FysioPraxis mei 2015 by KNGF FysioPraxis

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 24 • NUMMER 4 • mei 2015

Casuïstiek

Test en techniek

Wetenschap

Voorkomen recidieven

Diagnose Morbus Sever

Thessaly-test meniscusletsel

Contractvrij werken Voor- en nadelen

VAN EEN FYSIOTHERAPEUT

Waarnemen

Praktijkoverdracht

Eén op de vier fysiotherapeuten gaat elke dag vol bezieling aan het werk. Is dat nou veel of weinig?

Hoe staat het met uw bezieling? Fysiotherapeuten willen met hart en ziel

zo blijkt uit VVAA-onderzoek. Eén

mensen beter maken. Maar die bezieling

op de vier. Dat lijkt weinig, maar

staat onder druk. Stapels administratie,

vergeleken met de rest van Nederland

controlerende verzekeraars, steeds

is het veel. En dat is veelzeggend.

meer regels... Het is niet altijd eenvoudig

VvAA helpt fysiotherapeuten om hun

om de focus te houden op het èchte werk,

hele levensloop bezield aan de slag te

de zorg voor patiënten.

blijven. Benieuwd wat we voor u kunnen

Eén op de vier fysiotherapeuten gaat

betekenen? Dat begint met één vraag:

elke dag vol bezieling aan het werk,

hoe staat het met uw bezieling?

VvAA Bezielingsonderzoek Doe de test op vvaa.nl/bezieling

INHOUD

REDACTIONEEL

Schijn bedriegt

14 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 7 Kort nieuws 10 Achter het nieuws 14 Casuïstiek 19 Opvattingen 20 KNGF-service 22 Promotie 24 Uit het veld 26 Test en techniek 29 Wetenschap – klinimetrie 32 Wetenschap – kwalitatief onderzoek 34 Wetenschap – kwantitatief onderzoek 37 Wetenschap – summary 39 Specialistenkatern

De term ‘sensitiviteit’ wordt vaak gebruikt om de waarde van een diagnostische test te beschrijven. De sensitiviteit is het percentage van de onderzochte populatie dat door de test terecht als ‘ziek’ wordt geklasseerd, een waarde dus geldend op groepsniveau. De positief voorspellende waarde daarentegen is de individuele kans op het hebben van een aandoening na een positieve testuitslag. Deze kans wordt ook wel de achterafkans genoemd. Deze waarde laat zien of een test klinisch relevant is of niet. Maar schijn kan bedriegen; een hoge positief voorspellende waarde is geen garantie voor een klinisch relevante diagnostische test. Dit komt onder andere door de voorafkans: de kans op het hebben van de ziekte vóórdat de test wordt uitgevoerd. Stel, een dobbelsteen heeft drie vlakken met één stip en drie vlakken met twee stippen. De voorafkans om één stip te gooien is 50%. Zijn er vier vlakken met één stip en twee met twee stippen, dan neemt de voorafkans op het gooien van één stip toe. Zo werkt het ook bij een test. Hoe meer mensen er vooraf ziek zijn, des te groter de kans dat de test positief is. Om de meerwaarde van de test vast te stellen, moet u dus de positief voorspellende waarde afzetten tegen de voorafkans. Een test met een positief voorspellende waarde van 90%, onderzocht bij een populatie waarvan 90% vooraf de aandoening al had, heeft dus geen toegevoegde waarde ten opzichte van de voorafkans, maar als deze test onderzocht is bij een populatie met een voorafkans van 20%, neemt de waarschijnlijkheid op het hebben van de aandoening met 70% toe. Het artikel over de Thessaly-test in dit nummer plaatst de verschillende diagnostische waarden in de juiste context. Een mooi voorbeeld van de juiste interpretatie van deze waarden. Namens de redactie, François Maissan REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG

Robert Jan Stokman

ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | mei 2015

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

Evidence Based Practice MSc/Drs

Werkt u al met het Veldon® concept?!

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Praktijk kopen/verkopen? WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Startjepraktijk is onderdeel van:

CURSUSSEN Aqua Lymphatic Therapy • 2x3 dagen • 50 accreditatiepunten • september 2015

Dry Needling • 2x3 dagen • 91 accreditatiepunten • september 2015

Refresher Dry Needling • 2 dagen • accreditatiepunten in aanvraag • najaar 2015

Update Oedeem Fysiotherapie • 2 dagen • 21 accreditatiepunten • najaar 2015

Fascia Technieken (Willie Fourie) Level 1: • 3 dagen • 20 accreditatiepunten • januari 2016

Fascia Technieken (Willie Fourie) Level 2: • 3 dagen • 21 accreditatiepunten • juni 2015, januari 2016

OPLEIDINGEN Basis Oedeem Fysiotherapie • 4 modules van 4-6 dagen (half jaar tot een jaar) • 346 accreditatiepunten • mei 2015

Fysiotherapie MSc Lymfologie & Oncologie • 3 jaar • MSc revalidatiewetenschappen kinesitherapie pre-master L&O • oktober 2015

Opleidingscentrum De Berekuyl Therapeutisch Centrum De Berekuyl in Hierden is een behandelcentrum voor fysio- en huidtherapie. Vele fysio- en huidtherapeuten hebben deelgenomen aan onze opleidingen.

CONGRES Science and Beyond…lll’ Voor de derde keer organiseren wij een internationaal congres. Onderwerpen zijn: het psychosociaal welzijn van oncologiepatiënten, de rol van de vetcel en recente ontwikkelingen binnen de oncologie- en oedeemtherapie. • 19 en 20 juni 2015

!!!NIEUW IN HET PROGRAMMA!!! The Ultimate Lower Quarter (functionele ketens van het been) • 2 dagen • 19 accreditatiepunten • najaar 2015 en voorjaar 2016 Klinisch Redeneren (voor oedeemfysiotherapeuten) • 1 dag • 9 punten • najaar 2015

The Ultimate Upper Quarter (functionele ketens van de arm) • 2 dagen • 19 accreditatiepunten • najaar 2015 en voorjaar 2016

De Berekuyl - Excercise Immunology & Chronic Fatigue in Health & Desease

MEER INFORMATIE Enthousiast geworden? Bezoek onze website en lees meer over ons opleidingsaanbod: www.deberekuyl.nl. Bellen kan natuurlijk ook: Tel: 0341 – 453177.

AGENDA EN MEER

OP DE COVER

Mei 2015

8 juni

26 mei

Gezondheid in de wijk: RGF Groot Gelre

• Regionale Ledenvergadering RGF Hollands-Midden en Rotterdam • Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen en chronisch zieken, Urmond • Regionale Ledenvergadering RGF Midden- en Oost-Brabant, Oirschot • Regionale Ledenvergadering RGF Twente en IJsselzoom, Bathmen

9 juni Cursus Schouderpijn, Breda

10 juni Gezondheid in de wijk: RGF Twente en IJsselzoom

11 juni 27 mei • Lezing Voorstekruisbandrevalidatie: de praktijk, Amersfoort • Gezondheid in de wijk: - RGF Groot IJsselland - RGF Randstad West

28 mei • Lezing: de voet doet ertoe: domein van de fysiotherapeut!, Venlo • Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Leiden

• Lezing Fysiotherapie bij hoofdpijn, Bathmen • Lezing: de voet doet ertoe: domein van de fysiotherapeut!, Vught

15 juni Cursus Blessurepreventieve hardlooptechnieken, Amersfoort

Workshop Ontspannen ondernemen, Amersfoort

17 juni

Voorjaarscongres NVFB 2015, Coach je patiënt en jezelf, Ermelo

Symposium NVZF 2015, Ede.

18 juni

1 juni

Lezing Neurologie: Tussen de oren, Zwolle

• Gezondheid in de wijk: Hollands Midden & Rotterdam

22 juni

2 juni

Gezondheid in de wijk, RGF Zuidwest Nederland

• Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen en chronisch zieken, Bergen op Zoom • Lezing Ethische dilemma’s in het dagelijks werk, Haarlem • Gezondheid in de wijk: RGF Maasvallei

24 juni Lezing Voorstekruisbandrevalidatie: de praktijk, Alkmaar

30 juni 3 juni Lezing De voet doet ertoe: een andere kijk op voeten en schoenen, Zwolle

4 juni • Lezing Neurologie: Tussen de oren, Arnhem • Gezondheid in de wijk: RGF Het Noorden

5 juni Workshop Motor Control, Cuijk

Wie bent u? Edwin Glerum, eigenaar van fysiotherapiepraktijk Rehab Centre en voorzitter van FysioTopics.

16 juni

29 mei

Juni 2015

Edwin Glerum

• Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen en chronisch zieken, Amersfoort • Gezondheid in de wijk: RGF Midden Nederland

Augustus 2015

Waar is de foto gemaakt? In het Gezondheidscentrum Broekpolder, waar wij intensief samenwerken met andere disciplines binnen gezamenlijke zorgpaden. In plaats van voor een traditioneel behandeltraject komen veel patiënten in aanmerking voor een zorgprogramma waar advies, zelfmanagement en begeleiding op afstand de meest doelmatige interventie is. Door intensieve samenwerking met de huisartsen werken wij zo aan excellente kwaliteit en het betaalbaar houden van de zorg. Ik lees in FysioPraxis vooral… …de praktisch toepasbare, nieuwe behandelmethoden. Ik ben trots op… …mijn collega-fysiotherapeuten in de praktijk, die niet alleen kritisch zijn op hun eigen handelen, maar ook de flexibiliteit hebben om invulling te geven aan de veranderde rol die gevraagd wordt van een fysiotherapeut. Ik ben trots op het feit dat mijn collega’s actief meedenken en meedoen.

26 t/m 28 augustus 5e Europese Conferentie interprofessionele samenwerking en educatie in zorg en welzijn, Nijmegen

November 2015

6 juni

6 november

Symposium Revalidatie bij patiënten met hart-, vaat- of longaandoening, Utrecht

FysioCongres, DeFabrique Utrecht

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …iedereen weer normaal wenst mee te kunnen doen aan het maatschappelijk verkeer, of het nu patiënten in een ziekenhuis, revalidatiecentrum of eerstelijnspraktijk betreft. Het is zo mooi om daar door het begeleiden van het herstelproces een bijdrage aan te kunnen leveren.

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet - www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | mei 2015

KNGF-KORT

KORT NIEUWS UITGELICHT

WIJZIGINGEN WET WERK EN ZEKERHEID Met ingang van 1 juli 2015 treedt een aantal wetswijzigingen in rondom het arbeidsrecht. Deze betreffen contractverlengingen, ontslagprocedures en vergoedingen. Zit u in een ontslagsituatie of wilt u een contract verlengen en hebt u specifieke vragen over

de ketenregeling, bel of mail dan de ledenvoorlichters of -adviseurs van het KNGF voor advies en antwoorden.

Wijzigingen per 1 januari 2015 • Proeftijd pas toegestaan bij arbeidsovereenkomst langer dan zes maanden; • Geen concurrentiebeding in arbeidsovereenkomst bepaalde tijd, tenzij er zwaarwegende belangen spelen; • Aanzegplicht bij arbeidsovereenkomst bepaalde tijd van zes maanden of langer; • Aanscherping van doorbetalen oproepkrachten.

Wijzigingen per 1 juli 2015 • Ketenregeling; tijdelijke contracten kunnen nog steeds tweemaal worden verlengd, mits de totale duur wordt beperkt tot twee

HUISARTS EN FYSIOTHERAPEUT DELEN PATIËNTGEGEVENS Het Informatieberaad Zorg heeft op 20 april de informatiestandaard voor de uitwisseling van gegevens tussen huisarts en fysiotherapeut van toepassing verklaard. De implementatie van de standaard leidt tot kwaliteitsverbetering, doordat zorginhoudelijke gegevens efficiënt worden uitgewisseld tussen huisarts en fysiotherapeut. Hierbij is sprake van een eenmalige vastlegging aan de bron en meervoudig hergebruik. Voor u als fysiotherapeut en voor huisartsen betekent dit een vermindering van de administratieve belasting. De uitwisseling van de gegevens is bovendien patiëntvriendelijker, omdat de patiënt niet bij elke zorgverlener opnieuw zijn verhaal hoeft te doen. Door het besluit van het Informatieberaad is nu vastgesteld, dat deze informatiestandaard geïmplementeerd moet worden; dit geeft ook richting aan de EPD-leveranciers.

FysioPraxis | mei 2015

jaar. Er ontstaat een nieuwe keten bij een onderbreking van zes maanden; • Wijzigingen rond ontslagrecht en -procedures; • Transitievergoeding; wanneer een dienstverband van minimaal twee jaar eindigt op initiatief van de werkgever, dan is de werkgever in principe een transitievergoeding aan de werknemer verschuldigd.

Gratis voor leden De gratis KNGF Fysiotoolkit PZ en de arbeidsovereenkomsttool zijn aangepast aan de nieuwe wetgeving. Wilt u meer weten of hebt u vragen over de gevolgen van de Wet Werk en Zekerheid, dan kunt u contact opnemen met onze ledenvoorlichters via ledenvoorlichting@kngf.nl of telefonisch via 033 – 467 29 29.

KNGF: PLAN MINISTER LEIDT NIET TOT BEOOGDE RESULTATEN Op 17 april was er in de Tweede Kamer een Rondetafelgesprek over de zorg naar aanleiding van het plan ‘Kwaliteit loont’ van minister Schippers. Namens het KNGF voerde KNGF-bestuurslid Kitty Bouten het woord. Zij gaf met concrete voorbeelden aan waarom het plan van de minister niet leidt tot de beoogde resultaten. Voor substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg bestaan geen financiële prikkels bij patiënten en bij specialisten in ziekenhuizen. De positie van fysiotherapie in de aanvullende verzekering belemmert multidisciplinaire samenwerking. De machtspositie van verzekeraars leidt alleen maar tot meer bureaucratie. Ter illustratie liet Kitty Bouten een stapel van meer dan 10 centimeter uitgeprinte contracten zien die een fysiotherapeut jaarlijks voorgelegd krijgt van de verzekeraars, waarbij deze binnen drie weken moet reageren. Andere zorgkoepels gaven aan deze situatie te herkennen. De Kamerleden hebben er goede notie

Kitty Bouten. Fotografie: Wiep van Apeldoorn

van genomen. KNGF had voorafgaand aan dit Rondetafelgesprek een position paper naar de leden van de vaste commissie VWS gestuurd. Binnenkort wordt er in de Kamer een debat over ‘Kwaliteit loont’ gehouden. Hopelijk klinkt de inbreng van het KNGF dan door in de opmerkingen en vragen van de Kamerleden.

VAN DE STUDENTENWERKGROEP

MOGELIJKHEDEN EN VOORDELEN VAN JE KNGF-LIDMAATSCHAP Wat kun je nu eigenlijk met je studentlidmaatschap van het KNGF? We hebben de mogelijkheden en voordelen ervan voor je op een rij gezet.

Netwerken Fysionetwerken is een platform waar studenten en afgestudeerden lid van kunnen worden. Je kunt er contact leggen met je medestudenten en collegaâ&#x20AC;&#x2122;s. Werken op (KNGF-)evenementen Je kunt je als vrijwilliger opgeven bij evenementen van het KNGF. Tijdens deze evenementen is het vaak mogelijk een lezing of workshop bij te wonen. Een goede gelegenheid om te netwerken en ook nog iets te leren. Deelnemen aan RGF-activiteiten Vanuit het KNGF en de verschillende Regionale Genootschappen Fysiotherapie (RGF) worden per jaar meerdere lezingen, workshops en congressen gegeven. Die kun je voor weinig geld bezoeken.

FysioPraxis

Je ontvangt 10 keer per jaar het vakblad FysioPraxis.

Richtlijnen, evidence statements en beweeginterventies Het KNGF biedt bij verschillende aandoeningen richtlijnen, evidence statements en beweeginterventies aan, die opgesteld zijn op basis van de meest recente evidentie, bijv. Artrose heup/ knie, COPD, Enkelletsel, Lage rugpijn, Parkinson en Whiplash. NPi service Sinds 1 maart 2014 heeft het KNGF een collectief abonnement op de NPi service. Dit abonnement heeft een looptijd van 2 jaar. Alle leden van het KNGF (dus ook studentleden) hebben toegang tot de 10 themaâ&#x20AC;&#x2122;s van deze service met webcasts, geaccrediteerde toetsen en hoge kwaliteit afstudeeronderzoeken. Starterschecklist Ga je aan het werk in loondienst, als waarnemer of als praktijkhouder, dan is er veel te regelen. Afhanke-

lijk van de situatie geeft de starterschecklist je een overzicht van de meest relevante aspecten van het starten.

Persoonlijk advies over arbeidscontracten en starten van eigen praktijk Wanneer je in loondienst treedt, krijg je een contract aangeboden. Je kunt dit opsturen naar het KNGF voor evaluatie en advies.

Beoordeling wetenschappelijk onderzoeksverslag Bezig met je afstudeeron-

derzoek? Succes! Je kunt je verslag opsturen ter evaluatie. Minorenlijst Het KNGF biedt een door de studentenwerkgroep opgestelde en jaarlijks gecontroleerde minorenlijst beschikbaar. We hopen dat je je hierdoor bewust geworden bent van wat de beroepsgroep KNGF voor je doet. Verzoeken of tips zijn altijd welkom, mail naar: studenten@kngf.nl.

ADVERTENTIE

Brian Mulligan in nederland

jaarbeurs, utrecht

FysioPraxis | mei 2015

Betrouwbare partner voor de fysiotherapeut

Mobilisation with Movement®

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

   

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Mulligan Lustrum Event 12 sept. 2015 Mulligan Specials SI en TMJ (kaakgewricht) Cursussen zijn geaccrediteerd

Met Intramed overziet u in één oogopslag alle afspraken met uw patiënten, beschikt u over een compleet EPD en hebt u 24/7 inzicht in de omzetontwikkeling van uw praktijk. Efficiënt met uw tijd Meteen in de behandelkamer beginnen aan de hulpvraag van de patiënt De patiënt kan zelf vanuit huis zijn gegevens in zijn dossier zetten en een afspraak maken. Dat scheelt u veel tijd. Met Intramed PLUS beschikt u over: • online inschrijving en afsprakenbeheer • online vragenlijsten (ook eigen vragenlijsten) • online intake

w w w . mu ll i g an co n c e p t .n l

Handige koppelingen Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows. Standaard compleet Intramed is een compleet programma en bevat alle functionaliteiten en handigheidjes om uw praktijkvoering makkelijk en soepel te laten verlopen. Alle functionaliteiten noemen is gewoon onmogelijk maar op onze website vindt u een overzicht van de belangrijke functie, meetinstrumenten en richtlijnen. Kijkt u eens op www.intramed.nl/fysiotherapie. En heeft u vragen of specifieke wensen dan kunt u ons altijd mailen of bellen: info@intramed.nl of 0182-621 107 Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

www.yvlo.nl

info@yvlo.nl

Opleiding ZwangerFit > 23 september tot 13 december Cursus BabyMassage voor kinderft’s > 13 juni Nieuwe workshops > data op website Mindful & Ademen // Aqua // Peuter Massage YVLO is praktijkgericht om morgen aan de slag te gaan

www.backtogolf.nlMaster Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t r a m e d . n l / f y s i o t h e r a p i e

www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Internationale waardering voor Nederlands onderzoek Ter gelegenheid van het vijftienjarig bestaan vroeg Physiotherapy Evidence Database (PEDro) gebruikers de beste en invloedrijkste gerandomiseerde gecontroleerde fysiotherapiestudies te nomineren. Een internationaal panel van fysiotherapeut-onderzoekers selecteerde hieruit vijftien onderzoeken. Een van die onderzoeken is dat van Sandra Beurskens en Riekie de Vet uit 1995 naar de behandeling van lagerugpijn.

In hun randomised controlled trial vergeleken de onderzoeksters hoge-dosis-tractie met zeer-lage-dosis-tractie bij patiënten met chronische lagerugklachten. Patiënten uit de controlegroep droegen een gordel waarbij aan de rugzijde een ‘insnoereffect’ ervaren werd tijdens de tractie. Dat gaf ze het gevoel dat ze wel met tractie behandeld werden. Uit het onderzoek bleek dat er geen grond is voor de effectiviteit van tractie bij patiënten met lagerugpijn. De conclusies zijn nog steeds relevant. De Vet: “Onlangs verscheen er een review waarin ons onderzoek opgenomen was. Ook die review wees uit dat er geen argument is voor de toepassing van tractie.” “Het is cultureel bepaald”, vult Beurskens aan. “In de Verenigde Staten en Engeland werd tractie veelvuldig toegepast, in Nederland veel minder.”

Tekst: Frank van Geffen

Riekie de Vet is hoogleraar Klinimetrie, verbonden aan het EMGO Institute for Health and Care Research van het VUmc. Sandra Beurskens, bijzonder hoogleraar > aan de Universiteit Maastricht, bekleedt de leerstoel Doelgericht meten in de dagelijkse zorgpraktijk, en is lector Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken bij Zuyd Hogeschool.

Behandelingen veranderen Beurskens: “Geert-Jan van der Heijden had een pilot gedaan. Daaruit bleek dat er gemengde effecten waren. Er bestond dus behoefte om een groter onderzoek te doen. In die jaren stond onderzoek op het gebied van fysiotherapie nog in de kinderschoenen. Wij moesten dus met behandelingen beginnen waarbij het relatief makkelijk was om onderzoek te doen om aan te tonen dat er ook binnen fysiotherapie goed onderzoek mogelijk was. Bovendien wilden we de praktijk van de fysiotherapie veranderen. Dat lijkt gelukt want in de review die Riekie net noemt, blijkt ons onderzoek wel veel gewicht in de schaal te leggen. Behandelingen veranderen dus wél.” In onderzoeken was destijds veel aandacht voor de effectmaten, zoals meer

kracht en mobiliteit. De Vet en Beurskens waren er benieuwd naar hoe patiënten konden functioneren na een behandeling, vooral naar de patiëntspecifieke klachten. Hiervoor ontwikkelden ze een methodiek die nu nog steeds veel gebruikt wordt.

Opbrengst Het onderzoek heeft beiden veel gebracht. De Vet: “Het was de eerste studie die ik deed op dit vakgebied, meteen een goede binnenkomer in het veld. Ik vond het boeiend om verder te gaan met mijn interesse in meetinstrumenten die ik altijd al had.” Beurskens: “Aan het begin van mijn academische carrière vond ik het heel belangrijk om dit onderzoek geheel volgens de regels van de kunst

te doen. Publicatie in The Lancet bevestigde ons dat we dat gedaan hadden.” De Vet gebruikt het onderzoek nog steeds: “Bij consultaties haal ik het vaak aan als voorbeeld voor randomisatie en creatieve mogelijkheden voor blindering, en als voorbeeld van onderzoek naar de kwaliteit van meetinstrumenten.” “Ik vind het fijn dat de aandacht nu veel meer uitgaat naar actieve therapieën”, zegt Beurskens. “Oefentherapie is toch de kern van ons vak. Wij hebben aangetoond dat deze passieve therapie van tractie niet het gewenste resultaat oplevert.” “Toch waren we daar niet specifiek op uit”, reageert De Vet. “De uitkomst vind ik minder belangrijk dan de zorgvuldigheid waarmee het onderzoek verricht wordt.” FysioPraxis | mei 2015

achter het nieuws

Platform Paramedici Contractvrij: informatie en contacten

Voordelen en nadelen van contractvrij werken Werken zonder contracten biedt veel vrijheid. Dat vinden Eveline Bosselaar en Corenne Boeve. Vorig jaar richtten zij het platform Paramedici Contractvrij op. Welke voordelen biedt contractvrij werken en welke problemen moesten zij oplossen? Tekst: Frank van Geffen

“Ik kan mijn vak uitoefenen zoals ik dat wil”, verklaart fysiotherapeut Eveline Bosselaar. “En het platform brengt ons veel kennis en nuttige contacten”, vult manueel therapeut Corenne Boeve aan.

Platform Boeve en Bosselaar kenden elkaar al via het netwerken. Onafhankelijk van elkaar besloten ze contractvrij te werken. Bosselaar: “Tijdens een gesprek dat we hadden naar aanleiding van onze praktijkvoering, concludeerden we dat er eigenlijk erg weinig bekend was over deze manier van werken. Toen besloten we onze krachten te bundelen. Doel daarvan was informatie verspreiden en gelijkgestemden ontmoeten. Ons platform is nu een plek van erkenning, herkenning en kennisuitwisseling.” Aanvankelijk richtten Boeve en Bosselaar zich op fysiotherapeuten. Toen zij een persbericht uitstuurden voor

een netwerkavond in juni 2014, reageerden ook andere paramedici. Dat verklaart de naam van het platform.

