FysioPraxis oktober 2017 themanummer knie-en heupartrose by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 8 • OKTOBER 2017

TWEEDE LIJN

EERSTE LIJN

ONDERZOEK

Orthopedisch Patiënt met chirurg knieartrose en fysiotherapeut Dirk Jan Hofstee

Hoogleraar artrose Sita Bierma-Zeinstra

Themanummer Knie- en heupartrose fp08cover.indd 1

09-10-17 13:16

ALLES VOOR UW PRAKTIJK ONDER ÉÉN DAK

FITSHOP LEVERT HET TOTAALPAKKET VOOR DE INRICHTING VAN UW FYSIOPRAKTIJK. • • • • • •

Groot assortiment fitnessapparatuur Jaarlijks onderhoud/keuring van uw fitnessapparatuur Eigen servicedienst Advies op maat in uw praktijk mogelijk Patiëntenkorting 6 winkels in Nederland WWW.FITSHOP.NL - INFO@FITSHOP.NL - 0172 619 961

fysiopraxis 171020.indd 1

09-10-17 10:34

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

REDACTIONEEL

Artrose Artrose: voorheen een niet zo populair onderwerp dat gezien werd als een onvermijdelijk gevolg van het ouder worden, zonder remedie. Maar inmiddels is bekend dat er veel te bereiken is bij mensen met artrose en dat de fysiotherapeut hierbij een essentiële rol speelt. Er vinden momenteel zoveel ontwikkelingen plaats op het gebied van artrose en fysiotherapie, dat hier meerdere nummers van FysioPraxis mee gevuld zouden kunnen worden. Helaas – maar wel te begrijpen – kon er slechts één themanummer ontwikkeld worden, dat nu voor u ligt. In dit nummer krijgt u een beeld van wat er allemaal gaande is op het gebied van artrose en fysiotherapie, zowel vanuit de praktijk en de wetenschap, als beleidsmatig. Zo worden momenteel de Nederlandse artroserichtlijnen herzien, spelen Nederlandse onderzoekers een toonaangevende rol in het artroseonderzoek, vinden er in de dagelijkse praktijk vele projecten op het gebied van doelmatige ‘stepped care’ artrosezorg plaats, en is artrose een van de speerpunten in het beleid van het KNGF. Als kers op de taart besloot de minister van VWS dit jaar om, vanwege de bewezen effectiviteit en de verwachte kostenbesparingen, fysiotherapie bij knieen heupartrose met ingang van 2018 toe te voegen aan het basispakket. Dit besluit is een mooie beloning voor de gezamenlijke inspanningen door praktijk, wetenschap en beleid, en zou de grootste barrière voor patiënten om een fysiotherapeut te bezoeken, kunnen wegnemen. Dit nummer beperkt zich tot knieen heupartrose, maar dit zegt uiteraard niets over het belang van de andere gewrichten: ook daar komt artrose vaak voor en kan fysiotherapie een belangrijke bijdrage leveren. Ik wens u veel leesplezier, waarbij u zult merken dat u als fysiotherapeut een onmisbare schakel bent in de behandeling van mensen met knie- of heupartrose. Dr. Jesper Knoop Onderzoeker (Reade) en beleidsmedewerker (KNGF) Gastredacteur FysioPraxis

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, Dock35 Marketing

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | oktober 2017

fp08colvw.indd 3

09-10-17 13:18

OP DE COVER Willemijn van Leeuwen

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Wie bent u? Fysiotherapeut en haptotherapeut i.o. bij Paramedisch Advies Centrum Aalsmeer (PACA).

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Ik lees FysioPraxis vooral... ...om de nieuwste ontwikkelingen te volgen passend bij mijn patiëntencategorie. Ik ben trots op... ...onze praktijk! We hebben een fantastisch groot, divers team waarin we veel gebruikmaken van elkaars expertises.

OPROEP

Foto: Wiep van Apeldoorn

Waar is de coverfoto gemaakt? In de trainingszaal op locatie Gezondheidscentrum Drie Kolommen. Een modern ingerichte, lichte ruimte op de bovenste etage, met uitzicht van Schiphol tot Amsterdam.

Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat... ...ik me graag verbind met mensen en het een breed vak is waarin je je gaandeweg kunt specialiseren in een richting waar je interesses liggen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

AGENDA Oktober 2017

2 november en 7 december

9 november

21 november

23 oktober

Workshop Persoonlijke strategie, Cuijk

• Workshop Ontspannen ondernemen, Vianen (Utrecht) • Lezing Herstelervaringen na CVA, Zoetermeer

• Workshop Ontspannen ondernemen, Bathmen • Participatieve werkaanpassing Training 2, Amersfoort

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Zwijndrecht

3 november 24 oktober en 21 november Workshop Persoonlijke strategie, Urmond

Participatieve werkaanpassing Training 2, Amersfoort

4 november 26 oktober KNGF-lezing Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Vught

NVFG Jaarcongres 2017 Spieren, de kracht van je leven!, Utrecht

Workshop Geriatrie en sarcopenie, Delden

November 2017

De geheimen van ZorgSubsidieManagement ontrafeld (geactualiseerd), Cuijk

13 november 6 november

31 oktober

22 november 10 november

• Participatieve werkaanpassing Training 1, Amersfoort • KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Weert

1 november

8 november

Workshop Ondernemerschap en gezonde bedrijfsvoering, Groningen

Workshop Ondernemerschap en gezonde bedrijfsvoering, Tiendeveen

Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

Lezing Scapulaire dyskinesie, Alphen aan de Rijn

23 november Lezing Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Amsterdam

24 november 15 november NVMT Inspiratiediner/workshop en vakinhoudelijke avond, Haren (Groningen)

Dag van de Fysiotherapeut + ALV KNGF, locatie: Midden Nederland Hallen, Barneveld

28 november 16 november Workshop Kwetsbare ouderen sarcopenie, Alphen aan den Rijn

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

Lezing Loopbaanontwikkeling, Amsterdam

30 november Lezing Loopbaanontwikkeling, Spier

FysioPraxis | oktober 2017

fp08agendainh.indd 4

09-10-17 13:19

INHOUD THEMANUMMER KNIE- EN HEUPARTROSE 10 Interview

Patiënt knieartrose Winnyfred van den Berg en fysiotherapeut Willemijn van Leeuwen

13 Actueel

Artrose in het basispakket

14 Interview

Dirk Jan Hofstee, orthopedisch chirurg

16 FysioWijzer

KNGF- en multidisciplinaire richtlijn

18 Nieuwe praktijken

‘Met fysiotherapie is zo veel mogelijk!’

‘Leefstijladviezen belangrijke pijler in behandeling’

Waarde van Kennis: evidence-based behandelmodel in de praktijk

20 Interview

Prof. dr. Sita Bierma-Zeinstra, hoogleraar artrose

22 Test en Techniek en Beeld

Klinische criteria voor knieen heupartrose

26 Onderzoeksgroepen 28 Lopend onderzoek 30 Opleidingen

‘Het werkveld kan met het nieuwe model echt aan de slag’

Testen voor knieen heupartrose

Artrose in curriculum Fysiotherapie HvA

32 In de praktijk

Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D)

40 Behandeling bij knieartrose en comorbiditeit Promotie Mariëtte de Rooij

43 Optimalisatie fysiek functioneren bij THP

Deens implementatieprogramma bij artrose

Promotie Ellen Oosting

46 Vragenlijsten knieartrose

Veranderingen in functioneren bij knieartrose detecteren

VERDER: 7 24 34 38 49

Column Jeroen van Egmond Factsheet artrose Interview Lex Bouter, voorzitter WCF Jaco den Dekker Afstudeerprijs Specialistenkatern

Mariëtte de Rooij wint proefschriftprijs Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

40 FysioPraxis | oktober 2017

fp08agendainh.indd 5

09-10-17 13:19

KNGF-KORT COLUMN

De Dag van de Fysiotherapeut is dit jaar in een nieuw jasje gestoken. Dat merkt u in de opzet, in de programmering en ook duidelijk in de portemonnee. Zo bezoekt u het congres al vanaf 74 euro per persoon. Dat is minder dan de helft van de prijs ten opzichte van voorgaande jaren. Maar de vernieuwing betreft niet alleen de prijs. De DvdF vindt plaats in een geheel nieuwe locatie in Barneveld. Een locatie die zich bij uitstek leent voor een festivalachtige opzet van het congres. Vooraf geen administratieve rompslomp en keuzes op sessieniveau. Net als in de Efteling koopt u een toegangskaartje en bepaalt u op de dag zelf naar welke sessies u gaat.

wd! Vernieu

Uiteraard programmeren we ook topsprekers over artrose. Zo neemt Wilfred Peter u in een sessie mee in de richtlijn artrose. Wetenschapsprijswinnaar Mariëtte de Rooij geeft uitleg over comorbiditeit bij artrose. Ook is er een sessie over procespraktijken artrose waarbij de nieuwste wetenschappelijke inzichten naar de praktijk worden vertaald. Daarnaast wordt er een groot aantal wetenschappelijke posters over artrose gepresenteerd, waarbij zowel conservatieve als postoperatieve behandeling aan bod komt. Naast sprekers van binnen en buiten het vakgebied zijn er praktische workshops en is er ruim de gelegenheid om te netwerken met vakgenoten, KNGF-medewerkers en KNGF-

U heeft al een ticket vanaf

€ 74,-

24 Vrijdag

November

Goedkoper en eenvoudiger inschrijven, studenten vanaf € 15,-

Foto: Wiep van Apeldoorn

INVESTEREN IN UW VAK

bestuursleden, leden van de Beroepsinhoudelijke verenigingen en de ruim 70 exposanten op de beursvloer. We zijn als vak en vereniging in beweging. Het zijn enerverende tijden waarbij we de DvdF graag gebruiken om met u in gesprek te gaan en te blijven. Dat kan ’s ochtends voorafgaand aan de DvdF tijdens een ontbijtsessie waarin onze Algemene Leden Vergadering plaatsvindt. Ik nodig u van harte uit ook hier uw stem te laten horen. Vanzelfsprekend zijn zowel het KNGFbestuur, de directie en de medewerkers ook de rest van de dag op het congres aanwezig om uw vragen te beantwoorden en om met elkaar van gedachten te wisselen. Ik zie u graag op vrijdag 24 november! Brechtus Engelsma Bestuur KNGF

FYSIO IN BEELD Op 24 november, tijdens de Dag van de Fysiotherapeut, wordt bekendgemaakt wie de fysiotherapeut van het jaar is: de Fysio in Beeld 2017. Inmiddels zijn de drie eindkandidaten bekend. Wij stellen hen kort aan u voor. Emmylou Beekman is (long)fysiotherapeut bij eerstelijns ParaMedische Centrum Zuid, locatie Sittard. Daarnaast is zij docentonderzoeker bij Zuyd Hogeschool in Heerlen, waar zij toegepast wetenschappelijk onderzoek doet bij het lectoraat Autonomie en Participatie van Mensen met een Chronische Ziekte en lesgeeft bij de opleiding Fysiotherapie. Emmylou over haar nominatie: “Ik geloofde het eerst nauwelijks, maar hoorde die dag van velen uit mijn verschillende werksettingen dat ze er helemaal achter stonden. Mijn hele omgeving was dus op de hoogte en ik had niets door. Ik ben vereerd dat ik genomineerd ben voor deze mooie titel.”

Ronald van Broekhoven is begonnen als sportfysiotherapeut en is nu master geriatriefysiotherapeut. In zijn beginjaren stond de geriatriefysiotherapie nog in de kinderschoenen. Samen met zorgorganisaties heeft Ronald strokeservices opgezet rondom ‘hun’ ziekenhuizen. Hij heeft een (kennis)netwerk voor neurorevalidatiefysiotherapeuten opgezet. In 2003 rondde hij een universitaire master af, gericht op innovatiemanagement. Ronald over zijn nominatie: “Ik vind het supermooi dat ik genomineerd ben. Voelt als een erkenning, niet alleen voor mij, maar voor de geriatriefysiotherapie en neuro-revalidatie in het algemeen!”

FysioPraxis | oktober 2017

fp08kngfkort.indd 6

09-10-17 13:20

CONTRACTEERPERIODE Column IDIOOT? EN ANALYSES Gedurende het hele jaar zet het KNGF bij de contracteercyclus in op een optimaal resultaat voor de gehele beroepsgroep. Op www.kngf.nl en via de e-mails met updates over de contractering houden wij u op de hoogte van de tekentermijnen en vindt u analyses van contracten die u kunt gebruiken als basis voor uw reactie op het contract naar de verzekeraars. Wij adviseren u de analyses goed te bestuderen voordat u besluit te tekenen. In de meeste gevallen heeft u voldoende tijd om alle gewenste informatie te verzamelen voordat u moet beslissen. Bekijk ook de mogelijkheden om met de verzekeraar in gesprek te gaan, vragen te stellen of bezwaar aan te tekenen. Controleer het actuele overzicht tekentermijnen op www.kngf.nl. Zo bent u op de hoogte van de uiterste tekendatum per verzekeraar.

George Roox is hoofd afdeling Fysiotherapie van het MUMC+. Onder zijn leiding is de afdeling Fysiotherapie van een kleinschalige zorgafdeling uitgegroeid tot een afdeling die naast patiëntenzorg ook structureel onderzoeks- en onderwijsactiviteiten uitvoert. Hij heeft tal van zorgactiviteiten opgezet: interne re-integratie, hartrevalidatie, onco-revalidatie en oedeemtherapie. Hij heeft een voortrekkersrol gespeeld bij tal van werkgroepen. George over zijn nominatie: “Ik ben erg trots dat ik genomineerd ben. Het is een kroon op mijn werk.”

BESTE COLLEGA, Ken je die tekening van Escher, waarbij de ene hand de andere tekent en andersom? Dat is een mooie verbeelding van hoe praktijken enerzijds beïnvloed worden door normen en waarden, maar tegelijk ook de oorsprong zijn van normen en waarden. De wisselwerking is dus op zich een dynamisch systeem, maar leidt meestal wel tot reproductie: het steeds opnieuw bewerkstelligen van dezelfde normen en waarden. Een concreet voorbeeld: in de praktijk nemen veel collega’s zo’n tien tot vijftien minuten de tijd voor een anamnese. Veel studenten stellen dan ook een leerdoel op om dat ook te kunnen; de praktijk deelt de normen mee en de student wordt daardoor ‘getekend’. Om de studenten een goede start in de stage te geven, leren de meeste opleidingen dat ook aan, en zijn toetsen ook vaak ingericht met extreem weinig tijd voor de anamnese. De norm wordt daar dus bekrachtigd. Nu vraag ik je: welke idioot heeft ooit bedacht dat wij een anamnese moeten doen in zo weinig tijd? Nu hoor ik een aantal collega’s al zeggen, ja, maar... de verzekeraars dit en de tijd zo. En die druk klopt ook. Erger vind ik het echter dat het veel collega’s (met mijzelf voorop) blijkbaar wel lukt. Het halen van deze norm is, naar mijn bescheiden mening, alleen mogelijk door geweld te doen aan waar wij als fysiotherapeuten eigenlijk goed in zijn: de fysiotherapeutische diagnose stellen. Ik zie dan ook veel ‘diagnoses’ die niet verder komen dan een medische of structuurdiagnose, eventueel aangevuld met ‘verstoorde belasting en belastbaarheid’ of een opsomming van behandelbare grootheden (meestal ook stoornissen). Zo bepaalt een zeer arbitraire norm uiteindelijk de waarde van onze diagnose, waardoor de norm gehandhaafd kan blijven. De bestaande praktijk reproduceert de norm en vice versa. Ik zou ervoor willen pleiten – en ik geloof dat ten minste één hoogleraar het met mij eens is – om ten minste drie uur uit te trekken voor het leren kennen van je patiënt (én zijn of haar context) voordat je je diagnose stelt. Het zal even wennen zijn, zeker ook voor die patiënten die na een intake op hun horloge kijken en vragen of je niet ook nog gaat behandelen, maar we kunnen de heersende normen echt beïnvloeden. We moeten dan wel onze expertise serieus nemen, anders gezegd: waardevol vinden. Dat hoeft niet ineens of radicaal, want: wat je aandacht geeft, groeit. Collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie PS Graag tot ziens op de Dag van de Fysiotherapeut.

Breng op www.dvdf.nl uw stem uit op een van deze genomineerden.

Sessie ‘Kom in beweging met ethiek!’

FysioPraxis | oktober 2017

fp08kngfkort.indd 7

09-10-17 13:20

WORLD FORUM FOR MEDICINE

www.PsychFysio.nl Modulen 2017-2018 Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Motorisch trainen bij pijn

P Gezondheidspsychologie voor FT - 5 dagen start wo 10/1 2018. P De Mindful Fysiotherapeut

13 – 16 NOVEMBER 2017 DÜSSELDORF GERMANY www.medica-tradefair.com

MEDICINE + SPORTS CONFERENCE

www.medica.de/MMSC2

P Dansante Fysiotherapie

- 8 dagen start vr/za 19/1.

P ACT bij pijn

- 3 dagen wo 14/3, 28/3, 18/4.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

De wereld van fysiotherapie en orthopedietechniek in één oogopslag:

Ter overname wegens relocatie privé:

Praktijk GoWell Fysiotherapie

• trends in orthopedische technieken • uitstekende know-how • oplossingen voor de dagelijkse praktijk

www.medica.de/MA2

• innovatieve prothesiologie en nog veel meer

www.medica.de/MCF2

Wilt u alles zien, alles weten en alles beleven, kom dan naar Düsseldorf voor ’s werelds grootste forum in de medische branche!

BE PART OF THE NO.1!

2017-09-01 MEDICA 2017_Niederlande_Physio_90 x 268mm + 3mm_Fysiopraxis _4c_6569

www.medica.de/MPC2

- 8 dagen start 11/1.

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 16/1, 30/1, 6/2.

• nieuwste fysiotherapie producten PHYSIO CONFERENCE

- 4 dagen start wo 13/12.

Lokatie: Rodosstraat 13-14, in fijne buurt van Almere (Buiten). Twee behandelkamers met een mogelijkheid tot gebruik van middenhal als oefenzaal. Buurt bestaat uit midden- en bovenklasse populatie, omzet is al sinds 2005 constant. Naast bushalte, en treinstation op loopafstand. Parkeren gratis voor de deur. Inventaris met twee elektrische behandeltafels, laser, top interferentie app. etc. Overname gewenst. We hebben al sinds 2005 een hele goede naam gevestigd in heel Almere als particuliere fysios, met allerlei specialismen. Wil jij ons kindje adopteren? Neem contact met dhr. Take Compier: vrijekeus@gmail.com • 0614193027

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Kun jij reanimeren?

Fairwise bv Verlengde Tolweg 2a _ 2517 JV Den Haag Tel. 070-3501100 _ Fax 070-3584061 info@fairwise.nl _ www.fairwise.nl

2017-09-01 MEDICA 2017_Niederlande_Physio_90 x 268mm + 3mm_Fysiopraxis _4c_6569.indd 1 fysiopraxis 171020.indd 2

Red levens in jouw buurt. Meld je aan op hartstichting.nl/reanimatie

09.08.17 10:59

09-10-17 10:34

fp08kngfkort.indd 9

09-10-17 13:42

INTERVIEW

Kunstknie voorkomen of uitstellen met oefentherapie

‘Met fysiotherapie is zo veel m Willemijn van Leeuwen, fysiotherapeute bij Paramedisch Adviescentrum Aalsmeer (PACA), deed mee aan onderzoek naar subgroepspecifieke fysiotherapie bij knieartrose. Voor haar patiënte Winnyfred van den Berg leek een kunstknie de aangewezen oplossing. Gerichte oefentherapie met daarbij goede voorlichting deed het klachtenverloop en het toekomstperspectief kantelen. Tekst: Brenda van Dam | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Toen Winnyfred van den Berg de behandelkamer van Willemijn van Leeuwen binnenstapte, had zij al een heel behandeltraject achter de rug. De diagnose artrose was bij haar hard aangekomen. “Ik had van de orthopeed te horen gekregen dat mijn knie versleten was en dat er niks meer aan te doen was. Ik mocht geen belastende sporten meer doen, mijn hakken moesten de deur uit en over een paar jaar zou ik waarschijnlijk een nieuwe knie krijgen. De orthopeed had het zelfs over een rolstoel!” Haar fysiotherapeut Van Leeuwen vertelt: “Winnyfred had heel weinig informatie van haar specialist gekregen, waardoor ze zich een vertekend beeld is gaan vormen van haar aandoening. Ze ging uit van een doemscenario en is daardoor heel voorzichtig geworden. Ze is anders gaan bewegen en is de knie gaan ontzien. Ze ging weliswaar elke dag naar de sportschool, maar ze gebruikte haar knie niet of niet op de juiste manier.” “Ik was continu bezig de knie te ontlasten”, beaamt Van den Berg. “Ik deed bepaalde sporten niet meer, ging niet meer naar yoga. Als ik bukte, moest ik mij ergens aan beetpakken.”

Meten en uitvragen

Willemijn van Leeuwen (l.) en Winnyfred van den Berg

Van Leeuwen nam als fysiotherapeut deel aan een onderzoek naar een subgroepspecifieke (‘gestratificeerde’) fysiotherapiebehandeling in de eerste lijn bij knieartrose van dr. Jesper Knoop, onderzoeker bij Reade en beleidsmedewerker bij het KNGF (meer over dit onderzoek op pag. 28-29). Dit betekende dat zij haar patiënt volgens de aangeven protocollen zou behandelen. In totaal deden vijf van haar patiënten mee aan het onderzoek. Na een uitvoerige anamnese, het afnemen van testen en vragenlijsten, onder meer over het gemoed van de patiënt, werden de patiënten ingedeeld in een subgroep met lage spierkracht, hoge spierkracht, depressie of overgewicht. Op basis van een spierkrachtmeting werd Van den Berg ingedeeld in de subgroep met lage spierkracht. Het behandelprotocol uit het onderzoek bood Van Leeuwen volop gelegenheid om een uitvoerig beeld van haar patiënt te krijgen. “Elke patiënt is uniek. Ik wil me ook altijd zelf een uitgebreid beeld vormen. Ik wil weten welke informatie de patiënt al heeft gekregen. Hoe denkt hij of zij zelf over de klacht en over de pijn? Hoe gaat iemand met de klachten om? Hoe beweegt iemand? Winnyfred was duidelijk heel terughoudend om haar knie te gebruiken. Het was daarom belangrijk om haar vertrouwen te geven.”

FysioPraxis | oktober 2017

fp08inter.indd 10

09-10-17 13:21

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

el mogelijk!’ Voorlichting Van Leeuwen kon haar patiënt een speciaal voor het onderzoek gemaakte en voor haar subgroep op maat gesneden informatiefolder met uitleg over artrose aanreiken. “Het was voor het eerst dat ik echt iets over artrose las”, vertelt Van den Berg. “Ik ben daardoor beter gaan begrijpen wat er nou precies aan de hand is, waar de behandeling toe dient en wat ik zelf kan doen.” Van Leeuwen benadrukt: “We zijn als fysiotherapeut erg geneigd om direct in actie te komen, maar ik vind het belangrijk dat een patiënt echt weet wat er aan de hand is. Daar moet je de tijd voor nemen. Die informatie geeft de orthopeed niet altijd, de huisarts ook niet. Daar hebben ze de tijd niet voor. In een consult van een half uur heb je als fysiotherapeut alle tijd om goede uitleg te geven.”

Oefeningen op maat “Elke persoon met artrose is weer anders”, benadrukt Van Leeuwen. Daar moet je op aansluiten, ook met je oefeningen. Oefenen met apparaten past niet bij een vrouw als Winnyfred. Ik koos daarom vooral voor functionele oefeningen om spierkracht, stabiliteit en coördinatie te verbeteren, zoals squats, uitvalpassen, oefeningen op een bosu bal. “Daarbij lette ik op de juiste uitvoering. Vanwege haar voorzichtigheid koos ik in de loop van het traject voor meer uitdagende oefeningen om haar uit haar veilige zone te halen. Van den Berg: “Ik trainde al in de sportschool, maar niet zo intensief. Krachttraining ben ik pas door de fysiotherapie gaan doen.”

Resultaat De spierkrachtmetingen lieten een positieve ontwikkeling zien. Van den Berg drukte bij de eerste spierkrachtmeting 183 N weg; aan het eind van de negen behandelsessies was dit maar liefst 316 N. Wat is voor Van den Berg zelf het belangrijkste resultaat? “Ik was het vertrouwen in mijn knie en in eigen kunnen volledig kwijt. Dat heb ik weer terug. En dat ik nu vrijwel pijnvrij door het leven ga, is echt boven verwachting. Ik weet dat ik mijn knie goed moet blijven onderhouden. Ik doe nog steeds aan sport en yoga. Ik weet nu ook dat ik heel flexibele gewrichten heb en dat ik bepaalde houdingen met yoga of zitten niet moet aannemen. Ik doe nog steeds aan krachttraining en ik merk dat ik nu verder durf te gaan dan daarvoor.”

Minder operaties Voor Van den Berg is de gedachte aan een kunstknie naar de achtergrond geraakt. Ook haar fysiotherapeut denkt dat het zo’n vaart niet zal lopen. “Ze zal de operatie zeker kunnen uitstellen. Het is natuurlijk moeilijk te zeggen hoe lang precies, maar ze heeft heel veel vooruitgang geboekt en weet haar klachten goed te managen.” Van Leeuwen denkt dat goede oefentherapie het aantal operaties en

kunstgewrichten zeker kan verminderen. “Ik heb meerdere patiënten voor dit project behandeld en ze zijn er allemaal op vooruitgegaan. Het belangrijkste voor mij is dat je als therapeut onderscheid kan maken per individu en daar heeft dit onderzoek zeker bij geholpen.”

Eyeopener Was de aanpak uit het onderzoek nu wezenlijk anders dan de behandeling die Van Leeuwen doorgaans in haar praktijk uitvoert? “Een aantal dingen deed ik eigenlijk altijd al wel, zoals de behandeling op het individu afstemmen”, vertelt ze. “Wat echt anders was, was de spierkrachtmeting met de Microfet. Die deden we aan het begin, halverwege en aan het eind van de behandeling. Toen Winnyfred binnenkwam, zag ik haar als een heel sterke, stoere

Van Leeuwen: ‘Ik heb meerdere patiënten voor dit project behandeld en ze zijn er allemaal op vooruitgegaan’ vrouw. De eerste spierkrachtmeting gaf een totaal ander beeld. Dat was voor mij een eyeopener om haar anders te behandelen.” Ook de depressievragenlijst staat niet standaard op het programma bij Van Leeuwen. “Vragen over de gemoedstoestand neem ik normaal alleen af als ik daar aanleiding toe zie. Maar Winnyfred vond het juist leuk om daarover na te denken. Als je altijd pijn hebt, heeft dat effect op je gemoed, op je zelfvertrouwen. Als je niet kunt doen wat je wilt, niet kunt sporten en denkt dat je in een rolstoel terechtkomt, heeft dat allemaal effect op hoe je je voelt.” Van den Berg: “Normaal denk je niet zo na over je gemoedstoestand. Maar ik voelde me eigenlijk stukken beter dan toen ik nog pijn had. Je went aan pijn en het kost je veel energie. Ik werd mij ervan bewust dat ik door de behandeling opgewekter werd.”

Volhouden Om blijvend resultaat te houden, is het uiteraard van belang dat een patiënt ook na de behandeling blijft trainen. Van Leeuwen: “Ik maak met alle liefde een oefenschema voor thuis, maar vaak komt er na een tijdje de klad in. Na mijn therapie vind ik het belangrijk dat ze iets doen wat ze echt leuk vinden, zodat ze het vol kunnen houden. Daar kan ik hen in adviseren en motiveren. Het doel is dat mensen weer vertrouwen in zichzelf en plezier in sporten en bewegen krijgen; dat ze ervaren dat het zo veel positieve effecten voor de knie heeft dat ze een operatie kunnen voorkomen.”

FysioPraxis | oktober 2017

fp08inter.indd 11

09-10-17 13:21

INTERVIEW

Basisverzekering Patiënten met knie- of heupartrose krijgen vanaf 2018 de eerste twaalf fysiotherapiebehandelingen vergoed. Van Leeuwen is blij dat hiermee de drempel naar de behandelkamer verlaagd wordt. “Mensen moeten weliswaar een eigen risico betalen, maar vaak zijn ze daar door hun gang

naar allerlei specialisten toch al doorheen. Je kunt zo veel bereiken met fysiotherapie en zo veel betere uitleg geven dan mensen zelf vaak op internet vinden. Een operatie is lang niet altijd nodig. Het oude beeld dat iets dat kapot is maar vervangen moet worden, moet echt kantelen. Met fysiotherapie is zo veel mogelijk!”

