FysioPraxis 10: december 2017 - januari 2018 by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 10 • DECEMBER 2017 / JANUARI 2018

FYSIOTHERAPIE AMC

TEST EN TECHNIEK

WETENSCHAP

Revalidatie patiënten met complexe zorgvraag

Mictie- en defecatieklachten bij kinderen

Secundaire preventie verstuikingen van de enkel

Terugblikken en vooruitkijken De ambities van vijf jonge fysiotherapeuten

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou? Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

NIEUWE MASTER MSC PELVIC PHYSICAL THERAPY

Tijdens deze tweejarige deeltijd master leiden we je op tot academicus die in staat is bij te dragen aan de ontwikkeling van fysiotherapeutische zorg vanuit wetenschappelijk perspectief.

Er is in Nederland op dit moment een tekort aan bekkenfysiotherapeuten. Gezien de grootte van de doelgroep en door de toename in kennis en evidentie bij verwijzers, in combinatie met betere voorlichting, neemt de vraag naar bekkenfysiotherapeuten alleen maar toe. Heeft u al eens nagedacht over een masteropleiding? WAAROM DEZE MASTEROPLEIDING Bekkenfysiotherapie richt zich op mannen en vrouwen van alle leeftijden en met zeer uiteenlopende hulpvragen. Tijdens deze masteropleiding wordt u opgeleid om patiënten met (meer complexe) bekken(bodem) gerelateerde problematiek écht iets te kunnen bieden. Ondersteund door de wetenschap is er vooral veel aandacht voor de praktische vaardigheden, om u ook zo goed mogelijk te kunnen ontwikkelen als praktiserend bekkenfysiotherapeut. EFFECTIEF EN PRAKTIJKGERICHT In deze masteropleiding bekkenfysiotherapie wordt gebruik gemaakt van Blended learning om u in staat te stellen het opleidingstraject effectief en efficiënt te doorlopen met een continu focus op de praktijkgerichte toepassing. Een voordeel van de opleiding is dat deelnemers zich per jaar kunnen inschrijven. Zij kiezen zelf of en wanneer zij verder willen rekening houdend met een maximale doorlooptijd van 5 jaar.

Ruim 80% van de afgestudeerden heeft binnen een jaar een functie die aansluit bij de opleiding. UU Master’s Open Day 9 februari 2018 www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

www.PsychFysio.nl Modulen 2018 Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Gezondheidspsychologie voor FT - 5 dagen start wo 10/1. P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 16/1, 30/1, 6/2. P ACT bij pijn

- 3 dagen wo 14/3, 28/3, 18/4.

P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 18/3.

P Pijn- en Stressmanagement

- 3 dagen wo 11/4, 25/4, 16/5.

P Dansante Fysiotherapie

- 8 dagen start vr/za 20/4.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Kun jij reanimeren?

MEER WETEN? Kijk op www.avansplus.nl, neem contact op met Jessica Nuiten via 076-5258391 of mail naar jnuiten@avansplus.nl.

Red levens in jouw buurt. Meld je aan op hartstichting.nl/reanimatie

AV adv-fysio Pelvic 90x265 masters.indd 1 fysiopraxis 171215.indd 1

29-11-17 09:04 04-12-17 11:25

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

REDACTIONEEL

Terugblikken Het einde van het jaar is alweer nabij en dat is traditioneel het moment om terug te blikken. Neem eens tien minuten de tijd om terug te blikken op uw eigen jaar. Hoe was 2017 voor u? Heeft het u op fysiotherapeutisch vlak geboden wat u ervan gehoopt of verwacht had? Hopelijk heeft u FysioPraxis dit jaar met veel plezier gelezen en heeft het u nieuwe kennis en inzichten gebracht waar u in de praktijk mee aan de slag bent gegaan. Vooral in de drie themanummers van dit jaar, met als onderwerp de knie, oncologie en knie- en heupartrose, kwamen praktisch toepasbare kennis en de nieuwste inzichten aan bod. We willen bij deze dan ook alle auteurs en gastredacteuren bedanken voor hun waardevolle bijdragen en vertrouwen in FysioPraxis. Wie ook terugblikken (en vooruitkijken) in deze FysioPraxis zijn de vijf studenten die we eind 2014 spraken over hun toekomst in het vak. Het is natuurlijk maar een heel kleine steekproef, maar wat kunnen we nu zeggen over deze groep jonge fysiotherapeuten? Er zijn vooral veel overeenkomsten: ze zijn alle vijf werkzaam binnen de fysiotherapie, allen in de eerste lijn en ze zijn er ook nog steeds zeer tevreden over dat ze destijds voor het vak fysiotherapie hebben gekozen. De wens om te specialiseren is duidelijk aanwezig: vier van de vijf zijn al aan een masteropleiding begonnen en de vijfde heeft de intentie dit binnen enkele jaren te doen. Een groep enthousiaste en gedreven fysiotherapeuten dus, waar we als beroepsgroep trots op mogen zijn. Behalve terugblikken op het afgelopen jaar is ook grote drukte eigen aan de maand december. Alles moet op tijd worden afgerond en ook privé zijn er de nodige afspraken. Maar hopelijk lukt het u om wat tijd vrij te maken en bij de kerstboom dit nummer van FysioPraxis te lezen. Veel leesplezier, het is weer de moeite waard! Ik wens u namens de redactie fijne feestdagen en een voorspoedig 2018. Namens de redactie, Karin Haks

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, Dock35 Marketing

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Afdeling Revalidatie AMC ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

OP DE COVER Juultje Sommers

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Wie bent u? Fysiotherapeut en promovendus op de afdeling Revalidatie in het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam.

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Ik lees FysioPraxis vooral… …om op de hoogte te blijven van wat er speelt en welke nieuwste ontwikkelingen er zijn op het gebied van de fysiotherapie. Ik ben trots op... ...hoe we onze klinische zorg met wetenschappelijk onderzoek op de werkvloer van de afdelingen Revalidatie en Intensive Care in het AMC weten te combineren en dat we de hiermee verkregen expertise als team nationaal en internationaal uitdragen.

Foto: AMC

Waar is de coverfoto gemaakt? Op de intensive care van het AMC.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… ….ik graag personen wil begeleiden en stimuleren in hun revalidatieproces en het inspirerend vind om steeds verder te zoeken naar de beste en meest effectieve trainingsvorm. Coverfoto: Denise Wieferink, fysiotherapeut en student universitaire masteropleiding Evidence Based Practice (linksvoor), en Juultje Sommers, fysiotherapeut en promovendus (rechtsachter)

OPROEP

Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

AGENDA December 2017

Januari 2018

16 januari

29 januari

15 december

10 januari

Cursus-training Loopland, beter bewegen en lopen voor iedereen, Leusden

Lezing Scapulaire dyskinesie ‘The Blind men and the Elephant’, Haarlem

• Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Vught • KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Tiel

Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Breukelen (UT)

16 december

11 januari

17 januari

Cursus-training Loopland, beter bewegen en lopen voor iedereen, Deventer

• Symposium Innovaties: met volle kracht vooruit!, Zwolle • Kwaliteitsdeel Lezing Voeding & Gezond bindweefsel, Goes

• Lezing Herstelervaringen na CVA, Enschede • Lezing Maak kennis met het brein van je patiënt, Leiden

• Symposium Van Kritieke Ziekte naar Goede Gezondheid, Amsterdam • KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Zwijndrecht

22 januari

31 januari

• Workshop Wkkgz Checkup, Amersfoort • Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Weert

Lezing Scapulaire dyskinesie ‘The blind men and the Elephant’, Enschede

30 januari

18 december Lezing Voeding & Gezond bindweefsel, Urmond (vol, wachtlijst)

20 december NVMT Inpiratiediner/workshop en vakinhoudelijke avond, Rotterdam

15 januari Presentatie Tijdig starten met stoppen, Amsterdam

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

INHOUD 8

Dag van de Fysiotherapeut Een impressie van de drukbezochte congresdag op 24 november

10 Hoe is het nu met…

Over vijf jonge fysiotherapeuten, drie jaar na hun afstuderen

15 Ingezonden

DvdF: ruim 1650 bezoekers

Verschilt de zorg door fysiotherapeuten van het SchouderNetwerk Amsterdam van reguliere zorg?

18 Fysiotherapie in het umc

Academisch Medisch Centrum: Onderzoek komt direct ten goede aan zorg én onderwijs

22 Test en techniek in beeld

Vragenlijst voor gelijktijdige mictie- en defecatieklachten bij kinderen

Jonge fysiotherapeuten over hun toekomst in het vak

24 KNGF-richtlijn Nekpijn en dry needling

Opiniërend artikel ter verbreding van discussie over waarheidsvinding

27 Arbeidsvoorwaarden en cao In gesprek met WVF (werkgevers), FDV (werknemers), VvAA en KNGF

30 F ysioWijzer

Richtlijn Parkinson

32 Mictie- en defecatieklachten

‘Wij kijken heel goed naar wat de patiënt nodig heeft’

bij kinderen

Promotie Marieke van Engelenburg

35 Brace en/of neuromusculaire training?

Promotie Kasper Janssen

VERDER: 7 Column Jeroen van Egmond 41 Specialistenkatern

Behoefte aan cao wordt breed gevoeld Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

27 FysioPraxis | december 2017/januari 2018

KNGF-KORT

ALGEMENE LEDENVERGADERING Vroeg op de Dag van de Fysiotherapeut verzamelden zich in de Midden Nederland Hallen in Barneveld ruim 150 leden voor de 279ste Algemene Ledevergadering (ALV) van het KNGF. Leden die er niet bij waren, konden rechtstreeks meekijken via een livestream op YouTube. In de periode voorafgaand aan de ALV hadden al ruim 1200 leden hun stem uitgebracht op de gevraagde besluiten. De volgende gevraagde besluiten zijn aangenomen: • vaststelling verslag ALV van het KNGF dd. 21 juni 2017 • vaststelling KNGF jaarplan 2018 • vaststelling KNGF begroting 2018 • vaststelling contributie KNGF 2018 • vaststelling Reglement op het Consilium • benoeming Jan van der Wel als lid van de benoemingsadviescommissie Consilium

Daarnaast is officieel afscheid genomen van een aantal vertrekkende bestuursleden van BI’s: •L eendert Tissink als voorzitter van de VHVL. Jan Custers volgt hem op. •M arianne Gerrits als voorzitter van de NVOF. Jacco Schekkerman volgt haar op. •T ine van den Bos als voorzitter van de NVFB. Nicole van Bergen volgt haar op. •T heo Ruitenbeek als voorzitter van de NVFL. Joeri Gilissen volgt hem op. art Smit als voorzitter van de NVFS. Igor •B Tak volgt hem op.

ONDERZOEK KNGF ONDER NEDERLANDSE BEVOLKING:

UITSTELGEDRAG BIJ FYSIEKE KLACHTEN Meer dan de helft van de Nederlanders loopt onnodig lang door met fysieke klachten, meestal omdat ze hopen dat het vanzelf overgaat. Ook is het voor veel mensen onduidelijk of een verwijzing nodig is voor een bezoek aan de fysiotherapeut en of fysiotherapie onder de basisverzekering valt. Dat blijkt uit het on-

bewegen is

Kim “De pijn werd steeds erger. Ik liep helemaal vast.”

derzoek Fysiotherapie van het KNGF: een kwantitatief onderzoek over fysiotherapie onder de Nederlandse bevolking, waarvoor 1067 Nederlanders zijn ondervraagd.

Uitstelgedrag Van de ondervraagden wacht 34% enkele weken tot een maand met een bezoek aan de fysiotherapeut, 22% blijft langer dan een maand doorlopen met klachten, of neemt helemaal geen contact op. De voornaamste reden voor dit uitstelgedrag is de hoop dat de klachten vanzelf overgaan. Anderen gaan liever eerst naar de huisarts of zien op tegen de kosten van een bezoek aan de fysiotherapeut.

Verwijzing en verzekering

vertel jouw verhaal over fysiotherapie

bewegenis.nl



bekijk onze film: bewegenis.nl/film



#bewegenis

A2 KNGF camp_poster bewegenis 003.indd 1

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

15-11-17 15:45

Over hoe je bij de fysiotherapeut terechtkomt, bestaat sowieso onduidelijkheid. Meer dan de helft van de Nederlanders (53%) denkt voor de fysiotherapeut – altijd of in sommige gevallen – een verwijzing van de huisarts nodig te hebben. 34% denkt dat fysiotherapie onder het eigen risico valt. De helft van de respondenten geeft aan aanvullend verzekerd te zijn voor fysiotherapie.

Positief over fysiotherapie Ondanks het feit dat Nederlanders een bezoek aan de fysiotherapeut om verschillende redenen uitstellen, zijn ze zeer lovend over de beroepsgroep. Zeven op de tien respondenten zien de fysiotherapeut als ‘dé specialist in houding en beweging’ en maar liefst 85% toont zich positief over de gekregen behandeling en geeft aan zich na afloop beter te voelen.

Drempel moet omlaag “We zijn natuurlijk blij met de goede beoordeling”, zegt Guusje ter Horst, bestuursvoorzitter van het KNGF. “Fysiotherapie speelt een belangrijke rol bij het in de hand houden van de zorgkosten in Nederland. Uit eerder onderzoek bleek al dat hogere zorgkosten door ziekenhuisopname of operatie kunnen worden voorkomen door eerder naar de fysiotherapeut te gaan. Dit nieuwste onderzoek bevestigt dat we de mogelijkheden en meerwaarde van fysiotherapie nog beter onder de aandacht moeten brengen, bij zowel het brede publiek als bij huisartsen en specialisten. Zeker niet alleen vanwege de besparing op zorg-

24 NOVEMBER Het volledige verslag van deze ALV komt beschikbaar op www.kngf.nl. Bekijk het KNGF jaarplan 2018 online op: www.kngf.nl/jaarplan2018.

KNGF Jaarplan 2018

Wij zijn fysiotherapeuten Wij zijn KNGF

kosten, maar vooral in het belang van goede zorg in de buurt voor de patiënt.”

‘Bewegen is …’ Om dat te bereiken, startte het KNGF op de Dag van de Fysiotherapeut met de campagne ‘Bewegen is …’, waarin alles draait om de ervaringen van patiënten. Om de mogelijkheden van fysiotherapie bij iedereen, ook huisartsen en medisch specialisten, onder de aandacht te brengen, gaan we de belangrijke positie en rol van fysiotherapeut verstevigen door middel van ervaringsverhalen van gewone mensen. Verhalen over grote dromen en alledaagse verlangens, over heroïsche strijd en kleine tegenslagen. Over bewegingsvrijheid die dankzij de fysiotherapeut herwonnen is. Om de beste verhalen te ontvangen, willen we zo veel mogelijk Nederlanders bereiken. Daar hebben we uw hulp hard bij nodig!

Wat is uw verhaal? Welke patiënt bent u nooit vergeten? Welk verhaal is u altijd bijgebleven? Ga naar Bewegenis.nl en vertel het ons. De redactie neemt contact met u op om de mogelijkheden te bespreken. In deze fase ziet niemand uw verhaal nog (behalve onze redactie) en u hoeft dus geen namen of andere gegevens van patiënten met ons te delen. Vertel ons uw verhaal en wij vertellen het verder! Lees meer op: www.bewegenis.nl.

Column

ANAMNESE OF AMNESIE? BESTE COLLEGA, Dit jaargetijde nodigt uit om verhalen te vertellen. Verhalen en tradities geven steun en structuur aan een samenleving. Het kerstverhaal bijvoorbeeld zal de komende tijd weer vaak verteld worden, zelfs door mensen die daar niet (meer) in geloven. De fysiotherapeut ontbeert dit soort bindende verhalen. De helden uit het verleden zijn zelfs eerder verdacht; bij ons lijkt alles wat meer dan vijf of tien jaar geleden gepubliceerd is, vanzelfsprekend minder waard. Het is ook zo dat bij veel verhalen een kritische houding gepast is. Waarom is er een kerstboom in de kerstviering gekomen? Waarom vieren we kerst sowieso in de winter? En wist je dat de Germaanse God Wodan, een man met mantel en baard en twee zwarte begeleiders, op een paard door de lucht reed en geschenken door de schoorsteen bracht? Aan de andere kant vinden we vaak het wiel opnieuw uit. Het is al een tijdje een trend dat we kijken naar méér dan ziekte en zorg, naar het verbinden van zorg en welzijn en naar het beschouwen van de patiënt in zijn of haar context. Maar al eeuwen geleden wist men: de lagere dokter geneest de ziekte, de hogere dokter geneest de hele mens en de hoogste dokter geneest de samenleving. We kunnen dus ook iets leren van de geschiedenis. Kortom: het is de moeite waard om de geschiedenis van ons vak bij te houden, maar het is ook belangrijk om die kritisch te bekijken en te interpreteren om daarvan te leren en inzichten te kunnen toepassen in de tegenwoordige tijd. De moeite waard: maar hoeveel moeite besteden we daar eigenlijk aan? Ik hoorde laatst dat we als beroepsgroep omgerekend zo’n twee kopjes koffie per persoon besteden aan de stichting die het beheer van de geschiedenis voor haar rekening neemt. De bestuursleden en andere betrokkenen van deze stichting besteden in ieder geval heel veel moeite, de waarde moet nog iets meer blijken. Waarschijnlijk zijn er veel volkeren geweest die roemloos ten onder zijn gegaan door het verwaarlozen van hun eigen geschiedenis. Het is denk ik belangrijk om onze eigen ‘anamnese’ op te tekenen. Daarna gaan we op zoek naar wetenschappers die de verhalen als data zullen aanmerken en deze zullen analyseren, interpreteren, waarderen en kritiseren. Zo kunnen we de op deze manier opgedane kennis toepassen om beter voor onszelf, onze patiënten én de samenleving te zorgen. Wie weet er nog een heldenverhaal waar we onze herinneringen mee kunnen beginnen? Vriendelijke groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

IN BEELD

Dag van de Fysiotherapeut De Dag van de Fysiotherapeut afgelopen 24 november had een sterk inhoudelijk programma met topsprekers van binnen en buiten de branche. De ruim 1650 bezoekers volgden lezingen over wetenschap, vakinhoud, innovatie en ondernemerschap, gingen aan de slag in workshops en bekeken de laatste innovaties en producten op de beursvloer. Fotoâ&#x20AC;&#x2122;s: Rienk Toorman

Machteld Huber reflecteerde in de opening op de concepttoekomstvisie op fysiotherapie. Deze visie versterkt de positie van de fysiotherapie en van de fysiotherapeut in de maatschappij, en is gericht op het maximaal ondersteunen van de kwaliteit van leven van de patiĂŤnt. Op de foto: Marcel Sturkenboom, directeur-secretaris KNGF, en Machteld Huber, directeur Institute for Positive Health

Guusje ter Horst, voorzitter KNGF, opende de Dag van de Fysiotherapeut 2017 en sprak over het terugbrengen van chronische aandoeningen in de basisverzekering en misstanden rond zorgverzekeringen. Ook kondigde ze aan dat er de komende jaren een tekort aan fysiotherapeuten zal ontstaan.

Wat is goede kwaliteit en bedoelen we er allemaal hetzelfde mee? Gynaecoloog en hoogleraar Jan Kremer nam de aanwezigen mee naar een nieuwe wereld waar meer ruimte is voor de context waar de zorg wordt geleverd en waar kwaliteit een ontdekkingsreis is van samen leren en verbeteren.

De beursvloer stond met ruim zeventig stands vol met producten dienstenaanbieders. Zo waren de laatste innovaties op het gebied van bijvoorbeeld e-health te zien. Acht jonge start-ups in de markt voor fysiotherapie presenteerden zich. De exposanten verschilden sterk in het aanbod dat zij vertegenwoordigen, maar de gemene deler is de passie voor het vak.

Staatssecretaris Paul Blokhuis van VWS gaf in een videoboodschap (scan QR-code) aan, hoe belangrijk het is om in te zetten op preventie en gezondheidsbevordering. Hij nodigde fysiotherapeuten uit om mee te denken en mee te praten.

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

De winnaar van de Fysio in Beeld 2017 is Emmylou Beekman. Ze is longfysiotherapeut bij Paramedisch centrum Zuid in Sittard en docent-onderzoeker bij de Zuyd Hogelschool in Heerlen.

Lisaso Bérénos en Jacob Stenacker van de Fysiotherapieopleiding van Hogeschool van Amsterdam wonnen de Jaco den Dekker Afstudeerprijs. De titel van hun afstudeeronderzoek is: ‘Het effect van visuele laser cues op loopstoornissen bij patiënten met de ziekte van Parkinson’.

De hele dag was het Nederlandse Boccia Team met hun begeleidend fysiotherapeut aanwezig om de sport te demonstreren. Deze miksport daagt de deelnemers uit om fysieke grenzen te verleggen. Iets wat zeker voor mensen met o.a. cerebrale parese, dwarslaesie, spierziekte en spina bifida heel waardevol is.

Op het ontmoetingsplein waren diverse partijen aanwezig. De werkgeversvereniging WVF en werknemersvereniging FDV bijvoorbeeld, een ruime vertegenwoordiging van de Beroepsinhoudelijke verenigingen, de Studentenraad van het KNGF, de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie en vertegenwoordigers van verschillende KNGF-programma’s als Vertrouwen in Beweging, Better in better out en Intervisie. De jury en de winnaar, v.l.n.r.: Brechtus Engelsma, Michiel Coppieters, Hedwyg van der Meer, Julia Noorduyn en Davy Paap

Op het Wetenschapsplein presenteerden veertig onderzoekers hun poster. Aan het einde van de dag mochten vijf onderzoekers, genomineerd door mystery guests, hun poster voor een jury presenteren. Winnaar werd Julia Noorduyn met haar poster ‘Behandeling van de degeneratieve meniscusscheur: conservatief of opereren’. Ook vond op het Wetenschapsplein een paneldiscussie plaats met een hoogleraar, een subsidieverstrekker, een redacteur van FysioPraxis en een early career researcher.

Ronald Giphart (schrijver, rechts op de foto) en Mark van Vugt (wetenschapper) lieten tijdens de afsluiting zien, dat de mens in korte tijd zijn omgeving zo ingrijpend heeft veranderd, dat de kans op mismatches significant is toegenomen. Bezien door de mismatch-bril zijn sociale, maatschappelijke en technologische trends beter te begrijpen. FysioPraxis | december 2017/januari 2018

HOE IS HET NU MET…

Vijf studenten, drie jaar later In december 2014 sprak FysioPraxis vijf pas afgestudeerde fysiotherapeuten van de Saxion Hogeschool in Enschede over hun toekomst in het vak. Wat waren destijds hun plannen en hoe is het nu met hen, anno 2017?

Mitchell de Koster 2014 2017

Waarom heb je voor fysiotherapie gekozen?

Ik heb gekozen voor het vak Fysiotherapie omdat het menselijk lichaam mij fascineert. Tijdens mijn jeugd heb ik altijd getennist en momenteel werk ik ook als tennisleraar. Hierdoor ben ik vaak in aanraking gekomen met blessures. Ik vind het interessant te weten hoe een blessure kan ontstaan en genezen, maar ook hoe blessures voorkomen kunnen worden. Toen ik mij ben gaan verdiepen in de fysiotherapie, kwam ik erachter dat het een veelzijdig en ondernemend vakgebied is, dat is iets wat erg bij mij past. Ik vind het fijn om in contact te zijn met mensen en hen verder te helpen.

Wat vond je het meest interessante vak? De vaardigheidslessen, omdat ik bij dit vak de theorie kon toepassen in de praktijk.

Waar wil je gaan werken? Ik wil graag in een vrijgevestigde praktijk werken, omdat je hier zeer verschillende mensen en aandoeningen tegenkomt. Op deze manier blijf je leren.

Wil je je ergens in specialiseren? Ik wil mij graag gaan specialiseren in de manuele therapie, omdat je hier nog dieper ingaat op het houdingsen bewegingsapparaat. FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Waar werk je?

Na een jaar te hebben waargenomen in verschillende praktijken, ben ik nu twee jaar werkzaam bij de vrijgevestigde praktijk Fysio Twenterand in Vriezenveen. Momenteel ben ik bezig met de masteropleiding sportfysiotherapie (SOMT). Ik zit in het tweede jaar. Daarnaast doe ik twee avonden de verzorging bij de voetbalclub DOS’37. Ook is de praktijk veel betrokken bij sportverenigingen in de regio. Tijdens het werken ben ik erachter gekomen dat mijn passie bij sportfysiotherapie ligt. De praktijk heeft mij daarom de kans gegeven om mij hier verder in te ontwikkelen.

Wat is je ambitie, wat is je doel voor de komende vijf jaar? Mijn ambitie is om de masteropleiding fysiotherapie goed af te ronden en na de opleiding mij nog verder te specialiseren door middel van cursussen en opleidingen binnen het domein van de sportfysiotherapie. Misschien wil ik in de verre toekomst een sportmedisch centrum opzetten.

Welke patiëntengroep zie je? Mijn grootste doelgroep (ongeveer 60%) bestaat uit patiënten met sportgerelateerde klachten. Daarnaast zie ik patiënten met COPD en veelvoorkomende klachten van het houdingsen bewegingsapparaat.

Nog steeds blij met de keuze voor het vak fysiotherapie? Ik ben zeker blij met de keuze voor het vak fysiotherapie. Het is een veelzijdig beroep dat constant in ontwikkeling is. Ik zie mij op dit moment niet in een andere sector werken.

Foto: Wiep van Apeldoorn

V.l.n.r.: Steven Zwart, Mirthe Everlo, Iris van de Weerd, Ingo Nijhuis en Mitchell de Koster

Ingo Nijhuis 2014 2017

Waarom heb je voor fysiotherapie gekozen? Van kinds af aan wilde ik architect worden. Toen ik mijn profielwerkstuk in 6 VWO maakte, bleek dit echter niets voor mij te zijn. Ik ben op zoek gegaan naar een andere studie door interesse- en competentietests te doen. Fysiotherapie scoorde hier elke keer hoog, waarna ik me er meer in ben gaan verdiepen. Het leek mij een leuke studie door de mix van theorie en praktijk. Met deze opleiding werk je met mensen en help je mensen. Daar haal ik veel voldoening uit. Verder vind ik het menselijk lichaam ontzettend interessant.

Wat vind je het meest interessante vak?

Waar werk je?

Ik werk 30-34 uur per week als fysiotherapeut in loondienst bij Fysiotherapie de Rooy in Winterswijk.

Wat is je ambitie, wat is je doel voor de komende vijf jaar? Ik ben mij ondertussen aan het specialiseren in het behandelen van schouder-, hoofdpijn- en duizeligheidsklachten. In principe diverse aandoeningen in het hoofd-nek-schoudergebied. Daarnaast ben ik musculoskeletaal echografist in onze praktijk. In deze aspecten ga ik mij de komende jaren verder specialiseren. Daarnaast is mijn ambitie om binnen vijf jaar een masteropleiding in de sportfysiotherapie te hebben afgerond. Na enkele jaren ervaring heb ik ontdekt dat sportgerelateerde klachten echt mijn passie zijn. Ik ben zelf ook fanatiek sporter en heb zelf meerdere blessures doorgemaakt. Ik weet dus hoe het is om hiermee te kampen te hebben en ook hoe goed het voelt hier bovenop te komen. Mensen hiermee helpen >> geeft me de meeste voldoening binnen het vak.