Positief Bosselaar: “We willen redeneren vanuit positieve gevoelens. Negativiteit is namelijk geen goede basis om het besluit te nemen tot contractvrij werken. Het is juist goed als je de stap zet, omdat je op zoek bent naar de manier van werken die voor jou ideaal is. Hoe wil jij je werkende leven het liefst inrichten? Wat vind jij belangrijk in je werk? Wat vind je leuk om te blijven doen? Wat wil jij je klanten geven? We pleiten er juist voor om je daarvan bewust te zijn als je de keus maakt. Ik heb tien jaar gewerkt, onder andere in een aantal Pluspraktijken. Daarbij merkte ik dat ik veel bezig was met dossiervorming en administratie. Dat beperkte me in mijn vrijheid. Ik heb mezelf die vragen gesteld en de beslissing genomen om geen contracten te tekenen toen ik mijn eigen praktijk startte.” Hobbels

Beide dames hadden toch wel enkele hobbels te nemen toen ze besloten zonder contracten te werken. Boeve: “Je hebt wel veel uit te leggen als je anders werkt, je bent een beetje een vreemde eend in de bijt. Dat is af en toe vervelend maar uiteindelijk heb je er toch geen last meer van. Ik merk dat je het steeds goed duidelijk moet maken aan je cliënten. Het staat op de website en bij het

Wat vindt het KNGF? “Het KNGF stelt zich op het standpunt dat fysiotherapeuten een weloverwogen keuze zouden moeten maken”, zegt accountmanager Zorgverzekeraars Kees Visser. “Bij de vraag of ze een contract van een zorgverzekeraar wel of niet tekenen, is het belangrijk dat ze alle voor- en nadelen goed afwegen. Het KNGF geeft daarover geen adviezen, de Mededingingswet verbiedt ons dat. We geven wel gedegen informatie en bieden praktische instrumenten om de leden bij deze beslissing te helpen.” Op www.fysionet.nl vinden leden die instrumenten. “Zo is er FysioFactor,” legt Visser uit, “een hulpmiddel waarmee je bijvoorbeeld je kostprijs kunt berekenen, ook als je geheel of gedeeltelijk zonder contract werkt. FysioFactor geeft een goed overzicht van de factoren die van invloed zijn op je keuze. Je vindt er een keuzemenu voor financiële stuurindicatoren om bij operationele doelstellingen de prestaties te meten en te beoordelen. De exploitatiebegroting die je er kunt samenstel-

FysioPraxis | mei 2015

len, geeft je inzicht in de resultaten met en zonder contract.” Een ander hulpmiddel zijn de analyses van de contracten van de zorgverzekeraars. Visser: “Die analyses maken het de fysiotherapeut mogelijk om de juiste argumenten te vinden voor het tekenen van een contract, of voor het niet of gedeeltelijk tekenen ervan. Dan gaat het over aspecten van de contracten zoals administratieve handelingen, debiteurenrisico en de invloed van de zorgverzekeraar. Maar ook de hoogte van de restitutietarieven, de samenstelling van het patiëntenbestand en de soort praktijk bepalen mede de uiteindelijke keuze.” Wie ervoor kiest om geen contract te tekenen met een zorgverzekeraar, bepaalt zelf de hoogte van de behandelvergoedingen en laat de patiënt rechtstreeks betalen. Visser: “Die patiënt kan de behandelkosten misschien niet of maar gedeeltelijk declareren bij de zorgverzekeraar. Dat is een factor die je goed moet meewegen bij je beslissing om een contract wel of niet te tekenen.”

Corenne Boeve (l.) en Eveline Bosselaar (r.)

eerste telefonische contact en bezoek vertel ik precies hoe de vork in de steel zit, dat ik de factuur rechtstreeks aan de cliënt stuur. Dat is voor verreweg de meeste cliënten geen enkel probleem. Ze zijn er steeds meer aan gewend geraakt om te betalen voor medische en paramedische behandelingen. Fysiotherapie werd vroeger geacht gratis te zijn. Dat is inmiddels wel veranderd. De tandarts stuurt ook een factuur of laat direct pinnen. Als contractvrije fysiotherapeut is je tarief misschien wat hoger, maar onze cliënten hebben daar geen moeite mee. Ik denk dat medici en paramedici er meer mee worstelen dan cliënten.”

Voor wie?

Contractvrij werken hoeft niet voor iedere fysiotherapeut zaligmakend te zijn. Bosselaar: “Als je vanuit loondienst de stap zet om zelfstandig ondernemer te worden, denk je na over hoe jij je praktijk wilt voeren. Dan stel je jezelf de vragen die ik net noemde. Het kan ook zijn dat je al een praktijk voert, en vindt dat je te veel belemmerd wordt in je werk. Je kunt dan ook overwegen om geheel of gedeeltelijk contractvrij te werken. Dat kan allebei. Heb je veel personeel in dienst, dan is het misschien toch wel beter om contracten te tekenen. Dan is je verantwoordelijkheid in deze stap nog groter. Het vraagt een andere insteek van behandelen en meer zelfredzaamheid van de patiënt, maar daar gaat het uiteindelijk wel naartoe in de zorg. Je moet wel goed

Boeve: ‘Als contractvrije fysiotherapeut is je tarief misschien wat hoger, maar onze cliënten hebben daar geen moeite mee’ overdenken waarom je wilt tekenen. Bijvoorbeeld omdat je meer zekerheid wilt hebben, of sneller aan klanten wilt komen. Voor sommigen is de onzekerheid te groot om rechtstreeks aan de cliënt te factureren. Het kan ook zijn dat je in een wijk praktiseert waar mensen het niet zo breed hebben. Dan kan contracteren juist goed zijn. Contractvrij werken moet bij je passen, en ook bij je specialisatie. Misschien is het voor kinderfysiotherapeuten weer anders, omdat het in die specialisatie vaak om langdurigere trajecten gaat, met hogere kosten en een andere vergoedingsvorm zoals een DBC. We zeggen telkens: wees je ervan bewust waarom je tekent.” Boeve: “Bovendien kun je elk jaar opnieuw kiezen. En dat geldt niet alleen voor je contracten, maar op veel meer vlakken. Je denkt ook steeds na over nieuwe methoden, over de materialen en gereedschappen waarmee je werkt. Dat geldt dus ook voor je contracten.” Meer informatie op www.paramedicicontractvrij.nl. Paramedici Contractvrij organiseert vier keer per jaar netwerkavonden. Leden hebben toegang tot informatiefolders rondom contractvrij werken voor collega’s, artsen en patiënten. Op 10 december 2015 vindt een congres plaats.

FysioPraxis | mei 2015

achter het nieuws

Fysiotherapie heeft hoogopgeleide mensen nodig

SOMT en Maastricht University starten universitaire opleiding fysiotherapie SOMT in Amersfoort en Maastricht University (UM) bieden vanaf september 2015 de eerste universitaire opleiding fysiotherapie in Nederland aan. De opleiding bestaat uit een wo bachelor en een wo master. De BSc wordt gegeven in Amersfoort, de MSc in Maastricht. Tekst: Frank van Geffen, Redactief | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Hoogleraar Rob de Bie van Maastricht University en algemeen directeur Willy Smeets van SOMT vonden elkaar (weer) bij het opzetten van deze opleiding. Waarom begonnen ze hiermee? Smeets: “Mensen worden alsmaar ouder en krijgen meer chronische aandoeningen. Die uitdaging ligt er in het steeds veranderende zorglandschap. Er is een toenemende behoefte aan het inzicht in voorkómen en behandelen van bewegingsgerelateerde klachten. Dat maakt de taak van de fysiotherapie complexer. Er is een grotere en wetenschappelijkere verdieping van het vak nodig dan nu op hbo-niveau gedoceerd wordt. In deze opleiding bereiden we studenten voor om klinisch te redeneren op hetzelfde niveau als de huisarts, maar dan specifiek gericht op bewegingsgerelateerde klachten.” De Bie: “Fysiotherapie is een moeilijk vak, en het wordt steeds moeilijker. Het zorgstelsel wordt ingewikkelder, patiënten stellen ingewikkeldere vragen en er is steeds meer vraag naar wetenschappelijke onderbouwing van ons handelen. Daarvoor zijn hoogopgeleide mensen nodig, die hun klinisch redeneren kunnen koppelen aan doen. Ze moeten op gelijke voet staan met andere academisch opgeleide zorgverleners.”

Kennis veroudert De nieuwe opleiding verschilt van wat er tot nu toe is. De Bie: “Wij willen studenten opleiden die voortdurend waarom-vragen stellen. Dat vergt veel van studenten en docenten. Die laatsten moeten afdalen tot de diepste krochten van hun kunnen. Bovendien zoeken we nieuwe mensen die helpen ons vak verder te ontwikkelen. We moeten onze aankomende studenten dus leren hoe ze in de toekomst omgaan met nieuwe kennis. We weten dat de helft van de wetenschappelijke kennis over vijf jaar verouderd is, maar niet welke helft. Daar moet je mensen dus op toerusten. Ervoor zorgen dat studenten self directed learners worden. Daar komt een heel programma voor. We laten studenten dus niet zomaar gaan. Eens in de zoveel tijd komen alumni terug om gestructureerd ‘bij te tanken’.” FysioPraxis | mei 2015

Smeets: “Daar hebben we een visie op ontwikkeld. Studenten die zich bij ons inschrijven, volgen we hun hele werkzame leven. We blijven kennis actualiseren die studenten hier opdoen. Ze komen dus terug voor bijscholings- en masterclasses. Leden van de alumnivereniging krijgen een abonnement. Dat houdt in dat wij hen blijven volgen en aansporen om hun kennis actueel en op niveau te houden. De kwaliteit van onze afgestudeerden willen we levenslang hoog laten blijven. Daar willen we graag zelf voor zorgen, want wij kennen onze studenten en alumni het best. Dat is dus een heel vernieuwend accreditatiesysteem.” De Bie: “Bijblijven vergt een planmatige aanpak. Een goedbedoelende beroepsbeoefenaar kan dat nauwelijks allemaal zelf bijhouden. Er verandert heel veel.”

Onderzoek Een ander argument voor het starten met deze opleiding is dat er behalve aan onderwijs ook aandacht aan onderzoek wordt besteed. De Bie: “Mijn groep in Maastricht bestaat uit orthopeden, neurologen, fysiotherapeuten, epidemiologen, anatomen, gedragswetenschappers enz. die samen meer dan tachtig promovendi begeleiden. Die helpen hier in Amersfoort mee om studenten te leren hoe je onderzoek doet. Universitair onderwijs kan niet zonder onderzoek, daarin vind je de nieuwste dingen uit. Los van al deze inhoudelijke argumenten denk ik dat het een ongelooflijk leuke opleiding wordt. We kunnen er de mooiste dingen in stoppen, zowel didactisch als qua docenten. De afgelopen anderhalf jaar hebben we met een grote groep mensen een heel mooi curriculum gebouwd. Topdocenten uit Amerika en Australië doen mee, die zijn ook heel enthousiast.” Smeets: “We hebben nu de kennis en de mogelijkheid een internationaal gerenommeerde opleiding te maken. Dat is onze ambitie. Daarom selecteren we bewust. De kandidaten die zich melden, moeten ambitieus en sterk gemotiveerd zijn, want wij willen er echt iets van maken. Daarvoor hebben we de juiste studenten nodig.”

Superinteressant Josianne Weeda zit momenteel in 5 vwo en wil na haar zesde jaar graag naar SOMT. Josianne: “Mijn decaan maakte me attent op deze opleiding. Fysiotherapie sprak me al aan, maar met mijn vwoopleiding wilde ik eigenlijk graag naar de universiteit. Op de open dag hier werd ik alleen maar nóg enthousiaster. Het lijkt me superinteressant. De opleiding biedt alles wat ik zoek: hoge kwaliteit, dat ik er écht wil leren, met een groepje dat ook echt gemotiveerd is. Eerst wilde ik geneeskunde studeren maar dat leek me te theoretisch. Dat je alleen maar dode stof zit te stampen. Hier studeer je eigenlijk geneeskunde, maar dan praktischer. Je gaat de stof beoefenen. Dat lijkt me een goede manier om iets te leren, te onthouden en te beheersen. Na deze vier jaar kan ik alsnog instromen bij geneeskunde. Wat me ook aansprak in deze opleiding zijn de kleine groepen en de individuele begeleiding. Bij ‘universiteit’ denk ik aan grote groepen en dat ik me een nummer voel. Ik verwacht dat ik hier bij mijn naam genoemd wordt en dat docenten weten wie ik ben, wat ik kan en waar ik hulp nodig heb. Over mijn kansen op de arbeidsmarkt heb ik wel nagedacht. Ik begin pas in 2016, de opleiding duurt vier jaar. Ik weet natuurlijk niet welke kansen er zijn als ik afgestudeerd ben, maar na deze studie kan ik ook nog een vervolgstudie oppakken. Doordat dit een universitaire en toch praktische opleiding is, denk ik dat ik toch wel een grotere kans maak om aan het werk te komen.”

Uniek De nieuwe opleiding is uniek in Nederland. Dat maakt vergelijken moeilijk. De Bie: “Toch zie ik wel waarin onze opleiding zich onderscheidt. Communicatie maakt er bijvoorbeeld een belangrijk deel van uit, want je moet goed kunnen communiceren met patiënten. Ook staat er een flinke portie anatomie, fysiologie en pathologie in het curriculum. Dat zijn basisvakken. Studenten gaan naar de snijzaal, krijgen 3D-anatomie. Inspanningsfysiologie krijgen ze in het eigen inspanningslab. Daar kunnen ze mensen op de fiets zetten, in een klimaatkamer, met ademgasmeting, met bloedgasmeting. Alle elementen die je verwacht van een universitaire opleiding, zitten hierin.” Smeets: “Uniek aan deze opleiding is ook dat de wetenschappelijke verdieping op een hoog universitair niveau kan plaatsvinden. Klinische en praktische vaardigheden kunnen studenten hier op datzelfde hoge niveau ontwikkelen. Maastricht staat goed aangeschreven om zijn medisch curriculum, voor SOMT geldt dat wij heel goed de praktische vaardigheden beheersen die fysiotherapeuten nodig hebben. De match tussen Maastricht en Somt kan dus tot een prachtig resultaat leiden.” Momenteel buigt de Visitatiecommissie zich over de aanvraag van SOMT en UM en volgt er een bezoek in mei. De verwachting is dat de nieuwe opleiding deze zomer geaccrediteerd is.

V.l.n.r.: prof. dr. Rob de Bie, Josianne Weeda, Willy Smeets

Meer informatie op www.somtuniversity.nl en via university@somt.nl FysioPraxis | mei 2015

Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Voorkomen van recidieven door screenen van beweegpatronen

De fysiotherapeut als helikopterpiloot Het brein past beweeggedrag aan bij pijn. Op korte termijn is deze aanpassing effectief, maar vaak blijft dit beweeggedrag langer dan nodig in stand. Dit inadequate beweeggedrag weerspiegelt zich in disfunctionele beweegpatronen. Kan de effectiviteit van ons fysiotherapeutisch onderzoek worden verbeterd door gebruik van functionele diagnostiek, waarbij je vanuit een helikopterview alle schakels binnen de beweegketen snel en efficiënt onderzoekt? En is hiermee een afname mogelijk van de hoeveelheid recidieven? Tekst: Jean-René Ruitenbeek en Michel Bakker

Opmerking: In het huidige artikel is ervoor gekozen alleen het kinesiopathologisch model te bespreken. De auteurs erkennen dat beweeggedrag ook beïnvloed kan worden door psychosociale factoren.

Recidiverende blessures

Bij het voelen van pijn past het brein het bewegen dusdanig aan, dat activiteiten in het dagelijks leven met zo min mogelijk pijn en/of problemen uitgevoerd kunnen worden. Binnen het brein worden motorische aansturingsprogramma’s aangepast, waardoor de neuromusculaire aansturing verandert.1 De auteurs hebben de klinische hypothese dat deze compensaties in het beweeggedrag aanwezig kunnen blijven nadat de pijnklachten zijn verdwenen. Als gevolg hiervan vinden op de lange termijn bindweefseladaptaties plaats die mogelijk kunnen leiden tot recidiverende blessures op dezelfde of op een andere plek in de bewegingsketen.2-10 Tegenwoordig is de aandacht binnen de zorg en fysiotherapie aan het verschuiven van een louter curatieve naar een curatieve plus preventieve aanpak. De fysiotherapie speelt hier onder andere op in door mensen te adviseren deel te nemen aan activiteiten als wandelen, sporten of fitness. Er zijn ook veel fysiotherapiepraktijken die beweegprogramma’s en medische fitness aanbieden om gezond beweeggedrag bij hun cliënten te bevorderen. Bij het ondersteunen bij gezondheidsproblemen scoort de fysiotherapeut hoog op cliënttevredenheid.11 In 2013 bestond 34% van de aanmeldingen bij de fysiotherapeut uit recidieven.12 Deze cijfers roepen vragen op over hoe duurzaam de fysiotherapeut te werk gaat. Mogelijk is de internationale verschuiving van curatief naar eveneens preventief therapeutisch handelen nog niet voldoende doorgesijpeld in de particuliere praktijk. Zien we iets over het hoofd? Uit onderzoek blijkt dat de grootste risicofactor op het ontwikkelen van een musculoskeletale aandoening een eerdere blessure is van dezelfde aard.4,5,7 Tijd om het fysiotherapeutisch handelen vanuit een ander perspectief te beschouwen en ‘out of the box’ te denken. Wij stellen voor de focus niet alleen te richten op lokaal pijnvrij bewegen, maar ook op regionaal niveau en op kwaliteit van bewegen door analyse en behandeling van beweegpatronen. Met de volgende casus willen we dit verduidelijken.

Casus Martijn is een man van 39 jaar. Hij is eigenaar van een goedlopend bedrijf in autobanden. Martijn is gelukkig FysioPraxis | mei 2015

getrouwd en is vader van twee gezonde kinderen. Martijn is twee keer per week in de sportschool te vinden, waarbij vooral krachttraining van zijn bovenlichaam centraal staat. Graag zou hij ook wat intensiever willen bewegen door te gaan hardlopen, net als zijn buurman met wie hij het goed kan vinden. Als motivatie geeft hij zijn ‘love handles’ aan. Verschillende pijntjes in Martijns onderbenen en rug zorgen ervoor dat hardlopen niet goed lukt. Zodra Martijn een aantal kilometers rent, ervaart hij een stijf en pijnlijk, zeurend gevoel aan zijn rechterknie (numeric rating scale [NRS] 7). Wanneer hij deze pijn negeert en door blijft rennen, maakt het zeurende gevoel plaats voor een stekend gevoel. Martijn geeft aan dat hij zijn huidige kniepijn vervelend vindt, maar niet storend, omdat hij zijn dagelijks werk nog gewoon kan uitvoeren. Sinds anderhalf jaar ervaart Martijn verschillende episodes van een aantal weken met anterieure kniepijn rechts. Martijn heeft tweemaal een serie van 5 behandelingen gehad bij een fysiotherapeut. Beide keren bestond de behandeling uit lokale fricties en krachtversterkende oefeningen voor de knie. Het ging een tijdje goed, maar vervolgens kwam de voor hem bekende kniepijn toch weer terug. Martijn is niet bekend met operaties, is gezond en gebruikt geen medicatie.

Functionele diagnostiek Binnen het fysiotherapeutisch redeneren bij musculoskeletale aandoeningen vormt de analyse en behandeling van beweegpatronen, waarbij je je richt op beweegketens, mogelijk een oplossing voor de hoge aantallen recidieven. Het pijnlijke beweegsegment wordt binnen deze benadering gezien als de plaats in de beweegketen waar de belasting de drempel van de belastbaarheid van het weefsel heeft overschreden. De oorzaak van de overschrijding is met lokale weefseldiagnostiek niet goed te achterhalen.13 De oriëntatie op beweegketens en beweegpatronen is onder andere gebaseerd op het gedachtegoed van Vladimir Janda met betrekking tot onderste en bovenste gekruiste syndromen en later het werk van Shirley Sahrmann.15 Sharmann bracht een verschuiving teweeg van redeneren vanuit pathoanatomie

Figuur 1. Running man

naar pathokinesiologie. Het bestuderen van beweegpatronen maakt op dit moment een enorme ontwikkeling door. In tegenstelling tot andere domeinen binnen de gezondheidszorg staat het nog relatief in de kinderschoenen en is de wetenschappelijke evidentie summier. Desalniettemin zie je op PubMed dat er de afgelopen 5 jaar jaarlijks zo’n 2.000 artikelen bij komen die vallen onder de zoekterm ‘movement patterns’. Hierbij komen inmiddels ook onderzoeken en methodieken naar voren die inspringen op functionele diagnostiek van beweegpatronen en hun rol in revalidatie en blessurepreventie.16-20 Een belangrijke reden hiervoor is dat in de huidige concepten en methodieken over beweegpatronen meer uniformiteit plaatsvindt door een verschuiving van subjectiviteit naar objectiviteit.21 Beweegpatronen worden gescoord met uitkomstmaten als ‘functioneel of niet-functioneel’ en ‘pijnlijk of niet pijnlijk’ of met concrete ordinale meetschalen (bijv. van 0-3). Voorbeelden van dit soort methodieken zijn onder andere Functional Movement Screen (FMS),2,3 Selective Functional Movement Assessment (SFMA),14 Magnificient 722 en Performance Matrix.23 De inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de afname van de FMS en de SFMA varieert van matig tot goed en is beter wanneer de testafnemers meer ervaren zijn in het afnemen van de test.2 Het verschil van functionele diagnostiek in vergelijking met ‘traditionele fysiotherapie’ is dat bij de functionele diagnostiek meer in ketens onderzocht wordt in plaats van vooral segmentaal of regionaal. In de beweegketens ga je vervolgens op zoek naar de pijnprovocerende bewegingen en de pijnvrije disfunctionele beweegpatronen. De pijnprovocerende beweging dient vooral als referentie en de pijnvrije disfunctionele beweegpatronen zijn de patronen die beïnvloed gaan worden. Onderzoek en behandeling met behulp van beweegpatronen is op meerdere niveaus doorgedrongen.9 Een afvaardiging van de American Physical Therapy Association (APTA) heeft in 2013 zelfs een wijziging doorgevoerd in hun visie voor het Amerikaanse vak fysiotherapie: ‘transforming society by optimizing movement to improve the human experience’. Voor de rationale van het systematisch inzetten van beweegpatronen wordt de volgende metafoor veel gebruikt: ‘Je kunt geen huis op drijfzand bouwen.’ Door een beweegsegment of de gehele keten te versterken of te trainen zonder dat je

naar de zwakke schakels kijkt in de keten, versterk je het compensatiegedrag met disfunctionele beweegpatronen. Dit is wat waarschijnlijk momenteel vaak gebeurt in de praktijk tijdens oefentherapie en fitness, met als motto ‘bewegen is goed voor je’. Bij disfunctionele beweegpatronen is de hypothese dat je niet (meer) voldoet aan de minimaal vereiste mobiliteit en actieve stabiliteit van het bewegingsapparaat. Een inefficiënte manier van bewegen (disfunctionele beweegpatronen) verstoort het krachtenspel in de beweegketen, waardoor bij langdurig statisch of repeterend bewegen overbelasting plaats kan vinden in de zwakste schakel van de beweegketen.16,17,22,24-26 Door beweegpatronen systematisch in het onderzoek en de behandeling te integreren, wordt vanuit een helikopterview geëvalueerd welke stoornissen mogelijk behandeld dienen te worden. Hierbij oriënteert de fysiotherapeut zich op de kwaliteit van de uitvoering van beweegpatronen als geheel. Indien disfunctionele of pijnlijke beweegpatronen aanwezig zijn, worden de betrokken gewrichten, de myofasciale structuren en de lokale actieve stabiliteit onderzocht. Deze integratie vergt één tot twee minuten, maar voorkomt dat essentiële stoornissen in de beweegpatronen van de cliënt worden gemist.

Casus (vervolg) In het onderzoek had Martijn moeite met het vooroverbuigen en daarbij met zijn vingers zijn tenen aan te raken. Het beweegpatroon ‘running man’ (figuur 1) was eveneens disfunctioneel; er was een ‘kneeing in’ te zien, en een teken van Trendelenburg van het standbeen. Er was eveneens een disfunctioneel beweegpatroon bij de ‘inline lunge’ (figuur 2) wegens balansverlies tijdens het zakken. Bij nader onderzoek vertoonde Martijn een arthrogene functiestoornis van zijn rechter talocrurale gewricht, waarbij de bewegingsuitslag 10 graden minder was dan links. Stabiliteitstesten voor zijn heup, zoals ‘half kneeling’ (figuur 3) met een smal steunvlak en de ‘Janda’s hip abduction movement pattern’14,22 toonden rechts een verminderde stabiliteit, in vergelijking met links in het frontale vlak. Er waren geen arthrogene functiestoornissen in de lage rug. Wel was de motor control niet volgens de norm zoals beschreven door Liebenson,22 omdat bij een ‘single leg bridge’ (figuur 4) zijn contralaterale bekkenhelft een ‘pelvic drop’ vertoonde. In zit op de bank, waarbij één voet geheven werd van de grond, was

>> FysioPraxis | mei 2015

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Figuur 2. Inline lunge

Figuur 3. Half kneeling

Martijn niet in staat om zijn bekken en lage rug adequaat te stabiliseren. Zijn lage rug zakte weg in links lateroflexie en rotatie. Lokale orthopedische testen vanuit de knie gaven geen bijzonderheden die konden duiden op infrapatellaire tendinopathie of intra-articulaire stoornissen. Ventromediaal was het kapselbandapparaat van de rechterknie herkenbaar provocatief bij een gapping (NRS 4) en lokaal pijnlijk bij palpatie (NRS 7).

