Fysiopraxis september 2015 by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 24 • NUMMER 7 • SEPTEMBER 2015

NIEUWE PRAKTIJKEN

ACHTER HET NIEUWS

WETENSCHAP

Pilot motorische screening 67+

Preventieprogramma

Aanpak overgewicht kinderen

Themanummer Zorg(en) in de wijk

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

INHOUD

REDACTIONEEL

Omdenken

12 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 12 Nieuwe praktijken 15 Opvattingen 16 Achter het nieuws 20 Promotie 22 Ingezonden 24 KNGF-service 26 Ingezonden 27 Promotie 28 Wetenschap – promotieonderzoek 31 Wetenschap – promotieonderzoek 34 Wetenschap – observationele studie 37 Wetenschap – summary 39 Specialistenkatern

Dit themanummer heeft als titel ‘Zorg(en) in de wijk’. Hierbij staat ‘en’ tussen haakjes, want mogelijk bestaan bij enkelen van u zorgen de boot te missen wat het snel veranderende zorglandschap en de nieuwe verantwoordelijkheden van gemeenten betreft. Zorgen kunnen met een beetje ‘omdenken’ ook gezien worden als een uitdaging. De uitdaging om de eerstelijnszorg beter en efficiënter te organiseren, maar ook om onze rol als fysiotherapeut in de wijk op een andere wijze in te vullen, innovatieve projecten te starten en nieuwe contacten aan te gaan. Een mooi voorbeeld van zo’n innovatief project, dat in samenwerking met de gemeente wordt uitgevoerd, vindt u in de rubriek ‘Nieuwe praktijken’. In deze pilot worden inwoners van Nieuwkoop vanaf 67 jaar gescreend op verschillende grondmotorische eigenschappen om gezondheidsrisico’s in de toekomst te voorkomen. Belangrijke uitgangspunten zijn dat mensen zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun gezondheid en dat gefocust wordt op aspecten als gezondheid en gedrag in plaats van op ziekte en zorg. Dit soort initiatieven vereist een andere kijk op zorg, vertrouwen in eigen kunnen, gezamenlijk optrekken, maar ook tevreden zijn met kleine stapjes. Wijkgericht werken is niet nieuw voor onze beroepsgroep. Bovendien is het belangrijk te beseffen dat innovatie niet gelijk hoeft te staan aan grote veranderingen of het ontwikkelen van compleet nieuwe strategieën. We kunnen leren van elkaars ervaringen en mogelijk kan het KNGF hier een ondersteunende rol in vervullen. Vooralsnog denk ik niet dat we ons grote zorgen moeten maken; ZORGEN MOET JE DOEN, NIET MAKEN (Loesje). Namens de redactie, Adri Apeldoorn REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | september 2015

Mönchengladbach

Gesundheitscenter für Rehabilitation, Prävention, Fitneß, Sauna

gezondheidscentrum voor revalidatie, preventie, fitness, sauna

Erweiterbar für Physiotherapie -Praxis Gewerbefläche 2300 qm Fitneßhalle 1200 qm Groß-geräte Komplett, Cardio, Kraft, Gesundheitszirkel Gymnastikraum 200 qm mit Kleingeräten

Nieuw:

3-daagse cursus Gericht op revalidatie bij CHF

uitbreidbaar voor fysiotherapiepraktijk

TOPSPREKERS: Prof. Hans-Peter Brunner-La Rocca (Univ. Maastricht), Prof. Paul Dendale (Univ. Hasselt), Prof. Paul Beckers (Univ. Antwerpen), Prof. Dominique Hanssen (Univ. Hasselt) en drs. Nicole Uszko-Lencer (MUMC+)

bedrijfsruimte 2300 m2 fitnessruimte 1200 m2 inrichting compleet, cardio, kracht gezondheidscirkel gymnastiekruimte met kleine apparatuur 200 m2 Te koop wegens pensioen

aus altersgründen zu verkaufen

U kunt een verkoopconcept aanvragen

Verkaufskonzept anfordern!

Telefoon 0049 2161 580740 Email: info@champs-dress.de

Telefon: 0049 2161 580740 eMail: info@champs-dress.de

informatie + inschrijving: www.elleboogkliniek.nl

fysiopraxis-elleboogkliniek 150605.indd 1

08-06-15 15:56

AGENDA

OP DE COVER

September 2015

14 oktober

29 september

• Presentatie Tijdig starten met stoppen, Vught • Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Bergen op Zoom

Lezing Pols/Hand: Kan er iets aan de hand zijn?, Arnhem

29 september + 3 november Tweedaagse Workshop Persoonlijke strategie, Groningen

30 september • Lezing De voet doet ertoe: een andere kijk op voeten en schoenen, Urmond • Lezing Voorstekruisbandrevalidatie; de praktijk, Rotterdam • Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Amersfoort

Oktober 2015

15 oktober • Een bio- en psychosociale benadering bij lagerugpijn – een duet, Amersfoort • Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Zwijndrecht

15 oktober + 17 november Tweedaagse Workshop Persoonlijke strategie, Arnhem

16 oktober

Workshop Psychosomatiek in de dagelijkse praktijk, Urmond

• Lezing Neurorevalidatie in de eerste lijn, Zwolle • Workshop Social media in de zorg, Heiloo

6 oktober

20 oktober

• Ouderen in beweging, kansen voor de fysiotherapie, Ridderkerk • Lezing Zicht op de schouder, Groningen • Workshop Social media in de zorg, Maassluis

Workshop Starten met echografie, Eindhoven

5 oktober

21 oktober Training Psychosomatiek – verdiepingstraject, Eindhoven

7 oktober • Lezing De voet doet ertoe: domein van de fysiotherapeut, Amsterdam • Lezing De voet doet ertoe: domein van de fysiotherapeut, Vught • Personeelsmanagement – Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Rotterdam

22 oktober

8 oktober + 12 november

27 oktober

Tweedaagse Workshop Persoonlijke strategie, Rotterdam

• Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort • Lezing Pols/Hand: Kan er iets aan de hand zijn?, Zwolle

Lezing E-health binnen de Fysiotherapie; Grijp je kans!, Breda

26 oktober Training Psychosomatiek – verdiepingstraject, Haarlem

12 oktober Cursus Motiverende beoordelingsgesprekken, Zwolle

28 oktober Lezing Voorstekruisbandrevalidatie; de praktijk, Haarlem

13 oktober Fysiotherapie... een vak om trots op te zijn! Kansen zien!, Bergen op Zoom

30 oktober Workshop Starten met echografie, Heerenveen

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet-Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

Aanvulling Het artikel ‘Complex regionaal syndroom type 1; de mythe ontkracht’

Mark de Vos Wie bent u? Ik ben fysiotherapeut, praktijkeigenaar Bakker & De Vos, Centrum voor bewegen en gezondheid. Momenteel volg ik de verkorte master Sportfysiotherapeut aan de SOMT. Waar is de foto gemaakt? In de tuin van onze hoofdlocatie, gevestigd in het gezondheidscentrum De Vijver in Nieuwkoop. Ons centrum ligt midden in de woon-zorgzone van Nieuwkoop, waar wij veel oudere patiënten behandelen. Ik lees in FysioPraxis vooral… ...de interessante artikelen op mijn vakgebied en dan met name de wetenschappelijke artikelen in het kader van mijn opleiding. Maar soms is de casuïstiek ook interessant. Ik ben trots op… ...ons centrum en de medewerkers. Iedere dag zetten zij zich enthousiast in om een bijdrage te kunnen leveren aan de gezondheid en leefstijl van onze patiënten/cliënten. Door de verandering van het vak fysiotherapie wordt er veel van onze medewerkers gevraagd en moeten zij zich flexibel opstellen. Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… ...samen met patiënten kunnen werken aan hun herstel of behoud van kwaliteit van leven enorm veel energie geeft. Maar tegenwoordig ook om nieuwe organisatievormen op te zetten (onder andere met de gemeente) om het belang van bewegen binnen de gemeente op de kaart te zetten.

(FysioPraxis 6, juli/augustus 2015, pag. 20-21) verscheen eerder in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8370). FysioPraxis | september 2015

KNGF-KORT

KORT NIEUWS Zaaien en oogsten

COLUMN

De komende maanden zijn van groot belang voor uw positie en die van uw cliënt. Als het aan mij ligt, gaan we spijkers met koppen slaan na onze inzet van de afgelopen maanden. We hebben hard gewerkt aan verschillende issues: de scheve verhouding tussen zorgaanbieder en -verlener, mededinging in de eerste lijn, de administratieve (over)belasting en de toegankelijkheid tot fysiotherapie voor mensen met een chronische aandoening. Goed nieuws: onze inspanningen zijn opgemerkt. Deze zomer nodigde VWS ons uit om, samen met andere beroepsorganisaties aangesloten bij VELO (Verenigd Eerstelijns Overleg), te praten over mededinging, kwaliteit en administratieve lastendruk. In september zitten we hierover in Den Haag aan tafel. Onze boodschap is luid en duidelijk: sluit de eerste lijn uit van mededinging, stimuleer de ontwikkeling van een eenduidige, landelijke set van kwaliteitscriteria in overleg met zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Maar ook, laten we die administratieve last verminderen! In dezelfde periode zitten we met de zorgverzekeraars en ZN bij VWS aan tafel om te praten over de vergoeding van de eerste twintig behandelingen fysiotherapie bij aandoeningen op de chronische lijst. Tijdens dit overleg krijgen alle partijen de gelegenheid suggesties te doen voor het basispakket 2017. Vanzelfsprekend hebben wij de nodige suggesties in te brengen. Want helaas ontbreken er nog aandoeningen op deze chronische lijst. Denk aan reuma, osteoporose of hart- en vaataandoeningen. Geen twijfel dat deze aandoeningen gewoon thuishoren in de basisverzekering. We maken ons er hard voor deze dus ook op de chronische lijst te krijgen. Het zijn tijdrovende trajecten om zaken op de politieke agenda te krijgen. Er gaat veel ‘zaaiwerk achter de schermen’ aan vooraf. Maar enkele urgente zaken waar fysiotherapeuten, en meer zorgverleners, tegenaan lopen, lijken gehoord. Als geen ander weet ik hoe grillig de politiek kan zijn. Maar we zorgen dat we stevig voorbereid in Den Haag aan tafel kunnen schuiven en ik hoop u spoedig hoopgevende en positieve uitkomsten terug te kunnen koppelen. Ik houd u op de hoogte! Guusje ter Horst Voorzitter KNGF

DIT NAJAAR VERVOLGSESSIES

GEZONDHEID IN DE WIJK In mei en juni hebben ruim 300 van uw collega’s deelgenomen aan de regionale vervolgbijeenkomsten van het programma Gezondheid in de Wijk. We zijn begonnen met voorbereidingen voor de vervolgsessies dit najaar. De pioniers hadden een prominente rol in de bijeenkomsten; zij deelden hun ervaringen en gaven de do’s en don’ts aan rondom de WMO. 80% van de deelnemers wil wel een regionaal vervolg in het najaar. Er is veel interesse bij de deelnemers, maar er blijven er ook veel vragen en onzekerheden, zoals: • Hoe ga ik concreet aan de slag? • Hoe betrek ik de andere spelers uit het veld erbij?

• Hoe kom ik in contact met mijn gemeente? Deze onderdelen komen terug in de regionale vervolgsessies.

TOOLKIT Voor het programma Gezondheid in de Wijk hebben we op FysioNet diverse producten en diensten ontwikkeld in de zogenaamde toolkit. Speciaal voor onze leden hebben we het stappenplan beschikbaar gesteld en folders ontwikkeld over Lobby en de WMO. Hierin zijn ook praktijkvoorbeelden opgenomen. Deze toolkit voor u als KNGF-lid vindt u op FysioNet > dossier Gezondheid in de wijk.

NOMINATIES FYSIO IN BEELD De voorbereidingen voor de Dag van de Fysiotherapeut zijn in volle gang. Het programma is inhoudelijk sterk, vol met interessante workshops, lezingen, presentaties en bijzondere gastsprekers. Om het programma nog specialer te maken, zetten we dit jaar één fysiotherapeut in het zonnetje. Bepaalt u mee wie dat wordt? In augustus hebben we leden opgeroepen om fysiotherapeuten te nomineren die het verdienen om in de schijnwerpers te staan. Omdat ze altijd klaarstaan voor collega’s of nét een stapje verder gaan in de zorg voor cliënten. Omdat men hen waardeert vanwege hun grote vakkennis, innovatieve ideeën of scherpe ondernemersgeest. Een jury heeft begin september uit al deze nominaties drie kanshebbers geselecteerd. Deze drie kandidaten, en de redenen waarom zij zijn geselecteerd, vindt u op www.dvdf.nl. U kunt tot 22 oktober via de onlinepoll stemmen op uw favoriete kandidaat. De kandidaat met de meeste stemmen wordt op 6 november, tijdens de Dag van de Fysiotherapeut, bekendgemaakt.

Stem vóór 22 oktober op uw favoriete kandidaat op www.dvdf.nl. FysioPraxis | september 2015

Laa

Prinsjesdag begroting VWS 2016 Evidence Based Practice MSc/Drs

Zelfredzaamheid

Fysiotherapie is bij uitstek de vorm van zorg die mensen helpt zelfredzaam te blijven. Met hulp van de fysiotherapeut blijven mensen langer vitaal en kunnen ze blijven participeren. Vanwege de vergrijzing en inzet op participatie, is een sterke positie van fysiotherapie in het zorgveld essentieel. Fysiotherapie dient ook een economisch belang. Wat KNGF doet: Herhalen van de kernboodschap bij beleidsbeslissers, consumenten en relevante stakeholders. Kwaliteit en transparantie De minister zet in op kwaliteit van zorg en transparantie voor de patiënt. Ons kwaliteitsbeleid (MKIB) sluit daar uitstekend bij aan. We blijven hameren op onze noodzakelijke randvoorwaarden: eenduidige criteria, administratieve lastenverlichting en een adequate honorering. Wat KNGF doet: De transparantie over patiëntervaringen maken we met de NPCF inzichtelijk. Naast overleg met Stichting Miletus en Zorginstituut Nederland, creëren we draagvlak bij de verzekeraars voor MKIB zodat zij afzien van een eigen kwaliteitssystemen. Vermindering regeldruk De minister zet vaart achter de vereenvoudiging van de regels; een belangrijke randvoorwaarde van ons MKIB. Wat KNGF doet: Vereenvoudiging richtlijn dossiervoering. Dit najaar overleg met VELO en minister over de regeldruk. Sterkere positie chronisch zieken Ons doel: fysiotherapie voor chronische aandoeningen in het basispakket. Door het vermijden van fysiotherapie, doet men een beroep op ingrijpende en duurdere zorg in de tweede lijn die wel vergoed wordt. Dat is niet optimaal voor de patiënt en leidt tot onnodig hoge zorgkosten. Wat KNGF doet: Overleg met VWS, ZN en Zorginstituut Nederland om meer chronische aandoeningen weer in het basispakket te krijgen. Het streven is ook de eerste 20 behandelingen in de basisverzekering zonder eigen risico. Belang bewegen De minister wijst in de begroting op het belang van bewegen en sport. De fysiotherapeut speelt volgens ons een cruciale rol in het beweging brengen en houden van mensen. Wat KNGF doet: Ontwikkeling van de nieuwe Zorgmodule Bewegen met partners. De positionering van fysiotherapie in zorgmodules is van belang voor uiteindelijke financiering. E-health De minister vindt e-health ‘een belangrijk middel om de zorg beter, dichterbij, klantvriendelijker en goedkoper te organiseren’. Als aanvulling op de face-to-face contacten, kan het patiënten helpen aan meer eigen regie. Met onze deelname aan het Informatieberaad streven we naar een zo efficiënt mogelijke dossiervorming voor patiënt en zorgverlener. Door de erkenning van de standaard voor gegevensuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut, verstrekt patiënt maar één keer zijn gegevens. Zorgverleners wisselen die gegevens digitaal uit, met in achtneming van de privacywetgeving. Wat KNGF doet: Verkennen van de mogelijkheden van e-health en meewerken aan een duurzaam informatiestelsel voor de zorg voor beperking van de administratieve lasten en een betere positie voor de patiënt.

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

YVLO-ZwangerFit ® kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter YVLO praktijkgericht….morgen aan de slag! YVLO ZwangerFit® 2 maal per jaar > 23 september en in het voorjaar 9 maart 2016 NIEUW ! Verkorte opl. YVLO-ZwangerFit® start 3 oktober speciaal voor BEKKEN fysio masters of in opleiding Workshops BabyMassage voor Kinderfysio >19 september voor ZwFit-trainer/coach >10 okt. PeuterMassage Training & Materiaal ZwangerFit Massage Mindful ZwangerFit

> 7 november > 14 november > 21 november > 24 november

De Flexchair RBT Scheve marktverhouding is nu ook te huur!onderbelicht VWS wenst ‘betere in-

koopmodellen enVraag onderhandelingsprocessen’. Wat dat betekent is Interesse? naar niet helder. Dagelijks ervaren we dat de zorgverzekeraars leidend en onze voorwaarden. bepalend zijn en daar blijven we ons tegen verzetten. Werkt u al met het

Wat KNGF doet:

Veldon concept?! T 010 416 93 93 • In oktober: in VELO verband overleg met de minister over medeE info@veldon.nl dinging en good contracting practises. www.veldon.nl • Begin november, rondom de begrotingsbehandeling: aangeven ®

dat we structurele oplossingen willen voor 2016. • Op 8 oktober: het Algemeen Overleg Kwaliteit Loont in de Tweede Kamer. We maken onze mening hierover kenbaar aan de politiek.

FysioPraxis | september 2015

W die te vana nieu bren Elon enor altijd inves den g het d met eind Du als h verd tie in Dat z risico in pr Wan gena omze opzic dat je conc den, visse van “ En alles een s strat een g heb z PERF (En z je oo is. H te m de re men bij d comm hoe b

Prak gratis en ui hebt” makk aan d nis v pen z Wel i heel in Ne betre Hier

Overig Kort nieuws

Kort Nieuws HAN in de wijk

advertorial

Laat Je Niet Gek Maken...

Waarom Je Als Praktijkeigenaar Beslist Geen Pionierende Ondernemer Wilt Zijn

BOOT koppelt onderwijs, Evidence Based en Practice buurt onderzoek

door Matthijs Libbenga

Want een ondernemer is iemand die tegen de stroom ingaat, en vanaf de koude grond allerlei nieuwe initiatieven in de wereld MSc/Drs brengt. Denk een Steve Jobs, een START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016 Elon Musk… En zoiets vraagt een Studenten en onderzoekers van de moetgroep in Hatert: enorme inspanning, en gaat bijna Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN) “Ouderen worden op altijd met tegenslag, financiële zijn actief in Tweejarige de HAN universitaire Buurtnetwerken oensdagmid da g investeringen en grote moeilijkhedeeltijd w masteropleiding tot klinisch den gepaard. En uiteindelijk zijn voor Onderwijs, Onderzoek(medisch en Talentthuis opgehaald en voor epidemioloog wetenschappelijk onderzoeker) het dan vaak ook de pioniers die ontwikkeling (BOOT). Doel hiervan is om als volgen een beweegmedici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen met pijlen in hun rug op het strand hogeschool van meerwaarde te zijn voor de programma met stueindigen… Bridging healthcare lokale samenleving in wijken en dorpen. and science denten Fysiotherapie. Dus als ik dan lees over dingen ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog Daarna gaan ze met als het aanboren van alternatieve wetenschappelijk Erik Jansen, associate lector niveau aan het vrijwilligers en stuverdienmodellen of productinnovamodern en actueel een multidisciplinaire denten naar de markt en bereiden zede fysiotherapie, werking metdan hetdenk werkveld wordt gezochtM.L. kenniscentrum■ HAN Sociaal: “Weonderwijs raak- met tie in ik: Dat naar manieren om het leerrendement van ten geïnspireerdbenadering door de gelijknamige een maaltijd. Tussendoor zingen ze.Dat zijn allemaal zeer complexe en ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd Het is echt maar Dat doen we een heel onze studenten te verhogen. manier van werken aan de Hogeschool geeft dus kansen voor de opleidingen risicovolle “oplossingen” voor een simpel iets, en als als je het een■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC principe eenvoudig probleem. door zowel van de vraag van de student van Amsterdam. BOOT is de integratie voeding en muziektherapie. Ik ziein dat maal lopende hebt (je kunt Want enigehet watwerkveld je als praktijkeidehet van uit te gaan. In de praktijk van onderzoek en onderwijs in de wijk. andere hogescholen ook steeds meer Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: het op een regenachtige zongenaar wilt is voldoende patiënten/ houdt dit in dat er studenten van verschilWe stellen samen met studenten, docen- verbinding met de samenleving zoeken.” dagmiddag doen), dan heb www.amc.nl/masterebp omzet; een sterkere positie ten in Hatert rondlopen. lende studierichtingen ten en deskundigen lokale kwesties cen- Fysiotherapeuten die ook bij een dergeje een bewezen marketing opzichte van de verzekeraars; en lijke manier van werken betrokken willen brengt vanuit zijn eigen kader Ieder traal, om voor de bewoners iets te beteAccreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze systeem datkennis je als het ware dat je de steeds heviger wordende uit de wijk. piloot kenen. In onze Buurtnetwerken staan zijn, moeten open staan om te leren, vindt mee om in te gaan op de vragen op de automatische concurrentie op afstand kunt houkunt zetten, vanzodatWij bieden alsvijver wijk gaan de faciliteiten om zodat stu- je er verde levende gemeenschappen centraal. De Jansen. “Vooral van het samenstelden, ze niet in jou zelf nauwelijks nog werk van uitdenten met elkaar te laten werken en leren student leert, maar zet in zijn studie met- andere professionals waarvan je deel vissen (al dan niet onder het mom hebt, endie datwordt jou iedere week/ in door een werkplek aan te bieden een concrete praktijkgerichte stappen in maakt. Het is gewoon een kwestie van van “kwaliteit”). maand eenvan voorspelbare je geloof ingericht en begeleid collega’s de plaats van de stof alleen op de opleiding gesprek gaan, kijken welke connectiesEn, het of niet, maar door stroom YVLO-ZwangerFit ® nieuwe patiënten zal HAN. Dat sluit erg goed aan bij de huidige te behandelen. Soms gebeurt dat in de hebt en wat je kunt bieden.” alles wat je daarvoor nodig hebt is brengen... LinkedIn, Facebook en Twitter ontwikkelingen in de politiek van decentralivorm van onderzoek, soms kijk zijnophet staeen simpele, low-cost marketing YVLO praktijkgericht….morgen aan de slag! Dat Je Een Bijna strategie die gebaseerd is op watzoals ik En satie van onderwijs, Jet Bussemaker ges, soms doet een docent een innovaPraktijk YVLO ZwangerFit® 2 maal per jaar > 23 september een groep elite makelaars in de VS Oneerlijk Voordeel voor ogen heeft.” tieproject. Alles bij elkaar vormen de HAN Razing is fysiotherapeut/mede-eigeen in het voorjaar 9Wilbert maart 2016 heb zien doen, maar die werkelijk Buurtnetwerken meer een houding dan naar van Fysiotherapie Hatert en docent aan Ten Opzichte Van NIEUW ! Verkorte opl. YVLO-ZwangerFit® start 3 oktober speciaal PERFECT is voor een fysiopraktijk. een project.” de HAN. Hij was betrokken bij de oprichting Meedoen voor BEKKEN fysio masters of in opleiding Je Concurrenten (En zodra ik je het plan vertel zul de Ontmoetgroep. Voor wie in de eigen praktijk wilGeven deelnemen Workshops BabyMassage voor van Kinderfysio >19 september “De samenwerking Zal (Ongeje ook begrijpen waarom dat zo voor tussen ZwFit-trainer/coach >10 okt. is in de jaren steeds HAN en praktijk aanereen BOOT-project, Razing enkele Ontmoetgroep is. Het heeft onder andere mee heeft acht Hun Grootte Of > 7 november geworden. Vanuit de wissel“Voor het in opzetten van een derAls voorbeeld noemtPeuterMassage Jansen de Ont- dynamischer te maken adviezen. dat fysiotherapeuten Status) Training & Materiaal > 14 november gelijk project zijn aanvullende competende regel geen gladde commerciële ZwangerFit Massage > 21 november En het heeft verder ook niks ties op ons beroepsprofiel nodig. Denk aan mensen zijn; want dat werkt niet Mindful ZwangerFit > 24 november met internet, ICT, social Advertentie bij deze strategie. Dus hoe minder organisatorische vaardigheden, groepsdymedia, of ander moeilijks te commercieel je (van nature) bent, namica, netwerken en voelbare maken.betrokkenhoe beter heid dit werkt. tonen. Op de website van het KNGF is inmiddels een toolkit te vinden. Daarin Gratis Aanbod: zitten ondersteunende middelen die ieder om geheel De Flexchair RBT Praktijkeigenaar? Ga dan nu naar www.FysioTrust.nl op zijn eigen manier kan hanteren. is ik tekst gratis een exclusief rapport opgestuurd te krijgenOok waarin is nu ook te huur! en uitleg geef over dezeverschenen “vergeet pionieren, is alles wat je nodig er een boek over dit dit onderwerp: Interesse? Vraag naar hebt” strategie, en je allesenvertel wat je in moet om dit zelf heel Ondernemen innoveren zorgweten en welzijn onze voorwaarden. makkelijkvan te gaan doen. En daarnaast stel ik je eeninformaaantal misstanden Petra Verhagen. Daarin vind Werkt u al met het aan de kaak waar je als eigenaar van een praktijk hoe dan ook kentie over het vormgeven en schrijven van een Veldon® concept?! nis van wilt hebben omdat het je voor een aantal kostbare misstapT 010 416 93 93 ondernemersplan.” pen zal behoeden. E info@veldon.nl Wel is het verstandig om het rapport nu meteen aan te vragen (gewww.veldon.nl Meer informatie de niemand achtergronden van de heel vrijblijvend, je wordtover door gebeld), want we hebben HAN-BOOT-projecten te vinden open www.han.nl/ in Nederland momenteel 4700ispraktijken, de oplage is wat dat onderzoek/werkveld/projecten/han-buurtnetwerbetreft zeer beperkt. ken-boot en www.han.nl/onderzoek/kennismaken/

Hier nogmaals de site: www.FysioTrust.nl han-sociaal/projecten. FysioPraxis | september 2015

AWARD VOOR SITA BIERMA-ZEINSTRA

www.shutterstock.com

Sita Bierma-Zeinstra heeft op 30 april jl. een belangrijke internationale prijs gekregen voor haar onderzoek naar artrose in de afgelopen vijf jaar. De hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen van de afdelingen Huisartsgeneeskunde en Orthopedie van het Erasmus MC ontving in Seattle

PLATFORM VOOR MANTELZORGERS Er wordt steeds meer eigen regie en zelfredzaamheid verwacht van de kwetsbare burgers in onze samenleving. Maar hoe ga je te werk als je plotseling wordt geconfronteerd met zorgvragen, geen voorkennis op dat gebied hebt en weinig tijd hebt om je daarin te verdiepen? Dit is een probleem waar veel mantelzorgers en zorgontvangers mee worstelen. Het doel van S@men Beter Thuis is het bieden van praktische ondersteuning aan zorgontvangers en hun mantelzorgers. De zelfredzaamheid van beiden wordt ondersteund met instructiefilmpjes, tips, verdere verwijzing naar praktische informatie en het bemiddelen in workshops voor de mantelzorger. Kijk hiervoor op www.samenbeterthuis.nl. De stichting wil een schakelpunt zijn tussen de vragen en antwoorden van mantelzorgers, zorgprofessionals, gemeenten en zorgverzekeraars. Initiatiefnemer en voorzitter van deze stichting is Marian Fonville, geriatriefysiotherapeut en praktijkhouder Beter Thuis fysiotherapie & ergotherapie Oss.