Het traject van Winnyfred van den Berg Winnyfred van den Berg (47) onderging 25 jaar geleden een meniscusoperatie aan haar linkerknie. De operatie was nodig vanwege een trauma aan haar knie na een motorongeluk waarbij zij op haar knie was gevallen. Hoewel de knie een zwakke plek bleef, heeft Van den Berg er in de praktijk lange tijd weinig last van gehad. Ze leidde een actief leven, deed enthousiast aan sport en yoga. Toen zij zich verstapte tijdens het hardlopen en ook nog eens op haar linkerknie viel, ontstonden er flinke pijnklachten. Na daar enige tijd mee rondgelopen te hebben, consulteerde Van den Berg een fysiotherapeut. Een passieve behandeling van de knie bracht niet het gewenste resultaat. Een osteopaat constateerde vervolgens dat de binnenband van de knie volledig verhard was. De band werd los gemasseerd,

maar de pijnklachten hielden aan. Daarna kwam Van den Berg bij een orthopedisch chirurg. Deze kwam na foto’s en onderzoek met de diagnose knieartrose. Vanwege de ernst van de pijnklachten kreeg Van den Berg pijnstillers voorgeschreven. De chirurg oordeelde dat de knie was versleten en dat er niets meer aan te doen viel, behalve een knievervangende operatie. Van den Berg kwam vervolgens onder behandeling van Willemijn van Leeuwen, fysiotherapeut bij PACA. Van Leeuwen startte een behandeling volgens de protocollen uit het onderzoek naar subgroepspecifieke fysiotherapie bij knieartrose van Jesper Knoop. In negen sessies, verspreid over vier maanden, is gewerkt aan het bevorderen van de spierkracht en het verbeteren van haar fysiek functioneren.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08inter.indd 12

09-10-17 13:21

ACTUEEL

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

Fysio- en oefentherapie bij knieen heupartrose in basisverzekering

Advies Zorginstituut Nederland Tekst: Johan de Wit en dr. Harald Miedema, Zorginstituut Nederland

Wat gaat er met ingang van 1 januari 2018 veranderen voor fysiotherapeuten? Het Zorginstituut heeft in maart 2017 de minister van VWS geadviseerd om fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie op te nemen in de basisverzekering voor maximaal 12 behandelsessies binnen een periode van 12 maanden.1 In beginsel vindt dit behandeltraject in een tijdsbestek van 8-12 weken plaats. Omdat het om de basisverzekering gaat, is het verplichte eigen risico hierbij van toepassing. Uitgangspunt bij dit advies was dat er duidelijk sprake moet zijn van beperkingen in het functioneren en belemmeringen bij de patiënt, om tot een hoger beweegniveau te komen. Het is daarom van groot belang dat de betrokken partijen (zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars) gezamenlijk in een kwaliteitsstandaard duidelijke starten stopcriteria formuleren (zie herziene KNGF-richtlijn). De minister van VWS heeft dit advies overgenomen en besloten de te verzekeren prestatie met ingang van 1 januari 2018 uit te breiden.2

Waarom knieen heupartrose in de basisverzekering en wanneer volgen er welke andere aandoeningen? In 2016 heeft Zorginstituut Nederland het systeemadvies fysio- en oefentherapie3 uitgebracht. Dit advies beschrijft een verstandige, zinnige en zuinige vormgeving van het vergoedingssysteem voor fysio- en oefentherapie. Naast het systeemadvies heeft de minister van VWS het Zorginstituut advies gevraagd over opname in de basisverzekering van vier specifieke aandoeningen waarbij de kans groot wordt geacht dat fysio- of oefentherapie tot substitutie-effecten zou kunnen leiden: claudicatio intermittens (positief advies), artrose van heup of knie (positief advies), reumatoïde aandoeningen (negatief advies) en hernia met motorische uitval (advies om samen met lagerugpijn te beoordelen). Deze adviezen zijn op basis van effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid opgesteld. Komend jaar zullen pakketadviezen worden uitgebracht voor de aandoeningen COPD en lagerugpijn.

Welke rol heeft het KNGF, samen met andere partijen, gespeeld in jullie advies? Over het advies over knieen heupartrose is frequent overlegd met het KNGF en andere partijen. Ook heeft het KNGF het conceptadvies uitgebreid becommentarieerd. Daarnaast is het KNGF samen met de andere genoemde

partijen nauw betrokken geweest bij de totstandkoming van het systeemadvies, door deelname aan diverse bijeenkomsten en door het becommentariëren van conceptstukken. Het KNGF is ook de partij die de vereiste kwaliteitsstandaarden ontwikkelt, als voorwaarde voor eventuele opname in de basisverzekering. Voor de uitvoering van het systeemadvies is een stuurgroep ingericht waarin dezelfde partijen, inclusief het KNGF, zijn vertegenwoordigd. Het KNGF heeft hierbij gepleit voor versnelling van het uitvoeringstraject. Een van de ideeën vanuit het KNGF is om kwaliteitsstandaarden op te stellen vanuit het oogpunt van functioneren of participatie in plaats van vanuit een diagnose of aandoening. Om dit idee verder te verkennen is op 1 september 2017 een invitational conference georganiseerd, waaraan vertegenwoordigers van het KNGF hebben deelgenomen.

Referenties

1. Rapport fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval, Zorginstituut Nederland, 6 maart 2017. 2. www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2017/05/19/ kamerbrief-over-basispakket-zvw-per-2018. 3. Systeemadvies fysio- en oefentherapie – Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede zorg, Zorginstituut Nederland, 20 december 2016.

Reactie KNGF-bestuur Het bestuur van het KNGF is van mening dat fysiotherapie, met name bij chronische aandoeningen, volledig en vanaf de eerste sessie zou moeten terugkeren in de basisverzekering. Dit voorkomt dat patiënten bewezen effectieve fysiotherapie mijden en uitwijken naar duurdere zorg. Het KNGF-bestuur is daarom enerzijds blij met het besluit om fysiotherapie bij knie en/of heupartrose toe te voegen aan de basisverzekering, wat als erkenning voor onze beroepsgroep beschouwd kan worden. Anderzijds heeft het KNGF gedurende het traject bij het Zorginstituut aangegeven, dat zonder afschaffing van het eigen risico de barrière om de fysiotherapeut op te zoeken voor veel patiënten nog steeds te hoog is. Ook staat het KNGF niet achter het maximum van 12 sessies, omdat wetenschappelijk aangetoond is dat een aanzienlijke groep patiënten (bijv. met comorbiditeiten) een langere behandeling nodig heeft. Daarbij vindt het KNGF dat het tempo van aanpassingen in de basisverzekering aanzienlijk hoger moet zijn. Dit kan door niet meer per aandoening een advies op te stellen, maar door een meer generieke uitspraak te doen over fysiotherapie.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08actueel.indd 13

09-10-17 13:22

INTERVIEW

Samenwerking in Netwerk Artrose

Behandeltraject knieartrose: e Een kunstknie is in lang niet alle gevallen het aangewezen behandeltraject voor patiënten met knieartrose. Dirk Jan Hofstee, orthopedisch chirurg in het Noordwestziekenhuis in Alkmaar, verwijst zijn patiënten met grote regelmaat door naar fysiotherapeuten voor oefentherapie. Met welk doel doet Hofstee dat en wat is zijn visie over samenwerken met fysiotherapeuten in de zorgketen? Tekst: Brenda van Dam | Foto: Noordwestziekenhuis Alkmaar

Dirk Jan Hofstee

Ongeveer een kwart van de patiënten die hij in de behandelkamer ziet, heeft klachten in verband met knieartrose, schat Dirk Jan Hofstee, orthopedisch chirurg in het Noordwestziekenhuis in Alkmaar. “Het is een standaardverhaal eigenlijk. De meeste patiënten zijn 55 jaar of ouder, met toenemende klachten van de knie. Niet iedere patiënt heeft al een goede conservatieve behandeling ondergaan voordat ik ze zie. Leefstijladviezen vormen een belangrijke pijler in de behandeling. Het gaat dan om gewicht, meer bewegen en domweg een gezondere leefstijl. Als mensen klachten hebben, gaan ze meestal eerst naar de huisarts. De huisarts verwijst door om een foto te laten maken en de patiënt komt dan bij mij.” Hoe komt Hofstee tot een diagnose? “Na de afname van de anamnese doe ik vooral lichamelijk onderzoek; je kijkt dan hoe de knie functioneert. Op basis daarvan stel ik mijn diagnose. Bij voldoende klachten maken we een foto. Als de foto slijtage van de knie laat zien, is dat eigenlijk meer een bevestiging van wat uit het onderzoek naar voren is gekomen. De klachten verschillen enorm per patiënt. De een kan nauwelijks lopen of opstaan uit een stoel, de ander klaagt dat hij in plaats van drie nog maar één uur op de tennisbaan kan staan.”

Opereren Is een operatie altijd de beste oplossing? “Een operatie lijkt de makkelijkste oplossing, maar ik ben heel terughoudend als het om opereren gaat. De klachten van de patiënt zijn leidend voor de behandelwijze. Uiteindelijk krijgt ongeveer tien procent van mijn artrosepatiënten een kunstknie. Ik heb liever geen patiënt tegenover mij in de behandelkamer die spijt heeft.” Toch blijkt twintig procent van de patiënten met een kunstknie niet tevreden met het resultaat. “Zij hadden er vooraf meer van verwacht, maar een kunstknie is nu eenmaal niet hetzelfde als een nieuwe knie. Het is en blijft een prothese; het voelt anders, het kan toch wat stijf en pijnlijk blijven.” Hofstee noemt een drietal redenen voor mogelijke onvrede. “Om te beginnen kunnen patiënten te hoge verwachtingen hebben. Dat betekent dat goede voorlichting voorafgaand aan de operatie onontbeerlijk is. Hier kunnen fysiotherapeuten een belangrijke rol spelen; in de tien minuten die ik heb per consult, is daar weinig tijd voor. Verder speelt het ontwerp van de prothese een rol. Een knie is geen makkelijk gewricht, de anatomie is complex. De revalidatie van een nieuwe heup is vaak makkelijker FysioPraxis | oktober 2017

fp08interHof.indd 14

09-10-17 13:22

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

e: een continuüm aan zorg dan van een nieuwe knie. Daarnaast is het zo dat bij sommige patiënten de operatie nu eenmaal minder goed verloopt. Helaas weet je nooit van tevoren welke patiënt het wel of niet goed gaat doen.”

Werken aan pijnbeleving Daarbij mag de psychische kant beslist niet onderschat worden. “Er zijn toch best wel wat mensen met depressieve klachten bij wie de pijnbeleving vaak anders is. We weten gelukkig steeds meer van de psyche van de mens en van pijnsensitisatie. Mede om die reden verwijs ik patiënten vaak door naar een fysiotherapeut. Oefentherapie zorgt ervoor dat mensen weer de regie over zichzelf kunnen krijgen en dat ze een andere pijnbeleving krijgen. Dat zorgt ervoor dat zij weer in beweging komen en dat is pure gezondheidswinst.”

Eerst oefentherapie Hofstee verwijst een groot deel van zijn patiënten naar fysiotherapeuten voor een niet-operatieve behandeling. “Ik zie in mijn praktijk dat oefentherapie artroseklachten doet verminderen. Zelfs bij de meest sterke slijtage, zelfs bij graad 4, kun je kijken of je met oefentherapie die knie sterker kunt maken. Er is ook steeds meer wetenschappelijke evidence dat oefentherapie een operatie kan uitstellen of afstellen. Een gewrichtsvervangende operatie komt pas in beeld als niet-operatieve behandelopties niet effectief blijken te zijn.”

Eenduidige aanpak Hoewel Hofstee het belang van oefentherapie onderkent, wijst hij erop dat de behandeling steeds meer op maat wordt gemaakt, onderbouwd met wetenschappelijke artikelen. “Niet alle fysiotherapeuten hebben de kans en tijd om dit allemaal bij te houden.” De specialist pleit voor goede scholing aan fysiotherapeuten – en huisartsen en andere orthopeden – zodat zorgverleners een eenduidige behandelwijze voorstaan. Die eenduidige aanpak ervaart Hofstee al wel in het Netwerk Orthopedie waar hij deel van uitmaakt. “Binnen het Netwerk Orthopedie werken huisartsen, orthopedisch artsen en fysiotherapeuten uit de regio samen. Nu nog op een beperkt aantal aandoeningen, waaronder een totale knieprothese. We ontwikkelen samen een behandelstandaard en hebben allemaal dezelfde boodschap voor de patiënt. De fysiotherapeut neemt een belangrijke plaats in. In de preoperatieve fase geeft de fysiotherapeut voorlichting over de aandoening, de operatie en de revalidatie. De fysio leert de patiënt alvast met krukken lopen en een aantal oefeningen voor na de operatie. Na de operatie revalideert de patiënt bij dezelfde fysiotherapeut.” De samenwerking binnen het netwerk verhoogt de kwaliteit van de zorg en heeft alleen maar voordelen. “De lijnen zijn kort, we kunnen beter door-

verwijzen en samenwerken. We kunnen nu ook data verzamelen, zodat we een beter beeld krijgen van patiënten en behandelwijzen. Ik ben momenteel bezig om de samenwerking uit te breiden met oefentherapie om het aantal gewrichtsvervangende operaties te verlagen.”

Doorverwijzen Hoe werkt de zorgketen? “Nu is het zo dat de huisarts standaard doorverwijst naar de specialist. Je zou het behandeltraject bij artrose eigenlijk moeten zien als een traject waar nu eens een huisarts, dan een fysio en dan weer een specialist aanhaakt, afhankelijk van wat nodig is. Je hebt dan een continuüm aan zorg. Om dat te bereiken zou beter gecommuniceerd moeten worden, goede ICT ingezet moeten worden. Huisartsen moeten bovendien weten dat ze eerst kunnen doorverwijzen naar een fysio-

‘Een operatie lijkt de makkelijkste oplossing, maar ik ben heel terughoudend als het om opereren gaat’ therapeut. Fysiotherapeuten moeten weten welke oefentherapie zij kunnen geven en daarna komen wij als specialist pas in beeld. Ook dit is behandelen binnen een netwerk van zorgverleners die dezelfde boodschap geven. De zorgverzekeraar moet hierover meedenken en je moet ook het ziekenhuis meekrijgen. Ook de patiënt is verantwoordelijk, maar wij kunnen hem of haar wel adviseren. Daarin heeft de fysiotherapeut een cruciale rol.”

Netwerk Orthopedie Het Netwerk Orthopedie is een samenwerkingsverband van de orthopedisch chirurgen van de Noordwest Ziekenhuisgroep en een groot aantal eerstelijnsfysiotherapiepraktijken uit de regio’s Alkmaar en Den Helder. De zorgverleners hebben de handen ineengeslagen om de behandeling van knieën en heupen te optimaliseren door te werken als in een team. Concreet betekent dit dat de betrokken zorgverleners onderling overleggen, goede afspraken maken, werken volgens vastgestelde behandelplannen, eenduidige informatie verstrekken en kennis en kunde delen. De samenwerking is vooralsnog gericht op operatie en revalidatie na een totale knieprothese, totale heupprothese of voorstekruisbandreconstructie. In de toekomst wordt het aantal aandoeningen mogelijk uitgebreid. Kijk voor meer informatie op: netwerk-orthopedie.nl.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08interHof.indd 15

09-10-17 13:22

FYSIOWIJZER

KNGF-richtlijn

Artrose heup-knie In 2018 verschijnt de herziene KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Wie zijn erbij betrokken en wat gaat er veranderen? Wat komt er in de richtlijn te staan?

Caroline Kampshoff

De herziene richtlijn Artrose heup-knie geeft op basis van meerdere uitgangsvragen een actueel overzicht van de wetenschappelijke onderbouwing van de fysiotherapeutische zorg rondom heupen knieartrose, zowel tijdens het conservatieve traject als voor en na een gewrichtsvervangende operatie. De aanbevelingen die hieruit voortvloeien, geven de fysiotherapeut concrete handvatten voor de uitvoering van zijn of haar fysiotherapeutische behandeling. De uitgangsvragen gaan over: • de indicatie voor fysiotherapie en de aanbevolen ICFdomeinen tijdens de diagnostische fase; • de criteria en/of rode vlaggen voor terug-/doorverwijzing naar de huisarts of medisch specialist; • de effectiviteit van (pre- en postoperatieve) oefentherapeutische interventies; • de frequentie, de intensiteit, het type en de duur van oefentherapeutische interventies; • benodigde aanpassingen in oefentherapie bij een of meerdere vormen van comorbiditeit, chronische pijnklachten of fragiliteit; • voorlichting en zelfmanagementadviezen; • de effectiviteit van niet-oefentherapeutische fysiotherapeutische interventies (bijv. ultrageluid en dry needling); • meetinstrumenten tijdens de diagnostische fase en de evaluatie.

Op welke onderdelen wordt de richtlijn anders dan de huidige richtlijn? Samen met de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis is dit de eerste KNGF-richtlijn die zal worden ontwikkeld volgens de nieuwe KNGF-richtlijnenmethodiek (2016). De herziene richtlijn zal daarmee praktijkgerichter zijn, gekoppeld worden aan een passende implementatiestrategie en opgesteld worden conform de eisen van het Zorginstituut Nederland (ZINL). ZINL eist dat richtlijnen voldoen aan de wetenschappelijke standaard voor richtlijnontwikkeling en dat zowel patiënten, professionals (fysiotherapeuten, maar ook huisartsen en medisch specialisten), zorgverzekeraars en de overheid de inhoud van de richtlijn ondersteunen.

Op basis van welke informatie is de richtlijn tot stand gekomen? Om een richtlijn zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de behoeften van de dagelijkse praktijk, is de richtlijnherziening van de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie gestart met een knelpuntenanalyse door focusgroepen onder fysiotherapeuten in het werkveld. Deze knelpunten werden omgezet naar uitgangsvragen waar de richtlijn met syste-

matische literatuurstudies een antwoord op zal gaan geven in de vorm van een aanbeveling voor de praktijk.

Welke rol heeft het KNGF gespeeld in de ontwikkeling van de richtlijn? In tegenstelling tot het verleden toen de diverse kennisinstituten het inhoudelijke werk verrichtten, vindt de coördinatie van deze richtlijnherziening centraal plaats vanuit het KNGF. De KNGF-richtlijnmedewerker, afgevaardigd vanuit de afdeling Kwaliteitsbeleid, is de primair verantwoordelijke voor de uitvoering en procesbegeleiding van de richtlijnherziening conform de KNGF-richtlijnenmethodiek. Deze wordt ondersteund door inhoudsdeskundige wetenschappers van het LUMC.

Welke andere partijen zijn betrokken geweest? Voor de richtlijn is een werkgroep en een klankbordgroep opgezet. De volgende partijen zijn betrokken bij een van deze groepen: • Een afvaardiging van fysiotherapeuten met expertise in artrose (4); • Een afvaardiging van fysiotherapeuten van de beroepsinhoudelijke verenigingen (5): NVFG, NVMT, NVZF, NVFS en NVBF; • Beroepsgroepen: VvOCM, NHG, NOV, NVR, NVD, NVvP, VERENSO, VRA, V&VN, NVKG; • Patiëntenverenigingen: Reumafonds, Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland; • Wetenschappers: LUMC, St. Maartenskliniek, Erasmus MC en UMC Utrecht; • Zorgverzekeraars: Zorgverzekeraars Nederland; • Zorginstituut Nederland.

Wanneer zal de richtlijn verschijnen en op welke wijze wordt deze geïmplementeerd? De richtlijn wordt in het eerste kwartaal van 2018 voorgelegd aan het bestuur van het KNGF. Vervolgens zal de richtlijn geïmplementeerd worden onder andere door plaatsing op de KNGF-website, scholingsmodules, een e-learningmodule, samenvattingskaart en patiëntenvoorlichting. Dr. Caroline Kampshoff is beleidsmedewerker bij het KNGF. Ze is uitvoerder en procesbegeleider van de herziening KNGF-richtlijn Artrose heup-knie.

Sessie Richtlijn Artrose (dvdf.nl)

FysioPraxis | oktober 2017

fp08fysiowzr.indd 16

09-10-17 13:23

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

Multidisciplinaire richtlijn

Conservatieve behandeling artrose heup of knie De huidige multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van Artrose van Heup en Knie’ uit 2007 wordt geactualiseerd. Wie zijn erbij betrokken en wat gaat er veranderen?

Wat komt er in de richtlijn te staan? De multidisciplinaire richtlijn ‘Conservatieve behandeling van artrose van heup of knie’ is een initatief van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Een actualisatie van de bestaande multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van Artrose van Heup en Knie (2007)’ is nodig, omdat het gebruik van conservatieve behandelmogelijkheden bij deze aandoening variabel en suboptimaal is. Omdat er in de afgelopen tien jaar nieuwe ontwikkelingen zijn geweest in de conservatieve behandeling, is het belangrijk om zorgverleners van de meest recente informatie te voorzien.

Op welke onderdelen wordt de richtlijn anders dan de huidige richtlijn? In de geactualiseerde richtlijn wordt het belang van een stapsgewijze aanpak bij artrose en de positie van de conservatieve behandeling hierin onderstreept. Dit sluit aan bij een van de ‘Verstandige Keuzes’ binnen de orthopedie, die luidt: “Geen heupen knievervangingen zonder adequate conservatieve behandeling”. Ten aanzien van het optimaliseren van het aanbod van conservatieve zorg wordt aandacht besteed aan personalized care, waartoe verschillende subgroepen worden onderscheiden, zoals mensen met knie- of heupartrose en comorbiditeit en ouderen. Een ander nieuw aspect is het onderwerp kosten en kosteneffectiviteit, in het kader van de kostenbeheersing in de gezondheidszorg.

Op basis van welke informatie is de richtlijn tot stand gekomen? De richtlijnontwikkeling wordt ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en vindt plaats volgens de zogenaamde EBRO (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)-methode. De acht uitgangsvragen voor de richtlijn zijn vastgesteld op basis van een knelpuntenanalyse en discussie in de multidisciplinaire werkgroep. De meeste van deze uitgangsvragen zijn zeer relevant voor de fysiotherapeut, omdat ze betrekking hebben op onder andere het stellen van de diagnose, oefentherapie, patiënteducatie, braces en orthosen, personalized care en stepped care. De vragen worden beantwoord op grond van een systematische literatuuranalyse en bespreking in de werkgroep.

Welke rol heeft het KNGF gespeeld in de ontwikkeling van de richtlijn? Het KNGF is een van de samenwerkingspartners van de NOV bij de ontwikkeling van deze richtlijn. Als afgevaardigde van het KNGF speelde Thea Vliet Vlieland een actieve rol bij de beantwoording van de vragen: Wat is de waarde van oefentherapie bij de behandeling van knie- of heupartrose? en Wat is de kosteneffectiviteit van oefentherapie bij mensen met knie- of heupartrose? Parallel aan de ontwikkeling van de richtlijn werd in opdracht van ZINL een systematisch onderzoek naar de stand van wetenschap en praktijk van oefentherapie bij knieen heupartrose uitgevoerd door onderzoekers van het Erasmus MC. De resultaten van dit onderzoek zullen worden gebruikt om de uitgangsvraag over oefentherapie te beantwoorden. De herziening van de multidisciplinaire richtlijn wordt ook afgestemd met de herziening van de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie.

Thea Vliet-Vlieland

Welke andere partijen zijn betrokken geweest? De richtlijn wordt herzien in samenwerking met: • KNGF; • Nederlandse verenigingen voor Radiologie (NVvR), Reumatologie (NVR), Klinische Geriatrie (NVKG) en Anesthesiologie (NVA); • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); • Patiëntenfederatie Nederland. Deze partijen vormen samen de werkgroep. Daarnaast vormt een aantal andere partijen de klankbordgroep.

Wanneer zal de richtlijn verschijnen en op welke wijze wordt deze geïmplementeerd? De ontwikkeling van de richtlijn is gestart in 2015 met een beoogde doorlooptijd van 24 maanden. Het ontwikkelproces heeft echter vertraging opgelopen, waardoor de richtlijn niet eerder dan medio 2018 kan worden verwacht. Een plan van aanpak voor de implementatie is onderdeel van het proces van richtlijnontwikkeling. Er wordt onder andere een indicatorenset ontwikkeld.

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland (LUMC) is werkgroeplid namens het KNGF, deels samen met dr. Els van den Ende. FysioPraxis | oktober 2017

fp08fysiowzr.indd 17

09-10-17 13:23

NIEUWE PRAKTIJKEN

Waarde van Kennis/stepped care artrose

Naar een concreet en trans p behandelmodel Binnen het KNGF-programma Waarde van Kennis worden de laatste wetenschappelijke inzichten over artrose vertaald naar de praktijk. In een aantal praktijken wordt gewerkt aan een evidence-based ‘stepped care’ (stapsgewijs) behandelmodel voor knieen heupartrose. FysioPraxis sprak met Martijn Pisters, programmaleider Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (AWF Utrecht), en Elon van Overmeeren, klinisch epidemioloog en fysiotherapeut bij FysioHolland. Tekst en beeld: Mieke van Dalen

Vanuit het programma Waarde van Kennis heeft het KNGF enkele fysiotherapiepraktijken en onderzoekers uitgenodigd om in een pilot te experimenteren met de toepassing van de laatste wetenschappelijke inzichten over artrose in de praktijk. Met deze pilot zijn op dit moment negen praktijken bezig, vier binnen FysioHolland en vijf van Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra (LRJG), deel uitmakend van de AWF Utrecht; zij gingen direct in op de uitnodiging. Pisters: “De huidige KNGF-richtlijn Artrose heup-knie geeft wel een mooi overzicht van wat je in het algemeen kunt doen en wat daar het wetenschappelijk bewijs voor is, maar we willen de recente ontwikkelingen in het onderzoek concreter maken voor de praktijk. Een jaar geleden zijn we hier met fysiotherapeuten en onderzoekers mee gestart.” “We ontwikkelen zorgproducten binnen het kader van de richtlijn”, vult Van Overmeeren aan. “We willen op een moderne en passende manier zorg leveren, de administratieve last verminderen en tegelijkertijd transparanter zijn in de zorg die we als fysiotherapeut bieden. De vraag van het KNGF paste goed bij waar we bij FysioHolland ook mee bezig zijn; we draaien onder andere al pilots met zorgproducten voor aspecifieke lagerugklachten, TKP/THP* en artrose. Daarin speelt e-health ook een rol. Zo gebruiken we met alle locaties en alle therapeuten de tool die huiswerkoefeningen.nl biedt en de AfsprakenApp.” Pisters: “Bij AWF Utrecht zijn we bezig met zorginnovatie en onderzoek, en hebben we eerder gewerkt met e-Exercise en stepped care bij artrose, dus de pilot past ook goed bij ons. Het mooie van het programma Waarde van Kennis is dat we niet een groep wetenschappers laten bedenken wat de beroepsgroep moet doen. Nee, we gaan met experts uit praktijk, onderzoek en onderwijs samen kijken hoe we de wetenschappelijke kennis concreter kunnen maken.” *TKP: Totale Knie Prothese; THP: Totale Heup Prothese Elon van Overmeeren MSc is klinisch epidemioloog, fysiotherapeut en manueel therapeut, verbonden aan FysioHolland Sport Therapeutisch Trainingscentrum in Bussum.

Blended care Oefentherapie is een essentieel onderdeel van de behandeling bij mensen met artrose, zo staat het in de richtlijn. Maar dat is een erg breed begrip, en de inhoud zal per type patiënt verschillen. Pisters: “Wat ga je nu precies doen? We hebben geprobeerd dat te concretiseren. We hebben er onder andere voor gekozen om bij een van de gedefinieerde patiëntprofielen een aanbeveling te doen voor een blended behandeling (e-Exercise Artrose). De patiënt kan aan de slag gaan met een oefentherapieprogramma, en het activiteitenniveau wordt stapsgewijs opgebouwd. Dat doet de patiënt niet alleen onder begeleiding van de fysiotherapeut, maar ook via een digitale omgeving. De online zorgmodules worden geïntegreerd aangeboden met de ‘face-to-face’-behandeling door de fysiotherapeut, waardoor zelfregie wordt gestimuleerd.” “Blended care is wel onderzocht en effectief gebleken, maar wordt nog maar heel weinig toegepast”, stelt Van Overmeeren vast.

