FysioPraxis juni 2018 by KNGF FysioPraxis

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Op de bakfiets naar de patiĂŤnt

fp05cover.indd 1

Predictiemodel meniscusletsel

jaargang 27 juni 2018

nr 5

PatiĂŤnten met hemofilie

11-06-18 14:00

Over de rug van Chemodol

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

Dat ligt voor de hand

Over_de_rug2.indd 2

28-02-17 09:10

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) voor zijn leden en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl Eindredactie

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 Redactie

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

redactioneel

Een mening Een eigen mening hebben en die verkondigen – Nederlanders blinken erin uit. Vrijheid van meningsuiting wordt in ons land ook als een hoog goed ervaren, en dat is terecht. Meningen zijn er in vele soorten en maten, zoals die van de ‘gewone burger’ tijdens nieuwsrubrieken op tv of van een expert op een bepaald gebied. En dan is er natuurlijk uw eigen mening. Sommige van deze meningen zijn onderbouwd met argumenten, andere zijn minder genuanceerd of zelfs helemaal niet. Voorbeelden van ongenuanceerde meningen zien we vaak terug op sociale media. Maar zonder argumenten wordt het voor anderen moeilijk de mening te begrijpen.

Advertenties

Dock35 Media Misha Stork E: misha@dock35media.nl T: 0314 355 832 I: www.dock35media.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 29 E: ledenadministratie@kngf.nl Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2018 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Die argumenten zijn dus van cruciaal belang. De beste argumenten zijn feiten die je kunt controleren, zoals een verwijzing naar wetenschappelijk gepubliceerd onderzoek. Als redactie willen we graag de discussie tussen vakgenoten aanwakkeren. Zo nodigen wij u graag uit te reageren op artikelen of onlangs gepubliceerde boeken, of zelf een opiniërend artikel in te leveren. Daarbij stellen we als voorwaarde dat aangedragen argumenten worden onderbouwd met bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur. Wat gesteld wordt, moet gecontroleerd kunnen worden. Volgens de journalistieke beginselen passen we hoor en wederhoor toe. Door reacties op elkaars bevindingen en meningen te publiceren, kan er dynamiek ontstaan tussen partijen. Dat doen we dus ook, zodat u als lezer uw eigen mening kunt vormen. Wanneer u de uitkomsten van een wetenschappelijk artikel wilt gebruiken als argument, is het wel van belang dat u de conclusie van het artikel niet zomaar overneemt. Wees kritisch over de gevolgde methodologie, de gebruikte statistiek en vooral ook over de klinische relevantie. Dit kost wat tijd, maar het kritisch beschouwen van een artikel versterkt wel het fundament van uw mening en zo mogelijk van uw handelen. In dit nummer vindt u in de nieuwe, luchtige rubriek ‘Geluiden uit het veld’ een handvol meningen uit diverse media. Dat u tijdens het lezen van FysioPraxis maar vaak uw mening mag vormen!

Vormgeving / bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Marketing Drukwerk Senefelder Misset B.V.

Namens de redactie, François Maissan

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis juni 2018 | 3

fp05colred.indd 3

11-06-18 14:01

op de cover

Merel Timmer Merel Timmer, fysiotherapeut en postdoc-onderzoeker bij de Van Creveldkliniek, UMC Utrecht. De Van Creveldkliniek is een van de vijf hemofiliebehandelcentra in Nederland. Als fysiotherapeut zie ik hier patiënten met hemofilie en gerelateerde bloedstollingsstoornissen. Daarnaast doe ik onderzoek naar fysiotherapie bij mensen met hemofilie.

Waar is de coverfoto gemaakt? In het zwembad van de afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport van het UMC Utrecht. In het zwembad hebben we wekelijks een hydrotherapiegroep voor mensen met hemofilie en gerelateerde bloedstollingsstoornissen.

Ik lees FysioPraxis vooral… …om de ontwikkelingen in

fysioland te volgen. Ik werk zelf met een heel specifieke doelgroep, via FysioPraxis blijf ik ook op de hoogte van de ontwikkelingen in andere doelgroepen.

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Ik ben trots op… …het combineren van zorg en wetenschap binnen de fysiotherapie. Ik denk dat we op deze manier de zorg voor onze patiënten nóg beter kunnen maken. Daarnaast ben ik trots op de multidisciplinaire zorg die we onze patiënten bij de Van Creveldkliniek bieden en de intensieve samenwerking die we hebben met fysiotherapeuten in de eerste lijn.

OPROEP Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Wie bent u?

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …ik na mijn studie bewegingswetenschappen graag meer patiëntencontact wilde en meer praktisch bezig wilde zijn.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda

Juni 25 juni

KNGF NPi-lezing Duizeligheid, Berkel en Rodenrijs

28 juni Mini-symposium VHVL Longrevalidatie: uiterst uitdagend, Utrecht

29 juni KNGF Algemene Ledenvergadering, Amersfoort

September 13 september

Workshop Het hip-spinesyndroom bij sportgerelateerde liesblessures, Rotterdam

17 september • Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Zwijndrecht • Presentatie Tijdig starten met stoppen, Amersfoort

26 september Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

3 oktober

26 november

Symposium De Ziekenhuisfysiotherapeut 2.0, Enschede

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

November 7 november

Workshop Het hip-spinesyndroom bij sportgerelateerde heup- en liesblessures, Nijmegen

December 8 december

Dag van de Fysiotherapeut, ’s-Hertogenbosch

28 september Jaarlijkse bijeenkomst Stichting Geschiedenis Fysiotherapie, Urk

Oktober 1 oktober

Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Tiel

• •

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl - kalender

4 | FysioPraxis juni 2018

fp05agendainh.indd 4

11-06-18 14:01

inhoud

9 Studenten | Geschiedenis Stage-impressie Sabine Leferink | Ultra Korte Golf

14 Back on Track

Promotie Reni van Erp

Fysio op de bakfiets

Patiënt in beeld

Afgelopen december startte hij met Fysio2You. Fysiotherapeut Olivier Boon komt in Amsterdam naar de patiënt toe, op de bakfiets. Hij behandelt vooral acute klachten. “Ik merk dat het ondernemerschap iets in me triggert. Het smaakt naar meer.” De bakfietsfysio over zijn ervaringen en toekomstplannen.

Tweede aflevering van ‘patiënt in beeld’: over de 22-jarige Lisa die een klikprothese heeft ter vervanging van de kokerprothese die ze eerder had. “Ik loop weer flinke afstanden, zonder pijn!” Haar behandelend fysiotherapeut Ruud Leijendekkers (Radboudumc) licht verderop in dit nummer de werking van de klikprothese toe.

18 Meniscusletsel

Promotie Barbara Snoeker: testen ontoereikend Test en techniek in beeld: predictiemodel

28 Patiënten met hemofilie Promotie Merel Timmer

VERDER: 7 17 20 32

Column Jeroen van Egmond Geluiden uit het veld Column Arianne Verhagen Wetenschap summary

33 Specialistenkatern

Healthy Region

Update van het vak

Binnen het lectoraat Healthy Region aan de Hogeschool Zeeland doet prof. dr. Olaf Timmermans met collega’s en studenten onderzoek naar gezondheid van inwoners en toeristen in relatie tot de omgevingsfactoren in Zeeland. Een concept dat ook elders in de wereld toegepast wordt. Wat houdt Healthy Region in, en wat is de betekenis voor de fysiotherapeut?

Heilgymnastiek en andere varianten van oefentherapie – ze waren populair in de begintijden van de fysiotherapie. Daarnaast waren er vele apparaten in omloop om herstel te bevorderen. Decennia later tonen fysiotherapeuten de doeltreffendheid en doelmatigheid van hun behandelingen aan door wetenschappelijk onderzoek. Prof. dr. Lex Bouter over de stand van wetenschap en wat ons nog te doen staat.

KNGF katern 40 KNGF Nieuws 42 PPS

Zeldzame spierziekten deel 2

FysioPraxis juni 2018 | 5

fp05agendainh.indd 5

11-06-18 14:01

kort nieuws

Protest in Den Haag De Actiegroep Fysiotherapeuten heeft woensdag 30 mei jl. in Den Haag alarm geslagen over de regeldruk en een petitie aangeboden aan leden van de Tweede Kamer. De actiegroep vertegenwoordigt bijna 10.000 fysiotherapeuten. Honderden van hen protesteerden in Den Haag. Een aantal fysiotherapeuten zat deze dag ook op de tribune van de Tweede Kamer, die op 30 mei vergaderde over de regeldruk in de zorg. Een foto-impressie. Marcel Pool (l.) en Brenda van Gent (Actiegroep Fysiotherapeuten) in overleg met minister Bruno Bruins

Leden van de Actiegroep Fysiotherapeuten (in het geel), samen met v.l.n.r. Joba van den Berg (CDA), Maarten Hijink (SP) en Henk van Gerven (SP)

Fotoâ&#x20AC;&#x2122;s: Mcklin fotografie

Overhandiging petitie aan Lilian Marijnissen

6 | FysioPraxis juni 2018

fp05kort.indd 6

11-06-18 14:04

column

Jet Bussemaker hoogleraar in Leiden Dr. Jet Bussemaker wordt met ingang van 1 juli 2018 hoogleraar aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en de Universiteit Leiden. Ze gaat de nieuwe leerstoel ‘Wetenschap, beleid en maatschappelijke impact, in het bijzonder in de zorg’ bekleden. De leerstoel sluit bijzonder goed aan op ‘population health’, een van de focuspunten van het LUMC. Oftewel: het bevorderen van de gezondheid van groepen mensen. Bussemaker gaat onderzoeken hoe nieuwe inzichten uit de medische en sociale wetenschappen, zoals het gebruik van nieuwe technologie voor zelfzorg en bewustwording over gezondheidsverschillen in gender en

leeftijd, van waarde kunnen zijn voor gezondheid, de samenleving en bij het maken van toekomstig beleid. Ook onderzoekt ze hoe nieuwe beleidsrichtingen en politieke keuzes van invloed zijn op de dagelijkse praktijk en de innovatie van de gezondheidszorg en gezondheidsaanpak in Haagse en Leidse wijken. Bron: LUMC

Master Fysiotherapie Hogeschool Utrecht

Onderwijsleeromgeving ‘excellent’ Bij een externe audit van de NVAO (Nederlands-Vlaamse accreditatieorganisatie) heeft de opleiding master Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht (HU) het oordeel ‘excellent’ behaald voor de gehele onderwijsleeromgeving. De audit vond plaats op 1 en 7 december 2017. De visitatiecommissie

gaf o.a. aan dat het programma uitzonderlijk is vormgegeven met een zeer hecht en bevlogen docententeam, veel internationale publicaties en exposure op internationale congressen en een hoog aantal gepromoveerden. Het oordeel ‘excellent’ is uitzonderlijk: dit oordeel is nog nooit eerder afgegeven voor een opleiding in de Fysiotherapie.

Principes en praktijken Beste collega, In ons vak staat de praktijk terecht centraal. Schrijven of spreken over ‘de praktijk’ verbloemt echter de diversiteit die ons werk mede kenmerkt. ‘De praktijk’ is dus een abstractie, en fysiotherapeuten hebben het over het algemeen niet zo op abstract, wat een probleem is voor ethiek. Fysiotherapeuten vinden ethiek van groot belang, maar het heeft vaak een negatieve connotatie: ver van de praktijk, filosofisch, vaag en traag en erger nog: ze geven nooit eens een duidelijke oplossing. Toch is het beoefenen van ethiek erop gericht om te weten te komen wat het goede is om te doen in concrete praktijken. Het probleem van ethiek is echter dat er niet één waarheid bestaat die als grond kan dienen om op te bouwen. Om toch houvast te geven, hebben veel ethici pogingen gedaan om tot een soort universele waarheden te komen, bijvoorbeeld de vier principes uit de medische ethiek: niet schaden, weldoen, bevorderen van autonomie en rechtvaardigheid. Het voordeel van principes is dat ze universeel zijn: overal en altijd geldig. Het nadeel van principes is dat ze universeel zijn: ze kunnen geen rekening houden met de specifieke omstandigheden van een concreet geval. Het is namelijk niet duidelijk of er een hiërarchie is, een volgorde van belangrijkheid. Stel dat chirurgen ‘niet schaden’ als principe zouden hanteren, dan werd er nooit meer geopereerd. Waarschijnlijk ben je het ermee eens dat een handeling die een klein beetje schade toebrengt maar die veel nut oplevert, toch goede zorg kan zijn. Het probleem wordt dan echter verplaatst: hoeveel schade mag je doen en hoeveel nut moet daar dan tegenover staan? Bevorderen van autonomie is zeker waardevol, maar wat is eigenlijk ‘bevorderen’? Wanneer is dat dan genoeg? Wat nou als je patiënt er zelf voor kiest om niet autonoom te zijn? Er blijven dus, ook met principes in de hand, veel vragen over. Vragen die niet vanuit abstractie, vanuit theorie, beantwoord kunnen worden, maar alleen door grondige kennis van de specifieke situatie. Dan pas kun je bepalen wat de beste volgorde is, en of er misschien nog andere principes of waarden een rol spelen. Kortom: ethiek helpt bij de praktijk, maar leuker kunnen we het niet maken, makkelijker trouwens ook niet. Wel: beter, interessanter, diepgaander, bewuster, verantwoorder en meer integer. Ik ben voor principes, zolang ze maar praktisch zijn.

MEER WETEN? Scan de QR-code en download het accreditatierapport.

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis juni 2018 | 7

fp05kort.indd 7

12-06-18 12:42

People.Health.Care. Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 17e academisch jaar september 2018

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Cellacare® Epi Comfort Actieve bandage voor het ellebooggewricht.

COMFORT

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Eenvoudig en veilig in het gebruik

Aan het lichaam aangepaste pasvorm

Hoog draagcomfort

Voor het behandelen van: een tennisarm chronische pijnklachten aan de elleboog een golfarm www.lohmann-rauscher.nl

Academie voor Podologie

Vragen?

075 - 640 10 00

www.avp-info.nl

studenten | geschiedenis

De fysiotherapiestage van Sabine Leferink

Klinisch redeneren verbeterd

Wie ben je en waar studeer je? Mijn naam is Sabine Leferink en ik studeer fysiotherapie aan THIM Hogeschool voor Fysiotherapie in Nieuwegein. Ik zit ook in de KNGF-studentenraad in de commissie communicatie, als afgevaardigde van mijn Hogeschool.

Waar loop je stage? Zowel mijn eerste stage als mijn afstudeerstage loop ik bij Fysiosportief in Groningen.

Wat heb je gedaan tijdens je stage? Ik zie diverse klachten, van voorstekruisbandrevalidatie en rugrevalidatie tot gevarieerde korte en lange revalidatietrajecten. Onder begeleiding heb ik patiënten van begin tot eind behandeld, ontzettend leerzaam.

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd? Tijdens de opleiding werken we met verschillende casussen om ons zo goed mogelijk voor te bereiden op de stages en het werkveld. Ofschoon we met complexe casussen oefenen, blijkt een anamnese in de praktijk veel lastiger te zijn. Tijdens je opleiding oefen je vooral met medestudenten, je merkt dat deze (onbewust) antwoorden geven die sturen naar één bepaalde fysiotherapeutische diagnose. Mijn ervaring is dat patiënten het klachtenbeeld niet in één richting schetsen. Dit heeft er voor gezorgd dat mijn klinisch redeneren enorm verbeterd is.

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken? Mijn stage bij Fysiosportief bevalt uitstekend, in eenzelfde setting zie ik mezelf

wel gaan werken. Het blijft mij creatief uitdagen om patiënten te helpen met het verbeteren van alle grondmotorische eigenschappen. Daarnaast heb ik ook belangstelling in geriatrische fysiotherapie; ik denk dat de fysiotherapeutische oefentherapie bij deze doelgroep functioneler kan.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen? Fysiosportief staat als stageplek in het stagebestand van de opleiding. De student kan drie opties aangeven, het stagebureau wijst een stage toe. Ik heb zowel een oriënterend gesprek bij Fysiosportief gehad om daar 40 weken te komen stagelopen, als mijn voorkeur aangegeven in het stagecluster-voorkeursformulier.

Beschrijf je stageplek in drie woorden. Specialistisch, leerzaam en divers.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Ultra Korte Golf Een van de bekendste begrippen uit de fysische therapie is de Ultra Korte Golf (UKG), bekend geworden door de breedschalige toepassing in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw. Behandeling met UKG was zelfs een hype! Tekst: Huub Vossen PT, MMT en dr. Anton de Wijer

Het Tijdschrift voor Geneeskunde berichtte in 1937 al over behandelingen met UKG bij reuma, gewrichtsklachten en vele andere indicaties. Medici maakten enerzijds melding van de veelbelovende werking van de UKG, anderzijds was er kritiek op het gebrek aan evidentie over de effectiviteit ervan. Maar medici prezen toch voornamelijk de dagelijks geconstateerde positieve resultaten.