(VS) de Clinical Research Award van de OARSI, de Osteoarthritis Research Society International. Het doel van de OARSI Clinical Research Award, die al 25 jaar bestaat, is het erkennen van excellente klinische studies in het spectrum van osteoarthritis. Voor het eerst ontvangt een Nederlandse onderzoeker deze prijs. Bierma-Zeinstra bestudeert onder meer diagnostiek en prognose, risicofactoren en het effect van interventies. Bierma-Zeinstra: “Het is een enorme eer om deze prijs te ontvangen. Het betekent dat het klinisch onderzoek naar artrose in Nederland internationaal op een hoog peil staat. Het onderzoek door Erasmus MC is uniek door de grote onderzoekspopulaties en het type studies. Naast de epidemiologische en klinische interventiestudies hebben we als eersten ook de preventie van artrose onderzocht. Al met al heeft ons onderzoek veel publicaties opgeleverd in de internationale media met hoge impact.” Meer informatie: oarsi.org.

VERNIEUWD FYSIONET DIT NAJAAR ONLINE! Dit najaar kunt u terecht op het vernieuwde FysioNet. Veel van uw collega’s hebben vanaf het begin meegedacht in klankbordgroepen. Hierdoor kregen wij duidelijke informatie over hoe wij voor u het beste platform konden ontwikkelen. Achter de schermen werken we nog aan de invulling. Samen met u, en ook door u, is informatie verzamelen, delen en vinden straks een stuk eenvoudiger en overzichtelijker. Het nieuwe FysioNet voldoet aan de huidige online-eisen. Zo is het vernieuwde FysioNet responsive en dus via alle devices, zoals uw smartphone of tablet, toegankelijk. Informatie wordt meer in context aangeboden en is hierdoor beter vindbaar. Met de oplevering van dit nieuwe FysioNet leggen we de basis voor een functioneel platform. Maar we zijn nog niet klaar; FysioNet blijft in ontwikkeling om steeds meer (en beter) tegemoet te komen aan uw wensen. Interactiviteit en diverse social-mediakanalen breiden we steeds verder uit.

FysioPraxis | september 2015

Betrouwbare partner voor de fysiotherapeut

Accountants & Belastingadviseurs

Samen beter voor ondernemende de ondernemende fysiotherapeut De onafhankelijke adviseur voor fysiotherapeuten

Met Intramed overziet u in één oogopslag alle afspraken met uw patiënten, beschikt u over een compleet EPD en hebt u 24/7 inzicht in de omzetontwikkeling van uw praktijk. Efficiënt met uw tijd Meteen in de behandelkamer beginnen aan de hulpvraag van de patiënt De patiënt kan zelf vanuit huis zijn gegevens in zijn dossier zetten en een afspraak maken. Dat scheelt u veel tijd. Met Intramed PLUS beschikt u over: • online inschrijving en afsprakenbeheer • online vragenlijsten (ook eigen vragenlijsten) • online intake Handige koppelingen Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows. Standaard compleet Intramed is een compleet programma en bevat alle functionaliteiten en handigheidjes om uw praktijkvoering makkelijk en soepel te laten verlopen. Alle functionaliteiten noemen is gewoon onmogelijk maar op onze website vindt u een overzicht van de belangrijke functie, meetinstrumenten en richtlijnen. Kijkt u eens op www.intramed.nl/fysiotherapie. En heeft u vragen of specifieke wensen dan kunt u ons altijd mailen of bellen: info@intramed.nl of 0182-621 107 Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t r a m e d . n l / f y s i o t h e r a p i e

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep: -

Waarnemen of loondienst Praktijkstart Financiële en fiscale aspecten van ondernemers Zin en onzin van het financiële jaarverslag

Bel voor meer informatie met Jacqueline van Eekelen: (0317) 41 91 35 06-83661743 of mail naar: j.van.eekelen@seres.nl

www.seres.nl

Praktijk kopen/verkopen? WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Startjepraktijk is onderdeel van:

Ter overname aangeboden:

Maatschapsdeel in fysiotherapie praktijk in Middelburg • indicatie jaaromzet: Euro 50.000,-• overnamedatum: in overleg/ evt per direct • gedeeltelijke financiering van de overnamesom is bespreekbaar • in de maatschap zijn drie fysiotherapeuten werkzaam Voor nadere informatie: j.goettsch@kpnmail.nl

Veel aandacht voor fysiotherapie

Europees reumatologiecongres Van 10 t/m 13 juni werd in Rome het Europese reumatologiecongres van The European League Against Rheumatism (EULAR) gehouden. Dit congres had meer dan 10.000 deelnemers, vooral reumatologen. Er waren echter ook veel fysiotherapeutisch relevante presentaties. Martin van der Esch, Marike van der Leeden en Arjan de Zwart (allen fysiotherapeut en onderzoeker bij Reade) woonden dit congres bij en hebben voor u de meest relevante presentaties samengevat.

het bepalen van de intensiteit van de oefentherapie met inachtneming van de cardiovasculaire fitheid. Bepalingen van VO2-max, hartfrequentie zowel op een fietsergometer als op de loopband, een Borgschaal en de bepaling van spierkracht behoren tot de basismetingen van patiënten met een reumatische aandoening. Ten slotte is een breed scala aan testen beschikbaar voor het bepalen van de functionele activiteiten, zowel met vragenlijsten als performancebased-testen. Deze testen dienen als uitkomstmaten van de oefentherapie.

logie (in totaal 19 personen onder wie ook patiënten). Met behulp van de Delphimethode werden suggesties geformuleerd voor kwaliteitsindicatoren. Er werden twee valide en acceptabele sets van kwaliteitsindicatoren voor fysiotherapie bij patiënten met artrose en RA samengesteld en praktisch ingevuld, zodat resultaten van fysiotherapie meetbaar kunnen worden in de dagelijkse praktijk.

Therapietrouw Bas Hilberdink (Groningen) presenteerde de resultaten van een onderzoek naar verbetering van therapietrouw door ‘action planning’, een methode voor gedragsverandering. Bij 167 patiënten in Nederland, België en Noorwegen was onderzocht onder welke omstandigheden ‘action planning’ het meest effectief was in het verbeteren van therapietrouw wat betreft oefenadviezen voor thuis. Bij ‘action planning’ laat je de patiënt zelf specificeren welke oefeningen op welke locatie, dagen en tijdstippen uitgevoerd dienen te worden. Uit het onderzoek van Hilberdink et al. bleek dat ‘action planning’ de therapietrouw verbeterde, vooral bij mensen met een lagere intentie om de oefeningen thuis uit te voeren.

Optimale intensiteit oefentherapie

Metingen en testen De presentatie van H. Dagfinrud uit Oslo was gericht op het meten en bepalen van de intensiteit van oefentherapie en fysieke activiteiten van patiënten met een reumatische aandoening. Inzicht in de cardiovasculaire gevolgen van een reumatische aandoening is verbeterd en daarmee ook de kennis over het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met een reumatische aandoening. Gerefereerd werd aan de studie van Garber e.a. (2011) met aanbevelingen voor

Kwaliteitsindicatoren Wilfred Peter (LUMC, Reade, VUmc) presenteerde de resultaten van zijn studie naar kwaliteitsindicatoren voor fysiotherapie bij patiënten met knie- en heupartrose en RA. De aanbevelingen van twee KNGF-richtlijnen voor artrose en RA werden gebruikt en voorgelegd aan twee multidisciplinaire groepen met deskundigen binnen de reumato-

www.shutterstock.com

In de sessie ‘Fit to fight rheumatic and musculoskeletal diseases – how much exercise is beneficial and safe?’ gaf dr. Emalie Hurkmans, werkzaam aan de afdeling Fysiotherapie van de Universiteit Wenen, een overzicht van barrières voor een optimale oefentherapie-intensiteit bij mensen met een reumatische aandoening. Oefentherapie is bij veel reumatische aandoeningen als reumatoïde artritis (RA) en artrose effectief in het verbeteren van de aerobe capaciteit, spierkracht en het dagelijks functioneren, maar het continueren van de oefentherapie en het bereiken van de juiste intensiteit is moeilijk. Supervisie, boostersessies, videoopnames voor thuis en voorlichting gericht op zelfmanagement hebben een positieve invloed op het continueren van oefentherapie. Patiënten met een hogere BMI, veel pijn en stijfheid, meerdere aandoeningen en een slechte lichamelijke conditie blijken moeite te hebben een hogere intensiteit te bereiken. Patiënten met meer vertrouwen in eigen kunnen en een betere lichamelijke conditie blijken wel een hogere intensiteit te kunnen bereiken.

Een compleet overzicht vindt u op www.eular.org. U kunt daar ook verschillende onlinecursussen volgen op het gebied van de reumatologie. Zie ook het artikel van Wilfred Peter op pag. 28-30.

European League Against Rheumatism (EULAR) EULAR is een organisatie van professionals in de reumatologie en patiënten met artritis in Europese Unie gericht op: • voorkomen reumatische aandoeningen; • verbeteren van de behandeling van reumatische aandoeningen; • verminderen van de gevolgen van reumatische aandoeningen op het individuele en maatschappelijke vlak; • verbeteren van de revalidatie van mensen met een musculoskeletale aandoening. De EULAR bevordert onderwijs en onderzoek in de reumatologie en stimuleert de vertaling van onderzoeksbevindingen naar de dagelijkse praktijk. Ook zet de EULAR zich in voor de verbetering van de maatschappelijke positie van mensen met een reumatische aandoening. Informatie over de EULAR is te vinden op de website www.eular.org/videos.cfm.

FysioPraxis | september 2015

NIEUWE PRAKTIJKEN

Pilot Nieuwkoop

Motorische screening vanaf 67 jaar In Nieuwkoop start dit najaar een pilot waarin ouderen worden gescreend met als doel latere behandelingen te voorkomen. Voor het zo ver was, waren er wel eerst wat hobbels te nemen. Een gesprek met Annette Pietersen, wethouder met de portefeuille Samenleving en Dienstverlening, en fysiotherapeuten Teun Bakker en Mark de Vos van Bakker & De Vos Centrum voor bewegen en gezondheid in Nieuwkoop. Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Bakker: “Een aantal jaren geleden deden we een project voor kinderen met overgewicht. Toen hadden we al contacten met de gemeente, de drempel was dus al niet meer zo hoog. Onlangs organiseerde de gemeente een dag over de Wmo voor allerlei stakeholders. Naar aanleiding van die dag keken we of we iets konden doen met het screenen van ouderen. Dat sloot aan bij de beleidsdoelstellingen van de gemeente. Met zo’n screening kun je voorkomen dat mensen later duurdere voorzieningen nodig hebben. De wethouder reageerde positief maar vond wel dat deze voorziening in de hele gemeente beschikbaar moest komen. Dat vereiste dus samenwerking. Door onze deelname binnen de Fysionairgroep kregen wij allerlei tips en ideeën over hoe we deze samenwerking konden opzetten. Wij hebben toen contact gezocht met alle collega’s die in de gemeente Nieuwkoop werkzaam zijn.”

Fit-In De Vos: “Nieuwkoop is geografisch een lastige gemeente, want er zijn dertien verschillende kernen. We hebben alle collega’s uitgenodigd en in een aantal vergaderingen hebben we het project met elkaar vormgegeven.

Daarna hebben we het gepresenteerd aan de wethouder. Een mooi kant-en-klaaraanbod dus. We zagen en zien elkaar dus niet als concurrenten maar als collega’s, alle fysiotherapiepraktijken werken voor dit project samen onder de naam Fit-In. De wethouder heeft nu één aanspreekpunt voor het in kaart brengen van gezondheidsrisico’s. En de gemeente heeft zo een mooi aanbod ‘in de wijk’. Wie bijvoorbeeld in Langeraar gescreend wordt, kan daar dus ook naar de fysiotherapeut.”

Screenen

Dit najaar kunnen inwoners van Nieuwkoop vanaf 67 jaar zich in de pilot laten screenen. Dat gebeurt op basis van een aantal vragenlijsten en testen op de grondmotorische eigenschappen: kracht, lenigheid, uithoudingsvermogen, snelheid en coördinatie. Dat leidt tot een advies, bijvoorbeeld om zelfstandig te gaan sporten of zich aan te sluiten bij een sportclub. Anderen krijgen een aanbod voor fysiotherapie. Het is de bedoeling dat mensen zo veel mogelijk zelf verantwoordelijk worden voor hun eigen gezondheid. De Vos: “De mensen die aankloppen voor een test, zijn al redelijk gemotiveerd. Wij willen nog een stap verder en ook de mensen bereiken die die motivatie niet hebben.” Bakker: “En dat is weer een ander project. We zijn in gesprek met de gemeente, de GGD en WijdeZorg, een thuiszorgorganisatie. In dat andere project willen we juist die minder zichtbare groep ouderen in beweging krijgen. Dat kan bijvoorbeeld met kaartenacties, via beweegmaatjes, met een beweegdag, in een beweegtuin en via ouderenorganisaties.”

Onderbouwing

Gonnie van Hout FysioPraxis | september 2015

Wethouder Pietersen was niet meteen enthousiast over het idee van Bakker & De Vos: “Het eerste plan was om alle mensen te screenen en daardoor Wmo-kosten te voorkomen. Daar wilde ik eerst wel eens een onderbouwing van zien. Hiervoor werkte ik bij ZonMw en vanuit die achtergrond was mij bekend dat het vaak niet meevalt om harde winst te boeken met screeningsprojecten of om de meerwaarde wetenschappelijk aan te tonen. Ik vond het eerste plan dus iets te optimistisch. De mensen die zich laten screenen, zijn toch wel gemotiveerd

om te bewegen. Maar hoe bereik je die minder gemotiveerde en minder zichtbare groep ouderen? Daarom hebben we besloten eerst een pilot te doen. Dan krijgen we een beter beeld van wat werkt, wat aanslaat en hoe je het moet communiceren. Zo’n pilot is ook nodig, omdat het project eigenlijk buiten alle reguliere financieringsstromen valt. De gemeente gaat natuurlijk wel over preventie, maar die middelen zijn grotendeels belegd bij de GGD. Ziektegerelateerde preventie zit weer meer bij de zorgverzekeraars en er zit een deel bij de eigen verantwoordelijkheid van mensen.”

mooi initiatief, maar er zitten nog wel wat haken en ogen aan. Bovendien waren we bij de gemeente de afgelopen periode natuurlijk volop bezig met de overgang naar de nieuwe inrichting van de zorg. Dat had hoge prioriteit. We haken nu meteen aan bij de nieuwe definitie van gezondheid, met de positieve psychologie daaromheen: minder denken in beperkingen en meer in mogelijkheden. Ik wil dan ook graag van het woord preventie af. Daarmee focus je namelijk nog steeds op wat er mis kan gaan. Ik richt me liever op de positieve kant: wat wil je de komende tijd blijven kunnen?”

Gesprek

Meerwaarde

De gemeente wil mensen graag aan het bewegen krijgen, dus ging de wethouder het gesprek met Bakker & De Vos toch graag aan. Pietersen: “We weten dat bewegen zowel de lichamelijke als de geestelijke gezondheid bevordert. Daarom ben ik in gesprek gegaan met Bakker & De Vos. Het is mooi dat er een samenwerkingsverband kwam tussen fysiotherapeuten. Dat heb je niet zomaar. De eerste lijn in onze gemeente is nog niet zo sterk georganiseerd. Dit samenwerkingsverband kunnen we gebruiken om er andere vormen van samenwerking op aan te haken.” Pietersen begrijpt dat het hele proces voor de fysiotherapeuten erg langzaam gaat. “We hebben te maken met procedures en processen en zo’n project als dit zit nog niet in het standaardwerk van de gemeente. Het is een

Wat is de meerwaarde van dit project? Bakker: “We kijken nu verder dan ons eigen vak. We zitten met welzijnsorganisaties rond de tafel, met de huisarts, met de woningstichting, de wijkverpleging. Wij richten ons op bewegen, maar komen er bijvoorbeeld achter dat eenzaamheid bij ouderen een groot probleem is. De beweegtuin kan daarin een rol spelen. Mensen sporten daar een uurtje en drinken daarna koffie en praten met elkaar.” De Vos: “Het heeft ons de samenwerking met andere fysiotherapeuten opgeleverd. En we zitten met diverse projecten bij de gemeente aan tafel. Dat vind ik winst.” Pietersen: “Die samenwerking tussen zorgaanbieders vind ik zeker winst. Zorgaanbieders kennen het beroep en het aanbod van hun collega’s nauwelijks. Dat hoefde ook heel lang niet. We zeggen al een tijd dat zorgaan-

V.l.n.r.: Annette Pietersen, Gonnie van Hout en Barrie Boonstra

FysioPraxis | september 2015

Nieuwe praktijken

catie via contacten tussen mensen. Dat kan de huisarts zijn maar mensen kunnen elkaar ook stimuleren tot bewegen, via ouderenverenigingen en andere organisaties.”

Succes Wat kan de opbrengst van de pilot zijn? Pietersen: “Als de pilot succesvol is, hebben we beter zicht op de juiste doelgroep, hoe we het bekostigen en wat de opbrengsten zijn. Ik ben benieuwd hoe mensen willen blijven bewegen. Is daar voldoende aanbod voor of moet daar nog iets bij?” Bakker: “Dat kan eventueel ook bij reguliere sportclubs maar die moeten daar wel op voorbereid zijn, bijvoorbeeld qua vrijwilligers.” De Vos: “Na de pilot hebben mensen een goed beeld van wat ze kunnen en wat verstandig is om te doen. Daar moet het aanbod inderdaad op toegesneden zijn.”

Advies

V.l.n.r.: Mark de Vos, Annette Pietersen, Teun Bakker

bieders moeten samenwerken rondom de patiënt. Ik maak het echter vaak mee dat mensen al tien jaar naar elkaar verwijzen, maar elkaar pas bij een op te richten samenwerkingsverband voor het eerst zien. Doordat de verantwoordelijkheid voor zorg meer in handen van de gemeente is gekomen, kunnen we meer partijen aanspreken op samenwerking. Hier in Nieuwkoop verloopt dat in dit geval via de fysiotherapie. Daar is nu een sterk samenwerkingsverband. Ook is er een sterke ouderenorganisatie. Je moet het doen met de bouwstenen die voorhanden zijn. Het zijn allemaal stappen om te komen tot een sluitend netwerk rond kwetsbare mensen, een afstemming van al het verschillende aanbod. Als we ook een identieke manier van communiceren vinden, dan hebben we enorm veel winst geboekt. Nu ligt de nadruk vooral op ouderen, maar voor de gemeente gaat het natuurlijk om mensen van alle leeftijden. Wat moeten mensen doen om ervoor te zorgen dat ze sterk en veerkrachtig zijn bij lichamelijke tegenslag of bij maatschappelijk zwaar weer?”

Communicatie Een belangrijke factor in de pilot is de communicatie. Hoe bereik je mensen die van nature niet zo geneigd zijn aan dergelijke activiteiten deel te nemen? Bakker: “Dat doe je onder meer door veel in het nieuws te zijn, bijvoorbeeld in het plaatselijke blad en op regionale websites. Alleen een beweegtuin neerzetten werkt niet. Je moet mensen daarnaartoe krijgen en begeleiden. Daarin kunnen wij een rol spelen.” Pietersen: “Elke week zie ik advertenties van allerlei beweeginitiatieven in de krant. Fysiotherapeuten doen al een heleboel in de bewustwording van mensen. Ze stellen zich veel ondernemender op. Wij zien verder veel in de communi-

Pietersen: ‘Kom uit de therapiehoek en ontwikkel een beweegaanbod, naast het verzekerde deel’ FysioPraxis | september 2015

Welke adviezen zijn er voor fysiotherapeuten die ook iets dergelijks overwegen? De Vos: “Het is heel belangrijk dat je volhoudt, het is een kwestie van lange adem. En verwacht niet dat alles lukt, calculeer tegenslagen in. Je moet het niet voor het geld doen. Zet fysiotherapie op de kaart. De fysiotherapeut is de specialist in bewegen, dus dat kun je goed met zo’n project als dit tot uiting brengen. Ga, ook al zijn er tegenslagen, het gesprek aan en probeer samenwerkingsverbanden te zoeken. In eerste instantie alleen met fysiotherapeuten, eventueel later met andere disciplines zoals huisartsen. Zeker ouderen hebben de huisarts nog steeds heel hoog zitten. Als die iets zegt, dan nemen ze dat aan.” Bakker: “Wij zien in ons werk de viertrapsraket die we ook binnen de Fysionairgroep hanteren: individuele behandeling, groepstherapie, beweegprogramma’s, zelfstandig sporten. Die stadia zouden mensen moeten doorlopen, en ze kunnen overal instappen. Het liefst zien we iedereen in het laatste stadium. Wij begeleiden ze in die viertrapsraket.”

Verandering

Pietersen: “Misschien moet het vak van fysiotherapie wel veranderen. Het is nog sterk opgehangen aan zorg, verwijzen, zorgindicaties, verzekerde zorg en betaling. Je kunt ook zeggen: wij hebben een rol in het stimuleren van beweging. Dat is een andere manier om naar je vak te kijken. Beweegcoach is een betere benaming voor het vak. Fysiotherapeuten hebben een voorsprong in kennis over bewegen, maar dat maakt voor ons als gemeente niet eens zo uit. Iedereen die kan meehelpen om mensen langer gezond en fit thuis te laten wonen, is welkom. Als je dat ziet zitten, begin dan gewoon met bouwen. Kom uit de therapiehoek en ontwikkel een beweegaanbod, naast het verzekerde deel. Als je dat al een aantal jaren gedaan hebt, weet je wat er speelt, weet je waar mensen behoefte aan hebben. Dan spreek je de juiste taal om ze te bereiken. Als je alleen maar individuele behandelingen doet en dan plotseling mensen een folder in de handen duwt waarin staat dat bewegen goed voor ze is, werkt dat niet. Als je ergens wilt beginnen, moet je je eigen visie ontwikkelen.” De Vos: “Dat was ons startpunt. Die visie hebben wij eerst ontwikkeld, zowel voor onze praktijk als onze positie in het veld. Daar begint ondernemerschap.”

o p v at t i n g e n

Tekst: Frank van Geffen

“ Fysiotherapie is niet zichtbaar in de wijk” “Op zich klopt de stelling wel, al heb ik het niet onderzocht.

De hele zorgwereld in de wijk is in beweging. Hier in Roermond zijn zorgteams actief die in overleg met de hulpvrager een arrangement samenstellen op basis van de hulpvraag. Daarin zijn zeker mogelijkheden voor fysiotherapie, nu we erop inzetten dat ouderen langer zelfstandig thuis blijven wonen. Daarmee moeten fysiotherapeuten wel zelf aan de slag. In onze gemeente kwam er een initiatief van fysiotherapeuten om kennis te maken. En er start in samenwerking met een huisarts een pilot waarin we ouderen screenen, zodat we beter zicht hebben op aandoeningen die zich later kunnen voordoen. Daarmee willen we mensen langer gezond thuis laten wonen en kosten besparen. Ik vind het een goed plan om met zorgverleners rond de tafel te gaan. De centrale vraag is dan: wat kunnen we voor elkaar betekenen? De bekostiging van de zorg zit weliswaar bij de zorgverzekeraar of bij de klant zelf, niet in de Wmo. Maar door samen te werken, vinden we mogelijkheden om de zorg in de wijk te versterken.”

Marianne Smitsmans (56) is voor GroenLinks wethouder in Roermond met de portefeuille maatschappelijke zorg, volksgezondheid, communicatie en burgerparticipatie.

“Ik vind het moeilijk te beoordelen of fysiotherapie zichtbaar is in de wijk, want ik speur daar niet zo naar. De stelling impliceert echter dat fysiotherapie, dus de fysiotherapeut, zichtbaar zou moeten zijn in de wijk. Dat is het geval als je de wijk ziet als een soort markt, waarin de fysiotherapeut als ondernemer commerciële doelstellingen nastreeft. Dan moet je zichtbaar zijn om je klanten te bereiken. Als je de wijk ziet als een habitat voor mensen waar ze zo lang mogelijk willen blijven wonen, dan hoeven fysiotherapeuten niet zichtbaar te zijn. Wel goed vindbaar en toegankelijk zodat zij samen met andere zorgprofessionals het welzijn van de wijkbewoners kunnen bevorderen.

Je oefent je beroep uit om mensen te ondersteunen. Of wil je zoveel mogelijk klanten hebben? Sommige domeinen, vind ik, moet je niet overlaten aan marktwerking. Ik begrijp dat de hedendaagse fysiotherapeuten zichtbaar moeten zijn voor hun maatschappelijk voortbestaan, maar ze zijn er voor een hoger doel: het welbevinden van andere mensen. Daarbij passen de termen ‘vindbaarheid’ en ‘toegankelijkheid’ beter.”

Erik Jansen (41) is associate lector aan het kenniscentrum HAN Sociaal en verbonden aan de Wmo-werkplaats Nijmegen.

“In de wijk waarin ik werk, zijn meerdere fysiotherapiepraktijken. Goed beschouwd werken we maar met een van die praktijken structureel samen. Die fysiotherapeuten zien we op regelmatige basis, vier keer per jaar voor overleg. Behoudens het jaarlijks contact op de nieuwjaarsborrel zie ik het merendeel van de andere fysiotherapeuten weinig tot niet. Ik heb dus ook weinig zicht op wat ze doen. Sommige fysiotherapeuten hebben wel eens informatie gestuurd over hun specialisaties. Aan die zichtbaarheid valt dus wel wat te verbeteren. Het zegt al iets dat ik moet nadenken over het aantal fysiotherapiepraktijken in onze wijk. Als we de fysiotherapeuten beter kennen, kunnen we gerichter verwijzen, zijn de lijnen korter. Dat is beter voor de patiënt.

Ik verwijs toch sneller naar fysiotherapeuten die ik ken, inclusief hun specialisaties. Een jaar of tien geleden is er door de wijk een smoelenboek gemaakt waarin alle eerstelijnszorgaanbieders stonden. Dat vond ik een goed initiatief. Zoiets zou nu weer kunnen, maar dan digitaal, dan kun je het actueel houden.”