Vast behandeltraject In het project Waarde van Kennis/stepped care artrose wordt door fysiotherapeuten uit de praktijk, onderzoekers en docenten gewerkt aan een vast behandeltraject. Van Overmeeren: “De verschillende stappen die doorlopen moeten worden in het behandelproces, worden van begin tot eind uitgeschreven, waarbij een geïndividualiseerde behandeling voor de patiënt natuurlijk wel mogelijk is.” In het model staan verschillende patiëntprofielen of fenotypen beschreven. Per profiel worden concrete aanbevelingen gedaan voor de inhoud en intensiteit van de behandeling. Pisters: “Het model geeft aan welke beslissingen je neemt om welke behandeling toe te passen. Of er überhaupt een indicatie is voor fysiotherapie is hierin ook een belangrijk onderdeel. Ook hebben we patiëntinformatie ontwikkeld en een aantal oefeningen beschreven die in de behandeling worden aanbevolen. Deze producten willen we straks met de beroepsgroep delen. Daar ontwikkelen we ook een scholing voor.” Deze concretisering van de indicatiestelling, inhoud en intensiteit van behandeling bij artrose is belangrijk voor

FysioPraxis | oktober 2017

fp08nwepraktijken.indd 18

09-10-17 13:24

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

ns parant evidence-based patiënt, beroepsgroep en verzekeraar. “We willen minder ongewenste praktijkvariatie en meer transparantie in wat we doen”, aldus Van Overmeeren. “Er zijn fysiotherapeuten die een andere interventie dan oefentherapie kiezen, terwijl oefentherapie de hoofdmoot zou moeten zijn. De behandeling bij artrose willen we vanuit één gemeenschappelijke visie neerzetten, zodat ook patiënten weten wat het standpunt is van de fysiotherapeuten over artrose en artrosezorg. De behoefte aan concrete producten leeft ook bij de mensen in het werkveld. Ze willen evidence-based werken, maar verdwalen af en toe in de behandelmogelijkheden.”

Stepped care Het project binnen het KNGF-programma Waarde van Kennis richt zich specifiek op de fysiotherapiebehandeling binnen de zorgketen bij mensen met artrose, waarin de stepped-care-benadering centraal staat. Uit onderzoek van Zorginstituut Nederland blijkt dat er zo’n 49 miljoen euro bespaard kan worden op de artrosezorg, als deze beter georganiseerd wordt en de patiënten op de juiste plek de juiste zorg krijgen. Pisters: “Veel patiënten komen eerst bij de huisarts, maar gaan te snel door naar de tweede lijn, naar de orthopeed. De stap van fysiotherapie wordt vaak overgeslagen, terwijl er voldoende evidentie is dat fysiotherapie effectief is. Stepped care wordt gezien als beste en meest doelmatige behandelwijze bij artrose. In eerste instantie is de behandeling gericht op zelfregie en een actieve levensstijl, waarbij zorgverleners (meestal huisarts of fysiotherapeut) informatie, advies en eventueel zelfzorgmedicatie geven. Bij onvoldoende resultaat na enkele maanden en/of bij matige tot ernstige beperkingen in het functioneren komt behandeling door de fysiotherapeut in beeld, eventueel in combinatie met zwaardere pijnmedicatie en/of verwijzing naar de diëtist. Pas als deze eerste twee stappen onvoldoende resultaat hebben, wordt multidisciplinaire zorg of een gewrichtsvervangende operatie overwogen. In de pilot willen we de fysiotherapiebehandeling concreter maken.” De producten die ontwikkeld worden, zullen ook met andere professies gedeeld worden, zoals de huisartsen en de orthopeden. Van Overmeeren: “Orthopeden hebben de ervaring dat patiënten die zij voor een oefenprogramma insturen, niet

altijd het programma krijgen dat de orthopeden ervan verwacht hadden. Op deze manier hebben ze veel meer duidelijkheid over wat wij als fysiotherapeuten doen.” Pisters vult aan: “Men stelt niet ter discussie dat fysiotherapie zinvol is, maar je hoort wel: wat doen jullie nou eigenlijk? Dat sommige fysiotherapeuten behandelingen bij artrose toepassen die niet aanbevolen worden in richtlijnen (zoals dry needling, manipulaties, of massage), dat begrijpt men niet. Ook de onduidelijkheid rond indicatiestelling helpt niet mee. Onderzoek van het NIVEL laat bijvoorbeeld zien dat bijna 90% van de patiënten die via directe toegang bij de fysiotherapeut komt, onder behandeling genomen wordt. Dit bevestigt het beeld dat de fysiotherapeut niet kritisch kijkt of er überhaupt een indicatie is voor fysiotherapie en dat de stepped-care-aanbevelingen niet gevolgd worden.”

Basispakket Van Overmeeren: “Het werkveld kan met het nieuwe model echt aan de slag. Het is geen protocol, maar een concrete vertaling van de laatste wetenschappelijke inzichten naar de praktijk, passend binnen de aanbevelingen vanuit de richtlijn. Met aanbevelingen voor de indicatiestelling, inhoud en intensiteit van de behandeling. Hiermee kunnen fysiotherapeuten laten zien dat ze evidence-based en doelmatig werken, volgens de laatste inzichten.” Het streven is de nieuwe producten vanaf begin 2018 beschikbaar te stellen. Dan komt ook fysiotherapie bij knieen heupartrose terug in het basispakket. Pisters: “Dat is heel goed. Veel mensen hebben de laatste jaren hard gewerkt om terugkeer in het basispakket mogelijk te maken. Maar het zou dramatisch zijn als de beroepsgroep standaard bij iedere patiënt met artrose twaalf keer gaat behandelen. We moeten laten zien dat we een serieuze beroepsgroep zijn waarbij goed gekeken wordt naar de indicatie en benodigde intensiteit van de behandeling.” “We krijgen nu weer kansen om onszelf te laten zien”, vindt ook Van Overmeeren, “laten we dat dan ook professioneel en verantwoord doen.”

Kijk voor meer informatie op www.kngf.nl/wvk. Sessie ‘Proefpraktijken artrose’ (dvdf.nl)

AWF Utrecht is een structurele samenwerking in onderzoek, zorginnovatie en onderwijs tussen de Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra, Fontys Paramedische Hogeschool, Hogeschool Utrecht en UMC Utrecht.

Dr. Martijn Pisters is fysiotherapeut en epidemioloog, en programmaleider van AWF Utrecht. Daarnaast is hij programmacoördinator van het masterprogramma Fysiotherapiewetenschap van de Universiteit Utrecht, en senior onderzoeker bij Fontys Hogeschool en UMC Utrecht.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08nwepraktijken.indd 19

09-10-17 13:24

INTERVIEW

Prof. dr. Sita Bierma-Zeinstra:

‘Fysiotherapeut heeft sleutel ro behandeling artrose’ Toen Sita Bierma-Zeinstra na haar promotie met haar eigen onderzoeksgroep begon, verbaasde ze zich erover hoe weinig er over artrose bekend was. Inmiddels wordt er wereldwijd veel onderzoek naar gedaan. Genezing zit er voorlopig niet in. De meeste winst valt te behalen met een conservatieve behandeling, waarbij oefentherapie en educatie van groot belang zijn. Pijn bij artrose moeten we beter leren begrijpen. Tekst: Mieke van Dalen

Wat is artrose precies? “Artrose wordt wel ‘slijtage’ genoemd door het afnemen van de hoeveelheid kraakbeen en de kwaliteit ervan, maar dat is niet het goede woord. Niet alleen het kraakbeen verandert, het hele gewricht reageert op bepaalde factoren in dat gewricht. We weten dat deze verstoring van de homeostase door veel prikkels veroorzaakt kan worden, zoals een overbelasting of een bloeding in het gewricht. Gewoonlijk kan een gewricht die verstoring zelf herstellen. Bij artrose lukt dat niet meer.”

Hoe ontstaat artrose? “Artrose is een multifactoriële aandoening; je weet meestal niet wat de precieze oorzaak van de artrose is. Zowel mechanische als niet-mechanische factoren spelen een rol. We weten dat mensen die overgewicht hebben, veel vaker artrose in de knie krijgen. Dat komt niet alleen doordat de axiale druk anders is, maar ook doordat je anders loopt en opstaat. Bij overgewicht belast je de knie

‘We moeten beter definiëren welke vormen van oefentherapie geschikt zijn voor de verschillende vormen van artrose’ ongunstiger. Daarbij is het al jaren bekend dat je bij overgewicht makkelijker een bepaalde vorm van ontsteking ontwikkelt. De combinatie van de metabole situatie en de krachten op de knie zorgt ervoor dat de prikkel voor artroseklachten aanwezig blijft zolang het overgewicht er is. Een nog duidelijkere risicofactor voor het ontstaan van artrose is een trauma zoals kruisbandschade of een meniscusscheur. Trauma komt alleen minder vaak voor dan overgewicht. In veel gevallen leidt zo’n trauma binnen 5 tot 10 jaar tot artrose. Er is ook een genetische component. Het multifactoriële karakter van het ontstaan van artrose uit zich mooi door het feit dat mensen die al tekenen van

handartrose hebben en een gewrichtstrauma oplopen, veel sneller artrose ontwikkelen dan mensen die geen tekenen van handartrose hebben. De genetische aanleg versnelt het proces.”

Is artrose te voorspellen? “We zullen voorlopig mensen in ieder geval niet gaan screenen op genetische aanleg. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen zeldzame genetische mutaties en veelvoorkomende genetische variaties. Mutaties komen voor in bepaalde families en veroorzaken een ernstige vorm van artrose. Dat kan zich al op vroege leeftijd manifesteren, rond het twintigste of dertigste levensjaar. De veelvoorkomende genetische variatie maakt de kans op artrose maar een klein beetje groter. Je hebt dan bijvoorbeeld een minder gunstige samenstelling van het kraakbeen, minder sterke banden, of een minder gunstige omzetting van het bot. Er zijn veel varianten die ertoe kunnen bijdragen dat je meer gepredisponeerd bent om artrose te krijgen. Het aandeel van de genetica is groot (20-50% van het artroserisico wordt bepaald door de genetische achtergrond), maar doordat we nog maar een klein deel van de genetische achtergrond begrijpen, kunnen we het niet voor een risicoscreening gebruiken. Voorlopig veel makkelijker hanteerbare en sterkere voorspellers dan genetische factoren zijn het BMI, of het feit dat je knietrauma hebt gehad, een afwijkende vorm van het gewricht hebt, zwaar werk hebt gedaan, of vrouw bent. Ook de leeftijd is natuurlijk een belangrijke factor.”

Is artrose te genezen? “Voorlopig niet. Wel zullen we in de toekomst stappen zetten om het artroseproces te vertragen, misschien zelfs stil te zetten. Het belangrijkste hierbij is dat daardoor ook de klachten verminderen.”

Zullen protheses langer ‘houdbaar’ zijn in de toekomst? “Daar valt niet veel meer te winnen, daar is men eigenlijk al ver mee. Denk maar aan de 75-plussers waarbij de 10-jaars survival 95% is; dit kunnen we nauwelijks nog

FysioPraxis | oktober 2017

fp08interview.indd 20

09-10-17 13:26

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

el rol bij conservatieve verbeteren. Maar bij 50-plussers is deze met 80% absoluut lager. We denken dat het bij oudere mensen beter gaat, omdat ze minder actief zijn. Op den duur gaat de prothese loszitten door wrijving tussen bot en prothese. Activiteit speelt daar een rol bij. Revisieoperaties geven wel steeds betere resultaten. Hier is nog winst te halen. Maar de grootste winst kunnen we boeken door mensen beter conservatief te begeleiden en hun pas later een prothese te geven. Het is belangrijk om zo lang mogelijk alle conservatieve mogelijkheden te benutten, voor je een operatie overweegt. We moeten patiënten daar echt van overtuigen. Een vroege operatie heeft gevolgen op de lange termijn.”

Welke wetenschappelijke doorbraken kunnen we verwachten? “Er worden momenteel veel producten getoetst die in het gewricht worden aangebracht om het kraakbeen beter te laten herstellen. Stamceltherapie in allerlei vormen wordt getoetst, en er wordt gezocht naar diverse inflammatieremmers, die op verschillende manieren in het ontstekingsproces ingrijpen. We zijn ook bezig met vroegtijdige herkenning van artrose. We hopen dat we patiënten al vroeg in het proces op het rechte spoor krijgen, en we de progressie kunnen vertragen. Verder onderzoekt men hoe je direct na een trauma moet ingrijpen om de artrose die vaak na 5 tot 10 jaar ontstaat, te verminderen. In Amerika onderzoekt men of patiënten minder artrose ontwikkelen als je direct na het gewrichtstrauma anti-inflammatoire middelen injecteert. Wereldwijd zijn er veel cohorten opgezet die patiënten direct na trauma volgen, om na te gaan op welke factoren we moeten ingrijpen om de artrose te voorkomen of te vertragen. Er wordt steeds meer over preventie nagedacht. Op het gebied van fysiotherapie moeten we leren welke oefentherapie geschikt is voor wie. Dit kunnen we doen door beter de werkingsmechanismes van de verschillende typen oefentherapie te achterhalen. En we moeten beter begrijpen met wat voor type pijn we te maken hebben bij patiënten met artrose. Welk type patiënt heeft welk type oefentherapie nodig, welk type pijnmedicatie en welke begeleiding? Daar kunnen we de behandeling vervolgens op inrichten.”

andere over het ontstaan van pijn bij artrose en het omgaan met pijn. Het is belangrijk dat mensen weten wat wel en niet kan, en dat ze vertrouwen in zichzelf hebben, ook als ze thuis de oefeningen doen. In de wetenschap zijn we het erover eens dat oefentherapie nuttig is voor mensen met artrose. Ze krijgen minder pijn en gaan beter functioneren. Wel moeten we beter definiëren welke vormen van oefentherapie geschikt zijn voor de verschillende vormen van artrose. Daar zijn veel onderzoeksgroepen mee bezig, nationaal en internationaal.”

Heeft de fysiotherapeut ook een rol rondom een operatie? “Ja, zo start er binnenkort een grote studie in Nederland, opgezet door de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en het KNGF, over de vraag welke type fysiotherapie het beste is na een operatie. Verschillende soorten fysiotherapie worden dan postoperatief getoetst en vergeleken. De studie is al wel opgezet, maar moet nog beginnen.”

Wordt het beter voor de patiënt als fysiotherapie bij artrose in het basispakket komt? “Zeker, daar hebben we ook echt voor geijverd. Patiënten moeten zo nu en dan over een drempel heen geholpen worden, en advies kunnen krijgen van de fysiotherapeut hoe ze moeten oefenen, ook wanneer het even wat minder gaat.”

Sita Bierma-Zeinstra is opgeleid tot fysiotherapeut in Leeuwarden, waar ze in 1982 afstudeerde. De eerste tien jaar van haar carrière werkte ze in Zweden. Daarna studeerde ze bewegingswetenschappen in Nijmegen. In 1999 promoveerde ze in Rotterdam op haar onderzoek naar heupklachten, waarna ze haar eigen artrose-onderzoeksgroep opzette bij de afdeling Huisartsgeneeskunde. Sinds 2010 is ze hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen. Ook is ze hoofd klinisch onderzoek afdeling Orthopedie bij het Erasmus Medisch Centrum.

Wat is de rol van de fysiotherapeut bij artrose in het conservatieve traject? “De fysiotherapeut heeft een sleutelrol in het begeleiden van patiënten met artrose. Deze kan patiënten stimuleren oefentherapie te (blijven) doen, en educatie geven, onder

Zie ook het overzichtsartikel over lopend onderzoek op het gebied van artrose op pag. 28-29 in dit nummer van FysioPraxis. FysioPraxis | oktober 2017

fp08interview.indd 21

09-10-17 13:26

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

ACR-criteria voor knieen h De klinische criteria van het American College of Rheumatology (ACR) voor knieen heupartrose kunnen gebruikt worden voor het classificeren van knie- of heupartrose zonder gebruik te maken van aanvullende (beeldvormende) diagnostiek. Tekst en beeld: Dieuwke Schiphof

Achtergrond en doelgroep De ACR-criteria voor knieen heupartrose zijn ontwikkeld door een commissie van de American Rheumatism Association om de klinische classificatie van artrose te standaardiseren en verduidelijken. De criteria zijn ontwikkeld voor mensen met hand-, knieen heupartrose.1-3 Dit artikel gaat over de klinische criteria voor knieen heupartrose (zie box 1), die tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek vastgesteld kunnen worden.

Validiteit De criteria zijn ontwikkeld en gevalideerd op basis van een tweedelijnspatiëntenpopulatie met artrose, reumatische artritis en andere vormen van reuma. In deze populaties is de sensitiviteit van de klinische criteria van de heup 86% en de specificiteit 75%1 en voor knieartrose is de sensitiviteit 89% en de specificiteit 88%.3 In een validatiecohort waren de sensitiviteit en de specificiteit > 90% en 71-84% voor knieartrose.3

De validiteit van de ACR-criteria van de knie en de heup in een eerstelijnspopulatie lijkt echter twijfelachtig,4-7 maar neemt toe met de ernst van de artrose. De ACR-criteria lijken artrose beter te classificeren als de artrose in een vergevorderd stadium is. Beginnende artroseklachten bij mensen die in de eerste lijn komen, zullen niet of minder goed met deze criteria als artrose te classificeren zijn. In een nog lopend onderzoek op de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC worden diagnostische criteria voor vroege artrose ontwikkeld en gevalideerd.

Betrouwbaarheid De verschillende testen van de criteria zijn goed onderzocht op betrouwbaarheid. Uit een recente systematische review8 blijkt dat de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van crepitatie (κintra = 0,50-0,75; κinter = 0,10-0,92), pijn bij palpatie van het bot (κintra = 0,41-0,64; κinter = 0,26-0,94) en botvervorming (κintra = 0,55-0,74; κinter = 0,10-0,97)

matig tot zeer goed is. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het testen van warmte is minder goed (κintra = 0,71-0,91; κinter = 0,14-0,24). Een zeer recent onderzoek toonde aan dat de intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze testen, uitgevoerd door twee ervaren clinici in een eerstelijnspopulatie, goed tot zeer goed is voor crepitatie (κintra = 0,78; κinter = 0,78), pijn bij palpatie van het bot (tibiofemoraal) (mediaal: κintra = 0,64; κinter = 0,76; lateraal: κintra = 0,60; κinter = 1,00), en botvervorming (κintra = 0,98; κinter = 0,66).9 Warmte bij palpatie is in dit onderzoek niet getest. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid voor heupflexie (intraclass correlatie coefficient (ICC) = 0,8210; prevalence adjusted bias adjusted kappa (PABAK) = 0,9011) en voor heupendorotatie (ICC = 0,9010; PABAK = 0,87-0,9411) is goed in patiënten met heupartrose uitgevoerd door fysiotherapeuten.

Testen voor knieartrose9,12 Crepitatie: het horen en/of voelen van crepitatie tussen de patella en het femur bij actief buigen van de knie. Uitvoering: Patiënt hurkt (een actieve, gewichtsdragende flexie) met beide knieën (eventueel meerdere malen). De hand van de onderzoeker ligt op de patella van de te onderzoeken knie en geeft lichte druk naar dorsaal. De onderzoeker voelt en luistert of er een crepitatie te voelen dan wel te horen is in de knie. Beoordeling: Crepitatie is aanwezig wanneer de onderzoeker een duidelijke crepitatie voelt of hoort tijdens de beweging.

Pijn bij palpatie van het bot: gevoeligheid van de gewrichtsranden van het tibiofemorale gewricht. Uitvoering: De patiënt ligt in ruglig met de knieën gebogen. De onderzoeker palpeert met lichte druk van de duim de mediale en laterale tibiofemorale gewrichts-

randen tussen de collaterale ligamenten en de patellapees. Alternatief: Patiënt zit met de knieën in 90o op de rand van de bank (voeten afhangend). Beoordeling: De test is positief als de patiënt aangeeft dat de druk duidelijk pijnlijk is.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08test.indd 22

09-10-17 13:26

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

n heupartrose Testen voor heupartrose Endorotatie van de heup:12 Uitvoering: De patiënt ligt op de buik met de knie aan de kant van de pijnlijke heup in 90°. De onderzoeker staat aan de kant van de aangedane heup. De onderzoeker beweegt de voet naar buiten. Een normale uitslag in endorotatie is 40-50°. Alternatief: Patiënt zit rechtop op de bank met afhangende benen (heupen in 90° flexie, 0° abductie en 0° adductie). De knieën zijn 90° gebogen en hangen over de rand van de bank. De onderzoeker ondersteunt het onderbeen bij de enkel en begeleidt het been naar buiten (maximale endorotatie). Beoordeling: De test is positief als de endorotatie < 15° is of > 15° is in combinatie met pijn.

Box 1. Klinische classificatiecriteria voor knieen/of heupartrose ARTROSE HEUP

ARTROSE KNIE

1. pijn in de heup en

1. pijn in de knie en

2. endorotatie van de heup

2. ten minste 3 van de

< 15° en

Beoordeling: De test is positief als een benige zwelling gevoeld wordt (mediaal dan wel lateraal), bijvoorbeeld in vergelijking met de andere knie.

volgende kenmerken:

3. flexie van de heup ≤ 115°

• leeftijd > 50 jaar

• stijfheid < 30 minuten

1. endorotatie van de heup ≥ 15°en

• crepiteren • pijn bij palpatie van het bot

2. pijn bij endorotatie heup en

• vervorming van het bot

3. ochtendstijfheid van de

• geen warmte bij palpatie

heup ≤ 60 min. en 4. leeftijd > 50 jaar

Dieuwke Schiphof, post-doc-onderzoeker, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam.

Flexie van de heup:12 Uitvoering: De patiënt ligt op de rug met de knie aan de kant van de pijnlijke heup gebogen (voet op de onderzoeksbank). De onderzoeker staat aan de kant van de pijnlijke heup. De onderzoeker brengt de knie naar de buik van de patiënt en meet de hoek tussen de bank en het bovenbeen. Een normale uitslag in flexie is ongeveer 135°. Beoordeling: De test is positief bij een hoek ≤ 115°.

Botvervorming: vergrotingen van het bot bij de gewrichtsuiteinden. Uitvoering: De patiënt ligt in ruglig met de knieën gestrekt. De onderzoeker palpeert of er een benige zwelling is bij een van de condylen.

Sessie ‘Diagnostiek van het bewegingsapparaat’ door Dieuwke Schiphof (dvdf.nl)

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Warmte bij palpatie: de huid van het kniegewricht is normaal kouder dan de huid van het bovenbeen. Voor artrose mag er geen warmte gevoeld worden. Uitvoering: De patiënt ligt in ruglig op de bank met een rolletje onder de knie. De onderzoeker voelt met de dorsale

kant van het tweede lid van de vingers hoe de warmte van de huid van het kniegewricht is ten opzichte van de warmte van de huid van het bovenbeen. Beoordeling: Indien de huid van het kniegewricht even warm of warmer aanvoelt, is de test positief. FysioPraxis | oktober 2017

fp08test.indd 23

09-10-17 13:27

fp08artrose.indd 24

09-10-17 13:47

fp08artrose.indd 25

09-10-17 13:47

OVERZICHT

Onderzoeksgroepen knie- e Voor dit themanummer stelde FysioPraxis een drietal vragen naar de stand van wetenschap op het gebied van knieen heupartrose en de vertaling daarvan in de praktijk aan Reade/VUmc (Amsterdam), Sint Maartenskliniek (Nijmegen), LUMC (Leiden) en Erasmus MC (Rotterdam).

Wat zijn volgens jullie de belangrijkste bevindingen voor de fysiotherapie geweest? Reade/VUmc: Het artrose-kenniscentrum van Reade/ VUmc heeft de afgelopen jaren onder leiding van prof. dr. Joost Dekker studies gedaan naar het effect van oefentherapie voor specifieke groepen patiënten met artrose, namelijk met instabiliteit van het kniegewricht, ernstige comorbiditeit, en ernstige kniepijn. De resultaten zijn van belang voor de fysiotherapeutische praktijk, met als conclusie ‘one size does not fit all!’ Sint Maartenskliniek: Ons onderzoek richt zich op ondersteuning van zelfmanagement en afstemming van zorg tussen eerste en tweede lijn. Voordat mensen toe zijn aan een gewrichtsvervangende operatie, zijn er nog veel andere mogelijkheden: voldoende en op de juiste manier bewegen, afvallen bij overgewicht en het gebruiken van pijnmedicatie. De fysiotherapeut speelt hierbij een belangrijke rol om patiënten te ondersteunen en te coachen. LUMC: Recent onderzoek richtte zich vaak op fysiotherapie bij totale knieen heupoperaties. Een vragenlijstonderzoek onder patiënten liet zien dat mensen na een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie 5 tot 22 maanden na de operatie niet minder lichamelijk actief waren dan de algemene Nederlandse bevolking. Hun dagelijks functioneren na de operatie bleek samen te hangen met de mate van comorbiditeit. 40% van de patiënten maakte in een periode van 2 maanden vóór de operatie gebruik van fysiotherapie, waarbij kenmerken van patiënten die wel en geen fysiotherapie kregen, voor de operatie niet verschilden. Bijna alle patiënten kregen na de operatie fysiotherapie, waarbij spierversterkende oefentherapie minder dan verwacht en massage

vaker dan verwacht werden toegepast. Een enquête onder fysiotherapeuten gaf soortgelijke resultaten. Erasmus MC: Recentelijk hebben wij onder andere onderzoek gedaan naar: • kosteneffectiviteit van oefentherapie bij heupartrose; • oefentherapie ter preventie van knieartrose; • vroege tekenen van artrose na kruisbandrupturen; • prognostische factoren voor progressie van knieen heupartrose; • de voorspellende waarde van ochtendstijfheid in de rug voor spondylose.

Welke onderzoeksvragen die relevant zijn voor de fysiotherapie, willen jullie nog beantwoorden? Reade/VUmc: • Trainingsdosering bepaalt het effect van oefentherapie. Voor knieen heupartrose zijn doseringsparameters als intensiteit en frequentie van oefenen nog onvoldoende onderzocht. • We doen momenteel een gerandomiseerde studie naar het effect van hoogintensieve versus laag tot matig intensieve spierkrachttraining. Daarnaast onderzoeken we het effect van braces op de stabiliteit van het kniegewricht. De resultaten van deze studies worden volgend jaar verwacht. Sint Maartenskliniek: • Heeft een e-health-applicatie voor zelfmanagement effect op zorggebruik in de tweede lijn? • Kan een e-health-applicatie bijdragen aan een actieve rol van de patiënt tijdens een orthopedisch consult? • In hoeverre spelen opvattingen over (niet-)conservatieve behandelopties een rol bij de therapiekeuze?

Amsterdam, Reade/VUmc

Nijmegen, Sint Maartenskliniek

Dr. Martin van der Esch en dr. Marike van der Leeden

Dr. Els van den Ende en drs. Aniek Claassen

FysioPraxis | oktober 2017

fp08praktijk01.indd 26

09-10-17 13:27

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

- en heupartrose • Wat is het effect op zorggebruik van een multidisciplinaire artrosecursus voor patiënten in de wijk? LUMC: • Leidt het gebruik van een nieuw consultatiemodel voor artrosezorg in de eerste lijn tot een betere zorg voor de patiënt met artrose? • Is een geoptimaliseerd tailormade zorgpad voor postoperatieve fysiotherapeutische nabehandeling bij een totale heup of knie (kosten)effectief? • In hoeverre kunnen met adequate fysiotherapie totale knie- of heupoperaties worden uitgesteld of voorkomen? Erasmus MC: • Hoe werkt oefentherapie? • Wat is de optimale vorm van oefentherapie voor verschillende groepen patiënten met artrose? • Welke vorm van oefentherapie is het meest effectief na een gewrichtsvervangende operatie? • Wat is de optimale voorlichting voor patiënten met artrose in de eerste lijn? • Wat is het optimale zorgpad voor patiënten met artrose? • Hoe kunnen we het ontstaan van artrose voorkomen/ vertragen? • Hoe kunnen we artrose vroeg diagnosticeren? • Wat is de effectiviteit van intramusculaire corticosteroïdinjecties en van duloxetine bij artrose? • Is meniscectomie effectiever dan oefentherapie bij traumatische meniscusscheuren? • Is directe reconstructie van een kruisbandruptuur effectiever dan een uitgestelde reconstructie na oefentherapie?