Anatomie; leren hoe het lichaam in elkaar zit staat voor mij bovenaan. Het is erg ingewikkeld, er komt veel meer bij kijken dan alleen spieren en botten leren. Zo is bij veel lichamelijke klachten niet duidelijk welke anatomische oorzaken eraan ten grondslag liggen. Het lijkt me Welke patiĂŤntengroep zie je? interessant om hier later onderzoek naar te doen. Ik zie voor het overgrote deel mensen met musculo-

skeletale klachten en aandoeningen. Hiernaast een Waar wil je gaan werken? enkeling met cardiovasculaire problematiek. In een multidisciplinaire eerstelijnspraktijk. In een dergelijke setting ben ik op dit moment gelukkig al Nog steeds blij met de keuze voor het vak werkzaam, bij gezondheidscentrum ProCorpus in Enschede. fysio-therapie? Dat bevalt me erg goed. Ik ben zeker blij met mijn keuze voor fysiotherapie.

Wil je je ergens in specialiseren? Ja, absoluut. Waarin, dat weet ik nog niet. Mijn voorkeur gaat uit naar een combinatie van manuele therapie en haptonomie, zodat je met lichaam ĂŠn geest werkt. Daarnaast wil ik in de verdere toekomst onderzoek opzetten en uitvoeren om bij te dragen aan kennisvernieuwing.

Om heel eerlijk te zijn, wist ik tot mijn negentiende niet wat ik wilde worden. Dat jaar heb ik diverse interesse- en beroepskeuzetesten gemaakt, waar fysiotherapie vaak hoog uitkwam. Ik had er toen eigenlijk nog nooit van gehoord (fysiotherapie was gelukkig nooit nodig), maar het leek me leuk. Dit is de beste keuze ooit gebleken! FysioPraxis | december 2017/januari 2018

HOE IS HET NU MET…

Mirthe Everlo 2014 2017

Waarom heb je voor fysiotherapie gekozen? Ik vind dat je eerst kennis moet hebben gemaakt met het vak fysiotherapie. Dit kun je natuurlijk op meerdere manieren doen. Ik heb, geluk bij een ongeluk, kennis kunnen maken met het vak, doordat ik moest revalideren voor en na een voorstekruisbandreconstructie. Ik was altijd al geïnteresseerd in het menselijk lichaam, maar door kennis te maken met fysiotherapie werd dit versterkt. Het menselijk lichaam riep bij mij vragen op, waardoor ik meer van het vak wilde weten.

Wat vond je het meest interessante vak? De praktijklessen. In deze lessen werden de praktische vaardigheden geoefend, maar daarnaast ook, wat ik nóg interessanter vond, het klinisch redeneren. Vragen zoals ‘waarom’ en ‘hoe kan het dat...’ maakten dat ik het vak interessant vond en steeds meer wilde weten.

Waar wil je gaan werken? Op dit moment ben ik werkzaam bij fysiotherapiepraktijk gezondheidscentrum Wesselerbrink te Enschede. Dit is ook waar ik graag wilde werken, in een particuliere fysiotherapiepraktijk. In de avonduren ben ik werkzaam als medisch fitnessbegeleidster bij Fysiotherapie Langeveld in Mariaparochie.

Wil je je ergens in specialiseren? Mijn voorkeur gaat op dit moment uit naar psychosomatische fysiotherapie. De invloed van psychische en sociale factoren op lichamelijke klachten trekt mij. Daarnaast wil ik me graag verder specialiseren. Waarin? Dat vind ik op dit moment moeilijk om te zeggen. Je eigen visie behouden vind ik in elk geval belangrijk, dat tekent je als fysiotherapeut, waar je je ook in gaat specialiseren.

Waar werk je?

Ik ben op dit moment werkzaam bij Fysiotherapie Langeveld, een particuliere praktijk met veel ambitie en een vooruitstrevende blik naar de toekomst. Ik werk vier dagen en ben afgelopen september gestart met de master Musculoskeletale Revalidatie (MMR), waarvoor ik één dag in de week naar Nijmegen ga. Ik wil graag de erkende graad Master of Science behalen voor orofaciale fysiotherapie.

Wat is je ambitie, wat is je doel voor de komende vijf jaar? Mijn ambitie is om mijzelf verder te ontwikkelen op orofaciaal gebied, maar ook verder te ontwikkelen in het muskeloskeletale domein. Mijn eigen visie (blijven) ontwikkelen is voor mij belangrijk. Op dit moment werk ik veel vanuit de anatomische ketens/lijnen. Veel lichamelijk (onbegrepen) klachten komen voort uit kaken. Mijn kennis hierover wil ik graag verder ontwikkelen. Over vijf jaar zou ik graag willen deelnemen aan een eventuele maatschap. Op langere termijn wil ik misschien meer voor de opleiding fysiotherapie of de masteropleiding betekenen.

Welke patiëntengroep zie je? Ik zie patiënten van allerlei leeftijdsgroepen, voornamelijk op orthopedisch gebied.

Nog steeds blij met de keuze voor het vak fysiotherapie? Ik ben nog steeds blij met mijn keuze, elke dag werken met patiënten houdt mij scherp, geeft mij voldoende uitdaging in mijn werk en geeft mij elke dag weer opnieuw voldoening.

Mijn eigen visie blijven ontwikkelen is voor mij belangrijk

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Steven Zwart 2014 2017

Waarom heb je voor fysiotherapie gekozen?

Waar werk je?

Dit was voor mij de perfecte combinatie van mijn passie voor sport en bewegen en mijn interesse in de werking van het menselijk lichaam. Fysiotherapie was niet mijn eerste keuze, maar op aanraden van mijn ouders heb ik een aantal dagen meegelopen met een fysiotherapeute uit mijn woonplaats. Na deze meeloopdagen was ik verkocht. Tot op de dag van vandaag heb ik geen spijt van mijn keuze. Het is keer op keer een geweldige ervaring om samen met patiënten aan hun herstel en een betere kwaliteit van leven te werken.

Ik ben recentelijk veranderd van werkgever. De afgelopen drie jaar heb ik gewerkt bij Fysiotherapie ZorgSaam in Nijverdal en Hellendoorn. Sinds september ben ik werkzaam bij Fysiotherapie Hatert in Nijmegen. Dit is een eerstelijnsfysiotherapiepraktijk met verschillende specialismen. De praktijk is sterk verbonden met de wijk Hatert en we zijn nauw betrokken bij activiteiten en projecten die de gezondheid en het welzijn van de mensen in Hatert betreffen. Naast mijn werkzaamheden ben ik bezig met mijn master sportfysiotherapie aan de SOMT. Ik zit inmiddels alweer in het derde jaar en ik hoop in 2018 te kunnen afstuderen.

Wat vind je het meest interessante vak?

Allereerst wil ik aankomend jaar mijn studie afronden. Ik vind het een erg leuke en interessante studie en ik wil hier graag meer mee doen bij verschillende sportclubs en sportverenigingen. Afgelopen jaar heb ik bijvoorbeeld deel uitgemaakt van de medische begeleiding van het VolkerWessels-Merckx Cycling Team. Ik verzorgde de fitheidstesten (lactaatmeting, stabiliteits- en mobiliteitstesten etc.) van het team. Dit was een leerzame en gave ervaring. Daarnaast wil ik actief blijven binnen de reguliere praktijk, omdat ik de afwisseling door de verschillende patiënten juist zo leuk vind. Ook heb ik de ambitie om in de toekomst binnen het onderwijs actief te zijn.

Orthopedie, vanwege mijn interesse voor sportgerelateerde klachten en manuele therapie.

Waar wil je gaan werken? Ik werk bij Fysiotherapie ZorgSaam in Nijverdal, voor mij de ideale setting. Binnen deze eerstelijnspraktijk werk ik samen met mensen met verschillende specialismen, waardoor je veel van elkaar kunt leren. Momenteel werk ik in onze dependance in een sportschool en probeer ik, naar aanleiding van ons afstudeerproject, arbeidsfysiotherapie op te zetten.

Wil je je ergens in gaan specialiseren? Ik wil mij specialiseren tot manueel therapeut. Ik heb de Minor Manueel Therapeutisch Handelen gevolgd aan de HAN in Nijmegen. Binnen de eerstelijnspraktijk zie ik veel patiënten met rugklachten en als manueel therapeut heb je een groter scala aan behandelmogelijkheden. De masters Bewegingswetenschappen en Fysiotherapiewetenschappen vind ik ook interessant vanwege het waarborgen van kwaliteit. Daarnaast wil ik later actief zijn binnen het onderwijs en met een van deze masters is dat mogelijk.

Wat is je ambitie, wat is je doel voor de komende vijf jaar?

Welke patiëntengroep zie je? Binnen onze praktijk werken we met verschillende vakgroepen. Ik behoor tot de vakgroep musculoskeletaal. Hierdoor zie ik met name mensen met musculoskeletale klachten. Door mijn specialisatie zie ik daarnaast sporters met allerlei uiteenlopende klachten. Ik verzorg tevens de echografie binnen onze praktijk.

Nog steeds blij met de keuze voor het vak fysiotherapie? Ik ben zeer tevreden met mijn keuze voor het vak fysiotherapie. Het blijft een mooie ervaring om met mensen aan hun herstel te werken en te zien dat ze steeds meer vertrouwen krijgen in zichzelf of hun lichaam.

Ik heb de ambitie binnen het onderwijs actief te zijn >> FysioPraxis | december 2017/januari 2018

HOE IS HET NU MET…

Iris van de Weerd 2014 2017

Waarom heb je voor fysiotherapie gekozen? Vanwege de afwisseling: zoveel verschillende mensen, van jong tot oud en van een klein letsel tot chronisch ziek. Daarbij heb ik veel interesse voor het bewegingsapparaat.

Wat vond je het meest interessante vak? Sinds mijn afstuderen geef ik zelf les op het Saxion. Ik geef aan de eerstejaars anatomie in vivo en leerwerkgroepbegeleiding (in kleine groepen verschillende stof met elkaar in verband brengen). Tijdens mijn studie vond ik de lessen tijdens de grote stages in het laatste jaar het meest interessant. Daarbij werd dieper ingegaan op de onderwerpen waar ik voor gekozen had. Dit was voor mij ‘interne’ (hart, vaten, longen).

Waar wil je gaan werken? Ik was aanvankelijk uitgeloot voor fysiotherapie en heb eerst een jaar pabo gedaan. Vanaf het begin leek mij fysiotherapie en lesgeven een supercombinatie. Ik geef nu les en werk in de gehandicaptenzorg, maar een instelling heeft voor mij niet per se de voorkeur.

Wil je je ergens in specialiseren? Absoluut! Ik twijfel alleen nog heel erg. Tijdens de opleiding heb ik mij zo breed mogelijk in de verschillende richtingen verdiept door stages te lopen en projecten te doen. Voor nu vind ik eerst werkervaring opdoen belangrijk voordat ik een keuze ga maken. Eerst de basis goed voor je gaat uitbreiden. Mijn voorkeur gaat wel uit naar osteopathie.

Ik wil meer multidisciplinair samenwerken in de omgeving

Lees ook het artikel van drie jaar geleden: ‘Nieuwe generatie fysiotherapeuten’, FysioPraxis jubileumnummer 2014, pag. 32-33.

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Waar werk je? Sinds twee jaar werk ik in een eerstelijnspraktijk in de Achterhoek. Eerst combineerde ik twee banen, maar nu werk ik hier parttime. Naast het werk zit ik nu in mijn tweede jaar voor de master fysiotherapie in de geriatrie.

Wat is je ambitie, wat is je doel voor de komende vijf jaar? Mijn doel is eerst het behalen van mijn master. Daarna wil ik mijn uren uitbreiden om nog meer multidisciplinair samen te werken in de omgeving. Op dit moment wordt dit wel gedaan, maar voor de toekomst wordt gewerkt aan een plan om binnen de eerste lijn nog meer tegelijk bij de patiënt thuis te zijn voor adviezen en een gezamenlijk plan.

Welke patiëntengroep zie je? Op dit moment zie ik voornamelijk geriatriepatiënten. Voor ongeveer de helft van de tijd ben ik bij patiënten aan huis. Op de praktijk geef ik verder seniorfitness en ondersteun ik groepen mensen met COPD. Ook zie ik vanuit het ClaudicatioNet per week een aantal patiënten met claudicatio.

Nog steeds blij met de keuze voor het vak fysiotherapie? Ik ben nog steeds heel erg blij met mijn keuze voor het vak fysiotherapie. Door steeds nieuwe onderzoeken blijft het vak vernieuwend en een uitdaging om de resultaten ervan zelf te blijven implementeren in de praktijk. Daarnaast vind ik het patiëntencontact nog steeds het leukst.

INGEZONDEN

SchouderNetwerk Amsterdam Tekst: Maarten Teerhuis

zijn gebruikt, wat verwarring schept. Ik neem aan dat bij het vergelijken van Fysiotherapeut ische zorg voor patië Hoe functioneernten met schouderklachten behandelgemiddelde en behandelduur t het Schouder Netwerk de t-toets is gebruikt. Voordat een t-toets voor twee onafhankelijke groepen mag worden uitgevoerd, dienen de uitkomstvariabelen een min of meer normale verdeling te volgen. Voor het gemiddelde aantal behandelingen en de behandelduur zijn, gezien de grote standaarddeviaties, de data van de niet-SNA-fysiotherapeuten niet normaal verdeeld. Mogelijkheden om met scheefverFiguur 1. deelde data om te gaan, zijn het transformeren van data (logtransformatie bij scheef naar rechtse verdelingen) of het gebruik van een non-parametrische toets (in dit geval een Mann-Whitney-toets). Volgens de centrale limietstelling volgt het gemiddelde van een relatief grote dataset – ongeacht de oorspronkelijke verdeling – een normale verdeling en is een t-toets geschikt.1 Echter, ook bij een grote hoeveelheid data, > 100 zoals bij dit onderzoek, heeft transformatie van data (indien dit normale verde24

Reactie op ‘Hoe functioneert het SchouderNetwerk Amsterdam?’, FysioPraxis 4-2017 (mei), pag. 24-27. Bij het artikel ‘Hoe functioneert het SchouderNetwerk Amsterdam’ zou ik graag enkele kanttekeningen plaatsen. Allereerst is het belangrijk dat er onderzoek gedaan wordt naar de effectiviteit van een dergelijk netwerk. Oprichters en leden steken hier immers veel moeite in. In de discussie schrijven de auteurs correct en transparant over de beperkingen van het onderzoek, waarbij eventuele sociale wenselijkheid genoemd wordt. Wat echter niet terug te vinden is in het artikel, is dat de eerste auteur, drs. Joost Nagelmaeker, zelf lid is van SchouderNetwerk Amsterdam (SNA). Als lid van het SNA onderzoekt hij dus de effectiviteit van SNA-leden ten opzichte van niet-SNA-leden. Daarnaast is de auteur als ik me niet vergis tevens ondernemer met een eigen praktijk. Hoewel er geen enkele reden is om aan de betrouwbaarheid van een ambitieuze collega te twijfelen, vraagt een dergelijke combinatie van functies wellicht om meer duidelijkheid en transparantie over de maatregelen die genomen zijn om de betrouwbaarheid van de totstandkoming van de resultaten te waarborgen. Anders zou men kunnen denken dat de slager zijn eigen vlees keurt.

Behandelgemiddelde en behandelduur Het volgende punt gaat over de variabelen uit het artikel die momenteel mogelijk de meeste ‘impact’ hebben in de zorg, namelijk behandelgemiddelde en behandelduur. Een lager behandelgemiddelde impliceert een betere kwaliteit, dan wel kosteneffectiviteit. Zorgverzekeraars menen met deze statistiek een uitspraak over kwaliteit te kunnen doen, en maken in toenemende mate op basis hiervan onderscheid tussen praktijken, wat financiële gevolgen heeft. Hoewel hier veel kanttekeningen bij geplaatst kunnen worden, is de realiteit dat de beroepsgroep steeds meer afgerekend dreigt te worden op het behandelgemiddelde, ongeacht de validiteit van dit demarcatiecriterium.

Statistiek In de methodesectie wordt vermeld dat Chi-square en Fisher’s Exact tests worden gebruikt om verschillen in dichotome en categorische data te toetsen, waarbij een t-toets wordt gebruikt bij continue data. In tabel 3 (pag. 26) is echter niet aangegeven welke analysemethodes

WETENSCH

AP – RETR OSPE

CTIEF OND ERZOE

Het SchouderN etwerk Amst erdam (SNA), onde een specialisatie rdeel van Scho hebben opgebo uderuwd op het Netwerken Nede gebied van schoud in de dagelijkse rland, wil de erdiagnostiek en praktijk werken kwarevalidatie. Egmon Door middel van liteit van zorg volgens het jaarlijkse cursuss d-Schuitemaker-proto voor patiënten en, nascholing, congressen met col. schouderaandoe en symposia streeft ningen optim het SNA Meth naar een continu aliseren. Deze eerst e overdra ode cht van kennis en e studie naar vaar- In deze Schou- digheden en actualisering derNetwerken studie worden en optima in Nederland retrospectieve gegeve lisering het fysiotherapeu van van de behand brengt de positioner tisch handelen ns eling van patiënt bij patiënten ing en het inhou met schouderklach en met schouderklachte delijk n door SNA- en ten. SNA-fysiother functioneren niet-SNA-fysiotherape worden onderw apeuten ten van het SNA vergeleken. Alle ezen volgens in kaart umet betrekking het Egmond55 SNA-fysiother Schuitemaker-protoco 5 tot de fysiot zijn in een briefi apeuten l. herang gevraagd deel peutische zorg Op dit moment zijn te nemen aan voor deze studie en er geen cijfers bekend gegevens aan schouderklachten patiënten met toegevoegde waarde over de behand te leveren van elepisodes gestart . Verschillen van SchouderNetw de in 2012, 2013 en Nederland en is patiëntenpopula erken in De SNA-fy 2014. onduidelijk in hoever tie en zorgin siotherapeuten re fysiothe- voor ontvingen een protoco rapeuten die lid houd van de SNAzijn van een Schoud extractie en aanleve l fysiotherapeuten erNetwerk, werden ring van de data. zich in de praktijk van die in de regul Data geëxtraheerd uit onderscheiden iere zorg? En van andere verschillende softwa fysiotherapeuten. in welsystemen, afhank ke mate behan Het doel van deze reelijk van het soort delen de SNAstudie is om de positionering softwaresysteem dat gebruik fysioen het inhoudelijk therapeuten t werd in de fysioth patiënten volge functioneren van het SNA in praktijk. De gevraa erapiede fysiotherapeu ns het Egmond-Schuite gde gegevens beston tische zorg voor patiënten met maker-protocol? een lijst met alle den uit schouderklachten Tekst: Joost behand in

Nagelmaeker, Rik Molenaars en Di-Janne Barten

Inleiding

Schouderklachten zijn veelvoorkomen de klachten van het bewegingsapp araat in de eerstel zondheidszorg. ijnsgeTussen de 7% en 34% van de volwassenen heeft klachten van de schouder en de incidentie van schouderklachten in Nederland wordt geschat op 19 per 1000 persoonsjaren.1,2 De helft tot 80% van alle schoud erklachten wordt veroorzaakt door één of meerde re structuren in de subacro miale ruimte en wordt gebundeld onder de noeme r Subacromiaal Pijn Syndroom (SAPS).3,4 Het SchouderNetw erk Amsterdam (SNA), onderdeel van SchouderNetwerken Nederland (opgericht in 2010), heeft als doelstelling de kwalite it van handelen bij patiënten met schouderaandoening en te optimaliseren (figuur 1). Het SNA bestaat uit 55 fysiotherapeuten die

Nederland in kaart te brenge n. Met deze studie geven wij antwoord op de vraag of SNA-fy siotherapeuten relatief meer patiënt en met schoud erklachten onder behandeling krijgen dan niet-SN therapeuten. Daarna A-fysioast vergelijken we de inhoud van de behandelingen die gegeven worden SNA- en niet-SN door A-fysiotherapeuten bij patiënten met schouderklach ten. Tot slot onderzo in deze studie in eken we hoeverre SNA-fy siotherapeuten

elepisodes van ten in 2012 en patiën2013 en een lijst met de eerste 10 behandelepiso des voor de behand eling van patiënten met SAPS in 2014 (DCSPH-codes 004020, 004021 , 004026 episode op de tweede ). Van iedere behandellijst (patiënten met werden aanvull SAPS) ende gegevens verzameld, zoals de totale behand elduur, het aantal behandelingen en de belang rijkste toegepaste rapeutische interve fysiothentie(s). Vergeli jkbare data van niet-SNA-fysio therapeuten zijn verkregen uit de database ‘NIVEL-Zorgregistratie lijn’ van 2012-2 s eerste 013. In NIVEL Zorgregistratie 2012 en 2013 bevatte s gegevens van 154 fysiotherapeuten. Overee nkomend met de verzameling van SNA-da ta is er gebruik gemaakt van DCSPH-codes 004020 , 004021 en 004026 de selectie van voor behandelepisodes van patiënten met SAPS.

Kwaliteitsindicatoren Egmond-Schuitemak protocol – Om erde compliantie van SNA-fysiotherapeuten aan het Egmond-Schu itemak protocol te beoord elen, zijn er volgens ersystematische een methode kwalite itsindicatoren opgesteld.6 De 9 indicatoren zijn procesindicatoren en represe nteren de belang rijkste aanbevelingen uit het Egmond-Schuitemak er-protocol (tabel 1). De verzamelde gegeve ns over de behandeling van patiënten met SAPS zijn beoordeeld op de toepas sing van deze aanbev in de dagelijkse elingen praktijk. Zowel de compliantie aan het gehele protocol (kwalit eitsindicator 1 tot en met 9) als de compliantie per individuele kwaliteitsindicator zijn sificeerd met behulp beoordeeld en geclasvan een interva Compliantiecijfers lschaal. 7 van 0% tot 33,3% zijn geclassificeerd als laag, van 33,4% tot 66,6% als middelmatig en van 66,7% tot 100% als hoog.

SchouderNetw erken Nederland en Schouder-Netw regio Amsterdam erk

FysioPraxis

fp04WK.indd

| mei 2017

14-11-17 10:22

Realiteit is dat de beroepsgroep steeds meer afgerekend dreigt te worden op het behandelgemiddelde lingen oplevert) over het algemeen de voorkeur, omdat een ‘effect’ met het bijbehorende betrouwbaarheidsinterval kan worden geschat. Een tweede aanname voor het gebruik van de t-toets is dat de varianties van de groepen ongeveer gelijk dienen te zijn. Gezien de verschillende standaarddeviaties binnen de twee groepen verwacht ik niet dat aan deze aanname is voldaan. Bij ongelijke varianties dient een aangepaste versie van de t-toets te worden gebruikt. Kortom, het is me in dit artikel onduidelijk of de statistiek op juiste wijze is toegepast, wat het lastig maakt de resultaten op hun waarde te schatten.

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Amster

INGEZONDEN

Aantal behandelingen Nu vermeldt de tekst en de vetgedrukte ‘eyecatcher’ in het midden van de pagina het volgende: “SNA-fysiotherapeuten zien vaker patiënten met schouderklachten en voeren minder behandelingen uit in een kortere behandelepisode.” En in de tekst staat: “...ook het aantal behandelingen is lager bij behandeling door SNAfysiotherapeuten dan niet-SNA-fysiotherapeuten (8 versus 13 behandelingen)” (pag. 26). Klare taal. Echter, hoe stelliger een uitspraak, des te sterker het bewijs dient te zijn. De hier gebruikte mate van stelligheid vertoont discrepantie met het voorhanden zijnde bewijs. Mogelijk kan dit misleidend werken. Het risico is dat men tot onjuiste opvattingen komt. En - ervan uitgaande dat de koppen waar zijn - wat zegt dit inhoudelijk dan eigenlijk over het resultaat van de behandelingen?

Beste Maarten Teerhuis,

Netwerk

Twisk JWR. (2007). Inleiding in de toegepaste biostatistiek. Elsevier Gezondheidszorg: Maarssen, 2007.

Het artikel is gebaseerd op een masterthesis** en gebaseerd op identieke data en analyses. Ten tijde van zijn masterthesisonderzoek was Nagelmaeker geen lid van het Schoudernetwerk regio Amsterdam. Na presentatie van zijn onderzoeksresultaten aan de leden van het schoudernetwerk is hij lid geworden van het SNA (januari 2016). Ten tijde van het onderzoek noch hierna is hij op welke manier dan ook gecompenseerd voor zijn onderzoek. Er zijn geen relevante conflicts of interest met betrekking tot dit manuscript. Daarnaast heeft het SNA geen invloed gehad op de analyses, het design, de resultaten, de interpretatie van resultaten noch op de manuscriptrevisies. Geanonimiseerde klinische data zijn verkregen van openbare gegevens van het NIVEL en de geanonimiseerde gegevens van de SNA-leden. Voor de analyses is er een statisticus betrokken geweest van de Universiteit Utrecht. Het onderzoek stond onder auspiciën van de begeleidende hoogleraar van Nagelmaeker.

Maarten Teerhuis, fysiotherapeut.

Behandelingen

Als laatste punt lijkt het artikel het functioneren van het schoudernet te onderzoeken (zie titel). Het uiteindelijk veronderstelde lagere behandelgemiddelde lijkt dus een verdienste van het netwerk te zijn. Nu is er misschien een andere mogelijkheid die in de discussie niet is besproken: dat praktijken die reeds vóór het bestaan van het SNA al hun zwaartepunt en interesse bij schouderpatiënten hadden liggen, lid zijn geworden en om deze reden dus meer patiënten hebben. Zonder een nulmeting (hoe deden deze praktijken het vóór hun lidmaatschap?) is een uitspraak over de effectiviteit van het netwerk door te vergelijken met niet-leden niet mogelijk. Dit onderzoek is immers een meting op één tijdstip, waarbij geen causale uitspraak kan worden gedaan. Deze wordt ook niet gedaan, maar het gevaar is, gezien de titel en vetgedrukte kop, dat deze indruk wel wordt gewekt. 1

Dank dat u de moeite hebt genomen om zo diepgaand commentaar te leveren op ons artikel. Graag willen de auteurs benadrukken dat het doel van dit onderzoek niet in de eerste plaats is geweest om de effectiviteit van het Schoudernetwerk regio Amsterdam te onderzoeken. Het onderzoek was vooral gericht op het in kaart brengen van de positionering en het inhoudelijk functioneren van het SNA. We hebben geprobeerd aan te tonen in welk opzicht de patiëntenpopulatie en zorg gegeven door SNA-fysiotherapeuten verschilt van de reguliere fysiotherapeutische zorg.