Floor Nuijten (39) is huisarts in de Utrechtse wijk Hoograven.

FysioPraxis | september 2015

ACHTER HET NIEUWS - GEZONDHEID IN DE WIJK

Decentralisatie: wie financiert wat?

Er is altijd geld! Een gewaagde uitspraak, maar eigenlijk bijna een economische wet. De vraag is dan wel: waar is dat geld en hoe kom ik eraan? Ofwel: waar kan ik de rekening neerleggen? Zeker waar het om activiteiten gaat in het kader van de decentralisaties (de WMO, de Jeugdwet en de Participatiewet) of de Wlz (Wet langdurige zorg), is (nog) veel onduidelijk. Voor alle betrokkenen, ook voor gemeenten en zorgverzekeraars. Hoe ga je daarmee om? Tekst: Han Lucas Luijckx, KNGF

Met de decentralisaties komen er veel taken naar de gemeente. Ook taken die op het grensvlak van zorg en welzijn liggen. Dicht in de buurt, gezondheid in de wijk. Maatwerk en geïntegreerd. Kortom: een ideaalplaatje. Het vereist samenwerking tussen verschillende partijen: zorgverleners, gemeenten, zorgverzekeraars en (zorg)organisaties. We willen immers de drie W’s bereiken: 1. Winst voor de burger: kwaliteit van leven, zoals weer naar je kleinkind kunnen fietsen, zelfstandig kunnen wonen. 2. Winst voor de maatschappij: mensen zijn in staat langer thuis te wonen, langer te werken en de zorg is dicht in de buurt met de nadruk op gezondheid en preventie, waardoor duurdere vormen van zorg niet hoeven te worden aangesproken. 3. Winst voor de fysiotherapeut: hij kan positie innemen in de eerste lijn en in de wijk, krijgt ruimte om zijn kennis, kunde en vaardigheden toe te passen en kan daar zijn verdiensten uit halen.

Tips: • Wees creatief in het bedenken van mogelijke financieringsbronnen en zeg niet zo gauw ‘ja, maar’. • Stel de kwestie van financiering ook aan de orde in het samenwerkingsverband waarin je de activiteiten wilt uitvoeren, en zoek samen naar oplossingen. • Leg de afspraken goed vast (dat betekent dus commitment van alle betrokkenen). • Bereid je reis langs financieringsinstanties zorgvuldig voor vanuit de eigen overtuiging van het nut van je activiteiten binnen zorg & welzijn. • Maak gebruik van een autoriteit op het terrein van je (innovatieve) activiteiten. Zijn/haar ruime ervaring maakt de mogelijkheden alleen maar beter. Zo vragen zorgverzekeraars vaak naar de betrokkenheid van een autoriteit.

FysioPraxis | september 2015

Met het verdwijnen van de ‘oude’ schotten tussen bijvoorbeeld de Zorgverzekeringswet en de AWBZ zijn er nieuwe schotten ontstaan tussen de wetten die betrekking hebben op de decentralisaties. Verschillende financieringsstromen en verschillende ‘uitvoerders’. Daar komt nog bij dat, zoals bijna gebruikelijk bij decentraliseren, er minder geld beschikbaar is en dat gemeenten de vrijheid hebben hun eigen beleid te voeren. Zeker bij (multidisciplinaire) samenwerking en bij domeinoverschrijdende activiteiten ligt het gevaar van onduidelijkheid op de loer over wie wat moet financieren. Of er wordt over schuttingen gegooid. De decentralisaties leiden tot nieuwe financieringsbronnen. De ‘oude’ bronnen blijven daarnaast ook nog bestaan. Er valt dus wat te kiezen. En de keuze is afhankelijk van wat je als samenwerkingsverband gaat aanbieden, of dat multidisciplinair van aard is of gericht op een specifieke doelgroep en met wie je de afspraken wilt gaan maken (gemeenten, zorgverzekeraars, thuiszorgorganisaties). Soms is één financieringsbron mogelijk, soms moet je meerdere bronnen aanboren. Om een paar bronnen te noemen: gemeenten, GEZ, eigen bijdragen, subsidies. Ook binnen de reguliere zorgverzekering zijn er wegen om nieuwe activiteiten te kunnen bekostigen. Denk aan de beleidsregel innovatie, de facultatieve prestatie of een stimuleringsfonds van een verzekeraar. Ook het experimenteerartikel uit de Wlz. (artikel 10.1.2), dat domeinoverschrijdende activiteiten (Wlz, WMO, Jeugdwet en Zorgverzekeringswet) wil bevorderen en bekostigen, is een optie. En in de win-win-winsituatie kun je ook nog denken aan shared savings.

‘Ik wil kwetsbare mensen in de wijk door beweging letterlijk steviger in hun schoenen laten staan’

Pioniers in de wijk In maart startte het KNGF-programma Gezondheid in de Wijk. Inmiddels zijn er elf regionale bijeenkomsten geweest. Wij volgen vier deelnemers van de eerste centrale werkplaatssessie tijdens hun stappen in de wijk. In april en mei deelden Monique, Maartje, Kees en Miriam hun ontwikkelingen in FysioPraxis. En ze hebben niet stilgezeten! Vier pioniers over de laatste stand van zaken.

Monique van der Heijden: “In mei was mijn beweegtuin nog een idee en vandaag wordt het laatste bestratingswerk rond het toestel aangelegd! Als het woord ‘beweegtuin’ valt hoor ik in mijn omgeving steeds vaker: ‘Daar heb ik van gehoord, mooi initiatief!’ Gemeentemedewerkers denken mee over implementatie voor diverse doelgroepen. Met een collega uit een naburige gemeente, die vergelijkbare ideeën heeft, deel ik informatie, en

patiënten uit mijn praktijk bieden spontaan hulp aan op het gebied van onderhoud. Wat motiverend werkt, is dat de beweegtuin openbaar is, vrij te gebruiken voor wijkbewoners en daarmee een maatschappelijk belang dient. Hierdoor zijn er subsidies aangeboden door organisaties die normaliter geen ‘commercieel’ bedrijf ondersteunen.”

Maartje Kuijpens: “Met Health Tour bieden we programma’s van twaalf weken aan waarbij bewegen en gezondheidsvoorlichting centraal staan. We werken op dit moment aan uitbreiding van ons project naar andere wijken of steden en willen hierin ook e-health meenemen. Onlangs hebben we een pitch gewonnen tijdens een workshop. Daardoor kunnen we nu een afspraak maken bij een subsidieverstrekker. We werken hard om snel resultaten te boeken. Subsidieverstrekkers en zorgverzekeraars hebben meer

interesse als een project aantoonbaar succesvol is. Tijd en geld zijn de grootste struikelblokken. Toch winnen we terrein doordat we met onze vernieuwde website zichtbaarder zijn. Een marketingdeskundige heeft hierbij geholpen. Je moet een mogelijke financierder kunnen uitleggen waarom je project belangrijk is en de feiten en cijfers kennen. Laat je daarom adviseren door mensen uit het bedrijfsleven. Dat helpt echt!”

Miriam Hockx: “Gemeente Alphen aan den Rijn herziet het hele maatschappelijk domein. Alle bestaande subsidierelaties zijn ontbonden. Nieuwe kansen dus! We worden als serieuze partner gezien en zijn voor alle gemeentebijeenkomsten over de tender Gezonde Leefstijl persoonlijk uitgenodigd. Men waardeert onze inbreng en uiteraard hopen wij dat een en ander uiteindelijk ook leidt tot financiële waardering. Eerst zaaien, dan oogsten geldt voor alles. Onlangs is door de Alphense Geïntegreerde Eerstelijnszorg geld vrijgemaakt voor een door ons

ontwikkeld Beweegpad; een positieve gezondheidspilot naast de lopende Zorgpaden. Een waardevolle ontwikkeling voor ons en – niet te vergeten – de cliënt.”

‘Gezondheid in de Wijk is actueel. Er wordt veel over gesproken. Dat is mooi! Maar ik hoop dat we niet vervallen in holle frasen en talloze losse initiatieven. Goed dat het KNGF probeert te faciliteren, structureren en organiseren’

Kees Nieuwstraten: “Wij hebben onlangs duidelijkheid gekregen dat het Sociaal Wijk Team/Jongeren Team en thuiszorgorganisatie Aafje een aantal dagdelen binnen ons gezondheidscentrum komen zitten. Aafje heeft aangegeven dat zij graag meedenken over hoe we kunnen samenwerken. Elke partij heeft natuurlijk ook een eigen belang

dus het is belangrijk om in gesprek te blijven. Maar helaas speelt tijdgebrek, vanwege een fusie van twee praktijken, ook hier een rol. Het kost tijd en er staat (nog) geen financiële vergoeding tegenover, maar het zaadje is geplant en ik heb vertrouwen.”

FysioPraxis | september 2015

achter het nieuws - Gezondheid in de wijk

‘Samenwerking tussen professionals is essentieel’

Draag bij aan de gezondheid in de wijk! Voor fysiotherapeuten is de tijd rijp om in actie te komen en de gezondheid van de wijkbewoners te versterken. Onderzoek welke behoeften er zijn in de wijk, zoek samenwerking, zorg voor draagvlak en presenteer je plan aan de gemeente. Dat is kort samengevat het advies dat Sonja Bleuland van Oordt, hoofd Programmabureau, en Margriet de Jager, accountmanager Wijk, meegeven.

geen budget om subsidie te geven. We spreken organisaties aan op hun eigen gelden en eigen energie. We zoeken waar energie zit en binden die koplopers graag aan ons programma. Dat inspireert anderen, het heeft een aanzuigende werking. Elke organisatie en iedere privépersoon die iets concreets te bieden heeft, kan zich aansluiten. Er doen nu ruim 800 organisaties mee.”

Tekst: Frank van Geffen

Een goed voorbeeld van zo’n initiatief is te vinden in Nijkerk. Bleuland van Oordt: “Twee gezondheidscentra bedienen hier de hele gemeente. De directeur realiseerde zich dat hij met zorgaanbieders moest samenwerken om goede gezondheidszorg te bieden, maar wil tegelijkertijd nadrukkelijk investeren in de gezondheid van de bewoners. Daarom is er een fitnesscentrum en een fysiotherapeut die met bijvoorbeeld een groep diabetespatiënten werkt aan de conditie. De directeur heeft bewust contact gezocht met de gemeente en steun gevraagd. Er zijn afspraken gemaakt over de manier waarop hij gezondheidszorg kan aanbieden en investeren in de gezondheid van wijkbewoners.” De Jager: “Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het Wmo-beleid en beseffen de urgentie. Burgers die op termijn niet meer participeren, op welke manier ook, gaan geld kosten. Gemeenten moeten dus op zoek naar slimme manieren om de zorg en ondersteuning te organiseren en zijn blij met activerende initiatieven zoals in Nijkerk. Je moet echter niet meteen om geld vragen. Vraag om steun.”

Bleuland van Oordt en De Jager zijn werkzaam voor het Nationaal Programma Preventie Alles is Gezondheid…, waartoe de Tweede Kamer in 2013 opdracht gaf. Bleuland van Oordt: “We zijn een netwerkorganisatie en gaan uit van de kracht van organisaties, van wat ze kunnen en willen. Onze naam drukt uit dat iedere organisatie iets kan bijdragen aan gezondheid, vanuit welke hoek dan ook.” De Jager: “We ondersteunen in het opzetten en uitbreiden van een netwerk. We motiveren organisaties om partner te worden, een belofte te doen om actief te zijn bij het verbeteren van gezondheid. Ze leren elkaar beter kennen en kunnen elkaars kracht gebruiken en samenwerken. We zijn een landelijke motor die allerlei gezondheidsinitiatieven zichtbaar maakt en er een plus op zet door samenwerking te stimuleren. Op dit moment creëren we met regionetwerken het ontstaan van extra ‘motoren’ op regionaal niveau, zoals wij dat op landelijk niveau doen. We hebben Sonja Bleuland van Oordt

FysioPraxis | september 2015

Vraag om steun, niet om geld

Gezondheid ontstaat niet in de zorg

De grootste verandering in de zorg vindt Bleuland van Oordt de transitie van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag: “Een hele omslag maar het gaat niet allemaal even makkelijk, zeker niet in de zorg zelf. Zorgaanbieders zijn opgeleid om mensen te behandelen en wij vragen hen de focus te verleggen naar gezondheid en gedrag. Geef je patiënten boodschappen mee over het belang van een gezonde leefstijl en een handelingsperspectief om zich gezonder te gedragen. Kijk wat ze wél kunnen.” In dat proces speelt samenwerking een cruciale rol: “Maar niet alleen om het samenwerken. Er zit een gedachte achter. Een integrale aanpak biedt het meeste kans op succes: een gezonder Nederland. Dat is wetenschappelijk onderzocht. Het gaat dus om de complete omgeving van mensen: op het werk, op school, in de zorg, in de wijk, in de vrije tijd, overal. Op al die gebieden moet je mensen verleiden tot gezond gedrag. Samenwerking tussen professionals is daarbij

essentieel.” De Jager: “We hebben in Nederland jarenlang gedacht dat meer gezondheid in de zorg ontstaat, maar dat is niet zo. Die integrale aanpak is een voorwaarde. Daag mensen op hun werk bijvoorbeeld ook uit om de trap te nemen, om staand te vergaderen, stimuleer ze om na het werk nog te sporten, op tijd hun rust te nemen of mantelzorg te verlenen. Door zulke impulsen kan de gezondheidswinst veel groter zijn.”

Loop eens bij elkaar binnen!

Voor fysiotherapeuten zijn er zeker mogelijkheden in de wijk om de gezondheid van de wijkbewoners een impuls te geven, vinden Bleuland van Oordt en De Jager. “Vooral vanwege de laagdrempeligheid. Het moet een zichtbare figuur kunnen zijn in de wijk. Kijk bijvoorbeeld naar de lagere sociaaleconomische groepen. Die consumeren veel zorg, er zijn problemen rondom vereenzaming, werkloosheid en schulden. Daar liggen kansen. De GGD heeft veel openbare gegevens over zulke problematiek. Kijk waaraan behoefte is en vorm daarop een integraal aanbod. Laat zien dat jij een specialist bent op het gebied van bewegen. Zoek draagvlak bij en verbinding met bijvoorbeeld leefstijlcoaches, diëtisten, huisartsen, vakleerkrachten lichamelijke opvoeding en het sociale wijkteam. Houd wel een realistische bril op: let op valkuilen, maar laat je daardoor niet weerhouden. Laat je verrassen door het succes. Ga het avontuur maar aan, zelfs als je niet weet waar je precies uitkomt. Dat kost tijd en het wordt niet betaald, daar komt bevlogenheid bij kijken. Zoek binnen de wijk naar andere professionals die ook zo in elkaar steken. Loop bij elkaar naar binnen, ga een avond bij elkaar zitten. Wat kunnen wij samen doen om een probleemgroep in de wijk te ondersteunen? Wat kan ik doen, wat kan jij doen? Stap met je plan naar de gemeente en zeg wat je in je wijk ziet gebeuren en wat je daaraan wilt doen. Vraag dan of de gemeente je wil ondersteunen. Misschien een keer een zaal bekostigen. Daarmee krijg je van de gemeente de erkenning, merk je dat ze achter je staan. Het staat sterker als je vooraf al

contact hebt gezocht met je collega’s en voor draagvlak hebt gezorgd.”

Margriet de Jager

Onbekend maakt onbemind De Jager: “Net als huisartsen vormen fysiotherapeuten een belangrijke beroepsgroep. Maar ze moeten multidisciplinair gaan werken om iets te bereiken. Fysiotherapeuten staan heel dicht bij de mensen in de wijk, hebben een signaleringsfunctie. Maar ze moeten wel bekend zijn, bijvoorbeeld bij de sociale wijkteams. Onbekend maakt immers onbemind. Zorg dat ze je kennen, dat je met elkaar in verbinding blijft.

‘Geef je patiënten boodschappen mee over het belang van een gezonde leefstijl en een handelingsperspectief om zich gezonder te gedragen’ En als zorgaanbieders in de wijk samenwerken, scheelt dat vaak veel tijd voor zorgvragers. Samenwerken drukt ook nog de kosten. Gemeenten en fysiotherapeuten moeten elkaar beter leren kennen, ontdekken wat ze voor elkaar kunnen betekenen en daarover afspraken maken. Dat kan een groot preventief effect hebben.” Bleuland van Oordt: “Dat je met concullega’s opereert, kan wel lastig zijn. Maar zoek wat je bindt, niet waarin je verschilt. Je komt zeker mensen tegen die niet willen meedoen. Maar er zijn vast anderen die samen met jou stappen willen zetten. Zet eventueel wat kleinere stappen, maar blijf wel stappen zetten. Aanpakken en ondernemen, er liggen zoveel kansen!” Meer informatie op www.allesisgezondheid.nl of via info@allesisgezondheid.nl.

FysioPraxis | september 2015

promotie

Onderzoek naar proprioceptie bij lagerugpijn

Varieer in oefenvormen Mensen met lagerugpijn maken minder gebruik van perifere proprioceptieve signalen dan gezonde mensen. Ze zijn ook minder handig in het switchen tussen controlestrategieën, concludeert Henri Kiers in zijn promotieonderzoek. Als directeur van het Instituut voor Bewegingsstudies probeert hij onderzoek zoveel mogelijk met de beroepspraktijk te verweven. Tekst: Brenda van Dam

Waarom onderzoek naar proprioceptie bij lagerugpijn? “Ik begreep nooit waarom mensen met lagerugpijn die pijn hebben. Bij de meesten is er niets kapot in die rug, maar als fysiotherapeut zag ik dat mensen met lagerugpijn anders bewegen. Proprioceptie is een mooi woord voor gevoel in je lijf. Ik vroeg mij af hoe deze mensen omgaan met hun proprioceptie: wat doen ze met de informatie die ze krijgen uit hun lijf? Lagerugpijn is bovendien ernstiger dan wij vaak denken. Uit een studie van de WHO blijkt dat in West-Europa van alle ziektes lagerugpijn maatschappelijk gezien de meeste impact heeft.”

215 politieagenten Kiers onderzocht 215 politieagenten op een krachtenplatform met behulp van spiervibratie in de rug en enkels. Hierdoor kregen ze het gevoel alsof de spieren langer werden en moesten ze hun houding aanpassen om stabiliteit te bewaren. “Alle proefpersonen pasten zich aan maar mensen met lagerugpijn deden dat minder; ze varieerden minder, leunden minder naar achter of verplaatsten zich minder. Ze lieten signalen uit hun lichaam minder meewegen. Bovendien vonden we dat mensen op een instabiele ondergrond, zoals foam, minder

gebruik maken van proprioceptieve signalen uit hun enkel dan op een vaste ondergrond. Raar, want bij enkelletsel trainen we mensen juist op instabiele ondergrond.”

Wat betekent dit voor de fysiotherapiepraktijk? “Varieer in oefenvormen! Als fysiotherapeut moet je mensen uit hun normale bewegingspatroon halen. Laat ze ervaren hoe je ook anders kunt bewegen. Creëer condities die mensen uitdagen. Zet ze eens op foam, gooi eens een balletje, kijk wat het doet met het bewegingsprobleem. Bij enkelletsel kun je in oppervlak variëren. Zet mensen met geopende ogen op een instabiele ondergrond en vervolgens op een stabiele ondergrond met gesloten ogen of vibratie op de rugspieren. Dan leren ze hun balans uit de enkels te halen en ook te variëren wanneer nodig.”

Universiteit voor de beroepspraktijk

“Toen ik mijn promotieonderzoek begon, was hier nog geen onderzoekcultuur. Alles moest worden opgebouwd. Het is een brede leerervaring voor mij geweest. We zetten nu een nieuwe onderzoeksgroep op. Promovendi op vergelijkbare onderwerpen zet ik bij elkaar, zodat ze van elkaar kunnen leren. Er komt een bewegingslab waarin we – ook met studenten – projecten doen naar houdingcontrole, mensen met valrisico of schouderproblematiek; altijd gecentreerd rond bewegen en fysiek functioneren. We hebben centres of expertise: fysiotherapeuten die nauw betrokken zijn bij de opleidingen en stage- en werkplekken beschikbaar stellen. Een aantal praktijken heeft zich aan het Instituut voor Bewegingsstudies verbonden. Je moet met elkaar in contact zijn. Dingen die we hier doen, proberen we in de praktijk te laten landen. We willen een universiteit voor de beroepspraktijk zijn.”

Henri Kiers studeerde fysiotherapie aan de HU en manuele therapie aan de SOMT. Hij studeerde Bewegingswetenschappen en Epidemiologie aan de VU. Kiers is sinds 2002 verbonden aan de HU, momenteel als directeur bij het Instituut voor Bewegingsstudies. Titel proefschrift: Proprioception associations with low back pain and physical activity Promotie: november 2014, KU Leuven Promotor: prof. dr. L. van Hees Co-promotoren: prof. dr. S. Brumagne, prof. dr. J. van Dieën

FysioPraxis | september 2015

“Een richtlijn is geen harnas”

Janne Veerbeek werkte na haar studie Fysiotherapie aan de HvA als fysiotherapeut in een verpleeghuis. Ze behaalde haar master Klinische Gezondheidswetenschappen/Fysiotherapiewetenschap aan de Universiteit Utrecht en werkt sinds 2007 bij VUmc. Titel proefschrift: Evidence for physical therapy after stroke: prognosis and intervention Promotie: 25 maart 2015, Vrije Universiteit, Faculteit der Geneeskunde Promotieteam: prof. dr. G. Kwakkel (VUmc), dr. E.E.H. van Wegen (VUmc)

Nieuwe richtlijn Beroerte Janne Veerbeek was als fysiotherapeut op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc betrokken bij een longitudinale cohortstudie (EPOS) naar patiënten na een beroerte. Toen haar vervolgens gevraagd werd de richtlijnen Beroerte aan te passen, had ze het onderwerp voor een promotietraject compleet. De nieuwe richtlijn Beroerte is sinds mei 2014 te raadplegen. Tekst: Brenda van Dam

In hoeverre was je bij het EPOS-onderzoek betrokken? “Een groot deel van de patiënten die na een beroerte bij ons opgenomen waren, deed mee aan het EPOS-onderzoek. Ik heb in dat kader heel veel patiëntendata verzameld, de databasestructuur georganiseerd en vervolgens geanalyseerd. Het blijkt dat je als fysiotherapeut binnen de eerste paar dagen na de beroerte met eenvoudige testen uitkomsten als loopvaardigheid en ADL-vaardigheden kunt voorspellen. Uit de literatuur is gebleken dat een MRI-scan of ander ingewikkeld, duur instrument het niet beter doet dan klinische bedside testen.”

Voor de richtlijn heb je bewijs verzameld voor fysiotherapeutisch handelen na beroerte. Hoe ben je te werk gegaan? “Samen met de stuurgroep en een referentengroep van fysiotherapeuten heb ik eerst kritisch naar de oude richtlijn gekeken en bepaald welke vragen we beantwoord wilden hebben. Vervolgens heb ik in elektronische databases gezocht naar studies die daar antwoord op gaven. Ik heb die studies beoordeeld op kwaliteit, alle data geëxtraheerd en statistisch geanalyseerd. Uiteindelijk heb ik ook de teksten voor de richtlijn geschreven. Ik heb er de nodige noeste arbeid voor verricht: 20.000 hits op de computer screenen op relevantie bijvoorbeeld. De hoeveelheid studies was bovendien gigantisch: alleen al voor interventies waren er 467 studies! De richtlijn zelf beslaat bijna 70 pagina’s, de wetenschappelijke onderbouwing 450 pagina’s. In een

samenvattingskaart staat alles schematisch weergegeven met verwijzingen naar meer informatie.”

De richtlijn doet aanbevelingen voor 28 meetinstrumenten. “Er is een basisset van 7 meetinstrumenten die je altijd afneemt op vaste momenten in de eerste 6 maanden. Dat mag best verspreid over meerdere dagen. Daarnaast zijn er aanvullende instrumenten die je afneemt als jij dat geïndiceerd vindt. Als mensen bij mij in de kliniek binnenkomen na een beroerte, zijn zij vaak laag belastbaar. Dan lukt het niet om meteen alles te meten. Dan kies ik wat op dat moment relevant voor de patiënt is, de rest komt later wel. Een richtlijn is een aanbeveling, geen harnas. Dat geldt ook voor oefenen. Klinisch opgenomen patiënten met beperkingen in dagelijks functioneren moeten 45 minuten per werkdag kunnen oefenen. Bij niet-klinische patiënten is de behandeltijd meestal maar 30 minuten. Dan is het belangrijk aanspraak te maken op de eigen regie van patiënten en hen te instrueren zelf thuis in een veilige omgeving te oefenen.”

Zie ook het artikel van Janne Veerbeek over haar onderzoek op pag. 31-33 in dit nummer van FysioPraxis.

Wordt over vier jaar de richtlijn weer vernieuwd? “Deze richtlijn is gebaseerd op studies tot en met 2011. Inmiddels zijn er veel nieuwe studies bijgekomen. Maar het kost zo veel tijd om zo’n richtlijn te herzien. Nederland is het enige land met een uitgebreide fysiotherapierichtlijn Beroerte. Idealiter zou er een internationale groep komen die zich daarmee bezighoudt.”

FysioPraxis | september 2015

INGEZONDEN

Patiënt met lagerugklachten blijft uitdaging De in het redactioneel commentaar (FysioPraxis 2-2015, pag. 3) beschreven problematiek wordt te simplistisch voorgesteld. Er wordt uitgegaan van het biopsychosociale probleem waarbij de psychosociale factor te gemakkelijk en te nadrukkelijk op de voorgrond wordt gesteld. Tekst: Jan Onstenk Reactie op Redactioneel en Specialistenkatern FysioPraxis maart 2015 (pag. 3 en 42-43)

Een opmerkelijk verhaal van een vrachtwagenchauffeur die, na ruim anderhalf jaar ziektewet, tot het inzicht komt dat hij zich niet meer wil laten leiden door de pijn en maar beter wordt. Het klinisch beeld waarmee patiënt zich presenteerde, leek vrij dramatisch: parese van de kuit, duidelijke zenuwprovocatietesten en een looppatroon met kleine, schuifelende passen. Op de beeldvorming een kleine mediane HNP. De radiculaire tekenen kunnen haast niet toegeschreven worden aan de kleine HNP. Op basis van wat ontstaan dan deze tekenen? Bijzondere pijngewaarwording? Sensitisatie? Het eerste lijkt minder waarschijnlijk gezien de redelijk goed te objectiveren radiculaire tekenen. Sensitisatie zou kunnen, maar hierbij treden veranderingen in het zenuwstelsel op, en is het herstel binnen drie weken dan niet erg snel? Sowieso is het herstel opmerkelijk met dit klachtenpatroon, na ruim anderhalf jaar ziektewet met de te verwachten deconditionering. Spelen er geen arbeidgerelateerde factoren? Na ruim anderhalf jaar ziektewet zit patiënt waarschijnlijk tegen afkeuren aan en kan dit zijn motivatie zijn.