Corrective exercises De uitdaging voor de fysiotherapeut ligt in het blootleggen van de zwakke schakels binnen de beweegketen door het beoordelen van specifieke beweegpatronen. Beweegpatronen kunnen volgens gestandaardiseerde testbatterijen worden uitgevoerd (bijv. FMS, SFMA, Magnificient 7 of Performance matrix)14,22,23 of er kan worden gekozen voor betekenisvolle beweegpatronen van de cliënt. Vervolgens kan een passende therapie worden ingezet met het oog op duurzaam herstel. Dit kan een interventie zijn zoals mobilisatie, manipulatie of het toepassen van bindweefseltechnieken, maar er kan ook gekozen worden voor een specifiek

Figuur 4. Single leg bridge

FysioPraxis | mei 2015

beweegadvies. Deze beweegadviezen staan internationaal bekend als ‘corrective exercises’.27-29 Corrective exercises zijn beweegvormen met als doel het verstoorde beweegpatroon te herstellen. Afhankelijk van de stoornis speelt de corrective exercise in op het direct beïnvloeden van de arthrogene mobiliteit/myofasciale mobiliteit of lokale actieve stabiliteit. Dit is direct te evalueren door het betreffende verstoorde beweegpatroon na het uitvoeren van een corrective exercise nogmaals te testen. Geen verschil? Dan heb je de stoornis die het beweegpatroon disfunctioneel maakt, nog niet (voldoende) te pakken. Een groot voordeel van deze benadering is de transparantie van je behandelresultaat. Wanneer je tijdens je behandeling vooruitgang ziet door je interventie(s), is de kans 3,5 keer zo groot om ook verbetering te zien tussen de verschillende afspraken als wanneer je in je behandeling geen vooruitgang merkt.30,31 Een ander voordeel van corrective exercises is dat de cliënt niet jarenlang dezelfde oefeningen hoeft uit te voeren, maar juist oefeningen uitvoert gericht op de onderliggende oorzaak van de klachten.4,9,14,15,18,19,22-24,26-29 Wanneer de betreffende beweegpatronen weer op orde zijn, worden de corrective exercises overbodig. Bovendien krijgt de cliënt door deze beweegadviezen ook handvatten om zijn eigen probleem te beheren en te controleren. Dit leidt tot gezondheid als vaardigheid, wat overeenkomt met de visie vanuit het recente fysiotherapeutische beroepsprofiel.32

Casus (slot)

De arthrogene functiestoornis van zijn rechter talocrurale gewricht werd opgeheven door een high-velocity-thrust-tractie-manipulatie, waarna direct de bewegingsuitslag links en rechts gelijk was en het beweegpatroon ‘inline lunge’ direct weer volgens de

Figuur 5. Single leg deadlift chop

Figuur 6. Barrel roll

norm was.14 Voor het normaliseren van het beweegpatroon ‘running man’ werden corrective exercises ingezet, gericht op motorische controle om de ‘kneeing in’ en het teken van Trendelenburg van het standbeen te voorkomen. Ook werden er corrective exercises ingezet met als doel het beïnvloeden van de stabiliteit van het bekken en de myofasciale mobiliteit ter hoogte van de lumbale en gluteale regio en de dorsale zijde van de benen. Deze bestonden onder andere uit actieve en passieve rekvormen. Voor de stabiliteit van het bekken en de lage rug werden beweegadviezen gegeven, gericht op het stabiliseren van deze regio, samen met dissociatiebewegingen vanuit de heup. Hierbij werd gebruikgemaakt van beweegvormen waarbij de romp werd gestabiliseerd en de benen of de armen bewegen in abductie/adductie of in een flexie/extensie om hiermee de stabiliteit van de romp uit te dagen. Een voorbeeld hiervan is de ‘single leg deadlift chop’ (figuur 5). Om de coördinatie verder te vergroten, voerde Martijn de ‘barrel roll’ (figuur 6) uit waarbij de samenwerking tussen buiken rugmusculatuur gefaciliteerd wordt.22 Na afloop van de eerste behandeling was er direct vooruitgang zichtbaar in de beweegpatronen. Martijn was bijna in staat om zijn tenen aan te raken en de vinger-teenafstand was verminderd van 10 naar 4 cm. De mate van ‘kneeing in’ en het teken van Trendelenburg van het standbeen was ongeveer voor de helft verminderd. Na 3 behandelingen ervoer Martijn geen pijn meer aan zijn rechterknie (NRS 0), en was hij weer in staat om minimaal 5 kilometer te rennen in een tijd van 25 minuten, wat voor hem als rustig werd omschreven. De beweegpatronen die bij hem disfunctioneel waren, haalden alle weer de norm en konden pijnvrij uitgevoerd worden.

Preventie Dit artikel geeft inzicht in de systematische integratie van beweegpatronen tijdens het fysiotherapeutisch onderzoek met als doel de effectiviteit van het onderzoek en de behandeling te vergroten.9,17,18,21,22,25,32 Door het opheffen van tekortschietende arthrogene mobiliteit, myofasciale mobiliteit of actieve stabiliteit wordt getracht voorwaarden voor verder en duurzaam herstel te scheppen.4,18,24,34,35 Wanneer de cliënt aan het einde van de herstelfase is beland en voldoet aan de minimale vereisten van motorische controle, mobiliteit en actieve stabiliteit, is het einde van de (sport)fysiotherapeutische behandeling bereikt. Wanneer de cliënt begeleid door wil blijven sporten, kan samengewerkt worden met (medisch) personal trainers.36 Een (medisch) personal trainer kan de benodigde fitheid en het lichamelijk functioneren verder helpen ontwikkelen. Daarbij kan hij recidieven van het gezondheidsprobleem helpen voorkomen, mits hij de fundamentele beweegpatronen blijft screenen op kwaliteit van bewegen.8 Een alternatief is om zelf de rol aan te nemen van medisch personal trainer, omdat begeleid sportief bewegen buiten het domein van de fysiotherapeut valt. Hetzelfde geldt voor de toepassing van testbatterijen bij asymptomatische cliënten in de zin van een ‘APK-tje’, zoals een tandarts periodiek zijn cliënten screent. Jean-René Ruitenbeek, MSc., bewegingswetenschapper, master sportfysiotherapeut en master manueel therapeut i.o., werkzaam bij: Cariphy, Venlo & Performenz Instituut, Venlo; www.cariphy.com. Contact: jr.ruitenbeek@cariphy.com Michel Bakker, fysiotherapeut, master manueel therapeut i.o., werkzaam bij: Fysiotherapie de Clavers, Goes. Met dank aan: Anton Engels, Onno G. Meijer, Lennard Voogt, Renée Oirbans. De literatuur en suggesties voor verder lezen staan op FysioNet: www.fysionet.nl. FysioPraxis | mei 2015

Master Manuele Therapie *

mobiliseren van de gehele bewegingsketen

70% praktijkvaardigheid

direct toepasbaar op de werkvloer

verkort mastertraject voor master sportfysiotherapeuten

ook als post-hbo-variant te volgen

investering van 12 uur per week

Voor informatie en aanmelden: www.manueletherapie.nl Amsterdamsestraatweg 644

3555 HX Utrecht

030-2513375

Accountants & Belastingadviseurs

Info@manueletherapie.nl

www.manueletherapie.nl

www.PsychFysio.nl Modulen 2015

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

Samen beter voor ondernemende de ondernemende fysiotherapeut De onafhankelijke adviseur voor fysiotherapeuten

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep: -

Waarnemen of loondienst Praktijkstart Financiële en fiscale aspecten van ondernemers Zin en onzin van het financiële jaarverslag

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 8/9, 29/9, 13/10. P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen vr 2/10, 16/10, 6/11. P Dansante fysiotherapie - 8 dagen start 30/10. P ACT bij pijn - 3 dagen di 10/11, 24/11, 8/12. P Motorisch trainen bij musculo- - 4 dagen; dec skeletale pijn – EXT Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee! door te adverteren in FysioPraxis. Bel 023-5714745 en vraag naar Remco Wijnhout

Bel voor meer informatie met Jacqueline van Eekelen: (0317) 41 91 35 06-83661743 of mail naar: j.van.eekelen@seres.nl

www.seres.nl

r.wijnhout@bureauvanvliet.com zandvoort

o p v at t i n g e n

Tekst: Frank van Geffen

“ Intercollegiale toetsing kost te veel tijd” “Intercollegiale toetsing vind ik heel belangrijk.

De factor tijd mag geen argument zijn, het gaat om de verbetering van de kwaliteit van ons werk. Er zijn diverse groepen fysiotherapeuten actief die volgens een bepaalde systematiek aan peer assessment doen. Onderzoek heeft uitgewezen dat de implementatie van richtlijnen beter gaat met peer assessment dan door er alleen over te praten. Helaas vindt intercollegiale toetsing op dit moment nog niet of nauwelijks plaats. Toch is het heel belangrijk, want het verbetert de kwaliteit van je fysiotherapeutisch handelen veel meer dan bijvoorbeeld het lezen van artikelen. Met een aantal praktijken samen zijn we dit jaar begonnen met intercollegiale toetsing volgens het protocol van het Centre of Expertise van de Hogeschool Utrecht. Naast het gezamenlijk beantwoorden van een onderzoeksvraag bespreken we met collega’s ingebrachte videocasuïstiek. Alleen al het nadenken over wat je precies filmt, geeft al een kritische blik op jezelf. Ik vind het van belang om intercollegiale toetsing te integreren in je persoonlijk ontwikkelingsplan. Op die manier verbeter je cyclisch de kwaliteit van je fysiotherapeutisch handelen. Je moet er gewoon tijd voor maken.”

Wendy Tavenier (44) is master manueel therapeut en bestuurslid van SOMT en het Keurmerk Fysiotherapie.

“Vergeleken met vergaderen kost intercollegiale toetsing echt niet meer tijd. En het is minder tijdrovend dan het volgen van een cursus. Daarbij is het wel belangrijk dat je bepaalt wat het doel ervan is. Het gaat natuurlijk om kwaliteitsbewaking, maar hoe je het doet hangt af van de eisen die eraan gesteld worden door stakeholders zoals het Centraal Kwaliteitsregister, de BIG en de zorgverzekeraars.

Intercollegiale toetsing is niet per se tijdsintensief als je het vergelijkt met de tijd die je besteedt aan het bezoeken van IOF’s of cursussen. Maar het is wel effectiever. Uit de literatuur weten we dat alle kennis die je verwerft binnen je eigen context, beter beklijft dan kennis die je elders vergaart. Het rendement van intercollegiale toetsing is dus hoger. Dat is de theorie van situated learning. Eventueel in combinatie met peer review levert het meer op. Intercollegiale toetsing kost dus niet te veel tijd, maar mensen geloven niet dat er zo veel kennis in de eigen context aanwezig is. Bij IQ Healthcare hebben we daarvoor verschillende programma’s. Die leveren veel nieuwe en verrassende kennis op, en een kwaliteitsgevoel.”

Marjo Maas (57) is fysiotherapeut, onderwijskundige en onderzoeker.

“Met deze stelling ben ik het niet eens. Intercollegiale ‘toetsing’ is een goede tijdsinvestering, al merken wij wel dat het er soms bij inschiet in onze praktijk. We hebben namelijk al veel verschillende kwaliteitsprocessen te bewaken. Dan is het soms moeilijk om hier genoeg tijd voor vrij te maken. Het is meer een kwestie van prioriteit dan van tijd. Naast de patiëntencontacten heb je namelijk nog diverse andere bezigheden. In onze praktijk werken we met expertisegroepen, bijvoorbeeld rondom nekpijn, rugpijn, oedeem, oncologie, kinderfysiotherapie. etc. Binnen deze expertisegroepen vind ik het woord ‘toetsing’ te zwaar. In hoeverre kun je als fysiotherapeut je collega’s echt toetsen? Het gaat meer om het gericht bespreken van casuïstiek.

De nadruk ligt eerder op intercollegiaal overleg dan op toetsing. Toch willen we onze kwaliteit inzichtelijk maken voor cliënten, collega’s en zorgverzekeraars. Die gerichte bespreking van casuïstiek draagt daar zeker aan bij. Met deze geplande werkzaamheden zijn wij per maand al snel 6 tot 8 uur kwijt.”

Remy Olsthoorn (29) is praktijkhouder, fysiotherapeut en manueel therapeut.

FysioPraxis | mei 2015

KNGF-SERVICE

Pionieren en samenwerken

Gezondheid in de Wijk Na de succesvolle aftrap ‘Pioniers in de wijk’ op 11 maart zijn op diverse plaatsen in het land nog meer collega’s aan de slag gegaan met de mogelijkheden binnen een veranderend sociaal domein voor fysiotherapie. Inmiddels komen de pioniers frequent bij elkaar, is de ontwikkeling

van tools in volle gang en zijn we bijna zover om regionaal de eerste stap te zetten. Met dit programma activeert en ondersteunt het KNGF zijn leden; fysiotherapeuten die in de (eigen) wijk willen pionieren en samenwerken. Wij zijn ervan overtuigd, dat door kennis en ervaring te delen, u

Vier pioniers aan het woord

Eerste stappen in de wijk Miriam Hockx

Monique van der Heijden

Praktijkmanager, sportfysiotherapeut en ZwangerFit® trainer/coach bij Fysiotherapiepraktijk Van den Berg te Alphen aan den Rijn, penvoerder Stichting Alphense Fysiotherapeuten (SAF). Samen met drie praktijken zoekt ze antwoorden op vragen die voortkomen uit veranderingen in de gezondheidszorg en wil ze haar ideeën toetsen.

Heeft een multidisciplinaire praktijk in Drunen, onderdeel van een groot samenwerkingsverband in het zuiden van het land. Wil graag sparren over de opzet van een beweegtuin.

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaatssessie? “Het waren hamsterweken mag ik wel zeggen; enorme hoeveelheden kennis en informatie heb ik gehamsterd. Het engste dat ik gedaan heb was het namens de Stichting Alphense Fysiotherapeuten toespreken van een volle raadszaal om de aanwezigen de GG-gedachte (van Ziekte en Zorg naar Gezondheid en Gedrag, red.) uit te leggen en te vertellen welke belangrijke rol de fysiotherapeut daar rond die middellijn speelt. Wat ik in Nieuwspoort had opgestoken, kwam daarbij goed van pas.” Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten? “Ik ben enthousiast en houd van meedenken en aanpakken, dus dat kunnen jullie zéker verwachten. Verder is deze rol inhoudelijk voor mij ook nog helemaal nieuw... maar dat is ook een beetje de definitie van ‘pionieren’ hè?!” Wat zou je andere fysiotherapeuten mee willen geven, heb je een advies of tip? “Outside your comfort zone is where the magic happens!”

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaatssessie? “Het idee van de te realiseren beweegtuin bij mijn praktijk verder uitgewerkt met ideeën opgedaan tijdens de werkplaatssessie. Verder ben ik met diverse mensen van onze gemeente gaan praten en heb ik hen weten te enthousiasmeren voor mijn plannen. Toezegging in ten minste meedenken is gedaan.” Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten? “Een storm aan ideeën. Hen laten zien dat het nu tijd is/wordt om mee te denken met je eigen gemeente over invulling van zorg in de wijk.” Wat zou je andere fysiotherapeuten mee willen geven, heb je een advies of tip? “Ga samenwerken met andere zorgaanbieders en maak samen een plan hoe gezondheid in de wijk kan worden vormgegeven. We hebben elkaar nodig. Liever zorg in de wijk door zorgaanbieders uit de wijk dan met grote koepelorganisaties. Die lijntjes zijn korter en effectiever (slagvaardiger). We kunnen nu ook iets gaan betekenen in de preventieve en coachende sfeer! Ga uit van je kracht.”

Bijeenkomsten in uw regio 26 mei • RGF Midden- en Oost-Brabant • RGF Twente en IJsselzoom

FysioPraxis | mei 2015

27 mei • RGF Groot IJsselland • RGF Randstad West 1 juni RGF Hollands Midden & Rotterdam

2 juni RGF Maasvallei 4 juni RGF Het Noorden

in uw regio effectiever een gezonde businesscase kunt opzetten. Wilt u als fysiotherapeut ook actief aan de slag om positie te krijgen in en bij uw eigen gemeente? En kansen benutten in lokale netwerken in het kader van decentralisatie van zorg? Kom dan naar de regionale bijeenkomst

over Gezondheid in de Wijk. Wij praten u bij en willen u inspireren en activeren om zelf aan de slag te gaan. U maakt kennis met handige tools, pioniers uit uw regio komen aan het woord, er zijn interactieve workshops en u kunt met collega’s een samenwerking starten.

Maartje Kuijpens

Kees Nieuwstraten

Ondernemer met een fitness- en gezondheidscentrum in Amsterdam-West die wil brainstormen met andere zorgondernemers.

Met collega-fysiotherapeuten is hij een multidisciplinair gezondheidscentrum gestart in Hendrik Ido Ambacht. Hij wil graag weten waar (nog meer) kansen liggen.

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaatssessie? “We zijn bezig een nieuwe website te bouwen voor de healthtour en hebben een pitch gehouden voor de verbeterprijs van eerstelijn Amsterdam.”

Wat heb je tot nu toe gedaan na de werkplaatssessie? “Contact proberen te leggen met de gemeente om te kijken wie er in het Sociaal Wijkteam zitten. Inmiddels weten wij wie er in zit, maar de betreffende persoon is slecht bereikbaar. Mijn indruk is dat het op dit moment bij de gemeente nog niet goed loopt.”

Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten? “In de regio willen we meer samenwerken, met andere fysiotherapeuten, huisartsen, wijkzorg, sportaanbieders enz. We willen graag de GG-gedachte in de hele wijk neerzetten.” Wat zou je andere fysiotherapeuten mee willen geven, heb je een advies of tip? “Ga samenwerken en ondernemen. Financiering en samenwerking voor projecten hoeft niet alleen met zorgverzekeraars, maar kan ook met de gemeente, bedrijven uit de omgeving en diverse fondsen. Veel netwerken kost tijd, maar levert je op de lange termijn vaak waardevolle en blijvende samenwerkingen op.”

8 juni RGF Groot Gelre 10 juni RGF Twente en IJsselzoom

Wat kunnen mensen in jouw regio van jou verwachten? “Op dit moment weinig. Er zit weinig beweging in en het kost veel tijd. Daarbij moet ik ook aantekenen dat ik er minder tijd in kan steken dan ik gehoopt had. Dit komt mede doordat wij bezig zijn met het opzetten van een gezondheidscentrum, het laten fuseren van twee fysiotherapiepraktijken en overleg met de bouwer.” Wat zou je andere fysiotherapeuten mee willen geven, heb je een advies of tip? “Bekijk of je genoeg tijd tot je beschikking hebt, kijk of je het met een aantal collega’s kan doen.”

22 juni RGF Zuidwest Nederland 30 juni RGF Midden Nederland

Meer informatie over de locatie van de regiobijeenkomst en de activiteiten voor Gezondheid in de wijk in uw regio ontvangt u via de nieuwsbrief van uw regionale genootschap. FysioPraxis | mei 2015

promotie

Therapeutische validiteit en behandeling toetsen door monitoring

Onderzoek naar patiënten met complexe artroseklachten Thomas Hoogeboom promoveerde op onderzoek naar patiënten met uitgebreide en/of eindstadium artroseklachten in de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Hij richtte zich met name op de groep patiënten die doorgaans uitgesloten wordt in wetenschappelijk onderzoek. Zijn onderzoek bracht niet de klassieke resultaten met relevante uitspraken voor de fysiotherapiepraktijk. Wel bracht zijn proefschrift nieuwe inzichten voor wetenschappelijk handelen. Dat bezorgde hem de Proefschriftprijs 2014 van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie. Tekst: Brenda van Dam

Therapeutische validiteit Hoogeboom gaat uitvoerig in op het concept therapeutische validiteit. “We hebben onderzocht wat er gepubliceerd is over het effect van preoperatief trainen bij patiënten die een gewrichtsvervanging ondergaan. Herstellen mensen sneller na de operatie als je hen van tevoren fitter maakt? Eerdere reviews kijken alleen naar hoe goed de studie is uitgevoerd. Niemand kijkt naar de therapie! Is de therapie die wordt onderzocht überhaupt in staat om effect te hebben? Naast de methodologische validiteit zijn we daarom de therapeutische validiteit gaan beoordelen. Na systematisch de literatuur bekeken te hebben, vonden we 12 trials. Een paar studies waren methodologisch goed genoeg om opgenomen te worden, maar geen enkele studie voldeed aan onze vooraf opgestelde criteria voor goede therapie. Dat vind ik zorgwekkend. Vaak werden fragiele ouderen uitgesloten en was er geen of onvoldoende progressie in de therapiedosering. De validiteit van de therapie was dus heel laag. Het is dan zeer de vraag of deze studies voldoende potentieel hebben om een effect te bewerkstellingen.” Toen Thomas Hoogeboom zijn onderzoek startte, stond alleen de patiëntenpopulatie min of meer vast. Hoe heeft hij zijn onderzoek vormgegeven? Hoogeboom: “De Sint Maartenskliniek is gespecialiseerd in orthopedie, reumatologie en revalidatie. Daar komen mensen met complexe artroseklachten. Wie zijn die personen nu eigenlijk, welke hulpvraag hebben ze? Dat zijn we eerst gaan inventariseren. Toen zagen we dat de patiënt die aan één gewricht klachten heeft, eigenlijk niet bestaat. Althans niet in de Sint Maartenskliniek. Mijn promotieteam en ik besloten daarom te kijken naar patiënten met gewrichtspijncomorbiditeit. Deze groep zie je amper in wetenschappelijk onderzoek. Dat komt doordat men zo homogeen mogelijke groepen bestudeert om er wetenschappelijke uitspraken over te kunnen doen. Maar het zijn juist de mensen met comorbiditeit die problemen hebben! Mensen hebben bijna altijd meerdere problemen. Dat hebben we echt geprobeerd anders te doen in dit proefschrift.” FysioPraxis | mei 2015

Meest fragiele patiënten

In een pilot onderzocht Hoogeboom de haalbaarheid om fragiele mensen met artrose in de heup preoperatief te trainen. “We wilden mensen includeren die op de wachtlijst stonden voor heupvervanging en bovendien aan onze fragiliteitscriteria voldeden. Ze moesten een aantal comorbiditeiten hebben en veel moeite hebben met opstaan uit een stoel en met lopen. We wilden juist die meest fragiele groep includeren, de groep die altijd wordt buitengesloten. Vervolgens maakten wij de cruciale fout om de mensen naar ons toe te laten komen om te trainen. Dat zorgde ervoor dat wij alsnog de ‘betere’ fragiele mensen kregen. De echt fragiele patiënten konden om allerlei redenen niet naar het ziekenhuis komen.” Zo ontstond ook bij Hoogeboom een mismatch tussen de mensen die hij zou willen trainen en onderzoeken en de mensen die daadwerkelijk werden geïncludeerd. Uit vervolgonderzoek van promovenda Ellen Oosting blijkt dat, wanneer de training aan huis wordt aangeboden, de meest fragiele mensen

wél willen deelnemen en qua functioneren sterk verbeteren.

Individuele metingen

Een tweede pilot werd uitgevoerd bij patiënten met gegeneraliseerde artrose: artrose in meerdere gewrichten. “Wij wilden kijken waar hun problemen nu echt zaten en een op maat gemaakt behandelingsprogramma aanbieden om hen beter te laten functioneren. We kozen hiervoor een single-subjectonderzoeksdesign onder een kleine groep patiënten waarbij we tweewekelijks voor, tijdens en na de behandeling pijn, functioneren en zelf-effectiviteit monitorden. We hebben patiënten vooraf naar hun persoonlijke doelstellingen gevraagd en we boden een programma op maat aan, 12 weken in groepsverband. Daarbij gaven wij informatie over pijn, voeding, het belang van fysiek functioneren, we maakten een activiteitenprogramma op functionaliteiten en maakten de patiënten bekend met sportactiviteiten. Onze interventie bleek echter op de korte termijn niet effectief.”