Op welke manier zorgen jullie voor de koppeling tussen wetenschap en praktijk? Reade/VUmc: De onderzoeksresultaten worden nationaal en internationaal gedeeld via publicaties, staan in de nieuwste behandelrichtlijnen én worden gebruikt in het fysiotherapie onderwijs. We werken samen met reumanetwerken uit de omgeving van Amsterdam en Leiden. Momenteel lopen er twee pilotprojecten naar de toepasbaarheid van protocollen voor specifieke subgroepen van patiënten met artrose in de eerstelijnsfysiotherapie, waarvoor therapeuten specifiek getraind worden. De samenwerking met de eerste lijn zal verder uitgebreid worden. De metingen op functie-, activiteiten- en participatieniveau in de eerste en tweede lijn worden op elkaar afgestemd, met als doel te bepalen in welke setting de patiënt het best behandeld kan worden. Meetgegevens worden ook gebruikt om behandelingen verder te onderbouwen. Sint Maartenskliniek: Bij al onze projecten betrekken we – naast fysiotherapeuten – verschillende disciplines uit de eerste en tweede lijn om onderling inhoudelijk en organisatorisch goed af te stemmen. Fysiotherapeuten uit de eerste lijn betrekken we vooral via het ArtroseZorgnet. Uitkomsten van ons onderzoek komen aan de orde tijdens het jaarlijkse symposium van onze zorgnetwerken. LUMC: Wij leveren een bijdrage aan de herziening van de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie, nationale en internationale richtlijnen op dit gebied en de implementatie daarvan, onder andere via nascholingen. Een specifiek aandachtspunt wordt de gerichte implementatie van aanbevolen interventies en de-implementatie van de niet-aanbevolen interventies. Erasmus MC: Onderzoekers binnen onze onderzoeksgroep nemen regelmatig plaats in richtlijncommissies. Daarnaast verzorgen wij een kaderopleiding ‘bewegingsapparaat’ voor praktiserende huisartsen en een differentiatieopleiding ‘bewegingsapparaat’ voor huisartsen in opleiding. Ook voeren wij projecten uit ter implementatie en evaluatie van zorgvernieuwingsinitiatieven.

Leiden, LUMC

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland en dr. Wilfred Peter

Rotterdam, Erasmus MC

Prof. dr. Sita Bierma-Zeinstra en dr. Jos Runhaar

FysioPraxis | oktober 2017

fp08praktijk01.indd 27

09-10-17 13:27

OVERZICHT

Lopend artrose-onderzoek Dr. Jesper Knoop, Reade

Tim Gerbrands MSc, Fontys Paramedische Hogeschool

Artrosebehandeling op Maat

Bewegen met Artrose Gereed eind 2018

Gereed eind 2017

Wat houdt het onderzoek in? Wij hebben in eerder onderzoek subgroepen van patiënten met knieartrose gevonden, die elk waarschijnlijk anders behandeld moeten worden. In het lopende project zijn deze subgroepspecifieke fysiotherapiebehandelingen door ons ontwikkeld, met een stratificatiemodel om op een simpele wijze patiënten tijdens de intake in te delen in een van de vier subgroepen: ‘hogespierkrachtgroep’, ‘lage-spierkrachtgroep’, ‘obesitasgroep’ en ‘depressiegroep’. Momenteel zijn 14 eerstelijnsfysiotherapeuten dit in een pilotstudie aan het uitproberen bij in totaal 50 patiënten met knieartrose, waarbij wij de toepasbaarheid evalueren. Als de resultaten goed zijn, willen wij dit in een grootschaliger onderzoek toetsen op (kosten)effectiviteit ten opzichte van reguliere fysiotherapie. Wat kan de fysiotherapeut ermee? Het stratificatiemodel met de subgroepspecifieke behandelprotocollen biedt de fysiotherapeut concrete handvatten om de behandeling meer op maat en daarmee zo effectief en doelmatig mogelijk aan de patiënt aan te bieden. Lees meer over dit onderzoek op pag. 10-12.

Wat houdt het onderzoek in? Progressie van mediale tibiofemorale knieartrose blijkt gerelateerd aan een hogere mediale kniebelasting tijdens het gaan. Met behulp van 3D-bewegingsanalyse onderzoeken wij het effect van aanpassingen aan lichaamshouding op kniebelasting tijdens het gaan bij patiënten met beginnende mediale knieartrose. Wij stellen vast dat de (verdeling van) kniebelasting sterk kan verbeteren via aanpassingen aan de beweging van been en/of romp. De optimale aanpassing blijkt persoonsgebonden. Drie maanden fysiotherapietraining naar de optimale houdingsaanpassing leidde in een proefstudie tot een verlaging van de mediale knieartrose tijdens comfortabel gaan, verlaging van pijn en verbetering van functie zonder nadelige bijeffecten. Momenteel kan dit type onderzoek alleen in een bewegingslab worden uitgevoerd. Daarom werken wij samen met studenten vanuit verschillende paramedische opleidingen samen aan onderzoek naar goedkopere en gebruiksvriendelijkere meetinstrumenten die inzicht kunnen geven in gewrichtsbelasting vanuit een klinische setting. Wat kan de fysiotherapeut ermee? Fysiotherapeutische interventies die kniebelasting optimaliseren, zouden artroseprogressie kunnen remmen en pijnbeleving en functioneren kunnen verbeteren. Sensortechnologie kan bovendien toegang geven tot objectieve en accurate data over beweeggedrag en is van grote waarde binnen evidence-based practise.

Dr. Dieuwke Schiphof, Erasmus MC

Dr. Wilfred Peter, LUMC

JIGSAW-E* Gereed eind 2018

Wat houdt het onderzoek in? In dit pilotonderzoek onderzoeken we of een nieuw consultatiemodel voor artrosezorg leidt tot betere zorg voor de patiënt met artrose. Dit model is in Engeland onderzocht en geïmplementeerd. Het model van consultatie bestaat uit een training en een handboek. Vijf huisartsen en zeven fysiotherapeuten krijgen een training over welke zorg zij moeten leveren (gebaseerd op bestaande richtlijnen) en hoe zij de patiënt het beste kunnen ondersteunen in zelfmanagement. Daarnaast is er een handboek voor artrose ontwikkeld dat meegegeven wordt aan de patiënt. Hierin staat meer informatie over artrose, de dingen die mensen zelf kunnen doen aan de gevolgen van artrose en ervaringen van andere patiënten. Om te kunnen meten of de zorg voor patiënten

met artrose verbetert door de implementatie van dit model, zullen we een voor- en nameting doen bij patiënten door middel van een vragenlijst over de zorg die zij hebben ontvangen.

Wat kan de fysiotherapeut ermee? De fysiotherapeut krijgt meer handvatten om het zelfmanagement van de patiënt met artrose te ondersteunen. Het handboek artrose is online beschikbaar op: https://goo.gl/ffGJMA en via www.kngf.nl/fysiopraxis. *Joint Implementation Guidelines oSteoArthritis Western Europe

FysioPraxis | oktober 2017

fp08onderzoek.indd 28

09-10-17 13:28

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

Tim Pelle MSc, Sint Maartenskliniek Nijmegen

Dr. Jos Runhaar, Erasmus MC

Dr. Bart (app)

OA Trial Bank oefentherapie

Gereed eind 2018

Gereed zomer 2019

Wat houdt het onderzoek in? Wij onderzoeken de meerwaarde van de dr. Bart-app, een app voor zelfmanagement bij artrose. Wij gaan het effect van deze app op zorggebruik, kwaliteit van leven en fysieke activiteit onderzoeken in een groep van ruim 300 mensen met artrose. Ook gaan we culturele verschillen in het gebruik van de app en klinische uitkomsten tussen Nederland en Duitsland onderzoeken. Voor veel mensen met artrose is niet duidelijk welke behandelmogelijkheden er zijn en wat zij zelf kunnen doen om hun klachten te verminderen. De dr. Bart-app biedt hiervoor handvatten. Met deze app kan men een persoonlijk profiel samenstellen, waarna automatisch doelen worden voorgesteld op vier pijlers: educatie, lichamelijke activiteit, vitaliteit en gezonde voeding. Afhankelijk van het wel of niet halen van voorgaande doelen zullen er nieuwe doelen voorgesteld worden. Op deze manier worden de doelen automatisch aangepast aan de behoefte van de gebruiker (machine learning-principe). Wat kan de fysiotherapeut ermee? Dit onderzoek maakt het mogelijk om beter advies op maat te geven aan mensen met artrose.

Arjan de Zwart MSc, Reade

VIDEX*-onderzoek Gereed eind 2018

Wat houdt het onderzoek in? Verbetering van de spierkracht is het belangrijkste werkingsmechanisme van oefentherapie bij knieartrose. Op welke intensiteit spierkrachttraining het meest effectief is, is onduidelijk. Daarnaast zijn lage vitamine D-levels gelinkt aan lagere spierkracht en heeft suppletie van vitamine D mogelijk een aanvullend positief effect op spierkracht. We onderzoeken hoe de spierkracht van de bovenbenen bij patiënten met knieartrose geoptimaliseerd kan worden. Wij voeren een gerandomiseerd onderzoek uit, waarin deelnemers worden geloot over een groep die hoogintensieve spierkrachttraining krijgt (70-80% 1RM; 12 weken, 2 keer per week) of een groep die matig intensieve spierkrachttraining krijgt (40-50% 1 1RM; 12 weken, 2 keer per week). Binnen elk van deze 2 groepen wordt tevens geloot of iemand vitamine D-supplementen krijgt of een placebo. De verschillen tussen de groepen op spierkracht en andere uitkomstmaten worden onderzocht. Ook kijken wij naar mogelijke bijwerkingen van hoogintensieve krachttraining.

Wat houdt het onderzoek in? Voor dit project trachten we in contact te komen met de auteurs van alle gepubliceerde RCTs naar het effect van oefentherapie bij patiënten met knieen/of heupartrose (± 125 studies en > 10.000 patiënten). Deze auteurs vragen we de originele trialdata te delen om zo de effectiviteit van de oefentherapie-interventies te kunnen evalueren binnen verschillende patiëntengroepen, maar ook van de verschillende soorten oefentherapie (bijv. krachttraining, aerobe training, groepstraining, etc.). Daarnaast zullen we ook kijken naar de optimale combinatie van soorten oefentherapie binnen bepaalde patiëntengroepen en naar mogelijke werkingsmechanismen van oefentherapie bij patiënten met artrose. Voor deze analyses zijn grote aantallen studies/patiënten nodig, omdat we van elke studie maar een deel van de patiënten kunnen gebruiken om de effectiviteit van oefentherapie binnen een subgroep te evalueren. Wat kan de fysiotherapeut ermee? Het doel van dit project is om tot specifiekere aanbevelingen te komen voor de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met artrose. In de hedendaagse richtlijnen staat alleen dat oefentherapie aanbevolen wordt, zonder dat hierbij richting gegeven wordt aan soort, intensiteit of duur ervan.

Dr. Maaike Gademan, LUMC

PATIO*-onderzoek Gereed eind 2010

Wat houdt het onderzoek in? Er is op dit moment in Nederland veel variatie in de uitvoering en timing van fysiotherapie na totale heupen knievervangingen. Zo zijn bij gelijke ingrepen ook aanzienlijke verschillen tussen de nabehandelingsprotocollen. In dit project onderzoeken wij de kosteneffectiviteit van een gestandaardiseerde fysiotherapeutische strategie na totale heupen knievervanging. In deze strategie staan de transmurale samenwerking en zorg op maat voor de individuele patiënt centraal. De behandelstrategie wordt ontworpen door een werkgroep van fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn, ziekenhuisfysiotherapeuten en orthopedisch chirurgen. Deze strategie zal met de huidige gegeven fysiotherapeutische behandeling vergeleken worden. Momenteel hebben al 18 verschillende ziekenhuizen hun medewerking aan dit project toegezegd.

Wat kan de fysiotherapeut ermee? Inzicht verkrijgen in de meest effectieve intensiteit van spierkrachttraining en in het aanvullende effect van vitamine D-suppletie op verbetering in spierkracht bij patiënten met knieartrose.

Wat kan de fysiotherapeut ermee? Wanneer de interventie effectiever lijkt te zijn dan de huidige zorg, zal deze fysiotherapeutische strategie beschikbaar gesteld worden aan alle fysiotherapeuten en orthopedisch chirurgen in Nederland en opgenomen worden in de verschillende richtlijnen.

*VIDEX: Vitamin D & Exercise

*PhysiotherApeutic Treat-to-target Intervention after Orthopaedic surgery

FysioPraxis | oktober 2017

fp08onderzoek.indd 29

09-10-17 13:28

OPLEIDINGEN

Hogeschool van Amsterdam

Artrose in het curriculum F Knie- en/of heupartrose behoort in Nederland tot de meest voorkomende oorzaken van pijn en beperkingen. De aandoening zal in de komende jaren nog verder toenemen. Het vroegtijdig herkennen van problemen door artrose kan de gevolgen op langere termijn beperken. Door vroeg in de studie aandacht te besteden aan de diagnostiek en behandeling van artrose, verwacht de Hogeschool van Amsterdam (HvA) dat studenten hierop adequaat worden voorbereid. Tekst: Martin van der Esch, Hylke Brouwer en Stephan Ramaekers

Inleiding Artrose van de knie en/of heup behoort tot de musculoskeletale aandoeningen die vaak leiden tot chronische beperkingen in het dagelijks leven.1-4 Het tijdig herkennen van de aandoening en de gevolgen van pijn en beperkingen voor het dagelijks functioneren is van belang met het oog op behoud van kwaliteit van leven en beheersing van de kosten. Voor de fysiotherapeut, bij uitstek deskundige op het terrein van het bewegend functioneren, is actuele kennis over artrose, diagnostiek en behandeling dan ook onontbeerlijk. Voor de opleidingen schept dit een verantwoordelijkheid om studenten, als toekomstig zorgprofessional, hier adequaat op voor te bereiden. Over de opzet en effectiviteit van goed onderwijs over het musculoskeletale domein en in het bijzonder over knieen/of heupartrose is nauwelijks onderzoek gepubliceerd.5 Het is te verwachten dat opleidingen fysiotherapie, maar ook andere (para)medische opleidingen, op verschillende manieren chronische musculoskeletale aandoeningen – en artrose in het bijzonder – aan de orde stellen. In het verleden kregen zulke onderwerpen vaak verspreid over het hele curriculum aandacht. Om op een meer gestructureerde manier het onderwerp in het onderwijs in te bedden, heeft de opleiding Fysiotherapie aan de HvA een musculoskeletaal semester ontwikkeld van 20 weken, waarin gedurende 4 weken specifiek aandacht wordt besteed aan diagnostiek en behandeling van knieen/of heupartrose.

van deze docenten is werkzaam in de eerstelijnszorg en regelmatig betrokken bij de behandeling van patiënten met knieen/of heupartrose. De totale groep eerstejaars bestaat uit zo’n 250 studenten, verdeeld over 10 groepen. Het programma bestaat uit 4 weken onderwijs met een vaste weekopbouw, een combinatie van hoorcolleges, theorielessen in kleine groepen en praktijklessen. Ter voorbereiding en verwerking van de theorie- en praktijklessen worden via een elektronische leeromgeving opdrachten verstrekt die de studenten verder uitwerken. Ofschoon het een programma voor eerstejaars is, wordt er veel aandacht besteed aan casuïstiek en recent gepubliceerde studies, waarmee de relatie tussen onderzoek en praktijk voor studenten wordt bekrachtigd. De doelen van het programma omvatten zowel competenties op het gebied van artrose als het begrijpend leren lezen van wetenschappelijke literatuur.

Inhoud

Opzet

Week 1 Gedurende de eerste week van het programma staat het integrale onderzoek van patiënten met knieartrose centraal, met een focus op het meten van de spierkracht. Het belang van het meten en oefenen van de spierkracht wordt onderbouwd met de Cochrane systematische review,6 waarin aangetoond is dat de behandeling van pijn en beperkingen van patiënten met knieartrose met oefentherapie effectief is. De review geeft aan dat 44 RCTs van goede kwaliteit een positief effect aantonen van oefentherapie. Het effect wordt vooral bepaald door het versterken van de bovenbeenmusculatuur.

Het thema artrose is een onderdeel van het eerstejaarsprogramma voor studenten fysiotherapie en wordt verzorgd door docenten die zowel het theoretisch als het praktisch onderwijs voor hun rekening nemen. Een deel

Week 2 In de tweede week is de focus gericht op de primaire uitkomstmaten van oefentherapie: het activiteitenniveau. Naast de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie worden

Claudia Vis, student

Gijs de Waal, docent

“In het onderwijs is helder geworden dat artrose een veelvoorkomende aandoening is binnen de fysiotherapie. Wij zijn dan ook op verschillende manieren uitgedaagd, bijvoorbeeld door functioneel leren testen, literatuurbevindingen delen en interventies opzetten aan de hand van een casus waarin comorbiditeit aanwezig is. Wat wel lastig was, waren de Engelse artikelen die aangeboden werden als leerstof.”

“Het is als docent én als fysiotherapeut een genoegen om te merken dat het onderwijs naar de beste evidentie is vormgegeven. Met het huidige programma krijgen de studenten vanaf hun eerste kennismaking met deze aandoening een accuraat beeld van de pathologie én van de behandeling.”

FysioPraxis | oktober 2017

fp08opleidingen.indd 30

09-10-17 13:28

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

m Fysiotherapie de klinimetrische eigenschappen van de internationaal geadviseerde meetinstrumenten besproken en geoefend.7 Verschillen tussen de richtlijn en de internationale literatuur worden ook besproken. Naast kennis van de klinimetrie worden de metingen van pijn en beperkingen in activiteiten op praktische wijze geoefend.

Hogeschool van Amsterdam • ruim 46.000 studenten • 86 opleidingen (Bachelor en Master) • Opleiding fysiotherapie: 1045 studenten

Week 3 In de derde week gaat het over knieartrose in relatie tot comorbiditeit. In de toekomst zullen steeds meer mensen naast hun knieen/of heupartrose immers ook een andere aandoening ontwikkelen, zoals diabetes mellitus, COPD of hartfalen.8-10 Hoe moet de fysiotherapeut (van de toekomst) met deze problemen omgaan? Op welke wijze moet een oefentherapie aangepast worden? Hoe ga je met eventueel strijdige richtlijnen om bij een combinatie van aandoeningen? Aan de hand van casuïstiek met complexe problemen worden de studenten uitgedaagd te tonen en te onderbouwen hoe zij dergelijke problemen in diagnostiek en behandeling kunnen oplossen.

lijk is. Het probleem dient aldus vanuit verschillende perspectieven benaderd te worden. Doel is dat studenten leren discussiëren op basis van beschikbare evidentie. Er kan gebruikgemaakt worden van internet, studies en boeken voor het oplossen van het probleem. Het programma wordt geëvalueerd. Een veelgehoord probleem betreft het gebruik van Engelstalige literatuur en presentatiemateriaal over artrose via internet (YouTube). Studenten hebben nog moeite met de Engelse taal. Een tweede aandachtspunt is de snelheid waarin onderwerpen gepresenteerd worden en het niveau van (praktisch) handelen.

Week 4 In de vierde week staat de behandeling van knieartrose centraal. Oefenprogramma’s uit recent onderzoek zoals de Stabilo trial11 worden toegepast op casuïstiek en geoefend. Daarnaast wordt aandacht besteed aan het eindstadium van knieen/of heupartrose, voorafgaand en na afloop van een gewrichtsvervangende operatie. Vanuit de systematiek van casuïstiek, diagnostiek en behandeling worden, ondersteund door recente literatuur, de meetinstrumenten van uitkomstmaten, het onderzoek in het ziekenhuis en de nabehandeling doorgenomen.

Discussie

Als centrale uitkomstmaten voor fysiotherapie worden in het programma pijn, beperkingen in het dagelijks leven en kwaliteit van leven gesteld.7 Deze uitkomstmaten worden gedurende de vier weken in steeds wisselende situaties besproken. Soms staat de klinimetrische eigenschap van een meting centraal, op andere momenten ligt de nadruk op de praktische uitvoering.

Het programma artrose binnen het musculoskeletale domein wordt op een gestructureerde wijze gegeven aan studenten fysiotherapie. Onderliggend oogmerk is dat de inhoud een reflectie is van bestaande evidentie in diagnostiek en behandeling: een mix van wetenschappelijk onderzoek en behandeling op basis van richtlijnen en nieuwe studies. Met deze combinatie wil de opleiding ook een kritische houding stimuleren als gewenst gedrag van de toekomstige fysiotherapeut. Op dit moment zijn geen studies voorhanden waarin gelijksoortige programma’s zijn onderzocht en beschreven. Een discussie over de eisen die verschillende opleidingen aan studenten stellen over knieen/of heupartrose, is gewenst, en niet alleen vanuit een fysiotherapeutisch perspectief. Het programma aan de HvA is slechts een eerste stap en dient nog verder ontwikkeld en onderzocht te worden. Graag gaan we hierover met andere opleidingen in gesprek.

Uitkomsten Elke twee weken worden zowel theoretische als praktische korte toetsen gehouden om de voortgang van de student te monitoren. Daarnaast wordt een lesvorm gebruikt waarin het peilen van voorbereiding en relevante kennis op individueel en groepsniveau een belangrijke plaats heeft: ‘team based learning’ (TBL).12,13 TBL is een nieuwe onderwijsvorm waarin studenten, na een voorbereidingsopdracht, vragen beantwoorden – eerst individueel en daarna als team – om na te gaan in hoeverre ze beschikken over voldoende voorkennis. Vervolgens wordt een casusgerichte opdracht uitgereikt die als team moet worden opgelost. De opdracht is dusdanig geformuleerd dat een eenvoudig antwoord (kennisproductie) niet moge-

Martin van der Esch, Opleiding fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam (HvA) en ACHIEVE kenniscentrum van de faculteit gezondheid, HvA; Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam. Hylke Brouwer, Opleiding fysiotherapie, HvA en ACHIEVE kenniscentrum van de faculteit gezondheid, HvA. Stephan Ramaekers, Opleiding fysiotherapie, HvA en ACHIEVE kenniscentrum van de faculteit gezondheid, HvA.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | oktober 2017

fp08opleidingen.indd 31

09-10-17 13:28

IN DE PRAKTIJK

Landelijk implementatieprogramma patiëntvoorlichting en oefentherapie GLA

Good Life with osteoArthritis in Slechts een op de drie patiënten met artrose blijkt de in de richtlijnen aanbevolen patiëntvoorlichting en oefentherapie te ontvangen.1 Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D) is daarom in januari 2013 opgericht met als doel om evidence-based patiëntvoorlichting en oefentherapie landelijk te implementeren in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk, om zo de kwaliteit van de zorg voor Deense patiënten met knie- of heupartrose te verbeteren.2 Dit programma is geïmplementeerd in Denemarken, Canada en Australië. Is het ook geschikt voor Nederland? Tekst: Søren Skou en Ewa Roos. Vertaling: Jesper Knoop

Inleiding GLA:D is een non-profit project dat door de beide auteurs van dit artikel is opgericht met subsidie van drie Deense organisaties: Danish Physiotherapist Association’s fund for research, education and practice development, Danish Rheumatism Association en Physiotherapy Practice Foundation. Deze subsidies werden gebruikt voor de realisatie van een elektronische database en voor de aanstelling van een projectleider. Alle andere kosten van GLA:D worden gedekt uit de inkomsten van cursusgelden betaald door deelnemende fysiotherapeuten en uit financiering door de University of Southern Denmark. GLA:D bestaat uit drie elementen: 1. een tweedaagse cursus voor fysiotherapeuten; 2. de fysiotherapiebehandeling bestaande uit patiëntvoorlichting (2-3 groepssessies) en een oefenprogramma (12 groepssessies); 3. het elektronische, landelijke GLA:D-register, met daarin patiëntgerapporteerde data van metingen op baseline (voor behandeling), na 3 maanden en na 12 maanden. Fysiotherapeuten zijn verplicht om de cursus te volgen, alvorens zij patiënten volgens het GLA:D-programma mogen behandelen. Daarnaast zijn zij verplicht om patiënt-

GLA:D toolbox

Na afronding van de tweedaagse GLA:D-cursus krijgen de fysiotherapeuten toegang tot de digitale toolbox op een online platform met alle benodigdheden voor een GLA:D-behandeling, namelijk: 1. een gedetailleerde up-to-date beschrijving hoe GLA:D aangeboden moet worden aan patiënten, inclusief handleidingen en video’s; 2. brochures over GLA:D gericht aan patiënten en verwijzers; 3. PowerPoint-presentaties voor de patiëntvoorlichting en een handleiding van de wijze waarop deze presentaties gegeven moeten worden; 4. het oefenprogramma met een beschrijving van de wijze waarop de moeilijkheid van elke oefeningen aangepast kan worden; 5. online registratie van de patiëntendata vóór, en 3 en 12 maanden na de GLA:D-behandeling; 6. directe terugkoppeling van de GLA:D-database en een jaarlijkse rapportage met data uit de eigen fysiotherapiepraktijk voor kwaliteitsborging; 7. communicatieplatform voor hulp van het GLA:D-team en van andere GLA:D-fysiotherapiepraktijken bij de toepassing van GLA:D.

gerapporteerde data te leveren aan het GLA:D-register. Na succesvolle afronding van de cursus krijgen fysiotherapeuten toegang tot de digitale toolbox, met daarin alle benodigdheden om de GLA:D-behandeling op de juiste wijze te geven (zie kader). Patiënten met klachten die passen bij knie- of heupartrose kunnen bij deze fysiotherapeuten instromen in het GLA:D-groepsprogramma. Fysiotherapeuten mogen naast de GLA:D-behandeling nog aanvullende behandelvormen aanbieden indien dit nodig geacht wordt.

Ontwikkeling en implementatie GLA:D is opgezet naar aanleiding van de zeer beperkte en teleurstellende toepassing van de Deense fysiotherapierichtlijn over knieartrose in 2012. Enkele jaren daarvoor werd in Zweden een vergelijkbaar implementatieprogramma als GLA:D opgezet, Better Management of patiënts with OsteoArthritis (BOA) genaamd.3 Op basis van de ervaringen uit dat programma, de beschikbare wetenschappelijke kennis, een toepasbaarheidsstudie naar GLA:D4 en een expert meeting met alle relevante stakeholders werd een strategisch plan geschreven en een stuurgroep opgericht. De allereerste GLA:D-cursus voor fysiotherapeuten vond plaats in januari 2013. Rond die periode was ook het elektronische GLA:D-register gereed en werd het geplaatst op hetzelfde platform als het landelijke register voor knieprotheseplaatsingen. In de beginfase van GLA:D werd veel tijd besteed aan het identificeren van mogelijke barrières voor implementatie. Deze bleken onder andere te liggen in de hiërarchie tussen beroepsgroepen, financiële ‘incentives’, de organisatie van de gezondheidszorg, en de lage verwachtingen van patiënten en zorgverleners van de (fysiotherapie)behandeling bij artrose. Verder werden in de beginfase alle relevante stakeholders zoveel mogelijk geïnformeerd over GLA:D, via congressen, wetenschappelijke tijdschriften, magazines, kranten en andere media. Vervolgens kon GLA:D landelijk geïmplementeerd worden, waarbij een bottom-upbenadering gebruikt werd, waarin de implementatie ingezet werd vanuit de onderzoekers en therapeuten in plaats van zorgverzekeraars of gemeenten. Sinds dit jaar vergoedt een van de vijf Deense gezondheidszorgregio’s de GLA:D-behandeling voor 40% (wat

FysioPraxis | oktober 2017

fp08praktijk02.indd 32

09-10-17 13:29

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

pie GLA:DTM

s in Denmark vergelijkbaar is met de reguliere vergoeding van fysiotherapie in Denemarken). Ook wordt in deze regio de huisartsen verzocht patiënten met knie- of heupartrose eerst voor een GLA:D-behandeling te verwijzen, voordat een verwijzing naar een orthopedisch chirurg overwogen wordt.