Recidivering Het eerste woord van het redactioneel commentaar is ‘onlangs’. Hieruit leid ik af dat er nog niet veel tijd is verstreken tussen het tijdstip dat patiënt zich aanmeldde en dat hij het laatst gezien is. Belangrijk is dan te realiseren dat recidivering bij patiënten met lagerugklachten zeer frequent plaatsvindt (getallen tot 80%, in het eerste jaar na eerdere klachten, worden in de literatuur aangegeven). Het is dus ook niet opportuun om al van een succes te spreken. Overigens komt dit aspect ook naar voren in het specialistenkatern in het artikel over het symposium NeckSTep (pag. 42). Collega Kan verkondigt hier dat het merendeel van de klachten aspecifiek is en vanzelf weer overgaat. Hierbij wordt ook aan de hoge mate van recidivering voorbijgegaan. De beste voorspeller voor het krijgen van rugklachten is het doorgemaakt hebben van rugklachten. Duidelijkheid Kan vraagt zich ook af wat patiënten willen horen. Hierover publiceerde Verbeek een review in FysioPraxis | september 2015

2004. De patiënt met lagerugpijn wil duidelijkheid over de diagnose, wil duidelijke aanwijzingen, vermindering van pijn en bevestiging dat de pijn gelegitimeerd is. Dit zijn enkele zaken die op gespannen voet staan met de insteek die hij in Fysiopraxis verkondigt. Zijn focus ligt op het psychosociale deel van het biopsychosociale model. De patiënt wordt beschreven als iemand die elk woord op een negatieve manier uitlegt en de therapeut als een niet nadenkend individu die de meest onheilspellende boodschappen over de patiënt uitstort. Ik begrijp dat chargeren de zaken kan verduidelijken, maar hier wordt het toch wel in het extreme getrokken. Overigens ben ik het zeker met hem eens dat taal belangrijk is, evenals hoe de boodschap gebracht wordt.

Tweedeling De patiënt met chronische lagerugklachten blijft een uitdaging. Mijn ervaring is dat de biomedische kant ondergewaardeerd wordt. De diagnostiek is complex gezien het feit dat rugklachten een enorm breed spectrum aan aandoeningen bevat en daarbij een veelomvattend probleem is (met de psychosociale kant). Het lijkt wel of er een tweedeling bestaat tussen deze specifieke en aspecifieke componenten terwijl, naar mijn overtuiging, deze beide aspecten altijd spelen. Er bestaat geen tweedeling in de benadering van de problematiek. Een tweedeling moet er ook niet zijn bij ons behandelaars. Jan Onstenk MPA, Physician assistant Rugdiagnostiek / Fysiotherapeut, Vakgroep Revalidatiegeneeskunde, Martini Ziekenhuis, Groningen.

inhoud

Eigen regie

21 5 agenda/o p de cover 6 kngF-ko rt 8 kort nieuw s 12 nieuwe praktijken 15 achter het nieuws 17 opvattin gen 18 in de pra ktijk 20 kngF-se rvice 22 Promoti e 23 Wetensc hap promotieon derzoek 28 Wetensc hap - mixe d methods 31 Wetensc hap - expe rimenteel onderzoek 37 special istenkatern

redactioneel

Onlangs kwa m bij ons op de afdeling 23 jaar die and revalidatie een erhalf jaar in man van de ziektewet lumbaal rad zat vanweg iculair syndro e een om. De MR mediane HN I vertoonde P en de man een minima liep schuife le Bij lichamelijk lend met kleine pas onderzoek bleek de krac sen. verminderd ht van de rech en was er een terkuit positief teke en een pos n van Lasègu itief gekruis e te (20º Las ) ègue (30º). natuurlijk belo De klacht had op en de reva geen lidatiearts vert de pijn gezien elde de pat kon worden iënt dat als een soo tissue was rt fantoompijn not the issu , ofwel ‘the e’. De man verhaal. vond dit maa r een vreemd Een week late r woonde hij een informa dezelfde reva tiebijeenkomst lidatiearts en bij, waar een psycho bespraken loog diverse over chronisc zaken he pijn, zoa en chronisc ls het verschil he pijn, noc tussen acute iceptie, pijn sensitisatie. gewaarword De man hoo ing en centrale rde de deelnem en begon zich ers praten ove zeer ongema r hun pijn kkelijk te voe pijn, hij wild len. Al dat gep e er niets mee raat over r mee te mak ter plekke dat en hebben. hij zich niet Hij besloot meer zou late bijeenkomst n leid begon hij met en door pijn . Na de een normal en ging hij wee e loopsnelhei r aan het wer d te lopen k als vrachtw drie weken agenchauffeur. werkte hij wee r volledig en Binnen verschijnselen waren de rad verdwenen. icul aire De man uit deze casus is een mooi ondanks de voorbeeld van pijnklachten iemand die de regie ove onze praktijk r zijn leven wee voering zien r oppakt. In we regelmatig mate de eige mensen die n regie over in belangrijke hun leven kwi en coachen jt zijn. Het info van mensen rmeren om de eige effectiever zijn n regie te her dan te focu vinden kan ssen op ‘the tissue’.

BOEKBESPREKING

Psychologisch idioom Reactie Ronald Kan: Collega Onstenk zet vraagtekens bij het feit of acute aspecifieke lagerugpijn wel een gunstig beloop kent. In een recente review rapporteerden Da Costa et al. dat het merendeel van de patiënten met aspecifieke lagerugpijn aanzienlijk herstelt met afnemende gemiddelde pijnscores (0-100) van 52 (baseline) naar 23 en 12 na resp. 6 en 12 weken.1 Helaas ontwikkelt ook een aanzienlijk percentage chronische lagerugpijn. Voorkóming daarvan is juist de uitdaging voor zorgverleners, omdat deze groep aanzienlijke maatschappelijke en economische kosten met zich mee draagt.2 Een belangrijke prognostische factor voor het ontstaan van chronische lagerugpijn is de aanwezigheid van fear-avoidance beliefs.3 De fysio-/ manueeltherapeut heeft in mijn ogen een zeer belangrijke rol in het voorkómen van het ontstaan daarvan. Taalgebruik waarbij de kwetsbaarheid van de rug wordt benadrukt (versleten, net geen hernia, instabiel), draagt daar zeker niet aan bij. Dat collega Onstenk binnen deze context mij neerzet als iemand die denkt dat fysio-/manueeltherapeuten “niet nadenkende individuen zijn die de meest onheilspellende boodschappen over de patiënt uitstort”, laat ik geheel voor zijn rekening. Wie de schoen past… Van een veronderstelde tweedeling waar collega Onstenk over spreekt, is natuurlijk helemaal geen sprake. Het onderwerp van het NVMT-congres noopte nu eenmaal tot het meer belichten van de psychosociale elementen binnen de patiëntcliëntcommunicatie. Het zou naar mijn idee bijdragen aan excellente zorgverlening indien fysio- en manueeltherapeuten zich meer bekwamen in het hanteren van een psychologisch idioom, en zich meer bewust worden van de impact die hun woorden hebben op de patiënt, om zodoende het ontstaan van chronische lagerugpijn te voorkomen.4-6 Ronald Kan, MSc, Fysio-/manueeltherapeut, Heliomare revalidatie, Wijk aan Zee.

Referenties

1. Menezes Costa LDC, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2012 Aug 7;184(11):E613-24. 2. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002 Jan;16(1):23-30. 3. Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J. 2014 May 1;14(5):816-36. 4. O’Sullivan P. Acute low back pain, beyond drug therapies. Pain Management Today 2014;1(1):8-13. 5. Lin IB, O’Sullivan PB, Coffin JA, Mak DB, Toussaint S, Straker LM. Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians. BMJ Open, 2013;3(4). 6. Synnott, A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. J Physiother 2015;61(2):68-76.

Hulpmiddel bij methodisch en systematisch handelen Tekst: François Maissan

Het dit voorjaar verschenen boek Diagnostiek in de fysiotherapie beschrijft helder en volledig het gehele fysiotherapeutische zorgproces. Vandaar dat de titel onrecht doet aan de inhoud. Naast diagnostiek is ook het therapeutische deel van het zorgproces volledig beschreven. Het streven naar volledigheid leidt hier en daar naar een wat al te enthousiaste beschrijving van de werkelijkheid. Een mooi voorbeeld is de tabel over de inhoud van de verwijzing. Deze tabel kent vele items, maar in de werkelijkheid is de verwijzing van een arts vaak summier ingevuld, wat in de tekst overigens wel benoemd wordt. Een van de gebruikte modellen is het belastingbelastbaarheid-model, een vaak gebruikt model in de fysiotherapie. Een nadeel hiervan is dat deze begrippen in de praktijk onvoldoende worden geëxpliciteerd, met als gevolg een schijnduidelijkheid voor de patiënt en fysiotherapeut. In de hoofdstukken over de diagnose en indicatiefase wordt wel duidelijk het nut van explicitering beschreven. Via een klinisch redenatieproces leidt de diagnostiek tot een gericht behandelplan met verdere explicitering van dit plan met uitkomstmaten gericht op de (sub)doelen. Het is dus zeker geen boek dat blijft zweven in algemene termen als belasting en belastbaarheid. Concluderend kunnen we stellen dat dit een goed leesbaar boek is, en een goed hulpmiddel bij het verbeteren van het methodisch en systematisch handelen in het gehele fysiotherapeutische zorgproces. Daarom is het bij uitstek geschikt voor de student fysiotherapie, de recent afgestudeerde fysiotherapeut of de fysiotherapeut die zijn/haar methodisch handelen wil verbeteren en/of meer wil expliciteren. Jeannette Boiten, Ton Brouwer, Marije Bunskoek e.d., Diagnostiek in de fysiotherapie, Proces en werkwijze. 6e, herziene druk. Reed Business Education, 2015. ISBN 9789035238831.

FysioPraxis | september 2015

KNGF-SERVICE

Dag van de Fysiotherapeut

Informatie, inspiratie en contacten 6 November is úw dag! Op de Dag van de Fysiotherapeut vindt het jaarlijkse KNGF-congres (voorheen FysioCongres) plaats. Op deze dag staat u centraal! Het belooft een inspirerende dag vol theorie en praktijk te worden. Met waardevolle ontmoetingen en nieuwe inzichten.

Naast de inhoudelijke programmering wordt op 6 november de Jaco den Dekkerprijs uitgereikt aan de student met de beste afstudeerscriptie. Hieraan doen 9 hogescholen mee. Daarnaast maakt KNGF-voorzitter Guusje ter Horst de winnaar van de verkiezing Fysio in Beeld bekend. U kunt uw eigen congresprogramma samenstellen en kiezen uit 40 sessies, workshops of discussies. Op de beursvloer presenteren ruim 70 leveranciers hun producten en dienstverlening.

6 november 2015 De Fabrique Utrecht www.dvdf.nl #dvdf

Mijn tip voor u Guusje ter Horst: “Gemeenten hebben veel zorgtaken op hun bordje gekregen. De wetenschap dat we allemaal zo lang mogelijk zelfstandig willen én moeten wonen, biedt ongekende mogelijkheden voor fysiotherapeuten. In de sessie Gezondheid in de Wijk hoort u hoe de fysiotherapeut het spel in de wijk kan meebepalen.”

Kitty Bouten: “Zo’n boeiende programmering leidt gewoon tot keuzestress: waar ga ik naartoe? Voordeel: waar je ook voor kiest, je zit altijd goed.”

Arjen van Zon: “Mijn tip is om te kijken wat u het meeste aanspreekt. Mijn persoonlijke voorkeur ligt bij psychosomatiek en kinderfysiotherapie, maar daarmee zou ik andere sprekers tekortdoen. Kijkt u dus vooral naar uw eigen interesse. De studenten wil ik een tip meegeven. Kijk bij het thema ‘De

FysioPraxis | september 2015

vakspecialisten’ en oriënteer je voor je carrière als fysiotherapeut. Het is zeker de moeite waard!”

Brechtus Engelsma: “Ik tip de sessie De ins en outs van Masterplan KIB. Ons uitgangspunt is dat kwaliteit van de beroepsgroep is. Als het om kwaliteit gaat, heeft de fysiotherapie de afgelopen jaren mee vooropgelopen. De ontwikkelingen in de zorg gaan echter snel en van professionals wordt meer dan ooit gevraagd om transparant te zijn over de geleverde kwaliteit. Het MKIB voldoet aan deze vraag én vermindert daarbij de administratieve lasten. Elke minuut die besteed wordt aan behandeling in plaats van administratie, is een gewonnen minuut: voor de patiënt, voor u als therapeut én voor de verzekeraar als inkoper.”

Henk Jansen: “‘Fysiotherapeut moet patiënt waarschuwen voor ongecontracteerde zorg’ is de centrale stelling in de sessie Zorgverzekeringswijzer.nl. U hoort meer over een revolutionair nieuw systeem waarbij juist de zorgaanbieder en niet de zorgverzekeraar centraal staat. Een systeem dat de marktwaarde van de fysiotherapeut gaat vergroten. Voor de fysiotherapeut onmisbare kennis. Bezoek deze lezing dus!”

• Chapeau

Met André Kuipers over fysiotherapie in de ruimte

Met Erben Wennemars over zijn carrière: van vallen tot opstaan

Sessies uitgelicht Hoe schrijf ik een case report? Oefen met schrijftechnieken en ontdek hoe het niet moet en hoe het wel kan.

E-Health, hoe staat het ermee? Over de Versterk je enkel-app, een online-interventie bij artrose en een revalidatieprogramma op afstand.

Stress, wat doet dat eigenlijk met je? Het ondernemerschap vraagt, naast het verlenen van zorg, steeds meer van u. Ook weleens het gevoel gestrest te zijn?

De kwetsbare (oudere) patiënt: DO-IT onderzoeksprogramma Over oefentherapie bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit, fysiotherapie bij COPD-patiënten met comorbiditeit, en kwetsbare ouderen met mobiliteitsproblemen (Coach2Move).

Fysiotherapie bespaart geld? Over (vroegtijdig ingezette) fysiotherapie en hoe dit kostenbesparing oplevert, namelijk bij claudicatio intermittens, artrose en revalidatie na hernia.

Kijk op www.dvdf.nl voor nog meer sessies en sprekers en stel uw eigen dagprogramma samen. Gouden partners

Waarnemen of loondienst? Afgestudeerd, en nu? Verzekeringen l Hypotheken l Pensioenen

Maximale inspanningstesten Volg live de uitvoering van de Cardiopulmonale inspanningstest en Steep Ramp test.

ingezonden

Diagnose Morbus Sever Tekst: Steven Bos en Lars Fuit Reactie op de artikelen over Morbus Sever van Lotte Lammers in FysioPraxis mei 2015 (pag. 26-27 en 32-33)

Met plezier hebben wij de artikelen gelezen van Lotte Lammers betreffende Morbus Sever. Wat ons verbaasde is de stelling dat podotherapeuten en fysiotherapeuten vaak onbekend zijn met deze ‘blessure’. Wij mogen hopen dat dit niet het geval is. M. Sever is inderdaad een veelvoorkomend probleem en wordt uitgebreid in het curriculum van de opleiding Podotherapie behandeld (Lars Fuit is gastdocent voor de kindervoet, waarin dit onderwerp ook aan bod komt). Ook binnen het Kindervoetenteam Haaglanden (samenwerkingsverband van manuele therapie, kinderfysiotherapie en podotherapie) komen zeer regelmatig kinderen met dit soort problemen. Sportpodotherapeut Ingrid Jansen en sportarts Nando Liem hebben in Podosophia (3-2011) een mooie casus beschreven. In het onderzoek ‘Meetbare Zorg’ van podomedics wordt aangetoond dat de incidentie van de diagnose M. Sever in de podotherapiepraktijk 5,2% is.1 Wij vragen ons af op basis van welke gegevens Lotte Lammers in haar onderzoek tot deze conclusie is gekomen. Steven Bos, fysio-manueel therapeut en psycholoog NIP; Lars Fuit, sportpodotherapeut. Beiden zijn werkzaam in het Gezondheidscentrum Nieuw Rijswijk en lid van het Kindervoetenteam Haaglanden (www.dekindervoet.nl). 1

ww.profysic.nl/sites/default/files/publicaties/morbus-sever-bij-jongew sporter-podosophia-3-2011_0.pdf

Misdiagnose Reactie Lotte Lammers: Voor mijn afstudeeronderzoek, gepubliceerd in Podosophia (1-2015), heb ik semigestructureerde interviews gehouden met podotherapeuten en fysiotherapeuten. De deelnemende paramedici dienden aan een aantal eisen te voldoen. Zo moesten zij in het bezit zijn van een afgeronde hbo-opleiding Podotherapie of Fysiotherapie, geregistreerd zijn bij het KP (kwaliteitsregister), de KNGF of de NVvP en minimaal 2 tot 3 jaar werkervaring hebben. Het onderzoeksgebied was gelimiteerd door de relatief korte tijdsperiode waarin het onderzoek afgerond moest worden. In totaal hebben 15 fysiotherapeuten en 13 podotherapeuten deelgenomen aan mijn afstudeeronderzoek. Hieruit kwam naar voren dat 10 van de 15 fysiotherapeuten en 5 van de 13 podotherapeuten niet bekend waren met het ziektebeeld Morbus Sever of hielpijn bij kinderen aan de groeischijf van de calcaneus. Uit verdere vragen tijdens het interview kwam naar voren dat de meeste (kinder)fysiotherapeuten geen/weinig informatie hebben gehad over Morbus Sever. Citaat deelnemende fysiotherapeut: “Ik heb mijn kinderfysiotherapieboek er nog op nageslagen, maar daar staat helemaal niets in over Morbus Sever of achillespeesklachten. Wij hebben daar in de opleiding niets over geleerd.” De deelnemende podotherapeuten geven aan dat dit onderwerp wel aan bod komt, maar onvoldoende naar mate van prevalentie. Citaat deelnemende podotherapeut: “Het had meer mogen zijn, maar het is vooral de misdiagnose waar het fout gaat. Waarschijnlijk komt het meer voor dan dat het gediagnosticeerd wordt. Vaak hoor je van fysiotherapeuten die bij voetbalclubs zitten, dat zij deze klachten nooit zien. Ik denk dat daar nog veel te halen valt.” Uit een onderzoek van Veiligheid Nederland1 blijkt dat 50% van de sportblessures (para)medisch behandeld moet worden; hiervan komen de meeste kinderen direct bij de fysiotherapeut. Uit de resultaten van mijn afstudeeronderzoek komt naar voren dat 10 van de 15 benaderde fysiotherapeuten niet bekend is met Morbus Sever of hielpijn bij kinderen aan de groeischijf. Mogelijk wordt deze veelvoorkomende klacht regelmatig verkeerd gediagnosticeerd. Want wat een behandelaar niet kent, kan ook niet gediagnosticeerd worden. Lotte Lammers, podotherapeut, werkzaam bij Podotherapie van Gellecom te Vlijmen en Drunen. 1 Veiligheid Nederland (2013): www.veiligheid.nl/csi/veiligheidnl.nsf/ content/helft-meer-sportblessures-bij-kinderen/$file/Cijfersfactsheet%20 Sport%209-12j.pdf

FysioPraxis | september 2015

promotie

Richtlijn Artrose heup en knie

Interactieve scholing effectiever Wilfred Peter herschreef de richtlijn Artrose heup en knie en gaf daarmee het startschot voor zijn promotie. Vervolgens heeft hij de herziene richtlijn geïmplementeerd en het gebruik ervan onderzocht. Want hoe voorkom je dat een richtlijn ongebruikt in de la blijft liggen? Zodra een nieuwe richtlijn verschijnt, worden er normaal gesproken lezingen over gegeven aan fysiotherapeuten. Een vrij passieve manier vond Peter. Hij ontwikkelde daarom een interactieve workshop als scholingsvorm en ging daarmee het land in. Peter: “We vertelden iets over de nieuwe richtlijn, deden quizjes over de inhoud en gingen in kleine groepjes oefenen: klinisch redeneren waarom je voor een bepaalde interventie kiest. Met echte patiënten uit de eigen praktijk, aan wie de fysiotherapeuten verantwoording moesten afleggen. Op elke locatie gaven we ook conventionele lezingen. Die twee benaderingen hebben we vergeleken.”

De beste scholing Therapeuten werden vooraf, direct na en drie maanden na de scholing getest. “We zagen dat de aanbevelingen in de richtlijn beter gevolgd werden en kennis sterker toenam bij de interactieve workshopgroep. Deelnemers ervaarden minder belemmeringen om de richtlijn daadwerkelijk toe te passen op langere termijn. De kracht van zo’n workshop is dat mensen dieper op de materie ingaan, nadenken en discussiëren over wat ze voor hun eigen patiënten het beste kunnen doen. Het feit dat we echte patiënten inbrachten, draagt daaraan bij. Die patiënten vonden het leuk, gingen vragen stellen en waren soms kritisch.” Kwaliteitsindicatoren

Peters ontwikkelde een set kwaliteitsindicatoren om te meten of therapeuten de aanbevelingen volgden. “Je hebt dan een checklist om kwaliteit van zorg te meten. Niet om mensen op af te rekenen, maar om je kwaliteit van handelen te verbeteren en toonbaar te maken naar buiten toe: naar verwijzers, naar verzekeraars. Voor je bestaansrecht als beroepsgroep moet je wat je doet zoveel mogelijk onderbouwen.” De set indicatoren uit het proefschrift was nog niet optimaal. “Voor heupen knieartrose hebben we inmiddels een verbeterde set indicatoren. Die zijn, net als delen uit de workshop, opgenomen in het jaarprogramma Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie.”

Wilfred Peter heeft zich als fysiotherapeut en onderzoeker bij Reade gespecialiseerd in patiënten met reumatische aandoeningen. Momenteel brengt hij reumanetwerken in Nederland in kaart en doet hij bij VUmc onderzoek naar een nieuw meetinstrument om beperkingen in activiteiten te meten op basis van videoanimaties. Titel proefschrift: Physiotherapy in hip and knee osteoartritis; evidence and daily practice Promotie: februari 2015, Universiteit Leiden Promotieteam: prof. dr. T.P.M. Vliet Vlieland, prof. dr. R.G.H.H. Nelissen

Welke therapie?

“De richtlijn is ontwikkeld met een multidisciplinaire werkgroep. Hij is up-to-date en geeft aanbevelingen voor therapieën en meetinstrumenten, ook bij gewrichtsvervangende operaties. Er is een grote variatie aan gebruikte therapieën, zowel voor als na een operatie. Voor massage of therapie met fysiotechnische applicaties is geen bewijskracht, maar deze worden wél toegepast. Een richtlijn geeft aan waarvoor bewijskracht bestaat en waarvoor niet. Het kan richting geven in het behandelproces en klinisch redeneren en daarmee de kwaliteit van zorg verbeteren.”

Conclusies 1. Interactieve workshops over de herziene richtlijn bleken effectiever dan conventionele lezingen. 2. Bij een totale heup- of knieoperatie wordt een grote variatie aan interventies uitgevoerd. Een deel van die interventies wordt aanbevolen in de richtlijn. Ook worden interventies gedaan waarvoor geen bewijskracht bestaat. 3. Comorbiditeit heeft invloed op het resultaat van een gewrichtsvervangende operatie. Daar zou voor en na de operatie meer aandacht aan besteed kunnen worden.

Zie ook het artikel van Wilfred Peter over zijn onderzoek op pag. 28-30 in dit nummer van FysioPraxis.

FysioPraxis | september 2015

Wetenschap - promotieonderzoek

Evidentie en dagelijkse praktijk bij conservatieve en chirurgische behandeling

Fysiotherapie bij heupen knieartrose Tekst: Wilfred Peter

Artrose van het heup- of kniegewricht is een van de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat.1 Heup- en knieartrose gaan gepaard met pijn, stijfheid en met beperkingen bij activiteiten en de maatschappelijke participatie. Naast de gevolgen op het niveau van de individuele patiënt is ook de impact van deze aandoening op de gezondheidszorg en de maatschappij aanzienlijk.2 In Nederland hebben 359.000 mensen heupartrose en 594.000 mensen knieartrose.3 Volgens de Landelijke Registratie van Orthopedische Ingrepen (LROI) uit 20134 zijn er in 2013 25.600 totale heupoperaties (THA) en 21.600 totale knieoperaties (TKA) uitgevoerd, voornamelijk bij mensen met artrose. Fysiotherapie is een van de basiselementen in de conservatieve (niet-chirurgische) behandeling van heupen knieartrose.5 Ook bij de behandeling van patiënten die een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie ondergaan als gevolg van artrose, speelt fysiotherapie een belangrijke rol.6 De effectiviteit van fysiotherapie, zowel in de conservatieve behandeling als rondom een gewrichtsvervangende operatie, wordt beschreven in de wetenschappelijke literatuur.7-10 Om de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg in de dagelijkse praktijk te verbeteren, is het noodzakelijk om de bewijskracht samen te vatten en te vertalen naar aanbevelingen voor de praktijk. Om deze effectief te implementeren, is vervolgens inzicht in de huidige praktijk nodig. Met dit inzicht kunnen gerichte en actieve implementatiestrategieën worden ontwikkeld. Mijn proefschrift Physiotherapy in hip and knee osteoarthritis, evidence and daily practice11 richtte zich op al deze facetten.

Ontwikkeling en implementatie richtlijn In mijn proefschrift wordt de ontwikkeling van de herziene fysiotherapierichtlijn van het KNGF voor de behandeling van patiënten met heupen knieartrose beschreven.12,13 De richtlijn biedt aanbevelingen voor onderzoek, behandeling en evaluatie van patiënten met heupen/of FysioPraxis | september 2015

knieartrose in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van bewijskracht uit de literatuur en de mening van deskundigen op het gebied van de behandeling van heupen/of knieartrose. Vervolgens is met medewerking van 203 fysiotherapeuten en 9 patiënten met heup en/of knieartrose onderzocht welke vorm van nascholing, een conventionele, ‘passieve’ presentatie ofwel een interactieve workshop, als implementatiestrategie het meest effectief is.14 Aansluitend vond een evaluatie van de effecten van het implementeren van de meest effectieve implementatiestrategie, de interactieve workshop, plaats. Deze studie met participatie van 284 fysiotherapeuten en de medewerking van 9 patiënten liet zien, dat de nascholing een positief effect had op het gebruik van de richtlijn, de kennis over de richtlijn, en op langere termijn verminderden ook de ervaren belemmeringen om de richtlijn te gebruiken in de dagelijkse praktijk.15 Het gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk werd gemeten met een ontwikkelde set kwaliteitsindicatoren die waren afgeleid van de richtlijn.16 Uit de implementatieonderzoeken kwam naar voren dat het gebruik van deze kwaliteitsindicatoren14 zinvol was om het gebruik van de richtlijn te evalueren.

