2014-01 Fysiopraxis by KNGF FysioPraxis

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 23 • NUMMER 1 • januari 2014

WETENSCHAP PRAKTISCH

CASUÏSTIEK

Profiel

Manuele therapie Lector bij chronische dr. Harriët Wittink spierspanningshoofdpijn

Zwemmen op de intensive care Als bewegen onmogelijk lijkt

Knieklachten door m. plantarishypertonie

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

REDACTIONEEL/INHOUD

Anders “When written in Chinese, the word ‘crisis’ is composed of two characters. One represents danger and the other represents opportunity.” John F. Kennedy

5 Reacties / Op de cover 6 KNGF-kort 7 Kort nieuws / Agenda 9 Opvattingen 10 KNGF-service 12 Nieuwe praktijken 16 Wetenschap praktisch 19 Profiel 20 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling 24 Test en techniek in beeld 27 In de praktijk 30 Wetenschap – onderzoeksmethologie 32 Wetenschap – promoties 35 Wetenschap – PTJ 37 Specialistenkatern 45 Jaaroverzicht 2013

Saskia Bon, hoofdredacteur FysioPraxis fysiopraxis@kngf.nl

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. REDACTIEADRES KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl EINDREDACTIE Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 REDACTIE Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

In tijden waarin zekerheden wankelen, ontstaan nieuwe mogelijkheden. In die wetenschap maken mensen, organisaties en verenigingen zoals het KNGF keuzes. Keuzes over waar we staan als vereniging en gebaseerd op wat u, als fysiotherapeut en KNGF-lid, wilt. Keuzes omdat u aangeeft het anders te willen en zelf mede aan het roer te willen staan. We geven FysioPraxis vanaf nu in eigen beheer uit. Eigen regie - daardoor houden we grip op de inhoud, het proces en de uitgaven. We kiezen ervoor vooral de kern van het blad, de vakinhoud, leidend te houden. Dit onderdeel waardeert u tenslotte het meest, zo blijkt uit de onderzoeken van de afgelopen jaren. Dit betekent dat een aantal rubrieken compacter is geworden, zodat de door u gewaardeerde vakinhoud overeind blijft. Met deze maand onder andere: fysiotherapeut Peter-Paul Mazure over zwemmen met patiënten op de intensive care; dr. Harriët Wittink, lector Leefstijl en Gezondheid, over de relatie tussen fysieke activiteit, fysieke fitheid en gezondheid; dr. René Castien over zijn onderzoek naar chronische spierspanningshoofdpijn; een artikel over optimale loopvaardigheid met een prothese en informatie over toekomstbestendige inkomstenbronnen die u handvatten aanreikt voor ondernemen in de fysiotherapie. Binnenkort vragen we u wat u vindt van FysioPraxis. Wat mist u, welke rubriek kan volgens u verdwijnen en welk onderdeel moet absoluut blijven? Het is tenslotte uw blad! Natuurlijk kunt u daar nu al een voorschot op nemen, door mij te laten weten wat u vindt van het blad zoals het voor u ligt. Ik nodig u uit om aan te geven wat u anders wilt.

ADVERTENTIES Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel

VERANTWOORDELIJKHEID De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. BLADCONCEPT Onnink Grafische Communicatie BV VORMGEVING X-Media Solutions DRUKWERK Senefelder Misset B.V. FOTO OMSLAG Radboudumc Intensive Care; fotograaf Marcel Rekers ISSN 0927- 5983

FysioPraxis | januari 2014

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen. Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd. Organisatie: Mulligan Opleidingen.

www.tapingconcepts.com

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd.

Ga voor cursuslocaties en data naar:

Mobilisation with Movement®

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape. Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde. Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

V.l.n.r.: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

www.mulliganconcept.nl

OPEN DAG MASTERS 22 FEBRUARI 2014

www.backtogolf.nl

REACTIES

OP DE COVER

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS +""3("/( r /6..&3 r /07&.#&3

Tweet van Marije Bunskoek dd. 24 november 2013 over het omslagbeeld van FysioPraxis jrg. 22, nr. 11, november 2013:

ACHTER HET NIEUWS

UIT HET VELD

WETENSCHAP PRAKTISCH

Samen bouwen aan de kwaliteit van zorg

Bijwerkingen en risico’s van dry needling

Perceptie, verwachtingen en lage rugpijn

Wervelkolomcentrum binnen het UMCG ‘Soepel communiceren binnen de hele keten’

(Ziekenhuis)fysiotherapeut op voorpagina #FysioPraxis met horloge om... @MCAziekenhuis @KNGF_ NL033 #hygiëne #veiligheid

Peter-Paul Mazure (64) Wie bent u? Ik heb gestudeerd in Nijmegen en sinds mijn afstuderen in 1974 werk ik in het Radboudumc in Nijmegen, waar ik als klinisch fysiotherapeut verbonden was aan de cardiologie en de cardiothoracale chirurgie. Sinds 2007 ben ik verbonden aan de intensive care.

ADVERTENTIE

Waar is de coverfoto gemaakt? De foto is gemaakt in het oefenbad van het Radboudumc. Hier beoefenen we hydrotherapie met patiënten van de intensive care en medium care.

Evidence Based Practice MSc/Drs

Wat leest u graag in FysioPraxis? Ik vind het altijd leuk om interviews met collega’s te lezen. Vaak vertellen ze interessante nieuwe ontwikkelingen op het gebied van klinische fysiotherapie. Wordt er in een interview een belangrijk onderzoek genoemd, dan zoek ik dat direct op en lees het na.

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar) voor een deelregister naar keuze

Waar bent u trots op? Fysiotherapie krijgt een steeds meer bewezen wetenschappelijk karakter. Het is niet alleen meer gebaseerd op empirisch onderzoek. Dat is positief! Waarom heeft u vroeger gekozen voor het vak? Mijn neef was fysiotherapeut van een handbalteam, en als jongeman vond ik de combinatie van fysiotherapie en sport erg interessant. Na al die jaren haal ik nog veel voldoening uit het zoeken naar de mogelijkheden van de patiënt. Meer informatie over de hydrotherapie in het Radboudumc vindt u in dit nummer op pagina 14-17.

FysioPraxis | januari 2014

KNGF-KORT

KORT NIEUWS

“We zijn geen assurantietussenpersonen!” Meer dan de helft van de Nederlanders weet niet wat hun zorgverzekering vergoedt bij fysiotherapie. Dit blijkt uit onderzoek van de Consumentenbond en het KNGF. De leden van het consumentenpanel van de Consumentenbond is gevraagd naar hun mening over verzekeringen. De vergoedingen van de fysiotherapeut kregen hierbij speciale aandacht. Hierop hebben 1.630 consumenten gereageerd. De belangrijkste conclusies: • 56% van de respondenten weet niet precies welke kosten voor fysiotherapie worden vergoed door de zorgverzekeraar. • 68% van de respondenten weet niet hoe het zit met het eigen risico van de zorgverzekering bij fysiotherapie. • 44% denkt dat de eerste 6 behandelingen van fysiotherapie niet worden vergoed, terwijl de meerderheid er wel (aanvullend)

voor verzekerd is. • De fysiotherapeut wordt met een ruime voldoende beoordeeld, waarbij 68 keer het cijfer 10 is gegeven. • 36% van de respondenten is afgelopen jaar naar de fysiotherapeut geweest. • Van de groep die naar de fysiotherapeut is geweest, zegt 18% meer dan 2 keer per maand behandeld te zijn geweest door de fysiotherapeut. Harry Gosselink, bestuurslid van het KNGF en fysiotherapeut: “We wisten al dat het kennisniveau over verzekeringen in relatie tot fysiotherapie laag was. De cijfers bevestigen dat duidelijk. Zo krijgen we in onze praktijk dagelijks consumenten die wij moeten vertellen voor hoeveel behandelingen iemand verzekerd is. Dat is natuurlijk een onwenselijke situatie, want fysiotherapeuten moeten zich kunnen bezighouden met behandelen en niet met voorlichting geven over verze-

Zonder extra kosten op de hoogte van de laatste ontwikkelingen binnen het vakgebied

FysioPraxis | januari 2014

keringen. We zijn geen assurantietussenpersonen!” Het KNGF heeft over dit onderwerp een videopersbericht ontwikkeld. Deze is te zien op www.zie.nl, zoekterm ‘KNGF’.

Factuur KNGF 2014

Speciaal voor KNGF-leden:

Het KNGF heeft vanaf 1 maart 2014 een collectief abonnement op de NPi-service met een looptijd van twee jaar. De NPiservice voor KNGF-leden is vanaf maart te zien op de site van NPi als ‘KNGF powered by NPi’ en biedt u toegang tot alle 10 thema’s van de NPi-service: 1. arbeid en bedrijf 2. bekkenproblematiek 3. hart, vaat en longen 4. kinderen 5. lymfologie en oncologie 6. musculoskeletaal 7. neurologie 8. ouderen 9. psychosomatiek 10. sportgezondheidszorg De NPi-service omvat per thema: • per jaar 24 Nederlandstalige referaten van recente (inter)nationale wetenschappelijke artikelen;

KNGF-bestuurslid en fysiotherapeut Harry Gosselink tijdens de opname van de video.

• elk artikel heeft een vertaalslag naar de praktijk door een of meerdere themaexperts; • relevante nieuwsberichten uit de dagen weekbladen, zorgmedia en nieuwssites; • één keer per jaar een digitale toets gebaseerd op de referaten. Als u slaagt, dan verdient u twee accreditatiepunten; • één keer per jaar een webcast met een thema-expert. Als lid van het KNGF hoeft u twee jaar lang niets te betalen voor de NPI-service van alle 10 themakanalen. Een jaarabonnement kost u normaal gesproken € 410. Als we de kosten per lid voor het KNGF eraf halen, betekent dit een voordeel van ruim € 800. U ontvangt als KNGF-lid begin dit jaar meer informatie over hoe deze service werkt.

VERLAAT De factuur 2014 ontvangt u later dan u gewend bent, namelijk begin maart 2014. De AV van 12 februari 2014 beslist over de hoogte van de contributie. We vragen u om de factuur 2014 af te wachten voordat u betaalt. We beseffen dat dit voor uw eigen administratie lastig kan zijn. De factuur 2014 betreft de contributie voor het lidmaatschap van het KNGF en voor de regionale en specialistenverenigingen, de bijdrage voor deelname aan het Centraal Kwaliteitsregister en deelname aan het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) en (voor niet-leden) de KNGF-klachtenregeling. Op de factuur zijn alleen die onderdelen opgenomen die op uw situatie van toepassing zijn. Maakt u maandelijks automatisch een deel van de contributie over, dan wordt in maart ook het deel van de maand januari geïncasseerd. Hebt u een vraag, dan kunt u contact opnemen met de ledenadministratie via 033 467 29 29 of per e-mail via ledenadministratie@kngf.nl. Veelgestelde vragen en antwoorden over dit onderwerp vindt u op www.fysionet.nl.

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

POSTERPRESENTATIE CAROLINE SPEKSNIJDER BEKROOND Caroline Speksnijder, senior docent Fysiotherapiewetenschap aan de Universiteit Utrecht, senior onderzoeker bij onder meer IQ healthcare in Nijmegen en redactielid van FysioPraxis, heeft de eerste prijs ontvangen voor haar posterpresentatie op het congres in de Verenigde Staten van de International Society for Maxillofacial Rehabilitation (ISMR). Het onderwerp van haar presentatie was ‘Neck and shoulder function in patients treated for oral malignancies, a 1 year prospective cohort study’.

Nekdissectie Nek- en schouderklachten bij patiënten die behandeld worden voor orale maligniteiten kunnen het directe gevolg zijn van een nekdissectie (ND) en kunnen zich manifesteren als pijn, verminderde beweeglijkheid van nek

en schouders, verminderde gevoeligheid en verminderde nek- en schouderfunctie. In deze prospectieve studie van één jaar participeerden patiënten zonder ND, patiënten behandeld door middel van een selectieve ND, patiënten met een (gemodificeerde) radicale ND en patiënten die een bilaterale ND ondergingen. De resultaten laten zien dat uitgebreidere nekdissecties kort na interventie leidden tot een grotere afname in nek- en schouderfunctie. Een significante afname in nek- en schoudermobiliteit kort na de interventie werd gevolgd door een geleidelijk herstel in het eerste jaar na interventie tot vlak onder het niveau van de gezonde controles. Bron: Nieuwsbrief IQ healthcare

‘Transparantie verbetert zorg

IN ENGELAND’ Doordat burgers volledig inzicht hebben in de prestaties van ziekenhuizen en artsen op het gebied van hartzorg in Engeland, is de zorg daar in de afgelopen tien jaar verbeterd. Dat betoogde Ben Bridgewater, professor en cardioloog aan de University of South Manchester, eind november 2013 tijdens het symposium Meetbaar Beter.

Openbaar In Engeland zijn alle prestatie-indicatoren en behandelingsresultaten openbaar. De database is via een website voor iedereen in te zien. Deze is zo ingericht dat burgers op een makkelijke manier de informatie vinden die ze zoeken en dat deze op een begrijpelijke manier wordt weergegeven. Het geeft patiënten bijvoorbeeld inzicht in eventuele extra risicofactoren en hoezeer dit de kans op succes beïnvloedt.

Sterftecijfers Waar in Nederland artsen en bestuurders huiverig voor zijn, is de individuele herleidbaarheid. Dat gold lang voor bijvoorbeeld de openbaarmaking van sterftecijfers. Zo maakte de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) onlangs sterftecijfers bekend die voor het eerst herleidbaar zijn tot het betreffende hartcentrum. Individuele prestaties van artsen publiceren is in Nederland nog een brug te ver. In het volledig openbare systeem in Engeland staat precies welke behandelingen artsen uitvoeren en met welke resultaten. Bron: Skipr

Tien manieren waarop de iPad de zorg verandert 1. De iPad vervangt het klembord. 2. De iPad betrekt patiënten bij hun zorg. 3. De iPad vergemakkelijkt initiatieven voor zorg aan huis. 4. De iPad maakt medische software toegankelijker. 5. De iPad dwingt leveranciers van informatiesystemen tot meer gebruiksvriendelijkheid. 6. De iPad maakt de geneeskundestudie gemakkelijker. 7. De iPad biedt digitale versies van wetenschappelijke medische tijdschriften. 8. De iPad verbetert voorbereiding op operaties en herstel. 9. De iPad helpt Alzheimer te diagnostiseren. 10. De iPad vult spraaktherapie aan. Lees ook de Engelstalige Case Study: iPad Security: How a Hospital Group Treated Trouble. Bron: CIO en DigitaleZorgGids, http://www.digitalezorggids.nl/blog/10-manieren-waarop-de-ipadde-zorg-verandert FysioPraxis | januari 2014

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

VEEL REUMAPATIËNTEN

kunnen dure behandeling afbouwen Een grote groep patiënten met reumatoïde artritis (RA) bij wie de ziekte al langere tijd stabiel en rustig is, kan de behandeling met een relatief duur geneesmiddel afbouwen of er zelfs mee stoppen. Dat is een van de resultaten van het promotieonderzoek dat reumatoloog Aatke van der Maas heeft uitgevoerd binnen de Sint Maartenskliniek en het UMC St Radboud.

Biologicals RA is een chronische ziekte met ontstekingen in de gewrichten, die voorkomt bij ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking. Bij patiënten bij wie de ziekte in een stabiele en rustige fase was gekomen,

onderzocht Van der Maas de mogelijkheden om het gebruik van het medicijn infliximab af te bouwen. Dit geneesmiddel behoort tot de nieuwste generatie van zeer effectieve maar ook dure geneesmiddelen, ook wel biologicals genoemd. In het onderzoek bleek dat veel patiënten konden afbouwen (45%) of zelfs konden stoppen (16%) met infliximab, zonder achteruitgang van de kwaliteit van leven of een verhoogde ziekteactiviteit. Deze resultaten geven aan dat bij deze specifieke groep RA-patiënten mogelijk wordt overbehandeld. Tijdens de studieperiode namen de behandelkosten per patiënt af met ongeveer 3.500 euro. www.shutterstock.com

AGENDA FEBRUARI 2014 1 februari Symposium Onderzoek in Beweging: Pijn, de stand van zaken Locatie: Maastricht Informatie: www.onderzoekinbeweging.nl

8 februari Peesrevalidatie van de bovenste en onderste extremiteit Locatie: Duiven Informatie: www.physioknowledge.nl of 06-52680218

MAART 2014 14 maart Symposium Behandeling van plexus brachialis letsel: Een nieuwe aanpak Locatie: Nijmegen Informatie: www.paoheyendael.nl/brachialis

14 en 15 maart Diagnostiek en revalidatie bij sportletsels van de enkel en de voet Locatie: Duiven Informatie: www.physioknowledge.nl of 06-52680218

APRIL 2014 23, 24 en 25 april Congres Orchestration of pediatric simulation: elegance and harmony Locatie: Wenen Informatie: http://ipssw2014.ipedsim.com

JUNI 2014 13 en 14 juni FysioCongres Locatie: centraal in Nederland Informatie: www.fysiocongres.nl FysioPraxis | januari 2014

In memoriam

JAN JAAP DE MORREE Na een kort ziekbed is op 5 december 2013 Jan Jaap de Morree overleden. De Morree was een van de docenten van het eerste uur voor de Praktijk Opleiding Handtherapie aan het Erasmus MC. Hij was spreker op vele congressen en bij vele cursussen, onder andere van het NPI (Nederlands Paramedisch Instituut), en auteur van het boek Dynamiek van het bindweefsel. De zesde druk hiervan verschijnt dit voorjaar. Zijn werk was gecentreerd rond het menselijk bindweefsel. De Morree staat bekend als een bewogen man en een inspirerende persoonlijkheid. De titel van zijn afscheidscollege aan de Hogeschool Den Haag als docent was ‘Wat ons allen bindt’. Zijn verwondering, ontzag en enthousiasme over de werking van de bindweefselcellen en -structuren waren ronduit aanstekelijk. Zijn lezingen werden bijzonder gewaardeerd waarmee hij niet alleen op de Haagse Hogeschool maar ook door de cursisten van de Praktijk Opleiding Handtherapie als een van de meest gewaardeerde docenten werd beoordeeld. De Morree heeft honderden therapeuten beter helpen begrijpen hoe pezen, botten, huid en kraakbeen herstellen. Hij is 65 jaar geworden. Bron: www.handweb.nl en www.fysioactueel.nl

o p v at t i n g e n

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) en KNGF

“Zonder CKR geen omzet” “De NPCF wijst patiënten de weg naar zorgverleners die goede en passende zorg leveren. Bovendien verwachten wij dat zorgverzekeraars goede zorg inkopen voor een mooi tarief. Zorg moet voldoen aan heldere en uitlegbare kwaliteitseisen, en daarom vinden wij dat zorgverzekeraars bij het inkopen van fysiotherapeutische zorg een CKRregistratie moeten laten meewegen. Niet-CKR-geregistreerde fysiotherapeuten zullen minder omzet genereren als patiënten en zorgverzekeraars bij hun keuze gaan letten op wie voldoet aan de criteria van de CKR. Maar dit moet voor fysiotherapeuten niet de belangrijkste beweegreden zijn voor registratie.

Zij moeten zich registreren omdat ze willen excelleren en hun kwaliteiten en resultaten willen aantonen. Daarnaast willen we dat het CKR een duidelijk, herkenbaar keurmerk is, zodat patiënten kunnen zien welke fysiotherapeut CKR-geregistreerd is. Dit vergroot de transparantie, waardoor patiënten kunnen kiezen voor een fysiotherapeut op basis van kwaliteit en resultaat. Dit is ontzettend belangrijk! We steunen de KNGF en de fysiotherapeuten dan ook zeer in de stappen die gezet worden naar een breed kwaliteitssysteem - met PROMS-kwaliteitsuitkomsten en een herkenbaar en sterk CKR.”

Cynthia Vogeler Programmadirecteur van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

“Ik ben in het bezit van een CKR-registratie, want ik vind het goed om kritisch naar je eigen handelen te kijken. Ik ben blij dat het KNGF vorm en inhoud geeft aan het CKR, maar ik vind ook dat we onvoldoende kunnen uitleggen wat onze kwaliteit betekent voor de patiënt. We redeneren allemaal nog te veel vanuit onszelf en de zorgverzekeraar. We willen voldoen aan de CKR-registratie zodat we verkozen worden door zorgverzekeraars en daarmee meer omzet denken te krijgen. Maar we moeten juist meer vanuit de klant – onze patiënten – redeneren. Wij moeten hun duidelijk maken wat onze geleverde zorg inhoudt. Hier kan de CKR nog stappen in maken. De kwaliteitsindicatoren die er in de huidige CKR zijn opgenomen, zijn in mijn ogen het bestaansrecht van een fysiotherapeut. Dit is je startkwalificatie en ik denk dat we dat station al voorbij zijn.

De kwaliteitsindicatoren in de CKR zouden moeten gaan over de patiënten, hoe we hen zowel op inhoudelijk als op serviceniveau kunnen bedienen.

“Zonder CKR-registratie maar met een BIG-registratie kun je als fysiotherapeut je beroep uitoefenen. Maar in de praktijk zal het niet gemakkelijk zijn om als niet-CKR-geregistreerde fysiotherapeut omzet te genereren.

Zorgverzekeraars stellen CKR-registratie als voorwaarde voor een contract. Niet-CKR-geregistreerde fysiotherapeuten moeten dus hoe dan ook op zoek naar andere vormen van financiering van door hen geleverde zorg. Dit kan via patiënten of via samenwerking met partijen buiten de zorg, bijvoorbeeld met gemeenten, bedrijven, sportorganisaties en -verenigingen en private investeerders. Het is aannemelijk dat ook deze financieringspartijen inzicht vragen in de geleverde kwaliteit van zorg. Het CKR is het kwaliteitsinstrument dat in deze behoefte voorziet; de kwaliteitseisen voor het CKR zijn een explicitering van het doel dat het BIG-register beoogt: het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen in de gezondheidszorg.”

Dan heeft het CKR ook betekenis voor de patiënt en wordt er geconcurreerd op kwaliteit in plaats van prijs. Uiteindelijk zal dit leiden tot meer omzet.”