UKG-apparaat (SIEMENS Ultratherm 608)

Zo meldde een arts: “In vier jaar heb ik honderden patiënten behandeld waar slechts één geval zich voordeed zonder genezing.” De behandeling met UKG, die door de zorgverzekeraar vergoed werd,

was een hype. Er wordt verhaald van praktijken waar zes of meer UKG-kamertjes waren. Nadat een belletje had geklonken, konden patiënten zelf vertrekken. Het duurde lang voordat we resultaten van hoogfrequente elektrotherapie (waar de UKG toe behoort) in richtlijnen opnamen. Op 1 april 1981 werd de vergoeding van UKG gestopt. Nu staat in de fysiotherapierichtlijnen exact beschreven wat al dan niet de meerwaarde is van de UKG bij aandoeningen. We mogen er trots op zijn dat het vakgebied fysiotherapie is overgegaan tot richtlijnen waarin objectieve aanbevelingen staan over de werkzaamheid van de behandeling met UKG.

Volledige versie van dit artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juni 2018 | 9

fp05studenten.indd 9

11-06-18 14:04

nieuwe praktijken

Bakfietsfysiotherapeut Olivier Boon:

‘Ondernemerschap smaakt naar meer’ Afgelopen december startte hij met Fysio2You. Fysiotherapeut Olivier Boon komt in Amsterdam naar de patiënt toe, op de bakfiets. Hij behandelt vooral acute klachten. Inmiddels staat er 1229,5 kilometer op de teller. Welke klanten behandelt hij, wat zijn zijn ervaringen tot nu toe en welke plannen liggen er in het verschiet? Tekst: Thierry Franke en Karen van Hameren Foto: Sander Boidin

10 | FysioPraxis juni 2018

fp05nweprak.indd 10

11-06-18 14:05

“Ik zet m’n fiets even op slot,” zegt Olivier Boon als we op het afgesproken tijdstip met elkaar bellen, “ik kom net van een patiënt.” Olivier loopt naar zijn appartement op vier hoog en zonder een spoortje van vermoeidheid beantwoordt hij de vragen. Aan voldoende beweging komt hij wel.

Met de pont naar Noord Het idee ontstond toen hij afgelopen zomer door de stad kuierde: “In de praktijk waar ik werkte, was het in de zomer rustiger. Ik liep door de stad en zag Uber-taxi’s voorbijrazen en maaltijdbezorgers op hun

fiets langs sjezen. En ineens bedacht ik dat ik dat ook als fysiotherapeut kon gaan doen: snel met mijn dienst naar de mensen thuis.” Olivier broedde op het idee, besprak het met vrienden en pakte door: “In december werd mijn bestickerde bakfiets geleverd en ben ik meteen aan de slag gegaan. Mijn eerste eigen patiënt was in Amsterdam-Noord. Met m’n oortjes in – Google Maps vertelde me waar ik heen moest – ging ik met de fiets op het pontje naar Noord, met mijn iPad voor de intake en de bak vol met oefenmaterialen en een opklapbare behandeltafel.” Sindsdien wordt hij steeds

vaker gebeld, ook in de avonden en in het weekend. “Ik probeer er binnen twee uur te zijn. De meeste mensen die bellen, hebben weinig tijd; ze hebben een drukke baan of zijn door een jong gezin aan huis gebonden. Veel van mijn patiënten zijn tussen de 30 en 60 jaar. Ook expats weten me al te vinden.” Als Olivier een lege agenda heeft, werkt hij aan de bekendheid van zijn bedrijf: “Dan ga ik weleens aan de finish van een loopwedstrijd staan of in het park. De bakfiets met Fysio2You op de zijkant valt op. Mensen zijn nieuwsgierig en willen weten waarom ik daar sta en wat ik doe.”

FysioPraxis juni 2018 | 11

fp05nweprak.indd 11

11-06-18 14:05

» 24/7 Olivier behandelt vooral acute klachten: “De meeste patiënten bellen met een acute klacht zoals enkelklachten, (lage-) rugklachten of nekklachten. Klachten die de patiënt graag snel behandeld ziet. Ik probeer altijd voor de patiënten klaar te staan als ze mij nodig hebben: 7 dagen per week, 24 uur per dag. Natuurlijk lukt dat niet altijd. Maar patiënten kunnen mij altijd bellen en vaak vinden we wel een weg.” Omdat hij vaak beschikbaar is, kan hij mensen intensief behandelen. “Veel patiënten hebben moeite met het uitvoeren van de oefeningen. Als ik drie keer per week kom, doen ze de oefeningen voldoende. Vaak zijn ze na twee weken klachtenvrij. Dat lijkt me een mooi doel: mensen zo snel mogelijk pijnvrij krijgen en zodra ze pijnvrij zijn, hen met de oefeningen zelfstandig verder laten gaan.” Bellen mensen niet té snel met klachten? “Mensen betalen zelf. Zodra ze geen klachten meer hebben, laten ze mij ook niet meer komen. Medicalisering is dan ook niet snel aan de orde. In de praktijk daarentegen heb ik weleens gezien dat mensen vaker komen dan echt nodig is, omdat een x-aantal behandelingen vergoed

Ik ga daar dan heen. Deze vorm van service kun je alleen bieden als daar een juiste vergoeding tegenover staat. En die kun je vragen als je je eigen tarief maakt. Verzekeraars zouden dit kunnen beperken.” Dat hij zonder contract werkt, zegt overigens niets over zijn administratie. “Ik ben een groot voorstander van dossiervoering. Door zaken meetbaar te maken, kun je patiënten beter helpen én hun laten zien hoe het met de klacht gesteld is.” De eisen die zorgverzekeraars stellen aan dossiervoering zijn ouderwets en kosten veel tijd. “In de toekomst gaan we vast meer met getallen werken, zodat we niet meer hele verhalen hoeven in te voeren. En als bijvoorbeeld een goniometer direct gekoppeld is aan de computer, gaat ook het invoeren een stuk makkelijker.”

Ongecontracteerd Olivier werkt ongecontracteerd; volgens hem is het niet mogelijk een contract met zorgverzekeraars te krijgen als je op locatie behandelt. Hij heeft er verder ook geen pogingen toe ondernomen, omdat het contractvrije werken hem prima bevalt. “Na een behandeling stuur ik een Tikkie* en een factuur krijgen ze achteraf.” Wat betekent het ongecontracteerd werken voor zijn bedrijfsvoering? Olivier: “Ik heb mijn eigen tarieven kunnen bepalen. Ik had bijvoorbeeld onlangs een patiënt die mij om 12 uur ’s nachts belde.

*Tikkie: betaalverzoek

Samenwerken “Ik heb laatst contact gezocht met een fysiotherapiepraktijk om te kijken waar we kunnen samenwerken, om naar elkaar te kunnen verwijzen. Als ik bijvoorbeeld een patiënt heb die moet revalideren, werkt dat handiger in een praktijk. Andersom kan een praktijk die gebeld wordt met de vraag of iemand snel kan langs-

‘ Ik probeer altijd voor de patiënten klaar te staan als ze mij nodig hebben: 7 dagen per week, 24 uur per dag’ wordt. Ook kwamen veel mensen de laatste maanden van het jaar nog langs om hun behandelingen op te maken. Dat is jammer, daar ben ik geen fysiotherapeut voor geworden.”

goed.” Plannen voor de korte termijn zijn er ook: “Ik zou wel met een vrouwelijke collega willen gaan samenwerken. Je komt toch bij mensen thuis en ik merk dat sommigen het prettiger vinden om door een vrouwelijke fysiotherapeut behandeld te worden. En als iemand ook bakfietsfysiotherapeut wil worden, in een andere stad, over de grens, bel me dan vooral! Dan kunnen we ideeën uitwisselen en kijken hoe we misschien kunnen samenwerken. Want hoe meer bakfietsfysio’s in het straatbeeld verschijnen, hoe gewoner het wordt om ons te bellen.” Olivier krijgt weer een telefoontje en we beëindigen het gesprek. Misschien moet hij zo weer de pedalen op.

komen, mij inschakelen.” De meeste collega-zorgverleners in de stad reageren positief. “Wat ik doe is natuurlijk niet helemaal nieuw. Er zijn meer zorgspecialisten die zo werken en we zoeken elkaar op. Ik denk dat deze manier van werken navolging zal krijgen in de Nederlandse gezondheidszorg en mogelijk zelfs wereldwijd!”

Toekomst Als we Olivier vragen naar zijn toekomstplannen, zegt hij: “Ik ben fysiotherapeut in hart en nieren, en wil altijd mensen blijven behandelen. Maar ik merk dat het ondernemerschap wel iets in me triggert. Het smaakt naar meer. Wat precies, dat moet ik nog uitvinden, maar de combinatie van zorg, samenwerken met andere zorgdisciplines en mobiel werken ligt mij

Huh, met de bakfiets? “Parkeert handig in de stad, ik kan spullen meenemen én het is sportief.” Actieradius? “Amsterdam en omstreken. Maximale reistijd tot nu toe: veertig minuten trappen.” Lekke band, donderbui? “Goede vraag. Creatief zijn denk ik. Als de fiets echt geen optie is, kan ik altijd nog een taxi bellen.” Op de teller? “1229,5 kilometer: de opbrengst van ruim vier maanden werken als bakfietsfysiotherapeut.” Administratie? “De iPad is handig voor onderweg. In de avond verwerk ik alles uitgebreid op de laptop.”

olivier@fysio2you.nl

Thierry Franke MSc, fysiotherapeut, KNGF-medewerker Kwaliteitsbeleid Karen van Hameren, KNGF-medewerker Marketing en communicatie, freelance redacteur

12 | FysioPraxis juni 2018

fp05nweprak.indd 12

11-06-18 14:05

patiënt in beeld

Lisa (22): “Vijf jaar lang heb ik gelopen met een kokerprothese. Helaas was dit voor mij niet meer mogelijk, omdat ik hier te veel klachten van had. De klachten begonnen bij mij al met het aantrekken van de prothese; vaak was mijn stomp zo dik, dat ik nog geeneens in mijn prothese kwam. Na veel springen en stampen zat ik er dan eindelijk in. Verder moest ik wattenverband tussen de liner en koker proppen om drukplekken te voorkomen. Helaas werkte dit niet altijd. Hierdoor zaten mijn lies en bil onder de blaren. Ik merkte dat het lopen steeds slechter ging en kreeg als gevolg daarvan last van mijn rug. Last werd pijn en pijn bleek een vermoeidheidsbreuk te zijn in mijn wervelkolom. Vanaf dit moment besloot ik mijn prothese niet meer aan te doen en accepteerde ik dat ik niet meer kon lopen. Tot ik van de klikprothese hoorde. Eén jaar geleden ben ik de uitdaging aangegaan met mijn specialisten in het Radboud. Ik kan met trots zeggen dat dit een geslaagd project is. Ik heb de prothese de hele dag aan, en ik loop weer flinke afstanden, zonder pijn!”

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Lisa een toelichting op haar behandeling (zie pag. 31).

FysioPraxis juni 2018 | 13

fp05patient.indd 13

11-06-18 14:15

wetenschap – promotieonderzoek

Een biopsychosociale behandeling voor chronische lagerugpijn

Back on Track

Een biopsychosociale behandeling uitgevoerd door een eerstelijnsfysiotherapeut biedt uitkomst voor patiënten met chronische lagerugpijn waarbij psychosociale factoren matig van invloed zijn, aldus het promotieonderzoek van Reni van Erp. Fysiotherapeuten in de eerste lijn zijn in staat aandacht te hebben voor psychosociale factoren zoals angst, catastroferen en depressie, en deze te behandelen indien zij van invloed zijn op de chronische lagerugpijn.

Tekst: Reni van Erp, Ivan Huijnen, Jeanine Verbunt en Rob Smeets

Rugklachten vormen een niet weg te denken aandoening binnen een eerstelijnsfysiotherapiepraktijk. Ongeveer 1,6 miljoen mensen brachten in 2015 minimaal één keer een bezoek aan een fysiotherapeut of oefentherapeut vanwege nek- of rugklachten.1 Bij maar 10% van de patiënten met rugklachten kan een aantoonbare pathologie gevonden worden voor de mate van pijn en beperkingen.2 Bij de overige gevallen kan geen aantoonbare pathologie gevonden worden; dit wordt ook wel aspecifieke pijn genoemd. Voornamelijk bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn die langer dan 3 maanden aanhoudt (chronische klachten) en waarbij psychosociale factoren van invloed zijn op de mate van pijn en beperkingen, is een biopsychosociale behandeling, mede gericht op de invloedrijke psychosociale factoren, zinvol.3,4 Voorbeelden van biopsychosociale behandelingen zijn Graded Activity,5,6 Exposure in vivo7,8 en Acceptance and Commitment Therapy.9 Dergelijke biopsychosociale behandelingen worden vaak uitgevoerd door een interdisciplinair team in een tweede- of derdelijnsbehandelcentrum zoals een ziekenhuis of revalidatiecentrum. Deze biopsychosociale behandelingen blijken effectief in het reduceren van pijn en beperkingen.4 Maar wat nu als een fysiotherapeut in de eerste lijn, eventueel in samenwerking met een revalidatiearts, een dergelijke behandeling geeft?

Literatuur Eerder bleek uit een literatuurstudie dat fysiotherapeuten het lastig vinden diep-

gaand in te gaan op psychosociale factoren die van invloed zijn op de rugklachten zoals persoonlijke gebeurtenissen of relaties met partner, familie of collega’s.10 Ze voelen zich er onzeker bij. Uit een andere systematische literatuurstudie bleek dat fysiotherapeuten in staat zijn een effectieve biopsychosociale behandeling te geven indien zij voldoende training en supervisie krijgen.11 Uit een eigen systematische literatuurstudie behorend tot dit promotieonderzoek bleek dat een biopsychosociale behandeling in de eerste lijn effectiever is dan educatie en advies bij patiënten met aspecifieke chronische lagerugpijn, maar dat er geen verschil in effectiviteit zichtbaar is in vergelijking met een fysiek actief fysiotherapeutisch behandelprogramma.12 Opvallend was wel dat de meeste studies geen aandacht besteedden aan de complexiteit van het biopsychosociale profiel van de patiënt. Het is dan de vraag of het behandelprogramma wel aan de juiste patiënt gegeven is. Ook was niet altijd duidelijk in hoeverre fysiotherapeuten trouw aan het behandelprotocol waren en de biopsychosociale behandeling gegeven hadden zoals bedoeld. Uit de paar studies waarin dit wel was onderzocht, bleek dat fysiotherapeuten in staat waren een biopsychosociaal programma te geven mits zij een scholingsprogramma volgden en extra support (behandelprotocol) en supervisie ontvingen van het scholingsteam tijdens het behandelprogramma. Op basis van deze bevindingen hebben wij vervolgens een RCT opgezet met als doel een eerstelijns biopsychosociaal behandelprogramma te vergelijken met reguliere fysiotherapie. Dit is gedaan bij patiënten met aspecifieke chronische lagerugpijn en met een minimaal com-

plex biopsychosociaal profiel. Daarnaast is een haalbaarheidsstudie opgezet om te achterhalen in hoeverre fysiotherapeuten in staat zijn een dergelijk behandelprogramma te geven aan patiënten met een matig complex biopsychosociaal profiel, die normaliter worden verwezen naar een tweedelijns interdisciplinair behandelprogramma. Omdat deze patiëntengroep wat complexer is dan de patiëntengroep in de RCT, hield de revalidatiearts de regie over de behandeling en ontving de patiënt altijd na het einde van de fysiotherapeutische behandeling een consult bij de revalidatiearts. Op deze manier is er sprake van anderhalvelijnszorg.

Back on Track Voorafgaand aan beide studies is een eerstelijns biopsychosociaal behandelprogramma ontwikkeld: Back on Track. Dit behandelprogramma is vormgegeven door eerste- en tweedelijnsfysiotherapeuten, psychologen/gedragstherapeuten, revalidatieartsen en met input van de Nederlandse vereniging van patiënten met rugpijn ‘de Wervelkolom’. Het Back on Track-behandelprogramma bestaat uit 4 individuele sessies van 30 minuten en 8 groepssessies van 60 minuten. Individuele sessies zijn bedoeld om uitgebreid aandacht te hebben voor de patiënthistorie en te onderzoeken welke psychosociale factoren van invloed zijn. De groepssessies zijn bedoeld om interactie tussen lotgenoten te creëren, om van elkaar te leren en elkaar te stimuleren. De inhoud van alle sessies zijn gebaseerd op het pijn-gevolgenmodel (figuur 1). Waar de eerste individuele sessie zich voornamelijk richt op het biomedische gedeelte (om de historie te achterhalen), richten de volgende twee individuele ses-

14 | FysioPraxis juni 2018

fp05wkprom1416.indd 14

11-06-18 14:14

Figuur 1 Het pijn-gevolgenmodel

sies alsook de groepssessies zich op het biopsychosociale gedeelte. In de twee individuele sessies wordt pijneducatie gegeven en worden doelen opgesteld voor de belangrijkste activiteiten waarin de patiënt beperkt is geraakt. In de groepssessies worden vier thema’s besproken: 1. pijn en lichamelijke activiteit; 2. pijn en omgeving; 3. pijn en gedachten en gevoelens; 4. feit en fabel. In deze thema’s komen onder andere elementen van Graded Activity en Exposure in vivo aan bod en is er tijd om fysieke activiteiten uit te voeren. Op deze manier krijgt de patiënt verschillende handvatten om aan de opgestelde doelen te werken en wordt hij/zij gestimuleerd het activiteitenniveau op te bouwen. Fysiotherapeuten werden geschoold in het geven van het Back on Track-behandelprogramma. Zij ontvingen 3 keer 4 uur scholing, een gedetailleerd behandelprotocol en 2 boostersessies. Tevens ontvingen zij supervisie van het scholings-/ onderzoeksteam indien nodig. De verwijzing naar het Back on Track-behandelprogramma gebeurde door een revalidatiearts, gespecialiseerd in chronische pijn. Deze revalidatiearts bepaalde het biopsychosociale profiel door middel van een anamnese, lichamelijk onder-

zoek, eventueel aanvullend onderzoek en vragenlijsten ingevuld door de patiënt. Vragenlijsten gebruikt ter indicatie waren o.a. HADS, PCS, NPRS en RAND-36. Indien een patiënt geclassificeerd werd als minimaal complex (WPN2) of matig complex (WPN3), werd de patiënt geschikt bevonden voor respectievelijk de RCT en haalbaarheidsstudie. De patiënt ontving medische educatie van de revalidatiearts (‘hurt does not mean harm’, wat kan en mag de patiënt?). Daarna werd een intake met het onderzoeksteam gepland. Tijdens de intake gaf de patiënt toestemming voor deelname aan het onderzoek en vulde de patiënt vragenlijsten in als baselinemeting voor het onderzoek. De primaire uitkomstmaat van beide studies was het functionele beperkingenniveau, gemeten met de QBPDS (0-100).

HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale PCS: Pain Catastrophizing Scale NPRS: Numeric Pain Rating Scale RAND-36: RAND-36 item Health Survey WPN2: Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland niveau 2 WPN3: Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland niveau 3 QBPDS: Quebec Back Pain Disability Scale

Bevindingen De RCT bij patiënten met een minimaal complex biopsychosociaal profiel toonde geen verschil in effectiviteit (verbetering in functionele-beperkingenniveau) tussen het Back on Track-behandelprogramma en reguliere fysiotherapie (3 maanden follow-up: -5,4, 95% BI -19,1 tot 8,3, p = 0,428). Hierdoor zou geconcludeerd kunnen worden dat het klaarblijkelijk niet uitmaakt welke behandeling gegeven wordt aan patiënten met een minimaal complex biopsychosociaal profiel. Echter, het aantal proefpersonen geïncludeerd voor dit onderzoek bedroeg slechts 25 in plaats van de vooraf berekende 86. Hierdoor is de kans op een type-II-fout groot, wat wil zeggen dat er mogelijk wel een verschil is geweest tussen de behandelingen, maar dat dit niet aangetoond kon worden door de kleine groepsgrootte. De resultaten moeten dus met zeer veel voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De haalbaarheidsstudie bij patiënten met een matig complex biopsychosociaal profiel gaf daarentegen verrassendere resultaten. Fysiotherapeuten bleken voldoende in staat te zijn zich aan het behandelprotocol te houden en de essentiële en unieke elementen van het Back on Track-behandelprogramma te geven. Dit werd beoordeeld aan de hand van een

FysioPraxis juni 2018 | 15

fp05wkprom1416.indd 15

11-06-18 14:14

» onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling van geluidsopnames gemaakt tijdens de behandelingen. Ook bleken patiënten (n = 18) een lager functionele-beperkingenniveau te rapporteren zowel direct na behandeling (-8,3, 95% BI -13,9 tot -2,7, p = 0,006), als bij de 3 maanden followup (-7,6, 95% BI -12,9 tot -2,2, p = 0,009). In deze haalbaarheidsstudie is geen vergelijking gemaakt met een controlegroep of wachtlijst. Of de vermindering in het functionele-beperkingenniveau daadwerkelijk het resultaat was van de behandeling, is hierdoor onzeker. Wel kan op grond van deze resultaten gesteld worden dat er potentie zit in het aanbieden van een biopsychosociaal behandelprogramma door eerstelijnsfysiotherapeuten aan deze groep patiënten.

Vervolg In de toekomst zal onderzocht moeten worden, bijvoorbeeld door middel van een RCT of single subject design, of fysiotherapiebehandelingen voor patiënten met aspecifieke chronische lagerugpijn en een minimaal complex biopsychosociaal

Reni van Erp

profiel daadwerkelijk gebaseerd moeten zijn op biopsychosociale behandelprincipes. Het is ook mogelijk dat reguliere fysiotherapie zoals we deze nu aanbieden, voldoende effectief is. Voor patiënten met een matig complex biopsychosociaal profiel lijkt een anderhalvelijns biopsychosociaal behandelprogramma potentie te hebben. In de toekomst zal onderzocht moeten worden of de zorg voor deze patiëntengroep mogelijk verplaatst kan worden van de tweede lijn naar de anderhalve lijn. Hiervoor is een kosteneffectiviteitsstudie een goede optie. Omdat patiënten, therapeuten en revalidatieartsen nog tips hadden ter verbetering van het Back on Track-behandelprogramma, dienen deze eerst doorgevoerd te worden in het protocol. Geadviseerd werd bijvoorbeeld een extra pijneducatiesessie toe te voegen aan het behandelprogramma. Ook werd geadviseerd om naast de individuele sessies alleen groepssessies aan te bieden wanneer voldoende instroom van patiënten gegarandeerd is. Verder moeten de samenwerking en communicatie tussen revalidatieartsen en

volgde de opleiding tot fysiotherapeut aan de Fontys Hogeschool in Eindhoven en studeerde Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Hier rondde ze ook de Master Biology of Human Performance and Health af. Daarna startte ze met het Back on Track-onderzoek bij de vakgroep Revalidatiegeneeskunde aan de Universiteit Maastricht.

Waarom dit onderwerp?

Titel proefschrift: Back on Track; Chronic low back pain rehabilitation in primary care Promotiedatum: 22 december 2017, Universiteit Maastricht Promotieteam: prof. dr. R.J.E.M. Smeets, prof. dr. J.A. Verbunt, dr. I.P.J. Huijnen

Ja en nee. Bij de RCT wisten we dat het door de kleine groepsgrootte moeilijk zou worden om een verschil aan te kunnen tonen tussen de twee behandelingen. De conclusies van de haalbaarheidsstudie waren voor ons wel verrassend.

Als junior onderzoeker begon ik met het Back on Track-project. Uiteindelijk groeide mijn functie na twee jaar uit tot die van promovendus.

Ik zou een vervolgonderzoek starten naar de kosteneffectiviteit van biopsychosociale anderhalvelijnszorg in vergelijking met reguliere biopsycho-

fysiotherapeuten geoptimaliseerd worden. Digitale communicatietools waarmee patiëntgegevens makkelijker uitwisselbaar zijn, zouden hiervoor al een eerste uitkomst bieden.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Reni van Erp, Vakgroep Revalidatiegeneeskunde, CAPHRI, Universiteit Maastricht. Ivan Huijnen, Vakgroep Revalidatiegeneeskunde, CAPHRI, Universiteit Maastricht; Adelante internationaal expertisecentrum voor revalidatiegeneeskunde, arbeidsre-integratie, audiologie en speciaal onderwijs (Adelante), Hoensbroek. Jeanine Verbunt, Vakgroep Revalidatiegeneeskunde, CAPHRI, Universiteit Maastricht; Adelante, Hoensbroek; Afd. Revalidatiegeneeskunde, MUMC+. Rob Smeets, Vakgroep Revalidatiegeneeskunde, CAPHRI, Universiteit Maastricht; Libra Revalidatie en Audiologie, locatie Blixembosch Eindhoven en Weert, SJG Weert.

Als fysiotherapeut was ik altijd al nieuwsgierig. Geven we wel de juiste behandeling? Kan het beter? Toen het Back on Track-project in mijn vizier kwam, twijfelde ik niet. Dit was dé kans om mijn achtergrond als fysiotherapeut te combineren met wetenschappelijk onderzoek.

Hebben de conclusies u verrast?

Wat zou u doen met 1 miljoen euro Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? onderzoeksgeld?

sociale tweedelijnszorg bij de groep patiënten met een matig complex biopsychosociaal profiel. Anderhalvelijnszorg is een hot item en kan een oplossing bieden voor o.a. de lange wachtlijsten en hoge zorgkosten van tweedelijnsbehandelingen.

16 | FysioPraxis juni 2018

fp05wkprom1416.indd 16

11-06-18 14:14

geluiden uit het veld

Deze rubriek bevat willekeurige fragmenten van personen en organisaties op openbare media. De redactie van FysioPraxis en KNGF zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van de berichten.

“Nederlandse man biedt op straat fysiotherapie aan. Was een beetje beduusd. Wat in het ene land (Indonesië) een dienst is waar je voor betaalt, zonder zorgverzekering. Is zo iets vreemd in een land waar je een verzekeringspolis hebt.”

“Wat een fysiotherapeut normaal gesproken doet is heel veel communiceren: beweeg naar links, beweeg naar rechts, omhoog, omlaag. Maar wat nou als je dat een stuk leuker kunt maken?” Gert Jan Brok over InMotion VR op marketingfacts.nl

Monica Pellegrino op Twitter

“Gezien mijn leeftijd, 64 om precies te zijn, is mijn financieel/ praktijkbelang nihil, het gaat mij erom dat de fysiotherapie nu lang genoeg gemangeld en uit elkaar gespeeld is.” Jeanne Kloprogge op Twitter

“...is nu al eens een alternatief bedacht voor die verfoeide behandelindex of blijft het alleen bij roeptoeteren wat er allemaal niet goed is? Zolang er geen alternatief is blijft zo’n BI of PREM als kwaliteitsindicator bestaan (ok zonder responsverplichting dan).”

“Voor veel patiënten is het huidige zorgsysteem te ingewikkeld. Zij merken wel dat er minder tijd voor ze is en dat ze soms moeten overstappen naar een andere fysiotherapiepraktijk, omdat hun fysiotherapeut te veel op het behandelgemiddelde moet letten. De cijfertjes zijn belangrijker dan de zorg voor de patiënt lijkt het.” Jois van den Bosch-Merkx, Fysiotherapie de Warande op nieuws.nl

Mark van Velzen op Twitter

“Zonder deze activiteiten zou mijn moeder niet meer van haar stoel zijn gekomen.”

Pieternel op sa24.nl over haar moeder die bij fysiotherapeut Femke Huitema wekelijks oefent

“Specialistische fysiotherapie kan levens redden.” Bas Bloem, hoogleraar Neurologische Bewegingsstoornissen op BNR Radio

Bah wat een slechte vertegenwoordiging van fysiotherapie, zo niet eens met wat zij zegt! ‘Botten rechtzetten’??? Marleen Hoekstra op Twitter over uitzending BNR met Michel Ferrari, hoogleraar Neurologie (LUMC) en auteur van ‘Alles over hoofdpijn en aangezichtspijn’, en Karin van Haperen, voorzitter Hoofdpijnnet en Migrainefonds

FysioPraxis juni 2018 | 17

fp05uithetveld.indd 17

11-06-18 14:15

wetenschap – promotieonderzoek

Huidige testen zijn ontoereikend

Detectie van meniscusletsel in de eerste lijn Het diagnosticeren van meniscusletsel in de eerste lijn is niet gemakkelijk en de huidige meniscustesten zijn ontoereikend, aldus het promotieonderzoek van Barbara Snoeker. Een predictiemodel waarin patiëntinformatie gecombineerd wordt met lichamelijk onderzoek lijkt uitkomst te bieden, maar behoeft aanvullende ontwikkeling en validatie. De behandeling van een (degeneratief) meniscusletsel is bij voorkeur conservatief voordat een operatie overwogen wordt.

Tekst: Barbara Snoeker

Inleiding De meniscus speelt zowel een belangrijke rol als schokdemper in de knie als bij het opvangen van krachten op het gewricht ter bescherming van het kraakbeen.1 De meniscus kan aangedaan zijn door een trauma (acuut letsel) of door een degeneratief proces (degeneratief letsel).1,2 De locatie van het meniscusletsel in het gevasculariseerde dan wel het niet gevasculariseerde gedeelte bepaalt de helingscapaciteit en daarmee het type behandeling.3 De incidentie van meniscusletsel in Nederland is 2 op de 1000 eerstelijnspatiënten per jaar in de huisartsenpraktijk.4 Accurate diagnostiek is van groot belang, enerzijds voor het snel kunnen hervatten van werken sportactiviteiten, anderzijds om artrose na meniscusletsel op de lange termijn te voorkomen. Het kunnen onderscheiden van patiënten met of zonder meniscusletsel stelt huisartsen en fysiotherapeuten beter in staat om patiënten te selecteren die niet in aanmerking komen voor een conservatieve behandeling, maar aanvullend (beeldvormend) onderzoek nodig hebben voordat zij een behandeling kunnen geven.5,6

laar. In 2008 introduceren Karachalios et al.8 de Thessalytest. Doordat de test actief wordt uitgevoerd door de patiënt in staande positie, zou de compressie op de meniscus hoger zijn dan bij passieve testen uitgevoerd door de behandelaar. De validiteit van de test wordt onderzocht, door patiënten die reeds gepland staan voor een artroscopie te vergelijken met gezonde personen. Karachalios et al. concluderen dat de Thessalytest valide is, maar de hoge mate van contrast geeft risico op overschatting van hun bevindingen.9 In een van de studies uit mijn proefschrift onderzoeken we een combinatie van twee actieve meniscustesten, de Thessalytest (figuur 1) en de Deep Squattest (figuur 2), en één passieve meniscustest, de JLT-test (figuur 3). We concluderen dat de accuratesse van actieve meniscustesten niet hoog is en dat geen enkele op zichzelf staande test

gebruikt kan worden in de eerste lijn om meniscusletsel goed te diagnosticeren.10 Deze conclusie wordt ondersteund door andere studies.11-13 Omdat op zichzelf staande meniscustesten niet goed kunnen voorspellen of er sprake is van meniscusletsel, hebben we besloten een predictiemodel te ontwikkelen. Dit predictiemodel bevat een combinatie van patiëntFiguur 1 informatie en lichamelijk onderzoek. Door een systematische literatuurstudie hebben we factoren in kaart gebracht die het risico op een meniscusletsel ver-

Figuur 2

Figuur 3

Diagnose Meniscusletsel is in de eerste lijn moeilijk te diagnosticeren door een lage accuratesse van de meest gebruikte meniscustesten.7 Testen als de Apley, McMurray en Joint Line Tenderness (JLT)-test zijn passieve testen uitgevoerd door de behande-

18 | FysioPraxis juni 2018

fp05wkprom1819.indd 18

11-06-18 14:14

hogen.14 Dit zijn voor degeneratieve meniscusletsels o.a. leeftijd (> 60 jaar), geslacht (man), traplopen en werkgerelateerd hurken. Voor acute meniscusletsels zijn dit o.a. het beoefenen van contactsport waarin onverwachte bewegingen voorkomen zoals voetbal en rugby. Deze informatie hebben we samengevoegd met de diagnostische meniscustesten. Dit heeft geresulteerd in een klinisch predictiemodel voor de aanwezigheid van een meniscusletsel in de eerste lijn met de volgende variabelen: leeftijd, geslacht, beoefenen van sport, het belasten van de knie tijdens een trauma, hydrops, warmte, verkleuring van de aangedane knie, en een positieve Deep Squat-test.15 Het model heeft bij een afkappunt van 150 punten een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 46%. Een uitgebreide toelichting op het predictiemodel vindt u op pag. 21 in dit nummer (Test en techniek in beeld). Opvallend is dat slotklachten niet informatief zijn gebleken als voorspeller voor meniscusletsel. Wij kunnen dit als volgt verklaren: slotklachten doen zich meestal niet voor tijdens het lichamelijk onderzoek, maar worden uitgevraagd. Misinterpretatie van deze vraag door de patiënt zorgt ervoor dat dit geen goede voorspeller is van meniscusletsel. Na het uitvoeren van een interne validatie kunnen we concluderen dat het model goed presteert. Echter, wanneer we de stabiliteit van het model toetsen in een andere eerstelijnspopulatie dan waarin het model is ontwikkeld, neemt deze prestatie af.16 Dit lijkt o.a. te worden veroorzaakt doordat er een te kleine populatie is onderzocht om de stabiliteit goed te kunnen toetsen. Ook lijkt het model anders te presteren bij degeneratieve dan bij acute meniscusletsels. Voor toekomstig onderzoek adviseren we een predictiemodel te ontwikkelen voor acuut meniscusletsel en een apart model voor degeneratief meniscusletsel.

Behandeling Nadat de diagnose van een meniscusletsel is gesteld, is het van belang om een behandeling te geven die zowel op korte als op lange termijn de beste resultaten geeft voor de patiënt. In een systematische literatuurstudie vinden we voor de-

generatieve meniscusletsels geen verschil tussen een artroscopische partiële meniscectomie en oefentherapie op zowel korte als lange termijn voor de uitkomsten pijn, functioneel herstel, hervatten van sport- en werkactiviteiten, mate van artrose, re-interventies en kwaliteit van leven. We concluderen dan ook dat voor

patiënten met degeneratieve meniscusletsels conservatieve behandeling in de vorm van oefentherapie geprobeerd moet worden voordat een operatieve behandeling overwogen wordt.17 Omdat in de literatuur de behandeling van acute meniscusletsels weinig is beschreven, kunnen we hier geen uitspraken over

Barbara Snoeker

studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam, en klinische epidemiologie aan de Universiteit van Amsterdam (UvA). Tussen 2011 en 2017 was zij verbonden als promovenda aan de UvA. Op dit moment is zij werkzaam als universitair docent aan de master Evidence Based Practice in Health Care aan de UvA, en als onderzoekscoördinator Orthopedie in het Alrijne ziekenhuis te Leiden. Per september zal zij als postdoc-onderzoeker aan de Universiteit van Lund in Zweden onderzoek gaan uitvoeren naar de invloed van meniscusletsel op degeneratie van het kraakbeen. Titel proefschrift: Detecting meniscal tears in primary care Promotiedatum: 12 december 2017, AMC-UvA Promotieteam: prof. dr. Cees Lucas, prof. dr. Koos Zwinderman, dr. Robert Lindeboom

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Tijdens mijn stage fysiotherapie in de eerstelijnspraktijk kwam ik erachter dat het heel lastig was om meniscusletsel te diagnosticeren, en dat daardoor het vervolgbeleid moeilijk te bepalen was. Ik wilde meer over het onderwerp te weten komen.