Beschouwing – Richtlijnen en aanbevelingen voor de behandeling van heupen knieartrose zijn nationaal en internationaal gepubliceerd.5,17-20 Zij reflecteren de best evidence en best practice die beschikbaar is en vormen een basis voor kwalitatief goede zorg. De implementatie van richtlijnen en aanbevelingen in de dagelijkse praktijk laat vaak nog te wensen over. Het lijkt dus raadzaam om implementatiestrategieën, zoals de interactieve scholing beschreven in mijn proefschrift, op te nemen in richtlijnen en deze in een actief beleid uit te gaan voeren. Ook kan het opnemen van kwaliteitsindicatoren in richtlijnen een bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg, als deze actief gebruikt worden om de fysiotherapeutische zorg te evalueren en bij te stellen. Verder worden kwaliteitsindicatoren beschouwd als meetbare elementen van zorgverlening die aanwijzingen geven over de kwaliteit van zorg. Kwaliteitsindicatoren voor de behandeling van heupen knieartrose in het algemeen zijn reeds voorhanden,21-23 maar zij geven weinig informatie over de kwaliteit van de specifieke fysiotherapeutische behandeling. Zo is het geven van oefentherapie geïndiceerd, maar welke vorm

van oefentherapie en met welke intensiteit en frequentie deze gegeven zou moeten worden, is nog niet voldoende beschreven. De kwaliteitsindicatoren voor fysiotherapie bij heupen knieartrose ontwikkeld in mijn proefschrift16 zijn een stap in de goede richting, maar kunnen nog verbeterd worden. Zo bestaat de ontwikkelde set indicatoren alleen uit procesindicatoren en zouden ook structuur- en uitkomstindicatoren toegevoegd moeten worden om het volledige spectrum van de kwaliteit van de fysiotherapeutische behandeling te omvatten. Daarnaast zal de expertgroep die de indicatoren ontwikkelt een brede vertegenwoordiging van stakeholders (onder wie ook patiënten, huisartsen, orthopedisch chirurgen) moeten omvatten. Ten slotte zou elke indicator meetbaar gemaakt moeten worden voor het gebruik in de dagelijkse praktijk en moet erover worden nagedacht hoe de kwaliteit van de fysiotherapeutische praktijk het best gemeten kan worden: met behulp van het Elektronisch Patiënten Dossier en/of met behulp van een vragenlijst onder patiënten. Bij onze evaluatie van het ontwikkelproces van de kwaliteitsindicatoren werden bovengenoemde aspecten duidelijk; ze vormen onderwerpen voor toekomstig onderzoek.

De praktijk Mijn onderzoek geeft ook een beschrijving van de toegepaste fysiotherapeutische behandeling na een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie, zowel vanuit het perspectief van de fysiotherapeut als van de patiënt. In een observationele studie werd aan 219 fysiotherapeuten gevraagd welke vormen van fysiotherapie zij gaven na een THA- of TKA-operatie.24 Vrijwel alle fysiotherapeuten gebruikten spierversterkende oefentherapie en trainde dagelijkse activiteiten (functionele oefentherapie), wat overeenkwam met de aanbevelingen in de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Daarnaast werd een groot aantal oefenvormen (looptraining (99%), actieve range-of-motionoefeningen (93%), balansoefeningen (86%), passieve range-of-motionoefeningen (58%), oefeningen ter bevordering van de aerobe capaciteit (50%), koudetherapie (11%) en massage (18%) gegeven, waarvoor geen aanbevelingen in de richtlijn voorhanden waren. Elektrostimulatie van de m. quadriceps en Continious Passive Motion (CPM) werden nauwelijks gebruikt, wat grotendeels aansloot bij de aanbevelingen in de richtlijn. In een vragenlijstonderzoek onder 522 patiënten die een THA- of TKA-operatie hadden ondergaan in vier verschillende ziekenhuizen,

werd eveneens aangegeven dat een grote variatie aan behandelvormen werd toegepast na de operatie.11 In dezelfde observationele studie in mijn proefschrift naar het gebruik van fysiotherapie voorafgaand aan de operatie blijkt 40% van de 522 patiënten die een THA of TKA hebben gekregen, voorafgaand aan de operatie fysiotherapie te hebben ontvangen. Preoperatieve fysiotherapie was gedefinieerd als elke behandeling die plaats had gevonden voorafgaand aan de operatie, met een duur van 2 weken tot aan langer dan 12 weken.11 Verwijzing voor preoperatieve fysiotherapie gebeurde in 32% van de gevallen door een orthopedisch chirurg, waarbij significant meer bij een TKA dan een THA verwezen wordt. De huisarts verwees in 31% van de gevallen en evenveel voor THA en TKA. De rest van de patiënten vindt de weg via de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie.11

Comorbiditeit – Een bevredigende uitkomst van een THA en TKA wordt niet alleen bepaald door de technische kwaliteit van de operatie en de adequate revalidatie. De aanwezigheid van verschillende vormen van comorbiditeit speelt ook een rol. Comorbiditeit komt veel voor bij patiënten met heupen knieartrose.25 Recente studies laten zien dat bij patiënten met een THA en een TKA vaak ook hypertensie (18-64%), hartfalen (6-32%), diabetes (4-24%), COPD (6-13%) en rugpijn (31-37%) wordt gediagnostiseerd. Comorbiditeit blijkt ook bij mensen die een THA- of TKA-operatie ondergaan van invloed te zijn op fysiek functioneren en kwaliteit van leven na de operatie.26 In mijn proefschrift werd ook een verband vastgesteld tussen diverse vormen van comorbiditeit en het aantal vormen van comorbiditeit aanwezig na de operatie en de uitkomsten pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven.27 Vormen van comorbiditeit die in meer dan 15% van de gevallen voorkwamen waren ernstige rugpijn (19%), nek/schouderpijn (19%), elleboog/pols/handpijn (17%), hypertensie (42%), urine-incontinentie (18%), gehoorproblemen (27%), visusproblemen (18%) en kanker (17%). Met name de aanwezigheid van ernstige rugpijn, duizeligheid in combinatie met vallen bij THA en duizeligheid in combinatie met vallen, visusbeperkingen en elleboog/pols/ handproblemen bij TKA waren het sterkst geassocieerd met meerdere uitkomsten.27 Er dient dus rekening gehouden te worden met klachten van andere gewrichten en sensorische problemen voorafgaand aan de operatie. Beschouwing – De kosten in de zorg die gepaard gaan met gewrichtsvervangende operaties van de heup en knie zijn groot.2 Recentelijk heeft de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) zogenaamde ‘Verstandige Keuzes’ vastgesteld en gepubliceerd.28 Er wordt

onder andere gesteld dat bij klachten van de heup en de knie als gevolg van artrose eerst een behandeling moet plaatsvinden zonder operatie. Dit behandeltraject kan bestaan uit voorlichting, een eventueel afvalprogramma, pijnstilling en fysiotherapie. Het wordt pas verantwoord geacht tot operatie over te gaan als conservatieve behandeling niet (meer) helpt. Deze zienswijze kan bevorderend werken bij het stellen van indicatiecriteria voor operatie, die vaak per ziekenhuis en per orthopedisch chirurg verschillen.29,30 Diverse onderzoeken laten zien dat de mogelijkheden van conservatieve behandeling, waaronder fysiotherapie, bij heupen knieartrose onderbenut worden.31,32 De ‘Verstandige Keuze’ ten aanzien van heupen knieartrose van de NOV sluit naadloos aan bij de ontwikkelde ‘Behandelstrategie ARTrose’ (BART),33,34 waarin een stapsgewijze behandelstrategie beschreven wordt die doorlopen zou moeten worden alvorens een gewrichtsvervangende operatie te overwegen. Onderzoek naar de implementatie van de BART-strategie in de eerste lijn liet zien dat in de praktijk de drie opeenvolgende stappen in de behandelstrategie echter niet altijd gevolgd werden. Zo bleek in de eerste lijn dat van de patiënten (n=238) die een behandelmodaliteit in stap 3 van de BART-strategie ontvingen, 27% geen oefentherapie (stap 2) had gehad.35 Daarnaast gaf 33% van de patiënten die in 2013 een heup- of knieoperatie ondergingen (n=174) aan geen oefentherapie gehad te hebben. Het hoge aantal patiënten dat aangeeft preoperatieve fysiotherapie te hebben ontvangen, is opvallend gezien het gebrek aan bewijskracht van het effect van oefentherapie, als belangrijkste interventie, op fysiek functioneren na de operatie.36,37 Misschien is er geen onderscheid gemaakt tussen de aangeboden preoperatieve fysiotherapie, met als doel ‘better in’ dus ook ‘better out’, en een vervolg van de conservatieve effectieve behandeling van heup- of knieartrose die volgehouden werd tot vlak voor een operatie. Hierdoor kan de gewone conservatieve behandeling geïnterpreteerd zijn als preoperatieve fysiotherapie, wat het hoge percentage zou kunnen verklaren. Vaak wordt verondersteld dat alleen de hoogrisicopatiënten met veel comorbiditeit preoperatief fysiotherapie krijgen. De KNGF-richtlijn Artrose heup-knie stelt dat bij deze subgroep van patiënten oefentherapie voorafgaand aan de operatie overwogen kan worden. Echter, uit het onderzoek blijkt dat er geen verschil aanwezig was in het voorkomen van comorbiditeit tussen patiënten die wel en geen preoperatieve fysiotherapie kregen. Op basis van het observationele onderzoek11 lijkt een grote praktijkvariatie van aangeboden vormen van preoperatieve fysiotherapie te bestaan. Het ontbreken van aanbevelingen

in de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie op het gebied van de preoperatieve fysiotherapie kan een rol spelen in deze praktijkvariatie. Voor de postoperatief aangeboden fysiotherapie zijn wel enkele aanbevelingen, zoals het geven van spierversterkende en functionele oefentherapie, die in de praktijk ook in de meeste gevallen toegepast worden.25 De praktijkvariatie is bij postoperatieve fysiotherapie ook wel aanwezig, maar minder dan bij de preoperatieve fysiotherapie. Evidence based aanbevelingen in richtlijnen zorgen voor minder praktijkvariatie, meer onderbouwing en meer uniformiteit van de behandeling, maar enige praktijkvariatie op basis van klinisch redeneren zal blijven bestaan gezien de specifieke klachtenpresentatie van de individuele patiënt. Zo lijkt het noodzakelijk om meer en duidelijkere aanbevelingen over perioperatieve fysiotherapie te formuleren. Inmiddels heeft het KNGF het initiatief genomen om een richtlijn te ontwikkelen voor de perioperatieve fysiotherapie bij THA en TKA. Gezien de verschillen die er bestaan tussen heupen knieartrose ten aanzien van klachtenpatroon, benadering en beloop lijkt het zinvol om deze twee aandoeningen apart te bekijken. Om een valide uitspraak te kunnen doen over de rol van comorbiditeit bij een THA of TKA zou toekomstig onderzoek prospectief van opzet moeten zijn, met gedetailleerde metingen van de aanwezigheid van comorbiditeit voor en na de operatie. Hiertoe moeten in de dagelijkse praktijk andere instrumenten worden ingezet om mogelijke specifieke vormen van comorbiditeit te inventariseren dan de op dit moment gangbare Charnley classificatie.38,39 Deze vraagt uitsluitend naar de invloed van andere aangedane gewrichten, medische en psychische aandoeningen en niet naar specifieke vormen van comorbiditeit. Ook de gehanteerde classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA-classificatie)40 is in dit kader niet toereikend, omdat deze met name kijkt naar de belangrijke risico’s op infecties en overlijden, maar niet naar risico’s op verminderd fysiek functioneren of een verminderde kwaliteit van leven. Door een uitgebreidere lijst van vormen van comorbiditeit te gebruiken, zoals de Vragenlijst van het Centraal Bureau voor de Statistiek41 in mijn proefschrift, kan meer inzicht worden verkregen in de voorspellende waarde van diverse aanwezige vormen van comorbiditeit en combinaties daarvan op postoperatieve resultaten. Van een aantal comorbiditeiten, zoals lagerugklachten,42 meerdere aangedane gewrichten,43 cerebrovasculaire aandoeningen44 en diabetes mellitis type II45 is reeds bekend dat zij voorspellende waarde hebben op de uitkomst na THA of TKA. De invloed van sensorische comorbiditeit als duizeligheid en >> FysioPraxis | september 2015

Wetenschap - promotieonderzoek

visusproblemen is nog nauwelijks onderzocht. Duizeligheid blijkt uit een onderzoek een van de belangrijkste redenen voor langer verblijf in het ziekenhuis,46 maar het is onduidelijk of het ook het functioneel herstel vertraagt. Voor de klinische praktijk kan dit betekenen dat om het resultaat van een THA of TKA bij bepaalde subgroepen te verbeteren, wellicht behandeling van de aanwezige vormen van comorbiditeit voorafgaand aan de operatie of in het revalidatietraject moet worden ingezet. Dit zou de fysieke uitkomsten, maar ook de tevredenheid en kwaliteit van leven van patiënten na de operatie gunstig kunnen beïnvloeden. Zie ook de rubriek Promotie in dit nummer van FysioPraxis op pag. 27. Dr. W.F. (Wilfred) Peter is fysiotherapeut bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam, en is als onderzoeker verbonden aan de afdeling Orthopaedie van het LUMC en de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek / EMGOinstituut van het VUmc.

Referenties

1. Pereira D, Peleteiro B, Araujo J, Branco J, Santos RA, Ramos E. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:12701285. 2. Piscitelli P, Iolascon G, Di Tanna G, Bizzi E, Chitano G, Argentiero A et al. Socioeconomic burden of total joint arthroplasty for symptomatic hip and knee osteoarthritis in the Italian population: a 5-year analysis based on hospitalization records. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(9):1320-1327. 3. Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.17, 23 juni 2014 © RIVM, Bilthoven. 4. LROI-rapportage: Zicht op kwaliteit & veiligheid. Jaarrapportage uit de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten 2013. Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), stichting LROI. http://www.lroi.nl/uploads/h9/s-/ h9s-wMnUhYFfXCNN4Qz-oA/LROI-rapportage-2013Zicht-op-Kwaliteit--Veiligheid.pdf. 5. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG et al; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72(7):1125-1135. 6. Roos EM. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol 2003;15(2):160-162. 7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;9;1:CD004376. 8. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 22;4:CD007912. 9. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey ME, Sackley CM. Effectiveness of PT exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials. BMC Musculoskelet Disord 2009;4;10(1):98. 10. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of PT exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2007;(7624):812815. 11. http://issuu.com/wilfredpeter/docs/proefFysioPraxis | september 2015

schrift_wilfred_peter/0. 12. Peter WF, Jansen MJ, Hurkmans EJ, Bloo H, DekkerBakker LM, Dilling RG et al. Physiotherapy in hip and knee osteoarthritis: development of a practice guideline concerning initial assessment, treatment and evaluation. Acta Reumatol Port 2011:36:268-281. 13. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Ned Tijdschr Fysiother 2010;120(1): Supplement. 14. Peter WF, van der Wees PJ, Verhoef J, de Jong Z, van Bodegom-Vos L, Hilberdink WK et al. Postgraduate education to increase adherence to a Dutch physiotherapy practice guideline for hip and knee osteoarthritis: A randomised controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2013;52(2):368-375. 15. Peter W, van der Wees PJ, Verhoef J, de Jong Z, van Bodegom-Vos L, Hilberdink WK et al . Effectiveness of an interactive postgraduate educational intervention with patient participation on the adherence to a physiotherapy guideline for hip and knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. Disabil Rehabil 2015;37(3):274-282. 16.Peter WF, van der Wees PJ, Hendriks EJM, Verhoef J, de Jong Z, van Bodegom-Vos L et al. Quality Indicators for Physiotherapy Care in Hip and Knee Osteoarthritis: Development and Clinimetric Properties. Musculoskeletal Care 2013;11(4):193-202. 17. CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van heupen knie artrose. http://www.diliguide.nl/ document/3133/heup-en-knieartrose.html. 18. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/ nhg-standaard-niet-traumatische-knieproblemen-bijvolwassenen. 19. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.Osteoarthritis Cartilage 2010;18(4):476-499. 20. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J et al; American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(4):465-474. Review. 21. http://www.eumusc.net/myUploadData/files/ EUMUSC%20Health%20care%20quality%20 indicators%20for%20OA%20KE.pdf. 22. Grypdonck L, Aertgeerts B, Luyten F, Wollersheim H, Bellemans J, Peers K et al. Development of quality indicators for an integrated approach of knee osteoarthritis. J Rheumatol 2014;41(6):1155-1162. 23. Edwards JJ, Khanna M, Jordan KP, Jordan JL, Bedson J, Dziedzic KS. Quality indicators for the primary care of osteoarthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2015;74(3):490-8. 24. Peter WF, Nelissen RG, Vliet Vlieland TP. Guideline Recommendations for Post-Acute Postoperative Physiotherapy in Total Hip and Knee Arthroplasty: Are They Used in Daily Clinical Practice? Musculoskeletal Care 2014;12(3):125-131. 25. Reeuwijk KG, de Rooij M, van Dijk GM, Veenhof C, Steultjens MP, Dekker J. Osteoarthritis of the hip or knee: which coexisting disorders are disabling? Clin Rheumatol 2010;29:739-747. 26. Hawker GA, Badley EM, Borkhoff CM, Croxford R, Davis AM, Dunn S et al. Which patients are most likely to benefit from total joint arthroplasty? Arthritis Rheum 2013;65:1243-1252. 27. Peter WF, Dekker J, Tibury C, Tordoir RL, Verdegaal SHM, Onstenk R et al. The association between comorbidities and pain, physical function and quality of life following knee and hip arthroplasty. Rheumatol Int 2015;35(7):1233-1241. 28. http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structuredfiles/Verstandig%20Kiezen/Verstandige%20 Keuzes%20NOV_definitief.pdf. 29. Toronto Arthroplasty Research Group Writing Committee, Wright JG, Hawker GA, Hudak PL,

Croxford R, Glazier RH et al. Variability in physician opinions about the indications for knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26(4):569-575.e1. 30. Bederman SS, Rosen CD, Bhatia NN, Kiester PD, Gupta R. Drivers of surgery for the degenerative hip, knee, and spine: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2012;470(4):1090-1105. 31. Snijders GF, den Broeder AA, van Riel PL, Straten VH, de Man FH, van den Hoogen FH et al; NOAC Study Group. Evidence-based tailored conservative treatment of knee and hip osteoarthritis: between knowing and doing. Scand J Rheumatol 2011;40(3):225-231. 32. Vliet Vlieland TPM. Stapsgwijze behandeling van artrose van de grote gewrichten. In: van der Heide HJL, Iserief PB, Scherer HU, van der Schoor E. Spieren gewrichtsklachten. Boerhaave Nascholing voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, 2015, 39-44. ISBN 978-90-6767-800-1. 33. Van den Ende CHM, Bierma-Zeinstra SMA, Vliet Vlieland TPM, Swierstra BA, Voorn TB, Dekker J. Conservatieve behandeling van heupen knieartrose, systematische en stapsgewijze behandelstrategie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1574. 34. Smink AJ, van den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JW et al. “Beating osteoARThritis”: development of a stepped care strategy to optimize utilization and timing of non-surgical treatment modalities for patients with hip or knee osteoarthritis. Clin Rheumatol 2011;30(12):16231629. 35. Smink AJ, Dekker J, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JW et al. Health care use of patients with osteoarthritis of the hip or knee after implementation of a stepped-care strategy: an observational study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(6):817-827. 36. Hoogeboom TJ, Oosting E, Vriezekolk JE, Veenhof C, Siemonsma PC, de Bie RA et al. Therapeutic Validity and Effectiveness of Preoperative Exercise on Functional Recovery after Joint Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2012;7:e38031. 37. Silkman Baker C1, McKeon JM. Does preoperative rehabilitation improve patient-based outcomes in persons who have undergone total knee arthroplasty? A systematic review. PM R 2012;4(10):756-767. 38. Charnley J, Halley DK. Rate of wear in total hi p replacement. Clin Orthop Relat Res 1975;112:170179. 39. Bjorgul K, Novicoff WM, Saleh KJ. Evaluating comorbidities in total hip and knee arthroplasty: available instruments. J Orthop Traumatol 2010;11:203-209. 40. http://www.asahq.org/Home/For-Members/ClinicalInformation/ASA-Physical-Status-Classification-System. 41. CBS (2010) Zelfgerapporteerde medische consumptie, gezondheid en leefstijl. Den Haag/ Heerlen: CBS. http://www.scp.nl/Onderzoek/ Bronnen/Beknopte_onderzoeksbeschrijvingen/ Permanent_onderzoek_naar_de_leefsituatie_POLS. 42. Novicoff WM, Rion D, Mihalko WM, Saleh KJ. Does concomitant low back pain affect revision total knee arthroplasty outcomes? Clin Orthop Relat Res 2009; 467:2623-2629. 43. Perruccio AV, Power JD, Evans HM, Mahomed SR, Gandhi R, Mahomed NN, et al. Multiple joint involvement in total knee replacement for osteoarthritis: Effects on patient-reported outcomes. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:838-846. 44. Singh JA, Lewallen DG. Cerebrovascular Disease Is Associated with Outcomes After Total Knee Arthroplasty: A US Total Joint Registry Study. J Arthroplasty 2013;29(1):40-43. 45. Robertson F, Geddes J, Ridley D, McLeod G, Cheng K. Patients with Type 2 diabetes mellitus have a worse functional outcome post knee arthroplasty: a matched cohort study. Knee 2012;19(4):286-289. 46. Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop 2011; 82:679-684.

Wetenschap - promotieonderzoek

Vroegtijdig voorspellen van behandeluitkomsten

Fysiotherapie na een beroerte Tekst: Janne Veerbeek

Samenvatting In mijn proefschrift, getiteld Evidence for physical therapy after stroke: prognosis and intervention, staan twee thema’s binnen de fysiotherapeutische zorg na een cerebrovasculair accident (CVA, ook wel: beroerte) centraal, te weten het vroegtijdig voorspellen van functionele uitkomsten 6 maanden na het CVA, en de evidentie voor revalidatie-interventies die passen binnen het domein van de fysiotherapie. Op basis van een multicenter cohortstudie en systematisch literatuuronderzoek blijkt dat al op dag 5 na een CVA een goede voorspelling kan worden gemaakt van het toekomstig functioneren van de patiënt wat betreft basale activiteiten van het dagelijks leven. Voor de uitkomst zelfstandige loopvaardigheid kan deze voorspelling zelfs al op dag 2 worden gemaakt. In beide gevallen zijn de voorspellers te meten door middel van eenvoudige klinische ‘bedside tests’. Het herhaald meten van de voorspellers in de eerste weken na het CVA is van belang om de accuratesse van de voorspelling te verbeteren voor patiënten die in eerste instantie een ongunstige prognose hadden. Naar aanleiding van systematische literatuurstudie naar fysiotherapie-interventies na een CVA kan worden geconcludeerd dat de fysiotherapeut een groot aantal interventies tot zijn beschikking heeft voor de behandeling van patiënten met een CVA. Van de 53 interventies die in gerandomiseerde studies zijn onderzocht, zijn er 30 effectief gebleken op basis van metaanalyses. Met name principes als specificiteit, intensiteit en repetities karakteriseren effectieve interventies. De gevonden effecten zijn ongeacht de fase na het CVA waarin de patiënt zich bevindt. De klinische implicaties van het onderzoek zijn te vinden in de KNGF-richtlijn Beroerte die vorig jaar is gepubliceerd.

Uitkomsten vroegtijdig voorspellen Herstelcurves van functies en activiteiten van patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, laten zien dat verreweg het meeste herstel plaatsvindt in de eerste weken tot maanden na het ontstaan van het CVA.1 Daarna vlakt deze curve af en epidemiologisch onderzoek toont aan dat patiënten hun maximale functioneren 3 tot 6 maanden na het CVA bereiken.2,3 Het blijkt dat 25% tot 74% van de patiënten met een CVA ook op lange termijn beperkingen in het dagelijks leven houdt.4

Verreweg de meeste patiënten met een acuut CVA worden opgenomen op een ziekenhuisstroke-unit (ZSU).5 Na de nodige medische diagnostiek voor het vaststellen van CVA-type en onderliggende toedracht is de primaire doelstelling van deze opname verdere hersenschade te voorkomen door het geven van trombolysetherapie of het uitvoeren van een trombectomie. Patiënten dienen daarnaast zo snel mogelijk, binnen de eerste 24 uur, te worden gemobiliseerd. Ook wordt vroegtijdig gestart met een revalidatieprogramma.1 Dit revalidatieprogramma is maatwerk en stelt zich ten doel functiestoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie te verminderen, zodat de patiënt weer optimaal kan functioneren in de thuissituatie en de maatschappij.5,6 In het kader van revalidatie na een CVA is het kunnen voorspellen van het te verwachten functionele herstel van de patiënt in de eerste 6 maanden na het CVA om meerdere redenen belangrijk. Ten eerste om de triage (ofwel: het verwijsbeleid) tijdens opname op de ZSU te faciliteren. Wat is het te verwachten herstel 6 maanden na het CVA en welk revalidatietraject past daar het beste bij? Ten tweede om realistische en haalbare revalidatiedoelen te formuleren, waarna een interventie kan worden geselecteerd die voor die patiënt het meest geschikt is. Ten derde kan door kennis van de functionele prognose de efficiëntie van de CVA-zorgketen worden verbeterd door tijdig te anticiperen op vroegtijdig ontslag naar huis (ook wel ‘early supported discharge’ genoemd). Ten slotte is de functionele prognose van belang om patiënt en naasten te informeren. Omdat de opnameduur op ZSU’s de laatste decennia sterk is afgenomen en momenteel gemiddeld 9 dagen bedraagt, is het dus noodzakelijk om al vroegtijdig een accurate voorspelling te kunnen doen over het toekomstig functioneren van de patiënt. In de periode 2007-2009 heeft een groot prospectief cohortonderzoek plaatsgevonden in 6 academische ziekenhuizen, 3 perifere ziekenhuizen en daaraan gelieerde verpleeghuizen. In deze EPOS-studie (Early Prediction of Outcome after Stroke) zijn in totaal 275 patiënten binnen 72 uur na het doormaken van een CVA geïncludeerd. Het ging om volwassenen met een eerste, ischemisch CVA in een van de hemisferen waarbij sprake was van een monoof hemiparese, die pre-existent geen beperkingen hadden op het gebied van activiteiten van het dagelijks leven (ADL). De geïncludeerde patiënten werden binnen 72 uur in kaart

gebracht met behulp van een klinimetrische testbatterij. De metingen werden elke 3 dagen herhaald tot dag 21 na het CVA, zolang de patiënt was opgenomen. Ten slotte werden alle patiënten 6 maanden na het CVA nogmaals gemeten.