Verklaring “Misschien hebben we te veel aangeboden om het aanbieden. We hadden nog meer moeten kijken naar wat mensen al kunnen en wat ze nodig hebben. Wellicht hadden we ook andere uitkomstmaten moeten kiezen, specifiek gericht op de doelstellingen die men geformuleerd had. Er waren ook geen goede meetinstrumenten om patiënten individueel zo intensief te volgen.” Hoogeboom zou het liefst individuele metingen neerzetten in curves, vergelijkbaar met de groeicurves die in consultatiebureaus gehanteerd worden. “Die zou je kunnen maken voor de dagelijkse fysiotherapiepraktijk, zodat de fysiotherapeut en de patiënt de prognose en voortgang kunnen vergelijken met eerder behandelde patiënten die precies lijken op de patiënt in de behandelkamer. Patiënt en therapeut kunnen dan gezamenlijk besluiten wat de beste behandeloptie is. Bovendien kunnen zij vaststellen of het behandelbeloop afwijkt van het te verwachten traject. Met onderzoekers van de

Thomas Hoogeboom studeerde fysiotherapie aan de Avans Hogeschool in Breda en Bewegingswetenschappen aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Hij promoveerde op onderzoek uitgevoerd aan de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Hij werkt momenteel als onderzoeker aan de Universiteit Maastricht. Titel proefschrift: Tailoring conservative care in osteoarthritis Promotiedatum: 30 november 2012 Plaats: Universiteit Maastricht Promotieteam: Prof. dr. R.A. de Bie, dr. C.H.M. van den Ende, dr. A.A. den Broeder

universiteit van Colorado werk ik samen om dergelijke curves verder uit te diepen.”

Proefschriftprijs

Hoogebooms proefschrift wijkt af van veel andere proefschriften, waarbij de focus vaak ligt op de klinische uitkomsten. “Ik heb geen baanbrekende bevindingen gedaan. Maar wat de Proefschriftprijscommissie waardeerde bij het toekennen van hun prijs, was de nieuwe onderzoeksaanpak. Het is vernieuwend om de therapeutische validiteit te toetsen en om een behandeling te toetsen door nauwgezette monitoring. Met dit proefschrift hebben mijn promotieteam en ik de weg geplaveid om iets anders tegen ons eigen wetenschappelijk handelen aan te kijken. Wat ik het meest gewaardeerd heb, is dat ik bij de uitreiking een praatje mocht houden voor mijn wetenschappelijke collega’s binnen de fysiotherapie. Dit heeft weer tot nieuwe samenwerkingen en onderzoeksideeën geleid.”

Visie “Ik vind het belangrijk dat we blijven werken aan de kwaliteit van onze therapeutische interventies in wetenschappelijk onderzoek. Dat we ons onderzoek beter laten aansluiten op de dagelijkse praktijk en goed kijken wie we nou precies in die studies includeren. We moeten accepteren dat de RCT niet altijd het beste onderzoeksdesign is, zeker niet in de dagelijkse praktijk waar fysiotherapeuten individuen zien.” Hoogeboom concludeert: “We moeten mensen niet meer definiëren op basis van de aandoening die ze hebben. We moeten hen respecteren als mens die functioneringsproblemen heeft. Wat kan iemand nog en hoe kunnen we van daaruit helpen? Ik denk dat fysiotherapeuten dat in de praktijk al heel goed doen. Dat principe moet nog meer overwaaien naar de onderzoekspraktijk.” FysioPraxis | mei 2015

Uit het veld

Eerst looptherapie bij ‘etalagebenen’

Doelmatige behandeling van claudicatio intermittens Gesuperviseerde looptherapie (GLT) is de eerstekeusbehandeling voor claudicatio intermittens (CI), het meest voorkomende symptoom van perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Onderzoek van de declaratiegegevens van een grote zorgverzekeraar leerde ons echter dat in 2009 slechts 14% van de patiënten met CI in de tweede lijn daadwerkelijk GLT ontving.1 Dat kan beter, volgens de auteurs. Tekst: Loes M Hellegers, Lindy NM Gommans, Yvonne AF Spierings-Peeters, Joep AW Teijink

Jaarlijks krijgen ruim 25.000 mensen in Nederland de diagnose CI, in de volksmond ook wel ‘etalagebenen’ genoemd. De meest recente NICE (National Institute for health and Care Excellence)-richtlijn stelt dat een invasief traject (een dotterbehandeling of bypassoperatie) gereserveerd moet worden voor patiënten met CI waarbij verbetering na een GLT-traject uitblijft. Dit noemen we ‘stepped care’ (getrapte behandeling): de patiënt krijgt in eerste instantie de minst invasieve behandeling, in dit geval GLT, en pas bij uitblijven van het gewenste resultaat volgt een invasieve behandeling.

ClaudicatioNet

Om GLT toegankelijk te maken voor alle patiënten met CI in Nederland, werd in 2011 ClaudicatioNet (CNet) opgericht. CNet is uitgegroeid tot een landelijk, open netwerk van ruim 1.500 geschoolde fysiotherapeuten, bekwaam in het geven van GLT. Maar wat is GLT eigenlijk? Inmiddels weten we dat deze term de lading van de geboden behandeling niet dekt. Daarom spreken wij liever van GLT volgens CNet, een zogenaamd CNet-traject. Binnen het CNet-traject wordt naast gestandaardiseerde evidence based GLT conform de Nederlandse richtlijn2 expliciet aandacht gegeven aan de noodzakelijke beïnvloeding van leefstijlfactoren en medicatiecompliance, gebaseerd op toenemend bewijs van de positieve effecten van (herhaaldelijke) leefstijlinterventies. Naast aandacht voor leefstijl kent dit traject nog meer voordelen in vergelijking met een invasieve interventie. Niet alleen het aangedane en meest pijnlijke been wordt behandeld, maar ook het (per definitie) aangedane, mogelijk nog asymptomatische, andere been. Bovendien verbetert de algehele (cardiopulmonale) conditie.3 Regelmatig blijkt dat niet de benen, maar FysioPraxis | mei 2015

de algehele conditie, een versleten heup of COPD de limiterende factor is, problemen die tijdens een CNet-traject worden meegenomen in de behandeling, maar tijdens onderzoek door de vaatchirurg voorafgaand aan een interventie niet aan het licht komen. In deze gevallen is de circulatie na interventie weliswaar verbeterd, maar blijft de patiënt functioneel nog steeds gelimiteerd. Het CNet-traject is een intensieve behandeling van een jaar, waarbij de patiënt start met 2 à 3 sessies per week, afbouwend naar 1 à 2 keer per week in de tweede en derde maand. Na afronding van deze intensieve periode zijn herhaalconsulten gedurende het jaar noodzakelijk om het geleerde in de eigen omgeving voort te zetten. Om het CNet-traject zo goed mogelijk te benutten, is eind 2014 de digitale zorgverwijzer geïntroduceerd, een systeem waarbij de CNettherapeut na verwijzing van de vaatchirurg of huisarts binnen 3 werkdagen contact opneemt met de patiënt voor het maken van een eerste afspraak. Op deze manier is er geen sprake van ‘patient delay’ (het uitstellen van het inroepen van hulp door de patiënt) en krijgt het advies van de verwijzer direct vervolg.

Patstelling

Met slechts 14% verwijzingen voor GLT in de tweede lijn1 vraagt u zich wellicht af waarom nog zo weinig gebruik wordt gemaakt van deze veilige, non-invasieve en kosteneffectieve behandeling door CNet-therapeuten. De oorzaak hiervan ligt bij zowel de patiënt, de dokter als de verzekeraar. Ten eerste is er weerstand bij de patiënt, die een intensief traject aangaat waarbij een groot beroep wordt gedaan op zijn eigen verantwoordelijkheid en hij wordt aangesproken op een eventuele ongezonde leefstijl. Dit in tegenstelling tot een dotter,

waarbij de patiënt direct en zonder enige inspanning van de klachten af is. De tweede oorzaak ligt bij de vaatchirurg, opgeleid om patiënten te behandelen door invasief ingrijpen. De boodschap dat de patiënt actie moet ondernemen om de negatieve spiraal

Als fysio- of oefentherapeut kunt u lid worden van ClaudicatioNet, indien u voldoet aan de volgende kwaliteitseisen: • verplichte basiscursus sPAV bij toetreding tot het netwerk • 1 keer per 2 jaar aanwezig bij ClaudicatioNet Jaarcongres • driedaagse training motiverende gespreksvoering • 15 SBU’s per jaar aan relevante scholing • verslaglegging van behandelresultaten • affiniteit met patiëntenpopulatie Meer informatie en aanmelding op www.claudicationet.nl.

te doorbreken, kost tijd. Vaatchirurgische zorg is daar niet op ingesteld. Daarnaast speelt mogelijk een financiële prikkel voor het uitvoeren van interventies een rol. Interventies worden gepropageerd door de medische industrie die nieuwe producten

in de markt zet en nadrukkelijk aanwezig is bij wetenschappelijke congressen. Op diezelfde congressen blijft GLT helaas onderbelicht. Een derde en misschien wel de belangrijkste factor is de vergoeding. Een CNet-traject wordt uit het basispakket vergoed vanaf de 21e behandeling, met als gevolg dat de patiënt de eerste 20 behandelingen zelf moet betalen, wanneer hij niet of onvoldoende aanvullend verzekerd is. Het merendeel van de patiënten kan of wil dit niet zelf betalen. Merkwaardig genoeg zit een voor het Nederlandse zorgstelsel veel duurdere interventie wel in de basiszorg en is dus ‘gratis’ voor de patiënt.

met het landelijk gemiddelde, de landelijk best scorende collega’s en collega’s uit de eigen regio. Met ons kwaliteitssysteem kunnen wij analyseren of verschillen tussen over- en underperformers te herleiden zijn tot gevolgde scholing en aanpak van behandeling, zoals de trainingsfrequentie en exacte invulling van het CNet-traject. Waar nodig kan vervolgens gericht ondersteunende scholing aangeboden worden. Zo tillen we de behandeling van CI gezamenlijk naar een hoger plan. Geen afrekencultuur maar een verbetercultuur, zoals ook minister Schippers van VWS recent betoogde in een interview over het jaar van transparantie.5

Kwaliteitssysteem Bij de implementatie van het stepped-care-model is substitutie van tweede- naar eerstelijnszorg gewenst. Een CNet-traject wordt in de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden aanbevolen als eerstekeusbehandeling en kan geïnitieerd worden door de huisarts.4 Pas bij uitblijven van resultaat is een verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk. Dit voorkomt valse verwachtingen van de patiënt bij doorsturen naar de vaatchirurg, waarbij de patiënt vaak al uitgaat van een invasieve interventie. Substitutie komt echter nog traag op gang en is nog teveel afhankelijk van eerder geschetste lokale, financiële en politieke factoren. Zorgverzekeraars zouden dit proces kunnen versnellen door het maken van voorwaardelijke afspraken met verwijzers. Concreet zou dit neerkomen op een verplicht CNet-traject voordat een patiënt voor een interventie in aanmerking komt. Naar onze mening is het daarvoor noodzakelijk dat de beroepsgroep fysiotherapie zich nadrukkelijk profileert als expert op het gebied van behandeling van patiënten met CI. Dit kan onder meer door het transparant maken van de genoten scholing (zichtbaar in het portfolio van iedere CNet-therapeut via de ClaudicatioNet zorgzoeker). Veel belangrijker nog is het inzichtelijk maken van behaalde behandelresultaten. Halverwege dit jaar komen relevante proces-, prestatieen uitkomstindicatoren (waaronder PROMs) beschikbaar voor interne evaluatie en daaruit voortvloeiende verbetertrajecten. Reeds geregistreerde data uit EPD’s worden via de landelijke database fysiotherapie gedraineerd op het kwaliteitssysteem van CNet. Deelnemers zien eigen behandelresultaten terug in een afgeschermd gedeelte van hun portfolio. Met eenvoudige, intuïtieve tools kunnen eigen resultaten worden vergeleken

Besparing

Met innovatieve ideeën, het transparant maken van kwaliteit van zorg, contact met diverse partijen in het Nederlandse zorglandschap en het veranderen van de mindset van verwijzers, patiënten en fysiotherapeuten probeert CNet een stepped-care-aanpak te bewerkstellingen waarbij iedere patiënt met CI in Nederland een veilige en doelmatige behandeling ontvangt. Een behandeling die, wanneer 80% van de patiënten daadwerkelijk wordt verwezen en vergoeding voor datzelfde percentage is gerealiseerd, ook nog eens 30 miljoen euro per jaar bespaart.1

Loes M Hellegers, MSc, landelijk coördinator ClaudicatioNet. Lindy NM Gommans, MSc, arts-onderzoeker ClaudicatioNet. Yvonne AF Spierings-Peeters, MSc, landelijk coördinator ClaudicatioNet Prof. dr. Joep AW Teijink, voorzitter ClaudicatioNet en vaatchirurg Catharina Ziekenhuis.

Referenties 1. Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD005263. 2. Merry AHH, Teijink JAW, Jongert MWA, Poelgeest A, Voort SSEM van der, Bartelink MEL et al. KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden. 2014:V11. 3. Parmenter BJ, Raymond J, Fiatarone Singh MA. The effect of exercise on fitness and performancebased tests of function in intermittent claudication: a systematic review. Sports medicine (Auckland, NZ) 2013;43(6):513-24. 4. Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Geraets JJXR. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening). Huisarts Wet 2014;57(2):81. 5. Kiers B. Schippers: 2015 jaar van transparantie. Zorgvisie 2014.

FysioPraxis | mei 2015

Test en Techniek in beeld

Aandoening bij actieve en sportieve kinderen

Diagnose Morbus Sever In de dagelijkse praktijk is de aandoening Morbus Sever bij kinderen nog vrij onbekend. Omdat deze aandoening een negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven en participatie van kinderen, is een juiste diagnose belangrijk. In dit artikel wordt een aantal testen getoond om Morbus Sever te diagnosticeren. Tekst: Lotte Lammers

Anamnese De diagnose van Morbus Sever is klinisch en wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.2 De anamnese is zeer belangrijk voor de diagnose van Morbus Sever. Belangrijke kenmerken: • actieve, sportieve kinderen9-14 • leeftijd tussen 8 en 15 jaar9-14 • voornamelijk bij jongens3,5,6,10,11,13,14 • klachten aan het begin van het sportseizoen, na winterstop of tijdens groeispurt4,5,8,11,14 • voornamelijk bij voetbal3,5,6,10,11,13,14 • ook bij andere sporten met veel rennen en springen3,5,6,10,11,13,14 • vaak bilateraal2,4,5,11,15

Lichamelijk onderzoek In een onderzoek van Perhamre e.a. worden de klinische

testen weergegeven voor de diagnostiek van Morbus Sever bij kinderen. Dit zijn de squeezetest, barefoot one-leg heel standing test en palpatie van de calcaneus.7

Squeezetest De squeezetest1,5,8,14 is de meest gebruikte test voor Morbus Sever in de praktijk van de podotherapeut. De handvatting voor de squeezetest is als volgt: de heterolaterale hand van de therapeut maakt een kuip om de hiel van het kind (zie figuur 1 en 2). De vingers van de therapeut omvatten de mediale zijde van de hiel (figuur 1) en de muis van de hand omvat de laterale zijde van de hiel (figuur 2). Op deze manier kan er zowel mediaal als lateraal evenveel druk worden uitgeoefend op de apofyse. Er wordt vervolgens in de hiel geknepen. De squeezetest is positief als tijdens de uitvoering de herkenbare pijnklachten worden aangegeven. Hierbij is het belangrijk om uit te vragen of er verschil zit in de mediale of laterale zijde, dit voor eventuele verdere behandeling.

Barefoot one-leg heel standing test De uitvoering van de barefoot one-leg heel standing test is als volgt: zorg dat het kind zich vast kan houden aan een tafel of bureau. Laat het kind daarna één been optillen en vervolgens met de andere voet het gewicht op de hak plaatsen (zie figuur 3 en 4).7 Het is belangrijk om allebei de hakken te testen, omdat Morbus Sever vaak bilateraal voorkomt.2,4,5,11,15 De barefoot one-leg heel standing test is positief als bij uitvoering de herkenbare pijnklachten aanwezig zijn. Op het moment dat een kind met Morbus Sever op één hak gaat staan, zal dit pijnklachten geven doordat de groeischijf (apofyse) precies aan de achterzijde van de calcaneus zit (zie figuur 1 van het artikel over Morbus Sever op pagina 32-33).

Palpatie

Figuur 1. Handvatting van de squeezetest FysioPraxis | mei 2015

Palpatie is belangrijk om differentiaaldiagnosen uit te kunnen sluiten. Bij Morbus Sever kan de hele distale rand van de calcaneus pijnlijk zijn. Het is van belang om ook de mediale en laterale rand van de calcaneus te palperen, omdat de groeischijf ook aan deze zijden doorloopt. Mocht het zijn dat de pijn hoger op de hiel ontstaat, dan

Figuur 2. Handvatting van de squeezetest zou de focus op de achillespees (insertie) en bursa gelegd moeten worden.7

Figuur 3. Uitvoering barefoot one-leg heel standing test

Betrouwbaarheid Perhamre e.a. hebben de betrouwbaarheid van de drie testen onderzocht. Hieruit komt naar voren dat de squeezetest (sensitiviteit 97%, specificiteit 100%) en de barefoot one-leg heel standing test (sensitiviteit en specificiteit 100%) de meest betrouwbare testen zijn voor het diagnosticeren van Morbus Sever. Uit het onderzoek blijkt ook dat palpatie van de calcaneus niet sensitief genoeg is (sensitiviteit 80%, specificiteit 100%). Het advies dat daarom wordt gegeven is om palpatie als aanvullende test te gebruiken om andere diagnosen uit te sluiten.7 Om kinderen met Morbus Sever te diagnosticeren, is het dus belangrijk om een goede anamnese uit te voeren en daarbij de squeezetest en barefoot one-leg heel standing test te gebruiken tijdens het lichamelijk onderzoek. Palpatie kan gebruikt worden als aanvullende test. Lotte Lammers is podotherapeut, werkzaam bij Podotherapie van Gellecom te Vlijmen en Drunen.

Zie ook het artikel op pag. 32-33 over dit onderwerp.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Figuur 4. Uitvoering barefoot one-leg heel standing test: stand van de voet FysioPraxis | mei 2015

BSL FYSIOTHERAPEUT TOTAAL Praktijkgerichte nascholing

Bij BSL kunt u praktijkgerichte en geaccrediteerde nascholing volgen op momenten dat het u uitkomt. Uw collega’s waarderen onze web-tv’s en e-learningmodules gemiddeld met een 8,2! Neem nu zelf ook een abonnement voor slechts €150,- per jaar.

Actuele web-tv’s

Online video’s

E-learning

Jaarlijks congres

Online toegang tot vakliteratuur

Accreditatiepunten per jaar

Meer Call toweten? action bsl.nl/fysiotherapeuttotaal BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Wetenschap – klinimetrie

Diagnosticeren van meniscusletsel

Thessaly-test beter dan artroscopie? Tekst: Ellen Keijsers, PT, Pjotr Goossens, PT, MT, MSc, Rutger J.C. van Geenen MD, PhD, André Zijta, PT, MT, MSc, Maarten van den Broek PT, MT, MSc, Arianne P. Verhagen, PT, MT, PhD, Gwendolijne G.M. Scholten- Peeters, PT, MT, PhD

Dit is een Nederlandse samenvatting van het artikel: Goossens P, Keijsers E, van Geenen RJC, Zijta A, van den Broek M, Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM. Validity of the Thessaly-test in evaluating meniscal tears compared with arthroscopy; a diagnostic accuracy study. JOSPT 2014.

SAMENVATTING Doel – Deze studie evalueert de diagnostische accuratesse van de Thessaly-test vergeleken met een artroscopie bij patiënten met een verdenking op een meniscusletsel. Methode – Voor inclusie kwamen patiënten met knieklachten in aanmerking die door de huisarts zijn verwezen naar de afdeling orthopedie met verdenking op meniscusletsel en in aanmerking kwamen voor een artroscopie van de knie. De indextest was de Thessaly-test en de combinatie van de Thessaly-test en McMurray-test; het resultaat van de artroscopie was de referentietest. Een ervaren fysiotherapeut voerde de indextesten uit op beide knieën van de patiënt. De fysiotherapeut was geblindeerd voor anamnestische informatie over de patiënt, de aangedane zijde en de eventuele resultaten van eerdere diagnostiek. Een orthopedisch chirurg, geblindeerd voor de resultaten van het fysiotherapeutisch onderzoek, voerde de artroscopie uit. Resultaten – Er werden 593 patiënten geïncludeerd, waarvan bij 493 (83%) een meniscusletsel werd geconstateerd. De Thessaly-test had een sensitiviteit van 64% (95% BI 60-68), specificiteit van 53% (95% BI 43-63), positief voorspellende waarde van 87% (95% BI 83-90), negatief voorspellende waarde van 23% (95% BI 18-29), en een positieve en negatieve likelihood ratio van respectievelijk 1,37 (95% BI 1,10-1,70) en 0,68 (95% BI 0,59-0,78). Wanneer bij een patiënt zowel de Thessaly-test als de McMurray-test als positief werd beoordeeld, gaf dit een sensitiviteit van 53% en een specificiteit van 62%. Conclusie – Een geïsoleerde Thessaly-test en de Thessaly-test in combinatie met de McMurray-test lijken niet geschikt om in de tweede lijn een meniscusletsel vast te stellen of uit te sluiten.

INLEIDING Meniscusletsel is een van de meest voorkomende knieaandoeningen in Nederland; bij mannen is de incidentie 3 per 1000 en bij vrouwen 1 per 1000 personen per jaar.1 Ongeveer 25% van alle knieoperaties betreft een meniscusletsel.2 Meniscusletsels worden vaak gezien bij atleten als gevolg van een sportblessure3 en vertegenwoordigen ongeveer 15% van alle sportblessures.2 Meniscusletsel is een risicofactor voor het ontwikkelen en de progressie van knieartrose.4 Typische symptomen die wijzen op een meniscusletsel zijn pijn (92%), ongemak (95%), zwelling (56%), een klikkend geluid (47%) en slotklachten van de knie (12%).5-7 De klinische testen die vaak gebruikt worden zijn de McMurray-test, de Joint Line Tenderness (JLT)-test en de Apley-test.2 In de literatuur wordt voor de McMurray-test een sensitiviteit (Sn) gevonden tussen 16%8 en 70%,2 en een specificiteit (Sp) tussen 59%7 en 97%.9 De Sn van de JLT varieert tussen 55% en 85%,9 met een Sp tussen 15%7 en 97%.8 De Apley-test wordt minder vaak toegepast; er wordt een Sn gemeld van 13%9 tot 60%2 en Sp van 70%2 tot 93%.8 Bij bovenstaande studies werd artroscopie gebruikt als referentietest. Artroscopie wordt beschouwd als de meest geschikte referentietest voor het diagnosticeren van een meniscusletsel.10-12 Uit een systematische review naar de diagnostische accuratesse van meniscustesten bleek dat de methodologische kwaliteit van de individuele studies matig was en de populaties erg van elkaar verschilden.13 De auteurs concludeerden dat de testen weinig diagnostische waarde hebben in de klinische praktijk.13 In 2005 werd de Thessaly-test geïntroduceerd als een potentieel veelbelovende test om meniscusletsel te diagnosticeren.14 In tegenstelling tot de conventionele meniscustesten wordt de Thessaly-test uitgevoerd in een belaste positie met 20° knieflexie. In de oorspronkelijke studie, waarin een MRI werd gebruikt als referentietest, vond men voor de Thessaly-test een Sn van 89% voor de mediale meniscus en 92% voor de laterale meniscus.14 Recenter vonden Harrison et al.5 eveneens een hoge diagnostische accuratesse (Sn 90%, Sp 98%) voor de Thessaly-test, terwijl Mirzatolooei et al.15 een gematigder resultaat lieten zien (Sn 79%, Sp 40%). De hoge incidentie van meniscusletsels, de beperkte validiteit van de bestaande meniscustesten en de veelbelovende resultaten van de Thessaly-test gaven aanleiding tot het uitvoeren

van onderhavig onderzoek. De vraagstelling van het onderzoek luidde: Wat is de diagnostische accuratesse van de geïsoleerde Thessaly-test en van de Thessaly-test in combinatie met de McMurray-test, vergeleken met artroscopie bij patiënten met een verdenking op meniscusletsel in de tweede lijn?