Waarom dit onderwerp? Vanuit de literatuur werd al snel duidelijk dat er te weinig kennis is over de epidemiologie bij meniscusletsel, de diagnose en de behandeling. Geen enkele diagnostische testuitslag leek op zichzelf informatie te geven over de aan- of afwezigheid van een meniscusletsel. Toch worden deze testen

dagelijks in de praktijk gebruikt door zowel huisartsen als fysiotherapeuten. Ik wilde meer kennis genereren om management van deze klachten te verbeteren in het voordeel van zowel de patiënt als de zorgverlener.

Hebben de conclusies u verrast? Wat mij heeft verrast, is dat zorgverleners niet voldoende kritisch zijn bij het gebruik van diagnostische meniscustesten. Pas na gedegen en herhaald onderzoek zouden zulke testen geïmplementeerd moeten worden in de dagelijkse praktijk. In werkelijkheid wordt dit veel sneller gedaan.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Het predictiemodel verder ontwikkelen en specificeren naar acuut en degeneratief meniscusletsel. Vervolgens zou ik een kosteneffectiviteitsstudie uitvoeren naar het gebruik van de predictiemodellen op het gevoerde management, met als belangrijkste uitkomsten of er conservatief is behandeld en of dit succesvol is geweest.

FysioPraxis juni 2018 | 19

fp05wkprom1819.indd 19

11-06-18 14:14

» doen. In toekomstig onderzoek zou het interessant zijn om een operatieve behandeling van acute meniscusletsels af te zetten tegen oefentherapie, om zowel op korte als op lange termijn de effecten hiervan te evalueren.

Conclusie De huidige meniscustesten kunnen meniscusletsel niet accuraat voorspellen in de eerste lijn. Een klinisch predictiemodel waarbij patiëntinformatie wordt gecombineerd met lichamelijk onderzoek, lijkt de selectie van patiënten met meniscusletsel te verbeteren, maar moet verder ontwikkeld en gevalideerd worden voordat het model geïmplementeerd kan worden in de dagelijkse praktijk. Slotklachten zijn geen goede voorspeller van meniscusletsel en zouden niet gebruikt moeten worden als indicator. Degene-

ratieve meniscusletsels zouden eerst conservatief behandeld moeten worden voordat een operatie overwogen wordt. Voor acute meniscusletsels is het onduidelijk wat de beste behandeling is.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK De fysiotherapeut moet zich realiseren bij het uitvoeren van meniscustesten dat de betrouwbaarheid en validiteit ontoereikend zijn om een valide conclusie te kunnen trekken. Hoewel het predictiemodel verder onderzoek behoeft voordat dit geïmplementeerd kan worden, lijkt het een meer accurate manier om meniscusletsel vast te stellen dan diagnostische meniscustesten. Het gebruiken van slotklachten als voorspeller van meniscusletsel wordt afgeraden, omdat dit tot misinterpretatie leidt en daarmee niet voorspellend is. De behandeling van degeneratief meniscusletsel zou zich moeten richten op een actief oefenprogramma van 6 tot 12 weken, voordat overwogen wordt de patiënt te verwijzen naar de tweede lijn. Bij acute meniscusletsels is het nog onduidelijk wat de beste behandelstrategie is, maar de behandelaar dient zich bewust te zijn van de mogelijke langetermijngevolgen van een operatieve ingreep op het kraakbeen.

column

Bachelor of Master? De opleiding fysiotherapie hier op UTS is een tweejarige masteropleiding. Er bestaan ook driejarige masters, maar ik heb nu nog niet helder wat het verschil is. Om toegelaten te kunnen worden moet je een relevante bachelor gedaan hebben. Dat is een heel uitzoekwerk, omdat iedere bachelorstudent zelf uit een breed palet allerlei vakken kan kiezen. Er bestaat op de afdeling al een hele lijst met goedgekeurde vakken en welke vakken men minimaal moet hebben. Van de meer dan duizend aanvragen die we krijgen (voor zestig plekken!!!) is er toch altijd een tiental met de wat minder courante of bijzondere combinaties. Ik heb al een middag achter de computer gezeten om de vakkenpakketten van die studenten te beoordelen op geschiktheid. Gelukkig hebben de meeste studenten de meest courante vakken onder de bachelor ‘exercise and sports (science)’ of ‘health science’ gedaan, heel weinig tot geen van de toekomstige studenten hebben een

bachelor fysiotherapie. Dus ik vroeg me af, hoezo niet? Nou, dat komt omdat die opleidingen aan het verdwijnen zijn. Wat blijkt? In het algemeen wil men graag over naar het Amerikaanse systeem van brede bachelors en pas in de masterfase meer beroepsgerichte opleidingen. Er zijn meerdere redenen waarom de bachelor fysiotherapie verdwijnt. Een van de redenen waar ik heel verbaasd over was, was dat men vond dat afgestudeerde bachelor-fysiotherapeuten eigenlijk te jong bevonden worden voor het werkveld (niet vanwege de leeftijd hè, want dat is leeftijdsdiscriminatie ). Men vindt ze meestal geestelijk niet rijp genoeg om met ingewikkelde gezondheidsproblematiek om te gaan. Bedenk ook dat minstens de helft van de afgestudeerde fysiotherapeuten in een ziekenhuis, revalidatiekliniek of een anderszins gespecialiseerde kliniek komt te werken met patiënten met complexe proble-

men. Een andere reden hoorde ik van een fysiotherapeut/manager van een grote eerstelijns-fysiotherapiepraktijk (zoek maar op: Sydney Physio Solutions) die aan onze nieuwe studenten ging uitleggen waar een werkgever om vraagt als je daar solliciteert. Hij vertelde me dat als afgestudeerden van een fysiomasterprogramma komen, met die brede bachelor als basis, ze een veel bredere basiskennis hebben en ook veel gemakkelijker hun fysiotherapiekennis en -expertise kunnen plaatsen binnen multidisciplinaire teams en binnen allerlei andere samenwerkingspartijen. Zit wat in, toch?

Elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari van dit jaar hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

20 | FysioPraxis juni 2018

fp05wkprom1819.indd 20

11-06-18 14:14

test en techniek in beeld

Klinisch predictiemodel meniscusletsel in de eerste lijn Op pag. 18-20 van dit nummer werd een klinisch predictiemodel meniscusletsel in de eerste lijn gepresenteerd. In deze bijdrage wordt ingegaan op het gebruik en de toepasbaarheid ervan.

Tekst: Barbara Snoeker

Welke patiënten komen in aanmerking voor het gebruik van dit model? Het klinisch predictiemodel (figuur 1) is ontwikkeld op een populatie patiënten met minder dan 6 maanden knieklachten en een verdenking op intra-articulair (meniscus)letsel. Patiënten zijn ingestuurd door zowel huisartsen als fysiotherapeuten, en zij hebben volgens hun eigen richtlijn een preselectie uitgevoerd voor wat betreft intra-articulair letsel. De huisarts beoordeelt de aanwezigheid van hydrops,

Figuur 1 Klinisch predictiemodel bijdrage

waarde

geslacht

vrouw

man

leeftijd

punten score

18-28

29-38

39-48

49-58

59-65

108

belasten knie tijdens trauma

nee

sport beoefenen

nee

hydrops warmte verkleuring

nee

Deep Squat-test negatief positief

0 3 Totaal:

0 0,10

slotklachten, instabiliteit en pijn bij flexie en extensie van de knie. De fysiotherapeut gebruikt de anamnese, de aan- of afwezigheid van een hydrops, de McMurray-test en de Joint Line Tenderness (JLT)-test, en test de passieve extensie en passieve flexie. De voorafkans op meniscusletsel was in ons onderzoek 44% door deze preselectie. Dat is hoger dan de te verwachten prevalentie van meniscusletsel in de eerste lijn (ter illustratie: de incidentie van meniscusletsel is 2 per 1000 patiënten bij de huisarts). Bij het gebruik van het model is het belangrijk om te realiseren dat deze preselectie heeft plaatsgevonden. Het model kan dus op alle patiënten met minder dan 6 maanden knieklachten in de eerste lijn worden toegepast die op basis van de richtlijn verdenking hebben op een meniscusletsel. Hoe werkt het scoringsysteem? Het scoringsysteem dient als volgt gebruikt worden: wanneer een man (84 punten) van 32 jaar oud (30 punten) zijn knie heeft belast tijdens een trauma (49 punten) en aan sport doet (15 punten), een hydrops heeft (60 punten), maar geen warmte (0 punten) of verkleuring van de knie (0 punten), en een positieve Deep Squat-test (3 punten), dan heeft hij een totaalscore van 241 punten. De punten boven de streep vormen het totaal aantal opgetelde punten van elke voorspeller, de zogeheten risicoscore; de getallen onder de streep betreffen de kans op het hebben van een meniscusletsel (zie hieronder). Wanneer de opgetelde risicoscore doorgetrokken wordt naar beneden, vindt men de bijbehorende kansscore. Een totaalscore van 241 punten correspondeert dus met een kans van 60% (0,60) op meniscusletsel. Het advies is om bij meer dan 150 punten aanvullend onderzoek te doen, maar de beslissing per patiënt is aan de behandelaar.

Welke behandeling krijgt de patiënt na de diagnose? Het advies is om zowel acuut als degeneratief meniscusletsel conservatief te behandelen. Voor degeneratief meniscusletsel bestaat hiervoor evidentie, voor acuut meniscusletsel (nog) niet. Wanneer alle patiënten conservatief behandeld moeten worden, kan men zich afvragen waarom een predictiemodel nodig is. Omdat meniscusletsel nu nog moeilijk vast te stellen is in de eerste lijn, ontstaat veel ongewenste praktijkvariatie. Als de behandelaar of de patiënt onzeker is over de diagnose, vinden veel onnodige verwijzingen plaats naar de tweede lijn (orthopedie of MRI). Het predictiemodel kan ondersteuning bieden bij de diagnose en het te voeren beleid, waarbij rekening wordt gehouden met de voorkeuren en omstandigheden van de patiënt. Kunnen fysiotherapeuten het predictiemodel nu al in hun praktijk gebruiken? Ja, omdat het een meer accurate manier is om meniscusletsel te diagnosticeren in de eerste lijn dan de huidige meniscustesten. Maar let op: het model kan pas met vertrouwen gebruikt worden wanneer de stabiliteit hiervan getoetst is en de impact van het gebruik is onderzocht. Daarnaast is het voorstel om het model door te ontwikkelen en te onderscheiden in een model voor acuut en een model voor degeneratief meniscusletsel, zodat de diagnose nog accurater gesteld kan worden. Kortom, de bewustwording van de matige accuratesse van huidige diagnostische meniscustesten is belangrijk. Het gebruik van een klinisch predictiemodel wordt aangeraden, waarbij men zich bewust moet zijn van het beperkte onderzoek dat tot nu toe is uitgevoerd.

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

0,13

0,17

0,19

0,22

0,29

0,34

0,40

0,44

0,52

0,57

0,62

0,69

0,75

0,79

320

340

360

FysioPraxis juni 2018 | 21

fp05test.indd 21

11-06-18 14:13

Te huur/ te koop aangeboden Modern en volledig ingerichte fysiotherapiepraktijkruimte te Winterswijk. Deze locatie beschikt o.a. over een volledig ingerichte oefenzaal (van 250 m2). Huidige fysiotherapeut(en) verhuizen in juni naar een kleinere locatie. Veel mogelijkheden zijn bespreekbaar en zonder investeringen kan direct worden gestart.

Welke (startende) fysiotherapeut durft deze uitdaging aan te gaan?

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Voor informatie: Johan Houwers, 0543-534222, www.houvastmakelaars.nl/ aanbod/bedrijfsaanbod/winterswijk/huur/bedrijf-69523-Beatrixpark-18/

Modulen 2018

www.PsychFysio.nl

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

De Mindful Fysiotherapeut ACT bij pijn Praktijk NLP Dansante Fysiotherapie Fysiopilates opleiding Pijn- en Stressmanagement

-8 dagen start 6/9. -3 dagen vr 7/9, 21/9, 12/10. -3 dagen di 11/9, 25/9, 9/10. -8 dagen start vr/za 5/10. -9 dagen start di 9/10. -3 dagen vr 9/11, 23/11, 7/12.

ADVERTEREN IN DIT MAGAZINE?

Opleidingen@PsychFysio.nl /06-21867046 / Nieuwegein

www.psychfysio.nl -

Dag van de Fysiotherapeut Hét event om uw product of dienst binnen de fysiotherapie te presenteren 8 december 2018 Brabanthallen + 1931 Congrescentrum ‘s-Hertogenbosch Kijk nu op: www.kngf.nl/dvdf-dock35

Neem contact op met: Misha Stork T+31 (0)314 - 355 832 E misha@dock35media.nl I www.dock35media.nl

in beeld

Cursus valpreventie Onlangs verschenen in NRC Handelsblad en de New York Times artikelen over valpreventie.* Daartoe werd een artikel en een fotoreportage gemaakt bij WIJKfysio in Leusden. Uit onderzoek blijkt dat spierkracht, evenwicht en reactievermogen de risicofactoren voor vallen zijn. Door het oefenprogramma Vallen Verleden Tijd te volgen, verminderen de valincidenten en blessures door het vallen met 46 procent. Eigenlijk moet je leren om goed ouder te worden. “Met onze kennis en kunde proberen wij handige tips mee te geven. Waarom zou je nog op één been willen staan om je aan te kleden terwijl het veel makkelijker en veiliger is om je zittend aan te kleden?”, aldus de fysiotherapeuten die de cursus verzorgen. Bij het ouder worden komt er vaak een zekere eigenwijsheid om de hoek kijken. Begrijpelijk, want je wilt je autonomie bewaren. “Niet doen”, zeggen de trainers. “Dat de deelnemers leren wat de risico’s zijn en deze kunnen inschatten, is heel waardevol. Deelnemers worden zich veel bewuster van hun omgeving. Op het eind van de cursus gaan ze makkelijker het loopparcours over. Dat ze weten wat ze kunnen doen als ze gevallen zijn, geeft rust en vertrouwen. Hun valangst is duidelijk afgenomen.”

*NRC: ‘Ouderen op een hindernisbaan: vallen kun je leren’, 28 oktober 2017 New York Times: ‘Afraid of falling? For older adults, the Dutch have a cure’, 2 januari 2018

Foto’s: Jasper Juinen

FysioPraxis juni 2018 | 23

fp05fotopagina.indd 23

11-06-18 14:16

uit het veld

Olaf Timmermans, lector Healthy Region:

In de rubriek Uit het veld spreekt FysioPraxis met lectoren en hoogleraren uit vakgebieden waarmee de fysiotherapie raakvlakken heeft.

‘Ga op zoek naar nieuwe partners’

Mengvormen, cross-overs en nieuwe samenwerkingsverbanden – prof. dr. Olaf Timmermans, verbonden aan de Universiteit van Antwerpen en de HZ University of Applied Science, treedt graag buiten de gebaande paden om innovatie op het gebied van gezondheid te bevorderen in de Zeeuwse regio en daarbuiten. Binnen het lectoraat Healthy Region doet hij met collega’s en studenten onderzoek naar gezondheid van inwoners en toeristen in relatie tot de omgevingsfactoren in Zeeland. Een concept dat ook elders in de wereld toegepast wordt. Wat houdt Healthy Region in, en wat is de betekenis voor de fysiotherapeut?

Tekst: Mieke van Dalen Foto’s: Audiovisuele dienst HZ University of Applied Sciences

“Even de tol betalen.” Olaf Timmermans is bij de Westerscheldetunnel, op doortocht naar Zeeuws-Vlaanderen. Ik spreek hem over zijn lectoraat en de relatie met bewegen en fysiotherapie. Een belangrijk vertrekpunt is de demografische ontwikkeling in Zeeland. Er komt een hele generatie babyboomers aan. Tel daar het gegeven bij op dat bijna 50% van de medische kosten naar de ouderen gaat. “Dat volume kunnen we nooit beantwoorden met de huidige organisatie van zorg. Hierdoor komt er veel meer nadruk te liggen op gezondheid.” Ook voorzieningen in de nulde lijn worden hierbij meegenomen. “Dat is alles in de maatschappij wat je kunt gebruiken om gezondheid te bevorderen.”