Loopvaardigheid Een van de uitkomsten in de revalidatie na een CVA is het al dan niet zelfstandig kunnen lopen, zo nodig met hulpmiddelen en/of ortheses. Gebaseerd op de EPOS-studie is een model ontwikkeld voor het vroegtijdig voorspellen van zelfstandige loopvaardigheid bij patiënten die initieel (<72 uur na het CVA) niet zelfstandig konden lopen.7 In het multivariabele model dat is ontwikkeld, zijn de determinanten ‘zitbalans’ en ‘spierkracht van het paretische been’ opgenomen. Dit bleek de optimale combinatie van voorspellers te zijn voor een accurate prognose van zelfstandige loopvaardigheid. Wanneer patiënten op dag 2 na het CVA 30 seconden ongesteund konden zitten en een milde parese van het been hadden, gemeten met respectievelijk het item zitbalans van de Trunk Control Test (TCT-s; 25 punten) en de beensubschaal van de Motricity Index (MI been; ≥25 punten), bleken zij een gunstige prognose te hebben voor zelfstandige loopvaardigheid 6 maanden na het CVA: 98% van deze groep patiënten liep weer zelfstandig. Daarentegen hadden patiënten die niet ongesteund konden zitten en een meer ernstige parese van het been hadden, een ongunstige prognose. Van deze groep liep 27% zelfstandig 6 maanden na het CVA. Gezien het aantal vals-negatieve voorspellingen was het model voor deze ongunstige prognosegroep aan de pessimistische kant. Wanneer dezelfde twee voorspellers opnieuw werden afgenomen op dag 5 en 9 na het CVA, was het aantal patiënten dat ten onrechte in de ongunstige prognosegroep werd ingedeeld kleiner. Voor de groep met een ongunstige prognose (met beide voorspellers negatief) daalde de kans om weer tot zelfstandige loopvaardigheid te komen tot 23% op dag 5 en 10% op dag 9. Bovengenoemde resultaten laten zien dat het vroegtijdig en herhaaldelijk uitvoeren van twee eenvoudige klinische ‘bedside tests’ (TCT-s en MI been) resulteren in een nauwkeurige voorspelling van zelfstandige loopvaardigheid 6 maanden na een CVA. De hieruit voortvloeiende informatie over de functionele prognose draagt bij aan het vaststellen van een op maat gemaakte inrichting van het zorgtraject en het adequaat informeren van patiënt en naasten. >> FysioPraxis | september 2015

Wetenschap - promotieonderzoek

Basale ADL-vaardigheden Op basis van de data van de EPOS-studie is eveneens gekeken naar de diagnostische accuratesse van de Barthel Index (BI).8 Met dit instrument wordt de mate van zelfstandigheid in de uitvoering van basale ADL-vaardigheden van de afgelopen 24-48 uur vastgelegd. Het meetinstrument bevat 10 items. De maximale score bedraagt 20 punten, waarbij een score van 19 of 20 punten wordt beschouwd als ADL zelfstandig. De BI wordt veelvuldig gebruikt op onder andere ZSU’s. Het was echter onbekend of de BI een geschikt instrument is om vroegtijdig te kunnen voorspellen of patiënten 6 maanden na het CVA ADL-zelfstandig zijn. Het bleek dat de BI afgenomen op dag 2 na het CVA niet goed discrimineert tussen patiënten die wél en patiënten die niét ADL-zelfstandig zijn 6 maanden na het CVA.8 Dit is mogelijk te verklaren uit het feit dat patiënten op de ZSU in de eerste 2 dagen na het CVA niet alle activiteiten uitvoeren die zij in principe wel zouden kunnen uitvoeren, zoals traplopen. Daarmee geeft de score op de BI een onderschatting van de capaciteiten van de patiënt. Aan de hand van de BI kan op de dagen 5 en 9 na het CVA echter wel een goede voorspelling worden gemaakt. Voor de nauwkeurigheid maakt het niet uit of de BI op dag 5 of 9 wordt afgenomen. Voor de efficiëntie en voortgang van het revalidatietraject wordt echter geadviseerd om de BI in het kader van voorspellen op dag 5 af te nemen: patiënten met een BI-score van 6 punten of minder hebben een ongunstige prognose om op 6 maanden een BI van 19 punten of meer te scoren (negatief voorspellende waarde 70%), terwijl patiënten met een BI-score van 7 punten of meer een gunstige prognose hebben om op 6 maanden ADL-zelfstandig te zijn (positief voorspellende waarde 83%). Bij het maken van een voorspelling gaat het echter vrijwel altijd om een combinatie van factoren die voorspellend is. Gebaseerd op een systematische literatuurstudie waarbij 48 prospectieve cohortstudies werden geïncludeerd, is er sterk bewijs dat de volgende factoren voorspellend zijn voor ADL-zelfstandigheid 6 maanden na het CVA: lagere leeftijd en milde initiële neurologische functiestoornissen waaronder de parese van de arm.9 Gemiddeld bewijs was er voor de voorspellende waarde van pre-existente zelfstandigheid in basale ADL-vaardigheden, een eerste CVA en initieel zelfstandige loopvaardigheid. Deze voorspellers werden gemiddeld genomen op dag 5 na het CVA vastgelegd. In het kader van voorspellen van uitkomsten is het ook belangrijk om te weten welke factoren juist geen voorspellende waarde hebben. Er bleek sterk bewijs dat geslacht en risicofactoren voor een CVA zoals atriumfibrilleren niet voorspellend zijn voor de uitkomst van basale FysioPraxis | september 2015

ADL-vaardigheden. Voor het CVA-(sub)type en de CVA-etiologie, variabelen vastgesteld met beeldvormende technieken, bewustzijnsniveau, dysartrie en pre-existente handicap, was er gemiddeld bewijs dat zij niet voorspellend zijn.

blijkt deze intensiteit op ZSU’s niet te worden gehaald. Patiënten oefenen daar gemiddeld 22 minuten per werkdag.15

Evidentie voor revalidatieinterventies

Een van de interventies voor de bovenste extremiteit die het meest effectief blijken te zijn, is Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT).14 Bij deze therapievorm wordt de aangedane arm en hand unilateraal getraind. De originele vorm van CIMT bestaat uit intensieve taakgerichte oefentherapie gedurende 6 uur per dag op 10 aaneengesloten werkdagen, het dragen van een speciaal gewatteerde handschoen aan de niet-aangedane arm gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is en een zogenaamd ‘transfer package’ dat als doel heeft dat het tijdens de therapie geleerde ook in de thuissituatie wordt toegepast.16 Naast originele CIMT zijn er ook gemodificeerde vormen van CIMT, waarbij de therapietijd per dag vaak korter is, maar de behandelperiode langer dan bij originele CIMT. Het transfer package ontbreekt veelal bij de gemodificeerde CIMT. Zowel voor originele als gemodificeerde CIMT blijven de effecten ook op lange termijn bestaan.17 Deze therapievorm is echter alleen geschikt voor patiënten met minimaal enige extensiefunctie van een of meerdere vingers en/of pols aan de paretische zijde.17,18

Revalidatie na een CVA is interdisciplinair van aard, waarbij verschillende disciplines werken aan gemeenschappelijk opgestelde revalidatiedoelen.5 Bestaande interdisciplinaire internationale richtlijnen alsmede Nederlandse richtlijnen zoals de Zorgstandaard CVA/TIA van het Kennisnetwerk CVA Nederland10 en de CBO-richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte11 beschrijven de state of the art wat betreft de zorg aan patiënten met een CVA. Deze interdisciplinaire richtlijnen geven individuele disciplines, zoals fysiotherapie, echter onvoldoende inhoudelijke handvatten. Beroepsspecifieke richtlijnen zijn dan ook nodig om de betreffende beroepsgroep evidentie te bieden voor alle onderdelen van het therapeutisch handelen. Om die reden heeft het KNGF in 2004 de KNGF-richtlijn Beroerte gelanceerd.12 Een herziening van de richtlijn was echter noodzakelijk, omdat er in 10 jaar tijd veel nieuwe evidentie is gepubliceerd ten aanzien van fysiotherapie na een CVA. Deze herziening is in mei 2014 gepubliceerd en is online beschikbaar via www.fysionet-evidencebased.nl/index. php/richtlijnen/richtlijnen/beroerte-2014.13

Specificiteit, intensiteit, herhalingen Een van de onderdelen van de KNGF-richtlijn Beroerte13 is de evidentie ten aanzien van fysiotherapeutische interventies na een CVA. In dit kader is een grote systematische review uitgevoerd.14 Hierbij werden 467 gerandomiseerde studies (RCT’s) geïdentificeerd met in totaal 25.373 patiënten en 53 verschillende interventies (ter vergelijking: in 2004 waren er 123 RCT’s beschikbaar). Uit meta-analyses van de 53 interventies bleken er 30 een meerwaarde te hebben voor een of meerdere uitkomstmaten. Elementen die de effectiviteit van interventies karakteriseren zijn: specificiteit, intensiteit en herhalingen. Het blijkt dat de effecten vrijwel uitsluitend gelden voor datgene dat is getraind tijdens de therapie. Zo verbetert training van de zitbalans het zitten, maar niet de loopvaardigheid.14 Hoogintensieve oefentherapie resulteert in betere uitkomsten voor patiënten in vergelijking met laagintensieve oefentherapie. Dit gaat om uitkomsten op alle domeinen van het ICF (functies, activiteiten en participatie). In de richtlijn wordt daarom geadviseerd patiënten die beperkt zijn in de uitvoering van basale ADL (BI<19 punten) tijdens klinische opname in de gelegenheid te stellen minimaal 45 minuten per werkdag te oefenen.13 In de dagelijkse praktijk

Constraint-induced movement therapy

Timing revalidatie Vrijwel alle bevindingen op het gebied van de effectiviteit van interventies zijn ongeacht de fasering na een CVA. Dit betekent nadrukkelijk niet dat de behandeling pas gestart dient te worden in de chronische fase. Patiënten in de chronische fase die participeren in wetenschappelijk onderzoek, hebben namelijk al een periode van (klinische) revalidatie doorlopen. Het gaat in deze chronische fase niet om het optimaliseren van het herstel na een CVA – zoals het geval is in de eerste 6 maanden – maar om het voorkomen van achteruitgang of het verminderen van ‘learned non-use’ en de gevolgen van een sedentaire leefstijl door fysieke inactiviteit. Zowel het optimale moment van starten met de revalidatie na een CVA als de optimale intensiteit zijn nog onduidelijk. Gebaseerd op de bestaande RCT’s en dierexperimenteel onderzoek lijkt het van belang om de revalidatie na een CVA vroegtijdig te starten en deze te intensiveren nadat de ‘neurologisch kwetsbare periode’ van de eerste paar dagen voorbij is.

Wat juist niet te doen? De kracht van een richtlijn is niet alleen dat er wordt aanbevolen wat er in de praktijk dient te worden gedaan. Het is bij uitstek ook geschikt om aan te geven welke handelingen in de dagelijkse praktijk niet meer moeten worden

Foto: Wiep van Apeldoorn

uitgevoerd. Een goed voorbeeld is de neurologische oefenmethode Neurodevelopmental Treatment (NDT), ofwel Bobath.19 Dit concept is in de jaren 70 in zwang gekomen, waarbij werd gestreefd naar het voorkomen van geassocieerde bewegingspatronen, verbeteren van controle van houdings- en bewegingstonus, en bewegingssymmetrie.20 Het blijkt echter dat NDT niet beter is dan andere – meer eclectische – behandelvormen en in veel gevallen zelfs negatieve effecten veroorzaakt.14 Daarom wordt in de KNGF-richtlijn Beroerte sterk aanbevolen NDT niet toe te passen in de behandeling van patiënten met een CVA.

Toekomst Met de ontwikkeling en het herzien van de KNGF-richtlijn ‘Beroerte’ is duidelijk geworden dat een steeds groter deel van de dagelijkse fysiotherapeutische handelingen die worden verricht bij patiënten met een CVA, wetenschappelijk is onderbouwd.13 Een groot aantal interventies is echter nog niet (voldoende) op hun meerwaarde getoetst.13 In de richtlijn wordt een aantal van deze interventies dan ook genoemd, zoals het fysiotherapeutisch handelen ten tijde van de pre-mobilisatiefase zoals pulmonale zorgverlening, het opstaan vanaf de grond, valpreventieprogramma’s, het gebruik van loophulpmiddelen, en het aanleren van vaardigheden zoals traplopen en fietsen. Kwalitatief hoogwaardig gerandomiseerd onderzoek zal in de toekomst moeten uitwijzen wat de evidentie is voor het geven van deze interventies. Innovatieve interventies zoals het gebruik van niet-invasieve stimulatiemethoden zoals transcraniële Direct Current Stimulation (tDCS)21 of repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)22,23 in combinatie met oefentherapie zijn wel in de richtlijn genoemd, maar niet beschreven. Deze methoden bevinden zich op dit moment nog in een experimenteel stadium. Het is echter goed denkbaar dat er, gezien het

toenemende aantal studies, in een volgende herziening van de richtlijn wel een aanbeveling wordt geformuleerd ten aanzien van deze stimulatiemethoden in combinatie met oefentherapie. De 467 RCT’s binnen het domein van de motorische revalidatie na een CVA beschouwend, kan worden geconstateerd dat er vrijwel uitsluitend kleine fase I en fase II RCT’s zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van interventies, en dat het aantal RCT’s sterk toeneemt de laatste jaren. Zoals bekend zijn deze fase I en II trials gevoelig voor vertekening zoals publicatiebias, en zijn deze RCT’s met kleine patiëntenaantallen vaak onvoldoende krachtig om significante effecten te detecteren. Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak om behandelrichtlijnen voor beroerte minimaal iedere 4 jaar te herzien. Bij voorkeur worden de behandelrichtlijnen gepubliceerd in de vorm van zogenaamde ‘live guidelines’, waarbij de aanbevelingen continu online worden aangepast op basis van nieuw beschikbaar wetenschappelijk onderzoek. Dr. J.M. (Janne) Veerbeek is verbonden aan de afdeling revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum, Amsterdam, en tijdens haar promotietraject ook aan het MOVE Research Institute Amsterdam. Subsidieverstrekkers: het Wetenschappelijk College Fysiotherapie en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Een elektronische versie van het proefschrift is te downloaden via http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/52466.

Referenties

1. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011;377:1693-1702. 2. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen T. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:406-412. 3. Kollen B, Van de Port I, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G. Predicting improvement in gait after stroke: a longitudinal prospective study. Stroke 2005;36:2676-2680.

4. Miller E, Murray L, Richards L, Zorowitz R, Bakas T, Clark P, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke 2010;41:2402-2448. 5. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD000197. 6. Langhorne P, Legg L. Evidence behind stroke rehabilitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:iv18-iv21. 7. Veerbeek J, Van Wegen E, Harmeling-van der Wel B, Kwakkel G. Is accurate prediction of gait in nonambulatory stroke patients possible within 72 hours poststroke? The EPOS study. Neurorehabil Neural Repair 2011;25:268-274. 8. Kwakkel G, Veerbeek J, Harmeling-van der Wel B, Van Wegen E, Kollen B. Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring activities of daily living outcome after ischemic hemispheric stroke: does early poststroke timing of assessment matter? Stroke 2011;42:342346. 9. Veerbeek J, Kwakkel G, Van Wegen E, Ket J, Heymans M. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke 2011;42:1482-1488. 10. Kennisnetwerk CVA Nederland. Zorgstandaard CVA/ TIA. Maastricht: 2012. 11. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostie, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Den Haag: 2008. 12. Van Peppen R, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel B, Kollen B, Hobbelen J, Buurke J, et al. KNGF-richtlijn Beroerte 2004. Amersfoort: 2004. 13. Veerbeek J, Van Wegen E, Van Peppen R, Hendriks E, Rietberg M, Van der Wees P, et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort: 2014. 14. Veerbeek J, Van Wegen E, Van Peppen R, Van der Wees P, Hendriks E, Rietberg M, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e87987. 15. Otterman N, Van der Wees P, Bernhardt J, Kwakkel G. Physical therapists’ guideline adherence on early mobilization and intensity of practice at dutch acute stroke units: a country-wide survey. Stroke 2012; 43:2395-2401. 16. Morris D, Taub E, Mark V. Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys 2006;42:257-268. 17. Kwakkel G, Veerbeek J, Van Wegen E, Wolf S. Constraint-induced movement therapy. Lancet Neurol 2015;14:224-234. 18. Wolf S, Winstein C, Miller J, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light K, Nichols-Larsen D, EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006;297:2095-2104. 19. Kollen B, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke J, Halfens J, Geurts A, Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke 2009;40:e89-e97. 20. Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. London: William Heinemann Medical Books Ltd.; 1978. 21. Marquez J, Van Vliet P, McElduff P, Lagopoulos J, Parsons M. Transcranial direct current stimulation (tDCS): Does it have merit in stroke rehabilitation? A systematic review. Int J Stroke 2015;10:306-316. 22. Hsu W, Cheng C, Liao K, Lee I, Lin Y. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke: a meta-analysis. Stroke 2012;43:1849-1857. 23. Hao Z, Wang D, Zeng Y, Liu M. Repetitive transcranial magnetic stimulation for improving function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD008862. Zie ook de rubriek Promotie in dit nummer van FysioPraxis op pag. 21. FysioPraxis | september 2015

W e t e n s c h a p - O b s e r v at i o n e l e s t u d i e

Retrospectieve analyse behandelresultaten

Multidisciplinair programma voor kinderen met overgewicht Tekst: Simone Fens en Adri Apeldoorn

Inleiding In Nederland is overgewicht bij kinderen een groeiend probleem. Tussen 1997 en 2009 steeg de prevalentie bij jongens van 9% naar 13% en bij meisjes van 12% naar 15%.1 Ook ontstaat overgewicht op steeds jongere leeftijd. Overgewicht heeft zowel voor het kind als voor de maatschappij een grote impact. Voor het kind betekent dit vaak onzekerheid en het niet goed mee kunnen doen met lichamelijke activiteiten op school en in de vrije tijd. Hiernaast heeft het kind in de toekomst een grotere kans op het ontwikkelen van andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en gewrichtsklachten.2 Voor de maatschappij betekent dit in de toekomst hogere kosten van de gezondheidzorg. De medische kosten als gevolg van overgewicht zijn in Nederland rond de 500 miljoen euro per jaar.3 Onderzoek heeft aangetoond dat overgewicht op 2- tot 11-jarige leeftijd een redelijke tot goede voorspeller is voor overgewicht op latere leeftijd.2 Ingrijpen op jonge leeftijd kan de kwaliteit van leven van het kind verbeteren en mogelijk de kostenstijging in de gezondheidszorg in de toekomst voorkomen. MTCZorg in Amersfoort behandelt al jaren kinderen met overgewicht multidisciplinair met als doel gedragsverandering voor eten en bewegen. De doelstelling van dit onderzoek was de evaluatie van de effectiviteit van dit programma, door bij 45 kinderen de behandelresultaten retrospectief te analyseren.

Methode De kinderen – De kinderen die bij MTCZorg worden behandeld, zijn doorverwezen door een kinderarts of huisarts. Voor de indicatiestelling is de mate van overgewicht belangrijk. Om de mate van overgewicht te bepalen, wordt niet zoals bij volwassenen de Body Mass Index (BMI) gebruikt. Bij kinderen is de BMI afhankelijk van leeftijd, geslacht en puberteitsontwikkeling. Hierdoor worden geen absolute waarden maar standaarddeviatiescores gebruikt (BMI-SDS). Deze standaarddeviatiescores (SDS) geven aan hoe de BMI van het kind afwijkt ten opzichte van de BMI van andere kinderen rond dezelfde leeftijd. De World Health Organisation (WHO) doet de aanbeveling om voor kinderen de FysioPraxis | september 2015

BMI-referentiewaarden +1,1 SDS (overgewicht) en +2,3 SDS (obesitas) te gebruiken. Deze waarden komen overeen met 25 kg/m2 (overgewicht) en 30 kg/m2 (obesitas) bij volwassenen.3 Alleen kinderen met een BMI-SDS van +2,3 of hoger, of met een BMI-SDS van +1,1 of hoger met comorbiditeit komen in aanmerking voor het programma. Voorbeelden van comorbiditeit zijn een ontwikkelingsachterstand en een chronische ziekte of beperking. Uit Nederlands bevolkingsonderzoek naar overgewicht komt naar voren dat kinderen met een Turkse of Marokkaanse afkomst gemiddeld zwaarder zijn dan kinderen van Nederlandse afkomst.4,5 Overgewicht bij Turkse afkomst komt voor bij 33% van de jongens en 29% van de meisjes. Bij Marokkaanse afkomst komt overgewicht voor bij 25% van de jongens en 29% van de meisjes.1 Voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst bestaan aangepaste referentiewaarden voor de BMI, omdat in deze bevolkingsgroepen overgewicht vaker aanwezig is.6 Voor de huidige studie zijn de resultaten geëvalueerd van kinderen die een traject hadden afgesloten in de periode maart 2012 tot december 2013.

Het multidisciplinaire programma – De inhoud van het multidisciplinaire programma is gebaseerd op verschillende richtlijnen.7-10 De disciplines kindergeneeskunde, fysiotherapie, diëtiek en orthopedagogie/psychologie zijn bij de behandeling betrokken. Samenwerking tussen deze disciplines is een belangrijk onderdeel van het programma. Er is evidentie dat een multidisciplinaire benadering (waarin drie of meer componenten worden aangeboden) effectiever is dan een monodisciplinaire benadering.7 Het multidisciplinaire programma duurt één jaar. Bij aanvang starten de kinderen met twee keer per week sporten onder begeleiding van een fysiotherapeut. Om gedragsverandering te stimuleren, wordt na drie maanden geëvalueerd of het kind voldoende gemotiveerd en fysiek in staat is om zelfstandig te sporten. Wanneer dit het geval is, wordt de intensiteit verlaagd naar één keer per week, gecombineerd met het zelfstandig beoefenen van een sport. Sporten bij een vereniging wordt aangemoedigd, omdat het een belangrijke stimulans is om op lange termijn gedragsverandering rondom fysieke activiteit te handhaven. Naast de begeleiding van de fysio-

therapeut zijn er zes contactmomenten met de diëtiste en behandelt de psycholoog minimaal vijf uur. Wanneer binnen een onderdeel geen of onvoldoende vooruitgang wordt geboekt, kan besloten worden tot een intensiever beleid op dat onderdeel.

Meetinstrumenten en meetmomenten – Tijdens het programma worden de volgende metingen uitgevoerd: • De mate van overgewicht. Deze wordt bepaald door met behulp van de ‘Dutch growth analyser’ (www.growthanalyser.org) de BMI-SDS te berekenen. Dit is een calculator die wordt gebruikt bij het berekenen van de standaarddeviatie (SD) ofwel z-score voor lengte en BMI op basis van Nederlandse referentiewaarden die gepubliceerd zijn in de studie van Talma e.a.6 De BMI-SDS geeft de afwijking weer ten opzichte van de referentiewaarden. Bij de berekening van de BMI-SDS zijn voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst aangepaste referentiewaarden voor de BMI gebruikt. Doordat deze referentiewaarden hoger zijn ten opzichte van kinderen van Nederlandse afkomst is de afwijking op de BMI-SDS minder. Voor kinderen met een andere etnische afkomst dan Nederlands, Turks of Marokkaans bestaan geen aangepaste referentiewaarden. • De frequentie sporten per week. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)11 voor kinderen onderscheidt twee verschillende onderdelen van lichamelijke activiteit: - matig intensieve lichamelijke activiteiten, zoals skateboarden en fietsen (≥5 metabole equivalenten [MET’s]), minimaal 1 uur per dag. - activiteiten gericht op verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid, zoals voetbal en turnen, minimaal 2 keer per week. Tijdens de meetmomenten is alleen het tweede onderdeel van de NNGB, het aantal keer sporten per week bij een reguliere sportvereniging, uitgevraagd. De trainingen die binnen het multidisciplinaire programma vallen, zijn niet meegenomen. • Het aerobe uithoudingsvermogen. Dit wordt bepaald met de Brucetest.12 De test bestaat uit lopen op een loopband, waarbij de loopsnelheid en helling volgens een vast protocol wordt opgevoerd in stappen van 3 minuten.

evaluatie niet mogelijk was, zijn meegenomen in de analyses. De gemiddelde leeftijd was 11,83 jaar (SD 2,70) voor jongens en 9,96 jaar (SD 2,23) voor meisjes. De afkomst van de kinderen was: 49% Nederlands, 36% Turks, 9% Marokkaans, 2% Surinaams, 2% Iraans en 2% Kazachstaans.

De mate van overgewicht: de BMI-SDS – Bij aanvang was de gemiddeld score op de BMI-SDS 2,70, na 3 maanden 2,61, na 6 maanden 2,43 en bij ontslag 2,31. De vermindering tussen aanvang en ontslag was gemiddeld 0,39 BMI-SDS (14,4%). Over de tijd bleek overgewicht significant te zijn afgenomen (p<0,001). Voor 20 kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn bij de berekening van de BMI-SDS aangepaste referentiewaarden gebruikt. Er was geen statistisch significant verschil tussen meisjes en jongens. De hoeveelheid ontbrekende data was 5%.

www.shutterstock.com

Het is de bedoeling dat het kind doorloopt tot maximale vermoeidheid of uitputting. Het testresultaat wordt uitgedrukt in minuten en seconden. De referentiewaarden van de Brucetest bij gezonde kinderen in Nederland zijn bekend. Voor de leeftijd tussen de 4 en 13,5 jaar zijn referentiewaarden gebruikt uit de studies van van der Cammen-van Zijp e.a.13,14 Voor de kinderen ouder dan 13,5 jaar zijn de referentiewaarden gebruikt van de studie van Brinkhorst e.a.15 Handmatig is per kind de spreiding, ofwel SD, berekend ten opzichte van de verwachte waarde van de Brucetest (Schaal P50). We illustreren de berekeningswijze met een voorbeeld. Stel, een jongen van 10 jaar loopt 9 minuten en 30 seconden. De SDS is dan 9,5 minuten minus 12,8 minuten (= schaal P50 voor jongens van 10 jaar)/1,3 (de SD van jongens). Dit levert de volgende waarde op: (9,5-12,8)/1,3 = -2,53 SD. Een negatieve SD betekent dat het kind onder de verwachte waarde van de Brucetest scoort. Het kind heeft in dit geval een verminderd aeroob uithoudingsvermogen ten opzichte van de gezonde Nederlandse kinderen. De metingen worden bij aanvang, tussentijds (+/- 3 en 6 maanden na aanvang van het traject)

en na het beëindigen van het traject (+/- 1 jaar) uitgevoerd.

Analyse De kenmerken van de populatie zijn geanalyseerd. Linear-mixed-model-analyse, geschikt voor de analyse van herhaalde metingen, is gebruikt bij de evaluatie van de behandelresultaten voor de gehele populatie. Om rekening te houden met de afhankelijkheid tussen metingen bij elke persoon, is gekozen voor een ‘unstructured’ covariantiematrix. Linear-mixedmodel-analyses zijn ook gebruikt om mogelijke verschillen in behandelresultaat tussen jongens en meisjes te evalueren. De data zijn geanalyseerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 22.0 (SPSS Inc., Chicago, VS). P-waarden kleiner dan 0,05 werden beschouwd als statistisch significant.