METHODE Populatie – In de periode mei 2010 tot en met november 2012 werden patiënten (leeftijd ≥ 18 jaar) die door de huisarts verwezen waren voor artroscopisch onderzoek wegens verdenking op een meniscusletsel geselecteerd. Patiënten die in de voorgaande 3 maanden een knieoperatie hadden ondergaan, werden geëxcludeerd, evenals patiënten met neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose, de ziekte van Parkinson of een beroerte. Indextesten – Bij iedere patiënt werd de Thessaly-test in 20° knieflexie en de McMurraytest volgens een strikt protocol afgenomen door een van de zeven ervaren fysiotherapeuten. De Thessaly-test werd altijd als eerste uitgevoerd en de rechterknie werd altijd als eerste getest. Alleen de data van de aangedane knie werd gebruikt. De Thessaly-test werd positief beoordeeld als de patiënt ongemak of pijn voelde in het mediale of laterale tibiofemorale gewricht. Ook bij slotklachten, een hapering in de beweging en een gevoel van instabiliteit werd de test positief beoordeeld.14 Testcriteria voor een positieve McMurray waren pijn en/of een klikkend gevoel.16 Referentietest – De artroscopie werd gebruikt als referentietest voor een meniscusletsel, aangezien deze test als de meest geschikte referentietest voor de diagnose van een meniscusletsel wordt beschouwd.10-12 Testprocedure – Na het tekenen van het informed-consentformulier vulden de patiënten een korte vragenlijst in waarin gevraagd werd naar algemene en kniespecifieke informatie zoals pijn, zwelling, slotklachten, klikken, instabiliteit en eerder trauma of eerdere operaties. Hierna voerde een van de fysiotherapeuten de twee klinische indextesten uit, waarna de artroscopie werd uitgevoerd. Blindering – Ter voorkoming van vertekening van de resultaten (bias) werden de patiënten geïnstrueerd geen informatie te geven aan de fysiotherapeut over de verwachte diagnose, de omvang van het letsel en welke knie was aangedaan. Tijdens het testen kon de fysiotherapeut niet geblindeerd worden voor fysieke kenmerken van de knie zoals zwelling of atrofie. FysioPraxis | mei 2015

Wetenschap – klinimetrie

Echter, kenmerken zoals zwelling, spieratrofie en verkleuring zijn niet specifiek voor een meniscusletsel. De orthopedisch chirurg die de artroscopie uitvoerde, was geblindeerd voor de resultaten van de vragenlijst en de indextesten. Statistische analyses – De resultaten van de Thessaly-test, de McMurray-test en de combinatie van beide testen werden vergeleken met de resultaten van de artroscopie in 2x2-tabellen. Een positieve score voor de testcombinatie betekende dat zowel de Thessaly-test als de McMurray-test positief waren. De Sn, Sp, positief voorspellende waarde (PVW), negatief voorspellende waarde (NVW), positieve likelihood ratio (LR+), negatieve likelihood ratio (LR-), diagnostische odds ratio (DOR) en totale accuraatheid (met 95% betrouwbaarheidsintervallen [BI]) werden berekend met behulp van de website vassarstats.net en SPSS 20.

Tabel 1.

RESULTATEN

bij een patiënt zonder meniscusletsel. Voor de McMurray-test werden vergelijkbare waardes gevonden (zie tabel 2). Om de diagnostische accuratesse van de combinatie van de McMurray-test en Thessaly-test te bepalen werden twee aparte berekeningen gemaakt: 1. een positieve test op zowel de Thessaly-test als de McMurray-test versus minimaal 1 negatief testresultaat; 2. een negatief resultaat op de Thessaly-test en de McMurray-test versus minimaal 1 positief testresultaat. Vergeleken met de geïsoleerde testen bleek een positief testresultaat voor zowel de Thessalyals McMurray-test de Sn, Sp, PVW en LR+ niet tot nauwelijks te verbeteren. Het combineren van negatieve testresultaten voor zowel de Thessaly- als de McMurray-test liet een stijging zien van de Sn van 64% naar 82% (Sp van 53% naar 36%). De pretest probability (voorafkans) op een meniscusletsel was 83%. Een PVW (posttest probability/achterafkans) van 87% van de geïsoleerde Thessaly-test leverde derhalve een diagnostische winst op van slechts 4%. Voor de mediale meniscus verschoof de voorafkans van 69% naar een achterafkans van 72% en voor de laterale meniscus verschoven deze kansen van 25% naar 26%. Het combineren van twee positieve klinische testen verbeterde de achterafkans niet ten opzichte van een van de testen afzonderlijk.

Onderzoekspopulatie – In totaal zijn 602 patiënten gerekruteerd waarvan 9 patiënten werden geëxcludeerd vanwege een leeftijd jonger dan 18 jaar. Zodoende zijn 593 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 49,4 jaar (tabel 3, zie FysioNet). Figuur 1 (zie FysioNet) toont de flowchart van de studie. Het artroscopisch onderzoek toonde bij 493 (83%) patiënten een meniscusletsel aan. Bij 346 (70%) patiënten werd een scheur geconstateerd in de mediale meniscus, bij 81 (16%) in de laterale meniscus en bij 66 patiënten (13%) in zowel de mediale als laterale meniscus. 5 patiënten hadden missende waarden voor een van de klinische testen waardoor deze patiënten niet werden meegenomen in de analyse van de testcombinatie van de Thessaly-test en de McMurray-test. Uit de artroscopie bleek dat er bij 578 patiënten (97%) sprake was van (een combinatie van) knieaandoeningen, variërend van een corpus librum tot een meniscusletsel gecombineerd met knieartrose. Bij slechts 3% van de patiënten werd geen pathologie geconstateerd bij de artroscopie. Bij 25% werd een meniscusletsel zonder comorbiditeit gevonden. Een combinatie van knieaandoeningen met een meniscusletsel werd gevonden in 58% van de patiënten (de overige 14% had een kniepathologie zonder meniscusletsel). Diagnostische accuratesse – De resultaten van de Thessaly-test, de McMurray-test en de gecombineerde testen zijn in 2x2-tabellen gepresenteerd in tabel 1. Tabel 2 presenteert de diagnostische accuratesse. De Thessalytest lijkt minder sensitief (64% versus 70%) maar meer specifiek (53% versus 45%) dan de McMurray-test. De LR+ van de Thessalytest impliceert dat een positief resultaat voor de Thessaly-test 1,37 maal waarschijnlijker is bij een patiënt met een meniscusletsel dan FysioPraxis | mei 2015

Thessaly positief Thessaly negatief Totaal McMurray positief McMurray negatief Totaal Beide testen positief Gecombineerd negatief** Totaal Gecombineerd positief¶ Beide testen negatief Totaal

Artroscopie positief Artroscopie negatief Totaal 314 47 361 175 53 228 489 100 589* 343 55 398 147 45 192 490 100 590† 257 38 295 231 62 293 488 100 588§ 398 64 462 90 36 126 488 100 588§

* 3 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie † 2 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie § 5 patiënten (van wie 1 niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie) hadden een ontbrekend resultaat voor beide testen en werden geëxcludeerd van de gecombineerde testanalyse ** minimaal 1 testresultaat negatief ¶ minimaal 1 testresultaat positief

2x2-tabellen van de Thessaly-test, de McMurray-test en de twee testen gecombineerd versus artroscopie

DISCUSSIE In een populatie van 593 patiënten met een knieaandoening die werden doorverwezen op basis van een verdenking op een meniscusletsel, bleek 83% na artroscopie daadwerkelijk een meniscusletsel te hebben. De Thessaly-test en McMurray-test toonden een vergelijkbare matige diagnostische accuratesse. Het hebben

van een positieve testuitslag voor beide testen zorgde niet voor een toename in diagnostische accuratesse. Ondanks de redelijk hoge Sn (82%) van een combinatie van een negatieve Thessaly- en McMurray-test is deze combinatie ook niet geschikt om de aanwezigheid van een meniscusletsel uit te sluiten vanwege de lage Sp (36%). De kracht van een uitsluitingstest wordt namelijk zowel bepaald door de specificiteit als de sensitiviteit.17 Vergelijking met andere studies – De resultaten van studies naar de diagnostische accuratesse van de Thessaly-test lopen uiteen.13 De oorspronkelijke studie vond een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit voor zowel de mediale als de laterale meniscus.14 Recenter vond een andere studie eveneens een hoge diagnostische accuratesse.5 Onderhavige studie vond lagere Sn- en Sp-waarden voor de Thessaly-test in vergelijking met eerdere studies.2,5,14 Onze resultaten zijn wel vergelijkbaar met een eerdere studie die een hoge prevalentie van meniscusletsel had (Sn mediaal 68%, Sn lateraal 89%).6 Een meta-analyse onderzocht de gepoolde Sn en Sp van de McMurray-test (Sn 70%, Sp 71%), de Apley-test (Sn 60%, Sp 70%) en de Joint Line Tenderness-test (Sn 63%, Sp 77%).2 Deze auteurs concludeerden dat deze testen niet betrouwbaar zijn wanneer zij geïsoleerd worden gebruikt.2 Gegevens over de diagnostische accuratesse van de McMurray-test variëren aanzienlijk in de literatuur, vermoedelijk door verschillen in onderzoekspopulatie, onderzoeksopzet en criteria voor een positieve test.9,13,18 In de huidige studie werd ‘pijn en/of klikken’ gebruikt als criterium voor een positieve test, conform een aantal andere diagnostische studies.19-21 Omdat pijn indicatief is voor een breed scala aan interne verstoringen van de knie, kan pijn als een positief testcriterium voor de McMurraytest leiden tot meer vals positieve resultaten.

Tabel 2. Mediale meniscus (95% BI) n=412 Prevalentie § 69% (65-73) Thessaly-test * (n=589) Sensitiviteit 64% (59-69) Specificiteit 45% (37-52) PVW 72% (67-77) NVW 36% (29-42) LR+ 1,16 (1,00-1,35) LR0,81 (0,70-0,93) DOR 1,44 Accuratesse 58% McMurray-test † (n=590) Sensitiviteit 69% (65-74) Specificiteit 37% (30-44) PVW 71% (67-76) NVW 34% (28-42) LR+ 1,09 (0,96-1,24) LR0,84 (0,71-0,99) DOR 1,30 Accuratesse 59% Positieve testcombinatie ‡ (n=588) Sensitiviteit 52% (47-57) Specificiteit 54% (46-61) PVW 72% (66-77) NVW 33% (28-39) LR+ 1,13 (0,94-1,35) LR0,89 (0,80-1,00) DOR 1,26 Accuratesse 53% Negatieve testcombinatie ‡ (n=588) Sensitiviteit 81% (77-85) Specificiteit 28% (22-35) PVW 72% (68-76) NVW 40% (31-49) LR+ 1,13 (1,02-1,25) LR0,67 (0,53-0,84) DOR 1,68 Accuratesse 65%

Laterale meniscus (95% BI) n=147

Mediale en/of laterale meniscus (95% BI) n=493

25% (22-29)

83% (80-86)

64% (56-72) 40% (35-44) 26% (22-31) 77% (71-82) 1,06 (0,92-1,22) 0,91 (0,73-1,14) 1,16 46%

64% (60-68) 53% (43-63) 87% (83-90) 23% (18-29) 1,37 (1,10-1,70) 0,68 (0,59-0,78) 2,02 62%

72% (64-79) 34% (30-39) 26% (22-31) 79% (72-84) 1,09 (0,97-1,23) 0,83 (0,63-1,08) 1,32 43%

70% (66-74) 45% (35-55) 86% (82-89) 23% (18-30) 1,27 (1,06-1,53) 0,67 (0,57-0,78) 1,91 66%

55% (47-64) 52% (47-56) 27% (23-33) 78% (73-82) 1,15 (0,96-1,36) 0,86 (0,72-1,04) 1,33 53%

53% (48-57) 62% (52-71) 87% (83-91) 21% (17-26) 1,39 (1,06-1,80) 0,76 (0,69-0,85) 1,82 54%

80% (73-86) 22% (18-25) 25% (22-30) 77% (69-84) 1,03 (0,93-1,13) 0,91 (0,64-1,27) 1,13 36%

82% (78-85) 36% (27-46) 86% (83-89) 29% (21-37) 1,27 (1,09-1,48) 0,51 (0,41-0,64) 2,49 85%

PVW= Positief Voorspellende Waarde, NVW= Negatief Voorspellende Waarde, LR+= Positieve Likelihood Ratio, LR-= Negatieve Likelihood Ratio, DOR= Diagnostische Odds Ratio, BI= Betrouwbaarheid Interval * 3 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie † 2 missende waarden, 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie ‡ 5 patiënten (van wie 1 niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie) hadden een ontbrekend resultaat voor beide testen en werden geëxcludeerd van de gecombineerde testanalyse § van 593 patiënten

Validiteit van de Thessaly-test, de McMurray-test en de twee testen gecombineerd

Daarnaast kan ook comorbiditeit de resultaten van de indextest beïnvloeden.18 Intra-articulaire factoren zoals een scheur van de voorste kruisband (VKB), plicasyndroom, corpus librum en chondrale laesies kunnen leiden tot zowel vals positieve als vals negatieve resultaten wanneer specifiek getest wordt op meniscusletsel.18 De comorbiditeit in deze studie was hoog; 578 patiënten (97%) werden gediagnosticeerd met diverse knieaandoeningen en 58% van de patiënten had meerdere knieaandoeningen waaronder een meniscusletsel. Een andere studie, in een populatie waarin zowel meniscusals voorstekruisbandletsels voorkwamen, vond voor de Thessaly-test een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 40%.15 Deze resultaten komen overeen met deze studie voor wat betreft de hogere sensitiviteit in vergelijking tot de specificiteit. Sterkte-en-zwakteanalyse – Een sterk punt van dit onderzoek is het aantal geïncludeerde patiënten (n=593) waarbij een artroscopie

werd uitgevoerd als referentietest. Andere vergelijkbare studies includeerden 80 tot 310 patiënten.5,14,15 Er werd optimale blindering toegepast op zowel beide indextesten als de referentietest. De Thessaly-test werd altijd als eerste uitgevoerd; dit heeft mogelijk de resultaten van de McMurray-test beïnvloed. Ons primaire doel was echter het evalueren van de validiteit van de Thessaly-test. Daarom richtten we ons op een zo neutraal mogelijke beoordeling van de Thessaly-test. Zeven fysiotherapeuten voerden de klinische testen uit. In de literatuur blijkt de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de meniscustesten echter laag te zijn.20,22 Wij hebben de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen de fysiotherapeuten niet geëvalueerd. De fysiotherapeuten voerden de testen echter volgens een gestandaardiseerd protocol uit en werden regelmatig getraind om de testen zo geprotocolleerd mogelijk uit te voeren. Het uiterlijk van de knieën tijdens het testen (bijvoorbeeld zwelling, spieratrofie

etc.) zou de blindering voor de aangedane knie voor de fysiotherapeuten kunnen hebben beïnvloed. We verwachten echter niet dat dit een positieve testscore op een meniscusletsel heeft beïnvloed. Ten slotte kunnen verschillen in onderzoekspopulatie, de omvang van de letsels en de aanwezige comorbiditeit, de generaliseerbaarheid van de huidige resultaten voor andere settings beperken.

CONCLUSIE Een geïsoleerde Thessaly-test en de Thessalytest in combinatie met de McMurray-test lijken niet geschikt om een meniscusletsel in de tweede lijn vast te stellen. De waarde van de Thessaly-test is hiermee vergelijkbaar met de beperkte waarde van andere (onbelaste) meniscustesten, ook wanneer een gecombineerde test wordt toegepast.

Dankwoord We danken het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) voor de financiering van de studie. Daarnaast willen we graag de fysiotherapeuten, orthopeden en de patiënten van het Amphia ziekenhuis bedanken voor het mede mogelijk maken van deze studie.

Ellen Keijsers, PT, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda. Pjotr Goossens, PT, MT, MSc, Afdeling Fysiotherapie, Amphia ziekenhuis Breda; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda. Rutger J.C. van Geenen MD, PhD, Afdeling Orthopedie, Amphia ziekenhuis Breda. André Zijta, PT, MT, MSc, Afdeling Fysiotherapie, Amphia ziekenhuis Breda. Maarten van den Broek PT, MT, MSc, Afdeling Fysiotherapie, Amphia ziekenhuis, Breda. Arianne P. Verhagen, PT, MT, PhD, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda. Gwendolijne G.M. Scholten-Peeters, PT, MT, PhD, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda; Onderzoeksinstituut MOVE Amsterdam, Faculteit bewegingswetenschappen, VU Amsterdam.

Figuur 1, tabel 3 en de referenties staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | mei 2015

W e t e n s c h a p – K w a l i tat i e f o n d e r z o e k

Hielpijn aan de groeischijf van de calcaneus

Morbus Sever Tekst: Lotte Lammers

Kinderen die sporten, kunnen blessures oplopen. Een van de meest voorkomende blessures is Morbus Sever, hielpijn aan de groeischijf van de calcaneus. Podotherapeuten en fysiotherapeuten zijn vaak onbekend met deze blessure, zo wijst het afstudeeronderzoek van Lotte Lammers uit.

Sportblessures bij kinderen In Nederland is het aantal sportblessures bij kinderen tussen de 9 en 12 jaar de afgelopen 6 jaar flink gestegen, van 130.000 kinderen in 2006 tot 230.000 kinderen in 2011.1 Uit het onderzoek van Veiligheid NL blijkt dat 50% van alle sportblessures medisch behandeld dient te worden. Hiervan komen de meeste kinderen, namelijk 51.000, bij de huisarts terecht en 21.000 kinderen direct bij de fysiotherapeut.1 Binnen het onderzoek van Veiligheid NL wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende blessures, maar het is wel bekend dat 62% van alle blessures de onderste extremiteit betreft.1 Een onderzoek van Elengard e.a.2 geeft aan dat de meeste blessures bij kinderen en jongvolwassenen plaatsvinden in de voeten enkelregio en hiervan wordt 30% gezien door een (para)medicus. Morbus Sever is de meest voorkomende blessure bij actieve en sportieve kinderen tijdens de groeispurt.2-4 Het is daarmee een veel voorkomende blessure in de dagelijkse praktijk van zowel fysio- als podotherapeuten. De vraag is of deze klacht ook als zodanig wordt gediagnosticeerd.

Prevalentie Morbus Sever (ook wel Severs-Shinz, Ziekte van Sever, Sever’s Injury of apophysitis calcaneii genoemd) is een hielpijn die voorkomt bij 2-16% van de actieve/sportieve kinderen tussen 8 en 15 jaar.3,5-9 De blessure komt voornamelijk voor bij jongens, en is bij 60% van de kinderen bilateraal.5,6,8-12,14,16 Daarnaast komt Morbus Sever het meeste voor bij voetballers en openbaren de klachten zich vaak aan het begin van het sportseizoen of tijdens een groeispurt.2,6,9,11,12 Uit onderzoek van Elengard e.a.2 blijkt dat 87% van de jonge sporters die een sport beoefenen met de elementen rennen en FysioPraxis | mei 2015

springen, hielklachten of achillespeesklachten ontwikkelt.

Differentiaaldiagnose Andere mogelijke differentiaaldiagnosen dan Morbus Sever voor kinderen met hielpijn zijn: bursitis calcaneii plantaris / retrocalcaneale / subcutane achilleii,9,11,12 (insertie) tendinopathie / tenosynovitis van de m. triceps surae (achillespees),9,11,12 achillodynie,12 fasciitis plantaris (of hielspoor),9,12 haglundse exostose,9,12 enkelverstuiking,9 tarsaal tunnelsyndroom,12 kneuzing van de calcaneus,12 posterieur enkel-impingement (os trigonum),11 tarsale coalitie,9,11,12 juveniele reumatoïde artritis,9,12 calcaneus (stress)fractuur of apofyse fractuur9,11,12 of een tumor.9,12

Symptomen De pijn die ontstaat bij Morbus Sever, is gelokaliseerd ter hoogte van de groeischijf (apofyse) van de calcaneus (zie figuur 1).5,7-9 Deze apofyse is verbonden met zowel de achillespees als de plantaire fascie.2,5,9 Kinderen geven daarom ook een duidelijke lokale pijn aan op een of beide hielen.11 Rennen, springen, palpatie en compressie van de calcaneus (squeezetest) zorgen voor een toename van de pijnklachten.5,6,8-10,12,15 Omdat Morbus Sever een belastingafhankelijke pijnklacht is, ervaren veel kinderen ook duidelijk meer pijnklachten na het sporten.11 Na het sluiten van de epifyse (zie figuur 1) rond de leeftijd van 13 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens verdwijnen de pijnklachten.5,6,8,9,11,12,14 De consequentie van Morbus Sever is dat kinderen niet klachtenvrij kunnen sporten. Volgens Scharfbillig e.a.5,13,14 heeft Morbus Sever een negatieve impact op de participatie en kwaliteit van leven van jonge kinderen, en verdient deze blessure daarom de aandacht van de zorgverleners.

Oorzaak Over de oorzaak van het ontstaan van Morbus Sever is in de literatuur geen consensus te vinden.14 Volgens sommigen ontstaat de pijn door herhalende microtraumata aan de calcaneale apofyse als gevolg van een tractie van de achillespees en plantaire fascie aan de apofyse, wat leidt tot een mechanische overbelasting,2,5,6,8,9,10,14,17 of door een te hoge belasting in een kwetsbare periode van groei.14 Anderen zijn van mening dat Morbus Sever een inflammatoire aandoening is.9,17 Deze ontbrekende consensus

heeft geleid tot een discussie over de terminologie. Sommigen spreken van de ziekte van Sever, anderen noemen het een blessure.14,17 In dit artikel is gekozen voor de term Morbus Sever. Er is een aantal intrinsieke en extrinsieke factoren bekend die een bijdrage leveren aan het ontwikkelen van Morbus Sever. Intrinsieke factoren: • Biomechanica van de voet;2,7,8,9,12 • Leeftijd;2 • Overgewicht;2,3,5,7,8,11 • Fysieke volwassenheid en motorische vaardigheden.2 Extrinsieke factoren: • Type activiteit / sport (nieuwe sport);2,3,12 • Start sportseizoen / hoger niveau / intensiteit;2,3,7,9 • Schoeisel;2,7,12 • Ondergrond;2,7,12 • High impact sporten (rennen en springen).2,7 Zowel fysiotherapeuten als podotherapeuten zijn van mening dat de sport en de mate van groei van het kind (groeispurt) de belangrijkste oorzaken zijn voor het ontwikkelen van Morbus Sever.

Diagnostiek Uit onderzoek van Perhamre e.a.17 komt naar voren dat er twee testen zijn om de diagnose Morbus Sever te stellen. Dit zijn de squeezetest3,10,12,14 en de barefoot one-leg heel standing test.17 Als aanvullende test kan palpatie van de groeischijf van de calcaneus gebruikt worden. Door deze testen kan onderscheid gemaakt worden tussen Morbus Sever en andere hielklachten.17 Vaak is bij palpatie de plantaire fascie, de achillespees en zijn insertie ook gevoelig bij Morbus Sever.2 In de rubriek Test en Techniek in dit nummer van FysioPraxis (pag. 10-11) leest u meer over de verschillende testen voor het diagnosticeren van Morbus Sever. De diagnose van Morbus Sever is klinisch en wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.14 Uit verschillende onderzoeken blijkt dat radiologie geen toegevoegde waarde heeft voor de diagnose van Morbus Sever bij kinderen.10,11,12,14,15,17 Wel kan radiologie andere oorzaken van hielpijn uitsluiten.2,11,12,14

Behandeling Symptomen van Morbus Sever worden in 98% van de gevallen conservatief behandeld en binnen twee maanden kan het grootste deel van de patiënten de sportactiviteiten volledig hervatten.11 De conservatieve behan-

Figuur 1. Locatie Morbus Sever-klachten (Scharfbillig 2008)

delingen die in de wetenschappelijke literatuur beschreven worden, zijn: • Vermindering of stopzetting van sportactiviteiten;2,5,7- 9,12,14,15 • Rekoefeningen voor m. triceps surae (achillespezen) en plantaire fascie;2,5-12,15 • Spierversterkende oefeningen voor de ventrale onderbeenspieren;2,5,6,8-10,12,15 • Hakverhogingen (hiellifts);2,5-9,11,12,14 • Podotherapeutische zolen;2,5-10,12,14,15 • Siliconen hielcups (schokdemping van de hiel);5,6,8-12 • IJscompressie;5,7,8,10,12 • Taping;5,7,14 • Schoeisel (schokdemping en een stevig contrefort).5,12 Naast bovengenoemde behandelingen wordt in de praktijk ook gebruikgemaakt van fysiotherapeutische behandelingen (massage, frictie en mobilisatie) en stabiliteitsoefeningen. Zowel in de praktijk als literatuur wordt het meest gekozen voor een combinatie van verschillende behandelmethoden.14 Bij een afwijkende voetstand wordt aanbevolen om podotherapeutische zolen aan te meten. Mocht er geen afwijkende voetstand aanwezig zijn, dan kan een hakverhoging of siliconen hielcup voldoende verlichting geven van de klachten.2,6,7,12 Tapen wordt bij Morbus Sever weinig toegepast in de dagelijkse praktijk. Volgens het onderzoek van Weber e.a.5,7 is taping van de hiel juist effectief in de acute fase, maar hierbij wordt niet gesproken over de manier van tapen en de gebruikte soort tape (sporttape of elastische tape). Daarnaast is het volgens verschillende onderzoeken niet nodig om volledig te stoppen met de sportactiviteit en kunnen kinderen in combinatie met een andere behandeling de sportactiviteiten voortzetten.7,14

Belangrijk is dat Morbus Sever wordt herkend in de dagelijkse praktijk, zodat kinderen juist worden gediagnosticeerd en behandeld. Lotte Lammers is podotherapeut, werkzaam bij Podotherapie van Gellecom te Vlijmen en Drunen.