Mohamed el Hadouchi Fysiotherapeut en wetenschapsdocent sportfysiotherapie Hogeschool Utrecht

Esther Rutte, beleidsmedewerker Kwaliteit

FysioPraxis | januari 2014

KNGF-service

Digitale media

Opmars is aarzelend maar onstuitbaar Digitale media staan wat de fysiotherapie betreft nog in de kinderschoenen. Natuurlijk is een eigen website met praktische informatie en e-mail gebruikelijk geworden. Maar vakinhoudelijk zweert de meerderheid nog bij het traditionele patiëntencontact. Toch zijn ook daar steeds meer mogelijkheden, zo laten nieuwe initiatieven zien.

Janno Barlage, KNGF-medewerker en digital health expert: “De fysiotherapeut hangt nog aan fysiek. Digitale ontwikkelingen worden met argusogen bekeken en dat begrijp ik ook wel. Want ze lijken het fundament onder ons vak vandaan te slaan. Toch zie je al succesvolle introducties in de zorg, zoals thuiszorg die de iPad inzet voor contact tussen ouderen en wijkverpleegkundige. Klanten gaan er ook meer om vragen want die willen vrijheid en gemak, in plaats van gebonden te zijn aan een tijd en plaats. De nieuwe technologieën gaan ervoor zorgen dat er efficiënter kan worden gewerkt terwijl de kwaliteit verder zal verhogen”, voorspelt Barlage.

Revolutie Volgens Barlage lijkt onderzoek aan te wijzen dat online fysiotherapie bij bepaalde groepen net zo effectief is als de traditionele fysiotherapie. “Nederland is voorloper op dit gebied, met al enkele functionerende digitale fysiotherapieplatfoms. Je ziet ook initiatieven in Australia, Scandinavië en de VS. De mogelijkheden van digitalisering breiden sterk uit. Sensortechnologie, social media, artificial intelligence en robotica zijn maar een paar voorbeelden van ontwikkelingen die een revolutie teweeg zullen brengen in ons vak. Tablets zijn binnenkort niet meer weg te denken in de fysiotherapiepraktijk. Ook zullen patiënten meer eigen regie krijgen door het bijhouden van hun eigen online persoonlijk gezondheidsdossier. Verder zijn er programma’s die het mogelijk maken voor patiënten om online vragenlijsten in te vullen en te uploaden zodat de fysiotherapeut daaraan minder werk heeft. Denk ook aan het meetbaar maken van de eigen activiFysioPraxis | januari 2014

Het eind vorig jaar gepresenteerde Kaartenboek ‘Toekomstbestendige Inkomstenbronnen Fysiotherapie’ wijst de weg naar mogelijke alternatieve markten en werkwijzen. Deze coproductie van KNGF, VvAA en De Argumenten-fabriek wil eraan bijdragen dat fysiotherapeuten verder kijken dan alleen naar de contracten met de zorgverzekeraars. Het kaar-

Janno Barlage: ‘De nieuwe technologieën gaan ervoor zorgen dat er efficiënter kan worden gewerkt terwijl de kwaliteit verder zal verhogen’

geeft patiënten inzicht in wat ze doen maar ook fysiotherapeuten de mogelijkheid om desnoods real time aan te sturen.”

teiten van de patiënt door middel van self tracking. Via draadloze apparaten en apps worden activiteiten passief gemonitord. Dit

Lastige balans Het is volgens Olthof dan wel van belang om goed te onderzoeken wat de invloed van eHealth op de zorg is. “Dat kost tijd en dat zorgt dus voor een lastige balans omdat de ontwikkelingen doorgaan. Zo kun je hier en daar twijfels hebben of alle ontwikkelingen wel voldoen aan de wet, bijvoorbeeld als het gaat om privacy of de check van een burgerservicenummer. We denken dat digitale toepassingen aanvullend moeten zijn en nooit de complete behandeling kunnen vervangen. De fysiotherapeut moet altijd op een reguliere manier kunnen interveniëren. Het gaat om maatwerk voor de patiënt. Van het KNGF mag de fysiotherapeut gedegen advies verwachten, maar we worden geen toetsingsinstituut voor applicaties. Wel zullen we aangeven waaraan die moeten voldoen.”

www.shutterstock.com

Kansen Omstreeks deze tijd presenteert het KNGF zijn visie en beleid als het om eHealth gaat. Projectmedewerker Sjoerd Olthof: “Speerpunten voor ons zijn de kwaliteit en de wettelijke randvoorwaarden. Daar moeten we helder in zijn nu we steeds meer ontwikkelingen zien op dit gebied. Inzet van digitale toepassingen kan niet alleen als doel hebben om besparingen te realiseren, het moet de kwaliteit van zorg in ieder geval op hetzelfde niveau houden of liefst verhogen. Want je ziet dat patiënten geïnteresseerd zijn en dat eHealth enorme kansen kan bieden.”

Bewezen effectief werken tenboek schetst vijf opties voor nieuwe inkomstenstromen. In dit nummer van FysioPraxis belichten we er alvast twee nader vanuit de praktijk: digitale media en bewezen effectief werken. Voor hulp bij het implementeren van een of meer opties kunnen KNGF-leden een beroep doen op de praktijkadviseurs van VvAA.

Meer samenwerken, van dienst naar product De markt die lonkt onder de vlag van bewezen effectief werken is die van het bieden van een concreet product, bij voorkeur tegen een vaste prijs. Dit product kan dan ook een onderdeel zijn van een veel bredere samenwerking met andere disciplines. Het vereist wel een ondernemende, flexibele instelling van de fysiotherapeut.

Tekst: Ton Boender (Taalent Communicatie)

We gaan onmiskenbaar steeds meer de kant van productdenken op. Niet omdat we dat leuk vinden, maar omdat de markt ons daartoe zal dwingen. Dat is in ieder geval de vaste overtuiging van Louis Nijhuis, fysiotherapeut met geriatrie als specialisatie en brancheadviseur. “De fysiotherapeut denkt nu nog niet in producten, die denkt alleen aan behandelen. Echter, fysiotherapie is nu nog een te groot domein, waarin je zult zien dat bijvoorbeeld bewegingsagogen, CIOS-mensen of verpleegkundigen delen overnemen. Zoals nu ook een mondhygiënist taken overneemt van de tandarts. Dat is niet erg, als de fysiotherapeut maar wel eindverantwoordelijke blijft op zijn domein. Concrete producten kunnen dan intake, screening, consult, behandelplan, interdisciplinair overleg, evaluatie en followup zijn. De fysiotherapeut verricht dan niet zelf de gehele uitvoering, maar stuurt wel aan”, aldus Nijhuis. Volgens hem komen er in het traject van Kwaliteit in Beweging mogelijkheden om dit productdenken ook verder te onderbouwen. “Denk bijvoorbeeld aan de klinimetrie, die de mogelijkheid geeft om keuzes te maken hoe je de gestelde doelen transparant en objectiveerbaar kunt maken. Het eindproduct wordt hiermee concreet en geeft zo garantie voor inkoper en gebruiker.”

Gestraft De vraag om een vast product zal steeds luider klinken, voorspelt Nijhuis. “Zorgverzekeraars lopen steeds weer tegen versnipperde zorg aan, wat uiteindelijk een relatief duur eindproduct oplevert. De marktpartijen streven dezelfde doelen na,

Louis Nijhuis: ‘Het probleem is dat we onze producten nog niet concreet genoeg kunnen maken’ alleen weten we daar in de uitvoering geen goede afstemming voor te vinden. Onze praktijkvoering is nu nog te veel gebaseerd op het aantal zittingen, terwijl we inmiddels ook andere diensten en handelingen verrichten. Het probleem is dat we onze producten nog niet concreet genoeg kunnen maken. Eigenlijk zou het moeten gaan zoals bij de opticien. Je koopt een bril voor een vast bedrag, waarin onderhoud en tijdbesteding zijn meegenomen. In het ene geval zal dit toereikend zijn, in het andere is er meerwerk. Dat is het risico van de opticien. Zo zou ook de fysiotherapeut kunnen werken. Zijn cliënt krijgt inzicht in de prijs, maar kan ook zijn verantwoordelijkheid nemen. Als de fysiotherapeut een goed product neerzet, heeft hij minder behandelingen nodig. Je zou dan zelfs aan een progressief tarief kunnen denken, maar dat lukt nu nog niet. In de huidige situatie wordt een fysiotherapeut eigenlijk gestraft voor het leveren van goed werk”, aldus Nijhuis.

Gelijkwaardige partner Hans Bloo, best practice in het kaartenboek, gaf samen met Ellen Toet namens samenwerkingsverband ROF Gelderse Vallei zijn visie

op bewezen effectief werken tijdens het congres waarop het boek werd gepresenteerd. Als fysiotherapeut in een werkgroep die zich richt op patiënten met complexe zorgvragen vindt hij dat de beroepsgroep nog een enorme slag moet maken om toekomstbestendig te kunnen werken. ”Twintig jaar geleden stond ons vak nog in de kinderschoenen als het gaat om bewezen effectief werken. Inmiddels hebben we zo’n 1.200 academisch geschoolde fysiotherapeuten. Er is een groot verschil tussen wat bewezen is en wat we doen. Het volgen van proefschriften en het vertalen van onderzoeken naar praktische toepassingen is dan een eerste stap. Vervolgens moet je in samenhang met huisartsen en andere zorgverleners een goed product leveren. Niet als onderaannemer, maar als gelijkwaardige partner, gebruikmakend van elkaars deskundigheid”, aldus Bloo.

Altijd lonend

Dat vergt volgens hem wel een ondernemende attitude in combinatie met de bereidheid om altijd met een nieuwsgierige, frisse blik naar het vak te kijken. “Je moet een onderdeel van het vak zoeken waar je je goed bij voelt. Dat moet vervolgens iets toe kunnen voegen aan een totaalprogramma, want aan een dood product heb je niets. Je snijdt daarmee wel delen uit je praktijk weg, want het is toch een bepaalde vorm van specialisatie. Dat eist dat je niet passief en lijdzaam bent, maar actief. De kunst is het vertalen van bewezen kennis en die toepassen op de patiënt. Uiteindelijk is goede zorg altijd lonend.”

Zie ook FysioPraxis jrg. 22, nr. 12, december 2013, pag. 26-27.

FysioPraxis | januari 2014

Nieuwe Praktijken

Zwemmen op de intensive care

Als bewegen onmogelijk lijkt In het Radboudumc in Nijmegen staat ’s werelds eerste oefenbad voor intensivecarepatiënten. Vaak liggen de patiënten nog aan de beademing als de fysiotherapeuten van het medisch centrum bewegingstherapie met hen gaan doen in het water. Er wordt nu bijna een jaar gebruikgemaakt van het oefenbad, en zowel de patiënten als de fysiotherapeuten zijn zeer positief. FysioPraxis sprak met behandelend fysiotherapeut Peter-Paul Mazure en afdelingshoofd fysiotherapie Frank Hofmans. Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) | Foto’s: Radboudumc Intensive Care; fotograaf Marcel Rekers

Het had wat voeten in de aarde, maar in april vorig jaar werd het oefenbad van het Radboudumc officieel geopend door zwemtrainer Jacco Verhaeren. Twee jaar geleden ontstond het idee voor een oefenbad voor icpatiënten bij professor Hans van der Hoeven, hoogleraar intensive care aan het Radboudumc. Samen met onder anderen Peter-Paul Mazure, fysiotherapeut op de ic, en Frank Hofmans, afdelingshoofd Fysiotherapie Centraal, zette Van der Hoeven alles op alles om een nieuw oefenbad te realiseren. En zo geschiedde. Het bad is gebouwd op de afdeling medium care, in de buurt van de intensive care. Inmiddels maakt de afdeling Fysiotherapie van het umc er gretig gebruik van.

Mazure: ‘Door de opstuwende kracht van het water voelt het lichaam minder zwaar aan en wordt bewegen gemakkelijker’

FysioPraxis | januari 2014

Vroegmobilisatie

Peter-Paul Mazure: “Het Radboudumc heeft de mogelijkheden en faciliteiten in huis om patiënten lange tijd op de intensive care en medium care te verzorgen. Wanneer het ernaar uitziet dat patiënten langer dan zeven dagen op de ic verblijven, zetten we het vroegmobilisatietraject in gang. Soms doen we dat ook al eerder. Het mobilisatieteam, bestaande uit een fysiotherapeut, een verpleegkundige en een verpleegkundig assistent, mobiliseert de patiënt, die vaak nog gesedeerd is en aan de beademing ligt. Patiënten worden overdag wakker gemaakt en wij bieden hun één of twee keer per dag bewegingstherapie aan. Het is heel belangrijk het bewegingsapparaat zo snel mogelijk weer te stimuleren, want dit bevordert het herstel. Dit staat ook beschreven in onderzoeken van onder anderen Morris en Schweikert. Morris heeft de waarde van vroegmobilisatie aangetoond, en Schweikert heeft door onderzoek ontdekt dat bij patiënten met beperkingen aan het bewegingsapparaat en in de ADL met vroegmobilisatie goede resultaten worden geboekt.”

Wereldprimeur Tijdens deze mobilisatietrajecten kiest de fysiotherapeut voor passieve, geholpen actieve of actieve therapieën, afhankelijk van de mogelijkheden en belastbaarheid van de patiënt. Hofmans vertelt: “In veel gevallen maken we gebruik van een beentrainer. Sommige patiënten liggen al wekenlang in het ziekenhuisbed en als gevolg daarvan zijn de functies van het bewegingsapparaat achteruitgegaan. Wij willen hen graag uit dat bed krijgen. Voor hen is het bijvoorbeeld al een hele verademing om rechtop te kunnen zitten.” Daarin biedt het oefenbad nu uitkomst. In Nijmegen hebben ze de primeur: nergens anders in de wereld wordt zoiets op deze schaal gedaan. Mazure: “We weten wat de fysische eigenschap-

pen van water zijn en het positieve effect ervan op onze bewegingstherapie. Als armen en benen tonnen wegen en bewegen onmogelijk lijkt, is dit in het water niet het geval. Door de opstuwende kracht van het water voelt het lichaam minder zwaar aan en wordt bewegen gemakkelijker.”

Strenge criteria Peter-Paul Mazure en zijn collega-fysiotherapeuten van het Radboudumc gaan samen met de patiënten het water in. Er zijn minimaal drie zorgmedewerkers betrokken bij de behandeling in het water. De fysiotherapeut die mee het water in gaat, de verpleegkundig specialist en de ic-verpleegkundige die die dag verbonden is aan de ic-patiënt. Soms gaat er ook een familielid mee het bad in om te helpen met bepaalde handelingen. Mazure: “Twee keer per week proberen we met de patiënt te zwemmen. Ze moeten aan een hele waslijst van criteria voldoen; zo moeten hun ademhaling, bloeddruk en hartcirculatie stabiel zijn. Bovendien moeten ze in staat zijn te communiceren, want tijdens de behandeling moeten ze aan kunnen geven dat ze willen stoppen. Ik spreek van tevoren een stopteken af met de patiënt. Bijvoorbeeld het opsteken van een hand of – als iemand zijn armen nog niet zelfstandig kan bewegen – het uitsteken van hun

tong. Ik houd de patiënt nauwlettend in de gaten. Geeft de patiënt het afgesproken stopteken, dan stoppen we direct met de behandeling.

Checklist Het neemt twee uur in beslag om een patiënt voor te bereiden en te oefenen in het water. “Op de ic koppelt de verpleegkundig specialist de patiënt los van de apparatuur. Katheters worden afgedopt en infusen afgesloten en afgeplakt. De beademing wordt overgezet naar een mobiel beademingsapparaat. We werken aan de hand van een uitgebreide checklist waarop we alle handelingen kunnen nalopen, zodat we niets over het hoofd zien en alles veilig gebeurt. Vervolgens vervoeren we de patiënt naar het oefenbad. Het bad met een afmeting van drie bij vijf meter is van alle gemakken voorzien. Het water heeft altijd een aangename temperatuur van 30 of 31 graden. De bodem is in hoogte verstelbaar en in het water staan verschillende attributen, zoals een loopbrug, een brancard en een oefenstoel”, aldus de ic-fysiotherapeut. Behandeling “De patiënt ligt op een brancard, die we in het water laten zakken. Allereerst laat ik de patiënt het water voelen. Voor patiënten die lange tijd in een ziekenhuisbed hebben gelegen, is het heel bijzonder om weer in

FysioPraxis | januari 2014

nieuwe praktijken

Ton Haans, verpleegkundig specialist (op de kant), Peter-Paul Mazure met patiënt (in het water)

Hofmans: ‘In de dagelijkse praktijk levert deze therapie geweldige resultaten op’ het water te liggen. Ze worden omsloten door het warme water en voelen de druk van het water op hun huid. Voor mensen met een heel lage belastbaarheid is dit al een hele beleving. Daarna begin ik met de behandeling. Bij patiënten die hun armen of benen zelf nog niet kunnen aansturen, beweeg ik hun ledematen om het bewegingsgevoel te stimuleren. De grootste waarde van het oefenen in water ligt in het feit, dat zelfs bij zeer lichte aanspanning de patiënt beweging ziet en voelt. Door het lange gedwongen stilliggen is er atrofie opgetreden en dus veel spierkracht verloren gegaan. De houding van de patiënt wordt van lig naar zit en stand opgebouwd. Voor hen is het een geweldige psychische opkikker om na een periode van immobilisatie weer te kunnen bewegen. Het geeft zelfvertrouwen. We kunnen het waterpeil vervolgens laten dalen tot bekkenhoogte, dan wordt de invloed van de zwaartekracht groter en de inspanning dus zwaarder. Ook hebben we een loopbrug en kunnen we zittend oefenen op een stoel in het water. We meten de aanspanning van de spieren met de MRC-schaal (Medical research council, FysioPraxis | januari 2014

red.). Je ziet dat de beweeglijkheid en spieraanspanning in het water beter is dan buiten het water. Dat is een erg goed teken.”

Risico’s Hofmans:

“Verschillende centra plaatsten aanvankelijk hun vraagtekens bij de behandeling van intensivecarepatiënten. Ze vroegen zich af hoe wij dit konden realiseren in een tijd dat zorg sneller en kostendekkend moet zijn. Ik denk dat daar de kracht van een academisch ziekenhuis ligt. Wij kunnen experimenteren en onze nek uitsteken.” Mazure vult aan: “Er zijn wel risico’s verbonden aan de behandeling. In het warme water kunnen er infecties ontstaan. We nemen de nodige voorzorgsmaatregelen en zien hier heel streng op toe. We werken hygiënisch en plakken bijvoorbeeld infusen en katheters af. En een patiënt met een drain bijvoorbeeld mag het water niet in. Het bad is voorzien van een filterinstallatie, die in twee uur tijd het zwemwater grondig reinigt en filtert. Er kan tijdens de behandeling ook een calamiteit optreden, zoals benauwdheid, bloeddrukdaling of een hartritmestoornis. Daarom hebben we altijd een alarm bij de hand, zodat we direct een ic-arts kunnen oproepen.”

Resultaten

In een jaar tijd hebben de fysiotherapeuten van het Universitair Medisch Centrum ongeveer dertig patiënten van de intensive care en medium care behandeld in het oefenbad. Mazure vertelt: “We hadden een patiënt die leed aan het syndroom van Guillain-Barré, een zenuwaandoening die leidt tot een tijdelijke spierverlamming. De patiënt kon alleen nog maar zijn ogen bewegen. We zijn al

Mazure: ‘Voor patiënten is het een geweldige psychische opkikker om na een periode van immobilisatie weer te kunnen bewegen. Dat geeft zelfvertrouwen’ vlot met hem gaan oefenen in het water, en van lieverlee ging het steeds beter met hem. Hij had lang in bed gelegen, maar in het water kon hij voor het eerst weer rechtop staan. Dit was heel belangrijk voor hem, want hij was erg sportief. Eerst bewogen wij zijn armen voor hem, maar langzaamaan kon hij zijn armen weer zelf bewegen. Inmiddels is deze patiënt heel goed gerevalideerd; pas zag ik hem nog fietsen over de markt van Nijmegen”, vertelt Mazure enthousiast. Hofmans: “In de dagelijkse praktijk levert de therapie geweldige resultaten op. Het is misschien lastig te vatten in

een wetenschappelijk verhaal, want hoe kun je meten of een patiënt sneller van de ic wordt ontslagen dankzij deze vorm van bewegingstherapie?” Mazure: “Maar je merkt dat patiënten zienderogen vooruitgaan, hun spierkracht toeneemt en de coördinatie verbetert. Bovendien vinden ze het vooral leuk om het water in te gaan. Sommigen kunnen het maar tien minuten volhouden, maar anderen liggen soms veertig minuten in het water en willen er eigenlijk niet uit. Ze kunnen steeds beter bewegen en krijgen weer een blik op de toekomst, op herstel. Dat geeft voor veel patiënten een enorme kick.”

FysioPraxis | januari 2014

Wetenschap praktisch

Een effectieve behandeling

Manuele therapie bij patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn Tot voor kort werd huisartsen geadviseerd terughoudend te zijn bij het doorverwijzen van patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn naar de fysiotherapeut of manueel therapeut. Mede dankzij de effectstudie van René Castien komt daar nu verandering in. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Een jaar of tien geleden benaderde een huisarts René Castien, manueel therapeut in Hoofddorp, met de vraag of hij iets kon betekenen voor een van haar patiënten. “Deze patiënt was bekend met chronische spierspanningshoofdpijn. Door overmatig medicijngebruik leed hij aan nierfalen; pijnstillers kon hij niet meer verdragen. Vandaar de vraag van de huisarts of manuele therapie een optie was. Ik verwachtte eigenlijk niet dat ik veel voor de patiënt zou kunnen doen, maar de patiënt bleek veel baat te hebben bij de behandeling. Omdat er toen nog niet veel bekend was over de relatie tussen cervicale functiestoornissen en chronische hoofdpijn – en zeker niet over manuele therapie als behandeling daarvan – heb ik mij in dit onderwerp verdiept en is een aantal patiënten geselecteerd waarmee we een pilot hebben uitgevoerd.”

Onderzoek Tijdens de pilot bleek dat meer patiënten baat hadden bij de manuele therapie. “Dat kwam niet alleen naar voren uit de vragenlijsten die ze invulden, maar ook uit de gegevens van de huisarts. Behalve dat patiënten

‘Uit het onderzoek blijkt dat mensen die naast spierspanningshoofdpijn lijden aan migraine, bijzonder goed op de behandeling reageren’ aangaven minder frequent hoofdpijn te hebben, gebruikten zij ook minder pijnstillende medicatie dan voorheen. Toen werd het idee geboren om een grootschalig gerandomiseerd effectonderzoek uit te gaan voeren naar het effect van deze behandeling. In 2006 ben ik begonnen met het schrijven van de onderzoeksprotocollen en in 2008 is de promotie officieel van start gegaan.” Op 27 september FysioPraxis | januari 2014

2013 is René Castien gepromoveerd aan de faculteit Geneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam.