Resultaten In totaal zijn de resultaten van 45 kinderen, 21 jongens en 24 meisjes, geëvalueerd. In totaal hebben 39 kinderen het traject volledig afgerond. Tussentijds zijn 6 kinderen gestopt. De redenen hiervoor waren verhuizing, gebrek aan motivatie of gezondheidsproblemen. De gegevens van de 6 kinderen waarbij een eind-

De frequentie van sporten – Bij aanvang sportten de kinderen gemiddeld 0,64 keer per week, na 3 maanden 0,84 keer, na 6 maanden 1,40 keer en bij ontslag 1,78 keer. Gemiddeld was het sporten met 1,14 keer per week toegenomen tussen aanvang van het programma en ontslag. Over de tijd bleek de frequentie van sporten per week significant te zijn toegenomen (p<0,001). Er was geen statistisch significant verschil tussen meisjes en jongens. De hoeveelheid ontbrekende data was 6%. Het aerobe uithoudingsvermogen: de Brucetest – Bij aanvang was de gemiddelde SDS op de Brucetest -2,29, na 3 maanden -1,47, na 6 maanden -1,04 en bij ontslag -0,76. De vermindering in de afwijking van de Brucetest ten opzichte van de referentiewaarden was -1,53 SDS. Over de tijd bleek het aerobe uithoudingsvermogen gemeten met de Brucetest significant te zijn toegenomen (p<0,001). Er was geen statistisch significant verschil tussen meisjes en jongens. De hoeveelheid ontbrekende data was 9%.

Discussie Deze retrospectieve studie bij 45 kinderen met overgewicht/obesitas toont aan dat een multidisciplinair programma met een duur van

Tabel 1. Testresultaten BMI-SDS, sportfrequentie en Brucetest Uitkomstmaten

aanvang (95% BI)

3 maanden (95% BI)

6 maanden (95% BI)

ontslag (95% BI)

P-waarde

BMI-SDS

2,70 (2,47-2,94)

2,61 (2,38-2,85)

2,43 (2,21-2,65)

2,31 (2,07-2,54)

<0,001

Sport (freq.) Bruce-SDS

0,64 (0,36-0,93) -2,29 (-2,62 tot -1,96)

0,84 (0,57-1,12) -1,47 (-1,76 tot -1,17)

1,40 (1,08-1,71) -1,04 (-1,39 tot -0,70)

1,78 (1,42-2,14) -0,76 (-1,13 tot -0,40)

<0,001 <0,001

Resultaten van de BMI-SDS, frequentie sporten per week en de Bruce-SDS bij kinderen met overgewicht gedurende een multidisciplinair programma (n=45). Afkortingen: BMI-SDS: Body Mass Index standaarddeviatiescores; Bruce-SDS: Brucetest standaarddeviatiescores; BI: betrouwbaarheidsinterval; freq: frequentie. FysioPraxis | september 2015

W E T E N S C H A P - O B S E R V AT I O N E L E S T U D I E

één jaar een statistisch significante verbetering geeft op de BMI-SDS, het aantal keren sporten per week en op het maximale aerobe uithoudingsvermogen gemeten met de Brucetest. De gemiddelde BMI-SDS nam 0,39 (14,4%) af. Dit betekent dat het kind dichter bij de gezonde referentiewaarden terecht is gekomen en is afgevallen. Onze resultaten komen vrij goed overeen met eerdere multidisciplinaire Nederlandse studies. In het multidisciplinaire programma ‘Door Dik en Dun’16 verminderde de BMI-SDS van 2,42 (SD=0,47) naar 2,10 (SD=0,58) na 12 maanden. Een gemiddelde vermindering van 0,32. Het programma ‘Door Dik en Dun’ bestond uit een 3 maanden durende intensieve behandelfase van 25 bijeenkomsten (inclusief 7 ouderbijeenkomsten) en 1 à 2 keer per week sporten. Het behandelteam bestond uit een fysiotherapeut, psycholoog, pedagoog en diëtiste. Na deze intensieve fase kwam het kind 1 keer per maand terug om te evalueren. Bij een andere Nederlandse studie van Vos e.a.17 verminderde de BMI-SDS van 4,2 naar 3,8 na 12 maanden. Een gemiddelde vermindering van 0,4. Dit programma bestond uit 13 bijeenkomsten van 2 uur waarbij zowel het kind als de ouder centraal stonden. De volgende disciplines waren hierbij betrokken: fysiotherapeut, psycholoog, maatschappelijk werker en diëtiste. In onze studie gingen kinderen na één jaar gemiddeld 1,14 keer per week meer sporten bij een sportvereniging. De eerste 3 maanden was er slechts een kleine vooruitgang (0,20 per week). Dit is mogelijk een gevolg van het intensieve sportonderdeel in het programma gedurende de eerste 3 maanden. Bovendien werd het sporten bij een sportvereniging in de eerste maanden van het programma nog niet gestimuleerd. Het aerobe uithoudingsvermogen, gemeten met de Brucetest, verbeterde van -2,29 naar -0,76 SDS. Hoewel dit effect zeer significant was, zijn ons geen gegevens bekend of dit verschil ook klinisch relevant is.

Beperkingen van dit onderzoek – Bij de herhaaldelijke afname van de Brucetest is er mogelijk sprake geweest van een leereffect. De kinderen die in aanmerking komen voor het behandeltraject, sporten bij aanvang weinig. Het kind zal de eerste Brucetest mogelijk als spannend ervaren en de fysieke reacties van zijn lichaam (zoals kortademigheid, zwaar gevoel in de benen, zweten) niet herkennen. Bij de volgende Brucetesten is het kind beter bekend met de test en mogelijk ook met zijn fysieke grenzen, waardoor het beter kan gaan presteren. Het onderzoek is uitgevoerd zonder controlegroep waardoor het moeilijk is valide conclusies te trekken over de effectiviteit van het programma. Het behandeltraject en de FysioPraxis | september 2015

meetmomenten liepen beide tot 1 jaar. Het is hierdoor onduidelijk of de kinderen de veranderingen in gedrag continueren gedurende een langere periode.

Aanpassingen aan het programma – Op basis van het advies in de KNGF-standaard Beweeginterventie overgewicht/obesitas bij kinderen7 is besloten om in het vervolg de KIDSCREEN-27 af te nemen. Hierdoor kunnen naast fysieke en BMI-veranderingen ook veranderingen op het gebied van kwaliteit van leven van het kind worden meegenomen. Hiernaast is besloten de NNGB voor kinderen af te nemen in plaats van alleen de frequentie van sporten uit te vragen. Hierdoor wordt het beweeggedrag van het kind in het dagelijks leven én tijdens sporten geanalyseerd. Om de langetermijnresultaten van het programma te inventariseren, is besloten een follow-upmeting toe te voegen 6 maanden nadat het traject is beëindigd.

Conclusie Het onderzochte multidisciplinaire behandelprogramma lijkt effectief bij het bestrijden van overgewicht/ obesitas bij kinderen en voor het verhogen van lichamelijke activiteit. Nader onderzoek is nodig naar de resultaten op langere termijn en naar kosteneffectiviteit van het programma. Simone Fens, MSc, manueel therapeut MTCZorg, Amersfoort. Adri Apeldoorn, PhD, manueel therapeut Medisch Centrum Alkmaar en redactielid FysioPraxis.

Referenties

1. JGZ-richtlijn. Overgewicht; Preventie, signalering, interventie en verwijzing. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Utrecht, 2012. 2. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L. Health consequences of obesity. Arch Dis Child 2003;88:748-752. 3. Gezondheidsraad, Overgewicht. Den Haag, 2006. 4. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekker FW, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Height, weight, body mass index and pubertal development reference for children of Moroccan origin in The Netherlands. Acta Paediatr 2004;93(6):817-824. 5. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekker FW, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Height, weight, body mass index and pubertal development reference for children of Turkish origin in

The Netherlands. Eur J Pediatr 2003;162(11):788793. 6. Talma H, Schönbeck Y, Bakker B. HiraSing RA, van Buuren S. Groeidiagrammen 2010. Den Haag, 2010. 7. KNGF-standaard Beweeginterventie overgewicht/ obesitas bij kinderen. Amersfoort, 2013. 8. JGZ richtlijn. Overgewicht voor de Jeugdgezondheidszorg: Preventie, signalering en verwijzing van kinderen 0 t/m 19 jaar. Utrecht, 2012. 9. Zorgstandaard Obesitas, Partnerschap Overgewicht Nederland. Amsterdam, 2010. 10. CBO-richtlijn, Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Utrecht, 2008. 11. Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschri Soc Gezondheidsz 200;78:180183. 12. Cumming GR, Everatt D, Hastman L. Bruce treadmill test in children: normal values in a clinic population. Am J Cardiol 1978;41:69-75. 13. van der Cammen-van Zijp MH, van den Berg-Emons RJ, Willemsen SP, Stam HJ, Tibboel D, IJsselstijn H. Exercise capacity in Dutch children: new reference values for the Bruce treadmill protocol. Scand J Med Sci Sports 2010;20(1):e130-6. 14. van der Cammen-van Zijp MH, IJsselstijn H, Takken T, Willemsen SP, Tibboel D, Stam HJ, van den Berg-Emons RJ. Exercise testing of pre-school children using the Bruce treadmill protocol: new reference values. Eur J Appl Physiol 2010;108(2):393-399. 15. Binkhorst RA, van ’t Hof MA, Saris WHM. Maximale inspanning door kinderen: referentiewaarden voor 6-18 jarige meisjes en jongens. Den Haag, 1992. 16. TNO-rapport, Evaluatie door Dik en Dun. Leiden, 2010. 17. Vos RC, Huisman SD, Houdijk EC, Pijl H, Wit JM. The effect of family-based multidisciplinary cognitive behavioral treatment on health-related quality of life in childhood obesity. Qual Life Res 2012;21:15871594.

www.shutterstock.com

Wetenschap - Summary

How Strongly Is Aerobic Capacity Correlated With Walking Speed and Distance After Stroke? Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature Jacqueline Outermans, Ingrid van de Port, Harriet Wittink, Janke de Groot, Gert Kwakkel

Klinische vraag Hoe sterk is de relatie tussen VO2peak en loopsnelheid of loopafstand bij mensen na een CVA?

Conclusie van de auteurs De gemiddelde correlatie tussen VO2peak en loopsnelheid was zwak, die tussen VO2peak en loopafstand matig. Dit wijst erop dat er naast VO2peak andere factoren zijn die de loopcapaciteit mede bepalen. Gezien de relatie tussen VO2peak en loopcapaciteit lijkt het legitiem om aerobe training te integreren in de revalidatie van loopcapaciteit na een CVA.

de gebruikte criteria waarmee VO2peak bepaald was. Ten slotte was er enig verschil tussen de studies met betrekking tot de metingen van loopafstand met de 6 minuten wandel test. Vier studies gebruikten een loopbandtest om de VO2peak te bepalen, tegenover een fietsergometer in de overige studies. Het gebruik van verschillende methoden kan een verklaring zijn voor het uiteenlopen van de eerder genoemde correlaties. Uit de analyses bleken de studies echter voldoende overeen te komen om een meta-analyse te rechtvaardigen. De metaanalyse resulteerde in een lage gemiddelde correlatiecoëfficiënt voor VO2peak met loopsnelheid, r=0,42, en een matige gemiddelde correlatiecoëfficiënt voor VO2peak met loopafstand, r=0,52.

Jacqueline Outermans MSc. Hogeschooldocent HU University of Applied Sciences, Utrecht.

Summarized from Phys Ther [June 2015] © American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal.apta.org/content/95/6/835.full.

Onderzoeksopzet Literatuurstudie met een meta-analyse.

Samenvatting Verbeteren van loopcapaciteit, waaronder loopsnelheid en loopafstand, is een primair doel voor mensen na een CVA. Loopsnelheid en loopafstand zijn in vergelijking met een gezonde populatie duidelijk verminderd. Voor mensen na een CVA worden positieve correlaties beschreven van loopcapaciteit met motorische functies, zoals kracht en balans, maar ook met cognitieve functies. Daarnaast wordt het aerobe vermogen (VO2peak) in verband gebracht met loopcapaciteit. Er worden echter verschillende correlatiecoëfficiënten gerapporteerd, variërend tussen r=0,29 en r=0,74. Het is daarmee onduidelijk hoe sterk de relatie tussen VO2peak en loopcapaciteit werkelijk is. Desondanks worden er toenemend interventies gebruikt die aerobe training gebruiken om loopcapaciteit te verbeteren. In de studie zijn na uitgebreide screening 13 cross-sectionele studies meegenomen waarin de relatie tussen VO2peak en loopcapaciteit na een CVA werd onderzocht. Alleen studies die zowel VO2peak als loopcapaciteit met een fysieke test gemeten hadden, werden geïncludeerd. De kwaliteit van de studies was matig, vooral omdat er weinig informatie was over de wijze van rekrutering en oorsprong van de populatie en belangrijke karakteristieken vaak ontbraken. Daarnaast was er ook weinig informatie over

Analgesic Effects of Manual Therapy in Patients with Musculoskeletal Pain: A Systematic Review Lennard Voogt, Jurryt de Vries, Mira Meeus, Filip Struyf, Duncan Meuffels, Jo Nijs

Klinische vraag Wat is het pijndempend effect van manuele technieken uitgevoerd aan de wervelkolom en de extremiteiten bij patiënten met musculoskeletale pijnklachten?

Conclusie van de auteurs Er bestaat matige wetenschappelijke ondersteuning voor het pijndempend effect van manuele therapie. Het is moeilijk definitieve conclusies te trekken, omdat de klinische relevantie van het pijndempend effect nog onduidelijk is. Zo is het nog onduidelijk hoe lang de effecten aanhouden, aangezien alle geïncludeerde studies metingen verrichtten kort na de interventie (slechts enkele minuten). De klinische relevantie van dit onderzoek is dat er terughoudend moet worden omgegaan met het toeschrijven van een pijndempend effect aan manueeltherapeutische technieken alleen.

Onderzoekslocatie Het onderzoek is uitgevoerd bij Hogeschool Rotterdam in samenwerking met onderzoekers van de Vrije Universiteit Brussel, de Universiteit Antwerpen, de Universiteit Gent en het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam.

Onderzoeksopzet Het onderzoek betreft een systematische review opgesteld volgens de PRISMA-guidelines. Manuele therapie werd gedefinieerd als ‘iedere articulaire mobilisatietechniek met als doel een pijndempend effect’. Uitkomstmaten waren lokale en regionale, mechanische en thermische pijndrempels. Een pijndrempel is het moment waarop een in intensiteit toenemende mechanische of thermische prikkel wordt waargenomen als pijn. Alleen gerandomiseerde studies met mensen met musculoskeletale pijnklachten werden geïncludeerd.

Samenvatting Uitkomsten uit wetenschappelijk onderzoek laten zien dat manuele therapie uitgevoerd aan de wervelkolom een pijndempend effect heeft. Onduidelijk is hoe sterk deze effecten zijn en of dit ook geldt voor technieken die worden uitgevoerd aan de extremiteiten. Na het systematisch doorzoeken en beoordelen van de literatuur werden 14 studies geïncludeerd (in totaal 450 participanten). In 11 studies werd een significant pijndempend effect van manuele therapie gevonden. Dit betrof zowel studies waarin spinale technieken werden toegepast als manuele technieken aan de extremiteiten. In 3 studies werden zowel significante effecten gevonden ter hoogte van het gemobiliseerde bewegingssegment als op locaties hier verder vandaan. Mechanische pijndrempels stijgen kort na de interventie. In enkele gevallen stijgen ook regionale pijndrempels (in 3 studies). Als een pijndrempelstijging van 15% als klinisch significant wordt gedefinieerd, laten 7 van de 13 studies een positief resultaat zien. Er was geen verschil tussen articulaire mobilisaties en manipulaties. Geen significante effecten werden gevonden ten aanzien van thermische pijndrempels. Verder onderzoek zal zich moeten richten op de duur van het pijndempend effect, de relatie tussen prikkel en respons en op de grootte van het gebied waarin het effect optreedt.

Dr. Lennard Voogt, Hogeschool Rotterdam, Instituut voor Gezondheidszorg, opleiding Fysiotherapie. Pain in Motion research group.

Summarized from Man Ther [April 2015]. To read the full-text article: http://www. manualtherapyjournal.com/article/S1356689X%2814%2900180-5/fulltext. FysioPraxis | september 2015

McKenzie Institute Benelux Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut U leert:

U bereikt:

• Duidelijk gestructureerd onderzoeken

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten

• Betrouwbaar classificeren

• Een uitstekende secundaire preventie

• Positief prognostische factoren herkennen in biopsychosociale context

• Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de zorgverzekeraar

• Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 840 ! MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 152 punten

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl advertentie Mckenzie 2015 praxis_nwe.indd 1

1-9-2015 14:07:58

www.PsychFysio.nl Modulen 2015-2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Dansante fysiotherapie P Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – EXT P Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut P Pijn en stressmanagement techn.

- 8 dagen start 30/10. - 4 dagen wo 9/12, do 10/12, vr 11/12, za 12/12. - 5 dagen di 12/1, 26/1, 16/2, 8/3, 22/3 (2016). - 3 dagen di 5/1, 19/1, 2/2.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

S p e c i a l i st e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke verenigingen coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVFS

Samenwerken bij blessurezorg Heup- en liesblessures bij sporters

NVMT

Biomedisch + psychosociaal Sprekersduo Jorna/Onstenk op tournee

NVFB en NVFG

Meervoudige problematiek bij ouderen Geriatrie- en bekkenfysiotherapeuten slaan handen ineen

42 44

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Samenwerken bij blessurezorg

Groin Injury Prevention en ander sportonderzoek De beste voorspeller voor een blessure is een eerdere blessure. Een sporter die geblesseerd is geweest, heeft een verhoogde kans op weer een blessure. Over het ontstaan van blessures is nog veel kennis te vergaren, terwijl die kennis voor zowel sporters, sportclubs als sportfysiotherapeuten van groot belang is. Dankzij subsidie van RAAK-MKB is een projectaanvraag van Hogeschool van Amsterdam gehonoreerd. Tekst: Igor Tak

Veel voetballers kampen met een liesblessure (gerapporteerde prevalentie 4-19%).1,2 Met één miljoen actieve voetballers loopt het aantal liesblessures dus flink op. Reken bij zo’n blessure op een gemiddelde hersteltijd van 15-20 dagen en het wordt duidelijk dat deze blessures flink wat roet in het eten kunnen gooien van actieve voetballers. Binnen het betaald voetbal betekent een blessure met uitval naast het sportieve gemis vaak ook een financieel gemis. Behalve deze ‘time loss’-blessures kampen veel voetballers in meer of mindere mate met liespijn, al proberen ze er zo goed mogelijk mee door te spelen.3 Voorspellende factoren De beste voorspeller voor een blessure is een eerdere blessure. Zo heeft een sporter die geblesseerd is geweest aan de lies, een

GRIP-studie De GRIP-studie is medegefinancierd door Regieorgaan SIA, onderdeel van de Nederlandse Organisatie voor wetenschappelijk Onderzoek (NWO). • Projectleider: Janine Stubbe • Onderzoeksleider: Anne-Marie van Beijsterveldt • Projectgroep: Rob Langhout, Simon Goedegebuure en Igor Tak • Stuurgroep: Hogeschool van Amsterdam, College van Clubartsen (CCC), KNVB, Vereniging Fysiotherapeuten Betaald Voetbal (VFBV), NVFS, VSG en NPi

FysioPraxis | september 2015

Foto 1. Coördinatie tijdens de ‘one leg squat’

verhoogde kans om opnieuw een liesblessure op te lopen. Behalve een eerdere blessure spelen ook andere risicofactoren op het krijgen van een liesblessure een rol, zoals een hoger sportniveau en verminderde adductiekracht (absoluut en relatief ten opzichte van abductoren) van de heupmusculatuur.4 Er zijn echter weinig prospectieve studies uitgevoerd naar heupen liespijn bij sporters. Binnen deze studies was het aantal geblesseerde spelers steeds te laag om tot eenduidige conclusies te komen. Over het ontstaan van deze blessure is dus nog veel kennis te vergaren. Samen met initiatiefnemers Rob Langhout (fysiotherapeut), Igor Taken (fysiotherapeut) en Simon Goedegebuure (sportarts) is de Hogeschool van Amsterdam inmiddels gestart met het uitvoeren van een grootschalig onderzoek: de Groin Injury Prevention (GRIP)studie. In juni 2014 werd de projectaanvraag gehonoreerd, het onderzoek is gestart. Onderzoek vanuit de praktijk Om onderzoeksvragen uit de praktijk te beantwoorden kunnen hogescholen samenwerken met het midden- en kleinbedrijf (MKB). Hiervoor zijn financiële middelen beschikbaar in de vorm van RAAK-MKB-subsidie. Om een subsidieaanvraag te doen voor de GRIP-studie naar blessurevoorspellende factoren, belegden de initiatiefnemers bijeenkomsten met de Vereniging van Fysiotherapeuten in het Betaald Voetbal (VFBV) en het College van Clubartsen en Consulenten (CCC). De plannen werden voorgelegd en het

animo voor het onderzoek gepeild. De reacties waren overwegend positief. Vervolgens werd er een consortium opgericht van organisaties uit het betaald voetbal (BVO’s), sportartsen (De Sportartsen Groep), fysiotherapiepraktijken (Fysiotherapie Dukenburg Nijmegen en Fysiotherapie Utrecht Oost) en de KNVB. Deze partijen bepaalden vooral de inhoud van de onderzoeksvraag. Janine Stubbe gaf als lector Sportzorg van de Hogeschool van Amsterdam vorm aan de subsidieaanvraag. Onderzoeksdoelen De doelen van de GRIP-studie luiden als volgt: • ontwikkelen van kennis van risicofactoren voor het ontstaan van liesblessures en factoren ten aanzien van succes en falen van een goede behandeluitkomst voor ‘return-to-play’; • toepasbaar maken van de ontwikkelde kennis voor top- en breedtesport; • verspreiden van de opgedane informatie onder betrokkenen (BVO’s, sportfysiotherapeuten en sportartsen); • verweven van deze kennis in bestaand onderwijs; • intensiveren van samenwerking tussen kennisinstituten, onderwijsinstellingen en het praktijkveld. Studieopzet Het onderzoek volgt het protocol van een prospectieve studie naar het ontstaan van sportblessures en veronderstelde relaties. In het protocol

“

De verjonging is wellicht wat drastisch geweest. Dat de spelers talent hebben en kunnen voetballen, laten ze wel zien. Maar met de belasting die je hebt door veel wedstrijden achter elkaar te spelen met weinig rust en weinig tijd om te trainen op vastigheden, had de selectie wellicht wat breder moeten zijn. Misschien is het iets te snel gegaan op sommige vlakken, ook omdat spelers die het wel aankonden, wegvielen door blessures. Philip Cocu, trainer PSV

is exposure (wedstrijden trainingsbelasting) vastgelegd volgens de FIFA-richtlijnen. Ook het type ondergrond en type training worden geregistreerd. Blessurestatus en -verleden worden systematisch uitgevraagd en er worden blessurespecifieke vragenlijsten ingezet, waaronder de Nederlandse versie van de Hip and Groin Outcome Score (HAGOS).5 De vragenlijsten worden herhaaldelijk digitaal afgenomen. Ook worden alle spelers van de participerende clubs gescreend. Dit gebeurt tijdens de voorbereidingsperiode op het seizoen 2015-2016; meetteams bezoeken de clubs. De 7 metende fysiotherapeuten zijn uniform geïnstrueerd tijdens enkele afstemmingsessies. Hierin werden de procedures gedetailleerd doorgesproken en geoefend. De metingen betreffen heupmobiliteit in verschillende richtingen, coördinatie tijdens de ‘one leg squat’ (foto 1), kracht van de ab- en adductoren van de heup (foto 2) en performance op de side-hoptest. De metingen worden tijdens het seizoen herhaaldelijk afgenomen. Stand van zaken Inmiddels zijn er 219 spelers getest bij de 11 deelnemende BVO’s. Bij deze metingen waren naast het onderzoeksteam vaak ook beginnende collega’s als assistent aanwezig. Zo konden ze kennismaken met het uitvoeren van praktijkgebonden onderzoek en kwam men op plekken die meestal alleen voor de betrokken professionals toegankelijk waren. Een mooie ervaring dus. Op dit moment worden de eerste resultaten

Foto 2. Kracht van de ab- en adductoren van de heup

“

uitgewerkt. Ze worden teruggekoppeld naar de betreffende clubs zodat ze met deze informatie hun voordeel kunnen doen. Update overig sportonderzoek Er zijn ook andere onderzoeken waaraan een of meer deelnemers van de GRIP-studie bijdragen. Daarin vindt samenwerking plaats met (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten en bewegingswetenschappers van onder andere het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Aspetar Hospital, De Sportartsengroep, Maastricht University, Erasmus MC, Slotervaart Ziekenhuis en Sports Institute of Northern Ireland. Enkele voorbeelden: • Timing characteristics of body segments during the football instep kick in experienced football players. De voetbaltrap is een hooggespecialiseerde totale lichaamsactie waarbij 11 segmentacties van bovenste en onderste extremiteit samenvallen tijdens 4 sleutelposities van het schietbeen.6 • Relationship between the frequency of football practice during skeletal growth and the presence of a cam deformity in adult elite football players. Er is een relatie tussen de ontwikkeling van een camdeformiteit van de heup en zelfgerapporteerde sportfrequentie in de jeugd bij volwassen profvoetballers.7 • Hip range of motion is lower in elite football players with hip and groin symptoms or previous injury, independent of cam deformity. Voetballers met een oude liesblessure of met veel symptomen hebben minder heupbeweeglijkheid dan voetballers zonder, onafhankelijk van de aanwezigheid van een aspeherische femurkop (cam-deformiteit). • Range of motion characteristics during the submaximal and maximal instep kick in experienced football players. Voetballers met liespijn hebben gewoonlijk meer last met voluit schieten dan met submaximaal schieten. Om te zien of en welke bewegingsuitslagen verschillen tussen beide trappen, wordt er een vergelijkende biomechanische analyse gedaan in het bewegingslaboratorium. Hierbij komen duidelijke verschillen naar voren.