Resultaten Sinds de oprichting in 2013 zijn er 14 cursussen gegeven aan meer dan 1000 fysiotherapeuten uit Denemarken, en zijn meer dan 23.000 patiënten met knie- of heupartrose behandeld in ruim 400 GLA:D-praktijken of ziekenhuizen verspreid over heel Denemarken (zie glaid.dk/clinic2.html). Het GLA:D-register in 2015 bestond uit baselinegegevens van 9825 patiënten, waarbij in respectievelijk 84% en 68% van de patiënten ook data van de nameting op 3 maanden en 12 maanden follow-up beschikbaar waren.5 Uit deze data kon worden opgemaakt dat patiënten na de GLA:D-behandeling verbeterden in pijn (zowel na 3 maanden als 12 maanden), kwaliteit van leven (zowel na 3 maanden als 12 maanden), fysiek functioneren (alleen na 3 maanden), en fysieke activiteit (alleen na 3 maanden). Daarnaast was er een afname zichtbaar in gebruik van pijnmedicatie en ziekteverzuim in vergelijking met de situatie vóór de behandeling.5 Hierbij dient wel te worden benadrukt dat er geen controlegroep zonder behandeling is gemeten. Het is dus niet zeker dat de verbeteringen door de behandeling zijn veroorzaakt. Echter, de data uit het register lijken wel te suggereren dat de GLA:Dbehandeling leidt tot positieve verbeteringen die ook aanhouden na een jaar.

Vervolg Een belangrijk aandachtspunt voor de toekomst is het ondersteunen van de implementatie van GLA:D in andere landen. Momenteel wordt GLA:D al geïmplementeerd in Canada en Australië, en zijn er pilots in Nigeria en China. Ook onderzoekers en zorgverleners uit andere landen hebben interesse getoond in de implementatie van GLA:D. Een ander aandachtspunt is de ontwikkeling van vergelijkbare implementatieprogramma’s in andere patiëntengroepen. Zo wordt er een GLA:D-programma voor lagerugpijn ontwikkeld en geïmplementeerd in Denemarken. Ten slotte blijft de GLA:D-groep wetenschappelijk onderzoek en kwaliteitscontroles uitvoeren, om GLA:D nog verder te verbeteren, zodat de patiënt de meest effectieve behandeling kan krijgen.

Nederland De bottom-upbenadering op basis waarvan GLA:D in Denemarken geïmplementeerd is, is zeer toepasbaar en succesvol gebleken in andere landen. Of dit ook voor Nederland geldt, is niet met zekerheid te zeggen. Maar omdat de gezondheidszorg in Nederland vergelijkbaar is met die

in Denemarken, ligt dit wel in de lijn der verwachting. Er zullen uiteraard barrières zijn die overwonnen moeten worden. Ook is er een volhardende groep van onderzoekers en zorgverleners vereist, net zoals dit in Denemarken het geval was. De gratis toegang tot het register en de betrokkenheid van fysiotherapeuten en patiënten in de continue ontwikkeling van GLA:D zijn cruciale succesfactoren gebleken voor de landelijke implementatie in Denemarken. Dit zorgde namelijk voor een gevoel van eigenaarschap van en verantwoordelijkheid voor GLA:D en het GLA:D-register bij de Deense fysiotherapeuten, en een goed toepasbare en relevante behandeling voor de patiënt met knie- of heupartrose. Søren T. Skou PT PhD, Research unit for musculoskeletal function and physiotherapy, Department of sports science and clinical biomechanics, University of Southern Denmark, 5230 Odense; Department of physiotherapy and occupational therapy, Næstved-Slagelse-Ringsted Hospitals, Region Zealand, 4200 Slagelse, Denmark. Ewa M. Roos PT PhD, Research unit for musculoskeletal function and physiotherapy, Department of sports science and clinical biomechanics, University of Southern Denmark, 5230 Odense. Jesper Knoop PT PhD, Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, afdeling Revalidatieonderzoek, Amsterdam; KNGF, afdeling Kwaliteit, Amersfoort.

Referenties

1. Hagen KB, Smedslund G, Østerås N, Jamtvedt G. Quality of community-based osteoarthritis care: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68(10):1443-1452. 2. Skou ST, Roos EM. Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D): evidence-based education and supervised neuromuscular exercise delivered by certified physiotherapists nationwide. BMC Musculoskelet Disord 2017;18(1):72. 3. Thorstensson CA, Garellick G, Rystedt H, Dahlberg LE. Better management of patients with osteoarthritis: development and nationwide implementation of an evidence-based supported osteoarthritis self-management programme. Musculoskeletal Care 2015;13(2):67-75. 4. Skou ST, Odgaard A, Rasmussen JO, Roos EM. Group education and exercise is feasible in knee and hip osteoarthritis. Dan Med J 2012;59(12):A4554. 5. GLA:D Annual report 2015 (op glaid.dk, rechtstreekse link naar pdf: http://wqd.nl/IA6n). FysioPraxis | oktober 2017

fp08praktijk02.indd 33

09-10-17 13:29

INTERVIEW

Prof. dr. Lex Bouter, voorzitter WCF

‘De tegenstelling medisch- p is ook maar bedacht’ Onlangs werd Lex Bouter benoemd tot voorzitter van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). FysioPraxis sprak met hem over zijn plannen. Tekst: Pieter Vonk, KNGF | Foto: VU Amsterdam

Hij was degene die in het laatste decennium van de vorige eeuw met een serie systematic reviews aantoonde dat het gebruik van allerlei apparaten in de fysiotherapie in veel gevallen geen enkele zin had. Lex Bouter over die periode: “Elektrische stroom, elektromagnetische straling en lasers bleken weinig of niets te doen. Ik heb er grote bewondering voor dat de fysiotherapie toen ook gestopt is met het massale gebruik van die apparaten. Nu ik, dertig jaar na het eerste contact, terug ben in de fysiotherapie, ben ik onder de indruk als ik zie hoe ver de fysiotherapie in wetenschappelijk opzicht gekomen is. De bestaande evidentie voor fysiotherapie bij knieen heupartrose, zoals beschreven in dit themanummer, is hier een heel goed voorbeeld van.”

Trials en reviews Bouter werd onlangs benoemd als voorzitter van het onafhankelijke WCF, dat met de vaststelling van de Onderzoeksagenda Fysiotherapie met ongeveer tachtig onderwerpen het onderzoek naar fysiotherapeutische interventies wil prioriteren en versterken. “Dat betekent uitdrukkelijk niet dat het WCF gaat dicteren wat er onderzocht moet worden. Welk onderzoek er wordt gedaan, is een keuze die wordt bepaald door wat wij belangrijk vinden, maar ook door wat andere belanghebbenden, zoals patiëntenorganisaties, subsidiegevers en het KNGF, relevant vinden. Daarmee zoeken we balans in de diversiteit, waar iedereen het belang van de patiënt voor ogen heeft. Wat velen niet weten is dat er inmiddels al 25.000 trials en duizenden reviews naar fysiotherapeutische behandelingen zijn gedaan. Dat leverde 500 richtlijnen op voor de praktijk. Maar toegegeven, er is ook veel dat we nog niet weten. Dat is in de huisartsen- en specialistische geneeskunde en de andere paramedische disciplines overigens niet anders”, stelt Bouter.

Volwaardig alternatief “We kunnen vaststellen dat hedendaagse fysiotherapie in veel gevallen geen op zichzelf staande interventie is, maar een specifieke bijdrage levert aan een zorgstrategie rondom de patiënt. Onderzoek zou zich dus ook moeten

richten op het multidisciplinaire karakter van de aanpak. Daarbij moet je bij voorkeur de behandeling waarvan de fysiotherapeutische interventie deel uitmaakt, vergelijken met een volwaardig ingeburgerd alternatief zoals een operatie of een medicamenteuze therapie, in plaats van met ‘niets doen’. Er is al veel bekend over effectiviteit van fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een enkelvoudige klacht, maar nog weinig over de effecten en kosteneffectiviteit bij patiënten met een complexer beeld. Er ligt dus een mer a boire aan onderzoek. Zeker, het is nog niet af.” Over de steeds terugkerende twijfel over de effectiviteit van fysiotherapie is de WCF-voorzitter gedecideerd: “Die is onterecht. Veel fysiotherapeutische behandelingen zijn veel beter onderbouwd dan behandelingen elders in de gezondheidszorg. Fysiotherapeutische behandelingen zijn

‘Er zit veel deskundigheid bij patiënten. Zij kunnen benoemen wat voor hen belangrijk is en welke problemen zij opgelost willen zien’ weliswaar in de regel niet spectaculair, maar dat geldt voor veel in de gezondheidszorg. Daarbij komt dat de fysiotherapie het gedachtegoed van evidence-based handelen in de initiële opleiding, evenals in de bij- en nascholing, heel goed heeft opgepakt. Ik teken daar wel bij aan dat de houding om te stoppen met een behandeling waarvan we weten dat die naar alle waarschijnlijkheid niet werkt, soms nog weifelend is. Maar ook dat geldt evenzeer voor de andere disciplines.”

FysioPraxis | oktober 2017

fp08inter02.indd 34

09-10-17 13:31

h- paramedisch

Patiënten Over de positie van fysiotherapie zegt Bouter: “De tegenstelling medisch-paramedisch is ook maar bedacht. Gezondheidszorg is een continuüm van collega’s met hun eigen expertise, of zou dat moeten zijn. Daarom ben ik voorstander van behandelrichtlijnen die multidisciplinair gemaakt worden, dan is de kans ook groter dat de patiënt echt centraal staat. Dat staat nog in de kinderschoenen, maar het is wel de volgende stap die we moeten maken.” Volgens Bouter en het WCF is de patiënt het meest gebaat bij toegepast en praktijkgericht onderzoek. Daarbij streeft het WCF ernaar om nog beter naar de patiënten en hun organisaties te luisteren, hoewel Bouter toegeeft dat dat natuurlijk niet nieuw is. Patiënten moeten meer betrokken worden bij het programmeren van onderzoek, bij het beoordelen van onderzoeksvoorstellen en bij het kiezen van uitkomstmaten. “Er zit veel deskundigheid bij patiënten. Diabetici weten bijvoorbeeld verrassend veel over hun aandoening. Zij kunnen benoemen wat voor hen belangrijk is en welke problemen zij opgelost willen zien. Het zijn waardevolle stakeholders die de gezondheidszorg kunnen helpen verbeteren. Er zijn onderzoeksgroepen op het terrein van de fysiotherapie die dingen doen samen met patiënten waar we tien jaar geleden niet bij nagedacht hadden. Dergelijk onderzoek levert ook inzichten voor andere medische disciplines op. Het verbeteren van uitkomstmaten is net zo belangrijk en waardevol voor de reumatoloog, de revalidatiearts of de chirurg. Voor fysiotherapie-onderzoek is multidisciplinariteit eigenlijk de enige manier. In modern onderzoek heb je sowieso een team van verschillende experts nodig. Je hebt de expertise nodig van patiënten, van medici die weten hoe de ziekte in elkaar zit en van de experts die gaan over de behandelingen die aan de orde zijn. Een goed voorbeeld daarvan is de oncologie. Daar zie je dat men begrijpt dat fysiotherapie een heel duidelijke rol heeft in processen die het omgaan met beperkingen als doel hebben. En in de COPD-zorg wordt de rol van de fysiotherapeut al heel lang breed geapprecieerd”, verklaart de WCF-voorzitter.

Lex Bouter

>> FysioPraxis | oktober 2017

fp08inter02.indd 35

09-10-17 13:31

INTERVIEW

Nieuwe kennis Is het bewijs van effectiviteit voldoende om de noodzakelijke veranderingen door te voeren? Bouter: “Laat ik het zo zeggen: bewijs van effectiviteit is wel een noodzakelijke voorwaarde. Maar dat is niet voldoende. Je moet het invoeren van gewenste veranderingen in de zorg ook kunnen bekostigen. Verzekeraars en overheid moeten wel willen meewerken. En ten slotte kan een gewenste verandering op tegenstand van andere beroepsgroepen in de zorg stuiten. Daar moet je dan – soms met de nodige druk – doorheen breken. Maar ik zeg erbij, dat is geen taak van het WCF. Wij moeten reflecteren op wetenschap. De rest moet worden geregeld door de beroepsgroep zelf. Het KNGF dus. Om dat succesvol te maken moet het WCF bevorderen dat met behulp van goede systematische reviews en adequate richtlijnen de kennis verspreid wordt. Dat moet misschien nog duidelijker op onze agenda. Want onbekend betekent vaak onbemind, en vooral het ontbreken van de wil om nieuwe kennis tot je te nemen”, aldus Bouter. Dat strikt op wetenschappelijke manier bewezen effectiviteit niet altijd vooraf hoeft te gaan aan het uitvoeren van een behandeling, maakt Bouter duidelijk als hij zegt: “Behandelwijzen die niet bewezen zijn, kunnen best uitgeprobeerd worden als bestaande behandelingen niet helpen.

‘Experimenteren zonder er iets van te leren is onethisch en gewoon dom’ Echter, plaats dat dan ook direct in het kader van een onderzoek. Dat geldt voor de hele gezondheidszorg. Experimenteren zonder er iets van te leren is onethisch en gewoon dom. En geloof me, je ziet huisartsen, tandartsen en specialisten net zo vaak rare dingen doen als fysiotherapeuten.”

Keigoed “Inmiddels hebben we in tegenstelling tot twintig jaar geleden, in de fysiotherapie ook voldoende fysiotherapeuten met een academische achtergrond. Er zijn nu ook voldoende gepromoveerde fysiotherapeuten. We hebben academische masteropleidingen en leerstoelen. Het absorptievermogen is dus groot. En wereldwijd is er eveneens een stevig kader met onderzoek op hoog niveau in onder andere Australië, Canada en Scandinavië. Er zijn dus voldoende goed – ik mag wel zeggen keigoed – opgeleide onderzoekers om de beschikbare subsidies zinvol te besteden. Daarbij geeft de agenda van het WCF het kader aan”, aldus Bouter. Het onderzoeks- en opleidingsveld verandert dus drastisch? “Nou kijk, ik ben bioloog, ik geloof in evolutie, niet in revolutie. Ik zie wel een systeem ontstaan waarbij zich

rondom de patiënt disciplines verzamelen met een brede range aan opleidingsniveaus. Binnen de disciplines zie ik differentiatie ontstaan, ook bij fysiotherapeuten, zoals die in de geneeskunde al bestaat. Het onderscheid tussen universiteit en hbo wordt daarbij minder belangrijk.”

Onafhankelijk Met de keuze voor Lex Bouter als voorzitter heeft het WCF een onafhankelijk denker en pragmaticus aan boord gehaald, die – zoals hij decennia geleden al aantoonde – bereid is om de fysiotherapie een spiegel voor te houden als dat om wetenschappelijke redenen noodzakelijk is. “Wat ik zeg, zeg ik als onderzoeker en niet als betrokkene bij de paramedische wereld”, zegt hij daarover. “Als je een zaal deskundigen bij elkaar zet, dan heeft iedereen z’n eigen belang. Daar is niets mis mee, maar als je dat ook nog eens door een belanghebbende laat voorzitten, dan wordt het ingewikkeld. Daar ligt mijn belangrijkste rol. Daarnaast houd ik twee keer per jaar het bestuur van het KNGF een spiegel voor vanuit de wetenschap, maar ook vanuit een enigszins onthechte positie. En dat geldt ook voor het gesprek met subsidiegevers. Mijn meerwaarde is, dat ik als relatieve buitenstaander die inmiddels redelijk begrijpt wat de fysiotherapeuten willen en voorstellen, kan helpen om toe te lichten en te bepleiten en misschien ook een beetje te mediëren. Dus ik ga mee als Guusje ter Horst (voorzitter KNGF, red.) bij ZiNL of VWS, collectebusfondsen of ZonMw gaat praten. Daarmee word je dan onderdeel van een lobby in de goede betekenis van het woord. Dat is niet erg, als ik maar voldoende distantie en onafhankelijkheid kan vasthouden.”

Richtlijnen En wanneer hij tevreden is? “Het spannendste vind ik de vraag hoe techniek en ICT zich samen met de fysiotherapie verder zullen ontwikkelen. Denk aan blended care. Daar zijn spannende onderzoeken in denkbaar, maar dan ben je afhankelijk van uitvinders, dus dat werkt meestal niet meteen. Het is misschien nog te veel luchtfietserij. Maar ik ben echt tevreden als er meer interdisciplinaire richtlijnen komen die echt gebruikt worden en als fysiotherapeuten weer op een onderbouwde manier wat netter in de verzekerde zorg van het basispakket zitten. Dat zou de beste indicator zijn dat fysiotherapie volledig geaccepteerd wordt. Ze zijn er in het verleden uit geknikkerd en daar heeft iedereen nu zo’n beetje spijt van, maar men heeft nog niet duidelijk hoe dat hersteld moet worden. In ieder geval moet het evenwichtig gebeuren en zonder behandelingen die niet werken. Op een faire manier. Ik leg daarbij het accent op goede wetenschap. In dienst van de patiënt.”

FysioPraxis | oktober 2017

fp08inter02.indd 36

09-10-17 13:31

TE HUUR PRAKTIJKRUIMTE

Universitaire Masterstudie

Hessenweg 194 D-E De Bilt

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 17e academisch jaar september 2018 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging healthcare and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen

- ca. 150 m2 - ca. 300 m2 praktijkruimte;

- 2x 80 m2 kleedruimten met douches; - huurprijs € 125,- per m2 per jaar excl. BTW; - inclusief bestaand inbouwpakket met o.a. douches, toiletten, pantry, behandelkamers, oefenruimte en invalidentoilet; - additionele parkeerplaatsen op eigen terrein.

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Nassau Bedrijfshuisvesting B.V. info@nassau.nl tel: 030-6917585

3e SNN - WSE CONGRES “Flexibility Matters” Vrijdag 15 december 2017 Congrescentrum 1931, Den Bosch Plenaire sessies over screening bij schouderpijn, schouderpijn bij zwemmers en de laatste ontwikkelingen omtrent schouderprotheses; Zeven parallelsessies schouder & elleboog; Keynote speaker Lori Michener (USA) over fysiotherapie bij schouderpijn; Informatief en uitdagend voor alle schouder geinteresseerde (para)medici. Voor meer informatie gaat u naar www.schoudernetwerk.nl Inschrijven kan op www.excelcs.nl/site/snn

fysiopraxis 171020.indd 3

09-10-17 10:35

WETENSCHAP – JACO DEN DEKKER AFSTUDEERPRIJS

Prijs voor aanstormend talent De Jaco den Dekker Afstudeerprijs wordt dit jaar weer op de Dag van de Fysiotherapeut uitgereikt. De jury van deze prijs nomineert elk jaar uit alle inzendingen enkele studenten of groepen studenten die in het afgelopen studiejaar het meest belangwekkende en fysiotherapeutisch relevante afstudeeronderzoek hebben gedaan en gepresenteerd.

de kwaliteit van de afstudeeronderzoeken over het algemeen ten goede. Wel is het van belang dat de taken en verantwoordelijkheden van de student of groep studenten goed zijn geformuleerd en dat de studenten zelfstandig hebben gewerkt.

Jaco den Dekker was docent aan de fysiotherapieopleiding in Utrecht. Hij was nauw betrokken bij wetenschappelijk onderzoek door studenten en bij de afstudeerprijs, bedoeld om jonge, toekomstige collega’s te stimuleren. Vanuit zijn verbondenheid met het KNGF heeft hij diverse bestuurlijke functies vervuld. Hij is helaas jong overleden en sinds 2005 is de afstudeerprijs van het KNGF naar hem vernoemd. Het voorzitterschap van de driekoppige jury rouleert jaarlijks. Dit jaar is Retze Achttien aan de beurt.

Presentaties

Ervaring opdoen Praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek is van fundamenteel belang voor de ontwikkeling van de fysiotherapie. Het is dan ook zeer belangrijk dat studenten fysiotherapie ervaring opdoen met het uitvoeren

Een vast onderdeel van de Dag van de Fysiotherapeut: de uitreiking van de Jaco den Dekker Afstudeerprijs.

van wetenschappelijk onderzoek. Het zet studenten aan om kritisch en analytisch na te denken over hun eigen handelen. En mogelijk raakt een aantal studenten verknocht aan het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.

Beoordelingscriteria Per opleiding fysiotherapie mag één afstudeeronderzoek aangeboden worden. Dit jaar is er een recordaantal van tien ingediende afstudeeronderzoeken met een grote verscheidenheid aan onderwerpen. Vernieuwing, fysiotherapeutische relevantie en implicaties voor de fysiotherapie zijn voor de jury, naast de kwaliteit van het afstudeeronderzoek, de belangrijkste beoordelingscriteria. Het is een trend dat afstudeeronderzoek binnen de opleidingen fysiotherapie geïnitieerd wordt door partners of deel uitmaakt van een groter (promotie)onderzoek. Dit komt

De jury Drs. Retze Achttien, bewegingswetenschapper, fysiotherapeut, manueel therapeut en promovendus IQ-Healthcare Radboudumc.

Brigitte van Buuren MMT, fysiotherapeut, manueel therapeut, kinderfysiotherapeut i.o. bij Wellness Fysiotherapie Tenwolde Rotterdam en Ruigrok Fysiotherapie Den Haag.

De drie genomineerden voor deze prijs presenteren hun scriptie op 24 november van 13.15 tot 14.15 uur. Een deskundige jury van fysiotherapeuten beoordeelt de scripties en selecteert uit alle ingezonden afstudeerscripties de beste drie. Tijdens de sluiting van de Dag van de Fysiotherapeut wordt de winnaar van de Jaco den Dekker Afstudeerprijs 2016-2017 bekendgemaakt.

Elk jurylid beoordeelt onafhankelijk van de andere juryleden elk ingediend afstudeeronderzoek. De student of studenten van de drie beste onderzoeken krijgen de kans om hun onderzoek op de Dag van de Fysiotherapeut aan de jury en het publiek te presenteren. Na afloop van de presentatie kunnen zowel jury als publiek vragen stellen aan de studenten. De presentaties worden door de jury beoordeeld en wegen mee in het eindoordeel. De winnaar ontvangt een waardecheque van 1000 euro. Dit bedrag wordt besteed aan de begeleiding voor de omvorming van de scriptie tot een artikel voor het katern Wetenschap in het vakblad FysioPraxis óf voor deelname aan een congres of cursus voor inhoudelijke beroepsbevordering.

Dr. Arianne Verhagen, fysiotherapeut, manueel therapeut en klinisch epidemioloog, senior onderzoeker afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WKDekker.indd 38

09-10-17 13:32

JacodenDekker AFSTUDEERPRIJS Genomineerd:

Genomineerd:

Pien van Aggelen, Iris van Aken, Philie Broekmeijer, Danique Deen Hogeschool Leiden

Marieke van den Manacker Fontys Paramedische Hogeschool Fysiotherapie

Jacob Stenacker en Lisaso Bérénos Hogeschool van Amsterdam

Beweeggames in een huiskamersetting ter verbetering van de kwaliteit van leven en ter preventie van een ziekenhuisdelirium: een mixed-methods studie

Zitten na een beroerte? Blijf er niet in hangen! Zijn cognitieve persoonsfactoren mogelijke voorspellers van sedentair gedrag bij mensen na een beroerte?

Het effect van visuele laser cues op loopstoornissen bij patiënten met de ziekte van Parkinson

Inleiding

Steeds meer 65-plus-patiënten krijgen een delirium. Daarom is het noodzakelijk te achterhalen of bepaalde interventies dit tegen kunnen gaan. Bekend is dat regelmatige lichaamsbeweging een rol speelt bij het vertragen van de cognitieve achteruitgang. Beweeggames kunnen hier mogelijk voor worden ingezet.

Overmatig sedentair gedrag brengt nadelige gevolgen met zich mee. Daarbij vertonen mensen met een beroerte 10-15% meer sedentair gedrag dan gezonde mensen.

Patiënten met de ziekte van Parkinson worden tijdens het verloop van de ziekte vaak geconfronteerd met problemen tijdens het gaan, waaronder freezing of gait, festinatie en een verminderde loopsnelheid. Voorgaand onderzoek laat de voordelen zien van visuele cues, aangeboden als strepen op de vloer, ten aanzien van bovengenoemde loopstoornissen. Deze strepen op de vloer hebben echter een ruimtelijke restrictie. Een mobiele visuele laser cue zou dezelfde voordelen kunnen bieden bij loopproblematiek passend bij de ziekte van Parkinson zonder tekortkoming in ruimtelijk gebruik.

Doelstelling Om te komen tot een protocol en beslisboom is onderzocht op welke manier de Xbox Kinect effectief/veilig kan worden ingezet in een huiskamersetting bij 65-plus-ziekenhuispatiënten, ter bevordering/verbetering van de kwaliteit van leven (KvL) en ter mogelijke preventie/vermindering van een delirium.

Methode In drie internationale databases werd gezocht naar relevante studies. Er zijn drie focusgroepen gehouden met de ‘huiskamerpatiënt’-experts. Daarnaast zijn door middel van observatieonderzoek games geanalyseerd.

Resultaten 28 studies voldeden aan de inclusiecriteria. Er zijn aanwijzingen dat een laag fysiek activiteitenniveau een onafhankelijke voorspeller is voor een postoperatief delirium. Beweeggames kunnen hersengebieden stimuleren die gerelateerd zijn aan de cognitie en de KvL verbeteren. Er zijn geen studies gevonden die specifiek het effect onderzochten van een huiskamer op een delirium. De resultaten van de focusgroepen kwamen redelijk overeen, en er zijn belangrijke thema’s naar voren gekomen.

Doelstelling Het doel van deze studie was om te onderzoeken welke cognitieve persoonsfactoren voorspellend zijn voor overmatig sedentair gedrag bij volwassenen na een eerste beroerte, 6 maanden na ontslag uit een zorginstelling.

Methode Dit onderzoek betreft een cross-sectionele studie, waarin 116 participanten werden geïncludeerd. De data maakte deel uit van de RISEstudie; meetmomenten vonden plaats op 3 weken en 6 maanden na ontslag uit een zorginstelling. Voor de cognitieve persoonsfactoren werden vragenlijsten afgenomen; door middel van afkapwaardes van deze meetinstrumenten werden de participanten gedichotomiseerd. De Activ8 werd gebruikt om het sedentair gedrag in kaart te brengen; een afkapwaarde van 10 uur werd gebruikt om de participanten te dichotomiseren. Een bivariate logistische regressieanalyse werd toegepast.

Resultaten Er is een correlatie tussen vermoeidheid en de mate van sedentair gedrag (p = 0,089). De kans dat vermoeidheid invloed heeft op overmatig sedentair gedrag is groter dan bij geen vermoeidheid (OR = 2,06, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] = 0,90-4,74).

Conclusie

De Xbox Kinect kan, door middel van het ontwikkelde protocol en de beslisboom, worden ingezet ter bevordering/verbetering van de KvL en mogelijk ter preventie/vermindering van een delirium.

Aanwezigheid van de cognitieve persoonsfactor ‘vermoeidheid’ is een voorspellende factor voor overmatig sedentair gedrag bij volwassenen na een eerste beroerte.

Doelstelling Een systematisch overzicht van het effect van visuele laser cues op loopproblemen bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Methode Tot september 2016 zijn PubMed, PEDro en CINAHL doorzocht om relevante artikelen te verzamelen.

Resultaten 11 artikelen zijn geïncludeerd in deze review, met een totaal van 174 patiënten. Een middelgroot effect van visuele laser cues is gevonden ten aanzien van de schrede-lengte en een groot effect wat betreft de eerste staplengte, tweede staplengte en op de freezing of gait questionnaire (FOGQ).

Conclusie Visuele laser cueing lijkt waarde te hebben bij het vergroten van de stap- en schredelengte en het verminderen van de FOGQscore. De diversiteit van uitkomsten tussen de studies laat geen allesomvattend voordeel zien van visuele laser cues op loopproblematiek bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Kwalitatief hoogwaardig methodologisch onderzoek is nodig om het effect van visuele laser cueing verder aan te tonen.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WKDekker.indd 39

09-10-17 13:32

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Effectieve behandeling voor patiënten met knieartrose en comorbiditeit

Oefenprogramma op maat Voor patiënten met knieartrose is oefentherapie een effectieve behandeling. Echter, 60 tot 85% van de artrosepatiënten heeft te maken met bijkomende ziektes zoals hartproblematiek, diabetes of obesitas. Deze comorbiditeit kan een belangrijk obstakel zijn voor oefentherapie. Fysiotherapeut Mariëtte de Rooij toont met haar onderzoek aan dat een oefenprogramma op maat zeer effectief is in het verbeteren van het fysiek functioneren en het verminderen van pijn bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit. Tekst: Mariëtte de Rooij

Een deel van deze tekst is eerder gepubliceerd in Nederlands Tijdschrift voor Geriatriefysiotherapie 2017;31(2):43-46 en Nederlands Tijdschrift Reumatologie 2017;3:18-22, onder de titel ‘Een oefenprogramma op maat blijkt zeer effectief voor patiënten met knieartrose én comorbiditeit’.