Zie ook het artikel Test en Techniek in beeld over Morbus Sever op pag. 26-27 van dit nummer van FysioPraxis.

Referenties

1. Veiligheid Nederland. Sportblessures bij kinderen 9-12 jaar. Veiligheid Nederland 2013. Beschikbaar via: www.veiligheid.nl/csi/veiligheidnl.nsf/ content/helft-meer-sportblessures-bij-kinderen/$file/ Cijfersfactsheet%20Sport%209-12j.pdf. Geraadpleegd op: 23-10-2014. 2. Elengard T, Karlsson J, Silbernagel KG. Aspects of treatment for posterior heel pain in young athletes. Open Access J Sports Med 2010;1:223-232. 3. Wiegerink J, Oudhof B, van Weert H, Struijs PA. Hielpijn bij kinderen. Huisarts en Wetenschap 2012;55:260-265. 4. Suzue N, Matsuura T, Iwame T, Hamada D, Goto T, Takata Y, et al. Prevalence of childhood and adolescent soccer-related overuse injuries. J Med Invest 2014;61:369-373. 5. James AM, Williams CM, Haines TP. Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever’s Disease): a systematic review. J Foot Ankle res 2013;6(16):1-11.

6. Perhamre S, Janson S, Norlin R, Klässbo M. Sever’s injury: treatment with insoles provides effective pain relief. Scand J Med Sci Sports 2011;21:819-823. 7. Weber ML, Picha KJ, Valovich McLeod TC. Heel pain in youth: a guide to potential management strategies. IJATT 2014;5:44-52. 8. James AM, Williams CM, Haines TP. Heel raises versus prefabricated orthoses in the treatment of posterior heel pain associated with calcaneal apofhysitis (Sever’s Disease): Study protocol for a randomised controle trail. J Foot Ankle res 2010;3(3):1-6. 9. Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD. Sever’s disease: what does literature really tell us? J Am Podiatr Med Assoc 2008;3:212-223. 10. Weiner DS, Morscher M. Calcaneal apophysitis; simple diagnosis, simpler treatment. JPF 2007;56(5):352-355. 11. Kim CW, Shea K, Chambers HG. Heel pain in Children: Diagnosis and treatment. J Am Podiatr Med Assoc 1999;2:67-68. 12. Madden CC, Mellion MB. Sever’s Disease and Other causes of Heel pain in Adolescents. Am Fam Physician 1996;54(6):1995-2000. 13. Scharfbillig RW, Jones S, Scutter SD. Sever’s disease – Does it effect quality of life? Foot 2009;19:36-43. 14. Yntema CL, Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, Dijk CN, Struijs PAA. Behandeling van de ziekte van Sever. Sport en Geneeskunde 2013;1:12-19. 15. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physicians 2011;84(8):909-914. 16. Lim Lau L, Mahadev A, Hui JHP. Common lower limb sports-related overuse injuries in young athletes. Ann Acad Med Singapore 2008;37:315-319. 17. Perhamre S, Lazowska D, Papageorgiou S, Ludin F, Klässbo M, Norlin R. Sever’s Injury: a clinical diagnosis. J Am Podiatr Med Assoc 2013;103(5):361-367.

ADVERTENTIE

Conclusie Over de oorzaak van het ontstaan van Morbus Sever is geen consensus in de literatuur. Dit zorgt ervoor dat er veel verschillende behandelmogelijkheden zijn. Mogelijk wordt daarom in de praktijk vaak gekozen voor een combinatie van verschillende behandelmethoden. Zoals uit het onderzoek van Scharfbillig e.a.13 naar voren komt, is het belangrijk dat kinderen met Morbus Sever de juiste aandacht krijgen van de zorgverleners. Dit omdat Morbus Sever een negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven en de participatie bij activiteiten en sport van deze kinderen.13 Uit mijn afstudeeronderzoek komt naar voren dat veel fysiotherapeuten en podotherapeuten onbekend zijn met de blessure Morbus Sever. De consequentie hiervan is dat mogelijk veel kinderen verkeerd gediagnosticeerd worden. FysioPraxis | mei 2015

W E T E N S C H A P – K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

Nieuwe app motiveert wandelaar

HealthNavigator voor mensen met een chronische aandoening Tekst: Monique Tabak, Richard Evering

HealthNavigator is een telemedicineapplicatie om mensen met een chronische aandoening te motiveren en te ondersteunen bij het wandelen. Wat is de meerwaarde van deze applicatie in de fysiotherapeutische behandeling?

Inleiding Een actieve leefstijl is belangrijk; regelmatige beweging is gerelateerd aan een betere gezondheid en lagere mortaliteit.1 Echter, een groot deel van de Nederlandse bevolking voldoet niet aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen.2 Hierdoor is er een grotere kans op chronische aandoeningen als hart- en vaatziekten, overgewicht en diabetes.3 Daarnaast is het streven naar een fysiek actieve levensstijl ook een belangrijk onderdeel in de behandeling van chronische ziekten. Wetenschappelijke reviews laten zien dat huidige behandelmethoden er niet voldoende in slagen het dagelijkse activiteitengedrag effectief te verbeteren.4,5 Mogelijk komt dit doordat de persoon enkel feedback ontvangt over hoe het gedrag te verbeteren is tijdens reguliere contactmomenten met de behandelaar, maar niet in de dagelijkse omgeving. Recente ontwikkelingen maken het mogelijk om gebruik te maken van mobiele applicaties, zoals smartphones en activiteitensensoren, om een actieve leefstijl te stimuleren in het dagelijks leven.6 Deze telemedicineapplicaties hebben hun effectiviteit aangetoond op de korte termijn, maar de therapietrouw en motivatie om deze applicaties op de lange termijn te blijven gebruiken, zijn onbekend6,7 of lijken af te nemen.8,9 De toepassing van persuasieve (overtuigende) technologie kan worden gebruikt om gedragsverandering te bewerkstelligen. Hierbij wordt ervan uitgegaan, dat gedrag een combinatie is van motivatie en het vermogen om het gedrag uit te voeren, waarbij de gebruiker signalen krijgt om hem of haar hieraan te herinneren. Met name de intrinsieke motivatie is belangrijk: dat je iets doet omdat je het leuk vindt of omdat het je aanspreekt. Daarnaast moeten mensen het vermogen en het vertrouwen hebben om het gedrag te kunnen uitvoeren; demotivatie gaat vaak gepaard met FysioPraxis | mei 2015

gevoelens van incompetentie. In de praktijk zien we ook dat bewegingsangst (kinesiofobie) bijdraagt aan het vermijden van fysieke activiteiten, waardoor een inactieve leefstijl kan ontstaan. Dit is vooral bekend bij mensen met chronische pijn10 en chronische vermoeidheid,11 maar er zijn ook duidelijke relaties gevonden tussen (bewegings)angst en inactiviteit bij hartfalen12 en COPD.13 Er is dus behoefte aan een interventie die mensen met een chronische aandoening aanspreekt om te gaan bewegen, waarbij men zich bewust wordt van het eigen fysieke vermogen en gemotiveerd en begeleid wordt in het behalen van een actieve leefstijl in de dagelijkse omgeving. HealthNavigator is een telemedicineapplicatie om ouderen met chronische aandoeningen te ondersteunen en te motiveren tijdens het wandelen, om hen bewust te maken van hun fysieke vermogens en te motiveren en begeleiden in het behalen van een actieve leefstijl in de dagelijkse omgeving. Wandelen is een populaire activiteit onder de oudere doelgroep, en kan daarmee de intrinsieke motivatie aanspreken om gebruik te gaan maken van HealthNavigator.14 HealthNavigator bestaat uit een navigatie-app op een smartphone, een sensorband en een smartwatch (polshorloge). Als een persoon wil gaan wandelen, kan deze kiezen uit verschillende routes samengesteld op basis van toeristische databases en gekoppeld aan een bepaalde intensiteit, variërend van 1 tot 3 metabool equivalent (METs).15 Tijdens het wandelen wordt door sensoren continu de hartslag gemeten en wordt de ervaren inspanningsintensiteit door de patiënt op de smartwatch ingevuld met behulp van de BORG-schaal.15 Door middel van decision-support technologie* ontvangt de gebruiker automatisch adviezen op de smartwatch om sneller of langzamer te gaan wandelen. Ook kan de gebruiker op de smartphone zien of in het optimale intensiteitsgebied wordt bewogen door een gekleurde liniaal in de navigatie-app. Op deze manier kan de patiënt inzicht krijgen in het fysieke vermogen en kan mogelijke bewegingsangst worden weggenomen. Wanneer blijkt dat de gekozen route te zwaar is, wordt automatisch een alternatieve route aangeboden. Onderweg wordt *

Technologie maakt automatisch een beslissing op basis van een algoritme of beslisboom, in dit geval voor het geven van een bepaald advies.

informatie verstrekt over bezienswaardigheden, wat het bewegen leuker maakt. Na afloop van de wandeling kunnen de route- en meetgegevens worden weergegeven. Met behulp van HealthNavigator krijgen de fysiotherapeut en de patiënt meer inzicht in de voortgang die de patiënt maakt in zijn of haar fysieke conditie. HealthNavigator kan gebruikt worden door de fysiotherapeut bij de behandeling van mensen met chronische aandoeningen als ondersteuning van het reguliere behandeltraject. Een dergelijke toepassing is vrij nieuw en wordt nog maar sporadisch ingezet in de zorg. De doelen van dit onderzoek waren: 1. het verkrijgen van inzicht in de intentie van fysiotherapeuten om HealthNavigator in te zetten bij de behandeling van patiënten met chronische aandoeningen; 2. de evaluatie van de bruikbaarheid van HealthNavigator voor de patiënt in termen van gebruiksvriendelijkheid, lichaamsbewustwording en de motivatie om te gaan bewegen.

Methode De intentie van fysiotherapeuten om telemedicine in het algemeen en HealthNavigator in het bijzonder in te zetten bij de behandeling van patiënten met chronische aandoeningen, is onderzocht aan de hand van een online-enquête en een semigestructureerd interview. Beide zijn opgesteld op basis van de Unified Theory of Acceptance and Use of Technology (UTAUT).16 UTAUT beschrijft vier factoren die direct van invloed zijn op de intentie om gebruik te maken van technologie: • Performance expectancy: de mate waarin de persoon verwacht dat telemedicine zal helpen om een effect in de behandeling te bereiken; • Effort expectancy: de mate waarin de persoon verwacht dat telemedicine gebruiksvriendelijk is; • Social influence: de mate waarin de persoon ervaart dat anderen vinden dat hij telemedicine moet inzetten; • Facilitating conditions: de mate waarin de persoon gelooft dat de organisatorische en technische infrastructuur voldoende is om het gebruik van telemedicine te ondersteunen. Fysiotherapeuten zijn via het HartVaatLong netwerk Twente (HVLnT) in maart 2013 benaderd voor deelname. De enquête is opgestuurd naar 32 fysiotherapeuten met ervaring in het behan-

delen van hartpatiënten. Er is naar gestreefd zoveel mogelijk fysiotherapeuten van het HVLnT te interesseren in deelname aan het onderzoek door een brief te versturen vanuit het bestuur van het HVLnT aan de leden, waarin het belang van onderzoeksdeelname nader was uitgelegd. De online-enquête bestond uit 49 stellingen waarvan 12 meerkeuzevragen over persoonlijke karakteristieken en 37 stellingen opgesteld vanuit het UTAUT-model die zijn beantwoord op een 5 puntsschaal (‘zeer mee eens’ tot ‘zeer mee oneens’). Intentie is gemeten met de stelling ‘Ik ben van plan om telemedicine in de toekomst te implementeren in de praktijk’. Aanvullend op de enquête is bij een aantal fysiotherapeuten een semigestructureerd interview afgenomen. Van de 32 fysiotherapeuten gaven er 8 aan te willen meewerken aan een interview; 5 van deze 8 fysiotherapeuten zijn onafhankelijk van elkaar geïnterviewd. Er is gekozen voor de 5 fysiotherapeuten die het dichtst bij de interviewer woonden. Het aantal benodigde interviews is gesteld op 5 om zoveel mogelijk tot verzadiging van informatie te komen. Voor het onderzoek naar de bruikbaarheid volgens patiënten hebben fysiotherapeuten in oktober 2013 patiënten van 55 jaar en ouder met een chronische aandoening benaderd, die volgens hen in de behandeling baat zouden kunnen hebben bij de inzet van HealthNavigator. Het gebruikersonderzoek bestond uit het wandelen van een toeristische route van twee kilometer in Enschede. Voorafgaand aan de wandeling werden patiënten geïnstrueerd over de werking van HealthNavigator. Tijdens de wandeling liepen twee onderzoekers mee om bijzonderheden te noteren. Na de wandeling zijn de patiënten geïnterviewd aan de hand van een semigestructureerde vragenlijst over de bruikbaarheid van HealthNavigator in het dagelijks leven. De interviews werden vervolgens volledig getranscribeerd, gefragmenteerd en gelabeld.17 De System Usability Scale’(SUS)18 is afgenomen voor het evalueren van de gebruiksvriendelijkheid. De geconverteerde score op de SUS loopt van 0 tot 100. Op basis van 500 eerder uitgevoerde studies met de SUS bij in totaal ruim 5.000 respondenten blijkt de gemiddelde score 68 te zijn (www.measuringu.com/sus.php). Een SUS score van > 68 wordt beschouwd als gebruiksvriendelijk.

Resultaten Intentie volgens fysiotherapeuten – 20 fysiotherapeuten hebben de enquête ingevuld (man/ vrouw: 10/10, gemiddelde leeftijd: 40 jaar [range: 23-58]) met een gemiddelde werkervaring van 16 jaar (range: 2-35). 8 fysiotherapeuten hebben een positieve intentie om telemedicine in de toekomst in de praktijk te implementeren, 11 een neutrale intentie en 1 fysiotherapeut heeft deze vraag niet beantwoord (missende

waarde). Mensen met COPD worden door de fysiotherapeuten gezien als de meest geschikte doelgroep om telemedicine in te zetten (n=19), gevolgd door mensen met chronisch hartfalen (n=17), diabetes (n=14), claudicatio intermittens (n=13) en dementie (n=5). Uit de interviews komt naar voren dat 4 van de 5 fysiotherapeuten HealthNavigator zouden willen gaan gebruiken, niet alleen voor bovenstaande doelgroepen, maar ook voor personen die niet in behandeling zijn. De fysiotherapeuten zouden HealthNavigator met name inzetten om extra informatie te krijgen over de activiteiten van de patiënt. De fysiotherapeut kan vervolgens specifieke feedback geven. De fysiotherapeuten plaatsen kanttekeningen bij het blijven gebruiken van HealthNavigator. Ook wordt aangegeven dat veel van dit soort applicaties worden ontwikkeld. Voordat fysiotherapeuten telemedicineapplicaties aanschaffen, willen ze op de hoogte zijn van de mogelijkheden en applicaties eerst uitproberen. Performance expectancy: De fysiotherapeuten zijn neutraal tot positief in hun verwachting dat telemedicine effectief zal zijn op het gebied van zelfmanagement en therapietrouw. Over de vraag of telemedicine de vertrouwensband van de fysiotherapeut met de patiënt verbetert, zijn de meningen verdeeld. Fysiotherapeuten verwachten niet dat telemedicine de werkdruk zal verminderen. In de interviews geven alle fysiotherapeuten aan dat HealthNavigator een positief effect kan hebben op de behandeling en op de kwaliteit van leven, en motiverend kan werken. De motivatie van de patiënt zelf blijft het uitgangspunt, maar HealthNavigator kan hierbij zeker als hulpmiddel dienen. HealthNavigator kan van meerwaarde zijn door extra inzicht en controle te bieden en als stimulans. HealthNavigator kan worden ingezet bij kinesiofobie. Er wordt echter ook aangegeven dat bij sommige patiënten de bewegingsangst sterker zou kunnen worden bij het zien van de eigen hartslag. Effort expectancy: De fysiotherapeuten zijn neutraal tot licht positief over het gebruiksgemak van telemedicine. De meeste fysiotherapeuten verwachten de vaardigheden en kennis te hebben om met telemedicine te kunnen werken. Een aantal fysiotherapeuten verwacht dat HealthNavigator nog niet geschikt is voor de huidige oudere generatie, maar wel voor die van de toekomst. Social influence: De fysiotherapeuten ervaren in licht positieve mate dat ze telemedicine moeten gaan inzetten, omdat anderen in hun omgeving (collega’s, patiënten, overheid, andere belangrijke personen) positief gestemd zijn over de inzet van telemedicine. Ze hechten veel waarde aan de mening van de patiënt en zullen telemedicine eerder inzetten als de patiënt dat belangrijk vindt. Bij evaluatie van

de enquêtes zijn de meningen verdeeld of het gebruik van telemedicine door collega’s invloed heeft op hun eigen inzet van telemedicine. Bij de interviews komt naar voren dat de mening van de patiënt belangrijker is dan die van collega’s. Facilitating conditions: Voor de meeste fysiotherapeuten is het onduidelijk of de organisatorische en technische infrastructuur voldoende is om het gebruik van telemedicine te ondersteunen. Hun meningen zijn verdeeld of telemedicine-apparatuur technisch goed werkt. Er wordt aangegeven dat een helpdesk moet kunnen worden geraadpleegd. Uit de interviews komt naar voren dat de fysiotherapeuten HealthNavigator veilig vinden om te gebruiken en 4 van de 5 fysiotherapeuten geven aan dat het binnen hun huidige werkwijze past.

Bruikbaarheid volgens patiënten – 10 patiënten hebben aan het onderzoek deelgenomen (man/ vrouw: 3/7, gemiddelde leeftijd: 62 jaar [range: 51-72]). Van deze groep hadden 8 patiënten ernstig tot zeer ernstig COPD (onder wie 2 patiënten met een secundaire aandoening, te weten hypertensie en claudicatio intermittens), 1 patiënt had bronchiëctasieën en 1 patiënt had cystic fibrosis. De fysiotherapeuten geven aan dat bij deze personen HealthNavigator ingezet kon worden als motivatie meer te bewegen (7x), de conditie te verbeteren (7x) en zelfstandig te bewegen (7x). Ook gewichtsafname werd genoemd (3x). De patiënten zijn over het algemeen positief over de bruikbaarheid van het systeem. HealthNavigator wordt als gebruiksvriendelijk ervaren en de SUS geeft een mediaanscore van 73,8 (interkwartielafstand: 61,9-88,1). Uit de interviews, uitgevoerd na de gebruikerstest, komt naar voren dat 8 patiënten HealthNavigator een leuk idee vinden. Ook vinden de patiënten het fijn om gestimuleerd te worden in het zelfstandig kunnen trainen, feedback te ontvangen over de hartfrequentie en complimenten te ontvangen als het goed gaat. 4 patiënten geven aan nog geen gebruik te willen maken van HealthNavigator vanwege een onvoldoende routeaanbod, gebrek aan ervaring met smartphones, het lastige gebruik van de hartslagmeter of het gebrek aan aandacht voor de omgeving. 2 deelnemers geven aan dat je door het gebruik van HealthNavigator meer bewust wordt van je eigen lichaam. ‘Je wordt je bewust van je lichaamsomstandigheden en de momenten waarop het apparaat aangeeft dat je rustiger aan moet doen.’ 4 deelnemers geven aan dat de feedback van het systeem belangrijk is, maar dat het niet direct van invloed is op het lichaamsbewustzijn. Ten aanzien van verbeteringen in motivatie geven 6 patiënten aan dat Health Navigator motiveert om te gaan bewegen. Hierbij speelt het gevoel veilig te kunnen bewegen met FysioPraxis | mei 2015

W E T E N S C H A P – K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

HealthNavigator een belangrijke rol. 9 deelnemers geven aan zich veilig te voelen om te gaan bewegen met HealthNavigator omdat het systeem goed werkt, de hartslag wordt gemeten en daarover feedback wordt gegeven. ‘Zonder meer zou de HealthNavigator een motivatie zijn, het stimuleert om te gaan wandelen. Het is een guideline, ik zou het gaan gebruiken omdat ik bevestiging krijg dat ik het goed doe. Ik vind het fijn om af en te een schouderklopje te krijgen.’ Volgens 8 deelnemers is het leuk en belangrijk om toeristische informatie te ontvangen. Volgens 1 patiënt motiveert ook de toeristische informatie om te gaan bewegen. ‘Je wordt afgeleid van het bewegen, omdat je ergens anders mee bezig gaat, je hebt een doel.’ 4 patiënten vinden HealthNavigator niet motiverend om te gaan bewegen omdat ze al voldoende bewegen (n=2), niet kunnen accepteren dat HealthNavigator grenzen oplegt hoeveel te bewegen (n=1) en er geen extra motivatie nodig is om te gaan bewegen (n=1). Tot slot zijn uit de interviews verbeterpunten naar voren gekomen, met name met betrekking tot de gebruiksvriendelijkheid. Zo werkt de applicatie zoals getest in het onderzoek nog te langzaam en zijn de beeldschermen van de smartphone en smartwatch moeilijk afleesbaar. Ook is geopperd een spraakfunctie toe te voegen, waardoor je niet op het scherm hoeft te kijken.

Discussie Uit het onderzoek komt naar voren dat HealthNavigator patiënten kan motiveren om te gaan bewegen, onder andere door de bijdrage van toeristische informatie. Een belangrijke opmerking is dat motivatie niet kan worden bereikt door technologie alleen en dat de intrinsieke motivatie van de patiënt het belangrijkste is voor een succesvolle behandeling. HealthNavigator kan het gevoel van veiligheid om te bewegen ondersteunen. De mate waarin de lichaamsbewustwording toenam in ons onderzoek, was nog beperkt. Dit is wel een vereiste, zeker gezien de gedragsverandering die we willen bewerkstelligen en waarvoor lichaamsbewustzijn en self-efficacy voorwaardes zijn. De beperkte lichaamsbewustwording was mogelijk een gevolg van de wijze waarop het onderzoek was opgezet. Het huidige onderzoek bestond uit een korte gebruikerstest waarin de feedback op het horloge en de achterliggende beslisboom nog niet werkten. Recentelijk vindt steeds meer onderzoek plaats naar het motiveren van gezond gedrag met behulp van persuasieve (overtuigende) technologie. Vaak presenteren deze applicaties dagelijkse activiteit op een indirecte, leuke manier door middel van een metafoor zoals een bloem,19 tuin20, 21 of avatar.22 Fish’n’Steps23 is bijvoorbeeld een applicatie waarbij de FysioPraxis | mei 2015

hoeveelheid beweging wordt weergegeven door de groei en emoties van virtuele vissen. Onderzoek laat zien dat het gebruik van deze technologieën personen bewuster maakt van de dagelijkse activiteit en deze kan verbeteren.20,23 Echter, deze applicaties zijn meestal ontwikkeld voor personen zonder chronische aandoening en worden ingezet buiten de zorgpraktijk, wat vergelijking met HealthNavigator lastig maakt. Daarnaast zijn de evaluaties van dit soort applicaties tot nu toe veelal beperkt tot feasibility studies met korte evaluatieperiodes en een lage methodologische kwaliteit. Het is daarom lastig te bepalen of deze nieuwe technologieën kunnen bijdragen aan gedragsverandering op de lange termijn. HealthNavigator is momenteel in een proofof-concept-fase en verdere ontwikkeling en evaluatie zijn noodzakelijk. Het is belangrijk gebruikers (patiënten én fysiotherapeuten) in het gehele ontwikkelen evaluatieproces te betrekken, opdat op termijn de applicatie succesvol geïmplementeerd kan worden.24 Vervolgonderzoek van HealthNavigator zal zich moeten richten op de evaluatie van de decision-support-technologie waarmee de gebruiker automatisch adviezen op de smartwatch ontvangt om sneller of langzamer te gaan wandelen, en vervolgens op een grootschalige randomized controlled trial om de klinische effecten te evalueren. HealthNavigator lijkt goed aan te sluiten op behandelrichtlijnen van bijvoorbeeld COPD,25 waarin zelfmonitoring en gebruik van technologie wordt aanbevolen voor het ondersteunen van een actieve leefstijl. Ook sluit deze aan bij de visie van het KNGF wat de inzet van eHealth betreft, met name omdat HealthNavigator de patiënt in staat stelt meer regie over zijn aandoening te verkrijgen.26 Het is opvallend dat fysiotherapeuten aangeven dat ze niet verwachten dat HealthNavigator kan bijdragen aan het verminderen van de werkdruk, aangezien telemedicineapplicaties juist worden ontwikkeld om de druk op ons zorgsysteem te verminderen. Voor een succesvolle implementatie van telemedicine dienen fysiotherapeuten en patiënten beter geïnformeerd te worden over de mogelijkheden en ontwikkelingen op het gebied van telemedicine. Onderzoek zal moeten

uitwijzen of de inzet van telemedicine kosteneffectief is en de werkdruk van de fysiotherapeut kan verminderen. Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Het onderzoek was observationeel van opzet, waardoor er geen uitspraken gedaan kunnen worden over de effectiviteit. Het is onduidelijk of de geselecteerde populaties een goede afspiegeling vormen van de populaties waarover we een uitspraak willen doen. De interviews zijn niet door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geëvalueerd. Tot slot kan de kwaliteit van het onderzoek beïnvloed zijn door het relatief kleine aantal deelnemers aan de interviews. Hierdoor bestaat de kans dat er geen volledige datasaturatie is bereikt. Het onderzoek laat zien dat HealthNavigator potentie heeft om in de fysiotherapiepraktijk ouderen met chronische aandoeningen te stimuleren tot lichamelijke activiteit. HealthNavigator kan bovendien worden gebruikt door gezonde ouderen die graag op een leuke manier gezond actief bezig willen zijn. De applicatie moet nog verder worden ontwikkeld en onderzoek naar de effectiviteit en de kosteneffectiviteit is nodig alvorens implementatie in de zorg kan worden overwogen.