Omgeving “Zeeland is een uniek gebied, dat een aantal natuurlijke kwaliteiten heeft vanwege de ligging aan de kust. Daar waar water land raakt, ontstaat een bepaald klimaat. Dan gaat het niet alleen over het weer, maar ook over de sfeer die

mensen erg prettig vinden en het actief buiten zijn. We onderzoeken welke relatie er is tussen de omgevingskenmerken en gezond gedrag, waar bewegen deel van uitmaakt. Zo hebben we een bewegingsprogramma getoetst waarin ouderen via een interventie worden aangespoord tot bewegen. Dat doen we lokaal. We zitten ook in een Europees project dat onderzoekt hoe je interventies kunt opstarten die toeristen én de lokale inwoners in kustgebieden aanzetten tot bewegen. Dat doen we samen met vergelijkbare kustgebieden in Vlaanderen, Frankrijk en Engeland. Als je inwoners en toeristen met elkaar kunt verbinden, heb je veel meer ‘massa’ en kun je allerlei ondernemers een kans geven zich op die markt te bewegen.” De interdisciplinaire aanpak is zeker niet specifiek voor Zeeland of kustgebieden. “Er zijn al meerdere regio’s in Europa en daarbuiten die met het concept ‘gezonde regio’ bezig zijn. Ook daar wordt onderzocht hoe je voorzieningen kunt creëren die antwoord geven op de demografische problemen die eraan komen. De kenmerken van de eigen regio zijn daarbij belangrijk. Een grote stad is radicaal anders dan een plattelandsregio.”

Lokaal beleid Vanuit het lectoraat wordt verbinding gezocht met lokaal beleid. “Op provinciaal niveau is er een gremium opgericht waarin een aantal kartrekkers zitten die ‘gezonde regio’ verder uitwerken. Ook leggen we verbanden met het beleid van gemeenten. We zijn kennispartner in allerlei projecten, bijv. in Domburg, Veere, Sluis en Bevelanden. Gezondheid is een onderwerp dat meer en meer in de belangstelling komt te staan. Waar het om gaat, is dat je op lokaal niveau beleidsmakers, ondernemers, zorgverleners, onderzoekers maar ook gebruikers van de zorg met elkaar in projecten samenbrengt, waarin oplossingen bedacht worden of interventies getoetst worden die beantwoorden aan het fenomeen van gezonder leven. En daar ligt een sterke link naar jullie vakgebied.”

Fysiotherapie Timmermans vervolgt: “Fysiotherapie is een vakgebied dat erg openstaat voor ontwikkeling. Ondanks alle regelzucht waar fysiotherapeuten mee te maken hebben, zoeken ze elke keer weer de samenwerking in de community,

24 | FysioPraxis juni 2018

fp05olaf.indd 24

11-06-18 14:52

bijv. fysiotherapeuten die samenwerken met anderen om hardloopprogramma’s te starten. In Zeeland hebben we fysiotherapie op de camping. Er zijn ook mengvormen van praktijkvoeringen waarin fysiotherapie en fitnesscentra met elkaar verweven zijn en waar allerhande programma’s aangeboden worden voor inwoners en toeristen. Dit soort crossovers ontstaan als je vanuit een ander perspectief naar de realiteit kijkt. Centraal staan de specifieke noden van de directe omgeving. Ik moedig fysiotherapeuten aan om die samenwerking met partners van buiten te ontwikkelen. Zoek vooral de ‘onvoorziene’ combinaties op.” Het gaat om het ontwikkelen van innovatieve oplossingen, bijv. een technisch product zoals apps voor de smartphone, maar het kan ook gaan om nieuwe samenwerkingsvormen. “De samenwerking van de fysiotherapeut in Zeeland met de campinghouder is er een voorbeeld van. Als je een scan maakt van je directe leefomgeving, kom je die partners wellicht tegen.” Vanuit het lectoraat wordt de samenwerking gezocht met fysiotherapeuten die participeren aan diverse projecten, maar ook binnen het lectoraat zelf krijgt de samenwerking gestalte. “We hebben docenten die fysiotherapeut zijn, die deels actief zijn in de praktijkvoering en deels in de opleiding sportkunde.” Belangrijk is wel dat er financiering komt voor preventie. Het geld wordt uitgegeven als het misgegaan is, niet om te voorkomen dat het misgaat. “We moeten de shift naar preventie maken.”

Hoe verder? De afgelopen jaren heeft het lectoraat deelgenomen aan diverse onderzoeksprojecten, lokaal, nationaal en Europees. Deze hebben een interprofessionele context en kenmerken zich door het mengen van doelpopulaties. Ook ondernemers worden erbij betrokken. “We hebben een aantal projecten afgerond en zijn financieel zeer ge-

Prof. dr. Olaf Timmermans is lector Healthy Region aan de Hogeschool Zeeland University of Applied Sciences (HZ), en professor aan de Universiteit van Antwerpen. Zijn carrière begon hij als verpleegkundige. Hij behaalde de titels Verpleegkundig Specialist en Master of Science in Nursing. In 2002 maakte hij de overstap naar het onderwijs en werd hij docent verpleegkunde aan de HZ. Twee jaar later trad hij toe tot de vakgroep Verpleegkunde en Vroedkunde van de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit van Antwerpen, waar hij in 2012 promoveerde op innovatie in de gezondheidszorg. Daarnaast is hij vicevoorzitter van de Raad van Commissarissen van het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ).

zond. Er bestaat een brede vraag naar het onderwerp gezondheid. We gaan volgend jaar een nieuwe fase in van verdieping en consolidatie. Meer en meer genereren we ook wetenschappelijke output van de onderzoeken die nu in gang zijn gezet.” En het onderwijs? De start van het lectoraat werd mede ingegeven vanwege het perspectief dat beroepsprofessionals, die nu monodisciplinair worden opgeleid, uiteindelijk in een interdisciplinaire context gaan werken. Timmermans vindt het heel belangrijk studenten op te leiden voor deze beroepscontext. “Je merkt dat er bij

studenten realiteitsbesef is om vanuit het perspectief gezondheid aan de slag te gaan.” Dat geldt niet alleen voor de studenten aan de HZ, maar ook voor die in Antwerpen. “De uitdaging in dit lectoraat is de enorme reikwijdte. Dat betreft de doelpopulaties, het aantal entrepeneurs en de sectoren waar mensen actief zijn, maar ook de betrokken opleidingen. De samenwerking met Antwerpen geeft de mogelijkheid om vanaf bachelor-niveau tot aan promotiestudies actief te zijn. Dat maakt het werk ook heel leuk!”

Lectoraat Healthy Region

• is opgestart in 2015 aan de HZ University of Applied Sciences; • onderzoekt het verband tussen gezondheid van burgers en toeristen en kenmerkende omgevingsfactoren in Zeeland; • gaat uit van de definitie van positieve gezondheid en includeert het concept van ‘blue zones’ (gebieden in de wereld waar mensen op een natuurlijke manier gezond oud worden); • levert kennis op waarmee innovatieve diensten en producten, gerelateerd aan een gezond leven, worden ontwikkeld; • leidt studenten op in een interdisciplinaire context en is binnen de HZ verbonden aan de academies voor Zorg & Welzijn en Economie & Management, en de opleidingen Verpleegkunde, Social Work, Pedagogiek, Pabo, Sportkunde en Tourism Management; • heeft een kernteam van enkele onderzoekers, met daaromheen docentonderzoekers uit de verschillende opleidingen die in onderzoek en onderwijs van het lectoraat participeren.

MEER WETEN hz.nl/lectoraten/healthy-region olaf.timmermans@hz.nl

FysioPraxis juni 2018 | 25

fp05olaf.indd 25

11-06-18 14:52

wetenschap – update

Van fysische therapie naar evidence-based fysiotherapie

De fysiotherapie is volwassen geworden Niet iedereen is zich ervan bewust dat ons land een rijke fysiotherapietraditie kent. We leiden fysiotherapeuten op die in onder andere Scandinavië en Zwitserland zeer in trek zijn. En ook het onderzoek mag er zijn. Hoewel de opleiding geen universitaire status heeft, is in tegenstelling tot in veel andere landen de kwaliteit bijzonder goed. De Nederlandse fysiotherapie heeft vroeg ingezien dat de evidence-based principes leidend moeten zijn in de zorg. Dat is terug te zien in de opleiding, in de bij- en nascholing en in de richtlijnen voor de praktijk.

Tekst: Lex Bouter

Apparaten De geschiedenis van de fysiotherapie in ons land is grillig en interessant. Lange tijd was het een eclectische collectie van benaderingen en stromingen die gemeenschappelijk hadden dat er een charismatische voorvechter was met een goed verhaal waarom het zou moeten werken. Heilgymnastiek en diverse andere varianten van oefentherapie, zoals van Marie Cesar en Bess Mensendieck, waren populair. Maar dat gold ook voor manuele technieken uit de chiropractie, de osteopathie en de benadering van de Haagse huisarts Maria Sickesz. Daarnaast waren er vele varianten van massage en fysische therapie in omloop. In de laatstgenoemde categorie werden vele apparaten ontwikkeld die met elektriciteit, magnetische velden of licht (infrarood en lasers) het herstel van uiteenlopende aandoeningen beoogden te bevorderen.

De fysiotherapie staat aan het begin van een mooie toekomst, waarin multidisciplinaire richtlijnen en uitgekiende zorgpaden centraal staan

Leerstoelen en leergangen In de jaren tachtig van de vorige eeuw ontstond het inzicht dat een mooi verhaal waarom een behandeling zou moeten werken, een onderbouwing met basaal onderzoek en een serie anekdotes uit de praktijk niet voldoende zijn om te besluiten dat een behandeling effectief is. Op basis van principes die eerst klinische epidemiologie en later evidencebased medicine en health technology assessment werden genoemd, gingen fysiotherapeuten aan de slag om de doeltreffendheid en doelmatigheid van

hun behandelingen aan te tonen. Al in 1983 werd in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie1 gepubliceerd over deze principes aan de hand van het grensverleggende boek van Henrik Wulff.2 Deze aanpak leidde tot een serie systematische overzichtsartikelen waarin de bestaande wetenschappelijke literatuur over de werkzaamheid van de fysiotherapie kritisch werd samengevat.3-6 De conclusie hiervan was tweeledig. Allereerst werd duidelijk dat veel vormen van fysische therapie niet of nauwelijks werken. Dat was geen fijn nieuws, maar het moet worden gezegd: de sector heeft het professioneel opgepakt. Binnen afzienbare tijd verdwenen de meeste apparaten uit de praktijken, niet werkende behandelmethoden werden afgeschaft,7 en het curriculum van de opleiding werd grondig herzien. De tweede conclusie was dat veel frequent gebruikte behandelingen nog niet goed zijn onderzocht en dat er veel op de kwaliteit van het bestaande onderzoek was aan te merken. Ook dat heeft geleid tot constructieve acties en een aanzienlijke versterking van het proces dat men de ‘verwetenschappelijking van de fysiotherapie’ noemde. Er kwam een onderzoekstraditie op gang, er werden leerstoelen ingesteld en leergangen aangeboden, veel fysiotherapeuten volgden een universitaire vervolgopleiding, en sommigen schreven een proefschrift.

Levendige onderzoekstraditie Inmiddels zijn er wereldwijd zo’n 25.000 clinical trials op het terrein van de fysiotherapie gepubliceerd, ruim 5.000 systematic reviews – waaronder ruim 250 Cochrane reviews – beschikbaar, en zijn er meer dan 500 richtlijnen voor de praktijk geformuleerd. Het fysiotherapeutische onderzoek in ons land is tot bloei gekomen, zowel binnen uni-

26 | FysioPraxis juni 2018

fp05wkbouter.indd 26

11-06-18 14:51

versiteiten als in het hoger beroepsonderwijs. Het staat internationaal hoog aangeschreven en er zijn inmiddels naar schatting 400 gepromoveerde fysiotherapeuten. Er is een stabiele en vooral levendige onderzoekstraditie ontstaan, doordat er op dit moment ongeveer 15 hoogleraren en 25 lectoren in Nederland onderzoek doen op het gebied van de fysiotherapie, en meerdere universitaire en post-hbo-masteropleidingen zich grotendeels richten op onderzoek binnen de fysiotherapie. Anders gezegd: de fysiotherapie is volwassen geworden. Al vroeg in de adolescentie is begrepen dat het niet primair gaat om de fysiotherapie en haar beoefenaars, maar om wat kan worden bijgedragen aan de behandeling en revalidatie van patiĂŤnten met een breed spectrum van aandoeningen. Kenmerkend voor het betreffende onderzoek is dat gekeken wordt naar de fysiotherapeutische meerwaarde binnen een multidisciplinaire aanpak of als alternatief voor een meer belastende of meer kostbare behandeling. Daarom wordt vaak samengewerkt met andere disciplines zoals huisartsgeneeskunde, revalidatiegeneeskunde, orthopedie en reumatologie.

disciplines en financiers van onderzoek. Zo kan de fysiotherapie snel verder worden verbeterd en kunnen de schaarse middelen doeltreffender worden ingezet. Het KNGF heeft onlangs zelf al middelen voor de eerste twee projecten beschikbaar gesteld.9 Dit alles is vanzelfsprekend deels ingegeven door welbegrepen eigenbelang van de professie en moet mede worden bezien in de context van het streven naar heropname van fysiotherapeutische behandelingen in het verzekerde basispakket. Recent is daartoe besloten voor claudicatio intermittens en knie- en heupartrose, en de verwachting is dat de komende jaren ook een aantal andere behandelingen zal volgen waarvoor de doeltreffendheid en doelmatigheid afdoende is aangetoond. Ook de focus op toegepast onderzoek moet in dat licht worden bezien. De keerzijde van de medaille is dat behandelingen die niet werken of niet kosteneffectief zijn, uit het arsenaal behoren te worden verwijderd. De verwachting is dat een aantal ingeburgerde behandelingen het lot van vele vormen van fysische therapie uit het verleden zullen volgen.

Effectiviteit

Werk aan de winkel

Het is natuurlijk nog niet allemaal af. We weten nu beter wat we nog niet weten. Onlangs is de stand van zaken door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) tegen het licht gehouden, in opdracht van het KNGF. Dat leidde tot een informatief overzicht dat duidelijk maakt dat er inmiddels bewijs is voor de effectiviteit van fysiotherapie ten opzichte van usual care of afwachtend beleid bij een groot aantal aandoeningen*. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van fysiotherapie ten opzichte van usual care of afwachtend beleid bij enkele aandoeningen, o.a. knieartrose, chronische nekpijn, claudicatio intermittens, patellofemoraal pijnsyndroom en ziekte van Parkinson. Het is ook gebleken dat het mogelijk is om kostenbesparingen te realiseren door substitutie van medisch-specialistische zorg naar vroegtijdige fysiotherapie bij o.a. claudicatio intermittens en knieartrose.

Er zal uiteraard ook altijd behoefte blijven aan fundamenteel en translationeel onderzoek op het terrein van de fysiotherapie. Anders stokt de innovatie, het voortschrijdend inzicht in de werkingsmechanismen en de vooruitgang in het behandelen van het bewegingsapparaat en andere aandoeningen waarbij bewegen kan bijdragen aan genezing en revalidatie. Kort en goed: er is nog veel werk aan de winkel. Deze jongvolwassene staat aan het begin van een mooie toekomst. Een toekomst waarin multidisciplinaire richtlijnen en uitgekiende zorgpaden centraal staan. En waaraan de fysiotherapie constructief en professioneel haar bijdrage levert.

Onderzoeksagenda Fysiotherapie Voor wie zich erin wil verdiepen: deze analyse is vrijwel geheel gebaseerd op Cochrane reviews en te vinden in een bijlage van de recent verschenen Onderzoeksagenda Fysiotherapie.8 Op basis van wat al bekend is en een brede consultatie binnen de beroepsgroep en van andere stakeholders zijn de belangrijkste brandende onderzoeksvragen geformuleerd. Het idee is dat deze vragen worden uitgewerkt en opgepakt in samenwerking met patiĂŤnten, andere medische en paramedische

* O.a. artrose (heup en knie), astma, beroerte, chronisch vermoeidheidssyndroom, chronische lagerugklachten, chronische nekpijn, claudicatio intermittens, COPD, coronaire hartziekten, dementie, depressie, DM-II, MS, osteoporose, patellofemoraal pijnsyndroom, reumatoĂŻde artritis, urineincontinentie, ziekte van Bechterew en ziekte van Parkinson

Prof. dr. Lex M. Bouter, hoogleraar methodologie en integriteit, VU medisch centrum, Amsterdam. lm.bouter@vumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

De auteur was tot ongeveer 2006 actief in toegepast onderzoek op het terrein van de fysiotherapie. Thans is hij voorzitter van het WCF. Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel en kan niet worden opgevat als formeel KNGF- of WCF-standpunt.

FysioPraxis juni 2018 | 27

fp05wkbouter.indd 27

11-06-18 14:51

wetenschap – promotieonderzoek

Ondersteuning door multidisciplinair behandelteam

Fysiotherapie bij patiënten met hemofilie Hemofilie is een zeldzame, erfelijke, bloedstollingsstoornis die gekenmerkt wordt door bloedingen in spieren en gewrichten. Een bloeding in een gewricht of spier zorgt direct voor lichamelijke beperkingen, beperkingen in activiteiten en beperkingen in participatie. Op termijn leiden spieren gewrichtsbloedingen tot contracturen en secundaire artrose (hemofilie-artropathie), waardoor chronische klachten aan het bewegingsapparaat ontstaan. De fysiotherapeut heeft daarom een belangrijke rol bij de behandeling van mensen met hemofilie.

