. Via ZorgkaartNederland vinden ze eenvoudig alle zorgaanbieders. Overzichtelijk en onafhankelijk. Voor fysiotherapeuten is het dankzij een samenwerking met ParaBench, mogelijk om benchmarkgegevens te tonen op ZorgkaartNederland. Dé kans om uw praktijk nog beter te presenteren én te laten zien dat u transparant bent over de effectiviteit van de geleverde zorg. U heeft al een Praktijkpakket vanaf € 49,50 per jaar. Bekijk de speciale aanbiedingen voor fysiotherapiepraktijken op www.zorgkaartnederland.nl/parabench

BSL_ZKN Advertentie 185x268.indd 1

•FP-09 advertenties.indd 7

24-07-2013 11:24:41

02-09-13 14:16

Agenda september 2013

15 november

ouderen, zwangeren, darmgerelateerde en

20 september

FysioCongres

urogenitale aandoeningen.

Themadag Bindweefsel in herstel

Locatie: Jaarbeurs Utrecht

Locatie: Utrecht

Locatie: Theater en congrescentrum Orpheus,

Inlichtingen: congressecretariaat@kngf.nl

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

Apeldoorn Inlichtingen: www.physios.nl

www.cursussenencongressen.nl

16 november Symposium ‘Joint together’

13 december

Het eerste landelijke symposium van het Schouder

Postoperatieve revalidatie na herstel van

Netwerk Nederland (SNN), in samenwerking met

kraakbeenletsel van het kniegewricht

10 oktober

de Werkgroep Schouder & Elleboog (WSE) van de

Locatie: Duiven

Landelijk Congres Onvoldoende verklaarde

Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

lichamelijke Klachten 2013

Locatie: Groot Kievitsdal in Baarn

Locatie: Nieuwe Buitensociëteit Zwolle

Inlichtingen: www.schoudernetwerk.nl

OKTOBER 2013

14 december 2e Nationaal congres Elastisch Tapen

Inlichtingen: www.nolkcongres.nl

15 en 16 november

De laatste stand van zaken met betrekking tot de

23- 27 oktober

Diagnostiek en revalidatie van de schouder bij

behandeling bij diverse toepassingsgebieden.

23e TAFISA world congress

(bovenhandse) sporters

Ochtend: anatomie en functie van fascie- en

Het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen

Locatie: Duiven

lymfestructuren en de voordelen én valkuilen van

(NISB) organiseert samen met gemeente Enschede

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

tapen als behandelmogelijkheid. Middag: tijd voor

het 23ste TAFISA World congress. TAFISA (The

verdieping in diverse workshops waarbij de nadruk

Association for International Sport for All) richt zich

21-22 november

ligt op de praktische toepassing.

op het stimuleren van sporten en bewegen.

Klinische GangbeeldAnalyse voor Gevorderden

Locatie: ReeHorst, Ede

Locatie: Enschede

Een bijspijker- en verdiepingscursus voor iedereen

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

Inlichtingen: www.netwerkinbeweging.nl

die al enige kennis en ervaring heeft met klinische

www.cursussenencongressen.nl

gangbeeldanalyse bij centraal neurologische

30 oktober

aandoeningen. Daarnaast worden principes van

19 december

NVRF Congres

anaerobe en aerobe fitheidsmeting en zuurstof-

Congres Multimorbiditeit

Op 30 oktober wordt voorafgaand aan de

consumptie tijdens lopen behandeld om de

Inzicht in de organisatie van de zorg rond

Algemene Ledenvergadering een lezingen-

relatieve belasting tijdens lopen te bepalen.

patiënten met comorbiditeit, maar ook de

programma georganiseerd. Aanvang: 18.30 uur.

Locatie: VU medisch centrum

behandel(on)mogelijkheden van patiënten

Locatie: Hoofdkantoor KNGF, Amersfoort

Inlichtingen: www.vumc.nl/afdelingen/PAOG/

met comorbiditeit. Met de meest recente en

Inlichtingen: www.fysionet.nl

belangrijkste ontdekkingen op het gebied van

28 en 29 november

comorbiditeit. Dagvoorzitter: prof. dr. R. de Bie,

9e Sportmedisch Wetenschappelijk

Universiteit Maastricht.

Jaarcongres

Locatie: Utrecht

4 november

Dé ontmoetingsplaats voor onderzoekers, zorg-

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

Congres Bewegen in de Langdurige Zorg

verleners en andere professionals binnen de sport-

www.cursussenencongressen.nl

Locatie: Bussum

gezondheidszorg. Met interessante (internationale)

Inlichtingen: www.studiearena.nl

keynote sprekers (Maria Hopman, hoogleraar Inte-

november 2013

gratieve Fysiologie, Malcolm Collins, Chief Specialist

BUITENLAND

8 en 9 november

Scientist van de South African Medical Research

Diagnostiek en revalidatie van hoog cervicale

Council en professor UCT/MRC Research Unit for

OKTOBER 2013

klachten

Exercise Science and Sports Medicine, verdiepende

9-12 oktober

Locatie: Duiven

parallelsessies en interactieve workshops over de

EFIC Congress: Pain in Europe VIII

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

stand van zaken rond een aantal kwetsuren.