Inleiding Artrose is een van de meest voorkomende reumatische aandoeningen van het bewegingsapparaat. Vaak zijn de knie-, heupen/of handgewrichten aangedaan. Artrose van de knie en heup draagt bij aan het ontstaan van beperkingen in dagelijkse activiteiten, zoals lopen, traplopen en opstaan uit een stoel. De effectiviteit van oefentherapie bij knieartrose is duidelijk aangetoond.1 Oefentherapie bij knieartrose bestaat uit krachttraining van de bovenbeenspieren, aerobe training en het trainen van dagelijkse activiteiten. Een matige tot hoge intensiteit van de training wordt aanbevolen. Echter, veel patiënten met artrose (60-85%) hebben comorbiditeit.2-4 Bij een deel van deze patiënten is er sprake van ernstige comorbiditeit. Veelvoorkomende comorbiditeiten bij artrose zijn hartproblematiek, diabetes, COPD, obesitas, chronische lagerugpijn, chronische pijn, depressie en visuele en/of gehoorstoornissen.5 Het effect van oefentherapie bij mensen met knieartrose en (ernstige) comorbiditeit is niet bekend, omdat deze mensen vaak worden uitgesloten van deelname aan wetenschappelijk onderzoek.6,7 In veel gevallen beïnvloedt de aanwezige comorbidi-

teit de fysiotherapeutische mogelijkheden. De oefentherapie zal bijvoorbeeld moeten worden uitgesteld als de bloedglucosewaarde bij een patiënt met diabetes mellitus (DM) type 2 lager is dan 5 mmol/l of hoger is dan 15 mmol/l,8 of de aerobe trainingsintensiteit zal moeten worden aangepast bij een patiënt met een verminderde pompfunctie van het hart vanwege hartfalen.9 Fysiotherapeuten vinden het dan vaak lastig om de juiste trainingsintensiteit te bepalen. Verder kan het oefenprogramma gecontra-indiceerd zijn, bijvoorbeeld vanwege pijn op de borst voor aanvang van de training bij een patiënt met coronair lijden.9 In bestaande richtlijnen voor artrose wordt geen advies gegeven over de wijze waarop oefentherapie kan worden aangepast als er naast artrose ook sprake is van comorbiditeit. Daarom is het van belang dat er meer inzicht komt in het effect van oefentherapie en de aanpassingen die nodig zijn in diagnostiek en therapie voor deze complexe patiëntengroep.

Stappenplan Door middel van een stappenplan (de i3-S strategie, zie figuur 1)10 hebben we een oefenprogramma op maat ontwikkeld voor patiënten met knieartrose en comorbiditeit. De eerste drie stappen in dit stappenplan zijn inventarisaties; in de vierde stap is de informatie samengevoegd in een advies over hoe de oefentherapie aangepast kan worden aan de comorbiditeit bij knieartrose.11 Hieronder vindt u een uitwerking van de beschreven stappen. In stap 1 hebben we relevante comorbide ziekten geïnventariseerd.5 We hebben o.a. een crosssectionele cohortstudie uitgevoerd onder 288 ouderen (50-85 jaar) met artrose van knie of heup. De proefpersonen in deze studie werden

gerekruteerd uit drie revalidatiecentra en twee ziekenhuizen. Uit de resultaten bleek dat o.a. de volgende comorbiditeiten bij meer dan 5% van de studiepopulatie voorkwamen: chronische lagerugklachten, chronische wijdverspreide pijn, depressie, hypertensie, astma of COPD, DM type 2, ernstige hartaandoeningen, obesitas, slechtziendheid, slechthorendheid en chronische blaasontsteking. Uit eerdere studies blijkt depressie ook veel voor te komen.12 In stap 2 hebben wij geïnventariseerd welke restricties en contra-indicaties voor oefentherapie in de literatuur beschreven worden bij deze comorbiditeiten.13 Als er restricties aanwezig zijn is oefentherapie wel mogelijk, maar dient deze aangepast te worden, bijvoorbeeld in intensiteit, duur, aard of frequentie. Als er sprake is van een contra-indicatie, is oefentherapie geen optie, en moet eerst consultatie van een arts plaatsvinden of moet de oefentherapie worden stopgezet. In stap 3 hebben we aan de hand van oefentherapeutische richtlijnen van de specifieke comorbiditeit geïnventariseerd welke aanpassingen noodzakelijk zijn aan de diagnostische fase (o.a. anamnese en lichamelijk onderzoek), interventie-fase (aanpassingen aan de oefentherapie en monitoren van comorbiditeit-gerelateerde parameters) en evaluatiefase bij knieartrose.11 Indien er geen richtlijn beschikbaar was, hebben we een algemene richtlijn gebruikt zoals de American College of Sports Medicine (ACSM) guideline of een medische richtlijn. Verder werden experts op het gebied van de comorbiditeit geconsulteerd over relevante aanpassingen aan de oefentherapie. In stap 4 hebben we de informatie samengevoegd in een advies over hoe de oefentherapie aangepast kan worden aan de comorbiditeit bij knieartrose.11 Hierbij zijn aanpassingen be-

Figuur 1.

De i3-S strategie voor het ontwikkelen van comorbiditeit-gerelateerde aanpassingen aan oefentherapie

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 40

09-10-17 13:33

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

schreven voor zowel de diagnostische fase, de interventiefase als de evaluatiefase. Bij aanpassingen in de diagnostische fase kan men denken aan aanpassingen aan de anamnese voor het uitvragen van inspanningsgerelateerde beperkingen in verband met de comorbiditeit hartfalen of COPD. Bij aanpassingen in de interventiefase gaat het bijv. om aanpassingen in intensiteit, duur of type oefeningen in verband met de comorbiditeit en welke parameters van de comorbiditeit gemonitord dienen te worden tijdens de oefentherapie (zoals hartslag, bloeddruk of saturatie). In totaal zijn 11 protocollen ontwikkeld. Binnen de protocollen staat het klinisch redeneren centraal.

Protocollen De 11 ontwikkelde protocollen zijn vervolgens getest in een pilotstudie op toepasbaarheid. Uit de resultaten van de pilotstudie bleek dat fysiotherapeuten de protocollen als ondersteunend ervoeren in zowel de diagnostische, behandelals evaluatiefase.11 Vanwege overlap tussen de protocollen werd het aantal protocollen teruggebracht tot drie hoofdprotocollen: 1. protocol voor fysiologische aanpassingen (coronaire vaatziekten, hartfalen, hypertensie, DM type 2, chronische obstructieve longaandoeningen (COPD) en obesitas; 2. protocol voor gedragsaanpassingen (chronische aspecifieke pijn, aspecifieke lagerugpijn en depressie); 3. protocol voor omgevingsgerelateerde aanpassingen (slechtziendheid en slechthorendheid). Bij evaluatie van de protocollen op patiëntuitkomsten (n = 11) vonden we een statistisch significante en klinisch relevante verbetering in fysiek functioneren en pijn. Om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van de ontwikkelde protocollen, is vervolgens een gerandomiseerde en gecontroleerde studie uitgevoerd voor een selectie van de protocollen, namelijk comorbiditeiten die gerelateerd waren aan fysiologische aanpassingen.

Effectiviteit In een gerandomiseerde en gecontroleerde studie is onderzocht of aangepaste oefentherapie effectief is in het verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit in vergelijking met een controlegroep.14 In totaal werden 126 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten hadden de klinische diagnose knieartrose en ten minste een van de volgende comorbiditeiten: coronaire vaatziekten, hartfalen, DM type 2, COPD of obesitas (body mass index ≥ 30 kg/m2), met ernstscore ≥ 2 op de Cumulatief Illness Rating Scale. Gedurende 20 weken kreeg de interventiegroep een geïndividualiseerd oefenprogramma (volgens protocol aangepast aan de comorbiditeit). De oefen-

therapie bestond uit krachttraining van de onderste extremiteit en aerobe training. De controlegroep ontving de huidige medische zorg voor knieartrose en de comorbiditeit en werd op een wachtlijst geplaatst voor oefentherapie. De primaire uitkomstmaat was fysiek functioneren, gemeten met de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) subschaal fysiek functioneren en de 6 minutenwandeltest (6MWT). Metingen werden uitgevoerd op baseline, na 10 weken (tussentijdse meting), na 20 weken (direct na de behandeling) en 3 maanden na afronding van de behandeling. De resultaten tonen aan dat een aangepast oefenprogramma zeer effectief is in het verbeteren van het fysiek functioneren en pijn bij patiënten met knieartrose en ernstige comorbiditeit, in vergelijking met de controlegroep. De interventiegroep verbeterde 33% op de WOMAC

subschaal fysiek functioneren en 15% op de 6MWT (3 maanden na het beëindigen van het programma) (zie figuur 2). Dit zijn klinisch relevante verbeteringen. Naast algemene aanpassingen aan het programma zoals een uitgebreide intakeprocedure en het monitoren van comorbiditeit-gerelateerde parameters tijdens de oefentherapie werden in 76% van de patiënten FITTfactoren (frequentie, intensiteit, tijdsduur en type) aangepast in verband met de comorbiditeit. In 96% van de patiënten werden ook additionele coaching en educatiestrategieën toegevoegd in verband met de comorbiditeit, zoals coachen bij afvallen en uitleg aan de patiënt over de comorbiditeit en trainen (zie tabel 1). Daarnaast is het oefenprogramma veilig gebleken; er werden geen ernstige bijwerkingen van de interventie gerapporteerd.

Figuur 2.

Gemiddelde verschil op de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) subschaal fysiek functioneren en 6 minuten-wandeltest (6MWT) op baseline (T0), week 10 (T1, tussentijdse meting), week 20 (T2, direct na afloop van het programma) en week 32 (T3, 3 maanden na het beëindigen van het programma). B: regressiecoëfficiënt

Tabel 1. Aanpassingen oefenprogramma Algemene aanpassingen 100% • Uitgebreide intake • Uitgebreid trainingsprogramma van 20 weken • Continu monitoren van comorbiditeit-gerelateerde symptomen en eventueel aanpassen behandeling Oefenprogramma: aanpassingen FITT-factoren • Frequentie (aantal herhalingen per set) • Intensiteit van oefeningen • Tijd (duur sessie) • Type oefeningen

76% 15% 76% 17% 52%

• Toevoegingen oefenprogramma • Coachen afvallen • Coachen in bewegingsangst • Educatie op gebied comorbiditeit

96% 76% 20% 69%

Andere aanpassingen • Overleg specialist (bijv. bloeddruk, medicatie) • Monitoren bloedglucoselevels voor/na training • Uitstel van behandelsessie door bijv. bloeddruk • Diëtist

24% 7% 17% 13% FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 41

09-10-17 13:33

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Conclusie De resultaten van het beschreven proefschrift laten duidelijk zien dat een oefenprogramma op maat effectief is in het verminderen van kniepijn en het verbeteren van het fysiek functioneren bij patiënten met knieartrose en (ernstige) comorbiditeit. Daarnaast is het oefenprogramma veilig gebleken. Oefentherapie, mits aangepast aan comorbiditeit, is dus een belangrijke behandeloptie voor patiënten met knieartrose en ernstige comorbiditeit. Aanvullende scholing van fysiotherapeuten is hiervoor noodzakelijk.

de eerste lijn uitgevoerd kan worden. Scholing van professionals is een bewezen effectieve implementatiestrategie. Echter, scholing gericht op een geïntegreerde benadering van een indexziekte – in dit geval knieartrose – en comorbide aandoeningen is complex (uitgebreide diagnostiek, afwegen van doelen voor het behandelplan en aanpassingen in de oefentherapie).11 Daarom vindt er momenteel een vervolgstudie plaats naar het effect van een dergelijke scholing op het competentieniveau van fysiotherapeuten in de eerste lijn.

Vervolgstappen Op dit moment wordt onderzocht of het Comorbidity and Osteoarthritis (COOA)-protocol in de eerste lijn kan worden geïmplementeerd. De fysiotherapeuten die in het kader van de pilot en de RCT geschoold zijn in het uitvoeren van het COOA-protocol, zijn werkzaam in een gespecialiseerd centrum voor revalidatie en reumatologie (tweede lijn), hebben ruime ervaring in de behandeling van complexe patiënten, zijn goed op de hoogte van de artroseliteratuur en hebben een nauwe interactie met reumatologen en revalidatieartsen. Omdat knieartrose in combinatie met comorbiditeit veel voorkomt, kan de behandeling van deze patiëntengroep maar voor een beperkt deel in gespecialiseerde centra plaatsvinden. Daarom is implementatie van het COOA-protocol in de eerste lijn gewenst. Omdat de tweedelijnsetting verschilt van de eerstelijnsetting moet onderzocht worden of deze interventie in

Mariëtte de Rooij

Sessie door Mariëtte de Rooij over comorbiditeit bij artrose (dvdf.nl)

Referenties

1. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD004376. 2. Caporali R, Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Parazzini F, Zaninelli A, et al. Comorbid conditions in the AMICA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and specialists. Semin Arthritis Rheum 2005;35(1 Suppl 1):31-37. 3. Tuominen U, Blom M, Hirvonen J, Seitsalo S, Lehto M, Paavolainen P, et al. The effect of co-morbidities on health-related quality of life in patients placed on the waiting list for total joint replacement. Health Qual Life Outcomes 2007;5:16. 4. van Dijk GM, Veenhof C, Schellevis F, Hulsmans H, Bakker JP, Arwert H, et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:95.

studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. In januari 2009 startte zij met haar promotietraject bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in samenwerking met de VU Amsterdam. Dit onderzoek was onderdeel van het KNGFonderzoeksprogramma ‘Designing Optimal Interventions for physical Therapy’ (DO-IT). Tijdens dit promotietraject rondde zij de master Epidemiology af bij EMGO Instituut en VU Amsterdam.

Waarom dit onderwerp? In de klinische praktijk is het vaak lastig voor therapeuten om bij mensen met comorbiditeit de juiste trainingsintensiteit te bepalen. Daarnaast zijn deze patiënten vaak ook terughoudend in het uitvoeren van een oefenprogramma, bijvoorbeeld door angst of onzekerheid. De richtlijn geeft onvoldoende advies over hoe een oefenprogramma aangepast kan worden bij deze complexe groep patiënten. Daarom was er behoefte aan het ontwikkelen en evalueren van een protocol voor oefentherapie voor patiënten met knieartrose en comorbiditeit.

Titel proefschrift: Comorbidity in knee osteoarthritis, development and evaluation of tailored exercise therapy Promotiedatum: 16 februari 2017, VU Amsterdam Promotieteam: prof. dr. J. Dekker, prof. dr. W.F Lems, dr. M. van der Leeden, dr. L.D. Roorda Weblink proefschrift: http://hdl.handle.net/ 1871/55098 Subsidies: KNGF; Merck Sharp & Dohme (MSD)

Hebben de conclusies u verrast? Het is belangrijk dat we nu weten dat een aangepast oefenprogramma effectief is bij deze patiëntengroep en dat deze patiënten veilig kunnen trainen als het programma goed is aangepast. Hier wisten we nog onvoldoende vanaf. Verrassend was dat patiënten na afloop van de behandeling nog verder verbeterden. Dit zie je niet vaak bij studies naar oefentherapie. Dit zou erop kunnen wijzen dat ook het zelfmanagement en vertrouwen van de patiënten was toegenomen.

5. Reeuwijk KG, de Rooij M, van Dijk GM, Veenhof C, Steultjens MPM, Dekker J. Osteoarthritis of the hip or knee: which coexisting disorders are disabling? Clin Rheumatol 2010;29:739-747. 6. Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, Pinto D, Wright AA, Leon de la Barra S, et al. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:525-534. 7. Hurley MV. The effects of joint damage on muscle function, proprioception and rehabilitation. Man Ther 1997;2:11-17. 8. Werkgroep Sport en Bewegen van de Nederlandse Diabetes Federatie. Sport en bewegen bij diabetes mellitus. Leusden: Nederlandse Diabetes Federatie, 2000. 9. Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, van der Voort S, Klaver R, Schoonewille S, et al. KNGF-richtlijn hartrevalidatie, KNGF. 2011;121:1-61; www.fysionet-evidencebased.nl, zoek op richtlijn hartrevalidatie. 10. Dekker J, de Rooij M, van der Leeden M. The i3-S strategy for developing comorbidity-related adaptations to exercise therapy. Disabil Rehabil 2016;38:905-909. 11. de Rooij M, van der Leeden M, Avezaat E, Häkkinen A, Klaver A, Maas T, et al. Development of comorbidity-adapted exercise protocols for patients with knee osteoarthritis. Clin Interv Aging 2014;9:829-842. 12. Dunlop DD, Luons JS, Manheim LM, Song J, Chang RW. Artrithis and heart disease as risk factors for major depression: the role of functional limitations. Med Care 2004;42:502-511. 13. de Rooij M, Steultjens MPM, Avezaat E, Häkkinen A, Klaver R, van der Leeden M, et al. Restrictions and contraindications in exercise therapy for patients with hip and knee osteoarthritis with comorbidity. Phys Ther Rev 2013;18:101-111. 14. de Rooij M, van der Leeden M, van der Esch M, Cheung J, Häkkinen A, Haverkamp D, et al. Efficacy of tailored exercise therapy in patients with knee osteoarthritis and comorbidity: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017;69(6):807-816.

Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld? Dan zou ik me richten op het onderzoeken van voorspellers van een goede behandeluitkomst, op het testen van de effectiviteit van de andere twee protocollen die zich richten op gedragsmatige aanpassingen en omgevingsgerelateerde aanpassingen en op de implementatie van de ontwikkelde protocollen in de eerste lijn. Dit laatste is wat ik op dit moment in de regio Amsterdam en Leiden uitvoer in een pilotstudie. Tijdens de jaarlijkse wetenschapsdag van het KNGF en het WCF ontving Mariëtte de Rooij de WCF Proefschriftprijs uit handen van KNGF-voorzitter Guusje ter Horst (l.) en WCFvoorzitter Lex Bouter.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 42

09-10-17 13:33

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

Intensieve training thuis voor kwetsbare ouderen

Optimalisatie fysiek functioneren voor en na een totale heupprothese Kwetsbare ouderen met een slechte fysieke fitheid en comorbiditeit lopen risico op vertraagd herstel van activiteiten (transfers, lopen, traplopen) in de klinische fase na een totale heupprothese (THP). Het blijkt mogelijk om deze groep kwetsbare ouderen een intensieve therapeutische training in de thuissituatie te laten volgen. Deze training voorkomt verdere achteruitgang van functionele mobiliteit en conditie. Deze aanpak lijkt bij te dragen aan een sneller postoperatief herstel van activiteiten en ontslag naar huis. Deze en andere bevindingen uit het proefschrift van Ellen Oosting kunnen helpen om de fysiotherapeutische zorg bij een THP beter aan te passen aan de individuele patiënt. Tekst: Ellen Oosting, Jaap Dronkers, Thomas Hoogeboom, Nico van Meeteren

Inleiding Optimaal fysiek functioneren is een voorwaarde om mee te kunnen blijven doen in de maatschappij, om leuke activiteiten te kunnen ondernemen en om zelfstandig de dagelijkse activiteiten te kunnen uitvoeren. Bij heupartrose krijgen mensen in toenemende mate te maken met pijn en functioneringsproblemen. Het plaatsen van een THP is over het algemeen een succesvolle operatie om pijn en functioneringsproblemen te verminderen in het eindstadium van artrose. Helaas zijn lang niet alle mensen in staat om in de perioperatieve periode voldoende actief te blijven. Hierdoor neemt bij de (tijdelijk) sedentaire mensen de functionaliteit en conditie af en dat kan hun postoperatief functioneel herstel doen stagneren. De fysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen bij het behouden of verbeteren van het fysiek functioneren van patiënten voor en na een THP, zodat deze patiënten weer vlot naar huis kunnen na de operatie en in toenemende mate de activiteiten kunnen ondernemen die voor hem/haar belangrijk zijn. In dit artikel geven we een korte impressie van het proefschrift ‘Optimization of physical functioning of patients before and after total hip arthroplasty’. De studies voor dit proefschrift hadden

tot doel om te onderzoeken welke mensen risico lopen op vertraagd en/of slecht herstel van activiteiten (transfers en lopen) na een THP, wat de rol is van het preoperatieve fysiek functioneren in deze risicoscreening en wat persoonlijke betekenis van fysiek functioneren voor een patiënt is. Daarnaast was het doel om een fysiotherapeutische interventie te exploreren die het pre- en postoperatief fysiek functioneren van patiënten die risico lopen op vertraagd herstel, kan verbeteren.

Methode Het onderzoek heeft plaatsgevonden in en vanuit Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV) en de regio Ede binnen een participatieve onderzoekspraktijk, in samenwerking met o.a. Universiteit Maastricht, TNO en de BiBo-Community of Practice (een samenwerking van fysiotherapeuten/onderzoekers met als doel het verbeteren van de perioperatieve zorg, zie FysioPraxis maart 2014, pag. 12-15). Vragen, problemen en relevante data uit de dagelijkse praktijk zijn op deze manier gebruikt om klinische en onderzoeksvragen op te stellen en te beantwoorden. Om de inhoud en effectiviteit van preoperatieve therapeutische trainingsprogramma’s te evalueren, is de beschikbare literatuur systematisch beoordeeld.1 Naast een gebruikelijke beoordeling van methodologische kwaliteit zijn binnen deze review criteria ontwikkeld om te beoordelen of de behandeling in de onderzoeken adequaat zijn uitgevoerd en beschreven (goede intensiteit en aangepast aan de individuele patiënt). Deze schaal is de CONTENT (Consensus on Therapeutic Exercise Training)-schaal en meet therapeutische validiteit. Vanaf 2008 zijn de preoperatieve screening en training ontwikkeld, geëvalueerd en geïmplementeerd in ZGV.2-7 Met data van de preoperatieve screening is onderzocht welke factoren het klinisch herstel van fysiek functioneren na een THP kunnen voorspellen. Het klinisch herstel van postoperatieve activiteiten, namelijk het maken van transfers en het (trap)lopen, werd gemeten met de Modified Iowa Levels of Assistance Scale (MILAS).8 Het herstel van deze functionele mijlpalen is de belangrijkste voorwaarde om weer zelfstandig te kunnen functioneren en naar huis te kunnen na de ingreep. Daarnaast is vanuit ZGV tweemaal een pilot-RCT uitgevoerd.2,4 Eén pilot-RCT is onderdeel van het proefschrift en beschrijft een preoperatief therapeutisch oefenprogramma gericht op het fysiek

functioneren en de participatie van de hoog-risicopatiënten.4 Om inzicht te krijgen in ‘persoonlijke betekenis’ van het dagelijks leven van een patiënt in relatie tot preoperatief fysiek functioneren, is een hoog-risicopatiënt geselecteerd.5 De patiënt was een 76-jarige vrouw met ernstige artrose en comorbiditeit die op de wachtlijst was geplaatst voor een THP. In de vorm van een casereport is een narratieve analyse uitgevoerd, als aanvulling op de functionele screening, aan de hand van de in depth-analyse van de verhalen van de patiënt, een familielid en de fysiotherapeut.

Resultaten en praktische implicaties Preoperatieve screening – In 2012 is een cohort van 315 mensen gescreend (69% vrouw, gemiddelde leeftijd 69 jaar [range 29-97 jaar], gemiddelde Timed Up and Go [TUG]-score 12,0 sec. [standaarddeviatie (SD) 6,2]). Uit de eerste analyse bleek dat alle functionele testen onafhankelijk waren geassocieerd met het postoperatief herstel en dat een combinatie van leeftijd (> 70 jaar), comorbiditeit (Charnley score C), een trage loopsnelheid (10 meter-wandeltest > 10,0 sec.), en een slechte functionele mobiliteit (TUG-score < 10,5 sec.) de beste voorspellers van vertraagd herstel waren.6 In tegenstelling tot wat vaak wordt gesuggereerd in de literatuur, bleek obesitas geen risicofactor voor vertraagd herstel. In de tweede analyse, waarin de associatie tussen preoperatief BMI en postoperatief herstel werd onderzocht, bleek dat spierkracht, gemeten met handknijpkracht, van invloed was op de relatie tussen BMI en postoperatief verloop.7 Mensen met zowel spierzwakte als obesitas hadden vaker een vertraagd herstel of een verlengde opnameduur dan mensen met alleen obesitas (tabel 1). Deze bevindingen lijken erop te wijzen, dat een lichaamssamenstelling passende bij sarcopene obesitas een risicofactor is voor vertraagd herstel, en dat een combinatie van training en voeding voor deze groep mogelijk de meest geschikte preventieve interventie is.9,10 Deze conclusies, maar ook andere Nederlandse studies, bevestigen de meerwaarde van functionele testen binnen de interdisciplinaire preoperatieve screening.11,12 Hiermee kan de fysiotherapeut een voorspelling doen van de verwachte opnameduur en aangeven welke patiënten risico lopen op vertraagd herstel. Op basis hiervan kan met de patiënt besproken worden hoe hij/zij zich zowel fysiek als functioneel kan voorbereiden op de operatie en kan, indien nodig, tijdig extra zorg geregeld worden.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 43

09-10-17 13:33

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Tabel 1. Postoperatieve uitkomsten Geen obesitasa

Obesitasb

Totaal

Geen spierzwaktec

Spierzwakted

Geen spierzwaktec

Spierzwakted

n=165

n=78

n=33

n=21

n=297

Verlengde opnameduur (>4 dg), n (%)

50 (30)

40 (51)

8 (24)

16 (76)

114 (38)

Vertraagd herstel van activiteiten (>2 dg), n (%)

58 (35)

47 (60)

13 (39)

18 (86)

136 (46)

Opnameduur, gemiddeld (SD)

3,9 (1,6)

4,4 (1,3)

4,0 (1,7)

4,9 (1,7)

4,1 (1,6)

Ontslag naar huis, n (%)

148 (90)

55 (71)

32 (97)

10 (48)

245 (83)

Postoperatieve uitkomsten in 4 categorieën, gebaseerd op BMI en spierkracht. dg: dagen; SD: standaarddeviatie a BMI < 30,0 kg/m2, b BMI > 30,0 kg/m2, c handknijpkracht ≥ 30 kg voor mannen en ≥ 20 kg voor vrouwen, d handknijpkracht < 30 kg voor mannen en < 20 kg voor vrouwen

Preoperatieve training – De patiënten die risico lopen op vertraagd herstel, kunnen mogelijk profiteren van een preoperatieve training. In onze literatuurstudie vonden we echter geen bewijs voor de effectiviteit van een preoperatief trainingsprogramma, en geen van de 12 geïncludeerde studies voldeed aan de expertcriteria voor therapeutische validiteit (patiëntenselectie, therapeut en keuze van de behandelomgeving, onderbouwing, inhoud en therapietrouw).1 Met een slechte score voor therapeutische validiteit is het goed beschouwd onwaarschijnlijk dat de preoperatieve interventies relevante effecten konden sorteren. In de literatuur bleek de preoperatieve training vooral met een jongere en minder kwetsbare doelgroep uitgevoerd te worden. In onze onder-

patiënt. Na een preoperatieve training van minimaal 3 weken, waarin tweemaal per week intensief en functioneel in de thuissituatie werd getraind, vonden we klinisch relevante verbeteringen op de preoperatieve mobiliteit (TUG, toename van 2,9 sec., 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) -0,9-6,6) en een significante verbetering op de loopvaardigheid/conditie (6 minutenwandeltest, toename 41 meter, 95% BI 8-74). Een van de items van de CONTENT-schaal gaat over het aanpassen van het trainingsprogramma aan de context en persoonlijke factoren van de patiënt. Onze training was gepersonaliseerd op basis van de activiteiten die de patiënt op de PSK had gescoord en de training werd thuis aangeboden. Behandeldoelen kunnen worden aangevuld door in de verhalen van de patiënt

Het is belangrijk in de preoperatieve training te luisteren naar het verhaal van zowel patiënt als familie/mantelzorger om tot persoonlijke behandeldoelen en adviezen te komen zoeken hebben we ons juist gericht op de selectie van hoog-risicopatiënten. De selectie van kwetsbare ouderen verliep succesvol. De patiënten in onze interventiestudie waren gemiddeld 77 (SD 6) jaar oud met een gemiddelde TUG-score van 15,2 (SD 7,0) sec. Vergeleken met een pilotRCT waarin in het ziekenhuis werd getraind,2 was de participatie van kwetsbare ouderen bij deze training aan huis veel hoger (34% vs. 70%). Veel ouderen vonden het in deze studie te belastend om tweemaal per week naar het ziekenhuis te komen of konden moeilijk vervoer regelen. Uit onze literatuurstudie bleek verder dat de studies trainingsprogramma’s gebruikten met een lage intensiteit. Wij zijn erin geslaagd om een hoge trainingsintensiteit (BORG 13-16) en therapietrouw (99%) te behalen, zonder bijwerkingen en met een hoge tevredenheid van de

te luisteren naar hun motivaties, waarden en doelen, zoals we hebben onderzocht in het casereport.5 Deze patiënt, die een preoperatieve training volgde, was vooral gemotiveerd om leuke, sociale activiteiten te ondernemen en onafhankelijk te blijven. Ze wilde graag een ‘normaal’ en makkelijk leven. Hoewel de fysiotherapeut zich bewust leek van deze persoonlijke participatiedoelen, waren de behandeldoelen vooral gericht op het verbeteren en evalueren van lichaamsfuncties en activiteiten. De dochter wilde vooral een goede relatie met haar moeder en hoopte dat haar moeder in staat zou zijn om leuke activiteiten te doen. De dochter presenteerde zichzelf niet in de eerste plaats als een mantelzorger. Uit het casereport blijkt dat het belangrijk is om in de preoperatieve training te luisteren naar het verhaal van zowel patiënt als familie/mantel-

zorger om tot persoonlijke behandeldoelen en adviezen te komen die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt en zijn/haar context.