Masterthesis

De auteurs benadrukken nogmaals dat het doel van dit onderzoek niet is geweest om kosteneffectiviteit te onderzoeken. Derhalve is dit ook expliciet genoemd in het artikel als limitatie in de discussie: “Over de (kosten)efficiëntie van behandeling door SNA-fysiotherapeuten kunnen geen uitspraken worden gedaan aangezien dit niet is onderzocht. De bevindingen van de huidige studie zijn echter wel aanleiding om daarnaar onderzoek te doen.” (pag. 26) De auteurs begrijpen de zorgen van de heer Teerhuis. De studie vergelijkt behandelingen van patiënten met het Subacromiaal Pijn Syndroom (SAPS) die uitgevoerd worden door leden van een gespecialiseerd netwerk versus de behandelingen

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

die werden uitgevoerd door reguliere fysiotherapeuten. De SNA-leden bleken minder behandelingen en minder weken nodig te hebben dan de reguliere fysiotherapeuten. Echter, de auteurs zijn zich bewust van het feit dat dit resultaat op verschillende manieren geïnterpreteerd kan worden en effectiviteit op verschillende manieren gemeten dient te worden. Er is momenteel (nog) geen keihard wetenschappelijk onderbouwde informatie beschikbaar over de toegevoegde waarde van SchouderNetwerken. Wel van vergelijkbare netwerken als ClaudicatioNet en ParkinsonNet, die is gehonoreerd met een apart tarief en registratie op Vecozo*. Alvorens de (kosten)effectiviteit van SchouderNetwerken te kunnen bepalen, dient te worden beschreven in welke mate zorg, geleverd door leden van een SchouderNetwerk (en ter zake het SNA), verschilt van reguliere fysiotherapeutische zorg. Gezien het design van deze studie zijn behandelfrequentie en behandelduur de

Gezien het design van deze studie zijn behandelfrequentie en behandelduur de best betrouwbare meting best betrouwbare meting. Een andere manier om behandelsucces te meten is de benodigde tijd te registreren waarbinnen de patiënt zijn SMART geformuleerde hoofddoelstelling heeft bereikt, eventueel in combinatie met gerandomiseerd klanttevredenheidsonderzoek (PREMs). Dit hebben de auteurs echter niet kunnen onderzoeken met het huidige design. Longitudinale studies moeten in de toekomst laten zien hoelang het duurt voordat een patiënt minder klachten ervaart of daadwerkelijk klachtenvrij is.

T-toets Bij het vergelijken van de continue variabelen behandelgemiddelde en behandelduur is inderdaad de t-toets gebruikt. Het klopt dat er een groot verschil is in standaarddeviaties tussen de twee groepen. De data van de nietSNA-fysiotherapeuten zijn bij het Nivel geanalyseerd en vervolgens samengevat aan de auteurs aangeleverd. Omdat de auteurs tot op heden de oorspronkelijke (bij het Nivel gearchiveerde) data niet hebben kunnen bemachtigen, is het tot op heden niet mogelijk geweest om de

data op de door u aangegeven methoden te analyseren. De auteurs komen hier graag op terug als de data voorhanden zijn. De auteurs willen nogmaals benadrukken dat de data afkomstig zijn van de leden van een gespecialiseerd schoudernetwerk. Er is een vergelijking gemaakt met vergelijkbare data uit de dagelijkse praktijk. De data lieten zien dat er een substantieel minder aantal behandelingen werd uitgevoerd binnen het schoudernetwerk. Ditzelfde geldt voor het aantal weken per behandelepisode. Het is zeer goed mogelijk dat de aard dan wel de duur van de klachten bij patiënten van het schoudernetwerk anders is vergeleken met patiënten in de algemene fysiotherapiepraktijk. Er zou dus enige selectiebias opgetreden kunnen zijn. Auteurs hebben echter onvoldoende informatie om dit te onderzoeken. Maar zelfs in het geval van selectiebias zijn de resultaten nog steeds klinisch relevant. Meer onderzoek is nodig om hier een beter beeld van te krijgen. Omdat er in het artikel geen causale uitspraak wordt gedaan, snappen de auteurs je punt hierover niet. Het is een vergelijking op één moment met daarvan de uitkomst. Niets meer en niets minder.

Veelbelovend begin De masterthesis van Joost Nagelmaeker dient gezien te worden als een basaal onderzoek. We zouden zelf zonder enige moeite nog diverse extra punten van kritiek kunnen noemen naast die van de heer Teerhuis. Het is echter een veelbelovend begin. Gezien de resultaten van ClaudicatioNet en ParkinsonNet ligt het voor de hand dat ook andere gespecialiseerde netwerken in de toekomst stapsgewijs in staat zullen blijken om een kwalitief sterke onderbouwing te leveren voor de terechtheid van hun bestaan. Joost Nagelmaeker Mede namens de andere auteurs * I nternetportaal voor veilige communicatie in de zorg tussen zorgverzekeraars, zorgverleners en zorgkantoren ** Masterthesis juli 2015, Universiteit Utrecht, Klinische Gezondheidswetenschappen, Programma Fysiotherapiewetenschap, Faculteit Geneeskunde

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Fysiotherapie in het Academisch Medisch Centrum

Foto: AMC

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Revalidatie van patiënten met De revalidatie van patiënten op de intensive care (ic) en van patiënten die een ic-opname overleefd hebben, heeft de bijzondere aandacht van het fysiotherapieteam van het AMC. Onderzoek, onderwijs en zorg zijn nauw met elkaar verbonden in de onderzoekslijn complexe zorg. Het onderzoek is praktijkgericht; de resultaten worden direct toegepast in de zorg. De patiënt staat altijd centraal. Zeer bevlogen praten ze over hun vak: Raoul Engelbert, Harm Gijsbers en Marike van der Schaaf, allen verbonden aan het AMC. Tekst: Mieke van Dalen

In deze serie verschenen eerder: Deel 1 UMCG FysioPraxis 10-2016, pag. 14-16 Deel 2 UMCU FysioPraxis 01-2017, pag. 26-27 Deel 3 MUMC+ FysioPraxis 02-2017, pag. 10-13 Deel 4 LUMC FysioPraxis 04-2017, pag. 18-21 Deel 5 Radboud UMC FysioPraxis 05-2017, pag. 18-21 Deel 6 Erasmus MC FysioPraxis 09-2017, pag. 10-13

Een van de speerpunten van het fysiotherapieteam in het AMC is de revalidatie van patiënten op de intensive care (ic) en de nazorg voor patiënten die een ic-opname overleefd hebben. Alle fysiotherapeuten uit het ic-team zijn intensief bij het onderzoek betrokken; er zijn vijf promotieonderzoeken gaande. Daarnaast wordt het onderzoek direct gekoppeld aan het onderwijs aan studenten van de Hogeschool van Amsterdam (HvA), maar ook aan vele anderen: studenten geneeskunde, internisten, intensivisten, revalidatieartsen, en paramedici bijv. bij het NPi. Zo wordt de expertise die inmiddels opgebouwd is met betrekking tot de revalidatie van de kwetsbare ziekenhuispatiënt, doorgegeven aan studenten (de professionals van de toekomst). Uiteindelijk komt de opgebouwde kennis de patiënt ten goede. Hoe gaat dit precies in z’n werk?

Kruisbestuiving “Wij willen graag dat al onze docenten master zijn”, zegt Raoul Engelbert. “Ze kunnen ook promoveren. We werken daarbij binnen de onderzoekslijnen van de faculteit gezondheid van de HvA: urban vitality - hoe houd je Amsterdam gezond? - en complex care. Bij deze laatste onderzoekslijn sluiten we aan bij een van de speerpunten van de afdeling Revalidatie van het AMC: revalidatie voor patiënten tijdens en na ic-opname. We leiden docenten op vanuit een master naar een PhD-traject binnen de onderzoekslijnen.” Marike van der Schaaf vult aan: “Sommige promovendi hebben een deelaanstelling als docent, andere promovendi werken in ons klinisch team in de zorg. Zo vindt er een kruisbestuiving plaats tussen professionals die dage-

lijks in de zorg werken en onderzoek doen, en collegae die onderzoek doen en dat uitdragen in het onderwijs.” “Er zijn ook docenten die wel master zijn, maar geen ambitie hebben om te promoveren”, zegt Engelbert. “Zij willen vaak wel graag hun klinische vaardigheden bijhouden en helpen mee met het onderzoek in de praktijk.” De studenten hebben daar weer voordeel van: “Studenten gaan mee met bijv. het doen van metingen in de wijk of in het ziekenhuis”, zegt Van der Schaaf. “En docenten worden experts op een bepaald vakgebied, zodat zij daarmee de interesse van studenten al in een heel vroeg stadium kunnen wekken voor onderwerpen als complex care en urban vitality. Dat is voor de ziekenhuizen weer erg handig, want de meeste fysiotherapeuten worden opgeleid voor het werk in de eerste lijn.” Harm Gijsbers: “Wat ik zo mooi vind aan een academisch ziekenhuis, is dat we, als we iets zien dat we niet begrijpen, dat gaan uitzoeken. Daarna leggen we het uit in het onderwijs.”

Marike van der Schaaf: ‘Kenmerkend voor ons onderzoek is dat het direct ten goede komt aan de zorg én het onderwijs’

Polifysiek Polifysiek is een academische werkplaats in de HvA waar onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg samengaan, en valt onder de eindverantwoordelijkheid van de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het AMC. Deze bijzondere polikliniek is bedoeld voor revaliderende patiënten van het AMC, met name met hartproblemen. Raoul Engelbert: “Zestig tot tachtig patiënten met een complex hartprobleem worden gedurende twee dagen door een interdisciplinair team begeleid en behandeld, waarbij ook de cardioloog aanwezig is. Hier krijgt de transitie van zorg van ziekenhuis naar de thuissituatie van deze patiënten vorm.” Lees meer over Polifysiek op www.hva.nl (zoek op ‘polifysiek’).

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Foto: Lex van Lieshout

een complexe zorgvraag Dakpannen Engelbert: “We werken in het onderzoek en onderwijs het liefst met ‘dakpannen’. We koppelen een promovendus aan iemand die een masterthesis doet, en daar koppelen we weer een paar docenten en studenten aan. De student kan afstuderen op een klein onderdeel, de masterstudent heeft een onderwerp voor de thesis en de promovendus heeft een hoofdstuk voor het proefschrift. Allemaal binnen de onderzoekslijnen.” Een voorbeeld van een groot onderzoek is een net afgeronde studie waarbij het bewegend functioneren van vierhonderd acuut opgenomen ouderen in zes ziekenhuizen in kaart is gebracht. Engelbert: “Wat doen ouderen als ze erg ziek zijn? Hoe knappen ze op tijdens de ziekenhuisopname? Promovendi hebben het onderzoek georganiseerd, en docenten en studenten meegenomen. Zo hebben we in een jaar tijd deze ouderen gezien tijdens ziekenhuisopname, en ook thuis, drie maanden tot na de opname. Een enorme organisatie. “We kijken dan niet alleen naar het fysiek functioneren, maar ook naar mentale status en gedrag, en naar lichaamssamenstelling en voeding.” Harm Gijsbers: “En de koppeling met de zorg is heel mooi. De onderzoekers die in kaart brengen hoe de fysieke status is van een patiënt, delen nog dezelfde dag hun bevindingen met ons. Wij kunnen als zorgverleners op basis daarvan direct actie ondernemen en onze zorg aanpassen als dat nodig is.”

Praktijkgericht “Dat is echt onze kracht”, voegt Van der Schaaf toe. “Ik sta als onderzoeker midden in het ortho-traumateam, dus ik pak samen met de mensen die dagelijks in de zorg werken, de belangrijke trends op. Omdat de fysiotherapeuten allemaal betrokken zijn bij de onderzoeken die we doen, zie je dat de resultaten heel snel naar de praktijk vertaald worden. Dat is kenmerkend voor al het onderzoek dat wij doen: het is praktijkgericht en komt direct ten goede aan zorg én onderwijs in de opleiding maar ook in de eerste lijn.” Gijsbers noemt een voorbeeld van deze combinatie: “We hebben promotieonderzoek gedaan om in kaart te brengen hoe het gaat met de patiënt die de ic overleefd heeft. Een docent van de HvA liep mee in ons team, en ze verrichtte ook klinische werkzaamheden. Deze docent is nu promotieonderzoek aan het doen naar de zorg in de eerste lijn, zodat je de keten kunt dichten. Er is een directe relatie met het onderwijs én met de acute zorg; de patiënt stopt niet met revalideren als hij of zij het ziekenhuis verlaat. Dat betekent dat we ook een rol hebben in de educatie voor de eerste lijn, en misschien ook in de organisatie van zorg. We zijn actief in de ketenzorg.” Engelbert: “Transitie van zorg begint drie maanden voor een geplande opname tot drie maanden erna. Dat doen we samen met de eerste lijn. We dragen onze kennis over, en maken bijv. een meetset, waarbij we niet alleen naar

V.l.n.r.: Harm Gijsbers, Marike van der Schaaf, Raoul Engelbert (foto: Mieke van Dalen) Raoul Engelbert is lector en onderzoeksdirecteur van de Faculteit Gezondheid bij de HvA. Hij is senior staflid bij de afdeling Revalidatie van het AMC. Sinds 2013 is hij bijzonder hoogleraar fysiotherapie bij de geneeskunde faculteit van de UvA (AMC-UvA), een leerstoel ingesteld door het KNGF. Hij houdt zich bezig met de transitie van zorg, vooral op de onderzoeksgebieden ‘complex care’ en ‘urban vitality’. Marike van der Schaaf is fysiotherapeut, senior onderzoeker op de afdeling Revalidatie van het AMC, en bijzonder lector Revalidatie in de Acute Zorg aan de HvA. Centraal in haar werk staat (onderzoek naar) de revalidatie van patiënten die op de ic zijn opgenomen of opgenomen zijn geweest. Harm Gijsbers is fysiotherapeut en paramedisch leidinggevende op de afdeling Revalidatie van het AMC. Hij geeft leiding aan het ortho-traumateam, dat als speerpunt de revalidatie van patiënten tijdens en na ic-opname heeft.

het bewegen kijken, maar ook naar de mentale gezondheid en voeding, zodat we een totaalbeeld krijgen.”

De patiënt “Kenmerkend voor ons onderzoek is dat wij heel goed kijken naar wat de patiënt nodig heeft”, vervolgt Van der Schaaf. “We gaan in gesprek met patiënten en betrekken hen ook bij de opzet van het onderzoek. Een interventie in de eerste lijn ontwikkelen we met een groep paramedici uit de eerste lijn, waarbij ook de ervaringsdeskundigen

Academisch Medisch Centrum In 1983 kwamen twee ziekenhuizen uit de Amsterdamse binnenstad, het Wilhelmina Gasthuis en het Binnengasthuis, onder één dak met de geneeskundefaculteit van de Universiteit van Amsterdam. Met de fusie tussen het ziekenhuis en de faculteit werd vervolgens het AMC het eerste Nederlandse universitair medisch centrum. Sinds 1988 maakt ook het Emma Kinderziekenhuis deel uit van het AMC. Fysiotherapie in het AMC is ondergebracht bij de afdeling Revalidatiegeneeskunde. Het ortho-traumateam, een van de fysiotherapieteams, levert ideeën rond het thema Beter Bewegen in de werkgroep die zich met de aanstaande verbouwing bezighoudt. Doel daarvan is om binnen drie jaar de cultuur in het ziekenhuis te veranderen van ‘patiënt ligt in bed’ naar ‘patiënt is actief in het ziekenhuis’. Dit wordt samen met veel andere ziekenhuizen gerealiseerd.

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

- de patiënten en hun naasten - aanschuiven om invulling te geven aan die behandeling, en aan de overdracht vanuit het ziekenhuis. Heel veel patiënten en hun naasten zijn geïnterviewd. Zo brengen we in kaart waar de patiënt behoefte aan heeft en wat deze heeft gemist.” Engelbert: “En dan schrik je enorm!” “Patiënten gaan na een icopname enorm achteruit in hun functioneren”, licht Van der Schaaf toe. “Ze verzwakken extreem. Ze kunnen ook mentale klachten ontwikkelen zoals angst en depressie, zelfs posttraumatische stress-stoornis. Met die combinatie van klachten worden ze naar huis ontslagen, zonder dat ze zich bewust zijn van de ernst van hun situatie. Op allerlei vlakken blijkt het totaal niet te lukken om de draad thuis weer op te pakken. Deze mensen staan er alleen voor. In een promotietraject hebben we goed in kaart gebracht dat de zorg die deze mensen nodig hebben, niet wordt gegeven. De fysiotherapeut in de eerste lijn wordt er niet voor opgeleid. Er is dringend behoefte aan een integrale aanpak door paramedici, samen met de huisarts en soms de thuiszorg, zodat er een goed vangnet komt voor deze groep. En dat gaan we realiseren.”

Leerwerkplaats “Binnen de faculteit zetten we ook het onderwijs interprofessioneel op”, aldus Engelbert, “juist om ervoor te zorgen dat we samen met andere disciplines de problematiek van bijv. patiënten na ic-opname leren begrijpen. Je moet een beetje van elkaars vakgebied weten, je moet weten wanneer je moet doorverwijzen, en je moet met elkaar een probleem kunnen aanpakken.” Ook stagiaires van verschillende disciplines bij het AMC trekken samen met elkaar op. Gijsbers licht toe: “Onze therapeuten van het klinisch team hebben een leerwerkplaats ontwikkeld waar

Harm Gijsbers: ‘Als je je kennis kunt overdragen aan een ander, begrijp je pas echt wat je aan het doen bent’

studenten fysiotherapie, samen met studenten verpleegkunde, zorg verlenen aan patiënten. De traditionele stagebegeleiding gaat volgens het meester-gezel-principe: als stagiaire krijg je vaardigheden aangeleerd. In het AMC gaat het anders. De student mag twee weken op verschillende afdelingen meekijken. Dan bepaalt deze waar hij of zij zich op wil richten, bijv. de cardiologie. De student verdiept zich in het logistieke proces: welke patiënten kan ik zien op een dag, en in de behandeling van de patiënten. We hebben natuurlijk een aantal safety-maatregelen ingebouwd, maar stagiaires hebben veel verantwoordelijkheid en werken zelfstandiger dan vroeger. Daarnaast koppelen we een ‘oudste’ stagiaire aan een ‘jongste’ stagiaire. De oudste is er meer dan 10 weken - die zit op de helft van de stage - en geeft zijn of haar kennis door aan de jongste stagiaire, die net begint. En na 10 weken is de jongste de oudste geworden. Als je je kennis kunt overdragen aan een ander, begrijp je pas echt wat je aan het doen bent.”

Positieve gezondheid De kennis over patiënten tijdens en na ic-opname moet ook naar de eerste lijn toe. Om dit te realiseren, is contact gezocht met de Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS) Amsterdam. Van der Schaaf: “We hadden door ons onderzoek al veel data verzameld over wat de patiënt nodig heeft. We concludeerden dat, als je vanuit de patiënt gaat denken, positieve gezondheid een mooi aangrijpingspunt is om deze patiënten een integrale behandeling te bieden op alle domeinen - het spinnenweb van Huber - waarop zij klachten ervaren. Volgens de ROS en ook het KNGF is het belangrijk dat we die positieve gezondheid integreren in het dagelijks handelen. We hebben nu een groep geformeerd met zorgprofessionals en patiënten na ic-opname met complexe problematiek, om de zorg voor hen in te richten, uitgaande van positieve gezondheid. We hebben een community of practice gevormd met paramedici die vanuit intrinsieke motivatie een behandeling willen ontwikkelen voor deze groep patiënten. Alle Amsterdamse ziekenhuizen zijn erbij betrokken; zij zorgen ervoor dat de patiënten in eerste instantie naar die praktijken gaan waar ook psychologie, diëtetiek en ergotherapie zijn aangesloten. Na deze ‘proeftuin’ kan het groter worden: hoe zet je een integrale aanpak op voor deze patiëntenpopulatie?”

Wat begon als grap bij een lunch wisten Marike van der Schaaf en collega’s te realiseren: bij de jaarlijkse AMC-loop doet een team van patiënten mee die op de ic hebben gelegen of daar op dat moment liggen, met hun begeleiders. Soms in rolstoelen, soms met drains en al. Doel is aandacht te vragen voor de enorme problematiek van deze patiënten. Het levert een mooi lotgenotencontact op. FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Engelbert: “We willen ook graag begrijpen hoe het komt dat iemand die op de ic ligt, zoveel spierzwakte krijgt. Hoe kan dat nou, dat je na één dag opname al zoveel verval ziet? Samen met partners zoals de VU en het Amsterdam Movement of Science (AMS) doen we hier onderzoek naar.” Van der Schaaf: “We gaan binnen het AMS met onze onderzoeksgroep de inspanningsfysiologie voor ernstig zieke patiënten herdefiniëren. Expertise opgedaan bij topsporters en ouderen wordt daarbij ingezet.” “Dat wordt ‘topzorg is topsport’ genoemd,” vult Engelbert aan, “van de kennis over topsporters maken we gebruik om de zorg voor patiënten met complexe problemen zo goed mogelijk te verbeteren.” Ook uit oogpunt van kostenbesparing is het belangrijk dit onderzoek te doen. Van der Schaaf: “Een jaar na het ontslag van de ic is de helft van de patiënten die vóór hun ic-opname werkten, nog steeds niet volledig teruggekeerd naar het werk. Dat brengt dus enorme economische schade met zich mee, naast alle hoge zorgkosten. Daarbij gaat de familie vaak minder werken - daar valt veel te winnen.” Engelbert: “Daar zit ook een andere kant aan. Als we via allerlei risicomodellen weten dat een patiënt het heel zwaar gaat krijgen, moet de zorg maximaal beschikbaar zijn. Dan mag er geen belemmering zijn, dus niet: je mag maar negen keer naar de fysiotherapeut. Dit moet je goed organiseren.” Zo is er in het AMC voor patiënten op de ic ook in het weekend fysiotherapie beschikbaar. Van der Schaaf: “Het is zo evident dat fysiotherapie een positieve bijdrage levert aan het herstel, dat je het niet kunt maken om dat te stoppen.”

Mobiele loopband “Hoe ziek patiënten ook zijn, het blijkt heel goed te zijn om hen in een heel vroeg stadium te activeren,” zegt Van der Schaaf, “dus ook op de ic. Uitgangspunt is: iedereen, ook op een ic, gaat uit bed, tenzij er (medische) redenen zijn om dat niet te doen. Maar daarmee waren we nog niet tevreden, want zitten is eigenlijk helemaal niet zo goed. We wilden dat de patiënten gingen lopen. We hebben een mobiele loopband ontwikkeld die je aan de rand van het bed kunt zetten. We zijn in contact gekomen met MotekForcelink, experts op het gebied van loopbanden, en zijn dat ding gewoon gaan maken. Vrijdagmiddag fietsten we even langs de werkplaats in Zuid-Oost om details door te spreken. We hebben een pilotstudie gedaan met het eerste prototype, waar twintig patiënten aan meededen die bijna allemaal beademd waren en niet in staat waren om te lopen.” Voorheen was het lopen met patiënten op de ic een enorm gedoe en heel zwaar voor de mensen die de patiënt moesten ondersteunen. De mobiele loopband schuif je naast het bed, en binnen een halfuur is de behandeling klaar. Het mooiste is dat patiënten heel blij zijn om weer te kunnen lopen, na dagen op hun rug gelegen te hebben. Van der Schaaf: “Ze zien weer een stip op de horizon naar herstel toe, ze krijgen er weer vertrouwen in dat ze de goede kant op gaan.” Vanuit de hele wereld is er belangstelling voor de loopband, een primeur. Engelbert: “Als je creativiteit koppelt aan heel veel kennis,

Foto: Lex van Lieshout

Inspanningsfysiologie

goed naar de patiënt luistert en de zorg wetenschappelijk onderbouwt, kun je het vak echt verder helpen. Dat doen we hier. En daar zijn we apetrots op.”

Chemie De koppeling zorg-onderwijs-wetenschap vindt Engelbert het belangrijkste element van zijn hoogleraarschap. “En elkaar op een gezonde manier gek maken, de chemie creëren - dat zie ik ook als mijn rol. En omdat we elkaar steeds beter kennen, zien we ook steeds meer kansen en mogelijkheden in subsidies, maar ook in mensen. Er lopen hier pareltjes rond, en als je hen op tijd ontdekt, kunnen we hen in al die ‘dakpannen’ onderbrengen. Ik vind de samenwerking hier geweldig, maar het kan nóg beter, nog meer in de haarvaten van het AMC. Verder vind ik het heel bijzonder dat het KNGF bereid is bijzondere leerstoelen te financieren voor vijf jaar. Daar moet het KNGF zeker mee doorgaan, dat is zo belangrijk! Uiteindelijk kunnen we mismotekforcelink.com schien zo’n leerstoel structureel maken, zodat er weer nieuwe hoogleraren kunnen komen.”

‘Lopend naar herstel’, informatie over de mobiele ic-loopband, website AMC

Marike van der Schaaf en Juultje Sommers hebben met de ic-loopband de publieksprijs van de jaarlijkse Amsterdam Science & Innovation Award gewonnen.

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Gelijktijdige mictie- en defecatieklachten bij kinderen

Vragenlijst voor ouders Tekst: Marieke van Engelenburg-van Lonkhuyzen, Esther Bols, Caroline Bastiaenen, Marc Benninga en Rob de Bie

Mictie- en defecatieklachten (MDKK), zoals urine-incontinentie, onbeheersbare drang, obstipatie en ontlastingsverlies, vaak met bijkomende problemen als buikpijn of urineweginfecties, komen veel voor bij kinderen in alle leeftijdsgroepen.1-8 Er bleek in een cohort van 1748 kinderen met MDKK een geringe mate van overeenkomst te bestaan tussen verwezen diagnoses en de door de ouders gerapporteerde symptomen (kappa = 0,16).9 Hulpverleners betrokken bij MDKK gebruiken verschillende mictie- of defecatievragenlijsten, die niet zijn beoordeeld op methodologische eigenschappen. Dit kan leiden tot onvergelijkbare (onderzoeks)gegevens en risico op inconsistent handelen. Om gelijktijdige mictie- én defecatieklachten bij kinderen te identificeren en te evalueren, is een oudervragenlijst ontwikkeld, de Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire (CBBDQ; 5-12 jaar), volgens de COSMIN (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments)-principes.10 De doelstellingen van de studie waren: 1. evaluatie van de psychometrische eigenschappen van de CBBDQ; beoordeling van de gebruiksvriendelijk2. heid van de CBBDQ door ouders; 3. vertaling van de Nederlandstalige versie naar een Engelstalige CBBDQ.11

Studiedesign De ontwikkeling vond plaats in 5 fasen: 1. selectie van vragen en antwoordmogelijkheden (Delphi-methode); 2. onderzoek naar de inhoudsvaliditeit en haalbaarheid (pilot); 3. onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid (ouderinterviews); 4. onderzoek naar structurele validiteit en interne consistentie (factoranalyse en Cronbach’s α); 5. vertaling (Nederlands-Engels).10 De inbreng van de ouders bij de ontwikkeling was essentieel. Ouders van 1333 kinderen (5/12 jaar, gemiddelde leeftijd 7,8 jaar, standaarddeviatie [SD] 2.1) participeerden in de fases 2-4.