Dankwoord HealthNavigator is een onderzoeksproject gesubsidieerd vanuit het Interreg IV A programma D/NL. Projectpartners zijn Roessingh Research and Development vanuit Nederland en Gewinet e.V., SchüchtermannKlinik, en OFFIS e.V. vanuit Duitsland. De studies zijn uitgevoerd in samenwerking met Saxion en het HartVaatLong Netwerk Twente. Dr.ir. Monique Tabak is werkzaam als postdoc onderzoeker bij de Telemedicine-groep van Roessingh Research and Development en bij de Universiteit Twente te Enschede. Dr. Richard Evering is onderzoeker/docent bij Lectoraat Technology, Health & Care, Saxion Hogescholen te Enschede.

Referenties staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Wetenschap – summary

Factors Associated With Physical Therapists’ Implementation of Physical Activity Interventions in the Netherlands Johanna Huijg, Elise Dusseldorp, Winifred Gebhardt, Marieke Verheijden, Nicolette van der Zouwe, Barend Middelkoop, Geerke Duijzer, Mathilde Crone

Vraagstelling In hoeverre voeren fysiotherapeuten beweeginterventies uit zoals bedoeld en welke factoren zijn geassocieerd met hun gedrag (mate en kwaliteit van uitvoering)?

Conclusie van de auteurs Fysiotherapeuten rapporteerden dat ze beweeginterventies zoals bedoeld uitvoeren bij een kleine meerderheid van de deelnemers en dat ze redelijk tevreden zijn met de kwaliteit die ze bieden. De belangrijkste factoren geassocieerd met hun gedrag waren kennis, vaardigheden, geloof in eigen kunnen, uitkomstverwachtingen, positieve emoties, planmatig werken en gewoontegedrag.

Onderzoeksopzet

is. Meest belangrijke factoren geassocieerd met mate en kwaliteit van uitvoering waren: 1. kennis en vaardigheden van fysiotherapeuten om beweeginterventies goed uit te voeren; 2. in hoeverre fysiotherapeuten geloven dat ze in staat zijn om beweeginterventies goed uit te voeren (ook al ervaren ze soms barrières); 3. wat fysiotherapeuten verwachten van het goed uitvoeren van beweeginterventies (bijvoorbeeld dat dit een beter resultaat oplevert); 4. in hoeverre fysiotherapeuten positieve emoties ervaren wanneer ze beweeginterventies uitvoeren (zoals optimisme en blijheid); 5. de mate waarin fysiotherapeuten plannen maken met betrekking tot hoe ze beweeginterventies uitvoeren (en plannen voor wat ze doen als ze barrières ervaren); 6. in hoeverre het uitvoeren van beweeginterventies een gewoonte is. Op basis van deze resultaten kan worden aangenomen dat strategieën om de uitvoering van beweeginterventies van fysiotherapeuten te verbeteren, gericht moeten zijn op deze factoren. Josanne Huijg, PhD, Gezondheids, Medische en Neuropsychologie, Universiteit Leiden.

Summarized from Phys Ther [April 2015] © American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal.apta. org/content/early/2015/02/11/ptj.20130457.long

Cross-sectioneel design.

Onderzoekslocatie Eerstelijnszorg.

SAMENVATTING Onderzoek heeft uitgewezen dat beweeginterventies in de eerstelijnszorg, zoals het geven van beweegadvies, het voorschrijven van beweging en het trainen van patiënten in beweegprogramma’s, effectief zijn in het bevorderen van beweging. Echter, niet alle eerstelijnszorgprofessionals stimuleren hun patiënten om meer te bewegen en beweeginterventies worden niet altijd uitgevoerd zoals bedoeld. Fysiotherapeuten kunnen een belangrijke rol spelen in het bevorderen van bewegen en de effectiviteit van beweeginterventies. In ons onderzoek wilden wij daarom meer weten over hoe fysiotherapeuten met beweeginterventies werken en wat maakt dat zij dit goed kunnen doen. Een totaal van 268 fysiotherapeuten vulden een onlinevragenlijst in over hun ervaringen en manier van werken met beweeginterventies. Fysiotherapeuten rapporteerden dat ze beweeginterventies zoals bedoeld uitvoeren bij een kleine meerderheid van de deelnemers en dat ze redelijk tevreden zijn met de kwaliteit die ze bieden. Dit betekent dat fysiotherapeuten op een goede manier met beweeginterventies werken, maar dat er ook ruimte voor verbetering

Intermanual Transfer Effect in Young Children After Training Complex Skill: A Mechanistic, Pseudorandomized, PretestPosttest Study Sietske Romkema, Raoul Bongers, Corry van der Sluis

Klinische vraag Wat is het effect van intermanuele transfer, de overdracht van motorische vaardigheden van een getrainde zijde naar de niet getrainde zijde, bij jonge kinderen die een prothesetaak trainen?

Conclusie van de auteurs Intermanuele transfer is aanwezig bij kinderen na het volgen van prothesetraining.

Onderzoeksopzet Pseudo-gerandomiseerde trial.

Onderzoekslocatie Basisscholen.

SAMENVATTING Voor het verbeteren van de acceptatie en het

gebruik van een prothese moet training na een amputatie bij voorkeur binnen een maand starten. Dit lukt vaak niet, omdat de wonden eerst moeten helen en de prothese aangemeten moet worden. Hiervoor testen wij het gebruik van intermanuele transfer. Intermanuele transfer houdt in dat motorische vaardigheden geleerd aan één zijde van het lichaam, overgedragen worden naar de andere, ongetrainde zijde. Door gebruik te maken van de nietaangedane zijde kan de training eerder gestart worden. Het transfereffect is eerder aangetoond na prothesetraining bij volwassenen. In dit onderzoek wordt bekeken of intermanuele transfer ook aanwezig is na prothesetraining bij kinderen. 48 gezonde kinderen (25 jongens, 23 meisjes; gemiddelde leeftijd 5,1 jaar) werden random ingedeeld in een trainingsgroep en controlegroep. De trainingsgroep trainde vijf maal op aparte dagen met een prothesesimulator, een prothese die om een gezonde arm gedragen kan worden. Deze myo-elektrische prothesehand kon aan de arm vastgemaakt worden met klittenband. Twee elektrodes werden op de polsflexoren en extensoren geplaatst. Door het strekken van de pols werd de motor geactiveerd en kon de prothesehand geopend worden, bij het buigen van de pols sloot de prothesehand. Voor de training, direct erna en zes dagen na de laatste training werden prothesevaardigheden van de niet-getrainde arm getest. Tijdens deze tests werd de bewegingstijd en de grijpkrachtcontrole gemeten. De controlegroep voerde alleen de tests uit. Er werd een intermanual transfereffect gevonden op de bewegingstijden. Het interactie-effect van groep en test was significant (p=0,045) waarbij post-hoc testen een significante verbetering van de experimentele groep lieten zien ten opzichte van de controlegroep. We vonden geen significant transfereffect op de grijpkrachtcontroledata. Een beperking van deze studie is dat we alleen gezonde proefpersonen hebben geïncludeerd. Uit dit onderzoek kunnen we concluderen dat intermanuele transfereffecten aanwezig zijn bij kinderen die een prothesetraining volgen. Na het trainen van één hand verbeteren de bewegingstijden van de andere hand. Met behulp van intermanuele transfer kunnen kinderen na een amputatie eerder starten met prothesetraining. S. Romkema, MSc, Universiteit van Groningen, Universitair Medische Centrum Groningen, afdeling Revalidatiegeneeskunde.

Summarized from Phys Ther [May 2014] © American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal.apta.org/content/ early/2015/02/19/ptj.20130490.long

FysioPraxis | mei 2015

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

S p e c i a l i st e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke verenigingen coĂśrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NFP

Overbehandeling is onethisch Langdurige psychosomatische fysiotherapie

NVFB

Onbewust onbekwaam

Doorverwijzen naar bekkenfysiotherapeut helpt de patiĂŤnt NVFG

Geschiedenis en toekomst van de vereniging Geriatriefysiotherapie 40 jaar NVMT

Additioneel effect DN-sessie op behandelprotocol Dry needling bij postoperatieve schouderklachten

Effecten wervelkolommanipulaties Manipulaties bij degeneratieve discopathie NVFS

Vroegsignalering en Return To Play Onderzoek naar blessurepreventie VHVL

Looptherapie en leefstijlinterventies Behandeling Claudicatio Intermittens

41 42 44 45 46 47

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Appelleer aan zelfsturend vermogen

Overbehandeling is onethisch Langdurige psychosomatische fysiotherapie is onzin. Het staat lijnrecht tegenover het appelleren aan het zelfsturende vermogen van de cliënt, en is daarmee zelfs onethisch. We zouden elkaar daar als collega’s op moeten aanspreken. Tekst: Linda Slootweg, MSc

“Goedemiddag. Kan ik een afspraak maken met een psychosomatisch fysiotherapeut? Ik ben 15 jaar wekelijks gemasseerd door mijn vorige psychosomatisch fysiotherapeut en wil dit na de verhuizing graag bij jullie voortzetten.” AFHANKELIJKHEID Zomaar een telefoontje op dinsdagochtend. Het roept veel vragen op. Hoe kan het dat een psychosomatisch fysiotherapeut een patiënt 15 jaar lang behandelt? Is in deze casus sprake van een incident? Wat mankeert de patiënt dat 15 jaar behandeling rechtvaardigt, of wat mankeert de collega om zo lang door te gaan? De patiënt is zeer tevreden over het eerdere behandeltraject en kan in haar beleving niet zonder fysiotherapie. De massage en het contact met de therapeut zijn, zoals ze zelf zegt, deel van haar leven geworden. Op de vraag welk behandeldoel nagestreefd werd, kon ze geen antwoord geven. Ze had het gewoon nodig, zei ze. De patiënt is afhankelijk geworden van de behandeling. OVERBEHANDELING Helaas is deze casus geen incident. Overbehandeling komt veel voor en niet alleen in de fysiotherapie. Volgens Mamede en Schmidt komt overbehandeling voort uit drie factoren: 1. ‘commission bias’; 2. de behandelcultuur in een praktijk; 3. patiëntkarakteristieken.1 Vrij vertaald betekent ‘commission bias’ de aanname dat iets doen altijd beter is dan niets doen, een bekende denkfout in de fysiotherapie. Een voorbeeld is acute lagerugpijn. We weten dat het vanzelf weer overgaat, maar zelfs in de KNGF-richtlijn wordt behandeling geadviseerd. Baat het niet, dan schaadt het niet, zo lijkt het adagium binnen de beroepsgroep. De tweede factor is de behandelcultuur in de praktijk. Het kan een verschil zijn of een praktijk gericht is op patiënttevredenheid of zuiver op doelmatigheid. Onder patiëntkarakteristieken ten slotte valt ook de zogenoemd ‘moeilijke patiënt’. Er zijn veel moeilijke patiënten in de eerste lijn. Ze hebben vaak psychiatrische aandoeningen, zijn relatief meer beperkt in hun functioneren, consumeren FysioPraxis | mei 2015

Linda Slootweg

veel zorg en zijn over die zorg vaak ontevreden.2 Interessant is dat ze worden gekenmerkt door psychosomatische symptomen, milde persoonlijkheidsstoornissen, as-I-psychopathologie en een combinatie van kenmerken.3 Dat klinkt als de patiënt die we regelmatig zien in de psychosomatische fysiotherapie. VALKUIL De valkuil van overbehandeling zit ’m onder andere in de commission bias en het feit dat we in de psychosomatische fysiotherapie vooral de moeilijke patiënt tegenkomen. Reden temeer om als psychosomatisch fysiotherapeut kritisch te zijn op ons handelen. Artikel 25 van de Modelregeling Fysiotherapeut-Patiënt luidt niet voor niets: ‘Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van een goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig, veilig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de behoefte van de patiënt.’4 Er moet dus een behandeldoel zijn, het gaat niet louter om patiënttevredenheid. AANGELEERD In de casus is de patiënt afhankelijk geworden van de therapie. Haar overtuiging fysiotherapie

nodig te hebben is haar aangeleerd door de desbetreffende collega. Ze krijgt immers telkens een nieuwe afspraak en de behandeling heeft nooit tot een oplossing geleid. Deze gecreëerde afhankelijkheid staat haaks op het beroepscompetentieprofiel van de NFP en het beroepsprofiel van het KNGF. Daarin staat dat de psychosomatisch fysiotherapeut appelleert aan het zelfsturende vermogen en het lichaamsbewustzijn van de patiënt.5 En dat niet alleen. Het gedrag van de therapeut in de casus staat ook haaks op de nieuwste inzichten binnen de zorg. Daarin wordt gezondheid gezien als het vermogen tot aanpassen en zelfmanagement met daarbij de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen.6 MODELREGELING Zelfsturend vermogen. Autonomie. Verantwoorde zorg. Aan deze facetten wordt in de casus geen gehoor gegeven. Dat kan en dat mag niet, zie daarvoor ook de Modelregeling Fysiotherapeut-Patiënt.4 Langdurig behandelen staat lijnrecht tegenover het appelleren aan het zelfsturende vermogen van de patiënt. Het is daarmee niet alleen onzinnig, maar ook onethisch. Daar moeten we elkaar op aanspreken. Wie durft?

Linda Slootweg is psychosomatisch fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper. Ze werkt bij het Medisch Training Centrum Delft en als docent aan Hogeschool Utrecht. Ze is bereikbaar via lslootweg@mtcdelft.nl.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Meediscussiëren? Werkgroep: www.fysionetwerken.nl > ethiek en moreel beraad Forum: www.fysionetwerken.nl > ethiek

Help patiënten: benut je netwerk

Onbewust onbekwaam Veel fysiotherapeuten zijn tegenwoordig gespecialiseerd. Sinds 2007 beschikken gespecialiseerde fysiotherapeuten over een masterdiploma. Daarmee zijn ze zeer bekwaam geworden in een deelgebied binnen de fysiotherapie. Maar weten we deze gespecialiseerde collega’s ook te vinden als dat nodig is? Tekst: Mariska Willemsen MSPT

Laatst meldde zich een patiënt bij me, ze was verwezen door een uroloog. Ze kwam in verband met urine-incontinentie en verzakkingsklachten (prolaps). Eerder dit jaar was ze vanwege knieklachten onder behandeling geweest bij een algemeen fysiotherapeut. Deze collega had haar ook bekkenkanteloefeningen en oefeningen in ‘core stability’ gegeven. Hierdoor ging ze niet beter met haar urineverlies en het drukkende gevoel op de bekkenbodem om. Integendeel, de klachten namen toe. ONBEKEND IS ONBEKWAAM Het oefenen van core stability door middel van buikspieroefeningen verhoogde de druk op de bekkenbodem. Daardoor verergerde de verzakking. Ondanks de goede bedoelingen van de fysiotherapeut kreeg de patiënt een onjuiste behandeling. Had de collega meer verstand van zaken gehad, dan was ze tot een andere behandeling gekomen of had ze de patiënt doorverwezen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut. Ze was onbewust onbekwaam. Fysiotherapeuten zijn doeners, en door onze drang de patiënt te willen helpen, stappen we in onze valkuil als zorgverlener. Onbekend is onbekwaam (is onbevoegd). Betrekken we dit ook op onszelf? VOORBEHOUDEN Een geregistreerd bekkenfysiotherapeut is opgeleid en bevoegd in het diagnosticeren en behandelen van disfuncties van de bekkenbodem en core stability in relatie tot de bekkenbodem. Hierbij kan gebruikt worden gemaakt van een inwendig onderzoek en myofeedback. Uit wetenschappelijk onderzoek1,2 blijkt dat bij een substantieel deel van de mensen de bekkenbodem bij contractie niet beweegt of juist een persbeweging maakt in plaats van een liftende en steunende beweging. Ook is bekend dat de projectie van de bekkenbodem op de motorische en sensorische schors in de cortex slechts beperkt van omvang is. Dit maakt training van de coördinatie van de bekkenbodem complex.

De bekkenfysiotherapeut gebruikt inwendige palpatie en myofeedback om de verschillende delen van de bekkenbodem te beoordelen en ter educatie van de patiënt.3 Inwendig onderzoek is een invasieve en dus voorbehouden behandeling. Na een inwendig onderzoek wordt de patiënt geacht de functie van de bekkenbodem in relatie tot de klacht te begrijpen. Daarna kan gestart worden met de eerste patiëntspecifieke oefeningen. RELATIE MET LAGERUGPIJN Nu zijn manueel therapeuten bij uitstek opgeleid om patiënten met recidiverende lagerugklachten te behandelen. Al langer is bekend dat 93% van deze patiënten ook bekkenbodemklachten heeft.4-6 Ik vraag me af hoe vaak manueel therapeuten ook naar bekkenbodemdisfuncties vragen in de anamnese. Indien je de relatie bekkenbodem en bekken/lagerugklachten begrijpt, is het vanzelfsprekend om ernaar te vragen. Dan kan een consult bekkenfysiotherapie nuttig zijn om de relatie lagerugklachtbekkenbodemklacht te diagnosticeren. Andersom zijn er ook patiënten met bekkenbodemklachten op basis van het disfunctioneren van de lage rug. Rugpijn kan onder andere

overactiviteit van de bekkenbodem veroorzaken. Daardoor kunnen mictie- of defaecatieklachten ontstaan of seksuele disfunctie. Een bekkenfysiotherapeut is opgeleid om de oorzaak van deze klachten vast te stellen. Wanneer de oorzaak van arthrogene aard is, mag worden verwacht dat de patiënt voor behandeling wordt verwezen naar een manueel therapeut. Zo zijn er natuurlijk ook verwijzingen naar de psychosomatisch fysiotherapeut of kinderfysiotherapeut denkbaar. BEWUST ONBEKWAAM Het is van belang dat fysiotherapeuten proberen om niet onbewust onbekwaam te zijn. Wees bewust onbekwaam en (her)ken je beperkingen. Een netwerk van collega-fysiotherapeuten met verschillende specialisaties bewijst hierbij zijn nut. Graag promoot ik het onderhouden van contacten en onderling verwijzen. Daarmee bewijs je jezelf als professional, en bovenal is je patiënt beter geholpen. Mariska Willemsen is bekkenfysiotherapeut MSPT en manueel therapeut. Ze werkt bij PMC Impact in Zoetermeer. Ze is bereikbaar via mwillemsen@pmcimpact.nl.

Mariska Willemsen

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl. FysioPraxis | mei 2015

N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V F G | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E G ERIATRIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Geriatriefysiotherapie 40 jaar

Specialist voor de toekomst Geriatriefysiotherapie is niet meer weg te denken uit de wijk. Begonnen de eerste geriatriefysiotherapeuten in het verpleeghuis, nu fietsen ze door de wijk om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten functioneren. Het vak is uitgegroeid tot een onmisbare specialisatie. Welke rol heeft de vereniging daarin gespeeld? Enkele vaandeldragers van het eerste uur vertellen over het bestaansrecht van de NVFG. Met hier en daar wat tips voor de jongere garde. Tekst: Lidwien van Loon

De NVFG is ontstaan uit de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in Verpleeghuizen (NVFV). De NVFV werd in oktober 1975 opgericht, toen nog een zelfstandige vereniging; 6 jaar later werd de NVFV bij het KNGF ondergebracht. In 1990 veranderde de naam in Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). Sindsdien biedt de vereniging beroepsinhoudelijk onderdak aan alle fysiotherapeuten werkzaam in de gezondheidszorg voor ouderen, verwoord in de nota ‘Verpleeghuisfysiotherapie in perspectief’ uit 1994 en uitgewerkt in een tweejarige postacademische scholing. Geregistreerde geriatriefysiotherapeuten mogen een specialistentarief declareren. Verbijzondering Henk Bijlsma raakte direct na de oprichting betrokken bij de vereniging. Hij was toen werkzaam in een verpleeghuis en actief in de LVFD, de toenmalige vereniging voor fysiotherapeuten in dienstverband. Hij stapte in het bestuur dat geleid werd door Ton Tournier. Samen met Jan Oechies zorgde Bijlsma ervoor dat de NVFV bij het KNGF kwam. “Binnen het KNGF ontstonden er verbijzonderingen, de voorlopers van de huidige beroepsinhoudelijke verenigingen. Door mijn dubbele pet vanuit de LVFD kon ik goed bemiddelen voor de NVFV. Ik was toen penningmeester van de NVFV en had samen met Jan Oechies nascholing in de portefeuille. Met Hans Patist, Hugo Moolenaar en Anton de Wijer hebben we onderhandeld met diverse hogescholen over een opleiding voor fysiotherapeuten in verpleeghuizen, die later de master geriatriefysiotherapie (GFT) zou worden. Daarin liepen we als vereniging mijlenver voor op de andere verenigingen binnen het KNGF. Ik ben FysioPraxis | mei 2015

blij dat onze bij- en nascholingsactiviteiten ertoe hebben bijgedragen dat het vak van de geriatriefysiotherapeut als een specialisatie is erkend.” Inmiddels is Bijlsma met pensioen. Hij is 69 en nog steeds actief voor de stichting Geschiedenis Fysiotherapie. Betekenis Samen met Albert Oomen en John Branten schreef oud-penningmeester en later oudvoorzitter Dick Pieterse in 1994 mee aan de nota over de betekenis van de fysiotherapie in de geriatrie. Een internationaal jubileumcongres vormde een hoogtepunt in zijn bestuursperiode. Als motivatie om bestuurlijk actief te zijn geweest, noemt Pieterse: “De oudere mens stond toen op achterstand in de aandacht van de fysiotherapie. Kinderen, sporters en werknemers kregen veel meer aandacht. Dat ligt nu heel anders en ik zou mijn collega’s van nu

dan ook willen aanraden om door te gaan op de ingeslagen weg. Behoud je plaats als specialist, voldoe aan de kwaliteitseisen en verlies daarin de dementerende oudere niet, ook niet de verstandelijk beperkte oudere met dementie. Ook mensen met het syndroom van Down worden steeds ouder en dementeren.” Beroepsprofiel Ook Jan Oechies is nog even enthousiast als 34 jaar geleden. “Het is fantastisch wat er nu allemaal gebeurt. We waren destijds aan het pionieren. We organiseerden kwalitatief hoogstaande congressen met nagenoeg geen budget. Henk Bijlsma was als penningmeester bijzonder vindingrijk en kreeg altijd van alles voor elkaar. We waren de opbouwpastores en als ik zie wat er nu allemaal staat, dan ben ik blij dat ik daaraan mijn steentje heb mogen bijdragen.” Oechies was vanuit het bestuur verantwoordelijk voor de portefeuille Onderwijs & Ontwikkeling in een tijd dat de eerste beroepsbeschrijving tot stand

Wapenfeiten na 40 jaar • functieprofiel geriatriefysiotherapeut • beroepscompetentieprofiel geriatriefysiotherapeut • deelregister GFT in het CKR van het KNGF, met registratie- en herregistratiebeleid • prestatiebeschrijving Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) met specialistentarief voor eerstelijns GFT (sinds 2008) • concept-criteriumlijst GFT • productbeschrijvingen GFT • commissie Wetenschap • tijdschrift F&O (sinds 1996) • drie masteropleidingen GFT • diverse folders over GFT • website NVFG • jaarlijks congressen over geriatrie en fysiotherapie

Positionering Het waren niet alleen de boegbeelden uit de eerste helft van de jubileumperiode die de GFT op de kaart zetten. Ze deden het voorwerk voor onder meer Mieke van Gemert die van 2001 tot 2008 voorzitter was. Van Gemert zorgde voor een doorbraak met het realiseren van het specialistentarief en de daarbij behorende financiële waardering. Haar opvolger, Marije Lubbers, die tot afgelopen jaar voorzitter was, positioneerde de NVFG als volwaardige gesprekspartner van partijen als de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), de afdeling Geriatrie van de Vereniging van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), de Nederlandse Vereniging voor Gerontologie (NVG) en Verenso (Vereniging en Specialisten Ouderengeneeskunde/sociaal geriaters). Onder haar bestuurlijke successen viel ook dat ze KWIEK oprichtte, een samenwerkingsverband tussen de beroepsinhoudelijke verenigingen NVFG, VHVL, NVLF, NVZF, NVRF en NVFVG.

kwam. “Dat was de allereerste die er ooit in de fysiotherapie gemaakt was, want er bestond nog niet eens een profiel voor de algemeen fysiotherapeut. Uit onze beschrijving voor de fysiotherapeut in de geriatrie kwam het beroepsprofiel voort met minimale kwaliteitseisen die we aan de beroepsuitoefening stelde, inmiddels het beroepscompetentieprofiel.” Specialisatie Oechies vertelt verder: “Bij de beroepsbeschrijving hoorde een onderwijsleerplan en een schoolwerkplan. De toenmalige directie van Hogeschool Utrecht wilde wel een curriculum ontwikkelen, nu de master GFT. Je moet je voorstellen dat er nog niets was in die tijd. In verpleeghuizen werkten verpleeghuisartsen,

fysiotherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten en psychologen. Het werkveld kende geen enkele specialisatie. John Branten was mede bestuurslid die gigantisch veel werk verzette en een prachtig tijdschrift uit de grond stampte, samen met Ina Bettman en Inge Middelveld. Ik zie vanuit de neurorevalidatie veel jonge mensen zich presenteren in het tijdschrift F&O (Fysiotherapie & Ouderenzorg), zoals onlangs over de nieuwe standaard CVA. Zo’n interview kan dan overgenomen worden in het Tijdschrift Geriatrie. Dat maakt me trots op onze beroepsgroep.” Communicatie Oechies plaatst ook een kanttekening. “Ik werk nu in de eerste lijn, ben 63 en aan het afbouwen. Als ik zie hoe jongere collega’s met ouderen omgaan, dan mis ik weleens de affiniteit met de ouder wordende mens. Ze richten zich vooral op de pathologie. Ik zou graag zien dat ze de speelruimte in het fysiotherapeutisch handelen opzoeken om de mogelijkheden van ouderen te activeren. En ik zou hun willen vragen om in hun manier van communiceren meer open te staan voor ouderen. Hoe je communiceert met een oudere, heeft consequenties voor zijn functioneren. Om ander beweeggedrag in het brein van een oudere in te slijpen, moet je instructies op verschillende manieren brengen. De manier van aanbieden en faciliteren is essentieel. Drie of vijf keer iets zeggen werkt bijvoorbeeld niet. Je moet inzicht hebben in hoe een oudere functioneert.”