Postoperatief herstel van fysiek functioneren – Na analyse van de data bleek een groot verschil tussen het moment dat patiënten zelfstandig dagelijkse activiteiten konden uitvoeren (gemiddeld 2,6 +/- 0,9 dagen) en het moment dat ze met ontslag gingen (gemiddeld met 4,1 +/- 1,6 dagen). Door in de kliniek in ZGV de functionele mijlpalen tweemaal daags te oefenen en te evalueren, startend 4 uur na de operatie, en in de dagelijkse visite met patiënten, orthopeed en verpleegkundige te bespreken, gaan mensen nu vlotter naar huis als ze daar functioneel ook klaar voor zijn. Ook de samenwerking tussen alle betrokken disciplines en de implementatie van de ‘fast track’ (een versneld herstelprogramma) principes uit de literatuur hebben bijgedragen aan een betere logistiek en sneller herstel.13 Door het monitoren van het postoperatief herstel en het bepalen van functionele en persoonlijke doelstellingen kan de fysiotherapeut, bij een vertraagd of gecompliceerd herstel, tijdig met patiënt en andere zorgprofessionals bespreken of extra zorg, intensieve fysiotherapie of revalidatie nodig is. Op deze manier kunnen we steeds meer maatwerk bieden in plaats van geprotocolleerde ‘one-size-fits-all’-zorg. Het optimaliseren van de perioperatieve fysiotherapie heeft in ZGV mede bijgedragen aan een kortere opnameduur (4,1 [SD 1,6] in 2012 vs. 2,0 dagen [SD 1,0] in 2016) en een hoger percentage mensen dat naar huis ontslagen wordt (77% in 2012 vs. 90% in 2016).

Discussie Dit proefschrift heeft inzicht gegeven in de strategieën die de fysiotherapeut kan gebruiken om het fysiek functioneren van (kwetsbare) ouderen voor en na een THP te verbeteren waarbij hun wensen en mogelijkheden centraal staan. Vanwege de explorerende aard van de onderzoeken kon de (kosten)effectiviteit van de

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 44

09-10-17 13:33

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

gepersonaliseerde pre-operatieve screening en training nog niet aangetoond worden. Echter, recente studies geven aan dat een preoperatieve risicoscreening en op basis daarvan een persoonlijke aanpak een meerwaarde hebben14,15 en dat preoperatief trainen kosteneffectief is en gerelateerd aan een afname in zorgkosten postoperatief.16,17 Toekomstig onderzoek moet zich nog meer richten op het selecteren van de groep patiënten die het meest kan profiteren van een gedegen preoperatieve voorbereiding door het ontwikkelen van gepersonaliseerde risicomodellen. Het gebruik van landelijke databases, waarbij de bestaande landelijke Patient Reported Outcomes Measures (PROMs) aangevuld worden met metingen van fysiek functioneren, kunnen hierbij helpen. Ook moet de preoperatieve training nog verder onderzocht worden op inhoud en kosteneffectiviteit. Kennis over de optimale intensiteit van de oefentherapie en de rol en invloed van psychosociale factoren, familie/ mantelzorg en omgeving zal fysiotherapeuten helpen om de pre- en postoperatieve begeleiding, waarbij het (fysiek) functioneren van elk individu centraal staat,18,19 te optimaliseren. De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Ellen Oosting

werkt sinds 2007 in Ziekenhuis Gelderse Vallei (ZGV) in Ede. In 2006 startte ze met de opleiding Fysiotherapiewetenschappen aan de Universiteit van Utrecht en ze rondde deze Master of Science met succes af in 2010. Vanaf 2008 is ze betrokken bij het wetenschappelijk onderzoek naar de meerwaarde van preoperatief trainen in ZGV. Haar praktijkgerichte onderzoeksactiviteiten hebben geleid tot het schrijven van dit proefschrift als externe promovendus aan de Universiteit Maastricht.

Praktische implicaties voor fysiotherapeuten • De invoering van een preoperatieve screening door de fysiotherapeut met gebruik van functionele testen zoals de TUG-test geeft een goed inzicht in het fysiek functioneren en het risico op vertraagd herstel na een orthopedische operatie. Op basis hiervan en in samenwerking met andere zorgprofessionals kan de fysiotherapeut een advies geven over de ontslagplanning, benodigde zorg of revalidatie en pre- en postoperatieve fysiotherapie. • Door goed te luisteren naar het verhaal van de patiënt en familie of mantelzorger, aanvullend op het fysiotherapeutische onderzoek, kan inzicht verkregen worden in de motivaties, participatiedoelen en relaties binnen het therapeutisch proces. • Afgestemd op deze doelen kan samen met de patiënt besproken worden of een thera-

peutisch oefenprogramma kan bijdragen aan het verbeteren van het fysiek functioneren voor en na de operatie. Dit oefenprogramma dient functioneel, intensief en ‘op maat’ te zijn, waarbij regelmatig moet worden geëvalueerd of de training geen bijwerkingen geeft in deze kwetsbare doelgroep en of de doelen wat betreft functie, activiteiten en participatie behaald worden. • Om de kwaliteit van het zorgpad en de therapeutische interventies te verbeteren en te waarborgen, is samenwerking tussen eerste- en tweedelijnsfysiotherapeuten, maar ook met andere zorgprofessionals van belang. Het opzetten van een netwerk, scholing en intervisie en een goede overdracht van informatie zijn praktische implicaties.

Dankzegging Alle patiënten, fysiotherapeuten (in en buiten het ziekenhuis), verpleegkundigen, orthopeden en alle andere zorgprofessionals en medeauteurs worden bedankt voor het bijdragen aan de studies en zorginnovaties.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Tijdens mijn opleiding Fysiotherapiewetenschappen ben ik door Nico van Meeteren enthousiast geworden voor het project Better in, better out. Al tijdens deze opleiding kon ik in ZGV aanhaken bij onderzoek over de preoperatieve zorg, opgestart door Jaap Dronkers. Aangezien mijn interesse ligt bij de orthopedische patiënt, kon ik deze onderzoekslijn daar voortzetten.

bij kwetsbare ouderen en dat de meeste onderzoeken nog erg biomedisch gericht zijn. In mijn eigen proefschrift heeft vooral de casestudy met narratieve analyse veel inzicht gegeven in wat voor patiënten echt belangrijk is als het om fysiek functioneren gaat. Als fysiotherapeut kunnen we daar veel van leren; het kan ons helpen functionele participatiedoelen voor de interventie met de patiënt af te stemmen.

Waarom dit onderwerp? Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderIk denk dat we de zorg nog veel beter kunnen zoeksgeld? afstemmen op de individuele patiënt. Vooral Ook al lijken de resultaten na het krijgen voor kwetsbare ouderen die problemen van een nieuwe heup over het algemeen ondervinden in hun herstel, kunnen we als heel positief, er zijn nog steeds heel veel fysiotherapeut een mooie bijdrage leveren. patiënten, vaak de kwetsbare ouderen, We kunnen deze ouderen die toch nog veel belembegeleiden, zodat ze bij meringen ondervinden in een ziekenhuisopname en het herstel op lange termijn Optimization of physical functioning of patients operatie toch zoveel mogeen lang niet altijd weer before and after total hip arthroplasty lijk in bewegen blijven en voldoende fysiek actief zich uiteindelijk weer in hun ELLEN OOSTING kunnen worden. Ik zou eigen woonomgeving kunnen graag willen onderzoeken redden. hoe we deze patiënten ook op lange termijn zo goed Hebben de conclusies u mogelijk kunnen begeverrast? leiden in hun thuissituatie, Wat me vooral verrast heeft, zodat ze uiteindelijk weer is dat er nog zo weinig goed kunnen functioneren. onderzoek gedaan wordt Optimization of physical functioning of patients before and after total hip arthroplasty

Titel proefschrift: Optimization of physical functioning of patient before and after total hip arthroplasty Promotiedatum: 5 oktober 2017, Universiteit Maastricht Promotieteam: prof. dr. N.L.U. van Meeteren, dr. J.J. Dronkers, dr. T.J. Hoogeboom Weblink proefschrift: www.offpage.nl, zoek op ‘Ellen Oosting’

EL LE N O OSTING

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 45

09-10-17 13:33

WETENSCHAP – KLINIMETRIE

Vergelijking van vier vragenlijsten voor knieartrose

Gevoelig voor verandering? Dit artikel is een samenvatting van: Mahler E, Cuperus N, Bijlsma J, Vliet Vlieland T, van den Hoogen F, den Broeder AA, van den Ende CH. Responsiveness of four patient-reported outcome measures to assess physical function in patients with knee osteoarthritis. Scand J Rheumatol 2016;45:518-527.

Er zijn verschillende vragenlijsten die fysiotherapeuten gebruiken om het ervaren functioneren van mensen met artrose van de knie vast te leggen en te evalueren. Wij vergeleken het vermogen van vier veelgebruikte vragenlijsten om veranderingen in het functioneren van mensen met artrose van de knie te detecteren. Tekst: Els van den Ende en Elien Mahler

Achtergrond Fysiotherapeutische interventies bij artrose van de knie richten zich met name op het onderhouden en verbeteren van het functioneren, in het bijzonder van die activiteiten waarbij de onderste extremiteiten betrokken zijn. Om het ervaren effect van fysiotherapeutische interventies te objectiveren, kunnen meetinstrumenten in de vorm van gevalideerde vragenlijsten worden gebruikt. Er bestaan verschillende vragenlijsten om het functioneren van mensen met artrose van de knie vast te leggen. (Inter)nationale richtlijnen bevelen het gebruik van de WOMAC-PF of de AFI aan, maar er zijn ook andere vragenlijsten beschikbaar zoals de KOOS, de KOOS-PS en de LEFS die gebruikt kunnen worden in de fysiotherapeutische praktijk.1-4 Verschillende aspecten spelen een rol bij de keuze van een bepaalde vragenlijst. Allereerst is de validiteit belangrijk: meet de vragenlijst wat het beoogt te meten (in dit geval de ervaren beenfunctie van mensen met artrose van de knie)? Verder is ook de betrouwbaarheid van

belang: hoe groot is de meetfout van de betreffende vragenlijst? Uit eerder onderzoek is bekend dat bovengenoemde vragenlijsten valide en betrouwbaar zijn. In dit artikel richten wij ons daarom op een derde aspect dat van belang is mee te nemen in de keuze tot een vragenlijst, namelijk de gevoeligheid voor verandering (responsiviteit). Met andere woorden: is de vragenlijst in staat om veranderingen in beenfunctie te detecteren als er inderdaad sprake is van een verandering? In ons onderzoek hebben wij de responsiviteit van vier verschillende vragenlijsten (WOMAC-PF, KOOS-PS, AFI-knie en LEFS) met elkaar vergeleken.

Overeenkomsten en verschillen tussen WOMAC, KOOS, KOOS-PS, AFI en LEFS • De WOMAC en de KOOS bestaan uit verschillende subschalen: pijn, stijfheid en functioneren. De subschaal fysiek functioneren van de WOMAC en de KOOS beslaat 17 items die op een 5-punts Likertschaal worden gescoord. De KOOS kan beschouwd worden als een uitbreiding op de WOMAC; een aantal subschalen is gelijk, maar in de KOOS zijn ook subschalen over sport en vrije tijd (7 items) en kwaliteit van leven (4 items) opgenomen. De WOMAC en de KOOS vragen naar de mate van moeite die men ervaren heeft in de afgelopen week bij het uitvoeren van verschillende activiteiten, zoals opstaan uit bed, lopen op vlakke grond en winkelen. De WOMAC kan berekend worden uit de scores van de KOOS (koos.nu). Voor het gebruik van de WOMAC is een licentie nodig, voor de KOOS niet. • De KOOS-PS is een kortere versie van de KOOS en bestaat uit 7 items; 4 items uit de subschaal functioneren en 3 uit de subschaal ‘sport en vrije tijd’ van de KOOS. • De AFI is speciaal ontwikkeld en gevali-

WOMAC-PF Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, subschaal Physical Function AFI

Lequesne Algofunctional Index

KOOS

Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score

KOOS-PS

KOOS Physical function Short form

LEFS

Lower Extremity Functional Scale

deerd voor mensen met heupen/of knieartrose. De AFI-knie bestaat uit 11 items en meet pijn, de maximale loopafstand en de mate van problemen die men ondervindt in het dagelijks leven, die gecombineerd worden tot één totaalscore. • De LEFS is een 20 item-vragenlijst voor mensen met aandoeningen van het bewegingsapparaat van de onderste extremiteiten en meet alleen het ervaren functioneren. Elk item van de LEFS wordt gescoord op een 5-punts Likertschaal. De vraagstelling per item heeft betrekking op de huidige situatie: “Heeft u of zou u vandaag enige moeite hebben met de volgende bezigheden?”

Methode Dit onderzoek is uitgevoerd op de afdeling Reumatologie van de Sint Maartenskliniek. Patiënten met artrose van de knie, verwezen door de orthopedisch chirurg en zonder indicatie voor gewrichtsvervanging, werden uitgenodigd in dit onderzoek te participeren. Alle patiënten ontvingen eenmalig educatie over artrose en behandelmogelijkheden in groepsverband door een physician assistant en gespecialiseerd reumaverpleegkundige, gevolgd door een individueel advies op maat door een reumatoloog. De Behandelstrategie Artrose vormde de leidraad voor dit advies.5 In het algemeen betekende dit dat pijnmedicatie werd geoptimaliseerd, dat patiënten verwezen werden voor een oefentherapeutische behandeling en/of naar een diëtist indien geïndiceerd.

Set van vragenlijsten – Deelnemende patiënten werd gevraagd tweemaal een set vragenlijsten in te vullen; bij de start van het onderzoek en bij 3 maanden follow-up. Naast demografische en ziektegerelateerde gegevens bestond deze set uit de volgende onderdelen: • ziektespecifieke vragenlijsten naar functioneren (KOOS, AFI-knie, LEFS); • de subschalen fysiek functioneren en geestelijke gezondheid van de SF-36 (Short Form Health Survey); • de PCI (Pijncoping Inventarisatielijst) om actieve en passieve coping vast te leggen; • de GSE (General Self Efficacy Scale), een vragenlijst voor zelfeffectiviteit; • de HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) om angsten depressieve gevoelens te meten;

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 46

09-10-17 13:33

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

• de CIS (Checklist Individuele Spankracht) om vermoeidheid vast te leggen. Naast deze vragenlijsten werden 0-10 NRS (numeric rating scales) toegevoegd om pijn, functioneren en de impact van knieartrose op algemeen welbevinden te meten. Tot slot waren enkele zogenaamde transitievragen toegevoegd: patiënten werd gevraagd in hoeverre pijn en functioneren verbeterd waren op een 7 puntschaal die varieerde van ‘heel veel verbeterd’ tot ‘slechter dan ooit’.

Formuleren van hypothesen – We volgden de aanbevelingen van de COSMIN (Consensusbased Standards for the selection of health status Measurement Instruments) om de responsiviteit van de verschillende vragenlijsten te toetsen.6-7 De COSMIN beveelt aan om a priori hypothesen op te stellen over de sterkte van verbanden tussen veranderingen op de betreffende vragenlijsten en veranderingen in andere constructen. Een expertgroep van 5 personen bestaande uit arts-epidemiologen, fysiotherapeuten en onderzoekers formuleerde 15 verschillende hypothesen; een vragenlijst werd als responsief beschouwd als ten minste 75% (12 hypothesen) bevestigd kon worden. De expertgroep veronderstelde dat, bij goede responsiviteit, veranderingen in de te onderzoeken vragenlijsten gepaard zouden gaan met veranderingen in andere generieke vragenlijsten voor functioneren (subschaal SF-36, NRS voor functioneren, transitieschaal voor functioneren) en dat veranderingen in functioneren niet of slechts zwak geassocieerd zouden zijn met veranderingen in pijn, actieve en passieve copingstijl, zelfeffectiviteit, angsten depressieve gevoelens, vermoeidheid en geestelijke gezondheid. Eén hypothese had betrekking op het vermogen van de vragenlijsten om te discrimineren tussen verbeterde en niet-verbeterde patiënten; deze laatste hypothese werd getoetst door middel van een Receiver Operator Characteristic (ROC)curve; een vragenlijst werd als gevoelig voor verandering beschouwd als de oppervlakte onder de curve > 0,7 bedroeg.

Resultaten In totaal werden 272 patiënten uitgenodigd om in het onderzoek te participeren; 161 patiënten vulden op beide momenten de vragenlijsten in. De onderzoeksgroep bestond voor het merendeel uit vrouwen (61%), was gemiddeld 59 jaar oud met een gemiddelde Body Mass Index (BMI) van 29,7. We konden 12 van de 15 hypothesen (80%) bevestigen voor de WOMAC-PF; voor de KOOS-PS, AFI-knie en de LEFS bedroeg dit aantal respectievelijk 11 (73%), 10 (67%) en 11 (73%). Dit betekent dat we alleen voor de WOMAC-PF de gevoeligheid voor verandering konden bevestigen.

Figuur 1.

Receiver Operator Characteristic (ROC)-curve van sensitiviteit en 1-specificiteit van veranderingen op 4 verschillende vragenlijsten om ervaren fysiek functioneren bij knieartrose vast te leggen.

Van 15 hypothesen konden er 3 voor de WOMAC-PF niet bevestigd worden. Deze 3 hypothesen hadden betrekking op de associatie tussen veranderingen in functioneren gemeten op de WOMAC-PF en verschillende maten voor pijn; deze relatie was sterker dan a priori verondersteld door de expertgroep. In figuur 1 worden de resultaten weergegeven die betrekking hebben op de hypothese over het vermogen van de vragenlijsten om te discrimineren tussen verbeterde en niet-verbeterde patiënten. In de figuur wordt het vermogen van de vragenlijst om verbeterd functioneren te detecteren (sensitiviteit), afgezet tegen het vermogen van de vragenlijst om verbeterd functioneren uit te sluiten (specificiteit). Deze figuur kan als volgt geïnterpreteerd te worden: hoe verder de lijn van de diagonaal verwijderd is, des te beter het discriminerend vermogen. Van de 4 vragenlijsten voldoen er 3 aan het criterium dat het gebied onder de lijn > 0,7 is.

Conclusie Uit ons onderzoek is duidelijk geworden dat de WOMAC-PF de vragenlijst is die het meest responsief is. Een nadeel van de WOMAC is dat er aan het gebruik licenties verbonden zijn. Dit laatste kan vermeden worden door de (identieke) subschaal voor functioneren van de KOOS te gebruiken; de kortere versie van de KOOS, de KOOS-SF, lijkt minder gevoelig voor verandering te zijn. Dr. C.H.M. (Els) van den Ende, hoofd afdeling Research, Sint Maartenskliniek

Dr. E.M. (Elien) Mahler, reumatoloog, epidemioloog, afdeling Reumatologie, Sint Maartenskliniek (e.mahler@maartenskliniek.nl).

Referenties

1. McConnell S, Kolopack P, Davis AM. The Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index (WOMAC): a review of its utility and measurement properties. Arthritis Rheum 2001;45:453-461. 2. Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis. J Rheumatol 1997;24:779-781. 3. Perruccio AV, Stefan LL, Canizares M, Tennant A, Hawker GA, Conaghan PG, et al. The development of a short measure of physical function for knee OA KOOS-physical function shortform (KOOS-PS) - an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:542-550. 4. Hoogeboom TJ, de Bie RA, den Broeder AA, van den Ende CH. The Dutch Lower Extremity Functional Scale was highly reliable, valid and responsive in individuals with hip/knee osteoarthritis: a validation study. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:117. 5. van den Ende CM, Bierma-Zeinstra SM, Vlieland TP, Swierstra BA, Voorn TB, Dekker J. Conservatieve behandeling van heupen knieartrose: stapsgewijze en systematische behandelstrategie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1574. 6. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol 2010;63:737-745. 7. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60:34-42.

Het onderzoek gepresenteerd in dit artikel is mogelijk gemaakt door een subsidie van het Wetenschappelijk College voor Fysiotherapie.

(e.vandenende@maartenskliniek.nl). FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 47

09-10-17 13:33

WETENSCHAP – SUMMARY

A randomized, controlled trial of total knee replacement Søren Skou, Ewa Roos, Mogens Laursen, Michael Rathleff, Lars Arendt-Nielsen, Ole Simonsen, Sten Rasmussen

Klinische vraag Heeft een knievervangende operatie, gevolgd door een 12 weken durende conservatieve behandeling (oefentherapie, voorlichting, dieetadvies, zooltherapie en pijnmedicatie), meer effect op pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven vergeleken met alleen deze 12 weken durende conservatieve behandeling zonder operatie, bij patiënten met knieartrose en een indicatie voor een knievervangende operatie?

D O S S I E R K N I E - E N H E U PA R T R O S E

gaand aan de interventies en na 12 maanden. Beide groepen vertoonden klinisch relevante verbeteringen op alle klinische uitkomstmaten na 12 maanden follow-up. De groep die geopereerd was, had hierin een grotere verbetering in vergelijking met de alleen conservatief behandelde groep, maar ook een significant hoger aantal gevallen van ernstige complicaties zoals diepveneuze trombose en spiercontractuurvorming, waarvoor doorbewegen onder narcose vereist was. Na 12 maanden bleken slechts 13 patiënten uit de conservatief behandelde groep (26%) alsnog een nieuwe knie te hebben gekregen. Dr. Wilfred Peter, fysiotherapeut bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam en senior onderzoeker bij het LUMC, Leiden. Dr. Jesper Knoop, post-doc onderzoeker bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam en beleidsmedewerker bij het KNGF,

Conclusie van de auteurs Beide groepen vertoonden klinisch relevante verbeteringen ten aanzien van pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven na 12 maanden follow-up. Patiënten die een gewrichtsvervangende operatie ondergingen, hadden meer verbetering, maar ook meer ernstige complicaties in vergelijking met conservatieve behandeling. Een grote meerderheid van de patiënten uit de conservatieve behandelgroep (74%) had na 12 maanden nog geen knievervangende operatie nodig, waaruit blijkt dat een operatie uitgesteld zou kunnen worden.

Amersfoort.

Randomized controlled trial (RCT).

Knee extensor strength and risk of structural, symptomatic, and functional decline in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis

Onderzoekslocatie

Adam Culvenor, Anja Ruhdorfer, Carsten Juhl, Felix Eckstein, Britt Elin Øiestad

Onderzoeksopzet

Behandeling en metingen vonden plaats in twee locaties van het Aalborg University Hospital, Denemarken.

SAMENVATTING In deze RCT werden 100 patiënten met radiologisch matig tot ernstige knieartrose die in aanmerking kwamen voor een knievervangende operatie, gerandomiseerd. Eén groep onderging een knievervangende operatie gevolgd door een conservatieve behandeling bestaande uit oefentherapie, voorlichting, dieetadvies, zooltherapie en pijnmedicatie. De andere groep onderging alleen deze conservatieve behandeling. De conservatieve behandeling bestond in beide groepen uit 2 sessies van 1 uur per week onder begeleiding van een fysiotherapeut gedurende 12 weken. Als uitkomstmaat werden pijn, symptomen, fysiek functioneren en kwaliteit van leven gemeten met de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Daarnaast werd fysiek functioneren ook gemeten door middel van de Timed Up and Go (TUG)-test en de 20 meterlooptest. Alle metingen vonden plaats vooraf-

Klinische vraag Wat is de associatie tussen de extensiekracht van de knie en het risico op verergering in structurele knieartrose (röntgenfoto), in pijn en in beperkingen in fysiek functioneren bij zowel mensen met knieartrose als mensen met een verhoogd risico op het verkrijgen van knieartrose?

Conclusie van de auteurs De meta-analyse laat zien dat een lagere extensiekracht van de knie geassocieerd is met een hoger risico op verergering van pijn en beperkingen in fysiek functioneren, maar niet geassocieerd is met structurele verslechtering in het tibiofemorale gewricht. De associatie met een structurele verslechtering in het patellofemorale gewricht is onduidelijk.

Onderzoeksopzet Systematische review met meta-analyse.

Onderzoekslocatie

SAMENVATTING Een systematische literatuur-zoekstrategie met de termen ‘knie’, ‘artrose’, ‘risicofactor’ en ‘spierkracht’ leverde in totaal 2621 studies op. Hiervan zijn uiteindelijk 15 studies geïncludeerd met in totaal meer dan 8000 deelnemers (51% vrouw) met knieartrose of met een verhoogd risico op het verkrijgen van knieartrose. De studies hadden een follow-upperiode van 1,5 tot 8 jaar en rapporteerden een associatie tussen extensiekracht van de knie en structurele (tibiofemoraal of patellofemoraal), symptomatische (zelf gerapporteerd of vervangen van het kniegewricht) of functionele (subjectief of objectief) verslechtering. Vervolgens werden door middel van een meta-analyse de bevindingen van ieder van de boven beschreven associaties geanalyseerd. Hieruit bleek dat een lagere extensiekracht van de knie was geassocieerd met een vergroot risico op symptomatische (alleen bij vrouwen) en functionele verslechtering (bij zowel vrouwen als mannen). Er werd geen associatie gevonden tussen een lagere extensiekracht van de knie en een vergroot risico op verergering in radiografische tibiofemorale gewrichtspleetversmalling. Er was onvoldoende bewijs om aan te tonen dat een lagere extensiekracht van de knie was geassocieerd met een vergroot risico op verergering in patellofemorale gewrichtspleetversmalling. De gevonden associaties gelden voor zowel personen met knieartrose als personen met een verhoogd risico op het verkrijgen van knieartrose. Ondanks dat er per uitkomstmaat maximaal 4 studies gevonden zijn en veel studies een risico op bias hadden, lijkt een lagere extensiekracht van de knie een belangrijke risicofactor te zijn voor verergering van pijn en beperkingen in fysiek functioneren bij mensen met (risico op) knieartrose. Deze associatie geldt nog meer voor vrouwen dan voor mannen. Dit wordt mogelijk verklaard doordat bovenbeenspierkracht pas onder een bepaalde drempelwaarde tot een afname in fysiek functioneren leidt, en vrouwen eerder onder deze drempelwaarde komen dan mannen. Hiermee is extensiekracht van de knie een aantrekkelijk aangrijpingspunt voor het verminderen van symptomatische en functionele verslechtering van knieartrose. Arjan de Zwart, fysiotherapeut en junior onderzoeker bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam. Dr. Jesper Knoop, post-doc onderzoeker bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam en beleidsmedewerker bij het KNGF, Amersfoort.