Tekst: Merel Timmer

Mensen met hemofilie missen stollingsfactor VIII (hemofilie A) of IX (hemofilie B), waardoor geen stevige stolsels gevormd worden. Dit kan resulteren in spier- of gewrichtsbloedingen en bloedingen na een trauma of operatie.1 Hemofilie kan op dit moment nog niet genezen worden. Medische behandeling met stollingsfactoren is pas sinds veertig jaar mogelijk. Oudere patiënten hebben in hun jeugd veel bloedingen gehad, met ernstige artropathie tot gevolg. Mensen met ernstige hemofilie (< 1% stollingsfactor VIII of IX) die beschikking hebben tot profylactische (preventieve) behandeling met stollingsfactoren, ervaren gemiddeld nog twee gewrichtsbloedingen per jaar.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Behandelteam

Uitleg over huiswerkoefening aan patiënt met hemofilie

De behandeling en begeleiding van mensen met hemofilie vindt bij voorkeur plaats in een hemofiliebehandelcentrum door een gespecialiseerd multidisciplinair team. Betrokken disciplines zijn de hemofiliearts/kinderarts, verpleegkundige/verpleegkundig specialist, maatschappelijk werker/ psycholoog, fysiotherapeut, revalidatiearts en orthopedisch chirurg. De fysiotherapeut in het hemofiliebehandelcentrum is, samen met de arts, betrokken bij het diagnosticeren van acute klachten en het geven van de eerste adviezen. Daarnaast vinden er reguliere controles plaats om problemen tijdig te identificeren en behandeling tijdig te starten of aan te passen en wordt er advies gegeven over bewegen. Als fysiotherapie frequenter of langduriger nodig is, worden fysiotherapeuten uit de eerste lijn ingeschakeld, zodat mensen niet wekelijks naar het behandelcentrum hoeven komen. Tijdens de behandeling is er regelmatig contact tussen de fysiotherapeut uit de eerste lijn en de fysiotherapeut uit het hemofiliebehandelcentrum.

28 | FysioPraxis juni 2018

fp05wkprom3032.indd 28

11-06-18 14:39

Foto: Wiep van Apeldoorn

Gewrichtsbloeding of hemofilie-artropathie? Herhaalde bloedingen in een gewricht leiden tot schade aan het kraakbeen en het bot; dit wordt hemofilie-artropathie genoemd.2 Gewrichtsbloedingen komen het meest voor in de enkels, de knieën en de ellebogen. Mensen met hemofilieartropathie kunnen zowel gewrichtsbloedingen als artropathiegerelateerde klachten ervaren. De overlap in symptomen tussen hemofilie-artropathie en gewrichtsbloedingen maakt onderscheiden lastig.3 Het is belangrijk om bloedingen tijdig te herkennen en te behandelen met stollingsfactoren. De behandeling bij hemofilie-arthropathie begint juist met het gebruik van pijnstillers en fysiotherapie. Om de juiste behandeling te kunnen geven, is differentiëren dus essentieel. Mensen met hemofilie behandelen zichzelf vaak thuis met stollingsfactoren. Differentiëren gebeurt daarom vaak door patiënten zelf of door een behandelaar op afstand. Dit proefschrift beschrijft symptomen die gebruikt kunnen worden om te differentiëren tussen een gewrichtsbloeding en hemofilie-artropathie (tabel 1).4 Als er nog twijfels zijn, biedt echografie een goede mogelijkheid om te differentiëren.

Gewrichtsklachten, activiteiten en participatie monitoren Het monitoren van gewrichten, activiteiten en participatie bij mensen met hemofilie is essentieel om problemen tijdig te identificeren en de behande-

ling aan te passen. Dit monitoren wordt uitgevoerd door de fysiotherapeut in het hemofiliebehandelcentrum tijdens een multidisciplinaire evaluatie. We hebben onderzocht welke meetinstrumenten we hiervoor het beste kunnen gebruiken en met welke frequentie we moeten monitoren. Er is een vragenlijst beschikbaar om activiteiten en participatie te meten (de hemofilie-activiteitenlijst). Een gestructureerd lichamelijk onderzoek kan uitgevoerd worden met de Hemophilia Joint Health Score (HJHS).5 Gewrichten waarin geen bloeding of synovitis is geweest en waarbij ook geen klachten zijn, hoeven maar één keer per vijf jaar geëvalueerd te worden met de HJHS. Gewrichten met problemen moeten wel jaarlijks geëvalueerd worden.6 Als er milde afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek zijn, kan echografie uitwijzen of dit gerelateerd is aan osteochondrale afwijkingen.7

Wekelijkse hydrotherapie voor mensen met hemofilie en andere bloedstollingsstoornissen

Beweeggedrag Door de beschikbaarheid van profylactische behandeling met stollingsfactoren kunnen mensen met hemofilie actiever zijn. Uit eerdere onderzoeken was al bekend dat kinderen met hemofilie die de beschikking hebben tot profylactische behandeling, net zo actief zijn als leeftijdgenoten.8 Nu hebben we ook het beweeggedrag van volwassenen met hemofilie onderzocht. Volwassenen met hemofilie blijken minder te lopen en te rennen dan gezonde volwassenen.9 Er werden drie sub-

» FysioPraxis juni 2018 | 29

fp05wkprom3032.indd 29

11-06-18 14:39

» groepen van beweeggedrag geïdentificeerd: sedentair, fietsers/hardlopers en wandelaars. Regelmatig lopen en minder zitten lijkt ook voor mensen met hemofilie-artropathie mogelijk en lijkt een positief effect te hebben op ervaren beperkingen in activiteiten.

Tabel 1 Gewrichtsbloeding of hemofilie-artropathie? Item

gewrichtsbloeding

opvlamming hemofilie-artropathie wisselend verloop: stijfheid na een periode van inactiviteit, deze neemt af met beweging maar neemt toe met langdurig bewegen overbelasting

verloop

voorgevoel/‘aura’ en langzaam toenemende klachten

oorzaak

gewrichtsstatus

4. 5.

soort pijn bewegingsbeperking

trauma of geen aanwijsbare oorzaak jonge leeftijd patiënt, geen gewrichtsschade bekend (röntgenfoto), geen eerdere bloedingen in het gewricht gehad diffuus en drukkend meer uitgesproken (gewricht in maximally loose-packed position)

Conclusie De zorg bij mensen met hemofilie moet zich vooral richten op het bevorderen van participatie in de maatschappij en het ondersteunen van zelfmanagement. Het multidisciplinaire behandelteam ondersteunt bij zelfmanagement waar nodig en monitort om problemen tijdig te identificeren. De zorg en het evalueren van de zorg moeten daarbij zo veel mogelijk geïndividualiseerd worden.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Merel Timmer

studeerde bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen en fysiotherapie aan de Hanze Hogeschool in Groningen. In 2013 begon ze aan haar promotietraject bij de Van Creveldkliniek van het UMC Utrecht. Tijdens haar promotietraject deed ze onderzoek, verleende ze zorg aan patiënten en gaf ze onderwijs bij de master Fysiotherapiewetenschap. Daarnaast volgde ze de postmaster Epidemiologie bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht. Momenteel zet ze haar werk op de Van Creveldkliniek voort als postdoc-onderzoeker.

lokaal en stekend minder uitgesproken

Items om te differentiëren tussen een gewrichtsbloeding en een opvlamming van hemofilieartropathie

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Bij aanvang van dit promotietraject wist ik nog weinig over hemofilie. Mijn huidige collega Piet de Kleijn had al jarenlang ervaring met deze patiëntengroep en heeft de aanzet gegeven tot het promotietraject. De chronische zorg en de multidisciplinaire behandeling trokken mij meteen.

Waarom dit onderwerp? Hemofilie kan grote gevolgen hebben voor het bewegingsapparaat. Toch is de fysiotherapeut nog niet altijd voldoende betrokken bij de zorg. Dit komt mede doordat er nog weinig bekend is over fysiotherapie bij deze aandoening.

Hebben de conclusies u verrast?

Ik zou graag een fysiotherapierichtlijn willen ontwikkelen voor hemofilie. Hiervoor hebben we goed onderJOINTS, FUNCTIONING AND MOVEMENT BEHAVIOUR zoek nodig wat IN HAEMOPHILIA onder andere laat zien wat de beste behandeling is na een bloeding en bij hemofilieartropathie. Merel Timmer

De conclusies van het onderzoek komen grotendeels overeen met wat wij verwacht hadden. Met dit onderzoek hebben we fysiotherapeuten handvatten gegeven om bij mensen met hemofilie te kunnen differentiëren tussen een gewrichtsbloeding en artroseklachten en voor het monitoren van deze mensen.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

JOINTS, FUNCTIONING AND MOVEMENT BEHAVIOUR IN HAEMOPHILIA

Titel proefschrift: Joints, functioning and movement behaviour in haemophilia Promotiedatum: 5 april 2018, Universiteit van Utrecht Promotieteam: prof. dr. Roger Schutgens, prof. dr. Cindy Veenhof, dr. Martijn Pisters

bekend met hemofilieartropathie (röntgenfoto) of meerdere bloedingen in het gewricht gehad

Merel Timmer

30 | FysioPraxis juni 2018

fp05wkprom3032.indd 30

11-06-18 14:39

patiënt in beeld

Meer weten over de behandeling? Neem contact op met Ruud Leijendekkers: Ruud.Leijendekkers@radboudumc.nl, of meld u aan voor de Radboudumc prothese en orthese revalidatiecursus (www.radboudumc.nl/por2019).

Fysiotherapeut Ruud Leijendekkers: “Lisa heeft sinds 2010 een transfemorale amputatie ter hoogte van haar trochanter minor vanwege een osteosarcoom in het distale femur. Van 2011 tot en met 2016 was ze mobiel met een kokerprothese, maar ze had wel geregeld wondjes aan haar stomp. Door haar korte stomp was het lastig om een adequate kokerprothese te maken. Dit resulteerde in het afzakken van de prothese tijdens de zwaaifase en onvoldoende stabiliteit tijdens de standfase met als gevolg een asymmetrisch looppatroon en rugklachten. De combinatie van klachten heeft ertoe geleid dat Lisa in 2016 niet meer in staat was te lopen met een kokerprothese en rolstoelafhankelijk werd. In 2017 heeft Lisa een klikprothese gekregen. Het plaatsen van het intramedullaire implantaat werd gecombineerd met het verstevigen en verlengen van haar femur met autoloog en allogeen bot. Zeven maanden later werd het stoma aangelegd en werden de protheseonderdelen bevestigd. Aansluitend heeft ze een 19 weken durend revalidatieprogramma gevolgd waarbij ze de eerste 6 weken maximaal 50% mocht belasten in verband met de botbijplaatsing. Het was Lisa’s doel om symmetrisch te lopen zonder hulpmiddelen en haar fysieke werkzaamheden weer te hervatten.

Kokerprothese (links) en klikprothese

Foto: Wiep van Apeldoorn

Vervolg van pag. 13

Ruud Leijendekkers MSc, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen

FysioPraxis juni 2018 | 31

fp05patient.indd 31

11-06-18 14:15

wetenschap – summary

Management of gait impairments in chronic unilateral upper motor neuron lesions: a review Jorik Nonnekes, Nathalie Benda, Hanneke van Duijnhoven, Frits Lem, Noël Keijsers, Jan Willem Louwerens, et al.

Klinische vraag Hoe kunnen loopstoornissen bij mensen met een beschadiging van de piramidebaan, zoals na een CVA, neurotrauma of cerebrale tumor, het beste worden behandeld?

Conclusie van de auteurs Op basis van neuro-anatomische en neurofysiologische evidentie beargumenteren we dat loopstoornissen bij patiënten met een beschadiging van de piramidebaan primair ontstaan door: 1. disbalans van spierkracht, spierlengte en spiertonus rondom de enkel resulterend in een spits(varus)voet, 2. kuitspierzwakte, en/of 3. overactiviteit van proximale beenmusculatuur.

Onderzoeksopzet Narrative review.

Onderzoekslocatie De auteurs komen uit diverse revalidatieinstellingen in Nederland. Het merendeel van de auteurs is verbonden aan het Loop Expertise Centrum van de Sint Maartenskliniek en het Radboudumc.

SAMENVATTING Loopstoornissen komen veel voor bij mensen met een beschadiging van de piramidebaan, bijvoorbeeld na een CVA. Het verbeteren van het looppatroon bij deze patiënten is complex, omdat er diverse afwijkingen geobserveerd kunnen worden. Daarnaast zijn er vele behandelopties, variërend van het aanmeten van een orthese tot farmacologische en chirurgische interventies. Echter, het wetenschappelijk bewijs voor deze behandelopties is beperkt en behandelalgoritmes ontbreken, waardoor een grote behandelvariatie in de dagelijkse klinische praktijk aanwezig is. In deze review hebben we ons gericht op de behandeling van loopstoornissen bij patiënten die meer dan 6 maanden geleden op volwassen leeftijd een unilaterale beschadiging van de piramidebaan hebben doorgemaakt.

In het artikel bespreken we de behandeling van de hierboven genoemde primaire oorzaken, waarin we vooral ingaan op een behandelalgoritme voor de spits(varus) voet. Het behandelalgoritme kan gevonden worden in de oorspronkelijke publicatie. Ons behandelalgoritme van de spits(varus)voet kent een duidelijke hiërarchie: eerst worden behandelmogelijkheden onderzocht voor eventuele contracturen, dan voor eventuele spasticiteit en ten slotte wordt spierzwakte als oorzaak voor de spits(varus)voet behandeld of gecompenseerd. Chirurgische interventies nemen in het algoritme een prominente plaats in. Voorbeelden van chirurgische interventies voor de spits(varus)voet zijn peesverlenging (bijv. achillespeesverlening), artrodese (bijv. talonaviculaire artrodese), peesverplaatsing (bijv. split tibial anterior tendon transfer), of selectieve neurotomie (bijv. van de nervus tibialis). Benadrukt wordt dat deze ingrepen altijd moeten plaatsvinden in een gespecialiseerd centrum. Jorik Nonnekes en Sander Geurts, afd. Revalidatie Radboudumc en afd. Revalidatie Sint Maartenskliniek Samengevat uit JAMA Neurol © 2018 Feb 26 [Epub ahead of print]

Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline Gwendolyn Vuurberg, Gino Kerkhoffs, et al.

Klinische vraag Wat is de beste evidence-based diagnostiek, behandeling en preventiemethode voor patiënten die een inversietrauma hebben doorgemaakt?

Conclusie van de auteurs Bij een patiënt die een inversietrauma heeft doorgemaakt, dienen de Ottawa Ankle Rules gebruikt te worden om te bepalen of radiologische diagnostiek aangewezen is. Bij een lage verdenking op een fractuur dan wel afwezigheid daarvan heeft behandeling door middel van een tape of brace de voorkeur boven immobilisatie door gips. Tijdens de revalidatie heeft gesuperviseerde oefentherapie een

meerwaarde boven ongesuperviseerde oefeningen in de thuissituatie.

Onderzoeksopzet Een systematische review en metaanalyse.

Onderzoekslocatie Amsterdam Medisch Centrum.

SAMENVATTING Om de mate van bandletsel te kunnen beoordelen, is lichamelijk onderzoek 4 tot 5 dagen na het initiële trauma het meest sensitief. Met het oog op behandeling hebben oefenprogramma’s die gesuperviseerd worden door fysiotherapeuten, een beter effect dan ongesuperviseerde oefeningen in de thuissituatie. Gesuperviseerde oefenprogramma’s dienen gericht te zijn op het verbeteren van de stabiliteit, kracht en proprioceptie. Ter preventie van toekomstige inversietrauma’s is inventarisatie van zowel modificeerbare als niet-modificeerbare risicofactoren aangewezen. Hierbij moet gedacht worden aan intrinsieke risicofactoren zoals verminderde range of motion, verminderde proprioceptie, verminderde postural control, maar ook een lagere BMI. Zo indiceert een positieve single leg balance test een verhoogd relatief risico (RR) van 2,54. Daarnaast spelen ook de extrinsieke risicofactoren als type sport, spelniveau (competitief niveau mannen RR: 3,42; vrouwen RR 2,71) en type ondergrond (natuurlijk gras ten opzichte van kunstgras RR: 0,53) een grote rol in het risico op herhaaldelijke inversietrauma’s. Er moet voorzichtig omgegaan worden met het gebruik van NSAIDs. Deze kunnen weliswaar de pijn verlichten, maar ze kunnen ook het herstel vertragen. Indien patiënten ondanks specifieke oefenprogramma’s klachten blijven houden van een instabiele enkel over een periode van 6 maanden tot een jaar na het incident, dient een verwijzing naar een orthopedisch chirurg overwogen te worden. Gwendolyn Vuurberg, onderzoeker en Gino M.M.J. Kerkhoffs, hoogleraar sporttraumatologie, Universiteit van Amsterdam, AMC Amsterdam, afd. Orthopedie Samengevat uit Br J Sports Med © 2018 Mar 7 [Epub ahead of print]

32 | FysioPraxis juni 2018

fp05wksummary.indd 32

11-06-18 14:35

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVMT

Zoeken naar de Holy Grail? Werkingsmechanismen manuele therapie

NVOF

‘De NVOF, dat ben je zelf!’ Kennismaking met de nieuwe voorzitter Jacco Schekkerman

VHVL

Met e-health regie over eigen gezondheid Op afstand behandelen met Telerevalidatie.nl

37 FysioPraxis juni 2018 | 33

fp05SK.indd 33

11-06-18 14:35

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Werkingsmechanismen manuele therapie

Zoeken naar de Holy Grail? In de bespreking van het artikel van Paul Ingraham werd al gesteld dat men blijkbaar niet in staat is het werkingsmechanisme van manuele therapie te verklaren.1 Men is er al zo’n 150 jaar mee bezig dit ‘geheim’ te ontrafelen. Er blijft een groot verschil tussen wat enerzijds klinisch ervaren wordt door collega’s en patiënten, en anderzijds wat we daar aan evidentie tegenover kunnen stellen. Niet voor niets is het wetenschappelijk moeilijk om de effecten van manuele therapie in grote groepen echt duidelijk te krijgen. Of dat zin heeft? Bij het lezen van het besproken artikel bekroop me een vreemd gevoel. Tekst: Jan Pool

Placebo-effect De auteurs vragen zich af in hoeverre het placebo-effect meegewogen moet worden als belangrijke component van de effecten van manuele therapie. Een placebo-effect is een actief neurofysiologisch proces dat geassocieerd wordt met reactie in zowel spinale als supraspinale regio’s. Hierbij wordt het belang van de ‘beliefs’ van zowel patiënten als therapeuten op een positief resultaat aangehaald. Het geloof in een positief effect van een behandeling of de ervaring van een positief effect in het verleden, zowel bij de patiënt als bij anderen, speelt een belangrijke rol bij het placebo-effect.