Cervicale en thoracale wervelkolom Er hebben zich 204 patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn aangemeld van wie er 186 hebben meegedaan aan het onderzoek van Castien. “In het vergelijkend onderzoek werden 41 patiënten behandeld door de huisarts en 41 door een van de vier deelnemende manueel therapeuten. De overige 104 patiënten maakten deel uit van de cohortstudie. De behandeling die door de manueel therapeuten werd uitgevoerd, bestond uit cervicale/thoracale mobilisatie en manipulatie, oefentherapie en houdingscorrectie. Daar hebben we voor gekozen, omdat uit voorgaande studies bleek dat een beperkte beweeglijkheid van de nek gerelateerd is aan chronische spierspanningshoofdpijn, evenals een verminderde spierkracht van de korte nekflexoren en de voorwaartse positie van het hoofd. Om die te beïnvloeden, is het zaak om aandacht te besteden aan zowel de cervicale als de thoracale wervelkolom.”

Spierkracht

Het onderzoek van Castien heeft voor het eerst aangetoond in hoeverre spierkracht van invloed is op het effect van manuele therapie bij chronische spierspanningshoofdpijn. “We hebben met een mediatie-analyse geprobeerd te achterhalen welk onderdeel van de therapie het meeste bijdraagt aan de vermindering van de hoofdpijn van de patiënt. Daaruit bleek dat 25% van het effect van de manuele therapie toe te schrijven was aan de toename van de spierkracht. Dat spierkrachttraining van belang is in de behandeling voor de afname van het aantal hoofdpijndagen, was al eerder aangetoond door collega-manueel therapeut Hans van Ettekoven. Net als in onze studie rapporteerden de meeste patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn ook bij het vervolgonderzoek na een half jaar een verminderde frequentie van het aantal hoofdpijndagen.”

‘Het aantal hoofdpijndagen is bij ongeveer 80% van de patiënten die tijdens het onderzoek manuele therapie kregen, gedaald met meer dan 50%’

Mobilisaties

Op de vraag of een algemeen fysiotherapeut ook in staat is hetzelfde effect te bereiken bij mensen met chronische spierspanningshoofdpijn, antwoordt Castien dat hij dat niet met zekerheid kan zeggen. “Het zou misschien wel kunnen. In ons onderzoek werd de spierkrachttraining gecombineerd met het mobiliseren van gewrichten en houdingsadviezen. Bij de mobilisaties van de cervicale en thoracale wervelkolom werd ook gebruikgemaakt van HVT-technieken (High Velocity Thrust, red.). In hoeverre deze manipulaties hebben bijgedragen aan de verbetering van de spierkracht is niet bekend. Deze vraag kan wellicht worden beantwoord door in volgend onderzoek spiertraining in combinatie met manipulaties te vergelijken met spiertraining in combinatie met mobilisaties.” >> FysioPraxis | januari 2014

Wetenschap praktisch

Migraine In het onderzoek is ook gekeken naar de prognostische factoren die gerelateerd zijn aan het herstel van chronische spierspanningshoofdpijn. “Daaruit bleken een paar bijzondere zaken. Zo blijkt dat de aanwezigheid van migraine, de duur van de klachten en de leeftijd van de patiënt niet van invloed zijn op het effect van de behandeling. Dat is goed om te weten, want dat betekent dat er voor huisartsen op dat gebied dus weinig belemmeringen zijn om iemand met chronische spierspanningshoofdpijn door te sturen naar een manueel therapeut. Wat verder opviel, was dat de patiënten met een combinatie van chronische spierspanningshoofdpijn en migraine met maximaal één aanval per maand op korte termijn beter op de behandeling reageerden dan mensen die geen migraine hadden. Waarom juist deze patiënten meer baat hebben bij manuele therapie, is onduidelijk. Momenteel wordt getracht een volgende studie op te zetten naar de effecten van manuele therapie bij migrainepatiënten. De pilot voor deze studie zal volgend jaar worden uitgevoerd.” HIT-6

Het aantal hoofdpijndagen is bij ongeveer 80% van de patiënten die tijdens het onderzoek manuele therapie kregen, gedaald met meer dan 50%. Uit een van de studies van het proefschrift blijkt dat de minimal clinical important change acht punten is op de Headache Impact Test-6 (HIT-6). “De HIT-6 is een eenvoudige, korte vragenlijst met een goede betrouwbaarheid en validiteit voor de evaluatie van hoofdpijn. Met deze uitkomst hebben we aangetoond dat de HIT-6 ook als evaluatief middel kan worden ingezet. Verder toont deze uitkomst aan dat de behandeling niet alleen effect had op de frequentie van de hoofdpijn, maar ook op andere domeinen, zoals het psychosociale aspect van het leven van de patiënt.”

NHG-standaard “De effectstudie in mijn proefschrift toont aan dat chronische spierspanningshoofdpijn met manuele therapie beter te behandelen is dan met huisartsenzorg. De bevindingen uit dit onderzoek zijn bovendien meegenomen in de nieuwe standaard voor de behandeling van hoofdpijn van het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap). Voorheen werd huisartsen geadviseerd om terughoudend om te gaan met het doorverwijzen naar een manueel therapeut van een patiënt met chronische hoofdpijn. In de nieuwe richtlijn, die dit jaar zal worden gepubliceerd, wordt huisartsen niet langer geadviseerd terughoudend te zijn bij het doorverwijzen. Deze verandering in de standaard levert patiënten met deze vorm van hoofdpijn voordeel op. Want manuele therapie kan voor mensen met chronische hoofdpijn verlichting bieden.” Meer informatie over het proefschrift van René Castien vindt u in het Specialistenkatern in dit nummer, op pag. 44.

FysioPraxis | januari 2014

Visie “Hopelijk komt er meer onderzoek in de fysiotherapeutische praktijk” Arianne Verhagen, universitair hoofddocent Huisartsgeneeskunde aan de Erasmus Universiteit, was een van de opponenten tijdens de promotie van René Castien. Ze geeft haar visie op zijn proefschrift Manual therapy and chronic tension-type headache; a study into the effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache. “Een van mijn studenten heeft een aantal jaar geleden een literatuuroverzicht samengesteld van alles wat bekend was over de behandeling van spierspanningshoofdpijn. Dat resulteerde in een stuk of vijf artikelen, waarvan er één ging over fysiotherapie en manuele therapie. Daaruit bleek dat er een tekort aan kennis was en daarmee ook een tekort aan evidentie, waardoor onduidelijk was welke behandelingen wel goed werken en welke niet. Een van de conclusies uit het literatuuronderzoek was dat manuele therapie werkzaam zou kunnen zijn. De studie van René Castien heeft daaraan nieuw bewijs toegevoegd en daarmee heeft deze een meerwaarde voor behandelaars en patiënten. Maar wat ik nog belangrijker vind, is dat hij heeft aangetoond dat wetenschappelijk onderzoek echt niet altijd op een kantoor bij een bewegingswetenschapper of een arts hoeft te worden uitgevoerd, maar dat fysiotherapeuten dat – met wat hulp en ondersteuning – ook heel goed in hun eigen praktijk kunnen doen. Dat is het mooie aan dit onderzoek: het blijft zo dicht bij de dagelijkse praktijk. René is wat dat betreft ook precies de juiste persoon. Hij is een zeer enthousiast onderzoeker en motiveert de mensen die bij het onderzoek betrokken zijn. De resultaten van het onderzoek hebben mij overigens niet erg verbaasd. Het was al bekend dat manuele therapie goed aanslaat bij mensen met spierspanningshoofdpijn. Wat mij wél licht heeft verwonderd, was het grote aantal patiënten dat er baat bij had. Uit het onderzoek blijkt ook dat mensen die naast spierspanningshoofdpijn lijden aan migraine, bijzonder goed op de behandeling reageerden. Maar veel mensen hebben een combinatie van verschillende soorten hoofdpijnen, en diagnostiek voor wie welke soort hoofdpijn heeft, is ingewikkeld. Het boekwerk waarin alle soorten hoofdpijn staan omschreven, telt ruim 180 pagina’s. Het zou goed zijn wanneer daar eens wat meer onderzoek naar gedaan zou worden, want de diagnostiek van hoofdpijncategorieën zou simpeler kunnen. Verder zou ik een onderzoek naar een combinatie van manuele therapie en oefentherapie bij de behandeling van hoofdpijn wel interessant vinden. We weten dat beide therapieën afzonderlijk goede resultaten boeken, maar wat gebeurt er wanneer je die twee vormen van therapie met elkaar combineert? Die vraag zou ik graag beantwoord zien.”

Profiel

Lector dr. Harriët Wittink

“ Wetenschap is de ruggengraat van de fysiotherapie” Het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van het Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening aan de Hogeschool Utrecht richt zich op de relatie tussen fysieke activiteit, fysieke fitheid en gezondheid en op de factoren die deze relaties beïnvloeden. Daarmee verbetert het lectoraat niet alleen de fysiotherapie, maar ook de kennis en vaardigheden van andere beroepsgroepen. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“Net als alle lectoren heb ook ik de opdracht om de buitenwereld naar binnen te halen, de docenten aan de opleiding te ‘academiseren’ en het curriculum voor onze studenten te verbeteren. Dat realiseren wij door praktijkgericht onderzoek te doen; in het kader van het Bouchardframework kijken we naar de relatie tussen fysieke activiteit, fysieke fitheid en gezondheid, en de factoren die daar invloed op hebben. We kijken bijvoorbeeld ook naar de psychosociale factoren en illness perceptions. Maar ook naar de gezondheidsvaardigheid van mensen. Dat is van groot maatschappelijk belang, als je weet dat anderhalf miljoen Nederlanders slecht kunnen lezen en schrijven. De kennis die wij

waarmee we uiteraard nauw samenwerken. Maar ook met de Hogeschool Zuyd in Maastricht hebben we een paar jaar geleden een grootschalig project gedaan. Dat heeft een boek en een KNGF-cursus opgeleverd: ‘Meten in de praktijk’. We merken wel dat steeds meer lectoren onderzoek willen doen en in dezelfde vijver moeten vissen voor de subsidies. Gelukkig zijn onze subsidieaanvragen tot nu toe succesvol verlopen.”

Sterstudent

“Onze tien promovendi zijn allemaal ook docent, zodat hun kennis meteen landt in het onderwijs. Onze studenten beschikken tijdens hun stages dus soms over recentere kennis dan hun sta-

‘ Ik hoop met mijn lectoraat te bereiken dat patiënten in de toekomst de best mogelijke fysiotherapeutische zorg krijgen’ genereren, willen we uiteraard ook vastleggen en delen. Niet alleen binnen de eigen beroepsgroep, maar binnen de hele gezondheidszorg.”

Samenwerking

“Onze promovendi promoveren aan de faculteit Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport van de Universiteit Utrecht, de faculteit Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit of aan de faculteit Medische Antropologie van de Universiteit van Amsterdam,

gebegeleiders. Maar eigenlijk is dat ook wel goed. Want zo stroomt de kennis, via de studenten, ook weer door naar de beroepspraktijk. Onze studenten ondersteunen op hun beurt de promovendi bij hun onderzoeken. Dat doen ze bijvoorbeeld door onderzoeksdata te helpen verzamelen. De excellente studenten op onze opleiding probeer ik wat nauwer te betrekken bij onderzoek. Zo is een van onze sterstudenten onlangs aangesteld als onderzoeksassistent. Ik hoop op die manier

Naam: Harriët Wittink Opleiding: Bachelor fysiotherapie aan de SUPA, master aan MGH Institute of Health Professions in Boston, PhD aan de Boston University Huidige functie: Lector Leefstijl en Gezondheid van het Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening aan de Hogeschool Utrecht Favoriete sporten: Tennis en windsurfen Voldoet aan de norm voor gezond bewegen: Ja Passie voor: Wetenschap, want die maakt ons sterk in ons beroep Inspirerende collega: Caroline Terwee, die met grote wetenschappelijke zorgvuldigheid baanbrekend werk doet op het gebied van klinimetrie.

deze studenten te enthousiasmeren om zelf ook onderzoek te gaan doen. Maar het liefst wel nadat ze, na hun master, ook een tijdje in de praktijk hebben gewerkt. Want ik ben er heilig van overtuigd, dat je een betere onderzoeker wordt wanneer je de beroepspraktijk goed kent.”

Trots

“Ik hoop met mijn lectoraat te bereiken dat patiënten in de toekomst echt de best mogelijke fysiotherapeutische zorg krijgen. Dat wil zeggen: evidence based, van behandelaars die beschikken over de meest recente kennis. Op dat gebied heeft het lectoraat in zijn tienjarig bestaan gelukkig al veel bereikt. Ik ben er bijvoorbeeld heel trots op dat Marlies Welbie, een van onze onderzoekers, onlangs een RAAK-award heeft gewonnen voor haar onderzoek op het gebied van gezondheidsvaardigheden. Ik vind het fantastisch dat ik hier mag werken met een club heel gepassioneerde en gemotiveerde mensen. En hopelijk realiseren fysiotherapeuten zich steeds meer, dat wetenschap de ruggengraat van de fysiotherapie is.” FysioPraxis | januari 2014

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Case report

Knieklachten door een m. plantarishypertonie Ter behandeling van knieklachten, veroorzaakt door een hypertonie van de m. plantaris, wordt in de literatuur en door experts een zogenaamde ‘manipulatietechniek’ beschreven. Dit met veelbelovende resultaten, zoals ook bij de patiënte in dit case report. Tekst: Tom Ehlen

Inleiding

Hypertonie van de m. plantaris is een betrekkelijk onbekend ziektebeeld.1 De spier is in de knieholte te vinden en kan naast kuitklachten2 ook een veroorzaker zijn van knieklachten2 en pijn in de knieholte.1 De diagnose ‘plantarishypertonie’ en de bijbehorende behandeltechniek is vaak onbekend bij artsen en fysiotherapeuten.2 Hierdoor wordt een diagnose van een hypertonie van de m. plantaris vaak gemist, terwijl de diagnose klinisch eenvoudig te stellen is. Onnodig doorlopen patiënten hierdoor een langdurig diagnostisch traject waarbij de huisartsgeneeskunde, fysiotherapie en orthopedie met hierbij behorende methoden als röntgenfoto’s, Magnetic Resonance Imaging (MRI) en artroscopie niet tot de betreffende diagnose leiden. Toegepaste behandelmethoden hebben hierdoor weinig kans van slagen. Patiënten met pijnklachten veroorzaakt door een hypertonie van de m. plantaris zijn vaak na een specifieke manipulatietechniek3 weer volledig klachtenvrij (zie ook Test en Techniek in beeld op pag. 24-26 van dit nummer van FysioPraxis).

Klinimetrie Deze conservatieve behandelmethode en de hierdoor behaalde resultaten zijn door middel van een Numeric Pain Rating Scale (NPRS)4 en de Patiënt Specifieke Klachten (PSK)5 op alle niveaus van de International Classification of Functioning, Disability en Health (ICF)6 geëvalueerd. Iemands gezondheid is met behulp van de ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Gezondheid is aldus te beschrijven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. Aangezien iemands functioneren en de bijkomende problemen plaatsvinden in een bepaalde context, bevat de ICF ook persoons- en omgevingsfactoren.8 Dit alles kan schematisch worden weergegeven op een Rehabilitation Problem Solving formulier (RPS-formulier, figuur 1) om onderlinge relaties op deze wijze goed zichtbaar te maken ter afstemming van diagnostiek en interventie.9

FysioPraxis | januari 2014

Tom Ehlen

Casus Een patiënte van 62 jaar ervaart gedurende 1,5 jaar diffuse pijnklachten van de linkerknie. Deze pijnklachten zijn zowel lateraal als mediaal van de knie gelokaliseerd. Er is geen sprake van een trauma of een specifieke oorzaak. De klachten zijn sluimerend ontstaan en zijn met name in rust en ’s nachts aanwezig. Na een bezoek aan de huisarts is patiënte in november 2010 doorverwezen naar de orthopeed. Röntgenfoto’s toonden geen afwijkingen, het bewegingsonderzoek was niet afwijkend, er was geen sprake van hydrops, slotklachten of giving-way. Wel was

Figuur 1. Het RPS-formulier.

er sprake van evidente drukpijn over de pes anserinus en insertie van de tractus iliotibialis. Behandeling bestond uit relatieve rust met Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID’s) voor twee weken. Bij controle na zes weken ervoer patiënte dezelfde klachten. Onderzoek toonde weer drukpijn van de pes anserinus, waarna besloten werd deze te injecteren met lidocaïne en depo-medrol. Twee maanden later tijdens het derde bezoek aan de orthopeed meldde patiënte gedurende 14 dagen na de injectie redelijk goed resultaat te hebben ervaren, waarna de oorspronkelijke klachten zijn gerecidiveerd. Ook is patiënte in de avond diclofenac gaan gebruiken ter vermindering van de nachtelijke pijn. In overleg met patiënte is besloten tot een expectatief beleid in combinatie met een brace. De brace werd door patiënte gedragen tijdens line-dancing, wandelen en huishoudelijke activiteiten. In juni 2012 meldt patiënte zich wederom met identieke klachten bij de orthopeed. Nieuwe röntgenfoto’s toonden weer geen afwijkingen, MRI toonde een geringe Bakerse cyste, een klein scheurtje aan de femorale zijde van de middenhoorn van de laterale meniscus en een partiële scheur aan de diepe zijde van de proximale patellapeesinsertie. Lichamelijk onderzoek toonde wederom geen afwijkingen. De laesies waren geen aanleiding voor een orthopedische of operatieve interventie en werden niet verklarend bevonden voor de pijnklachten. Besloten werd patiënte door te verwijzen naar een fysiotherapeut. Het fysiotherapeutische onderzoek is weergegeven in het RPS-formulier (figuur 1).*

Anatomie De m. plantaris (figuur 2) ontspringt aan het onderste deel van de linea supracondylaris lateralis van het femur en kruist de knieholte. In de knieholte is er een verbinding met het ligamentum popliteum obliquum, dat verbinding heeft met het dorsale kapsel van de knie. De kleine spierbuik van 7-13 cm lengte10 gaat over in een lange pees die insereert aan de mediale zijde van de tuber calcanei. De spier wordt geïnnerveerd door de n. tibialis. De m. plantaris helpt bij knieflexie, endorotatie van het onderbeen en flexie en supinatie van de voet. Over de waarde als functionele spier bestaat enige twijfel, waardoor deze spier vaak als rudimentair beschreven wordt. De spier is echter slechts afwezig in 7-20% van de populatie.10 De mogelijke proprioceptieve functie, door de ongewoon hoge dichtheid van proprioceptieve receptoren, is daarentegen mogelijk van veel grotere waarde.

*Informed consent door patiënte ondertekend, medisch dossier orthopedie ingezien.

Epidemiologie, etiologie en pathologie

Over de incidentie en prevalentie van de m. plantarishypertonie staat in de literatuur niets beschreven. Doordat er weinig evidentie beschikbaar is, zijn de etiologie en pathologie grotendeels gebaseerd op klinische expertise.2,11 Klachten worden dikwijls voorafgegaan door een trauma of surmenage van de knie of de enkel. Ook bij (chronische) instabiliteit van het kniegewricht, een instabiele dynamische beweegketen of in een postoperatieve status kan de m. plantaris als kapselspanner hypertoon worden. Klachten kunnen ook worden veroorzaakt door verhoogde of gewijzigde trainingsbelasting of optreden bij verandering van looptechniek. Rennen, springen en excentrische belas-

FysioPraxis | januari 2014

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Figuur 2. M. plantaris.

www.shutterstock.com

ting zijn provocerend. Wielrennen provoceert klachten als gevolg van geforceerd ‘doorhalen’ of verkeerd afgestelde plaatjes onder de fietsschoen. De typerende pijnklachten zijn gelokaliseerd in de knieholte, waarbij patiënten een constant drukkend gevoel en stekende pijn bij belasten ervaren. Verder spreken patiënten van een strak gevoel rondom de knie. Er kan variatie in klachtenbeeld bestaan, maar in de basis is er een zeurende pijn of een strak gevoel rondom de knie. Provocerende momenten zijn hurken, op de knieën zitten, traplopen, een helling aflopen en met weerstand fietsen. Kenmerkend is het langdurige beloop van klachten en de therapieresistentie tegen relatieve of totale rust. Specifieke tekenen van kniepathologie, zoals giving-way of slotklachten, zijn negatief.

Differentiaaldiagnoses

Bij het stellen van de diagnose hypertonie van de m. plantaris dient rekening te worden gehouden met een aantal differentiaaldiagnoses. In de literatuur worden de volgende pathologieën genoemd:1,3,10,12,13,14,15

• knieholtecysten, speciﬁek de Bakerse cyste • bursitiden • tumoren FysioPraxis | januari 2014

• voorste-kruisbandletsel • spasme of ruptuur van de m. gastrocnemius • logesyndroom • insertietendinopathieën • spierrupturen • partiële ruptuur achillespees • contusie van het laterale ossale compartiment in de knie • vaatobstructie • veneuze trombose • thromboﬂebitis Naast bovengenoemde differentiaaldiagnoses wordt in de literatuur gesproken over combinatieaandoeningen. Meerdere auteurs beschrijven de combinatie van een hypertonie van de m. plantaris met een andere pathologie zoals een voorste-kruisbandlaesie, ruptuur van de m. gastrocnemius, meniscuslaesie, apexitis van het ligamentum patellae, achillodynie, retropatellaire chondropathieklachten, en pedes plani.1,10,12,13,14,15 Spina15 benadrukt echter dat ook een geïsoleerde laesie van de m. plantaris voorkomt. Andere aanwezige comorbiditeiten in combinatie met een hypertonie van de m. plantaris zijn, op basis van klinische expertise, apexitis patellae en retropatellaire chondropathieklachten. De oorzaak is hierbij waarschijnlijk frictie door een verhoogde spanning op het kniekapsel.