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Fase 1 en 2: De doelstelling van de Delphirondes was te waarborgen dat alle facetten van MDKK waren afgedekt en te komen tot consensus over inhoud, de leeftijd van de kinderen, de terminologie van de items en antwoordmogelijkheden. Vragen en antwoorden werden geformuleerd op basis van de International Children’s Continence Society (ICCS)-nomenclatuur voor de mictieklachten en de Rome III-criteria voor de defecatieklachten. Uiteindelijk werd er een voorlopige 27-items vragenlijst met de 5punts Likertschaal (nooit tot altijd) per item geformuleerd en getest in een pilot, waaraan 48 ouders meewerkten. Er bleef een vragenlijst over met 23 items.11 Op aangeven van zowel ouders als professionals is de bewoording van de 5-punts Likertschaal gewijzigd in meer tijdgebonden antwoordopties (zie CBBDQ). Fase 3: 56 ouders (43 kinderen met, 13 zonder MDKK) uit alle delen van het land hebben meegewerkt. Verschillende factoren zoals gebruiksvriendelijkheid, begrijpelijkheid en redelijke invultijd zijn uitgevraagd. Er is veel aandacht geweest voor het woordgebruik. Fase 4: De 23-items vragenlijst is ingevuld door 1229 ouders. Na itemreductie bleven er 18 items over. Factoranalyse bevestigde de aanwezigheid van een mictie- (10 items) en een defecatiesubschaal (8 items) met een goede interne consistentie (Cronbachs’ α: respectievelijk 0,74 en 0,71). De antwoordmogelijkheden van elk item op de 5-punts Likertschaal worden gescoord van 0 (nooit) tot 4 ([bijna] dagelijks). De scores van de twee subschalen (range mictiesubschaal: 0-40; defecatiesubschaal: 032) kunnen worden gecombineerd tot één algemene score (range 0-72).11 Gegevens over de interpretatie (zoals afkappunten voor de mate van ernst of minimaal belangrijke verandering) zijn nog onbekend en onderwerp van toekomstig onderzoek. Fase 5: Vervolgens zijn deze 18 vragen op een gestructureerde manier vertaald in het Engels.11

Sterke punten van deze studie zijn: a. het grote aantal ouders dat in de drie fasen participeerde, afkomstig uit alle delen van Nederland en gezondheidszorglijnen van waaruit was verwezen; b. de diversiteit van MDKK; c. het gebruik van de algemeen geaccepteerde COSMIN-principes;10,12-13 d. het gebruik van ICCS-aanbevelingen en Rome-III criteria bij de selectie en formulering van items;10,12-13 e. de deelname van verschillende zorgverleners en methodologen om de validiteitsaspecten te onderzoeken. Een tekortkoming is dat de CBBDQ alleen bruikbaar is bij kinderen van 5 tot 12 jaar.

Bruikbaarheid voor fysiotherapeuten De evaluatieve CBBDQ voldoet aan de psychometrische criteria voor haalbaarheid, inhouds- en structurele validiteit en heeft een goede interne consistentie voor de mictieen defecatiesubschalen. De CBBDQ biedt gezondheidsprofessionals, dus ook fysiotherapeuten, een makkelijke manier om de frequentie van symptomen van mictie- en defecatieklachten te evalueren.

Dr. Marieke L. van Engelenburg-van Lonkhuyzen, Vakgroep Epidemiologie, Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Maastricht University Medical Center (MUMC+). Contact: m.vanengelenburg@maastrichtuniversity.nl. Dr. Esther M.J. Bols, Vakgroep Epidemiologie, CAPHRI, MUMC+. Dr. Caroline H.G. Bastiaenen, Vakgroep Epidemiologie, CAPHRI, MUMC+. Prof. dr. Marc A. Benninga, Emma Kinderziekenhuis/Academisch Medisch Centrum, Kindergastro-enterologie, Amsterdam. Prof. dr. Rob A. de Bie, hoogleraar Neurologische Bewegingsstoornissen, AMC-UvA.

Zie ook pag. 32-34 voor het promotieonderzoek over dit onderwerp. e literatuur bij dit artikel staat D op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire (CBBDQ) De vragenlijst voor plas- en ontlastingsproblemen bij kinderen van 5-12 jaar

Kies bij elke vraag het antwoord dat het beste van toepassing is op uw kind in de afgelopen maand. Als u het antwoord niet weet, vraag het dan aan uw kind (of vul de vragenlijst samen met uw kind in). NB. niet alle vragen hebben dezelfde antwoordmogelijkheden.

Mijn kind... 1 2

3 4 5 6

8 9 10 11 12 13 14

15 16

17 18

plast overdag vaker dan 8 keer.

 nooit

heeft overdag een natte (onder) broek (een klein plekje wordt als nat beschouwd). verliest direct na het plassen enkele druppels urine.

 nooit

verliest binnen één uur na het plassen urine.

 nooit

lijkt de aandrang tot plassen te negeren.

 nooit

gebruikt trucjes om droog te blijven, zoals wiebelen of benen stijf gekruist houden. wordt overvallen door een onbedwingbare aandrang om te plassen. stelt de eerste plas van de ochtend uit.

 nooit  nooit

plast tijdens de slaap in bed of luier.

 nooit

wordt ’s nachts wakker om te plassen.

 nooit

heeft twee keer of minder per week ontlasting.

 nooit

heeft ontlasting of vegen in de onderbroek.

 nooit

heeft harde poep of pijn bij de ontlasting.

 nooit

heeft een grote hoeveelheid ontlasting (waarvan het toilet verstopt kan raken). stelt het ontlasten uit.

 nooit

wordt overvallen door een onbedwingbare aandrang om te ontlasten. heeft buikpijn. heeft een opgeblazen buik.

 nooit

 nooit  nooit  nooit  nooit

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 minder dan 1 maal

 1 tot 2 maal

 3 tot 5 maal

 (bijna)

per week

dagelijks

 minder dan 1 maal

 1 tot 2 maal

 3 tot 5 maal

 (bijna)

per week

dagelijks

 1 maal per maand

 hooguit 1-2 keer

 meerdere malen

 heel

of minder

per maand

vaak

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

 1 maal per maand

 meerdere malen

 1 of meerdere

 (bijna)

of minder

per maand

malen per week

dagelijks

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

INGEZONDEN

Dry Needling niet in KNGF-richtlijn Nekpijn:

Prikincident of conceptuele In het septembernummer van FysioPraxis uit Carel Bron zijn onbegrip over de niet verkregen waardering voor de ‘Dry Needling’ in de nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn. Scheidsrechter Arianne Verhagen legt in haar commentaar zorgvuldig uit hoe de waarheidsvinding van de werkgroep en de hieruit volgende beslissing om de ‘Dry Needling’ niet op te nemen, tot stand is gekomen. In dit artikel onderzoeken we of er in wetenschappelijk opzicht sprake is van een prikincident of dat het tijd is om de gevoerde discussie over waarheidsvinding te verbreden. Tekst: Wim Hullegie en Jurjen Bosga

Opiniërend artikel n.a.v. ‘Dry needling in de KNGFrichtlijn Nekpijn’ door Carel Bron, FysioPraxis 7-2017 (september), pag. 33-35, en de reactie daarop van Arianne Verhagen, FP7-2017, pag. 36-37.

INGEZOND

Dry needling in KNGF-richtlijn de Nekpijn

Tekst: Carel Bron

Het is niet ongeb ruikelijk dat bij het verschijnen richtlijn er enige van een weerstand wordt ondervonden beroepsgroep vanuit de , omdat men hier en daar toch teerd wordt met geconfronaanbevelingen die haaks staan men gewend Richtlijnen zijn op wat was dagelijks te doen. gebaseerd op mogelijkheden: Er zijn dan twee beschikbare weten lijke evidentie. schappe- 1. Bij het gebrui Het dagelijks k van de richtlijn lijkse praktijk is handelen wordt in de dagehet nadrukkelijk toch aangepast werkt volgens de bedoeling digheden van en men de richtlijn; de omstande patiënt en 2. Men zoekt de (on)mogelijkh behandelaar mee naar argumenten om eden van de te laten wegen af te wijken van richtlijn. . Met dit gegev achterhoofd wordt de en in het Het de richtlijn steeds is echter belang update van de meer gezien als rijk te beseffen bestaande kennis 1 een zullen zijn dat er kennis , maar tegelijk (‘absence of eviden deze ook aan lacunes ertijd geeft waar nog onvold ce is not eviden ce’, aldus Altman oende kennis ce of absenen wat om nader en Bland2) en over bestaat onderzoek vraagt deze als zodan benoemen in . De moderne ig ook te fungeert daarom de richtlijn . In FysioPraxis richtlijn versch steeds meer als (februari 2017) een een artikel een middel om krijgen en te houde over de nieuw zicht te Nekpij n op de onverm e KNGF-richtli n, waarin twee ijdelijke kennis in de dagelijkse jn leden van de lacunes woord fysiotherapeu werkgroep aan tische praktijk. kwamen. Daarin Richtlijnen vorme het werd aangegeven n het uitgangspun een aantal interve dat de richtlijn t voor de beste voor patiënten nties aanraadt voor de laagst zorg interve (gebruikelijk) en e prijs. Wanne nties afraadt een aantal groep (of in het er de (ongeb beroeps- Bier ruikelijker). Of geval van een het samenvat: zoals collega multidisciplinaire meerdere beroep “Blijf mobilisaties richtlijn passe sgroepen) de en manipulaties n in combinatie richtlijn heeft deerd, hebbe toemet oefentherapi geaccor- dry n derden een e, maar stop needling en instrument in externe toetsin met shockwave (...), handen voor g, verantwoord interventies waarv we heel weinig ing en legitim handelen bij proble of tegenstrijdige oor ering van het emsituaties. De onderbouwing gevonden.” Dr. patiënten, de zekeraars en hebben Verhagen stelde zorgver- in de overheid verwa het eerder in een Fysioactueel (2016) chten van de interview behandelaars zelfs nog scherp individuele dat zij handelen “dat er gewoo er, door te zegge volgens de richtlijn zij daar in uitzon n wetenschap n of dat gebrek derlijke gevalle pelijk bewijs is n gemotiveerd aan effectiviteit dat wijst op wijken. Ook voor vanaf zullen (hier wordt gedoe de tuchtrechter ling, CB)”. Hoew ld op dry needhebben deze betekenis en el het verleidelijk is om richtlijnen van de invloed reikt de gehele richtlijn commentaar zelfs verder dan beroepsgroep te voorzien, wil de primaire .* ik me beperk van de af te raden en tot een interventies, namel ijk dry needling. Richtlijn Nekpijn Verantwoording De fysiotherapie richtlijn gemeenschap In de verantwoord heeft een knapp tatie geleverd ing en toelichting e pres- wordt met de inmidd bij de definitieve els grote hoeve het aldus verwo duceerde richtlijn richtlijn elheid geproord: “De werkg en en statem dry needling afgera roep concludeert ents. Dat is een ontwikkeling. dat den wordt bij positieve een Om tot een richtlijn patiënten met eerder nekpijn.” In te komen, wordt e versie van de gedurende een conceptrichtlijn aantal jaren door vaak het nog (juli 2015) stond een groot aantal anders besch hard gewerkt reven: “TENS mensen trauma om alle weten (bij patiënten gerelateerde schappelijke verzamelen en met nekpijn literatu ur te warmt ), dry needling, te analyseren om tot conclu etherapie en kinesiotape, en de daaruit sies te komen massage kunne voortvloeiende n overwogen bij patiënten aanbevelingen tijk. Voorwaar worden met een verhoo voor de prakgeen eenvoudige gde spiertonus. therapeut moet opgave, en het De fysioook op zijn plaats echter de toepas is dan behan om de leden sing van deze delvormen beperk van de werkg passieve de KNGF-richtli roep, die in t houden, omdat jn Nekpijn hebbe het functioneren een verbetering n vervaardigd, te complimente en zelfmanagem daarmee doel ren. ent van de patiën van de behan t het deling en begele iding zou moete De discussie over wat spierto n zijn.” nus eigenlijk is de praktijk wordt en hoe dit in *knmg.nl/advies vastgesteld, valt -richtlijnen/dos buiten het bestek deze reactie, siers/gedragsre maar het gebrui gels-van-artse van n.htm k van oppervlaktemyografie (EMG) electrobij het onderz oek en als feedba ckmoge- >>

fp07opinie.indd

Het niet opnemen van het huidige veelvuldig gebruikte ‘Dry Needling’ als interventie in de fysiotherapie uit de KNGFrichtlijn Nekpijn is een interessant gegeven.1 Blijkbaar is de evidentie voor de behandeling met ‘Dry Needling’ volgens de werkgroep onvoldoende aangetoond. Er zijn in het algemeen twee routes die genomen kunnen worden om de bewijskracht voor een fysiotherapeutische interventie te legaliseren: het theoretisch onderbouwde en experimenteel bevestigde verwachte effect van een interventie en het daadwerkelijk experimenteel aangetoonde effect van een interventie. Onderzoek naar het daadwerkelijk aangetoonde effect van een interventie is echter niet toekomstbestendig. Dit zou dus geen belemmering moeten zijn om ‘Dry Needling’ in de nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn op te nemen. Wij zijn van mening dat we de blackbox beter moeten openen, zodat we zicht krijgen op verklaringsmechanismen die ertoe doen.2,3 We pleiten voor het formuleren van een adequate fysiotherapiewetenschappelijke hersteltheorie. De theorievorming en academische verankering vragen om aandacht. Fysiotherapie is een paramedisch vak. Onze verhouding tot het gedachtegoed, gebaseerd op de biomedische theorie, is prima geborgd. De medische poot van het woord paramedisch is daarom goed vertegenwoordigd. Onze theoretische verhouding tot de andere poot van het woord paramedicus laat te wensen over. Para betekent: naast, voorbij, gek, tegengesteld of verkeerd. Bewijskracht voor een paramedische interventie

We zijn een complexe biologische entiteit FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Reactie op ‘Duidelijke aanbe velingen bij Nieuwe KNGF nekpijn, -richtlijn Nekpij n’, FysioPraxis (februari), pag. 2-2017 14-15

FysioPraxis 33

| september 2017

baseren wij op onze gehanteerde argumentatielijn: ‘Niets is zo valide als een goede theorie.’ Om deze parapositie te versterken, beginnen we vanuit een evolutionaire insteek te kijken naar motoriek. Dit uitgangspunt hebben wij nodig om de rest van het verhaal aan op te hangen en op een andere manier naar de waarheidsvinding te kijken. Op basis daarvan wordt een uitstapje gemaakt naar de academische verankering van de fysiotherapie, om vervolgens vanuit dat perspectief ‘Dry Needling’ tegen het licht te houden. 14-11-17 10:46

Evolutie Vriend en vijand zijn het erover eens, dat er spierverhardingen, myogelosen of triggerpoints in het lijf van de homo sapiens bestaan en kunnen ontstaan na een belasting van het bewegingsapparaat. Door biologen wordt in het algemeen aangenomen, dat reptielen, vogels, vissen en amfibieën geen triggerpoints ontwikkelen. Er zijn geen exacte cijfers bekend, maar we weten dat paarden, honden en mensen wel triggerpoints ontwikkelen. Wij mensen zijn gemaakt om acties uit te voeren, dat wil zeggen: doelgerichte bewegingen. Alle meercellige organismen maken gebruik van drie fysiologische systemen: kracht (mesoderm), energie (endoderm) en het informatiesysteem (ectoderm). De belangrijkste menselijke kenmerken zijn dat we lopen op twee benen en dat onze armen vrijgemaakt zijn om bijvoorbeeld aan een rekstok te gaan hangen of met een tennisracket enorme slagen te maken. De samenwerking van de 660 spieren en de ruim 220 beenderen vormen een knappe natuurinnovatie van de eerste orde. En dan te bedenken dat de kleinste eenheid van de spier, de sarcomeer, al 600 miljoen jaar bestaat.4 We zijn een geweldig complexe biologische entiteit. Fysiologische interacties in het lichaam en met de omgeving zijn niet

bijziendheid? lineair of direct causaal gerelateerd. We zijn geen machine waar voorspelbaarheid de norm is. Technici zijn zelfs niet in staat een fatsoenlijke robot te bouwen, ondanks alle sexy praatjes. De hype over bijvoorbeeld zorgrobots die worden ingezet in de zorg, lijkt meer op sciencefiction dan dat deze werkelijk hout snijdt. We kunnen fysiotherapiewetenschappelijk gezien beter de motoriek van de homo sapiens onderzoeken en bestuderen. Dat is geen sinecure. Decennialang noemen wij ons tenslotte al de specialist van het bewegen ofwel de specialist van doelloze acties. Wat ons betreft kunnen we ons beter specialist op het gebied van het paramedisch herstel van de motoriek noemen. Fysiotherapeuten zien dagelijks de performances van patiënten en atleten, die tijdens de revalidatie medische aandoeningen adequaat proberen in te regelen in de dagelijkse werkelijkheid, sport of werk. De verschillen, ook wel biodiversiteit genoemd, zijn enorm. Na een polytrauma loopt de ene patiënt na een paar maanden weer volledig zelfstandig, de ander komt de rolstoel niet meer uit. De determinanten van herstel hebben we in fysiotherapiewetenschappelijk opzicht nog niet adequaat in beeld gebracht. Hoe regelt iemand de factor pathologie zo in, dat acties tijdens het dagelijks leven, sport of werk weer vanzelfsprekend worden uitgevoerd? We hebben eigenlijk nog geen goede paramedische theorie over herstel, waarmee fysiotherapeuten theorie naar praktijk kunnen vertalen.

Academische verankering Wetenschap streeft naar kennisgroei. Haar beoefenaars worden geacht op de schouders van voorgaande auteurs te gaan staan, wat gepaard gaat met empirisch onderzoek. In de biomedische wetenschap wordt van oudsher het lichaam beschouwd als een functionele machine. Wetenschappelijk gezien is de fysiotherapie gewend om lichaamsbewegingen te beschrijven vanuit een mechanisch of biomedisch niveau. Het reduceren van lichaamsbewegingen tot een apparaat dat beweegt, helpt om ingewikkelde vraagstukken over motoriek te vereenvoudigen. Reductionisme brengt het ingewikkelde terug tot iets simpels. Maar tot welk beschrijvingsniveau kun je menselijke activiteiten uit naam van de wetenschap reduceren, zonder de zingeving van doelgericht bewegen uit het oog te verliezen? Hoe vertalen veranderingen op een gereduceerd beschrijvingsniveau zich naar veranderingen op het activiteitenbeschrijvingsniveau, het niveau waarop wij uiteindelijk dagelijks in de wereld acteren? Het niveau waar het effect van een fysiotherapeutische interventie uiteindelijk op wordt beoordeeld.5 Stel, je bestudeert het fenomeen voetbalvandalisme van supporters in middelgrote steden, gerelateerd aan drugshandel en criminaliteit. Is het dan zinnig om een beschrijvingsniveau te hanteren van de neurofysiologische

aspecten van de spiercontractie of het brein van de speed gebruikende jonge vader, die door de week bij een bank werkt maar in het weekeinde door het lint gaat? Of hoe zinvol is het om functionele MRI’s te maken van het brein van deze jonge vader? Deze vormen van beschrijvingsniveaus zijn intuïtief aantrekkelijk, maar zijn ze ook vruchtbaar? Boeken we voldoende winst bij het beschrijven en mogelijk verklaren van dit gedrag? Hoe gaan wij om met de verschillende beschrijvingsniveaus binnen de fysiotherapiewetenschappen? Aan de hand van de ‘Dry Needling’ maken we een analyse.

We kunnen onszelf beter specialist op het gebied van het paramedisch herstel van de motoriek noemen Wetenschappelijk onderzoek Hoe heeft de werkgroep KNGF-richtlijn Nekpijn gekeken? Travell heeft ons op het spoor gezet van de theorie over de myofasciale triggerpoints. Haar theorie is nog niet weerlegd, maar ook zeker nog niet geaccepteerd.6 Empirisch onderzoek is in volle gang. Hoe beoordeel en duid je nu die triggerpoints bij honden, paarden en mensen? Anders gesteld: waar hebben we nu mee te maken, met pathologie, fysiologie of adaptieve neuromotorische strategieën? Hoe kijken we naar dit mechanisme? Carel Bron en zijn collegae richten zich op het identificeren van een pathologische substraat vanuit een biomechanisch/biomedisch denkmodel. Ze zijn bezig om op chemisch-histologisch beschrijvingsniveau de spierknoop te ontwarren. Carel Bron verwijst hiernaar in zijn proefschrift en artikelen.7 De huidige werkwijze gaat als volgt: het triggerpoint wordt geïdentificeerd, geëvalueerd, aangeprikt en het effect wordt beoordeeld. Maar hoe vruchtbaar is dit eigenlijk? Kunnen we met deze beschrijvingen de spierpijnen en klachten van patiënten voldoende verklaren? En nog belangrijker: kunnen wij theoretisch en experimenteel aantonen dat het ontwarren van de spierknoop de verwachting rechtvaardigt dat de activiteiten van de patiënten verbeteren? De vraag is of Carel Bron wel het juiste beschrijvingsniveau hanteert om überhaupt iets vruchtbaars over de effecten van de myofasciale behandeling te kunnen zeggen. Wat zegt het chemisch-histologische beschrijvingsniveau over de vertaalslag van het microniveau naar het activiteitenniveau (macroniveau) bij patiënten? Tot welk niveau kunnen we de motoriek van de patiënten reduceren, zodat er nog sprake is van een verantwoord wetenschappelijk reductionisme bij het bestuderen van de klachten?

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

INGEZONDEN

De verschijnselen in de macrowereld hangen samen met processen in de microwereld en vice versa. Het goed doorgronden van deze samenhang hebben we nodig om de verwarring omtrent de wetenschappelijke literatuur over de triggerpoints te begrijpen. Kunnen we de triggerpoints op een ander niveau beschrijven dan het chemischhistologische niveau? Geeft dit misschien aanleiding tot andere voorspellingen? We kunnen er niet omheen dat er een relatie is tussen activiteiten, belasting/spierpijn en triggerpoints. We kunnen spierpijnen en triggerpoints beschouwen als biologische systeemreacties op de belasting en zien als neurofysiologische/neuromotorische aanpassing die bij onze patiënten een betekenis hebben. Fysiotherapeuten houden zich bezig met het beoordelen van het orkest van spieren. De fysiotherapeut zal rationeel moeten denken om binnen het klinisch redeneren de patiënt te zien als een complex adaptief organisme.

afspelen rondom de actieve triggerpoints, en het maken van nog meer functionele MRI’s zijn niet vruchtbaar voor het boven water halen van de mogelijke meerwaarde. Om triggerpoints als adaptatie- en compensatiegerelateerde mechanismes van het neuromotorisch systeem (als onderdeel van een biologische systeemreactie op microniveau) te beschouwen, zal Carel Bron uit een ander vaatje moeten tappen. Het excluderen van de myofasciale benadering en de ‘Dry Needling’ op basis van het bestaande effectonderzoek kunnen we de werkgroep niet verwijten. Wel kunnen we de werkgroep erop aanspreken dat de richtlijnen en statements, ondanks de aanwezige kennislacunes, meer ruimte moeten laten voor innovaties. Het gebrek aan paramedische theorievorming over herstel breekt Carel Bron en eigenlijk de hele beroepsgroep inmiddels op. De verwarring over de geringe samenhang tussen beschrijvingsniveaus is een structureel probleem

Voor het verbinden van verschijnselen op microniveau met het macroniveau van activiteiten hebben we een theorie nodig Hoe regelt de patiënt een nieuwe biologische situatie of toestand in en welke compensatiemechanismes ontstaan er? Welke oplossingen heeft de patiënt tot zijn beschikking en welke oplossingen worden gebruikt?8 Belangrijk is om te beoordelen hoe de patiënt zelf omgaat met de systemische spierreactie inclusief de actieve triggerpoints. Voor het verbinden van verschijnselen op microniveau met het macroniveau van activiteiten hebben we een theorie nodig. Hier ontbreekt het ons aan wetenschappelijke theorievorming over de biologie van herstel waar de paramedicus echt iets mee kan en moet. Zowel wetenschappers als clinici zijn hierbij gebaat. Deze theorievorming speelt ons inziens een rol bij de verbanning van het gedachtegoed van Carel Bron. Hij houdt zich dus keurig aan het epidemiologisch discours waar Arianne Verhagen een groot pleitbezorgster van is. Maar Carel Bron zwemt in de fuik van effectonderzoek en komt er niet meer uit. En dat is jammer, omdat hij volkomen terecht aandacht vraagt voor het grootste orgaan van de homo sapiens, namelijk de spieren. Hij noemt zichzelf dan ook gekscherend ‘spieroloog’.

Conclusie Het is bijzonder dat een serieuze myofasciale theorie over het grootste orgaan van ons lichaam (onze spieren) geen plek kan veroveren in een richtlijn. Clinici zoals Carel Bron, die zich netjes houden aan het epidemiologisch discours, raken hierdoor gefrustreerd. Hij ziet dagelijks de waarde van de myofasciale benadering voor de praktijk. Het wetenschappelijk beschrijvingsniveau waarop hij leunt, is echter onvoldoende vruchtbaar. Het vergaren van nog meer kennis over de chemische processen die zich FysioPraxis | december 2017/januari 2018

binnen de fysiotherapiewetenschappen. Bij nader inzien is er geen sprake van een prikincident van de werkgroep, maar kunnen we de verwarring met betrekking tot de beschrijvingsniveaus duiden als een conceptuele bijziendheid. Als beroepsgroep moeten en kunnen we deze bijziendheid zeker bijstellen. Niet alleen Carel Bron moet uit een ander vaatje tappen. We zullen dit als beroepsgroep gezamenlijk moeten gaan doen.

Referenties

1. FysioPraxis 2017;26:7:33-37. 2. H ullegie W. Fysiotherapie; een wetenschapstheoretische en vakfilosofische analyse. Utrecht: De Tijdstroom, 1995. 3. van Dongen MCJM, Bouter LM. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. 4. H ullegie W. Van kwallen naar kwalen. De organisatie van de zorg, de oplossingsruimte en de professionaliteit van fysiotherapeuten. Rotterdam: 2010 Uitgevers, 2016. 5. Bosga J, HullegieW, Bosga A. Visie en Debat, Fysiotherapeutische zorg als Complex Adaptief Systeem. ResearchGate, 2014. 6. Simons DV, Travell FG, Simons LS. Travell and Simon’s Myofascial Pain and Dysfunction, The Trigger Point Manual: vol. 1 and 2. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1983. 7. B ron C. Myofascial trigger points in shoulder pain; prevalence, diagnosis and treatment. Nijmegen: UMC St Radboud, 2011. 8. Bosga J, Hullegie W, van Cingel R, Meulenbroek R (in press). Solution space: Monitoring the dynamics of motor rehabilitation. Physiotherapy Theory and Practice.