Toestemming voor publicatie van de foto’s is verleend door de studenten van de HU.

Joe Bialosky stelde in 2009 een model voor waarbij vanuit een mechanische prikkel is gekeken hoe deze neurofysiologisch uitwerkt.2 Dit model wordt in de

masteropleiding veel gebruikt. Bialosky en zijn medeauteurs zijn met twee aanvullende artikelen gekomen: een artikel om het placebo-effect van manuele therapie nader te beschouwen en een artikel met een update van het model uit 2009. Beide artikelen bespreek ik hier, gevolgd door een korte beschouwing.

Manuele mobilisatietechnieken van het middenvoetsbeentje

Manuele therapie wordt dan ook gezien als een interventie die verzorgd wordt door zeer enthousiaste collega’s die de patiënten informeren over de positieve resultaten. Deze positieve ‘framing’ verandert en versterkt de percepties en beliefs van de patiënten over een positieve uitkomst. Door de positieve ervaringen van patiënten én therapeuten blijken deze therapeuten ongevoelig te worden voor de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Ze worden immers zelf ook positief bekrachtigd door de reacties van patiënten. Hierdoor lijkt de vicieuze cirkel rond, want door deze bekrachtiging worden de verwachtingen van de therapeut weer versterkt, waardoor deze opnieuw het placebo-effect versterkt. De auteurs concluderen dan ook dat placebomechanismen het zenuwstelsel beïnvloeden en daardoor het effect van manuele therapie vergroten en zelfs dienen als een primair mechanisme van manuele therapie. Om onze patiënten recht te doen, moeten we dus een placebo-effect niet als iets denigrerends of negatiefs

De complexiteit van de manueeltherapeutische interventie is duidelijk: er spelen veel factoren een rol, zowel mechanische als neurofysiologische

Segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom

34 | FysioPraxis juni 2018

fp05SK.indd 34

11-06-18 14:35

zien, maar als onderdeel van elke pijninterventie. Het artikel is gepubliceerd als ‘viewpoint’; de wetenschappelijke onderbouwing is daarom ook beperkt.3

Theoretisch model Het model uit 2009 is gebaseerd op pijnwetenschap; men bespreekt de reactie van een mechanische prikkel, zoals een manipulatie of mobilisatie, op het zenuwstelsel. Het model gaat ervan uit dat een mechanische stimulus resulteert in een neurofysiologische respons binnen het perifere en centrale zenuwstelsel. Deze respons leidt tot pijninhibitie. Manuele therapie is echter een complexe interventie met verschillende interacties tussen complementaire mechanismen: • veranderingen van huiddoorbloeding waaraan het sympathisch zenuwstelsel gecorreleerd wordt; • veranderingen van terugtrekreflexen die een ruggenmergreflex presenteren; • gedragsmatige factoren, zoals de reactie op manuele therapie. In het artikel wordt het meervoudig pijninhibitiemechanisme van manuele therapie als uitgangspunt gebruikt. In de eerste paragraaf onderbouwt de auteur de stelling dat een mechanische verklaring van manuele therapie moeizaam blijft: het vaststellen van een lokale functiebeperking blijkt onbetrouwbaar en niet valide. Het persisteren in deze denkwijze wordt dan ook als contraproductief beschouwd.

Pijninhibitie Toch wordt manuele therapie vaak verklaard door een perifeer mechanisch mechanisme. Hoe verhoudt zich dit nu tot een neurofysiologische reactie? De auteurs gaan uit van het pijninhibitiemodel en gebruiken de nieuwe ontwikkelingen vanuit de pijnwetenschap om het model toe te passen op manuele therapie. Ze stellen dat pijnmodulatie responsief is. De stelling wordt ondersteund door drie reviews. Er wordt echter niet aangegeven hoe specifiek dit geldt voor manuele therapie. Ook de door beweging uitgelokte pijn zou een goede indicatie zijn. De reacties van pijnsensitiviteit na een interventie manuele therapie worden hierbij ook aangehaald. De evidentie voor een specifieke manueeltherapeutische prikkel ontbreekt echter. Dit geldt voor een manipulatie, een mobilisatie en elke willekeurige mechanische prikkel. In een volgende paragraaf gaan Bialosky en zijn collega’s in op de supraspinale

effecten van manuele therapie, dus wat er gebeurt in het brein als er een manipulatie wordt uitgevoerd. Ze onderbouwen de stelling door veel recent uitgevoerde fMRI-onderzoeken aan te halen, om aan te tonen dat er een corticale respons ontstaat na een manipulatie. Opnieuw wordt hieraan het pijninhibitie-effect toegeschreven. Langetermijneffecten zijn onbekend en de experimenten zijn op dieren of gezonde proefpersonen gedaan. Voor de duidelijkheid wordt het oorspronkelijke model uitgebreid met een update waarin dergelijke mechanismen worden toegevoegd. Ook wordt in de update de context toegevoegd (zone 1). Binnen het pijnmodulatiesysteem ontstaan allerlei reacties, zoals somatosensorisch uitgelokte reacties en reacties vanuit het ruggenmerg, ook wel spinale reacties. Spinale reacties kunnen reacties zijn van zowel het autonome zenuwstelsel, zoals huidtemperatuur en hartslag, als neuromusculaire reacties, zoals verhoogde spierspanning (zone 2). Dit alles leidt tot het ultieme doel: pijninhibitie (zone 3). De conclusie luidt dat de manuele therapie af moet van het biomechanische model en dat er veel uitgebreider gekeken moet worden, waarbij de neurofysiologische respons op een manueeltherapeutische interventie als veelbelovend wordt gezien.

Beschouwing Bij het lezen over het model en de update ervan bekroop me een vreemd gevoel. Het lijkt of we de effecten van manuele therapie vooral moeten zoeken in de percepties en beliefs van zowel de therapeut als de patiënt. De ‘kick of the click’ lijkt een belangrijk werkingsmechanisme en ook bij navraag hoe de manueel therapeut zelf naar het werkingsmechanisme kijkt, blijkt maar al te vaak toch een mechanisch model als construct te worden gebruikt. Daarnaast komen de auteurs met een update van het model waarbij pijninhibitie op de voorgrond staat, dus vanuit een mechanische prikkel naar een neurofysiologische reactie. Gemist wordt hoe specifiek die prikkel dan wel niet moet zijn. Komen handoplegging of een klap op de patiënt niet tot dezelfde neurofysiologische uitkomsten? In de review van Maissan et al.4 kwam naar voren dat in 122 RCTs diagnoses niet specifiek waren. Er bleken zelfs RCTs te bestaan waar het mechanische model werd gehanteerd; de range of motion

werd gemeten op baseline. Vervolgens bleken deze binnen de normwaarden te vallen maar toch gemanipuleerd, met als uitkomst: geen resultaat. Hoe vast zit men dan in eigen beliefs? Bialosky en collega’s gaan in de update op zoek naar andere factoren die van invloed zijn, en komen met drie zones. Verwachtingen van de patiënt en therapeut blijken van groot belang. Ook ‘illness beliefs’ zullen ongetwijfeld een rol spelen, hoewel ze niet worden benoemd. Zelfs biologische factoren, zoals het vrijkomen van cytokines en neuropeptiden, krijgen een plaats in het model. Ook daar wordt het specifieke van de techniek gemist, dus de vraag blijft: waarom komen bij een manipulatie wel cytokines vrij en bij andere passieve handelingen niet?

Conclusie Kortom, de complexiteit van de manueeltherapeutische interventie is duidelijk: er spelen zeer veel factoren een rol, zowel mechanische als neurofysiologische. De vraag rijst: heeft het zin te blijven zoeken naar het werkingsmechanisme na 150 jaar manuele therapie? Heeft het zin bloedwaarden na een interventie te gaan onderzoeken? Verandert hiermee de praktijk? Ik betwijfel het. Wellicht is het positief om een ‘Holy Grail’ te hebben. Het draagt bij aan de beliefs van de therapeut en de patiënt, en daarmee aan het placebo-effect.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Dr. Jan Pool is epidemioloog en manueel therapeut, en werkt als senior-onderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht waar hij ook docent is bij de masteropleiding manuele therapie. Daarnaast is hij werkzaam bij IMPACT medical center in Zoetermeer. jan.pool@hu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

BESPROKEN ARTIKEL Bialosky JE, Bishop MD, Penza CW. Placebo mechanisms of manual therapy: A sheep in wolf’s clothing? JOSPT 2017;47(5):301-304. FysioPraxis juni 2018 | 35

fp05SK.indd 35

11-06-18 14:35

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Jacco Schekkerman, nieuwe voorzitter van de NVOF:

‘De NVOF, dat ben je zelf! In november 2017 trad Jacco Schekkerman aan als nieuwe voorzitter van de NVOF. Hij nam hiermee het stokje over van Marianne Gerrits. “De groeimogelijkheden van het vak en het interactieve karakter in de dagelijkse praktijk spreken me dusdanig aan, dat ik me graag inzet voor de beroepsvereniging van orofaciaal fysiotherapeuten.” Een kennismaking. Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“Het vak van orofaciaal fysiotherapeut is enorm intrigerend. Mensen met functionele klachten in het hoofd-halsgebied kunnen dankzij onze specifieke kennis en behandeling zeer effectief en in een relatief korte behandelperiode geholpen worden. Ik zie langzaam een groei ontstaan in onze beroepsgroep. Aan de bovenkant constateer ik dat er sprake is van een uitstroom van collega’s die met pensioen gaan. Een nieuwe generatie gespecialiseerde fysiotherapeuten is nodig. Deze volgen de masteropleiding orofaciale fysiotherapie of starten daarmee. Dit is ook wenselijk, want de vraag naar ons gespecialiseerde werk groeit. Nek- en hoofdpijnklachten staan nummer één op de lijst met klachten aan het bewegingsapparaat. De potentie van het vak is groot, in deze functie heb ik de kans de positie van de orofaciale fysiotherapie

nog verder te verbeteren. Ik zet er mijn schouders onder. Maar dit doe ik niet alleen”, aldus Jacco Schekkerman.

Enthousiast “De samenwerkingsverbanden met onder anderen tandartsen, gnathologen, kaakchirurgen, KNO-artsen, orthodontisten, huisartsen, psychologen en met verwijzende collega-fysiotherapeuten zijn even boeiend als kansrijk. De evolutie van ons vak, het gegeven dat het steeds beter op de kaart komt te staan, de masterstudie

wordt up-to-date gemaakt door de kennisgroep waarvan Anton de Wijer, Carien Beurskens en Simone Gouw deel uitmaken. Met deze basis kunnen we het vak verder uitbouwen. Een van mijn speerpunten is promotie van ons gespecialiseerde beroep. Als bestuur alléén met de fakkel lopen..., daar zie ik absoluut niks in. Het is kansrijker als jonge collega’s zich bij de beroepsvereniging aansluiten én zich er thuisvoelen. Gezamenlijk hebben we meer kracht om onze doelen te bereiken en brengen we orofaciale fysiotherapie

Nek- en hoofdpijnklachten staan nummer één op de lijst met klachten aan het bewegingsapparaat aan de HAN en niet in de laatste plaats omdat Corine Visscher is geïnstalleerd als hoogleraar Orofaciale Fysiotherapie, maakten me bij mijn overwegingen steeds enthousiaster voor deze functie. Dit wil ik ook uitdragen.”

Gezamenlijk “Het vak heeft zich fantastisch ontwikkeld en de vereniging heeft door de jaren heen heel goede stappen gezet. Ik vind het een mooie uitdaging om die lijn voort te zetten. Het beroepscompetentieprofiel

weer een stap verder. Groei van de vereniging, een proactieve profilering, studenten orofaciale fysiotherapie betrekken bij onderzoek, beter in gesprek komen met zorgverzekeraars door evidence-based onderzoeksresultaten via de nieuwe leerstoel; het zijn kansen die we de komende jaren verder kunnen vormgeven.” Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg. info@dobbelsteencommunicatie.nl

JACCO SCHEKKERMAN Jacco Schekkerman, voorzitter NVOF: “Een gezamenlijk gedragen beroepsvereniging, daar willen we als bestuur voor gaan. De NVOF wil ik niet zien als los bestuursorgaan, we zijn er voor en mét de leden, want: de NVOF, dat ben je zelf!”

• studeerde fysiotherapie aan de HvA (afgestudeerd in 2001); • studeerde manuele therapie aan de SOMT (2006), aangevuld met de verkorte master (2008); • studeerde oedeemfysiotherapie ad modum Vodder aan de Hanzehogeschool & Vodder Akademie (2012); • behaalde zijn Master Musculoskeletale Fysiotherapie, uitstroomprofiel orofaciale fysiotherapie (cum laude) aan de HAN (2013); • werkt sinds 2001 in eerstelijnspraktijken; • richtte in 2018 de praktijk Head and Neck Centre te Schagen op, waar hij nu werkzaam is.

36 | FysioPraxis juni 2018

fp05SK.indd 36

11-06-18 14:35

Op afstand behandelen met Telerevalidatie.nl

Met e-health regie over eigen gezondheid patiënt door middel van vragenlijsten. Zo krijgen de fysiotherapeut en de patiënt inzicht in de gezondheidstoestand over langere tijd en kunnen ze bijhouden hoe het gaat, welke klachten er zijn en wat de vorderingen zijn. Met deze informatie kan de fysiotherapeut een volgende afspraak beter voorbereiden en de behandeling beter afstemmen op de patiënt.

Telerevalidatie.nl is een innovatieve dienst die patiënten in een beveiligde omgeving ondersteunt bij het onderhouden en verbeteren van hun lichamelijke conditie in hun dagelijkse leven. Telerevalidatie.nl leidt tot efficiëntere zorg die beter op de individuele patiënt is afgestemd. De zorg wordt flexibeler en patiënten zelfredzamer. Op afstand patiënten begeleiden is een mooie aanvulling op de ‘gewone’ zorg.

Voordelen De mogelijkheden voor Telerevalidatie.nl zijn groot. Veel fysiotherapeuten en patiënten reageren positief; ze zien duidelijk voordelen. Zo leidt de invoering van Telerevalidatie.nl tot efficiëntere zorg die beter op de individuele patiënt is afgestemd. Daarnaast zijn patiënten niet meer afhankelijk van de beschikbare tijd van de fysiotherapeut en kunnen ze trainen op momenten dat het hun past. Dit maakt de zorg flexibeler en de patiënten zelfredzamer, omdat patiënten verantwoordelijk worden voor hun eigen herstel.

Tekst: Marit Dekker-van Weering en Stephanie Jansen-Kosterink

Door toename van het aantal ouderen en chronisch zieken neemt de zorgvraag de komende jaren flink toe. Om aan de toenemende vraag naar zorg te kunnen voldoen, wordt er steeds meer verwacht van de inzet van technologie. E-health is hier een voorbeeld van. Onder e-health verstaan we het gebruik van ICT voor het leveren van zorg. Het doel van e-health is het verhogen van de kwaliteit van de zorg met minder kosten dan bij een reguliere behandeling.

Effectief Een voorbeeld van een effectief bewezen e-health-dienst is Telerevalidatie.nl. Met Telerevalidatie.nl kan de patiënt thuis behandeld worden, terwijl de fysiotherapeut de patiënt op afstand begeleidt. De patiënt aan het roer, verantwoordelijk voor zijn of haar eigen behandeling, ondersteund door technologie. Zo kan de fysiotherapeut zorg leveren wanneer nodig, in plaats van wanneer gepland.