Locatie: Florence, Italië

Locatie: Ermelo

Inlichtingen: www.efic.org

11 november

Inlichtingen: www.vsgjaarcongres.nl

Openingssymposium Week Chronisch Zieken 2013 ‘Hoe haalt de mantelzorg 2020?’

DECEMBER 2013

Mensen met een chronische ziekte of beperking

december 2013

zullen steeds vaker een beroep moeten doen op

12 december

Massagevakbeurs

hun sociale netwerk. Wat betekent dit in de praktijk?

Congres Diagnostiek Bekkenfysiotherapie

Locatie: St. Niklaas, België

Het programma bestaat uit lezingen en workshops.

De vertaling naar de dagelijkse praktijk van de bek-

Inlichtingen: www.massagevakbeurs.com

Locatie: De Meervaart, Amsterdam-Osdorp

kenfysiotherapeut. Belangrijke patiëntcategorieën

Inlichtingen: www.chronischziek.nl

c.q. aandoeningen staan centraal:

7 en 8 december

■ Nieuw toegevoegde evenementen

FysioPraxis | september 2013

AGENDA.indd 53

05-09-13 09:14

EEN PROFESSIONELE WEBSITE VOOR UW PRAKTIJK MET BSL PRAKTIJKINFO è Eenvoudig en snel uw eigen website è Met handige functionaliteiten die u ondersteunen bij de dagelijkse praktijkvoering è Probeer een maand gratis alle mogelijkheden

Meer of een proefaccount? Ga naar www.bsl.nl/praktijkinfo Callinformatie to action BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_PI_ADV_A4.indd 1 •FP-09 advertenties.indd 8

26-06-2013 09:49:35 02-09-13 14:17

Toe aan een nieuwe stap?

Word master ¬ Master Kinderfysiotherapie ¬ Master Manuele Therapie ¬ Master Sportfysiotherapie Onze masters zijn NVAO geaccrediteerd! Meer informatie of direct inschrijven? Kijk op www.transfergroep.nl/fysiotherapie of bel (010) 794 68 58

Transfergroep Gezondheidszorg Post-hbo-opleidingen, advies & onderzoek

•FP-09 advertenties.indd 9

02-09-13 14:17

Congres MultiMorbiditeit Donderdag 19 december 2013, Jaarbeurs Utrecht, Beatrixgebouw Bestemd voor: fysiotherapeuten en huisartsen Met onderwerpen als: • Comorbiditeit: meer dan een ziekte? • Impact op de fysiotherapeutische behandeling • Frailty

• Een typisch geriatrieprobleem? • COPD

Direct inschrijven? Ga naar www.bsl.nl/multimorbiditeit BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Korting €25,Voor leden NVFB en abonnees BSL Fysiotherapeut Totaal

CONGRES DIAGNOSTIEK IN DE BEKKENFYSIOTHERAPIE Donderdag 12 december 2013 | Beatrixgebouw, Jaarbeurs Utrecht Bestemd voor Bekkenfysiotherapeuten (tevens in opleiding), algemeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten Mensendieck en Cesar met als aandachtsgebied lage rug, bekken, buik en bekkenbodem. ‘Het belang van diagnostiek in de (bekken)fysiotherapie en in de multidisciplinaire keten rondom de diverse domeinen binnen de bekkenfysiotherapie: uro-gynaecologie, proctologie, seksuologie en pijnklachten van lage rug, bekken en/of bekkenbodem.’

Direct inschrijven? Ga naar www.bsl.nl/bekken BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

•FP-09 advertenties.indd 10

02-09-13 14:17

Vraag en aanbod

Vraag & Aanbod Aangeboden

voor 1 fysiotherapeut(e),het bedrijfspand is te huur.Reacties : j.renkema@vvaa.nl

Ter overname aangeboden van solo praktijkeigenaar. Moderne fysiotherapiepraktijk met medewerkers (in de omgeving Rotterdam met 2 locaties). Oefenzaal nieuwe apparatuur 2010. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met mevr. A van der Elst van VvAA annemiek.vander.elst@vvaa.nl Vanwege mijn aankomende pensioenleeftijd bied ik mijn praktijk voor Thuiszorgfysiotherapie in Driebergen ter overname aan.De praktijk is vooral geschikt voor solist met ruime ervaring en natuurlijk,met veel affiniteit voor de ouder wordende mens.De praktijkkosten zijn laag,groeimogelijkheden ruim aanwezig en de omzet is voldoende om er goed van te leven. Belangstelling? Ed Laagewaard M 06-20920253 Ter overname aangeboden goedlopende praktijk fysiotherapie in gezellig watersport dorp in Zuid-West Friesland i.v.m. pensionering praktijkhouder.Er is werk