Tabel 1. Resultaten van de NPRS-scores en de PSKscores per activiteit. NPRS-scores Kniepijn PSK-scores ’s Avonds zitten Slapen Line-dancing

Week 1 8

Week 2 7

Week 3 4

Week 4 0

Week 56 0

80 70 50

0 0 0

Contra-indicaties Indien manipulatie van de m. plantaris wordt overwogen, dienen lokale ontstekingen en tromboflebitiden als contra-indicaties voor de manipulatietechniek te worden uitgesloten.13 Ook in de acute fase na een ruptuur, waarbij zwelling en haematoom zichtbaar zijn, is de behandeltechniek gecontra-indiceerd.14

Medische beeldvorming Indien een hypertonie van de m. plantaris waarschijnlijk lijkt, maar er twijfel bestaat over de juistheid van deze diagnose, bestaat de mogelijkheid tot aanvullend onderzoek. Enerzijds om de hypertonie van de m. plantaris aan te tonen, anderzijds om differentiaaldiagnoses als tumoren, bursitiden of diepveneuze trombose uit te sluiten. Hiervoor zijn echografie of MRI geschikt.13,14,15

Het behandelproces

Patiënte is in totaal vier maal behandeld, in een periode van drie weken. Tijdens de eerste drie behandelingen is de m. plantaris gemanipuleerd. Deze specifieke behandeltechniek wordt nader in dit blad beschreven onder de rubriek Test en techniek in beeld. De vierde behandeling bestond uit controle, evaluatie en afsluiting van het behandelproces. Ook werd de nazorg besproken. Deze bestond, gezien de aanwezigheid van een actieve instabiliteit van de onderste extremiteit, uit een actief oefenprogramma ter stabilisatie van de gehele beweegketen. Desgewenst is de inhoud hiervan op te vragen bij de auteur. Eén jaar na de laatste behandeling heeft telefonisch contact plaatsgevonden ter evaluatie van de behaalde resultaten.

Resultaten Het eerste en laatste meetmoment laat zien dat de kniepijn blijvend is afgenomen van NPRS 8 naar 0. De PSK-scores van de verschillende activiteiten zijn blijvend afgenomen van 80, 70 en 50 naar 0 (tabel 1). Discussie

De geringe Bakerse cyste en het kleine scheurtje van de laterale meniscus zijn beide benoemd als mogelijke differentiaaldiagnoses. Deze zijn verworpen, omdat het klinisch onderzoek omtrent deze differentiaaldiagnoses negatief was en beide door de behandelend orthopeed niet als verklarend voor de pijnklachten werden benoemd. Omdat de pijnklachten na één jaar niet zijn gerecidiveerd, mag aangenomen worden dat de klachten veroorzaakt werden door een hypertonie van de m. plantaris als gevolg van overmatige contracties ter stabilisatie van het kniegewricht, bij een actieve instabiliteit van de

onderste extremiteit. De met de MRI-scan aangetoonde laesies van de linkerknie zullen naar alle waarschijnlijkheid niet de oorzaak voor de m. plantarishypertonie zijn geweest.

Conclusie Bij een m. plantarishypertonie kan de planta-

rismanipulatie en de geboden nazorg leiden tot volledige en blijvende pijnafname. (Para-)medici zouden het onderzoeken van de m. plantaris en het behandelen van de m. plantarishypertonie kunnen toevoegen aan het klinisch handelen, zowel bij knieklachten als bij kuitklachten en pijn in de knieholte.

Literatuur 1. Laschet RJM. Hypertonie van de musculus plantaris. Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift 1992;45:143-78. 2. Alsemgeest MAM. Onderbeenklachten door plantarishypertonie. Sport en Geneeskunde 2012;2:22-5. 3. Hendriks ERHA. Plantaris hypertonie en manipulatie. Geneeskunde en Sport 1983;4:109. 4. Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiveness of the Numeric Pain Rating Scale in Patients with Low Back Pain. Spine 2005;30:1331-4. 5. Beurskens AJHM, de Vet HCW, Köke AJA. Responsiveness of functional status in low back pain. A comparison of different instruments. Pain 1996;65:71-6. 6. Rauch A, Cieza A, Stucki G. How to apply the International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:329-42. 7. Mannion AF, Balagué F, Pellisé F, Cedraschi C. Pain measurement in patients with low back pain. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:610-8. 8. http://www.rivm.nl/who-fic/icf.htm 9. Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF Model as a Clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy and Rehabilitation Medicine. Phys Ther 2002;82:1098-1107. 10. Avril Y, Collado H, Coudreuse JM, Viton JM, Delarque A, Chagnaud C, et al. Acute leg pain caused by plantaris muscle injury in a professional soccer player. Joint Bone Spine 2007;74:660-2. 11. Dieteren JPM. “De sleutel naar succes”. Een Narrative Review over de diagnostiek bij hypertonie van de musculus plantaris. Hogeschool Utrecht 2008. 12. Hendriks ERHA, Jong de A. Myogelosen, Hypertonie of Kramp. Geneeskunde en Sport, 1983;16:110. 13. Hendriks E. Sportmedische diagnostiek en therapie. Deel 1; Onderste Extremiteiten. Tijdstroom, Lochum;1992. 14. Helms CA, Fritz RC, Garvin GJ. Plantaris muscle injury: evaluation with MR imaging. Radiology 1995;195:201-3. 15. Spina AA. The plantaris muscle: anatomy, injury, imaging, and treatment. Journal Can Chiropr Assoc 2007;51:158-65.

Tom Ehlen is werkzaam als Master Orthopedisch Manueeltherapeut en Master Sportfysiotherapeut binnen FysioStofberg. Ook is hij binnen de Sportzone Limburg te Sittard verbonden aan de Handbal Academie Heren en het Nationaal Training Centrum (NTC) Triathlon. Hij is te bereiken via tom@fysiostofberg.nl. FysioPraxis | januari 2014

test en techniek in beeld

Een manipulatietechniek

Behandeling van een m. plantarishypertonie Op pag. 20-23 van dit nummer van FysioPraxis is door middel van een case report het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een patiënte met een hypertonie van de m. plantaris beschreven. De toegepaste manipulatietechniek, die tot volledige pijnvermindering en het klachtenvrij uitvoeren van activiteiten heeft geleid, wordt hier op reproduceerbare wijze nader toegelicht. Tekst: Tom Ehlen

Lichamelijk onderzoek Wanneer er sprake is van een hypertonie van de m. plantaris is de spierbuik pijnlijk, gezwollen en hypertoon. Ook blijkt er vaak een drukpijnlijke plek te bestaan op de mediale onderzijde van de calcaneus, mediaal van de achillespees, daar waar de uitlopers van de plantarispees aanhechten op de calcaneus. De typerende pijnklachten in de knieholte worden geprovoceerd door in passieve (hyper)extensie flexie van de knie tegen weerstand te vragen.1,2,3,4,5,6 Verder kunnen pijnklachten voorkomen op de plaatsen waar het kniekapsel extra onder spanning staat. Dit komt vooral voor rond de apex patellae en de gewrichtsspleten. Hier frictioneert het kapsel op onderliggende botdelen. Patellofemorale klachten kunnen eveneens voorkomen door een verhoogde druk dorsaal van de patella. Bij het lichamelijk onderzoek zijn de belangrijkste uitkomsten: 1) drukpijn op de spierbuik van de m. plantaris, 2) op de aanhechting van de plantarispees en 3) op bovengenoemde frictiepunten van het kapsel. Daarnaast kan de (hyper)extensie van de knie beperkt zijn en is de knie vaak stabieler bij de schuifladetest dan aan de contralaterale zijde. Dit op basis van de verhoogde kapselspanning.

Figuur 1. Uitgangshouding voor palpatie van de m. plantaris.

Palpatie Palpatie van de spierbuik van de m. plantaris is mogelijk in de fossa poplitea van de knie en aan de mediale zijde van de laterale kop van de m. gastrocnemius. Laat de patiënt in buiklig plaatsnemen op de behandelbank, met de aangedane knie in 90° flexie. De heterolaterale hand van de onderzoeker omvat de hiel van de patiënt waarbij de onderarm op de voetzool wordt geplaatst (figuur 1). Zo kan gelijktijdige weerstand worden gevraagd in knieflexie en plantairflexie van de voet. Dit maakt palpatie van de spierbuik mogelijk. Deze is lateraal in de knieholte, mediaal van de laterale kop van de m. gastrocnemius te palperen (figuur 2). De pees kan naar distaal worden gevolgd tot aan de insertie, mediaal op de calcaneus.6 FysioPraxis | januari 2014

Figuur 2. Palpatie van de m. plantaris lateraal in de knieholte.

Figuur 3a. Aandrukpunten op de hiel (X): 1. plantair-mediale rand calcaneus

De manipulatietechniek

2. dorsale calcaneus

De manipulatie bestaat uit het aandrukken van drie verschillende triggerpoints8 op de hiel (figuur 3a en 3b) en het drie maal stevig masseren van de knieholte (figuur 4).7 Indien nodig kan massageolie worden gebruikt. Na het aandrukken van het eerste punt (figuur 3a: punt 1) wordt mediaal in de knieholte gemasseerd. Na aandrukken van het tweede punt (figuur 3a: punt 2) wordt meer naar lateraal in de richting van de origo gemasseerd. Tot slot volgt na het aandrukken van het derde punt (figuur 3a: punt 3) weer een massage mediaal in de knieholte. Het aandrukken van de triggerpoints en de massages worden gedurende 15 seconden uitgevoerd. Deze plantarismanipulatie wordt uitgevoerd in buiklig. Bij het aandrukken van de triggerpoints is de knie in 90째 flexie en de voet in maximale dorsaalflexie. Bij het masseren is de knie in extensie en de voet in maximale dorsaalflexie (figuur 4).7 Na iedere massage wordt het onderbeen telkens enkele seconden los geschud. Het aandrukken zorgt voor een tijdelijke relaxatie van de m. plantaris, wat verdere massage mogelijk maakt. Er wordt aangenomen dat de relaxatie ontstaat door een Renshaw-inhibitie.9 Het aandrukken, dat pijnlijk is, wordt gedaan met een puntig, maar niet scherp voorwerp. Hiervoor wordt vaak een sleutel gebruikt, waardoor de manipulatietechniek ook wel sleutelmanipulatie wordt genoemd. De huid mag bij het aandrukken niet beschadigd worden. Bij een juiste diagnostiek kan een directe pijnafname meetbaar zijn. Tevens is de m. plantaris palpabel minder hypertoon. De massages in de knieholte zorgen voor een oppervlakkige contusie van de huid, waardoor er nog enkele dagen een nareactie gevoeld kan worden.7

3. mediale calcaneus

Figuur 3b. Het aandrukken met een sleutel. FysioPraxis | januari 2014

test en techn i e k i n b eel d

Figuur 4. Massage van de plantaris in de knieholte - let specifiek op de dorsaalflexie van de voet.

Ook kan er sprake zijn van huidirritatie door geĂŻrriteerde of ontstoken haarzakjes (folliculitis). Het is essentieel de patiĂŤnt hierover te informeren.

Indien de pijn na de eerste behandeling niet volledig is afgenomen, kan het nodig zijn de manipulatie twee- tot driemaal te herhalen. Afhankelijk van de nareactie kan de manipulatie na drie tot zeven dagen worden herhaald. Gezocht dient te worden naar een eventuele primaire oorzaak voor het ontstaan van de klachten. Plantarishypertonie is vaak het gevolg van een onderliggende pathologie of disbalans in de beweegketen. Dit kan een verklaring zijn voor het recidiveren van de plantarishypertonie. Het stabiliseren van de beweegketen is dan een voorwaarde voor het uitblijven van een recidief na plantarismanipulatie.

FysioPraxis | januari 2014

Literatuur 1. Laschet RJM. Hypertonie van de musculus plantaris. Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift 1992;45:143-78. 2. Avril Y, Collado H, Coudreuse JM, Viton JM, Delarque A, Chagnaud C, et al. Acute leg pain caused by plantaris muscle injury in a professional soccer player. Joint Bone Spine 2007;74:660-2. 3. Hendriks ERHA, Jong de A. Myogelosen, Hypertonie of Kramp. Geneeskunde en Sport, 1983;16:110. 4. Hendriks E. Sportmedische diagnostiek en therapie. Deel 1; Onderste Extremiteiten. Tijdstroom, Lochum;1992. 5. Helms CA, Fritz RC, Garvin GJ. Plantaris muscle injury: evaluation with MR imaging. Radiology 1995;195:201-3. 6. Spina AA. The plantaris muscle: anatomy, injury, imaging, and treatment. Journal Can Chiropr Assoc 2007;51:158-65. 7. Alsemgeest MAM. Onderbeenklachten door plantarishypertonie. Sport en Geneeskunde, 2012;2:22-5. 8. Hendriks ERHA. Plantaris hypertonie en manipulatie. Geneeskunde en Sport 1983;4:109. 9. Windhorst U. On the role of recurrent inhibitory feedback in motor control. Progress in Neurobiology 1996;49:517-87.

IN DE PRAKTIJK

Therapietrouw

Verantwoordelijkheid van patiënt én fysiotherapeut Veel patiënten nemen het niet zo nauw met het opvolgen van onze adviezen over huiswerkoefeningen en dat ondermijnt het resultaat van ons fysiotherapeutisch handelen. Hoe kunnen we het tij keren? Tekst: Paul Truijens, Lilian Lechner en Esther Bakker

Het begrip therapietrouw, ook wel ‘compliance’ of ‘adherence’ genoemd, wordt vaak gedefinieerd als: ‘De mate waarin het gedrag van de patiënt correspondeert met het medische advies’.1 Uit onderzoek is gebleken dat ongeveer de helft van de patiënten de voorgeschreven medicijnen niet dagelijks of niet op de juiste manier inneemt. Dit gebrek aan therapietrouw geldt ook voor het uitvoeren van huiswerkoefeningen die fysiotherapeuten meegeven aan hun patiënten met rugklachten. Eerder onderzoek bij deze patiëntenpopulatie toont zelfs een therapietrouw aan van slechts 35%.2

bepaald door afweging van voor- en nadelen. Wat leveren de huiswerkoefeningen op? Nemen mijn klachten af? Kan ik me beter bewegen en hoeveel tijd en inspanning kost me dat? Sociale invloed staat voor: hoe positief staat de omgeving ten aanzien van het gedrag? Word je door vrienden aangemoedigd om te oefenen? Geven zij het goede voorbeeld of juist niet? En eigen effectiviteit betekent: ben je ervan overtuigd dat het gaat lukken om de oefeningen met regelmaat en op de juiste manier te doen? Volgens Sieben et al.4 zijn, naast de attitude of de verwachtingen van de patiënt over het verloop van de rugklachten en diens overtuiging om het herstel te kunnen beïnvloeden, ook de attitude en de verwachting van de zorgverlener van invloed op het voorspellen van het resultaat van de therapie. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat therapietrouw positief beïnvloed wordt door afstemming van verwachtingen van de hulpverlener en de patiënt.5

Gedragsfactoren

Om therapietrouw te bevorderen, is het belangrijk inzicht te krijgen in de factoren die het oefengedrag van de patiënt beïnvloeden. Er zijn verschillende modellen waarmee gezond gedrag verklaard kan worden. Deze modellen onderzoeken de cognities van personen om daarmee toekomstige, gezondheidsgerelateerde gedragingen te verklaren. Volgens het ASE-model is gedrag het best te voorspellen aan de hand van de persoonlijke intentie die men heeft om het gedrag uit te voeren.3 ASE staat voor: attitude (A), sociale invloed (S) en eigen effectiviteit (E). Met attitude bedoelt men de houding ten aanzien van bepaald gedrag. Deze wordt mede

www.shutterstock.com

Van intentie naar gedrag De intentie van de patiënt

om de adviezen van de fysiotherapeut op te volgen leidt niet automatisch tot therapietrouw. De patiënt is van plan de oefeningen te doen, maar om diverse redenen lukt het vaak niet de oefeningen te doen of ze vol te houden. Uit meta-analyses van Armitage en Conner6 bleek dat de determinanten attitude, eigen effectiviteit en sociale steun beter de intentie voorspellen dan het werkelijke gedrag. Er bestaat dus een zogeheten ‘gap’ tussen het hebben van de intentie en het daadwerkelijke gedrag. Als de fysiotherapeut dat verschil kan reduceren, zal de patiënt eerder overgaan tot het ‘doen en blijven doen’ van de oefeningen. Uit onderzoek van Bishop et al.7 blijkt dat de attitude van zorgverleners ten aanzien van rugklachten en de verwachtingen die ze hebben over oorzaak en herstel, invloed hebben op de adviezen en instructies die ze aan hun patiënten geven. Zo blijkt het advies aan patiënten om het werk weer te hervatten afhankelijk van de oriëntatie van de fysiotherapeut. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen fysiotherapeuten met een biomedische en fysiotherapeuten met een meer biopsychosociale benadering van de patiënt met rugklachten. De biomedisch georiënteerde fysiotherapeut is vooral stoornisgericht en verklaart pijn en beperkingen voornamelijk vanuit een verstoorde fysiologie en biomechanica, terwijl de biopsychosociaal FysioPraxis | januari 2014

IN DE PRAKTIJK

Figuur 1. Onderzoeksmodel, afgeleid van het Attitude, Sociale invloed en Eigen effectiviteit (ASE)-model. Attit u de

S o c ia l e in v l o ed

Attit u de f y s i o t h erape u t

G edrag s intentie

T h erapietr o u w

E igen effe c ti v iteit

georiënteerde fysiotherapeut meer rekening houdt met de invloed van psychosociale factoren op de presentatie van de klachten. De biopsychosociaal georiënteerde fysiotherapeut adviseert sneller werkhervatting en verwacht een actievere inbreng van de patiënt.7 Dit heeft mogelijk een positieve invloed op de therapietrouw ten aanzien van huiswerkoefeningen. In onderzoek is aangetoond dat, wanneer er overeenstemming bestaat tussen hulpverlener en patiënt wat betreft probleemonderkenning en behandelstrategie, de patiënt meer vertrouwen heeft in de hulpverlener, adviezen eerder op zal volgen en meer moeite zal doen om eerder gemaakte afspraken na te komen.8 Het lijkt erop dat, naast de determinanten van patiëntengedrag, de attitude van de fysiotherapeut een belangrijke rol speelt om tot optimale therapietrouw te komen. In figuur 1 zijn al deze aspecten geïntegreerd in één model.

Onderzoek Er is niet veel onderzoek gedaan naar therapietrouw gebaseerd op het ASE-model. Ook over de invloed van de attitude van de fysiotherapeut op therapietrouw is nog weinig bekend. In ons onderzoek is de samenhang getoetst tussen enerzijds de attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit van de patiënt en anderzijds de intentie tot therapietrouw voor huiswerkoefeningen. Daarnaast is onderzocht of er een invloed is van de attitude van de fysiotherapeut op het omzetten van intentie naar werkelijke therapietrouw. Het onderzoek was niet WMOplichtig en derhalve was METC-toestemming niet nodig. Methode Het onderzoek vond plaats in de periode van

januari tot mei 2011. Via diverse netwerken van eerstelijns fysiotherapiepraktijken in de regio Zuidoost-Brabant werden in totaal 39 fysiotherapeuten benaderd met het verzoek om mee te doen aan dit onderzoek. Geïncludeerd werden de eerste 6 patiënten met lagerugklachten die huiswerkoefeningen werden opgedragen. De patiënten werden met een begeleidend schrijven geïnformeerd over het doel van het onderzoek en wat er van hen verwacht werd. Bij aanvang van de behandeling werd aan de patiënten een vragenlijst voorgelegd waarmee de gedragsdeterminanten en de intentie werden gemeten. De fysiotherapeuten werd gevraagd naar hun attitude ten aanzien

FysioPraxis | januari 2014

van de oorzaak en de behandeling van lagerugklachten. Na vier weken werd met een tweede vragenlijst de therapietrouw van de patiënten gemeten.

Meetinstrumenten De ASE-variabelen, de intentie en de therapietrouw werden getoetst met vragenlijsten die afgeleid waren van de Decisional Balance Questionnaire, de Theory of Planned Behaviour Questionnaire en de Exercise Self-Efficacy Scale.9,10,11 Deze door de onderzoeker samengestelde vragenlijsten scoorden voldoende tot goed op betrouwbaarheid en validiteit.9,10,11 Met de Pijn Behandelaar Attitude Schaal werd de attitude van de fysiotherapeut gemeten ten aanzien van de behandeling van lagerugklachten.12 Analyse Er werden verschillende analyses uitgevoerd om de samenhang tussen de onafhankelijke ASE-variabelen, de intentie en de therapietrouw te toetsen. Eerst werd de samenhang tussen de ASE-variabelen en therapietrouw getoetst, zowel direct als indirect via de intentie. Vervolgens werd een zogenaamde moderatie-analyse uitgevoerd om de rol van de attitude van de fysiotherapeut bij de samenhang tussen intentie en therapietrouw te beoordelen. Toen bleek dat er een interactie-effect was voor biopsychosociale attitude, werd een tweede analyse uitgevoerd om de richting en sterkte van de invloed van deze attitude te bepalen. Resultaten Van de 39 benaderde fysiotherapeuten gaven er 7, om diverse redenen, aan niet mee te willen of kunnen doen. Van de overige 32 fysiotherapeuten bleken na drie maanden 19 fysiotherapeuten ook daadwerkelijk vragenlijsten te hebben verspreid onder hun patiënten; een respons van 59%. Van de 114 uitgereikte lijsten werden 103 compleet ingevulde vragenlijsten geretourneerd; een respons van 90%. De patiëntengroep bestond uit 56 vrouwen en 47 mannen, in leeftijd variërend van 16 tot 88 jaar, normaal verdeeld en met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar (standaarddeviatie 15). Bijna 60% van de groep had chronische rugklachten (klachtenduur > drie maanden). In totaal werden 61 patiënten behandeld door een meer biopsychosociaal georiënteerde fysiotherapeut en 42 patiënten door een meer biomedisch georiënteerde fysio-

therapeut. Een deel van de patiënten was doorverwezen door hun huisarts (n=59) en een deel kwam via DTF naar de praktijk (n=44). De mate van therapietrouw na vier weken in de onderzoeksgroep was groot. Meer dan de helft van de patiënten scoorde zeer hoog tot hoog, ruim een derde voldoende en slechts 10% van de deelnemers toonde onvoldoende therapietrouw. Uit de analyses kwam duidelijk naar voren dat eigen effectiviteit een belangrijke gedragsdeterminant is als het gaat om het voorspellen van therapietrouw. Er was een sterke samenhang tussen deze determinant met zowel de intentie tot therapietrouw als de trouw aan huiswerkoefeningen zelf. Van de drie ASE-determinanten bleken ‘attitude’ en ‘sociale invloed’ niet gerelateerd aan de intentie tot therapietrouw. De uitkomsten van de moderatieanalyses (tabel 1) lieten zien dat er een significant versterkend effect was van een biopsychosociale attitude van de fysiotherapeut op het omzetten van intentie naar daadwerkelijk oefengedrag. Patiënten die in behandeling waren bij een biopsychosociaal georiënteerde fysiotherapeut, maakten de stap van intentie naar het gewenste oefengedrag beter dan bij een biomedisch georiënteerde fysiotherapeut. De groep fysiotherapeuten werd gescheiden in twee groepen op basis van score op biopsychosociale attitude: 60% van de groep scoorde bovengemiddeld en 40% onder het gemiddelde. Tabel 2 laat zien dat bij fysiotherapeuten met een hoge biopsychosociale attitude de intentie van patiënten in sterke, significante mate omgezet werd in therapietrouw. De samenhang tussen intentie en therapietrouw voor de patiënten van fysiotherapeuten met een lage biopsychosociale attitude was niet significant. Voor deze patiënten was intentie dus niet voorspellend voor gedrag.