Innovatief Telerevalidatie.nl is een innovatieve dienst die patiënten vanuit een veilige

ICT-omgeving ondersteunt bij het onderhouden en verbeteren van hun lichamelijke conditie in hun dagelijkse leven. Telerevalidatie.nl is een digitale combinatie van informatie, oefeningen, medicatieinstructie, persoonlijk stappenplan, vragenlijsten en communicatie. De dienst is ontwikkeld in samenwerking met enkele fysiotherapeuten in Nederland en beschikbaar voor alle mensen bij wie lichamelijk herstel een rol speelt. Via een app, tablet of computer is de dienst bereikbaar wanneer en waar het de patiënt uitkomt.

Evaluatie Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat Telerevalidatie.nl een deel van de reguliere behandeling kan vervangen met hetzelfde behandeleffect.1 Om de paramedische zorg toekomstbestendig te maken, zal de zorg naar deze behandelvorm toe moeten. Dit betekent echter een andere manier van behandelen. Hier zullen veel fysiotherapeuten aan moeten wennen. De invoering van nieuwe e-health-toepassingen zal daarom veel aandacht vragen.

Thuis revalideren Het werkt als volgt. De fysiotherapeut bepaalt wat de patiënt thuis doet door oefeningen, artikelen of opdrachten te selecteren. De fysiotherapeut zet zo een gepersonaliseerd programma online klaar voor de patiënt. De fysiotherapeut kan hier nog specifieke instructies aan toevoegen. Heeft de patiënt tijd, dan start hij/zij het programma op zijn/haar computer of telefoon. Bij vragen over het programma kan de patiënt een bericht achterlaten voor de fysiotherapeut.

Inzicht De fysiotherapeut kan op zijn of haar eigen computer zien wat de patiënt gedaan heeft. Daarnaast kan de fysiotherapeut informatie verzamelen over de

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT - E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

J ansen-Kosterink S, Huis in ’t Veld R, Wever D, Hermens H, Vollenbroek-Hutten M. Introducing remote physical rehabilitation for patients with chronic disorders by means of telemedicine. Health and Technology 2015;5(2):83-90.

Dr. Marit Dekker-van Weering en dr. Stephanie JansenKosterink zijn beiden bewegingswetenschapper en als onderzoeker werkzaam bij Roessingh Research and Development, Telemedicine Group in Enschede.

m.dekker@rrd.nl FysioPraxis juni 2018 | 37

fp05SK.indd 37

11-06-18 14:35

Mediq Medeco brengt persoonlijke aandacht in de praktijk

Als fysiotherapeut wilt u het beste resultaat voor uw cliĂŤnten. Mediq Medeco helpt u hierbij met een breed assortiment A-merken voor in uw praktijk. Zoals Push braces, CureTape, Philips echografie, MSD oefenmaterialen en Wesselig behandelbanken. Alles is eenvoudig te bestellen via pluspunt.mediqmedeco.nl. Zo heeft u meer tijd over voor hetgeen dat er echt toe doet. Ik help u graag! Wilt u advies of meer informatie? Neem dan contact op met Vincent Beijersbergen, uw vaste contactpersoon bij Mediq Medeco via mail: vincent.beijersbergen@mediq.com of bel/whatsapp: 06 - 21 87 45 15.

Ontdek ons complete aanbod fysioproducten op onze webshop: pluspunt.mediqmedeco.nl Mediq Medeco, Alexander Flemingstraat 2, 3261 MA Oud-Beijerland. Tel. 0186 - 63 45 00

5634 Adv. A4 Fysiotherapie-DEF.indd 1

29-05-18 13:41

40 Minder administratieve lasten 41 Juryleden gezocht | Artrose heup-knie 42 Zeldzame spierziekten: postpoliosyndroom

KNGF-voorzitter Ter Horst dringt bij minister VWS aan op spoedig wegnemen regeldruk

FysioPraxis juni 2018 | 39

fp05KNGF.indd 39

11-06-18 14:34

KNGF kort

Vijf vragen aan de minister van VWS

Regeldruk

KNGF-voorzitter Guusje ter Horst heeft in een speciale brief aan de Vaste Kamercommissie VWS haar zorgen geuit over de voortgang van de afspraken over het wegnemen van de regeldruk in de fysiotherapie. In deze brief, naar aanleiding van het Verzameloverleg Administratieve Lasten en Regeldruk op 30 mei, stelde zij vijf vragen aan de minister. Ter Horst vraagt de bewindslieden onder andere hoe zij denken te handelen als een van de betrokken partijen de afspraken niet nakomt en ze vraagt de bewindslieden in die gevallen hun ‘doorzettingsmacht’ te gebruiken. Met haar vragen wijst Ter Horst op de uitspraak van de bewindslieden van VWS dat zij de realisatie van het actieplan niet willen afdwingen. Daarom pleit zij ervoor dat het wegnemen van de regeldruk in de fysiotherapie nu versneld en met onvoorwaardelijke medewerking van betrokken partijen wordt gerealiseerd en dat de minister daar actief op toeziet.

Vijf vragen aan de minister - Er ligt nu een actieplan waarin de schraplijsten opgesteld door zorgverleners zijn opgenomen. Wat gebeurt er nu als andere partners een maatregel op de schraplijst weigeren uit te voeren? - Kan de minister bevorderen dat er een raakvlakanalyse wordt uitgevoerd?

Foto: Wiep van Apeldoorn

Ter Horst wijst de commissie erop dat al sinds 2016 wordt gewerkt aan het verminderen van administratieve lasten voor fysiotherapeuten, maar dat van enig effect in de praktijk tot op heden geen sprake is. Om die reden is er frustratie en protest te horen vanuit de beroepsgroep die zij vertegenwoordigt. Fysiotherapeuten pleiten voor meer tijd voor hun patiënten. Ze vrezen dat ook de contracten voor 2019 geen verbetering zullen vertonen. Hoewel het KNGF het gepresenteerde actieplan ‘(Ont)Regel de Zorg’ van de bewindslieden waardeert, roept Ter Horst hen dringend op om nu ook echt voor de fysiotherapeut en patiënt resultaten te boeken. Zij verwacht van het actieplan een doorbraak voor fysiotherapeuten en adviseert regels die voor meerdere zorgdisciplines gelden, sector-overstijgend te schrappen. Daarnaast pleit zij voor snelle implementatie van digitale informatie-uitwisseling tussen zorgverleners.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Frustratie en protest

- Kan de minister borgen dat er bij de implementatie van de actiepunten uit het actieplan een sector-overstijgende aanpak wordt aangebracht? - Is de minister bereid het Zorginstituut te vragen zijn doorzettingsmacht te gebruiken om de implementatie van de informatiestandaard te bespoedigen? - Is de minister bereid een pilot mogelijk te maken, zodat snel onderzocht kan worden of deze standaard in de praktijk ook succesvol gebruikt kan worden? VWS heeft recent ook financiering beschikbaar gesteld voor een proef gericht op de bundeling van medische gegevens door huisarts, apotheek en ziekenhuis (3 miljoen).

40 | FysioPraxis juni 2018

fp05KNGF.indd 40

11-06-18 14:34

KNGF kort

Jaco den Dekker Afstudeerprijs

Juryleden gezocht! Vindt u het leuk om afstudeerwerken van uw toekomstige collega’s te beoordelen? En heeft u affiniteit en ruime ervaring met wetenschap binnen de fysiotherapie? Het KNGF heeft twee vacatures voor juryleden bij de jaarlijks terugkerende Jaco den Dekker Afstudeerprijs.

Wat houdt het in? De jury beoordeelt op basis van vooraf opgestelde criteria de ingezonden afstudeerwerken. Uit de inzendingen volgen drie genomineerde afstudeerwerken die voor presentatie in aanmerking komen. De genomineerde studenten verzorgen vervolgens een presentatie op de Dag van de Fysiotherapeut, die gevolgd wordt door vraagstelling van de jury. Na de presentaties beoordeelt de jury de kwaliteit ervan. De uiteindelijke winnaar wordt bepaald door een combinatie van de beoordeling van de afstudeerwerken en van de presentatie. Bent u geïnteresseerd in wetenschap, wilt u uw bijdrage leveren aan de toekomst van ons vak en lijkt het u leuk om u in te zetten voor de fysiotherapiestudenten? Mail dan uw korte motivatie met cv of LinkedIn-profiel naar jacodendekker@kngf.nl.

INS EN OUTS • De jury is onafhankelijk van het KNGF. • De jury vergadert één à twee keer per jaar. • De jury is beschikbaar om tijdens de zomermaanden alle ingediende afstudeerwerken te lezen en te beoordelen. • De juryleden zijn fysiotherapeuten of personen met actuele kennis van het werkveld binnen de fysiotherapie. • De juryleden hebben geen relatie met of zijn niet betrokken bij een initiële opleiding voor fysiotherapie binnen Nederland (zijn dus geen docent en/of scriptiebegeleider). • De juryleden beschikken over aantoonbare wetenschappelijke kennis. • De zittingsduur in de jury is drie jaar, het langstzittende jurylid treedt op als voorzitter. • Vergoeding is op basis van de vacatieregeling van het KNGF. Daarnaast ontvangt u een reiskostenvergoeding en krijgt u voor de dag van de prijsuitreiking gratis toegang tot de Dag van de Fysiotherapeut.

Artrose Heup-Knie

Richtlijn en e-learning beschikbaar De nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heupknie is voor u beschikbaar. Deze richtlijn is als eerste volgens de nieuwe richtlijnenmethodiek ontwikkeld. Dat heeft te maken met de opname van fysiotherapie bij heup- en knieartrose in de basisverzekering sinds 1 januari van dit jaar. Fysiotherapeuten kunnen de nieuwe inzichten en veranderingen in de herziene richtlijn Artrose heup-knie via veel verschillende manieren eigen maken. Zo is er een e-learning over de richtlijn ontwikkeld. KNGF-leden kunnen deze volgen voor € 17,50. Niet-leden bestalen € 35,-. Accreditatie voor 2 punten voor

het vakinhoudelijke deel van de algemeen fysiotherapeut is aangevraagd. Naast de e-learning en een fysieke scholing in het najaar is er uitgebreide patiëntinformatie, een oefenprogramma en zijn er ondersteunende video’s beschikbaar.

MEER WETEN Informatie, richtlijn en e-learning: www.kngf.nl/artrose FysioPraxis juni 2018 | 41

fp05KNGF.indd 41

11-06-18 14:34

KNGF achter het nieuws

Fysiotherapie bij zeldzame spierziekten – deel 2:

Postpoliosyndroom Vanwege het vaccinatieprogramma komt polio op dit moment niet meer voor in Nederland. De laatste grote epidemie heeft in 1956 plaatsgevonden. Daarna zijn er nog enkele kleine uitbraken geweest, waarvan de laatste in 1992. Daarnaast is er in Nederland een groeiende groep relatief jonge mensen die buiten Nederland polio hebben doorgemaakt. Van de mensen die acute polio hebben doorgemaakt, krijgt ongeveer 60% last van het postpoliosyndroom (PPS). Tekst: Mitchell van Doormaal en Charlotte van Esch

Klachten Na decennia van neurologisch en functioneel stabiel functioneren ontstaan klachten van nieuwe of toegenomen spierzwakte of (spier)vermoeidheid, die gepaard kunnen gaan met spieren gewrichtspijn, verminderd uithoudingsvermogen, slik- en/of ademhalingsproblemen en koude-intolerantie. Vaak zijn er botdeformiteiten, spieren gewrichtscontracturen of is er onderontwikkeling van een extremiteit.

Overbelasting Veel klachten komen voort uit de pogingen die mensen doen om te blijven functioneren op het oude niveau, ondanks een achteruitgang van spierkracht. Daarbij negeren ze signalen van overbelasting. Bart Raijmakers, fysiotherapeut in het Academisch Medisch Centrum (AMC): “Patiënten met PPS zijn over het algemeen echte doorzetters. Na de polio-infectie op jonge leeftijd hebben ze hun leven opgepakt en zo veel mogelijk meegedaan in de maatschappij. Hierbij zijn deze patiënten geneigd flink over hun grenzen heen te gaan.” Aadje de Groot heeft het postpoliosyndroom en is het hiermee eens: “Zelf heb ik mijn armen en schouders jarenlang extreem overbelast om de zwakke beenspieren te ondersteunen. Bijvoorbeeld bij het lopen met krukken, of bij het opstaan uit een stoel.” Het

42 | FysioPraxis juni 2018

fp05KNGF.indd 42

11-06-18 14:34

KNGF achter het nieuws

is belangrijk dat een fysiotherapeut de patiënt inzicht geeft in de ontstaanswijze van de klachten. Vaak is dit een aanpassingsprobleem waar de patiënt zelf iets aan kan doen, maar wel begeleiding bij nodig heeft. De Groot: “Het is constant zoeken naar een balans tussen belasting en belastbaarheid. Waarom zou je bijvoorbeeld traplopen als er een lift aanwezig is? Het traplopen is voor mij een belasting van de armen, dus de benen worden daarmee niet getraind. Patiënten met het postpoliosyndroom overschatten zichzelf vaak en moeten soms tegen zichzelf in bescherming genomen worden.”

Postpolio Expertisecentrum In het AMC bevindt zich het Postpolio Expertisecentrum. Hier kunnen patiënten terecht voor diagnostiek, advies en multidisciplinaire behandeling. Bij de fysiotherapeut wordt onder andere het fysieke functioneren in kaart gebracht. Een onderdeel van de behandeling is de patiënten voorlichten over de aandoening en adviseren hoe zij het beste om kunnen gaan met de beperkingen die zij ervaren. Daarnaast worden patiënten begeleid in het actief blijven zonder zichzelf hierbij te overbelasten. In het kader hiervan vindt vaak een overdracht plaats met behandeladviezen voor de fysiotherapeutische behandeling in de eerste lijn. Raijmakers: “Ik adviseer eerstelijnsfysiotherapeuten over de focus van de behandeling. Wat is trainbaar, wat niet en hoe voorkom je dat de patiënt te zwaar belast wordt tijdens de oefentherapie? Vaak willen therapeuten verbetering zien, terwijl het reëler is om het huidige niveau te behouden en zo min mogelijk

Brochures voor de fysiotherapeut Spierziekten Nederland heeft in samenwerking met het KNGF vier brochures ontwikkeld om fysiotherapeuten te ondersteunen in de behandeling en begeleiding van patiënten met zeldzame spierziekten. De volgende brochures zijn beschikbaar: - Fysiotherapie bij facioscapulohumerale dystrofie (FSHD) - Fysiotherapie bij postpoliosyndroom (PPS) - Fysiotherapie bij hereditaire spastische paraparese (HSP) en primaire laterale sclerose (PLS) - Kinderfysiotherapie en fysiotherapie bij spinale musculaire atrofie (SMA) Scan de QR-code of kijk op www.kngf.nl/spierziekten voor deze brochures met bijbehorende filmpjes.

functie te verliezen.” De Groot: “Ik denk dat het voor iedereen met het postpoliosyndroom goed is om ten minste één keer naar het Postpolio Expertisecentrum te gaan voor diagnose, inventarisatie van de problemen en een deskundig advies op maat, om vervolgens in de eigen regio verder te kunnen.”

Brochure Door de brochure ‘Fysiotherapie bij postpoliosyndroom’ kunnen fysiotherapeuten laagdrempelig meer informatie over de aandoening vinden. Raijmakers: “Voor mij persoonlijk is het erg fijn om in de overdracht naar een de eerstelijnsfysiotherapeut hiernaar te kunnen verwijzen. Ik heb standaard in mijn overdracht de link naar de brochure staan.” Vanwege de grote populariteit is de tweede druk van de brochure in voorbereiding. Ook internationaal is er belangstelling, waardoor

de brochure binnenkort wellicht ook in andere talen beschikbaar is. Mitchell van Doormaal MSc, beleidsmedewerker KNGF. Charlotte van Esch MSc, medewerker Kwaliteit van Zorg, Spierziekten Nederland.

MET DANK AAN: Aadje de Groot, patiëntvertegenwoordiger postpoliosyndroom Bart Raijmakers, fysiotherapeut, AMC Dr. Fieke Koopman, revalidatiearts, AMC Prof. dr. Frans Nollet, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, AMC

Deel 1 van deze serie over zeldzame spierziekten staat in het maartnummer van dit jaar op pag. 42-43 en gaat over FSHD.

In de video over fysiotherapie bij PPS vertellen een patiënt, fysiotherapeut en revalidatie-arts over klachten die mensen met PPS hebben en staan ze stil bij de rol en inhoud van de fysiotherapeutische behandeling.

FysioPraxis juni 2018 | 43

fp05KNGF.indd 43

11-06-18 14:34

TAPE VOOR PROFESSIONALS

PINO BEHANDELTAFELS & PROFESSIONELE PRAKTIJKKRUKKEN HANDGEMAAKTE TOPKWALITEIT MADE IN GERMANY vanaf 119,90 € excl. BTW. ELEKTRISCHE BEHANDELTAFEL vanaf 999,– € excl. BTW.

PINO OEFENMATERIAAL PROFESSIONELE PRODUCTEN ZOALS: Gymnastiekballen Weerstandsbanden Matten Fascia rollen en nog veel meer!

WWW.PINOSHOP.NL WEST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 11 73 46 56 AZ_PINO_fysiopraxis_U4_03_18_rz.indd 1

OOST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 46 82 07 73 12.02.18 17:30