ACHTER HET NIEUWS

Behoefte aan nieuwe cao breed gevoeld

Arbeidsvoorwaarden vrijgevestigde praktijk Een rechtszaak begin dit jaar leidde tot vele discussies over de arbeidsvoorwaarden voor fysiotherapeuten in de vrijgevestigde praktijk. FysioPraxis sprak over deze problemen en mogelijke oplossingen met de betrokken verenigingen. Tekst: Mieke van Dalen

Begin dit jaar postte een advocaat een bericht op Facebook. Daarin werd een rechtszaak belicht over de uitbetaling van vakantiedagen. Daar is veel commotie door ontstaan.* Over arbeidsvoorwaarden worden momenteel stevige discussies gevoerd, met name over het (variabele) all-in-loon, waarbij het maandelijkse loon inclusief vakantiedagen wordt uitbetaald. Ook het doorbelasten van (stijgende) werkgeverslasten op het brutoloon van de werknemer in het all-in-loon zorgt voor discussie. De legitimiteit van het all-in-loon wordt aangevochten. Door het ontbreken van een cao is er geen eenduidigheid over de arbeidsvoorwaarden. De behoefte aan een nieuwe cao, direct of op termijn, wordt breed gevoeld. Op de volgende paginaâ&#x20AC;&#x2122;s worden deze en andere kwesties belicht door Bob van Ravensberg (werknemersvereniging FDV), Daan Spanjersberg (werkgeversvereniging WVF), Brechtus Engelsma (bestuur KNGF) en Erik van Dam (senior adviseur VvAA).

Foto: Wiep van Apeldoorn

* Op 19 januari 2017 heeft de rechter (rechtbank Noord-Holland) vonnis gewezen in de genoemde rechtszaak. Dit vonnis kunt u vinden op www.rechtspraak.nl, zoek op RBNHO:2017:1958.

all-in loon: loon waarin alle loonkosten (zoals vakantiedagen en sociale premies) zijn verwerkt avv: algemeen verbindend verklaard (met betrekking tot een cao). Wanneer een cao algemeen verbindend wordt verklaard, betekent dat, dat de cao-afspraken niet alleen gelden voor de werkgevers en werknemers die aangesloten zijn bij de werkgevers- en werknemersverenigingen die de cao hebben afgesloten, maar ook toepasselijk worden verklaard op alle overige bedrijven in de betreffende sector. cao: collectieve arbeidsovereenkomst cao-v: collectieve arbeidsovereenkomst voor de vrijgevestigde beroepspraktijk FDV: Fysiotherapeuten in Dienstverband in een Vrijgevestigde praktijk (werknemersvereniging), opgericht in 2008 variabel loon: brutoloon dat berekend wordt op basis van een percentage van de omzet die de werknemer genereert (aantal verrichtingen x tarief per zitting) VvAA: ledenorganisatie en dienstverlener voor de (para)medische beroepen WVF: Werkgevers Vereniging Fysiotherapie, opgericht in 2016 zzpâ&#x20AC;&#x2122;er: zelfstandige zonder personeel. Is zelf verantwoordelijk voor o.a. de financiering van vakantie en verzuimrisico.

De laatste cao voor fysiotherapeuten in de vrijgevestigde praktijk is in 2003 afgesloten en kort daarna weer ontbonden. Sindsdien is er geen geldende cao. Het KNGF ondersteunt de onafhankelijke werkgeversvereniging WVF en de werknemersvereniging FDV in het tot stand brengen van een cao-v. Het is aan deze twee partijen om het cao-traject vorm te geven. Voorwaarde hierbij is wel dat 60% van de werknemers bij een werkgever werkt die aangesloten is bij de werkgeversvereniging. >> FysioPraxis | december 2017/januari 2018

ACHTER HET NIEUWS

Bob van Ravensberg, voorzitter werknemersvereniging FDV:

‘Veel werknemers zijn gefrustreerd over hun contract’ “Al twaalf jaar is er geen geldende cao meer voor fysiotherapeuten in de eerste lijn. Veel werknemers zijn gefrustreerd over hun contract. In gesprek met collega’s hoor ik vaak drie aspecten terugkomen: enorme onzeker-

heid door doorgeslagen flexibilisering, te lage lonen en contracten die niet kloppen. Zo heeft de werknemer recht op loon tijdens vakantie. Je moet een paar weken per jaar tot rust kunnen komen. Dat is ook terecht, want we hebben best een zwaar beroep. Toch doen we in de fysiotherapie alsof het de normaalste zaak is om geen vakantiedagen te betalen. Zo zijn er nog meer problemen te noemen die in veel contracten te vinden zijn, maar volgens de wet verboden zijn. Om dit goed op te lossen is een cao nodig. Ik hoor van steeds meer collega’s, werknemers én werkgevers, dat zij een nieuwe cao willen. En als we met z’n allen willen dat de cao er over een maand is, dan is die er over een maand. Maar daar zijn wel een paar dingen voor nodig. We willen een cao voor álle fysiotherapeuten

in de eerste lijn. Om dat te realiseren, moet 60% van de werknemers werken bij een werkgever die lid is van de WVF. Deze heeft nog lang niet genoeg leden. We moeten er dus voor zorgen dat werkgevers lid worden. Pas dan kunnen we met z’n allen in gesprek gaan over eerlijke arbeidsvoorwaarden. Dat is niet alleen goed voor werknemers, maar ook voor werkgevers. Nu zie je dat wanhopige werknemers gaan procederen. Terwijl we collectief en solidair in actie moeten komen om de noodzakelijke veranderingen tot stand te brengen. Dus werkgevers moeten nu ook in beweging komen. Alle ondersteuning van dit proces, zoals van het KNGF, is van harte welkom. Laten we samen een vuist maken voor een eerlijke cao. We wachten al twaalf jaar, waarom zouden we nog langer wachten?”

‘ We willen een cao voor álle fysiotherapeuten in de eerste lijn’ Daan Spanjersberg, voorzitter werkgeversvereniging WVF:

‘De wil is er, nu moeten we stappen maken’ “Sinds er voor de fysiotherapie geen algemeen bindende cao als basis voor arbeidsovereenkomsten meer is, heeft zich een wildgroei aan contractafspraken ontwikkeld. Als gevolg daarvan is er spanning ontstaan tussen werkgevers en werknemers vanwege het vakantieloon, dat in de vorige cao inclusief was. Ook het doorberekenen van werkgeverslasten leidt tot flinke discussie. De intenties zijn doorgaans goed, maar de formuleringen moeten nodig aangepast worden. Claims van werknemers zullen ongelooflijke schade met zich meebrengen voor de praktijkvoering van werkgevers in de fysiotherapie; de marges zijn klein. De totstandkoming van een nieuwe cao zou heel goed zijn, dat geldt voor iedere beroepsgroep. Vooruitlopend daarop moeten we afspraken over arbeidsvoorwaarden goed vastleggen, zodat de onrust zo snel mogelijk weer uit de lucht is. Daarbij helpt het als de FDV en WVF dezelfde boodschap uitdragen. Verder zouden beide verenigingen alvast kunnen werken aan een minimale cao, FysioPraxis | december 2017/januari 2018

waarin goede afspraken zijn gemaakt over de arbeidsvoorwaarden. De WVF bestaat nog maar kort, sinds dit jaar. Nog maar een klein aantal werkgevers is lid van de vereniging. Er is geen gekoppeld lidmaatschap voor KNGF-leden, zoals dat voor het FDV-lidmaatschap wel het geval is. Dat betekent dat elke werkgever zich afzonderlijk moet opgeven, en dat gaat minder snel dan gewenst. Als gesprekspartner voor de werknemersvereniging moeten we krachtiger worden. Ik roep dan ook elke werkgever op lid te worden van de WVF. Via een honderd-leden-initiatief gericht aan het KNGF-bestuur zijn we ook bezig om de koppeling lidmaatschap KNGF-WVF in de KNGF-statuten te krijgen. Verder is het KNGF

‘ Ik roep de werkgevers op lid te worden van de WVF’

geen partij in deze, want het dient onafhankelijk te zijn. Het KNGF faciliteert beide verenigingen, en dat wordt gewaardeerd. Samen met de FDV wil de WVF komen tot een fatsoenlijke cao voor de fysiotherapie, en op de korte termijn tot minimale afspraken over arbeidsvoorwaarden. De wil bij beide partijen is er, nu moeten we stappen maken.”

Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGF:

‘Onze sector heeft al te lang geen cao meer’

‘ Partijen kunnen verkennen welke uitgangspunten zij delen op het gebied van arbeidsvoorwaarden’

ning werken. Maar de aanhoudende onrust over deze zaak is slecht voor onze sector. Niemand heeft baat bij deze onrust en niemand heeft baat bij allerlei rechtszaken. Al helemaal niet als een aantal rechtszaken in een uiterst geval zou leiden tot faillissementen; dat levert alleen maar verliezers op voor werkgevers en werknemers en – last but not least – onze patiënten. Ik roep werkgevers en werknemers daarom op om hun verantwoordelijkheid te nemen en zo spoedig mogelijk met elkaar het gesprek aan te gaan over wat er anders kan én moet op het gebied van arbeidsvoorwaarden. Want het gaat uiteindelijk niet alleen over variabele verloning. Onze sector heeft al te lang geen cao meer, met alle onrust van dien. We weten allemaal dat een nieuwe cao er ook niet een-twee-drie ligt. Maar je moet wel ergens beginnen. Dat kan door te verkennen welke belangrijke uitgangspunten werkgevers en werknemers delen op het gebied van arbeidsvoorwaarden. Hierbij kan de vraag over de (on)wenselijkheid van het

inzetten van variabele verloning in de toekomst ook op tafel komen. Het KNGF wil graag de partijen in dit proces ondersteunen, te meer omdat de leden van het KNGF zich hebben uitgesproken voor een nieuwe cao. Hiervoor zijn slagvaardige onderhandelingspartijen nodig. Werkgevers moeten zich realiseren dat aansluiting bij de WVF hiervoor noodzakelijk is.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

“Tot nu toe heeft het KNGF zich terughoudend opgesteld in de discussie over de rechtszaak over variabele verloning van begin dit jaar. Allereerst omdat zowel de werkgeversvereniging als ook de werknemersvereniging hierin het voortouw behoren te nemen. Een andere belangrijke reden is dat we het onmogelijk en onwenselijk vinden om als KNGF op basis van één enkele rechterlijke uitspraak een standpunt in te nemen over alle praktijken die met variabele verlo-

Erik van Dam, senior adviseur VvAA:

‘ Meer gemeenschappelijke dan tegengestelde belangen’ “Fysiotherapeuten hanteren een nogal exotische variabele beloning. Omzetgerelateerd, met daarin sociale premies, vakantiegeld en -uren verwerkt. Een overblijfsel uit de tijd met veel zzp’ers, die zelf verantwoordelijk zijn voor de financiering van hun vakantie en verzuimrisico. Die beloningsvorm kwam in de toenmalige cao terecht en wordt nog steeds veel gehanteerd. Een transparante opbouw van de beloning is hierbij van groot belang. Op papier en in de praktijk,

zonder verrassingen voor de werknemer. Gaandeweg werd men daar slordiger in. Tot de rechtszaak begin dit jaar, toen het deksel van de pot ging. Is deze vorm van variabel loon ideaal? Het antwoord is uitdrukkelijk nee. Maar een middenweg is mogelijk. De (sociale) premies kun je beter uit de berekening halen, dat blijft namelijk een riskante constructie. Daarnaast kun je ook kiezen voor een vast deel met een bonus of spreek een min-max af. Dat sluit beter aan bij het arbeidsrecht, maar ademt toch deels mee met de kansen en risico’s van het ondernemerschap. Een nieuwe cao ligt er niet binnen een halfjaar. Graag zou ik, bij voorkeur samen met het KNGF, meewerken aan een basale arbeidsvoorwaardenregeling. Een vertrekpunt voor werkgevers- en werknemersver-

eniging. Als katalysator. Let wel, werknemers en werkgevers in het land: er zijn meer gemeenschappelijke dan tegengestelde belangen, pas de arbeidsvoorwaarden aan vanuit dat gezamenlijke belang. De vraag is overigens of een werknemer die zijn vermeende juridisch gelijk wil halen, als dat al lukt, daarmee wel zijn eigen belang dient. Ik ken praktijken die forse claims niet overleven. Wat heeft de werknemer dan nog? Penny wise, pound foolish. De grootste risico’s zijn al op de korte termijn te elimineren. Is de beloning in de arbeidsovereenkomst goed beschreven? Staat alles goed op de loonstrook? Heeft de werknemer de mogelijkheid gehad vakantie op te nemen en is deze daarop gewezen? Regel dit nu goed in de praktijken. Mouwen opstropen en aan de slag!”

‘Mouwen opstropen en aan de slag!’ FysioPraxis | december 2017/januari 2018

FYSIOWIJZER

Nu ook in KNGF-format:

Europese richtlijn Ziekte van De nieuwe KNGF-richtlijn Parkinson die sinds kort online beschikbaar is, heeft een bijzondere route afgelegd. De richtlijn is in eerste instantie ontwikkeld in Europees verband en is nu vertaald en gevormd naar de Nederlandse situatie. Het nieuwste resultaat is een praktisch toepasbare richtlijn volgens de KNGF-methodiek. Samyra Keus en Marlies van Nimwegen zijn betrokken geweest bij de totstandkoming en vertellen over de belangrijkste onderwerpen in de richtlijn Parkinson. Tekst: Brenda van Dam

“De Europese richtlijn Parkinson was in 2010 een initiatief van het KNGF en ParkinsonNet, waarbij meer dan twintig fysiotherapie- en patiëntenorganisaties in Europa hebben meegewerkt en bijgedragen”, vertelt Samyra Keus, eerste auteur en projectleider vanuit ParkinsonNet. Keus, inmiddels werkzaam in OLVG in Amsterdam, is vanaf het eerste uur betrokken geweest. “De werkgroep die de richtlijn heeft geschreven, vormde een goede afspiegeling van fysiotherapeuten uit Noord-, Oost- en West-Europa, van wetenschap én praktijk. Vanaf het begin hebben we ook patiënten aan tafel gehad.” Zo’n diverse inbreng bracht uiteraard de nodige discussie over wat er wel en niet in de richtlijn moest. “Je zag duidelijke verschillen in Europa, in het doorverwijsbeleid bijvoorbeeld. In plaats van te zeggen dat zaken ergens onmogelijk zijn, hebben we steeds gezegd: hoe zou het idealiter zijn?”

Op meerdere niveaus De Engelstalige Europese richtlijn verscheen in 2014 en is een doortimmerd document, compleet met verantwoording en toelichting. Keus: “Alles staat erin: wat de ziekte van Parkinson is, de domeinen van fysiotherapie bij Parkinson, alle werkzame behandelingen voor de verschillende problemen, meetinstrumenten voor diagnostiek en evaluatie. Belangrijk onderdeel vormen de vier werkkaarten. Daarnaast is er informatie voor patiënten en voor artsen. De richtlijn is praktisch en heel volledig, zowel voor beginnende als ervaren therapeuten.”

Praktijkgericht, bondig en actueel Toen de Europese richtlijn Parkinson eenmaal verschenen was, is het document vertaald en aangepast aan lokale formats. In Nederland heeft Marlies van Nimwegen, expert bij ParkinsonNet, het Europese document omgezet naar de vereisten van de KNGF-richtlijnenmethodiek. “Het was een grote uitdaging om een document van 82 pagina’s terug te brengen naar een praktijkrichtlijn van maximaal FysioPraxis | december 2017/januari 2018

twintig pagina’s. Ik ben woord voor woord door de Europese richtlijn gegaan en heb per onderwerp gekeken of dit van toepassing is op het dagelijks werk of voor een ander moment.” Om praktisch én actueel te kunnen blijven, heeft Van Nimwegen bijvoorbeeld klinimetrie uit de richtlijn zelf gehaald. “Die klinimetrie hebben wij op www.meetinstrumentenzorg.nl geplaatst”, vertelt Van Nimwegen. “In de Europese richtlijn staat bijvoorbeeld de Mini Balance Evaluation Systems test. Daar is inmiddels al een nieuwe versie van verschenen. Deze nieuwe versie is online voor iedereen toegankelijk. Zou je zo’n test in de richtlijn zelf stoppen, dan heb je een in beton gegoten instrument. Nu kun je de ontwikkelingen blijven volgen.”

Aanbevolen: de Intakevragenlijst Van Nimwegen moest ook onderscheid maken tussen optionele instrumenten en aanbevolen instrumenten. “Dan komt de complexiteit van de ziekte van Parkinson heel erg om de hoek kijken. Afhankelijk van de fase en de

Zelfmanagement om te blijven bewegen en coaching daarbij zijn belangrijke uitgangspunten in de richtlijn verschillende manieren waarop de zieke zich kan manifesteren, kun je niet één set van aanbevolen instrumenten benoemen. Inventariseren van valrisico is bijvoorbeeld heel belangrijk, maar in de beginfase nog niet relevant. Daarom hebben we alleen de intakevragenlijst benoemd tot aanbevolen meetinstrument. Deze kunnen fysiotherapeuten van tevoren al meegeven of toesturen. De andere instrumenten worden uitvoerig beschreven en kun je naar eigen inzicht toepassen. De intakevragenlijst bevat al onderdelen van andere meetinstrumenten en je kunt er

Parkinson

Samyra Keus

Marlies van Nimwegen

snel mee screenen in welke fase een patiënt zit, welke probleemgebieden zich voordoen.” Keus benadrukt het belang van vooraf de intakevragen invullen: “Mensen kunnen op een rustig moment kijken hoe het met hen gaat, hun doelen bepalen en zich afvragen waarom ze eigenlijk naar de fysiotherapeut gaan. Zoals ParkinsonNet-collega Maarten Nijkrake in de richtlijncursus ook zo mooi laat zien, is dat je in een ingevulde Intakvragenlijst meteen al patronen ziet, wat focus geeft in je anamnese. De werkkaarten kunnen vervolgens helpen om volledig uit te vragen. Ga niet uit van wat het meest zichtbaar is, maar van wat voor een patiënt echt belangrijk is: niet alleen What is the matter with you maar ook What matters to you?”

Zelfmanagement, coaching en samenwerking

Reactie KNGF: Als KNGF willen we dat patiënten optimale zorg krijgen en we willen onze leden ondersteunen bij het verlenen van die optimale zorg. Onderzoek is essentieel om uit te vinden wat de meest passende therapie is. De kunst is om resultaten van onderzoek zo te vertalen, dat fysiotherapeuten daar in de praktijk iets mee kunnen. Daarom hebben we onze methodiek om richtlijnen te ontwikkelen, aangepast. In dit artikel leest u hoe we met dit doel voor ogen de richtlijn Parkinson ontwikkeld hebben. We hopen dat u deze richtlijn ervaart als een ondersteuning bij datgene waar u dagelijks mee bezig bent: uw patiënt zo goed mogelijke zorg verlenen. Guus Meerhoff, senior beleidsmedewerker KNGF

Zelfmanagement om te blijven bewegen en coaching daarbij zijn belangrijke uitgangspunten in de richtlijn. Van Nimwegen: “Hoe zorg je er samen voor dat het dagelijks leven zo goed mogelijk is? Bewegen houdt niet op bij dat halfuurtje bij de fysiotherapeut. Dat principe staat centraal in de richtlijn.” Keus: “De richtlijn gaat in op de educatie van veilig bewegen op verschillende niveaus. De werkkaarten helpen daarbij, maar je hebt ook je expertise als fysiotherapeut nodig. Een richtlijn is geen kookboek.” Wat gaan patiënten met Parkinson eigenlijk merken van de nieuwe KNGF-richtlijn? Van Nimwegen: “Patiënten worden meer betrokken bij beslissingen. Als je aan balans wilt werken kun je Tai Chi gaan doen, oefenen op een bal of een andere interventie doen, maar wat is nu de oefenvorm die bij de patiënt past? Dan kun je bijvoorbeeld werkkaart 4 laten zien en samen een keuze maken. Patiënten zullen ook merken dat de verantwoordelijkheid om te blijven bewegen, veel meer bij henzelf ligt.” Keus: “In de richtlijn zijn de andere zorgverleners bij Parkinson uitgebreid in kaart gebracht, zodat een fysiotherapeut precies weet wat bijvoorbeeld een logopedist of ergotherapeut kan doen. Patiënten zullen hopelijk ook merken dat er meer wordt afgestemd en samengewerkt met andere zorgverleners.”

Meer weten:

• Nieuwe KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson: www.kngfrichtlijnen.nl • Volledige (vertaalde) Europese richtlijn Parkinson en informatie over scholing: www.parkinsonnet.nl • Actuele meetinstrumenten: www.meetinstrumentenzorg.nl • Eerder verschenen artikel over richtlijnontwikkeling: FysioPraxis 2016;25(6):18-19 (scan QR-code) FysioPraxis | december 2017/januari 2018

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Bekkenfysiotherapie bij kinderen met mictieDit artikel gebaseerd op mijn promotieonderzoek beschrijft de rol van bekkenfysiotherapie in de behandeling van kinderen met heterogene mictie- en defecatieklachten, die gerelateerd kunnen zijn aan het disfunctioneren van de bekkenbodemspieren. Tekst: Marieke van Engelenburg-van Lonkhuyzen

Deze kinderen worden steeds vaker doorverwezen naar de bekkenfysiotherapeut. Daan, 6 jaar, met obstipatie (harde ontlasting, ontlastingsverlies) en urine-incontinentie Anna, 14 jaar, met heftige buikpijn, waarschijnlijk veroorzaakt door obstipatie Emma, 4 jaar, met chronische urineweginfecties Noah, 7 jaar, met ontlastingsincontinentie Sem, 8 jaar, met urine-incontinentie overdag, bedplassen en ontlastingsincontinentie

Prevalentie en impact Mictie- en defecatieklachten bij kinderen (MDKK) komen wereldwijd veel voor bij kinderen van alle leeftijden.1-4 Nederlandse prevalentiestudies ontbreken. Er wordt aangenomen dat 6-9% van de kinderen van 6-10 jaar overdag urine-incontinentie heeft, terwijl ongeveer 10% tot 20% van alle 5-jarigen regelmatig in bed plast.5,6 Schattingen voor defecatieklachten bij kinderen in de Westerse samenleving variëren van 0,3% tot 8% voor obstipatie en 0,8% tot 7,8% voor fecesincontinentie. Het is daarom waarschijnlijk dat in Nederland minstens 200.000 kinderen last hebben van urine-incontinentie en/of bedplassen en ten minste 100.000 kinderen van obstipatie of fecesincontinentie. De klachten hebben een grote invloed op het psychosociale functioneren in het dagelijks leven bij ongeveer 20% tot 40% van de kinderen en hun familie.7-12

Doel en onderzoeken Het doel van het promotieonderzoek was bekkenfysiotherapeuten een praktijkgerichte en evidence-based handleiding aan te reiken voor de behandeling van kinderen (1-16 jaar) met heterogene MDKK. Hiervoor zijn verschillende studies uitgewerkt: 1. het in kaart brengen van de klinische kenmerken van MDKK en mogelijk bijkomende motorische problemen bij kinderen, behandeld in eerstelijns-bekkenfysiotherapiepraktijken; 2. het ontwikkelen van een oudervragenlijst en evaluatie van de psychometrische eigenschappen; 3. evaluatie van de effectiviteit van fysiotherapie (of aan fysiotherapie verwante interventies) bij MDKK; FysioPraxis | december 2017/januari 2018

4. onderzoek naar de effectiviteit van bekkenfysiotherapie in vergelijking met standaard medische zorg (SMZ) bij kinderen (5-16 jaar) met functionele obstipatie. Voorafgaand hier-aan de ontwikkeling van het Dutch Pelvic Physiotherapy Protocol (DPPP).13,14

Methode en resultaten 1. De klinische kenmerken In een dwarsdoorsnede-onderzoek zijn de gegevens van 1748 kinderen, die zijn behandeld in 7 eerstelijns-bekkenfysiotherapiepraktijken verspreid over Nederland, geanalyseerd. Van de kinderen kwam 13,0% via directe toegankelijkheid fysiotherapie, 28,8% is verwezen door de huisarts, 51,8% door de kinderarts en 6,4% door medische specialisten uit academische centra.15 De belangrijkste kenmerken waren: a. Leeftijd: 1-16 jaar, (gemiddeld 7,7 [SD 2,9]) 48,9% jongens. b. Meest voorkomende diagnoses: urine-incontinentie overdag (34,3%), obstipatie (31,4%), bedplassen (28,2%) en ontlastingsincontinentie (20,7%), waarbij 26,1% van de kinderen ook buikpijn en 12,0% urineweginfecties hadden. Urine-incontinentie overdag (p = 0,039) en bedplassen (p < 0,001) werden vaker gediagnosticeerd in de eerstelijnsgezondheidszorg, terwijl obstipatie (p < 0,001) en buikpijn (p = 0,009) toenamen van eerste naar derde lijn. c. Er werden geen verschillen tussen de echelons gevonden wat betreft de duur van de klachten. d. De psychosociale problematiek bij MDKK komt niet vaker voor dan bij kinderen zonder klachten en is in alle gezondheidslijnen ongeveer gelijk (ca. 11%). e. Problemen met de motoriek kwamen in alle echelons meer voor dan in epidemiologische studies wordt vermeld, maar problemen met motorische vaardigheden (p = 0,041) en evenwicht (p = 0,015) significant vaker in de derde lijn. f. De mate van overeenkomst tussen klachten, door de artsen gediagnostiseerd, en de symptomen, door de ouders gerapporteerd, was gering (Kappa = 0,16). Het tegelijktijdig voorkomen van blaas- en darmklachten werd gediagnosticeerd bij 18,4% van de kinderen. Daarentegen rapporteerde 72,4% van de ouders dat blaas- en darmsymptomen gelijktijdig voorkwamen. In feite kwamen alle door ouders gerapporteerde klachten vaker voor dan door de artsen werden gediagnosticeerd. 2. De Childhood Bladder and Bowel Dysfunctions Questionnaire Er ontbrak een geschikte vragenlijst van vol-

doende psychometrische kwaliteit, die in staat was MDKK te identificeren en evalueren. Er werd een oudervragenlijst (Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire; CBBDQ, 5-12 jaar) ontwikkeld en op psychometrische kwaliteiten beoordeeld volgens COSMIN (COnsensusbased Standards for the selection of health Measurement Instruments)-principes.16-19 Het resultaat is een inhouds- en structureel valide vragenlijst. De subschalen (mictie en defecatie) hebben een goede interne consistentie. De CBBDQ is gebruiksvriendelijk en geschikt om zelfstandig te worden ingevuld door ouders. De CBBDQ biedt gezondheidsprofessionals en wetenschappelijke onderzoekers een manier om de symptomen van MDKK te inventariseren en evalueren.