Conclusie en discussie De resultaten van dit onder-

zoek bevestigen de prominente rol van eigen effectiviteit in het ASE-model bij het voorspellen van gedrag, zoals ook al in eerder onderzoek is gebleken.13 Daarnaast laten de uitkomsten zien, dat een sterkere biopsychosociale attitude van de fysiotherapeut een positief effect heeft op de samenhang tussen intentie en therapietrouw. Dit resultaat komt overeen met de resultaten van eerdere onderzoeken waarbij de attitude van de zorgverlener en overeenstemming hiervan met die van de patiënt van belang is voor het bereiken van therapietrouw.4,5,14 Mogelijk wordt dit positieve effect mede veroorzaakt door het gebruik van andere gesprekstechnieken die passen bij een fysiotherapeut met een meer biopsychosociale attitude. Motiverende gesprekstechnieken spelen wellicht een belangrijke rol bij het omzetten van intentie tot therapietrouw. Opvallend in de uitkomsten van dit onderzoek is de geringe mate van therapieontrouw van 10%. Dit is te verklaren uit het feit dat de meting aansluitend op de laatste behandeling plaatsvond. Verval in therapietrouw is gerelateerd aan tijd en is het grootst na het staken van de fysiotherapiebehandelingen. Eerder onderzoek liet

Tabel 1 Resultaten van de analyse van het interactie-effect op de samenhang tussen intentie en therapietrouw Interacties: B SE ß- coëfficiënt Intentie x biomedische attitude .07 .09 .07 Intentie x biopsychosociale attitude .38 .10 .33* * significant (p<0.05)

Tabel 2 Resultaten van de vervolganalyse van het interactie-effect van een hoge en lage biopsychosociale attitude op de samenhang tussen intentie en therapietrouw BPS attitude gesplitst in hoog en laag: B SE ß-coëfficiënt Intentie – Gedrag bij hoge BPS attitude .85 .11 .85* Intentie – Gedrag bij lage BPS attitude .17 .12 .17 * significant (p<0.05)

zien dat tijdens de behandelepisode gemiddeld 64% zich aan de oefenopdrachten houdt, terwijl na afloop slechts 23% de oefeningen in het dagelijks leven continueert.14 Vervolgonderzoek is nodig om de invloed van de attitude van de fysiotherapeut te evalueren op de mate van therapietrouw over een langere periode.

Aanbevelingen voor de praktijk

Onze resultaten suggereren dat het van groot belang is aandacht te besteden aan het bevorderen van de eigen effectiviteit van de patiënt. Een methodiek die de laatste jaren veel gebruikt wordt om deze te versterken, is motiverende gespreksvoering. Met deze communicatiestijl kan de fysiotherapeut bouwen aan een relatie die gebaseerd is op samenwerking, eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en vrijheid van gedragskeuze.15 Onze resultaten suggereren bovendien dat een biopsychosociale attitude van de fysiotherapeut therapietrouw bevordert bij patiënten met lagerugklachten. Dit betekent voor de praktijk dat de fysiotherapeut bij de behandeling van patiënten met rugklachten rekening dient te houden met de invloed van psychosociale factoren en dit ook met de patiënt bespreekt. De fysiotherapeut kiest hierbij voor een actieve inbreng van de patiënt tijdens de behandeling en neemt een coachende, motiverende en begeleidende rol aan. De patiënt wordt positief benaderd, succesmomenten worden benadrukt en de patiënt wordt ondersteund bij het uitvoeren van zijn oefenprogramma.16,17 Op deze wijze heeft men voldaan aan een belangrijke basisvoorwaarde voor het opbouwen van een fysiotherapeut-patiëntrelatie die op zichzelf al helend kan zijn.15 De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Paul Truijens, MSc, fysiotherapeut, gezondheidspsycholoog, Medisch Centrum Aalsterweg, Eindhoven. Prof. dr. L. Lechner, hoogleraar gezondheidspsychologie, Open Universiteit, faculteit psychologie. Dr. E.C. Bakker, universitair docent gezondheidspsychologie, Open Universiteit, faculteit psychologie. FysioPraxis | januari 2014

WETENSCHAP - ONDERZOEKSMETHODOLOGIE

Propensity Scoring: een manier om niet gerandomiseerde groepen te vergelijken Drs. Karin Valkenet1, dr. Jaap Trappenburg2, drs. Frederiek de Heer3 Onderzoeker en fysiotherapeut, afdeling Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht 2 Assistant Professor, afdeling Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht 3 Coördinator gegevensverwerking, afdeling Cardio-Thoracale Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht 1

In mei 2013 is in PTJ het artikel ‘Effect of Inspiratory Muscle Training Before Cardiac Surgery in Routine Care’ gepubliceerd van Karin Valkenet, Frederiek de Heer, Frank Backx, Jaap Trappenburg, Erik Hulzebos, Simone Kwant, Lex van Herwerden en Ingrid van de Port. De auteurs gebruikten de propensity-scoremethode. In deze bijdrage wordt de propensity-scoremethode toegelicht. In wetenschappelijk onderzoek kan ter evaluatie van de effectiviteit van een nieuwe behandeling randomisatie (loting) worden toegepast om proefpersonen willekeurig over de onderzoeksgroepen te verdelen en zodoende vergelijkbare groepen te creëren. In dergelijk onderzoek (RCT: Randomized Controlled Trial) onderzoekt men of er een causaal verband is tussen de te onderzoeken behandeling en de gekozen uitkomstmaat. Indien geen randomisatie wordt toepast, bestaat er een risico dat de onderzoeksgroepen bij aanvang (baseline) van de studie niet vergelijkbaar zijn met betrekking tot patiënt- en omgevingskarakteristieken. Dit heeft aanzienlijke consequenties voor de betrouwbaarheid van het onderzoek en het doen van zuivere uitspraken over de effectiviteit van de onderzochte behandeling. In de dagelijkse praktijk is een RCT niet altijd haalbaar, omdat binnen de reguliere zorg het vaak niet mogelijk is om mensen willekeurig over twee behandelingen te verdelen, of omdat de onderzoeksvraag pas na verloop van tijd gesteld wordt. Een recent voorbeeld is de evaluatie van preoperatieve ademspiertraining FysioPraxis | januari 2014

in de dagelijkse ziekenhuispraktijk bij patiënten op de wachtlijst voor een openhartoperatie.1 Patiënten met een verhoogd risico op een longcomplicatie ná de operatie, werden preoperatief aangemeld bij de fysiotherapie. Patiënten op de wachtlijst bezochten de preoperatieve polikliniek en ontvingen daar de instructie voor het uitvoeren van een ademspiertrainingsprogramma tot aan de operatie. Patiënten die opgenomen lagen in een ander ziekenhuis en een dag voor de operatie arriveerden in het chirurgische ziekenhuis, kregen wegens tijdgebrek geen ademspiertraining. Na enige tijd op deze manier gewerkt te hebben, wilde de fysiotherapeut weten of de ademspiertraining daadwerkelijk tot een reductie van het aantal longcomplicaties leidde. Om deze vraag te beantwoorden, moest een vergelijking gemaakt worden tussen de groep mét en de groep zónder ademspiertraining. Na een eerste analyse bleek dat er tussen de twee groepen verschillen bestonden in hun karakteristieken op baseline waardoor ze niet zomaar met elkaar te vergelijken waren. Toch wilde de fysiotherapeut iets zeggen over het effect van de ademspiertraining op het aantal longontstekingen na de operatie. Een manier om reeds verzamelde observationele data van groepen met baselineverschillen in patiënt- en omgevingskarakteristieken met elkaar te vergelijken, is de propensity-scoremethode.

Achtergrond propensity scoring Het doel van de propensity-scoremethode is het balanceren van de onderzoeksgroepen met betrekking tot de baselinevariabelen. Een propensity-score wordt geschat voor elke proefpersoon en geeft weer hoe groot de kans was om in een van de groepen terecht te komen. De propensity-score is daarmee een getal tussen de 0 en de 1. Wanneer er sprake is van 2 groepen (zoals in het voorbeeld) betekent een propensity-score van 0.5 dat de betreffende proefpersoon 50% kans had om de behandeling te ontvangen, en 50% kans om de behandeling niet te ontvangen. Dit is in lijn met het principe van randomisatie (kop of munt). In de dagelijkse praktijk is de keuze voor een bepaalde behandeling soms afhankelijk van specifieke factoren bijvoorbeeld: de route van

aanmelding voor een operatie (zoals in het voorbeeld), de ernst van de klachten/aandoening, verschil in reisafstand of voorkeur van de patiënt. Hierdoor is de kans op een specifieke behandeling niet willekeurig (geen 50%) en kunnen er aanzienlijke verschillen ontstaan in de karakteristieken van patiënten tussen de groepen. Als deze groepen zonder correctie vergeleken worden, is de kans groot dat men appels met peren vergelijkt. Door te corrigeren met de propensity-scores per proefpersoon, worden de onderzoeksgroepen gebalanceerd met betrekking tot hun baseline karakteristieken en elimineert men zodoende de kans dat patiënt- of omgevingsfactoren de conclusie van het onderzoek beïnvloeden.

Berekening van de propensityscore Een propensity-score wordt geschat door middel van een statistische analyse: multivariate logistische regressie. De afhankelijke variabele (een variabele waarover men een voorspelling doet) is in het propensity-scoremodel de behandeling (wel of niet). De onafhankelijke variabelen (variabelen die men gebruikt om de voorspelling op te baseren) in het model zijn de karakteristieken van de proefpersonen. Je kiest de baselinevariabelen die bijdragen aan een betere balans tussen de groepen en die mogelijk invloed hebben gehad op de groepsindeling. In een propensity-scoremodel zit er geen limiet aan het aantal onafhankelijke variabelen. Als deze analyse wordt uitgevoerd (in bijvoorbeeld SPSS), ontstaat het propensity-scoremodel met de mogelijkheid een propensity-score per proefpersoon te berekenen en op te slaan.

Gebruiken van de propensity-score in je analyses Na deze stap kent men de propensity-scores per patiënt, maar nog niet de resultaten waar men in geïnteresseerd was (namelijk of de behandeling effect heeft gehad). De drie meestgebruikte methodes om propensity-scores toe te passen, worden toegelicht.2;3 1. Matching Bij matching worden koppels gemaakt van een proefpersoon in de ene groep en een proefper-

soon in de andere groep. Deze koppels worden gemaakt op basis van vergelijkbare propensityscores. Dus als er in de behandelgroep een persoon is met een propensity-score van 0.67, wordt in de groep zonder behandeling de persoon gezocht met een propensity-score die 0.67 het dichtst benadert. Deze koppeling wordt vervolgens voor iedere patiënt uitgevoerd. Door middel van matching kan men de groepen dusdanig vergelijkbaar maken, dat het de gerandomiseerde situatie benadert. Het nadeel van matching is dat er bij ongelijke aantallen in de groepen niet voor elke persoon een match overblijft en er patiënten uit de analyse vallen. 2. Stratificatie Men kan proefpersonen binnen de twee groepen indelen in subgroepen (strata) op basis van hun propensity-scores. Bijvoorbeeld in 5 groepen met scores van 0-0.2, 0.21-0.4, 0.410.6, 0.61-0.8 en 0.81-1. Dit doet men voor zowel de behandelgroep als de groep zonder behandeling. De uiteindelijke vergelijking kan dan binnen elke subgroep worden uitgevoerd (stratum). 3. Multivariate correctie De derde en meest eenvoudige optie is om

de propensity-scores mee te nemen in het uiteindelijke multivariate regressiemodel. Men voegt de propensity-score als onafhankelijke variabele toe, naast de groepsindeling. Wil men bijvoorbeeld onderzoeken of preoperatieve ademspiertraining heeft bijgedragen aan het verminderen van het aantal longontstekingen, dan kiest men voor logistische regressie met longontsteking (wel/niet) als afhankelijke variabele, en de propensity-score (continue variabele) en groepsindeling (wel/geen ademspiertraining) als onafhankelijke variabelen.

Discussie De propensity-scoremethode biedt onderzoekers de gelegenheid om groepen met baselineverschillen in patiënt- en omgevingskarakteristieken toch met elkaar te vergelijken. Een belangrijke voorwaarde bij deze methode is dat er voldoende events (uitkomst waar men in geïnteresseerd is) zijn om de analyse uit te kunnen voeren. Een belangrijk nadeel van de propensity-scoremethode is dat men alleen kan corrigeren voor variabelen die daadwerkelijk gemeten zijn. Wanneer een variabele niet gemeten is, kan deze niet meegenomen worden in het propensity-scoremodel en weegt het niet

mee in de gecorrigeerde analyse. Zo kunnen er dus nog altijd verschillen bestaan die bij randomisatie op basis van kans wel eerlijk over de groepen verdeeld zouden worden. Daarom is de propensity-scoremethode ook geen vervanging van gerandomiseerde studies. Het is echter wel een goede en betrouwbare manier om data die verzameld is zonder gerandomiseerde groepen te analyseren. Zo kan men toch wetenschappelijke uitspraken doen over de effectiviteit van een therapie in de dagelijkse praktijk. Wanneer je overweegt om de propensity-scoremethode te gebruiken, is het aan te raden dit in samenwerking met een statisticus te doen.

Referenties

1. Valkenet K, de Heer F, Backx FJ et al. Effect of inspiratory muscle training before cardiac surgery in routine care. Phys Ther 2013;93:611-9. 2. Blackstone EH. Comparing apples and oranges. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:8-15. 3. Rosenbaum PR, Rubin DB. The Central Role of the Propensity Score in Observational Studies for Causal Effects. Biometrika 1983;70:41-55.

ADVERTENTIE

Manuele therapie Sportfysiotherapie

EERSTE OPEN DAG 22 FEBRUARI 2014

Bekkenfysiotherapie Fysiotherapie in de Geriatrie

FysioPraxis | januari 2014

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Optimale loopvaardigheid met een prothese Balanceren van capaciteit en belasting Dr. Daphne Wezenberg1 1

OVE Research Institute Amsterdam, Faculty of Human M Movement Sciences, VU University Amsterdam & Heliomare Research & Development, Wijk aan Zee

Mensen die na een beenamputatie in staat zijn om te lopen met een prothese, zijn functioneel onafhankelijker en hebben een hogere kwaliteit van leven dan mensen die in een rolstoel belanden. Maar lopen met een prothese is niet eenvoudig. Het vergt een goede balans tussen enerzijds de capaciteit en anderzijds de belasting van het lopen met een prothese. In een aantal onderzoeken is getracht inzage te krijgen in deze balans. Deze onderzoeken bieden handvatten voor effectieve fysiotherapeutische interventies. Een hoge leeftijd, een meer proximale amputatie, een lage cognitie en lage functionaliteit voorafgaand aan de amputatie zijn factoren die de kans op succesvolle protheserevalidatie negatief beïnvloeden.1 Ook de aanwezigheid van een amputatie als gevolg van vasculaire deficiëntie wordt geassocieerd met een lagere kans op een goede loopvaardigheid met een prothese.1 Deze factoren zijn belangrijke voorspellers die het gekozen behandeltraject mede bepalen, maar ze zijn niet veranderbaar. Daarmee zijn ze geen aangrijpingspunt voor behandelaren om loopvaardigheid van patiënten met een prothese te verbeteren. Om te komen tot zinvolle interventies die leiden tot het bevorderen van de loopvaardigheid, is kennis over de onderliggende oorzakelijke mechanismen van belang. Mensen die lopen met een prothese, ondervinden vaak problemen met betrekking tot stomp en fantoompijn, wonden en problemen met de fitting van de prothese.2 Daarnaast kost lopen met een prothese veel meer energie dan lopen met twee intacte benen.2 Als ook de beschikbare aerobe capaciteit is verlaagd, wordt lopen voor deze mensen een uitdagende, en vooral erg vermoeiende activiteit. Wellicht wordt het zelfs FysioPraxis | januari 2014

een niet realiseerbare zware activiteit. Om te komen tot effectieve revalidatieadviezen, is het van belang dat er informatie beschikbaar is over enerzijds de aerobe belasting tijdens het lopen en anderzijds de aanwezige aerobe capaciteit en de mate waarin deze factoren de loopvaardigheid kunnen beïnvloeden. In mijn proefschrift heb ik, in samenwerking met mijn coauteurs, de aerobe capaciteit en de factoren die de aerobe belasting beïnvloeden onderzocht bij mensen die lopen met een beenprothese.

De aerobe capaciteit De aerobe capaciteit is afhankelijk van het vermogen van het cardiovasculaire en respiratoire systeem om de actieve spieren van zuurstof te voorzien en van het vermogen van de spieren om die zuurstof te gebruiken. De grootte van de aerobe capaciteit is, naast de invloed van een genetische factor, afhankelijk van geslacht, leeftijd en de mate waarin iemand lichamelijk actief is.3 De leefstijl van de meeste oudere mensen die een amputatie hebben ondergaan, kenmerkt zich door een lange periode van inactiviteit voorafgaand aan en na de operatie. Deze mensen zullen naar alle waarschijnlijkheid een verlaagde aerobe capaciteit hebben vergeleken met niet-geamputeerde mensen van dezelfde leeftijd. Een maximale inspanningstest is een wijdverbreide en vaakgebruikte valide methode om inzicht te krijgen in de aerobe capaciteit. Daarnaast kan met behulp van een inspanningstest gescreend worden op coronaire vaatproblematiek en andere aan inspanning gerelateerde risicofactoren. Ook biedt een inspanningstest de mogelijkheid tot het opzetten van een veilig en effectief trainingsprogramma, en kan na een periode van training de aerobe capaciteit objectief worden geëvalueerd. Het is goed te realiseren dat mensen die een beenamputatie hebben ondergaan, een verhoogd risico hebben op coronaire vaatproblematiek als gevolg van aanwezige comorbiditeit en veranderingen in de bloedsomloop. Een inspanningstest kan dus niet alleen inzicht verschaffen in de aerobe capaciteit van deze patiënten, maar geeft ook belangrijke informatie over de cardiale problematiek. Helaas is er maar een beperkt aantal wetenschappelijke studies bekend die de aerobe capaciteit van mensen na een amputatie

hebben onderzocht. Dit gebrek aan gedegen onderzoek is wellicht te verklaren door het feit dat het uitvoeren van een standaard inspanningstest niet toereikend is voor deze patiëntengroep. De verstoorde motoriek, gereduceerde spiermassa, balansproblematiek, stomppijnen, problemen aan de contralaterale zijde en de hoge prevalentie van secundaire coronaire vaatproblematiek vergen een gedegen afweging van het inspanningsprotocol. Allereerst hebben we een methode ontwikkeld om op een valide en vooral veilige manier een inspanningstest uit te voeren bij deze patiëntengroep. Uiteindelijk is er gekozen voor een eenbenige, stapsgewijze inspanningstest op een fietsergometer waarbij de activiteit uitgevoerd wordt met het niet-geamputeerde been (figuur 1). Daarbij is gekozen voor een discontinu protocol waarbij inspanningsperiodes van 90 seconden worden afgewisseld met periodes van 30 seconden rust. Tijdens deze rustperioden kan de bloeddruk en het elektrocardiogram betrouwbaar worden geregistreerd. Uit ons onderzoek bleek dat met deze test de aerobe capaciteit van oudere mensen die lopen met een beenprothese, op een veilige, valide en praktisch toepasbare manier kon worden bepaald.4 Gebruikmakend van deze inspanningtest is bij 36 personen die lopen met een prothese en 21 niet-geamputeerde controlepersonen, allen tussen de 50 en 75 jaar, de aerobe capaciteit bepaald. Uit de resultaten bleek dat de proefpersonen die een beenamputatie hebben ondergaan, gemiddeld een 13,1% lagere ‘piek aerobe capaciteit’ hadden dan de controlegroep. Dit is toe te schrijven aan de groep mensen die een vasculaire amputatie hebben ondergaan. Deze groep proefpersonen had gemiddeld een 29,1% lagere piek aerobe capaciteit dan de controlegroep.5 De piek aerobe capaciteit van de door trauma geamputeerde groep verschilde niet met die van de controlegroep. Er is geen associatie gevonden tussen piek aerobe capaciteit en de hoogte van de amputatie.5

De relatieve aerobe belasting De vastgestelde beperkte aerobe capaciteit van mensen met een beenamputatie als gevolg van vaatlijden kan, samen met de hogere energetische kosten, leiden tot een hoge relatieve

Verlagen van de aerobe belasting

• WK Fotobijschrift

Figuur 1. De inspanningstest Bij de inspanningstest is gebruikgemaakt van een standaard ergometer waarbij de stomp kon rusten op een stompsteun. De voet van het niet geamputeerde been is geplaatst op een voetenkuipje en wordt vastgemaakt met klittenband (zie inzet).

aerobe belasting. De relatieve aerobe belasting is de hoeveelheid van de totale beschikbare aerobe capaciteit die gebruikt wordt tijdens het lopen. Hoe hoger de relatieve belasting, hoe vermoeider het lopen. De relatieve aerobe belasting van de groep met vaatproblematiek was gemiddeld 44,6% hoger dan die van de controlegroep en de groep met een traumatische amputatie. De groep met een traumatische amputatie was in staat om op dezelfde relatieve belasting te lopen als de controlegroep, maar deed dit op een lagere loopsnelheid. De mensen met een vasculaire amputatie liepen het langzaamst, maar desondanks waren ze niet in staat om de relatieve belasting te verlagen naar die van de controlegroep. Gebruikmakend van de gevonden gegevens kunnen we het effect

van een verbeterde aerobe capaciteit op loopvaardigheid in termen van relatieve belasting, loopsnelheid en loopeconomie voorspellen. Zo kan voorspeld worden dat een relatief geringe verhoging van de piek aerobe capaciteit van bijvoorbeeld 10% kan leiden tot een 9,1% verlaging van de relatieve belasting. Daarnaast kan dit resulteren in een 17,3% verhoging van de loopsnelheid wat gelijktijdig leidt tot een 6,8% verbetering in de loopefficiëntie van mensen die lopen met een amputatie als gevolg van vasculaire deficiëntie.6 Deze resultaten bevestigen dat vooral bij personen die een amputatie als gevolg van vaatproblematiek hebben ondergaan, aerobe training een essentieel onderdeel zou moeten zijn van het revalidatietraject.