Toekomst Ronald Valk spreekt namens het bestuur als hij zegt dat de NVFG zich ook in de toekomst sterk zal maken voor de GFT. “De veranderingen in financieringen in de Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Zorgverzekeringswet (ZVW) spelen een belangrijke rol in de positionering van de geriatriefysiotherapeut. Daarnaast richten we onze pijlen op een verdere versteviging van de wetenschappelijke basis van de GFT en op het veiligstellen van het specialistentarief in de eerste lijn. Er moeten namelijk nog twee zorgverzekeraars overtuigd worden van de onderbouwing van een speciaal tarief. Dat doen we onder meer met de resultaten van het onderzoek Coach2Move van Nienke de Vries. Daarmee geven we de toegevoegde waarde van ons specialisme een wetenschappelijke basis, zowel medisch-inhoudelijk als vanuit financieel perspectief.” Valk sluit af: “Ook de intramuraal werkende geriatriefysiotherapeuten hebben onze aandacht en daarmee hun waardering als specialist in FWG 60. Kortom, in de komende jaren blijft de NVFG de belangen van geriatriefysiotherapeuten behartigen om ouderen in Nederland op een hoogwaardige en doelmatige wijze zorg te bieden.”

Lidwien van Loon is journalist en communicatietrainer bij Van Loon Communicatie Coaching. Ze is bereikbaar via lidwien@vanlooncommunicatiecoaching.nl.

FysioPraxis | mei 2015

N V F G | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E G ERIATRIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Randomized Controlled Trial

Dry needling bij postoperatieve schouderklachten Manueel therapeuten combineren hun dagelijkse praktijk steeds meer met ‘dry needling’ als onderdeel van een succesvolle behandeling in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. Tijd om de successen eens onder de loep te nemen en in een wetenschappelijk perspectief te plaatsen. Tekst: dr. Carel Bron

Fracturen van de proximale humerus komen relatief veel voor: tussen 5-8% van alle fracturen. Slechts in 20% van alle proximale humerusfracturen wordt er chirurgisch behandeld. Chirurgisch ingrijpen heeft als nadeel dat er naast postoperatieve pijn ook functieverlies optreedt tijdens de immobilisatieperiode aansluitend op de operatie. Osteosynthese Osteosynthese is bedoeld om vroegtijdig te kunnen oefenen en belasten. Actieve myofasciale triggerpoints (TrPs) in de schoudermusculatuur hebben tijdens de postoperatieve revalidatie een negatieve invloed op het postoperatieve herstel. In een gerandomiseerd onderzoek werd gekeken naar het additionele effect van één TrP dry needling (DN) sessie van maximaal 3 schouderspieren op een gestandaardiseerde ‘best evidence’ behandelprotocol. Behandelprotocol Het behandelprotocol bestond uit 5 dagelijkse sessies met mobilisatie van het schoudergewricht en de scapula, weke delen en littekenmassage. Tijdens de laatste 2 sessies werd gestart met pijnvrije oefeningen ter bevordering van propriocepsis en kracht. Tijdens de eerste sessie werd DN toegepast op TrPs; ze werden met palpatie vastgelegd door een behandelaar met meer dan 8 jaar ervaring met de behandeling van TrPs. DN werd toegepast volgens de ‘fast-in-fast-out’methode. Hierbij wordt de naald in het TrP-gebied snel heen en weer bewogen om zoveel mogelijk Local Twitch Responses (LTRs) op te roepen, als wezenlijk onderdeel van een succesvolle behandeling. Uitkomstmaten Als uitkomstmaat werd de Constant-Murleyscore (CM-score) gehanteerd. Een verschil van 15 punten op deze schaal werd gezien als ‘minimal clinical important difference’ (MCID). FysioPraxis | mei 2015

In- en exclusiecriteria Er werden 25 patiënten met postoperatieve schouderpijn (gemiddeld 5,5 maand) geïncludeerd, tenzij: • er geen TrPs werden vastgesteld • er sprake was van multiple fracturen (n=1) • eerdere chirurgie • cervicale radiculopathie / myelopathie • fibromyalgie (n=3) • fysiotherapeutisch behandeld in het voorafgaande jaar • angst voor naalden (n=1) • contra-indicaties voor DN In totaal werden er 20 patiënten (51-64 jaar, vrouw/man 3:1) na randomisatie gelijkelijk verdeeld over groep A (fysiotherapie met DN) en groep B (fysiotherapie zonder DN). Resultaten Op baseline verschilden beide groepen niet significant in relevante demografische variabelen. Beide groepen verbeterden gedurende de 5 behandeldagen. Er waren significante verschillen tussen beide groepen op: • de totale CM-score (F=15,887, p<0,001) • de subschaal dagelijkse activiteiten (F= 21,260, p<0,001) • de subschaal kracht (F= 6,688, p=0,19) De effect sizes waren groot (0,97 < standardized mean difference < 1,45). De enige bijwerking die werd vermeld, was een periode van napijn (variërend van 24 tot 36 uur) door 6 patiënten. Conclusie De resultaten van dit onderzoek lijken aan te

Trigger point dry needling toegepast bij actieve TrPs in de musculus deltoideus

tonen dat een enkele behandeling met TrP DN gecombineerd met intensieve fysiotherapiebehandeling effectief is voor het verminderen van persisterende postoperatieve schouderpijn en het verbeteren van de functie vergeleken met fysiotherapeutisch behandeling zonder TrP DN. Commentaar In dit onderzoek worden ondanks het geringe aantal patiënten toch significante verschillen gevonden. Het verschil tussen beide groepen (12.6) is weliswaar kleiner dan het MCID, maar daarbij dient opgemerkt te worden dat er slechts eenmaal DN is toegepast in maximaal 3 spieren. Het is te verdedigen dat het meermalen toepassen van DN mogelijk tot betere resultaten leidt. Het onderzoeksdesign laat geen verdere conclusies toe over de mate waarin het placebo-effect een rol heeft gespeeld. Verbetering door natuurlijk beloop lijkt uitgesloten omdat de patiënten al meer dan 5 maanden klachten hadden. Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut in Praktijk voor Nek-, Schouder- en Armklachten Groningen. Daarnaast is hij als onderzoeker verbonden aan IQ-Healthcare van het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen. Hij is bereikbaar via c.bron@home.nl.

Besproken artikel Arias-Buría et al. Inclusion of trigger point dry needling in a multimodal physical therapy program for postoperative shoulder pain. A randomized clinical trial. J Manipulative and Physiological Therapeutics 2015 (article in press).

Randomized Controlled Trial

Manipulaties bij degeneratieve discopathie Hoewel een degeneratieve discus de meest voorkomende afwijking is in de wervelkolom, lijkt de etiologie van lagerugpijn (LRP) multifactorieel. Dit maakt de diagnose en het management van LRP controversieel. De effecten van manipulaties op pijn en mobiliteit zijn niet eenduidig, onder meer omdat er te weinig studies naar zijn verricht. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Dit blijkt uit het besproken onderzoek waarmee het kortetermijneffect werd geëvalueerd van een high-velocity low-amplitude (HVLA)manipulatie op L5-S1-niveau op mobiliteit, pijn, neurogene mechanosensitiviteit en lichaamslengte. Methode

Design en inclusie – Een dubbel geblindeerde gerandomiseerde en gecontroleerde klinische trial (RCCT). Er werden 40 mannelijke participanten (gemiddelde leeftijd: 38 jaar ± 9,14) met vastgestelde degeneratieve discusafwijkingen op L5-S1-niveau gerandomiseerd in een controlegroep (n=20) en een interventiegroep (n=20). Er waren geen uitvallers of missing data. Interventie – Een eenmalige L5-S1-HVLAmanipulatie. De controlegroep ontving een placebobehandeling: het laten liggen van de participant in zijlig met heupen en knieën 90 graden gebogen. Er werd geen mechanische stress of iets dergelijks uitgeoefend.

Uitkomstmaten – Lichaamslengte, pijnintensiteit (VAS), neurogene mechanosensitiviteit gemeten met behulp van de straight leg raise (SLR) en flexiemobiliteit door middel van de vinger-vloer-test. De metingen van lichaamslengte, SLR en flexiemobiliteit volgden gestandaardiseerde protocollen. Statistische analyses – Voor de vergelijking binnen de groepen werden student t-tests gedaan. Voor de non-parametrische variabelen, zoals pijnintensiteit, werd de Mann-Whitney U-test verricht. Voor de vergelijking tussen de groepen werd variantieanalyse voor herhaalde metingen gedaan. Resultaten Er was een significant verschil tussen de groepen. De interventiegroep vertoonde significante verbeteringen van alle uitkomstmaten. In de controlegroep was er alleen een significante toename van de flexiemobiliteit. Discussie Er zijn verschillen tussen alle pre- en postmetingen van de interventiegroep. De vraag is of dit klinisch relevante verschillen zijn en waardoor deze effecten veroorzaakt worden. In de studie is de verbetering in pijnintensiteit (17 mm ± 16,57 mm) statistisch significant maar niet klinisch relevant. De beoordeling of pijnvermindering klinisch relevant is, is mede afhankelijk van het stadium van LRP en/of de baseline pijnintensiteit. Omdat er wel een vermindering

Besproken artikel AriVieira-Pellenz F, Oliva-PascualVaca A, Rodriguez-Blanco C, et al. Short-Term Effect of Spinal Manipulation on Pain Perception, Spinal Mobility, and Full Height Recovery in Male Subjects With Degenerative Disk Disease: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95(9);1613-19.

van de pijnintensiteit is geconstateerd, discussiëren de auteurs over de mogelijke verklaringen hiervan. Bij de SLR-test bleek de verbetering (13,65º ± 8,62º) groter dan de Minimal Detectable Change (MDC) van 5,7º ± 6,6º. Mogelijke verklaringen worden gezocht in de neurodynamica, mechanosensitiviteit, spiertonus of activiteit van alphamotoneuronen. De flexiemobiliteit was verbeterd in zowel de interventie- als de controlegroep. Mogelijke verklaringen voor de toename in flexibiliteit zijn betere ontspanning of een leereffect. De metingen werden slechts enkele minuten na elkaar gedaan. Het verschil in lichaamslengte was klein (3,98 mm ± 1,46). De auteurs vragen zich af of een enkele manipulatie dit effect kan veroorzaken, want ze geven ook voor dit effect verschillende verklaringen. Commentaar De auteurs geven aan dat het onderzoeken van de effecten van wervelkolommanipulaties lastig is. Er is een tekort aan methodologisch goede studies. De auteurs hebben getracht de interne validiteit van hun studie zo hoog mogelijk te houden door de inzet van een controlegroep en door vooraf een poweranalyse te verrichten voor de grootte van de groepen. Desalniettemin blijven er veel vragen over, zoals: is de discusdegeneratie verantwoordelijk voor de LRP en wat is het stadium van de LRP? Bij baseline was er een significant verschil tussen beide groepen in SLR. Wat is het effect op langere termijn en was de placebobehandeling voldoende placebo? Ook geven de auteurs aan dat er veel vragen overblijven en dat er verschillende hypothesen en verklaringen voor de effecten zijn. Het is lastig hiervoor wetenschappelijke evidentie te verkrijgen; er zouden meer hypothesen tegelijkertijd werkzaam kunnen zijn. Dit stelt onderzoekers naar de effecten en verklaringsmodellen van manipulaties voor grote uitdagingen. Vooralsnog lijkt terughoudendheid geboden met betrekking tot het claimen van de effectiviteit van manipulatie bij degeneratieve afwijkingen. Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en werkzaam voor Fysiotherapiepraktijk Coevering & Fit-impuls. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

FysioPraxis | mei 2015

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Onderzoek naar blessurepreventie

Vroegsignalering en Return To Play Er is te weinig kennis en kunde over vroegsignalering van geleidelijk ontstane blessures, Return To Play en multidisciplinaire begeleiding van sporters. Daar wordt nu in opdracht van onder meer de NVFS onderzoek naar gedaan. De resultaten worden later dit jaar gepresenteerd. Tekst: Angelo Richardson

Sportblessures zijn een groot probleem voor topsporters. In Nederland lopen sporters jaarlijks 4,4 miljoen blessures op, waarvoor in 1,7 miljoen gevallen medische behandeling gezocht wordt. De totale jaarlijkse maatschappelijke kosten worden geschat op 1,2 miljard euro.1 BLESSURELEED Sportblessures leiden veelvuldig tot sportverzuim en zijn een belangrijk motief om met een sport te stoppen.2 Daarnaast starten sporters vaak weer te snel met sporten na uitval door een blessure. Dit resulteert in restklachten en een verhoogde kans om opnieuw geblesseerd te raken.3-6 In totaal stopt maar liefst 33% van de topsporters door blessures met hun sportloopbaan.7 Dit komt omdat topsporters continu de grenzen opzoeken van het menselijk lichaam om te komen tot optimale sportprestaties. Hierdoor bestaat het gevaar dat deze groep sporters te lang blijft doorlopen met sportgerelateerde klachten voordat ze (para) medische hulp inschakelen en langdurig uitval riskeren. Recente cijfers uit een Noors onderzoek onder talentvolle en topsporters onderschrijven dit schrikbarende beeld.8 ONVOLDOENDE KENNIS Sportfysiotherapeuten, sportartsen en trainers willen het aantal sportblessures reduceren. Tot op heden lukt dit onvoldoende. Daarom is het lectoraat Sportzorg van Hogeschool van Amsterdam benaderd om te werken aan het ontwikkelen van kennis over het voorkomen van blessures. Uit gesprekken met diverse sportprofessionals en regionale en landelijke sportmedische (beroeps)organisaties blijkt dat er te weinig kennis en kunde is over de volgende drie thema’s: • vroegsignalering van geleidelijk ontstane blessures; • Return To Play, vrij vertaald: terugkeer in de sport na een blessure; • multidisciplinaire begeleiding van sporters. FysioPraxis | mei 2015

ONDERZOEKSDOEL Het onderzoek van Hogeschool van Amsterdam heeft als doel het verbeteren van de (para)medische begeleiding van recreatieve en topsporters door kennis te ontwikkelen over deze drie thema’s. Het onderzoeksproject beoogt de volgende projectresultaten: • een onlineregistratiesysteem om geleidelijk ontstane sportblessures bij sporters te herkennen en om te bepalen wanneer een geblesseerde sporter weer training- of wedstrijdfit is; • een sportmedisch protocol dat de stappen beschrijft om te komen tot multidisciplinaire samenwerking. POPULATIE Gedurende één seizoen (2014-2015) worden blessures, trainingsomvang, fysieke factoren, psychosociale factoren en (para)medische onderzoeken en eventuele behandelingen geregistreerd bij talentvolle sporters (gemiddelde leeftijd 15.1 ± 1.2), onderverdeeld in basketballers (n=24), voetballers (n=25), turnsters (n=16), rugbyers (n=22) en judoka’s (n=29) van het Centrum voor Topsport en Onderwijs (CTO) Amsterdam. TESTS Het basisniveau van de fysieke gezondheid is aan het begin van het seizoen vastgelegd door middel van verschillende sprinttests, wendbaarheidstests, sprongtests en de Interval Shuttle Run Test (ISRT). Om het basisniveau van de turnsters te bepalen is de Gymnastic Functional Measurement Tool (GFMT) gebruikt.9 De tests zijn gedurende het seizoen meermalen herhaald om het beloop van het prestatieniveau van de sporter in kaart brengen. VRAGENLIJST Daarnaast hebben alle sporters een baseline vragenlijst ingevuld. De vragenlijst geeft inzicht in de duur en kenmerken van eerdere en huidige blessures. Iedere twee weken ontvangen de sporters een online vragenlijst. Daarmee worden de ernst en karakteristieken in kaart gebracht op basis van de Oslo Sports Trauma Research Center (OSTRC) questionnaire on health problems en het Consensus statement on injury definitions.1,2

DATAVERZAMELING De prospectieve dataverzameling wordt uitgevoerd met een onlineregistratiesysteem. De gegevens worden ingevoerd door sportartsen van De Sportartsengroep, sportfysiotherapeuten van ManualFysion, coaches, onderzoekers en de sporters zelf. Door alle data aan elkaar te koppelen, worden onder andere de prevalentie en incidentie van lichamelijke klachten en blessures bij sporters berekend. Daarnaast wordt er gekeken naar risicofactoren voor het ontwikkelingen van blessures. RESULTATEN De resultaten van het project worden gepresenteerd in een latere editie van FysioPraxis. Bij het onderzoek zijn de volgende organisaties betrokken: Vereniging voor Sportgeneeskunde, Nederlands Paramedisch Instituut, NLcoach, Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg, CTO Amsterdam, De Sportartsen Groep, ManualFysion, TNO, Hanzehogeschool Groningen/Universitair Medisch Centrum Groningen en VU Medisch Centrum. Het project wordt gefinancierd door een SIA RAAK Publiek subsidie. Angelo Richardson is als onderzoeker werkzaam bij het Domein Bewegen, Sport en Voeding van Hogeschool van Amsterdam. Hij voert het onderzoek uit onder leiding van Janine Stubbe (lectoraat Sportzorg). Hij is bereikbaar via a.richardson@hva.nl.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Behandeling Claudicatio Intermittens

Looptherapie en leefstijlinterventies Claudicatio Intermittens (CI) is een chronische aandoening die levenslang aandacht vraagt van patiënt en zorgverlener. Verbetering van de loopafstand en een duurzame verandering van leefstijl onder begeleiding van een CNet-therapeut zouden wel eens de sleutel naar structureel succes kunnen zijn. Tekst: Lindy Gommans

CI is het meest voorkomende symptoom van Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV). CI wordt gekenmerkt door inspanningsgebonden pijn in de benen die na een periode van rust verdwijnt. De loopafstand is meestal beperkt en er kan sprake zijn van een verminderd uithoudingsvermogen, beperkte spierkracht en angst voor pijn of inspanning. RISICO In Nederland krijgen jaarlijks ruim 25.000 mensen de diagnose PAV te horen. PAV is vrijwel altijd het gevolg van atherosclerose (slagaderverkalking). De bloedvaten van en naar de benen raken vernauwd en/of verstopt, waardoor de toevoer van bloed en daarmee zuurstof naar de spieren (bij inspanning) tekortschiet. Men vergeet vaak dat atherosclerose een systeemziekte is. Dit betekent dat de kransslagaders rond het hart en de slagaders naar en van de hersenen zijn aangedaan. Daardoor hebben patiënten met PAV een aanzienlijk verhoogd risico op een hart- en/of herseninfarct. LOOPTHERAPIE Gesuperviseerde LoopTherapie (GLT) wordt

in alle richtlijnen als eerste geadviseerd voor behandeling van patiënten met CI. Studies die GLT vergelijken met een loopadvies en/of een vasculaire interventie, zoals een dotter, stent of bypassoperatie, leveren overtuigend bewijs dat GLT de beste en meest kosteneffectieve behandeling is.1-4 Recent is de meerwaarde van GLT ten opzichte van een vasculaire interventie ook aangetoond door de positieve effecten op balans.5 Daarnaast blijkt GLT de mortaliteit en morbiditeit door cardiovasculaire oorzaken te verminderen.6 Tot voor kort werd van bepaalde patiënten met bijvoorbeeld cardiale comorbiditeit beweerd dat ze niet geschikt zouden zijn voor GLT vanwege een verhoogd risico op complicaties. Wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt echter. Sterker nog, een recent onderzoek toont aan dat tijdens GLT nauwelijks complicaties optreden.7 LEEFSTIJL GLT is eigenlijk geen goede benaming meer van wat een daartoe getrainde fysiotherapeut onder deze noemer levert. Naast intervaltraining op de loopband richt de behandeling zich op de aanwezige cardiovasculaire risicofactoren. De komende jaren wordt er nog meer aandacht besteed aan leefstijlinterventies als stoppen met roken, meer bewegen, stimuleren van een verantwoord dieet en een gezond gewicht. In de praktijk blijkt namelijk dat fysiotherapeuten met name gericht zijn op het verbeteren van de loopafstand en nog (te) weinig aandacht hebben voor leefstijlcoaching. Wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van leefstijlcoaching tijdens GLT is nog niet beschikbaar, maar dat

lijkt een kwestie van tijd. Recent onderzoek bij patiënten met CI toont aan dat een kortdurende interventie met technieken in motiverende gespreksvoering een positief effect heeft op het loopgedrag.8 Bovendien lijkt met name herhaalde gespreksvoering effectief.9 En laat juist een GLT-traject de perfecte mogelijkheid zijn om leefstijlfactoren herhaaldelijk ter sprake te brengen. CLAUDICATIONET Deelnemers van ClaudicatioNet, het landelijk netwerk van fysiotherapeuten voor de behandeling van patiënten met CI, volgen tijdens het specialisatietraject tot CNet-therapeut een driedaagse cursus motiverende gespreksvoering. Hierin wordt geleerd om patiënten aan te zetten tot verandering van leefstijl door te praten over verandering. Waar hulp van de huisarts gewenst is, kan een verzoek hiertoe aan de huisarts worden meegegeven aan de patiënt. Stoppen met roken, een gezond dieet, een verantwoord gewicht maar ook medicatie-compliance worden zo een gezamenlijke actie van patiënt, CNet-therapeut en huisarts. Op de website van ClaudicatioNet zijn standaardbrieven te downloaden waarmee de samenwerking eenvoudig en op uniforme wijze tot stand kan komen. Lindy Gommans is fysiotherapeut en artsonderzoeker vaatchirurgie bij het Catharina Ziekenhuis Eindhoven. Ze is bereikbaar via lindy.gommans@catharinaziekenhuis.nl.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | mei 2015

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT- E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg. Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.