3. De effectiviteit van fysiotherapie (of fysiotherapiegerelateerde interventies) bij functionele mictie- en/of defecatieklachten bij kinderen Er werd systematisch gezocht naar gerandomiseerde trials (RCTs), waarin de effectiviteit van fysiotherapie (of aan fysiotherapie gerelateerde interventies) bij functionele MDKK bij anderszins gezonde kinderen (4-18 jaar) werd onderzocht.20 In een Cochrane systematic review beoordeelden we de risico’s op vertekening binnen de studies met de Cochrane ‘Risk of bias tool’ en sorteerden het wetenschappelijk bewijs volgens de GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-systematiek. 26 studies werden geïncludeerd, waarvan er 7 fysiotherapie (1 bekkenfysiotherapie, 6 fysiotherapie niet nader omschreven) vergeleken met SMZ. Ten gunste van fysiotherapie: a. zijn er significant meer kinderen genezen van obstipatie na 6 en 12 maanden en van bedplassen na 12 maanden; b. was er een trend tot verbetering van urineincontinentie na 12 maanden, van bedplassen na 6 maanden en van fecesincontinentie na 6 en 12 maanden; c. hadden significant meer kinderen zowel een normale urinestraal tijdens mictie, gemeten met uroflowmetrie na 6 en 12 maanden. Echter, de bevindingen van de review zijn gemengd. Bovendien laten de analyses zien dat de algehele kwaliteit van het bewijs zeer laag was en de resultaten dus met beleid moeten worden geïnterpreteerd. 4. Effectiviteit van bekkenfysiotherapie bij obstipatie Obstipatie komt veel voor bij kinderen. Langetermijn-follow-upstudies hebben aangetoond dat 50% van de kinderen behandeld met de SMZ (gedragsmatige aanpak en laxantia)6 na 5 jaar

en/of defecatieklachten nog steeds klachten heeft.21 Onze hypothese was dat bekkenfysiotherapie effectiever zou zijn dan SMZ, gegeven door kinderartsen. Om de effectiviteit te toetsen werd een RCT ontwikkeld en uitgevoerd. Om bekkenfysiotherapie te standaardiseren werd het DPPP ontwikkeld.13,14 In een RCT werden 53 kinderen (5-16 jaar) met obstipatie uit 5 bekkenfysiotherapiepraktijken geïncludeerd en gerandomiseerd naar SMZ of bekkenfysiotherapie met behulp van een centrale computer.22 De primaire uitkomstmaat was gedefinieerd als ‘de afwezigheid van obstipatie (Rome III-criteria), ongeacht het gebruik van laxeermiddelen’. Secundaire uitkomstmaten waren: a. het globale ervaren effect (GEE: spreidingsbreedte 1-9; succes gedefinieerd als score ≥ 8); b. kwaliteit van leven, uitgedrukt in numerieke schalen (NRS-ouder en kind, schaal 1 tot 10);

c. de uitkomst van de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).23 Data-analyses werden uitgevoerd volgens het ‘intention-to-treat’-principe. Bij uitval of het ontbreken van data werden de kinderen gezien als ‘onveranderd sinds de laatste waarneming’. De duur van de klachten, het aantal gemelde Rome III-criteria bij intake en het aantal behandelsessies tijdens de interventieperiode werden beschouwd als potentieel verstorende variabelen en opgenomen in de multivariate modellen. De kinderartsen rapporteerden op basis van de primaire uitkomstmaat, dat bekkenfysiotherapie significant effectiever was dan SMZ (gecorrigeerde odds ratio: 11,7; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 1,8-78,3; p = 0,011) (zie tabel 1). Succes van de behandeling (GEE), door de ouders gerapporteerd, werd bereikt bij 88,5% van de kinderen die bekkenfysiotherapeutisch waren behandeld, versus bij 33,3% van de kinderen

behandeld met SMZ (p < 0,001). Er werden ook significant grotere, gecorrigeerde, gemiddelde verschillen op de NRS’s gevonden ten gunste van bekkenfysiotherapie (p = 0,047 en p = 0,028). De uitkomsten van de SDQ’s verschilden niet tussen de groepen (p = 0,78). Significant meer kinderen stopten met laxantia in de bekkenfysiotherapiegroep (gecorrigeerde odds ratio 6,5; 95% BI 1,6-26,4; p = 0,009).

Conclusies Kinderen die een eerstelijns-bekkenfysiotherapiepraktijk bezoeken, vormen een groep kinderen zonder verhoogde kans op psychosociale problemen, maar met heterogene klachten, waarbij meer dan 72% zowel mictie- als defecatieklachten heeft. Er is een grote discrepantie tussen de door de artsen verwezen diagnoses en de door de ouders gemelde symptomen. De CBBDQ is inhouds- en structureel valide en

Tabel 1. Uitkomsten van de groepsvergelijkingen Range Door de kinderartsen gerapporteerd Succesvol behandeld (primaire uitkomst)4 Geen Rome-III criteria na de behandeling Geen laxantia na de behandeling Door de ouders gerapporteerd Succesvol behandeld (GEE)5

NRS-ouder NRS-kind SDQ Aantal behandelingen in de interventieperiode6

1-10 1-10 0-14 0-8

BFT (n=26), SMZ (n=27), n (%) n (%) Succes van behandeling

(95% BI)

Waargenomen OR

p-waarde1

Gecorrigeerde2 OR

p-waarde3

24 (92,3)

17 (63,0)

7,1 (1,4; 36,4)

0,020*

11,7 (1,8; 78,3)

0,011*

24 (92,3)

12 (44,4)

15,0 (2,9; 76, 6)

0,001*

21,0 (3,6; 122,3)

0,001*

17 (65,4)

10 (37,0)

3,2 (1,0; 9,9)

0,042*

6,5 (1,6; 26,4)

0,009*

15,3 (3,6; 65,0) Gemiddeld verschil (95% BI) 1,6 (-0,04; 3,3) 1,9 (0,2; 3,6) 0,5 (-2,0; 1,1)

<0,001*

30,9 (5,0; 191,2) Gecorrigeerd2 gemiddeld verschil (95% BI) 1,8 (0,7; 3,5) 2,0 (0,2; 3,8) -0,2 (-1,9; 1,4)

<0,001*

23 (88,5) 9 (33,3) Absolute verandering vanaf baseline; gemiddelde (± SD) 3,5 ± 3,1 1,9 ± 2,9 3,6 ± 3,2 1,7 ± 2,9 -1,0 ± 0,3 -0,5 ± 3,3 4,1 ±1,7 3,4 ±1,9

0,056 0,027* 0,54 0,17

0,047* 0,028* 0,78

BFT: bekkenfysiotherapie; SMZ: standaard medische zorg; OR: odds ratio; BI: betrouwbaarheidsinterval; GEE: globaal ervaren effect; NRS: numerieke rating schaal; SDQ: Strength and Difficulties Questionnaire (ouders); SD: standaarddeviatie. Data zijn gepresenteerd als (n) en percentage (%) of gemiddelde en standaarddeviatie (± SD). 1 Univariate logistische regressie of ANOVA. 2 Gecorrigeerd voor aantal Rome-III criteria bij start studie, duur van de klachten en aantal behandelingen tijdens de behandelperiode. 3 Multivariate logistische regressie of ANCOVA. 4 Succes was gedefinieerd als ‘de afwezigheid van functionele obstipatie’ (≤1 Rome-III criteria; range 0-6). 5 Succes was gedefinieerd als ‘obstipatieklachten zijn (vrijwel) verdwenen’. 6 Het aantal benodigde behandelingen bij SMZ werd overgelaten aan de expertise van de kinderartsen. BFT bestond uit maximaal 6 behandelingen. Minder was toegestaan als alle behandeldoelen waren behaald. *Significant verschil (p < 0,05). FysioPraxis | december 2017/januari 2018

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

de mictie- en defecatie-subschalen hebben een goede interne consistentie. Daarnaast is de CBBDQ gebruiksvriendelijk en geschikt om door ouders te worden ingevuld en biedt deze professionals en onderzoekers een makkelijke manier om de symptomen van MDKK te evalueren. Echter, verdere analyses zijn nodig om de psychometrische eigenschappen van het instrument volledig aan te tonen. Dit proefschrift geeft aanwijzingen dat bekkenfysiotherapie bij de behandeling van MDKKeffectief is. De resultaten van de RCT laten zien dat bekkenfysiotherapie een waardevolle behandelingsoptie is voor obstipatie bij kinderen van 5 tot 16 jaar. Aangezien de trend volgens

Marieke van Engelenburgvan Lonkhuyzen

studeerde fysiotherapie aan de STUPA (Stichting Utrechtse Paramedische Academie). Ze werkte als algemeen fysiotherapeut in diverse praktijken. Van 1982 tot 2012 was ze maat bij de Fysiotherapeuten Maatschap Woerden (eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg). Begin jaren negentig van de vorige eeuw begon ze zich zowel voor de wetenschap als voor bekkenfysiotherapie te interesseren. Zij heeft haar master ‘Gespecialiseerde Fysiotherapie’ behaald aan het Erasmus MC (2007). Vanaf 2009 is zij verbonden aan de Universiteit Maastricht, vakgroep epidemiologie. Titel proefschrift: Pelvic Physiotherapy in Childhood Bladder and Bowel Dysfunctions Promotiedatum: 13 oktober 2017, Universiteit Maastricht Promotieteam: prof. dr. R.A. de Bie, prof. dr. M.A Benninga, dr. E.M.J. Bols

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

de Cochrane systematic review neigt naar meer effectiviteit bij fysiotherapie, moet worden overwogen bekkenfysiotherapie in (inter)nationale richtlijnen op te nemen om de patiëntenzorg te verbeteren.

 m.vanengelenburg@maastrichtuniversity.nl De literatuur bij dit artikel staat op

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? Elke studie in dit proefschrift is praktijkgericht. Het doel van dit proefschrift was bekkenfysiotherapeuten een evidencebased handleiding te geven bij MDKK. De ontwikkelde oudervragenlijst, de CBBDQ, is voor alle disciplines in de gezondheidszorg geschikt, dus ook voor fysiotherapie.

www.kngf.nl/fysiopraxis.

Hoe bent u tot dit proefschrift gekomen? In mijn bekkenfysiotherapeutische praktijk is in de afgelopen 15 jaar het aantal behandelde kinderen gestegen van nul tot meer dan honderd nieuwe patiënten per jaar. In de dagelijkse praktijk lijkt bekkenfysiotherapie goede resultaten te geven, met tevreden kinderen, ouders én verwijzers, maar evidentie ontbreekt. Waarom dit onderwerp? De prevalentiecijfers en de psychosociale impact van MDKK vereisen en rechtvaardigen studies op dit gebied. Hebben de conclusies u verrast? Nee, eigenlijk niet, want de bevindingen sluiten aan bij de ervaringen van mij en mijn collegae in de dagelijkse praktijk. Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld? Aangezien de resultaten uit dit proefschrift veelbelovend lijken, is verder onderzoek naar de evidentie van bekkenfysiotherapie geïndiceerd.

• Bijna al het wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd in academische (derdelijns) gezondheidscentra, wat de generaliseerbaarheid van de resultaten naar de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg, waaruit verreweg de meeste patiënten afkomstig zijn, bemoeilijkt. Daarom zijn (effectiviteit)studies, uitgevoerd in de eerste en tweede lijn, nodig om bekkenfysiotherapie bij MDKK verder te onderbouwen. • Het ontwikkelen van richtlijnen of evidence statements voor verschillende mictie- en defecatieklachten bij kinderen. Het actualiseren van het DPPP en, waar mogelijk, aanpassen daarvan met onderzoeksen behandelopties voor de algemeen fysiotherapeut of kinderfysiotherapeut. • De mogelijke relatie van MDKK met een verminderde motorische controle is nieuw, fascinerend en van belang voor fysiotherapeuten. Studies zijn nodig om te beoordelen of deze kinderen inderdaad meer locomotorische problemen hebben dan kinderen zonder klachten. • Verdere analyses van de CBBDQ zijn nodig om de psychometrische eigenschappen van het instrument volledig te kunnen aantonen. Daarnaast is het bekendheid geven en implementeren in de Nederlandse gezondheidszorg een vereiste.

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Preventie van zelf gerapporteerde recidieven van enkelbandletsel

Brace en/of neuromusculaire training? Vertaling en samenvatting van het artikel: Janssen KW, van Mechelen W, Verhagen EALM. Bracing superior to neuromuscular training for the prevention of self-reported recurrent ankle sprains: a three-arm randomised controlled trial. Br J Sports Med 2014;48(16):1235-1239. Met toestemming van British Journal of Sports Medicine bewerkt voor publicatie in het Nederlands.

bjsm.bmj.com/content/ early/2014/01/07/ bjsports-2013-092947.full

Het risico op herhaling van een enkelverstuiking is hoog. Daarom worden secundaire preventieve maatregelen aanbevolen. Een recente systematische evaluatie toonde aan dat het gebruik van een enkelbrace en neuromusculaire training (NM-training) effectief zijn voor de secundaire preventie van enkelverstuikingen. Maar welke van de twee in de praktijk het meest effectief is, blijft onduidelijk. Het doel van dit onderzoek is de kosteneffectiviteit van gecombineerd gebruik van een brace en NM-training, alleen bracegebruik en alleen NMtraining met elkaar te vergelijken. Tekst: Kasper Janssen, Evert Verhagen en Willem van Mechelen

Inleiding In Nederland lopen sporters jaarlijks 680.000 enkelblessures op, ongeveer 15% van het aantal sportblessures. Het merendeel van de enkelblessures ontstaat plotseling. Bij de meeste enkelblessures gaat het om een verstuiking (enkelbandletsel). Bijna een derde van de sporters heeft last van een oude enkelblessure.1-4 Uit eerder onderzoek van EMGO+ Instituut VUmc bleek dat per verstuiking de gemiddelde totale kosten ongeveer 360 euro zijn.5,6 Dit betekent dat in Nederland jaarlijks meer dan 24 miljoen euro besteed wordt aan sportgerelateerde verstuikingen. Afgezien van de maatschappelijke lasten als gevolg van de kosten mag de impact van deze blessure op individuele sporters niet worden verwaarloosd.

Het risico op herhaling van een enkelverstuiking is hoog. Het risico op een volgende verstuiking is dubbel zo hoog gedurende ten minste één jaar na het index-enkelbandletsel.7-10 Recidiverende verstuikingen kunnen anterior enkel-impingement, peroneuspeespathologie, chronische enkelinstabiliteit en uiteindelijk artrose veroorzaken, waardoor langdurige medische zorg nodig is.11,12 Het verhoogde risico op een recidief letsel bestaat zelfs na beëindiging van de medische behandeling.7,13 Daarom worden, na de gebruikelijke zorg, secundaire preventieve maatregelen aanbevolen die een belangrijke impact op de gezondheid en de lichamelijke activiteit van een patiënt kunnen hebben. Een recente systematische evaluatie toonde aan dat het gebruik van een enkelbrace en NM-training effectief zijn voor de secundaire preventie van enkelverstuikingen.15 Beide maatregelen zijn gerelateerd aan een vermindering van de kans op herhaling van ongeveer 50%. Echter, welke van de twee in de praktijk het meest effectief is, blijft onduidelijk.15 Volgens Verhagen en Bay15 zou in theorie een enkelbrace tijdens sport gecombineerd met NM-training de beste resultaten geven, met minimale belasting voor de sporter. De onlangs gepubliceerde evidence-based klinische richtlijn14 adviseert zowel het gebruik van een brace als NM-training om een recidief te voorkomen. Er is tot op heden echter geen directe prospectieve vergelijking gedaan naar de kosteneffectiviteit van deze interventies. Het doel van de driearmige gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT) was om de kosteneffectiviteit van gecombineerd gebruik van een brace en NM-training, alleen bracegebruik en alleen NM-training met elkaar te vergelijken, na beëindiging van gebruikelijke zorg.

Methoden Ontwerp – Deze studie betrof een driearmige RCT, met een follow-up van 12 maanden. Een gedetailleerde beschrijving van het studieprotocol is eerder gepubliceerd.17 Deelnemers – De deelnemers werden gerekruteerd van april 2010 tot juni 2011 door middel van niet-medische kanalen: via internetadvertenties (voornamelijk via Sportzorg.nl) en mailings van Nederlandse sportbonden. Om voor deelname aan de studie in aanmerking te komen, moesten de deelnemers voldoen aan de volgende criteria: 1. een lateraal enkelbandletsel < 2 maanden voor inclusie;

2. leeftijd tussen de 18 en 70 jaar; 3. actieve deelname aan sport gedurende ten minste één uur per week. Voor inclusie vond een telefonische evaluatie van het gerapporteerde enkelletsel plaats door een sportarts om de geschiktheid voor deelname te bevestigen. Voor dit doel werd een blessureregistratieformulier gebruikt zoals toegepast in vergelijkbare studies.13,18 Het formulier omvatte registratie van de diagnose, de oorzaak, en de ontstaanswijze van het zelf gerapporteerde enkelbandletsel. Voorts werden behandeling en type behandelaar geregistreerd. Alle primaire behandelopties waren toegestaan: geen behandeling, zelfbehandeling of (para)medische behandeling. Potentiële deelnemers werden uitgesloten bij: 1. onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal; 2. een voorgeschiedenis van vestibulaire klachten; 3. een verdenking op een andere blessure dan een enkelbandletsel op basis van het telefonisch interview.

Steekproefomvang – De poweranalyse voor deze kosteneffectiviteitsstudie is uitgevoerd vanuit het perspectief van de interventiekosten, omdat er geen wetenschappelijk bewijs is voor het gecombineerde effect van het gebruik van een brace en NM-training.17 Op basis van een verwacht verschil van 50 euro in de interventiekosten, dat wil zeggen het verschil in kostprijs tussen de gebruikelijke zorg (bracegebruik + NM-training) en NM-training alleen, was per groep een totaal van 99 deelnemers nodig. Rekening houdend met een uitvalpercentage van 20% betekent dit dat een totale steekproef van 356 deelnemers nodig was bij aanvang.17 Randomisatie – Na ontvangst van de baselinevragenlijst en het toestemmingsformulier werden de deelnemers willekeurig toegewezen aan een van drie interventiegroepen. De randomisatie werd gestratificeerd voor het type ontvangen zorg: (para)medische versus niet (para)medische zorg. Toewijzing van de deelnemers aan de interventiegroepen werd geblindeerd door toepassing van deelnemernummers. Pas nadat de deelnemers de baselinevragenlijst hadden ingevuld en na ontvangst van het toestemmingsformulier, werd een deelnemernummer toegewezen. Een geblindeerde onderzoeksassistente wees de deelnemer toe aan een van de drie interventies met behulp van een willekeurige getallentabel. >> FysioPraxis | december 2017/januari 2018

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Interventies – Deelnemers in de NM-trainingsgroep (Training) kregen een 8 weken durend thuistrainingsprogramma. Met dit programma werd reeds een vermindering van 35% in enkelletsel-recidief-risico aangetoond.18 Het programma omvatte 3 trainingen per week, met een maximale duur van 30 minuten per trainingssessie. Oefeningen namen geleidelijk aan toe in moeilijkheid en belasting gedurende de duur van het trainingsprogramma (8 weken). Een volledige beschrijving van het programma is elders gepubliceerd.17-19 De interventie bestond uit het verstrekken van een balansboard (Avanco AB, Zweden), een geprint oefenschema en een instructie-dvd met alle oefeningen. Deelnemers in de enkelbracegroep (Brace) kregen een semi-rigide enkelbrace (Aircast A60 Ankle Support, DJO Europe), te dragen tijdens alle sportieve activiteiten voor de duur van de volledige 12 maanden follow-up. Deelnemers in de combinatiegroep (Combi) kregen zowel de 8 weken durende NM-trainingsmaterialen als de brace verstrekt. De deelnemers in deze groep werden geïnstrueerd om de enkelbrace te dragen tijdens alle sportieve activiteiten gedurende de 8 weken durende periode waarin ook de NM-training was voorgeschreven. Hiervoor werd gekozen vanuit de hypothese dat de NM-training na 8 weken een vermindering van het risico op een recidief geeft en dus de brace dan niet meer nodig is.15,18 Uitkomstmaten – De primaire uitkomstmaat was de incidentie van recidief lateraal enkelbandletsel, gemeten volgens de methodologie beschreven door Hupperets et al.18 In de maandelijkse follow-upvragenlijst werd de deelnemers gevraagd of ze een recidief enkelbandletsel hadden opgelopen in de voorafgaande maand. Secundaire uitkomsten waren de ernst van het recidief enkelbandletsel en de gemaakte kosten die gepaard gingen met het recidief letsel. Er werd onderscheid gemaakt tussen zelf gerapporteerd enkelbandletsel, enkelbandletsel met tijdverlies en enkelbandletsel leidend tot kosten. Een recidief werd gecategoriseerd als ieder letsel met tijdverlies indien de deelnemer de sportbeoefening moest staken, of niet (volledig) kon deelnemen aan de volgende geplande sportactiviteit. Recidieven die resulteerden in zelfzorgkosten, of waarbij de deelnemer niet in staat was om naar werk of school te gaan, of waarbij medische behandeling noodzakelijk was, werden gecategoriseerd als blessures leidend tot kosten. Vragenlijsten – Met een baselinevragenlijst werd informatie verzameld over elke deelnemer met betrekking tot demografische variabelen, fysieke kenmerken, sport en voorgeschiedenis van enkelbandletsel, het gebruik van preventieve maatregelen, details van het letselmechanisme FysioPraxis | december 2017/januari 2018

recidief werd geminimaliseerd door verificatie door een sportarts van de diagnose op basis van de blessureregistratieformulieren. Deze zelfde sportarts was geblindeerd voor de toegewezen interventie. In geval van twijfel over een recidief enkelbandletsel werd een meer specifieke diagnose gesteld door middel van een telefonisch interview van de deelnemer met dezelfde sportarts. In dit geval werd de blindering verbroken. Deze methode van letselregistratie komt overeen met de methode die werd gebruikt in een eerdere RCT over hetzelfde onderwerp.18

van het huidige enkelletsel, en de daaropvolgende behandeling en/of revalidatie. Follow-upmetingen begonnen na randomisatie, één keer per maand, gedurende een totale periode van 12 maanden. De maandelijkse web-based vragenlijst verzamelde informatie over sportparticipatie, het gebruik van preventieve maatregelen en recidief enkelbandletsel opgelopen in de voorafgaande maand. De maandelijkse vragenlijst bevatte ook vragen over de naleving van de toegewezen interventie. De deelnemers in elke groep werd gevraagd in hoeverre zij in de voorafgaande maand de toegewezen interventie hadden uitgevoerd voor de duur van de betreffende interventies. Antwoordcategorieën waren: altijd (meer dan 75%); meestal (meer dan 50%); enkele malen (ongeveer 25%) of vrijwel nooit (0%). Afgezien van de naleving van de voorgeschreven interventie werd ook het gebruik van andere interventies bevraagd volgens dezelfde methodiek.

Statistische analyse – Incidentie van recidief enkelbandletsel werd gedefinieerd als het aantal recidieven per 1000 uren sportbeoefening, met inbegrip van een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI), met correctie voor de verstreken tijd tot het recidief. Ontbrekende gegevens over de blootstelling aan sport werden geïmputeerd op basis van ‘laatste waarneming’. Alle analyses werden uitgevoerd voor de data van deelnemers die de interventie ontvangen hadden (intervention received analyse, figuur 1, zie www.kngf.nl/ fysiopraxis). Cox-regressiesurvivalanalyse (SPSS V.20) werd toegepast om de groepen te vergelijken wat betreft risico op recidief letsel, met de Trainingsgroep als de referentiegroep. Er werd gecontroleerd op confounding en effectmodificatie voor de variabelen: leeftijd (jaar);

Letselregistratie – Herhaald enkelbandletsel werd geregistreerd door middel van de maandelijkse follow-upvragenlijst. Zodra een blessure werd geregistreerd, ontving de deelnemer een blessureregistratieformulier. Dit formulier bevatte gedetailleerde vragen over de oorzaak, omstandigheden, diagnose en behandeling van het letsel. Misclassificatie van een letsel als

Tabel 1. Karakteristieken deelnemers GROEP (n) Aantal vrouwen Gemiddelde (SD) leeftijd (jaren) Gemiddelde (SD) gewicht (kg) Gemiddelde (SD) lengte (cm) Gemiddelde (SD) sportervaring (jaar) Gemiddelde (SD) sportdeelname (uren) Hoger opgeleid (Para)medisch behandeld Ernst verstuiking bij inclusie: Graad 1 Graad 2-3 Eerdere enkelverstuiking: Ja Nee >3 verstuikingen in laatste 5 jaar Hoofdsport is contactsport Ervaring met gebruik: Brace Tape Neuromusculaire training

Training (107) 54 (51) 34 (13) 77 (14) 178 (10) 13 (9) 108 (72) 56 (52) 74 (69)

Brace (113) 63 (56) 35 (12) 75 (12) 179 (9) 14 (11) 112 (85) 65 (58) 65 (58)

Combi (120) 66 (53) 34 (14) 76 (12) 179 (11) 14 (10) 107 (75) 68 (57) 82 (68)

20 (19) 87 (81)

29 (26) 84 (74)

19 (16) 101 (84)

78 (73) 29 (27) 43 (40) 64 (60)

78 (69) 35 (31) 48 (43) 65 (58)

87 (73) 33 (27) 44 (37) 61 (50)

28 (26) 34 (32) 48 (45)

28 (25) 34 (30) 43 (38)

30 (25) 34 (28) 57 (47)

Karakteristieken van de deelnemers binnen de studiegroepen Aantallen deelnemers (percentages) tenzij anders aangegeven

opleidingsniveau (hoog/laag); hoogrisico sport (ja/nee); eerder enkelbandletsel (ja/nee); ernst van het index-enkelbandletsel (graad 1 of 2/3); ervaring met NM-training (> 3 sessies per week, gedurende ten minste 1 maand); ervaring met het gebruik van een brace/tape (bracegebruik of tapegebruik tijdens sport, gedurende ten minste 1 maand) en chronische enkelinstabiliteit (> 3 verstuikingen in de laatste 5 jaar). In geval van een zelf gerapporteerd recidief werd naast een blessureregistratieformulier ook een kostendagboek aan de deelnemer gestuurd. Met behulp van de data uit de kostendagboeken werd een ‘incremental cost-effectiveness ratio’ (ICER) berekend tussen de verschillende interventies, met de Combigroep als referentie. Op deze wijze geeft de ICER de extra kosten weer van NM-training of bracegebruik om één zelf gerapporteerd recidief te voorkomen, in vergelijking met de Combigroep. Zie voor een uitgebreidere toelichting de publicatie in American Journal of Sport Medicine.25

Resultaten Werving – Tussen april 2010 en juni 2011 werden 384 deelnemers geworven en gerandomiseerd naar een van de drie interventiegroepen (figuur 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis). 44 deelnemers bleken hun pakket met de interventie niet te hebben ontvangen, grotendeels vanwege een staking van PostNL. Daarom werden 340 deelnemers opgenomen in de analyses. Ondanks stratificatie was er een lager percentage (para)medisch behandelde deelnemers voor de Bracegroep ([para]medisch behandeld: training 69%; brace 58% en combi 68%). De groepen waren vergelijkbaar wat betreft de overige baselinevariabelen (tabel 1). De uitval was vergelijkbaar tussen de groepen (figuur 1, zie www.kngf.nl/ fysiopraxis). Sportdeelname en letselkenmerken – Het totaal aantal uren sportdeelname tijdens de follow-upperiode van 12 maanden was niet significant verschillend tussen de 3 interventiegroepen: 11.566 uur in de Trainingsgroep, 12.679 uur in de Bracegroep en 12.931 uur in de Combigroep. Tijdens de 12 maanden follow-up rapporteerden 69 deelnemers (20%) een recidief enkelbandletsel; 29 (27%) in de Trainingsgroep, 17 (15%) in de Bracegroep en 23 (19%) in de Combigroep. De totale incidentie van recidief enkelbandletsel per 1000 uren sport was 2,51 (95% BI 1,51-3,42) in de Trainingsgroep, 1,34 (95% BI 0,7-1,98) in de Bracegroep en 1,78 (95% BI 1,05-2,51) in de Combigroep. Effectiviteit van de interventies – Coxregressieanalyse toonde aan dat het risico op een zelf gerapporteerd recidief enkelbandletsel significant lager was voor de Brace- versus de Trainingsgroep (Relatief Risico [RR] 0,53; 95%

BI 0,29-0,97) en ook lager, maar niet significant verschillend voor de Combigroep versus de Trainingsgroep (RR 0,71; 95% BI 0,41-1,23). De relatieve risico’s voor recidieven leidend tot tijdverlies en kosten waren ook lager voor de Braceen de Combigroep versus de Trainingsgroep, maar niet significant (tabel 2). Geen significante verschillen werden gevonden tussen (para)medisch behandelde versus niet (para)medisch behandelde subgroepen (tabel 2).