Naast het vergroten van de aerobe capaciteit kan de relatieve aerobe belasting ook worden gereduceerd wanneer de aerobe belasting van het lopen met een prothese kan worden verlaagd. In ons onderzoek zijn de energetische kosten van het lopen met een beenprothese onderzocht door gebruik te maken van een eenvoudig mechanisch loopmodel. Dit model voorspelt dat een verschil van de energetische kosten tussen lopen met en zonder beenprothese voortkomt uit een gestoorde stapnaar-staptransitie als gevolg van een gebrek aan afzetkracht in de prothesevoet.7 In totaal liepen 15 mensen met zowel een prothesevoet die energie kan opslaan en weer kan teruggeven (Energy Storage and Return; ESAR) als met een conventionele prothesevoet (Solid Ankle Cushioned Heel; SACH). Het blijkt dat tijdens het lopen met de ESAR-voet er minder mechanische energie verloren gaat tijdens de stap-naar-staptransitie dan met de SACH-voet (figuur 2). Dit geeft aan dat het herstellen van het vermogen om afzetkracht te genereren in de prothesevoet een belangrijke factor is om de energetische belasting van het lopen met een prothese te verminderen. Desondanks biedt eerder onderzoek onvoldoende bewijs dat de ESAR-voet ook daadwerkelijk de aerobe belasting tijdens het lopen reduceert ten opzichte van de conventionele SACH-voet. Blijkbaar zijn er, naast mechanische kosten voor de stap-naarstaptransitie, andere factoren die de aerobe belasting tijdens het lopen met de prothesevoet beïnvloeden. Eén andere mogelijke factor is de energie die nodig is voor de balanscontrole. Door een gebrek aan propioceptieve informatie tijdens het lopen met een beenprothese zijn mensen aangewezen op andere, wellicht minder efficiënte mechanismen om de balans tijdens het lopen te waarborgen. Onderzoek bij niet geamputeerde personen laat zien dat een veranderde balanscontrole daadwerkelijk in een verhoging van het energieverbruik kan resulteren.8

Huidig en toekomstig onderzoek Op dit moment is er een onderzoek gestart, gesubsidieerd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie van het KNGF, genaamd FITALL. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de revalidatiecentra Heliomare in Wijk aan Zee en Beatrixoord in Haren. In dit onderzoek wordt de aerobe capaciteit tijdens de start van de revalidatie vergeleken met die aan het einde van de revalidatie. Daarnaast wordt informatie verzameld over de belasting tijdens de revalidatie. Toekomstige longitudinale studies zullen moeten uitwijzen of de voorspellingen uit beschreven onderzoek met betrekking tot het effect van aerobe training op de loopvaardigheid ook daadwerkelijk FysioPraxis | januari 2014

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Figuur 2. Stap-naar-staptransitiekosten De mechanische energie berekend vanuit het lichaamszwaartepunt tijdens een stap vanaf neerkomen met het gezonde been tot neerkomen op het prothesebeen. De mechanische energie onder het prothesebeen tijdens de afzet (de gestippelde lijn) en de mechanische energie onder het niet-prothesebeen (landingsbeen; doorgetrokken lijn) zijn weergegeven. De ingevulde gestreepte, en volledig gekleurde oppervlakten geven respectievelijk de mechanische arbeid tijdens de afzet en landing. Afkortingen: LZP: lichaamszwaartepunt, ESAR: energy storage and return foot, SACH: soft ankle cushioned heel foot (conventionele voet).

te realiseren zijn. Voor toekomstig onderzoek ligt er een grote uitdaging om de energetische kosten voor de loopbeweging en de kosten die gerelateerd zijn aan de balanscontrole, van elkaar te scheiden.

Toepassing De beschreven inspanningstest biedt de revalidatie een praktische, veilige en valide methode om de aerobe capaciteit van patiënten die een beenamputatie hebben ondergaan, te meten. Het uitvoeren van een inspanningstest geeft niet alleen inzage in de aerobe capaciteit van de patiënt, het biedt ook handvatten voor het opstellen van een effectief en veilig aeroob trainingsprogramma. Conditietraining is vooral van belang voor de grote groep patiënten met een vasculaire amputatie die laag geconditioneerd zijn. Dit neemt niet weg dat ook voor de door trauma geamputeerde groep conditietraining kan leiden tot een verbeterde loopvaardigheid; deze groep kan immers de verhoogde aerobe belasting van het lopen met een prothese beter aan. Wat betreft het verlagen van de aerobe belasting voor het lopen met een prothese is het voorschrijven van dynamische prothesevoeten deels effectief. Ontwikkelingen op het gebied van actief aangedreven prothesevoeten kunnen FysioPraxis | januari 2014

mogelijk de positieve effecten verder verbeteren. Daarnaast zijn er andere factoren die van invloed zijn op het aerobe energieverbruik en die mogelijk moeten worden verbeterd. De mate van balanscontrole lijkt een belangrijke parameter die getraind kan worden. Voor de revalidatie na een beenamputatie is het daarom van belang dat men zich realiseert dat zowel conditietraining als balanstraining een substantiële bijdrage kan leveren aan het optimaliseren van de loopvaardigheid met een beenprothese. Om die reden zouden beide facetten een geïntegreerd onderdeel van de revalidatie moeten zijn.

Referenties

1. Sansam K, Neumann V, O’Connor R, Bhakta B. Predicting walking ability following lower limb amputation: a systematic review of the literature. J Rehabil Med 2009;41(8):593-603. 2. Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H. Energy cost of walking of amputees: the influence of level of amputation. J Bone Joint Surg Am 1976;58(1):42-6. 3. Huggett DL, Connelly DM, Overend TJ. Maximal aerobic capacity testing of older adults: a critical review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(1):57-66. 4. Wezenberg D, de Haan A, van der Woude LH, Houdijk H. Feasibility and validity of a graded onelegged cycle exercise test to determine peak aerobic capacity in older people with a lower-limb amputation. Phys Ther 2012;92(2):329-38.

5. Wezenberg D, de Haan A, Faber WX, Slootman HJ, van der Woude LH, Houdijk H. Peak oxygen consumption in older adults with a lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(11):1924-9. 6. Wezenberg D, van der Woude LH, Faber WX, de Haan A, Houdijk H. Relation Between Aerobic Capacity and Walking Ability in Older Adults With a Lower-Limb Amputation. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(9):1714-20. 7. Houdijk H, Pollmann E, Groenewold M, Wiggerts H, Polomski W. The energy cost for the step-to-step transition in amputee walking. Gait Posture 2009;30(1):3540. 8. Wezenberg D, de Haan A, van Bennekom CA, Houdijk H. Mind your step: metabolic energy cost while walking an enforced gait pattern. Gait Posture 2011;33(4):544-9. Een versie van het proefschrift is op te vragen door een mail te sturen naar d.wezenberg@vu.nl.

WETENSCHAP - PTJ

Summary

PTJ #12, December 2013

Exploring Differences in Pain Beliefs Within and Between a Large Nonclinical (Workplace) Population and a Clinical (Chronic Low Back Pain) Population Using the Pain Beliefs Questionnaire Andrew Baird, Roger Haslam

Klinische vraag Is er een verschil in pijnbeleving tussen een gezonde populatie en een populatie patiënten met chronische lagerugklachten (CLRK) gemeten met behulp van de Pain Beliefs Questionnaire (PBQ)? Conclusie Patiënten met CLRK hebben een sterkere biomedische overtuiging en een zwakkere psychologische overtuiging ten aanzien van hun pijnklachten dan gezonde personen. Onderzoeksopzet Cross-sectioneel Onderzoekslocatie Revalidatiesetting voor patiënten met CLRK en op het werk voor de gezonde populatie.

kere organische overtuigingen te hebben (pijn=schade) en zwakkere psychologische overtuigingen (impact van angst, depressie, en ontspanning) dan de gezonde populatie (n=2.924). Binnen de gezonde populatie bleken de mensen die frequent musculoskeletale pijn rapporteerden, ook sterkere organische overtuigingen te hebben. De factorstructuur van de vragenlijst was anders bij de patiënten met CLRP ten opzichte van mensen uit de gezonde populatie, maar verschilde ook tussen de mensen met en zonder frequente musculoskeletale pijn. De correlatie tussen de twee schalen van de PBQ was in de groep van patiënten met CLRP zeer zwak (r=-0,17) en varieerde in de groep gezonden tussen r=-0,23 (frequent pijn) en r=-0,65 (niet frequent pijn). Doordat bij patiënten met CLRK de mate van organische overtuiging nauwelijks was gecorreleerd aan psychologische overtuigingen, zou dit voor de praktijk kunnen betekenen dat niet de ene overtuiging voor de andere aandacht dient te krijgen. Wanneer mensen pijn ervaren, lijken hun opvattingen over deze pijn ook te veranderen. Dit laatste zou kunnen verklaren waarom grootschalige voorlichting om pijnbeleving te veranderen bij een gezonde populatie onsuccesvol is op uitkomstmaten als het gebruik van gezondheidszorg en ziekteverlof. Janneke Stolk, sportfysiotherapeute (MPT), werkzaam bij particuliere praktijk PMC Fysiotherapie te Beverwijk

Samenvatting Om de psychosociale invloed op lagerugklachten te begrijpen, is het in beschouwing nemen van overtuigingen (beliefs), cognities en gedragingen belangrijk. Deze factoren hebben invloed op onder andere het activiteitenniveau, de pijnbeleving en de emotionele situatie van de patiënt. Er is weinig onderzoek uitgevoerd naar verschillen in pijnbeleving tussen patiënten met CLRK en een gezonde populatie. De PBQ, die bestaat uit een organische en een psychologische schaal, werd bij patiënten met CLRK afgenomen aan het begin van een revalidatiebehandeling en bij de gezonde populatie op het werk. Vervolgens werden de uitkomsten van de PBQ vergeleken tussen de twee groepen en werd geëvalueerd of de factorstructuur van de PBQ verschilde tussen de twee groepen. Bovendien werd de relatie tussen de twee schalen onderzocht. Patiënten met CLRK (n=631) bleken ster-

PTJ #8, August 2013

Effect of Therapeutic Exercise on Pain and Disability in the Management of Chronic Nonspecific Neck Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Lucia Bertozzi, Ivan Gardenghi, Francesca Turoni, Jorge Hugo Villafañe, Francesco Capra, Andrew Guccione, Paolo Pillastrini

Klinische vraag Wat is het effect van oefentherapie bij patiënten met chronische niet specifieke nekpijn? Een systematische review en meta-analyse.

Conclusie Het effect van oefentherapie blijkt volgens de auteurs vooral op de korte (1 maand) en middellange (1-6 maanden) termijn en vooral op de uitkomstmaat pijn. Onderzoeksopzet Een systematische review en een meta-analyse. Onderzoekslocatie In de thuissituatie, de fitnessruimte of in een eerstelijnspraktijk.

Samenvatting Gerandomiseerde studies waarin oefentherapie werd vergeleken met een controlegroep of een alternatieve interventie werden geïncludeerd. Geïncludeerd werden patiënten met de diagnose chronische niet specifieke nekpijn en patiënten met chronische pijn in de nekmusculatuur, ook wel trapezius myalgie genoemd. Geëxcludeerd werden patiënten met onder andere een trauma in de anamnese, degeneratieve aandoeningen, fibromyalgie en myofasciale nekpijn. Alleen oefentherapie werd geaccepteerd als de te onderzoeken interventie. Studies werden geëxcludeerd als de interventie bestond uit een mix waarbij naast oefentherapie ook een passieve interventie werd toegepast. Er was geen taalrestrictie. Na een uitgebreid systematisch literatuuronderzoek bleken negen artikelen aan de inclusiecriteria te voldoen. Zeven van de negen studies konden in een meta-analyse geïncludeerd worden. Indien gekeken werd naar de kwaliteit van de studies door middel van de PEDRO-schaal, bleken vijf van de negen studies minimaal een 5 te scoren (10 is maximum). Na pooling van de data (n=7) bleek oefentherapie vooral op de uitkomstmaat pijn redelijk te scoren, met een significante effect size van 0,53 op de korte termijn en van 0,45 op de middellange termijn. De uitkomsten van pijn op de lange termijn (slechts één studie) en de uitkomsten op het domein ‘disability’ bleken niet significant. Een van de beperkingen van deze review bleek de diversiteit van de oefentherapie en de uitgevoerde protocollen of schema’s. Dit maakte een vergelijking tussen de studies erg moeilijk. De auteurs concludeerden dat oefentherapie een goede optie is voor patiënten met nekpijn voor de korte en middellange termijn. Dr. Jan Pool, Lectoraat Leefstijl en Gezondheid Hogeschool Utrecht

FysioPraxis | januari 2014

UNIEK AANBOD van PRAKTIJKRUIMTE 3-daagse cursus: 15, 16 en 17 april 2014 Locatie: Burggolf Haverleij, Den Bosch Docenten: Jay Platt (USA) & René Claassen (NL) De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt) Meer informatie en inschrijven via:

www.backtogolf.nl

www.yvlo.nl

die tussen apotheek en tandarts ligt en bij het nieuwe verzorgingshuis Laarstede. 185 m2 voor slechts € 975,00/maand of 75 m2 voor slechts € 600,00/maand het 1ste jaar GRATIS HUREN (bij 5 jaar huren) bovendien eerste proefjaar mag met 6 mnd opzegging zijn. Grijp deze kans om op te starten in het gastvrije brabantse Nistelrode. Info: istehuur@gmail.com

info@yvlo.nl

Fysiotherapie een wetenschap? In Utrecht wel!

Interesse in training / coaching van zwangere vrouwen? de Opleiding ZwangerFit® start op 12 maart 123 accr.punten voor KNGF Alg.Register Workshop ZwangerFitmassage _ 27 maart Workshop Peutermassage _ 3 april Cursus Babymassage _ 17 mei / 6 pnt Register Kinderft Bekijk website voor update-dagen ZwangerFit docenten YVLO is praktijkgericht! morgen aan de slag!

Wetenschappelijke inzichten verbinden met praktische ervaringen uit de fysiotherapie? Nieuwe kennis ontwikkelen door onderzoek? Kies dan voor Fysiotherapiewetenschap in Utrecht! Kom woensdag 12 februari 2014 naar de masteravond, meer informatie en aanmelden via www.uu.nl/masters

Ter overname aangeboden

mijn maatschapdeel in verband met pensionering. De praktijk te Leusden bestaat uit 2 praktijkhouders en 3 medewerksters in loondienstverband en heeft diverse specialisaties. Het aangeboden praktijkdeel betreft 50% van de totale praktijk, welke gekenmerkt wordt door een stabiele continuïteit zowel qua patiëntenaanbod alsmede qua omzet. Tevens is het praktijkpand bij de overname te betrekken. Ben jij, als enthousiaste collega, geïnteresseerd om je zelfstandig te vestigen, dan verzoek ik je te reageren. Specialisatie, bij voorkeur manuele therapie (io), biedt een uitstekende mogelijkheid voor de toekomst. Voor nadere informatie: n.engelsman@manueeltherapieleusden.nl

TER OVERNAME AANGEBODEN

GOEDLOPENDE FYSIOTHERAPIEPRAKTIJK IN WEESP De praktijk is gespecialiseerd in kinderfysiotherapie, manuele therapie en therapie bij bekkeninstabiliteit. Overname van het praktijkgebouw behoort tot de mogelijkheden. Meer informatie mr. W.J. Uyterlinde: (0318) 544 044 (06) 5463 6066

www.PsychFysio.nl Modulen 2014

Psychologie voor fysiotherapeuten P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 22/4, 13/5, voor de fysiotherapeut 27/5, 10/6, 24/6. P Neuro-linguïstisch programmeren - 3 dagen di 3/6, 17/6, 1/7. P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen do 11/9, 25/9, 2/10. P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4. Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-15571070 Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

S p e c i a l i st e nk at e r n

Specialisten katern Redactie: de Specialistenverenigingen coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVBF

Oog voor disbalans op de werkvloer Door vanuit verschillende invalshoeken te

werken, kan de bedrijfsfysiotherapeut klachten die met het werk te maken hebben, effectief benaderen.

NVFG

Effectiviteit krachttraining plus functionele training

Casus: patiënt van 81 jaar met chronische idiopathische axonale polineuropathie (CIAP).

38 39

NVFG

Frailty bepalen bij ouderen

Over het belang van het inzetten van betrouwbare fysieke meetinstrumenten. NVFK

Varia

Informatie voor de kinderfysiotherapeut. NVFS

Ontmoeting partners uit de sportzorgketen

Verslag van het 9e Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres op 28 en 29 november 2013. NVMT

Manuele therapie bij chronische spierspanningshoofdpijn René Castien toont in zijn proefschrift aan dat manuele therapie bij CSSH effectief is.

40 41 42 44

N V B F | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g v o o r b e d r i j fs - e n a r b e i d sf y s i o t h e r a p e u t e n

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Meerwaarde bedrijfsfysiotherapie

Breed oriënteren vergroot duurzaam inzetbare medewerkers Veel organisaties, hulpverleners en patiënten ervaren meer druk. Bedrijfsfysiotherapeuten anticiperen op de effecten van deze toegenomen druk. Wanneer je als bedrijfsfysiotherapeut vanuit een breder kader naar de problematiek kijkt, vorm je een waardevolle aanvulling op de gezondheidszorg.

Jan Overmeer

Tekst: Jan Overmeer

Net als andere professionals in de zorg heb je als bedrijfsfysiotherapeut te maken met de effecten van werkdruk. In je werk heb je regelmatig contact met medewerkers die in toenemende mate druk en stress ervaren. Veel mensen ervaren deze druk lijfelijk. Het lichaam liegt niet. De (a)specifieke arousal heeft zijn weerslag. Bij toenemende druk neemt de fysieke en mentale prikkelbaarheid toe; de weerbaarheid neemt af. De gevolgen uiten zich in de meest uiteenlopende (a)specifieke vormen. Ze hebben invloed op (pijn) gedrag, beleving van klachten en het algemeen dagelijks functioneren. Werkende binnen de arbeidsituatie heb je als bedrijfsfysiotherapeut een schitterend aangrijpingspunt om daarin bewustwording te creëren. Lichaam en geest We zijn meer dan een lichaam. Aristoteles zei het al: invloed op het lichaam heeft invloed op de geest, en vice versa. Vanuit je kennis van het bewegingsapparaat heb je ervaring in het herkennen van (non-)verbale signalen die een relatie hebben met disbalans. Het is mijns inziens van waarde dat je als bedrijfsfysiotherapeut ook meer achtergrondkennis hebt van de aanleiding waarom het lichaam gaat protesteren. Daaraan liggen vaak meer oorzaken ten grondslag dan alleen het lichaam. Ideeën, gedachten en belangen hebben invloed op (innerlijke) conflicten, copingstijl, klachten en gedrag. Met kennis en vaardigheden van communicatie, gedrag en mediation (bemiddelen van conflicten en belangen) kun je als bedrijfsfysiotherapeut uitstekend worden ingezet bij het vergroten van inzicht en bewustwording, met als doel gedragsverandering. Contact met betrokkenen Je hebt als BIG-geregistreerde bedrijfsfysiotherapeut het voordeel dat je op de werklocatie aanwezig bent. Op de werklocatie krijg je feeling FysioPraxis | januari 2014

Met coaching en mediation kun je als bedrijfsfysiotherapeut nog adequater richting geven aan problematiek binnen organisaties met de werkomgeving die van invloed kan zijn op het in stand houden van de (innerlijke) conflicten en het gedrag. Je kunt direct werken met de verschillende professionals in deze werkomgeving en hun belangen, zoals de leidinggevende, de personeelsfunctionaris, de bedrijfsarts en de medewerker en zijn team. Daarnaast kun je contact opnemen met de verschillende hulpverleners in de periferie. Bij problematiek spelen er vaak verschillende belevingen en belangen een rol; dankzij deze kennisgebieden kun je belangen afwegen en hierin bemiddelen. Communicatie en gedrag staan daarin centraal. Meerwaarde bedrijfsfysiotherapie Met logica kom je van A naar B, met creativiteit kom je verder. Vanuit een breder kader problematiek benaderen heeft meerwaarde voor zowel de patiënt, de gezondheidszorg als het bedrijf. Soms nemen mensen rust, gaan ze naar een hulpverlener of verzuimen ze. Wat je ziet, is dat mensen zich met hun problematiek manifesteren maar er niet adequaat mee omgaan. Klachten hebben een belang. Ze geven aan dat er sprake is van een disbalans (fysiek en of men-

taal). Ze leiden tot bepaalde reacties (gedrag). Wanneer je vanuit verschillende invalshoeken naar situaties kunt kijken, kun je creatiever worden in de ondersteuning. Met coaching en mediation kun je als bedrijfsfysiotherapeut nog adequater richting geven aan problematiek binnen organisaties. Je kunt vanuit verschillende invalshoeken klachten effectief benaderen. Op de werkvloer communiceer je met verschillende belanghebbenden en werk je met hen samen. Je zoekt ook samenwerking met de hulpverlening in de periferie. Wanneer het pijnpunt snel gevonden is, kun je tot actie overgaan. Dat is in het belang van effectieve zorg, samenwerking en profilering van bedrijfsfysiotherapie. Wanneer je als bedrijfsfysiotherapeut vanuit een breder kader naar problematiek kijkt, vorm je een waardevolle aanvulling op de gezondheidszorg. Met relatief goedkope zorg bespaar je organisaties veel kosten en beperk je zorgconsumptie en verzuim. Jan Overmeer is bedrijfsfysiotherapeut, NLPcoach en NMI-registermediator. Hij is bereikbaar via info@janovermeer.nl.