Universiteit van Salzburg en Nuremberg.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08WK.indd 48

09-10-17 13:33

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÃ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVZF

Multidisciplinaire ic-nazorgpoli Ziekenhuisfysiotherapeut heeft spilfunctie

NVRF

Impliciet motorisch leren na CVA Promotieonderzoek Elmar Kal NVMT

Meetinstrumenten armfunctie bij nekpijn Systematische review

NVMT-symposium Neurodynamica Uitverkocht symposium op Papendal NVOF

Kaakgewrichtsklachten en artrocentese Spoelen als pijnbestrijding

fp08SKopening.indd 49

51 52 53 54 09-10-17 13:33

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Multidisciplinaire ic-nazorgpoli

Ziekenhuisfysiotherapeut heeft spilfunctie Ziekenhuisfysiotherapeuten zijn van toegevoegde waarde in het team van een multidisciplinaire ic-nazorgpoli. Door de langdurige betrokkenheid bij de patiënt op de intensive care (ic) bewaken ziekenhuisfysiotherapeuten de continuïteit van de behandeling. Dankzij hun kennis en kunde over het bewegingsapparaat en hun bekendheid met mobiliteit en immobiliteit op de ic hebben ziekenhuisfysiotherapeuten een toegevoegde waarde. Hoe kunnen vooral algemene ziekenhuizen een ic-nazorgpoli van de grond krijgen? Tekst: Pim Mossel

Sinds enkele jaren is er in de ziekenhuisfysiotherapie veel gaande op het gebied van fysiotherapie op de ic. Vooral Juultje Sommers en Marike van der Schaaf (AMC) zetten fysiotherapie op en rond de ic op de kaart. De richtlijnen en de evidence die van hun hand komen, zijn voor veel ziekenhuisfysiotherapeuten een vernieuwing en bieden handvatten voor de dagelijkse werkzaamheden. ACADEMISCH VERSUS ALGEMEEN Een van de grootste ontwikkelingen is de post-ICU-poli (ICU: Intensive Care Unit) of icnazorgpoli. De ic-nazorgpoli is over het algemeen een structurele toepassing geworden op de ic’s in Nederland. De nazorgpoli wordt op diverse wijzen ingevuld. In de ICU-nazorgvorm die vanuit recent onderzoek1 naar voren komt, behoort de ziekenhuisfysiotherapeut een spilfiguur te zijn. De voorgeschreven ontwikkelingen en richtlijnen zijn mooie instrumenten die goed te hanteren zijn in een academische setting. Het streven om deze ontwikkelingen in ons zieken-

worden gevolgd. Hier zullen dan niet alle disciplines aan te pas komen. Een enkele collega is wel bereid aan een ic-nazorgpoli mee te werken. Structureel ic-nazorg aanbieden is nog niet aan de orde.

patiënten met vragen en onduidelijke klachten bleven zitten. Door het ontstaan van de ic-nazorgpoli’s is er een kwalitatieve slag geslagen in het begeleiden van klachten als ‘ICU acquired weakness’, deliria en angsten. De huidige nazorgpoli wordt meestal ingevuld door ic-verpleegkundigen. Met hun ervaring en taken op de ic hebben ze voldoende kennis om patiënten in te lichten; ze verrichten ook vaak verzorgende taken. Met hun wisselende diensten missen ze echter een continue rol voor de icnazorgpoli. Ziekenhuisfysiotherapeuten zijn bij uitstek geschikt voor de ic-nazorgpoli. Door hun langdurige betrokkenheid bij de ic-patiënt bewaken ze de continuïteit in de behandeling. Daarnaast zijn hun kennis en kunde over het bewegingsapparaat en hun bekendheid omtrent mobiliteit en immobiliteit op de ic van toegevoegde waarde. Ziekenhuisfysiotherapeuten zijn echter wel afhankelijk van het commitment van ic-collega’s, het aanbod ic-patiënten en hun eigen assertiviteit op de ic.

CONTINUE ROL Enkele jaren geleden vielen ic-patiënten tussen wal en schip. Patiënten kwamen na langdurige ic- en ziekenhuisopname terug bij hun specialist of huisarts vanwege ic-gerelateerde fysieke en psychische klachten. Veel artsen beschikten niet over de noodzakelijke kennis en kunde waardoor

Pim Mossel is als fysiotherapeut werkzaam bij HMC Westeinde in Den Haag. Hij is bereikbaar

DRAAGVLAK In een multidisciplinaire ic-nazorgpoli binnen een algemeen ziekenhuis ontbreekt het vaak aan draagvlak. De ic-collega’s kunnen en willen hun energie niet inzetten om een nazorgpoli op

Ziekenhuisfysiotherapeuten zijn bij uitstek geschikt voor de ic-nazorgpoli huis, Haaglanden Medisch Centrum (HMC), of een ander algemeen ziekenhuis te bewerkstelligen, is er echter een van lange adem.

SUCCESFACTOREN Revalidatieartsen kunnen van meerwaarde zijn in de ic-nazorgpoli. Door hun brede kijk op diverse disciplines en behandelingen en door hun mogelijkheden om een spreekuur te draaien, kunnen ze een belangrijke kompaan zijn. Revalidatieartsen moeten dan wel tijdens de ic-behandeling in consult zijn gevraagd om icpatiënten te mogen volgen. Van belang is dat de revalidatiearts vroegtijdig in consult wordt gevraagd, zodat het revalidatietraject geen vertraging oploopt. Daarnaast moet er tijd worden vrijgemaakt om de diverse disciplines te laten functioneren. Er moet een financiële investering worden gedaan om uiteindelijk een ic-nazorgpoli volgens de huidige evidentie te creëren. Op een multidisciplinaire ic-nazorgpoli wordt evident kwalitatief goede nazorg aan ex-icpatiënten geleverd. In deze tijd past deze ontwikkeling goed bij de rol van de ziekenhuisfysiotherapeut. Het uitvoeren en het bewerkstelligen duurt echter lang. De grote vraag blijft: hoe kunnen ziekenhuizen zoals het HMC een icnazorgpoli van de grond krijgen?

gang te helpen door gebrek aan tijd, organisatorische belemmeringen en andere prioriteiten in hun werkzaamheden. Verder zijn de financiën voor een spreekuur beperkt. Kwaliteit leveren kost geld. Het multidisciplinaire team mag in het huidige zorgstelsel een ic-nazorgpoli niet declareren. Hierdoor moet er tijd vrijgemaakt worden binnen de huidige werkzaamheden; de ic-nazorgpoli wordt uit eigen middelen gefinancierd. In ons ziekenhuis kan onder de huidige omstandigheden een enkele keer een ic-patiënt

via p.mossel@haaglandenmc.nl.

Nazorgpoli intensive care De ic-nazorgpoli is een multidisciplinair spreekuur voor ex-ic-patiënten. Patiënten die langer dan 48 uur opgenomen zijn geweest en onder andere aan de beademing hebben gelegen, worden hiervoor uitgenodigd. Tijdens dit spreekuur komen ervaringen met en fysieke en psychische klachten als gevolg van de ic-opname aan de orde.

1 Major ME, Kwakman R, Kho ME, Connolly B, McWilliams D, Denehy L, et al. Surviving critical illness: what is next? An expert consensus statement on physical rehabilitation after hospital discharge. Crit Care 2016;20(1):354.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08SK.indd 50

09-10-17 13:34

Impliciet motorisch leren na CVA

Wat is het bewijs? Onder leiding van de professoren Erik Scherder (Klinische Neuropsychologie, VU Amsterdam) en Coen van Bennekom (Revalidatiecentrum Heliomare) en copromotoren Han Houdijk en John van der Kamp (Bewegingswetenschappen, VU) doet Elmar Kal promotieonderzoek naar de effectiviteit van impliciet motorisch leren na een cerebraal vasculair accident (CVA). Hij verwacht in het voorjaar 2018 te promoveren. U krijgt inzage in de resultaten van een systematische review die de basis vormt voor zijn proefschrift. Tekst: Elmar Kal MSc

Na een CVA volgen veel patiënten een intensief revalidatietraject om motorische vaardigheden opnieuw te leren. Tegenwoordig wordt vaak gesteld dat het motorische leerproces zoveel mogelijk impliciet moet zijn; het oefenen wordt zo gestructureerd, dat de patiënt zo min mogelijk het bewegen bewust probeert te controleren. Impliciete interventies zouden effectiever zijn vergeleken met expliciete interventies waarbij de patiënt bewegingen bewust stap-voor-stap uitvoert. We hebben een systematische literatuurstudie uitgevoerd om te onderzoeken of er voldoende bewijs is voor deze hypothese. Hierbij hebben we uitgezocht of: 1. het vermogen van patiënten tot impliciet leren intact is na een CVA; 2. impliciet leren leidt tot grotere vooruitgang in motorische vaardigheid dan expliciet leren na een CVA. METHODEN We hebben gezocht in conventionele databases (MEDLINE, Cochrane, Embase, PEDro, PsycINFO) en ‘grijze’ literatuur, zoals trial registers. Twee onderzoekers selecteerden onafhankelijk van elkaar studies, extraheerden data en beoordeel-

den de methodologische kwaliteit. We includeerden gecontroleerde trials waarin de effecten van impliciete interventies op de motorische prestatie werden vergeleken tussen patiënten die een CVA hebben doorgemaakt en gezonde leeftijdsgenoten. Ook werden de effecten van impliciete motorische interventies vergeleken met de effecten van expliciete motorische interventies bij deze patiënten. Studies kwamen in aanmerking als ze een van de volgende impliciete interventies onderzochten: • de seriële-reactietijdtaak: onbewust een volgorde van (hand)bewegingen aanleren; • analogieleren: bewegingsinstructie met een metafoor; • foutloos leren: oefening zo structureren dat patiënt bijna geen fouten maakt; • dubbeltaak leren: cognitief belastende dubbeltaak uitvoeren tijdens het oefenen; • externe-focusleren: aandacht richten op de effecten van de beweging. Als expliciet werden aangemerkt: seriëlereactietijdtaak met instructies over bewegingsvolgorde, foutrijk/trial-and-error, discovery en interne-focusleren. We voerden meta-analyses uit om te bepalen of patiënten na een CVA evenveel vooruitgang lieten zien in motorische prestatie als gezonde ouderen, en of ze meer baat hadden bij impliciete interventies dan bij expliciete interventies. RESULTATEN In totaal werden er 2177 studies gevonden. Hiervan zijn er 20 trials geïncludeerd, waaraan 337 patiënten die een CVA hebben doorgemaakt (46-74 jaar, 2-88 maanden na CVA) en 253 gezonde leeftijdsgenoten (43-76 jaar) deelnamen. Interventies betroffen kleine groepen (gemiddelde n = 14 per groep) en korte oefenperiodes (1-3 dagen). Slechts één trial onderzocht de effectiviteit van

een impliciete (foutloos leren) interventie op balansvaardigheid. De overige 19 trials onderzochten impliciet leren na CVA met de seriëlereactietijdtaak (n = 13 met niet-aangedane hand; n = 4 met aangedane hand/beide handen). In 4 trials werden impliciete en expliciete interventies na CVA vergeleken. De methodologische kwaliteit van de trials was matig. Het vermogen tot impliciet leren met de nietaangedane hand door patiënten na een CVA bleek intact (p = 0,58), behalve voor patiënten met subcorticaal letsel (p < 0,0001). Een trend was zichtbaar, namelijk dat impliciet leren beperkter was met de aangedane zijde (p = 0,10). Impliciete interventies waren niet effectiever dan expliciete interventies na CVA (p = 0,23; figuur 1). CONCLUSIE Het vermogen tot impliciet leren lijkt grotendeels intact bij patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, maar er is geen onomstotelijk bewijs dat impliciete motorische interventies effectiever zijn dan expliciete interventies na CVA. De zeggingskracht van de huidige literatuur is beperkt gezien de matige methodologische kwaliteit, kleine patiëntengroepen, korte interventieduur en beperkte klinische relevantie van de onderzochte motorische taken.

N V R F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N R E VA L I D AT I E F Y S I O T H E R A P E U T E N

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

AANBEVELINGEN Er zijn groter opgezette, klinische studies van hogere kwaliteit nodig om meer inzicht te krijgen in de effectiviteit van impliciete leermethodes bij de revalidatie na CVA. Deze studies vormen het slotstuk van mijn promotieonderzoek. In afwachting van de resultaten hiervan kunnen therapeuten het beste met zowel impliciete als expliciete interventies experimenteren. Elmar Kal is onderzoeker bij de afdeling R&D van Heliomare in Wijk aan Zee.

Figuur 1.

Hij is bereikbaar via e.kal@heliomare.nl.

Besproken artikel

Resultaten van trials waarin de effectiviteit wordt vergeleken van impliciete en expliciete interventies na CVA. De zwarte diamant representeert het gewogen gestandaardiseerde verschil in effect tussen

Kal EC, Winters M, van der Kamp J, Houdijk H, Groet E, van Bennekom C, Scherder EJA. Is implicit motor learning preserved after stroke? A systematic review with meta-analysis. PLoS ONE 2010;11:e0166376.

impliciete en expliciete interventies (met een 95% betrouwbaarheidsinterval). FysioPraxis | oktober 2017

fp08SK.indd 51

09-10-17 13:34

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Systematische review

Meetinstrumenten armfunctie bij nekpijn Aspecifieke nekpijn heeft een grote impact op de functie van de arm. Vice versa kan een beperkte armfunctie leiden tot recidiverende of aanhoudende nekpijn. Er zijn verschillende verklaringen voor het samengaan van nekpijn en functiebeperkingen van de arm. Bij onderzoek van de nek wordt aanbevolen ook de mobiliteit van de schouder te onderzoeken. In de praktijk is dit vaak niet afdoende en is er behoefte aan optimaal onderzoek van de functionele capaciteit van de arm bij het onderzoek van aspecifieke nekpijn. U leest een samenvatting van een interessant onderzoek. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Het doel van het onderzoek was tweeledig: 1. het identificeren van meetinstrumenten die gebruikt worden bij het onderzoeken van de functionele capaciteit van de bovenste extremiteit bij patiënten met nekpijn; 2. het identificeren van studies die de klinimetrische en praktische eigenschappen van deze meetinstrumenten onderzochten. METHODEN Het onderzoek werd als systematische review in 2 fasen uitgevoerd: 1. Er werd in 8 databases gezocht naar meetinstrumenten. Hierbij waren geen restricties op het design van de te includeren studies. Wel moest er sprake zijn van primaire kwantitatieve data. 2. Binnen dezelfde databases werd gezocht op publicaties die de klinimetrische eigenschappen van de gevonden meetinstrumenten onderzochten. Ook werden de auteurs benaderd die het meetinstrument hadden ontwikkeld. De informatie werd in kaart gebracht met behulp van de checklist Consensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments (COSMIN). Ook werden de studies beoordeeld op methodologie. Beoordelingen werden steeds door twee onderzoekers verricht. Bij disconsensus werd een derde onderzoeker ingeschakeld. Er werd een kwalitatieve analyse gedaan gebaseerd op de best-evidence synthese om uiteindelijk een uitspraak te kunnen doen over de algemene kwaliteit van het meetinstrument. De algemene score van ieder meetinstrument werd bepaald door de laagste score. Hierbij werden de criteria van Terwee et al.1 gevolgd. Het niveau van bewijs voor klinimetrische eigenschappen werd bepaald volgens de criteria van de Cochrane Back Review Group.

RESULTATEN In fase 1 werden er 982 unieke publicaties gevonden waarvan er uiteindelijk 5 overbleven. Na referentiecheck werd er nog één studie gevonden wat het totaal van fase 1 op 6 studies bracht. Er werden 5 meetinstrumenten geïncludeerd. De zoektocht naar studies met betrekking tot de 5 meetinstrumenten uit fase 1 en contact met de ontwikkelaars van deze meetinstrumenten brachten naast de 6 reeds gevonden studies nog 5 andere naar voren. De in totaal 11 publicaties gaven informatie over 5 goed gedefinieerde en reproduceerbare maten voor beperkingen van armfunctie bij nekpijn. Drie hiervan waren patiëntgerapporteerde instrumenten: • de Disability of Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH); • de Quick Disability of Arm, Shoulder and Hand (QuickDASH) questionnaire; • de Neck and Upper Limb Index (NULI). Er was ook een instrument dat door de hulpverlener werd gescoord: de Shoulder Functional Assessment (SFA). Tot slot was er een performantiemaat: de Single Arm Military Press (SAMP)-test. In de publicatie werd per meetinstrument een toelichting gegeven en aangegeven wat de klinimetrische kwaliteit was. Significante methodologische en kwaliteitsfactoren beperken een duidelijke aanbeveling voor een meetinstrument. Evidentie voor de 5 gereviewde meetinstrumenten was beperkt, onbekend of niet beschikbaar. DISCUSSIE Er is redelijk sterk bewijs dat in populaties met schouder-armklachten de DASH en QuickDASH goede meetinstrumenten zijn. Er is beperkt bewijs dat de NULI en SFA in die populatie valide en betrouwbaar zijn. Het gebruik van meetinstrumenten in andere populaties dan waarvoor ze zijn bedoeld, bijvoorbeeld populaties met aspecifieke nekpijn, kan echter de validiteit bedreigen. Het beperkt de interpretatie van de score en zo eventueel het opstellen van een behandelplan voor de patiënt. Als zwak punt bij de ontwikkeling en evaluatie van de meetinstrumenten melden de auteurs het gegeven dat er geen patiënten bij betrokken waren. De QuickDASH, NULI en SAMP-test zijn meetinstrumenten die weinig afnametijd kosten. Daarom vinden de auteurs deze het meest praktisch. Ze vinden deze instrumenten daarom veelbelovend, maar er moet zeker meer onderzoek worden gedaan naar de klinimetrische eigenschappen.

BESPREKING Dit is de eerste systematische review naar meetinstrumenten die de armfunctie in kaart brengen bij patiënten met aspecifieke nekpijn. Hoewel de DASH en QuickDASH uitgebreid zijn onderzocht op de klinimetrische eigenschappen in populaties met schouder-armklachten, blijkt dit veel minder gedaan te zijn in populaties met nekpijn. De auteurs geven terecht aan dat we dus voorzichtig moeten zijn met de interpretatie van de scores. De SFA is minder onderzocht, maar lijkt redelijk tot goed. Bovengenoemde vragenlijsten zijn in het Nederlandse taalgebied beschikbaar en getest. Er is geen Nederlandstalige versie van de NULI beschikbaar. De SAMP is een performantietest, maar is niet getest in de Nederlandse situatie. Al lijkt er consensus over de wederzijdse invloed van nekklachten en armfunctiebeperkingen, toch is er tot op heden geen klinimetrisch goed getest meetinstrument beschikbaar dat deze armfunctie betrouwbaar, valide en acceptabel in kaart kan brengen. Het enkel testen van de mobiliteit van het glenohumeraal gewricht lijkt niet voldoende. De vraag is of we dan maar niets moeten testen of dat we, bij gebrek aan beter, toch een van bovenstaande vragenlijsten moeten inzetten om de armfunctie te beoordelen bij patiënten met aspecifieke nekpijn. Zuiver wetenschappelijk zou het antwoord ‘nee’ moeten zijn. Toch kan het gebruik van (Quick) DASH, SAMP of SFA in de manueeltherapeutische praktijk nuttig zijn, mits men zich bewust is van de beperkingen van de instrumenten binnen deze populatie en men dus de interpretatie van de score niet te absoluut neemt. Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en werkzaam voor Fysiotherapiepraktijk Coevering & Fit-impuls. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

Besproken artikel

Alreni ASE, Harrop D, Lowe A, Potia T, Kilner K, McLean SM. Measures of upper limb function for people with neck pain. A systematic review of measurement and practical properties. Musculoskelet Sci Pract 2017;29:155-163.

1 Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60(1):34-42.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08SK.indd 52

09-10-17 13:34

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

NVMT-symposium Neurodynamica zeer succesvol

Clinics, sprekers, prijzen Op 8 april vond het NVMT-symposium Neurodynamica plaats in Sportcentrum Papendal. Het was niet alleen genieten van de Olympische topsporttrainingslocatie, ook was er gelegenheid voor het volgen van uitdagende clinics, zoals schermen en aikido. Met 550 deelnemers was het symposium al vroegtijdig uitverkocht. Traditiegetrouw werd er een openingsact opgevoerd. Een impressie voor wie nog even wil nagenieten.

Michel Coppieters

Clinics

Tekst: Huub Vossen | Beeld: Mike Poodt

Na de openingsact gaf Erik Thoomes, de dagvoorzitter, het woord aan NVMT-voorzitter Gerard van de Wees, die de oprichting van de Nederlandse Vereniging van Extended Scope Therapeuten (NVEST) aankondigde. Paneldiscussie

Openingsact

Dagvoorzitter Erik Thoomes

SPREKERS David Butler, directeur van het Neuro Orthopaedic Institute (NOI), kon helaas niet aanwezig zijn, maar gaf toch een presentatie via video. Dr. Kerry Gilbert ging vervolgens in op het fundament van de biomechanica van het zenuwstelsel en de werkingsmechanismen van neurodynamica. Hij benadrukte dat goede kennis van anatomie van belang is bij het uitvoeren van Neural Tension tests. Prof. dr. Michel Coppieters hield een betoog over de neurofysiologie van zenuwcompressie en diagnostiek en stelde de vraag waarom het carpaaltunnelsyndroom zo vaak voorkomt. Volgens

hem kan dit geen lokaal probleem zijn en spelen onder andere biopsychosociale factoren een belangrijke rol bij de neurodynamische tests. Ook merkte hij op dat bij ernstige beschadiging van ongemyeliniseerde vezels de testuitslag negatief kan uitvallen. Dr. Toby Hall gaf als laatste spreker een lezing over neurodynamica als therapeutische interventie. Hij beargumenteerde dat uit fundamenteel wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat Lyrica® herstel van neuropathische pijn paradoxaal kan verlengen. Bewegingstherapie is nog steeds het beste middel. Het symposium werd afgesloten met een paneldiscussie door de drie hoogleraren. Tijdens de pauzes werden de clinics druk bezocht. POSTERWEDSTRIJD De posterwedstijd werd gewonnen door Rob Epping met ‘The diagnostic accuracy and testretest reliability of the Dutch PainDETECT and the DN4 screening tools for neuropathic pain in patients with suspected cervical or lumbar radiculopathy’. Onlangs is het artikel gepubliceerd in Musculoskeletal Science and Practice (MSKSP). In het novembernummer van FysioPraxis wordt hier aandacht aan besteed.

Kerry Gilbert

De NVMT-award werd uitgereikt door bestuurslid Nathan Hutting, die met Adrie Winkelaar zitting had in de jurycommissie. Wendy Peeters vroeg aandacht voor Go4safe crowdfunding voor veilig cervicaal manipuleren. Marloes Thoomes, Rik Krakenburg en François Raymakers werden hartelijk bedankt voor het organiseren van het symposium. Marc de Hond sloot het symposium af met een inspirerende sessie over zijn boek Kracht. Graag tot volgend jaar! Marc de Hond

Huub Vossen is manueel therapeut bij Heliomare revalidatie. Hij is bereikbaar via h.vossen@heliomare.nl. FysioPraxis | oktober 2017

fp08SK.indd 53

09-10-17 13:34

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Kaakgewrichtsklachten en artrocentese

Spoelen als pijnbestrijding “Artrocentese is over het algemeen een effectieve manier om pijn te bestrijden bij klachten in het kaakgewricht. Het is naast conventionele therapie een goed alternatief tot mobilisatie bij TMD-klachten. Artrocentese is een behandeling waarbij we afbraakproducten uit het gewricht verwijderen door het kaakgewricht te spoelen. Zo kan de pijn verminderen of verdwijnen en mobiliteit toenemen. In het behandeltraject is de betrokkenheid van een orofaciaal therapeut altijd van belang.” Tekst: Grace van den Dobbelsteen

Aan het woord is Kees Zachariasse, tandartsgnatholoog. Hij voert deze behandeling regelmatig uit. Zachariasse is sinds 2009 werkzaam als tandarts-gnatholoog in het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT) in het UMC Utrecht. Hij past de methode van het spoelen van het kaakgewricht inmiddels 5 jaar toe bij jaarlijks 30 tot 40 patiënten. “De conventionele behandeling van gewrichtspijn kan bestaan uit fysiotherapie, spalktherapie en medicatie”, zegt Zachariasse. “De orofaciaal fysiotherapeut kan zich bij zijn interventie het beste richten op ontspanning en mondgewoon-

Lukas Vos deed onderzoek aan de Faculteit Medische Wetenschappen in Groningen en concludeerde in 2014 in zijn proefschrift1 dat de gewrichtspunctie een prominentere plaats verdient in de behandelstrategie van gewrichtspijn in het kaakgewricht. Zachariasse verwijst eveneens naar het onderzoek van Reny de Leeuw2 die in 1994 in Groningen promoveerde op deze thematiek. BEHANDELING “De ingreep, uitgevoerd door een kaakchirurg of een gespecialiseerde tandarts-gnatholoog, vindt plaats na uitgebreid functieonderzoek en eventueel een röntgenfoto. Om te bepalen of artrocentese zinvol is, kunnen we het gewricht eerst verdoven. Verdwijnt de pijn volledig, dan kunnen we overgaan tot de spoeling. Het spoelen van het kaakgewricht is uit te voeren onder plaatselijke verdoving. We brengen twee naalden aan waarbij er fysiologisch zout via de ene naald het gewricht in loopt en er via de andere naald weer uit loopt.” “Bij artrocentese is het niet zo dat men direct geneest. We bieden de helpende hand opdat het lichaam zich kan herstellen, want de factor tijd speelt eveneens een rol bij het genezingspro-

ces. De artrocentese is een nuttige extra tool bij de behandeling van gewrichtspijn. Een maand later zien we de patiënt ter controle. Hierna maken we een belafspraak om na 4 tot 6 weken de status van de klacht opnieuw te bespreken. Qua pijn en functie is de prognose van de kaakgewrichtspijn erg goed. Complicaties kunnen optreden omdat je, zoals bij elke chirurgische ingreep, door de huid gaat. Theoretisch kunnen er bacteriële infecties onder de huid ontstaan. In mijn beroepspraktijk heb ik dit echter nog nooit gezien.” OROFACIAAL FYSIOTHERAPEUT “De orofaciaal fysiotherapeut is een cruciale partner in het behandelteam. In het UMC Utrecht hebben we een goede samenwerking. Ook buiten ons netwerk zou ik willen stimuleren dat vanuit fysiotherapie sneller wordt doorverwezen naar een gnatholoog. Het nut van de aanpak vanuit onze gezamenlijke disciplines wil ik graag benadrukken. Het gezamenlijke nascholingstraject draagt bij aan een actievere interactie binnen onze vakgebieden.” Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

‘Ook buiten ons netwerk zou ik willen stimuleren dat vanuit fysiotherapie sneller wordt doorverwezen naar een gnatholoog’ ten, en beter niet op het vergroten van de mondopening. Zo kunnen we verdere irritatie van het gewricht vermijden. Feitelijk gaat het in eerste instantie om pijnbehandeling en meer rust krijgen in het kaakgewricht.” ARTROCENTESE “Als conventionele benadering niet toereikend is en de klachten aanhouden, is artrocentese een overweging”, gaat Zachariasse verder. “Verwijzingen binnen het UMC Utrecht komen vaak via de afdeling KNO en regelmatig vanuit de afdeling reumatologie. Ook de orofaciaal fysiotherapeut neemt contact op als deze dit nodig acht. In tegenstelling tot de reguliere behandelvolgorde gaan er ook stemmen op voor het eerder inzetten van artrocentese om een snellere verlichting van de pijn te realiseren.”

Literatuur

1. Vos LM. Arthrocentesis and viscosupplementation as treatment modalities for arthralgia of the temporomandibular joint. University of Groningen, 2014. 2. de Leeuw R. A 30-year follow-up study of non-surgically treated temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. University of Groningen, 1994.

Kees Zachariasse

• studeerde in 1985 af als tandarts; • vestigde zich na een waarneemcircuit in 1987 in Veenendaal; • volgde van 2006 tot 2009 de opleiding tot tandarts-gnatholoog bij Michel Steenks en Anton de Wijer; • is sinds 2009 als tandarts-gnatholoog verbonden aan het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het UMC Utrecht.

FysioPraxis | oktober 2017

fp08SK.indd 54

09-10-17 13:34

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47

TAPE VOOR PROFESSIONALS

PINO BEHANDELTAFELS & PROFESSIONELE PRAKTIJKKRUKKEN HANDGEMAAKTE TOPKWALITEIT MADE IN GERMANY

ELEKTRISCHE BEHANDELTAFEL vanaf 999,– € excl. BTW.

PINO OEFENMATERIAAL PROFESSIONELE PRODUCTEN ZOALS: Gymnastiekballen Weerstandsbanden Matten Fascia rollen en nog veel meer!

WWW.PINOSHOP.NL WEST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 11 73 46 56 AZ_PINO_fysiopraxis_U4_rz.indd 1 fysiopraxis 170317.indd 5

OOST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 46 82 07 73 27.03.17 15:19 06-04-17 10:13