Therapietrouw – Volledige naleving van de interventie varieerde van 50 deelnemers (45%) in de Trainingsgroep, tijdens de voorgeschreven 2 maanden NM-training, tot 27 deelnemers (23%) in de Bracegroep, gemeten tijdens de 12 maanden van voorgeschreven bracegebruik tijdens sport. Binnen de Combigroep voerden 40 deelnemers (33%) de voorgeschreven NMtraining steeds uit en droegen 46 deelnemers (38%) steeds de brace tijdens sport, tijdens de 2 maanden durende gecombineerde interventie. Dit resulteerde in een volledige naleving van 34 deelnemers (28%) in de Combigroep. Er was ook sprake van contaminatie: het gebruik van een brace door deelnemers in de Trainingsgroep of het doen van balanstraining door de deelnemers in de Bracegroep. Een totaal van 16 deelnemers (15%) in de Trainingsgroep droeg een brace in de eerste 2 maanden tijdens de trainingen en wedstrijden; 17 deelnemers (15%) in de

Bracegroep voerden consequent NM-training uit, gedefinieerd als meer dan 3 sessies per week, in de eerste 2 maanden.

Kosten – Het hoofddoel van de huidige studie was het bepalen van de doelmatigheid van NMtraining versus bracegebruik versus de combinatie van NM-training en bracegebruik. De onderlinge evaluatie van de kosteneffectiviteit van deze interventies is beschreven in een aparte publicatie.25 Dit betrof een economische evaluatie, parallel lopend aan de hier beschreven RCT. In geval van een zelf gerapporteerd recidief werd een kostendagboek aan de deelnemer gestuurd. Door 67 van de 69 geblesseerden werd een volledig kostendagboek geretourneerd. Met behulp van de data uit de kostendagboeken werd een ICER berekend tussen de verschillende interventies, met de Combigroep als referentie. Uit deze analyse bleek bracegebruik eveneens superieur vergeleken met NM-training en de combinatie. In andere woorden: bracegebruik voorkomt op populatieniveau meer recidieven tegen lagere kosten dan NM-training of een combinatie van NM-training en bracegebruik.

Discussie In deze studie vonden we dat het verstrekken van een brace superieur was vergeleken met het voorschrijven van NM-training als secundair preventieve maatregel ter preventie van recidief

Tabel 2. Incidentie herhaalde verstuikingen en relatief risico

Zelf gerapporteerd (Para)medisch behandeld Niet behandeld Tijdverlies (Para)medisch behandeld Niet behandeld Leidend tot kosten (Para)medisch behandeld Niet behandeld

Training

Incidentie Brace

Combi

2,51 (1,59-3,42) 2,28 (1,25-3,30) 3,11 (1,18-5,04) 0,95 (0,39-1,51) 0,96 (0,29-1,62) 0,93 (0-1,99) 1,21 (0,58-1,84) 1,08 (0,37-1,78) 1,55 (0,19-2,92)

1,34 (0,70-1,98) 1,06 (0,33-1,79) 1,76 (0,61-2,90) 0,79 (0,30-1,28) 0,79 (0,16-1,43) 0,78 (0,02-1,54) 0,87 (0,35-1,38) 0,79 (0,16-1,43) 0,98 (0,12-1,83)

1,78 (1,05-2,51) 1,87 (0,95-2,79) 1,60 (0,41-2,79) 0,54 (0,14-0,94) 0,70 (0,14-1,26) 0,23 (0-0,68) 1,08 (0,52-1,65) 1,40 (0,61-2,20) 0,46 (0-1,09)

Relatief risico* Brace vs. Combi vs. Training Training 0,52 0,71 (0,28-0,95) (0,41-1,22) 0,46 0,83 (0,20-1,05) (0,43-1,63) 0,54 0,42 (0,22-1,34) (0,15-1,14) 0,91 0,60 (0,38-2,14) (0,23-1,54) 0,93 0,72 (0,32-2,68) (0,25-2,08) 0,87 0,24 (0,19-3,90) (0,03-2,38) 0,70 0,89 (0,32-1,56) (0,43-1,88) 0,73 1,30 (0,26-2,06) (0,55-3,09) 0,63 0,23 (0,18-2,19) (0,04-1,25)

Incidentie van herhaalde verstuikingen (95% betrouwbaarheidsinterval) per 1000 uren sportbeoefening en relatief risico (RR) per blessurecategorie en gealloceerde groep *RR na Cox regressie, gecorrigeerd voor ernst van het index-enkelbandletsel (graad 1 of 2/3) FysioPraxis | december 2017/januari 2018

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

enkelbandletsel: een halvering van het recidiefrisico werd waargenomen, tegen lagere kosten, voor bracegebruik versus NM-training wat betreft zelf gerapporteerde recidieven. Deze RCT was gericht op de preventie van recidief enkelbandletsel, maar niet op klinische uitkomsten, zoals pijn en chronische mechanische instabiliteit. We vonden geen significante verschillen tussen de 3 groepen met betrekking tot enkelbandletsel leidend tot tijdverlies en kosten. Voor de Combigroep suggereerde een puntschatting 77% minder recidieven versus de NM-groep wat betreft niet (para)medisch behandelde atleten. Echter, deze bevinding was niet significant (RR 0,23; 95% CI 0,04-1,25). Men zou kunnen stellen dat gecombineerd voorschrijven van een brace en NM-training mogelijk meer recidieven voorkomt die leiden tot kosten.14

Vergelijking met eerdere literatuur – Recente studies hebben vermindering van het aantal recidieven gevonden voor bracegebruik en NMtraining wanneer ze afzonderlijk worden gebruikt als secundair preventieve maatregel.20,21 Schroter et al.22 onderzochten bracegebruik en balanstraining bij recreatieve basketballers tijdens één seizoen. In deze RCT, waarbij 48% van de deelnemers een voorgeschiedenis van enkelbandletsel had, werden bracegebruik en balanstraining vergeleken als primair en secundair preventieve maatregelen, ten opzichte van een controlegroep. De vergelijkbaarheid met deze studie is beperkt, omdat verschillende soorten braces werden gebruikt en het neuromusculaire trainingsprogramma niet thuis werd uitgevoerd, maar ingebed was in de reguliere training. Echter, de gerapporteerde incidentie van enkelletsel zijn vergelijkbaar met onze resultaten; 1,97 verstuikingen per 1000 uren sportdeelname voor neuromusculaire training; 1,0 per 1000 uren voor bracegebruik; en 3,26 per 1000 uren voor de controlegroep. Methodologische overwegingen – Werving van deelnemers voor deze studie vond plaats via het internet. Deelnemende behandelaars en verenigingen, evenals gerelateerde sportnieuwswebsites, plaatsten een hyperlink naar onze oproep tot deelname op hun website. Sporters die op zoek waren naar medische informatie met betrekking tot enkelbandletsel werden via een van deze websites geïnformeerd over onze studie. Deze wervingsmethode resulteerde in een groep deelnemers uit een breed spectrum van verschillende sporten en leeftijden. In 2011 had 94% van de Nederlanders toegang tot het internet, en dus werd selectieve rekrutering minimaal geacht. Evenwel kan er sprake zijn geweest van selectiebias, doordat individuen die medische informatie op het internet zoeken, waarschijnlijk de populatie met een actievere copingstrategie vertegenwoordigen. Deze aanFysioPraxis | december 2017/januari 2018

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? Wat zijn de nieuwe bevindingen? • Bracegebruik tijdens sport is superieur ten opzichte van neuromusculaire training ter preventie van zelf gerapporteerde recidieven van enkelverstuikingen. • Bracegebruik geeft 47% vermindering van het risico op herhaling versus NM-training. • De volledige naleving van NM-training en bracing als individuele interventies was in de eerste twee maanden respectievelijk 45% en 48%, maar wanneer de interventies werden gecombineerd, daalde de naleving tot 28%. Hoe kan deze studie in de nabije toekomst gevolgen hebben voor de klinische praktijk? • Hoewel de huidige klinische richtlijnen niet eenduidig zijn ten aanzien van het voorschrijven van NM-training en bracing, ondersteunen de onderzoeksresultaten bracegebruik als secundaire preventieve maatregel ter voorkoming van recidieven. • In onze studie bleek bracegebruik effectief wanneer voorgeschreven tijdens sport gedurende 12 maanden. De duur van bracegebruik moet dus worden verlengd in plaats van afgebouwd.

name wordt ondersteund door het feit dat 56% van de deelnemende sporters hoogopgeleid was. Daarom gaan we ervan uit dat onze studie het deel van de bevolking met een hogere motivatie voor zelfbehandeling vertegenwoordigt, wat kan leiden tot een overschatting of onderschatting van de gevonden verschillen tussen de interventies. Onze definitie van een herhaalde verstuiking was een zelf gerapporteerd recidief van een inversietrauma aan de enkel. Deze definitie omvatte een aantal kleinere verstuikingen en meer ernstige enkelbandletsels, die leidden tot tijdverlies of zelfs kosten. De sportarts, die onderzocht of betrokkene daadwerkelijk een herhaalde verstuiking had opgelopen, was geblindeerd voor de toewijzing van de groep, dus de kans op detectiebias was laag. Bias door selectieve uitval was beperkt. De uitval gedurende de follow-up was slechts 6%. De uitval om onbekende redenen was vergelijkbaar tussen de groepen (Training 5, Brace 8 en Combi 6). Twee deelnemers waren lost to follow-up als gevolg van een ernstiger letsel van een andere aard dan enkelbandletsel. Eén patiënt in de Bracegroep besloot deelname aan de studie te beëindigen vanwege persoonlijke redenen. Er waren enkele andere beperkingen die verband hielden met het studiedesign. Aanvankelijk bevatte het design een vierde ‘niet-behandelen’ controlearm. De medisch-ethische commissie voerde echter aan dat het onethisch zou zijn om de controlegroep de ieder voor zich goed bestudeerde effectieve interventies (brace en NM-training) te onthouden. Hoewel het jammer is dat hierdoor geen direct effect van de interventies versus controleconditie beschreven kan worden, behouden de huidige resultaten hun waarde. Immers, de effecten van de preventieve maatregelen zijn reeds goed beschreven in de literatuur.15,18-20 In de eerste plaats werd de huidige studie dus uitgevoerd om de verschillende maatregelen met elkaar te vergelijken. Door gebruik van een eenvoudige random

number generator was de stratificatie in twee groepen, (para)medisch behandeld versus niet (para)medisch behandeld, niet gelijk verdeeld. Tot slot is er geen significant verschil voor (para-) medisch behandelde versus niet (para)medisch behandelde subgroepen gevonden (tabel 2); waarschijnlijk is dit het gevolg van het verlies van onderscheidend vermogen (type 2 fout). Co-interventie – Consument en Veiligheid (VeiligheidNL) implementeerde het thuistrainingsprogramma zoals uitgevoerd in de trainingsgroep als een smartphone-app (iPhone/Android) in de loop van de studie.23 Hoewel de app in een laat stadium van de studie werd uitgebracht (meer dan 75% van de deelnemers had de interventie al ontvangen), kan dit tot prestatiebias hebben geleid. Uit een secundaire analyse bleek dat 15% van de deelnemers in de Trainingsgroep een brace droeg tijdens het sporten gedurende minstens 2 maanden, en 15% van de deelnemers in de Bracegroep regelmatig NM-training deed (> 3 sessies per week) in de eerste 2 maanden. Deze contaminatie kan het verschil in effect tussen de interventiegroepen hebben verdund. Therapietrouw – De mate van therapietrouw varieerde aanzienlijk tussen de interventiegroepen. Het relatief hoge percentage volledig therapietrouwe deelnemers in de Trainingsgroep (45%) is mogelijk een teken dat NM-training momenteel een meer geaccepteerde secundair preventieve maatregel is in Nederland dan een paar jaar geleden. De vergelijkbare studie van Hupperets et al.18 uit 2009 meldde namelijk slechts 23% van de deelnemers aan NM-training als volledig therapietrouw. In het beoordelen van de therapietrouw in de huidige studie moet rekening worden gehouden met de verschillen in de duur van de interventies. De therapietrouw in de Trainings- en Combigroep (volledig therapietrouw 28%) werd gemeten over een interventieduur van 2 maanden, terwijl de Bracegroep (volledig therapietrouw 23%) werd gemeten

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

over een interventieduur van 1 jaar. Bovendien was het percentage volledig therapietrouwe deelnemers na 2 maanden follow-up in de bracegroep nog steeds hoog, namelijk 48%, langzaam dalend tot 44% na 3 maanden follow-up. Daarom zou men kunnen stellen dat bracegebruik de best geaccepteerde interventie is in de huidige studie. Dit is een mogelijke verklaring voor de superioriteit van bracegebruik boven NM-training in de pre-ventie van zelf gerapporteerde recidieven. De vergelijking van therapietrouw tussen interventies die verschillen in duur, geeft een interessant probleem qua studiedesign. Uit de literatuur is bekend, dat de mate van therapietrouw een significant effect heeft op de uitkomst van de interventie.24 Langdurig voorschrijven van een interventie kan leiden tot een lagere therapietrouw, met een verdunning van het effect van de interventie tot gevolg. In de huidige studie ging het echter om een doelmatigheidsvraag, waarbij een afname in therapietrouw over de tijd ten goede komt aan de externe validiteit van de gerapporteerde resultaten.

Implicaties – Artsen, fysiotherapeuten en ander paramedici vertrouwen op evidence-based richtlijnen voor behandeling, maar ook voor preventie van enkelbandletsel. Terwijl in het afgelopen decennium verschillende studies de effectiviteit van NM-training en bracegebruik als secundair preventieve maatregel inzake enkelbandletsel hebben bevestigd, zijn de klinische richtlijnen soms nog onduidelijk over de toepassing. In de huidige studie was bracegebruik superieur ten opzichte van NM-training in het terugdringen van het aantal, maar niet de ernst van zelf gerapporteerde recidieven, tegen lagere kosten. Inmiddels heeft een vervolgstudie door onze groep aangetoond dat verschillende bracetypen anders worden gewaardeerd in verschillende sporten.26 Hardlopers en voetballers geven de voorkeur aan een compressiebrace, volleyballers prefereren een veterbrace versus een semi-rigide brace. Wij moedigen behandelaars aan deze resultaten te gebruiken voor een meer sportspecifiek preventief brace-advies. Tevens is er een infographic ‘Tijdlijn behandeling & preventie enkelverstuiking’ beschikbaar voor uitleg aan de sporter.27 Tijdens de behandeling van enkelbandletsel blijkt de sporter namelijk het meest open te staan voor uw preventieve adviezen. Dr. Kasper Janssen, sportarts, afdeling Topsportgeneeskunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede (kasperjanssen@thesportsphysician.nl). Dr. Evert Verhagen, Amsterdam Collaboration on Health & Safety in Sport, afd. Sociale Geneeskunde, VUmc Amsterdam. Prof. dr. Willem van Mechelen, hoogleraar bedrijfsen sportgeneeskunde, afd. Sociale Geneeskunde, VUmc Amsterdam.

De literatuur bij dit artikel en figuur 1

Kasper Janssen

sportarts, versterkt sinds eind 2016 het team van de afdeling Topsportgeneeskunde in de Gelderse Vallei in Ede. Hij studeerde geneeskunde aan de Radboud Universiteit in Nijmegen, waarna hij de specialisatie tot sportarts afrondde in 2010. Na een succesvolle Olympische Spelen in Rio als teamarts van de Roeibond promoveerde hij. Momenteel is hij vanuit de Gelderse Vallei onder andere CTO-arts voor de judoka’s op Papendal. Titel proefschrift: Ankle sprain prevention; from evidence, via practice, to the athlete Promotiedatum: 7 september 2016, VUmc Promotieteam: prof. dr. W. van Mechelen en dr. E.A.L.M. Verhagen Weblink proefschrift: http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/54567 Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Als sporter ben ik zelf regelmatig door mijn enkel gegaan. Daarbij merkte ik dat mijn enkel lang instabiel aanvoelde. Een goede brace hielp me bij mijn sporthervatting. Waarom dit onderwerp? De enkelverstuiking is een veelvoorkomende blessure met hoge kosten voor de samenleving in verband met zorgkosten, maar ook verzuim en gezondheidsverlies.

Rectificatie Oosting E, Dronkers J, Hoogeboom T, van Meeteren N. Optimalisatie fysiek functioneren voor en na een totale heupprothese. FysioPraxis 2017;26(8):43-45.

In het hierboven vermelde artikel werd beschreven dat uit de eerste analyse bleek, dat alle functionele testen onafhankelijk waren geassocieerd met het postoperatief herstel en dat een combinatie van leeftijd (> 70 jaar), comorbiditeit (Charnley score C), een trage loopsnelheid (10 meter wandeltest > 10,0 sec.), en een slechte functionele mobiliteit (TUG-score < 10,5 sec.) de beste voorspellers van vertraagd herstel waren (pag. 43, rechterkolom). Voor de TUG moet dit natuurlijk een score meer dan 10,5 seconden zijn. Daarnaast werd op pag. 44 aangegeven dat er na een preoperatieve

Kasper Janssen (l.)

Hebben de conclusies u verrast? Onze aanname was dat balanstraining en bracen even effectief zouden blijken. Van balanstraining is eerder aangetoond dat het 35% risicoreductie geeft, bracen geeft ten opzichte van trainen nog eens 50% risicoreductie en is dus nog effectiever om een recidief te voorkomen. Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Onderzoek opzetten naar het overtrainingssyndroom. Overtraining komt veel voor onder topsporters en is, zoals een burn-out, ook een groot maatschappelijk probleem.

training klinisch relevante verbeteringen op de preoperatieve mobiliteit (TUG, toename van 2,9 sec. 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] -0,9-6,6) en een significante verbetering op de loopvaardigheid/conditie (6 minuten wandeltest, toename 41 meter, 95% BI 8-74) werden gevonden. Per abuis is niet vermeld dat dit geen absolute verschillen zijn, maar verschillen tussen 2 groepen in de pilot-RCT. In de interventiegroep zagen we in de preoperatieve periode een gemiddelde afname op de TUG van 15,2 naar 14,9 seconden, in de controlegroep een gemiddelde toename van 14,2 naar 17,6 seconden, en op de 6 minuten wandeltest verbeterde de interventiegroep gemiddeld van 280 naar 288 meter, terwijl de afstand in de controlegroep verslechterde van gemiddeld 321 naar 296 meter. Ellen Oosting

staan op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | december 2017/januari 2018

WETENSCHAP – SUMMARY

Reliability of performancebased clinical measurements to assess shoulder girdle kinematics and positioning. Systematic review Norman D’hondt, Henri Kiers, Jan Pool, Sijmen Hacquebord, Caroline Terwee, Dirkjan Veeger

Klinische vraag Wat is de betrouwbaarheid van metingen met klinische testen waarmee scapulo-thoracale functie bij cliënten met schouderklachten wordt beoordeeld?

Conclusie van de auteurs De huidige evidentie voor de betrouwbaarheid van metingen met klinische testen waarmee scapulo-thoracale functie wordt gemeten, is gelimiteerd. De grote diversiteit in naamgeving, testbeschrijvingen, uitvoeringen en interpretaties belemmert de interpretatie en synthese van de beschikbare evidentie en bemoeilijkt de vertaling naar de klinische toepasbaarheid. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van metingen met een digitale inclinometer om de scapulaire hoekstand in rustpositie vast te stellen, blijkt voldoende. Echter, essentiële gegevens over interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en de measurement error zijn niet beschikbaar. Daarom blijft de klinische toepasbaarheid van deze metingen onduidelijk. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van metingen met de Modified Scapular Assistance Test (M-SAT) om scapuladyskinesie vast te stellen, blijkt onvoldoende. De beschikbare evidentie voor andere metingen is ontoereikend om een b epaalde test voor klinisch gebruik aan te bevelen of te ontraden.

Onderzoeksopzet

methoden beschreven. Deze meetmethoden bestonden vooral uit registraties van scapulothoracale bewegingen en posities tijdens gestandaardiseerde armbewegingen en armposities. Voor de data-analyse werd per studie gekeken naar wat er feitelijk werd gemeten, ongeacht de naamgeving van een klinische test. Op basis hiervan konden metingen worden gecategoriseerd in: • scapulothoracale positiemetingen; metingen van dynamische scapulothoracale • karakteristieken; • metingen om scapulaire dyskinesie vast te stellen. In deze laatste categorie kon een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen: • beoordelingen op basis van het optreden van vooraf als dyskinetisch geduide scapulaire bewegingskarakteristieken; • beoordelingen op basis van symptoombeïnvloeding door een tijdelijke aanpassing van een schouderbladbeweging tijdens een provocerende armbeweging. De methodologische kwaliteit werd per studie, per psychometrische eigenschap en per meting door twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar beoordeeld met behulp van de COSMINchecklist. Twintig procent (12/60) hiervan werd beoordeeld als ‘goed’, de overige als ‘matig’ of ‘slecht’. Best Evidence Synthese (BES) resulteerde in evidentie van hoge kwaliteit voor onvoldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van metingen met de M-SAT waarmee door middel van symptoombeïnvloeding wordt gepoogd scapulaire dyskinesie vast te stellen. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van metingen met een digitale inclinometer om de scapulaire hoekstand in rustpositie te meten, blijkt wel te voldoen. Voor de betrouwbaarheid van de overige metingen was het evidentieniveau lager, conflicterend of afwezig.

Systematische review.

Onderzoekslocatie VU Amsterdam en HU University of Applied Sciences Utrecht.

SAMENVATTING Voor deze studie werden de taxonomie en het reviewprotocol van de COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN) gevolgd. In de databases MEDLINE, Embase, CINAHL en SPORTDiscus werd tot augustus 2015 systematisch gezocht naar originele studies naar de betrouwbaarheid van metingen met klinische tests waarmee scapulo-thoracale functie wordt beoordeeld. In de 40 geïncludeerde studies werden meer dan 30 verschillende meetFysioPraxis | december 2017/januari 2018

de studies onvoldoende data met betrekking tot de measurement error gerapporteerd. Hierdoor blijft onduidelijk wat de klinische relevantie van een potentieel gemeten testwaarde is. De afwezigheid van data en extreme diversiteit en discrepantie tussen de verschillende studies belemmeren de interpretatie en synthese van de beschikbare evidentie en bemoeilijken de vertaling naar de klinische toepasbaarheid. De idee achter symptoombeïnvloeding door aanpassing van een beweging lijkt een elegante manier om vast te stellen of het vertoonde beweeggedrag van het schouderblad een aandeel heeft in klachtenprovocatie. Toch blijkt de M-SAT op basis van de huidig beschikbare evidentie onvoldoende geschikt om in de klinische praktijk te gebruiken. Van metingen van de scapulaire hoekstand in rustpositie met een digitale inclinometer voldoet de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid als voorwaardelijk voor klinisch gebruik. Evidentie voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en measurement error is echter afwezig. Het klinische nut van dergelijke metingen is mede hierom onduidelijk. De beschikbare evidentie voor de betrouwbaarheid van andere metingen is ontoereikend om op basis daarvan een aanbeveling voor klinisch gebruik te kunnen doen. De geconstateerde diversiteit en discrepantie in en tussen de studies noopt tot een systematische evaluatie van de validiteit van dergelijke testen. Daarnaast verdient het aanbeveling om het construct scapulaire dyskinesie vanuit fundamenteel perspectief nader te onderzoeken. Naar de mening van de auteurs zou bij de beoordeling van beweeggedrag van de schoudergordel niet slechts moeten worden uitgegaan van gestandaardiseerde armbewegingen, maar zou juist de provocatieve beweging en de context waarin deze beweging optreedt, moeten worden betrokken. Norman D’hondt HUman Movement & Adaptation Research Group,

De reviewers werden door de verschillende studies heen geconfronteerd met een grote mate van diversiteit in naamgeving, testbeschrijvingen, uitvoeringen en interpretaties. Zo werden er verschillende uitvoeringen van testen met identieke namen gerapporteerd, alsook vergelijkbare uitvoeringen van tests met verschillende namen. Ook correspondeerde in een deel van de geëvalueerde meetmethoden de feitelijk gemeten inhoud niet met het beoogde doel van de tests. Daarnaast werden in verschillende tests die het stellen van de diagnose scapulaire dyskinesie beoogden, verschillende en soms conflicterende criteria gehanteerd. Dit trekt het construct onder scapulaire dyskinesie in twijfel en zet vraagtekens bij de face-validiteit van de geëvalueerde testen. Daarbij werden er in

HU University of Applied Sciences Utrecht; MOVE Research Institute Amsterdam, VU-FGB Amsterdam.