Chronische idiopathische axonale polyneuropathie

Is krachttraining met functionele training effectief? Binnen de geriatrische revalidatie komt polineuropathie regelmatig voor. In een case report beschrijft Roos Scheltinga een patiënt met chronische idiopathische axonale polineuropathie als nevenpathologie. Ze concludeert dat progressief opgebouwde weerstandstraining gecombineerd met functionele training duidelijk meetbare resultaten oplevert. Daarom raadt ze aan om bij opname gericht fysiotherapeutisch onderzoek te doen naar de specifiek aanwezige problemen door CIAP. Tekst: Roos Scheltinga

Chronische idiopathische axonale polineuropathie (CIAP) komt in 10-18% van de gevallen van polyneuropathie (PN) voor. Er kan dan geen oorzaak worden gevonden van de PN. CIAP betreft een axonale degeneratie van de motorische en sensorische zenuwcellen (zie figuur 1). Casus De casus gaat over een patiënt van 81 jaar met als opnamediagnose een lacunair infarct (Ischemisch Cerebro Vasculair Accident: ICVA) in de rechter hemisfeer mogelijk bij paroxismaal atriumfibrilleren. De belangrijkste nevendiagnoses zijn: myocardinfarct waarvoor Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek (PTCA), DM2 en chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP). De belangrijkste klachten bij

opname zijn een verminderde loopvaardigheid en valgevaar door krachtverlies in de onderste extremiteiten. Interventie Gedurende de eerste tien weken van de revalidatie was de fysiotherapeutische interventie gericht op het verbeteren van coördinatie en selectiviteit van de linkerzijde en inzet romp, en de coördinatie van het rechterbeen. Naast functionele training was er vanaf week twee veel aandacht voor het verbeteren van het spieruithoudingsvermogen en de snelkracht in de benen ten behoeve van het lopen, de balans en het maken van transfers. Progressieve Weerstand Training (PWT) werd uitgevoerd op 60 tot 70% van het 1RM. De uitvoering vond plaats door gebruik van gewichtsmanchetten, sit and stand ups en de legpress. Aanvullend werd conditietraining gegeven door fietsen, roeien en in een later stadium door loopbandtraining. Na ontslag in week tien werd fysiotherapie poliklinisch vervolgd. Na achttien weken is er een follow-uponderzoek gedaan waarbij klinimetrie werd afgenomen ter vergelijking van de meetresultaten uit week één en week tien.

een forse verbetering van spierkracht (forse toename van spierkracht in niet geatrofieerde beenspiergroepen en toename van handknijpkracht) en transfers (toename FAC van 1 naar 4; FAC = Funtional Ambulation Categories, red.). De loopfunctie en balans zijn na achttien weken duidelijk verbeterd (van niet-testbaar bij opname naar BBS 37 punten in week 18; BBS = Berg Balance Scale, red.). Ook de loopafstand en loopsnelheid (TUG van niet-testbaar bij opname naar 14,5 seconden in week 18; 10MWT van niet-testbaar bij opname naar 13 seconden comfortabel en 10 seconden snel in week 18) zijn fors verbeterd (TUG = Timed Up and Go test; 10MWT = 10 Minuten Wandel Test, red.). De patiënt behaalde veel verbeteringen in de eerste tien weken tijdens de opnameperiode. Na opname ging de patiënt nog steeds vooruit qua functioneren door onder andere een actieve leefstijl gecombineerd met fysiotherapeutische ondersteuning. Dit was meetbaar op de onderdelen loopsnelheid, balans en de ervaren loopveiligheid buiten. De valangst is beïnvloedbaar gebleken door gerichte kracht- en functionele training gezien de relevant verminderde FES Iscore (FES = Falls Efficacy Scale, red.). Roos Scheltinga is master geriatriefysiotherapeut

Resultaten Door de specifiek opgebouwde training (PWT en functionele training) vertoonde de patiënt

i.o. en oedeemfysiotherapeut bij Het Baken in Elburg. Ze is bereikbaar via rscheltinga@zorgverlening-hetbaken.nl.

Conclusie Progressief opgebouwde weerstandstraining gecombineerd met functionele training heeft duidelijk meetbare resultaten opgeleverd. Binnen de geriatrische revalidatie waar CIAP meestal als nevenpathologie voorkomt, is het aan te bevelen om bij opname gericht fysiotherapeutisch onderzoek te doen naar de specifiek aanwezige problemen door CIAP. Alleen dan kan er gericht behandeld worden op het gebied van spierkracht, loopfunctie en balans. Verder onderzoek onder een grotere patiëntengroep met CIAP is noodzakelijk om een generaliseerbare trainingsrichtlijn te kunnen formuleren. Figuur 1: Voorstelling van een axon bij CIAP FysioPraxis | januari 2014

N V F G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E I N D E G E R I AT R I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V F G | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e i n d e G e r i at r i e

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Implementatie diagnostische meetinstrumenten

Bepalen van frailty bij ouderen Met enkele eenvoudig toe te passen fysieke tests is een complex en ingewikkeld probleem als frailty door de fysiotherapeut goed te meten. De verwachting is dat de groep kwetsbare ouderen de komende jaren snel zal groeien. Fysiotherapeuten in de eerste lijn zullen in toenemende mate te maken krijgen met kwetsbare ouderen. Een objectieve evidence based meetset is dan onontbeerlijk.

kwetsbare ouderen veroorzaken, de BMI-meting en de Borgschaal.

Tekst: Anne Kingma-Helmholt

Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau zal het aantal kwetsbare 65-plussers in Nederland tussen 2010 en 2030 toenemen van circa 700.000 tot 1 miljoen. Binnen deze populatie zal vooral de groep 80-plussers in omvang toenemen. Hulpverleners in de eerste lijn, onder wie huisartsen en fysiotherapeuten, zouden vroegtijdig onderzoek moeten doen naar eventuele lichamelijke, psychische en sociale problemen bij ouderen ten behoeve van herkenning van kwetsbaarheid. Onderzoek Van eerstelijns fysiotherapeuten wordt verwacht dat ze met behulp van een aantal tests de fysieke factoren van kwetsbaarheid bij ouderen goed en objectief kunnen vaststellen. De fysiotherapeuten hebben daarvoor kennis van kwetsbaarheid van ouderen en van fysieke meetinstrumenten nodig. Daarvoor moet onderzocht worden of deze kennis bij eerstelijns fysiotherapeuten aanwezig is. Dit onderzoek heb ik uitgevoerd als afstudeeropdracht voor de masteropleiding Fysiotherapie/Oefentherapie bij mensen met chronische ziekten, uitstroomrichting Geriatrie aan de Leidse Hogeschool. Ook heb ik onderzocht wat de beste evidence based fysieke meetinstrumenten zijn voor het bepalen van frailty bij ouderen door fysiotherapeuten in de eerste lijn, met als doel het ontwikkelen van een meetset. Meetinstrumenten Er is een literatuurstudie gedaan naar de beste ‘evidence based’ diagnostische fysieke meetinstrumenten voor het bepalen van frailty bij ouderen ouder dan 65 jaar, uit te voeren door fysiotherapeuten in de eerste lijn. Hierbij is er een splitsing gemaakt. Eerst is een studie gedaan naar welke fysieke meetinstrumenten best evidence based waren voor het meten van factoren die kwetsbaarFysioPraxis | januari 2014

www.shutterstock.com

heid bepalen, zoals gewichtsverlies, verlies van spierkracht, vermoeidheid/uithoudingsvermogen en verminderde loopsnelheid, balans en evenwicht. De tests moesten goed bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk: • niet meer dan twintig minuten per test • in de thuissituatie afneembaar • rekening houdend met de fysieke gesteldheid van de patiënt • geen kosten voor gebruik Daarna is er gekeken welke klinimetrische eigenschappen van deze fysieke meetinstrumenten bekend zijn bij de toepassing bij ouderen boven de 65 jaar. Uit het literatuuronderzoek kwamen als beste evidence based fysieke meetinstrumenten voor kwetsbare ouderen in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk naar voren: de Berg Balance Scale, de tienmeterlooptest en de Chair Stand en/of TUG voor de verschillende factoren die problemen met ADL-mobiliteit bij

Kennis in de eerste lijn Ook zijn er 24 fysiotherapeuten ondervraagd die allen werkzaam zijn in een eerstelijns fysiotherapiepraktijk die direct verbonden is aan een verzorgingshuis. Ze werden ondervraagd aan de hand van drie enquêtes. De opzet was als volgt: 1 Er werd een eerste inventariserende enquête gehouden naar de kennis van het begrip frailty, kennis over vragenlijsten en fysieke tests bij frailty en gebruik van vragenlijsten en fysieke tests. 2 Vervolgens werd er scholing aangeboden waarbij de meetinstrumenten die in de literatuur gevonden waren, bij de fysiotherapeuten werden geïmplementeerd. Het gebruik ervan werd bij deze patiëntencategorie aanbevolen. 3 Na scholing en implementatie van de gekozen meetinstrumenten volgden er twee enquêtes waarmee de deelnemende fysiotherapeuten nogmaals werden gevraagd naar hun kennis van het begrip frailty, vragenlijsten en fysieke tests bij frailty en het gebruik van vragenlijsten en fysieke tests, met een tussenpauze van zes weken.

Uit de enquêtes bleek dat de kennis over de definiëring van frailty is toegenomen, evenals de kennis over de geïmplementeerde meetinstrumenten. Het gebruik van de meetinstrumenten lijkt niet te zijn toegenomen. Anne Kingma-Helmholt is fysiotherapeut en master fysiotherapie bij mensen met chronische ziekten, uitstroomrichting geriatrie. Ze werkt bij Praktijk Fysiotherapie en Manuele therapie Waldeck in Den Haag en is bereikbaar via praktijk@fysiotherapiewaldeck.nl.

Conclusie Uit het onderzoek blijkt dat met enkele eenvoudig toe te passen fysieke tests een complex en ingewikkeld probleem als frailty door de fysiotherapeut goed te meten is. Omdat de verwachting is dat de groep kwetsbare ouderen de komende jaren snel zal groeien en de beroepsgroep fysiotherapie daar in toenemende mate mee te maken zal krijgen, is verder onderzoek naar betrouwbare fysieke meetinstrumenten aan te bevelen. Ondanks dit belang en de intensieve scholing zijn de deelnemende fysiotherapeuten niet veel meer gaan meten.

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Pediatric Physical Therapy Het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy is online beschikbaar voor alle NVFK-leden. Daarin wordt een interessante evidence based richtlijn gepubliceerd: Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis. De volledige richtlijn is ook beschikbaar via de website van de NVFK. Op de tablet leest u wat er in de eerstvolgende editie van Pedriatric Physical Therapy staat.

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfk.fysionet.nl/ fysiopraxis. U kunt ook de QR-code gebruiken.

Richtlijnen NCJ

www.shutterstock.com

Via de digitale bibliotheek van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) kunt u tal van richtlijnen raadplegen. Bij deze richtlijnen kunt u ook factsheets, samenvattingen, folders en presentaties downloaden. Recent gepubliceerde richtlijnen zijn: • JGZ-richtlijn vroegen/of SGA-geboren kinderen • multidisciplinaire richtlijn excessief huilen bij baby’s (maart 2013) • JGZ-richtlijn voorkeurshouding en schedelvervorming (mei 2012) Via de website van de NVFK kunt u doorklikken naar deze bibliotheek. U kunt de richtlijnen ook vinden via www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen.

Meldcode kindermishandeling PROMs kinderfysiotherapie Vanaf 1 januari 2012 handhaaft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. Fysiotherapeuten en vooral kinderfysiotherapeuten nemen een bijzondere positie in bij het signaleren van deze problemen. Gezien de ernst van de meldcode heeft het KNGF een eigen meldcode ontwikkeld. Daarmee biedt het KNGF fysiotherapeuten een handvat in hoe te handelen wanneer er een vermoeden van mishandeling is. De meldcode bevat ook een separaat te downloaden Stappenplan Kindermishandeling en een Stappenplan Volwassenengeweld. De speciale implementatiekaart biedt u praktische tips en acties, en helpt u de meldcode te borgen in uw organisatie. Daarnaast bestaat er een geaccrediteerde online cursus met realistische videocasuïstiek voor de fysiotherapeut. Tot slot is er nog een speciﬁek en actueel IOF-jaarprogramma beschikbaar.

Met vragenlijsten voor patiënten kan de uitkomst van fysiotherapeutische zorg transparant worden gemaakt. Deze vragenlijsten worden patient-reported outcome measures (PROMs) genoemd. Om deze vragenlijsten zo efﬁciënt mogelijk te maken zijn het VUmc en IQ Healthcare het PROMIS-project gestart. Het KNGF ﬁnanciert dit project. Door middel van Computer Adaptief Testen (CAT) worden er per patiënt vragen geselecteerd, onder meer op basis van het antwoord op eerdere vragen. Hierdoor worden onnodige vragen vermeden. Om ook een goede lijst voor kinderfysiotherapie te krijgen is het van belang dat er voldoende patiënten de vragenlijst invullen. Kinderfysiotherapeuten ontvangen deze maand een brief met meer informatie en het verzoek om mee te werken aan dit onderzoek. FysioPraxis | januari 2014

N V F S | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g xvxoxoxrx f |y sXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX iotherapie in de sportgezondheidszorg

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres

Grenzen aan verbetering Al is er een plafond aan de verbetering van sportprestaties, het Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres overtrof dit jaar alle records met ruim vierhonderd bezoekers. Het congres is uitgegroeid tot de plek bij uitstek om alle partners uit de sportzorgketen te ontmoeten: sportartsen, sportfysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, sportvoedingsdeskundigen, sportpodotherapeuten en sportpsychologen. Iedereen was aanwezig. Tekst: Jeffrey Jansen

Op donderdag 28 en vrijdag 29 november vond de negende editie van het Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres plaats. Het evenement werd georganiseerd door de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapeuten in de Sportgezondheidszorg (NVFS) en Arko Sports Media. Het kende het hoogst aantal bezoekers sinds de eerste editie. Ruim vierhonderd congresgangers, van wie een ruime meerderheid uit sportfysiotherapeuten bestond, informeerden zich over tal van onderwerpen, zoals ‘Genetics and Sports’, ‘Pijn en Sport’, ‘Instability and Motorcontrol problems in overhead athletes’ en de effecten van fysieke inactiviteit. Plafond aan verbetering Een belangrijke conclusie uit de hoogwaardige presentaties was dat training weliswaar voor een groot deel kan zorgen voor een enorme verbetering in fysieke prestatie, maar dat het plafond van de prestatie voor een belangrijk deel ook genetisch wordt bepaald. Bovendien kunnen bepaalde belangrijke momenten van het ontstaan van pijn een signatuur in het brein achterlaten. Daardoor kan de beweging of de situatie die de pijn veroorzaakt, de oude klacht nog lang provoceren nadat de blessure is verdwenen. Endorotatiebeperking Met gezonde scepsis werden tijdens het congres gangbare theorieën en visies beschouwd met betrekking tot schouderblessures bij de bovenhandse sporter. Zo werd de aanwezigheid van een endorotatiebeperking (GIRD) onder de loep genomen. Die zou gezien kunnen worden als een gewenste adaptatie door intensieve sportbeoefening, zoals de recent aangetoonde ossale veranderingen in de humeruskop bij jonge werpers. Ook werd er aandacht besteed aan inactiviteit als grootste risicofactor voor ziekten en overFysioPraxis | januari 2014

lijden. Mannen met een buikomvang van meer dan 102 cm hebben een verhoogde kans op hartfalen en insulinegevoeligheid. Daarnaast blijkt er een duidelijke relatie te bestaan tussen vaatdiameter en (in)activiteit. Multidisciplinair programma De keynote lectures werden afgewisseld met parallelsessies. Daarin werden aan sporttak gerelateerde lezingen en workshops verzorgd. Kortom, het congres bood een multidisciplinair programma voor een multidisciplinair publiek. Het was de uitgelezen plek voor sportartsen, sportfysiotherapeuten, orthopedisch chirurgen, sportvoedingsdeskundigen, sportpodotherapeuten en sportpsychologen om formeel en informeel partners uit de sportzorgketen te ontmoeten. Uiteraard werd er ook uitgebreid stilgestaan bij de aanstaande erkenning van de sportgeneeskunde als medisch specialisme. NVFS Sportfysiotherapeut® van het Jaar De NVFS had op het congres twee mooie prijzen

Dr. Frank Backx deelde Katie Steenman De Talent Award uit.

uit te reiken. Allereerst vond de verkiezing van de NVFS Sportfysiotherapeut® van het Jaar voor de tweede keer plaats. De NVFS Sportfysiotherapeut® van het jaar is een tweejaarlijkse prijs voor officieel geregistreerde leden van de NVFS. De kandidaten voor deze prijs worden voorgedragen door de leden en uiteindelijk gekozen door een professionele vakjury. De prijs bestaat uit een geldbedrag van hoofdsponsor Disporta. Erelid Rolf Wagenaar reikte de prijs uit aan drs. Dennis van Poppel uit Eindhoven. Dennis

Gaat de fysiotherapie failliet? De structuurverandering van het KNGF heeft de gemoederen flink beziggehouden. Er werd stevig gediscussieerd op internetfora, in vergaderingen en face tot face. Op zich een goede zaak; een vereniging draait immers op leden die in welke structuur dan ook altijd het hoogste orgaan zijn en het eindoordeel vellen. De stem van leden telt dus zwaar. Maar hoe wordt deze stem bepaald? Tekst: Bart Smit

Tot mijn spijt moet ik constateren dat de meningen van sommige leden niet altijd zijn onderbouwd met gedegen kennis van zaken. Het lezen van stukken die ertoe doen alvorens te komen tot een onderbouwde uitspraak, is blijkbaar geen gemeengoed meer in de fysiotherapie. Dit zien we bijvoorbeeld in vergaderingen waar met briefjes wordt gezwaaid waarin staat dat je anders moet stemmen. Vraag je vervolgens na de vergadering waarom men tegen heeft gestemd, dan blijkt men onvoldoende of niet geïnformeerd te zijn en achter de emotie aan te lopen. Emotie Het signaal van de emotie is zeer helder overgekomen. Dat deze voortkomt uit onvrede over het functioneren van het KNGF is ook duidelijk. Onvrede is heden ten dage een prachtige voedingsbodem om je tegenstem te laten horen. De onvrede op zich is daarmee reden genoeg erop te acteren, je stem uit te spreken en daarvoor alles maar aan te voeren om je stem kracht bij te zetten. Waar de statuten op de agenda staan, worden argumenten als onvrede over contracteren, Kwalify, de administratieve lastenverzwaring en Kwaliteit in Bewegen opgevoerd als redenen om tegen te stemmen.

presentatie te houden op het congres. De Talent Award is een aanmoedigingsprijs voor (studenten) master sportfysiotherapeuten om meer te schrijven over hun onderzoek of best practices.

De NVFS Sportfysiotherapeut® van het Jaar werd uitgereikt door Rolf Wagenaar aan Dennis van Poppel.

van Poppel werkt als zeer hoog gekwalificeerd sportfysiotherapeut zowel regionaal als landelijk. Hij is spreker op congressen en symposia, is actief in wetenschappelijk onderzoek en werkt als docent binnen een zeer breed scholingsgebied. Aldus de vakjury die Dennis unaniem tot winnaar uitriep. De Talent Award Voor het eerst werd dit jaar ook een prijs uitgereikt voor het beste abstract ingestuurd door een

(student) NVFS Sportfysiotherapeut®: De Talent Award. Deze prijs is beschikbaar gesteld door de masteropleidingen sportfysiotherapie. De prijs werd uitgereikt door prof. dr. Frank Backx aan Katie Steenman voor haar abstract ‘Kinematica en asymmetrieën bij toproeiers met en zonder lagerugklachten’. Met haar goed beoordeelde abstract nam Katie Steenman de tiende plaats in op een lijst van in totaal 37 ingezonden abstracts van sportartsen, onderzoekers en sportfysiotherapeuten. Daardoor werd ze uitgenodigd een korte

Kuddegedrag Is dit nu het gedag van een professie die op hbo-niveau pretendeert te functioneren? Soms blind achter de muziek aanlopen en meedoen met de massa? Het huidige functioneren vraagt om een beroepsattitude die gebaseerd is op kennis, kunde en zelfbewust handelen als autonoom opererende zorgprofessional. Dat is duidelijk omschreven in ons beroepscompetentieprofiel en de nieuwe langetermijnvisie. Deze attitude wordt ook van ons verwacht door verwijzers en stakeholders in politiek en maatschappij. Daar voldoen we nog niet geheel aan. Ik zie dit als een groter probleem dan het oplossen van de structuur, zeker als ik voor een groep masterstudenten sta die in groten getale meedeinen op de emoties van het veld en keuzes voor de toekomst torpederen met uitspraken die gebaseerd zijn op emotie of het papagaaien van de praktijkeigenaar. Dat men het er niet mee eens is, kan en moet naar mijn idee een signaal zijn om zaken aan te passen. Maar als bij navraag blijkt dat men stukken niet gelezen heeft en praat over zaken die van voor hun tijd zijn, lijkt mij dit niet masterwaardig. Masterwaardig Van een master verwachten we ander gedrag. Masters zijn naar mijn idee de basis voor de fysiotherapie in de toekomst. Het zijn de masters die het vak fysiotherapie naar een hoger plan gaan trekken. De structuur is dus naar mijn idee niet meer zozeer het probleem waar we ons de komende tijd veel zorgen over moeten maken. Het probleem eronder is naar mijn mening vele malen groter en zal in de toekomst de positie van de fysiotherapie gaan aantasten. Ik hoop en ga ervan uit dat dit een fase is in de ontwikkeling waar we doorheen moeten. Een fase waarin we zaken ontdekken die we gaan oplossen, maar ook een fase waarin we zaken oppakken die ons weer met beide benen op de grond zetten en leiden tot een gezonde toekomst, voor de beroepsvereniging en voor de fysiotherapie in het algemeen.

Algemene Ledenvergadering Voorafgaand aan het congres had de NVFS haar Algemene Ledenvergadering. Naast de goedkeuring van de beleidsvoornemens voor 2014 was het bestuur ook blij met de herverkiezing van voorzitter Bart Smit. In een tijd van grote veranderingen is het goed om met een consistent en ingewerkt team de voorgenomen stappen te gaan maken. De inbreng van de regiocoaches is hierbij van grote waarde. Tijdens de ALV werd er stilgestaan bij het overlijden van collega Dick van Toorn. De 81-jarige sportfysiotherapeut die tot op hoge leeftijd cursussen volgde en altijd aanwezig was op de belangrijkste congressen, kenmerkte zich als een eigenzinnige, bikkelharde professional, wat hem de bijnaam Frankenstein bezorgde. De indrukwekkende lijst van nationaal bekende tophockeyers, toptennissers en topvoetballers die Dick tot zijn clientèle mocht rekenen, is een bewijs van zijn bijdrage aan de sportfysiotherapie in Nederland. Jeffrey Jansen is bestuurslid van de NVFS. Hij is bereikbaar via jrjansen@debunders.demon.nl.