SvS-190x135.qxp

Fysiotherapie praktijk in de regio Rotterdam ter overname aangeboden. De praktijk is onderdeel van een kleinschalig gezondheidscentrum waar tevens huisartsen en psychologen spreekuur houden. Voor meer informatie: reactie.praktijk@gmail.com Ter overname aangeboden: goed lopende praktijk in Vauxvillers, Noord-Oost Frankrijk. Voor informatie kunt u per email contact opnemen met Dominique en Francoise Martin, email: dmartin004@cegetel.rss.fr of telnr. 0033 630537471

Gevraagd Te koop gevraagd apparatentafel, bij voorkeur hoge uitvoering (circa 1 meter) van en Gymna en Gymna combi 410 of 400, info@health-emmen.nl, 0591-659569

11-07-2005

16:50

Deze advertentierubriek is alleen voor KNGF-leden. Ga voor het plaatsen van een advertentie in de rubriek Vraag & Aanbod naar FysioNet, www.fysionet.nl > inloggen > Producten & Diensten > FysioPraxis > Vraag & Aanbod. Reactie onder nummer (linksboven op envelop) kunt u sturen naar: Bohn Stafleu van Loghum, FysioPraxis, Afdeling Vraag & Aanbod, t.a.v. Eleonora Smit, Postbus 246, 3990 GA Houten. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met e.smit@bsl.nl.

Pagina 1 ADVERTENTIE

Word nu supporter Reken af met spierziekte. Giro 33322

www.spierenvoorspieren.nl FysioPraxis | september 2013

FP 09 V&A.indd 57

02-09-13 14:19

VRAAG EN AANBOD

VRAAG & AANBOD MAAK VANDAAG NOG EEN JOB ALERT AAN VOOR JOUW IDEALE BAAN!

Vind actuele vacatures

Solliciteer direct!

Maak een Job Alert aan

Medische banenbank • Actuele vacatures in de de gezondheidszorg • Gemakkelijk zoeken in het meest complete vacature aanbod • Ontvang dagelijks de nieuwste vacatures per email

Het actuele vacatureaanbod voor de gezondheidszorg!

Bekijk alle vacatures op medischebanenbank.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_MBB__adv_A5_LIGGEND.indd 1

30-05-2013 13:15:40

COLOFON VA K I N F O R M AT I E V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 12 keer per jaar. UITGEVER

Karin Linden Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2, 3994 AK Houten Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 38 05 E: k.linden@bsl.nl I: www.bsl.nl

REDACTIE

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (Specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op FysioPraxis voor particulieren kost per jaar € 106,00 en niet-leden buitenland € 131,00 (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op iedere gewenst moment worden aangegaan. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomend jaar berekend en belast. Beëindiging van het abonnement is mogelijk op elk moment in het jaar, met inachtneming van een maand opzegtermijn. Indien u uw abonnement wilt stopzetten, vindt verrekening plaats met eventueel reeds betaald abonnementsgeld. U betaalt dan alleen voor de maanden waarin u abonnee bent geweest en eventueel teveel betaald abonnementsgeld wordt aan u gecrediteerd.

ADVERTENTIES

Bohn Stafleu van Loghum, advertentietarieven op aanvraag Bas de Wit T: (030) 638 38 24 E: b.dewit@bsl.nl

REDACTIEADRES

Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 37 43 E: s.hoevers@bsl.nl

Peter de Jong sr. accountmanager Arbeidsmarkt T: (030) 638 38 88 / 06-10946138 E: p.dejong@bsl.nl

EINDREDACTIE

Suzet Hoevers E: s.hoevers@bsl.nl

Eleonora Smit T: (030) 638 37 04 E: e.smit@bsl.nl

REDACTIERAAD

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

Gaston Melis, (1967) communicatie

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: (033) 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

ADRESWIJZIGING NIET-KNGF LEDEN

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF.

de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws. AUTEURSRECHT

©2013 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van het KNGF of Bohn Stafleu van Loghum en met bronvermelding. BLADCONCEPT

Bohn Stafleu van Loghum VORMGEVING

Onnink Grafische Communicatie BV FOTO OMSLAG

Fysiotherapie (Marjon) Witteman, Haarlem Vincent Boon Photography BEELD

o.a. Shutterstock (www.shutterstock.com) ISSN 0927-5983

VERANTWOORDELIJKHEID

De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor

FysioPraxis | september 2013

FP 09 V&A.indd 58

02-09-13 14:19

Nieuw

ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN SPORTBLESSURES Orthopedische casuïstiek van veel voorkomende sportblessures van de onderste extremiteit. Rijk geïllustreerd met tekeningen en foto’s en handige overzichten. Onderzoek en behandeling van sportblessures ISBN 9789031391905 Prijs € 22,50

Call to eenvoudig Bestel action via www.bsl.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

•FP-09 advertenties.indd 11

02-09-13 14:17

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg. Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 •FP-09 advertenties.indd 12

22-04-13 09:15 02-09-13 14:18