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÃ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVFB

Nauwelijks kennis over bekkenbodemspieren Onderzoek Hedwig Neels

NVMT

Extended scope-fysiotherapie Evaluatieve studie

Testen van cervicale radiculopathie Systematische review

44 45

NVFK

Testen grove motoriek met ABI-CA Kinderen met niet-aangeboren hersenletsel

NVFB | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEKKENFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Bekkenfysiotherapeut valt internationaal in de prijzen

Nauwelijks kennis over bekkenbodemspieren Bekkenfysiotherapeut Hedwig Neels is druk bezig met haar proefschrift. Het belang van haar onderzoek wordt ook internationaal opgemerkt. Daarom was ze als spreker uitgenodigd op het congres van de International Urogynecological Association (IUGA) in Vancouver en het congres van de International Continence Society (ICS) in Florence. Daar won ze ook een prijs, de ICS 2017 Ethics Award. U leest haar winnende abstract.* Tekst: Hedwig Neels, Alexandra Vermandel, Tine van den Bos en Dieuwke Botschuijver-Sellmeijer

DOEL VAN DE STUDIE Bekkenbodemdisfunctie (BBD) bij vrouwen is een belangrijk onderwerp binnen de gezondheidszorg, omdat de prevalentie hoog is, de aandoening een verwoestend effect heeft op de kwaliteit van leven en een enorme impact heeft op de kosten van gezondheidszorg. Het krijgen van een meerling, de overgang, zwangerschap en bevallingen behoren tot de meest voorkomende risicofactoren voor BBD. Hoewel bekkenbodemspiertraining aanbevolen is als eerstelijnsbehandeling en een preventieve interventie is om klachten op latere leeftijd te vermijden, blijven de prevalentiecijfers erg hoog bij vrouwen in en voorbij de vruchtbare periode. Gevoelens van schaamte, onvoldoende kennis en misverstanden over BBD vormen de grootste belemmeringen om hulp te zoeken.1,2 BBD is nog steeds een onderwerp waar een taboe op rust en dat wordt ondergerapporteerd. De prevalentie van BBD bij gezonde vrouwelijke adolescenten (4 tot 6 % heeft af en toe last van urine-incontinentie) is laag,3 maar men mag niet vergeten dat hun ‘blootstelling’ aan de bekendste risicofactoren (zoals zwangerschap en bevalling) groter wordt naarmate zij volwassen worden en evolueren tot seksueel actieve jonge vrouwen. Om die reden zou – ideaal gezien – primaire preventie moeten starten in de fase van de adolescentie. Voor zover ons bekend is er nog geen onderzoek verricht naar de kennis van adoles* Oorspronkelijke titel: ‘Are female adolescents eager to know more about the pelvic floor?’ FysioPraxis | december 2017/januari 2018

Hedwig Neels tijdens haar presentatie op het IUGA-congres in Vancouver, juni 2017.

centen over BBD. Bij navraag aan jonge vrouwen over intimiteit in relatie tot de bekkenbodem lijkt er een ethisch dilemma te ontstaan en wordt dit onderwerp om die reden vermeden. De doelstelling van deze studie was te onderzoeken of vrouwelijke adolescenten ooit informatie kregen over de bekkenbodemspieren en BBD, of zij geïnteresseerd zijn in meer informatie hierover, en via welke kanalen zij geïnformeerd zouden

willen worden. Binnen een klein deel van deze groep vrouwelijke adolescenten werd ook de kennis over de functie van de bekkenbodem getoetst.

METHODE Dit is een cross-sectionele studie. Een betrouwbare, gevalideerde vragenlijst werd verspreid onder vrouwelijke adolescenten (1218 jaar oud) op middelbare scholen, tech-

Vrouwelijke adolescenten hebben een gebrek aan kennis over de bekkenbodem en het disfunctioneren ervan

nische opleidingen en beroepsopleidingen. Alle deelnemers en hun ouders werden geïnformeerd over de doelstellingen van het onderzoek. Hun werd gevraagd een informed consent (IC) te tekenen. Een klein deel ontving vier aanvullende vragen over de functie van de bekkenbodemspieren. Beschrijvende statistiek werd toegepast op alle variabelen; Chi-square tests werden toegepast.

RESULTATEN In totaal werden 399 vragenlijsten verspreid. De antwoorden van 381 vrouwelijke adolescenten (gemiddelde leeftijd = 15,0; standaarddeviatie [SD] 1,78) werden geïncludeerd (responsgetal 95,5%). Alle meisjes en hun ouders tekenden het IC. Van de 381 vrouwelijke adolescenten kreeg 16% (n = 61) ooit informatie over de bekkenbodem, meestal tijdens seksuele voorlichting op school. 166 meisjes (44%) willen nadere informatie over dit onderwerp krijgen, 136 (36%) zijn niet geïnteresseerd en 65 (17%) weten het niet. 140 (36%) meisjes antwoordden dat zij zelf al informatie hadden gezocht via vriendinnen of familie, terwijl meer dan de helft van alle meisjes (n = 221, 58%) aangaven dat ze groepsgewijs geïnformeerd zouden willen worden via school.

Steekproefsgewijs werd aan 100 meisjes gevraagd wat zij wisten van de functie van de bekkenbodemspieren: 76 (76%) lieten niets van zich horen, slechts 25% wist de sluitfunctie te benoemen, 21% de steunfunctie en 22% de seksuele functie van de bekkenbodem.

INTERPRETATIE VAN DE RESULTATEN De testresultaten laten zien dat de meeste vrouwelijke adolescenten een gebrek aan kennis hebben wat betreft de functie van de bekkenbodem. De meeste vrouwelijke adolescenten werden nooit eerder geïnformeerd over de bekkenbodemspieren en BBD, terwijl biologie (anatomie) en seksuele voorlichting toch in het onderwijsprogramma van elke middelbare school zijn opgenomen. Men zou kunnen veronderstellen dat het onderwerp bekkenbodemspieren en mogelijk BBD niet belangrijk wordt gevonden voor jonge vrouwelijke adolescenten. Een andere uitleg zou kunnen zijn dat het onderwerp wordt vermeden omdat BBD als taboe wordt beschouwd en te intiem zou zijn om te onderwijzen. Dit terwijl de resultaten laten zien dat de meerderheid van de adolescenten graag beter geïnformeerd wil worden over deze onderwerpen, bij voorkeur op school, in een groep.

Wij pleiten er daarom voor dat informatie over bekkenbodemspieren en mogelijke BBD wordt opgenomen in en besproken binnen het reguliere lesprogramma van de middelbare school, omdat BBD een hoge prevalentie kent gedurende het leven van vrouwen (en mannen) en BBD niet langer een taboe mag blijven waar niet over gesproken mag worden.

CONCLUSIE Het huidige onderzoek toont als eerste aan dat jonge vrouwen (adolescenten) een gebrek aan kennis hebben over de bekkenbodem en het disfunctioneren van de bekkenbodem, en dat zij geïnteresseerd zijn in meer informatie. Als beide onderwerpen in de reguliere lessen in het middelbaar onderwijs aan de orde komen, zou het taboe over bekkenbodemdisfunctie later in het leven kunnen worden verminderd.

Hedwig Neels werkt als bekkenfysiotherapeut en manueel therapeut in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Ook is ze assistent aan de Universiteit Antwerpen, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Movant. Daarnaast is ze bestuurslid van BICAP, Birth Core and Pelvic Therapy. Alexandra Vermandel is bekkenfysiotherapeut en coördinator van de Klein Bekken Kliniek van het

Kennis over bekkenbodemspieren is belangrijk

Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Ze is hoog-

Het belang van kennis over de bekkenbodemspieren wordt steeds duidelijker, vooral rondom de zwangerschap, bevalling en na de menopauze. Eigenlijk zouden vrouwen eerder kennis moeten opdoen over de bekkenbodemspieren, bijvoorbeeld tijdens de biologielessen op de middelbare school. Uit het onderzoek van Neels blijkt dat van de ondervraagde adolescenten (n = 100) slechts 24% iets weet over de functie van de bekkenbodemspieren. Uit een grotere groep (n = 381) blijkt dat slechts 16% ooit informatie heeft gehad over de bekkenbodemspieren. Dit betekent dat 84% van de ondervraagden geen idee heeft hoe ze continent zijn en hoe de spieren werken bij de eerste seksuele ontdekkingen. Aan deze kennis is wel behoefte, namelijk bij 44%. De bekkenbodemspieren zijn een onderdeel van de kern van onze core stability. Vrouwen zouden van jongs af aan op de hoogte moeten zijn van de normale functie van de bekkenbodemspieren en van bekkenbodemdisfunctie (BBD). BBD kan zich uiten in de vorm van urineklachten (verlies, toename in frequentie mictie, blaasontstekingen), ontlastingsproblematiek (verlies, obstipatie, persgedrag), pijnklachten in en rondom het bekkengebied en seksuele problematiek (pijn bij vrijen, erectieproblematiek). Betere kennis zou namelijk de drempel om hulp te zoeken, kunnen verlagen en het taboe rond bekkenbodemproblemen kunnen doorbreken. Als fysiotherapeut is het van belang om vrouwen én mannen met problemen in het bekkengebied te vragen naar urineverlies, ontlastingsverlies, seksueel disfunctioneren en/of pijnklachten in het bekkengebied. Ook is het van belang te verwijzen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut voor verdere samenwerking, zodat patiënten de zorg krijgen die ze verdienen.

promotie-onderzoek.

leraar aan de Universiteit Antwerpen, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Movant. Ze begeleidt Hedwig Neels in haar Tine van den Bos is oud-voorzitter van de NVFB en werkzaam als bekkenfysiotherapeut bij T.I.M. Fysiotherapie Delft. Dieuwke Botschuijver-Sellmeijer is NVFBbestuurslid en als bekkenfysiotherapeut werkzaam bij Fysiotherapie Maarn-Maarsbergen. De auteurs zijn bereikbaar via d.botschuijver@gmail.com.

Referenties

1. Mason L, Glenn S, Walton I, Hughes C. Women’s reluctance to seek help for stress incontinence during pregnancy and following childbirth. Midwifery 2001;17(3):212-221. 2. Neels H, Wyndaele JJ, Tjalma WA, de Wachter S, Wyndaele M, Vermandel A. Knowledge of the pelvic floor in nulliparous women. J Phys Ther Sci 2016;28(5):1524-1533. 3. Maral I, Ozkardes H, Peskircioglu L, Bumin MA. Prevalence of stress urinary incontinence in both sexes at or after age 15 years: a cross-sectional study. J Urol 2001;165(2):408-412. FysioPraxis | december 2017/januari 2018

NVFB | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEKKENFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Evaluatieve studie

Extended scope-fysiotherapie lijkt nuttig De introductie van extended scope-fysiotherapie (ESF) in de orthopedie heeft geleid tot een herinrichting van de zorgpaden waarlangs mensen met musculoskeletale klachten geleid worden om uiteindelijk de beste en meest effectieve behandeling te krijgen. De handelingen en taken die van oudsher uitsluitend toebehoorden aan artsen, worden sinds enige tijd toevertrouwd aan fysiotherapeuten met een relevante vervolgopleiding. Hoe nuttig is ESF? Tekst: dr. Carel Bron

De achterliggende gedachte is dat ESF leidt tot minder doorverwijzing naar medisch specialisten en daarmee tot een daling van de loonkosten. Vanwege een stijgend aanbod van patiënten met klachten passend bij een lumbaal radiculair syndroom werd door de medewerkers van het Spinal Care Centre van de universiteitskliniek in Nottingham (GB) een retrospectief onderzoek gedaan. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in het percentage patiënten dat behandeld werd door ESF, het percentage patiënten dat werd doorverwezen naar een medisch specialist of over wie overleg plaatsvond, en de tevredenheid van de patiënten.

METHODE In de periode januari 2014 tot januari 2015 werden gegevens verzameld van alle patiënten die in het gespecialiseerde wervelkolomcentrum werden gezien. Patiënten werden geïncludeerd in het onderzoek wanneer ze klachten hadden, passend bij een monosegmentaal radiculair beeld secundair aan een lumbale discushernia, die bevestigd werd door de bevindingen uit lichamelijk onderzoek en aansluitend beeldvormend onderzoek (MRI). Geëxcludeerd werden patiënten met een wortelcompressie op meer niveaus, kanaalstenose, benige foramenvernauwing, spondylolisthesis of die eerder waren geopereerd aan de lage rug. Hun tevredenheid werd gescoord met behulp van vragenlijsten die bij ontslag uit het ziekenhuis werden uitgedeeld. RESULTATEN Er werden in totaal 2328 patiënten gezien en behandeld. 84% van deze patiënten kon door de ESF-therapeuten worden behandeld. De overige 16% werd besproken met de neurochirurgen. Een ruime meerderheid FysioPraxis | december 2017/januari 2018

(82% van die 16%) werd daadwerkelijk doorverwezen naar de neurochirurg. 5% van alle patiënten kreeg naast de MRI ook nog een aanvullende diagnostische zenuwwortelblokkade. Twee derde van deze patiënten konden conservatief (niet-chirurgisch) worden behandeld (follow-up 12 maanden). Van alle 2328 patiënten was 99% tevreden op het moment van ontslag.

CONCLUSIE ESF-therapeuten lijken een nuttige bijdrage te leveren aan de behandeling van patiënten met een (mogelijk) lumbaal radiculair syndroom in een tweedelijns gespecialiseerd wervelkolomcentrum. Er kunnen op basis van dit onderzoek geen uitspraken worden gedaan over bijvoorbeeld de diagnostische accuratesse van de ESF, de uiteindelijke resultaten van de behandeling en de kosteneffectiviteit. Hiervoor is verder onderzoek nodig.

Van alle 2328 patiënten was 99% tevreden op het moment van ontslag BESCHOUWING Dit onderzoek laat zien dat patiënten met klachten aan de rug en het been in het overgrote deel (84%) niet-chirurgisch behandeld kunnen worden en dat dit leidt tot een zeer hoog tevredenheidspercentage. De patiënten zijn vrijwel allemaal tevreden, maar het is niet duidelijk waarover ze tevreden zijn. Zijn ze tevreden over de wachttijd, de behandeling of over de uitkomst? Deze informatie wordt helaas niet verstrekt en de vragenlijsten lijken onbekende, niet-gevalideerde lijsten te zijn. Ze werden uitgedeeld op het moment dat de behandeling werd beëindigd. De vraag is of dit het juiste moment van meten is voor een subjectieve maat als tevredenheid. Het zou goed geweest zijn als dit na een aantal maanden herhaald was. Ook is onduidelijk waaruit de behandeling/ begeleiding door de ESF-therapeuten heeft bestaan. Omdat de resultaten niet te vergelijken zijn met een situatie van voor de ESF

is niet met zekerheid vast te stellen dat het resultaat komt door de ESF, hoewel de uitkomsten niet gemakkelijk overtroffen kunnen worden. De grote tevredenheid is overigens opmerkelijk voor een grote groep patiënten met een radiculair beeld. Ook worden er geen negatieve effecten gemeld, zoals verslechtering ondanks de conservatieve behandeling of complicaties of verslechtering ondanks de chirurgische behandeling. Retrospectief onderzoek had zeer interessante informatie kunnen opleveren. Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut in de praktijk voor nek-, schouder- en armklachten Groningen. Hij is bereikbaar via carelbron@mac.com.

Besproken artikel Dunstan E, Wood L. The utility of Extended Scope Physiotherapy in a specialist secondary care spinal centre: a service evaluation. Musculoskeletal Science & Practice 2016;25:e115-e116.

Systematische review

Testen bij cervicale radiculopathie Voor de clinicus is het belangrijk om radiculaire klachten door een zenuwwortelbeknelling te onderscheiden van uitstralende somatische ‘referred pain’. Het beleid is immers anders. In de afgelopen tien jaar zijn er nieuwe tests en combinaties van tests beschreven. Onze onderzoeksgroep heeft al het wetenschappelijke bewijs beoordeeld om een uitspraak te kunnen doen over de diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek voor de diagnostisering van een cervicale radiculopathie. Tekst: Erik Thoomes MSc, Sarita van Geest MD, Danielle van der Windt PhD, Deborah Falla PhD, Arianne Verhagen PhD, Bart Koes PhD, Marloes Thoomes-de Graaf MSc, Barbara Kuijper MD PhD, Wendy Scholten-Peeters PhD en Carmen

als doel het wetenschappelijke bewijs van de diagnostische accuratesse van lichamelijk onderzoek voor de diagnostisering van een cervicale radiculopathie te updaten.

METHODE Een gestructureerde zoektocht tot maart 2016 in 6 elektronische bibliotheken naar studies die gegevens presenteerden van lichamelijk onderzoek, gebruikt voor de diagnostisering van een cervicale radiculopathie met een referentiestandaard van beeldvorming en/of chirurgische bevindingen. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd bepaald met de QUADAS-2.14 Sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratios werden gepresenteerd.

Vleggeert-Lankamp MD PhD

De term cervicale radiculopathie (cervicaal radiculair syndroom) wordt gebruikt om uitstralende pijn in de arm met motorische, sensorische en/of reflexveranderingen te beschrijven die geprovoceerd worden door bewegingen en/of houdingen van de nek.1,2 De incidentie wordt geschat op 83,2 per 100.000 personen met een piekincidentie in de 5e en 6e decade.3 De meest aangedane niveaus zijn C6 (66%) en C7 (62%).4 In de cervicale wervelkolom is bij ouderen vaker sprake van compressie door degeneratieve spondylotische veranderingen, terwijl een discusherniatie meer op jongere leeftijd voorkomt.3,5

RESULTATEN Uit de 2850 gevonden artikelen konden uiteindelijk 5 studies worden geïncludeerd.11-13,15,16 Over het geheel varieerde de methodologische kwaliteit van de studies van ‘slecht’ tot ‘matig’, omdat alle studies ten minste één ‘hoog’ of ‘onduidelijk’ risk of bias in een van de categorieën scoorden. 3 studies (n = 350) evalueerden de Spurling’s test; alle studies gebruikten kleine varianten van de test voordat ze cervicale axiale compressie toevoegden.13,15,16 Dit resulteerde in een specificiteit variërend van 0,89-1,00 (95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 0,591,00) en een sensitiviteit variërend van 0,380,97 (95% BI: 0,21-0,99).

Uit de 2850 gevonden artikelen konden uiteindelijk 5 studies worden geïncludeerd De diagnose wordt gesteld op basis van informatie uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek, soms aangevuld met beeldvormende diagnostiek.6 Voor de clinicus is het belangrijk om radiculaire klachten door een zenuwwortelbeknelling te onderscheiden van uitstralende somatische ‘referred pain’, omdat het beleid anders is.7-9 Na een systematische review in 200710 zijn er recent nieuwe tests en combinaties van tests beschreven. Ook is een veelgebruikte test (Spurling’s test) verder onderzocht.11-13 Onze studie had

Eén studie onderzocht de overeenstemming van 4 afzonderlijke Upper Limb Neural Tests (ULNT), ook wel Upper Limb Tension Tests (ULTT) genoemd, en gecombineerde resultaten.11 Het gecombineerd gebruiken van de 4 ULNTs had een sensitiviteit van 0,97 (95% BI: 0,83-1,00) en een specificiteit van 0,69 (95% BI: 0,41-0,88). Zowel de schouderabductietest als de tractiedistractietest lieten in één onderzoek een matige sensitiviteit zien, resp. 0,47 (95% BI: 0,22-0,73) en 0,33 (95% BI: 0,13-0,61). Er

was ook een hoge specificiteit te zien, resp. 0,85 (95% BI: 0,54-0,97) en 0,97 (95% BI: 0,83-0,99).16 Van de recent geïntroduceerde arm-squeezetest werd een hoge sensitiviteit van 0,97 (95% BI: 0,93-0,98) en specificiteit van 0,97 (95% BI: 0,95-0,98) gerapporteerd.12 Er werden geen studies gevonden die de diagnostische accuratesse van veelgebruikte neurologische tests (reflexen, kracht- en sensibiliteitsonderzoek) evalueerden.

DISCUSSIE Alle studies zijn uitgevoerd in de tweede lijn. Ze zijn hierdoor eerder vatbaar voor selectiebias en verificatiebias. Ook zouden de resultaten een overschatting kunnen zijn. Het grote verschil in prevalentie tussen studies heeft ook gevolgen voor de accuratesse. Ook de afkappunten van wanneer een test positief of negatief gescoord werd, waren niet altijd even goed beschreven. We includeerden alleen studies waarbij de indextest vergeleken werd met beeldvorming of operatie als referentiestandaard. Dit betekende dat een cluster van tests uit een veelgebruikte studie van Wainner17 niet is meegenomen, omdat deze tests EMG als referentietest gebruiken. Het gebruik van EMG als referentiestandaard staat ter discussie en wordt hooguit geadviseerd als aanvullend preoperatief onderzoek om het aangedane niveau te detecteren.18-23 CONCLUSIE Bij een consistente anamnese en andere fysieke tekenen adviseren we een combinatie te gebruiken van een positieve Spurling, axiale tractie-distractie en de arm-squeezetest om de waarschijnlijkheid van de diagnose cervicale radiculopathie te verhogen, terwijl een combinatie van een negatieve arm-squeeze-test en gecombineerde ULNTs de waarschijnlijkheid kan verlagen. De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. Erik Thoomes is als manueel therapeut, sportfysiotherapeut en wetenschappelijk onderzoeker werkzaam bij Fysio-Experts in Hazerswoude. Hij is namens de auteurs bereikbaar via erikthoomes@gmail.com.

FysioPraxis | december 2017/januari 2018

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Kinderen met niet-aangeboren hersenletsel

Testen grove motoriek met ABI-CA De huidige meetinstrumenten zijn onvoldoende in staat om grove motoriek te evalueren bij kinderen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Om dit gat in klinimetrie te dichten is de Acquired Brain Injury - Challenge Assessment (ABI-CA) ontwikkeld. Deze nieuwe motorische test is een veelbelovend instrument voor de kinderfysiotherapeutische praktijk. Doet u mee aan het onderzoek? Tekst: Christiaan Gmelig Meyling

NAH vormt een substantieel probleem voor de gezondheid van Nederlandse kinderen met een incidentie van 19.000 kinderen per jaar.1 De gevolgen van NAH zijn divers en reiken tot alle domeinen van de International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY).2 Kinderen met NAH ervaren vaak beperkingen in essentiële componenten van grofmotorisch functioneren, zoals balans, coördinatie, snelheid, behendigheid en kracht.3-7 Deze beperkingen op het niveau van functies en anatomische eigenschappen hebben negatieve gevolgen voor hoog-niveau motorische activiteiten, zoals rennen, springen, wenden en keren.8-10 Hierdoor ervaren kinderen met NAH vaak beperkingen in het participeren bij sport, lichamelijk onderwijs en recreatieve activiteiten.7

HERSTEL Het herstel van (hoog)motorische vaardigheden die nodig zijn om te participeren in sport en recreatieve activiteiten, is een belangrijk doel binnen de kinderfysiotherapie bij kinderen met NAH.9,11 Om herstel in kaart te brengen, zijn betrouwbare en valide meetinstrumenten noodzakelijk. Op dit moment worden de Gross Motor Function Measure (GMFM-88)12,13 en de Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOT-2)14,15 veel gebruikt door kinderfysiotherapeuten bij kinderen met NAH. Beide tests zijn wegens een plafondeffect niet sensitief genoeg om hoge grofmotorische vaardigheden te evalueren bij kinderen met NAH.4,13,15,16 De betrouw-

baarheid van de bestaande kinderfysiotherapeutische meetinstrumenten bij kinderen met NAH is dus beperkt.

ABI-CA Om het gat in klinimetrie te dichten voor motorisch hoogfunctionerende kinderen met NAH is in Canada de ABI-CA ontwikkeld.5 Dit is een observationeel evaluatief meetinstrument dat 18 uitdagende grofmotorische vaardigheden beoordeelt op kwaliteit en kwantiteit. De ABI-CA heeft de volgende kenmerken: • Testitems richten zich op snelheid, balans, kracht en coördinatie die kenmerkend zijn voor kinderen met NAH. • Dubbeltaken worden geïntegreerd zodat NAH-specifieke cognitieve problematiek kan worden geobjectiveerd tijdens het uitvoeren van motorische vaardigheden. • Testitems worden door kinderen als belangrijk beschouwd om te kunnen presteren op school en tijdens recreatieve activiteiten. • Testitems stemmen af met kinderfysiotherapeutische doelstellingen om participatie te optimaliseren door herstel van hogere grofmotorische vaardigheden. De test is geschikt voor kinderen vanaf 7 jaar die gediagnosticeerd zijn met NAH, medisch stabiel zijn, 45 minuten testinstructies kunnen opvolgen en hogere grofmotorische vaardigheden laten zien (gedefinieerd als 3 seconden op één been staan en tussen het testparcours kunnen lopen). ONDERZOEK Afgelopen jaar hebben Christiaan Gmelig Meyling en Danny Cornelissen onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van de ABI-CA bij Nederlandse kinderen. Er werden 15 kinderfysiotherapeuten getraind in het uitvoeren en interpreteren van de ABI-CA en de Engelse handleiding werd vertaald naar het Nederlands. Dit vormde de basis voor de daaropvolgende live videoscoring van de ABI-CA om de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid te bepalen. Een steekproef

Kinderen met NAH ervaren vaak beperkingen in essentiële componenten van grofmotorisch functioneren FysioPraxis | december 2017/januari 2018

van 26 kinderen (leeftijd 8-21 jaar) uit 4 revalidatiecentra werden geïncludeerd. De ABICA liet excellente betrouwbaarheid zien bij deze studiepopulatie met ICC > 0,97 en een SEM van 2,88-3,46% en SDD tussen 7,98 en 9,56%. De overeenkomst op itemniveau was goed tot excellent met een gemiddelde κ² = 0,88. Uit het onderzoek komt naar voren dat de ABI-CA een veelbelovend instrument is voor alle kinderfysiotherapeuten die kinderen met NAH behandelen.

MEEDOEN? Vanwege het grote potentieel van de ABI-CA wordt de implementatie voortgezet in zowel eerste- als tweede- en derdelijns kinderfysiotherapie door middel van trainingen in het afnemen en interpreteren van de test. Daarnaast wordt geïnventariseerd hoe vervolgonderzoek opgepakt kan worden naar onder andere de interne validatie van de ABI-CA. Hiervoor is men op zoek naar kinderfysiotherapeuten die werkzaam zijn met kinderen met NAH en willen meewerken aan een accurate evaluatie van grofmotorisch functioneren van kinderen met NAH. De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. Christiaan Gmelig Meyling is kinderfysiotherapeut bij De Hoogstraat in Utrecht. Hij is bereikbaar via c.g.meyling@dehoogstraat.nl.

Nationaal Obesitas Symposium Donderdag 8 maart 2018 Theater LantarenVenster Rotterdam Obesitas, letterlijk en figuurlijk een groeiend maatschappelijk probleem! Er bestaat geen simpele, enkelvoudige oplossing voor de aanpak van obesitas. Integendeel, obesitas vraagt om een multidisciplinaire aanpak in de volle breedte.

Tijdens het symposium worden artsen, paramedici, beleidsbepalers en andere betrokkenen bij obesitaszorg samengebracht. Nieuwsgierig hoe we obesitas wél effectief aanpakken? Schrijf u dan vandaag nog in. Prof. dr. Liesbeth van Rossum internist-endocrinoloog

Meer informatie en inschrijven:

www.obesitassymposium.nl

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 17e academisch jaar september 2018 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

SCCH

is een zeldzame ziekte YVLO-ZwangerFit® trainer/coach Deze 8-daagse opleiding start op 7 maart 2018 in Amersfoort Accreditatie: CKR Algemeen 123 Punten/ Keurmerk 102 KU

YVLO-Babymassage Deze cursusdag is op 14 april 2018 in Amersfoort Accreditatie: CKR Algemeen en Kinder 6 Punten/ Keurmerk 6 KU Kijk op yvlo.nl voor meer informatie

Zó zeldzaam, dat deze botaandoening helaas niet of (te) laat wordt gediagnosticeerd!

Sternocostoclaviculaire Hyperostosis (SCCH)

is een zeldzame, chronische botaandoening veroorzaakt door een steriele ontsteking van het borstbeen, de daaraan bevestigde sleutelbeenderen en de ribben. Andere delen van het skelet kunnen ook wel aangetast worden, bijvoorbeeld de wervelkolom.

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Raadpleeg de website voor behandeling of doorverwijzing. Voor meer informatie: www.scch.nl

fysiopraxis 171215.indd 2

04-12-17 11:25

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47