Dick Zaanen erelid NVFS Tijdens de ALV is Dick Zaanen benoemd tot erelid van de NVFS. Zijn indrukwekkende staat van dienst als professional in de sportfysiotherapie en zijn rol als kartrekker van het eerste uur in het positioneren van de sportfysiotherapie als volwaardig specialisme vormden genoeg redenen om Dick te eren voor zijn waardevolle bijdrage aan het vak. Al voor de oprichting van de NVFS was Dick Zaanen actief in de sportfysiotherapie. Afgelopen jaar heeft Dick om gezondheidsredenen afscheid moeten nemen van zijn praktijk en als regiocoach van de NVFS. Dick is een toonbeeld van Life Long Learning, als leermeester en als leerling.

Bart Smit MBA is voorzitter van de NVFS. Hij is bereikbaar via b.smit@knmvd.nl.

FysioPraxis | januari 2014

NVFS | Nederlandse vereniging voor fysiotherapie in de sportgezondheidszorg

S p e c i a l i s t e n k at e r n

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Einde terughoudend beleid huisartsen

Manuele therapie werkt bij chronische spierspanningshoofdpijn Op 26 september 2013 promoveerde manueel therapeut René Castien aan de VU in Amsterdam. In zijn proefschrift toont hij aan dat manuele therapie een effectieve behandeling is voor patiënten met chronische spierspanningshoofdpijn (CSSH). Op basis van zijn onderzoeksresultaten adviseert Castien om training van de isometrische spierkracht van de nekflexoren op te nemen in de behandeling van patiënten met CSSH. U leest een samenvatting van zijn onderbouwing. Tekst: dr. René Castien PT, MT

Chronische spierspanningshoofdpijn is een klacht die met een prevalentie van 2-5% kan leiden tot psychosociale problemen, werkverzuim en overtollig gebruik van pijnstillers.1 Het sociale en economische effect van CSSH op het individu en de samenleving vraagt daarom om een effectieve behandeling van deze vorm van hoofdpijn. Onderzoek heeft aangetoond dat er een relatie is tussen functiestoornissen van de cervicale wervelkolom en CSSH. Dit heeft geleid tot een innovatieve manueeltherapeutische behandeling bij CSSH. ONDERZOEK De effectiviteit van manuele therapie heb ik onderzocht door middel van een RCT (Randomized Controlled Trial, red.) waarin manuele therapie werd vergeleken met de gebruikelijke zorg door de huisarts. De manuele therapie werd uitgevoerd door vier ervaren manueel therapeuten gedurende acht weken. Het behandelprotocol bestond uit mobilisaties van de thoracale en cervicale wervelkolom, spierversterkende oefeningen voor de nekflexoren en adviezen over de

hoofdpijndagen bedroeg 12 dagen per 2 weken. De uitkomsten toonden een statistisch significant verschil in de vermindering van het aantal hoofdpijndagen ten gunste van manuele therapie. De resultaten na de behandelperiode van 8 weken lieten een verschil van -6.4 dagen zien [95CI %: -8.3 tot 4,5] en een effectgrootte van 1.6. De meting na 26 weken toonde een verschil in vermindering van de hoofdpijndagen van -4,9 [95CI%: -6.95 naar -2.98] met een effectgrootte van 1.2. De vermindering in het gebruik van pijnmedicatie was niet significant verschillend tussen beide groepen. MANUELE THERAPIE EFFECTIEF Uit mijn onderzoek blijkt dat manuele therapie een effectieve behandeling is voor patiënten met CSSH in de eerstelijnszorg in vergelijking met de gebruikelijke zorg door de huisarts.2 In het onderzoek werden de volgende potentiële mediatoren geanalyseerd: cervicale beweeglijkheid, uithoudingsvermogen van de nekflexoren en de voorwaartse positie van het hoofd. De analyse toonde aan dat toename van het uithoudingsvermogen van de nekflexoren voor 24,5% bijdraagt aan het totale effect van manuele therapie op vermindering van het aantal hoofdpijndagen. Verandering van cervicale beweeglijkheid of verandering in voorwaartse hoofdhouding blijken geen invloed te hebben op de vermindering van het aantal hoofdpijndagen. Op basis van deze resultaten raad ik aan training van de isometrische spierkracht van de nekflexoren op te nemen in de behandeling van patiënten met CSSH.3

groter uithoudingsvermogen van de nekflexoren voorspellen een hogere kans op herstel, terwijl de aanwezigheid van multisite pijn de kans op herstel vermindert.4 Mijn onderzoek heeft ertoe mogen bijdragen dat de huisarts in de nieuwe NHG-standaard Hoofdpijn die in 2014 verschijnt, niet meer wordt geadviseerd terughoudend te zijn in het verwijzen naar manuele therapie bij chronische spierspanningshoofdpijn.

PROGNOSTISCHE FACTOREN Ook heb ik het beloop van klachten beschreven

Manuele therapie is een effectieve behandeling voor patiënten met CSSH houding. De controlegroep ontving de gebruikelijke zorg door de huisarts, zoals beschreven in de NHG-standaard voor hoofdpijn.

bij CSSH-patiënten die manuele therapie hebben gekregen. Er werden factoren geïdentificeerd die gekoppeld zijn aan het herstel na manuele

In het onderzoek werden 82 patiënten willekeurig aan een interventie toegewezen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 40 jaar, de gemiddelde duur van de hoofdpijn was twaalf jaar en de gemiddelde frequentie van het aantal

therapie. Bij 8 weken werd 78% van de 142 patiënten geclassificeerd als zijnde hersteld. Na 26 weken werd 73% van de 128 patiënten geclassificeerd als hersteld. Migraine, grotere mobiliteit van de cervicale wervelkolom en een

FysioPraxis | januari 2014

René Castien

Literatuur De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Het volledige proefschrift is te lezen via www.dare.ubvu.vu.nl/handle/ 1871/47959. Dr. René Castien PT, MT werkt als manueel therapeut bij Gezondheidscentra Haarlemmermeer Hoofddorp. Daarnaast is hij onderzoeker bij VUmc/EMGO. Hij is bereikbaar via r.castien@vumc.nl.

jaaroverzicht

Inhoud FysioPraxis 2013 FysioPraxis 1-2013 4 Redactioneel; Stilstaan, plannen 2013 6 Column Eke Zijlstra; Regeren is vooruitzien 7 Even bellen met... Karen van Hameren 10 Van weten naar doen: Terugblik onderzoek 2012 12 Nieuwe praktijken: PA’s veroveren steeds meer terrein 16 Opvattingen: “Fysiotherapie is voor de rijken” 18 Profiel: Dr. Caroline Terwee 20 Achter het nieuws: Werkbezoek in Apeldoorn – Fysiotherapie moet breed toegankelijk blijven 22 Wetenschap praktisch: Schedelvorming – Gerichte interventie bij tijdige herkenning 26 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Intensieve training bij patiënten met leukoaraiose 30 Test en techniek in beeld: Cerebellaire atactische gang en de Berg balance scale 33 Social Media: Blessurebalie.nl – Barry Lampe 36 Overzicht inhoud FysioPraxis 2012

FysioPraxis 2-2013 T h e m a n u m m e r e - H e a lt h 4 Redactioneel; Zorg en technologie 6 Column Eke Zijlstra; Online mensenwerk 7 Even bellen met... Dinja van Heeringende Groot 9 Van weten naar doen: De beroepsmonitor 14 Nieuwe Praktijken: hierhebikpijn.nl – Online fysiotherapiecheck trekt veel gebruikers 18 Opvattingen: “e-Health, een aanwinst?” 20 Wetenschap praktisch: Enkelapp – oefenprogramma moet herhaling enkelblessure voorkomen 25 FysioWijzer: Patiëntveiligheid in de praktijk 26 Profiel: Prof. dr. Robert Wagenaar / In Memoriam 30 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Klinisch redeneren aan de hand van de HOAC II

32 Test en Techniek: De single leg standing test – video-analyse dynamische valgus van de knie 34 Ingezonden artikel: Accuraat debiteurenbeheer 38-45 Specialistenkatern: NVBF, NVFVG, NVOF, NVMT, NVFS

FysioPraxis 3-2013 4 Redactioneel; Vertekening ofwel bias 6 Column Eke Zijlstra; Vruchtbare grond 7 Even bellen met... Oscar Meijer 10 KNGF-structuur: Nieuwe verenigingsstructuur KNGF 12 Nieuwe praktijken: Minor Zorg – Gymleraar in spe op stage bij fysiotherapeut 16 Opvattingen: “De solist heeft geen toekomst” 18 Wetenschap praktisch: Patiënten met reumatoïde artritis – ‘Bekijk de hele voet, niet alleen het lokale probleem’ 22 Achter het nieuws: Klachten hebben grote impact op fysiotherapeuten 24 FysioWijzer: Hartrevalidatieprogramma’s 26 Profiel: Prof. dr. Raymond Ostelo 28 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom ten gevolge van een discusherniatie 32 KNGF Service: Beheersmodelaudit 36-44 Specialistenkatern: NVFS, NVMT, NVFG, MSG, NFP, NFVL

FysioPraxis 4-2013 4 Redactioneel; Geloof in eigen handelen 6 Column Eke Zijlstra; Fysiotherapie voor iedereen 7 Even bellen met... Sjoerd Olthof 9 Van weten naar doen: Consumenten aan het woord 14 Nieuwe praktijken: Netwerk Aspecifieke Lage Rug Klachten – ALRK-netwerk actief in Noord-Holland 18 Opvattingen: “Er worden te veel fysiotherapeuten opgeleid” 20 Wetenschap praktisch: Sleepvoet na CVA – Sturing van complexe looptaken na een beroerte

24 Achter het nieuws: Evaluatie consumentencampagne 26 Wetenschap praktisch: Nederlandse fysiotherapie zet zich op de kaart – Publiceren in een wereldtijdschrift 28 Achter het nieuws: Kwaliteit in beweging - Fysiotherapie neemt regie in kwaliteit 32 Test en techniek in beeld: Screeningsinstrument lagerugklachten – De STarT Back Screening Tool 34 FysioWijzer: KNGF-standaard Beweeginterventie overgewicht en obesitas bij kinderen 35 Fundamenten: Motorisch leren – Het belang van zelfsturing 38-45 Specialistenkatern: NVBF, NVFB, NVFK, NVFL, NVMT, NVOF, VHVL

FysioPraxis 5-2013 4 Redactioneel; Dikker en nog beter 6 Column Eke Zijlstra; Master of master 7 Even bellen met... Caroline Speksnijder 12 Nieuwe praktijken: ReSpAct – Blijven bewegen, ook na revalidatie 16 Opvattingen: “Wetenschap sluit niet aan bij de praktijk” 18 Wetenschap praktisch: Klinische expertise – Tips en tricks om evidence-based te werken 20 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: HOAC II – Diagnostiek van een nietsomatische aandoening 24 Ingezonden artikel: Promoveren? Bezint eer ge begint! 25 KNGF-service: KNGF-Meldcode Huiselijk geweld & Kindermishandeling 30 Profiel: Prof. dr. Raoul Engelbert 32 Wetenschap praktisch: Onderzoek naar de wetenschappelijke loopbaan van fysiotherapeuten MSc en/of PhD 36 Achter het nieuws: Kwaliteit telt – Over PROMs en de betekenis voor de dagelijkse praktijk 40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen deel 1 45-52 Specialistenkatern: NFP, NVFB, NVFVG, NVZF, NVMT, NVFS

FysioPraxis | januari 2014

jaaroverzicht

Inhoud FysioPraxis 2013 FysioPraxis 6-2013 Themanummer Vergrijzing 4 Redactioneel; Goede stamhouders 6 Column Eke Zijlstra; Vergrijzing verzilverd 7 Even bellen met... Karin Haks 8 KNGF kort – Mag dat? 12 Nieuwe praktijken: Zelfstandig behandelcentrum – Fysiotherapie voor patiënten met complexe lichamelijke klachten 16 Uit het veld: Mentorschap-programma 18 Opvattingen en fotoserie: “Fysiotherapie ook na je zestigste een leuk vak!” 20 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Onderzoek fysiotherapeutische zorg bij ouderen 26 Profiel: Prof. dr. Sita Bierma-Zeinstra 29 Ingezonden artikel: Presentatie rapport ‘Alarmfase rood, fysiotherapie in nood’ 30 Achter het nieuws: Modernisering KNGF 32 Forum: Fysiotherapie neemt regie in kwaliteit 34 KNGF-service: Praktijkoverdracht: begin op tijd 38 FysioWijzer: Herziene richtlijn lagerugpijn 40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen deel 2 45-52 Specialistenkatern: VHVL, NVFL, NVFS, NVFG, NVMT

FysioPraxis 7-2013 4 Redactioneel; Je kunt nooit weten… 6 Column Eke Zijlstra; Onderzoek de kansen 7 Even bellen met… Karin Heijblom 11 Reacties: Prof. dr. Raoul Engelbert: Better in, Better out 12 Nieuwe praktijken: Masteropleiding verplicht voor specialisten fysiotherapie – Patiënten nog beter leren behandelen 15 Van weten naar doen: Fysiotherapie toegankelijk voor iedereen? – Onderzoek onder praktijkhouders 16 Opvattingen: “Mondigheid van de patiënt verbetert de behandeling” 18 Wetenschap praktisch: Centrale rol voor praktijkeigenaar – Richtlijnimplementatie in de eerstelijns fysiotherapie FysioPraxis | januari 2014

22 FysioWijzer: Richtlijn Parkinson – Internationale herziening 24 Ingezonden artikel: Bachelor, master en PhD – De positionering van fysiotherapie binnen het Europees Kwalificatiekader 26 Ingezonden artikel: Een nieuw onderwijsconcept – Masteropleiding fysiotherapie: veranderende eisen 29 Achter het nieuws: Wmo – Samen zorgen in de wijk 32 Achter het nieuws: Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie deel 1 – Platform voor kwaliteitsverbetering 33 KNGF-service: Borden, stickers en lichtbakken - Maak uw praktijk zichtbaar! 34 Forum: Discusdegeneratie – Aandacht voor pathofysiologie 36 Forum: Helend effect – Een warm pleidooi voor massage 40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Kwaliteit van leven, functioneren en fysieke activiteiten van kinderen en adolescenten na chirurgie in verband met een maligne bottumor Een prospectieve studie 45-52 Specialistenkatern: NFP, NVBF, NVFB, NVFK, NVFS, NVMT

FysioPraxis 8-2013 4 Redactioneel; Durf de data te volgen 6 Column Eke Zijlstra; Trots 7 Even bellen met... Bart van Pagé 11 In memoriam: Robin McKenzie 12 Nieuwe praktijken: Beter Thuis – Fysiotherapeutische zorg in de thuissituatie 16 Opvattingen: “Certificering verbetert de kwaliteit van de fysiotherapie” 18 Wetenschap praktisch: Preoperatieve fysieke fitheid voorspelt herstel bij oudere patiënt 22 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Een schaatser met een zwabbervoet – Case report 26 Profiel: Prof. dr. Alan Jette 28 Ingezonden artikel: De fysiotherapeutische diagnose gediagnosticeerd 32 FysioWijzer: Inleiding KNGFstandaarden Beweeginterventies herzien

34 Fundamenten: Unilaterale of bilaterale armtraining na CVA? 36 Wetenschap praktisch: Schouderklachten: diagnostiek en prognose 39 Achter het nieuws: Gespecialiseerd IOF Huntington 42 Wetenschapskatern: PTJ summary 43 Wetenschapskatern: Limits of agreement, een methodologische beschouwing 44 Wetenschapskatern: Groepsbehandeling op maat voor bovenste extremiteit na beroerte

FysioPraxis 9-2013 Themanummer Kinderen 4 Redactioneel; Eenduidige (kinder) fysiotherapie 6 Column Eke Zijlstra; Kinderschoenen ontgroeid 7 Even bellen met... Marloes Meurs 9 Van weten naar doen: Beroepsmonitor 2012 12 Nieuwe praktijken: Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie – Ontwikkelingsgerichte zorg voor kinderen met kanker 16 Opvattingen: “Screening jonge sporters ter voorkoming blessures is zinvol” 18 Wetenschap praktisch: Schrijfproblemen bij kinderen 20 Test en techniek in beeld: De Steep Ramp Test bij kinderen 24 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Case report aan de hand van de HOAC II 28 Profiel: Dr. Janke de Groot 30 Achter het nieuws: Kinderrevalidatie, een vak apart 32 KNGF-service: Diagnose Samenwerking in de praktijk – ‘Zorg dat een beetje verhoging geen koorts wordt’ 34 Achter het nieuws: Wmo: zoektocht naar voorbeelden en ideeën 40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Reumaatjes@work – Een cognitief gedragsmatig interactief internetprogramma ter bevordering van de fysieke activiteit bij kinderen met

Inhoud FysioPraxis 2013 juveniele idiopathische artritis: onderzoeksprotocol voor een randomized controlled trial 43 Wetenschapskatern: De rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis 45-50 Specialistenkatern: NVFK, NVZF, NVMT, NVOF

FysioPraxis 10-2013 Themanummer Comorbiditeit 4 Redactioneel; De mythe van de uniformiteit 6 Column Eke Zijlstra; Samen koers bepalen 7 Even bellen met... Annemarie Trompert 12 Nieuwe praktijken: Zorgprogramma BigMove – Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag 16 Opvattingen: “De fysiotherapeut is klaar voor comorbiditeit” 18 Wetenschap praktisch: GOUDonderzoek – FB-Fitscan: een praktisch hulpmiddel 20 Uit het veld: Fysiotherapeuten in het verpleeghuis – Comorbiditeit behandel je niet alleen 25 Uit het veld: Protocol knieartrose en comorbiditeit – Gerichter advies met nieuw protocol 26 Profiel: Prof. dr. Thea Vliet Vlieland 28 Ingezonden artikel: Gevolgen multimorbiditeit op fysiotherapeutische behandeling 30 Test en techniek in beeld: De zes minuten rijtest (6MRT) – De resultaten van de eerste onderzoeken 34 Achter het nieuws: Nieuwe verenigingsstructuur KNGF 36 FysioWijzer: KNGF-Evidence Statement Anale Incontinentie gereed 38 Ingezonden reactie: Masteropleiding verplicht voor specialisten fysiotherapie 42 Wetenschapskatern: PTJ summary 43 Wetenschapskatern: Het ontwikkelen en evalueren van behandelprotocollen bij patiënten met knie- en/of heupartrose en comorbiditeit: COOA-onderzoek 47-54 Specialistenkatern: NVFL, NVFB, NVFS, NVFG, NVMT

FysioPraxis 11-2013 4 Redactioneel; Staat u er wel eens bij stil? 6 Column Eke Zijlstra; Mijden is de boot missen 7 Even bellen met... Gerben Aarnoudse 14 Nieuwe praktijken: Wervelkolomcentrum binnen het UMCG – De bereidheid om te delen levert groei op 18 Opvattingen: “Pas afgestudeerde fysiotherapeut is vaardig genoeg” 20 Wetenschap praktisch: Acute aspecifieke lagerugpijn – Perceptie en verwachtingen spelen rol bij ontstaan van chroniciteit 24 Ingezonden artikel: Pain in Motion – Motor voor het vergaren en delen van kennis 26 KNGF-service: Bewegingsgerichte zorg – Bewegen als onderdeel van het alledaagse 28 Achter het nieuws: PROMs pilot – Met elkaar bouwen aan de kwaliteit van zorg 30 Profiel: Lector dr. John Verhoef 32 Uit het veld: De bijwerking en risico’s van dry needling 36 Achter het nieuws: Nieuwe verenigingsstructuur KNGF 39 FysioWijzer: KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden – Belangrijkste veranderingen 42 Wetenschapskatern: PTJ summary 43 Wetenschapskatern: Implementatie en evaluatie van een FIT NAH-groep op de revalidatie-afdeling in een ziekenhuis 47-52 Specialistenkatern: VHVL, NFP, NVFS, NVBF, NVMT

18 Wetenschap praktisch: Hoe halen ouderen the next level? – Overtuigende technologie voor een gezond leven 22 Uit het veld: Inactiviteit van ouderen – Inzet beweeggames bij ouderen 26 KNGF-service: KNGF-kaartenboek over alternatieve inkomstenbronnen – Wie betaalt de fysiotherapeut? 28 Ingezonden artikel: WOMAC – Het meten van ervaren pijn, stijfheid en beperkingen in activiteiten bij artrose van de knie en heup 30 Test en techniek in beeld: Revalidatiecontrole – Het meten en trainen van balanscontrole 34 FysioWijzer: Bewegen is zinvol voor kwetsbare ouderen 37 Achter het nieuws: KNGF Werkgroep Studentenbeleid – Wij weten wat een student beweegt 40 Wetenschapskatern: PTJ summary 41 Wetenschapskatern: Spelend leren schrijven met een bijzondere Juf 45-52 Specialistenkatern: NVFK, NVFB, NVMT, NVFG, NVFS

FysioPraxis 12-2013 T h e m a n u m m e r G a m i f i c at i o n 4 Redactioneel; Feilbaar denken 6 Column Eke Zijlstra; In gesprek 7 Even bellen met... Peter van der Wurff 12 Nieuwe praktijken: Virtuele revalidatieomgeving CAREN – Spelend revalideren geeft prima resultaten 16 Opvattingen: “Gaming vervangt oefentherapie”

FysioPraxis | januari 2014

MINDER PAPIER, MEER PATIENT. ..

De vraag naar zorg neemt toe, uw administratie helaas ook. Maar u wilt graag succesvol zijn als zorgverlener en niet als boekhouder, praktijkmanager of financieel specialist. Infomedics helpt u met integrale oplossingen die bijdragen aan efficiënte en betere zorg. Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen. Ieder zijn vak. Geef dat ‘papier’ dus gerust aan ons, dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet: uw patiënten de best mogelijke zorg verlenen.

ruimte voor succes I www.infomedics.nl T 036 - 547 22 99