• A new clinical test for measurement of lower limb specific range of motion in football players: design, reliability and reference findings in non-injured players and those with long-standing adductorrelated groin pain. Lenigheid in een sportspecifieke positie (een nieuwe meetmethode) is reproduceerbaar te meten en is afgenomen bij niet-geblesseerde amateur- en profvoetballers als ook bij voetballers met unilaterale adductor-gerelateerde liespijn. • Validation of the Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) into Dutch language. De HAGOS is een ‘patient reported outcome’ (PRO) om heupen liespijn bij jonge actieve personen te kwantificeren, in samenwerking met de oorspronkelijke auteurs cross-cultureel vertaald en geadapteerd (www.koos. nu). Er vindt een validatieprocedure plaats in samenwerking met verschillende praktijken, ziekenhuizen en de Master Sportfysiotherapie van NPi/AVANS+. •V alidation of the International Hip Outcome Tool (iHOT-33) into Dutch language. De iHOT is een PRO voor jonge actieve mensen met heupen liespijn die heupchirurgie ondergaan. Om resultaten van deze ingreep in kaart te brengen is een Nederlandse versie van deze vragenlijst nodig. Igor Tak is sportfysiotherapeut en werkzaam bij Fysiotherapie Utrecht Oost. Daarnaast is hij als docent verbonden aan het Nederlands Paramedisch Instituut en als onderzoeker aan het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Hij is bereikbaar via igor.tak@live.nl.

Literatuur 1

awkins RD, Fuller CW. A prospective epidemioH logical study of injuries in four English professional football clubs. Br J Sports Med 1999;33:196-203. Walden M, Hagglund M, Ekstrand J. The epidemiology of groin injury in senior football: a systematic review of prospective studies. Br J Sports Med 2015;49(12):792-7. Thorborg K, Branci S, Stensbirk F, et al. Copenhagen hip and groin outcome score (HAGOS) in male soccer: reference values for hip and groin injury-free players. Br J Sports Med 2014;48:557-9. Whittaker JL, Small C, Maffey L, et al. Risk factors for groin injury in sport: an updated systematic review. Br J Sports Med 2015;49(12):803-9. Tak IJR, Eppinga P, Weir A, et al. Dutch translation and cross-cultural adaptation of the Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). www.koos. nu, 2012. Langhout R, Weber M, Tak I, et al. Timing characteristics of body segments during the maximal instep kick in experienced football players. J Sports Med Phys Fitness 2015. [ePub ahead of print]. Tak I, Weir A, Langhout R, et al. The relationship between the frequency of football practice during skeletal growth and the presence of a cam deformity in adult elite football players. Br J Sports Med 2015;49:630-4. FysioPraxis | september 2015

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

De NVMT nodigt u uit voor een duet

Biomedisch + psychosociaal = optimaal Evidence Based Medicine en Shared Decision Making geven samen optimale zorg. Dat stellen Sandra Jorna en Jan Onstenk tijdens de vakinhoudelijke avonden van de NVMT. Volgens hen kan men optimale zorg zien als een duet. Manuele therapie is in hun ogen gebaat bij samenzang tussen een biomedische en een psychosociale benadering. Close harmony of dissonantie? Kom luisteren, u bent van harte welkom. Tekst: Lidwien van Loon

Ze trekken de komende weken als sprekersduo door het land en ontmoeten op de vakinhoudelijke avonden van de NVMT graag manueel therapeuten die geïnteresseerd zijn in het leveren van optimale zorg. Het worden spannende avonden, want de vraag die ze zullen beantwoorden, is in welke mate optimale zorg biomedisch benaderd moet worden. Sandra Jorna en Jan Onstenk spitsen hun verhaal toe op rugklachten. Biomedische helderheid “Ik geef patiënten graag informatie vanuit mijn expertise als zorgverlener”, zegt Jan Onstenk. “Vervolgens vraag ik mijn patiënten naar hun visie en dan komen we er samen meestal wel

FysioPraxis | september 2015

uit. Zo niet, dan heeft behandelen geen zin. De neuzen moeten dezelfde kant op staan.” Volgens Onstenk is biomedische helderheid een essentiële voorwaarde om de juiste diagnose te kunnen stellen. “Naar mijn mening slaan we door naar een meer psychosociale benadering. Dat komt onder meer door de indeling van specifiek en aspecifiek. Die impliceert dat we weten wat specifiek en aspecifiek is, en dat is niet zo. Wat we aspecifiek noemen, zou biomedisch onverklaarbaar zijn. Onzin. We weten er gewoon te weinig vanaf, en daar zijn veel patiënten de dupe van. We kiezen voor een gedragsmatige aanpak omdat we er biomedisch te weinig kennis van hebben.” Hokjescultuur Daar schiet Jorna meteen op in: “Uit onderzoek naar aspecifieke rugklachten blijkt dat een

Sprekersduo NVMT Dr. Sandra Jorna-Lakke is manueel therapeut en gepromoveerd op de invloed van de attitude van de fysiotherapeut op de werkcapaciteit van de patiënt. Ze is ook docent aan de Hanzehogeschool in Groningen. Ze is bereikbaar via a.e.jorna-lakke@pl.hanze.nl. Jan Onstenk is physician assistant bij de vakgroep Revalidatiegeneeskunde van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Zijn aandachtsgebied is rugdiagnostiek. Hij is bereikbaar via j.onstenk@mzh.nl.

biomedische benadering net zoveel effect heeft als een psychosociale.” Dat beaamt Onstenk en hij gaat verder: “Waar het mij om gaat, is dat het geen gescheiden benaderingen zijn. Een biomedische benadering kan niet zonder een psychosociale benadering, en een psychosociale benadering heeft alleen effect in combinatie met een biomedische. In hokjes duwen is zinloos, zelfs bij acute rugpijn reageert de ene patiënt anders dan de andere.” Jorna reageert: “Dus moet je doelbewust communiceren, dat is volgens mij de essentie van optimale zorg. Daarover gaan de avonden van de NVMT. Als het doel van je communicatie Shared Decision Making (SDM) is, wat is dan het proces van SDM? Die vraag ga ik heel concreet beantwoorden. Met reflectie op filmopnamen uit de praktijk en een stappenplan dat vrij eenvoudig aan te leren is.” Impliciete besluitvorming Jorna: “Er is een spanningsveld tussen het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt, de autonomie van de fysiotherapeut en de richtlijn. Wijk je op verzoek van de patiënt af van de richtlijn, dan blijkt bij rechtsgang nog wel eens dat die richtlijn als een professionele standaard wordt gezien. Hoe je als fysiotherapeut samen met de patiënt tot een beslissing komt, lees je nu

Het communicatiemodel van Feldman-Stewart

nog niet in onze richtlijnen terug.” Volgens Jorna worden informeren en adviseren wel als legitieme communicatiemiddelen genoemd, maar SDM niet. “Dus is het zaak dat we daar duidelijkheid over krijgen en dat we er tijd voor inruimen. Huisartsen en medisch specialisten worden daar meer in geschoold. In de fysiotherapie wordt SDM nog impliciet gedaan. We moeten SDM dus gaan operationaliseren. De vakinhoudelijke avonden van de NVMT vormen een aanzet. We gaan daarbij uit van het communicatiemodel van Feldman-Stewart.” GEÏNTEGREERD PROGRAMMA Tijdens de NVMT-avonden gaat Onstenk in op de meerwaarde van medische beeldvorming, vanuit het ziektebeeld van lagerugklachten en instabiliteit. Hij legt uit hoe hij tot een diagnose komt. Vervolgens neemt Jorna het over en neemt ze het publiek mee in SDM. Jorna: “Als een patiënt ervaren heeft dat hij heeft meegedaan in de besluitvorming over zijn therapie, dan werkt dat positief door in de therapietrouw en het behandelresultaat. SDM lijkt ook een positief effect te hebben op pijn en activiteitenverbetering, maar daar is in de fysiotherapie nog weinig onderzoek naar gedaan. SDM is weliswaar van invloed op primaire uitkomstmaten als patiënttevredenheid, maar over het effect op secundaire uitkomstmaten is minder bekend.” Tijdens de avonden laat Onstenk zien dat de scheiding tussen specifiek en aspecifiek beperkingen heeft. Hij onderbouwt dat aspecifiek veel specifieker is dan menig manueel therapeut

Agenda Vakinhoudelijke avonden NVMT: • 15 oktober in Amersfoort of Utrecht • 19 november in Breda • 26 november in Weert De toegang is gratis voor NVMT-leden. Bent u geen NVMT-lid, dan bent u ook van harte uitgenodigd. U betaalt dan € 25. Aanvang: 18.30 met kofﬁe en thee, borrel vanaf 21.30 uur. U bent hartelijk welkom!

denkt. Onvoldoende kennis is daar helaas debet aan. Hij neemt de tussenwervelschijf onder de loep en kijkt hoe er tot een diagnose gekomen kan worden aan de hand van de juiste beeldvorming, vanuit een biomedisch perspectief. Onstenk kiest bewust voor de tussenwervelschijf omdat hij ervaart dat veel manueel therapeuten en artsen menen dat daar niet naar gekeken hoeft te worden. Het tegendeel is waar, stelt Onstenk. TUSSENWERVELSCHIJF UITGELICHT Onstenk: “Veel collega’s redeneren als volgt: wat je ziet op de tussenwervelschijf bij mensen met rugklachten geeft geen informatie, want dat zie je ook bij mensen zonder die rugklachten. In mijn ogen is dat een verkeerde redenering, omdat er wel een relatie is tussen een afwijkend beeld en de klachten. Zo is het probleem

van een verkeerde aanspanning van de spieren bijvoorbeeld wel degelijk een anatomisch substraat dat je zichtbaar kunt maken. Je kunt aantonen dat er in de tussenwervelschijf een anatomisch probleem zit: er zit minder vocht in, de tussenwervelschijf is versmald en de rug- en buikspieren zijn vervet.” “De vraag is hoe je met de klachten van bijvoorbeeld een discusversmalling omgaat. Als je luistert naar die klachten, dan hoor je daar duidelijke patronen in. Met beeldvormend en lichamelijk onderzoek kun je vervolgens verklaren waar de klachten vandaan komen. Veel patiënten reageren opgelucht als ze weten waarom ze klachten hebben. Ze verwachten een verklaring. Die kun je als manueel therapeut of arts pas geven als je ook weet wat je ziet, zoals vervetting van de diepe rugspieren, maar dat wordt vaak niet door de radioloog verslagen. Net als een discus die versmald is en op een MRI donkerder is. Wordt vaak niet verslagen. Of een Modic-verandering waarbij je kunt zien dat er irritatie is in de aanliggende wervels. Wordt vaak niet verslagen. Vaak wordt er alleen gekeken of er een hernia is of niet. Dus als je beeldvorming aanvraagt, wat doe je er vervolgens mee? Wat zien radiologen en vooral, wat zien ze niet? En hoe besluit je er dan samen met je patiënt over? Tijdens de NVMT-avonden leggen we de mogelijkheden aan het publiek voor.” Lidwien van Loon is journalist en communicatietrainer bij Van Loon Communicatie Coaching. Ze is bereikbaar via lidwien@vanlooncommunicatiecoaching.nl. FysioPraxis | september 2015

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V F G | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E G ERIATRIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Meervoudige problematiek bij ouderen

Betere behandeluitkomsten dankzij samenwerking Veel ouderen kampen met complexe en meervoudige problematiek. Ze hebben naast mobiliteitsproblemen vaak last van bekkenbodemproblemen. Bekkenbodemproblemen kunnen de oorzaak zijn van afwijkingen in het behandelverloop bij ouderen. Omgekeerd kunnen problemen met mobiliteit of sarcopenie het behandelverloop bij mictie- en defecatieproblemen negatief beĂŻnvloeden. Daarom slaan de geriatrie- en bekkenfysiotherapeuten de handen ineen. Tekst: dr. Nienke de Vries, Heidi Moossdorff-Steinhauser MSc en Liesbeth Westerik-Verschuuren MSPT

In 2012 telde Nederland 2,7 miljoen 65-plussers. Tot 2041 wordt verwacht dat het aantal 65-plussers stijgt tot 4,7 miljoen. De stijging is tot 2025 het grootst bij mensen tussen 65-79 jaar. Daarna zal de groep 80-plussers sterk in omvang toenemen.1 Veel ouderen hebben te maken met complexe en meervoudige problematiek, veelal chronische aandoeningen als diabetes, COPD en dementie, of acute problemen na een val of CVA. Problemen met lopen en bewegen, eenzaamheid en stemmingsproblematiek komen vaak tegelijkertijd voor. De geriatriefysiotherapeut is erin gespecialiseerd ouderen met complexe problematiek te begeleiden bij problemen met bewegen.2 Participatie in dagelijkse en sociale activiteiten staat centraal, er wordt een multidisciplinaire benadering gehanteerd. Bekkenproblematiek bij ouderen Bekkenbodemdisfuncties als incontinentie en obstipatie behoren ook tot de veelvuldig voorkomende problemen bij ouderen. Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) blijkt dat 46,5% van de bewoners in zorginstellingen last heeft van urine-incontinentie en 30,1% van fecale incontinentie. Hoe meer ziektebeelden, hoe ouder en hoe meer afhankelijk van zorg, hoe hoger de prevalentie van incontinentie.3 Uit een onderzoek in AustraliĂŤ onder thuiswonende vrouwen tussen de 82 en 87 jaar bleek bijna 21% hardnekkig en 54% regelmatig last te hebben van obstipatie.4 De gevolgen van bekkenbodemproblematiek zijn groot en beperken zich niet tot gevoelens van schaamte. Zo hebben mensen met incontinentie meer kans om te vallen en opgenomen te worden in een verpleeghuis.5-10 Ook obstipatie heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven; er is zelfs een associatie met mortaliteit aangetoond. Het regeringsbeleid zet in op zo lang mogelijk zelfstandig wonen. Daarbij spelen mantelzorFysioPraxis | september 2015

gers een belangrijke rol.11 Mantelzorgers die zorgen voor een familielid met urine- en/of fecale incontinentie, ervaren een significant hogere last dan mantelzorgers van wie het familielid geen incontinentie heeft.12,13 Dit is vaak de reden waarom mantelzorgers afhaken en opname in een instelling noodzakelijk wordt. Aandacht voor incontinentie Aandacht voor bekkenbodemproblematiek zou vanzelfsprekend moeten zijn. In de praktijk is die er onvoldoende. Meer dan de helft van de thuiswonende ouderen met incontinentie zoekt geen hulp. Ze denken dat het bij de leeftijd hoort en weten niet dat er behandelmogelijkheden zijn. Hulpverleners vragen vaak niet naar incontinentie.14 De bekkenfysiotherapeut is specialist op het gebied van onder andere bekkenbodemproblematiek.15 Toch maakt de bekkenfysiotherapeut vaak geen deel uit van multidisciplinaire behandelteams in de geriatrie. De NVFB en de NVFG zijn daarom een gezamenlijk project gestart dat tot doel heeft bekkenbodemgerelateerde problematiek bij ouderen onder de aandacht te brengen. Dit gebeurt op twee manieren: 1. pleiten voor het vragen naar bekkenbodemproblematiek door (geriatrie)fysiotherapeuten en handvatten bieden bij de begeleiding van ouderen; 2. bekkenfysiotherapeuten meer leren over de ouder wordende mens en multimorbiditeit. Daarbij streven de NVFB en de NVFG naar meer samenwerking tussen de geriatrie- en bekkenfysiotherapeut. Dit artikel is een eerste aanzet. Aan de hand van een casus illustreren we hoe een geĂŻntegreerde behandeling eruit zou kunnen zien. Casus Mevrouw X is 81 jaar en woont sinds zes maanden in een seniorenappartement. Ze is

sinds een jaar weduwe en voelt zich eenzaam door het overlijden van haar echtgenoot en de verhuizing naar het appartement. Ze heeft twee kinderen en vijf kleinkinderen, ze wonen helaas ver weg. Ze werkt als vrijwilliger in de bibliotheek en houdt van wandelen en gym met vriendinnen. Ook bezoekt ze graag het theater. Vanwege toenemende incontinentieklachten onderneemt ze minder vaak activiteiten dan ze zou willen. Ze is bang om in het openbaar urine en/of ontlasting te verliezen. Ze schaamt zich enorm voor deze problematiek. Na een val drie weken geleden tijdens de toiletgang is ze door de huisarts verwezen naar de geriatriefysiotherapeut. Ze ervaart ademhalingsproblemen en een inspanningsbeperking op basis van contusie van de ribben links. Nevenpathologie bestaat

uit COPD (GOLD II-III), gonartrose beiderzijds, incontinentie voor urine en soms voor ontlasting, obstipatie en een verzakking. Mevrouw wil graag weer pijnvrij bewegen en inspanning kunnen leveren. Op dit moment is ze beperkt in alle activiteiten. Geïntegreerde behandeling Intake en onderzoek – De geriatriefysiotherapeut doet een uitgebreide intake en besteedt niet alleen aandacht aan de gevolgen van de val, maar ook aan de complexe psychosociale situatie. Mevrouw blijkt licht kwetsbaar te zijn op basis van de Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP).16 Haar spierkracht, uithoudingsvermogen en loopsnelheid zijn afgenomen. De balans blijkt niet beperkt te zijn onder

Het aantal 65-plussers in Nederland groeit: • 2012: 2,7 miljoen • 2041: 4,7 miljoen De stijging is tot 2025 het grootst bij mensen tussen 65-79 jaar. Daarna stijgt de groep 80-plussers.

normale omstandigheden. Bij aandrang om te plassen verslechteren gangpatroon en balans. Daardoor dreigt ze te vallen. Als de geriatriefysiotherapeut doorvraagt op de incontinentie, blijkt urineverlies dagelijks op te treden bij zowel inspanning als heftige drang (stress- en urgency-urine-incontinentie). Verlies van ontlasting vindt 2-3 keer per week plaats, meestal 15 minuten na de toiletgang. Ook is er sprake van obstipatie. Na doorvragen geeft ze aan dat ze graag meer fysieke en sociale activiteiten wil

uitvoeren met minder pijn en meer vertrouwen. De meest beperkende factor hiervoor is de aan incontinentie gerelateerde angst.

N V F B | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE B I J B EKKENPR O B LE M ATIEK EN PRE - EN P O S TPART U M G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Behandeling – De behandeling van de geriatriefysiotherapeut richt zich vooral op het uitbreiden van het activiteitenniveau en het weer oppakken van vrijwilligerswerk, gymnastiek, uitgaan met vriendinnen en wandelen. Om dit te bereiken wordt functionele oefentherapie gegeven in combinatie met training van het uithoudingsvermogen en de spierkracht. Omdat de beperkingen door de incontinentie steeds duidelijker worden, wordt er een bekkenfysiotherapeut ingeschakeld. De bekkenfysiotherapeut vindt een slechte bekkenbodemfunctie en een paradoxaal toiletgedrag. Er wordt gestart met oefentherapie met >> FysioPraxis | september 2015

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Heidi Moossdorff-Steinhauser is bekkenfysiothe-

6 november Dag van de Fysiotherapeut

rapeut en gezondheidswetenschapper. Ze werkt als bekkenfysiotherapeut bij Fysio Papendrecht en als onderzoeker bij het MUMC. Ze is bestuurslid

14:30-15:30 Revalidatie bij ouderen: let ook op bekkenbodemdisfuncties! De NVFB en de NVFG verzorgen deze dag twee sessies. U kunt deze als programma of afzonderlijk van elkaar volgen. Dagvoorzitter: Heidi Moossdorff. Ivan Bautmans: Sarcopenie en trainbaarheid van de ouder wordende mens. Paul van Houten: De invloed van urogenitale veroudering op revalidatie. Kijk ook op: dvdf.nl/programma.

van de NVFB. Liesbeth Westerik-Verschuuren is bekkenfysiotherapeut en werkt bij BekkenfysiotherapieTwente en het Medisch Spectrum Twente in Enschede. Daarnaast is ze coördinator onderwijs bij SOMT Master Bekkenfysiotherapie en docent bij SOMT Master Fysiotherapie in de Geriatrie. De auteurs zijn bereikbaar via

behulp van myofeedback om de bekkenbodemfunctie te verbeteren, en met elektrostimulatie ter inhibitie van de detrusor om de drang te verminderen. De bekkenfysiotherapeut geeft daarnaast adviezen over toilet- en coping/ ophoudgedrag. De oefeningen worden geïmplementeerd in de ADL (vooral het opvangen van buikdrukverhogende activiteiten).

Evaluatie – Na 12 weken heeft mevrouw haar activiteiten weer kunnen oppakken (wandelen, gymnastiek, vrijwilligerswerk en uitgaan met vriendinnen). Haar spierkracht, loopsnelheid en uithoudingsvermogen zijn verbeterd, al ligt het uithoudingsvermogen nog onder de norm. Ze heeft dagelijks soepele ontlasting en de bekkenbodemfunctie is verbeterd. Hierdoor neemt de stress- en urgency-incontinentie af. Ook heeft ze inzicht gekregen in buikdruk die ze met contractie bij lichte activiteiten kan opvangen. Conclusie Bekkenbodemproblematiek is maar al te vaak een niet (h)erkende negatieve prognostische factor voor herstel in de revalidatie bij ouderen. Door het bespreekbaar maken van deze proble-

matiek en het werken aan het verminderen van het urine- en ontlastingsverlies, verbeterden de voorwaarden om te kunnen trainen aanzienlijk. Daardoor kon mevrouw X haar doelstellingen ‘pijnvrij en veilig zowel binnen- als buitenshuis activiteiten uitvoeren’ bereiken. Samenwerken noodzakelijk Mevrouw X is geen uitzonderlijke casus. Veel ouderen kampen met bekkenbodemproblemen. Om deze ouderen optimaal te kunnen behandelen, is het van groot belang dat geriatrie- en bekkenfysiotherapeuten samenwerken. Wilt u meer weten over de samenwerking tussen geriatrie- en bekkenfysiotherapeut, en over nog niet (h)erkende voorspellers van negatieve uitkomsten in het behandelproces bij ouderen? Kom naar het KNGF-congres op 6 november. Daar wordt het project NVFB-NVFG door de gezamenlijke beroepsverenigingen gepresenteerd. Kijk ook op nvfgnet.nl en nvfb.nl.

nienke.devries-farrouh@radboudumc.nl.

Literatuur 1

2 3

Nienke de Vries is bewegingswetenschapper 8

en fysiotherapeut. Ze werkt als onderzoeker bij het Radboudumc in Nijmegen en als docent bij de master Geriatriefysiotherapie van AVANS+.

Daarnaast is ze bestuurslid van de NVFG.

10 www.shutterstock.com

NVFG | NVFB

FysioPraxis | september 2015

P ark CH, Elavsky S, Koo KM. Factors influencing physical activity in older adults. Journal of exercise rehabilitation 2014;10(1):45-52. Beroepscompetentieprofiel geriatriefysiotherapeut. Amersfoort: KNGF, 2007. Halfens RJG, Meijers RJ, Meesterberends E, et al. Rapportage resultaten: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2013. Maastricht: Maastricht University, 2013. Koloski NA, Jones M, Wai R, et al. Impact of persistent constipation on health-related quality of life and mortality in older community-dwelling women. Am J Gastroenterol 2013;108(7):1152-8. Matsumoto M, Inoue K. Predictors of institutionalization in elderly people living at home: the impact of incontinence and commode use in rural Japan. J Cross Cult Gerontol 2007;22(4):421-32. Nuotio M, Tammela TL, Luukkaala T, et al. Predictors of institutionalization in an older population during a 13-year period: the effect of urge incontinence. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58(8):756-62. Rafiq M, McGovern A, Jones S, et al. Falls in the elderly were predicted opportunistically using a decision tree and systematically using a database-driven screening tool. J Clin Epidemiol 2014;67(8):877-86. Chiarelli PE, Mackenzie LA, Osmotherly PG. Urinary incontinence is associated with an increase in falls: a systematic review. Aust J Physiother 2009;55(2):8995. Booth J, Paul L, Rafferty D, et al. The relationship between urinary bladder control and gait in women. Neurourol Urodyn 2013;32(1):43-7. Morris V, Wagg A. Lower urinary tract symptoms, incontinence and falls in elderly people: time for an intervention study. Int J Clin Pract 2007;61(2):320-3. De langdurige zorg in 2020: trends in beleid en wetgeving. In voor zorg! [Internet]. 6 januari 2012. http://www.invoorzorg.nl/ivz/informatie-de langdurende-zorg-in-2020-trends-beleid-en-wetgeving.htm. Gotoh M, Matsukawa Y, Yoshikawa Y, et al. Impact of urinary incontinence on the psychological burden of family caregivers. Neurourol Urodyn 2009;28(6):492-6. Di Rosa M, Lamura G. The impact of incontinence management on informal caregivers’ quality of life. Aging Clin Exp Res 2015 may 10 (Epub ahead of print). Teunissen D, Weel C van, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in older people living in the community: examining help-seeking behaviour. Br J Gen Pract 2005;55(519):776-82. Westerik-Verschuuren L, Moossdorff-Steinhauser H. Beroepscompetentieprofiel bekkenfysiotherapeut. Amersfoort: KNGF, 2014. Vries NM de, Staal JB, Olde Rikkert MG, et al. Evaluative frailty index for physical activity (EFIP): a reliable and valid instrument to measure changes in level of frailty. Physical therapy 2013;93(4):551-61.

Cursus Fasciaal Distorsie Model (FDM) Het geheim achter het Duitse voetbal succes? Toni Kroos, Bastiaan Schweinsteiger, Mesut Özil en Mario Götze. allen voorbeelden van topvoetballers uit het Duitse nationale voetbalteam die te maken hebben gekregen met de behandelmethode voor acute en chronische problemen van het fasciaal systeem: Fasciaal Distorsie Model. Deze behandelmethode die in de jaren 90 werd ontwikkeld door Stephen Typaldos DO wordt tegenwoordig veelvuldig gebruikt in de Duitse topsport. Klaus Eder, fysiotherapeut van het Duits Nationaal voetbalteam en het Duits Olympische team, is dan ook één van de grote vertegenwoordigers van deze revolutionaire behandelmethode. De diagnostiek van de FDM behandeling is gebaseerd op de body language van de patiënt. Deze body language is reproduceerbaar op iedere patiënt en is de sleutel van een succesvolle direct waarneembaar en voelbaar resultaat. Deze cursus is een eye opener voor iedere fysiotherapeut die werkzaam is in de (top)sport of voor fysiotherapeuten die samenwerken met osteopaten. Nieuwe cyclus start in oktober 2015 Meer info cursus : Panta Rhei: www.pro-osteo.com Europese FDM associatie: www.fdm-europe.com

Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee! Zet daarom de eerste stap naar nieuwe klanten door te adverteren in FysioPraxis. Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail f.oudman@bureauvanvliet.com voor gratis advies over de advertentiemogelijkheden.

postbus 20 - 2040 AA Zandvoort • zandvoort@bureauvanvliet.com www.bureauvanvliet.com

IMITATION iS THE BEST FORM OF FLATTERY... G-Star, Lacoste, Nike, Rolex en Louis Vuitton. Grote merken worden nagemaakt. CureTape hoort ook in dat rijtje. Wees dus gewaarschuwd en koop alleen via onze officiële dealers. Alleen met onze originele, TÜV-gecertificeerde & latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal voor optimaal herstel. Pas op voor namaak, er is maar één echte CureTape!